นางสาวพจนันท์ อุดมเพชร

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

ประเมนิ ครงั้ ท.ี่ ......๘....

แบบคดั กรองบคุ คลทมี่ คี วามบกพรอ่ งทางรา่ งกาย หรอื การเคลอื่ นไหว หรอื สขุ ภาพ

ชอื่ -นามสกลุ .....นางสาวพจนนั ท์ อดุ มเพชร..................................................................................................
วนั เดอื น ปี เกดิ ....๒๔ พฤศจิกายน ๒๕๔๗.......................................อาย…ุ ……๑๖....... ปี .......๖.......เดอื น
ระดบั ชนั้ .....เตรียมความพร้อม..............วนั เดอื น ปี ทีป่ ระเมิน……....๑๔ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔........................

คำชแี้ จง
๑ แบบคดั กรองฉบบั น้เี ปน็ แบบคดั กรองเพ่ือประโยชนใ์ นทางการจดั การศึกษาเท่านั้น
๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อย ๆ โดยให้
ทำเครือ่ งหมาย /ลงในชอ่ ง “ ใช่ ” หรือ “ไมใ่ ช่ ” ทต่ี รงกบั ลกั ษณะหรือพฤติกรรมน้นั ๆ ของเด็ก
๓ ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผา่ นการอบรมวิธีการใช้ และการประเมนิ ตามแบบคดั กรองน้ี และควรสอบถาม
ข้อมูลเพ่มิ เตมิ จากผู้ทอี่ ยใู่ กลช้ ิดเด็กมากท่ีสดุ เช่น ผูป้ กครองหรอื ครู เพ่อื ใหเ้ กดิ ความชัดเจน ถูกตอ้ ง
๔ ผคู้ ัดกรองควรจะมอี ย่างนอ้ ย ๒ คนขึ้นไป

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไม่ใช่
ด้านร่างกาย
๑ มอี วัยวะไมส่ มสว่ น หรือแขน ขา ลีบ 
๒ มีอวยั วะขาดหายไปและเปน็ อุปสรรคในการดำรงชวี ติ 
๓ มีการผดิ รูปของกระดูกและข้อ
๔ มลี กั ษณะกล้ามเนือ้ แขนขาเกร็ง 
๕ มีลกั ษณะกลา้ มเนอื้ แขนขาอ่อนแรง 
ด้านการเคล่ือนไหว 
๖ มกี ารเคลื่อนไหวท่ผี ดิ ปกติ ทิศทางการเคลอ่ื นไหว และจงั หวะ

การเคลือ่ นไหว เชน่ กระตุก เกร็ง
๗ ไม่สามารถน่งั ทรงตัวได้ด้วยตนเอง 
๘ ไม่สามารถลกุ ขนึ้ ยืนได้ด้วยตนเอง 
๙ ไมส่ ามารถยนื ทรงตัวไดด้ ว้ ยตนเอง 
๑๐ ไม่สามารถเดนิ ได้ด้วยตนเอง 

94

ท่ี ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไม่ใช่
ดา้ นสขุ ภาพ

๑๑ มีความเจบ็ ป่วยทต่ี ้องได้รบั การรกั ษาเปน็ ระยะเวลานาน และเป็น
อุปสรรคตอ่ การศึกษา เชน่
๑๑.๑ ประสบอบุ ัติเหตุ ผ่าตัด เปน็ ตน้
๑๑.๒ เป็นโรคเรอ้ื รงั หรือมีภาวะผดิ ปกตขิ องระบบต่าง ๆ ดงั ต่อไปนี้
ระบบโลหติ เชน่ ภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก ธาลสั ซีเมยี ไขกระดกู ฝ่อ
ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด เช่น หวั ใจพิการแตก่ ำเนดิ โรคหวั ใจรูมาตกิ
ระบบไต เชน่ โรคเนโฟรตกิ โรคไตเร้ือรงั
ระบบประสาท เชน่ อมั พาต สมองพิการ ลมชกั
ระบบหายใจ เช่น หอบหืด โรคปอด
ระบบภมู ิคุ้มกนั และภมู ิแพ้ เช่น ขอ้ อกั เสบ–รมู าตอยด์ , SLE (เอส แอล อี)
ระบบตอ่ มไร้ทอ่ เชน่ โรคเบาหวาน แคระ หรือโตผิดปกติ
ระบบผวิ หนงั เช่น เด็กดกั แด้ เปน็ ต้น

เกณฑก์ ารพจิ ารณา
ดา้ นรา่ งกายและด้านการเคลอ่ื นไหว
ถ้าตอบว่าใช่ตั้งแต่ ๑ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางร่างกาย

หรือการเคลื่อนไหว ให้จดั บริการชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพิเศษ และส่งตอ่ ให้แพทย์ตรวจวนิ ิจฉัยตอ่ ไป
ดา้ นสุขภาพ
ถา้ ตอบวา่ ใชข่ ้อใดขอ้ หน่งึ แสดงว่ามีแนวโน้มท่ีจะเปน็ บุคคลท่ีมคี วามบกพรอ่ งทางสขุ ภาพใหจ้ ัดบริการ

ชว่ ยเหลอื ทางการศกึ ษาพิเศษ และสง่ ต่อให้แพทย์ตรวจวินจิ ฉัยตอ่ ไป

ผลการคดั กรอง  ไมพ่ บความบกพรอ่ ง
 พบความบกพร่อง

ความคดิ เหน็ เพ่ิมเตมิ
............นางสาวพจนนั ท์ อุดมเพชร มแี นวโน้มทจ่ี ะเป็นบุคคลท่ีมคี วามบกพร่องทางร่างกายหรอื การเคลื่อนไหว
ควรใหจ้ ัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษอยา่ งต่อเนื่อง…………………………………………………………...........

ลงชือ่ .................................................. ใบวฒุ บิ ัตร เลขท่ี ชร.ศกศ.๐๐๘๖/๒๕๕๘ (ผคู้ ัดกรอง)
(นางภคพร ธิจนั ทร์)

ลงชอื่ .................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท่ี ลป.ศกศ.๐๐๒๓/๒๕๖๒ (ผูค้ ัดกรอง)
(นางสาวขวญั ชนก หมัน่ งาน)

ลงช่อื .................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขท่ี ลป.ศกศ.๐๐๘๙/๒๕๖๑ (ผ้คู ัดกรอง)
(นางสาวปุณยนชุ คำจติ แจ่ม)

95

คำยนิ ยอมของผปู้ กครอง
ขา้ พเจ้า...นางสาวจนั ทร์สุลี หน่อแกว้ ... เปน็ ผู้ปกครองของ.....นางสาวพจนันท์ อดุ มเพชร……….......

 ยนิ ยอม  ไม่ยินยอม ใหด้ ำเนนิ การคัดกรอง ......นางสาวพจนนั ท์ อดุ มเพชร....... ตามแบบคดั กรองนี้
เมือ่ พบว่ามีแนวโน้มเป็นผทู้ ีม่ คี วามบกพรอ่ งตามแบบคดั กรองข้างต้น  ยนิ ดี  ไมย่ ินดี

ใหจ้ ัดบริการชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพิเศษต่อไป

ลงชือ่ .................................................ผู้ปกครอง
(นางสาวจนั ทร์สุลี หน่อแก้ว)

96

แบบประเมนิ
หลกั สตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขน้ั พน้ื ฐาน
สำหรบั ผเู้ รียนพกิ าร ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจงั หวดั ลำปาง พทุ ธศกั ราช ๒๕๖๔

ระดบั การศกึ ษาภาคบงั คบั : ระดบั ชน้ั ประถมศกึ ษา (ปที ่ี ๑)

ชอ่ื -สกลุ นางสาวพจนนั ท์ อดุ มเพชร อายุ ๑๖ ปี ๖ เดอื น
วนั /เดอื น/ปี เกิด ๒๔ พฤศจกิ ายน ๒๕๔๗
วนั ทปี่ ระเมนิ ๑๔ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔

คำชแ้ี จง
๑. แบบประเมนิ ตามหลกั สตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดับการศึกษาขน้ั พนื้ ฐานสำหรบั ผูเ้ รียนพกิ าร

ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจำจังหวัดลำปาง พทุ ธศักราช ๒๕๖๔ ใช้ประเมินสำหรับเด็กท่ีอยูใ่ นระดับ
การศึกษาภาคบังคับ
๒. แบบประเมนิ ฉบับนสี้ ามารถใช้ได้กับผู้รบั การประเมินทุกประเภทความพิการ

เกณฑ์การประเมนิ ผล

๑. ผลการประเมนิ กอ่ นการพฒั นา

ระดับ ๔ หมายถงึ ถกู ตอ้ ง/ไม่ตอ้ งชว่ ยเหลอื
ระดบั ๓ หมายถึง ดี/กระตุ้นเตือนด้วยวาจา
ระดับ ๒ หมายถึง ใชไ้ ด้/กระต้นุ เตอื นด้วยท่าทาง
ระดับ ๑ หมายถึง ทำบา้ งเล็กน้อย/กระตนุ้ เตอื นทางกาย
ระดบั ๐ หมายถึง ตอบสนองผดิ หรือไม่มีการตอบสนอง
๒. สรปุ

๒.๑ หน่วย ฯ หมายถงึ จดั การเรยี นการสอนตามหนว่ ยการจัดการเรยี นรู้

๒.๒ IEP / IFSP หมายถึง จดั การเรียนการสอนตามแผนการจดั การศึกษาเฉพาะบคุ คล

หรือแผนการให้บริการชว่ ยเหลือเฉพาะครอบครัว

97

ระดบั ประถมศกึ ษา ภาคเรยี นท่ี ๑

๑. กลมุ่ สาระ การดำรงชวี ติ ประจำวันและการจดั การตนเอง

คำชแี้ จง ใหท้ ำเครอื่ งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จริง

