197KOMPLIKASI CAPD (INFEKSI DAN NON ‐INFEKSI)A. KOMPLIKASI INFEKSIKomplikasi infeksi yang terjadi dapat di golongkan menjadi dua, yaitu: Infeksi terkait kateter (infeksi exit site dan infeksi tunnel) dan infeksi peritonitis. Peritonitis adalah komplikasi umum dan serius dari peritoneal dialysis CAPD. Meskipun kurang dari 5% dari episode peritonitis mengakibatkan kematian, peritonitis adalah penyebab langsung atau utama penyebab kematian pada sekitar 16% pasien CAPD. Selain itu, peritonitis yang parah atau berkepanjangan menyebabkan perubahan struktur dan fungsional membran peritoneum, yang akhirnya menyebabkan kegagalan membran. Peritonitis adalah penyebab utama kegagalan teknik CAPD dan konversi ke hemodialisis jangka panjang. Pencegahan, pengenalan dini, dan manajemen yang tepat dari komplikasi ini penting karena terkait morbiditas pasien dan resiko kegagalan filtrasi.Komplikasi terkait kateter berupa infeksi exit site dan infeksi tunnel. Hal ini sering menyebabkan pasien CAPD beralih program ke hemodialisis. Diperkirakan 39 % dari dicabutnya kateter terkait dengan infeksi exit site dan infeksi tunnel yang tidak berespon terhadap terapi antibiotika. Dari sudut pandang terapeutik penting untuk membedakan antara infeksi exit site dan infeksi tunnel karena infeksi tunnel cenderung kurang berespon terhadap antibiotik, dengan demikian, mereka yang terkena infeksi tunnel mempunyai risiko yang lebih besar untuk pencabutan kateter. Infeksi exit‐site dan tunnel ini bisa ditandai oleh cairan purulen pada exit‐site dengan atau tanpa eritema.1. Infeksi ‘Exit‐site’Infeksi exit site yang akut mempunyai manifestasi klinis: Nyeri
198 Bengkak Tampak merah dengan diameter erythema >13 mm Jaringan granulasi yang berlebihan Mudah berdarah bila dipegang Tampak disekitar exit dan/atau tampak pada sinus yang terbentuk Drainase Purulent dan/atau darah mengeluarkan eksudat yang menyebabkan ‘balutan’ senantiasa basah Krusta atau keropeng disekitar exit‐site/sinus2. Infeksi tunnelInfeksi tunnel dapat bermanifestasi sebagai eritema, edema atau nyeri di area subkutaneus. Bila secara klinis tidak terdeteksi adanya infeksi tunnel tetapi curiga adanya infeksi yang tersembunyi, maka dapat dideteksi dengan USG. USG kateter di tunnel diindikasikan selain untuk adanya infeksi yang tersembunyi pada pasien dengan infeksi exit site, juga untuk follow‐up terapi ada pasien yang didiagnosis infeksi tunnel dan untuk investigasi apakah ada infeksi di tunnel pada pasien dengan peritonitis rekuren atau refrakter.Infeksi exit‐site dan tunnel dapat berlanjut menjadi peritonitis, oleh karena itu harus diterapi secara agresif. Indikator penilaian penting: Cairan purulen yang keluar dari exit‐site, baik secara spontan atau dipijat pada ‘tunnel, cuff’ atau ‘sinus’ Eritema persisten mengkin sebagai prekursor drainase yang purulen drainase Nyeri pada ‘exit site’ atau sepanjang daerah diatas ‘tunnel’ Status karier Staphylococcus aureus /profilaksis hendaknya di follow‐up secara ketat Patuh terhadap tindakan profilaksis Keadaan yang mencetuskana atau yang berperanTindakan yang perlu dilakukan Pemeriksaan kultur dan pewarnaan gram dari eksudat purulen dan atau /drainase
199 Inisiasi terapi empirik bila ada indikasi klinis Monitor, klasifikasi dan mencatat keadaan ‘exit site’, sinus dan ‘tunnel’ Jika curiga ada infeksi ‘tunnel’, USG subkutaneous mungkinmembantu Frekuensi ganti balutan meningkat dan pikirkan modikasi dalam perawatan ‘exit‐site’ Jadwalkan kunjungan ke klinik CAPD untuk evaluasi terhadap rencana terapiTerapi untuk infeksi ‘Exit‐Site’ Dan Tunnel’ adalah sebagai berikut: Organisme yang sering menyebabakan infeksi ‘exit‐site’; Staphylococcus aureus dan Pseudomonas aeruginosa Organisme ini sering akhirnya menyebabkan peritonitis à harus di terapi dengan agresif Rekomendasi terapi dengan antibiotik oral, kecuali pada methicillin‐ resistant S. aureus (MRSA)Tabel 1. Antibiotik Oral Yang Digunakan Pada Infeksi ’Exit‐Site’ Dan ‘Tunnel’ANTIBIOTIK DOSISAmoxicillin 250‐500 mg b.i.dCephalexin 500 mg b.i.d to t.i.dCiprofloxacin 250 mg b.i.dClarithromycin 500 mg loading dose, then 250 mg b.i.dor q.dDicloxacillin 500 mg q.i.dErythromycin 500 mg q.i.dFlucloxacillin 500 mg q.i.dFluconazole 200 mg q.d.for 2 days, then 100 mg q.dFlucytocine 0.5‐1 g/day titrated to response andserum trough level (25‐50µg/mL)
200Isoniazid 200‐300 mg q.dLinezolid 400‐600 mg b.i.dMetronidazole 400 mg t.i.dMoxifloxacin 400 mg dailyOfloxacin 400 mg first day, then 200 mg q.dPyrazinamide 25‐35 mg/kg 3 times per weekRifampicin 450 mg q.d for < 50 kg, 600 mg q.d. for >50 kgTrimethoprim/sulfamethoxazole 80/400 mg q.dEdukasi yang dapat diberikan ke pasien terutama dalam hal prosedur penggantian cairan dan perawatan daerah exit site kateter CAPD. Beberapa hal penting yang perlu ditekankan antara lain: Bersihkan 1‐2 x/ hari Cegah bahan toksis masuk sinus Rubah bahan pencuci jika perlu Lunakkan krusta dan keropeng dengan saline atau air sabun Jangan pernah mengangkat krusta atau keropeng secara paksa Setiap kali membersihkan krusta atau keropeng harus ganti dengan balutan steril, sampai infeksi membaik Lindungi ‘exit‐site’ dari kuman dan trauma Review antibiotik/antacid/makanan yang dapat berinteraksi3. Diagnosis Dan Pengelolaan Komplikasi Infeksi PeritonitisInfeksi peritonitis merupakan komplikasi yang paling umum terjadi pada CAPD. Hal ini diduga terjadi dengan frekuensi sekitar satu kasus per pasien per tahun dan sebanyak 1,9% kematian di antara pasien yang menjalani CAPD. Peritonitis sebagai komplikasi CAPD dapat terjadi sebagai akibat dari infeksi primer dari dialisat atau mungkin sekunder terhadap proses inflamasi seperti kolesistitis, pankreatitis, atau diverticulitis. Adapun manifestasi klinis dan kriteria peritonitis adalah sebagai berikut: Cairan dialisat yang keruh
201 Nyeri perut DemamKriteria Diagnosis peritonitis minimal 2 dari dibawah ini:1. Gambaran klinis yang konsisten dengan peritonitis,seperti nyeri perut dan/atau cairan dialisat yang keruh2. Hitung sel darah putih dialisat > 100µl atau 0,1 x 109/L (setelah dwell time minimal 2 jam), dengan sel PMN >50%3. kultur dialisat positifSyarat bahan kultur cairan dialisat: Cairan dialisat dengan dwell time minimal 2 jam Kultur dilakukan paling lambat 1 jam setelah drainase Kultur cairan dialisat menggunakan botol untuk kultur darahDiagnosis Banding dari ‘Effluent’ yang keruh Kultur –positif ‘infectious peritonitis’ ‘Infectious peritonitis’ dengan kultur steril ‘Chemical peritonitis’ ‘Eosinophilia of the effluent’ Hemoperitoneum Keganasan (jarang) ‘Chylous effluent’ (jarang) Spesimen diambil dari abdomen yang keringRisiko yang dapat diperbaiki pada Peritonitis: Hipoalbuminemia Insufisiensi Vitamin D Depresi ‘Connection methodology’ ‘Technique errors’
202 Hipokalemia Pemakaian antibiotik yang lama Prosedur medis Konstipasi Kolonisasi ‘Exit‐site’ dan infeksi Paparan dengan binatang peliharaanTabel 2. Penyebab Peritonitis1. Contamination, most likely skin or environmental organisms Contamination at the time of connection Contamination from tubingHole in exchange tubing or catheterLoss of cap on end of tubing or failure to close clamp with leakingProduct defects2. Catheter related, most often staphylococcal spesies or Pseudomonas aeruginosaBiofilm on internal portion of the catheter (relapsing, repeat peritonitis)Exit – site and tunnel infection3. Bowel – source enteric organisms including gram – negative rods,Candida,and anaerobesDiverticulitis Cholecystitis Ischemic bowel ColitisPerforated stomach or intestine Colonoscopy, especially with polypectomyConstipation with transmural migration of organisms into peritoneum4. Bacteremia, often Streptococcus or StaphylococcusTransient from dental proceduresInfection of intravascular device5. Gynecologic source, often Streptococcus, Candida, some gram – negative rodsPeritoneal vaginal leak Vaginal delivery Hysteroscopy
