147jangka Panjang kateter HD dan menggunakan metode streik kebersihan yang ketat untuk menurunkan risiko infeksi.Komplikasi lambat yang terjadi setelah lebih 30 hari pemasangan fistula adalag thrombosis, stenosis, aneurysm, hematoma, infeksi local dan jauhm insufisiensi vena, iskemia anggota gerak tubuh, gagal jantung dan polineuropati. Trombosis dan stenosis adalah komplikasi lambat yang umum terjadi, mencapai 80% kasus yang dilaporkan pada pasien dengan fistula. Kejadian ini terjadi akibat aliran darah tinggi, turbulensi dan stress oada dinding pembuluh darah pada sambungan pembuluh darah yang menyebabkan kerusakan endothelial dan hyperplasia intima. Hiperkoagulobilitas pada pasien dengan uremia, pemberian eritropoeitin, kompresi yang terlalu kuat pada tempat yang ditusukjarum dialisis juga berkontribusi terhadap kejadian thrombosis.Komplikasi jangka Panjang lainnya adalah hematom dan pseudoaneurysm akibat tidaj benarrnya pungsi fistula. Stenosis fistula sering terjadi akibat berulangnya penusukan pada lokasi yang sama pada satu saat penusukan.Insufisiensi vena kronik akan menimbulkan sindrom post trombotik pada anggota tubuh dengan fistula. Tekanan vena yang tinggi dapat merusak katuo dan vena perforator, dilatasi pembuluh darah dan aliran balik dengan volume darah yang lebih besar daripada pembuluh darah perifer. Hipertensi vena juga terjadi akibat penyempitan pembuluh darah yang bersisian dengan anastomosis.Kelainan ini membutuhkan evaluasi ultrasound atau venografi. Terapinya meliputi pelebaran stenosis dnegan angioplasty atau ligase vena superficial perifer atau mengubah anastomosis arteriovenal bersisian menjadi end-to side.
148Iskemi pada tangan atau keseluruhan anggota gerak dengan aktif fistula merupakan masalah serius. Hal ini terjadi akibat kejadian berulang adanya aliran darah balik berulang pada arteri di bawah fistula. Peningkatan resistensi arteri pada arteri perifer juga di tambah dengan adanya aterosklerosis dan diabetes pada lesi tersebut.Steal sindrom terjadi pada 73% pasien dengan fistula natif dan 91% pasien dengan graft, namun manifesatasi gejala ini hanya terjadi pada 2-6% pasien. Stealing dapat menyebabkan seseorang mengalamai parestesia, nyeri dna ulserasi perifer. Terkadang hal ini menyebabkan amputasi. Ultrasound doppler dan arteriografi invasive harus dilakukan untuk mengeakkan diagnosis dan penyebabnya. Rujuan terapi pada iskemia adalah mengurangi gejala dan memperbaiki akses vascular yang ada sekarang untuk dialisis.Mononeuropati multifocal iskemik adalah komplikasi yang lambar dan jarang terjadi, Hal ini terjadi setelah pembuatan fistula pada lengan dan sebagai hasil dari kerusakan serabut saraf akibat iskemi tanpa adanya tanda khas sindrom steal. Hal ini bisa terjadi akibat mikroangiopati, terutama terkait diabetes dan aterosklerosis.Carpal tunnel syndrome terjadi pada 10% pasien dialisis akibat adanya kompresis nervus media akibat edema dari hipertensi vena. Terapi yang dilakukan adalah denngan memotong retinaculum fleksor.Komplikasi jangka Panjang akibat kateter dialisis dapat meneybabakan infeksi, thrombosis, vasokonstriksi, malnutritioninfflammation-atherosclerosis (MIA). Seleksi kateter yang tidak tepat (terlalu pendek) akan menyebabkan peningkatan resirkulasi dan mengganggu dialisis. Kateter yang terlalu panjang dapat
149menyebabkan aritmia jantung dan akibat iritasi pada dinding atrium kanan jantung.7. Transmisi InfeksiDialisis akan menurunkan risiko kematian dan morbiditas pada pasien PGK tahap akhir. Namun, dialisis akan menyebabkan predisposisi terjadinya infeksi yang ditularkan oleh darah, Sebagian oleh karena fungsi imun abnormal pada PGK tahap akhir. Pada pasien cuci darah, angka sel darah putih mungkin saja normal namun fungsi sel darah putih tidak normal. Kelainan fungsi ini akan menyebabkan mudahnya risiko infeksi staphylococcus.Limfosit adalah sel yang berperam dalam proteksi melawan virus dan fungi. Pasien tergantung HD meningkatkan insidensi infeksi virus dan fungal akibat malfungsi limfosit, namun juga dapat juga muncul infeksi serius yang jarang terjadi seperti herpes zoster dan hepatitis. Vaksinasi pada pasien Hemodialisa akan membantu untuk menurunkan keparahan infeksi viral ini.Penyebaran agen infeksi ini bisa didaptkan dari mesin dialisis atau prosedur terkait dialisis, walaupun jarang terjadi. Cairan dialisat juga dapat terkontaminasi dengan agen infeksi, walaupun secara teoritis membrane material dialyzer merupakan penghalang efektif.dalam penyebaran agen infeksi dari mesin ke darah pasien. Infeksi dari terapi dialisis terjadi apabila proses pemasangan dan pengambilan akses vascular tidak menggunakan Teknik steril yang baik. Beberapa studi menunjukkan adanya prevalensi yang lebih tinggi dari infeksi HBV, dan HCV pasien HD dibandingkan pada populasi umum. Infeksi ini bisa terjadi karena penggunaan mesin dialisis bergantian, kurangnya persiapan pemberian obat parenteral dan kurangnya metode kontrol infeksi
150unit dialisis. Kebutuhan transfusi dan imunitas yang menurun pada pasien juga berperan dalam transmisi virus.Hepatitis C infeksi biasanya asimptomatik. Penularan HCV biasanya juga terjadi dari kontaminasi linkungan. Belum ada vaksin yang efektif untuk mencegah hepatitis C sehingga pasien HD berisiko terkena hepatitis C kronis. Prevalensi hepatitis virus tinggi pada negara berkembang.Pencegahan infeksi ini dapat dilakukan dengan kepatuhan ketat terhadap kontrol infeksi, pemisahan HBC, vaksinasi hepatitis B dan pemeriksaan berkala HBV, HCV dan HIV.Daftar Pustaka1. Blagg CR. 2001. Long- term Complication in Hemodialysis/ Saudi J Kidney Dis Trasnplant 2001 ;12 (4): 487-4932. Habas E, RayanI a, Khammaj A. 2012. Long Term complication of Hemodialisis. Sebha Medical journal 11 (1)3. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease.KidneyInt Suppl 2012: 283-308.4. Konsensus Manajemen Anemia pada Gagal Ginjal kronik. Perhimpunan Nefrologilndonesia, Jakarta 2010.5. Cano N. Hemodialysis, Inflamation and Malnutrition. Nefrologia. 2001;21(5) : 437-4426. Bergstrom J. Nutrition and mortality in Dialysis. Journal American SocietyNephrology. 1995; 6: 1329-13417. KDOQI. Guidelines Nutritional for Adult. 2000; 35:S1-S140
1518. Beddhu S, Cho ME, Bansal S. 2022. Patogenesis and treatment of malnutrition in maintenance hemodialysis patient. Uptodate 2022.9. Nugroho P. 2021. Pengelolaan Gangguan Mineral Tulang pada PenyakitGinjal Kronik. Jurnal Penyakit dalam Indonesia vol 8 (4) desember 202110.Kidney Disease: Improving Global Outcomes Diabetes Work Group.KDIGO 2017 clinical practice guideline for diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl (2011). 2017;7(1):1-5
152
153STANDAR KELENGKAPAN REKAM MEDIS DI UNIT HEMODIALISISUnit hemodialisis adalah unit yang memberikan pelayanan hemodialisis standar yang diberikan pada pasien yang membutuhkan terapi pengganti ginjal. Tidak berbeda dari unit lainnya pada suatu instalasi kesehatan (misal instalasi gawat darurat, rawat jalan maupun rawat inap), kewajiban pemberi pelayanan tidak saja terhadap pelayanan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, namun memiliki tanggung jawab lain dalam proses dokumentasi yang menjadi bagian dari kelengkapan rekam medis.Hemodialisis merupakan salah satu tindakan medis beresiko tinggi, yang dikerjakan pada pasien dengan hemodialisis akut dan hemodialisis kronik. Dokumentasi pelayanan pada rekam medis sangat penting, dapat menjembatani komunikasi antar petugas kesehatan tentang kondisi pasien, serta dapat menjadi bukti yang sah secara hukum jika terdapat kasus litigasi seperti tuntutan malapraktik.DEFINISI DOKUMENTASIMenurut KBBI, definisi dokumentasi adalah proses pengumpulan, pemilihan, pengolahan, dan penyimpanan informasi di bidang pengetahuan; pemberian atau pengumpulan bukti dari keterangan seperti gambar, kutipan, guntingan koran, dan bahan referensi lainDEFINISI REKAM MEDISRekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam).Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan
