298 NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE GLOI\{ERULARE s00
SINDROMUL HEMOLITIC Sl UREMIC Aceste 2 forme se deosebesc mai mu,lt in ceea ce privegte prognos-
ticul; celelalte atribute ale afecliunii fiind identice.
(Sindromul Moschowitz ; onemio hemoliticd microongiopoticd ; a) Sindromul hemolitLc ;i. uremic al copilului se intilnegte de
glomerulonefrito cu onemie hemoliticd ; obicei la sugari bsicnuertdde.zpveorltiaoliaEdii mai rar, la copiii mari (B). El de-
buteazd dupd o
sindromul nefrohemolitic ; sindromul Gqsser ; prodromicd, in mod brutal, prin
simptome simultane de anemie hemoliticd gi atingeri renale. In
purpuro tromboticd trombocitopenicd) faza prodromicd, pe primul plan se situeazi tulburdrile digestive
Sindromul lui Moschowitz (1925), cunoscut qi sub alte denu- (dureri abdominale, r,rdrsdturi hemoragice, melend) Ei febrd rnoderatd
miri printre care cea mai rdspinditd, apar principalele simptome
cea de sindrom hemolitic (3S-39"C). tn faza de stare, ale bolii :
gi uremic, este in prezent foarte bine individualizat in ceea ce priveqte prog-resiavngeimpoiaatrheearntionlgiteicd2.00e0ste00in0tehnesmdagtiii,/bmrumtacl.SC(a1n2a)c;ters,uel agr:aveazd
aspectele sale clinice Ei anatomice. Se caracterlzeazd prin asocierea
hernolitic
atolzaeni emmeideuiladreer,ivtdredceinrecareinEtesrinegaerleetipceulroifzeeriicsaanngourimneobElai astielorritrgoibplarse--
cohcomitentd, aldturi de o anemie hemoliticd a unei nefropatii hema-
turice sau anurice, a unei trombopenil Ei a unei hipertensiuni arteriale
Ei a unor convulsii, acestea din urmd fiind inconstante. zenta de cantitd{i importante de fier in ficat, splinS Ei rinichi.
Etiologie Valorile bilirubinemiei sint moderat crescute. CiteodatS, eritroblas-
toza medulard poate fi normald cind prelevarea medulard se face
tardiv, in stadiul in care insuficienla renald poate produce eritro-
blastopenie. Existd de asemenea anizocilozl" importantd. Mecanis-
Sindromul Moschowitz este o afecfiune reiativ rard (12). Virsta mul hemolizei este nesigur (nu se intilnesc nici corpii lui Heintz,
afectatd este in special cea adultd; se cunosc numeroase cazuri Ia
copii chiar la zugari. Procentual, afectarea renala este mai frec- nici anticorpi, nici anomalii ale hemoglobinei sau a enzimelor eri-
venta Ei copii anul 1970, au fost raportate. la aceEtia trocitare). Este vorba de o hemolizi extracorpusculard pentru c5
gi pina in pestg hematiile unui individ normal transfuzate Ia un bolnav au o duratS
la
300 cazuri.-Sexul masculin este mai frecvent afectat de boald, decit
ce-l -fei;mi;n;;in;. de viald ssurtd. In mod irnrers, hernatiile bolnavilor perfuzate I,a un
individ normal, au o duratd de via!5 fiziologicd (semi-viald normali).
maioritatea bcoeliplorirvedgetecoeltaiogleongicadbroorlaii,iieaaprdamrlininee. necunoscutd ca si gDliosbtourlseiulonrilreoeEriiitrporcoitvaorceaEtei hemoliza sint datorate unor
Ipoteza unei etio- leziuni ale
in cursul trecerilor lor in arteriolele
logii virotice a fost deseori invocati (12). Unii autori au notat cd boala atinse de tromboze (1) (2) (3) (a). La aceastd anemie se asociazd
survine in mici epidemii qi are un caracter sezonier. Se citeazd cazul
in care, dupi B zile de interval, in unei asemenea epidemii, frecvent o Ieucocitozd importantd, cu trecerea formelor tinere in
cursul putut penif erie (rnetamielocite, cnie,locile qi chiarr LirnfobLaqti).
douS surori au fost atinse de boald. Nu au fi puse in evidenld
nefropatia se manifestd fie printr-o nefritd acutd, fie printr-o
cauze toxioe sau infeclii cu dif,erili germ'eni. Un autor a incriminat anur-ie. Nefrita acutd are un aspect foarte caracteristic : hematurie
virusul coxsackie de tip A 4, iar altuI, un myxovirus (citat 12). cer-
cetdrile actuale se indreaptd spre demonstrarea existenfei unui virus constanti (adesea rrnacrosco,picd), uree sanguinS,crescutd, excrelia
urinard de uree normald (datoritd unui catabolism protidic crescut).
asemdndtor febrei hemoragice. Datele existente nu pot confirma acest
Probeinuira atinge 3_.4 gl24 ore, qi ,este connplicatd cu o h!po-
lucru. protidemie sau chiar cu iun sindrorn nefrotic cornplet. Edernele sint
morderate, diureza nonrnala sau chian crescutd, incepind din a 2-a
La copii, boala poate apare dupi vaccinare. Se admite ci aparilia s-au 3 3-a zi de boald. La sernnele glomerula,re de rnai sus se as'o-
ciazil gi semne de atingere
ei ar fi favonizati de anomalii imunitare : agamaglobulinemie, alim- dere d,e Na gi K qi chian de func i'onald 't'ubular5, sinidroaune de rpier-
focitoftizie. Din aceastd cauzd, unii autori leagd sindromul de feno- glu,coa6.
menul Sanarelli-Schwartzmann. Lezionarea concomitentd glomerulard este caracteristicd sin-
dromului hemolitic Ai uremic iI copilului gi sugarului. Pe lingi
denusmeirdeeascdreiusdinoduS.rofmormheemporlii.ntic,cip;ai,leuraelemaicfe(cmliauinfiri,eccuvneonstciuntetilEniitsulab remarcd : L)
aceste doud mari grupe de simptome se mai tulburdri,
copil) Ei purltura tromboticd tromboci.topenicd. (mai frecventS la adult).
300 NEFROLOGIE PRASTICA NEI'ROPATIII,E GLOMERI.ILARE :t0t
hemoragi.ce in 660/o din cazuri (8), care apar de la inceputul bolii gIipjonoluirloiontanagcmatilerciabaaee-,--bl(eci1poa0upfz)onsur:cimerfiilaoererm,cnllaeiendlzdi,ucrruepanorpidasotieetmtfefiili.aoirDneblisonpecorpuvtuiatfdntiecortubadrsmneeerdvvvtaeootdieaeerEre'deiie"inh-upis*uatpnoltcepet"aritoat"org-l*ogaogarlirnec-,-,
sau cu ocazia unor pusee ulterioare. Ele se manifestd prin purpurS,
unei trombo-
echimoze cutanate qi hemoragii (dtriagnezsittivoeri.e)Secadraetoarer sfci simptomaticd
penii, uneori unei fibrinopenii
pentru un proces de coagulare intravasculard. 2) tulburd'rile neuro'
Iogice sint mai frecvente la sugar decit la copil gi se manifestd prin psdacedPosgsrdauerreeenilecefotcsbt.edetuiztlioteenvnaeorrrirbrniientocerntotmosied.eetmzrelvdeeulol,ieLiadfnmraltbliaveEelaecreaeldizidaazrlicrtzidegidlae.irnrfiuiedberoulMteanpeedeg(ransaiigdrpterelnni-uecielegmonmogoigemiomzdbtisegvebnoriaeuttpra-inlreeept,eeolaoosaactaoazacnarrrrtpiitlsfsoueaiadnuhaiadolzli.eginaann-pdtbprrrerrtsetoeeeceaoiffnernsinisuzsicbnoianipatinencobritirlaeraseelidtdbiundlesldcrrae.israortpm_iaaeeefancaeiipsrdsrstscetucieveuoptteeedmtaearLacaers).itrtzfie.bepazeerrieuLntoerzde'neLaanucdt{tcclzeeaeinao.reolilofdnozznoincrrLctneteriio-dteeueupaedelnsio.zcnarntn,ru.,iaicci.'iuioindlGlnfprleaneigoltlbivtipteilltreataeEirilrg-aclll?i;rsairmli.;lraaio'epetrtigselr"amlgrd-r;oidrraorsli,lio.ler,u;",f"?tom-ogeErJeTli;ularm;in;iaeso"ol;ratrr;;ceu;qeu"eerzf"aefdli"lrobuopar.repteenarbiri.usrtaineiaaaosnv,bzeartroiooursreescleuuesiunalut"szcaaoteireEbtesie_eertr-.ii-i
conr'm,lsii determinate de o hemoragie ,meningeaid sau de o hiper-
albuminorachie fdrd reaclie celularS. 3) tutburdrile cardio'oascu-
lare ,pot apare 'ohi'ar din faza de debut lqi sint retpr,ezentate printr-o
hi,pe,rtensiune arterialdconstantd (fiLg. 2B).
EVOLUTIE
Sindromul hemolitic Ei uremic ia copii este mortal in majoritatea
cazurilor. Moartea survine perioadd mai
in citeva zile sau dupd o
indeiungatS, presdrati cu remisii Ei noi pusee evolutive. In ultima
vreme sint raportate cazuri tot mai numeroase cu evolufie favora-
bild. Astfel, in 'aceste ,cazuri, secrnenta am,eli,ordrii simptomeior este
urmdtoarea : regresia trombopeniei, a uremiei, a hematuriei, a he-
molizei qi in sfirqit, a proteinuriei. Ameliorarea se produce in citeva
zile sau sdptdmini.
b) La adult, tr)urpura tromboticd trombocitopentcd are un debut
acut sau supraacut, cu dureri abdominale, vdrsituri, cefalee, ame- rppcl,arocepelizie.lceLadunrarerlinac,mapcdicrrueerfozitmser:conah-mloaripgpbeuuion,lnrcitgeirtrolreeefd-ic{cipnttsprilojoilnnurzaimiictire,mecsondifereiucenolassbcfpeiaisupegcniriizltvaonidnrpeedlrllaoeesa"gzrrnn.uiuialzrantoiietcic"emift,pooaa"azleteriiti"ielce*edic"laiuanaulreapiccdeoteeernnnirrfisdtesuoa_-_r,
leli artralgii gi Aceste simptome sint urmate de o
febrd. anemie
hernolilticd gravi nnil. homatiiftnnn), insofi,td de irctEr s&u su*
(1-2
bicter, anizocitozd. Rezistenla globulari este normalS, anticorpii an-
tieritrocitari absen{i. Hematiile strdine transfuzate acestui bolnav
rriiem.eAncteasl tdeeleczoiaugnuilasrientinstirmavilaasrecucluarcdel(efigob. s2e9r)v. ate in sindrom"f ."p"-
se distrug repede, iar elemente eritrocitare tinere ca reticulocite
gi (sau) eritroblaEti apar in singe. Se remarci o trombopenie impor-
tanti insofitd de iretractibilitatea cheagului qi alungirea timpului rcmioi olnanurier,nsasumiimpie,rcixarlaproerreaensnaicgaleeioluoperraut.ctpri.aireNgtcrrueoadmdeebxanoitlsetaitcdcidnedlegiiirfaeet,enEreei n"obrfroaeg&liaJi.inaneftfri.:epirnaetczeeisnstttiden,ldecozruieudienfrio, aimpruteer,--
de singerare. In general, fibrinemia este normald, insi alungirea
timpului Quick plasmatic qi a timpului de protrombini sugereazd
prezenla unei coagulopatii de consum. Trombopenia determind
aparilia pr-rrpurrei r(echimoze, petegi,i, hernonagii digestirre qi ocu-
lare). Se mai pot observa modificdri neurologice variate : mono terize-azdnepcrrionzabiciaotretircaaiiltdatsee intilnegte mai f-rae;ci"v;e;;n1t "l-a""c"oip' il. Se carac_
Ei hemoragice a piramidelor. gi simetrie. s"
hemiplegie, paralizii ale nervilor cranieni, convulsii gi comd. Ca gi concomitent i"ru rctizdri
in cazul formei lntilnitd la copil, nefropatia apare de cele mai multe .cu ro*rt" infarctizdri, se
observd constant leziuni glomerulare tipice de microangiopatie trom-
ori precoce, manifestindu-se ca o insuficienld renald acutd hiper- botica (7) (9).
catabolicd, cu anurie ireversibiid, dar cu diurezd conservatd (5).
Sindromui uvarirniaabrilde,stleeurceopcrietuzreien,tactilpinrdinruhreiemqaituurnieeomriic,rohsecmoopgicldo,- duceElaVjdLeUceTsIEpricnaingsiuIfaiciecnolpdilr,eenvaoldluilrieavesrinsidbriiodm, uinlutii-uMnosicnht€owrviatzl
proteinurie cuddreieet mc1qiiit-ce2l.avaacznoipileisi,apiuninsdpfoolranmtasenilpetfadcvmlionirinacibesiladeuealtuuipnfuoi.lsEtsivonbodslrueolrimvi aumteluaiai hitnietdmelaloulnaitgaicauttae6i
binurie. Sint cazuri in care boala se manifestd la nivelul rinichilor
numai prin hematurie gi proteinurie.
Pentru diagnosticul histopatologic este necesard examinarea
fragmentelor recoltate prin puncfie-biopsie renaId. lntrucit, ln ma-
s02 IVEFROLOGIE PE,ACTICA
DIAGNOST/C. Asocierea simultan6 a anemiei hemolitice qi a 1 2. GLOMERULONEFRITA DIN SINDROMUI GOODPASTURE
nefropatiei hematurice permite diferenlierea acestui sindrom de
nefropatiile secundare unei hemolize Ei de anemia hemoliticd obser- Hemorogiile pulmonore cu glomerulonefritd ; pneumonito
vatd in nefropatii. intersti!iold gi hemorogicd cu glomerulonefritd, hemosiderozq
Atingerea glomerulari gi tubulard permite eliminarea unor sin- pulmonord idiopoticd cu glomerulonefritd)
drome similare ce pot fi observate in cursul leptospirozei, a septi- ln 1955, Parkin (6) descrie sub denumirea de sindromul lui
cemiilor Ei a diferitelor febre hemoragice. Caracterele_ speciale ale
anemiei permit de asemenea diagnosticarea sindromului. Diagnos- Goodplasture, afecliunea caracterizatd printr-o pneumonie intersti-
ticul de precizie este dat de examenul histopatologic al fragmentului
re,c,o,ltat prin biopsie renale, Ia c{teva sdrptdrmini 'ce urrneazS de u- !iala hernoragice.
tului clinic sau remisiunii (10). Denumirea 'de sindrom Goodrpasture derivd din faptul cd aces,t
autor, inca din 1919, a descris prezenfa unor leziuni glomerulare la
autopsia unui tlnir mort de pneumonie acutd cu hemoptizie. Boala
T RAT AMEAI?. Introducerea in terapeutica sindromului Moscho-
rtw:aeitntezaa1adacauoutrotsircciolhosimrt,ebrboaaitzzpilionrord,gun-aoshesetipcpuealripnaaecteiosgEteei ainaemzfeeactopfidruoerbltoia.rbndilepiermepzuuernnatil,ieqmieaxejtxoriarsi--- este extrem de rari, survine cu predilectie
ciazd: a) un sindrom respirator, ce apare la adultul tinar Ei aso-
inceput, caracterizat
la
tenla coagulopatiei de consum, recomandd administrarea dozelor prin dispnee Ei hemoptizii abundente, b) un sindrom renal manifestat
mari de prednison ; Ia aduili cantitSli de 100-200 mg/zi s.i doze
prin hematurie, proteinurie, cilindrurie Ei insuficienld renald gi c)
un, sindrom hematologic caracterizat prin anemie.
corespunzdtoare la copii qi concomitent perfuzii continui de heparini
000-30 000 u.i./zi, adic6 200 mg/mz suprafa!f, corporalS) timp Aceste a,tribute'c1i,nico-umonale,,abs,enfa hi,pertensiunii gi evoJ.u:-
(15 sdptamini sau luni, prin
de in care timp, ei sint menlinuli in via!6 lia rapidd gi datalS, ,confierrd acesteii afecliuni 'caracterele unei enti-
hemodializd intermitentS. In timp ce la copii, aceastd terapeuticd s-a
dovedit eficienti determinind numeroase remisii Ei vindecdri, la adulli td{i anato,mo-clinice independenie.
ea a rdmas cvasi-ineficientS. Se pare cd aceastd diferentiere se dato- ET IOLOGIE. Etiolorgia rsin:d,r.omrllui,este ne,cunosc,ut5.
reEte predominanlei purpurei trombotice trombocitopenice, ca formS
clinic5 a bolii la adult (5). Ineficientd s-a PATOGENIE. Pa'torgeneza afecliunii poate fi explicatd imuno.
dovedit a fi Ei splenectomia logic. In sprijinul 'aoestei i'poteze vin apropierile dintre lezi'unile
izolatd sau ln asociere cu alte mijloace terapeutice' renale a1e sindromului Ei leziunile glornerulopatiilor experimentale
prin anticorrpi anLti-menabrand bazali" glomenllard. Sub acliunea unor
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA su;bstanle strdine r(virusuri), rnermibranele bazale sufdr rmodificdri ehi-
mice, 'devin antigeniae gi pot iniduae formarea uno'r 'anticonpi an'ti-
JAPl1mi.lor,ecMotAhhlr.e.l.e,l,idsnf11r,ooo,99nln66e1A0c29,b.6,,88i5PCl,o,,6.3t31ed:52r1i8Boo5,tlr;e4ri;t.'.,i47JE13,.'9dH'6BH.9BouMa,erhbo2emliei6bdnro,.tRMM3.B,.6.,u'71C:cC;9'oT,'5,uh1I7rd9D't7se,a23eHccut,aiM8eibse,6slidb'e2'Y',VG.R','PBu,',oHebLMrrleoinescuaor,lretrlihd1hr'c9ioeP5PnFu2''e'"tH;C'M,D"a5Ko'uRt'iOlbheoCeiyt'eBoleu7sMr'';tHiP;c'B:'dA";rCrilRtcN'e' honJely''t'perA:hH'rnrABoPoofeonrt':''''' memibnand. Koefflen si eol'aboratorrii (4) au ardtat cd anticorpii eluali'
12Mlo69na,e6th3s79ieC,14u.;,H'Hl3..1,g;0S;.9StuM'eMhmaeatr'hltohihen6iudepu.HDHP.',o,A,HrL,isoe;,bAc1iblr9ec6hRr0c'.,FD:3'iR,6sH'e, avC5'bh1Piiblr2doR.t,'',1,1R319'96oS76yh0,eu,4rm12P,2m7"'w'6A9o3try9c5hC!;''f'r'N!P1.o1"6V'd2TMireocrPtLpr"e"la1aHnn9o6KbN9i'b''DMR' '":'
de provenienld pulmonard, pot reacliona cu membranele bazale
P6diotr, Clin, N. Amer., 1964, 11' 577.
pulmonare qi septuriie alveolare. Acest lucru demonstreazd cd ambele
structuri ar avea detertninante antigenice rcornune. In acest imotd s,e
poate expl,i:ca ,as,ocierga ,le'ziurnilon puL'monane 'Ei renale. Pulmonui
fiind mai direct expus declt rinichiul, la diferite agresiuni externe'
face ca alterarea membranei bazale alveolare sd reprezinte stimuli
reacliei imune. Dupd aceastd conceplie, leziunile renale produse prin
acelaEirtecanlsrn apa,r idu,pe 'cel'e pulmona,re datoriltd atit aseimdnd-
rilor antigeniee, 'cit qi a iconcentrdritl'olla niverl'ul capil'anelor glo-
302r NEI'ROI,OGIE PRACTTCA NEFNOPATTILE GI,OMERULARE
rneruJ.are a conplexelor iu'nune antigen-anticorrpi eliminate din cir- portanta de fier (hemosiderind) in urma distructiei premature a
hematiilor. Uneori, anemia se poate insoli de neutrofilie, eosinofilie
culalie (1).
AI,{ATOMIE PATOLOGICA E' i hiperleucocitozd. gi alte simptome cum ar fi spleno Ei hepato-
Mai pot fi intilnite
rneg,alie, ,cardiormegatie, rdiferite tulburdri digestive, ,Frecurn gi hemo'
PULMONII alpa,r rnd,riti rde volurn, grei sj ;d,e coloratie roqie-
fnchis6. La examenul histdpato'logic se constatd o iuxitapuorer€ c€ri- ragii qi exsudate retiniene.
trifuga a zonet,or 'p'LdreSoro,iametrsilvaedroelhi.etsdrcnrloneseriocduz,e'dor'ofcazoigetiiacdgpeugnlimdIaoqnripare,erretiifceiudritieio,,nrpficeadstiuotme,pousdlemifoi,cobd-- EV OLU T reEst^e5irPaRpOidGdJVEOi SgTralCvd, perioada de supravieluire fiind
nar nrormail. Un produce prin insu-
pene$ii alveolari. Evolulia
cuprinsd intre 2 sdptdmini gi 12 luni. Decesul se
senrd o rb,olrlba,re a capil.arreLorr rpuJ.rnonare in lrurnernul alveoi,ar. sseaucicteroanzdicdtoEtui qpiricnazeudreiminpcualmreonstaarreaacugte' nPerroaglS-
Rinichii sint mari, palizi Ei cu corticala ingrogatd. Cind biopsia ficientd renald acutd
este inceputul bolii, leziunile histologice sint similare nosticul este sever;
efectuata la rdmine mult timp bund, bolnavii supravieluiesc sindromuiui Ei diag-
acel,ora din glomeruJonedri,tele segrnen'tare rEi focale necrotioe. Mai
tirziu, Ia necropsie, leziunile proliferatice nu mai sint focaiizate, ci nosticarea afecliunii rdmine necunoscutd (6).
intereseazd tof i glornerulii. Examinarea t a irnunorfJuoresrc entd aratd TRATAMENT
cd serurile anti-IgG Ei anti-pl C-globulind se fixeaza linear pe Tratamentul patogenetic cu corticosteroizi qi imunodepresive s-a
rnembrana bazald glomerulard. dovedit descurajant. Prelungirea evoiutiei bolii gi reducerea deceselor
Simptomotologie prin insuficienia respiratorie a putut fi oblinutd numai prin admi-
La majoritatea bolnavilor, debutul afecliunii este marcat de o nistrare c'rescutd de corticosteroizi. Antibioticele au rimas qi ele fdr6
hemoptizie, care nu este prea abundentd, insd persistentd, recidivantd
qi cu aparilie matinald. Ea este intovdrdgitd de hematurie, edeme, rdspuns satisfdcdtor. Simptomele clinice, in cazurile foarte severe,
arbralgii qi di{erite tultburdri respinatorifi. Se desc,r'iu 'trei sindnoa,rne : pot fi amendate prin nefrectomie bilateralS urmatd de hemodializd
SINDROMUL RESPIRATOR este reprezentat de hemoptizii Ei de transplant renal. Din nefericire, ,pe rinichiul grefa't apar aceleegi
leziuni tipice anterioare, ceea ce demonstreazi natura imunologiei
rep€tate, prrecoc€ si constante. Durerea gi dispneea sint mcderate,
a sindromului. Ramine, agadar', numai tratamentul simptomatic :
accentuindu-se in perioadele hemoptoice. La examenul fizic, se
transfuzii cu masd eritrocitard pentru a impiedica aparilia edemului
remarcd prezen{a ralurilor bronEice qi subcrepitante. Radiologia pune pulmonar acut, antitusigene, antitermice etc.
in evidenld imagini similare predominant perihilare, uni sau bilate-
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
rale. In unele cazuri, pot fi observate opacitdli cu aspect pneumonic
ou intensif,Sfi gi intinrderi vautate. [n sputd qi uneori in rsu,cul rgas- 1. Coslicd l. l.: Boli renole biloterole. Ed. Medicold, Buc., 1972i 2. Dimitilu C. C.,
Beroniode V. .' Nefrologie. Ed. Medicold Buc., 1963 ; 3. .lones R. A. ; Proc. Roy.
tric, se observi nurneroase sinderocite, Soc. Med., 1960, 53, 344 ; 4. Koeltler D., Sondson !., Kunkel H. G, : J. Clin. lnvest.,
'1968, 47,55 ; 5. lell L L., Fozekas G. ; Ann. lnter, Med., 1962, 56, 296; 6. Porktn
SIND,ROMUL RENAL se manifesti prin proteinurie precoce,
T. W., Rusted 1., Burchell H., Edwords /, ; Am. J. Med., 1955, 18, 22O t 7. Petrover M,,
constantS, moderatd sau masivd, hematurie microscopicd sau macros- Wojoner G.; Rev. Prat., 1970,22,3373; 8. Reubi F.: Nephrologie clinique, Mosson
eopicd Ei cilindrurie. Tensiunea arteriald este erescutS, mai ales ln faza C-ie, 1963;9. Rusby N.,Wilson C,.'Tubercle, 1959,40.
terminald a maladiei. Insuficienta renald se instaleazd tardiv, evo- 13. RINICHIUT DIN MACROGTOBUIINEMIA
luind in puseuri de agravare succesivd.
IUI WATDENSTROM
SINDROMUL HEMATOLOGIC este reprezentat de o anemie
Leziunile renale sint foarte frecvente in cursul disglobuiine-
normocromd qi normocitard, care se agraveazd progresiv dupi fie-
care puseu evolutiv. La nivelul pulmonului se produce o fixare im- miilor. Cele mai frecvente, cunoscute de multd vreme, sint leziunile
20 - Nefrologie practica
306 NEFROLOGIE PRACTICA NEFEOPATIILE GLOMERULARE
nvclafmlmtoiiouneaiucrtineubeneezdnoualtlmuaeotdggsrilpr,ieaiitls.esaondliroauenirdeapbu',,wccraiadgaamollaleiItrnimllgenaazsidufGecinefeoriotmteirenlnefsriaegrnseiaeierszidtretruer'elitiieoocdlncaesceummrizemei,tlasaaeaulcaeumelurlecplsdeaalrmtoirreomerii[ddn,ngup4iiine.tiltnlrocre)ts'Lv'oi.hbd-aupaelouaiifzufludziu,ltcdieiaanelnoiu.rserlaenealeionas.maracJepdsricideeteridanoehraeitrrtEfierwsterdmeendtireniaxaciianoctliueltdecdosotlrhelepmoaersniboecuiipis,notri'lplueauteitrcat"mliiirai,iGlamcne;edlidr.sis"ree.lidethl,rle'aeAeiinndlmrcepomeaeecaonnlaauacmmtosjrrtdoftorasiiaievemrlguidtlillocaafaonrd,mtftiebleteoitmcidurcaulre_e-----l datora unui proces din cele doud fenomene imune incriminatc in
depozi'te de complexe imune cit'-
Anotomie potologicd patogeneza glomerulonefritelor' :
cbvllpAauoraucailernun3niscm0deLit0qie.ica/natoubedosadeeanPdzxpise.naeaAoecltpzme.rtSiuoe,itnee.lzdnbciNdetsuoe,iouaetllsnunotmeparebbtoovriasics,otimm,teermroudlbiadibsedoie.cia,isndoMzsatiedprviecnu,eierccptndla,,tadurbiss'elrrlnetpdnliagiz.suanifieIsouilan,bemnsrebiaiupleloaeanuesrzreuiaanccfllreio.aoadlofmrl(icaalFrieep.acig,elzt*Ae.etu.niuctrr3rdieriis0in,ouust)dite.tmceeitenelaaieasisnsdspldeeiuenncliatpntocuratraelirmltnpznipateiienlulamasdtrraec.--, cr-rlante qi fixate de anticorpi anti-membrand bazald pe aceastS struc-
mteinuxitbeirsualotMltdamuerbdem(eu2bpi)aaru(asrBnnie).emniniueenesbeevaaildoanebbinsceiltodu'vdbldaeutzlddaieuroecnitisrediinneatgcmielnineog-rdeocrgecaaultuitveltae,ortdinuaelrmsbcpaxeecclcureiolfepifcalleeigo.ineccadpililticenqalidianrilniuei gtuernd-a(n5t)ic(o6,)n.pTointuEsii,naubl speenrl'aetoerluicidcraupii0s.,earmr,n'csuurngearirndfi un conflict anti-
l-f:ig.cqifa^?lIn.nl!ts,setmrusldotaiifiii'utdalreee,ismtcera:,rnefore,frldcu'vrorerrinenest,ccleaonnctfuodrnaeutfndeeclaituianntifeviletcrluaulfiacinolrtimitseexfouruc,lirutiailerseupp'osealriu-- simpton"natologia
clinicd sdracd, absenla proliferdrii celulare, absenla B 1C-globulinei
valente gi antiseruri specifice (4) (10) au demonstr.at ca depozitele ianntidceopr:opzi itaenleti-imnteramgbloramnedrublaarzea,ldcaEriedsee deosebesc de depozitele
depozitele granuloase de
faiinimcnteeutinn-asolaldgenlolllaaumnrpei{eruuurrgilfiaoleorareriraeufi$adxoceeeamasrzoetdonrKsatfrnoestraaimszuedar}l"uiciar.diiesaptonupztadii-rtiIiai.gGvpMeror,esteaifniixlnitzaearai..tneetRicsceaeuzrrerau-rnarlitilapiestiereeslrepuemsricilanei.-ti ale
ccncardeirogedgaetploipvrbeoeuzzpliiitnneetelnaeltorosur.accurNeet;ulreteolasrme-ltaebimoisibpeisnoreutrrrtrvaaiagnitmltodoumninceeo.rsrueAelalrcarealiileesmaeignaiictnrsretotilugnedleonisibticudtaeliltnmaeeaolbnomosrltnroseaadauvizfiiaia-
cbgttdlpoorulibililou. rdls,iegneleomdlmiosnrpeifrrliocautaleanliirnaievemdeseliiuepg.lorarzIindinteuicblioohpiairudloaeltueliiuimnpiuuewrnireoamigldirsteoeabnuusartarinisjdmeeu,rceafspetteredei ezddeiecfned{earvietoidmlleudu{siune-pbada-r imuno-complexetror, sint argumente contra unei asemenea ipoteze
(15). Verroust crede cd aceste depozite ar corespunde unei depozitiri
pasive de IgM monoclonald seric6, in capilarele glomerulare.
Reiese din cele ardtate, cd anomalia histoiogicd cea mai caracte-
ristica a rinichiului din maladia lui Waldenstrtjm este reprezentata de
plezenla depozitelor sau de trombi intraglobulari, care conlin exclu-
siv IgG. Aceste depozite sint caracterizate prin localizarea suben-
Pabroselifnelaralreezaiucneillourlamrieampbarraeneniumgloabi uinlarepreEzi eanplaroclirfieorpdrreii-
doteliald,
celulare.
cipitdrii (Fig. 31) (Fie. 32).
Mecanismul patogenic rdmine necunoscut. Se pare c-ar fi vorba
de o agresiune imunologici asupra glomerulului exercitatd de com-
plexele imunologice circulante depozitate pasiv sau de anticorpi diri-
jali contra membranei bazale. In dezvoltarea'Ieziunilor glomerulare,
un rol important l-ar avea hiperviscozitatea din macroglobulinemie.
Crioprecipitarea ar exercita un efect agravant,
Din punct de uedere clinLc, nefropatia se prezintd foarte dife-
rit (1) (11) (12). Ea poate rdmlne latentd sau sd provoace aparitia
unei albuminurii discrete, rnoderate sau rirmporrtante, cft q'i a unei
azotemii moderate. Numai in 200/o din cazuri se observd o protei-
nurie superioard de 1 90,60 ; in 300/0, ea variaz5 intre
cazuri proteinuria este in extremele de
0,2-1 gols6, iar in 500/o din
limite fiziolo-
gice. Pe plan calitativ (13) in750/o din cazuri, electroforeza 9i imuno-
electroforeza urinelor concentrate pun in evidenld o imunoglobuli-
nemie patologicd definitd printr-o sdgeatd dreaptd in care se gesesc
fragmente de molecule, care conlin un singur tip de lanluri uqoare,
asemdndtoare cu proteinuria Bence-Jones. Aceastd imunoglobuli-
nemie poate fi exclusivd sau asociatd cu o proteinurie difuzn (2).
Trebuie de subliniat raritatea insuficienlei renale, care apare
numai exceplional, in cursul deshidratdrilor importante. Aceastd in-
suficienla renald acutd pare a fi determinatd de precipitarea de
paraproteine in capilarele glomerulare. Acest fenomen s-ar datora
in mare parte qi hiperviscozitSlii din stdrile de deshidratare im-
portantd (2).
NEFROLOGIE PFACTICA NEFROPATIILE GLOMERULARE
EVOLUT rE,5/ PROGNOSr rc Histopotologie
rcE_euxs-oiptuEiersavvuotoollluursillieiieagpribrropaodirluiisincceer.-isnrrtpsetdurpi(fncircoiticegeavrnEealsdesixvairedep,nt(aia3nml_dfi-en)b.ci aEfsianixuiiis)nltutcaenuricc)pl.uerroaegs"nenomt*set(nic-e;aiin-ff;aoGurrsn;te.
Gtromerulonefrita subacutd sau cronicd primard corespunde unei
glomerulite intracapilare de diferite virste, cu o ingroqare importantd
a membranei bazale, determinati de leziunile pediceiilor podocitari
Ei a de substanld hialind intre ele. In general, aspectul
Trotoment depozitdrii acel intilnit in glomerulonefrita difuza cr-onicd se-
este similar.cu
ecritea;rTedripamtraiin.muacerrniettoausltahatiip'ceeercc(aacliccoelbomifeoiecstfi,iavms:tidismau,uplarailmrkeearmraenea,dpmurleaolrlpiifheparrliiarnini )cogpriltaiicsroamtdeoi--- cundar6.
Leziunile de mai sus pot fi mai mult sau mai putin intinse,
insd de obicei e1e se observd mai frecvent numai Ia anumite anse.
1Caap, igei,mrn'earnstinicearamlizeadricealsdc),hemleatsauldri (androgeni, anabolice, fluorurd de In cele rnai multe cazuri, ele prezinta o tendinld de stabilizare sau
simptomatice. chiar cicatrizare. Excepfional, se poate observa de asemenea gi o
protriferar.e entdoteliald rnarcatS. t(Fig. 33, Fig. 34).
BIBLIOGRAFIE Etiologie gi potogenie
1. Argoni 1., Kipkie G. E.; Am. J. Med., 1964, 36, 151 ; Z. Bouters p.: Lille M6d. i Nu este posibil de fixat cu certitudine momentul cind apare
leziunea renald. Absenfa oricdrei etiologii evidente este una dintre
1971' 7,996 t 3. Bastin R., Petrover M., seligmonn M. r Bull. soc. M5d. H6p. poris, I caracteristicile importante ale bolii. De obicei, afecliunea este des-
'1967, 118' 259;4. Berger !., Neveu T., Morel-Moroger L, r Actuolit6s N6phrol. H6p. {
coperita intimpldtor sau cu ocazia unui examen de urind efectuat
{i
N78CRe.,o.cuHKGkboee.eprrrrp,ptGePAinlq,ers,crrtiohsSR/,.t/r.1Pe,R.9iof6Kft.7hr:F,e..b,7P;s,1oJ91Ath.65o.1U8,l,o;rRo6gSliy5.v.,aNoD1Gfie8xp.ot:hnh:er6HFo..kle,i!lDd.v1,n.i9xVe6Moa2yne,s, dqF6Bu.g.oieA.s/5z.ct7o;tlno.;A.,!1m.1L,09i.W.i5lJ8eMi.,eogBZMrleSreeol,-dMwW34.na,.r;1oOc9g9o.6e,.m8rC,LpLah4.r.o,4c,co,1hBn9r4oog6sAn3c6e.h;,,; unui individ care se plinge de oarecare oboseald gi care pune ln evi-
den!5 o proteinurie. Spre deosebire de glomerulonefrita difuzd post-
infeclioasd sau de nefrita focald parainfeclioasa, acest grup de
nefropatii nu debuteazd nici printr-o angind gi nici printr-o infec-
lie generalizatd diagnosticatd clinic. Cercetdri mai aprofundate aratd
A., Dannon F.,Verroust P,, Richet 6.; New. Engl. J. Med. 1970, 283, 123; 11. Reubi totugi ca la foarte multi bolnavi se gdsesc focare de infeclie (amig-
N6phrologie clinique. Mosson C-ie, 1961 i 12. dalite cronice, granuloame etc.) sau episoade de angind acutd reci-
F. : Schrode M., Bohle E., Hoube-
ner L, : Etsch. Med. Wschr., 1959, g3, 71g ; 13, Seligmann M. : Actuolit's h6moto- divata. Ceroetd.rile pl,uuitu'Rt efiuinbiic(io3d) aatraa,dtdeccedlast tinnepfatoricnogoeulel f3b-ohelnrmavoiilliotiirc
logiques Mqsson C-ie, 1968, p, 63; 14. Seligmonn M,, Bosch A. ; proc. 12 th Congr. A12 nefritigen nu a
lnt. Soc. of Hemot N. Y., 1968.
cu giomerulonefritd cronicd primitivd.
Mai multe mecanisme patogenice au fost invocate pentru ex-
pli,carea ,ionmel,o,r ononice pnirnanre d,e glornerulonefritd. Dintre cete
14. GI.OMERU[ONEFRITELE DIFUZE PRIMITIV ,rrr,a-i impoftante remarcdm :
SUBACUTE SAU CRONICE
a) eri,stenfa unei glomeruloneJrite acute nedecelotd clinic, irr-
(Glomerulonefrito cronico primoro ; glomerulonefrito corect sau incomplet tratatd, care nu s-a vindecat incadrindu-se in
forma de glomerulonefriti difuzl cronicd cu
difuzd cronicd d'embl6e) de debut acut ; i.n fo-
b) lormarea unor cimyruri succesiue glornerulonefritd,
niceInintgrrdupoulseglroiemdeerulgolnoemfreitreulolorpadtifiiuzcearapcrtimeriiztiavtesupbraincuatebsseanulacroin- care, ca urmare a unor infeclii de focar streptococice, care dupd o
perioadd de timp determind o distruclie extensivd gi difuzd a palen-
antecedentele bolnavilor a unei glomerulonefrite difuze chimului renal; n-ar fi vorba in esentd decit de o formd recidivantd
unor infeclii printr-un debut insidios, greu acute sau a in focare, care la un moment dat, poate imbrdca aspectul difuz
in timp. de focar Ei de precizat
subacut sau cronic (2) (6).
caracterui distinctiv al acestor glomerulopatii este realizat c) eristenla unei reactiuitdft specinle a organismului datorili,
particularitdfile moduiui de cdreia nefrotoxina se produce in cantitdti mici ce pot fi metaboli-
de aparitie qi evolutia lor ientd.
3to NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE GLOMERULARE
zate pe loc de rinichiul bolnav. Astfel, se explicd debutul insidios, une.iDDaiIafAegGcnNloiusOntiSciiTuutICrpoUoloLzgitiPciuOe.ZseTITepIhuVnnieFcIapDecIleFbaaErzRaaEnacNneT'-aIumArinLloerzepi egrimpieteeaxpcrluezciir-
absen{a anticorpilor circulanfi gi evolulia continud in puseuri suc-
cesive.
Simptomotologie er'ea extensi:ei treziunilor sj sensul iel vpooluatrteiv.dIannrucmazauiripleunncelsiJig-buiroepg-i
definitiv
mai dificile, un rdspuns
sie a rinichiului. Debutu-l insidios, absenla unei infeclii care pre-
,Simp'tormato,Iogia clinicd a glornerrulonefritelor p,rimitiv sub- cede sau ocoriinpcriodneucnulatdee, biuatrulhispiemrtpetnosmiuenloerasainrtterdieacldisivmea;rceadtdemeesltee
acute sau clonice e,ste asemdndtoare a gl,onr,e,rulo,nefritei sint rare
'ccud ,croni,ce
de tip nefrotic, cu singura deosebire debutul este insidios, exceplional5. sPerindeaocseesbteessciirgnplotommeerugliopnreinfriateblseenplarimuniteivi nc,eroironpicaetii in
lipsind antecedente
atit nefropatia acutd in antecedente cit qi un episod infeclios faringo- de
amigdalian. nefritele cronice secundare.
cel mai frecvent sindro:n inlilnit
determind bolnavul sd se prezinte Ia mlaeidnicce-peustteulomsatalardeiedi.e9mi coalere- Diagnosticul diferenl,ial se face cu alte nefropatii secundare
qceefaaldle.ePree_b1elnligdlaatcreaatasmta,eentl. poate prezent4 dureri lombare vagi gi o
Mai pot apare cum ar fi glomeruloscleroza diabeticd, nefropatia lupice, glomerulo-
discrete edeme palpiebrale nefrita din endocardita septicd. Glomerulon-efrita frimitiv cronicd
Ei maleolare. Examenul urinii poate eviden{ia o albuminurie dis- trebuie diferenliatr Ei de glomerulonefroza ripoidicd, de nefrita lobu-
mptceroeanatsltdeiitaasfratieupinrvmeaasorcidiueaenlbareEiaaiditi.taivmrTateeprnriiinsagidliudfnoinreaetarrtteienair0ratie,dn5ridc-iabalc,tddbone;9c0lf,tou6eorndEadadiuneoltsddhe.eeaAmonzcaoohtrutimureilaeslptdedr,oenitnoeinsrid_c- un sindrom nefrotic evident nu apare decit in
lard etc., deoarece
aceste afecliuni. Mai trebuie de asemenea diferenliat6 de o pielone-
fritd cronicd oligosimptomaticd deoarece glomerulonefrita primitiv
cronica prezintd
este dneorcmleaal,raianrcedevnasfiitaaztedagui rdineaprindddedpedEmeEotme,einntugleinneracla, r1e02a-0u. Tes_ absenfa completd a leucocituriei, sterilitatea cultu-
rilor urinare Ei alte semne specifice acestei afecfiuni. Nu rare ori,
tele fost glomerulonefrita primitivd subacutd sau cronicd trebuie diferenliatd
efectuate. In generai fluxul plaimatic renal este normal sau crescut
la..inceprrtul bolii, ia-r filtratul glomerular mai mult sau mai pu{in de o tuberculozd renald, o pietitd hematuricd sau o afecfiune urolo-
gicd oarecare, mai ales cind este vorba de o formd hematuricd, fdrd
afcsacelbvdulozamuratc.ibneFiuli,rrcaiveucafliiemoavrpiodloeleurtclfaiiellnetrtasSarea,rvenpecoreedts-,tufeeirlisleoocbrddsierzmeruvnitnaia.utleeLda.osIebmnonoloncdraaemrvzaaiuiltidrcizlaeehraiepzindoe.sp,vorionolluitteeetiianmzdedpe-. hipertensiune arteriald qi cu clearance-uri normale.
m]q +i- chiar o hipercolesterolemie discretd. In numerobse cazuri, Trotoment
ttiacbeloguloi mcleinruicloEnieufrritinelaorr se completeazd cu toate semnele caracteris-
difuze cronice Tratamentul glomerulonefritei primitiv subacute sau cronice
laEi mod. secundare, evoluind in ace- este in general similar aceluia recomandat bolnavilor cu glomerulo-
nefriiS cronicd secundard, forma nefrotici.
