MODUL PELATIHAN DOKTER JAGA DI UNIT DIALISISInstalasi Diklat RSUP Dr. Sardjito YogyakartaGd. Diklat Lt.4 RSUP Dr. SardjitoJl. Kesehatan I, Sekip Yogyakarta 55284Telp./Fax : (0274) 553 – 573 Email : [email protected] Terpercaya Pengembangan SDM Kesehatan2025
DAFTAR ISIBuilding Learning Commitment (BLC)..................................................................................1-8Regulasi Yang Berhubungan Dengan Layanan Dialisis,Serta Pengelolaan Unit Dialisis ............................................................................................9-20Fungsi Dan Kompetensi Dokter Umum Dalam Pelayanan Dialysis ................. 21-24Penyakit Ginjal Kronik (Epidemiologi, Etiologi, Diagnostik DanTatalaksana).............................................................................................................................. 25-46Terapi Pengganti Ginjal (Kidney Support)...................................................................47-60Prinsip Dasar Hemodialisis: Mekanisme Transport Molekul & ModelKinetik Urea...............................................................................................................................61-64Kegawat-Daruratan Medis Pada Pasien Dengan PenurunanFungsi Ginjal............................................................................................................................... 65-68Indikasi & Kontraindikasi Hemodialisis, Antikoagulan PadaHemodialisis............................................................................................................................... 69-74Gangguan Ginjal Akut............................................................................................................. 75-84Asesmen Pra-Hemodialisis Dan Paska Hemodialisis Serta PemantauanSaat Hemodialisis..................................................................................................................... 85-86Preskripsi Hemodialisis Akut & Kronis.......................................................................87-102Komplikasi Intra Hemodialisis (Hipotensi Dan Hipertensi Intradialisis, Aritmia Jantung, Tamponade Jantung, Penurunan Kesadaran, Emboli,Hemolisis , Dan Sindrom Diskuilibrium).................................................................103-116Hemodialisis Teknik Khusus (PIRRT & CRRT).....................................................117-122Pengolahan Air Unit Dialisis (Water Treatment).................................................123-132Komplikasi Jangka Panjang Pasien Hemodialisis (Nutrisi, Anemia, GMT-PGK)....................................................................................................................................................133-152
Standar Minimal Rekam Medik Unit Dialisis Dan Indonesian Renal Registry (IRR)..........................................................................................................................................153-158Konsep Dasar CAPD ( Anatomi & Fisiologi)...........................................................159-176PET, Assessment Dan Edukasi Pasien CAPD .........................................................177-184Preskribsi Dan Adekuasi CAPD....................................................................................185-196Komplikasi CAPD: Infeksi & Non Infeksi .................................................................197-222Diskusi Kasus........................................................................................................................223-224Praktik Lapangan................................................................................................................225-226Jadwal Pelatihan................................................................................................................227-234
1BUILDING LEARNING COMMITMENT (BLC)/MEMBANGUN KOMITMEN BELAJARI. DESKRIPSSI INGKATDalam suatu pelatihan terutama pelatihan dalam kelas, bertemu sekelompok orang yang belum saling mengenal sebelumnya, berasal dari tempat yang berbeda, dengan latar belakang sosial budaya, pendidikan/ pengetahuan, pengalaman, serta sikap dan perilaku yang berbeda pula, pada awal memasuki suatu pelatihan, sering para peserta menunjukkan suasana kebekuan (freezing), karena belum tentu pelatihan yang diikuti merupakan pilihan prioritas dalam kehidupannya. Mungkin saja kehadirannya di pelatihan karena terpaksa, tidak ada pilihan lain, harus menuruti ketentuan/persyaratan.Agar dapat pelatihan sukses, partisipasif dan berbasis aktifitas peserta, kita harus memperkenalkan rasa percaya antar peserta, Dalam lingkungan peserta yang saling percaya, peserta akan lebih disiapkan untuk berani mengambil resiko, berkontribusi dan lebih menyenangi proses belajar dan membantu kelancaran proses pembelajaran selanjutnya.Untuk menciptakan rasa saling percaya ini, kita harus memecahkan kebekuan dengan proses pencairan (unfreezing) pada awal pelatihan dengan cara saling mengenal antar peserta dan menciptakan perasaan positif satu sama lain.Membangun Komitmen Belajar (BLC) salah satu metode atau proses untuk mencairkan kebekuan tersebut. BLC juga mengajak peserta mampu mengemukakan harapan-harapan mereka dalam pelatihan ini, serta merumuskan nilai-nilai dan norma yang kemudian disepakati bersama untuk dipatuhi selam proses pembelajaran. Jadi inti dari BLC juga selama proses pembelajaran. Jadi inti dari BLC juga adalah terbangunnya komitmen dari semua peserta untuk berperan serta dalam mencapai harapan dan tujuan pelatihan, serta mentaati norma yang dibangun berdasarkan perbaruan nilai-nilai yang dianut dan disepakati. Proses BLC adalah proses melalui tahapan dari mulai saling mengenal antar pribadi, mengidentifikasi dan merumuskan harapan dari pelatihan ini, sampai terbentuknya norma kelasw yang disepakati bersam aserta kontrol kolektifnya.Pada proses BLC setiap peserta harus berpartisipasi aktif dan dinamis. Keberhasilan atau ketidak berhasilan proses BLC akan berpengaruh pada proses pembelajaran selanjutnya.
2II. TUJUAN PEMBELAJARANA. Tujuan pembelajaran umumSetelah mengikuti sesi ini peserta saling mengenal serta mampu merumuskan norma kelas yang disepakati bersama.B. Tujuan pembelajaran khususSetelah mengikuti sesi ini peserta mampu:1. Melaksanakan perkenalan antara peserta, fasilitator dan panitia.2. Mencapai suasana pencairan sehingga peserta dapat lebih siap dan berani mengemukakan pengalaman dan pandangannya/berpartisipasi aktif dalam pelatihan.3. Merumuskan harapan-harapan terhadap pelatihan yang merupakan kesepakatan bersama dan menjadi norma kelas yang disepakati bersama.4. Menetapkan kontrol kolektif terhadap pelaksanaan norma kelas.III. POKOK BAHASAN DAN SUB POKOK BAHASANPokok bahasan:1. Perkenalan.2. Pencairan (Ice breaker).3. Harapan kelas, kekhawatiran mencapai harapan dan komitmen menjadi norma kelas.4. Kontrol efektif.IV. URAIAN MATERIDalam sesi BLC, lebih banyak menggunakan metode games/permainan, penugasan individu dan diskusi kelompok. Hanya di akhir sesi ada ulasan singkat tentang materi yang terkait dengan BLC.PokokBahasan 1: KomitmenAdalah keterikatan, keterpanggilan seseorang terhadap apa yang dijanjikan atau yang menjadi tujuan dirinya atau kelompoknya yang telah disepakati dan terdorong berupaya sekuat tenaga untuk mengaktualisasinya dengan berbagai macam cara yang baik, efektif dan efisien.
