ประมวลความรู้วิชาชีพเทคนิคการแพทย์ V1

โลหิตวทิ ยาคลินิก 48
(t(9;22)(q34;q11)) เรียกโครโมโซมคู่ที่ 22 ท่ีมีแขนส้ันกว่า ปกติเนื่องจากสลับท่ีกับคู่ที่ 9 น้ีว่า
Philadelphia chromosome และพบ bcr-abl fusion gene ซ่ึงทา้ ให้เกิด bcr-abl protein

CML ระยะ Chronic phase จะพบ Anemia ร่วมกับเม็ดเลือดขาวสูง เม่ือดูสเมียร์เลือด จะพบ
shift left ของ Granulocyticseries มักพบ neutrophil และ band form รวมกัน ประมาณร้อยละ
50 มักมี myelocyte ประมาณร้อยละ 20 ที่เหลือเป็น metamyelocyte, promyelocyte และ
myeloblast จ้านวนไม่มากนัก อาจมีจ้านวน eosinophil และ basophil เพ่ิมขึ้น บางครั้งพบตวั ออ่ น
ของ eosinophil เชน่ eosinophilic myelocyte รว่ มด้วย เม็ดเลือดขาวทม่ี ากข้นึ มักสัมพันธ์กบั ขนาด
ของม้ามที่โตข้ึน เกล็ดเลือดมักพบว่ามีจ้านวนปกติ แต่ในบางรายอาจพบเกล็ดเลือดสูงข้ึนได้ ในไข
กระดูก จะพบ Hypercellular marrow และพบ myeloid hyperplasia

CML ระยะ accelerated phase อาจมีอาการไข้และน้าหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ พบ Blast
6-19% ในไขกระดูก หรือในกระแสเลือด จ้านวนเม็ดเลือดขาวมากข้ึน และม้ามใหญ่ขึ้น Basophil ใน
กระแสเลอื ดมากกว่า 20%

CML ระยะ blastic phase (blastic transformation) จะพบ Blast cells เพ่ิมสูงขึ้น โดยพบ
มากกวา่ 20% และอาจมเี กล็ดเลือดต่้ามาก จนมีอาการเลอื ดออกได้ และในระยะสุดท้าย มักกลายเป็น
acute leukemia

ในการวินิจฉัย CML จะใช้ลักษณะทางคลินิกร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยจะพบ
ม้ามโต เม็ดเลือดขาวสูง และมีตัวอ่อนในระยะต่างๆ ดังกล่าวแล้ว แต่ในภาวะท่ีมีม้ามไม่โต หรือเม็ด
เลือดขาวสูงไม่มากนัก จ้าเป็นต้องแยกจากภาวะอื่น เช่น leukemoid reaction โดยอาศัยการตรวจ
ทางห้องปฏิบัติการเพ่ิมเติม คือ leukocyte alkaline phosphatase (LAP) เน่ืองจากผู้ป่วยที่มีภาวะ
leukemoid reaction จะเป็นภาวะที่มีการเพ่ิมขึ้นของเม็ดเลือดขาวในกระแสเลือด เป็นปฏิกิริยา
ตอบสนองของร่างกายตอ่ ภาวะการอักเสบที่รุนแรง หรือจากการติดเชือ้ โดยเม็ดเลือดขาวที่เพ่ิมข้ึน จะ
เป็น neutrophil และ band forms อาจพบ left shift ได้ถึง myelocyte เมื่อตรวจสเมียร์เลือดจะ
พบ Neutrophil with toxic granulation and vacuolization ดังนั้น การย้อมเอนไซม์ LAP ใน
granule ของ neutrophil จึงมีประโยชน์ในการช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรค CML ท่ีจะมี LAP
activity ต้า่ มาก สว่ นใหญ่อยรู่ ะหวา่ ง 0-12 score ซึง่ ความผิดปกตขิ อง enzyme ดงั กลา่ วทา้ ให้หน้าท่ี
ของ neutrophil ในการต่อต้านเชื้อ bacteria เสียไป ตรงกันข้ามกับ Leukemoid reaction ท่ี
neutrophil ถูกสร้างเพ่ิมมากขึ้นเนื่องจากการติดเช้ือ ท้าให้มี LAP activity สูง ดังนั้น ในภาวะ
Leukemoid reaction จึงพบ LAP score สูง

โลหติ วิทยาคลนิ กิ 49

คาถามประเมินความรู้

1. ขอ้ ใดกลา่ ว ผดิ เกี่ยวกับโรค Myeloproliferative disorders

ก. การดา้ เนินโรคคอ่ ยเป็นคอ่ ยไป

ข. เป็นความผดิ ปกตริ ะดบั Stem cell

ค. CML จัดอย่ใู นกลุ่ม Myeloproliferative disorders

ง. เป็นความผดิ ปกติในการเจรญิ ไปเปน็ ตวั แกข่ องเม็ดเลือดขาวเทา่ นั้น

จ. มตี ัวอ่อนของ WBC, RBC และเกลด็ เลือดเพิม่ ขนึ้ ในกระแสเลอื ดและไขกระดูก

2. ขอ้ ใด ไม่พบ ภาวะเกล็ดเลอื ดต่า้ (thrombocytopenia)

ก. Acute leukemia ข. PV ค. MPN ง. Leukocytosis จ. MDS

3. ลกั ษณะของ MPN ข้อใดถกู ต้อง

ก. พบไดบ้ ่อยในเดก็

ข. ผ้ปู ว่ ยมักไมม่ ีอาการมา้ มโต

ค. เป็นความผิดปกตเิ กิดท่ี Pluripotent stem cell

ง. โรคมะเร็ง CML มคี วามผิดปกตทิ ่ี BCL/ABR gene

จ. เป็นความผิดปกตทิ ก่ี ารเจรญิ เปน็ ตัวแกข่ องสายเม็ดเลอื ดขาวเท่านน้ั

4. ลกั ษณะของ Myeloproliferative neoplasm ตรงกับข้อใด

ก. เกิดจากความผดิ ปกติของ pluripotential stem cell

ข. LAP score จะต้องมีคา่ ต่า้ กว่าปกตเิ สมอ ยกเว้น CML

ค. การตรวจ smear เลือด มักพบลกั ษณะ leucoerythroblastic blood picture

ง. ขอ้ ก และ ค ถกู

จ. ข้อ ก,ข,ค ถูก

5. ข้อใด ไมใ่ ช่ ลกั ษณะทพี่ บได้ใน MPN

ก. เกิดจากความผดิ ปกติของ pluripotent stem cell

ข. มีการ mutation ของ JAK2 gene

ค. พบ leucoerythroblastic blood picture และ tear drop cell

ง. Abnormal clumping platelet

จ. CML เปน็ หนึง่ ในโรค PMN โดยเกดิ จากความผดิ ปกติของ BCL-ABR

6. Red cell morphology ในเสมยี ร์เลอื ดขอ้ ใดช่วยบง่ ชี้ myelofibrosis

ก. Schistocyte ข. Spherocyte ค. Tear drop cell ง. Stomatocyte จ. Macroovalocyte

7. ลกั ษณะใด ไม่ ควรพบใน myelofibrosis

ก. Lymphadenopathy ข. Leukocytosis ค. Massive splenomegaly

ง. bone marrow fibrosis จ. Poikilocytosis with tear drop cell

โลหติ วทิ ยาคลนิ ิก 50

8. ข้อใด ไม่ พบใน myelofibrosis

ก. massive splenomegaly ข. Tear drop cell ค. Myelocyte

ง. NRBC จ. leukocytosis

9. โรคท่พี บ Hb 19 g/dl, Hct 57%, WBC 18x109 cells/L, Platelet 650x109 cells/L, PMN 70%,

Band form 10%, Lymphocyte 12%, Basophil 3%, Monocyte 5%

ก. Essential thrombocythemia ข. Chronic myelofibrosis ค. Polycythemia vera

ง. Chronic myeloid leukemia จ. Chronic lymphocytic leukemia

10. ขอ้ ใด ไม่พบ ในการตรวจ PV

ก. Hb เฉล่ีย >20 g/dl ข. Hct เฉลีย่ >60% ค. Leukocytosis ง. Platelet ต่้า จ. High EPO

11. ข้อใด ไม่พบ ลกั ษณะ Leucoerythroblastic blood picture

ก. Lymphoma involved bone marrow ข. CML ค. CLL

ง. Adenocarcinoma involved bone marrow จ. Primary myelofibrosis

12. ผ้ปู ว่ ยชายอายุ 37 ปี ผลการตรวจ CBC ไดผ้ ลดงั นี้ Hb 8 g/dl, Hct 27%, WBC 30,000 cell/μl,
Neutrophil myelocyte 5%, Neutrophil metamyelocyte 15%, Band form 10%, Neutrophil

40%, Lymphocyte 20%, Monocyte 5%, Eosinophil 5%, NRC 50/100WBC, Platelet

Decreased, Tear drop cells 15 cells/OPF, Ovalocyte few, hypochromia 1+ ข้ อ ใ ด บ อ ก

ลกั ษณะของผลการตรวจนี้ได้ดที ีส่ ุด

ก. Leukocytosis ข. Neutrophilia ค. Leukemoid reaction

ง. Shift to the left จ. Leucoerythroblastic picture smear

เฉลย 1. ง 2. ค 3. ค 4. ง 5. จ 6. ค 7. ข 8. จ

9. ค 10. จ 11. ค 12. จ

Myelodysplastic syndrome (MDS)
MDS จัดเป็นกลุ่มมะเร็งทางโลหิตวิทยาในส่วนของ myeloid stem cell มักพบในผู้สูงอายุ ซ่ึง

ลักษณะเด่นจะเป็นการพบ cytopenia 1 ถึง 3 series (Trilineage) โดยอาจเป็น unicytopenia,

bicytopenia, หรือ pancytopenia ซ่ึงเกิดจากความผิดปกติในการเจริญเปน็ ตัวแกข่ องเซลล์เม็ดเลอื ด

(dysplasia) ท้าให้เซลล์ตายในไขกระดูก (ineffective erythropoiesis) ส่งผลให้ peripheral blood

มีเม็ดเลือดเหลืออยู่น้อย โดยท่ีพบได้บ่อยจะเป็นการสร้างเม็ดเลือดแดงได้ลดลง ท้าให้เกิดภาวะ

Anemia เมื่อดูสเมียร์เลือด จะพบ poikilocytosis เม็ดเลือดแดงอาจมีขนาดใหญ่ ขนาดปกติ หรือ

ขนาดต่างๆ กัน ในเม็ดเลือดขาวพบวา่ มกี ารเจริญผิดปกติ คือมี hyposegmented nucleus จนอาจมี

เพียง 2 lobe หรือไม่แบ่ง lobe คล้ายผู้ป่วย Pelger-Huet anomaly ที่เป็นแต่ก้าเนิด เรียกว่า

pseudo Pelger-Huet anomaly นอกจากน้ี ยังพบ neutrophil ท่ีมี granule ลดลง เรียกว่า

โลหิตวทิ ยาคลินิก 51
hypogranularity ส้าหรับเกล็ดเลือด อาจพบ giant platelet หรือเกล็ดเลือดท่ีไม่ติดสี เม่ือตรวจดูไข
กระดูก จะพบ hypercellularity (Trilineage Hyperplasia) และมี dysplasia ของเซลล์ไนไขกระดกู
ตง้ั แต่ 1 ถงึ 3 series

คาถามประเมินความรู้
1. ขอ้ ใด ไม่ถูกต้อง เกีย่ วกับ Myelodysplastic syndrome

ก. Dysgranulopoiesis with anemia ข. Dyshematopoiesis of WBC, RBC

ค. Dysmegakaryopoiesis with anemia ง. Increased Platelet with Bizarre shape

จ. Dyserythropoiesis with ring sideroblast

2. MDS สามารถตรวจพบอะไรได้บ้าง

ก. Leukocytosis

ข. Erythrocytosis เน่อื งจากการเร่งสร้าง

ค. พบ Bence-Jones Protein ในปสั สาวะ

ง. Thrombocytosis และมี Megakaryocyte หลดุ ออกมาในกระแสเลือด

จ. Trilineage Hyperplasia ในฺ Bone Marrow พบ Cytopenia ในเลือด

3. ข้อใด ไมถ่ ูกตอ้ ง เกยี่ วกับ MDS

ก. Pancytopenia ข. Dysplasia ค. Leukocytosis ง. preleukemia จ. Pseudo Pelger-Huet

4. ข้อใดคือ Hematological finding ทพ่ี บบอ่ ยทสี่ ดุ ใน MDS

ก. Pancytopenia ข. Anemia ค. Monocytosis ง. Leukocytosis จ. Thrombocytopenia

5. Hyposegmented neutrophil บง่ ชี้ภาวะใด

ก. MDS ข. MPN ค. CML ง. BM failure จ. Bacteria sepsis

6. WBC ในภาพบง่ บอกภาวะอะไร

ก. Pelger-huet anomaly

ข. folate intoxication

ค. MDS

ง. ก และ ค ถกู

จ. ก, ข และ ค ถูก

โลหติ วิทยาคลนิ ิก 52

7. จากภาพสามารถพบในภาวะใด

ก. Pelger-huet anomaly ข. IDA ค. MDS ง. ก ค ถูก จ. ก ข ค ถกู
8. เซลล์ดังรปู พบในโรคอะไร

ก. Pelger-Huet Anomaly ข. Folate toxication ค. MDS
ง. ขอ้ ก. ข. ถูก จ. ขอ้ ก. ข. ค. ถกู 7. ค 8. ก
เฉลย 1. ง 2. จ 3. ค 4. ข 5. ก 6. ง

Multiple myeloma (MM)
เป็นโรคมะเรง็ ที่เกดิ จากพลาสมาเซลลม์ ีการเพม่ิ จา้ นวนมากผิดปกติสะสมทีไ่ ขกระดูก ส่งผลตอ่ การ
ผลิตแอนติบอดีและเซลล์เม็ดเลือดท่ีจ้าเป็นต่อการท้างานของระบบภูมิคุ้มกัน ในการตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการจะพบ การสร้างโปรตีนผิดปกติ (M-protein) พบimmunoglobulin สูงข้ึน เป็น
monoclonal immunoglobulin ที่สร้างจาก plasma cell ที่เป็นมะเร็ง ยกเว้นบางรายที่ plasma
cell สร้างแต่ light chain จะพบเป็น hypogammaglobulin นอกจากนื้ ยังสามารถพบ light chain
ที่ถูกขับออกมาในปัสสาวะที่เรียกว่า Bence–Jones protein ได้ด้วย ส้าหรับผลการตรวจทางโลหิต
วทิ ยาจะพบภาวะโลหิตจาง ในขณะทเ่ี ม็ดเลือดขาวและเกลด็ เลือดยังปกติอยู่ เมื่อดูสเมียรเ์ ลือด อาจพบ
rouleaux formation และ plasma cell ในกระแสเลือดได้ เมื่อดูในไขกระดูกจะพบ plasma cell
มากกวา่ 10% ของเซลลใ์ นไขกระดูก

โลหติ วิทยาคลินกิ 53
จ. CML
คาถามประเมินความรู้
1. ลักษณะ Rouleaux formation พบได้ในโรคใด

ก. multiple myeloma ข. MDS ค. AML; M5 ง. AML; M3

2. โรค multiple myeloma ใน blood smear จะพบลกั ษณะอย่างไร

ก. Normochromic normocytic RBC ข. Thrombocytopenia

ค. Leucoerythroblastic blood picture ง. Leucopenia

จ. Rouleaux formation with blue background smear

3. จากภาพ มีความสมั พนั ธ์กับโรคใด

ก. MDS ข. AIHA ค. ACD

ง. Multiple myeloma จ. Angiogenic myeloproliferative

4. ขอ้ ใดเปน็ ลกั ษณะของ Multiple myeloma

ก. Red cell aggregation ข. Monoclonal gammopathy ค. Plasma cell <10% ใน BM

ง. Calcium ในเลือดตา้่ จ. Polyclonal gammopathy

5. ขอ้ ใด สมั พันธ์ กับโรค multiple myeloma

ก. Rouleaux formation ข. monoclonal protein ค. Leukocytosis

ง. ขอ้ ก และ ข ถูก จ. ข้อ ก ข และ ค ถูก

6. ผลการทดสอบทางหอ้ งปฏบิ ัติการใด ช่วยวนิ ิจฉยั และตดิ ตามผลการรักษา Multiple myeloma

ก. Bence-Jones protein ข. Immunoglobulin level ค. Antibody screening test

ง. ก และ ข จ. ก, ข และ ค

เฉลย 1. ก 2. จ 3. ง 4. ข 5. จ 6. ง

โลหติ วิทยาคลินิก 54

สารกนั เลอื ดแขง็ ทใ่ี ชใ้ นการตรวจทางโลหิตวิทยา
Ethylene diamine tetra acetic acid (EDTA)

EDTA เป็นสารประเภทตัวจับ (Chelating agent) ที่ใช้มากที่สุดในการตรวจทางโลหิตวิทยา
เน่ืองจากสามารถรักษาสภาพองค์ประกอบของเซลล์ (Cellular component) ได้เป็นอย่างดี กลไกการ
ยับย้ังการแข็งตัวของเลือดของ EDTA จะใช้การจับกับแคลเซียมซึ่งเป็น Cofactor ท่ีส้าคัญใน
กระบวนการแข็งตัวของเลือด โดย CLSI (The Clinical & Laboratory Standards Institute) และ
ICSH (The International Council for Standardization in Hematology) ไดแ้ นะนา้ ใหใ้ ช้ K2EDTA
เป็นสารกันเลือดแข็งในงานทางโลหิตวิทยา เนื่องจาก K2EDTA เหมาะส้าหรับการนับจ้านวนเซลล์
เนอ่ื งจากรกั ษาสภาพเซลลไ์ ด้ดี นอกจากนี้ ยงั ชว่ ยป้องกนั การจับกลมุ่ ของเกล็ดเลอื ด จงึ สามารถใช้ไดท้ ้ัง
การเตรยี มสเมยี ร์เลือด การนับจ้านวนเซลล์ ตลอดจนการตรวจความสมบรู ณข์ องเม็ดเลือดได้

Citrate
นิยมใช้ Citrate ในรูป Sodium Citrate โดยในการตรวจเกี่ยวกับกลไกการแข็งตัวของเลือด

(Coagulation test) จะนยิ มใช้ 3.2% Sodium Citrate เนือ่ งจากมี Osmolality ใกลเ้ คียงกบั Plasma
osmolality โดยจะเจือจางเลอื ดกับสารกันเลือดแข็งในอัตราส่วน (9:1) โดยกลไกการยับยั้งการแขง็ ตัว
ของเลอื ดคล้าย EDTA คอื จบั กบั แคลเซยี มซ่งึ เปน็ Cofactor ทส่ี า้ คัญในกระบวนการแขง็ ตัวของเลือด

ในการทดสอบกลไกการแข็งตัวของเลอื ด จะมีข้อควรระวังเพื่อลด pre-analytical error ให้มาก
ท่สี ดุ คือสัดสว่ นของ blood:citrate คือ 9:1 ถา้ เลอื ดขาดมากกว่า 10% สารกันเลอื ดแขง็ จะมากเกินไป
ท้าให้ค่าของการทดสอบมากกว่าปกติ นอกจากน้ี ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีค่า hematocrit มากกว่า 55% ข้ึน
ไป จะต้องลดปริมาณ citrate ลง มิฉะนั้น จะท้าให้ค่าของการทดสอบท่ีได้มากกว่าที่ควรจะเป็น
เนื่องจากจะท้าให้พลาสมาถูกเจือจางด้วยสารกันเลือดแข็งมากกว่าปกติ โดยปริมาณ citrate ที่ใช้
สามารถค้านวณได้จากสูตร คือ X= (1.85 x 10-3) x (100-Hct) x Volume
โดย X = ปรมิ าตรของสารกนั เลือดแข็งทีต่ ้องใชส้ า้ หรับเตรียมเลอื ดท่ีตอ้ งการเก็บ

Hct = คา่ Hematocrit มหี น่วยเป็น %
Volume = ปรมิ าตรเลือดท่ตี อ้ งการเก็บ (ml) เช่น ตอ้ งการเจาะเลอื ด 5 ml ก็ใช้ 5 คณู

Heparin
Heparin เป็นสารกันเลือดแข็งที่ท้าหน้าท่ีเป็น Antithrombin โดยขัดขวางไม่ให้ prothrombin

เปลีย่ นไปเป็น thrombin

โลหติ วทิ ยาคลนิ ิก 55

คาถามประเมินความรู้
1. ภาวะใดทีต่ ้องลดสารกนั เลอื ดแข็ง เน่อื งจากจะส่งผลตอ่ การตรวจ coagulogram

