Russu, George - Nefrologie Practica

498 NEFRoLoGIE PRACTICA NEFROPATIILE TUBULARE

adrtcimrnuanpeut_ilalaidllpi.ean.rrexaelcHotcvqeuitlenaeptenpssiencslairimuoaomtuetnrppnaiafeiatldsioall,iraumrmdbsilneeeoeoe,sldleoaicsiebiz,eanrsiariaueonaritnlbtnacvesitsfdearecuoizrarllsfienvasilocddfttaeiidiceaptnteentueru..ililpnai-bsqDrsuueiiurernrdeiffdnadioncoarcrmaiibreeoleiidincnrn.a'leuadcpdirnl,aeortdrueznitilvnriinucaioanbdllctadudaaaerlruavoecezaroai.tdsnrtissrNencita"aautatrrteem-uaupiremfaorenseippctzecolrsieeuutnaanundndttneeaoeidau-t-- Anqtomie potologicd

Macroscopic, rinichii apar mici, duri, cu suprafala fin granulatd
qi cu fibnozd interstiliaId importantS. Aspectul histologic aI bolii este
tnaipeuficrdoimnnuielomnrsaidui enini4ds-et5a2doi-il3rei iniliale a1e bolii. Se remarcd o diminuare a
fald de normal. Glomerulii Ei tubii contorfi
ori mai mari decit in mod normal, iar apa-
ratul juritaglomerular este hipertrofiat. Se remarcd o fibrozare inter-
agmrlp.ealrieonuccdi^aronoiilnTzcfecieeuece.siradpitsti;eeueelndteranoiedcn-nrifimszaufccsiuno.reunecgvrrtcfnlsdaiilcoei.uloennol9nemarcaiaililercldeid.zeiirsile.esronlnoroIcieanndriparuiuedrtasealenutzpiaeiiduundagenrtiiatsivleehipasnriocdilfooidtrneadarraivetslgao-iliderur.ereeu,iau.in.smiprlnedipupuglaiasAt"ilutsreHguimfirerleoiadrugaLiteniziacglacGaelooa,.venmptexuccanecebertrrnuueurmtalllraialmaie1rurrdleadeel,ti s".'pteiliiltau"1llidatuipatruolgarorenrsivievelael,umcleetnudtbeeiltloeorrrmcrioennndsaptliirt.ouHctievipseeeradtr'leoefhiainaelicnforiozrnanprieelonrqsaidptiofrer'oireelifnIealiraanzreai-
afecliunea de hipoplazia renala simpld gi de hipoplaziile renale cu

displazie.

este diminu,ata in stadiile avansate. calciuria este normald sau redusd Sinnptornotologie

gcerea'afiacenduifepruennefiainzaenveidfreonnlodftmizioadidfiecdaritieatluebcudloilpbar teiixpcrr"eimtoitriivier.enuarloe.- Semnele clinice sint asemandtoare cu cele din tubulopatiile pri-
mitive, care se manifesta in primele luni de viala. Primele tulburdri
p.9oi pcloaDnziagiigelennoitrasetlneica,ulelcrdabirifeleardteeenrb{aiualetZe, asczeudfaninceefrpocrnpirmaatafiieleccloiiunpntileidlerrsietfialgiranilierinliadclereoonesirecrobedi,iptahrriie-- dslentferbeipdr.ezpeonlituarteia de vdrsdturi qi stdri de deshidratare arcutd insolite
gi polidipsia apar mai tirziu. Se rem,ar'cd tulburdri
in ceea ce privetqte dezv,oLtarea staturo-p,o,ntderald. I"eziuni:le o,soase
mitive, cu. pielonefritele cronice. sint mai reduse decit cele intilnite in alte tubulopatii congenitale'
exceplional, bolnavii pot ajunge la virsta adultd ; ei pot de-
pot Tratamentul nefranoJtiziei este numai simptomatic. Bolnavii Numai cursul p,useurilor de deshidratare acutd sau prin
beneficia, dupd corec"tarea prealabild a tabloului clinico-umoral, ceda in insuficienld

de transplantare renald. renald cronicd, la virsta de 5-15 ani. remarcd hipostenurie cu poli-
Din punct de vedere biotogic, se
urie, proleinurie moderatd. Sedimentul urinar este normal. Singura
nartrriureza cresreutS. In a;cuunrseuel iinisl ufsiciniegne{e9ii
BI BLIOGRAFI E SELECTIVA attor.tilie electro,liticd este se remarcd o creqtere
BAt1ioc.. rd;BrirMlo.Abol.,en:;rugAoeBclrotdoOlei p.r,peoWenediodniliobeotetrb.ri,egil1o. 9tE!e6,d,0roi,tZ.l4eeM9.tt,eEe4rddgsOitictr..oomMldeRBdu,ic:co.A,ldc1t9oB6u5pco;, e14d9.d7I2ivoe,t;.m,3o1.r9kF6aB0n,c,!4o.9n,i,L4Gj7u.0n, g;Wq2uail,slgtCreAons.,- renale produsa de boald,
dirninuirca rrezeu'vei alc'aline. Ex'pl'o'rarea fmn'cli'on'aLd evid'enliazd o
diminuare a fil;traliei glomerulare ca urmare a distrugerii nefronilor,

qi o scddere .a capacitiui ae concentrare a urin'ei. In general, ace'ste
explordri aratd cd a,ceastd afecliune realizeazd o insuficienla renala
cronica asemdndtoare cu cea produsi prin reducere,a importanti a

parenchimuiui renal (prin intervenlie chirurgicalS). La examenul
radiologi,c se observd o reducere bilaterali a dimensiunilor renale :
33. HIPOPLAZIA RENALA BILATERALA corticala este diminuatd, insd apar,atul pieio-caliceal gi ureteral rd-
mine no,rmal. Apar diferite leziuni scheletice (rahitice sau de tip
OLIGONEFRONICA
osteodistrofie renald).
nteii'reizheiLEa'oszrtde'gmoi ooarfsfeoccldolidugenicreepmcreianratcrp-aaotrderecidonuncpcero-rriemniecteroenntsriuidaneirnaduberinldvd,ianauldvluogiiuinresnefnuo@lunriilaorcir--.
D/AGNOS?rcUL POZITIV se face pe baza semnelor clinice

(vdrsdturi, febrd, deshidratdri), ce apar Ia copii in cursul primului
an de via!5, pe baza tulburdrilor in dezvoltarea staturo-ponderald,

500 NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATLILE TUBULARE

proteinurie moderatd, poliurie, polidipsie, hipostenunie gi retenlie 37. I-IiPERCALCIURIA IDIOPATICA

azotat6,. (5indromul' AlbriEht-Mortin : cretinism hipoporotiroi-
dion ; hipocclcemie cronicd c'onstitulionolo ; sindrorn
mecrlioimtniviiDnceeaIA,greGai afiNnefcnOeteicSuffTniriodetCpeaUaurt.ii!rdi,ilnoic?ard^reIepIrE.reoIRdnbiErtaepNmreeTieiogIAdaiedlL;a-"dsfiaeiaip;gf;aan;rc^oieli;ite"icc;i ;uie;n;tt*i;uo.;rb:pt.iua.ill"ool-rproatluitciii,lereandpaircried_
Albright-Bcntom ; sindrom SeobriEht-Bontcm)

Este un sindrom clinic foarte apropiat din punct de vedere cli-
nic de pseudohipoparatiroidie, de care se deosebegte numai prin pier-
derile mari de calciu prin urind. Mecanisrnul intim care std la baza
34. [.JIPOPLAZIA RENALA DISP[-AZICA aparitiei acestei afecliuni, nu este prea bine ,cunoscut. Se admite
spBtpIluraniioremliaaimnmobtlieaEnrvuiutreeslias.tvtfeleleruid,itlc.moiacainsadzmatenurfgieeircficiecg,rauofsuairnutcarfdehnuecocieitpse{rptirirduu,iiaznenrpreieleoraofanierznbcn|si,hocshepierimiunparieiesunarnornetceenienilaanoxdaztsideersdiuurtsaecirnnairnuledsuofuaa,rn;Jerrgutinicne*rmaiuote.*ulmmnadutti.irear"apiriirn-uroruoreqni"aglroi-enrnracrouoiainimasEirit,tiiiipucttieanutrouigfnlaezibantoeceironslleoitgeefe.ri.i c-ar fi vorba de un deficit in lraeanbivsoeribulfiatutbuiblourl.ar(aB)d(e9C)aT(u1l)b, usraauredae

o secretie excesivd de calciu
funcliei tubulare renale s-ar datora, in ultimd instanfd, din"ninuarii
influentei frena:to'ane a par:athon'rnonul,ui asurpra re,troresorbfiei fosta-
din tlribii renali qi nu abse,nlei ecestui hormon (tr6).
{i'lor 269
Boa1a es;te relativ rard qi pind in 1970, au fost publicate
cazuri. Ea afesteazd predominant sexul masculin. Se intilnegte mai
frecvent Ia virsta adultd Ei numai exceplional la copii. Dupd Albright
qi colaboratorii (2), aceastd afecliune reprezintd Ia adulli, cauza cea

mai frercventd a hipercalciuriei. Maladia are caracter familial gi
foarte f,recvent qi oanacber ereditar. Cencetdnile gEn'efice nu au de-
35. HIPOPLAZIA RENALA SIMPLA celat existenta unor rnotdifiCdri caracterirsti,oe ale cariortitpului (6).
rfBmDctreraoienedtraiacraluo1aelcdS-bt/leesu2aicceri-iirerzn2diioninit,enn/isil3dcsniopchuifemdierd-iglsagopictetnmeerteoivhpdmladaoiereppailanuoctmrropmtoeerlalpn-oauronaigzfiloliuiecgasnricmiosEdcnreaidmluiloenidmairiaeslcc.attdorooiSurnacecJegutqsvuemttot,eenroladiuttbfiauomnololeaolbirreuisrrt,axreer"ccarinves"iriidddpv"inrlreoiaarforeciunlrpdc*elaa.,tda'lSrvuIelgnrtpanioisierclruniaphileoniiiecmradagireduoanurnnniulnieueafi_i.--., Simptomatologic, afecfiunea se manifestl printr-o litirazd fos-
focalcicd ce se intovdrdEeqte de obicei de o infeclie urinand cu stafi-
lococ alb, germen incriminat adesea in etioiogia hipercalci:uriei qi

litiazei. Osteomalacia poate fi un semn de debut, iar decal,cefierile
osoase apar numai rareori. La fe1 de rar se citeaz6 manifestarea bolii
sub forme de crize de tetanie cronicd normo,calcemicd, insolitd de

cataractd endocrind (4) (5).
Din punct de vedere a suferinlei renal.e, se remarcd, in afard
de iitiazd, prezenta unei poiiurii pitresino-rezistente, cu urini foarte
diluate, proteinurie qi mai ales, cu calciurie superioard n-ormalului
(peste 6 mg/kg eorp/zi), care nu cedeazi dectt la doze mari de vita-
mina D2. Calcemia este totdeauna moderat scdzutd ; ea se poate in-
36, ALTE FORME DE HIPOPLAZIE RTNALA soli de hipofosfatemie. Bilanful calcic este totdeauna negativ. ln
ferpmtinasuoete7lneinndcitult,hHaean'hririspdididlptao,'iecotpEce.plamiarlArahazeaeiiizapaieison.ssebprtue.ermresaenn,aazenaijinfaraeilncdiclfidepralpeisouzonbtdrndaaittairatddnentse,euliidmrnmtnarttauldaedit,rinr.aeteicpomccsosrhuaeiemin'snuatptitehitrcuaanizdptibcaiie)biif,rinrir,eltiesu.truaiirnrrncu.irgieuii,s.ic.ornitvrhlpoariiurtapio,(#iehagaarii.riip-'teoDreoearpidirnaart.atearrdtpzedr.oiinaascrsf,tiescennechragdg_i--,_ formetre de boa-ld intilnitd Ia copii, tabloul de mai sus se intovdrdEeEte
de poliurie pitresino-rezistentd, diminuare,a capacitdlii de concentrare
a urinei, pr,oteinurie fdrd liti,azd gi nanisrn arrnoni'os, insotit de sld-
bire qi tulburdri ale rnaturizirii osoase. (3). Se rnai observd osteopo-
rozd Ei sechele de rahitism. Sedimentul urinar este normlal. Bilanlul
calcic este negativ, insd reabsorbtia intestinald de calciu normald (7).
Constant exista calciurie. Calcemia, fosfatemia, fosfatazele alcaline
qi fosfaturia sint in limite normale. Existd forme vitaminorezistente
(6) la care fosfatemia este sc6zutd, fosfatazele alcaline crescute Ei

NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE TUBULARE

clearance-ul- fosfalilor crescut. In aces'te cazuni, hipercalciuria per- bsiniresaondleeidlqoat,erctEi'dlil,eepoiphrihdinipeorimnccaihelci.edmeTriaeebalroepuzreliscctoe,lcinnetidcaIcamaearatdacmcteainrripissitteircnaerdeleordmeqiapmiaserautat.shta'osrr-e-
frip""fosfatemie, hipocalciurie 9i hipofosfaturie (accentuate de
sistd gi dupd reducerea din alimentalie a calciulu,i. Diagnosticut afie-
renlial se face cu diabetul renal fosfaturic, de care se deosebegte p".r1oob"e, necid qi acetazolaniid5, insd neinfluenlate de, parathormon).
prin prezenla hipercalcemiei, care contrasteazd cu hipercalciuria ca* bolnavii mai pot prezenta crize de tetanie cu semnul Chwostek po-
racteristicd diabetului renal fosfaturic.
nzbmlooiat8girz.dmivaee,arcecalervoteeindsievedarunelui\sclciuaiihiti,z.iiainatErictxhheaaiinpplmcioeeifepritcangroaruiafrldiiteihureioinrs.iedtNorlieieleos)oggu,asEitctttieirvocari-itarlaaaelrtctteidmicaiuicctotridearisirpeptiuz.nelrEurriagiaxtaarliurtnmiocigieudlEinleoalullnserleiwiproad(odremttihoaIf-a*ii
Euolu{ia ;i prognosticul sint, in general, favonabile. Toate ma_
Howard (hiper{osfaturie dupa administrare de parathormon) este ca-
nifestarile clinice se stabilize,azd in scurt timp de Ia apa,rilia lor, fie racteristi,cd. Acest test este elementul p'atognomonic pent'ru diagnos-

spontan, fie sub infiuenla tratamentului.
Tratamentul constd din administrare de doze mari d,e vitamina D

gi calciu, care diminud calciuria, echilibrind bitanlul calciului.

BI BLIOGRAFIE SELECTIVA ticul diferenlial al pseudohipoparatiroidiei de hipotiroidia adevdratd'
Pentru a inldtura orice dubiu in oeea ce priveqte rezultatele acestui
1' Albright F., Rei[enstein E. c. ir.: The porothyroid glonds ond metobolic bone
diseose. Willioms ond Wilkins, 1948 ; Z. Albright F,, Nennemon p., Benedict (6) recomandd o administrare prelungitd^ de
Endocrin. 13, 860 ; 3. Dimitriu C. C., Beroniade V, p. H., test, Surks Ei Levenson doza unica de parathormon, care poate ofet'i
Forbes A. P, : J. Clin. 1953, sapiamlni ai:
: Ne- zife Ei nu
frologie. Edit. Medicolo Buc. 't963 ; 4. Gentil Cl., Habib R., Tonh Vinh, Colin !., Ga-
bilan l. C. ,: Sem. H6p. Poris, 1962, 3A,784 ; 5. Ktotz H. p., Levi V. G., Drosdovsky M. : reactii fals-negative.
cu aI hipoparatiroi-
Sem. H6p. Poris 1960, 73.6,R2oy6e8r6p;.,6L. epsotrpoedsectuHO.,.:NoSrdinmdorononmRe .,inMpdethdiieoutriHe.,,ERdiot_. diei Tabloul clinic Ei umoral foarte asemdnator din urmd afecliune'
necesitd diagnosticul diJerenlial cLr aceastd
Medicold Buc., 1974 ; ]n favoare,a existentei pseudohipoparatiroidiei pLedeazd lipsa de rds-
driguez J. : Sem. H6p. Poris, 1962, 38, 808 ; 8. Somy A., Brown !., Globus D, ; Am.
J. Physiol. 1960, 198, 599 ; 9. Thorn N. A. : Donish med. Bull,, 1960,7, 110. pdpiulsanczsoienldaaraaodppmtaaizrnaiiilsteitrroamirdeeeatlaochr,aertppridaersnaaetthuo9rriimmsocenu't,rat-setta,rurisn,cigetrunoreqa,antteeonr9md.1ianflt3daFsIaaruocthuainplcdeidfri-,-

38. PSFUDOHI POPARATIROIDIA cdri Ainlbferisguhtut lgsiuobocluLtaabnoartia. tonii (1) izoleazd, in 1952, o formS speciald
bolii. nu
de pseudohipoparatiroidie in care simptomatologia este in-

un Pseudohipoparatiroida sinau7o9s4t2eoddeistArolbfiarigehret,diBtaurdrneAtltb,risgmh'ittterstqei sofi1a Ei de'tulburdrile fosfocalcice, pe oare au denumit-o pseudo-
sindr'om clinic descris (3) cred cd aceastd afecliune nu
ps'eud"ohipoparatiroid.ie. Unii autori
ire ni,ci o tegatura cu pseudohipoparatiroidia. In prezent, se admite
Parsons, determinat de nereceptivitatea meCanismurui de transport totuEi c5 pseudopseudohipoparatiroidia ar fi in rea,litate tot o formd
tubular ,a[ fopsrfionrusLeumi nIaelaecl,icrulanseicaepaalreatihnosrtrrn,foicnieunlufei.i
Ei umoral Se rnanifestd,ciin1c de pseudohipoparatiroidie, care reprezinti etapa ulterioarl amelio-
paratiroidiene, de rdrii sau dispariliei spontane a tulburdrilor metabolismului fosfo-
unde qi denumirea de : pseudohipoparatiroidie.
bhdldeuoeezsirteiem-ucrArndomisfieneinrccseeafanuixtuzadbonulegliedr_neiaeinigan.eltiipsPtpctsaaesaireaareuautdfiderrnud,,oeoulhttiegidi0pi(er.2aoedle)spep.pa'Asaoura,ibnrrntaeisictrtfoerrncriieodaonanirrepamam.acloartInepelaeuarlrtaaufosadiagvimanueirsinsinhuleriitiaspzpatrlaer.acaraIonpbrpfeialuaeiaslzcdesillrdai,-iuoeaeterniup.i;giagTiserd-rasaaestlteeui--t
calcic.

altor organe, exclusiv rinichiul, sint normale. SimprtomatoLogia bolii Tratarnenrtul constd din administrane de dihidrotahisterol, care
s'e asearndnd cu acee,a din insuficienla p,arrsllloidland, la cane se adar.lgd poate determina o corectare secundard a deficitului de calciu seric.
eorectarea se face cu mult mai lent dectt in hipoparatiroidia ade-
nanism, fala rotundd, dureri osteoarticulare, obezitate, oligofrenie, vdratd; ea este insd destul de vatroroasS. Crizele de tetanie Ei con-

vulsiile pot fi ameliorate prin administrare de vit. D2 in doze mari,

de ia 2-10 mg/zi Ei a calciului sub formd de cloruri de calciu sau
gluconat de calciu 100/s, pind la creEterea calcemiei la 75-85 m$o/oo.

Nu se vor depdgi valorile caLcemiei peste cifrele de 85 mgo/oo. (4) (5).

504 NEFROPATIILE TUBULARE 606
NEFROLCGIE PRACTICA
.ac")iat"dri€.,etp&norezlocitoerflleoerca(acblocilmapruerinncerrLinnsettanoledin,fareoKc;!aalsbcsiirneeofqzriie,nSg'cEehniuflcetzo)l(ocErraiiskbti)ailedliedpperoiznoitxemaleleatctoaddlae-
BIBLIOGRAFI E SELECTIVA
JS121A9u..7M&BA2suAltbcM,hr1i.5sg9!'h55.,Dt9. ,L;Fire1n.vA,6ietm9Frni,osueor1rbn.c9ep9-Dso8.cAe;:.d.4,.Ap.,Bn.C1,en9or.H5os4lenfni,ncitojnd,gdeM3e/m.,evo/6dn...5;;,p;1BN,93o6eH.2lfir.C.,or:oe5ros6nTgs,o2rei.eiBye.AZLbs.Esild.RoiA.tt,e.mrFMoeolesre.td. pigcEh.od'yiri,std...,,MBC1ue9ncd5".2ricn1,oi9o6l6dc53k,B3;Mu3c76..:.,;; I(asse).

39. NJFFROCAN-CINOZELI Etiopctogenie

bticiv[uadsniraapeunofitroezoblceonuipcxnarft,taiEsoieelniccuttructtsuiraiincn-aeobastnlaiaiaborltaaocutsmezuegEiedenrctnriieraatnornudaenbermocceievfnftrrtsouniremouisdeirtrufctstm'ecreiaaloomuuztDlaraczdenlv.era,bcadeuoetiiro.s.nnlarcoatnriia.iNsrinnonecnptddazoeefa.aarleerz-r,fottrorireie"cdcoictomn.,naaeicrro'fccariuaelrc-churpilr;uiunciinmieroBnmili'oniivs;riguuez';neotp1edlltdrrzeaa;1nu-irsfa:sreesro";teeua.sit"naustzeri,atnraensetlsod_tleimreanea.rsri.touvn.erc"s:leacigoheczr"e;ibehi"iah;auertirdocent"q;die"ititni;aeta;p,podp",uLd';err;dmn;efe,;m;-eeeioi;tJ"Jirxranupneioiro,sleeaeiitcmmfrdeicrnecdenoiuaales,elttiitcmteaccium*tacaerru(euezrsin-ccscduirreaiti_-u,r,,e- Frecventa nefrocalcinozei histologice este rel,ativ l1T1 intilnin-

Anqtonnie,potologie du-se Ia circa 100/o din rinichii examinali ne'cnoptic (6) qi 1a 1'5{66
din urografii. Cele mai multe nefrocalcinoze sint determinate de
piiIip!zsanl*cunrnciuaeeiitlacruls.nea"dtrsrteli.ezzcl'u,coepatAotrasiamapspdMuinedoadrro-eeaueesaiuezrrpiscnplni'c,umoteeuratvterceeidrcnooleexhbuotecusrceatddliiierpicmco,rpcueai'mooniselgodor-rieup'tzauJfeltniaeacor'eniii.rtt'scstuodmeauccopinaimms.hrr.tlrsroee.eeit.ieaie]ie9qmacr,nnnLzuinirdai.acito.beil'leeg.cacdoliiqzazrdn,narl.rntdoiic.dscadurtse.tmseuatiLncetxiiotaarTlfeeeeraicdsisiti.autazdiard.listcuurunSlibni.oturpuuultr"iidirrai"nrit*2u"n"tiumic"u-i;E"crcfisive"i"r".""a"oeuii"iafi".rpunrtcA"p-nu""eerr-r*riusi;"leicit"rpeiir-u"-iuil"nhr-rtO.iinc,eid"rtptiaiduteoo"rn,ueleozudiriqlmabspog"d-etdreisepiu"gp,eletf"unocdipri;ii"eicse,e;irrnd.o,mluddirutd0eeJ:tgm-erin;pamd'fzroa"ae;,noeee"raib;eprnt';szidfzsdam;-i;r"eii;uoen,Jtuirfi;etrburrriiana.fJvgirrnmdi-tcasad;a*"iicruananae'nirdodLlis*naouciehnezseoeraocscaprbibcdrnaneoh"osteuopaidcltariutzrmcazierua.rl(iuiiaaerct1antfbpiiDeciittlin1vsemradota,so),dieforldrntairi_eiii.d,,-:a-e..-u hipercalcemie (hipercalciurie) Ei de o stare de al,calozi tubulari sau
p"rit,rbrrl"ra renata. Hipercalcemia ab-
poate fi detenminatS de o
cvseioulrulbu1liietuinibnitoleoasrsterine(andliaa,alibcseraet usfoiaustfl5aetsEuuirtipuc,lruihni itppro-eufrointsufdabteuaflzaicierit)p. doAaerltcedaeflpoi ozdzaeittdaereremalaincnaaitl--i
de alcaLoze sistemice (sindrom lapte-alcaline, vdrsdturi incoercibile)
sau de o alcalozd locaie prin perturbiri ale mecanismului de acidi-
fiere,a urinei, c,ulr. air fi acidoza ren'aLd hipe'rrclorerni'cd.
Pentru aparilia unei nefrocalcinoze mai este nevoie qi de inter-
venlia altor daegecanllciiup,atcoughenseetiicniti9mipcldonddeilioibfiacveoi rianbdileeshloidcraaletdrpi.entru

precipitar,ea

Simptonrctologie

dhpmeereisceee'tNode;rtielaie,fsrinporneeectc,fiacmrooilfilidncpcaaoiadtl.zceteoiDnplreeo,rrinoainnubiipccesueuenira,smcsauloiaeflcen-iuacbifnzleiiouduspnticaseeiuaepxaroerimnevlneotitranli-uaoledhza.idssziDtmdroeapplnatatoattfemolidinlnao,ttgdeoEilacofi agpppipeooetaauftrpteelargocffd--ii

depistatd cu. o,cazia unor investigalii radiologice Ei suspectatd ciinic
prin existenla unor dureri lombare surde, colici renale qi hematurie.
be as"*e.rea pot sugera existenla nefrocalcinozei prezentp unor in-

feclii renale iecidiriante, hipertensiunea arteriald sau insuficienla

renala' afard de aspectul latent al evoluliei, nefrocalcinoza qoate im-
gi o simp.tomatologie dramatici (mai de hiper-
brdca ales in crize{e
paratiroidie, in invazia ,oarcinomatoasd a oaselon sau dup6 tratament
cu androgeni qi estrogeni). ln acest caz, bolnavii pnezintd p'oliurie
iniliatd, deshidratare, virsdturi, apoi oligurie qi hipernzo'temi.e, fe-
nornene ce progreseazd rapid (19). Sint cazuri ctnd bo,a1a evolueazd
neoaracteristic cu poliurie, pglidipsie, hipos'tengrie timp indelungat,
pina ce apare o insuficienla renali insotitd de hipertensiune arte-

50G NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE TUBULARE 507

riala. un semn precoce al nefrocalcinozei este diminuarea funcfiei de Lmi{"piga"or;use;rt#;-grt.r;radfuuj-p.mSiatn;mtiittcrtaedet,ar:-dine;hfateiUp'L,ceruliri{g6pahaBsrteaest,tinrrnoiieeiodro-sipBatleoa,oezpsiccoikner-,doSzrdcoehamlaetuou.ElrmiiBtaiounismrntne,oeosb-tLtii,'iln.izzidendtltoeroimltmoicrucal.ss[Lkai.uetui,
conaento:are a urinei.

nc.poptonfLls:reooooni'peuaadlusnrxnaattitocfccroeoiurcanegroeeoEbxaeln,teincmasrofxnb(ietdiegmecartfie5oetlaerlirrgueo0teven,ladr.0ninmdqnceiere/,tdoa+udoineoSilglrmccmufrcdu,iauarilpicdlaiulafszlliniaaircruntoig.ddoiirlimarcdcui.mueatoiaizenur,r,rra4aleaidoiorieaz9rnauiteecgldiu,erumaiueierunfnc-uriicnls,bsinigttucneartcupurue.ioa,aenroleidrcdr5daidcteesi.i0geosrtrigftnaejf.rpece.iedisarroInu,_ihrecoo.utaaenniiutbopn,tdlAnitgeseneltde,eetdeec,rfcreirn;baidipvraufse)ra).eurirdeperrrltab,,lgaaeoiectmtrnz,reimne,zpde3ert,pi".bmuintsidimioo,oeavLliiaaretsdredar,rnlpdiifaeuqim'dassiemdni"apviqceionr"ouotiiiianein;"trlnjmodcclnp[eudsarp,ge6i"tlarfeireeigii;fictzi"*";eta-aa,"ei-iadot"tar-"eaistiilvir"iaf*sldie;dnius-"'ci,-(.zribeFdi1cosn",oLidui2hlt,ii,aieapnnrelar)nnenrorsds:miaaeinpeeidnroapmvmaaisfc"i)ailticdd,ltdeiilnoee_ui,-oe.,,--r [c;p' i;aa-rl-l;ricai;-iiNilfiliilz;cfiF;irai.iRrlnoeOrs1ienCs"ctaAiunuufnsoCdLee,narntdfrVtdgiinmOrau2iptpocEoerlLiiilno.uEemtlerSdcrileEowt:CritnUanea)ecN'rcrDorfoizAzenaRleetfEertousspbaeauutcil,aaparrraeinncntdeederrecipzouerroiia'azgzliidt'dne,epntirtesoincurirtl'oacr-dzroe'a,
c-o- rt-ici"ald bilaterali etc., mielomul multigtlu, par amiloi'dr't'L'
i,ntrd numni' nefrocalcinozele Ttri-
afecfiunilor tubutare
'nl,are. C"euleAmtual i importante sint :

1" IIIPERPARATI,ROIDIA. Din punct de vedere clinic se deo-
sebesc
doud forme : hiperparatiroidia primard' qi hiperparattroi'dia

pcuosoandipnneimatltaecEinnidxtctduipear:alnloziariiurenladre',iape,re,rfsteitcelrectorofndarucceeenleiyencaraflgiusicor:egacanmlngpoaeearlodnncaeeiptrdarueiuelnrileiriaandxdrreeeecdrir.aeepqcculidiioadnaenoeic"lgeNpoiensarf_nip,unei-txp"ev"u;rinotdi;lrutie*iifpn,-iqr;bld;-piaol.tFqoge-sieidfm;tniaipmaeaoatizi,necbHeusrreai.er(rvinzemaBatt_)"lda.. s-ecun;idaHrdip. erparati'roid'ia pri'mard este determinatd de pracese tumo-
q.ale s'au a. o n;,pnrplazie prLmiti,ad a glandei respecbive. Afecliunea

Evolufie ;i prognostic ctctibf"luniuuraiciioetsimllbaci"otco"eieliailrelrr"noim.l"trimcarereiirmineieacntndoino,daieasrzaniiiltndcialuteuae.ohiqbntlcereLirieuairdsreioioillemlzuizrvnisiiedqf'iiuio,nurn.insf'setnlucaenueoeorlaliapifnilrnlesindaepenoecoepbstct-dmeoptoateurrirl(nctrtcsio.ailSeitincsmmiu.dluotoielcaziiitdigticealdata.aeralrtact9ilUlaioocfdiiiiulinbrruiflI.l,iieilaetsoPtppordaaaerrozrezueosior6,,ccrd{on,nideidubpaerResniseitnutpmaeetdnrluscauceantcmkcaodlgeullitniauilirpneocti(ilrlrga1dmeaiainrh3n,l-ace,d)date-erceseru(aiu2ondl-ilpl0cnlsunaaa)aeccr)bldle'uaru(cae2rri!afIeuer7ilianri.x)iece'sstLnntor-iiLuenaneurra----t--tl

mgdoclqhs1iuiib1.iazpcirp{"oiraeoi"rinltorrlpEv?acetgd*euvab'nTrornmroocienl"isruisrelatisatntuurlitdhic,otennoagiru'pnierurlidesrtairgdeprrdir(lciioo1teaeeprnrarpnlaerort)ioidanzinaenaaenudtlm^rfeedrti.piercdi.,arm^.aiaee_ncdr_cadsieuFbc.nidxpfuiocapodtadiicsrqpntiattiribdisotnohmr,esoaerdglernapaeeracseerifpaageaisrddlrrccteeieacvrraesotviedascrttaeeeccraieanerdtrEadittarrteiietrrlcdcneeipcniotetisaudss"sntuuruttnicsaoa,ztrrtcu,alereitaa,atarittrrrud"ou;oie;lz.iir.oiead";,d;u"";la;erret.;iesittr;zreh""olui;r;"paucmtiri,nt.ediiin"arde,lEeoatvaimapirn,otttseseoluvmtu,udearnfisufaisietniaei*--ii izp;ii;uein"loei;nLiee;iftroi"tfe"arScuoGunn-segmcruoet-idv"idruu. 1pitirtlootprtu,icAieaiiipruepntaetrrre:unniicnnhafielmec,ulisal epbpraoectzteoinrbiastienrdovaqsitdr_uepgceetnuntrredu-
i;octuu;obilrm;sli";ee'tpupr.;lve;rl5ii(ntn"1'd-c)as.etistdpSzatofaadeerligli"i,mllaetep"natripziiedneaozstrbedoius.nleirltabnEedviuddrdni,eede-uieionrnshacouisiperfeiae,qmclrteic,eeearsnneleelcaaecroemrhenfieipnsi reiaadrrlneScalraa,arlccabcaipi'lautaaelrcrieaiihunifs-poqEoesiitrfhifaatoiazrtsapofodztoefeeorm'i'shafiSeaile---,
Formele clinice *hsuitpaided,riiflo"e*sfiandtceeivpmiineieentgvei,iraisctelitdaoobzpdse.erDvodacruadndnioeagfsrrpoaecfacietlcpipnueo,nzgcatoaeltsaitneadrbeedgsotiuumtnreednaeuvlauivir.afu1nn--
rilor pirarnidelor din medulara renaL6. Acest aspect apare mai preg-
ccaal,lccii.NnfOiocEuzaFeprelRleORapCeruimuAnbaLoir{C:(e2IcN2eE)Ori,usZblee)EdnLineeEotfasr aeo?bctReae,lsIccM"in*odA"zoReuldEdeufg"osn"rercmruucnerad"u,rpoe"r,aci"nt.ec"rrip[iz"a*elreaioz:id.aIp)nrinnaetcrfe_rosot_ nant in poziliile oblice. Mai tirziu, depunerile devin rniliare, se rds-

pindesc in restul medularei renatre, ld,sind corticala liberS.

508 NEF'ROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE TUBUI.ARE

rrfnrnr'*ieeamoeo^nrmfnzn^araoaeiilgldc*celimdueadiln.ploiscionrair:nn.a-nu_eotheIpc-clmizapreafoeae:irz'bgegraiopp-rnrcnlacrntuaieirolla.reanrcTivcttiuiidtiecriddno.laee.cilr(daug.cpmaiisiaprn.amIereida-eino.slsaofrb5uEuilnoasinilenl.nencfnf1radfgEimuitgSvradooai1s.irairtinonclerypeeutn.orcuasvtaaltpiocflirciienifdiuenecionsorfizriftztileidnte*daintrarucrorcia.ibtrrri"ol"mruc.rnrqiiaaufia,iicilc-drid"ranl)rteaEhesfcoriiepeotaetrecixteocaerclcerbaecpllllopetii-eni--i- considerat in aceste cazu,ri, c6 durata mare a uremiei ar favoriza in-
bfscbdfooaiiuaosorrtfpcmpoesossrlDeiiieridene'l:eoI.dtcAuzrIrlenaitioGnindp$migacNiiiciolueracaaoel,.u,lr.sieuvBiirEnmafpurotrrcnosoroen.fsxraageaiectirD_olaetreaMitzaaa,setEg'zeid\saneoieiao,anrcroadszudsutdadire,cvitococbipum.gtiii.errodiiunDgadpLleiu.esco.tLoeezncierigEitrtexinuhiurai,gncimewednnuerlooueini"rsorue"potornirrai-rientslaiilziiudsaiiit"nitiootntttlL"lodZgoregip-d""aair&lciiiiifoenuimactrociupiaggpulsrtiuchnecdincutefi,tlcaiarilccc-eiirauunei-, shtiaplearrpeaarautnireoiidhiispmerpslaezciui npdraorncuonnlasteecuatipvaqrai toirsotiedietdlofribEroi aaspda. rifia unui
rhpatundlttptftnuaaieiodiaaarrideemsmoeraevzrrctipdo'lenurieuoesiultauae,oiTrelenrrucirlrlmialsaReti.ieaeo..uvaq'.anroAgbDlincgiI_otzatLlsnToargeiabiilreonaaqlbAeuqyccoar'fimIi'iitiMvr,elninlfbintsdlasccipere,sEcoiateratca,lpdidoilcNvsealonrrvcsliaaeoirrTiaditaaaadftrrnu.eivisduaairr-grc-upbeioaenIiaidunpcrncoilcsdoacaroaieaarenifcezucnmtr,orrsfc'eiemoeaeunatrsebdhtmz,n'vsiotcvdaopiturtpiceamaedasa,lrroie{deiorni.taialiafrea"reiaeazli,ttmo'xmsi(iudunrinpuatem"rpenaierotinr.ae*cmdmcepintipde.du*li"daoteiind"imtr",ntisrtucsru-raoeresmaaii"raiilmnseauattuedi,,itedrle.i"vaaecttudmncciaiirtsnchr.ur-aiodtiq.mtudtaparirmti"rr,eru"rraeia,uGaolu"u-e-irutacbs'lr"aidr"lnger,eru"t'-;taiiidoid-ra"".;cl*vaod"Jlierra""ia;ii;uiicrdllr."i;c;ra?f'ciii,io;;etiita";ra-i-l;rrii;;iipnd;ireriia"";pricie.el;oirr"ioue".aicatedlsusohitlxltirieignoioeprsltioioui,riaebirucbtu)osnpiarrti.o,dunerraresanTcuii,rsiib,eirec,caieraltetoaere,ncaearrlsai,s,e_s_-,-a-ie]i
opoaocfs-obsaasctsitthsrtteeiieeetiiirt-btlna1vaeoara)tohzfutcftioHsiblabdptuerezIerrioPrmouovamiaErvinascils€RutSeddd.cl.aPtsduedeDAerelxiasoenRipuosroarAasith.etdsaeenTienputxoeeImel,imRaslfrtdretap)oeldunIreanaDpeinorfclaaeeaaIoiA,,lttraariiliu:iatl.mIenoo,a]noEcirodsroocC^icidampiarr'Uieoinfpi"isNianoctieo"cimdDcc5aumeur0aAirnlerooRoi(rdis1rdcr."tica3Aesl-iiorn)nout.donid(.c-DrijrioeieDos)"e:t."jlruriricot"amiEp"aerf1ial**vuee"""iarnitL,s-ri-"eceeieilncuncuvooaamiurebtlnereidstoemg.ee,qfdir2sreasoiv2if--tn_ydiaeaa-, In timp ce in hiperparatiroidismul primar fenomenul morbid se
datoreEte unei hiperpl.azii generalizate a celulelor principale, in
hiperparatiroidismul secunda,r, care inso$eEte cazurile de uremie, el
se realizeazd pe searna proliferdrii celuJ.elor de tr,anzitie sau a celor

clare (7) (16).