ผลการประเมนิ สรปุ

ที่ วชิ า ตวั ชวี้ ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ 

๑ ดป ๑๑๐๑ ดป ๑.๑/๑ 

สขุ อนามยั และ รแู้ ละเข้าใจการดแู ล  
ความปลอดภยั ใน สขุ อนามยั และกิจวตั ร

ชวี ติ ๑ ประจำวนั พน้ื ฐาน 

ดป ๑.๑/๒ 

ปฏิบตั ิกิจวตั รประจำวัน 

พื้นฐาน

ดป ๑.๒/๑

รู้และเข้าใจวธิ ีการแต่ง 
กายและการสวมใส่

เครือ่ งประดับ

ดป ๑.๒/๒

ถอดเคร่ืองแตง่ กาย 

ประเภทต่าง ๆ

ดป ๑.๒/๓

สวมใส่ เคร่อื งแต่งกาย 

ประเภทต่าง ๆ

ดป ๑.๓/๑

รหู้ รือแสดงความ 
ต้องการเมอ่ื ตอ้ งการเข้า

ห้องนำ้

98

ท่ี วชิ า ตวั ชว้ี ดั ผลการประเมิน สรปุ
กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

ดป ๑.๓/๒ 

บอกเลือกใช้อุปกรณ์

และหอ้ งน้ำภายในบ้าน 
หอ้ งนำ้ สาธารณะได้

อย่างถูกต้อง ตรงตาม

เพศของตนเอง

ดป ๑.๓/๓ 

ทำความสะอาดตนเอง

และห้องน้ำ หลังใช้ 
ห้องน้ำและแตง่ กายให้

แล้วเสรจ็ กอ่ นออกจาก

หอ้ งน้ำ

ดป ๑.๔/๑ 

ร้วู ธิ ีการเลือกและ

เตรยี ม ภาชนะอปุ กรณ์ 

รวมถงึ วธิ กี าร

รับประทานอาหาร

ดป ๑.๔/๒ 

เลอื กและเตรียม

ภาชนะอปุ กรณ์ 

รบั ประทานอาหารได้

ชาม จาน เปน็ ต้น

ดป ๑.๔/๓

ใชภ้ าชนะ อุปกรณ์ได้

เหมาะสมกบั ประเภท 

อาหารเช่น ช้อน สอ้ ม

ตะเกยี บ แกว้ นำ้ ถว้ ย

ดป ๑.๔/๔ 

ตักอาหารและเครื่องดื่ม 
สำหรบั ตนเองใน

ปรมิ าณทเี่ หมาะสม

99

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมิน สรปุ
กอ่ นการพฒั นา
๒ ดป ๑๑๐๖ ดป ๑.๕/๒ ๐๑๒๓๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
สุขภาพจิตและ เคล่อื นย้ายตนเองไปยัง 
นันทนาการ ๑ ทตี่ า่ ง ๆ ในบา้ นได้ตาม 
ความตอ้ งการและ 
ปลอดภัย 
ดป ๓.๑/๑
เข้าใจอารมณ์และรบั รู้
ความรสู้ ึกของตนเอง
และผอู้ นื่

๒. กลมุ่ สาระ การเรยี นรแู้ ละความรพู้ น้ื ฐาน

คำชแี้ จง ใหท้ ำเครอื่ งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทตี่ รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ผลการประเมนิ สรปุ

ที่ วชิ า ตวั ชวี้ ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ 

๑ รพ ๑๑๐๑ รพ ๑.๑/๑  

การส่อื สารและ การใช้ประสาทสัมผสั

ภาษาใน ตา่ ง ๆ ในการรับรู้เสียง

ชีวิตประจำวนั ๑ การแสดงพฤติกรรม

ของบุคคล ส่ิงแวดลอ้ ม

ตามธรรมชาติและ

ตอบสนองต่อสง่ิ

เหลา่ นนั้ ได้

รพ ๑.๓/๑ 

การลากเสน้ อสิ ระ

๒ รพ ๑๑๐๕ รพ ๒.๑.๑/๑ 

คณิตศาสตร์ ๑ นับจำนวน ๑-๑๐ ด้วย

(จำนวนและการ วธิ ีการหรอื รูปแบบที่

ดำเนินการทาง หลากหลาย

คณิตศาสตร์)

100

ท่ี วชิ า ตวั ชว้ี ดั ผลการประเมนิ สรปุ
กอ่ นการพฒั นา
๓ รพ ๑๑๑๔ รพ ๖.๑/๑ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
เทคโนโลยีใน รจู้ กั อปุ กรณ์ ๐๑๒๓๔
ชวี ติ ประจำวนั ๑ เทคโนโลยีใน  
ชวี ติ ประจำวนั โดยการ
บอก ชี้ หยบิ หรอื
รปู แบบการสื่อสารอ่นื
ๆ

๓. กลมุ่ สาระสงั คมและการเปน็ พลเมอื งท่ีเขม้ แขง็

คำชแี้ จง ใหท้ ำเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จริง

ผลการประเมิน สรปุ

ที่ วชิ า ตวั ชว้ี ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ 

๑ สพ ๑๑๐๑ สพ ๑.๑/๑  

หนา้ ทีพ่ ลเมือง สิทธิ รู้และเขา้ ใจบทบาท 

และการแสดงออก หน้าทีข่ องตนเองในการ

ตามบทบาทหน้าท่ี เปน็ สมาชิกที่ดีของ

๑ ครอบครัว

สพ ๑.๑/๓ 

รู้บทบาทหน้าท่ีของ

ตนเองในการเป็น

สมาชิกทีด่ ขี องโรงเรยี น

๒ สพ ๑๑๐๖ สพ ๓.๑/๑ 

วัฒนธรรมประเพณี รู้ขนบธรรมเนยี ม

๑ ประเพณีของท้องถ่ิน

และประเทศไทย

101

๔. กลมุ่ สาระการงานพนื้ ฐานอาชพี

คำชแ้ี จง ใหท้ ำเครอื่ งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทตี่ รงตามสภาพความเปน็ จริง

ผลการประเมิน สรปุ

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ 

๑ กอ ๑๑๐๑ กอ ๑.๑/๑  

การทำงานบ้าน ๑ ดูแลเสอ้ื ผา้ และเครอื่ ง

แตง่ กายของตนเองหรือ

สมาชกิ ในครอบครวั

จนเปน็ สุขนสิ ัย

๒ กอ ๑๑๐๓ การ กอ ๒.๑/๑ 

ประกอบอาชีพท่ี บอกอาชพี ตา่ ง ๆ ของ

หลากหลายใน ครอบครวั และใน

ชุมชน ๑ ชมุ ชนได้อยา่ งถกู ต้อง

ลงช่ือ................................................ผปู้ ระเมิน ลงช่ือ.................................................ผปู้ ระเมนิ
(นางภคพร ธิจันทร์) (นางสาวขวญั ชนก หมนั่ งาน)
ตำแหน่ง ครผู ชู้ ว่ ย ตำแหนง่ ครผู ู้ช่วย

ลงชอ่ื .............................................ผูป้ ระเมิน
(นางสาวปุณยนชุ คำจติ แจ่ม)
ตำแหน่ง ครู

102

แบบประเมนิ ความสามารถพน้ื ฐาน
หลกั สตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขนั้ พนื้ ฐาน
สำหรบั ผเู้ รยี นพกิ าร ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจงั หวดั ลำปาง พทุ ธศกั ราช ๒๕๖๔
การพฒั นาทกั ษะจำเปน็ เฉพาะความบกพรอ่ งบกพรอ่ งทางรา่ งกาย

หรอื การเคลอ่ื นไหว หรอื สขุ ภาพ

ชอื่ -สกลุ นางสาวพจนนั ท์ อดุ มเพชร อายุ ๑๖ ปี ๑ เดอื น
วนั /เดอื น/ปี เกิด ๒๔ พฤศจกิ ายน ๒๕๔๗
วนั ท่ปี ระเมนิ ๑๔ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔

คำชแี้ จง
๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาขั้นพื้นฐานสำหรับผู้เรียน

พิการ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจำจังหวดั ลำปาง พุทธศกั ราช ๒๕๖๔ ใช้ประเมนิ สำหรับเด็กที่อยู่ใน
ระดบั การศึกษาภาคบงั คบั
๒. แบบประเมนิ ฉบับน้สี ามารถใชไ้ ด้กับผ้รู บั การประเมนิ ทุกประเภทความพกิ าร

เกณฑก์ ารประเมนิ ผลกอ่ นพฒั นา

ระดับ ๔ หมายถงึ ถกู ตอ้ ง/ไมต่ อ้ งชว่ ยเหลือ
ระดับ ๓ หมายถงึ ด/ี กระตุ้นเตือนด้วยวาจา
ระดบั ๒ หมายถงึ ใช้ได้/กระตนุ้ เตือนดว้ ยท่าทาง
ระดบั ๑ หมายถึง ทำบ้างเล็กนอ้ ย/กระตุ้นเตือนทางกาย
ระดบั ๐ หมายถึง ตอบสนองผิดหรอื ไม่มีการตอบสนอง

