Russu, George - Nefrologie Practica

9B PRACTICJL PIIINCIPALELE SINDROAME RENAI.F 90

corect condu6, el poate arneliora boala prel,ungind cit rnai rn-ult duce la ameliorarea Ei prelungirea evolu{iei, insd maregte incidenla
hipertensiunii arteriale.
b) H i,per tensiune a art eri,ald din periart eri,ta noclo as d.
TRATAMEAI?. Tratamentul corect se adreseazd mai intii bolii Hipertensiunea arteriald este intiinitd la circa 500/o din bolnavii
de bazd, care genereazd hipertensiunea. El trebuie sd urmdreascd cu periarteritd nodoasd. Ea este direct legatd de existenla leziunilor
specifice la nivelul vaselor intra-renale, ceea ce-i imprimd caracterul
urmdtoarele obiective : tratament antiinfeclios prin doze mari qi pre- patogenetic de hipertensiune ischemic6. Leziunea histopatologicd
Iungite de medicamente antibacteriene, tratamentul tuturor facto- vasculard constd dintr-o necrozd fibrinoidd a muscularei, infiltralie
adventiliala, proliferare endoteliald qi uneori, tromboza vaselor mici
rilor care faciliteazd qi determin5 persistenla infecliei urinare qi (4) (48) (51). Leziunile renale prezintd doud aspecte anatomo-patolo-
gice : tipul glomerular, reprezentat de o glomerulonefrita necrozantd
tratarea corectd a bacteriuriei qi a pielonefritei acute Ia gravide. qi poliferativd Ei tipul uascular, in care procesul patologic se traduce
Tratamentul specific aI hipertensiunii arteriale constd in aplicarea cu infancte cortircarle qi dilata{ii anevrismale, ptezenrie
prin trornbozd
mijloacelor terapeutice generale gi speciale creEterilor tensionale in
diferite nefropatii.

6. Hipertensiuneq qrtericld secundqrd cologenezelor 1a nivelul vaselor arciforme qi interlobulare.

a) In nefropatia lupicd, frecvenla hipertensiunii arteriale se Patogenie. Hipertensiunea arterialS se crede cd se datoreEte unei

intilnegte in 40-500/o din cazuri (27) (29). Mecanismele de produ- suferin{e vasculare generalizate, in care participarea renald este
cere se crede cd ar fi simiiare cu ceie intilnite in glomerulonefrita foarte importantS. ln urma acestor leziondri renale, apare o ischemie
adilfunzedfroapcauttideiqliucprolcneicSco. nDsutapadicnunmecsreozEatiefi,bsruinbositdradtuplamrcoerlaforpdagtololomgeic- a diferitelor sectoare din rinichi, care conduc la aparitia hiperten-
siunii arteriale sistematice prin secretia de substanle vasopresoare.
rulard, cu prezenla corpilor hematoxiiinici, a trombilor intralumi-
nali Ei aspectul ansei de sirmd a vaselor, ln perioada acutd a bolii. Unii autori (44) cred cd aceasta poate fi determinatd de aparilia
Cind ea se cronicizeazl,, apar proliferdri epiteliale (aparilia semilu- unor hematoame peri-renale, in urma rupturii microanevrismelor
renale. D'e obicei, forma vasculard se manifestd clinic prin hematurie
nmealoi rp)ugliinininteterrsetsilaiateleinEiplerozcieusnuil Vasele sint gi hiipertenrsiune
concomitente tubulare. se lntilnesc, rmicroscopircd vedere clinic ,cu oagrtleonrniaelldulog,nlreorrnfrei,tedruldairfduzEdi ,s,eev,aoslueainmddncdu
morbid Ei atunci cind
din punct de
leziunile sint asemdndtoare cu cele din scleroderrnie gi periarterita febrd, manifestdri articulare qi neurologice. in perioadele de acuti-

nodoasd. Toate modificdrile acestea sint determinate de caracterur zare, afecliunea se insoleqte de febra. se pune pe baza semnelor care
-speDcIiAficGeNbOoSliTi IdCeUbLazPdO(ZfeITbIrVd, hipertensiune arteriald severd,
imunologic al bolii, care faciliteazd depunerea de complexe imune sint
pe versantul extern al membranei bazale glomerulare, substratul
preponderenla ,bdnbafil'or, eosinofilie, vi'teza de sedim'entare ,a hema-
imunochimic a1 leziunilor histopatologice.
tiilor crescutS, hipergama-hiperalfaglobulinemie qi sediment urinar
patii-iupDicieagcnoonssttidcudlinhicpde.urttaerneasiutuntiul raorrtesreiamlenesloercuspnedcairfeiceunaleei nefro- telescopat) Ei pe aspectul histopatologic al fragmentului recoltat prin
biopsia musculard sau prin biopsia renald.
acestei

boli : predominenla sexului feminin, a virstei tinere, simptomatologia fa-ce DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL aL hipertensiunii arteriaie
cu hipertensiunea arteriald de orice etiologie (necroza fibri-
clinicd a unei glomerulonefrite, prezenla celulelor lupice in stngele se
noidd nu se inso{egte de reacfia perivasculard decit in periarterita
periferic sau in mdrduva osoase, anticorpii antinucleari, leucopenie nodoasd), cu hipertensiunea reno-vasculard prin displazie fibro-

Ei troirnbocitopenie, scdderea fracliunii a 4-a (beta 1 E), a complemen- musculard de arteri renald Egiracunuplaonmaantgoeaitsai medicamentoasd: (granu-
tului 9i, in sfirgit, examenul histopatologic. lomatozi alergica, arterita etc.), care evolueazd cu
febrd, eosinofilie qi mai rar, cu hipertensiunea arterialA (28).
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL trebuie de fdcut cu liiperten- Euolufie. In forma . glomerulara a bolii, evolulia este mai
gravd decit in forma vasculard, care se insolegte, chiar de la
siurnea arterialS din g,lornerulone{rita difuzd acutd qi cronica. din

periarterita nodoasS, din sclerodermie Ei din dermettro-rniozittr. putin-
EVOLUTIE ,S/ PROGIfOSTIC. Prezenf,a unei lfpertensiuni in
cursul nefropatiei lupice determind o evolufie mai rapidd a bolii. inceput, de hipertensiune arteriald Ei are caracter malign. Durata
evolutiei este variabil5 (4-9 ani (4). Corticoterapia poate aduce ame-
In general, supravieluirea oscileazd inlre 2-7 ani. Corticoterapia

100 NEFROLOGIE PRACTIC,4' PRINCIPAI.TCLE SINDIiOAME RENAT,TN l0l

lioriri importante gi poate preiungi viala bolnavilor, dacd este admi- cerebral pEriinmo: deifxicodftraillemiveas(1c4u)la, raemdbeliolapinei,vaemlual ufuronzdduleuticd. eDoinchciasuiznat
traduse
nistratd precoce (32). Corticoterapia utilizatd tardiv poate accentua
creEterile tensionale sau chiar le pclate produce Ei la acei bolnavi care spererizeendleeimhoipdeifrircednriinbeimolioegi igcei acuhimpeararnfgiio:teonsaidneezmivieitiastee intilnesc o
au evoluat anterior fard hipertensiune arterialA (39).
plachetard,
crescut5, coagulare intravasculard diseminatd, microangiopatia he-
7. Hipertensiuneq qrteriqld din insuficienlc renuld cronicd moiiticd Ei hiper-coagulabilitatea (23) (26).

Hipertensiunea arteriald este intilnita la majoritatea bolnavilor TRATAMEII?. Hipertensiunea arteriald din cursul fazei termi-
nale a insuficientei renale cronice este, in general, refractard oricdrui
cu nefro,patii rpar.enchi natoase sau vasculare ajunse in rstadiul de tratament medical (17) (33) (36). TotuEi, cunoagterea mai bund a
insuficien{d ,rena16 rcronicS. Multe boli, in lfpieraiornaidloaidloozraderensiataldre,
evolueazd f6rd hipertensiune arterialS, care ar mecanismelor intime care determini aparilia ei gi noile mijloace
cum
sindromul nefrotic, nefrita fdrd sare etc., in momentul cind se de- terapeutice mai eficiente, au fdcut ca vechea conceplie de mai sus
compenseazd renal, pct face creqteri tensionale importante. Pe baza
a. nurneroase studii clinice qi experimentale (3) (2) (25) (40), in funclie sd fie relativd. S-a renunlat astfel, la atitudinea din trecut, in care
nseicdconnsuidterreabcudiehitprearttaetnSs,iudneeoaaraercteereiaaldadrinreipnrseuzfiecnietanlaunremneacldancisrmo-
de modui in care hipertensiunea arterialii este influenlatd de norma- compensator (16) (17) (33).
Iizarea echilibrului hidro-salin qi de restabilirea valorilor normale In prezent, majoritatea autorilor sint de acord cd ea trebuie
ale greutdlii corporale, se poate impdrli in doud categorii : tratatd precoce qi energic, mai ales in cazurile unde ea imbraci as-
facilitatd Ei intrelinutd de pectul sever gi malign. Dupd cum se Etie, in tratamentul hiperten-
A1 Hipertensi.unea arteriald care este debitului cardiac crescut,
gccsarieuurpneplieiieasri:eed,u,elaltoimlwibzaeazraidezsndcuirsncit,reihbtreyioirlpileunelaratpvceritnoiivsphiiutoiapsnlei"diretreqeLninasir,nia,vehgiiihgpinohEti prcfeloianlsaiimrbinrodph.raayPrtpofoeir{triirtieiiv(nncistiti.doco3nou1,n,)a-.,
creEterea volemiei, a sodiului total Ei a
se intilneqte la 70-80076 din bolnavi. Odatd cu disparilia retenliei Bolnarrii din prima categorie fac mai rar accidente vasculare fald de
hidrosaline gi restabilirea greutdlii corporale normale' prin diuretice
sau hemodializS, hipertensiunea arteriald se normalizeazd. Cit timp cei din categoria a doila, care sint supugi pericoluiui accidentelor
se evitd retenlia de apd Ei sare, bolnavii se menlin normotensivi.
Renina piasmaticd este normald. Faptul cd ea reapare dupi aport
crescut de apd Ei sare demonstreazd dependenla acestei hipertensiuni
de aceqti factori. vnainsdcuplaoraeteEfiiadaimltionruactoampprliincasliui psreimvearree.aDaaptofiritnudluicddesesacrree,liao de re-
b) O altd categorie de hipertensiune arteri.ald., care se intilneEte hiper-
iensiune arteriald cu hiperreninemie poate fi convertita intr-una in
numai Ia 15-2A0/o din bolnavi, este determinatd de creqterea re- care reninemia este normald.
zistenlei renale gi periferice produsd de un factor presor renal, care
nu este altceva decit renina. Bolnavii din aceastd categorie continud S-a dovedit ca la hipertensivii normali, hiponatremia deterrnind
o hiperrsecrelie de renind qi, in acelagi tirnp, scade filtralia glorneru-
a fi hipertensivi chiar qi dupd disparilia reten{iei hidro-sa}ine gi
nornnalizare& piss6"""i icorporale. La aceqti bolnavi, hirnodializa este iara Ei creEte ureea gi creatinina in singe. in acest mod se explicd
ineficace Ei singurul tratament constd din binefrectomie, hiperten-
siunea arteriald in cazurile de mai sus, apare aqadar dependentd, in faptui cd cele mai active medicamente antihipertensive, la acegti bol-
navi, sint acele care au o acliune natriureticd redusa sau nuia (dia-
zoxidul sau minoxidiiui). Pentru acest motiv, in aceste cazur.i, este
cel mai mare grad, de creEterea reninei in plasmd Ei parenchimr-rt
renal. preferatd furosemidei, hidroclortiazida (31). Acest fenomen a fost
Simptomatologia clinicd se traduce printr-o alurd severd cu va- revelat de Kincaid (23) in nefropatia analgesticd, unde, dupd admi-
nistrarea sdrii se ob{ine, pe lingd scdderea hipertensiunii arteriale
lori sistolo-diastolice mari qi semne de insuficien{d ventricular6 gi o normalizare a weei sanguine.
sting6. In afard de tahicardie, care este constantd, se mai percepe o
bdtaie a virfului, ritm de galop, clangor la aortd qi crize de astm REGIMUL ALIMENTAR. Dat fiind cd hipertensiunea arterialS
asociatd unei insuficiente renale cronice sau hipertensiunea secun-
cardiac. ln afard de semne de suprasolicitare ventriculard stlngS,
electrocardiograma mai poate prezenta diferite modificSri legate de dard unei nefropatii primitive este foarte sensibila la aportul de
sare, regimul alimentar trebuie sd fie hiposodat (nu desodat). Redu-
prezenla unei hiperkaliemii, hipokaliemii sau hipocalcemii. tsdemul cerea aportului alimentar de sare se poate realiza prin administrarea

102 NEFIIOLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SINDNOAME RENAT E 103

regimului iui Kempner, cale conline mai pulin de 250 mg Na, alcd- fdrd insuficienld renal6. Ca toli bolnavii hipertensivi, si cet cu
tuit pe bazd de olez, fructe, dulciuri sau prin alte regimuri mai pulin
hipertensiune arteriald din insuficienla renald cronicd, pot deose-

hiposodate (500-1 000 mg Na), care sint mai ugor acceptate de bol- bite 4 grupe (10) ; bolnavii ,cu hipe'rtensi'une arteriali mo-
navi datoritd varietdlii 1or'. Vor fi administrate alimente cu un con-
__ Grtrrpa I c'nprinde
complicalii rriscerale. Ei rdspund favorabil
linut redus de sare (in ordine crescindd) cum ar fi: dulciurile, gr5- 1daerraetgaimcounlshtaipnotdsoEdiaftdgrai la o medicalie intermitentd sedativd (dia-
simile, orezul, pastele fdinoase fdrd oua, legumele proaspete, peEtele
Vor fi evitate alimentele cu conli- zepam, extraveral). It caz de rezistenla 1a tratament, hipertensiunea
de apa dulce Ei carnea proaspatd. arteriald se va corecta prin medicalie hipotensoare moderatd de
legurnele conserl'ate, brinzeturile, genul reserpinei (hiposerpil) sau, cind funclia renald este satisfd-
nut bogat in sare: oudle, piinea,
conservele de carne etc. in locul laptelui integral, care conline 50 mg
Na la 100 ml, se va intrebuinla laptele praf desodat. Apele minerale catoare (clearance-ul creatininei endogene rnai mare de 40-

conlinind mari cantitafi de sare vor fi evitate. La fe] se va proceda 50 mi/mn), hidroclortiazind. se caracterizeazS, printr-o
,Grupa a
qi cu inlocuitoarele de sare, care conlin cantit5li apreciabile de Na siun-e II-a de bolnavi valoli diastolice ce nu hiiperten-
arteriald moderatd cu
9i K. depaqesc

Dificil de tratat sint bolnavii cu hipertensiune arteriaiS in faza i00-110 mmHg, cu semne de hipertrofie ventriculard stingd, mo-
dificdri ale fundultii de ochi Ei grade variate de insuficienld renala
finald a insuficientei renale cronice, a cdror nefropatie primard se Acegti bolnavi beneficiazd de administrarea zilnicd
insoleEte de pierderi excesirie de sare, cum ar fi unele nefrite inter- cronic6. a unei

stiliale gi polichistozele. La aceEti bolnavi, este necesard determina- doze de 0,L0 mg reserpind (hiposerpil), serpasil, rausedil, rausedan,
reserpinum) Ei 25-50 mg hidroclortiazida (nefrix, esidrex-Ciba, di-
rea repetati a elimindrilor de sodiu din 24 ore pentru a nu se face chloride-Merck etc.).
o restriclie prea severd de sodiu, care ar avea efecte nocitre asupra
Acestor bolnavi 1i se adrninistreazd intermitent sdruri de pota-
funcliei renale. Trebuie de subliniat ci salureticele nu pot inlocui
siu ln cloze ce depind de gradul hipokalieiniei. F"cserpina sau hidro-
total sau parlial regimul hiposodat, deoarece actiunea diureticelor chlortiazida se pot cormbina ,Ei ;cu o rnetildolpa (250-500 rmg/zi) sau
este trecdtoare atunci cind se folosesc in mod intermitent doze mo- cu aldactond (25-30 mgizl). Aceasta combinalie este necesard atunci
derate ; in cazul dozelor mari Ei continui existi pericolul perrnanent cind existd hipokaliemie gi tulburdri produse de reserpind (scdderea
a unor pierderi mari de potasiu. Ralia zilnicd de proteine depinde rnemoriei, tulburari psihice el,c.). Asocierea reserpinei cu hiCralazina
de gradlrl de insuficienld rena1d apreciatd clinic, funclional qi bio-
logic, aqa cum a fost deja expusd la capitolul respectiv. (hipazin, adelphan-Ci a) este uneori pr.eferatd pentru fap'tu1 cd nu
dirninua cir,culalia renala a iboinavil'or ,cu 'insufi'cienld renald.
TRAI'AMENTUL MEDICAMEIIIOS. lnainte de inceperea tra- -- Grurpa a III-a ,cuprinde bolnavi cu hipertensiune arteriald
tamentului hipertensiunii arteriale secundare a insuficienlei renale,
gravd cu o minimd rnai imare ,de 120 mrnHg, hipertrofie ventriiculard
este ne,cesard eval,u'area para,rrretrilor funi@ionali renali, a valolilor nnodificdri de gr. II-IIi a fund'ului de ogcratrvi e'q. iTirnastuafmi'ceienntuldl
tensionale Ei a modificdrilor induse de prezenla creqterii stingd,
olganice de ochi, dimensiunile inimii, renala. Aceqti indivizi sint su,p,uqi [a com,plicafii
tensiunii arteriale (examenul fundului constd, in rprimul rind, din administrar:e de ,c,oiirtbina(ii de rese'rpind
modificdrile electrocardiografice Ei probele funclionale renale). Este
necesard examinarea atentd a oricdrei cauze corectabilS chirurgical, sau saluretice, reserpind qi hidralazina, saluretice gi a-meiii-dopa sau

cum ar fi rinichiul mic pielonefritic, stenoza arterei renale etc., alda'ctond.

pentru a se conchide dacd beneficiazd sau nu de tratamentul medical. Cind valoriie tensionaie sint rezistente Ia aceastd terapeuticd se
poate recurge Ia guanetidind (Ismeline-Cil:a) incepindu-se cu doze
trebuie de subliniat, de asemenea, cd regimul hiposodat nu trebuie mg:1 comprimat) Ei crescindu-se apoi cu aceeagi doza, astfel
sfdinrtdevfiecriiefinctaerecalinepxiusntecnt l.edieuvneediehreiphoinpaottreenmsiivi ,gai tcudnscai lcuirned- mici (10 1-2 sdptarnini sd se ajunga Ia cantitS{i de 30--60 mg.' nu-
continuat ca dupa
ticele nu mai exceplional Ia 100-150 rng. Efectul sau hipol,ensir'' se datoreqte
fduicnacmliaenrtienloicrhtiruelubui ieesmteesrceduzuatddapsutabtd50la0,2.6,'raAlolergileereteansEioi npaolseolqoigsiatamdieu-l
unei inactivdri specifice ;Etriapnrsemluitnegriiitegaansgilsioi,enmarueluEi innericvoi sasaimcfpiuanti'cii
evolutiv al insuficienlei renale. blocarea
periferic, fdrd
NORA (22). Efectul hipotensor al guanetidinei se insoleEte de o di-
In hipertensiunea arteriald din insuficien!5 renal5, dozele efi- minuare a debitului cardic, a fluxului plasrnatic renal Ei a filtraliei
ciente dirr perioada de atac sint mai tardiv realizate, decit ia bolnavii

r0a NEFROLOGIE PEACTICA PRINCIPALELE SINDROAME RENALE

glomerulare, efecte care se accentueazi in ortostatism. Din aceastd Denumire Efecte hemo- Indicatii contraindicalii
cavzl, insuficienla renald cronicd manifestd constituie o contraindi- dinamice
I
calie pentru utilizarea guanetidinei.
Flidroclor- 25- 50 mg
Se mai pot utiliza gi inhibatorii decarboxilazei, alfa-metildopa tiazina scade dc, forme hipervolerni- ClCr 40 ml, hipoka.
(Aldomet-Merck) in doze de 250-2 000 mg, in hipertensiunile severe. Furosemid, ce, hta medie. lemie, hiperkalemie
ac. etacrinic fg, rp. NIta hipervolemicc, Hipokaliemie, hi-
hiperazotemie.
Aceastd substanlii are avantajul cd produce scdderi tensionale orto- Atda"t""" deplelie vo- 2 000 mg iperkaliemie
hipersldosteronism
dsticaatircdeiem, asiompun{oilnenimtap, oarstatennteieEeitcin.)c.idAecnlituenseeaculondr apreoabteenfiingpnoete(nblriaa-- Hidralazina lemicd dc. 150 mg sec. insuficienli
cardiacd
Iizatd prin asocierea salureticelor qi a hidrazinoftalazinei. Aldactona Alfametil- ,t.pElt. v"f 100- 4A0 mg Mta medie ct, cr insufic. hepaticd
Iemicd 40 miimn. hipotens. ortostat
(spironolactona) care se poate Ca in doze de 100-400 mglzi, are dopa Hta medie Ei febri.
efect, mai ales in hipertensiunile renale insolite de hiperaldostero- creste fsr. 50- 160 mg. tulb. psihice, som-
C,1""idi", severd
nism secundar. "fg."$; tsecafdse. gt
ln ortost. forme cu dc crescu
rr hta medie qi severi.

la c-areGerxruisptad a IV-a cuprinrd,e bolnavii cu insu,ficientd renald cr'onice scade dc, 0,15- 4,8 mg
o hipertensiune arteriald malignd. Tratamentul tre-
buie inceput imediat pe cale parenteralS, deoarece, orice bolnav din
acest grup constituie o urgenrd medicald. EI constd din injectarea in- Propanolol scade dc. ; 120* 2 400 mg forme cu dc. Ei arp insuficien!i renald
Guanetidina crescut; hta medie qi cardiacl
tramusculard de rezerpind (raunervil in doze de 2,5 mg Ia 6-8 ore), *"j$te rp_;
hidrazinod,taLaztnd (ci,te 10-20 mg intramuscular \a 2-4 ore), is,me- 5- 200 mg rezistenld la alte hipotensiune or-
scade arp, tostatici, impoten-
line in dozd de 10 mg pe cale intravenoasd in injeclie unici sau per- 400- 800 mg. drogurl
fuzie (este preferati rpe,ntru efectul sd,u rapid) ; pentnr acelaqi rnot'iv scade dc., !i sex.
de 150-300 mg, care hta severd; clcr
se utilizeazd Ei diazoxidul (hiperstat) in doze fsr qi fg edeme. dienet
40- 4 ml miCut ; zaharat
se poate asocia cu furosemid in doze de 20-160 mg intravenos. Gan- Diazoxid scade rp, arp crescut.
scade fsr
glioplegicele in perfuzie intravenoasd lentd sint foarte altive, insd
greu de manevrat Ei oarecum contraindicate la bolnavii cu insufi-
cienld renald gravd.

Encefalopatia hipertensivd care poate apare in insuficienlele re- arteriale (7) {12). Din nefericire, la aceastA terapeuticd reaclioneazd
favorabil numai 10-300^ din hipertensiuniie renale. Restul de bol-
nale cronice insolite de hipertensiunea arteriaid constituie o urgenld navi posedind o hiperrtensiune arte,riald ren,al6 condili.onatd neninic,

de extremd urgenfd.
ln medicalia parenterald de mai sus se va proceda prudent la de-
compresiunea lichidului rachidian prin punclie rachidiand, antiede- nu beneficiaza decit de binefrectomie. Trebuie de addugat cd ln lipsa
posibiliidlilor tehnice pentru aplicarea dializei peritoneale sau a he-
matoase, ser glocozat hipertonic intravenos in cantitate moderati rnodializei, se pot obline uneori rezuliate terapeutice favorabile uti-

qi sedative. lizindu-se prudent Ei competent, in raport cu tulburdrile hidro-elec-
tronice Ei acido*bazice existente, dializa intestinala intermitenta (34).
Ne permitem a reproduce lista principalelor medicamente anti-
hipertensive Ei diuretice utiiizate ln hipertensiunea arteriald din insu-
ficienla rrenalS ,oronic5, srchernatizatd in tabetrul di,n lpagina urrnetoare, Se crede cd rezistenla unui mare numdr de hipertensiuni arteriale
de Paula Niculescu (3) : renale la epuralia extrarenalS c]e mare eficacitate (hemodializd) s-ar

Experienla clinicd a dorredit cd atunci cind fiitralia giomerulard datora unei scdderi brutale qi intempestive a volemiei Ei greutdlii
ponderale, care ar produce o creEtere secundard a reninei
scade sub 4-5 mllmn, orice terapeuticd conservatoare rdmine ine- plasma-
ficace asupra hipertensiunii arteriaie. ln aceste circumstanfe, sin- tice (12),
tinala. fenornen mai rar 'oibservat dupd dializa p,eni;toneald Ei intes-
gurele mijloace eficiente de tratament sint : dializa peritoneald, he-
modaliza Ei transplantul renal. Dupd aplicarea dializei peritoneale
sau a hemodializei, odatd cu corectarea volumului extracelular Ei a Chiar gi dupd transplantarea renald, in unele cazuri nu se ob-
sodiului de schimb, se produce o scddere apreciabilS a hipertensiunii line o scddere a hipertensiunii arteriale. Fenomenele de agresiune

106 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SINDROAME RENALE

imund, prezenla aldostelonismului secundar gi stenozarea arterelor Hi pertensi u nea a rte ria I d re no- pa re nchi m atoo sd,
renale, ar putea impiedica normalizarea valorilor tensionale arte- V.

riale. 1. Berger !., Cavanagh G. .' Am, J. Obst, Gynec., 1963, 87, 293 ; 2' Bergmon L' B',
Vertes V,; 4th., lnt. Congr. Nephrol. Stockholm, 1969 ; 3' Blumberg A. ; Ther Umsch'
BI BLIOGRAFI E SELECTIVA : '1972, 29, 346; 4. Brod l.; Loncet, 1956, 1, 973; 5. Brod' J.: Die Nieren. VEB Volk
und Gesundheit-Verlog Berlin, 1963 : 6, Brod J.: Hcimodinomik der Hyperionie in
Hi peften si u nea a rteri al d re no -v osc ulor d
Actuelle Hypertonieprobleme. Fr' Volhord Gedochinstogung, Herousgeg. von H. Lose
1.Ben Moiz H. Ayed H., Milliez P.: Med. et Hyg, 1975, 1138, 330;2. Bernord D',
Logrue G. ; Goz. Med. Fronce, 1911,78, 3, 367 I 3. Cotfr'er P. : Ther. Umsch., 1972, und R. Kienitz,1972;7. Fohling P., Lehmke E', Lindemon Kr., Bechla M': Zschr' Ges.
29, 354; 4. Fournier A., Romeder l. M. Salomon D., Meyer Ph', Milliez P., Poth. lnn. Med., 1972, 28, 60 ; 8. Block D. A., Flatl R., Rowlands E. N. Vorley H. : Clin Sci.,
et Biol., 1969, 17, 675; 5. Genest t., Milliez P, ; Poth. Biol., 1968, 16, 485; 6' Gu6' 1947, 6, 295',9. Christlieb R, A, ; Amer. J. Cordiol., 1973, 32, 592 ; 10. Costicd I'o':
don 1., Chaignon M. G. : Lille m6d., 1973, 18, 73 i 7. Harfison E. G., McCormack Boti renole biloterole. Edit. Med., Bucuregti, '1972; 11. Cottier P'; Therop. Umsch.,
l. ./.; Moyo Clinic Proc,, 1971, 46, 161 i L Harttord P. M.' Shutherlond E. [.. Cnod. 1972,29,354: 12. Cross,well P. W., Hird V., ludd P. Brit. Med. J. t 1972, 4,749:. 13,
Med. Ass. J., 1964, 90, 163 ; 9. Helmer A. M., ludson W. E. ; Hypertension, 1965, Fishberg A, M, : Hypertension ond Nephritis. Edit. Tindol ond Cox, London, 1954 ;
13,79 t 10. Heptinstoll R. H.; Brit. J. Exp. Poth. '1962, 43,333; 11. Howard I' E"
Berthrand M., Goold D. 14.: Bull. Johns Hopkinns l-losp., 1954, 94,5'l i 12. Hunt l. C.' 14. Fischer R., Ahreus H., Selberg W., Bernind H. ; Dtsch. Med, Wschr., 1970,95, 802:,
Strong C. G., Sheps S. G, Bernotz P. E. : Am. J. Cordiol, 1969, 23, 434 ; "13. Iliescu
C. G., Drdghici D, : Hipertensiuneq orteriold. Edit. Medicold (Buc'), 1966' 127 ; 15. Finnerty Fr.: Fom. Phys., 1953, 7,99 t 16. Gek/e D.; Med. KIin., 1974,69, 121 ;
14. Kaplan N. M., Silah l. G.: J. CIin. lvest. 1964, 43, 659 ; 15. Kaplon N' M', Siloh 17. Gu4don 1., Chaignon M. : Lille m6d. 1973, Xvlll, 73 ; 18. Heptinsto// R' : Potho'
/. G.: New Engl. J. Med., 1964, 27, 536: 16' Kincaid Snith B'; Am. J. Cordiol, logy of the kidney. Little-Brown, 1966 t 19. Heptinstoll R. : Proc. Brod Congr. lnt'
1973, 32, 575; 17. Lobadie P.: Rev. Prot, 1973, 23, 4027; 18. Moxwell M. H.' Nephr. Woshington, 1966 ; 20, Heptinstol R,: 26th Honnemon Symp, Hypertension.
Kaufman l. t., Bteifer K. H.: Postgord, Med. 1966, 40, 247 ; 19. Meyer Ph.' Me' Grune ond Strotton, 1973;21. Howard H.: Am. J. Obstr. Gynec., 1961,81, 441 ;22,
nord 1., Alexandre !. M., Devoux C., Milliez P..' Union M6d. Conodo,1968' p. 1497 t
20. Meyer Ph., Milliez P.; Rev. Prot. 1969, 137; 2'l' Negoild C" Hdulicd l.' To- /liescu C. C. Molilchi El., Drdghici D. .' lndreptor de diognostic gi trotoment in bolile
Io;rnon-Nicu/escu P., Ro;co V,; Med. lnt, 1971,23. 6; 22. Pichering G. W', Prinz' cordiovosculore. Edit. Med, Buc., 966;23.Kincaid Smith Pr.; Amer, J. Cordiol,, 1973,
metol! M.: Clin.Sci. 1938,3,211 ; 23. Pichering G.W.: High blood pressure' Chur-
chill, London, 1968; 24. Pdun R., lonescu-Tirgoviste C.: Med. lnt', 1971' 23' 443' 32, 575; 24. Loubinger G.: Dtsch. Med. Wschr., 1960, 85, 441 t 25. Ledinghom t.:
25. Shapiro A. P., lJerez-Stoble, Scheib A., Brod J., Moutsos G., Berg K', Misage !.: lnternist, 1974, 15, 114; 26. Linton A. L. : Loncet, 1961, 1, 1277 ; 27. Mdnescu N':
JAMA, 1969, oug., 175 ; 26. Shopiro A. P. ; Dis. Mth' Sept' 1969 ; 27' Stewart 8., Nefropotito lupicd. Tezd de doctorot. l.M.F. - Timigooro, '197O t 28, Negoifti C. : Hi-
Tockholm, 1953, 39, 368 : 29. Skinner S. L' McCubin J' W', Page J. H. ; Science' 1963,
Hoyne T.: JAMA, 1962, 180, 454;28. Dos Sonfos A., SeldinEer 5' /'; Acto Cqrd., pertensiuneo orterio16 secundqrd. Edit. Junimeo, 1975, logi ;29. Niculescu Paula, Do'
141, 814; 30. Schijfterle G., Dieker P': Munch med. Wschr,, 1970' 112' 2129; 31, brescu Giocondo ; Com. USSM, seclio Med' lnt. lofi, iunie, 1973 ; 30. Niculescu Poulo:
Talatmon P. ; Viofo medicold, 1969, 16, q53 ; 32. Urseo N., Ionescu-Tirgovi;fe C' ; Hi' Hipertensiuneo orteriold renold uniloterold. Studiu pe 60 cozuri clinice. Tezd de
pertensiuneo de origine renold. Edit, Medicold , Buc., 1971 ; 33, Tobian [. : Physiol. doctorot, 1970, 1.M.F. loli ; 31, Nicu/escu Poula: ln Hipertensiuneo orteriold secun-
Rev., 1960, 40, 280; 3[.TonEchoi P. : Obst. Gynec., 1971, 37, 580 ; 35. Thurau K,: dord. Sub redoclio : C. Negoild. Edit. Junimeo,lo1i, 1975; 32. Pickering G.: High.
Miiunch, med. Wschr., 1974, 116, 595 ; 36. Vander A. l', Miller R' ; Amer J' Phvsiol', blood pressure. Edit, Churchill, London, 1968;33.Richet G., Ducrot M,, Homburger l.:
1964,207, 537; 37, Truniger 8..' Proxis, 1974, 63,579; 38. Vorburger C.: Therop. Presse M6d., 1968,76,2103; 34. Sorre H.: Fr. Volhord Gedcichinstogung, 1972, hero-
Umsch., 1972, 29, 369 ; 39. Zosin C', Mdnescu N', Barbu N', Hening R', Adler M', usgegeben von H. Losse und R. Kienitz, '1972; 35, Sotor M,, Milliez P..' Rev, Prot,,
Pop M., Schwartzkopil A. : Med lnt., 1962, 14, 1062; 40' Zosin C., Bulbuco 1., Govri' 1972,22,24,2433; 36. Russu G.: Proc. 2nd lnt. Congres Nephrol, Proho, 1963; 37.
Safor M., Idotte l.-M,, Milliez P,; Rev. Prot. 1971,21,16, p.2 751 ; 38. Shopiro A. P,:
/escu 5,,'Explororeo funclionold o rinichiului' Edit. Med., Buc" 1955' Ann. lnt. Med., 1963, 59,37;39. Siegenlholer W., lsler U.: Schweiz. Med. Wsch.,

1956,86,355; 40. Ecribner B. H.; Nephron,'1973, 10,371 ; 41. TaloEmon P.; Vioto
Medicold, 1969,XV, 453;42. Tonea Tr., Guld A., Cuvin M.: Glomerulonefrito ocuid.
Edit. Med., Buc., 1957 ; 43.Truninler B. r Proxis, 1974,63,579 ;44. Urseo N,, lonescu-

Tirgovigte C.: Hipertensiuneo orterio16 de origine reno16. Edit, Medicold, Buc,, 1971,
45, Volhard Fr. : Bolile de rinichi pi hipertensiuneo orteriold, Edit. de Stot pentru lite-
roturd medicold, Buc., 1948 ; 46, Werning C,, Weidmann P' : Proxis, 1970, 59,738 ; 47,

Weiss 1,, Porker G.; Medicine, 1939, vol. rc,221 i 48.Wolheim E.: in Hdb. inn. Me-
dizin (von Bergmon), Bd. lX, {iinfter Teil. Springer Verlog, 1963 I 49, Warren D, l',
Swonson C, P.,Wright N.: Brit. Med. J., 1974,2, 193;50. Zosin C., Bergi E., Szqbo l',
Mdnescu N., Schwortzkopl A., Gluhovschi G,, Golea A,, Nicolciou M,, Trandati'
rescu V.l Med. lnt., Buc., 1973, XXV, 479; 51. Zosin C,, Mdnescu N,, Borbu N,,

Hening R., Adler H., Pop M., Schwortzkopt A. : Med. lnt., Buc', 1962, 14, 1065'

PRINCIPAI.ELE SINDNOAME RENALE

interesante asupra substratului anatomic al tulburirilor functionale
caracterizeazi. insuficienta renald in variatele ei
'ce Dupd acest autor, in insuficienla aspecte. ala-
renald acutd se
pot intilni,
turi de un glomerul normal, doud tipuri de leziuni tubulare :
a) una, localizati in partea cea rnai distald a tubului pnoximal
denumitd de J. Oliver ,,nefrotoxic6" pentru cd este cauzatA de nefro-
c rNsuFrF'"T:r,:5I1ti A.UTA toxine, care determind aparilia cadrului de necrozd tubulard acuta,
qi

Prin insuficientd renald acutd se intelege sindromul clinic, umo- h) alta, denunnitd ,ttuhulorrhexis" sau ischerrnicS, corelatd de ne-
ducerea flux,ulnri hernatilc in urrna isctrerniei reflexe care, spre deo-
sebire de prima, este distribuiti neregulat de-a lungul intregii por-
ral gi urinar, provocat de suspendarea bruscd, completd Ei potenlial lrinuinnaiInttdutbaduzeloairsiencihfaieanmlde.ifaraovnianusslucuiuf.ilcairednlceai reredneatleermaciuntde,uontigaurfilauxarrefidduestedre-
reversibilS a functiilor renale.
Acest sindrom, in pofida pluralitdlii etiopatogenice, este dominat
de insuficienta funclionald renald Ei se prezintd din punct de vedere
fiziopatologic simptomatologic ca omogen, fapt ce permite des- einge la nivelul glomerulului Eniivreelsuolrbtutiabucloumi aplectddr(upiripnedreifutez,iudnien
Ei tot unitar. pasivd) a lichidului filtrat, la
crierea lui ca un cauza distrugerii celulelor epiteliale, r5mine constituit numai din
In funclie de agentul etiologic, de intensitatea qi durata ac!ir-r-
enviiolluutiivaegqrei stievrea,peexuitsictei ,pcaarrteicutrleabriutdie{iscumcournaolesc, uatneatqomi dopifaetroelongliaictee,. rnembrana bazaild sau, uneori, chiar qi fdrd de aoeasta.
creIngtetarezaapfoilltiurarilciedi a insuficienlei renale acute apare, din contra,
fnsuficienla ,r,enald acu,td a fost ides'crisd in trecut, qi de unii au- o glomerulare printr-un glomerul integru, in-
tr-un tub in care regenerarea epiteliului tubular impiedicd refluxul
dotoenrinuecmcherioaazrdnEeiaficnruittdpdr.ei.sznaetuenrtns,etsif{ruioabzlddd,,ifnVeerocitlrheoatdircdedn,EuBimFiniargih.orAldisntifne1l9,119Z43i4ecgucleatresiLrnmnde1rBonBmu5l de iichid caracteristic fazei oligo-anurice, lnsi capacitatea funclio-
naIS scdzutd a unui asemenea epiteliu regenerat (verificat anatomic
miorenal, Bywers in 1941 ca sindrom de zdrobire, Luck6 in 1946 cu prin aparilia tardicd a structurii mitocondriale) limiteazd procesul
de reabsorblie activd, din care cavzd, lichidul care ajunge la cana-
termenul de necroza nefronului, inJerior, van Slyke in 1948, cu de- lele colectoare are caracteristicile ultrafiltratuiui glomerular, nu a
numirea de rini,chi. Z;oocll,inLgeettrerienr qi Massoff in 1949, rinichi cron'Lo-
proteinic, Spiihler de 1953, nefritd. interstifiald. acutd., urinei nonmale.
gi Corelalia anatomo-functionald este atit de strinsd, incit permite
l\{. D6rot in 1953, nefropati.e tubulard acutd., MoeIIer in 1954, cu de-
numire,a de i,nsufi,cien[d tubulard actttd, Brun ,in 1954, nefritd acutd explicarea, pe baza iocalizdrii anatomice a leziunilor nefrotoxice tu-
bulare, un fenomen care multd vreme a pus intrebdri fiziologilor :
tubulo-intersti{iald. Se pare ci acestui din urmd teren i s-au raliat, absenla glicozuriei in cursul insuficienlei renale acute. Aceastd ab-
chiar in ultimul timp, numeroqi autori printre care trebuie amintili
J. Hamburger, Reubi si allii (25) (44)- senld se datoreqte faptului ci leziunile nefrotoxice sint localizate in
Denumirile de mai sus exprimd doar eventualitdti etiopatoge- ultima portiune a tubului proximal, in timp ce reabsorblia tubulara
glucozd are loc ln prima porfiune a acestui segment
nice ale sindromului de insuficienld renald, acutd Ei aspecte parliale 'de Trebuie de ,men{ionat tubular. tu-
cd nu existd o I'o,ca,Lizare
histopatologice 9i clinice. Unitatea sindromului este determinata de a necr,ozei
bulare de tip nefrotoxic pentru segmentele distaie aie tubului dis-
tulburarea funclionald renald instalatd brusc, pe un rinichi anterior tal. Prin folosirea unor substanle toxice, cum ar fi bicloruratul de
sdndtos, tulburare funclionala potenlial reversibilS.
:mercur, s-au putut obline experirnental leziuni la niYelul tuturor