154kesehatan.Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.Sedangkan kewajiban membuat informed consent tertuang di dalam Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran Pasal 45, Permenkes RI No. 1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktek Kedokteran. Dan Permenkes RI No. 585/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.KELENGKAPAN REKAM MEDIKPeraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam pasal 2 menjelaskan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:a. identitas pasien;b. tanggal dan waktu;c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;e. diagnosis;f. rencana penatalaksanaan;g. pengobatan dan/atau tindakan;h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; danj. persetujuan tindakan bila diperlukan.KERAHASIAAN REKAM MEDISPeraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam pasal 10 menerangkan bahwa
155informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:a. untuk kepentingan kesehatan pasien;b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;d. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan; dane. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien;PEMANFAATAN REKAM MEDISPemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;c. keperluan pendidikan dan penelitian;d. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dane. data statistik kesehatan.Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
156PENYIMPANAN REKAM MEDISPeraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam pasal 8 menerangkan bahwa:1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Sedangkan pada fasilitas yang bukan rumah sakit diatur dalam pasl 9 yang berbunyi:1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.KELENGKAPAN REKAM MEDIS DI UNIT HEMODIALISISAda beberapa dokumen kelengkapan rekam medis yang harus disediakan di unit hemodialisis dalam upaya menunjang peningkatan layanan dan kualitas tindakan hemodialisis, antar lain:1. Lembar persetujuan tindakan hemodialisis2. Lembar penolakan tindakan medis pasien
1573. Lembar pengkajian awal hemodialisis4. Lembar status harian hemodialisis5. Standing order/pelimpahan wewenang6. Edukasi pasien7. Lembar permintaan darah dan monitoring tranfusi8. Pemeriksaan penunjang9. Rujukan intern pasien10. Surat travelling hemodialisis11. Resume medis12. Resep obat13. Surat keterangan diagnosis14. Pengkajian akhir hayat15. Pengkajian EWS16. Persetujuan renstrain17. Lembar transportasi pasien18. Kebijakan pelayanan di ruang HD19. Panduan pelayanan tindakan HD20. Standart Operasionan Prosedur (SPO)21. Surat kebutuhan HD > 2 kali semingguPOTENSI GUGATAN DALAM PELAYANAN DIALISISKesenjangan akan harapan dan realita dapat menimbulkan kekecewaan. Termasuk dalam pelayanan dialisis, terkadang pasien atau keluarga merasa kecewa jika terapi yang didapat tidak sesuai yang diinginkan atau muncul resiko komplikasi. Meskipun dialisis merupakan tindakan beresiko, namun beberapa resiko berikut dapat dicegah sebelumnya. Menurut Scher, isu sensitif terkait insiden dialisis adalah sebagai berikut::a. Kurangnya pengawasan pasien (kejadian perdarahan, hipotensi)b. Kejadian lepasnya jarum atau kateter
158c. Cedera saraf saat insersi jarumd. Dializer rusake. Kerusakan kateter karena perawatan yang kurang baikDAFTAR PUSTAKA1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis2. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran3. Permenkes RI No. 1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktek Kedokteran4. Permenkes RI No. 585/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.5. Boyers and Hannon. 2018. Medical Malpractive: Kidney Dialysis Errors. Florida6. Scher L.A., 2014. Legal issues in dialysis access. Division of VascularSurgery, Montefiore Medical Center, New York
159KONSEP DASARCONTINUES AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS (CAPD)A. AnatomiCavum peritoneum merupakan suatu ruangan atau rongga yang berada di dalam perut. Di dalamnya terdapat suatu selaput yang sangat tipis yang disebut dengan membrane peritoneum yang melapisi rongga perut bagian dalam. Membran peritoneum merupakan membrane serosa rangkap terbesar di dalam tubuh, yaitu memiliki luas permukaan sampai dengan 1-2 m2. Membran ini terdiri dari dua bagian, yaitu peritoneum parietal yang melapisi dinding rongga abdominal dan peritoneum visceral yang melapisi seluruh organ yang berada di dalam rongga peritoneum.Berikut adalah perbedaan karakteristik antara peritoneum parietal dan peritoneum visceral:‐ Peritoneum parietal: Menutupi rongga abdomen anterior dan posterior Tebal dan agak kasar 20% dari seluruh luas permukaan Suplai darah dari arteri intercosta, lumbal dan epigastrik drainase vena cava inferior‐ Peritoneum visceral: Menutupi organ Halus dan mengkilat 80% dari seluruh luas permukaan Aliran darah dari arteri mesenterika superior dan drainase vena portalRongga peritoneum mengandung sekitar 100 mL cairan. Pada orang dewasa, rongga abdomen bisa menampung cairan hingga dua liter atau lebih tanpa adanya rasa sakit maupun gangguan respirasi. Terdapat perbedaan anatomis antara rongga peritoneum laki-laki dan perempuan, dimana rongga peritoneum laki-laki bersifat tertutup sedangkan pada perempuan rongga peritoneum berhubungan dengan tuba fallopi.
160Suplai darah ke peritoneum sekitar 50 – 100 mL/min, dan hanya 25% saja kapiler peritoneal yang mendapatkan aliran darah. Jumlah kapiler peritoneum yang mendapatkan aliran darah sangat penting pada pertukaran cairan dan solut dibandingkan dengan luas permukaan peritoneum itu sendiri. Klirens maksimal dari solut kecil seperti urea sekitar 20 – 30 ml/min, sehingga diperkirakan klirens ini tidak hanya dipengaruhi oleh aliran darah saja.Rongga peritoneal dibatasi oleh mesothelial monolayer yang memproduksi cairan lubrikan. Di bawah mesotelium ini terdapat interstitial yang mirip gel yang mengandung jaringan ikat, kapiler dan limfatik. Solut dan air harus melalui 5 penghalang untuk bergerak dari darah ke rongga abdomen, yaitu : Endotelium kapiler Sel endothel membrana basalis Interstitium Membrana basalis dari mesothelium Mesothelium dari peritoneum visceralGambar 1. Anatomi lapisan rongga abdomen
161Gambar 2. Anatomi lapisan rongga abdomenB. Peritoneal DialisisPeritoneal dialysis merupakan suatu metode terapi pengganti ginjal dengan proses dimana rongga peritoneum berperan sebagai reservoir untuk cairan dialisis dan berfungsi sebagai membran semi permeable dimana kelebihan cairan tubuh dan zat terlarut, termasuk racun uremik dibuang. Pertukaran zat terlarut dalam darah dengan cairan dialisis didalam rongga peritoneal terjadi di antara pembuluh darah kapiler peritoneal dengan cairan dialisat di rongga peritoneum. Lapisan membran yang melingkupi rongga peritoneal terdiri dari pembuluh darah, interstisium, mesotel dan lapisan cairan film. Peritoneal dialysis menggunakan konsep perpindahan molekul dengan teknik difusi, osmosis, dan konveksiultrafiltrasi.1. DifusiZat terlarut dengan berat molekul rendah bertukar dengan mekanisme difusi. Semakin tinggi gradien konsentrasi zat terlarut, maka semakin banyak jumlah zat yang berpindah pada proses difusi ini. Proses difusi ini akan berhenti jika kedua sisi dari membran telah mencapai konsentrasi yang seimbang.
