คู่มือปฏิบัติการแบคทีเรียและเชื้อรา กรมวิทย์ 2561

2.4.2 สแี ละน้ำ� ยาตา่ งๆ
สีและน้�ำยาที่ใช้ในการทดสอบในห้องปฏิบัติการแบคทีเรียควรมีการตรวจสอบคุณภาพหรือคุณสมบัติ
ก่อนใช้งาน หรือตามความเหมาะสม ซ่ึงความถี่ในการทดสอบข้ึนอยู่กับความคงตัว (stability) ของสารนั้นๆ ถ้า
สงั เกตเหน็ วา่ สีท่ใี ช้ในการย้อมมีสเี ปล่ียนไปหรือน�้ำยาทใี่ ชม้ คี วามขุน่ หรือมตี ะกอนไมค่ วรนำ� มาใช้งาน

ตารางที่ 7-3 เชื้อมาตรฐานท่ใี ช้ในการทดสอบคุณภาพของสแี ละนำ�้ ยาตา่ งๆ

Stain Control organisma ATCCb Expected results Frequency of testing
No.

Acid-fast Mycobacterium tuberculosis 25177 Yellow-green florescing Each lot and each day of
Fluorochrome bacilli use

Modified (Nocardia) Escherichia coli 25922 No fluorescing bacilli Each lot and each day of
Nocardia asteroides 19247 Pink-red bacilli use
Streptomyces spp. Blue bacilli
Ziehl-Neelsen M. tuberculosis 25177 Pink-red bacilli Each lot and each day of
E. coli 25922 Blue bacilli use

Bacitracin disk Streptococcus pyogenes 19615 Zone of inhibition Each batch, lot number,
Streptococcus agalactiae 12386 No zone of inhibition and shipment

β-Lactamase disks Staphylococcus aureus 25923 Positive; red Each lot and each day of
H. influenzae use (other than cefinase)
10211 Negative; no color change Each batch, lot number,
and shipment (cefiase)

Catalase (3% H2O2) S. aureus 25923 Positive (bubbles) Each batch, lot number,
S. pyogenes 19615 Negative (no bubbles) and shipment

Coagulase S .aureus 25923 Positive (any clotting) Each batch, lot number,
Staphylococcus epidermidis 12228 Negative (no clotting) and shipment

Deoxycholate (10%) Streptococcus pneumoniae 6305 Positive (lysis) Each batch, lot number,
(bile solubility test) Enterococcus faecalis 29212 Negative (no lysis) and shipment

Ferric chloride (10%) Proteus vulgaris 33420 Positive (green) Each batch, lot number,
Escherichia coli 25922 Negative (no color change) and shipment

Flagellum Proteus mirabilis 12453 Peritrichous flagella Each lot and each use
Klebsiella pneumoniae 13883 No flagella

Gram E. coli 25922 Gram-negative bacilli Each lot and each day of
S. aureus 25923 Gram-positive cocci use

ส�ำหรับโรงพยาบาลศูนยแ์ ละโรงพยาบาลท่วั ไป 279

ตารางที่ 7-3 เชอ้ื มาตรฐานทีใ่ ช้ในการทดสอบคณุ ภาพของสแี ละน้�ำยาต่างๆ (ต่อ)

Stain Control organisma ATCCb Expected results Frequency of testing
No.

Indole (spot, Kovacs, E.coli 25922 Positive (color depends Each batch, lot number,
or Ehrlich) on reagent) and shipment
Methyl red Pseudomonas aeruginosa 27853 Negative(nocolorchange)
Nitrate reagents E. coli
ONPGc K. pneumoniae 25922 Positive (red) Each batch, lot number,
Optochin disk (10 µg) E. coli 13883 Negative (no color change) and shipment
Oxidase Acinetobacter baumannii
Spore E. coli 25922 Positive (red) Each batch, lot number,
Proteu smirabilis 19606 Negative (no color change) and shipment
S. pneumoniae
E. faecalis 2 5922 Positive (yellow) Each batch, lot number,
P. aeruginosa 29245 Negative (no color change) and shipment
E. coli
Bacillus spp. 6305 Zone of inhibition ≥16mm Each batch, lot number,
29212 No zone of inhibition and shipment

27853 Positive (red to blue-black) Each batch, lot number,
25922 Negative (no color change) and shipment

Spores stain one color and Each lot and each week
bacillus stains with of use
counter stain

Voges-Proskauer Enterobacter cloacae 13047 Positive(red) Each batch, lot number,
X,V, and XV disks or E. coli 25922 Negative (no color change) and shipment
H. influenzae
strips 10211 Growth around XV and Each batch, lot number,
Only between X and V and shipment
when closely spaced

a Organisms recommended for QC testing of strains.
b ATCC, America Type Culture Collection
c orthonitrophenyl-β-galactosidase

280 คู่มอื การปฏบิ ัตงิ านแบคทีเรยี และรา

2.4.3 Antiserum
ควรมกี ารบันทกึ วันทเี่ มื่อได้รับ antiserum จากบริษทั ผู้ขาย และเก็บในอณุ หภูมิ ท่ีระบไุ วข้ า้ งขวด
(4-8 °C) ถ้าเปน็ lyophilized form ให้บนั ทกึ วนั ทเี่ มือ่ ท�ำการละลายไวบ้ นฉลากด้วย ควรมกี ารตรวจสอบกับเชอ้ื
control ทุกครงั้ เม่อื ไดร้ บั จากบรษิ ัทผู้ขาย และควรตรวจสอบทุกเดอื นหรือเมอ่ื มีกรณที ่สี งสยั โดยท�ำการตรวจ
สอบทงั้ positive และ negative control organisms หา้ มน�ำมาใช้งานเมอ่ื antiserum นั้นหมดอายุ
2.4.4 อปุ กรณ์และเครือ่ งมอื ต่างๆ
อุปกรณ์และเครื่องมือต่างๆ ควรมีการบ�ำรุงรักษาให้มีการใช้งานได้ดีและมีประสิทธิภาพอย่าง
สม�ำ่ เสมอ ควรมกี ารจัดท�ำแผนในการบำ� รุงรกั ษาและตรวจสอบประสิทธิภาพของอปุ กรณเ์ ครื่องมอื ทกุ ชนดิ ใน
หอ้ งปฏิบตั ิการตามความเหมาะสมของการใช้งานของเครือ่ งมอื น้นั ๆ

Autoclave
- เปล่ียนถ่ายน้�ำ และท�ำความสะอาดใน chamber อย่างน้อยทุกสัปดาห์ หรือเมื่อมีอาหารเลี้ยงเชื้อหกลงใน
chamber
- กอ่ นใช้งานทกุ ครง้ั ให้ตรวจสอบระดบั นำ้� ใน chamber ให้อยใู่ นระดับทีก่ ำ� หนด นำ้� ที่ใชค้ วรเปน็ น้ำ� กรอง ไม่
ควรใชน้ ำ�้ ประปา เพราะจะท�ำใหม้ ีตะกรนั จบั ทกี่ น้ chamber มาก
- บนั ทึกเวลา อุณหภูมิ และความดันทกุ ครั้งท่ีใชง้ าน
- ตรวจสอบระบบการทำ� งานและประสทิ ธิภาพของเครือ่ ง autoclave สัปดาห์ละคร้ัง หรืออย่างนอ้ ยเดือนละ
ครั้ง ขึ้นกับความถี่ของการใช้งาน โดยใช้ spore ของ Geobacillus stearothermophilus ATCC 7953 ซ่ึงอาจเป็น
suspension ท่ีบรรจุใน ampule เชน่ Kilit ampule (BBL), Sterikon-Bioindikator (Merck), Attest (3M) หรอื อาจ
เปน็ spore strip ถา้ เครื่อง autoclave มปี ระสทิ ธภิ าพดีจะทำ� ลาย spore ของ G. sterothermophilus ได้
- เก็บรักษา spore ของ G. sterothermophilus ทอี่ ณุ หภูมิ 4-8 °C
- Autoclave indicator tape เป็น heat sensitive tape ที่ใช้เป็น indicator เพื่อแสดงว่าสิ่งของนั้นๆ ได้ผ่าน
ขบวนการ autoclave แล้วเท่าน้ันไม่ใช่เป็น tape ที่ใช้ตรวจสอบประสิทธิภาพของเครื่อง autoclave โดย tape จะ
เปล่ยี นสีเมอ่ื ถงึ เวลา และอุณหภมู ทิ เ่ี หมาะสม
- จัดท�ำแผนในการสอบเทยี บประสิทธิภาพโดยช่างเทคนคิ

Centrifuge
- เช็ดท�ำความสะอาดภายในของเครื่องด้วย 70% alcohol ทุกสัปดาห์หรือทุกคร้ังเม่ือมีสารหก หรือหลอด
ทดลองแตกขณะที่ปน่ั
- ถ้าเป็นเคร่ืองปั่นที่ใช้แท่ง carbon brush ควรตรวจสอบเปล่ียนแท่ง carbon ทุกปี หรือหากตรวจพบแท่ง
carbon หดส้ันเกิน 1 cm ควรเปลี่ยนใหม่
- ตรวจสอบคุณภาพของขอบยาง ต้องตดิ เรยี บกบั เครือ่ งและมคี ณุ ภาพไมเ่ สอ่ื มสภาพ
- ตรวจสอบฝาปดิ ของตัวเคร่ือง ตอ้ งปิดสนิท
- จัดทำ� แผนในการตรวจสอบ และสอบเทียบความเรว็ รอบของการหมนุ เหวี่ยงโดยชา่ งเทคนคิ

Hot air oven (ส�ำหรับ sterile เครือ่ งแกว้ )
- เช็ดท�ำความสะอาดภายในตู้ ทกุ เดอื น
- บนั ทกึ อุณหภมู ิทกุ ครั้งทใ่ี ช้งาน ซึ่งปกติจะใชง้ านในช่วง 155-165 °C

ส�ำหรับโรงพยาบาลศนู ย์และโรงพยาบาลท่วั ไป 281

- ตรวจสอบ ประสิทธภิ าพ sterility ทุก 3 เดอื น โดยใช้ spore strip ของเชือ้ Bacillus subtilis var niger
(globigii) ATCC 9372
- จัดท�ำแผนในการตรวจสอบระบบการทำ� งานโดยช่างเทคนิคเปน็ ประจ�ำ

Incubator
- เช็คทำ� ความสะอาดภายในต้อู ยา่ งนอ้ ยทกุ เดอื น
- จดบันทกึ ระดบั อณุ หภมู ทิ กุ วนั กอ่ นเริม่ ปฏิบัติงานประจำ� วัน และควรตง้ั อณุ หภูมิไวท้ ี่ 35 ± 2 °C
- ตรวจสอบ และสอบเทยี บอณุ หภมู ิของ incubator กอ่ นนำ� มาใชง้ านและจดั แผนในการตรวจสอบระบบการ
ทำ� งานเปน็ ประจำ�

Microscope
- เมื่อไมใ่ ชง้ านควรหาถุงคลมุ ใหเ้ รียบรอ้ ย เพ่ือป้องกันฝุ่นละออง
- หลงั จากใชง้ านในแตล่ ะวนั ทำ� ความสะอาดตวั กลอ้ งและเชด็ เลนสด์ ว้ ยกระดาษเชด็ เลนสก์ อ่ นเกบ็ กลอ้ ง หา้ ม
เช็ดด้วย alcohol หรือ acetone อย่างเดียว ควรใช้ lens cleaning solution (diluted acid, isopropyl alcohol และ
acetone)
- ไมว่ างกลอ้ งจุลทรรศนไ์ วใ้ กลห้ น้าต่างที่แสงแดดสอ่ งเข้าโดยตรง
- ไม่เก็บกลอ้ งจุลทรรศนใ์ นทช่ี ื้น เพราะจะทำ� ใหเ้ กิดเช้อื ราไดง้ ่าย และไม่เกบ็ รวมในที่ท่มี ีการจดั เกบ็ สารเคมี
- ถา้ สารเคมีหยดใส่ตวั กลอ้ งหรอื stage ใชผ้ า้ นุ่มทสี่ ะอาด ชุบน้ำ� พอหมาดๆ เชด็ ทันที
- ไม่ให้ objective lens ชนิดหวั oil แชอ่ ย่ใู น oil immersion บน slide เปน็ เวลานานๆ หลังจากไม่ใชแ้ ล้วให้หมุน
objective lens ชนดิ หวั oil เบ่ยี งออกไป
- ไม่ให้ objective lens ชนิดท่ไี มใ่ ชช่ นิดหวั oil จมุ่ ลงใน oil immersion
- ไมค่ วรใช้น้วิ มอื สมั ผสั lens
- กอ่ นน�ำ slide ออกจาก stage ควรหมุนให้ objective lens กำ� ลงั ขยายต�่ำสดุ อยู่เหนือตรง slide เพอ่ื ปอ้ งกันไม่
ให้ slide ขดู lens เป็นรอย
- จดั ทำ� แผนการตรวจสอบสภาพโดยชา่ งผู้ช�ำนาญทกุ ปี

Refrigerator
- ทำ� ความสะอาดภายในต้ทู กุ 2 เดอื น หรือหลงั จากมีการซอ่ มบ�ำรงุ
- ส่งิ ของต่างๆ จดั วางเปน็ หมวดหม่เู ป็นระเบียบเรียบร้อย เพื่อความความสะดวกในการนำ� ไปใชง้ าน และถ้า
น�้ำยาใดหมดอายหุ รือเสือ่ มสภาพใหก้ �ำจดั ทงิ้ ไป
- บนั ทกึ อณุ หภูมขิ องตู้เย็นทุกวนั อุณหภูมคิ วรอยูร่ ะหวา่ ง 2-8 °C
- จดั ท�ำแผนในการตรวจสอบระบบการทำ� งานเป็นประจำ�

Water bath
- ทำ� ความสะอาดภายใน chamber ทกุ สัปดาห์หรอื ยา่ งนอ้ ยทุกเดอื น
- นำ�้ ท่ีใช้ควรเป็นนำ�้ กลั่น และตรวจสอบระดับน�ำ้ ภายใน chamber กอ่ นใชง้ านทุกคร้ัง
- บันทกึ อุณหภูมิและการใช้งานทกุ ครั้ง
- จัดท�ำแผนในการตรวจสอบระบบการทำ� งานเป็นประจำ�

282 คูม่ อื การปฏบิ ัติงานแบคทเี รยี และรา

ตารางที่ 7-4 การบ�ำรุงรักษาอปุ กรณเ์ ครื่องมอื ในหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร

Equipment Routine care Monitoring Technical
Maintenance

and
inspection

Anaerobic Jar Clean inside of jar each week Use methylene blue indicator strip Inspect gasket
Reactivate catalyst after each with each run sealing in the
Note and record decolorization lid weekly
run (160 °C, 2hrs) time of indicator each week
Replace catalyst every 3 months

Autoclave Clean and change water monthly Check and adjust water level Every 6 months
before each run

Record time and temperature or
pressure for each run

Record performance with spore
once a week

Centrifuge Wipe inner walls with antiseptic Replace brushes
solution weekly or after breakage annually
of glass tubes or spillage

Hot-air oven for Clean inside monthly Record time and temperature for Every 6 months
sterilization each run
of glassware

Incubator Clean inside walls and shelves Record temperature at the start Every 6 months
monthly of each working day (allowance
35 ± 2 °C)

Microscope Wipe lenses with lens paper Check alignment of condenser Annually
after each day’s work monthly
Clean and lubricate mechanical stage
weekly
Protect with dust cover when not in
use

ส�ำหรับโรงพยาบาลศูนยแ์ ละโรงพยาบาลท่ัวไป 283

ตารางที่ 7-4 การบำ� รงุ รักษาอปุ กรณ์เครอ่ื งมือในหอ้ งปฏิบัตกิ าร (ตอ่ )

Equipment Routine care Monitoring Technical
Maintenance
Refrigerator
Waterbath and
inspection

Clean and defrost every 2 months and Record temperature on first day of Every 6 months
after power failure each week (allowance 2-8 °C)

Wipe inside walls and change water Check water level daily Every 6 months
monthly Record temperature on first day of
each week (allowance 54-57 °C)

หมายเหตุ - ใช้ spore ของเชอ้ื Geobacillus sterothermophilus ATCC 7953 ในการทดสอบประสิทธิภาพ
ของเครือ่ ง autoclave
- ใช้ spore ของเชือ้ Bacillus subtilis var niger (globigii) ATCC 937 ในการทดสอบ
ประสทิ ธิภาพของตู้ Hot air oven

3. กระบวนการหลังการตรวจวเิ คราะห์
3.1 การรายงานผลการตรวจวเิ คราะห์
หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารควรมกี ารจดั ทำ� คมู่ อื แนวทางในการบนั ทกึ ขอ้ มลู การรายงานผลของหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร มี
การกำ� หนดคณุ สมบตั ขิ องผรู้ ายงานผลการตรวจวเิ คราะหแ์ ละผตู้ รวจสอบผลการวเิ คราะหข์ อ้ มลู มนี โยบายในการ
เก็บรักษาความลับของผลการวิเคราะห์ของผู้ป่วยและข้อมูลต่างๆ ต้องสามารถสอบกลับได้ การรายงานผลการ
วิเคราะห์ต้องรายงานภายในระยะเวลาที่ก�ำหนด รวมถึงก�ำหนดนโยบายในการแก้ไขข้อบกพร่องที่ตรวจพบ และ
แนวทางในการปอ้ งกันไม่ใหเ้ กิดขอ้ บกพร่องซ้�ำ
3.2 การเก็บรักษาสงิ่ ส่งตรวจ
ห้องปฏิบัติการต้องก�ำหนดเกณฑ์ที่เหมาะสมในการจัดเก็บรักษาส่ิงส่งตรวจแต่ละประเภทหลังจาก
การตรวจวิเคราะห์แล้วเพ่ือนำ� ส่ิงส่งตรวจมาวิเคราะห์ซำ้� ในกรณที ่อี าจเกิดปญั หา
3.3 การทำ� ลายสงิ่ สง่ ตรวจ
หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารตอ้ งกำ� หนดวธิ ที เี่ หมาะสมในการทำ� ลายสงิ่ สง่ ตรวจและวตั ถทุ ดสอบทไ่ี มใ่ ชแ้ ลว้ กอ่ น
นำ� ไปทง้ิ

284 คูม่ ือการปฏบิ ัติงานแบคทีเรยี และรา

เอกสารอ้างอิง
1. Forbes BA, SAhm DF, Weissfeld AS. Bailey and Scott’s Diagnostic microbiology. 11th ed. St. Louis:
Mosby Inc.; 2002.
2. Garcia L.S. Clinical Microbiology Procedure Handbook 3rd ed. American Society for Microbiology
Prss, Washington, DC 2010.
3. International Organization for Standardization (ISO) 15189 Medical laboratories-Particular
requirements for quality and competence 1st ed.2003.
4. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology.
6th ed. Washington D.C.: ASM Press; 1995.
5. Sonnenwirth AC, Jarett L. Gradwohl’s clinical laboratory methods and diagnosis. 8th ed.
Missouri: The C > V > Mosby Company: 1980.
6. Treagan L, Pulliam L. Medical Microbiology Laboratory Procedures. Philadelphia: W.B. Saunders
Company; 1982.
7. Vandepitte J, Engbaek K, Piot P, Heuck CC. Basic laboratory procedure in clinical bacteriology. World
Health Organization: Geneva; 1991.

