วิทยาลัยนวมินทราธิราช AVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY SD-PTC-06 แก้ไขครั้งที่ 00 จ านวน 12/ 15 หน้า ผู้อนุมัติเอกสาร ................................. (นายสุรวุฒิ ลีฬหะกร) ผู้อ านวยการโรงพยาบาล ยา Norepinephrine injection ในผู้ใหญ่ Body weight (kg) 55 60 65 70 75 80 85 Drip rate (mL/ hr) 6.6 7.2 7.8 8.4 9.0 9.6 10.2 16.5 18.0 19.5 21.0 22.5 24.0 25.5 33.0 36.0 39.0 42.0 45.0 48.0 51.0 49.5 54.0 58.5 63.0 67.5 72.0 76.5 66.0 72.0 78.0 84.0 90.0 96.0 102.0 82.5 90.0 97.5 105.0 112.5 120.0 127.5 Body weight (kg) 55 60 65 70 75 80 85 Drip rate (mL/ hr) 3.3 3.6 3.9 4.2 4.5 4.8 5.1 8.2 9.0 9.7 10.5 11.2 12.0 12.7 16.5 18.0 19.5 21.0 22.5 24.0 25.5 24.7 27.0 29.2 31.5 33.7 36.0 38.2 33.0 36.0 39.0 42.0 45.0 48.0 51.0 41.2 45.0 48.7 52.5 56.2 60.0 63.7 /248
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิFACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAตุลาคม 2561 หมายเหตุ 1. ถ้าผู้ป่วยมีน ้าหนักตัวมากหรือน้อยกว่าในตาราง สามารถค านวณ dose และ dripDosage (mcg/kg/min) {concentration drug (mg)/ solutionbody weight (Rate (mL/ hr) Dosage x body we{Concentrate drug (mg)/ s2. ในกรณีที่ต้องจ ากัดน ้าในผู้ป่วยบางราย อาจจ าเป็นต้องผสมให้ยามีความเข้มข้นเป็ถ้ามีการรั่วไหลของสารละลายออกนอกหลอดเลือด ซึ่งต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด 135/
วิทยาลัยนวมินทราธิราช AVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY SD-PTC-06 แก้ไขครั้งที่ 00 จ านวน 13/ 15 หน้า ผู้อนุมัติเอกสาร ................................. (นายสุรวุฒิ ลีฬหะกร) ผู้อ านวยการโรงพยาบาล p rate ได้จากสูตร n (mL)} x 1000 mcg x rate (mL/ hr) (kg) x 60 (min) eight (kg) x 60 (min) solution (mL)} x 1000 mcg ป็นสองเท่า แต่มีโอกาสท าให้เกิด tissue necrosis ได้ /248
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิFACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAตุลาคม 2561 การเฝ้าระวังเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาเป้าDRUG Monitoring Dobutamine inj.(250 mg/ 5 mL) HR,BP, ECG TachyDoPAmine inj.(250 mg/ 10 mL) HR,BP, ECG TachyHeparin inj. (25,000 units/ 5 mL) - HR, BP, Neurologic signs - ภาวะเลือดออกผิดปกติ - Hct, Platelet count - aPTT, aPTT ratio - Blee- Plat- Hct - aPTNorepinephrine inj. (4 mg/ 4 mL) HR,BP, electrolytes, plasma volume, urine output - อาก- signและIntravenous insulin injection (300 units/ 3 mL,1,000 units/ 10 mL) Consciousness, FBS Point of Care Testing (POCT) for glucose - ใจสั่น- ระดับPotassium Chloride inj. (20 mEq/ 10 mL) - EKG (โดยเฉพาะบริหารยาที่อัตราเร็ว กว่า 10 mEq/ hr) - ระดับ K + , Mg2+, Cl- - ระดับน ้าตาล, pH ของเลือด กล้ามเหัวใจเ136/
วิทยาลัยนวมินทราธิราช AVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY SD-PTC-06 แก้ไขครั้งที่ 00 จ านวน 14/ 15 หน้า ผู้อนุมัติเอกสาร ................................. (นายสุรวุฒิ ลีฬหะกร) ผู้อ านวยการโรงพยาบาล าหมาย (Adverse Event Reaction Monitoring) Alarm sign ycardia ycardia, ปลายมือ/เท้า เย็น ซีด เขียว eding ตามอวัยวะต่างๆ telet ต ่ากว่า baseline ต ่ากว่า baseline TT, aPTT ratio เกินที่ก าหนด าร ปวดศีรษะ หัวใจเต้นช้าหรือเต้นผิดจังหวะ คลื่นไส้อาเจียน และปัสสาวะคั่ง ns ของ extravasation และ vasoconstriction (บริเวณที่ ให้ยาจะมีลักษณะซีด, ขาว เย็น) ัน เหงื่ออกมาก ตัวเย็น ซึมลง ับน ้าตาลในเลือด เด็ก < 60 mg/ dL, ผู้ใหญ่ < 70 mg/ dL เนื้ออ่อนแรง , แขนขาอ่อนแรง , สับสน ต้นผิดจังหวะ , หัวใจหยุดเต้น /248
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิFACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAแบบบันทึกการเฝ้าระวังการใช้ Hepชื่อ-สกุล___________________________________ HNวันที่ เวลา เจาะเลือด เวลา ปรับยา APTT ratio Bolus/ Stop Duration(min) อัตราในการบใหม่ (unitsตารางการปรับ unfractionatedaPTT Repeated bolus dose (units) Stop infusion (min) Change> 7.0 _ 180 5.1 - 7.0 _ 60 4.1 - 5.0 _ 30 - 60 3.1 - 4.0 _ 30 - 60 2.6 - 3.0 _ 30 - 60 1.5 - 2.5 _ 0 1.2 - 1.4 2,500 0 Incr< 1.2 5,000 0 I137/