ก. Anemia ข. Polycythemia vera ค. Leukocytosis

ง. Thrombocytosis จ. Thrombocytopenia

2. ขอ้ ใดคือสารกันเลอื ดแขง็ ท่ี ICSH ใชใ้ นการตรวจ CBC

ก. Na2EDTA ข. K2EDTA ค. Heparin ง. Sodium citrate จ. Sodium oxalate
3. ขอ้ ใดคอื อตั ราส่วนเลือดตอ่ สารกนั เลือดแขง็ ที่ใชใ้ นการตรวจ coagulogram

ก. 1:1 ข. 2:1 ค. 5:1 ง. 7:1 จ. 9:1

4. ขอ้ ใดคอื สดั สว่ นของเลือดต่อ 3.2% Trisodium citrate

ก. 1:1 ข. 2:1 ค. 5:1 ง. 7:1 จ. 9:1

5. วารุณีต้องการเจาะเลือดเด็กเพื่อท้า coaglulogram ต้องการปรับปริมาตรสารกันเลือดเเข็ง 3.2%

sodium citate เท่าไร ถ้าปริมาตรรวมของเลือดและน้ายาเป็น 2 ml และค่า Hematocrit ของเด็ก

เป็น 60%

ก. 0.72 ml ข. 0.14 ml ค. 0.20 ml ง. 0.26 ml จ. 0.50 ml

6. Heparin จะป้องกันการแขง็ ตัวของเลอื ดโดยการยับยง้ั การทา้ งานของสารใด

ก. Thrombin ข. Calcium ion ค. Platelet factor III

ง. Factor VIII จ. Factor III

เฉลย 1. ข 2. ข 3. จ 4. จ 5. ข 6. ก

ระบบการหา้ มเลือด (hemostatic system)
ในสภาวะปกติ เลือดท่ีจะไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือดจะเป็นของเหลว เม่ือเกิดบาดแผล ร่างกาย
จะมีขบวนการห้ามเลือด (Hemostasis) เพื่อให้เลือดหยุดไหล ขบวนห้ามเลือดประกอบด้วย primary
hemostasis และ secondary hemostasis
1. Primary hemostasis เป็นการท้างานของหลอดเลือดร่วมกับเกล็ดเลือด โดยเกล็ดเลือดจะ
ถูกสร้างจาก Megakaryocyte ในไขกระดูก นอกจากกระแสเลือดแล้ว เกล็ดเลือดจะมีการสะสมอยู่ที่
ม้ามและปอด เม่ือเกิดบาดแผล หลอดเลือดจะหดตัว (vasoconstriction) เพ่ือลดอัตราการไหลผ่าน
ของเลือดบริเวณบาดแผล จากนั้น เกล็ดเลือดจะเข้าไปยึดติด (platelet adhesion) กับ
subendothelium โดยอาศัย vWF เพ่ือเชื่อมระหว่าง GP Ib/IX/V complex บนเกล็ดเลือดกับ
subendothelium จากน้ัน จะเกิด Platelet activation เกล็ดเลือดจะมีการเปลี่ยนรูปร่างและหล่ัง
สารออกมากระตุ้นเกลด็ เลือดตวั อ่นื ๆ เพ่ือให้เกิดการเกาะกลุ่มของเกลด็ เลือด (platelet aggregation)

โลหิตวทิ ยาคลนิ ิก 56
โดยใช้ GP IIb/IIIa ของเกล็ดเลือดเชื่อมกันโดยใช้ Fibrinogen จนกระทั่งเกิดเป็น platelet plug อุด
บาดแผลเพื่อให้เลอื ดหยดุ ไหล

ผู้ป่วยท่ีมีความผดิ ปกตหิ รือขาด GP Ib/IX/V จะท้าให้ไม่สามารถเกิด Platelet adhesion ได้ ซึ่ง
พบในโรค Bernard-Soulier syndrome นอกจากน้ี การมีความผิดปกติหรือมีการขาดหายไปของ GP
IIb/IIIa ก็จะมีผลต่อการเกดิ Platelet aggregation ซึ่งพบในโรค Glanzmann's thrombasthenia

2. Secondary hemostasis เป็นการท้างานในส่วนของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด เมื่อเกิด
บาดแผล หลอดเลือดจะเกิดการฉีกขาด F XII จะสัมผัสและถูกกระตุ้นโดย collagen จึงเป็นจุดเร่มิ ตน้
ของปฏิกิริยาใน Intrinsic pathway นอกจากนี้ การฉีกขาดของหลอดเลือด จะท้าให้เกิดการปล่อย
tissue factor จากหลอดเลือด ซ่ึง tissue factor น้ี จะไปกระตุ้น F VII ผ่านทาง Extrinsic pathway
โดยปฏิกิริยาท้ัง Intrinsic และ Extrinsic pathway จะไปกระตุ้น F X ที่ common pathway เกิด
เป็น F Xa โดยอาศัย F V, phospholipid และ Ca2+ โดยจะเรียก F Xa + FVa+ phospholipid +
Ca2+ ว่า Prothrombinase complex ซึ่งปฏิกิริยาต่างๆ ที่เกิดข้ึนนี้ จะไปส้ินสุดที่การเกิด insoluble
fibrin โดยมสี ารตา้ นการแข็งตวั ของเลอื ดช่วยจ้ากัดปฏิกิรยิ าให้อย่เู ฉพาะที่แผล และไม่ลุกลามเกนิ ความ
จ้าเป็น เส้นใย fibrin ท่ีเกิดขึ้น จะสร้างความแข็งแรงให้ platelet plug นอกจากน้ี ยังมีการเช่ือมโยง
ของ fibrin ในลิม่ เลือด (cross – linking) โดย factor XIIIa ทา้ ให้ล่ิมเลือดมคี วามแข็งแรงขึ้นอีกดว้ ย

Fibrinolytic system (ระบบการละลายลิม่ เลอื ด) เปน็ กลไกหนึ่งของร่างกาย เพ่ือรกั ษาลอื ดให้มี
สภาพเป็นของเหลว ไม่เกิดการอุดตันของหลอดเลือดบริเวณที่มีการฉีกขาด ซึ่ง F XIIa จะไปกระตุ้น
ระบบละลายลมิ่ เลอื ด ร่วมกับ Tissue activator ทไ่ี ด้จาก endothelium ของหลอดเลอื ด ซง่ึ จะท้าให้
เกิดการปล่อย Plasminogen activator (PA) เขา้ สกู่ ระแสเลือด จากนั้น Plasminogen activator จะ
ไปเปล่ียน Plasminogen ให้กลายเป็น Plasmin ซึ่ง Plasmin เกิดขึ้นนี้ จะย่อยสลาย fibrin เกิดเป็น
Fibrin (ogen) Degradation Products (FDPs) ซ่งึ FDP จะถกู กา้ จดั ออกจากกระแสเลือดอย่างรวดเร็ว
โดยน้าไปท้าลายท่ีตบั ดังน้ัน การพบ fragment เหล่านี้ จึงบ่งชี้ความผดิ ปกติของการแข็งตัวของเลือด
นอกจากน้ี การควบคุม Fibrinolysis ที่เกิดข้ึน จะอาศัย soluble protein inhibitors ได้แก่ alpha2-
antiplasmin และ alpha2-macroglobulin

โลหิตวิทยาคลินิก 57

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b6/Coagulation_full.svg/1280px-
Coagulation_full.svg.png

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0e/Fibrinolysis.png

Vitamin K-dependent factor
ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ต้องอาศัยวิตามิน K มี 6 ตัว ได้แก่ F II, VII, IX, X, Protein C

และ Protein S โดย Vitamin K-dependent factor ทกุ ตัวจะถูกสรา้ งที่ Hepatocyte ของตบั

โลหติ วิทยาคลนิ ิก 58
Hemophilia

Hemophilia เป็นโรคเลือดออกง่าย เกิดจากการขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดจึงมีผลท้า
ให้เกิดการแข็งตัวของเลอื ดผดิ ปกติ โดย Hemophilia A จะเกดิ จากการขาด F VIII, Hemophilia B จะ
เกิดจากการขาด F IX และ Hemophilia C จะเกิดจากการขาด F XI

โรค Hemophilia A สามารถถ่ายทอดผ่านทางโครโมโซมเพศ เป็นแบบ X-linked
recessive inheritance ท้าให้เกิดการสร้าง F VIII ผิดปกติ อาจสร้างได้น้อยลงหรือสร้างไม่ได้เลย
ลักษณะอาการที่ส้าคัญ จะพบเลือดออกในข้อ (Hemarthrosis) พบเลือดออกใต้ผิวหนัง เห็นเป็น
large/small ecchymoses เลือดก้าเดาไหล (Epistaxis) ผูป้ ่วยจะมปี ระวัติเลือดออกง่าย รว่ มกบั การมี
ประวัติคนในครอบครัวมีประวัติเลือดหยุดยาก การตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะพบเวลาที่ใช้ในการ
แข็งตัวของเลือดยาวนานกว่าปกติ (Venous clotting time prolonged) การตรวจ Screening test
coagulogram พบความผิดปกติคือ Prolonged APTT แต่ PT และ TT ปกติ และเม่ือตรวจระดับ F
VIII พบวา่ ค่าจะต้่ามากหรือไมพ่ บเลย
von Willebrand factor (vWF)

vWF จะสังเคราะห์ที่ endothelial cell และ Megakaryocyte โดย vWF gene จะอยู่บน
โครโมโซมคู่ท่ี 12 ในโรค von Willebrand disease (vWD) จะเป็นการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ
autosomal dominant ซ่งึ vWF จะเชือ่ มระหว่าง GP Ib/IX บนเกล็ดเลอื ดกับ subendothelium ท้า
ให้เกิด Platelet adhesion นอกจากนี้ vWF ในกระแสเลือด จะจับกับ F VIII เป็นสารเชิงซ้อน หาก
ขาด vWF จะทา้ ให้ F VIII มี Half life สั้น ดังนน้ั ในผูป้ ว่ ย vWD จะทา้ ใหม้ ี F VIII ตา้่ มาก ทา้ ใหอ้ าการ
ทางคลนิ กิ และผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการเหมอื นกับในผู้ปว่ ย Hemophilia A

Circulating anticoagulant proteins
การควบคุมปฏิกิริยาการแข็งตัวของเลือดจะประกอบไปด้วยการกระตุ้นปัจจัยการแข็งตัว

ของเลือด การยับยั้งปัจจัยการแข็งตัวของเลือดท่ีถูกกระตุ้นแล้ว และการสังเคราะห์ Circulating
anticoagulant proteins ได้แก่ Protein C ท้าหน้าที่สลาย F Va และ F VIIIa, Protein S ช่วยในการ
สลาย F Va ที่รวมอยูก่ บั F Xa, Antithrombin (AT) ทา้ หน้าทยี่ บั ย้งั thrombin, F VIIa, IXa, Xa, XIa,
XIIa และสุดท้ายคือ alpha2-macroglobulin และ alpha2-antiplasmin จะท้าหน้าที่ยับย้ังการ
ท้างานของ plasmin ในการเกดิ fibrinolysis
Disseminated intravascular coagulation (DIC)

DIC เปน็ ภาวะทมี่ กี ารกระตนุ้ กระบวนการแขง็ ตวั ของเลอื ดอยา่ งต่อเนอื่ งทั่วร่างกาย เกิดจาก
การท้างานที่ไม่สมดุลระหว่างกระบวนการสร้าง fibrin ท่ีเพิ่มมากขึ้น กับการลดลงของการท้างานใน
ระบบการต้านการแข็งตัวของเลือดและกระบวนการสลาย fibrin จึงท้าให้เกิดการสร้างและสะสม

โลหิตวทิ ยาคลินกิ 59
fibrin มากผิดปกติในหลอดเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในหลอดเลือดขนาดเล็ก ซึ่งจะส่งผลต่อการ
ไหลเวียนเลือดที่ไปยังอวยั วะตา่ งๆ จนอาจท้าให้เกิดภาวะ ischemia นอกจากน้ี การกระตนุ้ การแข็งตัว
ของเลือดอย่างต่อเนื่องในภาวะ DIC ยังท้าให้ปัจจัยในการแข็งตัวของเลือด เช่น coagulation factor
และเกล็ดเลือดถูกใช้เพ่ิมมากข้ึน และอาจมีผลท้าให้ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกผิดปกติร่วมด้วยได้ การ
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะพบเกล็ดเลือดต่้า ท้าให้การทดสอบปริมาณของเกล็ดเลือดคือ Bleeding
time ผิดปกติ มกี ารใช้ปัจจยั การแข็งตวั ของเลือดในการสรา้ ง fibrin จึงทา้ ให้ปจั จัยการแข็งตวั ของเลือด
ลดลง ผล PT, APTT, TT จึงมีค่ามากกว่าปกติ นอกจากนี้ ยังพบ Hyperfibrinolysis เพื่อก้าจัด fibrin
จ้านวนมากที่เกิดข้ึน จึงพบ Fibrinogen ต่้า ในขณะท่ี FDP (fibrin degradation products) และ D-
dimer เพ่ิมสูงข้ึนอย่างชัดเจน เม่ือดูสเมียร์เลือดจะพบ Schistocyte ท่ีเกิดจากการท่ีเม็ดเลือดแดงถูก
เฉอื นด้วย fibrin ในหลอดเลือด
Acquired platelet dysfunction with eosinophilia (APDE)

APDE เป็นภาวะท่ีมเี ลือดออกงา่ ยจากความผิดปกติในการท้าหน้าที่ของเกล็ดเลือดทเี่ กดิ ขึ้น
ในภายหลัง ร่วมกับมี Eosinophil ในเลือดสูง พบมากในเด็ก อาการส้าคัญท่ีพบคือ มีจ้าเลือดตามตัว
เป็นๆ หายๆ ส่วนใหญ่มี Bleeding time ยาวนานกว่าปกติทั้งที่เกล็ดเลือดมีจ้านวนปกติ เมื่อตรวจส
เมียร์จะพบเกล็ดเลือดรูปร่างผิดปกติ คือ มีขนาดใหญ่ ติดสีจาง มี granule น้อย ร่วมกับการมี
Eosinophilia การตรวจ Screening coagglulogram ให้ผลปกติ การตรวจอุจจาระมักพบการติดเชื้อ
พยาธใิ นล้าไส้ สว่ นใหญเ่ ป็นพยาธไิ สเ้ ดือน

การทดสอบเบือ้ งตน้ สาหรับประกอบการวินิจฉัยการทางานของหลอดเลอื ด
คุณภาพและจานวนเกล็ดเลือด

1. การทดสอบ Bleeding Time (BT)
เป็นการทดสอบ primary hemostasis ซ่ึงท้าหน้าท่ีโดยหลอดเลือด และเกล็ดเลือด โดย

เมื่อเกิดบาดแผลกับหลอดเลือดฝอย หลอดเลือดจะมีการหดตัว (vasoconstriction) เพื่อลดการ
ไหลเวียนของเลือดไปยังบริเวณบาดแผล ขณะเดียวกันเกล็ดเลือดในกระแสเลือดจะเข้ามาเกาะติด
(platelet adhesion) กับ collagen ในชั้น subendothelium บริเวณบาดแผล พร้อมกับกระตุ้นให้
เกล็ดเลอื ดมาเกาะกลมุ่ (platelet aggregation) เกิดเปน็ platelet plug อดุ บาดแผล ทา้ ให้เลอื ดหยุด
ไหล ดังน้ันการทดสอบ bleeding time จึงเป็นการวัดประสิทธิภาพของหลอดเลือด จ้านวนและ
คุณภาพของเกล็ดเลอื ด โดย Bleeding time จะเป็นเวลาต้ังแต่เลือดออกจากบาดแผลขนาดมาตรฐาน
ทเ่ี กิดกับหลอดเลอื ดฝอย จนกระทง้ั เลอื ดหยดุ ไหล ซงึ่ วธิ ีวดั bleeding time โดยทวั่ ไป มี 3 วธิ ี คือ

1.1 วธิ ีของ Duke (Duke method) เป็นการทา้ ใหเ้ กิดบาดแผลกับหลอดเลือดฝอย โดยการเจาะ
ติ่งหูด้วยใบมีดเจาะเลือด ซ่ึงมีความลึกประมาณ 2-3 mm ความกว้างประมาณไม่ตา้่ กว่า 1

โลหิตวทิ ยาคลนิ ิก 60
mm วิธีนี้ มีความไวน้อยและไม่ใช่วิธีมาตรฐาน การท้า bleeding time ปัจจุบันจึงไม่
แนะนา้ วิธขี อง Duke
1.2 วิธขี อง Ivy (Ivy method) เป็นการท้าใหเ้ กิดบาดแผลกบั หลอดเลือดฝอย และปรบั ความดัน
แขนข้างทีท่ า้ การทดสอบให้คงท่ที ่ี 40 มิลลเิ มตรปรอทดว้ ยเคร่อื งวัดความดัน ทา้ การทดสอบ
โดยเจาะท้องแขนด้วยใบมีด ท้าให้เกิดแผลขนาดมาตรฐานซ่ึงมีความลึกประมาณ 2-3 mm
ความกว้างประมาณไม่ต่้ากว่า 1 mm จับเวลาตั้งแต่เลือดเร่ิมออกจากบาดแผล จนกระท่ัง
เลือดหยุดไหล
1.3 วธิ ี standard template (modified Ivy) (standard template or modified Ivy
method)
การแปลผลและประโยชนท์ างคลินิก
- การวัด bleeding time เป็นการทดสอบ เพื่อช่วยวินิจฉัยผู้ป่วยที่สงสัย primary hemostatic
defect โดยต้องมปี ระวตั แิ ละการตรวจร่างกายเขา้ กบั ภาวะเลอื ดออกผดิ ปกติ
- ตวั อย่างของโรคและภาวะผดิ ปกติที่ท้าให้ bleeding time ยาวกวา่ ปกติคอื ภาวะทม่ี เี กลด็ เลือด
น้อยกว่าป กติ หรือคุณภาพผิดปกติ เช่น Bernard-Soulier syndrome, Glanzmann’s
thrombasthenia, von Willebrand disease
2. การทดสอบ Tourniquet Test
เป็นการทดสอบความผิดปกติเก่ียวกับหลอดเลือดหรือเกล็ดเลือด โดยเพิ่มความดันภายใน
หลอดเลือดของผู้ป่วยและนับจ้านวนจุดเลือดออกใต้ผิวหนัง มีขนาดเล็กกว่า 5 มม. กดไม่เจ็บ และไม่
นูน (petechiae) การทดสอบ Tourniquet test ไม่ได้เป็นการทดสอบท่ีใช้วินิจฉัยโรคใดโรคหน่ึง
โดยเฉพาะ หากผลการทดสอบให้ผลบวก จะแสดงว่ามีความผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งเกี่ยวกับหลอด
เลือดหรอื เกลด็ เลอื ด ตัวอยา่ ง เช่น เกลด็ เลอื ดตา้่ (thrombocytopenia), การท้าหนา้ ที่ของเกลด็ เลือด
ผิดปกติ เช่น ในโรค von Willebrand disease, Glanzmann’s thrombasthenia และ Bernard-
Soulier syndrome และผลบวกของ tourniquet test ไม่จ้าเป็นต้องสัมพันธ์กับความผิดปกติของ
bleeding time เช่น โรคลักปิด-ลักเปิด (scurvy) จ้าเลือดเน่ืองจากการแพ้ (allergic purpura) และ
ภาวการณ์ติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ซง่ึ ใหผ้ ลบวกกับ tourniquet test แต่ bleeding time ปกติ
3. การทดสอบ Clot Retraction Time
เป็นการทดสอบการหดตัวของลิม่ เลอื ดซง่ึ เป็นการประเมินจ้านวนและหน้าท่ีของเกล็ดเลือด
เมื่อเลอื ดแข็งตวั แลว้ จะเกิดการหดตวั โดย ATP ในเกล็ดเลือดซงึ่ อยู่ภายในลมิ่ เลือดจะสลายตัวเปน็ ADP
ท้าใหโ้ ปรตีน thrombasthenia ในเกล็ดเลอื ดหดตวั จงึ ทา้ ใหล้ ิม่ เลอื ดหดตัวตามไปดว้ ยการหดตัวของลม่ิ
เลือดขึ้นอยกู่ บั ปริมาณและคุณภาพของเกล็ดเลอื ด fibrinogen และจ้านวนเมด็ เลอื ดแดง
หากลิ่มเลือดมีการหดตัวไม่ดีหรือหดตัวแล้วมีซีรัมออกมาน้อยกว่าร้อยละ 20 หรือไม่มีการ
หดตัว จะสามารถพบได้ในภาวะต่อไปนี้