203Tujuan Terapi Peritonitis: Resolusi inflamasi dengan cepat Mempertahanakan fungsi membran peritoneumPengelolaan PeritonitisTerapi antibiotik empiris dimulai sesegera mungkin setelah dilakukan pemeriksaan kultur. Terapi empiris harus mencakup organisme gram positif dan gram negatif. Algoritma pengelolaan infeksi peritoneal dan rekomendasi dosis antibiotika yang digunakan intra‐peritoneal (IP) tampak pada bagan 1 dan tabel 3 dibawah ini.Pemberian antibiotik IP lebih direkomendasikan kecuali pasien menunjukkan gejala sepsis. Secara umum, pemberian dosis IP menghasilkan tingkat obat IP yang tinggi dan lebih disukai daripada pemberian intra‐venous (IV).Gambar 1. Algoritme pengelolaan peritonitisSelain itu, dosis IP menghindari venipuncture dan dapat dilakukan oleh pasien di rumah setelah pelatihan yang tepat. Meskipun IV vankomisin cukup berhasil sebagai cakupan gram positif empiris, penelitian sebelumnya
204telah menunjukkan bahwa IV vankomisin menghasilkan tingkat kegagalan pengobatan primer yang lebih tinggi secara signifikan daripada administrasi IP. Pemberian antibiotik IP harus dilakukan menggunakan teknik steril, seperti menempatkan povidone iodine, menggosok dengan alkohol 70% strip, atau chlorhexidine pada port obat selama 5 menit sebelum penyisipan jarum melalui port. Dosis obat antibiotika yang diberikan secara sistemik tercantum dalam tabel 4 tersebut dibawah ini.Untuk organisme gram positif diberikan vankomisin atau cephalosporin generasi pertama dan organisme gram negatif dengan sefalosporin generasi ketiga atau aminoglikosida. Pemberian antibiotik bertujuan untuk resolusi cepat peradangan dan mempertahankan fungsi membran peritoneum. Tidak ada rejimen antibiotik yang terbukti lebih unggul dibanding yang lain sebagai pengobatan empiris, meskipun kombinasi glikopeptida (vankomisin atau teicoplanin) plus ceftazidime dianggap lebih unggul daripada rejimen lain dalam meta analisis proporsional.Tabel 3: Rekomendasi Dosis Antibiotik Intraperitoneal Untuk Pasien peritonitisIntermittent(1 exchange daily)Continuous (all exchanges)AminoglycosidesAmikacin 2 mg/kg daily LD 25 mg/L, MD 12 mg/LGentamicin 0.6 mg/kg daily LD 8 mg/L, MD 4 mg/LNetilmicin 0.6 mg/kg daily MD 10 mg/LTobramycin 0.6 mg/kg daily LD 3 mg/kg, MD 0.3 mg/kgCephalosporinsCefazolin 15–20 mg/kg daily LD 500 mg/L, MD 125 mg/LCefepime 1,000 mg daily LD 250–500 mg/L, MD 100–125Cefoperazone no data mg/L LD 500 mg/L, MD 62.5–125Cefotaxime 500–1,000 mg daily mg/LCeftazidime 1,000–1,500 mg daily no dataCeftriaxone 1,000 mg daily LD 500 mg/L, MD 125 mg/Lno dataPenicillinsPenicillin G no data LD 50,000 unit/L, MD 25,000Amoxicillin no data unit/LAmpicillin no data MD 150 mg/L (271)Ampicillin/Sulbactam 2 gm/1 gm every 12 hours MD 125 mg/L
205Piperacillin/Tazobactam no data LD 750–100 mg/L, MD 100 mg/LLD 4 gm/0.5 gm, MD 1 gm/0.125 gmOthersAztreonam Ciprofloxacin Clindamycin Daptomycin Imipenem/Cilastatin OfloxacinPolymyxin BQuinupristin/Dalfopristin Meropenem Teicoplanin Vancomycin2 gm daily no datano datano data500 mg in alternate exchangeno data no data25 mg/L in alternate exchangea1 gm daily15 mg/kg every 5 days15–30 mg/kg every 5–7daysbLD 1,000 mg/L, MD 250 mg/LMD 50 mg/LMD 600 mg/bagLD 100 mg/L, MD 20 mg/LLD 250 mg/L, MD 50 mg/LLD 200 mg, MD 25 mg/LMD 300,000 unit (30 mg)/bag no datano dataLD 400 mg/bag, MD 20 mg/bagLD 30 mg/kg, MD 1.5 mg/kg/bagAntifungalsFluconazole VoriconazoleIP 200 mg every 24 to 48 hoursIP 2.5 mg/kg dailyno data no dataBeberapa penelitian membandingkan sefalosporin generasi pertama dengan rejimen berbasis glikopeptida. Ketika dianalisis secara keseluruhan, rejimen berbasis glikopeptida menghasilkan tingkat penyembuhan lengkap yang lebih tinggi, tetapi tidak ada perbedaan dalam tingkat kegagalan pengobatan primer, kambuh, ataupengangkatan kateter. Sebuah tinjauan sistematis mencatat bahwa hasilnya sangat dipengaruhi oleh 1 studi, di mana dosis cefazolin secara substansial lebih rendah dari rekomendasi saat ini. Penelitian lain tidak menemukan perbedaan dalam tingkat penyembuhan untuk vankomisin dan cefazolin ketika dosis cephalosporin yang tepat digunakan. Meskipun demikian, beberapa unit PD memiliki tingkat organisme resisten methicillin yang tinggi dan vankomisin lebih baik untuk cakupan gram positif empiris, meskipun masih kontroversial penggunaan empiris vankomisin secara rutin.
206Tabel 4. Rekomendasi Dosis Antibiotik Sistemik Untuk Pasien peritonitisDrug DosingAnti-bacterialsCiprofloxacin oral 250 mg BDaIV 300 mg loading, then 150–200 mg dailybIV 500 mg daily oral 250 mg daily IV or oral 600 mg BDoral 400 mg daily450 mg daily for BW <50 kg; 600 mg daily for BW ≥50 kg oral 160 mg / 800 mg BDColistinErtapenemLevofloxacinLinezolidMoxifloxacinRifampicinTrimethoprim/SulfamethoxazoleAnti-fungalsAmphotericin IV test dose 1 mg; starting dose 0.1 mg/kg/day over 6 hours; increased to target dose0.75–1.0 mg/kg/day over 4 days IV 70 mg loading, then 50 mg dailyoral 200 mg loading, then 50–100 mg dailyoral 1 gm/day IV 400 mg every 12 hoursoral 200 mg every 12 hoursCaspofungin Fluconazole Flucytosine Posaconazole VoriconazoleDikutip dari: Li PK. Perit Dial Int 2016Untuk cakupan organisme gram negatif, penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa aminoglikosida (misalnya gentamisin atau netilmicin), ceftazidime, cefepime, atau carbapenem semuanya efektif. Cefepime memiliki kemampuan bagus melawan bakteri gram positif dan dapat digunakan sebagai monoterapi. Fluoroquinolones juga dapat digunakan jika didukung oleh pola kerentanan antimikroba lokal. Untuk pasien yang alergi terhadap sefalosporin, aztreonam juga merupakan alternatif yang mungkin. Dalam studi terkontrolsecara acak, IP netilmicin dan ceftazidime memiliki kemanjuran yang sama untuk cakupan gram‐ negatif empiris. Pengobatan aminoglikosida jangka pendek tidak mahal, aman, dan memberikan cakupan gram negatif yang baik. Tidak ada bukti bahwa pengobatan jangka pendek aminoglikosida mempercepat penurunan fungsi ginjal. Namun, pengobatan aminoglikosida yang berulang atau berkepanjangan (lebih dari 3 minggu) dikaitkan dengan tingginya insiden toksisitas vestibular.
207Pada pasien juga diberikan heparin 500 unit/L IP untuk mencegah oklusi kateter oleh fibrin. Tergantung pada tingkat keparahan gejala, beberapa pasien akan membutuhkan analgesik untuk mengontrol rasa sakit. Pada presentasi awal dan sebelum antibiotik IP dimulai, 1 atau 2 pertukaran PD cepat sering dilakukan untuk menghilangkan rasa sakit, meskipun tidak ada data yang mendukung pendekatan ini. Sebuah uji coba terkontrol secara acak menunjukkan bahwa lavage peritoneal cepat yang lebih ekstensif selama 24 jam pertama peritonitis tidak mempengaruhi tingkat penyembuhan atau kekambuhan total dibandingkan dengan praktek yang biasa dari 2 siklus pertukaran cepat.Bagan 2 dibawah ini menunjukkan pengelolaan peritonitis setelah hasil kultur keluar dengan hasil kultur organisme gram positif yang menunjukkan pemilihan antibiotika dan berapa lama antibiotika tersebut diberikan. Sedangkan bagan 3 menunjukkan algoritme pemilihan antibiotika dan berapa lama antibiotika tersebut diberikan, apabila hasil kultur menunjukkan organisme gram negatif.