วิทยาลัยนวมินทราธิราช AVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY ผู้อนุมัติเอกสาร ................................. (นายสุรวุฒิ ลีฬหะกร) ผู้อ านวยการโรงพยาบาล parin โดยประเมินตาม aPTT ratio N __________ AN __________ หอผู้ป่วย __________ บริหารยา s/hr.) เจาะเลือดครั้ง ต่อไป เวลา ลายมือชื่อ ผู้ปรับยา แพทย์ ผู้สั ่งปรับยา หมายเหตุ heparin (UFH) ตามค่า aPTT e rate dose of infusion (Adjusted dose) Time to next aPTT (hours) Reduce rate by 500 units/ hour 3 Reduce rate by 500 units/ hour 6 Reduce rate by 300 units/ hour 6 Reduce rate by 200 units/ hour 6 Reduce rate by100 units/ hour 6 no change next morning rease rate by 100 - 200 units/ hour 6 ncrease rate by 400 units/ hour 6 เอกสารแนบ (FM-MR 50 แก้ไขครั้งที่ 00) /248
Goal (4.2) SD-PTC-07 138/248
139/248
140/248
141/248
142/248
143/248
144/248
145/248
146/248
147/248
Goal5 1. WI-NUR01-Blood-01 2. FM-NUR01-blood-01 3. WI-BB-008 148/248
149/248
150/248
151/248
152/
/248
A{ 5 A ? dflu9t{'tu A O/tA 4 t:0.1 Doubte Checking r4rJ1u rar rondl: Wl-B8-008 e,a Y, A ttn[tn:{vt : 02 v Aa c., o, tt, n iufrfrarari.rfrul{ : 3o finuruu 2563 I ,unu",nj,,l16ranarur rrt'u4nrltnnnrr un;turnrlt6on rirrdr rurulo n-n n o nln tL1rl16 ir.l o 11ry r or ,ioovt'l Blvluvl?u ,r0u!n a'tuuato i?-t tr 1 "riJ .\llf (urutuor u:lrfir) (ur.: a r6o a a ::ruofl r!n:) ,4';a,t ,$>[;f (ur.:atl r r d16ou fi :rdinri) 9l''lILvu.: unt aunfl15ul,{Ytg r.Jfrrffinr: un?vl u't fl16n:nltuv{Ytu t1u1 n15 unI nunn']i[[l{vlu lr1u1tufl1: 14?fi U1.:1U5U'tA'.t: tA OO ?uvl 15 fiou1uu 2563 30 fiou1uu 2563 30 fiou1uu 2563 nru:unrrAr6nfrttrrur ro llurirsrn-fl u'riuvrymr'')! SD-CLB OO1 NaYovr .\ ,t----..--- """"""""""""'?"""" 153/248
{1UnU1A1:[AOA alrs{uanilinnar{ uacsurnr:rf, an 6tutultvl gf, 1df, 52{:Y{tJ't!1a tl141',t11 glauu':3ruvt:'t5:'rt 14tl'lU[A$L0nd15 : Wl-B8-008 iudrirdul{ : 30 fiouTUu 2s63 uil'tit:2/5 i6rJfrffi.rruiio.: DoubLe Checking !:si6nr:ufftr ronar: :- - - ! ton6']li,!LFfl dyrElJ0 !41uil]{rl:l:nn.l'l!La!5L'la1:Ldao LTN Lt n:.1"A:02 firr dlurvEo6'oaa nloabibiiu orqr n a't9tuvl urilt/vtvrun*rd iududtrzvruvrrr ?uvt0LltJ 9l ufflt/nuvru Iog :r a a v 16 er o n r: ufflt/yu vrt u 1 2 3 00 01 02 4 t1.A.62 1s i.u.63 1l u.A.62 30 fi.u.63 rr.tol/a 60 rr51/a!60 - r{lu n r:o-o lir uo n a 1i a +{ tii n -urilcrnr:rrudr z'[#ri]lr :rJruuflonrju (Rev.01) vrvnuudrlrifinr:uritt nruvunraorafl iri:yiurlra rurinurdalriuv:16:rt SD CLB OO1 154/248
.11!5U1A',l:[aOO ghaduao:1:nnar{uavourRr:16oa asu;ufl aaran{ri: srura 1rff11 U14flUIUUVt:',165',',Ifl iEr1frffi.:ruf*os Doubl.e checking 14rJlurarronali : Wl-BB-008 untlJn:.:fi :02 iudri.:a'u1'ff : 30 fiou1uu 2563 viltfr:3/5 1 D!141:t400 ?9tatJ:ya.:A J owa. Z " rfioldriluuurvrflunli!it6.i1u Doubte Checking lunr:n:ro6oflr {unoulunr: rmSul16on uavdrul:vnortor16oot#ri'r-rrirjrua'rr.uJ1ai11ulun1:vaao! rfioo?'rLnlaoofiu uavon6'ol #rtu6'ru fl15oOrn!10l,Ja uavnl:vl'tl]r1 riouriro'ru 16 onrta s drlr]:vn oltor 16onlvlrir flrl':u oo no'rnu!'t u 2. roudlu &"" a i,-w- v i ! - ?0!fl! rl{1!u Ltalulu!na'rnivul u0!1n11ta0ovrlJllJOvulll n'r5rl5x n Ao!t'rvllnDL'lo1: taoo (Doubte Checking) riounr:oonzuan'rior?oilnirvliuavriounr:drurSoouasdrurl:vno!to{ [6oooonolnvu']uDulnr:[aoo a6uvltvlflufl1ar]i1fr:nurura ri'fluuasuonuear:rtnr: 3. 6x1iliufiotou 3. 1 fnrvrninnr:rrvrvrrifi il?uou1o1r16oq 3.2 inivamtartinr:uyrvrd (rr16raoinl:ourn1:16oo) 4 nlalnon?1tl -d,-*J - 3 , Double checking: 14rL1ufi{ i6rJfrri6rfion:rofio! v;ov?uqi1 rioudrur6onlfrrYr{rJru ri'flunrrl 1u6'o16duaorfr ?rfl oi uav u'11 altuluianoaan loit l1,l Lo:llitun to SD CLB OOI nn0l0{10{14rra00 r0r.ra!ufi a00la0o 10!auut0na1:n15t0taon t0r.]a - d,; ' .A X " n15AOtfltA{A{9t:',tO UAUO!n:fUt'UO:Ov'tUt't UaV:Onr:UrArUnahj 5. ?gn1:u0u9l 5.t or.Jn:nilrniorio . r)s v 5.1.1 0!n: vLr s.l.t.t urilualaoiulJljvar 5. 