โลหติ วิทยาคลนิ ิก 61
- Severe thrombocytopenia (Platelet น้ อ ย ก ว่ า 50,000 /cu.mm) ห รื อ มี ค ว า ม

ผิดปกตใิ นหนา้ ทขี่ องเกลด็ เลอื ด เช่น thrombasthenia
- ภาวะ fibrinogen ตา้่ เช่น hypofibrinogenemia, afibrinogenemia
- ภาวะ fibrinogen สูง (hyperfibrinogenemia) จะท้าให้ก้อนล่ิมเลือดท่ีเกิดข้ึนมี

โครงสรา้ ง fibrin ที่แข็งแรงมากท้าใหก้ ารหดตวั โดยขบวนการของเกล็ดเลอื ดท้าได้ยากขึ้น
4. การทดสอบการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด (Platelet aggregation test)

การทา้ การทดสอบการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดสามารถทา้ ไดห้ ลายวิธี เช่น
- อาศยั หลกั การการตา้ นทานไฟฟา้ ที่เปล่ยี นแปลงไปเมอ่ื มกี ารเกาะกลมุ่ ของเกล็ดเลือด

(impedance method)
- อาศัยหลักการวดั ความขุ่นของพลาสมาที่เปลี่ยนแปลงไปเม่อื มกี ารเกาะกลุ่มของเกลด็

เลอื ด (turbidometric method)
- อาศัยหลักการการนับเกลด็ เลือดเดีย่ วทีเ่ หลืออยเู่ มือ่ มีการเกาะกล่มุ ของเกล็ดเลือด

(single platelet counting technique)
วธิ ที ีน่ ิยม จะใช้ turbidometric method โดยเร่ิมจากการเติมสารกระตุ้นการเกาะกลุ่มของ
เกล็ดเลือด (aggregating agent) ลงใน platelet rich plasma ซ่ึงอุ่นทอี่ ุณหภูมิ 37 องศาเซลเซยี ส ใน
คิวเวตของเครอ่ื งตรวจวเิ คราะหก์ ารเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด (aggregometer) เกล็ดเลอื ดจะมีการเกาะ
กลุ่มเกิดข้ึน ท้าให้แสงผ่านพลาสมาได้มากข้ึน การผ่านของแสง (transmission) ท่ีเพ่ิมขึ้น จะเป็น
สัดส่วนกับการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดท่ีเกิดขึ้น หรืออีกนัยหน่ึง การดูดกลืนแสง (optical density)
จะเป็นส่วนกลับกับการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดที่เกิดข้ึน ซึ่งการเปลี่ยนแปลงการดูดกลืนแสงนี้จะถูก
บนั ทึกออกมาเปน็ กราฟการเกาะกล่มุ ของเกลด็ เลอื ด (aggregometer curve)
สารกระตุ้นการเกาะกลุ่มของเกลด็ เลือดมีอยหู่ ลายชนิด แต่ที่นิยม ได้แก่

1. ADP (adenosine-5’-dihydrogenphosphate)
2. Collagen
3. Ristocetin
4. Epinephrine หรือ adrenaline

การทดสอบสาหรับประกอบการวินจิ ฉยั การทางานของปจั จัยการแขง็ ตัวของเลือด
1. Coagulation screening tests

เป็นกล่มุ การทดสอบเพอ่ื ประเมินการท้างานของปัจจัยการแข็งตวั ของเลือด ประกอบด้วย 3
ก า ร ท ด ส อ บ คื อ Activated Partial Thromboplastin (APTT), Prothrombin Time (PT) แ ล ะ
Thrombin Time (TT)

โลหติ วทิ ยาคลนิ กิ 62
1.1 การทดสอบ Prothrombin Time (PT)
Sodium citrate ในสารกันเลือดแข็งจะป้องกันการแข็งตัวของพลาสมาโดยจับกับ Ca2+ ใน
เลือด เม่ือเติม tissue extract หรือ tissue thromboplastin และ Ca2+ ลงในพลาสมา tissue
thromboplastin จะท้าปฏิกิริยากับ factor VII ซึ่งจะได้ผลผลิตท่ีสามารถเปลี่ยน factor X เป็น
factor Xa จากน้ัน Factor Xa จะท้าปฏิกิริยากับ factor Va และ phospholipid ที่มีอยู่ใน tissue
extract ไดเ้ ปน็ prothrombinase complex ซ่ึงจะเปลยี่ น prothrombin ใหเ้ ป็น thrombin จากนัน้
Thrombin จะเปลี่ยน fibrinogen ใหเ้ ป็น fibrin ในท่สี ดุ อัตราการเกดิ fibrin ขนึ้ กบั ระดบั ของ factor
II, V, VII, X และ fibrinogen (factor I) ดงั นัน้ PT จึงวัดโดยรวมของ coagulation factors เหลา่ น้ี
ส้าหรับผู้ป่วยท่ีท้าการรักษาด้วย Oral anticoagulant เช่น warfarin ควรรายงานค่า
International Normalized Ratio (INR) ร่วมด้วย (ระดบั ของการรกั ษา INR ประมาณ 2-3)
การรายงานผลเป็น INR (International Normalized Ratio)
ในการตรวจสอบค่า PT จะต้องมีการเติมแคลเซียมและสาร thromboplastin ลงไปใน
citrated plasma แต่เนื่องจากความแตกตา่ งและความไวของสาร thromboplastin แต่ละชนิด ท้าให้
เกิดปัญหาความไม่น่าเชื่อถือของค่า PT เพ่ือแก้ปัญหาดังกล่าวในปี ค.ศ. 1982 World Health
Organization (WHO) ไดน้ า้ ระบบ INR มาเปน็ ดชั นีชว้ี ดั แทนการวดั ค่า PT โดยรายงานผลเป็นคา่ INR
ซงึ่ คา้ นวณได้จาก INR = (PT ratio)ISI
ค่า ISI (International Sensitivity Index) เป็นค่าที่ได้จากการเปรียบเทียบความไวในการ
ตอบสนองตอ่ การหาค่า PT ของสาร thromboplastin ทใี่ ช้เทยี บกบั reference thromboplastin ซึ่ง
บริษทั ผผู้ ลติ จะค้านวณคา่ ISI และระบุมากบั thromboplastin reagent ท่ีผลติ ในครง้ั นนั้ ๆ
การแปลผล: ค่าที่ยาว (prolonged PT) บ่งบอกถึงความบกพร่องในการท้าหน้าท่ีของ
factor ทเี่ ก่ียวขอ้ ง ได้แก่ factors I, II, V, VII และ X ซึง่ สาเหตุทที่ า้ ให้ PT มีคา่ prolonged ได้แก่ การ
ขาดวิตามินเค โรคตับบางชนิด ความผดิ ปกตขิ องการพร่องปจั จัยการแข็งตวั ของเลอื ด, disseminated
intravascular coagulation (DIC), oral anticoagulant therapy
1.2 การทดสอบ Activated Partial Thromboplastin Time (APTT, aPTT, PTT)
Activator ใ น น้ า ย า เ ช่ น kaolin, caphalin, celite, silica, ellagic acid, partial
thromblastin ในน้ายา จะมีคุณสมบัติคล้าย phospholipid ของเกล็ดเลือด (platelet factor 3) จึง
สามารถกระตุ้นให้ factor XII เปลี่ยนเป็น factor XIIa ซึ่ง factor XIIa จะกระตุ้น factor XI เป็น XIa
Factor XIa จะกระตุ้นให้ factor IX เปล่ียนเป็น IXa (factors IXa, VIIIa และสารซึ่งมีคุณสมบัติคล้าย
phospholipid ของเกล็ดเลือดท่ีมีในน้ายา และ Ca2+จะเปลี่ยน factor X เป็น Xa) Factors Xa, Va,
สารซึ่งมีคุณสมบัติคล้าย phospholipid ของเกล็ดเลือด และ Ca2+ จะเปล่ียน prothrombin ให้เป็น
thrombin และ thrombin จะเปล่ียน fibrinogen เป็น fibrin ในที่สุด

โลหิตวทิ ยาคลนิ กิ 63

การแปลผล: ค่าที่ยาวเนื่องจากปัจจัยที่เก่ียวข้องในปฏิกิริยาการเกิดแข็งตัวของพลาสมา

พร่องไป อาจเป็นปัจจัยใดปัจจัยหน่ึงหรือหลายปัจจัย ได้แก่ high molecular weight kininogen

(HMWK), prekallilrein, factor XII, XI, X, IX, VIII, V, prothrombin (factor II), fibrinogen

1.3 การทดสอบ Thrombin Time (TT)
เม่ือเติมน้ายาซึ่งมี thrombin ลงในพลาสมา thrombin จะเปลี่ยน fibrinogen ให้เป็น

fibrin เวลาที่ใชใ้ นการทา้ ใหเ้ กดิ fibrin หลังจากเตมิ thrombin คอื thrombin time ดังนนั้ TT จงึ เปน็

การทดสอบปริมาณ และ/หรือ คุณภาพของ fibrinogen (factor I) ดังน้ัน ค่า TT ท่ียาวกว่าปกติ

(prolonged TT) จะมสี าเหตุมาจากการมปี ริมาณ fibrinogen ต้า่ กวา่ ปกติ (hypofibrinogenemia)

การแปลผล coagulation screening test

PT APTT TT Probable deficiency

(Extrinsic) (Intrinsic) (Fibrinogen)

NP N Factors XII, XI, IX, VIII, PK หรือ HMWK

PN N Factor VII

PP N Factors X, V, II หรือ มีการขาดร่วมกันของ

factors II, VII, IX, X ใน vitamin K deficiency

PP P Fibrinogen (Factor I)

P: the clotting time is prolonged (abnormal results), N: normal result

2. การทดสอบ Venous Clotting Time (VCT, Whole Blood Clotting Time (WBCT))
เมื่อเลือดออกจากหลอดเลือดสัมผสั กบั ผิวที่ไม่เรียบของหลอดแก้ว (artificial activate surface)

จะกระต้นุ factor XII ให้เกดิ การแขง็ ตัวของเลอื ด โดยผ่านทาง intrinsic pathway ตามดว้ ย common
pathway ประกอบด้วย fibrinogen (factor I), prothrombin (factor II), factors V, VIII, IX, X, XI,
XII, prekallikrein และ HMWK จนเกิดการแข็งตัว เวลาต้ังแต่เลือดสัมผัสกับผิวท่ีไม่เรียบของผิวแก้ว
จนกระท่ังเกิดการแข็งตัวคือ whole blood clotting time (WBCT) หรือท่ีนิยมเรียกอีกชื่อหน่ึงว่า
venous clotting time (VCT)

ส้าหรับวิธี 20 minutes whole blood clotting test (20WBCT) เป็นวิธีการท่ี World Health
Organization (WHO) ปี ค.ศ. 1999 แนะน้าใน Guidelines for the Clinical Management of
Snake Bite in the South-East Asia Region เพือ่ ใชป้ ระเมินความรุนแรง เมือ่ ถกู งูพิษต่อระบบโลหิต
(hematotoxin) กัด คือ งูแมวเซา (Russell viper; Daboia russelli) งูกะปะ (Malayan pit viper,
Calloselasma rhodostoma) และ งูเขียวหางไหม้ (Green pit viper; Cryptelytrops spp.) จะท้า
ให้มีภาวะ consumptive coagulopathy จึงท้าให้เลือดของผู้ป่วยไม่แข็งตัว โดยพิษงูแมวเซาจะเป็น

โลหิตวิทยาคลนิ ิก 64
procoagulant กระตุ้นส่วนใหญท่ ่ี factor V และ X ในขณะทีพ่ ิษงูเขยี วหางไหม้และงูกะปะ จะกระตุ้น
factor I (fibrinogen) ทา้ ให้เลือดไมแ่ ข็งตัว เกดิ ภาวะเลือดออกได้

การตรวจทางห้องปฏิบัติการภายหลังได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกาย จะพบเม็ดเลือดขาวสูงได้ต้ังแต่
10,000-20,000 cells/cu.mm. งูท่ีมีพิษต่อระบบโลหิต พิษงูจะท้าลายผนังชนั้ ในของหลอดเลือดฝอย
ท้าให้มีการรั่วของสารน้าและโปรตีนเข้าสู่เนื้อเยื่อ นอกหลอดเลือดเกิด hemoconcentration ดังนั้น
เม่ือแรกรับผู้ป่วยจะมีค่า Hematocrit สูง แต่ต่อมาค่า Hematocrit จะต้่าได้ เนื่องจากพิษงูซึ่งเป็น
procoagulant enzymes จะท้าลายระบบการแข็งตัวของเลือด และท้าให้เกิดภาวะ DIC ท้าให้
เลือดออกผดิ ปกติ จา้ นวนเกล็ดเลอื ดจะต่้า นอกจากน้ี ยังพบระดับ fibrinogen degradation product
(FDP) และ D-dimer สงู ข้ึนด้วย

การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารเพือ่ ประกอบการวินิจฉยั ความผิดปกตขิ องระบบการละลายล่มิ เลือด
1. Whole Blood Clot Lysis Time (Clot lysis time)

หลังจากเลือดแข็งตัวหรือเกิด fibrin clot แล้ว จะเกิดขบวนการละลายลิ่มเลือด (Fibrinolysis)
โดย plasminogen activator ในเลือด จะไปกระตุ้น plasminogen ให้เปลี่ยนเป็น plasmin ซ่ึง
plasmin ท่ีเกิดข้ึน จะไปละลายล่มิ เลอื ด โดย clot lysis time จะเป็นเวลาต้ังแต่เกดิ clot retraction
จนกระท่ังลิ่มเลือดละลาย ซ่ึงการละลายลิ่มเลือด ปกติจะละลายเมื่ออุ่นก้อน clot นานกว่า 24 ชั่วโมง
กรณกี อ้ น clot ละลายเรว็ กว่า 24 ช่ัวโมง แสดงว่ามี plasminogen activator หรอื plasmin activity
ในเลอื ดสูงกวา่ ปกติ โดยภาวะที่มี fibrinolytic activity สงู ขึ้น พบไดใ้ น

- หญิงตงั้ ครรภ์ ท่รี กลอกตวั ก่อนก้าหนด (abruptio placentae)
- ผ้ปู ่วยมี severe fibrinolysis จนไม่มี plasminogen ในเลอื ดเลย จะทา้ ใหล้ ่ิมเลือดไม่ละลาย
- ผู้ปว่ ย hyperfibrinolysis ร่วมกับมี fibrinogen ในเลอื ดตา่้ จะท้าใหล้ ่ิมเลือดจะละลายเร็วมาก
2. Euglobulin Clot Lysis Time (Euglobulin Lysis Time, ELT)

เป็นการวัดการละลายล่ิมเลือดโดยวัด plasminogen activator วิธีนี้มีความไวกว่าวิธี whole
blood clot lysis time โดยการตกตะกอนเอา euglobulin ออกจากพลาสมาโดยการลด ionic
strength และ ลด pH ของพลาสมา จากนั้นน้าตะกอนมาละลายด้วยบัฟเฟอร์ แล้วท้าให้ตะกอนของ
euglobulin แข็งตัวดว้ ย thrombin หรือ CaCl2

ในตะกอนของ euglobulin จะประกอบด้วย plasminogen, plasminogen activator (ส่วน
ใหญ่คือ tissue plasminogen activator) และ fibrinogen แต่จะไม่มีสารยับย้ังการละลายลิ่มเลือด
ซึ่งระยะเวลาที่ euglobulin ละลาย จะเป็นค่าของ euglobulin clot lysis time โดยพลาสมาของคน
ปกติ euglobulin จะละลายหมดในเวลาประมาณ 1-5 ชว่ั โมง ถ้าละลายหมดกอ่ น 3 ชั่วโมง แสดงวา่ มี
การละลาย fibrin เพ่ิมข้ึน

โลหิตวิทยาคลนิ กิ 65

คาถามประเมินความรู้
1. ข้อใดถูกตอ้ งที่สุดเก่ียวกบั กระบวนการห้ามเลือด

ก. ภาชนะท่ใี ชจ้ ะตอ้ งท้าจากแก้ว เพ่อื กระตนุ้ การเกิดปฏกิ ิรยิ า

ข. เม่อื เกิดบาดแผลหลอดเลือดจะหดตัว ทา้ ใหเ้ ลอื ดไหลได้เรว็

ค. สารกันเลอื ดแขง็ ที่ใชค้ ือ EDTA เนื่องจากสามารถจับกับ Ca2+ ได้

ง. secondary hemostasis เกย่ี วขอ้ งกบั กระบวนการเกาะกลมุ่ ของเกล็ดเลือด

จ. ประกอบดว้ ย primary hemostasis, secondary hemostasis และ fibrinolysis system

2. ข้อใดคือแหลง่ สะสมเกลด็ เลือดในรา่ งกาย

ก. ตบั ข. ไขกระดูก ค. ตับออ่ น ง. ต่อมน้าเหลือง จ. มา้ ม

3. ข้อใด คอื Co-factor ของการเกิด Platelet aggregation

ก. Thrombin ข. Prothrombin ค. Fibrinogen ง. Collagen จ. Fibronectin

4. ขอ้ ใดกลา่ ว ถกู ตอ้ ง เก่ยี วกับ von Willebrand factor

ก. เป็น plasma protein ใน intrinsic pathway

ข. เปน็ phospholipid ที่จ้าเป็นในขบวนการหา้ มเลือด

ค. เป็น plasma protein ที่ทา้ ให้เกิด Platelet adhesion

ง. เป็น plasma protein ท่จี บั กบั platelet เพ่ือเกาะตดิ กบั subendothelial

จ. เป็น platelet membrane glycoprotein กระตุ้นการเกิด Platelet aggregation

5. ขอ้ ใด เกีย่ วข้องกบั การสรา้ ง von Willebrand factor

ก. Autosomal gene, Megakaryocyte

ข. X chromosome, Endothelial cell

ค. Autosomal gene, Endothelial cell

ง. Autosomal gene, Endothelial cell, Megakaryocyte

จ. X chromosome, Endothelial cell, Megakaryocyte

6. Anti-thrombin 3 ไม่ยบั ยัง้ factor ในข้อใด

ก. Factor VIIIa ข. Factor IXa ค. Factor Xa ง. Factor XIa จ. Thrombin

7. ขอ้ ใด คอื ปัจจยั การแข็งตวั ของเลือดทกี่ ระตุ้นการละลายลม่ิ เลือด

ก. F V ข. F VII ค. F X ง. F XII จ. F VIII

8. ปจั จัยการแขง็ ตวั ของเลอื ดชนดิ ใด ท่ตี ้องอาศยั วติ ามนิ K

ก. I,V,VIII,XII ข. II,VII,IX,X ค. II,V,VIII,X ง. II,V,VII,X จ. II,IX,X,XII

9. ผปู้ ่วย ไม่สามารถ ดูดซึมวติ ามนิ K ได้จะส่งผลต่อปจั จยั การแข็งตัวของเลอื ดชนิดใด

ก. II, III, IV, V ข. II, V, VII, IX ค. II, VII, IX, X ง. II, IV, VI, VIII จ. VII, VIII, IX, XII

โลหติ วทิ ยาคลนิ กิ 66

10. ขอ้ ใด ถูกตอ้ ง เก่ยี วกบั Fibrin degradation product (FDP)

ก. ขบวนการ Fibrinolysis ของ Fibrin ข. ผลจาก fibrinolysis ของ thrombin

ค. ผลทเ่ี หลอื จากการเปลี่ยน fibrinogen, fibrin ง. การละลาย Prothrombin ใหเ้ ป็น thrombin

จ. plasminogen activator ละลาย fibrinogen ให้เป็น fibrin

11. ข้อใดเปน็ การทดสอบ Function ของเกลด็ เลือด

ก. clot retraction time ข. Clot lysis time ค. PT ง. aPTT จ. ถูกทุกข้อ

12. ขอ้ ใด ไม่ใช่ การวัด Platelet function

ก. Colt retraction ข. Colt lysis ค. Tourniquet test

ง. Bleeding time จ. Platelet count

13. ขอ้ ใด ไม่ สามารถตรวจคณุ สมบตั ิและปรมิ าณของเกลด็ เลอื ดได้

ก. Platelet count ข. Tourniquet's test ค. Bleeding time

ง. Clot retraction time จ. Venous clotting time

14. ข้อใด ไมก่ ระตุ้น ให้เกดิ Platelet aggregation

ก. ADP ข. Collagen ค. Prostacyclin ง. Epinephrine จ. Ristocetin

15. Aspirin มีฤทธ์ิ อย่างไรใน primary homeostasis

ก. กระต้นุ fibrinolysis ข. ยับยงั้ Platelet aggregation ค. ยบั ย้ัง fibrinolysis

ง. ยับยั้ง Platelet adhesion จ. กระตุ้น Platelet adhesion

16. การทดสอบใด ใช้ทดสอบการขาดปัจจยั การแขง็ ตัวของเลอื ดใน extrinsic pathway

ก. APTT ข. TT ค. PT ง. Bleeding time จ. Tourniquet Test

17. ข้อใดคือการรายงานค่า PT ในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ก้าหนดโดยองค์การ