สำ� หรบั โรงพยาบาลศนู ยแ์ ละโรงพยาบาลทว่ั ไป 285

บ8ทท่ี

การทวนสอบผล

การทวนสอบผล

มาลยั วรจติ ร
หลักการ
การทวนสอบผลเปน็ ขนั้ ตอนการตรวจสอบผลทไี่ ดจ้ ากการทดสอบในหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารมาตรวจสอบความถกู ตอ้ ง
ก่อนรายงานผลให้ผู้ใช้บริการ โดยน�ำความรู้ที่มีอยู่มาประมวลใช้ การทวนสอบผลต้องครอบคลุมต้ังแต่ความถูก
ต้องในการเขียนรายงาน ผลทีไ่ ดม้ ีความขัดแย้งกันหรอื ไมถ่ า้ มีจะต้องตรวจสอบในรายละเอียดทบ่ี นั ทกึ ไว้
ขอบเขต
ครอบคลมุ การทวนสอบผลการทดสอบกอ่ นรายงานผล ซ่งึ รวมการตรวจสอบทุกข้ันตอนตง้ั แต่การดคู วามถูก
ตอ้ งของการเขยี นรายงาน ความสอดคลอ้ งของผลการตรวจเบ้ืองต้นด้วยกลอ้ งจลุ ทรรศน์ การวินจิ ฉยั เชอ้ื ผลการ
ทดสอบความไวของเชอ้ื ต่อสารตา้ นจุลชีพ
วธิ ีปฏบิ ัตงิ าน
1. ตรวจสอบความถกู ตอ้ งของรายงานวา่ ไมส่ ะกดผดิ ในกรณที ร่ี ายงานผลดว้ ยคอมพวิ เตอรเ์ มอื่ บนั ทกึ ขอ้ มลู
เรยี บรอ้ ยแลว้ ตอ้ งอา่ นทวนกอ่ นทจี่ ะสง่ รายงานผลออกไปเพราะอาจเกดิ ความผดิ พลาดในการบนั ทกึ ขอ้ มลู เชน่ การ
กด enter ชอ่ื เชอื้ ผิดบรรทดั เปน็ ต้น
2. ต้องก�ำหนดว่า “เช้ือ/ผลความไวที่พบไม่บ่อยต้องแจ้งหัวหน้า/ผู้ท่ีระบุและต้องเก็บสไลด์การย้อมแกรม
จานเพาะเช้ือ และการทดสอบทง้ั หมดไว้จนกว่าจะรายงานผลเสรจ็ สนิ้ และสามารถเรียกดูได”้ เมอ่ื พบการรายงาน
เชือ้ /ผลความไวท่พี บได้นอ้ ยผูท้ วนสอบต้องดูสไลดก์ ารย้อมแกรม จานเพาะเชือ้ และการทดสอบทง้ั หมด เพอ่ื สรุป
ว่าผลท่ีรายงานถกู ตอ้ งหรือไม่
3. ความสอดคลอ้ งของผลการยอ้ มแกรมและผลการเพาะเชอ้ื ทไ่ี ด้ เชน่ การยอ้ มหนองจากตบั ของผปู้ ว่ ยพบ
แบคทีเรียแกรมลบรูปแท่งขนาดเล็ก ติดสีหัวท้ายคล้ายเข็มกลัดซ่อนปลาย ผลการเพาะเชื้อได้ Staphylococcus
coagulase positive ผลท่ีได้นไ้ี ม่นา่ จะถกู ตอ้ ง การอ่านผลการย้อมแกรมผอู้ า่ นผลควรนกึ ต่อไปว่าควรเปน็ เชื้อใด ถา้
ผลการเพาะเชอ้ื ไมไ่ ดต้ ามทค่ี าดหมาย ควรพจิ ารณาตอ่ ไปวา่ เปน็ ไปไดห้ รอื ไม่ ถา้ เปน็ ไปไมไ่ ดค้ วรกลบั ไปดสู ไลดก์ าร
ย้อมแกรมใหม่และวิเคราะห์หาสาเหตุ หากไม่สามารถรับความขัดแย้งท่ีได้ควรขอให้ผู้ใช้บริการส่งสิ่งส่งตรวจซำ�้
การสลบั ส่งิ ส่งตรวจเป็นปจั จยั ส�ำคญั ท่ีทำ� ใหผ้ ลการตรวจทางกลอ้ งจลุ ทรรศน์มีความขัดแยง้ กับผลการเพาะเชอ้ื
4. ผลการยืนยันเช้ือสอดคล้องกับลักษณะจ�ำเพาะ (key characteristic) ของเช้ือน้ันหรือไม่ การวินิจฉัย
แบคทีเรียต้องคำ� นึงถงึ ลกั ษณะจ�ำเพาะของแบคทีเรียแต่ละ genus/species เชน่
- Bacillus anthracis เปน็ แบคทเี รียแกรมบวกรปู แทง่ catalase บวก ไมเ่ คลือ่ นไหว และไม่ hemolyse เลอื ด
- Brucella spp. เป็นแบคทีเรียแกรมลบรูปแทง่ ขนาดเล็ก (fine sand appearance) ขน้ึ ไดไ้ ม่ดีบน blood agar ไม่
เกิด satellite phenomenon, oxidase ให้ผลลบ catalase ใหผ้ ล weakly positive, β-lactamase บวก และ urease
test บวก
- Francisella tularensis เป็นแบคทเี รียแกรมลบรูปแทง่ ขนาดเลก็ ขน้ึ ไดไ้ ม่ดหี รอื ไมข่ น้ึ บน blood agar ไมเ่ กดิ

satellite phenomenon, oxidase, catalase และ urease test ลบ

สำ� หรบั โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทัว่ ไป 287

- Neisseria spp. เป็นแบคทเี รยี แกรมลบ cocci อย่เู ป็นคู่ oxidase บวก DNase ลบ
- Morganella morganii และ Proteus spp. ให้ผล lysine deaminase/phenylalanine deaminase บวก urease ให ้
ผลบวกภายใน 4 ชม. ยกเวน้ Proteus inconstans ด้ือ colistin/polymyxin B
- Providencia spp. ใหผ้ ล lysine deaminase/phenylalanine deaminase บวก urease ลบ/ไม่แนน่ อน
- Erysipelothrix rhusiopathiae เปน็ แบคทเี รยี แกรมบวกรปู แทง่ ไมม่ สี ปอร์ บน BA โคโลนเี ปน็ nonhemolysis

ไม่สรา้ งเอนไซม์ catalase ให้ H2S ใน TSI
- Rhodococcus equi เป็นแบคทีเรยี แกรมบวก coccobacilli (คลา้ ยหยดนำ�้ ) โคโลนมี ี pigment สีชมพู (salmon

pink) ตดิ สี modified acid fast bacilli stain
- Roseomonas spp. เปน็ แบคทีเรยี แกรมลบรูปแทง่ สว่ นใหญ่เป็น cocci อยู่เปน็ คู่หรือสายสนั้ ๆ ไมม่ ีช่องว่างใน

เซลล์ สว่ นใหญ่ขึน้ บน MAC โคโลนีเป็นมกู มี pigment สีชมพู ไม่ยอ่ ยสลายน้ำ� ตาล (non-fermenters), oxidase
weakly positive (หลงั 30 วนิ าท)ี /catalase ลบและ urease บวก
- Methylobacterium spp. เป็นแบคทีเรยี แกรมลบรูปแทง่ มีช่องว่างในเซลล์ โคโลนแี หง้ มี pigment สีชมพู สว่ น
ใหญ่ไม่ข้ึนบน MAC ไม่ย่อยสลายน้�ำตาล (non-fermenters) สามารถใช้ methanol เป็นแหล่งของ carbon,

oxidase บวก และ urease ลบ เป็นต้น
5. ความถูกต้องของผลความไวท่ีได้ แผนความไวของแบคทีเรียหมายถึงความไวของแบคทีเรียต่อชุดของ
สารตา้ นจลุ ชพี ซง่ึ แบคทเี รยี บางชนดิ มคี วามไวทจ่ี ำ� เพาะจงึ สามารถนำ� มาใชใ้ นการทวนสอบผลความไวของแบคทเี รยี
ต่อสารต้านจุลชพี และ/หรอื ทวนสอบผลการตรวจยืนยนั เชื้อ


288 คมู่ อื การปฏิบัติงานแบคทีเรยี และรา

การจัดทำ� โครงการสำ� หรบั ตรวจสอบแผนความไว
กอ่ นทจ่ี ะท�ำการตรวจสอบแผนความไวของแบคทีเรียเจา้ หน้าทห่ี ้องปฏบิ ตั กิ ารจ�ำเป็นตอ้ งรู้
1. การด้อื สารตา้ นจุลชพี ทเ่ี ปน็ intrinsic resistance เช่น
ตารางท่ี 8-1 Intrinsic resistance ของ Enterobacteriaceae

Antimicrobial
Agents
Ampicillin
Organisms Amoxicillin clavulinic
Ampicillin sulbactam
Citrobacter freundii Piperacillin
Citrobacter koseri Ticarcillin
Enterobacter aerogenes Cephalosporin I*
Enterobacter cloacae Cephamycins**
Escherichia coli Cephalosporin II***
Tetracycline
Escherichia hermannii Nitrofurantoin
Hafnia alvei Polymyxin B, Colistin
Klebsiella pneumoniae
Morganella morganii RRR
Proteus mirabilis
RRR
Proteus penneri
Proteus vulgaris RRR
Providencia rettgeri
Providencia stuartii RRR
Salmonella and
Shigella spp. There is no intrinsic resistance to β-lactam in this
Serratia marcescens organism
Yersinia enterocolitica
* cefazolin, cephalothin RR

RRR RR

RR

RR R RRRR

There is no intrinsic resistance to β-lactam in this R R R
organism

R R RRRR

R R RRRR

RR R RRR

RR R RRR

There is no intrinsic resistance to β-lactam in these
organism

RRR RRR RR

RR RR
** cefoxitin, cefotetan *** cefuroxime

สำ� หรบั โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทัว่ ไป 289

2. แผนความไวท่จี �ำเพาะ เชน่ แผนความไวจ�ำเพาะของเช้อื Staphylococcus คอื ดื้อ penicillin, ไว clindamycin,
erythromycin, oxacillin, และ vancomycin เปน็ ต้น
3. ความสัมพนั ธ์ของสารต้านจลุ ชพี ที่ทดสอบ เชน่ การออกฤทธ์ิ การจดั ระดับ
3.1 Penicillins
3.1.1 เชอื้ Enterobacteriaceae
piperacillin = mezlocillin >ticarcillin >carbenicillin
3.1.2 เช้อื Pseudomonas aeruginosa
piperacillin >mezlocillin = ticarcillin >carbenicillin
3.1.3 เชอ้ื Staphylococcus spp. ทสี่ รา้ งเอนไซม์ β-lactamase ดอื้ ตอ่ penicillinase-susceptible penicillins
เช่น ampicillin, amoxicillin, penicillin, carbenicillin, mezlocillin, piperacillin ticarcillin เปน็ ตน้
3.2 Cephalosporins
3.2.1 Enterobacteriaceae
4th(cefipime) > 3rd > 2nd > 1st
3.2.2 Staphylococcus spp. (oxacillin-susceptible)
1st > 2nd > 3rd = 4th
3.2.3 Pseudomonas aeruginosa (มเี พยี ง 3rd เท่านั้นทีใ่ ชไ้ ด)้
cefipime ≥ ceftazidime > cefoperazone > ceftizoxime = cefotaxime = ceftriaxone
aztreonem (monobactem) มฤี ทธิน์ ้อยกวา่ ceftazidime
3.3 Aminoglycosides
3.3.1 Enterobacteriaceae
amikacin > tobramycin > gentamicin = netilmycin
3.3.2 Pseudomonas aeruginosa
amikacin > tobramycin > gentamicin = netilmycin
3.4 Quinolones
3.4.1 Enterobacteriaceae
ciprofloxacin > levofloxacin > ofloxacin > norfloxacin > cinofloxacin = nalidixic acid
3.4.2 Pseudomonas aeruginosa
ciprofloxacin > levofloxacin > ofloxacin > norfloxacin
3.5 อ่นื ๆ
3.5.1 เช้อื ทด่ี ้ือ imipenem อาจไม่ด้อื β-lactam อนื่ เพราะเอนไซม์ imipenemases ท�ำลาย
เฉพาะ imipenem
3.5.2 การดือ้ imipenem ในเช้ือ Enterobacteriaceae พบได้นอ้ ย
4. ข้อยกเว้น
4.1 แบคทีเรียแกรมลบรูปแท่งอาจสร้างเอนไซม์ extended-spectrum β-lactamases ซึ่งท�ำลายยาในกลุ่ม
cephalosporins

290 คู่มอื การปฏิบตั งิ านแบคทีเรยี และรา

4.2 Serratia marcescens อาจไว gentamicin มากกวา่ tobramycin หรอื amikacin เนอ่ื งจากเอนไซมท์ ไี่ ปทำ� ลาย
aminoglycoside ท่สี ร้าง
4.3 บางครง้ั แบคทเี รียแกมลบรูปแท่งอาจสร้างเอนไซม์ที่ไปทำ� ลาย aminoglycoside หลายชนิดรวมกนั เชน่
เชอื้ Enterobacteriaceae อาจสรา้ งเอนไซมไ์ ปทำ� ลาย gentamicin, tobramycin และ amikacin แตไ่ มท่ ำ� ลาย netilmicin
เปน็ ต้น
5. เมื่อมีการด้ือสารต้านจุลชีพท่ีผิดปกติเกิดข้ึน เช่น พบการระบาดของเช้ือ Providencia rettgeri ที่ด้ือ
gentamicin ท่ีเปน็ สาเหตุการติดเช้อื ในโรงพยาบาลในแผนกศลั ยกรรม เปน็ ต้น
6. ระบุผลความไวของแบคทีเรียต่อสารต้านจุลชีพที่ต้องให้ความระวังเป็นพิเศษ เพราะการรายงานผลผิดจะมี
ผลต่อการรกั ษาผปู้ ่วย เชน่
6.1 เชอื้ E. coli หรือ Klebsiella spp. ทด่ี ้ือ 3rd generation cephalosporins
6.2 เชอ้ื Enterobacteriaceae ทดี่ อื้ gentamicin ( tobramycin และ amikacin)
6.3 เชื้อ Enterobacteriaceae ที่ดือ้ imipenem ในผูป้ ว่ ย ICU
6.4 เชือ้ Enterobacteriaceae ที่ดอื้ ciprofloxacin
6.5 เชอ้ื Pseudomonas aeruginosa ท่ดี ้ือ gentamicin, tobramycin และ amikacin
6.6 เช้อื Pseudomonas aeruginosa ที่แยกไดจ้ ากปัสสาวะดือ้ ciprofloxacin
6.7 เชือ้ Staphylococcus aureus ดือ้ oxacillin (MRSA)
6.8 เช้ือ Streptococcus pneumoniae ทแ่ี ยกได้จากน้�ำไขสนั หลงั ไมไ่ วต่อ penicillin
6.9 เชือ้ Streptococcus viridans จากผปู้ ่วย endocarditis ดื้อหรอื ไวปานกลางต่อ penicillin
6.10 เชื้อ Enterococcus ทดี่ อ้ื ampicillin, vancomycin และ/หรือ high level gentamicin
6.11 เชอ้ื ทแี่ ยกได้จากน้ำ� ไขสนั หลังท่ีด้อื 3rd generation cephalosporins
6.12 เชื้อแกรมบวกดื้อ vancomycin
6.13 เช้อื ทีด่ ือ้ ต่อสารตา้ นจลุ ชีพท่ีใชใ้ นการรักษา
การทวนสอบแผนความไวทีไ่ มป่ กติ
1. ตรวจสอบความถูกต้องของขอ้ มลู ที่รายงาน
2. อา่ นผลการทดสอบ disk diffusion test/MIC ใหม่ ตรวจสอบใหแ้ นใ่ จวา่ เชอ้ื ทใ่ี ชเ้ ปน็ สายพนั ธ์ุ บรสิ ทุ ธิ์ เปน็ ตน้
เพราะ
2.1 ปัญหาบางอย่างอาจถูกมองขา้ มไปในการอา่ นผลครั้งแรก
2.2 การตรวจสอบจานเพาะเชอ้ื /panel (ส�ำหรับเคร่อื งอตั โนมัติ) อาจจะเหน็ วา่ ในบางหลมุ ไมไ่ ดใ้ สเ่ ชอ้ื
ลงไปกไ็ ด้
2.3 ถา้ มีเชื้อน้อยเกนิ ไปอาจท�ำใหไ้ ดผ้ ล false susceptible
2.4 ในกรณที ใี่ ช้ MHA + 5% sheep blood เวลาอา่ นผลตอ้ งวดั เสน้ ผา่ นศนู ยก์ ลางของ inhibition zone ไมใ่ ช่
เสน้ ผ่านศูนยก์ ลางของ inhibition of hemolysis
3. ตรวจสอบผลคร้งั ท่ีแลว้ ของผูป้ ว่ ยรายนี้ ว่าพบแผนความไวที่ผิดปกตหิ รอื ไม่
4. ถา้ จำ� เปน็ ท�ำการทดสอบความไวและตรวจยืนยนั เชอื้ ใหม่
5. สง่ ตรวจหอ้ งปฏิบตั กิ ารอา้ งอิงเกีย่ วกบั การทดสอบความไวของเชือ้ ตอ่ สารตา้ นจลุ ชพี เพ่ือยนื ยันผลความไว