162Gambar 3. Proses difusi2. OsmosisPergerakan cairan ditentukan oleh proses osmosis dengan cara meningkatkan tekanan osmotik di rongga abdomen melalui penambahan glukosa yang akan meningkatkan pergerakan cairan.Gambar 4. Proses ultrafiltrasi osmotik
163Gambar 5. Osmosis dengan glukosa3. Konveksi-ultrafiltrasiKonveksi-ultrafiltrasi merupakan suatu pergerakan solut bersama solvent karena adanya perbedaan tekanan. Solut bergerak karena terbawa oleh aliran solvent dari kompartemen dengan tekanan hidrostatik tinggi ke rendah.Gambar 6. Proses konveksi-ultrafiltrasiC. Peritoneum sebagai Membran1. Konsep distributed modelKonsep ini menekankan pentingnya distribusi kapiler pada membran peritoneum dan jarak di antaranya. Pada proses ini, transport molekul bergantung pada luas permukaan membran. Jarak setiap kapiler dari mesotelium menentukan distribusinya
164secara relatif. Model ini melahirkan konsep “luas permukaan peritoneum efektif”2. Konsep three pores model Large pores‐ Berukuran 20 – 40 nm‐ Macro molecules: protein Small pores‐ Berukuran 4-6 nm‐ Solut kecil: urea, kreatinin, natrium, kalium Ultra pores‐ Berukuran <0,8 nm‐ Air saja (aquaporins) penyaringan dengan membrane peritoneumGambar 7. Three pores modelGambar 8. Prinsip peritoneal dialysis
165Dalam transportasi peritoneal dengan three pores model (a), poripori terkecil menggambarkan aquaporin. Difusi dari kapiler ke dalam rongga peritoneum (b) tergantung pada permeabilitas intrinsik kapiler dan juga pada jumlah kapiler perfusi (luas permukaan efektif).D. Aborspsi cairan dan aliran molekulJalur aliran molekul dapat dibedakan berdasarkan jenis molekulnya yaitu sebagai berikut:1. Jalur aliran air dan natrium‐ 50% aquaporin mediated‐ 50% intercellular pathways2. Jalur aliran glukosa‐ >90% intercellular pathways‐ Minimal glucose transporter mediatedSubstansi yang hilang dan diabsorpsi melalui peritoneum terdiri dari: Masuk ke dialisat‐ Molekul kecil (contoh: urea, kreatinin)‐ Beberapa elektrolit (terutama kalium)‐ Protein (5 – 10 g/hari)‐ Asam amino, mineral, hormon, obat. Diabsorpsi ke dalam sirkulasi‐ Dextrose (bila solusi peritoneal dialisis mengandung dextrose)‐ KalsiumAbsorpsi cairan melalui sistem limfatik bersifat relatif konstan, sehingga hal ini dapat mengurangi efektivitas transport molekul. Kecepatan absorpsi cairan berada pada kisaran rentang 1 – 2 ml/menit. Faktor yang dapat berpengaruh terhadap kecepatan absorpsi adalah sebagai berikut :• Tekanan hidrostatik intraperitoneal: semakin tinggi tekanan hidrostatik, maka semakin banyak cairan yang diabsorpsi. Tekanan hidrostatik dapat meningkat pada volume cairan yang lebih banyak dan pada posisi duduk.
166• Efektivitas limfatik: jumlah cairan yang diserap berbeda pada setiap individu dengan mekanisme yang belum dapat dipastikan.Kecepatan transport solut bervariasi bergantung pada karakteristik dari peritoneum masing-masing. Tipe membran dapat diperiksa dengan metoda Peritoneal Equiblirium Test (PET). Tipe membrane peritoneal dapat dibedakan menjadi empat tipe, dengan karakteristik membrane yang bersifat tidak statis dan bisa berubah sejalan dengan waktu.Gambar 9. Interpretasi peritoneal equilibrium testE. DialisisUntuk pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) ada dua pilihan modalitas terapi pengganti ginjal (TPG), yaitu : transplantasi ginjal dan dialisis, termasuk peritoneal dialisis (PD). Tidak semua pasien PGK stadium 5 mudah mendapatkan pelayanan HD, terlebih transplantasi ginjal, dikarenakan keterbatasan fasilitas, kurangnya sumber daya manusia (SDM) dan biaya yang mahal. Peritoneal dialisis merupakan salah satu pengobatan pengganti ginjal yang dapat menjadi pilihan utama karena berbagai alasan, seperti tidak memerlukan teknologi yang canggih/advanced, infrastruktur yang banyak dan dukungan staf dialisis.Peritoneal dialisis merupakan salah satu modalitas dialisis dengan menggunakan rongga abdomen sebagai reservoar cairan dialisat dan memanfaatkan membran peritoneum sebagai membran
167semipermeabel yang berfungsi sebagai tempat yang dilewati oleh cairan tubuh dan solut termasuk toksin uremik yang akan dibuang.Gambar 10. Kateter DP (Tenckhoff catheter) merupakan akses untuk memasukan cairan dialisat dan mengeluarkan enfluent dialisat, dan dipasang secara permanenGambar 11. Tempat dimana kateter keluar-masuk dari tubuh disebut Exit Site. Kateter akan mudah disembunyikan di dalam pakaian.Berdasarkan waktunya, peritoneal dialysis dapat dibedakan menjadi:‐ Dialisis Peritoneal Akut (DP Akut)‐ Dialisis Peritoneal Kronis (DP Kronis), yang terdiri dari 2 metoda : Rejimen DP kontinyu, yaitu :
168 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) Continuous Cycling Peritoneal Dialysis (CCPD) Rejimen DP intermiten, yaitu : Daytime Ambulatory Peritoneal Dialysis (DAPD) Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis (NIPD) Night Tidal Peritoneal Dialysis(NTPD)Berdasarkan penggunaan automated (cycler) machine, peritoneal dialysis dapat dibedakan menjadi: Tanpa mesin : Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis(CAPD) Dengan menggunakan bantuan mesin (automated peritoneal dialysis/APD) : Continuous Cycling Peritoneal Dialysis (CCPD) Daytime Ambulatory Peritoneal Dialysis (DAPD) Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis (NIPD) Night Tidal Peritoneal Dialysis(NTPD)Gambar 12. Rejimen peritoneal dialysis kontinyu. (A). Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD); (B). Continuous Cycling Peritoneal Dialysis (CCPD). Pertukaran cairan dilakukan berurutan selama siang dan malam hari, sehingga dialisis berlangsung 24 jam dalam sehari dan 7 hari dalam seminggu.
169Gambar 13. Rejimen peritoneal dialysis intermiten. Dialisis Peritoneal dilakukan setiap hari tetapi hanya pada waktu-waktu tertentu saja. (A) Pada daytime ambulatory peritoneal dialysis (DAPD), dilakukan pertukaran manual beberapa kali selama waktu terjaga. (B) Pada Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis (NIPD), dilakukan pertukaran cairan pada saat pasien tidur dengan menggunakan automated cycler machine.Gambar 14. Automated Peritoneal Dialysis. Metode ini membutuhkan peritoneal cycling machine yang disebut dengan cycler. Alat ini bisa digunakan sebagai intermittent peritoneal dialysis, continuous cycling peritoneal dialysis, atau nightly peritoneal dialysis.
170F. Continues Ambulatory Peritoneal Dialysis1. MetodaSalah satu metode peritoneal dialysis adalah Continues Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD). Metode ini bersifat continues, yang berarti proses dialisis tidak berhenti, berjalan secara berkesinambungan membersihkan darah dalam 24 jam sehari dan berlangsung setiap hari. Selain itu CAPD bersifat ambulatory, artinya selama proses dialysis berlangsung pasien bebas bergerak dan tidak berhubungan dengan mesin. CAPD menggunakan rongga peritoneum yang bekerja sebagai filter untuk mengeluarkan sisa metabolisme dan cairan dari darah.Pada CAPD, cairan dialisis berada dan tinggal dalam kavum abdomen sekitar 4-6 jam pada siang hari dan 6 -8 jam pada malam hari, serta dilakukan sebanyak 4 kali sehari. Proses ini dilakukan secara terus-menerus untuk mencapai dialisis yang adekuat. CAPD tidak memerlukan mesin sehingga pasien dapat melakukan sendiri dialisisnya pada siang dan malam hari.2. Alat dan bahanAlat-alat yang dibutuhkan untuk metode CAPD terdiri dari:‐ Tenckoff kateter‐ Titanium adaptor‐ Transfer set‐ Ultraclamp‐ Minicap‐ Larutan dialysis‐3. Cairan dialisatPada proses CAPD, cairan dialisat umumnya berbasis dekstrosa dengan konsentrasi 1,5%, 2,5% dan 4,25%. Selain itu, terdapat cairan dialisat berbasis non-dekstrosa yaitu icodextrin dan nutrineal. Cairan dialisat juga mengandung elektrolit termasuk NaCl, kalsium, magnesium dan laktat sebagai prekursor bikarbonat. Pemilihan cairan dialisat bersifat individual tergantung kondisi pasien.
171Gambar 15. Formulasi cairan peritoneal dialisisPada dasarnya DP diindikasi untuk semua pasien PGTA yang memerlukan terapi pengganti ginjal. Pada DP dibutuhkan kemandirian pasien, maka seleksi pasien tidak hanya terbatas pada indikasi dan kontraindikasi medis – non medis, tetapi juga perlu mempertimbangkan beberapa persyaratan. Pemilihan dan seleksi pasien ini dilaksanakan oleh konsultan ginjalhipertensi (SpPD-KGH) atau spesialis penyakit dalam (SpPD) terlatih DP.4. Kriteria PasienPasien yang disarankan untuk peritoneal dialysis terdiri atas:• Anak-anak / dewasa muda• Akses vaskuler sulit• Kontra indikasi untuk pemberian antikoagulan• Kardiovaskuler tidak stabil• Hipertensi yang tidak terkontrol• Penyakit kronis : HIV , kelainan perdarahan, hepatitis B• Lokasi unit HD yang jauh• Gaya hidup yang aktifPersyaratan calon peritoneal dialysis terdiri atas:• Pasien mandiri atau ada yang membantu.• Tinggal di tempat yang bersih dan lingkungan yang sehat.