Anoiomie pctologicd tubilor proximali.
J. Oiiver (40), morfologutr care a introdus tehnica rnicrodisecliei
renale, afirmd cd rezultatele cercetdrilor anatomo-patologice efectu- Cercetdrile lui Oiiver (41) au demonstrat cd la bolnavii cu insu-
ate pe nefroni normali Ei ,,insuficienti" perrnit a se trage concLttzii ficienld renald acutd, aceste leziuni tubulare necroiice slnt rdspin-
dite neregulat de-a lungul nefronilor Ei intre diferili nefroni. Aceste
treziuni apar de intensitate diferitd Ei sint mai grave in regiunea cor-

110 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPAT-FLE SINDROAME RENALE

ticald a rinichiului. In primele 24-36 ore de Ia debutul bolii se
poate produce o deplasare sau o detaEare a epiteliului tubular sub-
glomerular, care determind uneori fenomene de obstructie capsu-
Iard sau de compresie giomerular5.
Suferinla celorlalte segmente neafectate de necrozd se manifesti
prin leziuni dirstrofi,ce sau necrotiice ale epiteliurl,ui (des'c,uamdri epi-
teliale, picnoze sau fragmentdri nucleare, vacuolizdri, tumefieri ce-

lulare). Sistemul tubuiar, in aceste cazuri, poate fi complet obstruat
atit de elementele celulare cit qi de prezenla unor cilindri hialini,
eritrocitari, epiteiiaii qi pigmentari.
ln afard de sistemul tubular, in cursul insuficienlei renale acute
se iniilnesc qi modificdri ale interstiliului, manifestate prin edem qi
infiitralii interstiliale, care sint in raport direct cu tipul, gravitatea
gi durata de acliune a factorilor etiologici nefrotoxici qi ischemici (16). r,yI
Dupd cum s-a mai spus, glomerulii nu prezintd modificdri im-
portante. In unele cazuri, hiperemia capilard Ei edemul strbcapsular
evolueazd cdtre ischemie glomerulard, facilitind aparilia uuor depo-
proteice in spaliul intra Ei pericapsular.
zite In insuficienla renald acute, regenerarea epiteliului pre-

incepe
coce conducind rapid la refacerea completd a tubilor, unde in cursul

pnocesu,lui arcneosrtibtiidm, pn,uIesz-aiuun'ipler.ogdlrousm,eIeruziluanrei d,istructive ale mermbranei
dispar, edemul interstilial
l:azale.In
se resoarbe complet, incit parenchimui renal redevine normal. In ca-
zurile caracterizate prin prezenla unor leziuni epiteliale grave, cu
rupturi ale membranei bazale, regenerarea este mai dificilS. F!9. 11. Locolizoreo necrozelor tubulore dupd
dilerite substonfe toxice in dileritele segmente
Datoritd caracterului focal aI leziunilor Ei reversibilitSlitor 1or, se ole nelronului (dupd Oliver, Mc Dowell, Trocy)
produce o recuperare aproape completi a funcliei renale, chiar dacd Legendo : o) dichromot de K, b) uronil-nitrot,
c) sf)ubdliimetolite, ndg)litcoorlt,rogt)dteerKoc9lioNruor,ded) eclcoororbt odne,
multi nefroni, in cursul evoiuliei bolii, rdmin definitiv pierduli. K,
Diferitele aspecte lezionale specifice unor forme etiopatogenice
speciale vor fi ardtate la capitolele respective. ln aceastd parte a de- h) intoxicoliicifirftr! i) serine, k)

scrierii, care se referd Ia tipul general de insuficienld renald acutd,
vor fi facute numai anumite menliuni pentru forme de boald in care
evolulia morfoiogici nu urmeazd regulele stricte ar6tate mai sus. O menliune speciald trebuie fdcuti Ei asupra insuficienlei re-
Astfel, necroza corticald biiateraiS, ce se caracterizeazd, morfologic nale acute determinatd de glomerulonefrita acutd Ei subacutS. ln
prin leziuni de necrozd ischemicd secundare unor tromboze arterio-
lare qi capilare generalizate, reprezintd substratul morfologic al unei aceste cazuri, leziunile specifice ale giomerulopatiei se insolesc con-
insuficienle renale ireversibile. Refacerea morfo-funclionala, in acest comitent de proliferdri epiteliale masive, necroze Ei tromboze arte-
tip de insuficienld rena15 acutd, este posibild numai in cazul cind
$i in aceste circum- riolare sau capilare. La acestea se adaugd Ei o reaclie interstiliald
leziunile necrottice corticale au ,caracte,r focal. masivd periglomerulard Ei o suferinld tubulard distroficd sau chiar
stanle, refacerea funclional[ este iimitatd (16). ischemicd. De cele mai multe ori, aceste glomerulonefrite sint de-
intinderea Ei durata obstrucliei vasculare condilioneaz6 de ase- terminate de boli generale (1upus, periarteritd nodoasd, purpuri re-
nlenea dacd leziunile se vor vindeca sau nu. Vindecarea este aproape umatoidd etc.). Aceste leziuni pot fi, dupd tratament, definitive sau

imposibil5 de realizat in leziunile secundare obstruclii1or arteriale reversibile. Interstilirul poate fi lorcu, unor filtraJii ed,ernatoas,e sau
(infarct ischemic) sau venoase (infarct hemoragic venos).
celulare importante, ce pot duce la aparilia unei insuficienle renale

tt2 PRACTICA PRINCIPALELE SINDEOAME RENAT.IT tr$

acute. In infecliile ascendente se constatd o depozi{ie predominant Cauzele Tsrerenale ale insuficienfei renale acute (insuficienta re-
perivasculard, in timp ce in insimin!5rile hematogene ale intersti-
fiului, reaclia acestuia este total6. $i aceste leziuni pot fi reversibile nald circulatorie ; insuficienla renald acutS funclionald).
Tulburarile circulatorii determind un afiux inadecvat de singe
dupd un tratament bine condus. la rinichi Ei in consecinld, o ischemie renald, care nu produce o le-
qi
zionare tubulard evidentd nici elil:erare de nefrotoxine. Tulbu-
rariie circulatorii apar in urmdtoarele circumstanle :
Etiologie ;i closificore 7. In deshidratdri (prin diarei sau vdrsdturi importante Ei pre-
Avindu-se in vedere cd anuria reprezintd simptomul clinic cel lungite, in diureza osmoticd nefropatiile cu pierdere de sare),
mai important qi constant al insuficienlei renale acute, majorita- Ei in
tea autorilor confundd acest aspect funclional cu lnsdEi boala res- 2. In sechestrare de plasmd (dupd arsuri grave),
pectivd. Plecind de la considerentul cd agentul anurigen poate pro- 3. In sltockul medical (infarct miocardic, ictusul cerebral, sin-
duce anuria aclionind inaintea rinichiului, la nivelul sdu, sau dupb dromui hepato-renal),
(hemoragii grave, traumatisme, abdo-
ei, Merriil, in 1962, clasifica anuriile in : prerenale, renale Ei post* 4. In shockut chirurgicoi

renaie (37). men acut),

5. In shockul obstetricaZ (avort septic, hemoragie post-parium,

1. lnsuficienlo renold ocutd de couzd prerenold eclampsia, abruplia placentei).

Insuficienla renaid acutd de cauz\, prerenald este determinatd Dupd Ntrerrill (37), insuficienla renaid acutd de cauzd' nenald
de o simpld ischemie renaii survenitd in urma unei vasoconstrictii
qi aflux redus de singe Ia glomerul, cu o duratd qi o intensitate care namparal;6lrue, isirneinmaiccaheilieuplrcuoiird.cuuIcnmesaEtcaienoafesetdivnifdoceranmrtead,,lienczaiaudfnrauerldamdnoeartfovoamlosigocicdcoanasIptranicreleicanrocrzheei--i
sd nu producd leziuni anatomice tubulare capabile sd ducd ia eli-
berarea de cdtre parenchim a unor metaboliti cu acliune nefro- tubulare acute se produce din cauza efectuiui prelungit al unei is-
toxicd qi activitate vasoconstrictorie (care la rindul sdu sd duci la chemii determinatd de o gravd vasoconstriclie rena16. Insuficienla
perpetuarea ischemiei renale). In acest mod, toate stdrile patoio-
gice, care conduc la reducerea marcatd a afluxului de singe in ri- rcceuienmcaisltdtapnarlicenu, tddvuadrsaiontcaocqnausi ztirnli,cterlienansaaitlardt,penraouvvoasc-saaorcoodneiosstscrehicbeliimedi.ieelfnmoramasiaeimmperpenoreeratnaacnlitdrd-,
nichi gi in consecinld, ischemia rena1d (boli care se intovdrdgesc de
micqorarea debitului cardiac, hipotensiunea arteriald gi qoc) pot si capabild sd determine aparilia unor leziuni anatomice tubulare qi
provoace, in unele condilii, o anurie funclionald care se numeEte eliberarea concomitentd a unor metaboliti dotali cu activitate vaso-
prerenald. O reducere bruscd a filtraliei glomerulare numai cu 300/o constrictoare importantd, care tind a perpetua ischemia iniliald. O
poate determina aparilia unei oligurii marcate prin activitatea hor- necrozd tubulard mai poate apare de asemenea Ei in urma actiunii
monului antidiuretic (ADH). Dacd reducerea filtraliei glomerulare directe a unor nefrotoxine exogene sau endogene asupra tubului re-
deseteuEriinmi faoiamrtearecosnecepnrotrdautec,ecoa oligurie qi mai pronunlati gi emisii nal. In atare circumstanfe, se produc succesiv o vasoconstriclie Ei o
qi cele din necroza tubuiard acut5,
ischemie renale, ca o consecinld directd a agresiunii toxice asupra
rinichiului.
chiar Ei in absenla unor leziuni anatomice a tubilor renali. Aceastd insufDiciniencledleredenamldaiascuustdre(zdueltcdacudzdinprteimrepnaclea)inispcrhiemmaiacapterignorvi'easdoe-
consiriclie renali precede instaurarea leziunilor anatomice tubulare
situalie morbidd prezintd o reversibilitate promptd numai dup6 co*
rijarea afiuxului sanguin la rinichi. gi chiar, le proyoatd, in a cloua categorie de i'nsuficienfd renald. (de
cauzd renal6), ischemia prin vasoconstriclie se instaureazd ca o con-
Dacd ischemia renald are o intensitate qi duratd mai mare, se pro- secinld directd a leziunilor anatomice tubulare prociusd de diferite
duc leziuni anatomice tubulare (necrozd tubulard acutd) instaurin-
du-se tabloul clinic al unei adevdrate insuficienle renale acute, re-
versibild in unele cazuri, insd mult mai gravd decit simpla anurie substanle nefrotoxice.

pre-renald. Tabloul clinic cel mai grav apare dupd ocluzia compietd 2. lnsuficienlo renold ocutd de cquzd renqli

a arterei renale prin trombozd sau embolie, cind, in afard de ie- Cauzele renale ate insuJicienfiei renale acute sint urmdtoarele :
ziuni tubulare, se produc modificdri morfologice glomerulare Ei o ne- 7. Acetea;i cauze ;i, tulburdri circulatori,i care determind anuria
crozd corticalS gi medulard (infarctul total al rinichiului). prerenalS, dacd ischemia renald este mai gravd sau dacd ea dureaz&

I - Nefrologie practice

tt4 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SINDROAME RENALE ilE

rnai mult timp pentru a produce o lezionare anatomicd (necroza tu- itniltnreitarupinfluinxsuulfiucireinnalar. Anuria excretorie nu este identicd cu cea in-
renald
bulard). acuti de cauzd prerenald sau renall

2. Tromboze sau ernbolii, ale arterei renale. chiar dacd tabloui clinic este asemdndtor acestora'
3. Substanle nefrotorice (necroze tubulare acute):
- arugelno{irgcaltinmici,,ciB:i,mpebta,l,eAgsr,ebteic(rboimdoa*tu',rludlerdpeottranseiruc)u.r, mencu_ cauzele post-renale ate insufi,cienfei renale acute (insuficien]a
renala acutd obstructivd, insuficienla rena16 acutd urologicd) sin|

- soluenli organici: (tetraclorura de carbon, tetracloretile- urmdtoarele : uropatiile obstructiue bilaterale (sau unilaterale la in-
nul etc. 7. Toate
divizii cu un singur rinichi funclionant) :
nef rotorinele din ciuperci. calculozele bilaterale,
oeninul de ;arpe. -
antibiotic.e (bacitracina, kanarni;cina, - hiptertrofia Prostatei, (chiar prin iritalie
cina etc.). neonrrieina, aolirrni_ - ate ureterelor
piocesnle iiftamatorii

- ,haceelt.teoinisanu,ab,fesitncaillnob{rueat:tau(zfloodnseafo,rIu(al,teaabncroeinrtgaaaz,onDliacDr,nTtira,d,lcaiur,e,,pssaraorlaliuctlii,olanuliurie,l,tafesnnuuabl__, instrumentald),
tumorile stenozante ale ambelor ltretere,
stanlele radi,ologice de contr:ast). - f i,br ozele Periuret erale,
- J ibroza r etroPeritoneald'
-
hemoliza i,ntrauasczzard (inciclente transfuzionale, favis-
- mul, malaria acutd, hemogiobinuria paroxisticd). Fiziologio insuficienlei renqle qcule
* mioglobinuria par oristicd..
A. Fozo oliguricd
care 4p.re-Gzlionamtdrseuorurrilleoeancgelifiretirtaaduema_chauitptidsem.rsfeueltnemsiigbnriazliuntaettd.e.
qi alte procese morbide mgdeianitntiAdc,saitpecdernzosaidtelsuesncduaodndemdesiitfteoiei,avcebadxsoicoslihcttdioannroiscEtiraiicccinlhtiievifaiotrraremitnneealfleffialltzdraaeactconoeleirngciteruuoarzritcedSdz,tiudf(lbu1uua1xl)laauErldliapdeleanvcsii*i--'

renald d-atorita unui pro-
tceersal-dale; rhgiicpe(rvsaesncsuiblitidlitaqtei hilpaerssuelnfasmibiidlizea. re) ; necroza corticaid bila-
5. NeJrita intersti{iatd bacteriand. graud. velul glomeruiului (46). Cum se explica deci, in aceste- circumstanfe,
6. Mecanisnl,e neruoase (anruria rreftexd). lncetaiea completd'sau reducerea importantd a fluxului urinar, !i-
apareLeqzii.uinnilceurtsipu]lcbgodlielonr eccarroezdautulboucalalirzdarientionvi{diardtdgitgelodmeearunluarride nindu-se cont de faptul cd in caz de insuficienla renala cronicS, re-
pot duceri chiar mai marcate a filtraliei glomerulare sint compatibile cu
iau esutmnaeinslDipeuaunsspeeidavfdousrnimmneiietshcapaza(ni4ltiusiilr)enaql'ifiniilntateor1arr!msittaaig{uiileaotolmdereie,pruuesrelrianitradu,dbc?mualriateererceddfuelie-naaza}ducenpsgtreuinl cpidrecifruuemztei---
fdttcpienereurirtortoremmacssreuiseinsnaltbediacfsiitu,aemed'lpmtsddoett.i,earcbgniienrirdeeamasevIfvaerieieilsctodra,asqirnruiibegr_ndairclt,adpiuantvaaulbenlrbuz)uuaflpourmaudhuljmuasippnuidirengeldoraaegssincnrrdeied'tstn.elsuetsriAefvzriinricbnoaagiiuneltpiioerntilsiaazeal,aelnisinatiprenacefeftuuinrnectneidtari"gcfgarilpiiiidncaeianiebrccif(eEorgauonnllrtoinaaeismultdpeciile.riilaneiprmAuldodoclitotesindddvsieneetiene---t
lui tubular lezionat. mai pulin acceptata este aceea care admite cd
O aita ipotezd
pcseienls"gtmeeleegdlocumelaesr,orusielniEi t"gecloolamrticneareulfi.iloiiUninuexastasteegmldoeemnveeiaartusldahiruni,nttseairriitfnoodsrituidlnecronaroctniecssatrtlamstpodrdee
permite ameliorarea suficientd a leziunilor renale. Aceastd reversi- Tlueta in 1947 (5a).
contra, par{iala cind leziuniie ana-
bilitate poate fi completd sau, din Daca se accepte
tomice tubulare sau interstifiale, deEi se
amelioreazd pe moment, pro- teoria reabsorbllei pasive a filtratului la nive-
duc ulterior fenomene de insuficienld
renald tui tubului iezion-at, rdmine totuqi inexplicabil de ce nu se formeazd
"rorri"d.
urina la nivelul nefronilor intregi din punct de vedere anatomic, dat
3. lnsuficienld renold ocutd de cquzd postrenold sou excretorie fiind faptul cd leziunile anatomice au o distribulie neuniforma.

oc-luzAici eastcdtiiplordeexincrseutfoicriiiernelni arelenadladtoarcitudtdusneopf rcoaduuzcee in urma unei Ip dige6vOe,dMereerrmiilo(r3fo2i)ogeincn,itneupdproetrefar-r,ncdcliaocneaqtni onrem,frarolndi,inintcraeugzi ddcind
care
mecanice punct

!r6 NEFROLOGIE PRACTICA trRINSIPAI,ELE SINDROAME RENALE ll7

.'"Isca.r.iienner-u1tnb.r1lcrie^coo!i53pm,r_sequpienlnr,aenrleseeudinoeaganmcial;udelitine9la.tcdeoerbpseoes_tiiedfnfi^rearaaimiegveumidivleeciidnnuaettuneeitntlrc.essruitd,iffeipicarrileiinnentixclrdeihsirtcee.ann"rt"ea"lifdMnt"a"tc"x*u,wrripeserul,rinliEiinpi suKfunalcefzi_a-- tare. aInasoindteiulvurieimneinsteerciroerduelaccedlualecie. aIsnta este determinatd de o tre-
cere prezent, se admite cA actr-
mularea de apd ln spaliile extracelulare se datoreEte producerii de
a_ intensificdrii
c,,aaipaabomliestmaUuoluliicfpl"roitneicseccetolurulal ri.nAtrcaecaeslutilaar,p[c,afaubrmricaaretd }a nivelul ce-

c'''cdcrreeiensasuzfcrladuqdztieaendliosecnloziaginaolutcdnareiailcapiriaesadtrdaaeterfsn,afuzeFidpcu.arrraocsIizeen(eica1idd2aacr)cactocaurrrerteeeedqp..toereEoscxdmfdiausocpntteietccundfarli.auontiniuticainatneeeiaaicanreet"EeJnrt,ieirirnisaaaellifdir.uoienrnuiniprailrnurcae-- ilu'lei, 'poate trece rln ,spaliul 'extraoelular ('internstifiu, vase)'

B. Fozo poliuricd

Anuria sau oligoanuria tulburd profund doud funclii renale im- concomitent cu regenerarea peretului epitelial tubular Ei relu-
portante :
g"nalniaevruetfaorlaaorritlfueiout).rxn'ii.dcRc'Re,leieeroleuilaucauprare,nareqeorateear rdndedieimiuaufrrrreofeelz,nzzuaieex. iluiEeelnauzsiiuto,ectnrpeplasa,ErlSeeitercdnepdeardtaoiacct,godtdrrtreereeds'nqevatpelro6sobinnciecaudesmfuiliall,(at-iirnvisasacalahileomenirmeiuglidilc'oooerndbsncarleiiiu---i
msadrasijetsiimn:aoueatrieic1anintb.anasnllrd"rlotdtaiteii.i:talriundleolancerss-t-cyeloc,trsueeutoocl.ariraEsccd,laneirau.i)heuereepsE,cgl-elecqvlea-do'etegiciogemataescnrhselhtiaairtiosattl.iinanirorenuedtaaasalfabaIaexre'nrocirlonuieuioiatrlaelscegrteecrllipogaeuifidneeeaseaercxniddpii'nmc,amn!{eitiuidoi.cc.hvnuldslufoesueuaatauoitdtcalelr}edcrjtlulpirsre9a,iisib,ui-d.aei.ibafiacrrcim.ariqu.idut{pinchou9epctfilueofieriuircl.luoliaroouuoinrideiartmnertrsaleicreirrigsan,iedscotcamtmiluaeesnaiisoemecccibfepenrui,bntldid.maiuidectttlntaooairqeibciArafcielem-lbitnaivnbsllaiccinieoe(faia,cteeroauihiel,llettnhiioa'ezmneicnl,l,doatriu'aieiidrc,rlunutddaao,ieeiuplercuau;arqnltaaicihpviqnr"a"t,dcrueedutiah"siutlmeaerxdeariltdseiusbtx"tio.bhrut"xwradruadaturu*ft*iiocprieeicrd"n,idul-aiaoe"lic"eritrlciKinirdri.aoio"iuu"6etli"ge.oietn,gli"ilcniapniioni-init";iiiikirr,fnliioiauo"e"roiia[orderlnlte""ir"re)i.tn1iecegia.t"atiut,tfceiamusrericrorhoo"seneiui.inaer"nptdiee"cuxanrotsauriieoi,o,teiiu"nagengmc(gc"n'opeessatetrieoxsundoir"elun_e_-)a-e,,l--
filtraliei glomerulare, ci lntreruperii difuziunii pasive a lichiduiui
glomerular in afara lumenului tubular care, dupS cum s-a mai spus,
este tipicd fazei oiigurice. La inceputul acestei faze, nefronii nu au
o eficiln{a funclionald completd Ei lucreazd in condilii de incdrcare
osmoticS din cauza primirii spre prelucrare a unei cote anormal de
rnare de resturi metabolice Ei sdruri minerale-
Tranzitul accelerat determinat de supraincarcarea osmotici Ei

existen{a unui deficit funclional din oargza }eziunilor epiteJ.iale fru-
de ce la inceput, reluarea diurezei se cal
bulare reziduale, explicd unei urine, care punct
se aseamana din
tacterizeazii prin emi.sia
de vedere fizico-chimic cu filtratr.ll glomerular. ulterior, urina con-
slienrevdminaci dpuo{incoenscfe,nrutrrai rEeiomsmaoi tmicdulttSotau1rdeeapdreocaiptepleagsamlda,ciunsa6 con-
plas-

rcmpfauirarioni'tetdcaeoHlccirsiecpituoeiecnr,rmhrtipfzui,ipooaereisctnefrdaa.kremtaderirdtcineereitiamra.enidIaainee,ct,eaoadrsctneeerncimoeidanenerdnteueccaeaaeiplzccadaiiurrciec\ldii,uaoroemnzcuiasctnut,aeel ixnintoilshexp,i,ptioeconfnciudatadarlseee,ueaxincmoeeebrisiicstheiectiidarapvJoa:uaecr,nasdaulecrpsoceoriial--t. lmtirbeeraiu.glEausistefaucnclacalrpioacndcaitianl teeaxcdiseetaesrnetti,gfladaezrodeanrheuocmeeesrtoiensitpcaohtisciuiSbl.ilndlnuco$ariec-aectaarserteScadppdeSertizoaeatcdihndi--,
,,aloiile ureei plasmatice rimin inci ridicate Ei existd o tendinld de
de*h"axifdccrdirrfeiic6pliletr"igneiftxurac-neocsuliintvoeSenraiadpsleedaurard-tpeicc6oiarE'idaiaudsreapacrtavudtarrivtiamaprorsiaiennbiuieuldlvru.iintidIddne.rimFssacaozujdoaririuliaetacqteueianadseteaciapddzoeeutaprdislleeoiuzlri,,-i
srtstdidueasfrnipiczdiuiaoeesnlniezeaalcdiepltttiodoidmrarusetprueelneulabrirdileoueeedarxasauptrre,craceoeucddteieimeunrcuespersmeoartteerreot.a,adhTncirhedeptidonrpiandepisaniruntthritllc,aiiiedni,rnrnbtaioiinaottti.dlunpiiEqniariai.ivmfssiaDleeeozaldraepardr,tooozercrdii"lghaueeoiEcabd-etaereenadhhubaiipdoprcieacieanrdrrdhhinc,iiadagdeuerrsiaaznstae---- aceastd fazd dureazd doar citeva ziie. Se asistS, in zilele urmitoare,
la o reducere progresiva a intoxicaliei ureice qi Ia o atenuare trep-
tatd a elimindiii masive de apa gi sdruri, semne importante adcetiv'ed-)
i"uru u proceselor selective tubuiare (reabsorblia Ei secrelia
Ei care culmineaza cu revenirea funclionald completd renald, exis-
tentd inaintea apariliei insuficienlei renale acute.

NEFROLOGIE PRACTICA ?RINCIPALELE SINDROAME RENAT,E |!9

Etiopotogeniq insuficienlei renole ocute t.-"riirai"f"iv,i,'"sHi"c,oruniEaelaipiarEudiriataaestncreonthrrieeieccnxndvepkraaeesz(ri2iodmt7cro)oeomnnahstfbaitiroprlmiezceetarosprugrc,ogldotcermatorrermoeearmbzudiiblniamdiernoeiman.uuied(Adq)cciepoeosrnsrotitccefmlueu, nozcczdihioaiadipacgreroudbivlenaiitzrufeodal topri'inzetiee--:

Printre mecanismele frecvent invocate in determinarea insufi-
cienlei renale acute este qi coagularea intravasculara diseminata (15)
(18) (24) (39) (54) (57). Asifel, Zech qi cola,bonatorii (56) o intllnesic in
n5oaloviidsintucdaiaztuir(i,33ia).rSKelepianrkenecdchftenEoimceonlaebleordaetorcioi aingul2a8r,e90in/otrdavinasbcoul--
lard diseminatd nu r-nodificd nici prognosticul global, nici semiolo- {d,2i6n')tr"(e1l5f)F.aecntoormiiecnaerlee de coagulare intravasculard: reprezinta unul
gia Ei nici durata bolii. Din contra, ele par ca favorizeazd constitui- intervin in patogeneza oricdrei insuficienle re-
nale acute ischemice. Deqi mecanismul initial, de bazS' a nefropati-
rea sechelelor funclionale renale, adesea fdoeamrtoenssetrvaetreinEci udresfuinlitpivreo"-
Numeroase lucrdri experimentale au irieleocnoralatldumbivnuaelos,oint-otmetuorsEtotiirlfiiaeenleionmadceuunstuieldedesetseciosrateegpmureluazlreerneitnnatitrnaddv-eaasniscgcuiholaetermdnisnainucdordr;tmiiciacnaled-
cesului de coaguiare intravasculard existenla unor tromboze fibri- iutcniocnaaaicigloteuivrldatirinuenbacufiuanlozrtsar-aiundvlt'aebesordsclietuii,fbliaaucrltdie.pEraessrptatietruceiizrnnpincdu6tmdadcaeteliievsumtu|nael ndaftaegucrlgatdvroeearuroedardgeeaisinancihzftirearemrrmleinaieaetirdIeceaozc_rid-a-
noase ia nirrelui rinichiului. Din fericire, in patologia umand nu sint
lerp'roduse de,cit rareor,i to:ite condiliile experimental,e pentru r.e- ischemiei corticale Ei dupd disparilia fenomenelor vasomotorii a1e
producerea unei tromrbozari masive qi dis'eminate a arteriolelor intra-
lenale ,gi a capilar:elor glomerulare.
fdma,aecazucentiiteilbfnieu)ndsnicalitinodcafaealcecgs-luc.utientlraosiccrrueo,alan6gcdsrionatielativrig,aaauvnumaltdt,esorccdiliiuameilnoaniiatrstaerrmeatcvuiqenali sdpnincaeusutuocldagfeuircelereineeiamnnczluaadaildprmeirinfeneusaarlultddmeficpauoircelertunia,ttSliememinlpruune.lunteasdstleeee
Datele clinice Ei experimentale sint de acord cd in insuficienfa

renald acuta se intilnesc fenomene de coagulare intravasculard, ins6

necroza bilaterald a rinichilor este o eventualitate foarte rar ob-
servatd.

Trebuie de subliniat ca substratul anatomic eseulial al unei in-
suficienle renale asociate cu o coagulare diseminatd intravasculara
il,oons ti,tuie nef ropatia tubulo-interstili a,lS acir rtd.'In,trursul procesul'ui

de coagulare intravascularS, trombii fibroEi de ia nivelul glomeru- acel intilnit in celelafte nefropatii tubulo-interstiliale acute. Sustra-
lilor Ei a arteriolelor preglomerulare sint observali in mircoscopia
opticd, nurmai in 360/s din ,cazuri. In schirdb in necrozele tubulare ctturoolairghbuisinldtoerpimiaiinteotlrpoivrgeaiclsucenusgltiaetdred),edciaisnletdfmesilntaaarcteeeaianqduie. pCEooianctdepeffairsccitsootndrutr(loeldxaectec(lsahndipEeearcnpatrtoea--l
ischem,irce, oricare ar fi etiol'ogia insuficien{ei renale, existe depozite
ultramicroscopice de fibrina Ei agregate de plachete Ei hematii in
ansele glomerulare. De asemenea, in taza anuricd a nefropatiilor colamine gi agravarea alteraliilor endoteliale) Ei cind medicamente
sau intervenlii intempestive agraveaz|. tulburdrile hemostazei ql
tubulo-interstiliale acute ischemice se intiinegte o creEtere in plasmd multiplici trombozele, atunci sint reunite toate condiliile pentru ca

a produEilor de dezintegrare a fibrinei (PDF). Cregterea simultani a coagularea intrarrasculard sd devind mecanismul intermediar esen-
concentratiei factorului plachetar 4 gi aparilia complexelor solu-
bile a monomerilor de fibrind in timpul fazei anurice a insuficien- {dieaml oinnsatrpeaazrfilliacdumneuiltenedcirnozipeocteozrteiclealdeinbitlraetceurat lper.ivCiteolearedeiampaaitosgues-,

lei renale acute, sugereazd prezenla unui proces de coagulare intra- rreza necrozei corticaie bilaterale (spasm versus trombozd) au pierdut
vasculard permanent. Cateterismul venelor renale qi dozarea PDF in
singele venos renal pune in er:identd o cre;tere importantd a pro- minsuultfFidcaiienctnoinlertiiei rrEeeisnmuallee1coaar.ncuistme esleintfizfoioapratetonlougrniceeroiEmi pEliicvaalriiainli' patogeneza

dugilor de degraCare a fibrinei. Astfel, o obstruclie la orice nivel a cSilor urinare excreto|ii de-
S-a mai putut de asemenea observa cd in cursul reludrii diu- termina o creqtere a presiunii care se transmite de-a lungul intregu-
rezei la bolnavii cu insuficienld renala acutd (faza poliuricd) se eli-
mind prin urina, o cantitate apreciabilS de PDF. Se Etie de altfei, gLuuiina6rbionrecaupriilnaarer,lepginlodm}aergulloamreerqui launnudleeazedchpilriberseiuanzSea' pereficsaiucneeadesafini--
ca produqii de degradare a fii:rinei pot modifica atit rezistentele vas-

culale cit Ei debitele locale aie diferiielor organe. trare.

120 PRACTIC.& ltl

:PRINCIPALELE SINDROAME RENAT.tr!

o lezionare a membranei de filtrare poate fi de asemenea rds- in lumenul tubular a unei cantititi importante de material proteic,
detritusuri celulare sau diferili pigmen{i. Asemenea fenomene pot
punzdtoare de abolirea filtratiei glomerulare. Acest fenomen carac* apare in anuriile secundare hemolizelor masive (prin transfuzii de
terizeazd oligo-anuria din glomerulopatiile acute primitive sau din
cele secundare unor boli generale. singe inoormpatibil, bacterii ertc.). Hernoliza, 'oricare an fi originea ei,

tslpoaarrluidnreitDanrn-eavoasalentlsue.eclzvouidroilesatnrmraorizrameealrebl,iaoesdzieitdssroeuebbcniiaslncanethttireievinurdeaarqlioldletoesraauioaasnrrprttteeeeeinmr,riedalbaollooercrelaimirlalieezanavrmataie.lseacoslasuivelesanpu,riivoszinepaaetlleuitnerldooi amabrrresbteeenorrtazoveel-ae-. determind aparilia unei hemoglobinemii cu hemoglobinurie conco-
mitentd (hemoglobina are o pondere moleculard suficient de scdzutd
pentru a filtra la nivelul capilarelor glomerulare). Prezenla hemo-
giobinei in urind produce o cregtere a viscozitSlii urinare, care lm-
pieOica fluxul urinar normal de-a lungui sistemului urinifer. In ace-
fe-oxacretCeploiforlaencpavlseuEnli tivnainsptcailunncliatr.er asetcistdetdeleeuraencautpfear.ecstoiurnpiiaatorlgeerinaeleticsedeintteorvmdrindagengt teg.i
de o-serie de procese patologice, care determind aparilia insuficieniei ltaeaqzi dtiombpstrhuicp{eiarvmiscaoizmitautletasauurimniaiiEpiuplirnezceonmlaphieetmi oagnloubmineerioEfai cnilei--
froni. In aceste condifii, unii autori admit ci anuria nu s-ar datora
numai obstrucliei tubulare ci qi unei difuziuni retrograde exagerate.
renale acute.. Dupd cum se Etie, colapsul poate fi hipovolemic (duia Faptul cd anuria apare mai uqor in cursul deshidratarilor (cind sint
hemoragii masir.e sau pierderi hidroeiectrolitice insuficient corectatb),
septic si cardicgen. Fenornenele infeclioase majore, caracteristice st6- crescute concentralia de hemoglobind gi viscozitate urinard) 9i cind
irdnilesoture-frimcsieeinpndtlid.ceArmeninucaerilad(mpaaocuiattadelepasprcianureegqleeirimdnusepenalieghseraammuoplinzreeingpacotoisvltai-)tprpsaunolst figpuez"nio"eanrara"le.ol
ea poate fi impiedicatd de administrarea diureticelor osmotice (mani-
tolul creEte hidratarea continutului tubular), constituie argumenle
complementare pentru reliefarea rolului important pe care obstruc-
prin tubulard il joacd in patogeneza anuriei.
intcompati'bilitate sanguind, din ,cauza unei ronreiioophraemgioi L'eizrdit,romcai-- gia In patogenia umand, obstruclia tubuiara fi
tare sau a unui mecanism imunologic. De multe
poate intiinitd gi in
alte condilii morbide, in afard de hemolizS. ln acest sens, pot fi date
siva insolitd de anurie poate apare qi in urma unei leziuni directe ca exemplu obstrucliile determinate de prezenla sulfamidelor ln sis-
a peretelui eritrocitar exercitata de toxinele bacteriene. Nu trebuie
exclusd din acest mare grup de factori etiopatogenici gi coagularea temul tubular renal (sulfamidele precipiti uEor la niveiul tubilor cind
se gasesc in concentralii mari in urind sau cind aceasta are o reac-
intravasculard diseminatd, de care s-a amintit anierior. qi de proteinele mielomatoase (care precipitd in
Dintre numeroasele mecanisme fiziopatologice invocate pind in lie acidd accentuatd) de contrast iodali, intrebuinlali pentru urogra-
produgiior
prezent pentru explicarea mecanismuiui patogenic al insuficienlei prezenla

renale acute, numai unele dintre ele prezintd un interes deosebit ; ce* fiile intravenoase).
lelalte sint numai simple ipoteze sau supozilii neverificate incd in
Nu trebuie omisd de asemenea gi anuria care poate surveni dupd

practica clinicd. perfuziile de dextran. Ea este determinati de creEterea reabsorbtiei de

In geneza unei anurii, o importan!5 fundamentalS o are d,ifuziu- adpedxt1raannivinel,uu,rl isnidst,ervnisruclouizi'ttauitbeu'uIarrin,c'ae rdi'uccreesLcauctaon9cieinntrafliineasl.poarpitadri{diae
nea retrogradd a urinei tubul,are. Rolul ei in patogenia umand nu a
prezent. Investigalii mai complexe unei nefroze'osm'otic'e.
putut fi demonstrat direct pind in
cu referire la aceastd problemd au putut fi efectuate numai experimen-
tal, pe animal (10) (21). Potrivit ipotezei de mai sus, anuria s-ar pro- Creqterea presiunii i,ntersti{ial,e renale indusd de edemul !esu-
duce in urma unei reabsorblii complete a ultrafiltratului glomerular
printr-un perete foarte permeabil", mai ales in segmentul proximal al tuiui interstiliai renal joacd un ro1 irnportant in aparilia anuriei din

insuficienla renald. Acest edern apare chiar in fazele precoce ale
bolii. Prezenta lui poate fi verificatd Ei radiologie, prin existenla unor
tubului contort. In patologia umand, un asemenea mecanism poate
juca rolul important in aparilia insuficienlei renale acute, numai in imagini mdrite a umbrelor renale. CreEterea presiunii interstitiale de-
gEriacdrieeEnteturel aprperseosriiuunniie,c,aesmaor nfitletr"d, rciei
anumite circumstanfe, adicd in acele cazuti, ln care substanla toxicd terminb o compresiune tubulari
exercitd o acliune nocivd directd asupra epiteilului tubular proximal. poate diminua sau chiar anula
glomerulare. Mai muit decit atlt, creEterea presiunii din capilareie
In patogeneza unei insuficienle renale acute mai poate fi incri-
minatd Ei blocarea sau obstruarea tubulard realizatd de acumularea peritubulare, determinatS de edemul interstilial' poate reduce sub-
stanlial Ei fluxul plasmatic renal. Se poate afirma totuqi' ca rolul

I OO NEFROLOGIE PRACTIC.# ?RINCIPALELE SINDROAME RENALE ts8

edemului interstifial nu este determinant in geneza unei anurii, crl Deoarece fluxul hematic giobal renal este conservat, cel putitr
exceptia cazurilor in care el se manifestd relevant.
Tulburdri,Ie assculari,za{iei renale, au un rol determinant in ri- in parte, iar rinichiul nu prezintd o anoxie prea marc_at{, s-a crezut
nreicahfiuiltlrdaelieEiocg.loInmuenruellaerestpaariremoarbfiidme eqci amnaisimaulelscienl unii autori (21) ce ar de o tulburare circulaliei
qoc, suspenda- de fi vorba locald, a
important it(pnr5-rt1aeradyb-aer)elveandnuart,l'edicne,emr,zccooeanntpdsaartbircairlotdardcts5iiocdmain,leiicxtrapaolzair'aeninegdiic'oeohgpEiruraoiflfcuei,caiee, xfiinieslttfrSetaicm'fotiuepaiistccegehl,eodrrmemegieeOirurulno.:lciaSlaerceli.hzsaiuIlctnbSk--
mai
pentru aparilia anuriei. In aceste circumstanle patologice, chiar in
absenla unor leziuni morfologice importante, suspendarea filtraliei
glomerulare nu poate fi datoratd decit unei modificdri hemodinamice
intra-renale, care duce la anularea presiunii eficace de filtrare la capsulare gi juxtaglomerulare sint foarte bine irigate, reprezentind
prbbabil, zon-e anastomotice. Studii cu xenon 133 au adus date in
nivelul capilarului glomerular. tu,roarea existenlei unei modificdri iocale a circula{iei renale din
Dacd oprirea diurezei in faza de colaps presoriu este ugor de ex-
plicat (vaiorile fiuxului plasmatic renal gi filtralia glomerulard scad cursul insuficienlei renale acute. Prin aceastd metodd se poate de-
amtLeiczereumdatuz[in,6laa,frlsdufuixecgcuifellmussixveaudndlugissluapairnanagiriturereiinnanaairzellaone.tasoLtlp,eaufirleeubdio3udlnsciunalrarbcreioi1rc/et3ixucpadoliiSnnn,seuvndaffiiinlacoliaeezr,onencaldaarrerjeuenaxnantalaadld--'
foarte mult cind presiunea arteriald diminua sub valorile de
Brae0dse,tmacvumaratH.regM)a,ulutlntndaeiivnrpeeromelaseridusna-irapsaicsrretee, mzrduiicnteccaonnoatrrnmau,arlpieaerEasiirsatfeiunnldaueiateanrupmroi,irentiasEtaiinddgueurpinoa
suspendare a vascularizaliei renale Ei cd reluarea diurezei s-ar datora iar primele doud curbe exponenliale sint substituite intr-una sin-
gn.u. A"utt ultim aspect sugereazd existenla unei ischemii corticale
unei restabiliri circulatorii renale minime. Cercetdri relativ recente
demonstreaza ca anuria nu poate fi explicata numai pe baza unei di- difuze gi importante.