1. 1.2 eri1u1.i!ivvi! 5.1.1.3 uaaoteao (fi ra'rn:':o)/ CapiL[ary (16ontol{rJ':ofivrrudrrioul#r6oon{lu:n) 5.1.1.4 hinr" vio vaoonru , rack ':rruaoota-oo/ rack o-oufir,qrJn:ni 5.1. 1.5 nor.rfr'lreroifi fihl:un:rnr:a{do!aHaolnrrltora :tLournr:t6oo "" .i. - 5.1.2 ululvrLr s.t.z.t rjrarhlulnafla anti-A, anti-B (qutir:inr:Iafinu,viltr6 fin1n1t1olvu) a ; ,t 'qui - X n1tlfl!5nt1: rnlrq vn 2.6 C fi1r][[ttt1l{ uav L Ltu']u'1141]o 0'l u14:0L1 u 11J1" " -.2 ; riauriur lflrim"{fr oruvnifi ot 10 urfr 5.1.3 al:nlln n n1yl J. . . J "ana trLrilLalaYlfi 10 ttl'tutuan: llnnd'li$a35l,J'lnl:ldaF n vuviranranilt:riurura !vrirara'uuli1.rr:r6:rt , --] L 155/248
.t1u5u'lR1:la0'l shu{uan:I:nnarluacournr:15oa nrusunvucranirt:uurura uvrirarfruu':fi uu:rE:rt ?Eu0u9r.r'lu r3ot Doubte Checking r4fl iu[afl rofl 6'r: : Wl-B8-008 rufflua{.:fi : oz ?uYlrirn'u'[{ : 30 iouluu 2563 uil'tfi:4/5 - tr.l s.z tiuoounr:rJfrtfimu j g,-* " , Z 5.2.1 [ 0r.]!ru9r.t1u 1n1:voao1Jv't{ua{!l!nn't:f,u1ftl: Laao ra:i { vu'ran?ruoouro{n1: Yl?Ut1 11'l.1DU1 n 1 : tn 0 O 5.2.2 oi?oao! ttr.]rr',loirLtr o or rf, oo:vrt-r e-phis .i1LJou1nliraoo (F-BB-073) u!uv{oilto rf;ooriau (LruLq) tr-as-o+7) u1r1jl'{oir.l$oa:?ot'!qailin isur e-phis fluournr:16oo (F-BB-079) flu a00taoo Lv0:.iflu s.z.a lu:rufiinr:yroaorlyil16oo oio.rinr:vrrudrdruvlo6orlvil16ooloui6alari test err.ronr: oJqtr, yroao! L!l1ut L}]In1t oi?n !raoo fle? 1r.r0nao{ro{ d{ a{Fri'l a ttau L! a{fi4!r]ai u'r uasU'r tube 1 a ! ,< a rdoorilr urlrdauto{n'uioli1a1urllriufr uavr,tri16oo fiS0:ruast6uo6u 1 [du type and screening, eNC hirfiu 4 rlu uavnrivoao! direct and indirect antiglobu[in test o ia s.z.q h]:rufrfi nrivoao! n? 1 r?l1ri'ulitorrdoo (Cross-matching), nlltod?u! I v no!to{ m'oofifiNAnri6u?i (Red ceLL, FFP, Ptate[et, Cryoprecipitate) 6'orm:roaolnrrrLonfroluofllndolr,rqj r6ao AB, A, o, B (F-BB 090, F-BB-091, F-BB-)12, F-BB-093) ri'rtrfitffLunr:a$ranr:voaou uri'lu )v,do! - &" 51Uv Lrr.rL14m:'li aa! n 1:ozua'l1n n n o.i: Lr] ua?L1rl51u't{11Suvluvt{ Lufi'tullo{zu a rl'l fufll ttav [!anzua . Z J . u o ia y'{5or]vr-{a{toriiri! 1u:iuv!n1la{r'rauonr?ari1tn1t un[iLnr:oo.iN1ao Ltra{rl?vU.:d0 { (ExternaI time) awulundo{16oo Lravlua{zuarJfr fi3ar rfianruavor nh"nr:6'uvror nrYu16rdru!:vnalto.r u6oohirurrvarL aiilnlitold s.z.s rirh ar!ifri0rfirilirnr:voao!a{rua lud? durrr:roaolnr:a{r]a'[unorlfi?r0roi 'irfinr: )a.jo a.ir,Jannao{ni!0?u ua?u1tn! L!lJuvtnr,Jan1l9r5?0110t't0v1u[a:0 ua']00 tn! Luvrtv].J1ua! uunLLanr,Ja ia,-.i" fr fr nr:oornird'orfr oliinria{a!oliurirrlusioh _ - _q I j", e qeeo 5.2.6 Lurunau[o 1 nl u'jrfrnlia{nafrhignd'ol vSoo:tdru trifrrirnr:aor-v,u udl{lir n1:yoa0! L141.l1na! L!Lrn Lt 1140flF0{ o .iq ,a * A v" 5.2.7 LulltjvlL !!is?Fn15i! ra00LLas t1]un1:5L ta00Fr:{utn uJ0ttv'rnliyloa0! [orr0 {nlv'l{ - " , J , ia. nnLrv:l! v0fl!?unvrinliulaia{a{nl?0vrrtju Capittary tube Lurl:1oaot-Lou10 atao test 11 rl5{ n!utta0ovl[o 1n1:y]oa0!nl{uln i0L n0u0v01u taao L! t14v11402lJ1u 6. ronar:drt6.r nutiuinr:lafinur,irtrfi anrnrtrotvu. rrn:oruoulFr'r:t6oottav{lulinr:Iafin fiilr{nYld q vt.s.2558 IBSN 978 61.6 7829-29-6 6.1 :sr!U!!l!sr{1u nlilx{6i1ufro{n:vlirlnnirfifinr:dl3.rd.rm:rolrfiouloliraoo a-{ o1nn1ioo n i.rau fl51u 3- - - l !on6'Du11lLa16Yl51a.i'lut1./6n: l:nna1.ilta]5r^n'l:1400 ri'u;ilulai o n-n a o nIn uh triir a ryyr or nfus ll11v]uf, 't6rl:?t:Yr0'rllra !1r'r'lvlu'r6uu'llruYl:1511t sD.CLB OO1 156/248