Mecanismul prin care insuficienla renald determina hiperpla-
zi'a paratiroidelor gi remanierea scheletulu,i nu este elucidat. Se crede
cd hiperfosfatern:ia aauzatd de insuficienla nenal5 ar duce la aparitia
zuunletai thuifpoaccaelscteemi siitimcoumlaperinasartofi,ririe, dcraerseaarerasctiamlcuelamipeai r(,1at)i.roInidecleee. aRcee-
privegte leziunile osoase, ele ar fi legate dir.eob de acidozd. Reubi
nu este satisfacL:rt de aceastd expli'ca{ie, deoarece se gtie cd numai
o micd parte din bolnavii cu acidozd hiperfosfaitemicd fac osteitd
fibroasd. Dealtfel, dacd se compari electrolitemia bolnavilor renali
cu sau f5rd osteitd, nur se pot observa diferenle semnificative in ceea
ce privegte calci,ul. A,cestta este de obicei scdztrt in cazuri,le fd'rd le-
ziuni normal la cei care prezintd o osteitd fibroasd
osoase Ei (22).
Ar fi mai logic, dupa autorul sus-citat, sd se pund normalizarea
cal-

ciului sanguin pe seama hipemeactivitdlii paratiroidelor, pro,cesul de
fihro-os'teoref,azie fiind datorarb ,acesteia din ul-rnd. Deaitfel, nnr existd
nici un fel de corela{ie intre gradul acidozei gi oel al remanierii
osoase. Din contra, aga cum aratd cercetdrile lui Reubi Ei Rutishauser
qi Rywolin (24), hiperparatiroidia secundard se in-tilneqte mai ales

in insuficienfele renale cnonirce ou evolufie lmngd Ei inrdeos'ebi, in

pie[onefrite. Leziunil,e osoiase Sint asemdndtoare ou cele din hiper-
paratiroidia primitivd. Se caracterizeazi, histolngic pt"intr-o osteo-
poroz6. difuzd qi leziuni multiple de fibro-osteo'elazie sau formafiuni

chistice.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL intre hiperparatiroidia primi-
pe anamnezi (ne-
tfirvod,pEati ifeoramzoatenmefircodgdeneeltuiendgd(sedcuurnradtadrdg)i se bazeazd
osoase tardive, in
simptorne
hiperpa.rartiroidia secundard), pe felul nefropatieri (pielonefrita in
fpoermexaasmeecnuenldeaurdmqoiranleef,roccaarlesininozdbocaulaliltuiai zRieicnklifnogrmha,auspernirnpitrievzdin)tdEi
hipercal,cemie, hipofosfatemie, hipercalciurie qi absenta unor semne
evidente de insuficienld renalS. In osteita fibroasd nefrogenic5, cal-
cemia estre normald, hipercalciuria lipseEte, iar fosfalii in singe sint

crescufi.

rTRAT'AMENTT. Unii autori, printre ca,re Stanibury Si cotabonatorii

(26) au oblinut rezultate sati,sfdcitoare in unele cazuri de uremie 9i

5ro NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE TUBULAR^E 6t!

cghoooisslpim,tje.eagarittlnpuddnac.fdroiibcancriaaoirttatrorasdaiddtetaaismcrgmnaeeenunnEel,tuitruvaiqlilsitlazc.eaqfcDeltiudch,nlizcipduai'atnr,eirrnieis(aporp'e,aieonaroladaoot,lnimeruoe,innif"driuiis"ttedt."r"cliin"to*d;pmo.a;i;eei"i;;.itf.teAf..m;-ml;-bu*irn'iiagrethsuotaudp(ii1eau)rniprlieeea--r de clorura de amoniu, pind tra corectarea alcalozei, precum qi a chela-
torilor decalcifian{i.
2",SII/DROMU L LTJ I BU RN ETT
3" /.tf?ox/cATIA PRrlr VITAMINA D

Intoxicalia acutd, prin vitamina D este cu totul excepfionald Ia
om. In schim'b, se observd apari{ia unei intoxioafii cronice cu aceasti
vi,tamin6, care qaseibpstrooartdbaulipicaecrreepsrncinuumtehaidpieedrcucaaplldccieuinm.giAeecsEetisii tnmeeafcrsaoizovuearlcidisenionvztidti'.nDcsai'
dc"ei:erlniaglpDdteefrdsescrndiriaashllcdiipa'"e,iinr1scei9na.4dlcgrioudmr,eieu,cl ndsit,receidhBaiuptoorrnfeoessttfteastueumnbeieid,eanddum;m1iin"riei"sa;t;idi5rei ,,hipercal- unei
9i insufi_ urmare a rane
preiungite destul de
tcIonexpidtciebacillilieatanrcgtheariaaerainladbio1vl5iidi,0u0ul0uniurrnoeistl6pi!erin,,cpdtioevEr. tiaSdn-oatzuie1lpejuooatbucit6qnodubeisteearsvseainmot eadnzeeua5ri0qd0ies0ui0ns---
ssnnqlpfmlaoaioioosimruorarertacmsdpdmznnoi.dteniB6orenauErngnrmtaluieenddeedtrdeieedsreunca'ap,u'e-na(c]edtmhpkeee-tlcecteidtfpoiifre1f.mEooedpiaacafscireitcidpeeocfaeocr.aarpalroooitilataaanccrdnitai.rmzedni.neebe\moepeIf[ioznrraoliiduiiernattor,arind,.teleractg,maroraanhacuacrrtlrriupitieeepdoiner-,gcbi(netr,r1turaie.iiccd0nipnnaBaabe)ditdooresoij-sctdufroeraltanine,'smur"luaueagiadrnvibiletveedmaiiioxitaelipe,uEaaa'prarligrgirteeuoez,iertrczido,ro-irtieruueain'-pfrpsotuatrieedurao-crp"tr"a.E"fudotfr"rf"uoiileci"tou.;lsit-"Gn-i.uLric"Ero;atJd,-rzl1"h;oprxa!;fba"itri;p;aarloa:is"iev;trglua,niimnncsuiraapaiucioeastcvrructmrdtehiveacteiazibaatpmmcniirlnsrneiaaaonriitercrre_tder-be,-ii
400 000 unitd;ti.

SIMPTOMATOLOGIE Cele mai multe simptorne decurg din
cregterea concentnatiei de calciu din plasmd. Un indice de supra-
dozare vitarninici este creEtenea calsemiei peste 72 mgolo. Conco-
mitent se oonstatd creqterea excreliei de calciu pnin urin6. Tabloul
clinic se traduce prin stale de sldbiciune, obosealfi, anorexie qi ce-
falee. Se pot de asemenea observa grefuri, vdrsdturi 9i scddene pon-
derald. Irr timp ce Ia copii, constipatia este regula, Ia adulli se sem-
naleazd dianee Ei crampe abdominale. Aite simptome mai importante
sint setea, poliuria gi depresiunea psihicd. Persistenla hipercalcemiei
produce leiiuni renale prin nefrocalcinozd qi insuficien{d renald care
pdlsepiuaev1osri.zdasp-ietiotePnienr'ucdaolte:tirit"aa'ood.tdzrgi(enatee1on3ntfmBeda)ia.ueep(arl9ttsnnau)u.ibeinnpotadctrrd,reiohlliizanimpeinenntuotrelleapaucrtairmecorBrapeceutasdgirriztio"naeuiedrurriiitiil'sfepaam,ericrcsucetrtr,aees.rE,ltctnntueifeuieicilanuroaeaibr,pmr,sdt"oteoe.grrdri"cvi,-aesiirl"trei;ec";me-s,"ntnidri"aftrmidic"eaitrsnreteiccocvbaaiebumzdniailetee,er,-i duce Ia moarte. Din puncb de vedere umonal, se noteazd o hipercal-
o hiperfosfatemie ; fosfatazele alcaline sint de obi-
cceemi ineoErrinfarelec.veLnat egamenul histologic se observd prezenta de calciu
in perelii vaselor sanggine, in membranele bazale ale tubilor renali
qi in interstifiu. Urina conline proteine, cilindri qi calculi. Examenul
radiologic evidenliaz6 modificdri osoase (mirirea densitdtii la nive*
lul de creqtere a oaselor gi diminuarea ei in diafize). Bolnavii pot
saplrIcreiali€nacaa-aotlbaeclzdooDneQanozalfiun-iaezm"e.$amegEriEnvlni,olateaieioiiri"zzasrciommf'atuoitucre(eaaeanuhrtrronbaeliitpiruesisadieztehearrbcpaditfpiiocanadecenariceeoraasleocltelcodiacir-pucga.lairouneicicrEiitedeni.bivigirie,sdspnai,rum,zeinibab.rcuopsceairataaaxaratrrqdinescalilintietmufeicitrrcneceoaEdelJniiecdriretiioaualil.saarurerircslnntnedeaene.)rreice;EngDai$naiuilrrs;iplncetlrreriu;firdi";f"cpoi",cofr-ru"ieiueu.dzinriee-rvilneinouineselscafi'veerseciondbiaturca.ruainetaaz1lneedire-n-,-.i,,
prezenta anemie normocromA.
lcaocm'taaT{niradbtdoagmdaee}iniatnuszocmacloecnniusetadgiadincinliodcisfuiueiprreeriama laoorrregacaun,aiaslamltaeurirnmueielodprirciganimaaudrmprtrion.dissuutErai"lro"e-r
D/AGNOS"ICUL POZITIV $I DIFERENTIAL este relativ sim-
plu cind analnneza aduoe date precise. In caz contrar, trebuie dife-
ienliatd prin excluzie. In c:az de dificultate, trebuie efectuat exa-
pnne in eviden{a depozite de rne-
mentrL histologic, oare calciu in

du,Ierd (8).

PROGNOSTICUL este de obicei favorabil dupd stoparea tera-
peuticii cu vitarnina D.

TRATAMENTTJL constd din corectarea deshidratSrii qi a pier-
derii de elec;tlolili Ei administrarea de cortizon pind cind nivelul
calciului din plasmS scade sutb LQ rngoTo.

st2 NEFROLOGIE PRACTICA NsrnopatIILE TUBITLARE 613

4'. MALADIA LUI BESNIER-BOECK-SCHAUMANN zelor aloaline Ei o hiperoalciurie. Fosfatemia este normald. Diagnos-
(Gronulornotozo benignd ; sorcoidozo) ticul poziti.u se purre pe baza existen@i principaielor sqrnne Ei simp-

sarcoidoza este o afecliune generalizatd, care poate interesa orice tome ale maladiei lui Besnier-Boeck-Schaumann (imagine pulrnonard
cd este vorba
organ. Etiologia bolii nu este in,cd precizatd. probabil cara,cteristicd, tumefac{ii ganglionane, splenomegalie, Ieziuni eutanate
de o anu'mitd formd de evolulie a tubercul ozei, la care alergia la sau osoase caracteristice, reaclia Ia tubersulind negativd gi pozitivi-

tuberculind trece comp,let pe plan secundar. Locaiizarea piiriumrrdnredazsde tatea reacliei Kweim).
afla in puimoni. In anumite caluri, acestui stadiu primar TratarnentuZ constd din administrarea de glicocorticoui, oare au
o generalizare, care du'ce la diserninare miliara in pulmoni si consti-
de granuloame in alte organe. Lezionarea directd a rinichiu- efe,ct favorabil atit asupra granulomatozei cit Ei a hipercalcemiei (3).
L-t'uuiirneau e,ste fre'aventd dar este gnava fratata. Insuficienla Ilennernann (18) recomrandd concomitent administrarea zilnicd a 9 g
qi poate fi fitat de Na, pentru a reduce absorblia intestinald de calciu.

renala din,cu,r,sul sarooi'd,ozgi po,ate sd apaia pe ciqci cai diferite (13j : 5'. SINDROMUL LUI LIGHTWOOD-BUTTLER.
hipercalcemiei,
pe calea efectului-ionic al prin infiltralia granulo- ALBRIGHT
matoasd a rinichiului Ei inlocuirea perenchimului renal, prin efectul
fnfirzeoifolriopticaaatzolceiioingocizcuegiu$r(opi prpeargtinineanpotrbospvteorucnactrtruievadacu-qeniaecsitudpaoiefbeloicgnlinueunfiretiet)e,iep-ssreaicnlue'encdfeoancrestu,elccinanrelee- (vezi ccpitolul respectiv)
este extrem de frecventi in aceasta afecliune, datoritd
calcefierii. obstructiei si Din scurta trecere in revistd a principalelor forme clinice de

ANAT)MIE PAT}LjGICA.In c,ursul sarcoidozei pot sa apard nefrocalcinozd primard, reiese ed dingnosticul pozi,ti,u se bazeazd pe
ingrogdri qi modificdri hialine a1e m,embranei bazale diferite e,lemente clinice, rradiologioe, umorale qi ana,mnestice. Cer-
fdrd sd ducd la fo,rmarea de granuJom. glomerula.e, titudinea boiii o efecfueazd punerea in eviden!6 a oaLcificdrilor renale
dire,ctd_ gi uneori masivd, cu ajutorul exarnenului radiologic si a examindrii histologice a frag-
o infiltralie se mai observd de asemenea
cu formarea unui granulom mentelor de rinichi prelevate prin punclie biopsie. Diagnosticul
dtcuianlruasicatcrecuroisigdtloiiccz.odG'cnroaurntipucolootiazfmii. eIdnl,eeogspeeonbteitresadrd,edaiscsepplaeercdpterseleuzebhnisitnteofpliunaetonnieolafgioitccreaaltcariemnnoeaznlae-
de alte cauze. devine rnai sigur, cind aldturi de tulburdrile naetabolismului calcic
(hipercalcemie, hipereaiciurie, depozite'oalcare conjunctivale, kera-
SIMPT)MAT)L}GIE. ln afar6 de m,anifestdrile specifice a1e titS etc.) se mai pune in evidenta prezenla unei insuficienle renale.
sarcoidozei, simptomele cele mHiapiefrrteecnvseiunnteeasinatrtehirpiaelrdcaelisetme iiantEilni iitnd- Untrl dintre simptomele caracteristice ale nefrocalcinozelor este po-
suficienla renald moder,atd. Iiuria importantd. Ea apare mai ales atunci cind existd Ei hipercal-
pmuonaleiidi_ipprasrroie(t2eq3in)i.unPriicei tduliinrsicgerd.gtsseeimdgipimtaoerpnnrteeulzeleundrfeienimauraniposarurcse,rinssoetarrmlei madlea, rcccdaulcpeiuoxcli(eucproilenia,-
rtigpnaulootltmppsfreierimririnanicuttepilleunrdsniin'fteceied'cfsiergpci-sidebtsziaoeeulpxmit,issdnipteeeee.ncdfcDaaeilnechgdiiuarpasieinnenrmupslceoaanimrlreiancluatodil,ruirodiiinioidizenihiapmifpiprt.eeaurlgDirpa^miafldieer)a.renettIilnurnolieieiudsrrenite,eensalmaeelsrceerfoeasfscczafuoucotler.--i cernie, impneund cu alte simptome constante cum ar fi : oboseala,
Hipercalcemia din hiperpanafiroidism nu este influenlatd de trata-
mentul cu stero'izi, a$a cum se petreoe su cea din sarcoidozd. pe 1ingd anorexia, cefaleea 9i constipa\ia. Diagnosti,cul di.ferenfi.al este foarte
cele de rnai sus, ln sarcoidozd exis,td o creqtere moderatd a fosfati- ugor de fdcut intre diJeritele forme de nefrocal,cinozd, bazindu=se pe
anamnezd Ei pe anurnite date clinice Ei umorale, c€lre au fost deja
amintite.

Tratarnentul neJrocalcinozelor este mai a,tres preventiv Ei constd
din co,reotarea precoce a hipercalciuriilor 9i a acidozelor metabolice
cu rnijloacre specifice fiecdrei forme clinice gi etiologice. In nefrocal-
cinozel,e din hipercalciuriile idiopatice, reducerea aportului de Ca Ei

regimul fdr5 sare sint suficiente pentru a impiedioa progresiunea

bolii. ln formele grave, insotite de vdrsdturi qi deshidratare, se va

incepe tratamentul prin administrare de ser fiziologic spre a se re-
stabili echilibrul hidrosalin.

33 - Nefrologie practi.ci.

NEFROLOGIE PRACTICA NTEFROPATIILE TUBULARE Fig. 52. Rinichi oplostic

III. ANOMALIIIE CONGENITATE RENAI.E Fig. 51. Rinichi in patcoa- sfing. (A. Feustel),
Fig, 54. Schemo locolizdrii
sgcacmcrznraeaoinetaaunnamos.ltiltrf-cteivpeomaiRr,lil.orulteeariaatvnrmx.dlsmidierccuaoaiohpfanaziniriieuacrgdac,ielenicoaft^neegrin,cqaisirgetehniatctetsoicelctdeun/r.holi)iollrt.iuaae,alraiApin-zruedaaocqor.eerrnirigfnsqnatinoaetataoint,rarslwaeeaiaeipp,cenrsrasdonitbeeiiristcnunaoddsdttdanuueaeorclltntuuarfoeeagaii*rpnacqueufntnitrcgooreioedntinrrne-ria"gae-caterirae"oreooneer,peuariait+lrvattaiooodrreit7ne*jg,r.,tE"aage,tir'aciiiu,narianieiedinuiioinceit-"(tvipsdreuoeatueneain;diziiinfntaoiviertazlagoouecileomittirritan"aeeaetiu.reoxlttoaerieinccr"tdaroie_ie_ve-- vd. (A. Feustel).
gcdcueeansnroceitesrIanrcnalruedct*ae[erpinfco.ao{rnriracdetareauduzfedni orfifndaruLdoacrutLntoso'orrd'mrriiliigalteierteridri-aarecartorotoeoggemrgeeneond_nsrii,,tioaametbpri,eaaldcrreiaiif.ttiiaaaM;urierurEcnnaiaonnrreiesmeamrae"tlrrdfa"oint"ram"surriaonntriituiuercpisoilrnnI}*,a-t litiozei in sistemul uro-ge-
amrb^ade,_)lr^elnavera^iaclnl_iItlruiee1ila'uceiat-lhrAlznuB"mdaiinnuq.eugaielruflrimliiymdnlueiu(oanid4lcbeqlstli)hoiyil.u,,u.aiBfsraiidrcuueleqeeEirnfleioee.iinnlncrudstigaiuneaaeirrurfdueBensrepbetu\perrnims(ulo.a1a:c:ctai2hte"fel)duef),orecrrbddrartma(eog)]1zrnea0miqinn)tc,iiedivenzibuemai-osasipcriennirulaeetsprntchtea"aaiialprracliadnoslracoeptutsimuetoianfr"aipiciicliraidlsio"ellrecaneil5ugercere"iob"nnmnniaiilsctaagraaehtiereui.nvu(raeaicrttaunaacldrorihl.e_e,-i Fis. 53. Rinichi ptozot in
Flriadigilsd.c,I5Io-II2bi.Id..)aAF"Aanli,gponc.rmoaubmazZllioi,anib,Fluirdiietgredna..ea,libfe.r_Bodm.rlmaudtdern,i:nmitades):areuiatnc')bi.chiFhliiitfeieou.pnl-5laia1nr.zdip*a,ot"rcieonataviplad,"burp)nrrii*ns*iacuhribeuinliaaptreo6_-. nitol (4. Feustel).
Frraib"nyil)tguI"bjc:.n:]uau.VVVy"g5Ilr)^Vi4eis..IItL..h,tIu,.?IetLBid.Fl'r,,dA"a"oii,ngAAd^Arnraioei.Ti).onntnclnaaabo:cemoho"tfhbmecr5rmciarn,uier"sh.,taoaaatbllitioziutsll6liii,peiriintdr.itlil.iaeueceledpe,ldbfotudoucg5)sirsedrar6e,eeorrimsdrliinleobenoi.sntia.rcliuataioicatl.ucruddoi:heli.rhperaei.alei(ii).esiFna6(liolrinafui.iragcoslnmerei.rn,guina.aca5u6patahe2rtlseL,-dteicuiuirfc,iuiidligohnrda.iaihicenrnserbritiudegasicf".octrhrcoiru":qire",uunacil1ortrdtruedursG,dtr2deiei,g).ir"rr-.trir:oo,ni'iiriiiiatdrc6y)i.uh,' tirrr'nmiii(nnneigiiiocccct.bhhhoiiiipstuuu3i;e,llr, bazin (A. Feustel) '

5lG NEFROLOGIE PRACTICA

b) bazinet gi ureter dublu. NEFROPATIILE TIII}I'LAN,E 5r7
c) implantdri anormale ale ureterului.
d) tireteroc.el. polichistoza renald a nou-ndscutului qi a sugarului qi polichistoza
juvenild (16). Boala poliehisticd a adultului este transmisd genetic,
in rn..od dominant qi egal la ambele sexe, prin intervenfia unei gene
monomer€ autosomale cu penetralie variabild (14) (15). Polichistoza
Anomoliile de structurd ole rinichiutui juvenild este o afecliune recesivd constituitd din asocierea unei po-

Dintre anomaliile congenitale renale, lichistoze renale asimptomatice cu o maladie fibrokisticd a ficatului.
cele mai importante pen- Polichistoaa nou-ndscutului qi a sugaruLui se deosebegte de cea a
tru nefrologie sint anomaliile de structurd ale rinichiutui Ei in'deo- adultului, prin faptul cd eete o afecliune erEditard qi cd nu este in-

sebi, boa.la chisticd renald. tilnitd in familiile in care boala polichisticd este intilnitd la adult.

BOALA CHISTICA RENALA Este mult mai severd decit la adult, deoarece intr-un interval de
2 ani, se insta;leazd o insuficienla renald care conduce rapid la de-
Ivta-gitnrdiyvtBpei oltcuiahy,llialsritcnpicooicenlihg.cceiuhunil.iutsaaits.ircdpde.cscaat nuvaapcrotiaeritrc,ihzidasettiozpnnur"imnrrdftonrra,qrlndi aceraeslatiebpiouroaglofreetcsmliivudaniedmemacareal-,- cesul bolnavului.
ed,vuopld-uAfu'ioeneislrtoeitrrcnoaveinixtsSteutnifi.ccsihiovinsgtldici eifmuinnpvcragedioveniazazilbdditrp.e-rionl6garldeansditvreenpoeagarerzandvcdihtaeimt-eaullduerneognleua-ll
Anatornie-patologicd. La examenul nr.,acroscopic, rinichii apar
bit6. voluminogi, deformati de numeroase gi voluminoase cavitdti chistice
cu conlinurt glaben-clar sau hem'oragic. Aceste cavitEti ridicd capsula,
af-ec.lDiuinni.lceaugzraupsaimteptionrnmataorloegaieeinltoitranteeonaorasoctleorgisictidcea q'ui outniiecohriisatbicseenrted-, leformeazd cavitSlile excretorii qi par cd ocupd totalirtatea paren-
chimului dind irnpnesia cd nu existd zone sdndtoase. Ilistopatologic,
nale pot, foarte multd vrerne, s6 tneacd neobse-rvate. se rema^rci zone de parenchirn renal pe,rsistent, dispuse intre chiEti.
Chiqtii sint limirbali de cdtre un epiteliu plat inconjurat de o scle-
Lrtptpgmettnioracvvraiaaoinniterldu)vlmcedlie,Peeiil'ipdnnearilas.anegdini,lsela{tn)etei-puizmr_a;nmldlirdralpeiuy$enaratali"rritilniaficreidqfeiistt.rnmorccrunoe-iitrhsuciti",rrcuni,wpil.h,uanucfTrinrieldud.edepasi.caed_Nopocvcgipocloaucihenncienagtinoghsrznpetiostaioiaosialstarrsiitsdctcerieacfue,aa(iocnbnrbitr:aaeonioiiui,,iaubrlimni,islirnantpeepaeitildouacoxiuCris'itahlrlaaviio.tctdmtitaciadurhdz,ettceil-iesticitvone"rtp.hiio'ipraoiqimstizstu1oolieeiiteacroraiRrctddhotddsfiea,r.iraoai"stieocicut,srralriroi,nce<iitliyainonrln.oi1aaigarra!b"f.ienror.tni,enaoqr_apeeirfentcsnuearinusean"nloevitlcittiorfaarlpaisrGurroeecaicnieawneeumhatna,idilcsonoilseenlu-e---i rozd colagend. Zonele de parenchim restante sint frecvent remani-
ate de cdtre leziuni interstitiale qi vasculare. De obicei, chisturile
a) RINICHIUL POLICHISTIC sint situate pe segmentul tubular proximal sau distal sau pe tubul
colector. Lambert crede cd anomalia se datoreEte unei distrofii evo-
afr-bciiscdnio-laiidctcteiueEhagl,xip.cuiiru$Ilibnrtprieelraonaax,effitsaadetetrare6uatfndnliidlteaiaednitertpeednoaReroelgiarbcsecyhoanieiiltsseiritrJqoe(ei1izssa8ucitnee3nnr9ilearla-eenl1itgeae8curl4ahdloa1irrs.a,g)t,iatpcaocnoeataeuluir,acgethcti,uuricesfrrtuhtxnroiiii,aesraatrltjdrrrideurfceeibl,,unuaaiadziteteuuaarndie,fesexoeiio,enssiptareopcrsbaalartitttaruedee-, lutive a penetelui nefronului, anormatrd congenital, oare este predis-
pnsd tra formarea acestor dilatatii chistice (32).
Simptomatologie. Compresiunea qi distruclia progresiv€ a pa-
renchimu-lui renal sint multd vreme bine tolerate gi deseori, afec-
pDoiaagtenorsdtmicainreeat,otianlrnaecnetsetemcuatz5u, rni,epfioinadtedfeipifsdtcautdtddneucimt faoiairnte-
liunea
tirziu.

timpldtor sau la necropsie.

In c.ele mai multe cazuri, boala polichisticd renald se manifestd
insS printr-o selie de sirnp'toarne mai mult Sau rnrai pulin asociate
intre ele. Data lor de aparitie este dificil de precizat ca gi diagnosti-
carea afectiunii, care, dupd Hamburger (27) ar fi in medie la virsta
de 40,1 ani, iar dupd Dalgaard (14), la virsta rnedie de 47,2 ani. Sem-

nele rerveJ.atorii ale existentei unui rinirdri polichistic si',.^t urmdtoa-

rele (27) :

nui s-audinutreerrtinleitesnptoen, taunnei sau prouocate in regiunea lombard, eonti-
sau bilaterale cregte
Ei de o intensitate ce
dupd efort sau in poziiia ortostaticS. La femeie, dunerile pot fi loca-
lizate gi inha-abdominal, sub forma unor senzatii dezagreabile de
greutate. Uneori, durerile iau un caracter colicativ, fiind determi-

5rB NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIJLE TUBULARE 5r9

nate de o eventualS migr-are calculoasa sau de un episod retenlional calicelui dilatat este sdpat ca un ,,coup de pince gouge"; ; e) ureterul
paate.fidepLasatspreiiniamediand.Fig.59.
chistic (infeclie; hemoragie, hidronefrozd acutd).
med-ibuih. eSminattuhreiimleastiunrtiifrteoctavleen,teirngpiodretate4rtme insadu'borrl,nrcadveurlatsed, Cind azotemia este sfoeavratermecaurregeEiIanu: permite efectuarea unei
consulte urografii intravenoase,
determi- tomogratii ale regiunii
nate de efont sau traumatisme. Survin bu neregularit.ate gi pot fi lombare (cupe la 7 Ei 9 cm plan po,sterior) de ambel,e pdr\i, retro-
separate de perioade de liniqte de luni sau ani de zile. Ele cedeazd pneu,nxoperitoneu sau, chiar la uretero-pielograJi"e ascendentd (nu
spontan in citeva zile ; pot cauza anemii hipocrorne importante. este recornandatd decit in mod exceplional, din cauza eventualelor
hipertensiunefl arteriald se intilneEte frecvent qi poate im- infeqtii ce se pot produce).
In ultimul timp, in azoterniile care nu depdgesc valorile de
brdca un aspect gr'av. Se descriu doud for,me :. forma moderatd (eare 7-7,20 g0/oo, s€ poate efectua o urografie prin perfuzie, care permite
reacfioneazd la terapeutica medicald qi care nu ar,e influenld asupra
evoluliei bolii) Ei formn seuerd. d'embl6e sau secundard., cu prog- oblinerea unor imagini renale bune (35). Fig. e0, fig. 61, a, fig. 61, b.
nostic rezenvat, cu ro1 agfavant asupra insu,fici,enlei renale. Ea este Nu totdeauna examenele radiologice sint concludente, mai ales
foarte qezistentd Ia tratament. Coneomitent cu hipertensiunea arte- in stadiui precoce al bolii. I:naa) caertsetreiocgirracfui,ma srteannalled",secapr,es,ap1ogatreecpuurgnee
alte investigalii currl ar fi
riald, rnai pot fi intilnite gi alte suferinle cardio-vascufare: atero- la
in evidentd in timpul nefrografic, imagini lacunare multiple, de md-
mat ozd, insuficienla ventriculard stingd. rime va'riatd, diseminate in amibe,le parenchi,rne renale, b) scintigra-
e$te alt simptim care face pe bolnav sd con-
gulte-mehdi,ipceurla. zEotae'emsi,tae constatatd cu ocazia unui examen medical sau fia renald. cu m,ercur radioactiu, confirmd mdrirea volu,mului renal
din eauza simptomelor pe care Ie provoacS,: greluri, vdrsdturi, aste- qi ,pune in evirdenti
,,zone reci", inegal zone de rnai micd fixare, ,vone caJ.de.. sau chiar
nie etc. repartizate, eorespunzdtoare chigtilor,
proteinuria este prezentd in 750/o,din cazuri. Este precoce gi c) punc-
fia-biopsie renald este din principiu contraindicatd din cauza riscu-
poate imbrdca diferite grade ca intensitate. ril.or unei hemoragii intrachistice secundare.

pe bDla.izaEgfrfnaiomsteicnuul l,pcoli?niitciu,p-Dugniiaeag"nienoxsaetmivciudeelnnudNluedi,prlo,aalidcpihoailsolptgoaiczre.d, renald se pune DupaF.al:polaurtiileia. Fpvriornluellioan usnimeipptoomlicehcislitnoizcee,re€nBasle:Bxesetextirnedlaetpive lung6.
existenla .o pe-
rini- rioadd medie de 10-13 ani (27). Afecliunea conduce lent insd pio-
chiului polichistic, care apare ca o masd tu'morald, nedureroasS gi gBr€ers,ivseedctraeraorctienrsizuefaicziednptarinretrn-aoldl,actaernefiagparecluu,nmgiafdfi,rrondsHtaabmilibtautre-
boselatd. Aceste semne,sint intilnite mai ales in stadiile avansate
ale bolii. trueaialittiavdte,gipootevfioliunttieilnluitneg5ca. zsuprrieindecoasreebiinres'udfeicaiecnetaastdrefnearilcditpdoeavteenf-i
2. Eramenul radiologic poate pune in evidenf5, chiar pe cUEeeie
simple fdrd preparare, o mdrire armonioasd a umbrelor renale, mai
rar boselurile care mameloneazd suprafala rinichilor agravatd sau acceleratd de apariiia unor complicalii, printre care cea
In eelelalte cazuri, atunci cind Ei eventuala mai de temut este hipertensiunea arteriald.
Iitiaz.it renald. azotemia o permite, se
recurge la grograf ia intravenoasd,,care furnizeaz6,, elern-entele esen- pitii{sint rFpegopprrnDyliifc.fciaEatfp6itii-.d__CeCeeipilteeierlnoauianeefrdituuattaaciblailseicsd{,nmt accypnlnfepsliteastdtiilpgrininJe$ioosde'.urEetrei
fiale pentru diagnostic. PolichiStoza renald realizeazd cel mai mare lombare, febrd sau p,rintr-o pielonefritd cu urini clare, din cauza
polimorfism radiologic. Dupd Hickel qi Cornet (28), semnele radiolo-
gice cele mai caracteristice sint : a) alungirea arborelui pielocali,ceal, colectdrii supuraliei in bazinet sau intr-un chist. Aceastd din urmd
even'tualitate este de oibicei ldecel,ati su ocazia apanifiei unui flegm,on
care depdE,eEte indllimea a doud vertebre qi jumdtate ; b) dezorienta-
rea marcatd a anelor caliieale crare sint alungite, fine, indepdrtate qi perin^efretic sau a unei septicemii (de obicei cu germeni gram nega-
rulate adesea imprejurul chisturilor, care le intind : este aspectul
clasic de ,,picioare de paianjen" ; c) uneori, din, contr:a, cali,cele sint ctiivdii)v.aH;Teem;dofrlafgfiiile-tiiT'n-t-rlaoc:mhibstEicTe-es=eictrraedEutecrepariianphidedmavaotuturmii ubetuniiig:rninearr,e-

m.ici. ;i largi gi, etalate de cdtre chigti..contrnstind cu imaginea sub[ire anemie Ei agravarea unei insufieienle renale preexistente. Hematoa-
a segmentului caliceal subiacent ; Caliaele dilatate au o for.md va-
riatd (ovalari, rotunzi, triunghiulari, trapezaizi etc.); d) a)t aspect mele intrachis'tice pot retroceda spontan sau prin punclionarea de-
compresivd a chistului, care comportd riscul unei supuraiii secun-
dare. Litinza'renald uni sau bilaterald" se intilneEte in 100/o din ea-
caracteristi,c este acela in ,,co7rp ile gauge" a ealicelor mici (apexul

520 NEFR,OLOGIE PRACTICA NEFNOPATIILE TUBTII,AR,E

zinufrei c(1li6i )u. rEinaacroen. 'sEtsittueiefa'ucniliftaaetdtordeagonacvuadnut,rd'raurreemtedrraelqi tdeenteisr,smuirnileatdi.rndeei Boa]a apare in a doua copilSrie rnanifestindu-se clinic prin hepato-
megalie, hipertensiune portald qi angiocolitd. suferin!,a renald
o- compresie chisticd sau de o modificare a pozitiei renale. InsUJi._ de mai sus, ceea ce duce la ned,epistarea este
mascatd di simptomele
-fapci-puieoEin\nittglial*anldg-iretyeecygvgeiamlppt iuJdsruoeiandsdqoeeadsoaoiuAdn.auaIlrenipcieoncautedtreersntueaplrpemuasnirtnieevaieat-.pteuoEndhaccei[pioscotiaonctzdceermbfirpoerclennosaarileeveci,uitTamretidnateTipi-aprJliodn-t pre-
coce a bolii. La examenul" anatomo-pato,logie se constatd o hepito-
megalie modenatd. supnafata rinichiului este boselatd de numeroase
forma{ii chistiee ce comunicd cu cdile excretorii. Ficatul prezintd o
fibromatozd ,bililard cu importantd prrotriferare fibroasd. Unografia evi-
sau de o litiazS renald. Apari{ia lor pune numeroase probleme denliazd un rinichi mare de vol.urn cu numeroase chisturi corticale
diagnostic. ln cazuri dificile, se recurge la cateteri,smul ureteral, de grei maesrdisutlaenrneuel'euidepfioerlronceaalzicdecaolr.nstreuntprlorteenvaidl e,1nr{riian a,lungir,ea gi dezaxa-
toate riscurile pe oane ,le incurnbi aceastd cu varicele esofagiene, iar prin splenoportografie,
g1jlculare pot prin examen baritat
fi observate la bolnavii cu manevnd. Mod"ifindri osteo- - blocajul in'trahepatic

polichistozE ienale. nC pot
hpfi_ilpicroecapalirtireczceeernnsrteau.trevTiudhre-bfwgfillrs$d-afrfirliefd,-epimlseiihlneiceierran;lfiizrdacrareiFzeomsleoacs-odmn, ufauralrsceiutorunnrtiaes--prsoinenttamncooddmEi--i Ei hipertensiunea portald. Evolu{ia se face prin puseuri de agravarea
suferintei renale Ei hepatice. Diagnosticul diferenliat trebuieJdcut cu
cftriucenabdruaiireadleihnigepnceohrtrielaibntdrsuiunluniiciiihaiedrvtreeorn-iaetulleeaclsittaaroutelimaticauiEnaielediseh, ecrumdptorteruarhgliipiiou-cneauni.icinaegmneeieve.risNsmeu- boala chisticd a piralnidelor renale gi cu arte polichistoze hepato-
renale. Prognosticul dpeoptinfideobdleinruistecupl rhinemanoarsafgoimiloorzedipgoersttoiv-cea;vee.i
rezervat. Ameliordri este

intracranian, mal.formatie destul de frecventd la aoeqti bolnavi- rgr_1. pa- rIlnlynpa: lggsytewe_c_tUwgarninicig4.;(fd9oamo.in!uat!tJd5, polichistoza renald se poate im-
a:rsatoza { de sirnptornele caructeristice
ale
destul de rar ainegtielnneitrecsicnesnd'Lnau'ne&xgcenpdfigo.ncahleF.t-ilo-r s--int doud compii*tii i,bmdacngeroi-stiuilnelo.uil@rain)ifDapti'cmlafrg.dieioeleam-gn*liiaiymn-lmea$aspariucud?uorftlreitreg{jcetgn&aiireWaindSzenltietjae+i!+ras,atLTsAgtucsefilsafcm,iisanrapge-slrsWsrgatuila]scn-fereqdi"tclecitibumerr(ilioz1nzaaa4ltenidti)ldifcEddevopiiesoslrsitncitditniteatnreidbgecniaruxuetuilrt-sfatre@taareedittlniscttlisarteen-ateinudnirtfenig6a1i,eaFze"ai,iauihatqoeitilipeul"Jmertiqmj"rpitmj?eeiinlsnq.a:ts-,l-idcsudh.tnaig_a_i-

FoT ruele clinice. In atard de f,orrrnd cLosicd. d.e polichistozd. rermld.

a @adultEluL care ,a f'ost descrisd rnai srlxs, rse mai deosehesc doud rtipruri
sau fo,r,rne de rlnidri polibhistic i:uau)fffuiTv*nL :rfyfgiotannlutail
nichiului polichistic si b) tipul ;i infantiL aL ri,-
polichistic.

g i Tul. ne onat at, $i inf afrff-&€&eVtF,wrrta rehald potichisticd) se
intiineEte extnem de rar, este totdeauna bilaterali Ei se manifestd
clinic p,rin prezenfa unor tumori abdominale gi cregterea ureei in Dintre f ormele asociate, cele mai. frecvent intilnite sint :

singe. La examenul macroscopic se constatd prezenla unor rinichi _ a) Asocierea unei, polichistoze renale cu o boald poli.chi,sticd. a
enormi, cu parenchim spongios deter"rninat de ectazie tubulard Ei
formatii chistice ce oomunicd liber cu sistemul pielo-caliceal. Se re- apalotoflii.ccrahotisurgtlouazni,ee.(s1ci6.et)ua.aMtme uainlitframelctaevieornartgdra,naresino:,iccpiehurielumsl oepnfo,alcipceahncisctttriebcaossa,eiasipsploionclidica,hzoidsvtaiccru,d

marci Ia exarnenul ,microscopic prezen$a unui numdr mare de ne- tersticr.lli, epiditdirn, uten, ve/icd etc. (30).
tb(uheainp_liegi.tbrnan)eteeA(fsracooducmei,nuteoolr)met,uaulclp,heohixlsiecctmeheiipaesnltiooguzinnoeaimill,odurcJeui)nn.laarlceeomcsuapuaorh4Tiidetorot-ingculeofbtruoutmzieao,erEisletietmuomaeloivgrenilnee-
froni chistici inchiEi datorita transformdrii veziculari a canalelor
excretoare. Cdile urinare sint indemne. Mai pot fi observate con-
comitent gi leziuni de fibradenomatozd. biliard. Examenul radiologic
fdra substanld de contrast evidenliaza o mdrire a umbrelor renale.
Urografia permite a se observa o opacifiere slabd a cailor urinare, c)- Influenfa sarci.nii asupra euolu[iei. unei. poli,chi,stoze renale
reesn'teal-ddiafeccrietnatuqirned-csiaetmd.nDeleuppdreBexeisIlt,esnatercsinaau ar agr.ava o polichistozd
opacifieri lineare dinspre papiia catre corticald gi absenla oricdror
malformalii pielocaliceale. Afecliunea este intotdeauna mortaldo cel favorizind aparilia altora.
Assa qi vantelon (2) sint de pdrere ed nu existd dovezi-suficiente ci
mai tirziu pind la sfirqitul primului an de via!5 (19). sarcina ar agrava prognosticul ulterior al bolii.