3Komitmen belajar/ pembelajaran, adalah keterpanggilan seseorang/ kelompok/ kelas (peserta pelatihan) untuk berupaya dengan penuh kesungguhan mengaktualisasikan apa yang menjadi tujuan pelatihan/pembelajaran. Keadaan ini sangat menguntungkan dalam mencapai keberhasilan individu/ kelompok/ kelas, karena dalam diri setiap orang yang memiliki komitmen tersebut akan terjadi niat baik dan tulus untuk memberikan yang terbaik kepada individu lain, kelompok dan kelas secara keseluruhan.Dengan terbangunnya BLC, juga akan mendukung terwujudnya saling percaya, saling kerja sama, saling membantu, saling percaya, saling kerja sama, saling membantu, saling memberi dan menerima, sehuingga tercipta suasana/ lingkungan pembelajaran yang kondusif.Pokok Bahasan 2: Harapan Terhadap PelatihanAdalah kehendak/keinginan untuk memperoleh atau mencapai sesuatu. Dalam pelatihan berati keinginan unutk memperoleh atau mencapai tujuan yang diinginkan sebagai hasil proses pembelajaran.Harapan jangan terlalu tinggi dan jangan terlalu rendah. Harapan juga harus menimbulkan tantangan atau dorongan untuk mencapainya, dan bukan sesuatu yang diucapkan secara asal asalan. Dengan demikian dinamika pembelajaran akan terus terpelihara sampai akhir proses.Pokok Bahasan 3: Kesepakatan Norma KelasMerupakan nilai yang yang diyakini oleh suatu kelompok atau masyarakat, kemudian menjadi kebiasaan serta dipatuhi sebagai patokan dalam perilaku kehidupan sehari hari kelompok/masyarakat tersebut. Norma adalah gagasan, kepercayaan tentang kegiatan, instruksi, perilaku yang seharusnya dipatuhi oleh suatu kelompok.Norma dalam suatu pelatihan, adalah gagasan, keprcayaan tentang kegiatan, instruksi, perilaku yang diterima oleh kelompok pelatihan, untuk dipatuhi oleh semua anggota kelompok (peserta, pelatih/fasilitator dan panitia).Pokok Bahasan 4: Kesepakatan Kontrol KolektifMerupakan kesepakatan bersama tentang memelihara agar kesepakatan terhadap norma kelas ditaati. Biasanya ditentukan dalam bentuk sanksi apa yang harus diberlakukan apabila norma tidak ditaati atau dilanggar.
4Lembar Kerja 1Menentukan kesepakatan Harapan Pembelajaran dan Kekhawatiran untuk mencapai harapan tersebut.Tahap 1: Menentukan harapan kelompok dan kekhawatiran mencapai harapan.1. Peserta dibagi dalam kelompok kecil @ 5-8 orang.2. Mula mula peserta bekerja secara individu. Secara sendiri setiap peserta mengidentifikasi apa yang menjadi harapannya terhadap pelatihan ini. Tuliskan pada kertas catatan masing-masing 3 kekhawatiran untuk mencapai harapan.3. Kemudian diskusikan harapan masing-masing peserta dalam kelompok dipandu oleh ketua kelompok.4. Dengan metode brainstorming setiap peserta menyampaikan pendapatnya tentang usulan harapan kelompok berdasarkan hasil renungan dan analisis dari harapan-harapan semua anggota kelompok.5. Kelompok diharapkan dapat menentukan harapan kelompok dan kekhawatiran sebagai hasil kesepakatan bersama. Setiap kelompok menetukan 3 harapan yang menjadi prioritas kelompok.6. Tuliskan harapan kelompok dan kekhawatiran pada kertas flipchart.Tahap 2: Menetukan harapan kelas1. Setiap kelompok mempresentasikan harapan dan kekhawatiran kelompoknya.2. Fasilitator memandu brainstorming untuk menetukan harapan kelas berdasarkan hasil analisis dari semua harapan kelompok dan kekhawatiran mencapai harapan.3. Buat kesepakatan kelas untuk menentukan 5 harapan yang menjadi prioritas kelas serta kekhawatiran mencapai harapan.4. Tuliskan hasilnya pada kertas flipchart.
5Hasil pada setiap kelompokHarapan IndividuKekhawatiran IndividuHarapan KelompokKekhawatiran KelompokHasil KelasHarapan Kelompok Harapan KelasTahap 3. Menentukan norma kelasDalam mentukan norma kelas, peserta difasilitasi untuk melakukan brainstorming. Fasilitasi dapat dilakukan oleh fasilitator atau dipilih salah seorang dari peserta untuk memandu kelas.1. Setiap peserta diminta mengemukakan pendapatnya tentang norma kelas berdasarkan harapan kelas yang sudah disepakati (norma untuk mencapai harapan kelas).
6Norma Kelas yang disepakati2. Tuliskan pendapat peserta pada kertas flipchart agar terbaca oleh semua orang. Dapat juga diminta salah seorang peserta mengetik di komputer dan ditayangkan.3. Pendapat peserta tidak boleh dikomentari dahulu.4. Setelah semua pendapat peserta tertulis, kemudian dikompilasi/dipilah, yaitu pendapat yang serupa digabung jadi satu.5. Hasil penggabungan kemudian dibahas, sehingga menjadi beberapa butir norma.6. Buatlah kesepakatan bersama dan menjadikannya sebagai norma kelas yang harus ditaati.7. Tuliskan norma kelas yang sudah disepakati pada kertas flipchart dan tempelkan di dinding agar dapat dibaca semua orang.Norma Kelas yang disepakati
7NormaKontrol Kolektif Hasil KelompokKontrol Kolektif Hasil Kesepakatan KelasLembar Kerja 2. Menentukan Kontrol Kolektif1. Peserta kembali ke dalam kelompok kecil2. Norma yang disepakati dibahas untuk ditentukan apa yang kontrol kolektif apabila ada yang tidak mentaati norma kelas3. Hasil kelompok kemudian di presentasikan4. Fasilitator memandu peserta untuk menentukan kontrol kolektif yang disepakatibersama (kelas). Tuliskan hasil kesepakatan kontrol kolektif pada kertas flipchart .