208Gambar 2. Algoritme Pengelolaan Peritonitis dengan hasil kultur coccus gram negatifcontinue antibiotics;re-evaluate for occultre-culture and evaluateNo clinical improvement by 5 days oncoagulasenegative S. aureus Enterococci otherexit-site or tunnel infectionconsider simultaneous
209Gambar 3. Algoritme Pengelolaan Peritonitis dengan hasil kultur coccus gram positifTERMINOLOGI PERITONITISSetelah memulai pengobatan antibiotik, biasanya ada perbaikan klinis dalam 72 jam. Peritonitis refrakter didefinisikan sebagai kegagalan efluen PD menjadi jernih setelah 5 hari pemberian antibiotik yang tepat. Pengangkatan kateter diindikasikan dalam kasus peritonitis refrakter, atau lebih awal jika kondisi klinis pasien memburuk, untuk mempertahankan peritoneum untuk PD di masa depan serta mencegah morbiditas dan mortalitas. Upaya jangka panjang untuk mengobati peritonitis refraktori oleh antibiotik tanpa pengangkatan kateter berhubungan dengan tinggal di rumah sakit yang lebih lama, kerusakan membran peritoneum, peningkatan risiko peritonitis jamur, dan mortalitas yang tinggi.Peritonitisrekuren adalah episode peritonitis yang terjadi dalam waktu 4 minggu setelah penyelesaian terapi dari episode sebelumnya tetapi denganbased on sensitivity*;continue antibioticsPseudomonas orspeciesother gram- mixed gram-negative or gramconsider surgical problem;and ampicillin/vancomycinexit-site or tunnel infectionconsider simultaneousNo clinical improvement by 5 days onre-culture and evaluate
210organisme yang berbeda. Sedangkan peritonitis relaps yaitu Sebuah episode yang terjadi dalam 4 minggu setelah penyelesaian terapi dari episode sebelumnya dengan organisme yang sama atau satu episode steril. Peritonitis berulang adalah sebuah episode yang terjadi lebih dari 4 minggu setelah selesainya terapi dari episode sebelumnya dengan organisme yang sama. Ketika dibandingkan dengan episode non‐relaps, relaps berhubungan dengan tingkat penyembuhan yang lebih rendah, lebih banyak masalah ultrafiltrasi, dan tingkat kegagalan teknik yang lebih tinggi. Peritonitis episode rekuren memiliki prognosis yang lebih buruk daripada yang relaps.Sebagai ringkasan terminologi peritonitis pasien CAPD adalah:1. Rekuren:Bila terjadi episode peritonitis dalam 4 minggu setelah terapi tetapi dengan organisme berbeda2. Relaps:Bila terdi episode peritonitis dalam 4 minggu setelah terapi tetapi dengan organisme yang sama atau 1 episode steril3. Berulang:Episode peritonitis yang terjadi setelah lebih dari 4 minggu terapi dengan organisme yang sama4. Refrakter:Cairan dialisat gagal menjadi jernih setelah 5 hari terapi antibiotik yang adekuatPERITONITIS JAMURPeritonitisjamur adalah komplikasi serius dengan tingginya tingkat rawat inap, pengangkatan kateter, transfer ke hemodialisis, dan kematian. Terapi awal merupakan kombinasi dari amfoterisin B dan flusitosin. Namun, IP amphotericin menyebabkan peritonitis kimia dan nyeri, sementara pemberian IV memiliki bioavailabilitas peritoneum yang buruk. Selain itu, flusitosin tidak tersedia secara luas. Jika flusitosin digunakan, pemantauan konsentrasi serum secara teratur diperlukan untuk menghindari toksisitas sumsum tulang. Kadar flusitosin serum puncak, diukur 1 ‐ 2 jam setelah dosis oral, harus 25 ‐ 50 mcg / mL.
211Agen lain pilihan termasuk flukonazol, echinocandin (misalnya caspofungin, micafungin, atau anidulafungin), posaconazole, dan vorikonazol. Meskipun flukonazol umumnya digunakan, prevalensi resistensi azol meningkat. Flukonazol hanya memiliki aktivitas melawan spesies Candida dan Cryptococcus. Echinocandins dianjurkan untuk pengobatan peritonitis jamur yang disebabkan oleh spesies Aspergillus dan non‐albicans spesies Candida, atau pada pasien intoleran terhadap terapi antijamur lainnya. Caspofungin telah berhasil digunakan sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan amfoterisin. Posaconazole dan vorikonazol digunakan untuk pengobatan peritonitis yang disebabkan oleh jamur berfilamen. Terlepas dari pilihan agen anti‐jamur, penelitian observasional menunjukkan bahwa pengangkatan kateter yang cepat akan meningkatkan hasil dan mengurangi mortalitas. Agen anti‐jamur harus dilanjutkan setelah pengangkatan kateter selama minimal 2 minggu. Sebuah penelitian terbaru menunjukkan bahwa sekitar sepertiga pasien dapat kembali ke PD.PERITONITIS TUBERKULOSAMeskipun gejala klasik demam, sakit perut, dan cairan keruh dapat terjadi dengan peritonitis tuberkulosis, diagnosis harus dipertimbangkan pada setiap pasien dengan peritonitis refrakter atau kambuh dengan kultur bakteri negatif.Protokol pengobatan harus didasarkan pada protokol umum untuk pengobatan tuberkulosis tetapi sering dimulai dengan 4 obat: rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan ofloxacin. Sebuah penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa kadar rifampisin dalam efluen PD sering rendah. Terapi rifampisin intraperitoneal telah dianjurkan tetapi tidak tersedia di banyak negara. Secara umum, pyrazinamide dan ofloxacin dapat dihentikan setelah 2 bulan, sementara rifampisin dan isoniazid harus dilanjutkan untuk total 12‐18 bulan. Pyridoxine (50 hingga 100 mg / hari) harus diberikan untuk menghindari neurotoksisitas yang diinduksi isoniazid. Streptomisin, bahkan dalam dosis yang dikurangi, dapat menyebabkan ototoksisitas setelah penggunaan jangka panjang
212dan harus dihindari. Ethambutol dikaitkan dengan risiko tinggi neuritis optik pada pasien dialisis dan harus digunakan dengan pengurangan dosis yang tepat.INDIKASI PENGANGKATAN KATETER Peritonitis refrakter Peritonitis relaps Infeksi exit‐site dan tunnel yang refrakter Peritonitis jamur Dipertimbangkan pada:1. Peritonitis berulang2. Peritonitis mikobakterium3. Peritonitis disebabkan organisme multipelPENCEGAHAN PERITONIITIS BERULANG Frekuensi kekambuhan peritonitis harus di evaluasi Tiap episode peritonitis harus dilakukan evaluasi dengan ‘root‐cause analysis’ untuk menentukan penyebab dan dasar intervensi terhadap faktor risiko peritonitis berulang agar dapat mencegah kejadian peritonitis berikutnya Infeksi gram (+) tunggal: kontaminasi dari tangan atau infeksi kateter Infeksi S. aureus: kontaminasi dari tangan atau infeksi kateter Infeksi Gram (‐): kontaminasi dari tangan, infeksi ‘exit‐site’, migrasi transmural (konstipasi atau colitis) Penggunaan antibiotik sebelumnya oleh pasien: peritonitis dengan kultur negative Pelatihan ulang harus dilakukan oleh perawat PD senior.
