เอกสารนี้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ระเบียบปฏิบัติ เรื่อง ปฏิบัติการแก้ไข หมายเลขเอกสาร QP-LAB-008 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่มีผลบังคับใช้ : 30 มิถุนายน 2563 ผู้จัดท า ผู้ทบทวน ผู้อนุมัติ ลายมือชื่อ ...................................... (นางสุธิดา แก้วประกาศ) ...................................... (นางมาลา ตรีวัชรีกร) ................................... (นางสาวจิตรา แซ่ซอร์) ...................................... (นางสาวศิริรัตน์ เฉลยสรรพ) ...................................... (นางสาวอรนุช เทียนสุวรรณ) ................................... ( นางสาวดารณี นุตาลัย) ต าแหน่ง นักเทคนิคการแพทย์ ช านาญการพิเศษ นักเทคนิคการแพทย์ ช านาญการพิเศษ ผู้จัดการคุณภาพ วันที่ 30 มิถุนายน 2563 30 มิถุนายน 2563 30 มิถุนายน 2563 180/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ระเบียบปฏิบัติเรื่อง ปฏิบัติการแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-008 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 2/5 เอกสารนี้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ประวัติการแก้ไข/ทบทวนเอกสาร ล าดับที่ แก้ไข/ทบทวนครั้งที่ วันที่แก้ไข/ทบทวน วันที่อนุมัติ แก้ไข/ทบทวน โดย รายละเอียดการแก้ไข/ทบทวน 1 2 3 00 01 02 - 3 เม.ย.63 30 มิ.ย.63 - 3 เม.ย.63 30 มิ.ย.63 - ดารณี ดารณี -เป็นการจัดท าเอกสารครั้งแรก -แก้ไขตารางหน้า 2 ให้ เหมือนกับฉบับอื่นๆ -ทบทวนแล้วไม่มีการแก้ไข 181/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ระเบียบปฏิบัติเรื่อง ปฏิบัติการแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-008 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 3/5 เอกสารนี้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 1. วัตถุประสงค์ ใช้เป็นระเบียบปฏิบัติส าหรับบุคลากรในการด าเนินการแก้ไขเมื่อพบสิ่งไม่สอดคล้องกับระบบบริหารคุณภาพของ ฝ่ายฯ 2. ขอบข่าย ครอบคลุมถึงการแก้ไขสิ่งไม่สอดคล้องกับระบบบริหารคุณภาพที่พบ ทั้งกระบวนการก่อนการวิเคราะห์ กระบวนการวิเคราะห์ และกระบวนการหลังการวิเคราะห์ของฝ่ายฯ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 3. ความรับผิดชอบ ได้ก าหนดหน้าที่ความรับผิดชอบตามบทบาทของเจ้าหน้าที่ทุกระดับไว้ในขั้นตอนการปฏิบัติงาน ข้อ 5.0 4. ค าจ ากัดความ 4.1 สิ่งไม่สอดคล้อง หมายถึง สิ่งที่เกิดขึ้นจากการปฏิบัติงานที่ไม่เป็นไปตามระเบียบปฏิบัติหรือวิธีปฏิบัติงานใน ระบบบริหารงานคุณภาพ และอาจส่งผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ต่อผลงานของฝ่ายฯ 4.2 ปฏิบัติการแก้ไข หมายถึง วิธีการแก้ไขสิ่งไม่สอดคล้องอย่างเป็นระบบ และเป็นไปในแนวทางเดียวกัน 5. ขั้นตอนการปฏิบัติ 5.1 การทบทวนสิ่งไม่สอดคล้อง หัวหน้างานร่วมกับผู้ปฏิบัติงานท าการทบทวนสิ่งไม่สอดคล้องอย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้งในที่ประชุมของงานใน หัวข้อดังนี้ 5.1.1 ท าการทบทวนชนิดสิ่งไม่สอดคล้องที่เกิดขึ้นจากรายงานข้อร้องเรียนและรายงานอุบัติการณ์ แบบบันทึก ความเสี่ยง/ สิ่งไม่สอดคล้อง (F-QP-LAB-07/01) และบัญชีความเสี่ยง/ สิ่งไม่สอดคล้อง (F-QP-LAB-07/02) อย่างน้อย เดือนละ 1 ครั้งในที่ประชุมของงาน เพื่อให้ทราบถึงสถิติของการเกิดสิ่งไม่สอดคล้อง แนวโน้มของการเกิดสิ่งไม่ สอดคล้องหรือสิ่งไม่สอดคล้องที่เกิดขึ้นในงานงานบ่อย ๆ ซ้ าเดิม 5.1.2 ท าการทบทวนสาเหตุที่ท าให้เกิดสิ่งไม่สอดคล้องต่าง ๆ เพื่อหาวิธีก าจัดสาเหตุนั้น ๆ 5.1.3 บันทึกผลการทบทวนไว้ในรายงานการประชุมของหน่วยงานทุกครั้ง 5.2 การก าหนดปฏิบัติการแก้ไข ใช้แนวทางจากการทบทวนวิธีการแก้ไขที่เคยปฏิบัติแล้วได้ผลที่มีประสิทธิภาพมาก าหนด ดังนี้ 5.2.1 เมื่อหัวหน้าฝ่ายฯ/ หัวหน้างาน/ ผู้ที่ได้รับมอบหมาย ได้รับรายงานแจ้งว่ามีสิ่งไม่สอดคล้องเกิดขึ้น ให้ สืบค้นหาสาเหตุที่ท าให้เกิดขึ้นทันที 5.2.2 เมื่อทราบสาเหตุของการเกิดสิ่งไม่สอดคล้องแล้วให้จัดท าวิธีการแก้ไขให้สอดคล้องกับสาเหตุนั้น ๆ โดย หัวหน้างานและผู้ปฏิบัติงานร่วมกันระดมความคิดหาวิธีการที่เหมาะสม และท าการบันทึกในแบบบันทึกการแก้ไขและ ป้องกันข้อร้องเรียน/ สิ่งไม่สอดคล้อง (F-QP-LAB-06/01) 182/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ระเบียบปฏิบัติเรื่อง ปฏิบัติการแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-008 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 4/5 เอกสารนี้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 5.2.3 ในกรณีสิ่งไม่สอดคล้องที่เกิดนั้นเป็นเรื่องที่เคยเกิดมาก่อนแล้ว ให้พิจารณาทบทวนวิธีการแก้ไขใหม่ให้ รัดกุมยิ่งขึ้นเพื่อไม่ให้เกิดซ้ าได้อีก 5.3 การแก้ไขข้อบกพร่องและข้อสังเกตที่ได้จากแบบฟอร์มรายงานผลการปฏิบัติงานตามระบบคุณภาพ ISO15189, ISO15190 (F-QP-LAB-12/04) และแบบบันทึกขอให้แก้ไขและป้องกัน CAR Form (F-QP-LAB-12/03) 5.3.1 หัวหน้าหน่วย รับผิดชอบการแก้ไขข้อบกพร่อง เพื่อปิดประเด็น CAR ภายในเวลาไม่เกิน 15 วัน หรือ ตามความเหมาะสม นับจากวันที่ออกใบ CAR 5.3.2 เมื่อการตรวจติดตามพบข้อสงสัยเกี่ยวกับประสิทธิผลของการปฏิบัติงาน หรือความถูกต้องแม่นย าของ ผลการทดสอบ หัวหน้างานต้องด าเนินการแก้ไขโดยเร็ว และต้องแจ้งผู้รับบริการทราบเป็นลายลักษณ์อักษร หาก ตรวจสอบพบว่ารายงานผลการทดสอบที่ออกให้ผู้รับบริการไปแล้วได้รับผลกระทบ 5.3.3 หัวหน้างานพิจารณาข้อสังเกตที่ได้รับ น าไปปรับปรุงระบบงานและหาทางแก้ไข/ ป้องกัน เพื่อไม่ให้เกิด ข้อบกพร่อง 5.3.4 เมื่อท าการแก้ไขข้อบกพร่องที่ได้รับเรียบร้อยแล้ว ให้หัวหน้างานส่งใบน าส่งรายงานการตรวจติดตาม (Quality Audit Report) (F-QP-LAB-12/02) และใบขอให้แก้ไขและป้องกัน CAR form (F-QP-LAB-12/03) ให้ ผู้ตรวจติดตามภายในเพื่อปิดประเด็น CAR 5.4 ทบทวนประสิทธิผลของปฏิบัติการแก้ไข ท าการทบทวนปฏิบัติการแก้ไขที่ได้ปฏิบัติไปแล้วว่ามีประสิทธิภาพ สามารถแก้ปัญหาได้อย่างยั่งยืนหรือไม่ ถ้าพบว่ายังมีสิ่งที่ไม่สอดคล้องเกิดขึ้นซ้ าเดิมอีก ให้ปรับเปลี่ยนวิธีการแก้ไขใหม่ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น 6. เอกสารอ้างอิง 6.1 แบบ กว.4 มาตรฐาน ISO 15189 6.2 แบบ กว.10 มาตรฐาน ISO 15190 6.3 ระเบียบปฏิบัติเรื่องการแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียน (QP-LAB-006) 6.4 ระเบียบปฏิบัติเรื่องการตรวจหาและควบคุมสิ่งที่ไม่สอดคล้องกับระบบบริหารคุณภาพ (QP-LAB-007) 6.5 ระเบียบปฏิบัติเรื่องการตรวจติดตามคุณภาพภายใน (QP-LAB-012) 183/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ระเบียบปฏิบัติเรื่อง ปฏิบัติการแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-008 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 5/5 เอกสารนี้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 7. การเก็บบันทึก ล าดับที่ แบบฟอร์ม หมายเลข ระยะเวลาจัดเก็บ บันทึก (ปี) ผู้รวบรวมจัดเก็บ 1 2 แฟ้มเก็บรายงานความเสี่ยง/ สิ่งไม่ สอดคล้อง บันทึกการแก้ไขและป้องกันข้อ ร้องเรียน/ สิ่งไม่สอดคล้อง - F-QP-LAB-06/01 5 5 หัวหน้างาน หัวหน้างาน 3 4 แบบบันทึกความเสี่ยง/ สิ่งไม่ สอดคล้อง บัญชีความเสี่ยง/ สิ่งไม่สอดคล้อง F-QP-LAB-07/01 F-QP-LAB-07/02 5 5 หัวหน้างาน หัวหน้างาน 5 6 แบบบันทึกขอให้แก้ไขและป้องกัน CAR Form แบบฟอร์มรายงานผลการ ปฏิบัติงานตามระบบคุณภาพ ISO15189, ISO15190 F-QP-LAB-12/03 F-QP-LAB-12/04 5 5 หัวหน้าฝ่าย/ หัวหน้างาน หัวหน้างาน 184/248
เอกสารนี้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ระเบียบปฏิบัติ เรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงาน และแนวทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่มีผลบังคับใช้ : 30 มิถุนายน 2563 ผู้จัดท า ผู้ทบทวน ผู้อนุมัติ ลายมือชื่อ ...................................... (น.ส.ดาลัด พิชานันท์) ................................... (น.ส.อัญชลี เขมโชคนที) ................................... ( น.ส.ดารณี นุตาลัย) ต าแหน่ง นักเทคนิคการแพทย์ ช านาญการ นักเทคนิคการแพทย์ ช านาญการ นักเทคนิคการแพทย์ ช านาญการพิเศษ ผู้จัดการคุณภาพ วันที่ 30 มิถุนายน 2563 30 มิถุนายน 2563 30 มิถุนายน 2563 185/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 2/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ประวัติการแก้ไข/ทบทวนเอกสาร ล าดับที่ แก้ไข/ทบทวนครั้งที่ วันที่แก้ไข/ทบทวน วันที่อนุมัติ แก้ไข/ทบทวน โดย รายละเอียดการแก้ไข/ทบทวน 1 2 3 00 01 02 - 3 เม. ย 63 30 มิ.ย. 63 11 ม.ค. 62 3 เม. ย 63 30 มิ.