Russu, George - Nefrologie Practica

GEORGE RUSSU

MHFBOhSGTE
pRmemnGffi

EDITURA JI,.!N!MEA

lA$l o 1978

Copct'tit gi desencle tle Ed. 1!T{}{-I}OV'{I{U

dedic acea::!il {:{ti'te.

,NIRODUCERE

7n ultirnele trei decenii, nefrologia a ldcut progrese importante. Acesteo
au permis o mai bund. cunoattere a patologiei renale, o reconsiderare a unor
conceplii m,ai uechi priuitoare Ia lezionarea morfo-funcNionald. a rinichiului,
in cursul procesului morbid, identificarea unor noi entitdli nosologice gi in-
troCucerea de noi rnijloace terapeutice moi actiDe ;i efici,ente, capabile sit ame-
lioreze sau sd uindece suferinla bolnaoilor cu diuerse afectiuni renale.

7n aualanga urLagd, de teorii Si. de date noi, medicul practician, care are
menirea de a aplica in rnod rapid, ;i judici.os rezultatele obfiinute de el in
cursul elabordrii unei cercetd.ri clinice gi de laborator, este pus deseori in
mare dificultate. In astfel de situatii, fd.rd. o temeinicd std.pini're a tuturor cu-
no$tintelor esen[ial,e prixitoare La intreaga patologie renald., medicul poate,
numai cLL n1.are greutate, sd" se orienteze corect in utilizarea practicd' a no'
liuniTor oariate si adesea contrastante intre ele, pe care i, Ie oJerd astdzi din

bel;ug rnedicina.

Euentuala lipsd a unor princi,pii, lundamentale de medicind tl pune pe
medic in mare primejdie ;i-I face prizonierul unor dogme gi tendinle unila'

terale. Din aceastd cauzd, cu tot progresul nefrologiei, se rnai pot ,cotnite erori

graue atit in ceea ce pri,rsegte diagnosticul cit 6i terapeutica bolilor renale.
Acestea apar mai pregnant atunci cind nu se respectd cu strictete anurn'ite
sistematizdri ale cuno;tinlel.or teoretice moderne ;i nu se seleclioneazd ierar'
hic datete clinico-terapeutice pe baza criteriului obiectiu al eficinelei lor prac'

tice si in timp.

Nicicind" n-a lost mai etsidentd, aJitrmalia lui Helmholtz c6' ,,aglomera-
,"o nu este scopul ci. menireo onxului". Noi nu inudldm
numa"iv, npoe'n;tti.rnutealagrti. ,,Nunxai acfiunea ;i, acti,uitatea ii, oJerd" omului o finutd.
dem,nd. in uiafd", aJirlma rnai dep\arte acest n'Lare sauant.

Progresel,e remarcabile din ultima tsreme in meilicind gi mai oles i.n ne'
frologie au substituit inzobil.itatea Jatalismului din trecut 9i, in prezent medi-
cut gtie foarte bine cd multe dezechilibre metabolice gi tulburdri elini,ce ale
balnauului cu urenxie sint potenlial corijibile gi cd medi'cina modern(r' ii poate
pune cu deosebitd. Targhele La d,ispozifiie nurneroase mijlooce octiue pentru d
realiza aceastd corectare. Minuite inteligent ;i cu rdspundere, aceste noi metode

INTRODUCERE

NEFROLOGIE PRACTICA

d.e tratament pot face ad.eudrate minuni. Cind aplicarea lor nesocotette lneccl- rea Lor corectd intr-o sclzetnd. conuenabild gi atotcuprinzdtoare. Pentru a se
nismele d.e bazd. patogenice, care aLL contribwit La instalarea procesului mor' inldtura aceste dificultdti, in schema de clasilicare dwpd. care tor ji erpuse
bmbiideli.o,nesiPuleedi.nenrtteraucuoiananj,uteidtnau.uiintmiatceeoodusnioectrllunuale{,inpeneruaa;icnstupiictrmuiaaagan[riieis,isnd,ceaspfirecrtieieonanriteeden:e,ttpecIuzanieteedrrcetiora;erienccpt,ttrtodinmpeuanpnieeerfcircosoucmlloaopgaplisueeelt,.dad,mo9^-i diferitele aspecte ale patalogiei renale in aceastd carte, se respectd cu stric-
in acelagi tirnp ctt m,ai sinteticd., a nofiunelor teoretice cu apLicabilitate 'prac' tele principiul integratits aL disciplinei printr-o raportare perrnanentd a as-
lotpiiccmiatdoutelIlau,di.cebasourplenfaeatpofuilnoo,dtge.icelPirmereeainnnttcranoucldnlrfeucpaztrteliiizn,zanecarneuitaamct,oaunrcLesetlesapcttuoiiinils,fe|peb,riedlut,ieinpnnoetfrtoieeorzsinenlodeefeifuszanpisdietlee'cer,uaalLta,setiuioDnpreerftaii;ceiiecnangsrereiuijteitcr{rioIii'''' pectului morfologic Lezional La simptornatol.ogia clinicd.. Nurnai in acest mod,
in proceswl morbid. respectiu, uor fi el.emetutel'e itnpor- credern cd erpunerea diferitelor entitdli morbide renal,e ua Ji mai bine con,
d,ucerea lor practic{t, turati, iar mecLicul ua cdpdta o imagine tnai cl,ard. gi orientatit;d. in domeniul
uor ajuta med.icwl sd se orienteze cu us,urinid in labirLntul difictl
tante, care nefrologiei.

al netrologiei. Din cauz:a lipsei de spa{iu, o m.are parte din materialul prititor La par-
tea generali" a neJralogiei (Jiziologie, fiziopatologie, semeiologie, erplordri
ndJi.a:eruep,,Necmuraincerzudeal.oii-caiunsleat,ratemictbeadsuititnaen,lt'otps;sdud'innssceetndepafeodroa.ualt'eepoctgeeli'zeeter:,eitucancodfnfioentil,inacusdci\erLeitJaIia;eisctaseterir.eremaodpptatiepatudmictida$ctioa-Lloaugfsniiaeionccrtaiisrenecrihtcrebtet"onrlne-a func{ionale) a trebuit s(t fie redus sau restructurat, urrnind a fi folosit in
eoentttalele edi{ii ulterioare ale c(trlii. Pentru a compensa, in parte, aceast(L
pacientului $i a d'ezechillbrelor rnetabolice cam'plere etistent?" Iipsd, Ia fiec:are capitol s-a treclLt in reuist(t, cu tatuL schematic, as,pec!,ale pa-
togenetice ;i fiziopetologice rdspunzdtoare de aparilia bol,ii respectit;e. in
CeLe+naimulter]intreprincipiiTefuncamentaledenefrologie;imeto- acest mod, m,edicul prctciician poate auea o uedere de ansamblu a bolii in
dldi,u.eoln,netiecrnueiunalaplmelicera.edbp,iiLcreiitnzaiiitneintdtperrraonclettitc,l,di.numpnEeLeinacntceattreiauildt,i;etif-iaapLnroue'nfcrgtritucloel gepite:epir,suionnnearsliepi deiincJdeiaerlil't,ue;nilogcraatnaetfaecicn-'
persorualitdti cu bogatd acl;iuitate gtiintificit $i 't,ot complerul ei simptomatologic.
tului nemijlocit cu nun'!,eroase
ctLnicit 6n clonzeniul paioiogieL rinichittlui, prLntre csre inti' permit a atn'inti A'--ind in L"ed.ere cd su[erin{ele rinichiztlwi pot fi intilnite nu numai in
domeniul medicinii interne, ci ;i in alte specialitdti ale medicinii, cum ar fi
peprofesorulC.C.Dimitriu,in{ard',giprofesoriiJeanllamburgergi pediatria, chirurgia, urologia, obstetrico-ginecol.ogia, derm,atologta, etc., ne
J-L. Funck-Brentcrno, de la Ctinice ylefralogicd. a SpitaLulzti Neclcer din Paris, permitem a crede cd aceastd. carte Da putea fi, folositd. cu interes ;i de ctttre
medicii care tgi desfd.;card. actioitatea practicit in alte ramuri nzedicale. Re-
in seruiciwl cd.rara alT, auzLt anocrea sd lztcrez. laliile i,nterdiscipl,inare dintre nefrologie gi aceste s'pecialititli pot J'i folosi-
[Jrmdrind, a oferi med,icttl.ui practician o imagine cit fftai completd ;i cit toare ambelor pitrli prin complen2,entareo lor, atit in interesul bolnauului cit
dbLezraetdaliptdelilecri,tpedrtioillaegcie'!i.crseicnesole,n, aintoinaoc-ecalistltidcec,arctien"eaiafaists-aadno, pttttalttlis
mai aproape gi aI medicinii"

o clo,sificare Munca de documentare, sintetizare, sistematizare gi de imbrdcare intr-o
ctiferite completdri;i nzod.iJicdri, oferite i.n prez-emt erhausLiu cle prorlrr'st'lt'
in acest m,oc!, fiecitrui f actor a|L[] ('tt(I( formd accesibilit a imensului tnaterial faptic, necesar redactdrii, acestei mono-
pernr,anente al.e mefrologici rnotlcrne. p'facese ltc]trtl,cgice renal-e i' s-(L (t(t)t'(l'tL grafii, consider cd. ar puteo, constitui o parte pozitiud a acestei lucrd.ri odre-
d.if eriteTar in c.ecLan;area ;i i'ntrefimrt'tr l'
in .:necanismul con?pler aI integratixe priuitoare Ia lr'r1tt:' sate in primul rind medicului practician, care in curswl actir:itd[ii sale se
ualocrea respectiud in raport ctL ralul jucat Iooe;te de numeroase d.ificultitli, mai ales in domeniul nefrologiei. Est.e lesne
cancepliet rt de infeles cd o asemenea lucrare nu poate fi cruiatd si de deficiente. EIe pot
nornemului morbid. camsecte.mt fi numeroase ;i importante. Remedierea lor nLL Da putea fi efectuatd. cu
tferuonriteaireded'p,irraeccttdic.[ti,ntinrefieecr.aisrteencfaapiatcstpl eccletupluatiolm"ooEriefapreantoalloiLgisc-(Lspiratrcaeddlattl'cltrtrttt succes nurnai de autorul acestei cdr{i, ci gi de sprijinul sugestiilor prelioase
!'11 ;i sincere ale colegilor cititori, cdrora li se aduc, anticipat, cele mai alese

Itti mullumiri.

Imi permit a crede cd aceastd carte i;i ua atinge scopul propus, numai
dacd ea oa reu;i sd transmitd cititorului atuur"nite princi,pii elementare de
rafionament ,si de actiuitate medicald prin citeua sugestii practice utile la

patul bolnatsulut,

funcfiona"l,(t ;i clinicd. loSi, mortie, 1977.

Deoarecetnfa|amed.icuTuiprocticianboai'aseprezintit2n((,ll'lllll)lll' Autorul

:ttcnluiofli,rcfeoil(liotsgiiidmc.,epnatot|iaJmiccaautronellaasgpeicre,ocraioetclnoetpet;aaizrdeparuenudensldeei,taecnl'damis'nuiffleitco-dri.nral fpberacetzziuaentne;t",TraLe'runf'IulTrltucti'''1;t:rri',rtttttttt'ttttttttttltttrttll'l

l. lsoTtuNt DE FxtsTctoctE

$r FrzroLcGrE REiluArA

1. Histologie

Farenchimul renal este constituit din unitdli funclionale sau
nefroni, care sint inglobali intr-un lesut conjunctiv pulin
Ei irigali abundent
de cdtre un irnportant sistem vascular.
Fiecare nefron se compune la rindul sdu din : glomerulul lui
N{alpighi, tubul contor.t proximal, ansa lui Henle (cu iamura ascen-

dentd .gi descendenta), tubul contort distal, canalele de unire si tubii

colectoli.

Din punct de vedere morfo-funcfional, nefronul este alcdtuit din

formalii vasculare (glomerulii sau corpusculii iui l\,Ialpighi) gi din

formalii epiteliale (tubii uriniferi).
La om, rinichii posedd 2-2,5 milioane de nefroni, rdspindili in
mod egal intre cei 2 rinichi (ti7.t).

Dupd cum reiese din figura ald.turatd, glomerulul, tubul proxi-
mal qi tubul distal sint situali in zona corticald a rinichiului, in timp

ce ansa lui Henle qi c,analul cole'ctor sint localizali in porfiunea

mai profundd, medulard, a parenchimului renal. Aceastd pozilie strrrc-
turald are o important:i fiziologicd enormd. Mai mulle canale colec-

toare mai mari, denunite canale papilare, sitr-rate gi e1e in zona pi-
ramicelor medulare, se deschid direct la suprafala papilelor renale
spre a vdrsa urina elaboratii de mai rnulli nefroni, in bazlneteie re-
nale re.pectir e.

o) Glomerulul
Partea iniliald a nefronului este glomemlul Jr-ri Malpighi. E1 este
Lln organ sferic-ampular, cu un diametru de 200 rnicroni, care, intr-un

anumit punct, se invagineazd in deget de mdnugd spre a permite

pdtrunderea in cavitatea sa a unui buchet vascurar format din vase
capilare, cu un vas aferent gi unul eferent (fi7. Z).

capilarele iau nastere prin ramificarea unei arteriole, care ia
nivelul polului vascular, poartd numele de arterd aferentd. prin po-

Iul vascuiar al glomerului iese de a.semenea Ei artera eferentd. (Itg. s).

lq NI]]:TROLOG iE P.13ACI]ICA NOTIUNI DE HISTOLOGIE SI FIZIOLOGIE RENALA t3

erferm
inlmi'$hulwrg

N{ r:flra m

Cililll0ili

t"'l e flrs rt-, F\g. 2. Schemo glomerulului dupa .l .Bc:riety 5i colob.
JUfif 'l rTq (Med. Hycr. i968, 816, 288). Legendo : A.A.-orte:-iold cierentd, A"E.-orteriold
e6, lrr.

'ffi ,Iq
L [\l
&J
}RT
:4 .#t*;
@ \-.1

s5 h {p1

r {:} t'*.! ,lk:;

!r1

*-:

lr

d3

i'Jl

il6f

ril 'j

e{erenid, C-ccrlriloi'e glomeruicre, C'8.-copsulo Bowmon, L.-iobuli glomerulori,
s' * -'n nrJ:nf *"'u oI d e nso' \-c:D' -tu b
Lq - I qci "'o :TT,^*:il:i{.t i]:, ll.?

x$9 ''' ," ..
,(?
Ld* qr 'i ri fi*ec;*niiil ,\:'^ijl'I, Microscopia electronicd a ardtat c5, in realitate, stratul endo-
telial de citoplasmd nu este continltu, ci intr"erupt de o serie de
r;,1l$!1;.1,'F{Il{|tqi ,r .ttqd'l"J-i.l!^1.-u. ,,pori" situali intre celulele endoteliale. Dupa unii autori (16), aceEti
pori n-ar reprezenta decit nigte I'acuole cu rol activ in trecei'ea sub-
\\re5 [}l n stanlelor filtrabile prin citoplasrna endoteliald. Stratul endotelial se
J]
c, acoleazd intim de membrana bazald.
) Epiteliui pericapilar face parte iniegrantd din epiteliul visceral

;n l"lalnlr al capsulei lui Bowman! reprezentind aplicarea 1ui pe ansele glomertt-

Fig. 1. Nelrorri totlirrtli ii irtrl,rtrtt',ltrl,tti lare, similar peritoneului pe intestin.
(Dilcrcrrlc rttttt lrrrcl,') Celulele epiteliale pericapilare, denumite gi podocite, par sd for-

Perelii capillrlclol' lilotrrltttltllttt I'r'l I ;rlrllr'-rtr rlt' rrn epiteliu meze un sinciliu cu nuclei mai clari decit cei endoteliali Ei mai pulin
capiiar alcituit dirl ct'lrrlt' ltttlrl,', I rl rrrrrrt.r'r'.r trrlr lli r;ezali pe o
numeroEi. Aceste celule sint situate pe o membrana bazald, in con-
memb|itni disc'cltttilrttil tlt' tr,tllll il llllr .l'l r rlt rr 'r
tinuare celei cansulare.

t4 NEFROLOGIE PRACTICA NOTIUNI DE HISTOLOGIE $I FIZIOLOGIE R,ENALA r5

glorneru!" tuhul telor. Unii considerd acest spaliu cta un burete sllbmicroscopic care
cr:ntcrt pornpeaza,continuu iplasma firltrati.
ertera di strl ln prezent nu mai este admisd existenla unor perforatii, care
sfferent& i-au adus endoteliului glomerular denumirea de ,,lamina fenestrata".
Aceastd lamd citoplasmaticd rcn o ,grorsi,rne de 300-500 A, de aspmt
attwa datorita bombarii in lumen a nucleilor celulari, pare a fi
efe rentt neregulat Porii descriqi 1a structura endoteliului acoperili
continua. par a fi
tubul de un diafragm citoplasmatic fin. ln acest fei, ultrafiltrarea plasmei
s-ar face direct prin citoplasma celular[, mai ales Ia nivelul acestor
COntort ,c,-epolurliDeauecponipdeocrtueilmil"iassleae,uEsvtiainect,uaaoqnleeszepalretoetcoapppelailsaomremataeicmlee'bgralonmdebrauzluail,dfoarnmhiastted,ddine

proximal naturd rnuoopolizahariidiad pe care unii o consi:derd ca run prodrls de
secrelj.e a endoteLiului, deoarece este destul de dificil a face o dis-
tinclie netd intre aceste doud elemente structurale.
l.
Grosimea membranei bazale variaz6. cu virsta : in timp ce la
din artera
copil ea mdsoard doar 0,1 microni, Ia adult ea atinge 0'3-0,5 microni.
reftal6
la ven Inaintea perioadei studiului cu microscopul electronic, membrana

renal bazal[ era consideratd ca fiind alcdtuitd din doud straturi, unul de-
pinzind de endoteliu, subendoteliala internd (relativ sublire 9i de-
licatS, care este prelungirea bazaleior arteriolare aferente Ei eferente)
gi altui de epiteliul glomerular, subepitelLala etternd" (mai groasd 9i

mai rezistentd, care se prelungeEte cu bazala capsulei lui Bowman).
Studiile lui HalI (la microscopuL electronic) au ardtat cd mem-
brana bazaI| este alcdtuitd dintr-un singur strat central cu o grosime
de 600-800 A, format dintr-un material dens'9i ornogen denumit

de el, Iamina densa.
Fala externd a membranei bazale este acoperitd de prelungirile
protoplasmatice ale podocitelor, iar cea internd, adicd acea care pri-
veqte spre lurnenul capilarului glomerular, este acoperitd de cito-
plasma celulelor endoteliale, formind o structurd de retea delicatd Ei
ansa lui Henle la pelvisul renal sublire. Prin membrand bazald, Hall inlelege complexul de structuri
Fig. 3, Schemo circulotiei renole
format din lamina densa, procesele de prelungiri protoplasmatice
a podocitelor pe partea ei externd gi releaua find se cdptuEeqte partea
dinspre lumen. Lamina densa reprezintd o faz6, a substanlei funda-
mentale a lesutului conjunctiv cu un grad de polimerizare crescut
rile Cu ajutorul microscopiei eicct,r'onilc s-lr rlcrrrorrr,lr,rl , lr ;rrclungi- a polizaharidelor (mucopolizaharidelor) componente. Ea se coloreazd
protoplasmatice ale corpuliti ltoclot l:r;cs), care intens cu acidul periodic Schiff. Dupd Hail, Ei in lamina densa ca gi
ilt'lor' (lo,I ;r1 ,,r in lamina fenestrata ar exista ,,pori". Acegtia ar permite ultrafiltrarea
moLeculelor mici qi lm'pie'dicarea celor mari.
inconjoara capiiarele sub forma ttnt'i t'r'Ir'lt', i;ru , r,rrl;rr I r rr rrrcmbrana Glomerulul este subimparlit in 3-5 1obr,ili, folmali dintr-un
bazald glomerulara plin intctnrt'rlittl rr..1lr nrrrtrltrrrr,il:(l'l(,rl(r)l''lr0li(,)0t'lrn',,pprliansmalae
cdror ochiuri cu dimeltsiuni r'c \;rliirlr numdr de anse capilare tributare aceleiagi ramuri a1e arteriolei afe-
rente qi separate printr-un lesut denumit intercapi'lar squ mezangial.
filtriiti ajnnge in spir{ir.tl ttrirrrl rlttpir , r' ,, 1),rl,r'' , il,,l)lirillru podoci-

NEFROLOGIE PRAC:TICA NOTTUNT DE HISTO_r-OGrE Sr FIZIOLOGTI] RENALA

d(sfinosuettrsrrma.aepItanrstpoinoxadgidcmieneoascgtttiitrirvsaenprio)1a,d,sl5si,turumealpn?utru.dariropni tuae:srl,eieufnlideccicnlaoalpdtreeiullainaurtne,rsulodmreicnmaopfbaerilfaraadnlradrE-,rinntintbseaprop)aaruclli,nul;itnedegueainefdippletierteramehrtaeuei ,Tubul prfix'mal
frooeapnrtoatTerl,iEaubionncgeeivaateaelinupfeel crrpeeeonltuletudlellu,rriisnietruv.fuabodsurmicitueueilaacdrzui6sac,tuelanlgle. isoAmpmceaezelsaiu.tnugslturipailuauienti.i,ugihndituerlneauram.dritetelrilomiocilitasataesfdetee-
T,a patrunderea sa in glcmerul, arteriola aferenta pierde adventi- In do[eliu I Menbruno hoaefs
lcimeai.taondtaetidinctuerenae.dsistpraatrudi emaussecmuelanreaa1Eai retelermioelenitecleoneliln-aestcic,eeludlee copiiar ssp6ulord
tipui
[pilnl;ul $'{enrnIri
mas- glomerulor .Memhrqna
gculolmariecen, ectaerdee1Ea inaivfieblruiJlapreo,ludluisipvuasseccuilracruslaert,raanssefmordmndatoinarececluulececlue t;ernld qinnrerulcrc
caracter epitelioid poliedric, cu nucleu mare, veziculos, cu proto- ,4r [eriolc
plasmi clara gi cu granulalii lipoidice fine. La acest nivel r-u pr. e FEren hi [yii'eliul rffip$ulor
fina de fibre nervoase gi chiar grup'.rri de celule
in evidenla o relea Selule
JUK {"fr9ls rn e r.J I o te

x /rll.iii'lf tl$iCI -

b\.eFerenlq

nervoase. Ansamblul de mai sus formeazra aparatul neuro-rnia-ar-
teri.ql jurtaglomerular arteriolei aferente a 1ui Goormaghtigh, care
a1

tdtrerei,nglrilaleuplDaeiezurndedpetieddunlreeoHbz-oaiamtnurtittaole, -,sarmcairoenralltgeeceulurotiinl,rreaeilaEi dfiiseupetrxrnreeutsnasactiguetldun'o(eersmiaelmaceirnroeunrt,gafilvoalnoelrtomelg.uediilcnreuettul.r:edbniurscinlteuianli,)'cu,lotleerncleetaoluleerlr-tpeiatleedp,iaiesiarplLaaie_-l rre fu de

Fig. 4. Glomerulul ;i aptsratul juxta-glomerular

(Reprezentore schemcticd dupo N. Dioguordi 9i G. P.5ono, Medicino intern,,

1966, LXXIV, 20).

gi lacis-ui. (fig. 4, Jig. S). &fonolo *fur.enld
celuleie epiteloide ar juca un ro1 important in contraclia vase-
titIeneolrriiaionelreft,ee.rdreMiiosneprtemua.lrb.Fgriai^nbnloraelmolecbeuarmulzlaluuollsdurcidruapeiaminrlaeidnenaIalievmeloeplmceuurlbelcrtaaednpeluasidubailveariitzzealiuurlainioel"Ba,orcw"as"m1pe.i,rap1anr"re1alesueEneginc,edousonIc---
Arlo*clo
eFadd

laotainfmlraueo-algoinecrunpsbet(rasriznittarusardbatuutlleulagbirneaut,tleuusrrinaep)cr,moodxoneirfmoufoanalrodle.agcEiecacdusetgssrtiaetrftoufuomnlrmcaeliaxortetnaenaradnlalidnrcterrue-tuitcipcnueulrslaaeinrttd,eg.lcuear crseatrpasie-t Fig. 5. Aparatul juxta-glomerulor, "t'l
(Reprezentore schemoticd).
Slamerul

Celule omnulme
in n-npd/o orleril;lei nferenlp

s.imptrlupitoerlgiualniczaaptes.uEleil lui Bowman este alcatuit din celule tur.lite, Acesta are o lungime de 72-24 mm gi un diametru exterior de
este foarte instabil gi reaclioneazd ugor la 50-60 microni. Este constituit dintr-o parte iniliala foarte nere-
toate influenlele hormonale Ei imunologice. gulatd rsituatd in veicindtate'a glomerulul'ui Ei una terrminald, nectil,inie,
care in medulard se continud cu segmentul sublire aI ansei lui Henle.
b) Tubul contort proximol
In toatd lungimea sa, tubul contort proximal este constituit
Eepi ietepFliiotueillapiulpal atp,riosere'rlai'culdonnaiiticnaaupdis,oulauleaip,loauliunBleuofrwroinmnauarlnu,ci,ucatiprueobreulisiuteneoeanactoodprete.ri,oiplr,rirorrx,r(i,,lir.rrrrr;rrrrel.' dintr-o membrand bazall groasd gi un invelis epitelial fdrd limite
celulare precise. In regiunea apicald a celulelor, inveliEul epiteliai
prezintd o margine sau o cuticuld, numitd de unii Ei ,,margine in

2 - Nefrologie practica

TB NEFROLOGIE PRA.CT]C,A NOTIUNI DE IIISIIOI-OGIE SI FIZIOLOGIE F'ENALA t9

fpuenrcieli"onfoarima antedcdlairnd.filcaemleenateprofinxiem, acltilsvp;-6rs5e00pafirlaalmeleqnitecupsroetmopnliafiscnallaie- de 30 mm. IJn segment sublire, lung cdeele9d-1ou5dmpmorEliui cnui diametrul
tice cresc de aproximativ 40 de ori suprafala versantului luminal exterior de 74-22 microni, separA groase cu
Ei se termind ansa lui Flenle.
Ei creeazd o suprafala totala cle circa 40-50 m2 pentru ambii rinichi. eare incepe descendentd sau sublire a ansei lui Henle este alcituita
rinivaretFgmoiurinmtoeaca{oiibnleadzrfiaiallaidmcaeunetspotiarteusleciutusluuriibstfuiobarrmf:ilnaairtd,derleibptarinsetczoti-noatnrdiealupenaraaasldeeemlevda,nrsdaitttuoaadrteee- Partea
dintr-un epiteliu plat, cu citoplasma paiida, in care se pot observa
dninurticrieleraitrudebe. uUdlinmpieironasxuiiumtonraeial dEeciserclaorimruduSirniaptdrueebzsuecineclnaodneantpotadrrtaaptruaolnuxsiimeGiaolllugEii.i
condriomuiui. Ele au o formd de gherer sau de corn alungit, sint in- mitocon-
,cldmtaooematnttaljeiauclulrmaeal r,eteedelneeszdotipeeranartdeerraecliopiteeerlalrirenmcmegin,mleiuamiplttaoebrdecrrpaeo(ennliandpdrd,aralizicinaeujsar,lairJinenroetalrdsipfnu.asmentpaatazarlJiguaxallaaazl1Lip-onoarraailntsmieneceoicpaieqiarfclicliauaa.luec9Snliod0ires0st/ieessemtntedczmu.i)in-l.
face in mod brusc Ai fdrd zond de tranzi{ie. Trecerea

Henle se

Ramura ascendenta prezintd un epiteliu alcatuit din celule cu-
boide sau columnare, cu margini distincte. in partea externd, bazald,
a celulei se pot observa stria{iuni fine.
Cercetdri recente pun in evidenld, mai ales ln segmentul descen-
In afara elementelor amintite, ceiulele din tubii proximari mai dent ai ansei lui Henle, niqte membrane intracelulare care traver-
un numdr mare de microcorpusculi : aparat Gotgi, ribozomi seazd toatd in61limea corpului acestor celule, formind spa{ii cu dia-
conlin

Ei numeroase vacuole care sint concentrate mai ales ln regiunea metre pind Ia 70 A, care fragmenteazd citoplasma spre a facilita
polului apicai.
permeabilitatea pentru apd a acestui fragment. Ansa lui Henle este
structura complexd a elementeior celulare de ra nivelur tubului mai scurtd la glomeruiii juxtamedulari decit Ia cei corticali.
semnificalie funclionald deosebitd. Astfel,
contort proximal are o
bnpbroirvealiezznelauenrlteaftauamcbipluairtoerlugtaeiiznipndiireoirlnoexriampbdeasirnloiearubrEle[tiiraadaefalialpatbrseaierit,miungeltlununelcuoaorimzlofeoacirrmEasiiaauuat ndpeiipnlteoroclaoctlfgreaoiscclii.dtfoielAomccree.amstLate-a-
d) Tubul contort distol sou segmentul intetmedior

ol ju! 5chweiger-Seidel

substanle pdtrund in celuld prin nigte canale fine, cire iDnJeep-all,atfebl,azsae Tubul 'c,ontor,t rdistarl ,contin'ud in por{iunea sa inilia d ,partea as-
rniicrrovilozitdlil,or qi se ,terrnind cendentd a ansei lui Henle, f,iind repliat ,pe glornerul qi ur,minid un
in vacuolele apircale. traiect rectiliniu in zona externd a medularei Ei mai apoi, sinuos gi
poetg observa gi o strinsd legdturd intre reabsorblia proteinelor gi intortocheat in zona cofticald ,a rinirchiuliui. Lungirnea totald a tubul,ui
atrcotnivoit-aotpetaicemiatomcoitnodcroiilnodr,ritirloardugsidinpmrinutlrli-roeamairEirae-naumd-itnesloitrdpliiicdelteucr-i dist,al mdsoarS, 5-7 mm, iar diametrul ex,terior, 20-50rmircnoni. Tra-
iectul sau il pune in contact direct ,cu po'lul vascular at glornerululrrri
hialine din cursul proteinuriilor din sindromutr nefrotic. la nivelul cdruia ia rparte la formarea,aparatului jruxtaglorrnerular. Epi-
Elementeie structurale ale tubului contort proximal sint foarte
sensibile teliul acestui segment al nefronului este alcatuit din celuie cilindro-
1a orice agresiune. Majoritatea substanlelor toxice aclio- cubice cu limite celulare distincte, fara rnargine in perie, ci cu rari
neazd. la acest nivel producind grave leziuni tubulare. puterea de rnicrocili qi cu forrnaliuni filamentoase in regiunea sa bazala. In
general, celulele din aceastd zond rpdstreazd, caracteristicile ul,tra-
regenerare a celulelor tubului proximal este foarte mare atita vreme structurale aie tubului contort proximai. Diferen{e1e existente intre
este indemnd. celulele regenerate nu posedd
cit membrana bazald,

insa- a-ceeaEi capacitate funclionald ca cele normale, deoarece apa- aceste doud feluri de celule constau numai din deosebiri cantitative
1or mitocondriai fEroi cnaullitialtievfeecitnuecaezedainceacperisvteeEztoenep.rocesul de reabsorLrlie pe care ne-
ratul este incomplet, iar zestrea ior enzir-rrll.icrd

sdracd.

Spre lumenui tubului se deschid numeroase vacuole, care par a
fi secliuni prin anumite formaliuni secretoare sau canale invaginate.
c) Ansa lui Henle Formaliile secretoare par a fi locul de eliminare al amoniacului.