ส�ำหรบั โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทว่ั ไป 291

ทไี่ มป่ กติ เช่น เชื้อ Staphylococcus aureus ดือ้ vancomycin, เชอ้ื Haemophilus influenzae ดื้อ cefotaxime เปน็ ตน้
และถ้าผลทีไ่ ดย้ นื ยนั วา่ พบการดือ้ สารต้านจุลชีพดังกล่าวจริงควรแจ้งใหก้ ระทรวงสาธารณสุขทราบ
6. ในกรณีท่ีต้องมกี ารตรวจยืนยนั ผลความไวท่ไี ม่ปกติถา้ ตอ้ งใช้เวลานานควรแจ้งใหแ้ พทย/์ ผใู้ ช้บริการทราบ
7. ควรระลึกเสมอว่าการทดสอบความไวบางครง้ั อาจไดผ้ ลคลาดเคลื่อนบา้ ง การได้ผล false resistant ดีกว่าการ
ได้ผล false susceptible ระวังอย่าใชเ้ ชื้อนอ้ ยกวา่ มาตรฐานในการทดสอบ (under inoclum)
ตารางที่ 8-2 การดื้อสารตา้ นจุลชพี ท่ีใช้ในการวนิ ิจฉยั เชอื้ (intrinsic resistance)

Antimicrobial Microorganisms

Cefoxitin C. freundii, C. difficile, Enterobacter spp.
Imipenem Stenotrophomonas maltophilia
Vancomycin E. rhusiopathiae, Lactobacillus spp., Nocardia spp., Pediococcus spp.,
gram-negative bacteria

ตารางท่ี 8-3 การด้ือสารต้านจุลชีพทีเ่ ปน็ ไปไมไ่ ด้

Microorganisms Resistant phenotypes

Group A, C, G Streptococci PenicillinR
Enterococci TeicoplaninR, vancomycin S
P. vulgaris, Serratia spp. Cefuroxime S
Enterobacteriaceae Broad-spectrum cephalosporinR, CPS, APS
Proteus spp., Providencia spp., Serratia spp. Colistin S
Gram positive cocci Gentamicin R, other aminoglycoside S
Gram positive cocci Minocycline R, tetracycline S
Staphylococcus aureus Oxacillin R, penicillin S
Staphylococcus aureus Oxacillin R, cephalosporins S

292 คมู่ อื การปฏบิ ัติงานแบคทเี รียและรา

ตารางท่ี 8-4 ตัวอยา่ งการดอ้ื สารตา้ นจลุ ชพี ทีพ่ บได้นอ้ ย

Microorganisms Phenotype
Staphylococcus aureus
Enterococci Vancomycin R
βPe-lnaicctiallminasreespisrtoadnuccetiboyn
Neisseria meningitidis βPe-lnaicctiallminasreespisrtoadnuccetiboyn
Metronidazole R
Bacteroides fragilis Imipenem R
Enterobacteriaceae

ตวั อย่างการดื้อสารตา้ นจุลชีพท่ไี ม่ปกติ
ตวั อย่างที่ 1

Enterobacter cloacae

Ampicillin S

Cephalothin S

Gentamicin S

Imipenem S

เชื้อ Enterobacter cloacae ดอ้ื ampicillin และ cephalothin (intrinsic resistance) การที่ไดผ้ ล susceptible อาจ
เกิดจากการใช้เชอ้ื น้อยเกินไปหรือวนิ จิ ฉัยเชอื้ ผดิ

ตวั อยา่ งท่ี 2

Enterobacter cloacae

Amikacin S
Ampicillin R
Cephalothin R
Gentamicin R
Tobramycin S
Imipenem R

เชื้อ Enterobacter cloacae ทด่ี อื้ imipenem พบไดน้ อ้ ยมาก imipenem เป็นสารตา้ นจุลชีพทส่ี ลายตัวง่ายในหอ้ ง
ปฏิบตั ิการ ควรท�ำการทดสอบซ�้ำโดยใช้ disk ยา lot ใหม่เพือ่ ยืนยนั วา่ ดอื้ จรงิ หรอื ไมก่ ่อนรายงานผล

สำ� หรบั โรงพยาบาลศูนยแ์ ละโรงพยาบาลทว่ั ไป 293

ตัวอยา่ งท่ี 3

Klebsiella pneumoniae

Ampicillin R

Cephalothin R

Ceftazidime R

Cefotaxime S

Gentamicin R

Imipenem S

เช้อื E. coli และ Klebsiella spp. ทส่ี ร้างเอนไซม์ ESBLs พบเพม่ิ ขึน้ การพบเช้ือ K. pneumoniae ท่ดี ้อื
ceftazidime ควรตรวจหาเอนไซม์ ESBLs (Confirmatory test) ถ้าไดผ้ ลบวก ต้องรายงานวา่ ดอื้ ตอ่ สารต้านจลุ ชีพใน
กล่มุ β-lactam ยกเวน้ cephamycins (cefoxitin และ cefotetan) และ carbapenem (imipenem, meropenem และ
irtapenem)

ตวั อย่างท่ี 4

Pseudomonas aeruginosa

Ampicillin S
Ceftazidime S
Gentamicin S
Amikacin S
Imipenem S

ไมร่ ายงานผล ampicillin ส�ำหรับเชื้อ P. aeruginosa เพราะเช้อื ทกุ สายพันธ์ดุ ้ือตอ่ ampicillin (ใชร่ ักษาไมไ่ ดผ้ ล)
ผลท่ีได้อาจเกิดจากเช้ือเจริญไม่เต็มท่ีท�ำให้ไวสารต้านจุลชีพอ่ืนๆด้วยจึงควรตรวจสอบท้ังหมดไม่ใช่ไม่รายงานผล
ampicillin เทา่ น้ัน

294 คมู่ ือการปฏิบตั ิงานแบคทเี รียและรา

ตวั อยา่ งที่ 5

Stenotrophomonas maltophilia

Amikacin, gentamicin, tobramycin R
Ceftazidime R
Ciprofloxacin R
Imipenem R
Trimethoprim/sulfamethoxazole R

Trimethoprim/sulfamethoxazole เปน็ สารตา้ นจุลชพี ที่ใชใ้ นการรกั ษาการติดเช้ือ S. maltophilia ซึ่งเปน็ เช้อื ท่ี
ด้ือสารต้านจุลชีพอ่ืนเกือบทัง้ หมด การด้ือ Trimethoprim/sulfamethoxazole พบได้ไมบ่ ่อย สารต้านจุลชีพท่ีอาจใช้
ในการรักษาอ่ืนๆ ไดแ้ ก่ ticarcillin/clavulanic acid, ceftazidime, minocycline และ fluoroquinolones

ตวั อย่างท่ี 6

Acinetobacter baumannii

Amikacin R
Ampicillin R
Ampicillin/sulbactam S
Gentamicin R
Tobramycin R
Netilmicin S

Acinetobacter อาจด้ือต่อสารต้านจุลชีพท่ีใช้กับแบคทีเรียแกรมลบหลายชนิด sulbactam ที่ผสมอยู่กับ
ampicillin มฤี ทธต์ิ อ่ Acinetobacter หลายสายพนั ธแ์ุ ละมปี ระโยชนใ์ นการใชร้ กั ษาผปู้ ว่ ย Acinetobacter มผี ลความ
ไวตอ่ aminoglycosides ท่ีไม่ปกตคิ ือ มกั ดอ้ื ต่อ aminoglycoside เกือบทกุ ชนดิ ยกเวน้ netilmicin สายพนั ธ์ทุ ี่ด้อื สาร
ต้านจุลชีพหมดอาจใช้ polymyxin ในการรักษาผู้ป่วย A. baumannii ด้ือสารต้านจุลชีพมากกว่า A. lwoffii

ส�ำหรบั โรงพยาบาลศนู ยแ์ ละโรงพยาบาลท่ัวไป 295

ตวั อยา่ งท่ี 7

Staphylococcus aureus S
S
Ampicillin/sulbactam R
Cephalothin R
Clindamycin R
Erythromycin R
Oxacillin S
Penicillin
Vancomycin

เช้ือ Staphylococcus ที่ด้ือ oxacillin ต้องดื้อสารต้านจุลชีพกลุ่ม β-lactam ทั้งหมดรวมถึง β-lactam ท่ีมี
β-lactamase inhibitor

ตวั อย่างท่ี 8

Staphylococcus aureus

Cephalothin S
Clindamycin S
Erythromycin S
Oxacillin S
Penicillin R
Vancomycin R

เชือ้ Staphylococcus ทีด่ ือ้ vancomycin ในปจั จบุ ันนี้ยงั พบไดน้ ้อยมาก หากได้เชอ้ื S. aureus ทดี่ ้อื vancomycin
จึงควรท�ำการตรวจสอบเพื่อยืนยันความถูกต้องของผลการทดสอบ เพราะนอกจากจะใช้เป็นข้อมูลในการรักษาผู้
ป่วยยังใช้เปน็ ขอ้ มูลการเฝ้าระวงั เชื้อดื้อสารต้านจลุ ชพี ท่สี �ำคัญ

296 คู่มือการปฏบิ ตั ิงานแบคทีเรียและรา

ตัวอยา่ งท่ี 9

Staphylococcus aureus

Cephalothin S

Clindamycin R
Erythromycin R

Oxacillin S

Penicillin R

Vancomycin S

เชอ้ื Staphylococcus aureus ทด่ี อ้ื clindamycin และ erythromycin มกั เปน็ เชอื้ ทด่ี อื้ oxacillin ควรตรวจสอบใหม่

ตวั อย่างท่ี 10

Streptococcus pneumoniae

Erythromycin S
Oxacillin S (23 mm)
Penicillin S
Tetracycline S

ใช้ oxacillin 1 µg/disk ในการทดสอบความไวของเช้อื S. pneumoniae ต่อ penicillin ถา้ ไดเ้ สน้ ผ่านศนู ยก์ ลาง
ของ inhibition zone ≥ 20 mm ให้รายงานว่าไว penicillin ถา้ ได้เส้นผ่านศนู ย์กลางของ inhibition zone ≤ 19 mm
หา MIC ของเชอื้ ตอ่ penicillin เพอ่ื ดวู า่ เชอ้ื ดอื้ ปานกลางหรอื ไวตอ่ penicillin บางสายพนั ธอ์ุ าจไดเ้ สน้ ผา่ นศนู ยก์ ลาง
ของ inhibition zone ≤ 19 mm แตไ่ ด้ MIC 0.06 µg/ml ซง่ึ ไวตอ่ penicillin เชอื้ S. pneumoniae ทไี่ ด้ เสน้ ผา่ นศนู ยก์ ลาง
ของ inhibition zone ≥ 20 mm. สามารถรายงานว่าไวต่อสารต้านจุลชีพกลุ่ม β-lactam ท�ำการหา MIC ของ
cefotaxime ในเช้ือ S. pneumoniae ทีด่ อ้ื penicillin

ส�ำหรับโรงพยาบาลศนู ยแ์ ละโรงพยาบาลท่ัวไป 297

ตวั อยา่ งที่ 11

Staphylococcus aureus

Cephalothin S
Clindamycin S
Erythromycin S
Oxacillin S
Penicillin R
Piperacillin S
Vancomycin S

Staphylococcus spp. ที่ดื้อ penicillin จะดื้อต่อ penicillin ท่ีถูกท�ำลายด้วย β-lactamases คือ ampicillin,
amoxicillin และ extended-spectrum penicillins เชน่ carbenicillin, mezlocillin, piperacillin และ ticarcillin ในการ
ทดสอบทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารใหใ้ ช้penicillinเปน็ ตวั แทนของสารตา้ นจลุ ชพี กลมุ่ น้ีและไมท่ ดสอบกบั extended-spec-
trum penicillins เพราะอาจได้ผล false susceptible

ตวั อยา่ งที่ 12

Streptococcus pneumoniae

Erythromycin S
Cefotaxime R
Penicillin S
Tetracycline S

เช้ือ S. pneumoniae ทีไ่ ว penicillin ไว β-lactam อืน่ ด้วย ไมท่ ดสอบ cefotaxime หรอื ceftriaxone กบั เชือ้ S.
pneumoniae โดยวธิ ี disk diffusion method

298 คมู่ อื การปฏบิ ัติงานแบคทีเรียและรา

ตัวอยา่ งที่ 13

Streptococcus viridans

Cephalothin <0.5 S
Penicillin 0.5 I
Vancomycin 0.5 S

ค่า MIC ของเช้ือ Streptococcus viridans ในผู้ป่วย endocarditisใช้เป็นแนวทางในการรกั ษาผู้ป่วย เช้ือทีไ่ วจะมี
MIC ≤ 0.12 µg/ml อาจใช้ penicillin เพยี งอยา่ งเดยี ว แตถ่ า้ MIC > 0.12 µg/ml ในการรกั ษาตอ้ งเพม่ิ aminoglycoside
เช้อื ทม่ี ี MIC >2.0 µg/ml อาจใช้ vancomycin ในการรกั ษา วธิ ี disk diffusion ไมใ่ ช่วิธที ่เี หมาะจะใช้ทดสอบความ
ไวของเชือ้ Streptococcus viridans

ตวั อย่างที่ 14

Enterococcus faecalis

Ampicillin S
Cefotaxime S
Trimethoprim/sulfamethoxazole S
Vancomycin S

เชือ้ Enterococcus อาจได้ผลไว cephalothin และ trimethoprim/sulfamethoxazole แตก่ ารรักษาผู้ป่วยไม่ไดผ้ ล
จงึ ไม่ควรท�ำการทดสอบ

สำ� หรบั โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทัว่ ไป 299

เอกสารอา้ งอิง
1. Janet Hindler. Antimicrobial Susceptibility Testing. (WHO Workshop on Antimicrobial
Susceptibility Testing, Viet Nam, October 1998)
2. Patrick R. Murray, Ellen Jo Baron, James H Jorgensen, Michael A. Pfaller and Robert H. Yolken.
Manual of Clinical Microbiology 8th ed. Washington D.C.: American Society for Microbiology,
2003.P.331-808.
3. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-First Informational
Supplement. 2011. M100-S21. Clinical and Laboratory Standards Institute; 2011.


300 คมู่ อื การปฏิบัตงิ านแบคทีเรียและรา

9บทท่ี
บทบาทของ
ห้องปฏิบัติการจุลชวี วทิ ยา
ในด้านการควบคมุ
และป้องกนั โรคตดิ เชือ้
ในโรงพยาบาล

บทบาทของห้องปฏบิ ตั กิ ารจุลชวี วิทยาในดา้ นการควบคมุ
และป้องกันโรคติดเช้ือในโรงพยาบาล

กำ� ธร มาลาธรรม
โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล มคี วามสำ� คญั ตอ่ ผลการรกั ษาผปู้ ว่ ย คอื ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยตอ้ งใชเ้ วลาอยใู่ นโรงพยาบาลนาน
ขึน้ เสียคา่ ใชจ้ ่ายมากขน้ึ หรอื อาจเสยี ชวี ิตได้ นอกจากน้ี บคุ ลากรยังมีโอกาสที่จะรับเชื้อกอ่ โรคจากผูป้ ่วยได้ ดังนั้น
โรงพยาบาลจึงต้องก�ำหนดกระบวนการควบคุมและป้องกันมิให้ผู้ป่วยท่ีมารับบริการของโรงพยาบาลเกิดการติด
เชือ้ ขึ้น รวมทงั้ ตอ้ งมีมาตรการปอ้ งกนั มใิ หบ้ คุ ลากรติดเช้ือจากผ้ปู ่วย โดยกระบวนการต่าง ๆ คือ
1. การเฝา้ ระวังการตดิ เชื้อของผู้ปว่ ย
2. การสอบสวนการระบาดของโรค
3. การควบคุมการระบาดของเชื้อแบคทีเรียที่ด้ือต่อสารต้านจุลชีพหลายชนิด (multidrug-resistant bacteria)
ซง่ึ เป็นปัญหาที่รนุ แรงมากขนึ้
4. การก�ำหนดและติดตามให้บคุ ลากรปฏิบัติ เพอ่ื ลดอตั ราการตดิ เชื้อในระบบอวยั วะต่าง ๆ ของผู้ป่วย
กระบวนการทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั การควบคมุ การระบาดของเชอื้ ดอื้ สารตา้ นจลุ ชพี และการลดอตั ราการตดิ เชอ้ื ไดแ้ ก่
การสง่ เสรมิ ใหบ้ คุ ลากรทำ� ความสะอาดมอื อยา่ งถกู ตอ้ ง การทำ� หตั ถการดว้ ยความระมดั ระวงั มใิ หเ้ กดิ การปนเปอ้ื น
การแยกผปู้ ว่ ย การกำ� จดั เชอื้ ในเครอื่ งมอื ทางการแพทย์ และการทำ� ความสะอาดสงิ่ แวดลอ้ มจะเหน็ ไดว้ า่ การควบคมุ
โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลให้ได้ผลดี จ�ำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องอาศัยห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาท่ีมีประสิทธิภาพ
บทบาทของหอ้ งปฏิบัติการจุลชวี วิทยาในด้านน้ี ได้แก่
1. การวนิ จิ ฉยั ชนดิ ของเชอื้ กอ่ โรค หากหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารสามารถในการวนิ จิ ฉยั เชอ้ื กอ่ โรคไดถ้ กู ตอ้ งรวดเรว็ ยอ่ ม
ทำ� ใหแ้ พทยผ์ ดู้ แู ลผปู้ ว่ ยสง่ั การรกั ษาไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ ทำ� ใหโ้ อกาสทเ่ี ชอื้ จะแพรร่ ะบาดลดนอ้ ยลง และ
หากเปน็ เชือ้ ดอ้ื ยา ผู้ปฏิบัตงิ านด้านการควบคุมโรคติดเชอ้ื จะสามารถกำ� หนดมาตรการแยกผู้ป่วยได้อย่าง
รวดเร็ว นอกจากนี้การวนิ ิจฉยั เชือ้ กอ่ โรคที่ถกู ต้อง ทำ� ให้การควบคุมการระบาดเปน็ ไปอยา่ งเหมาะสม เช่น
ถ้าเพาะเชื้อได้ Pseudomonas spp.โดยไมม่ กี ารระบุ species ของเชื้อใหช้ ดั เจน อาจทำ� ใหเ้ ขา้ ใจว่ามกี ารระบาด
แต่หากทราบว่าเป็น species ต่างกัน ก็ยอ่ มไมถ่ อื ว่าเป็นการระบาด เป็นตน้
2. การช่วยยืนยันการวินิจฉัยการติดเชื้อ เช่น การติดเช้ือที่ระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง บางคร้ังแพทย์อาจ
ตอ้ งการทราบจำ� นวนเช้ือ ซ่งึ ต้องอาศัย quantitative culture การวินิจฉัยการติดเชอ้ื ทีเ่ ก่ยี วข้องกับการใช้สาย
สวนหลอดเลือดด�ำ ซึ่งมีทั้งโดยการเพาะเชื้อจากปลายสายสวน และการเพาะเชื้อจากเลือดที่ได้จากหลอด
เลอื ดดำ� เสน้ อน่ื ทไี่ ดม้ าพรอ้ มกบั เลอื ดทด่ี ดู ผา่ นสายสวนหลอดเลอื ด และเปรยี บเทยี บจำ� นวนเชอ้ื (ซงึ่ ตอ้ งใช้
เวลามาก) หรอื เทยี บระยะเวลาทตี่ รวจพบเชอื้ หากทำ� การเพาะเชอื้ ดว้ ยเครอ่ื งอตั โนมตั ิ (automatic continuous
monitoring blood culture systems) การทดสอบทางห้องปฏบิ ัตกิ ารทถี่ ูกต้อง ท�ำให้ขอ้ มูลการตดิ เชอื้ ในโรง
พยาบาลมคี วามนา่ เช่อื ถือไดม้ ากขึ้น
3. การทดสอบความไวของเชือ้ ตอ่ สารต้านจลุ ชีพ และรวบรวมท�ำเปน็ สถติ ิ เพื่อตดิ ตามความเปลยี่ นแปลงของ
อตั ราการดอื้ ยาของเชอ้ื กอ่ โรคทส่ี ำ� คญั (antibiogram) ทำ� ใหแ้ พทยเ์ ลอื กใชย้ าไดเ้ หมาะสมยงิ่ ขน้ึ โดยอาศยั สถติ ิ
ท่รี วบรวมไว้มาคาดการณ์ความไวของเช้ือ และเลอื กยาให้กับผู้ปว่ ยก่อนท่ีการทดสอบเช้ือจากผู้ปว่ ยรายน้ัน
ๆ จะเสร็จสน้ิ และท�ำการปรบั เปลยี่ นชนดิ ของยาตา้ นจลุ ชพี ให้เหมาะสมอีกครงั้ หนงึ่

