first aid para medicina interna

TRASTORNOS DE LA HIPÓFISIS E HIPOTÁLAMO E N DOC R I N OLOGÍA

El hipotálamo produce oxitocina y ADH. La hipófisis anterior produce y libera seis hor-
monas: ACTH, TSH, FSH, LH, GH y prolactina. La hipófisis posterior almacena y libera
ADH y oxitocinas. El cuadro 6-1 describe con más detalle los mecanismos de las diferen-
tes hormonas hipofisarias. Las subsecciones que siguen describen los trastornos que nacen
de las deficiencias hormonales hipofisarias y las disfunciones relacionadas con éstas.

Diabetes insípida (DI)

La acción deficiente de ADH produce una cantidad copiosa de orina, extremadamente
diluida. Los subtipos son los siguientes:

■ DI central: causada por infección, diabetes, tumores, quistes, hipofisectomía, histioci-
tosis X, enfermedad granulomatosa, desorganización vascular, enfermedad autoinmu-
nitaria, traumatismo y factores genéticos.

■ DI nefrógena: causada por enfermedad renal crónica, factores genéticos y congénitos,
hipercalciemia, hipopotasiemia y litio.

C U A D R O 6 - 1 . Hormonas hipofisarias y sus funciones

HORMONA AUMENTADA POR REDUCIDA POR EXCESO DEFICIENCIA NOTAS
DI
ADH Sed, alta Osmolalidad sérica SIADH
osmolalidad sérica baja, K+ sérico bajo

ACTH CRH, estrés Cortisol alto Síndrome de Insuficiencia Variación diurna
Cushing suprarrenal (máximo a las 3-4
a.m.)
TSH TRH T4 alta y/o T3 Hipertiroidismo Hipotiroidismo
LH/FSH GnRH Hipogonadismo En varones, la
Esteroides sexuales inhibina inhibe la
gonadales FSH

GH GHRH, Somatostatina Niñez: Niñez: estatura
baja
hipoglucemia, gigantismo
Vida adulta: poca
dopamina Vida adulta: sensación de
bienestar
acromegalia

Prolactina Embarazo, lactancia, Dopamina Galactorrea, Incapacidad de Inhibición baja de
TRH, estrés hipogonadismo lactato tono por dopamina
hipotalámica

17
7

SÍNTOMAS/EXAMEN

■ Poliuria, polidipsia.
■ El distintivo es la orina diluida de manera inadecuada, en el estudio de osmolalidad

sérica alta.
■ La hipernatriemia ocurre si el paciente no tiene acceso al agua corriente, o si el me-

canismo de la sed es inadecuado.

ENDOCRINOLOGÍA Tratar adecuadamente la DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
pérdida de líquidos causados
Polidipsia psicógena: aumento en el beber, por lo general > 5 L de agua al dIa, lo que
por la poliuria masiva es lleva a la dilución de los lIquidos extracelulares y a la diuresis de agua.
muy importante para el
DIAGNÓSTICO
tratamiento de la DI.
■ Plasma y osmolalidad de la orina (cuadro 6-2).
■ Prueba de falta de agua: al paciente se le niega el acceso al agua mientras se revisan,

con regularidad, la osmolalidad sérica y el plasma, hasta que las osmolalidades séricas
se incrementan por arriba de lo normal.
■ Prueba DDAVP (vasopresina sintética).

TRATAMIENTO

■ DI central: administración DDAVP intranasal.
■ DI nefrógena: tratar, de ser posible, el trastorno inherente. Los diuréticos tiazIdicos y

la amilorida pueden ser útiles.

Cuando una mujer COMPLICACIONES
presenta amenorrea,
hiperprolactinemia y Deshidratación, hidronefrosis.
la glándula hipofisaria
engrosada de manera Tumores hipofisarios
homogénea (hasta tres veces Los microadenomas son < 1 cm: los macroadenomas son > 1 cm. Paninsuficiencia adeno-
más grande de lo normal), hipofisaria y aumento de la pérdida visual al mismo tiempo con incremento del tamaño
es urgente descartar el del tumor.

embarazo. SÍNTOMAS/EXAMEN

■ Síntomas neurológicos (cefalea, cortes del campo visual, parálisis nerviosa).
■ Exceso o deficiencia hormonal (hipotiroidismo, hipogonadismo, hiperprolactinemia).
■ Descubrimiento accidental en estudios por imagen (hasta el 10% de la población en

general tiene casualomas [incidentalomas] anhipofisarios).

C U A D R O 6 - 2 . Diagnóstico de DI central, DI nefrógena y polidipsia psicógena

PRUEBA DI CENTRAL DI NEFRÓGENA POLIDIPSIA PSICÓGENA
Osmolalidad plásmática aleatoria c c T
T
Osmolalidad urinaria aleatoria TT c
c
Osmolalidad de la orina durante la falta de agua Sin cambio Sin cambio T

Osmolalidad de la orina después del DDAVP IV c Sin cambio

Plasma ADH T Normal hacia c

17
8

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E N DOC R I N OLOGÍA

El cuadro 6-3 describe el diagnóstico diferencial de las lesiones en silla de montar.

DIAGNÓSTICO

• Laboratorio: una vez que se identifica el tumor, revisar TSH, prolactina libre de T ,
4
cortisol, ACTH, LH, FSH y testosterona en varones, para determinar exceso o defi-
ciencia hormonal.

• Estudios por imagen de hipófisis: las mejores imágenes del tumor se obtienen de
MRI específica de la silla de montar. ¡Una MRI regular del cerebro es posible que
no identifique los pequeños tumores!

TRATAMIENTO

• Quirúrgico: el tratamiento transesfenoidal es exitoso en casi el 90% de los pacientes
con microadenomas.

• Radiográfico: se pueden utilizar la radiocirugIa gamma con bisturI o la radiación ordi-
naria.

• Médico: algunos tumores se encogen con el tratamiento hormonal.

C U A D R O 6 - 3 . Diagnóstico diferencial de las lesiones de la silla turca

• Adenoma hipofisario
• Prolactinoma: el microadenoma hipofisario más común
• Secreción de GH
• Inactivo: un tercio de todos los tumores hipofisarios: el tipo más común de macroadenoma
• Secreción de ACTH; la causa más común del síndrome de Cushing
• Secreción de TSH (raro; < 1% de los tumores hipofisarios)

• Engrosamiento de la glándula hipofisaria
• Hiperplasia lactotrópica en el embarazo
• Hiperplasia tirotrópica causada por hipotiroidismo primario
• Hiperplasia gonadotrópica causada por hipogonadismo primario

• Craneofaringioma
• Meningioma
• Tumores principales

• Tumores de las células germinativas
• Sarcomas
• Cordomas
• Linfomas
• Carcinomas hipofisarios
• Metástasis
• Cáncer de mama
• Cáncer de pulmón
• Quistes
• Quiste de la hendidura de Rathke
• Quiste aracnoideo
• Quiste dermoide
• Infecciones
• Abscesos
• Tuberculosis
• Hipofisitis linfocítica

17
9

ENDOCRINOLOGÍA COMPLICACIONES

• Paninsuficiencia adenohipofisaria: véase la sección sobre insuficiencia adenohipofi-
saria más adelante.

• Apoplejía: pone en peligro la vida: véase la sección sobre insuficiencia adenohipofi-
saria más adelante.

Exceso de la hormona del crecimiento (GH)
Las causas de la GH son las siguientes:

• Adenoma hipofisario benigno: en > 99% de los casos, el exceso de GH se debe a un
adenoma hipofisario que secreta la GH. Por lo general hay macroadenomas (> 1 cm),
de suerte que el diagnóstico llega a retrasarse hasta 10 años.

• Yatrógeno: tratamiento de la deficiencia de GH.
• GH atópica o GHRH: extremadamente rara; se ha visto con el carcinoma de pulmón

y con los tumores carcinoides y pancreáticos de las células de islotes.

SÍNTOMAS/EXAMEN

En la niñez, los pacientes desarrollan gigantismo-cierre epifisario retardado, que lleva a la
estatura excesivamente alta. En la vida adulta, los pacientes presentan acromegalia.

• Cardíaco: hipertensión (25%), cardiomegalia.
• Endocrino: intolerancia a la glucosa (50%) o DM evidente; hipercalciuria con nefro-

litiasis (10%); hipogonadismo (60% en mujeres, 45% en varones).
• Constitucional: intolerancia al calor, aumento de peso, fatiga.
• Neurológico: cortes del campo visual y cefaleas.
• GI: aumento de la frecuencia del pólipo colónico.
• Otros: proliferación del tejido blando (agrandamiento de las manos y de los pies; en-

toscamiento de las facciones); palmas de las manos y plantas de los pies sudorosas;
parestesias (síndrome del túnel carpiano en 70%); aumento en la talla de zapatos,
anillos o guantes.

DIAGNÓSTICO

• Laboratorio: no es de utilidad la evaluación de GH al azar. Los niveles altos de IGF-1
son el distintivo.

• Radiología: MRI de la hipófisis.

TRATAMIENTO

• Cirugía: la resección transesfenoidal es curativa en el 60-80% de los casos.
• Radioterapia: tratamiento de segunda opción.
• Médica: utilizar cuando el tratamiento quirúrgico, radioterapia, o ambos, son inefica-

ces o imposibles. El octreótido (un análogo de la somatostatina) disminuirá la secre-
ción de GH. El pegvisomant, un antagonista del receptor de la GH, normalizará los
niveles de IGF-1 en el 80-90% de los pacientes con acromegalia.

COMPLICACIONES

Paninsuficiencia adenohipofisaria con efectos cardiovasculares (hipertensión, CHF, CAD).

Hiperprolactinemia
Causada con más frecuencia por un prolactinoma, el tipo más común de tumor de la
hipófisis. Casi todos son microadenomas (< 1 cm). También puede ser ocasionada por
algunos medicamentos (cuadro 6-4). Otras causas son las siguientes:

• Embarazo: la prolactina puede alcanzar los 200 ng/ml en el segundo trimestre.
• Lesiones del hipotálamo: compresión o daño del tallo hipofisario.
• Hipotiroidismo: la TSH estimula la secreción de la prolactina.

18
0

C U A D R O 6 - 4 . Medicamentos que causan hiperprolactinemia

• Amoxapina • Metoclopramida
• Anfetaminas • Narcóticos
• Anestésicos • Nicotina
• Butirofenona • Progestágenos
• Cimetidina y ranitidina • Reserpina
• Estrógenos • Risperidona
• Fenotiazinas • SSRI
• Hidroxizina • TCA
• Inhibidores de proteasa • Verapamilo
• Metildopa

SÍNTOMAS/EXAMEN Las mujeres se presentan E N DOC R I N OLOGÍA
normalmente con
• Mujeres: galactorrea, amenorrea, oligomenorrea con anovulación e infecundidad prolactinomas antes
en el 90%, hirsutismo.
que los varones a causa
• Varones: impotencia, libido disminuida, galactorrea (muy rara). de amenorrea o de
• Ambos: sIntomas causados por un tumor grande: cefalea, cortes del campo visual e
galactorrea. Por tanto, las
insuficiencia adenohipofisaria. mujeres a menudo tienen

DIAGNÓSTICO microprolactinomas
(< 1 cm) en el diagnóstico, en
• Laboratorio: prolactina alta con TFT normales y prueba negativa de embarazo. tanto que los varones tienen
• Radiología: obtener una MRI si la prolactina está alta, en ausencia de embarazo o de
macroprolactinomas.
los fármacos enumerados antes.

TRATAMIENTO

• Médico: agonistas de dopamina como la bromocriptina o la cabergolina. La ca-
bergolina es, por lo general, el tratamiento de primera elección, ya que tiene mucho
menos efectos secundarios.

• Cirugía: la resección transesfenoidal cura en el 85-90% de los pacientes.

Insuficiencia adenohipofisaria
Secreción baja o nula de una o más hormonas hipofisarias.

SÍNTOMAS/EXAMEN En la paninsuficiencia
adenohipofisaria, la ACTH
La presentación depende de la deficiencia de la hormona en particular. En orden cre- es generalmente la última
ciente de importancia y al conservar el mayor tiempo posible el ACTH, las hormonas se
pierden de la siguiente manera: hormona que se vuelve
deficiente y este hecho es el
• Deficiencia GH: por lo general asintomática en los adultos. más peligroso para la vida.
• Deficiencia LH/FSH: hipogonadismo. Se manifiesta en los varones como falta de

libido e impotencia, y en mujeres como ciclos anovulatorios con menstruaciones irre-
gulares y amenorrea.
• Deficiencia de TSH: hipotiroidismo.
• Deficiencia de ACTH: insuficiencia suprarrenal (debilidad, náuseas, vómito, ano-
rexia, pérdida de peso, fiebre e hipotensión).

Nota: la deficiencia de ADH se presenta únicamente cuando está afectada la hipófisis
posterior.

18
1

ENDOCRINOLOGÍA En un varón con insuficiencia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
adenohipofisaria y bronceado
de la piel, hay que pensar en Recordar las “ocho I”: Invasor, Infiltraciones, Infarto, lesión (Injury), Innunitario, yatró-
geno (Iatrogenic), Infeccioso, Idiopático.
hemocromatosis.
• Causas invasoras: adenonas hipofisarios (por lo general nacroadenonas no produc-
tores), craneofaringiona, tunores SNC prinarios, tunores netastásicos, nalforna-
ciones anatónicas (encefalocele y aneurisnas parasillares).

• Causas de infiltración: sarcoidosis, henocronatosis, histiocitosis X.
• Infarto:

• Síndrome de Sheehan: infarto de la hipófisis relacionado con la henorragia pos-
parto y colapso vascular. Por lo general se presenta con dificultad en lactancia y
deficiencia para reanudar el ciclo nenstrual posparto.

• Apoplejía hipofisaria: infarto henorrágico espontáneo de un tunor hipo-
fisario preexistente. La present ación fulninante conprende cefalea grave,
defectos del canpo visual, oft alnoplejIa e hipotensión +1— neningisno.
Es una urgencia: trat ar con corticoesteroides +1— desconpresión transesfe-
noidal.

• Lesión: un traunatisno grave de la cabeza puede llevar a una disfunción de la hipó-
fisis anterior y DI.

• Causas inmunitarias: hipofisitis linfocítica. Durante o innediatanente después del
enbarazo, 50% de los pacientes tiene otra enfernedad autoinnunitaria.

• Yatrógena: nuy probable después de radioterapia.
• Infecciosa: rara; TB, sIfilis u hongos.
• Idiopática.

Los tumores causan DI DIAGNÓSTICO
(afectando la función
hipofisaria posterior) sólo Pruebas hornonales especIficas que incluyen lo siguiente:
cuando son grandes e
invaden el espacio suprasillar. • Eje ACTH/suprarrenal: ACTH anornal, cortisol y prueba de estinulación de la co-
Rara vez los tumores sintropina.
hipofisarios ocasionan DI.
• Eje de la tiroides: T libre baja (los niveles de TSH no son confiables para este diag-
El 75% o más de las hipófisis 4
tiene que ser destruida antes nóstico, ya que pueden ser bajos o nornales).
que haya datos clínicos de
insuficiencia adenohipofisaria. • Gonadotropinas: FSH1LH bajas.
• GH: IGF-1 bajo.
• ADH: si se sospecha DI, revisar tal y cono se describe en el cuadro 6-2.

TRATAMIENTO

Tratar la causa subyacente. El trataniento nédico consiste en corregir las deficiencias
hornonales.

• ACTH: hidrocortisona 20-30 ng1dIa, tres tercios en la nañana y un tercio en la
noche.

• TSH: sustituir con levotiroxina, o LT (ajustar a la neta de T libre nornal).
44

• GnRH:
• Varones: sustituir testosterona con inyecciones o parches.
• Mujeres: en prenenopausia, OCP. En posnenopausia, considerar estrógeno en
dosis baja.

• GH: la HGH está disponible pero su uso está en debate.
• ADH: DDAVP 10 μg BID intranasal.

Síndrome de silla turca vacía

El espacio subaracnoideo se extiende en la silla turca, rellenándola, parcialnente con
CSF y aplanando la glándula hipófisis. Las causas son las siguientes:

18
2

• Primaria: silla turca vacIa debido a deficiencia congénita de las sillas del diafragna. E N DOC R I N OLOGÍA
La causa más común.

• Secundaria: debido a cirugIa de la hipófisis, radioterapia o infarto de hipófisis.

SÍNTOMAS/EXAMEN
• Insuficiencia adenohipofisaria parcial o conpleta.
• En la silla turca vacIa prinaria, escasanente 15% de los pacientes tiene hiperprolacti-

nenia ligera.

DIAGNÓSTICO

La MRI de la silla turca puede nostrar herniación de las sillas del diafragna y CSF en la
silla turca.

TRATAMIENTO
• Sustituir las hornonas deficientes.
• En la hiperprolactinenia sintonática, tratar con agonistas de dopanina.