Aceastd porliune a nefronului r-rrmeazd tubului cont'r't pr.rxi- La acest nivel, se mai remarcd prezenla aparatului lui Golgi gi o bogd-
mal iiind formatS dii-r riouS ::qn-iuri paiaiele in forrnd clc ,,rr. tlc lie mitocondrialS remarcabild. AceEtia din urmd. au dimensiuni
care pdtrund adinc in regiuneb medularS. Mdsoard o lungirnc nir.", rzariate de 3 microni, 1 micron Ei 0,3 microni Ei sint constituili din-
tr-un sistem de triple membrane datorita aranjarii speciale a gra-
t.otala

NEFROLOGIE PRACTICA NOTIUT\TI DE HISTOLOGIE SI FIZIOLOGIE AEI\TALA. 2l

nuieior de acid ribonucleic. ceie mai bogate rnitoconcirii se intirnesc Degi, celu1ele tuirului colector sint expuse la mod;ficarr.le im-
la J:aza ceiu.lelcr.
nfdsggtlSoeaetlrnouranrtuaiadms'mogcaT-eeiinctnl'uqdr:ruli;ui,iaibioetlee-1.upcr-Lapreilriprs,purc.aoaecinoiilcterieenarsaerrrcailtgu.eeoeaodir.l'itrnirctavlcrnr.iergeace.ncsarsj'icti.saruleru;i'tpxeruaipptim'Ircani,iraJpc.ian'ciaat;iatinepo:riuehie:eiin-rLn-,.ritiesire1ri'iua:tnaei'.rnmttu1:,ieGleececac_o,iecrn'aie.narrgtl.rpuri,iiaidui,lnterieid:sttnltremi"iaeocgalree'eirrrimparign-pei"bdituuc"aure"ntioiieavoe,rpirIr;an.d;e"d'rro."vrbo-rL"c,r;{,uuo.;p{;t;"m;iioidu;.!r;riia.n;i."ar-l;i,o.p;u:tf:i"aaae-n.rrsrsrbeb.taeauupi.i,rr,urtiaiaramLrriacneuisain_,i-* portante ale concentrarii electroli{i1or gi ureei gi la o apror;izionare
redusa cu substanle nutritive
de ciifuziune), toti-rgi ele pot jEr-itcoaxi.ug:ernro(r1l1en sceani,lrizaa1 coni.l"actr-rentuh,ii
sodiu Ei hidrogen Ei in
I-ungimea to'r,ala a procesui secreliei in schlmbr-ri de

iinlii nefron este cie arnoniac. insumind

de ll0-38 mm,
pentru toate elementele din ambii ,rlnic[-ri, 70 km qi o suprafald tubu-
iara cle 6 me (6).
Descrierea de rlai s"Lis se aplici nefronilot' cere se gdsesc sittiai;i
in cele
Miii:ula densa a acrruatiie'ezr,iraoiirnlem'ei .gJefirearrrl,paernnirnt:e-eignrrit,efipr.srmrienecrai-.rrirurrrruean,piera.,i.a:-;ijeueJcbrr-iertirll,ijulexsnatzani_-* rul lor 2to/3taei.xRteernsetula1deec1o5rtfifciasieini tresnitaulaeliEiinco1ni3stiitnuticei:8niti0/ac din numS-
m:rtice qi enciocrine, c.;rterului
glomerular calibrul renal Ei se numesc jlixtaglomer:'ulari, dupd cleuuinjrc:i dati cle
guin in glor:ierul" ITei;gie acestei regiu-ni. Ei ssl deosei;esc '.;i,t'uct-L-rrai de plimii prin iap-
tu1 ca prezintd glcrneruli ceva ma.i iargi, t'-tbii maj h,ingi gi sint sitr-iali
in regiunea n:ledr:lara a riirictriului. llnscie li.-Li iJenie ia acest tip de
nefroni (juxtaglomerulari) sint mai lungi, iar segmentr:l rrrri intins
e) Tubli colee{oni decit la cei corticali. Irigarea sanguini este cle asenenea diferitS.

csccpre,atlr.aroolluargnalctesrAi,i.eeteuius:aIx.niudvriosnimitppelruheianinminipsfaagtaieot,ipirlel*enooinligei;,ulri'pcdarcereccioeeuspueabezinfesgeoartmcseid-dtta2e;u,pr2naacpoltteuearme,lpipcunmtiluiuneutereimcgrliruliaiieacnulcridonon"ehsitefeidclpafcriorate.roiprionrnrnucrgieiui.re-o,lbeuimr,"^luipe't,ac.ea"ttorix"coritd"i*enac"gricutiii.oi-dr"cari'il;tuito0cisppec0ttlruerucamcrrsteiKrom_sdnr:id_ee- trxisti din ce ?n ce mai m)lte piii'eri in ceea ce priveqte lipsa
de proporlion:rlitate armonicd ciintre diferite pdrli componente ale
nefronului. Proporliile cie mal"ime intre cliferite segmente ale nefro,
nului este necesar a fi pdstrate spre a se rputea as,igura o balanld
fr"lnc!ionalS glomerulo-tubulara normald. Nepotrivirea glon:LeruIo-
tubulard (glomerulo-tubular irabaLance)
care perxiinstai lEtei rianricafuznrlcrliionnoarmlealEe,i aacncaetnotLmraicidnEsitSfurinleclipoantaoldlo.,-
gice sr: poarte
organice ale glomerulilor qi tubilor.
Dubla
locul- un tip de celule intunecate asezate pe partea superioard, in secr"etabild incdrcare cr-l o substanla reabsorbabil5 (glucozir) Ei cu una
unde se cieschid orificiile de jos spre orificiul (PAH) poate disociere
tubilor distali ; pune in evidenla o ev.entuald
un tip de celu,re crere situate morfo-funclional5, determinata de existenla. unor mase mari de ne-
in partea froni, care prezintd dezechilibru glomertiio-tubular. Existenla a douir
de deschidere in papild.
ntaieinctsennucufl-treabraomlsucuaurrrkttdichninucPa,fed-tuiaearru.cimiiltldoglrmeoeueddeii.nltieieccsdemsdsoiilteiteeeaddpipaeelroohecabcrxqlriaerlcioppitavitalo5rodaurreanae;epultrela,dsooedrle1irdtstopaaidee,piflr'usdmnrecepeinearnozroaeicetnirndddlnrmfiisuoeestctccdeonn.rtddaeansaccoarteilluneniidzebartnafiureineurcddrefnspeacreeecaiartomucfpedsriiisaoceditprnetrornieoluecbnuialcmcemariirtcatidelcireeainc-auenarieedndtr.ncrrnrdiaeaoofeelerlrfacsbemerdetdosiecateinoeageieutdraiue.pliau"reretsoairdlnaeutrr,,ridrecilplsoegoiaraeu,iu.rrs"ranlerreiuif'uiuivnmusidtenaeduaouescnngnlltudcelidiiornegetrscioinfcfeianaurrasahoatelrrceilee,--ii., tipuri de diabet renal pare a se datora acestei disfunclii glomerr.rlo-
tubulare.

BeveirdlieAnnEgldea-rinn,uEmivciivtoaola,bp,foruirnnactmofiroiicinrao,arperr-prinnurctteeliia.nEmfii{etrexenpstdploorandsrgailbofuimianecrlriduoelniladoiirfee((rdepneuliscedaretriaen
funcfionald.'

Acest fapt readuce in disculie problema scurt-circuitelor prin
care Trueta cduta sd explice inegalitatea de flux sanguin de Ia un
segment renal la altu1, prin distribuirea singelui sub anumite influ-
enle ia cele doud grupe de glomeruii situali in zona corticald. sau
juxtaglomerulard a rinichiului. in acest sens, trebr:ie subliniate
cercetdrile lui Burghele si colaboratorii care prin radiomicroangio-
grafie renald au pus in evidenld, la bolnavii qocali, existenta unor
by-pass-uri.

NEFROLOGIE PRACTICA NO'X]I]NI DE HISTOI-OGIE SI FIZIOLOGIE RENAI-A

f) Tubii lui Bellini Termenul de ,,filtru miraculos" atribuit de fiziologia clasicd ri-
nichiului este astdzi depdEit lntrucit, in afard de rolul sdu bazat pe
Odata cu includerea tubilor colectori in sistemul funclionai re- mecanisme de filtrare qi concentrare, acest organ efectueazd o munci

nal locul de si,mplu ,canal d'e scurg,ere ,a[ urinei deJinitive 1-au luat mult mai comPlexa. considerat ca un sistem care regLeazd i'n mod"
Beilini. Acegtia mai Rinichiul trebuie
tubii lui iau nagtere din unirea succesivd a uonseeirioe,mdeeoe,scttarziliiibirnetedrenlieca, tfedrfiiz'idoe-
multor canale
ce varsd urina colectoare, care formeazd un vtuirbfurreilloartivpalaprilgarEe.i scurt conti,nuu, cLL econan'Lie d.e energie,
in bazinetul renal la nivelul
iogi.e indispensabile menlinerii
cca7aes8lt4teda4zT,ifiieelaepnoeogcriiamruiamopieaifnatCitelaupturtllioascbohfaeiionrefxeulyiop-n,gilpdeiRciracaaaemblachieesltbinovcestriiraJebgartlleiisiEiedfeiniti,fecRueodirinrcptieothtoetraaaielctotreSevdrdsae9tz.exifusAiusettcntedxaecp'daileinesertciidemdexetpxednlcooterarreialedtLroeuapricdfiruciwanenipcrgctifaneioitrind---
lnterstiliul renol

na,ld,lecsauretutlriimntietersitniliaplrorefunnazlimpre,ovndu"nme,epioeasdee o patre, din oapsula re-
prelungiri fibrdase fine,
iar, pe de.alta parte, din {esutul conjunctiv, care inconjoard vasele
sanguine limfatice qi filetele nervoase. "ncctae-htlliideruriTtlra.ereclitnaoearleisdam.upfoilontrczatiolliiireiaa-rnIetoearrbgiosaaonrriebs,mlieduielumai oilgnusiitdrcienusdsfdhEinnoyaar(ac1e9ala1cE7tii)vititinamfteipramcsddatropianritine-
La adult, lesutui interstilial renal este pulin dezvoltat. Ei este
format dintr-o tramd fina gi laxd de fibre colagene Ei reticulare, in
care se gdsesc numerogi fibroblagti Ei mai puline plasnnocite, histiocite
Testul intersti{ial este doud mecanisme fundamentale :
gi mastocite. mai abundent in regiunea me-
dulard decit in cea corticald. Aceastd dezvoltare devine foarte evi- selo-r gluomnuelruelsatreedEeinpoeturmrditefizficoorm-cahri,emaicud,nusei petrece la nivelul an-
dentd cu cit se apropie mai mult de zona papilard. In jurul glomeru- ultra-filtrat piasmatic
lilor Ei tubilor, {esutul co}agen este dispersat sub forma unor fibrile
izolate. Grupat sub formd de fasciule, apare numai imprejurul vase- hernato-izo'tonic prirrat de coil"o'izi ; qi tnai
altul este un proces mai complex, mai mult biochtmic
lor renale. pulin- fizico-chimic, care transforma ultrafiltratul
Rolul lesutului interstiliai renal a fost evidenliat odatd cu in urind.
Dupd cum s-a mai subliniat, rolul principal al rinichiului este
progresul studiilor privitoare 1a mecanismul formdrii qi concentrarii ca-du,ocretmenlj"ellaaiincdleliaie(ltegioielnualaedctzemouozt-esoalunea,btsasseeatxafr(cinuer{r,eeeetxaleoecparr.defp)tArs,aeasttzeuutefbenuplute,enldiciiuinenrmleipunelldaittfsriaenambrt-diofii,rlle(itllFrcaiauibgftmosu'oal6aar)gtr'relbofeimutdeaieicriueelosaxtrreeg'naacnnadpirsliueu-
urinei atit in condilii fiziologice, cit gi in condilii patologice.
,D,ezvoltarea mai irnportanltd a tut'uror elermentelor rconstitutive
ale interstiliului reual apare rnai pregnanta in cursul evoluliei ne-
fropatiilor care se insolesc de disirugerea parenchimuh-ri renal. in
stadiile avansate ale nefropatiilor, parenchimul interstilial renal Glomerulul aclioneazd ca Lln ultra-filtru. slngele care circuld in
reprezinta cea mai mare parte din masa rinichilor. In aceste cir-
cumstanle, similar proceselor de ciroza din alte organe, parenchimul cor.pusculul lui Malpighi este supus la o presiune ce oscileazi intre
70-80 mmllg. Aceastd presiune determind procesul de ultra-filtrare.
renal apare dispersat gi fragmentat de catre intersti{iul renal. presiuni i se opune presltrnea osmoticd a pool-ului proteic
Acestei Bor,r,'marf,
mmFig) qi cea din capsLrla 1ui cale ar fi de circa
(25-30 rezulta o presir,rne pozitivd
Din acest biian! total minut, 120-130 ml de
2. Frincipii generole de fizioloEie renold 5 mmFlg. face ca in fiecare filtrat sd ia
35 mmHg, care
Aldiuri de inimd, pldmini gi creier, rinichiul este cel mai im- drumul tubilor. Diferenla dintre aceste trei presiuni antagoniste se
por,tant organ aI ,corpului ornemsc. ,Ca organ excrefon, el joacd rolul
depurator ip,entru toate deqeuriLe diferitelor metaboligme, iar, ca numeEte presiune de filtrare sau eficienid.
solicitarea maxima in procesul de filtrare renaid aparline pre-
reglator al mediului intern, e1 ling sub dependenla sa constanla dife-
ritelor caracteristici ale lichidului.. extracelular : volum, tonicitate si siunii liiclrostatice, adicd presiuni.i sanguine existentd in capilare.
Ea reprezinffi 213 din presiunea din aorta, atingind Ia nivelul renal
echili bri,r acido-bazic. 70-75 mmHg. In acest fel, procesut de ultra-filtrare este rezultatul

NEFROLOGIE PRACTICIL

NOTIUNI DE HISTOLOGIE 9I FIZIOLOGIE RENALA

-r unrui joc de ipresiune care, 'spre 'a avea loLc, nu are nevoie de ni'ci un

LJ cu{ctrdacaaeuealosirecirlabrnainitcezdpub'u-lliuezAolsainlr,,iuleoelspaeat-tieiritotiarsptrabcligeincio",uliflftmlouiiriu)ei'ipltlsntticldEnirtudreteaeoaeoaiieblgavzuarttscabepetu6acct-lsn,lea,lropuzroealiinielrnr,ncsrrroolgbeJetee"ucidxirlueatcteebaciei.,im,.upr,,sursfc,lip,dp,uelaul.atarrrbcllurriaaarsealgpdlpo{tilpafiaeurrejriionornll'n.tapsldrrsetpTieg"irm*toiro-b"ucp(iuttautsaulu(arnutlc.sebalemrc'iie,,nupeuppiaglt,eaaelrr-.allnoaqtolifaeuriitcgnomeeclieisncindeidusnufisal"uanananai,lnn,llul,ialucstpt'sp"eararrrausianpo:cp]irlsgcsnu,llrauelgcoiffmdlnoellaaaHuitespipliceijfldee,lauoroneeefziu1ltictaeiaoc)rat7ibs.,eut'q0)osanaeP"i-owlnim8't,evr(umb0iuaeniosbnlc0atliinuloernisn/'dulite-'lt!i
blpmerinoacesinluxLudrccaSuere-nisnntideviceccicalauuunnlaaatlfutcueabiilrzuecdiio.leulTfeicrceorcrtatlonisbrel,tasaaoflz,onrdbseivlf:piaeleai.ltlireuiu,llairuitlcuicapblelruionahdimlusiceodenitslia'uat"a'mnlpsofeEnoiiarcmcian,-arcemairnlriaep,fiicccmshofimicaual-li
n
ea acizi. Acesta esie uir mecanism cle reglare ca1'e ser'!'eEte }a menlinerea
au
n,,efaacltuRe1reataaiS6tisvao" rqpbilt{id-aue,dp1eiunidlaseanCnigevuceilnliufegiriitiauebleiuc:lhr-irigc-eilelcrlfooernptdoeinnrt'loldul:igsm.traneilnsmalin.'eerecaarainctaelr-
I

f

teratd a diferiteior eciriiible organice.
De-a L_rngut tubur,ui nrinifer, filtratul glomeruJiii: cu_compozilia

"dsclrlniunlaoneeruoce"u:ldi,ueirueilrupnabntriirtaaiccrnsa-domepo;nr.iAtoecs.ctecz.il-oneneuunritrslr:.ic1ai"au:eaotltumnlitietieitl|ileidinacnr-inludieeizeiteno:,rraeltimrdoarajeelina.na.stisrluaeocucfn|le'aeri.sirp]lnaf!iiiietieeoado,firtlmoiicdsvn5teedg;lcfie'liaiiern1ntli,2utgdicc0vlleeiei-clt1tce.arE3a:nDligCnt2piiifstelamea{nrot:sceitlvirlin'ucmdtllnEteeluie'liriealinpf'lisirclio,ntiuv,r:ct;ce:n|9lleeestoisclcirigcavcoildleenlot1el.,e--.-'
su-bstanle.
Taberiul ,urm5tor, irmaginat ide Ki,miber ,gi rcolairoi',atolii, rllef-
mite a:;e face o iclee asgpra pi"ocesr:lui de concen1.1"al'e rre care-l
\N.'T OII r.ilichir-l] ip ceea
efecLueazi ce p:i'versle subs'r.anle1e iilirate din
I 'i
p-tculea-bssumdil;eduJar(Tiucna*icirfbleie"fri*icupaplorrdeaie'tepeIEianslaPrio.cdI2laii6f{e)i4c.rae,4nplesiaiie-rut idtleeucraiorl:cnra,i:it-rlci:rnireii.zfaaini'reeil,iavpleeinpiodiinnIialioi-rvrandloeapIli'le'*oa,-
@ @ o@@@@

Fis. 6. Schemo lunc[ionald o nefronului. p}l-ului ie 8.
Gondoni : Rossegno medico e culturole, 1966, conceniralia osmotica a plasmei, ca|e este egald cu 30_0 rnoslnfi,
(Dupd G, XLlll, 16).
poate atinge in urind rialori ce valiaza intle 50-1 200 mOsm/i'

,\

NEFROLOGIE PRACTICA NoTIUNI DE HISTOLOGIE $I FIZIOLOGIE RENALA

Substanta presiunea gi volunlul lichidului care trece pi:in filtru' Astfef in
idaanimdurirnuieui.atAureclbeausrtfaiflratirlpoatrliseveiaosgbolso-emmrveodrtuollrnaiir,eisscsphaaeusmtnciahuiicaoarrrtotiecarailoia-i.aoprlirriaennatfreeenncie,maazeddnicuaol

ape 90- 93 I 95 Trueta. colapsutr vascular, scdderea presiunii sanguine incetine;te
proteine, grdsirne 7- I I glomerulard, determinind oligurie sar'l
glucozi 0,1 l- - ln chiar antlrie. ln ace-
0,03 I
utee 2 funclia
0,075 mIsacaESs.idesei ersenaiangaducielniobenitesuaaluuziidsgeainmtgoiucaEitneo, rcfaiareezucardivleeitesstzueesvicoecriprbctiarb-illdleaetodoreii.daA_imcaeninstrtuealunlecaruoa
creatind 0,001 | aa poate fi tntitnit in anuriile postoperatorii, unde corijarea deshidra-
0,05 75 i[rii deter-ind normalizarea debitului sanguin, care apoi, prin resta-
acid uric 00a,,,03o0224 I|I o,ss
sodiu ionic 0,001 III o,rs t2
potasiu ionic o,o+ bilirea fiitraliei, duce la reaparilia diurezei.
amoniu ionic 0a,30078 1
calciu ionic 0,009 | t),orl b) Foctorii neuro'hormonoli 9i funcliile tubulcre
clor ionic 0,002 | 7
fosfat ionic (fosfor) o,o 40 fAilpiraaEiui lsogdloiuml esriunltarc.elEe1me laini imsupbordtaenpteendsuebnslata1noler reabsorbabile
0,15 fiziopatologia
fos{or 0,18 I

2
16
90

din
im*".""e.pd"ariuoil"*ut"uiaitnlatce.eiilooIrnr.fdlCuooeunndtlrasoilsuntleeumreroeahbiimspooprfboizlrieteaii 'ataecseu:spntroearurdreooahubipdsoosf_rubibzJasietaignhilei9d9eristcttiee-
Aceste transformdri calitative qi cantitative au putut fi puse in rtedreseotaetlebuirsnlmoddrienbieadlinjauconetlsuifgabudluureiilaeucri,udqnisdoereiecctrueeatntpddl5.ieu.HnHhip-iihdpoorefiirczrmsSae,ocpnironesalittaneimtriihdopoaiurrcmrdee,otaeimcbaslriunedisn.sdlpaaEuniinntsizcduiribteuotlcroeortdniiece-
evidenla prin micropunclii efectuate la diferite
etaje a1e nefronului
de cdtre Rlchards mai intii ; ulterior, de wirz
Gottschalk qi 'colaboratorii si al{ii. gi colaboratonii, de

Ceie rnai impoi:tante funclii ale rinichiului sint :
7. Func{ia ercretorie (eliminarea din organisrn a produ.Eilor re-
zulta\i din catabolisyn qi a substanlelor straine pitrunse accidental se traduce prii diabet insipid (poliurie abunclentd qi ireductibil6)'
in organism).
bpaxrteruainculiap"trliravrpaae{iiau, neaelbpacedtireoinlailipipeos,urhliiduornrmecaoonndcuielsntaatnrlaatildiiaiuinrteuat'biic,uilsautriimucuorilnneataozreits.ptPeomrdine-
2. (.rFeugnlacrefiaa cle reglare a e,chili.brului hi,clro-electrolitie si, acido-
rrolumului, a tonicitafii gi a echilibrului acido -bazic
bazic
organism).
a lichidelcr din rrolum redus gi de concentralie crescutd.
3. Func{ia de reglare a presiunii arteria,le.
4. ReElarea eritro1toieziei medulare. s-au izolai pina in prezent trei hormoni antidiuretici : arginin-
(prezentd la mamifere, iirclusiv omul), Lizinuasopresina
5. Alte Ju.ncfii untaralo-endocrine. .,.,' uasopresina argini'n-'--asotocina (la pdsdri, reptile,
(la porc) qi anfibii)' Ace;ti

Fqctorii care influenleuzd {unc!ionores nefronutui hormoni au, dupd cum se observd, o compozilie chimica apropiatd gi
aclioneazS ia nivelul rinichiului in mod asemdnitor. Mai trebuie de
Parlile constituiente aie nefronului iEi modifica funcliile lor rgei aamAsianrgrtliiitn:ianai-cvciatgisvioidtaperteehsoairnnmatiodaniuruerlenttriacetdrii,ufuraenctitc'icvl.iiitamteajdoereseincreo{mieedoestAazCiaTaHpeEii
actirritate de stimulare clirectd a cortexului suprarenalei'
cind sint influenlate de diferite tulburari ale organismului sau cind

trebuie sd se adapteze funclional, la necesita,tile de moment ale

acestuia.

o) lnfluento foctorilor circutotori osuprq funcliei glornerulore Rolul sztprarenaleL este destul de important in reabsorblia sodiu-
apei. Dezoxicorticosteronul, cortisonul 9i aldosteronul deter-
l_a St-rgctura glomeru1ar6, constituita din anse capilare, predispune lui Ei de Na Ei excrelia po-
rrnodifi'cdri funclionale irrnportante {n orirce schirnbdri Circulatorii. in grade r,rariate, cregterea reabsorbliei
min3,

Totul se petrece ca Ei cum filtratul glomerular ar depinde direct de tasiului.

I{EFROLOGIE PIiACTICA

l*;;:;;;:ispmmitcnnreuroiao'lp-uau-iteccref'rt1Ariamrari"leicrltdahncaaati-lee.ileqpodcvrspRosreoeouun.ifnsoeinpilurztselsrrioeae-taouraiicllrnue.leea.dluflg;osneilraseaoro,cr(dnltrneecpuiei'.rrscsaaiteiiitmnntrctEoeee.mutdlermarciae'riucdeelaooiaci,licbandidnorseetrcoirrarsietriiNirfiricb?eacrcaaraori;aidrn'airiisedrifedeeisi)csncrliioii.et"ctae;ggeuifa,sa';lebxlotltaad;rencimilpii-orait:desesliqdd-,etrltiiHuieoreaccaisdrJaarroct:esercie,in.e'tloae,rta,u'"rn,.deoi.tcn:tesi'e*,cTotirr.reic-*nr.lr'Eorlctumira1rojio.'g.;rtuts-liiiuznlt-bttappopiaomonudrsettgtiuaaxraifi.ansbsiciagririrnu'walceniulocluuuinsaoeitla.,,t-t-i PRX$\{fi l*)A!-E["E Sil[\.$mRtr&h,{ffi Rffi &XALE

A. SINSBEOfu{qJt NHFRffiTIE

asuptr'atitfiltarcalrleimeio.lgi,lnosr.nceirtu.qi:iunea, rjaodaucreiinuelnimrao, 1indecasfae.rbl5ib- de influenla lcr sj,:lromul neirotic este un complex clinic qi biologic caracterizat
de important in pr.rr-r edeme, proteinurie masivi, hipopi'oLidemie cu hipoalbuminemie
u"nc,le funclii de tr;,r:ts1:'ri't tuJ:uiar
PtLra.tltorr{i,arztrl arficne;;zi la nir,'eIul tubuiui renai inllluentipcl ;i hiperlipidernie.
excretia de ratrcir;. gi fc,,for.
AceastS grupare cie simptome esl,e determinata de nurnercase
ca1ize qi esteleplezeniata de leziuni varr'.iate, evoluiie qi pi'ognostic

Ilarmanii oestrageni infiuenleazd transportui tubular deterinl- diferite qi terapie neuniform;i.
nind o reducere a elimlndrri ce Na si c1, fard varialii ccncomitente
ale filtraliei glomerular"e gi a fluxuiui pia.<matic rena_l. Simptomn-l major al sincl|omuir:i nefrolic este prot'ei'nurta' Ea
poate fi intilni'ia gi in atrte manifestari ciinice 9i biologice, fdrd a se
insoli totdeauna de un sindi.om riefrolic. Din aceastiL cauzd, pentru

d.efinirea sinclromr;lui ne-ili'otic. cie,rine obiigai,oi'ie asocielea proteinu-
riei de prezenla edemelor, hipol-'r-.otiderniei, iripercolester"olerniei,
BIBLIOGRAFIE SEI.ECTIVA: \ lip'urDieeioEairaeccer,isctlaelfilionrilibairseifnrdinrgoei'nnuliluini lilina.
nefro'tic in
MRFRd11ic1i.s.ecveW,hsdAoa3cl.sci'rol9ed:ibln,ou7rCc.is,g;LiBrihNnc'5o'uttlF..etllFo'mrB6,nteM.oio.o'yr:zuneeiRoNn,,reno1e1Rie9zfp9er6.4lhneJA8rFs..o,f/2;.eMn11,r9,r.,2n61Pr85.shc,9R6cB4.se2re,r,vm;cib.rk1..4s,R:sRo.4ce;B.o.FvlN'9sr.Aa,c;..rkr1oBIgF9Dt..i5hCc.DAaBylA,rii'-noAopv..rimd..,K,S,.2i1g,ecc29iioMdc1.3,srli;Gn9tt1nic,c9.eld6;'s8rEMg.l/on,,..Bsn;41uDrd7azf.Ei,uco;xn3mi;ep-7CMnleojl;i.iteronoon.br3CnreSoeeo.oclnnriictB.cdm,eeile1b.orzl9o.rinf5HnEoL2ee..o-,,,r se invlrtegte jurul

prot.einu|iei Ei hipoaibuminetrriei, nui.i'ieroqi ne{rotrogi pun ca prime
ccndilii pent|u existenla J.ui pre;ren!a unei p|oteinu|ii superioari va-
lorii cie 3,5 gl24 ore gi a Linei hipoprotidemii inferioari cifrei de
55 g/1. Acea"sla rJefinili.e, r::-',ie pentru unii p:rre a fi prea
largd, re-

pr:eiintd in i"eaiitate coirceplia siiecir,:mului nefrotic, care ea insdqi
devine cliscutai:ila" n:iai atres in cazul'ile liinita. trste deslul de riscant
sii se r,'orbeascd, de existen{a sau cie arbsenfa Lr-nui sindfom neirotic
func{ioncl6 o rinichiului in proctico medicold. Edit. Meclicold Buc. 1969; 1a. Gon- nrsieunmmicniareiiup"lLleinrbii.a"iuzlianqpirabecizoeelaonsgletiiciteur,r:arceuaizrp6e,ropp';oeetninftitrlurijni ddliilaengi3nt,eo5sgqti!ci2ui4nl oarelte9i.baolui naoler
doni G..'l?osegno medics e culturole, 1966, 1,16; 11. Homburger !., Ryckwaeft A., unui sindl'on'l
Duizen A', Argant lV. ; 12. Lobadie p. ;
.' Presse M6d., 1948, s6,721 l.t, r presse M6d. Rev. prot, 1955, n'efrotic, ine,portanld capitala o au atift recunoaqterea proteintrriei ,cit
22,2453; X3. Lupu A.,White F. N., Maxwell M. 1969" b5,21Oi;

14. M.trsh D. ./.: Iiotr,rre,1966, pBA, 11,'9; 15. pefers L.; pharm. Rev. 1960, 12, 1 ; dEiepiiriecr_izrnarroe1a origilei ei. clelelalte semne clilice Ei.,bioi.ogice nu au
; Physiolcgy of the kidney ond bocly fluids. yeor Book, Chicogo, subi;idiar atit in pi:ecizarea
16. Fitts R. F, Schweiz Med. wschr., 1954,84, i9. 18. l?ussu G.: llnd lntern. 1963 ; diagnosticuiui de sindrom
congr. nefrotic, cit gi in sugerarea aspectului eyolutiv a1 aceslei afecliuni.
1v' Reubi F';

Nephroi. Froga, 1953. Froteinuria a fost descr.j.sa prima dati in tr895 de cStre Dekkens,

iar Wel1s in 1912 a demonstrat reialiile existente irrtre prezenla ede-
Ei a proteinuriei. De altfel, inca cu muli timp inain'te, Hippo-
melor intuise cd urina cu spumS de boalf renald, iar
crate era un semn

mai tirziu, in 7827, Bright a I'ost primul care a. demonstlat relaliile
dintre bolile renale gi proteinurie.

NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE StrNDIiOAME RENALE 3r

q b-o-ian]-a1r9g0n5a, lFdr.deMgieilnleerraptirvodp,uinnesitiearic::eiesnt uhr-rdcerunaeffrcoszti pentru a defini fi, de exemplu, sidromul ciinic stereolipic al glomerulonefritei acute.
acceptat numai Se gtie, de asemenea, foarte bine ca un sindrom nefrotic primitiv
snci-euafproafdziecm,uptndearftlriuriteneacigbpionelieibofrarozsraeclnecarroiietze,erc.ilueAlccueaiatla-sentdavtocolmlarisoai*lf'cidclian9rieci .Faahbroilniior1gr1e4n,ailne
poate complica evolulia unei glomerulonefrite acute qi ar fi nelogic
de separat aceste sindroame nefrotice post-glomerulonefritd acuta
de alte sindroame nefrotice primitive. Din aceast6, catz6, sindroa-
ipstmoaidmtporoolgilpcnmeanittpi,ocnrileea.ozfrgreioetnrtietc,qb.iteumIrnimesdedgicnesiunnelaebdracaellz,inneoezicefdrco,mlezindfiincnraiuolircemuinriadriepueaaislrafttieeinaindqrtir?pepribeeeufefxianhractaatturta:srictniiievledaatnidogaei--, mele nefrotice primitive pot fi ciasificate numai pe
lui histopatologic, intruclt, cel etiologic baza criteriu-
este nesigui Ei in numeroase
cazuri, imposibil de precizat.

Zozin imparte sindroamele neJrotice primiti,ue in:
a) si.ndrom netroti,c cu Leziuni, glomerulare minime.

b) sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare membranoase.
c) sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare proliJerati,ue.
Etiologie d) sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare sclerozqnte.