213REFERENSI1. Konsensus Peritoneal Dialisis pada Penyakit Ginjal kronik. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) tahun 20112. Li PK, Szeto CC, Piraino B, Bernardini J, Figueiredo AE, Gupta A et al. ISPD Guidelines/Recommendations Peritoneal Dialysis Related Infections Recommendations: 2016 Update. Perit Dial Int 2016; 36:481– 5083. ISPD Guidelines / Recommendations 2010 – Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access4. Suhail A. Dose of Peritoneal Dialysis. In: Manual of Clinical Dialysis. 2nd Edition. 2009. Springer Science‐Business Media, New‐York5. Mandal SK, Jasuja S. Noninfectious complications of peritoneal dialysis. Apollo Medicine 2009;6: 100‐1066. McCormick BB, Bargman JM. Noninfectious Complications of Peritoneal Dialysis: Implications for Patient and Technique Survival. J Am Soc Nephrol 2007;18: 3023–30257. Stuart S, Booth TC, Cash CJC, Hameeduddin A, Goode JA, Harvey C. Complications of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. RadioGraphics 2009; 29:441–4608. Liu WJ, Hooi LS. Complications after Tenckhoff catheter insertion: a single‐ centre experience using multipe operators over four years. Perit Dial Int 2010; 30:509‐5129. Mekki MO, Fedail HM, Ali EMA, Abdelraheem MB, Al‐Sanousi H. Non‐ infectious Complications of Peritoneal Dialysis among Sudanese Patients: Five Years Experience. Arab Journal of Nephrology and Transplantation 2011;4:27‐3010. Peppelenbosch A, van Kuijk WHM, Bouvy ND, van der Sande FM. Peritoneal dialysis catheter placement technique and complications. NDT Plus 2008; 1[Suppl 4]: iv23–iv2811. Buffington M, Sequeira A, Sachdeva B, Abreo K. Peritoneal Dialysis Catheter Placement Techniques. The Open Urology & Nephrology Journal 2012;5: 4‐ 11
21412. Burkart J, Henrich WJ. Adequacy of Continuous Peritoneal Dialysis. Up To Date ,201313. Misra M, Khanna R. Peritoneal Equilibration Test. Up To Date ,201314. Miftah M, Asseban M, Bezzaz A, Kallat A, Iken A, Nouini Y et al. Mechanical complications of peritoneal dialysis. Open Journal of Nephrology 2014; 4:103‐10915. Barreti P, Doles JVP, Pinoti DG, El Dib R. Efficacy of antibiotic therapy or peritoneal dialysis‐associated peritonitis: a proportional meta‐analysis. BMC Infectious Diseases 2014, 14:44516. Al Agha R, Al Qaseer A, Gopalan N. Peritoneal dialysis: trends, outcomes and complications. Bahrain Medical Bulletin 2015,37;217. Mihalache O, Doran H, Catrina E, Bobirca F. Encapsulating peritoneal sclerosis – a rare and serious complication of peritoneal dialysis: case series. J of Medicine and Life 2014;7(3): 8‐12
215B. KOMPLIKASI NON‐INFEKSIKebutuhan akan terapi pengganti ginjal (TPG) semakin meningkat seiring dengan meningkatnya prevalensi penyakit ginjak kronik (PGK). Dialisis Peritonial (DP) merupakan salah satu pilihan yang tepat karena secara medik maupun non medik mempunyai keunggulan dibandingkan dengan hemodialisis (HD). Kelebihan Continous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) diantaranya adalah kebebasan dalam tempat dan mesin sehingga tidak tergantung pada mesin di klinik/rumah sakit, begitu pula dengan kesulitan geografis. Efektifitas penggunaan jangka panjang DP saat ini masih kurang disebabkan beberapa faktor salah satunya adalah komplikasi. Komplikasi yang terjadi bisa terkait infeksi maupun non infeksi.Beberapa komplikasi non infeksi terlihat pada pasien yang menjalani DP. Komplikasi terkait kateter sering terjadi akibat kesalahan yang dibuat selama insersi kateter dan diperparah oleh kondisi komorbiditas dan meningkatnya tekanan hidrostatik akibat pengisian cairan intraabdominal. Evaluasi yang cermat terhadap pasien, serta melaksanakan teknik implantasi yang benar dan perawatan yang ketat selama periode intra dan pasca operasi dapat mencegah komplikasi tersebut. Komplikasi non infeksi lainnya adalah kegagalan ultrafiltrasi, gangguan metabolik dan gangguan elektrolit serta kebocoran atau hernia akibat peningkatan tekanan intra abdominal.1. KOMPLIKASI YANG BERHUBUNGAN DENGAN KATETERA. Obstruksi:Jenis yang paling umum dari obstruksi adalah satu arah pada saat pengeluaran effluent atau the ball‐valve type yang disebabkan oleh bagian distal kateter terselubungi oleh omentum atau usus halus sehingga dialisat dapat masuk tetapi pada saat pengeluaran lambat atau tidak dapat keluar sama sekali karena tekanan negatif akibat obstruksi eksternal.Migrasi dari kateter juga dapat menyebabkan gangguan pada outflow. Migrasi telah terbukti berhubungan dengan masuknya kateter
216ke dalam kuadran perut bagian atas. Meskipun manipulasi kateter dapat mengembalikan posisi kateter, tetapi rekurensi migrasi umumnya sering terjadi. Penggunaan titanium pada ujung kateter, reposisi kateter dengan laparoskopi dan menempatkan ujung internal kateter di panggul dengan jahitan dapat mencegah atau memperbaiki komplikasi ini.Kateter yang terselubungi omentum dapat terjadi setiap saat setelah insersi kateter. Terapi konservatif dengan enema, perubahan posisi dan ambulasi sering dapat memperbaiki masalah obstruksi ini. Obstruksi persisten mungkin memerlukan manipulasi kateter dengan reposisi atau penggantian kateter dengan yang baru dalam kasus yang ekstrim. Omental wrap dan obstruksi outflow dapat dicegah dengan omentopeksi pada anak dan orang dengan omentum yang ‘berlebih’. Pada beberapa kondisi perlu tindakan bedah: omentektomi dengan/atau tanpapenggantian kateter DP. Kadang‐kadang diperlukan tindakan laparatomi atau laparoskopi epiplopexy omentum yang lebih besar.Obstruksi total biasanya disebabkan oleh kateter kinking dapat mengakibatkan kesulitan dalam inflow dan outflow cairan dialisat. Dapat terjadi overload cairan sehingga menghambat fungsi CAPD. Foto polos abdomen dapat mendeteksi posisi kateter dan terjadinya kinking. Di bawah bimbingan fluoroscopik, trocar logam dapat digunakan untuk meluruskan kateter tertekuk tersebut, namun, jika upaya tersebut tidak berhasil, kateter harus diganti.Diagnosis banding outflow yang jelek adalah: konstipasi, migrasi tip kateter, adhesi/perlengketan, omental wrap, fibrin, klot, obstruksi eksternal (frangible, transfer set).B. KebocoranInsiden kebocoran perikateter telah banyak dilaporkan dari mulai 0 sampai 40%. Kebocoran perikateter tidak terlihat segera pasca insersi kecuali dilakukan langssung pertukaran dengan dosis 2 L dialisat. Pasien malnutrisi dan imunosupresi, penderita diabetes dan pada penderita dengan kelemahan otot dinding perut anterior merupakan individu yang
217paling rentan untuk terjadinya komplikasi kebocoran ini. Kebocoran kateter dapat dicegah dengan jahitan yag erat di lokasi masuknya kateter ke dalam rongga peritoneum, menempatkan cuffs kateter di lokasi yang tepat dan hindari memasukkan dialisat dengan volume 2 liter pada saat awal pasca operasi, sampai luka benar‐benar sembuh. Banyak klinisi merekomendasikan waktu awal pemakaian capd 1‐2 minggu setelah insersi kateter bila memungkinkan untuk menjamin kesembuhan yang optimal.Kebocoran cairan subkutan juga dapat bermigrasi dan menyebabkan edema dinding perut atau genital. Untuk membedakan akumulasi cairan subkutan dari prosesus vaginalis paten, dianjurkan untuk dilakukan scintigram atau CT scan. Kebocoran di sekitar cuff internal dapat membedah dinding perut anterior, menyebabkan akumulasi cairan di sekitar lokasi sayatan kateter menyerupai hernia. Diagnosis dapat ditegakkan dengan USG, skintigrafi atau injeksi kontras media ke dalam kateter diikuti oleh drainase. Bila terjadiseperti ini dapat dikoreksi dengan revisi lokai insersi dan di reaplikasi dengan jahitan proksimal dari cuff kateter internal.C. NyeriRasa nyeri yang paling umum biasanya insisional atau rasa nyeriyang terkait dengan manipulasi prosedural implantasi kateter. Rasa nyeri terkait pada saat pemasukan cairan dialisat mungkin disebabkan oleh hipersensitivitas terhadap pH rendah dari dialisat konvensional, penempatan kateter dalam kompartemen secara fungsional atau anatomis (misalnya terbatas karena ada adhesi) atau posisi ujung kateter pada dinding panggul, kandung kemih atau rektum. Masuknya udara pada saat insersi kateter atau selama koneksi juga dapat menyebabkan rasa nyeri sementara.
2182. KOMPLIKASI AKIBAT PENINGKATAN TEKANAN INTRAABDOMENA. HerniaHernia mungkin yang pertama muncul sebagai komplikasi awal pasca implantasi kateter akibat peningkatan tekanan intraabdominal. Faktor predisposisi untuk terjadinya hernia antara lain malnutrisi, imunosupresi, multiparitas dan lemahnya dinding perut anterior. Penelitian di Amerika dan Kanada melibatkan 1.864 pasien CAPD tidak menemukan hubungan antara hernia dan usia, luas permukaan tubuh, modalitas DP, volume dialisat, waktu terlama dwelling (pagi hari /berdiri vs malam hari/berbaring), atau jenis kateter yang digunakan. Hernia akan meningkat2.5 kali pada penderita ginjal polikistik, 2.5 kali pada kelainan anatomi dan berkurang 80% pada wanita dan 52% pada pasien dengan Kt/V ≥ 2. Jika diagnosis dibuat selama prosedur implantasi kateter dapat segera diperbaiki. Jika terjadi hernia setelah beberap hari implantasi, volume cairan harus dikurangi dan pasien sebaiknya dalam posisi terlentang sampai dilakukan operasi. Hernia insisional sering terjadi ketika sayatan dilakukan diatas linea alba dan paling sering dengan insersi paramedian melalui otot rektus.B. Hidrotoraks (efusi pleura)Hidrothorax biasanya terjadi pada awal terapi DP paling sering disebabkan cacat bawaan dari serat otot diafragma. Kejadian hydrothorax dilaporkan bervariasi antara 5 sampai 10% dan adanya defek diafragma ini baru diketahui setelah adanya cairan di rongga abdomen dan tekanan intraperitoneal meningkat. Wanita lebih sering terkena daripada laki‐laki dan lebih dominan sisi kanan. Manifestasi pertama hydrothorax adalah dispnea atau ultrafiltrasi tidak adekuat. Namun, sekitar 25% dari kasus hydrothorax tidak menunjukkan gejala dan didiagnosis pada saat pemeriksaan fisik atau rontgen dada. Diagnosis pasti adalah dengan menyuntikkan radioissotop ke dalam rongga peritoneal diikuti dengan skintigram setelah inflow cairan dan pasca drainage. Dari pemeriksaan biokimia cairan pleura didapatkan kadar protein yang rendah dan kadar ureum dan kreatinin yang tinggi.