Evolulie ;i prognostic BIBLIOGRAFIE
1. cosiicd /. /.; Boli renole biloterole. Ed. Medicold Buc. 1972t 2. Dimitriu c,, Be-
Aceastd formd de glomerulopatie se caracterizeazl. printr-o evo- roniode V.; Nefrologie. Ed. Medicold Buc., 1963; 3. Reubi F,; N6phrologie clinique.
G5M' uoSslcdshocAnic,ck' -coieu,,:vi1nN96eM1pha;rr4oil.ao;sgoieGrrlefoiimHr ed.r:eunDloipnereoNfkriitetiosrcedhniekfunroznAdkrzhote.citVueEtndB..,cEB.deT.rhliMnie,me1de9i,6c8sotl;udt6tgB. ouTrocdn, e11a9955T8r7.,;;
lulie latentd gi indelungatS. Din momentul apariliei proteinuriei,
boala poate rdmine stalionard timp de luni siu chiar- ani. Dupd 7' volhard F' r Die doppelseitigen hoemotogenen Nierenkronkheiten. springer-Verloq,
Rsatitmmeaenupltbidoiinr(agd3rie)e,lpaumrnopaggrjaoroetbr.sietiTalvotedernaddaeiLnprcloarleolnatlaaeravinnivloucinerrdi.ese(iecFEaivgriine.hd3re5eem.cieFdas..ietgAu.drc3ieie6nai),.sdt-paimresincuuurvamirneeEa dicuodpni6n-
Berlin, 1931 ; B.vovsi M. s., Blogman G. F.: Nefriti i neirozi, Medghiz-Moskvo, 1955.
3rs NEFROLOGIE PE'ACTICA 3r3
NErROPATIILE GLOMERULARE
GIOMERUI.ONEFRITELE CRONICE togeniei glomerulare cu evolulie cronicd, care pot fi intilnite mai
(Generolitdli) frecrrent in practica nefrologica.
glploi?magutii?teiacaPtardcnijnu,aunrdmetseeodaraamiirnepencrneoseutfdarleuoddxspiuie-saol tt.g*ii,dilstloeeefme'idnbreiasinlruaulaaftliecoceirndeaseentlefe{ariiiitcsidireaeecrnifar'iocancniltudie{icdiricdiezreoassintenteiecinadpicl,nereiilsnnepigErg-eeimfrzeuooerpdnenitnnfeiotcmfsrddoaore--ii 1 5. GLOMERUTONEFRITELE CRONICE
FOST-STREPTOCOCICE
morfologice Ei partial funclionale, care au ca prn"f de plecare o Glomerulonefrita cronici post-streptococici este o formd evo-
lezionare pprreodgoremsiinvdancteEciornedluactiev, difuzd o evoiulie iutivd particulard a glornerulonefritei difuze acute in care procesul
cronicd gi in cete a glomerulilor qi la insufi- cidnuiffiuadzmDeefauetbpcordtro, cltifraueermrcaeutsniivneepEsrttopaiecod,esiitonscttrrpodenapeitrcotceeci.rocicnaicse2e9m0s7en0avdtidninddecican6z,ugarloiltmeevleeorluusleeoanvzeidnfrdipteercoled-
cienta renald cronicS. mii multe cazuri,
grie^nutlsoiloodm-lnoIuenegnrifeuriati-ltecoecenluisenent tofgcrresrirtocuaneupiltcceSiern,optgsrrndeilnoiccmu4dcneatdiprrpaauoruclesotrtenisuretednrfeerociptrogetmollboecuomonlccieerigrocumednlo,toiecprgJrfaorlotipleioinrgiidcmeicuirefiuetiiln6vrqitentieeeereEfversiiottaiegloruileloeotimgiaeiceccu--,j gresiv gi sistematic spre glomerulonefrita cronicd, care dupd un
intervai d,e 2-.40 ani, mor prin fenomene de insuficienld renald
ccrroonniiccdiz.aSrein, tinstumdeidi i(eci3ta60t /40,),dcinatrreeinbdoilcndavpirioucernmtairjeiliEpi imnaai mari de
sbmrMcoteodtiodaeanmielribiaeuon-ldizdmll-toieicatunculfinsidnredlitotesifcrnsdtdcieetiaeiecimtcucgdgda,ii,tlraoaepcaaumcevetnooiuelstrlolno,nmuuraeft2luneiopi5ven0rni-eneid7ietnL0leffostdrdodu.nleiaiitfpenrdircegsfttirrneeleoeicatsnrimdLccofbeidenefoae.ircnlsrurnEedtialetaonelucsevna.eeidelidEerfiieecxnrnincap-ttaidtrrrllemoeeenlnzeezecmiiinsr,coorecuoernnltnerddileceapresnisirlt,e1ieigennocodl"Aorm,rrionnmeiadgposr-eatiiriuninacrrgfrueeilncreclaeuoiaeapJzp,gnaruaranlfdriotdaniitu.i--i de
la 30
ani, dupi episodul acut.
Etiopctogenie
Etiopatogenia glomerulonefritei cronice poststreptococice este
tadosecetoem,rcSrincneidn.tdoMacrearoincpuiiiuza,atclrneeeaea,lpa,urcogicdloeamsteuelsurufiilnaotcnuceatfrudizteeeti'leedrmiqfuiinziernndea,ocauinnteisfrpinnoeasletl,s' tcr'seo3p.n1-'-s
emf?fae"v-azluo,ratleecuM:dd,tdiuevpielfe.utixidcnnaauscrvllnufetriaeafeinrtc-meibuineileoilncehplnhzdiss-iiiautuero,enlupurnielaipeantiolunadpltolrduisgirmtotiEcanifidtiaiiccviilhldeceriuainnapnriurloceenshcepcniocuouecrlaoteufeprtieosaipiuslareapnetec(uui4eucin)int.beeco$oilraelogtgnlamotqiecvmteoied.reafreojduulcoelnoigstnaiceclietn-u- stitr.rirea glomerulonefritei cronice. O serie de autori printre care
Ei colab. (14) admit ce prodesele de glomerulonefriti
qi Tiegermann determinate de repetarea, dupd vindecarea iniliald,
cronicE pot fi
a unei giomerulonefrite acute. Aceqti autori se bazeazd pe existenla,
pe saatccrecepelitpEoticaroticnauciclehahise,tdmaeouvlnietoicnrtuAlea1zl2iituadntiei.odienimvauircnseitstdatetdecifadezeruittrdiip,. eAsvvtoailnbudilli,aienlsntveepdguersereeu-
tasanferseisitltuiruoveipapdr,r-trad.aasasp-uippuraenrenooecadgtireirfsgeaeellessroupizitmuereiomncentiireidnausrtllpeieotaantnopdtzeoaieaafgtrlleeeicetenasdiarceeceecrvolrteieninnmnioccolepdefile,.ieforiNpacbcoudsagmacrreirutlaeuorideprou.pufcmuDelnelorgacimrllofidcaoemoa-lmobnteeisbgorTruipccailts'oeroueineniragecelafriudreidictndfeeheaenliolrfatdiier--r,
Li
de
uri ar fl rdetenminatd nru atit ,de reoirdive cit rmai ,a[,es de ,exacerbdri
acute, determinate cauzal de stimuli nespecifici pe un fond evolutiv
cronic (5).
se' admite de cei mai mu1{i autori cd glomerulonefrita difuza
cronicd este o consecinld directd a glomerulonefritei difuze acute
:blgil-a"i"s"a",,taraunspfeorrmmies si o abordare terapeuticd mai diferenliatd, capa_ nevindecate. Aceasti ipotezl are
prognosticul incapabil acordat pind nu de mutt monstreazd posibiiitatea inducerii o bazd experimentald, care de-
procesului cronic printr-o injec-
acestui capitol important din patologia renald. tare unic{ db ser nefrotoxic. Rdspunsul acut sau cronic depinde de
fntruc{t altd parrte au fost tratate unele aspe,cte ale o serie de factori care pinS ln prezent n-au fost precizati. se crede
grup in cele f,n aoestui tot mai mult c6 persistenla focarelor de infec{ie 9i reexnaacel.rbAalrleiafalocr-
ce urmeazd vor fi abordate entitdlite nbsobgice ale pa- joacd un rol cronicizarea procesului
important in
gt4 NEFROPATIILT GLOMEIiULARE 815
NEFROLOGIE PRACTICA fibrozd pot realiza aspecte centrifuge (cind procesul porneEte de 1a
capilare spre capsuld) sau procese centripede (cind fibroza porneEte
ratpmgnto:ooireraetrziefenirrar^feruirotfieiasalgronacltveenuuloegnelErriepffo?oriuo.izamatnaaaHnctmerelielipdriooaueifafdn-ilrupiitialfzteorciolocanrrtgardosaparrien.ueioclacinosucaaueirittvrzndeaeadvaaaarsriavpiiiecfneaounsgtirsla.iealsintofrruiat-iic'pnnreiaeunpaiothErtiai.eunciei,pnaltrzieeditstenoareinttsio.eact.aiadnt"hueraseiiaiinpi"vcnerreeao"u."g;'r"rnpireriJeea"ii"";s.l-erriii"uip""-hcn"iiJalriL$li"!rz*rno"uaaarenrtigf"irsrcdsiieetrleiizsdrgsiiuaeguc"clrn"nleodeiei_ii-- de Xa capsuld). Aceste aspecte pot
EscEciiznganniedieiieplnf^inBsatltfaooateeruelriormralRitrlaiianeofzd.toiad^fdudane-legdtuasliicueeiapulcfctidunprbrofrooecazeeorsrcon)rneitrcn.oaeiazctciinnAiocsnaelmizfieirccsrclezaatielruedleaetrouivie.ctrrnerqoe-deac_$f.irril,erra-sioAigciddnimrctfbulnseiioaibpinmatpolprmferiuteoaroso,eoogrrlltzg,erotcariiuldneoecanAenlentsrotzleeEenbtu,eniiboeircmefp'niaddge(rTdauacepEeliresetiiliniroottr"eirEwj"etntogud"aiigr-epetegaaeditflcetucli"rrtit"rdfr.iirl,.iuteeepoi*iacuzrntauna-e"hneeio",rc"gce1oxii"u*z(irr,su;*ro"oailuiorjilz2rm"nr*ndeigianup"traaer.ie-i"te";orr;iiu-;ui-vr;lt-"ptnii;tlv"ni-ifle"iuiq"t"fofelai;tii"tprnor"gthrark".o(eaalinotDcn:miimt:rtiev)diine,rcos'eesnrpuordprpauicurtrurargtrfpliaenodoilriueie_c-ea--i fi evidente, mai ales in primele
Anotomie potologicd stacLii ale glomerulonefritei cronice (Fig. 30 ; Fig. 31).
Pe linga leziunile glomerulare, mai apar modificdri morfologice
ii(ddnaaeuslrocpralc,eiLmpuccastuiitu_tgealcaasxulruabeepmuziarioce)ad.nunfieafuimclldaiemleadna.feucirb-rreaporgroesauczlsoadpeptaui(cca.ll',iisnuEprnieineecgiv"ctcirhdacoieenurnntutirctuiaaaEa.tripauapa).ar.erc;pe"aJnm;pcrsih"c;r-;,,iir*masuiu-u;t';bJlidusa1liiJ"do0L'0,g,rrtrgieocg,aatepgrluaareralssisdetgea,,i tubulare caracterizate prin aspecte distructirre (atrofii, Ieziuni dege-
:gc;qi1lamgmc.rii.ale:la,ltrolooe"},lp'ip"u:mD""rnmr.:i.ijjf1le'.:ltl"aorMaej_eIegop^^lrrroli"erpri1ze^ecuou^gnreral9tlcool_giies:aricce"fsr".ltrro^-esserc"aeiAue?ptigolrn{pu.ec-"ets-ltporrle?t.crtyinuitmnfiqraa-fielfear.gi-:ilrpaetatrc?doa,dhjtarlem.pteucuei:agtulpttaollcaiteiarecoaqoeletorrndccroismeintmgsurutprreoaea.tiiomriiatcinnledrcrfepsuaseiti-paerce.d_lutroa(iddr.eiicpcbce.lhrsoeeac,rcsaici9eosaatelararc6e.1etlareaui-iaAfnerzuvrddmetecedsdsireirmdztsmtta'eqfailieete(uinriredapsineu,inznlraers,lcaaiiseeiilslmimbteuiltltio?eeqvtaandipcsl-erdpupeiiiiocdp,meinireerrirvrig;slteonniiei;a;ote'slcla-"oand;tueeer;ptmu;trers"ddpeh"oimaiiee;.ii;ti"rtifat;rir;.neie.""oo";nrel-"f;lriirbrJcoiinil;.-iai"isztpu"cad-elelpalrerrielirtrl,,ora)oiv'Jiuratl,oslaaoiur"isbrrtiferaaeii"rairan"nnportrlsritsieroizetdepavptadze.irleece.rdLe'cearecEdollltu)sl"etilieeiii,ee-_,i,r- nerative) gi regenerative (proliferdri, mitoze, hipertrofii). Leziunile
interstiliale se caracterizeazd prin prezenla de infiltrate inflamatorii
limfoplasmocitare qi procese intense de fibroz6. Vasele renale sint
constant lezionate. Ce1 mai adesea se intilneEte o ingroqare a pere-
telui arteriolar prin ingroqarea intimei 9i proliferarea mediei. Ade-
saertae,raioploasr cclearlcoitfiicced,ri,adseegmendenrdetsocaelnelecgurascee,leprd-oincesneef-reonadnagriotesrcitleicreozqai
maligna.
Cercetdrile electronoptice au permis cunoaEterea secventei mo-
dificdrilor glomerulare in stadiile precoce ale glomerulonefritei cro-
nice streptococice. Cele trei stadii descrise de microscopia electro-
nic6 se bazeaz| pe modificdrile existente la nivelul mezangiului. ln
stadiul acut al bolii, mf,rirea mezangiului se face pe socoteala pro-
liferarii. celulare fdrd adaos important de matrice mezangiaid. In
stadiul cronic, aceastd proliferare este inlocuitd de dezvoltarea im-
portantd a rnatricei mezangiale. In stadiul subacut, existd un echi-
libru relativ de proliferare intre cele doui componente ale structurii
mezangiale.
Cind gtomerulonefrita difuza acute nu se vindecd, fibreLe de
matrice mezangialS devin mai numeroase, se ingroaqa Ei formeazS la
inceput o texturd lax{, care cu timpul devine mai densd inconjurind
ceh-liele mezangiale proliferative. |n acest stadiu, matricea devine
neorrrogenS, conline depozite }ipidice, proteice qi uneori, fibre de co-
de cicatrizare Ei fibrozare glo-
mIageelrnla91rdnuemvoelruoeaasezdvcaecnuotrliefu. gP,rodcees|ual
hilul glomeruiului Ei regiunea
axiald a lobulilor, simulind morfologic glomerulonefroza diabetica'
Din cauza proiiferdrii celulelor endoteliale, ingroEarii, stratificarii Ei
dedu,blSrii' membranei glomerulare, perelii capilarelor apar ingro-
qa{i. Depozitarea de matrice mezangiale Ei de material hialin intre
rnembrana bazald qi endoteliu accentueaza qi mai mult, ingroEarea
perelilor capilari glomerulari. Se pun in evidentd depozite de imuno-
gtobuline in interiorul membranei bazale gi a matricei mezangiale
hiperplaziate. Microscopia |n imunofluorescenld (imunofluorescenfa)
evidenliazd frecvent depozite lineare discontinui sau fin granulate
de IgG qi g lcrgtobuJ.ine rde-a lungul rnemibranei ,bazale gtro,mer|u-
Iare. De'multe oii, in zona central6 mezangiala Ei la nivelul proli-
ferdrilor epiteliale se pun in evidenla depozite de fibrinogen
s;i Ii-
3lG NEFF,OLOGIE PF,ACTICA NEFROPATIILE GLOME}iUI-ARE 3t7
brind,. care ir_naspupgidaeatroe(ga4ez)S.nerzoalulelzeiuvneilnotruaglloamlercuolaalgeudldinriifoinrtmraevlaeseculinlaicree Pe baza criteriilor clinice, er,'olutive gi morfoiogice, glomerulone-
diseminate frita difuzS cronicd se imparte in doui tipuri sau forme clinice :
cu evolulie forma hipertensi.ud (tip Ellis I), in care procesele proliferative inter-
Fiziopotologie capilare cgai rlaecztieurnizilaetdvapsrciunlairnegrsoiEnat rmeaaimmeamrcbaratene;ii Jorma nefroticd, (tip
bazale Ia microsco-
r_lsgneivuuluzaibaisinue2nLnlhor0ueeiirlp-monz3gerailr0uaola.snimzemDisolecettlie'/rndumamdgldacenliauoerr.euecmi,,zea'aedspfiiiprimnriurtioplnramcattoreroelm-ismeoeegilelodeingiimtlvuudoaliermnisncufeciaibanrururrdeloealazfrsairaeleitnr,cEdairiceedlsiiaiacsrrlcEeangrrneiaoloctaziemed.s-feuulpdurrsreuioxlolgldauarrerledtuEnesiiirisvu,camsenapateidnuanaed-t- Ellis II)
mcfsr!cnipaplneiauliaelrioutsid'orrexeptreluueb.ururfi,f,coaoEe_ssillecuutstdluxeeeoiraifieei-ria,isrcpvcpnpfatcAoaidiellnri(aua,morpueneesimrdlaalmprileadaiuemrcmeeaaiicnillcnaiziatuerziaaoi,sniciloiln,fdicdodestiocrrriirteinreordieifqdizgnoamneciaiairratmuuamveiilncnct.rrineioieniiadnscen-nnareaeiiuiaa,tecslda,eqceaistmnrieinaguedsdaaftbcioreasenaaisaldpaez'Jitaafauoqiureipume,enlltsd.inelzuuoaateqodenrrEcdleiir,riiueceieavrl,tsiadceeaieoazcreaizltordeEtmceaieedmuriirnazeiicnsmiiatpilarnuieiitoabraiincianctrnrouurceumeiesrrl.nban,timie'giitiiui.raenaeialcr-Hdaaoe'aiuiclnir""esmzifenaLiiieurp;upFreta;l"oceteo4oze"ueifnx.urdrrif)gtrspoi;ll,a,uc"-i.itauni,etipc"uzcnt;isroddnso;ideiir"tiu.teranraiu1aanai---til pia opticd, cdreia ii corespunde 1a microscopia electronicd modificdri
ale pedicelilor qi leziuni degenerative tubuJ.are.
t\" FaRMA HIPERTENSIVA (tipul Ellis I ,sau f,orma r-,arscul,ard
a glomerulonefritei difuze cronice)
In a,ceastd form5, dupd terminarea pro,cesului de glomerulone-
fritd difuzd acutd, fenomenele inflamatorii renale iEi continui evo-
lulia, cu toate cd bolnavul pare a fi complet rdndecat atit clinic cit
Ei funcfiona1. Aceastd perioada asimptomaticd, denumita de unii gi
stadiu de laten{d sau de fazd intermediard, dureazi luni, ani sau
chiar zeci de ani (1) (3). In acest timp, bolnavul nu prezintd nici o
simptomatologie clinicd subiectivd sau obiectiva, pdstreazd intacta
capacitatea de muncd, nu are hipertensiune arteriald, edeme, pro-
teinurie sau modificdri ale uarninoarrm. aElxep. lporeirnilterufuanccelisote-
nale nu sedimentului
arati nici un fel de modificdri
motive, el se consideri sdndtos qi nu consulti medicul. In afari de
gparort,eiimnuiprioartiannte(drmpiteennttt'du'dEiiapgonzoi,tsivtiitcaatneeaatebsotuiiluiai rieui Addis-Hambur-
punclia,bi,opsie
renald, care in pofida absenlei oricdrei simptomatologii clinice poate
pune diagnosticul morfologic de glomerulonefritd cronicd.
Simptomotologie Trebuie subliniatd greutatea ce sunrine in ceea ce privegte izo-
mrisc-nueael.vovrfzuainnMalzeodoapfnermeceictdrfeerir.ooinitnaditccuiducrleopdainpdcniraucepsuetcuim,disspeipenoitucnoaelcmtlaeacarcacefrtur-ioicetnnenioicunii.cntgripdlodoeodrlintuanentftirrigu-cauluutonennromecsseftdcraiustrdiitbi{.upidBaiElfaoruditlznedpdanervbtapcicaiiseulctstaagautlriroieingmdtlnroeidnu-- larea acestei nefropatii de formele de giomerulonefritd difuzd acut6
mapdzcarrliinatiefoeeeolznir,rimeid.Dicftanrd,aeuilt-e.lirbpifndiuTloddse-relnanecdosc-bauiietrgumvinmodlieioeinpimmsmcasiectaeelueedrrnredlEiuutcgiuitflp-a.ioerleruanure,ovieerzeoinfnui,vrnl,irsiiqattaniddeinr.td,reacciecedarhrcderoidaepainnrecroiiecenptcdsiea.bpeplruaemeirozrafnasaiccneidasetieirttvcceaivouidn,dllmauauipilLn,i""aear,iiurir, "sg],gfiiao.i"iaohiu"iipm,peg'ac.oroteho:o,grrltiiia;aertilmirocrioninnaa*uaeottlirrnecfiair'aupii.trulcdeouqtae-ii,i
vindecatii cu defect. Trecerea in stadiul de manifestare clinici este
marcatd de aparitia hipertensiunii arteriale gi a simptomatologiei
caracteristice ei. Ea apare in perioada cind rinichiui prezintd o func-
tie normald sau moderat redusd. Se manifestd clinic prin cefalee,
otrosealS, acufene, fosfene etc. Fundul de ochi este normal se poate
observa o hipertrofie ventriculard stingd. CreEterea tensiunii arte-
riale intereseazd atlt presiunea sistolica cit mai a1es, cea diastolici.
Prezintd o labilitate marcatd gi este usor de controlat prin regim
hiposodat. Bolnavul este palid datoritd atit vasoconstricliei perlfe-
rice cit Ei anemiei, imbrdcind aspectul de hipertensiune palid6. Din
punct de vedere evolutiv, aceastd hipertensiune se deosebeqte de cea
din angioscleroza, malignd, asemdnindu-se cu cea din boala hiper-
tonicd. Evolulia clinicd a bolnavilor cu glomerulonefritd difuzd cro-
nicd de tip hipertensiv este gi ea as,emdndtoare cu a celor care sufer
de hipertensiunea arteriald esentiald. La aceqti bolnavi, cauza cea
mai frecventd de moarte nu este insuficienla renal5, ci insuficienla
cardiacd.
318 NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE GLOMERULARE src
ldvbmuoiaieorlopirolneihrdiroa,aIiipfntricienocshpiedp.anicordrrfuuuoaaiirmrrttritegeesrdeeiiucnpbnmdlaeruteepulomiezeuldhueisseeqiincepriutaeneaaartlriodsipctndear,riaineniasndracscc.eiriuraeumeHttanedeteee,eisdfmbpopimaecarrrioaontitdunecrtfeeerleriiifliacamio1ncllrudiddgeilridf,eoitiseoev6br;d,iogniidncenleinfaiteneearcpcedrvarucfe:iinelu"eiriuznut',meaeuendnst.ait(tetevuae5ite'i,e)pnq.c.rosaiamSoAtufeiolizgnenpddartgrd,iaeemrtavertzacJveaegeneanrnrsenitctactuaae---il tenlie compensatorie, ce poate dura dupd Dimitriu qi Beroniacle
6-7 ani (cu uree plasmaticd fixd de 60__80 mgl/o), apar simptomele
proprii ale acestei etape, Ei anume : poliurie, hipostenurie qi nictu-
rie. In aceste perioade, bolnavul poate presta o activitate normald,
in afard de stdrile acute determinate de oboseald, infeclii intercu-
rente sau abuz alimentar. Aparilia insuficienlei renale decompen-
sate duce la conturarea tabloului clinic de uremie cronici cu pr6-
Ptoleunenlautmluei aauastrduinurdEanirucdeiseeninaursesmuedmfduicrcei.neteonAaltcaemcsriealtinnifeadmnlrdoaumrsreieaenda(egcsrieagtivlndoeadmatrzoieairer,"ugrpintielo;ad;dlilftiie"miciriaainrglfiuilie^a("gtrersiaioendfruuiiamlnoecEnnfeii)---.
bugil:e6 ,concomitentd a funcfiil'or renale. Odata cu instal,a'rea ei,
hipertensiunea arterial[ se reduce progresiv, in cele mai multe
cazuri. Bolnavui capata rnasca uremiei cronice, caracterizati prin
fronului intact a lui Bricker).
flsdffrItmtapdioulrtdecoe9euupernd.iil'nt1mxcnaiafdncei1aeiu-ellloIeamteiflnlrpoureriiluieenomanrnaniaietrcrnrdaciaeeceepfpteictliraiieaz,lioclvrrarlstaaoeiiucnezrzsmrprnxaeiarenicmertuspineuallefaceiEuailazeeaolintlipmnllrii,sr5ocdadreuetgoiruiearvvennimnrlemnenvoodeoaifgamiiernlcdrouueptleaanae,re.elcunrifmtdelneraiuo.ezan-useliealacdfoElutlidalset,slmideislontrepadecicdeicsofioatuanei,dimumicn'catrorstsifaeauifdagiesiecedcbntnrlernteraiiioiaeoteeebllntd,deiubvrntin,.tgididlsaesllcplidEdelertnoataieoriipertvucmzleevrisnriez,deccaiertieaamr-nlmneielmtrlgaanteeavurnpeisiitnriallilitrodoaipfvseiecurcunnpecriruncaatndedrecaeaercrltredafpueieordl'reietriitielnloutdeinoerrcgdcfcnisecriileicr.oefiapodieeumddmnireCusre"nEnie.cpfnaco,euceaoiro*tedEslzerraimirmeruiuoxeafJetciuraptinileaoietacnlnfcc;aseotrnd;reatictalrnfeo""eepaulcrapt;naifalrintliaieaalieeiGlccocectrs;silaid.eedue--ri,- paloarea ei Ei tenta cenuqie murdard, pierde in greutate, prezintS
lfhiueanlcealziinoonitaaatlmde.,oinnniauacacselidna,stdtaaebvfsainozedlu,otalingteiutcrseicesdaEirmieceupnefteunnl tourmurinednaiaergicnnitotesnEtsiiceeaxrdepealorebritoreilnliei-,
decit ca indici ai gravitalii sindromului, intrucit, tabloul clinic este
suficient de caracteristic pentru definirea bolii.
2" GLOMERULONEFRITA DIFUZA CRONICA (TIP ELLIS II),
FORMA NEFROTICA
De obicei, aceastd formd se intiineEte mai frecvent in glomerulo-
nefritele,cr,onic rprtimitive qi, ,rnai n:ar, in ce,le de ,origine s,trqptocorcicd.
Ele urmeaza unei forme mai severe de giomerulonefritd acuti Ei trec
direct, fdrd un stadiu de laten{d, de la forma acutd la cea cronicS. $i
in cazurile unde se schileazd o faz6. Iatentd, aceasta este mai scurtd
cduecditeibnutfoirnmaapahriepnetr,tecnasziuvdrile(EinlliscaI)r.e,ToinneaantEeicceodleanbt.e(l1e5)bnoulnmaevsuclufoi,rmnue
poate fi pusa in eviden{d nefropatia acutd.
Indiferent cd boaia se instaleazd direct dupd o glomerulonefritd
acutd sau trece printr-o perioada de iatentd, sindromul nefrotic se
contureazd progresiv. Mai intii, cregte proteinuria Ei apoi treptat, se
difuze acute sau subacute, spre cronicizare. fdaezzdvodletddeebduemt, ehliepeEritetunslbiuunredarileartperroiatilddol-ipIispeidqticeesaduinesstinegdeis. cIrnetaSc,eparsotd-
Distrugerea unui numdr important de nefroni determind., pe
linga scdderea filtratiei glomerulare gi reducerea
centrare a urinei ce se capacitalii de con- babil din calJza proteinuriei qi a tulburdrilor de metabolism protidic,
traduce prin diminuarea ur.inare care modificd procesul de sintezd a hipertensiogenului.
densititii
drgE$eie_il'necamaoiploarensoipmctetirnraooszdnlaiauutiecrc,i.eteailnanliinitsitdetirtiira,clnndriapnilisilceicteauuirdnrptsiirsilouleueribf'ipeipcnlrreioeedcbcnoeeuleclroiiesnrurc(edlcdn,lreeea,cvdlcaeoiorreimucurtllpiubieee,nbiniEucsuileaandrreceedoi dcmaioneupnspec,ulmiennfinascatiai,)remat,enrucellgei,.tti
Tn faza de stare, sindromul nefrotic imbracd ubnolntaabvloii uprcelizniinctiE:i
biologic complet. In afard de edeme importante,
proteinurie imcrepsocrutatentgdi,chitiepoedrpartaoteqiinyem1ieg,lodbiuslpinroetleei)n, ehmipieerc(oole2steErio-0
-globulinele
lemie, hiperlipemie, corpi birefringenli, cilindrii hialini qi granuioEi
as,percrt d,e investirgali,e teo,r,eti'ca, ,elirninar'ea fenosulfoftatreinei (psp) precum gi hematurie (eiemente de inflama$ie glomerulara). Prezenla
aduce date importante asupra funcliei renale (4) (6).
Dupd stadiul de compensare deplind (b), cind glomerulonefrita sedimentului urinar patologic ajutd la diferentierea glomerulonefritei
difuze cronice de tip Ellis II, de sindromul nefrotic cu leziuni glo'
cronicd trece in stadiul de compensare, apar modificari funclionale merul,arre minime. Reducerea clearance-urilor qi modificdrile densi-
Ei clinice specifice acestei etape evolutive.-In substadiul de compen-
care poate dura ani de zile Ei substadiui cle re- tdlii urinare, a elimindrilor de PSP, retenliile azotate, hipostenurie
sare prin poliurie,
3e0 NEFF,OLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE GLOMERULARE
etc., demonstreazd Ei participarea tubulard la conturarea simptoma- de tip Ellis II, tabioul caracteristic al sindromului nefrotic evoluiud
tologiei clinico-biologice a bolii. rapid, conduce intr-un timp relativ scurt (2-5 ani), la deces. In
Examenul tristoparbologic aI f rag,m,enterlor necoltate prin punclie-
biopsie renald, evidenliaza leziuni morfologice importante care per- aceste circumstante, maladia imbraca un aspect evolutiv subcronic.
in alte caz,Jri, evolulia in 4 stadii se pdstreazd, insd ea este intretdiatd
mit precizarea bolii. Se observa leziuni caracteristice prin proliferdri uneori de puseuri acute repetate care deterioreazd rapid funclia
endo- Ei extracapilale, modificari ale membranei bazare glbmerulare
sub f-ormd de ingrogili focale sau difuze, ingroqari focali cu aspect renald, realizind aga-numita evolulie recurentd (5) (14). Cu ocazia
nodular a zonelor mezangiale. La unii boh:ravi, leziuniie de mai sus
fiecdnui prrsau Ecut ,S€ accentueazd; etd,ernele ti t1'sau) hiped'ensiu'nera
arteriala precum Ei hematuria. Trebuie de subliniat cd aceste exa-
lipsesc. In aceste cazuri, prognosticul bolii este mai favorabil. cerbdri acute ale bolii devin din ce in ce mai severe Ei sint determi-
E*-l-li-s?IyI peastceunmnasi esegvtieer, prognosticul glomerulonefritei cronice de tip
nate de canze din ce in ce mai neinsemnate. Aceastd hiperergie tisu-
rdeoit a1 formei Ellis L De o,bicei, dupd mii lard la acliunea unor toxice streptococice sau de altd naturd, prin
multe puseuri evolutive, se instaleazd o insuficienfa renali cronicd,
care se agraveazd progresiv pentru ajunge in deteriorarea profundi a rinichiului poate antrena rapid moartea bol-
a stadiul terminal intr-o
perioadd. de 7-10 ani. navului.
Spre sfirqitul evoluliei bolii, din cauza proceselor de scierozd glo- lritelEevodliufulizaebcorloiindiceepihnidpeerE,tiednesfivoermsaauclidneicdtipdeEbloliasl5I., Glomerulone-
merulard, spInirnottleocicnauuzlruiaerii,sieninrecudanureecelheitprceoapaztluabruti,,mppiinoneaamtelaiau,dpieasdpieearrhni{ieipaleeretqieianppiiruroontieepaie- evo,Iueaz[ de
o,biceri croniic, intr-o perio'add, de 3-40 anr-*i, .avind in acelaqi tirmrp ,$i un
completd. stadiu de laten{a prelungit. Numai l0orzs din aceastd categorie de
arteriald. nefrorpartii ,au o e,volu{ie iorornicd, liips[ndu-le stadiul d'e tratenti rsau
nuria pot persista pina la sfirgit. Se citeazd de asemenea cazuri, in acesta fiind foarte scurt. lntreaga lor evolufie, in aceste cazuri se
car.e sindr'om,ul ,nefrotic ,apare rnult mai tardiv la bo,lnavii roane tpre-
zintd deja hipertensiune arteriald si insuficienti renald manifestd. desfaEoard intr-un interval scurt de 2._5 ani, (5). in forma hiperten-
sivd, moartea bolnavului se datoreEte unor compiicalii cardio-vascu-
Itpnaidsnteatmdlaierge.iaAaacpceaesrstietluiafiosurimnndoerroameud,dneeemfoerobdtiiccisecisreuefntaecp,erhopigprnoinoptsrro-tioctepifnore.aomrtteeieinguErraiierh',iimpheepoorlari-'--
Iare (hemoragie cereb,ra{d, inrsufri,cienfd catrd'i,acd). O evoh.-llie rapidd
pot avea qi glomerulonefritele cronice de tip Ellis I, care se complici
pentru perioade scurte sau lungi cu sindrom nefrotic.
rece sindromul nefrotic nu raspunde nici unui fel de tratament. Glomerulonefritele cronice de tip Ellis II (tip nefrotic) evolueazi
aMlallkot-ialeartncetiaerc, usinme spatocaetnsolteeb,fcisnauezb,uirani,cslipuuunrvleiinnaeeuincnauzdiuetrrc.aiu,trarsemdmeeinsctiiutiemnviuarnu1onudneiipt.arIebnsilocirerdlceru-i in circa 33orzo din cazuri, dupd tipul subcronic. In cazul unei evolulii
durabile, insolite de ameliordri funclionale renale concornitente. cronice, perioada de latenld este foarte scurtd Ei in totalitate, durata
bolii este mai scurtd decit in forma hipertensiva. lntr-o anumitd peri-
Evolufie oadA de evolulie, giomerulonefrita cronicd de tip nefrotic poate
trece temporar sau chiar definitiv (indeosebi in faza terminaid) in
vsgraienrsti.iavlcnbdaizglgueiir,insnee.tiirrnteaelrc,2mae*rivne4od0eluvcloudialeudglei,aclaoenmseiusedlterbeuoglol[innamaevfadureiilturerbiui,nudintgiuftdulr-z,tuarecenucc,iritn.notadne[irccvenaheleifarsdortreeppatpeirmtsrieotpei-. forma hipertensivd de giomerulonefrita cronici de tip Ellis II, dece-
sul se datoregte totdeauna unei insuficienle renale.
limita de 50 de ani (12). cea mai ma'e parte a evoluliei unei glbme- In afara de formele de evolulie progresivd, glomerulonefritele
cronice pot deveni neevolutive (forme sta{ionare) sau chiar se pot
lscrzouaeemlucloepinzedeepnecfsariaaittrrdnetudei),dsgaictifnaeufilrdzo),',aeaii,mrmactearmaoipinipunpicultuiein{tlieinns(elnu(ianucnnoinpis)nseinnuirnimtsohatdpoddetiadirnuieodlaasedudtaecnaodarmddiueeopicbe,dionnlemissgpauiaaerftentiocesriadneiirel.,ndepii)a;l(i(nJbrndei)lin;r((siaa1;a3lndu)i. vindeca cu sechele (1). Pentru precizarea existenlei qi evolutivitdlii
bolii, in aceste cazuri, este necesard recurgerea la explordriie funclio-
cazuri, perioada de latenfd prate lipsi ; mai ales in forrrele clinice nale Ei indeosebi a probelor de clearance, deoarece discrelia semnelor
clinice gi urinare nu permit oblinerea unor date concludente.
ln formele de glomerulonefrita difuzd cronicd uindecatd cu
sechele (hematurii, proteinurii gi hipertensiuni arteriale reziduale),
clearance-urile aratd valori normale sau cind au fost anterior modi-
ficate, ameliordri sau normalizdri. ln unele cazuri, clearance-urile
rimin moderat scdzute, nu scad in timpul evolufiei. Acest fenomen
21 - Nefrologie practici
NEFNOLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE GLOMERI]LARE il:!ll
czdoeeaor-rlniuiii.orpinoiersotdrsceieimansztiundmiuuaeiorxdeeiessrttaeaetnfmrlsaacacdiulizdenuiietfeidicesiinledfscildhtirneanleurJeofsrueimnnmdecillceoioddnsitafaaicl{eedio.vnoipnalurretteiicmv.iiziApaaiutrceeliaeacvls.poetraalourbcaliieneli--i- buie de subliniat cd diagnosticul de precizie iI face examenul histo-
prpseruuontluebaerildelpe,aapdtdeoeelnoctgcrleuoicanraca(pe1nrn1cet)ecr.iaelcrnreaeraefaosrrrmetiapnedrilceieuhzliicunuuitldueeivo,voocaluladutrelieivev,apupoiarnaottigrbeorieoplspuiimvsndieep, oiif.nruttaneancvfltiii'odrildnenaadlriaaee logic al fragmentului de rinichi prelevat prin puncfie-biopsie renali.
qladul distrugerii importante Ei progresive i parenchimului. speci- Diagnosticul diferenlial trebuie sd lind seama de forma clinicd,
ffciicultdrc,aearaece,ascftlaeurixefuodlruimfei erpeleansstitmaezasdtcicdfodrreemrneeaalle.fiEtctsrioaten{iioeceifagdlsledo,mcreeeldreurealascreuerteecqosniJcsroaumcb{aiitecetuntdtede.
stadiul evoluliei qi forma evolutivd a bolii. In cazurile unde existd
Prognostic antecedente de nefropatie acutd, trebuie diferenliatd glomerulonefrita
difuzd cronicd de formele prelun4ite ale glomerulonefritei difuze
Prognosticul bolii este sever. prognosticul formei hipertensive acute. Dificultdli deosebite creeazi acele glomerulonefrite dif,uze acute,
!es71o3as-0t*u1e/To2cmudhiaainsaniurigb.blvuooinnrrnoddeneerciccuaidlto,caniu{aeffndoriertierfnenleceti7ci7nr0oer1}nfo0rioycdoteictdndeie.ncKtaCiepzairthzuhuiip,Eiie,ierobatedonedastulai(cvsee)sveaoLirpauaoetraatmzscodtaaa. ,bcrctidleiirtzrciaena care dupd ani de evoiulie se pot vindeca. In aceste cazuri, pentru dife-
renlierea acestor forme trebuie si se ia in considerare existenla unei
Din cele de mai sus reiese cd prognosticul este similar aceluia din asocieri a proteinuriei Ei hematuriei cu scdderea progresivi
hipertensiunea arteriald esen{iald. nxieplie fac cazurile in care presi- tdlii funclionale renale pentru a se stabili momentul trecerii a capaci-
unea diastolica este mult crescutd in raport cu cea sistolica.
in croni-
Prognosticul este cu mnlt mai sever in forma nefroticd, in care itzare. Semne sigure de cronicizare sint persistenla sau reaparilia
dobd?3lvu59reiaiiu,fnl5ilpetgelataeoo7lolra0cxteymvri.vcdoaiReainnnnrfdiasciueedbadlocoto.meantl$neeaEicadfilurievincictiosaabeaalmaoccudbehelii.neoisf,ult(teoe9esz.a)dvdcssionaaddclzusueruimolstiirqeentiod,iricdmsusa6eutnis,arnbaubeopcptidrrririooiazacsncepeieifacnaanzpdtrptdircltoqi'uadaacielpfeuneuasiiu.cbnAmlciiie,lnusaeifaon,ei/aienocmanbldia}aouoimi(ns/rboaii6)irib.eaeesaplsueebnavioosanfeotllreenrsesmuvataoarvseu---ii hipertensiunii arteriale Ei instaiarea tardivd a sindromului nefrotic.
trn astf'el de oazuri, ibiops'i,a rena[d rerprezinitd actul fina{ dercisiv pentru
ciarificarea acestei diferentieri.
In afard de cele de mai sus, doud diagnostice diferenliale care
trebuiesc fdcute cu glomerulonefrita difuzd cronicd sint : hipertensi-
unea arteriald Ei pieionefrita cronicd. Pentru o nefroangi,osclerozd
(hipertensiune arteriald visceralizatd) Ei contra unei glomerulonefrite
cronice pledeazd urmdtoarele elemente : tipul pletoric al bolnavului,
hepertensiune arteriald in antecedentele familiale, hipertrofie car-
diacd marcatd, insuficien!5 coronarianS, arteriosclerozd generalizatd,
azotemie discretd sau absentd gi modificdri importante ale fundului
de ochi. Diragn'osticul difenenlial este f'acilitat qi de probele de clea-
rance care sint diminuate in cele 3 grupe de afecliuni, insi reprezintA
intre e1e unele deosebiri importante. Astfel, filtra{ia glomerulara
este diminuatd mai mult in glomerulonefritd in tirnp ce fluxul san-
guin renal este mai redus in angiosclerozl,, ceea ce face ca in aceasta
din urmd afecliune, fraclia de filtrare si fie foarte crescutS. Pentrru o
pielonefritd cronicd. Ei contra unei glomerulonefrite difuze cronice ple-
deazd urmdtoarele semne : piuria, bacteriuria, durerile lombare, ane-
rnia, febra, Iecucocitoza, viteza de sedimentare a hematiilor crescutd,
splenomegalia, hipertensiunea arteriald discretd, urografia patologica
celu1e1or Sternheimer-Malbin in urind.