TRASTORNOS DE LA TIROIDES

Pruebas y estudios por imagen
PRUEBAS DE FUNCIÓN DE LA TIROIDES (TFT)
En el cuadro 6-5 se describe el papel de la TFT en el diagnóstico de trastornos de la tiroi-
des. La figura 6-1 ilustra el eje hipotálano-hipófisis-tiroides.

C U A D R O 6 - 5 . Pruebas de función tiroidea (TFT) en la enfermedad tiroidea La TSH es la mejor prueba
de detección para evaluar la
TSH T LIBRE T /T LIBRE
c 4 33 función de tiroides.
Los niveles bajos representan
Hipotiroidismo primario T T por lo general hipertiroidismo;

Hipotiroidismo secundario (hipofisario) T TT los niveles altos sugieren
hipotiroidismo.

Hipotiroidismo terciario (hipotalámico) T TT

Hipertiroidismo primario T cc

Hipertiroidismo secundario c cc

Hipertiroidismo exógeno T c Ligera c

Enfermedad eutiroidea (aguda) Normala c/normal T

Enfermedad eutiroidea (recuperación) c Normal Normal

a Disminuida si el paciente está tomando dopamina, glucocorticoides, narcóticos o NSAID.

18
3

Hipotálamo

TRH
T3 −

Sistema portal

I +
Hipófisis
anterior

T4

“Libre” T3 − TSH
T4 T3

Tejido

+

ENDOCRINOLOGÍA I Tiroides
T4

F I G U R A 6 - 1 . Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides.

La TSH es producida por la hipófisis en respuesta a la TRH. La TSH estinula la glándula
tiroides para secretar T y niveles bajos de T . La T se convierte en la 5’-desyodinasa periférica

4 34

a T , la forna activa de la hornona. La nayor parte de la T está ligada a TBG y no es accesible
34

a la conversión; asI, la T ofrece una evaluación nás precisa del nivel hornonal de la tiroides.
4

(Reproducida, con autorización, de Greenspan FS, Gardner GD. Basic & Clinical Endocinology,
7th ed. New York: McGraw-Hill, 2004:232.)

ANTICUERPOS DE LA TIROIDES

• Anticuerpos de la tiroglobulina: se encuentran en 50-60% de los pacientes con enfer-
nedad de Graves y en el 90% de los que tienen tiroiditis de Hashinoto.

• Anticuerpos peroxidasa de la tiroides (TPO): anticuerpos para una enzina especIfi-
ca de la tiroides (TPO); se presenta en el 50-80% de los pacientes con enfernedad de
Graves y en > 90% de los que tienen tiroiditis de Hashinoto.

• Anticuerpos del receptor TSH (TSHR): existen dos tipos de estos anticuerpos:
• Inmunoglobulina estimulante de tiroides (TSI); estinula el receptor y produce
nás hornona tiroidea; se presenta en el suero en 80-95% de los pacientes con
enfernedad de Graves.
• Anticuerpos que bloquean el TSHR: se encuentran, por lo general, en pacientes
con tiroiditis autoinnunitaria; casi nunca se detecta y los estudios son algo varia-
bles.

ESTUDIOS CON RADIONÚCLIDOS DE LA GLÁNDULA TIROIDES

• La 123I se adninistra por vIa oral y la exploración de la tiroides se obtiene entre las 8 y
las 24 horas.

• Utilizada para reunir infornación acerca tanto del tanaño y la forna de la tiroides
cono de la distribución de su actividad funcional (p. ej., investigar si están presentes
nódulos inactivos o activos). Esta parte del procediniento es de exploración.
• Un nódulo activo inplica superactividad del nódulo y es apreciable en los nódulos
tóxicos.
• Un nódulo inactivo inplica la inactividad del nódulo y se aprecia en el bocio
nultinodular y en el cáncer.

18
4

• Evaluar tanbién la actividad general de la glándula, reportarlo cono porcentaje de

captación del radiolocalizador (cuadro 6-6). La captación tanbién se utiliza para de-
terninar las dosis necesarias para extirpar una glándula con una dosis alta de 131I.

Síndrome de enfermedad eutiroidea Los medicamentos de la
tiroides no están indicados en
Se observa, por lo general, en pacientes hospitalizados o con enfernedades terninales, y el síndrome de enfermedad
no presenta, generalnente, sIntonas. La alteración más común es un nivel bajo de T .
eutiroidea; tratar la
3 enfermedad subyacente.

Los niveles TSH varIan a nenudo reduciéndose durante la fase de recuperación; esto no E N DOC R I N OLOGÍA
debe confundirse con el hipotiroidisno.

Hipotiroidismo

Afecta al 2% de las nujeres adultas y al 0.1-0.2% de los varones adultos. Las causas inclu-
yen lo siguiente:

• Tiroiditis de Hashimoto (autoinmunitaria): la causa más común en Estados Uni-
dos. Se caracteriza por una glándula pequeña y firne.

• Tiroiditis subaguda: véase la sección de tiroiditis que se nuestra nás adelante.
• Fármacos: aniodarona, litio, interferón, yoduro (quelpo, radiocontrastes).
• Yatrógeno: trataniento posquirúrgico o posradiactivo de yoduro (RAI).
• Deficiencia de yoduro: rara en Estados Unidos pero nuy conún en el nundo. A

nenudo, guarda relación con una glándula engrosada en abundancia.
• Causas raras: hipotiroidisno secundario causado por insuficiencia adenohipofisaria

(hipopituitarisno); hipertiroidisno terciario por disfunción hipotalánica; resistencia
periférica a la hornona tiroidea.

SÍNTOMAS/EXAMEN

• Los síntomas no son específicos e incluyen fatiga, aumento de peso, intolerancia al
frío, piel reseca, irregularidades menstruales y estreñimiento.

• En el exanen, la tiroides es a nenudo pequeña, pero puede tanbién aparecer agran-
dada.

• Es posible que tanbién se presente con edena periorbitario; piel reseca y áspera; ede-
na periférico; bradicardia; ronquera; cabello quebradizo; cejas nás cortas, y fase del
DTR de relajación tardIa.

• Es posible que el ECG nuestre un bajo voltaje.

DIAGNÓSTICO

• Laboratorio: los descubrinientos nás conunes son una TSH alta (> 10 nU1L) y un
FT disminuido. En el sIndrone de Hashinoto, hay anticuerpos positivos (TPO

4

en el 90-100% de los pacientes; anticuerpo de tiroglobulina en el 80-90%, conforne
avanza la enfernedad).
• Radiología: no se aconseja estudios con RAI y por ultrasonido.

C U A D R O 6 - 6 . Diagnóstico diferencial de la enfermedad tiroidea basado
en las pruebas radiactivas con yodo

CAPTACIÓN CAPTACIÓN CAPTACIÓN NORMAL

DISMINUIDA AUMENTADA DE DESIGUAL Enfermedad
MANERA DIFUSA eutiroidea
Tiroiditis Bocio multinodular
Hipertiroidismo Enfermedad de (activo e inactivo)
Graves
exógeno Nódulo tóxico solitario
(activo)

Cáncer (inactivo)

18
5

TRATAMIENTO

• Restitución de la hormona tiroidea: por lo general LT . La dosis es por lo general de
μg1kg1dIa. 4 μg1dIa;
1.6 En ancianos o aquellos con con 12.5-25.0
cardiopatIa, enpezar

luego aunentar gradualnente la dosis en increnentos de 25 µg cada nes hasta el

eurotiroideo.

E N DOC R I N OLOGÍA La enfermedad COMPLICACIONES
autoinmunitaria de la
tiroides se acompaña a • Coma por mixedema: se caracteriza por debilidad, hipoternia, hipoventilación
menudo de otras alteraciones con hipercapnia, hipoglucenia, hiponatrienia, hiperhidratación hipotónica, cho-
autoinmunitarias endocrinas, que y nuerte. El trataniento es de apoyo con recalentaniento, intubación y LT
y con más frecuencia
con anemia perniciosa e 4
insuficiencia suprarrenal.
IV. A nenudo es provocado por una infección o por estrés. Considerar glucocorti-
coides para la insuficiencia suprarrenal, que puede coexistir con la enfernedad de
la tiroides.
• Otras complicaciones: anenia (nornocItica), CHF, depresión y anonalIas de los lI-
pidos (LDL y TG altos).

Hipertiroidismo

Causado en la mayor parte de los casos por enfermedad de Graves, que afecta a las
nujeres con nás frecuencia que a los varones en una relación de 5:1. Incidencia náxi-
na de 20-40 años. Otras causas son las que se presentan a continuación (véase tanbién
cuadro 6-7):

• Nódulo linfático único.
• Bocio multinodular.
• Tiroiditis.
• Causas raras: ingestión exógena de la hornona tiroidea, bocio ovárico (el tunor pro-

duce FT y FT ), nola hidatidiforne (hCG inita la acción de la TSH), y carcinona
43

tiroideo folicular productor.

SÍNTOMAS

Pérdida de peso, ansiedad, palpitaciones, fatiga, hiperdefecación, intolerancia al calor,
sudor, anenorrea.

EXAMEN

Reposo horizontal, taquicardia, presión nayor del pulso, hiperreflexia. Otros signos de-
penden de la causa del hipertiroidisno y pueden incluir bocio (difuso o nultinodular),
exoftalnos, dernopatIa y onicólisis (separación de la uña del lecho ungueal). Manifesta-
ciones en los ojos en la enfernedad de Graves (encontrados en casi el 30-45% de los pa-
cientes) incluyen la oftalnopatIa (fig. 6-2), proptosis y edena periorbitario. Los pacientes
con Graves pueden experinentar dernopatIa (nixedena pretibial: tiene el aspecto de
piel de naranja) y la onicólisis (especIfica pero encontrada en < 10%).

Dos hallazgos físicos son DIAGNÓSTICO
los patognomónicos de la
enfermedad de Graves; • Laboratorio: TSH, FT , FT , anticuerpos de tiroides (tiroglobulina y anticuerpos
el mixedema pretibial y 43
TPO en 50-90% de los pacientes; anticuerpos TSHR en 80-95%).
exoftalmos.
• Radiología: detección y estudio con RAI, si el tipo de hipertiroidisno es dudoso o si se
planea trataniento RAI.

TRATAMIENTO

• Medicamentos: se pueden utilizar netinazol (MMI) y el propiltiouracilo (PTU) para
disninuir la producción de la hornona tiroidea. Durante el embarazo, el PTU es la
primera opción (véase sección sobre la enfernedad tiroidea durante el enbarazo).

18
6

C U A D R O 6 - 7 . Causas y tratamiento del hipertiroidismo

EXAMEN DE TIROIDES DATOS ÚNICOS HALLAZGOS DEL RAI TRATAMIENTO

Enfermedad de Graves Tiroides agrandada TSI = anticuerpos del Captación aumentada Medicamentos: MMI,
de manera difusa; receptor TSH (positivo difusa PTU
es posible que haya en el 80 a 95%); RAI
dispersión TPO (positivo en
50-80% pero bajo en
especificidad)

Nódulo tóxico único Nódulo sencillo Autoanticuerpos Enfoque único de la Medicamentos o RAI
palpable
generalmente ausentes captación aumentada

Bocio multinodular Tiroides engrosada y Toxicosis T3 Nódulos múltiples Medicamentos o RAI
con protuberancias predominante inactivos o activos

Tiroiditis subaguda Tiroides agrandada e Se asocia muy Captación disminuida NSAID, esteroides si E N DOC R I N OLOGÍA
hipersensible probablemente con difusa está indicado
fiebre y virosis

ESR alta; anticuerpos
generalmente
ausentes

Hipertiroidismo Normal Es posible que el Captación disminuida Suspensión de la
exógeno paciente esté difusa hormona tiroidea
tomando fármacos
para bajar de
peso o tenga
una enfermedad
psiquiátrica

Los niveles de
tiroglobulina son
bajos

F I G U R A 6 - 2 . Oftalmopatía de Graves.

Se caracteriza por edena preorbitario, inyección de los vasos sanguIneos corneales. (Reproducida,
con autorización, de Greenspan FS, Gardner DG. Basic & Clinical Endocrinology, 7th ed. New
York: McGraw-Hill, 2004:263.)

18
7

Con Graves, el trataniento por 18 neses puede producir la renisión conpleta en el
50% de los casos. Para la tiroiditis, véase la sección nás adelante.
• Bloqueos PTU tanto para la fornación de la hornona tiroidea cono para la con-

versión periférica: los bloqueos MMI sólo para la fornación de la hornona.
• Los bloqueadores β se utilizan en la fase aguda, para controlar la taquicardia, y en

caso de ser necesarios.
• RAI: el trataniento por excelencia para los nódulos tóxicos. Evitar durante el enbara-

zo. Tiene 90% de tasa de curación para Graves con una sola dosis.
• Cirugía: indicada para la enfernedad no controlada durante el enbarazo, para el

bocio extrenadanente grande, o en pacientes que requieren RAI.

ENDOCRINOLOGÍA Los ancianos pueden COMPLICACIONES
presentar hipertiroidismo
apático, que se caracteriza • Fibrilación auricular (AF): nuy conún en la población nayor. Las funciones tiroi-
por depresiones, baja AF, deas deben ser revisadas en todos los casos de AF. Se relaciona con el alto riesgo de
pérdida de peso y bocio infarto nás que otras causas de AF no valvular.

pequeño. • Oftalmopatía: puede llevar a atrapaniento nuscular del nervio (y luego a la ceguera o
la parálisis). Puede ser precipitada o empeorar con el tratamiento RAI, especialnen-
te en fumadores. El trataniento incluye una alta dosis de glucocorticoides y cirugIa
del ojo.

• Tormenta tiroidea: se caracteriza por fiebre, taquicardia extrena (HR > 120), delirio,
agitación, diarrea, vónito, ictericia y CHF. El trataniento conprende dosis altas de
propranolol, PTU (600 a 1 000 ng de dosis de carga, luego 200-250 ng c14 h), gluco-
corticoides y yoduro (SSKI o Lugol).

Tiroiditis

Hay nuchos tipos: todos se presentan con estados hipertiroideos, hipotiroideos y euti-
roideos (cuadro 6-8).

En Estados Unidos, el efecto Enfermedad tiroidea durante el embarazo
más común de amiodarona
en la función de la tiroides es Existen tres categorIas de canbios de la tiroides durante el enbarazo:
la supresión aguda de TSH.
1. Cambios normales del embarazo: aunento de la globulina de enlace de la tiroides.
Esto increnentará los niveles totales de suero de T y T , pero los valores de la horno-

43

na libre deben pernanecer iguales.
2. Hipertiroidismo:

• Afecta al 0.05-0.20% de las nujeres enbarazadas.
• En general, la enfernedad de Graves es leve durante el enbarazo, pero se agudiza

en el posparto tenprano.
• Diagnóstico: cono en el caso del hipotiroidisno en general, a excepción de RAI

que es contraindicado durante el enbarazo.
• Tratamiento:

• Medicamentos antitiroideos: todos atraviesan la placenta y tienen el po-
tencial para causar hipotiroidisno fetal en el recién nacido. PTU es el tra-
tamiento recomendado. Se puede utilizar MMI pero puede causar aplasia
cutánea, una rara ausencia de piel congénita y localizada que por lo general
afecta el cuero cabelludo.

• Evitar el tratamiento con yodo, ya que puede producir bocio fetal.
• El propranolol puede utilizarse de nodo tenporal para controlar los sIntonas

cardiovasculares.
• Cirugía: es segura, especialnente durante el segundo trinestre.
• Complicaciones si se deja sin tratamiento: aborto espontáneo (25%), naciniento

prenaturo (45%), aunento en el riesgo de recién nacido nenor para la edad ges-
tacional (SGA).

18
8

C U A D R O 6 - 8 . Características clínicas y diagnóstico diferencial de la tiroiditis

TIPO CAUSAS DATOS CLÍNICOS PRUEBAS TRATAMIENTO
Vírica
Tiroiditis subaguda Hipertiroidismo ESR alta: no NSAID, acetaminofeno
(de Quervain) temprano y luego hay anticuerpos +/— esteroides
hipotiroidismo antitiroideos: bajo RAI
Tiroides agrandada e
hipersensible; fiebre

Tiroiditis de Hashimoto Autoinmunitaria Por lo general, 95% tiene Levotiroxina
anticuerpos
hipotiroidea; positivos; anti-TPO
indolora los más sensibles
+/— bocio

Tiroiditis supurativa Bacteriana > otros Fiebre, dolor de cuello, TFT normales. No hay Antibióticos y drenaje
agentes infecciosos tiroides hipersensible captación en el estudio
con RAI: cultivos E N DOC R I N OLOGÍA
positivos

Amiodarona AmIODarona contiene Tres cambios debidos a 1. FT4 y T4 total 1. No se requiere
yodo (IODine) amiodarona: aumentadas; luego tratamiento: se
1. Cambios normalizará al final
T3 baja y TSH alta
asintomáticos del 2. TSH alta; FT 4 y T 3 2. Como para el
TFT hipotiroidismo
2. Hipotiroidismo bajas
3. Hipertiroidismo 3. Como para otro
3. TSH baja; FT 4 y T 3 hipertiroidismo
altas +/— esteroides

Otros medicamentos Litio, interferón α, El litio generalmente Descontinuar el
interleucina 2 causa un perfil medicamento de ser
hipotiroideo posible

Tiroiditis de Riedel Fibrosis; rara Síntomas compresivos: 67% tiene anticuerpos Cirugía
estridor, disnea, positivos
síndrome de SVC

Tiroiditis posparto Infiltración linfocítica; Tiroides pequeña y no Se puede observar Sin tratamiento a
observada en hasta el hipersensible hipertiroidismo o menos que se necesite
10% de los embarazos hipotiroidismo propranolol para la
taquicardia
Los anticuerpos
son generalmente
positivos; la captación
de RAI es baja

3. Hipotiroidismo
• El hipotiroidisno de prinera aparición es raro durante el enbarazo. Sienpre hay
que considerar un hipotiroidisno preexistente, ya que nuchas nujeres necesitan
una dosis nás alta de sustitución de LT durante el enbarazo.