ย. 63 - ดาลัด/อัญชลี ดาลัด/อัญชลี เป็นการจัดท าเอกสารครั้งแรก ทบทวนและไม่มีการแก้ไข ทบทวนและไม่มีการแก้ไข 186/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 3/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 1. วัตถุประสงค์ เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติส าหรับบุคลากรของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ในการด าเนินการ ตรวจหาแนวโน้มที่จะเกิดความสี่ยงและจัดการควบคุมแก้ไขความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องที่เกิดจากการ ปฏิบัติงานในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด 2. ขอบข่าย ครอบคลุมถึงความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องทุกชนิดที่พบในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด 3. ความรับผิดชอบ 3.1 หัวหน้าฝ่าย ท าหน้าที่ทบทวนความเสี่ยงและวางแผนป้องกันภายในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด 3.2 หัวหน้างาน ท าหน้าที่ด าเนินกิจกรรมเพื่อแก้ไขปัญหาความเสี่ยงหรือสิ่งที่ไม่สอดคล้องตามระยะเวลา ที่ก าหนด วิเคราะห์สาเหตุของปัญหา (Root cause analysis) ทบทวนและวางแผนป้องกันภายในหน่วยงาน จัดท า Risk profile, Risk register 3.3 ผู้จัดการความเสี่ยง ด าเนินการติดตามและรวบรวมสถิติความเสี่ยงหรือสิ่งที่ไม่สอดคล้องภายในฝ่าย ชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด และท ารายงานเพื่อแจ้งให้หัวหน้างาน หัวหน้าฝ่ายฯ และคณะกรรมการ ความเสี่ยงของโรงพยาบาลรับทราบ 3.4 นักเทคนิคการแพทย์ นักวิทยาศาสตร์การแพทย์เจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์การแพทย์ นักจัดการ ทั่วไป, เจ้าพนักงานธุรการ และพนักงานทั่วไปฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด มีหน้าที่รายงานความ เสี่ยงให้กับหัวหน้างานและบันทึกข้อมูลความเสี่ยงในระบบจัดการความเสี่ยงที่จัดไว้ให้ 4. ค าจ ากัดความ 4.1 สิ่งไม่สอดคล้อง หมายถึง สิ่งที่ไม่เป็นไปตามข้อก าหนดของระบบบริหารจัดการคุณภาพ คู่มือคุณภาพ ระเบียบปฏิบัติ วิธีปฏิบัติ ที่เกิดขึ้นในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด 4.2 ความเสี่ยง/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หมายถึง ความเสี่ยงทั่วไป (Non clinical risk) และความเสี่ยง ทางคลินิก (Clinical risk) ตามที่คณะกรรมการความเสี่ยงโรงพยาบาลก าหนด 4.3 การจัดการความเสี่ยง หมายถึง 4.3.1 การส ารวจและจัดท าบัญชีความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด 4.3.2 การวางแนวทางป้องกันก่อนเกิดเหตุ 4.3.3 การเฝ้าระวังและรายงาน 4.3.4 การจัดการหลังเกิดเหตุ โดยการควบคุมสถานการณ์ การแก้ไข การชดใช้ความเสียหาย 4.3.5 การบันทึกข้อมูลเพื่อเป็นบทเรียนและการเรียนรู้ในระยะยาว 187/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 4/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 4.4 บัญชีความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง หมายถึง บัญชีความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ที่อาจเกิดขึ้น ซึ่งผู้จัดการความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือดได้จัดท าขึ้น โดย อาศัยการเรียนรู้จากประสบการณ์ข้อมูลในอดีตของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ข้อมูลจาก หน่วยงานอื่นๆ ตลอดจนจากการทบทวนต่างๆ และการส ารวจภายในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด เพื่อใช้เป็นประเด็นส าคัญในการเฝ้าระวัง โดยควรมีบัญชีความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องทั้งระดับโรงพยาบาล ทีมน า ทางคลินิก (Patient Care Team: PCT) ภาควิชาฯ ฝ่ายฯ และหน่วยงาน 4.5 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องส าคัญเร่งด่วน 10 ข้อ หมายถึง ความเสี่ยงซึ่งผู้ประสบเหตุต้องรายงาน หัวหน้าหน่วยงานและผู้บริหารโรงพยาบาลทันทีหรือโดยด่วนที่สุด ได้แก่ 4.5.1 การเกิดอัคคีภัย 4.5.2 อุบัติภัยหมู่ 4.5.3 ผู้ป่วยกระโดดตึกหรือท าร้ายร่างกายตนเอง 4.5.4 ผู้ป่วยถึงแก่กรรมโดยไม่ได้คาดหมาย 4.5.5 เหตุที่ท าให้เสื่อมเสียชื่อเสียงของบุคลากรหรือโรงพยาบาล 4.5.6 ความคลาดเคลื่อนทางยาในระดับรุนแรง 4.5.7 การรั่วไหลของสารเคมี สารชีวภาพ สารกัมมันตรังสี 4.5.8 ผู้ป่วยหรือญาติ อาละวาดท าร้ายร่างกายผู้อื่น 4.5.9 การโจรกรรมทรัพย์สินของทางราชการ 4.5.10การระบาดของโรครุนแรง (4.5.1-4.5.5 เป็นความเสี่ยงส าคัญของโรงพยาบาล) 4.6 ผู้รับบริการ หมายถึง บุคคลหรือหน่วยงานที่ส่งตรวจวิเคราะห์รวมถึงผู้ที่มารับบริการกับฝ่ายชันสูตร โรคกลางและธนาคารเลือด 4.7 บุคลากรของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายถึง นักเทคนิคการแพทย์นักวิทยาศาสตร์ การแพทย์เจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์การแพทย์ นักจัดการทั่วไป เจ้าพนักงานธุรการ และพนักงานทั่วไป ที่ ปฏิบัติหน้าที่ในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด 4.8 หน่วยงาน หมายถึง หน่วยงานต่างๆในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด 4.9 ผู้จัดการความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องประจ าฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายถึง บุคคลที่ หัวหน้าฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือดแต่งตั้งให้รับผิดชอบเรื่องความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง 5. วิธีปฏิบัติงาน 5.1 การจัดการก่อนเกิดเหตุ 5.1.1 รวบรวมความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องที่มีโอกาสเกิดขึ้นมาท าเป็นบัญชีความเสี่ยง/สิ่งไม่ สอดคล้องของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด โดยข้อมูลที่ได้มาจาก 188/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 5/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 5.1.1.1 ทบทวนจากกระบวนการหลักของงานและหาจุดที่อาจเกิดความเสี่ยง/สิ่งไม่ สอดคล้องขึ้น 5.1.1.2 แบบบันทึกเหตุการณ์ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง หรือจากสถิติในหน่วยงาน 5.1.1.3 ระดมสมองจากประสบการณ์ของเจ้าหน้าที่ วารสาร หนังสือพิมพ์ การประชุมวิชาการ 5.1.1.4 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ที่ก าหนดในใบรายงานอุบัติการณ์ 5.1.1.5 จากข้อร้องเรียนหรือข้อเสนอแนะของผู้รับบริการที่ตู้รับข้อร้องเรียน 5.1.1.6 จากการส ารวจสิ่งแวดล้อมในหน่วยงาน 5.1.1.7 การตรวจสอบและสอบเทียบตามมาตรฐานที่ก าหนด 5.1.1.8 การตรวจการณ์หรือนิเทศ 5.1.1.9 กระบวนการท างานและการให้บริการของหน่วยงาน 5.1.2 จัดท าบัญชีความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องของหน่วยงาน พร้อมทั้งแนวทางแก้ไข ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง มีดังนี้ ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข 1. ไฟลุกไหม้เครื่องมือ/อุปกรณ์ ไฟฟ้า 1.แจ้งหัวหน้างานในพื้นที่เกิดเหตุ 2. โทรแจ้ง 3033 และแจ้งหัวหน้าฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด 3. ปฏิบัติตามคู่มือ แผนป้องกันและการปฏิบัติตนกรณีเกิดอัคคีภัย หมายเลข เอกสาร M-LAB-005 4.ยกสะพานไฟฟ้า 5.ค้นหาต้นเพลิงที่เป็นสาเหตุของการเกิดเพลิงไหม้ 6. เมื่อหน่วยแพทย์กู้ชีวิตมาถึงชี้จุดเกิดเหตุให้เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานรับทราบ 7.รายงานความเสี่ยงตามล าดับ โดยหัวหน้าฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคาร เลือดแจ้งผู้อ านวยการโดยด่วน 8.สรุปสาเหตุและวิธีป้องกัน 9.รายงาน/บันทึกลงใน 9.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 9.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู“บันทึกความเสี่ยง VRM” 9.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 10.สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 189/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 6/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข 2. ระบบคอมพิวเตอร์ขัดข้อง 1. ประสานงานกับหน่วยที่เกี่ยวข้องเพื่อแจ้งให้ผู้รับบริการทราบว่าจะได้รับผล การตรวจล่าช้า 2.แจ้งบริษัทที่ดูแลระบบ HIS และ LIS เพื่อด าเนินการแก้ไข 3.ระหว่างรอแก้ไข 3.1 ให้ท าการตรวจวิเคราะห์ในผู้ป่วยฉุกเฉิน 3.2 ให้รายงานผลการวิเคราะห์ในผู้ป่วยที่ต้องการผลด่วน โดยปฏิบัติดังนี้ 3.2.1 บันทึกผลการตรวจวิเค ราะห์ลงในใบส่งตรวจ ที่มีการระบุ ชื่อ-สกุล หมายเลขโรงพยาบาล วันเวลาที่ส่งตรวจ รายการที่ ส่งตรวจ และชนิดของสิ่งส่งตรวจ ครบถ้วน 3.2.2 เก็บส าเนาไว้ เพื่อบันทึกผลเมื่อระบบคอมพิวเตอร์ใช้งานได้ ตามปกติ 4. เมื่อระบบคอมพิวเตอร์ใช้งานได้ตามปกติ 4.1 ใบส่งตรวจ ที่ส่งมาจากงานบริการเจาะเลือดฯ ทุกหน่วยงานที่ได้ ท าการตรวจวิเคราะห์ จะเป็นผู้ท าหน้าที่บันทึกส่งตรวจเข้าระบบ HIS 4.2 ใบส่งตรวจ ที่ส่งมาจากหอผู้ป่วยต่างๆ ทางหอผู้ป่วยจะต้อง เป็นผู้ท าหน้าที่บันทึกส่งตรวจเข้าระบบ HIS 5.รายงาน/บันทึกลงใน 5.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 5.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 5.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 5.4 บันทึกเครื่องอัตโนมัติขัดข้อง กระแสไฟฟ้าขัดข้อง ระบบ IT ขัดข้อง ของแต่ละหน่วยงาน 6. สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 3. ระบบโครงสร้างขัดข้อง 3.1 ไฟฟ้าดับ/ขัดข้อง 1. ในกรณีที่ไฟฟ้าดับเฉพาะบางหน่วยงาน และระบบไฟฟ้าส ารองไม่ท างาน ภายใน 5 นาที ให้หน่วยงานนั้นแจ้งฝ่ายวิศวกรรมบริการ หากไฟฟ้าดับทั้ง ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือดและระบบไฟฟ้าส ารองไม่ท างาน ภายใน 5 นาทีให้งานเคมีคลินิกและภูมิคุ้มกันแจ้งฝ่ายวิศวกรรมบริการ 190/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 7/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข 3.2 ระบบประปา/ระบบระบายน้ า ขัดข้อง 3.3 เครื่องปรับอากาศขัดข้อง 2. ในกรณีที่ไฟฟ้าดับเฉพาะบางหน่วยงาน ให้หน่วยงานนั้นแจ้งห้องโทรศัพท์ เพื่อประกาศเสียงตามสายให้ผู้รับบริการทราบว่าอาจจะได้รับผลการตรวจ ล่าช้า หากไฟฟ้าดับทั้งฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ให้งานเคมี คลินิกและภูมิคุ้มกันด าเนินการประกาศเสียงตามสาย3. หาอุปกรณ์พ่วง สายไฟเพื่อท าการต่อเชื่อมระบบไฟฟ้าส ารองไปยังเครื่องตรวจวิเคราะห์ อัตโนมัติและเครื่องใช้ไฟฟ้าที่จ าเป็น 4.รายงาน/บันทึกลงใน 4.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 4.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 4.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 4.4 บันทึกเครื่องอัตโนมัติขัดข้อง กระแสไฟฟ้าขัดข้อง ระบบ IT ขัดข้อง ของแต่ ละหน่วยงาน 5. สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 1.ในกรณีที่ระบบขัดข้องบางหน่วยงาน ให้หน่วยงานนั้นแจ้งฝ่ายวิศวกรรม บริการ หากระบบขัดข้องและมีผลกระทบทั้งฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด ให้งานเคมีคลินิกและภูมิคุ้มกันแจ้งฝ่ายวิศวกรรมบริการ 2.รายงาน/บันทึกลงใน 2.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 2.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 2.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 3. สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 1.หากไม่มีผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อมในการตรวจวิเคราะห์หรือไม่เร่งด่วน ให้ท า บันทึกการแจ้งซ่อมในระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล 2.