172• Bersedia menjalani pelatihan intensif dan mematuhi prosedur DP.5. KontraindikasiPenggunaan peritoneal dialysis memiliki kontraindikasi baik absolut maupun relatif. Kontraindikasi absolut peritoneal dialysis yaitu: Kesulitan teknik operasi Luka yang luas di dinding abdomen Perlekatan yang luas dalam rongga peritoneum (akibat operasi daerah abdomen, riwayat inflamasi sebelumnya) Tumor atau infeksi di dalam rongga abdomen (adneksitis) Riwayat ruptur divertikel, hernia berulang yang tidak dapat dikoreksi Fistel antara peritoneum dengan rongga pleura Tidak dapat melakukan PD secara mandiri dan tidak ada yang membantuKontraindikasi relatif peritoneal dialysis terdiri atas: Obesitas tanpa residual renal function Gangguan jiwa Gangguan penglihatan Hernia Penyakit paru obtruktif kronik (PPOK) Inflamasi kronik saluran cerna6. KeuntunganPenggunaan CAPD sebagai terapi pengganti ginjal memiliki beberapa keuntung seperti:• Bersifat dialisis kontinyu, dimana prosesnya alamiah dengan melakukan pembersihan darah secara kontinyu, tidak intermiten.• Dapat dilakukan secara mandiri sehingga tidak memerlukan bantuan orang lain.• Mudah dipelajari dan melakukanya sederhana, cukup dengan hanya latihan 1-2 minggu saja.• Mengurangi restriksi diet dan cairan yang ketat.• Tidak memerlukan penusukan jarum.• Tidak menghalangi pasien bila ingin melakukan perjalanan atau aktifitas.• Beban kardiovaskuler minimal.• Portabel.
1737. KerugianProses CAPD juga memiliki beberapa kerugian yaitu:• Risiko infeksi (peritonitis, infeksi exit site)• Kehilangan protein, yang dapat melewati membran peritoneum dan masuk kedalam larutan peritoneum.• Kemungkinan dapat meningkatkan lemak dan trigliserida dalam darah.• Perlu penempatan kateter PD yang permanen.• Memerlukan jadwal dialisis harian (Penggantian cairan sebanyak 4x yang setiap kalinya memerlukan waktu ratarata sekitar 30 menit).• Kemungkinan dapat menaikan berat badan, oleh karena adanya kandungan glukosa dalam cairan dialisat.• Memerlukan tempat penyimpanan barang yang relatif banyak, terutama cairan dialisat.8. PerawatanPada penggunaan CAPD, ada beberapa poin penting yang harus diperhatikan yaitu proses pertukaran cairan, perawatan rutin, serta pengawasan dan pencegahan komplikasi CAPD. CAPD sebaiknya dilakukan dalam ruangan yang bersih dan bebas debu, dengan cahaya yg baik. Contohnya dilakukan di rumah, tempat kerja, tidak ada binatang, dan tidak ada kipas angin. Prosesnya dapat dilakukan saat pagi hari, makan siang, makan malam, dan saat mau tidur.Selain itu, higenitas dalam melakukan CAPD juga perlu diperhatikan. Saat memulai proses CAPD, disarankan untuk mencuci tangan terlebih dahulu, menggunakan masker, serta menjaga kebersihan diri maupun lingkungan. Pasien dengan CAPD juga sebaiknya mencatat cairan yang masuk dan keluar selama proses dialysis. Selain itu, ada beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya trauma pada lokasi pemasangan CAPD. Diantaranya adalah sebagai berikut: Tidak tidur telungkup atau miring menekan exit site terlalu lama Jangan membersihkan atau menggosok lokasi pemasangan CAPD terlalu keras. Hindari regangan & sentakan pada selang
174 Hindari garukan, penggunaan celana dengan pinggang yang terlalu ketat, serta hindari berendam dalam air Bersihkan debu dan krusta yang muncul di exit site dengan kassa bersih9. Evaluasi dan monitoringKunjungan ke rumah sakit atau follow up pada bulan pertama dilakukan sebanyak 2 minggu sekali. Selanjutnya kunjungan dapat dilakukan sebanyak sebulan sekali. Namun jika ditemukan ada masalah, pasien diedukasi untuk segera menghubungi dokter ataupun perawat.Monitoring dan evaluasi pada program peritoneal dialysis terdiri atas:1. Clinical Assessment (klinis, laboratorium) Evaluasi ada tidaknya penyakit penyerta Pengelolaan anemia, target Hb 10-12 mg/dL Keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa Pengelolaan tekanan darah, target : 130/80 mmHg Evaluasi gejala-gejala uremia Evaluasi keadaan exit site, tunnel dan fungsi kateter PD Evaluasi terhadap obat-obat yang dikonsumsi2. Clearance Assessment Klirens kreatinin mingguan, target >60 L/minggu pada high atau high average atau >50 L/minggu pada low atau low average Klirens urea mingguan (Kt/V mingguan), target>2/minggu dengan nilai minimal 1,7/minggu Peritoneal Equilibrium Test (PET), target UF>1000mL/hari3. Nutritional Assessment Riwayat asupan makanan (dietary recall) Protein catabolic rate (nPCR/nPNA) : target >1 g/kgBB/hari
175Daftar PustakaDepkes RI. (2008). Pedoman Pelayanan Hemodialisis di Sarana Pelayanan Kesehatan. Edisi I. Jakarta. Dirjen Bina Pelayanan Medik
176
177PET, ASSESSMENT DAN EDUKASI PASIEN CAPDDialisis peritoneal (PD) bergantung pada membran peritoneum pasien untuk bertindak sebagai membran dialisis semipermeabel. Penilaian fungsi membran, khususnya zat terlarut tingkat transportasi dan kapasitas ultrafiltrasi sangat penting untuk peresepan PD. Alasan pentingnya dilakukan penilaian fungsi membran antara lain: Ada variabilitas antar-pasien yang cukup besar dalam transportasi zat terlarut danUltrafiltrasi kapasitas. Fungsi membran merupakan prediktor independen dari kelangsungan hidup pasien; khususnya untuk transportasi tinggi zat terlarut dan kapasitas ultrafiltrasi rendah dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk. Fungsi membran berubah seiring waktu terapi. Perubahan awal, biasanya selama beberapa minggu pertama pengobatan, dapat dihindari dengan melakukan tes 6 minggu setelahnya mulai PD. Perubahan selanjutnya bervariasi antara pasien tetapi cenderung meningkatkan zat terlarut transportasi dan pengurangan kapasitas ultrafiltrasi; laju perubahan membran dipercepat pada pasien dengan hilangnya fungsi ginjal residual sebelumnya dan kebutuhan yang lebih besar untuk larutan glukosa hipertonik.Tes Keseimbangan Peritoneum (PET/Peritoneal Equilibration test) adalah tes yang dilakukan di unit PD untuk menentukan bagaimana membran peritoneum Anda mengangkut larutan glukosa (cairan PD), kelebihan cairan dan racun. Ini, dikombinasikan dengan Tes Fungsi Peritoneum memungkinkan tim PD untuk memastikan bahwa pasienmenerima dialisis yang paling memadai. Secara rutin, tes PET ini dilakukan setahun sekali. Pada penyelesaian awal pelatihan PD, PET dilakukan dalam waktu 6 minggu setelah dialisis dimulai.Tes PET memungkinkan pengukuran fungsi membran dengan mengukur keseimbangan glukosa dialisat, dan kreatinin melintasi membran peritoneum selama 4 jam 2,27% dialisat. Untuk melakukan pemeriksaan PET, cairan harus berada di perut pasien selama 8-12 jam sebelum uji. Jika Anda menggunakan CAPD, Anda akan diminta untuk TIDAK menguras cairan di rumah, tetapi untuk datang ke departemen dengan cairan 2,5% yang telah direndam di perut Anda dan membawa cairan 2,5% lainnya. Pada saat kedatangan, tim akan membantu penggantian cairan dan mengambil sampel cairan pasien. Pasien kemudian harus memiliki sampel lebih lanjut pada 2 jam (glukosa, urea dan kreatinin), bersama dengan tes darah, dan kemudian pada 4 jam. Setelah 4 jam sampel diambil, pasien bisa pulang.