4

• Complicaciones si se deja sin tratamiento:
• Anomalías congénitas: nortalidad perinatal, insuficiencia en el desarrollo so-
nático y nental.
• Complicaciones maternas: anenia, preeclanpsia, irrupción de la placenta,
henorragia posparto.

18
9

E N DOC R I N OLOGÍA Nódulos tiroideos y cáncer
La nenotecnia ―90%‖ indica:

• 90% de los nódulos son benignos.
• 90% de los nódulos inactivos en estudio con RAI: 15-20% de éstos son nalignos y 1%

de los nódulos activos son nalignos.
• 90% de los tumores tiroideos se presenta como nódulos tiroideos o tumores.

SÍNTOMAS/EXAMEN

Se presenta con un nódulo único, firne y palpable.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los nódulos tiroideos pueden ser benignos o uno de cuatro tipos de cáncer:

Cáncer tiroideo prinario:
• Papilar: el más común; se esparce linfáticanente. El pronóstico general es excelen-

te, con un 98% de supervivencia por 10 años para la fase I o la II de la enfernedad
(cuadro 6-9).
• Folicular: el nás agresivo; se esparce localnente y henatógenanente. Puede crear
netástasis en el hueso, los pulnones y el cerebro. Muy rara vez produce hornona
tiroidea.
• Medular: tunor de las células C parafoliculares. Pueden secretar calcitonina. El 15%
es de origen genético o relacionado con MEN 2A y MEN 2B.
• Anaplásico: no diferenciable. Mal pronóstico; por lo general en ancianos.
Otros: netástasis en tiroides (seno, riñón, nelanona, pulnón); linfona (prinario o ne-
tastásico).

DIAGNÓSTICO

Obtener sienpre TFT. En todos los nódulos eutiroideos e hipotiroideos se debe con-
siderar una biopsia con FNA. Los bocios nultinodulares no requieren biopsia a nenos
que haya un nódulo doninante > 1 cn. La figura 6-3 indica los criterios de diagnóstico
de una nasa tiroidea.

TRATAMIENTO

• Nódulos: véase figura 6-3.

C U A D R O 6 - 9 . Clasificación por etapas del cáncer tiroideo

ETAPA EDAD < 45a EDAD > 45 SUPERVIVENCIA SUPERVIVENCIA
T < 1 cm, no N, no M DE 10 AÑOS
I Cualquier T, N, no M T > 1 cm limitado a tiroides, no N, no M DE CINCO AÑOS
98%
II Cualquier T, N y M 99% 85%
99% 70%
III T más allá de la cápsula de tiroides, no N, 95%
no M; o cualquier T, N regional, no M 61%
80%
IV Cualquier T, N y M

a Pacientes < 45 años sólo en etapa I o II.

19
0

Masa tiroidea

Hipertiroidismo RAIU/estudio
Revisar los TFT

Hipotiroidismo Nódulo Nódulo RX como está
o eutiroidismo inactivo activo indicado

FNA

Maligno Neoplasia Benigno
folicular o
inconcluyente

RAIU/estudio Supresión de LT4

Nódulo Nódulo Regresión Sin regresión
inactivo activo
Observar LT4 de Repetir FNA
Rx: cirugía +/— Rx como está indicado manera continua o ejercicio E N DOC R I N OLOGÍA
RAI

F I G U R A 6 - 3 . Evaluación de una masa tiroidea.

• Cáncer papilar/folicular:
• Primero: tiroidectonIa quirúrgica. Segundo: ablación RAI. Tercero: LT a TSH

4

suprinida.
• La tiroglobulina es un buen narcador para la presencia del tejido de cáncer ti-

roideo, de nanera que si está alta se puede utilizar para darle seguiniento a los
pacientes.

TRASTORNOS DE LA GLÁNDULA SUPRARRE NAL

La glándula suprarrenal tiene dos porciones principales y bajo control, del hipotálano y
de la hipófisis (fig. 6-4).

• Médula: produce catecolaninas (adrenalinas, noradrenalinas y dopanina).
• Corteza: tres capas adicionales: recordar cono GFR:

• Glonerulosa: productor prinario de nineralocorticoides (aldosterona).
• Fasciculada: productor prinario de cortisol y andrógeno.
• Reticular: produce andrógenos y cortisol.

La ACTH y el cortisol siguen el ritno circadiano; los niveles son nás altos alrededor de
las 6:00 A.M.

Hipotálamo: CRF

Hipófisis: ACTH

Suprarrenal: Cortisol

F I G U R A 6 - 4 . Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

19
1

ENDOCRINOLOGÍA La causa más común de AI es Insuficiencia suprarrenal (AI)
el uso de glucocorticoides.
La AI primaria se conoce como enfermedad de Addison. La AI secundaria es mucho
La hiperpigmentacion indica más común. Las AI primaria y secundaria tienen las siguientes causas y se pueden distin-
insuficiencia suprarrenal guir en el cuadro 6-10.

primaria (más evidente en la • AI primaria:
mucosa bucal, en los pliegues • Autoinmunitaria: la causa más común. A menudo acompañada de otros trastor-
nos autoinmunitarios.
de las palmas y en las • Tumor metastásico y linfoma.
cicatrices recientes). • Hemorragia: se ve en pacientes muy enfermos, embarazo, pacientes con anticoa-
gulación y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
• Infección: TB, hongos (Histoplasmosis), CMV, VIH.
• Trastornos de infiltración: amiloidea, hemocromatosis.
• Hiperplasia suprarrenal congénita.
• Leucodistrofia suprarrenal.
• Fármacos: ketoconazol, metirapona, aminoglutetimida, trilostano, mitano, etomi-
dato.

• AI secundaria:
• Yatrógena: glucocorticoides, esteroides anabólicos (p. ej., megestrol).
• Tumores hipofisarios o hipotalámicos.

SÍNTOMAS/EXAMEN

Debilidad, fatiga, anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal
sin explicación, mareo de postura. Con la AI primaria, hiperpigmentación de la mucosa
bucal y pliegues de la palma de la mano. El examen revela hipotensión ortostática.

Un nivel de cortisol DIAGNÓSTICO
posestimulacion
< 18 sugiere AI. • Laboratorio: hiponatriemia, hiperpotasiemia, eosinofilia, hiperazoemia debida a la
disminución del volumen, acidosis metabólica leve e hipercalciemia.

• Paso 1: confirmar el diagnóstico de AI.
• Cortisol aleatorio: cualquier cortisol aleatorio 18 μg1100 ml descarta la AI.
Sin embargo, un valor bajo o normal no es útil.
• Prueba de estimulación con cortrosina:
• Obtener una lInea basal de ACTH y cortisol.
• Inyectar Cortrosyn (ACTH sintético) 250 µg IM o IV.

C U A D R O 6 - 1 0 . Insuficiencia suprarrenal primaria en comparación con secundaria

ACTH PRIMARIA SECUNDARIA
Alta Baja

Cortisol Baja Baja

Hiperpotasiemia Común No

Hiponatriemia Puede estar presente Puede estar presente

Eosinofilia Puede estar presente Ausente

Hiperpigmentación Puede estar presente Ausente

19
2

• Revisar los niveles de cortisol 45-60 minutos más tarde En AI aguda secundaria (p.
• Normal, si el cortisol posestimulación es 18-20 μg1100 ml. ej., apoplejía hipofisaria), el
• Las pruebas auxiliares incluyen las de tolerancia a metirapona y a la insulina. resultado de una prueba de
• Paso 2: distinguir entre AI primaria y secundaria. Un nivel alto de ACTH en un estimulacion de Cortrosyn es
paciente con AI implica AI primaria. normal, ya que las glándulas
• Paso 3: evaluar a profundidad la causa. Puede incluir una CT de las glándulas supra- suprarrenales no han llegado
renales (p. ej., si se sospecha de infección, tumor o hemorragia): o una MRI hipofisa- a la atrofia. Si la sospecha
ria (p. ej., una AI secundaria es una causa obvia). de AI es grande, tratar con

TRATAMIENTO esteroides.

• Hidrocortisona 20-30 mg1dIa, dos tercios en la mañana y un tercio en la tarde (tam- E N DOC R I N OLOGÍA
bién se puede utilizar prednisona). Las dosis de carga son las siguientes:
• Carga menor (p. ej., neumonIa leve): doblar la dosis acostumbrada.
• Carga mayor (p. ej., enfermedad que requiere hospitalización o cirugIa): 50 mg IV
cada 6-8 h; ajustar conforme remite la enfermedad.

• Fludrocortisona 0.05-0.10 mg1dIa. Obsérvese que ésta se necesita sólo en AI primaria,
no en AI secundaria.

COMPLICACIONES Si un paciente presenta
hemorragia suprarrenal
Crisis suprarrenal: deficiencia aguda de cortisol, por lo general causada por estrés mayor bilateral aguda, recordar
en un paciente con AI preexistente. Se caracteriza por cefalea, náuseas, vómito, confu- que existe el síndrome de
sión, fiebre, e hipotensión muy significativa. La alteración es letal si no se atiende de anticuerpos antifosfolípidos.
inmediato con tratamiento con esteroides.

Síndrome de Cushing

SIndrome causado por el exceso de cortisol. La mayor parte de los casos son causados
por esteroides exógenos. La enfermedad de Cushing (exceso en la producción de ACTH
de la hipófisis) tiene una relación mujer-varón de 8:1. Las causas son las siguientes.

• Corticoesteroides exógenos: la causa principal general.
• Endógeno:

• Síndrome de Cushing (70% de los casos endógenos): causado por la hipersecre-
ción de ACTH de un microadenoma hipofisario.

• ACTH ectópica (15%): proveniente de neoplasias no hipofisarias que pro-
ducen ACTH. El carcinoma pulmonar de células pequeñas es la causa más
común, pero puede t ambién surgir de carcinoides bronquiales. Los incre-
mentos rápidos en los niveles de ACTH producen una notoria hiperpig-
ment ación, alcalosis met abólica e hipopot asiemia sin otras caracterIsticas
de Cushing.

• Suprarrenal (15%): adenoma, carcinoma o hiperplasia suprarrenal nodular.

SÍNTOMAS/EXAMEN
El cuadro 6-11 enumera las caracterIsticas clInicas del sIndrome de Cushing.

DIAGNÓSTICO

• Anomalías de laboratorio: alcalosis metabólica, hipopotasiemia, hipercalciuria, leu-
cocitosis con relativa linfopenia e intolerancia a la glucosa.

• Los principios para la evaluación (fig. 6-5) se muestran a continuación:
• Confirmar el exceso de producción de cortisol.
• Determinar si la ACTH es dependiente o independiente.
• Utilizar estudios por imagen para localizar la fuente.

19
3

C U A D R O 6 - 1 1 . Características clínicas del síndrome de Cushing

• General • Disfunción gonadal
• Obesidad 90% • Alteraciones menstruales 70%
• Hipertensión 85% • Impotencia, libido disminuida 85%

• Piel • Metabólicas
• Plétora 70% • Intolerancia a la glucosa 75%
• Hirsutismo 75% • Diabetes 20%
• Estrías 50% • Hiperlipidemia 70%
• Acné 35% • Poliuria 30%
• Moretones 35% • Cálculos renales 15%

ENDOCRINOLOGÍA • Musculoesquelético
• Osteopenia 80%
• Debilidad 65%

• Neuropsiquiátricas (85%)
• Hipersensibilidad emocional
• Euforia
• Depresión
• Psicosis

Reproducido, con autorización de Greenspan FS, Gardner DG. Basic & Clinical Endocrinology, 7 th ed.
New York: McGraw-Hill, 2004:401

TRATAMIENTO

• Enfermedad de Cushing: resección transesfenoidal del adenoma hipofisario.
• ACTH ectópica:

• Tratar la neoplasia subyacente.
• Si la neoplasia no es identificable o tratable:

• Bloqueo farmacológico de sIntesis esteroidea (ketaconazol, metirapona, ami-
noglutetimida).

• Restitución de potasio (considerar la espironolactona para ayudar a la con-
servación del potasio, ya que estos pacientes requieren dosis industriales de
restitución de potasio).

• AdrenalectomIa bilateral si todo lo demás falla.
• Tumores suprarrenales: adrenalectomIa unilateral.

COMPLICACIONES

Las complicaciones incluyen las relacionadas con el tratamiento prolongado de glucocor-
ticoides, p. ej., diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, obesidad y osteoporo-
sis. Complicaciones notables inusuales:

• Inmunodeficiencia: susceptibilidad a las infecciones como Nocardia, PCP, y otros
patógenos oportunistas.

• Síndrome de Nelson: observado en pocos pacientes con sIndrome de Cushing que
fueron tratados con adrenalectomIa bilateral, en los cuales, un adenoma hipofisario,
antes microscópico, crece rápidamente ocasionando una hiperpigmentación intensa
y secuelas neurológicas de un tumor de la silla turca más grande.

Hiperaldosteronismo

Causa de 0.5-10% de los pacientes con hipertensión. Las causas son las siguientes:

19
4

Sospecha de Cushing

Prueba de dexametasona 1 mg por la
nochea

A.M. cortisol 1.8 pgI1OO ml A.M. cortisol < 1.8 pgI1OO ml:

NORMAL Cortisol libre en orina de 24 h

Normal Alto
Revisar el ACTH
Repetir con índice
alto de sospecha

< 5 pgIml > 1O pgImL E N DOC R I N OLOGÍA
CT suprarrenal MRI hipofisaria

Masa unilateral Engrosamiento bilateral Normal Masa anormal
Cirugía suprarrenal
Considerar

IPSSb

Gradiente periférico Gradiente central

ACTH ectópico Cirugía hipofisaria

F I G U R A 6 - 5 . Evaluación y diagnóstico del síndrome de Cushing.

a Prueba de dexametasona 1 mg por la noche: administrar al paciente 1 mg de dexametasona PO

a las 11:00 P.M. A la mañana siguiente, revisar los valores de cortisol entre las 7:00 y las 9:00. Si el
nivel de cortisol es < 1.8 μg1100 ml, es normal; no hay Cushing.

b IPSS = muestra del seno petroso inferior. Se utilizan catéteres para medir los niveles de ACTH
drenados por la hipófisis y periferia antes y después de estimulación CRH. Si el gradiente es mayor
en la hipófisis, se sugiere una fuente central. Si es mayor en la periferia, la fuente es periférica.

• Adenoma productor de aldosterona (enfermedad de Conn): causa del 60% del al-
dosteronismo primario (PA): tres veces más común en las mujeres.

• Hiperaldosteronismo idiopático: un tercio del PA; suprarrenales con aspecto normal
o hiperplasia bilateral observada en la CT.

• Aldosteronismo suprimible con glucocorticoides: forma rara autosómica dominante.
• Adenoma sensible a angiotensina II: causa del 5% del PA.
• Carcinoma adrenocortical productor de aldosterona: raro; < 1% del PA. El hipe-

randrogenismo es la clave del diagnóstico.

SÍNTOMAS/EXAMEN

La hipertensión y la hipopotasiemia son comunes, aunque es necesario un K+ bajo para
el diagnóstico. Casi todos los pacientes son asintomáticos, y no hay sIntomas fIsicos carac-
terIsticos.

19
5

HipertensiOn e hipopotasiemia

Actividad de renina plasmática (PRA)
ConcentraciOn plasmática de aldosterona (PAC)

↑ PRA ↓ PRA ↓ PRA
↑ PAC ↑ PAC ↓ PAC

(relaciOn PAC/PRA 25
y PAC 15 ng/1OO

ml)

ENDOCRINOLOGÍA Hiperaldosteronismo secundario Hiperaldosteronismo primario • Hiperplasia suprarrenal congénita
• HipertensiOn renovascular • Tumores que producen DOC
• Uso de diurético • Síndrome de Cushing
• Tumor que secreta renina • Mineralocorticoide exOgeno
• HipertensiOn maligna • Síndrome de Liddle
• CoartaciOn de la aorta
• Insuficiencia 11β-HSD

F I G U R A 6 - 6 . Evaluación de la hipertensión con hipopotasiemia.