Diognosticul pozitiv ;i diferenficl Ei prezenla paralel
in vedere cd leziunile retiniene evolueazd
Avind cu
hipertensiunea arteriall, in caz de pieionefritd cronicd ele sint dis-
DIAGNOSTICU L POZITIV AL ocrieteb,einnigcnonaclohrdirapnelidrtecnusiucnairiaactreterurilailneco,cnasretannnt sqoitedqetecealceeamsatSi multe
CR)NICE se bazeazd pe existenla GLOMERU LON EF RITEI DIFUZE
nefrite difuze acute gi a unei glomerulo- boaL6.
caracterizeazd fiecare in antecedente
spteadoiuseeriveodluetisvemanl eboclliini.icceinEdi funnuc-1sieoncauleno, scce Valoarea examenului fundului de ochi este importantd gi poate dife-
dcauniateugcnneoudsl'etnincetueflrleoptoiscaasuteaeuflievafdnsccuuuleat vrpidEeiebanaluizanazudai sdvoercefiieocriitni feuufnnrouclpiioasnitniaedi rraoenrnntearlu.iorTianrread-r, renlia o glomerulonefritd cronic6 de o nefroangiosclerozd, cincl hiper-
tensiunea arteriald a evoluat prea multd vreme Ei la valori tensionale
nu putem impartdgi opinia
n-rari, in prima afeclirr-rne. In acest sens
lui Reubi Ei colab. (10), care nu plrn nici un fel de bazd pe acest exa-
424 NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE GLOMERULANE
me-n in diferenfierea celor doud afecliuni. Existenla unui sindrom tru prevenirea unei glomerulonefrite
nsaceueltcmferuonnatdie-carfrfrieimopgEpaliloiptcmiridiemdrniuifeteliocvreneiste.eiftraPodtreziimana adp-liiufdpeniofreceidtrneidclniedelireivEireeigdglecoiormoenmseetreduvroliuonllnuocetniafverrifatgreciititeetcelrerruoalncpirimecouenpticiducee,r intrutotul cronice. Aceste mdsuri trebu-
iesc respectate, mai ales in glomerulonefriteie acute vin-
al sindromului nefrotic qi leziunile histologice obiectivizate prin punc- decate cu defect, deoarece, de rnulte ori, o proteinurie reziduald
lia-biopsie renald. Diferenfierea giomeruronefriteror pii-i-
tctreedlidoceraacrzerdoanuuinceap.vroEucstetisen.ianabcndstoealcucett-idvneesncateeusoasrtagcdloaiumllaedrteuollolaiptbeaontiilendasavdigfsloegmiemeviratueiloafnrleiegsfurlila-,
tive gi secundare se face pe baza antecedentelor de glo"rmoenriu"elonefritd pftfpvrmeusrriiruteoumalecoosftl.rcaeouade)reuzcxpieicfameuiaillceucoiatccddldrdnlguea.pr(iaet,cikerulpvcoeuealauraiargfnenctmoneliaccmecrtoutmiitegnibucmuliti6iielacgdnomrpifiuienteiqlpieezacidnirpin,eegcuosrplelad-ivo6nrdE(uceeambuieilnenlusetuide!tncen5enanprortu,tiztoeig.imnclateloiieeBdntitvnrcicdofanaiielettnaelpin-unfncpairtaaadlcirie,itb.elvaeruniuvufg.o-eiesllcitcaFneneiltrrlaoairrioerenacltenoobpeoeaasituir,"t,aaiiierincrae.ellieaamntaaI-,epivnsccpumbaeeh.isceumllteoeiii"ultdmlrnaoaiiiclnlciuzp'tduepadoiueama,alsitintnmdeicindeiinlifnaiofxndiuteadaleadntclmbclieaoemteoeii,mrnJrltpnbnciaisvdanue.sl)_ae-d--,l
Dn9iiucfupezdapcraiumcmuittidvaefsirt'maeprdetoc,mcooascitiiccmdduE(l4it)li,updnsiafecabreroanlcillitoeerrrecsaupgeilcnoutmelaredtirsvualdroeencereiftrniptaerraidcct(ii4oc),-.
cdoeffreoiraadrresc'Eueifihceiisletnnotlueogidmiaab,terianpcedanfaatrsrupdeadctedeigfpelroroemgnenliroausltoaicnceeesfErteitiatnreamftareommpeabnrtaitieniondatirsfeedr,ietnleeu.. complicaliile glomerulonefritei difuze cronice vor fi tratate
tdloifnearFiltoeprmoatefelfeci llicauotneninfutuernoddloaegtigecleoc,muc,euurunmleolneaepfrrriftodi tedciernounericixidef,umfnapcrlliiuodnteuafblieceirstcaufuulonzccau-
renald, tumorile maligne renale, ritiaza renald etl. contra prote-
itneylenilgr;rtortir"tao,tsetatdiroee rpledeazd rpersistenla ei
irainrurcinoenletraideunneoia-patfeecgiiiudnai- oteorrmnei$npautenzdd'leorogtierrparep,ceourcteic.d,senevcaonetvroitlaat,da,rpcaurmifiaarr;nfoi rorccoornitpicliroct,ea{riai pdiee-
proba ortostatismului,
chirurgicale, absenla oricdror leziuni decelabile
in cursul examenului lf;cutrolibttnieivltnriaii-dniqnif!duciczuceriastaucdprl,oaaunrctiiecilliesiazteanuirunebeaociolicinnacssutuditfmiuiuciereieersntoilcpecroaormegcnipelaolsilcrievtai.ailinepz,ricdocuefiriilsuaeunxlticaigr.oloaTmmcreeeesbnrtueutliioeebnvoedol-e-i
urologic qi cistoscopic, absenla bacilului Koch in urind, a hematu- naeuvd-oaelruveelsianoiopupruonlgbdreoeslanivafdevraicirbnodon,liiicriv,cidcinui ldg, icea&acroaela&dedsveueafneitirnidtceoejatgilnc,ariom,necicrimat .lron,paaitrmieu, ldt,e
u:iei ,etc.
Trotoment
c-ientT. 1M{aajmoreitantteual glomerulonefritelor difuze cronice este pulin efi-
bolnavilor vin la medic in momentul in
care inter*
ven{ia factorilor terapeutici de care dispune in prezent medicina nu
pot influenla decit foarte pulin evolu{ia suferinlei renale. cu consTtdRdAiTnA: MmEdN.sTurUi LigiceunRo-AdtTetlevticaeI glomerulonefritei difuze cronice
unor cazuri in care chirurgia este absolut necesard pentru exceplia zise (medicamentoase)
indepdr- si md.suri terapeutice propriu-
tarea sau corectarea unor cauze agravante sau chiar determinante ale
bolij, tratamentul glomerulonefritelor cronice este esenlialmente
medical. El diferd in raport cu stadiul evolutiv al bolii si cu gravi- este Ran)eecTepRsaaAroTnsAuuMmlEaNiiaiTnUppLaetrIi,oGacIdaEeNqleOi id-nDeIEgaclTouEmtiTzeaICrrue.loInnepfreirtiaoaddiefulezddeaacucatdl-,
tatea ei. Pentru schematizare, tratamentul glomerulonefritei
cionice
se imparte in: profilactic qi curatiu.
mie_, bolnavul se poate mobiliza, insd nu poate efectua o muncd fi-
7" TRATAMENTUL PRAFILACTIC are o importangd deosebiti nu
zicd grea. In stadiile in care bolnavul are semne de insuficien{d
girnertanrad-ulu5nl, raemrdeeudpcieeurrlnfiidisrpiduanrueemnacehdz'ieemaauldleuEtiei,rcretduncaaeaol lqd,m.i ,cuMnuucdngcrfaiazviivctadatesfaai uisniinmtrepaltepocmotruetalocidru
nine-frpirteevi ecnroirneiacea.pEairicloienis, tddudpind o glomerulonefritd acutd, a glomerulo- extra-renale (13). Bolnavii cu funcfii renale normale sau
nefritei difuze acute, evitarea tratarea precoce Ei corectd a glomerulo- foarte pulin
intrer"uperii tratamentului scdzute, fdrd edeme gi hipertensiune, pot presta,
icnlianiincte$iduermtedrmrireenaucl uutriei gEuilaasriatantaereaa antiinfeclios numai
focarelor de infeclie.
sedimentului urinar, controlul il in cele
purteilecupmenE-i
efectuarea periodicd a probelor de clearance, sint mijloace mfuanicmliau,lrteencaalz5,usrieorernduunccedsrurnb'osdtaenra{tidald(efilmtr,aalxiaimugmlomBeorruerTazrid. cind insd
in jur de
326 PRACTICA ]\IEFROPATIILE GLOMERULANE 3:17
50 mt/mn) qi cind existd edeme Ei creEteri tensionale mari, munca cesard instituirea unui tratament precoce cu antibiotice, ori de cite
va fi in general interzisd. ori apare o asemenea situalie. In Jaza de insuficien{d' rena!,d cam'
In stadiile avansate, munca va fi interzisd, pensatd tratamentul are ca scop reducerea metabolismului protidic
fiind permisd numai in scop psihologic pentru intrelinerea unui
rnoral ridicat. Orice eforturi fizice, in aceasti fazd duc rapid la de- gi stimularea concomitenta a anabolismului Ei la menlinerea in li-
mite permise a valorilor tensionale arteriale. Pentru reciucerea re-
cornpensarea bolii. Trebuie de subliniat cd momentele psihologice gi tenliei azotate se folosesc o serie de preparate anabolizante' care
sint capabile sd scadd azotul total neproteic, ureea sanguind, creati-
sociale ale inserdrii bolnavului in muncd qi in procesul de instruire nina etc. Se administreazd astfel, testosteronul in doze de 10-25 mg
(mai ales la copii) sint foarte dificile atit pentru pacient cit 9i pen- intramuscular la interval de 2-3 zile, sau alte preparate similare :
tru medic, care are, in aceste circumstante, o mare responsabilitate
pforaofretesiorendaulasdE. iSuamrcainnad.vFaefrinediulesdtrleabtueiremsedn depund in casd o munci
numai dacd funcliile re- steranabolul (clortestosteronul), madiolul, atenadiolul. Durata tra-
tamentului depinde de manifestdrile clinice gi de modificlrile bio-
nale sint norrnale si nu apar simptome clinice extra-renale. La boi- umorale prezente la bolnavi. Hormonii anabolizanli pot fi utilizati
navele cu sindrom nefronic, existd un pericol renal chiar dacd func-
!ii1e renale sint normale. Sarcina reprezintd pentru o bolnavi cu timp indelungat, cu pauze de 7-74-27 zile, intre cure. Medica[La
cronicd un risc, care trebuie cit mai mult evitat. antihipertensiud" este indicatd cind valorile tensionale depdqesc
gtromerulonefritd Hg pres'iunea diastoli'ca. Se
Ibnuricaszduflie'cinpldernmuasneein,nttrceornutpreolastudrsumil.edniocrarln. al al sarcinit, boinava va tre- 170,rnim Hg pre,siunea sistolicd Ei 110,mm care nu scad fluxul sanguin
medicamentele antihipertensive
preferd
renal. in aceasta categorie intrd hidrazinoftalazinele, care pe lingd
MASURILE DIETETICE efectul antihipertensiv, influenleaza favorabil Ei circulalia sangu-
S a r e a va fi interzisi numai 1a bolnavii cu edeme qi hiperten-
siune arteriald. ln fazele poliurice, aportul de sare trebuie adaptat ind renald. Singurul lor neajuns constd din scdderea debitului coro-
pierderilor urinare respective. De exemplu, dacd un bolnav are o narian. In general, se administreazd" zilnic cite 100-300 mg hidra-
zinoflaLazine (nepresol apresol, hipopresol) singure sau in asociere
d7i0urmezvdalz/Ii,lneicl dpideerd2e,27I0XEi2d,a5c:dI7c5onmcevnatlr,aaredaicade17N5aXin23u-rmingd este de cu reserpind (hipazin), precum Ei coronarodilatatoare (miofilin,
Na, din eufiliin, oxif,lavin, inte,nsain, intenkordin). Pot fi utilizali de aserne-
care reiese ca el pierde de 4,03y2,54:10,2 NaCl. Lichidele vor
fi reduse la bolnavii edematogi. Tn faza poliuricd, apa va fi permisd nea nitroderivalii cu acliune prelungitS (pentalong sau pentaelitrol-
tetranitrat). Majoritatea autorilor sint de pdrere cd reserpina in
in cantitall care sd satisfacd senzalia de sete. Proteinele vor fi re- doze de O,i+0,5 mg/zi sau asociata cu hidrazinoftalazina (hipazin,
sdrrL-rrsbe5l0amc1ir/cman0. ,P5iegr/dkeilroilceomrpa/2ri4doerep,roctienidnefilptnrianliaurginloimveorrufliarriecsucapdee-
adelphan-Ciba), reprezintd medicalia de baz6, ce trebuie adminis-
tratd bolnavilor cu glomerulonefritd cronicd forma hipertensivd.
late prin creqtelea raliei de proteine. La copii, cantitatea minimd de Guanetidina, in doze de 10-30 mg/zi singura sau in asociere cu re-
seo:.pind poate fi inrhneburinlatd uneo'1i. Ea are dezav-ant;ajul cd s'cade
proteine va fi de 1 g/kilocrop/zi. G rdsimile sint reduse in forma
nefrotici a giomerulonefritei cronice.
feeidfueeicumtlen.soaScnievgu-pairnseufrpeerrnadarlfi.nuDricoihusreiuemltuicidie.aFpquoirtoafscieimadpuidllicaeatt(aelacslraiinx,bicol,alnsdaeilvoixia,rcefeucerparnneztuhinratialu,
b) T RAT AME I,t rU L MEDICAMEII"OS furanthral diuleticul de eleclie in nefrologie. Se adminis-
Tratamentutr medicamentos are o importanld mai redusi decit treazil sub etc.) este comprimate de 40 mg
repaosul qi regimul igieno-dietetic. El depinde de stadiul evolutiv al formd de (1-3/zi) sau in injec{ii
bolii cit qi de forma ciinicd de glomerulonefrita cronicd. intramusculare sau intravenoase in doze de 20 mg. Acidul etacri-
Tratarnentul medi,camentos al formeL hipertensi'ue de glomertt- nic are o activitate mai limitatd qi este mai costisitor. Aceste diu-
lanefritd" cronicd. In, taza latentd, tratamentul urmdreEte evitarea retice reduc hipertensiunea 9'tui lbeudreamrielelev9iziuianlfelueEni ldeigaezsi tfiavveo, rcaibnldl
cefaleea, ameleiile, anorexia,
episoadelor aeute in-ferefioase faringo-amigdaliene, ra ne'fniterlo'r aculte acestea sint determinate de hipertensiunea arterialS Ei edeme. Diu-
gi a tuturor infecliiior intercurente. Modificdrile sedimentuLui uri- reticele purinice (teofilina, eufilina, cofeina, teobromina) se vor
folosi cu precddere in pauzele dintre cura cu diuretice active. Sint
nar ln aceste circumstanle, nu trebuiesc in mod obligatoriu consi- uti-
derate a fi glornerulonefrite acute vindecate cu defect, ci situalii contraindicate diureticele mercuriale. Diureticele t'iazinice pot fi
care pot favoriza cronicizarea unui proces acut, aflat Ia limita unei
rer.ersibiiitSfi rnorfo-funcfionale. Din aceastd cattzd", este absolut ne-
338 NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE GLOMERULARE
adafdul(iahzurpufsvriarlcdiiaeoctxretnreaoduaafrcilebelmnluco(aiittlruiuefatoemliibtarvsetmuzmeeottiocrldaeauaudzalilpeneii)amddleohaasuarui)r'etp.r,eniece.dvienrdaecaiteecdigenacntoluopidsdztamueimvirnrmeedapinertfeeuridieders5ermioctc-erugn1iaitxtleef0otiifraanmraoi*atrdebesdecerlo.eniunczsarmrIeet_o"lodronaerdn.ueaiibecc"foei,"ou'i"l.stnnst"d"-"aed"oviuc-arp"tirc."6"o,oep"oaner-^rtieice-rla-"d"rmirr.feelc"uNgcolenuurzeneurirlfgcreir,pietiadxrzidaourderaa-l. 3S9
Tratamenttil glomerutonefri,tei cronice cu sind.rom, nefrotic
unmautnr5acrhvlfiuveionaoochisanaie"odf1dpnttrnfoor!iovre{fem1raniei"eoacrtixureiml{earirif.fFlmoeite)lr.aanitarau.iuva(lorratcleucgseasiddiral.ptnpeiascoerdIooa.rhdcanidcrrulseamnystioccuvjiiueeeprpe.rnteranidiellmec,cornncgaaiEtiordrruc.nptpeailriiot(ssaatdredeiranEeuiccintearacnrl,,deendisrcfeaocrssdei,isaclaiosulaedtiemn.irvetrtumcii"iaeerznneds,data'r"atdp,coide.dgihiuceiisnruceennnu,teecin"aesiisdraIbdc.taeneavi--eicr)sretiuess,iresotdtoa"iet..eiiloZmna,ddczmnarncucoerrd_eeoaodgd1miuantrridl1mnaiervocneo"eoocu0oucreimerm"annoamzc"qnrrdflneei,ermir"';ltcunteoiibiiidc-'cdo,ln,nh;iierdotaeaecai;uuimi*cidnas.ecc{ira;lauiia;E"nidee.,et-anAlraiercrhi'iei.rrceereirtsuifi0ciideinSood,aitn,atuati,0eprsutot,"qsadfsifse-doacdat^aieptiozataeitle;curmuoopioelao;np)ireu"r"agg;iuit,eto.ceauul;surtieianics"'"eteaerreI*in"e-''ete;c."srdritie6aa,,eecusfreiT";ac.rddrif;tZs,Jrpmeriaoi";;"vue;il*aiirrelidtlgrI;zaciip*,tu;m"dt;slo"maea;a;ei;;triJbi,;ea;;mfiantri""b""arts;inda"zrfdd';;Jieec"iii'ignddrmsot"".ec;rndeerovta;i."auurntieaiiaiu-cnlg"pIsnai"arpcslo;lauoe*o(";ettmeirpsnadll,;uzamnlidrar;aeteodejuet;ebuerucrn"fso;ernrdiioorcesinlpidortiiu_rxilEal{din_ni_ie*-e--,i-iii
flpe(tfmnma_dTrfntdmviliaiapienaeicpedeol!eaiie:neierncleedtsn.eiene.ronecu1ro3ttmtshrfmerpuamtenitnumim1u,aiteilrTtlbprytouoeno'liriajlreiioidoaniroor^neclegrietrl,eiarseemnertyet.unble,lr(oeudutieuv_danccreauaodlpcuciiiv3shemdaedbednmfiauiaoaegrs9rid,u,e_supeoeiase1nietrltituarnroeneercitgl.cgin,odnuiadlu(stm'cubruii,edtnFpdralelslcegduiue,iii-n.gemeeds'leoddtiiidel2efiituaaeRurrenlntnurroreoepueultodaorcotutezedhgEscibsilserriqtteeroe.geitpiraudttiiramrdcpeibrnreiuDpilmacelmoiprdaaeieporceore.alfai,aroteciieotcsvnui.froeiscrurvlrlsneinDetrce.edthgiieieueeetaa-ftglto'areemereomiaaa-iccmvptirenaroaesiulermti(adefiiosteurimdhe)mfofacanmnonidurbada/reivs)rapcjpkcdriea_ini,oellctanrceiedar-eoii5ttcnqecnvtlltaloaeitor,-elpaecbaalotiimturtcciric(carrideeceteir7algonroesrauocriidienniit)etecprezsnc.ierue.eanilrivdrecpeafniiet.Aiecpadrteun,iaraam/fca2u,siaRnaermazap'nersetreppp0adaeienintrtmeragnr.,eidd,ierrde.ittttigrearpfedeaecilidiptiii1rateiD,i.fli"btrdlan,iarumioioiic,sroznivaouciestteriirataieeiu-.apil"taed.mn,'iiasgust'c.ctlareriet,eseuiceenauda"""anra,Rrpadaoizl,oo"rjtiaidrfteuirr*u,"uero"1e;*sii'oeutrrEn"o--grigprotiontreie"i-lg"iberl)iisru,cri"-demsom"r"r,"e-i-idtr"-annioi-rrait"ertiru1uuauunreeirua"rarcti;in".rrl.a"omrlt"psrr;u".osotniinurutoir-igte-iilmeilrr,.errpheelp,rtaeutuect.;idaie,riudfo.a,reibenu,rpbruetiedliomre"t,shrugeissuml"stepdeiaitieriioaunciiurtaiieppuiieeeap.cooardpp"agrnloepnmrrtm"drtuirorliiosdceusrerodcsllaei_ree-i_-;ea_--,d-u_e.,-i-i
rEha5ctfdeuoiil-ditnnmdm1ircciioau0efDpisnrconeridlninmoitz'dnaguaargrutl:rina/rannezndzunuigot.iiuuldidcocNpirarcmeeeoeausgtea5tztiitcerte0eseueees-rpdladTuerirruufosbeditccnipcineaieoomietmtzmrnricgfniapitdaaoe/uzinircnnceindqeaeedssialcacagdsocrhdueleiaurcisoelttiuozibcdinarsetorcahtabzaotmrioraueddreta.taiariuaotoDrehoazci*i,ictiulcdz-doedroairas,reoezdottioo-uin(i"rcear'iurart"eilrzr.leirfuelm)teirec-dicircliptx:erinero^tb.)ol-'ern-r-lcg-tiicrutnaa;c-"li;iocnr-rmuiesrratdemonii.nrno_uesuttzg-ruaea"ueilmrrrdbter"ieidulureaefe_--il- BIBLIOGRAFI E SELECTIVA
cGnVTVN1BE'4H1ieEend,a.e66efr.BorlprTC6lA'loiveM,hth3Aodon.irriVn;eesdyior1oMtdmtecidleisd0ociRhre.freeg.ldunfo'doB,'i.zRedg.dlIus1d/;.e,oc'Agtc(uu.tl1GoB;5,l.,cbii98cntutMNl1:ig6co,uic9qFe9or3iB,t7.lndu,f,r)h,1ro,1t,e.eoBe,79lNr;iE.irz9eu85o1o6d5rMrl39ge.lvpo.8i5,oinonre,M.K7gskZ,o,-n;e.seO7;'leLoGiEedt,I1,ophn1o-d..42rh5b,n3.oNBW.C03rei.cliM2uT.o9ts-hiisciictst;Me:eeenc.e,u.,1,gdher-3.Ce15AMo',ptrir..lmocB9.OmecR,krBuzM.fd5oi:os,oFceenE;i7,n.uroltnldnoeHno11.tH.ioca9nee.97kM6.i,l6.'_v:c3TM,.e3,B11rrNG;..d;9.rum,1e:.e46hiLecGn2pge.Jrdto:.,hooueAG.lrrnSNldFdMgouhooa,rohr.icAouroeAc!rBtyn,reg.osfu.uciic.1,,oeHnLce;u9C1.)o,,5:.f9.2vVi,Bu.3.51oVi.ler,p9p5.ion;7rNa,1dAled2.5eDi2s,e.eM.;f32nsobmut',.,d,i5f,o,lf,1p.egtfH.2,r'".Ttchio;i0UD.uaa:.ii,k1o4t"rmir0:tie1mW:uui9s.nGu,r.,,t.icuCcrRete6,lrphoi,truiin.e'taemu:o:Ork1u-ihiptcefrb2M6C,,erihrA#i,,;uueuu",r:,,ladptlF1ozFrioiCi;c-r_t-,.5.,',..:.::,;
16.GtoMERuLoNEFRlTAMEMBRANo.PRotlFERATl'A
croniGcalocmeefraucreonpeafrrtitea,dminemgrburapnrio-Jpir"o*r"irfe"ri"a"ti"vrdrit"ersote. o nefropatie
"""o"i"" prori-
330 NEFROLOGlE PRACTICA NEFROPATITLE GLOMER,UI.ARE J3l
ferative, caracterizindu-se din punct de vedere histopatologic, prin- stanla membranoidd, care le intovirdEegte, imagini care simulerazi
tr-o lezionare concomitenta a diferitelor structuri glomertllare, din- o dedublare a membranei bazale cu ,,dublu contur" (16). Depozitele
intramembrand sint elementele care determind ingroEarea perelilor
tre ffiil-Edle mai importante sint proliferarea endocapilard qi capiiari. Repartizarea depozitelor ln perelii capilari este extrem de
neregulatd, astfel cd segmente de ansd normaia sau pulin modifi-
ingroqarea focalS a membranei bazale. Afecliunea este mai frecvent catd pot succede sau precede fadcrdesnt itcipi udnefegl ldoemterarunlzoinlieef,ristedgmmeenmte-
foarte groase. La bolnavii cu
infilnita Ia copll qi la adultul tindr Ei intereseaza in egald mdsuri 5br-a1n0o-0p0r0oiiAfe,raiativrSu, ngeroorsii,mcehaiamr e4m0 0b0ra0nAei.bDaezaploezipleolaeteintorasmcielamibnrtare-
ambele sexe. Este rar intilnitd inainte de virsta de 4 ani ; majorita-
Ina'om1aisnea'sdinetnfs.oar.arSttee dm,enarsi,eoqbisearuvdr,pednetruasaermrgeinnetaa,cdeeeapgoi z,iatefinmi,teaztaencgaialqei
tea imbolndvirilor survin in jurul vlrstei de B ani.
Anotornie pntologicd
La examinarea cu microscopul optic, se constatd cd majoritatea difuze cane fo,rtme,azd, ingrdrnddiri rotunde, 'gg i,rnpr"egn'eaz5. releaua
glornelul ilor sint le-4i-Sn-a!l Aceastd lezionare constd dintr-o hiper-
irofie ag*rcm*{6ru ihgrogarea coriffiTfeTTH a perelilor capilarelor me'rnbnano,irdd.
glomenilare, insolita de o'proliferare a celulelor mezangiale. In
unele cazuri, in lumenul capilarelor apar nguimsepraolaiastee,pmolianiucelveiadreentEei lmdciaueelsemou.Pbluhl-rnirio.aplnlIeiuJfoernmatrersaeooenrfr,eiiue,palloeccmtzoaeinfupizsnialioadinlbeergesrialpeaobarlrSvi,rladseateesaftpiecromoeftnloeioxcalbtoerestmieegmirtivieenainnztetanannuEfsrgai.airradealerEebpdiaeoEsszeieditieoeipnpbotosuolziuvlnaibitureredcenEliaendeaotfgrrtjoeaete-.--
depozite extra-membranoase voluminoase
pe versantul epitelial al membranei bazale (16). Unele anse capilare
haEurat caracteristic depozitelor extra-membra-
H::Llffffi,'1 Celulele epiteliale sint hipertrofiate, nu prolifereazd, iar fuzionarea
pedicelilor este rard segmentard gi situata rnai ales la locul de con-
Ahalisadiunilor parietale permite a se distinge doud varie- tact al l,or,cu derpozitel'e extra-.mem,b,ran,o,ase.
tdli de glomerulonefritd membrano-proliferative (16) : permite atit ddeinceilmaruenaogdleopbouzliinteelo(rincmitoEdi
a) GI omeruloneJrita membr ano - pr oli'f er atiu d cu depo zite sub en- Imunofluorescenla
d"oteli.ale (tipul I), in 'cat-e apare distinat un aspect cu dublu oontu( natura 1or. Depozitele sint constituite
a(lco3oic)ncas(ol4itrzan)anrr(pte7l',I)egrc(GnBhe,)in.amtSrualiquniiitpd(puuCrlpeilnqdzeoCIgnipMliCegrdEiio.iaaDeduexdgcaredcopezeieltie1oa,gtn-riea3LlaoIaucgnaA,ila.iz)oianEoreei audg9niinieolaoeCir-lncigpaicoozobzumuirliilpe,inusegqeii
sau ,,feuillete( ffierelilor glomerulari, raeizmulatatrticdeiinm-qe[zrpa9nqg-iaa.1legahippeerri--
ferici a compuqilor celulari gi fibrilari
plaziate qi cu depozite fibrinoide subendoteliale, Ei
b) Glomerut onefrita mernbrano-proli'ferati'ud' cu depozite dense observd prezenla unei fix'dri predominante sau exclusive a serului
ani B lC-globulind, la nivelul mezangiului.
intra-mernbranoase (tipul II). Acest tip se caracterizeazi printr-o
Slmptomotologie
iAnegrloozqiatreintaramca-pemilabrreulonroJgdleonmse, ruclaarree,iadeatseprme-cint*aIgti-fdd&egeexnisetnel"n*ttaghuannaufi.'l-,
La examenul prin microscopia elEc1"d6ffiE5, se confirmi exis- ,'
tenla acestor doud tipuri de tqAiondri. Astfel, depozitele subendote-
iiale sint situate pe versantufifrfefn- In ambele tipuri de boald, se pot gisi in antecedente elemente
al membianei bazale, intre infeclioase, care pot precede boala. Rolul exact al infecliei in de-
densa, caie are aspect normal sau sublire, Ei celuiele endo-
Iamina adesea segmentare clangarea simptomatologiei clinice este foarte greu de stabilit. ori-
teliale pe oare le indeparLe'azd. Ele sint qi aa ginea streptococicd a afecliunii nu a fost stabilita, decit ia bolnavii
volum, mici. Se pot asocia cu depozite mezangiale mai abundente *?uilnEdle']odaetpeisftai rperaecaifzeactaliunndii liaiifllolesrtmfaecnuitlaoiIainlTnec"celipeui,tupl e..a-bpaazria{ieeix;acmined-
decit depozitele parietale. Acestea, ca gi depozitele subendoteliale,
au aceeaEi structurS: granularS, osmiofili, neargenlafinS' fapt ce le
disociazi de lamina densa. Proliferarea mtoetdzaenaguinaalSd':esteo uneori dis- nelor bacteriologice sau serologice.
cnet5, alteori intensd, intovdrdEindu-se hipertrofie Tabloul clinic al bolii este dominat de o proteinurie insolitd de
edeme si hematurie microscopicd. Ipnoatfafirdindetilancietestehispeemrtennesfiouanretae
a relelei membranoide. Celulele mezangiale sint mari, iar citoplasma importante pentru diagnostic, mai
lor conline numeroase organite. Expansiuni ale acestor celule se in- arterialS Ei insuficienla renal5 cu alurd subacutd sau cronicd.
filtreazd frecvent de-a lungul perelilor capilari, realizind cu sub-
33C NEFROLOGIE PRACTICA NEFR'OPATTTT.E GLOMERIILARE
333
Proteinuria ce insolegte totdeauna glomerulonefrita membrano- Trotqment
aspirlstoftdeliflep, roiantiipvrEdoi tieensintseutraaiedbiuiplneedraemvnaatdnnseganittecdodsneastuiannstrtudafnic(z3ieit-no1lr0aiergep/n2oa4altdeorcferi)o.nsEiinca6g.puerDure-l rdfpnmidqmaealeaeeapituufso.trtn?aiotruiEoeaeeftepqnEinfscihrcisrtit.eeeeiarifssutasiceirmonnpepirataioitaoaidorupgntedialeteoet.oafranrrtatrnIaeeiitnocgdncr(pboi4fvlairigesnr)ieolteeie(int.nrcTcedbvteio)aioanornItz(azale5ununle,c)rr-atulbau'io(ievmno1prrniis2luliaeonqeu)aitraiilrs(qad1vaeetfar,8aiitasmia)odlc,ttdctabeuieupanmlrdrimruacnefeeeodtecuenaprsualtinomrecucreuietrlocuezatpgird"ioisrtniogiJtdpicdptdurado.eot.ottruid"uslaziceg?"iitebilzdd"aticprsiieilumirsoiaunrtnpcadru"eiaoiiple'iiisr"rptirsitiiae.naliuuuicc.arcdbntoeirisraeAlienoiztctziacgcmoiaendrhtneetsstuiieein-e-t--l
simptom care tradeazd o glomerulonefritd membrano-proliferativa.
Hematuria microscopici este observati in toate cazurile. He-
maturi'a macrosrcopicd nu apare decit rar, ea fiind mai frecvent
intilnitd in glomerulonefritele focale gi lobulare. Aparilia unui sin-
drom nefrotic secundar este posibili in orice moment evolutiv al
bolii. El poate fi tipic qi complet din punct de vedere clinic qi bio-
i.ogic sau, rdin contra, ,atipi'c Ei incornplet. Sinilnornull ne,fnortri'c seoun-
dar glomerulonefritei membrano-proliferative are un caracter impur raomltqcsugmtie1rnuubelinaiocmantfnaiteemitpglianoso9riliomsiestainorrcrer-tsaEateeuoahetirorzndlceida-,soduboete_.rthbelcelropptiitstqan,pliiriosencrmteeegaetgrodlawrueipitcavrzfenadeealiimtgnat,eda.veisceetoiznD.iifnmlurieuia4acoininndutupbr-eucdnudri6lrpcefeoperiaaareizdd,esureilearrtdeuzieeneprlnnalnedeztrrtieitirsiniramer.uepsoeaelxnroerdnDzlbuioenaisuiaupt.otr(tglaeecdteiirneIair6.imrentmeiteccnReiuuaanoolasnonrernnhiudrlofzeuutotefiuidiinintrrtmi,cdleeom,iluaiar{gafhebaariatiteeencotpiimis"elmlateaomedo,aulc,aaraiauiead,irtrcmiicseeueEperet-nrlaur"ievusieaeiriretlciiiuetatilcetr,duridiihebaunam.aefitteameuunab3ngliemroiee0u,iliadbvsatepametolcd'inraatnlelglautetfluaoer/ilzuazesidtaceaeiei--"---)ii
gi se caracterizeazl., in afard. de semnele clinice qi biologice, prin
hipertensiune arteriald gi scdderea capacitdlii funclionale renale. ln
numeroase cazuri, evolulia capete un caracter malign, sindromul
nefrotic si hematuria se accentueazd, hipertensiunea arteriald pro-
gresi'v6 qi Linsurfitciernqa renald
vului, determinind decesul in ,inrautd,lesc starea generaild ,a e'hvoolnlua--
decurs de 6-24 luni. Alteori,
lia sindromului impur se face mai lent Ei insuficienla renaia cronicd
se inStialsazi duJpd recdlderi repetate aLe sindr.omului ned,r,otic, in
decurs de mai mulli ani. Sint cazuri cind sindromul nefrotic, evo-
Iueazd prin puseuri ce apar spontan sau dupd infectii intercurente,
vaccindri, sarcind etc. ln aceste circumstante, regresia nu este com-
pJ:etdEi,flnfinal,instrf,icienla renald apane la fel rde severd ca gi fln
formele cu evolufie 1ent5.
agenDtiiinatrlkeilasnulbi s:taclnolrealmebi,mu,ucnil o(dleeupkreesraona)r,eccicelolefosmfaami iduatil(izenadteoxasnin),t
In glornerulonefrita membrano-proliferativd cu evolulie suba- fIqri(t2(ctr(\miian._oe?oca53iat-enls,are0gronp_3-azde0dc)g6tu)ero/islosinoe(lcxlvpit3epusraanrladoeeu2teuatncnletc)nurbra.ai.lmtn,ise.liiomnA2iA)uvibasesabldoiecmiioni_d7inmibedela(isngaipl-zeps.iiufn2cnia/urutn(kpioeisucsvrndngrliattmuoinaurmcen/ravleaz-yl.guusireettisoeef/ehl:BngdoklSioridhsdigcalmpnia.lieaeei)lnreez,r1imgce-0er6irano)ae)e5,tegt.tr1zhiyzsragenAudeuiadmilontEiicvlgeefast{glegegaeiiueuiarrru/tnLsbuedkdesataseacgk.ulpittedddnegr/k-Duzaaldeiruirraonionleadui,ainslzbrranemeanoeiaeenll,ic,etlltinciedk(hniuaetu6daisorei,zrisrvatna)ielaten4attotn0rtaoiirg_emip"nitog,maubo2a6petiz;radEler"dtrididmoatintnr-,emenuzba"tfd;gue-o.iladti,laielo/rltl,-edikpJeu"c_tpi6tegf;izaeleno;irpu/miraiB'zai-iumlcam""otfiiuca1eaautmjiurientatzneie:eiftgiamtctzill6a,uh/amt'kl-rnaiebrpeemigrmommuicogpl/ade"eddzeuuaeleziiiee-i_-t-i--,l
cutd, precum gi in unele glomerulonefrite lobulare, hipertensiunea
arterialS poate fi absentd mult timp, apdrind doar in perioada pre-
determinatd a bolii (10). Prezenla hipertensiunii arteriale este deter-
minatd de distrugerea treptata a parenchimului renal Ei de gradul
leziunilor vasculare (hialinizdri capilare intinse).
Trebuie de subliniat ca prezenla sindromului
nefrotic Ei in*
deosebi a hipertensiunij. arteriale are asupra bolii un efect agra-
vant, grdbind aparilia insuficienlei renale cronice gi evolulia ei.
Vindecarea spontani sau stabilizarea pentru un timp relativ
indelungat a bolii sint posibilitSli, care depind nu numai de felul
gi gradul leziondrii renale, ci gi de o serie de elemente mai pulin
cunoscute. Se pare cd atit in patogeneza bolii cit qi in mersul ei
evolutiv, un rol important il au unii factori imunologici. Astfei, la
acegti bolnavi se intilnegte o hipocomplementemie, care se traduce
printr-o scddere semnificativd a complementului hemolitic tota1, a
Cs, Cs qi C7, in ti,mp ce cornlpu,Eii p'rrecoci (C1q, C4, C2) sint in limite
d-updEafimcieelniolararuenauis.imtrapttaommeantotlopgrieini
normale. imunodepresoare se apreciazi
clinice (pioteinurie, edeme, he-
?,84 NEFROLOGIE PRACTIC.A NEFROPATIILE GLOMERULARE
maturie), biologice (VSH, complementemie), modificarea aspectului bilaterole. Edit. Medicold, Ruc., 1972; 11. Churg !., Grishman E. ; Ann. intern. Med.,
1972,76, 479 ; 12. Ehrenreich Th., Churg J. ; in Pothology Annuol 1968, N. y., Apple-
histologic, pinredci0umatoErii,stcareelarfnuanictpiounlianldrianfrliuneicnhtiautldui.'eS,setepianrseufci'cdi,deninla-
ton-Century-Crofts edit. ; 13. Fieschi A., Bionchi V,, Ghirado G, ; lnt. Congr. Series.
tre ace'Eti t{r. 82. Excerpto Medico, 1964 ; 14. Gewurz H., Pickering R. !., Mergenhagen S, E,,
renald. Majoritatea autorilor sint de acord cd existenla unei redu- Good R. A. .' lnt. Arch. Allergy oppl. immunol., 1969, 34, 556 ; 15. Gruppe W. 8.,
oe,ri irmrportant,e a funrc{iei renal,e constituie o ,c,ontraindicati'e Heymonn !l/. ; Am. J. Dis. Child., 1966, 112, 448 ; 16. Habib R.., Loirat C., Gubler M.,
formald a tratamentului irnuno-depresiv (1) (19) (15) (31) (36). Cind
tratamentul jmunodepresiv conjbinat reuqegte sd reducd inflamalia Ldvy C,.'Actuolit6s N6phrologiques H6p., Necker, 1974, 157 ;17. Logrue G., Bari6ty 1.,
de Ia nivelul glornelulului, se pot obtine rezultate favorabile chiar
gi in cazurile unde existd, in prealabil, o insuficientd renald grava. Halpern 8,, Milliez P..' Rev. Prat., 1967, 1, 1877 i 18. Lagrue G,, Bori6ty !., lacqui!-
Dat fiind cd, corticosteroizii qi imunodepresoarele nu sint uti- lat C., Milliez P. : Chimioth6ropie prolong6e des syndromes n6phrotiques et de cer-
Iizate in glomernlonefrita membranoasd pentru proprietdlile lor toines n6phropothies glom6ruloires, Th6ropeutique, 1 vol., Bichot, 1964, p, 1i 19,
antiinfl,arnatorii ci antiirnun'olo'giae, pentru ,combaterea pr,ocesrului
infiamator indus de patogeneza imunitarS, se recurge la antiinfla- Longe K, r Proc. 4th lntern. Congress Nephrol. Stockholm, 1969, vol.3, p. 102 ;
matorii (13) (19) (27) (24). Acest lucru devine mai necesar atunci
cind cu giicocorticoizi qi cu imunodepresoare nu s-all oblinut rezul- Longe K.: Proc. 4th Intern, Congress Nephrol. Stockholm, 1969, vol. 3, p. fiZ;
tate satisfdcdtoare. Unii autori recurg la indometacind (indocid)
administrind timp de 6-12 iuni clte 2-3 mg/kg/zi in doze frac- 20, Lovy M., Loirat 5,, Hobib R. ; Biomedecino Express, 1973, 19, 447 ;21. Lewis E. !.,
in timpul meselor principale, in asocialie cu alcaline*(tri. Carpenter C. 8., Schur P. H. ; Ann. int, Med., 1971, V5, 555; 22. Mathew !. H., Kin-
lionate, ori dupd incetarea unei cure cu indometacind kaid-Smith P. ; Am. Soc. Nephrol. Woshington Abstrocts, 1971,51 t 23.McCheskey R.T.:
"spiocdatelm- ").fi De multe o recddere care rdspunde favorabil la o noui
observatd Exp, Med., 1971, 134,24282 24, Miechelsen P., Verberckmoons R,, Hemerijckx:
terapie antiinflamatorie. Trebuie de asemenea insistat asupla efec- Proc. 4th int. Congress Nephrol. Stockholm, 1969, vol. 3, p. dz t 25. Michael A., West-
tului minim exercitat de imunodepresoare asupra aspectului histo- ' berg N., Fish A.,Vernier R. L,: J, exp. Med, 1971,75, 134,208;26. Muhin N. A.; Tro-
logic, care rdmine neschimbat, chiar qi in acele cazuri, in care se tomentul imunosuoresiv ol nefritelor. Bul, lnfor., 1971,2;27, Phelps P,, McCorty D.:
remisie favorabild clinicd gi biotogicd. Nu se cunoagte - : J. Phorm. exp. Therop.,1967,188,546t28. Roger P. et coll.: P6dist.,1952,38,173t
noteazd o
rnodul intim de acliune #medicamentului asupra simptomatologiei j D. Shearn M, A. : New Engl., P. Med., 1965, 273, 943 ; 30. Sprogo 8., Arnold J' :
clinice Ei biologice. Accep\area efectului antiinflamator pentru ex- Ann. N. Y., Acod. Sci, 1960, 86, 1043; 31. Swonson M., Schwortz R.; New Engl.,
plicarea ameliordrilor semnalate nu satisface complet nevoia unei , J. Med,, 1967,2Tl, 163;32.West D., Hong R., Hollond N; J. P6d., 1966,68,516;
33. l,l/est C. : Nephron, 1973, 11 ;34.West C. .' Nephron, 1970,7.193.
interpretari pe care o necesiti maladia atlt de complexd cum este i
o substanla de genul /
glornerulonefrita membrano-proLiferativd Ei 17. GTOMERULONEFROZA TIPOIDICA
indometacinei, care posedd atitea valenle terapeutice.