219C. Edema genitaliaPenyebab paling sering dari edema genital adalah ekstravasasi cairan perikateter ke dalam ruang preperitoneal dan prosesus vaginalis paten. Diagnosis ditegakkan dengan skintigrafi, cannulography dengan bahan kontras atau CT scan. tindakan bedah yang paling efektif dan DP biasanya masih dapat dilanjutkan.D. Back painDialisat di intra abdomen menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat. Peningkatan tekanan intra abdominal ini menyebabkan pusat gravitasi bergeser ke anterior dan memberikan stres lordotik ke vertebrae lumbalis dan otot‐otot paraspinal yang dapat menimbulkan nyeri punggung pada pasien CAPD. Keluhan ini dapat diatasi dengan beristirahat saat serangan akut, volume cairan dialisat dikurangi dan fisioterapi.E. Gastro‐Esophageal Reflux (GERD)Gastroesophageal reflux disease (GERD) relatif sering dijumpai pada pasien CAPD. Sampai saat ini belum jelas apakah peningkatan tekanan intraabdomen menyebabkan refluk. Berbagai penelitian menunjukkan hasil yang berbeda. Pada sutu penelitian terhadap 61 pasin PD mendapatkan insiden GERD tidak berhubungan dengan peningkatan tekanan intraabdominal (Dejardin A, 2007). Penelitian yang lain mendapatkan bahwa terjadi penurunan tekanan abdominal yang signifikan saat berbaring setelah dimasukkan 2 liter cairan (Kim MJ, 2009). Penatalaksanaan meliputi makan lebih sering dengan porsi kecil, hindari makanan yang menurunkan tekanan sphincter gaster seperti coklat dan alkohol, dan mengurangi volume exchange, melakukan pertukaran cairan sambil berdiri atau duduk.3. KEGAGALAN ULTRAFILTRASIKegagalan UF adalah ketidakmampuan untuk mencapai keseimbangan cairan yang adekuat. Kegagalan UF didefinisikan berdasarkan hasil UF yang diperoleh setelah dwelling dialisis standar. Hasil UF yang
220diharapkan tergantung dari konsentrasi glukosa yang digunakan. Diagnosis kegagalan ultrafiltrasi bila didapatkan hasil UF < 100 ml setelah dwelling 4 jam dengan larutan glukosa 2,5% atau < 400 ml dengan larutan glukosa 4,25% dengan tidak ada malfungsi kateter, kebocoran cairan atau adhesi intraperitoneal.Terdapat tiga tipe kegagalan ultrafiltrasi yaitu :• Kegagalan membran tipe I terkait kecepatan transport solut yang tinggi• Kegagalan membran tipe II terkait gagalnya transport solut• Kegagalan membran tipe III terkait absorbsi limfatik yang berlebihan Kegagalan membran tipe I penyebab tersering kegagalan UF akibatmeningkatnya transport solut dengan BM yang rendah dan absorpsi glukosa yang cepat dengan hilangnya gradient osmosis yang disebabkan meningkatnya area permukaan peritoneal efektif karena adanya neoproliferasi vaskular atau peningkatan permeabilitas vaskuer. Mekanisme lain penyebab kegagalan membran tipe I adalah gagalnya aquaporin sebagai perantara transport air. Prevalensi kegagalan ultrafiltrasi meningkat seiring dengan lamanya CAPD dan mungkin akibat meningkatnya reactive carbonyl compounds (RCOs) dan glucose derived substances terkait penggunaan dialisat konvesional. Kegagalan membran tipe I ini juga terjadi saat adanya peritonitis. Pada keadaan peritonitis terjadi peningkatan pori‐pori ukuran besar terkait pelepasan mediator inflamasi sehingga terjadi peningkatan kehilangan protein.Kegagalan membran tipe II relatif jarang terjadi, biasanya terdapat pada pasien dengan sklerosis peritoneal. Walaupun transportsolutseringkali intak, area permukaan peritoneal berkurang disebabkan adanya adhesi atau fibrosis menyebabkan berkurangnya cairan dan solut yang berpindah.Kegagalan membran tipe III, meningkatnya resorpsi dialisat dari rongga peritoneum dapat disebabkan adanya peningkatan aliran limfatik, merupakan faktor penting terjadinya kegagalan membran tipe III. Kegagalan membran ini harus dibedakan dengan masalah teknik (kebocoran dan disfungsi kateter) dimana pada kegagalan teknik terjadi ultrafiltrasi yang rendah tetapi fungsi membran normal.
221Pengelolaan kegagalan membran tergantung dari jenisnya. Pada kasus dimana terjadi kecepatan trasport solut yang meningkat maka terapinya adalah memperpendek waktu dwelling atau pertukaran cairan lebih sering. Kadang‐kadang diperlukan untuk menghentikan CAPD untuk sementara dan beralih ke HD untuk mengembalikan fungsi membran. Beberapa penelitian melaporkan pemberian heparin intraperitoneal untuk mengurangi permeabilitas peritoneal dan meningkatkan ultrafiltrasi. Jika kegagalan membran diduga karena berkurangnya absorpsi limfatik kurangi voume dialisat.
222REFERENSI1. Konsensus Peritoneal Dialisis pada Penyakit Ginjal kronik. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) tahun 20112. Li PK, Szeto CC, Piraino B, Bernardini J, Figueiredo AE, Gupta A et al. ISPD Guidelines/Recommendations Peritoneal Dialysis Related Infections Recommendations: 2016 Update. Perit Dial Int 2016; 36:481– 5083. Suhail A. Dose of Peritoneal Dialysis. In: Manual of Clinical Dialysis. 2nd Edition. 2009. Springer Science‐Business Media, New‐York4. Mandal SK, Jasuja S. Non infectious complications of peritoneal dialysis. Apollo Medicine 2009;6: 100‐1065. McCormick BB, Bargman JM. Noninfectious Complications of Peritoneal Dialysis: Implications for Patient and Technique Survival. J Am Soc Nephrol 2007;18: 3023–30256. Stuart S, Booth TC, Cash CJC, Hameeduddin A, Goode JA, Harvey C. Complications of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. RadioGraphics 2009; 29:441–4607. Liu WJ, Hooi LS. Complicatons after Tenckhoff catheter insertion: a single‐ centre experience using multipe operators over four years. Perit Dial Int 2010; 30:509‐5128. Mekki MO, Fedail HM, Ali EMA, Abdelraheem MB, Al‐Sanousi H. Non‐ infectious Complications of Peritoneal Dialysis among Sudanese Patients: Five Years Experience. Arab Journal of Nephrology and Transplantation 2011; 4:27‐309. Peppelenbosch A, van Kuijk WHM, Bouvy ND, van der Sande FM. Peritoneal dialysis catheter placement technique and complications. NDT Plus 2008; 1[Suppl 4]: iv23–iv2810. Buffington M, Sequeira A, Sachdeva B, Abreo K. Peritoneal Dialysis Catheter Placement Techniques. The Open Urology & Nephrology Journal 2012;5: 4‐ 11
223PANDUAN DISKUSI KASUS PELATIHAN DIALISIS DOKTER UMUM1. TUJUAN DISKUSISetelah menyelesaian materi ini, peserta mampu menjelaskan tentang komplikasi saat dialisis, komplikasi jangka panjang pasien hemodialisis, Kegawat-Daruratan Medis Pada Pasien Dengan Penurunan Fungsi Ginjal, serta Prinsip Dan Pelaksanaan Peritoneal Dialisis Serta Asesmen Pasien Peritoneal Dialisis.2. PETUNJUK- Kegiatan diskusi dilakukan dengan metode daring/online- Fasilitator membagi peserta menjadi 3 kelompok, dengan jumlah masing-masing kelompok @8-9 peserta.- Fasilitator menyampaikan penjelasan mengenai skema diskusi yang akan dilakukan dan menyampaikan skenario kasus dan pertanyaan stimulasi yang harus didikusikan oleh masing-masing kelompok (15 menit)- Peserta pelatihan dibagi ke dalam breakout room, fasilitator memberikan alokasi waktu diskusi kepada masing-masing kelompok selama 30 menit- Peserta kembali bergabung ke dalam main room untuk menyampaikan presentasi hasil diskusi kelompok- Fasilitator memberikan kesempatan kepada setiap peserta pelatihan dialisis untuk mempresentasikan hasil diskusi dalam waktu 15-20 menit.- Fasilitator melakukan diskusi di akhir sesi kelompok untuk mengklarifikasi yang perlu dan memberikan tambahan dari tema yang
224diangkat , membahas semua pertanyaan yang belum tuntas danmemberikan solusi dari diskusi yang tidak terpecahkan oleh kelompok3. ALAT BANTU- Bahan bacaan- Laptop- Aplikasi Zoom- Slide kasus, literature review4. JPL dan DURASIWaktu yang dibutuhkan untuk masing-masing topik diskusi yaitu :a. Komplikasi saat hemodialisis (4 JPL / 180 menit)b. Komplikasi jangka panjang pasien hemodialisis (3 JPL / 135 menit)c. Kegawat-Daruratan Medis Pada Pasien Dengan Penurunan Fungsi Ginjal (4 JPL / 180 menit)d. Prinsip Dan Pelaksanaan Peritoneal Dialisis Serta Asesmen PasienPeritoneal Dialisis. (2 JPL / 90 menit)