minuari globale a fluxului plasmatic renal, deoarece, la bolnavii cu
insuficienld renald acutd, aceasta reprezintd 30-500 din valoarea Clqsilicorea etiologici o insulicienlei renole acule

normald, procentaj care poate asigura bolnavilor cu insuficien!5 re- ln funcfie de factorul sau de factorii etiologici primari sau do-
nald cronicd o diurezd normald din punct de vedere cantitativ. Mai
muit decit atit, urmdrind evolulia bolnavilor cu insuficienli renald: minanli, insuficienla renald acute se imparte intr-o serie de forme
clinice, care diferd intre ele prin simptomatologie, evoiulie Ei trata-
acutd, nu se observd modificdri semnificative din partea flu.xului ment. Ancheta etiologicd se prezinta diferit, dup6 contextul clinic
plasmatic renal, in momentul reludrii diurezei din faza poliuricS.
Pentru a explica degradarea funcliei renale gi aparilia anuriei a general :
chiru-rgicaanldte,cterdaeunmteatrisemceen,fseocdeetca.v),ort, de transfuzie, de intervenlie
fost emisd qi ipoteza rol.ului jucat, de enoria renald. inrlusd de dim'i-
precun'L ;i no{i,unea de intoticafie.
nuGrea uasculctriza,ti,ei renale in declangarea acestor fenomene, la astfel, urmdtoarele forme
bolnavii cu insuficienla renald acutd. O serie de date piedeazd insa deosebesc
-Se :
contra acestei ipoteze. Astfel, in taza anuricd sau cliguricd, tensiu*
nea de oxigen din singele venos renal nu este inferioard aceleia cale sreinndarlodm" Qincfuet,dctiTosto, sat'aubnoertiuhmem. oSeizecaEraicaterEizoecauzlubi
se intilneEte la bolnavii cit insuficienld rena16 cronicS, 1a care se prin a) insufici,en{a
poate gdsi o funcfie renald normala sau subnormala. It'Iai mult de- existenla un,ui
(Fig. 12 a qi 12 b).
cit atit, chiar dacd in cursul oligo-anuriei consumul de oxigen este b) Insuficien{a renald, acutd post-transJuzionald apare dupd o
diminuat la 7/3 din valoarea sa normald, diferenla arterio-venoasd
rpdomrfiiinoenaidl ecnuticrde,dufacpe,rtecaeflautxesutlduichi ercmonastuic'mr,eunl 'adle. oxigen diminud tnansfuzie ineornipatibild din )cauza enonii grupajului sau a flacon'u1'ui.
Deoarece marea ,pr,o- Er'oarea corrnportd, in ,gene,rai[, grupele ABO sau Rh qi ,mai r,ar, sutr-

ma- grupele.

joritate a oxigenului consumat Ia nivelul rinichiului este utiiizat c) Insuticienla renald di'n .soc. ln acest grup intri toate insu-
pentru reabsorblia sodiului la nivelul tubului contort proximal, este
hazardat de admis cd anoxia poate juca un rol important in deter- ficienleie renale acute secundare Eocului, care nu sint intovdrdEite
de hemolizd evidentd. Se deosebesc urmdtoarele subgrupe :
rninarea oligo-anuriei. Ea ar putea expllca doan defec'tul de concen- i,nsuJicien[a renald acutd. prin poc troumatic.
trare a sistemului tubular renal in taza de reluare a diurezei. -
- i.nntficienfa renald, acutd prin ;oc opet'ator,

NE!.RIoLO(}IE PR'ACjrIC.& PRINCIPAT,ELP SINDF,OAME RENALE

h-emoi,nrasguifii,,,cipeannfiacrreeantiateld acutd din cauza arsurilor i.ntinse, a mari- statistica lui Martin-Dupont (36), aceste forme de insuficienle re-
acute qi in unele na;teri. nale acute ajung pind ia 50ole din cazuri.
lor d-e 2-I5n,8s0u70ficiniensltealteistriecnaallueiaTcruateegpeorsgtoi pceorlaabtoorriai troerpiire(bzi2n)t,dduen1Bp,Broo7cqeinnt
d) i,nsuficienfa
rele eventualitdli er,teionlaogld'i.ceac: udtdezTotrodsit.onpi ecriarctour:li,eatcouripi raincdzefeuir(mcodatposa),- cercetdriie 1ui Hamburger (25) Ei de 24,6a10 in studiile Iui proca (43).
Ele sint urmate procentual de insuficienle1e renale acute post-trans*
;oc chirurgLcal, eroare transjuzi,onald gi septticemie cu germeni granr nfuazlieonaacluet,edoebcsetrleucptoivsettreatucm. IantsicueficEiei nptoeslet-arresnuaril,e
ating un procent in de insuficienlere re-
negatiui ;i gram pozitiui (Fig. 13 a $i 13 b). acute de cauzd me-
e) Insuficienlel.e renale acute toxice ;i toxico-alergice apar dup6, dicalS (52). de statistica lui
47,4070 Traeger Ei colabo*
administrarea de tetracloruri de carbon, Pb, Hg, As, Bi, Au, etilen- ratorii
glicol, compuEi iodali, anticoagulante, butazolidinS, sulfamide etc.

f) Insufi,cienlele renale acute intecfi.oase apar in cursul infecli-
ilor pielorenale (pionefrite, pielonefrite, pionefroze acute) cit gi ex*
trarenale (septicernii post-abortum, infeclii hepato-renale etc.). lncidenyd

g) Insuficien[ele renale acute din cursul gl.omerulonefritel.or Majoritatea studiilor statistice aratd cd insuficienla renald acut6
&cute po st - str epta cocice qi ne stre pt o co cice,(une1e f,orine).
se intilneEte in aceeaEi proporlie atit la ibndtrilbnaitlidciint tEri-uianfepmroeci.eDntupdde
h) Insufi,ci,en{a remald" ucutd. din unele colagenoze (periarteritd Traeger gi coiaboratorii (52), ea ar
nodoasd, sclerodermie, lupusul eritematos diseminat etc. fi
49,6070 la bSrbali qi de 50,4016 la femei. Nu existd nici o diferenli
i) Insuficienla renald acutd. uasculat"d apare in cursul emboliilor- intre vlrste, deoarece insuficienla renald acutd poate fi intiinitd 'cu
sau a trombozelor arterelor renale, a necrozei corticale bilaterale Ei
a trombozei venelor renale. aceeagi frecvenld atit 1a individul tindr, cit qi Ia cel ?n virstd.

j) lnsuficienfa renald acutd. obstt"tictiud. apare in toate nefropa- Maximum de frecvenld il oferd totuEi virsta adultd. In timp ce
Balslov qi colaboratorii (2) gi Gjonu,p (23) afirrnd cd insnrfircienfa re-
tiile secundare intervenliei factorilor cu acliune post-renald. naaultdorai,cpurtdinetrsetecmaraei Sfrweacnvnen(t49o)b, s'Beruveamtdbldeu(paa) virsta de 50 ani, alli
k) Insuficien{a renald acutd de cauzd necunoscutd. dintre bolnavi fac aceasta afecliune inaintea gi a1!ii gdsesc cd 2 /3
Aceastd rclasificare are avantajul cd dupd fixarea cadrului de in- virstei de 50 de
suficienld renald acu,td int,r-una din forme,ie etiologirce rde rnai sus, per- ani.
Traeger Ei colaboratorii gdsesc la un lot de 639 cazuri de insufici*
mite o terapeuticd adecvatd, atit in faza precoce a boiii, cit gi mai enlil renald acut5, un procentaj de 54070 Ia indivizii sub virsta de
tirziu, in scopul rezolvdrii cauzale a factorilor care intrelin sau agra- 50 de ani. Este interesantd qi observalia fScutd de autorii de mai
rreazd evolulia uremiei acute (16).
sus, cd din punct de vedere al frecvenlei insuficienlei renale acute, se
Clasificarea etioiogicd intimpind numeroase dificultati din cauza disting doud grupe de populafie. Una se observd intre 20-40 ani,
caracterului rrrulticauzai al insuficienlei renale acute, care face im- crll un rtaximum ln iurul Virstei de 28 ani, ce cones,punde patol,ogiei
posibila separarea factorilor ini{ial determinanli de alte eventualitdli.
gpooslmt-pearurtluomnefEriitapoasct-uatbdo)r,tupmat,ollaogcieitievtoaxaicfeecpliruonfei smioendaiclealesa(umvaoi laulens-
favorizante sau agravante.

Pentru motivele de mai sus, majoritatea clasificdrilor etiologice tare qi accidentelor renale post-traumatice. AItd populatie se repar-
tizeaz6, intre 50-70 ani, cu maximum in jurui virstei de 60 ani. Ea
recurg la incadrdri for{ate sau la constituirea unui numdr extrem de inglobeazd cea mai mare parte a insuficienfei renale acute medicale

rnare de entita{i nosologice cu aspecte variate qi complexe. Stabili- gi r:nele insuficienle renale acute post-operatorii.
rea etiologiei insuficientei renaie acute are o valoare relativd in fa-

zele avansate ale acesteia, mai ales, dupd arnendarea pcst-terapeuticd Simptonauiologic clinicd q insuficienlei renole ucute

sau spontand a intervenliei factorilor cauzali. Cadrul clinic inilial depinde in mare mdsurd de tipul Ei de gra-
In cele mai multe statistici, procentul cel mai important de in- vitatea bolii, a intoxicaliei sau a traumatismului care a determinat

suficienle renale acute este dat de forrnele cauzale post-abortum Ei aparilia insuficienlei renale acute. Deseori, simptomatologia afecti-
unii care a cauzat aparilia unei insuficienle renale acute camufleazd,
post-partum. Astfel, ln statistica lui Traeger (52) ele ating un pro- cel putin la inceput, primele semne de insuficien{d funclionald re-
cent de 77a/0, in cea a lui Legrain (35) de 3Bo/0, a iui Hamburger (25)
de 39,60/6 a lui Zech (55) de 20,80/o Ei a lui Proca (43) de 47,!o/n. \n

r26 NEFROLOGIE PRACTICA SIIVDROAME RENALE 127

ndaeleneEciriomzpdiettdtbicudlasrdd,secaarceorsdeemvaalnoiaferesatddpiarginnodsitmicidnuacfpferaimmualurci astedm. na In aceastd fazd, excrelia urinard este foarte mult redusd oscri-
lind intre extremele de 20-400 ml/24 ore. ln urini se constatd pre-
cliut'ezei zilnice. zveanrilaaz'ddeinrptrreote1in0e1,0-h1e0r1n6a.tiiRqitirncuililncdartiagbroainisumil.,uolqui.i Densitatea urinari
ln general, oliguria se manifesti din primele ore dupd instala- protidic variazd in
raport cu creqterea lichidelor corporale qi a produqilor metabotici fi-
rea leziunii anatomice renale, printr-o reducere progresivd a fluxu- nali. ln prezenla unor traumatisme sau a febrei, se remarcd o creg-

lui urinar, in primele 24-48, pind Ia valori de 50-200 mI/zi. Ea tere in singe a azotului ureic (normai B-20 mgl/a), a creatininei
poate apare gi dupd mai multe zile dupd expunerea la acliunea lezi-
(normal 0,7-1,5 mg 0 ), a potasiului (normal 3,5-5 mEq/I), a fos-
onald a nefrotoxinelor (mai ales in intoxicaliile cu substanle chi- falilor (norrnal 1 mEq/I), a sulfalilor (normal 0,5-1,5 mEq/l) qi a

mice).

Numai rareori fluxul urinar se opreEte complet, fapt foarte im- acizilor organirci (norirnal 9 rcnaEreq/dt),efolaartvearlaopriiilded.nEosrmteaclaera(c1,t3e6ris-it4ic5d
portant pentru diferenlierea unei anurii produse de o necrozit tu- Ei scdderea Na plasmatic,

bulara, de anuria ce complici o uropatie obstructivi (anurie total6) n'ntrq/,I) ajunge in unele cazuri, la 120-130 mEqll. In acela;i tirnp se
sau de cea care poate apare in cursul unei glomerulonefrite supra- noteaza gi o diminuare corespunzdtoare a clorului seric (normal
98-105 mEq/l). Paralel cu acumularea acizilor organici gi a fosfa-
acute.
filor, se noteaza o reducere a bicarbonalilor din plasma (normal
Oliguria marcatd poate dura de la citeva zile pind la 3 sdptS-
mini (in medie, 10 ziie) daci nu intervine decesul din cauza bolii care 25-30 mEq/l).

a produs insuficienla renald acute sau din cauza complicaliilor ure- In mod obiqnuit apare o anemie hipocrom6. Dacd oliguria se
Ei dacd, lezionarea parenchimului renal nu este atit gravi pnelungegte, apar semnele rcar,acte,ristiice urerniei : grefuri, v6rs6turi,
miei de diaree, hiperexcitabilitate neuro-musculard, convulsii, somnolenld qi
incit sd devind ireversibild. Fazei oligurice sau mai bine zis oiigo-
anurice, ii urmeazi o lazd de poliurie cu o duratd de citeva zile, care comd. Foarte frecvent se poate instala o hipertensiune arteriald, care
se insoleqte de retinopatie, insuficienld cardiacd stinga qi encefalo-
este preludiul reludrii funcliei rinichiului qi vindecarea anatomicd a patie. De multe ori apar tulburdri ale ritmului cardiac determinate

leziuniior de la nivelul tubilor renaii. Degi reluarea diurezei poate de intoxicalia potasica gi de alte tulburari ale echilibrului hidro-
ianpacrieteEviabzruilsec,vianlogaerenaerdael ea urmeazd o evolulie progresivd atingind
meleucittroinlitiucrmEiaatcriadtoa-mbaeznictu. lAuicecsuteptruelpbaurradtrei se pot accentua foarte
4-5 litri, dacd in urma unei terapeutici digitalice. Modificdrile
adecvate din timpul fazei oligurice, s-a evitat pozitivarea excesivd
a biianlului hidric al organismului. electrocardiografice corespunzdtoare cregterii concentraliei de pota-

Simptomatologia clinicd conexatd retenliei dejecfiilor metabo- siu in plasmd constau, la inceput din asculirea undei T, apoi, Idrgi-
rea complexului QRS Ei in disparilia undelor P. Mai tirziu, apare
lice Ei dezechilibrului hidro-electrolitic variazd in raport cu faza
un complex ventricular bifazic Ei in sfirgit, stop cardiac sau fibrilalie
oliguricd sau poliurica. Din aceasti cauzd, se descriu separat mani- ventriculard. Cu un tratament adecvat, intoxicalia cu K este aproape

festdrile clinice din cele doud faze:

'1, Mqnifesldrile clinice din fcza oliguricd totdeauna reversibila gi numai rareori, decesui poate surrreni din

ln primele zile ale bolii, dacd se evitd printr-o terapeuticd adec- cauza ei. In anuriile prelungite poate apare pericardita uremicd, care
vatd intoxicalia prin catabolili azota\i gi hiperhidratarea excesive,
nu se observa nici un semn subiectiv sau obiectiv caracteristic. Cu constituie un semn de rdu augur, insd spre deosebire de cea din
trecerea tirnpului, incep sd apard primele semne ale tablot-tlui clinic insuficienla renald cronicd, nu este totdeauna ireversibiiS.
a1 intoxicaliei uremice. Rapiditatea cu care el se instaleazd depinde, Din partea aparatului digestiv pot apare numeroase tulburdri.
cel pulin in parte, de boala care a determinat aparilia insuficientei Cele mai importante sint anorexia, grelurile qi vdrsdturile. Acestea
renale acute. Astfel, ia traumatizalii grav, la cei cu arsuri, septice- pot apare precoce sau dupd 1-2 sdptdmini de la instaurarea anuriei.
mii Ei in genere, ia bolnavii cu un marcat catabolism azotat, ince- pot observa in unele cazuri, diaree
tarea bruscd a funcliei emonctoriului renal determind o acumulare Se Ei fenomene de ileus paralitic.
rapida de dejeclii toxice Ei instalarea precoce a sindromului uremic. anuriile prelungite pot fi intiinite hemoragii digestive determi-
ln

nate de gastrite sau enterite uremice Ei de tulbur'5ri complexe de he-
mocoagulare, care apar frecvent in cursul insuficienlelor renale acute

gi cronice.

r28 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPAT,FLE SIII{DEOAME IIENAT-N: 1S9

In cursul evoluliei unei insuficienle renale acute, pot surveni in- Diognosticul pozitiv gi diferenliol ql insuficienlei renole ccute
feclii septice determinate de diminuarea reactivitdfif bohavului Ia
diferifi germeni, de prezenla p15gilor, a contuziilor, suturilor chirur- svcehdeeCmrelaattseicirfdiac,pateroeutuatigca.i nEauraerieilosotreimiinnps:odrptiarnencrfoedmnpaprlelae,ctdtriecpndeaEnleti,ruuEtciildpdoisdatirneinnpacZuoenn,csditdede5e-i
gicale, arsurilor, acumulSrilor de secrefii in bronhii etc. rare nurnai anur,ii,le cane intri [n gradul ,aEa-ziselor insufircienle ne-

2. Monifestdrile clinice din lqzc poliuricd o insuficienlei renqle ocute nale acute, trecind cu rrederea celelalte sindroame anurice, care apar
ca o consecinld a insuficienlei renale cronice sau in cursul unei ne-
Reluarea diurezei in necroza tubulard poate avea loc dupd ci- fropatii cronice. Aceastd precizare are o importanld deosebitd, de-
teva zile de la aparilia aniiriei rpind J.a 3 siptdnntni. Merrill (32 h) de- oarece aqa cum se intimpl5 in practicd, prezenla unei nefropatii cro-
scrie un caz in care poliuria a survenit dupi 31 zile de oligo-anurie nice imprimi deseori tabloului anuric o simptomatologie deosebitd,
gravd. Volumul renal cregte, in mod obignuit, progresiv pind la pune probleme terapeutice speciale qi influenleazd profund prog-
nosticul bolii.
700 ml/zi. Dupd ce atinge o diurezd de 300-500 mll24 ore, ritmul
Se gtie cd o nefropatie cronicd evolutivd preexistentd poate
de cregtere a diurezei creEte mai rapid, atingind in citeva zile, va-
lori cantitativc mali (4-5 l).

Abundenta cantitate de urind eliminatd zilnic are aceeagi corn- atenua simptomatologia iniliald a anuriei, fa!5 de cea care survine
pozilie aproximativd cu cea a ultrafiltratului glomerular, deoarece Ia bolnavii cu rinichi anterior indemni. Astfel, nu este rar ca Ia un
nu este suficient de elaboratd de cdtre sistemul tubular al nefronu-
Iui. Din aceastd cauz6, muttd vreme intoxicalia cu metaboiili din nefroangioscleros sau hipertensiv, sau la un purtdtor al unei insufi-
cienle renale cronice, aparilia unei anurii de cauzi infeclioasd, cir-
perioada oligo-anuricd r6.mine evidentd. In aceastd fazd, uneori, in culatorie sau de altd naturd sd nu imbrace o simptomatologie ma-
pofida reludrii diurezei, atit azotemia cit qi hiperkaliemia mai per- nifestd. La bolnavii cu circulalie renald cronic compromisd, orice
sistd Ei chiar pot creqte. AcelaEi fenomen se poate petrece qi cu aci-
doza. Din aceste moiive, cele mai importante simptome ale sindro- diminuare a tensiunii arteriale produsd de o deshidratare moderati
mului uremic (vdrsdturi, tulburdri neurologice, convulsii, hiperten- sau de o stare febrila banald, este suficientd pentru a antrena de-
siune arteriald, ane,mie, edern purl,monar) si:et prezente cflteva zile paEirea acelei valori critice incompatibile cu funcfia ureopoeticd, in

pofida unei simptomatologii subiective. S-ar putea da nurneroase
dupd reluarea diurezei, constituind aderrdrate pericole cind sint su- exemple de posibild atenuare a fenomenologiei cind pe o leziune pa-
renchimatoasd cronicd se instaureazd o anurie provocatd de factori
perfircial evalu,ate. iCele mai multe dintre ,e1e sint deterurina,te $i de prerenali (hipertensiune, deshidratare), sau postrenali (obstruclia
tulburdri a1e metabolismului hidro-electrolitic induse de reluarea cdiior excretorii). 1n fala unei oligoanurii trebuie de luat in conside-
di-
urezei. Dacd se produce din cauza poliuriei o deplelie accentuatd de
apd, sodiu qi potasiu, pot apare tuiburdri clinice importante. Tulbu- rare doud aspecte :

rdri clinice importante insd de sens contrar pot apare ;i atunci cinci (anu-rii dacd anuria apdre la bolnaui, cu func{ie renald. anterior bund
in aceastd fazd de diureza marcatd cau- de primul tip), qi
se exagereaza fenomenele
cr-onicdda.cedaaonluutiruiad"s(uarnuuinriee la Lndi,uizi afecta[i anterior de o nefropa-
zate de deplelia hidro-electroliticd printr-o terapeutici intempestiva tie de tipul al doilea).

qi inadecvatd. na,leinqi fiecare tip oligo-anuric (anuric), cauzele pot fi prerenale, re-

O terapeuticd judicioasd qi o dietd adecvatd pierderilor hidro- postrenalg. In fala unei anurii, medicul este pus in fala a
electrolitice din faza de poliurie a unei insuficienle renale acute per- numeroase probleme. Acestea pot fi, in general, r:eduse la trei (1) :
mite normalizarea ureei, a potasemiei, a natremiei Ei a rezervei al- 7. Mqi i,ntii trebuie de precizat dacd. anuria se instaureazd. yse'un
caline. rinichi sdndtos sau pe unwl cu o leziune Tsreeristentd, (anurie cte tip
7 sau 2).
Ori'ce ,atitudine terape,uti,cd exageratd intr-un sens sau altul
poate influenta negativ evolulia favorabild a unei insuficienle renale 2. Trebuie apoi de precizat care sint factorii patogenici ai anu-
riei.
acute ajunse in faza poliuricd. Terapeutica judicioasd Ei adecvatd per-
manent condiliilor de moment ale bolnavului poate imprima boiii o 3. Precizarea diagnosti,cului etiologic aL anuriei
ti.a problerne prin
evolulie favorabild. T'o,ate aceste laborator, se ,rezolvd, anamnezd, eramen obiec-
qi eramen de

I - Nefrologle practica

140 NEFNOLOGIE PNACTICA PRINCIPALELE SINDROAME RENALE tJl

D,iagnosticul tipului de anurie are o dubld. importan[d.: Diognosticul momentului potogenic rdspunzdtor de oprireo diurezei
a) prognosticd (existen{a unei nefropatii cronice agraveazd prog-
nosticul insuficienlei renale de origine prerenald sau postrenai5). 1. ANURIA PRERENALA (insuficienla renald funclionald) este
b) terapeuticd; existenla unei nefropatii cronice pune probieme cel mai adesea produsd printr-o reducere brusci a debitului sistolic,
determinatd de deficitul funclional al ventricolului sting (infarct mio-
terapeurtice deorseibite in raport cu boala de ,bazd. cardic), hemoragie, deshidratare masivd, paralizie in Eocul
ANAMNEZA trebuie sd stabiieascd dacd anuria apare pe un ri- arteriolard a fluxu-
de naturd infeclioasd. in acest mod se produce o diminuare
nichi indemn (tip 1), sd excludd sau sd probeze existenla unor simp- lui sanguin renal, prin vasoconstrictie, in scopul menlinerii altor cir-
tome caracteristice unei nefropatii progresive. culalii districtuale in zonele vitale ale organismului (creier, miocard).

Exarrrenul obiectiv poate furniza elemente foarte importante pen- Ischemia renald. determina aparilia oligo-anuriei prin 2 meca-
tru diagnostic. Elementele care pledeaza pentru existen{a unei nefro- nisme fiziopatologice : reducerea fiitraliei glomerulare gi lezionarea
epiteliului itubular. La inlceput {se produc rnodificS,ri arter.iolane (gl'o-
patii cronice sint: merulare), iar ulterior, ceva mai tardiv, cele tubulare. Trecerea de la
prezen[a unui edem generalizat, rnai ales la adult,
- prezen{a unor tulburdri cardio-circulatorii (hipertensiune ar- faza ,,func[ionald" glomerulard, la faza ,,anatomicd" tubulard, mar-
teria-ld cheazd limita dintre anuria prerenali Ei anuria renald. Prima pro-
la indivizii tineri),
in blernd este de a se stabili aceastd iimitd dintre cele doud faze. Ea poate
rrefro-zd, prezenfa de tumori. renale palpabile (unilaterale hidro-
bilaterale in riniChiul polichistic). fi solnlionatd numai pe baza examenului clinic, de laborator sau pe
cri.teriul ex juvantibus (1).
EXAMENELE DE LABORATOR. Prezenla unei anemii la un
anuric demonstreaza cd medicul se afld in fata unui vechi bolnav
cu nefropatie, in timp ce lipsa ei dovedeEte prezenla unei insufici- Din punct de aedere clinic, elementul fundamental i1 constituie
hipotensiunea arterial5 qi starea de Eoc. Intre faza prerenald qi faza
iennleinrseunfiaclieenalcautree.nAaclSesatcfuatpdt nu este valabil intotdeauna, deoarece renald este un interval de 24-48 ore. La bolnavii hipertensivi, chiar
prin hemolizd, existd concomitent qi o diminuare moderatd a valorilor tensionale, poate duce 1a anurie.
anemie. Nu aceiaEi lucru se petrece qi in cazul leucocitelor, unde in
ambele tipuri de anurie, se intilnegte hiperleucocitozd.. Examenele de laborator aduc o serie de date importante pentru
diferenlierea celor doud faze ale anuriei:
EXAMENELE HEMATO-CHIMICE. Azoternia nu,poate da in- a) raportul dintre concentra$ia plasmaticd a ureei ;i a creati-
dicalii precise, degi o cregtere rapidi a ei pledeazd pentru o afecli-
une renali cronici in antecedente. Comportamentul lipidemiei ;i al ninei, La individul normal, creatinina este excretatd 0n afard de glo-
merul Ei printr-o secrelie tubulard. Dacd se produce experimental
taranur[ri.ieilo. rInpraonteuircieileadleinplianssmufeici i1epnol'aaterednifaelndeancliuatdcectrreeEdtoeuldiptedm,piuari de o deplelie hidric6, clearance-ul creatininei nu are tendintd la re-
ducere, ci din contrS, printr-un proces de retrodifuziune pasivd se
io-
tald ;i fosfoiipidele. Electroforeza lipoproteinelor aratd, in acelagi produce o reducere a clearance-ului ureei. ln acest mod, raportul
timp, o cregtere a fracliunii beta gi a raportului beta/alfa-globuiine.
In sindroamele hepato-renale de naturd toxicd se produce un dez- clearance-uree/clearance creatinind tinde si creascd. Cind o vasocon-
echiiibru lipemic. In sindroamele anurice prin insuficienld renald
cronicd, nu se observd tulburdri ale lipidemiei totale, a fosfolipide- striclie renald elimind cea mai mare parte din nefroni (mai mult de
lor etc. 800/o), atit retrodifuziunea ureei cit gi secrelia tubulari de creati-
nind se reduc, incit clearance-ul celor doud substanle nu se deose-
Exarnenul radiolog'ic al aparatului urinar poate aduce eletnerrte
utile pentru diagnostic (32). Pielografia ascendentd este contrai.ndi- beEte de cel normal Practic, in oliguria prerenald, raportul dintre cele
catd. Se poate apela Ia radiografia renalS simpli Ei retropneumope- doud ciearance-uri este crescut: o creEtere rapide a azotemiei fat[
ritoneu. Tomografia aduce cele mai multe elemente de diagnostic. de a creatininemiei are aceeagi semnificafie. Daci raportul nu este
Astfel, volumul rinichilor permite diferenlierea celor doud tipuri :
reducerea uni sau bilaterald a volumului se poate intilni in afecli- crescut, nu se poate spune cu preciziune cd este vorba de o anurie
uni acrute (tubulonefroze, Lridronefboze) qi cr.onice (hildronefrrozS, ri-
nichi polichistici). Creqterea de volum a unui singur rinichi indici prerenald.

b) semne umorale de concentralie : hematocritul Ei hiperprotide-
mia pot indica, cd este vorba de o deplelie hidricS. Concentraliile de

existenla unei afecliuni de naturd urologicd. Na qi Cl, crescute pot indica de asemenea o deplelie hidricd.

132 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPAI,ELE SINDROAME RENALE

c) densimetria urinard. crescutd. (osmolaritatea crescutd) indicd o !!8

cauzd prerenald a sindromului uremic. Totuqi, din cauza reducerii Trotomenlul insuficienfei renale qcule
importante a nefronilor funclionanli, o oligurie izostenuricd nu ex-
clude aprioric natura prerenald a insuficienlei renale acute. Cind mhrliriucsbeqnaeacriuzdiipnerdjnimleramdiuozeeolanIuaadvi-nceitracei,nsneaedleaEiteeunlueamdierclilmeeitnblstdniapnrcmaptusoervaceure9laduldiocrcd0tbtedlinirda0,cauit/rtledldaooiieemniexaecnrvr,filtapesdeccrm,patniroa.en4iisrtmnipeun0i-iemcmtatpaml-mraahbcoelaoeabeiri0btlrutlianeo_etdaualetfazlau/ierilontamceiitiautudlaeceemganlvtl'nbca"eiurieotiu"tzuamuin.idfdr"-rbtideraceipoiernp.iqniriar"aaenipialprnanca.upemrvaatberlSriuipEioiinuenlelrluridiosx,te,'canuaisaucsddctdcicfteaaeemaieecainstnir,liaoi-ou,aeutnipcerripn""i-ir.rmi"t"ila"idodedngarexirairt*&ca"raieulmiueipi-tpiaraenn"rau"soaJa"rti,-iraiiiaulnm".vldcErl.diur,ceetbdraueudoaceicrreiimapaci"uoeixiruin,rnutetm,dirtl,dulaeuiauateeiaua--,liil

densitatea urinard se apropie de limitele izostenuriei, se poate pre-
supune geneza
,a oligo-anuriei.
d) criteriul'r'eent aju,ldu.a. ntibzs. Cind nu se poate preciza originea pre-
renald, renald. sau mixtd a sindromului anuric, criteriul terapeutic
poate furniza elemente valide pentru diagnostic. Prezenla unei stdri
de goc a unei hemoragii, a unei deshidratdri masive, este o stare care

produce oligo-anurie prin reducerea debitului renal. Creqterea volu-

mului extracelular sau a masei circulante este suficientd pentru a re-
zolva vasoconstriclia renald gi deci, de a restabili diureza, dacd mo-
mentul circulator este unica cauzl. O leziune parenchimatoasd nu
7. aTlreatianmsueJnictuiernTletirerueennatilue, etiologic ,si metabolic el,in prirnere
poate fi influenlatd de corectarea dezechilibrului hemodinamic. acute

2. ANU RIA POS"-REI/ ALA. In general nu cere prea muit efort faze
pentru diagnostic. Se caracterizeazd, prin existenla unei anurii to-
tale cu o duratd mai mare de 48 ore. In anuriile de cauzd prerenald, 9piai.todya.tupetceunPeasoreieucniannutrteleucardevaunlepaso!tealrrimebpo,ora.eillnncvtaaoeevnnrluviticreloouhnliiuidlnireEesisluoceifnrihvcgliiEtreeaurinruraelgidaieccropileleaenncr.aaitotlrodoardluaieltciulluooitrrddppe;ri;see;tare;drniu-ueptnicageestiviaedbrnedit-uhreai--l
numai rareori anuria totald are o duratd mai mare de 24-48 ore.
tiocnrheaebrdmaueupiiveenodiarrdtraeedtddniecnaontldreereeucccrrcoateaeztdtsld.ehuEtirmupivbogianutrieealandvrsdeidtiuiaui.cpntapedeteeaEonoqtaprciu.nriiAumnacrciepeea^lsdaentsmxutm6ienonisitusticevtmhr,raeaacrmpiehiiaiiiuea'eptrips"ad1toreeielotanIe"acuteeirpneraracao,tedaacpuiuciasgete,-i
Anuria post-renald este intermitentd (faze anurice alterneazd cu faze dtntr1mptaeeoetiist"anaoroe1tulatrateipral9rvueieit-deei"hocuereivinEdndcpaieedrudsi,aeiareceipt.rlluicaeodexrdlunzearicsditsrrtudaiter-iengoancpoiilatsiiSrefnlrioocine,x.suvlgnititAglorenaaaauca,tllceaeerdcsie.at,deeolscutdloretpuliaezaurrrbscriin.t,sruirudeaefinseedgubehtraecuodasirdcpirteeaekedsv,n-pseedaacaefeeuplurobdicrclroisotenu(ucocn,lceaoaelenudatedrdeulsntiziiidruot"eulpzrraed,aaarizira"nteabvripeOun.oirrtodlFlebaultsuraesmlaaldunalueppirtncrd,rlru'oua)u,cardieaeatdeecscxnmnreteiaatslcsiai-_----t
amcuensdDtuaiccuddevofoiclilgiutumgruiialamdesiestletiorisrcaetruceulauniddcainirrdacumulnaictueoiir,dcecirofcircueilctatdatoereriahi iIdcarhainatiarvrepelausrl'alriaeulndcaola-
de diurezd normald).
dpttcerueioercnelritadtluaieca^ferr,lfueillroxinnerrusblctcuueenaidpnsutrtdeuir;tidfanpirelearinoarta.d- bsuDaiucrannsceppddeteaonobrctnlleaiiegn,lelueomrnediuaxecltflrpuilanaemrirecasinendisdamtaulddil-ne.ssiseAabturocanleanruearameasvatutiediilpe*ncir-duusidqoninelitudinoll"{icdiaue,ei"erl"eaesqcctae---
Diagnosticul momentului etiologic are in unele cazuri o impor-
tanld deosebitS, in alteie el joacd un rol minor. Aceastd problemd

va fi tratatd mai pe larg in capitolele referitoare la formele etiolo-

gice de insuficien{d renald acutd.

Diognosticul diferentiol

Tabloul clinic al insuficienlei renale acute preteazd la diagnos-

tic diferentiai cu : glomerulonefrita di.Juzd acutd, obstrucfia urete-

rald datoritd edemalierii joncliunii uretero-vezicale (consecutivd ca-

teterizdrii ureterale), obstrucgia ureterald, prin tumori, ocluzia ar-
teriald. renald. bilaterald. prin ernbolie sau aneurisrn di,secant qi une-

ori, ruptura uezicald.. Istoricui bolii qi examenul obiectiv pot diferen-
lia maladiile de mai sus de o insuficienld renaid acutd.

Prognostic

In absenla unor complicalii, un tratament competent condus va
reuEi sA ajute 'bolnavul sd depdEeascd faza anuricd Ei sd ajungd Ia
vindecare spontand. Moartea poate surveni ca o consecinld a intoxi-
caliei cu apd, a insuficientei cardiace congestive, a edemului pulmo-
nar acut, a intoxicaliei cu K qi a encefalopatiei.

134 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SINDNOAME NENALE 136

deosebit de importantd. Se va abline gi de la administrarea de K, chiar Prin ce metodd se efectueazd acest bilant ? Prin cintSrirea zil-
nicd a bolnavului. Greutatea lui, in aceastS. perioadi, nu trebuie s6
dacd existd o hipokaliemie manifestd. creascS. Dacd aportul caloric este insuficient, greutatea trebuie sii
in anuriile nefrotoxice poate fi aplicatd o terapeutici preventivi scadd zilnic cite 200-400 g.
de urgentd. ln acest sens este util de intrebuinlat in primele ore BAL,
b) Tratarnentul dietetic ;i. medicamentos at tulburdrilor metabo-
in cazurile de intoxicalii prin cloruri de mercur (biclorurul de
mercur sau cu alte sdruri ale metalelor grele. Iice

Deoarece acliunea nefrotoxicd a sulfamidelor depinde, in unele Dieta trebuie sd fie hipercaloricd, hipoproteicd, hiposodicd qi hi-
cazuri, de obstruclia tubulard cauzat6" de precipitarea masivd in lu- popotasicd.. Ca alimentalie se va permite : zahdr, marmeladd, miere,
scafrociumezcsaittteedeeafii,nlltiimdip.pezenEertadfeumionzdliu.i(Dfipanoirtnrdtafc-Kiva)eiu,nnzguaoelearvisa,detrue,sndEctt,iuuaortriuioeonzrccfiigeasirneatt,rietgeacrmtueerulgulsedriiiel1ooarrg,salouulelncuoedteilziedggdrldudine--
menul tubular a acestor medicamente, se recomandd hidratarea Ei al-
calinizarea urinei. Cind acestea produc reaclii alergice, se va recurge
Ia corticosteroizi gi antihistaminice de sintez6. In cazul unui bolnav
Ei care prezintd gi o colicd renald qi antecedente uro-
complet anuric obstrua cdile urinare (bilateral sau a1p0o0r-t2c0a0logri/czi.qiAecenaesrgtaetricediumcpeocrtaatanbt.oSlisemaudlmpinroisttirdeiaczEai constituie un
logice, care pot unilateral in caz solulii hiper-
de rinichi unic funclional), nu se va pierde din vedere cd acest inci-
dent poate produce o anurie post-renalS Ei deci, se va proceda Ia eJ.i- tonice de glucozd din solufia 33-500^, pentnu rcd ele con{in putin Ii-
minarea obstacolului. Tratamentul cu antibiotice se va prescrie au- chid. Unicul inconvenient este doar faptul. cd aceste perfuzii trom-
mai cind apare o anurie dupd o pielonefriti acutd fulminantd si in bozeaz6. venele. Pentru a corija hiperpotasemia se recomandd adSu-
septicemii (mai ales cu Clostridium welchii).
garea de insulind (1 unitate pentru 3-5 g glucozd). Pentru a corija
,2. Tratomentul fazei oliguri,ce stabi'Lizate ale necrozei tnbtilare
intoxicalia cu potasiu, se administreazd, rezine schimbdtoare de ioni
de tip polistiren-sulfonat de sodiu (Kayexalate).