อนามัยโลก

ก. Second ข. Minute ค. International normalized ratio

ง. International sensitivity index จ. International conjugation ratio

18. การทดสอบทางห้องปฏิบัติการที่ใช้ติดตามผลการรักษา Thrombosis ด้วย oral anticoagulant

คือขอ้ ใด

ก. PT, INR ข. APTT ยาวกวา่ เดิม 2.5 เท่า ค. D-dimer assay

ง. TT ยาวกวา่ เดิม 2 เท่า จ. factor VIII assay

19. ในห้องปฏบิ ตั ิการผู้ปว่ ยตรงค่า PT 25 sec. APTT 42 sec. TT 10 sec. ISI 1.4 ซ่งึ ทา้ control ใน

ห้องปฏิบตั ิการไดค้ ่า PT 13 sec. APTT 36 sec. TT 10 sec. ISI 1.4 สามารถหาคา่ INR ของผปู้ ว่ ยได้

อยา่ งไร (2/59) (1/60) (2/60)

ก. (25/13)1.4 ข. (42/36)1.4 ค. (25/10)1.4 ง. (42/10)1.4 จ. (25/36)1.4

โลหิตวทิ ยาคลินกิ 67

20. ขอ้ ใด คือหน้าทข่ี อง Activator APTT

ก. เปน็ ส่วนประกอบ prothrombinase ข. กระตุ้น F X ค. กระตนุ้ F XII

ง. เป็นส่วนประกอบ Plasmothromboplastin จ. กระตนุ้ F VII

21. Factor XII ถูก activate ดว้ ย artificial activate surface ใด

ก. Celite ข. Glass ค. Kaolin ง. Elastin จ. Collagen

22. ขอ้ ใด ไมส่ ามารถ กระตุน้ การทา้ งานของ Factor XII ได้

ก. kaolin ข. glass ค. ellergic acid ง. Celite จ. collagen

23. การทดสอบ Thrombin Time เป็นการทดสอบหา Factor ใด

ก. Factor I ข. Factor II ค. Factor V ง. Factor VII จ. Factor VIII

24. ข้อใด ไม่ใช่ ความผดิ ปกติของหลอดเลือดหรือเกล็ดเลอื ด

ก. scurvy ข. vWF disease ค. Dengue hemorrhagic fever ง. DIC จ. Hemophilia

25. Glanzmann's thrombasthenia มี Clot retraction time ผดิ ปกติ เน่อื งจาก ขาดปจั จยั ใด

ก. GpIIb/IIIa ข. GP Ib/IX ค. F V ง. F VIII จ. fibrinogen

26. ข้อใด สัมพันธ์กับผลการตรวจท่ีพบ Platelet count 350,000/cu.mm. Prolonged bleeding

time, clot retraction time ผิดปกติ

ก. Primary fibrinolysis ข. Von Willebrand disease ค. Factor XIII deficiency

ง. Immune thrombocytopenic purpura จ. Glanzmann thrombasthenia

27. ข้อใด คอื การทดสอบที่ใช้วนิ ิจฉัย liver disease

ก. TT ข. Tourniquet test ค. Bleeding time ง. PT จ. aPTT

28. ในผปู้ ่วย liver cirrhosis จะพบ coagulogram ผดิ ปกติแบบใด

ก. aPTT ปกติ PT สูง เพราะขาด F VII ข. aPTT สูง ขาด F IX

ค. aPTT, PT สูง เพราะขาดวิตามนิ K ง. PT สูง ขาด F X

จ. aPTT สงู PT ปกติ เพราะขาด F VIII

29. การทดสอบใด ไมจ่ าเป็น เมอื่ VCT, APTT, PT normal

ก. Bleeding time ข. platelet count ค. Tourniquet test

ง. Thrombin time จ. Prothrombin consumption test

30. การทดสอบใด ใชใ้ นผ้ปู ว่ ยทสี่ งสัยว่าถกู งู Hematoxin กดั

ก. VCT ข. Platelet count ค. Platelet function ง. Bleeding time จ. D - dimer test

31. งูแมวเซา ไม่ ท้าให้เกิดภาวะใด

ก. DIC ข. Hyperfibrinolysis ค. Thrombocytopenia

ง. Neutropenia จ. Hypofibrinogenemia

โลหติ วทิ ยาคลินิก 68

32. ภาวะ vWD จะขาดปจั จัยการแขง็ ตัวของเลือดใด

ก. Factor III ข. Factor V ค. Factor VIII ง. Factor II จ. Factor X

33. platelet count และ tourniquet test ปกติ APTT prolong เล็กน้อย แต่ PT และ TT normal,

Bleeding time prolong มาก ผ้ปู ว่ ยเป็นโรคอะไร

ก. hemophilia A ข. hemophilia B ค. hemophilia C

ง. psuedohemophilia จ. vWD

34. ข้อใดเปน็ อาการทมี่ ักพบในผูป้ ่วย Hemophilia A

ก. Petechia ข. Hemarthrosis ค. Jaundice ง. Edema จ. Gum bleeding

35. Hemophilia A ขาด Factor ในข้อใด

ก. Factor X ข. Factor IX ค. Factor VIII ง. Factor XI จ. Factor VII

36. Hemophilia C เกิดจาก Factor ใดผดิ ปกติ

ก. VIII ข. IX ค. XI ง. XII จ. V

37. เด็กชายมาพบแพทย์ด้วยอาการเลือดออกท่ีหัวเข่า แม่ของเด็กเล่าให้ฟังว่าเด็กเคยมีอาการ

เลือดออกมากเมื่อถอนฟันทุกคร้ัง และมีน้าชายท่ีมีอาการเช่นเดียวกันผลการตรวจท่ีมีความเป็นไปได้

มากทีส่ ุดคอื ขอ้ ใด

ก. Bleeding time prolong, PT prolong, APTT normal

ข. Bleeding time prolong, PT normal, APTT normal

ค. Bleeding time normal, PT normal, APTT prolong

ง. Bleeding time normal, PT prolong, APTT prolong

จ. Bleeding time normal, PT prolong, APTT normal

38. ข้อใด ผดิ เกีย่ วกับภาวะ Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

ก. Thrombocytosis ข. Increased FDP ค. Decreased Coagulation factor

ง. TT prolonged จ. Decreased fibrinogen

39. ข้อใด ไม่ เกยี่ วข้องกับภาวะ DIC

ก. PT, aPTT prolong ข. Bleeding time prolong ค. Thrombocytosis

ง. Schistocyte จ. Hyperfibrinolysis

40. การตรวจใดทชี่ ว่ ยวนิ ิจฉัยภาวะ DIC

ก. PT, aPTT, BT ข. Platelet count ค. VCT ง. TT จ. D-dimer

41. Increased D-dimer พบได้ในโรคใด

ก. DIC ข. Arteriolar venous thrombosis ค. Pulmonary embolism

ง. Malignancy จ. ถูกทุกข้อ

โลหติ วิทยาคลินิก 69

42. ข้อใดที่ ไมใ่ ช่ ผลการทดสอบของ DIC

ก. PT prolong ข. TT prolong ค. D-dimer increase

ง. increase Euglobulin lysis time จ. Platelet 112 x 109 /L

43. ข้อใดเป็นลักษณะเดน่ ทีพ่ บในผปู้ ว่ ย APDE

ก. Large platelet ข. Giant Platelet ค. platelet with pale stain

ง. Platelet มี azurophilic granule จ. Platelet with clumping

44. ขอ้ ใดคือลักษณะ platelet ทพ่ี บใน acquired platelet dysfunction with eosinophilia

ก. Young platelet ข. Giant platelet ค. Bizarre shape of platelet

ง. Platelet with pale stain จ. Platelet with azurophilic granule

45. ผู้ปว่ ยน่าจะขาด Factor ใด เมอ่ื PT และ APTT prolong แต่ TT normal

ก. FXI, FXII ข. FII, FV, FII ค. FII, VII, IX, X ง. FVIII, IX จ. FVII

46. Hypofibrinogenemia จะพบค่าใดผดิ ปกติ (2/58)

ก. PT APTT TT ข. APTT ค. PT ง. TT จ. Bleeding time

47. ขอ้ ใด สัมพันธ์กับการพบ Clot lysis time ละลายภายใน 1 ช่วั โมง

ก. Decreased Tissue factor ข. Increased fibrinogen ค. Increased Tissue factor

ง. Decreased Plasminogen จ. Decreased tissue Plasminogen activator

48. คนไข้มีเลือดออกผิดปกติ PT= 14 sec (ค่าปกติ 12-15 sec), APTT = 34 sec (ค่าปกติ 25-38

sec), TT = 20 sec (ค่าปกติ 18-25 sec) Platelet count =200,000/mm3 ควรทดสอบใดตอ่

ก. FDPs assay, Fibrinogen assay

ข. Bleeding time, Clot Solubility test

ค. vWF: Ag ELISA, Venous clotting time

ง. Euglobulin clot lysis test, Factor V assay

จ. Clot retraction test, Clotting inhibitor screening assay

เฉลย 1. จ 2. จ 3. ค 4. ง 5. ง 6. ก 7. ง 8. ข
9. ค 10. ก 11. ก 12. จ 13. ก 14. ค 15. ข 16. ค
17. ค 18. ก 19. ก 20. ค 21. ข 22. จ 23. ก 24. จ
25. ก 26. จ 27. ง 28. ง 29. ง 30. ก 31. ง 32. ค
33. จ 34. ข 35. ค 36. ค 37. ค 38. ก 39. ค 40. จ
41. ก 42. ง 43. ค 44. ง 45. ค 46. ก 47. ง 48. ข

โลหติ วิทยาคลินกิ 70
เอกสารอา้ งอิง

1. สุนันท์ สเป็ค-สายเช้ือ. ภาพสีประกอบโลหิตวิทยา. กรุงเทพมหานคร: กรุงสยาม พริ้นต้ิงกรุ๊พ

จา้ กดั , 2534.

2. นันทรัตน์ โฆมานะสนิ , นพมาศ เขม็ ทองหลาง, มณเฑยี ร พันธเุ มธากุล, สุทธิพรรณ กจิ เจริญ, การ

ทดสอบพ้ืนฐานทางห้องปฏิบัติการโลหิตวิทยา. พิมพ์คร้ังที่ 2. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์คลัง
นานาวิทยา, 2544.

3. นวพรรณ จารุรกั ษ์. เครื่องวิเคราะห์เม็ดเลอื ดอัตโนมัติ: เทคโนโลยแี หง่ ปัจจบุ ันและอนาคต. 2545.

วารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบ์ รกิ ารโลหิต. ปที ่ี 12 ฉบับท่ี 4 หน้า 309-330

4. คณะกรรมการจัดท้าคู่มือปฏิบัติงานการตรวจวินิจฉัยธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินผิดปกติทาง

ห้องปฏิบัติการ. (2552) คู่มือทางห้องปฏิบัติงานการตรวจวินิจฉัยธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบิน
ผดิ ปกตทิ างห้องปฏบิ ตั กิ าร.ศนู ย์วจิ ัยทางคลินิกกรมวิทยาศาสตรก์ ารแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข.
พมิ พค์ รงั้ ที่ 1

5. Harmening DM (1997). Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis (3rd

edition). Philadelphia, FA Davis Company.

6. Provan D (2000). Molecular Haematology. Oxford, Blackwell Science, Ltd.

7. Tkachuck Douglas C., Hirschmann Jan V.,(2006) Chapter 6: flow cytometry in the

diagnosis of hematopoitic disease and chapter 7: cytology and laser scanning

cytology in Wintrobe’s Atlas of Clinical Hematoogy. (12th edition)

8. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP and Rodgers GM (1998).

Wintrobe’s Clinical Hematology (10th Edition), Baltimore, Williams & Wilkins A
Wavery Company.

9. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ and Seliggohn U (2006). William’s

Hematology (6th Edition), New York, McGraw-Hill Medical Publishing Division.

10. Harmening DM (1997). Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis (Third

Edition). Philadelphia, FA Davis Company.

11. Turgeon HL (2005). Clinical Hematology : Theory and Procedure, Philadephia,

Lippincott Williams & Wilkins.

12. Young NS, Gerson SL, High KA (2006). Clinical Hematology. Philadelphia, Mosby

Elsevier.

จุลทรรศนศาสตรค์ ลินิก 71

จลุ ทรรศนศำสตรค์ ลนิ กิ

ประมวลความรูก้ ารวิเคราะหป์ สั สาวะ (Urinalysis)

ถิรวฒั น์ วรรณตุง

1.ข้อใด ไม่ใช่ หน้าท่ีของไต

ก. ผลติ renin ข. ผลติ erythropoietin (EPO)

ค. เปล่ยี น vitamin D ให้อยู่ในรปู active form ง. ผลิต antidiuretic hormone (ADH)

จ. รกั ษา homeostasis ของของเหลวและสารประกอบตา่ งๆ

ตอบ ง. ผลิต antidiuretic hormone (ADH): ADH สร้างมาจากต่อมใต้สมองส่วนหลัง posterior
pituitary gland เช่นเดียวกับ Vasopressin, ส่วน EPO และ Renin สร้างมาจาก juxtaglomerular
cell (JG cell) บริเวณ glomerulus นอกจากนไ้ี ตยงั สามารถเปลี่ยนวติ ามนิ ดีให้อยู่ในรปู active form
คอื 1,25-dihydroxy vitamin D ซง่ึ ชว่ ยให้ลา่ ไส้ดดู ซึมไดด้ ขี ึ้น
2. Renin-Angiotensin สร้างจากไตเพือ่ ท้าหนา้ ท่ีใด

ก. กระตุน้ ADH ข. กระตุ้น Aldosterone

ค. ตอบสนองตอ่ ระดบั plasma sodium ที่ลดลง ง. ตอบสนองตอ่ การดดู กลบั นา้ ท่นี อ้ ยเกนิ ไป

จ. ตอบสนองตอ่ การดูดกลบั Na+ ที่มากเกนิ ไป

ตอบ จ. Renin – Angiotensin – Aldosterone ท่าหน้าที่ควบคุมการดูดกลบั Na+ ผา่ น JG cell (หลง่ั
Renin) ซ่ึงตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงของความเข้มข้นของโซเดียมในน่้ากรองและแรงดันเลือดใน
afferent arteriole ระบบน้ีใช้ในการควบคุมความดันในเลือดผ่านการท่างานของหลอดไตฝอยในการ
ดูดกลบั โซเดียมพร้อมกบั นา้่
- ADH หลงั่ จาก hypothalamus ผา่ นการกระตุ้นของ osmoreceptor ในกรณีขาดน่้า สูญเสียน้า่ มาก
เพ่ิมการดดู กลบั น่า้ ทีห่ ลอดไตฝอย ตอบสนองตอ่ การดูดกลบั น้่าท่นี อ้ ยเกินไป
- Aldosterone หลง่ั จากตอ่ มหมวกไตท่ีถกู กระตนุ้ ผ่านระบบ Renin-Angiotensin I, II
3. ข้อใด ผิด เกีย่ วกับการทา้ งานของไต

ก. ก้าจดั ammonia ออกจากเลือด ข. ก้าจดั phosphate ion ออกจากเลอื ด

ค. กา้ จัด excess protein ออกจากกระแสเลอื ด ง. ควบคุม water content ในรา่ งกาย

จ. ควบคมุ acid base balance ในร่างกาย

ตอบ ค. protein เป็นองคป์ ระกอบท่สี า่ คญั ในเลอื ดและมปี ระโยชนซ์ งึ่ รา่ งกายต้องการเกบ็ ไว้
4. ขอ้ ใด คอื หนา้ ท่ีของน้าปสั สาวะ

ก. ควบคุมความดนั เลือด ข. ควบคุมความเขม้ ขน้ ของโซเดียม ค. กา้ จดั nitrogen waste

ง. ควบคุมน้าและ กรด ตา่ ง จ. ถูกทกุ ขอ้

ตอบ จ. ถูกทกุ ขอ้

จุลทรรศนศาสตร์คลนิ กิ 72

5. ขอ้ ใด ถกู ตอ้ ง ในผปู้ ว่ ยโรคไตเรื้อรงั

ก. ขาด EPO ข. ขาด calcitonin ค. ADH ทา้ งานได้ลดลง

ง. สรา้ ง aldosterone ลดลง จ. สร้าง 1,25- dihydroxycholecalciferol ลดลง

ตอบ ก. Erythropoietin (EPO) สรา้ งจาก JG cell ในไต ผ้ปู ่วยโรคไตเซลลต์ า่ งๆ เนือ้ เยอ่ื ไตจะเสือ่ มลง
6. ส่วนใดของไตท่ีท้าหน้าทีก่ รองพลาสมา

ก. Proximal convoluted tubule ข. Glomerular ค. Collecting duct

ง. Distal convoluted tubule จ. Loop of henle

ตอบ ข. Glomerular เป็นสว่ นท่กี รองเลอื ดล่าดบั แรกก่อนจะมีการดูดซมึ หรอื ขบั สารตา่ งๆ ที่ทอ่ ไต
7. บริเวณใดของท่อไต ที่ ไม่ดดู กลับน้า

ก. Proximal convoluted tubule ข. Descending of Henle’s loop

ค. Ascending of Henle’s loop ง. Distal convoluted tubule

จ. Collecting duct

ตอบ ค. Ascending of Henle’s loop

ส่วนประกอบของทอ่ ไต การทางาน
Proximal convoluted ยาวท่สี ดุ ดูดกลูโคส โปรตีน นา้ ขับสารไม่จา้ เป็น (active passive)
tubule Resorp 75% NaCl และน้า
Descending of ดูดกลับนา้ , Na+, Cl-, ขบั urea ออก
Henle’s loop ขาลง ปรบั ความเข้มข้นของปัสสาวะ
Ascending of Henle’s ขบั Na+, Cl- , ปรบั ความเข้มข้นของปสั สาวะ ไมด่ ูดกลบั น้า
loop ขาข้ึน
Distal convoluted ดดู กลับน้า, Na+, Cl- ขบั H+, K+ ออก ปรบั กรด ด่างของปสั สาวะ
tubule Adosterone ออกฤทธ์ใิ หด้ ดู กลบั Na+ ขับ K+
ADH ออกกฤทธใ์ิ หด้ ูดกลบั น้า
Collecting tubule ดูดกลบั น้า ไม่ดดู กลบั ion ทา้ ใหป้ สั สาวะเข้มข้น

8. สารที่กรองจากพลาสมาใน nephron ผ่านมาส่วนใดจงึ เรยี กวา่ นา้ ปสั สาวะ
ก. Proximal convoluted tubule ข. Descending of Henle’s loop
ค. Ascending of Henle’s loop ง. Distal convoluted tubule
จ. Collecting duct

ตอบ จ. Collecting duct

จุลทรรศนศาสตรค์ ลินิก 73

9. ข้อใด ผิด เกี่ยวกับ urine formation

ก. Ultrafiltration ข. Reabsorption ค. Excretion

ง. Filtration จ. Concentration

ตอบ ง. Ultrafiltration
10. ข้อใด ผดิ เกย่ี วกับการดูดกลับสารของทอ่ ไต

ก. ดูดกลบั กลโู คส และ salt โดย active transport

ข. ดูดกลบั น้าโดย passive transport

ค. Active transport ต้องมกี ารรวมตัวของสารกบั carrier transport

ง. Passive transport อาศยั ความแตกตา่ งของความเข้มข้นของสารนั้นๆ

จ. Active transport ส้าหรับดดู กลับสารได้มากกวา่ คา่

ตอบ จ. ท่อไตดูดกลบั กลูโคสไดไ้ ม่เกนิ คา่ renal threshold คือ 180 mg/dL
11. Glucosuria มนี า้ ตาลในเลือดเท่าใด