103

หมายเหตุ
กระตนุ้ เตือนทางกาย หมายถึง ผสู้ อนจบั มือทำ เมือ่ เดก็ ทำได้ลดการชว่ ยเหลือลงโดยให้
แตะขอ้ ศอกของเดก็ และกระต้นุ โดยพูดซำ้ ให้เดก็ ทำ
กระตนุ้ เตือนด้วยท่าทาง หมายถงึ ผูส้ อนชใ้ี หเ้ ด็กทำ/ผงกศีรษะเมื่อเด็กทำถูกต้อง/ส่ายหน้า
เมอื่ เดก็ ทำไม่ถูกตอ้ ง
กระตุน้ ดว้ ยวาจา หมายถึง ผสู้ อนพดู ให้เด็กทราบในสิ่งทผ่ี ้สู อนต้องการให้เด็กทำ

มาตรฐาน ๑๓ มกี ารพฒั นาทกั ษะจำเปน็ เฉพาะความพกิ ารแตล่ ะประเภท

มาตรฐานที่ ๑๓.๔ การพฒั นาทักษะจำเปน็ เฉพาะความพกิ ารบกพรอ่ งทางรา่ งกาย

หรอื การเคลอ่ื นไหวหรอื สขุ ภาพ

ตวั บง่ ชี้ ๑๓.๔.๑ ดแู ลสขุ อนามยั เพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ น

ขอ้ ที่ สภาพทพ่ี งึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พฒั นาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ปอ้ งกนั ดูแลและรักษาความสะอาดแผล  
กดทบั ได้**  
 
๒ บริหารกลา้ มเน้อื และข้อต่อเพื่อคงสภาพ
ได*้

๓ จัดท่านอนในท่าทางทถี่ ูกต้อง*

๔ จัดท่าน่งั ในทา่ ทางทีถ่ ูกต้อง*  

๕ จัดทา่ ยนื ในท่าทางที่ถกู ต้อง 

๖ จดั ท่าทำกจิ กรรมตา่ งๆ ในท่าทางท่ถี ูกต้อง*  

๗ ดูแลอุปกรณ์เครื่องชว่ ยสว่ นตวั ได้ *เช่น
สายสวนปัสสาวะ ถุงขบั ถ่ายบริเวณหน้า
ท้อง ท่ออาหาร ฯลฯ

๘ ดูแลสายสวนปสั สาวะได้**

๙ ดูแลชอ่ งขบั ถ่ายบริเวณหน้าท้องได้**

104

ตวั บง่ ช้ี ๑๓.๔.๒ สามารถใชแ้ ละดแู ลรักษาอปุ กรณเ์ ครอื่ งชว่ ยในการเคลอื่ นยา้ ย

ตนเอง (Walker รถเขน็ ไมเ้ ทา้ ไมค้ ำ้ ยนั ฯลฯ)

ขอ้ ที่ สภาพทพี่ งึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พัฒนาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

การเขา้ ถึงอปุ กรณเ์ ครอื่ งชว่ ยเดนิ

๑ เคล่ือนยา้ ยตนเองในการใช้อปุ กรณช์ ว่ ย*

๒ เคล่อื นย้ายตัวจากทห่ี น่ึงเขา้ ไปอย่ใู น Walker

ได*้ *

๓ เคลื่อนย้ายตัวจากที่หน่ึงเข้าไปอยู่ในเกา้ อรี้ ถเข็น

ได*้ *

๔ เคลือ่ นย้ายตวั จากท่หี นึ่งเขา้ ไปอยใู่ นไมค้ ้ำยันได้**

๕ เคลอ่ื นยา้ ยตวั จากที่หนง่ึ เข้าไปอยใู่ นไม้เทา้ ได้**

การทรงตวั อยใู่ นอปุ กรณเ์ ครอ่ื งชว่ ยเดนิ

๑ ทรงตัวอยใู่ นอุปกรณเ์ ครื่องช่วยในการ

เคลื่อนย้ายตนเองได้*

๒ ทรงตวั อยู่ใน Walker ได*้ *

๓ ทรงตัวอยูใ่ นเกา้ อี้รถเขน็ ได้**

๔ ทรงตัวอยูใ่ นไม้ค้ำยันได้**

๕ ทรงตัวอยู่ในไมเ้ ท้าได้**

การทรงตวั อยใู่ นอุปกรณเ์ ครอ่ื งช่วยเดนิ ได้เม่อื มีแรงตา้ น

๑ ทรงตัวอยใู่ น Walker ไดเ้ ม่อื มแี รงตา้ น**

๒ ทรงตวั อยใู่ นเก้าอี้รถเข็นได้เมื่อมแี รงต้าน**

๓ ทรงตัวอยู่ในไมค้ ้ำยนั ได้เมื่อมีแรงต้าน**

๔ ทรงตัวอยใู่ นไมเ้ ท้าได้เม่อื มีแรงตา้ น**

การทรงตวั อยู่ในอุปกรณเ์ คร่ืองช่วยเดนิ โดยมีการถา่ ยเทน้ำหนักไปในทิศทางตา่ งๆ ได้

๑ ทรงตัวอยใู่ น Walker โดยมีการถา่ ยเทน้ำหนัก

ไปในทิศทางต่างๆ ได้**

๒ ทรงตวั อยู่ในเกา้ อี้รถเข็นโดยมีการถ่ายเท

น้ำหนกั ไปในทศิ ทางต่างๆ ได้**

๓ ทรงตวั อยู่ในไมค้ ้ำยนั โดยมีการถา่ ยเทน้ำหนัก

ไปในทิศทางต่างๆ ได้**

๔ ทรงตวั อยู่ในไมเ้ ท้าโดยมีการถ่ายเทน้ำหนักไป

ในทศิ ทางตา่ งๆ ได้**

การเคลอื่ นย้ายตัวเองด้วยอุปกรณ์เครอ่ื งชว่ ยเดนิ บนทางราบและทางลาด

105

ขอ้ ที่ สภาพทพ่ี งึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พัฒนาการทคี่ าดหวงั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔

๑ เคลื่อนยา้ ยตนเองด้วยอุปกรณเ์ คร่อื งชว่ ยบน
ทางราบและทางลาดได้*

๒ เคลอ่ื นยา้ ยตนเองไปด้านหนา้ โดยใช้ Walker
บนทางราบและทางลาดได้**

๓ เคล่ือนยา้ ยตนเองไปด้านหนา้ โดยใช้เก้าอ้ี
รถเขน็ บนทางราบและทางลาดได้**

๔ เคลอ่ื นย้ายตนเองไปด้านหนา้ โดยใช้ไมค้ ำ้ ยนั
บนทางราบและทางลาดได้**

๕ เคลอ่ื นยา้ ยตนเองไปด้านหน้าโดยใชไ้ มเ้ ทา้ บน
ทางราบและทางลาดได้**

๖ เกบ็ รกั ษาและดูแลอุปกรณ์เครอื่ งช่วยใน
การเคล่อื นย้ายตนเองได้*

ตวั บง่ ช้ี ๑๓.๔.๓ สามารถใชแ้ ละดแู ลรกั ษากายอปุ กรณเ์ สรมิ กายอปุ กรณเ์ ทยี ม

อปุ กรณด์ ัดแปลง

ขอ้ ที่ สภาพท่ีพงึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พัฒนาการทคี่ าดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ถอดและใสก่ ายอุปกรณเ์ สริม กายอุปกรณ์

เทียม อปุ กรณ์ดดั แปลง*/**

๒ ใช้กายอุปกรณ์เสรมิ กายอุปกรณเ์ ทียม

อุปกรณ์ดดั แปลงในการทำกจิ กรรม*

๓ ยนื ด้วยการอุปกรณ์เสริมได้**

๔ เดินด้วยกายอปุ กรณ์ได้**

๕ ใชก้ ายอุปกรณเ์ ทยี มในการทำกิจกรรมตา่ งๆ

ในชวี ิตประจำวันได้**

๖ ใชอ้ ปุ กรณ์ดดั แปลงในการช่วยเหลอื ตนเอง

ในชีวติ ประจำวนั ได้**

๗ เก็บรักษาและดูแลกายอปุ กรณเ์ สริม

กายอปุ กรณเ์ ทียม อุปกรณ์ดดั แปลง*

106

ตวั บ่งช้ี ๑๓.๔.๔ สามารถใชเ้ ทคโนโลยสี ง่ิ อำนวยความ สะดวก เครอ่ื งชว่ ย

ในการเรยี นรู้

ขอ้ ท่ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พัฒนาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ใชอ้ ปุ กรณช์ ่วยในการส่ือสารทางเลอื ก*/**  

๒ ใชอ้ ุปกรณช์ ว่ ยในการเข้าถงึ คอมพวิ เตอร์  

เพอื่ การเรยี นรู้*/**

๓ ใช้โปรแกรมเสรมิ ผา่ นคอมพิวเตอร์ เพ่ือช่วย  

ในการเรยี นรู้*

ตวั บง่ ชี้ ๑๓.๔.๕ ควบคมุ อวยั วะทใี่ ช้ในการพูด การเคย้ี ว และการกลนื

ขอ้ ที่ สภาพที่พงึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พฒั นาการทคี่ าดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ควบคุมกล้ามเนอื้ รอบปากได้*  

๒ ควบคมุ การใช้ล้นิ ได้*  

๓ เป่าและดูดได้* 

๔ เคี้ยวและกลนื ได้* 

๕ ควบคุมนำ้ ลายได้* 

ลงชื่อ................................................ผู้ประเมิน ลงชอื่ .................................................ผู้ประเมนิ

(นางภคพร ธิจนั ทร์) (นางสาวขวัญชนก หม่นั งาน)