8
9Regulasi Layanan Dialisis dan Pengelolaan Unit DialisisA. Landasan Dasar Pelayanan Hemodialisis (HD) di Rumah Sakit1. Jumlah Pasien PGK makin meningkatSeperti di negara lain, prevalensi PGK meningkat dari tahun ke tahun. Penyakit ginjal kronik bisa disebabkan oleh beberapa keadaan seperti hipertensi, diabetes melitus, glomerulonefritis kronik, penyakit obstruksi‐infeksi terutama oleh karena batu, dll. Data Pola 50 Penyakit Utama di Rawat Jalan RS se‐Indonesia tahun 2004 menempatkan Hipertensi pada peringkat ke 3 dengan 411.355 kunjungan dan Diabetes Melitus pada peringkat ke 7 dengan 326.462 kunjungan.Penyakit ginjal kronik merupakan masalah besar di Indonesia. Hal ini dapat dilihat dari jumlah tindakan hemodialisis yang dilakukan di RS milik Depkes dan Pemda sepanjang tahun 2005 sebanyak 125.441. Data semester I tahun 2006 PT Askes bahkan menyebutkan bahwa hemodialisis merupakan tindakan rawat jalan yang paling banyak dibiayai dengan besaran dana 4.372.168.679 rupiah.Saat ini unit hemodialisis di Indonesia yang terdata di PERNEFRI sebanyak ± 4000 unit, sementara Indonesia membutuhkan sekitar 6000 unit mesin hemodialisis. Melihat besarnya jumlah tindakan dan kecenderungan peningkatan jumlah pasien yang memerlukan dialisis, maka sangatlah penting bagi dokter memperhatikan kualitas pelayanan dengan cara menerapkan manajemen dan penatalaksanaan terpadu yang dibantu oleh tenaga medik dan paramedik lainnya.2. Faktor‐faktor yang mendukung disediakannya pedoman pelayanan hemodialisisDalam upaya meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, khususnya bagi pasien penyakit ginjal dan hipertensi, telah tersedia beberapa faktor yang mendukung upaya tersebut antara lain :(1) Komitmen profesi (Perhimpunan Nefrologi Indonesia dan Perhimpunan Perawat Ginjal Intensif Indonesia) untuk melakukan pengembangan SDM (dokter, perawat, teknisi) baik secara kualitas maupun kuantitas.(2) Konsensus Dialisis PERNEFRIKonsensus ini diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kepada
10pasien gagal ginjal yang menjalani dialisis. Di dalam konsensus ini diuraikan secara garis besar pelaksanaan dialisis untuk dapat digunakan sebagai pedoman dan dapat mempermudah para dokter atau tenaga kesehatan yang bertugas di unit dialisis.(3) Konsensus Anemia PERNEFRIKonsensus ini disusun berdasarkan acuan dan bukti klinik dari berbagai sumber yang akan direvisi secara berkala sesuai dengan perkembangan ilmu dan bukti klinik yang ada.(4) Pedoman Pengendalian Infeksi Virus Hepatitis B, Hepatitis C dan HIV oleh PERNEFRIPedoman ini disusun dengan tujuan untuk mencegah penularan infeksi hepatitis dan HIV yang dapat terjadi di unit hemodialisis.(5) Pembiayaan oleh asuransi (PT Askes, asuransi lainnya).B. Landasan Hukuma. Undang – Undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.b. Undang – Undang No 22 tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah.c. Undang – Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.d. Peraturan Pemerintah RI No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.e. Peraturan Pemerintah RI No.7 tahun 1987 Jo SKB No.48/MENKES/II/98 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintah dalam Bidang Kesehatan kepada Pemerintah Daerah.f. Peraturan Pemerintah RI No.25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai daerah otonomi.g. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.920//Menkes/SK/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medikh. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.585/Menkes/SK/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.i. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.749/.Menkes/SK/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/Medical Record.j. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.436 tahun 1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan Medis Indonesia.k. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.916/Menkes/Per/VIII/1997 tentang Izin Praktek Bagi Tenaga Medis.l. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.
11m. Surat Keputusan Bersama Menteri Kesehatan RI dan Menteri Dalam Negeri RI No.48/MenKes/SKB/II/1998 tentang Petunjuk Pelaksanaan PP No.7 tahun 1987n. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.1241 tahun 2004 tentang Penunjukan PT Askes sebagai pelaksana program JPKMM di Indonesia.o. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.p. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.q. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis.r. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS.C. Definisi Pelayanan Hemodialisis (HD) Hemodialisis (HD) adalah salah satu terapi pengganti ginjal yang menggunakan alat khusus dengan tujuan mengatasi gejala dan tanda akibat laju filtrasi glomerulus yang rendah sehingga diharapkan dapat memperpanjang usia dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Unit hemodialisis adalah tempat pelayanan hemodialisis yang terdiri dari minimal 4 mesin dialisis, didukung dengan unit pemurnian air (water treatment) dan peralatan pendukung serta mempunyai tenaga medis, minimal terdiri dari 2 Perawat Mahir HD, 1 Dokter bersertifikat HD, yang diawasi oleh 1 orang Dokter Internis bersertifikat HD dan disupervisi oleh 1 orang Internis‐Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH). UPHDIRS adalah Upaya Pelayanan Hemodialisis di Dalam Institusi Rumah Sakit yang berada dibawah instalasi Penyakit Dalam. Klinik HD atau SUPHDIRS (Sarana Upaya Pelayanan Hemodialisis di Luar Institusi Rumah Sakit) adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan HD kronik di luar RS secara rawat jalan dan mempunyai kerja sama dengan RS yang menyelenggarakan pelayanan itu sebagai sarana pelayanan kesehatan rujukan.
12D. Struktur OrganisasiE.1 Struktur organisasi unit layanan HD di Rumah SakitAdanya klasifikasi rumah sakit berdasarkan kemampuan layanan dilihat dari aspek kompetensi, SDM, fasilitas sarana serta kepemilikan menyebabkan bervariasinya pengelolaan layanan mulai dari organisasi sampai dengan pembiayaan di rumah sakit. Secara prinsip, unit layanan HD di dalam rumah sakit memiliki struktur organisasi sbb:Gambar 1. Struktur Organisasi Unit Dialisis di Dalam Rumah Sakit mengacu pada Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Depkes No. 1045/Menkes/PER/XI/2006
13E.2 Struktur Organisasi Unit Layanan Hemodialisis di Luar Rumah SakitGambar 2. Struktur Organisasi Unit Dialisis di Luar Rumah Sakit.E. KetenagaanKetenagaan pelayanan hemodialisisterdiri dari :1) Tenaga medis (Supervisor, Dokter Sp.PD yang bersertifikat HD, Dokter bersertifikat HD).2) Perawat (Perawat Mahir dan Perawat Biasa)3) Teknisi.4) Tenaga administrasi.5) Dan tenaga lainnya yang mendukung program.F. Kompetensi Supervisor hemodialisis adalah Dokter Sp.PD‐KGH. Dokter penanggung jawab hemodialisis adalah Dokter Sp.PD‐KGH dan atau Dokter Sp.PD yang telah mempunyai sertifikat pelatihan hemodialisis di pusat pendidikan yang diakreditasi dan disahkan oleh PBPERNEFRI. Dokter pelaksana hemodialisis adalah Dokter bersertifikat HD yang telah dilatih di pusat pendidikan yang diakreditasi dan disahkan oleh PB PERNEFRI. Perawat mahir hemodialisis adalah Perawat yang bersertifikat pelatihan HD di pusat pendidikan yang diakreditasi dan disahkan oleh PB PERNEFRI. Perawat adalah lulusan Akademi Keperawatan.