หากระบบปรับอากาศขัดข้องและมีผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อมในการตรวจ วิเคราะห์ให้แจ้งฝ่ายวิศวกรรมบริการทันที และท าบันทึกการแจ้งซ่อมในระบบ 191/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 8/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล 3.รายงาน/บันทึกลงใน 3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 4. สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 4. สิ่งส่งตรวจหาย/ไม่ได้รับสิ่งส่งตรวจ (กรณีที่หน่วยงานที่ส่งตรวจยืนยัน ว่าได้ส่งสิ่งส่งตรวจมาแล้ว) 1.ตรวจสอบว่าสิ่งส่งตรวจมาถึงฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือดหรือไม่ ตามคู่มือ เรื่อง การให้บริการทางห้องปฏิบัติการของฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร M-LAB-001 2 ถ้ารับเข้าระบบ HIS มาแล้ว ให้ค้นหาในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคาร เลือดว่าอยู่ ณ จุดปฏิบัติงานใด 3.ถ้าหาสิ่งส่งตรวจไม่พบ ให้ประสานงานตามประเภทของผู้ป่วย ดังนี้ 3.1 ผู้ป่วยนอก ประสานงานกับงานบริการเจาะเลือดฯ 3.2 ผู้ป่วยใน ประสานงานกับหอผู้ป่วยนั้นๆ 4.รายงาน/บันทึกลงใน 4.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 4.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 4.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 5.สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 5. สิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามข้อก าหนด /สิ่งส่งตรวจไม่ได้มาตรฐาน (อ้างอิง จากเกณฑ์การรับ/การปฏิเสธสิ่งส่ง ตรวจ) 1.ถ้าสิ่งส่งตรวจจากผู้ป่วยใน 1.1 ให้ประสานขอสิ่งส่งตรวจใหม่จากหอผู้ป่วยนั้นๆ พร้อมแจ้งสาเหตุที่ไม่ สามารถตรวจวิเคราะห์ได้และลงบันทึกในแบบฟอร์มบันทึกการ ปฏิเสธ/ผลการแก้ไข/เปลี่ยนแปลง/ยกเลิกสิ่งส่งตรวจ (F-LAB-029) 192/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 9/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข 1.2 ถ้าหน่วยงานที่เกี่ยวข้องยืนยันว่าไม่เก็บใหม่ ขอใช้สิ่งส่งตรวจที่ไม่เป็นไป ตามข้อก าหนด ให้พิจารณาเป็นกรณีไปโดยค านึงถึงความถูกต้องของผล การวิเคราะห์ ห ากมีค วามจ าเป็นให้ท าก ารต รวจวิเคราะห์ต าม กระบวนการปกติ โดยให้หมายเหตุที่ใบส่งตรวจและแนบท้ายผลการ ตรวจวิเคราะห์นั้นๆ 2. ถ้าสิ่งส่งตรวจจากผู้ป่วยนอก 2.1 ให้รีบติดต่อประสานงานกับงานบริการเจาะเลือดฯ เพื่อเก็บสิ่งส่งตรวจ ใหม่ และลงบันทึกในแบบฟอร์มบันทึกการปฏิเสธ/ผลการแก้ไข/ เปลี่ยนแปลง/ยกเลิกสิ่งส่งตรวจ (F-LAB-029) โดยหน่วยงานที่ปฏิเสธสิ่ง ส่งตรวจ 2.2 ในกรณีที่ไม่สามารถเก็บสิ่งส่งตรวจใหม่ได้จ าเป็นต้องใช้สิ่งส่งตรวจที่ไม่ เป็นไปตามข้อก าหนดหรืองานบริการเจาะเลือดฯ ไม่สามารถตามผู้ป่วย กลับมาเก็บสิ่งส่งตรวจใหม่ไม่ได้ ให้พิจารณาเป็นกรณีไปโดยค านึงถึง ความถูกต้องของผลการวิเคราะห์ หากมีความจ าเป็นให้ท าการตรวจ วิเคราะห์ตามกระบวนการปกติ โดยให้หมายเหตุที่ใบส่งตรวจและแนบ ท้ายผลการตรวจวิเคราะห์นั้นๆ 3.สรุปหาสาเหตุของสิ่งส่งตรวจที่ไม่เป็นไปตามข้อก าหนด 4.รายงาน/บันทึกลงใน 4.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 4.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 4.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 5.สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 6. การรายงานผลไม่เป็นไปตาม ข้อก าหนด 6.1 ไม่ได้รับสิ่งส่งตรวจ แต่มีการตาม ผลการวิเคราะห์ 1. กรณีที่เป็นผู้ป่วยในตรวจสอบว่ารับสิ่งส่งตรวจครบถ้วนหรือไม่ ถ้าไม่ครบรีบ แจ้งหน่วยงานที่ส่งตรวจ 2. กรณีที่เป็นผู้ป่วยนอก ให้ตรวจสอบกับงานบริการเจาะเลือดฯ และทวนสอบ กับ Loadlist ว่าได้รับสิ่งส่งตรวจครบถ้วนหรือไม่ 193/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 10/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข 6.2 เมื่อครบตามระยะเวลาการตรวจ วิ เค ร า ะ ห์ที่ ก า ห น ด แ ล้ ว (รายละเอียดตามคู่มือเรื่องการ ให้บริการทางห้องปฏิบัติการ หมายเลขเอกสาร M-LAB-01) ยังไม่รายงานผล ถ้าไม่มีการรับสิ่งส่งตรวจแน่นอนให้แจ้งหน่วยงานที่ส่งตรวจให้ทราบเพื่อ เก็บสิ่งส่งตรวจใหม่ แต่ถ้ามีสิ่งส่งตรวจแต่เกิดความผิดพลาดในขั้นตอนการ รับสิ่งส่งตรวจให้รีบท าการทดสอบและรายงานผลโดยเร็ว 3. รายงาน/บันทึกลงใน 3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 4.สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 1. กรณีที่ท าการตรวจวิเคราะห์เสร็จเรียบร้อยแล้วแต่ยังไม่มีการรายงานผล เนื่องจากลืม validate ผล ให้ท าการ validate ผลให้เรียบร้อยแล้วแจ้ง หน่วยงานที่ส่งตรวจ 2. กรณีที่ยังท าการตรวจวิเคราะห์ไม่เสร็จ 2.1 รายงานผลการวิเคราะห์บางส่วนที่สามารถรายงานผลได้อธิบายเหตุผล ของการไม่สามารถรายงานผลการวิเคราะห์ได้ และแจ้งระยะเวลาที่คาด ว่าจะรายงานผลการตรวจวิเคราะห์ที่สมบูรณ์ได้ 2.2 ในกรณีที่ระยะเวลาการวิเคราะห์นานกว่าที่ระบุไว้ในคู่มือเรื่องการ ให้บริการทางห้องปฏิบัติการ หมายเลขเอกสาร M-LAB-01 ให้แจ้ง สาเหตุ 3. รายงาน/บันทึกลงใน 3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 4.สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 194/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 11/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข 6.3 กรณีที่หน่วยงานส่งตรวจ ต้องการผลด่วน 6.4 กรณีผู้ป่วยมีอาการวิกฤต ระหว่างรอผลการตรวจวิเคราะห์ 6.5 ไม่ได้รายงานค่าวิกฤต 1. กรณีต้องการผลด่วนให้ส่งตรวจแบบ STAT 2. กรณีกลุ่ม Fast Track ที่ต้องการผลด่วน ต้องสื่อสัญลักษณ์“สติ๊กเกอร์ด่วน สีแดง หรือ Aneurysm” กรณีงานจุลชีววิทยาต้องประสานงานล่วงหน้า ก่อนการส่งวิเคราะห์ (ถ้าไม่มีการประสานงานมาก่อนให้ปฏิบัติตามขั้นตอน ปกติ) 1. ให้เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานต าแหน่งเคาน์เตอร์ทุกหน่วยงานให้ด าเนินการตาม กระบวนการ Fast track และในส่วนงานจุลชีววิทยาให้พิจารณาตามความ เหมาะสมต่อสถานการณ์ 2. ตามผล ณ ต าแหน่งงานที่เกี่ยวข้อง 1. เจ้าหน้าที่ Lab ไม่ได้รายงานค่าวิกฤตเนื่องจากสาเหตุใดๆ ให้รีบรายงาน ทันทีที่ท าได้ 2. ติดต่อผู้ป่วยนอกไม่ได้จึงไม่ได้รายงานค่าวิกฤต ให้หาหมายเลขติดต่อจาก ประวัติผู้ป่วยในเวชระเบียน ประสานงานกับเวชระเบียน/ห้องตรวจเพื่อ แจ้งผู้ป่วยนอกให้ทราบ 3. รายงาน/บันทึกลงใน 3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 4.สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 7. การแก้ไขผลการวิเคราะห์ 7.1 เนื่องจากมีการรายงานผลผิด หรือไม่ครบถ้วน 1.แก้ไขผลการตรวจวิเคราะห์ให้ถูกต้องทั้งในระบบ HIS และ LIS 2. แจ้งหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้ทราบว่ามีการแก้ไขผลการตรวจวิเคราะห์ 3. สรุปหาสาเหตุของสิ่งส่งตรวจที่ไม่เป็นไปตามข้อก าหนด 4.รายงาน/บันทึกลงใน 4.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 195/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 12/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข 7.2 การส่งตรวจในระบบ HIS ผิดคน และ/หรือเก็บสิ่งส่ง ตรวจผิดคน โดยหน่วยงานส่ง ตรวจแจ้ง ให้ฝ่ายชันสูตร โรคกลางและธนาคารเลือด ทราบ 4.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 4.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 5. สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 1.กรณียังไม่รายงานผลให้ท าการยกเลิกรับสิ่งส่งตรวจทั้งระบบ LIS และ HIS 2.กรณีรายงานผลไปแล้ว 2.1 ลบผลการตรวจวิเคราะห์ออกทั้งระบบ LIS และ HIS 2.2 ท าการยกเลิกรับสิ่งส่งตรวจทั้งระบบ LIS และ HIS 3. ให้หน่วยงานหรือหอผู้ป่วยที่ท าการส่งตรวจด าเนินการดังนี้ 3.1 บันทึกข้อมูลในแบบฟอร์มบันทึกการปฏิเสธ/ผลการแก้ไข/เปลี่ยนแปลง/ ยกเลิกสิ่งส่งตรวจ (F-LAB-029) 3.2 แนบผลการตรวจวิเคราะห์ที่ต้องการแก้ไขเพื่อด าเนินการยกเลิกใบ รายงานผลฉบับนั้น 3.3 บันทึกการส่งตรวจที่ถูกต้องหรือเก็บสิ่งส่งตรวจที่ถูกต้องมาใหม่ 4. ทางห้องปฏิบัติการตรวจสอบข้อมูลอย่างละเอียดและด าเนินการแก้ไขผลการ ตรวจวิเคราะห์ให้ถูกต้อง 5.รายงาน/บันทึกลงใน 5.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 5.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 5.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 6.สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 8. การสื่อสาร 8.1.พฤติกรรมบริการไม่ดี 1.จัดให้มีการอบรมพัฒนาบุคลากรให้มี Excellent Service Behavior (ESB) เป็นประจ า 2. หากมีปัญหาและไม่สามารถควบคุมสถานการณ์ได้ให้บุคลากรรายใหม่เข้าไป ให้บริการแทน เพื่อลดความเสี่ยงในการถูกร้องเรียน 196/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 13/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข 8.2. การประสานงานไม่ถูกต้อง/ไม่ เข้าใจ 8.3.ลืมแจ้งเรื่องต่างๆ/การปฏิเสธสิ่ง ส่งตรวจ 3.รายงาน/บันทึกลงใน 3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 4.สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 1.ให้การอบรมบุคลากรเกี่ยวกับขั้นตอนการให้บริการของหน่วยงาน เพื่อที่จะได้ อธิบายหรือแนะน าผู้รับบริการได้ 2.เมื่อเริ่มมีปัญหาการสื่อสารไม่ถูกต้อง/ไม่เข้าใจ ให้บุคลากรรายใหม่เข้าไป ให้บริการแทน เพื่อลดความเสี่ยงในการถูกร้องเรียน 3.รายงาน/บันทึกลงใน 3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 4.สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 1. ให้ด าเนินการแจ้งทันทีที่ท าได้ 2. ปฏิบัติตามความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องข้อ 5 สิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตาม ข้อก าหนด /สิ่งส่งตรวจไม่ได้มาตรฐาน (อ้างอิงจากเกณฑ์การรับ/การปฏิเสธ สิ่งส่งตรวจ) 9. การส่งตรวจทางระบบคอมพิว เตอร์ผิดพลาด 9.1 ส่งรายการตรวจผิดหน่วยงาน/ ส่งรหัสไม่ถูกต้อง 1. หากสิ่งส่งตรวจถูกต้องตามข้อก าหนด ติดต่อหน่วยงานที่ส่งตรวจให้ท าการ แก้ไขรหัสให้ถูกต้ อง (รายละเอียดต ามคู่มื อเรื่องก า รให้บ ริก ารทาง ห้องปฏิบัติการหมายเลขเอกสาร M-LAB-01) 197/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 14/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข 9.2 ส่งตรวจผิดคน 9.3. ลบข้อมูลการส่งตรวจใน HIS หลังส่งสิ่งส่งตรวจแล้ว 9.4 ส่งสิ่งส่งตรวจแต่ไม่ได้ Key เข้า ระบบ HIS 3.