ตำแหน่ง ครผู ้ชู ่วย ตำแหนง่ ครผู ้ชู ่วย

ลงชือ่ .............................................ผ้ปู ระเมนิ
(นางสาวปณุ ยนุช คำจิตแจ่ม)
ตำแหนง่ ครู

107 ชือ่ -สกุล นางสาวพจนันท์ อุดมเพชร
อายุ 16 ปี ๖ เดือน
แบบประเมนิ ทางกจิ กรรมบาบัด วนั ท่ีประเมนิ ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔
ผู้ประเมิน นางสาวปณุ ยนชุ คาจติ แจม่
ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

1. ลักษณะโดยท่วั ไป (General appearance) เด็กชาย พูดสื่อสารได้ โต้ตอบยังไม่ดี ช่วยเหลือตวั เองพอได้ แขนซา้ ย

เกร็ง

2. การประเมนิ ความสามารถด้านการเคลื่อนไหว (Motor Function)

2.1 ทกั ษะกล้ามเนอื้ มดั ใหญ่ (Gross Motor)

รายการ ระดบั ความสามารถ (ระบุอายทุ ีท่ าได)้ รายการประเมิน ระดบั ความสามารถ (ระบุอายทุ ่ที าได)้
ประเมิน ทาได้ดว้ ย ทาได้แตต่ อ้ ง ทาไม่ได้ ทาได้ด้วย ทาไดแ้ ต่ตอ้ ง ทาไมไ่ ด้
ตนเอง ชว่ ยเหลอื ตนเอง ชว่ ยเหลอื

ชนั คอ √ วง่ิ √

พลิกตะแคงตวั √ เดินขนึ้ -ลงบันได (เกาะราว) √

พลกิ คว่าหงาย √ กระโดด 2 ขา √

น่ังไดเ้ อง √ เดนิ ขึ้น-ลงบนั ได (สลบั เทา้ ) √

คลาน √ ปน่ั จักรยาน 3 ล้อ √

เกาะยนื √ ยนื ขาเดยี ว √

ยนื √ กระโดดขาเดียว √

เดนิ √

2.2 การข้ามแนวกลางลาตัว (Crossing the Midline)

 สามารถมองตามข้ามแนวกลางลาตัว □ มี  ไม่มี

 สามารถนามือทง้ั สองข้างมาใชใ้ นแนวกลางลาตัว □ มี  ไมม่ ี

2.3 ข้างทถี่ นดั (Laterality) □ ซ้าย  ขวา

2.4 การทางานรว่ มกันของร่างกายสองซีก (Bilateral integration) □ มี  ไมม่ ี

2.5 การควบคุมการเคล่ือนไหว (Motor control)

 สามารถเปลีย่ นรูปแบบการเคล่อื นไหว □ มี  ไมม่ ี

 ความสามารถในการเคลอื่ นไหว (Mobility) □ มี  ไม่มี

 รปู แบบการเคล่ือนไหวทผี่ ิดปกติ

 มี □ อาการสั่น (Tremor)

□ การบิดหมุนของปลายมอื ปลายเท้าคลา้ ยการฟ้อนรา (Chorea)

□ การเคล่ือนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

 ความตงึ ตัวของกลา้ มเน้ือไม่แนน่ อน (Fluctuate)

□ ไมม่ ี

 มีการเดนิ สะเปะสะปะ เหมือนการทรงตัวไม่ดี (Ataxic Gait) □ มี  ไม่มี

 เดนิ ตอ่ ส้นเท้า □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

 ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้ □ มีการกะระยะไม่ถูก (Dysmetria)

 ทดสอบการเคลือ่ นไหวสลับแบบเรว็ (Diadochokinesia) □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

2.6 การวางแผนการเคล่ือนไหว (Praxis) *มีแบบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลียนแบบท่าทาง □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

- การเลียนแบบเคลื่อนไหว □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

2.7 การประสานงานของกลา้ มเน้ือมัดเล็ก (Fine coordination) ................................-............................................

108

แบบประเมินทกั ษะการเคล่ือนไหวของกลา้ มเนื้อมัดเลก็

ระดับความสามารถ

รายการประเมนิ ทาได้ด้วยตนเอง ทาได้แต่ตอ้ งให้การชว่ ยเหลอื ทาไมไ่ ด้

การสบตา (eye contact) √ √
√
การมองตาม (eye following) √ √
√
การใชแ้ ขนและมอื √ √
 การเอ้ือม (Reach Out)

 การกา (Grasp) √

1. การกา (Power grasp)

การกาแบบตะขอ (Hook)

การกาทรงกลม (Spherical grasp)

การกาทรงกระบอก (Cylindrical grasp)

2. การหยิบจับ (Precise grasp)

 การนา (Carry /hold )

 การปล่อย (Release)

การใช้สองมือ

การใชก้ รรไกร

การใช้อุปกรณ์เครอ่ื งใช้ในการรบั ประทานอาหาร

การใชม้ ือในการเขียน

ความคลอ่ งแคลว่ ของการใชม้ ือ

การประสานสัมพันธร์ ะหวา่ งมือกบั ตา

(eye-hand coordination)

การควบคุมการเคลอื่ นไหวริมฝปี าก
 การปิดปาก (Lip Closure)
 การเคลอื่ นไหวลิน้ (Tongue)
 การควบคุมขากรรไกร (Jaw control)
 การดูด (Sucking) / การเปา่
 การกลนื (Swallowing)
 - การเคย้ี ว (Chewing)

ความผดิ ปกติอวัยวะในชอ่ งปากทพ่ี บ

1. ภาวะล้ินจกุ ปาก (Tongue thrust) □ พบ  ไมพ่ บ
2. ภาวะกัดฟัน (Tooth Grinding) □ พบ
3. ภาวะนา้ ลายไหลยืด (Drooling)  ไมพ่ บ
4. ภาวะลน้ิ ไกส่ น้ั  พบ □ ไม่พบ
5. ภาวะเคล่ือนไหวลน้ิ ไดน้ อ้ ย □ พบ
6. ภาวะปากแหวง่ เพดานโหว่ □ พบ  ไม่พบ

 พบ  ไม่พบ
□ ไม่พบ

หมายเหตุ (ข้อมูลเพมิ่ เติม)

109

การประเมินด้านระบบประสาทและกล้ามเน้ือ

1. ปฏิกิริยาสะท้อนกลับ (Reflex) □ ปกติ  ผดิ ปกติ □ ควรประเมนิ ต่อ

2. ชว่ งการเคลื่อนไหว (Rage of Motion) □ ควรประเมนิ ต่อ
AROM  ปกติ □ ผิดปกติ □ ควรประเมนิ ต่อ
PROM  ปกติ □ ผดิ ปกติ

3. ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนือ้ (Muscle tone) □ ปกติ  ผดิ ปกติ

( ) Fluctuating tone [ ] UE [ ] LE

( ) Hypo tone [ ] UE [ ] LE

( ) Hyper tone [ ] UE [ ] LE

( √ ) Spasticity ( ) Rigidity : Flexor : □ Mild  Moderate □ Sever

: Extensor : □ Mild  Moderate □ Sever

( ) CP ประเภทของ CP .......................................................................................................................................

๔. Balance ( ) ปกติ ( ) ไม่ปกติ

.................................................................................................................

๕. ความแข็งแรงของกล้ามเน้ือ (Muscle Strength)
[ ] UE…………………………-……………………………………………………………………... ( เกรด 0 -5)
[ ] LE…………………………-………………………………………………………………... ( เกรด 0 -5)

๖. ความทนทาน (Endurance) □ มี  ไมม่ ี

............................................................................................................................. .........

๗. การควบคมุ การทรงท่า (Postural control) □ มี  ไม่มี

............................................................................................................................. .........

๘. แนวของร่างกายในการทรงท่า (Postural alignment) □ มี  ไม่มี

......................................................................................................................................

๙. ความยืดหยนุ่ ของกลา้ มเน้ือ (Soft tissue integration) □ มี  ไมม่ ี

................................................................................................... ...................................

110

การประเมนิ การรบั ความรูส้ ึก

1. ตระหนักร้ถู ึงส่ิงเรา้ □ มี  ไมม่ ี

2. การรบั ความรสู้ ึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกต)ิ I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สญู เสยี )

การรับความร้สู กึ ทางผวิ หนัง (Tactile)

- การรับรูถ้ งึ สมั ผสั แผ่วเบา (Light touch) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสีย

- แรงกด (Pressure) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

- อณุ หภูมิ (Temperature) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

- ความเจ็บ (Pain) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

- แรงสั่นสะเทือน (Vibration) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

การรบั ความร้สู ึกจากกลา้ มเนอ้ื เอน็ และข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสยี

การรับความรูส้ กึ จากระบบการทรงตวั (Vestibular) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

การรับขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี

การรบั ข้อมลู จากการไดย้ นิ (Auditory) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

การรับขอ้ มูลจากตุ่มรบั รส (Gustatory) : ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสยี

3. กระบวนการรับรู้ □ มี  ไมม่ ี
การรบั รโู้ ดยการคลา (Stereognosis) □ มี  ไมม่ ี
การรับรู้การเคลือ่ นไหว (Kinesthesis)  มี □ ไมม่ ี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone)  มี □ ไมม่ ี
การรับรู้สว่ นต่างๆของร่างกาย (Body Scheme) □ มี  ไม่มี
การรับรู้ซ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination)  มี □ ไมม่ ี
การรับรรู้ ปู ทรง (Form constancy)  มี □ ไม่มี
การรบั รู้ตาแหนง่ (Position in space)  มี □ ไมม่ ี
การรับรู้ภาพรวม (Visual-Closure)  มี □ ไม่มี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground) □ มี  ไมม่ ี
การรบั รคู้ วามลกึ (Depth Perception) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้มิติสัมพันธ์ (Spatial Relation)