W poliahistLc apare mult mai rar gi se in- Proqnostic. Rinichiul polichistic este in permanentd ameninlat de
soleEte de leziuni chistice importante care domind tabloul clinic. inste.larea unei insuficienfe renale ireductibile Ei nu,meroase compli-

Eoo NEFROPATULE TUBULARE 523
NEFROLOGIE PRACTICA

nnctigtalnnaoueaotoria,tintslatseeiotgjictetirtieacadppcia.arle.6ueeapic7a1ldstereuoecesanncsE-etgcteaTitalrinearabmn,d,r\-c/eri(dapecaa1zaeaoiin,e1coqlpriimme)civu'se(,hata1toAvloeiit6isodn,aap.)tlbitto..afaetsdiirzlnrcurneiaaiaeaferfidcaavrarteiudifv.olen_esleotniatecjerraaifnardonuraisbdmacndnteieiaieldmrnp,scdutitcldnrrmeiiegomlceeuugpioadniprtriaedlreeeid,riripel"pne"bvnucrr"dreieeeoare,zfcscurrel"i.uornthsig.pi"pptt!irgediiadtu,'iia.nt"ear,uiit,rasdf.i,"er"a,""pu"ciuc0r;-ituri#i"i-"iouruir"itin.rn-pefiiiiriLeeiric"oirrtaodngtta"ieh;nbanrce-niaooslunie.;svgliiiluAcpetiirinha.c'e:oepuivscugoatliue,---t a.,9\ Tr'atamentul dietetic st biochimic crrprinde urmSl,oarele as-
,lnnfdfp_u.aeeioi.r-carmo.nre,dgrp.,Wcn;in-lina9tli;inoaresiesssmlrcr,tcaetarui.caccduprau-iehesoarrlgrierac4yuoduec9\agneqltspsaeirct!errlyo!rdiitaiu,nSmrn.mr.iibi3cacddgobLhrnoh4li.i*Elubi_ja7p"darbplf9oezioomt-airiapialnacfiaatcerehertlih.cterieasaiglsIiltrlumenrfidtcaeibnc"tcudurio;eiilupletniadiclcsiecteuatciduqe'tasteuiecrtuasraueemnz;inbmaderaeiiorapnl,oiorttirianociui,refmh"eoos"iiaaiepri;mrtl;-staoiareip;slnrf;omte*d;togi,cuiamiifllaliaiucrudtiiionrlircdirliinao:le.iirgncapohiacaeal"it,une"vcttrd"oruruiii_u_-li
d,.if.i.cill.l--c-u...pioneJr-o-._z-'a-*.*..b_.i'.laterard. diagnosticul diferenlial este foarte pecte :
ln general, regimul alimentan trebuie sd se adapteze condifiilor
create de entitatea irnessutrfiiccliieanlperiortiednicadlencurovnaicfei. Dat fiind eyolutia
indelungatd a bolii,
prea exageratd' Se
va permlte de asemenea un aport zilnic de 3*4 g sare' cu un volum
hidiic adecvat (2 litri/24 ore) pentru a eompensa, eliminarea impor-
tantd qi obligatorie de sodiu. Precizarea aportului necesar de sare
se face mai intii ldsind bolnavul la regim desodat qi apoi cintdrin-
du-l. Dacd nu pierde in greutate, natriuria Edianl-.2fr4iEorter-d-Iag-p&lgezx-iigsttdd

d o z a ap r ox im atii a d e sar e n e qqs;uiz-zlE*iE3Ju
in-eA6, tli-timp3*frpttefr"sfiine arteriald. Este necesar sd se urrnd-
reascd zilnic evolulia hipertensiunii arteriaie 9i a greutdlii corporale

pentru ra se ajusta aporrrturile ln rraport c'u supra'incdrrcanea. Se qtie cd
in polichistoza renald, poate apare un moment evolutiv cind echili-
brul hidrosalin devine foarte instabil. Asocierea obignuitd a unei
nefrite interstiliale poate antrena o acidozd hipercloremicd ce poate

fi neutralizatd prin administrare zilnicd de bicarbonat sau citrat de
Na in doze de 3-5 g, urmdrind in permanenld eventualitatea apa-
ri{iei unei tetanii in cursul acestei. corect{ri. Hip-q"Sg}Sgnia constant
intilnitd in rinichiul po ichistic, va'trebui cor6ffit5?u prudir'ntE-Alri
cauza intoxicafiei cu vit. D2 Ei Ca.
zen,la- cu pi"t%S[rlS-{!lica-(in aceastd boald nu se observd pre-
unui'?ifilEarfr*aiit-Id piarpare, ca in renard). ntpUe)rt@effi"o'ectataprinregimsehreipfeordso1aduarmtEditoaanretil-e aspecte :
porichistoza ^ hilErterrsive, Infectg pielo-uezicald va fi tratatd cu antibiotice dupd

rifi c-a vcoulupme,ricnuesfreitmanreitidaezicindfebcillaietesraerc,(utn(br,ianriic).h-i du--r-i,-'m--a*-i pufin ma- tlitarnentut crilEm-ocbprol in doze de 70-20 g/24 ore, in afard de

J

ncm',a^haieu_rlner-t-eutu:etilc,ncul.lctuirrueRi-nrgniainaLnez%iriooccptcFhhalaafitiyusrudalm,lqlcnuphm.trpoiepu_ltrZ'iLriecslettrhti-tnciqecirsap,nttririssc,cotircuinecuuniacenurdhaini,ldn.aai.lcrartAeetote-enrcuraeerilfaaiarcllss,odrteezca,aaufda,ntir"uncteiihilrnnietsee"ertiiquniitltsdlleo"c;in;ima-iilztnab,u-iatmi.drr5.e-aao',itlriocmsreidanrdireniei--- aazurile cu insuficienld renala majord. Colica neJreticd. qi obstrucfiile

cazuri. Aufrrnreiratlerieraastleepevvrosorinsbtaefindtetdracvotaamtetprreepbsruiiin.iucrmeutereadrtaidclaepmrseiannuJc6dg-lEes^eftdgfi-adritqiivimiepueEreic-taaeniptteiaslpu, araisnttuaicnreec..i
pjpWJrnz"0,-p1te o complicalie gravd, care nu poate beneficia decit cu
rit6nitTizcuaaIcrie.en;gT-fsere_aeptclaatblmf-iflrad-ea.1nr*itnudli-cec,h."uaiur.ballatci+uoianeetfrihocialmactreegrniacula.ldpALon;dart*tiienb-"i-ofc-it*ae*urr*eza-aa'p-l-isi"zai-at-un-t"aud-t'e;iep-c.ioitap-dtr'e'e'e"crsahtrgee--
caezihmxraiBge?eTlt,ixioalftoTt'er,rdpnic4rssiiiraaypuuenrp"ipfnr,.omrgIiinnnirjjleeopsd.clcrieave{dcidzielooeearnatistscb,cpeaonprrreeloieie,virl.ioercdNzenhaeniiu,nsattmaeolsd-z,dl.aioamsuIounprapeirclienuad,actesuareeE|tnxmdneco-eTuibzvnatiieaiiizni*arseeEeacfifztnuoiraiaincrct*eadaiavuniuelitntieni,'#,"era^inzf't'i-erat'fa'.rlfetNiad,a_ue- mo d.i alizd S i tr an s pl&rfiilJsegL

I -----,-bi-+) DISPLAZIA RENALA CHISTICA BILATERALA FAMILi-
ALA (M at adia lui Guinn - Landing )
.-.:
Este o varie,tate de polichistozd renallS ce 9e caracterizeazd dtrr
qiice gi a connplicaliiler,. :----.,-*-.*.-:::i;- care pot agnava profund boala. punct de vedere morfologic prin existenla unor formaliuni citristice,
intovdrdEite de dilatarea tubilor medulari" gi mai ales, de imp'ortante

leziuni displazice (tubi de tip pri,mitiv; creEterea lesutului tn€z€l-

NEFROLOGIE PRACTICA NE!'ROPAfT]I.E TUBULARE

sgcehimimsneaelmdcaeunisinftersusuctfdtiuccriediinndliieczreopnrrgaialn"ndi.pzraHetidzp)ee. nrtMleanasluainudnoiaer aarpinaairrcetehiriniamaldaderoisutEaeiccdooipnscsildtraerniteet lara, dind aspectul undi struict'uri assmdndfoare burretellui, b) al, d.oilea
tip de leziune histologicd se caracteriz-eazd prin prezenta unor chigti
variali ca md,rime qi de formd sfericS. In aoeste ciroumstanfe, glome,
intiinitS, iar pe urografie, rinichii apar mdrili de volum gi prezintd rulii,sint adesea anorrnali Ei chiqtii pot deterrnina boseluri ale capsulei.
striuri reasdtiearaeutmoseodmulaalr.eAEfei ccaliulicneeadepzooariteentfaitec.oMnfuonddual tdde Simptomatologi.e. De obicei, boala nu are o simptomatologie cli-
a bolii transmitere nicd. Aceasta poate lipsi complet sau se poate manifesta ca o infec-

cu tipul ju-
venil de polichistozd renald, de care o deosebeqte numai examenul
histologic (dirsplrazia renala). lie urinard banald, cu funcfie renaLd conservatd. Din cauza stazei

pot apare, mici calculi, care simuleazd simptomatologia unei nefro-
c) MALADIA LUI CACCHI $I RICCI calcinoze, afeclitrne de care este foarte greu de diferenliat. DeEi boala
(Rinichi,ul spongi,os ; ectazi.ile tubulare precaliciale ; boala chis-
; boala chisticd rnultipld, a piramidelor re- apare de obicei Ia adult sau chiar Ia bdtrin, totuqi ea poate fi intil-
ticd a Ttiramidelor renale nita gi la sugar sau chiar la foetus (42). Are predilecfie pentru sexul

nale) mascu-lin.

Aceastd afectiune descrisi in o ,mal- Avind in vedere cd nr,aladia lui Cacchi qi Ricci nu altereazd prea
formalie oongeni'batd caraster"izati 1948 de Caochi Ei Ricci este teqrni- rnult funcfia renald, ea poate fi indefinit toleratd. Infecfia rdmine,
ale pdrfii
prin rnici ectazii in general, moderatd gi numai cu totul excepfional, apa,rilia unei
nale a tubilor rlenaLi, cu predom;inrantd in negiun,ea medulard a rini-
chiului, in ve,cindtatea calicelor. pielonefroze necesitd nefrectomia. Simptomatologia bolii poate fi mo-
dificatd qi de migrarea in ureter a calculilor rnedulari. Treb'uie de
Maladia este de obicei bilaterald qi asimptomaticd, interesind subliniet cd leziuni,tre nu evolrueazd, deeit extrem de lent Ei c6
toate piramidele insd nealterind funclia renal6. Ea poate fi originea ete
unei adevdnate nefrocalcinoze atunrdi cflnd e,c"baziile confin mici cal- rdmin identice qi dupd perioade indelungate de timp. Eramenul
ra-
diologic este foarte important qi diagnosticul ectaziilor tubulare pre-
culi. coarlii,'cperaelezesnelapuunneorpembicazi acaulrcouglirapfoieaiteEificoe,vmidperenstiiauntdii
bolii este ureterelor. Une-
ar fiEctoionlodigliioen, aCtdaudzea un defect necunoscutd. Se pare cd aparilia ei chiar pe cliEeele
colectori. Are efeotua,te fdnd substante d,e contrast. Pe unorgrafie imaginile sint ca-
in dezvoi.tarea tubilor racteristice. Din primele minute ale injectdrii substanlei de contrast
caracter ere'do-farniiial fiind intilnitd la membrii aceleia.qi familii,
sgini gRuircdcsi a(u11in)toavddmrdigt iotdrigqiindeeaodpisoelicmhbisrtioozpdtrahzeipcal taiedrin(1ic2)h(i1u8lu).iCsapcocnh-i
gios (31). Alli autori (25) cred cd rinichiul spongios ar fi o afecliune Ei inaintea oricdrei comprwiuni, apar mici pete opace in vecinitatea
calicelor, chiar Ei in absenta injec"tdrii bazinetelor. Conapresiunea, ure-
terelor accentueazd aceste imagini care apar mai evident in al 9-Iea
dobinditd, deoarece absenla formaliunilor musculare netede din ju- rninut Aspeotul caracteristic
rul chigtiion, infirmd oara,cterul ei congenital. al examenului radiologic. apare sub
forma unor petale fine, situate la o micd distantd de papili care si-
Anatomia patologicd,. Afectarea rinichiului este bilaterale. Ri- muleazd un cadrant de flori de margaretd. Volumul-pipilelor este
nichii sint de volum normal. Examenul histologic evidentiazd nume- uEor mirit. Unele au tendinfd de rotunjire. In aceste cir.cumstanfe,
roase ectazii chistiee ale tu,bilor colectori in piramidele renale din
apropierea calioelor qi absenta oricdrei inflamafii. Localizarea chiq- apare semnul caraateristic descu.is de Cacchi Ei Ricei ca patogno,mo-
tilor in meduland este o caraeteristicd a bolii lui Cacchi qi Rieci. To- irnagini apar mai ales
nic, de ,,buchete de flori". Aceste la polul su-
perior gi inferior al rini,chiului,. surrnontind tijele caliceale.
fc,ulugsi,ivedxiqsitdcicnadzuareiecEitniadplooct afliizianrteialnimtieqdiuilnardcoarti,cchailEd.tilCorhniqutiievsateriaezxd-. Dimgnosticul pozitiu gi di.ferenfial. precizarea diagnosticului de
rinichi spo'ngios se face cu foarte mare exaetitate qi uqurinta pe baza
ca mdrime de Ia un cap de bold pind la un diametru de 6 mm. Ei examenului u,rografic. Imaginile radiologice nu pot preta la confuzii
aproape niciodatd. To'tuqi, unele afecfiuni au semne radiologice foarte
f'oirmeazi, plecind de la ,rari.a crihrosa(, un evantai caracterristic.
(Fig.62). asemdndtoare : a) necrozo p,pilard se
Dupd Potter (42) ar fi vonba de doud tipuri histologice : a) tn uni prepapilare bilaterale gi form,atii caraoterizeazl, qi ea-prin lezi-
pri.rnul fip boala s-ar caracteriza prin prezenla unor chiEti identici oalculoase, insd aceastd afec-
tiune survine numai in unele boli sau sitrlafii deosebite cum ar fi
in ceea ce priveqte forma qi mdrimea 1or Ei care oorespund net dila- diabetul, intoxicatiile eu fenaoetind sau sulfamide etc. Mai mult
tatiilor tubilor. Cavitdiile invadeazd putin cnrtexul Ei rnai ales medu- decit atit, in aaeastd afeefiune, cavitdlile determinate de necroza de
a papi'lelor, dupd inffarct, sint foar,te irnpontante gi apani-
coagul'ar:e

NEFROPATIILE TUBUI]ARE tt.i

NEFNOLOGIE PRACTICA

i":"nrsDnslciJarccndcldlo:uerniereuaa:2ohfai-aiitrzootefcoalvn1trsemivsicirmluahcciitfotaau'aratd_u^pfeliSatiocdugniunn,9aucaugtdus(,ioclddicair"eenlpnuecn.irenoeanoeor)ci.uirin,is"tuzcdrennodndcrac(nipablgtgapauuihsiuageulc)'iccgicioeiiriongnsea,meeuhrsusm"snntndievrxunieliuadiiubidnedipiJn9cioltmstondrdrfoionlirtnpirnu'saecdeintra'airanpititoairrrtunreserago.aiueomorceitlidlr)aiazaionntae",vircrokgpgsrudaesteBieicuileunr;sren.a,giaseuneai;utbstotteltcaotaiezafeefcnur;oia:.moiidiehcdi,z;nnsravc.ri;diie(a.ihndstmie)oicuiicoa,creeizahrtpinuidiibvggtniitrIntce.]ii'caoiiun;dcrogurcsaorultf'paeaianhiti;dnur,rbbic'artcrtf'itnceririei,near-uudnucr"rp"i-isoazieroue"r'\nailn-uEtuizilt;ir.-rn?nsii'oi"roairc,drc,ouee1itrorngihpritpisti-d"inqtiru1i"ieedaeetc,oaei,cetirmerc'i,"moaieari"iimpir,l^laa"rt.is"a;pdmi,ipita"n;rc1eie;itoteuie--,ra"odric"iaumt;r,iiEi:"f;eoeeie"i;iri.tilc.prle;if"ca"t*d";rodci"ogu""ii;Lde"ultpTaion"riu;"-rur"rtiatr,io;iifipeur";etitie"-"art;ii,erayuapir";rjrEiqieru;"tl*i'zu"lrict,iti,rio-nrerid"'iin-ere"crmru"rJz"rilaettorattisbieaa"arpuiaapierrp.lrgid*dbaatilreojeainaaeiacoetgrsniaercdnerrlt'tindecnorrecl)cittiaealimruosaodeiorn":ndrrrtanbuanrrneiiddiic.ee__-o----i-iir- Anatomia patologicd. La examenul rnacroscopic, chistul seros
mI.aea\crsdeetuelranistEuecinidanriipilunarldiatceiepnhroafi6irlt02t.oE-,czE7iouu10dmneinci'dschtr.ceiigmaNdtzieeu,uamrsfioacanIuahimbiipsnditloauolmtulvueloair,adildnct,feae(rr5xore)cit.ouepvrnpoodlaaildoultenrmsian,vauliauclsrhbeirailiunpsdliruocaehiut.liitaunrpitletuooirlbiennrtcauiestcliIteiaae.
cpetil1ie;:haa0:;rtiit0el.odo,0.lDul,socmleuuguemblilc.soe,laitereessreleecucealEocretleiciiltao.mvecrau;aaiasnbzitrncdotciurinddeslmaeaurroczoinzsdhuEaarisu\osuiit-abturgtainugaEptdtrinneteepiuutxseaiictetr.aqececnirIhnl'iinctouicisotrnhautneuitfmnelitibneaeuarselloedrteesesrceeforagirnbiizcinacruhueoalri,niahpe,gusisecallitoeiptqi6daniitneutteen'peteilednirtud6tngeele.,i,ctHleeba1opi.00slieLtt0ehosi------
se poate transforma in metaplazie epitelicmatoasa. "histic

pfscltrcurreeuoncrsgz.vctnaEaeintonuoedstoaxdatrilicusetctuiletioleidnareen!z;aspaiatreipnifsca:rdiyaeroinlviriqeleaiindfatr,ieou9vs.cul.subtaneti(ulce,inrnieEi,nf-isevd"opoiczae"allccirua.dtili"vCiauf.nof"uie-i""psiaintlerta"reie"n.rntvduiaieirntrml"eu";enJ"cag-r;-zao;pdt'n.dri;iciJ;nge",iuoicinr.ad;rcigneie;eeiapnoed;m;area_stael_,i l"ocsctoeaarhggzruii.rruae-rdrnliSlunbeeujia.irnnmdytdeeepeeetitodddcetrieuedcnrmmfatiflrnteaieoonniltdroeodcigxmhviadqeioesmii.flntueti.neuMmrcailmeiairthneeojiood,sraarsretaiusutaaecerfbei,tosldeermtaoiaencrpslnedberiaeteeousnsptlatonuiaiutslareuntapvaiecolitlacdioaceutrqepnxonueoifcmaurliaucrzsailatieaiacsusetluaeiulz,oepnanaeotspdesriromiucocalipalip,ceprtrauoaebszlmoieeiarbnai.ldrnfttaeooelinv---r-
pcur"nruioeurazie.reerrn,iinlvoaicisiuhenlianez.mciaoatfiuemrempdgreoierrasiepiugsdniustuelaaraate.taeiInbnldoruomermgibnieouan-nauenblauudi.olaompmLaianbraamlrp,daoaldspvaaifiurinceada,^rpsicaeadrreiraloeiacsmteeuabrnreitceloed.r
tcrcEueihxfaliaiucsmuaiiunreElitnuirpuiir.elar.iRlpnircoeiahctrdirhtsouiiotpricgminleereaa.urfleuiumc,rioocfipcgueuerracmriorftiiionantentiu-ceprhl"uuimhnur eilop,;doinniafpuitceemeavtacoid1idbeicEeineiefnocdedtlebilvisopsieissaiemaalcsupdoorlreceni,autuuznvmdriizucpucdllaeo,c\nrihcezcaiasol-a---
Tralament. Multd *"-u boala nu are nevoie de tratament.
c1u""'a:dlp?)aCr.ielIis{atIeScaTopUrnroRpaIlipLceEa..feiSilxoIcMrtuqPsiLiviEndsAiemLopsEeiobRmiI"NatIilC""-H$'"iIUt;i;"L;iU;.;"I;t"i i""""ru, odata
,"""r..

( M arile chistur,i si:r oase) tmIiimtiatperund]teaEcniaguniroocgegrarruafilfciar,esnineatrolabevssetneeorv,aadbssdimo. lpupitnegnneetrcreueasdaivrfdaesraeennloglirieorlgaeraapfeciarhifiresertnuiaalLucdi h.silosn--

trpreairnnre)i.tzc,aihAinnuiftusednolceufofiiiitu,dfv,omrasru-aarariureneat"nlauefuiturecodntseari i"scuubthnutoidsrtilta'iiicsbreuc"lo.hbuo"isu*dct"ielc"inoen-irnuc"tt,.meirr,nri,crarihttleeiss, edt;ure;or;s';ce;sh;aisi;suo;tl;uihritreailmreeosrpieaimnrgaipi'crreee,(mxraiesai_e-i tr-rlui. Aceasta ,apa,re oa o ,I,ac,und francd, regulat rotun;ita gi cu li_
mite ncte fafd de parenchim.
;--#"jt ,'iiiff[*stptpaeeooic$lliieicc1teBhrheii.ossuedattn;iii.lctcatuae,'trefsidanisenitpcnextetiulcrrncrtaedeiirfndede;d,mxou"ipini,*-rnir.inc"iepridcig*uefic",'ss1"oitt-ri"rn1cin+c*l1ii""d-1ra"eJ:r-n?rri-ljIar-l-"p""L-reoen.ov"t"irrtias,dfteaaecdctBaeoetlAo;;2r;fba0;do;l-a"ao4i'ua0,dd,.e,aaairn.rfeirein.uccipfcariauhrrtanuoicui_,-il
cru;ipnirerinoateieergrralsinelDaetocinnitsaeughatgimielcpoenpagro,oaitrversactieitcfhiinrgceeiesuut)netlqmugaiddillaseimitdaipegael(irenleininpotnaoroivcalfseaieaa-fsmio.rzc,iepouuslceieehmr,cdaifa"saeiiJnfotcneiucbrelre,liieuorccmunanuulnelei,t:azenasehll,pnennideg,ct|reciuoolorii,acimmclelo.d,fhrLaehtirdrscie.diites"ubrntoruluo*nliah,lee-midfcrde"(u\o-ealiezitt"i)afucdgcmcrqe;euo;nis;trrtL;iiul.iLenr,-i

528 NEFROLOGIE PRAC?ICA NEFROPATIILE INTERSTITIALE 529

BIBLIOGRAFI E SELECTIVA almiouinstoarNrreiecudauonduaoenraoqcmrtietmuerevletaatotriudminnebpud'i,uenraiduc,ireainasgErtnuroairsnc$taiacirip,eilidtodiignelniunolrestaiferurni,rte'eeclueziend2rtvee-as3rusivtdiidrteiEaecilreecenS.iEit,Pri eaegrrpufaeentcirei--i

17NcHDC1o8AKP159o9,ne,olu6oeb3.5nBlfAdmrtnie8rhFioe;uolsd,.bbGotzFllcbe1o5oeneMe,uuR4rt.3gcrtb.r.tc.o,M,io..1ioBKa.g;nGDn.8.,sei,ir6Ao.oP1cirEG7JsG,l.;clhr.,gd,ae,et;,1r,PuaisG,ro.t19lo.Zsoom1r9Wo5KgelprM.16ibzt:de0oi2e,aMmne.sev;,sCldrciOlM6detcXg5ueadiimdrf,rc,6.ce..C,hipoc6cd2Bnk1:.Shdl3u.,,.od9i,tL;7iAlrcnBF6,eo1R1o.;k4Cursu9Ne-9o,;c3.sc5htr,n6;ou2shgoM.i.urR-3mR6,in,WurA,o;,u1i.e1cr6,Mne1r01ug.lc8gaa1lu6r9thi5.is..no.aoc,i4;;3:,ol,1V!d8Dp3Al.18deun,o.;jc99tase:Dsct6,6;,r1viit,vietA1,g2ops3.2.Li,re.d4ne.t:,1o5St17Hoz,diC,d5t4os1,i6.Me.Co7Fed;2ptl17tei.osoMen:riMtut.3sinsoeBo4seM,s-g:lFt1.k,dfoeo..i.7.1l.nEtt,CB.XeThDl,0AJdgeD.Xize,.1mii.l.:tl,lGl9i;7.;B.mik0EJg1,uMVS.S3i.od9i,.s6toe;ooidlon5rIcJ6ddvi.c,re4hZu.7eiUeo,cdey,;,,mt,orrsiC.,1Ai1oRul.eo1Hdf6s.l.39creC.BAls,So.u.,2n;o",oS.mlOUoKu3,.1s1S,;lgrUi6Bti,9.oo,gdd;.,:,Oe61i,nleVsD,B9rr65Mh,,oSr,ea1uo;,"nSo112enUrr9gi,12gsCd9tadr3e91eiheao,4dr,6l6selid,,oSegonK30.;lnugF,e;,lLV7MiiaSnee11J6T.!2n..,.o25.6;,,,,:,:-;.,, caotelactbroiurndirisiedsinitturees,zceiiniinciefrnui nStieaanalitsotmeio-npeaf'trootproagtii'ilso-ra dovedit cA aceste
care sfir$esc prin

uremie. rolului important pe care-l joacS nefritele in-
NerecunoaEterea de faptul cd multe
terstiliale in patologia renala a fost facilitatd- 9i
a,sgit"oenmct taoiisrtonoaicisaaalteeEicni usteparelstcetiifliicsudtld,urcii dmevronorlubuleitdeaezadaselleamtaeelnntotearqissftudrfuredcrtiuonrlesi imraelpnetaorlmienaisctoahluiouglcuieui
atte,boli ale orgtanismq:l,ui qi, in fine, cd din pu,nct de vedere histopa-
tologic, se observd deseori, leziuni renale rnixte ale cdror interpre-
rtipr'n-rae-rorr-epoepz-rrlaeeocTntozloiiteiri,Sntegebt,crductrgd.i€eloorIinpnmdstrieeumeozfmrsepeuLcrinlnaibetndirlntiennedenlcafuop-rtmrorosincmeupidrc,aoafeetnari,erasuiinenas!o5rdvajruiaiscfurireectuscuaplulletrtnegSezd,lidoloaiI.orenrndmzaeirniarenursnaloaiinllcoetiidnraittn6daet.iresasAtrrctsusielttEiifusleiitnluula,l'iipuisnairerecsnnitineonar--tl
GJG-o. duTy'hUgieroomule.,c, .119.9'56A19c,:t2Au2o-.4l.F,ne16y9p82h.;,roG2l.4o.HuyG6gpiou.urcNTaen.c:kJpe.rd,,'u$'1ru9ot6le.0,u;19/2.5;61,.S1Gp,r1iotob;l2sut3ol,.ld1F9le.4y7:8, J.3,._G4uo,ruo7yl1g,o:1u9T28.45: ,.
r 27' Hamburger !. et co!r,.'Troit6 de n6phrorogie. .r966; 2g.
7H1ic,2kael R., Cornet P.: J. Frommorion po,ris, Diognosti_
Rodiol. Electr., 1949, iXX, fiS i
29. Heggtin R.:
c1Bu9ul2lld.3iM,f2e6r0ed8n.;lSio3o2l c.o. LlMabmeodlbi.leohrrt6ipnP.te.prPno.er:i.s,LEe1d9irt6.67Min,5ep,d4oic5lyo9kdistdt,i3q11u9.e6.K9 oM;m3o0ps.msoleunisr,tiOn1_9.B.a.eS3su;or3ngc3.o.nGLyiLnn.deevca.t!O!cobNsl!.t.":: tinotineeafuronpaa-lteiizleiutnuibduelafirberoszedinqtiilinnefsiletraffoiaartientferersctvileiunltulie. zDiuenaisienmteernsetai-'
cfiuinaa"trleeapr,csotcte.iaftri"aiuetlfeuap,iculetonardbdepieocrsuiimetlopacrelirinmsbiacaauzreiassedteecifxuif,anocmdauarel'rtt.5neluIinSluitnefiarhcszeias9etiadodelcoiaedggeipncbr.ouivsftettriaEcaatnerceeepfaarrsoebtcpdoi,azlaftiaiirizelno6aur,
Acta Rod,, '1959, 3, 193 ; 34. McKenna C., Kompmeir A. : J. Urol,, 1934, 32, 37 ;
35, Michon M.:
t,, Oliveri P,: Urogr,ophie por perfusion. Flommorion,,1967 t36, Merle

Thdse de m6decine, Lyon, 1951 ; 37, Moulonguet A,: Goz, Med. Fronce, 1959, 66, prot"sut lezional inter:eseazd aproape exclusiv interstiliul, respectind
837; 38. A/uberr i., Timosca G,, 1947; 39. pepersack ieletalte histopatologic efectuat pe ma-
litoru /.,' Rev. M6dico-chirur, !.: structuri renale. Examenul
Acto Urol. Belg., 1961, 29, 106;4e. Pevzner B. I. r Urologio, 1958, 3,52; 41. potter E.:
Pothology of the foetus, Yeor Book, 1982 ; 42. Reubi F, : N6phrologie clinique Mos_
son, 1961 ;43. Rubenstein M.: J. Pediot. 1961, 38,356;44. Rose W. F.: Am, J. Med., terialu[ bioptic sau necroptic pune cg uqunintd diag'nosticul de nedro-
patie in cazut'ile in rcare lezil.rnlile sint dif'uze qi bi[ator3l'e. Aceastd
1963, 64, 76 ; 45. Stoyens D, .' Pediotric pothology. Willioms, 1959 t 46. 'feposu E., si,tualie este mai frecvent intilnit5 in cursul intoxicaliilor Ei a fe-
Bondo P', Popluca M. : Rev. Rom. de urol., 1947, 4, 243 i 47. zollinger H. ; schwerz,
med, Wschr., 1957, 87, 998. brelor eruptive, in septicernii Ei ln infecliile urinare' care cornplice
o afecliune urologicd bbstructivd. In stadiul evolutiv urmetor, cind
tabloul clinic Ei biologic incepe a se contura mai precis' din cauza
VI, NEFROPATIILE INTERSTITIATE apariliei sernnelor de insuJicienla tubulard renali cu alteralii ale

NEFROPATIILE INTERSTITIALE : GENERA.L.T'-T"A'T"T' e;hitibrului hidro-salin insd fdrd hipertensiune arteriald, diagnosti-
$r CLASIFICARE cul histopatologic devine mult mai dificl. Aceast'A dific'ultate creEte
qi mai mult atunci cind apare insuficienta renala globald qi compli-
Sub denumirea de nefropatii interstiliale se intelege o grupare
de afectiuni renale variate ca simp,tomatorogie, insd rm"ite intre eLe catiile variate determinate de ea.
de existenla eomund a unui proces inflamator situat cu preponde.- interstifialS a nefropatiei
In aceste circumstanle, localizarea
poate fi reqrnoscuta numai atita vreme cit existe o remaniere im-
renfd in interstiliul renal. portantS a parenehimului glomerular. Trebuie de subliniat de ase-

18{ - Nctlolqgi€ PEactice

530 NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATTILE INTERSTITIATE 531

menea faptur cd in faza avansatd gi terrninald a unei nefropatii fropatie insole;te unele infeclii cum ar fi scarlatina, dift'eria, febra
interstifiale, boala de bazd se poate cornplica
cu o inflamalie bicte- puerperald, febra tifoidS, endocarditele, pneumonia etc', infecliile de
riani secundard cu sirnptomatologia tipicd a unei pielonefrite, care io."t lgrutruloame dentare, amigdalite, piodermite etc.) intoxicatiile
singura chiar fiind, poate complica evolulia unei n"ftit" interstiliaie reac{iile postvaccinale. La baza aparitiei
gi ingreuia diagnosticui histologic u"ogurr-", hemolizele mari Ei mecanism imuno-alergic, in favoarea c6-
aceJtei nefropatii se afld un
sintNpuremz'aeinfteapatpurloacdpeteizniue'nxilcelupseivrii'tgalotem,ienruzloarnee,letucbuulmarorediEfiicvdarsi cinutlaerre- npbuJo.ilaaiis'pmAleocdceiestatarrm,eec'icitttafnEilitsirreanotruscilonnlo,sof,tciiltriauaJi.ecsrfaaanncegt,oudrineud'lce'pplerrienrznceaipinamtdlupfilr'taeetocogverein,neetrtsii'cnteicnliurnrssfpoue-l-
stiliale irnportante Ei cd gravitatea acestor modificdri contrasteazd cial in nefrita interstiliala acutd din scarlatind, din reactiile postvac-
cinale Ei in cursul infecliilor de focar. In nefritele intersti{iale cau*
cu aspectul aparent normal aI glomerulilor inconjurali de o capsuld
ingrogatd, fac posibild diagnosticarea histoiogicd a nefropatiei inter- zate de toxice exogene, proteine endogene Ei de toxine microbiene"
stilia1e in stadiile mai avansate ale bolii.

Lipsa unui criteriu unic de clasificare qi de incadrare a nefro- se pare cd este vorba de un alt mecanism patogenetic. Astfel, Thoelen
patiilor interstiliale Ei greutatea ce o prezintd in unele cazuri, chiar (121) cred"e cd pdtrunderea toxinelor microbiene prin efraclia perete-
leziuni[or parenchimratoase ren,ale, 1ui capilar in interstiliu ar putea determina, la acest nivel, procese
lnterpreta,rea histopa'tologlcd a
sint elemente care determini ca sd nu se cunoascd cu exactitate fr"ec-
venta exactd a acestor afecfiuni. inflamatorii gi scleroase im'portante.

sificare a nefritelor interstili,ale. Exista numeroase incercdri de cla- Anutonftie putologied
Majoritaiea aceston clasificdri nu
reugesc sd detageze caracterele generale clinice, biologice gi histopa- llacroscopic, rinichii s'int mdrili ca volurn, cu o consistenlA cles-
tologice,'crar€s,5reflec,teloaalizarea anatornlcd ra cut6. Corticala prezintd puncte brune-roqiatice Ei discrete hemoragii.
leziunil,or gi sa ajute Pe sectriu'ne, conticalra apare ingnoEatd gi cu stri,uri liniare he rr'oragice'
pe clinician ia stabilirea diagnosticului precis, caracteristice (9). La examenul microscopic, se intilneEte o importantd
intrucit modalitdlile infiltralie limfo-plasmocitard a interstiliului (14) (80) (131), mai densd
rinichiului de a rd.spunde la diferite agresiuni patologice sint limi-
tate gi necaracteristice pentru a se putea diferenlia un tablou morfo- in jurul capilarelor interstiliale, periglomerular qi peritubular. Une-
logic definitoriu. ori, se gdsesc revdrsate hemoragice gi mai aies, edem interstifiai.

db- iivdidcDeiunpadr3eamslopaecrciltauslunbaginvraeutoplumel o:in-ctarei)nrsincteifgfiriuoelputaiio,,tpiinateteofgiinoetpneaircstitaiil[Ieiapilrneotceneresssutuliuftrii)aumireaotesre,- Formele cu exsudat intersti{ial bogat (glaucom renal) evolueazd ra-
b) nefropatiile interstiliate supurtate qi c) nefropatiile intersti{iate picl spre insuficienld renald acutd. Sistemul tul:ular poate prezenta

granulomatoase. degenerescen{d hialind gi granulard a epiteliului Ei o descuamare
a epiteliului tubular. Aspect de endarteritd. (tromboze, degeneres-
A. hIEFRITEI.E INTERSTIT|AI.E trdESUPURATE cen!5 hiatrind sau fibrinoidd) se observd la nivelul sistemului vas-.
cular renal. In formele obiqnuite, procesul anatomic se vindecd prin-
(AlSocteriene)
restitutio ad integrum ; formele prelungite se complicd cu hiper-
1. NEFRITA thlTERSTtTtALA ACUTA
plazie conjunctivd qi, sclerozd interstiliald intinsa. Fig. 63, fig. 64.
eBxictrremNmeerf,drieitnartarin-rudte,nrasctafiolzisantlacdoeabscicqurnitsduaiatpdcecdnrstercui vfpo:rrrimdmeda"sgdcraaatrvaladtiinandd1.e8A6vc0eendaitestadcsdtndterze_i
Simptomctologie

Boala debuteazd acut, manifestindu-se jn formele severe, prin

semne de insu-ficienla renald acuta : oligo-enurie, sindrom de re-

tenlie azotata. Lipsesc hipertensiunea arteriald gi edemele gi sint

NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE INTERSTITIALE

clfDtpIipdoonenranrnidienun.ficfzttruoaqeeepiilrar,nneuimeet'tdi'nnlea'ieTemcdnlhput)eeie.enr'drdoambuaNeetrugeeamuuvoriatndeauursuridrrrendierile.eeiieeo,anr,eibtctdaes(rcqefieber'nuiisralnnmovrttnimdcdiutnaiforlaieitouindurdcnd.rrititfabie*iie.oc(rur,6d1dircEla"'rat.gi?.ire-t0ifha#s/,6rititnpeec0"d-)uee,creu-reehbdlt"eipeerri.asmmrnanepicarinzanietdreudrarirpnimrfiltair"iteiaia,ivn,udtelurei"egnunatutuirecp,oemcoisdarueceairpais,z6fitupeump(pnarrfveraiaarciasnn,ilaqoiecagmlipsileicleuarirandordrre_e_e_.-. boald benignd (100). Viitorul bolnavuiui cu nefritd intenstifiald acu,td
depinde in primul rind de forma clinicd de boald gi de susceptibiii-
Diognostic tatea agentului etiologic la mijloacele terapeutice moderne.

leiiofssaogcnnlosniteplrdmdtaioiefnaoirimipmcnatreniceaatIolefaodimdzlrnrgdrrmemibuatupl,dsacioaaolnaoeoeicmttrterironeleenastdmelreafotcriupresipfaingaurfprtariinetieirlct'sdc0rardziodaatfEneeibrlnlretsneneipisia-ntfiltlf.eter2uderlgsddodi-n0ptml,paroia-cdneinofqmah,ecafetiipgiiitiertflfnafoelaertiioricnrousrut-maditpat*trvidaoinoteaediquoefn"rtei.risur"e..agecipJi5ttaf"oal"rii.iaoori"sa?"gtrJieLaa*enur;ot"sJi"f;ctouucdsr-dett-otrt"iuatpufaa"tsiudtnpttubtti"tzf'eiau'tt'efraaed".uulare*fafdrzFo"crsuisadcdoliiictapp,rgenep"ddrroairipoietnc"ara.'sirarieri;ntln-iete;eim.fsefJe;aletu;inferfrr.o;caeuixil;iecilnltgpuA*idaacotrr,,asreoeruuaeird,"cmoeri."etoecs,l,.pcI,peacuinarlpttbiaran"ioc$eoninsotcadmdgimtaarnetafzdiprialtvnmnraeetarrnsdtiinrtcd_pdneui-o. Trqtoment

Evolufie gi prognostic Tratamentul profilactic al nefritei interstitiale acute constS din

stdpdtewabeeooeetogrvomiaaoaeebcltploulrneroodeEoe-ttgafuivnuvqaulieildcitonunicil,cldoiicdsuzedbebteeeafisoicoiatrqatpfialeneoannr.anrecaapumolrteIvndiruogntuiafdtnnirrictu(bigi*3terepriepe14oseEo)istuet.se'1t,iti"lcetetn!iIisiun9,e;ottpu.delblorsetoufreoioprsyogu,asrrt,vimilica^avntaieinudeuoaee.d"rgl'mlrfieeheg"r;"tiea-dbtpuoaataag""fgucru"r're*roou;i""inut;aa"gtr;c;etrrmotneuea"iconid,r"rrsses(suioetsntUupa"gnsip.luifociintioccaeiauDdtpianulzirleedore,teateana,i.codnatllga,hdeeI!acaicniauistfdriinionneartufdhoirutnnngrmcaraoetamiiaeeladadirigrennredacacrrateupeerlgafciv-oemn,ecuorseruilnetcmeindtutaafdivuca,neientrazelisraduenode;eae-,i asanarea infecfiilor de focar, adrninis'trarea precoce a antibiotioelor
in caz de infecfii, preveninea intoxicaliilor exogene, precum gi corec-

tarea adecva,td qi rapidd a tuturor stdrilor morbide in care au loc ex-
tinse tulburdri ale proteinelor celulare. Tratamcntu:I, etiologic este

foarte impo,rtant Ei constd din adrninistrarea antibiorbicelon de elec-

fie in infectiile declanEante ale suferingei renale, in asanarea chi-
rurgicald a focarelor de infeclie (dupd trecerea episodului acut), eli-

minarea sau neutnalizanea substanlelor toxice endo Ei exogene qi
ingrijirca atentd a ,arsurilor, strivirilor, hemolizei pentru a se pre-
veni sau vindeca nefropa,tiile asociate. Tratamentul simptomatic se

reduce Ia aplicarea mijloacetror de epurefie extra-renald, atunci cind

apan simptorne clinice de insuficienla renaid acutd.

2. NEFRTTELE tNTERSTITIALE VIROTICE St RTCKETTSTENE

Nefritele interstiliale virotice gi rickettsiene apar de obicei in
cursul unor epidemii Ei se datoresc infecliilor virotice gi rickettsiene
cu caracter nefrotrop.

Etiologie

La inceput, s-a crezut cd aceste afectiuni ar fi cauzate de un

virus cu un nefrotropism particular. Ulterior, s-a dovedi't cd ele pot

fi determinate de mai multe virusuri (in funetie de epidemie) gi

chiar de rickettsii. Mai tirziu, Michon Ei colabo'ratorii (73) descriu gi
forme de nefritd interstiliald acutd cu etiologie virald insd cu apa-

rilie sporadicd. Frecventa formeior sporadice este destul de mare,

deoarece, autorii de mai sus au gesit 6 cazuri de nefritd interstiliald
acutd cu etiologie sigur viralS Ei 5 cazuri cu etiologie probabil virald
sau rickettsiand.

