VAJIRA 2P SAFETY GOAL ฉบับปรับปรุง2

สารจากคณบดี “มาตรฐานส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัย” ของวชิรพยาบาล Vajira 2P Safety Goals องค์กรต่าง ๆ ที่มีหน้าที่ในการดูแลสุขภาพประชาชนคนไทย ได้ให้ความส าคัญกับการขับเคลื่อน เรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากรสาธารณสุข มาอย่างต่อเนื่อง โดยในปี พ.ศ. 2560 กระทรวงสาธารณสุข ได้ก าหนดนโยบายส าคัญที่จะสร้างระบบบริการสุขภาพที่ยั่งยืน มีความสมดุล มีการพัฒนาเชิงระบบด้วยการมีส่วนร่วม และสร้างสรรค์จากทุกภาคส่วน จึงได้ร่วมกับ 15 องค์กรที่เกี่ยวข้อง ประกาศปฏิญญา เรื่อง Patient and Personnel Safety (2P Safety) ซึ่งเป็นการพัฒนาที่สอดคล้องกับยุทธศาสตร์ เรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วย โดยองค์การอนามัยโลก ระดับภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ (SEA Regional Strategy for Patient Safety) ที่มีส่วนส าคัญในการสนับสนุน ระบบหลักประกันสุขภาพที่ยั่งยืน ต่อมาสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) (สรพ.) ได้ประกาศ “มาตรการส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัย 9 ประเด็น” ให้เป็นส่วนหนึ่งในการประเมินและรับรองคุณภาพสถานพยาบาล ตั้งแต่เดือนเมษายน 2563 เป็นต้นมา ในส่วนของคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มีการก าหนดเป้าหมายที่จะเป็น โรงพยาบาลที่ปลอดภัย (Safety Hospital) โดยมีการพัฒนาน าระบบการจัดการเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่ วย และบุคลากรมาอย่างต่อเนื่อง โดยได้ยึดตาม Thai Patient Safety Goal “SIMPLE” ฉบับ ปี 2008 และต่อมา ได้ปรับเป็นฉบับปี 2018 โดยได้ประกาศใช้ “เป้าหมายความปลอดภัยผู้ป่วยของวชิรพยาบาล” (Vajira Patient’s Safety Goals) 6 ประเด็น โดยมีแนวทางปฏิบัติและตัวชี้วัดส าคัญ ซึ่งเฝ้าติดตามอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้สอดคล้องกับทิศทาง การพัฒนาคุณภาพตามบริบทขององค์กรที่เปลี่ยนแปลงไป คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาลจึงได้มีการทบทวนและ ปรับปรุง “Vajira Patient’s Safety Goals” โดยได้ก าหนดนโยบาย “มาตรฐานส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัยของ วชิรพยาบาล : Vajira 2P Safety Goals” ฉบับที่ 1 ประกอบด้วย 11 ประเด็นส าคัญ 16 เรื่องย่อย ที่ครอบคลุม 9 มาตรฐานส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัยที่ สรพ. ก าหนด และอีก 2 มาตรฐานตามบริบทของวชิรพยาบาล โดยมี รายละเอียดบทบาทการมีส่วนร่วมของหน่วยงาน และบุคลากรที่เกี่ยวข้องตลอดจนตัวชี้วัดหลัก ในคู่มือฉบับที่ 2 นี้ ได้ปรับปรุงเพิ่มเติมเนื้อหาให้มีความสมบูรณ์ยิ่งขึ้น โดยเฉพาะการเพิ่มภาคผนวกที่เป็น แนวทางในการปฏิบัติตามประเด็นต่าง ๆ เพื่อให้สามารถน าไปปฏิบัติได้สะดวกยิ่งขึ้น จึงหวังว่าหัวหน้าหน่วยงานและ บุคลากรผู้เกี่ยวข้องทุกท่าน จะได้ศึกษาท าความเข้าใจ และร่วมมือในการน า “มาตรฐานส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัย ของวชิรพยาบาล : Vajira 2P Safety Goals” ฉบับที่ 2 นี้ ไปปรับใช้อย่างเหมาะสมตามบริบทของหน่วยงานต่อไป (ผศ.นพ.จักราวุธ มณีฤทธิ) ์ คณบดีคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล

สารจากผู้อ านวยการ “มาตรฐานส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัย” ของวชิรพยาบาล Vajira 2P Safety Goals” เนื่องด้วยในวาระที่คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาลได้มีการปรับเปลี่ยนทีมผู้บริหาร และวิสัยทัศน์ใหม่ สู่การเป็น “สถาบันแพทยศาสตร์ที่ทรงคุณค่า ผู้น าด้านเวชศาสตร์เขตเมือง” นั้น คณะแพทยศาสตร์ฯยังคงมุ่งมั่น ในการพัฒนาระบบการจัดการคุณภาพและความปลอดภัยให้มีความเข้มแข็ง และมีประสิทธิภาพมากที่สุด ส าหรับผู้รับบริการ นักศึกษา แพทย์ประจ าบ้าน บุคลากรในคณะแพทย์และผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย นอกจากนี้ด้วยพันธกิจหลัก ที่ส าคัญด้านการจัดการเรียนการสอนที่ควบคู่กับการจัดบริการสุขภาพในระดับตติยภูมิ และตติยภูมิขั้นสูงของ โรงพยาบาลนั้น ความปลอดภัยในการจัดบริการสุขภาพของโรงพยาบาลมีความส าคัญเป็นอย่างยิ่ง โดยนอกจากจะต้อง มีนโยบาย แผนงาน ระบบงาน การจัดสรรทรัพยากรอย่างเหมาะสม และมีผู้รับผิดชอบที่ชัดเจนแล้ว การสร้างวัฒนธรรม ความปลอดภัย และการมีส่วนร่วมของทุกคนในภาค/ฝ่าย/ส านักงาน ล้วนแต่เป็นองค์ประกอบส าคัญที่จะท าให้บรรลุ เป้าหมายการเป็น “โรงพยาบาลที่ปลอดภัยส าหรับทุกคน” ในการที่ผู้รับผิดชอบด้านความเสี่ยงและความปลอดภัยของคณะแพทยศาสตร์ฯ ได้มีการปรับปรุงคู่มือ “มาตรฐานส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัยของวชิรพยาบาล : Vajira 2P Safety Goals” ให้เป็นปัจจุบัน และเอื้อต่อ การน าไปใช้ประกอบการด าเนินการในการปฏิบัติงานมากยิ่งขึ้น โดยโรงพยาบาลได้มอบหมาย ให้มีผู้รับผิดชอบหลัก ในการก ากับติดตาม เพื่อให้เกิดการปฏิบัติและการประเมินผลลัพธ์ ความส าเร็จในการด าเนินการ เพื่อบรรลุเป้าหมาย การเป็นโรงพยาบาลที่ปลอดภัย (Safety Hospital) ต่อไป จึงหวังเป็นอย่างยิ่งว่าบุคลากร และผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่ายจะร่วมมือกัน อย่างเต็มที่ในการด าเนินการ เรื่อง “มาตรฐานส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัย ของโรงพยาบาลวชิรพยาบาล” ในครั้งนี้ ให้ประสบความส าเร็จและยกระดับความปลอดภัยได้สูงสุดตามวัตถุประสงค์ที่วางไว้ (ผศ.นพ.พรชัย เดชานุวงษ์) ผู้อ านวยการโรงพยาบาลวชิรพยาบาล

สารบัญ หน้า 1. แนวทางด าเนินการส าหรับหน่วยงาน และบุคลากร ของคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล 1 2. รายการมาตรฐานส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัย (Vajira 2P Safety Goals) ที่เกี่ยวข้องกับหน่วยงานโดยตรง 3 3. รายชื่อเอกสารควบคุมเพื่อประกอบมาตรฐานส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัย (Vajira 2P Safety Goals) 4 4. Goal 1: การป้องกันการผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดหัตถการ (SSC & Mark site) 5 5. Goal 2: (2.1) การป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยติดเชื้อที่ต าแหน่งผ่าตัด (Surgical Site Infection Prevention) 7 6. Goal 2: (2.2) การป้องกันผู้ป่วยติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP Prevention) 9 7. Goal 2: (2.3) การป้องกันผู้ป่วยติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวน (CAUTI Prevention) 11 8. Goal 2: (2.4) การป้องกันผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสโลหิตจากการใส่สายสวนหลอดเลือดด า (CLABSI Prevention) 13 15 16 18 20 22 24 27 29 31 33 35 37 9. Goal 3: ป้องกันบุคลากรไม่ให้ติดเช้ือจากการปฏิบัติงาน (Personal safety from infection) 10. Goal 4: (4.1) การป้องกัน ผู้ป่วยได้รับอันตรายจากการใช้ยาท่ีมีความเส่ียงสูง 11. Goal 4: (4.2) การป้องกันผู้ป่วยแพ้ยาซ ้า 12. Goal 5: การป้องกันการให้เลือดผิดพลาด (Blood Safety) 13. Goal 6: การป้องกันการบ่งช้ีตัวผู้ป่วยผิดพลาด (Patient Identification) 14. Goal 7: การป้องกันการวินิจฉัยผู้ป่วยผิดพลาด ล่าช้า (Diagnosis Error) 15. Goal 8: (8.1) ป้องกันการรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด ล่าช้า (Lab Error) 16. Goal 8: (8.2) การป้องกันการรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยาคลาดเคลื่อน (Patho Report Error) 17. Goal 9: การป้องกันการคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉินผิดพลาด (Effective Emergency Triage) 18. Goal 10: การดูแลผู้ป่วยก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤตได้อย่างเหมาะสม (Proper care for Critical patient) 19. Goal 11: การส่ือสารท่ีมีประสิทธิภาพในภาวะวิกฤต (Effective Communication) 20. หมายเหตุ 21. ภาคผนวก - Goal 1 - Goal 2 - Goal 3 - Goal 4 - Goal 5 - Goal 6 - Goal 7 - Goal 8 - Goal 9 - Goal 10 103 122 38 148 42 158 51 162 174 230 233

1 แนวทางด าเนินการ ส าหรับหน่วยงาน และบุคลากร ของคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ในการน า 2P Safety Goal และมาตรฐานส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัย ไปใช้ปฏิบัติงาน ก. คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล 1. ประกาศนโยบายเพื่อความปลอดภัยของผู้รับบริการและบุคลากร โดยใช้ 2P safety Goal ที่ สรพ. แนะน าเป็นคู่มือ และให้น ามาตรฐานส าคัญจ าเป็ นฯ มาด าเนินการอย่างเป็ นระบบ สอดคล้องกับ บริบทขององค์กรและของหน่วยงาน เพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีคือ มีความปลอดภัยเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน ภายในปี พ.ศ. 2563-2564 2. มอบหมายให้คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง ด าเนินการในการขับเคลื่อนการใช้มาตรฐานส าคัญ จ าเป็นต่อความปลอดภัย โดยการ 1) ร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องศึกษาข้อแนะน าและวิธีด าเนินการที่เกี่ยวข้องกับมาตรฐาน ส าคัญจ าเป็ นฯ จาก คู่มือ SIMPLE 2018 ทั้งในส่วนที่เป็ น Patient และ Personal Safety Goal และ จัดท า Gap Analysis โดยเทียบกับมาตรการที่ปฏิบัติอยู่เดิม 2) น าผ ล ก ารท า Gap Analysis มาวางแผนด าเนินก า รใ น ปี พ .ศ .2563 และ2564 โดยมอบหมายและประสานให้คณะกรรมการที่เกี่ยวข้องหรือหน่วยงานที่รับผิดชอบโดยตรงเป็นผู้ด าเนินการ 3) จัดท าเอกสารคู่มือ Vajira 2P Safety Goals ส าหรับใช้สื่อสารสร้างความเข้าใจให้กับ หน่วยงาน และบุคลากร เพื่อน าไปสู่การปฏิบัติจริงที่หน้างาน 4) จัดหาทรัพยากรที่จ าเป็นในการด าเนินการให้เหมาะสมเพียงพอ 5) ก าหนดตัวชี้วัดส าคัญ ระบบการรายงานอุบัติการณ์ ทะเบียนความเสี่ยง และแนวทาง การทบทวน เมื่ออุบัติการณ์มีผลกระทบตั้งแต่ระดับ E ขึ้นไป ให้หา RCA 6) ติดตามก ากับดูแลให้มีการปฏิบัติอย่างเหมาะสม ครอบคลุมทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ผ่านระบบ Internal Survey และการตามรอยด้วยวิธีอื่นๆ เช่น Safety walk round การทบทวนเวชระเบียน 3. ประเมินผลส าเร็จในระดับองค์กรผ่านตัวชี้วัดส าคัญ ข. หน่วยงาน 1. วิเคราะห์บริบทของหน่วยงานว่ามีประเด็นส าคัญด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย และของบุคลากร ในประเด็นใดบ้าง 2. ทบทวนคู่มือมาตรฐานส าคัญจ าเป็ นต่อความปลอดภัย ฉบับ Vajira 2P Safety Goals ว่ามีมาตรฐานใดที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับประเด็นส าคัญด้านความปลอดภัยของหน่วยงาน 3. น ามาตรฐานส าคัญจ าเป็ นต่อความปลอดภัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับหน่วยงาน มาท า Gap analysis ว่ายังมีหัวข้อย่อยใดบ้างที่หน่วยงานยังไม่ได้ด าเนินการ หรือด าเนินการยังไม่สมบูรณ์ ในกรณีที่มี คู่มือปฏิบัติงานอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องให้น ามาประกอบการพิจารณาด้วย 1/248

2 4. กรณีที่มีประเด็นด้านความปลอดภัยอื่นๆ ซึ่งไม่ถูกระบุใน Vajira 2P Safety Goals ให้ศึกษาจาก คู่มือ SIMPLE 2018 และจัดท า Gap analysis เช่นเดียวกัน 5. น าผลการท า Gap analysis มาด าเนินการให้เป็นไปตามคู่มือ หากเป็นเรื่องส าคัญที่ต้องใช้เวลาและ ทรัพยากรมาก ควรจัดท าเป็นแผนพัฒนาหน่วยงาน เพื่อให้สามารถด าเนินการครบถ้วนสมบูรณ์ตามที่ ก าหนดไว้ในคู่มือฯ 6. ก ากับติดตามความเข้าใจและการปฏิบัติจริงของบุคลากรที่เกี่ยวข้อง ให้เป็นไปตามคู่มือ Vajira 2P Safety Goals หรือตาม คู่มือ SIMPLE 2018 7. รายงานอุบัติการณ์ (Adverse Event) ที่เกิดขึ้น ซึ่งเกี่ยวข้องกับมาตรฐานส าคัญจ าเป็ นต่อ ความปลอดภัย ที่หน่วยงานระบุไว้แล้ว 8. กรณีที่เป็นหน่วยงานหลักที่เกี่ยวข้องกับมาตรฐานส าคัญจ าเป็นฯ ข้อใด ให้จัดท าตัวชี้วัดระดับ หน่วยงานให้สอดคล้องกับตัวชี้วัดในภาพรวมขององค์กรที่เกี่ยวข้องกับมาตรฐานส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัย ข้อนั้น 9. ติดตามตัวชี้วัด และทบทวนอุบัติการณ์ (ถ้ามี) ตามรอบเวลาที่เหมาะสม ค. บุคลากร 1. ศึกษาคู่มือ Vajira 2P safety Goals รวมทั้งเรื่องอื่น ๆ ใน SIMPLE 2018 ที่เกี่ยวข้อง 2. น าส่วนที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติงานโดยตรงมาท าความเข้าใจ เทียบเคียงกับการปฏิบัติที่ท า อยู่เดิม และฝึกปฏิบัติให้เกิดความช านาญ โดยควรท าร่วมกับบุคลากรอื่น ๆ ซึ่งอยู่ในทีมที่เกี่ยวข้องในเรื่องนั้น ๆ 3. เข้ารับการอบรมในกรณีที่หน่วยงานหรือองค์กรจัดอบรมในเรื่องที่เกี่ยวข้อง 4. รายงานอุบัติการณ์ในกรณีที่พบว่าเกิดความผิดพลาด หรือเหตุไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับเรื่อง ที่ปฏิบัติอยู่ ซึ่งสัมพันธ์กับมาตรฐานส าคัญจ าเป็น 5. ร่วมทบทวนอุบัติการณ์ โดยเฉพาะกรณีที่มีส่วนเกี่ยวข้องโดยตรง 6. ให้ข้อเสนอแนะกรณีที่เห็นว่าควรมีมาตรการเพิ่มเติม เพื่อความปลอดภัยในส่วนที่ตนเองรับผิดชอบ หรือเกี่ยวข้อง 2/248

รายการมาตรฐานส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัย (Vajira 2P Safety Goals) ที่เกี่ยวข้องกับหน่วยงานโดยตรง หน่วยงาน................................................................ วันที่................................ GOAL เรื่อง มี ไม่ GOAL 1 การป้องกันการผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดหัตถการ (SSC & Mark site) GOAL 2 การติดเชื้อที่ส าคัญในโรงพยาบาล 2.1 การป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยติดเชื้อที่ต าแหน่งผ่าตัด (Surgical Site Infection Prevention) 2.2 การป้องกันผู้ป่วยติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP Prevention) 2.3 การป้องกันผู้ป่วยติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวน (CAUTI Prevention) 2.4 การป้องกันผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสโลหิตจากการใส่สายสวนหลอดเลือดด า (CLABSI Prevention) GOAL 3 ป้องกันบุคลากรไม่ให้ติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน (Personal safety from infection) GOAL 4 การเกิด Medication Error และ Adverse Drug Events 4.1 การป้องกัน ผู้ป่วยได้รับอันตรายจากการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง 4.2 การป้องกันผู้ป่วยแพ้ยาซ ้า GOAL 5 การป้องกันการให้เลือดผิดพลาด (Blood Safety) GOAL 6 การป้องกันการบ่งชี้ตัวผู้ป่วยผิดพลาด (Patient Identification) GOAL 7 การป้องกันการวินิจฉัยผู้ป่วยผิดพลาด ล่าช้า (Diagnosis Error) GOAL 8 การรายงานผลทางห้องปฏิบัติการ/ พยาธิวิทยาคลาดเคลื่อน 8.1 ป้องกันการรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด ล่าช้า (Lab Error) 8.2 การป้องกันการรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยา คลาดเคลื่อน (Patho Report Error) GOAL 9 การป้องกันการคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉินผิดพลาด (Effective Emergency Triage) GOAL 10 การดูแลผู้ป่วยก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤติได้อย่างเหมาะสม (Proper care for Critical patient) GOAL 11 การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพในภาวะวิกฤติ(Effective Communication) หมายเหตุ: ………………………………………………………………………………………………..………… …………………………………………………………………………………………………………… 3 3/248

รายชื่อเอกสารควบคุมเพื่อประกอบมาตรฐานส าคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัย (Vajira 2P Safety Goals) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY GOAL เรื่อง Document control Version วันที่ GOAL 1 การป้องกันการผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดหัตถการ (SSC & Mark site) แก้ไขครั้งที่ 02 1 ม.ค. 2564 GOAL 2 การติดเชื้อที่ส าคัญในโรงพยาบาล 2.1 การป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยติดเชื้อที่ต าแหน่งผ่าตัด (Surgical Site Infection Prevention) 2.2 การป้องกันผู้ป่วยติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP Prevention) 2.3 การป้องกันผู้ป่วยติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะจากการ คาสายสวน (CAUTI Prevention) 2.4 การป้องกันผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสโลหิตจากการใส่สายสวน หลอดเลือดด า (CLABSI Prevention) แก้ไขครั้งที่ 02 แก้ไขครั้งที่ 01 แก้ไขครั้งที่ 01 แก้ไขครั้งที่ 01 1 ม.ค. 2564 1 ต.ค. 2561 1 ต.ค. 2561 1 ต.ค. 2561 GOAL 3 ป้องกันบุคลากรไม่ให้ติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน (Personal safety from infection) แก้ไขครั้งที่ 00 1 ต.ค. 2563 GOAL 4 การเกิด Medication Error และ Adverse Drug Events 4.1 การป้องกัน ผู้ป่วยได้รับอันตรายจากการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง 4.2 การป้องกันผู้ป่วยแพ้ยาซ ้า แก้ไขครั้งที่ 01 แก้ไขครั้งที่ 01 1 ต.ค. 2561 1 ต.ค. 2561 GOAL 5 การป้องกันการให้เลือดผิดพลาด (Blood Safety) แก้ไขครั้งที่ 00 1 ต.ค. 2563 GOAL 6 การป้องกันการบ่งชี้ตัวผู้ป่วยผิดพลาด (Patient Identification) แก้ไขครั้งที่ 02 1 ม.ค. 2564 GOAL 7 การป้องกันการวินิจฉัยผู้ป่วยผิดพลาด ล่าช้า (Diagnosis Error) แก้ไขครั้งที่ 01 1 ม.ค. 2564 GOAL 8 การรายงานผลทางห้องปฏิบัติการ/ พยาธิวิทยาคลาดเคลื่อน 8.1 ป้องกันการรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด ล่าช้า (Lab Error) 8.2 การป้องกันการรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยา คลาดเคลื่อน (Patho Report Error) แก้ไขครั้งที่ 00 แก้ไขครั้งที่ 01 1 ต.ค. 2563 1 ม.ค. 2564 GOAL 9 การป้องกันการคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉินผิดพลาด (Effective Emergency Triage) แก้ไขครั้งที่ 01 1 ม.ค. 2564 GOAL 10 การดูแลผู้ป่วยก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤตได้อย่างเหมาะสม (Proper care for Critical patient) แก้ไขครั้งที่ 02 1 ม.ค. 2564 GOAL 11 การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพในภาวะวิกฤติ (Effective Communication) แก้ไขครั้งที่ 02 1 ม.ค. 2564 1 ตุลาคม 2563 แก้ไขครั้งที่ 00 4 4/248

Goal 1: การป้องกันการผาตัดผ ่ ิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดหัตถการ(SSC & Mark site) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้มั่นใจว่ามีการปฏิบัติ ตามมาตรการที่จ าเป็น เพื่อให้การผ่าตัด/ ท าหัตถการ ถูกคน ถูกข้าง ถูกต าแหน่ง และตรงกับชนิดการผ่าตัด การท าหัตถการที่วางแผน และแจ้งกับผู้ป่วยและญาติไว้ ตัวชี้วัด 1. อุบัติการณ์การไม่ปฏิบัติ ตามขั้นตอนส าคัญใน Surgical Safety Check list โดยเฉพาะการบ่งชี้ต าแหน่ง ผ่าตัด (Mark site) 2. อุบัติการณ์การผ่าตัด ผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดหัตถการ แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1. การใช้แบบตรวจสอบ เพื่อความปลอดภัยใน การผ่าตัด (Surgical Safety Check list) SD-TQM-068 แก้ไขครั้งที่00 (มิ.ย. 53) 2. การท าเครื่องหมาย ระบุต าแหน่งผ่าตัด (Mark site) SD-TQM-074 แก้ไขครั้งที่01 (ธ.ค. 61) 1. คกก.ทีมพัฒนาระบบบริการผา่ ตัด 1) ก าหนดนโยบาย แนวทางปฏิบัติในการบ่งชี้ต าแหน่งผ่าตัดที่เป็นมาตรฐาน โดยเป็นส่วนหนึ่งของ Surgical Safety Check list 2) สื่อสารสร้างความเข้าใจกับแพทย์ พยาบาล และผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย 3) มีการก ากับ/ ติดตาม/ ทบทวน การปฏิบัติและอุบัติการณ์การผ่าตัด/ ท าหัตถการ ผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง และผิดหัตถการ 2. แพทย์ผู้รับผิดชอบการผาตัด/ ่ ท าหัตถการ 1) สื่อสาร/ ให้ข้อมูลกับผู้ป่วย/ ญาติว่าจะท าผ่าตัด/ หัตถการอะไร ที่ต าแหน่งไหน เพื่อให้มีส่วนร่วมในการป้องกันความผิดพลาด 2) บันทึกชื่อการผ่าตัด/ หัตถการและต าแหน่งที่จะผ่าตัด ลงในเอกสารส าคัญ อย่างถูกต้องครบถ้วน ได้แก่ เวชระเบียน เอกสารส าหรับ set ผ่าตัด ใบยินยอม ผ่าตัด/ ท าหัตถการ 3) ท าเครื่องหมายบ่งชี้ต าแหน่ งที่จะผ่าตัด/ ท าหัตถการ ด้วยรูปแบบที่ คณะกรรมการห้องผ่าตัดก าหนด (เครื่องหมายลูกศรชี้ที่ต าแหน่งผ่าตัด) โดยให้ผู้ป่วย/ ญาติ และพยาบาลร่วมรับทราบ 3. พยาบาลประจ าหอผู้ป่ วย 1) ร่วมรับทราบการระบุต าแหน่งผ่าตัดของแพทย์ 2) ร่วมกับเจ้าหน้าที่รับผู้ป่ วยไปห้องผ่าตัดตรวจสอบชื่อ-นามสกุล อายุ ผู้ป่ วย เอกสารและอุปกรณ์ส าคัญ และการระบุต าแหน่งผ่าตัดที่ตรงกับใบ set ผ่าตัด และลงชื่อก ากับไว้เป็นหลักฐาน 4. ทีมห้องผ่าตัด ด าเนินการตามแนวทาง Surgical Safety Check list 1) เมื่อรับผู้ป่วยเข้า waiting room ให้พยาบาลห้องผ่าตัด ตรวจสอบชื่อ-สกุล HN เอกสารเวชระเบียน ใบยินยอมผ่าตัด การระบุต าแหน่งผ่าตัด และอุปกรณ์ ส าคัญ ถ้าไม่ครบถ้วน ให้มีการด าเนินการให้ถูกต้องก่อนน าผู้ป่ วยเข้าห้อง ผ่าตัด 2) เมื่อท าการ Sign In ให้พยาบาลห้องผ่าตัด ทีมวิสัญญี แพทย์ผู้ผ่าตัด/ ร่วมผ่าตัด ท าการตรวจสอบ ชื่อ-นามสกุล อายุ ผู้ป่วย ชนิดการผ่าตัด ต าแหน่ง ผ่าตัด ฟิล์มเอกซเรย์ อุปกรณ์ส าคัญให้ตรงกับเอกสารเกี่ยวกับการผ่าตัดและ เวชระเบียน ตลอดจนทวนสอบกับตัวผู้ป่ วยเอง หากพบความผิดพลาดให้ ร่วมกันระบุชนิดการผ่าตัดและต าแหน่งผ่าตัดให้ถูกต้องก่อนการระงับความรู้สึก 5 5 /248