Tra.tamenitul in acealstd faz6, 'are rolul de a menfine cit Un a1t mijloc indirect pentru evitarea manifestdrii rapide a hi-
perkaliemiei este tratamentul adecvat al infectiilor, eliminarea foca-
mai mult pmoasxibimii,ucmoncsatatnatbdolcisomrnupl oeznilidaogliecnh,idienlosrpecorarpnotarauleneEii de a di- rtaebloorlisdme unlecprrooztdidticis.uElafircdacEei orice alt remediu care poate intirzia ca-
minua la regresi- sint Ei dozele mari de
uni a leziunilor renale Ei reluarea spontand a functiei renale, din anabolizante (ma-
diol, nerobolil, steranabol, durabolin, deca-durabolin etc.). De multe
care, reaparitia diurezei este unul dintre semnele cele mai precoce. ori, cu toate mijloacele terapeutice de mai sus, hiperkaliemia se ac-
Cele mai importante aspecte ale acestei terapii sint :
centueazS. In asemenea circumstanle, pentru a menline bolnavul in
rilor--meuutnanbrboeillgiacienrn!; meticulos aI lichidelor, viafd, in aceastd perioadd criticd se va recurge la hemodializd.
dietetirc qi un tt'atarner:,t rnedi,carnentos al ,tulburd- Mai pulin importantd gi chiar uneori neindicatd este corectarea a
doud anomaiii biologice din faza oligo-anuricd a insuficienlei renale
corectarea concomitentd a tulburdriior hidro-elec-

trolitice, acute : a rezeruei, alcaline Ei a hi,ponatremi,ei,.

este, -a) tratamentul dialitic. Hiponatremia se poate corecta printr-o restriclie adecvati de
Iichide gi administrarea pe cale ora15 de sare sau parenteral de so-
ln gBeinlaenralul, lhhipiderrhicid. riantatp.rOimderiaestficadzereadluecoelrigeoa-anaudrmieiin, isbtordlnraiivduel lutii de clorurd de sodiu. Corectarea hiponatremiei devine necesard
tichide este, in circumstanle, necesarS. $i ulterior, in tot
evoluliei bolii, atare menline un bilan! hidric negativ. Avind cursul mai ales cind se produc pierderi mari prin diaree, vdrsdturi sau
se va
in ve- transpiratie.

dere cd producerea de apd endogend este marit6, o cantitate de circa Chiar reducerea valorii plasmatice a bicarbona{i1or este un fe-
400 ml pe zi este suficientd pentru a compensa pierderea de apd prin nomen care are ca scop, compensarea retentiei de radicali acizi qi din
perspiratia insensibild. Cote suplimentare de apd sint necesare pen-
vdr- aceastd cauzd, atunci cind nu se intovdrdEegte de simptome clinice
tru compensarea pierderilor urinare sau extrarenale cum ar fi grave (respiralie tip Kiissmaui) nu se va corecta prea devreme prin
sdturile, diareele, transpiraliile profunde gi suctiunea gastricS. Ele
ttroedbdu,iessecemviitsdurcaetlemEai iinmloacrueitreisacdaelcvfaazt epiieorldigeori-laonr.urPicreinaacinesaustfdicimene-- administrarea orald sau parenterald de bicarbonat sau lactat de sodiu.
Lactatul de sodiu se injecteazd intravenos, cite 500 ml/z\ din solulia

lei renale acuteo hi,perhidratarea. 1/6 M. P€r ,os se dau hicarrbonat de sodfur rcite '10 g/zi, d,upd mese (,con-

136 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SINDROAME RENALE

line 16 mEq Na pe gram) sau citratul de sodiu care este mai bine nsmedsceideoxgnitmiztauoseeLratidaderoneenabiui{n'pdcltiunars;piertenienrbre.aeetufIzifnaicuieear'dcncmceeeeteeflaee,.uratceIendcntzueoudaa_mlpeitt1odaa,2rrutri0deecvn-aei1tfu^qae6mnmtfv0eeaoaacnmrjitooaimpsgirbaiort.ieapvlloecfetogeo.orictacs"uaaenit.,Eenqcidiraiti,,u,"zcpptdau"rldoiireaeiiazl""oareeArlp;lr,"e;a"ot;ui"r"HuuAi""l.u-iiaa;uiu"lf.;riir,i-nid"iiits"uurivdu"saiaooftisrzcrreadadietfc,irpinseielfslnceaert.uue-i-
tolerat.- se_poate administra de asemenea solu{ia shohl : 140 g bicar- bcuzsdaueurisiirmlcetceae.oidtm3inendt-ii,toie6nrsrieu-rqofai.uairvpeoaAobtdgc.rsaulmeiicnbrdeivinlaomeuitzs.n.iaeteIra^ina.lpienraaeifcbriaaiaslilezddanuohlzdiaiie,eprumoo1nar2auc0diui _eaze1ilfeeme6is,c0atdhimJuispipgiuar.orsJp-cv;iiai;"a";ar,"c-ftieiJ-u;a;f;io#d;ii'mc;fjureitcinad;rt;eeuI;ga;tft_uetfrrrieeoe_a--
b.9n1t de Na_4_98 g citrat de sodiu in 1000 mLapd;se administreazd
mI., ce corespund Ia 2D-TS m'Eq'sodiu.
ziinic cite 25-75

Dat fiind faptul cd in insuficienla renald acutd este rar intilnitd
hipocalcemia isnimcputrosmulabticoSli,i.naupaserevoorcaridz6m. idneisttreatapnrieev,esnetivvosrdirnujericdtae
calciu. Daca

intravenos, din solulia de 100/o o cantitate de 20-30 ml gluconat de
calciu.

c) Tratamentul sirnptornatic aL insuficien[ei, renale acute
Tratamentul hiperfensiunii arteriate s,i, al simptomelor cardiace
Hdwpuaiooczleefiinrat)ne.ginAcisicciueionnsderteacdd-iuoancnretdueritreriiimaleal-digfmaliumsetxrpdiucoicelruataimonpetpldanestrsmmepriatter,tiiztcpeinraritenzdndhaailcvd,uariinnzptirsaneijbpucfaltaraacultzadeeznaidnzueddrpa(truhuoil---- ttKedeaavni,mtniletveiePnecidpnednur)reroturiiusTncns-ulsatrauaaealrlirtetddiancoemiatmupstacciiuna.euv)mfci.tniisecteratteieuresmamlleenr,iaielcnbenadca&ieazsrdemrBeeeaeniznteaardc,aic,rotecasepae,iceganaiauztdcmudrtueaefthaonnetozeutreddimerc"nes(oarsgteeeriertaucsn"igcc.inzfliofaaIiliipngsoleitaieircomlteenrandeo;aiar;;nreat"ui;c;lgE;e;rlr;uei;ce;iirlfu;;""sr;1a-,u.a;;c.olntvai,aAniltgrafsnaeiumezimfttriirrcncaaieaai--,-

peb1rfu-eer3pcdatrcirbaogutmeansp.ptrrIieinmc-ebaliatpIeazsdaddodeuzee7nl0eugumitaergdnra/sezpptiiedusuinantsiudc"efga;adv(ngeogurl1aiao0bnp0ielle,-tig2dsi0ciene0v.;omrIg"spfzmui,ieenlaeinc-aecsdiambreain)iuscntirutaei

nu- Dacd valorile presiunii diastolice sint inferioare slaau12c0rizmemdeHg"enE-i uunnmldAndezqtto-aari.oineeiicngerefrslzteehaduzielieptdeadaerialtpogel(ervmzei)iil.omubne))aiadiangpirdstTerrereTeTeaeugntseourtsemrr,rliaaalodijaaratoeeobcssthtocpthtrfacuaa-oattdoiteieiyiplpmordmlmuciinuxileinsicor,lrntttoeieveieocdrirechpctaparnnnuii)-ra,iaote.rleecittteasnelurnuucecrbeEgcdnlpeerrltpeuaoiaialdrfscdurctmetriaimurotmnnutietaiodnrvaidtiiallslotbqg.eeaiobturzzecilte.i,ptrtisseuneuidetuinnaeucaieaarhiercri,cbdscdmsnzbih(Edpcitrdcudrl(ttraiel,iireerhialloluoorlausriogriicbrnirsprertnimdoenuarisaiceternngrpuomsladerenalsaduomruahhgiageueiszsrazcifinndctounritddetieecrepnceierrmtoarlpiaueoreeepza-pteistleu-ialennrsantopiftplmirceepmltcruansdaeaedeacr.tiititea)esiheoi,ntre.artuustaEp'iredirb)l2e"anhartaieenrzeiecai-Einrprpalaa.onaa.mriuu4o.eezmbtluciMdes"dndi.amc)rgcreariaiue*'"aci/cbantcai'2agrjuolliipcteedtidt,4ua"enpeu'o"pedmplrrotr_tieoerra;mdrubicr;ia.raerrno,raletiiJo,afivunz.retgarlamirepdnohicrsradu{.rs"eopeiiidop-gipe-bnltreduoaeuroa"a,ecnud(rrrdmioraviipvpbesJnelfcaotea-eoierozdii_te_----r----.-
existd semne grave de retinopatie hipertensivd

cefaiopatie-hipertensivd, se preferd a nu ie administra hipotensive ci
numai medicamente ugor maniabile de genul reserpinei qi a hidra-
zinoftalazinei.

trn caz de en'cefalorpatie hipertens,ivd sau de ,e:dem prdrrnonar, se
poate administra cu rezultate bune reserpina pe cale inlramuscuiard
(Raunerr,'il, Serpasil, Rausedyl, Rausedan) cite 0,5-1,0 mg de 3-4
so.irmilpzPtioe'manuetrducoozjnuevgmuullsiacivrieadaneteubnroseemi aucdrliarznedineisdhtereexaeaznmdceeotfoandlooiuzpdap, teuiencaihcleitpdienerttreaanmvesitnivaodlasscoiu-.
dic (Seldin gi colaboratorii, 1963). Contraindicate sint sdrurile de
umraegmnieezi.iuU, tcilaeresiangtraqvi edaiuzrdetEiciemleai(cmiourolttiahziipdeerlme,agtrniaemzetrenrieaniunl,
cursul
acidul
etacrinic sau furosemida). Dupd prima atenlionare de catre Cantaro-
vitch (1966) asupra utilizdrii furosemidei in doze mari in tratamen-
tul insuficienlei renale acute, cercetdri ulterioare au demonstrat cd
ianceisnt sduiuficreietinclaporaetnearledalamceunt5te,
sd influenleze favorabil evoiu{ia bolii.
acfio-
dozele mari de furosemidd nu
neazd numai ca diuretic, ci sint in stare sd creascd debitul sanguin

nreivnealluEl irisndicmhoiudluifiic.eInrenpuamrteilrioaaisnetrcaareznurai,ldtraatfalumxeunlutuil hematic de la In prezent, existd 3 procedee importante de epuralie extrare_
cu doze mari
de furosemidd prin creEterea diurezei gi eliminarea substanlelor azo- nald :
tate, permite evitarea recurgerii la hemodializi. Administrarea furo-

138 NEFROLOGIE PRASMCA 130

7. Diatiza peri,toneald constd din introducerea i,n cauitatea pe- $edinleie de hemodializd pot fi repetate la doud zile, zilnic,
ritonealS a unei cantitdli Ei exagerarea
de lichid dializant (2 litri) sau in cazuri grave, cite dou6 pe zi. Rezultatele hemodializei apar in
Iui d2uoprie.unDecbonitutalclticchuidsuinlguei ldeiaplrizinanint teesrmteeddeiul2pleitrriit/oonredu, luiai,rtimdup-
de primele 2-3 ore de la aplicarea ei. Majoritatea simptomelor subiec-

tive care au justificat introducerea acestui mijloc de tratament se
amelioreazd sau dispar. Ameliorarea constantelor biologice se pro-
rata unei qedinfe de dializa de 10-16 ore. Compozilia lichidului duce dupd amendarea simptomatologiei clinice. Rezultatele hemo-

este: dializei in insuficienla renald acutd sint cu atit mai bune cu cit

NaCl 6,1.0 g POaH2Na . 0,07 g aplicarea ei s-a fdcut mai aproape de momentul instaldrii bolii.
KCI g CO3HNa . 2,20 g
MgCl2 0,35 g . . 20,00 g h) T r atamentul coag uldrii intr au ascular e acut e
CaCl2 0,05 g Gl,ucoza . 1 000,00 ml
0,23 Avindu-se in vedere ci in multe insuficienle renale acute se
APa dist.
intilnegte ca factor etio-patogenic gi coagularea intravasculard dise-
minatS, este necesard depistarea precoce a acestei eventualitdli gi Iu-
Clearance-ul ureic al dializei peritoneale este de 10-15 ml/mm,
ceea ce permite o substraclie de 20-40 g uree pe Eedinld. Aceastd area mdsurilor terapeutice respective. in general, tratamentul
metodd de epura{ie, foarte ugor de aplicat, este formal contraindi- coaguldnii intravascrrlare rdiserninate este g,reu de schermattizat. El
catd cind existd fenomene inflamatorii peritoneale sau pelvine. trrehruie adaptat fiecdn-r"i ,boln'av qi progt'arnul terapetrtic reaonslde-
rat de la ord Ia ord (26).
2 Dializa intestinald 7. Principi,i de bazd obligatorii:
Consti din introducerea cu ajutorul unei sonde Miller-Abbot, a
unei solulii dializante in intestin, care, dupd ce spa15 ansa intesti- De;ocajul rapid aI bolnauului. este elementul esenlial de trata-
ment : trebuie ameiioratd perfuzia'tisuiard cEoindceepcuotrdijadteaccitidporzian
nald respectivd este evacuatd pe a doua cale a tubului intestinal. me-
Debitul de perfuzie este de 3-.4 \/otd, iar durata unei Eedinle de tabolicd. Umplerea vasculard nu poate fi su-
pravegherea presiunii venoase centrale qi adesea a presiunii din
mrl2iet-den3tmaola6ioer.reieCaE.oic$raonem-pdtoeipnznolieslziialiuelienlpiicio:hatziardfthieuarrlreuicaptizlee'dat.ea8Itnd6eiaggci,eiitzgndeieusrdcatoeel,zpndliniecd7vh,eo7iidedgue,dl bevdiaciealaoplriauzbraroeannaltaietealedreexeetturNraora--- artera pulmonard.

Tratamentul agresi,unii trebuie efectuat simultan cu alte metode

terapeutice (antibiotice in septic.emii).
Ersanguinotransfuzia este necesard in cazurile cu hemolizd in-
1 g, cloruri ,ae Ua 0,7 g Ei cioruri de K 0,1 g. Clearance-ul ureic al tens.{ (lrematocrit sub 270/i din septicemiile post*abortum sau de
peifuziei iintestinale este
analog cu acela al dializei peritoneale alt tip (45) (3) (53). Exsanguinotransfuzia (preferabilS cu singe

(10-15 ml/mn). proaspdt) are urmdtoarele avantaje :

3 Hemodi.atiza prin rinichi orti'ticial (este-unelpirrneicnoda. ginulaTnntrtpeustetrronrinca, globulard a eritrocitelor hemolizate
Rinichiul artificial constituie procedeul de epuratie extrarenald care agraveazd fenomenele de coa-
dmeadi epjuetcelirinaiczoltaoaoseraeasctetusaul6p.erPiouaterdrevaasloalidiedesu1s0t0ramct}ie/man,priondcuaErei-
cel gulare intravasculard prin activarea sistemului extrinsec aI coagu-
1or Idri|.
cantitatei de uree extrasi variazd intre 100-160 g/gedinld. Hemo-
dializa tealizeazS, nu numai o umoral[, ci $i una clinicd ai co-aguelpdurriieaazcdtivsainligeElieacpirrcoudluagniltodr edeundeogarraedcaarereanfuibmrdinredi eqifafcibtorir-i
(30) (31). Indicaliile epurSrii ameliorare ordin clinic qi nogenului (care au un rol nefast),
extrarenale sint de

umoral: aduce factori de coagulare, in special fibrinogen, plachete,
Ind,icafi.ile de ordi,n clinic sint : tulburdrile digestive (grefuri, singele
vdrsaturi abundente qi repetate), tulbureri nervoase (agitalie psiho- (cind- este proaspit) Ei inhibatori naturali ai coagulSrii (53),

motorie, apatie, astenie marcata, stare precomatoasa etc.) qi tulbu- cdrca-re permite de;ocarea rapidd, a bolnaoului, f.6rd risc de suprain-
qi diminud sau face sd dispard sindromul hemoragic.
rdri respiratorii (respiralie acidozici de tip Kiissmaui)'
Ind,icafiile urnorale sint urmitoarele : creEterea ureei sanguine 2. Pri.ncipii, dis cutabile

peste 3,5 g o/6e, scSderea rezervei alcaline sub 12 mEq/t qi creEterea Chiur.etajul tr,terin trerbuie flntflrziat pentnu a nu agrava sau sd pre-

kaliemiei peste 7 mEq/I. cipite aparilia sindromului septic, si nu decompenseze echilibrul he-

t40 NEFR,OLOGIE PRACTICA PRINCIPAT,FLE SINDROAME RENALE I'lt

modinamic al bolnavei gi si nu intensifice tulburdrile hemostazei. El t. F': lnternot--sp6cio, 1969, 11 ; 7, Braun [, : Dos ocute Nierenversogen. Ed.
trebuie efectuat atunci cind alte tratamente sint ineficace.
Hi,sterectomia are indicalii cind existd un infarct utero-anexial. FM.eEdnickien,eS, t1u9tt6g1o,r4t, 01,926843; ;8.'r0B.rBodru1n..c. .D, iMe uNnicekreon..;BeprolitnhoVpEsiBho, r1o9g6y4;of9.thBeoeknidnSe.yf,in..
Tratamentul simptomatic stabilizant al coagularii intravasculare este
shock ond in ocute renol foilure. Korger-Bosel, 1964; ,11, Brun C.; proc. Soc. Exp.
util insd nu obligatoriu. Doza de heparina va fi ajustata in funclie de Med, 1955, 89, 687; 12, Bull G, ,lokes M., Loewe K... Clin. Sci.
starea bolnavului, dupd ce s-a eliminat orice cauzd de singerare, in Burghele T', Proco E..' lnsuficienlo renord ocutd operotorie. Rop,
funclie de variatiile funcliei factorilor consumabili, care trebuiesc 1950, 9, 379; 13

controlafi la fiecare 4-B ore, in special fibrinogenul, protombina congr, Nof, chir.
Bucuregti, 1964; 14. Burghele T., Rggenclorl r.; Rinichiul de 9oc. Edit. Aco.demiei
gi proacceleramina. R. P. R., Buc., 1962 t '15. Cont6 1,, Delsal !., Mignon-Conte M., H. Hon Thot : Ac-

Tratamentele substitutiue (concentralii plachetare, fibrinogen, tuolit6s Necker, 1973; 16, Costicd /, /, ,. Boli renole bil,oterale, 1972 17. D'omico G.:
plasmd uscatd PPSE) sint rezervate sindroamelor hemoragice grave, Lo medicin-o internozionole, 1965, LXXlll, 4;18, D6rot M., Leclercq A., Hdute Couver-
ture M..' Rev. Prot., 1969, 19, "t 668 ; 19. Devulder 8., Vquhille ph., Dequiedt ph., Le-
care pun in joc prognosticul vital. Ele vor fi administrate sub aco- lidvre G., Tacquet A. : Lille M6d., 197s, xx, 4, 346 i zo. Ditttich p. ; Therop. woche,

perire de heparina.

Droguri proscrise. Antifibrinoliticele, drogurile alfa-stimulante, Korlsruhe, 1964,9. 473;21. Drdgon p.: Tezd de doctorot l,M.F,, Timi;ocro,,l9l1 ;22.
corticoizii, perfuziile de dextran sint proscrise in coagularea intra- De l'isch6mie 16nole dons les tubulon6phrites oigues onuriques, Th6se.
vasculara diseminatS. Fries D.;

Trata,mentul profilactic se efectueazi imediat dupd accident prin Lyon' 1959 ;23' Gjorup 5: Acute Nireninsufficiens, copenhogen, Arnold Buks, 1961 ;
administrarea intravenoasd de heparinii gi medicamente care b1o-
24. Guedon 1., locobs C., Aubert Ph. .' Rev. Prat. 1969, 19, 1 689 ; 25. Hamburger l. :
cheazd agregarea plachetard. lnsuffisonce r-nole. Encyclopedie d'urologie. Springer Verlog, 1962 ;26. Hordway R, M.:

3. TRATAMENTUL FAZEI POLIIJRICE A NECROZEI TUBTJ- 2s2sy79ten.. idnlHrooorMmide'ie,nJRo.F,foSs.d:ecisnhSse5eunm'pkpMiWnl.o..,tVeBGdiea.sinMcjtrhr.6oe;nvdJo.R.s1Tc,9,ur7solo5ukr,me3cnoot.,,o7Dg1,.u,9l17Mo2t7ie,o,rnt1r2.i2l;lc,/33..00Tp.2h,Ko;;2mleM8oin,eskdHneicoedilc.nlehesntp,bDr.ein1.r9g,g6fliu8eNn,ld.4gK7e, ,r.1,s49Es6psp6._,i;
LARE ACUTE (insuficienlei renale acute)

de Riscul cel mai mare al acestei faze este deshidratarea Ei deplelia
sodiu qi de potasiu. Terapia metabolicd
are scopul de a inlocui
apa gi electrolilii pierduli prin urin5, prin administrarea orali sau
parenterala de apd, Na qi K. Se vor doza in urind, Ia 2-3 zile in- Chanard 1,, Borbane! C., Rondon-Nucette M.; Kidney lntern., 1972, 1,'190; 31, Kiein-
terval, electrolilii (Na gi K) pentru a stabili cantitatea necesard de knecht D.: A,ctuoli6s H6p. Necker, poris, 1971 ;32. Kleinchnecht D..: Med. prot.,
1974, Dec. 1, p. 116:33. Kleinchnecht D, et Coll.; J. Urol. N6phr., j972,78,330. 34.
inlocuit. ln ceea ce priveqte apa, este necesari o mdsuratoare zil-
nicd a pierderilor pentru a se evita excesiva negativare a bilanlu- Legroin M., Boguet 1,, Didon D., Beulils F, : presse M6d,, 1970, 7g, 1 565 ; 35,
Iui hidric. Este necesard cercetarea concentrdrii plasmatice a elec- Legrain M. : N6phrite oigu6 onurique. Ed. Doin, 195.1 ; 36. Maftin-Dupont C!.,
tlolitilor gi modificdrile electrocardiogramei pentrr-r a se evalua efi- Veaux R,, Roy A., Wone C,; J. M6d;-Bordeoux, 196,1, 4, l. p... Ann.
37 b. Merill ./. p.; Acute Renol 466; 37, Merrill
cacitatea tratamentului de compensare a apei gi electrolililor. In Rev. Med., 1960, 11,127 i Foilure. ln Block D,A,K, Re-

ceea ce priveEte dieta, ea nu se deosebeEte prea mult de cea din nol diseose' Block well sci. Publ. 1962 i 3l.Moxwell M. H., Kleeman c.R. ; clinicol
Disorders of fluid ond electrolyte metobolism, McGrow Hill, 1962 I 39, Mignon F.,
faza precedentd. Leroux-Robert C., Richet G, ; Rev. Prot. 1969, 19, 1 679 ; 40. Oliver.t. : The morpho-

Terapia dialiticd este necesard atita vreme cit mai persistd tul-
burdri determinate de intoxicalia potasica (hiperkaliemia).
logicol ospects of renol dideqse. ln Block D.A.K., Renol Diseose, 1962; 41. Oliver 1,,

McDowell M., Trocy A. ; J. Clin. lnvest., 1951, 14, g, 473 ; 42, proco E .. lnsuficienfo
renold ocut6. Edit. Med., Buc., i968;43. Ropoport A,.'New Engl. J. Med., 1960,263,

BIBLIOG RAFI E SELECTIVA 1 159 ; 44. Reubi F.; N6phrologie clinique. Mosson C-ie, 196,1 ; 45. Soisy R. : Vie M6d.,
1, Amerio A., Leondell !,, Caratelli P,, Mastrangelo F,, Trotto M, .' Minervo Medico, 1973/4,33, 4093; 46. Sims E. A. H., Goldberg H. 1., Kelty./. R., Sisco B.; J. Lob,
Clin. Med., 1959, 54, 440 t 47. Smith H. t4l. The kdney ; structure ond function in
;1967, 18, 677 2. Bolslov t., torgensen H. : Am. J. Med., 1963, 34, 753 t, 3. Ben
lshoyZ,; lsroel J.Med. Sci., 1967,3,191 ; 4;Bluemb:leL,,WebsterC',EllingtonR.: heolth ond diseose, Oxford Univ., Press, 1951 ; 49, Smith H. W, : Doiser Found. Med.
;Arch. lnt. Med., 1959, 104, 180 5. Bloch /. F.: lnt. 5p6cio, 1969, 11 t 6. B|och Bull,, 1958, 6, 18 ; 49. Swon R. C,, Merril ;,1. Medicine, 1953, 32, 215 i SO. Schrei-
ner G. E,.' Uremio. Thomos Comp. Springfield 1961 ; 50 b. Schlick O.; Nephrologic

142 NEFRALOGIE PRACTICA D. INSUF|C|ENTA RENATA CRONTCA

fiir den proktischen Arzt. VEB, Berlin, 1968 ; 51. Sullivan L. P., Wilde W. S', Molvin R.L.:
Am. J. Physiol, 1960, 198, 244; 52. Troeger t., Zech P. Sewonnot F. et Col/.: Rev.

Lyonnoise de M6d,, 1966,XV, 14,7;53.Vergoz D.: Presse Med,, 1971, 79' 431 ;54'
Trueto !,, Barcloy A, E., Doniel P.M, ond Cour. : Studies on renol circulotion' Blockwell
Sci. Publ., Oxford, 1947, p. 187 i 55' Zech P..'Les insuffisonces r6noles oiguEs m6-
dicoles. Thdse, Lyon, 1964 ; 56. Zech P., Bernard M., Duchizeon R' et co//' : J. Urol.,
N6phr., '1972, 78, 337 ; 57. Zech P', Trceger J. .' Rev' Prot.' 1969, "19, "l 622; 58.
Zech P..' Gqzette Med. Frunce, 1967,31,6013; 59' Zosin C,; Actuolitdti de potolo'

gie renold. Edit. Medicold, Buc,, 1958.

pudaniuculiuitIanni tusiinimutefeeixcrrcnierm,entatluoarlerbiriuedrreneaanrnelaedlJei,ncrorsqontiani tliupacrrtdl,aibnuslrepe.arnorctecaaiernasfecuutrerprmarcitztaoieel,asoi czgdodi{rca.r2oetepmrrreiieinnoadsslietcna.idzfieuerneacalrienc,aea--
rniateleloDcriasnrtraeucfgtreeorrpiezaaattiiip, rcporrgoinrnetisrc-ievudndeactoepmrmaprielnendxcahdpiematuruillluibaiururednnreiailfuiinnnsculciofuincraise1unel{,edciafreere--
csnioannl-etceapcnretirvleaearsesci Eimni ddaiefieadrleielnustteideleinaJ[isnrzainiroeicranhriiugulfEuuifi,lrtiamencafherdliol.ibr rTauuzlolbhtauidtrerao,r-ipleeuletfecutrrneocalfitioidce-
Ei aclindo-ublatizmiceqlei mdeetcaebnoilii,samcuelasfotdsfcoo-cmapicliecx. d stare patorogicd a fdcut
obiectul unui interes dteeoraspeebuittidcaeteofricitiienintetr,odcaurceepriiotinu"firgaucrtuicsaupmrae--
dicala a unor metode

-lovierlufiurenac{iinederelu'nngaaldtd. Accheia6r.teEi,raneintroddiveizsitinotr:cetrgeir-tatourdpiiielirzda-uitnitnetrreaatigida
qi transplantarea renal6. Ele au schimbat radical prognosticul in-
suficientei renale cronice.
cpnuoicritdtoaMnrsioet,dritiana: rlriietnagintiFesatrsraetnapattzraeiin.leelaianussne7ui7tfrie4cid,iedicdninealactrlea-rsueu1nnl 2apm0lridiilnceiorcoinennssidecudelfaiceloisuectnneulaidmteorisrleiitonu(anrbldd0de.)e.ciJmrloou----

mdtate din acest numir de bolnavi, adicd b0-60 pentru un milion
de locuitori, ar putea benefircia rde hetnod;ializa inrterati,vd gi (sau) de
transplantarea renald.

Anqlomie porologicd

urmdDtouaprdel_eolleivzeiur n(1i 0h3is),tosluogpiocretu:l tulburirilor funciionale il formeazd
rul-arae), Ieziuni, de
disparitia fibrozd cu reducerea calibrului capilarelor glome-
grdsimi, depozite giomerulului, leziuni arteriolare cu acumulire de
ateromatoase, ingroqarea 1or etc. Toate aceste Ie-
Sienefl,determind o diminuare a functiei de filtrare renald.

144 NEFROLOGIE PRACTICA 14U

b) atrofii" glomerulare alS.turi de segmente tubulare normale sau nuar-ii ssurnularea produEilor de dejeclie azotatl s-ar datora dimi-
chiar hipertrofiate (un dezechilibru functional glomerulo-tubular : suprafe{ei filtrante prin distruclia de nefroni qi insuficienla
giomerulo-tubular imbalance).
compensdrii ei de cdtre nefronii reziduali,
c) leziuni ertinse la niuelul ansei lui Henle constind din defor-
mdri, variatii de calibru qi ingroEdri. -_ reducerea puterii de concentralie Ei de dilulie se explica
prin faptul ca in condilii de incdrcare osmoticS, atit mecanismul de
reabsorbtie a solvifilor in absenla hormonului antidiuretic (diluarea
d) leziuni asemdndtoare celor de mai, sas Ei la nivelul canalelor urinei), cit qi reabsorblia apei 1a nivelul canalului colector (concen-
trarea urinei) sint diminuate, cind prin nefroni trece o cantitate de
colectoare.

Aceste din urmd doud lezionSri renale sint incriminate in tulbu- iichid cu vitezd rrlare,
rarea funcliei de concentrare renald, foarte mult interesata in insu- nuric-d ateinndsuinfliaciedne{epiierrednearlee,dseeadpadto$riesEatere,trmanazi iatulelsuiinprfainzanheifproosntiea-
ficienla renala cronicd.

Dupd Oliver, fiecare nefron este lezionat diferit s,i gradul unei unei cantitdti mari de lichid cu mare vitezd.
insuficienle renale cronice depinde de suma funclionalitdlii patolo-
gice a diferitelor sute de mii de nefroni. Tot acelaEi autor, care-gi Criticq teoriei,,nefronului inlqcl"
bazeaz6. ipotezele pe microdiseclie, afirmd cd nefronii supraviefui-
ttori sint se'diul ,unor leziuni neregulate, rAspunzdtoare de o h'etero- Teoria este unilaterald Ei nu poate explica toate tulburirile din
insuficienla renald cronicd. Ea nu poate explica, de asemenea, pier-
genitate funclionald. Dupd teoria lui Oliver, ar rezulta cd tehnicile derile de Na Ia bolnavii cu pielonefritS, chiar inainte de reducerea
suprafelei filtrante, ca Ei relinerile importante de sodiu (7). Aceastd
de explorare funclionald pentru mdsurarea unor parametri, cum ar teorie nu explicd plauzibil aparilia acidozei din insuficienla renal5
cronicd care se datoreEte in mod normal, incapacitdlii celulei tubu-
fi de exemplu, fluxul sanguin renal, prin metoda clearance-uri1or, Iare de a rdspunde la incdrcarea cu un agent acidifiant, prin creEte-
sint, ,in ,alceste ca,zlJtL pl,ine de erori. rea importantd a secreliei de amoniac Ei a aciditdtii titrabile.

In contrast cu cele de mai sus, teoria nefronului intact suslinut6 Aceastd ipotezd nu poate elucida mecanismele care tulburd me-
de Bri'cker, Morrin Si Kine (12), de P,Iatt, Mernill tabolismul hidro-electrolitic mai frecvent in pielonefrita cronic6, hi-
bazatd pe studiile funcfionale ale rinichiului in Ei Straus (106) (107), dronefrozS, rinichiul polichistic etc., afecliuni unde procesul lezio-
nefropatiile unilate- nal se propagd ascendent de Ia calice la cortex.
rale experimentale, susfine cd nefronii restanli sint intacti din punct
de vedere morfo-funclional. Desordinile functionale observate nu In timp ce ln glomerulonefritele cronice Ei in nefroangioscleroze
sint anarhice, ci mai mult, stereotipice. Ele traduc adaptarea nefro- fenomenele fiziopatologice se acordd cu ipoteza nefronului intact a
nilor sdndtoEi restanli la noua situalie creatd prin numdrul lor redus,
adicd excrelia incdrcdrilor osmotice pentru nefron, crescutS, realizind lui Bricker, in alte nefropatii qi indeosebi in pielonefritele cronice
qi polichistoze, ln care existd o atingere preferenliald a unor funclii
aga-zisa diurezd osmoticd. Urmdtoarele fapte vin in sprijinul ieoriei tubulare, cum ar fi secrelia de ioni de H*, dilulia-concentrarea, re-

neJronului intact (Bricker, 1962) : absorblia de sodiu etc., prevaleazd ipoteza unei predominanle la ni-
velul acestor nefroni restanfi, a unor leziuni renale.
- absenla glicozuriei in insuficienlele renale cronice, de a con-
serva- capacitatea bohravilor cu insuficienld renald cronici sodiu, Eclectic, putem admite cd in insuficienla renald cronic6, noxa
patrimoniul de Na, cind sint supuqi la dietd sdracd in Iezionald distruge o cotd mare de nefroni, insd, in acelaEi timp, ea
libere-), capacitatea rinichiului de a dilua urina (prin testarea apei
modificd morfo-funcfional nefronii reziduali. Rezultatul final aI aces-
in in-sufcicaiepnacleitlaeteraendaelecocnucoenftirlatrraeliae urinei exprimatd in TcH2O/FG, tor modificdri este o insuficienld renala progresivd, care cuprinde
glomerulard (FG) mai mare de toate aspectele funclionale ale rinichiului (filtrafie, reabsorbfie, secre-
lie tubulard) devenind, in cele din urmd, independentd de forma spe-
60 ml/mm, cificd a maladiei renale care a provocat-o.

coze-i identitatea valorilor Tm ale acidului paraaminohipuric, glu- t0 - Nefrologie practice
gi fosfalilor, dacd se exprimd pentru unitatea de filtrare glo-

merulard.

Cum se explicd potrivit acestei teorii deficienlele func{ionale

din insuficien{a renald cronici ?

NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPAI,ELE SIIVDROAME RENALE

Etiopctogenie Al p^astirnutLlceealeg" ,orubpstdruec'tbivoeli aare pot provorca o insuficienta renalS
ale cditor urinare
Insuficienta renaid cronicd poate fi determinatd de numeroase cronicd ca : hipertrofia de
'pertoc.sAtacte[,steaanopmroavloiaaccdolsutlauzi dvuerzinicaiirSsacuroaniucdreitnreic,dciiaelcuurlionzaareurEeiteinracelS-
nefi'opatii sau boli cu interesare renald (23) : tinesc fluxul in canalele colectoare Ei lumenul tubular (retrostaza).
Trebuie de subliniat ca procesele infecfioase cronice favorizate de
a) BoIi' glomerulare inflamatorii: glornerulonefrita cr.onici cu stazd, in afard de staza insdEi, sint cauzele cele mai importante care
sau fdra sindrom nefrotic ; nefropatia din lupusul eritematos dise- determind aparilia insuficienlei renale cronice leziunile inter-
prin
minat.
b) BoIi infecfioase
a.t localizare renald.; pieionefrita cronica ;
tuberculoza renald.
c) Boli'u-asculere ctt, Iocalizare renuld. : irefroscleroza artelioscle- stiliale qi diitruclia parenchimului renal pe care le provoacd'
rrointiiccadh)i;uAhlniphoeipmrtoeapnlliasi izsuitcnrue;catsuairnardtteerroiagmliStuelzmFiuaaninigicntoudnbi;u;plaaercreiiad: orrtzienariicttahuiubnloudploboarlsiicdrh.einsatiica.; Insuficienla renala cronica mai poate
fi cauzat| de diferite
metabolice. De exemplu, excrelia tu-
:rfecliuni renale congenitale Ei de calciu poate duce Ia aparilia unui
bulard excesir.d qi
de aiid uric
proces interstilial de genul pielonefritei cronice. Fenomene similare
anome)a,lBiiloelilceoloublustiruvcetziuicealasleaucdailloer urinare; hipertrofia de prostatd ; bot fi de asemeni intilnite in phnipinerdpearfiactiitrodideisKm s,i unele tubulopa-
terald. uretrei ; caliuloza ur.eteiaid bila- tii ,cnongenitale. In (127) (I2B), prql:dg-
nefropatia
nreivaeelun6l rtmubdudluei,pointsatsaiuuraCraeuazeauz1n, eleizpiuienlioanneafrtiotemic9ei Ei funclionale Ia
f) Bolile m,etabolice cu interesare renald; diabetul zaharat, guta, ulterior, aparitia
amiloidoza, hiperparatiroidismul.
uzinueniileinsaunfaictoiemni{cee rpernimalearcerotinnicde.sD6 asced boala progreseazS, Ie-
mpruiml Duelulepgmdruecpnu,t maindtsiecerdevnseaedetfroafopl aanrteitielferobininnufellaudmiineasttotaerbigieilgoulmiomdeeerurmululaal,iresa,uusin,fobcsoatlriiemeupdtrtiina- ne-
vreme socotite cd determinr cele mai numeroase cazuri de insufici- extindd la intreg
afcruponanosruclustiqemi-psdtuoebmficediteugiulxmafuvinreecadlioedneainlssdinuedfvircioniemengluaerenfmuenriaccl.f.iIoInnn-a.aaiScce,esactsamtr6eomfasezin6n,tt
enld renald cronicd. nu se poate preciza geneza primitivd a insuficientei renale, deoarece
upclotuetrpiLorooacdraeuliczaealre,aeclueraeisnJtda. lBdde,rofiicndie(n1fr{0aubnfu)tneaculcioaunrdaptlidaetlsoiinnnestfdrbitocad- evolulia clinicd este identicd, oricare
cercetdrile ar fi fost maladia care a pro-
vocat-:o, leziunile fiiild a,ttt de grave qi de ertinse, incit nrnpie{irce
lailfeecliinufneicleliocaasree orice fel de clasificare etiologici. Acest fapt nu trebuie si impiedice
cnonicd. Dupd cuiln se gtie, pielonefritele s{nt rpfo}cese infec-
lioase renale ce Lezioneazi rinichirul in rmod insidio,s gi progre- medicul de a incerca si stabileascd cauzele care au determinat apa-
rilia unei insuficienle renale cronice, deoarece nu totdeauna, evolu-
siv, manifestindu-se printr-o simptomatologie sdracd gi necaracteris- fia este cu totul ireversibild sau cu mers progresiv.-Multe insufici-
ticd (absenfa febrei, piurie absentd sau intermitenti). Leziondrile in- enle renale cr-onice au o genezd pielonefriticd sau obstructivd 9i in
aceste forme, un diagnostic precoce Ei administrarea adecvatd de
terstifiale extinse de la tub la glomerul qi dcreonlaicez,oncaarme epdoutrafiradera- apfinei tnirbetrinouatiilcneesdugefiicjaaielctneolammprdersonumarliiasteec.rraAopnce-iceudltaicqceiarpatzteiaormtn''aditmeaemonbetsltipoaocraaorlteeeafsiiutuanapetlieicfuadntec-qa-i

cea corticald, determind insuficiente renale

cceitlaftoeainrtter-upnufisnta, ddiuatcoirnidtdtecraarpaecuteticrualuaicltouarldevnouluptoirarteleinnttegrvi eimnipdree-- iungul cdilor urinare. Eliminarea unui asemenea obstacol permite
vizibil.
des6ori, ameliorarea insuficienlei renale. ln sfirqit, o oarecare ame-
Bolile vasculare cu localizare renald gi in speciar lezionarea ar- clinicd gi un efect sigur de intlrziere a evoluliei sindromuiui
liorare unele cazuri, de terapia cortizonici in ne-
teriolelor gi a capilarelor glomerulare sint capabile sd proclucd insu- uremic poate fi obfinut, |n
ficiente renale cronice. In grupul acestor boli intrd nefroscleroza de
origine arterioscleroticd, hipertensiunea arteriald'esenlia1d secundard fropatii cu etiologie colagenozicd.
sau necroza fibrinoidd a arteriolelor renale (hipertensiunea malignd),
Insuficienfa renald apare cind 60-700/o din nefroni iqi pierd
bolile colagenului, care ating vasele cum ar fi periarterita nodoasi
capacitatea lor funcfionald. Afecliunile incriminate in producerea
qi lupusul eritematos diseminat.
unei insuficienle renale cronice pot influenta funclia renald prin 3

mecanisme deosebite :

148 PRACl]ICA PRINCIPALELE SINDROAME RENALE t.t!!

a) prin tulburarea afluxului de singe la nivelul parenchimului nitivd prin reabsorblie qi secrelie. ln stare normal5, existd un ra-
renal (nefrosclerozd, colagenozd), port destul de fix intre fluxul sanguin Ei filtralia glomerulard. Mai
b) prin lezionarea structurii nefronului in sens descendent de
la spre tub (glomeruionefrita, glomeruloscleroza diabetici mult decit atit, funcliile glomerulare Ei tubulare sint in armonie una
glomerul cu alta, realizind aEa-numitul echilibru glomerulo-tubu1ar. Reduce-
rea unei mase importante de nefroni Ei lezionarea posibiid a unor
sau amiloidica), structuri aparlinind nefronilor restanli, determind importante tul-
prin burari funclionale ce progreseazd treptat, conturind mai devreme
la c) lezionarea structurii nefronului in sens ascendent, de sau mai tirziu, tabloul specific al insuficienlei renale cronice.
tub spre gi glomeru1, cum ar fi
interstiliu de exemplu : pielone-
fritele, anomaliile congenitale, bolile metabolice, care dals. [iper*u-
ricurie, hipercalciurie, deficit corporal de K etc.
Urmatoarele mecanisme patogenice sint rdspunz5toare 1. Tulburoreo funcliei excretorii o rinichiului
insu{icienlei renale de tul-
burarile funcfionale ce apar in cursul { Reducerea suprafelei filtrante glomerulare determind diminu-
(Biack, 1962) : cronice : area in filtrat a numerogi produEi metabolici printre care cei mai im-

a) Distrugerea nefronilor portanli sint ureea Ei creatinina. Pind la o anumitd limitS, creqterea
1. Condiliile deosebite de diurezd osmoticd de Ia nivelul nefro- acestor substanle faciliteazd eliminarea 1or prin filtra-
nilor reziduali funclionanli determind reducerea capacitdlii de con- in piasmd a
centrare a rinichiului, poliurie gi o pierdere importantd de Na gi K. tul glomerular gi menlinerea lor la o valoare relativ normald in
singe. O reducere ulterioard a suprafelei filtrante micEoreazd aceasta
2. Prin aceasti distrugere se produce o carenla a substratuiui eliminare qi determind acumularea lor in singe. Pentru acest motiv,
tubular pentru K Ei a substratului pentru formarea de ioni de amo- rraloarea in singe a ureei, a creatininei Ei a acidului uric poate re-

niu. flecta cu destula fidelitate gradul de deficienld renaia. Se poate sub-

3. Se produce de asemenea gi o carenfd a substratului tubuiar linia incd mai mult, ca creatinina, din acest punct de vedere este
pentru producerea de ioni de H+ din metabolismul CO2 in prezenla mai direct conexatd de deficitul fiitraliei glomerulare, decit valoa-
anhidrazei carbonice.
b) Diminuarea suprafefei filtran"te determind o acumulare de rea ureei sanguine.
Fenomenele de mai sus sint valabile gi pentru substanlele strd-
produEi rezultali din metabolismul azotat Ei o retenlie importantd de
anioni, care contribuie la aparilia acidozei. ine introduse in organism qi excretate numai pe cale renald cum ar
fi sulfamidele, unele antibiotice, bromurile, hipotensivele etc. Din
c) Lezionarea morfologicd. ;i Junclionald. a sistemului tubular aceastd cauzd, administrarea acestora trebuie fdcutd cu destuli pru-
dr-rce la : denla la bolnavii cu deficit de filtrare, din cauza riscului de acumu-