PEDOMAN PELATIHAN DOKTER JAGA DI UNIT DIALISISPerhimpunan Nefrologi Indonesia 2025
2TIM PENYUSUN Ketua Umum Bidang Pendidikan dan Continuing Professional Education Bidang Pelayanan Koordinator WilayahPengurus Besar PERNEFRI periode 2017 – 2020periode 2020 - 2023
3DAFTAR ISIhalamanBAB I PENDAHULUAN 4A. Latar Belakang 4B. Filosofi Pelatihan 4BAB II PERAN, FUNGSI DAN RUANG LINGKUPPENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN 6A. Dasar Hukum 6B. Peran 6C. Ruang Lingkup Pengetahuan danKeterampilan 6BAB III TUJUAN PELATIHAN 7A. Tujuan Umum 7B. Tujuan Khusus 7BAB IV STRUKTUR PELATIHAN 9BAB V GARIS BESAR PROGRAM PEMBELAJARAN –PELATIHAN 10BAB VI JADWAL KEGIATANA. Jadwal Pelatihan Secara Gabungan Daring dan Luring 29B. Pelatihan Secara Daring Seluruhnnya 36BAB VII PESERTA DAN NARASUMBER – PELATIH 44A. Peserta 44B. Narasumber dan Pelatih 44BAB VIII PENYELENGGARA DAN TEMPATPENYELENGGARAAN 45A. Penyelenggara 45B. Tempat Penyelenggaraan 45BAB IX EVALUASI 46BAB X SERTIFIKAT 47PUSTAKA 48
4BAB I PENDAHULUANA. Latar BelakangKasus Penyakit Ginjal Kronis (PGK) di Indonesia terus meningkat, salah satu penyebabnya adalah meningkatnya kasus hipertensi dan diabetes yang merupakan penyebab tersering dari kejadian PGK. Jika penurunan fungsi ginjal pada PGK berlanjut ke tahap gagal ginjal, maka diperlukan Terapi Pengganti Ginjal berupa hemodialisis, peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal. Pada kasus penurunan fungsi ginjal akut (Acute Kidney Injury – AKI) juga kadang memerlukan terapi dialisis. Proses hemodialisis umumnya dilaksanakan di Unit Dialisis, atau pada kondisi tertentu di ruang ICU, ICCU atau HCU. Namun seorang pasien yang menjalani proses hemodialisis setiap saat dapat mengalami kegawatan yang memerlukan diagnosis awal dan penanganan yang cepat dan tepat, sehingga suatu Unit Dialisis memerlukan seorang dokter jaga yang bertugas mengatasi kegawatan pada pasien yang sedang menjalani hemodialisis dengan berkoordinasi dengan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).Dokter penanggung jawab pelayanan Unit Dialisis adalah seorang dokter spesialis penyakit dalam (SpPD) yang telah mendapat pelatihan dialisis dasar dan memiliki Surat Tanda Registrasi dengan Kompetensi Tambahan dialisis dasar (STR-KT dialisis dasar) atau seorang dokter spesialis penyakit dalam konsultan ginjal hipertensi (SpPD-KGH), dan dokter jaga di Unit Dialisis adalah seorang dokter umum yang bertugas menangani kegawat-daruratan pada pasien yang sedang menjalani prosedur dialisis dengan selalu berkoordinasi dengan perawat dan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). Karena proses dialisis adalah prosedur khusus yang tidak ada dalam pembelajaran kedokteran umum, maka seorang dokter umum memerlukan pelatihan dialisis agar dapat bertugas sebagai dokter jaga di Unit Dialisis. Pelatihan berlangsung selama sekitar satu bulan, meliputi pengajaran teori (T), dan pemberian tugas / diskusi kasus (P), serta praktek lapangan (PL). Teori dan praktek lapangan dapat dilakukan secara daring atau luring, sedang praktek lapangan harus dilaksanakan secara luring dengan kehadiran peserta di Unit Dialisis penyelenggara pelatihan yang telah memenuhi syarat Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Pedoman Pelatihan Dokter Jaga di Unit Dialisis ini disusun oleh PERNEFRI dengan harapan dapat menjadi pedoman bagi penyelenggara pelatihan dialisis dalam melakukan pelatihan dialisis bagi dokter umum.B. Filosofi PelatihanPelatihan dialisis bagi dokter umum dilaksanakan dengan:1. Memperhatikan prinsip adult learning (andragogi), sehingga selama pelatihan peserta berhak untuk:a. Didengarkan dan dihargai pengalamannya dalam bidang dialisis, terutama kegawatan dialisisb. Dipertimbangkan setiap ide dan pendapatnya, sejauh berada di dalam konteks pelatihan dialisisc. Diberikan kesempatan yang sama untuk berpartisipasi dalam setiap proses pembelajaran dan pelatihan dialisisd. Peserta harus mengikuti standar operasional prosedur (sop) atau petunjuk dari panitia penyelenggara dan instruktur / fasilitator pada saat praktek di kelas atau di lapangan
52. Berorientasi kepada peserta, yaitu bahwa peserta berhak untuk:a. Mendapatkan paket bahan pelatihan atau bahan pengajaran untuk meningkatkan keterampilan di bidang medis dialisisb. Menggunakan modal pengetahuan dan pengalaman yang dimiliki masing-masing peserta dalam proses pembelajaran, serta melakukan peningkatan agar sesuai dengan standar kompetensi dokter umum di unit dialisisc. Mendapatkan pelatih profesional yang dapat memfasilitasi, menguasai materi dan dapat memberikan umpan balik yang konstruktifd. Melakukan refleksi dan memberikan umpan balik terhadap proses pembelajaran yang dijalanie. Melakukan evaluasi dan memberikan umpan balik kegiatan penyelenggaraan pelatihan, baik evaluasi panitia penyelenggara, inatruktur / fasilitator maupun umpan balik bagi seluruh kegiatan pelatihan dialisis3. Memperhatikan dasar kompetensi dokter umum sebagai dokter jaga unit dialisis yang telah ditetapkan sebelumnya, yang memungkinkan peserta untuk:a. Menguasai materi yang ditetapkanb. Meningkatkan keterampilan langkah demi langkah dalam memperoleh kompetensi di bidang dialisis sesuai tingkat kompetensi yang telah ditetapkanc. Mendapatkan penilaian tentang keberhasilan pencapaian kompetensi yang ditetapkan pada akhir pelatihan.4. Mengikuti prinsip pelatihan learning by doing dan learning by experience, yang memungkinkan peserta untuk memperoleh kesempatan melakukan sendiri penerapan teori dalam praktik melalui metode pembelajaran latihan / praktik di kelas di bawah pengawasan fasilitator, sehingga mampu melakukan tindakan tertentu secara mandiri
6BAB IIPERAN, FUNGSI, DAN RUANG LINGKUP PENGETAHUAN DAN KETERAMPILANA. Dasar HukumPeraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor KesehatanB. Peran Dokter Jaga DialisisSebagai dokter jaga di Unit Dialisis di Rumah Sakit atau di Klinik DialisisC. Fungsi Dokter Jaga DialisisSebagai dokter jaga untuk menangani kegawat-daruratan pada pasien yang sedang menjalani prosedur dialisis serta berkoordinasi dengan perawat dan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) di Unit Dialisis dengan rincian :1. Melaksanakan pengkajian pra-, intra-, paskahemodialisis2. Menegakkan diagnosis dan melakukan tatalaksana kegawatan medis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal3. Menegakkan diagnosis dan melakukan tatalaksana kegawatan medis pada pasien pra-, intra-, paskahemodialisis4. Melakukan pangkajian pasien peritoneal dialisis5. Melakukan konsultasi kepada dpjp di unit dialisis6. Membantu DPJP Unit DialisisD. Ruang Lingkup Pengetahuan dan Keterampilan Dokter Jaga di Unit DialisisUntuk menjalankan fungsinya sebagai dokter jaga di Unit Dialisis, setelah menyelesaikan pelatihan, peserta diharapkan:1. Mampu melakukan pengkajian prahemodialisis, saat hemodialisis berlangsung serta paskahemodialisis2. Mampu melakukan tatalaksana dasar kegawat-daruratan medis akibat gangguan fungsi ginjal3. Mampu melakukan tatalaksana dasar kegawat-daruratan medis pada pasien prahemodialisis4. Mampu melakukan tatalaksana dasar kegawat-daruratan medis pada pasien saat hemodialisis5. Mampu melakukan tatalaksana dasar kegawat-daruratan medis pada pasien paskahemodialisis6. Mampu melakukan pengkajian pasien peritoneal dialisisCatatan: jika seorang dokter jaga melanjutkan pendidikan untuk menjadi spesialis,maka akan kehilangan peran dan fungsinya dalam pelayanan dialisis kecuali mengikuti pendidikan atau pelatihan dialisis yang sesuai.