ก. 60 mg/dL ข. 90 mg/dL ค. 110 mg/dL ง. 150 mg/dL จ. 200 mg/dL

12. คนท่ีมี renal function ปกติ จะเกิด glucosuria เม่อื plasma glucose สูงกวา่ เท่าใด

ก. 120 mg/dl ข. 140 mg/dl ค. 160 mg/dl ค. 180 mg/dl ง. 200 mg/dl

13. ผู้ป่วยที่มีระดบั plasma glucose เท่าใดมีโอกาสพบภาวะ glycouria

ก. 60 mg/dL ข. 80 mg/dL ค. 120 mg/dL ง. 150 mg/dL จ. 220 mg/dL

ตอบ 11. (จ 200 mg/dL), 12 (ค 180 mg/dl), 13 (จ 220 mg/dL) พบปสั สาวะ glucosuria เม่ือใน
เลือดมี blood glucose (80-110) เกิน RT 180-200 mg/dL
14. .ผปู้ ว่ ยไตวาย ไม่สามารถทา้ ใหป้ สั สาวะเข้มข้นหรอื เจือจาง จะมคี ่า ถพ คงทเี่ ท่ากับเท่าใด

ก. 1.005 ข. 1.010 ค. 1.015 ง. 1.020 จ. 1.030

ตอบ ข. 1.010 เรยี กว่า Isosthenuria ซึ่งหมายถึงปัสสาวะมคี ่า ถ.พ. เทา่ กับพลาสมาในเลอื ด บ่งชว้ี า่

ไตไม่สามารถท่าให้ปสั สาวะเข้มข้นหรือเจือจางได้
15. Non Protein Nitrogen Complex ใดทมี่ มี ากสุดใน Serum

ก. Urea ข. Ammonia ค. Uric acid ง. Creatine จ. Creatinine

ตอบ ก. Urea มปี รมิ าณมากทสี ดุ
16. ปัสสาวะทมี่ ากกว่า 2000 ml/day เรียกว่าอะไร

ก. Oligouria ข. Anuria ค. Normal ง. Nocturia จ. Polyuria

17. ภาวะที่รา่ งกายมกี ารขับปัสสาวะนอ้ ยกว่า 100 ml/24 hr. คือ

ก. myoglobinuria ข. Polynuria ค. .Anuria ง. Nocturia จ.Oligouria

ตอบ 16. จ. Polyuria 17 ค. Anuria

จลุ ทรรศนศาสตรค์ ลนิ กิ 74

Polyuria  2000 ml /24 hr. (metabolic or renal disease)

Nocturia  500 ml at night (renal disease)

Oliguria 100- 500 ml / 24 hr. (renal disease or ischemia, dehydration)

Anuria  100 ml / 24 hr. (acute renal disease or failure, obstruction)

Normal urine 600-2000 ml / 24 hr

18. สารใดมีผลต่อ osmolarity มากท่ีสุด

ก. Glucose ข. Potassium ค. Sodium ง. Protein จ. BUN

ตอบ ค. Sodium การกระจายตวั ของน้่าขึ้นอยู่กบั Na+ Cl- เปน็ หลัก
19. Clearance test เปน็ การทดสอบหน้าท่สี ่วนใดของไต :Creatinine, Inulin clearance test

ก. การดดู กลบั ของทอ่ ไต ข. การกรองของ glomerulus ค. การขบั สารบางชนดิ ออกจากท่อไต

ง. การดูดกลบั ของ Henle’loop จ. อตั ราการไหลเวยี นของเลอื ดที่ไต

ตอบ ข. Clearance test ได้แก่ Creatinine, Inulin clearance test เป็นการดูการกรองของ
glomerulus ส่วนการดูดกลับและการขับสารจากท่อไต เป็นการทดสอบ Tubular function test:
Urine osmolarity, Specific gravity และ GFR เปน็ ดูอตั ราการไหลเวียนของเลอื ดท่ไี ต
20. ขอ้ ใดคือตัวบง่ ชี้ GFR ทีด่ ที ่ีสุด

ก. BUN clearance ข. Creatinine clearance ค. Inulin clearance

ง. Urea clearance จ. PAH clearance

ตอบ ค Inulin clearance เนื่องจากเป็นสารทไ่ี มม่ ีในรา่ งกายและไมถ่ กู ดูดซมึ จึงให้คา่ ถกู ตอ้ งที่สุด
21. การตรวจอัตราการกรองของไต นยิ มวิเคราะหส์ ารใด

ก. Inulin ข. Urea ค. Uric acid ง. PAH จ. Creatinine

ตอบ จ. Creatinine clearance แต่ inulin clearance ดีทส่ี ุดแตม่ ีข้นั ตอนยุ่งยากจึงไม่เปน็ ท่นี ิยม
22. ใครขบั Creatinine มากทีส่ ุด

ก. เดก็ ทารก ข. เดก็ 7-12 ปี ค. ผใู้ หญผ่ ชู้ าย ง. ผู้ใหญ่ผหู้ ญิง จ. ผสู้ งู อายุ

ตอบ ค. ผใู้ หญ่ผูช้ าย เนือ่ งจากมมี วลกลา้ มเน้อื มากที่สุด
23. ปัจจยั ใดที่ ไม่มี ผลตอ่ การค้านวณ eGFR

ก. Age อายุ ข. Nationality เชื้อชาติ ค. Creatinine clearance

ง. Body Weight น้าหนกั จ. Gender (sex) เพศ

ตอบ ข. Creatinine clearance = (140-อายุ) x ideal body weight (kg)

72 x plasma creatinine (X 0.85 ส่าหรับเพศหญงิ )

จลุ ทรรศนศาสตรค์ ลนิ กิ 75

24. ข้อใด ถูกต้อง

ก. Creatinine สงั เคราะห์ทต่ี บั ถูกขับออกท่ีทอ่ ไต

ข. Creatinine กรองผ่าน glomerurus ไม่ดูดกลบั ทที่ อ่ ไต

ค. ระดับ creatinine ใน serum สมั พันธ์กบั protein catabolism

ง. Urine flow rate มคี วามสา้ คญั ตอ่ การตรวจวดั creatinine

จ. ถูกทกุ ขอ้

ตอบ จ.
25. Uric acid สลายมาจากสารใด

ก. Pyrimidine ข. Purine ค. Carbohydrate ง. Lipid จ. Vitamin

ตอบ ข สารตงั้ ตน้ ของ uric acid คือ Nucleic acid (purine)

26. ขอ้ ใด ผดิ เกีย่ วกับ albumin

ก. สามารถสงั เคราะห์ได้ท่ตี บั ข. ทา้ ปฏิกิริยากับ Biuret reagent ได้

ค. ปกติกรองผา่ นไตได้และพบได้ในปสั สาวะ ง. มบี ทบาทควบคุมสมดุลน้าในรา่ งกาย

จ. เป็นโปรตีนท่ีพบไดม้ ากทสี่ ดุ ในบรรดาพลาสมาโปรตีนทงั้ หมด

ตอบ ค. ไมค่ วรพบในปัสสาวะ เนื่องจากมกี ารดูดกลบั เกือบทั้งหมด
27. ขอ้ ใด ถกู ตอ้ ง เก่ียวกับ hemosiderin

ก. เปน็ เม็ดสเี หลอื งหรอื น้าตาล ย้อมสี prussian blue ไดส้ นี ้าเงนิ ข. เจอได้ในคนปกติ

ค. เปน็ ไขมันสะสมในเส้นเลอื ดฝอยของไต ง. พบใน Nephritic syndrome จ. ถกู ทกุ ขอ้

ตอบ ก. Hemosiderin คอื โปรตนี ในเซลลไ์ ตท่ีจับกับเหล็กซึ่งเกิดจากการแตกของเม็ดเลือดแดงในโรค
PNH (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria) ซ่ึงมีปัสสาวะเป็นสีน้่าปลาในช่วงเช้าหลังจากต่ืน
นอน เน่ืองจากเซลล์เม็ดเลือดแดงขาด CD55/59 ซ่ึงจะป้องกันการจับของของ complement ของ
ตนเอง ส่งให้เม็ดเลือดแดงแตกจาก complement lysis pathway hemosiderin สะสมอยู่ในเซลล์
ไต สามารถย้อมเหน็ ดว้ ยสียอ้ มเหล็กคอื Prussian blue ตดิ สนี ้่าเงนิ
28. ขอ้ ใด ไมถ่ ูกต้อง เกยี่ วกบั Hemolytic anemia

ก. Reticulocyte เพ่มิ ขึ้น ข. urine urobillinogen เพม่ิ ขน้ึ

ค. Unconjugated Bilirubin เพิม่ ขน้ึ ง. Serum haptoglobin เพ่ิมขน้ึ

จ. พบ Hemosiderin ในปัสสาวะ

ตอบ ง. Serum haptoglobin ทา่ หน้าทจ่ี บั เหลก็ ท่ีเกิดจากการสลายของฮีม เมื่อเม็ดเลอื ดแดงแตกใน
หลอดเลือด haptoglobin จะต่าลงเนอ่ื งจากไปจับกบั เหล็กจนหมด, hemosiderin พบในภาวะ
intravascular hemolysis ได้

จุลทรรศนศาสตร์คลินกิ 76

29. ข้อใด ไมใ่ ช่ ผลของ hemolytic anemia

ก. hyperbillirubinemia ข. Hyperurobilinogenuria ค. hemosiderinnuria

ง. increase reticulocyte count จ. increase haptoglobin

ตอบ จ. Serum haptoglobin ทา่ หน้าทจี่ บั เหลก็ ท่ีเกดิ จากการสลายของฮมี เมือ่ เม็ดเลือดแดงแตกใน
หลอดเลอื ด haptoglobin จะตา่ ลงเนอ่ื งจากไปจับกับเหล็กจนหมด, hemosiderin พบในภาวะ
intravascular hemolysis ได้
30. ข้อใด ไม่ใช่ ผลของ hemolytic anemia

ก. hyperbilirubinemia ข. Hyperurobilinogenemia ค. hyperbilirubinuria

ง. Hemoglobinuria จ. Hyperurobilirubinuria

ตอบ ค. hemolytic anemia จะยงั ไม่พบ bilirubin ในปัสสาวะ เน่ืองจากระบบนา้่ ดยี ังปกติจงึ มกี าร
เปลยี่ น billirubin ในลา่ ไสต้ ามปกตไิ ด้

สารในปัสสาวะ ภาวะปกติ Hemolytic disease Bile duct obstructive jaundice

Bilirubin Negative Negative +++

(Conjugated) (ต่า้ มาก) (conjugated ละลายนา้ )

Urobilinogen Normal +++ Normal or decrease

Key HUU => hemolytic พบ urobillinogen สูง

OCB/OBC => obstructive พบ bile conjugated ไม่พบ urobillinogen

31. ขอ้ ใดบ่งช้ีภาวะ Hemolytic jaundice ไดช้ ดั เจนที่สดุ

ก. Urine bilirubin ข. Urine urobilinogen ค. Fecal urobilinogen

ง. Serum bilirubin จ. ไม่มขี ้อใดถูก

ตอบ ง. Serum bilirubin

32. ขอ้ ใด ถูกต้องทส่ี ดุ เกยี่ วกบั hemolytic jaundice

ก. Urinary bilirubin สูง ข. Urinary urobilinogen ต่า้ ค. Fecal urobilin ต้่า

ง. Serum unconjugated bilirubin สงู จ. Total bilirubin ไมเ่ ปลยี่ นแปลง

ตอบ ง. Serum unconjugated bilirubin สูง

33. ส่ิงใดพบใน urine เม่ือเกิด obstructive jaundice

ก. Urobilinogen ข. Unconjugated bilirubin ค. Conjugated bilirubin

ง. Urobilin จ. Stercobilin

ตอบ ค.

จลุ ทรรศนศาสตรค์ ลนิ กิ 77

34. ข้อใด ถูกตอ้ ง สา้ หรับการตรวจปัสสาวะ ดว้ ยแถบตรวจในผู้ปว่ ยทบ่ี ่งช้ีภาวะ hemolytic anemia

ก. Blood positive, Bilirubin positive

ข. Bilirubin positive, Urobilinogen positive

ค. Blood positive, Urobilinogen positive

ง. Blood positive, Urobilinogen normal

จ. Blood positive, Bilirubin positive, Urobilinogen positive

ตอบ ค.
35. ผูป้ ว่ ย Obstructive jaundice พบสารใดออกมาในปัสสาวะ

ก. Unconjugated bilirubin ไม่พบเพราะไมล่ ะลายนา้

ข. Conjugated bilirubin

ค. Urobilinogen ไม่พบเนอื่ งจากสารต้งั ต้นอุดตัน

ง. ก และ ค จ. ข และ ค

ตอบ ข.
36. ข้อใด ถูกตอ้ ง เก่ยี วกับ hemolytic jaundice

ก. Serum unconjugated billirubin สงู ข้ึน พบ Urobilinogen ในปัสสาวะสงู ขน้ึ

ข. Serum conjugated billirubin สูงขน้ึ พบ Urobilinogen ในปัสสาวะสูงขนึ้

ค. Serum unconjugated billirubin สูงขน้ึ ไม่พบ Urobilinogen

ง. Serum conjugated billirubin สงู ข้ึน ไม่พบ Urobilinogen

จ. Serum unconjugated billirubin ตา้่ ลง ไมพ่ บ Urobilinogen

ตอบ ก.
37. Complete obstructive jaundice คืออะไร

ก. Serum bilirubin สูง urine bilirubin ต่้า fecal bilirubin ตา้่

ข. Serum bilirubin สูง urine bilirubin สงู fecal bilirubin ต่้า

ค. Serum bilirubin สูง urine bilirubin สงู fecal bilirubin ปกติ

ง. Serum bilirubin ปกติ urine bilirubin ตา้่ fecal bilirubin ปกติ

จ. Serum bilirubin ตา้่ urine bilirubin ปกติ fecal bilirubin สงู

ตอบ ข.
38. Bile duct obstruction เกิดผลข้อใด

ก. Urobillinogen +, urine bilirubin + ข. Urobillinogen +, urine bilirubin -

ค. Urobillinogen - , urine bilirubin - ง. Urobillinogen - , urine bilirubin +

จ. Urobillinogen - , urine bilirubin +/ -

ตอบ ง.

จลุ ทรรศนศาสตร์คลนิ กิ 78

39.ข้อใด ถูกตอ้ ง เกย่ี วกับ complete biliary obstruction

ก. Urine bilirubinเพ่ิมข้ึน urine urobilinogenเพิม่ fecal urobilinogenเพ่ิม

ข. Urine bilirubinเพ่มิ ขนึ้ urine urobilinogenลดลง fecal urobilinogenลดลง

ค. Urine bilirubinปกติ urine urobilinogenลดลง fecal urobilinogenลดลง

ง. Urine bilirubinเพ่ิมขึน้ urine urobilinogenปกติ fecal urobilinogenลดลง

จ. Urine bilirubinลดลง urine urobilinogenลดลง fecal urobilinogenลดลง

ตอบ ข.
40. ภาวะดซี า่ นกบั โรคใดสัมพนั ธก์ นั

ก. Hemolytic disease of the new born : Hepatic jaundice

ข. Thalassemia : Hepatic jaundice

ค. Cholangiocarcinoma : Obstructive jaundice

ง. Gall stone : Hepatic jaundice

จ. Hepatitis C : Prehepatic jaundice

ตอบ ค.
41. ปสั สาวะใดเหมาะสมกบั การตรวจประจ้าวนั

ก. Fasting urine ข. First morning urine ค. Catheterized urine

ง. 2 hours urine จ. 24 hours urine

ตอบ ข.
42. ปัสสาวะในข้อใดเหมาะสมสา้ หรบั routine urinalysis

ก. Postpandrial urine, Single random urine ข. Postpandrial urine, 24 hr urine

ค. Single random urine, First morning urine ง. Single random urine, 24 hr urine

จ. First morning urine, Postpandrial urine

ตอบ ค.
43. การเก็บปัสสาวะแบบ midstream clean catch ไม่เหมาะกบั การเกบ็ แบบใด

ก. First morning ข. Pediatric collection ค. Random urine

ง. Postprandial collection จ. 24 hours urine

ตอบ จ.
44. ข้อใด ไมส่ ามารถ ใช้การตรวจปัสสาวะประจา้ วนั ยกเวน้ ขอ้ ใด

ก. First morning urine ข. Suprapubic collection ค. 24 hr urine

ง. Clean voided midstream urine จ. Random collection

ตอบ ค.

จุลทรรศนศาสตร์คลินกิ 79

45. ผูป้ ่วยสงสัยวา่ ตดิ เช้อื ทางเดนิ ปัสสาวะ จะต้องเก็บปัสสาวะดว้ ยวธิ ใี ด เพ่อื น้าไปท้า urine culture

และ routine UA

ก. Fractional Urine ข. First morning urine ค. Random urine

ง. 24 hour urine จ. Clean-catch midstream urine

ตอบ จ.
46. ปสั สาวะชนดิ ใด เหมาะส้าหรบั การตรวจปริมาณสารในปสั สาวะ

ก. First morning urine ข. Suprapubic collection ค. 24 hours urine

ง. Clean voided midstream urine จ. Random collection

ตอบ ค.
47. การเกบ็ ปัสสาวะส้าหรบั การตรวจ urobillinogen ใชต้ ัวอยา่ งใดตรวจเหมาสมทส่ี ุด

ก. First morning urine ข. Timed collection ค. 24 hours urine

ง. Clean voided midstream urine จ. Random collection

ตอบ ข. Timed collection 2-4 pm (afternoon) เหมาะส่าหรบั เกบ็ ตรวจ bilirubin,
Urobillinogen
48. ปัสสาวะใด ไม่ ควรน้ามาตรวจเพาะเช้อื

ก. Suprapubic urine ข. Urine 24 hours ค. Catherized urine

ง. Morning clean urine จ. clean urine

ตอบ ข. Urine 24 hours มคี วาม sterile ตา่ ทา่ ให้มีการปนเปือ้ นไดม้ ากจากการเกบ็ ทีไ่ ม่ sterile
ตลอด 24 ชว่ั โมงจงึ ไมส่ ามารถน่ามาเพาะเช้อื
49. ขอ้ ใด ไมถ่ กู ต้อง

ก. 2 hours urine ใช้ตรวจตดิ ตามเบาหวาน ข. 24 hours urine ใชด้ กู ารท้างานของไต

ค. Catherized urine ใชเ้ พาะเช้อื ง. First morning urine ใช้ตรวจการตง้ั ครรภ์

จ. Random midstream urine ใชต้ รวจในงาน routine

ตอบ ข. 24 hours urine ใช้ตรวจดู สารที่ metabolite แล้วขบั ออกทางปสั สาวะในกลมุ่ พวก

metabolic disease
50. ขอ้ ใด ไม่ใช่ urine preservative

ก. Thymol ข. Boric acid ค. Formalin ง. Sodium Carbonate จ. Chloroform

ตอบ ง.

51. สารรักษาสภาพใดเหมาะสา้ หรับ urine sediment

ก. Boric acid, Thymol ข. Formalin, NaF ค.NaF, thymol

ง. Chloroform, NaF จ. Formalin, thymol

ตอบ จ.