14G. PerizinanPerijinan Pendirian Unit Dialisis :(1) Unit Dialisis di rumah sakit harus mendapat ijin dari Dinas Kesehatan.(2) Ijin Pendirian Unit Dialisis diajukan ke Dinas Kesehatan disertai verifikasi dari PERNEFRI setelah unit tersebut memenuhi persyaratan yang diperlukan.(3) Ijin berlaku selama 5 tahun dan diperbaharui setelah memenuhi akreditasi yang dilakukan oleh tim dari Dinas Kesehatan bersama dengan organisasi profesi (PERNEFRI).Perijinan Unit Hemodialisis di Rumah SakitPerijinan unit dialisis di rumah sakit (baik pemerintah maupun swasta) mengikuti ijin rumah sakit tersebut dengan disertai verifikasi dari PERNEFRI setelah unit tersebut memenuhi persyaratan yang ditentukan.Perijinan Unit Hemodialisis di luar Rumah SakitUntuk dapat menyelenggarakan upaya pelayanan hemodialisis di luar institusi RS, maka harus memiliki ijin tertulis dari Dinas Kesehatan dengan disertai rekomendasi dari PERNEFRI setelah unit tersebut memenuhi persyaratan yang ditentukan.Untuk sarana upaya pelayanan hemodialisis diluar institusi RS milik pemerintah yang merupakan unit HD satelit ,maka ijinnya mengikuti ijin RS Pemerintah yang menjadi rujukannya (hospital bylaws).Ijin yang dimaksud terdiri dari:1. Ijin mendirikan/prinsip, dengan maksud agar pihak penyelenggara mempunyai cukup waktu untuk mempersiapkan sarana dan prasarana serta sumber daya manusia dan ijin‐ijin dari instansi lain, yang berlaku satu tahun dan dapat diperpanjang satu kali. Alur pengajuan ijin terdapatdalamlampiran.2. Ijin penyelenggaraan, terbagi 2 tahap :a. Ijin penyelenggaraan sementaraDikeluarkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dengan disertai rekomendasi dari PERNEFRI. PERNEFRI berperan melakukan visitasi untuk menilai kesiapan unit tersebut dan mengeluarkan
15rekomendasi yang meliputi aspek ketenagaan, sarana, peralatan, kompetensi. Ijin tersebut berlaku selama 2 tahun.b. Ijin penyelenggaraan tetapDalam pengajuan ijin tetap, maka PERNEFRI harus melakukan visitasi kembali untuk mengevaluasi apakah unit HD tersebut mampu laksana dalam 2 tahun tersebut dengan menggunakan data Indonesian Renal Registry (IRR). Ijin tersebut dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Propinsi setelah syarat administrasi termasuk rekomendasi ulang dari PERNEFRI terpenuhi. Ijin tersebut berlaku selama 5 tahun dan dapat diperpanjang dengan mengajukan permohonan ulang.H. Alur PerizinanIzin MendirikanIzin Penyelenggaraana. Izin sementara
16b. Izin tetapI. Pelayanan HemodialisisKonsep Pelayanan Hemodialisis:1) Dilakukan secara komprehensif.2) Pelayanan dilakukan sesuaistandar.3) Peralatan yang tersedia harus memenuhi ketentuan.4) Semua tindakan harus terdokumentasi dengan baik.5) Harus ada sistem monitor dan evaluasi.Prosedur Pelayanan Hemodialisis:1. Tindakan inisiasi hemodialisis (HD pertama) dilakukan setelah melalui pemeriksaan/konsultasi dengan Konsultan atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Dokter Sp.PD) yang telah bersertifikat HD.2. Setiap tindakan hemodialisisterdiri dari :o Persiapan pelaksanaan hemodialisis : 30 menito Pelaksanaan hemodialisis : 5 jamo Evaluasi pasca hemodialisis : 30 menitSehingga untuk setiap pelaksanaan hemodialisis diperlukan waktu
17mulai dari persiapan sampai dengan waktu pasca hemodialisis minimal 6 jam.3. Harus memberikan pelayanan sesuai standar profesi dan memperhatikan hak pasien termasuk membuat informed consent.Alur Pasien dalam Pelayanan HemodialisisPasien hemodialisis RS dapat berasal dari :1. Instalasi Rawat Jalan.2. Instalasi Rawat Inap (termasuk ruang rawat intensif).3. Instalasi Gawat Darurat.4. Rujukan dari Rumah Sakit /Institusi kesehatan lainnya. Kegiatan selanjutnya adalah :1. Pemeriksaan/penilaian/asessmen tim.2. Hemodialisis.3. Bisa dikembalikan ke tempatsemula/Dokter pengirim.Persyaratan Minimal Obat dan Alat Kesehatan Habis PakaiObat
18Alat KesehatanPencatatan dan Pelaporan Dalam rekam medis dicatat diagnosis medik (berdasarkan ICD X) untuk pelaporan ke Dinas Kesehatan yang kemudian diteruskan ke Departemen Kesehatan. Setiap unit hemodialisis di rumah sakit dan luar rumah sakit harus mengirim laporan ke pusat Registrasi PERNEFRI secara berkala tiap bulan.Evaluasi dan Pengendalian MutuKegiatan evaluasi terdiri dari :1. Evaluasi internal : Dinilai dari SDM, sarana dan prasarana hemodialisis2. Evaluasi eksternal : Dinilai dari kegiatan hemodialisis (jumlah pasien, adekuasi hemodialisis, morbiditas dan mortalitas, tarif hemodialisis yang di monitor oleh Dinkes)3. Evaluasi terhadap Buku Pedoman Pelayanan Hemodialisis akan dilakukan setiap 5 tahun sekali oleh PERNEFRI & Depkes.J. Pembinaan dan Pengawasan Tujuan pembinaan dan pengawasan:1. Meningkatkan mutu pelayanan2. Pengembangan jangkauan pelayanan3. Peningkatan kemampuan kemandirian pelayananPembinaan dan pengawasan dilaksanakan secara berjenjang oleh tim yang terdiri dari Dinas Kesehatan setempat dan PERNEFRI. Pengawasan dan pembinaan dilakukan terhadap semua unit HD di dalam dan di luar RS. Dinas
19Kesehatan mengawasi aspek legalitas dan PERNEFRI mengawasi aspek medis/profesi.Cara Pengawasan1. Setiap unit HD diwajibkan membuat laporan secara berkala setiap bulan kepada Dinas Kesehatan dan PERNEFRI. Cara pelaporan sesuai dengan ketentuan (format yang berlaku).2. Pengawasan dilakukan dengan pertemuan berkala setiap semester, apabila dipandang perlu maka dapat dilakukan visitasi.PembinaanUntuk meningkatkan kualitas pelayanan hemodialisis perlu dilakukan pertemuan secara berkala antara petugas kesehatan di unit hemodialisis, supervisor/konsultan, RS rujukan dan Dinas Kesehatan setempat. Hal‐hal yangbelum dituliskan dalam peraturan ini akan diatur secara tersendiri.SanksiSanksi dapat berupa teguran, peringatan tertulis hingga pencabutan ijin operasional. Sanksi hukum dan administrasi diberikan oleh Dinas Kesehatan, sedangkan sanksi terhadap pelanggaran aspek medik diberikan oleh PERNEFRI.PengembanganSetiap SDM yang ada di unit hemodialisis berkewajiban senantiasa meningkatkan ilmu pengetahuan dan keterampilannya baik secara mandiri maupun mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diselenggarakan oleh lembaga‐lembaga yang berwenang/terakreditasi.