302 คูม่ อื การปฏิบตั งิ านแบคทเี รยี และรา

4. การตดิ ตามแนวโนม้ การดอ้ื ยาของเชอื้ กอ่ โรคมคี วามสำ� คญั อยา่ งยง่ิ ทงั้ ในดา้ นการรกั ษาและการปอ้ งกนั หอ้ ง
ปฏบิ ตั กิ ารจลุ ชวี วทิ ยาควรประสานงานกบั คณะกรรมการควบคมุ และปอ้ งกนั โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลอยา่ ง
ใกล้ชิดในการเฝ้าระวังเชื้อดื้อยาท่ีเป็นปัญหาในโรงพยาบาล ด้วยการมีระบบการแจ้งข้อมูลให้คณะกรรม
การฯ อย่างตอ่ เนือ่ ง และหากพบเชือ้ ทแ่ี บบแผนความไวต่อสารตา้ นจลุ ชีพแปลกไปจากทคี่ วรจะเป็น หรอื
ไมเ่ คยพบมากอ่ นในโรงพยาบาลนน้ั ๆ หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารจลุ ชวี วทิ ยา ควรตรวจสอบใหแ้ นช่ ดั วา่ ผลการทดสอบ
นั้นถูกต้อง จากนั้นให้แจ้งผู้เกี่ยวข้อง ท้ังในโรงพยาบาลแห่งนั้นและห้องปฏิบัติการส่วนกลาง เช่น กรม
วิทยาศาสตร์การแพทย์ทราบ เพื่อด�ำเนินการทดสอบยืนยัน และหามาตรการควบคุมการระบาดของเช้ือท่ี
พบตามความเหมาะสมของระดับความรุนแรงและลักษณะการบริการของสถานพยาบาลแต่ละแห่งเช้ือ
ลกั ษณะดงั กลา่ ว เชน่ vancomycin-resistant Staphylococcus aureus, vancomycin-resistant enterococci และ
carbapenem-resistant Enterobacteriaceae เป็นต้น
5. การควบคุมการระบาดของเชื้อด้ือยา นอกจากการติดตามแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงแบบแผนความไวของ
เชื้อก่อโรคต่อสารต้านจุลชีพแล้ว บางคร้ังยังอาจจะต้องท�ำการเพาะเชื้อเพิ่มเติมเป็นกรณีพิเศษ คือ การท�ำ
surveillance culture
5.1 การเพาะเช้ือจากผู้ป่วยที่รักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล โดยท่ัวไป เราจะทราบว่าผู้ป่วยรายใดมีเช้ือ
ดื้อยา colonize อยู่ หรอื มีการติดเชอื้ หรือไม่ จากการทีแ่ พทย์สงสัยว่าผู้ปว่ ยรายนั้นจะมีการตดิ เช้ือ
แลว้ ทำ� การสง่ สารคดั หลง่ั หรอื สงิ่ สง่ ตรวจอื่นๆ จากผู้ปว่ ยมาเพาะเชื้อ การตรวจหาเชอื้ ด้ือยาจาก
สง่ิ สง่ ตรวจเหลา่ นี้ โดยทวั่ ไปจะพบผปู้ ว่ ยทมี่ เี ชอ้ื ดอื้ ยาเพียงจำ� นวนหนงึ่ เพราะผปู้ ว่ ยอาจจะมเี พียง
เชื้อ colonize อยู่โดยไม่มีอาการได้ หากจะค้นหาผู้ป่วยทั้งหมดจะต้องเพาะเช้ือจากผู้ป่วยทุกราย
และเพาะเชื้อติดตามไปหลาย ๆ ครั้ง เช่น ทุก 3 หรือ 7 วัน ซ่ึงจะพบผู้ป่วยมากกว่าวิธีแรก
อยา่ งไรกต็ าม ยังไม่สามารถกำ� หนดไดช้ ัดเจนว่าการเพาะเชอ้ื จากสว่ นใดของร่างกายจะพบเชือ้ ได้
มากท่ีสุด ส่วนใหญ่มกั จะท�ำ rectal swab culture และมกั เพาะเช้ือจากหลายต�ำแหน่ง เชน่ ทางเดนิ
หายใจ ทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น ท�ำให้มีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง และยังเพิ่มปริมาณงานของห้อง
ปฏิบัติการเป็นอย่างมาก อาจจะไม่เหมาะที่จะท�ำเป็นประจ�ำ แต่อาจจะพิจารณาท�ำเป็นคร้ังคราว
เมอื่ มีการระบาด
5.2 การเพาะเชอ้ื จากสงิ่ แวดลอ้ มและบคุ ลากร จะทำ� เมอ่ื มขี อ้ มลู ทางระบาดวทิ ยาทชี่ วี้ า่ อาจมแี หลง่ ปน
เปอ้ื นจากสงิ่ แวดลอ้ มหรอื มบี คุ ลากรเปน็ ตน้ ตอการระบาดหากไมม่ ขี อ้ มลู อน่ื สนบั สนนุ จะเปน็ การ
ยากทจ่ี ะหาความเช่อื มโยงระหวา่ งเช้อื ทีพ่ บในส่งิ แวดล้อมกับเช้ือทีพ่ บในผ้ปู ่วย
6. การสอบสวนการระบาด ในบางคร้งั อาจมีการระบาดของเช้ือบางชนิด ซึ่งการทจ่ี ะทราบสาเหตุของการ
ระบาด หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารจลุ ชวี วทิ ยาควรเกบ็ เชอ้ื ชนดิ เดยี วกบั เชอ้ื ทก่ี ำ� ลงั ระบาดไวเ้ พอ่ื การทำ� การตรวจสอบ
สายพนั ธข์ุ องเชอื้ (phenotype หรอื genotype) ในภายหลงั การเพาะเชอ้ื อาจจะเพาะเชอื้ จากผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการ
ของการตดิ เชอื้ หรอื อาจจะตอ้ งเพาะเชอ้ื จากผปู้ ว่ ยรายอนื่ รวมทง้ั จากสงิ่ แวดลอ้ มรอบตวั ผปู้ ว่ ยดว้ ย หาก
มีข้อมูลทางระบาดวิทยาท่ีชี้ว่า อาจจะมีแหล่งของเช้ือในส่ิงแวดล้อม เมื่อพบแหล่งของเช้ือการควบคุม
การระบาดจะทำ� ไดด้ ว้ ยประสทิ ธภิ าพสงู ข้ึน

สำ� หรับโรงพยาบาลศนู ยแ์ ละโรงพยาบาลท่วั ไป 303

เอกสารอ้างองิ
1. Anonymous. NHSN Outline for Healthcare-Associated Infections Surveillance, April 2006. http://
www.cdc.gov/nhsn/PDFS/OutlineForHAISurveillance.pdf
2. 2. Fred C. Tenover. Rapid Detection and Identification of Bacterial Pathogens Using NovelMolecular
Technologies: Infection Control and Beyond. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:418–423
3. Kolmos HJ. Role of the clinical microbiology laboratory in infection control--a Danish perspective.
J Hosp Infect. 2001; 48 Suppl A:S50-4.
4. Pfaller MA and Herwaldt LA. The clinical microbiology laboratory and infection control:emerging
pathogens, antimicrobial resistance, and new technology. Clin Infect Dis. 1997;25(4): 858-870.
5. Pfaller MA, Wakefield DS, Hollis R, Fredrickson M, Evans E, and Massanari RM. The clinical
microbiology laboratory as an aid in infection control: The application of molecular techniques in
epidemiologic studies of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Diagn Microbiol Infect
Dis. 1991; 14(3):209-217.

304 คู่มอื การปฏบิ ตั ิงานแบคทีเรียและรา

บ1ท0ท่ี
การติดเชอ้ื แบคทเี รยี
ในชุมชน : บทบาทของ
หนว่ ยงานการปฏิบัติการ

ด้านแบคทเี รยี

การติดเชอ้ื แบคทีเรยี ในชุมชน :
บทบาทของหน่วยงานการปฏิบตั กิ ารด้านแบคทเี รยี

สยมพร ศริ นิ าวิน
“โรค” และ “เชือ้ โรค”
ในกรณที ม่ี กี ารเจบ็ ป่วยจากโรคตดิ เชือ้ นอกเหนือจากการวินจิ ฉยั วา่ ผปู้ ว่ ยไม่สบายจาก “โรค” ใด (เชน่ sepsis,
pneumonia) ยงั มคี วามจำ� เปน็ ทจี่ ะตอ้ งวนิ จิ ฉยั วา่ “เชอ้ื โรค” ทเ่ี ปน็ สาเหตนุ นั้ คอื เชอ้ื อะไรซงึ่ การทจ่ี ะแจงใหล้ ะเอยี ด
เพยี งใด (เช่น serotype, species, antimicrobial susceptibility) ยอ่ มข้นึ กับประโยชน์ทจ่ี ะน�ำไปใช้
การวนิ ิจฉัย
โดยท่วั ไป การวนิ ิจฉยั “โรค” อาศัยขอ้ มูลจากการซักประวตั ิการดำ� เนินโรคและการตรวจพบความผดิ ปกตขิ อง
รา่ งกายเปน็ หลกั อาจมกี ารตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเพมิ่ เตมิ บา้ ง ในการวนิ จิ ฉยั “เชอ้ื โรค” ทเี่ ปน็ สาเหตุ จำ� เปน็ ตอ้ ง
มีขอ้ มูลจากการตรวจทางจุลชีววทิ ยาหรอื การตรวจทเ่ี กยี่ วข้อง ข้อมูลดงั กลา่ วอาจจะเป็นข้อมลู ท่ไี ด้มกี ารรวบรวม
อย่างเป็นระบบจากผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยแล้วจ�ำนวนมาก โดยเช่ือมโยงข้อมูลจากตัวผู้ป่วย (ที่ส�ำคัญคือ อายุ
ภาวะสขุ ภาพกอ่ นปว่ ย ลักษณะอาการและอาการแสดง) กบั เช้ือโรคท่เี ปน็ สาเหตุ ขอ้ มูลนี้มีความส�ำคัญมากในการ
วนิ จิ ฉัย จนอาจจะไมต่ อ้ งใชก้ ารตรวจหาเชือ้ โรคเฉพาะตวั ผูป้ ่วยคนน้ันทเ่ี รยี กวา่ ขอ้ มูลทางระบาดวิทยาคลินกิ บาง
คร้ังเท่านั้นที่จ�ำเป็นต้องใช้ข้อมูลของเชื้อโรคที่ได้มาจากตัวผู้ป่วยรายน้ันๆ ซึ่งมักจะเป็นข้อมูลทางระบาดวิทยา
คลินกิ ไมส่ ามารถช้ีแนะได้ หรือผู้ปว่ ยอาการหนักมากและแพทย์ยังไมม่ นั่ ใจในการวินิจฉยั
บทบาทของการตรวจแบคทเี รีย
ในการเฝ้าระวังและติดตามข้อมูลโรคติดเชื้อแบคทีเรีย การตรวจแบคทีเรียท่ีได้มาตรฐานเป็นพ้ืนฐานที่ส�ำคัญ
ขอ้ มลู เกยี่ วกบั แบคทเี รยี ทเ่ี ปน็ สาเหตนุ นั้ เจา้ หนา้ ทผี่ ทู้ ำ� การตรวจวนิ จิ ฉยั ตวั เชอ้ื เปน็ ผกู้ ำ� หนดความแมน่ ยำ� ของการ
วนิ จิ ฉยั เชอื้ เปน็ คนแรกทรี่ วู้ า่ เปน็ เชอ้ื อะไร แบบแผนความไวตอ่ ยาตา้ นแบคทเี รยี เปน็ อยา่ งไรรวมทงั้ หอ้ งปฏบิ ตั กิ าร
แบคทเี รยี เป็นแหล่งรวบรวมผลเพาะเช้อื แบคทีเรีย
การน�ำข้อมูลมาใช้ให้เกดิ ประโยชน์
หนว่ ยงานการปฏบิ ตั กิ ารดา้ นแบคทเี รยี ยงั มคี วามสำ� คญั ในการทจี่ ะเปน็ ศนู ยข์ องการเฝา้ ระวงั ดา้ นระบาดวทิ ยา
ของโรคติดเช้ือแบคทีเรีย รวมทั้งการผลิตข้อมูลท่ีจะชี้แนะการวินิจฉัยและรักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียแต่จะต้องมี
การประสานงานกบั ข้อมลู ทีส่ ำ� คญั ของผปู้ ่วยอย่างเหมาะสม จนเกิดเปน็ ขอ้ มลู ระบาดวิทยาคลินิกทมี่ คี ณุ ภาพและ
เชือ่ ถอื ได้ จงึ จะน�ำไปใชป้ ระโยชนไ์ ดอ้ ย่างแท้จริง การรวบรวมข้อมลู แบคทีเรยี โดยไมใ่ ชห้ ลกั การทางระบาดวิทยา
หรือไม่มีความสัมพันธ์กับลักษณะของผู้ติดเชื้อหรือแหล่งของแบคทีเรียอย่างถูกต้องจะก่อให้เกิดความส้ินเปลือง
ในการรวบรวมโดยเปลา่ ประโยชน์
ข้อมูลการตดิ เชอื้ แบคทีเรยี ในชมุ ชน
การรวมรวมขอ้ มลู การตดิ เชอื้ แบคทเี รยี ในชมุ ชนุ (community-acquired bacterial infection) โดยมหี นว่ ยงานการ
ปฏบิ ตั กิ ารดา้ นแบคทเี รยี เปน็ ฐาน (laboratory-based) และประสานกบั ขอ้ มลู ของผปู้ ว่ ย อยา่ งเปน็ ระบบและเชอื่ ถอื
ได้ มีประโยชนอ์ ยา่ งมาก ดงั น้ี
1. การปอ้ งกนั การวนิ จิ ฉยั กอ่ นการระบาด การสบื คน้ ตดิ ตาม และควบคมุ โรคตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี ในชมุ ชน ไดแ้ ก่