จลุ ทรรศนศาสตร์คลนิ ิก 80

52. ในการตรวจหาตะกอนปสั สาวะ สารใดใช้รกั ษาสภาพดที สี่ ดุ

ก. Boric acid ข. NaF ค. Formalin ง. Thymol จ. HCl

ตอบ ง. สารรักษาสภาพทด่ี ที ี่สุด คือ thymol เหมาะสา่ หรบั ตะกอนปสั สาวะ

สารรกั ษาสภาพทีน่ ิยมคอื formalin มกี ารใช้มานานอยา่ งแพรห่ ลาย เหมาะสา่ หรับตะกอนปสั สาวะ
Boric acid รักษาสภาพโปรตนี ได้ดี
Toluene รักษาสภาพ acetone, ketone, protein
Chloroform รักษาสภาพ aldosterone
53. ปัสสาวะทตี่ ้ังทง้ิ ไวท้ อ่ี ณุ หภูมหิ ้องนาน 5 ช่วั โมง ทางหอ้ งปฏิบัติการควรท้าอย่างไร

ก. ท้ิงสิ่งสง่ ตรวจ ข. ปฏิเสธสง่ิ ส่งตรวจและขอให้เก็บใหม่ ค. เพาะเลีย้ งเชื้อ

ง. บม่ ที่ 35°C แลว้ นามาเพาะเล้ยี ง จ. เกบ็ ปสั สาวะไวใ้ นตู้เยน็

ตอบ ข. ปสั สาวะควรตรวจทันทีหรอื ภายใน 2 ชว่ั โมง หากสามารถตรวจได้สามารถขอเก็บใหม่
เนอื่ งจากเป็น non invasive samples คือเก็บได้ง่ายโดยไมต่ ้องใชก้ ารเจาะ แทง หรือกระบวนการที่
เจ็บปวด ซับซอ้ น
54. ข้อเสยี ของการเกบ็ ปสั สาวะในตู้เยน็ คืออะไร

ก. มผี ลต่อการตรวจดว้ ย strip โดยเฉพาะ bilirubin กบั urobilirubin

ข. cast ทุกชนิดถกู ท้าลาย ค. มีการตกตะกอนของ amorphous

ง. มีการตกตะกอนของ uric acid จ. ก และ ค ถูก

ตอบ ค. Amorphous จะเกิดเป็นอสัณฐานชัดเจนเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกายมาสู่
อุณหภูมิท่ีต่าลง ย่ิงอุณหภูมิลดมากอสณั ฐานจะตกตะกอนชดั เจนขึ้น ส่วนผลกึ เช่น uric acid crystal
นั้นต้องอาศัยสภาวะที่เหมาะสมในการตกผลึก อุณหภูมิเพียงอย่างเดียวอาจไม่ส่งเสริมให้เกิดจากตก
ผลกึ ได้ ปัสสาวะทีไ่ ม่ไดต้ รวจทนั ทีหรอื ตั้งไวใ้ นหอ้ งปรับอากาศจะขนุ่ ได้จากอสญั ฐานน้ีเอง
55. สงิ่ สง่ ตรวจใดถ้า ไม่สามารถสง่ ตรวจไดท้ นั ที ให้เกบ็ ในตู้เยน็

ก. blood ข. CSF ค. นา้ ไขขอ้ ง. Urine จ. หนอง

ตอบ ง.
56. ความขุ่นของปัสสาวะในขอ้ ใดคอื pathogenic condition

ก. Mucus ข. Squamous epithelial cell ค. Spermatozoa

ง. Urate crystal จ. Bacteria (fresh urine)

ตอบ จ. แบคทเี รียท่พี บในปัสสาวะท่เี ก็บถกู วิธแี ละเก็บใหมบ่ ง่ ชี้การตดิ เชื้อไดห้ ากพบรว่ มกับ WBC
57. ความขุ่นของปสั สาวะในข้อใดถือว่าเป็น non pathogenic condition

ก. Yeast ข. Calculi ค. WBC ง. RBC จ. Radiographic dye

ตอบ จ. Radiographic dye เป็นสที แ่ี พทย์ฉดี เขา้ ไปเพอ่ื ใชใ้ นการถ่ายภาพของอวัยวะ/หลอดเลือด

จลุ ทรรศนศาสตร์คลนิ กิ 81

58. ขอ้ ใด ไม่ถูกตอ้ ง หากตัง้ ปสั สาวะไวน้ านจะส่งผลอย่างไร

ก. Glucose ลดลง ข. Bacteria เพิ่มขึ้น ค. กล่ินปัสสาวะจางลง

ง. เซลล์และ cast สลาย ถูกทา้ ลาย จ. ความขุ่นเพิ่มขึ้น

ตอบ ค
59. ข้อใด ไมถ่ ูกต้อง เกย่ี วกับการเปลย่ี นแปลงของปสั สาวะเมอื่ เก็บไวน้ านๆ โดยไมใ่ ส่สารรักษาสภาพ

ก. Bacteria เพม่ิ ขึน้ ข. ปัสสาวะขนุ่ ข้นึ ค. Ketone เพมิ่ ข้นึ

ง. Glucose ลดลง จ. pH เพ่มิ ขึ้น

ตอบ ค Ketone ลดลง (acetone กลายเปน็ CO2 + H2O) Urobillinogen และ bilirubin ลดลง
เนือ่ งจากถกู oxidation

I. การเปลี่ยนแปลงกายภาพ --- ความข่นุ  กล่นิ  pH  (เปน็ ด่าง เน่อื งจากแบคทีเรยี

สรา้ ง ammonia)

II. การเปล่ยี นแปลงทางเคมี --- สว่ นใหญ่  ยกเว้น Nitrite 

III. การเปลย่ี นแปลงทางกลอ้ งจุลทรรศน์ --- Cell , Cast  แต่ Bacteria 

IV. เซลล์ทส่ี ามารถท้าให้ปัสสาวะขนุ่ ได้ WBC  200 cells/mm3 RBC  500 cells/mm3

60. ขอ้ ใด ถูกตอ้ ง เกยี่ วกับ สีปสั สาวะ

ก. เหลอื งมีฟองมาก จาก bilirubin ข. เขยี ว มฟี องมาก จาก urobillunogen

ค. แดง ใส จาก hemoglobinuria ง. แดง ขนุ่ จาก hematuria จ. ถูกทกุ ขอ้

ตอบ จ. ฟองใสมขี าวเกิดจากโปรตีน ฟองสเี หลอื งเกดิ จาก bilirubin ฟองสีเหลืองเขม้ -เขียว เกิดจาก
urobillunogen
61. ขอ้ ใดคือสาเหตขุ องปัสสาวะท่ีมีสแี ดง และขุ่น

ก. Hemoglobin ข. Myoglobin ค. Red blood cell ง. Methemoglobin จ. Indican

ตอบ ค. Intact RBC ทยี่ งั ไม่แตกทา่ ใหเ้ กิดความขนุ่ พร้อมสีแดงสดได้ ในขณะท่ี hemoglobin และ
myoglobin ไมท่ า่ ให้ขนุ่ , methemoglobin เปน็ สนี ่า้ ตาลแดง ไม่มคี วามขนุ่ , Indican สีน่้าตาลเข้ม
ด่า สีเขยี วอมฟ้า บง่ ชี้การติดเชอ้ื ในล่าไส้เล็ก
62. ข้อใดคอื สาเหตขุ องปัสสาวะทีม่ สี ี blue-green

ก. Billiverdin ข. Porphyrins ค. Phenol ง. Myoglobin จ. Nitrofurantoin

ตอบ ก. Porphyrins (Red – Brown), Myoglobin (Red), Phenol (Brown to black),

Nitrofurantoin (Anti biotic orange yellow)
63. Robert’s test ใชท้ ดสอบสารในขอ้ ใด

ก. Protein ข. Sugar ค.Bilirubin ง.Urobilinogen จ. Ketone bodies

ตอบ ก. การทดสอบจะเห็นวงโปรตนี สขี าวตรงรอยตอ่ ระหว่างชน้ั กรดไนตริก(ล่าง) กบั ชน้ั ปัสสาวะ (บน)

จุลทรรศนศาสตร์คลนิ ิก 82

นอกจากน้ีอาจมีการทดสอบ manual อน่ื ๆ เพอื่ ทดสอบองค์ประกอบโปรตีน เช่น ปฏิกิรยิ า
Biuret ซ่ึงจะอาศัย Cu2SO4 ร่วมกับ KOH (ภาวะด่าง) ท่าปฏิกิริยา peptide bond ของโปรตีน เกิด
เปน็ สารประกอบเชงิ ซ้อนสีม่วง
64. การทดสอบปัสสาวะในขอ้ ใด เมือ่ ไดผ้ ลบวกแลว้ ตอ้ งมีการท้า dilution ตอ่

ก. Bilirubin ข. Blood ค. Protein ง. Ketone bodies จ. Urobilinogen

ตอบ จ. Urobilinogen ท่าให้ปัสสาวะมสี ีเหลอื ง ค่าปกตคิ อื normal หากทดสอบดว้ ยวธิ ี manual

(Ehrlich's Aldehyde Test for Urobilinogen) ได้ผลบวกเกิดเป็นชน้ั สชี มพูเชอร่ี ตอ้ งท่าการเจอื จาง

เพอื่ ทดสอบตอ่

65. ข้อใด ไม่ถกู ตอ้ ง เก่ียวกับ Bence Jones protein

ก. เปน็ immunoglobulin ข. มนี า้ หนักโมเลกุลต้า่ ค. ตกตะกอนทอี่ ณุ หภมู ิ 40-60Oซ

ง. สามารถพบไดใ้ นคนปกติ จ. เม่ืออุณหภมู ิสงู หรือตา้่ กว่า 40-60Oซ ตะกอนจะหายไป

ตอบ ง. Bence Jones protein คือ monoclonal globulinprotein หรือ immunoglobulin light
chain ท่ีไม่พบ ในภาวะปกติ แต่ พบในปัสสาวะจากผู้ป่วยโรค multiple myeloma หรือ
Waldenström's macroglobulinemia หรือ plasma cell leukemia, Bence Jones protein มี
molecular weight of 22-24 kDa ซ่ึ ง มี ข น า ดเ ล็ก ก ว่า albumin (66.5 kDa) มี คุ ณสม บัติคือ
ตกตะกอนท่ีอุณหภูมิ 40-60Oซ และเมื่ออุณหภูมิสูงหรือต่ากว่านี้ตะกอนจะหายไป จึงใช้ทดสอบกับ
ตวั อย่างปสั สาวะให้ห้องปฏิบัตกิ ารได้
66. ข้อใด ถูกต้อง เก่ยี วกับ Bence Jones protein

ก. ตกตะกอนทอ่ี ุณหภมู ิห้องและเมือ่ สูงหรือตา่้ กวา่ นตี้ ะกอนจะหายไป

ข. ตกตะกอนท่ีอุณหภมู ิ 40-60Oซ และเมอ่ื อุณหภูมสิ งู หรือต้่ากวา่ น้ีตะกอนจะหายไป

ค. ละลายที่อุณหภมู ิห้องและเมื่ออุณหภมู สิ งู หรอื ตา้่ กว่านจ้ี ะตกตะกอน

ง. จะตกตะกอนทีอ่ ณุ หภมู ติ า้่ กว่าอุณหภูมิห้องเทา่ นั้น

จ. จะตกตะกอนทอี่ ุณหภมู ิ 100Oซ

ตอบ ข.
67. protein strip มีความไวต่อสารใดมากทีส่ ดุ

ก. Albumin ข. Globulin ค. Bence Jones Protein ง. β2-microglobulin จ. Hemosiderin

ตอบ ก. แถบทดสอบปสั สาวะจา่ เพาะกบั albumin เพยี งชนิดเดียว

68. ปัสสาวะทีเ่ ป็นดา่ ง เม่อื ทดสอบดว้ ย Urine strip ทา้ เกดิ false positive กับการทดสอบใด

ก. Protein ข. Glucose ค. Ketone ง. Blood จ. Bilirubin

ตอบ ก. - แถบทดสอบโปรตนี อาจเกิด false positive ได้หากตรวจปัสสาวะทเ่ี ป็นดา่ ง
- แถบทดสอบโปรตีนไม่ถกู รบกวนดว้ ย ascorbic acid แต่ Blood Bilirubin Glucose

Nitrite Leukocyte esterase Urobillinogen จะถูกรบกวนด้วย ascorbic acid ไดท้ ง้ั หมดเกดิ เป็น
false negative สว่ น Ketone จะท่าใหเ้ กิด false positive

จุลทรรศนศาสตรค์ ลนิ กิ 83

- โปนตนี ในปสั สาวะที่สงู ทา่ ให้เกดิ false negative สา่ หรับการตรวจ blood Leukocyte
esterase และ ท่าให้เกิด false positive ส่าหรับ specific gravity
69. ตรวจปัสสาวะ Blood ใหผ้ ลบวกปลอมไดจ้ ากอะไร

ก. Bacteria สรา้ ง Peroxidase ข. โปรตีนสงู ค. ความถ่วงจ้าเพาะสูง

ง. ใช้ฟอรม์ าลีน จ. high vitamin c

ตอบ ก. Blood ใช้หลกั การตรวจเอนไซม์ pseudoperoxidase จาก hemoglobin หากตัวอยา่ งมี
Bacteria ทส่ี รา้ ง Peroxidase จะท่าให้เกดิ ผลบวกปลอมได้ สว่ นโปรตนี ทส่ี งู และและ high vitamin c
สามารถทา่ ใหเ้ กดิ false negative
70. Urinary microalbumin ใช้ตรวจดูสภาวะใด

ก. Renal failure ข. Acute renal failure ค. Renal tubular acidosis

ง. Diabetics nephropathy ในระยะเรมิ่ แรก จ. Renal ischemia

ตอบ ง.
71. การทดสอบใดต่อไปนีท้ ีใ่ ช้ดคู วามผิดปกตขิ องไตระยะเรมิ่ ตน้ ของคนไขเ้ บาหวาน

ก. blood glucose ข. HbA1c ค. Fructosamine ง. Ketone body จ. microalbumin

ตอบ จ.
72. การตรวจ Microalbumin ในปัสสาวะเพ่ือประเมนิ การทา้ งานของอวยั วะใด และในโรคอะไร

ก. ตับ , โรคเบาหวาน ข. ไต , โรคเบาหวาน ค. หวั ใจ , โรคไตลม้ เหลวเร้อื รงั

ง. หัวใจ , โรคหัวใจเตน้ ผดิ ปกติ จ. หวั ใจ , โรคหัวใจลม้ เหลวเรอ้ื รัง

ตอบ ข.
73. ผปู้ ่วยทข่ี าดเอนไซมช์ นดิ ใดตอ่ ไปน้ีมีผลท้าให้เกดิ โรค phenylketonuria (PKU)

ก. Tyrosine aminotransferase ข. Homogentisic acid oxidase

ค. Phenylalanine hydrolase (PAH) ง. 5-Hydroxyindolacetic oxidase

จ. P-hydroxypheylpyruvic acid oxidase

ตอบ ค. Phenylketonuria ขาดเอนไซม์ phenylalanine hydroxylase (ไม่สามารถเปลย่ี น
phenylalanine เปน็ tyrosine)
74. Ketosis สามารถพบในภาวะหรือโรคใด

ก. Phenylketonuria ข. Diabetes Mellitus ค. Diabetes Insipidus

ง. Metabolic Alkalosis จ. ก และ ข ถกู

ตอบ จ. Ketosis สามารถพบใน Diabetes Mellitus (เบาหวาน), Phenylketonuria, อีกโรคคอื
Tyrosyluria ซงึ่ ขาดเอนไซม์ P-hydroxy phenyl pyruvic acid oxidase, Tyrosine
aminotransferase, และโรค Alkatonuria ซ่ึงขาดเอนไซม์ Tyrosine aminotransferase

- Phenylketonuria ขาดเอนไซม์ phenylalanine hydroxylase (ไม่สามารถเปลี่ยน
phenylalanine เป็น tyrosine) Phenyalanine กลายเปน็ ketone acid, phenyl pyruvic acid,
phenyl acetic acid

จุลทรรศนศาสตรค์ ลนิ ิก 84

75. Metabolic acidosis พบสารใดในปัสสาวะ

ก. Protein ข. Glucose ค. Uric acid ง. Ketone body จ. Bile

ตอบ ง.
76. Maple syrup เกิดจากความผดิ ปกติของกรดอะมิโนชนดิ ใด

ก. Isoleucine, Guanine, Alanine ข. Isoleucine, Leucine, Valine

ค. Methionine, Alanine, Cystine ง. Glycine, Alanine, Methionine

จ. Lysine, Alanine, Methionine

ตอบ ข.
77. ปสั สาวะคนปกตสิ ามารถตรวจเปน็ Trace ใดได้

ก. Protein ข. Glucose ค. Ketone ง. Bilirubin จ. Hemoglobin

ตอบ ก. คา่ ปกตขิ องโปรตนี ในปสั สาวะ คือ 0-20 mg/dL (Random urine) หรอื < 80 mg/24
hours urine ซ่งึ หากตรวจด้วยแถบทดสอบจะอยู่ในชว่ ง trace (+/-)
78. pH ของ urine strip เคลือบด้วยสารใด

ก. Methyl red, methyl blue ข. Eosin, methylene blue

ค. Methyl red, bromthymol blue ง. Methyl red, crystal violet

จ. Bromocresyl green, methyl red

ตอบ ค. Methyl red, bromthymol blue
79. การทดสอบ Glucose ในปสั สาวะด้วยแถบทดสอบอาศยั ปฏิกิรยิ าอะไร

ก. Copper reaction ข. Peroxidase activity

ค. Buffer reaction of mix enzyme reaction ง. Double enzyme reaction

จ. Hexokinase activity

ตอบ จ. Hexokinase activity
80. Sodium nitroprusside ใช้ตรวจหาสารใด

ก. Protein ข. Glucose ค. Ketone ง. Bilirubin จ. Urobillinogen

ตอบ ค. Ketone- Sodium nitroprusside

Hemoglobin- pseudoperoxidase,

Nitrite (NO2)- Diazotization of nitrite with aromatic amine,

Protein – Sorenson’s method (protein error of indicator)
Glucose - Glucose oxidase/Hexokinase
Bilirubin - Diazodium Reaction)
Urobillinogen - Ehrlish aldehype Reaction
WBC – Leukocyte esterase with diasodium Reaction

จุลทรรศนศาสตร์คลินิก 85

81. ขอ้ ใด ถูกต้อง เกีย่ วกับการหา Nitrite

ก. เป็นการหาแบคทเี รยี ทางออ้ ม

ข. แบคทีเรียจะ reduce ไนเตรทในปัสสาวะเป็นไนไตรท์ในกระเพาะปสั สาวะ

ค. Enterobactor, Citrobactor, Escherichia, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas จา้ นวน

มากสามารถ reduce ไนเตรท เป็นไนไตรท์

ง. ข้อ ก. ข. ค. ถูก จ. ขอ้ ข. ค. ถกู

ตอบ ง
82. ถ้าส่ิงสง่ ตรวจเปน็ ปัสสาวะผูห้ ญงิ ตะกอนปัสสาวะชนดิ ใดทแ่ี สดงวา่ มีการปนเปื้อน

ก. mucous thread ข. squamous epithelial cell ค. budding yeast

ง. bacteria จ. Amorphous

ตอบ ข squamous epithelial cell
83. ปสั สาวะท่ี contaminate จะไม่พบสงิ่ ใด

ก. Transitional epithelium ข. WBC ค. Budding yeast

ง. Mucous thread จ. Bacteria ฉ. spermatozoa

ตอบ ข WBC
84. พบ Trichomonas vaginalis จากสาเหตุใด

ก. Infection ข. Vaginal contamination ค. Fecal contamination

ง. Seminal contamination จ. Inflammation

ตอบ ข T.vaginalis (vagina secretion), S.hematobium (blood), E.histolytica (stool)

ปนเปอื้ นมาในปสั สาวะไดจ้ ากระบบสบื พนั ธเ์ พศหญงิ และจากอุจจาระ
85. ข้อใด ไม่ถูกตอ้ ง เกี่ยวกับการแยกระหว่าง RBC, yeast และ oil droplet

ก. Yeast cells ส่วนใหญ่จะพบ budding ข. Yeast จะ lysis เมอ่ื อยใู่ น 3% acetic acid

ค. RBC จะ lysis เมือ่ อยู่ใน 3% acetic acid ง. Oil droplets จะมวี าวมากกว่า RBC และ yeast

จ. Oil droplets จะไม่ lysis เมอ่ื อยู่ใน 3% acetic acid

ตอบ ข. Yeast จะ lysis เมอ่ื อยใู่ น 3% acetic acid
86. ตะกอนปัสสาวะในขอ้ ใดมีลักษณะคลา้ ยเมด็ เลอื ดแดง

ก. Yeast cell, air bubble, ammonium biurate

ข. Yeast cell, fat droplet, ammonium biurate

ค. Yeast cell, air bubble, fat droplet , calcium oxalate

ง. Air bubble, ammonium biurate, calcium phosphate

จ. Fat droplet, ammonium biurate, calcium phosphate

ตอบ ค. Yeast cell, air bubble, fat droplet, calcium oxalate (monohydrate form)

จลุ ทรรศนศาสตร์คลนิ กิ 86

87. Oval fat bodies เกดิ จาก cell ใด

ก. WBC ข. RBC ค. Squamous epithelial cell

ง. Transitional epithelial cell จ. Renal epithelial cell

ตอบ จ. Renal epithelial cell
88. ข้อใด ถูกต้อง เกี่ยวกบั Oval fat body

ก. ช้นิ ส่วนของ fatty cast ทสี่ ลายออกมา

ข. เปน็ macrophage ท่กี ิน fat droplets เข้าไป

ค. เปน็ bladder cell ที่มี fat globule ฝงั อย่ภู ายใน

ง. Renal Tubular cell ทม่ี ี fat globule ฝงั อย่ภู ายใน

จ. เป็น squamous cell ท่ีมี fat droplets เกาะตดิ เป็นจ้านวนมาก

ตอบ ง. Renal Tubular cell ท่ีมี fat globule ฝังอย่ภู ายใน
89. ตะกอนทบ่ี อกถงึ พยาธสิ ภาพของบริเวณทเ่ี กิดโรคได้