20ReferensiDepkes RI. (2008). Pedoman Pelayanan Hemodialisis di Sarana Pelayanan Kesehatan. DirDepkes RI. (2008). Pedoman Pelayanan Hemodialisis Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Direktorat Bina Pelayanan Medik Spesialistik Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 8–9. Https://Www.Pernefri.Org/Konsensus/PEDO, 8–9. https://www.pernefri.org/konsensus/PEDOMAN Pelayanan HD.pdfKemenkes. (2018). Permenkes No. HK.01.07 tentang Uji Coba Tata Laksana Pelayanan CAPD. Permenkes, 1–6.Menteri Kesehatan Republik Indonesia. (2010). Peraturan Menteri Kesehatan nomor/812/MENKES/PER/VII/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan (p. 8).
21FUNGSI DAN KOMPETENSI DOKTER UMUM DALAM PELAYANAN DIALISIS (1 JPL)Berdasarkan data dari 10th Annual Report of Indonesian Renal Registry dilihat dari ketersediaan tenaga medis secara keseluruhan maka jumlah SpPDKGH sangat sedikit untuk 866 unit HD yang terdaftar di vendor berarti rata-rata satu KGH harus supervisi untuk 6 – 7 unit HD. Tetapi karena KGH ini tidak terdistribusi secara merata dan supervisi pun tidak dapat dilkukan secara optimal. Oleh karena itu dibutuhkannya pelatihan untuk dokter umum yang tersertifikasi untuk menjalankan dialisis di daerah-daerah Indonesia. Maka dengan ini RSUP Dr Sardjito bekerjasama dengan Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) mengadakan pelatihan dialisis untuk dapat mengakomodasi akan kompetensi dan sertifikasi dokter yang akan bekerja di pelayanan dialisis, dengan harapan unit hemodialisis tidak terhambat karena belum adanya SDM di bidang dialisis.1Ketenagaan pelayanan hemodialisis terdiri dari :1. Tenaga medis (Supervisor, Dokter Sp.PD yang bersertifikat HD, Dokter bersertifikat HD).2. Perawat (Perawat Mahir dan Perawat Biasa)3. Teknisi.4. Tenaga administrasi.5. Dan tenaga lainnya yang mendukung program.Sumber daya manusia dan kompetensi yang diperlukan dalam fasilitas pelayanan dialysis minimal memiliki:1. Supervisor hemodialisis adalah Dokter Sp.PD-KGH.Seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi (Dokter SpPD-KGH) yang diakui oleh Pernefri, dan bertugas sebagai Pengawas Supervisor. Disamping itu dapat juga bertugas sebagai Dokter Penanggung Jawab Unit Dialisis dan/atau Dokter Pelaksana Unit Hemodialisis.
222. Dokter penanggung jawab hemodialisis adalah Dokter Sp.PD-KGH dan atau Dokter Sp.PD yang telah mempunyai sertifikat pelatihan hemodialisis di pusat pendidikan yang diakreditasi dan disahkan oleh PB PERNEFRI.Seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Dokter Sp.PD) yang telah mendapat pelatihan dialisis di Pusat Pelatihan Dialisis yang diakui/diakreditasi oleh PERNEFRI dan bertugas sebagai Penanggung Jawab Unit Dialisis. Disamping itu dapat juga bertugas sebagai Dokter Pelaksana Unit Hemodialisis.3. Dokter pelaksana hemodialisis adalah Dokter bersertifikat HD yang telah dilatih di pusat pendidikan yang diakreditasi dan disahkan oleh PBPERNEFRI.Seorang Dokter yang telah mendapat pelatihan dialisis di Pusat Pelatihan Dialisis yang diakreditasi oleh PERNEFRI dan bertugas sebagai Dokter Pelaksana Unit Hemodialisis.4. Perawat mahir hemodialisis adalah Perawat yang bersertifikat pelatihan HD di pusat pendidikan yang diakreditasi dan disahkan oleh PB.PERNEFRI.Perawat yang telah menempuh pendidikan khusus dialisis dan perawat ginjal intensif di pusat pelatihan dialisis yang diakui PERNEFRI.5. Perawat adalah lulusan Akademi Keperawatan.Seorang lulusan Akademi Keperawatan yang memberikan asuhan keperawatan dan membantu tugas perawat mahir HD.Dokter umum sebagai dokter pelaksana yan telah mendapatkan pelatihan dialysis di Pusat Pelatihan Dialisis yang diakreditasi oleh PERNEFRI dan bertugas sebagai Dokter Pelaksana Unit Hemodialisis.
23PERAN, FUNGSI DAN KOMPETENSI YANG AKAN DI CAPAI:A. PeranSetelah mengikuti pelatihan ini, peserta mampu berperan sebagai tenaga medis pelaksana pelayanan di unit dialysisB. FungsiDalam melaksanakan perannya tersebut, peserta mempunyai fungsi dalam melakukan penatalaksanaan pada pasien dialisisC. KompetensiUntuk dapat menjalankan peran dan fungsinya tersebut maka setelah selesai pelatihan ini para peserta memiliki kompetensi dalam hal1. Melakukan Diagnosis Penyakit Ginjal dan limitasi dialisis sebagai Terapi Ginjal Pengganti (TPG)2. Melakukan penatalaksanaan pasien dan pelayanan dialisis (HD danCAPD )3. Melakukan pengoperasian Mesin HD dan Pemeliharaannya4. Melakukan Teknik Persiapan HD5. Melakukan Akses vaskular HD6. Melakukan Pemantauan status nutrisi khusus pasien dialisis7. Melakukan Pemeriksaan penunjang rutin pasien dialisis kronik (jenis dan jadwal , tujuan, teknik dan prosedur)8. Melakukan HD Khusus9. Melakukan teknik penatalaksanaan Pasien CAPD10. Melakukan penatalaksanaan masalah jangka panjang pasien HD11. Melakukan Dialiser Reprocesssing12. Melakukan Pencegahan infeksi dan patient safety di ruang dialisis
24REFERENSI:1. Pedoman Pelayanan Hemodialisis di Sarana Pelayanan Kesehatan, DEPKES RI, 20082. Standar Kurikulum pelatihan dialisis untuk dokter, PERNEFRI3. Kementerian Kesehatan RI. Situasi Penyakit Ginjal Kronis. Infodatin Pusat data dan informasi Kementerian Kesehatan RI. 20174. Standar Kompetensi Kedokteran
25Penyakit Ginjal Kronik (Epidemiologi, Etiologi, Diagnostik dan Tatalaksana)A. PendahuluanPenyakit Ginjal Kronik (PGK) merupakan suatu kondisi penurunan progresif fungsi ginjal yang bersifat ireversibel. Menurut guideline The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI), PGK didefinisikan sebagai kerusakan ginjal persisten dengan karakteristik adanya kerusakan struktural atau fungsional, seperti mikroalbuminuria/proteinuria, hematuria, kelainan histologis ataupun radiologis, dan/atau menurunnya laju filtrasi glomerulus menjadi <60 mL/menit/1,73 m2 selama setidaknya 3 bulan. Penyakit ginjal kronik dengan LFG < 15 mL/menit/1,73 m2 masuk dalam kategori Penyakit Ginjal Tahap Akhir (PGTA) (Tabel 1 dan Gambar 1).1Gambar 1. Definisi Penyakit Ginjal Kronis.2
26Tabel 1. Stadium PGK dan Rencana Tindakan.3Derajat Klasifikasi LFG(mL/menit/1,73 m2)Rencana TindakanI (G1) Normal atau meningkat≥90 Diagnosis, tatalaksana penyakit penyerta dan komorbid, penurunan risikopenyakit kardiovaskularII (G2) Kerusakan ginjal dengan penurunanringan60-89 Estimasi progresivitasIIIA (G3a)Penurunan sedang45-59 Evaluasi dan tatalaksana komplikasiIIIB(G3b)Penurunansedang-berat30-44 Evaluasi dan tatalaksanakomplikasiIV (G4) Penurunanberat15-29 Persiapan terapi penggantiginjalV (G5) Penyakit Ginjal Tahap Akhir(PGTA)<15 Terapi pengganti ginjal (Dialisis/Transplantasi ginjal)B. EpidemiologiPrevalensi PGK semakin meningkat akibat penuaan dan peningkatan insidensi DM dan hipertensi. PGK merupakan faktor risiko independen penyakit kardiovaskular (PKV). Individu dengan PGK memiliki risiko 10-20 kali lipat lebih besar untuk mortalitas jantung. Bahkan PGK dini merupakan faktor risiko signifikan kejadian kardiovaskular dan kematian (Gambar 1).
