๑๐๙๖ เด็กชายรัตนพงษ์ สมศรี

33

Task
Forward Backward
Chaining Chaining

34

:

เด็กชายรัตนพงษ สามารถปฏบิ ตั ติ ามกฎของหองเรยี นได ๑ ขอ นาน ๕ วนั ตดิ ตอ กัน

35

Individual Implementation Plan : IIP)

-
:

1

36

2

3
.
.
.

-
-
-
-

4

-

37

...........................................
()

✓

...........................................................................

bb tanners bedded

✓

..............................................................................

ohs

bb tanners bedded

38

Task
Forward Backward
Chaining Chaining

...........................................
()

39

:

เด็กชายรัตนพงษ สามารถปฏบิ ตั ติ ามกฎของหองเรยี นได ๒ ขอ นาน ๓ วนั ตดิ ตอ กัน

40

Individual Implementation Plan : IIP)

-
:

1

41

2

3
.
.
.

-
-
-
-

4

-

42

...........................................
()

✓

...........................................................................

bb tanners bedded

✓

..............................................................................

oho

bb tanners bedded

43

Task
Forward Backward
Chaining Chaining

...........................................
()

44

:

..................เ.ด...็ก..ช...า..ย..ร..ัต..น...พ...ง.ษ.....ส..า..ม..า..ร..ถ...ป..ฏ...บิ ..ตั...ิต..า..ม...ก..ฎ...ข..อ..ง..ห...อ..ง..เ.ร..ยี..น...ไ..ด...๒....ข...อ..น...า..น....๔....ว..ัน..ต...ิด..ต...อ ..ก..ัน...................................

45

Individual Implementation Plan : IIP)

-
:

1

46

2

3
.
.
.

-
-
-
-

4

-

47

...........................................
()

✓

...........................................................................

bb tanners bedded

✓

..............................................................................

now

bb tanners bedded

48

Task
Forward Backward
Chaining Chaining

...........................................
()

49

:

...เ..ด..ก็..ช...า..ย..ร..ัต..น...พ...ง..ษ....ส..า..ม..า..ร..ถ...ป..ฏ...บิ...ตั ..ติ..า..ม...ก..ฎ...ข..อ...ง.ห...อ..ง..เ.ร..ยี...น..ไ..ด...๒.....ข..อ..น...า..น....๕....ว..นั...ต..ิด..ต...อ..ก...ัน..............................

50

Individual Implementation Plan : IIP)

-
:

1

51

2

3
.
.
.

-
-
-
-

4

-

52

...........................................
()

✓

...........................................................................

bb tanners bedded

✓

..............................................................................

now

bb tanners bedded

53

Task
Forward Backward
Chaining Chaining

...........................................
()

54

:

....เ.ด..ก็...ช..า..ย..ร..ัต...น..พ...ง..ษ... .ส..า..ม...า..ร..ถ..ป...ฏ..ิบ...ัต..ิต...า..ม..ก...ฎ..ข...อ..ง..ห..อ...ง..เ.ร..ีย..น...ไ.ด....๓....ข..อ...น..า..น....๕....ว..นั...ต..ดิ...ต..อ...ก..นั..........................

55

Individual Implementation Plan : IIP)

-
:

1

56

2

3
.
.
.

-
-
-
-

4

-

57

...........................................
()

✓

...........................................................................

bb tanners bedded

✓

do..............................................................................

bb tanners bedded

58

Task
Forward Backward
Chaining Chaining

...........................................
()

59

:

เ.ด..ก็...ช..า..ย..ร..ตั...น..พ...ง..ษ... .ส..า..ม...า..ร..ถ..ป...ฏ..ิบ...ัต..ิต...า..ม..ก...ฎ..ข...อ..ง..ห..อ...ง..เ.ร..ีย..น...ไ.ด....๔....ข..อ...น..า..น....๕....ว..ัน...ต..ดิ...ต..อ...ก..ัน................

60

Individual Implementation Plan : IIP)

-
:

1

61

2

3
.
.
.

-
-
-
-

4

-

62

...........................................
()

✓

...........................................................................

bb tanners bedded

✓

..............................................................................

do

bb tanners bedded

63

Task
Forward Backward
Chaining Chaining

...........................................
()

64

:

.เ.ด...็ก..ช...า..ย..ร..ตั...น...พ...ง..ษ... .ส..า...ม..า..ร..ถ...ป...ฏ...ิบ..ตั...ิต...า..ม..ก...ฎ...ข..อ...ง..ห...อ..ง..เ.ร..ยี...น...ไ.ด... .๕.....ข..อ...น..า...น....๔....ว..นั...ต...ิด..ต...อ..ก...ัน.......................