ก. Intact RBC ข. Ghost RBC ค. Dysmorphic RBC ง. Crenate RBC จ. Swollen RBC

ตอบ ค. Dysmorphic RBC เปน็ RBC ที่หลดุ มาจาก glomerulus มีรูปรา่ งไมแ่ น่นอนคลา้ ย
poikilocytosis บง่ ช้ีความผิดปกตขิ อง glomerulus ในการกรองเซลล์
90. ผลึกข้อใด ไมเ่ ป็น abnormal crystal ทงั้ หมด

ก. Cysteine, Calcium carbonate, cholesterol

ข. Tyrosine, leucine, cysteine

ค. Bilirubin, Sulfonamide, ampicillin

ง. Tyrosine, cholesterol, leucine

จ. Tyrosine, Sulfonamide, Cholesterol

ตอบ ก. Abnormal crystal คือ ผลึกที่ไม่พบในร่างกายปกติเช่น ผลึกยา Sulfonamide Ampicillin
ผลึกของโปรตีนที่เกิดจาก metabolic disorder บ่งช้ีพยาธิสภาพ เช่น Tyrosine Cholesterol
Bilirubin Cysteine Leucine Radiographic dye
99. ขอ้ ใดเปน็ Crystal ทีพ่ บใน acid urine

ก. Uric acid, amorphous urate, bilirubin ข. Uric acid, calcium carbonate, bilirubin

ค. Triple phosphate, uric acid, bilirubin ง. Triple phosphate, uric acid, sulfonamide

จ. Triple phosphate, uric acid, amorphous urate

ตอบ ก. Acid normal crystal ได้แก่ Uric acid, Amorphous urate, Calcium oxalate และ
ผลึก abnormal ท้ังหมด

Alkaline normal crystal ได้แก่ Triple phosphate, amorphous phosphate,
Calcium phosphate, Calcium carbonate

จลุ ทรรศนศาสตรค์ ลินกิ 87

100. epithelial cast สามารถพบเซลลช์ นดิ ใด

ก. Renal epithelial cell ข. Transitional epithelial cell

ค. Squamous epithelial cell ง. ขอ้ ก, ข จ. ข้อ ก, ข และ ค

ตอบ ก. Renal epithelial cell

101. ขอ้ ใดคือสว่ นประกอบทสี่ ้าคัญของ cast

ก. Filtrated protein ข. Fatty acid ค. Bence Jones protein

ง. Tamm- Horsfall protein จ. Oval fat bodies

ตอบ ง. Tamm- Horsfall protein

102. ขอ้ ใดคอื cast ที่ degeneration มาจาก fine granular cast

ก. Hyaline cast ข. Broad cast ค. Fatty cast

ง. Waxy cast จ. Cellular cast

ตอบ ง. ล่าดับการเกดิ คาสต์เร่ิมจาก Hyaline cast, Cellular cast (Fatty cast), Coarse granular
cast, fine granular cast, และ waxy cast ซง่ึ บ่งช้ีภาวะ chronic renal disease สว่ น broad cast
เป็นการบอกว่าคาสต์มีขนาดใหญ่โดยดูจากความกว้างคือ มากกวา่ 3WBC, 4RBC เรียงต่อกันตามขวาง
ซึ่งบ่งช้ีภาวะ chronic เช่นกัน คาสต์ทุกชนิดสามารถเป็น broad cast ได้ เช่น broad waxy cast,

broad RBC cast, broad fatty cast เป็นตน้

103. ข้อใด ไม่ถูกตอ้ ง เกี่ยวกบั Broad cast

ก. เปน็ cast ทเี่ กิดบริเวณ collecting duct ข. Degenerate มาจาก waxy cast

ค. เกิดเนื่องจากมีอตั ราการไหลของปสั สาวะชา้ มาก ง. เปน็ cast ท่ีมีความกวา้ งมากกว่าความยาว

จ. พบในปัสสาวะของผู้ป่วย chronic renal failure

ตอบ ข.
104. สาเหตใุ ดท้าให้ cast เกิด degenerate ในปัสสาวะท่ตี ง้ั ทงิ้ ไว้นานท่ีอณุ หภูมิห้อง

ก. ความข่นุ ท่ีเพ่ิมขน้ึ ข. ความถ่วงจา้ เพาะเพิม่ ข้นึ ค.การเปลย่ี นแปลงของสีปสั สาวะ

ง. pH ของปัสสาวะท่เี ป็นดา่ งมากขึ้น จ. ปรมิ าณโปรตีนทลี่ ดลง

ตอบ ง. pH ของปัสสาวะทเ่ี ป็นด่างมากขน้ึ ท่าให้คาสต์สลายตวั ในขณะที่ pH กรดส่งเสริมการ
ตกตะกอนโปรตีนและการ form ของแทง่ คาสต์
105. Maltose cross สัมพันธก์ ับขอ้ ใด

ก. Fatty cast, fat droplet, renal tubular cells

ข. Fatty cast, fat droplet, oval fat body

ค. Fat droplet, oval fat body, renal tubular cells

ง. Waxy cast, fat droplet, renal tubular cells

จ. Waxy cast, oval fat body, renal tubular cells

จุลทรรศนศาสตรค์ ลนิ ิก 88

ตอบ ข. องคป์ ระกอบของตะกอนปสั สาวะหรอื เซลล์ทม่ี เี มด็ ไขมันภายในสามารถเกดิ การกระจายแสงใน
ลักษณะที่เรียกวา่ Maltose cross ภายใตแ้ สง polarized light ดังรูป

http://usmlepathslides.tumblr.com/image/19095023151

106. ปัสสาวะขุ่นหลงั จากตั้งท้งิ ไว้เกิดจากอะไร

ก. Amorphous phosphate ข. Artifact and starch

ค. RBC and Mucous ง. Epithelium and WBC จ. ถูกทุกข้อ

ตอบ ก. อุณหภมู ิในห้องปฏิบตั ิการจะเยน็ กวา่ ปสั สาวะสง่ เสรมิ ใหอ้ สญั ฐานตกตะกอนได้

ประมวลความร้เู กี่ยวกบั โรคทางระบบปสั สาวะและโรคไต

107. ภาวะทม่ี ีโปรตนี ออกมาหลงั จากนั่ง ยืน เดิน นานๆ

ก. Accidental proteinuria ข. Pathological proteinuria

ค. Orthostatic proteinuria ง. Functional proteinuria

จ. Renal proteinuria

ตอบ ค. Ortho แปลวา่ แนวตงั้ การอยูใ่ นตา่ แหน่งท่ีต้ังฉากกบั แกนโลกสง่ ผลใหม้ โี ปรตนี ออกมาใน
ปสั สาวะได้ สว่ น functional proteinuria พบใน Pregnancy, heavy exercise, fever
108. ตะกอนปสั สาวะพบ bacteria จา้ นวนมากรว่ มกับ white blood cell บง่ บอกถงึ ภาวะใด

ก. Bacteria contamination ข. Urinary tract infection ค. Inflammation

ง. Fecal contamination จ. Vaginal contamination

ตอบ ข.
109. ผลการตรวจผปู้ ่วยดงั น้ี แสดงวา่ ผู้ป่วยเป็นโรคอะไร

Color : yellow / slightly turbid Sp.gr. : 1.025 pH : 8

Nitrite : positive Leukocyte esterase : positive Blood : trace

Urobilinogen : normal Bilirubin : negative Protein : negative

Ketone : negative Glucose : negative

ก. การเก็บ specimen ไม่ดี ข. UTI ค. ตรวจซ้าอีกครัง้

ง. Normal female specimen จ. DM

จุลทรรศนศาสตร์คลนิ กิ 89

ตอบ ข. น่าจะเป็น urinary tract infection เน่ืองจากพบ WBC (Leukocyte esterase : positive)

ร่วมกับ แบคทีเรีย (Nitrite : positive) แต่ในการติดเช้ือบางกลุ่ม nitrite อาจจะ negative ได้แก่
Enterococcus, Pseudomonas, และ Acinetobacter หรือ หากปสั สาวะเชือ้ อยู่ในปสั สาวะน้อยกวา่
6 ชั่วโมงอาจจะไม่สามารถเปลี่ยน nitrate ให้เป็น nitrite ได้ในกระเพาะปัสสาวะจึงอาจให้ผล nitrite
negative ไดเ้ ชน่ กัน
110. ผลการตรวจทางเคมีของผปู้ ่วยทเี่ ป็นโรคตดิ เชือ้ ในระบบทางเดนิ ปสั สาวะ

ก. pH กรด , Bacteria-few

ข. pH กรด , Bacteria-moderate, Nitrite- positive, Leukocyte-positive

ค. pH ด่าง , Nitrite- positive, Leukocyte-positive

ง. pH ด่าง , Nitrite- positive, Leukocyte-positive, Bacteria-moderate

ตอบ ข และ ง. ภาวะติดเชื้อต้องพบเม็ดเลือดขาว (Leukocyte-positive) และ จุลชีพ (Nitrite-
positive, Bacteria found) ซึ่งเชื้อท่ีพบบ่อยเป็นกลุ่ม gram negative ชนิด acid producing

bacteria ได้แก่ E.coli ปัสสาวะจึงเป็นกรด อย่างไรก็ดี มีแบคทีเรียที่ท้าให้ปัสสาวะเป็นด่างได้ (urea-

splitting organism) เชน่ กัน ได้แก่ Proteus, Klebsiella, Ureaplasma urealyticum (pH 8.5-9)

111. ขอ้ ใดเป็นสาเหตทุ ่พี บได้บอ่ ยและท้าให้เกิด acute pyelonephritis

ก. Escherichia coli ข. -streptococcus group A ค. Renal calculi

ง. Increased renal blood flow จ. Decreased renal blood flow

ตอบ ก.
112. ผลการตรวจ UA หญิงอายุ 23 ปี มีอาการไข้มาพบแพทย์ห้องฉกุ เฉิน ผลการตรวจเปน็ ดงั น้ี

Color = Amber pH = 5 sp.gr. = 1.015

Glucose = negative Blood = negative Ketone = negative

Protein = 4+ Leukocyte esterase = positive Nitrite = positive

Urobilinogen = normal Bilirubin = negative

Microscopic examination: WBC= 20-30 cells/HPF, RBC= 3-5 cells/HPF, Squamous

epithelial cells= 2-3cells/HPF

Granular cast = 3-5 /LPF, WBC cast = 0-1/LPF, Bacteria 1+ (bacilli) ผู้ปว่ ยมภี าวะใด

ก. Cystitis ข. Urethritis ค. Calculi (Kidney Stone)

ง. Acute pyelonephritis จ. Vaginal discharge contamination

ตอบ ง. จากผลการตรวจพบ WBC (Leukocyte esterase = positive, : WBC= 20-30 cells/HPF)
แบคทีเรีย (Nitrite = positive, Bacteria 1+) ซึ่งบ่งชี้การติดเชื้อ แต่การติดเช้ือในระบบทางเดิน
ปัสสาวะหลัก มี 2 กลุ่มคือ กลุ่มทางเดินส่วนล่าง ได้แก่ กระเพาะปัสสาวะอักเสบ (Cystitis) และ ท่อ
ปัสสาวะอักเสบ (Urethritis) ซึ่งมักพบตะกอนปัสสาวะชนิดเดียวกัน แต่กลุ่มทางเดินปัสสาวะส่วนบน

จุลทรรศนศาสตรค์ ลนิ ิก 90

คอื โรคกรวยไตอกั เสบ (pyelonephritis) ซงึ่ อยู่ใกลก้ ับสว่ นไตจงึ สามารถพบความผดิ ปกติรว่ มในท่อไต

ไดแ้ ก่ การพบ WBC cast, Granular cast รว่ มดว้ ยเสมอ
113. ปสั สาวะคนไขม้ ลี กั ษณะผิดปกตดิ ังนี้ ปสั สาวะสีเหลอื งข่นุ พบ Nitrite + , Bacteria + , pH เป็น

ดา่ ง เกดิ จากสาเหตุใด

ก. การอกั เสบของทางเดินปสั สาวะ ข. การติดเช้อื ในทางเดนิ ปัสสาวะ ค. นิ่ว

ง. Acute pyelonephritis จ. Nephrotic syndrome

ตอบ ข. ปสั สาวะคนปกตจิ ะคอ่ นข้างเปน็ กรดหากสูงข้นึ 8.5 - 9.0 มักสัมพันธ์กบั การพบ urea-
splitting organism ไดแ้ ก่ Proteus, Klebsiella, Ureaplasma urealyticum
114. ตรวจตะกอนปสั สาวะพบ white blood cell cast บง่ บอกโรคในข้อใด

ก. Pyelonephritis ข. Glomerulonephritis ค. Nephrotic syndrome

ง. Acute renal failure จ. Chronic renal failure

ตอบ ก. โรคกรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) ซึ่งอยู่ใกล้กับส่วนไตจึงพบความผิดปกติร่วมในท่อไต
ไดแ้ ก่ การพบ WBC cast, Granular cast รว่ มดว้ ยเสมอซ่ึงต่างจาก cystitis และ urethritis ซึ่งไม่พบ
115. ผปู้ ่วยรายหน่งึ มผี ลการตรวจดังน้ี Urine Protein 2+, pH 5, sp.gr 1.015, nitrite +, Bacteria

4+, leucocyte +, WBC 20-30/HPF, RBC 3-5/HPF, WBC cast 1-2/HPF ผปู้ ่วยรายนเี้ ปน็ โรคใด

ก. Nephrotic syndromes ข. Acute Nephritic syndrome ค. Calculi

ง. Acute Pyelonephritis จ. Cystitis

ตอบ ง.
116. ตรวจตะกอนปสั สาวะพบ waxy cast บ่งบอกโรคในข้อใด

ก. Pyelonephritis ข. Glomerulonephritis ค. Nephrotic syndrome

ง. Acute renal failure จ. Chronic renal failure

ตอบ จ. waxy cast เปน็ คาสต์ที่พัฒนามาในระยะสุดท้ายจาก hyaline cast ซ่งึ บง่ ชภ้ี าวะโรคไตแบบ

เรื้อรงั
117. Cast ใดสมั พันธ์กับ Chronic glomerulonephritis มากกว่า Acute glomerulonephritis

ก. WBC cast ข. RBC cast ค. Waxy cast ง. Hyaline cast จ. Granular cast

ตอบ ค.

118. ขอ้ ใด ไม่พบ ในผูป้ ว่ ย Nephrotic Syndrome

ก. Hyperalbuminemia ข. Hypercholesteremia ค. Albuminuria

ง. Lipidnuria จ. Edema

ตอบ ก. Nephrotic syndrome เป็นกลุ่มโรคไตท่ีพบโปรตีนออกมาก (heavy proteinuria) คือ
มากกว่า 3.5 g/วัน ซ่ึงตรวจพบโปรตีนโดยแถบทดสอบได้ถึง 3-4+ ผู้ป่วยมีอาการตัวบวมแบบกดบุ๋ม

(pitting edema)

จุลทรรศนศาสตร์คลนิ กิ 91

ผ ล ต ร ว จ เ ลื อ ด จ ะ พบ ไ ข มั น ใ น เ ลื อ ด สู ง ( Hypercholesteremia) แ ต่ อั ล บู มิ น ต่ า ม า ก

(hypoalbuminemia) เนอื่ งจากมกี ารรั่วออกทางปัสสาวะมากอย่างต่อเน่อื ง
ผลตรวจปัสสาวะ จะพบโปรตีนสูง (hyperalbuminuria) ร่วมกับการพบไขมันด้วย (Lipiduria)

ตะกอนปัสสาวะจะพบลักษณะเด่นคือ oval fat body ซง่ึ เปน็ renal tubular epithelial cell ทเี่ มด็

ไขมนั สะสม (fat granule) ร่วมกับ Fatty cast, free fat droplet
119. การตรวจพบ oval fat bodies และ fatty cast ในตะกอนปสั สาวะสมั พันธก์ ับข้อใด

ก. Acute glomerulonephritis ข. Chronic glomerulonephritis

ค. Nephritis syndrome ง. Nephrotic syndrome

จ. Acute pyelonephritis

120. ชายอายุ 18 ปี มีอาการบวมทง้ั ตวั ผลแลปเปน็ ดังน้ี

WBC 2-3/HPF, Oval fat body 1-2 /HPF, fatty cast 1-2/HPF สงสยั วา่ ผู้ปว่ ยเปน็ โรคใด

ก. Acute glomerulonephritis ข. Rapidly progressive glomerulonephritis

ค. Hemorrhage ง. Nephrotic syndrome

จ. Chronic glomerulonephritis

121. ผลการตรวจปัสสาวะด้วย urine strip ให้ผล protein 3+ ถงึ 4+ เมอื่ ตรวจดว้ ยกล้องจลุ ทรรศน์

พบ Oval fat body, fatty cast ผูป้ ว่ ยรายนี้นา่ จะมภี าวะใด

ก. Nephrotic syndrome ข. Acute glomerulonephritis ค. Chronic glomerulonephritis

ง. Acute pyelonephritis จ. Chronic renal failure

ตอบ 119 (ง), 120 (ง), 121 (ก)
122. ภาวะทม่ี โี ปรตีนในปสั สาวะมากกว่า 3.5 g/วนั โปรตีนและอลั บูมนิ ใน serum ต่้า มไี ขมันสูงใน

เลือด ผลการตรวจปสั สาวะพบ protein3+, WBC 20-30/HPF, RBC 10-20/HPF, Oval fat

bodies 3-5/HPF, Fatty cast 1-2/HPF จะพบในผปู้ ่วยภาวะใด

ก. Acute tubular necrosis ข. Acute glomerulonephritis ค. Urinary tract infection

ง. Nephrotic syndrome จ. Nephritic syndrome

ตอบ ง.
123. ชายอายุ 20 ปี มาพบแพทย์ที่ ER ปวดทอ้ งมาก ผล CBC และ UA ได้ผลดังนี้

CBC: Hb 13.5%, Hct 44%, WBC count 6,700 cells/cu.mm, Neutrophil 60%,

Lymphocyte 32%, Eosinophil 3%, Monocyte 5%

UA : Protein 1+, WBC 2-3 cells/HPF, RBC 20-30 cells/HPF, Transitional cells 5-10

cells/HPF, Calcium oxalate crystals 2+ ผปู้ ว่ ยนา่ จะมีภาวะใด

ก. Acute interstitial nephritis ข. Acute tubular necrosis ค. Calculi

ง. Cystitis จ. Acute Pyelonephritis

จลุ ทรรศนศาสตรค์ ลินิก 92

ตอบ ค. Calculi (Kidney Stone) พบ normal crystal รว่ มกับ RBC จา่ นวนมาก เนอ่ื งจากกอ้ นนว่ิ

จะสร้างความระคายเคืองแกอ่ วยั วะ ทอ่ ทางเดินปสั สาวะ เกดิ บาดแผลในชนั้ เย่ือบจุ ึงมเี ลือดปนออกมา
มากน้อยขึ้นกบั ขนาดและปริมาณของก้อนนวิ่
123. ผปู้ ว่ ยมีภาวะใด เมื่อหญิงอายุ 40 ปี เคยมีประวัตโิ รคไตมาก่อน พบแพทยด์ ว้ ยอาการมีไขส้ งู บวม

เลก็ น้อย ความดันโลหิตสงู ผลตรวจ UA: Sp.gr = 1.007, Protein 2+, Blood Trace

Microscopic examination: WBC 3-5 cells/HPF, RBC 5-10 cells/HPF, Renal tubular

epithelial cell 2-3 cells/HPF, Broad granular cast 2-3/ LPF, Broad waxy cast 1-2/ LPF

ก. Acute glomerulonephritis ข. Nephrotic syndrome ค. Orthostatic hematuria

ง. Rapidly progressive glomerulonephritis จ. Chronic glomerulonephritis

ตอบ จ. ผปู้ ่วยโรคไตมกั มคี วามดันโลหิตสงู และหากเปน็ โรคกล่มุ เรือ้ รัง (chronic) จะพบ broad cast
และ/หรือ waxy cast

- การพบ fatty cast, fat droplet, oval fat body, protein 3-4+ บง่ ชี้ nephrotic

syndrome

- การพบ RBC รว่ มกบั RBC cast/Granular cast มักบง่ ชี้โรคกลุม่ nephritic syndrome ได้แก่

glomerulonephritis ซ่งึ หากเป็นยังไมน่ าน (acute) จะยังไม่พบ waxy หรือ broad cast
124. Acute glomerulonephritis จะไม่ ควรพบอะไร