.t1u5u161:tflAn ahufu6n:I:nnarruavgurar:16on fr ru3ufl ylu6ldnl?ttfl tJ1ula uy't'llltJlauu?lJu,l:15:'1t 6.2 ?0lJlusr.i'r! lunar:rtnr: hiloarn:lur,rrjruournr:16oofitri:-rrarlrdriuulfrdGlrulusiruuiltvrru{Yryrrr a;- rurnr:16oorflurir.lfrlT tun:nifr5lnr:ar lrSo 6o:rtnr:lrira'er,rrir#oro'rulafinuavdrr.rl:uno!flo{ Iafi 0 ilotlvilru:-! fi otor-r.rtu uofl[?a1i']rn1r - r?a1 8.00 - 16.00 u rlnarn:{r.l6l5vrird1urr: tl. - r?a1 16.00 - 21.oOu. qnarn:{r]frri6r/lrirfrturr: a. - r?ar 21.00 - 8.00 !. lriqnarn:{dklldlirnr:vnaorrfluurrrrrr',rd,l - .: rum'tun:fi fi lr:"r- 16oovrTufr 'trifirirnr:voaorrfl ufrn:aovrrur"o{6' 6.3 rrurr:'ufin o.e.t. uruv{oirhooru6oo:vrl e-phis ruournr:16oo (F-BB-073) urtvloiltot6ooriru (wilt) (F-B8-047) urriloirton:rodu4n:1:n :sw e-phis fluournr:t6oo (F-BB-079) 6.3.2. nilu1{l:vri'i.i 0.3.3. hndoo,lq]raoq AB, A, O, B (F-BB-090, F-BB-091, F-BB-092, F-BB-093) dnu !n:1 :rfiu SarJn:1s1.r f,a.rfiritjr Doubte checking by........ (do{rn'rnr:n:eorru) 7. RlAHUln urLl -"4 - - i !ona1:uliLArAyr6ra :nhutnln:1:anarlta;:urnr:6oo ur!6't['tJ1r4:anoaan lr]u b] (n51launl1ol i6r.lfr rj6.rrudio.r Doubl.e Checking fi ,J1U[at[0n61i : Wl-BB-008 rLn Itn5{fi: 02 iudrir6'u1t : 30 fiqu,du 2563 14u1vr : 5/5 nruvunranrafi ili t urtra ryrirura'auriuy:r3:rt SD,CtB OO1 Ir 157/248
Goal6 SD-NUR00-020 158/248
แนวทางการปฏิบัติงาน เรื่อง : การบ่งชี้ตัวผู้ป่วย (Patient Identification) หน้า : ๑/ ๓ รหัสเอกสาร : SD-NUR ๐๐-๐๒๐ ทบทวนครั้งที่ : ๐๒ วันที่ทบทวน : กรกฎาคม ๒๕๖๒ ชื่อหน่วยงาน : ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลวชิรพยาบาล คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วันที่อนุมัติ : ๖ สิงหาคม ๒๕๖๒ ผู้จัดท า : คณะกรรมการปรับปรุงวิธีปฏิบัติการพยาบาลส่วนกลาง ฝ่ายการพยาบาล ผู้อนุมัติ : หัวหน้าพยาบาล ๑. วัตถุประสงค์ เพื่อให้การบ่งชี้ตัวผู้ป่วยเป็นไปทิศทางเดียวกันและป้องกันการบ่งชี้ตัวผู้ป่วยผิดพลาดในทุกกระบวนการ ของการปฏิบัติงาน ๒. ขอบเขต / กลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วย/ ผู้ใช้บริการ ทุกรายที่เข้ารับการรักษาพยาบาล ในโรงพยาบาลวชิรพยาบาล คณะแพทยศาสตร์ วชิรพยาบาล ๓. ค าจ ากัดความ การบ่งชี้ตัวผู้ป่วย หมายถึง แนวทางการตรวจสอบและการระบุตัวผู้ป่วย ให้สามารถยืนยันตัวผู้ป่วย เป็นรายบุคคลได้ชัดเจน ถูกต้อง ท าให้การดูแลรักษาพยาบาลไม่ผิดคน ๔. ผู้รับผิดชอบ พยาบาลวิชาชีพ/ พยาบาลเทคนิค/ ผู้ช่วยพยาบาล/ พนักงานช่วยเหลือคนไข้ ๕. อุปกรณ์และเครื่องใช้ ป้ายข้อมือผู้ป่วย ๖. วิธีด าเนินการ ๖.๑ ให้บุคลากรทุกคนปฏิบัติตามนโยบายคุณภาพของโรงพยาบาล เป้าหมายความปลอดภัยของ ผู้ป่วยPatient Safety Goals : SIMPLE Thailand ๒๐๑๘ และแนวทาง/ วิธีการปฏิบัติงานที่ก าหนด เรื่อง การบ่งชี้ตัวผู้ป่วย โดยถือเป็นหน้าที่ความรับผิดชอบของบุคลากรทุกคน ที่จะต้องตรวจสอบและบ่งชี้ตัวผู้ป่วยให้ ถูกต้องก่อนให้การรักษาพยาบาล ดังนี้ ๖.๑.๑ ใช้สองตัวบ่งชี้เป็นอย่างน้อย คือ ชื่อ-นามสกุล (พร้อมค าน าหน้านาม) วัน เดือน ปีเกิด และหมายเลขประจ าตัวโรงพยาบาลของผู้ป่วย (ห้ามใช้หมายเลขห้อง/ เตียง ในการบ่งชี้ตัวผู้ป่วย) - กรณีผู้ป่วยชาย/ หญิงไม่ทราบชื่อ ให้ท าป้ายชื่อระบุ หมายเลขประจ าตัวโรงพยาบาล ของผู้ป่วยและตามด้วยล าดับที่ ๑,..๒,… ๖.๑.๒ ป้ายข้อมือผู้ป่วยต้องมีชื่อ-นามสกุล อายุ หมายเลขประจ าตัวโรงพยาบาลของผู้ป่วย ๖.๑.๓ มารดาคลอดบุตร ให้จัดท าป้ายข้อมือมารดา โดยเพิ่มข้อมูลของทารก ดังนี้ ระบุเพศ วัน เดือน ปีเกิด และเวลาคลอดของทารก ๖.๑.๔ ทารกแรกเกิด ให้จัดท าป้ายข้อมือทารก โดยให้ใช้ชื่อ-นามสกุลของมารดาแทน และมี ข้อมูลของทารก ระบุเพศ วัน เดือน ปีเกิด และเวลาคลอดของทารก ทารกเพศหญิงให้ใช้ป้ายข้อมือสีชมพู ทารกเพศชายให้ใช้ป้ายข้อมือสีฟ้า จ านวน ๒ ชุด ท าการผูกป้ายข้อมือทารกที่ข้อมือซ้ายและข้อมือขวาทันที หลังคลอด กรณีทารกแฝด ให้ระบุในป้ายข้อมือทารกแฝด คนที่ ๑…..., คนที่ ๒......, คนที่ ๓,..….ตามล าดับ ๖.๑.๕ ส่งเสริมให้ผู้ป่วย/ ญาติ มีส่วนร่วมในทุกขั้นตอนของกระบวนการบ่งชี้ตัวผู้ป่วย ๖.๑.๖ การบริหารจัดการเวชระเบียนผู้ป่วยใน ควรท าให้เสร็จสิ้นในแต่ละคน ไม่ควรเปิด เวชระเบียนหลายๆ คนในขณะเดียวกันเพราะจะท าให้เอกสารสลับกัน ท าให้เกิดการบ่งชี้ตัวผู้ป่วยผิดพลาดได้ 159/248