534 NEFn'OLOGIE PR,ACTICA NEFROPATIILE INTERSTITIALE

Anoiornie pctoiogicd Diognosticul Pozitiv

La exarrn,enul rnacroscopic, rinJichi[ apar rndri{i ea voj.um. tr{i,cro- *ri"cikiteaFttrseqiaciinzfodanrersnaeebdsaipazog;ranazoddsictpiece)u,laupiseodcteaiebnr[eoeaufrlcictadlirnaiilncctt,eebrrius'oltuli,loiiageilcdpEiid,_veuirmoritniiccadr:(dsdeietqu-i
scopic se rernarcd o edemaliere- importanla infiltralie
mocitard a interstiliului renal (30). Ei o limfoplas-

Sirnptcmetologie scris rnai sus (de gnavitate medie), pe decelarea agentului patogen
sau rickeitsian gi mai ales pe examenul efectuat pe fragmente
viral
lenale prelevate prin punctie-biopsie.
r(lee3us-cp.4oiDrcaegittogebon)u,o,t)uis.alisnrbedopdrolriiomimtaeerpinenstueucrualiadrraoemcgntrcoaiprclalaele,crsauotettra,ii.gmduNrarauinlecifseem(sctraiinetredmcuvaa-atsdrcehqdeicemhudipaefeeimirib,aerzdc, oi,hltieicnpamdetrairei-,r se face cu celelalte forme de
DliGNOSf iCUf DrcERENTIAL
nefrita gi lnde,osebi cu gtrounenunonefnitele dif'trze acute poststrep-
care pot imbrdca deseori aceeagi simptomatologie clinic{.
rococice, streptococului hemolitic,
Prezenla titrul ASLO, hipocomplemente-
mia gi aionit*,'ao*u fractiei de filtr,ane, driferenfiazd $lornenulonef'rita
tensiune arteriald Ei modificdri a]e fundului de ochi. In cazurile se- lroit.tt'"ptoaocicd de nefrita interstiliald virala sau rickettsiand.
singe poate apare tahl'oul umoral aI insuficienfei rernaie
t-ere, in

oakpaelcotttuueztlstbietis'aiu.vennavm:dairt.rneereeaIznaaintceodtesiaeletnpeaasiltroececedritidudmp;nefreiiievnddeotiaeqrsirtpe,eicrnoofanutenenhieencen$efmtrrimiaiiateniaeteiri,leiaonnlretaueuelrercissn,otteepsilieiem,anrdtoeaieamdnegvasriirirtacaoadttnaeictecaocdmtaedcliEeeaeairsaurstteinaicniaa-t; Trstoment

se deosebeEte un tnatament profilactic, care constd din apli-
tuturor de profilaxie |n cursul izbucnirii unei epi-
carea qi unul mi3loaceior care se utilizeazd rnedicatia antivirald
demii sau
airatiu in
anti-rickettsiand dbignuitS Ei cea din insuficienla renald acutd.
nedepdEind valorile de 1022.

Evolufie gi prognostic 3. NEFRITA INTERSTITIALA PRIMITIV CRONICA

Evolutia dureazd 7-r4 zi1e, dupd care maioritatea semnelor (Nefrifo'interstifiold exsudgtivd Bell ;
nefrito intersiifiold cronicd d'embl6e)

de suferinld renald dispar treptat. IJneori, se remarcd o diminuare In afard de nefritele interstiliale cronice secundare formelor
a funcliilor tubulare (de concentrare, de boaId, au mai fost izolate in cadrul pato ogiei interstiliului
delungat (6-12 luni). vindecarea se de excrefie) un timp mai in- acute nefrite interstifiale, care apar ca p,rimitiv cronice. Oberling,
face fdra sechele gi'ferd tre- renal,
"ieeuxrfs*ruitide"a-utiinutede,er(s,1stcbifriii.astApecriapmsriatme dintaieutdfrcoirnpoan1itc9iie3s,3e,iaIcerarBdaeecntieuI mrdizeeegantezeSf_.rciptuertieninrttmre-oresntliuefilzaidloee'
cere cdtre evolulie subacutd sau cronicd. TotuEi, in mod exceplional.
boala poate evolua spre cronicizare, atunci cind
lipsei unei simptomatologii episodui acut a fost ncaorme iptlrnetdAoma ignearnmtaengiliop,rrimmiictirvoabieanini.teIzrsotlialirueluai-defacrSdtpreardtiicfeiprailrieaauctoonri-,
neglijat din cauza ctinice. prognosticul

este bun.

in ultimii atrt a unei nefrite interstiliale de ta ineep'ut cronicd, da-
Forme clinice toritd abUzului de fenacetind qi introducerea in clinicd ca examen de
rutini a puncliei biopsie renale, au contribuit mult Ia studiul clinic,
h. emnPteurircineg, tTt sfroortmei,anuarizcoet,ehmi,iTcstierdteenssciuries,aemd.eami asutosa,sme aeitce.,xidsutdpdfoprmree- *"rl"frgi'r Ei evotrutiv aI acestei entit6li clin:ice destul d'e frecventin-
tilnitd in nefrologie.
vatenla uru.ria din'bne sirnptornerle olirli,ce ale bolii. Se mai descniu,
todoelliogagusiearirinbesoni leiaia,ismifnobdrrmrao,cerdnuutgaluo,bialoruenrriclnignardravEboiajaoIlarinmsseeufrsiicmeiueiteneraleez,idirneIancaaelrexeisasctie,muntepla.tournnae-i EtioloEie

{reptBaot;aEl.iaperes}tuendgeittear$mUinpraqtapadrpenocfusiemruielu,di erefn4acltoprroi d,cuaCrteddaca{icoensetatzipd

NETROI,OGIE PRACTTCA NEFROPATIILE INTERSTIT TALE

lvvdiiaeelecnac.tfiinednceutlrfi-uilfl:eonricef(ainnrse)eif,nrfrititona:ltooipngxoificescdtcav.ltaiiiDcilleceininptcarreluedluffPalnuocgortigotreer,isi;s)iiungpicfiauriirmtmainiiddnieiaam,!l.ipiaf,eocncnretaaoicnnmeticetadin(iii(nf1rfe2eet6ccc).--., cind deja, afecliunea intnd in faza de insuficienla renald. In cazu-
debutul bolii,
rile in tare este posibil de sesizat acesta este- greu

Pctogenie dcsaieartasdec)sEibzaiardteoEpmi opianretaectizidmaetb.rsdluncfaepredinriilfoaeardtituaebduaesiapsredtcatre(ein,:stnauefbficrloiiteruSnl laccalirnteuicbpuqieslratdereifodsaaisrrtoee,-
osbjpatie ienald cu nefrocalcinozd gi nefrrrlitiaz5, acidozd renald
hipercloremicd etc. Cel mai frecvent intilnite sint nefrita oane pierde
Mecanisrnele patogenice depind de etiologie. Ele imbracd ea_ smdaaaireriei a(p1tdi1g6mj)i eqbni dlpiolootolriuraurliriaeinasburruibnirzedol-simnteuunfruidraiincrddt.edgBauotmolnneaitndvteiiatm9itiapaionpaertmeazie9inii tcsdittiamqniueoml{xriiei-i
draiactleiarecrsopnecicifdir,celyipnufsourml eerlietecm,uaetotiso,lomgiieelopmreucitsmd ucu]tmiplaur,
fi guta, ira-

int-oxicaliile
apptgeadLaxiennoateonsgtdgmiet(ee.8non3ecpdi)ic,t,eeaeaatr$cuetre.insilflinnetfial zsitfandoiiuumtrehmntoiirlisesanl,elttireoitqcphicuieaiuslltiotonroereltoteinodgoragilivconliegcEdnineeieleidsanfeeriexinutosiasntigtoeeiupnonnrrstdelemaindrseooseucfmtnipiarlieiianenaiitaslesdimnnactfnaedi-gclitunmuirrtaitnndeeuld.crinisaSiotnmliei-fimsiapammlfoeloeaur-,--il
hdleoruorommouocnlitiuurtrruiieni .amNr eeul,satseneorcpeipotortesptzimeunnutelaatnintdee(apvir)doet9eniilnaaurchieeelpudaleitsolcerrneleutgdia, lScieitleiinr(nd9h5reu)i.rmiSeeinr9--i
Malbin, iar urocultura este de obicei negativd (62). Caraoteristicd este
poliuria cu hipostenurie sau subizostenurie,
ca,re, in cursul insufi-
oi*lr1*i nenrale ir,eoe in polil,uiie ctr izmtenu,rie, apoi pseudono'rrnral,uri'e
sistemul tubulan este acela care este cel m,ai mult afectat din punci
de v_edere funclional in urma leziondrii importante a interstiiiului s'i ulterior, oJ.igu,rie cu izostenurie.
renal. Glomerulii nu sint afecrtali morfologic gi funclional decit in probele fi.rnclionale renale sint mult alterate, deoarece din cauza

stadiile finale ale bol"ii. debutului latent Ei a simptomatologiei clinice necaracteristice, bol-
navii se prezintd ia co.tsultalii, dupd ce au apdrut deja fenornene de
Anotomie potologicd insuficienla renald. Testele funclionale arratd atrteranea precoe qi

ndmf-aiolatoaurrcdMnd-abea'ltasceeprzzdoieindsuccentdoetieapo,ldiecesia,feeqrrberiiinintaeedifaceulh:i-ccsitieieenaasJld,zeiineldttErcdapieerlbiieeoiddlbaioinintcrefenptriaiaine,mlaailtoiaatnrn,tttooeefir.infcireitiH,teeimcrssuptiofc'ricpiif,neiauirtnatousblldodesegectrinecnul,roamnss]o{eienlnpzirurnieua-d--- importantd a mecani,srnelor tubulare renale in timp ce mecanismele
gtomerutare (filtralia glomerulard) rdmin normale sau prea pulin

rnodificate (34).

Evolulie ;i prognostic

rcoletaurned_e(,mcaairealensu limfoplasmocite) qi screrozd. inJiltratd. d.e elemente Nefrita interstiliald cronica evolueaz5 in trei stadii : stadi.ul de
reprezintd altceva decit stadiul evolutiv latenfd, stadiul d.e suferinfd. tubuLard, qi stadiul de i.nsufi.cicnfd renald
al formei gtobatd. Primele douS stadii evolueazd zeci de ani, permilind bolna-
Jpl(isaareerldeleee)r(odpgheri.oinaicntleeign.srgoLe?gadda)esr,eupsafcerglcreicurnoul'emhzdlieaq,leiininxipttzreraaor-rcsceetaaisplieusmudluleeaimrdsnb)ee,rcaartodnuzaebduiugbfldaiabrzEreainir(ceoaeitEdlreoidtaglseloevrgaenmipeeiertlueon--r-
irului o existenli cvasi noarmal6. Odatd ajuns in stadiul ultim, de
insuficienld renald, evolulia este rapidS. In ceea ce priveqte
infaust, evolulia fPdreoing--
nosticul acestei afecliuni, el este intotdeauna
du-se inexorabil cdtre sclerozd renald, uremie Ei exitus.
tard. Leziunile acestea sint secundare (115), deo,arece multe 6bsen-
vatii. clinice qi gi forme pure d,e nefritd in- Forme clinice
terstiliald (84) histopatologic.e descriu ale bo[ii, identiJi,carea afec-

(107). In stadiile finate
liunii initiale este imposibil de fdcut, din cauza aspectului
mic atrofic" pe eare-l realizeaz| procesul patologic renal. de ,,rinichi Dupdt modul de debut ol bolii se deosebesc: nefrite croni'ce i'n-

Simptomotologie terstifiate ysrimnre qi nefrite intersti{iale croni.ce seanndare (ele ur-
meaz|, unui episod acut cunoscut cum ar interstitialfl acute,
fi nefrita
nefnita intersiitriatd virald, rickettsiand etc.). Dupd aspectul clinic de'
Simptom-atologia bolii se earacterizeazd prin latenla ei, fapt ce terminat de predominanta unui anu,mit mecanism tubulan tulburat,
deterrnini bol,narv'ul s6 cons,uxte medianrl de-,ab[a se deosebesc : nefrite care pierd sare, nefrite care 'pierd apd, nefrite
in stahinrl. avdnsa,t,

538 NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE INTERSTITIALE 53S

care. pierd potasiu (caiciu, rnagneziu), acidoza renald hiperclo- sud-vestic aI Bulgariei gi'o zond centrald in partea estieS a Jugosla-

remicd etc. vmliil-e-a-O-ixi(LOm5i06d)u"(ti3"indl3.)ic.D(te1aee8ga)s.iecbeionptiilrlaniveenqgutteesievniinrmstiotlnade,eqogtesacl sillauebaazmvdibrseitnlaetrsdeeexe2e0x9tiraefnrmei,cevtoleetnudtEaei
*eunfiaarriiifnnt}uedianuim"cieua,Btt"raaiinu"otuitaieioetao*onlfloreoacisrdrrixstaor*stiadnscuartocio"dtucnomfperonr"zeni,ii*ot|iispckadungtlieieeteciopdttteaptaiisnd,cno"rioleredtanaelcebrznueziesfme,ainrrsonncdnneueaueleunartgmSl{usegiadi.i-siiicfaqlpeipJnsiqiuaponlcatciutusetacpiottirzusnornianeftgepcifdeidduu)icielirenieaieonimnntunnea9{otiafiriip.anareaumrgpsEleletrr-earzgio4ranntemipdatanniie'ennitninb,rdcifei.oeir'ee(eolitc1-napigaoNl8aioiroprrettv)emasec.igtulzeoiomliauegrpbneiuocuqrniJnraetiiotaolestaa-r!-i
Dlognostic piieietloocrtrii.cvaCe,etoiai,amccartoiivipiii"laaetueiznibbeeiltdtaiopiqoaiggriiaaambfaoiliciip.reoNsteuczurnatdecraaoraessoesluussltuftindi,eiai epcreaisiret9eianaulalimaubenoner--i
s3daa.utpmaacate"ias"matdutlptie,ro*tolenfmici edvognri-badaue putut insd ajung-e la concluzii.definitive'
trit(pprnItfcfadnepue{iiaruco)lrirelrdlesSoidnpcesazDln.uurtfotTnep-miiiiIrserllnttneiIAooImeiaafCnaefnlrcraGo-lnbfialaueUtrdguiasatifdNmutierLztccaecpniaas\naerc)rn|reod.toairTDiateEoinneinrpIuIItxienih.nFdCicercipi,iseIEadcd'UndpbtuahmddRe.aendcrLiipnspEo'azieeiennot{oialNts[Pnaoeuiasnte:Tgsideusotrt-eeeiuIititbnizcAduaudfnfiureIfiouJdlldiiucTbinit-preieicreuuteeesipvtlietrulceiienxrrudenie.irad,ffisnimdobnmilcearoniurle,nodrnsertt,lnneuiattenenearqbabnmmterdaietllaosfdunbidariaulnrtebe.dtuciiiit,luil,m,,iliiuuepnd,taqelpdtneap-eixlciid'eeilaurafiatndseai6aigfnrttJztbaitognddepeecraa"rlo.nars,opeaoicsdlrtmmdrdnlaetteeeaieeliclceiusunzonartsuaricutelraintuteueldorramrtflriindciodusnrdenneiotenenedstide,cu'ecc"ad,znnnreefalrceieEireeeeeo,rlibuistaI,.fnfeipupbrcrtgDaittioetrattuemelladcdapzoIerlAbicbiotimfosneiuuiiarcGutndneteeiietece-fie-------i
d" ttt toxic, ci de combinatie de doud
Trotament f^aoctori favorizanti ne-
participarea unor
lbteibcTcsoonoaosuormrtumlab'e:lfzriaacstipae.TatazptilvalceIauormuninSatzind.tdltae,gieeanectace'uemtafenui9lfanrdraeelfaecsinercn'ereeuaetaataoifltuns,a,icrdiroltscerditelppluir,ooeafarfs*drignoit-fccetaelicfoTidcfoimeceelpaanf-rnceriacecfuefaoanartoncnnictcmecapeuesr-iruel-lbttdicdpmitntaneocaratcaaodeuan1i,jfrosario6ienadttnnp.rdaaEetiieaitictvniadsmefrdritdaurif.eaianmietfaaeipleapienmelnrnnaebivanneereuiotttlfiilfareaanlrrtrnuiiprriittedteaeeeateimeavaurriiiisitAbioolrE"poititS"atiurtirl"itveiejlra"tsaeci"sfrra+laaioje;ureOpru;tc['t"ael-iie.apidaigruic"eeurqettueariuirciptm"aledbectcau'tur(risuuotnitnieuanmnesamtrericducerpor.iasie)eca--r,.i
ccciptueuoiidilrnaadeoobzrnrSdsiiiielaclaeceuraaeiflaoiczua,uma(a9piri,ni0eitdte)dirarda(eid6otcsd0mEinirt)ln.cqicsnhbaraqieodpiiusleencclduonlcovtndadcirtdaeinsiltlp,eiuiiornildimopnuegatbrsimroeaeel,enibinamddodvibufleiiiov.is'liAcndnzdseiuimvt,tfeeeeacrssliam,ctfre,ireinenipndcsariv-etvtaieciimuznigzitpeais. tntodSa-eca,beetriieicnfmlir,stianacduliiilicitcndeoqie----i
4. NEFROPATTA INTERSIIT|ALA ENDEMTCA DtN BAICANI rior ln regiunea endemlcd.

cg"shietir.piqafnei.fatEirrEcltaiee,slRnetaecs,ofreirooivnncnddtei,icnuaneicpntaiuret,goaacpiteeaicsverleoriynnercoiiaucnlsel-toi,rDdilligpnzpugarernioitnEcdagdtdrrria-eii,onnistaitri"ivtntlo"nde-m"i-fut"srdooeipi-pprhrtaeeaeittcuioreaeiirg"noJ;rrtga;riiiu;ccvn;na;pittrBci#emaruaiql"igatt'iaat"i-;oo"tr;"iGiamai;i,m".traiJunicunu.agirlno,ocest,a"perla".e,rr-_-i- Anoiornie patotogicd

Rinichii sint r,edusi ca v,o[um, ou suprnf,ala net'edd sau gran'u-
latd, cu cimappsourltaanatdde.arecnotdrtideealecoi,ritnicsadlSli.psSeescobnseecrrovazadpeaapsielamrienEeialeo-
pi.elocaliceale. Existella lOarte frecventd a tumo-
atrofiere papiloarne) la nivelul bqzinetului' ureterelor Ei ve-

ziunile cicatriciale
rilor (carcinoame,
zicii au determinat p-e unii autori sd considene aceastS afectiune ca o
riteuu"ptnzii.utreat*ohLpJjirrlaer.otAi"etuul bdtqoulerxalfaiyircri1ed1p0apd2triso;o.tldrolo-qgafsiicede.exd,Ianeminisgentnrtaoouxdglidi,mucrliaiolaiirnaloecscimcpuoieepmmnicetb,taarsapleenaerrgeei rmebcalaaezrraasclcadetueglerrluaozldmiudioeni---i
trr]""" qi tubulare .si fibrozd interstitiald. In stadiile mai avansate,
apare cu claritate o atrofie tubulari importantd irr-sofitd de sclerozd

NEFNOLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE INTERSTITIALE

intersti[iaid rlifuzd cu sau fdrd infiltratie limfoplasmocitard qi hiali_ nic€. Nu adue elemente semiologice deosebite nefrograma izotopica,
nizdri glomeruJ,are. De multe ori aceste reziuni'poi-li arterirografia renald Ei scintigraf ia renald.

cele existente ln pieionefrite sau in glomerulonef.itele"ocororunircrae.ate ",, Eiognostic

Simptomotologie Tabloul anatomic, clinic gi funcg,ional mentionat gi exisGnla unei
endemii sugereazd diagnosticul de nefropatie interstiliald endemicd.
pnotDageoarcrurieaelipdoutiande.aAtsalcrtooofdteaeecbprcf,susaaeleiieazcrutridstvonceataaeeudardunaahddi,bleeuudosg,mlearu'Id.eibtacrie,rudeotinuftieentrvacdliae"eielizeugfdd,amgrquir.inaiernatcce6e-nsrorIoiiioalldnisocrpctieraeoaoa.xtnsprnidievs,ieiciedn,mdqo,'i(dafgpvc-anu0e.rrzii)iorfar.eecttliesa"r-j"eitrudiiannrl"c*oqudtt'",mei;ru-'r"pirr-bet'fsuaia;-letr-tnnroer;"etui,acir"snr"-trueep".-amIitstvit"ng"idl-piid.eefdriibscctlimee.aid"rte.umivarledtnfaien;.--i Un semn importtant pentru sugerarea, acestui diagnostic este qi pre-
3Iat.re9rut_rennure"-iigcIanaeeles:p..greccioricnopasaertdriapsacaist{edtiaerei,nssttdeitcua.drrLeearabailsesebianmobfalpbiiio,foemdmbuinerreareeil,erieldeqdeiesraocmrmrtieiscbleouarrr*aeqrreiid-.he;i;ivpJiennrttemrusnaesiaiumfpenucaii--i
l.rpuncmutnraeeueoreliangii.rnfLneuriecmeiunnsoreiraaaca{d.-shlailirudeae[a,rinmlp,atnocdnocscgeueitsrrvlunce_eleetitdiiuernusnclaiesnuchcetdnitiunuoiinriudcotntsrciddeelinrtt'eipueatreu.esbdisle.airaq.cisiJ.r.euseceeirpE.ntongoamrnxt7tdlo[gnt[aionog,anamlgrdr.ersvn4egeteeoiu6eosnlrnr0plfidaiteyi/auvercoet,ettri.gerodeqrzoadeciniiinntfednulhictecuanducnelLsietarmsctdrraiiezza-eni.rriauouinauaalltsrneraiunitt]a,erercTeidturenefioc,aamur"-ltituezte(nrii;iapcaileuen"uor,sep;aari;.ptZuenAi";uac;DlrisHra";;reiid)i";"itu--uriuitaurui"-nanr,'lnaG.plee,-u'iiuJiazirciiiarirura.eeudtcamqeVaprp,iqaitdzo,oadziourazl(osoecr1tiptemltierae)i-ridmvaitoa2edqief__--ii,i zenta constantd qi severitatea anemiei. In absenta datelor cu privire
prl,rr"ollnt$eu_ilnntelftl"eeiiscere-rmiqcteeorria.pmtirniangriucaroelenmecieerendatretainl3iiin_feobmaigre%tie0('.ipnIenas'traeic(e1l0ab.omiargidipb7.4'ruiEoni"itxadaingtpio)o_.t la domiciliul teritorial aI bolnavilor qi caracterul f,amilial al afecti-
unii., nl; se poate diferenlia o nefropatie endernicd de nefropatiile
Se remarcd ane,mie severd, constantd gi precoce. glornerulare qi interstiliale cronice. De glomerulonefritele cronice

fqc"ffafeao:uacfitzlegrndoseacagcelcElsei.ilut?tcipxedanaepabreviplrgsooqae,rtllroniiiiaacvci,sdtenmdiearnaeostedatfeaftedreleieualapeflpreai]sunrexrfreeeniuddrgnbdscenmtoalodeniofrl,re'ldnuoiniooinfa,aiennteulorsc6aabsltonuertemeentrirdenicucpmrnuoneqittaenttnoortrldsroarddrOeaahcriemrnfeaudie.clrlgedniaacEmrarenpteexddaoeuoaa1rlnn,m;drmnfs-snfeiteetarriauccnennrntiacu.dsttcel'z.luimoeidtriNfnir;aiutce;cutao;ldiet;;i"oa";u;i1f;iptin.*";eouJar:grt'r-rriiiui"ai"it;nrlnozt;raisaiadrliuraeznliabi"cfin,tisuefmcdict.ara.od,i4sopnoItipr_r_dnini--, Ie diferenfiazd absenta antecedentelor patologice renale, a hiperten-
siunii qi a edemelor, proteinuria moderatd gi sedimentul urinar sdrac,

De pielonefritele cronice le diferentiazi absenfa frecventd a infec-
fiei urinare gi evoLulia rapidi spre insu,ficienta renali cronic6. Prin-

cipalul element de diferentiere de nefropatiile ereditare este absenla
unei deteuvniniri genetice gi apanttia la virste mai inaintate a racestei
boli. In fine, apartenenla teritoriald Ia o zond endemicd qi caracterul
familial al afecfiunii, o diferenliazd de nefropatiile interstitiale cro-
nice primitive.

Evolufie gi prognostic

tsvolutia se face inexorabil spre insuficienld renali decompen-
satd gi exitus. Progresiunea bolii este continui gi nu se cunosc ca-

zuri cind ea se fi depSgit 2 ani ln 8,2070 din cazuri, anamneza face

probabild o evolutie de 5 ani sau mai mult. Nu se cunosc forme re-
versibile de boa15 ; prognosticul este intotdeauna infaust.

Trqtoment

Nefropatia interstitiald endemicd nu beneficiazd decit doar de

tratamentul simrpbomatic a,I insuficienfei renrhrle cronice qi a erzen-

tualelor complicalii pielonefritice. Nu se vor administra bo navilor
pentru combaterea infecfiilor urinare supra-addmgate, terramicind
sau penicilind deoarece se constatd o creEtere a azotemiei. Descope-
rirea unor neoplazii la nivelul cdilor urinare, impune o rezolvare
chirurgicald, numai dacd starea funclionald renald permite o atare

interventie.,

'64s, NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATI ILE INTERSTITIALE 6,13

B. NEFR|TEIE tNTERSTtTtAtE SUPUnATE fi fdcut dectt pe baza unui erarnen bacteriologic. Pentru ca un asc-
m,enea exarnen sd fie corect, eI tretbuie e{ectuat in oonrdifii ln care
(Nefritele intersti!iole nespecifice : pieloneflitele) sd se euite orice contami,na.re (in caz contrar, rezultatele sint false).
Este nec,esard, de rasemeneh , euatrltarea cantitatiud. a germenilor elimi-
Sub terrnenul de nefrite interstiliale supurate sau pielonefrite nafi in urind prin numdrarea lor qi determinarea sensibilttdlii lor 1a
se inlelege un grup de afectiuni renale nespecifice, care afecteazd diferite antibiotice. Localizarea gi. gradul de ertensi,e a unei infeclii
fesutul interstitiai al rinichiului Ei uneori bazinetul. Etiopatogenia, urinare nu este ugoarS. Argumentele clinice, biologice gi radiografice
sirnptomatologia clinicd, evolulia Ei prognosticul acestor afectiuni nu
sint unitare qi singurul lor punct de unire este .doar afeotarea pri- trebuiesc totcieauna coroborate qi interpretate atit in cazul unei
simptomatologii evidente (pentru a cunoagte extensia topograficd.),
cit E'Iininacfaazrdul
rnard Ei predominantd a fesutului interstitial de cdtre diverqi ger- unei bacteriurii asimptomatice. in-
m'eni microibieni. Afecliupile oqpriqse ,in ,acest su,bgrrup de nef,ropatiii majoritatea
d,e cauze erogene, foirte iar intilnite,
sint frecvent intilnite in patologia umand fiind raspunzdtoare de endogend.' reinsdminlare urinard, surse
producerea celor rnai multe dintie insuficienlble renale inregistrate feclii1or urinare au o origi,ne
genitale, digestive pot fi de asemenea determinate de in-
etc. Mai
fmecigtiriaareiesainmtig(7d)aileluorri,.naalereo(rcod-iflaeriansgceelnudieEnitef,ocraerfeludxeunltavreez.icCo-duilreetdee-
de cdtre diferite statistici (?0) (21) (5S) (192). :
Mai leaxicsatdilecounrtirnoaverer:speroEpi raisut-dzzisi eingtrieinatgeare-zsisaereleaininffelacrfniiautorirniaerea
limitate ral), sanguine (insd metastaza bacteriand nu se dezvoltd decit pe !esu-
interstifiului renal. Se pare ci nu existd pielite izoLate decit atunci
turi renale traumatizate sau atunci cind cdile urinare sint obstruate),
LimJatice (nu existd probe care sd ateste o asemenea migrare a infec-
cind este, vorba de pieiitele hemoragice. ln toate ,cazurile cind in-
fectia uriraard a ajuns Ia nivelrul uretere[]o,r Ei aI bazine,tutrui, e'ste fiei). UnuI din riscurile esenliale ale infecliei urinare este lezionarea
ca parenchimul renal sd rdmind indemn parenchimului renal, adicd constituirea unei pielonefrite.
practic aproape imposibil In patologia renalS, infecliile urinare n-au importan{d numai
gi sd nu se complice cu o pielonefriti. Acceptarea a ,priori a unei in-
feclii a interstitiului ca potenfial posibild are mare importan!5 prac- prin etr,e irrseqi, ci qi prin comp,llcatiitle frercvente Ei cu urrmdri grave
ticd, deoarece indepirteazd din mintea medicului senzalia de secu- pe care ele Ie determind Ia nivelul parenchimului nenal. Majorita-
ritate ingeldtoare pe care o poate da aceastd delimitare arbitrard tea pielonefritelor acute gi cronice sint urmarea unor infectii uri-
gi-i perrnite luarea ceilor mai adecvate gi precoce mdsuri de preve- nare nedepistate la timp sau netratate adecvat. In general, aparilia
nire a unor complicatii renale grave. Trebuie de subliniat totugi, cd unei pielonefrite dupd o infectie urinard este mult farcilitatd 9i de
din numdrul mare de infeclii urinare sint numeroase cazuri,'cind starea anatomicd Ei morbida a tractusului digestiv.
localizarea procesului infecfios rdmine cantonatd la caile de excrelie
In subgrup'ui nefropatiilor interstiliale supurate intrd : nefritel,e
intersti{iale acute in focare, nefritele intersti.liale bacteriene nespe-
ale rinichiului, fdrd a interesa celelalte structuri renale. Prin posi- ciJice qi pielonefri.tele.
bilitafile lor de a leziona rinichiul. infecliile urinare trebuie sd stea
IN1. NEFRITA INTERSTITIATA ACUTA
intotdeauna in atentia nefrologului spre a se hla din timp toate
mdsurile contra extinderii procesului morbid la intreg aparatul
ulinar. FOCAR (SUPURATA)

Frecvenla infecliei urinare nespecifice este considerabild Ei an- Sub aceastd denumire se intelege un grup de afecliuni supu-
chetele epidemiologice virstd rative netuberculoase cu excepfia pielite or qi a pielonefritelor qi
o intilnesc la 70/o dintre fetilele de inflamaliilor perinefretice, care sint totdeauna secundare supura-
qcolard, la (460)/i(7d)in. tDreacfdemseeiplereasduupluteneEicldaa1c5eorarzs6tddinba,fcetmereiuiierietrepcouattee fiilor corticale renale. Se disting urmdtoarele forme anatomo-clinice :
de .65 ani in 250/o din cazuri qi cd aeelaEi,numdr
a) ABCESELE RENALE MICI $l MULTIPLE pot fi localizate'
!f_iislpaarreinsdpuolnltoanr infectate, rezultd cd incidenla infecliei de femei pot
urinar.e la unul sau ambii rinichi Ei sint determinate pe cale hematogenS,
este mai ales' in cursul septicemiilor stafiloeosice. In lesutul interstitlal,
mai mare, adicd 10-20s dintre femei au avut in cursul vietii lor se observd prezenla unui infiltrat inflarnator cu intensd hiperemie,
o infeclie a aparafului renal. Dupd cum afirmd Arvis qi Fries (6), c&r€ poat€r merge pind la rupturi capilare cu sufuziuni sanguine qi
infeclia urinari este una dintre cele mai' frecvente infecfii umane.
ln ceea ce priveEte diagnosticul de infeelie urinard, acesta nu poate

&4 NAFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE INTERSTITIALE

dopuri leucocitare in lurnenul capilarelor. Simptomatologia acestor liala hematogenS. Modificirile rnorfologice de la nivelul rinichiului
sint asemdndto,are cu cele ce apar in alte boli infec{ioase : infiltratie
afecliuni este destul de sdracd gi mascatd de boala primitivd (sep,ti- difuzd cu celule limfoplasmocitare gi ieziuni tubulare degenerative
cemie). Prrrgnosticul este rezervat. Tratamentul constd din admini- dcddeloeifutinenaerteiacanrfeosqzciitdfaimuttenuaib,vi auainrlleiaasarb,ififlapdero.bitrLdoaeepztaiaifuropeniaidErdiiniliaitgnei.,urpasnaltetirelaiiatpbilfeiooeiflldioitdcein.afaleIenccufEitoaiecadesgifseuit,ezaceduu,inmninesiuaorptmriiteefd-i
strare de antibiotice in cantitdti mari, dupd testarea sensi,bilitdiii

germenilor.

b) ABCESELE ANTRACOIDE sint formaliuni supurative volu-
minoase, de obicei unilaterale gi cu sediul de predileclie La nivelul
polului renal. Apar ca infectii metastatice dupd un fwuncul, antrax lonefrite iocale, se constatd prezenla unei bacteriurii importante Ei
sau celulite ale pielii ;i ca urmare a propagdrii infectiei cu stafilo-
coc, gonococ, qi streptococ prin tesutui perirenal. $i in aceasti afec- constante. Tot in aceste afecliuni, pot apirea concomitent gi insufi-
fiune, simptornatologia clinicd nu este bogat6, ea
asemdnindu-se cu cienle renale acute in urma tulburdrilor hidro-electro itice grave
(greluri, vdrsdturi, diaree) qi a stdrii toxice ce determind tubulopatia
acuta. ln brucelozd (nefropatie ce face parte din subgrupul nefropa-
aceea a tuf,urou: sr:rptir:a{iilon acute. tiilor interstiliaie granulomatoase), mai ales in peri,o,ada de stare, se

d,e c) ABCESELE PERIRENALE sint produce o lezionare a interstitiului insofitd de modificSri histologice
o membrand piogend neregulatd gi procese supurative delimitate giomerulare Ei tubulare capabile a determina o insuficienld renald
acuta. 1n tuberculoza ertra-remald se intilnegte deseori o nefropatie
infractuoasS,. care forrneazd
unul sau mai rnulte buzunare, unele profunde, ce vin in c"ontact cu
rinichiul Ei altele superficiale comunicind intre ele, din cauza pro- interstitiala acutd ce apare ca o manifestare a alergiei tuberculoase.
Se pare cd tot prin patogenie toxico-alergi'cd se pot explica gi leziu-
pagdrii micr,obilor cdtre lesutul perirenal pEriinlolpaerrfeonraarledapeuncuaileablicmes- nile int,e'rstifiale renale cre apa,r 0n,surrsul 'tratarnentullui cu tuiberculo-
faticd, hematogend, prin contiguitate sau sta'ti,ce. Deqi in nefropatia dtn lept'ospi.roze, gravitatea leziunilorr re-
cortical renal. Simptomatologia clinicd este asemdndrtoare oricdrui
proces supunativ acut. Local, in regiunea lombard se observd bom- nale care determind aparilia insuficienlei renale acute se af15 la ni-
velui tubilor renali, totugi la geneza acestui tablou clinic grav ia
bare, edem gi durere spontand sau la pnesiune. Tratamentul constd ipnaruteneElei inintfeercsftiiiliucul. Nefropatii interstilia1e acute mai pot fi intilnite
ciin administrare de antibiotice Ei intervenlie chirurgicald.
rickettsioze sau neorickettsioze. Asemenea com-
plicalii au rol negativ asupra evoluliei qi prognosticului bolii de bazd.
2. NEFRTTELE |NTERST|T|ALE ACUTE (tNFECT|OASE) Luesul dobindit ;i cel congenital pot determina lezi'u,ni interstiliate

acute printr-un mecanism direct (spirochete prezente in rinichi) sau
indirect (tip alergic sau toxiao-alergic), ca rd;spuns la alergia micro-
Sub terminologia de nefrite interstiliatre infec{ioase acute se in- biand sau Ia o reaclie Herxheimer (Costicd). Nefropatia interstiliaid
felege o grupare de n-efropa,tii interstiliale ,acute ,ce insolesc o serie
de infeclii microbiene gi virotice in cursul apogeului evoluliei lor. infeclioasd acuta cu simptomatologia clini:cd cea mai gravd gi cu
prognostic de obicei infaust este determinata de septicemii. In aceste
De o,bicei, prognosticul acestor nefropatii depinde de boala pri- form,e de ne'fro,patii, {eziu'nile hist,opatoL,ogdrce se caracterrzeazl. prin-
mard, in af'ard de cazurile in care, afectiunea renald nu se insof.egte
de o insujicienfd renald acut5. Aceasta surwine la indivizii la care, tr-o infiltralie inflamatorie interstiliald in focare (mai rar difuza)
pe lingd ce intereseazd zona corticald, medulard gi juxtamedulard renald.
tubulard suferintele interstitiului se asociazd Ei leziuni de necrozd Deorarece, de cele mai neul,t ori, Leziunile tuibuLtare sint prezente,

acurtd ischemicd sau toxi:co-ischemicd. tablonl clinic pe care-l tealizeazd boala, este acela aI rinichiului de
Dintre infectiile care determind aparifia unei nefrite
infecfioase interstiliale qo,c. in raport d'e inten:sita'tea gi intinrderea lezirunilor inten'sti{iale qi
acute, se citeazd tn primil rind scarlatino. Spre deose- a celor tubulare asociate, se realizeazi sau nu tabloul clinico-umo-
bire de glomerulonefrita poststreptococicd ce apare in a 2-3-a sdp-
tdmind de boal5, scarlatina mai produce o nefropatie interstiliald r-al ai insufi'ciienlei ren,ale acute.
In septicemiile cu stafilococi sau cu Jungi se remarcd, Ia ni-
acutd, ce apare in prima sdptdmind de boal5. Ea se mani.festd printr-o
proteinurie tranzitorie, oligurie, insufiicienla re'nald acutd, sediment velul rinichiului, in afard de limfocite Ei prezenta unui
urinar sdrac qi o creEtere progresivd a azotemiei. Nefrita interstitiald Ei monocite interstitiald ln-
din scarlatini este consideratd drept exemplu de nefropatie intersti- mare numdr de polinucleare. Edemul Ei
infiltralia
solita de distrugerea concornitentd a tubilor Ei a glomerulilor pro-

35 - Nefrologie practicS

5216 NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE INTERSTITIALE

duc-grade variate de insuficienla renald acutd. cind polinr-rclearele diagnosticul de pielonefritd este necesard existenla unei infecfii
predomind, se produce aparilia unor abcese mici sau voluminoase,
ce conlin numerogi microbi Ei care sint separate intre ele prin zone microbiene a coloanei de ur"ind, germenii urcind retrograd sistemul
bazinet-calice-papile pentru a pdtrunde in tubi Ei prin efractie, in
de parenchim renal de aspect norma] sau care prezinta edem Ei dife- fesutul inters,tilial medular. Dupd cum afirmd Fries (38), aceasta de-
botilor infec- finilie riguroasd este necesard pentru a evita confuziile asupra ter-
rite grade de infiltrafie interstiliala difuzd. In cursul
e{aiosfetaecsleaiupunroiir,'oaiptiecgell,aolmefzeeirolundlauerteufraie. ciAnvstetefnertsJa.t,ilciiunaIuq'ciiuEarstiiunalgpgearrreiiplaieaiinupnocetuiraspunaelrfearcosepusatfoetir-i
menului general de pieloneriritd. Dealtfel., pentru Eoorala medi,cald,
anglo-saxo'nd, pielonefrita a fo,st multa vreme sinonima cu nefrita
interstiliald. Cind se putea proba existenta infec{iei urinare, aceEti
rinle renale, in general. benigne, umbrite de simptomatotrogia afec- autori intrebuintau termenul de pielonefritd. actiud, cind a,ceasta era
fiunii de bazd, care sa manifestd clinic prin leucoiiturie steiild, pro-
teinurie moderatd, scdderea puterii de concentrare qi excrelia cres- infirmatd, pe acela de Tsi,eloneJritd inactiud. Reiese din cele de mai
sus cd termenul de pieionefrita ingioba toate nefritele interstifiale.
cuta de mucus. Sint cazuri cind nefropatia din gripd are o evolulie Aceasta confuzie de terminologie expiicd marile diferenle statistice,
grava din cauza apariliei unei insuficienle renale acute. \Iu ce apar atunci cind se evalueazd prezenla pielonefritelor in cadrul
se pot intiini suferinle renale, mai rareori general a leziondrilor renale, pentru cd acestea oscileazd intre extre-
;i in hepatita epidernicd ales in
perioada de stare a boiii, caracterizate prin infiltralii limfopiasmo- mele de 10-800 . Totugi, dacd se face corecfia cuvenitS, reiese cd
cltiare gi edem al intersti{iului. Etle evolueazd cu un tabiot, clinic actualmente 300/o dintre indivizii care mor prin insuficien{d renalA
ne,cara,cteristic qi cu un prognostic bun, atita vreme cit nu se com-
plica Ei cu leziuni tu,bulare (tubulonefroza cholemica). Mai pot fi cronica prezintd leziuni de nefritd interstifiald. din care peste juma-
tate po't fi incadrali in grupul pieionefri,telor. Fig. 65, fig. 66.
citate nefropatii interstiliaie acute gi in alte boli virotice (variold, pielonefritele Ipaont fivi eacluutieleEsi curtounliucei ,iniater rdsutiplidalm, oin-
parotiditd epid,emicd, rujeold, mononucleoza infeclio,asa etc.). pre- Dupd. euolufie, a germ,enului
cun gl in formele cguramveadrefivahc'ecpinrdatolaneofnmitaEisi,nurbuanceuleta nefropatii e_xis- dul de patrundere
pielonefrite de tip ascendent sau obstructiu (cind boala este pre,cedatd
tente la animale, a rui Aleufiiran.
de o infeclie a cdilor urinare) sau de tip hematogen (neobstructiv) cind
aceastd cauzd nu poate fi dovedita. In grupul pielonefritelor se
3, PIETONEFRITELE afld, de obicei, incadrata Qinecroza papilard..