111

แบบประเมินพฤตกิ รรมการประมวลผลความรู้สึก
(Sensory Processing Checklist)

ชอ่ื นักเรยี น นางสาวพจนันท์ อุดมเพชร ช่อื เลน่ แพร

วันเดือนปเี กดิ 24/11/2547 อายุ 16 ปี ๖ เดอื น

ชอ่ื ผูใ้ ห้ข้อมลู /ผู้ปกครอง นางสาวจนั ทร์สุลี หน่อแกว้ ความสัมพนั ธ์ มารดา

ชื่อ-สกลุ บิดา นายไพวลั ย์ อุดมเพชร ช่ือ-สกลุ มารดา นางสาวจนั ทร์สุลี หน่อแกว้

ทอี่ ยู่ บ้านเลขท่ี ๑๐/1 หมูท่ ี่ 1 ช่ือหมู่บา้ น : ่ บา้ นรอ่ งต้า ถนน : ลาปาง-พะเยา ตาบล/แขวง : บ้านหวด อาเภอ/
เขต : งาว จังหวดั : ลาปาง รหสั ไปรษณยี ์ : 521๑0

วนั เดอื นปีที่ใหข้ ้อมูล ๔ ธนั วาคม ๒๕๖๓

คาชีแ้ จง ขอความรว่ มมือผ้ดู ูแลเดก็ หรอื ผ้ปู กครองให้ความคิดเหน็ ในการตอบข้อคาถามพฤติกรรมตา่ งๆต่อไปน้ีในบุตร
หลานของท่าน วา่ มีการแสดงออกหรือไม่ ในความถ่ีอย่างไร

ความหมายการใชส้ ัญลักษณ์ แสดงพฤตกิ รรมนนั้ เป็นประจา (Always)
แสดงพฤตกิ รรมน้นั บ่อยๆ (Often)
A หมายถึง แสดงพฤตกิ รรมนั้นเป็นบางคร้ัง (Sometime)
O หมายถึง แสดงพฤติกรรมน้นั น้อยมาก (Rair)
S หมายถึง ไมแ่ สดงพฤติกรรมนั้นเลย (None)
R หมายถงึ
N หมายถงึ

112

พฤติกรรม เสมอๆ บอ่ ยๆ เปน็ น้อย ไมม่ ี
บางครั้ง มาก
N
ด้านการไดย้ ิน (Auditory System) AO S R
N
1. บตุ รของท่านมีความลาบากในการเข้าใจความหมายเม่ือบคุ คลอ่ืนพดู ดว้ ยหรือไม่  

2. บุตรของทา่ นถกู รบกวนโดยเสยี งตา่ งหรือ อปุ กรณ์งานบ้านตา่ งๆหรอื ไม่ เชน่ เคร่ืองดดู  

ฝนุ่ เคร่ืองเป่าผม หรือ เสียงชักโครกของโถสว้ ม 
N
3. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมทไ่ี ม่เหมาะสมต่อเสยี งดังหรอื ไม่ เช่น การว่งิ หนี  

การรอ้ งไห้ หรือยกมอื ปิดหู 

4. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการไม่ไดย้ ินต่อเสยี งเรยี ก  

5. บตุ รของท่านแสดงพฤติกรรมหันเหความสนใจง่ายต่อเสยี งซงึ่ ปกติจากบคุ คลอ่ืนจะไม่ถกู  

รบกวน 

6. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมตกใจกลัวต่อเสียงซึ่งเดก็ คนอืน่ ๆในวยั เดยี วกันจะไม่รสู้ ึก  

กลวั หรอื ตกใจ

7. บตุ รของทา่ นแสดงพฤติกรรรมตอบสนองตอ่ เสียงดังๆ คอ่ นข้างนอ้ ย 

8. บุตรของท่านมีความลาบากในการแปลความหมายของคาพดู ง่ายๆ หรอื คาสั่งง่ายๆ 

9. บตุ รของทา่ นหันเหความสนใจง่ายตอ่ เสียงทีไ่ มน่ ่าใส่ใจเลย เชน่ เสียงตัดหญา้ ขา้ งนอก 

เสยี งคนคุยกันหลงั ห้อง เสยี ง Air condition เสียงตู้เยน็ เสียงหลอดไฟนอี อน เสียงขยมุ้

กระดาษ ฯลฯ

10. บตุ รของทา่ นดูเหมอื นมพี ฤติกรรม ที่ไวตอ่ เสยี งมากเกินไป 

ด้านการรับรส/กล่ิน (Gustatory/Olfactory System) AO S R

1. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมการสารอก อาเจยี น หรอื บน่ คล่นื ไส้ เม่ือไดก้ ลิน่ ตา่ งๆ เชน่

กล่ินสบู่ กล่ินนา้ หอม หรอื กลน่ิ นา้ ยาทาความสะอาด

2. บตุ รของทา่ นบ่นเก่ียวกบั รสอาหารว่าจดื เกนิ ไป หรอื ปฏเิ สธไม่ยอมรบั ประทานอาหาร

รสจดื ๆ

3. บุตรของท่านชอบรบั ประทานอาหารรสเคม็ จัด

4. บุตรของท่านชอบชมิ วัตถุท่ไี มใ่ ชอ่ าหาร เชน่ กาว หรอื สี

5. บุตรของท่านจะสารอกเม่ือไดร้ ับประทานอาหารทไ่ี ม่ชอบ เช่น ผดั ผกั คะน้า ตม้ มะระ

ดา้ นการรบั รู้เอ็น ขอ้ ตอ่ และกล้ามเน้ือ (Proprioceptive System) AO S R

1. บตุ รของทา่ นมกี ารจบั วตั ถุแนน่ มากซง่ึ ทาใหย้ ากต่อการใช้งานวัตถุนั้น

2. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกัดฟนั กรอดๆ

3. บตุ รของท่านแสดงหา/ชอบเล่นกจิ กรรม ทต่ี ้องมีการกระโดด การผลกั การดัน การดงึ

การลากถไู ถ การยกสง่ิ ของขน้ึ

4. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมไมค่ อ่ ยแนใ่ จว่าจะยดื ตัวหรอื กม้ ตวั มากน้อยเทา่ ใด

ระหว่างการเคลื่อนไหว เชน่ การนง่ั ลง หรือการก้าวขา้ มส่ิงกีดขวาง

5. บตุ รของท่านมกี ารจับวตั ถแุ บบหลวมๆ ซง่ึ ทาใหย้ ากลาบากในการใชว้ ตั ถุนน้ั

6. บุตรของท่านมลี กั ษณะการใชแ้ รงค่อนข้างมากในการทางาน เช่น การเดนิ กระแทกเท้า

การปดิ ประตเู สยี งดงั การกดแรงเกนิ ไป ในขณะใช้ดนิ สอหรอื สเี ทยี น

7. บตุ รของท่านมพี ฤตกิ รรมกระโดดบอ่ ยคร้ังมาก

8. บุตรของท่านมีพฤติกรรมการเลน่ กบั สัตว์เล้ยี งไมเ่ หมาะสม เช่น เล่นกบั สตั วเ์ ลยี้ งโดยใช้

แรงมากเกินไป

9. บุตรของทา่ นมคี วามยากลาบาก ในการจดั ตัวเองให้นั่งบนเก้าอ้ี

10. บุตรของทา่ นชอบซนหรอื ชอบผลกั เพอื่ น

11. บตุ รของทา่ นมีลักษณะเหมอื นคนอ่อนแอ

12. บตุ รของทา่ นชอบเค้ยี ว ของเล่น เส้ือผ้า วตั ถอุ ื่นท่ไี มใ่ ชข่ องกินได้

113 เสมอๆ บอ่ ยๆ เปน็ น้อย ไมม่ ี
บางครงั้ มาก
พฤติกรรม N
AO S R 
ด้านการสมั ผสั (Tactile System) 
1. บตุ รของท่านถอยหนตี ่อการถกู สมั ผัสแบบแผว่ เบา  
2. บตุ รของทา่ นไมต่ ระหนักต่อการถกู สมั ผสั 
3. บุตรของท่านไมย่ อมใส่ หรอื ปฏเิ สธ ต่อการใสเ่ ส้อื ผ้าใหม่ๆ  N
4. บตุ รของทา่ นไม่ชอบการหวผี ม หรอื ถ/ู เช็ดตัว 
5. บตุ รของท่านชอบสัมผสั คนอนื่ มากกวา่ การที่จะให้คนอน่ื สมั ผสั  
6. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมชอบมากๆ ตอ่ การสมั ผัสพื้นผิวที่แตกตา่ งกัน  
7. บุตรของท่านปฏเิ สธต่อการใสห่ มวก แว่นตา หรือ เครื่องประดับอื่นๆ  
8. บตุ รของท่านราคาญตอ่ การตัดเลบ็  
9. บตุ รของทา่ นด้ินรนขัดขืนตอ่ การอมุ้ /การกอด  
10. บตุ รของทา่ นมีแนวโน้มชอบสมั ผสั /แตะวตั ถุสิง่ ของต่างๆ เปน็ ประจา  
11. บุตรของทา่ นหลีกเลี่ยงการเล่นตอ่ วัตถุ/สิง่ ของลักษณะเป็นกอ้ นกรวด หรอื ฝ่นุ แปง้ 
12. บตุ รของทา่ นชอบสมั ผสั พ้นื ผวิ ของเส้ือผ้าชนิดใดชนิดหนง่ึ 
13. บตุ รของท่านแสดงความไม่พอใจ ต่อการถกู สมั ผสั บริเวณใบหน้า 
14. บุตรของท่านแสดงความไม่พอใจ ตอ่ การถกู ล้างหน้า 
15. บตุ รของท่านตอ่ ตา้ น/ไม่ชอบการใสเ่ สอื้ แขนยาวหรอื กางเกงขายาว 
16. บตุ รของทา่ นไม่ชอบการรับประทานอาหารชนดิ ทีเ่ ปียกแฉะ 
17. บตุ รของทา่ นหลกี เล่ียงอาหารชนดิ ใดชนดิ หน่งึ อย่างชดั เจนสมา่ เสมอ 
18. บุตรของทา่ นหลกี เลี่ยงการเล่นแปง้ กาว ทราย ดินนา้ มัน การระบายสี ด้วยมอื 
19. บตุ รของท่านแสดงความไม่พอใจตอ่ การถกู ตดั ผม AO S R
20. บตุ รของท่านแสดงความเจบ็ ปวดมากต่อการบาดเจบ็ เพียงเล็กนอ้ ย 
21. บตุ รของท่านมีความรู้สกึ ทนทานตอ่ การบาดเจบ็ สูงมาก(ไมค่ อ่ ยร้สู กึ ต่อการเจ็บปวด)