306 คมู่ ือการปฏบิ ัติงานแบคทเี รียและรา

1.1 การตรวจหาผปู้ ว่ ยเพอ่ื การสบื คน้ และติดตาม ปอ้ งกนั และควบคุมการระบาด เชน่
- การตดิ เช้อื แบคทเี รียท่ีก่อโรครนุ แรง เช่น Corynebacterium diphtheriae
- การติดเชื้อแบคทเี รียทเี่ ปล่ยี นไปหรอื ปรากฏข้นึ ใหม่ เชน่ (vancomycin-resistant
Staphylococcus aureus (VRSA) เชอ้ื Salmonella spp. สายพนั ธใ์ุ หม่
- การระบาดทเ่ี กิดขน้ึ ใหม่ เชน่ การระบาดของการตดิ เชอ้ื Streptococcus equi subsp. zooepidemicus
- การระบาดทย่ี งั คงเกิดขน้ึ อยา่ งต่อเนอ่ื ง เชน่ การติดเชอื้ non-typhoidal Salmonella spp.
1.2 การคาดการสถานการณข์ องปัญหา และการตดิ ตามแนวโนม้ ของอุบัติการณ์และการกระจายของโรค
1.3 ความสัมพันธ์ของการกระจายของโรคติดเช้ือชนิดน้ันๆ กับสิ่งท่ีอาจเป็นสาเหตุ และมาตรการในการ
ควบคุม เช่น
- การตดิ เชือ้ Streptococcus pneumoniae สายพันธต์ุ ่างๆ และความสัมพันธ์กับการเปลย่ี นแปลงของ
สภาพอากาศ หรือการตดิ เช้อื ไวรสั หรอื ผลจากวคั ซีน
- การตดิ เชื้อ Streptococcus suis และความสมั พนั ธก์ บั การกนิ เนื้อหมทู ่ีไมส่ ุก ซึ่งมักจะกินแกล้มเหลา้
1.4 การตดิ ตามการเปลยี่ นแปลงของแบคทเี รยี กอ่ โรค เชน่ ความไวตอ่ สารตา้ นแบคทเี รยี และลกั ษณะของการ
กอ่ โรค เช่น community-acquired MRSA
2. การก�ำหนดแนวทางในการการวนิ ิจฉัยและรักษาผปู้ ว่ ยโรคติดเชือ้ ข้อมูลดงั กล่าวทรี่ วบรวมอย่างเหมาะสม
มปี ระโยชนแ์ ละความสำ� คัญมากต่อการกำ� หนดแนวทาง
2.1 การวนิ จิ ฉยั เบอ้ื งตน้ ถงึ แบคทเี รยี ทเ่ี ปน็ สาเหตขุ องการเจบ็ ปว่ ย ดว้ ยอาการของโรคตดิ เชอื้ ทต่ี ำ� แหนง่ ตา่ งๆ
อายุ โรคประจำ� ตวั ของผ้ปู ่วย รวมถึงแหลง่ รับรังโรค
2.2 การเลอื กใช้ยาต้านแบคทเี รียในการรกั ษาผ้ปู ว่ ยในเบื้องต้น ขณะที่ไมม่ ีผลการตรวจเช้ือของผ้ปู ่วยคนน้ัน
3. ประโยชนต์ อ่ การทำ� วจิ ยั ทางระบาดวทิ ยา และการวจิ ยั ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ขอ้ มลู ดงั กลา่ วสามารถตอ่ เนอื่ งไป
ถงึ การต้งั ค�ำถามการวจิ ัยใหม่ๆ และการวจิ ยั เพ่ิมเติมในหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร
การติดเชื้อแบคทีเรยี ชนิดรุกล้ำ� ในชุมชน
การตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี ชนดิ รกุ ลำ้� ในชมุ ชน หมายถงึ การทแ่ี บคทเี รยี บางชนดิ สามารถเขา้ ไปสกู่ ระแสเลอื ดของคน
ที่อยู่เป็นปรกติในชุมชนนอกโรงพยาบาล อาจก่อให้เกิดการติดเชื้อท่ีอวัยวะส�ำคัญต่างๆ เช่น เยื่อหุ้มสมอง ปอด
กระดูกและข้อ การติดเชื้อดังกล่าวมักจะเป็นอันตรายได้มากและมีกลุ่มเส่ียงท่ีเป็นประชากรทั่วไป จ�ำเป็นต้องหา
วธิ กี ารปอ้ งกนั ซง่ึ ทสี่ ำ� คญั คอื วคั ซนี การควบคมุ การกระจายของแบคทเี รยี ในสง่ิ แวดลอ้ มหรอื การเปลยี่ นพฤตกิ รรม
เสย่ี ง แบคทีเรยี ทีกอ่ โรคดังกลา่ วโดยทวั่ ไป ไดแ้ ก่ S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus แบคทเี รยี ที่เป็นปัญหา
คอ่ นขา้ งเฉพาะของประเทศไทยและบางประเทศใกลเ้ คยี ง ไดแ้ ก่ non-typhoidal Salmonella, S. suis, B. pseudomallei
ท่ีพบว่าเปน็ ปัญหาทีเ่ พมิ่ ขึ้นมาก ได้แก่ การติดเช้อื S. agalactiae ในผูใ้ หญ่ สว่ นแบคทีเรียท่ีตอ้ งเฝ้าระวังวา่ จะเกดิ
เปน็ โรคระบาดใหม่ในประเทศไทย เชน่ Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis
ระบบตดิ ตามขอ้ มลู การตดิ เชอื้ แบคทเี รยี ชนดิ รกุ ลำ้� ในชมุ ชน เปน็ สงิ่ จำ� เปน็ ตอ่ การพฒั นาระบบการดแู ลสขุ ภาพ
ของประชาชนโดยทวั่ ไป และจำ� เปน็ ตอ้ งมบี คุ ลากรและหนว่ ยงานการปฏบิ ตั กิ ารดา้ นแบคทเี รยี ของระบบการแพทย์
และสาธารณสขุ เปน็ แกนการดำ� เนนิ งานรว่ มกบั พยาบาลและแพทย์ ซง่ึ จะเปน็ ผเู้ สรมิ ขอ้ มลู ทางคลนิ กิ ระบบนค้ี วร
จะได้รบั การพัฒนาให้เป็นระบบท่ีย่ังยืนของประเทศ เช่นเดยี วกบั ระบบการตดิ ตามข้อมูลระบาดวทิ ยาของการเจบ็
ป่วยด้วยภาวะตา่ งๆ จะแตกต่างเพยี งความจ�ำเปน็ ท่ตี ้องมีขอ้ มูลแบคทีเรยี ทีด่ ีเป็นแกนสำ� คัญ

สำ� หรับโรงพยาบาลศนู ย์และโรงพยาบาลทัว่ ไป 307

เอกสารอ้างองิ
1. Osterholm MT, Hedberg CW. Epidemiologic principles. Section C: Epidemiology of Infectious Diseases.
In: Mandel GL, Bennett, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6thed. Pensylvania:
Elsevier Churchill Livingstone. 2005; p. 161-172.
2. สยมพร ศิรินาวิน, สุรางค์ เดชศิริเลิศ, อนุศักด์ิ เกิดสิน, และ ThaiIBIS Net work. Thailand Invasive
Bacterial Infection Surveillance 2010-2011: Pathogen-based surveillance. การสมั มนาระบาดวทิ ยาแหง่ ชาติ
กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธาณสุข คร้งั ท่ี 21 วนั ท่ี 6 - 8 กรกฎาคม 2554 กรงุ เทพฯ.

308 คู่มือการปฏิบัติงานแบคทีเรียและรา

ภาคผนวก

การเตรยี มอาหารเล้ยี งเชอ้ื (Culture media) อญั ชลี เจนวรรธนะ

การเตรยี มอาหารเลยี้ งเชอื้ ตอ้ งจดั เตรยี มตามวธิ ที กี่ ำ� หนดไวข้ า้ งภาชนะบรรจอุ าหาร (dehydrated medium) ปจั จยั
ที่มผี ลตอ่ คณุ ภาพอาหารทเี่ ตรยี ม ไดแ้ ก่
1. คุณภาพของ dehydrated medium ต้องไม่ใช้อาหารหมดอายุ ชน้ื จบั เปน็ กอ้ นหรือมกี ารเปล่ยี นสี
2. ภาชนะท่ีใชใ้ นการเตรยี มอาหารต้องสะอาดไม่มีการปนเป้อื นของสารอนื่
3. การชงั่ อาหารและปริมาตรของน้�ำทีน่ �ำมาละลายอาหารต้องถกู ตอ้ งและมคี ณุ ภาพตามก�ำหนด
4. ตอ้ งละลายให้สมบูรณแ์ ตต่ ้องไมใ่ ช้ความร้อนสูงเกนิ ไปและต้องไม่ตม้ จนอาหารไหม้ การเข้า autoclave
ไม่สามารถละลายวุน้ ได้สมบรู ณ์
5. ตอ้ งวดั pH ของอาหารเล้ียงเชื้อท่เี ตรียมทกุ ครัง้ ถ้าไม่ได้ pH ตามก�ำหนดต้องปรับใหไ้ ด้ pH ตามก�ำหนดโดย
ใช้ 1 N HCl ในกรณที ่อี าหารท่เี ตรยี มมี pH สูงกว่าทก่ี �ำหนด ปรับด้วย 1 N NaOH ถา้ อาหารทเ่ี ตรยี มมี pH
ตำ่� กว่าท่ีกำ� หนด
วธิ กี ารเตรยี มอาหารแบง่ ตามลกั ษณะของอาหารเปน็ อาหารทบี่ รรจใุ น plate อาหารทบี่ รรจใุ นหลอดซง่ึ แบง่ เปน็
อาหารเหลวและอาหารแขง็ ที่ทำ� เปน็ slant กอ่ นเทอาหารใส่ plate ควรคอยใหอ้ าหารเยน็ ลงจนมอี ุณหภูมิประมาณ
50 °C ก่อนเท plate เมื่อเทเสรจ็ ตอ้ งรอจนอาหารแข็งตัวดีและเยน็ จงึ น�ำใส่ในถุงพลาสตกิ ปิดปากถงุ ตดิ ฉลากชอ่ื
อาหาร วันที่เตรียมและวนั หมดอายุ เกบ็ ท่ี 4-8 °C ตามเวลาที่ระบุ สำ� หรับอาหารท่ใี ส่ใน tube ใสต่ ามปริมาตรของ
อาหารแต่ละชนดิ คลายจกุ เกลียวขณะเข้า autoclave วางเปน็ slant หรือ ตัง้ ตรงตามชนิดของอาหาร เมอ่ื อาหารเยน็
ปิดจุกใหแ้ น่น ติดฉลากชือ่ อาหาร วนั ที่เตรียมและวนั หมดอายุ เก็บที่ 4-8 °C ตามเวลาท่ีระบุ โดยทวั่ ไปอาหารทอ่ี ยู่
ใน plate จะมีอายกุ ารใชง้ านประมาณ 1 เดอื น แต่ถ้าเป็น selective media อาจมีอายุการใช้งานสน้ั กวา่ ซ่งึ ระบใุ น
อาหารนน้ั ๆ
เมอื่ เตรียมอาหารเสรจ็ เรยี บรอ้ ยแลว้ ตอ้ งท�ำการตรวจสอบคุณภาพท้ังการดูด้วยตาเปลา่ เชน่ สีของอาหาร ไม่
เหลวหรอื แขง็ ผดิ ปกติ ผิววุน้ เรียบไม่ขรขุ ระ ถ้ามีการเติมเลอื ด เลอื ดตอ้ งไม่ hemolyse เมือ่ ผา่ นการประเมนิ คุณภาพ
ดว้ ยตาเปลา่ แลว้ จงึ นำ� อาหารประมาณ 10% ไปอบในตู้อบเพาะเช้ือ 35-37 °C เพือ่ ดวู ่ามีการปนเป้ือนเชือ้ หรอื ไม่
และน�ำส่วนหน่ึงไปทดสอบคุณภาพว่ามีคุณภาพตามต้องการหรือไม่ อาหาร lot ใดไม่ผ่านการตรวจสอบคุณภาพ
ตอ้ งท�ำการหาสาเหตุและแก้ไขปรบั ปรงุ และจัดเตรียมใหม่ หา้ มน�ำอาหารทไ่ี มผ่ า่ นการตรวจสอบไปใช้

วิธีตรวจสอบคุณภาพของอาหารเพาะเชื้อ
ตรวจสอบคุณภาพของ media ที่เตรยี มในแต่ละวัน โดยเข่ยี เชอื้ ท่ีใชท้ ดสอบลงใน BHI broth บม่ 35-37 °C นาน
2-4 ชม. เลยี้ งเชอ้ื บน media ทต่ี อ้ งการทดสอบบม่ ที่ 35-37 °C นาน 18-24 ชม. ตรวจการเจรญิ ของเชอื้ หรอื ปฏกิ ริ ยิ า
ท่ีเกดิ ข้ึน ถ้าอาหารทีเ่ ตรียมไม่ไดค้ ุณภาพ ต้องหาสาเหตุความผิดพลาด แก้ไข แลว้ เตรยี มใหม่ ห้ามนำ� อาหารทีไ่ ม่ได้
คุณภาพมาใช้ อาหารเลี้ยงเชอ้ื ทีผ่ า่ นการตรวจสอบคณุ ภาพแลว้ นำ� ไปเก็บในห้องเย็น 2-8 °C เพ่ือใชง้ านต่อไป

310 คู่มือการปฏบิ ัตงิ านแบคทีเรยี และรา

การเกบ็ รักษาเชื้อท่ีใช้ทดสอบคุณภาพ
1. การเกบ็ รกั ษาระยะยาว เกบ็ เชอื้ ใน fetal calf serum + glycerol หรอื skimmed milk + glycerol ใสใ่ น vial เลก็ ๆ
แลว้ เก็บใส่กลอ่ งเกบ็ ในตู้ freeze ทีอ่ ุณหภมู ติ ำ�่ กวา่ -20 °C
2. การเก็บระยะสน้ั เพาะเช้ือท่ีใชท้ ดสอบ media และเชื้อมาตรฐานชนดิ ต่างๆ โดย subculture เดอื นละ 2 ครงั้
เกบ็ ไว้ใน cold room/ตเู้ ย็น
3. เชอ้ื ทใ่ี ชง้ านประจำ� วนั
ก. เพาะเล้ยี งเชอื้ ที่ใช้ทดสอบ media โดย subculture สปั ดาหล์ ะครงั้
ข. เพาะเล้ียงเชอ้ื ทตี่ ายงา่ ย เช่น Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Vibrio cholerae, Vibrio
parahaemolyticus, Streptococcus pneumoniae โดย subculture วนั เว้นวัน
อาหารเพาะเชอื้ (plating media)

Blood Agar (BA)
BA เป็นอาหารเพาะเช้ือท่ีใช้ส�ำหรับส่ิงส่งตรวจทุกชนิด และใช้ในการเพิ่มจ�ำนวนแบคทีเรียเกือบทุกชนิด
BAเป็นอาหารท่ัวไป (non selective medium) แต่ใช้ในการแยกชนิดของแบคทีเรียท่ีให้ hemolysis เป็นลักษณะ
สำ� คัญในการวินิจฉยั เชอื้ เชน่ Streptococcus, Listeria monocytogenes, Archanobacterium เป็นตน้ มีสว่ นผสมของ
เลือด 5% ซ่ึงอาจใช้ defibrinated sheep, horse, rabbit blood หรือใช้เลือดหมดอายุจากคลังเลือด โดยผสมกับ
trypticase หรือ tryptic soy agar ใน soy agar มี peptones ท่ีเป็นแหลง่ ของ amino acid, carbon, nitrogen และ sul-
fur ในเลือดมสี ว่ นประกอบของ serum เม็ดเลอื ดแดง ชว่ ยใหส้ ามารถดู hemolytic pattern (ตอ้ งใช้ sheep blood)
และการเจริญเติบโตของเชื้อ BA เป็นอาหารที่มีค่า pH ค่อนข้างจะเป็นกรด ซ่ึงมีส่วนช่วยเสริมในการเพาะเช้ือ
streptococci และ pneumococci อาหารที่เตรยี มเองสามารถเกบ็ ที่ 4-8 °C ในถงุ พลาสติกทีป่ ิดไดน้ าน 1 เดือน
การควบคมุ คณุ ภาพ ใช้เช้ือ
1. β - Streptococcus group A = เจรญิ และให้ β - hemolysis
2. Streptococcus pneumoniae = เจรญิ และให้ α - hemolysis
3. Non hemolytic Streptococcus = เจรญิ และไมเ่ กดิ hemolysis

BACTEROIDES BILE ESCULIN AGAR (BBE)
BBE เปน็ selective medium ใช้ในการแยกและวินิจฉยั เชื้อ Bacteroides fragilis group เบื้องตน้ การตรวจพบ
อย่างรวดเรว็ สำ� หรับแบคทเี รียกลมุ่ นมี้ ีความสำ� คญั เพราะพบกอ่ โรคในคนได้บอ่ ยและดอ้ื ตอ่ penicillin ซ่งึ เปน็ ยาที่
ใช้รกั ษาการตดิ เชื้อ anaerobic bacteria อาหารน้ีประกอบด้วย ox gall, esculin และ gentamicin เช้อื Bacteroides
fragilis group เจรญิ ได้ดีบนอาหารทม่ี นี ้ำ� ดี สามารถ hydrolyse esculin ไดท้ ำ� ใหโ้ คโลนีมีสดี �ำ gentamicin ยับย้งั การ
เจริญของ anaerobic bacteria ส่วนใหญ่ แต่ไม่มีผลในการยับย้ัง Bacteroides vugatus ขึ้นได้บนอาหารน้ีแต่ไม่
hydrolyse esculin

ส�ำหรบั โรงพยาบาลศนู ยแ์ ละโรงพยาบาลท่ัวไป 311

การควบคุมคุณภาพ ใช้เชื้อ = เจริญและให้โคโลนีสีดำ�
1. Bacteroides fragilis = เจรญิ แต่ไม่ให้โคโลนสี ีดำ�
2. Bacteroides vugatus = ไม่เจริญ
3. Clostridium perfringens

ANAEROBIC BLOOD AGAR (ANA BA)
ANA BA เปน็ enriched medium ท่ีใช้ในการแยกและเพาะ anaerobic bacteria สารอาหารคอื tryptic soy agar/
brain heart infusion agar/Columbia agar/ Schaedller agar/ CDC agar ทเี่ สริมดว้ ย yeast extract, vitamin K , hemin
และ 5% sheep blood ในกรณเี ติมเลือดเพื่อใช้ดู hemolytic reaction อาหารนใี้ ชส้ ำ� หรบั แยกแบคทเี รยี แกรมบวก
ได้ด้วย hemin และ vitamin K ช่วยในการเจรญิ ของ Prevotella spp. และ Porphyromonas spp. อาหารทเ่ี ตรียมเอง
สามารถเก็บท่ี 4-8 °C ในถุงพลาสตกิ ทป่ี ิดไดน้ าน 1 เดือน
การควบคมุ คุณภาพ ใชเ้ ชอ้ื
1. Bacteroides fragilis = เจริญได้
2. Clostridium perfringens = เจริญให้ double zone hemolysis

CHOCOLATE AGAR (CA)
CA เป็น highly enriched medium ท่ีใช้ในการเพาะเช้ือที่ต้องการสารอาหารพิเศษในการเจริญหลายชนิด
(fastidious organisms) เช่น Neisseria และ Haemophilus อาหารน้ีมีหลายสูตรสว่ นประกอบพื้นฐานประกอบ
ด้วย GC medium base, hemoglobin ซึ่งเปน็ hemin หรอื X factor ทำ� ให้อาหารมีสี chocolate และ yeast extract/
IsoVitalex ซง่ึ เปน็ แหล่งของ NAD ( nicotinamide adenine dinucleotide) หรือ V factor อาหารท่ีเตรยี มสามารถ
เกบ็ ที่ 4-8 °C ในถงุ พลาสติกที่ปิดไดน้ าน 1 เดอื น
การควบคุมคณุ ภาพ ใช้เช้อื
1. Neisseria gonorrhoeae = เจรญิ
2. Haemophilus influenzae = เจรญิ