Prin ter,menul de pielonefritd se inlelege o atingere infiama- o) Pielonefrito qcutd
torie a lesutului interstilial renal determinatd de o infeclie micro-
biand. care a afectart bazine,tul qi calicele. Dupd cum se gtie, pieione- Pielonefrita acutd es'te o afecfiune comunS, mai frecvent intii-
fritele aparlin grupului mare de nefropatii nita la femei decit Ia barbali, care se caracterizeazd printr-o infla-
interstiliale caraCterizate malie a interstiliului renal cauzati de o infeclie primard a bazine-
prin existenfa unon fodare inflarnatorii in interstiliul telor qi calicelor rinichiului. Afecfiunea s,e prezinta ca o inflamalie
minate de croleclii de polinucleare renal deter-
leziondri imbracd un carcater focal celu1e pla,smo,citare. Aceste primitiva sau secund'ard uro gi nefropatiilor sau infecliilor Ia distantd
iEni care zone sdndtoase sau re-
mInanzioanteelaelterernmeaanziaatceusaeceosbteseforvcdardeeisnefloarmi agtloormii einrutelirsatlilfiearleafir.encauleo. de,ap'aratulJ,'urin'ar.

capsuld Bowman ingroEatd qi o fibrozd concentrica ce duce 1a ETIOLOGIE. Sur.sa de contaminare cu germeni patogeni (coli-
distmclie gtomenutard. De Esernenea, se r,emarcd o dilatare a tubilo,r bacili, stafilococi, entero'coci, piocianic, pseudornonas, klebsiella ertc.)
cu prezen{a concomitentd in lumenu} lor a cilindrilor coloizi. pre-
cum Ei unele leziuni vasculare cu endarterita. rareori este etogend (manipulare nesterild in cursul cateterismelor
Trebuie de reamintit cd nu toate vezicale sauureterrale) qinnai fr,e,cvent, endogend.. In ceea ce privegte
nefrite, deoarece nefrita interstiliald nefritele intersilia1e sint -paipealord-
poate tot aga de bine sd surso endogend., exlstd urmdtoarele posibilitdli de contaminare cu
gidnuuptcadureustnuc.el),luepnironertcoutxumilcbaEuliiridamrciuemtd(iecdtauampbaeonlsitcuoeparsa(ehdiocpzreo,arncreiaclecceu(mfecineoa,licshetiitnpindoak).)alpiseeamnutireiun, germeni capabili a produce o pieionefritd acutd sau cronicd (7) :

1' Germenii originari din oro-farinr Ei mai ales dintii qi amig-
dalele pot metastazia in rinichi sau prostatd pentru a provo,ca acolo
o infeclie adesea seven'5. Se qtie deailtfel, ci unele cistite cu r,epe-
tilie pot fi vindecate prin amigdalectomie, deqi pind in prezent, nu

548 NEFROLOGIE PRACTTCA NEFROPATIILE INTERSTITIALE 5.t9

a putut fi do'verdite exp'erimental vreo relalie directa intre infeclia infeclie se poate face cel mai lesne pe cale cutaneo-mucoasd : rectum-
urinard Ei inflamaliile rinofarinxului. 2 Aparatul urinar se poate Ei anus-perineu-vulvd-uretrd (Stamey). Acest lucru este mai frecvent
la femeie, unde proximitatea dintre anus gi vezicd. este foarte strinsa.
e'J. reinsdminla cu germeni patogeni de }a un focar infeclios cum ar
fi : pionefroza, pielonefrita cronicd (in acest din urmi, caz este mai Fiora identificatd la nivelul rectului qi anusului poate fi intilnitd, in
greu de demonstrat eventuala reinsdminlare), de la un ureter restant cursul unei infeclii urinare, mai intii la nivelul vestibulului gi ulte-
dupd nefre,cto;mie, d,e i'a un divertitct;l vezi,c,al rcu urind restanta greu rior in urina vezicald. Degi nu a fost demonstratd existenla unui
de sterilizat, de la o litiazd renald suprainfectatd, dupa o uretritd
cronicd stenozantd, infeclia glandelor anexe etc. La femeie. s-a de- ciclu entero-renal, totuEi este foarte probabil cd numeroasele recidive
scris chiar un sindrom ursfral, care ar fi in legdtrird cu o infeclie
de cistitd sd fie de oiri'gine intestina,ld prin traiectul aminti't tnai sus.

permanenta sau recidivantd a 1/3 inferioare a Llretrei. 3' Aparatul CAILE DE INFEC!/E sint din pr-rnct de vedere teoretic in nu-
genital mosculin gi Jemini.n poate constitui surse importante de con-
taminare cu germeni a aparatului renal cauzind aparilia unei pielo- rndr de 4 : urinard, h,ematogend, LimJati,cd qi prin ertensie directd (34).
Calea urinard sau ascendentd permite germenilor microbieni sd con-
nefrite. ln acest sens, trebuie de subliniat rolul important jucat de
prostatitele cronice. Ele pot declanqa o pielonefrita in mod spontan tamineze rinichiul prin ascensiunea directd a coloanei de lichid in
iurnenul nreteral. We3'rausch qi Basset (127) dernonstreazd totugi ca
sau dupd un simplu tuEeu rectal sau masaj prostatic. Ceruicitele cra- gerrrienii mobili pot urca numai o coloand stagnantd sau impotriva
nice, uaginitele, bartoli,nitele qi inf ecfi,iLe colului uterin sint la ferneie, unui flux mai mic de 25 ml pe ord. Potrivit concluziilor acestor au-
surse posibiile pentru o infe,cti'e urinard. Dgeerm'aesenningeni ,seuar,sueedsetibrleLlcuil- tori, un rrol irnportant in propa'garea infecfi'ei l-ar aveta obstruclia uri-
gi staza respectivd. Calea directd intraluminald are rol impor-
auluar ;i perineul pot constirtui rezervor de nara
dive. Studii flora microbiand in cazurile de reflux vezico-ureteral qi de tulburdri de
perineald ar recente aratd cd diferita, sau in vestibulard, labiald Ei tant
mod tranzitoniu, la fe- inervatie vezico-urete'rald, lnrdiferent daci apar sau nu feno,mene oib-
fi in permanenld structive (a6). Degi majoritatea autoriior admit rolul important al
meile cu cistite repetate. Flora identificatd la nivelul aoestor regillni
(prin metoda sero-tipajului), de obicei enterobacterii, se gasesJe in
urina vezicald in caz de cistitS, mai tirziu, chiar da,ci in acel mo- refluxului uezico-ureteral in geneza $i intrelinerea unei pielonefrite,
ment ea a dispdrut din regiunea perinealS sau vestibulard. ln dez- totuqi mai existd unele controverse. In ceea ce priveqte refluxul ve-
voltarera patogend a flonei de lia racest nivel, un r,ol important li joacd zico-ureteral, trerbuie fdcute unele sublinieri. Mai intii, trebuie de
diferen{iat refluxul de la copil cu ceL de la adult gi apoi, deosebirea
pH-ul local gi urinar, modificdrile hormonale gi starea de igiend lo- dintre refluxul vezico-ureterai primitiv, izolat, care este de cele mai
cat5. Chia,r qi raportunile seruol,e pot consti:tui un factor declangant
al infe,ctiei urinare prin aport de germeni la nivelul vaginului, vesti- dese ori un diagnostic prin excluzie, de refluxul intovdrdEit de o
buluiui qi meatului urinar sau prin iritalia locald pe care o provoacd
obstruclie cervicald sau uretrald (tratamentul acestora ductnd Ia vin-
decarea refluxului). S-a demonstrat apoi cd refluxul urinelor infec-
Ei care transforma flora sapro,fitd obiqnuitd intr-una patogend. 4" tate este generator de pielonefrite, persistenla iui intretinind Ei agra-
Intesti,nul ;i in special colonul pot fi considerate ca o sursd impor- vind leziunile renale. De ,altfel, se observe frorarrte fr'e,cvent Ia copirl
tanta de germeni pentru declanEarea unei pielonefrite, dat fiind re- ca odatd cu virsta sau cu administrarea unui tratament antiinfec-
laliil'e de vecindtate ,care existd intr,e aceqtia qi rrinichi. Se cunoaqte tios pnelungit, refluxul dispare. Se pare cd refluxul urinelor nein-
d,e multa vreme cd. unele cistite acute sint precedate de pusee dia- fectate Ei aibsen{a leziunilor orbs,trmctive nu e'ste nociv (atita timp cit
reice qi cd o sigmoiditd diverticulard poate sfirqi prin a fistuliza in urineie rdmin sterile) (12) (119). Calea uretrald a infecliei este foarte
vezi'ca provo,cind un debaclu piuric qi o pneumaturie. Originea colicd
a colibacililor nu poate fi adlnisi fdrd rezerve 1a nivelul cdilor uri- des incriminata in patogeneza pielonefritelor : secvenla unei cistite
nare, atita timp cit nu existd semne patente de suferintd colicd (sig- care precede cu citeva ore tabloul clasic al unei pielonefrite acute
esrte bine cunoscut, ca .,si aparifia acestei afecliuni dupd o explorare
moiditd cu sau fdrd diverticul, modificarsa florei intestinale in fe* urologicd pe cale joasd. Femeile gravide, care prezintd o infecfie uri-
cale etc.). Prin marcarea coiilracililor s-a putut demonstra cd aceqtia
pot ajunge din colon pind la vezica urinarS. Ce cale iau microbii spre nard inaintea sarcinei gi care sint tratate preventiv, nu fac pielone-
fritd, in timp ce peste 500/s din cele netratate prezintd in ,cursul ges-
a ajunge din colon in vezicd ? In mod logic, rdspunsul ar fi : pe cale tatiei unul sau mai multe accidehte de tip pielone,fritic (112). ln peste
iimfatica sau prin contiguitate. Cercetdri mai recente arata cd aceastd
800,26, infeclia urinard atinge sexul feminin qi aici, incidenla pielone-

NEFROLOGIE PRACTICA NEI-ROPA?IILE INTI'RSTITiALE

fritei este mare. Se pare cd frecvenla deosebitd a pieionefritei Ia fe- nal sint foarte importanli. Pentru ca sd apard o infectie renald este
meie s-ar datora scurtdrii uretrei, care in ultimul centimetru cultivd necesard interven{ia unor factori favorizanli, care sd determine atit
numeroEi germeni patogeni (7). La femeie gi la fetile, posibilitatea cDitimEiitrpiurolEifieBraerreonaialodcea, laacaeqptiraopceost ufilusi cinheflmamataiztaolri
infecliei urinare repetate dupd contaminare de origine vaginali sau Iocalizarea micro-
ano-rectald nu a fost recunoscuta decit de pulin timp. S-a ardtat bian. Dupa astfel :
chiar qi posibilitatea unui reflux lichid vagino-uretro-vezical. Studiul
mi,cliunii la femeie prin rne,toda ci,neradio'logici a ardtat cd urina situ- 1) f,actori care prodLLc o staz[t u.rinard., 2) Iactori care scad rezisi,en{o
atd in,cerle 2/3 prioxirrnale aLe uretrei refllu,eazd in veziicd atunLci cind;se Ioca\d a rinichiutui la infectii, 3) Jactori care scad. rezisten{a gene-
binilitrrtearteu,paeinmfeicc{tiieuinue,arfngai rpeo,avteezEici aialdsqfirig(istuaul )eip. rLoastaotmi,csdepcluencoi,anEd,tue-speosdie- rald" a organismul,ui Ei 4) Jactori care transfarrild" urina. intr-un me-
la o uretrita (B). De a1tfel, se gtie ca o prostatitd cronicd poat'e infecta div" de cu.lturd rnai bun,.
periodic cdile urinare. La bdtrini, infeclia se dezvoltd deasupra ob- Rol.ul stazei urinsre in producerea pielonefritetror este de multd
stacolului urinar, mai aies atun-ci cind existd concomitent gi un re- vstrre,alrteccuucnloasrcituatteEi studii clinice au demon-
flux vezico-ureteral asociat. Calea sanguind. (hematogend) poate fi nurneroase experienle qi (43) (45) (75). De altfel,
incriminatd in propagarea infe,cliei la nivelul parenchimului rena1, (25) (86) (87)
dacd se admite aoel,aqi mecanism gi in cazr-1l pielonefritelor ca gi in acest fapt
antraxuL qi tuberculoza renald, precum Ei in antraxul prostatei. Vo- este cunoscutd frecvenla mai mare a pielonefritei in unele afecliuni
lumu1 rnare cle singe care traverseazd rinichiul ar permite o aseme- uunroolor gciciceaotrbicsitriunctrtaivreenEai lien),upnneelecuamfecEfiiuaniurneonralfeorcaiEntaigf|aiteco(negxeinsitte'anlela.
nea explicalie, dacd nu s-ar Eti ca in condi{ii normale, bacteriile sint De multe ori, nll este nec,esard existenla unui obstacol mecanic, ci a
distruse de singe. Infectia se poate realiza numai dacd existd con- unor modificdri de tonicitate sau de kinetica a cailor urinare, mani-
dilii propice : tumord, calculi, obstruclia cdii urinare. De altfel, ex- festate printr-un reflux pieio-caliceal (a5). Acelagi fenomen s-ar pro-
duce gi in cursul sarcinei, datoritd dilatdrii bazinetelor s,i ureterelo-r
perimental s-a demonstrat cd injectarea intravenoasd sau intraarte- prin efectul progesteronului endo qi exogen (tr10).
Scdder e a r ezist en{ ei rinich,iului la inf ec,tie f aciliterazd pa:od ncerea
riald de germeni p'atogeni nu produce infeclie urinard decit dacd unei pielo,nefrite. in experienle pe animale, s-a demonstr:at cd injec-
rinichiul a {ost traumatizat sau daca existi o obstruclie a cdilor uri- tar-ea unei suspensii bacteriene in singe determind la un rinichi su-
ilare sau la nivelul insdqi a rinichiului, a ureterului sau chiar a ure- pu,s anterior unui masaj, aparilia pielonefritei. In practicS, scdderea
rezistenlei iooal'e poate fi co'nsecinla unor iraumatiSme regionaile, a
unor procese inflamatorii renale sau unor leziondri biochimice (ne-
frocalcinozd, hipokaliemie, deficit de rrit. Brz etc.) (76) (75). Inci-
trei. Calea lim.fati.cd suslinuta incd de Franck (1910) este o cale ana- denla infecliei renale creqte Ei in tulburdrile funclionale renale de
tomic posibild, insa importanfa ei clinica n-a fost pind acum perfect tipul ischemiei (88) qi hiperemiei (106) precurn qi unei insuficiente
demonstrata, deqi existd numeroase probe experimentatre privitoare
Ia importanla ei in propagarea infecliei urinare. Pentru acceptarea maturari a nefronilor (67) (69), fapte ce explicS frecvenla infectiei
renale Ia copii pina la un an.
acestei supozilii ar trebui sd existe un flux retrograd al limfei, de- Scd.derea rezistenfei, generale a o1"g{Lnism,ului Ia infeclii explice
oarece limfaticele vezicale pEeilvuireentie, riaaler inferioare dreneazd
cele strperioare c6tre cdtre tendinla de a face pielonefritd bolnavii cu afecliuni cronice gi cei cu
ganglonii iliaci interni qi gan- carenld prelungitd. Atare situalii sint lntilnite in hipo sau agama-
glionii periaortici. IJe aceea este mai plauzibild presupunerea cd in-
fectia plecind de la colul uterin, ar ajunge prin limfaticele periure- globulinemie gi in boliie congenitale sau cigtigate determinate de un
deficit de properdinS. Trebuie subliniatd frecvenla mare a infecliilor
terale pina ia rinichi. Colibacilii intestinali marcali sau serotipati gi renale Ia diarbetirci, explilcatd printr.o diminura,re a rezistenlei locatle
reintiinili in urind unde ei sint patogeni, pot urrna o eale limfogenS,
ins5, in aoeastd privin{5, nu existd nici o dovadd experimentald. ln fala de infeclia co,ns,etcutivd nefropati'ei diabeti,ce, pre,curn qi glico-
fine, calea prin ertensie dh'ectd susfinuta de Renyi Vamos (99) se zuriei care constituie un mediu bun de culturd pentru bacterii.

bazeazd. pe date anatomice. Potrivit acestei ipoteze, procesul infla- Factorii care transformd. uri.na tntr-un medi.u de culturd mai bun
favorizeazd aparilia pielonefritelor. In afard de diabet (125), creq-
mator s-ar prropag'a din aproa,pe in apro,ape, datoritd eristenlei unui terrea al,c,alinitalii urinei, prezenla uno,r suibstante m'e'dicamentoiase
strat de lesut lax de Ia vezicd ia interstiliul renal.
Ei antibiotice, precum Ei prezenla serului sanguin (hemoragii) cresc
FACTORII FAVORIZAN|I care de'termind localizarea qi proli- capacitatea de cultivare a microbilor in urind. Dieta poate influenta
ferarea locala a germenilor microbieni la nivelul parenchirnului re-

NEFROLOGIE PRACTTCA NEFROPA?IILE INTERSTITIALE

proprietAtile bioltogice ale urin,ei. Acest fenornen a fost uti[izat cu pEai ipiau.ruElexnatmd.enAultlecistoimbapctotemrie,olaosgoi'cciaatne. sint : cefaleea, anorexia, consti-
succes in tratamentul pielonefritelor (dieta cetogend). Prin scdderea
pH-ului urinar, acidul p-Lridroxibutirlc iEi explicd acliunea sa bac- urinei pu,ne in evidenlA pnroi,
dgineerrsamitnaeg.neiYmsileeiczrraeombdiaeerncside, dcoimillieneundctraoircJei.teoauzchdoeccmituaarpit,oiipilionrroucteelseitnoeuzfaroi.earEtei haecmcealeturarited,miaor-
tericida.

ANATOMIE PATOLOGICA. Leziuni[e his,tolog{ce, in primele se observd Jorme supreacute cu tabioul insuficienlii renale acute
48 ore ale bolii, se diferenliazd intre ele dupd mecanismul patogenic septicemii cu germeni gram negativi gi din contra,
de fond, putindu-se deosebi aspecte hematogene (caracterizate prin- in cadrul unei
forme ugoare, in care diagnosticul este adesea dificil din cauza sern-
tr-un infiltrat inflamator p,erivascular care formeaza o bandd difuzd nelor urinare care sint reduse la o simpla polakiurie nocturnd. se
subcapsulara gi benzi perpendiculare perivasculare) Ei aspecte uro-
gene sau ascendente (ce se prezinG sub formd de benzi radiare de la mcaaliitidceesEciiupsdeeudaospesmiheansetaenJicoerm. ecocmlinpicliecaplsiieleuds"oereduamtoarteissncraolbe,stlitcsoeuledl.oor-
bazinet la capsuld). Crdciun Ei Parnbuccian (3tr) considerd ca in pie-
fonef,rita adev5,ratd, leziunile incep totdeaunra ca pielite. Marcro- persistente pe cdile excretorii. Ele sint flegmonul perinefretic gi pio-
nefroza.
scopic, rinichiul apare mdrit de volum ; decapsularea se face uqor
IAsind sd se vadd multiple abcese mici in lesutul renal subiacent. Pe EvoLuTIE. Evolulia
suprafala de secliune apar zone galbene pe fondul roqu-inchis midelor qi antibiotieelor, depinde de tratament. lnaintea erei sulfa-
al decit regi-
parenchimului.. Uneori, apar zone de necrozd qi o confluare a lor cind terapeutica nu cunoagtea
mul lactat, febra scadea spontan in citeva zile, iar piuria diminua
spre adevdrate abcese (carbuncui renal). Bazinetul este deseori dila- spontan, dispdrind apoi (129). Este pulin probabil cd in aceste cir-
tfjaatm, matuocroiia. sMa ircorogsiec,oepdiaempualniaetdi,nceuvipdeetneldecnhuimrneortoicaeseEizoenxesuidnafltaemina--
torii interstifiale cu pSoelimoobrsfoenruvcdleaabrcees(Eei,linrnefcorpolzaesminocpitaer)enEci chuimtecnu- cu'mstanle sd nu rdmind eomplicalii serioase. In prezent, aceste com-
dinld la abecedare. mai ales pielonefrita cronicd pot apaie cind tratamentul
plicalii qi

rupturi gi distrugeri tubuiare. Infiitratul inflamator se inso{egte de antiinfeclios nu a fost precoce Ei suslinut qi dupr perioada de de-
cind, cu tot tratamentul corect administrat, boala trece
ferwescenta.

edem interstifial. Aglomeratele celulare afecteazd de obicei, 3 zone : ln cronicitate inseamnd cd existd o ,anomalie urorogicd sau alte cauze
predispozante (100). Destul de rar pot evolua unelJpielonefrite acute
intersti{iul corti,aal in caz de patogenezd hematogend,limfaticele peri- spre insuficienld renald acut5, pionefrozd gi flegmon perinefretic.
glomerulare piinnrofceceacszlieedleieaipnsaeflteaongmdeeannettozerdi(i1lip1mr1if)na. tApicrriot,ecrEeesi lezeodnmeaicteriopEmitiebflooiuzaldurtiegpimampiaci-ii
DIAGNOST/G. Diagnosticul de pietronefritd acutd sau de pieiitd
lar in cazul este ugor de pus cind bolnavul prezintd
participa la sus. este necesar a se simptomatologia descriid mai
rar prin- hemoragii mici sau confluente gi cii).atatie sau congestie vas- ln unele cazuri, face o investrtalie mai com-
pletd, care se referd la : a) p'unerea i,n e,uidenfd sau eualwarea atin-
culard. In lumenul tubular pot ap,are neutrofile gi bacterii, ca urmare gerii parenchinzului renel. Primul sernn este aparilia unei pro,teinurii
a ruperii peletelui tubular prin abcedarea procesului inflamator.
nncidnmdniieouesaezacltnhneialtaeeutacbu.mcueillsoeClauaauc,itlulinreudbtiedenlrapeioisanilaaeetlurrcrulueieatmc-ciasdoetcase,esnsitsaileilniiricvnnnrchenedppci.shirindaeAieise.olEiitlcmtitiratininteeccecslsruuesi-aemNmcindgnpltie1racmila0tndlldu0bentl/'zsniiiounmiatnilduap(esle1iloengii1unirlpi4citjaaea)ucon,gubicnstliciietfltoaeiiautnecatrcseide,ttoeeeeducvl(epierpaitdircernoedeematnzEitenuieltgcidinmnachseldaeaiela,ierdpfreiiiisnanmabebtsoeeasersgoTnc,meaawttcueiltrnuiaa--l-
SIMPTAMATOLOGIE. Primul simpto,m de debut al bolii este
ascensiu,nea febr:ila. Febra se poate ins,tala grad'at Ei sd nu d,epd-
Eeascd 3B'5, sau sd apa,rd brusc, sd atingd s'au sd intreacd 40oC, ln-
tovdraEindu-se de un frison puternic, cefalee, palo,are gi vdl'sdturi.
Uneori, debutul este precedat de diaree. Imediat dupd aparilia febrei,
se instaieaza dureri lombare bilaterale sau unilaterale. Nu au carac-
ter de colicd Ei sint de obicei continui cu exacerbdri in timpul mic-
tiunilor. Ele iradiazd spre stinghii, abdomen, hipocondru sau umdr.
Lojele renale sint foarte sensibile atit la palpare cit Ei la percu{ie. tdueerriencaaler,uarreaexneisciteds,aianurdaaictdiai zocodatuitnilnufegicenfrieaeparpoactreueipncr,cinhpsirmeEacitupomaasredEnirceahnlitamelru6al.rerbea)napi,lrc.otecbnreetilJogir--
Palparea prlne in egidenla un rinichi mdrit de volum mEiuclotnstraauctmuraai carea agenLtului, patogen are oinmcaereeasceemnpirfiivceaglietedsiaegnnsoibsitliictadtegai
muqchilor paravertebrali. Semnele urinare sint mai tera-
pufin intense : micfiuni frecvente, dureroase, urine putin abundenti peutica. Ea trebuie testatd ger-

I{EFROLOGIE PRACTICA, NITFR'OPATIILE INTERSTITIALE

menilor la diferite antibiotice. c) pwnerea in euidenfdL sau ercluzin adrninistra dramamine 50 mg, compazine 5 mg sau emetiral (1,a-
unei aJecliuni urologice predispozante se poate face prin r:rografie biete sau supozitoare) cite 2-3 pe zi.
intravenoasd, exarnen urologic, pieiografie retrogradd Ei in caz de Trtftameniul eti.alogic. Tratementul irned"i&t: inrainte cie a se
incepe orice tratament, se va recolta ln epn:bete sterile urind pcn-
reflux vezico-ureterai, cistografie. d) precizarea uindecdrii sau croni- tru a se efectua uroculturi gi antibiogramd. Din aceeaqi urinii se
cizdrii unei pielonefrite acute are mare imporianld. Vindecarea sur- vor icientifica pe }amd, dupa colorare gram, bacteriile existente. ln
vine cind urina nu conline leucocite, nici bacterii, proteine gi cind cele rnai multe infeclii urinare se gdsesc ba'cili Gram-negativi. Daca
bolnavul nu este destul de grav, se va lncepe, inainte de sosirea
temperatura, formula ieucocitarS. viteza de sedirnentare a hema- rezultatuiui de ia uro,cultura gi antibiogramS, un tratament cu sul-
tiilor qi clearance-urile s-au norraalizat. Examenul de urind trebuie famide. Se va recurge in general la sulfisoxazol sau sulfamethazol.
sa fie negativ de cel putin 3 ori, inainte de a se exclurde prezen{a Dacd- acestea actioneazd efectiv, piuria dispare
::iie. In aceastd situa{ie, nu se va recurge la alte Ei urineJ"e devin ste-
unei infeclii, deoarece simptomale urinare atre pielonefritei cronice substanle. La aceastd
sint deseo'ri intermitente. medicalie rd,spund {avorabil infecliile cu Escherichia co1i, proteus
vulgaris qi pseudomonas aeruginosa (28). Stafilococul auriu qi en-
TRATAMEA|T. Tratamentul pielonefritei acr-rte constd din a terococii sensibiLi. Nu se intrebuinleazd teste de
combate mai intii infecfia renald, apoi fac'torii predispozanli (atit cit sint mai pulin
pot beneficia ei de tratament) gi in sfirEit, in cazurile grave, insufi- sensibilitate pentru sulfona'rnide. Daca existd idiosincrazie pentru
cienla r,enald. Se d,eosebersc I ttn tratclm,ent simptomatic, utz tratament sulfamide sa r dacd este vorba de o infeclie mixtd cu coci prin colo-
etioloTgriactaqmi uennttrualtasrimnepnttomalnftoicctocorinlosrtdpdreidni:spao)zarenfpi.aosul 1a pat ratia Gram, se va intrebuinla nitrofurantoin (Furadantin) cite 50 mg
este indicart din monaent ce temperatura depdgeqte valonile norrnale la 4 o,re, deoarece infeclia cu coci rdspunde mai bine 1a acest medica-
cu 1'C Ei orice efort fizic este interzis atita vreme cit dureazd conva- rvcnoeernnfttri,a'dclireeecsibct uulatnedspuiinlnfodnslaianmg1ied0.e0C. mDugaelcaxic2seup-b6lisatoairnnelf,aepceelsintieltorutropiaerr,seaedtdroembaiilnnizeaa,ntodoscztoernole--
lescenla bolii. b) f e b r a va fi combdtuta prin administrare de aspi- amurnsnoaai,litceaiia,elzisdfet7idalveda4,oEbp-6iiuccteeeioaaqreima,cdafclmtiaeiren1efiigscetasrscatteerepitpenetnroacimcpeijellieicnuiamnticaaianiinomtdrrroauazrlldnteeusdsriaecnruuf4er0lpri0aalrir0ied0une0rtie-n81raa0-rl02de.0cos0ee0rai
rind cite 0,60 g combinatd cu fenacetind gi cafeina, la 4-6 ore, pentru pe zi, timp de 2-3 zile. In unele caztfri, se recurge gi Ia kanamicina
a se mentine sub 3B'5 C. Prin aceasta, atit starea de rdu cit gi toxici- (Kantrex), 1 g prima zi ;i apoi cite 0,5 g de 2 ori pe zi, in injeclii
intramusculane, care s-a dovedit a fi foarte activd. In infecliiie cu
tatea diminueaz6,. Frectii cu apd alcoolizatd, bauturi reci qi alte md- pseudomonas se va adrninistra colimicina, cite zb mg in injeclii intra-
musculare Ia intervale de 6-8 ore. Tratamentul d.efi,nifiu este de-
suri similare vor fi facute atita timp cit temperatura rdmine supe- terminat de sensibilitatea germenilor 1a diferili agenli antiinfecliogi.
rioard valorii de 39"4 C sau daca bolnavul este debilitat. c) d u r e- Produsele anti-bacteriene trebuie sd rdspundd la-mai multe
r e a r e n a l5 va fi tratatd prin administrare de antipiretice cu criterii
codeind (codenal, codamin, veganin). Cind ea nu ce'deazd se va re- (37) : a) sa fie eliminate prin urind in cantitate impo,rtantd gi sr_rtr
cnrge la medicalia analgezicd (antipirina 1-2 glzi per os sau intra- formd,activS, b) sd difuzeze in parenchimul renal cind se suspecteaza
lvianemtnroainsvdec)n.itoeds)110d--i22s0urfmiiaolled)inEpsiooaclteuealiafia7nf0at0isv/opoiaraatilcbgdiolc(ianplfamlupienanvielnarttirndadmp.urb,isnuctiualsldacmropisnauiu-- o-localizare intraparenchim,atoasd a gerrnenilor, c) sa aibd pe lingd
strare per os de bicarbonat cie sodiu 2-4 g de 3-4 ori pe zi in api. e ectul bacteriostatic qi unul bactericid. In general, colibacilul esie
ln acest scop m,ai pot fi administrate pyridium (fenilazodiarninopyri- sensibii la asrtrfei pstuolmfaimcinedto,xcidloiarazimnafe(nsicuolfal,mteettrina)c,icsluinlfdizoExiauznoelulel
dine) cite 4-6 tablete pe zi, albastru de metylen 0,05 g ci'te trei ta- mide curn sulfa-
blete pe zi sau urised. Spasmele dureroase ale vezicii vor beneficia (sulfi-
de anticolinergiee de tipul probantine, neopepulsan etc., precum qi zol) etc. Streptococul este su{icient de sensibii Ia p,enicilind, in timp
de supozitori cu lizadon, scobutil etc. e) dieta qi lichidele 'ce stafiloc,ocul este ,rezistent Ia majoritatea antibi:otircellon, in afard
porb fi ldsate la voia bolnavului atita vreme cit febra nu este prea de penicilinele semisintetice Ei cloramfenicol. Bacilii proteus Ei pio-
ridicata. ln cursul stdrilor febrile se vor evita alimentele greoaie cianic rdspund favorabil la streptomicind, cloramfenicol qi neomicind.

sau solide. Dacd bolnavul are greturi, se vor perfuza zilnic apd sau

ser fiziologic cflte 3 000 mI in care vor fi intro'duse 150 g glucozd
(adica 5olo). Ingestia de lichide este necesarS pentru a permite un
debit urinar de cel pulin 2 000 ml zilnic. Contra greturilor se vor

NEFROLOG]E PRACTICA NEtr'ROPATIILE INTERSTITIALE i) D/

Modul de administrare gi dozele celor mai utilizali agenli anti- Uponatechfiimaiodtmerinaipsitcraut ttiiml epstiendEeiluancgidautLfdmrdanaddeelicter(mMiannadreelzaitstAesntfaA),rncie-
infeclio;i: a) sulf iz oxazol (sulfizol, gantrisin) cite 1g de 4-8
ori pe zi, b) sulf ametin (bayrena, dulana) cite 1,5 g ca dozd crobiand. Are acliune asupra bacilului cit Ei asupra streptococului.
de atac, continuind apoi cu 0,5 g pe zi. Pentru evitarea cristalizarii
acestor sulfamide la nivelul tubilor renali, se vor adminisira mini- Este contraindicat la bolnavii cu insuficienla renald. Se administreazit
mrrm 2-3 litri lichide pe zi gi cite 5-B g bicarbonat de sodiu. c) re-
cent, s-a introdus in terapeutica antiinfeclioasd urinard o cornbinatie cite 4-6 g pe zi in prize egale 1a 4-6 ore, per os. In ultimul timp
de sbualfacmtreimtho, xazosleEpi ttrriimn,etoprsimyndacpormimerec,iaiizatsausmubetdroenlimumeir,ile aurifnoasrteinctrnodguesrmaecnidi u'glranmai-indeixgicati(vni.egArraem)d,efzoaavratentaajcutlivcdinprinofdeucclieileo
rezistenld foarte rapida. Se administreazi, p,er os cite 2-4 g in prize
de egaie timp de 5-7 zile qi numai excepfional, 20 ziIe. Poate fi re-
pgaipo0ot,e4i,0steigmpsptuyifdla.em1of0Ah-oc1exas5tzeozal.icleSoencfiaitndemir4ientiscatobremleaptzerd,i.mipnartidm0o,a0u8dzigpcrtirtieizme6ettphaeobplezrtiiem. deE)i intrebuinlat dupd o pauzi de 15-20 zile. Este bine tolerat gi in
nitrof urantoin (furadantin) se administreazd cite 50-100 mg
de4-6 ori pe zi. e) tetraciclina sau terramycina se insuficienta renald.
administreazl. in doze de 250 mg de 4-6 ori pe zi. f) cloramfenicolul Durata tratamentului este incd foarte controversatd. Dupd ste-
se administreazd. cite 250 mg de 4-6 ori pe zi, in aceeaEi posologie
se da eritromicina, novobiomicina, ampicilina, rilizarea urinei, 'c'a mdsurd pro,filacticd s.e va administra meidica-
oleandomicina. g) streptomicina se administreazi rnentul cu care s-au oblinut cele mai bune efecte, in doze mai mici,
cite 1 g odatS sau de 2 ori pe zi intr,amu,scular pentru perioade limi-
tate de timp (h7)-1k0anzailem)icEiindae obicei in combinalie cu alt sau sulfamidele sau fr.rradantin-uI timp de 6-8 sdptdmini. Dacd in-
(Kantrex) in administrare agent
antimicrobian. feclia este lezistentd la 2 sau mai multe medicamente la care orga-
intra- nismul este sensibil in laborator sau atunci cind apar recidive, va

fi in mod obligatoriu investigat ,tractrxul urinar pentru a se elimina

leziunile obstrr.r,ctive sa,u a'Ite prooeise patologirce care irnpierdicd vi,n-

decarea d,efinitivd a bolii.

musculard de 500 mg de 2 ori pe zi, se recomandd numai 5-7 zile, b) Pielonefrito sronicd
din cauza nefro gi neurotoxicitatii sale. i) se mai pot adiministra :
kef lin (sodium cephalothin) cite 500 mg de 2 ori pe zi, colimi-
c i n a cite 75 mg la 6-8 ore, in injectii intramusculare. ln cazurile Prin termenul de pielonefritd cronicd se inlelege o inflamafie
de infecfii urinare rezistente la antibioticele de mai sus se vor intre-
buinla combinalii de medicamente curn ar fi Panalba (tetraci- cronicd aspecificd, bacteriand sau toxico-bacteriand, care intereseazl
clind * novobiocin) sau asocderea clasicd penicilind * strep-
t o m i c i n a. In ceea ce privegte asocierea antibioticetror, se va avea interstiliul intertubular al rinichiului gi mucoasa bazinetului renal
grijd ca ea sd potenleze activitatea lor Ei sd nu le-o diminueze. Se va
respecta schema propusa de H. Wolff : Ei conduce Ia o distrugere progresivd a parenchimului prin leziondri

Saclertoslahte suoceBsioivaelaaleeslteesfuotuarritleonreqzi ias,tLeenvtadselalo,rtesraanpgeuuintiecar,eannalteii.nfeclioasd ac-

sprf omtf,tnd 0*r(tt a;;",-*-1 ruald Ei are tendinla frecventd la recidive. Dupd Raaschow qi Reubi,
c/oramftntao/ul p'ieionefrita ctonicd ocupd al doilea rind ca fi'ecventd intre bolile in-
ef|lromtrt na fecfioase situindu-se imediat dupd infecliile bacteriene a,le apara-
tului respirator.

pentc/hna N ooltmtttna I ANATOMIE PATOLOGICA. Macroscopic, rinichiul este mic qi
vane om/c/na bdoesreinlaitc,hdiueol saerbteinridous-csleerotostupEuirtddetorrindiechciiuclatmricicecionnfatrraccttiaztansctelervoeschEii
I schoe/pt/somh,nca,na I (79). ln alte cazuri po,t fi observate aspecte de hidronefrozd sau de
amfomtct,to I
DOyob/Oc/n .tPom,t,nt I
| I
Eaciertttd
nfagontsl ,, / l;::;;:,:,:: I necrozd papilard. Histopatologic, se observd o inflamatie interstiliala
cronicd secundard invaddrii microbiene a parenehimului renal. In-
f;"/r;cI'^ -1----_=- EaafertctrJ flamalia are o distribufie neregulatS, focald, zonele lezionate alter-

rI_ r_t-./_otrtrtna _JI nriiendecsuteplaimrefnoc-hpilmasmreoncailtainrdd.emEna. Infiltratia interstiliald inflamato-
o suferinfd precoce a
determind

558 NEFROLOGIE I)R,.qCTICA NEF'ROPATIILE INTERSTITIALE 5li9

timsniivs'eltusreumemicieiuunsnluudinilattiruodibrneuvclaaailsdirnp.dderTcriiitumnebopiicirirtmaeopaibiaali,elrinucEelotiedmleririupoecrrcio,mtecd,aitaalsit,eroi.drpiitIridnoadtpfaua,clrzioe,eclaeeotsrisunoeliufllieiicardiol,eizsa,dtvrgusitnaocdu-- rion de o nefropatie ce intereseaz5 preferenlial medulara reuald:
chiar o distrugere a glomerulului. In forma ascendenta sau urolo- diabet zaharat, intoxicalie cu cfeiinaecxec,trinedto, rhiiipnookramliaelme ineeectecs.itEasnteuEntiuu-t
gitcd, procesul inflamator intereseazd. rnai ales zona medular8 a rini- cd afirmarea exiis'tenlei unei
chiuiui imbracind un aspect radiar, in cea hematogend el se reparti- mai o urografie, intravenoasa, ci gi un examen urologic complet.
Fig. 67, 68. 69, 70.
zeazd cu pnedileclie in zona corticala a rinichiului. lrlumeroase studii clinice Ei experimentale demonstreazd cd gi
variatele stari patologice, care altereazd circulalia renald, sistemele
enzimat'ice de ,la nivelrul tubilor renal[. (detenminate de dezechili,bre
acitdo-b,azi'se qi hidro-electrolitirce) cit gi leziuniLle s,echel,are r,enale
ETIOPATOGENIE. Germenii microbieni care determind apari- cauzate de afecliuni inflamatorii microbiene, creeazd condi{ii favo-
lia unei pielonefrite cronice sint: bacilul coli (B0o7o din cazuri), pro-
teus, stafilococul piogen coagulazo-negativ Ei coagulazo-pozitiv, rabile pentru afectarea interstifiului renal. caracterele mo,rfo-func-
{ionale ,ale medularei, determind ca aceastd zon6, a rinichiului sd fie
streptococul, pseudomonas aeruginosa, bacilii gram-pozitivi nepato- extrem de vulnerabild qi interesatd precoce in procesele patologice
etc. (29 (bg) (123). Germenii de oiigine in'terstifiale.
geni, b. paracoli, b. subtilis
intestinald pot ajunge in contact cu mucoasa bazinetului p,rin inter-
mediul singelui circulant sau prin limfaticele abdominale, care se In concluzie, patogenia pielonefritelor gi a infecfiilor urinare rd-
nmuinseeing5c,osmespc lenticcioudnroastci ugteai.rrinnenaifranrdicrdoebipeineiloinnelferiztiaunalcl,uetdin, fslaemEat,iteo,cri6i
lEzaeneiasnototueupr.'neieDotezlioefreaanzrleaedf.nriiAltnidecervueseratcoeignd_eSi3nn,tdmtar.teeescaaoauunprisesieemtecloeurnenpeldoaf.rratio,rtgdgdie.nmnhuiecumepltoapmtaootageteiffnfiirdes.rciesmvaaeuluniztttTa,astpndriemptoacrearti--t- din pielone,frita cronica. Cum se poate explica, deci, cd o infe,clie re-
lativ efemerd, ar putea duce la aqa de imporbante distruclii ale pa-
l'enchimului renai ? Rdspunsul nu este clar, deoarece toate ,tentati-
deauna in practica. Fig. 67, 68, 69, 70. vele de punerea in evidenta nu a germenului, ci a antigenilor bac-
pnree^fariAltaegiedlnelaciifitetocintxaitcaiinnEuimcianiptfeeacccliiotoangte'idainliuli.upAi osdttefdeealt,peddrmraacirneda p,arenchinnului,renal, prin i,ntrdbuirnfa'rea tehniici,lor
aparilia unei pielo- terien'i in sin'r-rl
oiganismul ejte itt de imunofluores,cenld au dus la rezultate contra ictorii. pentru unii
se creeazd condilii autori, pietronefrita cronicd ar fi o boala auto-imund. Astfel, date
ltcfaoraivrtruoeelrluaodibruifclacervIooapnreiiccznreate,rnguet,txaeilecremo{iaoupnnplusertlaeitcusaeiieugl nemuiniratouiinplbuauiitnineatteiioonrbliosoctgrreuuiec,la.ctIcicvneadv.ppia,Ttrtdioovlaegiltgeoetneroia;erboxpslctiuaercellootfnolaeerclei-i-
foarte recente sugereazd chiar posibiiitatea unei glomerulonefrite
focale, care in urma stimuldrii exercitatd de o agresiune microbiand,
elibereazd antigeni r,enali ce-gi au originea la nivelul unei boii prin
tpcuoistmutarporiierixsmeisitjielmomauacnteiecloe. rAadcieensfeetevcaficleuoianurtreroinvceaorrrseeecEtndi ujuasultmeifigcbadretusdrciini imdpinlpintor-reutatiinnlizlfaeacrdelieaa-
situate in amont, pot prin ele insdEi gi in afara ori,cdrei infeclii uri-
nare sd antneneze leziondri ale parenchimului renal, realizind aqa-
zisa nefropatie obstructiud. (38). cind bacteriile infecteazd urina ce
dilatatd, riscul multiplicdrii acestei flore urinard gi pielonefrita cronicd.
stagneazd in calea urinard
vlflwimunuetreiifleicnearudraczoenedt,rnbaeroiasite.sbeplncsE.reeetaxdsAetcidpsetoeiuatelidvmlnifionnitpcn'oecloieetaruffzcltoreaqiiioartnniadnrtdqtaSescit.ctrumroEusanniraeigeipcrceelatEdeurrtiEiseiseeuiniunxaclc,ctrdt,hiuienniimrlpneg}inlie-ui,mirarlsescoreraalde/eprnouepiaatlrtermleadeircnineinctooridcaci1rt,urdrnidtntriousaaatuazdleelfeEpxiiueaaiisn,surnteeencdiumnaaeinrnnelheiiaiftcxieielmaaiicsvtzuutoeldien-i-.
SIMPTOMATOLOGIE. Puline afecliuni renatre sint atit de poli-
rnorfe ca pielonefritele cronice. In cadrul acestei entitdli nosologice,
intilnite toate form'ele evolutive de la cea Latentd in care ure-
pot fi
mia tenrninald constitud,e primui simptom, p{na Ia fora:na exsudativd,
care se m'anifesta ani de zile printr-o serie de pielonefrite recidi-
vante (95) (100).