ดา้ นการรกั ษาสมดุลของร่างกาย (Vestibular System) 
1. บตุ รของท่านหวาดกลัวมากต่อพฤตกิ รรมการเคลื่อนไหว เช่น การขนึ้ -ลงบนั ใด การนัง่ 

ชิงชา้ มา้ กระดก สะพานลน่ื หรือ ของเลน่ อน่ื ๆในสนามเดก็ เล่น 
2. บุตรของท่านไมช่ อบ/อดึ อดั เมอ่ื ถกู จบั เคลอ่ื นไหวไปมา หรือ นง่ั บนอปุ กรณ์โยก/แกวง่
3. บตุ รของทา่ นมีการทรงตัวไดเ้ ป็นอยา่ งดเี มอื่ อยบู่ นพนื้ ท่ไี ม่มัน่ คง 
4. บุตรของท่านหลีกเลี่ยงกจิ กรรมการทรงทา่ เชน่ การเดินบนขอบถนน ขอบบอ่ หรอื 

พนื้ ท่ไี มเ่ คยชิน 
5. บตุ รของทา่ นชอบกิจกรรมการเลน่ แบบหมุนๆ แบบเร็วๆ เช่น มา้ หมนุ เป็นวงกลม
6. บุตรของท่านไมส่ ามารถรงั้ ตวั เองไว้เวลาจะหกล้ม
7. บุตรของท่านไมร่ ้สู ึกเวยี นศีรษะในกจิ กรรมการเล่นทค่ี นอนื่ ๆจะรู้สึกเวยี นศีรษะ
8. บุตรของท่านดูเหมือนจะทาอะไรชา้ ไม่เข้มแข็ง
9. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรม การหมุนตัวเองบอ่ ยครั้งมากกว่าเด็กคนอื่น
10. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมการโยกตนเองเมื่อมภี าวะเครยี ด
11. บตุ รของท่านชอบกจิ กรรมหกคะเมน ตลี ังกา การปนี ป่ายทหี่ อ้ ยศรี ษะลง
12. บุตรของทา่ นมคี วามกลัวตอ่ การแกว่ง การกระโดด คลา้ ยเด็กเลก็
13. บุตรของท่านถา้ เปรียบเทยี บกบั เดก็ ในวยั เดียวกนั แลว้ บุตรของทา่ นมีความยากลาบาก

ในการเล่นอุปกรณ/์ ของเล่นสนามกลางแจง้ ในสนามเดก็ เล่น เชน่ ชงิ ชา้ เก้าอหี้ มนุ
14. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมกระวนกระวาย/หงุดหงดิ เม่ือมีการเปล่ยี นแปลงท่าของ

ศีรษะในทา่ อ่นื ๆ เช่น การเอียงศรี ษะไปด้านหลงั การกม้ ศรี ษะลง

114

พฤติกรรม เสมอๆ บ่อยๆ เป็น นอ้ ย ไมม่ ี
บางครง้ั มาก

การมองเห็น (Visual System) A O S RN

1. บุตรของท่านไมส่ ามารถแยกแยะตวั อักษรทใ่ี กลเ้ คียงกันได้ เชน่ ภ ถ หรือ + x เปน็ ตน้ 

2. บุตรของท่านถกู รบกวนด้วยแสง/มคี วามไวต่อแสง โดยเฉพาะอย่างย่งิ แสงจา้ ๆ (แสดง 

พฤติกรรมโดยการกะพรบิ ตา หลบั ตา หร่ีตา หรือรอ้ งไห้)

3. เม่อื มองดรู ปู ภาพ บุตรของทา่ นใหค้ วามสนใจในรายละเอียดมากกว่าองคร์ วมของภาพ 

4. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการมองตามกจิ กรรมตา่ งๆ ในขณะทางาน 

5. บุตรของทา่ นมกี ารหันเหความสนใจงา่ ยตอ่ ส่งิ เรา้ ทางตาท่ีมากระต้นุ 

6. บตุ รของท่านมีความลาบากตอ่ การค้นหาส่ิงของ เมื่อสง่ิ ของน้ันปนอยู่กับส่ิงของอน่ื ๆ 

7. บตุ รของท่านมกี ารปดิ ตาขา้ งหน่งึ หรือเอียงศีรษะไปดา้ นหลังเมอ่ื จอ้ งมองส่ิงของ หรอื 

บคุ คลใดบคุ คลหนง่ึ

8. บุตรของทา่ นมคี วามลาบาก/อดึ อดั เม่อื อยู่ในสง่ิ แวดล้อมทม่ี สี ่ิงเรา้ ทางสายตาทไี่ ม่ 

คุน้ เคย เชน่ ในหอ้ งทีส่ ว่างจ้า หรอื ห้องท่มี ึด สลัว

9. บตุ รของทา่ นมีความยากลาบากในการควบคมุ การเคล่ือนไหวของตาเมอ่ื มองตามวตั ถุ 

ที่เคลือ่ นไหวได้

10. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการแยกแยะหรอื จับคู่ ส/ี รปู ทรง/ขนาด ของวัตถุ 

*** ถา้ บุตรของทา่ นมีอายุ ๖ ขวบ หรอื มากกว่า ๖ ขวบ***

กรุณาตอบคาภาม ๓ ขอ้ ตอ่ ไปน้ี

๑๑. บตุ รของท่านเขียนตัวหนังสือกลับหรือ อา่ นคากลบั บ่อยๆ หลังจากอยู่ ป.๑ แล้ว

๑๒. บตุ รของทา่ นมกั หาตาแหนง่ ท่ตี นกาลัง อา่ น/ลอกขอ้ ความ/หาจดุ ท่ีกาลังแกโ้ จทย์

ปัญหา/หาจุดที่กาลงั เขียน ไมเ่ จอ

๑๓. ในโรงเรียนบตุ รของท่านมคี วามยากลาบากในการปรับสายตาจากกระดานมายงั

กระดาษท่ีเขียน เมอ่ื ใหล้ อกคาต่างๆ บนกระดาน

115

แบบประเมินประสิทธภิ าพการทาหนา้ ทข่ี องสมองในการบรู ณาการความรู้สกึ

พฤตกิ รรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ
พบ (poor integration) ไมพ่ บ (good integration)
Hyperactive
Distractivity 
Tactile Defensiveness
Gravitational Insecurity 
Visual Defensiveness
Auditory 
Defensiveness






*ใชแ้ บบประเมินพฤติกรรมการประมวลความรู้สึก*

การประเมนิ การใชส้ ตปิ ัญญา ความคดิ ความเข้าใจ

1. ระดบั ความรสู้ ึกตัว □: ปกติ  ผิดปกติ

2. การรบั รวู้ ัน เวลา สถานท่ี และบคุ คล .................................................-................................................................

.......................................................................................................................................................................................

3. การจดจา....................จดจาในส่ิงทค่ี นุ้ เคย.............................................................................................................