1. Reducerea capacitalii de secrelie activa a produEilor rezultafi lare a lor in organism.

din metabolism Ei a substanlelor strdine care pdtiund in singe. 2. Tulburoreo funcliei de reglore o echilibrului ocido-bozic gi hidro-electrolitic
2. Reducerea capacitdfii de producere a ionilor de NHf qi deci
Starea de diurezd osmotici in care lucreazd nefronii reziduali,
tendinfa de acidoza.
deEi nu rep'rezintd ,cavza unicd a tulburdrii funcliei de on-neostazie a
3. Reducerea capacitSfii de secrelie a ionilor de H+, care Ei ea rinjchiului, totugi este unul dintre cele mai importante mecanisme,
duce la acidozd. care poate explica aceste perturbdri. lncdrcarea osmoticd este deter-

de 4. T,ulib,urarea rnecanisrn'ului de ,reabso'bfie a-' a"r,p--e-i', K--,' N-r a (deferct minatd de toate dejecliile rnetabolice qi indeosebi de uree. Ea deter-
concentrare a urinei, salt losing nephritiij.'-- mina de-a iungui lumenului tubular un tranzit accelerat, care faci-
d) Reducerea hLpertonicitd[ii medulare are ca efect tuiburarea liteazd diminuarea hiperosmozei medulare gi a presiunii osmotice a
urinei qi creEterea excreliei de apd, sodiu gi potasiu. Trebuie de sub-
mecanismului de concentrare a urinei.
liniat ci in fazele terminale ale uremiei, eliminarea potasiului este,
Fiziopotologio insuficienlei renole cronice
din contra, scdzuta.
unitatea anatomicd qi funclionald renald este nefronul, consti-
Echilibrul hidro-electrolitic este menlinut pind in stadiile cele
tuit dintr-un tgralonmsfeorruml,drdascpeusnt zuilttorar fdiletrafitltrpalalisamgaltoicm, einruluarridnaEiddeinfi--
tr-un tub ce mai avansate de insuficienti renald. Astfel, bolnavii cu insuficienli

160 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPAI,NLE SINDROAME RENALE r5l

renale cronicA conservd timp indelungat capacitatea de a men- este incompletd din cavza tranzitului accelerat al urinei la nivelul
ngIlionuiroensepccrioeonnzntisrnfoattalavanot6ttau.riielcAbahcuietdredseotrleirfi,aecopicmcthaicparoleerntsedatdaiatmcudieimteuaerrcmcgaauenmairsizenmdniectoulholirucddleieielntsmdcuoafilnciibcieevenanrdt--
tubului proximal sau din caurza deficienfei tubulare specifice. de po-
ln f-aza poliuricd
a insuficienlei renale, secrelia tubulari

trare 9i de dilulie urinard. Bolnavul uremic are multa vreme po- tdaasriu(dpaotaotreatfiecxrcersecliuetidaantoitrmdianlecaduezaNaunqui,iahpidpeprarilndomsteecraonniissmme secun-
osmo-

sibilitatea de a excreta sodiul iansermapeonri tqciucaappaocrittualteEai cu necesiteiile ttic"(iIdcierrewcouu-hlreneocr.)i6)oecm,i(inuorn1coebigm-2iddut)8cdiueti)aE(ee.c1riKKfnlee3idnc+t8ri'iiessE)nec.5-finhiaiEmcrolirdaEsmNptuhpeiabztroiu,,epa+urtdnetenelaearEaultntiiueaidmtptnbeldrtrieisfuoenmeaibdclduaipuui,nr,sroiciceieesreduteccaaeunrrciernneiortHtste{eajaic{ife+rntu,uiiaiasttceot5uldtufdrufadibicocbpmeNueiuteclauaralnreaar+lercfnpreagcadeiotnitesdrdrddirtetneee,en(.eastbaiixoKmtotlloaouaan.pgcnnteicaeocbDrtnirdou,catnecarisccryiincecdnrhauetdEdmi,smsd-iecedrsaMopurxtepgraitaesiqrenuhdtoxtnd-ee----
organismului. El conservd de de
a modifica
vdoelnutmdeulinucrdirncaarreianlurai pcourst oclvuitvi aceriatrleiibleuiaepeolirrtnuilnuai lihpidrirnicuEriinidn.depen-
In ceea ce privegte mehtolismul apei qi al'sodiului, incapaci-
tatea tubului renal de a modifica in mod rapid gradul de reabsorb-
{ie tubulard, faciliteazd instaurarea unui biian! negativ, cind apor-
tul nu este adecvat necesit5lilor. Acesta duce la micEorarea volurnu-
lui plasmatic cu consecinle agravante asupra debituiui de filtralie
existent anterior. Numai foarte tirziu, incdrcarea glomerulard re- K, din cauza unei deficienle excretorii, poate provoca o acumulare
periculoasd. in lichidui extracelular a acestui cation (135).
dusd de sodiu (din filtratul glomerular) care este consecinla directa in faza terminala a unei uremii, aceasta acurnulare periculoasi
a deficitului de filtrare, atenueazd pierderea acestui electrolit Ei des- poate si apard dupa un aport normal de electrolit. Este foarte pro-
hidratarea organismului.
tabil cd in aceastd fazi, reducerea popula[iei de nefroni reziduali
Cum s-a mai ardtat qi cu aitd ocazie, in insuficienlele renale cro-
nice din pielonefritele Ei in procesele ia o asemenea propor{ie incit determind ca nici cota normald de po-
neazi structura renali cronice infeclioase care lezio-
ascendent de ia tasiu s5 nu poatd fi eliminatd. creqterea kaliemiei se datoreEte in
in sens tubi 1a glomeruli, sau
de la medulard Ia corticald, existi un deficit a capacitdlii de concen- cea mai mare parte, trecerii electrolituiui din sectorll intracelular
trare a rinichiului (10 b) (74), cu tendin{6 la pierdere de sodiu. Acest
in cel extracelular.
fapt demonstreazd c5 in afard de fenomenele de diurezd osmoticd, in In faza finaid a insuficienlei renale cronice, este profund tulbu-
aceste circumstante, mai survine Ei o leziune tubulard specifica. Ace- rat qi metabolismul fosfo-calcic. Diminuarea excreliei urinare de
anion fosfat este determinatd de o reducere a filtraliei glomerulare.
eagi fragilitate gi instabiiitate Ia diferili factori perturbanli este va- Hiperfosfatemia apare insd numai atunci cind fiitratia glomerulard
labild gi pentru metabolismul potasiuiui. se;'educe mai mult de B0o/s, deoarece deficitele mai mici ale filtrdrii
sint contrabalansate de reducerea reabsorbliei tubulare de P (43).
In insuficienta renald cronicS, concentrarea potasiului in secto-
rul extracelular se menline multd vreme normalS. Nefronii rezidu- t Deficitul filtratoriu nu poate ins[, nici chiar in formele cele mai
ali functionanli (bineinteles in numir redus) sint capabili sd supli-
grave de insuficienla renald, sd determine o acumulare sporitS de
neascd intreaga cantitate de potasiu care este eliminatd de lntreaga calciu in plasmS, deoarece g6o7s din calciul filtrat este in mod nor-
mal reabsorbit, ceea ce permite rinichiului s6 corijeze, pinS in fa-
populatie de nefroni. Acest fapt inseamnd ca dacd filtralia glome-
zele terminale ale bolii, filtralia redusd a acestui cation. Hipocalce-
rulard se reduce cu 100/o din capacitatea normald, fiecare nefron este m(raiapodritnuriindseufrieccieipnrloacirtaetneailni tcrreonvicadlosreiledaptolarsemqtaetihceipearfloesPfate9mi cieai)

capabil sd elimine o cantitate de K de 10 ori mai mare decit cea E(c'8ai,3t'id)ocen(ae.5naS)st.ieetampteeanareeadc,eddcirmaeldicnuiuucaeertdexcareeastbtaestoqprbirilaniebiusionrritnebsliiatiensiantelteetsodttiedneacaladulcnaiau
normal6. Faptul cd in faza poliuricd a insuficien{ei renale, excre[ia
de K poate fi foarte mult crescutd, cu negativarea bilanlului acestui
cation, ne obligd sd admitem cd in insuficienla renald cronicd, in
afara de creqterea secreliei tubulare a fiecarui nefron, existd qi o

reducere a reabsonbtiei tubulare, legatd pr,orbaibil de diureza osrnotice. redusS
Dacd se admite ipoteza cd in conditiile normale de funclionare,
se produce o resorbtie completa tubulard de K filtrat, trebuie si ac- acestui
ceptdm de asemenea ci in rinichiul insuficient, aceastd reabsorblie se da-

tore$te Ei ln insuficienta renale, unei substanle cu proprietate anti-

t62 NEFIiOLOGIE PRACTIC.4 PRINCIPALELE SINDROAME RENALE

EidpvsdelitiiastisqmamsmtmemuuslviaanleuatciiciccluordopncrndrioliDaeimncrs.anpt(r1oia1tSur9rdima)iie.etnia.rcoulDaeeincadl.ecesPtsdeleet_ecesunthdcntiuierdpructatoeiurclramam(pcrlseecientsenaitnmnntrmdlaueia,olad)ptsc.iifavaee,rlrci{pediiuarneelf't-"liepue-or-nrmir-e;g'-i-i-ien;ts;ln-ai^tpir^eperL-,ea"rrpenpcaauaarraldacpteitoiuirpraolodutie---i 3. Tulburdrile funcliei reglutorii c presiunii orteriole
in insuficienlo renqld cronici

Din datele ce se cunosc pini in prezent, lezionarea parenchimu-
1ui renal poate provoca creqteri ale tensiunii arteriale prin doud
mecanisme principale :
itdei"]aLrnnufneuseenstlatcc.ioueuiltregnrinfcdTgrtinieces.uetafjuaie.uailel-nblstrdbrnmiieuaaiceculncracitiareaoriN(deidrntafrfiHrocuciiteietiasol4i_ndedn+fnoaalra.is((z2eile61itiiaa,oan_ct3.min5nas9htct)rt)iuoluialr.adlosoldi.b-fbbrtnasucuErriierfirdlculnaioiea)edtsnEtrun.EhEdit"lciuiAieiie\ddao(g'mc-rs",iccroanieidgiamgtidad-oade.cieioznnanadc-apidtbrceaoeideuaio'nrrvepzenileeinaiiesqscnltslaanmttotdsesedbanauiineorancclidegnirLtetedieaetiicnteeiif,dunidsaraccelataeic,iitdducll;aunum.l;ieeumrddm;idczta;ieefueia;eiiuc;mlrmgnd"aeatnruorolaareaiilnetiiiuseddpioidaeruuasogtetallupnuldelsudera.nbuubunecneuipcurifazifileiodicrranacoarienire_)ini--t.-,ii
a) Prin actiuarea u.nui pri,ncipiu uasopresiu, renina, qi
b) Prin incapacitatea rinichiuluL bolnau de a neutraliza un prin'

cipiu uasopresor, produs undeva in organism, sau prin inabilitatea
tui cle a produce un hormon cu ac,ti'wne antih'ipertensiud.
Pini nu demult, importanla mare i se acorda primului din cele

dou6 mecanisme. Se credea ca ieziunile renale, care provocau hi-
pertensiunea arteriald determinau tulburdri ale dinamicei circula-
iorii intra-renale (modificdri a1e calibrului arterioielor glomerulare),
care stimulau secrelia de renind de cdtre .,stretch-receptors" apa-
ratului juxtaglomerular. Aceastd substan!fl ar declanEa creqterea ten-
siunii aiteriale sistemice fie printr-o acliune directd, exercitati asupra
catrza tulburdrii funclionale de mai sus s-ar datora aarltdeorsiotelaror,n,fiecainrediarercfta, cpirliitnatr-ruentenelfieactdestismoudliaunitnaosurgparanissme-
stratului tubular, care produce NHn* qi micgorarea reducerii sub- tonusului
disponibilitatii creliei de
mafbdfcaocre)iostindnafugbiaiflcaliifuebddir.trea,oaeRazicm,leieucctaiznaa(dudrmmdeeltiepJdn(cccioocoaalnniutEnndsmsiaftsrieddilmeitcarniiirannos,ultencatlorditdalrduoianauibrmtstoufidmtoirlnaeerruam;ret)hderdaieruddriJiceriaenoeafspgrlutectefeuaoaxntuustufuzfrodiaaluebrctimududcplriduidmalnairttirisiinmenmgdusoifeaduonmtfrsiNoiciecfibHaicrfealreiainiz,tnnillrccaiaiamsirtifm)irniteeEeu(n2iiaflao0dzddlsdjdiee--.;
(Ei hipervolemie).

Experienle recente au ardtat cd in majoritatea cazurilor de hi-
pertensiune arteriald de cauzd rena16, nu exista creqteri corespun-
zdtoare ale valorilor circulante de renind qi de aldosteron. In pre-
zent, se admite din ce in ce mai mult ipoteza, care inci nu este

suficient de verificatd experimental, cd in majoritatea cazurilor, leziu-
nile parenchimatoase sau vasculare renale (nefroscleroza) determind
o stare hipertensivi deoarece se interfereazd cu mecanismul de neu-
producerea de ioni de hidrogen din partea epiteliului tubular, chiar. tralizare (distruclie rnetatbolircd) a unui princiiplu vasopreso{:' care
dacd acesta nu este specific lezionat, deoarece o secrelie normard de ajung,e ]a rinichi prin sin'gele ,ciroulant. Demonstra;lia clinicS a umri
atare'me,c,anism a ,foSrt fdcuta de Merrirll (9a) pe ,rinirchii ftransrplan-
H*, in atare circumstanle, ar induce un gradient de concentralie u'n rbolnav
tali : transplanrtare,a unui rini,crrli sdndtots l,a cu rinsufi-
hi'drogenionicd qi o diminuare excesivd a pH-ului urinar, incompa- cien![ renald rcronicd, cdruia i se extirpaSerd rinichii bolnavi, a rprro-
tibild cu capacitatea
mecanismului fiziologic. vocat o regrersiune ,c,orrnrp'letd a starii hiperrtensive (101).
ndzmsmglmaeeifuneii-icnrfcivnnrqEliCaouadPiodOtlnlor,ecceai2trnuiadrinfiembtrueoddrbaunueneoaulctiapaar5arlrddiiHbn,con5etoehaen-atsiudrhliadttceuleiprnudcpaus;ldrimaiziot,ienuegordtaceteiretiaiidnisdnnvfaruitee.eauacdj,rpaAipem,eidadrsnateicertcec(ftahEReieriindinmoraosescrlsrei,sauedneecafigrnaairzccpiehetrdairiaexeloiipEpieentsdmuHiluiluiancadb-cddqecucseeriiiiteddrdrReciuniiaeomfaoiiartnanusiircnndnsddlieau)tetdasarcu(aee1rripbip1eoo'fhasuo:3annOrer)alid.eacictn;rerdr.ioau,eeccgTmtscdioeredeehdbnocpbiorizdaunruraironilniouedtppsgi,uitraireanecduinnn_elae-i-
Existd o singurd formd de hipertensiune experimentali umand
in care o creqtere mare de renind poate determina aparilia rapidd a
hipertensiunii : stenoza monolaterald a arterei renale la om gi echi-
vaientul sdu experimental, rinichiul lui Goldblatt, prin ligatura ar-
terei renale. trste foarte probabil cd in aceasti situalie reducerea
fluxului sanguin in arteriola glomerulului deci la nivelul apara-
tului juxtaglbmerutrar, si stimuleze destul Ei mult, cel pulin la in-
de
ceput, secrelia de renini Ei de aidosteron, care in cele din urmd,
duc la instaurarea hipertensiunii arteriale.
fi cea renali sau endo'
Un alt tip de hipertensiune arteriald ar

crini in care se gdses'c, 'de oibicei, val'ord. cre'scute de renirnd sau de 'al-

164, NEFNOLOGIE PNACTICA PRINCIPALELE SINDROAME RENALE 155

dosteron in circulalie (79) (23), aEa-numitur tip de hipertensiune asinrptomati,cd care se po,ate nfuunrcnfii.ogniaftadzdre. dduesda_d(.Danimtaitbtrili,uitaqtei func'
gtonit1 redusd. sau de rezerud. Belg-
,,acceieratd" sau ,,malignd"..Acest fapt a determinat pe Masson (gg)
niacle), unmeazi ades,ga, rnai ales in cazurile au di,stfuclie parerlchi-
crscacseaiedugucrnrenseia,oeemvssp-dnaciartru.udiinaprtlredilupaeaatoppqduutitogmetdeaazefittnaaieaiscspctoatddrurnovzancoeviroeoeaasmiccediahicmctteieepdrpenleealotdirrnetare;getitabidnocornstduseliddstuanriceunesadtiidnmMedddobaaeesolsEiegrgsoeibanordnitindtdcdein.eqidnodiinn,ecsazdaaotodsiurlneaxeer.idbmtcme,ooerorrmhnattieiicptivnbooeearsrhitritieieenpinraaceosdrnirtgu-,enlonnnealeea---i matoisa renald evidentd, faza a'doua, 'care se poate denurmi Ei f aza
cle insuJicien{d Junc{iorwld rnani:J e std.
FAZA MANIFESTA a insuficienlei renale cronice se caracteri-
zeaz-l" printr-o cornpromitere a tuturor ildicilor f'uncfionali renatri.
trn a,ceastd fazd, nu este absorlrut n'ecesar ca toate tulbu'rd:rile meta-
boiice pe roare J.e ,oornportd insu,ficienfa renald cnonicd s5 ,existe.
4. Tulburdrile funcliei eritropoetice o rinichiului in insuficienlo renold cronicd in general, in aceastd faz6,, o perioadi de timp oarecare' se ob-
servd o"fluctualie ciclicd a semnelor clinice Ei funclionale ale insufi-
Rinichiul constituie sursa principald de eritropoetind. pentru cien{ei renale. Echilibrul atit cle instabil ce caracterizeazd' aceastd
secrefia acestui hormon, el are nevoie de un stimul, care in cazul
de fatd este hipoxia. Pentru acest motiv, in anemiile prin hipofunc- faza poate fi rupt prin deteriorarea bruscd, insd totdeauna revelsi-
sgbariledus, div;edfruaenacpclruieotiiczetdbsreinl"cotir"climpcreoo,vrobcceidacetdarradecenteaurlinezefraaezcsStpo' orenvcsooamlubilpliealicidanneetxienoxsraturbafici-lrieepnnroala-l
lie sau apiazie medulard, aceasta activitate este foarie crescuti, in
cronicd, rdin ,contra,
ti,mp ce in anemiiie din insuficien:fd r,enald era

este redusd. Reducerea se datoreEte leziondrii rinichiului, care nu rena15.
hipoxemic. Din aceastd cauzd, fr;aie;cf;ani.tra;dc;fleu1adnd"cec*rrlopu"ionrlenicczaeelli,,nnlicsrac"aenrucenion"ud"momieripvvetleiuen;tlexeb9uEiinsrioiedncbvrdriiei.ittrcaiiomctbmivpialeuolirrrdeattafemcatneezit,sraecmt.otmirEenrpealmuttsaesiebneodaecella,idcdrseeaau,cfmitd,nei:easrriiurnzecfelxiaacaisnizaetteln,ndnleuelian-i-
poate rdspunde la stimulul esenlial
anemiile din cursul insuficienlei
de tratat. renale ironice sint deosebit [e greu

simptomotologio 9i evolulio clinic6 q insuricienlei renole cronice rl

A, Monifestdrile clinice din cursul sindromului uremic mqei ruo1aprs,oeci eatiupualbrcaeuterudrErmiileseiaszmtedme, tesaebavoleoliocrerdgeacsnacirsramiectuemluriais'iticinetiiinssimufpictoiemnelelei clinice
renale
tmileengni.nrasauitsuepaenrodmeereaatncecapoulerrmotdegcporrleliiuiancsdliai'dc-l-feide.gi.rliEeuaairiitbninnsidouugelmJoedigcrdeiiici.reezuenolcufraeadilireiddnrieeiian:ncsunaeune,rfieJis,craliceoeuunnsmailienfaeiatccrdrtteiedfuintr'ime,ialrelimeaaelricnxaraatolretlantese-icrlhdeee,inepssaeciilnnreri-t-t
cronice.

7. Simptomele car dio-u ascular e

prov-ocate de o boalS generald. Hipertensiunea arteriala este un simptom aproape
evolulia unei insuficienfe renale cronice existd doud ciaaonrngiis,otsaincnltemraolazijenolesriutafEitcieibaeinnpleeoiinlilcreehlneisastloeazpcerrloooanrpicqeei .iinnEatcoisarecteaobn5se0e0frr/voodpdaiinntiiltenoeagftreloopnmaeetfririuole--
o " I.n r_atentd a insuficienlei renale cronice qi unn m,aitlista. faze :

Jazd
prrIntllera5-.totsio,ecFerdo,AxrpigcZ,luirlAoneoaxLcttiaisaArrtrzeenTianpEr(unuaNlinnpaTou,crArr{eoiostcueieateslss,,itbuedrfulaucrcizdolemrirnn,i noirrcurdrldrbeiian,tidgafsrnuarpoenuo,scataa{itbiepouurnltonlasaee^plidpehofaoqicpcuoieeamretatnxte-p'pnrnl-euersrrotfinuunaa.annislieiimnnpattpiiarritmtnloed__.--
interstiliale. Eu re datoreqte unei deficienle funclionale renale sau
unoi: alteralii ale arterioleior glomerulare sau a arterelor interlobu-
fdrd simptomatologie evi-
lare. Hipertensiunea arteriala poate ramine qi poate constitui chiar o

denta dac6 se menline in limite moderate
z{rn2cpiu:u-lide3a-lit0l'ceueb/a,roai'maonzte',aire.prapdcnailieocnelii'nddrs,:detIiesri.n(ldniacpirl'istosa,otitperuermoann,driicaeidaat,aro:tsr5lraroet,dnegrir,noirnoi_n-iraacueeiilrrxeernaicie,leruen,sblsaipgaotaeeonlntncreuiieiafmni,scvcieaieaiiuocruepladntnocrdie.etn)in.-alncurDtdaiienueeugiNpLzueandri-siritn,Laiuni,onn"ceue,aeetatiexdssiprotrddnllili,ciprcifa-ao"rtd,"zneraei-ii, compensare a deficitului filtratoriu prin creEterea vis-a-tergo-uL:i
singelul care ajunge la capilarele glomerulare. Peste unele valori Ei
in [eosebi, atunci cind existd semne de suferin{6 miocardicS, ea poate
agrava in mod evident, tabloul clinic al sindrornului uremic produ-
cind doud feluri de complicalii : a) clecompensarea. cardio-ci'rculatorie

qib) tulburdri uasculare di'tuze.

r56 NEFRoLoGIE PnAcTIcA PRINCIPALELE SINDITOAME RENALE r57

zzs:dccrmvgcnii'ueairae'eiieteacrbl^rnnamcgeenel"louctuaieeincaiIlescl9tnnnaeiisavivattn:tnetsrauod"otatit.rcesizturi"vuddspsveaia,eeeuecreeall.odsn.fepmuasearucoauloucDdcaalaqrtcaniereeeiddsiieopancnrodgeueenaosazo.rfnxsimarailunnceiiTetevsl'fpoiim,iieeuxittceccueetciilleninebii_nlEvreeutusacsruaelianrainaieurbrdtrueldefpaoeeaflip.unrxiiriatctiitraiieloaerlcobiiesraernrlddcdeuducitentt,uionrpiaecrimrdlaacraraadnearsitslruviiierepudreuarere.opueiifdaocnrcrrhlelnms.aneuci'rircaiodecbiom!dhinalenriiidn-idelilf6riecdpueaac.eatet-oierieraaiutdE;;or,rcb"ai;-<mifrroeiJ;r^coil;oatuetsu"i;an;i"r,ct-zx;;t;deii-,r;;ec";iu;hu"i;;temiu;ei;l"-";;nu;;i",viatpai;;iirj"iti;e;tdaiii.p"c;e!ralr;-^ei,rleril;iiaa"eirne."t;lsiJisnsu*rr"p,t,"modet,lre.leubaimtar,itsirimrprtntiboiem"iseircfaoiccoteliiidu,aogllusernaurepcenipieaduranernentsivpneror*al-ic_ei-a_i---ili insd qedinlele repetate de hemodializd prezintS riscul de a le trans-
sfLa{vsrueiaaife.mcansraierrpuodzdi^asntdsAuutt,oddIllalrIueumecSiurniizat.elaecsidrrlucooeesrecninrdlnoeidsiudanllgoueoe,eelacccnrliuEesiehttnrecveioifhp,ardldlaeeodsriesongcenipctnmdiurcceirururaereepeaecc)fcrozb.ialigeini_iarrpunrtdodaainatpuulianevifa-lnu.teert"ielezianuaiveazeoap,bemhchsd"rrihicropiuproriulrezpei"larriJeieadrgttlerriiiieeateincnen.iesannunstitaisid"ueevvbiune'fainrltrciroioioeieu(pudana'l-elieriuLlrtoiEspe-ii*l"ciire"l;"iir""ya"tti;d"rslrr,;s";ere1;"iii"u";l"leo.;atrr"rsa"di!tiiiceii,osfasuicniicpninnhnadisettternotrm,cairl!eleuiuieinra.c-l- forma, din cauza heparinizdrii obligatorii in pericardite hemoragice
hphcluidaippirzneeeudrrrIsrte.neiae,ancsuasrpieniuruefeniipceleetuMuadtaecl,easaucrsznaeouinrnenreiti,ine-(IhBaaervivgp!re)beii,nnrraptudiee'rlucniiiaenrsl,ridu,ucdaoinuecsuecclteraelvarluioencspnilaiao.o.1"rsaee",ta.ae,lestmsezauzieuuficeun"ar"i-inli"eiieorsimis,a;e"?ugrurrrJluatr;-iv".ea-,uramsregnarobuararvauacerseuacspdzdtaede,
apf(iirrenetgecgrroiLilpooqeimaltzedrieleuocarnruaiiliddnearitrnuivdmla)cc,esaocpiumurgzloeiaadinrepeuucrrcpeoromrorozifiadcedueipfss.deterrrieuidtcseefu-riehubii-iprnaeatrirptmteeidranedlsreoiudrqn;iienitatn"errarc€root"ben;ursiilmeaaclraein,rlmdeo,ancalraigutlrznoiqda-i cu risc de ,,tamponadd((.
EEcdtrloet.tapz"mgpraaldiindcptndiPq,otdtaarcdeam?aleeanurrsee,igptnde-ric-etuneeacaralpceesqgriasepide,rppidenatteauieicritrprnrdiiafc6aila,r$f,aWa_riifcdnzdnuaiaiecicmvbue-kueonererrpbidturniiosicmleEitensidoriode,MuarrgnapooesreaumurisrdnrriepoiusOlrriaouroeegdr(td,1pfiarcur3arJiice4dpeliez)feene,oinldrdsneeftufuidripnarimAerulaie;rlrar;oerna;;ti.rtal;*is1felad;eii0miiep;zei"p"ri"ixo;itraeot;inrlt"mcaiiili"acn_duerptc.eeea,anifrprarvcaeidelvaolsiiereoonlti.,e-i---
2. Simptomete neurologice

Supravieluirea indelungata a bolnaviior cu insuficienli renald
cronicS, datoritd mijloacelor moderne de tratament, determind apa-
r.ilia mai frecventd a complica{iilor sistemului nervos central gi
peri-

feric, legate de lezionarea renald insaEi. Aceste manifestdri neurolo-
gice nu iint determinate numai de factorii toxici produgi de enorma
Eantitate de substanle provenite din metabolismul u-reic, ci Ei de fac-
tori pur vasculari, de factori dietetici, carenliali qi chiar de factori

terapeutici.
Cefaleea, astenia profundi 9i oboseala apar
precoce Ei persistd qi in fazele avansate ale bolii. Bolnavul devine
zilei, iar noaptea pre-
ldesea torpid, somnolent qi confuz in timpul
zintd insomnie gi neliniqte. Treptat, el igi pierde cunogtinla intrind
intr-o stare comatoasd, care este caracteristicd tazei terminale a sin-
drornului urernic. Unii bolnavi pot totuEi prezenta luciditate pind in

ultimele ore ale vielii.
Singur'ele dezondini neuro,logiice cat'e pot fi atrib'uite fdrd arnbi-
guitate intoxica{iei ur'effric,e sfn;t neur,opatiile periferice (50). EIe in'te-
reseazd de obicei membrele inferioare qi comporti tulburdri de sen-
sibilitate ce se manifestd prin disestezii, furnicdturi, apoi o atingere
motorie, care poate realiza uneori o adevdratd paraplegie' Depistarea
acestor tulburdri in stadiul precoce constd din mdsurarea vitezei de
conducere nervoasd, care scade sub 40 m/sec. Neuropatiile periferice
ale insuficienlei renale cronice regreseazd sub tratamentul cu epu-
ralie extrarenald.
Tulburdrile neurologice centrale, convulsiile, tulburdrile psihice,
tgEuei lnabeud,refdisirneilcdehiidlniberdeciruloenrcotEadctilinedlogd-d,btlauiznridcceceulqmitrcaaatialcmmiceue.nitCtudilteemomdeoaddticdifa,icmedleernilpetoosht ifidni criaoartterirocii-t
aplicat Ei neadecvat gradului respectiv de insuficienld funclionali
renald (14).

Printre tulburdrile neuro-musculare, trebuiesc amintite crampele
frecvente cu fiziopatologie nesigurS, tetaniile iegate de hipocalcemie
qi favorizate de cdtre alcaloza metabolicd gi in sfirEit, paraliziile mus-

culare, foarte rare, datoritd unei hiperkaliemii severe.

Alt simptom din faza terminald este prezenla unor secuse muscu-
iare fibrilare, a cdror cauz\ este necunoscutd. Se pare cd ele se dato-
resc unei activitSli neuro-musculare caracteristice, determinate de
tulburarea metabolismului calciului, potasiuiui qi magneziului. Nu

158 NEFROLOG1E PRACTTCA PRINCIPALELE SINDIi,OAME RENALE r59

ralreori se mai ,pot oibserva $i oonvulsii epileptiforme. Dacd ele apar fi produsd de existenta in plasmi a unui factor hemolitic neidenti-
t'5rd cre;teri mari de tensiune, se pot considera cd se datoresc unei
hiperreactivitdli neuro-musculare. Cind sint insolite de creEteni mari fiaat, d) anerria s-ar putea datora qi unui defect de hemostazd.
de tensiune, atunci ele aparlin unei encefalopatii hipertensive. In afard de anemie, bolnavii cu insuficienli renala pot prezenta

3. Simptome gastro-intestLnale o leucitozd" moderatd. Si o accelerare a uitezei de sedimentare a hema-

tiilor.

Anorexia, grelurile gi vdrsaturile constituie tulburari plicticoase 5. Sirnptomele respiratorii
iEui ic. oVndstrasnatteuraillee sindromului uremic de la inceput s,i pini ia sfirgitul Respiralia de tip Kiissmaul prezentd in stdrile comatoase uremice
este tipicd insuficienlei renale cronice qi este un semn care traduce
apar in tot cursul zilei, se pot repeta sau chiar pot existenla unei tulburdri a echilibrului acido-bazic.
deveni incorigi;bile. Ele se pot intovdndgi de elirrnindri abundente de
resturi alimentare. Vdrsiturile se pot produce in urma neutraliz5rii Pulmonita uremicd este un a1t simptom des intilnit, ce
acidului clorhidric din stomac de cdtre amoniac sau in urma acliunii
unor factori locali sau centrali (acliunea toxicului asupra centrului se caracterizeazl, radiologic prin ,,densitdli de opacefiere difuzd, care
vomitiv). Varsdturile sint nocive pentru ci pot produce : iradiazd de la hilurile pr-rlmonare in parenchimul pulmonar". DeEi
elect-roliJpi,ierdere in greutate gi diminuarea aportului de alimente gi Merrill (94) credea cd pulmonita nu s-ar diferenlia de imaginea din
edemul pulmonar, totuEi dupd introducerea dializei peritoneale, GoLd-
reduc-eredaesahfliudxrautlauriedceusianggreavlaarreinaicdhei,ficitului filtratoriu renal, prin man (44) afirmd cd ea este legata direct de uremie. Pulmonita sep-
ticd este o complicalie Ei o cauz6, de deces in faza terminald a unei
renal-e. pierdere de Na Ei K, mai ales in faza poliuricd a insuficienlei uremii cronice.

6. Simptomele osoase

Sughilul (singultus) apare mai ales in fazele avansate ale Tulburarile metabolismului fosfo-calcic sint constante in insufi-
bolii. ln aceastd perioadd bolnavul exhald un foetor urinar qi are cienla renali cronicS. Ele determina doud simptome morbide impor-
tarrte : osteomalacia qi osteoza paratiroidiand (35), (129).
senzalia de gust amar in gurd, ca de amoniac. Acest simptom se dato- Osteomalacia se datoreEte unei caren{e de calciu, determi-
reEte transformarii hidrolitice a ureei in amoniac la nivelul peretelui
gastric. nata de o diminuare a absorbliei intestinale a acestui cation. Acest
fapt este legat de o tulburare vitaminicd, rinichiul bolnav fiind inca-
Enterita ulcerativi este prezentd in200/o din cazurile pabil sd transforme vitamina D Ei metabolilii sdi activi. Din punct de
de uremie gravd gi impreund cu mdrirea fragilitdlii capilare, consti-
tuiesc 500/o din cauzele care produc hematemezd Ei meleni la uremici. vedere clinic, acest sindrom comportd o hipocalcemie Ei o deminera-
lizare a scheletului cu aparilia uneori a striurilor lui Looser-Milkman
udnouzei leadsuect voasttee,oiddenEei cpaulcliinfiaet.ficAapcoer,tuml edreitacaalcifui
4. Simptomele hematologice qi la biopsia osoasd a
posibil de procurat 1.25-dehidrocholecalciferol,
A n e m i a constituie simptomul constant din insuficienla renald iEnicdeercavti,tapminidnaceDv,ainfi
cronicd. Ea se manifestd in absenla oricdror episoade hernoragice gi
este normocromicd gi norrnocitard. se agraveazd paralel cu procesul care este factorul vitaminic D activ. Osteoza parattroidiand sau osteita
tibroasd se datoreqte unei hipertrofii a paratiroidelor produsd de o
morbid. Trebuie de remarcat cd din punct de vedele clinic, anemia hipocalcemie prelungitd. Ea este prezentd in 33o,zo din cazuri, chiar
este mai pulin marcati Ei chiar poate lipsi in rinichiul polikistic gi in
bolile poiikistice in general, care in absen{a unei insuficienle renale, daci nu se manifestd clinic (35) (129). O altd tulburare manifestatd
pot evolua chiar cu poiiglobulie. se crede cd anemia se datoreEte : radiologic este osteoscleroza, a cdrei cauzd nu este cunoscute.
a) unei opriri a maturaliei hematiilor deterrninatd de un deficit de
7. Simptomele tegumentare

eritropoietind din carrza lezionarii renale (20), b) dupd Markuson Ei In insuficienla renalS cronicd, pielea are o culoare specificd,
colaboratorii (90) se admite cd anemia ar putea palid-murdard, datoritd atit anemiei DcitinEicaacrruzma udledprioi zditeduririoicnrompioegleena
fi determinatd, in din cauza deficitului sdu excretor.
afara de deficitui de eritropoietind qi de existenla in plasma uremi-
ci,lor a unei substanife care ar inhiba acest horrnon, c) anemia ar puiea ureei, bolnavii prezintd un prurit supdrdtor. Mai pot fi observate di-

160 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SINDROAME RENALE 1 (;l

ferite eruplii specifice (uremide), agravate gi complicate de leziunile din sindromul uremic este rdspunzdtoare vEoi dr eficudelosacrreisae albS-palida-
afdsreemagomginlriaatiaaitactpeju-oluatciaorepormeiiiazarraurdcgltaaaddteaeopdsopieniebpirtfideeb.truemcqeaiinlegtai Etpiiauprpueurrieradeniah(lbesmu, bodraaintgofilrcuiateanccalaauzuuasrtteeicaidztdeeif)io.i murdard a pielii. In sfirqit, in alta parte simptomele
cauzate de retenlia de fosfali, sulfali Ei a1!i anioni organici.