Astfel, obstacolul tranzitoriu cauzat de compresiunea uterului gravid Exannenul clinic gi anamneza deceleaza numai la 600/o din bol-
navi, dureri lombar,e gi tulburd.ri de micfiune. IJneori, durerile sur-
pe uretere este cauza cea mai des incriminatd in aparilia infecfiilor vin sub formd de colicd. Celela1te semne cum ar fi ceJaleea, obosaala,
urinare qi a pielonefritei din cursul sarcinii. De asernenea, infecfia
urinard poate fi un factor de agravare la individul care sufere ante- scd.derea apeti,tului, twl,burdrile dispeptice, astenia, stdrite febrile sau
subf ebrile, precum Ei aite semne ale infecliilor de focar, se intilnesc

560 NEFITOLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE INTERSTITIALE 561

doar la 25070 din bolnavi (23) (96). Hipertensiunea arteriald se intil- caracterul segmental al alteraliilor pielonefritice, fa'ce ca aceastd ex-
p,lorare sa fie tot atit de nesigura ca Ei celelalte (3).
neEte in 590/o din cazuri, din care 220/0 ca alurd malignd (96). Hiper- ]n 1955, Kass (53) a propus rnd.sursrett concentra[iei bacteriurice,
tensiunea arteriald se intilneEte mai frecvent in stadiile avansate ale
adicd a numdrului de microbi prezenli intr-un miiilitru de urinS ve-
bolii. Numai rareori pot fi observate edeme (123), iar gsroteinuria in zical| in momentul micfiunii. O concentralie bacteriand superioard
73a70 din cazuri. Dupd Tigermann Ei coiaboratorii (123), numai in
3,9o,ze din cazuri, pro,teinuria depdEeEte valoarea de 1 go/es. Printre valorii de 10 000 genmeni/ml, indicd prezenla unei bacteri,urii de ori-
gine renald, iar sub aceastd cifr5, o contaminare uretrald sau er-
alte semne ce atrag atentia bolnaviJ.or, sint poliuria qi polid,i,psia. Se ternd. Pentru interpretarea corectd a acestei probe este necesar ca
mai noteazd o tendinld deosebitd a bolnavilor de a pierde sare prin
urini. urinele sd nu fie recoltate imediat dupd micliunea precedentd, pen-
tru ca microbii sd aibd timpul necesar sa se inmulteascd (se va recurge
Variabilitatea ext,remd a formelor clinice de pielonefri,td cronicd de obi,cei Ia u.rinele din prima micliune). Insaminlarea trebuie fdcuta
gi absenla unui model simpto'matologic caracteristic deterrnind ca
diagnosticul bolii sd fie foarte dificil. Dacd, in unele cazuri, acesta imediat, dseapurecicnizdaut rdineealseemsienntealincudteqilaallriecfaec, tdourippdoct iitnefvlaueonrlea. Este
este facilirtat de prezenla tulburdrilor vezicale de tip disurie-pola- necesar con-

kiurie sau cind bolnavul acuz6, lornbalgii cu episoade colicative, in centrafia bacterland : timpul de stagnare in vezic6, importanla fac'
torului fluxionar urinar, numdrul de bacterii excretate de rinichi,
cele mai multe circumstanle, pentru afirmarea unei pielonefrite cno- pH-uI urinar qi de dilulia urinard (53) (54). Cind pH-ul urinar este
nice sau a unei infeclii urinare, trebuie utilizate a"Ite metode de in-
vestiga ie pentru a pune ln evidenld existenla unei infecgii urinare mai mare de p5r,o5liEfei rdaernesaitabteaaciteurriianna5rds5sufipeeirmioparodrtaIant1d00(535, )e. xistd toate
condiliile ea
qi, in acelaEi timp, o atingere a parenchimului renaL. Exista, deci, o ln timp ce, o serie de autori, printr,e care Kass (53), lVlouzon 5i
nevoie permanentd de teste valabile pentru a decela infeclia paren-
chimului renal Ei pentru a-i unmdri evolufia, in special sub efectul colaLronatorii (74) considerd ciJra de pornire pentru bacteriuri,a pato-
tentativelor terapeutice. Infeclia se deduce din analiza datelo,r ob!i- iLccaoaargrreeicdduiMposedecroCprinolalcateEtteeni ltSa:(aea2ron4er)dddfEaoeiridna10tt(ei70iri10p)10r2ea2gct1dee, rradmisieteac1no0ain/0rmc0feli0,n0dtpreegdnre5iti0rrmub0ae0ac0nlttieg/imreaiurlum.rtilocenrenciirteprpdereiebnrumterieeaI,
nute prin studirul sirn'r.rltan al gerrrneniftor Ei al elennentelor citologice
din urina. Condiliile de pnelevarea urinilor trebuie sd fie foarte rigu-
roase pentru a se exclude orice fel de contaminare. Nurnai cu totul
va folosi utilizarea lui nuanlata din cauza neregularitdlii creqterii microbiene in urind, in
exceplional, se la femeie cateterismul vezical ; funclie de caracterele fizico-chimice a1e acesteia gi a proprietdlilor
anodind poate duce la Aut'orii anglo-saxoni particulare a fiecdrei suEe: unii streptococi A sau viridans, entero-
infeclii urinare grave.
recurg la recoltarea urinard prin punclie vezicald suprapubiana. Cind
examinarea nu se face imediat, dupa prelevare, urina se va line la coci, stafilococi, streptococi anaerobi etc., se inmullesc greu in urin5.
De asernenea, gradul proteinuriei influenleazd considerabil valoa-
refrigerator. rea ,ca mediu rde iculturd ta urinei.

TESTELE DE INFECTIE PIELOMtrRITICA. Pentru a se putea Debitul leucocituri,c. se considera cd un debit leucocituric mai
afirma existenla unei infeclii renale, trebuie mai intii sd se precizeze
daca infeclia urinelor corespunde unei localizdri reale la nivelul apa- mare decit cel hematuric constituie un indiciu serios pentru existenla
pielonefrite cronice, mai ales de origine ascendentf. O leucoci-
ratului urinar, sau cd provine dintr-o contaminare in timpul prele- unei izolatd ce depdqeqte un
vdrii, 9ini acpdoiil,edeaxccdreintofericiliuariunrainrearsdauiEdi ianreapoarirgaitnuelagienniptaalremnacshcimuluinl turie debit de S OOO-S OOO leucocite/mn
renal, (prorba AdCis-Hambungen) oonstirtuie un indritciu pentru existenla unui
faouctaernitnicfeec, {lieouscuorciintuarri.a]nposatatediluipl stei,rmininacterlealIaultneeei vpeienlotunaelfirtiSteli cronice
(2) (3). ln timp ce prima problemd poate fi lesne nealizatd printr-o ea este
tehnicd riguroasd, Ia a doua problemd, examenul de urind nu poate
da totdeauna un rdspuns categoric. Din aceast6. cauzd,, devine obli- permanentd sau intermitentS. Faptul cd debitul leucociturie este mai
iidet decit concentralia bacteriuricd se datoreEte faptului cd leuco-
gatorie confruntarea datelor oblinute prin examenul urinar cu cele
citele rdmin in acelaEi numdr dupd aruncarea lor in spaliile uri-
clinice, radioiogice Ei eventual, funclionale. Trebuie de subliniat cd ndaifriced(r2i).fiAzgicao--zcisheirlneicbeacateleriuuriri,inTisiu(realcsianlli,nditeatteer,mtienmatpeerdaetudridfe, roitsemmolao--
chiar exarnenul rnorfologic aI unui fragment de parenchim renal este

un test foarte impe'rfect pentm diagnosticul de pielonefritd, deoarec,e ritate scdzutd etc.), care pot produce o adeverafft lizd leucocitard.

36 - Nefrologie practice

NEFROLOGIE PRACTICA N EFRO PAT]ILE INTERSTITJALE 56t]

ssbrlvIbeeeaouioonulcuberttcaiaelcotpiPprtentecaroi.lierireartocddeictiug'nlioenc(iaps4rdndor81eeemr)dodoxerpadnn',cruirosrorinaerodrestureuaooaectcnbreueid,.sgrssrpeet(ae.4drrb.v0irenbiiaantuToulfiiulrliglnunltJreo)eitain,r'rnrvleiacue.ifi,uab"i("tcq6iparoiu5"eJe"pizaldiptJau(reu6is*lert6"utairg)r-cto,a;iet;'ptdeHea"urfsfiormopr"tnauuiatetrrdgrtuneiternoit-oiucjni1eealiccr"(urrr8tiu"eeac#2"cqor.)rieet,crecnri"irrddi"tteu"tuencrsdirquuupeu"biyii"besacrptroinapfdrledotuanier_a---- rile normale (0,20-0,44) a raportului gamaglobuiine/serine poate

efabpudluareccirnmnuieltaiC'nentrs'ecnIdiLsshtnrettIieiemIlpocIcmDeoeuralllnRuoctrtilreIcareaulru'tLiae,nElearnU.dtxroeie.iTCsaf(airlOtlxeeeerCatnubdctIcFuTaoniqAezcuai_uintRtcireuneie1tr"iar.dcc-gdDeiol""0:tunta"mppet"trde"lea;ti;rsiR)aiaita;cet;euedl"im;sraeEitncaaeefainrluesojc;tr(,ee;9ieo,.;m7x.nc)oae,amsn^prtteere;iegntaz"i.ineritc;e-ni;a'"sf;'fare"oed-ciintc"amrerereuuulbnmriuntiiuiae.nd,li sugera o infiamalie a parenchimuiui renai (i22).

enullt!pae.iixrrocTtriiidiansno!:*)tdl.qcaEea9ie(iena^grXll2fiudpw(cAa)(n.udpl,Mueppu*eloedqEensaautrNpeTlreein.utiU'atv1Aani!tLami0inesuilot0eftdBoresa/q,ri.tAlcnrreisenpeqcCtvuha1diddgTrete:uieiiii.uE"clMdJegliiRtn""encarytdrail-Iesemrt'a.Lourticeiscni'tnGralnatnoiltisltu)iIring,.JaCi).i;r;qtee'iiiCs:nnilju;sAsss"niupueL;tupdiir;emIm.uiTotuordpiAantdri*'t:Tene.rm;fnI"r"n,ai(f.o,pitrrfAiaeuiaifeifLririuliinnioi;ii.Uorrny"isreaiRt;eea1fr(dIrdeNcii;mtep'aaEtteee;/nncr;ibmztr;tcuaroo_uiurc_---- EXPLORAREA FUIJCTIONALA RENAI'A poate pi'ez'enta va-
bilateraie gi evoluate de pielonefritd
farfrrVnccpppidrieclotdeooarfsSanaecapiapupltai2zI,roteittIao.Ellee-Hrm-ddrdagztonuXieaedudlitfhloibdeAimmer(libietoi1pimMveniibuasp1nlepenapiltt)Esronienet.aneroenietNrienPvecmarftitaom.iafUmrmral)r(iooaa.analanLeiintrreLttem*ctsttiddaeraeis.tSngaoeau(ezcsoInsficagtdNdaaiJgcsolushcbutrorGfcpcbrira,supapraeeoeseEmtzedi"onralrecniuieLreoziaaatatr,gerradvzUvrauad,aii;gfpupftI"npmrr,itutnoaoa"ato;uaaneravt"crmipeut"gaoezaaee;ouairte"ro;zsbiido*Ten;n"rrtubau;eurpta*asure;itriiie-cs;edail5al"ipeiielviimn0erirr,sii0rlreiechdienniic/nfinomoei:ae"opc"nnc"zdeio"bpud"ga.idlcxri.a"aenzeiais-posuutSnrcooeaateobrneiOi.untnai.oucan4lJitee"fr"-roell"ent""'aeu6r_en*cu,cnaodsc-i;uetvai-i;*aiot_eVtiltieri1reecrJ"t3,"l;eoir1.a'v!pnel)rd*crrif..lJ-ofpf-iloiiueeaurn*rinHe.o,enicct*lsdeueuindzcacfdet,imee"lieereeiu,ttos_athel.aavneepnu(ziatcinieprauene;datatacoeoesrrurdtdiriet___r-a-,eo.e loare deosebita in formele cro-
nicd ; in cele unilaterale sau incipiente, ea are o irnportan{5 mai

redusa decit celelalte exarnene de laborator. Se considerd cd pentru
fiecare grad de reducere a filtraliei glomerulare, capacitate'a de con-
centrare a rinichiului este proporlional mai scdzut in pietronefrita
cronicd, in cornpara{ie ciu glo,rnerul,onefrita cronicd Ei cu neflorangio-
scleroza. Tnebuie de suLrliniat cd scdderea capacitdlii de concentrare
apare precoce gi discrepant fala de filtralia glomerulard care rimine
relativ normald pina in stadii avansate. Cind filtralia glomerulard
scade sub 30 ml/mn, izostenuria (1010-1011) rarnine perrnanent5.
Investigarea funclionald separatd a celor 2 rinichi devine necesarS.
de'oarece procesul patologic este nu nurnai neregulal, ci Ei inegai rds-

pindit in cei doi rinichi. Din aceastd cauz\, capacitatea funcfional6
renala poate fi inegal afectatd. Dintre celelalte modificdri ce lin direct
de insuficienla renald cronicd, cum ar fi creqterea azotului restant,
a creatininei, kaliemiei gi acidoza, precum 9i tulburarile funclionale
ale tubului distatr (hiponatremie, hipokaliemie, acidozd hiperclore-
mica etc.) nu au valoare in diagnosticul bolii, ci numai in stabilirea
stadiului ei Ei a localizdrii pred,ominante. Se crede cd scdderea re-

zervei alcaline ar fi foarte utilS pentru diagnosticul bolii (1). Trebuie
ca Ei alte probe funclionale renale curn ar fi TmPAH,
de menlionat PAH-uIui,
clearance-ul filtralia glomerulard etc. sint scdzute. Ca
u,rmare a aoeston rnod4ficdn:ri, fraclia de fitrtrare este la lncepui uEor
crescutd, pentru ca, ulterior, sd se redreseze datorita faptului cd le-
ziunea interstiliala intereseazd in mod egal fluxul plasmatic renal
qi filtratul glorreerular (72).
Dar, cea mai pro{und afectatd este eapacitatea de concentrare
a rinichitd,ui : densitatea spontand a urinei se menline La cifre forarte
scdzute, iar in cursul probelor de concentra{ie, greutatea specificd a
urinrei nu depdrqeqte 1010 (poliurie surbizo,stenuricd) (10). Birchall (16)
aratd cd afterarea capacitSlii de concentrare a rinichiului este mai
bine,exprimatd prin rapontul dintre osrnolaritatea rnaximd a urinei
qi filtratul glomerula,r, catre, indiferent de scdderea densitatii utrinare,
r-dmine in limi,te normale in bolile glomerulare, insd scad,e rnult in
pielonefrite. Pentru acest motiv, rapontul de mai sus are valoare
diagnosrticd. Subizostenuria demonstreazd cd procesul patologic se
produce in medulard : el este atestat de pdstrarea capacitdtii de di-
lulie, concomitent cu pierderea puterii de coneentra{ie. Uti}e sint de
asemenea gi testele privind prezenla sindro,mului de tub distal, curn
ar fi proba cu NHaCl, pH-ui urinar, clearance-ul electrolitilor.

NEFROLOGIE PRACTTCA NEFROPATIILE INTERSTITIALE

rvtaee-nlnetoeEamXspdoeAdn(MpitfrriEuce-aNferdUiriaaL:bgiRnl(7opA7srDt)iinc.aIujpL)l eqdir,GfenugIzpCuieies)pltodopnaroietaeaftrealiteddpuu,sccnierseotoneinimsceduer.livezuidrrideoenpg"id'fr,deaaltfaueia-rcmiamidnlipcttoreoaaar---l, tceeintterhanlieiciqqii aratd avantajele ei faf5 de alte metode (proba de con-
smpcudop,uepnraoenta,edzsecareitdefrimcnidefcdliiaeman,sraedabdcteue)easp-lilpinalocaddbgze,ediutautaeslntssldtqoaap.ierura_Iexdaspcaaemahmnplfeiuiaieibvlmarnbreriaane,ilazubancislnu)aegecllanuitatsauplialpliulesc'eroeEiocst,piiceoii.omarcd(nFcaa.gteiuliegiicora.faepii6meaae7bscl.)eaea.id,iifz.iuesc;inr;apine;erdt-retsemnupldo"eibiperdiottilcec"aoptantrru"rsonineezdinaduipantco,iteatrddiot-eeeo.- cercetarea anticorpilor umorali), procentajul falEilor
lidcfpon,n,eoocgonaruzastlsadfisl,ztatnaeauucttt.la,eeg,irtanaeaileparseglu-afeuxountniimaespzrtioaepetaetanontnsteflbe.caaiouTnirnstaerenasedeuobcriroealueailtigonpepdugaaieeldicarclieototefi,inlbaer-mpieecuaemefarnniiiatcetedarroictlueeenaasutfaspreicfciordirinrdntirmteoddeitmnarfvaiierioiaceflergaiuaonsiantzuuelifc,nna.msdueliiatmoeiriea,tpuiieilnifaonei.trlucm"poeanii,eanrpicil,eioaosftinltrmi4icientfeea--it negativi fiind neglijabil. Din contra, pot exista rezultate fals-pozi-
ng"truer?iirvunaoueil'pi?lizupnaalot__tetiteeeprpliraeegrroepienbrdrnuteseaczthrrpueeuimnnoacetttualilvoelauedrfimeirtinrmraaeedslbafneeouparreniemlee.xnniFasdsefitdeagiein.nsgcte6loiaBdnul,eignnienpdpnrroisaotcaeccelaeeesms.lumaDlciiiocdnnamefietcrerciecdnfeiasto,ausslna.t.ieADictnucainfelueszrcatede{cniieeipamaielsanltaad--l ii"?, i" cazwl prostatica. Noua metodd permite elucida-
mtdbeiutani-'lltTsafaoret.ruedmbpncuuaodieilsiigricbe{ladiinfluligunttdeaxivrtldeievleaeltuozrldtiedcpeonea-aaurauledrsnenoatscec-hrapiaiemilfri,dneuccluauauitrreeripteerpionfionorauiasl tutx(eo5rugi)in,l.nrudrd(aiFifciiivn,gaeef.ez"1rcuei0ctta3ro*,to-daiulg,+trnecebaut)de.npdrorasoelcxbiicansu_-- de"infeclie
rea problemei permanent dificile a relaliei dintre infec{ia urinara

qi pieionefrita cronicd.

nfpoaieszlfoeaEntiaNegifZelruiIittMeaamiE.lcLiaseEploine-oUecxiRfaaicIlraNietcaAeotReticJaEeEp.,ilMicaloda,sbcluaiulrilcataatroectedeaesivthmoairdpl0reoornrigzltoaeimrnneatudzruieinrniia,nraade-ira.ecaganitntroaaselntaivsczaaaelmruei aiaq--i

iea ior practica ramin a fi determinate (28).

EIOPSIA RENALA este rareori utilizaid pentru diagnosticarea
pE,rrinoug"rprmerrsanivr"idrie,naineesvviidoceluuntmfivdodiadsaiLpfpeiccieatelroihnfuiesntforciltloieoginiccaerolenciocrnneoc. dl]ldneeracntat'eez,.uprDirl-eurnpccSluirace-buvimorolpussli-ieea
biebrdtn"niixaetoiaaa.ascpv"timtersisela.ioeirerniirAnndo.tuttlbcIoarinlseuzgt,e'obiccptnlcaiaeipilrecea\,,ticllupeeoagslre'entimgo:an"eOerlfaortfirmrjr%giomiuteicidcmenodsiniflcpctoilinailrorioobrfcqr,inrtrfaaa,inidictinbzg'cidenlatmrnaeocaiu,etbomresnrairereitoitinnugidldoieiliui'ivnfbi9iindaciliiirlindcoenppreaniacilgeranuhepJrleuila.rstoneop'tuncrzobueeh'elilloliiinrmanpcgitttuooiluiccivtzlnleeid.iptripEsevaraaeeinxnr.a'ielgcesdCnlpeztscuiareiecuhniisIedinccmbmteildloi-oune]ar[ailr---ii
prezente ia nivelul rinichiuiui. Ea pledeazd in favoarea unei ipoteze
inc6 neverificate, cu privire la rolul virusurilor, protoplasmelor, mi-
croplastelor gi a mecinismelor imunitare in producerea unei aqa-zise
pieionefrite cronice abacteriene (Costlcd). Reiese cd biopsia renalS
ntoJutdceua,cuenracedtaiareganoibsatcicteurliordloegiprcied lonnuef^rqitod3tcerosndic.ac. onfi'rme
sruDltlL sERoLoGlc constd din cer,oetarea pnezenlei antdco,r- compl,etati s,au
al bacteriei grrama_negafive izo_ ,ur., rd infirme
pi].or indneptali eontra rantirgenului 0 anticorpi, de{ectafi pt"l", t"hnlcu
FORMELE CLINICE ALE PIELO}TEFRITEI CRONICE
latd la bolnavu'l respeotiv. Aceqti
iuanrgfienlucatlirineddajroiiapssadar-.eunlnachhpiemramucaltuigcildur,teindnadacrlidi(5cn)o.urAeablapsfeaianr fdadeinrcotirtreastuaugfrnencrgeieac.zeidnadoreeinnxifaseltdcdliqeoi
Puline afecliuni renale sint atit de polimor"fe ca pielonefritele
cauzd, descrierea unui tablou clinic unitar este
dimninegcceteaarzecuarrio.annictidcoarcpeilaosrtdsreerilcailieesetestseamtisafdi,cpautofianreneintdpiinelocenlepfruit,atinac30uot,riq, cronice. Din aceastd poate face
apro,ape lncadrarea fiecdrui caz in parte se
impo,sibil5.
totosindu-se divetse criterii : uni sau bilateralitatea leziondrii renale,
,originea ascendentd sau hematogend, caracterul sirnptormtatic sau
rlnte,re's mare prezintd cercetarea in imunofluorescen[d a imu- asimpto,matic, primar sau secundar, formele asociate, virsta, sexul
noglobulinelor prezente pe perefii bacteriilor izolate in urinele
Lgai stetanRrtedeausbfaiizui(o1ol0oli0ggjiocdsSein.sxcprtieoinuxramtidctdoa(sreelecafroarcmteerizeeiaozludt,iuneumtiapiicperi:nI.cJeofarlmeea
proaspdt re'coltate. Aceste imunoglobuline nu se intilnesc decit in
infecliile parenchimului renal. Arvis gi Fries (5) insista asupra aces-

566 NEFROLOGIE PRACTTCA NEFROPATIILE INTERSTITIALE

raulgc]ua9vr-tprbdarsnoeroieezufaiddaalaaeetnaarmaorretdrrnncmllbe.drak.lditairyedeidteeaanbes{,aaegn,".-Llmz)tfqocearlleimi:e.-dirltlicdanl,eszdaiedece'c2eicudteeeinmnpluede'ac-iereadneesannd;raivczrfemlueetspie-no'irodhoaonudafeeieirurr-eelsicfir's5undiqsmmaeipenccn,imnaeeptmb'da)irpecivaaaue,n,leasizrnefrdecnizar,ilu4eitntedend.snndeucarr.adei_oafhr,ddtstnrruJesricclr.idesritstuaauun.rprE.aaaocotcilii.enzzugpnerbidmrrctadeEegorsimoi.alardcdiaopaijtta,timarniueet'u,auttzpdlih_cuesiurnrdhrilefresidugedtbbepess:)apec.."i,rmupziiiumrinememupsi;nsiiir3annsreriaenenieaettpt.fntitupr,reeuecudpalueitferdohorbrcroiacnuceba:idiormcrcrfmacbdsrsieondiitriiti,ul.stridesntiezc.rueriaseee{peeiiaa),aneocl(,vnrcnniarepcin(pitholaellStafe3oiagrleeididreiem)iea.m5rlpue'i,oaacizol'z)fscleil6mizieetia,c,racrndetredtr.indivlrfouecliiciromecetraJordtdhiei;diiiadirnznptarerstoiaaiipppiueicseraliaeu"'en(irieerliei,edrlniilrnieanniraGrdii';llpfi*ocp-i,;ii(oup,ar'"urrilsnn"arourd;pe"t-rteTimeiif;eiit;ru*prfaf-?-rng.ltfirliz-i-eitrriemiheisdriiiJfn"a"i;i{irsLri,uiu*itn"-eeiii:ui-.iirmel-f"n"l-d"iur"dtird'l,,stce""otninuuod,eeioieupr,rereerBgru"lerapetgfzsn6oa,i(.uoedtcseorsc!aitfmgmdrn,tiieiomseeeme1auiiiueioireuniinponmrdmrednsdtncntteermeriolutdoaepeineeaeilfr_n--e_----i-i- "flis;aiit;n."""""ii-p;edettalru"uicirgr-i."ilrlniur;"eruiiuueii""rrinx*arr"n.riitJf"s-cnsiftnneraatta;c"risu(tttaiepp,nrie3zarllbieialedee)eeiiiadllnamlaoprdosczcitniaundeaenedrefiicirlrnecsof,aeifprcmirhfisnlciieirnet,itieeieeetucnt,igdlnfvlerdssricleecteueceitramnxidcpcoopltiurtirnniipeeeost,snteeittnercdogananocidamit.darnllecr.aaocele'taee|etinsnme1ttlliicecsuaircctirtaercieetricatuauolcri.azomnpuoqrrmeiVobneob,ipoiiridarsaane.ptuatissnd,roErrceitmeadimettnumlccteuabpitaostnilfretaurtbaraeoeeeneesuc,rlaeavontttaprflorpasiiieppziccertadrmeiiououlciaeuonaalleres-eztin'ccaceltdeoercdarsTiJarslisecuf'rateotumeiztsabperinrau1nammvli.dloeaIbteieee'leaueumomnncenlclnitolzuruteiiceodniadncllfcnuitefsarinelhiinpiiacldtniueciecuiee--itl,-
nsontlicfollmmlcmenaiuaeraaibiiirvaietllonteeueeitiees'zane9nrteltn-n,trirdezegualripavludiepD.dduaicrtitinceulenedzeIaciufrnneerdiaelpfmtofieoisec{ditavKnapnctppnedgereoidrisaeulafcirrenereclcogromzenelilctfnaoeb5nfb.trr'coideicnbir,siibinuttllnPehdueiiieifidsrlebadldieisiiixa,fiminecalseannian,littecasicaucleetucnfdovedevrtierrtlenedlsonenEuoauosctdunnrsedeflrlraidsl.eeu;ilp.naeiiefcaspuirurrolnre2feMipss-ei-,aiaatiaccn.eef)e_uenrivocpaoutnh-nelfAaacrroprlednoiEcfaizicaclccrrneoug.rpmdcosvride,mziiacce,omtDpdecaesaoactqnuutinedtrottuatniosieeisenanttInlrzregtaraereiisleiaaiaieilzfttcdpestortnasecmdaaedae.euddraafreetiqlsrroeazluad'ahanrocIctgdnrcsnemiibcerdfa,p,iinbttiocoteaugeemacoopgdiierccgvinrmroiu"eeuleernitaaoitruilerisrnalnsia,imlv.ubnvpun*reelipieeria-raildnes"tiplieeEaaoaoldctiiaalocccuo-alitxtei,,roezaooruliantiadrfseocatriaaureriiitn"iateeicrivceuo,nz,itresl"eaeneueeni,qnirgrpiisriont-oleoiu*gtiaetf*itiiesrrea"oinn.",ce"r-iirgdaora-rniJiifivmbteraa,si"u-oiceto"r-ctac"ollrrrl"rerear"svmezdmec"lousp1"zaitezi:,npolaiasubteiicteiseeeelendrslral)igituitcrocntsee.erermigpimnuanufcvunflnAieiooncoicecIorofla_aur-a--irrireu------i_ istrtee-oltingc"irueotninn-"tulbjrirlf.;a'iunrqAeadcrupeeeeaiimEztsoiitecd"pduiiiieiJlrnitrnuoie^tpnueere[deifonrliodt{cegeeritolcetntpeuicic,,eieolpconioneninlceeoseonftrbeiiststfue'treirintcuesudclenteiad3ie0tnsr-,eet8iclp0ubn0rnreiud,r/qtnocateirtedlieou,idzneteeuitbsoeEoetuairbcblihucu,ieLellomhinzaaeeirn-i--
i.oputiitor interstiliaie. Se deosebesc de pielonefritele
fdIo'iarrrmee.zeoAldcveaestetpeidefeloocrnmiteepfrripitndunicnrpvoreonsbictriedgmapleiri idnciofimecvipioeleluxdelei.adspeiarg"ednluiofensrgteicitn,dlicaaEzrideadnbeuseapnloftaet priir faptul ca sint mai frecvente 1a femei, cd leziunele_ i.notbesrtsrutitcitaivlee

iibailn*"i"bva-a,"c"dctveta;t.osiieiie"tr;gsrlriieau;iiirin"rtriaiitnt"an;tmdfit'oereiaefraseepnpr{rneatrteeeuarpnedlletrntoieercrcsdzznhtreeieioirumnrnrp'tdlaaddcrente,eoentzapo.aueibsDsmniientcliaaanefiloiiis,plcoeaesamrfm,eiutc2aisz'nac0jcaoeca_.elrl5soflil,nt0ira,Em0ctme/aie'ope,coactaerdodfsvomictineleeoagnzgctcrioiinauucolozdepnn€u-diillrdeeuaid,eicebemepravieinel.erozaddfillenoiuu'aeccsnlitpela'eaii,ean'flr'erbeiiastuloeitcgaiel,---i
tima lazS evoiutivd ; 5) pielonefritite crotttice recid'iaa'nte benigne
(infecfia urinard recidivante benignd, pielonefrita cronicd benignd'
,fcctrbnuoedooelrssnonlifinutbtfruuaaonaclnrepucdcdc,inalte,iouaoitdnizlsaiuliiacconcpiuuraustjcrurdiieadn.nsuiuentftiezenaimmfrarciscdocultidc)diauiltaiesSra-rspriualnauevacnttrl.rteieeEapismnrnfiueuec"teslcatuhec"lrciii,uudmuuarrnirievuadlafoclcecuaiirtdnneeisiuasr,ruvicmcetzpuaauenriinrrtaaaeeegtzalpiiiasun9apagplfireeureiiinncundnselfvcetiuerarehbi-ccmoiramudlsicaer'upudili-nalit'euAueatdil'rccrriidideioernseeilintasbinnierganaetcrcfeplaeu.iorl9dcopTmarlziiatueiedaa--l
;;i;il. h perioada de liniEte, piuria este inlocuitd de o leucociturie
moderatd. Mai pot co'exista : hematuria microscopica qi
moderatd. Infeclia este determinatd cel mai frecvent de b-p..:cooteliin. uMriaai

potfiintilniliseparatsauasocialiproteus,aerobacterqialfii.Dela
,tto.e,mnspeirul"en..Jg, ealanrretarealrtliueallfds,pindottuarr-pepairireeazresticnchtuaimltaebredd,reiaisfnetebvnraideri,,eaitnasctteeaanpiaemc,iitrcaartohebiaidlloegri.ci,oSnhimcipepon---

NEFN,OLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE INTERSTITIALE

tlcglrttearerure.saom:r.frn"iteeeipaiinmlc,er:aect1rpeelmddiicrre,maedeprtncdrouicaeinae'rdgntaerceietJlvarddicar',peointnocrEnteoeensictnxdtcibdiismeostuetttrliooappainanaiuiulagronfeliineenrg.moeicitrtaadorii(n.scblmctaisleoieitpiiutrml,eeinnbbctpnieaioneittn,coadfsim-pdlreadic.oa_riutrfelrreaetI)oadnlkrlisdioaituaegmlird"riiae;oeoiem,bn;;r"rseu"iiec;n;*ta;uiu"tdru.e".l^pr;siFia?;;Jtici"-e-luormctErifiornzraieenanhffscarrietfviiieitrp,eensainnalst_ea_e-t osteodistrofie fibro-chisticS. Tot in aceste forme, mai pot fi inca-
fnvdctsoreiaouaainnturrrcdenaet.ideelpiancqslrcEi.a,dgciriioo.,arapencfIaircirnitco,iiunpedgioll.rinmbivoipoouasbssgrtratipaaicdcertecuriirtr.liireonnoLrurdaroaied,irrnceb-tasartateaiarir"vastb.Jactaabiumtnl'eeiia,eer"nulpe"nJigli!lt-deunEeipd.ispi"riteocmeeictivenioftaoaedcpitrceuaiomtulrrriqeata.pit"i,Eapn"sopmtru""ioui*"sn;egir"irlamn"iirin,*etiaciuu;^sue-it'ic"g.,viu[ai"rasbi"itpult'leo"Jicatace1r,opill"airodeilreorirtppflg"eooocruinroaac*i.etrttreieee_i--- drate aminoaciduria ;i diabetul fosfogtucidic, afecliuni extrem cle
rare Ei care trebuiese diferenliate de tubuiopatiile cronice primitive
FORI\{ELE CLINICE SI}iPTCMATICE gi sec';ndare.
DE PIELONTFRITA CRONICA b) PieloneJritele cronice cu insuJiciergd renald globald, se in-
slin'caetcleesmt agriurpnudleteppier,loo,nhelefmriteeinintcrede'a:
pbriaticas"ade(llnaieroacfTo"caecnorimlulredrihceirlbn:cidtolm,rol:id"afeaieziieeiohip,l:eeab)serl-iqit-cilpas"ltreulPxarSeeu.olorrdelireeuiltblergefinitme.uceaeneuneut"noli.oepu^bcjarssstbnnrhoerSdfuediutolsneulrgirel'ididiaat"nniif-.mhdvirrrr,rciecidhuoi'e.etippaam,eaepTilrlr)epneirfubradrcsuiiroeiirslnceuefcnemfeelntertzrttlt*ucasoagudpreeioNlnrtcrdttbariordr?enriiaiivtoazneu,stomirdiuescpimr"utaraiiuarrgi""teprccraimas*Tizicii,i.etd"lenitdrec_d"dedKc",qra.ciutpnsipusa,.ozrupi"e*tiriiseinaeaeouiA1oJithnaneirterin"r;.ciefic.zsOnpi'oil-tpilJluzaMmcieieexpgeilfioiJln.i-tripaepinczpanEnife:;riiuuro"ro,'a;i,ii$tbesti"p;rrutEntp,ntatmc;ciruoerrt",ilir.h,habudtt,;-'rateriii.uirird;pafh"m.en;eiJi.elrr;edribsa-"ipinp[.redi;psaiultei;e,nea"-*di-iepr-re,p"rirot;Face;eiemr4aisa;aire"orone;ue"ciiarEinae-rtotir"in"lreidiie",ec"nmJriuia:morfiaia.le-'rreiil;zJJpiriti"afiiiiteidieeri,l#gaopnamli,s,trree"ao",fetrahsnurtsaxreit1lidpieO"iterepeos:neouuaiinmern,tranpracreiarr"geapirpoatek"raoarraaaleaaoa,aaerrrrbrrrar_der_aeTe_e"-,: tiln,esc ,cel rnai frecvent s,i oreerazd
ce priveEte diagnosticul
rnshfoeeuabisdasortrd'isanzl,e/ditlaeannulrfeai-ercsfirmd,efoahucdpisaceprciaiceun1rielrna0nhorp-aidz2tir'.tiel.0irec,ridrrugcoa'erasmisetlccepaa,ioeur'rhep,rcoiiiepdpuroiuoeizscmnrdedea,p.ierntoha.rtr"eiit-ipaaniie"mnne,rtEedpmgnt,aredee.haarumiarptteniaaoraotociediaa,tdeullciherslembismpmuioIearite.rdee,cnAraiostdlicoiptmuliriainoii,zndendmie,astradumreanrcsa_iiu_--i etiologic.