65

Individual Implementation Plan : IIP)

-
:

1

66

2

3
.
.
.

-
-
-
-

4

-

67

...........................................
()

✓

...........................................................................

bb tanners bedded

✓

..............................................................................

do
bb tanners bedded

68

Task
Forward Backward
Chaining Chaining

...........................................
()

69

:

.เ.ด..ก็...ช..า..ย..ร..ตั...น..พ...ง..ษ....ส..า..ม...า..ร.ถ...ป..ฏ...บิ...ตั ..ิต...า..ม..ก..ฎ...ข..อ...ง..ห..อ...ง.เ.ร..ยี...น..ไ..ด.....๕....ข..อ...น..า..น....๕....ว..นั...ต..ดิ...ต..อ...ก..ัน.................

70

71

72

73

74

75

76

77

แบบคดั กรองบุคคลออทสิ ติก ประเมินคร้ังท่ี.....๒.....

ช่ือ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)............................รตั นพงษ์ สมศรี........................................
วัน เดอื น ปี เกดิ .....................๒ พฤษภาคม ๒๕๖๑.............................อาย…ุ .….๓…...... ปี ........๑.....เดอื น
ระดับชัน้ ...............เตรยี มความพร้อม.................. วัน เดือน ปี ท่ีประเมนิ .........๑๖ มถิ ุนายน ๒๕๖๔...........
คำชแี้ จง

๑ แบบคดั กรองฉบบั นี้เป็นแบบคัดกรองเพ่ือประโยชน์ในทางการจดั การศึกษาเทา่ นัน้
๒ วิเคราะห์ลกั ษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซ่ึงเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่เี ดก็ แสดงออกบ่อย ๆ โดยให้ทำ

เครอ่ื งหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไมใ่ ช่ ” ที่ตรงกบั ลกั ษณะหรือพฤติกรรมนั้น ๆ ของเดก็
๓ ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธกี ารใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควร

สอบถามขอ้ มลู เพมิ่ เติมจากผู้ที่อยู่ใกลช้ ิดเด็กมากทสี่ ุด เช่น ผปู้ กครองหรือครู เพือ่ ใหเ้ กิด ความชัดเจน
ถูกต้อง
๔ ผู้คัดกรองควรจะมีอยา่ งน้อย ๒ คนขึน้ ไป

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไม่ใช่
ดา้ นพฤติกรรม / อารมณ์
๑ มีพฤติกรรมกระต้นุ ตัวเอง ซ่งึ เป็นพฤติกรรมซ้ำๆ เช่น สะบัดน้ิวมือ ✓

เลน่ มอื ดม เคาะ หรือหมุนสิ่งของ เปน็ ตน้ ✓
๒ แสดงพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงกิจกรรม
✓
ประจำวนั เช่น เดก็ ไม่ยอมเปลย่ี นเส้นทางการไปโรงเรียน เด็กไม่ยอม
เปลีย่ นเก้าอีน้ ั่งในห้องเรียน เปน็ ต้น ✓
๓ มพี ฤติกรรมหลกี หนีการสัมผัส เชน่ เดินเขยง่ ปลายเทา้ ไมช่ อบการ ✓
กอดรัด ทนต่อเสยี งบางอยา่ งไม่ได้ เปน็ ตน้
๔ มพี ฤติกรรมอยไู่ มน่ ิ่ง เช่น ชอบวิ่ง เดินไปมารอบห้อง เปน็ ต้น ✓
๕ ไมเ่ ขา้ ใจอารมณข์ องผู้อ่นื เช่น ไมเ่ ข้าใจเวลาเพ่ือนโกรธ เศรา้ เสยี ใจ
เปน็ ต้น ✓
ดา้ นการสอ่ื ความหมาย ✓
๖ แสดงความต้องการโดยการจูงมอื เชน่ เดก็ จะจูงมือผ้ปู กครอง / ครู ✓
เพื่อนำไปทำส่ิงทต่ี ้องการ เปน็ ต้น
๗ ใชภ้ าษาพูดของตนเองที่ผอู้ ่นื ไม่เข้าใจ ✓
๘ พูดเลียนแบบ หรอื พดู ทวนคำถาม ✓
๙ พูดคำซ้ำๆ ทเี่ คยไดย้ ินบ่อย เชน่ พูดตามโฆษณาที่ได้ยนิ จากโทรทศั น์ ✓
๑๐ ไม่สามารถเร่มิ ตน้ บทสนทนากับผอู้ ืน่ ได้
๑๑ พดู เรื่องทต่ี นเองสนใจโดยไม่สนใจผู้ฟัง
๑๒ ไม่เข้าใจคำทเ่ี ป็นนามธรรม เช่น การเอื้อเฟื้อเผอ่ื แผ่