Avindu-se iannt'reedneareuncdsitnodartoemprnoetefriontuicriisleinst rd-reficoiernigtindee impor- e) sindt"om neJrotic cu lezittni glomerulare Jocale.
tante pentru a giome-
glereulnoz1itmoiatnaer6arteu,relaemasrdtoge_rlebo- lsimodtgedeircpuinrlicamarsda,inrcddahp)roiaaEarriemidneinesnilcnaeucfrlrrisonouactilrecnupZenupent,eri iJsmbr6ooittlsiiiuceeeexiimte(raccpi-unarned"drntaaadrlteeian)-g.-lcceeiarnesdtaa SIND ROAMELE N EF RATICE SECU N DARE
Prin termenul de sindroame nefrotice secundare se inleleg acele
sinrdroame nefrotice ,a cdror etiologie poiate fi pre,cizaitd prin anarn-
nsblizeeieozmaldoznT,dge,oei_claxeeiatnecmcsloisdenminnipcudcernrlio,eniqna, iimuccbnoeisonelietsloeiengncvpiecienafetrlsdrottptiidgiccraiuoerlelpiaicsrriteibdiictiao:uarilnloiepdgsaribceoroeemteliiEpiionirliuoenhrgz1iiseii1tcnoiie"atldoleEEg.iiIeiieNcmmesu.neameiindacdrllueiinvlsiidcjfpeueraciEn--i
tfhtneiercise-pritoiefeesrnotErhpilttcdseieucetnmerr,se,iamsihnduateaeupnunlrduiaiineisrmacaetrppmrpuotruueerneinierlrzcie.iniadanrs.l,nte-iidimnrxc,dgr,pgrriir'noocoaemrsltcasaiuoanfnprlae,sitrrducranpdfesir,acefahsirceuoipipznteaecilccrerhe,titeiapealr,rourgardrnsaaicasbucldlesnien,eeciunccantroardoar-sn"bcq,iinittcoeiedelrpror,.ioizrgasiemilnciianesznaddiebrc,o"fiainrepmrornrasti,ucnliuac-l-- liunilor cu rol etiologic in determinarea sindroamelor nefrotice se-
cundare este destul de ridicat. cele mai frecvente cauze sint ur-
mdtoarele :
amiiol-idsoiznadrop{rtimmeilteivnaesfraouticseecduinndcaurrds,ulluspauttscul.ul pedriutrezmereatboosridqiesenemrainl,aet,:
SINDROAMELE NEFROTICE ?RIMITM sint cu mutt mai mielorrnul rnultirplu, diabetul zahar at, punpura neumatoidd, hernoglo-
frecvente decit cele secundare, mai ales ra copil. Ele
corespund celor binozele, sindroamele paraneoplazice,-peiiarterita nodoasd.
mai diverse afecliuni. Din acest grup face parte 2. Sindroamele nefrotice secunclare unor nefropatii a cd.ror cauzd
sindromul in piimul rind se cunoaste.' glomerulonefrita poststreptococicd, nefropatia gravi-
de nefrozd nliepforiodtiiccdppuur rsiaguiidcaiorepasteici,nctiurn-neoEstceutfoaaitr;toeaftraecsvuebnttetramceonpuiil
dicd, nefritele interstiliaie cronice.
gi, aproape exceplional, Ia adulli. 3. Sindroamele nefrotice din boli ale aparatului cardio-uascular
mnavfzsppaceiorurgaerei.rzimujscsnsoiteerneDgrei,tdiiatieigesveaInednreitmfgeesgeecepapdiuocngratelellctuttairerietazirubfcaiznidnaoc)ouite.dricdrrtpaiii,iDnl,ortoutooiiurrramnneripcgied_eidea,itmenlisnioeonceottsrxleefoudieincmssgmsceddttiriaed{drneeion,aeedpmminesfrftiEeoetxoraesnpamcilrateromeisddedcfirdbemnrsiiociiodnefidatntilruicne1coaemeua(mflipivrlnnbetouruidfolritnoemLopillcioricgriiene,ritlisniizevisagsaeef,ualiuarnonmompttimtonatoiacirgnecft'iaiidpur.reaumapemsvrlllierrniiniaateiidsdnoet,nierratIoueiancrandae,cpulinicaairm-tomiccrr,neapeadooalririneniidee-,r-t
(sindroamele nefrotice mecanice) : obstrucfia vaselor renale, trom-
boza venei cave inferioare, pericarditele constrictive, insuficienla
cardiaca congestirrd, insuficienla tricuspidiand.
4. Sindroamele nefrotice clin afecliunile parazitare .si infecli.i,
generale .' paludismul, sifilisui, tuberculoza.
5. Sindroamele neJrotice torice sall prin hipersensibLlitatea
medicamentoasd (sdruri de de aur, de Hg, de Bi, trimetadion, para-
metadion etc) : inlepaturi de insecte,
jEairveatcc.cinoterapie, dermatita toxicd muEcdturi de Earpe, polen, sero
ste-
prin contact cu coaja de

NEFRoLoGIE PRAcTIcA PRINCIPAN,ELE SINDROAME RENALE 33

6. Sindromul nefrotic secunclar unei boli inJec{ioase.. endocar- eclemsuiml. gintorgneunlercalilneicdemmaujloersctearmaactieimrisptoicrtsainntdirnorsniunldurionmeufrlontiecfroestitce
dita len,ta malignd, boala incluziilor
suI exantematic, jejuno-ileita. citomegalice, herpes zoster, tif,o-

7. Sinclroamele nefroti,ce ereditare: sidromul nefrotic famitial. ]rrimitiv, cu Leziuni glomerulare minime, decit in sindroamele.nefro-
8. Sindromul nefrotic de alte cauze; boala periodicd, din cursui tice ciin cursul glomerulonefritei sau in cele secundare. Edemele
transplantelor de organe. sint albe, moi, prezintd semnul godet-ului, sint foarte difuze, pr.e-
dominante ia fali diminea[a Ei la gambe seara. EpanEamentele se-
Aspectul clinie gi biologic sl sindromurlui nefrotic roase sint frecvente : ascita, epangament pleural, hidrocel. Edemele
viscerale sint mai putin frecvent observate in prezent (edemul larin-
gian, edemul cerebral).
sind.omul nefrotic se intilneste in egald mdsur.a atit tra sexul Sindromul nefrotic poate fi iipsit de edeme, existenla lui fiind
inasculin cit gi Ia cel feminin. trl poate la orice virsta. cind atestatd doar pe baza semnelor urinare gi umorale. Aceste cazuri sint
alare
fIfL?oaia'paromiuo,ttligiicpnlf.ieaerpmIi,lrmaliiesmnaiEietauiiitlglit'airiinnzesfaaraaecrdundiupttiidosilgl.iiaioligLrspcteaedaereotlcdiabcosezes.pndceiIruinr.,e.vrrcnnxadicicidsr1ieeneatseran.tnelAdsalgaieapnmluadasnrraionmielxi-madiidmsn'oreude-msln{rtraeeu'nosiadpeteetsafirittniocinicset.tiiiulicrnereopdcmimrcozoenam-n.gi4eeumfnlrouitnaatletnilce,-i.
incadrate in aqa-zisa ,,forrnd uscati" a sindromului nefrotic.
La copi1, deperdilia protidicd este suficient de importantd pentru
a determina o tulburare nutrilionald. Astfel, se observa deseori o
oplire a creEterii, agravatd indeosebi de corticoterapie. Ea se insofegte
de o amiotrofie important5, mascatd deseori de prezenfa edemelor.
Tegumentele sint uscate, cu tendinfi la intertrigo, unghiile sint
sindromul nefrotic se poate instala fd.rd antececlente patorogice. sfdrirnicioase gi striate, pdrul uscat gi friabil
In unele cazuri, in antececlbntere ma,i indepairtate ,u., *ui apropiate cariilor dentare. Chiar ;i in cazurile in care Ei frecvenld crescutd a
gdsesc infecfii faringiene sau ale ciiloi respiratorii ejc.'in'ase- lipseEte anasarca, pavi-
se lionui urechii este iipsit de elasticitatea lui nor.mala.

menea circumstanle, aceste sindroame nefrotice sint'-c{e ceie mai Se mai remarcS, in special 1a copii, existenla unor leziuni osoase,
aparent primitive, caracterizate radiografic printr-un traiect linear', ingustat a oaselor
multe ori considerate a fi primitive sau tleoarece
nu exisi5 desiul
ca infeciiile cle de suficiente elemente peniru a s'L,alrili cu exactitate lungi gi printr-o trarni osoasd estompatd gi anormal de transparentS.
mai sus aLr pr-rtut reprezenta
acestui proces rnorbid. La circa 300/6 un factor etiologic al Nu rareori 1a aceste tulburdri se adaugd gi o hepatomegalie moderatd.
dln r:azuri exista o posibilitate
reala de a slabiii o legatlrrii clirecta intre aLnumiie boii gi aparilia Ea se observd mai frecvent in cazurile de sindroame nefrotice pt.e-
lungite;i grave.
sindromulr,ri nefrotic. in alemenea- cazuri. este vorba de sindi.oiime Prestunea qrteriald. variaze in raport cu tipul de sindrom ne-
nefrotice secundare.
frotic Ei cu extensia leziunilor renale. Astfei, ea este normali sau
Debr-rtui sindror.r.i;.lui nelr'otic este rtaliat. in cele n-iai rnulie chiar scdzutd in sindroamele nefrotice cu leziuni minime gi cr.escuti
in sindroamele nefrotice secundare din glomerulonefritele prolifera-
cazuri, acesta se instailaza insa ir-isidios, r.lanifestindu-se pr-in cefalee, tsiviuen,iidainrtelurpiaulesuel seteriteinmtoavtdorsaEdiistdemdeinaotbEiciedi idnedoiabinest.uCficreiegnteldreraenpareid-
mai rnult sau mai pulin accentuatd.
alobublrttuoeivstaecalpa,lrzdomu,gararien,n:iopfiienrrseii,mtxincieude,rl -epsi-seast;eelridrndpilerrerpitsnciisterre-;pllnlcari.-tocivtsuerri',inrnt-doru.rrriaouiai mlraiiznreoetdiloeai:rittridp.,l,aidltctoe"usbr.uicmtaupi.loaJrcir,t:oerjlr.i,irele.vsoltne-
Semnele oculare.ln general, in sindroarnele nefrotice pure, care
evolueazi fdra hipertensiunea arteriald, fundul de ochi este normal.
Si rnptonncte!m4rr icr sE i m iee]
Numai in cazurile insofite de hipertensiunea arterialS, poate fi ob-
Majo;:itatea sii:aptoamelor clinice sint sub clepenrJenla clii.er:ta servatd o retinopatie vasculare. La bolnavii cu sindrom nefrotic
sau indirecta a proteinuriei. De obicei, bolnarrutr consulta nredir:ul secundar din iupusul eritematos diseminat, se poate intilni aga-
pentru aparilia unor edeme subculanate ger:eralizate sau ritL gi din numita ,,retin,orpatie disoricS6, ,Rar.eo,ri poate fi evidenliatd prezenla
cauza descoperirii iritimplaitoare a unei proteinurii cu- oc'lLzia unui cuonroprupl lSvictirogsalbpeonseteEriiosrt.rdAlultceitoseamrendeecoiinriigcienesicnotlersetperreozliecndt,asteitudaetefein-
exan'len sistematic, mai ales in caz'.rrile cind exisia o boalr suscenti- nomenul ,,sludge" (aglutinarea hematiilor), care este determinat pro-
babil de alteraliile crasei proteice Ei lipidice a serului.
bila de a se complica cu Lln sindrorlr nefr.otic.

3 - Nelrologie pr&ctic6 202

3lt NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPAT NLE SNTDROAME IIENALE

pre_iusnegrnitneelEeigmenaeirai.'laelsiinnttilmniatei elvaideandtueltl.aEcloepisl,einmfaonrimfeeslted spervienrter-soi ace'st caz se srprune icd este,voriba de 'o protei,nrurie neselecti.ud, aI ,cdrei
ipruaairl.yidLiptaaintuednmiini,obdpoerlernazatdevnitetsgneuumpoaeantpteeulroteurmtdacadrtcpoadrtieatrxviasrtteeitonalaenxeupmnliieceiai lsciezitlbpqJliaeeburrziieitbimtdiiud{i-.,
idtTreeiutnal{obbitruidiqriidtinarritinlieeae.rredvEeionlesc,prsoacinnraitcrteedam".saaeIpmimoaprcaoacnrteutiafnleuntsuitteaddtiepgceotliasnttificcuiopdspeeriilntadrsaeoecmcbiiouetsntle-aepaarladinds, uiasltnteu.txelbie,utinaraatepiilees-i prognostic ar fi nefar,'orabil.
rpaolr,ailNadeuitnaebxmoisaltijsaorrnfietuanltoebmaaezcnaaelzcucarliilnlcoiucrleaetsdteeexnhaoicprtemEratiilrroasiapduoisrnmtuamtd1eaaoi ausrEueopcrera,dfiinmalJigneu"noaert--. rininueriiPaseeebspatozeaatceroanapspoirdreetcurialautdiindadinicfterielescedlleeeacrtsaivenAlceeca-ttuivulintuacrtiiencaainr pdarloaItcgeeGinstuEiriniaediit.craPenrsoefsteete--
foarte mic (sub 0,2 gi mai ales sub 0,1). Valori mai mari de 0,3 indicd
o proteinurie neseiectivd. Aceastd din urm5. situalie se observd mai
ales in sindroamele nefrotice secundare qi in ceie primitive, in afard
de glomerulonefroza amiioidicd. Pe imunoelectroforeza ur"inard
bolnavilor cu sindrom nefrotic, in afard de prezenla albuminei a

in
cantitatea crescuti apar diferite modificdri din partea globulinelor.
Astf'el, rp,ot apare rnai anulte cr, 1-gloib,uline, una dintre el,e cores-
punzind orosorrnllcoidei r(senomrucoirda cr, ,1-), rnai rmulte a 2-gloibuline
lV{snifestdri biologice ole slndnornu!ui nefrotic
pr.inta:e care ,cenuloiplasmina 6i haptogl'orbina, 0 1-gloibuline in can-
A. SEM.I,TELE URINARE titate rcrescu,td, 13 2-gloibtrline urime.

fpanqmiceteiueirucendiotunDicrIeadniledda.dcnas{iierasnnpedzide3tnaaeuc0aettne0esdledodat-ea7lpemesru0ameaerlc0eailuaneastozmacirsanbretelsrdnoid,p,cttleoeaiiainsspz.zateseiuEuds.i.rncaeuiclndarrsssedcrianciotsneauampcddsuocrceuatoaieanlpmtunn,edaituvr,fenenmaivaeercdoavfiforielriinuonlocoildtedtniriairacctaiirtndtns-sedeuterrdinigcefsieauetscdnsun1cedtreh0aooarci3dsrbad.,0ioiiutllir-sdnoe1pagd0uuvir.mn3rae-sni5aoeusac,, aslfiiiintden-, Agadar, proteinuria din sindromul nefrotic se caracterizeazi, prin
dcoarnu6titarltieniicrnenscaui trSe.ViintdeantlebuinmiznodnEai siderofilind gi prin
prezenla in o ,L-g1,obu[inei, din-
existen{a a
tre care una corespunde seromucoidei cr 2. Macroglobulina (o 2M)
unurinaapraerefucronnizsetaanztd.ininuforinrmd.aEliileucttriloeEpi eimnutrnuoedlieacgtrnoofosrtieczual, proteinelor
prognosticul sindromului nefrotic. evolulia gi

Astfel, sindromul nefrotic pur cu leziuni glomerulare minime
gi evolulie favorabild evidenliaza o proteinurie selectivd, caracteri-
slvsvd".caaaeaur^fld.?ioi.and1sPrt.iiitdr.f.iqmoreo.dadaatelreenit.sein3mlian,utm5iurdmb--uliraogtpoltl(lmunrlpse4aliaupnvuploraueerlsai9zrldai,ionnbdaae6tiodstd0fiiprnnesgoaaglooertvi7dirmnc*dg;c.cn. iolIuEeummclnahrppceelloaaeemorsrtrr.tditaisleaincin,u{oapananlcerceEip,nelraipongicnrttioerldeabtiinfesloiinupiiln^iedrluaiineeervsii',,1aaes0dbsupe_itpleo2elpaaf0roeitoeanoagrtorstrz/de0uai, zatd prin prezen\a albuminei qi lipsa cvasi-totald a globulinelor. Sin-
rmpgadeersedegtznfu.ipemiDdtr,aio,tuiitonfteu'eealda'iatrrin-iiecllleidiidmncfdum,udeaniencvactttoiseiaderirmn"nulmie,dlauihcrnrdouiieapmrirrnnedee'ernaasppepriorzafeforiiscoltinmuiittdniiinvccitdco..ad.,xopiaMEprrrcoiieocaptset{ertouioiindlpetepeeeex,iilleraneeiinor-gdugfaceoeraruricdrseaeliiiptvieplgureaoriir,lontiorneteareuiaipnoiirrnoeiraanutruetdpraprilraariOsleees.i,ainmuiAftniagezpatgiiaiiiKscci,teeelrgaae-, droamele nefrotice cu ieziuni proliferative, care evolueazd, cdtre in-
suficienld renaia cronici prezintd proteinurie nesel,ecti,ud". De data
aceasta sint prezente Ei gamagiobulinele cu greutate rnoleculard cres-
cut6.

In proteinwriile tubutare din sindroamele nefrotice familiale sau
congenitale, precum gi in cele din nefropatiile interstiliale predomind

o 1 Ei o 2-globuline,le qi ,o prealburrninS.

ioduIlnlesgiantdrdoempurlonteeifnreo,ticprsoeteeinliemleindincolusseerieindeprhoocremsounl idteirocoidaigeunlai rEei
(proconvertina, antitrombina, protrombina), unele fracliuni ale com-
plementului seric ca izohemaglutinele etc.
La raopiii rou sindr,om nefrotirc se pot orbserva hirpera,rninoacid,urii
marcate cu radioizotopi Ei glicozurii, determinate de o diminuare a procesuiui de reabsorfie
fapt cu precizie. Ei analizele imunochimice tubuiard.
au confiimat acest Lipuri,a (lipiduria) este un simptom urinar constant in sindromul
nefrotic, valorile ei putind atinge cifra de L g/24 ore, fald de
Proporfiile de albunimd qi de diferite fracliuni ale globulinelor 5,5 mg/24 ore, cit este intilnitd la normali. Prezenla acestui simptom
sint, de cele mai multe ori, asemdndtoare cu cel.e din plasma. ln urinar deterrnind aspectul orpalescent a1 urinei. Cu ajuton"ul micros-

36 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SIINDROAME RENALE 37

ihtscneeeodrpmeoicuflEeaualuctrlfuutaiiuirimce,iufiaotemrzliniuoegiumcslcliricitoonocesreaierctiorcodpettpeooqipllgcaoieeirccrinuzcEataaroittudagsteipfesoharedesnipicuimocoinzalaeieaptireirtiideuglpe:eluruuul'ooindcraeiuo.asrcgidin.in.tnuoeaprsvririitedticprzeeueanblntufodulail,oiepgiErrietiicoazg6tiedr,anaepdllaaoeuustclnooucalfnieensserd-iii B. SEMI/ELE UMORALE

datele obfinute sint repetat confirmate. 7. ALTERATIII,E CRASEI PROTIDO-LIPIDICE A SER"IJLUI

a) Hipoprotidemia
Proteinele totale sint constant diminuate pind la valori ce pot
atinge cifla de 40 g/litru. Hipoprotidemia se daiore"gte indeosebi, di-
minuarii serurnalbuminei, care poate atinge valori foarte scdzute (sub
Astfel, h.ematuri.a microscopticd definitd in practicd printr-un de- 5 g/r), Deoarece valoarea globala a globulinelor serice nu este dimi-
bit pe minut al hematiilor superior cifrelor de 2 000-5 000 mini nu
este constantd. Nu este totugi {recventd, lnsd numai rareori depa- nuatd, raportul aibuimine-glo'buline l(citiul altrurnirnos) este inferi,or 1u1
1 (normal 1,6-1,8).
qegte 50 000 elemente pe minut. In cursul puseelor errolutive, hema- Deqi cantitatea gtobald a globulinelor poate fi normald, totuqi
turia se accentueazd., pentru ca apoi sd diminueze pind la disparilie nfccst2sloiuiooeei-cizgrpnnmpdablasteo)uiart;bibaacE.rciuonrliiireLtitleia'iaamdanqdite.eeteui-lmeolclanoofrorireornrapda,euei(ecllalsaereolteEiedcesicrliitlce.otuar.ridobrnrot_msiif_tfvocdgoaucdrdlrecuoaedfotarrbitesicaairuc,ruddc_$eiduelic-anglspfp(iitctpueoIeoogeesibirG.emuhhb1eslaoii)igltrne,opletnleirotceaooldbroe,bvegeurvisiplEciooteileoneatblreuteivigiarnitrdlenioeeliveacfralaeeescd,,caumtu.ElefIrniegia'i.dpoalGic.irmuome-irigtaimmidiclanoornppu'beneoeoasuhrxrtrsltaetpieaaanprllnuenietcotstlbapeadgidelopsoesaugbrriinosorei--o--t--
dupa remisia lui. Dulpd Hannburger, in sinrdroffiuL nefrotic pr.-11" sau tdfctll.iieioat.d-ne:c'rrridlitlceioiiii_-o.sTrrivhfanc,ii'pe;usbattrervSt'"prlieoziot'.nuiaalnEuuoo7reatgng0ditavlueoe0oseincabf-s.ia1ptubueedEulrldieu0isna.ti0ineneitp0rsunioineeuegrepmEnredpvtitginaallaoaoegtutr/sloeslulimpdr,u,tecaeiefiAvqoa.imthpfsneE6riAe,dniomcdspdetieeneulsraaaoirtnesnatcsaiemoetimidlalnnaoodmemdrrcmereae(encpavsligerietios(tefn1e2rmHrddor0cegajerto0iirniciens-eet3eossda,tt.0peaea2ad0izanni-erettigtomeclvrccoh6,mrgrubeqieclur.oiotsrsbLledic)unr,"Euuaelncrttlnllodeup"l-goarn,reiamirsiiro.ptiaeovasri.l"cnaaneoi-st-----
aparent primltiv, hematuria n-ar depaEi 10 000 elemente/minut. El
ncruerdieei.caAsetxfieslt,dinEi un raport direct intre hematurie
sindroamele nefrotice cu leziuni Ei graclul protei-
glomerulaie mi-
tcnieiim/mien,inhc.eemlPeeapnturtorriulaifemersaotettiivvineefleeeraiaorapdrotaaattceej,fdraeecipeadlaqeqi 1iv0aa0luo0ta0orrehaecrmdeedaeii1i/bcmodi0nh0,e0minhaettumimraiap-
reprezintd unul din semnele
in diferenlierea sindromulni de orientare de cea mai mare valoare
nefrotic pur de sindromul nefrotic din
glomeruionefrita.

Prezenf,a uneL leucociturii i.mportante, apreciatd prin mdsurarea
debitului minut qi a germenilor in urind, nu este rara qi constituie o
mdrturie fideld pentru existenla unei infeclii urinare, a cdrei frec-
ven!! anormalS se cunoaEte in cursul sindroamelor nefrotice.
Er.'idenlierea in sedimentul urinar a ci,lindrilor granulogi, hema-
tici sau granulogrd"soqi nu are, in mod obligatoriu, o semnificafie de-
favorabild in ceea ce prir,'eEte prognosticul. Numai existenla unor
cilindri granuro;i rnari, adevdrate imagini ale tubilor renali dilatafi,
reprezintd mdrturia unei leziondri renale importante.
Trebuie de reamintit ca prezenla corpilor birefringenli in se- Hiperlipidemia
dimentul urinar ca gi aceea a citindritor gersatneuflooa;irt-e esfe o anoma- !I.'.l) cazurilor de sindrom nefrotic se intil-
lie clasicd, insd valoarea sa semiologicd marea majoritate a
aleatorie. eneogntceuordhtiopetirifiapicdteorrniiielip(ihdipiceirligpiecmairee),iminprrnimedaiesdeeru1l5u_i*u20n
perkaIoltnuoregzraemima uproinratardn.t-e permite a se constata eristenfa go/6s, la care
unei hi- ispect lac-
cu hiponatriureza (sub b-10 rnEq/1). csdlfetueiraete,sitoctgcpuseoteoeel'enbearbtel.'tiitsegtciaeiaamldgitropouapinslncoiaeit$.rerstaecarealiresnrehstl:qidiicn(ptat.deerrarirrnI,gecloiilllpoai,oipmcleiedieJ,drusoirlpeiltizupedildidoere,oermnll_eleeotIi,orfualin.tploasieanutelice,usicid.ut,ccialpnaoitneoarnrtilre,esnirgttEuepiticitmuodeeaiaieartctictntueieozo,ttusiuaeicnrxrdageeo'iirarlssraeatecfagefrmatoile.eccrirrcnhtIinsomtairtearoitcpi,,rlfaooodcfrrdri,eaautrcabtbrdionscnenoaaelo--ri
Aceastd anomalie este in relalie cu existenla concomitentd a unui'hi-
peraldosteronism secundar. De altfel, qi raportui dintre sodiu gi po-
tasiu (normal 2/7 sau 3/1) este inversat. pierderea de potasiu se
poate accentua gi mai mult atit in cursul tratamentului cu cortico-
sintercouizrsi,ucl iet vqoi liunlimeiosminednrtouml ruelului inriei fdroiutirce,zecai.lcTiruerbiauieesdtee
normale. subliniat c6 pseroq'taes,ien$e{ele osicnret qcteli,rrenianubaettea.lipAospt,freolt,eirnae,ploorrtsuelrirbceet, ain/altfiannbp sctee alf,alipo-
sub ualorile pr.of,und

3B NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPA.LELE SID{DROAME IiENALE

alterat, fenonten demonstrat de cdtre probele simpie de floculare, pe determinarea clearance-uiui diferitelor proteine plasmatice. Ma-

printre care reaclia fenolicd a lui Kunkel Ei aceea cu sulfat de joritatea acestor teste utiiizeazd atit metode imunochimice cit gi fil-
dextran.
Lrarea prin gel de Sephadex G.200.
Glicoproteinele studiate prin meLoda de separare electroforeticd Prin stabilirea unui raport intre eliminarea unei albumine cu
pe hirtie gi colorare electiva prin glucide sint globai crescute.
eDsisinet ldeecmtraoi lmitiecdmimiaportanSli.i alte arromalii san- greutate moleculard redusd qi a uneia cu greutate moleculard cres-
g u i c)
Astfel, hi,ponatremin este tot- cutir, se poate aprecia cu precizie gradul de selectivitate in ceea ce
n
dearrna prezentd qi se datoregte hemodiluliei. Hi.pokaliemia se pro* priveEte permeabilitatea membranei bazale. Acest lucru este foarte
important pentru precizarea tipului de sindrom nefrotic Ei pentru
duce in urma instaldrii hiperaldosteronismului secundar. Ea se ln- administrarea unei terapii corespunzdtoare. Astfel, bolnavii cu sin-
tilneEte de asemenea in cursul tratamentului cu glicocorticoizi sau drom nefrotic Ia care gradul de selectivitate este crescut, presupune
in momentul reiudrii diurezei. existenla unor leziuni minime Ia nivelul glomerulilor, care sint sen-
se po[natercaozbusreinrevad,edsinindcro,onmtran, 'ehfi,rpoetirckainliteomvdie,r.dCqlatlcdeem'iinasuefsitceiednilmd inreunaatald, sibile Ia tratamentul cu glicocorticoizi. Reducerea selectivitdlii mem-
deEi, in majoritartea cazuri[on, ntr se 'oibservd calrciurrii irnp,ortante.
in afard de aceste tulburdri electrolitice, mai pot apare diminudri branei bazale se asociazd cu leziuni glomerulare membranoase qi

ale valorii complementului seric, precum qi a iodului pr:oteic pias- proliferative, in care corticoterapia rdmine ineficace.

matic. D. EXAMENUL HISTOPATOLAGrc
Determinarea precisd a leziunilor histologice, care stau la baza
C. EXPLORAREA FUNCTIONALA RENALA oricdrui sindrom nefrotic, are o importanld deosebitd pentru fixarea
diagnosticului, formularea unui prognostic, ghidarea unei terapeu-
Funcfia renal.d se cerceteazd prin determinarea paraield a tici Ei, eventual, urmdrirea evoluliei atunci cind ea este defavorabilS.
ureei sanguine gi a ureei urinare din 24 clre. In perioade de edeme Punclia-biopsie renald nu este totdeauna indicatS. Ea devine indis-
per:sabi15 din moment ce existd o anomalie clinicd sau biologicd, dacd
a sindromului nefrotic, este foarte posibil de remarcat o higserazo- evolulia imediatd nu este favorabilS Ei daca existd contraindicalii in
temie tranzitori.e fdrd scdder,ea tr,reei urinare. Se gtie de a fifel, cI pro- aplicarea unei terapeutici.
bele funclionale renale sint foarte dificil de efectuat la bolnavii cu Dnpd l{amburger, in sindromr-rl nefrotic se pot observa forme ln
edeme gi cu diurezd scdzut6. Cu toate acestea, clearance-ul creatini-
nei Ei al ureei gi proba de concentrare pot furniza indicalii folosi- care predomind. : Iezi,uni ale pere{i,lor cagtilari, ;i Jorme cu proliferdri
toare. Aceastd din urmd mai fideld pentru aprecierea
probd pal:e a fi celulare enclo gi ertracapilare.
funcliei renale la bolnavii cu sindrom nefrotic. Alteralia probelor
funclionale sugereazd un prognostic defavorabil numai cind insufi- PATOGENItr $I FIZIOLOGIE
Instalarea sindromulu,i nrefrotic pune p,rob'lerne lpatogenice qi
cienla renali dureazi mai multd vreme (luni) Ei in afara puseelor fiziopatologioe complexe, care, cru toate prrogresele de pind acum ale
edematoase. nefroiogiei, nu au fost decit in parte rezolvate. Nici unul dintre nu-
meroasele modele experimentale : imunologice (prin injectare de pro-
pfpituanrsomElnriamttcoiacetdlederaeaEcnueianmplaroeidvfdeeiemcqrttiaineeturtacielrttsedrtasecri,neuiantdsigngsldeoarnmuoeaesrmraculdel,azlenrudotn,6rem,sfleranolct.ioscEniensldtipamrtoodpamutceurdels.endaFespflurcooxaatwditcedl teine strdine, de sdruri heterologice nefrotoxice, macerate de rinichi
cind edemele sint mari, in urma dirninudrii masei sanguine. Aceastd cu adjuvant de aminonuctreosid sau fdrd), ligatura vaselor renale, ad-
ministrarea de diferite toxice, nu pot produce boala observata in pa-
scddere este de obicei reversibilS ia bolnavii cu sindrom nefrotic tologia umand pe plan clinic qi rnai ales histopatologic. Mecanismul
precis, fdrd indoiald neunivoc, a sindromului nefrotic rdmine deci gi
pur. in continuare necunoscut.
Proteinuri,a este de origine glomerulard Ei se datoregte in primul
s-a constatat cd sub influen{a unui regim hiperproteic, filtralia rind unei modificdri a permeabilitdtii membranei glomerulare Ei apoi
giomerulard cit Ei fluxul piasmatic renal scad fald de valorile nor- unu,i deficit al sisternului t'ubula,r al nefrnnului de a metaibo iza ipr,o-
teinele din ultrafiltratul glomerular.
male.

ln ultimii ani, in scopul mdsurdrii gradului de porozitate renald
a bolnavilor cu proteinuiie, s-au propus o serie de tehnici bazate

40 NEFROLOGIE PITACTIC]T PRINCIPALELE SN\TDROAME ITENALE

L1)a!'aipltarraiftiaiarprrogteli.orr-murieeircuolancrduri trei procese fiziro,patologice : sint elininate. Pentru albumin5, capacitatea d.e reabsorblie maximd
ar fi rle circa 24,5 mg/rnn.
permlte ca in urina normald uistn7lnmieraeur0iaincuu0nneian0iadss3roe0aped)g.0r1uialScfosoed,e)baT,rtpudircmatermleimrinunecidetcmedfielodieria-leieezHcadnieiouetlieirltrpfusutiiocnicfipbataeaeAlrurIlzesengleeaad.G(iuerDiicnrndrgdositniiompleIntngr1rueo,eeAdctsaea,eoacirnqci1pdieefinurislopiectdtrpeFeuoirueriatpnerersperircnimoanotatsneaensreteieedcnnvca,eeoearrearrremceitcfaleiipucttamlea'dloipdm,odvMulaeqie:lnagiicncamxcuadfacur1tiiareunrc2eermolacfptelrdauartsdicco_blce.eea-,i-
psdotseatgindgseeascehcidaringim2e0d0ie,m3g0fz-bi, 0inmrgappororitecinue,accutivvitaartiaaffiiizeicxdtr,epmozeifciae
ortostaticd etc. Proteinele sint filtrate de cdtre glomeruli prin 2 me-
canisme :

datoritd unei diferenle de presiune ; Irenrgptonenx-rluroeoi*e,nrmn.rtirseueedAacteilndaig)i{rga'eraruioiild.dlo.epluafmiIin^cnrz.ld:rrieie,ionaeecazrtmsideuefiqaotp,elieoanrnmoccprduraea,aaora[ndtiiineteir.ie,mstimifo,mfLiaxiqapmeciecicoioezioaaedraibpo{tdussaiioninptizrenfdalaaia,rtcotcrvdttceea,eoaariarrulatfoecdarzignuaegateiirmiicnneodufeelmsictruci,timteaiiaexmscnrndrneuairiiupt,t,!rleoliapeuaucnarirpliodtei.roaaaefdseaeTtlautosbeteeicnrenlrsoo'eemgcdtgt"'eueiaiiriio,cnviicunn"addiuupez,nvmriiieeapeeirpirmunp.nrtnoduaiaanioetsicrr"lulrrrnoeiilienmn(ti"raaaai,,.rmatntmiradcpgliaiaeteriaeorodreiTptg,u:etgctrlperdnooioiiiien-r-----
cceelnetrb2a.rpecd,lifrdulie.zapiuleennedmaee,nmttraebcrdaeenreegairagpdiridoeetnettiunimiedploeurlcddoinenccceoannutrtzaaacretdaiafel pprerroontifeeeiiinndeeelloocrrocpnue-
membrana. sina II), cregter.ea pr.esiunii venoase intrarenale.