DIAGNÓSTICO

• Concentración de aldosterona plasmática y actividad de renina plasmática: se eva-
lúa mejor después que el paciente ha seguido una dieta alta en sal, o con complemen-
to de sal por una semana (fig. 6-6).

• El nivel de aldosterona también se puede evaluar dentro de la recolección de orina de
24 horas.

Si se diagnostica hiperaldosteronismo primario, obtener una CT para diferenciar entre el
hiperaldosteronismo de Conn y el idiopático.

La relaciôn PAC/PRA 25 es TRATAMIENTO
característica de la AP.
• Espirinolactona (en altas dosis, hasta 400 mg/por dIa) o bloqueos de eplerenona al
Regla de los 10 para receptor mineralocorticoide que por lo general normaliza la K+. En varones, el efecto
el feocromocitoma: secundario más común es la ginecomastia, pero es posible que haya otros efectos
secundarios, p. ej., exantema, impotencia e incomodidad epigástrica.
10% son normotensos
10% ocurren en • La adrenalectomía unilateral se recomienda en pacientes con un adenoma único.

los niños Feocromocitoma
10% son familiares
10% son bilaterales Tumores raros (que afectan < 0.1% de los pacientes con hipertensión y < 4% de los pa-
10% son malignos cientes con casualoma [incidentaloma] suprarrenal) que nacen de las células cromafines
10% son y producen adrenalina, noradrenalina, o ambas.

extrasuprarrenales SÍNTOMAS
(llamados
paragangliomas) • Ataques episódicos de palpitaciones en el tórax, tronco y cabeza, a menudo precipita-
dos por movimientos que oprimen el tumor.

• Cefaleas, diaforesis, palpitaciones, temblor y ansiedad, náuseas, vómito, fatiga, dolor

19
6

EXAMEN Los pacientes con E N DOC R I N OLOGÍA
feocromocitoma son
Aproximadamente el 90-95% de los pacientes tiene hipertensión, pero en el 25% de los generalmente delgados:
casos, la hipertensión es episódica. Generalmente se acompaña de ortostasis. ―los gordos son raros y muy
alejados entre sí‖.
DIAGNÓSTICO
No usar bloqueadores β en
DIFERENCIAL pacientes con feocromocitoma

Tumor suprarrenal (90% de feocromocitomas) en comparación con ubicaciones extrasu- antes de alcanzar un buen
prarrenales. bloqueo adrenérgico, ya
que de lo contrario se puede
DIAGNÓSTICO llegar a un empeoramiento
paroxístico de la hipertensiôn.
• Paso 1: llevar a cabo un diagnóstico bioquImico.
• Metanefrina urinaria de 24 horas y normetanefrina o metanefrina libre de plas-
ma y normetanefrinas: estos niveles son, por lo menos, 2 a 3 veces mayores en
pacientes con feocromocitoma.

• Paso 2: localizar el tumor:
• La CT o MRI de las suprarrenales se utiliza para encontrar los feocromocitomas
suprarrenales.
• Si las suprarrenales aparecen normales, una exploración 123I-MIBG puede lo-
calizar los feocromocitomas extrasuprarrenales y la metástasis. Son sensibles en
aproximadamente el 85%, pero especIficos el 99%.

TRATAMIENTO

• Preparar al paciente para la cirugía:
• Fenoxibenzamina: bloqueos de catecolaminas, el primer paso clave.
• Bloqueadores β: utilizados para controlar la frecuencia cardIaca pero únicamente
después que la BP está bajo control y que se alcanza el bloqueo β.

• Hidratación: es esencial que los pacientes estén hidratados antes de la cirugIa.
• La resección quirúrgica por un cirujano con experiencia es el tratamiento defi-

nitivo para este tipo de tumores y se relaciona con el 90% de la frecuencia de la
curación.
• Seguimiento: debe incluir la orina de 24 horas para las metanefrinas y las normetane-
frinas dos semanas después de la operación. Si los niveles son normales, la resección
quirúrgica se puede considerar completa. Los pacientes entonces han de someterse a
una evaluación anual bioquImica de por lo menos 10 años.

COMPLICACIONES

Crisis de hipertensión, MI, accidentes cerebrovasculares, arritmias, insuficiencia renal,
aneurisma aórtico de disecación.

Casualomas suprarrenales Cuando se descubre un
casualoma suprarrenal,
Las lesiones suprarrenales se encuentran de modo accidental en casi 2% de los pacientes siempre hay que descartar
que se someten a una CT abdominal por razones no relacionadas. Las necropsias indican feocromocitoma, ya que
un predominio del 6%. la cirugía en pacientes con
feocromocitoma no tratado
EXAMEN puede ser peligrosa para su
Depende de que la lesión esté activa o no. De estarlo, referirse antes.
supervivencia.
DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

• Adenoma activo: sIndrome de Cushing, feocromocitoma, aldosteronoma.
• Adenoma inactivo: carcinoma, adenoma benigno, lesiones metastásicas.

19
7

Si un paciente tiene DIAGNÓSTICO/TRATAMIENTO
antecedentes de tumor, la
probabilidad de que una • Paso 1: descartar el tumor funcional.
lesiôn suprarrenal sea una • Orina de 24 horas para descartar feocromocitoma (véase antes).
metástasis es de 25-30%. Este • Supresión de dexametasona para descartar Cushing subclInico.
es el único caso en el cual hay • Actividad de renina plasmática y el nivel de aldosterona para detectar aldosterono-
que considerar la biopsia de la ma en pacientes hipertensos.
lesiôn (después que se ha
descartado feocromocitoma). • Paso 2: el tratamiento se basa en el tamaño y estado de la masa:
• Si la lesión es < 4 cm e inactiva, repetir el estudio por imagen a 6 y 12 meses.
ENDOCRINOLOGÍA • Si la lesión es > 4 cm e inactiva, resecar.
• Si es activa, tratar como se hace para el feocromocitoma, Cushing y aldosterono-
ma.

TRASTORNOS DE L M ETABOLISMO DE LOS LÍPIDOS
Y DE LOS CARBOH I DRATOS

Diabetes mellitus (DM)

El cuadro 6-12 enumera los criterios utilizados por la American Diabetes Association
(ADA) para diagnosticar la DM. Tres autoanticuerpos se encuentran normalmente en
pacientes con DM tipo 1:

• Anticuerpo de descarboxilasa del ácido antiglutámico.
• Anticuerpo 512 de la anti-ICA.
• Anticuerpo de antiinsulina. La mayorIa de las personas desarrollará los anticuerpos

antiinsulina con el tratamiento de insulina; por tanto, estos anticuerpos son útiles sólo
en las semanas 1-2 después de iniciado el tratamiento con insulina.

Los criterios de exploración se muestran en el cuadro 6-13.

La hemoglobina A se usa SÍNTOMAS/EXAMEN
1c
• Se presentan con tres “polis”: la poliuria, la polidipsia y la polifagia.
para vigilar el tratamiento y • Otros: pérdida rápida de peso, deshidratación, visión borrosa, neuropatIa, conciencia
no es adecuada para hacer
el diagnôstico inicial de la alterada, acantosis pigmentaria, vulvovaginitis.
• Signos de DKA: respiraciones de Kussmaul (respiraciones profundas rápidas): olor
diabetes.
frutal en el aliento causado por la acetona.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• DM tipo 1: causado por la destrucción autoinmunitaria de los islotes de las células
pancreáticas; se relaciona con predisposición genética.

• DM tipo 2: ocasionada por la resistencia a la insulina; causa del 90% de los casos de
DM en Estados Unidos. Muestra una fuerte predisposición poligénica.

• Casos secundarios de DM: deficiencia de insulina o resistencia debida a muchas cau-
sas, como CF, pancreatitis, sIndrome de Cushing y medicamentos (glucocorticoides,

C U A D R O 6 - 1 2 . Criterios para el diagnóstico de DM (directrices ADA, 2005)

La presencia de cualquiera de los siguientes elementos se diagnostica como:

1. SIntomas de diabetes más una concentración aleatoria de glucosa 200 mg/100 ml
(11.1 mmol/L).

2. Glucosa plasmática en ayunas 126 mg/100 ml (7 mmol/L) o dos ocasiones separadas.

3. Glucosa posprandial de dos horas 200 mg/100 ml (11.1 mmol/L) durante la prueba
de tolerancia de la glucosa oral (con una carga de 75 g de glucosa).

19
8

C U A D R O 6 - 1 3 . Criterios para la detección de la diabetes (directrices ADA, 2002) E N DOC R I N OLOGÍA

1. Las pruebas a considerar en todos los individuos 45 años y si es normal, repetir cada
3 años.

2. Las pruebas deben considerarse a una edad más temprana y ser llevadas a cabo con mayor
frecuencia en los siguientes individuos:
• Sobrepeso (BMI 25 kg/m2).
• Parientes de primer grado con diabetes.
• Miembros de grupos étnicos de alto riesgo (afroestadounidenses, hispanos, americanos
nativos, asiaestadounidenses, habitantes de las islas del PacIfico).
• Parto de un niño de peso > 4 kg o diagnosticada con diabetes gestacional.
• Hipertensión.
• Tener HDL < 35 mg/100 ml y/o un nivel de TG > 250 mg/100 ml.
• Intolerancia a la glucosa o discapacidad para la prueba de glucosa en ayunas o pruebas
previas.

tiazidas). También se deben a defectos genéticos en la función celular beta (p. ej., La edad no determina el tipo
aparición de diabetes en los jóvenes o MODY). de DM; cada vez más niños
• Diabetes autoimnunitaria latente en adultos: se considera generalmente una forma son diagnosticados con DM
de DM tipo 1 en adultos. Los pacientes tienen anticuerpos positivos, pero el curso es tipo 2 y más adultos con el
menos grave que en los niños.
tipo 1.
TRATAMIENTO
El tratamiento de primera
• Cuidados diabéticos de rutina: véase cuadro 6-14. elecciôn de la DM 2 en un
• Control glucémico: con objetivos terapéuticos, véase cuadro 6-15. paciente obeso con funciôn
renal normal (Cr < 1.5) es la
• Medicamentos orales para la DM tipo 2: véase cuadro 6-16. El tratamiento se
inicia, por lo general, con un solo agente (metformina o sulfonilurea). A menudo, metformina.
un segundo o tercer agente se agregará en el progreso de la enfermedad.

• Insulina: para todos los pacientes DM tipo 1 y muchos de la DM tipo 2 (cuadro
6-17); regImenes de insulina potenciales que incluyen “bolo basal” (cobertura
basal con insulina de acción intermedia a prolongada, más bolo de corto plazo an-
tes de los alimentos) y administración continua de insulina subcutánea liberada
mediante un catéter subcutáneo.

• Inmunosupresión: experimental en el nuevo diagnóstico de DM tipo 1.
• Trasplante de células de islote/pancreáticas: experimental.

COMPLICACIONES: AGUDAS

Las complicaciones agudas de DM pueden surgir con la cetoacidosis o con el coma hiper-
osmolar (cuadros 6-18 y 6-19):

• Cetoacidosis: puede ser la manifestación inicial del DM tipo 1, pero puede ocurrir
en pacientes con DM tipo 1 o 2 cuando está presente un elemento de estrés (p. ej.,
infección, infarto, cirugIa, incumplimiento al tratamiento). Se presenta a menudo
con dolor abdominal, vómito, respiraciones de Kussmaul y un olor frutal en el aliento.
La mortalidad es justamente < 5%. Tratar el suceso que lo precipita tan pronto sea
posible.
• El primer objetivo es cerrar el intervalo aniónico con insulina; la glucosa dismi-
nuirá conforme se cierra el intervalo. Iniciar con insulina IV en goteo; una vez que
se haya cerrado el intervalo aniónico, la insulina podrá ser colocada por vIa SQ.
Iniciar con la insulina SQ por lo menos dos horas antes de descontinuar el goteo
de insulina.
• Líquidos: comenzar con NS; cuando el Na esté corregido a < 150 mg/100 ml,
cambiar a 1/ NS o D5 1/ NS.

22

19
9

ENDOCRINOLOGÍA C U A D R O 6 - 1 4 . Cuidados sistemáticos de la diabetes

• Dieta y ejercicio: dietas bajas en grasas y en carbohidratos con ejercicio cuatro veces a la
semana si se tolera.

• Hemoglobina A1c (HbA1c): medir por lo menos dos veces al año en pacientes estables, espe-
cialmente entre cambios de medicamentos.

• Control de la presión arterial (BP): meta de la presión sistólica < 130 mmHg. El trata-
miento de primera elección son los ACEI o ARB, pero se pueden también usar los bloqueado-
res β y los diuréticos.

• Lípidos: meta LDL < 100 mg/100 ml.

• Tratamiento con ácido acetilsalicílico: 75-325 mg de ácido acetilsalicIlico al dIa en todos
los pacientes adultos con DM y enfermedades macrovasculares; considerar el uso en pacien-
tes 40 años con uno o más factores de riesgo.

• Dejar el tabaquismo: todos los pacientes deben ser asesorados para que no fumen.

• Estudio de neuropatía: estudio anual de la microalbúmina en pacientes con DM tipo 1
por cinco años después del diagnóstico inicial y en todos los pacientes con DM tipo 2. Tratar
la microalbuminuria con ACEI y ARB.

• Cuidado de los pies: un examen detallado de los pies con inspección visual en cada visita.

• Retinopatía: los pacientes con DM tipo 1 deben realizarse un examen visual 3 a 5 años
después de la aparición y posteriormente cada año. Los pacientes con DM 2 deben tener un
examen inicial después de haberse diagnosticado y cada año de allI en adelante. El tratamien-
to con láser puede reducir los riesgos de pérdida de la visión.

• Vacunación: vacuna de la gripe de adultos en pacientes > 6 meses de edad; por lo menos
una vacuna contra neumococo para adultos.

• Cuidados de la preconcepción: HbA1c debe ser normal o tan cerca de lo normal como sea
posible antes de la concepción; los agentes antidiabéticos y ARB/ACEI deben ser suspendidos
antes del embarazo.

Seguir con insulina en goteo • Potasio: por lo general está falsamente incrementado debido a la acidosis; asI que
hasta que la brecha aniônica cuando se encuentre en el lImite de 4.0-4.5, iniciar la restitución de K+ (los niveles
de potasio bajarán con el tratamiento).
cierre aun después que la
glucosa se ha normalizado. • No se requerirán por lo general bicarbonato, magnesio y fosfato.
• Coma hiperosmolar: se caracteriza por hiperglucemia (a menudo > 600 mg/100 ml),

hiperosmolalidad y deshidratación sin cetosis. La mortalidad puede ser de 40-50%, ya
que por lo general ocurre en ancianos con muchas comorbilidades. Existe un suceso
que precipita los hechos (infección, infarto, intoxicación, incumplimiento al trata-

C U A D R O 6 - 1 5 Las metas de los pacientes con DM sin embarazo (tipos 1 y 2)

Glucosa preprandial plasmática promedio (mg/100 ml) NORMAL META ACCIONES ADICIONALES SUGERIDAS
< 110 90-130 < 90 o > 150

Glucosa plasmática antes de la hora de dormir en promedio < 120 110-150 < 110 o > 180

Glucosa preprandial promedio de sangre total (mg/100 ml) < 100 80-120 < 80 o > 140

Glucosa antes de dormir promedio de sangre total (mg/100 ml) < 110 100-140 < 100 o > 160

HbA1c (%) <6 <7 >8

200

C U A D R O 6 - 1 6 . Medicamentos utilizados en la diabetes mellitus (DM) tipo 2

CLASE NOMBRES DOSIS EFECTOS ADVERSOS CO M ENTAR IOS
Sulfonilureas
Glimepirida, glipizida, QD o BID Hipoglucemia Los fármacos tienen
Biguanidas gliburida, tolazamida, BID o TID distintos niveles de
tolbutamida Efectos GI (náuseas, metabolismo renal o
Antes de los alimentos diarrea, disminución hepático
Metformina (TID) del apetito)
QD o BID Hipoglucemia rara;
Meglitinidas Repaglinida, Hipoglucemia promueve la pérdida de E N DOC R I N OLOGÍA
Tiazolidinedionas nateglinida TID Hipoglucemia rara, peso. El riesgo de acidosis
retención de lIquidos y láctica va en aumento en
Rosiglitazona, edema presencia de enfermedad
pioglitazona renal (Cr > 1.5), CHF,
Meteorismo, enfermedad respiratoria
Inhibidores de Miglitol, acarbosa hinchazón, diarrea grave y enfermedad
glucosidasa α hepática como también en
los ancianos (> 80)

Acción corta para la
hiperglucemia posprandial

Puede causar enfermedad
hepática; el LFT debe ser
revisado cada 2 meses
durante el primer año del
tratamiento y luego de
manera periódica. No debe
utilizarse en pacientes con
insuficiencia cardIaca

Tiene un inicio de acción
lento y hay que aumentar
gradualmente la dosis. No
debe utilizarse en personas
con problemas GI

miento médico). Se presenta con ―polis‖, debilidad, letargo y confusión cuando la
osm > 310) o coma (osm > 330). El tratamiento es similar al de la DKA: tratar el
factor estresante y suministrar lIquidos, insulina en goteo y restitución de electrólitos.
• Líquidos: a menudo se requieren 6-10 L. Empezar con NS y seguir con 1/ de

2

NS; agregar D5 cuando la glucosa < 250. Observar posible edema pulmonar y la
sobrecarga de volumen en ancianos.