78

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่
ดา้ นสังคม
๑๓ ไม่มองสบตากบั ผอู้ ืน่ ขณะสนทนา ✓
๑๔ ไมม่ ปี ฏิสมั พันธก์ บั บคุ คลรอบข้าง เชน่ ไม่เลน่ กบั เพื่อน ไมส่ นใจ ✓

คนรอบข้าง เป็นตน้ ✓
๑๕ มปี ฏสิ มั พนั ธ์ตอ่ บุคคลรอบข้างไมเ่ หมาะสม เช่น เลน่ กับเพ่ือนแรง ✓
๑๖ แสดงพฤติกรรมการตอบสนองทางอารมณ์ และสังคมไม่เหมาะสม
✓
เชน่ สง่ เสียงกรีดร้อง ทำรา้ ยตนเองหรือผู้อ่นื เมื่อถูกขัดใจ เป็นต้น
๑๗ แยกตัวออกมาอยู่ตามลำพงั เช่น ในขณะท่ีเพอ่ื นทำกจิ กรรมกล่มุ ✓

ไม่ยอมเข้ารว่ มกจิ กรรม
๑๘ ไม่สามารถปฏบิ ัติตามกฎกตกิ า ระเบยี บหรือข้อตกลงได้ เช่น

ไม่รจู้ ักการรอคอย ไม่รจู้ ักการเข้าแถว เปน็ ตน้

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบวา่ ใช่ อยา่ งนอ้ ย ๒ ดา้ นๆ ละ ๒ ขอ้ ข้ึนไป แสดงว่ามแี นวโนม้ ที่จะเป็นบคุ คลออทสิ ติก

ใหจ้ ดั บรกิ ารช่วยเหลอื ทางการศกึ ษาพิเศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวนิ จิ ฉยั ตอ่ ไป

ผลการคัดกรอง

 พบความบกพร่อง  ไม่พบความบกพร่อง

ความคดิ เห็นเพิ่มเติม

.......................................................................................................... ....................................................................

......................................................................................................... .....................................................................

ลงชอื่ .................................................. ใบวฒุ ิบตั ร เลขที่ สพฐ.ลป.ศกศ. ๐๐๐๑/๒๕๕๗ (ผู้คดั กรอง)
(นายนภสินธ์ุ ดวงประภา)

ลงชื่อ .................................................. ใบวุฒบิ ตั ร เลขที่ สพฐ.ลป.ศกศ. ๐๐๑๘/๒๕๕๗ (ผคู้ ัดกรอง)
(นางสาวสวุ มิ ล ใจมา)

ลงชอื่ .................................................. ใบวฒุ ิบตั ร เลขท่ี สพฐ.ลป.ศกศ. ๐๐๔๓/๒๕๕๗ (ผคู้ ัดกรอง)
(นางสาวอรทัย อามาตย์)

79

คำยนิ ยอมของผู้ปกครอง
ขา้ พเจ้า (นาย / นาง / นางสาว)............................สุดารัตน์ สมศรี...........................เปน็ ผปู้ กครองของ

(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) .......................................รตั นพงษ์ สมศรี.........................................................
 ยินยอม  ไม่ยนิ ยอม ให้ดำเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / นางสาว) ........รตั นพงษ์ สมศรี........
ตามแบบคัดกรองนี้
เม่ือพบวา่ มแี นวโนม้ เป็นผู้ที่มคี วามบกพรอ่ งตามแบบคัดกรองขา้ งตน้  ยินดี  ไมย่ นิ ดี
ให้จัดบรกิ ารชว่ ยเหลอื ทางการศกึ ษาพิเศษต่อไป

ลงช่ือ ................................................. ผูป้ กครอง
(นางสาวสดุ ารัตน์ สมศรี)