2. ANOMALIILE BIOCHIMICE DETERMINATE DE TULBU-
RARILE METABOLISMULT]I APEI ^:1 ,SARU
B. Simptomele oculare
Scdderea densitdlii urinei gi lipsa unui rdspuns adecvat ia dife-
Leziunile vasculare difuze produse de hipertensiunea arteriald rite varialii de hidratare a organismului sint simptomele cele mai
ttrsiaiielnotietracdcrateieurcrzliaueolmsencisvlceceerrlloieustldimcfeuasniEadiiumuseplduoimifrutdaazennditofeeca,shtcid.aaErrpetlreeidnrseetritln-eootrrmcinraiengradluicnsatiteeaprrnaiseretiilcg,iaeiinomrcesrotuiindncuioifqoipcdzadir---i
importante care pot fi obiectivizate prin proba de dilulie Ei concen-
Volhard.
tralie a lui DeJicitul de concentrare se manifestd mai pre-
coce decit cel de diiulie. Higsostenuria in care osmolaritatea urinard
se poate reduce dupd incircare hidricd, precede izostenuria, adicd
arterio-venoase, exudate dmesiceiosriauracdoimarp,aicnte,jucruuml raerggiinuinniiemtea, ccuolaloreri.t fenomenul caracterizat printr-o fixitate completd a osmolaritalii uri-
g_alben-albicios, dispuse nare. Poliuri,a (2 000-3 000 rnll24 ore) este prezenta pind in faza

IJneori, aceste manifestdri nu produc tuiburari vJzuale. Cind pe terminald a insuficienlei renale cronice, in afard de cazuriie cu conx-
pefodanetdimeuelhaiapcleeersttpeoanr psleiivlzediiumndieocntrioopniscKaeeuaitbphialarEtpieuWrsaeele,geahnceuemtre,o,crsaaegreiini sqptriaeleezxainuztddaaotienremtpinlaubrsi-., plicatie cardiaed sau cu hiponchirc, in care se produce o acumulare
de lichid extravascular (edem). ln aceste cazuri cu diureza scdzutd,
urinele sint de asemenea cu osmolaritate redusd. Poliuria apare mai
pregnant in uremiile cauzate de pielonefrita cronicd.
B. Tulburdrile biochimice 9i importonlo lor in deterrninismul
monifestdrilor clinice Reglarea defectuoasi a excreliei de apd prin urind explicd defi-
citul de ap5. corporald cu aparilia unor stdri de deshidratare, cind se
produc reduceri ale aportului hidric (grefuri cu intoleranld pentru
1. ANOMALIILE BIOCHIMTICE PR/T/ DEFICIT EXCRETOR aiirnentele lichide) sau pierderi extra-renale de iichide (vdr:sdturi,

Din cauza reducerii excreliei renale de uree, in insuficienla re- diaree, sudoralie) qi viceversa, ,aparifia 'unei intoxica{ii cu ,apd, adibe
nald cronicd_ ap^are unul dintre simptomele cele mai tipice ale boiii, a unei scop terapeutic se introduc
hiTserazotemia. In trecut, se credea cd aceastd retenlie produce cele hiperhidratSri, cind in lichide in
cantitdli excesive pe cale intravenoasd. Amindoud aceste tulburdri
mai importante simptome de uremie. contra acestei pdieri pledeazd de hidratare agraveazd insuficienla renald. Deshidratarea produce
urmitoarele fapte :
a) o reducere a fluxului plasmatic renal cu agravarea deficitului filtra-
de existd bolnavi cn o crestere a nivelului ureei sanguine la va- toriu. Aceste fenomene intrd intr-un cerc vicios cu greluriie gi var-
lori b) 2-3 g h0/e66m, fdorddiasldizpi,reszimintpetosmimaptotolomgeiaubreomiiiicese; poate modifica
sdturile, agravind si mai mult deshidratarea. Hiperhidratarea este
dupa fi'ecventd in insuficienla renald cronicd foarte avansatd. Ea traduce
fdra
o reducere semnificativd a ureei in singe ; pierderea puterii de dilulie a urinei cu dificuitatea de a elimina in-
c) prin reduceri drastice cle aport alim-entar protidic se pot pro- cdrcarea de apa. Ea poate fi favorizatd prin prescriplii ne'iustificate
fird
duce scdderi ale ureei sanguine, ca simptomeie de intoxicalib sd de bduturi abundente. Traducerea clinicd constd intr-o infiltrare a
se amelioreze (23).
fvealersi,atour'ic)rgeiqdteifreeriitne greutate ,anrorrnal-d, tultb,urdri digestive (gre(uri,
fs^iecitpuSaiurieni gcfuilitrrcuarletosairmtiiunpinteoaxmise,tsetinenctu.onNnsiicntaidncicrtee;aimtienali,inesieemgniaastibndiiueEcuiarmuezaeeiaepzsrateesciipmsrupartIoitdmueie.- tulburari neurologice. Reflexul biologic al acestei

importante. Mai toxici din contra, pentru organism sint fenorii circu- st6ri este hiponatremia. Aceasta poate apare Ei independent de hiper-

lanli din singe : hiperfenolemia este incriminatd in producerea obo- hidratare, din cauza diluarii sodiului extracelular qi a reducerii
acestui electrolit prin pierderi renale excesive. Pierderile excesive se
datoresc stariior de diurezd osmoticd in care lucreazd permanent ri-
selii musculare, a grelii gi anemiei. Hiperuricemia, o alt6, consecinli nichiui Ei secreliiior tubulare reduse de ioni de hidrogen, sodiul sub-
a deficitului filtratoriu, este incriminatd in producerea acceselor de
guta. Reten{ia de urocrolnogen, care explicd culoarea palida a urinei stituind ionii de hidrogen in combina{ie cu anionii ficqi, care trec
prin lumenul tubular'. Negativizarea bilanlului de sodiu nu este frec-

11 - Nefroiogie practiel

PRINCIPALELE SINDROAME RENALE I ti8

t62 NEFROLOGIE PRACTICA

venta, cei pulin atunci cind aportul de sodiu este normal; ea apare In faza oliguricd, terminald, se intilneqte foai'te des o hipcr'1lo-
mai ales in insuficienlele renale cauzate de o pielonefritd cronici (74).
Negativizarea bilanlului de Na devine frecventd qi severd din cauza tasemie, semn de intoxicalie potasica. Acestei. hiperpotasemii j- sc
ales atunci cind atribuie unele simptome tipice a1e fazei terminale ale uremiei : se(Lr',(.i
,reducerii volu,mului lickridul,ui extracelular, ffid musculare, hiperexcitabilitate nervoasS, tulbr-rrari aie ritmulr,ri ctLr'-
se reduce erona,t aportul de sodi'u tsau cfind pierderile renale de ciiac, tulburdri electrocardiografice, etc. Tlebuie de subliniat cd insdEi
sodiu rseenaasloa,cdiaezdNqai 'cduinpiec,urdresruil extrarenaLe (diaree, vS.rsdturi). trier-
pielonefritelor cronice poate crea ta- hiperpotasernia poate fi responsabila de moartea r-rremicr-rlui plin
derea
oprirea inimii.

bloul denumit ,,salt-losing-nephritis" (Thorn qi colab. (132). carac- 4. AIVOMALIILE BIOCHTMICE PRII!/ ALTERAREA METABC-
terizat prin hiponatremie, acidoza, deshidratare, hipotensiune, crampe
LI SMU L[i I C ALCIU LUI, FOStrOEU L'{J LsI ll4AGl/E Z IU LU I

muscqlare, sldbiciune, greluri gi vdrsituri, asemdnatoare bolii Addi- Ilipocalcemia poate determina crize tetanice, in deosebi in cazu-
son. Diferentierea lor de hiposuprarenalism se face pe baza existenlei riie in care se corecteazd acidoza, care exercitd un efect protectiv
hiperaldosteronismului secundar, consecinld a reducerii volurnului datorita creEterii fracliei ionizate a ,calciului plasmatic. Tulb'urdrilor
circulant, a nefritei care pierde sare (66), ce nu poate fi corectatd din metabolismului fosfo-calcic li se imputa leziunile osoase descrise an-
cauza insensibilitdlii tubului la hormonilor mineralo-ac- terior. Pentru combaterea hipocalcemiei, in insr-rficienla renald cro-
renal efectul nicd cu evolulie indelungata apare un hiperpar-atiroidism secundar. in
tivi (113). asenlenea circumstanle, calcemia poate reveni Ia valori normale.
In ui,ele cazuri, calcemia poate atinge valori crescute. ln prezenla
3. TULBURARILE BIOCHIMICE DETERMINATE DE PER- unei hipercalcemii cu hipercalciurie este necesar seama cd
o tulburare primitirra a metabolismului calciului spdosaetelinfid cauza sau
TU RBAREA MET ABOLI SMU LU I POT ASIU LU I

Dacd nu intervin modificdri importante in ceea ce priveqte apor- consecinlele unei insuficienle renale cronice din pricina compiicaliilor
tul sau pierderile extrarenale (diaree, vdrsdturi), valorile K in singe
nu sint modificate pind Ia sfirEitui insuficienlei renale cronice. Pind
induse de nefrocalcinoza ce apare in urma unei excrelii anormale de
intr-o fazi de insuficienld func{ionald gravd, populalia de nefroni calciu prin urind. Exemple in care tulburarea metabolismului calcic
restanli este capabili sd excrete tot potasiul, care in mod obiEnuit se precede aparilia unei insuficienle renale cronice, -sint urmdtoarele
excretd de cdtre rinichii normali. ln faza poliuricS a insuficienlei afecliuni : hipercalcemia idiopaticd a copiilor, hipervitaminoza D,
renale cLonice, se produce o negativare a bilantuiui de K, apdrind hiperparatiroidismul primar, mielomatoza Ei carcinomatoza osoasd

hipopotasemia. Adesea, cauze extra-renale (diaree, vdrsdturi, alimen- difuza (23). In fazele terminale a1e sindromului uremic, se intilneqte

talie insuficientd) pot agrava deficitul de potasiu corporal sau hipo- hipermagneziemie. Aceasta, impreund cu hiperpotasemia este rdspun-
potasemia. Concentratia plasmaticl de potasiu influenleazd rnult zdtoare de diminuarea reflexelor tendinoase, cresterea pe ecg a in-
funclionalitatea cordului. Electrocardiografia poate depista, in lipsa tervalului PQ Ei foarte posibil, obnubilarea sensoriului Ei starea co-
altor determindri biologice, modificdriie hipo sau hiperkaliemice. In matoasd specifici uremicului.

afarS de tulburdri asupra funcliei fibrei musculare striate sau car- 5. ANOMALIILE tsIOCHIMICE ALE TT]LBURARII ECHILI-
diace, hipopotasemia care se poate agrava prin pierderi extra-renale, BRULUI ACIDO-BAZIC
poate inrdutdli qi mai mult func{ia renald producind o nefropatie
tubulard prin deficit de K Ei leziuni pielonefritice secundare. Reducerea secreliei de ioni de H+ in lumenul tubular Ei acumu-
In prezenta unei hipopotasemii accentuate qi a unei hipertensiuni
Iarea radicalilor acizi (sulfati, fosfali, acizi organici neidentificali), din
arteriale grave, tabloul insuficienlei renale cronice trebuie'diferen- cauza deficitului filtratoriu duc la instaurarea unei acidoze metabo-

liat de acela al unui hiperaldosteronism primar. din cauzd ci in in- lice, fenormen dern'onstralt de s'cdiderea rezenvei alc'aline. Singurul
Diagnosticul diferential este dificil de fdcut simptom produs de aceastd acidozd, atunci cind ea este importantd,
este respiratia de tip Kiissmaul. Unii cred cd acidozei i se pot impula-
suficienla renald cronicd existd adesea un hiperaldosteronism secun- de asemen,Ea sirntptomele de,ortdin nervros isau digestiv. Cum s-a mai
spus, acidoza protejeazi organismul contra crizelor de tetanie prin
dar Ei pentru cd aldosteronismul primar se poate complica cu o insu- creqterea fracliei ionizate a calciului plasn-ratic. Ea poate produce o
ficienfa renald cronicd datorita leziunilor ploduse de hipertensiunea

arterialS.

164 NEFROLOGIE PRACTICA Pn'INCIPALELE SINDROAME R,ENALE

IG:;

hiperpotasemie sau sd o agraveze dacd aceasta preexistd, deoarece ttzedunltiddi iadnnalacadbsobaloicrleenalpivnreuivl aaezlseotnettuetilniauntodriagisaotnrdiicsiemtutdul lsiunditrra(atcicndeeilnruilpainrroptdeeiinnrieocaasdauauzadveaaccatrvievegii--r
frecerea in sectorul intracelular a unei cote de hidrogenioni relinuli tere, convalescenli dupd boli infeclioase);
rn organism se efectueaza in schimbul potasiului care iese afara din

celule.

CERCETARILE DE LABORATOR $I PROBELE FUNCTIONALE debit-ulucioftialtrdaet azot ureic excretatd prin urini este numai o parte a
PENTRU DETERMINABEA GRADULUI $I A CAUZE]
UNEI ]NSUFICIENTE RENALE CRONICE in lumenul tubului ; o altd parte, care se reabsoarbe
pasiv la nivelul tubului, reprezintd o functie procentuald variabila
intre unele extreme ce depind de structura sistemului enzimatic res-
Evolutia rapidd a cunoqtinlelor in ceea ce priveEte patologia re- pectiv.

nal6 a determinat dezvoltarea unui mare numdr de examene de labo- Pentru motivele de mai sus, astdzi se cerceteazd creatininemia.
rator gi probe Irn'Lecceeslaerececeurrcmeetdarziidassepevcoterlotrraptaarptircoublaerlee
ale insufi- C,r'eatinina cane, dupd 'curn se qt{'e, este run arlt prod'us al catabolis-
cienlei renale. interes mului,pr,otidic, ,are droud avantaj'e imrportantte :
cu
irnerdiat qi 'cu execulie rapidd qi uqoand rsi, ulteri,on, pnoibe care oer o
specializare deosebita Ei o aparaturd complexd qi costisitoare pentru apor-tul producerea sa in organism este constantd qi independentd de
d,e proteine qi
execulia qi interpretarea lor. Trebuie de subliniat cd in unele insu-
ficien{e renale cronice, cauzele care au determinat boala pot fi iden- excrelia ei este egald cu produc{ia, deoarece creatinina fil-
tificate de examenele gi probele funclionale efectuate, in altele, ele tratd- trece prin lumenul tubului
fdrd a fi excretatd sau reabsorbitd
de cdtre acesta.
nu pot din contra sugera indicalii privitoare la diagnosticarea bolii
gi a patogeniei ei. In multe afec!,iuni in care cauzele pot fi identifi-
cate, Eansele de regresiune completd sint destul de importante, mai 2. Modif icdri urinare
ales in insuficienlele renale determinate de diferite obstacole la ni-
Dergi nu totdeauna exarnenul de urind poate ftrrniza elernente
velul cdilor renale excretorii. valabile pentru aprecierea gradului de insuficienlil renald cronicd,
totugi eI trebuie efectuat din primul moment qi de mai multe ori,
pentru a
a) Inuestiga[iile de laborator clarifica confirma existenla unei leziuni anatomice renale Ei pentru a
condi{ia morbidd care
1. Modificdri hemato-chimice. Intre substanlele eii- a provocat cadrul deficienlii func-

minate prin rinichi printr-un proces de filtrare pasivd qi care au o !ionale.
Se poate intimpla uneori ca intr-o insuficienld renald cronicd, cu
valoare in ceea ce pa:iivreqte evalu,area defibitul,u.i f['ltra,toniu, rd,oud sint suferin!5 anatomicd qi funclionaid patentd a rinichiului, sd nu apard
luate in considerare pentru aprecierea gradului de insuficienld re-
modificdri patologice in urini (mai ales in glomerulonefrita cronicd
na15 : azotul ureic qi creati,nina. cu evolu{ie lentd). se mai poate intimpla citeodatd sd apard in ufind
cantitdli rorescute de alburnind qi hematii, fere a exista conrcornf"tenrt qi
Dozarea ureei in singe este cel mai vechi test pentru eva-
luarea functiei de filtrare renalS. Are avantajul cd este mai ugor de
efectuat qi oferd indicalii asupra gradului de intoxicalie a organis- Ieziuni renale evolutive (glomerulonefritd acutd vindecatd cu defect).
mului de cdtre acumularea dejecliilor rezultate din metabolismul Nu trebuie de uitat cd elemente celulare Ei cilindri pot fi intilnili 9i
protidic, ln urma excreliei reduse a rinichiului lezionat. Determina- in urinile unor indivizi sdndtoEi. Pentru
rea concentraliei ureei in singe nu reprezintd un test ideal pentru evaluarea lor corectd se va
face un control orar cantitatiu, recurgindu-se Ia testul Addis-Ham-
burger sau Littie (59). in pielonefritele cronice este necesard evalua-
aprecierea gradului de compromitere a funcliei filtratorii a rinichiului rea leucocituriei dupd proba cu prednisolou. cresterea numdrului de

din doud motive : leucocite in urind ;u @a iniravenoasS a 40 mg

liei r-enaalezoctiugl iudreeicindgeinstisaindgee depinde nu numai de valoarea excre- sufidentd6
tendin a la po- rcfieT6"ronicF"eEa;m-idtfie o pielonefrite cionice este necesard Ei
substanle azotate gi de
FrcIk1pin.ffi ,!g%r.-colorarea sedimentului urinar cu genliana-safranind pentru identifi-
zitivare sau negativare a bilanlului proteic corporal. Cu alte cuvinte,
in cazul unui deficit filtratoriu asemdndtor, azotemia va fi mai sc6- c a re a c e ru lEr6iStEifr

NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SINDROAME RENALE 1G7

3. Probe f unc!ionale 9i teste metabolice Pentru determinarea deficitului de acidifiere urinard din insu-
ficienla renald cronicd se intrebuinleazd proba de incdrcare acidd cu
Probele de clearance clorura de amoniu (Wrong qi Davies) (139). Acest test servegte la dife-
renlierea acidozei din cursul insuficien{ei renale cronice de acidoza
Dat fiind relativa uEurin!6 cu care se pot mSsura concentralia
plasmatica Ei i,irinard de uree de oricare laborator, se expiice de ce care apare in nefropatiile congenitale (acidoza tubulard). In aceasta
ilea.unce-.ti ureei a avnt multd vreme o utilizare largd ca indicator din urma afec{iune, pH-ul urinar este alcalin sau neutru in condilii
er funclionalitalii glomerulare in clinicS. In acelaEi scop se utilizeazFt
in prezent clearance-ul creatininei endogene. Pentru determinarea bazale Ei acest fapt rdmine neschimbat Ei dupd proba de incdrcare
fluiului plasmatic qi sanguin renal, testele curente utilizate sint : cu acizi.
clearance-ui PAH-ului sau a Diodrasatului. In toate formetre de insu-
ficienla renald cronic6, fluxul rieanrarlaspaonrgtuulinFqGi/fFilStrRali(afragclot.ima edreulafirld- Din cauza incdrc6rii osmotice la care sint supuEi nefronii rezi-
sint compromise proporlional, duali qi poate qi din cauza unor leziuni tubulare, bolnavii cu insufi*
tsmprrtaerarivteniac)iL,eernen(u0tnd,a1vfla-il0atrr,iraa3zt)ioi.trDitineipe-gcipcioeaonndpfcreiuolinimlteprpzuarituoolnreinoizigtipeuicrrnieemi dapperrreeicmvigtaititlrneiovntmrtevedarulsai_lmacfruiietule,axrienufo,lupaiariratrepcutlaircnesda-- cienla renald cronicd au un deficit in ceea ce priveEte conservarea
este suficientd numai determinarea filtratiei glomerulare. sodiului in organism atunci cind sint supuEi la o dietd sdracd in Na.
Acest fapt este mai frecvent intilnit in insuficien{ele renale ce apar
P r ob eL e de f uncti,onalit at e tubular d in cursul pielonefritelor cronice. Pentru demonstrarea existenlei unui
deficit de reabsorb{ie tubulard de sodiu, se poate recurge Ia un test
]n cazul insuficienlei renale cronice manifeste se va renunla 1a metabolic, care consti in dozarea zilnicd, o perioadd de citeva zile,
efectuarea probelor care permit aprecierea capacitdlii maxime de se- a excreliei de Na, linindu-se in acest timp bolnavul la o dietd sdrac6,
crelie tubuiard (TmPAH)- qi de reabsorblie tubufard maximd (TmG)' precis cunoscutd, de sodiu. MicEorarea capacitSlii de conservare a
deoarece aceste teste sint dificil de executat Ei de folos redus pentru sodiuiui se evidenliazd prin faptul cd sodiuria, care la normali se
aprecierea globalS a funcliei tubulare. reduce 1a 0, la bolnavii cu insuficienli renald ea rdmine la nivelele
Mai utiie pentru aprecierea gradului de compromitere a functiei superioare ale ingerdrii zilnice de Na (bilan! sodic negativ). Acest
renale sint testele privitoare la cercetarea capacitilii tubulare de a
conserva sau de a elimina apa qi anionii de hidrogen qi in mai micd test poate fi ulterior completat prin administrarea unui hormorl rni: -

mdsurd, sodiul gi potasiul. constd in supu- ne-ra-Iggqrticoid (9-alf-q-tls.-orohickoeortiz-o.nL Spre deosebire de boala
nereaCabpoalcniatavteualuidlea ccounrcaednetrasreete;Ludnetidmilup[ileimaituarti'n(eini' general 24 ore)
pentru proba de concentrare qi la o incdrcare hidric6, pentru proba 1ui Addisdri," actis-t- hormon nu reugeqte in insuficienla rena15 si cori-
de dilu!1e. Date mai precise ne oferi determinarea osmolaritSlii uri-
nare. Puterea de concentrare este alterata cind dupd cura de sete, jeze tendinla la negativare a bilanlului de sodiu, ceea ce aratd exis-
densitatea urinard nu depdgegte valoarea de 1 025 sau 850 rnOsm/l.
De Wardener (1961) introduce pentru proba de concentrate testul cu tenta unui defect tubular in ceea ce priveEte reabsorblia sodiului,
pitresind. El consti din administrarea in ajun a 5 unit5li tanat de care nu poate fi influenlat de cdtre hormonii mineralocorticoizi
pitresind (in solulie uleioasd cu absorblie lenti) permilindu-se bolna-
vului si bea ad libitum, qi in dimineala urmdtoare se dozeazd in pri- (113) (138).
mele egantioane de urini densitatea Ei osmolaritatea. Acest test, in
adefacrioncdceensttreamreaci lcaosmicodd(eEdi emmaei ,praepciis,meevtaitbi oelircoSri,lecaletgaabtoelidsemteahcnciecna- Ur'r test asemdndtor a fost propus gi pentru determinarea unei
diminu^iri eventuale a capacit5lii de conservare renald a potasiului.
tuat etc.). Ea nu se efeotueazd J.a co'pii. Prolba de dilufle, din cauzi Trebuie de subliniat insd, cd a supune la o dietd sdracd in K un bolnav
ci nu furnizeazd date mai precise decit cea de concentrare' nu este cu insuficienld renald cronicd, care are deja un patrimoniu corporal
obligatorie gi intrebuinlarea ei este din ce in ce mai limitata. sdrac de potasiu, epte un fapt foarte riscant. O excretie mai mare de
2A mBq/24 ore, de potasiu, sugereazd existentb unei tubulopatii spe-
cifice, cu alterarea reabsorbliei tubulare de K, deoarece capacitatea

de conservare renald de potasiu este mai micd decit cea de sodiu Eii
din aceastd cauzd, orice deficit corporal provoacd o scddere a pota-

siuriei la valori inferioare cifrei de 15 mEq/24 ore.

3. Atte probe f unc!ionale

Proba de ercre{ie afenolsulfonftaleinei (PSP) sau rog-fenolul este

un indice aproximativ al entitdlii deficitului de filtralie glomerulard
sau mai bine zis a fluxului plasmatic renal. Acest colorant, care este

PRINCIPALELE SINDNOAME RENALE

r6B NEFROLOGIE PRACITICA

filtrat la nivelul glomeruiului qi secretat la nivelul tubului, se com- patiei vasculare, adesea-hipertensivd, exclusivd sau prevalent locali-
portd ca acidul paraaminohipuric. O excrelie redusi a acestui colo- zatd unilateral Ei cu posibiiitate de curd chirurgicald.
rant indicd un aflux de singe diminuat la nivelul rinichiului sau o .bpuusred-1rii1noiensovsaiudsfeiecnide!5antlpeo1rriientdrrepandeairotlugerrabcfrdioernriieicmae esctcauhbeeolveloitsulmululi"ier"irecnutdEipeo,t
apare tul-
micqorare a masei de nefroni care servesc Ia eliminarea lui. pot fi
C,ateterismru,l separat aL celor doud uretere r(testul Howard-Connor)
"uru
poate pune in evidenld gi in insuficienla renald cronicd de origine
parenchimatoasi existenla unei diferenle funclionale intre cei doi 5. Punc!ia biopsie-renald

rinichi. pAae1cneutsrnEtueseuitxerianmumsdnuerfniericexniaaeumneletvernoe1rbifeuou1liaiaeerlieteel-efaceimirrcoutpnnuioialc,rotetnala(namntfiaaept1oceraamnrltieeircsuebiodcnalina,riageavnzaoaucsuitdnicecinutiepslriureertfnniioictndlioae)tg-n.Eoicl.ii

Renograma cu iod radioactiu poate furniza date prelioase pentru
stetustduilul'ul iooHronwpaarr,da-tiCvoarrlrrfolurxsua,iIuq.criusaanrbrgeuriiongqrai fiaanereancael6e.agEiavaels'otearueti'lcda
qi renald cronicd. Biopsia renald este contraindicatd cind exista u.,
ca singur chist renal vo-
un test preliminar pentru stabilirea oportunitdlii unei arteriografii rinichi, in diateze hemoragice, hipernefrom,
Itturailolii"'speacbiaclees: perirenal, hidro sau pionefroza qi incd alte doud si-
renale.

4. Explorarea radiologica existenfa de elernente clinice cgalroempeerrumloitnaefsreitiEctircodninced gd.sim
care suferd de o
Explorarea radiologicd a rinichiului are scopul de a preciza cauza in fala unui bolnav sau o
insuficienlei renale qi nu gradul deficituiui funclional. Aprecierea
nefrosclerozS,, care sint ireversibile, ;i
relativa a func{iei renale in cursul examenului radiografic se face menu--lebxioisptteicn,taaspuencotre boli renale avansate, care pot prezenta
pe baza debitului, a ritmului ;i a concentraliei substan{ei de contrast histologice confuze de sclbrozb renaid Ia exa,
difuza.
in urind. Expresia lor radiologicS. este momentul de debut (testul Ra- rpeupnrceHlziieipnietdrrteendnaesleiua.nseema eanretearioaldcosnutrpaeinridoaicradliveamlorailjoorrddpee2n0t0ru/72e0femctmuaHregl

vassini) qi intensitatea (testul Lichtenberg) a imaginilor pielocaliceale,
cit qi gradul de umplere qi opacefiere a vezicii.
Radiografia renald simpla sau pe gol are o valoare exploratorie
limitatd, in timp ce urografia intravenoasd permite evidenlierea ca-
racterelor morfologice ale rinichiului, ale cdilor de excrelie, precum Diognosticul pozitiv 9i diferenliol al insuficienlei renqle
prin urmdrirea intensitilii 9i
Ei a capacitSlii funclionaie de secrelie, contrast. In acest mod, ea f,ur- Tn perioada comysensatd" a insuficien{ei. renale croni,ce, simptoma-
a ritmului de eliminare a substanlei de rttpoiimiaelolpldog,nipaeog-cfltorlifimtniaiepccurdursoleeonssiitnccedleem,rvoguidzlloeatdmnitnvedtrreeubrmlocolaenilpeefioflcraaiatrraSrtee,cprmsordonardailcfucoddcr,m.ahIcanipeliaeialsrecttdeecnsiotnsniisunguntefeeinciaiivteaanalellrdtdege-:i
ntzeazE informalii utile in aprecierea morfo-funclionald a intregului
aparat renal. Ea este accesibild oricdrui serviciu radiologic Ei este una
din tehnicile de rutind in explolarea aparatului urinar (30). Lichten- obstrucliile cronice ale cailor urinare. Metodele de explofare func-
berg arat6 cd eliminarea substanlei de contrast reflectd starea func- lionald prin determinarea clarance-urilor pot pune in evidenld exis-
!iona}5 renali la fel de fidel ca oricare prob5 de eliminare provocatd tenla unei insuficienle renale compensate, nu
(cit. 7). Finley relevd concordanla perfecti dintre excre{ia renald a prin nici un fe1 de simptomatologie. care se traduce clinic

iodului qi clearance-ului ureei. Spre deosebire de probele chimice, mai In perioada de decompensare a insuJicienlei, renale cronice, diag-
nosticui este mai uEor de pus din cauza apariliei unei simptomatologli
exacte lnsd statice, urografia poate urmdri direct Ei in mod dinamic clinice qi biologice manifeste : retenlie azotatd, progresivd qi persis-

eliminarea urinard a substan{elor opace din cavitSlile pielo-caliceale
prin vezic6. Contraindicaliile acestei metode sint cele obignuite prin-
tre care, cele mai irnipor;tante sint : hipersens'ibilitatea Ia i,od rEi in-
tentd, poliurie cu hipostenurie, anemie etc.
suficienla renald gravd. Uremia sau sindromul uremic reprezintd perioada terminald a
ArterioEraJia renald" este absolut necesard pentru evidentierea insuficienlei renale cronice, in care perturbaliile renale devin atit dc

anomaliilor congenitale sau dobindite a marilor trunchiuri arteriale profunde incit impiedicd normala funclionare a organismului. In

renale sau a leziunilor care tulburd irigalia unor zone circumscrise aceastd fazd, diagnosticul se pune pe baza tabloului clinic ce se ca-
ale parenchimului renal. Este deosebit de utila ln diagnosticul nefro-

tz0 PRA.CTTC.d PRINCIP.{LELE SINDROAME RENALE

racterizeazl, printr-o stare grave de intoxica{ie generala Ei tulburdri PROGI/OS?/C
celulare profunde, datoritd modificdrii sistemelor enzimatice Ei per-
meabilitS{ii celulare. Leziunile celulare sint determinate de perturbd- Prognosticul depinde in cea mai mare mdsurd de cauza care a
rile echilibrului hidroelectrolitic qi acrdo-bazic ale organismului, pro-
duse de deficienfa funclionald renald cronica. Trebuie de precizat c5 determinat aparilia insuficienlei renale cronice. Astfel, insuficien-
termenul de uremie nu este identic cu acela de insuficien!5 renald, de- {e1e produse de diferili factori extra-renali (uropatiile obstructive)
oarece in unele etape ale insuficienlei renale, exista o retenlie azotatit au un prognostic bun. Insuficienlele renale cauzate de nefropatii care
distrug progresiv Ei ireversibil parenchimul renal an un prognostic
fdra un sindrom clinic deosebit, dupd cum existi un sindrom clinic defavorabil. Semne de prost augur sint : apari{ia unor revdrsdri peri-
uremic fdri insuficien!5 renald sau retenlie azotati evidentS. cardice abundente, hipertensiunea arteriald majord, insuficien!5 car-
diacd polinevrita uremicd gi alterarea stdrii generale a bolnavului.
In general, trecerea unei insuficienle renale cronice in stadiul
Trqlqmenlul insuficienlei renqle cronice
de uremie se face insidios qi lent. Acest sindrom se poate manifesta
acut cind se produce o decompensare bruscd a insuficienlei renale,
in urma intervenliei fortuite a unor factori agravanli (puseu acut, Rinichiul artificial gi transplantul de rinichi au modificat pro-
infecfii, supersolicitdri etc.). Tabloul clinic se caracterizeazi prin fund tratamentul insuficienlei renale cronice, oferind bolnavilor o
existenla relativ indelungatd qi aproape normald. Numdrul mare de
setnne generaLe qi neruoase. Dupd predominenla tulburdrilor digestive oinrdciin'dteeshtunlic,dgei,riimdiurcnaot laoIgriciniaehtriuarnlusipalarnt{tfuicluiai l
bolnavi, rcostul gi a.elativa
sau rrervoase se pot deosebi forme digestiue 9i torme neruoase. dificultate de de
Cind alte complicalii nu determind decesul bolnavilor cu uremie, rinichi,

poate si apard conxa azotemicd sau uremicd. Ea este determinati de determind ca aceste metode de tratament sd fie incd destul de limitate.
In cazurile unde dializa cronicd Ei mijloacele de transport qi de
un ansamblu de tulburdri encefalice legate de existenla unei insu- executare nu sint la indemind, sau cind bolnavii nu au indicalii for-
male pentru hemodializa sau transplant de rinichi, rezultatele tera-
ficienle renale acute sau cronice. oblinute qi printr-un tratament medical
Este important de cunoscut simptomatologia ciinicd de debut a peutice favorabile pot fi
conservator. Atita timp cit clearance-ul creatininei este egal sau su-
unei come uremice pentru a se acliona cit mai precoce' mai ales in perior valorii de 10 ml/mn, tratamentul insuficientei renale cronice
prezent, cind medicina posedd atit de numeroase gi eficiente metode
de epurare extrarenalS. Semnele premonitorie sint reprezentate de rdmine medical, bazindu-se pe regimul cu restriclie de proteine, fdrd
a se scddea sub 30 glzi, Ei pe corectarea dlferitelor dezordini metabo-
cefalee, oboseald musculard Ei crampe, apatie, tulburdri ale vorbirii lice ardtate in cursul expunerii simptomatologiei bolii.
cu idei delirante. De obicei, aqa cum s-a mai spus,
Ei o dezorientare ptogresiv printr-o aocentuare a stdrii de ,torpoar'e. A. Trotamentul eiiologic ol insuficienlei renole cronice
corra se inStaleazd
Este o comd,uigi,td in care faze de iiniEte se succed cu faze de agitalie Trei cauze pot determina aparilia unei insuficienle renale cro-
Edi ecindrd.r,breorlinranvuulslc;mulaanreifeqsitdrethr,aolsutceirnnaa{l'iei ,v'ipzruuaFleit sau auditive,
anxioasd 'etc. nice cu posibilitatea de a fi vindecatit: a) infecfiile parenchimutui
se plinge La exa-
renal,b) obstruc{ia mecanicd. di,fuzd. a cdilor lrrinare, c) hipertensiunea
menul general se pot observa mioclonii, virsdturi, haleinS amonia- arteriald. mnlignd prin stenozd. monolaterold a arterei renale.
cald, diiree cu meleni, tulburdri a1e ritmului respirator (dispnee tip
Cheyne-Stokes), transpiralii, hipotensiune qi frecdturi pericardice. a) INFEC| IILE PARENCHIMULUI RENAL pot fi cu succes tra-
Electroencefalograma artd o incetinire a ritmului qi a undelor delta, tate prin antibiotice, in fazele mai pulin avansate ale insuficientei
care se grupeazd in salve sau apar ca niEte rdspunsuri paroxistice la renale cronice qi in special ale functiei de filtrare. Dupd o anumitd
stimuldri Ei au aspect polimorf difuz. perioadi de timp, agentul infeclios poate compromite, in mod irever-
Semnele biologice sint variabile : astfel, se pot observa cdderi
usinbil,feful ndceliatecrealpoer umtiacdi mnuullimneafiroensit.eIncaapsaebmielSnesaaciorcbulminsdtarnelzeu, ltnaitcei
tn cornd la ibolnavi cu o ure,e in sintge de 3 8060, nefiind tottrd'eauna un
paraielism intre starea comatoasd Ei valorile azotemiei. Se citeazd bune (15).
creEteri ale ureei sanguine 6" 15o7oo (32). De asemenea, se observS i b) fr\/ PIEL}NEFRTTELE DETERMTNATE DE O STAZA URr_
o scddere constanti a rezervei alcaline 9i a pH-ului sanguin' i
I NARA, indepdrtarera ,orbstarc,olul'ui joacd ,un rol de,cis'iv, ehiar dacd

I existd sau nu un proces infeclios. Cel mai bun exemplu, in acest sens,
1l oferd hipertrofiile de prostatd (104).

172 NEFROLOGIE PRACTICA PRI},TCIPALELE SINDROAME NENALE t7t

c) Iry NEFROPATIA MONOLATERALA PRll\/ STENOZA AR- mtrglorr5urpiieiaetgairrnna'nasioosfgltii7etrcipeeta,aieeohn_uiplnaifeidennaorantlze-iidzrnpuibrvdmtloloretueatetcaorgaairrccaenrltdrepea{eltia2ouraaec5IplnrlsnderSi,.itee)muceid..pn,nciiePrisorsttoepedraceunr,uxraeublnbloifcon:celeMttervu,rfeeraraoueaazdnilcgprtiisa.icmlaetonoeeoAtderiaicnpnrevsdtpdgiotalpdetueiuenaarrerttonorue,etremeevaftieatrcearubrua,efeiiru.ciicmamruoidtacebdaeiaeied.ifec,iirols,isocofacmtlldic-roiucpileetdaioguptdgio.rpu!irrureceptogioma1tEudvuad,tieiie:g!t.onb,aediu"aiuifmIeclnersioo+ticJandc.noaguuijdlot"d'cldiusiet2riiir;ilzpanteia4pelitrdler;(lia-pr";m2e;it;tmr2?e"e:soe;p'et)iicicin"n.;nren'e.rc.eo,,laretienTaab'ilrdlnlirefrzildeiaeepeati,eccsum.oe1aecalsrLan;nioariatnea--ee--
TERIALA tratamentul chirurgical este esenlial. trl poate duce Ia re- mdidoeeirn.ia3iircDdngceien/.c6zno,imtg,umoafapmt2pa4ceotdinobrttriauuel ip,lcoccaueirzntepuodaoltacsepetixrbcoccilrtooieetrdtileicildasi1pineiztnuiinlendptxiercoecdarbuetdnueteeioefiruiiesirmedxaecalferiideeremliivnliiiicmindceehditaeiiaunzfZltouetflriia._imoZTaasSrriterdmibgcuvitlczuaiedi-l
flnsoupisrrrnimecizuaealsuntiuee.nsienersgauinafitcrneieenncaet,stuasrlebd,upirrgdondriourcdineeddoue-dsneeumtnrioeliiecileieaszitaodtlapilterao.pteDiainascetidlcoear piploeertnuotir.cguaua--
gresiunea hipertensiunii arteriale qi a insuficienlei renale. nracs1eycbu0isszlmeuzoiuicripitntbeeieela,iras,asmpecmopapusaornrroocilet-dthtmnteetitlimaie(nnapreebemdrllioooepitrinraendortaieitnaseplmiecumrailolozeaepliprnilloeopriteoar,rl"altri.ceeEeiari,iEnndrseiaeloeilsto.sciim5cnere0eteied0ccaz/io9enedrn)id,.lp,saeAtrudlsieotmtiu-unvtftiii,uienn,c"prouaioada.toeeiiucnrnsti"tzmuedutioiieesutpmlutr'aprpiooiuaoatavsitiuldeiruiceimn"oruauiglor,inisrpniiaadrciu1aoii*nnal"-,
apinlnfdadmEczcnii.tiabieloueenrsaaomnrvm-rttrsessrlaioiuericetetppeleazii,.islanczleeotieiidveenteanrn,tixazdae,nzattaireo-noieltda-nIniililgttnaemealuapadiotcrlzteariamarp)dodoc.gntmdtruasteiailagcemenunitrnenqaaciptabnioiotbnuinrslacsendiaaoil.meitcrsdimacpdreeiimeid-oiunoisazsnedIe{lrmtuimadeettacia.ls(ceenuuoi{cpc.anccdsritaobr,rodueuA,eoegpninaficlmdd,lndtdralpuchiiauirtarniiinaacaiznfddqcireliritiiaoudibietiuacirapnfailrcamraisceuoleticdidplidnidttimigniadzefoaneoffiaaittziilitieaecliacemraoicespciretctziieomaiiitiisoznngdniggrtavei,titiiairntiicm.ecrnacttIaimepidraE.aliivezinEboapaiacocbsa,ouoialiocuuiuaenuilb"hn-atitcsute.uircailllaiti"meedalozeliogubtcszd1tibriabisa,tuieoeiun"caiilibrdnrarpaeaaii-alu"lueuecsear-ezee-eucira'neosampsarrrietietrzdpasnl.deslmoeutriretdredstott.racrreejddianeamfbcpmpiueaocloeelaEisieeEvdftnlnniuidico"cismiiadrrtrmcieiuorsrntcleseeidiub.dad-r-,--i
B, Trotomentul simptomotic ol insuficienlei renole cronice

I. TRATAMENT"I.]L IGIENO-DIETETIC AL INSUFICIENTEI
RENALE
gifaoralaenrtatesd)emvdLeii,nurmelttirtraaefurtpeanaamcolseaiaunclttriuluealintdpma[aliaa'ti..jeoflsirn'tzietid'cofleoiritao;nristeetrfaerntopiesapcmoaest,suiaicll'orlerIp'.aael^rnnaptnariuctnesfca-ucuif-ilacpgmiealoenrmltlieeoelreeirnuatrlzaeedr--
eezisiletaeil.-fl oBoaodrlntieuarveduzimld cinmuuaainits.muCafircineiednnaoldcaeprqteetniaabl(SoclinnvaadvtisrtesabiunutliaascpAtaisvtt)ieadinelactiitmpianpt,rtiiilnmzpiflieueil-,
care zi, o perioadd de timp care depinde de gradui afectarii renale.
pe de alt6 parte, c6 o excesivd imobilizare 1a pat
Trebuie de subliniat negativ asupra qi fizice a bolna-
poate avea stdrii morale
un efect renald sel'er6, imobili-
ln afecliunile renale far6 insuficienla necesard qi experienla
vului.
prelungite la pat a bolnavilor nu este
zarea
demonstreazi. cd,in aceste cazrtri, este recomandabila chiar 9i o oare-
care activitate fizicd (59) (72).
b) Tratamentut dieteti.c. Regimul dietetlg joacd- u.n rol capital in
tratamentul conservator al uremiei cronice. El condilioneaz6' aportul
caloric gi azotat qi de asemenea echilibrul hidro-sodic. Regimul die-
trebuie sa fie in acelaqi timp variat 9i atrdgdtor (72).
tetic
l.AportuI protidic. unul din obiectivele tratamentului
conservatbr al insuficienlei renale cronice este reducerea catabolis-
tc*ruhuitaudriivdenar"cEod,ituiputrot(ombrleai,mi taoaletutsogxai ipccaiatrdtealibui onularielnileiomircaaozcnocsettaipt\utraierteapoirdoeepzeeinani-etcaidlip.ipfreirnirnictdipuapreleeell)e-.
tulburdri'gastro-intestinale ale uremiei (ignrealmuroi,nivadcrsadtuurrei,e.ia, ncoarreex, ie1a'

diaree etcl) ar fi datorate transformdrii intestinal (25) (84). De altfel,

acegti bolnivi se afle in exces in lumenul
Sen (123), opiniaza cd plecind de la uree, in vivo, se poate sintetiza

fosgenul.

,In afard de aceste fenomene, retenlia altor produEi ai catabolis-
rnului (indoiii, fenolii) ar putea s[-i asume un rol patogenetic in simp-
tomatoiogia uremicului sau sd determine aparilia unor afecliuni se-
cundare ium ur fi guta hiperuricemicd din insuficienla renalS cronic6.