Goal 1: การป้องกันการผาตัดผ ่ ิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดหัตถการ(SSC & Mark site) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 01 จานวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ รหัสความเสี่ยง - O07 ท าหัตถการผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดประเภท - O08 ท าผ่าตัด หัตถการ ผิดคน 3) การ Time out หลังระงับความรู้สึกและเตรียมความพร้อมที่จะผ่าตัด ให้Circulating nurse ขานชื่อผู้ป่วยและความพร้อมการระงับความรู้สึก ให้ แพทย์ผู้ผ่าตัด ขานชื่อ แพทย์ การผ่าตัด/ หัตถการที่จะท า และต าแหน่งผ่าตัดรวมทั้งข้อความส าคัญอื่น ๆ ซึ่งแพทย์ต้องการสื่อให้ทีมทราบ และทีมพยาบาลห้องผ่าตัด ขานความพร้อมของ เครื่องมืออุปกรณ์ส าหรับผ่าตัด ก่อนที่แพทย์จะลงมือผ่าตัดในต าแหน่งที่ท า เครื่องหมายไว้ 4) ในขณะผ่าตัด กรณีที่ต้องมีการผ่าตัดเพิ่มเติมจากชนิดของการผ่าตัดหรือ ต าแหน่งที่ระบุไว้ ให้ทีมแพทย์และวิสัญญีแพทย์หารือร่วมกันถึงความจ าเป็นและ แจ้งให้ผู้ป่ วย (กรณีรู้สึกตัว)/ ญาติทราบโดยเร็วที่สุด ถ้าสามารถท าได้ควรแจ้ง ญาติขณะผ่าตัด และให้มีการบันทึกเหตุผลความจ าเป็นไว้ในบันทึกการผ่าตัด 5) ในการ Sign out พยาบาลห้องผ่าตัดและทีมผ่าตัด สรุปชนิดของหัตถการให้ครบ จ านวนชิ้นเนื้อที่ส่งตรวจพร้อมระบุชื่อ-นามสกุล HN ล าดับของถุง ประมาณการเสีย เลือด การเฝ้าระวังหลังผ่าตัด สถานที่จะดูแลหลังผ่าตัด 6) เมื่อส่งผู้ป่ วยกลับหอผู้ป่ วย กรณีที่มีการผ่าตัดเพิ่มเติมจากแผนเดิม ให้พยาบาล ห้องผ่าตัดแจ้งข้อมูลให้หอผู้ป่วยทราบด้วย เพื่อให้แจ้งผู้ป่วย/ ญาติทราบเบื้องต้น โดยหลังผ่าตัดทีมแพทย์จะต้องไปให้ข้อมูลเพิ่มเติมที่หอผู้ป่วยอีกครั้งหนึ่ง 5. ข้อควรระวัง การระบุต าแหน่งผ่าตัด อาจไม่ชัดเจนหรือลบเลือน ไม่ครบ ก่อนเข้าห้องผ่าตัด ซึ่งต้องมีการระบุต าแหน่งอีกครั้งด้วยความร่วมมือของผู้เกี่ยวข้องและผู้ป่วย 6 Goal 1: การป้องกันการผาตัดผ ่ ิดคน ผิดข้าง ผิดตาแหน่ง ผิดหัตถการ(SSC & Mark site) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ รหัสความเสี่ยง - O07 ทาหัตถการผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดประเภท - O08 ทาผ่าตัด หัตถการ ผิดคน 3) การ Time out หลังระงับความรู้สึกและเตรียมความพร้อมที่จะผ่าตัด ให้Circulating nurse ขานชื่อผู้ป่วยและความพร้อมการระงับความรู้สึก ให้แพทย์ผู้ผ่าตัด ขานชื่อ แพทย์ การผ่าตัด/ หัตถการที่จะทา และต าแหน่งผ่าตัดรวมทั้งข้อความสาคัญอื่น ๆ ซึ่งแพทย์ต้องการสื่อให้ทีมทราบ และทีมพยาบาลห้องผ่าตัด ขานความพร้อมของ เครื่องมืออุปกรณ์สาหรับผ่าตัด ก่อนที่แพทย์จะลงมือผ่าตัดในต าแหน่งที่ทา เครื่องหมายไว้ 4) ในขณะผ่าตัด กรณีที่ต้องมีการผ่าตัดเพิ่มเติมจากชนิดของการผ่าตัดหรือ ตาแหน่งที่ระบุไว้ ให้ทีมแพทย์และวิสัญญีแพทย์หารือร่วมกันถึงความจาเป็นและ แจ้งให้ผู้ป่ วย (กรณีรู้สึกตัว)/ ญาติทราบโดยเร็วที่สุด ถ้าสามารถทาได้ควรแจ้ง ญาติขณะผ่าตัด และให้มีการบันทึกเหตุผลความจาเป็นไว้ในบันทึกการผ่าตัด 5) ในการ Sign out พยาบาลห้องผ่าตัดและทีมผ่าตัด สรุปชนิดของหัตถการให้ครบ จานวนชิ้นเนื้อที่ส่งตรวจพร้อมระบุชื่อ-นามสกุล HN ลาดับของถุง ประมาณการเสีย เลือด การเฝ้าระวังหลังผ่าตัด สถานที่จะดูแลหลังผ่าตัด 6) เมื่อส่งผู้ป่ วยกลับหอผู้ป่ วย กรณีที่มีการผ่าตัดเพิ่มเติมจากแผนเดิม ให้พยาบาล ห้องผ่าตัดแจ้งข้อมูลให้หอผู้ป่วยทราบด้วย เพื่อให้แจ้งผู้ป่วย/ ญาติทราบเบื้องต้น โดยหลังผ่าตัดทีมแพทย์จะต้องไปให้ข้อมูลเพิ่มเติมที่หอผู้ป่วยอีกครั้งหนึ่ง 5. ข้อควรระวัง การระบุตาแหน่งผ่าตัด อาจไม่ชัดเจนหรือลบเลือน ไม่ครบ ก่อนเข้าห้องผ่าตัด ซึ่งต้องมีการระบุต าแหน่งอีกครั้งด้วยความร่วมมือของผู้เกี่ยวข้องและผู้ป่วย 6/248

Goal 2: (2.1) การป้องกันไม่ให้ผู้ป่ วยติดเชื้อที่ต าแหน่งผาตัด ่ (Surgical Site Infection Prevention) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 02 จ านวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้มีการด าเนินการ อ ย่ างถู ก ต้ อ ง เห ม าะส ม เป็ น ไ ป ต า ม ม า ต ร ฐ า น ในการเตรียมผู้ป่ วยก่อน ผ่าตัด การให้ยาปฏิชีวนะ เพื ่อ ป้ องกัน การ ติ ดเชื้ อ การดูแลระหว่างการผ่าตัด และ หลังผ่าตัด ซึ่งจะท าให้ผู้ป่ วย ผ่าตัดแผลสะอาด ไม่มีการ ติดเชื้อที่ต าแหน่งผ่าตัด ตัวชี้วัด 1. อุบัติการณ์ การติดเชื้อ ที่แผลผ่าตัด (ในกลุ่มหัตถการ ส าคัญของแต่ละ PCT) แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1. การเฝ้าระวังการติดเชื้อ ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด เปลี่ยนข้อเข่าเทียม (Total Knee Arthroplasty) หรือได้รับการผ่าตัดใส่ อุปกรณ์ดามเหล็กกระดูก ไขสันหลัง (Spinal fusion) WI-IC-016 แก้ไขครั้งที่ 02 (พ.ย. 50) 2. การเฝ้าระวังการติดเชื้อ ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด Colectomy, Cholecystectomy, CABG/ CARD WI-ICC01-017 แก้ไขครั้งที่ 00 (พ.ย. 50) 1. คกก.ทีมพัฒนาระบบบริการผาตัด ่และคกก.ควบคุมโรคติดเชื้อ 1) ก าหนดนโยบาย แนวทางปฏิบัติในการป้องกัน เฝ้าระวังการติดเชื้อที่ต าแหน่ง ผ่าตัด รวมทั้งตัวชี้วัดและเกณฑ์เป้าหมาย ในการประเมินประสิทธิภาพ/ ประสิทธิผล 2) จัดการฝึกอบรม/ ให้ความรู้แก่บุคลากรที่เกี่ยวข้อง 3) ก าหนด/ ควบคุม และติดตามก ากับดูแลวิธีปฏิบัติในการท าให้เครื่องมือผ่าตัด ปราศจากเชื้อ ครอบคลุมเครื่องมือที่ได้รับการสนับสนุนหรือจัดหาจากหน่วยงาน ภายนอก 4) ก าหนด/ ควบคุม และติดตามก ากับดูแล การท าความสะอาดและท าลายเชื้อ ในสิ่งแวดล้อมในห้องผ่าตัด รวมทั้งประเมินปรับปรุงระบบการไหลเวียน/ คุณภาพ อากาศในห้องผ่าตัด (ควรเป็น Positive Pressure) 5) ติดตามการปฏิบัติในขั้นตอนส าคัญ โดยเฉพาะการเฝ้ าระวังทั้งขณะอยู่ ในโรงพยาบาล และหลังจ าหน่าย 6) วิเคราะห์ผลลัพธ์ในภาพรวม และส่งเสริมการทบทวน 2. ทีม PCT ที่มีผู้ป่ วยผาตัด ่ 1) ก าหนดกลุ่มผู้ป่ วยผ่าตัดที่มุ่งเน้นในการป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด และตัวชี้วัด ตลอดจนเกณฑ์เป้าหมายที่จะบรรลุ 2) ก าหนดวิธีเตรียมผู้ป่ วยก่อนผ่าตัดที่เป็นมาตรฐาน เช่น การควบคุมระดับ น ้าตาลในเลือด ภาวะทุพโภชนาการ วิธีการก าจัดขน ตรวจดูร่องรอยการติดเชื้อ และเตรียมท าความสะอาดผิวหนังพื้นที่จะลงมีดและใกล้เคียงด้วยน ้ายาที่เหมาะสม 3) ก าหนดการใช้ Prophylactic antibiotic ให้เหมาะสมกับการผ่าตัดแต่ละชนิด โดยเฉพาะการผ่าตัดใหญ่ ให้สอดคล้องกับหลักฐานเชิงประจักษ์ ทั้งชนิดของยา ขนาด ระยะเวลาและจ านวนครั้งที่ให้ (ก่อนผ่าตัดและการให้ซ ้าระหว่าง/ หลังผ่าตัด) โดยควรเลือกใช้ Broad spectrum มากกว่า Specific antibiotic หลีกเลี่ยงการใช้ที่นาน เกิน 24 ชม. 4) ก าหนดผู้รับผิดชอบ และระยะที่ต้องติดตามเฝ้ าระวังอย่างเหมาะสม ตามข้อแนะน าทางวิชาการในแต่ละชนิดของการผ่าตัด เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่ วย จะปลอดภัยจากการติดเชื้อที่ต าแหน่งผ่าตัด (เช่น 30 วัน ในการผ่าตัดทั่วไป 90 วัน ในกรณีใส่อวัยวะเทียม หรือ 30-90 วัน กรณีที่อาจมีการติดเชื้อลึกในชั้นเนื้อเยื่อ พังผืด หรือกล้ามเนื้อ 5) ติดตามตัวชี้วัด และรายงานให้ทีมทราบ รวมทั้งทบทวนกรณีผู้ป่วยติดเชื้อ จากการผ่าตัด 7/248

Goal 2: (2.1) การป้องกันไม่ให้ผู้ป่ วยติดเชื้อที่ต าแหน่งผาตัด ่ (Surgical Site Infection Prevention) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 02 จานวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ 3. การเฝ้าระวังการติดเชื้อ ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด โดยใช้ Check list SSI bundle WI-IC-088 แก้ไขครั้งที่ 00 (ธ.ค. 63) 4. แบบประเมินการปฏิบัติ ตามแนวทางการป้องกัน การติดเชื้อต าแหน่งแผล ผ่าตัด (Check list SSI bundle) FM-ICC01-067 แก้ไขครั้งที่ 00 (ธ.ค. 63) รหัสความเสี่ยง - P10 3. แพทย์ผู้รับผิดชอบการผ่าตัด 1) ประเมินความเสี่ยงของผู้ป่ วยก่อนผ่าตัด เกี่ยวกับโอกาสที่อาจเกิดการติดเชื้อ ที่ต าแหน่งผ่าตัด เช่น ระดับน ้าตาลในเลือด (ไม่ควรเกิน 200 mg%) ภาวะโภชนาการ (Hypo-albumin) ภาวะโลหิตจาง (Hct < 30%) และการติดเชื้อที่ผิวหนัง/ ต าแหน่งที่จะ ผ่าตัด แล้วด าเนินการแก้ไขให้เรียบร้อยก่อนการผ่าตัด 2)สั่งใช้ Prophylactic antibiotic ที่เหมาะสม โดยเลือกชนิด ขนาด ตาม Protocol ที่ทีม PCT/ หน่วยวิชาการ ก าหนด ให้ซ ้าหากการผ่าตัดใช้เวลาเกิน 3 ชั่วโมง และ ไม่ควรให้ Antibiotic ต่อเนื่องนานเกินจ าเป็น (ไม่ควรให้หลังผ่าตัดหรือนานเกิน 24 ชั่วโมง) 3) ควรเริ่มลงมีดเมื่อระดับยาในเนื้อเยื่อสูงพอที่จะก าจัดเชื้อ (หลังให้ยา 30 - 60 นาที) ซึ่งต้องพิจารณาตาม Pharmacokinetic ของยาแต่ละตัว 4) ท าการผ่าตัดด้วยความระมัดระวัง ลดการชอกช ้า/ เกิดเนื้อตายจ านวนมาก ที่ต าแหน่งผ่าตัด ห้ามเลือดให้สนิท ท าความสะอาดบาดแผลไม่ให้มีเศษเนื้อ หรือ ก้อนเลือดตกค้าง เลือกวิธีระบายน ้าเหลือง/ เลือด และวัสดุผูกเย็บที่เหมาะสม ตลอดจน เย็บแผลโดยค านึงถึงการไหลเวียนของเลือดบริเวณแผลผ่าตัด 5) สั่งการรักษาหลังผ่าตัดโดยพิจารณาถึงระดับน ้าตาลในเลือดและระดับ Hct รวมทั้งระยะเวลาที่เหมาะสมในการเปิดแผลหลังผ่าตัด 6) ด าเนินการทบทวนกรณีพบการติดเชื้อที่ต าแหน่งผ่าตัด 4. พยาบาล 1) ช่วยแพทย์ประเมินผู้ป่วย โดยเฉพาะปัจจัยที่อาจท าให้เกิดการติดเชื้อที่ต าแหน่ง ผ่าตัด เช่น ระดับน ้าตาลในเลือด ภาวะทุพโภชนาการ ภาวะ Anemia หรือการติดเชื้อที่ ผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัด แล้วรายงานให้แพทย์ทราบเพื่อแก้ไขหรือตัดสินใจ เลื่อนการผ่าตัด 2) เตรียมผู้ป่ วยก่อนผ่าตัดให้สะอาด อาบน ้าสระผม ก าจัดขน (หลีกเลี่ยงการโกน ถ้าจ าเป็น ให้ท าก่อนผ่าตัดไม่เกิน 30 นาที) ฟอกท าความสะอาดบริเวณที่จะผ่าตัด สวนท าความสะอาดล าไส้ (กรณีการผ่าตัดในช่องท้อง) สวนช่องคลอด (กรณีการผ่าตัดมดลูก) 3) เตรียม/ ให้ Prophylactic antibiotic ที่เหมาะสมตามค าสั่งแพทย์ 4) หลังผ่าตัด ให้เปิดแผลเมื่อแพทย์อนุญาต ท าความสะอาดบาดแผลอย่างวิธี 5) ถ้าแผลมีการชุ่มเลือดหรือสิ่งคัดหลั่งจ านวนมาก และแจ้งให้แพทย์ทราบ แล้วจึงเปลี่ยนผ้าก๊อซ 6) หากพบสิ่งบ่งชี้ว่าอาจเกิดการติดเชื้อที่ต าแหน่งผ่าตัด เช่น มีไข้สูงหลังผ่าตัด 48 ชั่วโมง แผลบวม แดง ร้อนผิดปกติ หรือมีน ้าเลือด/ หนองไหลออกจากแผล ให้รายงานแพทย์ทันที 7) รายงานการติดเชื้อที่ต าแหน่งผ่าตัดให้ ทีม IC ทราบ เพื่อร่วมประเมินและเก็บ ข้อมูล ร่วมทบทวนกรณีที่มีการติดเชื้อที่ต าแหน่งผ่าตัด 8 Goal 2: (2.1) การป้องกันไม่ให้ผู้ป่ วยติดเชื้อที่ตาแหน่งผาตัด ่ (Surgical Site Infection Prevention) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 02 จ านวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ 3. การเฝ้าระวังการติดเชื้อ ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด โดยใช้Check list SSI bundle WI-IC-088 แก้ไขครั้งที่00 (ธ.ค. 63) 4. แบบประเมินการปฏิบัติ ตามแนวทางการป้องกัน การติดเชื้อต าแหน่งแผล ผ่าตัด (Check list SSI bundle) FM-ICC01-067 แก้ไขครั้งที่00 (ธ.ค. 63) รหัสความเสี่ยง - P10 3. แพทย์ผู้รับผิดชอบการผ่าตัด 1) ประเมินความเสี่ยงของผู้ป่ วยก่อนผ่าตัด เกี่ยวกับโอกาสที่อาจเกิดการติดเชื้อ ที่ต าแหน่งผ่าตัด เช่น ระดับน้าตาลในเลือด (ไม่ควรเกิน 200 mg%) ภาวะโภชนาการ (Hypo-albumin) ภาวะโลหิตจาง (Hct < 30%) และการติดเชื้อที่ผิวหนัง/ ต าแหน่งที่จะ ผ่าตัด แล้วดาเนินการแก้ไขให้เรียบร้อยก่อนการผ่าตัด 2)สั่งใช้Prophylactic antibiotic ที่เหมาะสม โดยเลือกชนิด ขนาด ตาม Protocol ที่ทีม PCT/ หน่วยวิชาการ กาหนด ให้ซ้าหากการผ่าตัดใช้เวลาเกิน 3 ชั่วโมง และ ไม่ควรให้Antibiotic ต่อเนื่องนานเกินจาเป็น (ไม่ควรให้หลังผ่าตัดหรือนานเกิน 24 ชั่วโมง) 3) ควรเริ่มลงมีดเมื่อระดับยาในเนื้อเยื่อสูงพอที่จะก าจัดเชื้อ (หลังให้ยา 30 - 60 นาที) ซึ่งต้องพิจารณาตาม Pharmacokinetic ของยาแต่ละตัว 4) ท าการผ่าตัดด้วยความระมัดระวัง ลดการชอกช้า/ เกิดเนื้อตายจานวนมาก ที่ต าแหน่งผ่าตัด ห้ามเลือดให้สนิท ทาความสะอาดบาดแผลไม่ให้มีเศษเนื้อ หรือ ก้อนเลือดตกค้าง เลือกวิธีระบายน้าเหลือง/ เลือด และวัสดุผูกเย็บที่เหมาะสม ตลอดจน เย็บแผลโดยคานึงถึงการไหลเวียนของเลือดบริเวณแผลผ่าตัด 5) สั่งการรักษาหลังผ่าตัดโดยพิจารณาถึงระดับน้าตาลในเลือดและระดับ Hct รวมทั้งระยะเวลาที่เหมาะสมในการเปิดแผลหลังผ่าตัด 6) ดาเนินการทบทวนกรณีพบการติดเชื้อที่ต าแหน่งผ่าตัด 4. พยาบาล 1) ช่วยแพทย์ประเมินผู้ป่วย โดยเฉพาะปัจจัยที่อาจทาให้เกิดการติดเชื้อที่ต าแหน่ง ผ่าตัด เช่น ระดับน้าตาลในเลือด ภาวะทุพโภชนาการ ภาวะ Anemia หรือการติดเชื้อที่ ผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัด แล้วรายงานให้แพทย์ทราบเพื่อแก้ไขหรือตัดสินใจ เลื่อนการผ่าตัด 2) เตรียมผู้ป่ วยก่อนผ่าตัดให้สะอาด อาบน้าสระผม กาจัดขน (หลีกเลี่ยงการโกน ถ้าจาเป็น ให้ทาก่อนผ่าตัดไม่เกิน 30 นาที) ฟอกทาความสะอาดบริเวณที่จะผ่าตัด สวนทาความสะอาดลาไส้(กรณีการผ่าตัดในช่องท้อง) สวนช่องคลอด (กรณีการผ่าตัดมดลูก) 3) เตรียม/ ให้ Prophylactic antibiotic ที่เหมาะสมตามคาสั่งแพทย์ 4) หลังผ่าตัด ให้เปิดแผลเมื่อแพทย์อนุญาต ทาความสะอาดบาดแผลอย่างวิธี 5) ถ้าแผลมีการชุ่มเลือดหรือสิ่งคัดหลั่งจานวนมาก และแจ้งให้แพทย์ทราบ แล้วจึงเปลี่ยนผ้าก๊อซ 6) หากพบสิ่งบ่งชี้ว่าอาจเกิดการติดเชื้อที่ตาแหน่งผ่าตัด เช่น มีไข้สูงหลังผ่าตัด 48 ชั่วโมง แผลบวม แดง ร้อนผิดปกติ หรือมีน้าเลือด/ หนองไหลออกจากแผล ให้รายงานแพทย์ทันที 7) รายงานการติดเชื้อที่ตาแหน่งผ่าตัดให้ ทีม IC ทราบ เพื่อร่วมประเมินและเก็บ ข้อมูล ร่วมทบทวนกรณีที่มีการติดเชื้อที่ต าแหน่งผ่าตัด 8/248