๓. ทักษะการ ่ชวยเห ืลอตนเองใน 80 หมายเห ุต : ใน ่ชอง ่ีทตรงกับทักษะย่อยใด แสดงว่าไ ่มประเ ิมนพัฒนาการใน ่ชวงอายุ ้นัน
ีชวิตประจาวัน
๓.๕ ทกั ษะการรบั ผดิ ชอบงานบา้ น
กราฟแสดงอา ุยทางพัฒนาการของ ู้ผเ ีรยน ๒. ทักษะก ้ลามเ ืน้อมัดเล็ก ๓.๔ ทกั ษะการดแู ลอนามยั ตนเอง
ูศน ์ยการ ึศกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ๓.๓ ทกั ษะการขบั ถา่ ย
๑. ทักษะก ้ลามเ ืน้อมัดให ่ญ ๓.๒ ทกั ษะการแตง่ กาย
๓.๑ ทกั ษะการรบั ประทานอาหาร
๒.๔ ทกั ษะการเคลอื่ นไหวอวยั วะ
ทใี่ ชใ้ นการพดู
๒.๓ ทกั ษะการประสานสมั พนั ธ์
ระหว่างตากบั มือ
๒.๒ ทกั ษะการใชม้ ือ
๒.๑ ทกั ษะการมอง
๑.๑๐ ทกั ษะการถีบจกั รยาน
๑.๙ ทกั ษะการเขา้ จงั หวะ
๑.๘ ทกั ษะการส่งลกู บอล
๑.๗ ทกั ษะการกระโดด
๑.๖ ทกั ษะการวิ่ง
๑.๕ ทกั ษะการเดิน
๑.๔ ทกั ษะการยืน
๑.๓ ทกั ษะการนงั่
๑.๒ ทกั ษะการคบื และการคลาน
๑.๑ ทกั ษะการเคลอื่ นไหวในทา่ นอน

กราฟแสดงอา ุยทางพัฒนาการของ ู้ผเ ีรยน 81 หมายเห ุต : ใน ่ชอง ่ีทตรงกับทักษะย่อยใด แสดงว่าไ ่มประเ ิมนพัฒนาการใน ่ชวงอายุ ้นัน
ูศน ์ยการ ึศกษาพิเศษประจา ัจงหวัดลาปาง
๖.๑๔ ทกั ษะความเขา้ ใจและการ
๖. ทักษะทางสติ ัปญญาห ืรอการเต ีรยมความพ ้รอมทางวิชาการ แกป้ ัญหา
๖.๑๓ ทกั ษะการเขยี นตวั เลข
๕. ทักษะ ัสงคม ๖.๑๒ ทกั ษะการอา่ นสญั ลกั ษณ์
ตวั เลข
๔. ทักษะการ ูพดและการใ ้ชภาษา ๖.๑๑ ทกั ษะการนบั

๖.๑๐ ทกั ษะการเขยี น
๖.๙ ทกั ษะการเตรียมความพรอ้ ม
ดา้ นการเขยี น
๖.๘ ทกั ษะการอา่ น
๖.๗ ทกั ษะการเตรียมความพรอ้ ม
ดา้ นการอา่ น
๖.๖ ทกั ษะการเตรียมความพรอ้ ม
พน้ื ฐานภาษาไทย
๖.๕ ทกั ษะการเปรียบเทยี บจานวน

๖.๔ ทกั ษะการจบั คู่

๖.๓ ทกั ษะการจดั หมวดหมู่

๖.๒ ทกั ษะการจาแนก

๖.๑ ทกั ษะการรบั รู้
๕.๓ ทกั ษะการปฏบิ ตั ิตนในสังคม
และทกั ษะชีวติ
๕.๒ ทกั ษะการเลน่

๕.๑ ทกั ษะการมีปฏิสมั พนั ธ์

๔.๕ ทกั ษะการบอกขอ้ มูลส่วนตวั
๔.๔ ทกั ษะการสรา้ งคาพดู และ
ประโยค
๔.๓ ทกั ษะการออกเสียงพยญั ชนะ
และสระ
๔.๒ ทกั ษะการแสดงสีหนา้ ท่าทาง
และคาพูด
๔.๑ ทกั ษะการรบั รูเ้ สียงและคา

พัฒนาการ

ชื่อ –สกลุ เรยี น เดก็ ชายรตั นพงษ์ สมศรี ประเภทความบกพรอ่