แนวทางการปฏิบัติงาน เรื่อง : การบ่งชี้ตัวผู้ป่วย (Patient Identification) หน้า : ๒/ ๓ รหัสเอกสาร : SD-NUR ๐๐-๐๒๐ ทบทวนครั้งที่ : ๐๒ วันที่ทบทวน : ๖ สิงหาคม ๒๕๖๒ ๖.๒ ขั้นตอนการผูกป้ายข้อมือผู้ป่วย ให้ปฏิบัติ ดังนี้ ๖.๒.๑ เตรียมป้ายข้อมือโดยระบุชื่อ-นามสกุล (พร้อมค าน าหน้านาม) อายุ หมายเลข ประจ าตัว โรงพยาบาลของผู้ป่วย และชื่อหอผู้ป่วย ๖.๒.๒ ตรวจสอบป้ายข้อมือผู้ป่วยให้ถูกต้องกับเวชระเบียน ๖.๒.๓ ถาม ชื่อ-นามสกุล อายุ ผู้ป่วย (ให้ผู้ป่วยตอบ) ๖.๒.๔ กรณีที่ผู้ป่วยรู้สึกตัว ให้ผู้ป่วยอ่านป้ายข้อมือ โดยอ่านออกเสียง ชื่อ-นามสกุล อายุ และในกรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว อ่านหนังสือไม่ออกหรือไม่สามารถอ่านได้ ให้ญาติอ่านป้ายข้อมือ และตรวจสอบ รูปของผู้ป่วย ในเวชระเบียนให้ตรงกับตัวผู้ป่วย ๖.๒.๕ ผูกป้ายข้อมือให้ผู้ป่วยเสร็จแล้ว ให้ผู้ป่วยอ่านออกเสียงตามป้ายข้อมืออีกครั้ง ๖.๒.๖ เมื่อมีการผูกป้ายข้อมือให้ผู้ป่วยคนเดิมในครั้งต่อไป ต้องปฏิบัติตามข้อ ๖.๒.๑ –๖.๒.๕ ทุกครั้ง ๖.๒.๗ ให้มีป้ายข้อมือติดตัวผู้ป่วยตลอดเวลา ทุกครั้งที่เยี่ยมผู้ป่วยควรตรวจสอบป้ายข้อมือ ให้อยู่ในสภาพที่ใช้งานได้ไม่ขาด ไม่เลอะเลือน และเปลี่ยนใหม่เมื่อพบป้ายข้อมือช ารุดทุกครั้ง ๖.๒.๘ ห้ามผู้ป่วยผูกป้ายข้อมือด้วยตัวเอง เพื่อป้องกันความผิดพลาด ๖.๓ ขั้นตอนการเตรียมผู้ป่วยผ่าตัด ให้ปฏิบัติตามแนวทาง ดังนี้ ๖.๓.๑ แนวทางการปฏิบัติ เรื่อง การท าเครื่องหมายระบุต าแหน่งผ่าตัด (mark site) SD-TQM-๐๗๔ แก้ไขครั้งที่ ๐๑ เริ่มใช้ ธันวาคม ๒๕๖๑ ๖.๓.๒ แบบตรวจสอบความปลอดภัยจากการผ่าตัด (Vajira surgical safety checklist) เอกสารหมายเลข FM-MR-๐๘.๙ แก้ไขครั้งที่ ๒ เริ่มใช้มกราคม ๒๕๕๖ ๖.๓.๓ ตรวจเช็คเอกสาร อุปกรณ์ต่างๆ และตัวผู้ป่วยให้ถูกต้อง ครบถ้วน ตรงกัน พร้อมลง ลายมือชื่อที่อ่านออกลงในใบ “แบบแจ้งรับผู้ป่วยผ่าตัด” ให้ครบทุกขั้นตอน ๖.๓.๔ แนวทางการปฎิบัติงาน เรื่อง การใช้แบบตรวจสอบเพื่อความปลอดภัยในการท าผ่าตัด (Surgical safety checklist) SD-TQM-๐๖๘ แก้ไขครั้งที่๐๐ เริ่มใช้ ๒๑ มิถุนายน ๒๕๕๓ โดยเฉพาะกิจกรรม Sign In, Time Out ต้องครบถ้วนและมีลายลักษณ์อักษรยืนยัน ๖.๓.๕ คู่มือการใช้แบบฟอร์มตรวจสอบความปลอดภัยจากการผ่าตัด ฝ่ายพัฒนาคุณภาพ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ตึกผ่าตัดศัลยกรรม มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช มกราคม ๒๕๕๖ ๖.๓.๖ วิธีปฏิบัติเรื่อง การส่งผู้ป่วยไปห้องผ่าตัด WI-NUR๐๑-๐๑๙ แก้ไขครั้งที่ ๐๑ วันที่ อนุมัติ ๓๐ พฤษภาคม ๒๕๖๐ ๖.๔ การปฏิบัติงานอื่นๆ ให้ปฎิบัติ ดังนี้ ๖.๔.๑ วิธีปฏิบัติงาน เรื่อง การบริหารยาและการเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา WI-NUR๐๑-PHA-๐๑ แก้ไขครั้งที่ ๐๔ วันที่อนุมัติ ๑ เมษายน ๒๕๖๒ ๖.๔.๒ วิธีปฏิบัติงาน เรื่อง การบริหารยาเคมีบ าบัดกลุ่ม Hypersensitivity WI-NUR๐๑- PHA-๐๒ แก้ไขครั้งที่ ๐๐ วันที่อนุมัติ ๑ ธันวาคม ๒๕๕๘ ๖.๔.๓ วิธีปฏิบัติงาน เรื่อง การให้สารน้ าทางหลอดเลือดด า WI-NUR๐๑- IV-๐๑ แก้ไขครั้งที่ ๐๐ วันที่อนุมัติ ๒๔ กรกฎาคม ๒๕๖๑ 160/248
แนวทางการปฏิบัติงาน เรื่อง : การบ่งชี้ตัวผู้ป่วย (Patient Identification) หน้า : ๓/ ๓ รหัสเอกสาร : SD-NUR ๐๐-๐๒๐ ทบทวนครั้งที่ : ๐๒ วันที่ทบทวน : ๖ สิงหาคม ๒๕๖๒ ๖.๔.๔ วิธีปฏิบัติงาน เรื่อง การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด WI-NUR๐๑-BLOOD-๐๑ แก้ไขครั้งที่ ๐๓ วันที่อนุมัติ ๒๘ กุมภาพันธ์ ๒๕๖๐ ๖.๔.๕ วิธีปฏิบัติงาน เรื่อง การจ าหน่ายผู้ป่วย WI-NUR๐๑-๐๒๔ แก้ไขครั้งที่ ๐๑ วันที่อนุมัติ ๒๗ มิถุนายน ๒๕๖๑ ๖.๔.๖ คู่มือเรื่อง การให้บริการทางห้องปฏิบัติการ M-LAB-๐๐๑ แก้ไขครั้งที่ : ๐๐ วันที่มีผล บังคับใช้ ๑ ตุลาคม ๒๕๖๑ ๖.๕ รายงานอุบัติการณ์การบ่งชี้ตัวผู้ป่วยผิดพลาดและผลกระทบที่เกิดขึ้นทุกครั้ง เพื่อน าข้อมูลมา วิเคราะห์ และหาแนวทางในการป้องกันไม่ให้เกิดกับผู้ป่วยรายอื่น ๗. เครื่องชี้วัดคุณภาพ จ านวนการบ่งชี้ตัวผู้ป่วยผิดพลาด ระดับผลกระทบ ≥ E เท่ากับ ๐ ครั้ง ๘. เอกสารอ้างอิง ฝ่ายยุทธศาสตร์และพัฒนาคุณภาพ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช. (๒๕๖๑). คู่มือคุณภาพ (ฉบับปรับปรุง) ครั้งที่ ๒. พฤศจิกายน. สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์กรมหามหาชน). (๒๕๖๑). เป้าหมายความปลอดภัยของ ผู้ป่วย ของประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๖๑ Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand ๒๐๑๘. นนทบุรี : เฟมัส แอนด์ซัคเซ็สฟูล. 161/248
Goal7 1. WI-SLT-031 2. WI-PTH01-004 3. WI-SLT-033 162/248
163/248
164/248
165/248