Goal 2: (2.2) การป้องกันผู้ป่ วยติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP Prevention) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2561 แก้ไขครั้งที่01 จานวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้มีการด าเนินการ อย่างถูกต้อง เหมาะสม เป็ นไปตามมาตรฐานใน การตัดสินใจใส่ ถอด และ ดู แ ล ผู้ ป่ ว ย ที่ ต้ อ ง ใ ช้ เครื่องช่วยหายใจ ตัวชี้วัด 1. อุบัติการณ์การติดเชื้อ จากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) (< 5/1000 วันใส่) แนวทางปฏิบัติที่ เกี่ยวข้อง 1. การเตรียมและช่วยใส่ ท่อช่วยหายใจ WI-NUR01-ETtube-01 ทบทวนครั้งที่ 01(เม.ย. 60) 2. การดูแลผู้ป่ วยที่ใส่ท่อ ช่วยหายใจ WI-NUR01-ETtube-02 แก้ไขครั้งที่01(เม.ย. 60) 3. การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่อง ช่วยหายใจ WI-NUR01-ETtube-03 แก้ไขครั้งที่01(เม.ย. 60) 4. การป้องกันการเลื่อนหลุด ของท่อช่วยหายใจทางปาก/ จมูก WI-NUR-ETtube-05 แก้ไขครั้งที่ 01(เม.ย. 60) 1. คกก.พัฒนาบริการผู้ป่ วยวิกฤติและคกก.ควบคุมโรคติดเชื้อ 1) จัดท าแนวทางปฏิบัติในการป้องกันปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วย หายใจ และแนวทางเฝ้าระวัง 2) ก าหนดข้อบ่งชี้ในการใส่และหย่าใช้เครื่องช่วยหายใจ 3) วางแผนจัดหา ดูแล เครื่องช่วยหายใจและอุปกรณ์ที่เหมาะสม/ ได้มาตรฐาน ให้เพียงพอกับความจ าเป็น รวมทั้ง เครื่องวัด Cuff pressure อุปกรณ์ในการท าความ สะอาดปากและฟัน ถุงบรรจุอาหารที่ให้ทางสายยาง 4) ปรับปรุงสภาพแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจให้เหมาะสม 5) ให้ความรู้ทางระบาดวิทยาของการติดเชื้อ ผลกระทบและการป้องกัน และ ฝึกทักษะแก่บุคลากรในการใส่ ถอด และดูแลการใช้เครื่องช่วยหายใจ รวมทั้งการวัด Cuff pressure 6) ติดตามก ากับดูแลการปฏิบัติและอุบัติการณ์การติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วย หายใจ รวมทั้งส่งเสริมให้มีการทบทวน 2. แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยวิกฤติซึ่งต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ 1) พิจารณาข้อบ่งชี้ในการใส่ หรือหย่าเครื่องช่วยหายใจ โดยพิจารณาถึงทางเลือก ที่เป็น Non-invasive Positive Pressure Ventilation เช่น การใช้ Nasal Oxygen High Flow 2) วางแผนหย่าใช้เครื่องช่วยหายใจ (Wean off tube) และประเมินความพร้อมทุกวัน 3) พิจารณาใช้ Sedative อย่างเหมาะสม 4) ประเมินและดูแลสภาวะของผู้ป่ วย ที่อาจท าให้ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจนาน หรือเกิด VAP ง่าย เช่น ภาวะทุพโภชนาการ 5) สั่งการรักษาอย่างเหมาะสมเมื่อเกิดการติดเชื้อในปอดจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ 6) ร่วมทบทวนกรณีผู้ป่วยที่มี VAP 3. พยาบาล 1) ดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ตาม WHAPO Bundle W ประเมินความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจทุกวัน H ล้างมือให้สะอาดเมื่อดูแล ตามหลัก My 5-Moments A ปรับหัวเตียงสูง 30-45 องศา ในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ และ วัด Pressure cuff อย่างน้อยเวรละครั้ง (ค่าเหมาะสม 20-30 cmH2O) ป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด และการใส่ท่อช่วยหายใจซ ้า P เทน ้าที่ค้างใน Circuit ทิ้ง โดยล้างมือให้สะอาดทุกครั้งทั้งก่อนและหลังเท 9 Goal 2: (2.2) การป้องกันผู้ป่ วยติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP Prevention) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2561 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้มีการดาเนินการ อย่างถูกต้อง เหมาะสม เป็ นไปตามมาตรฐานใน การตัดสินใจใส่ ถอด และ ดู แ ล ผู้ ป่ ว ย ที่ ต้ อ ง ใ ช้ เครื่องช่วยหายใจ ตัวชี้วัด 1. อุบัติการณ์การติดเชื้อ จากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) (< 5/1000 วันใส่) แนวทางปฏิบัติที่ เกี่ยวข้อง 1. การเตรียมและช่วยใส่ ท่อช่วยหายใจ WI-NUR01-ETtube-01 ทบทวนครั้งที่01(เม.ย. 60) 2. การดูแลผู้ป่ วยที่ใส่ท่อ ช่วยหายใจ WI-NUR01-ETtube-02 แก้ไขครั้งที่01(เม.ย. 60) 3. การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่อง ช่วยหายใจ WI-NUR01-ETtube-03 แก้ไขครั้งที่01(เม.ย. 60) 4. การป้องกันการเลื่อนหลุด ของท่อช่วยหายใจทางปาก/ จมูก WI-NUR-ETtube-05 แก้ไขครั้งที่ 01(เม.ย. 60) 1. คกก.พัฒนาบริการผู้ป่ วยวิกฤติและคกก.ควบคุมโรคติดเชื้อ 1) จัดท าแนวทางปฏิบัติในการป้องกันปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วย หายใจ และแนวทางเฝ้าระวัง 2) ก าหนดข้อบ่งชี้ในการใส่และหย่าใช้เครื่องช่วยหายใจ 3) วางแผนจัดหา ดูแล เครื่องช่วยหายใจและอุปกรณ์ที่เหมาะสม/ ได้มาตรฐาน ให้เพียงพอกับความจ าเป็น รวมทั้ง เครื่องวัด Cuff pressure อุปกรณ์ในการทาความ สะอาดปากและฟัน ถุงบรรจุอาหารที่ให้ทางสายยาง 4) ปรับปรุงสภาพแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจให้เหมาะสม 5) ให้ความรู้ทางระบาดวิทยาของการติดเชื้อ ผลกระทบและการป้องกัน และ ฝึกทักษะแก่บุคลากรในการใส่ ถอด และดูแลการใช้เครื่องช่วยหายใจ รวมทั้งการวัด Cuff pressure 6) ติดตามกากับดูแลการปฏิบัติและอุบัติการณ์การติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วย หายใจ รวมทั้งส่งเสริมให้มีการทบทวน 2. แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยวิกฤติซึ่งต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ 1) พิจารณาข้อบ่งชี้ในการใส่ หรือหย่าเครื่องช่วยหายใจ โดยพิจารณาถึงทางเลือก ที่เป็น Non-invasive Positive Pressure Ventilation เช่น การใช้Nasal Oxygen High Flow 2) วางแผนหย่าใช้เครื่องช่วยหายใจ (Wean off tube) และประเมินความพร้อมทุกวัน 3) พิจารณาใช้ Sedative อย่างเหมาะสม 4) ประเมินและดูแลสภาวะของผู้ป่ วย ที่อาจทาให้ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจนาน หรือเกิด VAP ง่าย เช่น ภาวะทุพโภชนาการ 5) สั่งการรักษาอย่างเหมาะสมเมื่อเกิดการติดเชื้อในปอดจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ 6) ร่วมทบทวนกรณีผู้ป่วยที่มีVAP 3. พยาบาล 1) ดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ตาม WHAPO Bundle W ประเมินความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจทุกวัน H ล้างมือให้สะอาดเมื่อดูแล ตามหลัก My 5-Moments A ปรับหัวเตียงสูง 30-45 องศา ในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ และ วัด Pressure cuff อย่างน้อยเวรละครั้ง (ค่าเหมาะสม 20-30 cmH2O) ป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด และการใส่ท่อช่วยหายใจซ้า P เทน้าที่ค้างใน Circuit ทิ้ง โดยล้างมือให้สะอาดทุกครั้งทั้งก่อนและหลังเท 9/248

Goal 2: (2.2) การป้องกันผู้ป่ วยติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP Prevention) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2561 แก้ไขครั้งที่01 จานวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ 5. การดูดเสมหะทางท่อ ช่วยหายใจ WI-NUR01-004 แกไข้ ครั้งที่ 01(พ.ค.60) 6. การท าความสะอาด ช่องปากผู้ป่วยที่ใส่ เครื่องช่วยหายใจ IC-046 แก้ไขครั้งที่ 01 (มี.ค. 58) 7. แบบ check list การดูแลผู้ป่วยที่ใช้ เครื่องช่วยหายใจ FM-ICC01-060 แกไข้ ครั้งที่ 01(ก.ย. 62) รหัสความเสี่ยง - P11 การเกิดปอดอักเสบ จากการใช้เครื่องช่วย หายใจ (VentilatorAssociated Pneumonia) (VAP) O ท าความสะอาดช่องปาก และแปรงฟันให้ผู้ป่วยอย่างน้อยเวรละครั้ง และ เคลือบด้วย 0.12% CHG (ห้ามใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 เดือน หรือผู้ป่วย ที่มีแผลในปาก หรือ mucositis) 2) ใช้อุปกรณ์ (สาย Suction) ที่ปราศจากเชื้อ ดูดเสมหะ และน ้าลาย ด้วยวิธีการที่ ถูกต้อง 3) ให้ข้อมูล ค าแนะน าญาติในการป้องกันการติดเชื้อของผู้ป่วย โดยเฉพาะการ ล้างมือก่อน และหลังสัมผัสผู้ป่วย 4) รายงานแพทย์เมื่อมีสิ่งบ่งชี้ว่า น่าจะมีการติดเชื้อ VAP 5) รายงาน ICN เมื่อพบว่าผู้ป่วยติดเชื้อ VAP ร่วมทบทวนกรณีผู้ป่วยที่มี VAP 10 Goal 2: (2.2) การป้องกันผู้ป่ วยติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP Prevention) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2561 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ 5. การดูดเสมหะทางท่อ ช่วยหายใจ WI-NUR01-004 แก้ไขครั้งที่ 01(พ.ค.60) 6. การท าความสะอาด ช่องปากผู้ป่วยที่ใส่ เครื่องช่วยหายใจ IC-046 แก้ไขครั้งที่ 01(มี.ค. 58) 7. แบบ check list การดูแลผู้ป่วยที่ใช้ เครื่องช่วยหายใจ FM-ICC01-060 แก้ไขครั้งที่ 01(ก.ย. 62) รหัสความเสี่ยง - P11 การเกิดปอดอักเสบ จากการใช้เครื่องช่วย หายใจ (VentilatorAssociated Pneumonia) (VAP) O ทาความสะอาดช่องปาก และแปรงฟันให้ผู้ป่วยอย่างน้อยเวรละครั้ง และ เคลือบด้วย 0.12% CHG (ห้ามใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 เดือน หรือผู้ป่วย ที่มีแผลในปาก หรือ mucositis) 2) ใช้อุปกรณ์(สาย Suction) ที่ปราศจากเชื้อ ดูดเสมหะ และน้าลาย ด้วยวิธีการที่ ถูกต้อง 3) ให้ข้อมูล คาแนะนาญาติในการป้องกันการติดเชื้อของผู้ป่วย โดยเฉพาะการ ล้างมือก่อน และหลังสัมผัสผู้ป่วย 4) รายงานแพทย์เมื่อมีสิ่งบ่งชี้ว่า น่าจะมีการติดเชื้อ VAP 5) รายงาน ICN เมื่อพบว่าผู้ป่วยติดเชื้อ VAP ร่วมทบทวนกรณีผู้ป่วยที่มีVAP 10 10/248

Goal 2: (2.3) การป้องกันผู้ป่ วยติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวน (CAUTI Prevention) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2561 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่ อ ใ ห้ มี ก า ร ด า เนิ น ก า ร อย่างถูกต้อง เหมาะสม เป็นไป ตามมาตรฐานในการตัดสินใจ ใส่ ถอด และดูแลผู้ป่วยที่ต้องใส่สาย สวนปัสสาวะ ตัวชี้วัด 1.อุบัติการณ์ผู้ป่วยติดเชื้อ ทางเดินปัสสาวะจากการ ใส่สายสวนปัสสาวะ (< 5/1,000 วันใส่) แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1. ก า ร ดู แ ล ผู้ ป่ ว ย ใ ส่สาย สวนปัสสาวะ WI- NUR00-006 แก้ไขครั้งที่ 02 (พ.ย. 61) 2. การเก็บปั สสาวะส่งตรวจ เ พ า ะ เ ชื้ อ WI-NUR00-004 แก้ไขครั้งที่01 (ก.ย. 48) 3. การประเมินการดูแลผู้ป่ วย ใ ส่ ส า ย ส ว น ปั ส ส า ว ะ ค า FM-ICC01-033 แก้ไขครั้งที่ 00 (เม.ย. 61) 4. แบบ check list ก ารดู แ ล ผู้ป่ วยใส่สายสวนปั สสาวะคา FM-ICC01-061 แก้ไขครั้งที่ 01 (ก.ย. 62) 1. คกก.ควบคุมโรคติดเชื้อ และฝ่ายการพยาบาล 1) จัดท าแนวทางปฏิบัติในการป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อในทางเดิน ปัสสาวะจากการคาสายสวน 2) ฝึกอบรม ให้ความรู้แก่ แพทย์ พยาบาล นักศึกษาแพทย์ในการใส่ ดูแล และถอดสายสวนปัสสาวะ 3) ติดตามก ากับดูแลการปฏิบัติและอุบัติการณ์การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ จากการใส่สายสวนปัสสาวะ รวมทั้งส่งเสริมการทบทวน 2. แพทย์ 1) พิจารณาข้อบ่งชี้ในการใส่สายสวนปัสสาวะคา และถอดสายสวนปัสสาวะ ควรงดการใส่หรือคาสายสวนปัสสาวะโดยไม่จ าเป็น ผู้ป่ วยที่ต้องช่วยระบาย ปัสสาวะระยะสั้นให้ใช้การสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว และถอดทันทีที่ไม่มีข้อบ่งชี้ 1.1) มีปัสสาวะค้างอย่างเฉียบพลัน หรือมีการอุดตันในทางเดินปัสสาวะ 1.2) ได้รับการผ่าตัดทางเดินปัสสาวะ 1.3) การผ่าตัดใช้เวลานาน 1.4) ขณะผ่าตัดได้รับสารน ้าปริมาณมาก หรือได้รับยาขับปัสสาวะ 1.5) มีความจ าเป็นต้องประเมินปริมาณปัสสาวะระหว่างผ่าตัด 1.6) ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤติที่ต้องประเมินปริมาณปัสสาวะอย่างถูกต้อง 1.7) เพื่อส่งเสริมการหายของแผลเปิดหรือแผลผ่าตัดตกแต่งบริเวณอวัยวะ สืบพันธุ์ในกรณีผู้ป่วยกลั้นปัสสาวะไม่ได้ 1.8) ผู้ป่วยที่ถูกตรึงให้อยู่กับที่ เช่น กระดูกสะโพกหัก Multiple traumatic injury 1.9) ส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วยระยะสุดท้าย 2) กรณีเป็นผู้ใส่เอง ให้ปฏิบัติตาม Aseptic Techniqueอย่างเคร่งครัดท าความ สะอาด Urethral meatus ด้วย Sterile NSS ใช้สารหล่อลื่นแบบใช้ครั้งเดียว 3. พยาบาล 1) ใส่ หรือถอดสายสวนปัสสาวะอย่างถูกต้องตามหลัก Aseptic Technique ท าความสะอาด Urethral meatus ด้วย Sterile NSS ใช้สารหล่อลื่นแบบใช้ ครั้งเดียว 2) ปฏิบัติตาม CAUTI Bundle ในการดูแลผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะ 2.1) ดูแลให้สายสวน และถุงรองรับปัสสาวะเป็นระบบปิดตลอดเวลา 11/248

Goal 2: (2.3) การป้องกันผู้ป่ วยติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวน (CAUTI Prevention) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2561 แก้ไขครั้งที่01 จานวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ รหัสความเสี่ยง - P12 การติดเชื้อระบบ ทางเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์ กับการใส่สายสวนคา (Catheter-Associated Urinary Tract Infection) (CAUTI) 2.2) ดูแลให้ถุงรองรับปัสสาวะอยู่ต ่ากว่าระดับกระเพาะปัสสาวะตลอดเวลา โดยไม่สัมผัสหรือวางบนพื้น ตรวจสอบดูแลไม่ให้สายสวน หัก พับงอ ถูกหนีบ หรืออุดกั้น โดยเฉพาะกรณีผู้ป่ วยไม่รู้สึกตัว ระหว่าง/ หลังการเคลื่อนย้าย 2.3) แยกภาชนะรองรับปัสสาวะในผู้ป่วยแต่ละราย 2.4) เทปัสสาวะไม่ให้รูเปิดของถุงรองรับปัสสาวะสัมผัสภาชนะรองรับ 2.5) ล้างมือ สวมถุงมือ เช็ดรูเปิดของถุง ด้วย 70% Alcohol ก่อน และหลัง เทปัสสาวะ 2.6) ท าความสะอาดบริเวณ อวัยวะสืบพันธุ์ด้วย สบู่ และน ้ าสะอาด ไม่ใช้น ้ายาฆ่าเชื้อ 3) ให้ความรู้/ ค าแนะน าแก่ผู้ป่วย/ ญาติในการดูแลสาย และถุงปัสสาวะโดยเฉพาะ ไม่ให้ดึงรั้ง หรือยกสูงกว่าระดับหัวเหน่า 4) ถ้าต้องการเก็บปัสสาวะเพื่อส่งตรวจให้เก็บตัวอย่างจากช่องที่ออกแบบไว้เฉพาะ (Sampling Pot) 5) ปรึกษาแพทย์เพื่อถอดสายสวนให้เร็วที่สุด เมื่อไม่มีข้อบ่งชี้ 6) รายงานทีม IC หากพบว่าผู้ป่วยติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ 7) ร่วมทบทวนกรณีผู้ป่วยติดเชื้อจากการใส่สายสวนปัสสาวะ 12 Goal 2: (2.3) การป้องกันผู้ป่ วยติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวน (CAUTI Prevention) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2561 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ รหัสความเสี่ยง - P12 การติดเชื้อระบบ ทางเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์ กับการใส่สายสวนคา (Catheter-Associated Urinary Tract Infection) (CAUTI) 2.2) ดูแลให้ถุงรองรับปัสสาวะอยู่ต่ากว่าระดับกระเพาะปัสสาวะตลอดเวลา โดยไม่สัมผัสหรือวางบนพื้น ตรวจสอบดูแลไม่ให้สายสวน หัก พับงอ ถูกหนีบ หรืออุดกั้น โดยเฉพาะกรณีผู้ป่ วยไม่รู้สึกตัว ระหว่าง/ หลังการเคลื่อนย้าย 2.3) แยกภาชนะรองรับปัสสาวะในผู้ป่วยแต่ละราย 2.4) เทปัสสาวะไม่ให้รูเปิดของถุงรองรับปัสสาวะสัมผัสภาชนะรองรับ 2.5) ล้างมือ สวมถุงมือ เช็ดรูเปิดของถุง ด้วย 70% Alcohol ก่อน และหลัง เทปัสสาวะ 2.6) ทาความสะอาดบริเวณ อวัยวะสืบพันธุ์ด้วย สบู่ และน้ าสะอาด ไม่ใช้น้ายาฆ่าเชื้อ 3) ให้ความรู้/ คาแนะนาแก่ผู้ป่วย/ ญาติในการดูแลสาย และถุงปัสสาวะโดยเฉพาะ ไม่ให้ดึงรั้ง หรือยกสูงกว่าระดับหัวเหน่า 4) ถ้าต้องการเก็บปัสสาวะเพื่อส่งตรวจให้เก็บตัวอย่างจากช่องที่ออกแบบไว้เฉพาะ (Sampling Pot) 5) ปรึกษาแพทย์เพื่อถอดสายสวนให้เร็วที่สุด เมื่อไม่มีข้อบ่งชี้ 6) รายงานทีม IC หากพบว่าผู้ป่วยติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ 7) ร่วมทบทวนกรณีผู้ป่วยติดเชื้อจากการใส่สายสวนปัสสาวะ 12/248

Goal 2: (2.4) การป้องกันผู้ป่ วยติดเชื้อในกระแสโลหิตจากการใส่สายสวนหลอดเลือดด า (CLABSI Prevention) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2561 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้มีการด าเนินการอย่าง ถูกต้อง เหมาะสม เป็นไปตาม มาตรฐานในการตัดสินใจใส่ ถอด และดูแลผู้ป่วยที่ใส่สายสวน หลอดเลือดด า ซึ่งจะป้องกัน ไม่ให้ผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสโลหิต ตัวชี้วัด 1.อุบัติการณ์การติดเชื้อใน กระแสโลหิตจากการใส่สาย สวนหลอดเลือดด า CLABSI (< 2/1000 วันใส่) 2. อุบัติการณ์ Suppurative Thrombophlebitis แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1. แนวทางปฏิบัติการใส่และ การดูแลสายสวนหลอดเลือดด า ส่วนกลาง (Central line) IC-028แก้ไขครั้งที่ 02 (มิ.ย. 61) 2. แนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่ ไดรับการใส่สายสวนหลอดเลือดด า ้ ส่วนปลาย (Peripheral line) IC-027 แก้ไขครั้งที่ 00 (ส.ค. 52) 1. คกก.ควบคุมโรคติดเชื้อ, ทีม PCT และฝ่ ายการพยาบาล 1) จัดท าแนวทางปฏิบัติในการป้องกัน และเฝ้าระวังการติดเชื้อในกระแสเลือด จากการใส่สายสวนหลอดเลือดด าทั้งส่วนกลาง และส่วนปลาย 2) ให้ความรู้และฝึกอบรม ให้แก่พยาบาลในการใส่ ดูแล และถอดสายสวน หลอดเลือดด าส่วนกลางและส่วนปลาย 3) ก าหนดให้การใส่สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลางต้องท าโดยแพทย์ที่ได้รับ การฝึกอบรม และผ่านการประเมินทักษะในการใส่ 4) ก าหนดให้การใส่สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลางต้องท าในห้องผ่าตัด/ ห้องผ่าตัดเล็ก หรือสถานที่อื่น ๆ ที่มีการปรับให้สะอาดเหมาะสม 5) ก ากับติดตามดูแลการปฏิบัติและอุบัติการณ์การติดเชื้อในกระแสโลหิต จากการใส่สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง 2. แพทย์ 1) พิจารณาข้อบ่งชี้ในการใส่ และถอดสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง พยายามงดการใส่โดยไม่จ าเป็ น และถอดทันทีที่ไม่มีข้อบ่งชี้หากใส่ใน สถานการณ์ฉุกเฉินไม่ควรคาสายเกิน 48 ชั่วโมง 2) แพทย์ที่จะใส่ต้องผ่านการอบรมและประเมินทักษะการใส่ และกรณีที่ยังมี ประสบการณ์น้อย ต้องมีแพทย์ที่มีประสบการณ์เป็นพี่เลี้ยงเสมอ 3) ปฏิบัติตามหลัก CLABSI Bundle ในการใส่ C-line 3.1) ท าหัตถการใส่ C-line ในห้องผ่าตัด/ ห้องผ่าตัดเล็ก ยกเว้นกรณี จ าเป็นเร่งด่วน ต้องมีการเตรียมท าความสะอาดพื้นที่อย่างเหมาะสม 3.2) ใช้ Aseptic technique อย่างเคร่งครัด โดยการล้างมือตามหลัก My 5 moment และไม่สัมผัสจุดที่จะแทงเข็มหลังเช็ดท าความสะอาด ด้วยน ้ายาท าลายเชื้อ 3.3) ใส่ Maximal sterile barrier ได้แก่ Mask, Cap, Gown, Gloves 3.4) เลือกต าแหน่งที่ใส่อย่างเหมาะสม 3.5) ท าความสะอาดผิวห นังก่ อนท าหัตถการด้วย 2% CHG in 70% Alcohol ก่อนคลุมด้วย Sterile full body drape ที่มีขนาด เหมาะสม 3.6) Scrub the hub ด้วย 70% Alcohol อย่างน้อย 15 วินาที 3.7) ปิดแผลด้วย Sterile gauze/ transparent 13/248

Goal 2: (2.4) การป้องกันผู้ป่ วยติดเชื้อในกระแสโลหิตจากการใส่สายสวนหลอดเลือดด า (CLABSI Prevention) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2561 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ 3. แบบ check list การ ดูแลผู้ป่วยที่ใส่สายสวน หลอดเลือดด าส่วนกลาง FM-ICC01-062 แก้ไขครั้งที่ 01 (ก.ย. 62) รหัสความเสี่ยง - P13 การติดเชื้อใน กระแสเลือดที่สัมพันธ์กับ การใส่สายสวนหลอดเลือด ด าส่วนกลาง (CentralLine Associated Bloodstream Infection) (CLABSI) 4) การปฏิบัติการใด ๆ กับสายสวน ต้องยึดหลักปลอดเชื้อ ด้วยการท าความ สะอาดมือก่อนการปฏิบัติการ เช็ดท าความสะอาดข้อต่ออย่างถูกต้อง และมี การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ และการติดเชื้อในกระแสโลหิต 3. พยาบาล 1) กรณีที่ใส่ Peripheral line ให้เลือกต าแหน่ งหลอดเลือดด าที่เหมาะสม หลีกเลี่ยงการใส่ที่ขา และใช้หลัก Aseptic technique เคร่งครัด 2) ในกรณีเป็ นผู้ช่วยใส่ C-line ให้สวม Maximal sterile barrier ได้แก่ Mask, Cap, Gown, Gloves, Sterile full body drape เช่นเดียวกับแพทย์ 3) ดูแลท าความสะอาดผิวหนังบริเวณที่ใส่สายสวนหลอดเลือดด าให้สะอาด โดย dressing ด้วย 2% CHG 4) ระมัดระวังการปฏิบัติการใดๆ กับสายสวน ด้วยการล้างมือให้สะอาด หรือ สวมถุงมือ sterile ท าความสะอาดข้อต่ออย่างถูกต้อง 5) วัดสัญญาณชีพสม ่าเสมอ เพื่อหาสัญญาณบ่งชี้การติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งต้อง รีบรายงานแพทย์ 6) รายงาน ICN หากพบผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด ร่วมทบทวนกรณีมีการติดเชื้อ ในกระแสเลือดจากการใส่สายสวนหลอดเลือด 14/248