EOSIN - METHYLENE BLUE AGAR (EMB)
EMB เป็น moderately inhibitory medium ใช้ในการแยกและตรวจหาพวก Enterobacteriaceae หรอื แยก related
coliform bacilli จากส่งิ สง่ ตรวจผปู้ ว่ ยทีเ่ ป็น mixed bacteria, aniline dyes (eosin และ methylene blue) จะยบั ยง้ั
แบคทีเรียแกรมบวกและ fastidious gram negative bacteria และทำ� หน้าทเี่ ปน็ indicator ซง่ึ จะให้ความแตกตา่ งได้
อย่างชัดเจนระหวา่ งโคโลนีของเช้อื ที่ ferment lactose และเช้อื ที่ไม่ ferment lactose อาหารน้มี ี sucrose ดว้ ย ใช้
ตรวจหา coliform groups ซึ่งจะ ferment น�้ำตาลชนิดน้ไี ดช้ ัดเจนกวา่ lactose โคโลนีท่ีให้ lactose positive จะมีสีดำ�
หรือจุดตรงกลางด�ำโดยบริเวณรอบ ๆจะใส ขณะท่ี lactose หรือ sucrose negative จะไม่มีสี อาหารที่เตรียมเอง
สามารถเก็บที่ 4-8 °C ในถุงพลาสติกทีป่ ดิ ไดน้ าน 1 เดอื น

312 คู่มอื การปฏบิ ตั งิ านแบคทีเรยี และรา

การควบคมุ คณุ ภาพ ใชเ้ ชอ้ื
1. Escherichia coli = เจริญเปน็ lactose fermenter
2. Salmonella species = เจริญเป็น non lactose fermenter
3. Staphylococcus coagulase negative = ไมเ่ จรญิ

MacConkey (MAC)
MAC เปน็ moderately inhibitory media เช่นเดียวกับ EMB ใช้ในการแยกกลมุ่ Enterobacteriaceae และ related
enteric gram negative bacilli, bile salts และ crystal violet ยบั ยัง้ การเจริญเติบโตของแบคทีเรียแกรมบวก และ
fastidious gram negative bacteria บางชนิด มี lactose เปน็ แหลง่ ของ carbohydrate และ neutral red เปน็ indicator
เช้อื ทสี่ ามารถยอ่ ยสลาย lactose จะให้ โคโลนีสีชมพู-แดง หลงั เพาะเชอื้ ท่ี 35-37 °C 16-18 ชม. เช่น Escherichia coli
สว่ นเชือ้ ทีไ่ ม่ยอ่ ยสลาย lactose (non lactose fermenting bacteria) จะใหโ้ คโลนไี ม่มสี ี หรือใส เชน่ Salmonella spp,
Shigella spp. เปน็ ต้น อาหารทีเ่ ตรียมเองสามารถเกบ็ ที่ 4-8 °C ในถุงพลาสตกิ ทป่ี ดิ ได้นาน 1 เดอื น
การควบคมุ คณุ ภาพ ใช้เชื้อ
1. Escherichia coli = เจริญเป็น lactose fermenter (colony สชี มพ)ู
2. Proteus mirabilis = เจรญิ เปน็ nonlactosefermenter(colony ไมม่ สี )ี และไม่swarm
3. Staphylococcus coagulase negative = ไม่เจริญ

HAEMOPHILUS TEST MEDIUM (HTM)
HTM เป็น enriched medium ใชส้ ำ� หรับทดสอบหาความไวของเช้อื Haemophilus species ตอ่ สารต้านจลุ ชีพ
ชนิดต่างๆ โดยใช้ MHA แล้วเตมิ hematin (factor X) และ nicotinamide (NAD) ซึง่ เป็น factor V เพื่อเป็นตัวเสริม
ทจี่ ำ� เปน็ ใหเ้ ชอ้ื เจรญิ เตบิ โตไดด้ ี ขอ้ ดขี องอาหารนก้ี ค็ อื เปน็ อาหารทใ่ี ส ทำ� ใหก้ ารอา่ นผลสะดวกเพราะเหน็ รอยขอบ
การเจรญิ ของเชือ้ ไดช้ ดั เจน อาหารท่ีเตรียมสามารถเกบ็ ที่ 4-8 °C ในถงุ พลาสติกทีป่ ดิ ไดน้ าน 2 สัปดาห์
การควบคุมคณุ ภาพ ใช้เชือ้
1. Haemophilus influenzae = เจริญ
2. Quality control ของการทดสอบความไวกบั เชอ้ื Haemophilus ATCC 49247 และ Haemophilus ATCC
49766 ได้ผลตามที่กำ� หนด


MUELLER HINTON AGAR (MHA)
MHA เปน็ อาหารทแี่ นะนำ� โดย CLSI ใชส้ ำ� หรบั ทดสอบหาความไวของ non fastidious microorganisms ตอ่ สาร
ตา้ นจุลชีพต่าง ๆ โดยวธิ ขี อง disk diffusion method อาหารทเ่ี ตรียมเองสามารถเกบ็ ท่ี 4-8 °C ในถงุ พลาสติกท่ปี ิด
ได้นาน 7 วนั
การควบคุมคุณภาพ
1. อาหารทเี่ ตรียมเสร็จตอ้ งมี pH 7.2-7.4 ทอ่ี ณุ หภูมหิ ้อง
2. ความหนาของอาหารในจานเพาะเช้ือเช้ือต้องหนา 4 mm และสมำ�่ เสมอท่วั จาน

ส�ำหรับโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทว่ั ไป 313

3. อาหารที่นำ� มาใชต้ อ้ งไม่แห้ง
4. การท�ำ Quality control กบั เชอื้ ที่ใชท้ ดสอบ E. coli ATCC 25922, E. coli ATCC 35218, S. aureus ATCC
25923 และ P. aeruginosa ATCC 27853 ได้ผลตามทก่ี ำ� หนด

MUELLER HINTON AGAR WITH 5% SHEEP BLOOD
MHA with 5% sheep blood ใช้สำ� หรับการทดสอบหาความไวของเช้อื ท่ีไมข่ ้ึนบน MHA เชน่ Streptococcus
pneumoniae และใช้กับเชือ้ Streptococcus group อื่นต่อสารตา้ นจลุ ชีพของเชอ้ื อาหารทเ่ี ตรยี มเองสามารถเกบ็ ท่ี
4-8 °C ในถุงพลาสตกิ ท่ปี ดิ ไดน้ าน 2 สัปดาห์
การควบคมุ คณุ ภาพ ใชเ้ ชอื้
1. Streptococcus pneumoniae = เจริญ
2. ดูผล Quality control การทดสอบความไวของ S. pneumoniae ATCC 49619 ได้ผลตามทก่ี �ำหนด

RAPPAPORT-VASSILIADIS (MSRV) MEDIUM
MSRV medium เป็นอาหารกึ่งแข็งก่ึงเหลว (semisolid) มี peptone เป็นแหล่งของ carbon และ nitrogen ซึ่งมี
ความจ�ำเป็นในการเจริญของแบคทีเรีย มี magnesium chloride ไปเพิ่ม osmotic pressure ในอาหาร เติม
novobiocin และ malachite green เพื่อยบั ยงั้ แบคทเี รียอนื่ ท่ไี ม่ใช่ Salmonella, magnesium chloride pH ต�่ำของ
อาหาร novobiocin และ malachite green ท�ำใหอ้ าหารน้เี ป็น selective medium สำ� หรบั เชอ้ื Salmonella เหมาะ
ส�ำหรับใช้ตรวจหา Salmonella ท่ีเคล่ือนไหวได้ (motile)ในอุจจาระและอาหารโดยบริเวณรอบๆที่มีเช้ือ
Salmonella ขน้ึ จะเห็นเป็นวงไมม่ สี ีแผ่ออกรอบๆ
การควบคุมคณุ ภาพ ใชเ้ ชื้อ
Salmonella enteritidis = เจริญและใหว้ งไมม่ ีสีแผ่ออกรอบๆ
Proteus mirabilis = ไม่ให้วงไม่มสี ี (Halo)

SABOURAUD DEXTROSE AGAR (SDA)
SDAเปน็ อาหารทถ่ี กู แนะนำ� ใหใ้ ชส้ ำ� หรบั เพาะเชอ้ื รากอ่ โรคโดยเฉพาะในกลมุ่ ทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั การตดิ เชอื้ ทผี่ วิ หนงั
เนอ่ื งจากอาหารมคี า่ pH ตำ่� จงึ ชว่ ยยบั ยง้ั การเจรญิ ของแบคทเี รยี โดยทวั่ ไปอาหารนน้ี ยิ มใชก้ บั slide culture technique
เพื่อดูลักษณะรปู รา่ งของเชือ้ รา
การควบคุมคณุ ภาพ ใช้เช้อื
1. Candida albicans = เจรญิ
2. Trichophyton mentagrophytes = เจรญิ

SABOURAUD DEXTROSE AGAR (SDA) WITH GENTAMICIN
SDA with gentamicin เป็นการเพิ่มสารต้านจุลชีพ gentamicin ลงไปใน Sabouraud dextrose agar เพ่ือเพ่ิม
ประสทิ ธิภาพในการยับยง้ั แบคทีเรยี ไม่ให้เจรญิ เติบโต ทำ� ให้เชอื้ รากอ่ โรคสามารถเจรญิ ได้ดีขนึ้


314 คูม่ อื การปฏิบตั ิงานแบคทีเรยี และรา

การควบคุมคณุ ภาพ ใช้เชอ้ื = เจรญิ
1. Candida albicans = ไม่เจรญิ
2. Escherichia coli ATCC 25922

MYCOSEAL AGAR (MYCOSEL)
Mycoseal agar เป็น SDA ซงึ่ เปน็ อาหารสำ� หรบั เพาะเช้อื ราก่อโรคที่เตมิ cycloheximide และสารตา้ นจลุ ชีพ
chloramphenicol ท�ำให้มี selective มากยิ่งข้ึน เป็นอาหารท่ีมีประโยชน์สูงมากในการแยกเชื้อราก่อโรคที่ผิวหนัง
ผม เลบ็ และเชอื้ รากอ่ โรคอื่นๆ ท่ีเป็นสาเหตุของ systemic disease ซึง่ cycloheximide ช่วยยบั ยัง้ พวก saprophytic
fungi สว่ น chloramphenicol ชว่ ยยบั ยัง้ การเจริญของแบคทีเรีย
การควบคมุ คุณภาพ ใช้เชื้อ
1. Candida albicans = เจรญิ
2. Escherichia coli ATCC 25922 = ไม่เจริญ
3. Aspergillus niger = ไม่เจริญ

SALMONELLA SHIGELLA (SS) AGAR
SS agar เป็น highly selective medium ท่สี ่งเสริมให้ Salmonella และ Shigella spp. เจริญเติบโตในขณะทีม่ สี าร
ยับย้ังการเจรญิ ของ coliform organisms ส่วนใหญ่ bile salts และ sodium citrate ช่วยยบั ย้ังแบคทเี รยี แกรมบวก
ทั้งหมด แบคทีเรยี แกรมลบหลายชนดิ รวมทง้ั กลมุ่ coliforms มี lactose เปน็ แหลง่ ของคาร์โบไฮเดรตมี neutral red
เป็น indicator ซ่ึงจะมีสีแดงในสภาวะเปน็ กรดและไมม่ ีสใี นภาวะเป็นดา่ ง sodium thiosulfate เป็นแหลง่ ของ sulfur
gas และ hydrogen sulfide ที่แบคทีเรียสร้างขึ้นจะรวมตัวกับ ferric citrate เกิดเป็น ferric sulfide ซึ่งจะท�ำให้
โคโลนมี ีจุดสีดำ� ตรงกลาง โคโลนขี องแบคทีเรียทยี่ อ่ ยสลายน�้ำตาล lactose (lactose fermenter) จะมสี ชี มพู-สแี ดง
แบคทเี รยี ทไี่ มย่ อ่ ยสลายนำ�้ ตาล lactose โคโลนจี ะใสไมม่ สี ี เชน่ Shigella spp. แบคทเี รยี ทไี่ มย่ อ่ ยสลายนำ�้ ตาล lactose
ทส่ี รา้ ง hydrogen sulfide โคโลนจี ะใสไมม่ ีสีและมีจุดด�ำตรงกลาง เช่น Salmonella spp.
การควบคุมคณุ ภาพ ใช้เชื้อ
1. Escherichia coli = ไมเ่ จรญิ หรือเจรญิ น้อย โคโลนีมีสชี มพู
2. Salmonella spp. = โคโลนใี สไม่มีสีและมีจดุ ด�ำตรงกลาง
3. Shigella sonnei = โคโลนใี สไมม่ สี ี
4. Staphylococcus coagulase negative = ไม่เจรญิ

THAYER-MARTIN AGAR
Thayer Martin agar เปน็ enriched และ selective medium ใชส้ ำ� หรบั แยกพวก Neisseria จากสงิ่ สง่ ตรวจผปู้ ว่ ย
ที่มเี ช้ือประจำ� ถิ่น โดยเป็น CA ทเ่ี ตมิ vancomycin, colistin และ nystatin เพ่อื ยบั ยั้งเชอ้ื ประจำ� ถน่ิ ที่เปน็ แบคทเี รยี
แกรมบวก แกรมลบ และเชื้อรา


สำ� หรบั โรงพยาบาลศนู ยแ์ ละโรงพยาบาลทว่ั ไป 315

การควบคุมคุณภาพ ใช้เช้ือ = เจริญ
1. Neisseria gonorrhoeae = ไม่เจริญ
2. Staphylococcus coagulase negative = ไม่เจริญ
3. Candida albicans

THIOSULFATE CITRATE BILE SALT SUCROSE (TCBS) AGAR
TCBS เปน็ highly selective medium ส�ำหรับเชื้อ Vibrio ใชใ้ นการเพาะแยกเชอื้ Vibrio cholerae และ Vibrio
spp. อื่นๆจากอุจจาระและส่ิงส่งตรวจอื่นๆ ใช้เป็นอาหารเพาะเช้ือเพื่อแยกเชื้อ V. cholerae จากอุจจาระผู้ป่วย
อหวิ าตกโรค คดิ คน้ โดย Kobayashi และคณะซงึ่ ดดั แปลงจากอาหารทคี่ ดิ คน้ โดย Nakanishi การใช้ alkaline peptone
ร่วมกับ TCBS เพอ่ื แยกเชอื้ V. cholerae และ Vibrio spp. อืน่ ๆ การเตมิ ox gall ซงึ่ ประกอบดว้ ย bile salts และ
sodium cholate ใน TCBS เพือ่ ยับยั้งการเจรญิ ของแบคทีเรยี แกรมบวกและมี sodium thiosulfate เป็นแหล่งของ
sulfur ใช้รว่ มกับ ferric citrate ในการตรวจการสรา้ ง hydrogen sulfide ส่วนน้ำ� ตาล sucrose ใชด้ คู วามสามารถของ
เชอ้ื ในการยอ่ ยสลาย sucrose โดยมี thymol blue เป็น indicator ความเป็นดา่ งของอาหารท�ำให้แยกเชือ้ V. cholerae
ได้ดี โดยเช้ือ V. parahaemolyticus ซงี่ ไมย่ อ่ ยสลาย sucrose จะให้โคโลนีสีเขียวบนอาหารนี้ ส่วนเชอ้ื V. cholerae
ใหโ้ คโลนีสีเหลอื งเพราะยอ่ ยสลาย sucrose กลมุ่ enteric bacteria เชน่ coliforms และ Proteus ซึ่งพบปนเป้อื นมา
กบั อจุ จาระจะถูกยับยงั้ บางสายพันธุ์ของ Proteus และ Enterococcus อาจโตได้ แตจ่ ะเปน็ colony ขนาดเล็กและ
ใส ซงึ่ แยกความแตกต่างไดช้ ดั เจน TCBS ท่ีผลิตโดยแตล่ ะบริษทั และแต่ละ lot อาจมีความจ�ำเพาะแตกต่างกัน
การควบคมุ คุณภาพ ใช้เช้อื
1. Vibrio cholerae = เจรญิ โคโลนีสีเหลือง
2. Vibrio parahaemolyticus = เจรญิ โคโลนี สีเขียว
3. Escherichia coli = ไมเ่ จริญ

XYLOSE LYSINE DESOXYCHOLATE AGAR (XLD)
XLD เปน็ selective differential medium ใชแ้ ยก Salmonella spp. และ Shigella spp. จากอุจจาระหรอื rectal
swab แยก Salmonella และ Shigella จากเชื้อประจำ� ถน่ิ ในล�ำไสโ้ ดยอาศยั คณุ สมบตั กิ ารย่อยสลาย (ferment) xylose
และ lactose, lysine decarboxylation และการสร้าง hydrogen sulfide บน XLD Shigella ให้โคโลนใี สสชี มพหู รอื
แดงขนาดเส้นผา่ นศนู ยก์ ลาง 1-2 mm. โคโลนีของ S. dysenteriae บน XLD มีขนาดเลก็ กวา่ Shigella spp. อืน่ ส่วน
coliform แบคทเี รยี ใหโ้ คโลนีสีเหลือง Salmonella ให้โคโลนีสแี ดงมจี ดุ สดี ำ� ตรงกลางหรืออาจให้โคโลนีสเี หลืองมี
จุดตรงกลางสีด�ำก็ได้
การควบคมุ คุณภาพ ใช้เชอื้
1. Escherichia coli = ไมเ่ จริญหรอื เจริญนอ้ ยโคโลนีสเี หลือง
2. Salmonella spp. = โคโลนีสแี ดงและมีจดุ ดำ� ตรงกลาง
3. Shigella sonnei = โคโลนสี ีชมพู
4. Staphylococcus coagulase negative = ไมเ่ จริญ