ก. RBC ข. WBC ค. Bacteria ง. Epithelial cell cast จ. RBC cast

ตอบ ค. แบคทเี รียบง่ ชีก้ ารติดเช้ือซง่ึ ไม่สัมพนั ธ์กบั โรคไตทมี่ ีพยาธสิ ภาพท่ี glomerulus ส่วนใหญ่
125. ข้อใดบง่ บอกภาวะ acute glomerulonephritis

ก. white blood cell, white blood cell cast ข. oval fat body , granular cast

ค. red blood cell , red blood cell cast ง. broad waxy cast , renal tubular cast

จ. bacteria, heme cast

ตอบ ค. การพบ RBC, RBC cast บ่งช้ีโรคกลุ่ม nephritic syndrome (glomerulonephritis)
126. ผปู้ ว่ ยหญิงอายุ 50 ปี มาเข้ารบั การรักษาการตดิ เชอ้ื ในทางเดนิ ปสั สาวะมา 2 วนั ผลการตรวจ

เป็นดังน้ี Color : yellow Sp.gr. : 1.017 pH : 6, Blood: trace, protein: 1+, nitrite : Negative,

Urobilinogen : normal, Leukocyte : positive

WBC : 50-100 cell/HPF, RBC : 5-10 cell/HPF, Tubular epithelial cell : 2-3 cell/HPF

WBC cast : 2-3 cell/LPF, Waxy cast : 3-5 cell/LPF, Bacteria culture : No growth

ผู้ปว่ ยเปน็ โรคใด

ก. Cystitis ข. Drug induced glomerulonephritis ค. Stone ง. Pyelonephritis จ. UTI

ตอบ ข. ผู้ป่วยรักษาการติดเชื้อแล้วและตรวจไม่พบแบคทีเรียในปสั สาวะแล้ว ผลการตรวจในปัจจุบัน

จึงอาจไม่ใช่ผลจากการติดเช้ือเมื่อแรกเข้าท่าการรักษา แต่น่าจะเป็นผลสืบเนื่องจากการใช้ยาในการ

รกั ษาเพราะพบกลุม่ WBC จา่ นวนมากรว่ มกับ WBC cast ท้งั ๆที่ ไมพ่ บแบคทีเรียแลว้ จึงน่าจะเป็นผล

ดา้ นการอกั เสบหรือการแพย้ า

จุลทรรศนศาสตร์คลนิ กิ 93

127. ผลการตรวจ UA ผลการตรวจเปน็ ดงั น้ี Color = yellow, pH = 8.0, sp.gr. = 1.014, Protein

= trace, Leukocyte esterase = 2+, Nitrite = negative

Microscopic examination: WBC= 10-15 cells/HPF, RBC= 2-3 cells/HPF, Squamous

epithelial cells= 30-50cells/HPF, Bacteria 3+ ผู้ปว่ ยมภี าวะใด

ก. Cystitis ข. Urethritis ค. Calculi

ง. Acute pyelonephritis จ. Vaginal discharge contamination

ตอบ จ. Squamous cells มากบง่ ช้ีการเก็บไม่ถกู วธิ ีซงึ่ พบรว่ มกบั lactobacilli 3+ จาก vagina

Kidney disease สาเหตุ อาการทางคลนิ กิ ที่ เคมีปสั สาวะ ตะกอนบง่ ชโ้ี รค
สาคัญ โปรตีน trace- ไม่มี
Postural proteinuria/ -นั่ง เดนิ หรอื ยืนนานๆ ไม่มี
Orthostatic proteinuria 1+ Dysmorphic RBC
Nephritic syndrome -APSGN: post Oligouria, Blood + RBC cast or Hb cast
infection azotemia, บวม, Protein + พบเซลล์และคาสตอ์ ่ืนๆ
Acute (Streptococcus) ความดนั โลหิตสูง, Leucocyte
Glomerulonephritis -AGN: esterase +/- ได้เล็กน้อย (WBC,
Nonsteptococcal hematuria Renal tubular cell,
(AGN)/ (viral hepatitis, Protein สงู > WBC cast, granular
Acute Post mumps, measles & Nocturia 3.5 g/day
Streptococcal systemic diseases Oligouria, บวม, cast)
Glomerulonephritis เกิดภายหลังโรคเชน่ SLE, (3-4+)
(APSGN) DM, cancer, hematuria Blood, Oval fat body, Fatty
Nephrotic Syndrome amyloidosis Leucocyte cast, fat droplet พบ
esterase +/- เซลล์และคาสต์อนื่ ๆ ได้
(NS) เลก็ นอ้ ย (RBC, WBC,
Blood + Renal tubular cell,
Rapidly Progressive เกดิ ภายหลังการติดเช้ือ, Hemoglobinuria, Protein + RBC cast, WBC cast,
Glomerulonephritis หรือภายหลังโรค lupus คล่ืนไส้ อาเจียน Leucocyte
nephritis, vasculitis, จากภาวะ uremia esterase +/- waxy cast)
(RPGN) polyarthritis RBC, RBC cast, oval
Goodpasture’s Hematuria แต่ Protein trace- fat body, fatty cast,
Asymtomatic syndrome สามารถหายได้เอง 1+
proteinuria/hematuria IgA nephropathy เกิด แต่จะกลบั มาเป็น broad cast
หลงั การตดิ เชือ้ ท่ีเยอื่ บุ Blood + อาจเจอ telescopic
ต่างๆ อีกใน 2-3 วัน
บวม, ซดี , ความดนั Protein + sediment
Chronic เกิดพยาธสิ ภาพที่ไตใน
RBC, RBC cast

Broad cast เกอื บทุก

จลุ ทรรศนศาสตร์คลนิ ิก 94

Kidney disease สาเหตุ อาการทางคลนิ ิกที่ เคมปี ัสสาวะ ตะกอนบ่งชโี้ รค
glomerulonephritis สาคญั Blood +
สว่ นของglomerulus โลหติ สงู Leuc. Est. + ชนดิ รว่ มกบั RBC, WBC,
Acute Tubular เป็นเวลานาน nocturia Spe.Gr ต่า้ Renal tubular cell
Necrosis มกี ารท้าลายเซลลบ์ ไุ ต Protein + Muddy brown cast
(ATN) ฝอยจากการขาดเลอื ด Polyuria (4-7 d Blood,
(ischemia ATN), หรือ แรก และ 15-20 d Leu.est +/- Renal tubular
Acute pyelonephritis พษิ จากยาและสารพษิ epithelial cell,
(nephrotoxic ATN) หลงั ) Protein + epithelial cell cast,
Cystitis Oligouria (ชว่ ง Leu. Est. + พบ RBC, WBC ได้
Nitrite +
Kidney stone 10-14 d) เล็กนอ้ ย
(Calculi) Protein + WBC, WBC clumping,
ตดิ เชอื้ ทางเดินปสั สาวะ ไข้สูง, หนาวสั่น, Nitrite + Bacteria, WBC cast
สว่ นบน (กรวยไต, หลอด ปวดบั้นเอว, Leu. Est. + พบเซลลอ์ นื่ ๆ และคาสต์
ไตฝอย, interstitium)
จาก bacteria (G-) ปัสสาวะบ่อย แสบ ไดเ้ ลก็ นอ้ ย
กระเพาะปสั สาวะติดเชอ้ื ขัด, ปัสสาวไม่สุด WBC, bacteria, RBC,
ปัสสาวะบ่อย, แสบ
กล้ันปสั สาวะ, ดืม่ น่า้ น้อย ขดั , ไม่สุด, ปวด bladder cell
, กนิ อาหารที่กอ่ ให้เกิดนิว่ (ไม่พบคาสต)์
เช่น พวกยอดผกั หนว่ งบริเวณ
ทอ้ งน้อย Sp.Gr สูง Calcium oxalate,
pH ผดิ ปกติ calcium phosphate,
ปวดบริเวณไตแผไ่ ป blood, leu.
ยังหน้าทอ้ ง อวัยวะ Est. +/- magnesium,
สืบพันธ์และขา, ammonium
phosphate, uric acid,
hematuria cystine crystal พบ
ร่วมกับ RBC, WBC

เลก็ นอ้ ย

- ลักษณะทางคลินิกท่ีบ่งว่ามีพยาธิสภาพที่ Glomerulus ได้แก่ มีโปรตีนในปัสสาวะ ถ่ายปัสสาวะ
นอ้ ยลง เลอื ดมีสารประกอบไนโตรเจน โดยเฉพาะ Urea มากเกนิ ไป (Azotemia) บวม และความดัน
เลอื ดสงู
- ส า เ ห ตุ ท่ี พ บ บ่ อ ย ที่ สุ ด ข อ ง Acute nephritic syndrome คื อ Poststreptococcal
glomerulonephritis มักเกิดภายหลังการติดเชื้อ Streptococcus ที่คอและผิวหนัง 1 – 2 สัปดาห์

โดยมักจะเป็น -hemolytic streptococcus group A สายพันธ์ทุ มี่ ี M-protein ในผนัง cell wall
- Pathognomonic sign ข อ ง Acute nephritic syndrome คื อ Dysmorphic RBC , RBC cast ,
Hemoglobin cast

จลุ ทรรศนศาสตรค์ ลนิ กิ 95

- Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) เป็นโรคที่เกิดภายหลังการติดเชื้อหรือเกิด

ภายหลังโรคอื่นที่เปน็ อยู่ก่อน เช่น Lupus nephritis แต่สาเหตุของโรคที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชดั โดย

จะพบพยาธิสภาพท่ีไต มีการเพ่ิมจ้านวนของ epithelial cell และ WBC ใน Bowman’s space ท้า

ให้มีรูปเป็นพระจันทร์เส้ียว และหากไม่ได้รับการรักษาจะพัฒนาเป็น Chronic glomerulonephritis

ได้

- ลักษณะที่พบใน Nephrotic syndrome คือ มี Albumin ในเลือดต้่า ไขมันในเลือดสูง มีโปรตีนใน

ปัสสาวะ > 3.5 g/day โดยส่วนใหญ่เป็น Albumin บวมท่ัวตัวแบบกดบุ๋ม (pitting edema) การ

ตรวจปัสสาวะจะพบ Protein 3+ - 4+ , Oval fat body , Fatty cast

- ลั ก ษ ณ ะ ส้ า คั ญ ที่ พ บ ใ น Chronic glomerulonephritis พ บ ว่ า 8 0 % จ ะ มี ป ร ะ วั ติ เ ป็ น

Glomerulonephritis มาก่อน ส่วน 20% เป็นการตรวจพบโดยบังเอิญ สิ่งส้าคัญ คือ พบ Broad

cast , waxy cast และ granular cast มี ความถว่ งจา้ เพาะต่า้ Protein 1+ - 2+

- โรคโกลเมอรูลัสชนดิ ทุติยภูมิ ไดแ้ ก่ Lupus nephritis พบในผปู้ ว่ ย SLE หรือ Diabetic nephropathy

พบในผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน

- อาการส้าคัญท่ีบ่งว่าเป็น Acute pyelonephritis คือ มีไข้สูงหนาวส่ันเฉียบพลัน ปวดบั้นเอว ตรวจ

ปัสสาวะจะพบ WBC cast โรคไตและกรวยไตอักเสบเฉียบพลัน เป็นการติดเช้ือของทางเดินปัสสาวะ

สว่ นบน สาเหตสุ ว่ นใหญม่ าจาก gram-negative rod

- ลักษณะส้าคัญของ Acute renal failure, ARF- ไตสูญเสียหน้าท่ี หรือลดการท้างานลงอย่าง

กระทนั หนั ทา้ ให้มกี ารค่ังสาร BUN และ Creatinine อัตราการกรองของ Glomerulus ลดลง มรี ะดบั

BUN และ Creatinine สงู ในเลือด และปสั สาวะ < 400 ml/day

- ส า เ ห ตุ ข อ ง โ ร ค ไ ต ว า ย เ ร้ื อ รั ง ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย (Chronic renal failure) พั ฒ น า ม า จ า ก

Glomerulonephritis 15% เบาหวาน 20% ความดันโลหิตสูง 11%

น่ิวในไต 1% อนื่ ๆ 17%

- Acute Interstitial Nephritis (AIN) พบ Eosinophil ในปสั สาวะมาก

- Muddy brown granular cast สลายมาจาก renal cell พบในโรค Acute Tubular Necrosis

ประมวลความรู้ด้านการควบคุมคณุ ภาพการวิเคราะห์ปัสสาวะ

128. เครือ่ งมอื หรือวัสดอุ ุปกรณท์ างห้องปฏบิ ตั ิการใดท่ี ไม่จาเป็น ตอ้ งตรวจสอบทกุ วนั

ก. แถบจุ่มปสั สาวะ/กลอ้ งจุลทรรศน์ ข. แถบจุ่มปัสสาวะ/เครื่องปั่นตกตะกอน

ค. กล้องจุลทรรศน์/refractometer ง. เครอ่ื งปน่ั ตกตะกอน/ refractometer

จ. กลอ้ งจลุ ทรรศน์/เคร่ืองป่ันตกตะกอน

จลุ ทรรศนศาสตรค์ ลนิ ิก 96

ตอบ จ. กลอ้ งจุลทรรศน์/เครือ่ งปน่ั ตกตะกอน ท่าการตรวจสอบราย 6 เดอื น หรือ รายปี
129. การควบคมุ คณุ ภาพใด ไม่เหมาะสม

ก. pH control 6.0 วดั ได้ 7.0

ข. ความถ่วงจ้าเพาะ control 1.025 วดั ได้ 1.021

ค. ความถว่ งจา้ เพาะ control 1.032 วดั ได้ 1.035

ง. Ketone control 2+ วดั ได้ 1+

จ. เมด็ เลือดแดง control 5-10 ตรวจได้ 10-20 cell

ตอบ ง. Ketone control 2+ วัดได้ 1+ ต่ากว่าทีค่ วรจะเปน็ แสดงถึงความไวของแถบตรวจที่ลดลง
130. การตรวจปสั สาวะใดควรตรวจสอบซา้

ก. Blood strip negative ตรวจด้วยกลอ้ งจุลทรรศนพ์ บ red cell 0-1/HPF

ข. Nitrite strip positive ตรวจดว้ ยกลอ้ งจุลทรรศน์พบ bacteria moderate

ค. Leukocyte strip negative ตรวจดว้ ยกล้องจลุ ทรรศนพ์ บ white cell 5-10/HPF

ง. Protein strip positive ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศนไ์ มพ่ บ cast

จ. Sugar strip negative ระดับน้าตาลในเลือด 150 mg/dL

ตอบ ค. WBC 5-10/HPF สามารถตรวจไดโ้ ดยแถบทดสอบซ่งึ ควรได้คา่ trace ถึง 1+
แบคทีเรียสว่ นใหญเ่ ชน่ E.coli, Klebsiella ใหผ้ ล Nitrite : positive แต่ในการตดิ เชอื้ บาง

กลุม่ nitrite อาจจะ negative ไดแ้ ก่ Enterococcus, Pseudomonas, และ Acinetobacter หรอื
หากปัสสาวะเช้อื อยู่ในปัสสาวะน้อยกวา่ 6 ช่ัวโมงอาจจะไม่สามารถเปลี่ยน nitrate ให้เปน็ nitrite ได้
ในกระเพาะปสั สาวะจึงอาจให้ผล nitrite negative ไดเ้ ชน่ กัน

ประมวลความรู้ดา้ นการตรวจการตัง้ ครรภใ์ นปัสสาวะ

131. การตรวจการตงั้ ครรภ์ ทีจ้าเพาะตอ้ งตรวจ hormone ชนดิ ใด

ก. Alpha subunit LH ข. Alpha subunit FSH ค. Beta subunit FSH

ง. alpha subunit hCG จ. beta subunit hCG

ตอบ จ. beta subunit hCG สร้างมาจากรกทพี่ ัฒนาตอ่ เนือ่ งมาหลงั จากไข่ได้รับการปฏสิ นธิ hCG
มีโครงสร้างคล้าย LH ซง่ึ ปัสสาวะทนี่ ิยมตรวจคอื First morning urine เนอื่ งจากมคี วามเข้มข้นของ
hCG สงู สุดเมอื่ เทยี บกับการเกบ็ ปสั สาวะแบบอื่นๆ โดย hCG เริ่มตรวจพบได้หลงั ปฏสิ นธิ ในวนั ท่ี 7-10
ซ่ึงเปน็ เวลาทตี่ วั ออ่ นเริม่ ฝงั ตวั
132. ขอ้ ใดคอื หลกั การทใ่ี ชใ้ นแถบการทดสอบการตงั้ ครรภ์

ก. ELISA ข. Chromatography Immunoassay ค. Direct Agglutination

ง. Agglutination Inhibition จ. Radioreceptor Assay

ตอบ ข. Chromatography Immunoassay (Immunostrip: Immunochromatography)

จลุ ทรรศนศาสตร์คลินิก 97

133. หากตัง้ ครรภ์ Human chorionic gonadotropin (hCG) มีระดับสงู สดุ ในปัสสาวะเม่อื ใด

ก. สัปดาห์ท่ี 1-2 ข. สปั ดาห์ที่ 3-5 ค. สัปดาหท์ ่ี 6-8

ง. สปั ดาหท์ ี่ 7-9 จ. สปั ดาหท์ ่ี 9-11

ตอบ ค. สัปดาหท์ ี่ 6-8 ของการตง้ั ครรภ์
134. Urine pregnancy test ให้ผลลบ ในภาวะใด

ก. Molar Pregnancy ข. Incomplete abortion ค. Ectopic Pregnancy

ง. Complete abortion จ. Clinical Pregnancy

ตอบ ง. Complete abortion (การแท้งครบ) จะท่าให้ระดับ hCG ต่าลงจนตรวจไม่พบภายใน 2

สปั ดาหห์ รืออาจจะเร็วกว่าน้นั ไดใ้ น 3-5 วัน
Clinical pregnancy คอื การตั้งครรภ์สมบูรณ์ทย่ี ืนยนั โดยการตรวจพบระดับ hCG ที่สงู

รว่ มกบั การ ultrasound เพ่ือดู gestational sac ของตัวอ่อน หรือตรวจหา heartbeat pole

Molar pregnancy (Hydatidiform mole) หรือ ครรภ์ไข่ปลาอุก เป็นภาวะการต้งั ครรภท์ ี่
ไม่สมบูรณ์ โดยตัวอ่อนของทารกและรกไม่เจริญข้ึนมาตามปกติ เนื้อเย่ือของตัวอ่อนกลายเป็นเนื้องอก

ชนดิ ไมร่ า้ ยแรงในมดลูกแทน จงึ สามารถตรวจพบ hCG ได้ ถือเปน็ false positive

Ectopic pregnancy (การต้ังครรภ์นอกมดลูก) เป็นภาวะแทรกซ้อนของการต้ังครรภ์ชนิด

หนึ่ง เกิดจากการที่ตัวอ่อนท่ีผสมแล้วเกิดฝังตัวท่ีต้าแหน่งอื่นที่ไม่ใช่มดลูก สภาวะไม่เหมาะสมต่อการ

เจริญเติบโตตามปกติ ทารกจึงแท้งไปในท่ีสุด เนื่องจากไข่ท่ีผสมสามารถพัฒนาได้แล ะฝังตัวได้จึง
สามารถตรวจพบ hCG ได้ แต่ระดบั จะไมเ่ ป็นขาข้ึนเหมือนการตง้ั ครรภท์ ฝ่ี ังตวั ถกู ตอ้ ง

Incomplete abortion (การแท้งไม่ครบ) จะยังคงหลงเหลือรกซ่ึงเป็นแหล่งสร้าง hCG จึง
ยังคงตรวจพบได้

ประมวลความร้ดู า้ นการตรวจวิเคราะหส์ ารน้าในรา่ งกาย (Body Fluid Analysis)

Body Fluid CSF Synovial fluid Serous fluid (Effusion)
Types Brain/Spinal cord fluid Joint Fluid
Origin Transudate Exudate
Subarchnoid space Synovial cavity
Normal (between pia/ Peritoneal/Ascites (Abdomen)
Color arachnoid) Pale yellow
Turbidity Pericardial (Heart)
Colorless Clear
Pleural (Lung)
Clear
pale yellow Any abnormal

color

Clear Bloody cloudy,

purulent, turbid

Chylous

Viscosity Low High Low Low to fair

Sp.gr <1.015 Sp.gr >1.015

pH 7.4-7.5 pH 7.35-7.45