7BAB III TUJUAN PELATIHANA. TUJUAN UMUMSetelah mengikuti pelatihan ini, dokter jaga di Unit Dialisis akan mampu menangani kegawatan medis pasien yang sedang menjalani hemodialisis dengan berkoordinasi dengan DPJP Unit DialisisB. TUJUAN KHUSUSSetelah mengikuti pelatihan ini dokter jaga di Unit Dialisis sebagai peserta pelatihan mampu:1. Memahami pelayanan dialisis dan pengelolaan Unit Dialisis serta regulasinya2. Memahami fungsi dan ruang lingkup pengetahuan dan keterampilan dokter jaga di Unit Dialisis3. Memahami anatomi dan fisiologi ginjal dan saluran kemih4. Menjelaskan diagnosis dan tatalaksana Acute Kidney Injury5. Menjelaskan diagnosis dan tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik6. Menjelaskan berbagai penyakit ginjal pada anak7. Menjelaskan berbagai pilihan terapi Terapi Pengganti Ginjal serta kelebihan dan kekurangan masing-masing8. Melaksanakan tatalaksana kegawat-daruratan medis akibat gangguan fungsi ginjal9. Menjelaskan prinsip hemodialisis dan model kinetik urea10. Memahami bagian dan fungsi mesin hemodialisis, berbagai jenis dialiser serta berbagai komposisi dialisat11. Menjelaskan berbagai akses vaskuler, kelebihan – kekurangan, tatatalaksana komplikasinya12. Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi hemodialisis, serta mampu mengkaji dan melaksanakan preskripsi hemodialisis akut dan kronis, menjelaskan berbagai jenis antikoagulan, kelebihan kekurangan serta indikasi dan tatacara pemberiannya13. Melakukan tatalaksana komplikasi medis dan tehnis yang terjadi saat proses saat hemodialisis berlangsung pada pasien dewasa14. Melakukan tatalaksana komplikasi medis dan tehnis yang terjadi saat proses saat hemodialisis berlangsung pada pasien anak15. Menjelaskan berbagai komplikasi jangka panjang pasien hemodialisis serta tatalaksananya16. Melaksanakan pengkajian prahemodialisis dan paskahemodialisis serta pemantauan saat hemodialisis pada pasien dewasa17. Melaksanakan pengkajian prahemodialisis dan paskahemodialisis serta pemantauan saat hemodialisis pada pasien pada anak18. Memahami adekuasi hemodialisis19. Menjelaskan prosedur tehnis mulai dari mengawali hingga mengakhiri hemodialisis20. Memahami Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy (PIRRT) dan Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)21. Memahami hemodiafiltration (HDF) dan hemofiltration & reinfusion (HFR)22. Memahami prinsip, jenis dan akses peritoneal dialisis
823. Menjelaskan komplikasi infeksi dan non-infeksi pada peritoneal dialisis24. Memahami adekuasi peritoneal dialisis25. Menjelaskan prosedur tehnis CAPD (pergantian cairan, perawatan exit site, pergantian transfer set)26. Memahami proses ulang dialiser27. Memahami pengolahan air Unit Dialisis28. Menjelaskan prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi di Unit Dialisis29. Melakukan pengisian rekam medik Unit Dialisis dan memahami Indonesian Renal Registry (IRR)
9BAB IV STRUKTUR PELATIHANNo Mata Pelatihan Teori(T, daring)Penugasan(P, daring)PraktekLapangan(PL, luring)Jumlah JPLMateri Dasar (MD)A 01. Pelayanan dialisis dan pengelolaan UnitDialisis serta regulasinya2 0 0 202. Fungsi serta ruang lingkup pengetahuan danketerampilan dokter jaga di Unit Dialisis1 0 0 103. Anatomi dan fisiologi ginjal dan saluran kemih 1 0 0 104. Acute Kidney Injury 2 1 0 305. Penyakit Ginjal Kronik 2 1 0 306. Penyakit ginjal pada anak 1 0 0 107. Terapi Pengganti Ginjal 1 0 0 1SubTotal 10 2 0 12Materi Inti (MI)B 08. Kegawat-daruratan medis pada pasien dengangangguan fungsi ginjal2 4 8 1409. Prinsip hemodialisis & model kinetik urea 2 0 0 210. Mesin hemodialisis, dialiser & dialisat 2 0 4 611. Akses vaskuler 1 0 1 212. Indikasi & kontraindikasi hemodialisis,antikoagulan pada hemodialisis, preskripsihemodialisis akut & kronis3 0 4 713. Komplikasi saat hemodialisis (medis dantehnis) pada pasien dewasa6 4 8 1814. Komplikasi saat hemodialisis pada pasienanak1 1 0 215. Komplikasi jangka panjang pasien hemodialisis(gangguan nutrisi, anemia, GMT-PGK,kelainan neurologis dan kelainan jantung –pembuluh darah)6 3 4 1316. Pengkajian prahemodialisis dan paskahemodialisis serta pemantauan saathemodialisis pada pasien dewasa2 2 8 1217. Pengkajian pra-hemodialisis dan paskahemodialisis serta pemantauan saathemodialisis pada pasien anak1 1 0 218. Adekuasi hemodialisis 2 2 0 419. Prosedur tehnis hemodialisis 1 0 2 320. Hemodialisis tehnik khusus 1: PIRRT danCRRT1 0 0 121. Hemodialisis tehnik khusus 2: HDF dan HFR 1 0 0 122. Prinsip, jenis dan akses peritoneal dialisis 2 0 1 323. Komplikasi peritoneal dialisis (infeksi dan noninfeksi)2 2 0 424. Adekuasi peritoneal dialisis 1 1 0 225. Prosedur tehnis CAPD (pergantian cairan,perawatan exit site, pergantian transfer set)2 0 2 4SubTotal 38 20 42 100Materi Pendukung (MP)C 26. Proses ulang dialiser 1 0 1 227. Pengolahan air Unit Dialisis 1 0 1 228. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di UnitDialisis2 0 0 229. Standar minimal rekam medik Unit Dialisis danIndonesian Renal Registry (IRR)2 0 2 4SubTotal 6 0 4 10Total 54 22 46 122T : Teori (dilaksanakan secara daring : Sinkronus Maya atau secara luring)P : Penugasan (dilaksanakan secara daring : Sinkronus Maya atau secara luring)PL : Praktek Lapangan (dilaksanakan secara luring)1 JPL = 45 menit untuk Teori (T) dan Penugasan (P)= 60 menit untuk Praktek Lapangan (PL
10BABGARIS BESAR PROGRAM PENomor : MD.01Materi : Pelayanan dialisis dan pengelolaan Unit DiaTujuan Pembelajaran : Setelah menyelesaikan materi ini peserta daserta tatakelola Unit Dialisis termasuk struktWAKTU METODE – KEGIATAN TEORI(daring atau luring)2 JPL = 90 menit (1 jam 30 menit)Ceramah dan tanya jawab kebutuhan peladialisis, perundangan yang mendasari, perijinpelaporan Unit Dialisis, syarat bangunan dan Unit Dialisis, syarat sumber daya manusiasertifikasinya di Unit Dialisis, berbagai konsenspedoman pelayanan dialisis, tatakelola Unit (struktur organisasi, tugas pokok, indikator standar akreditasi Unit DialisisNomor : MD.02Materi : Fungsi serta ruang lingkup pengetahuan danTujuan Pembelajaran : Setelah menyelesaikan materi ini peserta daketerampilan seorang dokter jaga di Unit DiWAKTU METODE – KEGIATAN TEORI(daring atau luring)1 JPL = 45 menit Ceramah dan tanya jawab mengenai peran, dan ruang lingkup pengetahuan dan keteramseorang dokter jaga Unit Dialisis
0B VEMBELAJARAN – PELATIHANalisis serta regulasinyaapat memahami berbagai perundangan yang mendasari pelayanan dialisis, tur organisasi dan standar akreditasi untuk Unit DialisisMEDIA DAN ALAT BANTU PELAKSANAayanan nan dan sarana a serta sus dan Dialisis mutu), Modul atau bahan pengajaran atau bahan tayang Komputer Peralatan audio-visual (luring)Narasumber: SpPD.KGHn keterampilan dokter jaga di Unit Dialisisapat menjelaskan peran, fungsi serta ruang lingkup pengetahuan dan ialisisMEDIA DAN ALAT BANTU PELAKSANAfungsi mpilan Modul atau bahan pengajaran atau bahan tayang Komputer Peralatan audio-visual (luring)Narasumber: SpPD.KGH
11Nomor : MD.03Materi : Anatomi dan fisiologi ginjal dan saluran kemiTujuan Pembelajaran : Setelah menyelesaikan materi ini peserta daWAKTU METODE – KEGIATAN TEORI(daring atau luring)1 JPL = 45 menit Ceramah serta tanya jawab mengenai anatofisiologi ginjal dan saluran kemihNomor : MD.04Materi : Acute Kidney InjuryTujuan Pembelajaran : Setelah menyelesaikan materi ini peserta dapenyebab, patofisiologi, komplikasi, tatalaksaWAKTU METODE – KEGIATAN TEORI(daring atau luring)2 JPL = 90 menit (1 jam 30 menit)Ceramah dan tanya jawab mengenai angka kedefinisi, tahapan, faktor risiko – penpatofisiologi, komplikasi, penegakan diagterapi, prognosis, dan pencegahan Acute InjuryPENUGASAN(daring atau luring)1 JPL = 45 menit Membahas simulasi atau kasus Acute Kidneypresentasi oleh kelompok peserta pelatihadiskusi dan tanya jawab