C U A D R O 6 - 1 7 . Resumen de las características de la insulina

Acción ultracorta TIPO DE INSULINA INICIO ACCIÓN MÁXIMA DURACIÓN
Lispro, aspartato de insulina 5-15 min 1.0-1.5 h 3-4 h
1-3 h 5-7 h
Acción corta Regular 15-30 min 18-24 h
8-10 h 25-36 h
Acción intermedia Lenta, NPH 2-4 h
8-14 h (la glargina
Acción prolongada Ultralenta, glargina 4-5 h prácticamente no tiene máximo)

201

C U A D R O 6 - 1 8 . DKA en comparación con coma hiperosmolar

HCO3 sérico DKA COMA HIPEROSMOLAR
Bajo (< 15 meq/L) Normal o un poco bajo

pH < 7.3 > 7.3

Glucosa sanguInea < 800 mg/100 ml y puede ser normal A menudo > 800 mg/100 ml

Cetonas séricas > 5 mmol/L < 5 mmol/L

Cetonas de la orina Grande Pequeño

ENDOCRINOLOGÍA C U A D R O 6 - 1 9 . Fórmulas para el tratamiento de la DKA y del coma hiperosmolar

• Brecha aniónica = Na — Cl — CO2 (normal: 8-20; utilizar medición de Na)
• Osmolalidad calculada = 2 X (Na + K) + glucosa/18 + BUN/2.8
• Na corregido = Na medido + 1.5(glucosa — 150)/100

O
Na corregido = Na medido + [(glucosa — 100) X 1.6]/100

• Insulina en goteo: véase la sección sobre DKA.
• Potasio: véase la sección sobre DKA.

Si un paciente se encuentra COMPLICACIONES: CRÓNICAS
en estado comatoso y la
osmolalidad sérica es • Complicaciones microvasculares:
< 330, es probable que la • Retinopatía: ocurre después que la DM ha estado presente por 3-5 años. Prevenir
con una revisión anual del ojo y un tratamiento de fotocoagulación para la neovas-
hiperosmolaridad no sea la cularización retiniana.
causa del coma; buscar otras • Nefropatía: el primer signo es por lo general la microalbuminuria. Prevenir con
un control de BP, uno de glucosa, ACEI o ARB.
causas. • Neuropatía: a menudo es progresiva, e incluye los pies y las manos. Prevenir con
cuidado de los pies, inspección cuidadosa y podiatrIa, cuando sea necesario.

• Complicaciones macrovasculares: aumento del riesgo de MI o apoplejIa. Prevenir
con tratamiento con ácido acetilsalicIlico en pacientes de alto riesgo, disminuir el
umbral para la prueba cardIaca bajo estrés y mantener la LDL < 100.

• Hipoglucemia: ocurre con más frecuencia en pacientes que toman insulina, aunque
los medicamentos orales pueden también causar esta alteración. Véase la sección so-
bre hipoglucemia para mayores detalles.

• Los estudios indican que un control rígido de la glucemia puede disminuir la inci-
dencia de complicaciones crónicas, especialmente de la enfermedad microvascular.

Diabetes gestacional (GDM)

Cualquier nivel de intolerancia a la glucosa con aparición durante el embarazo. Se debe
revisar a las mujeres durante el embarazo sobre este padecimiento; aquellas con alto riesgo
han de realizarse un examen de tolerancia a la glucosa lo más pronto posible, en tanto
que aquellas con riesgo promedio deben ser examinadas entre las 24 y las 28 semanas.
Las mujeres con riesgo bajo no necesitan pruebas. Las pacientes con bajo riesgo son las
siguientes:

202

• Mujeres < 25 años. Las mujeres embarazadas sin E N DOC R I N OLOGÍA
• Aquellas con un peso normal antes del embarazo. DM 1 o 2 se tratan
• Miembros de grupos étnicos con baja incidencia de GDM.
• Aquellas que no tienen parientes de primer grado con GDM. normalmente con insulina, ya
• Aquellas sin antecedente alguno de intolerancia a la glucosa. que existe poca informaciôn
• Aquellas sin resultados precarios anteriores en materia obstétrica.
acerca de los fármacos
DIAGNÓSTICO antidiabéticos durante el
embarazo. Los fármacos que
Se puede utilizar, sea una carga de 100 g o de 75 g de glucosa (cuadro 6-20). Se requieren son siempre contraindicados
para el diagnóstico dos o más niveles altos. incluyen ACEI, ARB y la

TRATAMIENTO metformina.

• Las mujeres obesas deben llevar una dieta restringida en calorIas.
• La insulina se recomienda cuando el control de la nutrición es insuficiente para man-

tener autocontrolada la glucosa en los siguientes niveles:
• Baja glucosa < 95 (sangre total) o < 105 (plasmática).
• Una hora posprandial < 140 (sangre total) o < 155 (plasmática).
• Dos horas posprandial < 120 (sangre total) o < 130 (plasmática).
• No se recomiendan agentes orales, aunque haya información reciente sobre la seguri-
dad de las sulfonilureas.
• El tamaño del feto debe ser vigilado, y todas las pacientes deben ser consideradas para
la cesárea.

Síndrome metabólico

Se relaciona con resistencia a la insulina, diagnóstico basado en la presencia de tres de los
siguientes elementos (criterios del Cuadro III para el Tratamiento de Adultos):

• Obesidad abdominal (circunferencia de la cintura > 101.6 cm en varones, > 88.9 cm
en las mujeres).

• TG 150 mg/100 ml.
• HDL < 40 mg/100 ml en varones, < 50 mg/100 ml en mujeres.
• BP 130/ 85 mmHg.
• Glucosa en ayunas: 110 mg/100 ml.

Hipoglucemia

Aunque muchas reacciones hipoglucémicas ocurren en pacientes que han sido tratados
con insulina, puede suceder en aquellos que toman sulfonilureas, meglitinidas y, rara vez,
metformina.

C U A D R O 6 - 2 0 . Diagnóstico de la diabetes gestacional

En ayunas PESO DE 100 g PESO DE 75 g
Diagnosticar GDM si la glucosa Diagnosticar GDM si la glucosa

(en mg/i00 ml) es (en mg/i00 ml) es

95 95

i hora i80 i80

2 horas i55 i55

3 horas i40 N/A

203

C U A D R O 6 - 2 1 . Diagnóstico de la hipoglucemia

Los síntomas autônomos Insulinomaa INSULINA PÉPTIDO C EVALUACIÓN DE SULFONILUREA
pueden ser bruscos en Ingesta simulada de insulina Alta Alto —
pacientes con bloqueadores β Sulfonilureas Alta Bajo —
o en aquellos que desconocen Alta Alto +
la hipoglucemia después de
crisis repetidas de ésta. a A las 72 horas rápidamente es necesario descartar insulinoma.

ENDOCRINOLOGÍA La pancreatitis aguda es un SÍNTOMAS/EXAMEN
riesgo cuando los TG > 1 000
mg/100 ml. Las crisis se ven • Síntomas neuroglucopénicos (baja liberación de glucosa al cerebro): confusión men-
precipitadas por el alcohol o tal, estupor, coma, apoplejIa de imitación en descubrimientos neurológicos focales,
por la indisciplina en materia muerte.
de una dieta baja en grasas.
• Síntomas autónomos: taquicardia, palpitaciones, sudor, temblores, náuseas, hambre.
La hipertrigliceridemia puede
causar un suero de aspecto DIAGNÓSTICO/DIFERENCIAL
lechoso cuando los TG > 350
• Reacción a la insulina: demasiada insulina, poca comida o demasiado ejercicio pue-
mg/100 ml. den causar la hipoglucemia en pacientes que se encuentran con tratamiento de insu-
lina.

• Sobredosis de sulfonilurea: particularmente en ancianos o en pacientes con insufi-
ciencia renal que causan disminución de la depuración del medicamento.

• Hipoglucemia ficticia: agente hipoglucémico inadvertido (suministro inadecuado de
algún medicamento) utilizado en un paciente no diabético.

• Insulinomas: tumores poco frecuentes de las células de los islotes pancreáticos que
secretan insulina. Por lo general, son tumores aislados y benignos que deben ser rese-
cados quirúrgicamente.

• Hipoglucemia reactiva: hipoglucemia después de una comida, se puede observar en
pacientes con ―sIndrome de vaciamiento rápido‖.

• Hipoglucemia autoinmunitaria: una alteración rara con anticuerpos antiinsulina
que causa hipoglucemia.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico debe realizarse de la siguiente manera (véase también el cuadro 6-21).

• Paso 1: revisar el nivel de la glucosa en los momentos en los cuales los sIntomas au-
mentan, para confirmar la hipoglucemia.

• Paso 2: distinguir las causas de hipoglucemia en pacientes no diabéticos.

Los inhibidores de la TRATAMIENTO
reductasa de HMG-CoA
no deben usarse como • Pacientes conscientes: tabletas de glucosa; jugo de naranja u otras bebidas que con-
tratamiento único o de tienen azúcar.
primera elecciôn para la
hipertrigliceridemia. Sôlo la • Pacientes inconscientes: suministrar 1 mg de glucagon IM o 50% de solución de
atorvastatina y simvastatina glucosa IV. Si no se encuentran disponibles, optar por la miel, el jarabe, y el gel de
en dosis mayores pueden glucosa que pueden ser untados en la mucosa bucal.
reducir eficazmente los TG.
Anomalías familiares de los lípidos
El cuadro 6-22 muestra la presentación de las diferentes anomalIas lipIdicas. Todos estos
trastornos deben ser tratados con dietas bajas en grasas y reducción de peso. También
notar que la hipertrigliceridemia puede empeorar de modo considerable por factores se-

204

C U A D R O 6 - 2 2 . Anormalidades familiares comunes de los lípidos

ENFERMEDADA COLESTEROL TG LDL HDL SIGNOS/SÍNTOMAS TRATAMIENTO
2 000-25 000 Normal Bajo
HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA Xantomas cutáneos
eruptivos, lipemia retiniana,
pancreatitis aguda

Deficiencia de lipasa de Normal
lipoproteIna (AR)

Deficiencia Apo C-II (AR) Normal 2 000-25 000 Bajo Bajo Diagnóstico infantil, Dieta; los
hepatoesplenome- medicamentos no
galia son muy eficaces

Hipertrigliceridemia Normal 200-500 Normal Bajo Obesidad y resistencia Medicamentos E N DOC R I N OLOGÍA
familiar (AD) a la insulina son anti-TGb
comunes

HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA XANTOMAS DEL TENDÓN

Hipercolesterolemia Heterocigoto: Normal Muy Normal CAD prematura Estatina + niacina
familiar: deficiencia 275-500 alto Homocigoto: CAD en
o malformación del el primer decenio
receptor LDL (AD) Homocigoto:
> 500

Apo B i00 familiar 275-500 Normal Muy Normal CAD prematura Estatina + niacina
defectuoso: enlace LDL alto Estatina + niacina
disfuncional

HIPERTRIGLICERIDEMIA E HIPERCOLESTEROLEMIA COMBINADAS

Hiperlipidemia familiar 250-500 250-750 Alto Bajo CAD prematura
combinada (AD) Relacionado con
los sIndromes
metabólicos

Disbetalipoproteinemia 250-500 250-500 Alto Normal Xantomas palmar Fibratos + niacina o
familiar APO isoforma y tubular además de estatina
E2 (AR) xantelasma

a AR = autosómico recesivo; AD = autosómico dominante.
b Medicamentos anti-TG = gemfibrozilo, fenofibrato, niacina y clofibrato.

cundarios como alcohol, hipotiroidismo, tratamiento con estrógeno o poco control de la Los valores de sodio pueden
diabetes. aparecer bajos cuando los ni-
veles de TG están altos. Para co-
M ETABO L IS MO DE LOS M I N E R AL ES Y E N F E R M E DAD ÓS EA M ETABÓLI CA rregir esto, agregar 1.6 mg/100
ml a Na+ por 100 mg/100 ml de
Metabolismo del calcio
La figura 6-7 describe el control hormonal del metabolismo de calcio. La figura 6-8 ilustra TG sobre 100 mg/100 ml.
gráficamente los mecanismos del metabolismo de la vitamina D.

205

Vitamina D3

Vitamina D
25- hidr oxilas a

Hígado

25(OH)D3

Pi y otros 25(OH)D-la-
factores hidr oxilas a

/ Riñón

l,25(OH)2D3 l,25(OH)2D3

PTH

ENDOCRINOLOGÍA Hueso

PTH

Intestino

Glándulas
paratiroides

Ca2+ HPO 2— Ca2+ HPO 2—
4 4

CalcificaciOn Calcio
sanguíneo

F I G U R A 6 - 7 . Representación esquemática del círculo de control hormonal del metabolismo
de la vitamina D y funciones.

Los niveles de calcio sérico apresuran el aumento proporcional de la concentración de
hiperparatiroidismo (PTH) que moviliza el calcio desde el hueso. La PTH aumenta también
la sIntesis de 1,25(OH) vitamina D en los riñones, quien a su vez estimula la movilización del

2

calcio del hueso, aumenta la absorción de calcio en el intestino y reduce la sIntesis de PTH.
(Reproducida, con autorización, de Kasper DL et al. Harrison´s Principles of Internal Medicine,
16th ed. New York: McGraw Hill, 2005:2246.)

El 80% de los pacientes Hipercalciemia
hospitalizados por
Se presenta por lo general como una anomalIa descubierta accidentalmente en el labora-
hipercalciemia se debe a torio, en un paciente asintomático. Se puede clasificar en hipercalciemia mediada por la
algún tumor. El 80% de los PTH (hiperparatiroidismo primario) en comparación con otras causas:
pacientes externos se debe a
hiperparatiroidismo primario. • Hiperparatiroidismo primario: véase la sección que se encuentra adelante.
• Hipercalciemia relacionada con el tumor: ocurre en el 10-15% de las tumoraciones

y presagia un mal pronóstico. En el 98% de los pacientes, la identificación del tumor
es obvia en la presentación. Tiene tres mecanismos:
• Liberación del tumor de péptido relacionado con PTH (HTPrP), la más co-

mún: homólogo de PTH pero no detectado por el estudio sérico, y PHT intacto y
que no aumenta la producción de 1,25-DHD. Observado con tumores sólidos (p.
ej., el de mama, pulmón, células renales, ovarios y carcinoma de vejiga).
• Producción de 1,25-DHD por un tumor: se relaciona con linfomas.
• Osteólisis local de metástasis o masa de tumor adyacente: normalmente un mie-
loma múltiple y cáncer de mama.

206

Ergocalciferol de dieta (D2) 7-Dehidrocolesterol P
Luz UV i
e
Colecalciferol (D3) l
25-hidroxilasa
H
í
g
a
d
o

25-hidroxicolecalciferol (25-HD) R
lα-hidroxilasa i

ñ
O
n

l,25-dihidroxicolecalciferol (l,25-DHD) ENDOCRINOLOGÍA

F I G U R A 6 - 8 . Metabolismo de la vitamina D.

La vitamina D deriva de la luz UV cuando el sol alcanza la piel, convirtiendo el 7-
dehidrocolesterol en colecalciferol (D ) o cuando el ergocalciferol (D ) es ingerido y se convierte

32

en D . D es 25-hidroxilado a 25-hidroxicolecalciferol (25-HD) en el hIgado. El 25-HD es la forma
33

más importante de almacenamiento. El 25-HD se convierte en 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25-
DHD) en los riñones bajo la regulación de PTH. El 1,25-DHD es la forma activa de la hormona.

• Trastornos granulomatosos:
• Los granulomas contienen hidroxilasa 25-HD, lo que les permite producir 1,25-
DHD.
• El tratamiento con glucocorticoides es eficaz como ningún otro, ya que suprime
directamente la enzima hidroxilasa 1.

• Endocrinopatías:
• Diez por ciento de los pacientes tirotóxicos tiene una hipercalciemia ligera.
• Insuficiencia suprarrenal. Rara: feocromocitoma, VIPoma.

• Hipervitaminosis A y D:
• El exceso de vitamina A lleva a la resorción y a la hipercalciemia concomitante.
• El exceso de vitamina D conduce a niveles altos de 25-HD, que estimula el au-
mento de la absorción intestinal de calcio y disminución de la excreción renal.

• Inducida por fármacos: tiazidas, litio, antiácidos basados en calcio, estrógenos, andró-
genos, PTH 1-84.

SÍNTOMAS/EXAMEN

Se conoce como ―quejidos psíquicos, ruidos abdominales, cálculos y huesos‖ (cuadro
6-23).