PieloneJritele cu insuficien{d rencrld. globald. Jdrd. si.ndrorn ede-
mutos ,si hipertensio, sint afecliuni cu debut insidios gi cra simpto-
matologie nespecificd, care suportd foarte bine cregterile ureei san-
guine, in afard de acutizdrile infecliei urinare. Ele beneficiazd. de
un tratament antiinfeclios bine condus Ei de indepdrtarea stazei
ulinare.

Pielonefritele cu insuficienfd. renald, globald ;i anemie graud
comportd dificultdli in precizarea
diagnosticului, insd pot rdspunde
favorabil 1a tratamentul antiinfecgiJos susfinut Ei administrare de fier.

Pielonefritele cronice ctt insuJicienl;d renald globald. ;i hiper-
tens'iune arter"iald au o evolulie scurta Ei un prognostic
rezervat.

trielonetritele cronice cu insuficien{d renald globald gi sindrom

edem,atos sint rar intilnite, apar la tineri. mai ales in urma unor
infectii urinare grave. Se manifestd prin proteinurie importantd,
modificari lipoprotidice plasrnatice. Evoiulia este rapida gi grava.

Pielonefritele cronice asociate cu alte aiec{iuni renale ;i, nere-

nale.

Pielonefritele cronice pot fi asociate cu alte afecfiuni. Aceste

asocieri ridicd numeroase probleme (722) : a) relaliile etiopatogenice

stnt foarte greu de precizat, deoarece in numeroase cazuri, ambele

boli au o cauzd comund, sau una din eie determinS. sau favorizeazd

aparilia celeilalte afec[iuni, sau coexistenla lor la acelagi individ

este intirnpldtoare, b) din punct de uedere histopatologic se observa

uneori leziuni rnixte, ceea ce constituie o greutate in interpretarea

lor corectd, c) din punct de uedere clinic, evoluind deseori lent, pielo-

nefrita poate imprumuta din simptomatologia afecliunii asociate.
Daca aceste cazuri sint descoperite tardiv, ele capatd un caracter
errolutiv grav ;i leclamd o terapie cornplexd.

Afe,cliuni,Ie care se asociazd nefritelor interstiliale sint nume-
roase. Dintre acestea, cele mai frecvente asocieri sint cele cu hiper-
tensiunea arteriald, cu ateroscletoza, cu insuficienla cardiacS, cu
poliaPrtireitlaonreeufrmitaatocirdodniEci(ct uggi uhtaip. ertensiunea arteriald. Aceste doud
boli, indiferent de patogenezd, se influenleazii reciproc una pe atrta

NEF'ROLC\G IE PRAC:N] CA NEFROPATIILE INTERSTITIALE 571

corifei:incl tabioului clinic o gravitate deosebitd. Aiterdrile vascu- Prognosticul pielonefritelor cronice asociate este grav, deoarece
plp!ailarirceeleacl.ciipiadloi-tue:dz: aoeeteriviogpdeliruninhlaiaipfpaehirceitptelooen,nrsruteieulfnnriniestifaiceudcnal.iiroitLseaarrEitaei rlrraiidnaeLsdzeeue,aolfdhaeaivluiib,ogrrapulzilleienhlzodidinuraeonp-ifleraoilterraicliintacrt.reoocrlnoistiimtcci-a"- afecliunea asociatd are mai totdeauna o evolulie cronic progresivil
;i nu poate fi inlSturatd (guta, ateroscleroza), boala complementara.
impiedicd aplicarea unei terapii pre-
trvoiulia asimptomaticd a bolii
coce faci'litind o serie de complicatii car:dioryen-ale, care sint incii
deasnpra posibiiita{ilor actuale de tratament.
Pi ei one J r it a cr onic:d. si at e r o s cr er oza. T er enul arterii.rscl er.os po,ate
fi considerat ca un factor favorizant al pielonefritei clonice. Intere- EVOL\ITtrE p$rIogPrReOsiGv IaV}OpSi?e/iCon. eTfrreitbeui icerodneicseu,,bcralirneiant ecapruatcintedrufli
rbeonaiileexgeirocitsaeroieindfelumenoldaifniceagrai tbivioaloagiuicperaexciastpeanctietdilnii
sarea vaselor organismului, care faciliteazi infeclia ialtor ur-i'are. evoLutiv lent gi
cursuL acestei influenlat prea mult p'rin tratan:rent se termind, de cele mai multe
ln afard de modificarile vasculare, in ate- ori. prin insuficienli renalS. Ceea ce trebuie qtiut este cd ritmul de
de aparare a agravare este in general foarte lent. ln aceastd lungd perioadd evo-
Tigerman (i22) crede ca gi alte mecani.sme necunoscute. ce infiuen- lutiva, bolnavul este la bunul plac al unui puseu acut, cdruia ii
l'osclerozd ar mai exista poate supr-avielui qi in ur,ma cdruia funcliile renale nu se deterio-

leaza aparitia unei pielonefrite cronice.

lffpiirtcieietierelaoniPntluciaeerrlofodcrnni.atieecrAdfepicraireatcoasrdntielilncacoueroumcecnousicemtediinp. dcsl;iaeiucucafoziilcniameistearupgnJdertaainecvsicdeoda.nrihr[Ddaicpieaaeccrrcadtdeerlladneec.ssieraitnueciandnmie. maAcaiuusrtrrloetsaecruriiealocrlpideiit,iaeapiltroiuaernsnloueien---i r,eazd prre,a mult. S-a demo'nstrat cd repe'iarea c1'ea,r,ance-'uril'or renale
nefriticd, aqa cum se crede de obicei, ci ea reprezintd, o complicalie dtruepddeinbiutEuil similare (11). in-
ffaaremalu,centtlaerioairrteeaatamleazreaontsocstnulteailcrrorteaozanredicciaaaosrcdroedica.uicai_lntueti.aroqpIndliiucccacoatemzrLuebrroaailletneuadnveeievloeiinrnticeutuufraiaclpaipeieinpilloiadennleotcifinanrreiftdeafircaifticinaod.aprsLeeea-- ani de,evolulie aratd rezultate aproape zeci de ani, fapt

rio-ada absenlei semnelor de decompensare cardi-acd, p,oate avea o bolii gi moartea bolnavului se scurg
influen!5 favorabila asuitra afecliunii renale. ce determind ca o altd afecliune sd-i curme viafa inainte de aparilia

unei insuficienle renale.

De cele mai multe ori, precizarea duratei de evolulie este difi-
ciiS din catrza inceltitudinii debutului bolii (mai ales in formele
forrnele cronice de pieionefritd se i:ot vindeca.
oiigosirnptomatice). $i urocul-
\rindecarea nu poate fi decretatd imediat clupd negativarea
turilor (dupa tratament de 7-10 zile cu antibiotice), deoarece aqa
cum a demonstrat Sanjurjo (104), deseori, dupd 3-5 uroculturi ne-
gative, apare o a 6-a pozitivd. Pentru acest motiv, afirmare,a vindecdrii
implica menlinerea unei urini sterile ani de zile dupa amendarea
ntoairdedP. ipue'roi-oranntedetfofriiatarceolcenrsofindaiepcrdtaetgddi peumontoiatnerstrtrerietnaafzradevuvomaraalibdtoiiltidapdtee. anptoaru,iciaeinrsttfreeiitcaplirireleesuumupruai--- episodului acut. Vindecarea este o eventualitate rari chiar Ei in
pdncbieoeonnlrnicpsaa:otviratleiiuia)-ircletouruaiotrppaelourorlitieieaafuirrlmaatfrrxpeaiticiiaetauoeirdaaenanut,ndtmi.erineaf;crutioilrtuainedssaldioivtm,irsabprinnatoccatametiearraosritartuiicslrdidiauaepi.peari,asitnbasfr)ieencedElf'ireiicltcormtaruutalulurfianiinueuaonrrrtieanpbaoI;atrt cazurile tratate corect. In cele mai multe cazuri, se produce o ameli-
orare bacterioiogicd gi ulterior qi funclionald, cu condilia ca trata-
mentul sd fie inceput in faza leziunilor reversibile. Evolulia spontand
a pielonefritei cronice se face spre sclerozd renal5, cu instalarea in-
suficie,n-tet rrenale cronrice ireversibite (rini,chi ,atr"otic bil,alteral), in
decurs de 10-15 ani. In pielonefritele cronice unilaterale, bolnavii
pot muri prin una din complicaliile obiqnuite ale hipertensiunii ar-
teriale (109). Evolulia poate fi scurtata de r-tnele complicalii (metas-
i.n'terePsieartoinneJ2ritm'aocdrounlii'c.dp. r;iintgru-ota.aflnec{gcuwteii,neinsuteprusratitldiu. lareinntaelrpitoilaitttetufi"i taze septice, necrozd papilard, peritonita acutd) sau de prdbuqirea
secunadrd. Ieziunitor atrofice qi o,bstructive tuibular,e d,e tip a,te,ro-
brusca a funcliiior renale in cursul unei exacerbdri acute, a unei
sclerotic cu predominanld vasculard sau tubulo-interstitiald gi prin suprasolicitdri funclionale renale, sau pierderi de sare etc. Prognos-
pacfrioielcocetrsaeruertaains,sacureepn',udrecanitttde9,, i ,acf1aeicnnitieeitfrarsottdpilaiudtireaui.fg,aucitnotoausrdirmonbaessitunrprfuuecrca'tttiavdir.iiturbinuirclahriiiosrapuriani ticul pielonefritei cronice depinde de momentul inceperii tratamen-
tului qi de caracterul unilateral (prognostic bun) sau bilateral (prog-
nostic rdu). Trebuie de subiiniat cd chiar formele vindecate pot de-
te,rrnina prin leziunile rezildtlrale sdler'otitce instalarea hipertensiunii

672 NEFROLOGIE PRACTIC]I NEI'R,OPATIILE INTERSTITIALE

arteriale gi a insuficien{ei renaile cronice p,rogresive, oe au un prog- cald care poate fi criminald, dar gi corijarea unui obstacol sau ano-
malii anatornice fdra a se preocupa de persistenla unei infeclii cronice
nostic rezervat. a parenchimului renal, inseamnd a 15sa bolnavul sd meargd direct

T RAT AMEi{TU L PIELON EF I]IT EI C RAi{ ICE spre moarte (3). Reie,se aqad,ar cd tratarnent,ul antimicrobian cerl n.rai
gmreasi uDfilifrriceeuaalmiti,zainatettiatian.duEelataimetsertaeletdadeeinmcfeeunclitliaiiiinevreudmorimneaecrnueinunol sutceuraatdrpeqieniiecauvnottioiemt iccplerrooa--
eficace aI infecliilor pieionefritice este o necesitate imperioasd indi-
ferent de circumstanlele anatomice existente. in practica, eEecul tra-
tamentului pielonefritelor cronice este frecvent. EI se datoreqte unor
biene, ramine mai departe o problema redutabitd mijioacelor noastre factori care tin d'e responsabilithtea rnedicilor, bacteriologilor qi, de
actuale. Frecvenla mare a regutelor dupa oprirea tratarnentului de- cele mai multe ori, de indocilitatea qi lipsa de cooperare a bolna-
monstreazd cu claritate greutatea de a se obline o eradicare totald vilor, care in acest domeniu este cea mai fiagranta.
apa'rratului urinar. Infecfiile Se gtie cd de multe ori este aproape imposibii de }ocalizat sediul
a populatiei microibiene de la nivelul
urinare, mult mai frecvente la femeie, implicd o anciretd etiologicd
pentru depist,area unei cauze urologice. Din nefericire, o asernenea anatomic al infecliei urinare, mai ales in cazurile in care existd si-
mod cr-r totul exceplional intiinitd, ceea ce multan focare multipie. Piurii incielungate pot fi determinate de
cauzd nu este decit in infeclii urinare joase. Cind focarul supurativ este deschis in uretrd,
irnpune instituirea unor tratamente cu antibiotice, fdrd a se cunoaqte eI se caracterizeazd prin predominanla leuoocitelor qi a microbilor
specificitatea reaclionaid a germenilor la ele. Dupa cu,rn se qtie, tra- in prirnul jet aI fiecarei micliuni. Cind supuralia se afld deasupra
tamentul p{elonefritei cronice este incomparabii mai dificil qi mai sfincterului vezical, deosebirea dintre infectiiie urinare joase qi cele
ingrat decit cel al pielonefritei acute" El trebuie, cu toate acestea care se intovdrdEesc de o pieionefritd este aproape imposibila. Mai
inaencat intotdeamna, deoarece, degi existd np,urrena,erpouasliendiinficeuvrtodlulitiEai mult decit atit, o infeclie cronicd localizatd prirnitiv la nivelul in-
egecuri, ferior al tractusului urinar se poate extinde ulterior la bazinet s,i
epoca in care medicina intervenea
unei pielonefrite cronice a inceput a apune odatd cu aparilia noilor parenchimul renal. Aceste fenomene se intilnesc de obicei in re-
agenli aniiinfeclioEi cu eficacitate terapeuticd sporitd. Nu existd o fiuxul vezico-ureteral. Aceste considerente impun in toarte cazurile
schema fixd comund de tratament a tuturor formelor cronice de eradicarea oricdrei infeclii urinare, fari a ne lSsa inEelali de eventua-
pielonefrita. Nu se poate aplica acelagi tratament unei pieio'nefrite lliaianteivaelduel oins'feebriito'drearlaarpdaarateuxluisi tuerninleair.unei infecfli de{initiv lo,calizate
la incepu'tul evolu{iei ei Ei la sfirs,itul ei, dupd cum nu
eagi schemd terapeuticd diferitelor for'me 'cliinfce gi se aplicd ace- Produsele utiiizate pentru tratamentul pielonefritei cronice sint
etiopdtogeni,ce
de pielonefrita cronicd.
Tratamentul pielonefritei stilf amidele Ei antibioticele. Agenlii an'tiinf,e,cliosi t'reibuie ,sd rdsprundd
plu scop : jugularea afecliunii cronice trebuie sd urmdreascd un tri-
parench,imatoase prin antibiotice, la mai multe criterii (36) : sd fie el.imina{i i,n urind in cantitate im-
su- portantd si szb formd actiud., sd di.fuzeze in (esutul intersti{ial Ei sit
primare sau corijarea parfiald" a tactorilor predi,sgtozanf,i, oprirea tul-
burdrilor se cundar e disf unc{iei renale. cpeols,eeddeepme aLiinsgudsa,ctfriuenbeuaiebiaucate{riioinstatcicodns;idi eurnaa,rebpacatrearmiciedtdr.ii Pe ilngd
fiind faptul cd pielonefrita cronicd ocupd o
ce'lelajte nefropatii din cauza relaliilor sale ,caracte-
situalie a,parte ristici pentru fiecare bolnav in parte, cum ar fi: actiuitatea produ-
f"ald. Qde"t cu o'suferinld st+lui in Junc[ie rle pH-ul urinar, cle f orla ionicd, de concentrati.a ureei,

fuicroalougnicedo,rifaocintoteririvceanr{eieinctheirruvri'ngicinalda.ppaerinfitaruEai ceevsotelumliaoteiviep, oint justi- rle Legdtura produsului medicamentos cu proteinele plasmatice Ei de
bfard Tnetabolismul produsului i.n Junc[ie de gradul insuficien[Li renale.
udenutriacthaimruergnitcu,lalm, ceadriceavl,apiterelobnueifrsitcahiclartoinnicipumnacitebleenseafilceiaczealegmi daei in prezent, se preferd pentru tratamentul pielonefritelor c,ro-
nice necomplicate sulfamid'ele, datorit6 atit efica'citdlii lor cit Ei a
importante. costului relativ mai redus fala de antibiotice. Sulfarnidele 9i anti.-

TRATAMENTUT. MEDICAL" bacterienele cele mai utilizate sint : a) sulfametizolul (rufoi) se ad-
ministreazd per os, cite B c'ompr. a 500 mg pe zi, timp de 10-14 zile ;
. a) Tratamen-tul antibiotic $i chimioter,apic aI pielaneJritei cro- b) sulfaJurazol (gantrisin) per os 6-8 comprimate ; c) sultametori-
diazina (sulfametin, dulana, bayrena) prima zi cite 4 comprimate a
nice. 500 mg, apoi, timp de 10-14 zile, cite 2 comprimate ; d) stLlJame-

A incerca sterilizarea unei pielonefrite fdrd a lua in conside-

ralie ,conectarea unei anomallii urollogirce este ,o su,perfici,alitate medi-

!t74 NEFROLOGIE PRACTICI\ AJ!IIIROPATIILE b/:D

torazol (ganat'ol) cite 4 comprimate de 500 mg pe zi; e) trLrnetoprime l<eflodin) se adrninislreazd pe cale intraveno,asd sau intrarnllscularil
ipf+ompJazpdDdnv[rne.utoniieesa'oat:irsraoeut6n'tatid7dy1iti'floinneileoitf5;fnczuasitfrnziqioiei-abrrlnee,ciiree3igitcttynnnndere),pl0me:(aidgltaoooeatedsic,cofrzato,ou(ioioaiiandrndsfr1-ztrneuciireeuetazecae,cnmra,rlonuamrelaafdatniolurdeonnlatseaad'del(,latatpuodb.rincl4ao;sgic,dibNasdalliiuriheti,idcucnarieeanr)etottebeirgmei3oc,rmimsmu,intrtun-itausuprefma(,p6tuimunrrtlninii,ielsne,ppnriadfme-tenagafocua)exrednparbrodlctatpecotntoe1maeermsoslizmlrnit0pentisenip)relenpl-ee,aeiarep)1sao;idsravsreon4eduzusnluudladad-impra,,olmgidoltazen,tezatipieiineradplernbpaeienato,elodtaierrcrtrinadrevoeicrmtptmeadrme.limlioavdittdisidpesmranp,lianaeeiiecoatmtriarai,dneiisrita2m1aeee,reltiptopa00adranfeoias)brroi_t7znlt'uaa-est21bsuiiq-4lrnlelseu0aep1ttniietedbscr.peua0izpbgotniidtmmfeteu$fldr,-oeiezrvdlupe,eezco,mirilaociA'cc)l;aminznezleilrsznni6ieiiit.coatn)ro.uiaf;iaspeuDrcprttmaiipoiairpitiiolecedeecteltce*rizirdraet,nlirirnieomondvzrcerostls-iruddee-u_iepsa-.il in doze de 2-4 g pe zi ; es'te nefrotoxi,ca ; 1) thiamJenicolul. (thiop-
hd:nicoi) se administreaza in doze de 2 glzi, per os. Dupd doze mari
;i preiungite se oibservd anemil ; j) erLtronzicina
cioze de I-2 gl24 ore per os. Poate determina se ad,ministreaza in
tr.rlburd,ri digestive.

Aiegerea medicamentului antiinfeclios depinde de germenul izo-
lat in urind, care in ggoTo din ,crazurile intilniie in ambulator sau 600,/o
in cele din spital, este E. coli. Se pot intilni, de asemenea : proteus,
klebsiella, str,eptococul sau stafilococul. Determinarea sistematicd a

sensibilitalii germenilor la diferite medicarnente a fost criticata,
cisoarece concentralia difera in r,,i'tro Si in vivo, insA antibiograma
lamine indicata.
C ontr olul, b act er iol o gic al ef ic acitd{,ii tr atamentului este f oarte
icrnlipu,eor(tgaenrtmqei npedlmifeitreit')d.ifDeraecnAliereesateregvuotrei!:.aard,(eacoelp,aiegiiogie-riemfer,intt)i, c'dreorneiccdi-
recentd, se rra administra un tratament cu sul.famide timp de 8 zi1e,
dupa care, un exametl cito-bacteliologic gi o antibi,ograma vol' per-
bpanco'tteeurisc,idkdle{bastiaelcl,,aie germ,enii o6ignuit intirni{i in ca,ile inaEc. a;nii;ti- mite corijarea tratamentului. Alegerea medicamentului se va face
p"reirl"o;"s t--onform sensibilitalii germenilor. Durata tratam,entului este contro-
tate de 1,5 g pe zi, ;i stafilococul), se administreazd,
bine tolerat. in doua prize dimineala qi seara. vensati : de lia 3 sirtpdnnflni la 6 Luni. Tratamentul pe termen scurt
egar.e, Este foarte

kraalmebbpiisiAciceLnolltilninablarioast(iiticonpetfsaleespcu,elfcinlioel,omleproecmnnuabasEriit.ainuecerotui,ltigi,pzineoqonntstdeeaor.ccinoiSiicneinegfa)i edpemcrxolieitnierlicuesisttrd.ueRrauiznenizarierspefteeecsnrtitnoeftsas,:vioinan-t) se aplica la boinavii cu bacteriurie asimptomatica, cistitd, pusee
acute de pielonefritd, insolite de funclii renale normale. Bolnavii Ia
.-'are reapar simptomele de infeclie urinard dupd terminarea trata-
mentului beneficiazd de terapia pe termen lung (22). AcelaEi rnod
cle tlatament se ap'licd Ei indivizilor cu 1a infeclii urinare,
d'oze-de 4 g pe zi, timp cie 10-14 zile. In 66,70/o din cazuri se obline precum gi 1a cei cu diabet. Bucht (22) tendinla prin tratament pe
sterilizarea urinei (10B) ; b) piuampicil,i,na este un de,r'ivat al ampici- inle1ege
telrnen scurt o prerio,add vaniabila intre 3 sdpta,mini-3 lunl. Daca
trine'i,'caneseardministrcazd per 06, ir1 doze de 2-S g pe zi (4I) (77) tratamentui depdqegte aceastd limitS, se numeqte pe ternaen lung.
fEocie)b' lcrcibnaouirlnnib,ddepulnra-ocs'nti'eleliivunsestle(t;plriiyilieoi'ztnpedteesrnirto)iuncerouixncle"aurrKcieil(tea9ibn0os%7iea0)lcl-af8laiu0eln0as/etoedfaedrevinzaoimsrcataepbnziicltuddiliiin.iIn'aAdrian(e4cfe0eos-c6trle0imisl0eoe/0rdci)riu--; Aceastd delimitare in tim,p este destul de arbitrard. Tratamentul pe
term,en scurt implica intrebuinlarea aproape a tuturo'r antibiofice,lor
existente cu exceplia celor n,efro qi ototoxice. Tratamentul pe ter-
men lung poate fi inceput cu antibiotice (chiar cu cele toxice) qi
c2a-m4enotr.e.Sseauad2m_ginlisatnfeieaczadreinBionriee.ctpiioaintteradveetneoramsienainu,rdtoicz,aerideeq1i g la continuat cru sulfamide, nitrofurantoin sau arnpicitrind (D. Fries) (36)
obline rezuitate bune administrind prima saptamina ampicilina,
i6zi_
unihre,patice; d) oracillinu,cloracill,ina, dicloxacitlina simethicillina
air(((sn'fogncceteotauerana'lrsrytdrtvetmni1imac'uldiii;icrennusiagrnicsed,ue)t,errig)aoekaras1aadrsez2naed;ma-a)2mdpyis4mnacocuiisinnonde)iirasnode,zsta.pr(ee:kPeetadaaonnnzdxeefdtumizacz2imiinctni-ditiyi-dtstic4en,teitrtnoen3g,xaap/kvizmezcaediniimntl,aitioonyrti,auenartcnrsiapereniie-ennquun)OijceStsnsrhyc"uie'itrfa(iiira1aili0idnrif5nm'$i)")cteiriht;angeizmeiesinE.)atu,rtioscaepncomaemuteziilscgcdait'aiurinnIleieanaln apci, timp de 6 1uni, secvenle de cite o s6ptamina de sulfamide, acid
nalidixic, acid.mandelic gi septrin (bactrim). in toate cazurile,
maniipruiarea antib,iotice.,on: se va fiace in fu,nclie de gradul insufi-
,cienlei renale gi in funclie de acciidentele de aclrmulrare.

TRATAMENTUL IGIEIIO-DIETETIC. Dat fiind rrorba de o
afecliune cronicd, regimul de rriata qi de munc6 nu va fi prea mult
daifre.rrmitedzeel'ciie, lfroibgiuElnuui,it,faicntoarifacredpdoet
doze de 1 g Ia f,iecare 24 ore intrarnusrcu,la,r; h) cefalorid.inrr (c6po,rine, evitare'a eforturilor fizice mari,
agrava evolulia unei pielonefrite

:r/!r NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE INTER,STITIAT.F:

cronice. Regimul a.Limentarv'a avea ca obiective menlinerea echili- TRATAMENTUL PROFILAC?IC constd in primul rind din tra-
Ei corectd a pielonefritei acute, care in unele cazuti,
burruinluair,epneenrgtle"uticagsiupsolinndeetrraaltaaml oerngtauni isamntuiinlufiecEtiiomso. dAifciceasrteeaobpiHec-utivluei tarea,precoce cea cronicS. cronicd nece-
se pot realiza prin : a) regim al.imentar aciditiant (carne, fdinoase, Odatd ap6rute, pielonefrita
o precede pe
brinzd, oua) alterrnind l,a citeva zile cu alimente alcalinizante (fructe, sitd iuarea de mdswi, care sd impiedice evolulia ei spre insuficienta
zwrzavaluri, legrum,e, Ja,pte). Re$irnul treibuie sd f e complet, variiat, ren,ald cronicd irevensibild. Din aceasti cauz6, se vor lua mdsuri
pentru asanarea focarelor de infecfie qi indepdrtarea tuturor facto-
normoprotidic gi normocaloric Ei in stare de a corecta deficienlele riior loc'ali, care intrelin Ei cronicizeazd prooesurL infeclios. Se vor
'e'iectrdliti,ce (Na, Cl, Ca, K). Cantitatea de api ad,misii tr,ebuie sd fie Iua urmdtoarele mdsuri (a9) ; a) eradLcarea infec{ii,lor din regiunea
mai mare decit in rnod nor"mal (in medie 3 litri) : apd de bdut, ape ano-vulvard ia femeie, b) tratamentul constipa{iei croni"ce pentru a
minerale, ceaiuri diuretice ; b) in cazui infecliiior urinare cu urini irnpiedica aparilia sindromului enter,o-renal (Hei'tz-Boy'er) ce favo-
rizeazd resorbtii irnportante de colibacili din tract''usul digestiv la
,a'Icalin,e, in aia,rd de atrirnentalia acirdif,i.antS, se va corecta pH-,ul urirrar rinichi, c) tratarea unor afecliuni, care pot fauoriza infec{ia urinard:

prin administrare de clorurd de amoniu 3-4 g pe zi, lirnonadd fosfo- \tliaza,I€nold,'urete,rrald Ei vez rcald ; d) trat,amentul ptozelor renale,
ricd gi metionina in doze de B-12 g/24 ore. Meclicralia de mai sus nu cudurilor u,reterralLe qi parraliziill,or vezilcale d,e origine neu,rol.ogic5, e)
se vor trata infecli,ile uretro-prostatice, hirpentrofiile prostatice, stric-
se aplica la bo,lnavii cu insuficienla renaia. turiie uretrale qi malformatiile cdilor ulrinare. Se vor evita toate in-
tervenlii1e singerinde gi nesingerinde in scop explorator sau terape-
TRATAMEIITUL SIMPTOMATIC. Pielonefrita crnnicd evolu- utic asupra cdil,or urinare, care chiar in condiliile unei asepsii rigu-
eazd prin pusee succesive, care uneori, pot pune in p,ericol viata boi- roase pot infecta apanatul urinar.
navul'tti. Puse,ele racute, in afard rde antibiotice, necesitd gi alte procedere
TRATAMENTUL CHIRURGICAL arre n)eni,rea de a corecta
energice cum ar fi d'e exernplu hernodializa, pentru a iegi din peri- toate sitnrraliile in care se proLduce o stagnare a urinei dato'rite dife-
oad,a cri'ticd. ln alte cazuri, se impune corectarea tudbur6rilor hidr'o- ritelo'r obstruclii pe cdile urinare qi in cazul unei pielonefrite cro-

electrolitice qi acido-bazice. Dacd pielonefrita evolueazd cu hiperten- nice unilaterale, cu rinichi mic sau pionefrozic, insolit de hipenten-
siune arteriald, insd cu rinichiul controlateral normal, nefrectomie.
siune, se recurge la medicalia antihipertensivd de tipul rezerpinei
Tratam,entuL chirurgical are indicatie in refluxul vezico-weteral,
(hiposerpil), hidrazinoftalazineii.or (hipazin) sau gu,anetidinelor. Se
vor errita hipotdnsoarele cu acliune brutala (ganglioplegicele) Ei cele in fistulele unetero gi vezico-intestinale, care aLimenteazd cdile uri-
caLe redu,c debitul sanguin ren^al. Se preferrd din aceastd cauzi hipo- nare cu germ'eni de la nivelu,l intestinului Ei in f'ormele hematurice

presoilul, apresotlina, ne,prresolul. Din cauza dezavarltajului aces,to,r ale pielonef,ritei, enervarea Ei decapsularea renLald. (113) (128).

medicamente de a scddea debitul coronarian, este necesard asocierea c) Necrozo popilori sou medulord renold
lor cu coronaro-dilatatoare (agozol, persantin, intensain). O hiperten-
siune arteri,ald mo'deratd nu implicd nici un fel ,de tnatament. Deseori, Necroza papilarS sau meLdulard renald este cunoscutd in litera-
pielonefrita cronicd se insoleEte de o anemie importantd, care nece- tura medioalS gi sub denumirele de pielonefritd necrotizantl, papiLite
sitd un tratament sustinut prin administrare de antibiotice (anemie
infecfioasa), transfuzii de singe (atenfie la hipertensiune l), preparate renald necrotizant5, necr'ozd medtr,lard renald (7) (10). A f,ost descrisi
anatomo-patologic in 1877 de Fniedreich, insd primul ,caz clinic a fost
de fier, vit. 812 gi testosteron (efect eritropoetic). Vdrsaturiie pot raportat de abia in 1931 de Sch<jner. Este o afecfiun'e m'ai mul-t ana-
insoli evolufia pielonefritei cronice, chiar Ei in aLrsenta unei hipera- tomicd decit clinicd, caracterizatd pnn distrugerera is'chemicd a medu-
zotemii. Ele apar mai frecvent dimineala. ln scopul comLraterii lor se
vor administra antiernetizante (emetiral, largactil, st6metil, drama- Iiazorelai traenqai lseeEgiraesfoecaiezrl,recaecl umpariocaedseeseianfpiaernoatpoireiil.onBeofariltad este r,areori
mine). Cefaieele sint foarte frecvente ;i foarte clificil de tratat din cron c6. Se

cauza rezistenleil,orl,a,orice terarpeuticd. Ele cerdeazd de obicei od,atd intilneEte cel mai frecvent Ia femei gi la di,abetici (1). Frocvenla bolii
cu vdrsaturile sau cu normalizare'a tensiunii arteriale. Din cauza este greu de precizat. Zollinger (19) o gSseEte Ia 0,5070 din rinichii

oaractelului lor migrenoid, beneficiazd de derivafii se,calei cornute examinali qi La 4,40/s dintre bolnavii cu pielonef'ritd. Whiteho'use qi

(redergam, hydergine).

37 - Nefrologie practica

674 NEFROLOGIE PRACTICA, NEFROPATIILT INTIERSTITIAT.!! 679

colabonatorii (18) o intllnesc Ia 1,/7296 bolnavi, iar in nefrita inten- 1el,or ,lui Bellini, .puttnd deter.rnina dligurie gi insuficienld renald.
Icna'laef,.alredzdieunleizirdue'ni]p,eierldoenrneafriitsd,usa, crnna:itipEoit fi indilnite anicroabcese co,rti-
stiliald cr,o,nicd prin fenacetind, pr,oporlia urcd pind la 2B,Bo/o (g). Ieziuni obstructive ale cdilor urinare.
cr,onici gi diferite aspecte de
Bernstein Ei colaboratorii arata cd 4o/o din decesele nou-ndsculilor
se datorerazd nercrozei m,edula,re renale pure sau asociate cu necrozd

corticald (3).

ETIOPATOGENIE. Apraritiraholii ja ad'ulfi se datoneste rprezentei SIMPTOMATOLOGIE TabLoul clinic este nespe'cific, in mare
parte variat qi maraat de pielonefrita coexistentd. Variabilitatea as-
a 4 factori etiologici : pielonefri'ta, diabetul zaharat, nefrita intersti-
liald cronica gi obstructiile urinare. La nou-ndsculi, boala este favo- pectelor cLinice se datoreqte ati,t factorilor etiopatogenici, care deter-
rizatd de prezenla sindromulmi de Eoc neo-natal (13) (B) (16). Necroza
mind aparitia leziumillor c,it qi g,rad,ului Lor de extensie. Deserori,
fimedu'l,ard s,e datlo,rrerazd unei isctrernii rnedul.are carre nu poate expti- boala se manifesta printr-,o durere iom'b,ard lnsolitd de disurie, pola-
kceiuraiep,arheeimnactuurriesurl.eucni'ediivsantdtirigiinhfeipceli,noaazsoetefm,eiebrillaet.eNntudmEai ipr'raorger,oesriivsde,
catd totdeaun,a. Se admite rolul activ jucat de hidironefrozd (12), de
i{niofailstrea.liP'ainidnteinrs'ptirieaz1e5n, tdenuarte'esrteospcrleecroizzadtdsapuatdoegesnpeazsamebotolixi.i-Cinefrecce--
intilneEte taibloul clasic manifestat sub aspectul unei colici renale
(obstrucfia ureterului prin virful papilei), stare septicemicd gravd,
tdrile expe,rimentale au putut r,eprodu,ce boala prin diferite manevre proteinuri,e, hmn'aturi,e, pii.'u,rie, anruri,e Ei azote,rrrie rapid prog,resivd,
Ei substanle toxice (infeclii, ligatura venei renale, adm'inistrare de
etupilnaefiftoinsSt,redperosderruocteorneianduneetic.n)e. cInrotzoe,atpeaapcileasr,tee experienle, rezulta- comS ;i moarte (6).
cu aspoct identic in In unele cazuri, aspectul clinic se reduce la agravarea brutald
a unei pielonefri,te cronice, care evolua pind aiunci silenlios. AIte-
toate formele, caracterizat atit prin nqeiccroazpailaiersi u(4tu)lu(1i 1rn) e(1d7u)l.aAr cceitstgei ori, mult mai rar, se asistd Ia instalarea unei come urernice nejus-
unon trombi venoEi tifi'cate sau a unei come acidocetozice ce nu cedeazd in urm,a corec-
prin existenla
Iezi,ondri slnt deterrninaibe de tulburdri vascrr].are, renale datoritd
nolului pe care-I joaca diferiti factoni etiologi,ci. Se crede cd sufe- tdrii tulburdrilor hidro-electrolitice, evol,uind prog'resiiv spre ure-
mie, in pofida absenlei sernnelon de leziune tuburlard acuta sau de
rinla vasculard are lo,c in teritoriul venos renal. Aceastd ipotezd se Eoc. Trebuie avutd ln vedere posibilitatea unei necroze papilrare Ia
cboaznedaizlidit,repeexppreezriernnetantmaliecrgoitrionnatbirinlopruilnligveantueriEloininpoeavpeilnaereleinnetnoaalete.
Mulli autor:i afirrnd cd tu,l,bunarea vasculard duce Ia o ischemie prin orice diabetic arterioscleros, atunci cind urina conline in mod brusc
tEoai tperoctaeziunreiles,a,uexcaimnednudli.adbeetuicriunlddeavraintei dificil de
a terdri ale circu,laliei in teritoriul arrterial (4) (13) (19). leucocite, hernatii
echilibrat (1a). In o creEtere
aglipcroozteurriineui.riUeiroEci uplituurriaeip, iiprnreeciunmegviidaenhledmdaetuorbieici,eiiacrol1ia-
fpaillaardApaNinpAi cTaaOrrdeMenIesErtcenPoirAzratToiOtndtL,eeOraeuGsneIaCazAidn.teiSnneteresdaaegtsdacrgipuiinfdoaormmuidd,adfomEr-eimdineu;l:c,aafrorder. rnsinuapc,rpaaar-e- importantd
diabetici, a
leziunili,e {n'cep tnitr-una sau rrrai rnulte zone nll.*e substan;fei piramirdei.
bacilul qi stafilo'co,cul auriru.
Aceste zone de necr,ozd se pot uni putind fi expulzate in ca{i.ce pnin
aEa-zisul ,,canal al sinusuluis. In aceste cazuri, cavita.tea medularf, Cu substanlele opaoefiante actuale, urografia este permisd cJriar

nou-formatd comunicd cu calicele prin ,,sinusul papilar(. Histopato- qi in cazurile in care filtralia glome,rulard gi secreli,a tubulard sint
l,ogic se observd cd lezi,unea irrtereseazi flndeosebi mai rnu,lte papile reduse st 70o/o (6) (5). Aspectele radi,ologice difera in forma papil,ari
care se prezintd ca teritorii infarctraie, cu necr.ozd tubu'lard $i supu- qi cea medulard. ln forma papilard, Ia inceput se observd neregu-
ra!-ie interstiliald. Papila este sediui, unei necnoze is,chernice tipice, Iaritali ale cupei ca0icale. Lllteri'or, odatd ou instalarea necrozei qi a

cu a,rhiteCbu,ra tuibulard, pdstratd, in afand dre o degeneu:are mo,de'ratd procesului de sechestr'ane, substanla pdtrunde in jurul ariei de ne-
cr,oza formind canale ale sinusului Ei imagini tipice( in ancadd(' sau
a celulelor tubulare. Zona de separare este deseori netd, alteori abia ,,in inel('. Defecte de umplere apLar cind papi'1a este expulzatd gi
relinutd in bazinet. In forma medulard, urograma rdmine normalS
schifatd. Ea poate fi serdiul unei infiltrralii lim,fopl,asmocitare cu pind in rnomentul cind substanla de contrast pdtrunde in pipitd, in
micrrotrombi. Interstiliut este edernatiat qi presdrat cu nurnero'ase aria de necrozd, formind canale atre s,inusurilor.

zone reparatorii. Procesul reparator poate interesa orificiile cana- FORME CLINICE. ln raport cu intensitatea simptomatologiei

clinice qi durata evolufiei, necroza papilar5 se separd in 3 forme cli-

NE!'ROLOGIE PRACTIC]I NEFNOPA?IILE INTENSTITIALE 5Br

nice (6) : a) f orma acutd. se intilneqte in circa 4o7o din cazuri. Se carac- tarea in cursul, intervenliei chirurgicale pentru nefrectomie a ner:rozei
terizeazd printr-o sirnptomatologie asemdndtoare pie,tronefritei supra- papilare.

acute, prezentind o stare septicernicd gravd insolitd de anurie, hiper- DIAGNASTICUL DIFEREI{TIAL se face cu pielonefrita acuta
tensiune, comd uremicd gi moarte. Este rezisten-td la orice terapeuticd
(raspuns terapeutic prompt, funcliile renale rno,derat alterate gi
qi are un prognostic infaust. b) forma subacutd. are o simptornatologie sernne radiologice tipice), cu abcesul perinejretic (bombare lombar6,
mai pulin violentd, manifestindu-se cu semnele r-rnei pielonefrite acu- dr"lrerin unilateralitate), cu tromboza sau embolia arterei renale, cu

tizate. Evolueazd saptdmini sau luni de zi1e, in care perioadd apar
hematurie qi coiici qi in final, se termina cu un puseu acut. c) formn iromboza aenei renale. In formele in care hematuria este important[
cronicd se manifestd prin semne clinice moderate, care imbracd carac- gi sernneie radiologice aratd un aspe,ct cavitar, se face diagnosticul
tere acute numai la intervale lungi. Tabloul clinic se canactetizeazl, cu czncerul gi
atunci prin febr5, dureri lombane, hematurie, polakiurie, disurie, o1i- poate intr,a tuberculaza rema.ld. In formele dureroase de boala,
gurie, hiperazotemie. Cind papila necrozata se elimind prin cdile uri- in disculie Ei calculoza urinard..
Calculii radiopaci in
litiaza renali sint ovali, triunghinlari sau rotunzi, pe cind in necroza
nare superioare, pot apare colici renale violente. papilarS incrustatd ei sint rreregula{i, angulali si cu centru} radio-
In fureclie de tabloul simptomatologic, ne,croza papilard se mai
separd in forme septi.cemice, Jorme azotemice, [orme dureroase Ei transparent.