Pentru a reduce Ia maximum acumularea catabolitilor azotafi,
ttmreeie,bntueaibeEosilcib.su)mrdmu.il,uamiteinpudraoortueidda,icyi samrioa:diua. c)merdiu,iim,lteinsnupdaroergeesainneatepdzode,rtaduzeluociti.tpestropingreeondrieedmnetoaglirt'freio'ao-

PRINCIPALELE SINDROAME RENALE lTlt

t74 NEFNOLOGIE PRACTICA

azotoase. O asemenea proteina ideala ar avea o valoare biologica de con$umat oud. Se Etie de asemenea ca gdlbenuEui de ou este bogat
1000/0, insa din nefericile, aga ceva nu exista. Valoarea proteinelor cinaanctrjiMztaiotanivmasginteiarcfioiaclEiutai cctioovnl,alidbneourtaabtcooizrgiiiaat(4min0i)nsa(u9tii9f )ngeirefcocesosfmaortaiipnaiddndea.boorliaslmieuloupi tpimrol,-
alimentare valiazir foeu'te mult din punct de vedere biologic : cele tidic Ei o reducere a aportuiui de azot ,,nediferenliat( conlinut in ali-
animale au o v:tlo:rre ltiologica ridicata, in timp ce acele vegetale, o mentele de origine vegetald. in aceste condifii, ureea endogend. poate
valoare mai scaztiLr. Din aceasta cauzA, cantitatea de proteine de ad- fi utilizatd ca sursi de azot nediferenliat din cauzd, cd organismul este
rrninista:at va varia in f,unLctie d'e aminoacizii pe care-i prezintd. Astfel, saracit in alte surse de acizi aminali neesenliali (41) (114).
pentru sintezit ploteicti este indispensabila prezenla sineultand a tu- in practica, bolnavul primegte ,,u, ,"gi* cti Ui)a" cu un con{inut
turor aminoar'izilor necesari in proporlie judicioasa. caloric crescut, de origine glocido-lipidicd, care depaEegte 2 000 ca-
Iorlilzi gi care nu aduce decit o cantitate redusd de azot (7,5 g/24 orc),
Nivelul caloric aproximativ va fi adaptat 1a uremici in raport cu colespunzdtoare proteinelor de origine vegetali confinute in fdina qi
legume. Acest reglm este hiposodat, conlinind in medie 500 mg
greutatel gi inallimea individului respectiv qi cu extrapolarea cifrelor mNain/2c4iruorriesEeiuhtiilpizoekaazliaemfaicini(1sp-2ecigal/dz,i)s.dPraecnatrinu prepararea diferitelor
respec'tive la adullii de virstd mijlocie (la barbali : 2 200-3 200 ca- azot.
Iorii, iar' la lemeie : 1 500-2 200 calorii). La acest regim de bazd, se adaugd aminali esenliali sub formd
de pleparate speciale (cachetele recomandate de Rose, care conlin :
Una dintre cele mai simple metode care permite adaptarea regi-
0,5 g 1-triptof'an, 2,2 g 1.fenil,a1anin5, 1,6 g 1-lizin6, 2,5 g 1-,rnetio-
murilor la echilibrul bilanlului azotat constd in m6surarea excrefiei nind., 2,2 g l-leu,cina, 2 g D-L-treonind, 3,2 g D-L-valind qi 1,4 g
ureice urinare timp de 24 ore. Multiplicind prin 3 cifra ureei urinare 1-izole'ucind) sau sub formi. de ,proteine anirrnal.e naturale selectate

excretar"e se obline cantitatea in grame de proteine de care at'e nevoie dintre cele care poseda o valoare biologica ridicata. rln aceasta
bolnavul spre a nu depagi capacitatea funclional5 renal5 existentd (26). prir;in!5, ou5le constituie alimentul ce1 mai adecvat, compozilia
Aceastd metoda este foarte simpia gi este qi foarte aproximativa. O

metoda mai precisa constd in mlsurarea clearance-ului ureei sau a
creatininei. Astfel, dupa Hamburger (60), conlinutul in dieti a pro-

teinelor in raport cu clearance-ul ureei este urmdtorul :

Clearance-ul ureei (ml / mn) Con{inutul 6n proteine al. dietei. Lor in" acizi arrinali esenliali fiind ,cea mai apropiatd de raliile o,pti-
ml/mn me. Ralia cotidiand consta din 2 o,ud fln'tnegi ; e,a poate fi admisd
peste 40 . proteine in cantitate nelimitata muita \,'re rre la ,bolnavi, in tinqp ce preparatele de acizi. atninati,
intre 30-40 ml/mn . 50-60 g proteine/24 ore
intre 20-30 ml/mn . 40-50 g proteine/24 ore chiar" qi sub formd de tcashete, antreneazd deseori o intoleran;fd di-
. 30-40 g proteine/24 ore gestivS. Darn mai i'o,s, dupd Monasterio, Gio,vannetti gi Maggiore
intre 10--20 ml/mn . 25-30 g proteine/24 ore c(1o0re0s)puunr'-ztadbtoealfe'c,u ,cantitatea de alirrnente rproteice de rorigirre aniLmali
sub 10 ml/rnn
respectiv la 6 g, 72 g, 20 g, 30 g, 40 g proteine.
Aportul minim de proteine va fi de 25 g/zi ia adult gi de (vezi p. urrn.).

1 glkg/2a ore Ia copil. Sub aceste cantitdfi, aportul zilnic de pro- Principala difiroultate rpractircd ,etste aceea de a eonvinge ;bolnavii,
teine nu poate fi scizut decit perioade scurte de timp gi nu mai mult anorexici sd accepte un atare regim alimentar. Cind acesta este bine
tolerat el permite o diminuare importantd qi stabild a ureei sanguine,
de 2 sdptdmini. intovdrdqitd de o ameliorare vddita a stdrii generale. Importan{d are
gi urmdrirea efectelor acestui regim asupra procesului de retenlia a
Aportul protidic poate fi scdzut cu condi{ia ca dieta sd fie bogatd radicalilor acizi (fosfati gi sulfa{i) proveni{i din catabolismul endogen.
in acizi aminali esenliali qi ca energia total6 sd nu fie mai micd decit Atstfetr, dacd aportul d,e acizi aminali sub f,oprni de preparate arrtificiale
1 800-2 500 catrorii/zi. In aces'te condilii, ,can;titatea de prote[ne proate anuleazd practic cantitatea de fosfor ingei,at, administrarea sistema-
fi redusa numai 12 g/24 ore, la adult (40) (a1). ln practici este greu tica a 1-metionind in dozele recomandate de Rose, determind o creq-
de administrat cei B acizi esentiali (1-triptofanul, l-fenilalanina,
tere importantd de sulf. O asemenea ralie oferd in medie 500 mg/sulf /
1-lizina, 1-metionina, 1-Ieucina, 1-treonina, 1-valina, L-izoleucina).
zi (o ratie de carne de 100 g conline intre 200-250 mg sulf). Din contra,
Mionastenio, Giovannetti qi Maggiore (99) ,utilizeazd in acest sens 2 oud intregi conlin numai jumdtate din cantitatea de sulf gi fosfor,
albumina din ou, care are o valoare biologicd optimd (doud oud/zi). decit o ralie de carne echivalentd.

Richet qi colaboratorii (111) au ardtat insd cd fosfoamino-Iipidele din

ou sint foarte acidogenetice. De altfel, a fost observatd agravarea
acidozei renale la bolnavii cu instrficien{d rena1d cronicd, care au

NEFROLOGIE PItAc1iIcA PRINCIPALELE SINDROAME RENALE t77

Alimentul iJg micului : febra, infecliile, traumatismele, intervenliile chirurgicale,

oui de gdind imobilizarea ia pat etc. fac sd creascd metabolismul protidic. Hor'-
monii tiroidieni Ei glicocoticoizii mdresc catabolismul, in timp ce hor-
lapte de vacd proaspit 12 monul somatotrop
brlnzd tdrlneascd gi hormonii androgeni au rol anabolic. Pe baza
schweitzer acestor considerente, se utilizeaz| in uremie anabolizantele (a2).
brlnzi grasi 180 360 600 900 7 200 AceEti hormoni sint eficienli numai atunci cind este acoperita nevoia
brinzd de Gruydre 58 r40 190
to o(
chigleag
cas proasp5t 2I 42 70 105 140 caloricA.
parmezan
25 50 80 725 770 Deplelia de sodiu (61) 9i in mai micd mdsurd excesul de sodiu (91)
brlnzd grasi picanti ar creEte catabolismul protidic. Dupd Bressani qi Braham (11), simpla
urdd 19 30 64 96 130
brinzd de vaci introducere a unui libru de ape in p1us, poate determina de la o zi
carne de miel ,-90 180 255 390 590 ia alta nevoia de azot. in timp ce la normali nevoia minima de pro-
carne cie iepure 54 89 I.J ) 180
carne de vacd slabe
carne de vaci semigrasd 18 36 61 90 782
carne de vace f. grasd
carne de porc slabi ZJ 46 /tJ 714 752 teiiee este de 0,3/kglzi (80) (115), la indivizii cu insuficienld renald,
catne de porc grasi
carne de porc lileu ?0 130 zt;) 362 460 nevoia de azot ar fi de 0,\4lkglzi (67). Nu se cunoa$te motivul de
carne de vilel slabi
ficat de vacd 66 110 165 220 ce la uremic existd pe de o parte, nevoia de a se reduce la minimum
carne porumbel
carne de giind to 66 110 170 220 aportul azotai, iar pe de altd parte pentru a acoperi nevoia rninimd

langustd 58 95 I40 190
chefal to 58 95 74A 190
Pe$te marin de azot, este necesar sd se administreze o mai mare cotd de proteine.
Etiucd 29 58 95 r40 190
morun Atit timp cit capacitatea de excrelie renald rdmine sr.rperioard unei
porumbel sdlbatic 35 70 720 180 2,+O anumite valori, problema raliei azotate nu se loveqte de dificultdli
sardele proaspete
scrumbie 30 60 100 150 200 grave : o reducei:e chiar modestd a cotei proteice este suficientd ca sd
somn
74 725 190 250 rnerulind rallia azolatd in lirnite tolerabile. Cind, din contra, aceasti
pe$te sirat
thorn proaspit 64 105 160 270
barbun
pdstrdv 30 60 100 150 200 \raloare se apropie sau scade sub cota ureogenezei minime, aportul
Echivalent proteine
29 58 95 140 190 azotat zilnic va trebui sd lmpace cele 2 existenle contrastante deter-
neinate de capacitatea excretorie a rinichiului qi de nevoile proteice
28 56 90 140 180

35 70 720 180 240

74 725 190 250 minime ale organismului. Pentru motivele de mai sus, Hamburger gi

JI 74 725 190 250 colaboratorii (62) recomandd administrarea unei ratii proteice in ra-

35 70 120 180 2'1,0 port cu debitul filtraliei glomerulare, insd fdrd a o scedea sub cifra
at 64 105 160 2ro

43 86 740 zl5 290 minimd de 0,5 g/kg/24 ore. Cind acest tratament dietetic rdmine

57 74 725 190 250 ineficace, aceEti autori recomand5 a se recurge Ia mi'iloacele de epu-

40 80 130 200 270 ralie extrarenalS sau 1a transplant de rinichi.

74 125 190 250

74 725 190 250 Aportul de hidrocarbonate ;i grdstrni,. La bolnavii cu insuficienld
renald cronicd nu este necesard calcularea dietei in ceea ce privegte
29 58 95 140 190

30 60 100 150 200 aportul de hidrocarbonate qi grdsimi. Restriclia relativd a grdsimilor

74 725 190 250

43 86 140 275 290 poate fi necesard atunci cind ea poate accentua aparilia unei boli
arteliale asociatd cu o insulicien{a renald.
6 12 20 30 40 gr,

Aportul ui.tam,inic. La bolnavii care au nevoie de o dietd foarte
sdracd de proteine, este necesard o suplimentare a aportului vita-
Nu se poate stabiii o ralie fixd deoarece aceasta variazd de la minic. Tn acest sens, este recomandabil a se administra zilnic cite
indlvid ia individ. Wagner qi Mitchel (cit. 25) aratd ca genele exercita
un control strict asupra metabolismului qi numai gemenii monoco- 50 mg vitamina C, 15 mg Vit. Bt, 6 mg Vit. 82,20 y Vit. 812, 50 mg
ri,ali, care posedd acelaqi patrrirnoniu genetic, pot avea acelaEi imeta- Vit. PP Ei 20 mg Vit. K (solubila in apd) (59).
bolism. Trebuie de subliniat de asemenea ce metabolismul protidic Aportul. hzdro-salin Dacd defectul funclional al bolii renale se
sufere varialii in raport cu evolulia bolii qi cu anumite situalii de
moment. Crice stress face sd varieze nevoia minimd. de azot a Llre- datoregte reducerii numdrului de nefroni funclionali (12) (106) (107),

care determind o supraincdrcare osmoticd a nefronilor reziduali, attinci

12 - Nefrologie practice

178 NEFEOLOGIE PRACTICA PRINCIPALELTI SINDROAMN RENALE r 7!t

aportul hidric trebuie adaptat la volumul diurezei, rdminind perma- tliiuocmlhaierde(:h)si,pimaepirthteoindninr,eaetaedrr,eiirgeecmsetldiuu,elacr(riaa)nndoxerpeteexrimemuitnosdctauallaap,raevriolEimai miucrdam,nfdipftePosautrldserileiorppsseihinm.itcpreu-.
gdcendriheelnaiinsvuoptl5lEaabu,1rclaidtioenhiognaiuplivit'brocaaiairnllniouuufiztaculrrarhi-ideeroipclionioldeifrtpoa,arrtnzeedtimoddenvrrrarniioieit,iaulnsufsatasmaupuvcllao'eudedlreldiaanoednbelairiigirunivloidoruarecndnieaze,sixrdepdaieciiatrrpdhocqeuiinidltaitdieerecalxiirieniticdai.srderdIeueenuelfiiarpcceianoioeeudstntneuoEcdlfreieuiuecanirgicetler,lr!elienaangrclreaeeaaastl'etahaecri,beorroducnnitrsnisiani1ocgidil-ar.i-
In stadiite arzansate, apar convulsii generalizate gi comd. Hiperhidra-
atatriet adicmeliunluaradriirefduuncceliediirrrerenraaleqicfiat c9iliitecraezqfltereritiecnaltiaabaozliostmatud,ludi aatzoortitadt
(g2) (120). :\gravarea insuficienlei renale in cursul hiperhidratSrii ce-
obliterdrii consecutive a
iutire s-ar clitora tumefierii celulare qi Iu-

cinle f oarte periculoase. Pentru corltrolul echilibrului hidric este utila -psultadtsr*mits,atitinictt5uimb*uipil"oaurrt"a("cn.atTeinradnteaemfdroeeztneatrumolscimnoaonttsicthdai)pd. oiPnneaantdtrremumindiaiiastgqrnaioroessatimcudolelaarscitoeaistuetelaiii
determinarea,constantd a greutd{ii, a presiunii arteriale ,Si a
osrn,ola_
ritalli plasmati,ce. Adminirstr:area forlatd rde apd, rin tentativa
ide a eii-
rdr-eincaitcaagtarabvoalilitia,binlocuanl tcitlainteicocr-eusmcuo,rtdal,(sedregolaur,eccoezapi iurrltirn,ai.irenneofsr)onnui satine hipertonice (ser clorurat hipertonic l0-2A0/o) sau sustragerea
rpoate
drta"tuis""ncuoioo;"rseanu;eildrmrclub;iriiscdai"inaupuipcbp,chererourriraeiu)olfa"tau.auihe."nzmnrtlp.ipeeeiItplJir"ataiTtsiooecnnc,crrdcroeleariutdomuslsrontredietacmaupnoebiummerrpeiciircemrcinenoee,eeqrzsernaias;oIaitiaqmteimnuccstfmrlsueuolbpeulainunrlannocreaemfgroiibuirtclicaretnipneiuaeiti.snsbneatrrditirOeltonnhldttuinunt{ilste"lecndbieimhstednauiditni.oelndvepdl(eia"ealittriraairerhniinai,odrncdirppxipadtimtcnoiardreezeuaee-triorfteuculngzditaactezaeaiianrtansanetirtuicLtteeps,rdmeusrfaa.ilseuau,ee:rcconsmnensicuinmsmeenzacaietadacdnrlanptidaelieoetriiseeiovsarplciemidiiehrrdnnarntuoindiedtiptcndgecooedrrd-uiihnisaea'casncmtsicpshlaueoeaSdrdeoriat-ltu,e.erdtomcdeiel.aciEuamcmepssAnelaiteoee.ioeicnlsaburerpDuiomoeglleaoiaaslargxrusuaraaircdiatdnsetelaavelei-.-iti'
func-
hld1ioqeidrn_areaappntaarliiirnnelu.npcDerluefirasnozandprieudpinneucjtauetrasnduzeabavveodeairudydrreaeorruzeedeicinclociondsnirmcsce,aocrptieinco{eoet,s.fm:ai auoi)ntitoct;di-lpnoiseiitsreodtaeaurrderermnddci.nelteoishaatiprrpeadetrrreeg-i

aspecte :

a) Deshidratare prin deficit de apa purd (ctesltid.ratsre cetul,ard).
b) Deshidratare prin pierdere de sare (deshidratare er:tra-celu-
lard')-E,a apare in insuficienlele renale tratate prin cantitdli excesive

de ser glucozat.
md_ri.ic)apHeipi eernhd_oigderantea.re prin exces de apd purd ; apare in urma Jor-
d) Hiperhidratare extra-celulard prin erces cje apd ;i sare.
cele patru eventualitdli clinice survenite in urma dezechiiibr-ului
hidro-salin se prezintd din punct de vedere simptomatologic diferit, sau intravenoasd.
fapt ce permite diagnosticarea 1or chiar inainte de determinarea con- ln fgaizainfeinxoarldabailain,scuafirceiennu{epioraetneaflei ,csoereicntsattaSleparzini o oligurie pro-
stantelor electrolitice din singe. mdrirea apor-
gresivd
In nefropatiile ce se
d-e apd.vor fi compensate iniolesc de diurezd abundentd, pierderile tului de iichide. Rinichiul normal este capabil s5 mentind volumul
printr-un aport suficient de bauturi spre Aportul sodic.
Aa pseoretvuiltahoiddriecshtriedrbautaiereaermxtoran-icoesiurelaprdarpiizreajiudpiecitaobtildanfsuanmclbierui lrennicatlee.- qdieolmaregbisatalezaacpoonrstutiltuuiliodenaNlda.aAliscthfeidl,erloerstdriicnliaorgdaientisemtica-indLeimsoitediudecsatuu-l
rneral, in tin'npul norp{ii una sa'u doud prize de ,li;ohide, IdiiepLasazitdedaiupdmteaaraeicoessidntetep'alleetlciiietrdomeliitneo(fi1rcd3ie6an).tceIo,nrlpnpucolufiitidiuanrivNnaaar, iedaexliocilaroerertacmetdamereisctaealnevisiarmtpueoalre-l
pentru .presc,riindurse rdeshidratairiea nocturnd, favorizata de creEterea

a se pr,eveni
diurezei in clinostatism (72).
tutui oe sodiu (restriclii mari sau incSrcdri moderate de Na), orga-
Este necesard mentinerea unei poiiurii rezonabile, deoarece clea- nismul reugeqte sd menlina constante atit volumul cit qi concentralia
rance-ul ureei cregte cu debitul diurezei. Trebuie si se plasmaticd de sodiu qi odatS cu ele, filtralia glomerularS Ei fluxul
evite Ei orice
exces invers, care ar putea duce la o hiperhidratare, prin determinarea
zilnicd a tensiunii arteriale, a greutdlii gi
urinare. gi bolnavii la care se a osmolarilalt plasmatice Ei plasmatic renal (81). Rinichiul bolnav, din contra, este incapabil s5
oliguricii produce o cantiiate mare de d"oe-fipc"iennrluar"fuvnacrliiaolniialeldinrepnlausldsparuoginremseinauzds, ale ingestiei de sodiu. cind
sacpddd-eernedaogoesnmdoslainrittdmliiapilapsremdaisticpeuEqiilianvhaipiiaerhciudraaptdarae abilitatea rinichiuiui de a
celulare (63).
sectorului'ce- compensa incdrcdrile extreme de sodiu descreEte, incit o restrictie

rs0 NEFROTOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SINDROAME RENALE lBl

rdmiigmeidriundulaadrreeetesarimvroeinltudemnotuiapluiepi rrldoicedhrueidguimloluarri crpaeltazdsumaitaaaltciiced,sidtnuimi mcineauttaaiorbe'oailnisfmioltruigalaipinerisiomtgfd,ioico- proteine de 30-40 g (adicd 0,5-0,7 glkg/corp/24 ore) suficientd
pentru a preveni o balanli proteicd negativd (46). Aceasti dieti de-
termind scdderea ureei Ei reduce valoarea plasmatici a K, PO4, SOz.
mts(e7inun5)dls.airu(rosenm1ai)i.uda-luAertipesoeroirdadteuliemul.'eaEct:iooricnnsedspsutaicruileandrlehaeaipcsiernoersdhguiiutdefirrcdaeieeatatneralreempiecincieaailnurd"iaaisaprecdace,rtioaclir"gauorlnas"gevaexaustrrteicavarceee.hglAtiueplcraeeurra-- ca qi a ionului de hidrogen, pe care rinichiui trebuie sd-l excrete.
sAonmorneoxliean, lagrpeolutriflie,invlddrtusdratuteri,lei,asrtaarceidaogzean, ehriapleSrkparoliaesmtSia, ,lehtiapergraiazoE-i
tseinmtiac,ovreaclotartielescaruescceul tepudleinPaOmr* eEliioSraOtae, cu simptomele lor respective
eqspixrliaseteaanpmlaaerienliadlineuemnenoleroareltdgeeirmact.eaegmptreaerrsei iausanpueoaannodasesmraaorlctdidc..dsD, iilnaagi cnrosecsqdttizecrur-erlatesepnoapnturcenlemeraipalae, (75). Trebuie de reamintit cd
dieta respectiva de proteine are un conlinut redus de Na, din care
osmolaritatea eficace, hematocritul, proteinele totale. Tratamentul cauzd este necesard administrarea unui supiiment de sodiu, pentru ca
dieta sd con{ina aproximativ 6 g NaCl (100 mEq) de Na/zi). Dupa
constd din suspendarea aportului de instituirea restricliei de proteine dietei cu 6 g sare, bolnavul este
hipertonic per os, manitol hipertonic sbdiu, administrarea de sorbitol Ei a Dacd acest interval de timp
neaia (93). linut sub control timp de 7-10 ziIe. in
per os Ei in fine ciializa perito-
el pierde in greutate prea mult, cantitatea de sodiu se creEte imediat.
Restriclia ercesiud de sodiu. suspendarea sodi.ului Ia un uremic Daca greutatea se menline la aceleaqi valori sau creEte numai pulin,
abuz terapeutic inci frecvent. Rinichiul grav lezionat el este menlinut la regimul de mai sus lntreaga perioadd de 10 zile,
t9i.nstee N-u_an io-penrurea nu re- determinindu-i-se clearance-ul creatininei, electroli!ii qi ureea din
fiind supus la o natriureza obligata. Dacd
acestui
cation nu este corectata, se produce o deshidrqtare eitrecelulard prin singe. Dupd aceastd perioadd, ratia zilnica de sare se creEte timp de
aRreesdizunucdletraroetmaulucvluaaipfiutiareloumlduiciim. dDineiunsaoprdeuiunacqtfiidloterasvc:fediedddeerreeglcoalmifnheic-rr,xuudlaleurseihpiEdlairsaomtaearxetaiacceerrexibntaraarel-. 10 zile ,cu c{te, I g/ri. Creqterea ingestiei de sare ,cu arceoaqi cantitate
zilnicd de 1 g se continui atita vreme cit clearance-ul creatininei
continud sd se lmbunatdleasca qi nu apar edeme. ln cazul apariliei
thcaeiprleuoaltaorcnaeiclsudel,ampralaiunprifrieinspteaprisepisrrdtienenrtaees')dt.eeLniiaeppsmda.asBreciatoetldoi ,goitcduelsboesrercrbaierrisbtcectuedtraeizneadateezsdh(pldpierralien- edemelor, suplimentul de sodiu se descreEte cu 1 gfzi, in care timp
se urmdreEte cu atenlie ponderea corporali a bolnavului. Dacd greu-
tatea descreEte cu mai mult de 7 kglzi, atunci se creEte suplimentul
hemoconcentrare cu creEterea hemocrituluiEi a protidemiei, osmbla- de sare. In cazul reinstalSrii edemelor, suplimentul de sare se descreEte
ritatea piasmatica este foarte crescutd. pentru di-agnostic este impor-
din nou cu 0,5-1 g, la interr,'ale de 7-10 zile, pini ce ele dispar'
tantd" cercetarea sodiului in urina (Hamburger). Daca deshidratirea Prin aceasti metodd, clearance-ul creatininei poate fi crescut cu
extracelulara se datoregte pierderii pe cale- digestir.d sau sudorald,
urinele nu prezintd deloc Na. Dacd rinichiul este cauza pierderii de L5-500 . La unii bolnavi se poate obline Ei o scddere semnificativd
extracelulare, va exista o natriurezd. a ureei din singe.
sodiu, in pofida deshidratarii b) TRATAMENTUL BOLI{AVULUI UREMIC EDEMA?OS. Bol-
Tratamentul constd din administrare de sare gi proscrierea apei.
Tratamentul insuficienlei renale cronice iariazd in riport nu navul cu insuficien{5 renala cronic6 insolitd de edeme trebuie supus
cu abilitatea rinichiului de a 1a o dietd redusd de proteine (30-45 glzi) ca qi cel needematos, ins5,
numai cu severitatea azotemiei ci gi in plus el are nevoie de o restrictie de apd qi sare, care depinde de
terxactraetbaolsnoaduiuull.uDreinmiacceesdteemmatootsivfea,la"idi.etaboolnaduifuelreunieldmiicn
moclul, cle a gradul infiltraliei hidrice gi de concentra{iile plasmatice ale sodiului.
neeclematos Dacd, pe lingd edeme se observd hiponatremie gi insuficienld miocar-
a) TRATAMENTUL BOLNAVULIJI UREMIC NEEDEMAT}S
chiar inainte de a deveni edematos, un bolnav cu insuficienla renali dica, administrarea de sare este restriclionald, nedepdEind 500 mg/24
ore, iar apa este admisi in cantitdli de 300-500 ml, pind dispare
cronicd este pind la un moment anumit depletic. eadpeemuelsEtei hiponatremia. Cind nu existd hiponatremie, restric{ia de
Aceastd deplelie de
volum poate fi determinatd de diaree, vdrsdturi (foarte frecvente la pulin severd, permilindu-i-se bolnar,'ului sa ingere
uremici), de pierderi insidioase de Na gi a unei restriclii de sare. Ina- 250-1000 ml ap6./zi.ln urma corecliei hiponatremiei Ei a insufici-
inte de inceperea tratamentului este necesard determinarea greutdlii entei cardiace, se poate observa o ameliorare semnificativi 9i a func-
corporale, clearance-ul creatininein concentraliile tiei renale. Ulterior bolnavul poate primi Ei o ralie de sodiu gradatd,
plasmaticJ de Na, care nu poate depdgi creEterea zilnicd de 500 mg Na.
K, co2, cl Ei uree. ln acest timp se supune Ia o dietd restrictivd de

NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SINDROAME RENALE I lll

Tratarnentul bolnauului azotemic cu acidozd. Iizarea unei amine-tampon (THAIVI : trihidroxi-metilaminometan),
Acidoza metabolicS, care este cel mai important qi constant
simptom ce insoleqte uremia severd, se corecteaz6, cel pulin in parte, care se comporta ca un acceptor de proton, fari pericolul substantelor
sodate. Administrati pe cale digestivi, aceastd substanld este absor'-
printr-o dieta restrictivd in proteine gi grasimi. In cazur.ile de acidoza bita de intestin qi nu produce o cre$tere mare a osmolaritdlii plas-
importantd (CO2 sub 77 mBqll), se vor administra alcaline pentru a matice, THAM-ul (trisaminol, THAM-Abbott, Trometaminum) se uti-
modifica aceastd stare qi a crea bolnavului o senzalie de bine. Cind lizeazd mai frecvent in perfuzii intravenoase in doze de 250-500 ml
lipsesc edemele Ei insuficienla cardiacd, acidoza poate fi tratatd prin (S,3 mi/kg/corp), in decurs de 1-_2 ore. O injectare rapidd determini
bicalbonat de sodiu sau prin solulia Shohl, pe care bolnavii o iall cu hipogiicemie, hipokaliemie qi tulburdri respiratorii. Soiulia izotonica
mai multd pldcere. Prin aceastd alcalinizare, o cotd de 35-50o,io din de THAM (0,3 M) se poate dilua cu ser glucozat, ser fiziologic sau ser
cantitatea de sodiu necesard este suplimentatd de aceasta solulie, care bicarbonat pentru a se obline solulii de 0,15-0,10 M. Se gasesc fla-
conline :m9l8agpac.iftrnatacdeestsomdoiud,h1idmraltsaot luEliie14S0hgohal ccicoineliintreic1, cRo.aBnCeelolcorieenc2-li5a0Farqcaiidno1!az0)e.0i 0emsteIpguartapapliaretipvadragtienu(Hdauuresaszmdadnenc-it Elvelia ;
dizolvate in timpul
in 1 000 mEq Na.
Pentru un bolnav care are nevoie de 85 mEq Na/zi (aproximativ 5 g
NaCl) se va prescrie o dietd sodicd ce conline 2 g NaCl (34 mEq Na)
Ei 4 g NaCO3H (50 mEq Na) sau 50 mI solufie Shohl, in doze frac{io- administrdrii medicamentului.
Acidoza hipercloremicd din nefropatiile interstiliale cronice cu
nate qi diluate. interesare tubuiari distald este mai uEor de corectat. in aceste cazuri,
In cursul corectdrii acidozei prin administrare de bicarbonat de administrarea de citrat sau bicalbonat de sodiu permite compensarea
Na sau solutia Shohl, va trebui determinatd rezerva alcalind pentru
a se observa la timp aparilia alcalozei. Cind, dupd administrarea de acidozei (72). Doze\e administrate depind de excrelia zilnica de clo-
bicarbonat de Na sau de solulie Shohl, apar edeme, sdrurile alcaiine sodiu
rura de gi de rezervi alcalind. Ele oscileazd in jurul cantitdlii

vor fi diminuate qi inlocuite prin amphogel, care faciliteazd elimi- de 100 m&q/zi. ln stadiul avansat a1 insuficien{ei renale cronice, aci-
narea ionilor de hidrogen qi cei de POa gi SOa prin tubul digestiv. doza trebuie sd fie corectati cu prudenld din cauza riscurilor mari pe
care Le comportd o terapie antiacidozicd prea brutald.
2. CORECTAREA TULBU RARILOR ELECTROLITICE trn cursul evoluliei unei insuficien{e renale poate fi intilnitd qi

Dacd nu se poate stabili o corespondenld riguroasd intre pertur- o alcalozd., mai ales cind se produce o spoliere a ionilor de H+ (vdrsa-
baliile umorale gi semnele clinice generate de ele, totugi cercetarea turi repetate).
1or la bolnavii cu insuficienld renald cronicd are importantd deose- Constatarea unei alcaloze Ia un uremic trebuie sd sugereze exis-
tenla unor pierderi digestive, care contrabalanseazi acidoza meta-
bitd pentru cd cunoaqterea qi corectarea lor la timp pot influenta bolicS. Deqi, in principiu, acest fenomen pare oarecum favorabil, o

simptomologia Ei evolutia bolnavului uremic. Acest control perma- asemenea pierdere poate duce la deshidratarea extracelulard Ei o hi-
nent se referd mai ales la echilibrul acido-bazic, kaliemie, calcemie etc. pokaliemie periculoasi. Pierderile digestive prin diaree, frecvente la
urernic, exercitd o acliune inversi asupra echilibruLui acido-bazic qi
a) Controlul echili.brului acido-bazic are o importantd deosebitS,
deoarece acidoza metabolicd beneficiazd foarte muit de tratamentul au tendinla de a agrava acidoza.
dietetic Ai medicamentos. Se revine asupra acestor probleme pentru a
se analiza clteva aspecte mai deosebite. Cel mai adesea, acidoza este ControluL kaliemiei bolnauilor cu insuJicienld renold cronicd
determinatd de retenlia fosfalilor, sulfatiior gi a acizilor organici elibe-
La bolnavii uremici, hiperkaliemia apare relativ tardiv, in mo-
rali de cdtre catabolismul celular Ei ulterior relinuli in singe din mentul instituirii oliguriei qi deteriordrii importante a funcliei renale.
catJza insuficienlei renale. [n mod normal, administrarea de alca- Cind aparilia ei este precoce, trebuie cdutatd cavza care constd de
Iine (bicarbonat sau citrat de natriu) ar putea corecta cu ugurin!6 i obicei intr-o eroare terapeuticd sau dieteticfl. Hiperkaliemia poate fi
determinatd de ingestia unei cantitS{i excesive de fructe, Iegume qi
aceastd stare, insd din cauza tulburarilor cardio-vasculare pe care le t, feculente sau de administrarea sdrurilor de iniocuire a clorurii de
I
prezintd aceEti bolnavi, ea nu poate fi efectuata decit cu foarte mare sodiu, cum ar fi sarea fdrd sodiu, asodil, sarea dieteticd Bouillet etc.
Trebuie atrasd atenfia bolnavilor asupra inconvenientelor generate de
pruden!5, mai ales Ia hipertensivi qi Ia cei cu natriurezb redusd. In
unele cazuri in care diminuarea pH-ului este atit de importantd incit ingerarea sirurilor de substitulie. Cind privaliunea de sare este greu
pune in pericol viala bolnavului, acidoza trebuie corectatd prin uti- suportatd qi bolnavul prezintd anorexie comp1et6, se poate administrl

184 NEFR'OLOGIE PF,ACTICA

PRINCIPALELE SINDROAME RENALE rB5

o cantitate minimd de sare (0,5-1 g/zr) pentru a asigura sapiditatea muitiplu ssear_trrasateracoziddopzrdi,nseadpmoaitneisotrbasreeravadoehEipDeTrcAalc(ecmheielatimorpi)orEtai nptrdin.
regimului. Aceasia
In uitimul stadiu al uremiei cronice, hiperkaliemia gi coexistenfa
ei cu acidoza constituiesc pericole mari pentru miocard. ln aceste cir- corectarea concomitentd, a tulburdrilor hidro-electrolitice asociate'
iecousntmei,sntceaucnemfes,aarrera_sstferiicrpeliaoculydrsgeteepr1odatnaaesdimusoipndrisiiqntruaaerelima(Kedaneytaerelxiezainleaest-tseWchiniinmstuhbfdricotiopean)rte(a3d4E)e.i
3. CO RECT AREA TU LBU RARILOR CLIN ICE

Acestea se adrninistreaza per oral in doze de 30-60 g/zi, s-au'suit o parte din semnele clinice de insuficienla renald cronicd se da-
formd de clisme in doze de 20-30 g. in cazur-ile gravl insolite de
modificdri electrocardiografice Ei crampe musculare, pe linga medi- toresc iuiburarilor umorale, o alta parte, tulburdrilor vasculare a1e
nelropatiei. Ele sint asociate in grade deosebite Ia fiecare bolnav.

calia de mai sus, se vor administra perfuzii de ser glucozat hipertonic a) T r at am e ntul t ul b ut' dr il or c ar di o - u a s cul ar e
arteriale este o
300/s cite 1000 mI Ei gluconat de calciu 100,26, cite 20-30 ml.-in per- Terapeutica hipertensiunii
fuzie se va adduga 10-20 U.I. insulina ordinard in scopul de a acce- pour;-ss;uarunitorrlf-ieibrlfcnoaliipeeicromcantorotrfe6terraezdigc"rciuriodrtaeanlmuulnvetairpaaoleEelievEnsig.eitsdeirrPainsdmtreaoaeeiirctncddmoicuemaoaquarlaietflatniddhippdtierefaapiafrcrbramiloiilirliiedpaafietae,mdqdtihiioeanaippiircrrceeoeiaagragfrtuaieelrcieznrziaeeisasniitcduum.tnien5Raete.ieniaeaDrledmdlifuretnieiuccnznieriaaeduarctnenledtsaaidalupocshpaartoidrprnagirelseciilnaoratnitcmutaeudizlnneeir6e---,-,
lera transportul spre celula a glucozei Ei potasiului.
bolnavi este necesard Introducerea de
calciu in tratamentul acestor pentru compen-
sarea efectului hiperkaliemiei asupra excitabilitalii miocardice. Nll
trebuie neglijata in aceasti perioadd, administrarea de Kayexalate de
sodiu in doze mari Ei repetate, precum Ei corectarea acidozei prin in-
jectarea intravenoasd de lactat sau bicarbonat de sodiu (1
titru de
lactat de Na 7/6J|'/.,la care se adaugd 100 g glucozl qi 2 g gluconat
de calciu). trdieciadets.rtcEoVelsirocetereafincieruiettsrsi,etcaduft,aatetctre.eactedalanerceedlaragvcaiucalnozherIiiiapleheciiapatezez-nortsteeinumsniiieu,lineni,aumrtteroerdic,eardlaeeteg1ra,gsoui/oaeos,. iOmcuptetvoraamlpoaine-i

gfcilcrianiedicnHeilmiapspoarokeuarntelaaileenl5mcttirc(aosrocueabnsritdc3edi,o5o.gmEreavaEfeiqctnr/e1et.u)bacuEloiiiteraceticcentodamrreescueatlatinhtmdtiopavoadikt.uraradnligrecemiingcitteeiiniinddsietedatftuaiinnicbgeuienprsdruuirnni- *iunutdr.ieirfoirpulspierienintittremesnisenmitvtoedxddiedipcerraeisvmleuarenlpingiideledqi,ienteeeRuv(taidialu6ilzawca'aobteslofeilacnrpaasyvetl-urrRalputoeaiunms(t6sien4en)ai'lt)9.diAepcrfloiinuntndree, acaecbieraEmdtiaai-i'
dietd p(pooartteogfai lge)asEiit sdruri de potasiu in pulberb sau poliune. cartizantd a acestor deiivali compenseazd util acliunea tahicardizanti
3,3 g citrat de Un giam
de K in : 1,9 g ClK, in k sau in 6 g"glu-

corrat de K. cind potasiul nu se poate administra per os, se va dalite
0,5 g intravenos. Introducerea prea bruscd (mai mult de 0,50 g K/ord) anbuuhirpdirrroai dzgiunacosftrtreaicdlaeuzcdienirenelaocrafluu(hxziaupLaduzoiinzpe,llanosermpmraetasicoril-rnceienbcaae)l,s. iitnHatidescradhziemioubnnopflrtaortadatuzaicmneteulenl-t
poate produce accidente foarte grave pentru muqchiul cardlac, prin
transformarea sectorului extracelular hipopotasic intr-unul hipeipo-
tasic. Trebuie de reamintit ca injectarea prea rapidd cle Kpepnotartu-eadc-eess-t
ldnlui, la bolnavii cu hipocalemie, o criza d,e {etanie. activ (1"00-20a mg/zi). In forn'iele grave qi rebele de hip-ertensiune
arteriali, se pot utiiiza clerivalii de guanetidind (ism6line-Ciba), care
motiv, in cursul perfuziei se poate adduga Ei gluconat de calciu. Glu- aouhuipnoteefnescitunheipootretnossotartipcdutefornaircte9jiecnaarnetapropdeunctr,ucaboqlingaavnEgilioadpelesgeiac,eflee-'
poate fi injectat qi preventiv, inaintea perfuziei de K,
conatui de calciu

slciezamalcnniccuteeoin2dr(edet0ec-rsata3qtpoh0raseittraimesrcmolmrni)dze,eistnsecdtrvesbeorooartlleniusaatlmadibanmouileil7,nu0niiss0aec/t0rpaa.ror.Icasnsi,idmuinctru,uajeidrzci;eitdcdaea,aedicndufatreorlacacsbiavfuoole,clrinniuvfoi)i[e.tus.rieDgl"2alu(EcczioituarnernaematrbiicdoEie-i nomene de retenlie urinard. Aceeaqi remarci este valabild 9i pentru
alfa-metil-d'opa (Aldomet-l\,Ierck), hipo'tensiv f oarte activ'

Rosenheim Ei Ross (116) administreazd in crizele de encefalo-

patie hipertensir,-d sau de edem pulmonar, acut, reserpina intramus-
Tratamentul hiperJosfatemiei constd din administrarea de hi- bromurd de hexametoniu,
droxid de alur-iriniu (30-50 mi), 1a fiecare masd, care reduce absorblia cular, 0,5 mg sau doze mici (intravenos) de
colabolatorii (124) doze mici de amital sodic. ln pcestc
iar Seldin qI
intestinalS de fosfor. in unele nefropatii Ei mai aies la cele din rnielom crize este contraindicatd administrarea sulfatului de magneziu pentt'tt
cd poate agrava hipermagnezemia deia existenta.

tB6 NEFRoLoGIE PRACTICA PNINCIPALELE SINDROAME RENALE 1 ll7

utilizarea diureticelor la bolnavii uremici cu hipertensiune ar- trebuie sd fie pmclenta. Tratamentul insuficienlei cardiace duce lr
teriala a suscitat numeroase cauza unei eventuale agravdri
laiofnuanlclgiei ilurenjuaslet.ifiAccdeansitcdi disculii din ameliorarea functiei renale.
eventuald agravare are caracter pu; f,unc-
intr-un caz neintrebuinlarea diuretieelor. h) Tratam,entul tulburdrilor d'igestiue din urem'iq cronicd

Pentru clearance-urile creatininei endogene inferioare valorii de Intoleranla digestiv[ datoriia anorexiei, grelurilor Ei vSrsSturilor,
20-ml/mn, singurele diuretice acceptabile sint cele cu impact Ia ni- care interzice orice alimentare Ei duce la o spoliere hidro-electrolitica
velul ansei Henle. Posoiogia trebuie adaptatd impo::tanti este susceptibila de a agrava o insuficien!5 rena15 cronicS'
in funclie de gradul simptomatologica
rinnsituefinctiei nalerinerednicaalme.ecnitteeloodr autdriceos-teelimneinceastoaardreqisaadumuinriicsotr-ainrehaibacotonacroe- Peirtru a impiedica cit mai precoce aceastd. secven{a parenteralS. Pen-
defavorabild, se recurge de urgenld
la o alimentare
de sinteza. tru tratamentul versaturilor, CeIe mai indicate medicamente sint clor-
cNua,hirI-penostpdoinoomnuiuseanacbepiilirleaecsuhdmmiepasettoiarctndde;enl(esss,hiiunsiddnarrilaoidtamairuruterelertBieaicxaleetrrrlaeamccelsaoliluuniggltanhrce)do, nciptiurrainfinudgliidpcasu,dtreinda:erds.ardee, pro*u"itte (plegomazin-RPU, Largactyl-Specia,- propafenin-RDG,
imina"tn-UfiSSJ ctorpromazin-RSC) !i fenotiazinele (clordelazin, do-
txiUs.snr"eutuna!irgft'gi6urnhaaiDfti!iene{fiuuac-aiSntdntcrueepciiilnesoi6tmrletaeceeimai-rabecsts,noedimibnl.mlepitleMfr,eroafetgoeiainnmcaadrlttiaprioelocthevaneaepdmixlfnteriromeede-nBrrnEceiicbauvtinietieyieltlpehedapertedre)aedtermnj,cetlaartaanirusnrundeeuttemiritb-tsexeoeeoimirnmtsltamnettiececaaamitinvciicg.ldEaaseiiiAulmdaesuaputencisartvtteeaioironvriicolrtveiplaaorafeesdpicdmrsertia,auiccvedmabieptmricoitdadqdiianttiaitrtieaeoe.csolptPeurc(nia7nenontt2arnnueua).--i.
stimu-larine hipertensiunile arteriale agravate prin diuretice printr-o
a sistemului renind-hipertensind,
indusd de hipovolemie.
5fgreueid--cri1eanom0mtIhncuara-mliinzunl)lduis/dmry(ainlfrefnieeuc,fir-deroraoeonsdtileiiuecmnmllsesiinuddaifeausrice.tarcineaIaannprreladleidsaiiantcrcrtfraeeu)onrnqdooaiiestledddeieimnucacrfuvieeedazplcenudleiseiraa(edhtlreaaeiap,-snhe1iicnxer-etd,me2-erunoaplsdlesiiictuanirlrnldiieixizie2ai,ent4ifaitunrritidononeerstreeeteain,rrLaainncettiatduirvrd-sreeeae,
dlaibemareuulnilouariejuhasziddtirfocicelealaet rcactinrnocdleit-diuciul (ruBer2ze)a.eTiscrEaaidtapedmsseutrbnetaurz.ld00cm0u mafuilr/bomisnenem. cEidoldnntrueoslmutetoridneitcfohicti--i tdpuiinlrbauctoarduazraeprrepoaelunmlturuui l1tboodrlenvpiacevar,rdipailoinatt.fhiCidcinruod-seeullceeccedtserovcilunitriapctrieetarperibmiunpieoasdrctmarnientseispte9rcaitrsaeutae-
eqhi uxlitrepriaorreagpoarirco)t'id-i-tei
be opiacee-(extract thebaiC, este foarte tardivd
Aparilia unei sforzeotite
ptprreaortgiaonmaodsedtnicdtuuelluainidsapuprfitinacrieehnedlmeeicoridteeinavaalliezz,i iilinetesdsraaputeivsrddm.pitt[denmbicnouil,nrsanuevlcuheluseiamsrioddintiraceeiaiipecedloriroi qi toiaeauna de prost augur pentru bolnav. Tratamentul este de obicei
preventiv gi consti din igiena bucal6.

cronice, administrarea de furosemidd permite pdstrarea unei diureze rc) T r at am e nt uL t ulb ur dr il o n e ur a - rnu s c ul ar e aI e ur e mi cul ui

reziTduraaletabmunee,ninttureI qedinlele de epurare. Multe din simptomele neuro-psihice din uremia cronici se dato-
c a r d i a c e. resc tulburdrilor eihiiibr-ului hidro-electrolitic (hiperhidratarea sau
i n su f i,ci e n! e i fnsuficienfa deshidratarea, hipo sau hiperkaliemie, hipermagneziemie, hipocaL-
cardiacd este evolulia fireascd a hipertensiunii
arteriale; in ajard de cemie) qi acidobazic (acidozd). ln cursul puseelor hipertensive inso-
factorii hemodinamici, Ia aparilia ei concurd anemia gi tulburdrile cie edem cerebro-meningeu apar crize convulsivante generalizate
gmzdmaliozieroeabncanatautirp5,dlur,diecicipenotoandngrgeairectuoeasprtlroiidvugrdiilcncleaqusnitmaaaecetudoltiiauzgsbiniudtoeapellrilicraonadiranp-..(ciDIddaIednrncoaaqabtricoeiceczesuipdit,uesCilfenmenscfsouit,onfimslaceeiraedrain.e'pl0c'aLuo,a4lmcinabmaradnbgzidaraadcpddteurinacetaittslrairtu-e-- localizate qi accidente senzoriale. Acestea regreseazd sub actiunea
lite

iar-r
m(celtdeivcaamoeren)tedlourpahiipeovteennsiroeaarec,ifirnesl6orpteernssisiot5nainlecalaovapleoraioreaadiilodreatnimtep-
rroar6. Convuisiile care apar in afara creEterilor tensionale mari, pun
injeclii intravenoase cite 1-3 fiole/zi sau dragele probleme dificile de tratament. ln aceste cazuri, utilizarea unor seda-
A-Bfzi, de 0,25 mg cite iive aie sistemului nervos central, cum ar fi sulfatul de magneziu,
sau solu{ie 100/o cite 12-1b pic. dez orl.lz;"; cedilanide-san-
doz fiole a 2 mr conlinind 0,2 mg desacetilranatozid c in administrare este proscrisd din carza hipersulfatemiei qi a hipermagneziemiei deja
intravenoasd cite 7-3-fiore/zi; isoranid (Rpu) in aceeasi posologie. existbnte la acegti bolnavi. De asemenea, intrebuinlarea soiutiilor t'u
La bolnavii cu hipokaliemie importantd, intreLuinlarea digitalice-lor incdrcare osmoticd ridicata (serul glucozat hipertonic) in scopul ledu-

lBB NEFROI,OGIE PRACTICA PRINCIPALELIC SINDROAME RENALE

cerii edemului ccaeurzeabrop-emriecnoilnuglueui ,pterebcauriee-srdpfrieezfidnctudtdsucpurfaoinacrtdercmaraerae g) Tratamentul altor sirnptome ale sindromului uremic

prudenld din Trebuie de sutrliniat cd nu existd un tratament eficace la pulmo-

circulatorie. nite uremice, in afarS de cel metabolic general.