หากสิ่งส่งตรวจไม่เป็นไปตามข้อก าหนด ติดต่อหน่วยงานที่ส่งตรวจให้ท าการ แก้ไขรหัสให้ถูกต้อง (รายละเอียดตามคู่มือเรื่องการให้บริการทาง ห้องปฏิบัติการหมายเลขเอกสาร M-LAB-01) และปฏิบัติตามข้อ 5 สิ่งส่ง ตรวจไม่เป็นไปตามข้อก าหนด /สิ่งส่งตรวจไม่ได้มาตรฐาน (อ้างอิงจาก เกณฑ์การรับ/การปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ) 1. ให้ด าเนินการแก้ไขตามข้อ 7.2 การส่งตรวจในระบบ HIS ผิดคน และ/หรือ เก็บสิ่งส่งตรวจผิดคน โดยหน่วยงานส่งตรวจแจ้ง ให้ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือดทราบ 1. ถ้าฝ่ายฯ ได้ท าการตรวจวิเคราะห์รายการที่ถูกยกเลิกไป ให้ติดต่อหน่วยงาน ที่ส่งตรวจว่าไม่สามารถท าการลบข้อมูลได้เนื่องจากมีการตรวจวิเคราะห์ไป แล้ว ให้หน่วยงานส่งตรวจรายการเดิมใน HIS ใหม่ 2. ถ้ายังไม่ได้ท าการตรวจวิเคราะห์ ให้ติดต่อประสานงานว่าหน่วยงานที่ส่ง ตรวจยังคงต้องการตรวจรายการตรวจวิเคราะห์ดังกล่าวอยู่หรือไม่ ถ้าไม่ให้ หน่วยงานรับสิ่งส่งตรวจคืน แต่ถ้าหน่วยงานยังคงต้องการตรวจวิเคราะห์ รายการเดิมหรือเปลี่ยนรายการตรวจใหม่ ให้หน่วยงานส่งตรวจทางระบบ คอมพิวเตอร์ใหม่ 3.รายงาน/บันทึกลงใน 3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 4.สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 1.ติดต่อหน่วยงานว่าสิ่งส่งตรวจที่ส่งมาต้องการตรวจวิเคราะห์รายการใด ให้ส่ง ตรวจเข้าระบบ HIS (รายละเอียดตามคู่มือเรื่องการให้บริการทาง ห้องปฏิบัติการหมายเลขเอกสาร M-LAB-01) 2.รายงาน/บันทึกลงใน 2.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 198/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 15/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข 2.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 2.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 3.สรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 10. เครื่องตรวจวิเคราะห์ขัดข้อง/ชุด น้ ายามีปัญหา 10.1 เครื่องตรวจวิเคราะห์ขัดข้อง 10.2 ชุดน้ ายามีปัญหา 1.เครื่องตรวจวิเคราะห์ขัดข้อง ตามช่างบริษัทมาด าเนินการซ่อม 2.กรณีที่มีเครื่องส ารอง ท าการตรวจวิเคราะห์ด้วยเครื่องส ารอง 3.กรณีที่ไม่มีเครื่องส ารอง ประสานงานกับหน่วยงานที่ส่งตรวจ อธิบายเหตุผล ของการไม่สามารถรายงานผลการวิเคราะห์ได้ และแจ้งระยะเวลาที่คาดว่าจะ สามารถท าการตรวจวิเคราะห์ได้ 4.กรณีที่ผู้ป่วยต้องการผลเร่งด่วน ประสานงานเพื่อส่งตรวจวิเคราะห์ ห้องปฏิบัติการรับตรวจต่อ 5.รายงาน/บันทึกลงใน 5.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 5.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 5.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 5.4 บันทึกเครื่องอัตโนมัติขัดข้อง กระแสไฟฟ้าขัดข้อง ระบบ IT ขัดข้อง ของ แต่ละหน่วยงาน 1. ถ้าชุดน้ ายามีปัญหาเฉพาะชนิด หรือ บางขวด ให้เปลี่ยนเฉพาะชนิด หรือ บางขวด 2. ถ้าชุดน้ ายามีปัญหาทั้ง Lot ด าเนินการเปลี่ยนน้ ายาทั้ง Lot 3. ติดต่อบริษัทเพื่อขอเปลี่ยน Lot น้ ายาที่มีปัญหา 4. รายงาน/บันทึกลงใน 4.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 4.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 199/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 16/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข 4.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 4.4 บันทึกเครื่องอัตโนมัติขัดข้อง กระแสไฟฟ้าขัดข้อง ระบบ IT ขัดข้อง ของ แต่ละหน่วยงาน 11. บุคลากรได้รับอันตรายจากการ ปฏิบัติงาน 11.1 บาดเจ็บจากการปฏิบัติงาน 11.2 ได้รับอันตรายจากของมีคมติด เชื้อ/เจ็บป่วย 11.3 ถูกท าร้ายร่างกาย 1. พบแพทย์เพื่อตรวจรักษา ขอใบรับรองแพทย์และปฏิบัติตัวตามแผนการ รักษา 2. ลงบันทึกในแบบรายงานการ เจ็บป่วย/อุบัติเหตุจากการท างานของบุคลากร คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล รายงานหัวหน้างานให้ทราบ 3.รายงาน/บันทึกลงใน 3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM 3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 1. ในกรณีที่ได้รับอันตรายจากของมีคมติดเชื้อให้ปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเมื่อ บุคลากรได้รับอุบัติเหตุจากเข็มหรือของมีคมขณะปฏิบัติงาน WI-ICC-01- 003 2. กรณีที่เจ็บป่วยพบแพทย์เพื่อตรวจรักษา ขอใบรับรองแพทย์ ปฏิบัติตัวตาม แผนการรักษา แจ้งหัวหน้างานให้ทราบ 3. รายงาน/บันทึกลงใน 3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM 3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 3.4 กรณีที่ได้รับอันตรายจากของมีคมติดเชื้อให้เพิ่มการบันทึกแบบฟอร์ม FM-ICC01-006 1. ปฏิบัติตามข้อ 11.1 200/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 17/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข 12 . ผู้ รับบ ริก า รไม่พึงพ อใจ/ข้ อ ร้องเรียน 1. อธิบายเหตุผลที่ไม่สามารถปฏิบัติตามที่ผู้รับบริการต้องการได้ 2. ถ้าผู้รับบริการยังคงไม่พอใจอยู่ ให้นิ่ง ไม่โต้ตอบ 3. จัดบุคลากรรายใหม่เข้าไปให้บริการแทน เพื่อลดความเสี่ยงในการถูก ร้องเรียน รายงานหัวหน้างานให้รับทราบ 4. รายงาน/บันทึกลงใน 4.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 4.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM 4.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 13. ผู้ป่วย/ Donor เกิดภาวะฉุกเฉิน 1. ปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่องแนวทางการให้บริการเมื่อผู้ป่วยเกิดภาวะวิกฤต (WI-SC-007) 2. รายงาน/บันทึกลงใน 2.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 2.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM 2.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 14. การจ่ายเลือดผิดคน ผิดหมู่ 1. หยุดการจ่ายเลือด unit นั้นๆ เมื่อตรวจพบก่อนจ่าย และท าการตรวจสอบ ซ้ าทันที 2. หากตรวจพบหลังจากจ่ายเลือดออกไปจากธนาคารเลือดแล้ว ให้รีบ ประสานงานพยาบาลให้ปฏิบัติตามแนวทางการตรวจสอบเมื่อสงสัยผู้ป่วยมี อาการผิดปกติจากการรับเลือด (ชะลอการให้เลือด หากยังไม่ได้ให้กับผู้ป่วย หรือหยุดการให้เลือดทันทีกรณีให้ผู้ป่วยไปแล้ว หากผู้ป่วยได้รับเลือดไปแล้วให้ พยาบาลรีบแจ้งแพทย์เจ้าของไข้เพื่อประเมินผู้ป่วย และด าเนินการส่งเลือดคืน ธนาคารเลือด) 3. จนท. ธนาคารเลือดผู้พบเหตุแจ้งแพทย์ประจ าธนาคารเลือด/หัวหน้างาน ทันที เพื่อประเมินความเสี่ยงและความรุนแรงที่อาจเกิดขึ้นได้และหาวิธีแก้ไข 4. ท าการตรวจสอบปฏิกิริยาจากการรับเลือดเพื่อหาสาเหตุ 201/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 18/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 5. หากแพทย์เจ้าของไข้หรือแพทย์ประจ าธนาคารเลือดประเมินแล้วพบว่าอาจ เกิดความรุนแรงระดับ 4-5 ให้แจ้งหัวหน้าฝ่ายฯ เพื่อรายงานให้ผู้บริหารทราบ ทันทีเพื่อด าเนินการประสานงานกับญาติเพื่อท าความเข้าใจและวางแผน เยียวยา 6. รายงาน/บันทึกลงใน 6.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 6.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 6.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 15. Transfusion Reaction 1. หยุดการให้เลือดทันที 2. พยาบาลรีบแจ้งแพทย์เจ้าของไข้เพื่อประเมินผู้ป่วย และด าเนินการส่งเลือด คืนธนาคารเลือดพร้อมด าเนินการตามระบบผู้ป่วยแพ้เลือด (transfusion reaction) 3. จนท. ธนาคารเลือดท าการตรวจสอบเพื่อหาสาเหตุของการเกิด transfusion reaction 4. หากพบว่าความรุนแรงระดับ 3 ขึ้นไป ให้จนท.ธนาคารเลือดแจ้งแพทย์ ประจ าธนาคารเลือด/หัวหน้างานทันทีเพื่อประเมินความเสี่ยงและความรุนแรง ที่อาจเกิดขึ้นได้ และหาวิธีแก้ไข 5. หากแพทย์เจ้าของไข้หรือแพทย์ประจ าธนาคารเลือดประเมินแล้วพบว่าอาจ เกิดความรุนแรงระดับ 4-5 ให้แจ้งหัวหน้าฝ่ายฯ เพื่อรายงานให้ผู้บริหารทราบ ทันทีเพื่อด าเนินการประสานงานกับญาติเพื่อท าความเข้าใจและวางแผน เยียวยา 6. รายงาน/บันทึกลงใน 6.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 6.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 6.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 16. เลือดไม่เพียงพอ 1. หากไม่สามารถจัดหาเลือดและส่วนประกอบของเลือดได้ทันตามก าหนดของ Turn around time ด้วยสาเหตุใดก็ตาม ให้จนท. ธนาคารเลือดโทรแจ้ง แพทย์เจ้าของไข้ทันทีพร้อมอธิบายเหตุผล และจดบันทึกไว้ 202/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 19/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 2. หากมีmassive transfusion/อุบัติภัยหมู่ ที่ต้องมีการใช้เลือดจ านวนมาก ให้ ปลดเลือดของผู้ป่วยที่จองเลือดส าหรับการผ่าตัด elective/จองพร้อมใช้ที่ hold ไว้มากกว่า 1 วัน พร้อมแจ้งแพทย์เจ้าของไข้ 3. ออกรถไปขอเบิกโลหิตเฉพาะรายให้กับผู้ป่วย 4. ประกาศเชิญชวนภายในคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาลเพื่อเพิ่มจ านวนผู้ บริจาคโลหิต 5. ติดต่อประสานงานโรงพยาบาลใกล้เคียง เพื่อขอยืมเลือดและส่วนประกอบ ของเลือด 6. แจ้งหัวหน้างาน/แพทย์ประจ าธนาคารเลือด เมื่อเหลือเลือด minimum stock เพื่อประสานการใช้เลือดเบื้องต้นกับแพทย์เจ้าของไข้ 7. แจ้งหัวหน้างาน/แพทย์ประจ าธนาคารเลือด/หัวหน้าฝ่ายฯ เมื่อเลือดเหลือ critical stock เพื่อแจ้งผู้บริหารให้ทราบสถานการณ์เลือดปัจจุบันและขอ อนุญาตประชาสัมพันธ์หน่วยงานอื่นๆ ในการขอรับบริจาคโลหิต เมื่อมีผู้ป่วย รับเลือดแบบ Massive Transfusion อย่างต่อเนื่อง 8. ติดต่อประสานงานหน่วยงานอื่นๆ เพื่อขอไปรับบริจาคโลหิตฉุกเฉิน 9. รายงาน/บันทึกลงใน 9.