Sindroomele nefrotice primitive gi pure cu leziuni
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
glomerulore minirne
.'l Adams D., Gordon A., Moxwell M. H.: JAMA, 1967, 199,459;2. Antoine 8.,
Aceste nefropatii glomerulare se caracterizeazd. printr-un debut
Faye C.: Kidney int., 1972, 1,42O:'3, Arokawe M., Kimmelstiel P,; Lob, I,nvsst., 1969,. acut gi o simptomatologie clasicd de nefrozd lipoidicd purd. Se in-
tilnesc Ia orice virsti (67), insd cel mai frecvent, la indivizii tineri
2'1, 276; 4. Bari6ty 1., Druet Ph., Loirot Ph., Lagrue G. ; Poth. Biol., 1970, 19, 259; intre 2-B ani. Sint de doui ori mai frecvente ia bSrhaii decit la
5.'Borilty 1., Druet P.; Ann. M6d., lnt,, 1971,122,63;6. Bsri6ty 1., Lagrue G': Med. femei. De obicei aparilia sindromului nefrotic 6ite inopinatd ; in
lnt., 1968, 3, 10, 643 i 7. Berger 1., Neveu T,, Morel-Maroger L', Antoine B.: Actuo- "p1e1!r9m.'_i"tEeZudrei,.teacfetacrfeiuanpearoetesitneuprrieeic.eldnatd de un factor declanEant, care
lit6s N6phrologiques, H6p,, Necker, Poris, 1967 ;8' Berger t,,Yoneva H', Hinglois N': numeroase cazuri, episoade
Actuolit6s N6phrol. H6p,, Necker, Poris, 1971 t 9. Cameron I' 5,, Glasgow E' F', alergice, infeclii bacteriene sau virale respiratorii sau generale, vac-
Ogs C. 5., White R. H. H.: Brit. Med., J., 1970, 4,7;10. Costicd /. /.: Boli renole cindri qi unele rnedicamente, pot fi incriminate in aparilia bolii.
336 NEFROLOGIE PRACTICA 337
Diversitatea acestor factori favorizanli Ei cauzali Ie infirmi orice Etiopotogenie
specificitate. Trebuie de subliniat ca streptococul hemolitic nu pare Majoritatea autorilor admit ci intr-un numdr important de
a ,juca vreun rol [n declanq'al'ea bolii.
Anotomie potologicd cazuri, pot juca rol o serie de factori toxici endogeni sau exogeni,
insd valoarea lor etiologicd nu a putut fi cu certitudine demonstratd.
La microscopia opticd nu se observd nici o modificare a glome- S-au incriminat ca f'acrtori toxici declanqatori ai sindromul,ui nefno-
rulilor sau numai anornalii minime. Examinarea fragmentelor tic, bismutul, mercurul, aurul, G-mercaptopurina, trimetadiona,
renale prelevate prin biopsie evidenliazd insa fuzionarea pediceliior penicilinamina etc. (5) (21) (26) (28). In alte cazuri, in producerea
epiteliali, Ieziune ciamrpaoctretarinsttdic.dInEiapfraerziednetdaicnesttoeamteodcaifizcudrrilie, glomerulonefrozei lipoidice un rol important il pot avea infectiile
lite de proteinurie inso- cronice cum ar fi tubercoloza, sifilisul, malaria (41) (71) (73), infec-
podo- daceutveir;si tfaacttoinridi radl,ermgiacii (27) (59) (71). Ca factori favo-
lriilziea\ri,esinpiraaftaorrdii
citele mai pot prezenta un numdr mare de vacuole citoplasmatice pot avea rol important cei
Ei microvilozitdli periferice. De obicei, citoplasma celulelor endote- meteor.ologici, printre care frigul Ei urnezeala.
liale este mai turgescentd Mecanismul patogenic care determind aparilia leziunilor mor-
in zor'a laminei fenestrate. La acest
nivel, se remarcd disparilia unui num5r apreciabil de ,,pori'(. Proli-
ferarea endocapilard este moderatd limitindu-se mai ales la celulele fologice qi funclionale nu este bine cunoscut. Majoritatea teoriilor
mezangiale. Localizare mezangial5 au Ei ingroqdrile discrete centro- vechi situau cauza bolii in afara rinichiului, plecind de la faptul cd
Iobulare determinate de hiperplazia relelei hialine mezangiale (19). tulburdrile biochimice ce caracterizeazd, afecliunea s-ar produce in
(19). De cele mai multe ori, aspectele histologice rdmin nemodificate afara lui. Astfel de teorii au fost suslinute de Munck (1913), care
considera nefroza iipoidicd ca o tulburare a metabolismului lipopro-
chiar cind evolulia este indelungatd. In unele cazuri, se poate pro- tidi'c cu formarea unor cenapse atipice, teoria disproteinemiei sau
duce cu timpul o hialinizare glomerulard focala gi neregulatd qi
sclerozarea consecutivi a 1or. Aceste modificdri determind Ia unii paraproteinemiei primare a lui Wuhrmann gi Wunderly (1950), teoria
hirporbiroidiei ,a lui ,Epsrtein (1926), teoria
renale a lui Kuchmeister (1954) etc. (47). hirpo'funLcfie[ 'oorticosupu:a-
bolnavi, aparilia unei insuficienle renale cronice, eventualitate rard,
insd posibild. Imunohistochimia nu pune in evidenld nici o fixare
glormerul,ard ,a serunilor anrti-irrnu,noglohuline, anti p 1C-g,1,o,bulind qi Cercetdrile experimentale care au reuEit sd reproducd ia ani-
anti-fibrinogen. Dupd Reubi (67), la nivelul glomerulilor pot fi ln-
mal sindromul nefrotic prin administrarea unor agenli chimici nefro-
tilnite doua tipuri de leziuni : a) i.n nefrita lipoidicd purd" sau nefrita toxici sau seruri heteronefrotoxice, demonstreazd, cd. intrebuin{ind
acelaqi agent, se pot produce in funclie de doza gi de reactivitatea
membranoasd, leziunile intereseazd in mod deosebit membrana generala Ei locald a organismului leziuni de nefrita sau de nefrozd.
Acest fapt aratd fara nici un fel de dubiu, identitatea mecanisme-
bazald,, care apare ingroqatd, omogene. La examenul cu microscopul
electronic, se pot observa breEe in aceastd membrand gi o distorsiune Ior care produc glomerulonefrita acutd qi glomerulonefroza, in cli-
a podociteior la acest nivel ; b) in nefrita lobulard (neJrita i.ntra-capi- nica umani (2I) (47). Pe baza acestor date se poate susline ipoteza
existenlei unui mecanism imunologic de declangare a tulburdrilor
lardt sau tipul mirt d.e glomerulonefrozd") apar leziuni care amin-
tesc pe cele din glomerulosclerozd diabeticd. Membranele bazale pre- morfo-funclionale din glomerulonefrozA. iln sprijinul acestei teorii
zintd. o disocialie lamelard, ansele capilare sint deformate. In afard vine qi scdderea complementului seric qi creEterea cantitSlii de glo-
buline in glomerulul nefrotic uman (82). Prin aceastd experientd
de aceste modificari, pot fi observate proliferdri celulare, mai ales s-ar putea explica conceplia unitdlii glomerulonefritei membranoase
endoteliale, Ia nivelul flocusului. Dupa o evolulie indelungatd,
capsula poate fi invadatd d'e pro,cesul prolifenativ (4) (25) (80) (85). La
nivelul tubilor, in ambele tipuri lezionale, se pot observa : degene- (glomerulonefroza primitivd purd) cu cea lobulard (glomerulonefroza
rescenld granulard, vacuolizare si steatozS. Se mai intilneEte un cu insuficienld renal5 sau nefroza-nefrita).
edem interstilial. Vasele nu participd decit in ultimul stadiu evolu-
In timp ce asupra patogenezei glomerulonefrozei lipoidice mai
existd disculii, fiziopatologia acestei afecliuni este mai bine inteleasd.
tiv gi mai al,es in tipul lobular (Fig. 37). Leziunile glomerulare existente in aceastd afecliune, care sint ab-
22 - Nefrologie practica
NEFROI-OGIE PP.ACTICA NBFROPATIILE
sente in microscopia opticd, gi prezente numai in cea electronicd, ticii au o hipokaliemie reaclionind bine 1a diureticele de genul dia-
antr.eneazd, ,pe de o parte, trutburdri de perrneabilitarte, care sint rds_ mlezoixuunlui ig,lofumioesreumlairdeeimEini cimeioer, mercuriale. In sindromul nelt'otic
punzdtcare ploteinurie qi lipurie, iar pe de altd parte, redu- <'rt
pentlu azotemia este in limite normale,
ea
Nctoeatrtuer-alrreafaxcscpueelptcaliitoaivnlaaala,asafiillttrecaxl{ai,sifeilieiloghlleomrmrereamtruubrlraiear.neeAgibibsfaieuznxafulaeluffriaecpcelvaescnmatdantuiacmrpaerinoacliul-. crescin'd atunci cind, din ce;:uza hipovolemiei, filtratul glomerul;rr
scade sub 20-30 ml/mn.
Hipertensiunea arterialS apare nuinai in mod exceplional ; ea se
ferar-ii celulnle pelnrile a sc inlelege r:d de rnulte ori, fluxul sanguin observd m,ai frecvent in gi.omerulonefroza iobulara.
rdpeliantrsaimldnaeuticdeie.sptReeneacui'elbecint(lil6rt.7e)cxalcigrraientafeieacidugirnJiojnemacertaerureldaaerainpatrroaptvereoinntecoi,ansduder,ievlaiaeluosnaterendaeofvrlooe-r-
Simptonnotologie
tic timp de,citeva zi,Ie de albumind ,concentratd, d,eternnind ,o creqtere Debutul bolii este de obicei insidios, manifestindu-se prin edeme
allpeuicaaiosbnnmsecoaefrrtnoibctrtldi-icea. fissmel-inaadtsedisveo'pdcvrueodntdeeditianprcereoditnceleeiulnzorieirunngdgi,liloeplrinrptoeuirdrbpueoulralfadiroerinneafildifdniilcntcrlaucdtuecurotselnurcmlegnlsiontirnmaadrteeerro€udr.lneaturro.o-r
ce imbracd caracterul edemelor renale. In general, sint foarte in-rpor-
tante, putindu-se generaliza (anasarcd) qi insoli de rerrdrsdri pleurale
Bolnavii sint palizi din caLtza anemiei moderate, a
Acest fenomen intrevdzut inca djn 1g13 cle catre weltman gi Biach Ei peritoneale. gasit.
cdrei explicalie este greu de Ei mai prezintd oboseala, inape-
tenla qi sete crescutS; uneori, dispnee. In unele cazuri apar adevd-
(83.)' r. fost ignorat rnuitd vreme gi gcoala germand a 1ui voihard gi rleanteld,.,cSreizereambadrocmd inparelez'(e,nclaaruacn,eteiriozalitgeupriirin(25d0ia-r3e0e0, durere si flatu-
considerat atlt mi/zi), cu urini
Fahr bazindir-se pe concepliile iui'Fr. r[tiire., au
nefroza lipoidicd cit gi celelalte sindroame nefrotice, pure gi impure
leziuni degenerative tubulare (infiltralia lipidicd tubulard tiind con- rcnoanscirerni tdraete50E-i6s0pugmo7oooa,sielircrduridehni,sailtianiteqicrgerascnuutlod,g(1i,0c3r5is),t,aplriobteirien{ur-riine-
arsiilldfeiei,rlauptdei nGctarouvuanaerpmtrsoo,cdGeifsiccrdadeiaegceren(ae3sr2tad)t,ivca.o)nlAuceiupGltireoevbaauredirtttinsscdEi iicnLdteacrmveibnluealretcle(e2r'c"4fe)i,ttd"g--i
genli de colesterol si cu totul excepliona}, hematurie. Electroforeza
urinard aratd o preponderenld a serinelor gi a globulinelor din frac-
arteriald este in afard de ptlseele
iIlneiavlleeadt-aututbebiuldolaerrecdoenleuss-atgelairompl.iaeInrnddravaiftaparloiittadrteeeaaabcdseoeasrcbtiati,asstu-ubanscdtaiencmleino1denssctrioanltot iccddoamlceepllcueu-t liunea o. 1". Tensiunea norma15,
evolutive, in care poate fi observatd o cregtere a ei. Ea poate reveni
la normal in cursul tratamentului cu glicocorticoizi. Nu poate fi
diferenliatd o nefrozd lipoidicd de o glomerulonefriti difuzd numai
molecule mari, care apoi apar in interiorul celulelor epiteiiale. Lam. pe baza existenlei unei hipertensiuni arteriale, deoarece, chiar in
bert nurneqt'e aaerst ifnensoirnnuelnccitouptlearsrmneeni,uLdedf,een,oramtJernroecistoezcdu"ndaadriecddeo
nefrozele lipoidice ale copiiior se pot observa creEteri tensionale
reabsorblie urmatS, tranzitorii. Cordui este de obicei, in Limite normale. Pe electro-
concentralie gi de floculalie care dau nagtere Ia formalii granulare. ce.rdiogrami pot fi observate unele modificdri cum ar fi ST coborit"
Sie-catinpduutu-stedientarasevrenn'eonsealapngoodaurececi,oodvea,lgbeunmeriensdre. eAncted^,srt[en unda T negativa (edem miocardic, tulburdri electrolitice, miocar-
picdturd( in- d,ozd?). La unii bolnavi, electrocardiograma este normala. Fundul
argumente gi de ochi este normal in afard de puseele acute. Modificdrile fundu-
analogii determind majoritatea patologiqtilor sd considere leziunile
tubulare ale nefrozei lipoidice secundare unei reabsorblii. lui de ochi dispar odatd cu normalizarea tensiunii arteriaie' Yiteza
de sedimentare a hematiilor este foarte acceleratd, oscilind intre
intrucit 1a capitolul rezervat sinclromului nefrotic au fost anali- 120-74A rnm la oird. Este ;un indice foa,nte fidel pe'ntru evo ulia
zbaiot-eumpaotroaglee,nenzuasqeivfaiziinospiasttaoldoignianopurinacsiupparalelaocresttuolrbfuerndormi ecnlineiccoemE-i I
troI,ii.
plexe gi incd incomplet precizate. I
Modificdrile biologice din singe cele mai importante qi carac-
Faptele de observatie clinicd gi cercetdrile experimentale aratd 1 teristice sint hipoproteinemia, hiposerinemia si hipercolesterolemia'
1
Valorile protidemiei totale oscileaz[ intre 3-5 g0lo Ci numai
,l rareori pot scddea sub 3olo ; albuminele ating valoarea medie de
cd la nefrotici, bilanful apei Ei a electrolililor este foarte muit tul- 1,7+0,4 g Ia 100 ,rn1, putind scdd'ea sub 1 gar'g. Cregterea o2 qip-gfo-
burat. Aceqti bolnavi relin mai mult sodiu decit apd Ei in cazul unei bulinelor gi scdderea y-globulinel,ot' este caiucterjsti,cd. Aceastd co:r-
remisii, debaclui sodic este superior celui hidric.
De asemenea, nefro-
340 NEFROLOGIE PRACTICA NEF'ROPATIILE 34t
stelafie rprro,tirdicd estte tirpic6: qi nu se intillneqte nici intr-o ralti aferc_ un bolnav cu edeme este febril qi prezintd o stare generald proasti.
fiune.
ssIneinptcrluoordcsauulcizl apetrveeosilinuulnijeui irsuabluooliirrigitapanoleitiloamrpeagceraenniiitcraeilte.a,Dlioeic9hmii uqinlitfeinecoalriiiit,eaprloeeagtpeiuienfiliiiiu.nnEtdillee-
fgsaivalIlaiuuicdlnsimeclidsieeo.es'zmesirEutHpsi(enee1accterain7epippfcse)noe(.poeeasosrraHarumlerimfrtinibpemfopz,eartsiei:d6alanaferccoeltgtaeiu\damnllmzgioplpgcogerbriieeritaiiduurnez0tvLeelsvmi/ussaolleaaeeieti)re.e,leloloiendicEnnrnguglreitdisiiurnaeageroitclxnirsaaidddteniegrieusametitrcieiltnmpamdtihittrfetmediioiail,pdilnrnetumudeeededgplirnensmeenaesnetpcsoeatu,tocdarurtazmndrdi1ls.eidutie5cpeua.cemcuelog-fuidecoiaVtlcclee/tvuoiueiiosooltcilrox.urtl,uteul"sglrliracr,itGetiioaticooenvmlcti"tu.ezqtue*lcisC"idsloucvcgteaiempu3earilxcteinrrpirciteaacatiscleaemarz-capgm"dtuib{fail,aoiteitooorisennennelrmenuttsarurdassautuleeeee-,-*i-
pschoerlib,epaipsecscomeructiatl.ootnirbrooesermemraivelaaelgecci.uril,zMippero,eudntlueaadbtt,reoe,ptlmaoisntiameies.i.uupsllurcboi iabz_zeuqairteelfiepfsuroiunnalcuttefidiro.efniEaanxsleeiosmrthdmeenpoiela,at,itsceEcenlddvzsiinuilnoltdtrsiadlreduee nita o infeclie erizipelatoasi deosebitd de erizipelul clasic prin faptul
Determinarea selectivitdfii proteinuriei are o importanld deose- cd este mai pulin durd qi nu are o margine tranqanta. In cele mai
Ei pentru prognosticul multe cazuri, agentul cauzal nu poate fi cunoscut. Din cauza disten-
bitd atit pentru diagnostic cit prezintd un mlare grad -gdloemseerlueloctnivei--
siei abdominale gi eventual a revdrsdrii pleurale, bolnavii pot pre-
frozei lipoidice. Bolnavii care zenta tulburdri respiratorii, care, uneori devin chiar alarmante. La
tate, adica acei care excretd cu exclusivitate protJine cu o greutate copii se intilneqte, mai ales in cazurile cu evolulie prelungitd, o denu-
trilie, determinatd atit de inapetenla cit Ei de pierdere de proteine
prin urind. Aceastd malnutritie este disimulatd de edem ; prezen{a
ei poate fi sugerati de modificirile de la nivelul sistemului pilos. In
pofida unei malnutrilii, nu se observd tulburari in ceea ce pri-
veqte creEtenea, atunci ,cind ru.r s-au administrat doze mari de ste-
roizi. Frecvent pot fi observate tulburdri gastro-intestinale. Diareea
apare mai ales in perioada dezvoltdrii edemelor Ei se datoregte ede-
rnalierii peretilor intestinali.
De obicei, volumul sanguin este scdzut. Deshidratarea, pierderile
de singe, terapeutica activa hipotensivd gi cu diuretice active, pot
precipita aparifia Eocului hipovolemic. La acestea pot contribui gi
tulburari in sistemul hipotalamo-pituitaro-suprarenal.
Lpumarnoinlcpeercuoiurgilcnanaraordesctsioeccnxadfizsineutedftadupv, orndoreatmeboianiblreeiEc.ceiguinruragddrsredpdusutpeanutdnneedfmosbaeoirllneteeecctubiIvlaiaintratedrtaeImt,aaamacrdeoeircntEidiciuomleleixccr"uadrpe,gi;aeliiau.- Evolulie gi prognostic
cocorticoizi. Dacd afecliunea nu este tratatd, un numdr oarecare de bolnavi
studiul funcliilor renale prin probele de clearance imbracd 3 cu glomerulonefritd lipoidici se pot remite spontan vindecindu-se
aspecte : complet de suferinla 1or. Acest numdr poate trece peste 500/o din
rnale-; la unii bolnavi, clearance-uriie sint normale sau supranor- cazuri Ia copii qi mai coborit 1a adulli. Dacd nu apare aceastd vin-
rinentai,rl--nsrpinlloaatesuafclnalutziixiiu,utbealo. tlpnittraafvsirilmtsraeaticolibaresnegarlvlo.dmesoeltresucnldaodrr,aemraecrilat; decare, boala urmeazd o evolulie intretdiatd de remisiuni, progresind
filtraliei glomerulare mereu simLptrornatolotgic gi rnonio Ogic qi, in final, se soLtdeazd cu de'ces
gi fluxul plasmatic prin uremie. Evolulia este determinatd, in cea mai mare parte, de
Complicofii natura Ei extensia leziunilor. lntrucit boala incepe insidios, este greu
de urmdrit evolutia in timp a ei. De la aparilia proteinuriei gi a ede-
mcdinleaefselobiccBra.elcoiictal.enelreAaaievcpmmieieaaicresiiuttcoqdsoni isimnctuedeusirl.oulclpmelicetpaortn.iimbteopipflnrirltoieiacttzaaticeelitenracelureabesusoiaetieesspcuesiisnturecisteioipippnbmtoicitbaatpait,luteidtcal matopeiaereisrdsicdeoeaeoa-isnasceseeiobmtlleietendEaeotelelreai- melor qi instalarea tabloului complet al bolii se scurg sdptdmini sau
chiar luni. ln ceea ce priveEte posibilitdlile evolutive, Reubi (67) dis-
tinge 4 tipuri :
a) ln unele cazuri, boala se poate prezenta cra un puselr unic, care
se vindecd complet fdrd a ldsa urme. In acest tip, intrd glomerulone-
frozele pure ale copilului Ei numai exceplional, cele ale adultului.
b) In unele cazuri apar pusee acute intretdiate de remisii com-
plete. $i in aceste circumstanle, poate fi vorba de glomerulonefroze
lipoidice pure.
342 NEFROLOGIE PRACI|ICA STEFEOPATIILE GLOMERULARE
rinesnoalclee)q;Itneindaaletceeoscteadzceuatrezi,ruiorsir,inaarderrof-mipvurool rgnbraeefsrdiovetdicfo,Erdmi eiemo]eondbsuuurlaarartdebilvcdaroraniaifcbueinldpc,liioes-ei d) Edemul trofi'c Meige-Mi.IlroY se caracteriieazi plin prezcrt{.r
gresive. unui ederrr elefantiazic 1a membrele inferioare, absenla albuminurici
gi caracterul ereditar al maladiei.
{) La alti pacienfi, puseele sint separate de remisii parliale sau
cornplerbe, in-sd, in in;te,rwarlul li1bet', rnai srubzistd un deficii functional e) Ciroza hepaticd se caracterizeazl,, in afari de edeme, 1l'in
renal. se obser.la aceastd situalie in formele lobulare cu leziuni sta-
bilizate sau lent evolutive. hiposerinemie, hipergamaglobulinemie gi absenla hipercolesteroLe-
fpsoarerumcieAzavagon,adloudadaacurd,slapegrvrldoeomls"oua,eutiir-nausdrsluaopncfridecefiregionnlzosladumfilerciperieuonnlaiodllddnicedrpferronosgaezrle-dpeleoseiasvpttdeeu. rlvleinminc(didmteaenctmdau,bnrssaueinamopbaaoilisiazetlaae) rrue1.
ggeltgscuactloleoioiaronrmimpp'Bfusdaceeetntaarraoiudulrtcgielalsecooettdsannienctdeeiegeccimflfdorruiieinnitttdgdr-gedorileinovccecramiurrddvotoleoeounnen.rliauucixeNcldlitifodstiru,vSontadeizelsnias.fetoirtoneoDppvtzdoersdueeeaarrlomedtudesg,quenlpiortlibuodtdameisarpaepeldoedturenruenctiuvlr,deosedednicnrnaeaeeucdctfudmdrreinooeipaeEszmtreliiaiedermnncimmouiieoczsinenfirierofmiaooanrtdltboiibacsruignoic,tniiatalcenoadZaraaouieouvspcplidilfiniorindceisEiaue-i-ti
f) Tromboza uenoasd sau tromboflebita gambelor, mai ales la
cea lobular5.
inceputul instaldrii unei glomerulonefroze, poate preta la diagnostic
diferen!iaJ..
g) Cancerul primitiu al JLcatuIuL se caracterizeaza prin prezenla
unei neregulate, creEterea fosfatidelor ce depS-
gesc hepatomegalii dui:e Ei gi a grdsimilor neutre, creqterea beta Ei
vaiorile colesterolului
gama-globulinelor qi proteinurie discretd.
h) lnsufLcien[a cardiacd. In cursul acestei afecliuni, pot apare
edeme gi proteinurie. Diagnosticul se sprijind pe existenla unei car-
diopatii decompensate, pe comportamentul clearance-urilor (diminu-
area fluxului plasrnatic renal este mai mare decit filtralia glomeru-
iara) qi pe rdspunsul favorabil al proteinuriei la tratarnentut digitalic
qi diuletic.
Dupd diagnosticarea unei glomerulonefroze lipoidice' este nece-
sard reiolvarel a trei probleme importante : a) de separat neJroza
lipoidLcd de crlte cauze cu sindrom neJroti'c (alte glomerulopatii cu
Dicanostic pozitiv gi diferenliol
sindrom nefrotic).
qpleiprxieiiddcsiitesDze,ampInAtr.{ioaGete.NuinIAnnreSerpTni eiIp,CeririoUoartedeLueinlcpeurOerdriZiqetLmerTreaeImVsaiivcsee,isu,t2enaiquegpi doaperr-fgmdialeoele'lbfo,durceliiunlmteeplEsootirerstEaemnibatpaei ze,gearaheziuphd,iepdproee-
b) de deosebi.t glornerulonefroza lipoidicd purd (membranoasd cu
leziuni rnrinime) de glomerul,onefroza lobulard sj
c) d.e aprecint sladiwl euolutiu al bolii ;i sensul euolufiei.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL trebuie fdcut cu urmdtoarele Diognosticul diferenliol dintre glomerulonefrozo lipoidico
afecliuni :
;i olte glomerulopotii cu sindrom nefrotic
vtseeeidndeeearmoe)sieHembipeogsorlofcpobrldooateglediinncfeedgfrrniroidifz.ulaen.d.cielinlsisopoenri.dnoafitlic,eadrinnepoerrm(mianigae'fal.ai-.zpRiNstiuenulliecschdenieipofbrsreosinzzeietrnvtddfddinprodrponnutiepenifonrcopuizrraoeiee)l In afard de glomerulonefroza lipoidicd (membranoasd) 9i cea
Iobulard, alte nefropatii Ei in deosebi glomerulopatii cu sindrom ne-
frotic sint:
a) Glomeruloscleroza diabeti'cd (sindromul Kimmelstiel-Wilson)
prezinta urmdtoarele caractere esenliale : existenla unui diabet cu
Ei hipencolestemlernie. Aceqti bolnavi pnezintd, de obicei, hipoc,r,atisrn evolu{ie lungd qi rdu echilibrat, deteriorarea functiilor renale (evi-
digital.
den{iate prin clearance-uri), existenla unei retinopatii diabetice,
sprueb. )giHciapsoepxrioateciannecmeirioteqil-osr.irnptomatice apar in edemur de foame, hipertensiune arteriald, ficat mare gi steatozic, existenla unui sin-
idnroamnbt)neecGferldooemtincetermulelaoinbpeofulrnolianzvaauclaucmienialotuiudaintcod9i"rasbteiopcilcai'racceterpizoetazgdenperirna
monca)r).Psreotceainraucrtiearizceaanzcderpo;iii.nrored_e(rmnea,i ares rn cancerur bronhopur- prezenta
amiloza,
hipoprotidemie,-protei"rurie,
absenla hipercolesterolemiei, hipergtobutinemie
unei tumori- totald, ii prererrlu hepato-splenomegalie, diaree, funclii renale diminuate, proba lui
Benlrold-Pa unz pozitiva Ei aspectul histologic caracteristic.
u4 NEI'NOPATIILE GLOMERULARE
NEF-ROLOGIE PRACTICA
346
gniupl refcez)leeNnietagfri coaepladuetlieagleottureprLoic.rEd. ..fesebrdde,orseeubceogptee-n-dr-ee-,' cea lipoidicd prin exame- 2) Sindrornul netrotic cu leziuni rnembranoase sau extra-rnern-
-arn-evm'r'ire.', sduurrLerri articurare branoase se observd mai ales la aduit Ei tabloui clinic se aseamana
cu cel din sindromul nefrotic pur, cu singura deosebire cd hematu-
dst,r'ieammnbzoqIid6)toeuUr.li.undeeluenegvslooilnmudleireorumlelonnpeeof[trroitdeteicop.orAustnb_aiin-mdJe"nceo{zioa"a",stest"imrpiop"rttoippar"meiazeerie"natadecinrdoenmbicouddt ria poate depdEi valoarea de 10.000 hematii pe minut. Nu se inso-
e) Tromboza tegte de insuficienfd renald gi poate evolua spontan spre remisie
0ntovardgi cu ,un uenei renale este o afectiune rard, care se poate completS. Numai in unele cazuri, corticoterapia este eficientd. Aceastd
form6, beneficiazd de remisie completd dupd tratament cu substan{e
firi,"frtg]"g'afia sirnerdn,anlodmunre"fir*o",tii"c-c"i"n1rd"e;;s;te pui"ra;ite;fraiJ:aJsir;^"a.p"aur-eaiinusgi__
imunodepresoare.
nIsntzpsdsroiiceeaeelenoneenfrnfdmdre6rtpfo-roeapnfaigioofrt)na;tr)ii))iamiucitz.iacneGnMtanNlmeeNeiptndaenisoa,sirencseitJelmfnideoaltnufrozretrufmoadzdeeeiarornperipirnircvpcotaeout.aialoeleacaiimrtltactdo"p,siniiaraaseedneiacintntrneaearricgecottlfidieuurierdnfadncarii,r"tupouiu!iosiaacsnmaitelc"dgitau"drcncarr"ienicnre.rrcedeuaooie(dlfifiseo.ryutns.iiaa,'epmzitalr-npticatfaacaociurdeftnoueiroultmiafpopfrrrretr-iluni.iuoiaireaoTie'riiea"pprec'tga;"d"u,esi-nra1z.lisfi^eeellatil.apiitnfirsapLiauoc"i;zmp'qict;,aB."ddfi"troiier,terl;ieepinuid[nfd;"m*;pu-ciier""i"t"aerpm-ei;oeii;l_ta.;u"rrpeer"bsJars_"ant"oier;tne;gauld"rn;ie;diuitrrrae;'cs"-ur"rtsfna,ai'"""ienu.ari^a*,rbdiulaa)-jaJ.rr"nssrsioiirepl""leapipoeaisrii.oireima,irttcgecoiuci.erntfs.rnroutaoiiio"anminzrl.ngdmeebueiAtprlfoernioraauburaromub"er__rt--.di- 3) Sindromul nefrotic cu leziuni glomerulare prolif eratiue poate
Ji intilnit la orice virstd gi este precedat de diferite infeclii de focar.
ln acest subgrup pot fi intilnite mai multe forme anatomice (Bg) :
Ieziuni glomerulare proli,f eratiu e intercapilare, leziuni glomerulare
m embr qno - pr olif er atiu e e rJr a- capilar e Ei leziuni, gl omerular e pr oli-
feratiue lobulare. Acest din urmd aspect morfologic, individualizat de
Allen (7) premntd o serie de oaractere car,e permit expli'oarea unor
manifestari clinice specifice (18) : accentuarea lobuldrii flocusului
glomerular intr-un numdr de 4-6 lobuli, existen{a unui glomerul
hialin in centrul fiecdrui lobul, hipercelularitatea endocapilard
(determinatd de proliferarea celulelor endoteliale qi mai ales axiale),
mdrirea in totalitate a glomerulului.
De obicei, bolnavii cu aceste leziuni prezintd un sindrom nefro-
tic irnpur. Hematuria este constantd ca
insuficienla renald. Aceste trei criterii Eni uhipaeurtdeensciiut noeavaaloratereriallidmgi-i
tatd. Evolulia bo,Iii depinde de ve'chimea ei Ei de extinderea leziu-
nilor. De obicei evolulia se face cdtre insuficienla rena1d cronicd.
Diognosticul formelor histopotologice de sindrom Durata bolii variaza : Ia unii bolnavi ea dureazd ani Ei chiar decenii,
nefrotic primitiv
in timp ce la allii, doar citeva luni. Corticoterapia s-a dovedit a fi
zsccedlrinittdoieciaDfraerieuerielngdnacieleiitnaalaztmbpedlaaodrfiuoietelaiafrcictce-llaeiauncipeia,cuntdloaEienttiuodugminimfi,iecdo"rdie"r,fae"ncltrfai"iai"rerer"",usiqo.di-ni".ud."*itpire"uoirgmehc.i,uusporrto.enuiipii"msaunet,ioe.t;Elf.oor"togi''e-ait'c,iiiceen" .eperpdrrrr.seitmrpzieuiintrnitevd- ineficace qi foarte greu de suportat. Arneliordri au fost oblinute cu
rngIydaai-e.ipinspftcriceemoor7.reptt)2uitic5lsr'b(iEpnn-Maieuddfrarrriooijonppzmrarripeoutaurtzliintpdeencoonaeti^l-t.idipfbnrdii.coddoedtlicnievc;eaedgc.lve.druDimoeloe'ge;er"lrou*c"r"mtfi"i1;i"n,"e"-ri"ci""roiii,u,."nosluih"e"treun"rmm,doaraprimnftprauoif"vrnetiieoaislriirtr"aaersaubsacitriielaipletIJauaicb#tn,psctLeoosmnirrlnteattiddacizroniasoutlatemendu-si
substanle imunodepresoare, mai ales in cazurile care nu depdgesc
2 ani de Ia debut.
Stqdiul evolutiv gi sensul evoluliei glomerulonefrozei
lipoidice
O glomerulonefrozd lipoidicd poate evolua cdtre o remisie com-
pletd in mod spontan sau prin tratament. In caz de remisie completd,
pr,oteinuria dispane c'omplet sau suibzis'td ,nu,mai surb lfonmd d:e urnme.
Se normalizeazd, frac\iile lipido-protidice gi VSH-ul. Tn caz de remi-
sie parlia1d, mai persistd o pr.oteinurie de L-3 9o/66, hiper,colestero-
Iemie de 300-400 mgolo Ei o accelerare moderatl a VSH-ului, Pen-
tru verificarea vindecirii este necesard efectuarea clearance-urilor.
346 NEFROLOGIE PRAC:TICA NEFROPATIILE GLOMERULARE it47
Reubi afirma ca in aceste boli, metoda clearance-urilor furnizeazd Contraindicafiile glLcocorticotzilor sint urmitoarele : neJropa-
tiile cu leziuni. glomerulare cu tendin,td. Jibrozanfd, (cum ar fi glo-
date pe care nici un ait mijloc de cliagnostic nu i,e frorate aduce.
merulita extra-capilarS, glomerulita sclerozantd), deoarece corticoizii
Trqtqmentul glomerulonefrozei lipoidice
(glornerulonefrozo cu leziuni gtomerulcre minime) agraveazi evolulia acestora, nefropatiile cu sut'droame nefrotice
secundare (cum ar fi glomerulonefroza amiloidicd, glomeruloscleroza
Giomerulonefroza tipoidici se poate vindeca spontan, dupa inter- diabeticd, tromboza-venelor renale) Ei o contraindicalie generald a
ventia suanuuiinfauctromraintlreactalimosen(truulujei omlde,dibcraornnehnotponse. uombioenciteiv, ehleeppartiintd- corticoterapiei o prezintd afecfiunile rennle de orice fel i'nso[ite de
acuta)
hipertensiune arterinld cu modi.fLcdri ale Jundului' de ochi, insufici'
en{ir renald. qi hematuriile importante.
eipale irle tratamentului constau clin inJluen{area procesului pato- MEDICATIA UTILIZATA SI PLANUL DE TRATAMENT
loglc si climinuqrea edemelor.