DIAGNÓSTICO

• Cuando se encuentra un nivel sérico de calcio alto, primero corregir el nivel de albú-
mina:
Ca++ corregido = Ca sérico (mg/100 ml) + [0.8 X (4.0 — albúmina (g/100 ml)]

p. ej., por cada 1.0 mg/100 ml, disminuir la albúmina, agregar 0.8 para calcio sérico
total.

• Paso siguiente, obtener la PTH. Si es alto, el diagnóstico diferencial debe incluir las
causas mediadas por la PTH de hipercalciemia; si están suprimidos, se debe obtener
PTHrP, 25-HD y 1,25-DHD (cuadro 6-24).

207

C U A D R O 6 - 2 3 . Signos y síntomas de la hipercalciemia

MALESTAR RUIDOS CÁLCULOS HUESOS OTROS

PSÍQUICO ABDOMINALES

Letargo Náuseas Nefrolitiasis OsteItis fibrosa Debilidad

Depresión Vómito Nefrocalcinosis Artritis HipertonIa

Psicosis Estreñimiento DI nefrógena Bradicardia
Ataxia Anorexia (poliuria, QT más corto
polidipsia)

Estupor Uremia QueratopatIa de bandaa

ENDOCRINOLOGÍA Coma
a Banda que parece moteada que se estira, horizontalmente, en la córnea.

TRATAMIENTO

• La hidratación normal salina es el elemento esencial en el tratamiento de la hiper-
calciemia aguda. A menudo requiere 2.5-4-0 L de NS al dIa; empezar con 300-500 ml
NS por hora a menos que se presente una CHF.

• Diuréticos de asa están indicados únicamente después de la rehidratación.
• Bifosfonatos IV (pamidronato o zoledronato):

• El tratamiento más adecuado si se sospecha hipercalciemia maligna.
• Sus efectos en el calcio sérico se retrasarán por lo menos 24 horas, y el nadir de

calcio ocurrirá aproximadamente 3-5 dIas después de la inyección. Los efectos de
la hipocalciemia durarán por lo menos de 4-6 semanas.
• Los efectos secundarios incluyen un aumento leve de la creatinina sérica en
aproximadamente el 15% de los pacientes, fiebre temporal y mialgia en el 20% de
los pacientes, e hipofosfatiemia.
• Calcitonina (SQ)
• Utilizar únicamente en presencia de hipercalciemia sintomática grave.
• Actúa más rápido que los bifosfonatos, pero la eficacia se pierde después de tres
dIas debido a la taquifilaxia.
• Glucocorticoides: tratamiento de primera lInea en pacientes con hipercalciemia
mediada por vitamina D o A.

Hiperparatiroidismo primario

La incidencia es de 42 en 100 000. La relación mujer-varón es de 2:1. El 80% se debe al
adenoma paratiroideo único; el resto se debe a hiperplasia de la glándula y cáncer. Puede
ser parte de MEN 1, MEN 2A e hiperparatiroidismo familiar aislado.

C U A D R O 6 - 2 4 . Hallazgos de laboratorio relacionados con la hipercalciemia

CALCIO FÓSFORO PTH PTHRP OTROS

Mediado por PTH cTcT

Mediado por PTHrP cTTc

Mediado por i,25-DHD c c T T c i,25-DHD

Intoxicación por vitamina D c c T T c 25-HD

208

SÍNTOMAS/EXAMEN

• Igual que la hipercalciemia: dolores físicos, ruidos abdominales, cálculos y huesos”.
• El 85% de los pacientes son asintomáticos y se diagnostican por estudios de labora-

torio.
• Osteoporosis.
• Renal: nefrolitiasis; aparición gradual de la insuficiencia renal de nefrocalcinosis y

DI nefrógeno.
• Osteítis fibrosa quística: trastorno de aumento de los huesos, lo que causa dolor y

fracturas patológicas. También se observa fosfatasa alcalina alta. Los rayos X de las fa-
langes y el cráneo revelan resorción subperióstica del hueso cortical. También se pue-
den localizar lesiones osteolIticas causadas por los tumores marrones (lesiones óseas
quIsticas que contienen tejido fibroso).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E N DOC R I N OLOGÍA

• Hipercalciemia hipocalciúrica benigna familiar (FBHH): autosómica dominante;
hipercalciemia leve asintomática permanente. Se distingue del hiperparatiroidismo
primario por la PTH y por una hipocalciuria muy marcada. El sIndrome no requiere
de tratamiento.

• Síndromes MEN: véase la sección MEN más adelante.
• Tratamiento con litio: el litio mueve el punto establecido de la secreción de PTH, lo

que culmina en hipercalciemia.

DIAGNÓSTICO Si el diagnôstico es incierto o
el paciente es asintomático,
Se realiza por pruebas de laboratorio que muestran un aumento en la PTH, aumento considerar FBHH y revisar
del Ca++ y una disminución del fósforo. Una evaluación adicional debe incluir lo si- la hipercalciuria antes de
guiente: enviar al paciente para una

• Calcio en orina y creatinina de 24 horas. paratiroidectomía!
• Evaluación de la función renal con creatinina.
• Evaluación de la densidad mineral ósea (BMD) por absorciometrIa de rayos X de

energIa dual (DEXA).

Los estudios por imagen de las glándulas paratiroides casi nunca se recomiendan ni son
necesarios.

TRATAMIENTO El hiperparatiroidismo causa
la mayor de las osteopenias
La paratiroidectomía es el tratamiento más adecuado. La tasa de cura es del 95%, y la en el antebrazo, seguido de la
de complicación (hipoparatiroidismo, lesión recurrente del nervio larIngeo) es < 1%. La cadera. No afecta la columna.
cirugía se recomienda bajo las siguientes condiciones:

• Edad < 50.
• Calcio sérico 1.0 mg/100 ml por arriba del nivel normal.
• Calcio en orina de 24 horas > 40 mg.
• Depuración de creatinina de 30%.
• BMD con valor T < —2.5 en cualquier sitio.

COMPLICACIONES

Nefrolitiasis, nefrocalcinosis con insuficiencia renal, osteopenia, osteoporosis.

Hipocalciemia
SÍNTOMAS/EXAMEN
• Excitabilidad neuromuscular: parestesias, convulsiones, sIndrome orgánico ce-

rebral o la clásica tetania, una enfermedad de contracción muscular tónica es-

209

pontánea. A menudo acompañado por el entumecimiento y el hormigueo de la
punta de los dedos y de la zona peribucal, su componente común es el espasmo
carpopedio.
• Signo de Chvostek: contracción de los músculos faciales en respuesta al contacto

del nervio facial. Obsérvese que el 25% de los individuos normales tiene un signo
positivo de Chvostek todo el tiempo.
• Signo de Trousseau: inicia inflando el cojinete de la BP hasta los 20 mmHg por
arriba de la presión sistólica por tres minutos. Una respuesta positiva es un espas-
mo carpiano (positivo 1-4% de los normales).
• Depósito de calcio en tejido blando (catarata y calcificación de los ganglios basales).
• Cardíaco: intervalo QT prolongado.
• Dermatológico: piel seca y quebradiza con uñas quebradizas.

ENDOCRINOLOGÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La transfusiôn de unidades • Hipoparatiroidismo: a menudo posquirúrgico. También autoinmunitaria, familiar,
múltiples de RBC puede infiltrativa (hemocromatosis o de Wilson), o idiopática. Tratar con calcitriol oral
llevar a la hipocalciemia a (1,25[OH] , vitamina D) y calcio.

causa de la precipitaciôn del 2
protector de citrato con calcio.
• Seudohipoparatiroidismo: trastorno hereditario de la resistencia de los órganos
Por lo general, se requerirá blanco a PTH. Tiene dos formas; la resistencia aislada a PTH o la relacionada con el
únicamente una restituciôn fenotipo anormal, osteodistrofia hereditaria de Albright (baja estatura, cara redon-
de calcio mínimo y temporal, da, cuello corto, braquidactilia). El tratamiento es el mismo que en el hipoparotiroi-
ya que el almacenamiento de dismo.

calcio total es normal. • Deficiencia de vitamina D:
• Los factores de riesgo incluyen los estados de malabsorción (p. ej., IBD, esprue
celIaco, cirugIa de derivación posgástrica, pancreatitis crónica), falta de exposición
al sol y piel morena.
• La deficiencia a largo plazo en adultos lleva a osteomalacia: miopatIa (dolor proxi-
mal muscular y debilidad) y mineralización insuficiente de los huesos con seudo-
fracturas.
• En los niños lleva al raquitismo (deformidades óseas, rosaleda raquItica, inclina-
ción de las extremidades inferiores, protuberancias frontales).
• Diagnóstico: se puede observar un nivel bajo de 25-HD (< 20 ng/ml). Hipo-
calciemia, hipofosfatiemia, hipoparatiroidismo secundario y fosfatasa alcalina au-
mentada.
• Tratamiento: restitución de la vitamina D oral en altas dosis; calcio.

• Metabolismo anormal de calcitriol: resistencia o producción anormal, p. ej., raqui-
tismo hereditario.

• Deposición aguda o formación compleja de calcio:
• Hiperfosfatiemia aguda: lisis de tumor, administración parenteral de fosfato, fosfa-
to oral excesivo.
• Pancreatitis aguda.
• Transfusión sanguInea (amortiguador de citrato presente en los eritrocitos aglome-
rados se precipita con calcio).
• SIndrome del hueso hambriento.

DIAGNÓSTICO

Primero revisar los niveles de calcio y corregir la albúmina; luego revisar el fósforo, mag-
nesio y PTH (cuadro 6-25). Si la PTH es alta o normal, revisar la 25-HD y la función
renal.

TRATAMIENTO

• Agudo: si hay tetania, administrar calcio continuo en goteo IV en el momento de
empezar el calcio oral; de ser necesario usar calcitriol.

• Crónico: calcio oral y calcitriol si es necesario.

2i0

C U A D R O 6 - 2 5 . Hallazgos de laboratorio relacionados con la hipocalciemia

CALCIO FÓSFORO PTH OTROS
T c T
Hipoparatiroidismo

Resistencia a PTH Tcc

Deficiencia de vitamina D T T c T 25-HD

Resistencia a i,25-DHD T T c c i,25–DHD

Osteoporosis secundaria y masculina E N DOC R I N OLOGÍA

La osteoporosis secundaria se define como osteoporosis causada por una enfermedad sub-
yacente tratable.

SÍNTOMAS/EXAMEN

Asintomática hasta que ocurre una fractura. Las fracturas osteoporóticas tIpicas son de
cadera, compresión vertebral y fracturas de Colles.

DIAGNÓSTICO La osteoporosis secundaria
debe también ser considerada
Medidas de BDM mediante DEXA. La definición se basa en los criterios de la Organiza-
ción Mundial de la Salud, que usa una puntuación T que se define como el número de en mujeres.
desviaciones estándares abajo del promedio de la densidad ósea para una cohorte prome-
dio del género.

• Osteopenia: puntuación T < —1 y > —2.5.
• Osteoporosis: puntuación T —2.5.

Las evaluaciones adicionales deben incluir una investigación de las causas secundarias de
osteoporosis basadas en la sospecha clInica de los trastornos existentes que pueden causar
osteoporosis (véase cuadro 6-26 para una lista completa):

• Nivel 25-HD.
• Calcio sérico, fósforo y PTH.
• Calcio y creatinina en orina de 24 horas.
• SPEP/UPEP.
• Nivel de testosterona.

TRATAMIENTO

• Bifosfonatos (alendronato, risedronato) mejoran la BMD y reducen considerable-
mente el riesgo de fractura.

• Debe administrarse calcio 1 500 mg/día con 800-1 000 UI de vitamina D al día en
todos los pacientes con osteopenia u osteoporosis que no tienen contraindicaciones.

• La teriparatida (PTH recombinante) ha sido aprobado recientemente para la osteopo-
rosis grave.

• La calcitonina se asocia con la prevención de las fracturas pequeñas. Es eficaz como
analgésico para el dolor agudo de la fractura vertebral.

2ii

C U A D R O 6 - 2 6 . Causas secundarias de la osteoporosis

• Causas endocrinas • Trastornos hematológicos y medulares
• SIndrome de Cushing • Mieloma múltiple
• Trastornos de la alimentación • Leucemias/linfomas
• Hipogonadismo (varón o mujer) • Mastocitosis generalizada
• Hiperprolactinemia (inducida por el • Hemofilia
hipogonadismo) • Talasemia
• Hipertiroidismo
• Hiperparatiroidismo • Diversos
• Deficiencia de vitamina D • Inmovilización
• Abuso de alcohol
• Trastornos GI • Tabaquismo
• Enfermedad hepática • Osteogénesis imperfecta
• Trastornos de malabsorción (mediados • Artritis reumatoide
principalmente por deficiencia de vita- • Espondilitis anquilosante
mina D)
ENDOCRINOLOGÍA • GastrectomIa
• Trastornos inflamatorios intestinales
• Derivación gástrica
• Insuficiencia pancreática

COMPLICACIONES

Fracturas: el 30% de las fracturas de cadera produce la muerte en los varones. Las fractu-
ras vertebrales se acompañan de dolor crónico y discapacidad. Esta tasa de mortalidad es
más alta que la de fracturas de cadera en las mujeres.

Enfermedad de Paget

Trastorno óseo acelerado. Afecta al 4% de las personas > 40 años de edad. La mayoría en
el norte de Europa.

Las fracturas más comunes en SÍNTOMAS
la enfermedad de Paget son
las compresiones vertebrales. Incluye dolor, fracturas y deformidad, especialmente en el sacro, columna, fémur, crá-
neo y pelvis. Dos tercios de la población son asintomáticos.

EXAMEN

Depende de los huesos afectados. El examen puede revelar un cráneo agrandado, protu-
berancia frontal, piernas dobladas y eritema cutáneo, además de calor e hipersensibilidad
en las zonas afectadas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Incluye cualquier tumor óseo localizado o cáncer.

Inmovilizar al paciente con DIAGNÓSTICO
Paget activa puede producir
• Pruebas de laboratorio: c de fosfatasa alcalina y marcadores del trastorno óseo (p. ej.,
hipercalciemia. osteocalcina, hidroxiprolina urinaria, N-telopéptido). Ca++ normal y fósforo.

• Estudios por imagen:
• Radiografía simple: los huesos afectados se encuentran expandidos y más densos
de lo normal. Se observan erosiones en el cráneo (osteoporosis circunscrita). Es
posible que los huesos que soportan el peso se doblen.
• Gammagrafía ósea: mayor captación en las zonas afectadas.

2i2

C U A D R O 6 - 2 7 . Complicaciones de la enfermedad de Paget

• Reumatológicas • Cardíacas
• Alto riesgo de CHF
• Osteoartritis
• Gota • Neoplásicas (en el i% de los casos de
Paget)
• Neurológicas • Osteosarcoma o condrosarcoma
• Tumor de células gigantes
• Sordera (por afección de pares
craneales, con compresión ósea) • Metabólicas
• Hipercalciemia/hipercalciuria inducidas
• Médula espinal y compresión por la inmovilización
• Compresión del nervio periférico • Nefrolitiasis

(sIndromes del túnel carpiano y
tarsiano)

TRATAMIENTO E N DOC R I N OLOGÍA

Los bifosfonatos son el tratamiento más adecuado y llevan a una remisión en la mayorIa La enfermedad de Paget
de los pacientes. Las opciones incluyen el pamidronato IV, alendronato oral, risedronato es una de las pocas
o tiludronato.
causas de CHF debido a la
COMPLICACIONES hipervascularidad de las

Las complicaciones de la enfermedad de Paget se describen en el cuadro 6-27. lesiones ôseas.

H I PO G O NA D I S M O M A S C U L I N O Si la LH es baja ante un
nivel bajo de testosterona,
En las pruebas se evalúan los túbulos seminIferos donde se producen los espermatozoides
(80-90% de la masa testicular) y las células de Leydig, que producen andrógenos. está indicada una MRI
para evaluar la glándula
SÍNTOMAS/EXAMEN
hipofisaria.
• Deficiencia andrógena prepuberal: desarrollo sexual secundario insuficiente (pene y
testIculos pequeños; vello púbico, en axilas, cara, pecho y zona trasera ralo; voz pituda;
masa muscular baja), proporciones craneales eunucoides.

• Deficiencia andrógena pospuberal: reducción de la libido, disfunción eréctil, poca
energIa. Si se prolonga, se puede observar una pérdida de vellosidad facial y corporal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Trastornos hipotalámicos/hipofisarios: baja testosterona con LH o FSH normal.
• Paninsuficiencia adenohipofisaria.
• Deficiencia de LH y de FSH: si está relacionada con anosmia, sIndrome de Kall-
mann.

• Trastornos de las gónadas: por lo general, baja testosterona, LH y FSH altas.
• Síndrome de Klinefelter: la causa genética más común del hipogonadismo mas-
culino (1/500). Cariotipo XXY. Se vincula con la discapacidad intelectual.
• Deficiencia de los túbulos seminíferos adultos: las causas incluyen la orquitis
urliana, lepra, radiación, alcoholismo, uremia, criptorquidia, envenenamiento por
plomo, quimioterápicos (p. ej., ciclofosfamida, metotrexato), o idiopáticos. Se ca-
racteriza por la infecundidad, la virilización normal y niveles normales de testoste-
rona.