27Gambar 2. Pevalensi Penyakit Kardiovaskular populasi NHANES berdasarkan usia dan stadium PGK.4C. EtiologiBerdasarkan data Indonesian Renal Registry 2018, etiologi PGK tahap 5 terbanyak adalah hipertensi (36%) diikuti oleh diabetes mellitus (28%) (Gambar 2).5Gambar 3. Diagnosis Etiologi PGK Tahap 5.5
28D. DiagnosisDiagnosis dan penentuan stadium (staging) dari PGK didasarkan pada estimasi laju filtrasi glomerulus (eLFG) dan penilaian albuminuria (atau proteinuria).Proses skrining unutk PGK terdiri atas: penghitungan LFG, urinalisis, albuminto-creatinine ratio (ACR) dan/atau protein-to-creatinine ratio (PCR).6,71. Penghitungan Estimasi LFGPersamaan estimasi LFG dikembangkan dari basis data berskala besar dari partisipan berbagai studi dan pasien dari populasi klinis dengan karakteristik yang sangat beragam, termasuk dengan atau tanpa penyakit ginjal, diabetes, dan riwayat transplantasi organ (Gambar 4).4 Terdapat beberapa persamaan untuk menghitung estimasi LFG di antaranya Cockroft-Gault, MDRD, CKD-EPI dengan perbandingan seperti ditunjukkan pada Tabel 2.8 Rekomendasi KDIGO terkait evaluasi LFG dirangkum dalam Tabel 3.3 Kadar kreatinin serum juga dipengaruhi oleh berbagai faktor (Tabel 4).9Gambar 4.Persamaan CKD-EPI untuk menghitung estimasi LFG.4
29Tabel 2. Perbandingan rumus eLFG dengan LFG baku emas.8Tabel 3. Rekomendasi KDIGO terkait evaluasi LFG.31.4.3.1 Kami merekomendasikan menggunakan kreatinin serum danpersamaan estimasi LFG untuk penilaian awal (1A).1.4.3.2 Kami menyarankan penggunaan uji tambahan (seperti cystatin C atau pengukuran klirens) untuk uji konfimasi pada kondisi tertentuketika eLFG berdasarkan kreatinin serum kurang akurat (2B).1.4.3.3 Kami merekomendasikan klinisi (1B): Menggunakan persamaan estimasi LFG untuk menurunkan LFG dari kreatinin serum dibandingkan berdasarkan kadar kreatinin serum saja. Memahami keadaan klinis di mana eLFGcreat kurang akurat.
30Tabel 4. Faktor yang mempengaruhi kadar kreatinin.9Beberapa studi menunjukkan bahwa kadar cystatin C serum mampu mengestimasi LFG lebih baik daripada kreatinin serum sendiri. Berbagai penelitian terkini secara jelas menunjukkan cystatin C merupakan prediktor lebih baik terhadap luaran buruk pada lanjut usia, termasuk mortalitas, gagal jantung, penyakit tulang, penyakit arteri perifer, dan gangguan kognitif, daripada kreatinin serum dan estimasi LFG.10LFG berkorelasi baik dengan prognosis dan berbagai komplikasi seperti anemia, gangguan mineral tulang, dan penyakit kardiovaskular. LFG ditentukan untuk konfirmasi diagnosis, menentukan stadium penyakit, estimasi prognosis dan membuat keputusan terapi pada semua pasien PGK. Kadar LFG juga dapat digunakan untuk menentukan waktu yang tepat untuk memulai terapi pengganti ginjal. LFG sebaiknya dipantau secara teratur pada pasien PGK berdasarkan stadium dan derajat keparahan LFG (Tabel 5).11
31Tabel 5. Frekuensi uji LFG berdasarkan stadium dan derajat keparahan.112. UrinalisisUrinalisis merupakan uji yang sangat informatif baik untuk skrining dan diagnosis PGK. Peran uji albuminuria: mendefinisikan derajat keparahan disfungsi ginjal, estimasi prognosis luaran terkait PGK, risiko kardiovaskular terkait, memandu terapi. Urinalisis lengkap sebaiknya dilakukan pada pemeriksaan pertama pada semua pasien PGK. Urinalisis menyediakan informasi penting terakit etiologic mendasari pada PGK. Dalam pemeriksaan urinalisis, diperlukan pengambilan sampel urin secara tepat, yaitu urin pagi pertama. Parameter yang diamati pada urinalisis terdiri atas fisik, kimia, dan mikroskopik (Tabel 6).11Tabel 6. Parameter yang diukur pada Urinalisis.12Parameter Fisik Parameter Kimiawi Mikroskopik• Warna• Kekeruhan• Bau• Osmolalitas• Berat Jenis• pH• Darah/Hb• Glukosa• Protein• Keton• Leukosit esterase• Nitrit• Urobilinogen• Sel• Casts• Kristal• Bakteria• Jamur• Parasit3. AlbuminuriaKDIGO menyarankan penggunaan pengukuran sebagai berikut untuk uji awal proteinuria (dalam urutan preferensi menurun, pada semua kasus sampel urin
32pagi lebih disukai) (2B): (1) urine albumin-to-creatinine ratio (ACR); (2) urine protein-to-creatine ratio (PCR); (3) urinalisis strip reagen untuk protein total dengan pembacaan otomatis; (4) urinalisis strip reagen untuk protein total dengan pembacaan manual.3Pengukuran albumin urin direkomendasikan karena merupakan pengukuran yang relatif terstandar dan karena merupakan protein tunggal paling penting yang hilang di urin pada kebanyakan penyakit ginjal kronis. Penggunaan pengukuran albumin urin sebagai uji deteksi proteinuria akan memperbaiki sensitivitas, kualitas, dan konsistensi pendekatan deteksi dini dan manajemen penyakit ginjal.Hubungan eLFG dan Albuminuria dengan Mortalitas dan KomplikasiMeta-analisis oleh CKD Prognosis Consortium menunjukkan hubungan antara penurunan eLFG dan peningkatan albuminuria dengan mortalitas secara umum maupun mortalitas kardiovaskular. Gambar 5 menunjukkan hubungan eLFG dan albuminuria dengan mortalitas total dan kardiovaskular pada kohort populasi umum. Risiko luaran relatif konstan antara eLFG 75-105 mL/menit/1,73 m2, dengan tampakan kurva bentuk U untuk mortalitas total. Peningkatan risiko relatif (RR) untuk semua luaran signifikan untuk eLFG < 60 mL/menit/1,73 m2. AER ≥30 mg/24 jam atau ACR≥30 mg/g berhubungan dengan peningkatan risiko komplikasi PGK, yaitu mortalitas umum dan kardiovaskular, gagal ginjal, gangguan ginjal akut, dan progresi penyakit ginjal kronis pada populasi umum dan populasi dengan peningkatan risiko PKV. Gambar 6 menunjukkan secara detil RR dari penurunan eLFG dan peningkatan ACR terhadap komplikasi masa mendatang, termasuk mortalitas dan luaran ginjal. Bahkan untuk kelompok dengan nilai albuminuria terendah, peningkatan RR untuk seluruh luaran signifikan untuk eLFG <60 mL/menit/1,73 m2 pada analisis kontinu dan pada kisaran 45-59 mL/menit/1,73 m2 pada analisis kategorik.3