Goal 3: ป้องกันบุคลากรไม่ให้ติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน (Personal safety from infection) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2563 แก้ไขครั้งที่ 00 จ านวน 1/ 1 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย ให้มีการด าเนินการอย่างเหมาะสมใน การป้องกันการติดเชื้อของบุคลากร จาก การปฏิบัติงาน แล ะดู แ ล อย่างเหมาะสมเมื่อมีการติดเชื้อ ตัวชี้วัด 1. อัตราบุคลากรติดเชื้อวัณโรค ≤ 200/ แสนคน (7 ราย) 2. อุบัติการณ์บุคลากรได้รับ อุบัติเหตุสัมผัสเลือด/สารคัดหลั่ง ระหว่างปฏิบัติงาน ลดลง 20% (135 ราย) แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1. การปฏิบัติเมื่อบุคลากรเป็นวัณโรค IC-062 แก้ไขครั้งที่ 01 (ก.ย. 58) 2. การใช้อุปกรณ์ เครื่องป้ องกัน เพื่ อ ป้ อ งกั น ก ารติ ด เชื้อ แ ละ การแพร่กระจายเชื้อ/ เชื้อดื้อยา IC-012 แก้ไขครั้งที่ 02 (เม.ย. 61) 3. วิธีปฏิบัติเมื่อบุคลากรได้รับ อุบัติเหตุจากเข็ม หรือของมีคม ขณะปฏิบัติงาน WI-ICC01-003 แก้ไขครั้งที่ 08 (ธ.ค. 59) 4. วิธีปฏิบัติเมื่อบุคลากรได้รับ อุบัติเหตุจากเข็มหรือของมีคม ขณะปฏิบัติงานส าหรับบุคลากร ตึกเวชศาสตร์ฉุกเฉิน WI-ICC01-017 แก้ไขครั้งที่ 00 (พ.ย. 60) รหัสความเสี่ยง D11จนท.ติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน/ อุบัติเหตุสัมผัสเลือด/สารคัดหลั่ง ระหว่างปฏิบัติงาน 1. คกก.พัฒนาทรัพยากรบุคคล 1) จัดให้มีการตรวจสุขภาพบุคลากรก่อนปฏิบัติงาน และประจ าปีโดยเฉพาะ การตรวจหาภูมิคุ้มกันโรคติดต่อส าคัญ ๆ ที่อาจมีการสัมผัสระหว่างปฏิบัติงาน 2) จัดให้มีการฉีดวัคซีนที่จ าเป็ นให้กับบุคลากรกลุ่มที่ต้องปฏิบัติงานที่มี ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ 3) จัดให้มีระบบการตรวจรักษาบุคลากรที่ติดเชื้อ และปรับการปฏิบัติงาน ให้เหมาะสม 4) จัดให้มีการช่วยเหลือเยียวยา ในกรณี ที่มีการติดเชื้อวัณ โรคหรือ การเจ็บป่วยที่เข้าเกณฑ์ 2. หน่วยงาน ที่บุคลากรปฏิบัติงานอยู่ 1) ประเมินลักษณะงานว่ามีความเสี่ยงที่บุคลากรอาจติดเชื้อหรือไม่ 2) ก าหนดมาตรการป้องกัน จัดหาอุปกรณ์ป้องกัน สัญญาณเตือน อย่างเหมาะสม 3) ฝึกอบรมให้ความรู้แก่บุคลากรเกี่ยวกับวิธีป้ องกันการติดเชื้อระหว่าง การปฏิบัติงาน 4) ก ากับดูแลให้บุคลากรปฏิบัติตามมาตรการอย่างเคร่งครัด 3. บุคลากร 1) เข้ารับการตรวจสุขภาพประจ าปีตรวจหาภูมิคุ้มกัน และรับการฉีดวัคซีน ตามที่หน่วยงานก าหนด 2) ศึกษาท าความเข้าใจถึงโอกาส และลักษณะงานที่ปฏิบัติซึ่งอาจเสี่ยงต่อ การติดเชื้อ รวมทั้งมาตรการส าคัญเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ซึ่งหน่วยงานก าหนดให้ บุคลากรต้องปฏิบัติตาม 3) ปฏิบัติงานตามแนวทางที่หน่ วยงานก าหนด ด้วยความระมัดระวัง โดยสวมใส่ PPE ที่เหมาะสมตลอดเวลา 4) หากมีการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งของผู้ป่วยติดเชื้อหรือมีโอกาสรับเชื้อ โดยสาเหตุอื่น ๆ ให้แจ้งหัวหน้าหน่วยงานและงาน IC เพื่อด าเนินการตรวจประเมิน ให้ค าแนะน า ให้ยาป้องกัน/ รักษา และติดตามผล 5) หากมีการเจ็บป่ วยติดเชื้อ ให้ปฏิบัติตามค าแนะน าของแพทย์และงาน IC ในการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อต่อผู้อื่น 6) หากระหว่างเจ็บป่วย ไม่สามารถปฏิบัติงานเดิมได้ตามปกติหรือมีความทุกข์ ทรมาน ให้ร้องขอความช่วยเหลือจากหัวหน้าหน่วยงาน และฝ่ายทรัพยากรบุคคล 15/248

Goal 4: (4.1) การป้องกัน ผู้ป่ วยได้รับอันตรายจากการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2561 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้มีการสั่ง จ่าย ใช้ยา กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง (High Alert Drug) อย่างถูกต้อง เหมาะสม ในทุกขั้นตอน และลดโอกาส เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย ตัวชี้วัด 1. อุบัติการณ์การตรวจพบ การไม่ปฏิบัติตามขั้นตอน ของการใช้ HAD 2. อุบัติการณ์ ผู้ป่ วยเกิด เหตุไม่พึงประสงค์ (AE) จาก HAD แนวทางปฏิบัติที่ เกี่ยวข้อง 1. การเฝ้าระวังและรายงาน การเกิดอาการไม่พึงประสงค์ จากยา SD-PTC-06 แก้ไขครั้งที่ 00 (ต.ค. 61) รหัสความเสี่ยง - N06 เกิดอันตรายรุนแรง จากการให้ยาที่มีความเสี่ยง สูง 1. คกก.ส่งเสริมความปลอดภัยทางยา(Med Safety) 1) ทบทวน และประกาศรายการยาเสี่ยงสูง (HAD) และแจ้งให้บุคลากรที่เกี่ยวข้องทราบ 2) จัดท าแนวทางปฏิบัติในทุกขั้นตอนของการสั่ง จ่าย เตรียม ใช้ ให้ชัดเจน 3) สื่อสาร/ ให้ความรู้/ ฝึกอบรมผู้ที่เกี่ยวข้องให้ครอบคลุมทุกกลุ่มผ่านระบบ Intranet ปฏิทิน HAD และการลงประสานของทีมในแต่ PCT 4) ก ากับติดตามการปฏิบัติและผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ก าหนด 2. แพทย์ผู้สั ่งใช้ยา 1) ต้องรู้จัก และท าความเข้าใจแนวทางการสั่งใช้ยากลุ่ม HAD 2) สั่งการรักษาตามข้อบ่งชี้โดยมีรายละเอียดชัดเจน ครบ 2.1) เขียนชื่อยาให้ชัดเจน ห้ามใช้ค าย่อที่ไม่เป็นสากล 2.2) ระบุขนาดยาหรือความเข้มข้นชัดเจน ไม่เขียนเป็นสัดส่วน 2.3) ระบุชนิด และปริมาตรของสารน ้าที่ใช้ผสมยา 2.4) ระบุวิธีบริหารยา และอัตราเร็ว 2.5) ระบุน ้าหนักผู้ป่วย และสูตรค านวณในกรณีที่ต้องใช้น ้าหนักในการค านวณ ขนาดยา 2.6) หากสั่ง Nor-epinephrine ให้เลือก Route ของการบริหารยาว่าเป็น Peripheral หรือ Central line ให้เหมาะกับความเข้มข้นของยา 2.7) หากสั่ง KCL injection ให้ระบุระดับ Serum Potassium ก่อนสั่ง 3. พยาบาล ผู้รับค าสั่ง 1) ตรวจสอบค าสั่งแพทย์ว่าสอดคล้องตามเกณฑ์ในข้อ 2 หรือไม่หากไม่สอดคล้อง ให้ทักท้วงแพทย์เพื่อให้แก้ไขก่อนรับค าสั่ง 2) ส่งมอบส าเนาค าสั่งยาที่อ่านได้ชัดเจนให้ห้องยาเพื่อจัดยา 4. เภสัชกร 1) ทวนสอบใบสั่งยาให้อ่านได้ความชัดเจน ถูกต้อง ครบถ้วน 2) จัดยาและติดสติ๊กเกอร์ HAD วงกลมสีแดง บนฉลากยาผู้ป่ วยใน รวมทั้ง แนบเอกสารแนะน าการใช้และข้อควรระวัง (ถ้ามี) 3) ส่งมอบยาให้หอผู้ป่วย 5. พยาบาล ผู้รับมอบยา เตรียม และบริหารยา 1) หัวหน้าทีมพยาบาลตรวจสอบยาที่ได้รับจากเภสัชกร ว่าถูกต้องครบถ้วนตรงกับ ค าสั่งแพทย์ อ่านเอกสารแนะน า (ถ้ามี) 16/248

Goal 4: (4.1) การป้องกัน ผู้ป่ วยได้รับอันตรายจากการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2561 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ 2) ติดสติ๊กเกอร์ HAD วงกลมสีแดง หรือประทับตรายาง HAD สีแดง ลงในใบ MAR 3) จัดเตรียมยาในสถานที่ก าหนด โดยท าให้ผู้ป่ วยทีละราย ซึ่งมีป้ายห้ามรบกวน ขณะเตรียมยา 4) ทวนสอบความถูกต้อง แบบ Independent double check โดยพยาบาลอีกคน ซึ่งจะน ายาไปให้ผู้ป่วย 5) น ายาไปให้กับผู้ป่วยโดยมีการตรวจสอบความถูกต้องของตัวผู้ป่วย และตรวจสอบ ความถูกต้องของ Route, Rate ในการให้ยาตรงตามใบ MAR และแขวนป้าย HAD 6) ให้ข้อมูล และแนะน าผู้ป่ วย/ ญาติให้มีส่วนร่วมในการเฝ้าระวังปัญหา/ อาการ ผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น 7) เฝ้าระวังอาการผิดปกติอย่างน้อยในช่วง 5 นาทีแรก หลังให้ยา รายงานหากพบ ADE จาก HAD 17/248

Goal 4: (4.2) การป้องกันผู้ป่ วยแพ้ยาซ ้า คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2561 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย มีการตรวจสอบและระบุ ประวัติการแพ้ยาของผู้ป่วย ทุกครั้งและทุกขั้นตอน ของการสั่งและใช้ยา เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยได้รับ อันตรายจากการแพ้ยาซ ้า หรือเกิด ADR ซ ้า ตัวชี้วัด 1. อุบัติการณ์การสั่งยาที่ ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ 2. อุบัติการณ์ ผู้ป่ วยแพ้ ยาซ ้า (0) แนวทางปฏิบัติที่ เกี่ยวข้อง 1. การ เ ฝ้ า ร ะ วั ง แ ล ะ รายงาน การเกิ ดอาการ ไม่ พึ งป ระส งค์ จ าก ย า SD-PTC-07 แก้ไขครั้งที่ 01 (พ.ย. 61) รหัสความเสี่ยง - N01 แพ้ยาซ ้า 1. คกก.ส่งเสริมความปลอดภัยทางยา (Med Safety) 1) ก าหนดนโยบาย แนวทางปฏิบัติ 2) ออกแบบระบบเตือนเพื่อป้องกันการแพ้ยาซ ้า 3) ให้ความรู้แก่บุคลากรทุกกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการสั่ง จัด ใช้ ให้ยาเกี่ยวกับ การปฏิบัติเพื่อป้องกันการแพ้ยาซ ้า 4) ก ากับติดตามการปฏิบัติและตัวชี้วัดเกี่ยวกับการแพ้ยาซ ้า 2. พยาบาล 1) สอบถามประวัติ เทียบกับการตรวจสอบประวัติแพ้ยาในระบบ e-PHIS และ ขอดูบัตรการแพ้ยาทุกครั้งในขั้นตอนการคัดกรองผู้ป่ วย และให้ยาผู้ป่ วย และบันทึก เป็นหลักฐานว่ามีหรือไม่มีประวัติแพ้ยา ในใบคัดกรอง/ บันทึกแรกรับเข้าหอผู้ป่ วย กรณีผู้ป่ วยแพ้ยาใส่เครื่องหมาย หน้าหัวข้อแพ้ยาในใบ MAR และลงชื่อก ากับ ทุกแผ่น 2) กรณีที่ผู้ป่วยแจ้งว่าแพ้ยา/ สงสัยแพ้ยา แต่ยังไม่มีบันทึกในระบบ e-PHIS หรือ มีประวัติที่สงสัยแต่ยังไม่มีการตรวจสอบยืนยัน ให้แจ้งให้แพทย์ทราบ และส่งปรึกษา เภสัชกรเพื่อยืนยัน 3) ก่อนบริหารยาให้ผู้ป่วย ให้สอบถามผู้ป่วยทุกครั้งว่ามีประวัติแพ้ยาดังกล่าวหรือไม่ 4) ร่วมทบทวนกรณีผู้ป่วยที่มีแพ้ยาซ ้า 3. แพทย์ผู้สั ่งใช้ยา 1) ตรวจสอบประวัติแพ้ยาทุกครั้งก่อนสั่งยาให้ผู้ป่ วยทั้งจากตัวผู้ป่ วยเองและ ที่บันทึกอยู่ในระบบ e-PHIS หรือในใบคัดกรองผู้ป่วยนอก (ที่พิมพ์จากระบบ Binary) และใส่เครื่องหมาย ช่องประวัติ แพ้ยา/ ไม่แพ้ยา ใน DOS ของผู้ป่วยในทุกใบ 2) ไม่สั่งยาที่ผู้ป่ วยแพ้หรือยาในกลุ่มเดียวกัน กับที่ผู้ป่ วยมีประวัติแพ้ หากมี ความจ าเป็ นและไม่สามารถหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่มนั้นได้ ให้ปรึกษาเภสัชกร เพื่อด าเนินการตามแนวทาง การ Re-Challenge ยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ 3) กรณีพบว่าผู้ป่ วยมีอาการ/ อาการแสดงที่สงสัยแพ้ยา ให้ปรึกษาเภสัชกร เพื่อร่วมตรวจสอบ และยืนยัน รวมทั้งบันทึกลงในประวัติผู้ป่วย 4) ร่วมทบทวนกรณีผู้ป่วยที่มีแพ้ยาซ ้า 4. เภสัชกร 1) ร่วมกับแพทย์ในการตรวจสอบ และระบุการแพ้ยา ในกรณีที่พบว่าผู้ป่ วย มีอาการ/ อาการแสดงที่สงสัยว่าแพ้ยา 2) บันทึกประวัติแพ้ยาลงในระบบ e-PHIS 18 18/248

Goal 4: (4.2) การป้องกันผู้ป่ วยแพ้ยาซ ้า คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2561 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ 3) ออกบัตรเตือนเรื่องยาให้ผู้ป่ วยเพื่อน าติดตัว และให้ค าแนะน าผู้ป่ วยว่าต้อง แสดงบัตรและแจ้งให้แพทย์ พยาบาล และเภสัชกรว่ามีประวัติแพ้ยา ทุกครั้งที่มารับ บริการทั้งที่นี่ และที่อื่น ๆ 4) ตรวจสอบการสั่งยาของแพทย์ หากพบว่ามีการสั่งยาที่ผู้ป่ วยมีประวัติแพ้ หรือยาในกลุ่มเดียวกัน ให้ติดต่อแพทย์ทันทีเพื่อให้ระงับ/ ทบทวนค าสั่ง 5) ให้ค าแนะน า และก ากับดูแลการ Re-challenge ยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ 6) รายงานการสั่งยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ 7) ร่วมทบทวนกรณีผู้ป่วยที่มีแพ้ยาซ ้า 5. ข้อควรระวัง 1) ข้อมูลการแพ้ยาซึ่งอยู่ระหว่างการตรวจสอบยืนยัน อาจยังไม่ถูกบันทึกในระบบ คอมพิวเตอร์ ดังนั้นควรตรวจสอบจากการสอบถามผู้ป่วยทุกครั้งก่อนสั่งใช้ยา 2) ให้ระวังในการใช้ยากรณีฉุกเฉิน เร่งด่วน หรือใช้ยาที่ส ารอง/ ของผู้ป่วยอื่นมีอยู่ ในหอผู้ป่วย โดยไม่ได้มีการสั่งยาในระบบคอมพิวเตอร์ ซึ่งจะแสดงข้อมูลการแพ้ยาของ ผู้ป่วย หรือไม่ได้สอบถามประวัติการแพ้ยาจากผู้ป่วยให้ชัดเจน 3) กรณีที่แพทย์ไม่แน่ใจว่ายาที่จะใช้อยู่ในกลุ่มเดียวกับยาที่แพ้หรือไม่ ให้ปรึกษา เภสัชกร 4) กรณีที่จ าเป็ นต้องใช้ยากลุ่มเดียวกับที่มีประวัติแพ้ (Re-challenge) ต้องมี การหารือร่วมกันระหว่างแพทย์ เภสัชกร และให้ผู้ป่ วยร่วมตัดสินใจ รวมทั้งมี กระบวนการเฝ้าระวังเป็นพิเศษ 19 19/248

Goal 5: การป้องกันการให้เลือดผิดพลาด (Blood Safety) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2563 แก้ไขครั้งที่ 00 จ านวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้มีการปฏิบัติอย่าง ถูกต้องเหมาะสม ในการสั่ง เตรียม และให้เลือด ป้องกันการให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ตัวชี้วัด 1. อุบัติการณ์การไม่ปฏิบัติ ตามมาตรการป้องกันการ ให้เลือดผิดพลาด 2. อุบัติการณ์การให้เลือด ผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด แนวทางปฏิบัติที่ เกี่ยวข้อง 1. การให้เลือดและส่วน ป ร ะ ก อ บ ข อ งเลื อ ด WI-NUR01-Blood-01 แก้ไขครั้งที่ 06 (ส.ค. 63) 2. แบบบันทึกการรับและ ต รวจสอ บ เลือ ดแล ะ ส่วนประกอบของเลือด FM-NUR01-blood-01 แก้ไขครั้งที่ 00 (ส.ค. 63) 3. วิธีก ารปฏิบัติงาน เรื่อง Double Check WI-BB-008 แก้ไขครั้งที่ 02 (มิ.ย. 63) รหัสความเสี่ยง - N17 การให้เลือดผิดคน/ ผิดหมู่/ ผิดชนิด 1. คกก. ความปลอดภัยในการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด (Blood Safety) 1) ก าหนดนโยบาย แนวทางปฏิบัติในการสั่งใช้ เตรียม และให้เลือด/ ผลิตภัณฑ์ จากเลือดอย่างเหมาะสม ปลอดภัย 2) จัดอบรมให้ความรู้แก่บุคลากรที่เกี่ยวข้องเรื่องการใช้เลือดอย่างเหมาะสม และปลอดภัย 3) ก ากับติดตามทบทวนการปฏิบัติ และอุบัติการณ์เกี่ยวกับความปลอดภัย ในการใช้เลือด 2. แพทย์ 1) พิจารณาเหตุผลความจ าเป็น/ ข้อบ่งชี้ ในการใช้เลือด เลือกชนิดของเลือด/ ผลิตภัณฑ์จากเลือด และจ านวนที่เหมาะสม บันทึกไว้ในเวชระเบียนในส่วนของ Doctor note/ Progress note 2) ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย/ ญาติ ถึงเหตุผลความจ าเป็น และความเสี่ยงจากการใช้เลือด 3) บันทึกค าสั่งแพทย์ ขอ และให้เลือดอย่างเหมาะสม ถูกต้อง ชัดเจน ทั้งชนิด จ านวน และอัตราการให้ 4) ในกรณีที่จ าเป็นต้องใช้เลือดด่วนหรือปริมาณมาก ให้แจ้งพยาบาลทราบทันที เพื่อประสานกับธนาคารเลือด หรือแจ้งธนาคารเลือดด้วยตัวเอง 3. พยาบาล 1) รับค าสั่งแพทย์และทวนสอบความถูกต้องชัดเจน ก่อนบันทึกลงในระบบ e-PHIS แล้วพิมพ์ใบจองเลือด และสติ๊กเกอร์ชื่อ-นามสกุล HN ผู้ป่วยติดหลอดเก็บตัวอย่างเลือด ตรวจสอบโดยพยาบาล 2 คน 2) น าใบจองเลือดพร้อมอุปกรณ์ในการเก็บตัวอย่างเลือดไปที่เตียงผู้ป่วย ตรวจสอบ ชื่อ สกุลผู้ป่วย HN ให้ตรงกัน สอบถามการรับรู้และความเข้าใจของผู้ป่วย และญาติ ถึงเหตุผล/ ความจ าเป็นที่ต้องให้เลือด ก่อนให้ลงนามในใบยินยอมรับการให้เลือด 3) เก็บเลือดใส่หลอดเก็บตัวอย่างเลือด บรรจุในถุง เย็บติดกับใบจองเลือด ก่อนให้ เจ้าหน้าที่น าส่งธนาคารเลือด 4) กรณีผู้ป่ วยรับเลือดจากโรงพยาบาลครั้งแรกและไม่มีประวัติการรับเลือด ในโรงพยาบาล ให้เก็บตัวอย่างเลือดเพื่อตรวจหมู่เลือดซ ้า โดยเจาะเลือดบรรจุในหลอด capillary 2 หลอด ส่งไปพร้อมกับใบขอเลือด 5) กรณีที่แพทย์ต้องการเลือดด่วน หรือจ านวนมาก ให้พยาบาลโทรประสาน ธนาคารเลือดด้วย 6) เมื่อได้รับเลือดจากธนาคารเลือด ให้พยาบาลตรวจสอบชื่อ-นามสกุล HN ตลอดจนชนิด จ านวนถุง วันหมดอายุ และหมู่เลือด ให้ตรงกับค าสั่งการรักษา ใบบันทึก การให้ยา และใบคล้องเลือด ตรวจสอบซ ้าโดยหัวหน้าทีมพยาบาล (Independent check) และลงชื่อผู้ตรวจสอบ ก่อนส่งมอบให้พยาบาลอีกคนเพื่อน าไปให้ผู้ป่วย 20/248

Goal 5: การป้องกันการให้เลือดผิดพลาด (Blood Safety) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2563 แก้ไขครั้งที่ 00 จ านวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ 7) กรณีที่หน่วยงานมีการให้เลือดพร้อมกันหลายคนให้แยกภาชนะส าหรับรับเลือด เก็บถุงเลือดก่อนให้เป็นสัดส่วนไม่ปะปนกัน 8) พยาบาลผู้ให้เลือดน าถุงเลือด และอุปกรณ์ในการให้เลือด และใบ MAR ไปที่ เตียงผู้ป่ วย ก่อนให้เลือดต้องตรวจสอบ ชื่อ-นามสกุล HN หมู่เลือด ชนิดของเลือดให้ ตรงกันด้วยการ Double Check โดยให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมหรือตรวจสอบจากป้ายข้อมือ 9) วัดสัญญาณชีพก่อนให้เลือด และให้วัดซ ้าหลังให้เลือดไป 15 นาที และเมื่อให้ เลือดหมด 10) แจ้งผู้ป่ วย/ ญาติถึงความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นขณะให้เลือด ซึ่งต้องแจ้ง เจ้าหน้าที่ทันที ได้แก่ ไข้ หนาวสั่น มีผื่นคัน แน่นหน้าอก หายใจล าบาก 11) ในกรณีที่ไม่มีญาติและผู้ป่ วยไม่ค่อยรู้ตัว ให้พยาบาลจัดให้มีเจ้าหน้าที่ คอยสังเกตผู้ป่วย ในช่วง 5 นาทีแรกของการให้เลือด 12) กรณีพบอาการผิดปกติ ให้หยุดให้เลือดทันที เปิดเส้นเลือดด้วย 0.9% NSS และแจ้งแพทย์ทราบทันที 13) ถ้าสงสัยแพ้เลือด และแพทย์สั่งหยุดให้เลือดถุงนั้น ให้แจ้งธนาคารเลือดทราบ และเจาะตัวอย่างเลือด และเก็บถุงเลือดส่งกลับให้ธนาคารเลือดตรวจสอบ 14) บันทึกข้อมูลการแพ้เลือดหรือความผิดปกติที่พบ และการแก้ไขในบันทึก การพยาบาล 4. เจ้าหน้าที่ธนาคารเลือด 4.1) การจัดหาเลือดที่ปลอดภัย ตามมาตรฐาน 4.2) เมื่อได้รับใบจองเลือด และตัวอย่างเลือด ให้ตรวจสอบความถูกต้องของ ชื่อ-นามสกุล HN และบันทึกลงในบันทึกรับสิ่งส่งตรวจ/ การจองเลือด หากพบข้อผิดพลาด ต้องรีบแจ้งให้หน่วยงานทราบ 4.3) ตรวจหมู่เลือด และเตรียมเลือดตามขั้นตอนมาตรฐานการเตรียมเลือด (WI-BB 008) เพื่อให้มีการเข้ากันของเลือดที่จะให้ ติดฉลากบ่งชี้ที่ถุงเลือด และ จัดพิมพ์ใบคล้องเลือดที่ระบุข้อมูลผู้ป่วยอย่างถูกต้อง 4.4) ส่งมอบเลือดโดยบรรจุเลือด/ ผลิตภัณฑ์จากเลือดลงในภาชนะที่เหมาะสม พร้อมเอกสารน าส่งและใบคล้อง ตรวจสอบความถูกต้องต่อหน้าเจ้าหน้าที่จาก หอผู้ป่วย และลงนามรับรองไว้เป็นหลักฐาน กรณีที่มีข้อผิดพลาด การแพ้หรือมีปฏิกิริยาที่รุนแรงจากเลือด ให้ทีมธนาคารเลือด แพทย์ พยาบาลร่วมกันทบทวนตรวจสอบสาเหตุและวางมาตรการเพื่อป้องกันการเกิดซ ้า a. 5. ข้อควรระวัง ข้อผิดพลาดมักเกิดขึ้นในสถานการณ์ที่มีความรีบเร่งในการให้เลือด บุคลากรมีน้อย จนมีการละเลยขั้นตอนในการตรวจสอบ และในสถานการณ์ที่มีการให้เลือดในพื้นที่ เดียวกันมากกว่า 1 ราย 21/248