I. TRATAMENTUL CARE ARE DREPT SCOP INFLT]ENTA- Prednisonul, prednisolonul qi triamcinolonul sint corticoizi pre-
ferali pentru tratament pentru cd nu produc retenlie hidrica, hiper-
REA fNSUSI A PROCESULUI MORBID acrdtepreianldtruEianfiicieftiucalbcuer,dardi mpsinihisictrea.reLaagcruoert,icBoaizriileotrytrgei bMuiiielieszd
tensiune
zppaoetarmtpePrerfioanicbienuilsftitrliuld.irzelliaimnrlgeaolatorbmpgidreiiicrncuotalrca-roroeertdmicaeoentidoezirricmmloaarliineledE,.icaAaapcreaseursaibt{risoeatbadsinerinelcedpilirotvorsmpcimuootpiurtuenrieofd-nidueecrfeeprorraeetliai-c- (49) cred
soare. tie precoce, intensd. qi prelwngitd Ei cd remisiunea completd" se obli'ne
mai rapid cind sindromul nefrotic
este tratat in primele 6 luni de
evolulie. in general, tratamentul trebuie si dureze 6 luni, cu doze
descrescinde, de obicei discontinue, in scopul evitdrii riscurilor hiper-
corticismului (67). Tratamentul cu glicocorticoizi cuprinde doud
a) dGelipcoricmoroticrdoiinziiininatrrosdeunqailuilnte1ra9bp0euintictearlaspienudtriocdmuEliu-ai uneocfruoptaict etape : de atac Ei i,ntre{inere.
t;n.loc
a) Tratamentul d.e atac. In glomerulonefroza cu glomeruli optic
(12) (24) (30). Rolul deosebit al glicocorticoizilor in tratamentr-rl sin- nonnali sau leziuni glomerui,are minime, tratamentul de atac se
dromului nefrotic s-ar datora unei acliuni directe asupra leziunilor incepe la adult cu doze de 1-1,5 mg/kg/zi prednison, repartizat in
glittraolmii edreullaaren,ivdeimluilnmuienrdnbpraronetei ibnauzraialepqriincrecgotreerecatarceaapahcipitedrlpiledrme ereaabbi-- mai multe prize. La copiii mici (sub 12 ani), dozele sint de 2 mg/kg/zi
sorblie cle la nivelul tubilor g(Blogm). Neruulsaerdcu. nEoxaigsttea-pbddruelriincacraereademsteit prednison. Perioada de tratament dureazd 6-8 saptimini gi trebuie
influenlatd permeabilitatea continuatd, chiar qi dupd disparilia proteinuriei. Unii autori (30) con-
ca glicocorticoizii pot dirninua calibrul porilor membranei bazale siderd cd dacd dupd aceastd perioadd nu s-a oblinut vreo rernisiune,
sau reduce intensitatea reacliei antigen-anticorpi. Se mai gtie de a- continuarea corticoterapiei este inoportund, iar allii (49) recomandd
semen€a cd giicocorticoizii pot provoca o trecere a apei celulare citre si se continue cu doze sporite de prednison (la aduit 2 ng/kg/zi, iar
spaliul extra-celular, mdr.ind volumui plasmatic gi blocind, prin meca- la copii 3 rng/kg/zi). In cazul ineficienlei, se va recurge la trata-
nism de feed-back, secrelia de aldosteron. cregterea volumului plas-
mentul cu imunodepresirte.
matic de ermind mdrirea dir.rrezei datoritd intensificarii filtratiei b) Tratamentul de i.ntrefinere depinde de rezultatele gi de evo-
glorrierulare gi a fluxului sanguin renal. lulia uiterioard a sindromului nefrotic. In general el dureazd 4-6
corticoterapia este i,ndicatd in urmdtoarele tipuri histopatotro- luni, dupd disparilia proteinuriei. Tratamentul de intrelinere poate
gice de giomerulonefroze (89) : glomeruli optic normali sau cu teziuni fi efectuat in mod conti,nutt dupa urmdtoarea schemd : prirnele doui
mtinirne, leziunile proliJeratiue (in cazurile cu leziuni nu prea avan- sdptdmini se administreazd cite 40-50 mg/zi prednison, urmdtoarele
sate gi neinsolite de hipertensiune arteriald sau de insuficienld 2 sdptdmini cite 20-30 rng/zi, iar apoi, dacd protein;uria a disparut,
rereald), Leziuni glomerulare membranoase ;i ertra-membranoase (se dozele se micqoreazd treptat. in administrarea discontinud,, cortico-
va incepe cu prudenla Ei cu doze reduse) Ei tn sind.romul neJrotic d.in terapia se intrerupe 3 zile pe siptdmind sau o zi de tratament este ur-
unele matd de alta de pauzi. Cercetirile lui Ross (69) aratd c6 in ambele
glomerulita'trupicd si sindraame nefrotice de origine atergicd, moduri rezultatele sint asemindtoare. Dupa tratamentul prelungit,
348 NETRoLoGIE PRACTICA NEFROPATTTT.E GLOMEF I ILARE
surmeilnuceddnirdtEouemilruaiulieltgunsilbiednuuftrpromdatircaidlioicsrrupauargmerlio,toimdaraeelperaru.ocliceteeenialnoeuermmsriteaeail,iiompspaionuurelttueclnuacdlenecrozcoriemuntntdainirliiuzgaaalorrremeaaateirtVucraldSatHraien-- lionarea remisiunilor. Astfel, glomerulonefrozele care evolueazi da
minime, corticoterapia poate obline 60-700/o remisiuni mult timp gi prezintd leziuni ireversibiie, nu rdspund satisfdcAtol la
(38) (6e). c"omplete (3) tratamentul cu imunodepresoare. Rezultatele tratamentului cu sub-
stanle imunodepresoare se apreciazd pe baza urmdririi evolu{iei cli-
dosaepunritraeSeg"a-.raatirnvoaabtsraseimnedarevrnoabtatoumclliuaie.ilelAaccune2ecs0fotre-or2ttifsicocooer/imozci eudsienlaetuzrbaioudfolnuniscaedtvenip, ugrsilmncodtmirdt-eeeorrre,rn,ahcootuadrtdoicmzroeeedlcomedrpdbesernaar-eu- nice, a modificirilor histologice qi a stdrii funclionale renale. CeI mai
noasd sau extra-membranoas-d, rezultatele terafeutice cu glicocorti- mult influenlatd de tratament este starea functionaid renali (19). Din
mvcoaeirzriuialsbitiianl tEprrnioeilndifeiogrcaertneive(Sr3a,8l)r,d(is6np7eu)f.incIsanuclselian(d3trr0oa)mt.aTumoletnuneEtufir,louctiucngiclluicaoluectzooirrutiiici(o6di2ze)i aceastd cauzd., existenla unei reduceri importante a funcliei renale
g1o- (reducerea fiitratiei glomerulare sub 25 ml/mn) constituie o contra-
indicalie formalS. Imunodepresoarele iqi gasesc terenul de eleclie in
este nefritele cu leziuni proiiferative difuze pure sau predominant endo-
(69) capilare ; in glomerulonefrozele membrano-proliferative qi in glome-
Jmli.feeu-mrlaantrigevnfdrrogitnmici1sc5iui-5dle0uz0pia/usncdoi irndtieccoagtzelourmarip.elzeruo9lsiitidnlap(8br6oo)lini(ieaszrva)iitaicvfudir,gildltoramctdaemriuneiitsndintudplrioco_ul
rulonefrozeie lobulare ele sint ineficiente. In glomerulonefrozele cu
rgindtrircioigcsl'ooirmfmt ipiectroouimzliiatattniceleobbuguiielfaiirnrnacc,elirogcnlaoatmledee. orAuarcl,ieetacaesptd,reoxterisi,fntedaipapetoiusvtidircbdi,eliextasttrteeaa-icnaeamfp,iecilala.,,iar6ie-,
prollferare extra-rapiltard subacurtd, s'e pot ohline rezultate favorabitre
printr-o medicalie combinatd insumind glicocorticoizi, imunodepre-
soare gi anticoagulante.
iIRATAMENIUL CU ANTIINFLAMATOARtr NES,,TEROIDE
igi Dat fiind faptul cd atit glicocorticoizii cit Ei imunodepresoarele
exercitd influen{a lor favorabild asupra tuiburdrilor morfo-func-
lionale ale sindromului nefrotic prin proprietdli1e lor antiinflama-
torii, s-a propus utilizarea substantelor cu acliune antiinflarnatorie
siclenozantd sau cu l,eziuni rcornplexe, in care e,a rpoate ,dete,rmina pentru oblinerea unor remisiuni, mai ales in cazurile cind celelalte
cregte,rea azo,terniei qi a hirpertenlsiunii aq:teriale.
substan{ele imunodepresoare, introduse prima medicamente s-au dovedit a fi ineficace. Cea mai utilizatd este indo-
datd in nefrolo- metacina (indocid) in doze de 2-3 rng/kg/zi, in cursul rneselor prin-
gie de cdtre chasis gi colaboratorii (14), igi efercitd cipale, insofiti de alcaline.
peuticd d_atorita-proprietd{ilor acestor clroguri, cte a activitatea tera-
antico.rpilor._q! de .a realiza inuotu{ia inhLba formarea Dupa o perioadd variabilS de 3-12 luni, se pot observa remi-
imun^itard (25) tesitutui" care produce reac{ia siuni, ce pot fi urmate de recdderi dupd oprirea medicaliei, chiar
(S1).
a_lk_ i.l_aInntgelo;mi esruublosntaenfr{oeztea lipoidicd pot fi intrebuinlate substan{ele cind perioada de administrare a fost de 1 an. Din cele observate
pind in prezent, nu par a se pr.od'uce Ia nivelul rinichirului, con-
aiti-rnetaiotice. Modul lor cle aplicatl qi comitent cu ameliorarea clinicd, modificari histologice semnificative.
ptmtrpptialonuooe'te_nulareuinsgaotaole'etralueogrtdflerg!aid9aigza,taleeuacdtsrrmuifve-.aaaasetcccuetaeeniamtsltoieivuiulebnnalrmundlmi,intcraauouaudinrlmtrutu,bdieiuupr(,ecdnclapuuzeeeriuedlirrml}noteepuaeuuzlnuutfdnuegrlaoiloltntrrdsaeteuiaetca1endtp.iesirepTaefdvdon4sroeceto)-dlbafu6adtiuroleepioiaeoellbriauiaceludnrina,neeierfcut.oerfetrsasDe,ofuttaipaicisnbcnamcetdltrihiegenediillnriinoau.uittrmtuupepIcntleaeidielrrsn,d.uafeeitlccorcacepaanaoarilcepsaneuit*i----di-
CeI mai bine rdspund la acest tratament, glomerulonefrozele mem-
brano-proliferative gi cele lobulare (care de obicei sint rezistente la
corticosteroizi qi imunodepresoare). Glomerulonefrozele cu hialini-
zdri moderate Ei focale pot prezenta remisiuni incomplete. Cele cu
leziuni hialino-proliferative moderate pot suferi remisiuni incom-
plete gi numai rare ori complete.
frozele cu leziuni proliferative sau predominant endJcapilare. In ALTE TRATAMENTE APLICATE IN GLOMERULONEFHOZA
circa 5a0/o din cazuri, se obfin remisii, in majoritatea lor incomptrete. LIPOIDICA
endocapilare qi hialinizdri de
In glomerulonefrozele cu proliferdri In afard de medicamentele amintite mai sus, in nefroza lipoi-
gbiniitlevee.ncsLhiatiamtmeeaamjosoruidtfaeetrreainatdle,ai rcgeelzsoutmoltreabrteuollealnraetevrjioa, apecexduistuticenenrlasoilnsitimnmdpraooirmtpauunlltuiniinnfaecvforonordtaiic-- dici au fost qi mai sint utilizate o serie de medicamente a cdror
eficacitate este nulA sau chiar periculoasd. Pot fi incadrate in grupul
medicamentelor lipsite de eficacitate : extr,actel'e tiroidiene, extrac-
tele hepatice, testosteronul, substanlele lipotrope, metoda Veyre,
350 NEF'ROI,OGIE PRACTICA NEFROPATIILE GLOMERULAII,E
heparina etc. Medicamente qi metode periculoase sint : inocularea patorgen,etic constd di,n core,etare,a hipovolemiei, iar cel simptonlrl,ic:
din aplicarea m'erdircatie,i diunetice.
voluntard,de rujeola Ei piretoterapia. Zosin (BB) administrind anti- Corectarea hipovolemiei constd din perfuzia intravenoasa de
malarice de sintezi a obfinut pe ul1 numdr redus de cazuri, unele albumind umand concentratd Ei desodatd, cite 50 rnl, tirnp de rneri
rernisiuni incomplete.
2. T R.ATAMENTU L SIMPTOMATIC rnulte zile. Nu se vor administra cantitSli mai mari din cauza ris-
cului de colaps. Mai pot fi adrninistrate in aceleaqi cantitdli plasma
sanguind concentratd gi cpleustuodt aftia,opbrleincuutemcEui transfuzii de
in a) Tratamentul igicno-dieteLic : repaosul ta pat este obligatoriu total. Rezultate bune au singe
perioada de debut, de stare, cit in perioada r.ecdderilor. trl este succedanee ale albu-
gi minei umane, curn ar fi polivinilpirolidonul (subtosan) gi dextranutr.
nec€sar gind
nodepresivl. se aplica d,cieotretictiocteersatpeiafoinatretnesidmspiocrhtairnnti.otlenrappiearioimadua- Tratamentul cu substan,te diuretice. Locul principal in trata-
Regimul mentul edemelor nefrotice il ocupi medicamentele diuretice. Pot ti
edematoasd a bolii gi in tot timpul proteinuriei se va administra un
rttf7(1eern2e,gig5unbi-T-auluN2_'ihFieaedig.Cpisea./leaskb,Dorragcepduna/a/rzpdzroteid,oit)ni.padd-rarIepuiontcmopt,nerdciteuistunrecimleaeau,czamcciiianolentdrsdunipecuunprip-glcvdeseiiteteidqecto,tNilecnapsaodieprnerfufploiuaiinnentneeelducimndf1lieecai7tlmlneeeogme,3lulrsooE0mn-mr0aqa-ge'rN4rlrie,eu0adigclu0.aiiasnmrAmdprlceaagehetr/sieispz{itatsioiearstaereonfedgrdogiiodcamried--t- rrtilizate aproape toate diureticele : deriua{ii sttlfamidici (de tip tia-
zidic, de tip hidroflumetazidei, de tip furosemid), antagani,;tii. alda-
steronului (spirolactonele), acidul etacrinic qi triamterenul (teriam,
jatrapur). In prezent sint preferate furosemida gi acidui etacrinic.
pentru cd au o acliune intensd de scurti durata. Furosemida (lasix,
lasilix, furanthryl) se administreazi. per os in doze de 40--80 :mg/zi,
sau intramuscular sau intravenos 1--2 fiole. Acidul etacrinic (hidro-
rnald. se vor administra proteine luate din carne siabd proaspitd, medin, edecrin), se utilizeazd in doze medii de 100-200 rng/zi.
Tra,tamentul cu aceste diuretice active implicd o anumitd prnr-
spfcoiu-aeupptndare,tibrmlraumoaplairitsseeemaadsiuenlioglsurouci.drapaGanrtlootuqittciSirdibadliirecfiion.leebzEidvdEloeendruev2iftovie5ar.0acNd0fiim-up3prinoer0ioass0tcste0ruparinttacdeetaceidlen/ezsdsaici,onraddnnapedttdiciitir.aenntsLeienaipurfsidddauerfrfeiricleiainesdansvrarotediur,i denld, deoare'ce o acliune peste limitele perrrrise exercitatd d,e ele,
ar putea produce dezechilibre hidro-electrolitice cu consecinle grave
gi semne de colnps.
Cura de diuretice va fi scurtd de 3-5 zi1e, urmatd de o pauzd
h!pzuaaidi,h1srdt,aerti,anf5dr_eruianloccpaeeosllrueutlrasci,riumdspsipreleortei,pnafudbhirnoiipdlenotndaceav. tuLrgleiurcmiihu.ii,edlno,erlleeciczahs,zeifdrduveecoleetredv,aeomldermgeufimimniraesertdirpulrgosaiaedhs.ip-pSIeiebitnrei--t, de 2-7 zile, in care perioadd se va face un bilan! a umorilor din
organism- Din cauza eventualei deplelii potasice, in cursul curei de
diurezd se vor administra cite 3-4 g KCI/zL
Se mai poate adrninistra qi aldactona (antagonist al aldostero-
utile de consumat sucurile de legume gi fructe proaspete din cauza nului) in doze de 400-800 mg/zi, in cazurile in care retenlia hidro-
ap,ortului lor sporit in sdruri de K. salind se insolegte de hiperaldosteronism. In cazul edemelor refrac-
Intrucit regimurile desodate tarre la tratament se va utiliza manitolul in solulie 200/s, in perfuzii
tat sau hiposodate sint greu de supor- intravenoase, in asociere cu un alt diuretic.
de bolnavi, s-au recomandat diferite scheme orientative pentr.u Legrain gi Gu6don (50) recomandd urmdtoarea metodd pentru
sadnargLssren:arauqrllmuupoirmonHatiezarailmn. elnbn/ekugcragec/sezeirtdis.t(ct3islu6ee)nn.aseLd,varsonoiciancaiodsntettirmitdvdrauliiilrteuiiaienldiueesicpprheereogrctniemaeirnleeceu,loucuisaniZrmeoctsetoriennoblri(nug8aiu9e-t)
a obline rezultate favorabile in terapia edernelor nefrotice:
Ei hip--erhrreeidsgrtianri'tcr5lidreiei -hcseoidlduraliact rdse)tp,riacrtlia(ilndd(ifneerceenstarddecohripeocntdartiriehmipieo)n, atremiei
sa tina seama de valorile clearance-ului ureic, se poate adiuga un corectarea hipovolemiei prin perfuzii
supliment proteic corespunzdtor pierderilor r:rinare. concentratd gi plasmd, intravenoase de albu-
mind-
b) Tratam.entul sindromwltti ed,emntos. Deqi, siradronnul ederrna- tru s-timmulaarneiatoldi7u0re-z2e5i0o/usmcoitteice3,00 ml in perfuzii intravenoase pen-
tors nu are in pr'acticd o valoare deosebitd ca evoh:,fie rsi prognosti,c,
btootlungair,,rdrilnui,caealrztare'beulerrineentrratet,alotr dezag,reabile pe care Ie pnoduce arsupra
cu oea mai rrna,re atenfie. Tratamentul - administrare de saluretice Ei aldactonS,
- administrare preventivd de sdruri de potasiu.
352 NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE GLOMERULARE il53
Dupi oblinerea rezultatelor favorabile se va continua cu regi- irltra in acee,aEi sohemi, de tclasirfiicarne. Mutlte din glorneu:ulone"trri,lele
mul desodat, iar administrarea de saluretice gi aldactoni va fi relu- fo,oale rporL fri gdsite qi in gnutpul 'ce[.on difuze Ei viceversa. Prin utili-
zarea metodelor de imunofluonescentd sra putut demonstra cd nume-
atd la reaparifia clinicd a edemelor sau creEterea greutdtii corporale loase lezi'uni glomer"ulane aparent focale se intovdra,Eesc, in acelagi
a bolnavului.
timp, de prezenla unor depozite de imunoglobuline in totalitatea
18. GTOMERUTONEFRITETE FOCAIE
glomerulilor.
Tn grupul glomerulonefritelor focale, se pot distinge urmdtoa-
lele entitdli nosologice :
ln afara de formele anatomo-clinice de glomerulonefriti, in care 1' Glomerulonefritele focqle cu depozite intercqpilore
leziunile au car"acter difuz, mai exista gi glomerulonefritele focale sau
difuze ce contin lgA, lgG 9i B 1 C-globuline
parcelare, a cAror existenld ca entitdli nosologice aparte le este
uneori contestat5. Dupd cum se gtie, termenul de glomerulonefriti
focald,a fost'oreat de Lijhlein pernfiru a desemna leziunile glomenu- Acest grup pare a face legdtura dintre glomerulonefritele difuze
qi cele {ocale, mai ales prin simptomatologia lor clinicd qi evolulie.
Iare din endocardj.tele bacteriene subacute, leziuni care spre deose- Aceste forme se manifestd prin hematurie microscopic6 perma-
bire de cele din glomerulonefritele comune, nu afecteazd decit un
numdr oarecare de glomeruii, gi in glomerulii interesali, numai o nentd, qi hemdtu,rie rnracrosoorpiJcS interrnite,nta rce surrVinie imerdiat
porliune a flocusului. Mmaacirotisrczoitpt,icVd osihuarvrednEitai Fdauhprd(2o2a),nrgeinmda, recxiisla- durpd o star'e anrgi,no'asd. [n gene,ra,l, f,unctiile re,nale siint n'orrnale,
bolnavii cu hematurie hitpentensiun:ea arteri,arl,d inctrde,riitald, vanorile urneei norrimale gi rcl,ea-
tenla unor leziuni glomerulare focale. Aceastd varietate anatomo-
ciinici de hematurie, care se poate vindeca sau croniciza, se mani- rance-uril'e nen,al.,e ugon rnoldifi'aa,te. Boala 'este, in general, asimrp,to-
festd cu hematurie macroscopica dupd fiecare puseu de angind. rnaticd, fiind descoperitd, rcu ocazia rurrud. pus,eu ralcut de anrgind.
In timp ce simptomatologia clinicd este destul de sdracd, histo-
n ultimul timp, gralie punclii1or bioptice renale, s-a constatat
patologia Ei in deosebi histochimia gi imunologia sint foarte bine
reprezentate.
ca glomerulonefritele focale acute gi cronice sint destul de frecvente Chiar in aceste glomerulonefrite focale, depozitele intercapilare
gi cd deseori, ele se manifestd nu numai printr-o hematurie macro-
s,copicd, ci gi prir'-tr-o pro,teinurie intovdrdEitd de hematurie micro- dbeildig. GAcEeisitgeAdespinotzmiteaintuotdseinatunvaizidbifiluezeinsi abundenla lor este varia-
scopicd. S-a putut de asemenea constata cd unele glomerulor'-efrite microscopia opticd decit
focale cronice sint evolutive, deoarece in unele cazuri, dupd ani de dacd se efectueazd coloratia trichromicd gi argentica de calitate; in
nefnopati,ei, aldt'uri de leziuni foca,ie hializante se por
Ia dLesco,perirea focale necrotice, deci recente (9). irnunofluorescenld, ele apar sub formd de filamente, fapt ce se
observa leziuni Aceiaqi lucru a repeta qi in microscopia electronicS, atunci cind se aplicd coloratia
fost constatat gi in cursul evoluliei unor sindroame nefrotice cu argenticd.
Intinderea leziunilor focale este foarte variatd. In general, Iezi-
leziuni inilial minime, unde pot apare leziuni glomerulare focale cu unile glomerulare cele mai extinse au fost observate, in cercetdrile
aspect deosebit (11). Studiile bioptice renale au ardtat ci chiar lezi- ,eierctuate de Berger gdiecsoctoapheorniraiitonreiifr(o1p2a),tileai.'bEolxniasrtvdii in virstS, indi-
unile glornerulare din cursiul unor boli genrorale, care pe pie- ferent de vechimea
sele dJ autopsie par difuze, inilial au fost in focare. l^n acest sens de asemenea o
se pot da ca exemplu, leziunile glomerulare din sindromul Good- corelalie netd intre valoarea proteinuriei qi extensia acestor leziuni.
Leziunile de 1a nivelul flocusului constau din proliferare sau atrofie,
pasture, din lupusul eritematos diseminat, din purpura reumatoidd,
ambele aspecte evoluind cdtre hiaiinizare. In unele cazuri, mai pot
etc. (36) (38) (41).
O serie de studii efectuate de Heptinstall qi Joekes (22) (23) de fi intilnite qi depozite fibrinoide endo-membranoase. Se remarcd de
as,emenea constanla unei neaclii epi'teli'ale, care duce la sinechie. Cu
WfoceaslteEci acoelanbtitoartaetopriai to(4lo3g)icd5e,minosndstrceuaztrdaedxuicseterenlaclignliocSmeEriuelovnoelfurittievii
foarte variabild. De fapt, nu existd o frontierd fixS intre glomerulo- totul izolat, mai pot fi intllnite focare de necrozd fibrinoidd a flo-
cusului. Acest tip de leziune fixeazd serul anti-fibrinogen. Numai
nefritele difuze qi cele in focare. lntre aceste doui forme, existi la bolnavii cu leziuni glomerulare extinse se produc modificdri his-
numeroase aspecte comune insd qi deosebiri, care le impiedecd a
tologice importante ale interstiliului Ei ale arteriolelor. Se poate
23 - Nefrologle practice
s64 NEEROLOGIE PRACTICA NETROPATIILE GTOME.RULARE
avafirrimetaatecdddeenpeofzriotepleatiientgerlocmapeilraurleardi ecrlognAic6,Eci aIgraGct,ercizoantsdtitpueiedsce o tic6. Dupd curn se Etie, diagnosticul de purpurd reumatoidd este
o ugor de pus, in afard de cazurile in care existd necesitatea de a dife-
parte prin depozite inter-capilare difuze, variat rdspindite, care nu renlia aceastd afectiune de periarterita nodoasd sau de alte boli
se aseamdnd din punct de vedere clinic cu leziunile glomerulare generaie, De altfel, constatarea in cursul unei glomerulopatii acute
focale, care se produc, in general, dupd puseeie postanginoase.
Aceastd nefropatie, esenlial hematuricd, are o evolutie foarte a u.nui puseu de purtpund, ,o enup{ie eriternatoatsd, unele artralgii sau
dureri abdominale, pot pune probleme nosologice, deseori imposibii
1ent5, dar care cu timpul poate duce Ia hipertensiune arteriali qi de rezolvat clinic. De altfel, in aceste cazuri, nici histopatologia nu
insuficienild renald. poate realiza prea mult, deoarece, dupd IccnuamraaccseteestrEeistitceica,ezleuEzriiiu, enimlieleupngoololtomigmiea--
rulare din purpura reumatoidd nu sint
2' Glomerulonefrito in focqre din lupusul eritemotos
brdca atit aspecte focale cit Ei difuze.
dlseminot serveEte la clarificarea diagnosticului. (Fig. 39).
Degi, aqa cum s-a ardtat anterior, in lupusul eritematos dise- 5' Glomerulopotio din sindromul lui Goodposture
minat, leziunile glomerulare sint diseminate, o serie de autori (36)
In aceastd nefropatie se observd o fixare a serurilor anti-IgG
au demonstrat cd la inceput ele sint in focare Ei mai apoi, devin aSDcuiepaadnsrttDdi-0uf1nixCca-agrn,elogbaiuclr'ionml5a,baolracraantoeirrvxiieis(lut1e,7ln)rlnaE'ieuLrnneiborrnraenareniqticriboacrpozial-aalebnotgimrlaoemtomerbiriural(an3r0de),.
difuze.
In aceastd afecfiune, la microscopia opticd nu se observd decit bazaI6., izola\i foarte recent (31). (Fig. 40).
citeva focare de hipercelularitate endocapilard. In imunofluorescenld,
se observd prezenfa, la nivelui tuturor glomerulilor a unor
s,ubliri, cu to,po'grafie endornernbranorasd rde IgG, IgA, JgM depozite
qi 0-1C-
globuline. Aceastd constitutie este asemindtoare cu cea din nefritele
Iupice evoluate. Traducerea clinich este reprezentatd prin proteinu- 6' Glomerulopotio focqld din periorterito nodoqsd
rie minimd Ei hematurie microscopicd discretd. Spre deosebire de nefropatia din purpura reumatoidd, afecli-
3" Glomerulonefrito extrq-copilord focold une ce se poate confunda cu periarterita nodoas6, in aceastd din
In aceastd formd de nefropatie, care poate conduce la insufici- urmd afecfiune, leziunile glomerulare focale fixeazd numai serul
enfd renald, Ieziunile glomerulare se caracterizeazd, printr-o proli- anti-fibrinogen Ei nu se observi depozite de imunoglobuline sau de
ferure s)ftraieapiftand focaL6, ,careeste ri,r!tens6, su,b frorrnd lde sernilund, complement. (Fig. 41).
dar care nu se intovd'rdgeEte de ieziuni importante ale flocusului 7" Leziunile glomerulqre focqle cu sindrom nefrotic
subiacent. Imunofluorescen{a pune in eviden!6 depozite de fibrind
in sinul semilunelor fdrd a putea demonstra existenla imunoglobu- In general, in aceste nefropatii, glomerulii sint normaii in mi-
linelor sau a complementului. Leziunile se pot vindeca spontan, croscopia opticd, iar in cea electronicd, se observd numai alteratii
prin eorticoterapie sau evolua cronic. (Fig. 3B). podocitare. Aceste leziuni glomerulare focale minime fixeazd cel
mai intens serul anti-IgM, de asemenea serul anti-B lC-globulind Ei
se poate observa nEiuo fixare a seru-
4' Glomerulonefrito focold din purpuro reumotoidd luunieoarni tEi-ipselirpuol parnotti-eIignGe.. Rareori, decit
leziunile focale conlin
In rest,
ln purpura reumatoidd, atit la nivelul leziunilor glomerulare iipide.
focale cit qi in glomerulii indemni, la examenul microscopic, se ob- 8' Sechelele focqle ole unei glomerulonefrite difuze ocute
ce corr,tin IgA, [gG, $ rlCrgtobulin6 gi fi.rbrinogen.
senvd rdepozite ; in unele cazuri, ele pot fi La bolnavii care au suferit de o glomerulonefritd difuzd acutd
Depozitele su o topografie intercapilarS mai pot persista leziuni focale. Acestea nu sint specifice Ei nici nu
rIoeciarleizuamteatEoiideendaormeeumnbriannteorses(1d0e) o(4se0b).itAtceeosrtetaiespqeei tospueticliitfaictepuprrpauc-- fixeazd, in imunofluorescenfi, nici un fel de ser uman.
PRACTICA 367
9' Nefritele cu leziuni glomerulore focqle izolqte std relativ tinird. Surditatea ce intovdrigegte nefropatia este pro-
gresi'vd (1a) qi merge paralel cu leziunitre rintchiului (2). Au fost
Aceste glomerulopatii se manifestd clinic prin proteinurie mo- descrise in numeroase cazuri, diferite aspecte oculare ce apar odatd
deratd Ei hematurie microscopicd. Din punct
innunohistorohirni'c, Ieziunile f'ocal,e se de vedere histopatolo- cu acest sindrom. Aceste tulburdri nu pot fi observate insi totdea-
g'iic qi una. Sindromul se asociazd cu incidenla unor sarcini dificile Ei epi-
as,e,amdnd cu ael:e din soade repetate de otitS medie (2) (7).
sindromul nefrotic. Ele se caracterizeazd printr-o depunere predo-
minanti de IgM. Simptomele urinare sint intermitente qi cind apar se manifestd
prin hematurie, piurie, cilindrurie qi albuminurie. Aparitia unui
sindrom nefrotic este o eventualitate rard (9). Modul de transmitere
10' Sechelele focole ole unei glomerulonefrite moligne a bolii a fost foarte mult controversat. Cele mai multe date atestd
cd ereditatea este de tip dominant, lnsd rolul sexului nu a fost elu-
(glornerulonefritq extrocopi!ord difuzo) cidat. Studii recente (3) permit a crede cd este probabil vorba de
o rnutalie geneticd (cariotipul este normal), tulburdrile renaie fiind
In glomerulonefritele extra-capilare difuze (glomerulonefritele determinate de o gend dominantd purtatd de cromozomul X, avind
maligne), in care o corticoterapie masivd poate permite oblinerea om,ologul sdu ,pe Y ; cu posibitirtatea dre ,,c,r'ossing over(.
unei regresiuni spectaculare a leziunilor, pot rdmine, in cazurile cu autosomal dominant, Trans-
miterea nefropatiei se face dupd modul
evolulie favorabilS, modificdri morfologice glomerulare gi hialinozd. influ-
enlat de sex, cu penetralie mai mare Ia bdieli declt la fete. Surdi-
In general, nu se observd in asemenea circumstanle, decit o slabd tatea predomind. mai ales la sexul masculin. Ea pare a fi datoratd
fixare a serurilor anti-IgM Ei anti-B lC-globuline, in sinul depozi- unei ereditdli recesive legatd de sex sau unei penetralii foarte mari
telor focale de la nivelul glomerulilor.
Ia sexu"l masculin (11). Caracterul familial al bolii este de necontes-
1 1" Nefritq ereditord tat Ei pind i,n 1970, ,se rdes,crisesend 124 fa,miflii ,in care rnemhrii lor
fuseserd afectali de sindromul Alport.
Sindromul Alport ; sindromul hemqturiei ereditore ; sindromul
F{!stopctologie
oto-oculo-renol ; nefrito hemoturicd fomiliols Dickinson, nefro-
Lreziunile rena,le s,e evid,en'liazd rnai rbine 'fdlun,pp5roVciresstual de 10 rani.
potio hemoturicd fomiliold cu surditote ; nefrito hernoturicd Deqi toate structunile ,renale rsfint intenesate
patologi,c,
ereditord gi fomiliolc totu;i cele mai importante se observd la nivelul glomeruluiui.
AceEti,a prezintd o inrg'roqare a rneim raneri bazale a capsu,Ie{ B,ow-
In 1875, Dickinson descrie prima datd nefrita ereditard. Degi man, leziuni endocapilare Ei o tendinld netd de hialinizare. In mutli
glomeruli, se observd o hipercelularitate. Se
asocierea unei surditSli cu o nefropatie a fost relevatd mai de multd mai remarcd o prolife-
vreme, totugi acordarea calitdlii de sindrom acestei entitSli clinice, rare a capsulei Bowman cu fibrozd pericapsulard (7). Interstifiul
a fost facutd de abia in 7927 d,e cdtre Alport (1). Mai tirziu, Sohar este sediul unei fibroze qi inflamalii cronice in care predomind celu-
in 1956, Idrgeqte cadrul acestui sindrom prin descrierea anomaliilor lele iimfocitare. Tubii corticali sint dilatali, iar alSturi de aceqtia,
oculare prezente in cele mai multe cazuri (13). In prezent, nefrita atit in corticald cit gi in medulard, se observd prezenla unei atro-
ereditara este identificatd prin termenul de sindrom Alport sau de fii tubulare. Leziunile ,t'uibul'are ,apa,r de iobic,e,i idupd virsta de 15 an'i.
sindrom Alport-Sohar. De tra desc.rierea prinoeps gi pind in prezent Pe lingd leziunile de mai s'uts, [,a nliVelul hazinetd]or se pnorduoe ,o
s-au decelat peste o suti de cazuri evidente qi existd de asemenea fibroza moderatd Ei o inflamalie cronica. Ca aspect general, leziu*
incd numeroase familii, care prezintd aceastd afecliune. Din punct
de vedere clinic Ei histopatologic, sindromul se prezintd ca o glome- niie pot irnibrdoa tabloru,l his,tologic aI unei gtromemlonefrite cro-
rulonefritd sau ca o variantd pielonefriticd. De cele mai multe ori, nice. Inflamalia severd, fibroza periglomerulard qi dilatarea tubilor,
imprimd leziunilor morfiologice, al doilea tablou histopatologic, acela
acerastd diferenfi'ere nru po'ate fi f6cut5 pentru cd aspeetele amtbelor de pielonefritd cronicd.
forme pot fi intilnite impreund (10). Clasic, aceastd nefropatie este
cu mult mai severd Ia sexul masculin qi ea poate fi fatal5 la o vir-
368 NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE GLOMER'ULARE s5$
Simptomotologie cttiatvneaaacatigenrlrs,ierleiea,abnasuamltEenimrtieatdrledate-eereo,zotrlaoaiiiuamgmgs,ineeiuupcailldozctrid,pratetudupanddeianirlniatlnteactrereietn-codcdiagneeilvtoinepemcpgnauremoEdrrtrdeoiiuacauncllutaacatileuerdneeldiaeu.imstnnaIaldniuncsoingiieccfupapaaierotnzrdicnscuidatoltlrecburarrdseu,ctanrspuiuna-tteaedlu.mnacrnSzabilidupezouuuluiipztnleeunaemanpisseidrgviiomneeraddzggpuuiruenolic--ri-i
Cel mai important simptom este hemqturia. Ea este mai severd embolusurilor endocardice. se Etie cd leziunile de tip Liihlein nu
la sexul masculin decit la cel feminin. Este precoce, putind apare apar inainte de 6 sdptdmini, intr-o endocarditd septicd.
Din rnotivele de mai sus, glomer.ulonefrita focald din endocar-
chiar la sugarul mic. Hematuria poate fi microscopicd sau, uneori, dita bacteriand subacutd este consideratd ca avind o patogenie si-
milard glomerulonefritei acute post-streptococice, fiind razultatul
macroscopic5. Apare intermitent cu ocazia unor rinofaringite sau unei reaclii imune declangate, in majoritatea cazurilor, de strepto-
eforturi musculare. Alt simptom este proteinuria. Ea poate fi la in-
ceput moderatd, insd cu trecerea timpului, se accentueazd. Numai
cu totul excep{ional, proteinuria poate fi singurul simptom al bolii.
De obicei ea se instaleazd concomitent cu hematuria. Un alt simp-
tom imBortant este leucocitr"tria insolitd frecvent de cilindrurie.
Prognostic rezervat ; nu are tratament.
12" Glomerulonefrito din molodio lui Osler (Nefrito cocul viridans. Pentru patogeneza imunologicd pledeazd urmdtoa-
embolicd focold nesupurotivd a lui Liihleln) rele- fapte : aparilia leziunilor renale dupd citeva sdptdmini (4-6)
de la debutul endocarditei septice, caracterul asepti- al leziunilor
Ia majoritatea boinavilor, morfologia asemdndtoare cu cea a gloine-
Descrisd de Ldhlein in 1910, nefrita embolici focalS nesupura- rulonefritelor experimentale produse de proteine strdine, diferenliere
tivd, se intilneqte in prezent, in 240/o din cazurile de endocarditd
septicd, fald de 840/o inregistratd in statistica lui Baehr, inainte de de glomerulonefritele supurate focale din septicopioemii Ei existenla
unor modificdri glomerulare asemdndtoare cu alte boii imune cu etio-
era antibioticelor. De obicei, Ieziunile se limiteazd la un numdr logie- streptococicd (reumatismul poliarticular acut). Este foarte pro-
redus de glomeruli. Cercetdrile lui Heptinstall (22), arat6, cd numai babil cd prezenla
15070 din glomeruli sint lezionafi. Leziunile lecente (acute) se ca- anticorpi gi cd o bacteriilor sd deterrnine in organism formarei de
racterizeazd printr-o necrozd fibrinoidd sau o trombozb intracapi- reaclie antigen-anticorpi sd ia naqtere la nivelul
endoteliilor capilare. Este foarte interesant de subliniat cd leziu-
lard, care se limiteazd Ia unul sau doi lobuli cu polinucleare in nile,histologice, focale la inceput, au tendinla s6 se generalizeze
IpuomlimenourfloannusceleloarrSca, pailadreer.eSnleamcaaiprseumleaircBdodwemaasnemgeinepare:zpernollaifeuranroer paralel cu durata evoluliei. cu cit endocardita evolueaid mai lent,
semilune epiteliaie. Leziunile cicatliciale se caracterizeazd, prin pre-
cu atit leziunile renale devin difuze. In general, aspect parcelar il
imbracd formele care se vindecd rapid. cazurile tratate tardiv sau
zenla unui material fibros sau hialin in zone limitate qi situate la insuficient sau care sint rezistente la antibiotice se intovirdgesc
periferia unuia sau mai multor lobuli fuzionali. Aceste zone cica-
triciale aderd la capsula lui Bowman. Leziunile nu sint caracteris- frecvent de leziuni renale progresive Ei difuze, chiar Ei atunci cind
hemoculturile rdmin negative. (Fig. 42).
tice nefritei lui L6hlein.
Conceplia patogenicd imunologicd a glomerulonefritei din ma-
Etiopotogenie in cursul acestei boii, pe lingd mecanis-
ladia lui Os1er, admite cd
mul patogenic imun sd se intiineascd la unii bolnavi si leziuni focale
I secundrare trornboennrbohrilorr cu punLct de plecare val.v,ul,ar. Acest
ln timp ce leziunile renale din endocardita subacutd sint din mecanism nu constituie o exceplie qi procentajul leziunilor embo-
punct de vedere etiologic ugor de interpretat, patogenia lor rdmine 1
Iice creEte pe mdsurd ce evolulia endocarditei este mai acutd qi
I
insa destul de misterioasd. Lijhlein (32) credea cd aceste leziuni ar virulenla germenilor patogeni mai mare.
putea fi determinate de micro-embolii septice detaEate din vegeta-
liile, care produc obstruarea unor anse glomerulare, in timp
ar produce necroza fibrinoidd. ce bac- Simptomotologie
teriile prezente in embolus, Aceastd
Participarea renald in timpul endocarditei maligne lente se in-
teorie este invalidatd astdzi de faptul c5 leziunea renald este aproape tilneEte in mai pufine cazuri in prezent decit inainte vreme. Debu-
intotdeauna sterild si cd leziunea fibrinoidd nu conline bacterii. Mai
mult decit atit, pare foarte greu de admis cum un material ca acela
360 NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE GLOMERULARE 3Gl
tpurel zmenatlaadteiedi eeshteeminatugreienemrailcrinosscidoipoiscdEiEpi rpimroeteleinsuimrieptmomodeesraintSt.reln- nilor va,lvul,are gr,ave qi aparilia glomemlopatiei frocale respe,cl.ive.
sedimentul urinar apar doar ciliva cilindri. In cazurile lntovdrdEite Terapeutica cu antibiotice trebuie sd fie energicd Ei precoce. lncc-
de infarcte renale, pot apdrea hematurii macroscopice. Edemul, perea tardivd Ecrioinneicfiizcdierniilaletzraiutnamiloernrteunluailereqprieezvinotdiu.licaau1zoar cea mai
posibila
importanti a
cdtre instalarea unei insuficienle renale cronice. Atare evolulie
hipertensiunea arteriald ;i insuficien{a renald severd sint eventua- poate fi constatatd ;i la bolnavii a cdror endocarditd a
Iitdli rare, care se intilnesc in formele difuze. Tabloul clinic rdmine cat.l definitiv prin tratameut. in aceste cazuri, aparilia fost vinde-
astfel uinrinsatarediiunltodvedrddeqbeuqtteEvi iinndeccaazruearileclfianviocriaabielen,ddoicsapradirtieliia. sem- unei insu-
nelor ficienle renale cronice se datoreEte intensitSlii Ei extinderii leziu-
Daci de stare a endocarditei subacute sau de
evolulia se prelungeEte, atunci simptomele renale se pot agrava, nilor glomerulare in faza
evolulia cronic5 progresir'5 a acestora dupd vindecarea clinica apa-
clearance-uriie renale diminuS, capacitatea funclionald a tubilor
scade, instalindu-se o insuficienld renald. Aceasti eventualitate rentd. O situalie evolutivd similard este intilnitd frecvent in glo-
merulonefrita difuzd acutd. sau in focar dupa infecliile streptococice.
poate fi intilnitd doar in 3olo din cazurile de endocarditd lenti Friedberg recomandi ca in caz de incertitudine sa se inceapd tra-
ma1ignd. tamentul cu antibiotice, chiar pe simple prezumplie clinicS. DacA
Diognoslicul unei endocqrdite septice subqcule est,e uqor de rpus. nu a putut fi identificat agentul patogen, se va administra timp de
4-6 siptdrnini, 3-5 milioane de unitdti de penicilind. Dacd acest
Dupd precizarea acestui diagnostic trebuie de Etiut dacd, concomi- tratament este urmat de efecte favorabile (scdderea febrei, a vite-
tent, existd Ei leziuni renale qi care este importanla lor. Astfel, pre-
zenta ocazionald sau constantd a unei microhematurii pEai ratiucnipeai rperoa- zei de sedimentare a hematiilor etc.) el va fi continuat incd sdptS-
mini sau luni pind la vindecarea completS. In cazurile in care acest
teinurii moderate este un indiciu sigur qi de tratament s-a dovedit a fi ineficace sau in care hemocultura este
rinichiului. Dacd se exclude hematuria determinatd de o eventuald pozitivi gi germenii sint sensibili la penicilind, se vor administra
insuficien{d cardiacS, atit hematuria cit qi proteinuria pot proveni 5-30 milioane unitSli penicilina asociatd cu 1 g streptomicini qi
dintr-un infarct renal, o glomerulonefritd difuzi sau o nefritd par- 2-3 g tardin/zi, pind la vindecarea completd.
celard de tip L6h1ein. Se qtie cd nici infarctul renal Ei nici glome-
Cind germenul patogen este refractar la penicilind se va admi-
reulelonseefdrietaosienbefosccaprerinnufaspe tiunsl oc{despcrdime uinlssueficmieann{diferesntdalaprminandifeusretdr,i
renale violente Ei urinare care survin in pusee nistra alt antibiotic sau o cornbinalie de antibiotice, avindu-se in
urmate de fiecare simptome regresiune, pe cind nefrita in succesive vedere efectul sinergic al lor. Se vor prefera medicamentele cu
datd de o efect bactericid. In cazurile grave, disperate se poate recurge gi Ia
focare nu corticosteroizi, precum qi la administrarea gamaglobulinelor.
prezintd dureri, ci numai o microhematurie constantd. Leziunile
glomerulare difuze se intovdrSgesc de diminuarea funcliilor renale
(diminuarea clearance-ului creatininei endogene, diminuarea frac-
liei de filtrare etc.). m,rizaetaezn1di3a, l'ouFlugliitqomlmineeom,rzbuenliloaenneonfiedirriteqdgidudrleeqtetderre,rpesionezagiittedmfedi,nebtroein,r1eoaihd$oe,ir,:af,roceaacrqeloleicma,rLcli,rzaraaractcddteo-a
topografie segirlenfiand ,Ei f,ocald. In leziunile s,egm,entare se constatd
Evolulie gi prognostic
Cind endocardita se vindecd rapid, leziunile renale dispar fdrd frecvent prezen{a imunoglotbuJiniel,or Ei r.na{ ales a IgM Ei a $ 1C
qi a 13 lA-globulinelor.
sechele. In cazurile refractare, nefropatia evolueazd spre insufici-
Din punct de vedere clinic, acestor glomerulopatii 1e corespund
enld renald. Bolnavii mor insd prin insuficienld cardiacd. Cind afec-
liunea de bazi se rrindecd mai lent, atunci procesul renal se vin- urmatoarele forme clinice :
decd ldsind citeva cicatrici morfologice sau chiar funclionale. Sta-
diul qi sensul evoluliei constau din determinarea clearance-urilor pot e- voSluinadrsaparmeehleiipneertternostiicuen,einria{iratel,r,i,,pall"dLreEr(i, cu evolulie cronicd ce
(sau) fd,rd inrsufi'cientd
renale.
renald, Ei
TRATAMENTUL CONS?A din administrarea de antibiotice pot in-tovParrodtgeiinduerioiLheepmearstuisriteenmteicproismcoopdicedra. te, adesea izolate, care se
pentru a jugula endocardita lentd malign6, a opri dezvoltarea leziu-
362 NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE GLOMERULARE Stit
.I 9. GTOMERUTONEFRITETE UNITATERATE presiune scade, complexele pot sd nu se depoziteze. Aceastd expli-
calie cam simplistd este departe de a fi sigurd s,i este mai probabil
de admis, ca dacd complexele imune se depoziteaza pe peretele
Se Etie cd ln cele mai multe glomerulonefrite, se observd pre- extern aI capilarului glomerular pentru motive de chemotaxie, com-
zenla unor depozite de imuno-compiexe formate din antigen, anti-
corpi E,iiacnoimv'epllueJm" egntlot.rmAecrreusl'tileo,rd,enpuozirtpeednetruimrunnooti-vceomirpnluenxoelosgeircfeorin- plementul eliberind atunci unele substanle cu punct de plecare din
c}aelnuileveElui lpclaacphileatreu,luaci egslotemseurbuslatar,npleripnricnreeElteereinasSlogciaplaroadupceremfreaacblii-i
rneazd
mod exclusiv Ei pind in prezent, nu s-a putut gdsi o explicalie plau- Iitalii. De altminteri, este foarte greu de acceptat ipoteza potrivit
zibila de ce aceasta fixare se face pe versantul extern al peretelui
capilar glomerular. cdreia ar exista o tulburare circulatorie }ocald, care ar putea pro-
teja rinichiul contra leziunilor glomerulonefritei difuze gi ar trebui
Glomerulopatii cu complexe imune se intilnesc atit experimen- de cdutat in mecanismul chimic al depozitarii de complexe imune,
tal (m'aladia seri'ca acuta gi maladia sericd cronicd), ,cit qi in paiogenia
umand cnrn ar fi glomertrlomefrita streptococicd, care oferd un tab,Iou motivul pentru care eie nu se depoziteazd intr-un rinichi, in timp
ce sint prezente intr-altul.
clinic qi umonal a:ge,mdndtor maladiei serice acu,te, cu d,epozite extra- Aceste studii sint foarte pasionante cdci ele ar permite o tera-
rnembrano,ase. In g enera,l, glomerulopatiile ex tra-rnembran oase, re ali-
zeazd tabl'ctul glom,er,uionefritei cr,onice cu sindrom nefrotic. Glome- peutic6 etiopatogenicd a glomerulonefritelor, care s-ar opune depo-
zitdrii de complexe imune, daca s-ar cunoaEte Ei inlelege cauzele
rulonefritele parietopro,liferative (cu pnognostic grrav) Ei glomerulo- mecanismul acestei chemotaxii.
patia lupici eritematoasd acutd sint de asemenea glo,rner"uLonefrite cu Ei Prezenla a glomerulonefritei unila-
in patologia glomerulului
depozite imun'e. terale pune sub semnul intrebirii valabilitatea examenuiui histo-
Este cuno,scut f,aptul ,cd rpentr,u ca aceste complexe sd se derpund patologic pe fragmentele recoltate prin punclie-biopsie renalS, care,
dupd cum se Etie, oferd aspecte morfologice numai dintr-un singur
ptnengttrrournfe,iixrualri,ea'esltoernrpeece$paer r,ecafii,eJc.eapsdilafri'eelosrol,udbeil,pe.reMzaeinelars,iuennoe.orersnaon-i rinichi. Absenta unor leziuni histologice pe un fragment de rinichi,
dintr-o singura parte (de obicei rinichiul drept) nu exclude in con-
dificdri locale ale permeabiliffilii, deoarece complexele circulante au textutr simptomatologiei ciinice gi umorale, infirmarea cu certitu-
dine a unei glomerulonefrite. In asemenea cazuri exceptionale, este
tendinld de depozitare in locurile unde factorii hemodinamici pro- absolut necesard efectuarea punc{iei-biopsie Ei din rinichiul opus"
voacd o cregtere a permeabilitelii endoteiiului. Astfel, maladia
20. GTOMERUTONEFRITA DE SHUNT
sericd produce o glomerulopatie mai severd in caz de hipertensiune
arteriald, deoarece hipertensiunea arteriala accentueazd pertur- trn 1976, L,adrel/tqicolaboraitorr,i.i descriu o noud nefrop,atri.e, glo-
bdrile hemodinamice, Ei in consecinld, cregterea permeabiiitalii en- merulonefrita de shunt. Aceastd afecliune specialS se intilnegte la
bolnavii cu hidrocefalie precoce, tratatd prin derivalie ventriculo-
doteliului.
arteriald. Afecliunea evolueazd ca o nefropatie imunologicd hipo-
Deqi faptele de mai sus nu sint perfect cunoscute, totuEi, in complementard, cu proteinurie constantd qi moderata de tip putin
general ele sint acceptate ca atare. Dacd lucrurile stau aga, atunci
este foarte greu de admis prezenla glomerulonefritelor unilaterale, selectiv, hematurie microscopicS, fdrd edeme qi fard hipertensiune
arteriald. Consumarea complementului seric se evidentiazd prin sed-
acceptind aprioric, cd in cazul glomerulopatiilor ar fi vorba de pro- derea Clq qi C4.
cese rnor$ide sisterrnice.