1ihapat memahami anatomi serta fisiologi ginjal dan saluran kemihMEDIA DAN ALAT BANTU PELAKSANAomi dan Modul atau bahan pengajaran atau bahan tayang Komputer Peralatan audio-visual (luring)Narasumber: SpPD.KGHapat menjelaskan epidemiologi, definisi dan tahapan, faktor risiko –ana serta prognosis Acute Kidney InjuryMEDIA DAN ALAT BANTU PELAKSANAejadian, nyebab, gnosis, Kidney Modul atau bahan pengajaran atau bahan tayang Komputer Peralatan audio-visual (luring)Narasumber: SpPD.KGHy Injury, an serta Bahan simulasi atau kasus sebenarnya dari pasien dialisis Komputer Peralatan audio-visual (luring)Narasumber – Fasilitator: SpPD.KGH
12Nomor : MD.05Materi : Penyakit Ginjal KronikTujuan Pembelajaran : Setelah menyelesaikan materi ini peserta darisiko – penyebab, patofisiologi, komplikasi, WAKTU METODE – KEGIATAN TEORI(daring atau luring)2 JPL = 90 menit (1 jam 45 menit)Ceramah dan tanya jawab mengenai angka kedefinisi, tahapan, faktor risiko – penpatofisiologi, komplikasi, penegakan diaterapi, prognosis, dan pencegahan PenyakiKronisPENUGASAN(daring atau luring)1 JPL = 45 menit Membahas simulasi atau kasus PenyakitKronik, presentasi oleh kelompok peserta peserta diskusi dan tanya jawabNomor : MD.06Materi : Penyakit ginjal pada anakTujuan Pembelajaran : Setelah menyelesaikan materi ini peserta daWAKTU METODE – KEGIATAN TEORI(daring atau luring)1 JPL = 45 menit Ceramah dan tanya jawab mengenai penyakipada anak
2apat menjelaskan epidemiologi, definisi – tahapan – stratifikasi risiko, faktor ,tatalaksana serta prognosis Penyakit Ginjal KronikMEDIA DAN ALAT BANTU PELAKSANAejadian, nyebab, agnosis,it Ginjal Modul atau bahan pengajaran atau bahan tayang Komputer Peralatan audio-visual (luring)Narasumber: SpPD.KGHt Ginjal elatihan Bahan simulasi atau kasus sebenarnya dari pasien dialisis Komputer Peralatan audio-visual (luring)Narasumber – Fasilitator: SpPD.KGHapat menjelaskan dan melaksanakan berbagai penyakit ginjal pada anakMEDIA DAN ALAT BANTU PELAKSANAit ginjal Modul atau bahan pengajaran atau bahan tayang Komputer Peralatan audio-visual (luring)Narasumber: SpA (K) nefrologi
13Nomor : MD.07Materi : Terapi Pengganti GinjalTujuan Pembelajaran : Setelah menyelesaikan materi ini peserta daindikasi dan kontra indikasi, serta kelebihanWAKTU METODE – KEGIATAN TEORI(daring atau luring)1 JPL = 45 menit Ceramah dan tanya jawab jenis-jenis, mekadasar, indikasi – kontra indikasi, kelebihakekurangan, pemilihan pasien masing-masingpengganti ginjalNomor : MD.08Materi : Kegawat-daruratan medis pada pasien dengTujuan Pembelajaran : Setelah menyelesaikan materi ini peserta dapasien dengan gangguan fungsi ginjal sebeWAKTU METODE – KEGIATAN TEORI(daring atau luring)2 JPL = 90 menit (1 jam 30 menit)Ceramah dan tanya jawab edema paru dannapas karena edema paru, asidosis methiperkalemia , ensefalopati uremik serta bekomplikasi lain akibat gangguan fungsi ginjaPENUGASAN(daring atau luring)4 JPL = 180 menit (3 jam) Membahas simulasi atau kasusa. Edema paru dan gagal napas karena edemb. Asidosis metabolikc. Hiperkalemiad. Ensefalopati uremike. Komplikasi lainnyaPada pasien dengan gangguan ginjal, presentakelompok peserta pelatihan serta diskusi danjawab
3apat menjelaskan berbagai jenis Terapi Pengganti Ginjal, mekanisme kerja, n dan kekurangan masing-masing terapiMEDIA DAN ALAT BANTU PELAKSANAanisme an dan g terapi Modul atau bahan pengajaran atau bahan tayang Komputer Peralatan audio-visual (luring)Narasumber: SpPD.KGHgan gangguan fungsi ginjalapat menjelaskan dan melaksanakan tatalaksana kegawatan medis pada elum menjalani prosedur dialisisMEDIA DAN ALAT BANTU PELAKSANAn gagal tabolik, erbagai al Modul atau bahan pengajaran atau bahan tayang Komputer Peralatan audio-visual (luring)Narasumber: SpPD.KGHma paruasi oleh n tanya Bahan simulasi atau kasus sebenarnya dari pasien dialisis Komputer Peralatan audio-visual (luring)Narasumber – Fasilitator: SpPD.KGH
14PRAKTEK LAPANGAN(luring)8 JPL = 480 menit (8 jam) Melakukan pengkajian kasus kegawatan media. Edema paru dan gagal napas karena edemb. Asidosis metabolikc. Hiperkalemiad. Ensefalopati uremike. Komplikasi lainnyaPada pasien dengan gangguan fungsi ginjabelum menjalani dialisis, mengikuti ward roundpasien dialisis) bersama pelatih / dpjp, berpartiaktif dalam tatalaksana kegawatan pasien dialisis serta mendiskusikan kasus yang diteCatatan: melakukan pengkajian terdiri dari mengamati, mempelajari dan mendiskusikantopikNomor : MD.09Materi : Prinsip hemodialisis & model kinetik ureaTujuan Pembelajaran : Setelah menyelesaikan materi ini peserta daWAKTU METODE – KEGIATAN TEORI(daring atau luring)2 JPL = 90 menit (1 jam 30 menit)Ceramah dan tanya jawab mengenai phemodialisis serta model kinetik ureaNomor : MD.10Materi : Mesin hemodialisis, dialiser & dialisatTujuan Pembelajaran : Setelah menyelesaikan materi ini peserta damembran dialiser serta berbagai komposisi
4isma parual yang d (ronde sipasi di unit emui proses n suatu Pasien dengan gangguan fungsi ginjal Buku log peserta pelatihanPelatih: SpPD.KGH perawat bersertifikat dialisisapat menjelaskan prinsip hemodialisis dan model kinetik ureaMEDIA DAN ALAT BANTU PELAKSANAprinsip Modul atau bahan pengajaran atau bahan tayang Komputer Peralatan audio-visual (luring)Narasumber: SpPD.KGHapat memahami komponen dan fungsi mesin hemodialisis, berbagai jenis dialisat
15WAKTU METODE – KEGIATAN TEORI(daring atau luring)2 JPL = 90 menit (1 jam 30 menit)Ceramah dan tanya jawab mengenai komponfungsi mesin hemodialisis, berbagai jenis medialiser, serta berbagai jenis dan komposisi serta manfaatnyaPRAKTEK LAPANGAN(luring)4 JPL = 240 menit (4 jam) Demonstrasi mesin hemodialisis, berbagadialiser dan dialisat termasuk mengamati penyimpanan dan pembuangannyaNomor : MD.11Materi : Akses vaskulerTujuan Pembelajaran : Setelah menyelesaikan materi ini peserta daplokasi dan komplikasi serta tatalaksananyaWAKTU METODE – KEGIATAN TEORI(daring atau luring)1 JPL = 45 menit Ceramah dan tanya jawab mengenai berbagakses vaskuler untuk prosedur hemodialisfistula, AV graft, berbagai kateter vena sentral)kelebihan dan kekurangan tiap akses vakomplikasi serta tatalaksana komplikasinyaPRAKTEK LAPANGAN(luring)1 JPL = 60 menit Demonstrasi dan mengamati berbagai jenisvaskuler, mengamati tatacara prmenggunakan akses vaskuler (saat awal dahemodialisis), mengikuti ward round (ronde dialisis) dengan komplikasi akses vaskuletatalaksananya bersama pelatih / DPJP
5MEDIA DAN ALAT BANTU PELAKSANAnen dan embran dialisat Modul atau bahan pengajaran atau bahan tayang Komputer Peralatan audio-visual (luring)Narasumber: SpPD.KGHai jenis proses Saran-prasarana di unit dialisis, mesin hemodialisis, dialser dan dialisatPelatih: SpPD.KGH perawat bersertifikat dialisis tehnisipat menjelaskan berbagai jenis akses vaskuler (permanen atau sementara), MEDIA DAN ALAT BANTU PELAKSANAgai jenis sis (AV ) lokasi, askuler, Modul atau bahan pengajaran atau bahan tayang Komputer Peralatan audio-visual (luring)Narasumber: SpPD.KGHs akses rosedur an akhir pasien er dan Berbagai kateter vena sentral Pasien hemodialisis Buku log peserta pelatihanPelatih: SpPD.KGH perawat bersertifikat dialisis
16Nomor : MD.12Materi : Indikasi & kontraindikasi hemodialisis, antikoaTujuan Pembelajaran : Setelah menyelesaikan materi ini peserta dappertimbangan memulai hemodialisis, antikoapemberiannya), berbagai preskripsi hemodiWAKTU METODE – KEGIATAN TEORI(daring atau luring)3 JPL = 135 menit (2 jam 15 menit)Ceramah dan tanya jawab mengenai indkontraindikasi hemodialisis, indikasi danmemulai hemodialisis akut maupun hemokronis (pertimbangan memulai hemodberbagai jenis antikoagulan serta kelebkekurangan / efek samping masing-masingserta tatacara pemberiannyaPRAKTEK LAPANGAN(luring)4 JPL = 240 menit (4 jam) Mengkaji berbagai indikasi hemodialisis (terhemodialisis cito), pertimbangan mhemodialisis kronis, tatacara dan dosis berbagantikoagulan serta tatalaksana komplikasipemberian antikoagulan, mengikuti ward(ronde pasien dialisis) bersama pelatih / DPJPmengkaji preskripsi hemodialisisCatatan : melakukan pengkajian terdiri dari mengamati, mempelajari dan mendiskusikantopikNomor : MD.13Materi : Komplikasi saat hemodialisis (medis dan tehTujuan Pembelajaran : Setelah menyelesaikan materi ini peserta dadapat terjadi saat seorang pasien dewasa y