33Gambar 5. Hubungan eLFG dan ACR dengan Mortalitas umum dan Kardiovaskular.3Gambar 6. Ringkasan meta-analisis kontinu (adjusted RR) untuk kohort populasi umum dengan ACR.3
34Gambar 7. Kategori LFG pada PGK.3Gambar 8. Kategori albuminuria pada PGK.3Prognosis PGK berdasarkan kategori LFG dan albuminuriaBaik kategori LFG dan albuminuria secara tunggal tidak dapat menggambarkan secara penuh prognosis pada pasien PGK. Besaran dan gradien risiko antara kategori LFG dan albuminuria akan berbeda untuk masing-masing kejadian buruk spesifik. Sistem staging CGA menyediakan sebuah kerangka yang deskriptif dan mencakup seluruh kategori LFG dan albuminuria (Gambar 9).3
35Gambar 9. Prognosis PGK berdasarkan kategori LFG dan albuminuria. Hijau: risiko rendah; Kuning: risiko sedang; Oranye: risiko tinggi; Merah: risiko sangat tinggi.3E. TatalaksanaTatalaksana pasien PGK bertujuan untuk mencegah atau menunda progresi PGK, mengurangi atau mencegah perkembangan komplikasi, dan mengurangi risiko penyakit kardiovaskular. Terapi yang direkomendasikan untuk proteksi ginjal berdasarkan level rekomendasi ditunjukkan pada Tabel 7. Tujuan terapi progresi adalah mengurangi proteinuria sebanyak mungkin, idealnya ke<500 mg/hari, yang merupakan kadar aman proteinuria untuk kebanyakan bentuk PGK, dan perlambatan penurunan LFG selambat mungkin, idealnya sekitar 1 mL/menit/tahun, yang merupakan laju penurunan LFG akibat nefropati penuaan. Manajemen pasien PGK juga dilakukan dengan kendali faktor risiko (Gambar 10). Tujuan dan pemantauan dalam manajemen PGK dirangkum dalam Tabel 8.4
36Tabel 7. Rekomendasi Terapi Proteksi Ginjal berdasarkan Level Rekomendasi.4Gambar 10. Faktor risiko PGK.4
37Tabel 8. Tujuan dan monitoring manajemen PGK berdasarkan tahap.Stage Tujuan Monitoring1 dan 2(eGFR≥60mL/menit) Mengurangi progresi penyakit ginjal Mengurangi risiko kardiovaskular Tinjauan klinissetiap 3-6 bulan Penilaian klinis: tekanan darah, berat badan, dipstick urin Penilaian laboratorium: ureum, kreatinin, elektrolit, eGFR, gula darah puasa,profil lipid puasa3(eGFR 30-59mL/menit) Mengurangi progresi penyakit ginjal Mengurangi risiko kardiovaskular Deteksi dini dan manajemen komplikasi Penghindaran obatobatan dan agen nefrotoksik Penyesuaian dosis obat ke konsentrasi yang sesuai untukfungsi ginjal pasien. Tinjauan klinissetiap 1-3 bulan Penilaian klinis: tekanan darah, berat badan, urine dipstick Penilaian laboratorium: urea, kreatinin, elektrolit, eGFR, gula darah puasa, lemak darah puasa, besi, kalsium, fosfat, hormon paratiroid, darah lengkap4eGFR 15-29mL/menit Mengurangi progresi penyakit ginjal Mengurangi risiko kardiovaskular Deteksi dini dan manajemen komplikasi Penghindaran obatobatan dan agennefrotoksik Tinjauan klinis setiap bulan Penilaian klinis: tekanan darah, berat badan, urine dipstick Penilaian laboratorium: urea, kreatinin, elektrolit, eGFR, gula darah puasa, lemak darah puasa, besi, kalsium, fosfat, hormonparatiroid, darah lengkap
38 Penyesuaian dosis obat ke konsentrasi yang sesuai untuk fungsi ginjal pasien. Persiapan terapipengganti ginjal5eGFR <15mL/menit Mengurangi progresi penyakit ginjal Mengurangi risiko kardiovaskular Deteksi dini dan manajemen komplikasi Penghindaran obatobatan dan agen nefrotoksik Penyesuaian dosis obat ke konsentrasi yang sesuai untuk fungsi ginjal pasien. Inisiasi terapipengganti ginjal Tinjauan klinis setiap bulan Penilaian klinis: tekanan darah, berat badan, urine dipstick Penilaian laboratorium: urea, kreatinin, elektrolit, eGFR, gula darah puasa, lemak darah puasa, besi, kalsium, fosfat, hormon paratiroid, darah lengkapManajemen Gaya HidupTatalaksana modifikasi gaya hidup juga berperan penting pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Penyakit ginjal kronis memiliki faktor risiko sama dengan penyakit kardiovaskular dan diabetes. Oleh karena itu, perubahan gaya hidup diarahkan pada tatalaksana berhenti merokok, manajemen obesitas, membatasi konsumsi alkohol, latihan fisik, dan diet (Tabel 9). Meskipun banyak penelitian telah difokuskan pada asupan protein makanan, hingga saat ini masih kurang bukti meyakinkan bahwa restriksi protein jangka panjang (<0,70 g/kg/hari) menunda progresi penyakit ginjal kronis. Dengan demikian, diet dengan protein terkendali (0,80-1,0 g/kg/hari) direkomendasikan. Manfaat restriksi garam (3-4 gram/hari ~ 1 sendok teh) berkaitan dengan perkembangan dan pengendalian hipertensi.13
39Tabel 9. Tatalaksana Gaya Hidup untuk Pasien PGK.13Manajemen Tekanan DarahHipertensi sering berhubungan dengan penyakit ginjal kronis (PGK). Hipertensi berkembang pada lebih dari 75% pasien PGK pada tahap apapun. Hipertensi dapat menjadi penyebab maupun konsekuensi PGK. Target tekanan darah pada pasien PGK berdasarkan ada tidaknya diabetes dan kategori albuminuria ditunjukkan pada Tabel 10.2,3Tabel 10. Target tekanan darah pada PGK.3