316 คูม่ ือการปฏิบัติงานแบคทเี รยี และรา

อาหารเพาะเชือ้ ทบ่ี รรจเุ ป็นหลอด

BRAIN HEART INFUSION (BHI) BROTH
BHI broth เปน็ อาหารเหลวทใี่ ส ซ่งึ มสี ารอาหารทจ่ี �ำเปน็ ต่อการเจริญของเช้ือสูงมาก จงึ เหมาะสำ� หรบั เพาะ
เล้ยี งเช้อื ได้หลายชนิด นอกจากน้ียังใชเ้ ตรยี ม inoculum เช้อื ส�ำหรับทดสอบ susceptibility test และ identification
การควบคุมคณุ ภาพ ใชเ้ ช้ือ
1. Escherichia coli = เจริญ
2. Staphylococcus coagulase positive = เจรญิ

THIOGLYCOLLATE MEDIUM
Thioglycollate medium เปน็ enriched liquid medium ซ่ึงเป็น supplement ท่ีดใี นการช่วยเสรมิ การเพาะเชื้อ
แบบ plating mediaในการแยกเชอ้ื ทเี่ จริญช้าหรอื ตอ้ งการสารอาหารพิเศษ นอกจากนี้ยงั ชว่ ยให้เชอ้ื เจรญิ เติบโตได้
ดี โดยเฉพาะพวก anaerobic bacteria ทพ่ี บจากสง่ิ สง่ ตรวจผปู้ ว่ ย ทง้ั ยงั ใชใ้ นการตรวจหาเชอ้ื จากตำ� แหนง่ ทไี่ มม่ เี ชอื้
ประจำ� ถนิ่
การควบคุมคณุ ภาพ ใช้เช้อื
1. Bacteroides fragilis = เจรญิ
2. Propionibacterium acnes = เจริญ

SELENITE BROTH
Selenite broth เป็นอาหารส�ำหรับแยกเชอื้ Salmonella จากสง่ิ สง่ ตรวจผปู้ ว่ ย เช่น อจุ จาระ ปัสสาวะ หรอื นำ�้
ทิ้ง ซึ่งอาจมีแบคทีเรยี ปะปนอยหู่ ลายชนดิ sodium selenite จะยบั ย้ัง E. coli และ coliform bacilli อ่ืน ๆ อาหารนี้
จะท�ำหนา้ ท่ีได้ดีทีส่ ุดในสภาพท่ไี รอ้ อกซเิ จนจงึ ต้องใสอ่ าหารให้มคี วามลึกอย่างน้อย 2 น้วิ หลังจากอบไว้เป็น
เวลา 8–12 ชม. ให้ subculture ลง SS agar เพอ่ื ไมใ่ ห้ coliform อน่ื หรอื เชอื้ ประจำ� ถน่ิ ของลำ� ไสข้ น้ึ ครอบคลมุ เชอ้ื กอ่
โรค
การควบคมุ คุณภาพ ใช้เช้อื
1. Salmonella spp. = ควบคุมผลบวก
2. Escherichia coli = ควบคุมผลลบ
หมายเหตุ sodium selenite เป็นสารก่อมะเรง็ ควรใช้ด้วยความระมัดระวงั

อาหารสำ� หรับทดสอบปฏิกิรยิ าชวี เคมี


BILE ESCULIN AGAR

Bile esculin agar ใชต้ รวจดูความสามารถของแบคทีเรยี ในการสรา้ ง hydrolyse glycoside esculin เปน็
esculetin และ glucose ในอาหารทมี่ ี bile 40% ซง่ึ esculetin ท�ำปฏกิ ริ ิยากบั ferric ions ให้สารประกอบสีด�ำท่ซี ึม
ได้ ใชใ้ นการแยก facultative anaerobic bacteria ตัวอยา่ งการใช้ปฏกิ ิรยิ าน้ี เชน่ แยกเช้ือ

ส�ำหรับโรงพยาบาลศูนยแ์ ละโรงพยาบาลท่วั ไป 317

1. Streptococcus group D (+) จาก non group D Streptococcus (-)
2. Listeria spp. (+) จากแบคทเี รยี แกรมบวกไมม่ สี ปอร์อ่นื (-)
3. แบคทีเรยี ท่ีสร้าง pigment สีเหลอื ง เชน่ Flavimonas oryzihabitans (-), Sphingomonas
paucimobilis (+) และ Chryseomonas luteola (+)
การควบคุมคณุ ภาพ ใช้เชอื้
1. Enterococci = ควบคมุ ผลบวก (สีดำ� )
2. β - Streptococcus group A = ควบคุมผลลบ (ไม่เกิดสดี ำ� )

1% CARBOHYDRATE BROTH FOR FERMENTATION TEST
อาหารเหลวทเ่ี ตมิ นำ�้ ตาล 1% ใชเ้ พอ่ื ตรวจสอบความสามารถของแบคทเี รยี ในการยอ่ ยสลายนำ�้ ตาลจำ� เพาะแตล่ ะ
ชนิดที่ใส่ใน basal medium ซึ่งมี indicator ส�ำหรับการทดสอบแบคทีเรียในกลุ่ม Enterobacteriaceae นิยมใช้
phenol red broth base ซง่ึ เปน็ peptone ทไ่ี มม่ นี ำ�้ ตาล และมี phenol เปน็ indicator เมอ่ื ยอ่ ยสลายนำ�้ ตาลใหก้ รดอาหาร
จะเปลย่ี นเปน็ สเี หลอื ง ถา้ ไมย่ อ่ ยสลายนำ้� ตาลอาหารจะไมเ่ ปลยี่ นสี ถา้ เปน็ ดา่ งมากขนึ้ จะมสี ชี มพเู ขม้ มากขน้ึ สำ� หรบั
การตรวจหาแก๊สให้ใส่หลอด Durham โดยคว�่ำหลอดอย่าให้มีแก๊สในหลอด ใส่เฉพาะหลอดท่ีใส่น้�ำตาล glucose
หลอดเดยี วและดกู ารเกดิ แกส๊ ในการทดสอบควรมหี ลอดทไี่ มใ่ สน่ ำ�้ ตาลหนงึ่ หลอดเพอ่ื ใชเ้ ทยี บสกี บั หลอดทมี่ นี ำ�้ ตาล
เมอื่ มเี ชื้อขนึ้
หมายเหตุ Carbohydrate ท่ใี ช้มี 15 ชนิดคือ
1. Arabinose 2. Cellobiose 3. Dextrose
4. Inositol 5. Lactose 6. Maltose
7. Mannitol 8. Mellibiose 9. Raffinose
10. Rhamnose 11. Salicin 12. Sorbitol
13. Sucrose 14. Trehalose 15. Xylose

การควบคุมคณุ ภาพ
Arabinose Enterobacter spp. = ควบคุมผลบวก (เหลอื ง)
Serratia marcescens = ควบคมุ ผลลบ (ชมพู)
Cellobiose Enterobacter spp . = ควบคมุ ผลบวก (เหลือง)
Morganella morganii = ควบคมุ ผลลบ (ชมพู)
Dulcitol Salmonella spp. = ควบคมุ ผลบวก (เหลอื ง)
Morganella morganii = ควบคุมผลลบ (ชมพ)ู
Glucose Escherichia coli = ควบคุมผลบวก (เหลือง)
Moraxella osloensis = ควบคมุ ผลลบ (ชมพู)
Inositol Enterobacter spp. = ควบคมุ ผลบวก (เหลอื ง)
Escherichia coli = ควบคุมผลลบ (ชมพู)
Lactose Escherichia coli = ควบคมุ ผลบวก (เหลือง)
Proteus mirabilis = ควบคุมผลลบ (ชมพ)ู

318 คมู่ อื การปฏบิ ัตงิ านแบคทีเรียและรา

Maltose Escherichia coli = ควบคุมผลบวก (เหลอื ง)
Proteus mirabilis = ควบคมุ ผลลบ (ชมพ)ู
Mannitol Escherichia coli = ควบคุมผลบวก (เหลอื ง)
Proteus mirabilis = ควบคมุ ผลลบ (ชมพู)
Mellibiose Enterobacter spp. = ควบคมุ ผลบวก (เหลอื ง)
Proteus mirabilis = ควบคมุ ผลลบ (ชมพ)ู
Raffinose Klebsiella pneumoniae = ควบคมุ ผลบวก (เหลอื ง)
Morganella morganii = ควบคุมผลลบ (ชมพู)
Rhamnose Enterobacter spp. = ควบคมุ ผลบวก (เหลือง)
Serratia marcescens = ควบคมุ ผลลบ (ชมพู)
Salicin Enterobacter spp. = ควบคุมผลบวก (เหลอื ง)
Salmonella spp. = ควบคมุ ผลลบ (ชมพ)ู
Sorbitol Escherichia coli = ควบคุมผลบวก (เหลอื ง)
Proteus mirabilis = ควบคุมผลลบ (ชมพู)
Sucrose Enterobacter spp. = ควบคมุ ผลบวก (เหลอื ง)
Salmonella spp. = ควบคุมผลลบ (ชมพ)ู
Trehalose Klebsiella pneumoniae = ควบคมุ ผลบวก (เหลอื ง)
Morganella morganii = ควบคุมผลลบ (ชมพ)ู
Xylose Klebsiella pneumoniae = ควบคุมผลบวก (เหลอื ง)
Morganella morganii = ควบคุมผลลบ (ชมพู)

SIMMONS CITRATE AGAR
Citrate agar ใชท้ ดสอบความสามารถของจลุ ชพี ในการใช้ citrate เปน็ แหลง่ carbon อาหารนจ้ี งึ ตอ้ งไมม่ ี protein
แต่มี sodium citrate เป็นแหล่งของ carbon และมี ammonium phosphate เป็นแหลง่ ของ nitrogen มี bromothymol
blue เป็น pH indicator แบคทีเรียทีสามารถใช้ citrate จะให้ ammonia ท�ำให้เกิดด่าง อาหารจะเปล่ียนเป็นสีฟ้า
ผลลบจะเปน็ สเี ขียวเหมือนเดิม ใช้วนิ ิจฉยั Enterobacteriaceae ตวั อยา่ งเชน่ ใช้แยก
1. Edwardsiella (-) จาก Salmonella (+)
2. Klebsiella-Enterobacter (+) จาก E. coli (-)
การควบคุมคุณภาพ ใช้เชื้อ
1. Enterobacter spp. = ควบคุมผลบวก (สีนำ�้ เงนิ )
2. Escherichia coli = ควบคมุ ผลลบ (สเี ขียว)

CYSTINE TRYPTICASE AGAR (CTA)
CTA เปน็ อาหารกง่ึ แขง็ กงึ่ เหลวทเ่ี ตมิ นำ้� ตาล 1% เพอ่ื ใชต้ รวจสอบความสามารถของ Neisseria ในการยอ่ ยสลาย
น้ำ� ตาลจ�ำเพาะแตล่ ะชนดิ มี cystine trypticase agar เปน็ base และมี indicator ใช้ทดสอบความสามารถของเช้อื

ส�ำหรับโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทว่ั ไป 319

Neisseria ในการย่อยสลายน้�ำตาลชนิดต่างๆ ผลลัพธ์ที่ได้ถ้าเป็นกรดจะเปล่ียนสีอาหารเป็นสีเหลือง ถ้าไม่สร้าง
กรดอาหารจะเปน็ สีชมพู
น้�ำตาลทใ่ี ชม้ ี 4 ชนิดคือ dextrose, lactose, sucrose และ maltose
การควบคุมคุณภาพ ใช้เชื้อ
1. Neisseria gonorrhoeae = dextrose acid (สเี หลอื ง)
นำ�้ ตาลอ่นื ควบคุมผลลบ (สีชมพู)
2. Neisseria meningitidis = dextrose และ maltose acid (สเี หลอื ง)
นำ้� ตาลอ่ืน ควบคมุ ผลลบ (สชี มพู)
ขอ้ แนะนำ� ในการทดสอบ
1. อาจเตมิ agar ในอาหารให้เปน็ 1% และวางเป็น slant เวลาใส่เช้อื ใช้ loop ตกั มาปา้ ยบนผิว slant จะเหน็ การ
ยอ่ ยสลายน�้ำตาลชัดขน้ึ
2. การทดสอบการยอ่ ยสลายนำ้� ตาลของ Neisseria ไม่อบเช้ือในภาวะทม่ี ี CO2

DECARBOXYLASE TEST MEDIUM
Decarboxylase test medium เพอ่ื ทดสอบความสามารถของจลุ ชพี ในการสรา้ งเอนไซมท์ ไี่ ปแยก carboxyl group
(carboxylase) หรอื hydroxyl group (hydrolyse) ออกจากกรดอะมิโน (lysine, ornithine และ arginine) เพ่ือสรา้ ง
amine ซงึ่ มผี ลลัพธ์เปน็ ดา่ ง การเตมิ glucose ในอาหารช่วยใหแ้ บคทเี รยี เจรญิ ได้ดขี นึ้ และเติม pH indicator (bro-
mocresol purple) การเกิดปฏิกิริยาจึงเกิดเป็นสองขั้นตอนคือในภาวะท่ีขาดออกซิเจนแบคทีเรียบางชนิดสามารถ
ย่อยสลาย glucose ได้ ทำ� ให้ pH ลดลง ซงึ่ จะเปลย่ี นสีของอาหารจากม่วงเปน็ เหลือง pH ทีต่ ำ�่ นีจ้ ะไปกระตนุ้ การ
สรา้ งเอนไซม์ decarboxylase ซงึ่ เปลย่ี น lysine เปน็ cardaverine และเปลยี่ น ornithine เปน็ putrescine สว่ น arginine
จะถกู hydrolyse เป็น citrulline และ citrulline ถกู เปลย่ี นไปเป็น ornithine และถูก decarboxylate เปน็ putrescine
เชอื้ ที่สามารถ decarboxylate amino acid จะไดด้ า่ งทำ� ให้สขี องอาหารเปล่ยี นกลับไปเปน็ สมี ่วงเหมอื นเดิม ดงั น้นั
ผลบวกคืออาหารเลี้ยงเช้อื มีสมี ่วง ผลลบอาหารมสี ีเหลือง
การควบคมุ คุณภาพ ใช้เชอื้
Lysine Arginine Ornithine
1. Klebsiella pneumoniae + - -
2. Enterobacter cloacae - + +

DNase-TOLUIDINE BLUE AGAR
DNase-toluidineblueagarใชท้ ดสอบความสามารถของจลุ ชพี ในการสรา้ งเอนไซม์deoxyribonuclease(DNase)
ซ่ึงใช้ในการยอ่ ยสลาย deoxyribonucleic acid (DNA) ได้ oligonucleotides โดย inoculate เชื้อในอาหารที่มี DNA
และ metachromatic dye toluidine blue ตวั อย่างการใช้ปฏิกริ ิยาน้ี เช่น ใช้แยกเช้อื
1. Klebsiella-Enterobacter-Serratia spp. (+) ยกเวน้ S. proteamarculans subsp. proteamarculans (ชอื่ เดิม
S. liquefaciens สว่ นใหญ่ให้ผล V/+) จากเช้อื S. fonticola (-) และ Klebsiella-Enterobacter spp. (-)
2. Moraxella catarrhalis (+) และ Kingella dentrificans (+) จาก Neisseria spp. (-) เชื้อประจำ� ถน่ิ ของทาง
เดนิ หายใจข้นึ ไดไ้ ม่ดีบนอาหารน้จี งึ ใช้เป็นอาหารทแี่ ยก Moraxella catarrhalis จากเสมหะอย่างรวดเร็ว
3. Plesiomonas shigelloides (-) จาก Aeromonas spp. (+)

320 คูม่ ือการปฏิบัติงานแบคทีเรยี และรา

วธิ กี ารทดสอบปา้ ยเชอ้ื ทไี่ ดจ้ ากการเพาะบนอาหารเลยี้ งเชอ้ื เชน่ BAคา้ งคนื มาปา้ ยเปน็ วงบนอาหารน้ีอบท่ี35-37 °C
24-36 ชม. จนเห็นเชอ้ื เจรญิ เต็มที่ ผลบวกจะเห็นเป็นวงสชี มพู ผลลบไม่เกดิ สีชมพู
การควบคุมคณุ ภาพ ใช้เชื้อ
1. Escherichia coli = ควบคุมผลลบ (ไมเ่ กิดสีชมพ)ู
2. Serratia marcescens = ควบคมุ ผลบวก (สชี มพู)

GELATIN MEDIUM
Gelatin mediun ใชท้ ดสอบความสามารถของจลุ ชพี ในการสรา้ งเอนไซมท์ ย่ี อ่ ยโปรตนี (gelatinases) ซง่ึ ไปยอ่ ย
gelatin เป็น amino acid ท�ำให้เสยี คุณสมบัติการเกดิ gelling ตวั อย่างการใช้ปฏกิ ริ ยิ านี้ เชน่ ใชแ้ ยก
1. Listeria monocytogenes (-) จาก Arcanobacterium pyogenes (Actinomyces pyogenes/Corynebacterium
pyogenes) (+)
2. Nocardia brasiliensis (+) จาก Nocardia asteroids (-), N. farcinia (-), N. nova (-), N. otididiscarviarum
(-) และ N. transvalensis (-)
การควบคุมคุณภาพ ใชเ้ ชอื้
1. Serratia marcescens = ควบคมุ ผลบวก
2. Escherichia coli = ควบคมุ ผลลบ

INDOLE TEST
จุลชีพที่สามารถสร้างเอนไซม์ trytophanase จะเปลยี่ น tryptophan เป็น indole ตรวจ indole ได้โดยเติม
p-dimethyaminobenzaldehyde (Ehlich’s หรอื Kovac’s reagent) ลงในอาหารเหลวท่มี ี trytophan ทเี่ ลย้ี งเชือ้ ผล
บวกจะมีสแี ดงทชี่ ้ันบนของอาหารเหลว ผลลบจะเปน็ สีเหลอื ง ตวั อย่างการใชป้ ฏกิ ริ ิยาน้ี เชน่ ใชแ้ ยก
1. E. coli (+) จาก Klebsiella spp. (-) ยกเวน้ K. oxytoca (+), Enterobacter (-), Hafnia (-), Serratia (-),
Pantoea agglomerans (Enterobacter agglomerans) (-)
2. Cardiobacterium hominis (+weak) จาก Eikenella corrodens (-), Kingella spp. (-), และ Suttonella in-
dologenes (Kingella indologenes) (-)
3. Paenibacillus alvei (Bacillus alvei ) (+) จาก Bacillus spp. อ่ืน (-)