(pfevrniet.osct8Aira6giez)iitinandefeiiaaadssmmaeuiomntcieos'nrtireceaai,risevnmaietearpimnadirgeinetecenratoedrrqiaani llidnhg-ssirdouarmpuauntpliea(e3rsgoeqsii.tnrianrtezsaopzemdciicaaulppadi)er.irdisvoeaxlviin,oaari fi 'P r ru r it u l, siigLrienpntaormpiefreli,ic, vterannt cEhiildizeaznatgere(adihaizl eapIaumre) rqniiefei,npoot,iaate-
ameliorat prin
ziniice. In ultinrrul stadiu al b,o,lii, pot ap,are h'errnoragii gi,ngiuale
gi burcale, purpurS, rnelend etrc., car,e sint foarte gr:,eu de tratat
Ei care constituie elemente de prognostic defavorabil.
d) Tratamentul tutburdrilor sistemului neruos perif eri,c la ureznici
4, PREVENIREA IN^:S1UTFIRCAIETNATMEEI NRTEUNLALEFACCRTAOI,IIRCIELOR DE
rocnrftzfopaeeapueiibtrtjfsirrniaialsvvndpetdectaooxiaoDervaar-evrraeimespldlalildoslgotaioceIcirmriln(ti.arbno1vaogtra8odrietstiiir)dalaeteiivfei.(nmr,p3iomeacPp3rictocfnee)roiai.ejvnnonzlloTdiesddetnbeaortinneonaarcmbttuaolntaenoaiar(ptntlar1i.mosetinaaav)erAanei,,(dldiv3tonugdecsei8rtriithui)eepels.lcielmpaapaiuDpnarurigoetmceiurirladdnsrEiaeonelteiivmbseeemddneeizvcobiieumrieezrEtiixreteitiar,dietcinrierdliirmpaeuisou-obutainErancareerriiireefciennlaieee,dmaeaup.iinlviooaarovcAuriba,einipsttplreaiottaugeeaarzc-std.rraaeeuoteemppsiatintargldefpeftiotremeiirroetraienoupricerb,eirglrtonebleuerea"naauitrbdsnzudir"amuot6efdnaacsla,prgidurcerdinreeiuirrteouisred_aa_e---i
AGRAVARE A

e) Terapeutica tutbu"drilor osteo-articutare d,in uremia cronicd. Majoritatea rmedircarnentelor ag'a-,zise stirmulante a1e fun,cliei re-
nale sint nu numai inutile, ci uneori chiar pericuioase. La insistenlele
tIcscBiiucnie0moelpmpim.zrDtugEioa,/demsi0inetg7bean*iutd,lofcdnoolmroz.retemgaIrgnainmcatteiaJclorcemapeduszreaeteudrcnsaurrrticitilrtzeereiaiecsdlfledeoaeamarfctd2eric0,etinceeemuisgilgbelugadlurtoreadpterap'repgzdesuoErdisintnmeoentaEaiapirstoe(oreegnaa.lii/tanzeE(in1tia,ia1rigeors2tecarum)e.unbrebcreegitourareoliaEcceieihrEircraiisvcateidraiajni.meraaogsiadlneirceraidesommatacrldoicanndrate-die-
bolnavilor pot fi admise asemenea medicamente cu condi{ia esenliald
f) Tratamentur anemiei ;i hemoragiitor ra bolnauii cu uremie ca ele sd aibd origine vegetal5 gi sd nu impund restriclii dietetice sau
tratamente majore. Trebuie de reamintit cu aceastd ocazie, cd nici
cronicd
un mijioc terapeutic actual nu este capabil sd opreascd in 1oc evolulia
sadtoteoiudanrl-menmgsreeeiaiAnn/ltmuiptddsiietm.tadrorcemecoava,parzrslaeaendtnescmeenmltnieriametaactitenaimeziistnaaddfsntur,ieicunuzvsamniietiinenddepacsroquuuntaifreiaruchhctliteeteeeielrmnismizaafsaaaarrimdittfiircliipealqiodtnncoiraeodmilpantdaeenl,uasrecsteceermclaosinumntaepiictscaiueimdzinl.a.imgamteIeeinosp,mitnoneasiritclcteuroeaepgrsdnlr.rtaeatadIstvnli3eev(gnigdmiisbphu,dispiinneslaaiee--- unei nefropatii cronice din momentul depdgirii mornentului cind in-

sedimentarea hematiilor Ei decantarea plasmei). terventia etiopatogenicd ar fi fost eficientd.

Nefrotori,citatea unor anumite substanle, accentuatd gi de exis-

tenla nefropatiei, obligd }a pruden!5 gi la proscrierea 1or in insufi-

cienta renald clonicS. Astfel, nu se vor administra Ia uremicii cronici,
unele antibiotice cu neJrotori,citate rnare (kanamicina, viomycine,
colimicina, polmixina B, streptomicina) (16) (76) (77) (78), antisepti-

cele urin;are (nitro,furanto'in) (119), toli deriua[i,i sultamidelor, sitrtl-
rilor metalelor grele ,(,bismut, ansenic), unele diureti,ce, produ;ii, de

contrast rpentru urorgnafie, sedati.aele, analgezicele, anestezicele,si

opiaceele (29).

Mai devreme sau mai tirzir-r, tratamentul conservator al insufi-

cienlei renale este incapabil sd corecteze numeroasele gi profundele

tulburiri clinice qi umorale ale boiii. Din acest moment, singura po-
sibilitate de supravietuire a bolnavilor cu uremie cronicd o oferi

utilizarea epuraliei extra-renale gi cind existii condilii, transplantul
de rinichi.

EPURATIA EXTRA-RENALA
Epuratia extra-renald, metodd utilizata altd datd numai in insufi-
cienta renald acutd, s-a dovedit cd poate aduce servicii tot atit de im-

portante Ei in uremia cronicd. Trebuie de menlionat cd in timp ce in

insuficienla renatrd acutd, aceastd metodd este capabilS sd salveze bol-

navi in a1t mod pierduli, permilind substituirea funcliei depuratoure
renale pe o perioadd limitatd de timp in care rinichii sint incapabili si
funclioneze normal, in insuficienla renald cronicd, metoda dialitic'i nr"r

190 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SINDROAME RENALE

constituie un remediu definitiv, ci permite doar ameliorarea funclio- todd de epuralie extra-renald, nu se datoresc numai efectului ei depu-
nalitSlii cornprorlise a unui rinichi cronic insuficient. rativ, ci mai mult maniabilitdlii sale largi, capabile sd corecteze, chiar
Dintre metodele de epuralie extra-renald meritd atei-rlie deose- din primele Eedinle perturbarile hidro-electroiitice qi acido-bazice,
bitd clializa intestinald., dializa peritoneald", hemodi.aliza prin rinichi.
artiJ icial, e r s anguinotr ansJ uzia Ei tr ans plantar e a r enald. elemente esenliale pentru buna funclionare a nefronilor reziduali din

insuficienfa renald cronicd (130). Posibilitdliie largi de aplicare qi lipsa
unor accidente sau incidente serioase constituiesc alte elemente im-
1. Di aliza intestinald. Introdusd ca metodd de epurafie portante car:e-i micgoreazd deficienlele de ordin depurativ, aEezind-o
extra-renald de Maiuf in 1948 (87) qi perfeclionatd ulterior de Ham-
burger (54), de Fieschi Ei Baidini (33), dializa intestinald, impreund la loc de cinste printre mijloacele active de epuralie extra-renald.
cu cea peritoneald gi hemodializaprin rinichi artificial, constituie una
dinlre rnijloacele de epuralie clasice, menlionatd totdeaulna in trata- 2. Dializa peritoneald
Cu toatd dezvoltarea mijloacelor de epuralie extra-renal5, dia-
tele de nefrologie. liza peritoneala prezintd inca un interes deosebit, deoarece prin sim-

Spre deosebire de rinichiut artificial, unde transferul se efec- plitatea, eficacitatea qi maniabilitatea sa permite rezolvarea rapidd a
tueazd prin intermediul unei membrane de celofan, dializa intestinala unor accidente sau incidente serioase constituie alte elemente im-
utilizeazd' in locul acesteia, peretele intestinal viu. contraindicaliile tulburdrile hidro-electrolitice gi acido-bazice gi intoxicaliile cu sub-
restrinse, tehnica relativ simpli qi posibiiitdlile largi de corectare stanle endogene sau medicamentoase. Ea se bazeazd pe faptul cd peri-
rapidd a dezechilibrului hidro-electrolitic gi acido-bazic, compenseazi toneul se comportd ca o membrand semipermeabild interpusd intre
pe deplin moderata insd constanta putere depurativd a dializei in- singele care-l scaidd Ei un lichid dializant introdus in cavitatea peri-
testinale. Tehnica utilizatd de Fcieusctrhei iEicBaai l(dininilicposnastedidsinonidnatroMduil-- toneald. In acest mod, cei peste 17 000 cm2 de peritoneu reprezintd o
unei soncie schimb intre singe Ei lichidul perfuzat in pe-
cerea cu ajutorul remarcabild suprafatd de schematic, dializa peritoneald constd din
ritoneu (57) (105). tn mod in-
ler-Abbott sau chiar doud sonde duodenale acolate intre ele) a soluliei troducerea in cavitatea peritonealS cu ajutorul unui cateter, a unei
dializante adaptate fiecarui caz in parte. Lichidul dializant are, in
general, urmdtoarea compozilie (55) (56) (126): zaharozd.: B0 g, glu- cantitali de 2 titri lichid dializant, care dupa doud ore de 1a incepu-
coz\,8 g, clorurd de K 0,2 g, clorurd de calciu 0,5 g, clorurd de Na tul Eedintei de dsioalluizldiil,eesctaereevsaecrvueastcEci aapdoiai liinzalonctusitinctichliicpecrutonaiclteu,l
0,7 g, sulfat de sodiu 2 g, fosfat de Na 0,05 g, bicarbonat de Na 1-2 g
gi apd distilatd 1 000 m]. in tot cursul gedinle1or de dializi, Iichidul proaspdt. Toate
adice-au o osmolari;tate mai mare ca a singelui (350-370 mOm/l)
de epuralie se menfine la temperatura de 30"C, debitul sdu de per- pentru a impiedica trecerea apei din cavitatea peritoneald in singe. ln

fuzie fiind in medie de 1-2 litri pe or5. In caz de anurie, se reco- caz de edeme, osmolaritatea se creEte prin introducerea de glucozd, iar
mandd eliminarea din compozilia lichidului dializat a fosfatului mono- la bolnavii acidozici, prin mdrirea dozei de lactat de sodiu (a5 mEqA).
sdoedoicbi(cNeai H52-P7Oao)reE.i EaIseuslefaptuolturiedpeetsaodlaiu1(-N3a2SziOle,.,).in$eradipnofertlecudusrteaarezaa Cind este necesard administrarea de K, se adaugd soluliei cite 4 mEq/I

bolnavului qi cu gradul modificdrilor hemato-chimice. ln timpul pe- potasiu. In afara de aceasta, la fiecare litru de dializant se adaugd 5 mg

rioadei de curd se vor controla perrnanent tensiunea arteriald, punctul heparinS, 50 mg tetraciclind qi 100 000 U, colimicinS. Dupd Hambur-
ger, compozilia lichidului pentru dializd peritonealS contine urm6-
crioscopic al singelui, hematocritul, ionograma Ei electrocardiograma toarele : NaCl:5,60 g, lactat de Na anhidru:5,00 g, CaCl2*HzO:
(54) (55) (56). Hamburger recomandd ca bolnavul in cursul gedinlei de :0,26 g, MgCIsaH2O:0,15 g, glucozd 15 sau 17 g, apd ad. 1 000 ml.
diaiizd intestinald sd fie agezat pe un pat-balanld pentru a se controla
permanent varialiile ponderale. Trebuie de subliniat cd dializa in- Indica{iile tormale ale dialtzei peri'toneale sint :
virsta brolnavului (tinar, copil sau sugar),
testinald are o valoare deosebiti ca metodi eficace pentru deshidra- -
singe- cind din cauza rarititii grupului sanguin nu se poate procura
tarea organismului in care o terapie inadecvatd modificd echilibrul
hidric a1 uremicului. izogrup, sau cind existd unele riscuri hemolitice (anticorpi).
coaguldrii sau un dezechi-
fiei Prin controlul permanent aI perfuziei Ei armonizarea concentra- libru-tencsiniodnaelxsisutsdcetupltbibuiirdderi majore cle prin rinichi artificial,
pot dializantului la starea clinica qi hidroelectroliticd a boinavuiui, se
evita creEteri ale tensiunii arteriaie si alte incidente nepldcute. a fi agravat
trombolelor
Rezultatele terapeutice favorabile ob{rnute prin aceastd simpld me- - cind existd dificultdli de abord vascular din cauza
a traumatismel0r.
r!/enoase sau

t$2 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALELE SINDROAME RI]NALE r 9:l

C ontraindica{iile dializei perit oneale : un examen bacteriologic aI lichidului diaiizant, deoarece infecfia lui
vtteruealbzudu,i---T,linepesahieeeeesinnldxxxeeitciiiveasssfaiattteeeedccdunnnuefieoall{aaaeaaalizflzrceuuudteoecnnniotveueuTsleiiiattiezriofrininaireccdittscataoeadutnrotd.ufveirsicDraeaiaiilnnlueneuizap.lnfieerimdldeciaaflcpibrroesefedseerssonietprpmoeaiefnr.idanarepicattapooerlloenereoiterier,iaesiaclecnp,iieeuafansbtctceieeeizmnsiseiape,ucdusuarveirelexdocaierhlozibs.citnoaeflrinen.iaclde--
antreneazd, in principiu, intreruperea dializei. in cursul dializei peli-
toneale iterative irebuie sd se aibd in vedere qi fuga proteicS, care
este destul de importantd atingind valori de 15 g/zi.
Eficacitatea este apreciatd pe baza datelor obfinute prin iono-
gervaidmeantsdaninguitnu6lbzuilrndircidleEei lpercintrocliintitcderirEeiaabciodlon-abvauzliucie
(31). Ea este mai
(acidozd, hiper-
katiemie). lntrebuinlarea soluliilcr hipertonice permite, in citeva ore,
de a scoate din organism mai mulfi iitri de lichid, corijind in acelaEi
timp, dezordinele de Na Ei hidratarea. Eficacitatea dializei perito-
1ols, se introduce cateterul printr-o micd incizie (in 1/3 superioari neale este mai pulin spectaculoasd in ceea ce priveqte retentia deEeu-
ombilico-pubiand sau in 7 /3 externd a liniei
a. liniei s"e"'rinrnci"zqetauzaomapboi-i rilor azotate. O Eedinld de dializd peritoneald de 36-48 ore este egald
Iicul cu spina iliaca anterioard qi superioara sting6). in ceea ce priveEte epurarea metabolililor azotali cu numai 6 ore de
pieiea cu bisturiul fard a depdgi 0,5 Cm, pentru alntroduce un trocrad
de vezicd prevdzut cu un mandren bont. Trocardul trebuie orientat rinichi artificial.

spre promontoriu. l\{andrenul se scoate apoi pentru a fi inlocuit ctr 3. Hemodi aliza periodicd in tratamentul in-
ilcnua,iteiDateorruuignlladjseu. rdcuiaaltlesizdtdeurcusalerdepeusendeidailurizenaclipsoaennefsiaxazemdaezondbtHrsaCtepsripeilr.leeInfpurncicnultrursl-uudrneascfiaercstdoaerl suf icientei renale cronice
Epuratia extra-renali prin hemodializd a transformat prognos-
tsi-cauilmnpeufrso-puatriailopird. itlanteinpseusfitceietno{t.a renald acutd, imensul sdu interes
manevre se pot produce incidente nu prea grave (perforafia unui
Lui Scribner in 1960 (121) (122) ii
rerrine insd, marele merit de a fi propus-o in nefropatiile cronice qi
r.iscer cavitar sau lezionarea unui vas epiploic). cateterul se bran- astfel, gralie tehnicilor sale (shuntul arterio-venos amovibil) a fdcut-o
geazd la tubulura in Y a flaconului cu lichid dializant printr-un record
de material plastic. conlinutul unui flacon de 2 litri de lichid diali- practicabild Ei in insuficienla renald cronicd.
zant se introduce intr-o perioada de 7 l2 ora in car;itatea peritoneaid, Hemodializa a putut deveni o metodd terapeuticd mai eficace
avindu-se grijd ca sd nu pdtrundd in acelaEi timp qi aer. Eventualele Ei
de uz mai larg in tratamentul insuficienlei renale cronice, numai
dureri abdominaie acuzate de bolnav vor fi combdt,r-te prin adminis- atunci cind i s-au oferit (118): accesibilitate Tsermanentdla o uend;i
trarea intra-peritoneald de xilocaind sau prin incetinirea debitului Ia o arterd. gi o oparaturd. simpld" ;i, u;or d,e maneurat.
de introducere. Durata stagndrii dializantului in cavitatea abdorni- Indicafii.Ie hemodiali.zei intermi.tente
Hemodializa prin rinichi artificial este indicatd la bolnavii ure-
naii depinde de gradul qi natura tulburdrilor de corijat. De obicei
pIicrihnidsuilforndamj,inpeuninincdauv-istaeteflaacpoearniteolneealaldsLolo(rdiudruaptaa mici ale cdror simptome clinice gi umorale pot fi controlate prin trata-
care este evacuat mentul medical conservator. In general, aceEti bolnavi prezintd un
Debitul
I /2 orii. clearance al creatininei endogene de 4-5 ml/mn gi o creatininernie
giobal a1 dializei este de 2 If2 ore, adica 1 l/ord sau 16 ml/mn. Se sbSuocplrneiairrivoniaei rrpdeEvniatrlcuoortliari abdtaoemra1e0ton0trmiipgor(/1ion2o.1hC)erm(i1toe2dr2iiia)leliuzrddmudipntdoteacrramerleeites:nintdtvsiaresrletfaci{idionnutrapelii
poate accelera pind la 2 If o16,, adicd 36 m1/mn. Eficacitatea dializei
evaluatd in clearance-ul ureic este in funclie de debitul minut. Ea 15-55 ani, absenla unei boli infectioase evolutive, cooperarea inte-
este d9 10 ml/mn cind debitul este de 2litri in 2 ore gi de 16 ml/mn,
cind debitul este de 2 iitri/ord.

Operaliunea se repetd dupd 15-30 minute, introclucindu-se prin lectuaid bund, stabilitate emolionald, inserlie famiiialS sau socio-pro-
cateterul rdmas pe loc cantitatea de lichid necesari dializei. ciclul fceistrioenbaolilncaovrecEti6f,apmosiliibeiliatahteemdeodreiaclliazseai.reVporroffeiseioxncaluldE,i
cornplet dureazd 24-36 ore, in care timp se pot introduce Ei evacua acceptarea de
circa 30 in tot timpul qedinlei de dializd se exer- cu
litri lichid dializant. : uremicii

hipertensiune arteriald ridicatd, diabetui zaharat sever, arterioscle-

citd o supraveghere atentd, notindu-se numdrul de flacoane adminis- roza evoluatd Ei maladiile de sistem. fost progresiv nuanlate in ceea
trate, cintdrirea bolnavului gi mdsurarea tensiunii arteriale. La fiecare Din anul 1968, aceste criterii au
ce priveEte yitsta (centre de dializd pentru copii), condifiile_medicale,
12 ore se determind ureea in singe, natremia, kaliemia, cloremia, re- psihologice qi sociale. O prioritate absoluta o au bolnavii la care se
zerva alcalind, glicemia gi proteinemia. se efectueaza de asemenea

13 - Nefrologie practicl

t0t NEFROLOGIE PRACTTCT. PR,INCIPALELE SINDNOAME RENALE t0$

va efectua o transplantare de rinichi, deoarece nefrectomia sau bine- rdsp-undiinfimiineldairaetalaunoreici eresleolleicidtaerceodnitnrozl imsaeudincaoal pqtiet,ehnic capabile sd
frectomia pregdtitoare este incompatibild fdrd asigurarea unei hemo-
djalize eficiente qi permanente in perioada premergdtoare interr"enfiei
chirurgicale. unei-coloabmoradtrui rsittrainteseinqtei pleecrtrunaanldengtei .afectivd a bolnavului necesara

In trei circumstanle este indicatS binefrectomia (21) : Rezultqtele tratamentului uremiei cronice prin hemodialize re-
secu-ndaerex,isctuenslaauufnderdi hipertensiuni arteriale maligne primitive sau,
insuficienld renald terminald, cind toate mij- petate

loacele terapeutice au eguat, Hemodializa prin rinichi artificial a modificat soarta bolnavilor
cu uremie cronicd gi omul fdrd rinichi poate fi men{inut la infinit in
cutd-o prepararea bolnavului pentru transplantare, cind trebuie fd- viatd gralie acestei metode eroice. Dupd cum afirmi J. Hambur-
intervenlie de evitare a focarului infecfios sau existd o indi- ger (53), rinichiul artificial a reuEit sd supleeze complet rinichiul

catie de ordin imunologic,

existenla unei complica{ii care jeneazd continuarea hemodia- uamdaenz,onrduimnealiodr adtoinritidnspuefircfeiecnliloanarerini atledhnaiccuetdEiqiinclerloengiecrii.i mai exacte

lizelor. (pionefrozd cu bacteriemie, hematuriile din rinichiul poli- ln prezent,
chistic).
In aceste condilii, numai hemodializa este capabild sd menlind durata riredie de supravieluire a bolnavilor cu hemodializd periodicd
este de circa g ani ; supravieluirea peste 4 ani se intilneqte la circa B5olo
bolnavul pind la efectuarea transplantdrii.
De altfel, hemodializa intermitentd nu trebuie consideratd ca un din cazuri.

tsrcuoptriannsspinlaen(t1a2r2e)a; in viitor ea va deveni o metodd preparatorie pen- Dupd Legrain (81 b) rezultatele pot fi excelente in 300/o din cazuri,
se opuner aceste doua pro-
renald gi in loc de a acceptabile in500/o Ei rele in200/o din cazuri.
cedee terapeutice se vor completa util. Dupd inceperea Eedinfelor de hemodializd, starea generald a bol-
Hemoli,zala domiciliu. A luat naqtere din cauza aglomerdrii cen-
trel.or-de dializa periodied. Avantajele ei sint destul J'e importante : navilor devine excelentd. Dupd o sldbire inifiald, bolnavii revin la
posibilitatea de hemodializd mai frecventd, greutatea normald gi pot fi deosebili de indivizii sAndtoEi numai dupi
mai ieftina, echilibru pigmentarea cutanatd caracteristicd, care, in pofida dializei, mai per-
psihoiogic mai stabil deoarece pacientul participd activ Ia tratamentul sistd incd.
respectiv, diminuarea unor complicalii gi mai ales a hepatitei virale (5).
bIcuhieipsadmfieenatublsoultuiltizidaet ndteic bcoulncaevl la spital, in cursul instruirii lui, Dacd gedinlele de hemodializd se fac la intervale de timp mai
de la domiciliu. tr:e- mari decit o cer necesitStile bolii, sau dacd ele dureazi mai pu{in
care va dispune Ge- timp (cum se intimpld cu vechile aparate), pot apare o serie de com-
neratorul bdii de dializd trebuie sd fie automatlzat, furnizind un debit
constant de 500 ml/minut, cu controlul temperaturii, conductibili- plicalii determinate de aEa zisa ,,dializd insuficientd". Dintre acestea,
tdtii Ei depresiunii (parametri reglabili). orics modificare a constan- cele mai importante sint polinevritele,
telor in afara limitelor permise va fi anunlatd printr-o alarmd sonori ficarile metastatice. Polinevritele sint crizele acute de gutd Ei calci-
senzitivo-motor, apar
de tip
progresiv gi intereseazd cu predileclie membrele inferioare. Aparilia
sfsiainuag_elivmiizneuanbltdaa,itec,caougmiupnoudndifeiiacrealiazreainnat,p,cbrueyscpiuoansmsilp"oorazddiliiieanliiczniacrctoourreiutculutldi,.saocnagrseucindnupaepixeotraadtee- acestor complicalii reprezintd un semn precoce de dializd insufi-
cienta. Administrarea vitaminei B nu are nici un efect curativ ; dis-
corporal, trebuie sd antreneze o alarmi sonord qi vizuald. ior se-realizeazd numai intensificarea programului de
parilia prin

Dializatorul este de obicei tip placd cu o rezistenld interioard hemodializa. In acelaqi mod dispar gi crizele acute de gute Si calci-
slacrdezaut6d,iaglaiztaatdoeruinlutrietbreubinuliaeresdEfiienusmimaipplie. nAtrcuceossuilnlgauvrdasdeastde.faMcaenpipruin- fierile metastatice periarticulare (109) priveqte con-
(110). ln ceea ce
trolul hipertensiunii arteriale, s-a observat cd el se bazeazd pe regimul
desodat gi pe o ralie hidricd, care sd evite intre doud dialize, o cregtere
intermediul unui shunt de silicon, plasat de obicei la membrul infe- ponderalS mai mare de 2 kg. Regimul alimentar trebuie sd satisfacd
rior pentru a ldsa libere ambele miini ale bolnavului. Hemodializa nevoile energetice qi sd permitd un anabolism normal plecindu-se de
la domiciliu presupune trei condifii prealabile :
dom-iciliucreuanrdeea unui centru de antrenament pentru hemodializa la la o ralie de 1 g proteine/kilocorpfzi. La toli uremicii clonici se re-
marcd o anemie importanti care poate fi stdpinitd numai prin tr.ans-
echipa medicald va face educalia bolnavului gi a inso- fuzii cr"r singe deplasmatizat. Aceste citeva compiicalii minore, care
litorilor sdi.

196 NEFROLOGIE PRACTICA PRINCIPALET.E SINDROAME NENALE

107

in mgrea lor majoritate pot fi evitate gi tratate, nu micqoreaza cu BIBLIOGRAFIE
nimi4c.rEezxusltaatnelge ueixnceoletrnatenaslfe hemodializei prin rinichi artificial.
l.Absury A, K,, Victor M, Adoms R. D. : Arch. Neurol. Chir., 1963, 8. 413 ; 2. AIbo-
uzia
nese A,;
prtcaalraottesinemiAdcdeeinxfoftsirsmiaanturedeintanatcsrabuooiotddcerouisatsimintadfu,osiascmotpfapirrieouszartiielnddergseivcuaiarat(ae6ei)ncx.ecaturhelaelmpgieupeitnre,iddonpirtrneir,iunshatierecnulemgim;etsoritagndsltaouamrbbmeisenaetteaoneindtiut.eieilbsiedueeerrreeueemztdpiuilei*ri---i' Protein ond ominoocid Nutrition. Acod, press. lnc. N. y., 1959; 3. Bobb L,,
Grimsrud l,:Trons.Am.soc.Art.org. 1964,x,210;4.BertrandM.;Lille
978; 5. Beuve P., Mery !..; Enrretiens Bichot, 1971, p. 159; 6. m6d,, 1967,
12 spec.
Bessis M.:
Ropp. lV-e Congr, int. trons. song., paris, 1961 ; 7, Birzu !,, Sovo V,: Substonle de
contrast rodiopoce iodote, Edit. Med., Buc., 1973; g. Btack D. A ,K.; Renol Diseose.
Blockwell Sci. Publ. Oxford, 1962 ;9. Brod J,: Loncet, 1956, l, 973;10. Brcd t.; Chro_
zeazd de asemenea in insuficienlele renare asociate cu hernorizd acutd nic pyelonephritis, in Block D. A. K. Renol Diseose, 1962:11.Bressoni R., Brahom !,:
severd (52). Efectui ei este impresionant.
gdtIeis'nnieeoxntnrdtdsdrotiuaeouedT-cdcsues1tieuciuih0anreonsiitrnmsAiecddinapaIaeeagcotdeeeer25letlrxa0uam-sq0isn3aiiintsnmntdeaigogrltenorueesppipni,e,ndrorsgaoeeteceraaaec.szieninpdTtarstarEarfratuoiat,nuzdclvasilaueefndiuccnteaziate4riasaessbo-taees6sdfe.eieufcoalan,ioapdticrmtraaiiintcrueped.gtit.rsifilricaaigucmic"lniviiipliegei"itrepenhd1raai5oc,Ezre"bdmiirllrep,carloaoimlcutnr,isealstur"etitaredixf,rtnrtpreditaduaicien_e.r- J. Nutrit., 1964,82, 469;12. Bricker N. s., orlowski T., Kime s., Morrin p.: J. clin.,
Lnvest., 1960, 39, 177"t ; 13. Brescio M., Cimio 1., Appel K., Hurwich B. : New. Engl.
J. Med., 1966,275, 1089; 14. Cosfon C.; presse M6d.,
nacciD.,Bonomini V,,Zucchelli p.:Loncet, 1963,7,601 1967, 75,2443,t,t5, Compo_
;16.CawtorneT.,RongerD,:
1lB4sl92,ur16icPt3.;iI,t2Mm'10Moe0.nd8'C,.:Pr1JarR9e.n,e9sesv1;,.9MPL15or97.on:,.td.C(A1o1lma)n9,r7.,k111Je9,.47PE1406h.4,;,y1;2Es8iv17o,o79ln..C3s1Ch;98ao22u.m,2m7e.M,o8rcnoor1tcno,is2nplmt3.,y,2ireSeL;r2e. l!11eo..,v.,nryMedCpoi!lec,nn,ortesewLeoeM!ler.rki,.qed:uTresehC.oI/sl.nitnprtLhi.hra,ooS:tcucR.Hi.ceE,.hv,D1,.B9Tn;5eAe5cAu,,crpvot1houl4..l,-,,.
1o394li6t€i5s,254H,,6Dp1e.;lNla2e4Gc.kreaDrz,aiov19iMd60,D,;.P,2o3Hn.otDicc'ehAlglmieiClcelor,,eGnlmt. b.L.oL.s,,cinRiosuutibffiEinc.i,eAnG.z,rooSztrieoennnziqelGe/ ..K.L,. oR..eMLcoeenndtci,ceipnt,roo1gl9nr7.te2mr,ne2.,-,
5. Tr ansplantarea renald dicino, 1969, 1,23 t 2E b. D6rot M., RulliEre R,: Bull. Soc. Med, H6p, poris, 1gSS,7I,
mca"tnttctcdtpruqteoanidrureuleeeuzfaidir3oarrtninvlsinelrenlaudtltrdtietaoji,sailreNieigdciRencndorclpredieoueeuleinn2aelmicasnqmnepinszcalsnepehnaiaetuuritlupicetixetJtedicnnnlcfrliticii,ea(zhelaioistqcirritrimiieeaettitnieeintccredeiheslntauzsroetdeuln,aepdneeltaeromnedetmisghsaanedrlt,uipavaedcimgod9bioo(conaruodmcei2nedinaernerralun.r0iaiiao.earlnelatcm8ldia(lnqau,dod)etlpAu3bi,oacirtzriuoErad-iaronsTtErlodeBeeoeilnoiittrmiiinnlblzfir.im)rncmegieltcaovefb,dirrcDidliiaa7ieas,oocdsethsaedtpi,ardlrihapnoiiaecsnareicnpreebduuel6ntemavuceiemorctiz.saeeevintt.eraopmuipibioxbravAeicudlDeuilledtciceaaeiclaifgrtTnmiiaaii1.nedeotantc7uaztecl(stemlpArrireaoigrezuitlezimupre"eec/rirraruapstpcecuaeeuaior,eruhadanlpppniF]pimtfjvnLeseceanueesuaeretormtstatadnsmrlfer.rEpsditdmntaitoncAoecimretaefcteeeauddudii.indtecerlBlifivceeedseacttitd-ebedrroug..TdlEauoozimadsdaz9rEitt.izl.emda6rndangtsaflaiorrengti/,maepeia7gpeoinsvioontsesaes'btapruauurorsiarppinuinlitilrm.appminealetnitmtadurn.lsidninaaneanttiedlptioietrtn)vaatuoe.arluacraoiytruupetcttorirndaa.dzcoerfeeocnutagmelanmdnaalripdmitrrrgtrsriacieeieirr"einratefeeuniiflnieilanna-i*aii--*i-- 559 ; 26. Denord Y, ; Rev. M6d. Toulouse, 1968, lV, BBl ; 27, Dent C, E., Horper C.M,,
FaDFPArniuhelobdnsinleicdpccnheeooie,tcwA1Gh1.o,9,r,.B,kW7ReoH\,rl..d2a;,.io3AnQRr,idci3ucNtao0hoor.;8t;rR.,d3oFsJ:2di.s.iRPoMioFlr,ope,eK,cordr..t1e,.o,.9yElo5A1DG9g9nT,i6ee,At;1s.,e,tC3h4v0oteo5e,ms,rr.iog1ooiplsl5;o,2-ig;odJgyi3o.d,.gec11ngD.9.ol5ricsuF4ostk,oictmkyo1.ee5terie,rCuuWo3re,n3e,.s.3m,Lt.p:Hei3ciSctoimOl.apeRyr6o.csc.nqsEmio.dleaA,.l-id,nSN1.gi9.cot7h.OpN0o1o,ou.9l,tz1i7a,.0E5nrM9d;;w56W323ad3.9l;..,l ,
34. Flynn 8., Merrill P., Welzont R. :
R. H. jr,, New Engl. J. Med., 1961, 264, 1lI ; 35. Foilis
lackon D,..Bull. J. Hopkins Hosp., 1943, 72,232;36. Freedmon L. R, in

Strous B, Welt G : Bull. J. Hopkins Hosp., 1943, 72, Z3Z; 36. Freedmon L, R.k h pps.
Slrous 8., Welt G,.. Diseoses of the kidney. Churchill, 1963. London ; 37. Fries D.:
J. Med. Lyon, 1964,45, 103r ;39. Funck-Brentono !.-L.,vantelon J.: [-nd nter. congr.
Lerique A,, lungers p,, Olmer M, !,:
Nephrol. Prugue, 1963; 39. Funck-Brentano !.-L,,
5., Maggiore 6. I Loncet, 1964, 1,
Actuolit6s H6p. Necker, 1964 I 40, Giovonnetti
1 000 ; 41. Giordono C. : J. Lob. Clin. Med., 1963, 62,231 ; 42. Giorup 5,, Thaysen !. H.:
nt4Lr4ooo'nllyGcpteeootl,tmdhm1oe9tlooo6n8bg,oyRllil.os,m.f'8i.8dn6iMsM;eco.4os3Gxe,wr,,oGewNlol l.dHHmy,i,l.ol,,Knl11e9R9e66.m3,2oBi;n4o54sce.6.r.Gt:Gsrcor.ollilHsnmsi.acm:nooJlnA.Dc,!.i.sr.,EionrnW.deerernrgsivoesotnii.cf,sRf1lu9i,n,i6d4Hst,haoe3p3nhf,due1nrle6cnl2tei3o!c.-,-i
Leiter L. r J. clin., lnvest., 1950, zg, 1320,;47. Grimsrud L., Babb A...Trons Am. soc.
Art. Orgons, 1964, X, 2OA I 49. Grimsrud L,, Cole !., Lehmon G., Bobb A,, Scribnor B. t