178PET ini akan menilai: Penentuan klasifikasi transport membran (Tinggi, Rata-Rata Tinggi, Rendah Rata-rata, Rendah). Prediksi dosis dialisis. Pilihan regimen (misalnya lama tinggal untuk pengangkut lambat). Pemantauan fungsi membran. Mendiagnosis cedera membran. Mendiagnosis penyebab klirens zat terlarut dan ultrafiltrasi yangtidak adekuat.Kontraindikasi tes PET adalah tidak boleh dilakukan dalam 6 minggu paska episode peritonitis.Interpretasi PET1. HitungRumus : kreatinin terkoreksi (mg/dl)= kreatinin mg/dl – (glukosa x faktor koreksi)
179
180Resep Berdasarkan hasil PETTipe Membran ResepLow transporter Volume besar, dwell lamaHigh Transporter Dwell lebih pendek tapi lebih seringAverage Transporter Umumnya dapat memakai resep manapun yang paling sesuai dengan gaya hidup pasienAssesment pada pasien CAPD dilakukan berkala untuk menilai kondisi pasien, merencanakan dosis PD dan perbaikan status gizi.1. Assesment klinis Evaluasi ada tidaknya penyakit penyerta Pengelolaan anemia, target Hb 10-12 mg/dL Keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa Pengelolaan tekanan darah, target 130/80 mmHg Evaluasi gejala-gejala uremia Evaluasi keadaan exit-site, tunnel dan fungsi kateter PD Evaluasi terhadap obat-obat yang dikonsumsiPenilaian klinis dilakukan setiap bulan saat pasien kontrol. Pemeriksan laboratorium: darah lengkap dan kimia darah dilakukan setiap 2 bulan.2. Assesment Nutrisi Riwayat diit (dietary call) Protein Catabolic Rate (nPCR/nPNA) : target >1 g/kgBB/hariUntuk menilai produktifitas dan status gizi pasien didasarkan aspek subjektif dan objektif tentang riwayat medis dan pemeriksaan fisik. Evaluasi kualitas hidup dapat menggunakan:1. Subjective Global Assessment (SGA)2. SF-363. KDQOL-SF3. Assesment Clearance Klirens kreatinin mingguan, target >60 L/minggu pada high atau high average atau >50 L/minggu pada low atau low average Klirens urea mingguan (Kt/V mingguan) , target >2/minggu dengan nilai minimal 1,7/minggu Peritoneal Equilibrium Test (PET), target UF >1.000 ml/hari
181Penilaian Clearance :a. Residual renal function (RRF) sangat mempengaruhi survival dan kualitas hidup pasien PD. Oleh karena itu sangat penting menjaga RRF dan melakukan evaluasi klirens ginjal secara berkala.b. Kirens Kreatinin Mingguan adalah perhitungan klirens kreatinin ginjal ditambah klirens kreatinin peritoneal per minggu. Waktu pemeriksaan Klirens Kreatinin Mingguan dan Kt/V Mingguan:o Diukur 4 minggu setelah PD difungsikan dan lebih dari 2 minggu setelah HD terakhir.o Secara berkala setiap 4-6 bulan.o Terdapat riwayat penurunan volume urin secara bermakna.o Terdapat overload cairan yang tidak dapat dijelaskan.o Terdapat perburukan uremia secara klinis dan laboratorium.c. Klirens Urea adalah perhitungan klirens urea ginjal ditambah klirens urea peritoneal per-minggu. Kt/V <1,7 berhubungan dengan perburukan primary dan secondary outcome seperti problem klinis, peningkatan kebutuhan eritropoietin dan mortalitas.4. Peritonitis rate, target <1 episode/40 patient months, infeksi exitsite <1 episode/50 patient months5. Technique Survival, target: 1 year survival >85% (90%) 3 year survival >60% (75%) 5 year survival >40% (65%) Time on Therapy (TOT), target >50% pasien dengan median TOT >48 bulan.6. Perawatan di rumah sakit: frekuensi dan lama menjalani rawat inap dalam periode 1 tahun. Target frekuensi rawat inap < 1,8x/tahun7. Evaluasi kualitas hidup8. Survival RateEdukasi Pasien CAPD1. Prosedur perawatan tempat kateter Peritoneal dialisisSetelah kateter dimasukkan, tempat penyisipan biasanya ditutup dengan pembalut kasa dan plester untuk mencegah kateter bergerak dan untuk menjaga area tetap bersih. Selama 7 sampai 10 hari pertama setelah pemasangan kateter, biasanya tidak ada yang perlu dilakukan ke tempat keluarnya kateter. Pembalut
182biasanya dibiarkan sendiri dan biasanya pertama kali diganti di pusat pelatihan rumah dialisis 7 sampai 10 hari setelah penempatan. Jika penggantian balutan diperlukan sebelum waktu ini, harus dilakukan oleh perawat dialisis peritoneal yang terlatih khusus dengan menggunakan teknik steril. Selama tempat keluarnya penyembuhan, kateter tidak boleh dipindahkan atau ditangani secara berlebihan karena dapat meningkatkan risiko infeksi.Daerah tersebut harus tetap kering sampai sembuh dengan baik, biasanya selama 10 sampai 14 hari. Ini berarti pasien tidak boleh mandi atau mandi atau berenang selama waktu ini. Kain lap atau spons dapat digunakan untuk membersihkan tubuh, meskipun pasien harus berhati-hati untuk menjaga agar kateter dan balutan tetap kering. Selama penyembuhan (dua sampai tiga minggu), pasien diminta untuk membatasi angkat beban dan olahraga berat. Penting untuk menghindari sembelit setelah kateter dimasukkan. Mengejan untuk buang air besar dapat meningkatkan risiko mengembangkan hernia (kelemahan pada otot perut). Selain itu, tidak buang air besar secara teratur dapat menyebabkan masalah dengan fungsi kateter (waktu pengeringan yang lambat atau kesulitan mengeringkan perut sepenuhnya)Kulit di sekitar tempat pemasangan kateter harus dicuci setiap hari atau dua hari sekali dengan sabun antibakteri atau antiseptik (baik povidone iodine atau chlorhexidine). Sabun harus disimpan dalam botol aslinya (tidak dituangkan ke wadah lain). Jenis pembersih lain, seperti hidrogen peroksida atau alkohol, TIDAK boleh digunakan kecuali diarahkan oleh penyedia layanan kesehatan. Sebelum membersihkan area tersebut, cuci tangan Anda dengan sabun dan air dan kenakan sarung tangan bersih. Pegang kateter selama pembersihan, yang membantu mencegah cedera pada kulit. Jangan memencet atau menghilangkan kerak atau keropeng di lokasi. Tepuk kulit di sekitar lokasi hingga kering setelah dibersihkan. Kain atau handuk bersih disarankan. Oleskan krim antibiotik resep pada kulit di sekitar kateter dengan kapas setiap kali ganti balutan. Hindari penggunaan plester atau pembalut yang mencegah udara mencapai kulit. Situs harus ditutup dengan pembalut kasa steril, yang harus diganti setiap kali situs dibersihkan. Kateter harus ditambatkan ke kulit dengan plester atau perekat yang dirancang khusus.Jika kulit memerah, nyeri, kencang, atau ada cairan seperti nanah di sekitar kateter, mungkin ada infeksi
1832. Komplikasi CAPD Seperti infeksi area masuk kateter, peritonitis, hernia.3. DietOrang yang menggunakan dialisis peritoneal kehilangan protein dengan setiap pertukaran, yang berarti bahwa mereka harus makan lebih banyak protein dalam makanan. Protein ditemukan dalam daging, susu, ayam, ikan, dan telur; protein berkualitas rendah ditemukan di beberapa sayuran dan biji-bijian. Seorang ahli diet dapat memberikan rekomendasi spesifik tentang berapa banyak dan jenis protein apa yang dibutuhkan.Perubahan lain dalam diet mungkin termasuk mengurangi jumlah makanan yang dimakan yang mengandung fosfor (ditemukan dalam produk susu, keju, kacang kering, hati, kacang-kacangan, dan coklat) dan natrium dan memantau jumlah cairan yang dikonsumsi.Penambahan berat badan bisa menjadi masalah bagi orang yang menjalani dialisis peritoneal karena dialisat mengandung konsentrasi tinggi dekstrosa, sejenis gula. Tubuh menyerap sebagian dari dekstrosa ini selama tinggal, yang dapat menyebabkan penambahan berat badan. Ahli diet dapat memberikan panduan tentang cara meminimalkan penambahan berat badan dengan memantau jumlah kalori yang dimakan.4. Dukungan PsikologisPerut mungkin sedikit membesar dan dapat menyebabkan pasien merasa kembung ketika diisi dengan cairan, meskipun kebanyakan orang tidak terlihat berbeda secara fisik dengan orang lain. Pasein mungkin membutuhkan ukuran pakaian yang lebih besar dan melihat perbedaan fisik saat berpakaian. Beberapa orang sulit menerima perubahan penampilan mereka. Kelompok dukungan pasien dan situs web dapat memberikan jaminan dan tip untuk berpakaian5. AktivitasSecara umum, orang yang menggunakan dialisis peritoneal harus membatasi aktivitas fisik ketika rongga peritoneum mereka penuh (memiliki volume besar). Pasien masih dapat berolahraga dan berpartisipasi dalam olahraga, meskipun pasien harus mendiskusikan aktivitas dengan dokter tim peritoneal dialisis.6. Manajemen WaktuDialisis peritoneal membutuhkan waktu dan dedikasi, yang berpotensi mengganggu aktivitas lain. Hal ini terutama dengan dialisis peritoneal ambulatory berkesinambungan (CAPD), yang mengharuskan orang tersebut untuk melakukan beberapa pertukaran di siang hari. Meskipun dimungkinkan untuk bekerja