แนวทางปฏิบัติ เรื่องวิธีการรายงานผลช ิ้นเนื้อพยาธิศัลยกรรม คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY กันยายน 2563 WI-PTH01-004 แก้ไขครั้งที่ 03 จ านวน 1/ 4 หน้า บันทึกประวัติเอกสาร ทบทวนแก้ไขครั้งที่ วันที่ทบทวนแก้ไข รายละเอียด - 16 ก.ค. 2560 จัดท าครั้งแรก 1 22 พ.ค. 2561 แก้ไข ข้อ 2.5 รหัสแบบฟอร์มรายงานสถิติมีการแก้ไขหมายเลขรหัส ใหม่ 2 24 มิ.ย. 2562 แก้ไขวิธีการด าเนินการ 3 19 ส.ค. 2563 แก้ไขวิธีการด าเนินการ 166/248
แนวทางปฏิบัติ เรื่องวิธีการรายงานผลช ิ้นเนื้อพยาธิศัลยกรรม คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY กันยายน 2563 WI-PTH01-004 แก้ไขครั้งที่ 03 จ านวน 2/ 4 หน้า 1. วัตถุประสงค์ เพื่อใช้เป็นแนวทางในการรายงานผลการตรวจทางพยาธิชื้นเนื้อศัลยกรรมให้เป็นไปอย่างถูกต้อง 2. ขอบเขต/ กลุ่มเป้าหมาย ครอบคลุมการรายงานผลการตรวจชิ้นเนื้อตั้งแต่พยาธิแพทย์ตรวจวินิจฉัยและออกผลการตรวจทางระบบ คอมพิวเตอร์ 3. ผู้รับผิดชอบ พยาธิแพทย์ 4. ขั้นตอนการด าเนินงาน/ แนวทางปฏิบัติ 4.1 การรายงานผลการตรวจวินิจฉัยทางพยาธิช ิ้นเนื้อศัลยกรรม 4.1.1 พยาธิแพทย์ท าการตรวจวินิจฉัยชิ้นเนื้อด้วยตาเปล่าและสไลด์ชิ้นเนื้อด้วยกล้องจุลทรรศน์ ตามตารางเวรแพทย์ผู้รับผิดชอบในวันนั้นๆ ก่อนท าการบันทึกผลหากพบว่าผู้ป่ วยมีการส่งตรวจหลายครั้ง ให้ด าเนินการดังนี้ พยาธิแพทย์ที่อยู่เวรประจ าวันอ่านสไลด์ รีวิวประวัติคนไข้ และผลตรวจทางพยาธิวิทยาเดิมที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ออกผลและยืนยันผล น าเคสทั้งหมดมาปรึกษาร่วมกันกับพยาธิแพทย์ท่านอื่นก่อนที่ออกผล ออกผลและยืนยันผล น าเคสทั้งหมดมาปรึกษาร่วมกับพยาธิแพทย์ท่านอื่น หรือ อาจน าเข้าการประชุมวิชาการประจ าเดือนของภาควิชา ออกผลและยืนยันผล ออกผลเบื้องต้นโดยบรรยายผลโรค ตามที่เป็นไปได้จากการปรึกษากันของ ทีมพยาธิแพทย์ทั้งหมดพร้อมเหตุผลและ ค าแนะน าในการส่งตรวจเพิ่มเติม ความเห็นสอดคล้องกัน ความเห็นไม่สอดคล้องกัน ความเห็นสอดคล้องกัน ความเห็นไม่สอดคล้องกัน ความเห็นสอดคล้องกัน ความเห็นไม่สอดคล้องกัน 167/248
แนวทางปฏิบัติ เรื่องวิธีการรายงานผลช ิ้นเนื้อพยาธิศัลยกรรม คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY กันยายน 2563 WI-PTH01-004 แก้ไขครั้งที่ 03 จ านวน 3/ 4 หน้า วิธีการด าเนินงาน (ต่อ) 4.1.2 กรณีได้รับการร้องขอจากแพทย์เจ้าของไข้หรือผู้ป่วยให้รีวิวผลการตรวจที่ท าการบันทึกผลแล้ว ให้แจ้งพยาธิแพทย์ผู้ให้การวินิจฉัยครั้งแรกทราบก่อน และให้ด าเนินการเช่นเดียวกันกับข้อที่ 1 4.1.3 กรณีพยาธิแพทย์มีความจ าเป็นต้องแก้ไข เปลี่ยนแปลง เพิ่มเติมผล หลังจากท าการบันทึกผล แล้ว ให้แจ้งแพทย์เจ้าของไข้ทราบก่อนการแก้ไข เปลี่ยนแปลง เพิ่มเติมผล จากนั้นให้พิมพ์ผลเพิ่มเติมโดยไม่ลบผล เดิม พร้อมทั้งบันทึกรายละเอียดการแจ้งแพทย์เจ้าของไข้ไว้ในระบบคอมพิวเตอร์ 4.1.4 ท าการบันทึกผลการตรวจวินิจฉัยในคอมพิวเตอร์ ระบบ ONLINE ซึ่งสามารถ login โดยใช้ รหัสผ่านและ password ของแพทย์แต่ละท่านโดยเฉพาะ ประกอบด้วย 4.1.4.1 เนื้อเยื่อหรืออวัยวะที่ส่งตรวจ 4.1.4.2 รายละเอียดการตรวจวินิจฉัยด้วยตาเปล่า จ านวนบล็อกที่ตัด 4.1.4.3 รายละเอียดการตรวจวินิจฉัยด้วยกล้องจุลทรรศน์ 4.1.4.4 ผลการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย 4.1.4.5 ตรวจสอบและยืนยันผลการตรวจ ออกผลเบื้องต้นโดยบรรยายผลโรค ตามที่เป็นไปได้จากการปรึกษากันของ ทีมพยาธิแพทย์ทั้งหมดพร้อมเหตุผล และค าแนะน าในการส่งตรวจเพิ่มเติม พยาธิแพทย์เจ้าของเคสติดต่อแพทย์ เจ้าของไข้เพื่ออธิบายผล และแจ้งส่ง ปรึกษาพยาธิแพทย์เฉพาะทางเพิ่มเติม ภายนอกโรงพยาบาล ปรึกษาร่วมกันระหว่างพยาธิแพทย์ ที่เกี่ยวข้องและแพทย์เจ้าของไข้ ออกผลแนบท้ายผลเดิมที่เกี่ยวข้อง ได้รับผลจากภายนอก 168/248
แนวทางปฏิบัติ เรื่องวิธีการรายงานผลช ิ้นเนื้อพยาธิศัลยกรรม คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY กันยายน 2563 WI-PTH01-004 แก้ไขครั้งที่ 03 จ านวน 4/ 4 หน้า 4.1.5 ระยะเวลาในการรายงานผลชิ้นเนื้อ 4.1.5.1 กรณีเป็นชิ้นเนื้อเล็ก(ขนาดไม่เกิน 5 ซม.) รายงานผลการตรวจวินิจฉัยภายใน 5 วันท าการ 4.1.5.2 กรณีเป็นชิ้นเนื้อใหญ่(ขนาดเกิน 5 ซม.)