Goal 6: การป้องกันการบงชี้ตัวผู้ป่ วยผ ่ ิดพลาด (Patient Identification) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 02 จ านวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้มั่นใจว่ามีการบ่งชี้ ตัวผู้ ป่ วยอย่ างถู กต้ อง ด้ วยวิธีการที่ เห มาะสม ใ น ทิ ศ ท า ง เดี ย ว กั น ทุกขั้นตอน ก่ อนการให้ บ ริก าร แ ล ะ ป้ อ ง กัน ก ารบ่ งชี้ ตั ว ผู้ ป่ ว ย ผิ ด ซึ่งอาจเกิดความเสียหาย ตามมา ตัวชี้วัด 1. ร้อยละของบุคลากรที่ ปฏิบัติตามนโยบาย แนวทางปฏิบัติที่ก าหนด (จากการสุ่มส ารวจ) 2. อุบัติการณ์การระบุตัว ผิดพลาดที่ถึงตัวผู้ป่วย (มีผลกระทบต่อผู้ป่วย Harm level > C หรือ ระดับ ผลกระทบด้านความเสี่ยง ทั่วไป > 4 ) 3. ร้อยละของจ านวนผู้ป่วย ที่เข้ารับบริการที่มีรูปถ่ายใน ระบบ e-PHIS ในแต่ละเดือน แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1. การบ่งชี้ตัวผู้ป่ วย (Patient Identification) SD-NUR00-020 แก้ไขครั้งที่ 02 (ก.ค. 62) 1. คกก.พัฒนาคุณภาพบริการ(SLT) 1) ก าหนด นโยบาย แนวทางปฏิบัติเรื่องการบ่งชี้ตัวผู้ป่วยให้ชัดเจนถูกต้อง ในทุกขั้นตอนการให้บริการ ในระดับองค์กร ที่ได้รับการต่อยอดจาก SD-NUR 00-020 2) พัฒนาระบบการบ่งชี้ผู้ป่วยด้วยวิธีการ/ เทคโนโลยีที่ทันสมัย เช่น การใช้ Barcode หรือวิธีอื่น ๆ เพื่อลดความคลาดเคลื่อน และขั้นตอนการท างานที่ซ ้าซ้อน เสียเวลา 3) มอบหมายให้มีการก ากับติดตามการปฏิบัติตามนโยบายแนวทางปฏิบัติ ที่ก าหนดไว้และอุบัติการณ์การระบุตัวผิดพลาดโดยเฉพาะที่มีผลกระทบต่อผู้ป่วย 4) กรณีที่ไม่แน่ใจว่าจะมีการบ่งชี้ผู้ป่ วยถูกต้องหรือไม่ ให้มีผู้เกี่ยวข้องอย่างน้อย สองคนร่วมกันตรวจสอบ และใช้ข้อบ่งชี้เฉพาะเพิ่มเติมตามความจ าเป็น 2. คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง 1) ด าเนินการให้เกิดการทบทวนและรวบรวมอุบัติการณ์การระบุตัวผิดพลาด ที่ถึงตัวผู้ป่ วย (มีผลกระทบต่อผู้ป่ วย Harm level > C หรือ ระดับผลกระทบ ด้านความเสี่ยงทั่วไป > 4 ) เพื่อน ามาวางระบบในการป้องกันความเสี่ยง 2) ประสาน คกก.พัฒนาคุณภาพบริการ (SLT) เพื่อน าแนวทางจากการทบทวน ลงสู่การปฏิบัติ 3. หน่วยเวชระเบียน 1) เมื่อผู้ป่ วยเข้ารับบริการครั้งแรกต้องมีการบันทึกข้อมูลส าคัญประจ าตัวผู้ป่ วย ให้ครบถ้วน และถูกต้อง รวมทั้งถ่ายรูปผู้ป่วย/ ส าเนาบัตรประจ าตัว ลงในระบบ คอมพิวเตอร์ 2) มีการทวนสอบความถูกต้อง ข้อมูลส าคัญ เช่น ที่อยู่ เบอร์โทรศัพท์ให้เป็น ปัจจุบันทุกครั้งที่ผู้ป่วยมารับบริการ 4. บุคลากรผู้ให้บริการทุกคน ต้องมีการตรวจสอบตัวผู้ป่ วยให้ถูกต้องทุกครั้ง ก่อนการให้บริการ ดังนี้ 1) ต้องใช้ตัวบ่งชี้อย่างน้อย 2 ตัวบ่งชี้ตามล าดับ คือ (1) ชื่อ-นามสกุล (2) วันเดือนปีเกิด (3) เลขประจ าตัวผู้ป่วย (HN) 2) กรณีที่ท าได้ควรตรวจสอบตัวผู้ป่วยกับภาพในระบบคอมพิวเตอร์ 3) กรณีที่ไม่สามารถระบุชื่อสกุลผู้ป่ วยได้ เช่น ที่ห้องฉุกเฉิน ให้ท าเอกสาร มีหมายเลข หรือเครื่องหมายอื่น ๆ ผูกติดตัวผู้ป่วย 4) กรณีที่ให้บริการผู้ป่วยพร้อมๆ กันหลายคน หรือเร่งรีบ ให้ระมัดระวังการบันทึก ข้อมูลผิดคน 22/248

Goal 6: การป้องกันการบงชี้ตัวผู้ป่ วยผ ่ ิดพลาด (Patient Identification) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 02 จ านวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ รหัสความเสี่ยง - I05 ไม่ระบุตัวผู้ป่วย/ ระบุ ผิด เช่น ไม่ผูกป้ายข้อมือ/ ผล Lab ผิดคน - N02.1 สั่งยาผิดคน รวมการติดสติ๊กเกอร์ผิดคน ไม่ระบุ HN/AN - N03.1 จ่ายยาผิดคน - N04.1 ให้ยาผู้ป่วยผิดคน (เช่น การใช้ยาที่ไม่ใช่ของ ผู้ป่วยคนนั้น อาจเนื่องจาก จัดเตรียมยาไว้ส าหรับ ผู้ป่วยหลายคนจึงให้สลับ กับผู้ป่วยคนอื่น) - N05.1ให้สารน ้าผู้ป่วยผิดคน - L04 การส่งตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ/ X-ray/ พยาธิ/ การเก็บสิ่งส่งตรวจ/ การเก็บรักษาก่อนน าส่ง คลาดเคลื่อน 5) อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงเหตุผลความจ าเป็นที่ต้องมีการสวมป้ายข้อมือ หรือ การสอบถามซ ้า ๆ เพื่อให้ผู้ป่วยเต็มใจให้ความร่วมมือ ไม่รู้สึกเบื่อ หรือ รู้สึกถูกรบกวน 6) เจ้าหน้าที่หอผู้ป่ วยใน เมื่อรับผู้ป่ วยไว้ 1) ให้ท าป้ายข้อมือ ที่ไม่ลบเลือนและถอดได้ยาก ระบุ ชื่อ-นามสกุล อายุ และ หมายเลขประจ าตัวผู้ป่ วย (HN/AN) (อาจมี Barcode ด้วย) สวมติดไว้ ตลอดเวลาที่รักษาในโรงพยาบาล 2) ห้าม ใช้หมายเลขห้อง/ หมายเลขเตียง/ หมายเลขตู้อบเด็ก ในการบ่งชี้ผู้ป่วย 7) เจ้าหน้าที่ห้องคลอด/ ห้องผาตัด ่ เมื่อทารกคลอด a. ให้จัดท า ป้ายระบุตัวทารก 2 ชุด - ชุดแรกระบุชื่อและนามสกุลมารดา - ชุดที่สองระบุเพศ วันเดือนปีเกิดของทารก ผูกที่ข้อมือทารกแต่ละข้างทันที และให้ท าป้ายข้อมูลทารกผูกที่ข้อมือมารดาด้วย b. กรณีครรภ์แฝด ให้ระบุล าดับที่ของการคลอดลงในป้ายชุดที่สองด้วย c. เมื่อจะส่งมอบทารกแก่มารดาครั้งแรก หรือส่งคืนหลังจากแยกไปตรวจ/ ท าหัตถการ ต้องตรวจสอบป้ายข้อมือให้ตรงกันทุกครั้ง 8) ผู้ป่ วย/ ญาติ a. มีส่วนร่วมในการตรวจสอบ เช่น ให้บอกชื่อ-นามสกุล อายุ อีกครั้งหนึ่ง ก่อนให้บริการ รวมทั้งการเขียนฉลากที่ภาชนะใส่เลือด/ สิ่งส่งตรวจต่อหน้า ผู้ป่วยหรือ ให้ผู้ป่วยร่วมตรวจสอบ 23/248

Goal 7: การป้องกันการวินิจฉัยผู้ป่ วยผิดพลาด ล่าช้า (Diagnosis Error) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 1/ 3 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้มีกระบวนการก ากับ ดู แ ล ใ ห้ ผู้ ป่ ว ย ไ ด้ รั บ การวินิจฉัยที่ถูกต้อง รวดเร็ว ซึ่งจะน าไปสู่การที่ผู้ป่ วยจะ ไดรับการดูแลอย่างเหมาะสม ้ ปลอดภัยจากการด าเนินการ ของโรคที่อาจรุนแรงขึ้นจาก ความผิดพลาดล่าช้า ตัวชี้วัด 1. อุบัติการณ์ในการวินิจฉัย ผิดพลาด/ ล่าช้า ในกลุ่มโรค ที่ PCT มุ่งเน้น 2. อุบัติการณ์การกลับมาพบ แ พ ท ย์ ที่ ห้ อ งฉุ ก เฉิ น ซ ้ า ภายใน 48 ชั่วโมง เนื่องจาก การวินิจฉัยที่ผิดพลาด 3. อัตราความแม่นย าในการ วินิจฉัยโรค โดยแพทย์ที่อยู่ ระหว่างฝึกอบรม 4. อัตราการเกิดผลกระทบ ระดับ E up อันเป็ นผลจาก การวินิจฉัยคลาดเคลื่อน แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1. ผู้ป่ วยปวดท้องที่มาพบ แพทย์ที่ห้องฉุกเฉิน WI-SLT-031 แก้ไขครั้งที่ 00 (ต.ค. 63) 2. การรายงานผลการตรวจ วินิจฉัยทางพยาธิวิทยา WI-PTH01-004แก้ไขครั้งที่ 04 (พ.ย. 63) 1. ทีม PCT แต่ละสาขา 1) ก าหนดโรค/ กลุ่มอาการที่จะมีการเฝ้ าระวังความผิดพ ลาด ล่าช้า ในการวินิจฉัยในแต่ละสาขา โดยอาจใช้ข้อมูลที่เรียนรู้จากการท า Grand round, MM conference 2) ก าหนดนิยามที่ชัดเจนของความผิดพลาดในการวินิจฉัย หรือเกณฑ์ในการ ระบุว่ามีความล่าช้าในกลุ่มโรค/ กลุ่มอาการที่ระบุ 3) วิเคราะห์สาเหตุ/ ปัจจัยที่อาจท าให้มีการวินิจฉัยผิดพลาดล่าช้า เช่น การดูแล โดยแพทย์ที่ขาดประสบการณ์ การระบุปัญหาทางคลินิกของผู้ป่ วยไม่ครอบคลุม ทุกปัญหา ความล่าช้าในการ Investigation หรือรายงานผลผิดพลาด/ ล่าช้า ขาดการ ก ากับ/ ให้ค าปรึกษาจากแพทย์อาวุโส รอปรึกษานานเกินสมควร ผลการชันสูตรทาง พยาธิวิทยาผิดพลาดหรือล่าช้า ภาพอัลตราซาวด์/ ฟิล์มเอ็กซเรย์ไม่ได้ถูกอ่าน โดยแพทย์ที่มีประสบการณ์/ รังสีแพทย์ 4) ก าหนดมาตรการป้องกันในโรคที่ PCT มุ่งเน้น อาทิเช่น 4.1) การส่งเสริมให้แพทย์เก็บข้อมูลประวัติ ตรวจร่างกายระบบต่าง ๆ ที่ครบถ้วน และระบุปัญหาทางคลินิกให้ครอบคลุมทุกปัญหา เพื่อให้วินิจฉัย ได้ถูกต้องแม่นย าครบทุกโรค โดยไม่ลืมวินิจฉัยบางโรค 4.2) จัดหาเครื่องมือที่จ าเป็นในการตรวจวินิจฉัยให้เหมาะสมเพียงพอ ณ จุดที่ ตรวจผู้ป่วย หรือสามารถส่งตรวจได้สะดวก รวดเร็ว ตลอดเวลา เช่น Point of Care test, Ultrasound, Portable X-ray, กล้องส่องตรวจชนิดต่าง ๆ ที่สามารถใช้ ที่ห้องตรวจได้เป็นต้น 4.3) จัดท าเกณฑ์การตัดสินในการวินิจฉัยให้ชัดเจน เช่น ใช้ Score ต่าง ๆ ที่เหมาะกับกลุ่มอาการนั้น 4.4) ก าหนดเกณฑ์ในการส่งตรวจพิเศษที่มีประสิทธิภาพสูง เช่น อัลตราซาวน์ CT scan MRI 4.5) ก าหนดระบบปรึกษาแพทย์อาวุโสภายในเวลาที่ก าหนด โดยเฉพาะกรณี ที่ไม่แน่ใจในการวินิจฉัย หรือยังวินิจฉัยที่ชัดเจนไม่ได้เช่น Morning Report การปรึกษาทางโทรศัพท์ การตรวจเยี่ยมผู้ป่วยเฉพาะราย (Grand round) 4.6) ก าหนดให้กลุ่มอาการที่เฝ้าระวังต้องมีการรายงาน และได้รับการดูแล จากแพทย์ประจ าบ้านอาวุโสพร้อม ๆ กับแพทย์ประจ าบ้านปีที่ 1 และนักศึกษา แพทย์เวชปฏิบัติ 4.7) ส่งเสริมให้มีการใช้ความเห็นที่สอง (Second Opinions) หรือ การตัดสินใจโดยกลุ่ม (Grand round) ในโรคที่วินิจฉัยยาก หรือหากมีความผิดพลาด ในการวินิจฉัยอาจท าให้การรักษาผิดพลาด เกิดความเสียหายรุนแรงต่อผู้ป่วย 4.8) ก าหนดให้มี Fast Tract ในการตรวจพิเศษทางรังสีส าหรับกลุ่มอาการ ที่มีโอกาสวินิจฉัยผิดพลาด/ ล่าช้า 24 24/248

Goal 7: การป้องกันการวินิจฉัยผู้ป่ วยผิดพลาด ล่าช้า (Diagnosis Error) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 2/ 3 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ 3. การรายงานแพทย์กรณี ภาพรังสีเร่งด่วนจากการส่ง ตรวจตามระบบปกติ WI-SLT-033 แก้ไขครั้งที่ 00 (ต.ค. 63) รหัสความเสี่ยง - L02 การวินิจฉัยผู้ป่วย ผิดพลาด ล่าช้า (miss/ wrong/ delay diagnosis) มาตรวจซ ้าที่ OPD/ER ภายใน 48 ชั่วโมง เนื่องจาก miss diagnosis หรือ unplanned - ผู้ป่วยกลับมารักษาซ ้า ภายใน 28 วัน โดยไม่ได้ วางแผน 4.9) ก าหนดเกณฑ์ในการตอบสนองต่อการรายงานกรณีผู้ป่ วยวิกฤต และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์อยู่ในระดับวิกฤติ* 5) ใช้โรค/ กลุ่มอาการที่ก าหนดเป็ น Trigger ในการน าแฟ้ มเวชระเบียน มาทบทวนความแม่นย าและความรวดเร็วในการวินิจฉัย 6) ก าหนดจ านวน และเกณฑ์ในการสุ่มเวชระเบียนผู้ป่ วยที่ได้รับการตรวจ วินิจฉัยโดยแพทย์ที่อยู่ระหว่างฝึกอบรม มาทบทวนความถูกต้อง รวดเร็วในการ วินิจฉัยโรค กลุ่มโรค ที่ PCT มุ่งเน้น 7) ให้มีการทบทวนเพื่อหาสาเหตุราก (RCA) กรณีผู้ป่ วยที่มี Adverse Event เนื่ องจากความผิดพลาด คลาดเคลื่อน ระดับ E-I เช่นใน MM conference, การประชุม PCT หรืออนุกรรมการบริหารความเสี่ยง 2. ภาควิชารังสีวิทยา 1) จัดให้มีระบบในการติดต่อแจ้งแพทย์ผู้ดูแลโดยเร็วที่สุด เมื่อตรวจพบ ความผิดปกติเร่งด่วนทางรังสีในระบบการส่งตรวจปกติที่อาจต้องมีการดูแลรักษา อย่างเหมาะสมทันเวลา โดยเฉพาะถ้าในข้อมูลการวินิจฉัยก่อนส่งตรวจไม่ได้สงสัย หรือระบุว่าอาจจะพบความผิดปกตินั้น 2) ให้มีเกณฑ์ในการอ่านฟิล์มเอ็กซเรย์ที่ท านอกเวลา ซึ่งจะถูกอ่านหรือแปลผล โดยแพทย์ทั่วไป โดยอาจเริ่มจากก าหนดข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจในกลุ่มอาการที่อาจมี ความผิดพ ลาดในการวินิจฉัยได้ง่าย เช่น การบาดเจ็บที่บริเวณ สะโพ ก Acute Abdomen 3. ภาควิชาพยาธิวิทยากายวิภาค 1) ก าหนดเกณฑ์ที่ต้องมีการอ่านผลชิ้นเนื้อโดยแพทย์คนที่สอง หรือคนที่สาม เช่น ผลมีความก ้ากึ่งระหว่างมะเร็ง หรือไม่ใช่มะเร็ง Borderline หรือ Malignancy หรือชิ้นเนื้อที่ถูกอ่านจากพยาธิแพทย์จากภายนอก 2) ด าเนินการให้มีการรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยาตรงตามเวลา หากเกิดการล่าช้า เช่น ต้องมีการย้อมพิเศษ หรือต้องปรึกษาพยาธิแพทย์ ที่เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ต้องมีระบบการแจ้งให้แพทย์ที่ดูแลผู้ป่ วยทราบโดยตรง ก่อนครบก าหนดเวลาที่ต้องรายงาน กรณีมีการทบทวนและต้องแก้ไขรายงาน ผลการตรวจ โดยพยาธิแพทย์ต้องแจ้งแพทย์ผู้ดูแลทราบด้วยตนเองทันที หรือโดยเร็วที่สุด 3) ด าเนินการให้มีระบบในการแก้ไขผลการตรวจที่ครอบคลุมเรื่องแนวทาง ในการประสานงานกับแพทย์เจ้าของไข้ แนวทางการแก้ไขผลรายงานการตรวจ และการก ากับดูแลให้ได้รับการปฏิบัติจริง 25 25/248

Goal 7: การป้องกันการวินิจฉัยผู้ป่ วยผิดพลาด ล่าช้า (Diagnosis Error) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 3/ 3 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ 4. ฝ่ ายการพยาบาล 1) ส่งเสริมบทบาทของพยาบาลให้มีความรู้ความเข้าใจในการเฝ้าระวังอาการ ผู้ป่ วย หรือ Complaint บางอย่าง ที่อาจเกิดจากความผิดปกติที่ส าคัญ เช่น Acute MI, Stroke, Sepsis หรือมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ เพื่อให้สามารถรายงานแพทย์ได้ทันทีหากตรวจพบ 2) ส่งเสริมบทบาทของพยาบาลในการเป็นผู้ร่วมก ากับดูแลเกี่ยวกับแนวทาง การดูแลผู้ป่วย และแนวทางการทบทวน ได้รับการปฏิบัติตามจริง 26 26/248

Goal 8: (8.1) ป้องกันการรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด ล่าช้า (Lab Error) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2563 แก้ไขครั้งที่ 00 จ านวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้มีการปฏิบัติอย่างถูกต้อง เหมาะสมในทุกขั้นตอนของการ จัดเก็บ น าส่ง และตรวจชันสูตร สิ่งส่งตรวจ ตลอดจนการรายงาน ผลการตรวจอย่ างถู กต้ อง ถึงผู้รับผิดชอบในการดูแลรักษา ผู้ป่วยอย่างทันเวลา ตัวชี้วัด 1. อุบัติการณ์การรายงานผล การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผิดพลาดล่าช้า 2. อุบัติการณ์การรายงานผล Lab วิกฤติล่าช้า แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1. การแก้ไขข้อร้องเรียน QP-LAB-006 แก้ไขครั้งที่ 02 (มิ.ย. 63) 2. ปฏิบัติการแก้ไขQP-LAB-008 แก้ไขครั้งที่02 (มิ.ย. 63) 3. ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ในการปฏิบัติงานและแนวทาง แก้ไข QP-LAB-026 แก้ไข ครั้งที่ 02 (มิ.ย. 63) 4. การรายงานผลการตรวจ วิเคราะห์วิกฤติ WI-SLT-019 แก้ไขครั้งที่ 01 (มี.ค. 63) 1. ฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด 1) ก าหนดนโยบาย แนวทางปฏิบัติเพื่อให้มีการจัดเก็บ ระบุข้อมูล น าส่งตรวจ ชันสูตร และรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างเหมาะสม ถูกต้อง ทันเวลา 2) จัดท าคู่มือเก็บสิ่งส่งตรวจ/ เกณฑ์ในการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ 3) จัดอบรมให้ความรู้แก่หน่วยงานและบุคลากรที่มีหน้าที่เก็บสิ่งส่งตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ 4) ก ากับติดตามการปฏิบัติ และอุบัติการณ์ความผิดพลาด ล่าช้า ในการรายงาน ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2. หน่วยงาน ที่ให้บริการผู้ป่ วยและจัดเก็บสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ 1) จัดท าแนวทางปฏิบัติของหน่วยงานในการจัดเก็บสิ่งส่งตรวจอย่างถูกต้อง สอดคล้องกับคู่มือของฝ่ายชันสูตรโรคกลางฯ 2) จัดหาอุปกรณ์/ ภาชนะจัดเก็บ ที่เหมาะสมกับชนิดสิ่งส่งตรวจ 3) มอบหมายหน้าที่ให้บุคลากรที่มีคุณสมบัติเหมาะสมท าหน้าที่เก็บสิ่งส่งตรวจ โดยให้ศึกษาวิธีการเก็บส่งตรวจอย่างถูกต้องจากคู่มือ 3. บุคลากร ที่ได้รับมอบหมายให้จัดเก็บสิ่งส่งตรวจ 1) อ่านค าสั่งให้เก็บสิ่งส่งตรวจให้ชัดเจน ครบถ้วน 2) จัดเตรียมอุปกรณ์ ภาชนะเก็บที่เหมาะสมกับสิ่งส่งตรวจ บันทึกการส่งตรวจ ในระบบ e-PHIS ติดสติ๊กเกอร์ ชื่อ-นามสกุล HN ของผู้ป่ วย และเขียนชนิดของ สิ่งส่งตรวจ/ สารคัดหลั่งที่จัดเก็บที่ข้างภาชนะให้ชัดเจน 3) น าอุปกรณ์/ ภาชนะไปที่ผู้ป่วย ตรวจสอบชื่อ-นามสกุล HN ให้ตรงกัน อธิบาย ว่า จะจัดเก็บอะไร เพื่ออะไร ด้วยวิธีอย่างไร ก่อนจัดเก็บอย่างถูกวิธีให้ได้ชนิด จ านวน สิ่งส่งตรวจเพียงพอที่จะตรวจ 4) กรณีที่ผู้ป่วยต้องจัดเก็บด้วยตัวเอง เช่น ปัสสาวะ อุจจาระ ต้องอธิบายขั้นตอน วิธีเก็บให้เข้าใจชัดเจน และตรวจสอบสิ่งส่งตรวจที่จัดเก็บได้ว่าถูกต้อง จ านวน เพียงพอหรือไม่ 5) บรรจุภาชนะเก็บส่งส่งตรวจพร้อมเอกสารก ากับในภาชนะน าส่ง มอบให้ เจ้าหน้าที่น าส่งฝ่ ายชันสูตรโรคกลางฯ โดยเร็ว และต้องน าส่งให้ถึงมือเจ้าหน้าที่ ห้องชันสูตรฯ 27 27/248

Goal 8: (8.1) ป้องกันการรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด ล่าช้า (Lab Error) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ตุลาคม 2563 แก้ไขครั้งที่ 00 จ านวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ รหัสความเสี่ยง - L05 การตรวจ/ รายงานผล ทางห้องปฏิบัติการ ผิดพลาด/ ไม่ครบถ้วน - L06 รายงานผลการตรวจช้า เกินมาตรฐานที่ก าหนด (SD-LAB.01-001) 4. เจ้าหน้าที่ฝ่ ายชันสูตรโรคกลางฯ 1) เจ้าหน้าที่ผู้รับสิ่งส่งตรวจ ต้องตรวจสอบชื่อ-นามสกุล HN ผู้ป่ วย ชนิด ปริมาณ คุณภาพสิ่งส่งตรวจให้ได้ตามเกณฑ์รับหรือปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ ต่อหน้าผู้น าส่ง และลงชื่อรับ กรณีที่มีปัญหาให้เจ้าหน้าที่หน่วยงานที่น าส่ง น าสิ่งตรวจกลับคืนไป แก้ไขให้ถูกต้องก่อนจึงจะรับสิ่งส่งตรวจไว้ด าเนินการต่อ 2) เจ้าหน้าที่เทคนิคการแพทย์ผู้รับผิดชอบการตรวจ ด าเนินการตรวจตาม ขั้นตอน โดยต้องระวังการสับเปลี่ยน ปนเปื้อนกับสิ่งส่งตรวจของผู้ป่วยรายอื่น 3) เมื่อได้ผลการตรวจ ให้ตรวจสอบความถูกต้อง ครบถ้วนของรายงานผลก่อน ส่งข้อมูลแจ้งหน่วยงานผ่านระบบ e-PHIS 4) กรณีพบว่าผลการตรวจอยู่ในเกณฑ์ค่า Lab วิกฤติให้โทรประสานหน่วยงาน ทันทีและด าเนินการตรวจซ ้าเพื่อยืนยัน 28/248