184dan aktif saat menggunakan dialisis peritoneal, mungkin perlu untuk mengurangi tanggung jawab bekerja.Penting untuk melakukan setiap pertukaran CAPD persis seperti yang direkomendasikan. Melewatkan perawatan atau melakukan perawatan lebih pendek atau lebih lama dari yang direkomendasikan dapat meningkatkan risiko penyakit dan kemungkinan dirawat di rumah sakit dan bahkan dapat memperpendek hidup orang tersebut.Daftar Pustaka1. Misra M, Khanna R. 2022. Peritoneal Equilibrion test. Uptodate2. Pernefri. 2011. Konsensus Peritoneal Dialisis Pada penyakit ginjal kronis. Jakarta : PB pernefri3. Burkart JM, Golper TA, Lam AQ. 2021. Patient education : peritoneal dialysis (beyond the basics). Uptodate
185PRESKRIPSI DIALISIS PERITONEAL DAN ADEKUASIPertimbangan dalam memilih dua tipe peritoneal dialisis :a. CAPD Tidak membutuhkan mesin Menggunakan 2 Liter cairan dialisat yang mudah diangkat dan dimanipulasi Tidak ada alarm atau suara berisik mesin yang mengganggu tidur Harus punya waktu di siang hari untuk melakukan beberapa kali penggantian, masing masing 30-40 menit durasinya Semakin banyak koneksi = semakin banyak potensian kejadian kontaminasib. APD Siang hari lebih bebas dari aktivitas cuci darah Menggunakan 1 dialisat besar (5 L atau 6 L) Mungkin mengganggu tidur karena adanya alarm cycler Dapat dilakukan dengan minimal beban pada perawat (perawat mengeset mesin pada malam hari, dan mencabutnya pada pagi hari, tidak perlu pergantian sing hari)Klasifikasi APD1. NIPD, Nigthly intermittent PD: menggunakan cycler pada malam hari diikuti siang hari kering (tanpa dialisat dalam peritoneum). Hal ini bisa dipertimbangkan pada pasien dengan sisa fungsi ginjal signifikan2. CCPD, Continous cyclic PD: PD malam hari menggunakan cycler dengan diikuti siang hari perendaman dimana dialisa dieramkan sepanjang hari hingga waktu rekoneksi dengan cycler saat malam3. High Dose APD: PD malam hari dengan cycler ditambah perendaman siang jari dan sekurangnya 1 kali penggantian siang hari sebelym rekoneksi dengan cycler pada malam hari4. Tidal PD: PD malam hari, dimana tiap cycle mengeringkan persentasi volume infus (pengeringan inkomplit) sebelum mengisi Kembali peritoneum, sehingga ada sejumlah constant dialisat tersisa dalam peritoneum.
186Faktor awal yang menjadi pertimbangan dalam merencanakan peresepanPeritoneal Dialysis (PD)1. Gaya hidup pasien- Apakah pasien bekerja full time. Pasien yang bekerja mungkin lebih tertarik dengan APD (automated peritoneal dialysis) yang lebih tidak mengganggu jadwal bekerja.- Bagaimana pasien menghabiskan harinya- Dimana penggantian cairan akan dilakukan? Apakah ada pilihan bekerja? Apakah pasien sering berpergian?- Apakah pasien atau pasangannya adalah orang yang tidur ringan/mudah terbangun2. Ukuran pasienSeperti halnya hemodialisis, ukuran pasien akan mempengaruhi dosis dialisis yang dibutuhkan untuk memenuhi target kecukupan. Di PD, kita dapat meningkatkan dosis dialisis dengan meningkatkan liter dialisis yang digunakan per hari- baik dengan meningkatkan volume pengisian atau melakukan lebih banyak pertukaran per hari.3. Jumlah Fungsi Residual GinjalKt/V pada PD adalah gabungan dari klirens yang diberikan oleh PD dan fungsi ginjal residual. Penilaian fungsi ginjal residual harus dilakukan setiap tiga bulan dan diuretik harus dimaksimalkan untuk mempertahankan fungsi Residual ginjal selama mungkin. Misal : pasien dengan laju filtrasi glomerulus ginjal residual (GFR) 7 mL/menit dapat memulai NIPD (nocturnal intermittent peritoneal dialysis), dengan \"hari kering\", atau dapat didialisis secara memadai dengan 2-3 pertukaran per hari jika fungsi ginjal mereka tetap stabil. Pasien anurik tidak boleh mengalami \"hari kering\", karena pembersihan molekul tengah sebagian besar bergantung pada
187waktu tinggal (pertukaran PD malam hari hanya menyediakan waktu tunggu yang singkat)4. Karakteristik MembranSemua pasien PD harus menjalani peritoneal equilibration test (PET) setelah menjalani PD minimal selama 6 minggu. Waktu ini akan memungkinkan peradangan pasca-operasi awal telah pulih. Pengangkut Low Average dapat dilayani baik dengan CAPD karena mereka akan membutuhkan waktu tinggal yang cukup untuk memungkinkan pembersihkan molekul. Pengangkut cepat, sebaliknya, mungkin paling baik dilayani dengan cycler karena waktu tinggal yang lebih pendek akan membantu ultra-filtrasi. Sementara data dari PET tertunda, seseorang harus mengasumsikan jenis transportasi membran rata rata (average).Peresapan APD dipengaruhi oleh:1. Adanya atau tidak adanya perendaman siang hari2. Volume Perendaman (1500-2000 cc adalah volume awal, pasien yang lebih besar atau yang membutuhkan pembersihan solute tambahan membutuhkan 2500-3000 cc)3. Waktu Terapi cycler total. Tergantung pada karakteristik gaya hidup pasien dan kebutuhan, dan jumlah pembersihan solute yang dibutuhkan. Waktu yang lebih lama akan memnerikan pembersihan yang lebih besar.4. Jumlah siklus tiap malam, biasanya 3-5 Siklus/malam. Lebih dari 5 siklus per malam harus dihindari jiga memungkinkan, hal ini disebabkan karena adanya penanbahan siklus akan menyebabkan proporsi yang lebih besar pada total waktu siklus yang dihabiskan untuk membuang dan mengisi daripada perendaman. Terlalu banyaknya perendaman pendek dapat membuat efek haus garam, menyebabkan haus di pagi hari dan meningkatnya intake oral.5. Tonisitas dialisat. Adalah faktor dinamik dan perubahan hanya akan dibuat berdasarkan harian atau mingguan tergantung pada status cairan ekstraseluler pasien .6. NIPD. Modalitas ini dipertimbangkan pada pasien dengan fungsi ginjal residual signifikan, karena pergantian PD yang pendek akan memberikan hasil yang kurang baik bagi pembersihan molekul menengah.Fungsi ginjal residual, panjangnya perendaman pada siang hari akan memberikan pembersihan molekul menengah yang tidak diberikan NIPD
188Bagaimana peresepan yang harus dilakukan bila target adekuasi tidak terpenuhi?a. CAPD Meningkatkan volume per pertukaran (paling efektif, terutama pada transporter rendah, rata-rata rendah, dan rata-rata tinggi), menggunakan lebih banyak area permukaan membran untuk pembersihan. Meningkatkan jumlah pertukaran (biasanya kurang efektif daripada meningkatkan volume aliran masuk). Meningkatkan volume ultrafiltrasi dengan larutan dengan konsentrasi dekstrosa yang lebih tinggi atau mengubahnya menjadi icodextrin untuk waktu tinggal semalam yang lama. Icodextrin tidak boleh digunakan untuk waktu tinggal kurang dari 8-9 jam. Ultrafiltrasi menyebabkan hambatan pelarut, yang menyebabkan pembersihan zat terlarut tambahan. Pertimbangkan untuk mengganti ke APD (khususnya untuk pengangkut tinggi/cepat).b. APD Meningkatkan volume per pertukaran (paling efektif). Meningkatkan jumlah siklus dan waktu pada Cycler. Perhatian: terlalu banyak siklus menciptakan dialisis yang tidak efektif, karena lebih banyak waktu yang dihabiskan untuk menguras dan mengisi perut daripada mendiamkan dialisat. Selain itu, siklus pendek yang sering akan menyebabkan penyaringan natrium yang dapat menciptakan rasa haus di pagi hari karena hipernatremia. Menghindari hari yang kering. Menambahkan pertukaran manual siang hari. Meningkatkan ultrafiltrasi (ultrafiltrasi menyebabkan hambatan pelarut, yang menyebabkan pembersihan zat terlarut tambahan) dengan menggunakan cairan hipertonik atau menggunakan icodextrin untuk waktu tinggal yang lama (ikodekstrin tidak boleh digunakan untuk waktu tinggal kurang dari 8-9 jam). Pertimbangkan untuk mengubah ke CAPD (khususnya untuk pengangkut rendah).Contoh peresapan CAPDPeresapan CAPD paling sering dimulai dengan 4x2L artinya ada 4 kali pergantian tiap hari dengan 2 L volume masuk untuk setiap pergantian. Variasi dari preskripsi standar ini akan mempertimbangkan ukuran pasien dan fungsi ginjal residual.