รายงานผลการตรวจวินิจฉัยภายใน 10 วันท าการ 4.1.5.3 กรณีเป็นชิ้นเนื้อเล็ก/ ใหญ่ที่ต้องท าการตัดเพิ่ม ชิ้นเนื้อที่ต้องย้อมพิเศษเพื่อการวินิจฉัย หรือชิ้นเนื้อที่ต้องมีการปรึกษาพยาธิแพทย์ท่านอื่นๆ ทั้งในและนอกสถาบันเพื่อให้การ วินิจฉัย ให้รายงานผลการตรวจวินิจฉัยเบื้องต้น ในระบบคอมพิวเตอร์ตามระยะเวลาที่ ก าหนดและรายงานผลขั้นสุดท้ายภายใน 10 วันท าการภายหลังจากที่ได้รับสไลด์ที่ย้อม พิเศษหรือได้รับค าปรึกษาโดยเพิ่มเติมต่อท้ายการรายงานผลครั้งแรก 4.2 การด าเนินงานภายหลังจากพยาธิแพทย์รายงานผลทางคอมพิวเตอร์แล้ว 4.2.1 เจ้าหน้าที่หน้าเคาน์เตอร์ตรวจทานรายละเอียดผลการตรวจชิ้นเนื้อจากระบบคอมพิวเตอร์ก่อน print ผลการตรวจวินิจฉัยไว้ด้านหลังใบส่งตรวจพยาธิ ถ้าพบข้อผิดพลาดแจ้งพยาธิแพทย์ทราบและแก้ไข 4.2.2 ลงบันทึกในแบบบันทึกระยะเวลาการรายงานผลชิ้นเนื้อเพื่อนับระยะเวลาในการออกผลชิ้นเนื้อ ทางพยาธิวิทยา 4.3 การค้นหาผล ค้นหาจากคอมพิวเตอร์ระบบ e-phis 4.4 การด าเนินการจัดเก็บใบส่งตรวจช ิ้นเนื้อที่พิมพ์ผลการตรวจแล้ว เจ้าหน้าที่เก็บรวบรวมใบส่งตรวจชิ้นเนื้อที่พิมพ์ผลการตรวจเรียบร้อยแล้วน ามาจัดเรียงตั้งแต่หมายเลข แรกซึ่งเริ่มตั้งแต่ 1 มกราคม - 31 ธันวาคม ของแต่ละปีจัดเข้าเล่มและให้เจ้าหน้าที่พยาธิวิทยาน าไปท าปกเย็บเล่ม เก็บเป็นส าเนาผลการตรวจวินิจฉัยเพื่อติดตามผลการรักษาต่อไป 4.5 การรวบรวมสถิติการตรวจช ิ้นเนื้อ 4.5.1 รวบรวมสถิติจ านวนรายของการตรวจของแต่ละประเภทในแต่ละเดือนลงในแบบฟอร์มรายงาน สถิติภาควิชาพยาธิวิทยากายวิภาค (FM-PTH-072) 4.5.2 น าข้อมูลส่งหน่วยเวชระเบียนและสถิติ 5. บันทึกคุณภาพ - แบบบันทึกระยะเวลาการรายงานผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา 169/248
170/248
171/248
172/248
173/248
Goal (8.1) 1. QP-LAB-006 2. QP-LAB-008 3. QP-LAB-026 4. WI-SLT-019 174/248
เอกสารนี้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ระเบียบปฏิบัติ เรื่อง การแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียน หมายเลขเอกสาร QP-LAB-006 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่มีผลบังคับใช้ : 30 มิถุนายน 2563 ผู้จัดท า ผู้ทบทวน ผู้อนุมัติ ลายมือชื่อ ...................................... (นางสาวอรนุช เทียนสุวรรณ) ................................... (นายตนสรร หาญศิริสาธิต) ................................... ( นางสาวดารณี นุตาลัย) ต าแหน่ง นักเทคนิคการแพทย์ ช านาญการพิเศษ นักเทคนิคการแพทย์ ช านาญการพิเศษ นักเทคนิคการแพทย์ ช านาญการพิเศษ ผู้จัดการคุณภาพ วันที่ 30 มิถุนายน 2563 30 มิถุนายน 2563 30 มิถุนายน 2563 175/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ระเบียบปฏิบัติเรื่อง การแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียน หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-006 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 2/5 เอกสารนี้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ประวัติการแก้ไขเอกสาร ล าดับที่ แก้ไข/ทบทวนครั้งที่ วันที่แก้ไข/ทบทวน วันที่อนุมัติ แก้ไข/ทบทวน โดย รายละเอียดการแก้ไข/ทบทวน 1 2 3 00 01 02 - 2 เม.ย.63 30 มิ.ย.63 - 2 เม.ย.63 30 มิ.ย.63 - ดารณี ดารณี -เป็นการจัดท าเอกสารครั้งแรก -แก้ไขตารางหน้า 2 ให้เหมือน เอกสารฉบับอื่นๆ -แก้ไขหน้า 3 ข้อ 5.1.5 การรับ ข้อร้องเรียนผ่านผู้บริหาร โรงพยาบาลหรือผู้บริหารคณะฯ -ทบทวนแล้วไม่มีการแก้ไข 176/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ระเบียบปฏิบัติเรื่อง การแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียน หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-006 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 3/5 เอกสารนี้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 1. วัตถุประสงค์ ใช้เป็นระเบียบปฏิบัติส าหรับบุคลากรของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ในการแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียนใน เรื่องต่าง ๆ อย่างเป็นระบบ ได้ประสิทธิภาพ และเป็นไปในแนวทางเดียวกัน 2. ขอบข่าย ครอบคลุมถึงการแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียนของทุกหน่วยงาน ของฝ่ายฯ คณะแพทยศาสตร์วชิรพย าบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 3. ความรับผิดชอบ ได้ก าหนดหน้าที่ความรับผิดชอบตามบทบาทของเจ้าหน้าที่ทุกระดับไว้ในขั้นตอนการปฏิบัติงาน ข้อ 5.0 4. ค าจ ากัดความ ข้อร้องเรียน หมายถึง ข้อขัดข้อง หรือ เรื่องที่ท าให้ผู้รับบริการเกิดความไม่พึงพอใจ 5. ขั้นตอนการปฏิบัติ 5.1 การเปิดรับข้อร้องเรียน ฝ่ายฯ ได้เปิดช่องทางรับข้อร้องเรียนจากผู้รับบริการ ดังนี้ 5.1.1 การรับข้อร้องเรียนผ่านตู้รับข้อร้องเรียนของคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล 5.1.2 