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 9.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 9.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 17. Donor look back 1. เมื่อทราบว่าเกิดเหตุการณ์ Donor seroconversion ให้รีบหา unit ของ FFP ของผู้บริจาครายนี้ในครั้งก่อน และท าการตรวจสอบผลตรวจอีกครั้ง และ ไม่น าไปใช้กับผู้ป่วย 2. ตรวจสอบผลตรวจของ donor จนมั่นใจ 3. ตรวจสอบรายชื่อผู้ป่วยที่ได้รับส่วนประกอบของเลือดจากผู้บริจาครายนี้ 4. เมื่อก่อนมีการจัดระบบให้มีการใช้FFP ที่อายุมากกว่า 6 เดือน แต่เนื่องจาก ตู้เย็นเสีย 2 ตู้ รอด าเนินการซ่อม จึงท าให้ต้องใช้FFP ที่อายุสั้นกว่า 6 เดือน 5. รายงาน/บันทึกลงใน 5.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 5.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 5.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ 203/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 20/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 18. ปิดฉลากถุงโลหิตผิด 1. ตรวจสอบและยืนยันหมู่เลือด พร้อมทั้งแก้ไขและติดฉลากใหม่ให้ถูกต้อง ก่อนย้ายเลือดมาใช้กับผู้ป่วย 2. รายงาน/บันทึกลงใน 2.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 2.2 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 19. เตรียมส่วนประกอบโลหิตผิด 1. จ าหน่ายถุงโลหิตที่เกิดความผิดพลาด 2. รายงาน/บันทึกลงใน 2.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 2.2 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 20. จ่ายโลหิตติดเชื้อ 1. รายงานแพทย์ผู้เชี่ยวชาญประจ างานธนาคารเลือด เพื่อติดตามผู้ป่วย 2. รายงาน/บันทึกลงใน 2.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 2.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” 2.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02 5.1.3 วางแนวทางในการป้องกันความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง โดยน าเรื่องที่ส าคัญหรือมีความรุนแรง มาพิจารณาและวางมาตรการในการควบคุม ป้องกันที่เหมาะสมโดยวางแนวทางเชิงระบบดังนี้ 5.1.3.1 การหลีกเลี่ยง การป้องกัน การแบ่งระดับความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง เพื่อการลด ความสูญเสียหลังเกิดเหตุการณ์ 5.1.3.2 วิเคราะห์สาเหตุและปัจจัยที่เกี่ยวข้อง 5.1.3.3 กรณีไม่สามารถจัดการภายในหน่วยงานได้ ให้น าเสนอต่อผู้บังคับบัญชาเพื่อหาแนว ทางแก้ไขร่วมกับทีมคร่อมสายงานที่เกี่ยวข้องต่อไป 5.1.3.4 น าข้อมูลมาสรุปเพื่อจัดท าแนวปฏิบัติหรือคู่มือในการป้องกันและจัดการความเสี่ยง/ สิ่งไม่สอดคล้องของหน่วยงาน 204/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 21/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 5.1.3.5 เฝ้าระวังและติดตามการด าเนินงาน โดยดูจากรายงานอุบัติการณ์และเครื่องชี้วัดของ หน่วยงานทุกเดือน 5.1.4 มีการประเมินการบริหารความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในหน่วยงาน โดยทบทวนแนวทางปฏิบัติ คู่มือ มาตรการ บัญชีความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องที่จัดท าไว้เป็นระยะทุกเดือน และมีการเฝ้าระวังความเสี่ยง/สิ่ง ไม่สอดคล้องในเชิงรุกมากขึ้น 5.2 การจัดการขณะเกิดเหตุ 5.2.1 ถ้าเป็นเหตุความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องส าคัญเร่งด่วน 10 ข้อ ให้บุคลากรของฝ่ายชันสูตรโรค กลางและธนาคารเลือดแจ้งหัวหน้างานเพื่อรายงานหัวหน้าฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือดโดยด่วน ใน กรณีที่ไม่สามารถท าได้ ให้หัวหน้างานเป็นผู้รับผิดชอบติดต่อผู้อ านวยการหรือผู้รับผิดชอบโดยเร็ว 5.2.2 ถ้าเป็นเหตุความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องที่ไม่รุนแรง ได้แก่ ความเสี่ยงทั่วไป (Non clinical risk) ระดับ 0-1 และความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical risk) ระดับ A-D ให้บุคลากรของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือดแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตามมาตรฐานวิชาชีพ และประสบการณ์ ในกรณีที่ไม่สามารถจัดการด้วย ตนเองได้ ให้ผู้จัดการความเสี่ยงประจ าหน่วยงานรายงานและขอความช่วยเหลือจากผู้บังคับบัญชาล าดับถัดไป 5.2.3 ถ้าเป็นเหตุความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องที่รุนแรง ได้แก่ ความเสี่ยงทั่วไป (Non clinical risk) ระดับ 2-4 และความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical risk) ระดับ E-I ให้บุคลากรของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ ธนาคารเลือดที่พบเหตุรายงานผู้จัดการความเสี่ยงประจ าหน่วยงานทันทีผู้จัดการความเสี่ยงท าการแก้ไข ปัญหาเบื้องต้น ในกรณีที่ผู้จัดการความเสี่ยง ไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้ ให้รายงานและขอความช่วยเหลือจาก ผู้บังคับบัญชาล าดับถัดไป 5.3 การจัดการหลังเกิดเหตุการณ์ เขียนรายงานความเสี่ยงให้ปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติเรื่อง การเฝ้า ระวังและรายงานความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร PM-RM-02 โดยก าหนดการรายงานระดับความรุนแรง ดังนี้ 5.3.1 ถ้าเป็นเหตุความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องส าคัญเร่งด่วน 10 ข้อ หลังเหตุการณ์สงบแล้ว ให้ ผู้จัดการความเสี่ยงเขียนรายงานดังนี้ 5.3.1.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 5.3.1.2 แบบรายงานความเสี่ยง/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หมายเลขเอกสาร FM-TQM-07 หรือลงบันทึกในระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล เมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” เพื่อทบทวนและ พิจารณาแนวทางแก้ไข โดยส่งไปยังฝ่ายพัฒนาและประกันคุณภาพ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ภายใน 24 ชั่วโมง 5.3.2 ถ้าเป็นเหตุความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องที่ไม่รุนแรง ได้แก่ ความเสี่ยงทั่วไป (Non clinical risk) ระดับ 0-1 และความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical risk) ระดับ A-D 5.3.2.1 ให้บุคลากรของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือดที่พบเหตุเขียนรายงานลงใน แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 205/248
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว ทางแก้ไข หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02 วันที่บังคับใช้: 30 มิถุนายน 2563 หน้าที่ : 22/22 เอกสารนี ้เป็นลิขสิทธิ์ของฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามส าเนาหรือคัดลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช SD-CLB 001 5.3.2.2 ให้ผู้จัดการความเสี่ยงประเมินระดับผลกระทบในแบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 เพื่อน าเสนอคณะกรรมการความเสี่ยงเดือนละ 1 ครั้ง เพื่อทบทวนหาแนว ทางแก้ไข ส่งฝ่ายยุทธศาสตร์และพัฒนาคุณภาพ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 5.3.3 ถ้าเป็นเหตุความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องที่รุนแรง ได้แก่ ความเสี่ยงทั่วไป (Non clinical risk) ระดับ 2-4 และความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical risk) ระดับ E-I ให้ผู้จัดการความเสี่ยงเขียนรายงานดังนี้ 5.3.3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01 5.3.3.2 แบบรายงานความเสี่ยง/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หมายเลขเอกสาร FM-TQM-07 หรือลงบันทึกในระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล เมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” เพื่อทบทวนและ พิจารณาแนวทางแก้ไข ส่งฝ่ายยุทธศาสตร์และพัฒนาคุณภาพ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมิ นทราธิราช ภายใน 24 ชั่วโมง 6. เอกสารอ้างอิง 6.1 ระเบียบปฏิบัติงาน ระเบียบปฏิบัติเรื่อง การจัดการความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร PM-RM-01 ระเบียบปฏิบัติเรื่อง การเฝ้าระวังและรายงานความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร PM-RM-02 6.2 แบบบันทึกมีการบันทึกผลการทดสอบในแบบฟอร์มที่แสดงในตารางและจัดเก็บบันทึกตาม ระยะเวลาที่ก าหนด ล าดับที่ แบบฟอร์ม หมายเลข ระยะเวลา จัดเก็บบันทึก (ปี) ผู้รวบรวมจัดเก็บ 1. 2. 3. 4. แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด แบบรายงานความเสี่ยง/เหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์ แบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง F-QP-LAB-026/01 F-QP-LAB-026/02 FM-TQM-07 FM-TQM-08 5 ปี 5 ปี 5 ปี 5 ปี ผู้ที่ได้รับมอบหมาย ผู้ที่ได้รับมอบหมาย ผู้ที่ได้รับมอบหมาย ผู้ที่ได้รับมอบหมาย 7. ภาคผนวก ไม่มี 206/248
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การรายงานผลการตรวจวิเคราะห์วิกฤต (Critical values Report) มีนาคม 2564 WI-SLT-019 แก้ไขครั้งที่ 02 จ านวน 1/ 7 หน้า ผู้อนุมัติเอกสาร ................................. (ผศ.นพ.จักราวุธ มณีฤทธิ)์ผู้อ านวยการโรงพยาบาล 1. วัตถุประสงค์ 1.1 เพื่อให้ผู้ป่วยที่มีผลการตรวจวิเคราะห์มีค่าวิกฤตได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม ปลอดภัย ทันท่วงที 1.2 เพื่อให้เกิดแนวทางในการท างานระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีผลการตรวจวิเคราะห์ ทางห้องปฏิบัติการวิกฤต อย่างมีประสิทธิภาพ 2. ขอบเขต/ กลุ่มเป้าหมาย 2.1 เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด 2.2 แพทย์ พยาบาล 2.3 ผู้ป่วยมีผลการตรวจวิเคราะห์อยู่ในช่วงค่าวิกฤต 2.4 เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการโทรศัพท์ 2.5 เจ้าหน้าที่ห้องบัตร 3. นิยามศัพท์/ ค าจ ากัดความ ค่าวิกฤตทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory Critical values): คือค่าการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีความ แตกต่างจากช่วงค่าปกติมาก หรือผลการตรวจที่ผิดปกติ ซึ่งมีความเสี่ยงสูงที่อาจก่อเกิดอันตรายกับตัวผู้ป่วย ถ้าไม่ได้รับ การรักษาโดยเร็ว ซึ่งมักจะเป็นรายการตรวจวิเคราะห์ที่มีความส าคัญ หรืออาจมีอันตรายถึงชีวิตผู้ป่วย หรือรายการตรวจ วิเคราะห์ที่มีการตกลงให้รายงานผลด่วน โดยได้รับมติเป็นข้อตกลงร่วมกันจากที่ประชุมทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อดูแลผู้ป่วย ที่อยู่ในสภาวะวิกฤต การายงานค่าวิกฤต (critical intervals/alert): เป็นการรายงานผลการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการที่มีการ ท าความตกลงไว้กับผู้ใช้บริการ หรือทีมสหสาขาวิชาชีพ ให้รายงานผลด่วนเป็นกรณีพิเศษ เพื่อประโยชน์ในกระบวนการ รักษาผู้ป่ วย ประกอบด้วย 2 ขั้นตอนย่อย ได้แก่ 1) กระบวนการรายงานค่าวิกฤต นับตั้งแต่ฝ่ ายชันสูตรฯ รับทราบ ผลค่าวิกฤตจนถึงการรายงานให้พยาบาลรับทราบผลในลักษณะการสื่อสารสองทาง และ 2) กระบวนการให้การดูแลรักษา ผู้ป่วย นับตั้งแต่พยาบาลสื่อสารกับแพทย์จนได้มาซึ่งค าสั่งการรักษา ดังนี้ Fncnvynr 207/248