Goal 8: (8.2) การป้องกันการรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยาคลาดเคลื่อน (Patho Report Error) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้การปฏิบัติตามแนวทาง การจัดเก็บ ส่งมอบ ตรวจชันสูตร และรายงานผลการตรวจชิ้นเนื้อ ทางพยาธิวิทยาอย่างถูกต้อง ลดความคลาดเคลื่อน/ล่าช้า ในการรายงานผลการตรวจ ซึ่งอาจน าไปสู่ความไม่ปลอดภัย ของผู้ป่วย ตัวชี้วัด 1. อัตราการปฏิเสธสิ่งส่ง ตรวจทางพยาธิวิทยา 2. อัตราการรายงานผลการ ตรวจทางพยาธิวิทยาล่าช้า 2.1 ชิ้นเนื้อเล็ก ภายใน 5 วันท าการ 2.2 ชิ้นเนื้อใหญ่ ภายใน 10 วันท าการ 3. อุบัติการณ์การรายงานผล ทางพยาธิวิทยาผิดพลาด แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1. การส่งปรึกษาสไลด์เพื่อ ขอความคิดเห็นระห ว่าง พ ย าธิแพ ท ย์ WI-PTH-001 แก้ไขครั้งที่1 (พ.ย. 63) 2. การตรวจซ ้า เพื่อยืนยัน การวินิจฉัยในกรณีโรคระยะ ก่อนมะเร็งและโรคมะเร็ง WI-PTH01-002 แก้ไขครั้งที่ 3 (ก.ย. 63) 1. งานบริการทางพยาธิวิทยา 1) ก าหนดนโยบาย แนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันความผิดพลาดคลาดเคลื่อนในการ จัดเก็บน าส่งตรวจ และรายงานผลทางพยาธิวิทยา 2) จัดท าเกณฑ์ในการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจทางพยาธิวิทยา รวมทั้งก าหนดมาตรฐาน ภาชนะบรรจุ และชนิดของน ้ายาที่ใช้ในการเก็บรักษาชิ้นเนื้อ 3) ให้ความรู้แก่บุคลากรที่เกี่ยวข้องกับการเก็บ/ รักษาสภาพชิ้นเนื้อ 4) ติดตามก ากับดูแล เก็บข้อมูลตัวชี้วัด วิเคราะห์ทบทวนความผิดพลาดคลาดเคลื่อน และปรับปรุงให้ดีขึ้น 2. แพทย์ผู้ผ่าตัด/ เก็บชิ้นเนื้อ 1) ผ่าตัด จัดเก็บชิ้นเนื้ออย่างถูกต้อง เพียงพอ 2) ระบุอวัยวะ ต าแหน่ง ที่ตัด/ จัดเก็บให้ชัดเจน เพื่อให้พยาบาลบันทึกที่ภาชนะ บรรจุ โดยดูแลให้แยกบรรจุแต่ละชิ้นอย่างเหมาะสม 3) ระบุข้อมูลทางคลินิกในการส่งตรวจให้ชัดเจนเพียงพอ เพื่อให้พยาธิแพทย์ใช้เป็น แนวในการชันสูตร และตรวจสอบความแม่นย า 4) เมื่อได้รับรายงานผลการตรวจให้ตรวจสอบความสอดคล้องกับข้อมูลทางคลินิก หากพบความผิดปกติที่ไม่สอดคล้องกับข้อมูลทางคลินิก หรือสงสัยในผลการวินิจฉัย ต้องรีบติดต่อพยาธิแพทย์ทันที ก่อนแจ้งผู้ป่วย/ ญาติหรือตัดสินใจรักษาต่อ 5) ตรวจสอบชื่อ-นามสกุล HN ผู้ป่วยให้ตรงกันก่อนแจ้งผลต่อผู้ป่วย 3. พยาบาล ประจ าห้องผ่าตัด ห้องตรวจ และหน่วยงานอื่นๆ ที่มีการเก็บ ช ิ้นเนื้อ เพื่อการส่งตรวจทางพยาธิวิทยา 1) จัดเตรียมภาชนะและน ้ายาส าหรับเก็บชิ้นเนื้อที่แพทย์จะส่งตรวจให้เหมาะสม โดยต้องเขียนหรือติดสติ๊กเกอร์ ชื่อ-นามสกุล HN ผู้ป่ วย วันเดือนปีที่จัดเก็บ อวัยวะ หรือต าแหน่งของอวัยวะที่เก็บชิ้นเนื้อออกมาและล าดับหมายเลขภาชนะ (กรณีที่มี หลายชิ้น) ให้ถูกต้องตรงกับของผู้ป่วยแต่ละราย 2) บันทึกส่งตรวจในระบบ e-PHIS และพิมพ์ใบส่งตรวจออกมาตรวจสอบความ ถูกต้องและใส่แนบหรือผูกติดกับภาชนะเก็บส่งสิ่งส่งตรวจไม่ให้หลุดแยกจากกัน ใส่ใน กล่องส าหรับน าส่งในการน าส่งถ้ามีชื้นเนื้อจากผู้ป่วยหลายคนในกล่องเดียวกัน ให้แยก ให้เป็นสัดส่วน ไม่ปนกัน 3) มอบหมายให้เจ้าหน้าที่น าชิ้นเนื้อส่งมอบให้เจ้าหน้าที่งานบริการทางพยาธิวิทยา โดยต้องน าส่งกับเจ้าหน้าที่โดยตรงและมีการตรวจรับต่อหน้า ห้ามวางทิ้งไว้โดยเด็ดขาด 4. เจ้าหน้าที่งานบริการทางพยาธิวิทยา ผู้รับสิ่งส่งตรวจ 1) ตรวจสอบป้ายชื่อสกุลผู้ป่ วย HN ที่ถุง/ ขวดใส่ชิ้นเนื้อให้ตรงกับใบน าส่ง ต่อหน้าผู้น าส่ง และลงชื่อผู้ตรวจสอบลงในสมุดรับสิ่งส่งตรวจ/ ระบบคอมพิวเตอร์ 29 29/248

Goal 8: (8.2) การป้องกันการรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยาคลาดเคลื่อน (Patho Report Error) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 01 จ านวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ 3. การรายงานผลการตรวจ ค่าวิกฤต QP-PTH-003 แก้ไขครั้งที่ 1 (ธ.ค. 63) 4. การสุ่มตรวจทบทวนการ วินิ จฉั ย ท างพ ย าธิวิทยา WI-PTH-003 แก้ ไขครั้งที่ 1 (พ.ย. 63) 5. วิธีการรายงานผล WI-PTH-004 แกไขครั ้งท้ี� 5 (พ.ย. 63) รหัสความเสี่ยง - L04 การส่งตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ/ X-ray/ พยาธิ/ การเก็บสิ่งส่งตรวจ/ การเก็บรักษาก่อนน าส่ง คลาดเคลื่อน - L05 การตรวจ/ รายงานผล ทางห้องปฏิบัติการ ผิดพลาด/ ไม่ครบถ้วน - L06 รายงานผลการตรวจ ช้าเกินมาตรฐานที่ก าหนด (SD-LAB01-001) - L10 สิ่งส่งตรวจเสียหาย ต้องส่งใหม่ 2) กรณีตรวจพบข้อผิดพลาด ที่แก้ไขได้ ให้ร่วมกันตรวจสอบแก้ไขทันที ถ้าแก้ไขไม่ได้ให้ปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ เพื่อให้หน่วยงานที่น าส่ง กลับไปแก้ไขให้ถูกต้อง ก่อนน าส่งใหม่ 3) ติดตามข้อมูลการส่งตรวจในระบบ e-PHIS ทุก 1-3 วัน เพื่อดูว่ามีการบันทึก ส่งตรวจในระบบ e-PHIS แต่ไม่มีชิ้นเนื้อส่งมาที่งานบริการทางพยาธิวิทยาหรือไม่ หากมีให้ประสานหน่วยงานที่บันทึกส่งโดยเร็วที่สุด 4) ส่งมอบชิ้นเนื้อพร้อมเอกสารน าส่งให้เจ้าหน้าที่ผู้เตรียม ตัดและย้อมชิ้นเนื้อ เพื่อด าเนินการตามขั้นตอนต่อไป 5. เจ้าหน้าที่ผู้เตรียม ตัดและย้อมชิ้นเนื้อ 1) ด าเนินการตามขั้นตอนการเตรียม ตัด และย้อมชิ้นเนื้อ โดยต้องมีการระบุ ชื่อ-นามสกุล และ HN ผู้ป่วยอย่างถูกต้องที่ภาชนะบรรจุในทุกขั้นตอน 2) พยายามแยกการด าเนินการ Process ชิ้นเนื้อส าหรับผู้ป่ วยแต่ละราย ระวังไม่ให้ปะปน หรือปนเปื้อนชิ้นเนื้อผู้ป่วยรายอื่น 6. พยาธิแพทย์ 1) ตรวจสอบสไลด์ชิ้นเนื้อก่อนอ่านว่ามีการระบุตัวผู้ป่วยถูกต้องชัดเจนหรือไม่ 2) ตรวจวินิจฉัยและบันทึกผลลงในระบบ e-PHIS ที่ระบุตัวผู้ป่วย ชื่อ-นามสกุล HN ตรงกัน หรือบันทึกเบื้องต้นในกระดาษที่มีข้อมูลระบุตัวผู้ป่วยถูกต้องชัดเจนก่อน น าไปบันทึกในระบบ e-PHIS ภายหลังซึ่งต้องมีการตรวจสอบ ชื่อ-นามสกุล HN ให้ตรงกัน 3) กรณีที่วินิจฉัยยาก ต้องมีการขอความเห็นจากแพทย์คนที่สอง ให้บันทึก ความเห็นของแพทย์แต่ละคนตามล าดับ หากมีความเห็นแตกต่างกันให้มีการขอ ความเห็นจากแพทย์คนที่สามซึ่งควรมีประสบการณ์หรือเชี่ยวชาญมากกว่าสองคนแรก 4) กรณีที่มีการวินิจฉัยเบื้องต้นแล้วว่าผิดปกติ แต่ต้องมีการตรวจเพิ่มหรือย้อม พิเศษ พยาธิแพทย์ต้องระบุในรายงานผลว่าเป็นรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยา เบื้องต้น ซึ่งการวินิจฉัยที่ชัดเจนต้องรอผลการตรวจ/ ย้อมพิเศษ หรือปรึกษา พยาธิแพทย์ที่มีประสบการณ์มากกว่า 5) กรณีที่มีการทบทวนและแก้ไขรายงานผลการวินิจฉัย (revised diagnosis) พยาธิแพทย์ต้องแจ้งแพทย์ผู้ดูแลทราบด้วยตนเองทันทีหรือโดยเร็วที่สุด เพื่อลดหรือ ป้องกันผลกระทบต่อผู้ป่วย 30 30/248

Goal 9: การป้องกันการคัดแยกผู้ป่ วยฉุกเฉินผิดพลาด (Effective Emergency Triage) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ม.ค. 2564 แก้ไขครั้งที่ 01 จ ำนวน 1/ 2 หน้ำ เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้ำหมำย เพื่อให้มีกำรปฏิบัติอย่ำงถูกต้อง ในขั้นตอนกำรคัดแยกผู้ป่ วย ฉุกเฉิน ซึ่งจะส่งผลให้ผู้ป่ วย ได้รับกำรดูแลอย่ำงเหมำะสม กั บ ค ว ำ ม รุน แ ร ง เร่ง ด่ ว น ไม่เกิดอันตรำยจำกควำมล่ำช้ำ ไม่เหมำะสมในกำรช่วยเหลือ และเฝ้ำระวัง ตัวชี้วัด 1. อัตรำกำรคัดแยกผู้ป่ วย ฉุ กเฉินผิดพ ลำด (Under & Over Triage) จ ำ ก ก ำ ร สุ่ ม ตรวจ audit 2. อุบัติกำรณ์ กำรคัดแยก ผิด พ ล ำด ที่ ส่ งผ ล ก ระท บ ต่อผู้ป่ วย (Harm Level ระดับ E ขึ้นไป) 3. อัตรำผู้ป่ วยฉุกเฉินแต่ละ ระดับได้พ บแพ ทย์ภำยใน ระยะเวลำที่ก ำหนด ESI 1 < 4 นำที ESI 2 < 15 นำที ESI 3 < 30 นำที แนวทำงปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1. เกณฑ์กำรคัดแยกผู้ป่วย โดยใช้ Modified ESI 1. คกก.พัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน 1) ก ำหนดนโยบำย แนวทำงปฏิบัติและเกณฑ์ในกำรคัดแยก (Triage) ผู้ป่ วย ฉุกเฉิน (ปัจจุบันใช้ระบบ ESI 1-5) รวมทั้งจัดล ำดับควำมเร่งด่วนในกำรตอบสนอง ให้เหมำะสม 2) สื่อสำรสร้ำงควำมเข้ำใจให้พยำบำลที่ท ำหน้ำที่คัดแยก และบุคลำกร ผู้เกี่ยวข้องทรำบและน ำไปปฏิบัติ รวมทั้งจัดระบบเพื่อสื่อสำรให้ผู้ป่วยและญำติได้ รับทรำบและเข้ำใจด้วย 3) มอบหมำยหน้ำที่ และฝึกอบรมและประเมินบุคลำกรที่ท ำหน้ำที่คัดแยก ให้มีควำมรู้ควำมเข้ำใจที่ชัดเจน 4) จัดให้มีแนวทำงในกำรก ำกับดูแล ตรวจสอบ ทบทวนควำมแม่นย ำในกำรคัดแยก (Triage Audit) และอุบัติกำรณ์ควำมผิดพลำดที่ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วย 5) จัดเตรียม พื้นที่ เครื่องมืออุปกรณ์ในกำรคัดแยก และกำรบันทึกข้อมูล ระบบรักษำควำมปลอดภัย ระบบกำรสื่อสำรประสำนงำนกับทีมแพทย์/ พยำบำล ในห้องฉุกเฉิน กำรประสำนงำนกับญำติ 2. พยาบาลคัดแยก (Triage Nurse) 1) ศึกษำ/ท ำควำมเข้ำใจเกณฑ์กำรคัดแยกแต่ละระดับ นอกเหนือจำกสัญญำณ ชีพและควำมรู้สึกตัว โดยเฉพำะอำกำรเฉพำะของแต่ละโรคที่ตรงกับแต่ละระดับ ควำมรุนแรง เร่งด่วน 2) ประเมินผู้ป่ วยทันทีที่มำถึงหรือโดยเร็วที่สุด เพื่อคัดกรองอำกำรส ำคัญ ที่คุกคำมชีวิต สัญญำณชีพ และอำกำรส ำคัญอื่น ๆ รวบรวมข้อมูลอย่ำงรวดเร็ว บันทึกลงในแบบประเมิน 3) วิเครำะห์ข้อมูล เพื่อจ ำแนกและจัดระดับควำมเร่งด่วนของกำรเจ็บป่วยของ ผู้ป่วยแต่ละรำยตำมเกณฑ์ ESI (Emergency Severity Index) ถ้ำไม่ชัดเจนให้ปรับ ขึ้นไปอยู่ในระดับที่รุนแรงมำกกว่ำ เพื่อประโยชน์ของผู้ป่วย 4) ท ำเครื่องหมำยและติดป้ำยสีระบุระดับควำมเร่งด่วนที่ตัวหรือรถเข็นผู้ป่วย และที่ใบประเมินผู้ป่วย 5) ให้ควำมช่วยเหลือเบื้องต้นทันที และประสำนส่งมอบผู้ป่ วยและข้อมูล เบื้องต้นจำกกำรคัดกรองให้ทีมที่ดูแลรักษำ เพื่อช่วยเหลือต่อ 6) สื่อสำรกับผู้ป่ วยและญำติด้วยแนวทำง AIDET ถึงผลกำรประเมิน ระดับ ควำมเร่งด่วน ระยะเวลำที่อำจต้องรอคอย อำกำรที่เปลี่ยนไป ซึ่งต้องแจ้ง หำกยังไม่ได้พบแพทย์ 31 Goal 8: (8.2) การป้องกันการรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยาคลาดเคลื่อน (Patho Report Error) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 01 จานวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้การปฏิบัติตามแนวทาง การจัดเก็บ ส่งมอบ ตรวจชันสูตร และรายงานผลการตรวจชิ้นเนื้อ ทางพยาธิวิทยาอย่างถูกต้อง ลดความคลาดเคลื่อน/ล่าช้า ในการรายงานผลการตรวจ ซึ่งอาจนาไปสู่ความไม่ปลอดภัย ของผู้ป่วย ตัวชี้วัด 1. อัตราการปฏิเสธสิ่งส่ง ตรวจทางพยาธิวิทยา 2. อัตราการรายงานผลการ ตรวจทางพยาธิวิทยาล่าช้า 2.1 ชิ้นเนื้อเล็ก ภายใน 5 วันทาการ 2.2 ชิ้นเนื้อใหญ่ ภายใน 10 วันทาการ 3. อุบัติการณ์การรายงานผล ทางพยาธิวิทยาผิดพลาด แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1. การส่งปรึกษาสไลด์เพื่อ ขอความคิดเห็นระห ว่าง พ ยาธิแพ ท ย์ WI-PTH-001 แก้ไขครั้งที่1 (พ.ย. 63) 2. การตรวจซ้า เพื่อยืนยัน การวินิจฉัยในกรณีโรคระยะ ก่อนมะเร็งและโรคมะเร็ง WI-PTH01-002 แก้ไขครั้งที่ 3 (ก.ย. 63) 1. งานบริการทางพยาธิวิทยา 1) ก าหนดนโยบาย แนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันความผิดพลาดคลาดเคลื่อนในการ จัดเก็บน าส่งตรวจ และรายงานผลทางพยาธิวิทยา 2) จัดทาเกณฑ์ในการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจทางพยาธิวิทยา รวมทั้งกาหนดมาตรฐาน ภาชนะบรรจุ และชนิดของน้ายาที่ใช้ในการเก็บรักษาชิ้นเนื้อ 3) ให้ความรู้แก่บุคลากรที่เกี่ยวข้องกับการเก็บ/ รักษาสภาพชิ้นเนื้อ 4) ติดตามกากับดูแล เก็บข้อมูลตัวชี้วัด วิเคราะห์ทบทวนความผิดพลาดคลาดเคลื่อน และปรับปรุงให้ดีขึ้น 2. แพทย์ ผู้ผ่าตัด/ เก็บชิ้นเนื้อ 1) ผ่าตัด จัดเก็บชิ้นเนื้ออย่างถูกต้อง เพียงพอ 2) ระบุอวัยวะ ต าแหน่ง ที่ตัด/ จัดเก็บให้ชัดเจน เพื่อให้พยาบาลบันทึกที่ภาชนะ บรรจุ โดยดูแลให้แยกบรรจุแต่ละชิ้นอย่างเหมาะสม 3) ระบุข้อมูลทางคลินิกในการส่งตรวจให้ชัดเจนเพียงพอ เพื่อให้พยาธิแพทย์ใช้เป็น แนวในการชันสูตร และตรวจสอบความแม่นยา 4) เมื่อได้รับรายงานผลการตรวจให้ตรวจสอบความสอดคล้องกับข้อมูลทางคลินิก หากพบความผิดปกติที่ไม่สอดคล้องกับข้อมูลทางคลินิก หรือสงสัยในผลการวินิจฉัย ต้องรีบติดต่อพยาธิแพทย์ทันที ก่อนแจ้งผู้ป่วย/ ญาติหรือตัดสินใจรักษาต่อ 5) ตรวจสอบชื่อ-นามสกุล HN ผู้ป่วยให้ตรงกันก่อนแจ้งผลต่อผู้ป่วย 3. พยาบาล ประจาห้องผ่าตัด ห้องตรวจ และหน่วยงานอื่นๆ ที่มีการเก็บ ช ิ้นเนื้อ เพื่อการส่งตรวจทางพยาธิวิทยา 1) จัดเตรียมภาชนะและน้ายาสาหรับเก็บชิ้นเนื้อที่แพทย์จะส่งตรวจให้เหมาะสม โดยต้องเขียนหรือติดสติ๊กเกอร์ ชื่อ-นามสกุล HN ผู้ป่ วย วันเดือนปีที่จัดเก็บ อวัยวะ หรือต าแหน่งของอวัยวะที่เก็บชิ้นเนื้อออกมาและล าดับหมายเลขภาชนะ (กรณีที่มี หลายชิ้น) ให้ถูกต้องตรงกับของผู้ป่วยแต่ละราย 2) บันทึกส่งตรวจในระบบ e-PHIS และพิมพ์ใบส่งตรวจออกมาตรวจสอบความ ถูกต้องและใส่แนบหรือผูกติดกับภาชนะเก็บส่งสิ่งส่งตรวจไม่ให้หลุดแยกจากกัน ใส่ใน กล่องสาหรับนาส่งในการนาส่งถ้ามีชื้นเนื้อจากผู้ป่วยหลายคนในกล่องเดียวกัน ให้แยก ให้เป็นสัดส่วน ไม่ปนกัน 3) มอบหมายให้เจ้าหน้าที่นาชิ้นเนื้อส่งมอบให้เจ้าหน้าที่งานบริการทางพยาธิวิทยา โดยต้องนาส่งกับเจ้าหน้าที่โดยตรงและมีการตรวจรับต่อหน้า ห้ามวางทิ้งไว้โดยเด็ดขาด 4. เจ้าหน้าที่งานบริการทางพยาธิวิทยา ผู้รับสิ่งส่งตรวจ 1) ตรวจสอบป้ายชื่อสกุลผู้ป่ วย HN ที่ถุง/ ขวดใส่ชิ้นเนื้อให้ตรงกับใบนาส่ง ต่อหน้าผู้นาส่ง และลงชื่อผู้ตรวจสอบลงในสมุดรับสิ่งส่งตรวจ/ ระบบคอมพิวเตอร์ 29 31/248

Goal 9: การป้องกันการคัดแยกผู้ป่ วยฉุกเฉินผิดพลาด (Effective Emergency Triage) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ม.ค. 2564 แก้ไขครั้งที่ 01 จ ำนวน 2/ 2 หน้ำ เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ รหัสความเสี่ยง - ER04 กำรคัดกรองที่ห้อง ฉุกเฉินคลำดเคลื่อน 3. พยาบาลห้องฉุกเฉิน 1) รับมอบผู้ป่วยแล้วประเมินซ ้ำทันที เพื่อให้กำรดูแลรักษำเบื้องต้นอย่ำงเหมำะสม และยืนยันระดับควำมรุนแรง เร่งด่วน วำงแผนจัดล ำดับเข้ำพบแพทย์และสื่อสำร ให้ข้อมูลกับผู้ป่วย 2) จัดให้ผู้ป่วยอยู่ใน Zone พื้นที่ ที่เหมำะสมกับกำรดูแล 3) ประสำนแพทย์เพื่อให้ตรวจประเมินผู้ป่วยอย่ำงละเอียดภำยในเวลำที่ก ำหนด 4) ช่วยแพทย์ในกำรช่วยฟื้นคืนชีพ หรือดูแลผู้ป่วยตำมควำมรุนแรง 5) กรณีเข้ำเกณฑ์ Fast Tract ที่โรงพยำบำลก ำหนด ให้ Activate Fast Tract และด ำเนินกำรตำมแนวทำงที่ก ำหนดไว้ในแต่ละ Fast Tract 6) มีกำรประเมินซ ้ำ หำกมีอำกำรเปลี่ยนแปลง หรือต้องรอแพทย์นำน 4. แพทย์ประจ าห้องฉุกเฉิน 1) ตรวจประเมินผู้ป่วยตำมระยะเวลำที่ก ำหนดสอดคล้องกับควำมเร่งด่วน 2) วำงแผนกำรดูแลรักษำ ออกค ำสั่งรักษำเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วย 3) สื่อสำรให้ข้อมูลผู้ป่วย/ ญำติถึงโรคที่เป็น ควำมรุนแรงของภำวะที่เป็น แนวทำง/ แผนกำรดูแลรักษำ และล ำดับขั้นตอนที่ต้องด ำเนินกำร 4) ช่วยสะท้อนควำมแม่นย ำของกำร Triage และแจ้งทีมพยำบำลเพื่อเก็บข้อมูล ส ำหรับกำรวิเครำะห์และพัฒนำต่อไป 5. ข้อควรระวัง ***กำร Under triage ในกลุ่มเฉพำะ เช่น เด็ก ผู้สูงอำยุ ผู้ป่วยจิตเวช ผู้ป่วยมึนเมำ หมายเหตุ การสื่อสารแบบ AIDET 1) Acknowledge แสดงออกให้ผู้ป่วย/ ญำติได้รับรู้ถึงกำรบริกำรที่ใส่ใจ เช่น ยิ้มรับ สบตำ เชิญนั่ง 2) Introduction แนะน ำตัว สอบถำมชื่อสกุลผู้ป่วย เริ่มต้นด้วยค ำถำมปลำยเปิด 3) Duration แจ้งผลกำรจ ำแนกและจัดระดับควำมเร่งด่วน และระยะเวลำที่จะ ให้บริกำร หรือผู้ป่วยต้องรอ 4) Explanation อธิบำยให้ข้อมูลรำยละเอียดกับผู้ป่ วย/ ญำติ เช่น ขั้นตอน กำรรักษำ ผู้ป่วยก ำลังรออะไร อำกำรเปลี่ยนแปลงที่ผู้ป่วยต้องรีบแจ้งระหว่ำงรอ 5) Thank you/ Take care ขอบคุณที่ร่วมมือ แสดงควำมเอำใจใส่ผู้ป่วยระหว่ำงรอ 32 Goal 8: (8.2) การป้องกันการรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยาคลาดเคลื่อน (Patho Report Error) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 01 จานวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้การปฏิบัติตามแนวทาง การจัดเก็บ ส่งมอบ ตรวจชันสูตร และรายงานผลการตรวจชิ้นเนื้อ ทางพยาธิวิทยาอย่างถูกต้อง ลดความคลาดเคลื่อน/ล่าช้า ในการรายงานผลการตรวจ ซึ่งอาจนาไปสู่ความไม่ปลอดภัย ของผู้ป่วย ตัวชี้วัด 1. อัตราการปฏิเสธสิ่งส่ง ตรวจทางพยาธิวิทยา 2. อัตราการรายงานผลการ ตรวจทางพยาธิวิทยาล่าช้า 2.1 ชิ้นเนื้อเล็ก ภายใน 5 วันทาการ 2.2 ชิ้นเนื้อใหญ่ ภายใน 10 วันทาการ 3. อุบัติการณ์การรายงานผล ทางพยาธิวิทยาผิดพลาด แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1. การส่งปรึกษาสไลด์เพื่อ ขอความคิดเห็นระห ว่าง พ ยาธิแพ ท ย์ WI-PTH-001 แก้ไขครั้งที่1 (พ.ย. 63) 2. การตรวจซ้า เพื่อยืนยัน การวินิจฉัยในกรณีโรคระยะ ก่อนมะเร็งและโรคมะเร็ง WI-PTH01-002 แก้ไขครั้งที่ 3 (ก.ย. 63) 1. งานบริการทางพยาธิวิทยา 1) ก าหนดนโยบาย แนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันความผิดพลาดคลาดเคลื่อนในการ จัดเก็บน าส่งตรวจ และรายงานผลทางพยาธิวิทยา 2) จัดทาเกณฑ์ในการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจทางพยาธิวิทยา รวมทั้งกาหนดมาตรฐาน ภาชนะบรรจุ และชนิดของน้ายาที่ใช้ในการเก็บรักษาชิ้นเนื้อ 3) ให้ความรู้แก่บุคลากรที่เกี่ยวข้องกับการเก็บ/ รักษาสภาพชิ้นเนื้อ 4) ติดตามกากับดูแล เก็บข้อมูลตัวชี้วัด วิเคราะห์ทบทวนความผิดพลาดคลาดเคลื่อน และปรับปรุงให้ดีขึ้น 2. แพทย์ ผู้ผ่าตัด/ เก็บชิ้นเนื้อ 1) ผ่าตัด จัดเก็บชิ้นเนื้ออย่างถูกต้อง เพียงพอ 2) ระบุอวัยวะ ต าแหน่ง ที่ตัด/ จัดเก็บให้ชัดเจน เพื่อให้พยาบาลบันทึกที่ภาชนะ บรรจุ โดยดูแลให้แยกบรรจุแต่ละชิ้นอย่างเหมาะสม 3) ระบุข้อมูลทางคลินิกในการส่งตรวจให้ชัดเจนเพียงพอ เพื่อให้พยาธิแพทย์ใช้เป็น แนวในการชันสูตร และตรวจสอบความแม่นยา 4) เมื่อได้รับรายงานผลการตรวจให้ตรวจสอบความสอดคล้องกับข้อมูลทางคลินิก หากพบความผิดปกติที่ไม่สอดคล้องกับข้อมูลทางคลินิก หรือสงสัยในผลการวินิจฉัย ต้องรีบติดต่อพยาธิแพทย์ทันที ก่อนแจ้งผู้ป่วย/ ญาติหรือตัดสินใจรักษาต่อ 5) ตรวจสอบชื่อ-นามสกุล HN ผู้ป่วยให้ตรงกันก่อนแจ้งผลต่อผู้ป่วย 3. พยาบาล ประจาห้องผ่าตัด ห้องตรวจ และหน่วยงานอื่นๆ ที่มีการเก็บ ช ิ้นเนื้อ เพื่อการส่งตรวจทางพยาธิวิทยา 1) จัดเตรียมภาชนะและน้ายาสาหรับเก็บชิ้นเนื้อที่แพทย์จะส่งตรวจให้เหมาะสม โดยต้องเขียนหรือติดสติ๊กเกอร์ ชื่อ-นามสกุล HN ผู้ป่ วย วันเดือนปีที่จัดเก็บ อวัยวะ หรือต าแหน่งของอวัยวะที่เก็บชิ้นเนื้อออกมาและล าดับหมายเลขภาชนะ (กรณีที่มี หลายชิ้น) ให้ถูกต้องตรงกับของผู้ป่วยแต่ละราย 2) บันทึกส่งตรวจในระบบ e-PHIS และพิมพ์ใบส่งตรวจออกมาตรวจสอบความ ถูกต้องและใส่แนบหรือผูกติดกับภาชนะเก็บส่งสิ่งส่งตรวจไม่ให้หลุดแยกจากกัน ใส่ใน กล่องสาหรับนาส่งในการนาส่งถ้ามีชื้นเนื้อจากผู้ป่วยหลายคนในกล่องเดียวกัน ให้แยก ให้เป็นสัดส่วน ไม่ปนกัน 3) มอบหมายให้เจ้าหน้าที่นาชิ้นเนื้อส่งมอบให้เจ้าหน้าที่งานบริการทางพยาธิวิทยา โดยต้องนาส่งกับเจ้าหน้าที่โดยตรงและมีการตรวจรับต่อหน้า ห้ามวางทิ้งไว้โดยเด็ดขาด 4. เจ้าหน้าที่งานบริการทางพยาธิวิทยา ผู้รับสิ่งส่งตรวจ 1) ตรวจสอบป้ายชื่อสกุลผู้ป่ วย HN ที่ถุง/ ขวดใส่ชิ้นเนื้อให้ตรงกับใบนาส่ง ต่อหน้าผู้นาส่ง และลงชื่อผู้ตรวจสอบลงในสมุดรับสิ่งส่งตรวจ/ ระบบคอมพิวเตอร์ 29 32/248