Pind nu de mult, se credea cd traversarea accentuatd a protei- anldapaecalttdeor.rbiz;lmire)acmiuDnutiaian5mt,e,ehiapdtcpuieierdaolorloteezenzaaieniutfruurneribitaiiau.bf,ulsanrorirndr:bliicoii{dhnieiiaoui lpertuapbttuioucbdlriuac, lrhapeiroseatliiuc(psrreiioa'tdtcerd.oi)ni,mnepluioonlar'sF,tueacfniacdcieeiontnenlribam, oiiglneialae--
neLor in u,rind se datora un'ui pr,oces patol,ogiic care,,alterind cmatteauisrr.lneeaisarcdtee()oexnmpcepperuor.eroolgiugrttlnieoeteetbiinunrnienebutaauurilrindleicai)orp.pcnlraruceisnenamnalddbtl.reuappSm{d'ieieEninipitrirrp-io-elsoadaasu_udmcciaesiapnttuariicnccceialtiadezctluialiearrmienlpeoafrreoxumnitnreoancimllendeeededneepxdorilseeuatapstiebudostdionm"erjibte"uegfcsire----
s,tructura
simuntiuelosdmrpiuba,,lrfpaicuonlelreia'iluorbarri"ann,zciafceeal-erurelaauirlinnpsmeuro,bofvrsdootancnnuaolleuromiio.carrple,magipmitcperp-roeeienmdahoiecnlieamucemtur,erldacqrreueirlceu(oadileagixo,ibtrraoadrndian)itmodpeieiiainmspsomirunidn--
cmmcusmltulurtooaeelpelnraerdiliszecomtdcuarpualoreiemetnlesccbcdadsuauelzemlceoadgeltuvggmigeiirrlz,boeeGircbmuuaerittanlaeSaehatrlemauilibamlaimlaioizmporgamoilircemsaacrceooropudeslloelaacapacborputaodpeolrruat.sifeanlriie,btfeo.eaiillrnrieMitipiaoc,'ratrtaoberoiortaaddemnziiadnnciuateeoelt(lioap2mpdre0ede0arpoiclsu0,txic-tt0ietidrlra0iizaamz.tizvaniDiteentr,ie)earsosaoataamuurputdeoiondcilindeeoele_e,--r
dere moleculari inferioard (aibumina are oapi ocnodnedrieliomnaoieocupiiaerr-da.ecrele
69 000), permeabilitatea membranei bazale
mare de proteine plasmatice, dacd nu ar interveni alli factori, printre
care cei mai importanli sint celulele epiteliatre. Aceste celule, aderind
la membrana bazald glomerulard prin intermediul expansiunilor pro-
toplasmatice numite,,pediceli", opresc proteinele inglobindu-le prin-
tr-un mecanisrn de picnocitozd gi, dupd le
tituie in torentul circulator. ce metaborizeaz'a, le res*

ne-le2f)iltRraeteabpsrionrgblolimaertuul bsdufiiaerdreabdseoterrbmitiend, ca g9o^ din protei- dB-uecnecdela)-JPopnrreoezsteeniinn{aurmiie'nie. plotamsmur'dmd,uerptiproluteiEnieinanhoermmaorleiz,ac, uhrenmaorgfrioabribnuam, pinoat

astfer cd din ceie
3.0-40 gf24-'ore,sd n'u'fie eliminate prin rurind decit B0--50 mgf 24,ore.
imAncae,l,a.psAotdoicl-riuepla"rbomstoeeritnbaelbieloeliecsstiaenletofersgccatinundaisatdmtemuilnuaii.aaRmleeisanbolasaocnribzivliieaEluit,ul abtpuuboraui,lrudin-it'nr:puordoeusxstiee- e) Pierderea de proteine prin celurere cdilor
tulburare a drenajului rimfatic poate determina urinare sau printr-o
nurii. aparilia unei protei-

selectivd fafd de unele proteine, ci numai in raport cu cele totale, con- Se pot observa urmdtoarele tipuri de proteinurii : a) Ttroteinuria
n-tiunmutaeiincilnicdhcidauplatcuitbautelaar.dDeinreaacbesaosrtibcliaeuzeds, toe proteinurie Jiziologicd, b) proteinuria gromerurcrd, c) proteinuria tubutard qi d)
poate apare
saturatd. Reabsoribtia g arno pat iil, e mono clonal e.
este, de asernenea, limitata de un frag (Tm) peste care proteineie

NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SINDROAME NENAI.iE

Proteinuria de tip glomerular gi de tip: tubular sint cauzele cele tubulara hipercloremicd, sindromul Fanconi etc., afecliuni care nu se
mai importante care concurd Ia pierderea de proteine prin urini in insolesc de iezionari glomerulare evidente. Mai frecvent se intilneEte
sindroamele nefrotice. In ceea ce priveEte proteinuria glomeru\ard., in pielonefritele cronice gi in alte nefropatii interstiliale, o proteir"tu-
rie de tip rnirt (traseu de tip mirt), caractertzatd printr-o proteinurie
trebuie de subliniat caracterul de selectivitate sau de neselectivitate pe glomerulard (de obicei neselectivd) asociatd cu banda microglobuli-
nica specificd proteinuriei tubulare.
care-1 joac[ membrana glomerulard in procesul de trar,'ersare a pro- pr''ot'einmriei glo-
teinelor prin filtrul renatr. T,relruie sublinia,t cd gradul de selectivitate aL
merulare, specifice sindromului in mod constant
Prin protei,nurie selecti,ud. se inlelege o proteinurie compusS, in nefrotic, nu este
cea mai mare parte, din fracliuni proteice cu greutate moleculara scd- corelat cu caclrul histologic, cu toate cd proteinurie selectivd se ob-
zuta (inferioard cifrei de 100 000), expresia unei leziondri glomeru- servi mai frecvent in glornerulopatiile cu leziuni rninime Ei extra*
rnembranoase, d.ecit in glomerulopatiile sclerohialinozice qi cele se-
lare modeste, in stare ca si lmpiedice trecerea proteinelor cu greu- cundare, in care ea poate lipsi compiet.
tate moleculard ridicatd. Proteinuria devine cu atit mai pulin selec-
tivd cu cit creEte permeabilitatea glomerulard, permilind aparilia in In sindromul nefrotic, controlul repetat al traseului electrofo-
retic efectuat pe proteinele urinare permite aprecirea evoluliei bolii.
urind a unor proteine cu greutate moleculard mare, pind cind se in- Afrostpfealtieaipainrdiliiacdunoeriepmroistieuinneurciiosmeplelecttaivesasuaupafizrliioaloldg,icien in cursul ne-
staleazd ysroteinurie neselecti,ad, constituitd din fracliuni cu greutate timp ce rea-
mtroofleo,rceutliacrdascehmiadr ni'dotaorrt€cecl'ureiss'ceurtidc.(aD2eMterEmi iIngaMre)agci o'onucoumnitteranstdeuineles'ecr-
gi in urind a concentraliilor fracliunilor proteice cu diferite ponderi purilia unei proteinurii, pulin sau deloc selective, sugereazd o reluare
moleculare (de obicei albumina, seromucoidul, transferina, IgG, IgA i procesului morbid. Pot exista discrepanle intre tipul proteinuriei
qi a 2M) ip,errnite catrcular,ea clear,ance-ulrui [o,r. Ei gradul leziunilor renale. Astfel, in uneie cazuri, unei proteinurii
fiziologice sau glomerulare setrective ii pot corespunde leziuni histo-
Utilizind raportul Clearance IgG/Clearance transferind se poate liongaicfaerdevdoeluctrievgeteErei achpiearrmfoeaarbteilitgifriiavmee. mDburpani eciugmloms-earumlaarie,sucbalrieniraet-,
di{erenlia o proteinurie foarte selectiud cind raportul este mai mic prezintd caLrza cea mai importantd a proteinuriei, un alt factor de
de 0,2) de o proteinurie neselectiud (raportul este mai mare decit care trebuie linut seama, deqi joacd un rol secundar, este deficitul
0,2). AIti autoii au utilizat raportul Clearahce c 2M/Clearance albu- de reabsorblie tubulard, a proteinelor. Din totalui proteinelor existente
mind, oblinlnd rezultate aserndndtoare. in ultrafiltratul glomerular, 990/o sint reabsorbite de citre tubi la
nivelul segmentului proximal, in acelaqi loc in care are sediul pro-
O asemenea determinare este foarte greu de efectuat in practica cesul similar pentru glucozS. Dat fiind rolul sistemului tubular in
medicald. Din aceastd catzd, se recurge pentru aprecierea selectivi-
tdlii unei proteinurii numai la interpretarea traectului electroforetic

Ei imunoelectroforetic. reabsorblia pioteineloi din filtratul glomerular qi existenla conco-
mitentd a unor ieziuni
PROTEI|,|URIA TUBULARA se caracteriz,eazd, prin prezenla mi- tubulare, care pot fi evidenliate histopatolo-
croglobulinelor (constanta de sedimentare cuprinsd intre 2,2-2,8 S) gic, ln sindromul nefrotic, face necesard a se admite cd proteinuria
de origine sericd sau tisulara. Studiind raportul dintre Clearance-ul
din aceasti stare morbidd poate fi produsd qi printr-un defect de
reabsorblie tubulara.
$ 2 ,m,icrroglobulinelory'clearanrce-nil albuminei, Perterson ,gi co abora-
torii afirma cd se pot diferenlia cu precizie o proteinurie glomeru-
Iard de una tubulard. Astfei, la bolnavii cu proteinurie glomerulara HIPOPROTIDEMIA qi hiposerinernia au fost atribuite multd
se roibs,ervd ,o creqtere tpponunlatd a rclear:anrce-ului albuminei, in timp
ce rctrealanice-r.r,1 S !-rgtrobulinei rdrmine }a valori nonmatle sau ereqte yreme nunn'ai proteinuriei. Atceastd c'oncep:ti'e a flost ,irlsd contestatd qi
numai foarte pulin, fiind net diminuat raportul dintre aceste douii
fracliuni. Din contra, in cazurile de tubulopatie cu proteinurie tubu- consideratd a fi extrern de simplista. In acest sens, s-au adus argu-
Iard, clearance-ml B 2+nicroglobulinel,or creqte spectacrulos, in timp
acel aI albuminei cregte doar foarte pulin. rnente printre care trebuie menlionat acela care se sprijina pe exis-
ce pur se intilneEte numai in unele tu- tenla unor glomerulonefroze lipoidice fdra de proteinurie 9i pe exis-
Proteinuria de tip tubular
bulopatii, cum ar fi 'nefrotpatia prin intoxicalii cu caidtniu, acidoza tenla unor forme de sindrom nefrotic cu disproteinemie, in absenla
unei fugi qlrinare rde proteine. Bste cunosc,ut, de altfel, faptul cd
in faza de debut sindromul nefrotic se manifestd mai intii numai prin

pr,oteinurii qi .ederne qi, apoi, rprin ,cerJ.elalte siLrnp'torne lcararcte,rirstice.

44 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SINDROAME RENALE

In Iaza de remisie, sindromul nefrotic nu-gi normalizeazS, formula Se poate conchide cd in producerea hipoprotidemiei din sindroa-
protidicd decit atunci cind dispare proteinuria. S-a obiectat de ase- rnele nefrotice rolul predominant iI joacd proteinuria. r\iituri de
menea cd, dacd hipoproteinemia ar fi numai o consecinla a fugii uri- aaci{eiasfatactlaoriin, sdtainlatrreeacagireaccceeinmtuaarieiamhpipoortparnotliidseimntiehi ippeortcactoanbtorilibsumiu9li
nare de protide, nu ar fi nici o raliune ca aceasta sa se stabilizeze la protidic, fuga albumineior spre spaliile intercelulare Ei interstiliale
o valoare de 3-40/s,'ci ar breibmi sd se asosmtueze indefinlt. Aceste gi transudarea albuminelor prin nucoasa intestinalS.
{apte pot fi admise nurnai atunci cind nu se cunoagte mecanismul
intirn de excrelie de albumina.
Dupa Reubi, proteinuria este proporlionald cu valorile sale san- DISPROTEINEMIA
Inegalitatea pierderilor urinare de fracliuni proteice explicd in
guine. Prin urmare, cu cit valoarea plasmaticd a proteidelor este mai parte disproteinemia. lntr-adevar, studittl electroferetic al proteine-
micd, cu atit pierderile urinare sint mai diminuate. Pe de altii parte,
se pare cd organismul incearci sd compenseze aceste pierderi prin- lor urinare din cursul sindromului nefrotic aratd c5, in special, se
pierd : atrbuminele, a lrglobulirn'eLe, alfa.gtrobulineie transpo,rtoare
tr-o sintezd crescutd, insd cantitativ limitata. Prin urmare, concen- de iod, p-globulinele transportoare de metale (Fe, Zn, Cu), y-glo-
tralia sanguina a proteinelor depinde in primul rind de permeabili-
bulinele Ei heparin-clearing factor. Acestea sint scdzute in singe (hi-
tatea glomerulard gi apoi, de cantitatea de albumina sintetizatS. Dacf, poproteinemie) Ei mai ales albuminele (hiposerinemie), ceea ce de-
modificdrile proteinemiei ar fi dependente numai de instalarea sau
disparilia proteinuriei, ar trebui sa fie interesatd numai albumina. termind o inversare a raportului serine/globuline. Scdderea unor'
{racliuni proteice comportd o serie de consecin}e fiziopatoiogice im-
Deoarece acest fenomen nu poate fi observat totdeauna, se poate presu- portante. Astfel, hiposerinemia prin scdderea presiunii coloidosmo-
pune cd in pr,odutcernea hipo,proteinemiei. din sindrtom'ul nefrro,tic
ainctee$rt-vsiennfBuEgisaaelfapidrforartcreittoienreic.dloPtrrrainsnptirrveee,alliucclehgcitdaiauplisleaerpretorlootrccepitlae,ur:ilfaerrigcei inatreersxtisiftiaali.tutrln- tice a plasmei determind fuga lichidului intravascular cdtre intersti-
!ii, reducerea volumului circulant gi intrarea in funclie a intregului

ian! de tulburdri funclionale pe care acestea Ie antreneazd. ln acest
mod apar edernul, ol.iguria, cregterea ponderald, scdderea filtratiei
burdri de permeabilitate asemdndtoare cu cele de la nivelul corpus- glomerulare, r'eabsorbfia crescutd de sodiu, hipernatremia 9i hiper-
culului lui Malpighi. Datorita acestei ,,proteinurii tisulare" ar apat'e
atit hipoprotidemia cit gi edemele respective. cloremia.
Scdderea albuminelor serice redttce eficienla mecanismelor de
zerue- lorscddidnereoargacnaipsraTctirt,dp,tiai rdee, sintezd a albttrni,nei prin epttizarea re- depurare a plasmei de lipide, deja afectatd de piercierea urinarA a
dupa Frey, cd faciiiteazd producerea heparin-clearing-factor. In timp ce pentru serine existd pind in pre-

hipoprotidemiei din sindromul nefrc.rtic. zent o explicalie plauzibiiS, pentru celelalte fractiuni ne afldm inc5
de as-emeinnedaetienrcmriminainraeatehqipi otuplrboutirdderimleieciudtainbosliisnmdruolmuiual lnbeufmrointicei.poAtsfti-
in faza ipotezelor. Rdmine permanent deschisd intrebarea, de ce sint
cnesc,ute cr 2 gi B-globu]inel,e, de :oe o l-gtlobuJinele rdmin tot ti,rnpul
fel, numeroase cercetdri recente au ardtat cd la bolnavii nefrotici gi tnaotrdmianlef.Eaipdtuel ce gamaglobulinele diminu6. O explicatie trebuie cdu-
Ia cei cu cirozd hepaticd (hipoalbuminemie anabolica) existd o cre$- rci si p.globulinele conlin
tere a catabolisrni-rlui albuminei. In aceste cazuri, Jensen gdsegte un fractiunil,e a 2 rcoimrponrenrta

raport invers proporfional intre debitul fraclional Ei conceir.i,ralia lipoproteinelor insdrcinate, in mod normal, cn transportul grasimilor
serumalbuminei (r:0,53 P<0,01). qi ca orice cantitate crescutd de lipide, a;a cum se observd in serul
nefnotircilor, ar stirnruLa fr:ac,liunile s 2 qi p-globulinel'e. Insatisfactia
Degi cercetarile efectuate la om in scopul demonstrdrii roiului cornpletd pe care o oferd aceastd sr-rpozilie, obligd in continuare cau-
rinichiului in catabolismul proteinelor plasmatice sint foarte reduse gi
incomplete (18) (72), in proteninuriile ca ;i in sindromul tarea Ei a altor explicalii, printre care nu trebuiesc neglijate sinteza
pa!"ologice Ei catabolismul
nefrotic, s-a demonstrat ci existd un cataboiism crescut a proteine- albuminelor din aceasti stare morbida, precum ;i
pierderea de albumind la nivelul tubuiui digestiv.
1or Ia nivelul rinichiului ;
se admite tot mai mult cd in sindromul nefrotic, hipoproti-
demia s-ar produce gi in urma unor pierderL eraget'ate de proteine Tulburdrile metqbolismului lipidic
plasmatice prin mucoasa intestinald, printr;o ,aqa-numitd ,rdiaree pro- HIPERLIPIDEMIA reprezintd unul dintre simptomele biologice
tidicd".
care se intilneEte aproape constant in sindromul nefrotic. Creqterea

46 NEFROLOGIE PRACTICA PRINOIPAIJELE SU$DR'OAME R'ENAT.}T tl?

Iipidelor plasmatice intereseazd majoritatea fracliunilor lipidice, insa intensl la proiesele oxidative gi la sinteza de acizi aminali (prin
cu prevalen!5 grdsimile neutre, colesterolul qi fosfolipidele. ctrearnosfoasmfaintadfeis)p. oInni_builrSmapeancetrsutosrinptreoz"a"rugrdcosmimpilleoxren, ecuatnrteitadteina'mdau-ggclhi-i

Asupra originii hiperiipidemiei din sindromul nefrotic existd. inc6 e,ste dimin'uatd, fapt ce deter,mind o scdde,re irnrpo,r,tantd a conicentrafiei
de giiceride la acest nivel. Lipoliza crescuta din sindromul nefrotic
destule controverse. Ideea mai veche a lui Bloor, dupa care cregterea duce ia eliberarea de acizi graEi care sint captali in exces de cdtre
colesterolului, a fosfolipidelor Ei a grasimilor neutre din singe ar fi ficat, deoarece, in aceste circumstanfe, participarea lor la procesele
consecin{a unei diminuari a rezervei alcaline. nu mai este acceptatd oxidative este dimr'nuatd. Eliberarea gliceridelor din ficat in singe
ln prezent de nimeni. Nici iJroteza lui Fishberg, care expiica hiperJ.i- se face sub formd de lipoproteide. Numai p-lipoproteinele gi pre- p-
pidemia ca un rdspuns la hipoprol.einemie in scopu"I creEterii plesiu- lipoproteinele nu trec in urina gi se acumuleaz-d in singe.'o,atorita
nii oncotice a plasmei, s-a dovedit a fi faisd, intrucit s-a dernonstrat llpsei de acceptori pentru acizii graEi neutri pe care J faciiiteazi
cd hipiprotidemiile carenliale nu se intovardgesc de hiperlipemie qi
cd lipidele, ele inqile, nu exercita nici un fel de presiune osmotica.
Cum ,in aceeaqi perioadd, Epstein, oibsemind la bo,lnavii cu sindroitn
nefrotic o scadere a metabolismului bazal, credea cd hiperlipemia s-ar hipoalbuminemia gi care a fost pusi in evidenfd de c6tre Malmendier
gi Lambert, 1a bolnavii cu sindrom nefrotic, procesere de conversiune
datora hipotiroidiei. Supozilia de mai sus a fost infirmata de Peters a rpre- B-lipopr,o,teinel,or sint incetinite sau chiar aibolite.
gi iVlan, care au aratat cd exista o netS: diferenla intre hiperlipidemia
nefroticilor qi cea a hipotiroidienilor. Astfel, nr.rmai in sindromul ne- AEadar, hiperlipemia nefroticiior s-ar datora unei tuiburdri
importante a metabolismului general, caracterizata printr-o creEtere
frotic, grdsimile neutre sint crescute. Pentru motiveie de mai sr-is, se importantd a sintezei protidice la nivelul ficatului, utilizarea exce-
s-rJe a glucozei pentru nevoile oxidative, activitatea lipoliticd intensa
crede tot mai mult cd hiperlipidemia din glomerunonefroze n-ar fi de din muEchi qi lesuturile adipoase, captarea accentuatd a acizilor graEi
fapt decit un simptoil determinat de disfunclia rinichiului.

Se Etie foarte bine ca rinichiui are un rol activ in metabolismul in_ muEchi Estiotceasruetaurliloeraddeipocadstree, sinteza crescutd de gliceride E1 a'e
lilpidelor. Astfei, dupd ligatura ruretere,lor, ocluzia vaselor renale, ne- colesterol, iriterioard sub
frectomie, intoxicalie cu uranil sau cu bicloruri de mercur, apare o ficat qi eriberarea
de lipoproteine qi, in unele circumstan{e,
hiperlipidemie. Fenomene similare sint observate gi in nefrita expe- 'JluoiITdae pre- B-lipopnorteineil.,o,r din tulburarea procesu-
conveils'iune a plasrna bolnavului.
rimentalS Masugi. Confirmarea acestei ipoteze o aduc Ei lucrdrile lul
Svanborg, insolegte de o mic;o- EDEMELE
care aratd ci ligatura ureterelor se
rare a tributirazei gi a fosfomonoesterazei alcaline renaie, precum cele
ale lui Galeone ce demonstteazl, c'a lipaza renald scade in cursul ne- ddc'_oeemrtfiiacaAacis,p)tmoRcarrruieoillsmuiitauei urlmeeltadiinpeephlmire,irapumplloeru(ifnipaaItbcrarieotloibttrdcioudfalilirn,eheaommcvremeiimiieocbmnuir.aaals)in.iinemdilnp-rbocoamdzratardnneeelicfarslp'atiLnicltaSr:etehasi;trpetioinilp"etgipgo,atuist,.d-e-
fropatiilor experimentale toxice, circuiatorii qi in uneiLe afeclluni tu-
bulare. Odatd admis rolul rinichiului in degradarea lipoproteinelor,
este mai ugor de explicat hipercolesterolemia din sindromul nefro-
tic : lipidele modificate prin procesele de mai sus, nu rnai pot fi me-
tabolizate normal gi in consecinld, se acumuleazd in singe gi lesuturi. cunoaEte rolul pe care-l joacd hipoprotidemia in patogene"a ed=-eme-
Slyhe gdsesc cele mai mari valori a1e hiperlipemiei la lor. Acest autor a ardtat cd schrimburile de lichide ditrt."
Peters qi capilare
Ei lesuturi depind de doua rnecanisme antagoniste, care, la individul
nefroticii cu cele mai scdzute hipoproteinemii. normal, se echilitrreazd. armonios : pe de o parte, presiunea hidro*

Toate cele ardtate pine acum nll sint decit simple ipoteze. Sin- s.tatiqe sau capilard care permite pdrdsirea apei prin mecanismui
gurul fapt cert este influenla decisivd a hipoproteinemiei in declan- de fiitrare, iar pe de altd parte, presiunea coloidosmotica (oncoticd)
qarea perturbdrii metabolismului lipidic a bolnavilor cu sindrom. a.plasmei, care reline apa in vdaisne,ininteurrsrtnialiuiminbibsiliisetiemmuiclevtaiislocrulafirn.
nefrotic. Malmendier qi Lambert arata cd pentru compensarea hipo- dispersate
protidemiei din cursul sindromului nefrotic, organismul procedeazS ce atrag lichideie
s]iccdhdiedruelauip, rleasiiunnfiilitroanrceoaticelespuritnurhiloiproplnrtoetirdsetirlniaieteclugcielala
ia o sinteza crescutd de sinericnaereEi globuline. Aceasta sintezd se efec- extravasarea
tueazd printr-un proces acizii aminali sint deturnali de pe
aparilia ede-
cAmdgueli1-grti.gf-aIanpltbauacemfsoitnsptdrodecexemesorpcnaisttdtoralootgdpicer,eGscieoulvnmaeeardits.eim"ZiprSoe,4rtaamnamtrdrotaa1pt i6Ie,xaipnuerstieimmrienpnetlaecel.
calea normald metabolicd ce duce Ia ciclul lui Krebs. Concomitent
cu aceste forme se observd o participare a hidralilor de corbon mai

4A NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SS\TDROAM E RENALE It

rlbDhermcaaeoaciidap.ldeeliznereuteuaruaem.eralsbrb-lf.qiimruail)lideocicll.teuabcetRdaidalaiuc'pteeopbinnimiiiieitan.nelcaiil.itrt-au'finaeAeinrf'partleoeifeipsillpbataupiainudrugcbtteueoetre.i_unllprioniltgcirmnaangeoirtnteetoienorceetmvbaercgeaivul.edeiriceilzbspnneian,itleiniipiiaaelalnilii,it-lapauaedardrdrcotdisoelicnbaie.fahmaosrispobaeiscir1binlroltod,9sdgtr,eecir5ipnoroai"fvnrmmamumaievfrrpoubrdainpetsldiio'feetatnmaauzx^peeritiui"sddcTe,n"t..a..er!'o"dgrs"p'amnta.ee"itcla'aeaoepsCcddst,nxea,erreuii.r"*msJccie'Eniiteieetttpittrln"odnopruo._r*trulngu.ta.uiircelgrteignru'tpi,e,,e'""'alcuezu.cide_nad-ii secretiei de aldosteron actioneazd asupra celulelor tubulare renale
ssvfin'atu_oeecblbfrutio'ouoimcnnrt')tdiifuiicllRu.l,cupeeoiiannil'pcltunaelli-alf,resaaerimeldiimanmmottipiicenhodacoergtra.iaimeipnntroeilioeisnrdltoiimuu'g:rsbuiephealro,uporreerdimiaxuniocseneutdcurr"ehhrionaioalairbnereamrtdituceeaiotmunciuneileiresaeloottuslrdi.cmielcao(astatnioIcibonecnliafiuu..soI,isfnpEdiccdlaiaiidr,tsooae'smtrr'c.eeiir'tuoriaa,i-l provocind o reabsorbfie marcatd de sodiu. Retenlia de sodiu la
ri'ndul ei an,treneazd ,o re{ine,re de apd care de,terr.mind ,crerE,terea vo-
lunrr'ului plasmatic qi a tenrsiunii arteriale. In ur,ma acestui fenornen,
arteriolele aferente vor ii la rindul 'Ior excirtate producind printr-un
mercanism ,de o chainpteitrasteecr'reeldiausddedaeldreonsitnedro. n
,,feed-,back((, cd din sindro-
Trebuie
de subliniat
mul nefr,otic este secunidar{ apari,liei edem,ului ,Ei replezintd
un factor de intrelinere a acestuia. Factorii de bazd declanqatori ai

edernului sint hipoalbuminenia gi hiponchia. In acest sens, aldo-
steronismr-il constituie un mecanism de reglale pentru men{inerea
volumuiui intravascular-, prin cresterea tnasei circulante, in urma

retenliei sporite de ap5.

tor.i_loHripheirpsoetcarlealima icdie. EAaDHareesrteolduelcdlaengaatciioirnecutramvaolsutmimuulldp'liaisrmecaetipc.- Etiologio gi closificoreq sindroqmelor nefrotice
Hipersecrelia de hormon antidiuretic are o importan{d mai redusd
boinavii cu sindrom nefrotic, Toate proteinuriile suficient de importante pentru a antrena
in fenomenui de retenfie hidricd la un sindrom nefrotic sint de origine glomerularS. Se disting totu$i
doud tipuri de atingeri glomerulare : prim,itiue, cind nu se deceleazd
nici o cauzd evidentd Ei secundare, cind la originea sindromului

existd o afecliune bine definitd.

tfdiomesctpitdcceeeamldaueltbaaoldlvonrsaetevmriioenco.ubEssxeiinsrvdraertnodlm.alaunnebuforilonhtaiipcre,-iriniacslduoolsisttiendrdoernoiesmdmenmseeefcrvouantildcoa.rirllena A. SINDROAMELE NEFROTICE PRIMITIVE

fdiafznniauelladttrrroacaiaaas.iDetdtzIdednuoquerespioramtiafnleacoeeuerlrGdomsrieoinnteeeialsneiratcceeerasirdsarrricot,nef,ruenintimdeinnsfpexosu,omitassfa.aicietrcnna,ttloeieofdenercrns,focotitrarmdnceennacsstupoopnclnemtrueiomctntnaie,tteriaettvme(frlnedr4uaaot. l0etsnrqi-ceaoi2(aur2o0cmb-um0f1asilolo0edptrrdgdabf$seel2ragmrieaalu4,eZti,tg+olocolerort,deoaelmieim)sltd,yrecl.iaaurnauttadnlcars,eerroenfdadrsuocisuumutcilt'cuadai-ii"-ii Sindroamele nefrotice primitive sint mai frecvente decit cele
secundare Ei se intilnesc mai adesea la copil. Dateie experimentale
(sindroame nefrotice experimentaie), argumentele biologice (hipo-
co/rrlplernen'temie, prezenfa im,unoglo,bulinelor la niveriul gloal'renuli-
1or in unele cazuri) permit a se crede cd sindroamele nefrotice pri-
mitive sint de origine imunologicd, fdra a se face totdeauna ploba
Ei nici de a se preciza modalitAfile intime ale mecanismelor imuno-
Iogice care intra in joc.
Se qtie, de altfel, cd atit glomerulonefrita acut5, (tot de origine
Factorul cel mai irnportant, care controleazd secretia de aldo* imunologicA) cit Ei sindromul nefrotic primitiv sint aspecte diferite
trdsag-ut1reci?reiol'nrinedeciusmertpmeintoaaurndislgocriidroi dtpedeenrr_esiisvinviouaolr.ulruimDirnedurceelluappinreqepiafzluareesznamietaasldteiicicnd,reeraelircedtdeiutrdcrieoeeireaciileledfllouurslexetnuelearluoigenirasqsnaier'-Jglplxaurcroieni--,
ale aceleiagi boli, glomerulonefrita sau qi glomerulonefroza. Trecerea
de Ia o glomerulonefritd la sindromul nefrotic este posibild (este
clasic sindromul nefrotic postglomerulonefritd acutd) gi invers, un
sindrom nefrotic se poate complica cu semnele considerate proprii
epiteliale ale ar.terioiei aferente. ale glomerulonefritei (hematuria). Mai mult decit atit, leziunile histo-
sfiouurxpmtraaaIgnrreelonuamarmlaeenarguqailioacdtree,esnptcosuir,innfseeetniimionImuI,lemanhtioEeorcruramelrneosinenraecuarlsecetftircieoiriieeftdiaceetdnaazlrliadmo"'aiosvtti"eec"erliuorgclia.ioarcp*ereaerdrquautlteaucrrreeuraa.i
patologice ale glomerulonefritei qi a sindroamelor nefrotice primi-
tive nu sint fundamental diferite. Desigur cd proliferarea endoca-
pilard este leziunea principalS a glomerulonefritei Ei fuziunea pedi-
celilor podocitelor caracterizeazd leziunea sindromului nefrotic, insd

4 - Nefrologie practice

50 NEFROLOGIE PR,ACTICA PI{INCIPAT,lrLE SIF{DROAME RENALE 6l

o pr-oliferare poate. fi observatd qi in sindroamele nefrotice primitive, nuld ,sau foarte ;rnicd. P'e a'ceeaqi rcupd histotrogicd pot fi 'observafi
glomeruli optic normali, glomeruii
dtlpd cum qi o fuziune a pediceiiror, in timpul ""or"iili ""or glome- cu leziuni mai mult sau mai pulin
rulonefrite subacute,
iaLcltdraieeossarcec"uae,tg.utcineubuxoiiislsnsptal[ne-,idc'ni,rtoddsmeecbhn,i,it,empufalrbionhtsoeicmdspaccutadiricd,lhoeecrrtatepereena(m'e. vAcionlceluueaetaraaseztsnddtceefdon-eruovlrmnumdiaaui'clrmoesraeeuusi'lFlspilauuanulndiniea.
lpoubrudl---a-BEradi r,gfghlieodliloaozrtmmylimiunaenqoeiri-zruhuLdglio.lalaoonnglpmieenraurJeoeterri-giiu,ptulecaarliraoertpertoldairsf.omeemrsbreiiiaefnresfntio,rcimbvacarautesiturd,nmmd.o"daeotsdcgoetlaioeJira,ruentzdleed,rucfpoulairlmrodiereo,touh-dpisrftoooritomifgeeicrae: tfio:vrdmEai creatininei qi uneori, o creqtere a tensiunii arteriale. trvolulia bolna-
rrilor cu aceasta formd
este foarte gravd. ln majoritatea cazurilor se
instaleazd o insuficien!fl renalf insolitd de hipertensiune arterialS

vttzhecsmgpciiciialaipriu,erinosctmziincentsnrtatciogdtralDs-l-eeosoed,aopc)urcnsrsereioidseenoptiap-gleciciseespsdzendlipftodfiiqcidaemo.usrcmtcisrenurmuEeoanemcodcelm1miaaoepurseegesuzintriuslviunltmuslocdfoeloaisrdedlamarenboanrses,riocehelbe-enllnoegnivafisrctsrlufsuitleeimiuirltoaatalnorornnrauizmveteuelrldtioioddclvssaoegl,rcccaeecr,orrciehtlecgrauounlsicemcifusaalneeuiiaogibiltercefrceclplnniertoselriuoueotidrneamsaiia,a,nnectlrtrseoideteepattecbperzn.nsreifanoniutaeddu;e.polnatiifeopniiarrfrtLftfzuooiamroooeIeiizanzts-crrploez-ipmdadniaatnnirivaliundliucledeldtairii.n.uuirpi.rvrenhiioirobplntiteeoiia,iafismecurli"r;lietlbdrenumdoiundc"idelcdil"aoertpamuser..glr"aciiile1.*cpi^irctnlpl"rod0aoFCoaesoeno'"mraraepft.istmcrsanmi"eoiimeMidiirncin.nitni"ceitpaaecttaerrlaoi.imtand.acresrrjtteubtoAeect.eofiro,s.lcicarrnLpecioarcnLnieilsiEtraietaaenu--ta" fp-smiqaercacoeoreg*iepiu,rmcipelaha)sapiriSoarvretpelaie.innt.gidLcddneraiaonzalpmiiiugisuinirnpruilgl,taepten-luinoidelitoeifdcirrn,moeogirn,tamritocmie,Eesrelccaoum'rarsuepb,psir,rgelaaealnn'igronieeeumt,ltoleaavelietdnrbd,ursadlcal,zEoaaefppralsaeaercctdrctieeeaopldrlioeilerzorrosiatnrerlitalafedcemuaEri-epanismirdeleanebrlearecoagleontrlinuurnoilagcagssrrrliooSodn---',t
apidpnriurcftieerne.rrsiiepDaoinvrlredoidrcbtlreeqiioftinirunmetnuleiuir.hcdileeiiennmsme1eag0afmtersi0oinnilv0oteedi0rcr,_a/dm_ele,pesndeeit.neelmBsmifuemooifniiainbcmurraiteatpvecnoeiidlbrdstniatnauefnusetppnnecrecoeocglrizminoiuintntlauutaddlrlibaedsnuta,isrrceumdiinnrpiadaiipnulraloeiilp.fimenriisde. tonncin-resdepfisuurrooc-nsutteiietc-, fmiledrglniniftoer"mind'adfearrni ddceiudcedp, oczuiteexptrreesrmdriatateteacu'emxteicrindfo, rcmreafllniudnpi earregliirloor-
un aspect striat caracteristic. La microscopia electronicS se observd
intre iamina densa qi celulele epiteiiale depozite de grosime inegala,
ndeenosmeog"deenec,itaadceeseaastad.ifAiccileadestadefbosrembidt de membrana bazald, insd mai
se intilneqte
mai frecvent la
BBoolanlaavaiipparreezsinpotdntoanhefamradtuinriteermveondleiaratvdrevuanruiini dfacintotrredeecxltaren--
adult.
qator.
mele de 20 000-100 000/mn. Tensiunea arteriala este moderat cres-
cfdouiamtdrit,neiuacdrarisnaascuutefrcicishietiiacnrala.dDirseupnpaadr1.6iBuponroai glsaraeuasreceahzoiai rrleeanznitsi.,tEeendvleoamluIelailaetesErpiaoppnreotautentiidcnauerscitaue

"glicocdo)rtSiciondiz.ir.oamele nefrati'ce cu 'l'ezhtni' cle glomerulonefri'td proli-
d^p,eirfuonzdlidofecsraeapricleaarreadci(ftemurziazdei aamzle6as. icdmeinluulpeltulenscaintutdemercavaeipdpielaurreleian).hi|imnstpoapocarettsaotnlogtgdruicpa,
nfioinsdtiAcscueerniasesitbvdiolalfuoltraimvterdaitndaercneseeinandtcurelompcurivngeelEicftroeoctosicrimtiacporteiozmic. eaNltomuloapgoiiatbfucinlifnapiccrudotg,envopirsrsotitgci,,- Jperriantiturd-o.

f?ud{iocuonirguee1udni arlpamsrhoirainsterettioni:lrnoiapsngrcliroc6iuiStr.ei.inin9:teuirrerpmicareiidtpceirovnedctleiutda,nutfgedpiatradd,torrhaerimpteaemimsrtiieseeinensctioucumonlumepia.ipedtiedav.trdotselgburiimali'paina-e'eisp's'diriseeti-ne^z-srin.n"du-la'tu-it celulelor

intrd :
1" glomerutonefritele protiferati,ue p\ffe, care se caracterizeazd

printr-o proliferare celulard intercapilard importaltd insd izolatd qi
fard material hialin important. IJn asemenea aspect corespunde de
obicei unei glomerulonefrite acute recente. Acest aspect aratd inru-
direa dintre aceastd afecliune Ei sindromul nefrotic'
usruinn-loit.l-roobrgb).lsosstimrneudeacrrtaoeurmlaidcuecteludrniezdeepefaont'zoszdeitti,ecapcdfriu.bienrrhietnirnao-ltoeiindcoehaz.i-dpapslrniuonelloroief-ezgflriuoarcnarueetdlruae. ig;6"iru.ridfauootcnd"aeuld!ipetiialatcorgadcrpaoielmtaasreteea- 2" gl o mer ul o nef r it et e hialino - pr olif er ati'u e se caracteri ze az6' pt in-

tr-o proliferare celulard care se insolegte de elaborarea unui material
PAS pozitiv. Dupd importanla Ei repartilia leziunilor, pot fi individu-
alizate mai multe tipuri :

52 NEFROLOGIE PRACTICA PRINC|IPALELE SINDROAME RENALE

;riachteia-r-liizneega,lzocdmupetorruipntoogenrxeaisffriteietenutfeanicchoimanrecinzooamn-pgitrieaonltditfie.arauti'ur.eor mocrerate ce se ca- diminud, proteinuria persistA. Reguiele favorizeazd aparilia unei
insuficiente renale terminale, prin care bolnavul se pierde.
leziun-i 'p-roliferative Aspectul histologic este, de cele rnai multe ori, factorul impor-
msipsiailnnnicpusftegeoeprlmceriprrenocae-u-cb.gpanritlrnaeepatesrgrirgnglletuigaerrfoll.eoioloircdaiedrhmgtmfitrifi.aeieaouaepenzcfrleriaiididu.unncnilrlLmiosouzqsosennaepiibileeenrlrrucoeefefuorlrcbgagiilntatnaureuesecpallltt,deaai{ae{leairattaadezrgpreuiuoiaaaacotnbrrdaumgsipuilerleeneuaeeitnooirrrcnotuee-ddiibupncrluriscurdtsroloeelolieeruitr;rriuvicspfcedcaieeanhraprsarftipeaaititblefi{iactoluiairtnrcreeear,maoeprlri-Jlaaczaoiccearefreai"ramluegt;duzu"t.ail|orpLnkuiamprtiglemr,,dr-e"z;i"o.urn"i"unaLl;rsttt-se"aadu;osxrb;aeacmiiossiu;,rattuiaeczpfmnndndrrcotroladaddo--i
tant care comandd evolulia sindromului nefrotic din glomerulonefri-

teie proliferative difuze. Astfel, in glomerulonefritele proiiferative
pune Ei hialinoprolifer.ative ,moderate, rar'eori se intiinesc
siune arteriald qi insuficienld renald. ln aceste forme, poate hiipe,nten-

fi deseorl
observatd o remisie completd spontana sau dupd tratament cu imu-

nodepresive.