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การรายงานผลการตรวจวิเคราะห์วิกฤต (Critical values Report) มีนาคม 2564 WI-SLT-019 แก้ไขครั้งที่ 02 จ านวน 2/ 7 หน้า ผู้อนุมัติเอกสาร ................................. (ผศ.นพ.จักราวุธ มณีฤทธิ)์ ผู้อ านวยการโรงพยาบาล > ค่าวิกฤฝ่ ายชันสูตรโรคกลางและงานธนาคารเลือด รายการ ค่าเดิม ค่าที่ปรับใหม่หมายเหตุ 1. Blood sugar ≤ 60, ≥ 400 mg/ dl ≤ 70, ≥ 400 mg/ dl PCT MED 2. Sodium ≤ 120, ≥ 160 mmol/ L ≤ 125, ≥ 155 mmol/ L (อายุ 0 – 15 ปี) ≤ 120, ≥ 160 mmol/ L (อายุ > 15 ปี) PCT กุมาร 3. Potassium ≤ 2.0, ≥ 6.0 mmol/ L ≤ 2.5, ≥ 6.0 mmol/ L (อายุ 0 – 15 ปี) ≤ 2.0, ≥ 6.0 mmol/ L (อายุ >15 ปี) PCT กุมาร 4. Blood Ketone ≥ 0.6 mmol/ L 5. Troponin T ≥ 0.05 ng/ ml 6. Calcium-Total ≥ 14 mg/ dl 7. Lactate ≥ 4 mmol/ L 8. Magnesium ≤ 1 mg/ dl 9. Carbon Dioxide ≤ 12 mmol/ L 10.Cyclosporine ≥ 300 ng/ ml ยกเลิกการรายงาน PCT MED 11.Prograft ≥ 20 ng/ ml 12.Hematocrit < 15%, > 60% 13.WBC count < 1x103 cells/µl, > 100x103 cells/µl 14.Platelet count < 10x103 cells/µl, > 1000x103 cells/µl 15.INR > 5 16.aPTT > 120 second 17.Hemoculture Positive รายงานผล gram เบื้อต้น 18.Gram stain in CSF, body fluid พบเชื้อ 19.Crass match หมู่เลือดหายากหรือหาเลือดที่เข้ากันไม่ได้ 20.Rh negative แจ้งแพทย์เจ้าของไข้ 21.HIV-viral load > 200 copies/ ml Tnnervfnr 208/248
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การรายงานผลการตรวจวิเคราะห์วิกฤต (Critical values Report) มีนาคม 2564 WI-SLT-019 แก้ไขครั้งที่ 02 จ านวน 3/ 7 หน้า ผู้อนุมัติเอกสาร ................................. (ผศ.นพ.จักราวุธ มณีฤทธิ)์ผู้อ านวยการโรงพยาบาล 4. ผู้รับผิ ดชอบ: - เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด - ทีมสหสาขาวิชาชีพ แพทย์ พยาบาล บุคลากรทางการแพทย์ที่มีหน้าที่เกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่ วย ที่มีผลการตรวจวิเคราะห์อยู่ในช่วงค่าวิกฤต 5. อุปกรณ์และเครื่องมือ - โทรศัพท์ภายในที่พร้อมใช้งาน - รายการเบอร์โทรศัพท์ทุกหน่วยงาน และหอผู้ป่วยที่ Update ให้เป็นปัจจุบัน - คอมพิวเตอร์และระบบคอมพิวเตอร์ที่พร้อมใช้งาน - ระบบเสียงตามสายในโรงพยาบาล คnerมาnr 209/248
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การรายงานผลการตรวจวิเคราะห์วิกฤต (Critical values Report) มีนาคม 2564 WI-SLT-019 แก้ไขครั้งที่ 02 จ านวน 4/ 7 หน้า ผู้อนุมัติเอกสาร ................................. (ผศ.นพ.จักราวุธ มณีฤทธิ)์ ผู้อ านวยการโรงพยาบาล ผู้ป่ วย IPD หมายเหตุ: กรณีผู้ป่วย D/C หรือ Refer Out ออกจากโรงพยาบาลแล้ว ให้ LAB ประสานกับ พยาบาลประจ าหอผู้ป่วย เพื่อแจ้งแพทย์เจ้าของไข้ให้ด าเนินการตามความเหมาะสมต่อไป ผู้ป่วย IPD ผล LAB วิกฤต LAB โทรแจ้งพยาบาลประจ าหอผู้ป่วย ค าสั่งแพทย์ส าหรับ การรายงานค่าวิกฤต ก่อนส่งตรวจ lab มี ไม่มี พยาบาลหอผู้ป่วย ด าเนินการตามใบค าสั่งการ รักษาของแพทย์ พยาบาลหอผู้ป่วยโทรรายงานแพทย์ ตามหลัก SBAR เพื่อให้ได้ค าสั่งการ รักษาภายใน 15 นาที ได้ค าสั่งรักษา ภายใน 15 นาที ไม่ได้ ติดต่อแพทย์ในล าดับต่อไป แพทย์ประจ าบ้าน > staff ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษา อย่างปลอดภัย เหมาะสม แพทย์ลงนามก ากับรับทราบผล lab ภายใน 6 ชั่วโมง และลงบันทึกใน progression note 210/248
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การรายงานผลการตรวจวิเคราะห์วิกฤต (Critical values Report) มีนาคม 2564 WI-SLT-019 แก้ไขครั้งที่ 02 จ านวน 5/ 7 หน้า ผู้อนุมัติเอกสาร ................................. (ผศ.นพ.จักราวุธ มณีฤทธิ)์ ผู้อ านวยการโรงพยาบาล ผู้ป่ วยเจาะเลือด OPD วันท าการ ก่อน 08.00 น. หลัง 08.00 น. LAB ติดต่อผู้ป่วยโดยตรง ตามเบอร์โทรศัพท์ใน e-PHIS LAB ติดต่อพยาบาล คลินิกที่สั่งเจาะเลือด ไม่ได้ พยาบาลคลินิกติดต่อผู้ป่วยรอหน้าห้อง ตรวจหรือโทรตามเบอร์ใน e-PHIS ไม่รับสาย เบอร์โทรศัพท์ผิด ติดต่อได้ ติดต่อซ ้า 3 ครั้ง ภายใน 15 นาที LAB สอบถามผู้ป่วยว่าอยู่ใน พื้นที่คลินิกหรือไม่ LAB ติดต่อห้องโทรศัพท์ประกาศเสียง ตามสายในโรงพยาบาล ผู้ป่วยชื่อ สกุล กรุณาติดต่อห้องตรวจ...ตึก... ชั้น... ประกาศ 3 ครั้ง ใน 15 นาที ไม่ใช่ ใช่ LAB แจ้งให้ ผู้ป่วยไปที่ ER LAB แนะน า ผู้ป่วยไปพบ พยาบาลประจ า คลินิก LAB โทรแจ้ง พยาบาล ER ผู้ป่วยพบพยาบาลที่ ER LAB ติดต่อพยาบาล ประจ าคลินิกที่ส่งตรวจ ผู้ป่วยพบพยาบาล ประจ าคลินิก ผู้ป่วยไม่กลับมา พยาบาลตามแพทย์เพื่อให้ได้ ค าสั่งการรักษาภายใน 15 นาที ถ้าไม่ได้ให้ติดตามแพทย์ต่อใน ล าดับถัดไป Resident > staff ติดต่อได้ ติดต่อไม่ได้ ไม่รับสาย เบอร์โทรศัพท์ผิด โทรแจ้งห้องบัตร* ติดต่อซ ้า 3 ครั้ง ใน 15 นาที ติดต่อไม่ได้ พยาบาลติดต่อห้องโทรศัพท์ประกาศ เสียงตามสายในโรงพยาบาล ผู้ป่วยชื่อ…. สกุล…… กรุณาติดต่อห้องตรวจ...ตึก... ชั้น... ประกาศ 3 ครั้ง ใน 15 นาที แจ้งพยาบาลห้อง ตรวจหลัง 08.00 น. ติดต่อห้องบัตร* ผู้ป่วยพบแพทย์ ได้รับการดูแลรักษา ปลอดภัยเหมาะสม ถ้าผู้ป่วยไม่กลับมา รอพบแพทย์ ตามเวลานัด ผู้ป่วยเจาะเลือด OPD วันท าการ ผล lab วิกฤต หมายเหตุ * แจ้งห้องบัตรเพื่อด าเนินการปรับข้อมูลเบอร์โทรศัพท์ของผู้ป่วยให้เป็นปัจจุบัน 211/248
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การรายงานผลการตรวจวิเคราะห์วิกฤต (Critical values Report) มีนาคม 2564 WI-SLT-019 แก้ไขครั้งที่ 02 จ านวน 6/ 7 หน้า ผู้อนุมัติเอกสาร ................................. (ผศ.นพ.จักราวุธ มณีฤทธิ)์ ผู้อ านวยการโรงพยาบาล ผู้ป่ วย OPD วันหยุด และวันนักขัตฤกษ์ ผู้ป่วย OPD ผล lab วิกฤต ผู้ป่วยเจาะเลือดวันหยุด และวันนักขัตฤกษ์ LAB โทรแจ้ง พยาบาล ER ทราบ คลินิกที่สั่งเจาะ lab ไม่ทราบ คลินิกที่สั่งเจาะ lab พยาบาล ER แจ้งแพทย์ประจ าบ้าน ภาควิชาที่เกี่ยวข้อง เพื่อพิจารณาผล lab วิกฤต แพทย์ประจ าบ้าน ER พิจารณาผล lab วิกฤต ผู้ป่วยสมควรได้รับการดูแล รักษาจากแพทย์ ใช่ ไม่ใช่ พยาบาล ER ติดต่อผู้ป่วย โดยตรงตามเบอร์โทรศัพท์ใน e-PHIS ไม่ได้ ไม่รับสาย เบอร์ผิด ติดต่อซ ้า 3 ครั้ง ใน 15 นาที ติดต่อได้ แจ้งห้องบัตร* ไม่ได้ พยาบาล ER แจ้งให้ผู้ป่วยมารพ. ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษา อย่างปลอดภัย เหมาะสม ผู้ป่วยไม่มา แพทย์ลงนามก ากับรับทราบผล lab ภายใน 6 ชั่วโมง และ ลงบันทึกใน progression note พยาบาลบันทึกลงสมุดรับทราบค่าวิกฤต หมายเหตุ * แจ้งห้องบัตรเพื่อด าเนินการปรับข้อมูลเบอร์โทรศัพท์ของผู้ป่วยให้เป็นปัจจุบัน 212/248
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การรายงานผลการตรวจวิเคราะห์วิกฤต (Critical values Report) มีนาคม 2564 WI-SLT-019 แก้ไขครั้งที่ 02 จ านวน 7/ 7 หน้า ผู้อนุมัติเอกสาร ................................. (ผศ.นพ.จักราวุธ มณีฤทธิ)์ ผู้อ านวยการโรงพยาบาล 7. ก าหนดมาตรฐานเวลาให้บริการ - ผู้ป่วยได้รับค าสั่งรักษาจากแพทย์ ภายใน 60 นาที 8. เครื่องมือชี้วัดคุณภาพ ล าดับ เครื่องมือชี้วัดคุณภาพ เป้าหมาย ผู้รับผิ ดชอบ วงรอบ 8.1 ร้อยละการรายงานผลการตรวจวิเคราะห์ ภายในเวลา 15 นาที(%) 90 ฝ่ายชันสูตรฯ 3 เดือน 8.2 ร้อยละของผู้ป่วย OPD ที่ได้รับค าสั่งรักษาจากแพทย์ ภายใน 60 นาที(%) 80 ฝ่ายชันสูตรฯ 3 เดือน 8.3 ร้อยละของผู้ป่วย IPD ที่ได้รับค าสั่งรักษาจากแพทย์ ภายใน 60 นาที(%) 80 ฝ่ายชันสูตรฯ 3 เดือน 8.4 จ านวน Adverse Event (AE) ระดับ E (ขึ้นไป) ที่เกิด จากผู้ป่วยที่มีผล lab วิกฤต ได้รับการรักษาล่าช้า (ครั้ง) *ติดตามผ่านระบบรายงานความเสี่ยงทางคลินิก* 0 ฝ่ายชันสูตรฯ 3 เดือน 213/248
Goal (8.2) 1. WI-PTH-001 2. WI-PTH01-002 3. QP-PTH-003 4. WI-PTH-003 5. WI-PTH-004 214/248
คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY หมายเลขเอกสาร WI-PTH-001 วิธีปฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION) หนา 1/2 เรืÉอง การส่งปรึกษาสไลด์เพืÉอขอความคิดเห็นระหว่างพยาธิแพทย์ บันทึกประวัติเอกสาร ทบทวนแกไขครั้งที่ วันที่ทบทวนแกไข รายละเอียด ผูบันทึก 6 ก.พ. 2563 จัดทําครั้งแรก ผศ.พญ.ชุติมา 1 23 พ.ย. 2563 วิธีการดําเนินงาน อ.นพ.นนธวัชร 215/248
คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY หมายเลขเอกสาร WI-PTH-001 วิธีปฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION) หนา 2/2 เรืÉอง การส่งปรึกษาสไลด์เพืÉอขอความคิดเห็นระหว่างพยาธิแพทย์ 1. ผูรับผิดชอบ พยาธิแพทย 2. วัตถุประสงค เพื่อใชเปนแนวทางการปฏิบัติในการขอคําปรึกษาในกรณีที่ยังมีความสงสัยหรือตองการความคิดเห็นจาก พยาธิแพทยทานอื่นเพิ่มเติมทั้งภายในและภายนอกคณะฯ เพื่อความถูกตอง อันจะนํามาสูประโยชนสูงสุดของผูปวย 3. ขอบเขต ครอบคลุมการใหการวินิจฉัยรวมกันระหวางพยาธิแพทยเพื่อการวินิจฉัยที่ถูกตอง และความสมบูรณ 4. วิธีการดําเนินงาน 4.1 เมื่อพยาธิแพทยทานแรกไดศึกษาสไลดทางพยาธิวิทยาของผูปวยแลว แตยังมีขอสงสัยหรือตองการความ คิดเห็นเพิ่มเติมจากพยาธิแพทยทานอื่น ใหนําสไลดและใบสงตรวจ แจงปรึกษากับพยาธิแพทยทานที่ 2 พรอมแบบ บันทึกการสงปรึกษาสไลด 4.2 พยาธิแพทยทานที่ 2 ทําการศึกษาสไลดทางพยาธิวิทยา ลงบันทึกการวินิจฉัยของตนเองลงในใบสงตรวจ พรอมลงลายมือชื่อและวันที่ที่รับคําปรึกษาและบันทึกในแบบบันทึกการสงปรึกษาสไลด 4.3 การลงผลคําวินิจฉัยทางระบบคอมพิวเตอรในโรงพยาบาล แยกเปนกรณีดังนี้ 4.3.1 ในกรณีที่ความคิดเห็นของพยาธิแพทยทั้ง 2 ทานตรงกันพยาธิแพทยทานแรกจะเปนผูพิมพผล การวินิจฉัยและยืนยันผลนั้น โดยใหลงชื่อพยาธิแพทยทานที่ 2 แนบผลขางทายดวย 4.3.2 ในกรณีที่พยาธิแพทยทานที่ 2 มีความคิดเห็นเพิ่มเติม จากพยาธิแพทยทานแรก ใหพยาธิ แพทยทานที่ 1 ลงผลการวินิจฉัยและยืนยันผลกอน และใหพยาธิแพทยทานที่ 2 เขาไปแนบคําวินิจฉัย ตอทายเพิ่มเติมโดย login เขาไปในรหัสของตนเอง (พยาธิแพทยทานที่ 2) เพื่อใหคําวินิจฉัยเพิ่มเติม 4.3.3 ในกรณีที่พยาธิแพทยทั้ง 2 ทาน มีความคิดเห็นแตกตางกัน ใหปรึกษาพยาธิแพทยทาน ที่ 3 หรือคณาจารย พยาธิแพทยในภาควิชาฯ และ/หรือ ทําการตรวจวินิจฉัยพิเศษเพิ่มเติม เพื่อหา ขอสนับสนุน แลวจึงประชุมหารือเพื่อหาขอวินิจฉัยสุดทาย 4.4 ทําการสรุปและบันทึกสถิติความเห็นพองและความแตกตางระหวางการวินิจฉัยทั้ง 2 ครั้ง 216/248
แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การตรวจซ ้าเพื่อยืนยันการวินิจฉัยในกรณีโรคระยะก่อนมะเร็งและโรคมะเร็ง (double–check diagnosis in premalignant and malignant lesions) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY กันยายน 2563 WI-PTH01-002 แก้ไขครั้งที่ 03 จ านวน 1/ 2 หน้า บันทึกประวัติเอกสาร ทบทวนแก้ไขครั้งที่ วันที่ทบทวนแก้ไข รายละเอียด 0 16 ก.ค. 2560 จัดท าครั้งแรก 1 22 พ.ค. 2561 ทบทวนหัวข้อ ขั้นตอนการด าเนินงาน 2 24 มิ.ย. 2562 ทบทวนหัวข้อ ขั้นตอนการด าเนินงาน, เปลี่ยนชื่อหน่วยงาน 3 19 ส.ค. 2563 ทบทวน หัวข้อ การด าเนินงาน 217/248
แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การตรวจซ ้าเพื่อยืนยันการวินิจฉัยในกรณีโรคระยะก่อนมะเร็งและโรคมะเร็ง (double–check diagnosis in premalignant and malignant lesions) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY กันยายน 2563 WI-PTH01-002 แก้ไขครั้งที่ 03 จ านวน 2/ 2 หน้า 1. วัตถุประสงค์ เพื่อใช้เป็นแนวทางในการตรวจสอบเพื่อยืนยันการรายงานผลทางพยาธิวิทยาในชิ้นเนื้อเล็กที่เป็นมะเร็ง หรือระยะก่อนมะเร็งทุกราย เพื่อความถูกต้องอันจะน ามาสู่ประโยชน์สูงสุดของผู้ปวย่ 2. ขอบเขต/ กลุ่มเป้ าหมาย ครอบคลุมการปฏิบัติงานในการให้การวินิจฉัยของพยาธิแพทย์ 3. ผู้รับผิดชอบ พยาธิแพทย์ 4. ขั้นตอนการด าเนินงาน/ แนวทางปฏิบัติ 1. เมื่อพยาธิแพทย์ท่านที่ 1 ได้ให้ค าวินิจฉัยชิ้นเนื้อขนาดเล็ก หรือชิ้นเนื้อ biopsy ว่าเป็นมะเร็งหรือระยะ ก่อนมะเร็ง ให้น าสไลด์และใบส่งตรวจ แจ้งปรึกษากับพยาธิแพทย์ท่านที่ 2 ผู้มีความช านาญเฉพาะด้าน พร้อมแนบ แบบบันทึกการตรวจซ ้า (Double-check) 2. พยาธิแพทย์ท่านที่ 2 ลงบันทึกการวินิจฉัยที่สองลงในใบส่งตรวจ พร้อมลงลายมือชื่อและวันที่ให้ ค าปรึกษา พร้อมลงบันทึกในแบบบันทึกการตรวจซ ้า ( Double-check ) 3. การลงผลค าวินิจฉัยทางระบบคอมพิวเตอร์ในโรงพยาบาล แยกเป็นการณีดังนี้ 3.1 ในกรณีที่ความคิดเห็นของพยาธิแพทย์ตรงกันพยาธิแพทย์ท่านแรกจะเป็นผู้พิมพ์ผลการวินิจฉัย และยืนยันผลนั้น โดยให้ลงชื่อพยาธิแพทย์ผู้ให้ค าปรึกษาแนบผลข้างท้ายด้วย 3.2 ในกรณีที่พยาธิแพทย์ท่านที่ 2 มีความคิดเห็นเพิ่มเติม จากพยาธิแพทย์ท่านที่ 1 ให้พยาธิแพทย์ ท่านที่ 1 ลงผลการวินิจฉัยและยืนยันผลก่อน และให้พยาธิแพทย์ท่านที่ 2 เข้าไปแนบค าวินิจฉัยต่อท้ายเพิ่มเติม 3.3 ในกรณีที่พยาธิแพทย์ท่านที่ 2 มีความคิดเห็นแตกต่างให้ปรึกษาพยาธิแพทย์ท่านที่ 3 หรือ คณะแพทย์ในภาควิชาฯ และ/หรือ ท าการตรวจวินิจฉัยพิเศษเพิ่มเติม เพื่อหาข้อสนับสนุน แล้วจึงประชุมหารือเพื่อ หาข้อวินิจฉัยสุดท้าย 4. ท าการสรุปและบันทึกสถิติความเห็นพ้องและความแตกต่างระหว่างการวินิจฉัยทั้ง 2 ครั้ง 218/248
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY หมายเลขเอกสาร QP-PTH-003 ระเบียบวิธีปฏิบัติ(QUALITY PROCEDURE ) หน้า 1/3 เรื่อง การรายงานผลการตรวจค่าวิกฤติ(Critical value report) บันทึกประวัติเอกสาร ทบทวนแก้ไขครั้งที่ วันที่ทบทวนแก้ไข รายละเอียด ผู้บันทึก 1 16 ธ.ค. 2563 แก้ไข ขั้นตอนการทำงาน ข้อ 4.1 อ.นพ.นนธวัชร 219/248
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY หมายเลขเอกสาร QP-PTH-003 ระเบียบวิธีปฏิบัติ(QUALITY PROCEDURE ) หน้า 2/3 เรื่อง การรายงานผลการตรวจค่าวิกฤติ(Critical value report) 1. วัตถุประสงค์ เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติให้พยาธิแพทย์บุคลากร และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องสามารถปฏิบัติงานในการการ รายงานผลการวินิจฉัยที่ จัดอยู่ในภาวะวิกฤติ Critical diagnoses (Critical Values) ได้ถูกต้อง รวดเร็ว และเป็นประโยชน์ต่อการดูแล รักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสมและทันท่วงที 2. ขอบเขต ขอบเขตของระเบียบปฏิบัตินี้ครอบคลุมการการรายงานผลวินิจฉัยที่จัดอยู่ในภาวะวิกฤติ Critical diagnoses (Critical Values) ของงานบริการทางพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล 3. คำจำกัดความ ผลวินิจฉัยที่จัดอยู่ในภาวะวิกฤติ หมายถึง ผลวินิจฉัยทางพยาธิวิทยากายวิภาคที่ผิดปกติที่มีความสำคัญ ทางการแพทย์ที่อาจเป็นอันตรายกับผู้ป่วย ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม ทันท่วงทีอาจมีอันตรายถึงชีวิตผู้ป่วย ได้ 4. ขั้นตอนการทำงาน 4.1 กำหนดให้พยาธิแพทย์ร่วมพิจารณาผลวินิจฉัยทางพยาธิวิทยากายวิภาคที่จัดอยู่ในภาวะวิกฤติของ งานบริการทางพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล เพื่อใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติ ดังนี้ Critical Diagnoses in Anatomical Pathology - Significant disagreement between frozen section and final diagnoses - Unexpected malignancy 4.2 เมื่อพยาธิแพทย์ตรวจพบผลวินิจฉัยทางพยาธิวิทยากายวิภาคที่ผิดปกติ ที่จัดอยู่ในภาวะวิกฤติของ งานบริการทางพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ให้ปฏิบัติดังนี้ 4.2.1.1 ให้ตรวจสอบผลการวินิจฉัยอีกครั้ง 4.2.1.2 เมื่อตรวจสอบแล้วไม่มีข้อผิดพลาด ให้โทรศัพท์แจ้งผลวินิจฉัยวิกฤติ แก่แพทย์เจ้าของ ไข้ทันที 4.2.1.3 บันทึกรายละเอียดการรายงานผลวินิจฉัยวิกฤติ และปัญหาอุปสรรคในการรายงาน (ถ้า มี) ลงในแบบฟอร์มบันทึกการรายงานผลวิกฤติ (FM-PTH-050) 4.3 กำหนดให้พยาธิแพทย์ผู้ได้รับมอบหมายจากผู้จัดการคุณภาพรวบรวมบันทึกการรายงานผล วินิจฉัยวิกฤติตามแบบฟอร์มบันทึกการรายงานผลวินิจฉัยวิกฤติ (FM-PTH-050) เดือนละ 1 ครั้ง เพื่อเสนอให้ ผู้จัดการคุณภาพทบทวน และทบทวนร่วมกับผู้ปฏิบัติงานในการประชุมทบทวนระบบคุณภาพประจำเดือน 5. เอกสารอ้างอิง ไม่มี 220/248
คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY หมายเลขเอกสาร WI-PTH-003 วิธีปฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION) หนา 1/2 เรืÉอง การสุ่มตรวจทบทวนการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา (Spot-check for quality control of pathological diagnosis) บันทึกประวัติเอกสาร ทบทวนแกไขครั้งที่ วันที่ทบทวนแกไข รายละเอียด ผูบันทึก - 6 ก.พ. 2563 จัดทําครั้งแรก อ.นพ.นนธวัชร 1 23 พ.ย. 2563 เพิ่มเติมและแกไข ผูรับผิดชอบ, วัตถุประสงค, ขอบเขต, อุปกรณ/ เครื่องมือ และ วิธีการดําเนินงาน อ.นพ.นนธวัชร 221/248
คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY หมายเลขเอกสาร WI-PTH-003 วิธีปฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION) หนา 2/2 เรืÉอง การสุ่มตรวจทบทวนการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา (Spot-check for quality control of pathological diagnosis) 1. ผูรับผิดชอบ อาจารยแพทย พยาธิแพทย และ ผูที่เกี่ยวของ 2. วัตถุประสงค เพื่อใชเปนคูมือในการจัดสุมตัวอยางสไลดและผลการตรวจชิ้นเนื้อศัลยกรรม เพื่อนํามาตรวจซ้ําภายหลังจากที่ ไดรายงานผลการตรวจชิ้นเนื้อไปแลว และเปนคูมือในการแกไขผลการวินิจฉัยที่มีขอผิดพลาด สามารถเก็บขอมูลเพื่อ นํามาใชเปนเครื่องชีวัดความแมนนําของการวินิจฉัยและความสมบูรณของรายงานภายในภาควิชาพยาธิวิทยากายวิภาค และมีแนวทางปฏิบัติที่เปนมาตรฐานของภาควิชาฯ ในการแกไขขอผิดพลาดที่เกิดจากการวินิจฉัย อีกทั้งใชเปนแนว ทางการปฏิบัติการตรวจสอบคุณภาพของการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา 3. ขอบเขต เปนขั้นตอนเฉพาะสวนที่จะสุมตัวอยางผลการตรวจที่ไดรายงานไปแลว เพื่อนํามาวินิจฉัยซ้ํา และ แกไขผลการ วินิจฉัยที่ผิดพลาด โดยสุมตัวอยางครอบคลุมรอยละ 5 ของจํานวนชิ้นเนื้อทั้งหมดใน 1 เดือน 4. อุปกรณ/เครื่องมือ อุปกรณ o กลองจุลทรรศน o สไลดที่ไดรับการสุมตัวอยาง o คอมพิวเตอรสําหรับเขาระบบ e-phis เพื่อเขาดูผลการวินิจฉัย 5. วิธีการดําเนินงาน 5.1 ทุกวันที่ 5 ของแตละเดือน ใหเจาหนาที่พยาธิวิทยาที่ไดรับมอบหมายทําการสุมตัวอยางสไลดชิ้นเนื้อ ให ครอบคลุมรอยละ 5 ของจํานวนชิ้นเนื้อทั้งหมดของเดือนที่ผานมา จดบันทึกในแบบบันทึกการสุมตรวจทบทวนการ วินิจฉัย 5.2 นําสไลดสงใหพยาธิแพทย ผูที่ไมใชผูทําการวินิจฉัย ทําการดูสไลด ใหการวินิจฉัยอีกครั้งโดยไมทราบ วินิจฉัยครั้งแรก 5.3 พยาธิแพทยผูตรวจสอบและพิจารณาความถูกตอง ความสมบูรณของผลการวินิจฉัยครั้งแรก รวมถึงทํา การเปรียบเทียบผลการวินิจฉัยทั้ง 2 ครั้งแลวบันทึกลงในแบบบันทึกการสุมตรวจทบทวนการวินิจฉัย 5.4 ในกรณีที่มีขอวินิจฉัยที่แตกตางกัน ซึ่งสงผลกระทบตอการเลือกวิธีการรักษา ใหนํากรณีผูปวยนั้น ๆ เขาที่ ประชุมอาจารยแพทยและ/หรือทําการยอมพิเศษเพิ่มเติมเพื่อทบทวนขอวินิจฉัยตอไป 5.5 บันทึกขอแกไขลงในระบบคอมพิวเตอรในกรณีที่ขอวินิจฉัยสุดทาย (ที่เปนเอกฉันท) แตกตางจากขอ วินิจฉัยครั้งแรก 5.6 โทรศัพทหรือติดตอแพทยทางคลินิกผูดูแลผูปวยเพื่อสื่อสารและประสานงานตอไป 5.7 ทําการสรุปและบันทึกสถิติความเห็นพองและความแตกตางระหวางการวินิจฉัยทั้ง 2 ครั้ง 222/248
คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY หมายเลขเอกสาร WI-PTH-004 วิธีปฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION) หนา 1/7 เรื่อง วิธีการรายงานผล บันทึกประวัติเอกสาร ทบทวนแกไขครั้งที่ วันที่ทบทวนแกไข รายละเอียด ผูบันทึก - 16 ก.ค. 2560 จัดทําครั้งแรก - 1 22 พ.ค. 2561 แกไข ขอ 2.5 รหัสแบบฟอรม รายงานสถิติมีการแกไขหมายเลข รหัสใหม - 2 24 มิ.ย. 2562 แกไขวิธีการดําเนินการ - 3 19 พ.ค. 2563 แกไขวิธีการดําเนินการ ผศ.พญ.ชุติมา 4 2 ต.ค. 2563 แกไขชื่อเรื่องและวิธีการดําเนินการ ผศ.พญ.ชุติมา 5 23 พ.ย. 2563 วิธีการดําเนินการ อ.นพ.นนธวัชร 223/248
คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY หมายเลขเอกสาร WI-PTH-004 วิธีปฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION) หนา 2/7 เรื่อง วิธีการรายงานผล 1. ผูรับผิดชอบ พยาธิแพทย 2. วิธีการดําเนินงาน 2.1 การรายงานผลการตรวจวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา 2.1.1 วัตถุประสงค เพื่อใชเปนแนวทางในการรายงานผลการตรวจทางพยาธิชื้นเนื้อศัลยกรรมและเซลลวิทยาใหเปนไป อยางถูกตอง และสมบูรณ 2.1.2 ขอบเขต ครอบคลุมการรายงานผลการตรวจพยาธิชื้นเนื้อศัลยกรรมและเซลลวิทยาตั้งแตพยาธิแพทยตรวจ วินิจฉัยและออกผลการตรวจทางระบบคอมพิวเตอร 2.1.3 เครื่องมือ 1. กลองจุลทรรศน 2. เครื่องคอมพิวเตอร 2.1.4 วิธีการดําเนินงาน 2.1.4.1 การรายงาน กรณีการรายงานผลการตรวจทางพยาธิชื้นเนื้อศัลยกรรม พยาธิแพทยทําการตรวจวินิจฉัยชิ้น เนื้อดวยตาเปลาและสไลดชิ้นเนื้อดวยกลองจุลทรรศน ตามตารางเวรแพทยผูรับผิดชอบใน วันนั้น ๆ กอนทําการบันทึกผลหากพบวาผูปวยมีการสงตรวจหลายครั้ง ใหดําเนินการดังนี้ ความเห็นสอดคลองกัน ความเห็นไมสอดคลองกัน ความเห็นสอดคลองกัน ความเห็นไมสอดคลองกัน พยาธิแพทยที่อยูเวรประจําวันอานสไลด ทบทวนประวัติคนไข และผลตรวจทางพยาธิวิทยาเดิมที่เกี่ยวของ ออกผลและยืนยันผล นําเคสทั้งหมดมาปรึกษารวมกันกับพยาธิแพทยทานอื่นกอนที่ออกผล ออกผลและยืนยันผล นําเคสทั้งหมดมาปรึกษารวมกับพยาธิแพทยทานอื่น หรือ อาจนําเขาการประชุมวิชาการประจําเดือนของภาควิชา ตอหนาถัดไป 224/248
คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY หมายเลขเอกสาร WI-PTH-004 วิธีปฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION) หนา 3/7 เรื่อง วิธีการรายงานผล ความเห็นสอดคลองกัน ความเห็นไมสอดคลองกัน ไดรับผลจากภายนอก ออกผลและยืนยันผล ออกผลเบื้องตนโดยบรรยายผลโรคตามที่ เปนไปไดจากการปรึกษากันของทีมพยาธิ แพทยทั้งหมดพรอมเหตุผลและคําแนะนํา ในการสงตรวจเพิ่มเติม พยาธิแพทยเจาของเคสติดตอแพทย เจาของไขเพื่ออธิบายผล และแจงสง ปรึกษาพยาธิแพทยเฉพาะทางเพิ่มเติม ภายนอกโรงพยาบาล ปรึกษารวมกันระหวางพยาธิแพทยที่ เกี่ยวของและแพทยเจาของไข ออกผลแนบทายผลเดิมที่เกี่ยวของ ออกผลเบื้องตนโดยบรรยายผลโรคตามที่ เปนไปไดจากการปรึกษากันของทีมพยาธิ แพทยทั้งหมดพรอมเหตุผลและคําแนะนํา ในการสงตรวจเพิ่มเติม ตอจากหนากอน 225/248
คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY หมายเลขเอกสาร WI-PTH-004 วิธีปฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION) หนา 4/7 เรื่อง วิธีการรายงานผล กรณีการรายงานผลการตรวจทางเซลลวิทยา ผลตรวจไมสงสัยมะเร็ง มีขอสงสัยหรือผลตรวจสงสัยมะเร็งหรือผลตรวจเปนมะเร็ง ความเห็นสอดคลองกัน ความเห็นไมสอดคลองกัน ความเห็นสอดคลองกัน ความเห็นไมสอดคลองกัน **หากผลการคัดกรองเซลลวิทยาทางนรีเวชครั้งปจจุบัน เปน HSIL หรือสูงกวา ใหดําเนินการทบทวนสไลดเดิมของ ผูปวยที่มีผล Negative ยอนหลัง 5 ป ตามขอ 2.1.4.1กรณีการรายงานผลการตรวจทางเซลลวิทยา พยาธิแพทยที่อยูเวรประจําวันอานสไลด ทบทวนประวัติคนไข และผลการการวินิจฉัยที่เกี่ยวของยอนหลังทั้งหมด ออกผลและยืนยันผล นําเคสปรึกษารวมกันกับพยาธิแพทยทานอื่นกอนที่ออกผล ออกผลและยืนยันผล นําเคสทั้งหมดมาปรึกษารวมกับพยาธิแพทยทานที่สาม หรือ อาจนําเขาการประชุมวิชาการประจําเดือนของภาควิชา ภาควิชา ออกผลและยืนยันผล ออกผลเบื้องตนโดยบรรยายผลการวินิจฉัยตามที่ เปนไปไดจากการปรึกษากันของทีมพยาธิแพทย ทั้งหมดพรอมเหตุผล พยาธิแพทยเจาของเคสติดตอแพทยเจาของไขเพื่ออธิบายผล และแจงสงปรึกษาพยาธิแพทยเฉพาะทางเพิ่มเติมภายนอกโรงพยาบาล ปรึกษารวมกันระหวางพยาธิแพทยที่เกี่ยวของและแพทยเจาของไข ออกผลแนบทายผลเดิมที่เกี่ยวของ ไดรับผลจากภายนอก 226/248
คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY หมายเลขเอกสาร WI-PTH-004 วิธีปฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION) หนา 5/7 เรื่อง วิธีการรายงานผล 2.1.4.2 กรณีไดรับการรองขอจากแพทยเจาของไขหรือผูปวยใหทบทวน (Review) ผลการตรวจที่ทํา การบันทึกผลแลว ใหแจงพยาธิแพทยผูใหการวินิจฉัยครั้งแรกทราบกอน และใหดําเนินการเชนเดียวกันกับขอที่ 2.1.4.1 2.1.4.3 กรณีพยาธิแพทยมีความจําเปนตองแกไขผลการวินิจฉัยโดยเปลี่ยนแปลง/เพิ่มเติมผล (Revised diagnosis) หลังจากทําการบันทึกผลแลว ใหแจงแพทยเจาของไขหรือแพทยผูสงตรวจทราบทันทีหรือ โดยเร็วที่สุดเมื่อมีการแกไขผลการวินิจฉัย (Revised diagnosis) จากนั้นใหพิมพการเปลี่ยนแปลง/เพิ่มเติมผลโดยไมลบ ผลเดิม พรอมทั้งบันทึกรายละเอียดการแจงแพทยเจาของไขไวในใบสงตรวจหรือใบรายงานผลหรือระบบคอมพิวเตอร หรือ e-phis 2.1.4.4 ทําการบันทึกผลการตรวจวินิจฉัยในคอมพิวเตอร ระบบ e-phis ซึ่งสามารถ login โดยใช รหัสผานและ password ของแพทยแตละทานโดยเฉพาะ กรณีการายงานผลการตรวจทางพยาธิชื้นเนื้อศัลยกรรม เพื่อตรวจสอบและยืนยันผลการ ตรวจ ประกอบดวย รายละเอียดการตรวจวินิจฉัยดวยตาเปลา จํานวนบล็อกที่ตัด (Gross examination) เนื้อเยื่อหรืออวัยวะที่สงตรวจหรือชนิดสิ่งสงตรวจ ตําแหนงและขางของอวัยวะหรือเนื้อเยื่อ ประเภทของการผาตัดหรือหัตถการที่ไดชิ้นเนื้อหรือสิ่งสงตรวจ ขอจํากัดของสิ่งสงตรวจ (ถามี) ผลการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา คําแนะนํา Comment หรือ NOTE (ถามี) กรณีการรายงานผลการตรวจทางเซลลวิทยา แหลงที่มาของสิ่งสงตรวจ ตําแหนงและขางของอวัยวะที่ไดสิ่งสงตรวจมา ชนิดของตัวอยางสิ่งสงตรวจ ลักษณะ ปริมาณ จํานวนสไลด เทคนิคการเตรียมสไลด Adequacy of specimen ขอจํากัดของสิ่งสงตรวจ (ถามี) ผลการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา คําแนะนํา Comment หรือ NOTE (ถามี) 227/248
คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY หมายเลขเอกสาร WI-PTH-004 วิธีปฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION) หนา 6/7 เรื่อง วิธีการรายงานผล 2.1.4.5 ระยะเวลา ในการรายงานผลชิ้นเนื้อศัลยกรรม กรณีเปนชิ้นเนื้อเล็ก (ขนาดไมเกิน 2 ซม.) รายงานผลการตรวจวินิจฉัยภายใน 5 วันทํา การ นับหลังจากวันลงทะเบียนที่งานบริการพยาธิฯและเมื่อไดรับสไสดจากงานบริการ พยาธิฯภายใน 1 วันทําการ นับหลังจากวันลงทะเบียน กรณีเปนชิ้นเนื้อใหญ (ขนาดเกิน 2 ซม.) รายงานผลการตรวจวินิจฉัยภายใน ภายใน 10 วันทําการ นับหลังจากวันลงทะเบียนที่งานบริการพยาธิฯและเมื่อไดรับสไสดจากงาน บริการพยาธิฯภายใน 2 วันทําการ นับหลังจากวันลงทะเบียน กรณีเปนชิ้นเนื้อเล็ก / ใหญที่ตองทําการตัดเพิ่ม ชิ้นเนื้อที่ตองยอมพิเศษเพื่อการวินิจฉัย หรือชิ้นเนื้อที่ตองมีการปรึกษาพยาธิแพทยทานอื่น ๆ ทั้งในและนอกสถาบันเพื่อใหการ วินิจฉัย ใหรายงานผลการตรวจวินิจฉัยเบื้องตน ใหคําแนะนําในการเลือกใชการตรวจ พิเศษ และ/หรือวิธีการสงตัวอยาง ลงในระบบคอมพิวเตอรหรือ e-phis ตามระยะเวลา ที่กําหนดและรายงานผลขั้นสุดทาย (Final diagnosis) โดยเร็วที่สุดภายหลังจากที่ไดรับ สไลดที่ยอมพิเศษหรือไดรับคําปรึกษา โดยออกผลเพิ่มเติม (Additional report / Addendum) ตอทายการรายงานผลครั้งแรก หากไมสามารถปฏิบัติไดกรณีที่มีความ จําเปน ใหแจงผูสงตรวจหรือแพทยเจาของไขหรือบุคลากรหรือเจาหนาที่ที่เกี่ยวของวา การตรวจวินิจฉัยและรายงานผลลาชากวาที่กําหนด โดยระบุชื่อผูไดรับการแจง และวันที่ แจงในใบสงตรวจหรือใบรายงานผลหรือเอกสารที่เกี่ยวของ เพื่อรวบรวมและวิเคราะห สาเหตุ/ปจจัยที่อาจทําใหมีการรายงานผลลาชา ในการรายงานผลทางเซลลวิทยา รายงานผลการตรวจวินิจฉัยภายใน 5 วันทําการ นับหลังจากวันลงทะเบียนที่งานบริการ พยาธิฯและเมื่อไดรับสไสดจากงานบริการพยาธิฯภายใน 1 วันทําการ นับหลังจากวัน ลงทะเบียน กรณีที่นอกเหนือจากกรณีขางตน ใหเปนไปตามประกาศหรือบันทึกขอความหรือการตัดสิน ของหัวหนาภาควิชาฯ หรือรองหัวหนาภาควิชาฯ หรือผูปฏิบัติหนาที่แทนหัวหนาภาควิชา พยาธิวิทยากายวิภาค 2.2 การดําเนินงานภายหลังจากพยาธิแพทยรายงานผลทางคอมพิวเตอรแลว 2.2.1 เจาหนาที่หนวยรายงานผลและสถิติตรวจทานรายละเอียดผลการตรวจชิ้นเนื้อศัลกกรม และ เซลลวิทยาจากระบบคอมพิวเตอรกอนพิมพผลการตรวจวินิจฉัยไวดานหลังใบสงตรวจพยาธิ ถาพบขอผิดพลาดแจง พยาธิแพทยทราบและแกไข 2.2.2 ลงบันทึกในแบบบันทึกระยะเวลาการรายงานผลชิ้นเนื้อศัลกรรม และ เซลลวิทยาเพื่อนับ ระยะเวลาในการออกผลทางพยาธิวิทยา 228/248
คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY หมายเลขเอกสาร WI-PTH-004 วิธีปฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION) หนา 7/7 เรื่อง วิธีการรายงานผล 2.3 การคนหาผล คนหาจากคอมพิวเตอรระบบ e-phis 2.4 การดําเนินการจัดเก็บใบสงตรวจชิ้นเนื้อที่พิมพผลการตรวจแลว เจาหนาที่เก็บรวบรวมใบสงตรวจชิ้นเนื้อและเซลลวิทยาที่พิมพผลการตรวจเรียบรอยแลวนํามาจัดเรียง ตั้งแตหมายเลขแรกซึ่งเริ่มตั้งแต 1 มกราคม-31 ธันวาคมของแตละปจัดเขาเลมและใหเจาหนาที่พยาธิวิทยานําไปทําปก เย็บเลมเก็บเปนสําเนาผลการตรวจวินิจฉัยเพื่อติดตามผลการรักษาตอไป 2.5 การรวบรวมสถิติการตรวจชิ้นเนื้อ 2.5.1 รวบรวมสถิติจํานวนรายของการตรวจของแตละประเภทในแตละเดือนลงในแบบฟอรมรายงาน สถิติภาควิชาพยาธิวิทยากายวิภาค (FM-PTH-072) 2.5.2 นําขอมูลสงหนวยเวชระเบียนและสถิติ 3. บันทึกคุณภาพ - แบบบันทึกระยะเวลาการรายงานผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา 229/248