40DislipidemiaTerdapat prevalensi dislipidemia yang tinggi di antara pasien PGK pada tahap apapun. Oleh karena itu, skrining, evaluasi, dan intervensi terapetik untuk kendali dislipidemia merupakan hal yang penting (Tabel 11). Analisis subkelompok pada berbagai studi telah menunjukkan terapi statin menurunkan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien PGK tahap 1-3. Belum ada bukti yang mendukung pemantauan rutin kreatinin kinase dan alanin aminotransferase (ALT) pada pasien dengan penyakit ginjal kronis yang menerima terapi statin dosis rendah-hingga-sedang.13
41Tabel 11. Terapi dislipidemia pada pasien PGK.13DiabetesPasien dengan diabetes berisiko lebih tinggi untuk PGK dan kejadian kardiovaskular. Kendali kadar glukosa darah pada pasien PGK dapat bermasalah karena peningkatan atau perubahan sensitivitasterhadap regimen konvensional,
42saran diet beragam dan masalah kepatuhan terkait kompleksitas perawatan yang diperlukan. Oleh karena itu, penting bagi klinisi untuk mempertimbangkan faktor-faktor ini dalam kontrol gula darah pasien. Rekomendasi terapi diabetes pada pasien PGK dirangkum dalam Tabel 12.13Tabel 12. Terapi Diabetes pada PGK.13
43Rekomendasi Asupan DietRekomendasi asupan diet untuk protein, lemak, mineral, dan air bagi pasien PGK ditampilkan pada Tabel 13, dan dapat dimodifikasi berdasarkan kebutuhan individual pasien.14Tabel 13. Rekomendasi asupan diet pasien PGK.14Indikasi Terapi Pengganti GinjalPada umumnya, terapi pengganti ginjal diindikasikan jika eLFG <8 mL/menit/1,73 m2. Inisiasi terapi pengganti ginjal dipercepat jika ada gejala atau tanda berikut: kelebihan cairan dan/atau hipertensi yang refrakter, hiperkalemia refrakter, asidosis metabolik refrakter, hiperfosfatemia refrakter, anemia refrakter, penurunan kondisi fisik/fungsional umum, perburukan status nutrisi.
44Indikasi dialisis segera adalah sebagai berikut: gangguan neurologis (neuropati, ensefalopati), pleuritis atau pericarditis tanpa penyebab lain, gangguan perdarahan/koagulasi.15Setelah ditentukan bahwa pasien perlu inisiasi terapi pengganti ginjal, pasien sebaiknya dikonseling mengenai perbandingan pilihan terapi pengganti ginjal (di pusat kesehatan atau rumah), yaitu hemodialisis, dialisis peritoneal (modalitas kontinu atau intermitten), dan transplantasi ginjal (donor hidup atau meninggal) (Tabel 14). Pilihan manajemen konservatif juga dapat didiskusikan dengan pasien yang tidak bersedia menjalani terapi pengganti ginjal, terutama untuk pasien dengan komorbid yang banyak dan berat. Kriteria rujukan pasien PGK ke ahli nefrologi dirangkum dalam Tabel 15.15Tabel 14. Perbandingan HD vs PD.15Modalitas Kelebihan KekuranganHemodialisis Sudah lebih tersosialisasi luas Dilakukan di RS sehingga lebih terkontrol Tidak harus setiap hari Akses pemberian Fe IV mudah Pasien tidak perlu repot Kualitas hidup kurang, tidak bebas Adaptasi perlu waktu lama Risiko infeksi dan trombosis Penurunan RRF lebih cepat Hemodinamik kurang stabil, perlu heparinisasi Kelelahan di hari dialisisDialisis peritoneal Penurunan RRF lebih lambat Dapat hidup lebih normal Survival di tahun awal lebih baik Kebutuhan Epo/Fe IV berkurang Pemberian antibiotik dan insulin Cocok untuk anak danlansia Risiko malnutrisi Tidak cocok untuk orang tertentu Risiko peritonitis / infeksiexit-site Peluang masalah teknik masih tinggi Pemberian Fe IV tidak bisa Butuh ketelatenan tinggi Risiko hiperglikemia dan obesitas
45 Tidak perlu heparinisasi Hemodinamik lebih stabilTabel 15. Kriteria Rujukan Pasien PGK ke Ahli Nefrologi.4Referensi1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.2. Levin A, Stevens PE, Bilous RW, Coresh J, De Francisco ALM, De Jong PE, et al. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1–150.3. KDIGO. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Off J Int Soc Nephrol [Internet]. 2012 [cited 2021 Oct 30];3(1):5–14. Available from: www.publicationethics.org4. Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology Ebook. Elsevier Health Sciences; 2010.
465. PERNEFRI. 11th Report Of Indonesian Renal Registry 2018. Indones Ren Regist [Internet]. 2018;1–46. Available from: https://www.indonesianrenalregistry.org/data/IRR 2018.pdf6. Radišić Biljak V, Honović L, Matica J, Krešić B, Šimić Vojak S. The role of laboratory testing in detection and classification of chronic kidney disease: national recommendations. Biochem medica. 2017;27(1):153–76.7. Woodhouse S, Batten W, Hendrick H, Malek PA. The glomerular filtration rate: an important test for diagnosis, staging, and treatment of chronic kidney disease. Lab Med. 2006;37(4):244–6.8. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Performance of the Cockcroft-Gault, MDRD, and new CKDEPI formulas in relation to GFR, age, and body size. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(6):1003–9.9. Levey AS. Assessing the Effectiveness of Therapy to Prevent the Progression of Renal Disease. Am J Kidney Dis [Internet]. 1993;22(1):207–14. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0272-6386(12)70188-910. Madero M, Sarnak MJ, Stevens LA. Serum cystatin C as a marker of glomerular filtration rate. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006;15(6):610–6.11. Arici M. Management of Chronic Kidney Disease. Manag Chronic Kidney Dis. 2014;15–28.12. Fogazzi GB, Verdesca S, Garigali G. Urinalysis: Core Curriculum 2008. Am J Kidney Dis. 2008;51(6):1052–67.13. Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ [Internet]. 2008 Nov 18 [cited 2022 Apr 5];179(11):1154–62. Available from: https://www.cmaj.ca/content/179/11/115414. Rosenberg M. Overview of the management of chronic kidney disease in adults. UpToDate[Internet]. 2018;15. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of dialysis. Lippincott Williams & Wilkins; 2012.