2i3

C U A D R O 6 - 2 8 . Diagnóstico de hipogonadismo basado en pruebas de laboratorio

TRASTORNO TESTOSTERONA LH FSH
T c c
Insuficiencia gonadal primaria
(insuficiencia de las células de Leydig)

Insuficiencia tubular seminIfera Normal Normal c

Disfunción hipofisaria o hipotalámica T Normal o T Normal o T

Insensibilidad andrógena parcial c cc

ENDOCRINOLOGÍA • Deficiencia celular adulta de Leydig (andropausia): decremento gradual de la
función testicular después de los 50 años, con niveles de testosterona en disminu-
El tratamiento de ción.
andrôgenos en varones
con hipogonadismo puede • Anorquia bilateral (ausencia de testículos): fenotipo normal masculino con crip-
producir ginecomastia. torquidia al nacer. Deficiencia en el desarrollo sexual secundario.

• Defectos en la biosIntesis del andrógeno.
• Defectos en la acción andrógena:

• Insensibilidad andrógena total: también conocida como feminización testicu-
lar: XY, con fenotipo femenino, ausencia de útero, ausencia de vello sexual e
infecundidad. Los pacientes crecen por lo general como mujeres.

• Insensibilidad andrógena incompleta: el fenotipo varIa según el grado de insen-
sibilidad.

DIAGNÓSTICO

Revisar primero la testosterona: si está baja, repetir prueba de testosterona con LH y FSH
(cuadro 6-28).

TRATAMIENTO

• Restitución de andrógeno: se puede llevar a cabo con inyecciones IM de testoste-
rona.

• Si se diagnostica un trastorno subyacente (p. ej., un tumor hipofisario), hay que tratar-
lo según el caso.

COMPLICACIONES

Infecundidad: se puede presentar osteoporosis en ausencia de andrógenos, pero se puede
evitar con la restitución adecuada de testosterona.

TUMORES EN DOCRI NOS

Neoplasia endocrina múltiple (MEN)
Grupo de sIndromes autosómicos dominantes caracterizados por tumores endocrinos
múltiples causados por genes defectuosos del supresor del tumor (cuadro 6-29).

MEN 1 puede recordarse DIAGNÓSTICO
como las ―3 p‖: paratiroides,
La prueba de detección para MEN es la siguiente:
páncreas e hipofisaria
(pituitary). • MEN 1: investigar si hay antecedentes familiares con calcio/PTH séricos, gastrina
sérica y prolactina sérica.

2i4

C U A D R O 6 - 2 9 . Características de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN)

Hiperparatiroidismo MEN 1 MEN 2A MEN 2B
DE WERMER DE SIPPLE Raro

95% 25%

Tumores pancreáticosa 30-80% N/A N/A

Tumores hipofisarios 20-25% N/A N/A

Cáncer medular de tiroides N/A 80-90% 100%

Feocromocitoma N/A 40% 50%
Neuromas de la mucosa N/A
Ganglioneuromas intestinales N/A Cualquier paciente con
Hábito marfanoide N/A
Carcinoide 20% N/A 100% cáncer medular de la tiroides E N DOC R I N OLOGÍA

debe ser considerado

N/A > 40% para el estudio genético

protooncogén RET, ya que el
N/A 75%

75% de estos pacientes tiene

N/A N/A un trastorno genético.

Adenomas suprarrenales 40% N/A N/A

Lipomas subcutáneos 30% N/A N/A

Genéticas Gen MENIN Protooncogén Protooncogén
RET RET
Los carcinoides causan el
a Los tumores pancreáticos pueden ser gastrinomas relacionados con el sIndrome de Zollinger-Ellison, síndrome sôlo cuando son
insulinomas, glucagonomas, VIPomas o tumores inactivos. carcinoides intestinales, con
metástasis hasta el hígado
• MEN 2: investigar si hay antecedentes de MEN 2 o en cualquier paciente con cáncer o lesiones primarias que se
medular de tiroides o feocromocitos bilaterales. Evaluar el protooncogén RET. Si se drenan en la circulaciôn
encuentra una mutación del protooncogén RET, obtener calcitonina basal estimula-
da, plasma o metanefrinas de la orina, calcio sérico/PTH, gastrina sérica y prolactina general.
sérica.

Tumores carcinoides y síndrome Los carcinoides de los
bronquios se pueden
El tumor neuroendocrino de los intestinos puede secretar serotonina o sus precursores. presentar como síndrome
Clasificado como de origen embrionario (bronquios y estómago), intestino medio (intes- de Cushing, ya que secretan
tino delgado y colon) o intestino posterior (recto). A pesar de que el tumor se encuentra a ACTH además de precursores
menudo de modo accidental y es asintomático, el sIndrome clásico de carcinoma consiste
en rubefacción episódica, diarrea lIquida e hipotensión con o sin asma. El estrés emocio- de serotonina.
nal, ciertos alimentos (alimentos que contienen triptófano) y la distensión con defecación
pueden provocar los sIntomas. Se diagnostica con la presencia de metabolitos de seroto-
nina altos en la orina (ácido 5-hidroxiindolacético o HIAA) y una etapa con CXR y CT
abdominal. La resección quirúrgica es el tratamiento de primera elección; el alivio de los
sIntomas es posible que se logre con octeótrido.

2i5

Si un paciente con DM tipo Síndrome de Zollinger-Ellison
1 que ha sido controlado
bien con insulina se presenta Causado por la hipersecreción de ácido gástrico y gastrina por tumores del páncreas y
con una nueva apariciôn de duodeno. Por lo general, se presenta como PUD a pesar del tratamiento de H. pylori o
hipoglucemia, considerar úlceras múltiples en el duodeno y el yeyuno. Otros casos de gastrina alta deben tomarse
en cuenta (anemia perniciosa, gastritis atrófica crónica, carcinoma gástrico y tratamiento
descartar enfermedad de PPI o bloqueadores H ). El diagnóstico se lleva a cabo con los niveles altos de gastrina
de Addison, ya que los
pacientes con DM tipo 1 2
se encuentran en riesgo
de otras enfermedades sérica en ayunas (en ausencia del bloqueadores H o de tratamiento PPI, ya que pueden
2
autoinmunitarias.
incrementar la gastrina de manera notoria), en presencia de PUD rebelde. Localizar
por medio de imagen abdominal o prueba con octeótrido. Se recomienda la cirugIa de
resección.

S Í N DR O M ES P O L I G LA N DU LA R E S A U T O I N M U N ITA R I O S

SIndromes genéticos autoinmunitarios que llevan a la hipofunción glandular múltiple
(cuadro 6-30).

ENDOCRINOLOGÍA C U A D R O 6 - 3 0 . Síndromes poliglandulares autoinmunitarios tipos I y II (APS I y II)

APS I APS II

Nombres alternativos APCED (sIndrome de poliendocrinopatIa-can- SIndrome de Schmidt
didosis-distrofia ectodérmica autoinmunitaria)

Genética Autosómico recesivo: mutación en el AIRE Ligado a HLA-DR3 o HLA-DR4
(gen regulador autoinmunitario) Relación mujer-varón = 3:i

Manifestaciones endocrinas Hipoparatiroidismo:a 90% Hipoadrenalismo:b 70%
Hipoadrenalismo:a 60% Enfermedad autoinmunitaria de tiroidesb
Hipogonadismo: 45%
Hipotiroidismo: i2% (hipotiroidismo o hipertiroidismo): 70%
DM tipo i:b 50%
Hipogonadismo: 5-50%

Manifestaciones no endocrinas Candidosis mucocutánea:a 75% Anemia perniciosa: i5%
Malabsorción: 25% VitIligo: 4%
Alopecia: 20% Enfermedad celIaca: 3%
Anemia perniciosa: i5% Hepatitis autoinmunitaria
Hepatitis autoinmunitaria: i0%
VitIligo: 4%

a El diagnóstico requiere dos de estas tres enfermedades.
b El diagnóstico requiere por lo menos dos de estas tres enfermedades.

2i6

CAPÍTULO 7

Gastroenterología
y hepatología

Scott W. Biggins, MD

Tubo digestivo superior 219
Esofagitis infecciosa 219
Esofagitis por deglución de pastilla 219
Acalasia 220
Espasmo esofágico difuso y esófago de cascanueces 221
Anillos, membranas y estenosis del esófago 222
Esófago de Barret 223
Dispepsia 224
Enfermedad por reflujo gastroesofágico 225
Gastroparesia 227

Tubo digestivo inferior 228
Diarrea aguda 228
Diarrea crónica 230
Síndrome del colon irritable 233
Estreñimiento 234
Diverticulosis 235
Diverticulitis 236

Hemorragia gastrointestinal 237
Hemorragia gastrointestinal inferior 237
Hemorragia gastrointestinal superior aguda 239

Enteropatía inflamatoria 241
Enfermedad de Crohn 241
Colitis ulcerosa 243

Enteropatía isquémica 245
Isquemia mesentérica aguda 245
Colitis isquémica 245

Trastornos pancreáticos 246
Pancreatitis aguda 246
Pancreatitis crónica 248

217

GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA Enfermedad biliar 249
Colelitiasis (cálculos) y colecistitis aguda 249
Coledocolitiasis y colangitis 253
Colangiopatía en SIDA 254
Colangitis esclerosante primaria 254
Cirrosis biliar primaria 255

Hepatitis 257
Hepatitis A y hepatitis E 257
Hepatitis B y hepatitis D 258
Hepatitis C 260
Hepatitis autoinmunitaria 261
Hepatitis inducida por fármacos 262
Toxicidad acetaminofénica 263
Hepatopatía causada por alcohol 264
Esteatosis hepática no alcohólica 265

Enfermedades metabólicas hepáticas 266
Hemocromatosis hereditaria 266
Deficiencia de α1-antitripsina 267
Enfermedad de Wilson 268

Hepatopatía avanzada 269
Cirrosis 269
Varices 270
Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea 271
Encefalopatía hepática 271
Síndrome hepatorrenal 272
Trasplante hepático 272

218

TUBO DIGESTIVO SUPERIOR GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA

Esofagitis infecciosa
Muy común en pacientes inmunodeficientes (p. ej., aquellos con SIDA, leucemia, linfo-
ma, o aquellos con tratamiento a largo plazo con inmunosupresores. Incluye patogenos
comunes como Candida albicans, HSV y CMV.

SÍNTOMAS/EXAMEN

• Odinofagia, disfagia y dolor precordial.
• Las lesiones bucales no son indicadores confiables para el diagnostico.
• C. albicans es el agente causal en < 75% de los casos y CMV o HSV en < 50%.
• Linfadenopatía cervical grave.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

GERD, esofagitis por deglucion de pastilla, dispepsia, estenosis esofágica o lesion masiva
y discinesia esofágica.

DIAGNÓSTICO

• Vigilar la respuesta al tratamiento empírico antimicotico.
• Endoscopia superior con biopsia y cepillado para cultivo e histopatología, en el caso

de que no hubiera resultados ante el estudio empírico.
• C. albicans: amarilla, blanca y lineal en placas adherentes.
• CMV: úlceras superficiales, algunas grandes.
• HSV: úlceras profundas, pequeñas y numerosas.

TRATAMIENTO

• Tratar o ajustar la inmunodepresion subyacente.
• C. albicans: el tratamiento depende del nivel de inmunidad del hospedador.

• Pacientes inmunocompetentes: tratamiento topico; gárgaras de nistatina 5 veces
al día por un período de 7-14 días.

• Pacientes inmunodeficientes: tratamiento oral; comenzar con fluconazol de 100-
200 mg/día. Si no hay respuesta, incrementar la dosis; o bien, suministrar itraco-
nazol u otros azoles como la caspofungina o la anfotericina.

• CMV: ganciclovir 5 mg/kg IV BID X 3-6 semanas.
• HSV: aciclovir 200 mg PO 5 veces al día o valaciclovir 1 000 g PO BID.

Esofagitis por deglución de pastilla
Las características dependen del tiempo de contacto, el tipo de medicamento y las carac-
terísticas de la pastilla. La mayoría de los casos surge sin tener antecedentes de problemas
de deglucion. La pastilla puede permanecer un lapso > 5 minutos sin alterar el esofago o
un período más largo con una estenosis o dismotilidad del mismo. El riesgo es mayor si la
pastilla es grande, redonda, ligera y de liberacion prolongada.

SÍNTOMAS/EXAMEN

Odinofagia, disfagia y dolor precordial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esofagitis infecciosa, GERD, dispepsia, estenosis esofágica o lesion masiva, discinesia eso-
fágica.

219

GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA DIAGNÓSTICO

• Revisión de medicamentos. A continuacion se encuentra una lista de los medica-
mentos relacionados a menudo con la esofagitis por deglucion de pastilla.
• NSAID: ácido acetilsalicílico, naproxeno, ibuprofeno, indometacina.
• Antibióticos: tetraciclinas (particularmente doxiciclina), clindamicina.
• Antivíricos: foscarnet, AZT, ddC.
• Complementos: hierro y potasio.
• Cardíacos: quinidina, nifedipina, captoprilo, verapamilo.
• Bifosfonatos: alendronato, pamidronato.
• Antiepilépticos: fenilhidantoína (fenitoína).
• Otros: teofilina.

• Endoscopia superior: para evaluar estenosis o lesion masiva.

TRATAMIENTO

• Suspender el medicamento causante y aliviar los síntomas dentro de un período de 1-6
semanas.

• Los pacientes deben tomar 227 ml de agua con cada pastilla y permanecer posterior-
mente en posicion vertical por al menos 30 minutos.

• Los inhibidores de la bomba de protones (PPI) pueden ayudar a aliviar este padeci-
miento con GERD simultáneo.

Acalasia

Discinesia esofágica idiopática con pérdida de peristaltismo en los dos tercios distales
del esofago. Inicia entre los 25 y 60 años, y aumenta su incidencia con la edad. No
puede diferenciarse de la dismotilidad esofágica provocada por la enfermedad de
Chagas.

SÍNTOMAS/EXAMEN

Empieza de manera gradual con disfagia a solidos y líquidos; el paciente come len-
tamente (es “la última persona en la mesa que termina de comer”). Reflujo de ali-
mentos no digeridos; pérdida de peso. Acidez como resultado de la fermentacion de
alimentos retenidos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad de Chagas, tumores esofágicos (primarios, metastásicos), membranas,
estenosis, divertículo de Zenker, disfagia bucofaríngea (distrofias musculares, mias-
tenia grave, enfermedad de Parkinson), trastornos de dismotilidad espástica (espasmo
esofágico difuso, esofago en cascanueces; véase cuadro 7-1), hipomotilidad esofágica
(esclerodermia).

DIAGNÓSTICO

• CXR: recomendada; presenta niveles de líquidos aéreos en esofago dilatado.
• Esofagografía: puede ser diagnostica. Podría mostrar un esofago dilatado con pérdida

de peristaltismo, o bien vaciamiento deficiente o suave; esofago distal simétricamente
conico con aspecto de “pico de ave”.
• Endoscopia: necesario para descartar estenosis esofágica o tumor.
• Manometría esofágica: para confirmar el diagnostico. Muestra ausencia total de
peristaltismo y ondas de contraccion simultáneas de baja amplitud, relajacion LES
inco mplet a.
• Ultrasonido endoscópico: se utiliza ocasionalmente para descartar sospecha de tu-
mor en las lesiones esofágicas distales.

220

TRATAMIENTO Pacientes con acalasia a
menudo levantan los brazos
• Antagonistas de los canales de calcio y nitratos: relajacion del tono de LES, pero sobre sus cabezas para poder
tiene solo modesta eficacia.
deglutir.
• Inyecciones de toxina botulínica: puede inyectarse de manera directa al LES. Sumi-
nistrada por endoscopia se relaciona con el 85% de la respuesta inicial, pero > 50% de
los pacientes requiere otra dosis dentro de los 6-9 meses siguientes. Ideal si el paciente
es mal candidato para un tratamiento más cruento.

• Dilatación neumática: entre los pacientes tratados, > 75% tiene una respuesta
durable. El índice de perforacion es < 3%. No se contempla el tratamiento qui-
rúrgico.

• Miotomía quirúrgica: cardiomiotomía de Heller modificada; elimina el LES. Puede
realizarse laparoscopicamente. De todos los casos, > 85% tiene una respuesta dura-
dera, pero > 20% presenta reflujo gastroesofágico intenso (a menudo se efectúa un
procedimiento antirreflujo de manera simultánea).

Espasmo esofágico difuso y esófago en cascanueces

Trastornos espásticos de motilidad (hipercontráctiles) del esofago. Se diferencia de la
acalasia por una permanencia de cierta actividad peristáltica (cuadro 7-1). Se presenta
principalmente en mujeres; el inicio suele ser a partir de los 40 años.

SÍNTOMAS/EXAMEN

Presenta dolor precordial subesternal intermitente con irradiacion en la espalda o cuello;
el dolor no es mayor con el esfuerzo, pero aumenta con los alimentos. También se vincula
con disfagia de inicio gradual tanto para solidos como para líquidos. El reflujo es menos
común que en la aplasia. La pérdida de peso no es común.