Glomerulonefritele parieto-proiiferative Ei lobuiare sint formele
cele mai frecvente. Ele se intovdrdEesc de hipertensiune :irteriaii gi
de insuficienla renalS. Evoiutia 1or se desfdgoard lent insd intot-

deauna conduce inexorabil la moarte.

h,dcpe,iarirppmoopietm-lsperi,futuuele-iluerlnr."ai.lsguntilcluieiouvonmfceirmeoaeB.ptparioucoslwelruotpmlinfaneieorad.fnccroAiautpeisshetot-ue-fetermluprdea,ireotrcauttleersirfalgirueemcclreajamailnepzi-dlicdular"ioa9nprcsediiec't,o"sopattpiespeuicptlraeei"io,ncz.tilignuuriid"isneuairl"efeue;icz-'sspliiteeu;eii;mn,nu"fii.rilinilehulornneghrdenita.EnadrelsiianriaanorElea-,-i Glomerulonefritele proliferative extracapilare determind numai
uneori aparitia unui sindrom nefrotic. Evolufia lor este dominatd de
o insuficienfa renald rapid progresiva, maligna, fataia in mai pufin de
un an de la debutul ei. Evolufia ei nu este influenlatd de corticote-
rapie; din contra giicocorticoizii pot agrava boala.

EVOLUTTE

ltR'eaal-araodepaor-oaeozrsl'unllar,receliDu,sesd'csifoili'ndieteileruengebspotlpia,ogrunoqtbllleno,noiimo,ccalmoeaeteovutierccirdra,w.crureudrrusloou,lelvounnieulneg,tidinunfedcrelsei,ftrreddti,ieitfsengadccacrd1r,rctodaipin,urnnrnetioiqa,ncdpe.ln,aiirfsrtu,respenoeliorrconadeaned,dcetudenirfoveedoreiidgn",imeittateeuld,,dsrriniieiafnfn,unide,fJgzeaendfrr,uocrnopo.bml,ri*tt;e"iei";uclunea""riumoiic*;"lrul"i..i.;g*i"-d""lJg"el,."fa";ozidtrliuiiilrutel*rd.ionun,abteiA,eii,ahccvcddeieosueei,srttrqnuodtaraia---,.- Evolutia unui sindrom nefrotic primtiv este imprevizibild :

feren'7t. Vindecarea defi.niti,ud, este posibil.d iin citeva ,sdptdrnini, indi-
dacd bolnavul respectiv a fost tratat sar-r nu ctt glicocorticoizi.

Acest lueru reste ,mai freevent lintflrlnit la 'corpil.
2. Vindeco.rea poate sd nu fie defi.nitiud, regutele fiind posibile.

Aceste rersute se pot vindeca definitiv, sau, din contra pot evolua

defavorabil.
3. Euolu{ia poate sd ia calea ct'otzicitd[ii manifestindu-se prin :
crosc-opicpder;sistenla simpia a proteinuriei ctr sau fara hematurie mi-
dnhrsagppeeaeerlorontouafmetbralrtiriaefulmatSiedaetltariif.lulannaidomAredit.nriieremrct,,Roineme',reimtzaxas.hatirtuarueieiappul,ocdoefnruaosiarisepntprtceefmeirrlrpnvaeeoeriositnlrodiiliecnuunlc.o,sfoonspicuasrceioeuntfaaiisdicecratpeersihroedutit-edpanneefomiudlfraaagipccaedao'duorllemmedetrcan,aapncuabglhgeeemliidiiloftlpermbososEtumeateaprilecurilranmigeogeieitmlni'iidmnoemdacria,neiuoaurmrEmdm;elgtazeilp:aoeg;nitzs;meioi'dtgfhtde,hre.iiismiprpliHutngi-aeiinl.srpiorrodtouedinempurrefengii-e,ccersfsarriemrieereiuutnrennlfinaocealeleeu_-ir
drom- persistenla unei proteinurii suficiente spt:e a antrena un sin-
nefrotic cu traducere clinicd;

arter-ialdt,reecveernetusaplirteateinfsouafricteiednelfaavroernaablidla.cuDessaeuorifdcriandhsipeeirntestnasleiuanzed

insuficienta renald, proteinuria diminua gi sindromul nefrotic dispare.

4. In cursul evoluliei unui sindrom nefrotic pot apdrea unele

complicafii.:
crizele dureroase abdominale a cdror naturd rimine miste-
rioas-i sint de cele mai multe ori, spontan rezolt-ttive gi pun pt"oblerne
dificile de diagnostic.
De obicei, aceste sindroame evolueazd ani sau chiar o complicatie rard a sindro*
acest timp, edemele dispar, sindromul nefrotic se gterge. decenii. In mulu-i tron-tbazele uenoase reprezintd topirii edemelor. Trombozele
hematuria momentul
nefrotic. Ele apar in

54 NEF'ROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SA{DROAME NENALE 55

venelor renale sint exceplicnale ;i diagnosticul jor este extrem de i Diognoslicul pozitiv 9i diferenliu! de sindrom ne{rotic
dilicil.
i

i

I

complicali,ile infecfi,oase se intilnesc rnult mai rar in prezent 7. DIAGNOSTICTJL POZITIV al sindromului nefrolic este, in
decit altd datd datorita utilizdrii pe scari larga a antibiolti,celor. general, u.Eor de pus. El se bazeazd pe urrnitoarele semne : proteinti-
Aceste infeclii, care in trecut constituiau cavza maiord de decese rie masivS, ecieme importante, hipo gi disproteinemie, creqterea gi',--
pentru bolnavii bulineior a 2 Ei B gi hiperlipidemie. Diagnosticul este mai dificil
cu sindrom nefrotic, erau determinate de locaiizari in perioadele de remisie parliala a bolij.
buco-faringiene, peritoneale sau pulmonare. Infecliile urinare rdmin
inca clestul de frecvente. unele troli infeclioase cum ar fi de exernpiu 2. DIAGNASTICUL DIFERENTIAL al sindromuiui nefrotic tre-
rujeola, pot amelioi"a er,'olulia boiii, mai ales 1a copii.
buie sd fie fdcut cu urmdtoarele afecfiuni sau sindroame :
Fornre clinice a) Hi,poproteinerruiile esenfii.ale (aEa-nu.rnitel"e'ne'f,roze fdrd ne-

in afar5, de formele bazate pe caracterui histologic aI leziuniior frozd") se prezinti ca niqte hipopr"oteinemii globale cu sau fdra dis-
glomerulare, se rrai desr:liu. in cazui si,ndroameior nefrotice primi- proteinemie, in care rinichii sint din punct de vedere morfo-funclio-
nal normali. Bolnavii nu prezintd proteinurie qi nici hipercolestero-
tive, u.r'mdtoai'eie aspecte :
lemie.
b) Hipoproteinemiile simptomatice pot fi intilnite in :
edemul de foame ce se caracterizeazl. prin anemie, diaree,
i. Fcrlne etiologice edem-e qi tulburari
neurologice foarte accentuate. Proteinele totale
sdpta- rnisnini ddreoavmiaellae mefrol;ice congenit,ale. Se manifestd in primele sint moderat scdzute, Iipidemia este norlnald, iar albuminuriir
gi mai frecvent, la pi:ernaturi. Pin6 in 1974,
fuseseri. descrise in literaturi 137 cazuri. absentd. urmdtoarele semne :
sprue se prezintd absenla proteinnriei. hipoprotei-
Se manifesta prin : edeme generalizate, hipoproteinemie cu scd- nemi-e, hipocolesteroiemie cu edeme,
Cerea raportului albuminefglobuline, ploteinurie. Cei mai mulli qi
dintre acegti copii rnor in cursul primilor. cioi ani de viald, printr-o
infeclie bacteriand secundard gi pulini dintre ei ating stadiul ter- edem-e ca;eria cancero;ilor se caracterizeazd, prin hipoproteinemie,
gi absenla proteinuriei.

minal ai marei insuficienle lenale, care se intiineEte intre aI 5-Z-1ea nar) -se proteinuria cancero;ilor (mai ales in cancerul bronho-pulmo-
an al existenlei ior. manifestd prin urmdtoarele simptome : edeme, hipoproteine-

cortic-otesrinadpriaoarmdmelieneneinfreofitcicaecefa. rinailigaelenesrainl,t rare. in aceste forme, rnie, proteinurie, absenla hipercolesterolemiei, hiperglobulinemie

vorabil. prognosticul este defa- totalS gi prezenla unei tumori.

edemul trofic Meige-h[LllraV se exteriorizeazd prin edem

elefantiazic 1a membreie inferioare, absenla proteinuriei gi existenla

2. Forme clinice dupd evolulie sindromului de mai sus.

in afard de formele care se vindecd definitiv, rnai pot fi observate nivel-ul sivlse hepaticd prezintd. urmdtoareie sLmptome : edeme ia
forme cu regutd. Ei cele care evolueazd, d'embl6e sau secund.ar spre
gambelor din cauza unei compresir:ni venoase, absenla iriper-
colesterolemiei, disproteinernie de tip hipolbuminemie qi eventual
cronicitate. Se diferenliazd astfel :
hipergamag I obul inemie.
subc-u-tanffooatrrdmm. ee fruste gi rapicL euolutiue, qi
d'emblee graue, care evolueazd spre glomerulonefritd nosti-c ederuele din cq.ncerul primttiu aI licntttlut preteazd la diag-
diferenlial cu t1n sindrom nefrotic. Ficatul este tnare, dur qi

neregulat, in singe se observd cregterea fosfatiCelor care depdqesc va-
3. Formele cu insuficientd tubr.rlord grovd lorile colesterolului Ei a trigiicericlelor. In afard de acestea, se re-
mreanrlci-adtdotrcdoremeEabtseoerzemaeauneBenaEoiad1sed-g.ulsonabuusliintnrdoermloomrb. ofnleebfriotaticg,amtnabiealoler strlenbufaiezadiinfei--
Aceasta categorie de sindrom nefrotic se apropie morfo-funclio-
nal de sindromul Toni-Debr6-Fanconi. Se manifestd prin accese de liald a acestuia.
tetanie recidivantS, hiperaminoacidurie, glicozurie qi hiperkaliurie.

g8 NEFROLOGIE PRA.CTICA

PF,INCTPALELE S(NDF,OAME RENPIIE

deoa-recediiangncousrstiucul lacdeisfeterei bno{ilai,l cu insufLci.en{a cartli,acd. trebuie fdcut sindromul nefrotic cu leziuni proliferative sau sindroamele nefrotice
pot apare edeme gi proteinurie. Diag-
nosticul se sprijina pe existenla unei cardiopatii decompensate, pe secundare.
comportamentul clearance-urilor (micEorarea fluxului plasmatic re-
nal gi mai ales a filtraliei glomerulare) Ei pe rdspunsul favorabil sEreaaaueurPsenttce"utoaisblusaaib,ncscdutarTiotruaemi$tpaunodietn'ef-erCvpoiortdeincezgnedolniea(tBndpeaernetnzubehironiopJtaadsmi-asPiltoatrbeiudsnnitacatalznA)lp,edediereamcmbeiitilloeeopliddasielftieae' refbonurclmiaeel.a'
digitalic gi diuretic. aI ciutirntueecvilCaitaraoemuvleeobmngoeezrlaenoJtrea.ira-pved"enreanrvleierii.nnCieneaufexvtriios]ioSgtearnarnufeilama; iaucniancfvuilnouidgxsrcaiionifbnidaetrerooxmcptleuurnzlmcievliifdtneroicpetpeivcrniednpezirtniiennlitepfl,o'reeba--
proteinririei Ia tratamentul
cizarea stdrii venelor renale.
Dicgnosticul etiologic c! sindromului nefrotic
iptietrmfB"iteionpipvsreeialcurizelangraeloaldm't;eiipeiuuralluumliuilnie,azcrioeitnaaEhliis-lagtoi g-teoralgedilcaudlltaedfersaetg'xumtceetnuns'tiiuelrueainplaerlezeli.uenvailot r
Pentru diagnosticul etiologic al sindromuiui neflotic este necesar
a se studia antecedentele gi starea clinicd a bolnar,'ului, efectuindu-se
concomitent investigalii biologice, radiologice gi histopatologice. De

cele mai multe ori cauza sindromului nu poate fi preci-atd decit prin
examenul hi:rtopatolo,eir:, cat'e oferi in acelag timp gi indicalii utile
iisullcraliteevloiilleulicdiepot'roiegnnotasrteicuinluist;ai btirl;iri'teaamdeinatgunluois. ticului etiologic sint :
r;au vluirnsitad.eSlai*dn'oae;iemreelein'delfcla'o,tdiceeocbaicreei.,aopaorriigninperimcoenlegesndiptatdlimsianui B. SINDROAMELE NEFROTICE SECUNDARE

farniiiala. l"{ajoritatea. sindroamelor nefrotice primitive apar la copil Etiologia sindroamelor nefrotice secundare poate fi precizatd de
intre 18 luni-B ani ; ele plezintd ieziuni glornerulare minime, sint antecedente, simptomatologie clinicd, investiga{ii biologice 9i mor-

corticosensibite Ei au prognostic favorabil. Dupa virsta de B ani Ei la lopatologice.
adulti se intilnesc de obicei sindroame nefrotice
secundare. Simptomotologic comund q sindroomelor nelrotice secundore
Serul. Aparilia unui sindrorr.r nefi.otic la o femeie tin6rd suge-
reaz6 errentualitatea unei etioiogii iupice a afec{iunii. Toate sindr.oamele nefrotice secundare prezintd semne clinice
gi biologice comune, consecin{d directS a proteinuriei. Ele se indi-
An'tecedentele. Prezenfa in antecedentele bolnavului a unei ne- vidualizeaza totugi prin unele particularitSli semiologice 9i mai ales
fropatii sugerreaza existenta unui sindrom nefrotic cu leziuni glome-
rulare severe din cursul unei glomerulonefrite. Existenfa unei tuber- prin semnele proprii, clinice sau biologice ale maladiei iniliale.
1. ]EMNELE CLINICE sint in general sub dependenla di|ectd
ctrloze indreapta diagnosticul cdtre amiloidoza, iar a unui lupus sau inclirecti a proteinuriei. Motivele cale determind bolnayul sa
elitematos diseminat, spre un sindrom nefrotic lupic.
seditnentul urinar. in sindrornul nefrotic pur', in amiroidoza re- ,consulte medicul P<lt fi variate :
nala gi in glomeruloscleroza diabeticd, hematuria este absentd sau aparilia unor edeme subcutanate genelalizate sau tlu ;
moderatd. De oi:icei, prezen{a hematuriei este un semn de gravitate - descoper.irea unei proteinurii cu ocazia ttnui exarnen siste-
mati-c., mai ales atunci cind existS o boald susceptibilS de a se com-
deosebitS.
plica cu un sindr.om nefrotic. Edemele sint albe, moi, prezintS semnul
Proteinograma. Tn sindromul nefrotic, pe linga hiposerinemie se godet-ului, sint foalte difuze, predornind la fala dimineala 9i 1a
articulaliile piciorr-rlui seara. Deseoli, apar epansamente seloase :
observa o creqtere a a Ei B-glorb,uJinelor ,(constela{ie specifi,cd sin- ascitd, pleurezie, hidnorcel etc. La ,copil, rrevdnsdri,le ryre.canice antre-
neazd numai rareori manifestdri clinice ameninfAtoare. Edemele
dromului nefrotic). Hipoproteidemia inso{itd de o ripidemie normald cerebr.al gi laringian sint intilnite mai rar astazi decit in trecut.
qi o creqtere a 1-globulinelor indlcd existenla unud sindr,om nefrotic
de origine iupica.

EL e ctr of or e za pr oteinel ar urinar e. 2. SEMNELE UMORALO depind, ca Ei cele clinice, de fuga pro-
o proteinurie selectir.a teicd urinarS. Din aceasti cauzd, este utiid mai intii cercetarea sem-
primitiv pur, in timp ce o indicd diagnosticul de sindrom nefrotic
proteinurie neselectivd caracterizeazl, nelor urinare.

58 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SiNDROAME RENALTT 59

a) Urinete prezinid o proteinurie ce atinge valori de b_10 g/24 REGIMUL DIETETIC. Atit in perioada edematoasd cit 9i in
ore. Ea fvealriacza6.qdi eceralezpilatasmziatqici ed.eplarobteoilnnuarviillea bolnav. proteiiele
cursul proteinr-rriilor, se va prescrie un regim desodat, in care aportul
sint la neselect;;";;';; zilnic de sodiu sd fie mai rnic de 500 mg. Acest regim nu trebuie
hprirotgienoesvtiidcedneliafazvdoroalcbdil$. eA1neaalizgaamgiaogbiuoblinuelinloerlopi rqiinuneeleocrtir,ooforcerezEdtepree pardsit decit ,atunci cind erdernele au idispdrut, iar proteinuria a
diminuat sau chiar nu mai poate fi ciecelatd in urin5. Depdgirea can-
Durnfu5aor0narieibgsiten0remeaii0autsnai0rrenslgeinefedlzneoEceraebcuiitnunhrlceeioldiei,islancariut,neenirtr.rdlaeinofnrtr/raimeai.iiicrsnecrgvup.ir,etpoaosfn^tnaleeotufpirigliotmogi.iarfginariiset.iaueiclpErnvsdionxeiaa{0ianstit0oertti0reanei/nolnmEelbsatinesieci.enudadrNniirvertaenaucioiemntoebhnariitsilpiuzieeineeluridaraucku.zrroradenoicnlaouiiupamtriurirrheerinsiilzrepeecte,ero-ndrmrucaeepupnlfdidridorohEdbttsuieiepictrrgbeoeeitaei--.-t titatii de 500 neg sodiu, in perioada de stare a bolii, poate duce Ia
creEterea edemelor Ei a proteinuriei.
Dupd ameliorarea bolii Ei atunci cind se instaleazd remisiunea,
se trece la Tn perioadele de remisie Ei in absenla
un regim hLposodat.
unei hipertensiuni arteriale, controlul ziinic al curbei ponderale, de-
terminarea natriurezei Eziilanicioendoegrsaamree,i,ccaorensntiutuipeosacteeldeempeangtiecauntiltei-
pentru calcularea raliei
rr'ti.oennu-lv'leaubelmufurbosriia)asenrfrI.oeeenIlafinpruosrimdacitnieaopcgizroo:aeurrlctrduirs,le'eeleussqteie.tecexsormmteenr,aersaaitimniaocetmerdo/',2gno_lssdoqheiebaiirpruipuaaol-ltipgdnoc{r,eoa-hoi,pabgitpairuid-et1c€dtriornnlaiinpngeisiilpi.odii,ceere.e,lcamgIrtlsniiidaieaheacirlpce'ft1oaeurarss*dhtc"riinibetpdiuti"etmae.nrcioncsaorericimneeremdssabrttiseeotetl,.6--- tatea de 3-4 gl24 ore. La bolnavii cu insuficienla renalS concomi-
tent6, stabilirea necesarului de sare se face printr-o supraveghere
ucirtiirnd5fis3a*aco€ntinua Ei dozarea repetatd a elimin6rilor de sodiu prin
In ceea ce priveEte aportul de proteine, acesta se situeazd in jurul
a 2 glkglz4 ore, in afard de cazul cind existd o insuficienld renala.
Excesul de proteine nu duce 1a ameliorarea protidemiei, ci din contra,
imf*dnulaseigt"unoifitriacrSutriareelionnhar{aldaprheeltiieriradomslediadaopnitsairgitolenoutrierio.',iennsiesscmidgndrit-elaldurbeeisaemsnieoalcaciuisunmercuimacird,.priicrlroorieprtgeoctrieictinraeipncalleadvs.iE:mteihazbitepiiocoirokddgaeaiicitesoeemriddtiaiee- uneori la diferite iulburdri digestive determinate de alimentalia

hiperproteicd. Proteinele necesare vor fi iuate mai ales din carne
siabd proaspdtd, oud qi Lapte Eapi odritncbalroinrizcddaelr2bd50de0s-o3da0t0d0.
ln vederea instituirii unui rdesodate
regim cu
ca\oriif,24 ore, ,capabil sd frfuieze ,catabolis,rnrul pnotidiC, se rinrirrod'uc
c) Aspectele histapatolcgice depincl in totalitate de etioiogia in atrimentafia bolnavului glucide in cantitdli mari (in medie 400_.
escaixntidsdtrdionmotouinalutdeionciaaelzdfruolrnitliec.cesEeeaacudcneedvpainrre.ivPeinugdntiescpldieaianbgsainobopislsdtiieccuriiien, ncraninioadmneer-vnl oteulslutlieinainceadsrtiee-
500 g). EIe vor fi procurate mai ales din piine fdra sare, fdina, paste
defavorabild sau clnd exista unele contraindicalii tererpeutice. legume gi fructe proaspete. Nu sint
faino6se fdrd oud, orez, zahlar,
necesare restric{ii importante ale aportului de grdsimi. Nu au efecte
ddunatoare raliile de 1 g/kg-c orp zi, de grdsimi. Cantitatea de lichide
permisd nu este fixd. Criteriul cel mai important pentru administra-
Trqlamentul generol ql sindromului ne{nolic rea lichideior il constituie setea bolnavultti. Numai in caz de hiperhi-

l. Trotomentul sindromului nelrotic prirnitiv dratare celulard (}a bolnavii cu hiponatremie) qi prezenla unor edeme
irnportante, este necesard restriclia iichidelor. in perioada tratamen-
T. T RATAMENTU L IG|E}{ O.DIET ETIC tului cu glicocorticoizi se recotrandd consumul sucurilor de fructe

REPAosuL. In perioada d,e crebut gi d.e sfare precum gi in cursul proaspete, in scopul de a corecta hipopotasernia indusd de aceste

recaderil.or este obligatoriu repaosr-rl la pat. La bolnavii cu edeme medicamente.
importante cu giicocorticoizi sau sub-
gi in perioacia tratamentului Realizarea in practicd a unui regim cu 2 g proteine/kg-corp qi
500 mg sodiu pe zi este destul de dificitrd. Reddm, in continuare, un
stan!,e irnun,odepnelsive, es,te necersard odihna 1a pat sau in caifi!€rd. regim indicat in sindromul nefrotic, recomandat ca schemi ce poate
Nu trebuie neglijat nici tratamentul psihoterapeutic dat fiind vorba
nu se insofesc fi modificatd in raport cu particularitdlile bolnavului, dupd Zosin
de o boaiS cronicd, in care mijloacele terapeutice
totdeauna de rezultate farzorabile. gi colaboratorii gi care conline 724 g protide, 300 mg Na 9i 2 611
calorii :

60_ NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE S1NDROAME RENALE 6l

Den'.rmirea alimentului Cant. rroti- cto- guloriil Nu n'sl x -e Pentru u71. clearance intre 10-20 mllmn ,, ,, 30-4C g proteine
gr. lriria cide Fentruun clearance sub 10 mllmin'ut ,, ,, 25-3A g proteine
Carnc If ln toate cazurile, este necesar sA se completeze corespunzetor
Brlnzd de vacd desodatd t
Otrd
Piine nesiratA 200 40 2B 472 140 70n0, 9i pierderiie urinare de proteine.
Cartofi 200 3t)
X,Iazile verde I 779 21 Trotomentul sindromului edemotos

Past.e fdinousc f. ou 50 6 6 0,3 75,2 50 70 Tratamentul diuretic al edemului din sindromul nefrotic este

Uiei vegetal 250 22 5 125 633 Jt,o 230 mult facllitat in prezent atit din cauza cunogtinlelol' mai complete in
[-'nt desodat ceea ce privegte patogenia lui, cit gi de introducerea in terapeuticd
200 4 0 40 776 10 1 100
Zahd'" a unor medicamente cu acliune sporita Ei cu efect toxic mult
i150 10
Iotal 4,7 18 118,3 22,5 510

100 72,5 7 72,5 787

30 90 267 0 o

20 180 0 0 diminuat.
In cursul trata,rnentului sindroirnulmi nefnotic va trebui urrnd'ritd
50 47,4 189,6 0 o
rSrciiuenleriqbctashieiipnpcotdnreidrigniearaarljceuldoscntEaudriielciiiaeofqniezifrirxoiulclenor.etgatAiitcialceoe,prsbeutir'rmIeiancanahntruieellinbsltaroucduiieceEnseaitr'esti.treiauAesrsecitgzhfueailrli,abdtprianedtn.e2tI4rncuatorturdreel-.l
92,7 319,7 2622.6i 296,5 2 879 aport d; 100-200 mEq sodiu pe zi, care corespunde unei aiimentalii
nnInbrermdciaaezledd.eee2xr0cer-gemitminriqleC1Zeus+roinodaraerte.sItsnaondpdaeratreridosa, idnnaat tareidudareepmztaeeilleoer,I(abnai1lat0rni0ul-ur2ili0les0)odm_isc6inqetslzitnei.
coH'iauatclemuagitboedrugiiereog,rteeicertaicrc(e5oa2npl)otinanreeteefferopfriiteniccndoitluornu-rss'u,efmireealcactaaorrmeefdagrrnAiamdlreiueeldscdotrieuticesaloie1cda0a:ttemnggeocrseiiosddaeirutarElaimitaoemnaetlente-:
pozitiv qi excreliile urinare de sodin sint inferioare aportului. Acest
Alimenle care conlin 10 mg ){a pentru cantitaten inditald (Ilomburgq)
etisaacxmphctereemsntetiailtidoricairu,drdouerectiicecseoipfddri"eiinuafit"c.rr"-i"to,irdrbceuiritea.1'5ntie0ulurrme"l bEspaoqodnpNidcoaend,rdaeceivo6rir.aneleSsdpuneubensgdtineaeftliiuvnuevnpenerrtiisanpSiu.cernr]enduEeiterrtnirreoaiand-
Anghiuarie 200 gr conlinc 130 calorii
conlinc 120 calorii
Fasole verde 300 gr contine 15 calorii

Andive 100 gr cont.ine !0 calorii
ilazire uscatd 25 gr
Cartofi conline 170 calorii g"greenuetDaruatepl dicnu"ut1r*el<-isg.ceircgutmie,stianntpea:toglologmiaerruelnoanleef,rietedleemauclustee,
200 gr contine 12 calorii intilneqte in
contino 80 calorii
Salatd 60 gr con!ine 5ti calolii sindroamele
conline 60 calorii
Linte uscatd 25 gr contine 300 calorii
continc 78 calorii
Varzd de Bruxelle 100 gr igmeifercioeetlifcmizeiaopiEaaitdoinelosseguaifcicesieecdnuilfnaedrcadaredrdeuianIaeciioacssaoirtdcuiiaoaltpiaeatcliaiuhaoiplteanr,etefinrnossp6iavitenie. organica
Ro$ii proaspete 250 gr Mecanis-

Paste fiinoase 80 gr toate ca-

Sparanghel 300 gr

zurile exiita o rupture a echilibrului glomerulo-tubular normal' cu
cregterea fracliei sodiului reabsorbita la diferite nivele ale sistemului
In calculalea cantitelilor de proteine trebuie
de sd se lind seama tubular.
gradul insuficienlei giomerulare, urmdrindu-se
in acest sens, in ln aceste condilii, o restriclie a aporturilor de sodiu gi adminis-
mod intermitent, valorile clearance-ului ureic. Luindu*se ca hazd. trarea concomitenta a unui tratament diuretic sint mdsuri terapeu-
valorile clearance-ului ureic, Hamburger recornandd urmdtoarele tice logice. in afara acestor 3 situalii ;i sub rezerva cd tensiunea
cantitdfi de proteine : arteriai6 e$te normald, nu este indicata aplicarea unui regim hipo-
sodat in cufsul afec[iunilor renale. O proteinurie izolatd fdrd sindrom
Pentru un clearance peste 40 mllmn se vor administra proteine la lncadebrfurioliatEicdi ipamuei\nnoutrriazureeianazsaruefaaicpbieosonrtr{ubarliieresi ontduaiblceuelacnrrooernmdiceadlesno. edAcicuoemciaopEmliicpaleutnScsr,euianzedsctdeuirmvsaui--l

Pentru un clearance intre J0-40 mtlmn discretie
Pentru un clearance intre 20-30 mllmn ,, 50-60 g proteine
,, ,, 40-50 g proteine
,,

Gg NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SNYDNOAME RENAT,F

nuarea filtraliei glomerulare gi permite menlinerea unui bilan! sodic porala stabila.natriurii blocate qi inferioare valorii de 20 mEq/24 ore,
" rienainrctiaintde.sitier'ainceusnteijle'csainzdirrio,asmeeobnseefrrovtdicecosnecvoemrei'tecnuthEipiooalibnusmufiinceiemniled
echiiibrat.
La acegti bolnavi, un regim intempestiv desodat este inuiil gi
chiar periculos. renala funclionaid.$rr
In marea majoritate a cazurilor, conduita tratamentuiui diuretic ,{ ..-Responiabiiitatea unei hipovolemii eficace tratamentului diu-
" retic cu scdderea fluxului sanguin renal qi a filtraliei glomerulare,
in cursul sindromului nefrotic este simpid. Toate salidiureticele pot creEterea reabsorbliei proximale de sodiu, hiperaldostet'onismul se-
1or depinde de intensitatea edemului gi de cunclar, ilustreazd atunci necesitatea unei expansiuni volemice care
fi utilizate. Alegerea formele medii, recurgerea la diureticele
ln tEarlexbpbuaumniesiniusandeuianmtoavvonatdrreacmEoeicnadcsecednsttrqeaitcacehEliairrndaesiasobpdirnaeetcaeo,ab(d5ldin0tu-r1taa0ta0pmrreinnnltpuinel rdpfiuuezrrefiuitizdci9.i
obiEnuinla medicului.
zilnice), iar in lipsa acesteia, solulii macromoleculare (dextran, subto-
tiazidice, cu acliune moderata gi preiungitd qi cu efect diuretic etalat
pe 24 ore, este de preferat. ln acest sens se va administra: h,idro- ssatintu).ieindiausreemticeenleeaccleirpcruemfesrtaant.feP,osfuorloogsieilme iedfaicaqcieacsiidnut linestai csruipneicriocaorne-
chlortiazi.dd (nefrix ; esidprex-Ciba; hypothiazide R.P.U. ; dichlo-

ride-lMerk Sharp) cite 25 mg de 2-4 ori pe zi in cure discontinue de
5-10 zile, asociate cu regim bogat in potasiu sau clorurd de potasiu
(in cachete) d,e 2-4 g pe zi. O astfel de curd este activd la bolnavii celor prescrise in mod obiEnuit'
cu o filtrare glomerulard superioard de 40-50 ml/mn, cu o natriu- Asocierea unui diuretic distai
rezd de peste 20 m&qlzi gi natremie qi kaliemie normale. In asemenea este adesea justificatS. Ea intS-

cazuri, trebuie evitate depleliile sodice foarte rapide care obosesc res' teTrreebsupiuen-sdugl"snuabtrliinuiraetticcdrreidscuucilnudnreisi cinusluhfiicpioeknalelimreieni'ale cronice
bolnavul gi favorizeazd aparilia unei reaclii de hiperaldosteronisrn tauzasindnoeirccleeiean,tdetuciucal rurdeeiutuicsnreiensttiiencrid.nareAuofcimcteaoscni.eltcee,.effrl_oae(ptmilbc"ego"rnclsnure-arerivinsaittileeimc)oupqciifaoiiinuntrtrancaauliinzmidugailcliodaimilnuieeretrpruteeilcacneurtelrtou,rincttrifinaaed---
secundar nefast. Cura cu diuretice trebuie continuata pind la dispa- rioare valorii de 20 ml/mn. Introducerea diureticelor p1sei.' furose-
mida gi acidul etacrinic,-eficace in doze mari qi pulip t6xice, a modi-
rilia completd a edemelor. Dupii disparilia acestor:a, trebuie aplicat ficat atitudinea clasicd. intrebuinlarea lor este d4n plin justificatd in
curstil infiltraliilor hidro-sodice intovardgite de o insuficienld rena16,
un tratament de intrefinere, care depinde de posibilitdlile menlinerii
unui bilan! sodic echilibrat, deci o greutate stabilitd a bolnavului,

sub regim desodat. Cind vor fi necesare, vor fi prescrise salidiureti-
cele, in doze foarte mici (un comprimat pe zi), in curd discontinud,
La 2-3 zile odat5.

Terapeutica simptomatica a retenllei hidrosoclice beneficiazi de fie c5 este vorba de o insuficienla cardiacd sau de edeme nefrotice.
diuretice Ei giicocoticoizi,
o asociere intre existd argumente clinice indocid, substanle imuno- PrsDaaoopszfeioaeuloetfgiifcriiocaadgicornueririltiie.a.rs^lita"ner.dieanesfcaf1uur2atna0'tcnrtmazieitlga;cdmienceung2tr14ua2ldu0ouirmel ddgpe,eepfnaiicnttaribtucu,slfueusi1ion9fui1tiln9inncreneliciodee5nsf,aealcrtretreuebdlnoutaeziele-.
depresive, cind gi histologice pentru apli-

carea ei.