189Pertimbangan saat menulis resep CAPD awal:• Pasien yang lebih kecil biasanya dapat memenuhi target pembersihan zat terlarut dengan volume aliran masuk yang lebih kecil yaitu 1.500 – 2000 mL, sedangkan pasien yang lebih besar biasanya memerlukan volume aliran masuk 2.500 mL atau lebih.• Volume aliran masuk yang terlalu besar untuk pasien tertentu dapat dikaitkan dengan ketidaknyamanan (distensi abdomen, nyeri punggung, penurunan nafsu makan karena sensasi kembung); namun, beberapa pasien mungkin menjadi terbiasa dengan volume aliran masuk seiring waktu.• Volume aliran masuk yang lebih besar meningkatkan tekanan intraperitoneal, dan oleh karena itu meningkatkan risiko terjadinya hernia baru atau kebocoran peritoneum. Untuk menurunkan tekanan intraperitoneal, volume aliran masuk yang lebih besar sebaiknya digunakan pada malam hari, saat terlentang; jika pasien memiliki volume aliran masuk yang besar di siang hari, pasien harus menghindari aktivitas atau posisi apa pun yang dapat meningkatkan tekanan intraperitoneal lebih lanjut (misalnya, manuver Valsava, jongkok, batuk kronis, angkat berat, dll.)• Jika ada fungsi ginjal residual yang signifikan, pertukaran yang lebih sedikit per hari mungkin cukup (selama total Kt/V peritoneal + ginjal memenuhi target); dalam kasus ini NIPD (dialisis nokturnal) juga dapat dipertimbangkan. Pada pasien tersebut, fungsi ginjal residual (Residual kidney function/RKF) harus sering diukur (yaitu setidaknya setiap tiga bulan) untuk mendeteksi penurunan RKF yang memerlukan perubahan dalam resep PD untuk memenuhi target pembersihan zat terlarut.• Istilah \"PD inkremental\" mengacu pada proses memulai dialisis peritoneal menggunakan pertukaran yang lebih sedikit (dan seringkali setidaknya satu periode \"kering\" pada siang hari tanpa cairan PD) ketika pasien memiliki sisa fungsi ginjal yang signifikan, dan selanjutnya meningkatkan \"Dosis\" PD dari waktu ke waktu, sesuai kebutuhan untuk memenuhi target pembersihan zat terlarut dan ultrafiltrasi.Kt/VUREA pembersihan urea dialisis Peritoneal adalah marker unrtuk pembersihan larutan kecil. Studi menggunakan urea clearance yang diekspresikan dengan formula Kt/Vurea,sebagai pengukuran dialisis yang diberikan.Dalam dialisis peritoneal, klirens zat terlarut kecil (dan, dengan demikian, Kt/V) ditentukan oleh total volume drainase (dialisat ditambah
190volume ultrafiltrasi) dikalikan dengan konsentrasi zat terlarut spesifik dalam volume yang dikeringkan.Volume drainase tergantung pada stimulus ultrafiltrasi, volume infus, durasi individu berdiam, dan frekuensi pertukaran. Variabel-variabel ini adalah komponen dasar dari resep dialisis.Perhitungan — Kt/Vurea peritoneal dihitung dari klirens urea peritoneal harian (Kt) dan volume distribusi urea (V). Pembersihan urea peritoneal harian (Kt) adalah produk dari total volume dialisat 24 jam di saluran peritoneum dan rasio konsentrasi urea dalam dialisat yang dikeringkan dengan yang ada di plasma (D/P urea). Koleksi dialisat 24 jam digunakan daripada koleksi yang lebih pendek karena memberikan perkiraan pembersihan yang lebih akurat dibandingkan dengan nilai yang diperoleh dari koleksi yang lebih pendek atau dari program pemodelan kinetikVolume distribusi urea kira-kira sama dengan air tubuh (yaitu, 60 persen dari berat badan ideal dalam kg pada pria dan 55 persen dari berat badan ideal dalam kg pada wanita). Kami menggunakan berat badan ideal daripada berat badan aktual untuk memperkirakan volume distribusi urea. Menggunakan berat badan yang sebenarnya sering menghasilkan perkiraan yang terlalu rendah atau terlalu tinggi dari Kt/Vurea. Pasien yang sangat besar mungkin memiliki Kt/Vurea rendah yang menunjukkan under-dialysis tetapi tidak memiliki bukti klinis underdialysis. Sebaliknya, individu dengan malnutrisi berat mungkin memiliki Kt/Vurea yang adekuat tetapi memiliki gejala uremik atau tanda lain dari dialisis yang kurang.Melebih-lebihkan Kt/Vurea pada pasien yang kehilangan berat badan dan/atau malnutrisi sangat bermasalah karena dialisis yang tidak adekuat sering menjadi penyebab anoreksia danmalnutrisi.Untuk mengumpulkan volume pembuangan pada dialisis peritoneal otomatis (APD), pasien membawa pulang tas pembuangan besar dan menghubungkannya ke saluran pembuangan dari pengendara sepeda. Selama 24 jam, semua dialisat dikumpulkan dari saluran pembuangan awal dan pertukaran malam hari. Jika pasien melakukan pertukaran tengah hari pada APD, dia harus ingat untuk membawa kantong pembuangan yang terpisah juga.Untuk mengumpulkan volume drainase pada dialisis peritoneal rawat jalan terus menerus (CAPD), pasien membawa semua kantong drainase individu dari pertukaran manual mereka. Cairan peritoneum dicampur dengan baik dalam tong, dan sampel diambil dari cairan yang akan diserahkan untuk pengukuran laboratorium urea dialisat yang terkumpul.
191Dialisis Peritoneal AdekuatDialisis yang memadai harus dinilai secara klinis dan tidak hanya dengan pengukuran klirens zat terlarut. Dosis dialisis peritoneal yang cukup adalah yang berhubungan dengan:• rasa sejahtera secara keseluruhan• tidak adanya malnutrisi• tidak ada gejala uremik• keseimbangan biokimia• euvolemia• respon agen perangsang eritropoietin (ESA)Dalam praktik klinis, konsep kecukupan dialisis telah menjadi sinonim dengan tercapainya klirens zat terlarut, khususnya klirens urea yang paling sering diukur sebagai Kt/Vurea.• Pedoman International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) saat ini merekomendasikan total minimum Kt/Vurea (ginjal + peritoneum) 1,7• Kt/Vurea awal harus diukur dalam waktu 1 bulan setelah memulai dialisis peritoneal, dan setelah itu dengan interval tidak kurang dari setiap 4 bulan.• Pasien yang mengandalkan fungsi ginjal residual untuk memenuhi target klirens zat terlarut minimum (Kt/Vurea 1,7) harus melakukan pengukuran fungsi ginjal residual setiap 1-2 bulan jika memungkinkan, tetapi tidak kurang dari setiap 4 bulan.Apa saja tanda dan gejala dialisis peritoneal yang tidak memadai?• mual dan/atau muntah kronis• kelelahan• gangguan tidur• pruritus• sindrom kaki gelisah• anemia• hiperkalemia• hiperfosfatemia• hiperparatiroidisme yang memburuk• perikarditis• neuropati• penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan• asidosis metabolik yang memburuk• kelebihan volumeMengapa target pembersihan zat terlarut berbeda antara dialisis peritoneal dan hemodialisis?