Goal 10: การดูแลผู้ป่ วยก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤตได้อย่างเหมาะสม (Proper care for Criticalpatient) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 02 จ านวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่ อ ให้ ผู้ ป่ วย วิก ฤ ต หรือ มีความเสี่ยงที่อาจเข้าสู่ภาวะ วิกฤตได้รับการดูแลรักษา โดยทีมแพ ทย์ พยาบาล ที่พร้อม อยู่ในสภาพแวดล้อม ที่ เหมาะสม มีเครื่องมือใน การ Monitor เพียงพอ มีเกณฑ์ ในการเฝ้ าระวัง ช่วยเหลือ รายงาน และตอบสนอง อย่างเหมาะสม ส่งผลให้ผู้ป่วย ปลอดภัย ไม่เกิด AE ที่อาจ ป้องกันได้ ตัวชี้วัด 1. อัตราผู้ป่ วยในมีอาการ ทรุดลงจนต้องช่วยฟื้นคืนชีพ ฉุกเฉิน 2. อุบัติการณ์ผู้ป่ วยหนักที่ เข้าเกณฑ์ต้องรักษาใน ICU ไม่ได้เข้า ICU แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1. การเฝ้าระวังอาการเตือน ก่อนภาวะวิกฤตส าหรับ บุคลากรพยาบาล WI-NUR-01-EWS-01 แก้ไขครั้งที่ 02 (ก.ค. 62) 2. การประเมินและดูแลผู้ป่วย วิกฤต WI-SLT-025.00 แก้ไขครั้งที่ 00 (ก.ค. 63) 1. คกก.พัฒนาบริการผู้ป่ วยวิกฤต 1) ร่วมกับทีมบริหารโรงพยาบาลในการประกาศนโยบายการดูแลผู้ป่ วยวิกฤต หรือมีอาการทรุดลงระหว่างการอยู่ใน รพ. 2) วางแผนพัฒนาระบบ สถานที่ สภาพแวดล้อม เครื่องมืออุปกรณ์ในการดูแล ผู้ป่วยวิกฤต/ กึ่งวิกฤต ให้ได้มาตรฐาน เพียงพอ เหมาะสม 3) ก าหนดเกณฑ์ในการรับผู้ป่วยเข้า ICU, Semi ICU รวมทั้งเกณฑ์ในการย้ายออก 4) ก าหนด Area Zoning และทีมรับผิดชอบในการดูแลผู้ป่ วยที่มีการทรุดลง ที่ครอบคลุมทั่วโรงพยาบาลทั้งในบริเวณห้องตรวจ หอผู้ป่วย ทางเดิน หรือพื้นที่อื่น ๆ โดยมีการซักซ้อมการช่วยเหลืออย่างสม ่าเสมอ 5) ด าเนินการให้มีแพทย์ พยาบาล ที่ได้รับการฝึกอบรม Advanced CPR ในจ านวนที่เหมาะสม เพียงพอ และกระจายในทุกสาขา และพื้นที่ส าคัญ 6) พัฒนาทีมสนับสนุนการช่วยฟื้นคืนชีพ (Vajira CPR-RRT) ระดับโรงพยาบาล 7) ด าเนินการเพื่อให้มีการฝึกอบรม Basic CPR แก่บุคลากรของโรงพยาบาลทุกคน 8) ก าหนด เผยแพร่ และก ากับดูแลให้มีการใช้เครื่องมือในการเฝ้าระวัง เช่น Early Warning Score, SOFA score, APACHE II score เป็ นต้น รวมทั้งวิธีการ รายงานผู้ป่ วยวิกฤตแก่ทีมแพทย์ CPR-RRT ให้ได้ข้อมูลชัดเจน ด้วยเครื่องมือ ISBAR 2. ทีม PCT 9) ก าหนดกลุ่มอาการที่แสดงว่าผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤตหรืออาจเข้าสู่ภาวะวิกฤต ซึ่งต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด 10) ก าหนดแนวทางในการดูแล/ เฝ้าระวัง เกณฑ์ และช่องทางในการรายงาน แพทย์/ แพทย์เวร 11) จัดให้ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวได้รับการดูแลในสถานที่สภาพแวดล้อมที่เหมาะสม มีเครื่องมือ Monitor เพียงพอ และโดยทีมบุคลากรที่มีประสบการณ์ในการเฝ้าระวัง/ ดูแล ผ่านการอบรม Advanced CPR/ Basic CPR 12) ก าหนดทีมรับผิดชอบในการตอบสนองเบื้องต้น ในการช่วยเหลือ/CPR และ ทีมสนับสนุนการ CPR ในระดับ PCT รวมทั้งการขอความช่วยเหลือจากทีม Vajira CPR-RRT 13) จัดให้มีการซักซ้อม CPR อย่างสม ่าเสมอทั้งในหอผู้ป่ วย หรือพื้นที่อื่น ๆ ที่อยู่ในความรับผิดชอบของ PCT 14) จัดให้มีการทบทวนเพื่อหาโอกาสพัฒนา ในกรณีที่ต้องมีการ CPR ผู้ป่วย 33 33/248

Goal 10: การดูแลผู้ป่ วยก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤตได้อย่างเหมาะสม (Proper care for Criticalpatient) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 02 จ านวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ รหัสความเสี่ยง - M11 ผู้ป่วยวิกฤตได้รับการ ประเมินล่าช้า (WI-SLT-025- 00) 3. แพทย์ที่ดูแลผู้ป่ วย 1) มีการทบทวนความรู้และทักษะในการเฝ้าระวังผู้ป่วยวิกฤต และการช่วยเหลือ ฟื้นคืนชีพ และร่วมซักซ้อมกับหน่วยงานอย่างสม ่าเสมอ 2) เพื่อพบผู้ป่ วยวิกฤตหรืออาจเข้าสู่ภาวะวิกฤต ต้องก าหนดวิธีการเฝ้าระวัง ดูแลให้เหมาะสม บันทึกใน Doctor note ค าสั่งการรักษา และสื่อสารแจ้งให้ทีมแพทย์ และทีมพยาบาลที่ร่วมดูแลทราบ เพื่อร่วมกันเฝ้าระวังและเตรียมความพร้อม ในการช่วยเหลือ (Activate Team) 3) สื่อสารให้ผู้ป่วย/ ญาติทราบและมีส่วนร่วมในการเฝ้าระวัง โดยให้แจ้งอาการ ที่ผิดปกติแก่ทีมแพทย์/ พยาบาลทันทีที่พบ รวมทั้งการให้ข้อมูลกับญาติ อย่างเหมาะสมเพียงพอ หลังการช่วยเหลือ CPR 4) ขอความช่วยเหลือจากแพทย์ที่มีประสบการณ์สูงกว่า ในกรณีที่พบว่าผู้ป่วย เข้าสู่ภาวะวิกฤตซึ่งอาจไม่สามารถดูแลได้ตามล าพัง ผู้ป่ วยมีอาการหนัก/ ซับซ้อน หรือ ผู้ดูแลเป็นผู้ที่อยู่ระหว่างฝึกอบรม 5) ร่วมการทบทวนผู้ป่วยหลังการ CPR เพื่อประเมินประสิทธิภาพ/ ประสิทธิผล การเฝ้าระวัง การรายงานและการตอบสนองผู้ป่วยที่ทรุดลง และปรับปรุงให้ดีขึ้น 4. พยาบาล 1) ทบทวนความรู้และทักษะในการเฝ้าระวัง/ ดูแลผู้ป่วยวิกฤต/ เข้าสู่ภาวะวิกฤต การใช้ Early Warning Signs, NEWS score หรือ PEWS score การรายงานด้วย ISBAR 2) เมื่อได้รับผู้ป่วยวิกฤต หรือ ได้รับการแจ้งจากแพทย์ว่าผู้ป่วยรายใดอาจเข้าสู่ ภาวะวิกฤต ให้รายงานหัวหน้าทีมพยาบาลเพื่อร่วมกันวางแผนการพยาบาล จัดการ เฝ้าระวังโดยใช้เครื่องมือ Monitor ที่เหมาะสม ด้วยความถี่ที่เพียงพอ และการตรวจสอบ ช่องทางการติดต่อรายงานให้ถึงแพทย์ที่รับผิดชอบ/ ตอบสนองได้ตลอดเวลา 3) สื่อสารให้ผู้ป่ วย/ ญาติทราบและมีส่วนร่วมในการเฝ้าระวังและรายงาน ความผิดปกติ 4) ตรวจสอบรถ CPR และอุปกรณ์ต่าง ๆ ให้พร้อมเสมอ และร่วมกับทีมแพทย์ ในการซ้อม CPR ในหน่วยงาน 5) เมื่อพบว่าผู้ป่วยมีอาการทรุดลง ให้รีบช่วยเหลือเบื้องต้น เรียกทีมที่ปฏิบัติงาน อยู่ในพื้นที่ขณะนั้น และรายงานแพทย์ทันที ให้ได้ข้อมูลชัดเจน ตามแนวทาง ISBAR ร่วมการทบทวนผู้ป่วยหลัง CPR เพื่อประเมินประสิทธิภาพ ประสิทธิผลการเฝ้าระวัง รายงาน ให้การช่วยเหลือ และปรับปรุงให้ดีขึ้น 34 34/248

Goal 11: การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพในภาวะวิกฤต (Effective Communication) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ม.ค. 2564 แก้ไขครั้งที่ 02 จ ำนวน 1/ 2 หน้ำ เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้มีกำรสื่อสำรระหว่ำง บุคลำกรที่ดูแลผู้ป่ วยอย่ำงมี ประสิทธิภำพและประสิทธิผล ลดควำมผิดพลำด คลำดเคลื่อน ซึ่งอำจส่งผลเสียต่อผู้ป่ วย โดยเฉพำะในภำวะวิกฤต ตัวชี้วัด 1. อุบัติกำรณ์ควำมผิดพลำด คลำดเคลื่อนของกำรสื่อสำร โดยเฉพำะในภำวะวิกฤต รหัสความเสี่ยง - M12 กำรสื่อสำรข้อมูลส ำคัญ ของผู้ป่ วยภำวะวิกฤตด้วย ISBAR ไม่ครอบคลุม/ ครบถ้วน 1. คกก.พัฒนาคุณภาพบริการ(SLT) และ ทีม PCT 1) ก ำหนดนโยบำย แนวทำงปฏิบัติในกำรสื่อสำรภำยในทีมที่ร่วมดูแลรักษำ ผู้ป่ วยให้มีประสิทธิภำพและประสิทธิผล รวมทั้งพัฒนำช่องทำงสื่อสำรให้มี ควำมหลำกหลำย คล่องตัว รวดเร็ว ทันเวลำในกำรรำยงำนและสั่งกำรรักษำ อย่ำงถูกต้อง ทันกำรณ์ โดยเฉพำะในเวลำที่ผู้ป่วยเกิดภำวะวิกฤต 2) PCT ก ำหนดวิธีกำร/ ช่องทำง และล ำดับขั้นในกำรรำยงำนข้อมูลผู้ป่ วยต่อ แพทย์ในภำวะปกติ และช่องทำงด่วนในกำรรำยงำนในภำวะวิกฤต มีกำรก ำหนด Second call/ Third call กรณีที่ติดต่อแพทย์คนแรก (First call) ไม่ได้ภำยใน ระยะเวลำที่ก ำหนด (เช่น 15 นำที) หรือแพทย์คนแรกติดภำรกิจส ำคัญ ซึ่งไม่อำจมำ ดูแลผู้ป่วยได้ 2. พยาบาล ผู้รายงาน 1) ก่อนรำยงำนแพทย์ให้ปฏิบัติดังนี้ 1.1 ถำมตัวเองว่ำได้ประเมินผู้ป่วยรำยนี้ด้วยตัวเองหรือไม่ 1.2 ทบทวนว่ำได้หำรือกับพยำบำลที่มีประสบกำรณ์มำกกว่ำเกี่ยวกับผู้ป่วยรำยนี้ หรือไม่ 1.3 ทรำบหรือไม่ว่ำต้องรำยงำนแพทย์คนไหน 1.4 รับรู้กำรวินิจฉัยแรกรับหรือก่อนหน้ำนี้ และวันที่รับไว้หรือวินิจฉัย 1.5 อ่ำนบันทึกควำมก้ำวหน้ำที่แพทย์บันทึก และบันทึกของพยำบำลเวรก่อนหน้ำ 2) เตรียมสิ่งเหล่ำนี้ให้พร้อมขณะรำยงำน 2.1 เวชระเบียนผู้ป่วย 2.2 บัญชีรำยกำรยำ และสำรน ้ำที่ผู้ป่วยได้รับ กำรแพ้ยำ กำรส่งทดสอบทำง ห้องปฏิบัติกำรที่ส ำคัญ 2.3 ข้อมูลสัญญำณชีพล่ำสุด 2.4 รำยงำนผลกำรตรวจทำงห้องปฏิบัติกำรที่ส ำคัญ วันเวลำที่ตรวจ และผล กำรตรวจก่อนหน้ำ (ถ้ำจ ำเป็น) 2.5 Code status ของผู้ป่วย 3) รำยงำนแพทย์โดยใช้หลัก ISBAR 3.1 Identification ระบุชื่อผู้รำยงำน ผู้ถูกรำยงำน ผู้ป่วย 3.1.1 ระบุชื่อผู้รำยงำน ต ำแหน่งหน้ำที่ สถำนที่ 3.1.2 สอบถำมชื่อผู้ที่ถูกรำยงำน เพื่อมั่นใจว่ำรำยงำนถูกคน 3.1.3 ระบุตัวผู้ป่วย ชื่อ-นำมสกุล เพศ หอผู้ป่วย หมำยเลขห้อง/ เตียง หรือข้อมูลอื่นที่ท ำให้แพทย์นึกออก 35 Goal 10: การดูแลผู้ป่ วยก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤตได้อย่างเหมาะสม (Proper care for Criticalpatient) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 02 จานวน 2/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ รหัสความเสี่ยง - M11 ผู้ป่วยวิกฤตได้รับการ ประเมินล่าช้า (WI-SLT-025- 00) 3. แพทย์ที่ดูแลผู้ป่ วย 1) มีการทบทวนความรู้และทักษะในการเฝ้าระวังผู้ป่วยวิกฤต และการช่วยเหลือ ฟื้นคืนชีพ และร่วมซักซ้อมกับหน่วยงานอย่างสม่าเสมอ 2) เพื่อพบผู้ป่ วยวิกฤตหรืออาจเข้าสู่ภาวะวิกฤต ต้องก าหนดวิธีการเฝ้าระวัง ดูแลให้เหมาะสม บันทึกใน Doctor note คาสั่งการรักษา และสื่อสารแจ้งให้ทีมแพทย์ และทีมพยาบาลที่ร่วมดูแลทราบ เพื่อร่วมกันเฝ้าระวังและเตรียมความพร้อม ในการช่วยเหลือ (Activate Team) 3) สื่อสารให้ผู้ป่วย/ ญาติทราบและมีส่วนร่วมในการเฝ้าระวัง โดยให้แจ้งอาการ ที่ผิดปกติแก่ทีมแพทย์/ พยาบาลทันทีที่พบ รวมทั้งการให้ข้อมูลกับญาติ อย่างเหมาะสมเพียงพอ หลังการช่วยเหลือ CPR 4) ขอความช่วยเหลือจากแพทย์ที่มีประสบการณ์สูงกว่า ในกรณีที่พบว่าผู้ป่วย เข้าสู่ภาวะวิกฤตซึ่งอาจไม่สามารถดูแลได้ตามลาพัง ผู้ป่ วยมีอาการหนัก/ ซับซ้อน หรือ ผู้ดูแลเป็นผู้ที่อยู่ระหว่างฝึกอบรม 5) ร่วมการทบทวนผู้ป่วยหลังการ CPR เพื่อประเมินประสิทธิภาพ/ ประสิทธิผล การเฝ้าระวัง การรายงานและการตอบสนองผู้ป่วยที่ทรุดลง และปรับปรุงให้ดีขึ้น 4. พยาบาล 1) ทบทวนความรู้และทักษะในการเฝ้าระวัง/ ดูแลผู้ป่วยวิกฤต/ เข้าสู่ภาวะวิกฤต การใช้Early Warning Signs, NEWS score หรือ PEWS score การรายงานด้วย ISBAR 2) เมื่อได้รับผู้ป่วยวิกฤต หรือ ได้รับการแจ้งจากแพทย์ว่าผู้ป่วยรายใดอาจเข้าสู่ ภาวะวิกฤต ให้รายงานหัวหน้าทีมพยาบาลเพื่อร่วมกันวางแผนการพยาบาล จัดการ เฝ้าระวังโดยใช้เครื่องมือ Monitor ที่เหมาะสม ด้วยความถี่ที่เพียงพอ และการตรวจสอบ ช่องทางการติดต่อรายงานให้ถึงแพทย์ที่รับผิดชอบ/ ตอบสนองได้ตลอดเวลา 3) สื่อสารให้ผู้ป่ วย/ ญาติทราบและมีส่วนร่วมในการเฝ้าระวังและรายงาน ความผิดปกติ 4) ตรวจสอบรถ CPR และอุปกรณ์ต่าง ๆ ให้พร้อมเสมอ และร่วมกับทีมแพทย์ ในการซ้อม CPR ในหน่วยงาน 5) เมื่อพบว่าผู้ป่วยมีอาการทรุดลง ให้รีบช่วยเหลือเบื้องต้น เรียกทีมที่ปฏิบัติงาน อยู่ในพื้นที่ขณะนั้น และรายงานแพทย์ทันที ให้ได้ข้อมูลชัดเจน ตามแนวทาง ISBAR ร่วมการทบทวนผู้ป่วยหลัง CPR เพื่อประเมินประสิทธิภาพ ประสิทธิผลการเฝ้าระวัง รายงาน ให้การช่วยเหลือ และปรับปรุงให้ดีขึ้น 34 35/248