In cursul sindroamelor edematoase masive, cu tralori suprapon- ziinice de 2b0-1 000 mg (divizate in trei pind ia patru prize lzl). Tra-
derale de 10--20 kg gi mai mult, sint indicaLe salidiureticele puternice tamentul de atac trebuie urmat cu atceste doze mari pind la dispari-
de tip furosemide sau acid etacrinic. O aserneneq inflqlie masivd se .

intilneEte mai alei in unele sindroame nefrotice cu leziuni glomeru- lia completd a edemelor. Tratamentul de intrelinere, cind este nece-
ltaarree)mqiiniinmeu,neulneelgelogmloemruelorusclolenreofzrietedniaebmetbicrea.nlon-paroselimfeernaetiavecir(cloubmu-- sar, trebuie permita pentru doze moderate de B0-120
si mg pe zi,

rena16 funclionald, in raport rnenlinerea rezultatelor oblinute.
cstuanoleh, ispeovpoolaetme iie.nsptoaslat-tEeiroapienrs,urtfiicc5ie. nSlde administreazl. in medie cite in caz de insuficiqn!5 renala, utilizarea diureticelor cu acliule
clistala de tip spironolactona (aldactone), hiinpedrokzael-iedem.i4i 0g0i-.a60u0ne^igalrcji,-
40-80 mg furosemida (Iasix, lasilix, furantral, fr-rranthril) sau acid trebuie sa fie prudent6.' Riscurile unei
etacrinic (edecrin, hidromedin) in doze de 100-200 mglzi.
Utilizarea diureticilor cu acliune distala, care econornisesc po- doze metabolice, legatd direct de efectul tubular a1 medicamentului,
implicd o supraveghere stricti a kaliemiei 9i a echilibrului acido-ba-
tasid (,tri arnterenr.rl, spironalacto n a,,arrnilro,ride) singu,re sau as ociate cu zic. Asociatd cu furosemida, spironolactona poate sd intdreascd rds-
tratament salidiuretic, este adesea de preferat. Ineficacitatea trata- ,punsul natriuretic, reducind, in acelaqi ,timp, riscuril'e hipokalierniei

mentului diuretic atestata prin persisten{a edernelor, greutatea cor-

e{ NE!'ROIOGIE PRA.CIICA PRIN('IPAI.ELE SSTDNOAME RDNALE

la care;id expun, chiar la un bolnav cu insuficienld renalS, dozele i"iaiz"-i"mi"l"ao-e+or,-l/JitK,rf"e"dirb":"etiu,rc.iie,i(rEaccsicaudree1sflsietepemzeigtauco/dptKniervoigEc,a-vgt/'1aezlotitm,mrrfJetogiedmbr/rumKuuprlgiegaeedir/sezeccqi)l2_ii.nc.mIlIiutrcnienneosii.cm,cpaAuEezos,itseddtocfeeelo-loaler0'gtE,iii6ceenc5,cooms(miptizarneiigiidiclJsr-sKoeoiunargretbmtleazieni1ld,lade2etiiccmcgaralolnpiil---ii.
rnari de furosemidd.
in cursul sindroamelor nefrotice severe, cu natriurii blocate,
hiponatremia nu este excepfionald. Ea este consecinla unei tulbu-
r-dri a eliminarii apei libere (clearance-ul apei libere este diminuat),
;i caracterizeazd, edemele hipotonice, unde bilanlul hidric este mai
crescut decit bilanlul sodic. Diminuarea clearance-ului apei libere ";;i";it[i."it""i,4"i"-cuidaivi"dl)i-sdee 1,5 mglKelzi claortaicdoudlJepEei nddee3nldm, gsleKvgalzrieIcaurcgoe-
este in raport, mai ales, cu cresterea reabsorbfiei tubuiare proximale ln caz de
pil, in doze descrescinde.

de Na, care impiedicd funclional'ea mecar'rismelor de ditulie a uri- la imunodepresoare.
nii, oferind cantitali insuficiente de sodiu pentru reabsorblie 1a ni- cviap"iirrrznuiieiudabrlfeiinlaaeenlxld'qsials.aiin.tfdIdmDdnrr"aoidcofcaorraomprrm"sireoncoel*oelilippe.fteniruairefmnaifortrrepdoeqltetiiiceicndo6exs,tsriug,nad,fisi-iipmcccutioafdepicpcinunoiilleridarnentrii"c61ldeod,Eneiizcraecio1tirun5rast,aitmiclafnddomot irsddzeiaiiinsfiuhictcsipoudenetruaphirbtiogpesitlelenoi,rusmotmeitubieninailrzsiuneiiaulaanarlreceeersu--
velui locurilor de dilufie (tubul distal, tubul colector.).

Tratamentul edemelor hipotonice impune o restriclie strictd :t
aporturilor hidrice. Prescriptia de sodiu este inutila qi periculoasd
qi nu face decit sd creasci riscul unei incdrcari hidrosodate, fdra
posibiiitatea de a cregte natremia.
Asocierea unor edeme cronice rebele cu desordini metabolice Zultate satisfdcdtoare, se suprimd corticoidul'
complicaliile glicocorticoizilor sint numeroase. cele mai impor-
complexe cu hiponatremie, hipokaliemie, cu alcalozd metabolicd qi tanrte sint : hemoragiile digestive, hirpenglicenlie' rcomplicalii psihice

insuficien!5 renald caracterizeazd aga-numitele edeme refractare. qi mai ales instalarea unui sindrom Cushing'
,In nefrologie gi indeosebi, in sindroamele nefrotice, o asemenea
suintuoar literatearsmtee,nretelartidvu'racordn.dEuasee:satep,orrdteurrci ehleidmricaei mul,te ori, cornsecinta
sau hidrosodate ina- 2. CHIMIOTERAPIA ZISA,,IMIJ I]ODEP RESIV A"
decvate, prescrierea fdrd control a unor doze crescute de diuretice
din ce in ce mai ineficace. Este aproape imposibil ca un tratament tiui;i"ce.ioeai,"zisIuenut1'"pbi.ues"cotlitapu"iinmrlnorlaehipiinircbti"aueiuimlntiaraeie"cteisfupaia-ur"baonnuoldepoluriirilnucmi)'ted.rmuoernTedeoaecuadrasciaennlpiphiiasneriembuimstateriiavculofdtanoarirmt(ccmaaauergardneera.tenucsalfetlniaisasuatanielnclktadesiiclrsuabootbnaarmszplmitaoialesodunli,ronnlesrgogeursinrpeieainoffsvberaaooacteu----
bine condus, ghidat de o analizd corectd a mecanismelor fizio-pato- l"fi"iinpi"uuip'sl"en,drqt"ie-t-*ccirirrooaueirnutntsasstincriamiinannoildeipeddngr,enrrdoloopodtimucimm*iqarleuutnuuteralii'-nllnutncnnu;iueaeeisnfarffirrmderuoootttcmrtriiicn"occ.iornttppdciicmirerunoiipmmhedlree,ieiibtptsiiiiiinveivnuvn,dencdcciuaesauinrdnnegteattlic;occugemoorllemrroetpaimicriEtjuooeilatairleeunroreztlaipilt,ipeu-dtriincai:nmiincedeohsmeritm-ebmraIeanalf-ndiiicoiascsauacasseu-i'
logice, sd nu ducii la ameliorarea sau disparilia edemeloi' ce intov6*

ldEesc sindroamele nefrotice.

Trotomentul medicomentos ol sindroomelor nefrotice primitive

ln sindroamele nefrotice primitive, tratamentul medicamentos
d,,esptaebclioficuel "clpinoitcfEi i
depinde mai ales de leziunile histopatologice. Tra-
tamente considerate
i corticoterapia, chi'mioterapia
;i antiinflamctt oriil e.

7. GLICOCORTICOINI

In numeroase forme de sindrom nefrotic primitirr, efectele glico-
corticoiziior sint remarcabile, degi nu existd explicalii plauzibile.
in prezent s-a renunlat la ACTH gi cortison Ei se preferd indeo- qi,extqarnernbranoasd ;
sebi prednisonul (cortancyl-ul). Cu alti derivali s-au produs diferite sindromul nefrotic cu leziuni de glomerulitd Proliferativi di-
- din luPusul eritematos di-
ncoarmepsliucparliai r:eantarolifaiinmi (udsucpudlarbeetaim-mp6otrhtaaznotene()d.upPdentrtiarumacinfioleofnicea)cEe,i fre- fuzd cele mai frecvent utilizate
cor- ;
semi-natsSini dpruorapmurealerenuernfraottoicided.secundare
ticoterapia trebuie sa fie precoce, intensd Ei prelungitd. Dintre substanfele imunodepresive
rAdm.inistrarea glircoco'rtiooizilor tre,buie si fie rpreco4ce, in pri-
mele 6 luni de Ia debutul sindromului nefrotic. Dozajul glicocotico- sint : :,

5 - Nefrologile practlcil 210

G6 NEFROLOGIE,FNACTIC"d

PnINCTPAT,ELE SS{DROAME nENAr _lr

,".rr?fof,KbEinustirtnae{vaafeo)r'enanaore.taecshdgloriernert-dhiooazt_meerindaeeta-l_(sgbaruemlucg?a1ir,2g-uio,rlprilsimnindiee;iasceeoeaaadocmieaiinti;ist;trle; az', pe cale rl pcmta2eran0oraozv-ttmue3aiBiril0l-n,ioaa0usclrri/,rieoi,iearhbrtdt.iieiyocpumolopogtdpageirrir2coLcaedtap-e3igaiconruuercsmeemeogruidaoteitircebmogffgiidiinnie:uhrpieceinperha%eenpiEdracilteirepeiinnrisddeldteaememtEvorcidiaitaeestzp.zauurebmoLrigia]oedrerensesdtfsim.oivrrezE.iidfdsfiitiim,uvi,ploecrnoaadtmcagienrp,es,leatauactpeieahsinrietnee--

rltoeaa,ntrzdeta'mb.(sZA\lgorcespfhif'noilrof)ng.frairaEerbessulievtcediat..uvEl3ds,netet(atpemj urdeeked^fieecararafliiniia')ofoisimireou"sn*ioutadtpdueumpar"ieg"csili"iisuvtdnrre"iic"aeuszaaidtrm.eiaAnainrbetdiinliaomeczlfteiooulcndeiee-- corezTisnte7n0td-20q0i/oprdeliu' ncgairzeuarit,rgartoammeernutruolnueifreosztae ripoidicd este cor.ti-
ineficace, expunind
(cca,hl ^ilnco)ldcaoicmzloefbdousefcatmi-l)2id.a (end'oran) sseinadsmui;nti;s;t;'el;a;z;;d;iiinltravencous sau bu- bolnavul ia riscuri inuiile.
alkilant AlioncztreaesTrptuenuplc5tmad0/zooudndriaininrsic,incautaulzzdcaueernrai,uupclmaodrirtiuteliioce,,doicetouenrnrtaaioclp,roia-acinioactmboh'ipieeaitrirucalacn'litginei,d,i,".ter"s-inte.uier,af.icfriair:cuetuptbrseeihbricucueie.-
mg/ke/z|

-u,a,
lscol.inecirtcedai'icsc)ueaamzcl aahmtnl-oiaeartrToactaamrirpnebtaoucp(ciuu.imlrucinule,relaeiin.na, drieomzpueuredrtei)n3esetmiruogtil/liikrz'gie,/aztzti.iir"EsJiin""g;"tu"rIJd;"rsteiavruaa.pitnehueatistceoe--
ssu.uanbue^ls.cPtchruii:caretbraamnzsuaaupiaermraxepvueleligtmr.ihnferfenerelofci.axhrzeecm.dliEeanatirocepleocoasaddicteeedr.epd,'uinria;du3aiuc-6u*m;;lu,;risiiie',pipraa"rtruel ncIeiaorderiup1reataatant gfda_-leormsduAerbqreluaingldaiaauretrt,ecm6d0i4n-07i0m0/o0ed/asinedcvianinzduceraiczsduernvilueinmdcaeuicsipiirnnidnaroc6mo-artni.caeopftreioarat"ipcirieac.udT*elreeczbuiuur-nid'ei,
asoci.aIn: tot timpul tratamentului ci substanle imunodepresive se vor rtmtaeiemdueimngpruiiilAttnnSrddiitsa,iegtatturlrd6aoafdirimstiseanpidanemaepcrraeutueednlnr,tomcetuburarl"iontlafatlripsnr.oaeeadD,tuvmeaatumicabclaiedorcndldnoatmuadnpdivotndeiipnel aatucactnuiateudctasmimsicdnatudepdi dripAdo.oeremrzrnei6.o.erna*lpuideu.lundfrerirrisod"dgtaeter;"ir;6teiiigniat-"ult'ited.c.a-rofmnfcrrio""e:eTrnt,citutcuaopzteiJrzdoii,ie,-,i

t.ensi.unepareadr.tneirsioanld(cEoi rdteanvcayl-otr).ilien doze dsea1n0g-u1ibnem;g'f zi, in funcfie de
ureei
slscttgiaoezuohmavabceeritreter1eeIeno0anle0tmsuaeti0lsenmoruu0iudtttin0eribrcocleemaiacou1spnlimrtdrtr5teaesei,,0'rlubz.ooie0aeilTbron,rh(tlti.ripaitegcaaoIetmaetat,neadcutmaotumcardtreoutosieedecnlponirtatpeeucegtpueucitlinolcltakupgdrsiez.\oditi,r5h?aaApaberttincmedgmictmn.2efriadiopadibntemeruiv0dienllieca,0bltiueri-ostdaBsvleece.tcoiat0.b"hre,d"r0ueutrr0ocidsmtpa/iuumm."lbdaioImoinri"B(i".ts"etiiiedp)e"mti,"irrii,r-ui"aiiib"iapccbpi€eaccrunarlnesi.euncre-lpehaom6,re)udrl.mttereerrrdaua"lae_----l
gorrj+depeq9enta. ag enfiI-alkilffiJfT[deo@
pllfrkiilalnlue.oepuretaeretnrInunali)tanrilecetkseze5xiiln0uea0sddlrnt/irceasmotititdaediclcimaonufurreatencilcvaeaooreznsarufnttaeepirembicro.oftirrel_ieztotet,eat_aiiricbnazeo(dpciteicohEluiuaiitapitcslereeherziecmnfiiaauciraztndnecuio,ergo.iwiellboeBl.miamn"tierer,aiarre'.eiruttiiayai)li,a"tEd'eaeies.LmorR;aceiig"-ineme;riruizmetiuestaeliti-aai"atnuce-goeeomtn'ieb"._----
nmeafrioImtnicdair:ceamfiidlesuterdradpeeuttiipcuerEainraetzoumltoa-ptealteoloregsicpetcetizveiodneapirinl dsinindroeema ar2uz0lo-u-t3elI0unm0i,/i0scc.ieno.drltrniocmoatuecelrasnpteei.afcroeatszictuerplinrreiemfimciatiiscuiei ccpuormohdipaulleicntienodzra"pnupesoereieg""ururliaipit"eit"rtaeinngiliocvmiercega-i

pdlt((:aeJg1etnDl"eo"ioom-I"Ea4cn:edilu"rra5"iusz,,0rildtn,o/rueoandrd)arn'errigopusnftrrfrreionooeoaz.urttznamielcd9idanniaia.ptuezinloartfctiriaodoao,mcivctdi6eeipcmirs)li6e,pppmqtacr'idrpotiaedmerriotiiicgTondtonieautorretv.rstr"noocta.^i-ptcrpd4taiu,iralrbeseladuizaalpicuc"tdteadaanasmttr.ie.*i;Jii..ngu";i"iolrri,oi"l-.irfm-l"*.iu,i-i.epni-ir"riau"d"xulippa.*"prntteerideenuacmcruetceeindiaaczneazsudiltuttedldn-- g aogcbonlrriacimi no.(paBoIcnclaoeeesrtrssegtdtiienecirdeon)frs.iozotricea,mimrIfecnoeaalseare6ct6eenp0eso/gtJ0etr.roeaEctimuacsezteseulpiirofir,orisamaseeristtoeippubooeifhntinttcoaedunbretgiiegsnloizaemluneertlnetrazdtm,tteteoitsipsmsiaiuatpLcbtioilesoimnteieieparmaittertataoce-aidmr-Eeu"ei nrmincreui---

NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SS\TDIIOAIIIE NENAT.IT

In sindroamele neJroti,ce primitiue cu lezi,uni, de gtomerulone- - insulind in diabetul zaharat.
proli.feratiad difuzd, cqoi ratizcootteemraicpeiapeesctearieneleficdaeceterEmi ipnedr.icTuolotuaEsai, nelor- anticoagulante sau tratament
fritd. puseele hipertensive chirurgical in trombozele ve-
prin renale.
i
uneori, se pot obtine $i aici 'unele arneliori rdupd ,tratamentele pre- Trebuie de subliniat Ei aici, cd tratamentul etiologic poate fi in
lungite (peste 6 luni) cu doze mari. unele cazuri destul de periculos.
Astfel, in marea majoritate a sin-
Tratamentul asociat cu alkilanti qi antimetabolili este indicat droamelor nefrotice post-glomerulonefrit6 gi amilozd, glicocoticoizii
sint contraindicati. De asemenea in colagenoze ei trebuiesc manevrali
gi poate realiza in 500/o din cazuri remisii, mai ales cind evolulia
boiii nu depiEegte 2 ani. La bolnavii cu o evolutie mai mare decit
2 ani, nu s-au obtinut nici un fel de efecte terapeutice (mai ales in cu deosebitd pruden{6.

formele parietoproliferative gi lobuiare). Tratarnentul etioLogic al fimfu:ei for.une lde sindrorn nefnotic se-
In concluzie, se poate spune cd rezultatele tratamentului sindroa-
smiveeloar tneesftrdotcicdegplicriomciotirvteicociuziicoreratilcizoesatzedr,oirzeimEiissiui bcsotmanplleetiemuIanomdeapjoreri-- cundar va fi dezvoltat mai pe larg in capitolele respective din cadrul

glomerulopatiilor cu sindrom nefrotic (giomerulonefroze).

I

'l

tatea copiilor gi adulfilor cu leziuni glomerulare minime. Probleme BIBLIOGRAFIE SELECTIVA :
deosebite ridicd numai cazurile care nu rdspund favorabil la cortico- 1. Arneil G. G, Lam N. C. : Loncet, 1966, ll, 819; 2. Bari{ty t., Logrue G. ; Med.
terapie sau care necesitd doze mar:i pentru disparilia sau reducerea lnt, vol. 3, 10, 1968, 643 i 3. Berger 1., Monterc H,, Hinlois N. : Actuolit6s N6phrol.
proteinuriei. Sint discutabile qi cazurile de sindrom nefrotic care sint Necker, 1966, 265; 4. Eruckner J. : Violo medicold (Buc), 1963, 10, 975; 5.
cortico-dependente qi cele care fac recdderi dupd intreruperea sau Bronccocio D,, Rivolta E., Grcziani G., Pizudoto H. ,. Nephron, 1974, 12, 150 I
reducerea dozelor de glicocorticoizi. In alte situalii, mai ales la copii, 6. Bullo M., Seilerth t,, Kruger G., Gotte R. ; ,Stsch. Med. Wschr., 1974, 99, 23,
administrarea substanfel.or imunodepresive dd rezultate favorabile. 1256 ; 7. Comeron J., Btandlord G. : Loncet, 1966, ll, 242 ; 8. Costicd l. l, : Boli
Chimioterapia imunodepresivd este indicati in cazurile de sin- renole biloterole. Edit. Medicold Bucuregti, 1972; 9. Cont,6 t,, Mignon.Cont| M.,
drom nefrotic cu leziuni glomerulare proliferative sau membranoase, Moreou G., Suc, l, M, : Acto N6phrol. H6p. Necker, 1970, 313 ; 10, Dimitriu C. C.,
care nu se afld intr-un stadiu avansat qi care au contraindicaiii Beroniade V. ; Nefrologie. Edit. Med. Bucuregti, 1963 ; 11. Fries D,, Brunot N.,
pentru corticoterapie sau aceasta este ineficientS. Francois 8., Troger /.; J. Urol. N6phrol., 1965, 71, 714; 12. Files D., Traeger t.,
Zech P., Brunot,N., Bouletreau P. I Actuolit6s H6p. Necker Poris, 1967; 13. 6eor-
frotomentul sindroomelor nefrotice gecundore gescu L., Tudose N.: Morfol. norm, gi pot,, 1965, 10, 385 i 14. Govaerts P,; Le
fonctionnement du rein molode. Mosson C-ie, 1936 ; 15. Govoerts P., Lambert P. P. :
Tratamentul simptomatic este asemdndtor cu cel din sindroa- J. d'Urol,, 1953, 59, 693 ; 16. Holpern 8., Milliez P., Logrue G., Bori,6ty.l. .. Therop.
mele nefrotice primitive. Dacd bolnavul prezintd edeme se va insti- Umsch. 1965, 22, ,4O4; 17. Homburger l, et ColL ; Les grondes methodes th6ro-
tui un regim de restrictie sodatS, in care aportul zilnic de sodiu nu peutiques. ln N6phrologie, Vol. ll edit. Flommorion, Poris, 1966, p. 1711 t '18, Hep-
tinstall R, H,.' Pothology of the kidney. Churchill-London, 1966 t 19. lensen H,:
va depdqi cantitatea de 500 mg. Donish Med. Bull., 1971, 18, '12, 25 ; 20, lensen H. .. Plosmo protein metobolism in

In cazurile fdrd insuficienld renalS, aportul alimentar de pro- the nephrotic, 21. Zosin C,, Fries D.
teine va fi de 2 g/kg/za ore. In sindroamele nefrotice insolite de in-
suficienld renale, aportul de proteine va fi strins legat de cantitatea
de fiitrat glomerular, conform indicatiilor date de Hamburger (vezi
tabelul). In unele cazuri, tot in cadrul tratamentului simptomatic, se
va putea administra cu multd pruden!6 perfuzii de albumind (plasmd

concentratd) Ei diuretice.

Tratamentul etiologic este, de cele mai multe ori, foarte descu-
rajant. El constd in :
imunodepresoare in sindroamele nefrotice post-glomerulone-
frite -

;
mina-t; corticoterapie Ei imunodepresoare in lupusul eritematos dise*

PRINCIPALELE SXNDROAME RENALE

d) Hipertensiunea arteriald seeundard. prin alte

cauze Lo/o

Dupd Iliescu Ei colaboratorii, hipertensiunea arteriald renald cu-

noagte trei forme principale. in raport cu iocalizarea renalS a facto-
ruluil.mHoirpbeidrteinncsriuimneinaataritneriparlodd. uPcRerEea-RcEreNEAteLrAii
tensionale. sau
(vasculo-renald

reno-vascltlara) se datoreEte prezenlei factorului determinant Ia ni-
velul arterei renale sau a marilor sale ramuri. Prin aceastl loca-
B. HIPERTENSIUNEA ARTERIATA DE CAUZA RENALA lizare, el poate produce diminuari ale calibrului vascular, prin mo-

Cercetdrile ,experi'rnentatre ale lui G,oldblatt qi faptele de obser- dificdri intrinseci (ocluzii prin tromboze, embolii, stenoze congenitale
valie clinicd au confirmat pdrerile mai vechi ale lui R. Bright, ci sau dobindite, aterosclerozd etc.) sar-r prin cornpresiune
intre suferin{a renald gi cea cardio-vasculard exista o strinsd lega- cum ar fi pensarj sau torsionari ale pediculului vascular extrinsecd,
renal.
2. Hipertensiunea arteriald RENALA se caracterizeazl, prin pre-
turd. zenla leziunii cauzale la niveiul parenchimului renal. Aieastd- le-
Asocierea frecventd dintre nefropatii gi hipertensiunea arterialS de modificdri patologice ale ramificaliilor
zionare poate fi generatd
a devenit mai evidenti dupd introducerea in practica clinici a md- vaselor mici intra-parenchimatoase, ale arterelor renale, sau exis-

surdrii sistematice a tensiunii arteriale. tenlei unor procese patologice in insdgi parenchimul renal propriu-zis.
Astizi, se poate afirma ca orice leziune ischemiantd renald uni
'sau bilaterald, de oiigine vasculari sau parenchimatoasd, este capa- 3. Hipertensiunea arterial,d" POS?-REI/ALA este determinatd
de existenta unui factor morbid situat la nivelul cdilor urinare.
bil6 si producd aparilia unei hipertensiuni arteriale. Studiiie de fi- Staza qi distenzia urinard ,ce .se prodtrce tra niveLiul cdilor urinare
ziologie gi de biochimie aratd ci in hipertensiunea de origine renald, poate induce indirect tulburdri circulatorii ischemiante ale parenchi-
indiferent de ,leziunile rinichiului, intervine un mecanism endocrin
nenal gi ,dnume, secrefiia in exods de substante pr'esoare (sistemutl re- mului renal sau a pediculului vascular.

ninS-angiotensina). Acest fenomen este cauzat de o ischemie renald O clasificare mai completd a hipertensiunii arteriale renale pro-
sau de o dirninuare substanlia1d a func{iei hipotensoare a rinichiului
pune Negoild Ei colaboratorii (21) :
sandtos.
1. NEFROPATII PARENCHIMATOASE (inflamatorii, vascu-
Hipertensiunea arteriald de cauzd renald se intiineqte intr-un lare, metabolice etc).
proceni de 20-400/o din totatul cazurilor de hipertensiune arteriaid
qi constituie cea mai frecventd varietate din cadrui hipertensiunilor Hipertensiunea arteriald. reno-Wrenchimatoasd, din nefro-
arteriale secundare, fiind intrecutd doar de forma primitiv[ salr esen-
patii :

!ia15, bare, pe global, atinge proporlia de 60-700h. a) nef r o patii b itater at e : pielonef rita cron icd (nef rita interstilia16),
jos, reprod,u:s dr.ry5 Costi,ci este glomerulonefrita cronicd, nefroangioscleroza, colagenoze (lupus eri-
Ta,bloul d'e mai in acest sens tematos diseminat, periarterita nodoasd), boli metabolice (gutd, diabet

foarte edificator: zaharat), tuberculoza renalS, amiloidozd, paraproteinemii, nefrita de
7. HIPERTENSITJNEA ARTERIALA ESENTIALA
(inclusiv hipertensiunea sistolicd din ateroscleroza ) 60-700/o iradiafie.

2. HIPERTENS/UN/L E ART ERI ALE S ECU N DARE 30-400/o b) nefropatii unilateroZe .' chistul renal solitar, rinichi mic unila-
a) Hipertensiunea arteriald de cauzd renald: teral (congenital), vascular, pielonefritie, tumoare malignd renald
20-250/s (epiteliom, hipernefrom, tumora Wilms), reninom (reninism primar),
--Hi.phheiip,rpteeernrtetseniunsnsi,ieu,uanneeaaartaeprartireaerlnidacldhe"nimdroaecntoroian-usdd.s.s renald 5-15r/o distrofie renald.
culard
'-
b) 0,5010 2. H r p E RTEN,S/UNEA ART E Rr ALA REN O-V ASCULARA (prin
c) --Hi.ppperrrii,tnnenslseinioudcnrreaoammaourclteitCorioamnldn, 7,00/o
stenozarea arterei renale) se intilneEte in : aterom, displazie fibroasd
de aortd. to/s (fibromusculard), embolie trombus, anevrism, fistuld, arteritd, com-
o oi"uiora pnin "ioritogt" presiuni externe vasculare.

NEFROLOGIE PRACTICA PIIINCIPAT,NLE SD{DIIOAME RENAT.IT 7S

3. HIP EHTEAIS/UN8A ART E RI ALA S ECU N DARA AF ECT IU - Un progres important in depistarea Ei studierea hipertensiunii
renovasculare a fost introducerea in practied de cdtre Dos Santos Ei
NILO.R U RO LOGI CE .' nefropatia obstructivd (nefrolitiaz6,, stenozare Seldinger (28) a arteriografiei renale. Prin aceasti tehnicd, autori ca
c'oconmgernpirteasleiu,'npi)e, rfiinibenfroiztaa retroperi,tonealS, malforrnalii
iniflarnatorie, (hematom subcapsular). Poutasse fln 1950 qi apoi De Cannp (c,i,t. 1) inau-- putut pune fln eviden!6 cu
reno-urinare preciziune dismorfiile arteriale renale. 1954,
4. HIPERTENSIU/{EA RENOPRIVA. Apare dupd binefrectomie Howard qi colabo*
ratorii (11) deschid era explordrii funclionale renale separate, pro-
ln vederea transplantdrii renale. punind criteriile de definire a ischemiei renale. In prezent, cel mai
Dintre varietd{ile de hipertensiune arteriald de cauzd renald, o
importanli prevalentd o au prin incidenta lor crescutd Ei prin im- mare succes in domeniul terapeuticii arteriale reno-vasculare il con-
plicaliile prognostice qi terapeutice hipertensiunecr reno-uasculard, stituie vindecarea ei cu conservarea concomitenta a rinichiului, prin
metoda chirurgicala Debakey (cit. 1).
nefri.tele unilaterale hipertensi.ue ;i neJropati'ile bilaterale hiper-
tensiue.
Anolomie potologicd

B. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA RENO.VASCULARA _ Anatomia patologicd are ca obiectiv studierea leziunilor pe care
prezinta artera renal5 gi consecinlele parenchimatoase ale acestora.
le

Hipertensiunea arteriald reno-vasculard reprezintd o creEtere a 1. Leziunile orteriole renole
presiunii arteriale provocatd de o boald obstructivd a vascularizdrii
arteriale renale gi potenlial reversibild printr-un tratament chirur- stenoza paorttefrei iimrepndalrelitpeoiantedfoiuddemteramriincaattiedgeordiii:ferreitzeiutni{puatrei rdoe-
leziuni. Ele
giaal.
renale Ia hipertensivi sint destul de frecvent rnatoase gi leziuni fibroase.
Leziunile arterei ln timp ce Smith le gdseEte numai la 2olo din Sd!gihn"atpucaia)rlozoLur(Er2iZe,7s)IiaUtIeerNdpgILiedvEsneertgrsAuteTaVEpinaRreyOsc85siMa0et/Aod(TcddOiiutn.Ap1cdS)aE,szatuastrettini,rsotHtmcicueuilnelEt rtin(ea1apu2i,r)teJonzrrieuin.cmtduIanei3ntiBtinemo.IJpnZdcoci/ino-e

intilnite in patologie.
cazuri, Maxwell (1B) apreciazd, prezenla lor la procentul de 150/0.
Frecvenla destul de mare a hipertensiunii reno-vasculare pune
in fala dneepfriosltoagreualulieuzrimundtioloarrerleenpor-ovbalsecmuelasreprlearehzioplevartreen:sivi, mai
cazurile de hipertensiune reno-vasculard operatd. vecinltdlii sale cu
ales -la indivizii tineri, prin utilizarea sistematicd Ia toti bolnavii cu
Segmentul proximal al arterei, la nivelul
qrtera aorticS, este locul cel mai frecvent interesat in procesul morbid.
hipertensiune arteriald a urografiei intravenoase cu spdlare a ureei cel mai adesea este vorba de o placd de aterom aortic, care obstrueazd
mai mult sau mai pulin originea arterei renale (placd ateromatoasi
qi arteriografie renald, Ei de a beneficia de trata-
selecfionarea bolnavilor
susceptibili ostiald) Ei prelungirea sa proximald. stenoza este in 2lJ din cazuri
dupd stewart (27) excentricd qi neregulatd. In contrast cu aspectul
mentul chirurgical (ischemie renald; teren).
ISTORIC. Relaliiie dintre hipertensiune qi rinichi sint cunoscute
de rnulti cduinin1s9u0f9ic, iAenle{xdisreCnaarldrepl raindesstcernisozuanacratezrdiaeldhiaperri-- arteriografic, nu existd nici un fel de dilatalie poststenoticd adevd-
vreme Ei ratd cu dilatarea calibrului arterei (1). Evoiulia anatomicd se face
tensiune spre obstruclie progresivd cu hematom disecant al peretului arterei
arterialf

nichiului. eoxbpsetrruimareenatapl acrdliasld-e..paoataertperroe-i gi ulterior, trombozS. Aceste ieziuni apar mai ares ra bdrbat, dupd
. ln
voca o 1h9i3p4e,rtGeonlsdiubnlaettadretmeroinasltfreparzidn virsta de 50 ani ; in mod exceplional pot fi observate gi la tineri.
b) LEZIUNILE FIBROASE se intilnesc intr-o proporlie d,e 440/o
renale, care poate fi vindecatd prin indepdrtarea clampdrii arteriale, 67ols din- eazuri d,upd
rcind aceastd operaliune este efectuatd lntr-o anurmitd perioadd de dupd Vaysse, in 9ols dupd -thapiro Ei ,in
datimretepirr.iepMereratnei atnilrsezi,uiuvn,ienidnaer1cte9a3rtdi8a,lpLdreipanrdoa-BdbuelasttldeiardrE6ini tLirceohimtieubrloupziuaibsuclicnhaieLmaptirezimarate.lSilenac1au,z9n5ue1r,ii Hunt (12).