192Ada beberapa perbedaan yang harus dipertimbangkan ketika membandingkan target pembersihan urea (Kt/Vurea) untuk dialisis peritoneal (PD) hemodialisis (HD):• Hemodialisis kronis adalah terapi intermiten sedangkan dialisis peritoneal adalah terapi berkelanjutan. Karena PD adalah terapi dialisis yang lambat dan berkelanjutan, urea lebih seimbang antara kompartemen darah dan kompartemen tubuh ekstravaskular pada pasien PD daripada pada pasien HD. Pengukuran urea darah yang digunakan untuk menghitung Kt/Vurea diambil dari urea yang seimbang di PD, sedangkan pada HD urea diukur dari satu waktu urea (kompartemen darah).• Pembersihan zat terlarut urea dialisis peritoneal dilaporkan sebagai Kt/Vurea mingguan sedangkan pada HD biasanya dilaporkan sebagai Kt/Vurea per sesi• HD adalah terapi intermiten, dan dengan demikian menyebabkan puncak dan terendah konsentrasi urea darah (BUN) selamaseminggu. Dengan demikian, seseorang tidak dapat begitu saja membandingkan target PD Kt/Vurea mingguan minimum sebesar 1,7 dengan target HD Kt/Vurea “mingguan” sebesar 3,6 (Kt/Vurea 1,2 per sesi x 3 hari per minggu = 3,6).Bagaimana menghitung Kt/Vurea pada dialisis peritoneal?Pada dialisis peritoneal: total Kt/Vurea = peritoneal Kt/Vurea + kidney Kt/VureaK = dialyzer clearance rate (L/day) –peritoneal membrane dializer t = dialysis timeV = volume of distribution of urea (approximately the total body water volume, or TBW) (L)peritoneal Kt/Vurea = [dialysate urea] / [BUN] * (total volume of drained effluent in 24 hours)Vurea (use an estimate of TBW, or use Watson formula) Contoh:Laki laki 45 tahun nutrisi baik dengan PD.PD prescription: 4 x volume masuk 2L each, BB 70 kg.
19324-jam pengumpulan cairan dialisa menghasilkan 10,5 L cairan dengan konsenttrasi urea dialisat 38 mg/dL. Plasma urea 40 mg/dlD/P urea = Dialysate urea ÷ Plasma urea= 38 mg/dL ÷ 40 mg/dL= 0.95Daily peritoneal urea clearance = D/P urea x 24-hour peritoneal drain volume= 0.95 x 10.5 L= 9.975 is approximately 10 LDaily peritoneal dialysis Kt/Vurea:V = 70 kg x 0.6 = 42 LKt/Vurea (24 h) = Daily peritoneal clearance ÷ V= 10 L ÷ 42 L= 0.238 = 0.24Weekly peritoneal dialysis Kt/Vurea: 0.24 x 7 days = 1.68Fungsi ginjal residual diperkirakan dengan menentukan klirens urea dari pengumpulan urin 24 jam dan dari urea plasma. Pengambilan urin 24 jam secara rutin dilakukan oleh pasien bersamaan dengan pengambilan dialisat peritoneal 24 jam untuk perhitungan Kt/V dialisis peritoneal.Contoh Perhitungan fungsi ginjal residual:Seorang pria 70 kg pada CAPD memiliki output urin 500 mL per hari. Studi laboratorium:●Urea urin – 230 mg/dL●Plasma urea – 40 mg/dLKlirens urea urin = (Urea urin x Volume urin) (Urea plasma x Waktu)= (230 mg/dL x 500 mL) (40 mg/dL x 1440 menit)= 1,99 adalah sekitar 2,0 mL/menitKlirens urea urin harian (Kt) = 2,0 mL/mnt x 1440 mnt = 2880 mL Urin harian Kt/V urea:V = 72 kg x 0,6 = 42 L = 42.000 mLKt/Vurea = 2880 mL 42.000 mL= 0,068 adalah sekitar 0,07Kt/Vurea urin mingguan: 0,07 x 7 hari = 0,49
194Jumlah ini ditambahkan ke Kt/Vurea yang disediakan oleh dialisis peritoneal untuk total pencapaian Kt/Vurea mingguan:Total Kt/Vurea mingguan = 1,68 + 0,49 = 2,17Untuk pasien CAPD, disarankan bahwa total (residu ginjal ditambah peritoneal) Kt/Vurea harus 1,7 per minggu.Studi pasien CAPD telah menyarankan bahwa Kt/Vurea mingguan <1,7 dikaitkan dengan peningkatan gejala uremik, gizi buruk, dan anemia. Pasien yang diberikan dosis dialisis yang lebih rendah juga membutuhkan dosis eritropoietin yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok lainnya.Menargetkan Kt/V urea > 1,7 tidak memberikan manfaat klinis tambahan. Hal ini disarankan oleh dua prospektif, acak, uji klinis terkontrol dan dalam beberapa studi observasional. Namun, jika Kt/Vurea yang dicapai di atas ambang batas minimum dan pasien memiliki gejala uremik, masuk akal untuk mencoba dosis dialisis yang lebih tinggi.Jika pasien masih mengeluarkan urin, maka diuretik akan membantu menjaga volume urin. Jika pasien anurik, target pengeluaran cairan 1 L per hari untuk menyeimbangkan asupan cairan oral, dengan asumsi asupan cairan harian pasien tidak lebih dari 1 L. Keseimbangan cairan negatif dapat mengakibatkan ultrafiltrasi berlebihan, yang dapat mengganggu fungsi ginjal residual. Sebaliknya, tujuannya adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal sisa selama mungkin, yang telah dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih baikPasien diinstruksikan untuk memeriksa berat badan dan menilai bukti kelebihan cairan (edema, hipertensi, ortopnea) setiap hari. Jika berat badan meningkat di atas berat target, atau pasien mengalami edema, hipertensi, atau ortopnea, maka pasien disarankan untuk meningkatkan tujuan ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi per hari harus diturunkan jika berat badan lebih rendah dari berat target atau jika tekanan darah pasien rendah.Strategi ultrafiltrasiJumlah ultrafiltrasi dimodulasi dengan memvariasikan konsentrasi dekstrosa dari larutan dialisat. Konsentrasi dekstrosa standar adalah 1,5, 2,5, dan 4,25 persen. Pasien APD dan CAPD diinstruksikan untuk menggunakan larutan dekstrosa dengan persentase lebih tinggi jika mereka perlu meningkatkan ultrafiltrasi. Icodextrin dapat digunakan sebagai alternatif untuk dekstrosa selama berdiam lama. Icodextrin adalah polimer glukosa dengan berat molekul tinggi yang diserap lebih lambat daripada dekstrosa dan lebih efektif untuk ultrafiltrasi berkelanjutan dalam jangka waktu yang lama. Untuk perawatan siang hari pada pasien CAPD, biasanya dimulai dengan dekstrosa 1,5 atau 2,5 persen.
195Umumnya, beberapa kombinasi konsentrasi ini akan menghasilkan ultrafiltrasi sekitar 1 liter per hari.Untuk waktu tidur malam, menggunakan larutan dekstrosa 2,5 persen atau larutan icodekstrin. Waktu tinggal malam hari di CAPD adalah waktu yang lama, dan konsentrasi zat terlarut yang lebih tinggi diperlukan untuk membatasi kemungkinan penyerapan cairan bersih. Namun, beberapa pasien mungkin dapat menggunakan larutan 1,5 persen semalaman tanpa reabsorpsi cairan, tergantung pada karakteristik membran.Kadang-kadang heparin (dosis 500 atau 1000 unit/L) digunakan jika ada fibrin yang terlihat di kantong pembuangan yang tampaknya menyertai waktu pengisian atau pengurasan yang lambat. Seringkali, dapat mencapai hasil yang lebih baik dengan dosis heparin hanya dua atau tiga kali per mingguPasien mungkin memerlukan suplementasi kalium oral atau pemberian antagonis mineralokortikoid untuk mencegah hipokalemia.
196Daftar Pustaka1. Corapi K. 2022. Peritoneal Dialysis: Prescription and assessment of adequacy. Uptodate Nephrology Hypertension2. Pickle JL, Golper TA, Burkart JM, Lam AQ. 2022. Prescribing peritoneal dialysis. Literature review current 20223. Teitelbaum I. 2018. Crafting the prescription for patients starting peritoneal dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 13: 483–485, 2018. doi: https://doi.org/10.2215/CJN.107709174. Pernefri. 2011. Konsensus Peritoneal Dialisis pada penyakit Ginjal kronis. PB pernefri : Jakarta 2011