4. ชว่ งความสนใจหรือสมาธิ □ มี .........นาที  ไมม่ ี

5. ความจา □ มี  ไม่มี

6. การเรียงลาดบั □ มี  ไมม่ ี

7. การจัดหมวดหมู่ □ มี  ไม่มี

8. ความคิดรวบยอด □ มี  ไมม่ ี

สรปุ ขอ้ มลู ความสามารถพ้ืนฐานของผู้เรียน จุดด้อย
จดุ เดน่
๑. ความตึงตัวของกลา้ มเน้ือส่วนสะโพก แขน และ
๑. มผี ้ดู แู ลตลอดเวลา ขาผิดปกติ
๒. ได้รับบริการทางการแพทย์สม่าเสมอ
๒. มีขอ้ จากัดในด้านทักษะการช่วยเหลอื ตนเองใน
ชีวติ ประจาวัน

๓. มีความยากลาบากในการเคลือ่ นท่หี รือ
เคลื่อนย้ายตนเองไปยังสถานทต่ี ่างๆ

116

(ลงชือ่ )

แบบแจกแจงปัญหาและการตั้งเป้าประสงค์

 สรุปปัญหาของนักเรยี น
๑. ความตงึ ตัวของกล้ามเน้ือส่วนสะโพก แขน และขาผิดปกติ
๒. มขี ้อจากดั ในดา้ นทักษะการชว่ ยเหลอื ตนเองในชีวิตประจาวนั
๓. มคี วามยากลาบากในการเคลือ่ นท่ีหรือเคลื่อนย้ายตนเองไปยังสถานที่ตา่ งๆ

 เปา้ ประสงค์
๑. ไดร้ บั การฟื้นฟสู มรรถภาพด้านการเคลื่อนไหว ได้แก่ การทางานของแขน และมือ (Hand function) เชน่
การเพ่ิมกาลงั ของกลา้ มเน้ือ (Strength) การเพ่ิมชว่ งการเคล่ือนไหว (Rang Of Motion: ROM) การฝกึ การ
หยิบจับลกั ษณะต่างๆ (Prehension) เป็นตน้
๒. ทกั ษะการทากจิ วัตรประจาวัน (Activity of daily living: ADL) เช่น การรับประทานอาหาร
(Eating/Feeding), การถอด-ใส่เสอ้ื ผา้ (Dressing), การใช้รถเขน็ (Transition) เปน็ ตน้
๓. ได้รับคาแนะนาการปรับสิ่งแวดล้อม และหรือการดัดแปลง และปรบั สภาพบ้าน (home and Environment
modification) เป็นต้น โดยอาศัยเทคนิค วิธกี าร และกิจกรรมต่างๆท่ีเก่ียวข้องทางกิจกรรมบาบัดมาเป็นส่ือ
การรักษา เพอื่ ให้เดก็ ช่วยเหลือตนเองไดอ้ ย่างเต็มศกั ยภาพของตนเองมากทส่ี ดุ และพ่งึ พาผอู้ นื่ นอ้ ยท่ีสุด

(ลงชอื่ )
(นางสาวปุณยนุช คาจิตแจ่ม)
นกั กิจกรรมบาบดั
วนั ที่ ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔

11

แบบสรปุ การรับบริการกิจกรร

ชือ่ -สกุล เดก็ หญิงพจนันท อุดมเพชร หนวยบรกิ ารงาว
วนั เดอื นป ท่ีประเมนิ กอนการรับบรกิ ารกจิ กรรมบําบัด ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔

สรุปปญหาของนักเรียน ผลการประเมนิ กอน เปา ปร
การรับบรกิ าร

Limit ROM of LE นักเรยี นไมส ามารถเหยียดเขา ใหส ดุ นักเรียนสามา

ชวงการเคลือ่ นไหวได ใหสุดชว งการเ

Poor hand prehention นกั เรียนไมส ามารถใชม อื หยบิ จับ นกั เรยี นสามา

สิง่ ของได วตั ถขุ นาดใหญ

การชว ยเหลอื

สรุปผลการใหบรกิ ารกิจกรรมบาํ บัด

๑. เปาประสงคท ั้งหมด ๒ ขอ

๒. ผลการพฒั นา บรรลุเปา ประสงค ๒ ขอ ไมบ รรลุเปา ประสงค -

ขอเสนอแนะในปต อ ไป ควรไดรบั การกระตุนพฒั นาการอยางตอเนื่อง ในทุกทัก

17

รมบาํ บัด ปก ารศกึ ษา ๒๕๖๔

วันเดอื นป ท่ปี ระเมินหลังการรับบริการกิจกรรมบําบัด ๘ เมษายน ๒๕๖๕

ผลการประเมนิ หลัง ผลการพฒั นาตามเปา ประสงค

ระสงค การรบั บรกิ าร บรรล/ุ ผาน ไมบรรลุ/ไม

ผาน

ารถเหยียดเขา นักเรยี นสามารถเหยียดเขา ให

เคลอ่ื นไหวได สุดชวงการเคลอ่ื นไหวได √

ารถใชมอื หยบิ นักเรียนสามารถใชมือหยบิ √
ญไ ด โดยไดรบั วัตถขุ นาดใหญไ ด โดยไดร บั
อ การชวยเหลอื

ขอ
กษะ

(ลงชอื่ )
( นางสาวปุณยนชุ คําจติ แจม )
ครูกจิ กรรมบาํ บดั

118

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั

ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง

วันท่ีรบั การประเมนิ ๑๔ มถิ ุนายน ๒๕๖๔.
ผปู้ ระเมนิ นางภคพร ธจิ นั ทร์

๑. ขอ้ มูลทั่วไป

ชื่อ นางสาวพจนันท์ อุดมเพชร ชือ่ เล่น น้องแพร เพศ  ชาย  หญิง

วนั เดอื น ปีเกิด ๒๔ พฤศจิกายน ๒๕๔๗ อายุ ๑๗ ปี ๑๑ เดอื น โรคประจาตัว ใ

การวนิ จิ ฉัยทางการแพทย์ Cerebral Palsy

อาการสาคญั (Chief complaint) กลา้ มเนอ้ื แขนขาอ่อนแรงท้งั สองข้าง

ข้อควรระวัง...........................................................................................................................................

ห้องเรยี น อาเภองาว ๑ ครปู ระจาชัน้ นางภคพร ธจิ นั ทร์

๒. การสังเกตเบ้ืองต้น ปกติ ผดิ ปกติ การสังเกต ปกติ ผิดปกติ
 ๙. เทา้ ปุก 
การสงั เกต   ๑๐. เท้าแบน
๑. ลกั ษณะสีผวิ ๑๑. แผลกดทบั 
๒. หลงั โก่ง   ๑๒. การหายใจ 
๓. หลงั คด   ๑๓. การพูด
๔. หลังแอ่น  ๑๔. การมองเหน็ 
๕. เข่าชิด ๑๕. การเค้ยี ว 
๖. เข่าโก่ง ๑๖. การกลืน 
๗. ระดบั ข้อสะโพก 
๘. ความยาวขา ๒ ขา้ ง 

เพ่มิ เติม
ไม่มีอาการปวด
.........................................................................
.........................................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้งั ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

119

๓. พัฒนาการตามวัย ทาไม่ได้ ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้
๖. น่งั ทรงตวั
ความสามารถ ทาได้  ๗. ลุกขึน้ ยืน 
๑. ชนั คอ  ๘. ยนื ทรงตัว 
๒. พลิกคว่าพลกิ หงาย  ๙. เดิน 
๓. คืบ  ๑๐. พูด 
๔. คลาน  
๕. ลุกขนึ้ นัง่

เพ่มิ เติม คลานด้วยการกระโดดไปขา้ งหน้า เดนิ ไม่ไดเ เนื่องจากข้อเทา้ ผดิ รูป กล้ามเนือ้ น่อง
ออ่ นแรงทัง้ สองขา้ ง พูดไมช่ ัด เน่ืองจากเพดานปากไม่สมบูรณ์

๔. การประเมนิ ทางกายภาพบาบดั

มาตรฐานท่ี ๑ การเพิ่มหรือคงสภาพองศาการเคลื่อนไหวของข้อต่อ

ตวั บ่งช้ี สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๑.๑ เพ่มิ หรือคง ๑. ยกแขนขน้ึ ได้  เต็มช่วงการเคล่อื นไหว

สภาพองศาการ  ไม่เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว
เคลอ่ื นไหวของ
ร่างกายส่วนบน   จากัดการเคล่อื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................
................................................

๒. เหยยี ดแขนออกไป  เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว
ดา้ นหลังได้  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๓. กางแขนออกได้  เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

  จากัดการเคล่ือนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๔. หุบแขนเขา้ ได้  เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

  จากัดการเคล่ือนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

120

ตัวบง่ ช้ี สภาพทพ่ี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สังเกต

๕. งอขอ้ ศอกเข้าได้  เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

  ไม่เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว
 จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

๖. เหยยี ดข้อศอกออกได้  เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๗. กระดกข้อมือลงได้  เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

  จากัดการเคลือ่ นไหว

เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

๘. กระดกข้อมือขนึ้ ได้  เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

  จากดั การเคล่ือนไหว

เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

๙. กามือได้  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

  จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๑๐. แบมือได้  เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคล่ือนไหว

เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

๑.๒ เพม่ิ หรอื คง ๑. งอข้อสะโพกเข้าได้  เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

สภาพองศาการ  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว
เคลื่อนไหวของ
ร่างกายส่วนล่าง   จากดั การเคล่ือนไหว
เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้งั ที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

121

ตัวบ่งชี้ สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต
๒. เหยยี ดข้อสะโพก
กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ  เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว
ออกได้
๓. กางขอ้ สะโพกออกได้  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

๔. หบุ ขอ้ สะโพกเขา้ ได้   จากัดการเคลื่อนไหว

๕. งอเข่าเข้าได้ เพม่ิ เตมิ ..อยู่ในทา่ เหยียดสะโพก..

๖. เหยียดเข่าออกได้ ................................................

๗. กระดกข้อเท้าลงได้  เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

๘. กระดกข้อเทา้ ขึน้ ได้  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

  จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

 เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคล่ือนไหว

เพิ่มเติม..อยู่ในท่างอเข่า ๑๓๐

องศา..............................................