C U A D R O 7 - 1 . Diagnóstico diferencial de la esofagitis GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA

ACALASIA ESÓFAGO EN ESPASMO ESCLERO DER M IA
Ausente
CASCANUECES ESOFÁGICO
DIFUSO

Peristaltismo Ausente Normal Normal
intermitente o
ausente

Tono LES Normal a Normal a Normal a Reducido
aumentado aumentado aumentado
con relajación
incompleta

Tono del cuerpo Bajo Focal Normal a alto Bajo
esofágico aumentado
(amplitud) (distal)

Síntoma Disfagia Dolor precordial Dolor precordial Acidez y disfagia
predominante progresiva

221

A diferencia de la acalasia, el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
espasmo esofágico difuso y
el esófago en cascanueces se Dolor precordial cardíaco, GERD, acalasia, enfermedad de Chagas, tumores esofágicos,
manifiestan frecuentemente hipomotilidad esofágica (esclerodermia), estenosis péptica.
con dolor precordial más que
DIAGNÓSTICO
con disfagia.
El diagnostico es como sigue (véase también cuadro 7-1):

• Esofagografía: puede ser diagnostica. Hay peristaltismo pero con tránsito retrasado;
los espasmos esofágicos son focales (en esofago en cascanueces) o en sitios múltiples
(en esofago con espasmo esofágico difuso).

• Endoscopia: necesaria para descartar estenosis esofágica o tumor.
• Manometría esofágica: para confirmar el diagnostico.
• pH-metría esofágica ambulatoria: para evaluar el reflujo gastroesofágico.

TRATAMIENTO

• Antagonistas de los canales de calcio y nitratos: relajacion del tono LES, pero solo
presenta una modesta eficacia.

• Inhibidores de la bomba de protones (PPI).
• No hay beneficios contundentes de la inyeccion de la toxina botulínica, dilatacion

esofágica o miotomía quirúrgica.

GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA El síndrome de Plummer- Anillos, membranas y estenosis del esófago
Vinson incluye membranas Anillos esofágicos, membranas y estenosis se distinguen como se describe a continuacion
esofágicas, disfagia y anemia (véase también cuadros 7-2 y 7-3):
por deficiencia de hierro.
• Anillos esofágicos inferiores (Schatzki): comunes (se encuentran entre el 6-14% de
las evaluaciones GI); localizados en el esofago distal. A menudo se le relaciona con
hernias hiatales, defectos congénitos o reflujo.

• Membranas: menos comunes; localizadas en el esofago proximal. Congénitas.
• Estenosis: son el resultado de lesiones por reflujo, cáusticas o de otro tipo.

SÍNTOMAS/EXAMEN

Disfagia que es mayor para solidos que para líquidos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dolor precordial cardíaco, GERD, acalasia, enfermedad de Chagas, tumores esofágicos,
hipomotilidad esofágica (esclerodermia), estenosis péptica.

C U A D R O 7 - 2 . Diagnóstico diferencial de anillos esofágicos, membranas y estenosis

Causas ANILLO MEMBRANAS ESTENOSIS
Congénitas
Lesión congénita Lesión péptica,
o péptica lesión cáustica

Ubicación Distal Proximal Distal medio
esofágica

Tratamiento Dilatación Dilatación Dilatación

222

C U A D R O 7 - 3 . Causas de la disfagia esofágica

CAUSAS INDICIOS

Obstrucción mecánica: Alimentos sólidos peores que los líquidos:
Anillo de Schatzki Disfagia intermitente no progresiva
Estenosis péptica Acidez crónica; disfagia progresiva
Cáncer esofágico Disfagia progresiva al rebasar los 50 años
de edad

Trastornos de motilidad: Alimentos sólidos y líquidos:
Acalasia Disfagia progresiva
Espasmo esofágico difuso Intermitente; no progresivo; puede haber
Esclerodermia dolor precordial
Acidez crónica; fenómeno de Raynaud

Reproducido, con autorización, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment, 2004,
43rd ed. New York: McGraw-Hill, 2004.

DIAGNÓSTICO Los anillos de Schatzki GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA
provocan disfagia intermitente
• Esofagografía: puede ser diagnostica. Peristaltismo normal; se observa anomalía lu- con grandes bolos de comida
minal.
sólida (―síndrome del
• Endoscopia: necesaria para descartar estenosis esofágica o tumor. asador‖).

TRATAMIENTO

Dilatacion esofágica; inhibidores de la bomba de protones (PPI) para disminuir la recu-
rrencia de estenosis péptica.

Esófago de Barret

Es el reemplazo del epitelio normal escamoso del esofago por epitelio cilíndrico meta-
plásico y células caliciformes (―epitelio especializado‖). En alrededor de 5 a 10% de los
pacientes con GERD cronica, se aumenta su incidencia según la duracion de GERD. Es
más común en varones caucásicos > 55 de años de edad. El riesgo de adenocarcinoma es
de 0.5% anual; es mayor en varones que en mujeres y mucho mayor en personas de raza
blanca.

DIAGNÓSTICO Varones caucásicos y
pacientes con síntomas
• Endoscopia superior: recomendada pero no diagnostica. Se observan islotes color crónicos de GERD deben
salmón o “lenguas” extendidas hacia arriba a partir del esofago distal. revisarse para detectar un
posible esófago de Barrett;
• Biopsia: diagnostica. si no se detecta, no serán
• Se observa epitelio cilíndrico metaplásico y células caliciformes. necesarias más exploraciones
• La metaplasia intestinal observada en biopsia se relaciona con un aumento del
riesgo de padecer neoplasia. selectivas.

TRATAMIENTO

• Inhibidores de la bomba de protones (PPI).
• Se requiere vigilancia del adenocarcinoma solo si los pacientes son candidatos para

esofagectomía.
• Endoscopia superior para biopsia de la lesion en cuatro cuadrantes, cada 2 cm.
• La frecuencia de la exploracion se basa en la presencia de displasia después de dos

exámenes anuales consecutivos.
• Ninguno: cada 2-3 años.

223

Las biopsias de esófago de • Nivel bajo: cada 6-12 meses.
Barrett que muestran un alto • Nivel alto: confirmar con un segundo patólogo. Apenas 30 a 40% de los casos
grado de displasia requieren
la ratificación de un segundo evoluciona en adenocarcinoma, pero su tratamiento es controvertido. El trata-
miento común es una esofagectomía, o de manera alternativa, una extirpacion
patólogo experto, ya que endoscopica con tratamiento fotodinámico o un tratamiento de coagulacion plas-
la esofagectomía debe mática con argon.

ponderarse. Dispepsia

Molestia o dolor localizados en la parte superior del abdomen. Difiere de GERD pero
puede presentar quemaduras retroesternales. En Estados Unidos, la prevalencia de la dis-
pepsia es del 25%, pero solo un 25% de ellos busca atencion médica. De éstos, > 60%
tiene dispepsia no ulcerosa y < 1% presenta cáncer gástrico.

SÍNTOMAS/EXAMEN

Molestia o dolor en la parte superior del abdomen, plenitud, distension, saciedad prema-
tura, eructos, náuseas, arcadas o vomito.

GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA La biopsia endoscópica, el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
antígeno de precipitación
y la prueba de aliento de Dispepsia no ulcerosa (> 60%), intolerancia a alimentos (comida en exceso, alimentos
urea para H. pylori pueden altos en grasas, intolerancia a la lactosa), intolerancia a medicamentos (NSAID, hierro,
evaluar la infección por narcoticos, alendronato, teofilina, antibioticos), úlcera gastroduodenal (PUD) (10 a 25%),
H. pylori activa, e indicar reflujo esofágico (15 a 20%), cáncer gástrico (< 1%), pancreatitis cronica, cáncer de pán-
un tratamiento exitoso. creas, colico biliar.
La serología de H. pylori
muestra solamente una DIAGNÓSTICO/TRATAMIENTO
exposición anterior y no
• Signos de alarma: buscar dispepsia en pacientes > 50 años de edad, pérdida de peso
puede utilizarse para > 10%, melena, anemia, vomito persistente, hematemesis, disfagia, odinofagia, ma-
confirmar la erradicación de sas abdominales, antecedentes de úlcera gastroduodenal y antecedentes familiares de
cáncer gástrico.
la enfermedad. • Si presenta algún signo de alarma: endoscopia urgente.
• Si no presenta algún signo de alarma: evaluacion y educacion alimenticia; sus-
Para los pacientes menores de pender el medicamento que pudo haber causado el trastorno. Considerar un exa-
50 años de edad, sin signos men con un supresor de ácido; así como pruebas para la confirmacion de H. pylori
de alarma, el cáncer gástrico (véase adelante).
no constituye una causa
común de dispepsia; por • Determinar la prevalencia local de H. pylori.
tanto, no resulta redituable • Si es > 20%: exámenes para H. pylori (serología, antígeno de precipitacion o prue-
una endoscopia directa. ba de aliento). Si los resultados son positivos, establecer terapia de erradicacion de
H. pylori. Si son negativos, iniciar un ensayo con supresores de ácidos por 6 a 8
semanas.
• Si es < 20%: establecer un ensayo con supresores de ácido por 6-8 semanas.

• Para síntomas persistentes:
• Si el paciente recibio tratamiento contra H. pylori, examinar con antígeno de pre-
cipitacion o prueba de aliento, no con serología. Si no fue eficaz, tratar nueva-
mente con un régimen diferente. Si fue eficaz, remitir a endoscopia.
• Si a un paciente se trato empíricamente con PPI, remitir a endoscopia.

• Endoscopia:
• Si no se descubre nada: diagnosticar disfagia no ulcerosa y recomendar descanso;
considerar un tratamiento empírico de dosis bajas de TCA (desipramina de 10 a
25 mg QHS) y una posible psicoterapia.
• Si se descubre: tratar como se indica.

• El cuadro 7-4 resume las opciones de tratamiento para la úlcera gastroduodenal.

224

C U A D R O 7 - 4 . Opciones de tratamiento para la úlcera gastroduodenal GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA

• H. pylori activo asociado con la úlcera gastroduodenal:
1. Tratamiento con régimen anti-H. pylori para 10 a 14 días. Opciones:
• PPI dos veces al díaª
• Claritromicina de 500 mg dos veces al día
• Amoxicilina de 1 g dos veces al día (o metronidazol de 500 mg dos veces al día si es alérgico a la penicilina)

• PPI dos veces al día
• Subsalicilato de bismuto, dos tabletas cuatro veces al día
• Tetraciclina de 500 mg cuatro veces al día
• Metronidazol de 250 mg cuatro veces al día

• Ranitidina con citrato de bismuto de 400 mg dos veces al día (no disponible en Estados Unidos)
• Claritromicina de 500 mg dos veces al día
• Amoxicilina de 1 g o tetraciclina de 500 mg o metronidazol de 500 mg dos veces al día

• (Los PPI deben administrarse antes de los alimentos. Evitar regímenes de metronidazol en áreas conocidas como de alta
resistencia o en pacientes que no completaron un tratamiento que incluía metronidazol)

2. Después de haber completado el tratamiento de erradicación de H. pylori por 10 a 14 días, continuar el tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones (PPI) una vez al día o con antagonistas de los receptores H2, como se indica más
adelante, por 4-8 semanas

• Úlcera activa no atribuible a H. pylori:
1. Considerar otras causas: NSAID, síndrome de Zollinger-Ellison, neoplasia gástrica. Opciones de tratamiento:
a. PPI:
• Úlcera duodenal sin complicaciones: tratamiento por 4 semanas
• Úlcera gástrica sin complicaciones: tratamiento por 8 semanas

b. Antagonistas de los receptores H2:
• Úlcera duodenal sin complicaciones: cimetidina de 800 mg, ranitidina o nizatidina de 300 mg, famotidina de 40
mg una vez al día antes de dormir durante 6 semanas
• Úlcera gástrica sin complicaciones: cimetidina de 400 mg, ranitidina o nizatidina de 150 mg, famotidina de 20 mg
dos veces al día durante 8 semanas
• Úlcera con complicaciones: se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones.

• Prevención para reincidencia de úlcera:
1. Úlcera inducida por NSAID: tratamiento profiláctico para pacientes de alto riesgo (antes de presentar enfermedades o
complicaciones ulcerosas, utilizar corticoesteroides o anticoagulantes, particularmente en pacientes > 70 años que padecen
enfermedades independientes y simultáneas de gravedad). Opciones de tratamiento:
• Inhibidores de la bomba de protones una vez al día
• NSAID selectivos COX-2 (rofecoxib, celecoxib, valdecoxib)
• Bajo circunstancias especiales, misoprostol 200 μg, 3 a 4 veces al día
2. Tratamiento a largo plazo de “sostén”: recomendado para pacientes con úlcera recurrente y que tienen H. pylori negati-
vo, o cuentan con intentos fallidos en el tratamiento de erradicación del mismo. Inhibidores de la bomba de protones una
vez al día o antagonistas de los receptores H2 antes de dormir (cimetidina de 400-800 mg, nizatidina o ranitidina de 150 a
300 mg, famotidina de 20 a 40 mg).

aPPI: omeprazol de 20 mg, rabeprazol de 20 mg, lansoprazol de 30 mg, pantoprazol de 40 mg, esomeprazol de 40 mg. Todas las bombas
inhibidoras son suministradas dos veces al día con excepción del esomeprazol que debe suministrarse una vez al día.

Reproducido, con autorización, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment, 2004, 43rd ed. New York: McGraw-
Hill, 2004.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD)

En Estados Unidos, el 40% de la poblacion adulta informa tener síntomas de GERD por
lo menos una vez al mes y un 7% menciona haberlos padecido todos los días. El embarazo
es normalmente la condicion más propicia para tener este padecimiento; 50 a 80% de las

225

mujeres embarazadas padece GERD. Aunque la mayoría presenta GERD moderada, 40-
50% tiene esofagitis, 5% esofagitis ulcerosa, 4-20% estenosis esofágica y 5-10% esofago de
Barrett. El riesgo de tener GERD grave es mayor en varones que en mujeres, sobre todo
aquellos que rebasan los 40 años de edad.

SÍNTOMAS

• Sensacion de quemaduras retroesternales (acidez gástrica) que comienza en el epi-
gastrio e irradia hacia arriba (por lo general una hora después de las comidas, du-
rante el ejercicio o cuando se está recostado) y se alivia, al menos parcialmente, con
antiácidos.

• Agruras (salivacion excesiva), gusto amargo, globo (garganta llena), odinofagia, disfa-
gia, halitosis, otalgia.

• Síntomas “atípicos” (hasta en un 50%): tos, ronquera, dolor precordial no cardíaco.

EXAMEN
Mala dentición; sibilancias. El examen es a menudo normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esofagitis infecciosa (CMV, HSV, Candida), esofagitis por deglucion de pastilla (alen-
dronato, tetraciclina), úlcera gastroduodenal, dispepsia, colico biliar, CAD, discinesia
esofágica.

GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA Para una GERD DIAGNÓSTICO
diagnosticada, los inhibidores
• Síntomas peculiares sin signos de alarma (disfagia, odinofagia, pérdida de peso,
de la bomba de protones sangrado, anemia): suficiente para hacer diagnostico. Tratar con inhibidores de la
son altamente eficaces, ya bomba de protones de 4 a 6 semanas.
que menos del 5% de los
pacientes no responde a la • Si el paciente no responde al tratamiento o presenta síntomas atípicos, disfagia u
dosis de dos veces al día. odinofagia:
• Esofagografía: es limitada, pero puede identificar estenosis.
• Endoscopia superior con biopsia: normal en > 50% de los pacientes con GERD
(la mayoría presenta enfermedad de reflujo no erosiva), o bien puede revelar di-
ferentes grados de esofagitis: 1 (leve) o 4 (grave: erosiones, estenosis, esofago de
Barrett). Las estenosis pueden dilatarse.
• pH-metría esofágica ambulatoria: prueba habitual a menudo innecesaria. Indi-
cada para síntomas correlacionados con los parámetros de pH cuando la endos-
copia es normal: 1) los síntomas no reaccionan a los medicamentos, 2) se consi-
dera la cirugía antirreflujo, o 3) presenta síntomas atípicos (dolor precordial, tos,
sibilancias).

TRATAMIENTO

• Modificación de hábitos: elevar 15 cm la cabecera de la cama; dejar de fumar y
tomar alcohol. Aconsejar al paciente sobre comer menores cantidades, reducir su in-
gesta de grasas, bajar de peso; asimismo, evitar recostarse después de comer e ingerir
ciertos alimentos (p. ej., menta, café, chocolate, té, bebidas gaseosas, cítricos y jugo de
tomate).

• Antiácidos (carbonato de calcio e hidróxido de aluminio): para GERD leve. Rápido,
pero solo funciona para alivio a corto plazo.

• Antagonistas de los receptores H (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina):
2
para GERD leve o como un complemento para GERD nocturna mientras el paciente
recibe PPI.

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