Punclia-biopsie renald pune in evidenld la examenul histopa-
Existenla glomerulonefritelor unilaterale nu poate fi negatS,
trologio o proil.ifer,are enldocapil,ard, o ing,roqare a mern]branelon ;b,azal,e
deqi, explicalii plauzibile nu au fost oferite pind in prezent. In unele Ei o fibrozd interstilial5. Aspectul histologic este acela al unei glo-
observalii de glomerulonefrite unilaterale, au fost decelate cauze merulonefrite proliferative cu leziuni parietale. Imunofluorescenla
care s-ar putea interfera cu circulalia sanguind in rinichiul prote- pune in evidenta prezenfa unor depozite glomerulare de C3. Aceastd
jat, cum ar fi hidronefroza sau o stenozd a arterei renale. De altfel,
experimentdri anterioare au ardtat cd ligatura unui ureter sau con-
striclia unei artere renale poate proteja animalul contra unei glo-
merulonefrite serice cu complexe imune circulante. Se admite c5,
in glomerul, presiunea mare de filtrare prin capilarul glorrrerular,
ar putea favoriza depozitarea de complexe imune Ei cd, dacd aceasti
364 PRACTICA NEFROPATIILE GLOMER'ULARE sG5
glomerulopatie de shunt se dezvoltd la indivizii care sint supu;i la coni R,, Velosquez F,, Konter A,, Pironi C,, Pollak V, : Ann. int, Med., 1968, 69, 463 ;
o derivalie ventriculo-arteriald a lichidului cefalo-rahidian. Ea
apare intr-un context de septicemie sau cel pulin, de bacteriemie, 'lO, Banks K,, Henson /. : Lob. lnvest., 1972, 26, 708 I 11, Bonks K., Henson t, 8.,
ail cdrui ,punct d,e plecane 'este valva. Nurnai ablalia ,ei per-mi,te vin- McAuire 1. C. ; Lob. lnvest. 1972, 26, 7O1 ; 12. Berger 1., Hinglois N. : Rev. Prot.
1970, 22, 3317; 13. Braun-Menendez E.: Ropp. 28-e congrds fronc. m6d. Bruxelles
decarea infecfiei gi a leziunilor renale. 1951 ;14. Corpenter C, B,: Ann. Rev, Med., 1970, 21, 1; 15. Corwen B,: Ann,
Germenul cel mai frecvent incriminat este stafilococul a1b. DeSi int. med. int. 1976, 3, 15; '16. Coldwell .1, R.; Postgrod. Med., 1971, 50, 10O; 17.
Crouin B.; Med, int. Rev. 1953, 1, 17; 18. Christian C. L.; New Engl. J. Med,,
valva constituie rezerrrorul necontestat al germenilor, cauza iniliala 1969,280, 878; 19. Cochrone C., Aikin B.; /. Exp. Med., 1966, 124,733; 20. Coc-
a colonizdrii sale iniliale cu bacterii, rdmine neprecizatd. Se incri- hrane C., Dixon !. F.; Colif. Med., 1969, 111,99; 21. Cohn J.; Exp. Poth. Med.,
mineazd mai multe circumstanle favorizante : o infeclie cu punct
de plecare de la lichidul cefalo-rahidian, o bacteriernie tranzitorie 1954, 3, 12 ; 22. Cochrone C., Dixon .1. I J. Exp. Med., 1967, 3, 15; 23. Cochrone C.,
sau contamindri pre sau per-operatorii. Caracterul ventriculo-car-
diac sau jugular al derivaliei permite germenilor sd debuteze in Dixon F. /, : Cell ont tissue dommoge through ontigen-ontibody complexes, in
plin curent sanguin, fapt ce permite formarea de complexe imune Miescher P. A., Muller-Eberhord H., N. Y., 1968 ; 24. Cochrone C., Hawkins D. :
solubile, activarea cornplementului Ei depozitarea complementului
J. Exp. Med., 1968, 127,99;25. Cont6 1., Mignon-Contd M,, Durand D., Suc l-M,:
gi a imunoglobulineior.
Rev. Prot. 1970, XX, 3329 ; 26. Cont6 t., Mignon-Cont| M., Moreau G., Suc l-M.:
In acest gen de glomerulonefritS, s-a putut pune in evidenld, in Actuqlit6s n6phrologiques H6pitol Necker, 1970 I 27. Chranner l//, ; Zschr. Med.,
glomeruli, antigenul reprezentat de insagi stafilococus aibus. 157, 13, 2 i 28. Cont6 t., Mignon Cont6 M., Moreau G., Suc /-M. ; Rev. M6d.
Toulouse, 1968, lV, 53 ; 29. Dixon G, :,1. Glomerulonephrites ond immunopothology,
De obicei, nefropatia se vindecd dupd ablalia materialului de in Somter M., lmmunobiology, 1971 ; 30. Dixon l. G.: in Good R ond Fisher D.,
Immunobiology, 1971 ; 31. Dixon F. ; Am. J. Med., 1968, 44, 493; 32. Dixon F, G.,
shunt. Aceastd evolulie nu este totdeauna intilnitd. Din aceasti \/osquez l.; Arch. Poth., 1958, 65, 18; 33, Dixon F., Feldmon l,,Vozquez /,: J, Exp.
Med., 1951, 113, 899; 34. Dodge 1., Trovis E. I Bull. Univ. Ohio, 1967; 35. Ed-
catJz6,, pentru a se putea interveni cu eficacitate, este necesard diag- gington F., G/ossock R., Dixon F.: J. Exp. Med. 1968, 127, 555; 36. Fish A.,
Michoel A. : Am. J. Poth., 1966, 49, 997 t 37. Frey lAl. ; Hondbuch d. inn. Med.,
nosticarea precoce a bolii, mai ales cd ea poate fi deseori mascatd Springer, 1961 ; 38. Germuth F, G.: J. Exp. Med., 1953, 17,257; 39. Germuth F.,
de un context septicemic. Trebuie deci, sd se efectueze cercetarea Voldes A.; J. Hopkins Hosp. Med. J., 1968, 122, 137 ; 39. Gilchrist G., Lieber-
unei pr',oteinurii Ei a unei hematurii microscopice la toli bolnavii man E.; Loncet, 1969, 1123; 40. G/ossock R., Edgington T, : J. Exp. Med. 1968,27 t
42. l,lalpern 8., Lagrue G,, Frey A. : Presse M6d., 1965, 73, 57 i 43. Holpern 8.,
purtdtori de shunt. Milliez P., Lagrue G,; Noture, 1965,205,257; 44. Habib R,; Prid. Fortbildungskurse,
'1970, 28, 3 ; 45. Hobib R., Loirot C., Gubler M, .. Actuolit6s N6phrol. H6p. Necker
ln ceea ce priveste patogenia, se poate afirma cd aceastd nefro- 1974, 157 ; 46. Howkins D., Cochrane G. .. lmmunology, 1968, 14, 665; 47. Hom-
patie are un caracter cu totul exceplional, deoarece ea reprezinti burger 1., Crosnier l. et coll, N6phrologie. Flommorion Poris, 1966 ; 48, Hambur-
o adevdrata nefropatie experimentald, in care s-a putut izola anti- Eer L et co//. : Les glom6rulon6phrites oiguds, in N6phrologie t. 1., 1966, 847 ;
genul insdEi, in sinul leziunilor g1omerulare. Tratamentul bolii constd 49. Haliwell R., Blokemmore W.: Vet. Rec., 1972, 90, 275 t 50. Hammer D., Di-
din administrarea de antibiotice qi ablalia chir,ur.gicald a shun- xon F.: J. Exp. Med., 1963,'117,1019; 51. Hohner P, : J. Poth, Biol. Exp,, 143,2, 19 i
tului. Inlocuirea, dupd ablalia shuntului ventriculo-atrial sau ven-
triculo-jugular cu o derivalie rzentriculo-peritoneald, nu este cru- 52.HeymonnW.,Hockel D.;Soc.Exp.Biol.Med., 1959, 100,660; b3.Heptinstall R.:
lata de aparilia unor noi infeclii gi lezionari glornerulare.
Acute Glomerulonephrites, Churchill, London, 1966: 54, Hutt M,, Sommers 5, : Am,
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA (Glomerulonefritele) J. Poth., 1963, 43,459 ; 55. lennings R., Earle D.; J. Clin, lnvest., 1961, 40, 1S2S i
56. Kimmelstiel P., Kim O., Beres J. ; Am. J. Clin. Poth., '1962, 32, 2BO; 57. Knitter
1, Addis f, : Glomerulor nephritis. Diognosis ond treotment. N. Y,, 1948;2. Alousi M.,
W. T. in Sundermon F, Loborotory Diognosis of Kidney Diseoses, 1970 ; EB, Kurtz 1,,
;Posl R., Heymann I4l. .' Am, J. Poth., 1969, 54, 47 ; 3. Antoine 8., Foye C. Kidney Risse/l 5.; Am. J. Poth., 1967,67, 471 ; 59. Kylin E... Acto med. scound.,1921, SS,
525; 60. Logrue G.; Vie M6d., 1974, 1,9O9; 61. Logrue G., Hirbec G. I M6d, et
inl., 1972, 1, 42; 4. Amatoro I,V. ; Poss. J. Med., 1943,2, 1 ; 5. Arakowa M,, Kimmel
stiel P,: Lob. lnvest,, 1969,21,276; 6, Arneil G,, Dekanschi J. B.: Loncent, 1954, 2, Hyg,, 1974, 1092, 370 ; 62, Logrue G., Bori6ty 1., Druet Ph. .. Rev. Prot, 1970, 22,
;34'17 63. Lagrue G., Holpern 8., Somorcq P, : M6d. HygiAne, 1966, 24, 57 ; 64. Le-
1402; 7. Bari1ty 1., Druet Ph., Loiret Pfi., Logrue G. : Poth. biol., 1970, 19, 259 )
8. Bori6ty t., Antoine B. .' Ann. Biol. Clin., 1972, 30, 481 ; 1976, 51, 29O ; 9. Bo-
36G NETROLOGIE PRACTICA V. NEFROFATIILE TUBULARE
miene A., Morni M.; Antibiotiques et nephrites infectiueses. J, th6ropeutiques, Doin. Sub denumirea de nefropatii tubulare se inlelege o grupare de
Poris, 1951 ; 65. Mathieu H., Hobib R. : Rev. Prct, 1970, 3395 ; 66. Mclntosh R., boli gi sindroame renale cu evolulie acut6 sau cronice ce au ca fac-
Kaulamon D.; J. Clin. lnvest. 1972, 13, 23, Loncel, 1972, 1, 1085; 67. Michoel A., tori comuni de unire predominanta leziunilor morfologice la nivelul
Drummond K. ; J. Clin. lnvest, 1966, 45, 237 ; 68. Mirony A.: G. Nefr., 1953,
14, 7 t 69. Mostali F., Antonovych T. : Humon Poth. 1971, 2, 233 i 7O, Movot H., sistemului tubular al nefronului qi modificdri func{ionaie parriale
Sfeiner J.: Lob. lnvest., 962, 11, 117; 71, Osborne C., Low D. G,, Finco D.: Co- sau globale ale acestuia. In cursul evoluliei acestor boli, afectarea
nine ond Feline Urology, 1972 ; 72. Osborne C., Vernier R, '. JAAHA, 1973, vol. 9,
101 ; 73. Osborne C., Stevens L, McLeon R. : JAAHA, 1974, 9 ; 74. Osborne C., poate fi cantonate Ia una sau rn-ai multe frr.rncfii tubular'e (cum ar
Vernier R. ; JAAHA, 1974, vol. 9 ; 75. Pincus T., Hoberkern R. : J. Exp, Med., 1968, ti a;a-zi.sele insuficienfe tubulare renale di,soci.ate) saq.r din contrar
127, 819; 76. Peters t. P.: Am. J. Med., 1953, 14, 448; 77. Reubi F.; N6phrologie
clinique. Mosson, 196"1 ; 78. Reubi F,: Helv. med. Acto, 1950, suppl. 26 ; 79. Re- procesul patologic lezioneazd complet funclia celulelor tubulare,
villard t. P. : Thdse de m6decine, Lyon, 1964; 80. Reubi F., Schroeder H. : J. Clin. transformindu-Ie din punct de vedere functional, ln simple mem-
lnvest., 1949, 28, 114; 81. Royer P., Hobib R., Corby C.; Actuolit6s n6phrol. h6p. brane ce permit reintoarcerea integrald a filtratului glomerular in
Necker, 1964, 208; 82. Russu G. ; Boli gi sindroome cu nume proprii. Junimeo- singe (insufi,cLenfa renald. acutd). De obicei, aspectul func{ional de
lo;i, 1975; 83. Robin M., Logrue G., lntrator [. ; M6d. et Hyg. 1974, 1092, 381 ; mai sus se intovdrdseSte de leziuni degenerative necrotice ale celu-
84.Sorre H.; Dtsch. Arch. Klin, Med., 1938, 183, 515; 85. Sorre H.; Nierenkronkhei- lelor epiteliale tubulare, imbrdcind aspectul histopatologic de tubu-
ten, G. Thleme, 1958 ; 86. Seego/ D. ; Am. J. Med., 1949, 7, 382 ; 86; 87. Seego/ 8.,
Bevans M,: ). Chronic Dis., 1957, 5, 153 ; 88. Seegol 8., Hosson M., Goynor E., lonefrozd acutd.
Rothenbery M. : ). Exp. Med., 1955, 102, 789 t 89. Schroeder W. : 7, med. prokt. :
1953, 3, 2 ; 90. Skinner M,, Schwartz R. : New Engl. J. Med., 1972, 287, 22'l ; 91. A. NEFROPATIILE TUBULARE ACUTE
Skinner M., Schwartz R. r New Engl. J. Med., 1972, 227, 281 t 92. Spiihler O.:
Schweiz med. Wschr. 1942, 1341 :, 93. Svartman P, M., Potter E., Finkler l.: Lon- (Tubulonef rozele)
cet, 1972, 1,249; 94. Theil B. G.: Glomerulonephritis, in Conn H, ,,Current the-
ropy", 1969; 95. Trueto t., Borclay A,, Fronklin K,: Studies on the circulotion. 1. TUBULONEFROZETE PRIN HIPOXIA ACUTA
Blocwell, 1947 t 96. Treser G,, Semor M., McVicor M,; Science, 1969, 163, 6'16i A PARENCHIMUTUI RENAL
97. Unonue E., Dixon F,, Feldmon t.: Experimentol immunologic diseose of the
kidney, in Textbook of lmmunopothology (Miescher P., Muller-Eberhord), 1968 i (Tubulopotiile ocute ischemice ; rinichiul de 5oc)
98, Verney E. : l-oncet, 1946, p. 739; 99. Vernier R. : Glomerulonephritis, in Text-
book of lmmunology (Miescher-Muller), 1968 ; 1OO. Vernier R., Fish A., Michoel A. : Tubulopatiite isohernice acute r(bu,bu'lonedrozele'pil"in hipoxie
in lmmunologic lncompetence (Kogon 8., Steihm E,l, 1971 : "101, Vernier R. ; Clini-
col ospects of Glomerulonephritis, in lmmunologicol diseoses (Mox Somter), 1971 i acutd a parenchimul'ui rernal) sau rinichiul de s'oc cqprimd u.n
1O2. Vermylen t., Dotremont G., De Goetono G. ; J. Clin. Biol. Res., 197O, 15, 979;
1O3. Volhord F, : Hondbuch innere Medizin, Springer-Verlog, 1931 ; 104, Wqrren t., grup de nefropatii acute determinate de o ischemie renald intensd
Steod E. : Am J. Med. Sci., 1944, 2O8, 619 t 105. Widol F., lavol A. : Bull. M6m. Ei prelungitd, caracterizate din punct de vedere morfologic, prin
Soc. M6d. H6p. Poris, 1903, 733 ; 106. Wilson C. ; Colif. Med., 1972, 116, 47 ; leziuni tubulare de tip distructiv, iar din punct de vedere clinic Ei
107.Wilson (.,, Dixon F.; J. Exp. Med., 1971,134, suppl. 7-18 ; 108. Wuhrmann F.: func{ional, printr-un sindrom de insuficienld renalS acutd.
Helv. med. Aclo, 1957,24,256.
368 NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE TUBULARE 360
DeEi uneori, acest grup se confundd cu insuficienta renald efecte, in primul rind generale asupra organismului Ei in al doilea
rind, efect-e asupra rinichiului (anuriile toxico-infec{ioase).
acutd, totuqi definilia de mai sus aratd cd noliunea de rinichi de Toate aceste cauze posedd un caracter comun, capacitatea de a
Eoc nu este identicd cu cea de insuficienld renald acutd. De altfel,
nici noliunea de tubulonefrozd prin hipoxie acutd nu este similara -pdCeoitrtetdarmn,rtiudntaog"iuodnnesgt'Irouiccnllgc,adircdeuusiarteatotdfro, acuarrtpmeaabptirdlescd6oecaeon'tvrheainspoeoczteoennossituhrinicpelioeater.neesasiuctenlioernaiapmli[d.-
cu cea de rinichi de Eoc p,entru ci sfera ei nosologi,ca este cu mull
compensatS, ceea ce determind ca ea sd n'u se manifeste clinic. Pentru
mai larga decit aceasta din urma.
numDaiinunacaesspteecctodnisnidsefreernatelarregzdualtdincsdufriicnieicnhliiiurlednealEeocacrueptereszainutda
u""ri" motive, Reubi este de parere cd insuficienlele renale de acest
tip pot fi grupate in mod logic sub denumirea de ,,rinichi de goc"
tubulonefrozei prin hipoxie acutd. El este delimitat de ambele no!i- sfiaum,,eannluinriuetecodnesencuumtivirdileEodceul,u,ai(n. uArcieelapgoista-tuntaonrsefusztei'odnealpd(acreErei cd pot
uni de mai sus de catre mecanismul_sdu patogenic reprezentat de ,,crush
o ischemie renald, produsd ca rdspuns la tulbur5ri circulatorii extra-
synrd.roime( unor rcir,cu,tnstanrle,par,ticula,re rapadininid acestui ,grUp rde
renale. riefrlop'atii tu,bulare. T,er"rnenii d'e ,rL'o'we,r n'ephron-n'eprorsis(( prropu's
Cu toata incertitudinea nomenclaturii gi a multiplicitSlii facto- de Luck6 (17) sau aoela de,,nefrit5 inberstiliala acute(' s'ugerat de
rilor etiologici, rinichiul de goc reprezintd totuEi o entitate clinicd
bine definitd, ce se caracterizeazd printr-o oligurie sau anurie cu zollinger (32) i se par aceluiagi autor, cu totul neadecvate. Pentru
arsaeipiutaaenzrrdiiil{aoimatrdasasiirndmtedfrurieioaltmlfeoduaetlurrcatiietnraizmntiiitatcoarhcriaiviu,trdleiunmigsiudedfeicceEiietlounacnlcaegesdatfesudtnanucerelavisoottdiene.asI^lcncddazrcheuaitnpzduoa. ltleIfhinninspauiouctneedsenutae--
debut brusc, cu o duratd variabild, care afanttarelSn.eaInzdcraazpuidrilEei progre- i
hiperazotemie t
siv, in cazurile grave, o cu evo-
lulie favorabild, diureza poate reapare, iar bolnavii care supravie-
tuiesc perioadei critice, se vinciecd integral.
$ circumstanfe, se poate vorbi numai de o nefropatie func{ionald'
Etiologie Potogenie
Statisticele moderne'aratd o frecventd din ce in ce mai sporitd Vechile teorii patogenice privitoare la mecanismul de producere
a cazurilor de tubiulonef,rozd acutd a parenchirnru,lui renal (6) (31).
In producerea sinldroirlutrui sint implicali peste B0 agen{i etio}ogici aapdladmnoiutebrisectiriudacicnlieearsitnutSibcuhsltiaaurrlaedmperoiqrnbocidcSailuinadfrorpsi tudtieenafhirefmimadoteegt.elorAbmsinitnddaztsiS,anuduedseoersnmimioa--i
(6) (25). Dupd Reubi (25). cele mai importante cauze sint :
rdnirile intinse cu zdrobire tisulard. '(c,rustr-syndno,me),
- gtolitra (3) (2), pentru cd experimental, nu se poate reproduce ima-
- hemoragi.ile abundente, aserpinroicdhuciueluciondceomEoitcendtecoiti,scdhaecmdieodraentda1c6uciunieoclitgaureriae
- interuen,tiile chirurgical,e ,socante qi mai ales cele abdominale, [imea clinicd
uterin-e, na;teri\e difLcile, auorturi.le septice qi aseptice Ei hemoragiile
[emoglobinei,
p$mai ironearaet;aiddueifnicleeaizripeuantaoi tlguuerbninuezliaier(p-Beo) ,(ctgrai)vu. izNtacutedredesieate,oarionecrliiecbphehiruatleredde_ein,gaos'coer,magraefnnieisdam'entiedceri-
onale-), transfuziile sanguine incompatibi.Ie (anuriile post-transfuzi- endotoxine sau dejec{ii metabolice (22).
- arsurile tntinse (rinichiul celor argi), peritonite, afecliuni ale _In- prezent, sint luate in disculie doui ipoteze patogenetice :
cdilo-r af ec[iunile abdominale graue; Ischemia renald prin spasme arteriolare poate explica pe
biliare, pancreatitele acute), ileus, de-o
---D- iniuatdunnciolegeblislueoeinrgdscdter'reaipalfetimzaiciaehaamiio.sdraisitr,uuoofs--aurele,rdeleenrrozcagituliardaolntdlmtEietiei,ccpeddiiecsmlaoumgabrerainnJotEoiatiaipuarnssedec.,leuannddgeietnetdr.i.n, ichi de qoc parte anuria, iar pe de a1t5 parte, leziunile tubulo-interstifiale
secundare (5) (20). poate determina anuria prin
unor compresiuni tubulare Ei
tulbu-rdrIni fciairmcualaliatoriniiteprrostdiluiaseiainpruimrmarad
sint cuprinse toate anuriile prerenale din clasificdrile mai vechi qi vasculare (32).
se pare cd cea mai plauzibila interpretare a patogenezei anuriei
o parte din anuriile renale in care agresiunea anurigend exercitd
din rinichiul rde qoc ,"=4" ace,e,a care adrnit,g 'cd dcest fenornen 'ar fi
24 - Nefrologie Practice
370 NEFROLOGIE PNACTICA NEFROPATIILE TUBULARE 37t
hcdoEmmadhm(frppbrda.1dieieeiodi.aaieezpii5nifnn^nnlnrdatnarioti).eoolnalefud'9d_latt-l(el-eualrlrur2ocaeemecnianaem1uungrglress)eedfenqin(miooaniec2ifE{x.ceuloirc2nradm5eittonsu^irdlri3i)tnaflpeoe.telqdiee)gefusrnadl,Aaeseiiznlniucteoet,esactficatiiernaacaseumee-segtaetxrevtoaeneleoetcelpoi,isefeadnniaapuirrtrefrsdouatsioezemrnccrri.ovebliuealieauahuicmiodeabiiprrzzlermnliurdtdceuoie_ii,eefnmuoicie,rtoribtevtnoiaenaoneEilsrczaaeoctrrusi_caaa.elidosragvaottdnrtnlailaoaaieeelzdsrovcseilcvsuri,a.earetnddiaoofoiatasc(acidNsuegscnrthuloet_erugce6ousiuidp6epaipeam,cntuibpmoortornniosrialeipunainjtaciedntiauaecrrnrrtrslasoseeioeiianrduciatatidrtfssirelrpouaufeisdi.iipamtacinuuacpenxiaeelrlnciriEniadnaditeplenie9iieetldiagenaiixeeaeo,aaaruEgdsein.iri"aetnocemiehlierneuapc".cthltnniudaecndiriuitietrtiIoran.erreecaren,inivrdssv"arofiaincatciittoatr"ccoalioadaacsaiamlasiziiaipnnloefarriru)qa"urnaraeuue.cdnlaptzifietludaror'-"laiorDgiieii.o,ae-i,niiiliexsraosLa'l.sctp'ftrp"gseuguucrdartrlIe"erneitdabnl"ericiriebcr.mecisclb'icuuaidimati;fards,nihpidcidreidortnioeeafreise.dempnauiiragnicaztmrntluaeret;Erieslitiitruloeta;aol"errteaetree;d_--e-i"-ll-- tltnapeoinsu.zripgtil,,rueuetOircn-tcdiollieuo*vuuer"sudr*iip"nq*ttdipiuipip1rcfduariourrrlccraiep.ibrdlrcaoTeiunmruaemtberteosuEizcrli1oiiruis/irs3nhe(ii2eal:0aox)ttcisuutadubbelbiszuumueellooutauinrnizhisdtcteiurloneirrnniaiesntzgo,itdfotreectarpaptierrrnEeionisxttesuiomrmgeba'iruactcnellraoe.ornnafdooteciel.rtcislemvere,oercenizzrfelaeiefir,da,'<zicdc-sar6eu--
rs"i"ontlriictteuhtidoed.elteuqzobiucu.nlaIimrdebisr(aicucepdpiiavosetpmaelceetrumgleuemnpoibnrrdalenlzaeiiunbneai czdraoelezg,eecndueerlaoctcoivaaegliuzseliarvireefro)e,ciaa1llee-
!t dneestisutbeumlaotpi azatitielepteoxaicneumunitdeesepgrerndeonmteinadlenencerfro'oznau' 1inui.caSzpurleridneic'ohseiubliruei
I
i
de q'Ionc, predominS cu exclusivitate rupturile. observa concomitent
ifard de 1eziunirle de m,ai sus, se mai pot
ilgeniczgeiurrniuni,dpiurnettpenterdsflrteoilii,capalep'teiEi,lnioulremztuieub'onuqitligola-oiunmttoeerrrisut.lsialdiraeitn.ec.AacLdereseztzeieunarsiirnpleeiecihtneitu'eml rosdtreiftoia'loolec-
iipsn"oiutnainilt"esate"esiEdotuebialioaapeseci fedipriirgsmicmi repeunrtieilni.pnEiudaellneic,emaesp.puaIilntrtectlaiiumicleedpsettu,iosnbstuaevlbdaiiairrueel,alffaiipbinrrboidonz'lianrnianinvaictciieehrcasiustatiStnrieateiclfStirac"opiazsdeel,
qprqameouoccaaelcgol,sdgdaPtdeelceapnaarcirlrseira,aiaidgssicsanaetteimerninearmet{,nrgarprpee-rtoraaaneetvoanrzpe.iluvedodTralennirgneel_irtiieabont,vqualleiuiiibcenliiiludruondeuiueeippicrrsddeslccuiruahlmdtibtreneeelimitircnceaeieielaaedraiteedrbsaceieoEdanplogcanoecnolaerntoEive.ocsuniphatlsfiiuecdadiuuiecebnl(tiua1'eocdi3zuri)aaid.ipriecsrtreeecerrhrcipcniieauzeimciltteiadhirnelsiiilootdacarrear--
de'ja regenerate. gi difuziunea leziunilor morfologice renale se
ou"pa intensitatea
sepira 3 aspecte clinice ale rinichiului de goc
p' ot uf azotemia ertra-renald, cind iisckreimia : izbu,tit sd pnolducd
nu
a
leziuni necrotice ale celulelor tubulare, modificindu-Ie doar funclia
ior
; tubulord acutd, ischernia pr'oduce nocroze cu
rradt'ornilcrografice, Burghe'Ie gi Rnrggendor,f (6) cred cd irigalia ar fi necroza c{nLd
cauza scurt-circu-itdrii singelui prin b)
incd deficitard din by'pass-urile caracter tc\,rcumsrcris. (Fig. 43, Fig. 44).
c) necroza corticald.-renald. bLlaterald, atunci cind hipoxia este
juxta-giomerulare. atit dL importantd incit conduce la aparilia unei necroze a corticalei
Irigafia renald' in aceste circumstanle, este suficientd pentru renale.
ldvcuroeaiongfgetpeidecriine,de^ffeieiildintriteareraarcdeltrliaarifeioeannergiiilptvcgoeiaelmtloee'l(meul2ifrlio6eluo)rorlmuarpdlrieeatteeumrlabdinrolu.oerpnlrraoslrmuritanrieateie,lgcaelihz.foniiimpustceuliedulrdibiundeudlseareaugrafi.lsittciodirMiciepg.Ieneaatcr'ldmtiaea,on'presdiertni-nuf*aitdclrl*uddii rpdeiealeefs,ettmoeimtguiaecoadnrrroeifecoscae---
Fiziopotologie
a ianstruunngfleecniieeenrxalelt,riafriczeliinoi aprlaeetnoaal,cloerg]tdieae.,rDPinAiincHhicuanluuezisadeemarnnsouicfriciseaeitsisvuae{pu,raeapsuonteleigocauapnraoucaerpireeeai
qi
ouuitarmrailrladtauipeiceioiooliirmpaasa.ociembIpUantitoArlveidcadHKeeace,e,-tridusensfetiilgxe,uiipeiBxcniouoivrvrsuraciecanulsiostlmaeatqnciargslgoezta,crdaaueorinneicrdnllteaetrf,rbfeuue1oinnnnram1acclc-tlloil1naio/ir0murlineei0adm/(v0re4leaap,)EnlS.oeaaigasrleclJnareEheetttdiarepnaerercci7_bcdlm0neeu_a1saim2ranaia0_reln0piiitnnc/ouroceded{e-icdanupuKilnucrucrglliieuviepnalaPrtdreolpaoAaneecrHiuelxlliae-l---
Anqtomie potologicd
lseezaiuzd-nlnis'ie-istitmaemrpfucileltoug,bcloaumllizaearr.teusliptirarpenaidrveeinolustarelcbtliuir,eb-pidrrelionrcLdiupicsaktlea6llei(,1dm8p)o,' ducnaifdirce,decrgireiidndeeteaniruecr_d-
mirrea d,atd sinidr,ornrul'ui ,d,e ,,lowe,r nophron nephrosi.s., ,de acest ,au-
372 NEFRGLOGIE PNACTICA NEFROPATIILE TUBULARE 373
in(dp3oeo0r)'tom.exzaiagleeu.nnPouefiedsrcdeuvaratl-trcdoirrpci aunriotterra,n,rcarrtreeentesior,a-mvueinncaohrsie,aamr d"eridf"eu,ruoelnar6l*eL,i-g"auLrt.ue;tr-ioLd-eveeTxnrcoulaeursdtreea In cursul fazei poliurice pot apare hipokaliemie qi deshidratare.
d:dblirtrpeInralia"orrrazrTbeti.lmior.tsoicia_uirltD,nte,Ielaqlernalrqesederlete]tabelicelausizEeizgp,btlu.isuuaieollsdeopacacllaotremueautfraaceibstlenelmtttoehaerieerarpaiuudicsgaprrllrmftainotaiteouveuenusirezgtibceireudEsdiiougemlitrfmstcdellieioua_,tudiapmrbnfilauuddi.reu-llceepteieix.relu1t.e,aiauassimsirrilr.tsoneitdadret-edasaa,rEneibodupceugsJa,i*fndtolsisir;enltrdeoi;ettsvbr;mt"tdaieicfeutple.orfu'i",eimrenmgeruxIrgtinuirfpeunaae-gsrlrurleiecasdttr"tt.ot,cpf"i"pauleas-i';earcenf"aci"le:rioru-i*Zprtlrr,;a"iipoiidn;lri-laaarrJtuti*Tr-tcn.i,leicliau/l"ntrlI"mrle"rar"i-rr"cat"isuda"n"oraomtnuan,e,rnnsiuuuriteece-nesrltce"pottifteivrre-iinrctalurrideirdl,iefatrioriuorilsiiler_uin.-rea, aae!nanpeopcmoiosaicaatr.eecEqeatatepinratigvrieeep-pqvuttaeateltota-pieifniinrsiidicuianlcaetazatanetao.drrUtmednreai,al:aiz[6laat,)rseeniam.a|etpnurtsrotacemulaarfsfreieuncclclviieusepcnnuhititeidmsnecticdeillzaniunritEtedna,enaisttltteerer
rtbdcir^oifnamraiintdtne)a'lu-ereer-cumeu^eta"nicpzlberld^tiic?d-daaeiedaosv:eimdui:Tstuilrlnts^'crdxiadanHfInr:ucmpmtgl.uii",-seba'sne:ltdauinmaobor_ftots,^redimuldfc3d1lenmuttcieoicrrinf:,rlf,r-bliaaaidtnaJtrdccipedc4urnugu*1icnezoiicairelnfcia1rlbeissrcieaicias]llieei1lcineepriii,ffoe+raipsir9uiureiptollisrr,upedetrtrqdnoruretrmit!gunrziet,e(nrtlatlmeue1e2urntiifvuuc'toloetn6l,lapb4zrooi'rsnem,r-)naugudri,rrnn,cuiooeca'rellripaldecieo1r,o.nrnptslo-a'riireerema,mrtrasieeunaruris,.dademuccrelrdeundfa,"imrdue,^tiynseuatieietrslirfmaepu,fdcternteugpearroeverbubcneltareraaeadeearoheonetuoccratbrirrtidtleivurgnu.,eianpi,arifal,erdoeliiraelltiplocricauariesls-rreauoeqdfoasuaait"u2dcce,t"rmeiirsfnsitezdua"_idcbmcusazdcruimrio3aaireuodiitlatn6.ir,*nctruiaorEd"afignuemaliEnsrr[uincataa.rzlii,slpupa,ilhvtnu-lo/titu,(irartaimearri.driuaosirmua)eiil*'e-ilAritne;nnlEtolrne"tet"ariuaes,ratqJiauinirta'rirnezrtei;rpip"oaf';iuaidG.esie.d;iiiiun"urail;tb";irlme"ii.nin;,ocir);"anu,ua",;iitor.asnti;a;nE;h;"ieu;n;it"airdlzlods*;;lo;rit*tpoire;;zuc;ifr;-ne1A;oi;ddf-saun"oi*s"ruJiate';itnrnilrnreLaiiter.aitetpuscuaaprng",docenp.te,snesiuahezn.dsa€rura;xitiodieao,aurolobnppi"nirFudacnraegovobldtoe-eaii.tredua.nsuliresapauitss,diIet_rddnc,et"n-_ic,i,e-i
da(r_laeade.drrm,.eca-iEmn*lnNd,ietsuelttarma"rre^deeqlae,l'zivnhdpauiepordi"atneaetrbtnpaeinzaxc_earcio.gneiit.etsrdniam,ttavrssi;aaeaotvcelagrueeialglimuhimiliagepdirl"euiecinrscikotcitaczueaalailpuertheozami)apr.tiouanu,l.tonolcurinca'iirrhee"hi"dippsrilae"earsnrdcira.ann;ttaouia"rrbtieeilocs"sdlctise,izmidneo,axtoigcceenedrnisucesiev-_e (hernolizS'posttian"sf'uzi,ona15, qorc hernoraigi,g), b) autoin'toxilalie ,rneta-
bolicd (anemie de tip aplastic hemolitic), c) din cauza diminuarii eri-
tropoietinei renale.
Slmptomotologie
simptomatologia rinichiului de qoc parcurge, indiferent de etio-
trogie, trei faze : fada preanuri,cd, faza oli'go-anuri'cd qi taza pol,iuri'cd'
FAZA PREANUR/CA se caracterizeazd prin prezenla semnelor
lzcoiaoguniczaealtee(,trdh,aeeumamgoae,trni,satmugleii,eetitinco.ti)oegeivilecenEalipiidaerchscithrauiraregraicddaeeletrg,aoaicnc.ccIenidpeuunntt;eeliepnofoasrtl-tmetreafonerstmfioue--
(toxiinfeclii, intoxicalii), ele se instaleazd in cursul boiii declanEante.