Fabre qi Lendgre raportebzd 3 obserr,'atii personale de hipertensiune Harrison qi rncconmaek (7) ipropun o ctrasificare gre baza cnite-
de tip Goldblatt Ia om. riului sediului predominant a leziunii de 1a nivelul peretelui arterial
(intim5, medie, adventice) :

74 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE S$IDROAME RENALE 76

-* Fibroza i,ntLmald. se caracterizeazl, prin acumulare concen- stenozante care se manifestd ca un colier fibros ce inconjoard artera

tricd de colagen induntrul limitantei elastice interne. Fibroblastele pe o lungime variabild. Fibroza se produce pe versantul extern. Arte-

primitive sint incluse in colagen. Limitanta elasticd internd poate riografia arata fie o stenozd in diafragm. fie un aspect de colier de
fi ruptd, putind antrena un anevrism disecant. Aceastd formd se perle. Acest tip de leziune se observd mai ales la femeia tindrd intre
observd cel mai frecvent la tineri. Ea realizeazd o stenozd concen- 15-30 ani. Ea nu apare decit pe artera renald qi intereseazl. mai
frecvent, partea dreapta.
tricd, bine localizatS, care intereseazd treimea mijlocie a trunchiului in
sau a unei ramuri. Se observd mai ales 1a copil sau adultul tindr. putin-du-FsiebrionztoavaarcalEuei nEtii[diaeldaltseeieinztiiulnneiEatlee numai 70/o cazurl,

Acest tip de leziune se intilneEte in 100/o din modificdrile rnorfologice mediei.

fibroase. Acest polimorfism anatomic explicd qi variabilitatea imaginilor
arteriografice. Frecvenla unei adevdrate dilatdri postnecrozice, cu
desc-riu Leziunile mediei sint, ca frecvenld, imediat dupa aterom. Se mdrir,ea reala a ,calibrul'ui arterial constiituie un argurment rnajo,r
urn-rdtoarele aspecte histopatologice :
pentru diagnosticui acestui tip de leziune.
hiperplazia sau displazia Jibro-rnuscttlard. (2-So7o din leziunile gice -arAAtaLteTEmaLiEsZuIsU, LmIIaiApRoTt EfiRinIAtiLinEit.einuramfadrtdoadreelleezaisupneicletehmisotorfloo--
fibroase) este singura leziune renald oclusivd
in care se geseEte o
adevdratd hiperplazie a fibrelor musculare gi a fibrelor de colagen.
patoIlogtircoemabrotezerilaelear:terei renale reprezin,t6 in irnedie 15070 6,in lezi,unile
Se 'p,oate intovd,rd,Ei de,un hematorn disecant situat in aval gi oonsiituit
ce cauzeazd aparilia unei hipertensiuni reno-vasculare. Ele pot fi
pe baza rupturii limitantei elastice interne. Aspectul angiografic a1 determinate de leziuni parietale preexistente (stenoze fibroase sau
acestei leziuni evolutive este identic cu acela al fibrozei intimale.
ateromatoase). Ar putea fi vorba Ei de o trombozd totala, care atinge
fibroza metlLald. (boala fibro-muscr-rtrard) se traduce arteriografic
trunchiul qi ramurile arterei renale, sau a unei tromboze segmentare.
prin aspectul tipic al unui colier de per1e, deterrninat de prezenla
unor inele fibroase, care aiterneazd cu scurte dilatdri anevrismale. In acest din urmd caz, o restal:iUre circulatorie distaid poate fi
Variabilitatea ingroqdrii mediei este foarte bine pusd in evidenla pe
secliunile longitudinale ale t aselor renale. Se observa ca limitanta deseori observatd.
O aneurismele arteriale sint nare. Numai ,anevrisrnele trunchiu-
'nealleatelsertniceddaezidnintgecrurongzdaordneeis, pidlaeerse,ulndtguimniomq1aources.icnSulelaorcobeEssietzrevo6nin,eldodeceuadistiesprtnrrueignneearce,o,laacdgmeinne.dziieoni'
lui Ei anevrirsrnele voluminoase rpot i 'considerate ca ,ischemiantte rEi
zonele de distruclie ale rnediei se formeazd microanevrisme limitante
numai de iimitanta elasticd externd, care rezistd la diseclie sau rup- hipertensin'ogene.

A an,euris,rnele arterio-uerloase sint excepli,onale.
O compresiunile ertrinseci ale arterei renale sint qi ele excep-
{ional intilnite.
turd Ei nu se complici cr,r tromboze. Leziunea este destul de intinsa
interesind cele 213 distale ale trunchiulrri gi ramurile de diviziune, 2. Leziunile porenchimotoose renole

intr-o treime din cazttri. Ea atinge adesea cele doud artere renale, in afard de leziondrile vaselor renale, in hipertensiunea arte-
mai frecvent la dreapta.. Astfel, artera renalS dreaptd este atinsd riald reno-vasculari mai pot fi observate Ei lezionAri aie parenchi-
in 340/o din cazuri izolate, artera renald stingd in 60/0, iar atingerea
simultand a celor doud altere renale se oitserva in 600,/o din cazuri (1). muiui renal. Starea parenchimului renal ipsi Ei controlateral consti-
tuie unul dintre elementeie prognostice ale hipertensiunii reno-vas-
Leziunea fibroasa este cea mai raspindita gi reprezintd 75-B0o/o din
culare.
totalitatea leziunilor fibroase qi 60-70o,zo din toate stenozele idio-

patice.
fibroza difuzd a mediei sa,tt hiperplazia mediei reprezintd 5-
15b70 din leziunile fibroase. Stenoza in aceste cazuri, rezultd din hi- FIZIOPATOLOGIE
in rnedie fedvrdidientnr,lei noUpsetreen,oEzidfdlirndeaforrannpar{iine Noliunea de hipertensiune arteriald reno-vascular6 sau de hiper-
p-aenrpelvarzisiammaldu.gAchrtieulruioi gnreatefida
pune in tensiune prin ischemie renald, s-a ndscut in 1939, cind Braun-Me-

reducerea lurrrenului arterial. in 1 5- 2 50,/o nendez Ei Page au descoperit mediatorii chimici eliberali prin ische-
mie renal5 : renina qi angiotensina, aceastd din urma substanla fiind
din fLbr oza peri,mus culard- sub - adu entifi'ald se intilneEte unei leziuni dotatd cu proprietali hipertensive. Schema patogenicd destul de
existenla
ieziunile fibroase. Se caractetizeaz|. prin

1b NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SN\IDIIOA]IIE RENAT T

logicd gi in acelagi timp, seducdtoare in principiu, con{ine totuEi nu- hipovDoulepmd iceu. mMsueltEdtiev,remmaejo,rista-ateacreaczeusttocrdssiteucareliiliasedinetorvednrdinEdesacrdfei.
meroase necunoscute in ceea ce priveEte : determinatd de o diminuare a fluxuiui plasmatic renal. insd, acest

RESPONSABILITATEA ANGIOTEAI,S/IfE/ IN MECAN ISMUL fapt trebuie sd fie reconsiderat, deoarece hipoxia singurd nu poate
HIPERTENSIUI//I
produce aceastd secrelie. Din aceasta reiese ci termenul de hiperten-
l. Locul de secre{ie al reninei, este in aparatul juxtaglomerular siune renovasculard este preferabil celui de hipertensiune prin is-

care, dupd cum se stie, se compune din doud parli : chemie renald.
Dupd Skinner gi colaboratorii (31), stimularea reninei pare a
strat-ul pe de-o parte celulele granulare jurtaglomerulare situate in rezida in presiunea d,e perfuzie a urterio'[ei aferente. Existd astfel,
mijiociu aL arteriolei aferente glomerulului ;
goucinoere.lainfieacinevset rmsdodi,ntcreelualecleeasgtraanduinloausrrendjuxEtiaagclotimviteartuelaarerenairnefii san-
{iune-a pe de altd parte, macula densa, segment diferenliat din por- con-
iniliala a tubului distal siderate ca nigte baroreceptori susceptibili de a detecta varialiile pre-
la locul unde acesta trece in veci-
ndtatea poh-ilui vascular al glomerulului corespunzdtor (fig. 7).
siunii de perfuzie (34). Rolul exact al maculei densa rdmine obscur
;i in cercetdrile lui Maxwell (15), ale iui Vander gi Miller (36) ; reiese
arleriolo ofunnii de asemeni de cdtre cantitatea
cd secre{ia reninei ar fi controlatd
de sodiu, care parvine la tubul renal, in regiunea maculei densa.

3. Fqrmacologia reninei ;i, angiotensinei. cunoscutd, pen-
Natura chim,icd a reninei,
nu este cu exactitate
tru cd ensuteaopuatu2t -fgi liocbolpinrouttedinpiinddotiantdprceuzepnrtooprrieetndinlidepnuzrimd.aSticeeqtdiee

cd ea
proteoliz5. Ea nu posedd nici o acliune hipertensivd, insd este capa-
bild sa degradeze un tetra-decapeptid
deestoeriagtiunnechi etrpaantiscfdorEmi actircinuladnet-
icnappelapstimd-dan; gainogteiontseinnasinIogceanruel.nAuceasrtea nici un efect vasopresiv. Sub
acfiunea enzirnei de co,nvergiune, d,upd pieriderea ultirne&on doud gnu-
Fig. L Aporotul juxto-glomerulor ;i sistemu/ renind-angiotensind-aldosteron.
pdri aminate, se formeazd un octopeptid : angiotensina II. Aceasta
(Schemd dupd G. P. Sono, 1969). din urmd are un puternic efect vaso-presor prin contraclia muqchi-

lor netezi gi perelilor arteriaii. Constriclia arteriolelor glomerulare
determini diminuarea fluxului plasmatic renal gi a filtra{iei glomeru-
Aceste doud unitdli sint legate anatomic qi fiziologic, gdsindu-se lare. Aceastd activitate vasculard a angiotensinei depinde de bilan-
in contact direct intre ele fdri intrerupere de lesut colagen. Varia-
liile lor sint corelate intre ele qi in caz de hipersecrelie de renin6, glualtisvod(2a0t.).ESaecrcergetdeecidned acesta este pozitiv Ei diminud cind este ne-
celulele juxtaglomerulare se hiperplaziazd gi se imbogSlesc in granu- asemenea cd angiotensina Itr
are o acliune
vasopresoare indirectd prin stimularea sistemului nervos simpatic.
lalii, in timp ce, celulele din macula densa devin mai inalte gi se in- In doze subpresoare, angiotensina exercitd asupra tubului proxi-
carcd cu enzime. Utilizind anticorpii autirenind marcaii cu fluo- mal, la individul normal, o acliune favorabild asupra absorbliei de
sodi,u Ei apd qi a secreliei de K. 'In perfuzia intravenoasd, ea stirn'u-
resceind, HinarstrionfuEl icceolulalbeolor.ratg'orariin(uBl)a'raeu, putut pune [n,er,'irdenld o fiuo- leazd direct secretia de aldosteron. Aceastd acliune este specificd gi
rescen{d iocalizind astfel secrelia de
independenti de acliunea natriureticd. Se qtie de asemenea cd secre-
renind.
lia de aldosteron mai poate fi pusd in evidentd qi de alli factori, in
2. Mecanismwl secreliei, de renind.. O cregtere a secreliei de re-
nind se poate observa in urmdtoarele circumstanle : in stenoza uneia ,afard de angiotensina II : hiperkaliemia, hiponatremia qi mai pulin,
sau a celor doui artere renale, in hemoragii acute gi colaps, in deple-
de ACTH.
lie sodatd prin regim hiposodat sau diuretice gi in ortostatism.
La rindul sdu aldosteronul deEi nu posedd nici o actiune pre-

soare stimuleazd" reatbso,rbtia tdbuland distald de sodiu ;i secrelia

ZB NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SXNDROAME RENALE 70

de K qi mdrind voiemia restaureazi fluxul plasmatic renal. Secrefia !rypfa1n sindromul Conn si, in hipertensiunea experimentald cu
de renind este astfel frinatd de un mecanism de ,,feed back'.. Un al
d,oilea contro,] rse efecfueazd prin internnediul angiottensinei care, prin DOCA.

favorizarea reabsorbliei de sodiu, contribuie de asemenea la creqterea rveonlienm-eiiegNiinuadmaunesgreoioaptsereinnlsetirn-seuiitnufdarerlidgi iphmaipthoeilrpoteognsicsoeiduanutem, damenaecidcatolreemspdinoiurtrsdetdtiorcileecrseaaEbutnecripaeroea-

volemiei.

4. Rolul sisternului, r enind-angiotensind in cletermi,nar ea hi'perten- intovdrdqesc unele edeme hepatice, nefrotice sau cardiace.
siunii arteriale r eno-u asculare. Expiicalia acestor discordanle constd in starea bilanlurui sodat.
Teoria maculei densa tubului contort proximal),
Sistennul renind-angiotensind-aldosteron joaca un rol important (segment inilial a
in aparilia hipertensiunii arteriale. Un numdr de 160,/o de hiperten- afirrnd d-ecdrecnoimnSp.oAzislitafefl,lusidtriucltuuiratruebauulanreiinarstoedreiurepnoaaltee
sivi prezinta cregteri importante ale reninemiei. Dintre aceEti hiper- crelia infiuenla se-
tensivi cei mai mulli sufar de forma de hipertensiune reno-vascu- nu d.etermind
Iard. Reiese, aqadar, cd sistemul reninS-angiotensina-aldosteron joacl hipertensiune, dacd animalul este intr-un bilan! sodat negativ.
i:n rol important in geneza hipertensiunii arteriale reno-vasculare. un bilanf sodat pozitiv agraveazd hipertensiunea arteriJld. Invers,
in favoarea rolului direct sau indirect al acestui complicat sistem
in geneza sau meirlinerea unei hipertensiuni reno-vasculare, ple- Dupd cum se Ectuier,scuol nhtiipneurttuelndseiusnoidi iuardteinripaelereelixi paerrtiemrieanlitaElei arg-i
teriolari. creEte
in
umane (3a). Se pare cd aceastd diselectrolitemie ar putea fi cauza
deazd urmdtoarele : cregterii reactivitdlii vasculare Ia angiotensinS. S-ar putea observa
rcceaenvi iddn-eedieohainiscprueesprEirntaetgenrevesdieiurasnddaeinrcaiitviavvereitntenaaerliiiiacalrrdeevnndraeinqlneeio.ie-EvvlnaxosilscsutuilnailaagoredtleernespsieaienlirianeiflsedoirnliiectnrqeEtreaivipdanloeovraoterebncaiua-
astfel o hipertensiune arteriald cu valori scdzute ale angiotensinei in
singe.

In ceie ardtate mai sus, se poate imagina urmd.toarea secvenld in
ceea ce priveqte geneza unei hipertensiuni arteriale reno-vasculare :
repararea (repermeaLrilizarea) arterei renale (4) (20) (21). o stenozare arterial5 renala poate
o reactirritate deosebitA cutd -de renind, angiotensind gi aldosteron. determina o secrelie cres-
an-giohteipnesrinteanesxivoiigecnuira(bteilsituclhilruuirgKiacapllai na)u, ceea ce sugereaza o sa-
Ia cresc-utdddaetoraintdgioptoeznistiinvditdsteii bilanlului sodic gi pr-ezenlei in cantitate
produce o creqtere a tensiunii arteriale.
tura!ie

in evidenld o diminuare a debitelor hidrice Ei sodate de partea 1e- fuzie- acesta din urmd la rindul sdu normalizeazd presiunea de per-
renala gi deci, secrelia de renind gi de angiotensind. lnsd, creE-
zat6, cu o mdrire a concentraliei creatininei urinare' Aceste manifes- terea reactivitatii vasculare indusd de retenlia de sodiu permanenti-
tdri se datoresc acliunii tubulare a angiotensinei. zeazd hipertensiunea pentru valori sub-presorii de angiotensind. O
asemenea secvenld ar putea explica hipertensiunile fara anomalie
Criticele aduse rolului jucat de sistemul renind-angiotensinS- umorala aparentd.
aldosteron in geneza hipertensiunii arteriale reno-vasculare se ba-

zeazd pe urmdtoarele fapte : S impt omat ol o g ia clinic d.
hipertensiune prin ischemie renald firS
cregt-ereaSevaplooartiei crea o Dupa cum s-a ardtat, frecvenfa hipertensiunii reno-vasculare este
Astfel, stricturarea unei artere renale, ce' destul de mare, variind dupd autori intre 5-750/o dintre bolnavii hi-
reninei.
talait rinichi fiind exclus, conduce, ia goarece, Ia aparilia unei hi- pertensivi. Cea mai importantd din hipertensiunile reno-vasculare
pertensiuni arteriale, in timp ce conlinutul rinichiului in renind ntl
este reprezentatd de stenoza unei artere renale.
cl eEte. Importanla cregterii tensionale nu este proporlionali cu va-
reninei. Astfel, stricturarea unei artere renale Ia qoarece, de- Cu toate acestea, nu orice stenozd a arterei renale este sinonimd
Ioare-a cu hipertensiunea. Pentru acest motiv este necesari evaluarea respon-
termind o creEtere a activitdlii reninei Ei o hipertensiune arteriala" sabilitdlii ce joacd anornalia vasculard in geneza hipertensiunii arte-
insd in cursul evoluliei, valoarea reninei se normalizeaza in timp ce riale, fapt ce nu este totdeauna ugor.
hipertensiunea arteriala persistS. De asemenea se poate observa apa-
rilia unei hipbrtensiuni arteriale fdra creEterea reninei aga cum se in- La orice individ cu hipertensiune arteriald sistolo-diastolica con-
firmata gi permanenta trebuie cercetatd posibilitatea existenlei unei
leziuni a arterei renale. Aceastd cercetare se impune mai ales la in-

BO NEFROLOGIE PRACTTCA PN.INSIPAI,ELE SNNDROAME NENALE 8l

divizi rtineri 6i se va efecbua in rtrei ertape, in ,cane 6e vor studia tanta a funcliei renale comport6 o examinare mai aprofundatd ; se
-pot oabsedri.vsacruertme datnooamrealelii: urinare (proteinude, trernatur.ie, le,uroocif'u-
succesiv criteriile care permit a se prevedea curabilitatea chirurgi-
rie)'. o hipokaliemie seuerd cu alcalozd,. AceasrtS eventualitate oonsti-
caId.

Dupd Ben Maiz gi colaboratorii, aceste critelii sint (1) :

1, Criteriile de prezumlie sou elementele de depistqre c unei hipertensiuni tuie un semn de orerineon-tvaarescuimlaprdortnaunt,ardeegtei Mndaixnwtaelsldasratitmaucledzheipuenrtehni--
siunea
orteriole prin leziuni sle srterelor renole arteriali

a) CRITERIILE CI,INICE peraldosteronism primar. foVsatlogridlesitmeeiddiei natliecepoatatsitiuilnui-hqiipaelretebnisciaurnbeoa-

natutui din plasmd au
hiper-tenVsiiursntea este un element important spre a se presupune dacd o saer,arxcttldesez.r,tuidaitn6ldddiiifnfeeesrreheetittpnrlitealfrtdAtien"natcrsieatiuuSLznarililreidpnee6rtecteeevrnmeasriielunenand€no,aet-d,vca.atrtlTsttearneruib'laraoulre[idele.edsKrueeaEnlsoliieeaaqrmlSennisaqaalieausct trecenao[mdrneeau--i

arteriald este de naturd reno-vasculard Ia un tindr.
Cu cit hipertensivul este mai tindr, cu atit existd gansa de a se des-
cope,ri o cauzd. precisi a hipeintensiqrnii. sale. De altfeI, leaiunile ar-
terei renale pot exista Ia orice virstd (in statistica lui Ben Maiz qi no-vasculard in ceea ce priveqte existenla unei hiperaldostenurii
colabor,atorii (1) intre 7'7-54 ani, [n cea a Hunt (12),
l,ui. int,re (1) (1e).
6-63 ani.
hiper-tenEsriveediatartepole.'dma uinltdfavvroeamreeaso-arigcirneiziurtencoi -avbassecnutlaaruenaeiheipreedrtietdnt-i indic-alieUrfoogimraafiali intrauenoasd. Orice hipertensiune arterial5 este o
pentru o urografie intra-venoasd adoptatd pentru
reno-vasculare. Tehnica este
siunii arteriale. TotuEi Hunt o intllneEte in 370/o din hipertensiunile cercetarea semnelor unei hipertensiuni renald unilateralS sub com-
reno-vasculare, Maxwell in 420/o din cazuri Ei Ben Maiz
boratorii in 470/o din cazuri. AceEti din urmd autori gdsesc Ei cola- destinatd a pune in evidenfd ischemia minut in primele 5 minute,
antece- presiune, cu cliEee efectuate la fiecare
inpa itiu"lia produsului de contrast, cu nefrografie precoce (dup6
dente hipertensive la circa 7go7o din bolnavii cu hipertensiune arte- tehnica bi"arO, la 10, 15 sau 20 secunde de La injectarea- su;bstantei
rialS esenliald. Aceste fapte acordd o oarecare valoare absen{ei unei
istorii familiale in suspectarea unei hipertensiuni reno-vasculare. nodupneuatdtcureialu)n.raesPitfrio1cor5bmc-aluae-paree.rfieDnacitsnuipardecplaeaiudirezianc,u,swmauampsaorhranifoinaiuccfdt,u"rrscopp6srdreiinimiattrliuid-colah,oipdsseiemerfneoufetzeiciceqtuci deupeaozuudsrreiebieneiliemstsialtiiue-i

nu d-e Eristen[a unui, traurnatism lombo-abdominal, intovdrdqit sau
hematurie, crize dureroase lombare, fdrd iradiere descendentd,

permite a se bdnui o hipertensiune arteriald reno-vasculard. contraindicat dupd 60 ani, in caz de antecedente vasculare recente
in caz de insuficienld cardiacS, insu{i-
natu-ra Durata.' caracterul recent al hipertensiunii, debutul brutal Ei (cerebrale ,"u
unei agravdri rapide a unei hipertensiuni arteriale benigne au cienla renale s"aou.oinnsuurifeicniee)n, ld hepaticd. semnele urografice ce ple-
o mare valoare de orientare. Insd, o durata indelungatd nu exclude deazd pentru o hipertensiune arter:iald reno-vasculard slnt :
prezenfa unei stenoze arteriale. Vechimea hipertensiunii arteriale gdseri*aeifl.ei-r-eumutaiirin.nrendtuiutriiutrzazdif,tiieeeimtrrree(a;caatiliie$da'aeeippenagesrlrlduoiit.fimai'geeti'eiiemrnTualeanLlaJoTrr2deosugEresqriluaui3lfnueiegmsi iit'detipdner;uuectnceoo)nsc.teerEamuasnrtrenfisonataettrciitoned]iecirmeaopppnooeerrttfacrconliu--t
este in medie de 4-5 ani.
tens-iunSii urefnluol-vaabsdcoumlairneale. sSteinpgeurcreupl esreeramnunsluini iscufdluistsinisctotilvic
a1 hiper-
sau con-
tinuu in pdtratul supero-extern al abdomenului sau al lombelor. As-
culta{ia este dificild la obez, in perioada postprandiald precoce sau cu
p- entrou diagnostic ai Prognostic. tard.Ue salrr ,'ceo mai frumoasd
un stetoscop cu pavilion mare. El poate fi intilnit in 16-50orzo din hipirilensitatea pielogramei
cazuri (dupd autori). Este mai frecvent intilnit in stenozele fibroase
decit in cele ateromatoase. Poate fi intiinit qi in hipertensiunea ar- imagine,, se caracterizeizd prin existenla, de partea stenozei, a unei
piel'5grarne mai find gi mai dens[., Este un sernn tardiv, care, numai
teriald esenliala in 2B-300/o din cazuri. iareoii se obser\/5 flna'intea celui'de aI B-lea 'rninut qi culnrineazd spre

b, C RIT ERIILE PARACLIN ICE al 20-lea minut. El traduce hiperconcentralia produsului de contrast
in cavitSliie pielocaliceale. Aceastd imagine se explicl prin creEterea
rance--ulCcrri.eteartiiinleinebii)ocloogniscteitu: ieexpplroimraareeatafpudncqtiioeriicreenmaoledigfilcoabraeleim(cpleoar-- reabsorbiiei iraclionale de apd antrenatd de stenoza arteriald func-

6 - Nefrologie Practice

82 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SN\IDROAME NENALE n3

lionalS ;i de eliminarea produsului opac prin simpld filtralie fdrd re- o- Atte sernne core traduc o stenozd a arterei renale :
absorbfie. Este un semn foarte important pentru diignostic ai prognos- encochele,pielo-uretrale,
suiriecliva. C rcavitdli pielo*lcaliceale surbliri,
tic. Interpretarea lui este de obicei usoard, totuqi idmine
Pentru a.corecta proba, o existenla unei atrofii corticale segmentare in raport cu un
cu uree" (wasir out). Amplatz a propus testul clasic de ,,spdlare
microinfarct,
O ninichi mu,t, in unrna runei tro,rnhoze brutale.
cz]irnaed_tQpredTmde,iosnuteduto,cpsliapqcdeeetdfisraiuitrccionuestuiivmreepeefc(eeuca,afsulthauteloeulast)tebssernpcidnolauntts.eidTienrerrdtbeuravieaflis, d'pr.nronuzbit,siave-
confunde aceastd imagine cu bazinet mare, rotalia rinichiuiui, obsta- lmciouanlraca-rDaliut(spiNceeduegnfmca1ru1olea3mgt1,trtainsnimte-stafiactrroariiugire'zdtraatoratmaotcPpauEiicdridpbinr6aisncccaueinpntijrdteeoeclinutstal eirrngeemfreieanrnptittroeoarrv:telaacn)uoeuaxrnaspddlso-ioerdagaermcehteaivinpitftuuaurntaaecsna--
col pe cdile excretorii qi pielonefrita unilaterald.
s(mrfieingami.icn@mhBi)if.auiAcrlaeulttiidvscedeucnicatminndadirrienemppstruutoellr,ttsacdintueut a0ert,sd4ctemdcmre.eAdpluaaccertbeaedrsaertdabsatrditen.idEgmu1aeccne(usrriielu0u,in"2csiih,iceimuinlc}usaintiadnfettg{-imtimemeseietaae)i vasculirirenald sau extr-a-renald,b) un segment secretor, cu o pantd
mai pufin rapidd qi c) un segment ercretor, cu o pantd descendentd qi
.are repterintd elirminarea urinei raldioactive din sfera nenald-
saertgemreeinrte, noailne,tirszeieorbesearvtdimopduimiuiinudaereviraf pan-
tei In-caz de stenoza
9i o
celui de ai doilea al treilea segrnent. Nefrograrna radiroizo-
r-pciaentetectiacelui de arterei renale in 90clo din cazuri. (Fig. 9'
diminu,are a stenoza
topicd poate
rig. 10).

1. lnegalitote volumetricd : rinichiul 2. Inegalitote nelrogroticd; rinichiul is-
chemic se opocefiozd moi tirziu.
chemic este moi mic.

3p,roIndPugsoulliutoi tdeepiceolincdtro:sht idpeerpcoorntecoen'strioeli-o z4i.erlenoegsoplidtoldteriai asippdoldrrti"iocu.teunroezeeri intir-
orte-
nozei ,,trop belle immoge

HipertensiuneFoigr.te8r.ioUlrdogreronloie-vionstrcauvleonrdoapsdrincuspieronboazospodrtle1riei icureunroclee, stingo. (Dupd Fi-g.(L9o, bNoerlorotogrrualmdde rodioizotopicd. Rinichi-sting.mut.
rodioizotopi : prof. T. Boron)'
M. Dellocchio pi J. Clementy: Cibc Revue, 1975, p. a).

a4 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SS{DROAME RENAT.E 85

centraliei de creatinind in urinele rinichiului ischemiat. Pentru efec-

Otpuruaipnraearceiigatocimsecsothupiidietreicqsitscaeasutetectehnriieascmredsuaiurrderetrataiscli.,gSucroealercecoatnasruiednaeerids.edcpiuai rreaeltzdeesatseuupfricoinizeeintliotver,
cfoainilcddadudeneruerlinddiecinhc-ierri-lnrplicucholiinnptrr1oe5lz0a/inetetaSraslooErdeiiudcluuicniedureriandcaeerl5a90q0ii/ooriacnriveco;theluil'meinurimelugpiisoutrrrteiananaztrdd,

a cre*atinDinoezai ruersinaacreti.uitdfLi, reninei plasmatice in si.nge'l.e uenos peri-

feric. reninei plasmatice in singele venos periferic are o va-
Dozarea
serilnortvetagoinrdnveode-zrdundainlsqtdcetp'usamrtcaianabdciielceSsasoe,ttreed,io,etiaesoac.racitsrPieytmirciveteailrtetednevtularirmorecegenrarreoiansiadncis"ueavtnelehonviirpnmaeenarcvtelaedeivn.nfdseDa,iumidrnneeoi.arncasroaelunelnpdt,orraap-ar,arraprrisnieuncinciuacehlhariferuiiuealuluuisinr,eil
paie mai interesantd deoarece furnizeazd cele rnai bune corelalii ctt
evolulia tensionala postoperatorie'

2. Criterii de certitudine : orteriogtglio renold

Fig. 10. Nefrcgramd rodioizotopicd. l-iipertensiune orteriold reno-vosculord Arteriografia renald permite ea singttra sd pInudni6cainlii_leevtiidnedn{6a, in
vasculare.
mod sigur, ixistenla unei anomalii se

i:na'J?:'o;:'.T1fi ldrgi, atunci cind existd unul sau mai multe semne de orientare sau
( r.o uo,o toLli i' U n'o'lifl ' r. u o," r chiar in absenla 1or, daca uhnipeclreteanrasniucneeaalesctreesaetvineirnde. isiinngfuerraiocronIa-
este
" traindicalie absolutd

Testut cu angiotensind a tui Kaplan gi. Silah. 50 ml/mn. o intoleranld la iod nu este o contraindicalie absolutS, dacd
aannggiiooDtteuenpnsdsiinnceuair.nePxseroigngectineip,diaueclesesttestteedsiumt ramirnedutdaorrteiuplitn:src.loeiipapcemtridvteistuanrtseairauenaveaiansdcaiurreltaecrrtdidalld;ar arterografia este imperativd. Ea se va face sub proteclia de antihis-
htaidmroinciocretiz(-pohne).neTreghanni,carolmuei rSgealnd)inEgiecr,orctaicroesutetirlioziezai z(dh"eumnisucactceinteartisdme
lltriieecanneldsoic-nvsudaa,s2ulc-a01ua+lianrnryddo-.itrvImIginzaioitliimcceuapsnltieitcpietnealertaetceienndsdsaeiiruva6niz-pe1iei 0ancruttrneuharinipia'oeildEgritr.eaarnemrsenaioaun-krpe'girs/eac*srurti,leua.rnriddaieilddpaeieannssg"ettioronr---r retrograd plecind de Ia artera femuralS nu dd decit rareori acci-
dentel Singurul inconvenient ar Locul
fi un hematom subcutanat }a

a se obtine acelagi efect, trebuie administrat o cantitate mai mare de 'puncP{ieroi.dusul opac (Odiston 750/0,IJrografin, Uromiro) se injecteazd
20 nanog/Kg/mn. angi,otensind. Administrarea angiotensinei se face
pe cale intravenoasd. Acest test este destur de fie in aorta fie in a amonte de arterele renale (arteriografie gene-
dificil de efectuat, de rali), fie la abuEarea uneia sau a celor 2 artere renale (arteriografie

aceea el este din ce in ce mai pulin utiiizat, selectivd).
Testul lui Housard
* piidnerdg'ciivastdlieezidpiireaofonttiaspurltotiWelmizeobaebanoErsdsi 9iai(iilD,tVeocisautetSthpeanutn.icltiAoincs:ee)pasrrsiaistnudcupamrnuiegn,ticooinldgiosdrandfsaieeorefi-eanprtearaeocbirmautiliceandglevideaninzireoamca,tslaaaii
pulin bune decit celelalte doud metode. Diagnosticul arteriografic
Acest test este capabil s5 facd o mdsuratoare aproximativa a an-
agipoeteinqsiinaeis. oPd"iuplaui cum se gtie, acest hormon favorizeaza de'stenozd arteriald reno-vascular[ se bazeazl. pe semne hemodina-
reabsorblia
in tubii de partea lezionatd, in timp ce excreiia
creatininei rdmine neschimbate (2). El are ea obiectiv cle a pune'in
evidenti o diminuare a debituiui hidric qi sodat Ei o creqLere a con- mice Ei alteralii morfologice.

NEFROLOGIE PRACTIC]L PRINCIPALELE SS{DNOAME RENALE

a) INTIRZIEREA HEMODINAMTCA se observd de partea steno- Trqlqmenlul hipertensiunii reno'vqsculqre
zei $i se manifeste prin :
teria-l ; o intirziere o progresiunii produsului, opac
arborele ar- stituuanrrditeHratduipetueuntrrtaeeaintbaisnomiutlnenearenvvateuilnolarlrcitiehEoriiirpaualeSrgireaircfteoiacnrliio.ei.-invnlanlesucianurceeleanlsreadtelcebca,eizrnncuueurifm,iecdsisattizeandnpclieonasusimzbeaialrdervecierusmfretge5cei--

+i

-3*u) ; o intirziere de apari{ie a nefrografiei precoce (in secunda a

- o nefrogranzd tardiud. palidd in secunda a g-a; lqist,ao'rnopiianizvl"ftaeitvaitn""i,1:dtrrdrtrs.a1teaiif"tlecTtutdi"aenanRzrmrJtec(aeuAvea,erleeTfsrnsioezaanAtttieuuripiMnticlrn.onroauemEpzEprazegoeNIimiltindrecoTctietaacldo|ufl,anLinrIollutl.serdehIsat,:sdzi,rttpaIeeeiEduefsD9idnurnutiIeniepCefecanaiAE'nldrstieiLei'meioturiicroveinnurmacseiiriet.sinaellateTuatroirarilntetaare'rdr,setanraieaeiectam.adaxld'meiietPcseanmtredelitanuneanrnpcltli'atuceiipamhnallauuteierupulnisedez.ecillriceciahtadpeailrbaintnupetrosedrrereligrionvncnbiemaccanuhavilatireqeiil'-i-.ii
I-n o stctzd. in qual-ul, stenozei cind aceasta este foarte strinsd.
caz de stenoza bilaterald, intirzierea hemodinamicd este difi-
ciL de iuterpletat.

b) M)DIF ICAr,tI LE MARFOLOGTC E

Aspe'crtele nadi'ologirce, in general, rcorespudd leziunilor anatoimice
aratate anterior.