Goal 11: การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพในภาวะวิกฤต (Effective Communication) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 ม.ค. 2564 แก้ไขครั้งที่ 02 จ ำนวน 2/ 2 หน้ำ เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ 3.2) Situation สถำนกำรณ์ที่ท ำให้ต้องรำยงำน 3.2.1 ระบุเหตุผลที่รำยงำนสั้น ๆ เวลำที่เกิดเหตุ ควำมรุนแรง 3.3) Background ข้อมูลภูมิหลังส ำคัญที่เกี่ยวกับสถำนกำรณ์ 3.3.1 กำรวินิจฉัยแรกรับ และวันที่รับไว้ 3.3.2 กำรรักษำที่ท ำแล้ว บัญชีรำยกำรยำ สำรน ้ำที่ได้รับ กำรแพ้ยำ กำรตรวจทดสอบทำงห้องปฏิบัติกำร 3.3.3 สัญญำณชีพล่ำสุด ค่ำ NEWS / PEWS score 3.3.4 ผลกำรตรวจทำงห้องปฏิบัติกำรล่ำสุด วันเวลำที่ทดสอบ (และผลกำรทดสอบก่อนหน้ำ) 3.3.5 ข้อมูลทำงคลินิกอื่น ๆ 3.3.6 Code status 3.4) Assessment กำรประเมินสถำนกำรณ์ของพยำบำล 3.4.1 ระบุสถำนกำรณ์ตำมสิ่งที่เข้ำใจ เช่น “ดูเหมือนผู้ป่วยทรุดลง คิดว่ำน่ำจะเกิดจำกกำรเสียเลือดมำก” 3.5) Recommendation ควำมต้องกำรของพยำบำลที่จะให้แพทย์ช่วยเหลือ เช่น 3.5.1 รับทรำบสถำนกำรณ์ ทรำบว่ำได้มีกำรรับผู้ป่วยไว้แล้ว 3.5.2 พิจำรณำเปลี่ยนแปลงค ำสั่งกำรรักษำ 3.5.3 พิจำรณำตัดสินใจย้ำยผู้ป่วยไปอยู่หน่วยวิกฤต 3.5.4 ต้องกำรให้มำดูผู้ป่วยโดยด่วน 4) บันทึกกำรเปลี่ยนแปลงของผู้ป่ วยและกำรรำยงำนแพทย์ในบันทึก กำรพยำบำลกรณีแพทย์มีกำรสั่งกำรรักษำเบื้องต้นทำงโทรศัพท์ขอให้แพทย์ พูดช้ำ ๆ ชัด ๆ บันทึกข้อมูลทันที แล้วอ่ำนทวนให้แพทย์ยืนยัน ลงชื่อแพทย์ผู้สั่ง และชื่อพยำบำลผู้รับค ำสั่ง วันที่ และเวลำให้ชัดเจน และแจ้งว่ำขอให้แพทย์ มำลงนำมรับรองโดยเร็วที่สุด (ภำยใน 24 ชั่วโมง) 3. แพทย์ผู้ได้รับรายงาน 1) กรณีมีผู้ป่วยวิกฤต หรืออำจเข้ำสู่ภำวะวิกฤต ให้ระบุและแจ้งให้พยำบำลทรำบ เกี่ยวกับประเด็นส ำคัญที่ต้องระวัง วิธีกำรเฝ้ำระวัง และช่องทำงรำยงำน/ ตำมแพทย์ 2) ตั้งใจรับฟังกำรรำยงำน โดยเฉพำะหำกเป็นกำรรำยงำนกรณีผู้ป่ วยวิกฤต ให้หยุดภำรกิจอื่นชั่วครำว 3) สอบถำมข้อมูลส ำคัญที่จ ำเป็นต้องทรำบให้เข้ำใจชัดเจน 4) ให้ค ำแนะน ำ หรือสั่งกำรรักษำเบื้องต้น ซึ่งต้องไปลงนำมยืนยันโดยเร็ว หำกผู้ป่วยอยู่ในภำวะวิกฤต ให้รีบไปดูผู้ป่วยทันทีโดยหยุดภำรกิจเดิม หรือมอบให้ ผู้อื่นท ำต่อกรณีที่ไม่สำมำรถปลีกตัวไปได้ ให้มอบหมำยแพทย์ท่ำนอื่นไปแทน หรือให้พยำบำลตำมแพทย์ Second call/ Third call ตำมล ำดับ 36 Goal 8: (8.2) การป้องกันการรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยาคลาดเคลื่อน (Patho Report Error) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 1 มกราคม 2564 แก้ไขครั้งที่ 01 จานวน 1/ 2 หน้า เป้าหมาย/ ตัวชี้วัด วิธีปฏิบัติ เป้าหมาย เพื่อให้การปฏิบัติตามแนวทาง การจัดเก็บ ส่งมอบ ตรวจชันสูตร และรายงานผลการตรวจชิ้นเนื้อ ทางพยาธิวิทยาอย่างถูกต้อง ลดความคลาดเคลื่อน/ล่าช้า ในการรายงานผลการตรวจ ซึ่งอาจนาไปสู่ความไม่ปลอดภัย ของผู้ป่วย ตัวชี้วัด 1. อัตราการปฏิเสธสิ่งส่ง ตรวจทางพยาธิวิทยา 2. อัตราการรายงานผลการ ตรวจทางพยาธิวิทยาล่าช้า 2.1 ชิ้นเนื้อเล็ก ภายใน 5 วันทาการ 2.2 ชิ้นเนื้อใหญ่ ภายใน 10 วันทาการ 3. อุบัติการณ์การรายงานผล ทางพยาธิวิทยาผิดพลาด แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1. การส่งปรึกษาสไลด์เพื่อ ขอความคิดเห็นระห ว่าง พ ยาธิแพ ท ย์ WI-PTH-001 แก้ไขครั้งที่1 (พ.ย. 63) 2. การตรวจซ้า เพื่อยืนยัน การวินิจฉัยในกรณีโรคระยะ ก่อนมะเร็งและโรคมะเร็ง WI-PTH01-002 แก้ไขครั้งที่ 3 (ก.ย. 63) 1. งานบริการทางพยาธิวิทยา 1) ก าหนดนโยบาย แนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันความผิดพลาดคลาดเคลื่อนในการ จัดเก็บน าส่งตรวจ และรายงานผลทางพยาธิวิทยา 2) จัดทาเกณฑ์ในการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจทางพยาธิวิทยา รวมทั้งกาหนดมาตรฐาน ภาชนะบรรจุ และชนิดของน้ายาที่ใช้ในการเก็บรักษาชิ้นเนื้อ 3) ให้ความรู้แก่บุคลากรที่เกี่ยวข้องกับการเก็บ/ รักษาสภาพชิ้นเนื้อ 4) ติดตามกากับดูแล เก็บข้อมูลตัวชี้วัด วิเคราะห์ทบทวนความผิดพลาดคลาดเคลื่อน และปรับปรุงให้ดีขึ้น 2. แพทย์ ผู้ผ่าตัด/ เก็บชิ้นเนื้อ 1) ผ่าตัด จัดเก็บชิ้นเนื้ออย่างถูกต้อง เพียงพอ 2) ระบุอวัยวะ ต าแหน่ง ที่ตัด/ จัดเก็บให้ชัดเจน เพื่อให้พยาบาลบันทึกที่ภาชนะ บรรจุ โดยดูแลให้แยกบรรจุแต่ละชิ้นอย่างเหมาะสม 3) ระบุข้อมูลทางคลินิกในการส่งตรวจให้ชัดเจนเพียงพอ เพื่อให้พยาธิแพทย์ใช้เป็น แนวในการชันสูตร และตรวจสอบความแม่นยา 4) เมื่อได้รับรายงานผลการตรวจให้ตรวจสอบความสอดคล้องกับข้อมูลทางคลินิก หากพบความผิดปกติที่ไม่สอดคล้องกับข้อมูลทางคลินิก หรือสงสัยในผลการวินิจฉัย ต้องรีบติดต่อพยาธิแพทย์ทันที ก่อนแจ้งผู้ป่วย/ ญาติหรือตัดสินใจรักษาต่อ 5) ตรวจสอบชื่อ-นามสกุล HN ผู้ป่วยให้ตรงกันก่อนแจ้งผลต่อผู้ป่วย 3. พยาบาล ประจาห้องผ่าตัด ห้องตรวจ และหน่วยงานอื่นๆ ที่มีการเก็บ ช ิ้นเนื้อ เพื่อการส่งตรวจทางพยาธิวิทยา 1) จัดเตรียมภาชนะและน้ายาสาหรับเก็บชิ้นเนื้อที่แพทย์จะส่งตรวจให้เหมาะสม โดยต้องเขียนหรือติดสติ๊กเกอร์ ชื่อ-นามสกุล HN ผู้ป่ วย วันเดือนปีที่จัดเก็บ อวัยวะ หรือต าแหน่งของอวัยวะที่เก็บชิ้นเนื้อออกมาและล าดับหมายเลขภาชนะ (กรณีที่มี หลายชิ้น) ให้ถูกต้องตรงกับของผู้ป่วยแต่ละราย 2) บันทึกส่งตรวจในระบบ e-PHIS และพิมพ์ใบส่งตรวจออกมาตรวจสอบความ ถูกต้องและใส่แนบหรือผูกติดกับภาชนะเก็บส่งสิ่งส่งตรวจไม่ให้หลุดแยกจากกัน ใส่ใน กล่องสาหรับนาส่งในการนาส่งถ้ามีชื้นเนื้อจากผู้ป่วยหลายคนในกล่องเดียวกัน ให้แยก ให้เป็นสัดส่วน ไม่ปนกัน 3) มอบหมายให้เจ้าหน้าที่นาชิ้นเนื้อส่งมอบให้เจ้าหน้าที่งานบริการทางพยาธิวิทยา โดยต้องนาส่งกับเจ้าหน้าที่โดยตรงและมีการตรวจรับต่อหน้า ห้ามวางทิ้งไว้โดยเด็ดขาด 4. เจ้าหน้าที่งานบริการทางพยาธิวิทยา ผู้รับสิ่งส่งตรวจ 1) ตรวจสอบป้ายชื่อสกุลผู้ป่ วย HN ที่ถุง/ ขวดใส่ชิ้นเนื้อให้ตรงกับใบนาส่ง ต่อหน้าผู้นาส่ง และลงชื่อผู้ตรวจสอบลงในสมุดรับสิ่งส่งตรวจ/ ระบบคอมพิวเตอร์ 29 36/248

37 หมายเหตุ: เอกสารประกอบการศึกษามาตรฐานส าคัญจ าเป็ นต่อความปลอดภัย 1. เป้าหมายความปลอดภัยของบุคลากรสาธารณสุข ของประเทศไทย พ.ศ. 2561 (Personnel Safety Goal: SIMPLE Thailand 2018) สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 2. เป้าหมายความปลอดภัยของผู้ป่ วย ของประเทศไทย พ.ศ. 2561 (Patient Safety Goal: SIMPLE Thailand 2018) สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) หรือสามารถ Downloadเอกสารใน Intranet ตามขั้นตอนดังนี้ 1. http://intra.vajira.ac.th 2. เลือก Advanced HA 3. สามารถเลือกเอกสารดังกล่าว - 2P-Personnel Safety Goal 2018 final - 2P- Patient Safety Goal 2018 final 37/248

ภาคผนวก 38/248

แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง Goal 1 1. SD-TQM-068 2. SD-TQM-074 Goal 2: (2.1) 1. WI-IC-016 2. WI-ICC01-017 3. WI-IC-088 4. FM-ICC01-067 (2.2) 1. WI-NUR01-ETtube-01 2. WI-NUR01-ETtube-02 3. WI-NUR01-ETtube-03 4. WI-NUR-ETtube-05 5. WI-NUR01-004 6. IC-046 7. FM-ICC01-060 (2.3) 1. WI-NUR00-006 2. WI-NUR00-004 3. FM-ICC01-033 4. FM-ICC01-061 (2.4) 1. IC-028 2. IC-027 3. FM-ICC01-062 39/248

แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง (ต่อ) Goal 3 1. IC-062 2. IC-012 3. WI-ICC01-003 4. WI-ICC01-017 Goal 4: (4.1) SD-PTC-06 (4.2) SD-PTC-07 Goal 5 1. WI-NUR 01-Blood-01 2. FM-NUR01-blood-01 3. WI-BB-008 Goal 6 SD-NUR00-020 Goal 7 1. WI-SLT-031 2. WI-PTH01-004 3. WI-SLT-033 Goal 8: (8.1) 1. QP-LAB-006 2. QP-LAB-008 3. QP-LAB-026 4. WI-SLT-019 40/248

แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง (ต่อ) (8.2) 1. WI-PTH-001 2. WI-PTH01-002 3. QP-PTH-003 4. WI-PTH-003 5. WI-PTH-004 Goal 9 เกณฑ์การคัดแยกผู้ป่วยโดยใช้ Modified ESI Goal 10 1. WI-NUR-01-EWS-01 2. WI-SLT-025.00 41/248

Goal1 1. SD-TQM-068 2. SD-TQM-074 42/248

แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การใช้ แบบตรวจสอบเพื่อความปลอดภัยในการผาตัด ่ (Surgical Safety Checklist) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 21 มิถุนายน 2563 SD-TQM-068 แก้ไขครั้งที่ 00 จ านวน 1/ 6 หน้า 1. เป้ าหมายการใช้แบบตรวจสอบ เพื่อให้เกิดความปลอดภัยสูงสุดแก่ผู้ปวยผ่าตัด ่ 2. วัตถุประสงค์ ในการใช้ Surgical Safety Checklist 2.1 เพื่อตรวจสอบความพร้อมของผู้ปวย ทีมผู้ผ่าตัด ่ อุปกรณ์ เลือด prophylactic antibiotic ฟิล์มเอกซเรย์ และอื่นๆ ที่จ าเป็นในการผ่าตัด 2.2 เพื่อป้องกันการผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง 2.3 เพื่อให้ แพทย์ วิสัญญี และพยาบาล รับทราบและเข้าใจร่วมกันในข้อมูลส าคัญ และแนวทางการแก้ไข ปญหาของผู้ปั วย ในมุมของแต่ละวิชาชีพ ่ ทั้งก่อนผ่าตัด ระหว่างการผ่าตัด และในห้องพักฟื้น 3. ข้อก าหนดในการใช้ Surgical Safety Checklist 3.1 การท า Surgical Safety Checklist ถือเป็ นมาตรฐานของการท าผ่าตัด จึงต้องท าในผู้ปวยผ่าตัด ่ ทุกรายโดยต้องท าตามขั้นตอน ตามล าดับ ไม่อนุญาตให้ด าเนินการผ่าตัดในขั้นตอนต่อไป หากไม่ปฏิบัติตามขั้นตอน ก่อนหน้านั้นให้เรียบร้อย 3.2 บุคลากรทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด (แพทย์ พยาบาล วิสัญญี เจ้าหน้าที่เทคนิคอื่นๆ) ต้องให้ความร่วมมือในการตรวจสอบ หากผู้ใดไม่ร่วมมือในการท า ให้ทางห้องผ่าตัดเขียนรายงานถึงหัวหน้า ภาควิชา/ หัวหน้ากลุ่มงาน / ฝาย ที่บุคลากรนั้นสังกัด เพื่อพิจารณาด าเนินการต่อไป ่ 3.3 ให้พยาบาลประจ าห้องผ่าตัด (circulating nurse) ท าหน้าที่ checklist coordinator เป็นผู้ด าเนินการ ในการตรวจสอบโดยการอ่านหัวข้อตรวจสอบ ถามข้อมูลจากทีม ตรวจยืนยัน และลงบันทึกในแบบฟอร์มให้ใช้ แบบฟอร์มที่เวชระเบียนก าหนด ตามตัวอย่างที่แนบท้ายคู่มือนี้ ซึ่งอาจมีการปรับปรุงให้เหมาะสมเป็นระยะๆ 4. รายละเอียดการใช้ Safety Surgical Checklist ก. Sign In การตรวจสอบความพร้อมก่อนระงับความรู้สึก อาจท าโดยวิสัญญีและพยาบาลก่อนที่แพทย์จะเข้ามาก็ได้ เว้นแต่ในกรณีที่แพทย์จะท า Mark site ในห้องผ่าตัดก็ให้ท าในขั้นตอนนี้ ซึ่งผู้ปวยยังรู้สึกตัวอยู่ ่ การท า checklist Sign In อาจท าทีเดียวทั้งหมด หรือท าตามล าดับก็ได้ เมื่อท าเสร็จแต่ละช่วง ให้ Checklist coordinator ลงนามทันที ประเด็นส าคัญในแต่ละหัวข้อในการท า Sign In มีดังนี้ Has the patient confirmed his/her identity, site, procedure and consent? ผู้ป่ วยได้รับการยืนยัน เกี่ยวกับ การระบุตัว หัตถการ ต าแหน่งผ่าตัด ใบยินยอม 43/248

แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การใช้ แบบตรวจสอบเพื่อความปลอดภัยในการผาตัด ่ (Surgical Safety Checklist) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 21 มิถุนายน 2563 SD-TQM-068 แก้ไขครั้งที่ 00 จ านวน 2/ 6 หน้า o Checklist coordinator ต้องขานดังๆ ให้ทีมได้ยิน ว่าจากการตรวจสอบหลักฐานการระบุตัวผู้ปวย่ (จากการถามผู้ปวย ตรวจสอบป่ ้ายข้อมือ แฟ้มเวชระเบียน) พบว่าผู้ปวยชื่อ..........นามสกุล .......... ่ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น................................หัตถการที่ระบุในใบ set ผ่าตัดคือ.................. ต าแหน่งที่จะท าผ่าตัด คือ..................... และการลงนามในใบยินยอมผ่าตัดเรียบร้อย o ขั้นตอนนี้ท าเพื่อให้มั่นใจว่าทีมจะไม่ท าผ่าตัดผิดคน ผิดต าแหน่ง หรือผิดหัตถการ โดยต้องให้ ผู้ปวยมีส่วนร่วมในการยืนยัน (ในกรณีที่ผู้ป ่ วยไม่สามารถช่วยยืนยันได้ เช่น เด็ก ผู้ป ่ วยที่ไม่รู้สติ ่ อาจให้ญาติช่วยยืนยัน ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน หรือญาติไม่อยู่ ทีมผ่าตัดก็สามารถด าเนินการได้โดยไม่ ต้องมีญาติ) Is the site marked? การท าเครื่องหมายที่ต าแหน่งผาตัด ่ o การท า mark site จ าเป็นต้องท าในผู้ปวยที่ต้องท าผ่าตัดในอวัยวะที่มีมากกว่า ่ 1 ข้าง / ชิ้น / ระดับ o Checklist coordinator จะตรวจสอบว่าผู้ปวยรายนี้ จ าเป็นต้องมีการท าเครื่องหมายที่ต าแหน่ง ่ ผ่าตัด(marked site) หรือไม่ ถ้าจ าเป็นต้องท า ได้ท ามาจากหอผู้ปวยหรือไม่ ถ้าท าแล้วให้ ่ ตรวจสอบความถูกต้อง ของข้าง ต าแหน่ง ระดับ ให้ชัดเจนว่าตรงกับที่ระบุในใบผ่าตัดหรือไม่ o หากพบว่าจ าเป็นต้องท า แต่ยังไม่ได้ท า ให้แจ้งศัลยแพทย์ เพื่อท าเครื่องหมายในขั้นตอนนี้ โดยให้ ผู้ปวยมีส่วนร่วมรับรู้ด้วย ่ Is the anaesthesia machine and medication check complete? การตรวจสอบเครื่องมือ และยาทางวิสัญญี เสร็จเรียบร้อย o วิสัญญีต้องมีการวางแผนการระงับความรู้สึกให้สอดคล้องกับสภาพผู้ปวย การผ่าตัด จึงต้อง ่ ตรวจสอบความพร้อมของเครื่องมือ ยา ให้พร้อมโดยใช้ checklist ทางวิสัญญี(ABCDEs) o Checklist coordinator จะถามวิสัญญีว่าได้ตรวจสอบความปลอดภัยทางวิสัญญี ตาม checklist เสร็จเรียบร้อยหรือยัง และบันทึกในแบบฟอร์ม Is the pulse oximeter on the patient and functioning? ผู้ป่ วยได้รับการติด pulse oximeter และเครื่องสามารถใช้งานได้ o ปจจุบันเป็นที่ยอมรับว่าการติด ั pulse oximeter เป็นสิ่งที่จ าเป็นและเป็นมาตรฐานด้านความปลอดภัย ส าหรับผู้ปวยผ่าตัดทุกราย ในกรณีที่ไม่มีเครื่องมือใช้ ควรงดหรือเลื่อนการผ่าตัด แต่ในกรณีมีเหตุ ่ จ าเป็นฉุกเฉินที่ต้องผ่าตัด ทีมต้องระบุถึงความเหตุผลจ าเป็นที่ต้องผ่าตัดโดยที่ไม่มีเครื่องมือนี้ o Checklist coordinator จะขอให้วิสัญญียืนยันว่า ได้มีการติดเครื่องตรวจ pulse oximeter ที่ผู้ปวยแล้ว ่ และเครื่องสามารถใช้งานได้ดี และหน้าจอของเครื่องควรหันไปในทิศที่ทีมผ่าตัดสามารถมองเห็นได้ ชัดเจน และสัญญาณเสียงมีการเปิดไว้ 44/248

แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การใช้ แบบตรวจสอบเพื่อความปลอดภัยในการผาตัด ่ (Surgical Safety Checklist) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 21 มิถุนายน 2563 SD-TQM-068 แก้ไขครั้งที่ 00 จ านวน 3/ 6 หน้า Prophylactic antibiotic? การให้/เตรียมยา prophylactic antibiotic o การให้ Prophylactic antibiotic ที่เหมาะสม มีความจ าเป็นในการผ่าตัดส่วนใหญ่ แต่การให้ยา อาจมีการให้มาก่อนรับผู้ปวยเข้าห้องผ่าตัด หรือมีการเตรียมยามาให้ในห้องผ่าตัด ่ o Checklist coordinator ต้องตรวจสอบว่ามีการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อมาหรือยัง ให้เมื่อใด หากยังไม่ได้ให้ มีการเตรียมยามาหรือไม่ ชื่อยาอะไร จ านวนเท่าใด (ยกเว้นกรณีที่ไม่จ าเป็น เช่น ไม่มีการลงมีด หรือ ได้ยาเพื่อการรักษามาแล้ว หรือแพทย์ไม่สั่งให้ยา) มีการน าฟิล์มเอกซเรย์ และอุปกรณ์พิเศษ มาพร้อม o เนื่องจากผู้ปวยบางรายแพทย์ต้องใช้ภาพในฟิล์มเอกซเรย์ในการวางแผนผ่าตัด จึงต้องมีการน าฟิล์ม ่ เอกซเรย์ หรือ Imaging อื่นๆ ของผู้ปวยมาให้ครบพร้อม ่ o ในผู้ปวยที่ต้องใช้อุปกรณ์พิเศษ ที่ไม่มีในห้องผ่าตัด ต้องมีการตรวจสอบว่ามีการน ามาด้วย ่ การตรวจสอบความเสี่ยงอื่นๆ o Does the patient have a known allergy? ประวัติการแพ้ยา /สารอื่นๆ ของผู้ป่ วย Checklist coordinator จะตรวจในเวชระเบียน และถามผู้ปวยว่าเคยแพ้สาร หรือยาอะไรหรือไม่ ่ ถ้ามีให้สอบถามวิสัญญีว่าได้ทราบข้อมูลนี้มาก่อนหรือไม่ o Does the patient have a difficult airway/aspiration risk? โอกาสที่ผู้ป่ วยจะใส่ท่อหายใจยาก หรือส าลัก เนื่องจากการเสียชีวิตเนื่องจาก airway loss ระหว่างการระงับความรู้สึกยังพบได้บ่อย ซึ่งสามารถ ป้องกันได้โดยการวางแผนอย่างเหมาะสม การมีอุปกรณ์ และผู้ช่วยที่พร้อม ซึ่งอาจรวมถึงตัว ศัลยแพทย์เอง และพยาบาล ด้วย ความเสี่ยงในการส าลักก็จ าเป็นต้องมีการประเมิน เป็นส่วนหนึ่งของ airway assessment เพื่อมี การเตรียมการและเลือกใช้วิธีทางวิสัญญีที่เหมาะสม เช่น Rapid induction techniques และการ ขอให้ผู้ช่วยกดที่ cricoid ระหว่างการ induction Checklist coordinator จึงต้องสอบถามจากวิสัญญี ว่าได้ตรวจสอบเรื่องนี้หรือยัง เพื่อกระตุ้นให้ วิสัญญีจะได้วางแผนการใส่ท่อหายใจด้วยวิธีที่เหมาะสม และมีการเตรียมอุปกรณ์ ผู้ช่วยให้พร้อม o Does the patient have a risk of > 500 ml blood loss (7 ml/kg in children)? โอกาสเสียเลือด มากกว่า 500 ซีซี จากการผาตัด ่ ในผู้ปวยที่เสียเลือดมากกว่า ่ 500 ซีซี อย่างรวดเร็ว อาจเกิด hypovolemic shock ได้ หาก ได้รับสารน ้า หรือเลือดทดแทนไม่พอ ดังนั้นในผู้ปวยที่เสี่ยง จะต้องมีการเตรียมให้สารน ้า ่ หรือเลือดอย่างเพียงพอ และอาจต้องใส่สาย IV ขนาดใหญ่ 2 เส้น หรือ central line ก่อนลงมีด และมีการเตรียมเลือด ส่วนประกอบของเลือดให้พร้อม 45/248

แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การใช้ แบบตรวจสอบเพื่อความปลอดภัยในการผาตัด ่ (Surgical Safety Checklist) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY 21 มิถุนายน 2563 SD-TQM-068 แก้ไขครั้งที่ 00 จ านวน 4/ 6 หน้า ในชนิดของการผ่าตัดที่ท าบ่อยๆ ซึ่งวิสัญญีคุ้นเคย Checklist coordinator อาจถามข้อมูลนี้ จากวิสัญญีได้ แต่กรณีที่วิสัญญีไม่แน่ใจ ให้สอบถามจากแพทย์อีกครั้งหนึ่ง การประมาณการเสียเลือดนี้ จะมีการระบุอีกครั้งโดยแพทย์ก่อนลงมีดผ่าตัด เพื่อเป็นตรวจสอบ ความปลอดภัยครั้งที่2 ข. Time Out การตรวจสอบก่อนลงมีดผ่าตัด ก่อนที่แพทย์จะลงมีดผ่าตัด Checklist coordinator จะขอเวลานอก เพื่อที่จะให้ทีมระบุประเด็นส าคัญ ต่อไปนี้ Confirm all team members have introduced themselves by name and role ทีมผาตัดทั้งหมด ทั้งแพทย์ พยาบาล ว ่ ิสัญญี บอกชื่อตัวเอง และบทบาทในการผาตัด ่ o เนื่องจากสมาชิกของทีมผ่าตัดมักจะมีการเปลี่ยนเสมอ จึงจ าเป็นที่แต่ละคนจะต้องรู้จักชื่อ บทบาท หน้าที่ของแต่ละคน ให้ Checklist coordinator ขอให้ทีมผ่าตัดแต่ละคนบอกชื่อ และบทบาทของตน เช่น เป็นผู้ช่วยผ่าตัด o ในกรณีที่มีการผ่าตัดต่อเนื่องและมีแพทย์ หรือสมาชิกทีมคนใหม่เข้ามา จะต้องมีการแนะน าตัว ซึ่ง รวมทั้งนักศึกษา และบุคลากรด้วย Confirm the patient’s name, procedure and where the incision will be made การระบุตัวผู้ป่ วย หัตถการที่จะท า ต าแหน่งที่จะลงมีด o เป็นการตรวจสอบครั้งที่สอง เพื่อป้องกันการผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดชนิดของหัตถการ o Checklist coordinator จะพูดว่า “ก่อนลงมีด ขอให้ทีมยืนยันว่าผู้ปวยรายนี้ชื่อ............. ก าลังจะได้รับ ่ การท าผ่าตัด....................ในท่า.............. ต าแหน่งที่แพทย์จะลงมีดคือ ............................” และขอให้แพทย์ พยาบาลที่ส่งผ่าตัด วิสัญญี ตอบยืนยัน (เช่น กล่าวว่า ถูกต้อง หรือ OK) Has antibiotic prophylaxis been given in the last 60 minutes? ผู้ป่ วยได้รับยา prophylactic antibiotic แล้ว ในระยะ 60 นาที o เนื่องจากมีหลักฐานทางวิชาการชัดเจนว่า การให้ prophylactic antibiotic จะได้ผลดีถ้ายาในกระแสเลือด และ หรือในเนื้อเยื่อสูงสูงได้ระดับ โดยควรได้รับยามาภายใน 60 นาทีก่อนลงมีด o ถ้ายังไม่ได้ให้ยา จะต้องให้ยาตอนนี้ ถ้าให้มาแล้วแต่นานกว่า 60 นาที จะต้องให้ซ ้าอีก o ในรายที่ไม่จ าเป็นต้องให้ prophylactic antibiotic เช่นไม่มีการกรีดเนื้อ หรือรายที่มีการติดเชื้อมาแล้ว และมีการให้ยาเพื่อการรักษาอยู่แล้ว ให้ท าเครื่องหมาย ในช่อง ไม่จ าเป็นต้องให้ 46/248