 เต็มชว่ งการเคลือ่ นไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

  จากัดการเคลอื่ นไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคล่ือนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากดั การเคลือ่ นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

122

ตัวบง่ ชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต
๙. หมนุ ขอ้ เท้าได้
 เต็มชว่ งการเคลอื่ นไหว
๑๐. งอนิว้ เทา้ ได้
 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

มาตรฐานท่ี ๒ การปรบั สมดุลความตงึ ตัวของกล้ามเนื้อ

ตัวบ่งชี้ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๒.๑ ปรบั สมดลุ ๑. ปรับสมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑
 ระดับ ๑+  ระดับ ๒
ความตึงตวั ตึงตัวกล้ามเน้ือ
  ระดบั ๓  ระดบั ๔
ของกล้ามเน้ือ ยกแขนขึน้ ได้
เพมิ่ เตมิ .................................
รา่ งกายส่วนบน .................................................

๒. ปรบั สมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
เหยยี ดแขนออกไป
ดา้ นหลังได้   ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

๓. ปรบั สมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตึงตัวกลา้ มเนื้อ  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
กางแขนออกได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ปรับสมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
หุบแขนเข้าได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครั้งท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

123

ตัวบ่งช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สังเกต

๕. ปรับสมดลุ ความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
งอข้อศอกเข้าได้
  ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
เหยยี ดข้อศอกออกได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรบั สมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตึงตัวกลา้ มเนื้อ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
กระดกข้อมือลงได้
  ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
กระดกข้อมือข้ึนได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๙. ปรบั สมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตวั กล้ามเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
กามือได้
  ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๑๐. ปรับสมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
แบมือมือได้
  ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๒.๒ ปรบั สมดุล ๑. ปรบั สมดุลความตงึ ตวั  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ความตงึ ตวั กล้ามเนอ้ื งอสะโพก  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ของกลา้ มเนื้อ เขา้ ได้
ร่างกายสว่ นล่าง   ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพมิ่ เตมิ .................................
.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครงั้ ที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

124

ตัวบ่งชี้ สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สังเกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ปรับสมดุลความตึงตัว  ระดบั ๐  ระดบั ๑

กลา้ มเนือ้ เหยียด  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
สะโพกออกได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๓. ปรับสมดุลความตงึ ตัว  ระดับ ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนอ้ื กางสะโพก  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
ออกได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ปรับสมดุลความตึงตัว  ระดบั ๐  ระดบั ๑

กล้ามเนอ้ื หบุ สะโพก  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
เข้าได้
  ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๕. ปรบั สมดุลความตึงตวั  ระดับ ๐  ระดบั ๑

กล้ามเนื้องอเข่าเข้าได้  ระดบั ๑+  ระดับ ๒

  ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๖. ปรบั สมดลุ ความตึงตัว  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กล้ามเน้อื เหยยี ดเขา่  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
ออกได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรับสมดลุ ความตงึ ตัว  ระดับ ๐  ระดบั ๑

กลา้ มเนอ้ื กระดก  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
ขอ้ เท้าลงได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดลุ ความตงึ ตวั  ระดับ ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนื้อกระดก  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
ขอ้ เท้าขนึ้ ได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้งั ที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

125

หมายเหตุ
๐ หมายถึง ความตึงตัวของกลา้ มเนอ้ื ไม่มีการเพ่มิ ขน้ึ
๑ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกลา้ มเน้ือสงู ข้นึ เลก็ น้อย (เฉพาะช่วงการเคลอ่ื นไหวแรกหรอื สดุ ทา้ ย)
๑+ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกลา้ มเน้อื สงู ขน้ึ เลก็ น้อย
(ช่วงการเคลอ่ื นไหวแรกและยงั มีอยู่แต่ไม่ถงึ ครึ่งของชว่ งการเคลื่อนไหว)
๒ หมายถึง ความตึงตัวของกลา้ มเนอ้ื เพ่ิมตลอดชว่ งการเคลอ่ื นไหว แต่สามารถเคล่อื นไดจ้ นสดุ ช่วง
๓ หมายถึง ความตงึ ตัวของกลา้ มเนอื้ มากข้ึนและทาการเคลอ่ื นไหวไดย้ ากแตย่ งั สามารถเคล่อื นได้จนสุด
๔ หมายถึง แขง็ เกร็งในท่างอหรือเหยยี ด

มาตรฐานท่ี ๓ การจัดท่าใหเ้ หมาะสมและการควบคมุ การเคลือ่ นไหวในขณะทากิจกรรม

ตัวบง่ ช้ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต

๓.๑ จดั ทา่ ให้ ๑. จดั ท่านอนหงาย  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

เหมาะสม ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มีผ้ชู ว่ ยเหลือเล็กนอ้ ย
 มีผ้ชู ว่ ยเหลอื ปานกลาง
  มีผู้ช่วยเหลือมาก

เพ่ิมเตมิ ..อยู่ในทา่ นอนหงาย........

.......................................................

๒. จัดทา่ นอนคว่า  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลือเล็กน้อย

  มผี ู้ชว่ ยเหลือปานกลาง

 มผี ู้ช่วยเหลอื มาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๓. จดั ทา่ นอนตะแคง  ทาได้ด้วยตนเอง

ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มผี ชู้ ่วยเหลือเล็กน้อย

  มีผชู้ ่วยเหลือปานกลาง

 มีผู้ช่วยเหลอื มาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๔. จัดทา่ น่ังขาเปน็ วง  ทาไดด้ ้วยตนเอง

ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มีผู้ช่วยเหลอื เล็กนอ้ ย

  มผี ชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง

 มผี ู้ช่วยเหลอื มาก

เพ่ิมเตมิ .........................................

.......................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงคร้ังที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

126

ตัวบ่งช้ี สภาพทพ่ี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

๓.๒ ควบคุมการ ๕. จัดท่านั่งขดั สมาธิ  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง
เคลือ่ นไหว
ในขณะ ได้อยา่ งเหมาะสม  มผี ้ชู ่วยเหลือเลก็ น้อย
ทากิจกรรม
  มผี ู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง

 มผี ชู้ ว่ ยเหลือมาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

๖. จัดทา่ นั่งเกา้ อี้  ทาไดด้ ้วยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม  มผี ูช้ ่วยเหลือเลก็ นอ้ ย

  มผี ูช้ ว่ ยเหลือปานกลาง

 มผี ู้ช่วยเหลือมาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๗. จัดท่ายนื เขา่  ทาไดด้ ้วยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลอื เลก็ นอ้ ย

  มีผู้ช่วยเหลอื ปานกลาง
 มผี ู้ชว่ ยเหลือมาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๘. จัดทา่ ยนื ไดเ้ หมาะสม  ทาได้ดว้ ยตนเอง

 มีผชู้ ่วยเหลอื เลก็ น้อย

  มผี ชู้ ว่ ยเหลือปานกลาง
 มีผู้ชว่ ยเหลอื มาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๙. จดั ทา่ เดินไดเ้ หมาะสม  ทาไดด้ ้วยตนเอง

 มผี ชู้ ่วยเหลอื เลก็ นอ้ ย

  มผี ชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง

 มีผู้ช่วยเหลือมาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

๑. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนอนหงายได้  Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครัง้ ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

127

ตัวบ่งช้ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ควบคมุ การเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนอนควา่ ได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๓. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะลุกขนึ้ นง่ั จาก  Fair  Good
ทา่ นอนหงายได้
  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนั่งบนพ้ืนได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๕. ควบคมุ การเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะน่ังเก้าอีไ้ ด้  Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๖. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะคืบได้  Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะคลานได้  Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๘. ควบคมุ การเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะยนื เขา่ ได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครง้ั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

128

ตัวบง่ ช้ี สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

๙. ควบคมุ การเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะลุกขน้ึ ยนื ได้  Fair  Good

  Normal

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๑๐. ควบคุมการ  Loss  Poor

เคลอ่ื นไหว  Fair  Good
ขณะยนื ได้
  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๑. ควบคุมการ  Loss  Poor

เคล่อื นไหว  Fair  Good
ขณะเดนิ ได้
  Normal

เพม่ิ เตมิ ..................................

.................................................

หมายเหตุ หมายถงึ ไมสามารถควบคมุ การเคลอ่ื นไหวไดเลย
Loss หมายถงึ ควบคุมการเคล่ือนไหวไดเพียงบางส่วน
Poor หมายถงึ สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวไดดพี อควร
Fair หมายถงึ สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวได้ใกล้เคยี งกับปกติ
Good หมายถงึ สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวได้ปกติ
Normal

มาตรฐานที่ ๔ การเพม่ิ ความสามารถการทรงท่าในการทากิจกรรม

ตวั บ่งชี้ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๔.๑ ควบคุมการ ๑. นงั่ ทรงท่าได้มั่นคง  Zero  Poor
ทรงทา่ ทาง  Fair  Good
ของรา่ งกาย
ขณะอยู่นง่ิ   Normal

เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

๒. ต้งั คลานได้มน่ั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงคร้ังที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

129

ตัวบ่งชี้ สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๓. ยืนเขา่ ไดม้ ่นั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ยนื ทรงทา่ ได้มัน่ คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๕. เดินทรงท่าไดม้ ่ันคง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๔.๒ ควบคุมการ ๑. น่ังทรงทา่ ขณะ  Zero  Poor

ทรงท่าทาง ทากิจกรรมได้มั่นคง  Fair  Good

ของร่างกาย   Normal

ขณะเคลื่อนไหว เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๒. ต้ังคลานขณะ  Zero  Poor
ทากิจกรรมได้มั่นคง
 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๓. ยนื เข่าขณะ  Zero  Poor
ทากิจกรรมได้ม่ันคง
 Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ยนื ทรงท่าขณะ  Zero  Poor
ทากจิ กรรมได้มั่นคง
 Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