การควบคุมคุณภาพ ใชเ้ ชื้อ = ควบคุมผลบวก (สแี ดงเมอื่ หยด Kovac’s reagent)
1. Escherichia coli = ควบคมุ ผลลบ (สีเหลอื งตรง Kovac’s reagent)
2. Enterobacter cloacae

LYSINE IRON AGAR
Lysine iron agar ใชท้ ดสอบความสามารถของแบคทเี รยี แกรมลบรปู แทง่ ในการ decarboxylate หรอื deam-
inate lysine และให้ hydrogen sulfide (H2S) เมอ่ื glucose ทมี่ ปี รมิ าณนอ้ ยในอาหารถกู ยอ่ ยสลาย (ferment) กน้ หลอด
จะเปล่ยี นเปน็ กรด (สเี หลอื ง) ถ้าเชือ้ สามารถสร้างเอนไซม์ lysine decarboxylase จะสรา้ ง cadaverine ข้ึน cadaver-
ine จะ neutralize organic acids ทถ่ี กู สรา้ งจากการ ferment glucose ท�ำให้กน้ หลอดเปลยี่ นกลับไปเป็นด่าง (สมี ่วง)

ส�ำหรบั โรงพยาบาลศูนยแ์ ละโรงพยาบาลทัว่ ไป 321

เชือ้ ท่สี ามารถสรา้ งเอนไซม์ lysine deaminase จะได้สารประกอบทีท่ ำ� ให้ slant เปลีย่ นเป็นสีมว่ งแดง แตถ่ ้าไมม่ ี
deamination, slant จะยังคงมีสีม่วงเหมือนเดิมแบคทีเรียท่ีสร้าง gas hydrogen sulfide เมื่อถูกกับ ferric
ammonium citrate ในอาหารจะให้ตะกอนสดี �ำของ ferrous sulfide
การควบคมุ คณุ ภาพ ใช้เช้อื
Organisms LDA LDC H+2S
Salmonella spp. - +
Proteus mirabilis + - -

MALONATE BROTH
Malonate broth ใช้ทดสอบความสามารถของจุลชีพในการใช้ sodium malonate เป็นแหล่งของ carbon ถ้า
สามารถใชไ้ ด้ จะได้ผลลัพธ์ทเ่ี ปน็ ด่าง
ขอ้ ควรระวงั ในการอา่ นผล การอา่ นผล malonate เปน็ การอา่ นความเปน็ ดา่ งในอาหารไมใ่ ชอ่ า่ นการใช้ malonate
เชอ้ื บางชนดิ ให้ด่างจ�ำนวนน้อย การอ่านผลจึงควรเปรียบเทียบกับหลอดที่ไมไ่ ด้ใส่เชอ้ื การอา่ นผลลบตอ้ งอา่ นเมื่อ
อบหลอดทใ่ี ส่เชอื้ ไว้ 48 ชม. การอ่านผลหลัง 48 ชม.หากมดี ่างเลก็ น้อยใหอ้ า่ นผลเป็นลบ
การควบคุมคุณภาพ ใช้เช้ือ
1. Klebsiella pneumoniae = ควบคมุ ผลบวก (สีน�ำ้ เงิน)
2. Escherichia coli = ควบคมุ ผลลบ (สเี ขยี ว)

METHYL RED-VOGES PROSKAUER (MR-VP) MEDIUM
MR-VP medium ใช้
1.ทดสอบความสามารถของจุลชีพในการสร้างและคงไว้ซ่ึงผลท่ีเป็นกรดจากการย่อยสลาย glucose เป็นการ
ตรวจปรมิ าณของกรด (quantitative test) เชอื้ บางชนดิ สรา้ งกรดจำ� นวนมากกวา่ เชอื้ บางชนดิ อา่ นผลโดยเตมิ methyl
red reagent ผลบวกให้สแี ดง ผลลบใหส้ ีเหลอื ง ตัวอย่างการใช้ปฏกิ ริ ิยานี้ เชน่ ใช้ในการแยกเช้อื
1. E. coli (+) จาก Enterobacter aerogenes (-), Enterobacter cloacae (-)
2. Edwardsiella ictaluri (-) จาก E. tarda (+) และ E. hoshinae (+)
2.ทดสอบความสามารถของจลุ ชพี ในการสรา้ ง acetylmethylcarbinol (acetoin) จากการยอ่ ยสลาย glucose ใน
ภาวะที่เป็นกลาง อ่านผลโดยเติม 5% α-naphthol ใน absolute ethyl alcohol และ 40% potassium hydroxide ผล
บวกให้สแี ดง ผลลบเป็นสีน้ำ� ตาล ปกติแบคทีเรยี จะให้ผล MR (+) หรือ VP (+) หรือ (-) ท้ังสองปฏิกิริยา แบคทีเรยี
ทีใ่ ห้ผล MR+/VP+ จงึ ใช้เป็นลักษณะสำ� คัญท่ีใชใ้ นการวินิจฉัยเชอื้ แบคทเี รียทีใ่ ห้ผล MR+/VP+ ไดแ้ ก่
1. Aeromonas hydrophila
2. Aeromonas salmonicida subsp. masoucida
3. Aeromonas veronii
4. Listeria spp.
5. Vibrio metschnikovii

322 คูม่ อื การปฏบิ ตั ิงานแบคทเี รยี และรา

การควบคุมคณุ ภาพ ใชเ้ ชื้อ = MR+(สีแดง), VP-(สนี ำ้� ตาล)
1. Escherichia coli = MR-(สีเหลอื ง), VP+(สแี ดง)
2. Enterobacter spp.

MOTILITY TEST MEDIUM
Motility medium ใชท้ ดสอบว่าแบคทีเรียเคลื่อนไหวไดห้ รอื ไม่ ซึ่งแบคทเี รยี เคลอื่ นไหวโดย flagella ซ่งึ พบใน
แบคทีเรียทเี่ ปน็ รูปแทง่ แบคทเี รยี ทเ่ี คลื่อนไหวไดอ้ าจมี flagella เสน้ เดยี วหรอื หลายเสน้ ก็ได้ ตำ� แหนง่ ของ flagella
อาจแตกต่างกันในแบคทีเรียแต่ละชนิดและภาวะท่ีเล้ียงเช้ือ ในบางคร้ังแบคทีเรียท่ีเคลื่อนไหวได้อาจเปล่ียนเป็น
แบคทเี รียท่ไี มเ่ คลื่อนไหว แบคทีเรียท่เี คล่อื นไหวไมไ่ ดไ้ มม่ ี flagella ตวั อย่างการใช้ปฏิกิริยา motile ในการแยกเช้อื
เชน่
1. Bacillus anthracis (-) และ B. mycoides (-) จาก Bacillus spp. (+) อื่นๆ
2. Edwardsiella ictaluri (-) จาก E. tarda (+)
3. Salmonella spp. (+) จาก Shigella spp. (-)
การควบคุมคณุ ภาพ ใชเ้ ชื้อ
1. Klebsiella pneumoniae = non motile
2. Enterobacter cloacae = motile

NITRATE BROTH FOR NITRATE REDUCTION TEST
Nitrate broth ใช้ทดสอบความสามารถของจุลชพี ในการเปลี่ยน nitrate เปน็ nitrites หรอื nitrogen gas หลงั
เพาะเชื้อใน nitrate broth เป็นเวลา 16-24 ชม. เตมิ น้ำ� ยา α-Naphthylamine 0.5% (ต้องระวังในการใช้เพราะเปน็ สาร
กอ่ มะเรง็ ) หรอื N,N-dimethyl- α-Naphthylamine 0.6% แล้วเตมิ sulfanilic acid ในปรมิ าณเทา่ กัน (อยา่ งละ 5หยด)
การอ่านผล ผลบวกได้สีแดง (แสดงว่ามกี าร reduce nitrate เปน็ nitrites) ถ้าไมเ่ กดิ สแี ดงให้เติม zinc dust ถ้าเปลยี่ น
เป็นสีแดงแสดงว่าเปน็ ผลลบ ถ้าไมเ่ กิดสีแดงแสดงวา่ nitrate ถกู reduce เปน็ nitrogen gas ให้อา่ นผลเปน็ บวก
การควบคมุ คณุ ภาพ ใชเ้ ชื้อ
1. Escherichia coli = ควบคมุ ผลบวก (สีแดง)
2. Pseudomonas aeruginosa = ควบคมุ ผลบวก มีแก๊ส (ไมม่ สี ีหลังเติม Zinc dust)
3. β- Streptococcus group A = ควบคุมผลลบ (ไมม่ ีสกี ่อนเตมิ Zinc dust หรอื มสี ีแดงหลังเติม
Zinc dust)

OF-BASAL MEDIUM
OF-basal medium เป็น based ทใ่ี ชเ้ ตมิ น�ำ้ ตาลต่างๆ 1% เพอ่ื ทดสอบ oxidative หรอื fermentative metabolism
ของcarbohydrateในแบคทีเรีย แบคทีเรียที่สามารถ ferment น�้ำตาลในหลอด จะเปลี่ยนสีอาหารเป็นสีเหลืองใน
ภาวะท่ีมีและไม่มีoxygen แต่ถ้าเปล่ียนเป็นสีเหลืองเฉพาะภาวะท่ีมี oxygenเท่านั้นแสดงว่าเชื้อสามารถ oxidize
น้ำ� ตาลในหลอด ถ้าอาหารไมม่ กี ารเปลี่ยนสที ง้ั ภาวะท่มี แี ละไม่มี oxygen (เปน็ สฟี า้ ) แสดงวา่ แบคทเี รียนนั้ เปน็ เชือ้
non-oxidizer สำ� หรบั น้�ำตาลในหลอด

ส�ำหรับโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทวั่ ไป 323

การควบคุมคณุ ภาพ เมอ่ื เตรยี ม 1% glucose OF ใชเ้ ชอ้ื
1. Escherichia coli = fermenter (สีเหลืองท้ัง 2 หลอด)
2. Pseudomonas aeruginosa = oxidizer (สเี หลอื งหลอดท่ีไม่ปดิ oil)
3. Acinetobacter lwoffii = non oxidizer (สีน�้ำเงินทง้ั 2 หลอด)

SALT TOLERANCE TEST
Salt tolerance test ใช้ดูการเจริญเติบโตของเช้ือแบคทีเรียในภาวะท่ีมีเกลือสูง ซ่ึงใช้ในการแยก enterococci
(positive) ออกจากพวก non enterococci (negative) ใช้ BHI broth เป็นอาหารเล้ยี งเช้ือ เติมเกลือ NaCl 6.5% ผล
บวกเชอื้ เจรญิ (ขุ่น) ผลลบเชื้อไม่เจริญ (ใส)
การควบคมุ คณุ ภาพ ใช้เชื้อ
1. Enterococcus = ควบคุมผลบวก (ขุน่ )
2. β- Streptococcus group A = ควบคุมผลลบ (ใส)

SODIUM CHLORIDE
Sodium chloride ทีม่ คี วามเขม้ ขน้ 0%, 3%, 6%, 8% ถกู นำ� มาใช้ดคู วามสามารถของเชือ้ แบคทีเรียทจ่ี ะเจริญ
เติบโตไดใ้ นภาวะท่มี คี วามเข้มข้นของเกลอื (NaCI) ในระดับตา่ งๆกัน ซึ่งเปน็ ลักษณะเฉพาะของเชื้อและสามารถ
นำ� มาใชเ้ ปน็ หลักในการแยกเช้อื ระหวา่ งกลมุ่ ของ Vibrio spp., Aeromonas spp. และ Pleisiomonas shigelloides
ผลบวกเช้ือเจริญ (ขุ่น) ผลลบเชอ้ื ไมเ่ จริญ (ใส)
การควบคมุ คุณภาพ ใชเ้ ชอื้
Sodium chloride 0% 3% 6% 8%
1. Vibrio cholerae + + +/- -
2. Vibrio parahaemolyticus - + + +


STUART’S TRANSPORT MEDIA
Stuart’s transport medium เปน็ transport medium สำ� หรบั เก็บส่งิ สง่ ตรวจผปู้ ว่ ยทม่ี แี บคทีเรยี ยีสต์ หรอื รา
ในอาหารน้ีใช้ glycerol phosphate เพอื่ ช่วยรักษาสภาพของสิง่ ส่งตรวจรวมท้งั สภาพของ pH methylene blue จะ
เป็น redox indicator และ sodium thioglycollate จะชว่ ยใหพ้ วก anaerobic bacteria สามารถอยไู่ ด้ ถา่ นท่เี ติมท�ำ
หน้าที่เปน็ detoxifying agent อาหารนใ้ี ช้สะดวกโดย sterile swab จะถูกดงึ ออกมาใช้ โดยปราศจากการปนเปื้อนที่
ปลาย เปน็ วิธีทีป่ ลอดภัยในการเก็บส่งิ ส่งตรวจรวมท้งั การรกั ษาตลอดจนการขนส่งมายังหอ้ งปฏิบตั กิ าร
การควบคมุ คุณภาพ ใชเ้ ชอื้
1. Neisseria gonorrhoeae 8 ชม. subculture บน CA = เจริญ
2. Stretococcus group A 8 ชม. subculture บน BA = เจริญ

324 คมู่ ือการปฏบิ ัตงิ านแบคทเี รียและรา

TRIPLE SUGAR IRON (TSI) AGAR
Triple Sugar Iron agar ประกอบด้วยน้ำ� ตาลสามชนิด คือ sucrose, lactose และ glucose ในสดั สว่ น 10:10:1
aทameดrmoสbอoincบiuเกพmารรcาสiะtรrสa้าัมtงeผซัสHง่ึ กท2Sับำ� oปโxดฏyยกิgมริeีnยิ sใาoนกdอบั iuาHmก2าSศthใหiขoณต้suะะlกทfaอสี่ tนeว่ สนเปดี ท็นำ� ีเ่ ขปแอน็หงลbf่งeurขtrtอoมuงsภี ssาuuวllะffiuเdปreน็ aใtนoaหmnaลseอrมoดีbTfeeSrเIพroสรuว่าsะนsไทuมเ่ีl่สปfaัมน็ teผsสัlแaกลnับtะมอfภีาeกาrวrาiศะc
กโลานรสขี รอ้างงเชกอื้า๊ ซทอี่CยOเู่ ด2ย่ี แวลๆะหHร2อื ตเชรอ้ื วทจเ่ีไลดย้ี ้จงาใกนกอาารหพาบรฟเหอลงวอแาทกงาศลใงนไปอใาหหถ้ารงึ กกน้ าหรทลดอสดแอลบะใชขดี้ nทeeห่ี dนleา้ ปราศจากเชอื้ แตะโค
slant อบเชอื้ ไว้ 16-18
ชม. อา่ นผลดงั นี้ ไมม่ กี ารเปลยี่ นแปลงของอาหารเลย้ี งเชอ้ื (N/N) แสดงวา่ ไมย่ อ่ ยสลายนำ้� ตาลในอาหารจงึ ไมใ่ ชเ่ ชอื้
กลมุ่ Enterobacteriaceae ถา้ เชอื้ ยอ่ ยสลาย glucose อยา่ งเดยี ว จะใหส้ เี หลอื งที่ butt สว่ น slant จะเปน็ สแี ดงเนอื่ งจาก
การย่อย peptones ในภาวะทมี่ ีออกซิเจนผลทไ่ี ด้เป็น K/A ถ้าได้ A/A แสดงว่าย่อยสลาย glucose และ lactose หรอื
sucrose
การควบคมุ คุณภาพ ใชเ้ ชอื้
1. Escherichia coli = A/A, gas
2. Proteus mirabilis = K/A, หHร2Sือ
3. Pseudomonas aeruginosa = K/K K/N

UREASE TEST MEDIUM
Urease test medium ใชท้ ดสอบความสามารถของจลุ ชพี ในการสร้างเอนไซม์ urease ไป hydrolyse urea ใน
อาหารเลยี้ งเชอื้ ได้ ammonia และ CO2 และรวมเปน็ ammonium carbonate ซง่ึ เปน็ ด่างมคี ่า pH 8.1 ในอาหารมี
phenol red เปน็ indicator เมอื่ ได้ด่างจะเกิดสีชมพ-ู สบี านเยน็ ผลลบอาหารไม่เปล่ยี นสี ตวั อย่างการใช้ปฏิกริ ยิ านี้ใน
การวินจิ ฉัยเช้อื เช่น
1. Genus Proteus ใหผ้ ลบวกอยา่ งรวดเร็ว ยกเว้น P. inconstans ใหผ้ ลลบ
2. Genus Providencia ให้ผลลบหรอื variable
3. ใชแ้ ยก Actinobacillus seminis (-) จาก Actinobacillus spp. (+) อืน่
4. ใชแ้ ยก Bartonella felis (+) จาก Bartonella spp. (-) อน่ื
5. ใชแ้ ยก Olligella ureolytica (+) จาก O. urethralis (-)
6. ใช้แยก Weeksella zoohelcum (+) จาก W. virosa (-)
7. ใช้ช่วยในการวินิจฉยั V. parahaemolyticus คอื ผล urease ไม่แนน่ อนแต่สว่ นใหญเ่ ป็นบวก
Helicobacter spp., Brucella spp. ให้ผล urease test บวกอยา่ งรวดเร็ว เปน็ ตน้
การควบคุมคณุ ภาพ ใชเ้ ชอื้
1. Proteus mirabilis = positive (สีบานเย็น)
2. Escherichia coli = negative (ไมเ่ ปล่ยี นสี)

หมายเหตุ การท�ำให้ urea ปราศจากเช้อื ตอ้ งใชว้ ธิ กี รอง

สำ� หรบั โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทว่ั ไป 325

เอกสารอ้างอิง
1. Luis M. de la Maza, Marie T. Pezzlo, Janet T Shigei and Ellena M Peterson. Color Atlas of
Medical Bacteriology. Washington, D.C.:ASM Press;2004.
2. MacFaddin JE. Bio chemical Tests for Identification of Medical Bacteria 3rd ed., Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 200.
3. Mindy J Perilla , et al. 2003. Manual for the Laboratory Identification and Antimicrobial
Susceptibility Testing of Bacterial Pathogens of Public Health Importance in the Developing World.
WHO.CDS/CSR/RMD/2003.6

326 คมู่ อื การปฏิบตั งิ านแบคทเี รียและรา