Trombozele pot fi proximale amputind complet ar-ter.a renali
sau, mai distale. Trombozele trunchiuiui arterei renale dau timpului
nefrografic o opacefiere foalte slabd. Atrofia este in general impor- r,rgiArrnnreiera"avsen"tthipouaan"ioapr2rldeuasnue.dsnrricftdna.eeurebReindvinAossiecieatti7uaeadlhedAnntueief)poezeM.razeeaaceErltiactuateNaadcarnettTateenssUr,rtiututeieeatLinrstrleoaeletCebetidzHrulaeereiirIeuenaRtdnensouTearic-niJvlaieacRanfldAusGlccacgrbIaurueCeeuitbnaepAxneirilrLzsaiaehtat.anzeiapitincunnreerelmataerdtciiqeinntuitierndtenniesrireccuiimvideairepgrllopiceariadueceznatcisfnduieeileuranaaicin'inpemsiDaslipidaeacara:iariesricrttlcoateoaeusipr'regilteneeishei-e.it-
tanta. uneori, tromboza se produce pe ramura de diviziune a arterei
renale dind o imagine de amputare localizatd, car.e traduce un infarct ciceuiastsadte,eaneona.ztedArciaoerartseintraiva,e,mslfatirig"eaanileiaeslif,lgissduinsatctoenrpoittgaibrnioloitbatestenerrasviavblii.eoiTlnrcaedvbnuuuil,umeieddreeo,qcaii,bbdoeelnnecafu'i;--i

parlial. Aceste tromboze ale arterei renale se dezvoltd, ce1 mai nt*oisicuut,i"chairpeesrtienntsciurnitiei rrieilneoc-vaares"puolatreprseazuicperainmiesclihoermarieile. repnoastldo.pera-
adesea, pe leziuni stenozante preexistente : placi ateromatoase sau ;p1s,T;imri;ie"rt;"ec";p;liaprbJ;ioe-Salr,-usr"-.ir)tnitt"itieaaep;l"Ecr"rrni'eid"ler;;prtp;azedras;lteu'ereoncapf-lroolutfbeaercntinasrnaldceidcott;earou{aruncifbbcouJt"seilrnnlipttaaaceecariptrniofeeliiroftdogiirreznnaanrduaacolie:irllt'sia'idednqortsriiaimnictandersaniueeirE.elce,iap.aisriduhsaeltpeaddceiraueaerhncebtfnleordraausoemtzpori(naeauditree'tlcbceeiEnsutiobtniitislepunaniduet,eiduuri_grdcallloumcsuauoilugdi.aeidH_eivunptniuuaeotreui.alinrwnsonarpltitiaeeaeieenlarrrreaadat2pvec10)areper0euersnarltiseeoall2,iapvagre0bptaA-naera5sloezocrH0tneeeaces0t-lanrut2roueizevo/mcrolaaa-.-.i
ingroEare fibro-conjunctir,'ald a intimei.

Stenozele si,nt Joarte frecuente, sint situate adesea proximal,
diiatalie post-stenotica mai mult sau mai pulin
fiind urmate de o

marcatS. Ele deterinind o intirziere in progresiunea produsului opac
Ei unHoiapreercpalarezigaraJdibdroe-amtruosficeulpaarraendcdhiumnataosapsde.ctEmleop'iolitfofirmEi ,biilnatecroalliee.r
de perie, mai mult sau mai pulin intins pe trunchi qi ramuri.
Aneurismele arteriale gi aneurismele arterio-uenoase sint rare.
Anevrismele arteriale apar sub formd de opacitali rotunde, Iegate
de artera renala sau de ramurile sale. Anevrismere arterio-venoase
sint de origine traumatica. Ele se recunosc prin opacifierea precoce
a sistemului venos din momentui timpului alter.iografic.
r:) STAREA PARENCHIMULIJI RENAL
starea parenchimului renal se precizeazd prin calitatea nefro-
gramei fiecdrui rinichi, pe baza cercetdrii omogenitafii sale, a gro-
asirmteiri iocolerltoicralienitrEaipaarreengcuhiaimritaStoliiasceo.ntDuerugliuai rrteenriaolgEriapfieabraeznaaaldspceocntusltui-i
tuie elementul capital pentru diagnosticr-rl unei anomalii arteriale trebui de efectuat renald separatd este foarte greu de efec-
renale la hipertensiv, trebuie subliniat cd uneori, chirurgul Ia inter- Explorarea funclionald
otuliagto6gni cuonmiepporrtidnri,scchue,laugneetri cin. fDec'inlii urinare, hematurie macroscoPicd,
ventie, poate si nu gdsea:;cd o anomalie constatatd la arteriografie. aceastd
cattzd se recurge Ia ,ea

8B NEI'ROLOGIE PRACTICA ?NINCIPAI,TLE SX$TDAOAME RENAI'E 8!N

atunci cind alte teste nu sint destul de concludente pentru afirmarea _rei'rnplantareaaorti'cd,dLrectd'asegmentului'distaldupSt.e-
rolului jucat de stenoza arterei renale in declangarea hipertensiunii
arteriale. Dupd zv"ee"ncro"liaa-,--Cbus)sSreitN,uireaemenensnis'oafaadmnimzus,ieampetopcrdli,t,u,mlaietdnoslnrolianitegazaunciduriteandotsaouimgenrisiifilep'eantencldee;o'LidF-rareeeaepczannteedgzarlialrodgltapap"trteliSmannsatTntritrueueoarrtdiennaezaaldislp'datrdorotegumteindrote'ciaczie'asrrsacofupnnlresdanruoe-varauestnocauglldrae,rfil-
Fournier (4), numai in 110/o din cazuri, acest test
ofer6bd)aMteodfai.lsfiecdpriolezitaivcetiuEiitndi{ciiioednadtdocnrie.ngeataiveri.nichi,ulai (sistemul reni-
MSrirea activitdtii reninei in singele venos dea-
nd-angiotensind). prezent a fi unul dintre cele mai bune
pare in
supra rinichiului
,cniterii de reura;bilitate ,ehinurgicald. Nu este finsd un test ,a,bs'oluit,
deoarece un numdr de hipertensiuni reno-vasculare au putut fi ame-
liorate chirurgical, cu toate ca prezentau o activitate renini nor-
ma15. Acest fapt este explicabil Ei subliniazd totodatd dificultSlile zalia- este imposibili din cauza pericolului de tromboz5'
ce se intimpind pentru stabilirea indicaliilor operatorii. c) Chi'rurgia pati,ati'ad este
in prezent foarte rar practicat5'

c) Biopsia renald efectuatA in cursul intervenliei operatorii per- Rezultotele trotomentului chirurgicol
mite studierea aparatului juxtaglomerular Ei starea vasculard a ri-
Mortali,tatea operatori,e variazd lntre 3-10010, ma\ ales in opera-
nichilor, starea parenchimului renal ipsi-lateral Ei controlateral, in
vederea indicatiilor operatorii qi scurtarea viitorului postoperator. {'-ii-l-e-'Cpeiipnttri'ucarfei'vLatsecuimlizearde'.iate sint : renale Gt"*?-1Y1"-'
d) S-a demonstrat ca ]:eneficiazd. cel mai mult de pe urma inter-
ventiei chirurgicale, hipertensivii arteriali reno-vasculari tineri ca renali tranzitorie) qii-o"ita"nte hemoragice,' accid'ente i.'-nintesculifoicoiseenldqi

pEriecceiziaIraeacaarceeasfteocr ficurniteeariiarseinutnneiscteosraicreneulepcrtreoacainrddieolgurnagmaat. Pentru tr ombozele gr ef onului.

menul Jundului de ocht. ;i era- si;i;iels;RI;en^ceu;zgiureiltnainet area3"0ll,aoir,szideoiisoJ]taaibtnciliftnd"o,ur.vir,i"ncidia.ereRcdenrziuuilnstaintmetleeidnicdeSedpbeinind4e0d0c/eou'ncaormistceeurltiiiio.lerdrziis3e0Vdoe

lndicoliile trolomentului chirurgicol

a) Indicagii: beneficiazd de tratament chirurgical existenfa unei B. Hipertensiuneo orteriold secundord
stenoze a arterei renale Ei prezenta tuturor criteriilor de curabilitate prin leziuni porenchimotoose renqle
chirurgical5.
b) Contraindica{ii, pentriu irrterven}ie rc}rirurgicald pr,ezinta (Hipertensiuneo orteriold reno-porenchimotoosd)
virsta avansatd (peste 60 ani), existenla unor leziuni vasculare mul-
tiple Eeinidmopgoerntaenintef,erdioimr inlaua6r0eamfiu/mncn{)i.eiDreenaasleem(ecnleeaaraanuceo-uilndcirceaattiie-
ninei ,.ta-oaur-rrtt-te"ue-.rrrC.iiioi;aatgerallde;l-se;(seie"mne.mnucanuc;tiaenieim"drloeia"runlr".eelet)gexSiaieih"sitsptiiuepi-""endeiu"tersiee"ttie"earpoirntemtlsocni oiirtndurnudeansesnii,dptatucderrelertacledeeiteszlreaitaaedlarteelibfecaiscufsoeindilrnndoimalsatgdqecinouedcotrodeeiscrrtdeh(iighcirpuicoipneolreurrertoice'tnbaenouensrzsciaueiuurnend-eaei
reiativd stenozele ateromatoase, care recidiveazd dupd 5 ani.

c) Erplorarea peroperatorLe permite chirurgului sd ia decizia
final6. In acest sens, se va examina microscopic rinichiul, se va diseca
artera renald pentru a determina gradul ei de stenozS qi se va aprecia
presiunea arteriald locald spre a se aprecia gradientul de presiune

transstenotic. hipertensiune: r r--! r

Tehnico chirurgico16

Se utilizeazd in prezent trei tipuri de intervenlii : rtheeiclpeool-k-af-ecammoliiJsenaueimenrroalcdoiceltrrerao,i,tqm[mEiieaoiduxacoalio'zmtCoarmtejouennuliu,ln,acl le(dcchreloicinrpscetieecetratraaaotltdinippourraslriidinetneiipo'rtoaloenlgspistiacumrlaeurelal gcppioutririnlmdseruai'rlurqlu)ii'iedd-loe'ozlcaaaraetartpecr-ian-

a) Reuasculariza[i,a renald este i,nteruenfia cea mai sati,sfdcdtoare.
Ea constd din :

mina-ld rezec[ia zonei stenozante urmatd de anastomozd termino-ter-
sau din

9e NEtr'ROLOGIE PR'ACTIC-II. PRINCIPALELE SNTDROAME EENALE 9l

Argumemte pozitiue: existenla unei boli a parenchimului sau Evolulia hipertensiunii arteriale este in general, benignd gi re-
Eigoaiddaaitsdsp,eammreenddeiulcopai6mu1erin0nt-ae2r0hei.pzoTiltereandtsaeimv1eaedn(retaubuluntc,eoornvdsialt,tddhdicpiunosrereedrsuptcirle,icrhelieai-
a vascularizaliei renale responsabild de creEterea tensiunii arteriale. versibild.
Hipertensiunea arteriaid secundard unor leziuni parenchimatoase
edemelor
renale poate fi intilnitd in urmdtoarele nefropatii : hidricd gi

i. t-{ipertensiuneq Erteriqld din glomerulonefritq qcutd drazinoftal azin6, salidiuretice (furosemid). etc.)'

In 60--B00 din cazuri, glomerulonefrita acutd se insolegte de 2. Hipertensiuneq qrleriqld din glomerulonefritq cronicd

hipertensir-rne alterialS. Ea se instaleaza de obicei precoce, in primele Glomerulonefrita cronicd reprezintd o formd evolutivd a glome-
zcliiineicdefiibnodalsainEgiuproual tseemranmdineebouanlae.oSi:ei izol.atd din p'-rnct de vedere rulonefritei difuze acute sau o formd cronic primitivd. Se caracteri-
liimonpaolretaanltee,p:reasmiuenfiei lii,nicaertefa,rl,eaec,evnritj"iriaeldli zeazd din punct de vedere histopatologic prin leziuni ce apar predo-
insoleEte de cregteri propor-
(scotoane, amaurozd, mugte zburatoare rninant la nivelul anselor capilare a glomerulilor. Glomerulii pre-
a netinei qi de tulburdri clinice zintd procese intense de hialinozi, fibrozd 9i simfizare. Caracterul
specific al bolii constd din difuzabititatea procesului histopatologic la
eintc)u.re' ckri, : tul,brurdri vizuale,
Dupd Volhard (45), hipertensiunea arteriald. se datoreEte unei TctvoaoalslbioclrunoaleualifralrdocpnalianigiliilcdEodimelsaaetreuttoeldogaonutmeemfireenitlneaetmtiedeiconelortenhEliiecpi eemsrdtutreicufnuocszatieuusrena(letoliepra,uarimtleeEarlriliaiisnalSilIce)hs.iniSuisneolufqfiiottid(er2m2dca)ea.
ischemii glomerulare, cu condilia ca un numdr mare de glomeruli sb
fie ischemiali. Acest fapt a fost infirmat ulterior de Saire (S5). Nu aspectui dominant al acestei forme constd din punct de vedere ana-
tomic din existenla unor procese proliferative intercapilare impor-
aarpfui tcuotnfsievcienrlaificdaistdtruipcotiteeizaprolugileFsiisvhebeargpacraenhcipheimrteunlusiiurneenaal,aprtreerciaumld tante gi din ieziuni arteriosclerotice pronunlate (22). Aceste leziondri
qi incercarea de a corela aparilia ei cu scdderea prostaglandinelor
renale sau a creEterii de renind (6) (40). in prezent, se admite cd
hipervolemia secundard retenliei de sare qi apd reprezintd cauza faciliteaza tulburari de irigalie renald, realizind cpoonadteiliiflei anatomice
creEterii tensiunii arteriale din glomerulonefrita acutd. Astfel, in faza
ale rinichiului ischemic de tip Goidblatt, care incriminat

oliguricS, cind bolnavii pot prezenta edeme, volumul bdtaie qi volu- mininhaiHptdeiprsdeerrscerepectlriafealicdateodrreepnraeitnondgineqdni ipcsreopdcriuoncncesiprtaeatadl.hNpiprueearpteoranatsreiupfneiinietaxrucrtleuarsiaafileEi.ni ncirci-i
mul minut al cordului sint crescute qi odatd cu ele, presiunea de
umplere ventriculard gi presiunea din artera pulmonarA. cregterea acceptata complet scdderea productiei unor substanle hipotensoare
minut-volumului aratd cd hipervolemia poate fi pusa pe seama insu- de origine renali. Se qtie ca hipertensiunea arteriali poate uneori
ofibcsieenrvleaitdcainrdiaacnee.mDieileailmtfeplo, ratacneates,tdinvohleimpeiertisroeiddiesomsebgeiEatertedestcderai persista gi dupd reciEtigarea funcliei renale, in urrna unei grefe re-

morbide in care vasodilatalia perifericd previne creEterea valorilor nale reugite.
presiuni arteriale medii, prin existenla unei rezistenle periferice nor-
male. Lipsa vaso-dilatatiei periferice compensatoare s-ar datora unei Hipertensiunea arteriald este foatre rar intilnitd in forma nefro-
hiperreactivitdti a sistemului renind-angiotensind-aldosteron, fapt ce ticd a glomerulonefritei cronice (tipul Ellis II). Atunci cind apare,
determind aparifia hipertensiunii, in condilii de ea evolueazS rapid citre insuficienld renala qi uremie, din cauza
In cursul evolutiei glomerulonefritei, pot hipervolemie.
caracterului maiign al boiii renale care o genereazd. Diagnosti'cul
fi intilnite creqteri
paroxistice ale tensiunii arteriale, insolite de o permeabilitate capi- pozi,tiu se bazeazi pe existenla unor antecedente renale (glomerulo-
nefrita difuzd acuti), pe modificarile minime ale sedimentului urinar'

alterarea funcliilor renale qi in special a filtraliei glomerulare 9i a
fluxului plasmatic renal, cu valori normale ale fracliei de filtrare,
lard accentuatd, care determind aparilia edemului cerebral Ei reali- modificdri minime ale fundului de ochi. Diagnosticul diJerenlial se
sau pseudoremie face cu pielonefrita cronicd afecliune ce implicd existenla in antece-
zarea sindromului de encefalopatie angiopasticd dente a unei infeclii cisto-pieiice, pe prezenla leucocituriei, bacte-
(Volhard), caracterizat prin: cefalee, apatie, confuzie, greluri, vdr-
sdfruri, €mnatrrozd, crize oclannrptice
pune in pericoi viala bolnavului. cu cqrxrulsii tonico-clonilce, ce 6:ot rin:niei, a rcelulelor Sternhei'rner-Malbin etc. Ei pe o serie de rno'didiciri
funclionale caracteristice (filtralie glomerulard normalS intovdrSgitd

oo NEF.ROLOGIE PR'ACTICA PRINCIPAI,ELE SINDROAME RENAT.F OB

de o tulburare importantd a puterii de concentrare, hipostenurie). determinatd de participarea izolatd sau combinatd a hipoxiei, ische-
vasculare (1) (21). La aparitia lor ar contribui sub-
Diagnosticul diferenlial mai trebuie de fdcut cu nefroangioscleroza miei Ei spasmelor
secundard hipertensiunii arteriaie esentiale. ln sprijinul acestui diag- stanliel ischernia trtberoplacentard tranzitoni.e. Ea duce la elibeirarea
unei substanle vaso-presive (histerotonina), care determind Ia rindul
nostic, pledeazd existenia antecedentelor eredo-colaterale hiperten- ei ischemia renald prin vaso-constructie, cu eliberare secundard de
sive, ,caracteru,l pletoiric al hiperbensiunii a,rteriate (Volhard) gi pre-
cesiunea in timp, a creEterilor tensionale arteriale fald de suferinla sUbstanle vasopr'esoaire de cdtre riniahiul. ischemic (21). In stadiile
r"ena-ld. Din p'unct de vedere func-fional, se rerna,rci o c,reEtere a fnac- iniliale ale neflopatiei gravidice, Ia aparitia hipertensiunii arteriale
liei de filtrare datoritd scaderii mai importante a irigatiei renale fala
(tiltralia glomerulane (13), (43). contribuie Ei retenlia de sodiu, precum Ei o vasoconstrictie generali-
Prognosticul hipertensiunii arteriale din glomerulonefrita di- zatd. Nefropatia gravidici poate evolua in trei stadii :
fuzd ocrgoennicedredaezpdi;ndsteabdielizeavreoalupliraocleenstudluEi irecrnoanlicqdi a afecliunii renale
care controlul hiperten- a) nefropatin grarsidi.cd, simpld" se manifestd prin hipertensiune

siunii arteriale sint posibile in 200/o din cazuri. In celelalte cazuri, arterialS moderatd, proteinurie Ei edeme ;

b) preeelarnpsia se caracterizeazd prin aparilia bruscir a hiper-

evolufia este parougnreeisicvodmEpi lliecanltidi spre insuficien|I renald. Aparilia tensiunii arteriale, a cefaleei intense, a edemului papilar, a oiiguriei
concomitentd cardio-vasculare qi cerebrale duce
gi proteinuriei, qi
la agravarea sau malignizarea fenomenului hipertensiv. Tratamentul
c) criza eclampticd este un sindrom caracterizat prin delir,
constd din administrarea de regim hiposodat qi hipoproteic, din
hipotensoare (hipazin, nepresol), saluretice (furosemid) qi profilaxia agitatie Ei migcdri tonico-clonice.
infecliilor intercurente. in cele mai multe Nu este obligatorie parcurgerea integrald qi cronologicd a tuturor

poate controla hipertensiunea secundard cazuri, acest tratament stadiiior de mai sus. Stadiile evolutive au importanld prognosticS.
cronice. Astfel, crizele eclamptice se datoresc edemului cerebral. Ele se intil-
unei glomerulonefrite nesc in 2ga1 din cazurile de nefropatie gravidicS. Au influenti nocivd
atit asupra fdtului (nagtere prematurd sau moarte intra-uterind) cit
3. Hipe-rtensiuneq crteriq16 secundqrd glomerutonefrozei gi asupra gravidei (edem pulmonar acut, comd qi moarte).
Diagnosticut di.Jerenliai aI hipertensiunii arteriale din nefropa-
grovidice tia gravidicd rcu hipertensimne at'teriald esentiald se bazeazd pe :
(toxicoza gravidicd hipertensivd, nefropatia gravidicd).

Glomerulonefroza gravidicd este oprninefrtroipaadtaie care apare in de sa-rciandpaEriilriaevheiprseibrtielintastieuaniieiairnterpiaolset-plaarotugmravpildeddeianzdulitnimfeavleoalurenai
cursul graviditdlii, caracterizindu-se
simptomaticd :
hipertensiune arteriald, edeme qi proteinurie. Ea trebuie diferenliatd
de alte nefropatii, care pot apare in cursul sarcinii, insd care nu hipertensiunii din nefropatia gravidicd ;
hipertensiunii arteriale in primele luni de sarcind
sint legate etiologic de ea (hipertensiunea arteriald, pieronefrita, g1o- Ei pe-rsisetxeisntlean{eai in post-partum, pledeazd pentru o hipertensiune
merulonefrita).
arteriald esentiald ;
Afecliunea apare la primipare, in ultimul trimestru al sarcinii. in hipertensiunea secundari nefropatiei gravidice' fractia de
filtra-re este scdzutS datoriti diminudrii filtraliei glomerulare qi per-
Substratul morfologic aI acestei afecfiuni trisimptomatice, in care
sistenfei normale a fluxului plasmatic renal ; fraclia de filtrare este
pe primui plan se afIS hipertensiunea arteriali, se caracterizeazl, cresc-utdindahtipoerintatenssciSudneeraii renal efectiv qi menti-
printr-o tumefaclie a capilalelor glornerulare cu reducerea lumenului arte,riald esenfiald,
pind la obstructia lui totald qi printr-o ingropare a membranei bazale. plasmatic
Leziunile morfologice sint reversibile integral dup6 naEtere. Ca pa- fluxului
togenie gi prognostic, hipertensiunea arteriaid din glomerulonefroza nerii normale sau chiar a creqterii filtraliei glomerulare.
Diagnosticul diferen$ial al hipertensiunii din toxemia gravidicS
gravidicd este asemdndtoare cu hipertensiunea arteriald din glome- trebuie ficut cu alte nefropatii insotite de hipertensiune arteriali
rulonefrita acutd.
cum ar fi pielonefrita cronicS, glomerulonefrita difuzd cronica Ei
Mecanismul producerii toxicozei gravidice hipertensive rd,mine,
nefroangioscleroza.
cel pufin parfial, insuficient cunoscut. Se crede c6 afectiunea ar fi

c4 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SINDROAME RENAT.N

Trotqment hipertensiunii arteriale din glomeruloscleroza diabeticf, din punct
de vedere patogenic, in grupul hipertensiunii arteriale cu renind
TRATAMENTUL PROFILACTIC al nelropatiei gravidice gi a plasmatica diminuatS sau ab$enta (9) (28). Hiporeninemia s-ar datora
distrucliei aparatului juxtaglomerular de catre procesul de hialinozi
hipertensiunii arteriaie legata de ea este de o importanld capitald
qi constd, in mod obligatoriu, din dispensarizarea gra-,'idelor prin prezent in nefroPatia diabeticd.
control periodic, -detdeermpuinnaeroedaadtde mucopolizaharide qi ingroEarea membranei ba-
determinarea tensiunii arteriale gi examinarea cu instalarea sindromului nefrotic (proteinurie,
urinii. Gravidele cu trecut renal vor fi controlate mai frecvent, iar zale
in cazul creEterii tensiunii arteriale, se vor aplica repaos la pat, cilindrurie, edem etc.) qi instalarea sindromuiui hipertensiv.
rdeigni,amdr'hniirnpiostsroadreaat qdi ehidpiuorpertoicteeicc.uTpruantocmt deentiumlpmacetdlidcargmiten(ftuorsosceomnisdt,i Diagmosticul pozitiu al hipertensiunii din glomeruloscleroza dia-
betic6 se pune pe baza cregterilor tensionale' ia un vechi diabetic,
rdu echiiibrat, la care apare un sindrom nefrotic 9i o retinopatie
l3lao3sri0xc,o(I5nav0sui-l1ilxs0)iv,0eh,mips1oe)tegvniossrirv,ieinlfaj;eticdvtaeasmboadairglbantiteauztoriiuacree2,.00sP/eoern(g1trlu-u3ccoofzianottlreohliipuneljercctrotiaznetiec- diabeticd. Di,agnosticut, CiJerenfial se face cu hipertensiunea arteriali
pielonefritica din cursul unui diabet (prezenla semnelor clinice qi bio-
iogice de infeclie uritrard gi evolulia mai severa a hipertensiunii ar-
intramuscular sau intravenos). IJneori, se recurge Ia perfuzia de ser teiiale;, cu hipertensiunea arterioscleroticd (are incidenla crescute
glucozat 501, in cantitate de 500 ml in care se introduce 50 mg ro-
mergan (phenergan) 50 mg clorpromazind (plegomazine, largactil) qi in diabetul zaharat putind determina chiar o hipertensiune arteriaid

25 mg nepresol. Cind tratamentul rnedical rdmine ineficace se re- renovasculard).
Euotu,tia gi prognosti'cut hipertensiunii arteriale din nefropatia
curge la intreruperea sarcinei prin manevre chirurgicale-obsetricale. diabeticS sint-foarte rezervate atit din cauza mersului progresiv aI

4. Hiperlensiuneq qrlerislfi din glomerulosclerozo diqbericd boiii spre insuficienld renald cronicS, cit 9i a complicaliilor sale frec-
vente qi grave. Tratarnent: ln primul rind se recurge la tratamen-
Glorneruloscleroza diabetici este cauza cea mai frecventd de hi- Ei regim adecvat. ulterior va admi-
tul de fond al bolii cu insulina se
pertensiune arteriald 1a diabetici. in afard de aceasti afectiune, nistra o medicatie hipotensivd ce cuprinde substantre ce scad fil-
hipertensiunea arterialS la diabetici rnai pcate fi determinata qi de llu
tralia glomerulari (hidrazinoftalazina hipazin). In afard de aceastd
aite cauze: pielonefrita cronicS, arterioscleroza gi hipertensiunea medicalie se recomand[ un regim alimentar antidiabetic Ei hiposodat.
arteriala esen{iala. ln general, substratul morfologic al glomerulo-
sclerozei diabetice intereseazd indeosebi, glomerulul gi vasele mici
renale (arteriolohi alinoza gi scleroza arteri6ieior aferente qi eferente 5. Hipertensiunes orteriqli 3ecundord pielonelritei cronice
glomerulare). Aldturi de depozitele hialine rotunde sau globuloase,
agezate intre ansele buchetului capilar al glomerulului, care cu timpul Pieionefritele cronice pot prezenta in cursul evolutiei lor o hiper-
duc la hialinizarea completi a glomerulului, se observd o ingroEare tensiune arteriald, care apare lnaintea oricdrei simptomatoiogii de
a mebranei bazale prin depunerea de mucopolizaharide datoritd unui insuficienla renald cronicS. Studii statistice aratd cd circa 22slo din
viciu metabolic glicoprotidic incomplet precizat. Dupd Beli, hialinoza
arteriolei aferente intilnita Ia 500/o din diabeticii tinerii qi Ia 75010 totalul pielonefritelor cronice neatrofice qi in 50-700/o din pielone-
din cei virstnici, ar determina aparitia hipertensiunii arteriale la fritele cronice atrofice sint insolite de hipertensiune arterialS (20).
diabeticl (e) (18) (28). Zosin gi colaboratorii (49) intilnesc in 34 s/o din cazuri, Niculescu (30)
in 36,9cft, iar Brod (5) in 59,7010.
Pe baza acestor date, aparitia hipertensiunii arteriale la diabe-
tici s-ar explica prin : DupA cum se qtie, pieionefrita reprezintd efectul imediat aI unei
infecfii pielogene, bazineto-ureterale, ce se instaleazii insidios 9i care
tnind-, obstruclia capilarelor glomerulare cu mase hialine ce deter- difuzeazd ascendent, ducind progresiv la o lezionare renal5 intersti-
plin mecanism ischemic renai. apari!ia hipertensiunii alteriale liald bilaterald sau unilaterali. Dupa ani de evolutie, cronicizarea pro-
cesului inflamator interstilial determind o sclerozd renald cu leziuni
renale. Cercetdri experimentale aratd insd cd diabeticii cu glomerulo- endarteritice cronice ale vaselor mici, hialinizare Ei apoi fibrozd peri-
sclerozd au o sensibilitate mai mare la perfuzii cu angiotensind. Hi- glomerulard qi atrofie renali (22).

potensiunea ortostatici constantd la aceqti indivizi demonstreazd
indirect o scddere a reninei plasmatice. Acest fapt permite lncadrarea

t0 I\rEFROLOGIE PRACIICA PNINCIPALELE SINDROAME NENAI,E

Hipertensiunea arteriald secundari pielonefritei cronice- poate nizar-e urografi,a intrauenoosd, cafe aratS o deformare sau o dezorga-
apare in toate stadiile evolutive ale acestei nefropatii (5) (47). ln pro-
ducerea hipertensiunii arteriale de origine pielonefriticd sint incri- f'! catiieatd, adesea o atrofie renald uni sau bilaterald;
distal (sarre), care demonstreazd existenta
mina*te o serie de mecanisme dintre care cele mai importante sint : +F unei-altseirdd,rroimpurletcuobcueluqLi
accentuate a capacitilii de concentrare a
lezitmile endarteri.tice proliferatiue de origine i'nfec[i'oasd, ti rbiunnicdh. iuElxupi,iicinaliatimapiescteuififletrnaormeaengslopmeceifriuclupliueilornimefirniteei multd vreme
care duc la tulburdri circulatorii qi ischemie renald. ln zonele de cronice este
inflamalie interstilial5, vasele mici gi mijlocii participd, prin procese
de congestie Ei trombozl (cu stenozarea lumenului vascular) la crea- datd de existenla unui proces morbid inflamator asociat stazei, care
rea condiliilor rinichiului ischemic de tip Goldbiatt. are loc renal Ei a canalelor urinifere Ei care
in vecindtatea tubului
este rdspunzdtor de hipostenurie Ei de sc[derea clearance-ului cu
datoritd difuzinii infiltratului inflamator interstitial perivas- fenol;
cular- qi reacfiei roE' u de i,n stadiul tard'iu aL bolii apar qi fenomene de insuficienfd
fibrocitare se produce o distorsiune ;i o cornpresiune renal-d.
intrarenold, care agraveazd profund ischemia renali produsd de cdtre

leziunile endarteritice amintite. ;i distrugerea parenchimului DIAGI/OSTICUL DIFERENTIAL al hipertensiunii arteriale din
progresiunea procesului morbid
rena-l duc la o adevdratd, ,,hipertensiune renopriud.". pielonefrita cronicd se face cu :
o hipertensiune arteriald. esen[iald. El se bazeazd pe absenla
aiter-ialeo ipotezi indrdzneald privitoare la patogeneza hipertensiunii in antecedentele dbeoloncahviu(iunioramuanl esianuepfruolpinatmii, opdeifiecvaotluinliepi9eilopneeefrxitaf,-
1a boinavii cu pielonefrita este cea a lui Grieble gi Jackson menul. fundului
(citat 24), care cred cd ea se datoregte supri,md.rii secrefiei de rena-
meduli,nd., prin sc'l,er ozarea medularei rinichiului. Ei foarte mult afectat in hipertensiunea arterialS iniliala)' in
(existenla ante-
rneca-nisimn ultima vreme, admite de asemenea participarea unui cu nefraangioscleroza benignd sau malignd
imunobiologic se cedente a utt"i proleinurii sau glomerulonefrite acttte, care a precedat
apari{ia, croni,cLzarea ;i malignizarea hfsrciipiteearrotcezrdnosnpiuicrneded, aopmeailnritnaegrsdiuahfle[iprieinnrfltiaermnvsadiusncnueel,farorsdae,nagisnioocstiiacmzledpr:o9cziaes)'iinn]dn_rog-mlncemr-frrelorauhnliodgnrieoo---
in
hipertensiunii arteriale la bolnavii cu pielonefritd. Studiile lui Zosin
(50) atesteazd experimental aceastd ipotezd, g6sind la 2 din 7 cazuri
de pielonefritd cronicd, examinate prin metoda imunofluorescenlei,
pigen Ei uremic.
unor depozite de IgG gi complement.

SIMPTOMATOLOGIE. Hipertensiunea arteriald de cauzi pielo- abaciroetepstrseiitaa,cocnlouadgt.aeon-naieosod,p.-amPtiruiesfzincesunollaairtdefeindnoempheeipnreuiarltuertineLsriEiutDinefainacrnitdeeiffrreiaorlpedantqliiaei rhleuipaperiic,nteitrn9e-i
nefriticd imbracd de obicei aspectul unei hipertensiuni labile sau
ilnntefrumnictelinetedeEigmraadiurladr,ealceezlaiona1arheipreerntealndsi9uindiieamrteordiaulel permanente.
de reaclie al siune arterialS esenliald.
organisrnului, apare gi evolueazd hipertensiunea arteriald la bolnavii
tceunpiiiuenloinaerftreitrdia.leDelamuunltepieoiroi,nepfrreitzice,ntpaocaotencfoi mniutemntadi a unei hiper- secu-ntlasrde mai poate face diagnosticul diferenliaL cu hi,pertensiunea
o d.in bursul unei aiterLolite renale primiti,ue (sindromul
coinciden{d. Ha,rnburger). Dupd curn 6e q,tie, alceSt sirld'rorm se fintilneEte rnai fnerc-

DIAGIfOST/C. Nu existd un test specific pentru precizarea etio- vent 1a iitrer, se-*anifestd clinic prin proteinurie, iar histopatologic
logiei pielonefritice uni sau biiaterale a unei hipertensiuni arteriale.
Din aceastd eauz6,, inainte de a stabili relaliile cauzele intre aceste -pntegrnirnasviElueaVnzreiOiiu,LapiUrni tdbaTirrIfitEeaerlreeSionlElatiPradeBapOrceideGnlaoIpflnOieee.SlfoArTintrIeeeCif.reictEvoaoxnlicsusrtltioieteunniielfcaadvucosnoreanfbaciniocitdrtoon.virtdeirm.dnqptieoqartteahnidpt eedreo-
doui situafii morbide este necesarf, precizarea existenfei sigure a
unei nefropatii interstiliale. ln favoarea diagnosticului pledeazd an- ciegtere tensional[ sau cd hipertensiunea arterial[ se complici cu o
samblul semnelor prezente. Absenla unora dintre ele nu permite infeclie urinard pielonefriticd. shapiro afirmd cd o hipertensiune
eliminarea diagnosticuiui de pielonefritd :
buurordc-*ruiltmuaerinrciitfseipoteeonenzadfileteaiv,nuetpen.uleesUie,unelenefueoecirboiirnesilfieeteucorifnibii,ie.sx-euprrvliindcnaatigrb'neiiuleot(c;maiscatiitdieom, zpai ireehliopdneeercf1iro0ttre0e)0m,0it,cuSclu-.
arteriald care evolueazd benign se poate transforma intr-una malignd
in urma aparifiei unei pielonefrite (38). Prognosticul adevdrat de-
pinde de pieloirefriti, giidindu-se Ei dupd modificdrile- fundului de
bchi. Rareori, tratamentul infecliei urinare poate duce Ia vindecarea

? - Neirologle practlc6