การรับข้อร้องเรียนผ่านตู้รับข้อร้องเรียนที่หน้าหน่วยเจาะเลือดผู้ป่วยนอก (ชั้น 3 ตึกพยาธิวิทยา) และ ตู้ รับข้อร้องเรียน ชั้น 1 หน้าประตูลิฟต์ 5.1.3 การรับข้อร้องเรียนที่ผู้รับบริการมาร้องเรียนโดยตรงที่หน่วยงานนั้น ๆ หรือที่หัวหน้าฝ่ายฯ 5.1.4 การรับข้อร้องเรียนทางโทรศัพท์ 5.1.5 การรับข้อร้องเรียนผ่านผู้บริหารโรงพยาบาลหรือผู้บริหารคณะฯ 5.2 การด าเนินการเมื่อได้รับข้อร้องเรียนชนิดที่เป็นเอกสาร หัวหน้าฝ่ายฯ มอบหมายให้มีบุคลากรท าหน้าที่เก็บข้อร้องเรียนจากตู้รับที่ด้านหน้าหน่วยเจาะเลือดเป็นเวลา อย่างสม่ าเสมอสัปดาห์ละ 1 ครั้ง แล้วน ามาด าเนินการ ดังนี้ 5.2.1 หัวหน้าฝ่ายฯ หรือหัวหน้างานที่ได้รับมอบหมายน าข้อร้องเรียนที่เป็นชนิดเอกสารมาจ าแนกตามกลุ่ม ปัญหา เช่น การได้รับบริการล่าช้า ผลการให้บริการผิดพลาด พฤติกรรมบริการของผู้ปฏิบัติงาน อุบัติเหตุ/ เหตุการณ์ ไม่พึงประสงค์ เป็นต้น และส่งต่อเอกสารให้กับหัวหน้าหน่วยที่เกี่ยวข้องกับข้อร้องเรียนนั้น ๆ 5.2.2 หัวหน้างาน และผู้ปฏิบัติงานประชุมร่วมกันเพื่อแก้ปัญหาข้อร้องเรียน โดยมีขั้นตอนการท างาน ดังนี้ 5.2.2.1 หาสาเหตุ/ ที่มาของข้อร้องเรียน 5.2.2.2 ระดมสมองเพื่อหาแนวทางแก้ปัญหา 5.2.2.3 สรุปแนวทางแก้ปัญหา/ ค าตอบข้อร้องเรียน 5.2.2.4 จัดท าเอกสารชี้แจงข้อร้องเรียนต่อผู้ร้องเรียนในกรณีทราบผู้ร้องเรียน 177/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ระเบียบปฏิบัติเรื่อง การแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียน หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-006 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 4/5 เอกสารนี้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 5.2.3 หัวหน้างานท ารายงานการชี้แจงข้อร้องเรียนส่งหัวหน้าฝ่ายฯ 5.2.4 หัวหน้างานเก็บเอกสารข้อร้องเรียน และรายงานชี้แจงข้อร้องเรียนไว้ในแฟ้มอย่างเป็นระเบียบ 5.2.5 ท าการบันทึกข้อร้องเรียน และการแก้ไขในแบบบันทึกการแก้ไขและป้องกันข้อร้องเรียน/ สิ่งไม่ สอดคล้อง (F-QP-LAB-06/01) 5.3 การด าเนินการเมื่อได้รับข้อเรียนโดยตรงจากผู้ร้องเรียน 5.3.1 หัวหน้าฝ่ายฯ/ หัวหน้างาน/ ผู้ปฏิบัติงาน รับฟังการร้องเรียนของผู้รับบริการอย่างตั้งใจด้วยกิริยาที่ สุภาพและเป็นมิตร 5.3.2 เมื่อรับฟังแล้วเป็นปัญหาที่สามารถชี้แจงแก้ไขได้ ให้ท าการอธิบายชี้แจงให้ผู้รับบริการเข้าใจโดยทันที 5.3.3 ในกรณีที่เป็นเรื่องที่ไม่สามารถชี้แจงได้ทันที ให้ขอเวลาผู้รับบริการในการชี้แจงแก้ไข ไม่ควรเกิน 7 วัน ท าการโดยให้ผู้รับบริการแจ้งที่อยู่ส าหรับการตอบข้อร้องเรียนไว้ เมื่อได้ข้อสรุปแล้วให้ตอบข้อเรียนกลับไปให้ทันเวลา 5.3.4 หัวหน้างานท ารายงานการชี้แจงข้อร้องเรียนส่งหัวหน้าฝ่ายฯ 5.3.5 หัวหน้างานเก็บเอกสารข้อร้องเรียน และรายงานชี้แจงข้อร้องเรียนไว้ในแฟ้มอย่างเป็นระเบียบ 5.3.6 ท าการบันทึกข้อร้องเรียนและการแก้ไขในแบบบันทึกการแก้ไขและป้องกันข้อร้องเรียน/ สิ่งไม่ สอดคล้อง (F-QP-LAB-06/01) 5.4 การประเมินผลการแก้ไขข้อร้องเรียน หัวหน้าฝ่ายฯ น ารายงานข้อร้องเรียนต่าง ๆ มาสรุปให้ที่ประชุมฝ่ายฯ รับทราบถึงหัวข้อร้องเรียนที่พบบ่อย สถิติข้อร้องเรียน และเพื่อเป็นการประเมินประสิทธิภาพของการแก้ไขข้อร้องเรียน และแนวทางปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งเป็นการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างหน่วยงาน 6. เอกสารอ้างอิง 6.1 ระเบียบปฏิบัติเรื่องการตรวจหาและควบคุมสิ่งที่ไม่สอดคล้องกับระบบบริหารคุณภาพ (QP-LAB-007) 6.2 ระเบียบปฏิบัติเรื่องปฏิบัติการแก้ไข (QP-LAB-008) 6.3 ระเบียบปฏิบัติเรื่องปฏิบัติการป้องกัน (QP-LAB-009) 7. การเก็บบันทึก ล าดับที่ แบบฟอร์ม หมายเลข ระยะเวลาจัดเก็บ บันทึก (ปี) ผู้รวบรวมจัดเก็บ 1 แฟ้มข้อร้องเรียน/ อุบัติการณ์ - 5 หัวหน้าหน่วย 2 บันทึกการแก้ไขและป้องกันข้อ ร้องเรียน/ สิ่งไม่สอดคล้อง F-QP-LAB-06/01 5 หัวหน้าหน่วย 3 รายงานการประชุมประจ าเดือน - 5 หัวหน้าหน่วย 4 แบบบันทึกการทบทวนและแก้ไข สิ่งที่ไม่สอดคล้องกับข้อก าหนด F-LAB-06 5 หัวหน้าหน่วย 178/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ระเบียบปฏิบัติเรื่อง การแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียน หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-006 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 5/5 เอกสารนี้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 179/248