FAZA OLIGO-ANURICA se poate instala in primele 24 ore dupd
Ecohciaurludi u(opape2r-a3torz,iletiamumaiattiircz,\uh.eImnourangeilce, transfuzional)
producerea cazuri, anuria
iau, uneori,
poaie fi completd qi bruscS, in altele, diureza diminud progresiv,
ijungind aufa :-S zile Ia cantitali foarte scdzute. Numai rareori,
.1"r61i" urinard inceteazd complet. De obicei, se elimind 20-30_ml/
iar in cazurile mai pulin grave' chiar 200-300 ml/zi' Cind
24 ore, de IOO mtlZ+ ore, se defineEte cu termenul
diureza este mai micd
de anurie, deasupra acestei valori,'oligurie. Odata cu reducerea debi-
tfoualurtieuraipnraorp"iaetdobdseerf.irldtragituol alterare calitativd a urinii, care devine
renal glomerular. Durata anuriei este
in medie ae ro zi1e. Se citeaz6. caztri cind bolnavii au supravieluit
dupi 28 zile de anurie chiar de 33 zile (2), prin aplicarea
(1) sau
rnetodelor de epuralie extra-renald.
starea generald depinde de acuza declanqantE. Dupd scoaterea
gdrerinseilmuqroliic,o,vbbdoorsslendaatlduvriiEi,issineoamppneoottelesnnlidmla. lAiscaceiutseatvogaritsazimliileep,tbohimanleee,ilnidasuepadmado,canauiagrecdaiulnSlct,eerrpeiosar'
pirilie profundd, limbd saburald, ulceralii mucoase' epistaxis, pre-
coma gi coma uremicd.
semn de rdu augur este pericardita fibrinoasd a uremicului care
se tradr-rce clinic prin dureri precordiale vii qi intolerabile, intovdrd-
aqciteeadinetdilinsiptane1eaE'ui raenmxiiecitiactero. nAiccie, aessttiepreervicearsrdibitiSld, spre deosebire de
dispdrind in 5-B
374 NEFROLOGIE PRACTICA
ATEFROPATIILE TUBIILANE
zile de la vindecarea ins'ufi,cienlii renrale ac,ute. In aceas,td fazd, elec_ rpcinhoisi.cut-hlaidbu.oelr:;dtouecm;p,orcgin)Titrnoincsotiocmyhspieuaratlitbodirlei,.tda;o)tecrinptricarinhnsiuJslutzddiroei'n;haoilpcdo,dufi)onlreianmriscicuheri,'iu, hle)d) erriinnSioi'--c
ahpttreiaopcrrcuoe,almrbrkvdplaeoiollenicegxutmrrualiclimaueutilara(iQror1p-nRvodeS_aent)e.tTrfpiicniununialnealttroeinxdgieecivvaaiinfdsiieceleunclfioapteom,ptapeaslrleiutctun,ergbiaeiarxerrtairlieenimndfteieen,traevurlanmalduipenlaulaeriteeppfdelaueitqi-o-i chiul de goc din intorica[ii ;i toriinJecfii.
urina prezintd o densitate scazutd ce oscileazd intre valorile Evolulie gi prognostic
gdfzcagcnaed_ireolce9iauxercunnir,tlnidgaeer9le_eatElcn,edirsdm.ntiia_rseueeaIrehelenlaf,liearaidarpcedcclserianhoeilalta,booezuitztdf1tolraouriiisue0vt,nitrsceu,dir0htdfll,eieaiu8eiezlsinqifl-unmgdit1iinetni,eia0aeauiac.icn7ctnpnoicarFpi2aren.mioulro.zdmrce8sRtriredeihiziaimuneeciicounsvadus,ycrtrhacldgnei(oaitlncmpir.amnaditeoinsfIariificnonsaceinlicermcdndeioimasdg,ereml,iuziee,un,sisrdu.nsigipthmne.lAaeeiidu.gec,cmnBnromNeaiereodneslioeaunueeltlrneaeptta"narpiaa)vlsgaecit,rdviieomarivEqu,ssitpa.oeiaiialtaasicuDd"pnltrceitceemeoaeuduuid,sacaisclppettadtlcooeieoen,nrdcrbuttsvieiasmntacoaeaoasoplaltruznicuprcuio.daaaarri,rtiodbnvletRcimuduisini,lenunldufldaczucegleiezas;ielsxnmsiritolanvottaieen_oeua-----
mijloRacineilcohriumloddeernEeocdaeretratottadmeaeunnt a(eopuervaolilauteiextsrae-vreenriaEldi),inmpoortfaidlai-
motive. ttdareeteia2fa5inz-6ea0en0vs/ooalmudtbiivnluec.rdaImnzuifnraie.zaDdeepscreteuaslnudulerpicroiSda,itcematsoduarrsvtieteuaninipdoiuna-tseoerfiicinaptrrreeoddeuxisntdrecametlieet
prin Eoc cit Ei din care a determinat aparilia lui. ln faza oligo-
cauza renai.e, iar
anu,ric6, bolnavul rpoate di pie,rtdrlt idin cauza in:suflcientei
in faza poliurici, de existenla tulburdrilor hidroelectrolitice Ei de
diferite infeclii rezistente la antibiotice.
ln cazurile cu evolufie favorabild, bolnavul dupd ce a trecut
prin cele trei faze evolutive, se vindecd in decurs de luni, fdrd se-
chei.e. Uneori, dupi tr.ecerea etapei oligo-anurice, bolnavul rdmine cu
o leziune renald cronicd, care evolueazd progresiv spre o insuficienla
supraFvAieZfuAiePgtoeLlauceRsItCeiAcournmdeializidpcaetoietoigoiclieg.os-aenucraicraec, tdeariczdeabzolr,napvriunl
reaparifia diurezei. La inceput, urina prezintd un deficit calitativ renald cronici. Prognosticul rinichiului de Eoc depinde de starea
generald qi virsta bolnavului, de cauza declanEatoare, de intensita-
tea qi dwata Ecei di emmaiijilmoapcoerlteandlieintradtiarimjareenat intrebuinlate.
l(opreruiornaodraaled.iuUreltzeeriiotrir,nupruinnaii),dceeveinaecme aimi poioendciecantrraetsdtaebeietrairecae echilibre- Dintre aceqti anuriei sensului evo-
factori, formele de goc
deter.rnind. iutiv Ei al prognosticului, sint cei etiologici. Astfel, decese de 530,20
disparifia sindromului de insuficienla renald (perioada diurezei tar- incd un procent crescut de
dive). post-traumatic determind
(ZS; sau chiar de 7go7t (I5), cele post-transfuzionale de 250/o (10) (14),
suzeereazierdeDii'rnspin.aarirnnrp'cgtudrun-iaocnrdetae,dsmeceEaavrlieeoodrmaehrrlpeeaoissktiumiarblzpiieetiouammtiivrredadtmoqmJii-naodergeciscash,ttaidadlcriioanen'ata-psarot,rdefdidfisaiamza6puu,onsrce+ehibciacaanrrertrdqas,ctcedataerdicreiad.-
cele post-abortum O. 9-22070 (74).
DIAGNOSTICUL POZITIV $I DIFERENTIAL
nu psr'eeizaeunmladusunrei itehrirpapeer'tuetincesiuadnei'craz'rattee.risaelepotr,aatnezoitbosreiir.vMi daei asemene,a D/AGNOSTIC\IL POZITIV al rinichiului de Eoc se pune pe baza
asocierii condiliilor etiologice cu potenld Eocogend, pe semnele cli-
gi tirziu, in
faza de convalescenld, atit starea generald cit Ei parametrii biolo- nice de soc gi pe baza,existenlei tablorul,ui ,c inirc, umonal Ei urinan de
gici Ei functionali renali pind ce revin la va- insuficien{d renald acutd. In iipsa semnelor caracteristice qi a incer-
lorile iniliale normale. se amelioreaza progresiv
titudinei anamnezei (absenta hipotensiunii mai ales in cursul vaso-
constricliei reflexe periferice qi renale, absenla oligo-anuriei gi mai
Formele clinice ales, nedecelarea cu precizie a agentului qocogen) se va recurge la
criteriul etiologic std la baza definirii formelor clinice de rinichi alte mijloace pentru precizarea diagnosticului. In acest sens, de impor-
de qoc' se tanld deosebitd este determinarea densitdlii urinare gi a concentratiei
dromul de de uree qi clror in urind. Aceastd investigare permite, chiar de Ia ince-
deosebesc urmdtoarele forme : a) rinichiut d.e ;oc d,in sin- put, depistarea semnelor de insuficienld renald, care nu se tritduc
d.e goc dupd. traumatisme graue, c)
zdrobire, b) rinichiul
prin simptomatologie clinicd.
374 NEFROLOGIE PRAC1IICA NEFROPATIILE TUBULARE t77
gnsbrhcvdmpo!;LbaIud(via.iyiei:aieii9iotsnncrplefoaenyup,zer.iert9elrruoneuirldnrib't)oa'o'rpe'.bedtcrr.am,Iuaee,tainrricaaaDe'iDetarletAuvnne1ioelrua,zd-dtucIilnesatd.nepuffiAaelr9t-,iarelftiabosnzraxpeueuirsi,eG,ttcrearounictspctrsntreneaarieiaaoatineeeiteNr:eeddlaetn_reneuerdpvradnfeelc)ensigriireana{,SgsvsademeapouseipczdjiocosuptprrindTteuirpdioanrheeaunvce,ri's.lgsuIenaarilesooaiaafC6tieenlgnt,inppmnpetbodcetlosioetUeeae_a'dliumadriuiteic1cebcstefcr(ntrL,dlaimn,r,riodmivepioneesetntemvfueat)eltsslpdrraearlibfeDdo":mer!uttitirgsoirprcn1teeino,n-reb-lfaccaIosasborlirurfFttiuacceuaiite.uiurnddarehmoqdraiEaleninDnzne'seaeiiieatdostnpdadscacciRf6irratutresecoetflenoe)teicdicednsEcldetdnop.eaulenad-uonetinftuTNulcfriplaasnruo-ore6ecaioangna,uasisttrnorrT,atrfuuafedareemndunr.mrbarzIueiostinetealunvApceedspireiid-ep,vtmenenirieaeoLLncep'iaz"divpotnaarrceadh.seotiri"vcr,orerldcliinst.repanitsieio"udnuelfu,eannitutlriesiebaabluarrrifiaifdlf.nciicda'eiialutcnt.fcelitudaue,deoeldIulenbnfacianqIenil.ritu.nateciriennine(seirciu'sIral"E,"eimutitcri-darrsuoo"eioaaipiniadpaitoeulc"ainzafi,s"lzeuiie,"noridd;rar"aeatestirind,i.oaid1iiturm"l.nt,"ftaaiab;teeugileuuJ";riicnbro.s"jrc'u;"t)rfrdorloeirit"a.eiaa-Cph;llin;us"-ediiflpiniastdrisDiic.i"caneuJienb.iumiiraalnnttaavunoeadsiglarJdnucgcltpicetoduieceieeuoon6iiimeailenuv,gstmtrocada.seiruriiceeno,svaaoec"udoezparxeptrpcitureptigtiaemiaeipncitdcreefitzsrgsaridncus"aataludcenintrocoio_ntiiddl-_-trilaie.tc",-,-- Oiiunitluoimi,np"eoifrewitinaege;dlaoifrucnzreedr;utaelocnruaetp,i,fidriu,tdninedteeriqnniorucfmt1arpaiuail ru'€dnceehsoi.arqircdd'e!eitprTdaEudeielEb'tI,e*urntvutal[mlno,aagrleltoran-ndee-
mvgxiai.tecosdaatiIrclrnoiaei-m,cicneaueetennad-tstoiictgfaieenesraaplitlreeeivs.tecesTE)u,srtbeeimtsubtnaeauennaieiffzfreedodslpoteiainnxtrsdiiriculueee-bsntl'(oeeisnxJdpiircirortueipn,rciad"vtoii"diuetern"s-pet"do*rlt,e"r"tiuicinarEin,ui!ruuicm-irirtuia"iirp-rrdueiim"nretcepiiic.too,iantmturtazdoea*-- rIqiOnrieO;trIiiii-nt"gaiacr.tdl"triir,firuielfz)ddiesnauEcbrouisncttadiacn',ih{egriudl)elmsadeirnedo.mqnimonocteri,.mnciteaua-rlle'ucinarsiangEualiourcmnrpeeereserucazliopncntrudeel'sifncrmitriiacanrlpoagihrc-duelotmEdmiarcpnt'uoauarsliot''leev-
,iinipo*r"in,ilicEhiinuh"rei*rorindgaettuogrboiecinqrirrniiaardcropozosatobofipiiSiopdirne, zhge)lnotpmeroeitnreuittrrrironuni,crethfnriiut,aelsdttedeiffqouoazcndt9eaiclniupe,sttd5eu,sscid)
$oc. t"o"t"d-enaiuanCalUiOn-gSlTo1mCeUruLloEnTeIOfriLtaOGdiIfCu.zdCiancdutcSo' ndilia etiologicd ce deter-
muli,niraris"hufierlruiniladereqnoaclaesetestuegbornudtaelSst9aibeilviti.deEnsttae,vdoirabganioustaiccuelsteetioclaozguicri
gdgtIlaieouoeippncrrSai,heei-rbaifN:piril)niieEatrafaidr-)FnseiauRdictccneilrffIeheiuuTnib,zizruEuduiaierlnL,tuiuicEteaioldcscxd,suu/tieIesutc/dh?irahgvi.np{iso0ipienueciRo,ermvds,thaSeetapeerTfoimmonaIsrTcuoiiateenrIilnAiisrzcliqiLudeanoiE,fc,iinldcli'oitgdiou.,eA'lousaringCe--rlosa*irdUn*aein,tTaurr'sgeienEnrennulimcoaaarsmdimlcreeeaadien,ipafedorirctne"aeeutg.oruzr,tlt,doririernmn*m"dtirc,dd.rei.hintiitorii"i"-unrargulao[raorleroiicndrntlmeu"iuet".tete"idrc.rsirri,udjouis_-_,-eci fd;;elv];nliiI";xeeuze"";*a,der;lf"tendirlet;,arsr;rJd-rteia;itriini.sdmuh;;gpa;tiriair,i,d"anerateogirucltzonusitbsez-iotnvmenoisicuellihteeeauiicatccicipsunteva.rerLtiuoountti!nrilclnscoeiuatseoelibboicesc.mJsge,baid,epieazlcznenasmzdulcetacrrhiaaobauilesliireziubcelip:e,dtiamreaai,,stn-peir)et,iuovnerahllc-idlsunnnrearrdisni,oerrca-ncueafhoctorcrmeiiininlatv.,ildupsarereoe.tiisgdrutecaidIeeoirlns.lumrvxeiracnmoniscrgcirtcecfoaoaaaaiec,n-tzrcsiipilysn,eiptdrtmni,ofeonreeetszrttecerizte:hir-rleeinaanecoe-vibslmbnraatrpaoieutsooeernnuietellc$uiinoizetinreimuagannlivic,.eacchhupl,siuSieitagredert-menlsuuivmvdeunofliai----n,-l-
"iiii"ie".;iof]i;.rb"ri;.iim*;"r1rra;it."i1"sia"-b';",'iasllaiiOoaitb"ioaufloloiis,cioItscdntd"taia"rihvrmegeaiepiiu,miiita":iohto-Zi"clgnpoupelii-ov'erphotbreeoifndi,lntrruoirir-unomti"rgrgiaiioueacennUtdness(fr4cduua)0.ez.llr'nuCsbLi-eso.),uunngs'tihraeiaveetptfei,rintmieilccse(o'ueoisn.cl,riaacnnufnei3lguuetlc\upe)nl,.rei9aioriumrncppdicnaboeoe(aslsaasmtceim-ruiaioplncuabrranleiottirfirptnbauateouintslzma)ppd,irhtut-i,ri:avlciiaec-6lu--,))
acutd , c) tensiunea arteriq,ld este scdzutd (hipotensiune) la inceput clorali (methemoglobinurie).
cnqaie,rufdrlitietea,rdioa)rci,nuptrioinaetiaechpcoiruealEtedteeaipnqaorrcei,nedicdeehmliauelzinedce,elipEpsouects, ciinnssatoiumlinspdinuct-esfoi"naEngitelao"dmisbecrrrauedltoei--- l-o-id-eis;)', iirit'oatungeL unitL proces cle hemolLzd, icterul poate fi deter-
m""iizn"ufa"iiont"-ceniaGo"ontdt"*se)dEit,deidi"ebacairf)ad"elrterear.ie",nt*eugnodiroiemunhctreotdeeoplt'rioxatiaaaitceiornaue-lnarllhieeebiin?poa(rtcorifigatelcaoetcoornlo(nirudd)fd.oni,arriIugcmn:nla,ao'adn)sfsaorethicsmcpelfeeopctr,narone,tanooaaffl-fiipnirgsrpieoinotJnu-alra,iatintntelediutil'e,teurrtiavrsetbocoi,umlrr'orftdprfcri,tisueororlmiuaacgaenaadtleuseee-.-
abscrarocurclariestcsctede, reffirezibsveraoa"zsni Soe, dfppeilsarb,iterna6u:{,dieoah-enrcrnu"urarplli,eaeasnr,iprahcrteeei,crgencdoi)arhalteedgmpidito,oerms,oapegirfniaoiiznmsSgu'ibpsiccmrteoe,inrcoijtcuehtnreeictcrntdiovinracatuleegni,dcsedpbirneus--et
378 NEFROI,OGIE PRACTICI.
]TTEFROPATIAE TUBULARE
mzti.ieloonrrttad- ldslee.prototosgpiic'eelosrpeincifpicreimdeurepd10az1ilbe-ain,is,inegie'ogtii4plo!z-i;t;iv;;it;a,teaaderseeaocr-i la reaparilia unei ventilalii spontane de bund calitate. Hip,erkaliemiir
clonoanncf,iaenz/,mmdraenctih, desmee oephcr:Zgadoqtiiicnddt,eeon,iseodnxqsEgaifnrcagumuianuonstarnnagnu'sumfi,unizrdiedfiere(ohbaeur,rieenanr,tuaiipaisidru.eoboinne2sicimrtatlitilSci-.i
Atunci cind icterur este absent, insd bornavur prezintd febrd tre-
ninlciiriuhli de Soc ;un pr:oces infec;fi,os
bui.e susp'ectat in etiolog,ia
,o valoare ca metoda de epuralie extra-rena15).
(septi,cemie,'p,emitonitd). URGENIA, odat6, cu
DU?A FAZA DE
iiafatmusomatnmnaaiinraell.vcmbgenstaeuscueuede,enii.orun'rtrodtsniiidgeciarfcpeuemotieswacii.i.ilafonrus,se)iqei,entaa.tdlttpidrrlsaclllcgoiteiuartic)elltueenei,ir.pegeprz.t4i,aDertssneaaiii8ucppnrnendunablghrt-itsftileeroee6ilaoaitceno,npiuncrr0xreusreuacecialiienbel,ltcuerrsetdgzg,ituiacous.ortesisl-erapclltiddnxuiaidaniabcaemil.ri.nilraaactdfclrii.agepiei*Igoa,oo{i-n:mudrrgi(nrmflraiupili.tbizonniigolddietaiiniosnudepxeetrcptartnbiiritieotiticlr"sigeotunieinnixv"uu"irsnr^fEutiennoireoctaiifmeinntenaaatcdfa(suielsemieilgJ,reioicit,eaetfiba.-ifriiiiro.ddtdoiocrirofeteoaeceei"rirz_!dAtteiu,r"iaiu.esiecitlargdinuiazini"ureadt,neeriristsrleer-ueeief"odeeadapccaarftti.rmiaeir.rgp;;nrfiereot;etAia'id.a;ipa;1dtbi"rcfi"rntec.diu";gili.teite;a,uun;redii';,enllirt.;uGt;i"o;dti,t;,.;taui-fi"il,ui;;delutr,ltr;;"ip;rcsi"r;nr;a,ado*usJ;Jcn""rp"rutduitel,ailapnzna,iretzcu.niiost"dlruiopcetdbp"iaitbainix,rdcfllueurfeaouldefiehucigcbanirsmlauaiiiroadudcitl"izernip;brrdfoteedr_r.a_di;i,*,-i.li restabilirea unei stdli
1mheixinm,isofutdrriionnsademum-iscideedn)i.notr!rmna-avnleeu,nmoseesrovcaaisteeins1c6tai0tzuumiritgrdaletaaminfieescunatfuirceliec4nu{o[fruerreo(nslaeasmliixidf,o,lramasdid--
moderata sau cu diureza conservatS qi mai putin in formele organice'
o djunezd hidro-sodat6, care trebUie ,Cornpens'atd din
se ,poate o'bline prin perfuzii de ser glucozat
5o1s in care se introduc
trei in trei ore g CIK Ia litru (11) (28). La bolnavii unde
in medie 6 g ClNa Ei t,bO favorabil, se va continua astfei pind ce
acest tratament are efect eaEceeca, sintdjetecrfaiilpeeudteicfdu,rodsueprdni3d -s4e
ureea s,cad,e sub 1,5 g0/oo. 7n caz de
opresc pentm a
se iicerca din nou
,ite. niscut major aI acestei terapeutici este legat de o eventual5 sub-
compensare a pierderilor hidro-blectrolitice, care poate induce rapid
drepedrseisrshtiSrd,ra,ttraeribeuiaiLceurts6d.,seC,rir,eldst'rsi,nul,gbicdoiunraepz,eansadrei'ampinriuninrdpedrrofuzzearlee de
o stire de
lichide
furosemid. !n ivnaacter-paorsd1fpd,een'craiion,acoudr'dpnnsodrrteabdn3!5c,uordrena,car6neiutuoErl,e.eqeOte6 nu 'este nnai tmape
Trotoment perfuzie de 250 ml
de ,1,5 90/oo, se sd antreneze o re-
manitof 100/0, va continua p|oiba
Luar:e francd'' ra diurezei. ln oaz 'de eqec, nu se
seidsinnuaevs-plocuearvlfacuiDaacevltiisieaeaepsqanifetidluaecuteirrtrpein,faeaaetnaveraeri,ottmbniearooaaselrlsobinensegiarlt-taiuvvcicelarae-narullrezualibaanib.motiolcdcl*eihiadddigppeuicirltopaiuotitl"oileruri"d"rld"reeriieanpi"gc,'icorso"urlcu{arete.fe"ri'*csq"du,toieeleiip.,inp""iintrt;le"dt"izi*re,-el"dpJi"nr"."'trri"aii'l"l*ilt'ir*,ti,d"nLrr"ut"m"adt,rimopfueardtoerosiivttu"ruerreadgrn_eu^i,i pent.ruanuSeprotduceos'upra0ncdncarehiidnicdEiosmo.tic6.Daca
aldmlceimraanseiefdtteitaclaosereviccttertgl.aatreaisIuoertNdlcleaamotruelprer.ocpFisirsuumldPeAeuncmecbeiZmouojualpnrAloalcrrmaltaa-eseorreDc,acduernpdeiel,Eeietl,aermsodcvdlUatsiuaealeeuuelrRsputeldv.necdriGeaeuipnvrEiicEirn:orscnoaueeirNuicttrrussua-emlffaaanibiA.urjorri,adii-sdninnfssfeaairiaeciieosnrrruavucitsvneteluafraticaniarsiccttioeuehtuiiuseri'paeeitaerpncsaeeEtieiarlrldt'azdieap,.cm,ccTsriauDuneticajnarrn:anaecrig-reetcad"ee;rnadiSapdru"hlacmdeJe;rs'etpx,-;;ii;;fInsifolpsE;iiiitfi;t-iteoisi;dln";ecfnpti-.irrdil1idoa;e"lli;i";ntr#lnrGsia"etvf"dtr,"aleuepudnrar_beaeeatrtsvuir"areaev,iasnsnt.eopptele"ioianlirriutun#ietrvtoe.tdiiEaaii"-_ii mfalv. o,mnaabniill,to'sl e10v0a/0.per{uza ln de 24 ore' o
pri'rn'ul rezu-l,tat bste 'tirn'p
doza ryr,aximd de 500
Trotomentul tutburdrilor biologice ole insuficienfei renole
ocute in formele clinice de rinichi de ;oc
u aREaEnsAaSmAblIu/GluUi dllfeAr,nceatraebdoeliflai patzoretafleliciteSEaicliumdiunlacreaatabinoliosrmgau-l
nism
protidelor alimentare qi tisulare poate beneficia de un regim calo-
ric zilnic de 2 000-4 000 calorii, sub forma glico-tipidicd. lntrucit
anorexia gi pericolul hiperhidratarii impiedic5 aceste aporturi ali-
mentare, se va reduce catabolismul protidic endogen tratindu-se
precoce boala iniliala Ei complica{iile care duc Ia aparilia rinichiului
d" go" gi se vor elimina antibioticele de genul tetraciclinelor Ei in
caz de meleni, mici ciisme evacuatoare.
NATRIU. Regimul va fi asodat, lnafarS de cazurile in care se
produc pierderi eitra-renale, clnd acestea vor fi compensate adec-
380 NEFROLOGIE PRACrICA NEFROPATTTT.E TUBULARE
vat. Se vor elimina din alimentatie preparatele industriale ce conlin In perioada de reluarea diurezei,, care poate surweni intr-un in-
penicilina sodicd'gi terval variabil intre citeva zile-6 sdptdmini, se va lSrgi prescriptia
sare, iar dintre medicamente, sdruiile sodate, hidro-sodatd, menlinindu-se totuqi un bilan! negativ, obiectivat prin
pyopen. curba ponderald. Compensarea exacti a pierderilor urinare poate
duce Ia o poliurie rapidd Ei periculoasd. Aporturile de potasiu vor fi
rvdlfgieiouieofaelcncur,daimelAeeornsePuralta'leApzuddi.drnimbuieeInornncdetldretnzeooosaegaarivpierrcuierdneeerdlrouzo.diriinders:uureuianlsefvlietc.o'ipircerEorluniiiien.ml3dr0*phu0reidledmrenserilpaxc,ailadrdpcacadtlasrieeeca"uurrrgrpertei6"ripib,e.ur,.dre""dsepzrceepiini"1rtv"iqdrliao"i.Jcrrluinat"uedaxnr-mptji.rnrraiponi*c-rxir"hoseiimtanurtruaaiarul"ledii".en,--e suficiente pentru a evita o eventualS deplelie. Cind ureea scade sub
n,mrtldeglqai,t:rzerelldcnBul tiotncrclopesnirrtbraceaiunvuclaitume.rslesctsardtdaedpnbeprluroieeaig,earradechpasieno.i2vmtrdtd0uar0litato-h3zcui0irdnlin0terui-icicmluisnivI,itabpdaaxefciincdzaraier.ilradioeiulimacsgiirdrpeeaeii"'upg'laiiaiac'p,ihieairi.odasuteaitanaueebssemidtlecaihcec*oioili.ngbrcer"locun---
1 go/oo se vor reintroduce progresiv in alimentalie protidele. Cind
l*oDa(af.alle,,aKr:sucedrulq.cfaiseamimcsaanuys^cta.rir6ptKeiinbqpdunpxriloceAaose]HaaanirLti_,nlLrnnka,atzi-iaclaIitotuedUecdr"dnalg;ll)u?ureiIei.cucs\niumiItiammzcsa.nesrrliaeauelreeeKehornd,,rcaiprevogrphmiselu,zofouieieieede,fciscr.rin.dmvipngkiia,cbdioaeauicridaaeirdrerletlifa)eiemuxsr.pr6cd)mdpznuC,i0oeinuetpiOiip-nbeninir.si2cilit8.endcimte,unr0daIeaabnarescm*goseb:baddaluriornacripceenpgneaaerealrzrievasuaabtitucczcun,liiosnhlsoaiem,nearzcin"rolnadeueaiudt{bsiinit,irttu,r,lsicutdlau3"oiactraa0rclrln'hlid0,ertitreae/ieaedboqmtcituei"buEi1b"diiadaei"a;"todnensi;ttn-por;acib!,*as;saanl"aiiAluourrie!"zeruildrl'irirnime"Enmceri1,u;audnieqid,ca"ai(ir(iiTcolneip.aatccsl"xHedbnaoepsasAirteui(cieainpv:oMvcnutng"aeooanetl-e,a"a_zrri
tscsammstpeaeoeenrleprteub.tde$intviblictcct[tddaHit,neayoddemidtratpmecreciglcteiieocsneiitae.b'lalkenptainluraeaatrfetiiuieilfuneleedecicrcen,,iueos,udmccdrctseptaiadaeeasirczeatsbpiavaviupunfiet'loeireleebdficeinsorlqnltellticrdpiianaeeleuaiuindearpannpoloematoceudoerleorsmiltcrengegiarinndborairstsaldiidrasmilptceiiebrieetteda.aaorebirainantslaiive-mcrticfnepnideaeotrliuiaatjcoullvedvlopmtanvraiire'.eiareiieiaopencarinnlseaaeeeqapnfcrttiirdi^rlumdbleotcnrrnriaeeeronguairdattletilecdugirnsnsc.eeiru)aann,arb(.umten'luiepuen"vacea,i"peirsarintitncreai"z.t"naofBarirao.tdaaz'r.c"rsecpngtru-deh^rareatiieii-drfnnrnrdiaufofiraicescreatrgcrmuoiccit"idxucnaldeiiamntaclieno.roeto"rad_aza_.r-ii- valoarea ureei sanguine cregte progresiv qi atinge valoarea de 2 g0/oo
sau cind tulburdriie hidro-electrolitice sau acido-bazice nu pot fi
control,ate prin ,tratarnentut con,serluaitor, s,e rJia recurge la epunalia
extra-renala prin rinichi artificial sau dializd peritoneald.
BIBLIOGRAFI E SELECTIVA
1. Alwall N., Tornberg A.: Acto ned. Scond., 1953, '147, 31 i 2. Anthonisen P.,
Brun C,, Crone C..' Loncet, 1956, 11,'1277; 3, Brun C', Munck O,: Loncet, 1957,
11, 603 i 4. Brun C., Crone C., Dovidsen H. G.: Proc. Soc, exp. Biol. Med., 1955,
89, 687 ; 5. Bull G. M., loekes A., Lowe K. G, ; Clin. Sci., 1950, 9, 379 t 6. Bur-
ghele T., Ruggendortt E. W. : Rinichiul de goc. Edit. Acod. R,S.R., 1962 ; 7. Costicd
l. l. : Boli renole biloterole. Edit. Medicold Buc., 1972 i 8. Corcoran A. C,, Poge I. :
Arch. Surg., 1945, 51, 93i 9. Corcoron A. C., Poge l.: JAMA, 1946, 131, 500;
10. D6rot M., Legroin M, : Ann. M6d., 1953, 54, 581 i 11. Desmonts l-M., Den-
ton M., Andreossian 8., Weiss Y. ; Presse M6d,, 1970, 44, 1942; 12. Dimitriu C. C.,
Beroniode V. : Ne{rologio. Edit. Medicold Buc. 1963 ; 13. Funck-Brentono l,-L.,
lungers F. : Presse M6d., 1960, 68, 860 ; 14. Hall M', Kerr S', Srnort G' ; Brit. J.
Urol., 1961, 33, 41 i 15. Homilton P. 8., Phillips R, A', Hiller A' : Am. J. Physiol.
1948, 152, 517 ; 16. Hamburger l.: Ropp. XXVlll-e Congr. fronc. M6d., 1951 ;
17. Homburger t. et Coll.; N6phrologie. Edit. Flommorion Poris, 1966.
2. lNsuFlclENTA RENALA ACUTA DIN CURSUT
INFECTIILOR PERITONEATE POST-OPERATORII
Infeclia peritoneald secundard intervenliilor abdominale pentru
o afecliune abdominald septica sau nesepticd faciliteazd aparilia
unor complicalii grave hemodinamice, renale Ei respiratorii. Infec-
liile peritonelaLe,acute sinf cauza d,e'terminanrtd in cir,oa 500/o din insu-
fi,c,ienlele renal.e ac'ute post-operatorii (3). Dupe c'iurn se qtie, frec-
v,en$a ertiiol'ogieri :post'operatorrii in ansam,blul insufircirenrlei renal,e
acute este foarte mare. Astfel, in statistica lui Moscotchenco qi cola-
boratorii (11) efectuata pe 169 cazuri, aceastd etiologie se intilneqte
la 25,80/o dintre bolnavii cu uremie acute post-operatorie.
38S NEFROLOGIE PNACTICA NEFROPATIILE TUBULARE
Circumstonfe onomnezice Aceiagi autori au demonstrat cd examenul lichidului de punctie sau
ntrc!p(iji8a.!uazqi,a5artteepri-nc9V9oiicl^0dnitd-(er%1assnj0riotgil)a)elaeitn(gcnq1nfedeIe4eizan)cuagsetaaneoriieartnrxiatrivisuogotedupalilnfertlaeicebcrmasiaioreudtproinepnncon(retarieaeetnlvaiaorsirnvllrureoietnef.rminincicNnnlaiaiheiuqllitineeuitmml,udlcapuropoeaui,ru.unetrtslniAttrntereaiiatsntrceslutdttfc{eirueenuoarslvt,e,cmuaeu,nclcrtneiappodi{le.remiil,giiiiilcvooepmctrirslailhiaictifipiiidvar.eupaicmiger}rtJegitruboiiplntdlcrot,eoicpeonm,frlceeaiesmareavittrisaloolrieee-,_-- de spatare peritone,ald a ,pus in ,eviden(5 iin 58,30/q din cazuri, exis-
neail,e post-operartorii penitnu chirurgia splinei gi a organeior genitale
efegmalidninfree.cvTerenblauiiendceusrsuubllininiatet rcvaeninlfieilco!r1aoppeerraittoorreiiapldensetruobas"feercvJdiucnui tenta unei peritonite latente. De obicei, germenii incriminali cel mai
septice scqauuirsaauflel rcpinfeisuurniftiioiicnnieeitnseSeloepitricrgieeenn(3ea)rle.aucazeacletuet.meDaoiioamrgrsnutolittseutieiccouhmlaipnzlfaieccaeiftiiieicihreepn'etadrlrie-ii fr,ecvent sint : pseudomonas aeruginosa, escherichia coli, proteus,
streptococus fecalis, Ei dintre anaerobi, clostridium. De multe o,r'i
apar in existd qi asociatii de micrrobi : klebsi'ella:proteus, kilebsiella-pseudo-
monas aeruginosa etc.
toneaLe
SINDROMUL II/SUFICIENTEI RENALE poate debuta in urm6-
unei oligo-anurii ca secundard unei infeclii peritoneale post-opera- boarele ore sau zile dupd intervenlia chirurgicald pe abdomen prin
torii. oligurie, oligo-anurie qi hiperazotemie. Este interesant de subliniat
cd foarte frecvent, instalarea semnelor clinice sau biologice de insu-
semnele locale ale unei infeclii peritoneale sint de obicei dis- ficienld renald preced pe cele revelatoare unei complicalii infecli-
crete Ei foarte dificile de interpretat, dupd o intervenlie pe abdomen. uase peritoneale. Numai cu totul exceplional, anuria iniliald are un
Ele sint reprezentate de :
Tulburdri ale trsnzihrrui r(ince,tini,rrea tranzitulu'i du,pd o ,rre- caracter brusc ; majoritatea bolnavitror rdmin de obicei oligurici sau
lu'ane- no'lm,ald, parezd rintestinald sau flntfrzier.e [,n nel,uar.ea tranzi- oligo-anurici. Insuficienla renald acute, in majoritatea cazurilor are
tUJui, rnelteorrism izolat, 'oprirea enaitsiei rd,e gaze, dia,ree i.n,expl,lca- un caracter organic prin lezionarea parenchimului rinichiului. Acest
fapt este confirmat de existenla hiperazotemiei, a hipercreatinine-
bild e,tc.) ; miei, micEorarea concentraliei ureioe urinare, creqterea natriurezei qi
a raportului Na/K, care este mai mare de 1. In statistica lui Devulden
lui de sac a lui Douglas. Numai rareori se poate intiini triada simp- qi colaboratorii (3), rurmai 16,60,/o din cazruri au prezentat insuficienli
tomaticd a lui Mondor.
l-eazdInsegmenneelrealc, lcinoicnetraEcitubrioaloagbicdeomdeinianlsdusfiucrievninlde renald acutd funcfionald.
tardiv, cind se insta-
renald acutd. Etio-potogenezd
sIl/DRoMUL IIVFECTI]S este foarte dificil de interpretat, Cei rnai mulli dinrtre au,toni con'sidet'd ci pe,ritonitele post-opena-
deoarece un episod febril de 3B-39"c, pinusdeeucruilresufreibnrtielerviennsfoiiliioter torii sint in proporlie de 600/o din cazuri de origine intestinalS qi
abdomen este foarte frecvent intilnit. pe numai 25070 de origine biiiarS. Agentul infeclios este izolat prin
frison, agitalie, polipnee tranzitorie de hemoculturi repetate (10 in 48 ore), in prezenla celui mai mic semn
pot sugera o stare bacteriemicd, ce qi diminuarea tensir:nii arteriale
culturi. impune efectuarea unei hemo- infeclios concomitent unei insuficienle renale acute. Cei mai mulli
germeni sint gram negativi, deEi s-au izolat gi al,te specii Ei chiar
D,e ,oibicei, ,ceea ,ce artrage ,aten{ia asuipna unei stdri serptiroernioe,la anaerobi (bacterioides fragilis). Dupd cum s-a ardtat, insuficien[a
un urecent operat pe abd'ornen ,este aparifia, in afarrd de orirce fenormeu:r renald care complicd o peritonitd post-operatorie, este cel mai frec-
d'e hemoiizd, a unui icter retenlional, fdrd citolizd maiord. Devulder vent, organicd. Inilial funclionald, ea evolueazi treptat spre organi-
qi colaboratorii (3) practicind sistematic hemoculturi numeroase, au citate in peste 400/6 dintre bolnavi. S-a demonstrat totuEi cd o pro-
porlie de 770/o din bolnavi rdmin permanent cu o insuficienld renalA
ardtat cd in decursul intervenliilor chirurgicale pe abdomen, stdri acutd funclionali datoritd unei deshidratiri globale, sau unei deshi-
dratdri extra-celulare cu hipotonie plasmaticd. Aceste forme necesitd
bacteriemice sau septicemice au fost inregistrate la D2o/o din cazuri. o reanimare hid,ro-electroliticd precoce Ei competentS. In insuficien-
{ele renale acute organice dupd infeclii peritoneale cu oligurie infe-
rioard ia 400 m\l24 ore sau diurezi conseuwaitd, cres,terea pana'J,eld a
azotemiei Ei a creatininemiei gi cu o concentralie ureici urinari infe*
rioard valorii de 10 g/l Ei raportul NalK urinar superior lui 1, meca-
384 NEtr.ROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE TUB{'LANE 38I
ggEntulroiosabcmmvu(iE.ltueoaolrc-tunefllioaeazxfriorueii-p,tnidnaueftiaxeocpeclouvlliigtecoaiinscnt()ud3.e)a.sMaltbegosodeucinfnic{ciavlainoroiiclcreicfsidhiinerimedmiporcoedorpintrraeeanlmazlaleiicineleilnazpttiorudetnefiipiorrnirenuzrimceenhnaaliiauleplsrdadeeeu- hidratarea si acidoza metabolic5, precum Ei de unele accidente trom-
d-esf-acceelrimaaisaudteusreilao,rpcearrietonpirtoevleoapcoaspt-aofpruenradteorreiiasginetrmcoennsileocrininlateusntei-i bo-embolice.
natiin-cavitate,a,peritoneald si d,ezv'oltarea ,peri,tonite,i gi a ,corrnplica-
ici{mniiitflpeorlcirecliiidnenteeprverevinrtesaainlbsdltiielaepnolaassketr-spdoitopidcmeeerizmnavatiooclalretiaenrEeuitarteeoubsxnuteiei-eiisniisnsfdeftees"mcutilg;iai;e;tpri;ec.ezrierilte-oaaanc"leeiJzassalteett,dfmaa, poiciattiea,t',o'trcmiia*carpeei d) $ocul tot:i-inJecfios recurenrl este de r6u augur atunci cinc]
perito.ni_ta post-operatorie a antrenat o insuficienld renald organica.
precoce.
e) sechelele insuficien[i,i,rennte acute din cursul peritonitei post-
operatorii sint cu totul excep{ionale atunci cind o reintervenlie pre-
coce a dus la vindecarea bolii.
Evolulie ;i trotoment
Complicofii Prognosticul infec{iilor peritoneale post-operatorii complicate
h-emocnoamgpicl,icgaoliciluel cele mai des intilnite sint : infecliile, sindromuL afcoucatuirntaesluerfiimd,cioicedanetlddrn, reaetndinaeglditnradactuaintmdemensett,deimefoo8arr0tta-e9ligt0ar0tae^vadEciinochnciataiznruucriui.sEmeliejlrmbdaemcneintuleel
toxi-infeclios, tulburdrile respiratorii peiorativ irnportant al evoluliei qi prognosticului acestei afecliuni
gi necroza
corticald sechelard. Ele pot agrava insuficienla ienald qi determina este insuficienla respiratonie. Este o comp,Lioalie foarte gravd, care
poate conduce spre evolulie fatali, chiar gi in urma celor mai active
metode de reanimare medicala Ei tentative de reintervenlie abdo-
minalS precoc€.
decesul bolnavului. fbiregsoCccoguerixilreinstateoinxmlia-iunafletltcoplrrioocagosnmeosprtleiicccuaull.rieiSnpeteepliEanrigehdecmcdeotleuralrbgeuisilrepdirrdailiegtoermsiit,eivtcaeub, moulimcaer-
a) complica[iile infecfioase sint facilitate de cdtre reanimarea
indelungatd, care oferd numeroase porli de intrare a germenilor in pror.ocate de insuficienla renald acutd qi controlate printr-un tra-
ngooergarmsaeneinpsimegnr(tasrumonhdneeemguaortidniviaai lrisezid,ucenatectoe.)rt.ei,Irncisumgceeannvederindaoal,a. saec,esstehuinnfteucliliai rsteerfioa-cvec-u tarnent medical. qi epuratie extra-renald, nu joacd un rol prea im-
portant in determinarea caracterului grav al bolii (a) (G) (Z) (S) (14)
(15). Trebuie de insistat cd reanimarea medicald (vezi capitoirit'in-
man\if)esCtdomcOellicmafia.ilie hemoragice sint foarte grave si frecvente. Se suficienlei ,renale rsJCUt€), nu tndbule sd tengiverrseze, intervenlia chi-
adesea ca hemoragii digestive precoce (prima rurgicald. Totuqi aSa curn arata Devulger, chiar Ei in cele mai bune
srdptdmind), secundare unor leziuni locale (ulcer acut, gastritd iremo- condilii de diagnostic precoce, prog-
ragicd sau ulcero-hemoragicd) sau unor tulburdri qi de neintervenlie chirurgicalS
gulare intravasculard diseminatd) la care intervin, de c-oagulare (coa- nosticul ramine nesigur. Reintervenfiile operatorii trebuiesc efec-
dupd kleinknecht
(6), nurneroEi factori determinanli. tuate dupd aparifia primelor semne de insuficienld renald acutd
t.eriz-eca)zSco. pmrpinlitcra-ulinileerdeesmpirianttoerrisi,tiilmiabt.raAcdceusnt reveiatoare a unei infeclii peritoneale, adesea latent6. Avind in
aspect grav. Ele se carac- vedere cd simptomatoiogia nefrologicd asociatd sau nu cu un sin-
_hmipoonxaermcuie presiune capilard drom infeclios apare intre a 2-75 zi de la intervenlie, este necesar
sever6. se crede tip rezional de edem pul-
scdzutd, bogat in proteine,
cd acest antreneaid o atunci cind se efectueazd o intervenfie abdominala, sd se suprave-
ed,em ar reprezenta o consecinld
a aLltera{i'ei anatcxmice a ibari,e'red. alveolo-capilare. La geneza edermului gheze timp de cel pufin 1-2 saptdmini bolnavul din punct de vedere
contrriibui'e,rmai rnrulli farotori ! prorcrgse infeclioase qi e,ndobxiniioe, insu- clinic qi biologic. In acest mod, se poate interveni activ clt mai pre-
ficienta circulatorie din goc, scdd,er:ea presiunii' oncotice din cauza coce pentru a se impiedeca o serie de cornplicalii foarte agravante
apEhrlidvpoeeogmoanlloaubsrludtmpi,cucinldameeremofanieveavoirorlasuinebef-ciela.uzcndclidooramsarppip,ioldipc,aiaaetenlriidtlpreeerornridleionusrdc.peioproaehtriofiptiboioinirxoedezaemdleimeinEartieei ifnsrrsutaetscisltitapainroldadtlegfE.iii pentru starea locald Ei generald o bolnavului Ei care constituie un
mare risc pentru viala lui. Actul terapeutic fundarnental constd din-
tr'-o r"eintervenfle abdominald foarte precoce. Tehnicele cele mai
rloderne gi mai actir,'e de reanimare medicald,
ag,r'avate gi de consecin{ele insuficien:feii nenale acute, c;um ,arr ft iripen- piratorie hemodinamicd, res-
gi renald r'5min firi succes daci nu se tr,ateazd chirurgical
cauza determinanta.
25 - Nefrologie practice
386 NEFROPATULE TUBULARE 387
BIBLIOGRAFI E SELECTIVA prin febrd ridicatd, mai mare de 3goC, care apare dupd unul sau mai
multe friso,ane, in orele ce urmeazd manev{:elor endo-uterine. con-
1, Borbanel C., Kleinchnecht D., lungers P,, Bobinet P., Chanard !., Lochoud A.: comitent, bolnavele se mai pling de mialgii, contracrii musculare
Nouv. Presse Med., 1972, 1,17"1 ;2. D6rot M,, Cormier J, M,, Morin 1,, petrover M.: uterine, hiperestezie cutanatd $i prezenla unui herpes bucal. ls;i
singe,_se evidenliazd o hiperleucocitoze (peste 15 000 ieucocite/mmc)
M6m. ,,Acod. Chir., 1967,92,9O9 ; 3.Devulder 8,, Vouhille Ph., Houssin A., Dequiedt ph., cu polineutrofilie (80-90%). cind nu s-au administrat antibiotice,
hem,ocultr-lrile sinf rpozitive punindurse in eviden,fid, mai iales, WeI_
Leliovre G., Taquet A. ; Lille M6d,, 1975, XX, 4, 346 i 4. Homburger 1., Richet G, chia perfringens, b. piocianic, b. coli sau stafilococ.
Crosnier 1,, Funck-Brsntono J.-L., Antoine 8., Ducrot H., Mery J.-J., De Montera H, : b) HEMOLIZA se constatd in majoritatea cazurilor. Ea este
gafao-nvaeuarmrtlueiniaeienpsltoeerrivnnesrrdesdci,gmoiinlptsasleaotetlrietaidxndaaudmiecnientoeaccrldireneeigactaesprpeerairnuaritllruhi-aeiu,mnaponrigiucnltorteibrer-iino.qeiImcnor,eicegsui,itnleog-raeeereas,aeinbppcailohirraeisutedo-
N6phrologie. 2. vol. Edit. Flommorion Poris, i966 ;5. Hardwog R. M.: Syndrome of bi'ineemvidieeinilnadihreecmteo.glCobininduarinau. rlina nu s-a initalat inci, se poate pune
dissemined introvosculor coogutotion. 1 col. C. Thomos, Springfietd, 1966 ; 6, KIein- zarea faptului dacd procesul de toate cazurile
fapt se intimpli mai ales atunci este neceiard pre,ci-
knecht D., lungers P,, Chonord 1., Borbonel C., Gonevol D., Rondon-Nucette M.: homolizd continua sau nu. Acest
Kidney lnternat., 1972, 1, 190; 7. Kleinchnecht D., lungers P., Chonard !., Borbo- cind febra
nel C,, Goneval D., Rondon-Nucetfe M. .. Actuolit6s N6phrologiques H6pitol, Necker, persistd. Metoda cea mai
bunH pentr\r a avea certitr.ldinea este de a urmdri cu regularitate
Poris, 1971 ; 8. Jngers P,, Kleinchnecht D., Borbone/ C. r Ann. chirurgie, 1972, 26, e.,/olutria valorilor hematocritului.
893; 9. Lowe K, G,: Acute renol foilure: Scotish M, J., 1960, 6, S, 1-14: 1O. Mer-
reill l. P,; Acute renol foilure. Blockwell, 1964; 11. Moskotschenko l.-F., Fries D., c) $OCUL ESTE lNCO.lfS?AN?, intsi frercvent. Diagnosficul {ui
este foarte dificil. Existenla lui se bazeazd, pe urmdtoarele elemente:
Vdrvdruc Junimeo cd, 506 11
tceceisiartineqooiaigzridrene,)u.pco$adloiezpcunuoreblileeipe,ocdradteitvceiimzrseaeuatrtrvceoeixnrntadrigeninmiuuaitdnbsuuleilmnocdraueniEnoiitnsefucppsvroaeatuzeloenrdnsilelieauninuteefnnaaesrricitoehtneeriamaulleodteliazr(oenea-,-
Pozet N., Zech P,, Troeger.l, ; Lo revue lyonnoise de m6decine, 1966, XV, 14, 39 ; 12,
Reubi F.: N6phrologie clinique. Mosson C-ie 6dit. Poris, 1961 ; 13. Strouss M. B.: anexiale.
Amer. J. Surg., 1962, 1O3,3,32'l;14. Troeger J,, Zech P., Servonnot F,, Delaye 1.,
Froncois 8,, Lourent G., Moskotschenko l.-F,, Bansillon C,: Rev, lyonnoise de me- d) ANURIA este al patrulea element aI insuficienlii renale
decine, 1966, XV, 14,7 ; 15. Wotschinger 8. ; Theropie des okuten Nierenversogens : armaancapuusitrcdeihc.edpMao. zsaIatni-aicnbpeortlieirmitluabemlotlee.lntAa2uvn-labu3urdirazedivlrseiia,n, ueisniomoclliiipgtgtouoa-rmnaicnuedulr,eiraiiahanersmueinoinslizsteiitclaeemlleeaaEnzci deiifneudfserertcndloieobpaaizcrsidene,i
sde"vueimrdeenrngi tlceolirnqniibcaearreap,rtiogparerniloiu.rrnTiaoEltiuii Evcide, ,crsphdrioatugrrriei.nsEexaaaczmedaecsnteuitrfearezugdm,ulsoaerraiptiaeotets.oinbutsreemrevaaai
20 Oster. Arztetogung Wien, 1967, Springer Verlog.
3. |NSUFICiENTA RENATA POST-ABORTUM
Insuficienla renale acutd reprezintd in prezent principala com-
plicalie imediatd a avorturilor provocate. Cu toata antibioterapia
rrrodernd gi cu mijloacele de epuralie extra-renald existente, insu-
ficienlele renale post-abortum pot imbrdca, in unele cazuri, o evo-
lutie clinicd severS. In practica, totugi, in marea majoritate a cazu-
rilor, prognosticul este in general favorabil. Trebuie de subliniat
oaracterul provocat al avortului, degi eI este mai totdeauna negat
de bolnave. CeIe mai frecvente metode abortive constau din puner.ea
unei sonde sau din de iniectarea intra-uterine a unei solulii de api
cu sapun (cel mai des).
SimptomotoloEie sliacnagguiinhdipcerrekgatleiezmilinaicsecuac3ce0n-tbue0azcde.nItnigraacmeset/lsittraud,iua,citdreobzauiemsectarbeos--
In perioada de debut, tabloul clinic este dominat de mai multe p.egtgle cu_ strictele regulele igieno-dietetice de restriclie protidicd
eiemente simptomatologice, care, de cele mai multe ori, se intricd qi hidrosodati pentru evitarea unei creEteri rapide a azoiemiei Ei
intre ,ele i sindro'nul inJec[ios, hemoliza, focat gi oligo-anuria.
inrstalarea un'ei sup,raincdncd,ri hi,dro-sordate.
a) SI//DROMUL INFECTIOS rimine pe primul ptan Ei este In perioada de stare (perioada de insuficienli renard manifesti),
constant in primele trei zile ale bolii. El se eviden\iazit de la inceput de la 'd,ebut, s,indromr.r,l inferctios,
care se inrstalea'zd duLpa 3-4 zile
388 NEFR,OLOGIE PR,ACTICA NEFROPATIILE ]]UBULARE
3Be
rsutalregaradveaqloicnEsui fhiceimenolliizi aresneaalete. n[nueaaczedasstadufasezde,sstoernppoetadzdeoisnebdieucor-- tininuria scad dupd o perioadd de stabilizare si nu necesiti a se
recurge la epuralia extia-renald. In acest timp, se corijeazd qi ane-
mat'oar'ele asp,ecte oolnurl€ insuficienlei renale,aou,te ;i" s'pecifi,c'e acds- melieac.trEosltiteicn,eacesstaerrdiliotaslliripruar\irneeglhoerreqiamteanitdaleass,u^pdreapeisrt:ahrieliabruuniuoir
tei forme etioiogice : hidr.o-
a) D i Lrr ez a este foarte redusd mdsurind doar 50-100 mI/24 infec-
lii pulmonare gi generale, care pot evolua grav pe un organism
ore. Anurie total5 nu apare decit cu totul exceplional. Urinele au o asteniat de boalS ,9i de un regirn alirnentar restrictiv.
concentralie sc6zuta de uree (sub 5 g/l) Ci de creatinina ; este dimi-
nuatS,de as'emenea Ei,excr,e[i'a de Na. Nu rareori se po'ate ob,ser-r,-a Ei Prognostic
o supt'ainfecfie urinard.
b) Simptomeie clinice sint determinate de insuficienla
renalS, de retenlia hidro-sodatd gi de tulburarile hidro-electrolitice pmrroorgtfant{lceit'tsaottideceualleiimnmseoudd-ifeaicrtanieensedleesi,ireteupneuaarlazefiiepinoesxmtt-raeadb-ioreertniunamld.juacruuuml tpoordaoitfceiecanacttaemsjurteuluialti,
gi acido-bazice respective. Bolnava prezinti astenie marcatd, ano-
rexie, g'nelu,ri chinuito,are qi vdrsd,turi. In afara ,de aceste,a, ise'observd raagdebciecceiuaea2psadest0uani/pe0mada.fzaEesdicadlpopiusutndeffueminndriaencitsnifoitesEreeuirgilfenuitcenniagei.mlendnfaieniiroraarellrennfsaaarvldego.oracAacubculeiutleai,gs. ticvaopiiemstbseptredluiceglaf0itn{roioii4tlitovrndera,ihnavezetrmdleoroinercasleud-
o supraincdrcare a cordului obiectivizatd prin tahicaldie, galop
Ei
chiar edem pulmonar acut. Tulburdrile psihice, care pot apare
in
aceasta perioadi se datoresc perturbdrilor umorale ,gi influenlei 1or
asupra sistemului nervos al bolnavilor.
c) Dezordinile umorale sint f oarte impor'-
t a n t e in aceastd perioadS, care dureazi in medie 1-2 sdptdmini,
Ele se caracterizeazl. print:-o anemie inferioari la 2,5 milioane he- FORMELE CLINICE
matii/mmc qi o hiperazotemie ce depdqegte rapid 3 gtloo (in a 4-a zi snmat(oaiednutecqmd_lrel,dorui1no.zf'nimFrdscutOipnrcsia'iodRontrergfeIteri\ncic{(dnoEaefeiisl,vcLdoteoih.Escpl(uiuispCefe^aosrravLaivtn.zleIoiitNde,m.rr,aIfdeC-babaxisvrEituidrot)ar,curuDraecansbU)niidapfPlsolnoasAi,:mu)opd,gdoIeiNbnuni)oearTtesa'fsEotgpniiacrNermaEcSnrueteieuIrezTzn;e,AauricvnpTnu,asnaEeroelce,c'c:fSlr.iiedtoueIfsr2)NneiotzdTfddo"ae.rn:ccmpgeoeadoarset.)pctiilctedrfcaaosralatarcdzd_uut,."
de boala). Rapiditatea cregterii hiperazotemiei depinde de bolnavd
'teru:stzateelaazddbe,stoprlaruintnastprn-ieaovnortaeierluedaerneeanpa,ilaidcad;rienuaerecirzroeezmio, .oicndoisardltiizcreaeildei,unpptaiarrrma[i,oirtleeda"ntsfeuenogcfaii,roeanvcaetrenld--
qi de intensitatea catabolismului azotat. Se mai observa o hiper-
kaliernie'ce'Fnate depdqi 7 mBqfl, in afama unuri tratament pneven,tiv l'amine mai departe incontpletd.
cu rezine schimbatoare de ioni. Hiperkaliemia poate fi pusa in evi-
denla prin dozarea in plasmd (metode chimice, flamfotometru) sau
electrocardiografic (unde T ample qi ascutite). Dacd se realizeazd
spontan sau terapeutic o supraincdrcare hidrica inapropriatd, apare
hiponatremie. Cloremia este nor-rnald. Hiperkaliemia este favorizatd
de cdtre acidozd. Aceasta, la inceput, constd din sc6derea concentra-
liei in singe a bicarbonalilor (sub 15 mEq/l), iar ulterior, dintr-o
diminuare a ptr{-u1ui sanguin.
in2"troFdOuRsMinELtEeraCpOeMutPicLaICaAceTsEtosrinatfedcinliucnei in ce mai rare de cind
Perioada de reluare o diurezei apare dupd un interval variabil s-a epuralia extra-renald.
(1-2 saptdmini), instalindu-se progresiv gi cu o rapiditate diferen- se descriu urmdtoarele aspecte : a) compticalii-Iocafe (depind direct
1iniat3d.-4Dinzilme,ocmaenntittualtecainddee2a atinge 500 mll24 ore, poate depaEi
ea supra-incdr- ps!svincpenaueiuie1e-ttlnuabei,clrmen)ntmd,lefaooioete:bnrnerne),ihm;nirengccifdcrngrieoe.)-eeimrclmdeoacileedipolbeiraiml)arp.iubaclquipsrocazirliddinrlipnictiiainauv(turhi{fernenaeiedif,lgpece,qaracslihasifruhipsievionepevaimnaimuezctsetanartoeatorhrcdoe,l,aeialaeai"gmnsmeaieccidxotcedeceiprf,etafrerssoophegriivdaoeiinltdh,uretmt)tispp-eli.doeomeeirMgrrnrbiaifnrgrorazaendioiriv"egcatt.dpeifail,ueioEimrginrnutleiuipeecritstnuiiet(ralrigfe'vrddipaiceitteaafoa,odettraeetmae,,rrrptremupasrtqecleerpeieoicnzrldoaiiaddtanicsonertseee.is--,i-i
litri pe zi. in cazurile
cu
care hidro-sodicd importantd, diureza poate atinge valori impresio-
nante, de 4 litri gi mai mult pe zi. I-Irinele excretate sint la inceput
pirnogurreeseivEaitNinag,inidnsidn dupd citeva zile, concentra{ia ureicd se
sdrace medie, rralori de
10 g/1. In acest stadiu,
ridicd
nu se noteaza existenla r-rnui deficit tubular specific. Paralel eu
creEterea diurezei qi mai ales a elimindrii ureice urinare, regreseazd
qi fenomenele de insuficienld renald. Atit ureea in singe cit qi crea-
390 NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE TIJBULARE
dq ur{ proces de fibrinolizd sau cel mai adesea de o cnagtrlare in- men radiologic (radiogr,afie renal5 pe gol), examen endosc,opi<, prin
travasculara diseminatd. Este foarte dificil de precizat, in fala unui intrebuinlarea sondelor ureterale, cistoscopie etc.
sindrom hemoragic cu fibrinopenie (fibrinogen inferior la 1 go/oo) b) CAUZELE ToxICE trebuiesc precizate prin interogato'iLr
dacd este vorba de o fibrinol-iz[ sau de o coagulare intravasculari minulios gi examene clinice. De multe ori, sdrurlle cle mercur <:ot-r-
diseminatd. Trebuie de precizat cd in cursul coagutrdrilor intravas- stituiesc cauze pentru producerea unei oligo-anurii. De cele mai
multe ori este vorba de sinucidere si, cu totul excepfionai, de acci-
culare diseminate existd o trombopenie sevend cu scdderea impor- dent. in aceste intoxicalii cel mai frecvent intilnite sint biclorurul
pdeotmfiergcdusritEei oxicianura
tanti a factorilor de coagulare, mai ales a proaccelerinei (prin con- de mercur. substanlele toxice de mai sus
sumare) ; d) complicaliile neurologice pot fi determinate de hemo- in lichidul de spalare Intofica{iile prin
ai vezicii.
ragii, trornboflebite cerebrale, supuralii cerebrale (abcese cerebrale). sd.ruri de mercur se insotesc de o serie de tulburdri digestive : sto-
mcuattietetr,aacrlosruurri,dbduecaclaer,beosnofsaegiienntielnqeisgca1satriicnedi;vi izdiiiacraeri.e Intoricaiiile
Se manifesti prin semne variate : deficit motor, crize convul-
lucreazE cu
sive etc.
DIAGMSTICUL POZITIV este uEor de precizat cind ne aflam aceastd substanld (curdlatul mobilei, a imbrdcamin{ii, curalatul par-
in fala unui sindrom oligo-anuric in care intervenlia unor manevre tcceuhrtlezaertadu2lus6,tiinpegtrcdin.)c'ieunxdiisnitscecanrp'elaetdrei dhm,ieprinec'reitle,gonir snpieu,eanreeifreaarticert,.eeTr, iaaslubd'lp,orurualninccsiidunrbicciacrsteeerv.ceacnriantrcdi--
endo-uterine a fost doveditd. In afara de aceste ,elemente, diagnos- nu existd siguranla unei intoxicalii cu aceastd substanla, ea se poate
pune in evidenld in singe prin metoda Fabre. Dupd aceste intoxicafil,
ticul se sprijind pe 4 grupe de sernne clinice : anuria are o evolulie favorabiia. o anurie pot antrena qi crora4ii
datoritii unui proces de hemolizd pe care*l dezvoltd. In afard de
frisoaan)eU, nmsiainlgdiriodmifusezpeti.ceArcneicstecernsaenmifeasntifdersi tddepterirnmihnidpeerfteecrtmuaiereEai hemolizd, intoxica{ia cu clora}i prezintd, semne nervoase (prostra-
unor hemocultur:i repetate in care pot fi depistali diferili germeni !fiie)inEtiilnoitceiainnotozxi iccuataliineqoi -amnuucroiiadsuf prde.mhaidrrcoagbeinld (1). Mult mai^rar pot
(escherichia coli, stafiiococus auriu, clostridium perfringens).
arseniat datoritd pro-
b) Un sindrom de hemolizd tntraaascwlord ,este flntotd,eauna
prezent prin icter cu bilirubinemie directS, plasmd lacatd Ei ane-
mie acutd.
hpaicrtpiunotd'tcee)mnxSstaeriuenmnimfneeiestd,lteaafrittdieire,epricrainiiln,dsc.uoiEfaliicnglieouezrniasefdet,e,rhcirimrip-rtecoauVrradmlazrroot5otlrEeareimresecie,ac',dcueuutrrateidrnels'asuuitnfir,iitcnticaa'eahr,nariacfoiasitcrerdd,erziinezuaatdt]Eed,i ducerii unei hemolize. Acest gen de intoxicalii se observd la munci-
torii care lucreazd la canalizdri, galvanoplastie etc. Evolulia este
natriudr)eSzaemdnirenleinuloactai leEi.saidnetsreeaporeazceindtoaztde metabolicd. foarte gravd. In ultimul timp se intilnesc intoxicalii cu etilenglicol
de deschiderea gi dietilen-gtricol, doud substanle care se intrebuin\eaz6 la radiatoa-
colului ute- rele de automobile, ca antigel. In afard de anurie, bolnavii prezintd
rin, corpul uterin mdrit de volum, metroragii Ei leucoree. Examenul
Iocal este foarte important pentru depistarea unei complicalii loco- somnolenld, convulsii, stare ebrioasi etc. Dintre medicamente, pot
regionale (tromboflebitd peivind, perforalie, infarct uterin etc. cauza anurii o serie de substan{e. Astfel, sulfamidele produc anurii
(6) (17).
datorita depunerii de cristali la nivelul sistemului tubular aI nefro-
nului atunci cind bolnavii nu beau rnulte lichide Ei nu iau conco-
Diognosticul diferenliol mitent Ei bicarbonat de sodiu. In afard de anurie, bolnavii mai pre-
zinta gi importante dureri lornbare. Mai pot determina anurii (unele
Cind ne aflam in fala unui sindrom oligoanuric la o femeie antibiotice (amfotericina B, cephaloridina, polimixina) qi alte mecli-
camente, currt ar fi Jenilbutazona, phenindione, substan,tele de con-
care neagd manevre endo-uterine, diagnosticul unei instficienle trast radiologic, dertranul cu pondere moleculard mLcd etc.
renale acute post-abortum este mai dificil gi trebuie fdcut cu alte Se mai citeaza aparilia unei insuficienle renale acute dupd. in-
afectiuni. De obi,cei, cauzele sindromului uremic acut sint de ordin tBooribcual{ipiocautecdiuepteerrmciin(aamlaaninitadipvhizalioi idceus-dleefziicuint iehreitproatcicitearEiinrenaglleu)-.
urologic sau toxic (1). coza-6-fosfat-dehidrogenazd, o anurie datoritd unei hemolize acute ;
a) CAUZELE UROLOGICE trebuiesc eliminate printr-un exa-
men clinic (dureri lombare, cercetarea unui rinichi mare), un exa-
NEFROLOGIE PR'ACtICA NEFR,OPATIILE TUBULARE s93
fenolul, acidul oralic, arsenicul, sdrurile de aur gi de bismut pot fi tlurei_biunaife)eTcelRfioeAcstTupAarMitncEeiNtfemTcUatuiLaprEreeaTcoIc)cuLera.eGAtanIjCutiblucioiotunestretadrpindiainEeiseatreandtiinibcdiaoisrtepeaeranfpsoiaceb,.ail'uaE-,I
trn'asi.v5,[]recoce,cu,anrtibiotic,e cu spectru larg, insd fdrd nefr.otoxj-
la originea unei oligo-anurii pr.in interesare renald. citate. se ire,comandii genta'tlino, ,eite 240 rng tn t injeclii intrarnus-
c) ALTE CAUZE DE INSUFICIENTA RENALA acut6 diferite culare, asociatd c:t 72 g ampiciiini repartizate reguiat,'pe cale ve-
de cele postabortum sint : a) marile septicemii., pancreatitele acute, noasd. Acest tratament trebuie aplicat in mod obtigatoriu, cu mini-
b) nefropatiile aasculare acute anurice (prin tromboza arterelor qi mum 4 ore inainte de curetajul uterin. El trebuie continuat in zilele
venelon renale, neorpzd corticalS), c'S unele boli generale cum ,ar fi urmdtoare, adaptind dozele in cazul reducerii funclionale renale. In
Iipsa anribioticelor de mai sus se vor utiliza penicilina si un anti-
periarterita nodoasd, lupusui eritematos diseminat Si mielomul
multiplu.
Evolufie ocbuiporietnictiailj.eualc,dtinifveuradesxunipsutrmaaangiiecarismuuenpnrfaielotcrldageteroai bmoipetcnirleinegeainctiivnpidr.ivIeninl {icraeebenaueiceceesfiiiptcaruilvitie:lgirtinei.
In marea majoritate a cazurilor (S50,/g), suprimarea focarului in- a 2-a sau a 3-a zi, sau dupa unii, dupd reluarea diurezii. In general,
feclios printr-un control uterin riguros, duce la vindecarea afecfi- strroeunpdaairfenii,ucda-sueecxeaigsdrteai vtmeanuqdloitnecluaol.rsPidrlaancutoicpavrarinecdatiecaeccaecrsuetreediteianfjiutnelirtivinvedpn.rl'iimiu, anine?oiarcpie,esnitne_
cuonliip. rUognnooasrteiccualrevintuaml fdirediencpormimp,ieiclaelioi rp-eot(pseurrsviesntei nplaunsininddrionmpueh,rrii-
septicemic, existenda unui mare sindrom hemoragic datoritd unei
coagulopatii de consurnare, a unei tubulopatii acute, edem pulmo-
nar, comd etc.) sau, mai tardiu (stare septicemicd persistentd). starile- septicemice prelungite emsotedncecuestaordtuuineaxcl edpoliiloenaacr,ulriegtaaijudrae
Instlficienfa renald. acutd. din post-partum face parte impreuni
contr"ol, histerectomia sau in
cu i.nsuficienfa renald" acutd, post-abortum din oligo--anuriile intil- venei cave inferioare.
nite in mediui obstetrical. Pentru acest motiv, aspectetre mai deo-
sebite ale oligo-anuriei din post-partum vor fi tratate in acelaEi g-bpcurea3ierl.tisn*ubc3dr-)bsugdTarirRnmitigeeAaunTuirsnAimilduiMonp(rEegeaaiNrlemuTaradUirnneteLaemrnrisadotIlrdgMcniienspcndiartnoratdeMipfnaoAa-jsiurnTtatsdImrCueafei.iujttuiraeuisitntdrafelaurdeeniauarcer'letnisroazaan1atn6aafgmiairu,eceinzcuneadttdrr,uvelipauootniraseollta----
capitol.
abortum.
Insuficienleie renale din ppootstf-ipianrctuamdrasteintceml ami apiualidnesfereac, vdeantote-
decit cele post-abortum. Ele
rrdiinutaipcishuiimndepelteoEmaocfae.tocElloiluegniseiuigciccneleindciocalecocgEiidci eepnasttaeoulgoeirnnheeczmueriosrluoalgru,icnieneian1fieebferrioxnppoauptleisildneriiiitciEpui
incoagulabilitate globaiS. Aceste gocuri hipovolemice pure pot fi atr n suf ici,e n{ cir ntl at orie gi i nsuf icien[a r e n,al.d. f"IuJnncefioonria, l d. sint
corijate prin transfuzii expan-
Ei corectarea hipovolemiei.
siunea volemicd demasca totuqi o deficienld miocardicd, fapt ce face
uneori atit de preiungite gi. intense incit se insofesc de come, ama- Dnpdeeiil_nncdoemarsaatoedrdmlreeiennontgrbteluilniblnaurue)int.ze{oI,nalpvr5raei-cnareiismstpueer,opdccraiaeczvsauerm-rgri,lheuenci rtoieennalfoderpuclriiitneoaosstt,ireuoernTirpsisfeeavunpegtioncuozainaitoeis-usetreteacn(eimisznfotpurpauzrilseaod.-
urozd tranzitorie gi sechele renale prin necrozd corticalS, dupd o
fazd foarte prelungiti de anurie. In acest sens, se pare cd prognos-
ticul hemoragiilor prin fibrinolizd este mai favorabii decit acela al
coaguiarilor intravasculare (17). Cu toate aceste rezerve, prognos- deuine inutild" (14) (20). Ea are o singurd'indica{ie ilajori : bolnavd
ticul vital este favorabil datoritd absenlei obiEnuite a complicaliilor anemicd, anurica Ei in inflalie hidricd (cel mai des de cauzd. iatro-
infeclioase, care dupd cum se Etie, greveazd incd prognosticul insu- gena). cind se produce un rnare sindrom hernoragic, devine nece-
f,icienlei renale acute p'6rsfrabontllm. sard transfuzia unor anumifi factori (fibrinogen, ppsB, plachete),
Trotoment sub acoperirea heparinoterapiei, in doze mlci (Z mglkg) if t). Sirr_
gurul sindrom
care necesita o terapeuticd speciaid este-in iuJ'icienla
renald. daicsuptad,r,oargnaunri.icad.p. ocahtiearpecirnsdistparopcnesdullase3ptsicdpEtidtmulibnui.rodrihleipsearan--
Terrapeutica insuficientei r-enale raoute post-abortumcenl,portd
doud pdr{i : tratamentul etiologi,c sau tratamentut guine
rsdical aL foca,
rului infec[ios gi tratamentut simptomatLc. zotemie superioard la 3,5 g0/oo Ei o acidozd foarte severd impun apli-
394 NEFROLOGIE PRACTIC-A NEFROPATTTI,E :TUBULARE
carea metodelor de epuralie extra-renala (dializa peritoneald sau se datoregte unei erori in ceea ce priveEte lneadrarea in grupa saltgll-
niniohi'uJ. ,artificial). in c'azul ,exi,stentei ,unei hi,perlmtriemi-i, se vo'r ind respectivd. sau inlocuirea flacoanelor, din neglijenld,
administra per os sau in clisme rezine schimbdtoare de ioni, in can- urma acestei incompatibilitdli se proOuce inaintc clc
titate de 50-100 g. In tipsa acestora se poate rocurge la perfuzii transfuzie. In o hemolizri
cu Iactat de sodiu (atenfie la supraincdrcarea ventricoiului sting). a globulelor transfuzate. in acest mod se exphce procesul de hemo-
ln perioada iniliald a oligo-anuriei se poate perfuza solulii de mani- liza ce se produce atunci cind unui individ din grupa 0, care poseda
tol 100/o in cantitate de 500 ml. ln cazurile grave se poate recurge anticorpi anti A qi anti B, i se trartsfuzeaza singe sau globule din
Ia glicocorticoizi (hemisuccinat de hidrocortizon). grupul A, B sau AB. In sinul acestor incompatibilitati de grup se
intilnes'c, cel rnai ,ald,esea, sorcul, leziuniLe renal,e Ei evoluliil,e cel,e
BIBLIOGRAFI E SELECTIVA mai grave.
1. Boch.l, F.; Anurie post-obortum. lnternot. Sp6cio, 1969, 11 ; 2. Bolint p.; Acute Incompatibilitatea datoritd factorului Rh este mai rard, insd
destul de frecvent intilnitd in anuria post-transfuzionald. De obicei,
renol foilure, Oxford, Blockwell, 1964 ; 3. Cont6 1,, Delsal J., Mignon-Cont6 M., H, Ton este vorba de o imunitate dobinditd : de exemplu, o femeie Rh nega-
tiv, sensibilizatd Ia antigenul D de c5.tre una sau mai multe sarcini
rhaf .' Actuolit6s N6phrologiques H6p. Necker, 1973, zo1 ; 4. Dittrich p. ; Zwnzigste anterioare, prime;te o perfuzie de singe Rh pozitiv. $i in acest caz,
de cele mai multe ori, accidentul se datoregte unei gre$eli de etiche-
Ost. Arztetogung Wien, Von Swieten Kongress, 1966; S. Edet H .H., Gurtond H.-/,,, tare sau de inscriplie, precum Esiauunaeicdeerfciceitednrtiei in ceea ce priveqte
Renner E, ; Shock Kidney. lnternist, 1962, 3,9, 531 ; 6. Fronklin Ston/ey 5., Moxwell, determinarea grupei sanguine corecte a incompa-
Morton M, : Acute renol foilure, in Moxwell M. M. ond Kleemon C. R. Clinicol Disor- tibilitSlii. MuIt mai rar, insd nu exceplionald, este incompatibihla-
ders of fluids ond electrolyte metobolism. Moc-Grow-Hill Book, Comp. ; 7. Gozmuri R., tea intre singele donatorului universal periculos gi acela a unui pri-
mitor. In acest caz se produce o hemolizd a globulelor primitorului
Katz E,; Proc. lll lnt. Congress Nephrologie, 1967, vol.3, Korger-Bosel ; 8. Go/d- de cdtre plasma donatorului universal, care posede anticorpi anti A
berg H.: J. Clin. lnvest., 1962, 12, 2122: 9. G6m6ri P. : Acute renol foilure. 1 vol. sau anti B irmuni, sr&rl ,cotr€ pos'erdd. o supraincS,ricare raaturald de
aceEti anticorpi perfuzali in cantitate importantd. Problema dona-
Blockwell, 1964;1O. Hientz R.; XX ste Ost. Arztetogung Wien, Vos Swieten Kongress, torilor periculo'Ei este cunoscutd destui de recent.
In mod cu totul exceplional, accidente hemolitice se pot pro-
15-22 okt.1966. Springer Verlog, 1967; 11. lardin F.: lnsuffisonce r6nole oigu6. duce de cdtre prezenla anticorpilor anti C, c, K, e, Fya, Lua, JKa
sau qi mai rar, prin anticorpii activi la 16o, anti M.N.O.P.H, Lea, Le,b,
Suppl. Vie M6dicole, 1975, 7, 3, 1 ; 12. Krommer K. ; Renol blood flow during hemor- care posedd o formd imunoactivd la 37'C. Uneori, o hemolizd poate
fi indusd de o conservare defectuoasd a singelui, o reincdlzire pre-
rhogic shock. Springer-Verlcg, Berlin, 1962 t 13. Le Goll et coll,: Les s6pticemies iungita a singelui sau de o fixare concomitenta 1a un alt aparat de
d'urgence ut6ri,ne. Exponsion Edit. Poris, ;'1973 14. Legrain M., Baguet j,, Didon D., perfuzie, care administreazd altd solufie.
Beaulils F.; Presse M6d., 1970, 78, 1565; 15. Stone M. L., Fox C. [.; Clin. Obst. O statistica a lui Zech gi colaboratorii pe 34 cazuri de anurii
Gynec., 1960, 3, 1, 88 ; 16. Tatum H. 1., Cuardo A. ; Univ. of. Oregon Med. School, post-transfuzionale, aratd cd in 73,60/0 din cazuri, accidentul a fost
1961d 23,6,96:' 17. Zech P.: Gozette M6d., de Fronce, 1967,74,31, 6013; 18. determinat de o incompatibilitate in sistemul OAP., I4,70/o prin in-
Zech P,.' Les insuffisonces rrlnoles oiguds m6dicoles. Thdse Lyon, 1964 ; 19. Zech P., compatibiiitate de P,ln, 2,70/6 din cauza subgrupului A, in 2,70/s in-
Bernard M., Ducluzeon R., Moskovschenko l, F,, Berthet P., Troeger /.; J. Urol. compatibilitate de Rh gi de subgrup, in 2,70/s datorita singelui pri-
mit de Ia un donator periculos. Cifrele de mai sus sint comparabile
N6phrol. 7972,78, 337 ; 20. Vergoz D. : Presse M6d., 1971, 79, 431. cu cele observate 1a Paris de Centrul de Transfuzii, pe un numer
de 100 erori transfuzionale (14).
4. INSUFICIENTA RENALA ACUTA POST.TRANSFUZIONATA
Cel mai adesea, transfuzia se efectueazd pentru a corija pierderi
Cu toate progresele de pind acum realizate in domeniul trans- sanguine determinate de interven{ii chirurgicale sau necesitSli me-
fuziei de singe, se mai intilnesc numeroase cazuri de accidente
dicale. Transfuziile chirurgicale pot fi pre-operatorii, ca un act pre-
post-transfuzionale care antreneazd aparilia unor insuficien{e renale parator pentru intervenlie sau operatorii gi post-operatorii, in scop
aeute severe. O statistica a 1ui Zecb gi colaboratorii efectuatd pe
637 cazuri de insuficien!5 renald acutd, arate cd 5,20le dintre aces-
tea se datorau unor erori transfuzionale (14). GreEeala cea mai frec-
ventd ,este cea care survine in sistemul ABO sau Rh, mult mai rar,
din 'oauza subgiruJpeloil: sanguine. "{c'easrtri ig'reqeala de i.ncoimrpati' iti,tane
NEFROLOGIE PRAClrI.cA NEFROPATIILE TUBULARE
dsdeiedoeasreacLtoreirtdiaja, dfuierocmaerdleercieime, aeoiprgoerrraialvetoetr.riaii.nnAsafcucezeaisostntedaciiemazp-updrrrie,li-reoerpoeaarrraeetaoorniiimusppinootratctaeonnfl-ii introducerea in terapeutica acestor forme de insuficienfd renali
diagnosticatd rapid, iar premedicafia qi anestezia reprezintt factori acutd a metodelor de epuralie-extrarenal5, prognosticul afecfiunii
ffcauevzleoiirldoizirnanpmteinestdariuuulmscuohptirriavtiaerdgcaichuaigllua. rtEigiideceaslieisn,ctheferamocliiiellietaretceneraedidem. flaanipftgiuerluccvpdeuntmttearajosnirnsi--t
ptaeterma itaecetosttodreatruannasfouzviiesriifnictafrdecur-teniniunfiouarsgdenali.mAocdeualustidduergaednmldininsu- s-a ameliorat foarte mult.
trare a transfuziei. In general, in aceste cazuri, este vorba de sar-
cini deextpr,laa-cuet'netrdindp,repmlaacteunrtaet'cp.raevia, neoesita o cezariand, deco- Astfel, in statistica lui Funck-Brentano si Jungers, procentul de
ca,re vindecdri atinge cifra de 75010, in cea a lui Zech Ei colab. de 690 ,
lare iar in cea a lui Doberneck Ei colaboratorii (B) de B6ols.
cind accidentul se produce inafara actului operator, diagnosti-
cul este uqor de stabilit. El se pune pe baza starii de agitalie pe care Tratament. trn faza iniliald a gocului transfuzional, principalele
o prezintd bolnavul, pe dureri lombare, constriclie toracicd, dispnee misuri terapeutice constau din intreruperea transfuziei incompati-
Ei cianozd, urmate de frison, febla gi hipotensiune alteriaia, hemo- bile, combater.ea colapsului prin administrare de singe izogrup qi
dacd este nevoie, injectarea de hemisuccinat de hidrocortizon gi
globinemie ;i hemoglobinurie qi c{igo-anurie. Diagnosticur retro-
snpueictetiva-leestseepruotsruibi ibl odlenafdvcuuluti pe baza cercetdrii aglutininelor neobig- manitol.. ln cazurile de he,molizd foarte gra[/d, exsanguinotrans-
fuzia precoce poate fi foarte eficientd. In cazul cind, dupi mai multe
(prele'area de ser trebuie facuid
inaintea oricdrei transfuzii). Manifestirile apar precoce, imediat perfuzii cu manitol, diureza nu se menline sau nu reapare, inseamnd
dupd introducerea primilor mililitri de timpul sau la sfir- cd s-au produs modificdri organice la nivelul nefronului, care per-
singe, 1n incompatibil a fost manentizeazd insr.lficienla renald acutd. ln aceste cazuri, este necesari
gilul transfuziei (6) (7). Dacd transfuzia aplicarea metodelol de epuralie extra-renald prin rinichiul artificial.
cu iinge
efectuatd intr:a-operatoriu, atunci diagnosticuL este mult mai greu BI BLIOGRAFI E SELECTIVA
de pus Ei se bazeazd pe descoperirea coiapsului qi singeririi, cieg- 1. Andr6 R., Dreyfus 8., Toteb N.: Sem H6p. Poris, 1952, 6, 214; 2. Bach !. F.:
terea progresivi a aglutininelor serice qi a semnelor
Semiologia acestei forme de insuficienld renald de hemolizl, @). tDiognostig des onuries. lnternot-Sp6cio, 1969, 11 3. Bach /. F,: N6phrites tubulo-
aspect deosebit. trn 2/3 din cazuri acutd nu are ;interstitielles oiguds. lnternot-Sp6cia, 1969, 11 4. Costicd l. /.; Boli renole bilote-
ria, care nu dureazd decit rareori, un ;role. Edit. Medicold Buc. 1972; 5. Crasby W. H.: Blood, 1958, 13, 1198 6. Dausset
este prezentd ctupd accident anu- J. ; Accidents imnrunologiqu,es de lo tronsfusion (lmmunopothologie biologique et
doud sdptdmini. Retenlia azotatd, clinique. Flommorion, Poris, 1957 ; 7. D6rot M., Salmon t,, Rosseling A,: Bull,
este destul de ridicatd, ea putind atinge cifre mari (3-4
g-otiism6)p. Nu et M6m. Soc. M6d. H6p. Poris, 1962, 113, 13, 113; 8. Doberneck R. C., Reiser M.,
exista o reguld genorala in ceea ce privegte kaliemia. in
unii autori, printre care qi Funck-Brentano gi ce ; :Yunis E.; Surg. Gynec. Obst., 1964, 119, 5, 1069 9. Froyssinhes C. Thdse de
;M6decine, Poris, 1962; 1A. Funck-Brentono t-L,, tungers P, Presse M6d. 1960,
Jungers (10), Dober- 68, 860; 11. loubaud A..' Les occidents r6nqux de lo tronsfusion. Thdse, Poris,
nIieemckieE,iaclotiliab{1o4r)a,toorbiise(8rv)dgainse7s7c0c/sodnsintancat zIuaria, cveaEltoi rbioclnreasrciiuote
tasiului in singe. hipoka- 196A; 12. Merrill J. P.: Acute renol foilure. (Blockwell, Oxford, 1964); 13. Ro-
ale po-
telor E., Miserochs M., Collsompol 1., Surinydch R,: Presse m6d. 1961, 69,31,1429
Elemente de prognostric sint foarte pufine. Astfei. cantitatea de
singe perfuzat qi natura erorii transfuzionale nu influenleazd evo- 14, Zech F., I?obert M., Fries D., Bonsillon V,, Servonnot F,; Lo revue lyonnoise
in schimb, elementul esen{ial pentru prognostic este colapsur.
lulia. de m6d., 1966,14,673.
vascular, sta,r'ea de qoc. Nzleoanismul d,e raparilie al races'tei stdri ,de Eoc 5. INSUFICIENTA RENALA ACUTA POST.OPERATORIE
prec,erde o intenvenlie dificila gi
este deaLtminte,rri r,-,arii,arbil, fie ,ca ,eI Interwentiile chirurgicale sint rdspunzdtoare de un numSr din ce
hemoragicd, fie cd el este urmarea imedi,atd a unei transfuzii hetero-
Ioge. In'totdeauna 'ersrte la b,az6.:o eroiatre in gnurpole ABO. Un el.ement in ce mai mare de insuficiente renale acute. Prognosticul acestora
d,e prognostic destui de important este gi vlrstb bohavului. Apari{ia
insuficienlei renale acute dupd transfuzii cu singe incompati6il. are este de obicei grav, mai ales la bolnavii bdtrini gi este legat mai ales
o evolulie mai benigna la tineri decit la indivizii in virstd (1a). Dupd de factorii extra-renali asociali (tip de intervenlie, urmdri operatorii,
maladii anterioare).
Frec\rcnla etio,ogiei ,pols,t-operatorii [n gerneza insufidie,rrfei nenale
acute este destul de mare qi o statisticd a lui Mosktchenko Ei cola-
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
https://neculaifantanaru.com
Russu, George - Nefrologie Practica
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search