forme hematurice. nesut,eaEmuVomOrrtLoaUrlddTi.fiI'EcInattr^'o:d1dePuc,RicteOfroGeaa.M'rntOeoSipiTouIrCli.nmIinpjlorporeagscnteeos7dt9iec0u7dt.ri.adgMinnoa,jcsoatir,zictuarEti,e,iea,vteoc,rlaauzplluiae-
In raport cu asocierea necrozei papilare cu alte otecliuni, se des- rilor cu evo$ie f,avo,rabrild s-au inregistrat dupi nef.rectomie. Alte
criu a) torme asociate cu o pielonefritd, diabet sau obstruc{ie tnLnard tera,peritici nu au realizat d'e,cit o prelun$ire a evolu.tiei borlii.
(se caracterizeazd. prin existenta unui focar parcelar afectind de obi-
scetii[ioalpdirc'armonidicddsa(fuencahciaertinoap),apceilds)eqoi aforarmcteeriazssoaczidateprciwn o neJritd inter-
existenla unui
prooes necrotic difuz ce ocupd intreaga medulard renald. Aceste
forme imbracd o evolulie subacutd sau cronici (15). TRATAMEIIT. Tratamentul preventiv este cel mai important.
El consta din profilaxia p'ielonefritei, controlul rigunos aI diabetului,
Dupd locali,zarea procesului patologic se d,escliu : forme unilate- indepdrbarea obstrucliilor urinare Ei a utilizdrii fenacetinei. Trata-
rale ;i iorme bilaterale, forme papilare Ei forme medulare.
rnentul, cur,ativ constd din administrare de antibiotice, reechilibrare
hidroelectr oliticd Ei regirn hipopro:tidic. Pitel a oblinut vindeciri in
DIAGNOSTIC. Lipsa de specificitate a semnelor cJ.inice face 72070 din caz.rrile de necrozd papilard unilatera.lS prin
aproape imposibiia diagnosticar€a necr'ozei papiJere in timpul viefii. nefrectomie
tot'ald sau parlial5, 1a bolnavii cu stare generald nu prea gravd (13).
Examenul radiologic poate ajuta p'unerea diagnosticului atunci cind

mfuernnitzeeaszimdpatsropem,c,atetocloagr,iaccetecrilsitniciceeE.i este inso{it de existenla unor ele- BIBLIOORAFiE SELECTIVA

Diagnosticul poate fi sugerat de '1. Allen A. C.; The kidney. Grune ond Strotton, 1951 ; 2. Boker S.; Brit, J. Urol.,
urmdtoarele fapt'e : a) eracerbarea unei, infec[ii uri,nare cronLce dttp6. 1959, 31, 53; 3. Bernstein t., Mayer R.: J, Ped. 1961, 59, 657 t, 4. Beswick L,
manevre ur,ologice, care rdspunde greu la orice ter,apeuticd anti- Schotzki 5. ; Arch. Poth., 1960, 56, 14; 5. Birzu !., Sovo V. : Substonfe de con-
infeclioasd, b) aparilia bruscd. la un diabetic a treucocituriei, hematu- trost rodiopoce iodote. Edit. Medicold Buc, 1973 ; 6, Dimitriu C. C,, Beroniode V.:
riei, proteinuriei, oligo-anuriei Ei hiperzotemiei, c') tii.altet,cii. csre Nefrologie. Edit. Medicold Buc. 1963 ; 7. Garret A., Norris M,, Vellias F. ; J. Urol.,
se eclr"ilibreazd. foarte greu, d) uropati,ile cronLce carc pre:i;i.tii brusc 1954,72, 6Q9; L Huttingen N..' Acto Chir. Scond., 1958, 155, 89; 9. Lindeneg O.,
sem,ne fulminante de Lnfec{ie urinard,, e) b,olnavi cu colicd. renalfl in- Fischer 5., Pedersen .1,, Nissen N, ; Acto Med. Scond., 1959, "165, 321 ; fi. Mandel
so{i.td. de hematurie, f) imagini, radiologice tipi.ce de necrazd ptpilard. E. E. ; Amer. J. Med,, 1952, 13, 322 ; 11. Mc. Donald A, : Am. J. Poth. 1g1g, 35,
sau de cqlculi oysaci cu cenrtrul radi'otransparen-t, g) bolna'.*i, care alr 297; 12. Muirhead E.: JAMA, 1950, 142,627; 13. Pitel A... Urologhio, 1961,1,3;
14. Reubi F. ; N6phrologie Clinique, 196'l ; 15. Rutner A,.. J. Urol. .1961, BE, 462;
abuzat multd vreme de tratament cu fenacetind. 16. Taft l. ; Austrol, Ann. Med. 1965, 6, 133.
Certitudinea diagnostic,ului intra vitam o dd numai: eliminarea

unor Jragrnente de {esut renal c'u arhitectura specifici a unei papile,
prezenla lrrLor sen1,n.e radiologice ttpice de necrozd papi,lard, depis-

582 NEFNOLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE INTERSTTMAT.F

d) Pielonefritele grovidice oard ar expilica de aisernenea faptul, de ce dri].atarea nu existd d,e,cit
deasupra acestui nive,l. Ablalia foetusului la anirnale si nemodifi-
Sub termenul de pielonefritd gravidicd se inlelege, in general, carea aspe'ctelor urogr'afice la ferneie incd mult timp dupd
o infeclie inaltd a cSilor urinare survenitd in curs,ul perioadei gravi- par a infirmia aceasti teorie nastere,
do-puerperale. Infeclia urinard in cursul sarcinii este o eventuali- vech,e qi simplistd
tate foarte des intilnitd gi influ,enla ei asupra prematuritdfii, bdnuitd DupA tearin hormonald,, atonii, hiporno,tilitatea gi retenlia s-ar
datora acliunii progesteronului asupra fibrrei ne,tede,
de mult timp, este astdzi pe deplin confirmatd. explicalie eclecticd (schram,eck) admite ca modificdrile cdilor
Incidenld. Toate statlstlcile aratd cd inf,e,cfiile urinare patente se o
urinare din sarcini
intilnesc Ia 10/o din ferneile insdrcinate Ei cele latente in 5-60lo din celor hormonali. s-ar datora atit actiunii factorijor mecanici cit Ei
cazuri. In aceste cifre nu sint incluse o serie de mici tulburdri uri-
pe Germenii microbieni pot pdtrunde Ia nivelul aparatului urinar
nare cum ar fi polakiuriile, cistalgiile etc., ci numai infecliile uri- doui cdi : calea ciratlatorie (hematogend) gi catea ascend.entd (uro-
lcpouegliaocnds)t.earcialelefde,aemcecieirlcorcurelatgdtrotaorvrieiidcaeafraoetsiant usdeedmedseuclopt6pieevrtriiettamcoealicbaucactcdeilplqtaiintpdesbinafgize,iecnlvdeeuc-nsilrea-
nare propriu-zise. Frecvenla infecliilor urinare la gravide are mai deosebit de mare a infecliei intestinale gi existenla unui iiclu entero-
multe explicafii. Fr,agilitatea ferneii insircinate la infectii nu p,oate renal aI colibacilului (sindromul Heitz-Boyen). calea ascendentd sau
explica to,tul. Se pare ed run nol rirnpo,rtant [l are terenul unol,ogic s,peclal. urologicd este cea mai admisa astdzi. Potrivit aces'tei teorii, s-ar pro-
Astfel, dacd se examineazd o urografie la o ferneie lnsdrcinatd (acest d'uce m,ai fntii,o pdtrundene a geranenilor in vezicd, travelsind ure-
€xamen nu este permis decit in mod exceplional). se observd o serie renal, este, din
de modificiri ale arbore'Iui urinar, cum ar fi o dilatare a bazinetul.ui tra. Pentru infe,ctarea ureterelor gi a parenchimului
qi o ingustare a sifonul,ui pe care-I face in partea sa inferioar5. Pe acest moment, necesard existenla unui reflux vezico-ureter,al.

cliqeele tarrdiv'e, ur,ina se evacrueazd }ent. Se rernrarcd ide asemerlea o gtsiirimnfoppeStuotlIa,Mm-legeP.r-"lecaTovc)miMdairpt,ASlatlccTiiate}fpLriiirlsjeeGtizcrIienEn.atdtcgeerIdnloa])mulMeaas?fiieLnlitIumC:rpiA7o.dTrcLeIisaI.ctniottIernnslbfipemlsciceplaitimolleiima:unermifisenatsaetetrierpnpbadrlailienn-
rasptkiioseairuuinnrnrcpaeiariltnaeo,fi.aafvasc2tieazc.puiipslciiieteiieaimlm.lotodeSnnndeeeeEilfJeaimrridttipatdedaiieucaoiaopocicrbdnunsueptentdrfinaerviiagstdnepitueadinrcreeaeeu.caarumNsstpueeuaeml.mi sceBfaraanoeireraceca1vlioaone1pi6nriei.outdxasreidicneerulcipofiEmetdndimealuaunueszintifteldeeaursnud,anitelmde4gboic-aibaalmciinvctideiiecdce-i-
dilatare a ureterelor in partea lor superioard, deasupra strimtorii bine la tratamentul antiinfec{ios. unele
necesitd un tratarnent de lungd duratd. cazuri sint mai rezistente Ei
superioanie. ExlStd de asernenea atonie qi lipsd de peristaltism, rn'ai In general, prognosticul este
ales de partea dreapt6. Nefrogram,a radioizotopicd aratd o eliminare bun. Trebuesc fdcute doud rezerv,e : declanqarea unei naqteri prema-
ture Ei crrearea unon secLrele rena!.e definitive, care se traduc prin
lenta. Capacitatea pielo-ureterald poate fi mdrita de 5 ori fala de simptomato,logia clasicd a pielonefritei cronice. Diagnosticrul diferen-
lial se face, mai ales in forrnele aterr,uate gi atipice, cu alte inflarnalii
norrnal. urinare determinate de infectarea unei ritiaz.e renale (frecventd in
cursul sarcinii) saiu cu o tuberculozd renald (aceasta necesitd cdu-
ETIOPATOGENIE. Germenii cel mai fre'cvent intilnifi sint: E. tarea bacilului l(och in urini). 3. pietonefrita supraacutd esle astdzi
coli in 600/o din aazur| enterobacter 130/s, proteus 90,/o gi klebsiella mai rar intilnitd decit in tre'cut cind imbrdca aspectul unei pielone-
frite grauido-torice sau septLcemie cu hepato-nefritd, care ducea
in 1,50126. Fr.ecvenla ba,cteriuriei creEte cu numdrul sarcinilor, osci-

lind intre 5o1o la primipare gi 7010 la muitipare. Se pare ca numdrul

sarcinilor are mai pulind importanld in aceastd privinld, decit

vi,rsta. Incidenla infecliilor urinare creEte odatd cu virsta. Reiese

aEadar cd rorlul absolut al s,a,rrcinii in ap'ari{ia bacte,riuriei e'ste pe

departe de a fi elucidat. Se pare cd sarcina nu joacd decit rolul favo-
rizant qi in rnulte cazrti, reveiLraton aI unei infeclii urrinare preexis-
tente. Sarcina, determinind ferneia si se consuJLte, du,ce 1a descoperi-
rea unei baoteriurii, care ar fi putut exista anterior ei.

Modificdril,e de Ia nivelrtrl cd'ril,or urinare din cursu]l sarcinii po fi
explicate prin 2 teorii opuse: teoria mecanicd qi teoria hormonald.

I'eoria rnecmlicd, roare es,te cea rnai ve,che, admite cd uteruL gr'a-
vi'dic ar comprima cdile urinare inferioare provocind o atonie qi o
retenlie en airr-ont. Sprijinirea uterului gravid pe strtmtoarea su,peri-

58{ NEFROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE INTERSTIIIALE

inexorabil tl'a 'decesul iiemeii grav,ide. In pnezent, nJmai ,f.orrnele rela- BI BLIOG RAFIE SELECTIVA
rezistente la primui antibiotic utilizat, pot im- 1. Arvis G., Fries D. : Vie M6dicole, 197SlZ,3SS; 2. Lewin D,: Got M6d. de Fronce,
tiv grave, care sinit 1973, 13, 2215 t 3. Schromeck E. ; Vie M6dicole, 1978, 6, 2, 399.

brdca uneori acest aspect clinic. 4. pielonefrita cronicd. poate suacede
celei acute. Ea poate apare insd, de asemenea,
multe fernei bacteriurice nu fac accidente acute, Ei d'embl6e. Astfel,
cursul
ci prezinta in
graviditSlii semne de pielonefrita cronicS. In forma sa obiEnuitd, pielo-
n'efrita acuta se vindecd, chiar fara sechele. Totugi, exista forme reci- c. NEFRTTELE tNTERST|!|AIE GRANUTOMATOASE

divante in cursul sarcinii sau dupd naEtere gi dupd nagteri succesive. l. Tuberculozs interstiliold rencld
IJa aceste'a treh,uie sruspectatd existenla piel,o,nrefri,teri cronice
Ei cd,utata Tuberculoza intersti{iala renald reprezintd una dintre cele mai
simptomatologia ei. In absenla semnelor clinice qi urinare patente Ei frecvente localizdri a1e tubercuiozei. Infeclia tuber'ouloasd renald
a unei urogr:afii intravenoase (contraindicatd in sarcina), diagnosti-
cul de pielonefrita poate fi pus $i pe baza
antreneazl, nici tes,telor imunologice. Se este de obicei secundard. tuberculozei pulmonare sau a altor organe,
qtie ci infecliiie vezicale nu se asociazd cu malform,aliile congenitale (rinichi polichistic, rinichi
un fel de reaclie imuni-
tard din partea organismului, spr.e iacnircppuorotlaccoteoasrvuidil)trreigntiuacbuleen.ucnCuealoleislea:dfeeecmtpiurbonopilaiicgara,rererneafalaev,oirtnirzafeeu,amczlaaietliiosmctuabeliezE,arrcieutaulolbraeusnerdalrlaii
deosebire de infecliirle cdilor excre-
torii superioare. Existenla unor rinichi sint : c,alea hematogend, calea limfaticS, cal,ca ascendentd pe
antic,orpi antibacterieni specifici
gerrmernilon c5o.ni{nintuimfi pincuerrri'ondiuel sitnefeocldieoivaudrdinaaraetiningeg,erini einzfaectloirroeamsei.eai

rinichiului.
grauidi"ce pare a fi foarte indo,ielnic, rn-ult mai plauzibi,Id este apa-
rilia in cursul sarcinii a bacteriuriei i,nso{ite de anemie. calea ure,trei posterioarre sau de 1a oDrignanpeulencgt edneitavleedeErigphriinstoepxattion--
Complicaliile foetale. ln general, prognosticul foetal al infecliilor dere dire,ctd
de la organeJ.e vecine.
logic, se disting unmdtoarele aspecte : a) tuberculazd. milinrd embo-
urinare este bun : boala se vindecd, nasterea are loc Ia termen Ei /tcd. Se carac,terizeazd prin granulatii constituite din rnai mulli foli-
normalS. culi tipici situali in afara glornenulilor, in vecindtatea tubilor oon-
foetusui urmeazd creEterea In unele cazuri, mai ales in

formele hiperpiretice, se observd nagteri premature, moartea fatu- torti. b) tubercdloza metqstaticd se prezintd sub forma unuia sau
mai multor noduli cu diametrul de 1-2 cm situali ln corticali, 1a
iui in uter, avorturi spontane gi mortalitate neonataid. Aceste corn- baza pirarnidelor sau in medulard. c) tuberculozq ulcero-cazeoasd
piicalii nu pot pierde din importanld numai prin tratamentul piuiei.
Tretament. Nocivitatea bacteriur.iei in cursul sarcinii este bine
stabilitd gi singura metodd de tratament este cea antibacteriand. Efi- se prezintd polimorf, prin leziuni renale distructive, mai ales in
cacitate,a acestui tratament este foarte mare. El constd din adminis- in vecinitatea boltii vasculare suprapi-
trare de antibiotice cu toxicitate redusd. Principiul general al tra- rn'edulard, in piramide sau
tamentului constd in administrarea produselor per os, in rnai muLte ramidale. d) infarctul renal tuberculos este rar intilnit Ei apare in

urzna unei arteriolite tuberculoase d,e origine hemaitogend. e) atro-
tia renald tuberculoasd este determinata prin compresiunea paren-
prize z|Inice. in cazurile grave, este absolut necesard analiza bacte- chimului renal de cdtre forrmaliuni cavita,re tuberculoase cu conti-
riologica a germenului ;i testarea sensibilitdlii lui. Dupd faza acutd. nut m,astic sau purulent. Fig. 77. Fig.72.
tr,ebuie cerrcetatd pt'u,ri,a persisterrtd. Es,te bine ca onice piel{td sd fie
trat'atd, fin rc,ontinmare su dezinf,eotarite urinrane de genul al,bastrului Si.mptomatologie.Nu existd o conoordanld intre leziunile rena[e
qi simptornato,logia clinica. Datorita acestui fapt, bolnavii cu tuber-
de metilen, fenazo,piridina sau mandelat de hexametilentetramind. culozd rena,ld consultd un medic abia in faza inainta'td a bolii sau
Tnatamentul unologic este indicat num,ai in caz de retenlie purulentd
in bazinet. Tratamentul preventiv adevdrat cons'td in depistanea for- cind alte afe'ctiuni agraveazd procesul tuberculos renal preexistent.
Simptomele generale pot uneori lipsi, iar febra
melor latente de infeclie urinar6, mai ales 1a iemeile suspectate sau c,aracteristica t,ub6rculozei poate Ei starea subfebrilS
fi absentd. La examenul obiectiv,
ameninlate de ea. Dupd tratament 9i ancheta urologici se va efectua, palparea regiunii lom'bare poate provoca dureri, insd rinichi,ul nu
devine palpabil decit cind s,e instaleazi o pionefi.ozi snu o perine-
la 3 iuni de la nraq,teire, o uilolgrafie. Aceastd perioadi este ne,cesard

vindecdrii leziunilor renale determinate de infectia urina'ri din timp;ul f,ritd sclerolipomatoasd. Punctele uneter"ale sint sensibile ; la fel

sarcinii.

586 NETROLOGIE PRACTICA NEFROPATIILE INTERST:ryIALE 58lt

vezica urina'rd. Este neces,ard in totdeauna efectuarea unui exarnen BI BLIOGRAFI E SELECTIVA
genital. Date imp,ontante pentru diagnosticul afecfi'unii furnizeaza
urmatoarele simpto.me : a) hematuri,a este totald, nru se insolegte de ( N ef rcpati ei I i nte r stilia I e)
du,r'eri gi nu cedeaza 1a repaos. Ea poate varia ca intensitate de la
o hematurie mic'roscopica la una macroscopice. b) piurLa constituie 1, Aleksondrow D.,WyszonckaW.: Pol, Arch. Med. Wewnet., 1959,29,4,91 ;2, An-
simptomul inilial Ei esenlial. Se d,a,toregte cornunicdrii focarelor toine 8., Maisonnet M., Maisonnet .1. ; Vie m6d. 1964, 45, '1409 t 3. Antoine 8., Moi-
rteuabce;rfciaulaoacisded,cduecodairleecuerihnaarcrietr.uEl la{oecshteirtnoptaielddiEcdi ufreinnem'leeniEtaitlpadsatmreoanzid-
acala. c) cistita este semnul rer,rel,ator gi frecvent in tuberculoza in- sonnet M..' Cohiers du Colldge de M6d., 1967,8, 669; 4. Allen A. C.; The Kidney.
teirstitiala renal5. Caracterul dorninant al cistitei tuberouLoase este Grune ond Strotton, 1951 ; 5. Arvis 6., Fries D..'Vie m6d,, 1975/2,355; 6. Arvis G.,
rpnerramnaifneesntd!,apr$ini rpeozils,atekniulariel,auonreicoeri fel de tratament
simptomatic. Se Fries D.; Vie m6d., 1975,341 ;7. Arvis G.: Vie m6d., 1975,2,371 ;8. Fries D.: Vie
,e,nurezis, drureri n6d., 1975/2, 343 t 9. Borduagni 5.: Riv. lst. Ospi. di Milono, 1963, Lvlll, 1, 67 ; 1O.
cite,ordatd desturl
de violente, senzalii de arsuri qi necesitat'e imperioasd de a urina. Berceonu 5., lilis M,,: Probleme de octuolitote in medicino internd. Bucuregti, 196O, p,

d) in singe se intiilnegte o leuaocitozd ; accelerarea vitezei de sedi- 75; 11, Berceanu 5f., //iescu V., Degeratu F, .; Med,, lnt., 1959, 4, 537 ; 12. Bertrand-
mentar.e a hem,atiilor, cregterea alfa2-globulinelor Ei o anemie mode- Fontaine T., Schneider l, l, : J. N6phrol-Urol., 1954, 60,729 i 13, Bernting H, ; Dtsche
rata. e) in urind (efectuata 1a bdrbali dupd masaj prostatic) se pune Med. 1967, 3, 118; 14. Berning H., Wolter l.: 7. Klin. Med., 1951, 148, S4Z; 18.
in evidenld proteinurie, piurie Ei hematurie. sigur pentru diag- Bell E, T,; "Renol Diseoses. Leo ond Febiger. 1950; 16, Bircholl R. ; Amer. J. Med,,
nostic este punerea in evidenld a bacilului Semn (frotiu cu co,lora{ia 1960,28,501 ; '17. Birzu ., Sava V.; Substonle de controct rodiopoce iodote, 1973;
Koch 18. Borjanovic 5. .' Glos Hig. lnst., 1959, 3, 25 ; 19. Bulic F., Koroc M.: Glos. Hig. lnst.,
Ziehl-Nielsen, in culturi pe mediul lui Loer,venstein, inooulare la 1959, 1,27 ;2A. Brod t.; Proc. Ath lnt. Congr. Nephrol., 1969, vol. 3;21. Brod. t.:
c'obai sau prin testul Eltremrann). Eram,enul, radiologic Ei indeoserbi Chronische Pyelonephritis. Berlin, 1957 t 22. Bucht H.; Proc, lV lnt, Congr. Neprholo-
urogrrafia poate aduce date prelioase pentr-u diragnostic. Pe urografie gie, 1969, vol, 3 ; 23. Buwer /. : J, Med., 1969, 4, 223 ; 24. Cattel W. R., Letord M. t.:
se pot evidenlia imagini caracteris'tice (strimtordri piel'ocaliceale qi
o cavernd peritrazineiald) qi irnagini necaracteristice (cavitdli intra- Brit. Med. J.,1963, 1,97 ; 25. Cecji C. N., Broinerd H., Clonck R., Scoperone M. ; Clin.
pa,rerrchimatoase, imagini de distensie ale cdilor un:inare qi rinichi Res., 1956, 4,66;26. Clair E., Cox M. D. ; M6d. Prot.,'t974,3, 105; 27. Clabaugh G.,
exclus). Urogr.afia mai poat'e pune in eviden{d o vezicd urinard cu Rhoodes P. 5., Adair D. M.: J. Lob. Clin. Med,, 1959, 54, 738; 28. Conn H. : Current
contur neregulat qi uneori atit de mica, incit nu depd$,este mdrimea
Theropy. 1969; 29. Cottier U., Slroussok A.: Schweiz, med, Wschr., 1958, 88, 463;
unei nuci. Se intimpl5 deseori ca urografia sd fie norm,ald chi,ar cind 30. Cohen J.; Clin. Proc. Child Hosp., '1955, 11, 38; 31, Crdciun E., Pambuccian G.:
Morfologie normold gi potologicd. 1958,2, 105; 32. Crouss !.: Med, Wschr, Bur.,
existd leziuni renale tuberculoase evidente. Diagnosticul radiologic '1977,3, 115; 33. Donilovic V.; Brit. Med. J., 1958, 1, 27 ; 34. Dimitriu C. C., Beroni-
ode V,: Nefrologie, 1963; 35. Enticknap,l. B,: Loncet, 1952, ll, iAEB 36. Friess D.:
capdtd certitudine numai cind existd gi bacilu,rie. Pielografia Ei cis- Vie M6d., 1975, 2, 379 ; 37. Friedholter./..' Dsch,, Med., 1963, Z, 11 ; 38. Friess D. :
tografia trebuiesc rezervate numai cind celelalte rnijloace de exp{o- Vie M6d., 1975,2,360; 39. Fries D.; Vie M6d., 1975,2,343 ; 40. Gardner F, H,: J.
rare nu au putut pune un diagnostic precis. Piel,ogr.afia poate evi- Lob. Clin. Med., 1953, 11,56; 41. Gorboch H. C.: Theropie Woche, 1973,2935; 42.
Gdrlich G. : Am. J, Med., 1947, 3, 22 ; 43. Gorilt R. H. : J. poth. Boct,, 1956, 72, 59 ;
den{ia erozi,uni ale papilelor tenal-e, iar cistoscopia, leziruni sp'e,cifice 44. Heusler [. .' Deutch. Med. Wschr., 1957,82,202t 45. Hickel R.,Vonzonges p. : Sem.
Ei nespecifice de tubercuiozd. Exarnenul separat al fiecarui rinichi h6p. Poris, 1960, 36, 809 ; 46. Hiermon F., Hutch ./. : J, Urol., 1962, 87, 23O ; 47. Hu-
(separarea de ru,rini) poate stabili ou exacti,tate leziunifte Ei valoar,ea vos A., Rocho H.: New. Engl. J. Med., 1959,261, 1213 48. Hutt M., Chalmers l.:
fun'ctionala a fiecdrui rinichi in parte. El este folositor inainte de Loncet, 1961, 1, 351 ; 49, Ionescu-Amza G, : Vodemecum teropeuetic Edit, Med., 1971 ;
50. lvonov L.: Sov. Medit,, 1956, 9, z; 51. lochims J.: Mschr Kinderh., TgSg, 106,
nefrectomi.e. 180; 52. toiner C. L., Thorne M.; Loncet, 1952, 11, 454; 53. Koss E. H,: Amer. J.
Med., 1955, 18,764; 54. Koss E. H.; Arch. lntern. Med., ,tg|7, 100,709; 55. Kass E.H.:
, EVOLUTIE. Evolulia clinicd este in general remitentd cu peri- Trons, Ass. Am. Physicions, 1956,69, 56; 56. Kotz Y,, Bourdo S, Moore R,.. Loncet,
1962, 1, 1140 t 57. Katz Y., Velasquez A. ; Loncet, 1962, 1. 1144; 5g. Kimmelstiel p.,
oade de exacerbare s,au de remisie de duratd variabiLlS. Tuberculoza Kimo l,: Am. J, Med., 1961,30,589;59. Lottimer !, K., Seneco H., Zinser H.: JAMA,

renald nu se vindecd spo,ntan, da't fiind cd bo,ala prezintd focare 1959,170,939;60. Ldzdrescu R.; Contribulii lo studiul nefropotitei endemice in Rom6-
muitiple Ei, chiarr d,acd unele au tendinla de a se vindeca prin scle-
roz5, altele iqi contirurd evolu{ia.

588 NEFROLOGIE PRACTIC]L NEFR,OPATIILE INTERSTITIALiE

nio, Tezd doctorot. l.M.F. Buc., 1966:' 61. Lasch F.: Wiener Klin Wschr., 1958, 70, Hipertensiuneo pielicd benignd
7A1 t 62. Larcon A., Rauber G., Huriet C. : J. Urol. N6phrol., 1961, 67, 78 t 63. (Sindromul Foncon i-Ruegg-Dieterle)
Levit 8..' Clin. Phorm. Ther.op., 1964,5,301 ; 64. Linneweh F.: Deutch. med. Wschr.,
Hipertensiunea pielice benignd apare de obicei dupd o pielitd
1957, 82, 438 ; 65. Little P. 1., De Wordener H. E. : Loncet, 1962, 1, 1 145 ; 66. Little P. J.: a'outd, la virsta copiliriei gi poate sd persiste ani de zile fara a pro-

Loncet, 1962, 1 149; 67. Linneweh F.; Deutsche med. Wschr., 1957, 82, 369; 68. duce t'ulbrurari deosebite.
Linower 5. : Aus. J, Med. Chir., 1969, 7,3; 69. Marsholl A. G. : Poth. Boc.,., 1956,71,
95 i 70. Morwell A. : Sing. J. Med. 1963, 3, 433 ; 71. Meritt A' D', Sondlord l. : J. Tabloul clinic aI afecfiunii este rcprezentat de hipe'rtensitrne ar-
teriald cu modificari moderate ale fundului de ochi qi fenomene de
Lob. Clin. Med,, 1958, 52,463:72. Michie A., Michie C. I Amer. J. Med., 1957,22, 179; pielitd, cail:e prezintd exacenbdri initretaiate de perioade de linigte
relativd. Examenul radiologic pune in evidenld, de cele mai multe
T3,MichonP,,LarconA.; Pressem6d., 1960,68,309i74.MouzonR,C,,MilneN,D.:
ori, o dilatalie in formd de mdcir;cd 1a unul sau chiar la ambii
Clin. Res. Proc., 1957,5, 190;76. Mullord D. r Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1955,88, 177 i rinichi.

77. Noky A. ; Med. Monqtschr., 1974,24, 175.78. Mussbaum H., Bernard 14/. .' New. care'lnreaflfeacrtdddoe sirnptornele de ,mai suls, existe alte nurnerro€se semne
Engl., J. Med., 1952, 246, 289 ; 79. Oberling C. : Ann. Anot. Poth., 1924, 1, 217 ; 80. distal, oum ar
Obermonn /.: Chin. Med. J., 1947,3,24;81. Perero G., Hoclig A..' Circulotion, suJerintd a tulvului fi poliuria, nictu-

1952, 6, 549; 82. Pearson M., Houghton B..' Loncet, 1958, 2, 128; 83. Popescu 1., ria, enurezis, tulburdri electrolitice (sodiu, clor etc.).
Ciobonu V.; Med. lntern6, 1957, 12, 1803; 84. Popescu l. ,Ciobonu V.: Sem. H6p.,
S,e pare cd aspectul benign aI bolii s-ar datorra faptului cd revdr-
1958, 34, 175. 85. Fopp A., Geisberger H. .' Wien. Med. Wschr., 1952, 102, 831 ; 86. sarea de renind este declangatd numai de o excita{ie de naturd in-
Prdt V,, Beneswo D,, Povkovo l-, : Acto Med., Scond,, 1959, 165, 305 ; 87. Prdt V., flamatorie a formaliilor producetoare de renin5 (1) qi nu de o ische-

Benesova D., Cervinko F. : Brit. J., Urol., 1961,33, 121 ; 88. Prigal 5., Dubos R. ; Proc. mi€, care produce leziuni generalizate.
Soc. Exp. Biol. Med., 1956,93,340 ; 89. Prowko /. : Aus. J. Med. Exp., 1963, 2, 14;90. sdtaeregaenbmollnraevzuelurpi iinneiaEgai
'Puchlev A., Popova N.; Schweiz med. Wschr., 1961,91,751 :91, Reubi F. r N6phro- Medicamentele hipopresoare evitarea
logie clinique. Mosson C-ie, 1972;92. Reubi F. : J. d'Urol., 1954, 60,816 ;93. Reubi F.; em.oliilor puternioe pot amelioq'a mesure,
Phormoc. ,Acto Helv., 1958, 33, 7O3;94, Reubi F,: Thercpie Umschou, 1918,221 ;95. incit dispare chiar qi proteinuria. In caz de proces€ unilaterale, se
poate incerca nefnectomia. Aceasta are o indicalie absoiutd, cind ri-
Rooschow F. ; Shronic Pyelonephritis. Munskgoord, 1948 i 96. Reizelman 5. D. : Klin. nichiul afectat este hipoplazic.

Medi!., 1959,37,2;97. Relman A, 5.: Some clinicol ospects of chronic pyeionephritis. tsIBLIOGRAFIE

Little-Brown, 1960, p.355;98. Reubi F., Goodgold A., Schmidt A.: Helv. Medico Acto, 1, Fonconi G., Woll.gren A, : Monuol de pediotrie, Edit. Medicold Bucuregti,
1953, 20, 292; 99. Renyi Vamos F. : Acto Med. Acod. Sci. Hung., 1952, 3, 7 ; 1O0'
Reubi F..' N6phrologie clinique. Mosson C-ie, 1961 ; 101. Rhods P. 5., Billing C, E,, 1 965.
O'Connor V. J. ; JAMA, 1952, 148, 165 ; 1O2. Ro;cu/escu l' : Tezd de doctorot l.M.F,,

Bucuregti, 1970 ; 103. Russu G. ; Theropio Hungorico, 1976, 1,15 ; 104. Saniurio L. A' :
Med. CIin. North Americo,1953, 43, 1 601 ; 105. Sosde//i M', Fusoroli M', Mover A, Stal'

'lone C..' Minervo lJrol., 1970, 3,77; 1O6.Some//os W., Szymber l,: J' Urol', 1961,
86, 507 i 1O7. Scheidinger S.; Bull. Schweiz., Acod. Wiss., 1968, 11, 139; 1O8.
Schmicker R., Klinkmonn H.: Deutsch. Gesundh-Wesen, 1975,3A,2413; 109. Schrei-

ner G. E.: Arch. lntern. Med., 1958, 102,32; 110. Schrdmek Et.; Vie MAd.', 1975/2'

399. t 111. Spiihler O. : Schweiz. Med. Wschr., 1953, p. 145 ; 112, Sternheimer R.'

Molbin B. : Am. J. Med., 1951,11,312; 113. Spijhler Q., Zollinger H' U. : Zsch'' Klin.,
Med., 1953, 151 ,1i114.'pi)hlerO.;Schweiz.med.Wschr., 1952,4, 15;'l 15.SwitzerS.:

J. Lob., Clin. Med., 1960, 55, 557; 116. Tancev l', Evstotiev I'..' Sovr. Medilino (So-
fio), 1956, 9, 1;117.Tolbot H.5.: JAMA, 1958, 162, 1595; 118. Thoelen H.: schweiz.
med. Wschr., 1954,84,963;120, Tigerman T', Moximilion V' ; Med' lnt.' 1959' 4' 547;
121. Tigermon T,, Georgescu /. : Med. lnt', 1962,213;122. Wood t': J. Clin. lnvest',

1958, 37, 1 686.

NEFNOPATIILE VASCIrLARE 5$l

1. NEFROANGIOSCLEROZA BENIONA

Este forma cea mai frecvent intilnitd de nefroangi,oscleroza.
Aproape cd nu exista hipertensiune anteriald care si nu se inso-
teasca dupd ciliva ani de evolufie de o serie de leziuni arteriolare
rrenale rnai rn:uLt sau mai pulin importante. Instalarea qi evolufia
VII. NEFROPATIILE VASCULARE pajocacersteetoxrdiselteezeninluatnitibaotee,slatnealelvezunjlrutudin,eEcLaiordre,ev,sadesuoopruidllaerczeuiomnsaasrueeaggrtieienc,eadlrdeepbpironaadletee
pune in

in rnane

asocin-te,
care sint incu'iminate in cele mai multe dintre accidentele le,tale. (2).
A. NEFROANGIOSCLEROZEIE PRIMARE BENIGNE
ANATOMIE PATOLOGICA.In perioada de stare a bolii, rini-
tt MAHGNE

Observaliile geniale ale lui Richard Bright Ei ale lui Tigersted Schupiir,saifnaftaadloerseeastme uicgi,ogrinaetnreogfiuclai tcdacEoriecsepiundzidn,topriezolonneJe.ofrritdae cronicd.
gi Bergrnann de la inceputul gi sfirEitul secolurlui trecrut sint puncte atrofie,
care se invecineazd cu zone normale sau chian hipertrofiate. Trun-
cruciale pentrru d,emonstrarea interrelaliilor funcfiona'Ie dintu'e ri- cexhtieurlioanrutel.rce$i tnqeniralatreinStiearirol rrarurnl ulroifnl,.onInsagleenmeraaLn,i apar no(]rnale atit ta
pnriicvhitioEa,irh.eipleartepnrosdiu;rn.receareaartuenriealiSh.ipEex'prteer"niesniulen,Iiealrutei rGiaoleldpblraintt din 1934
leziu,ni!.e endarteriale
constric- de aterom s,lnt rnoderate qi cLr5.a,r pot lipsi complef. Lezinrnile irrte-
{ia arterei rienale la un anumit gred care sd nu determine lezi,uni
structurale ale parenchimului renal, stau la baza concepliei, care reseazd electiv anteri'ole1e a[ cdron lurnen apare rednrs din oaruza in-
grogdrii pairietale. Se pot obserwa doud tipuri de leziuni (9) : a) lezi-
admite cd orrice tulbrr.rrare a peu:fuziei renale este un iacton fiziopa- uni de hialino-sclerozd. oare intereseazd mai ales arteriolele aferente
ale glom,erulului. EIe constau dintr-o transfonmar,e hialin6 ornogend
tologic important al hipertensiunii arteriale, ce poate fi observat nu a peretelui lor Ei diminuarrera celui.aritdtii. b) leziuni de hiperelastozd
numai in stenozele arterei renale, ci Ei in nefropatiile parenchi- se observd mai aLes la niverlul arrrtere[or interlobu]are realizind o in-
m,atoase.
Astizi se admite tot m,ai rnult cd tulburdrile cincu,lato,rii renale
in hiportensiunea renald sint mai ourind consecinlele acesteia, decit grrogare osmiofilicd a intimei ou persistenla Ei dedubianea lamei
elastice hiniptree,rrnteroEfiiapzeln. eLtmraifoi,anamreeardiegitrdoemecdrutrlaerdfibenseteelvaastriicaebgildi c.oIlnagesntae-
cauza cr.eEterii tensionale.
ca{€ o
Intre hipertensiunea arteriald gi rini,chi existd relalii morfo- diMnigialreiogtiinarczreiipuaie,rncntieenz,dasnleegzpiiuorlonudSiu,Ercilieerenstuinnmartcamfiiaoaxfh,ilimoaclienu,oszaudlruteai irnpioo,llac,tarlamuifeevrraaesncuutrdilnaaerrsc6tue.

funclionale reciproce foarte strinse. Hipe,rtensiiunea arteriald pri-

mitivd intereseazi circulalia vas,culard renrald, creind enrtita,tea no-

sologicd cunoscutd sub denumirea de nefroangiosclen'o2d, cu nimic prractic obstruatd, glomeruiul se hialinizieazil, cirptttind imaginea de

mai scdzutd ca frecvenld d,eclt hipertensiunea arteriarlS secundard ,rpain d caetreten". Aceste lezi,uni sfint fo,cale, neregulat rdsp nrdite in
unor nefi'opatii parenchimatoase. In afard de acestea, tulburdrile
izolate ale perfuziei renale realizate de cdtre stenozele strinse ale corticala renalS. Din aceastd cauzd., pentru interpretare conectd este

circulaliei arteriale, au, dupd cum se Etie, ca expresie clinicd majord nevoie totd,eauna de un fnagment destui de important.
o hipertensiune arteriald. Hipertensiunea a,rtoriald permanentd, in
SIMPTOMATOLOGIE. Din punct de vedere clinic, nefroangio-
cursu,l evolrutiei sale indelungate, poate determina aparitia unei lezi-
sctreroza se poate confunda cu hipertensiunea arteriald de orice
ondri renale cunoscute sub den:umirea de neiroangiosclerozd, dato- lcoaruze6s,.teSepmronpeol,erlifounnaclldionoaulegrasdinntrlcectrreeEatelenihi itpeenrsteionnsaiulen.iiTrEeiibimuipeodrteansula-
ritd leziunilor care interres,eazd esenlialmente ar:teniolele. Dupd curn bliniat c6 sint mai manifeste in hipertensiunele diastolice. Tabloul

se Eti'e, existd doud mari forme de nefroangiosclerozd : una comund clinic este dominat de manifestdrile encefalitice : cefa'Iee difuzd
sau benignd gi una mai r,ard Ei cu evolulie rapidi Ei grav5, cunos-
cuti sub deru.rminea de neJroangiosclerozd mali,gnd,, matinald cane diminud in cursiul zilei (neinfluenlati de antinevral-

g{oe insd arneliioratd de hirpotenrs'oarer verrtii,je, 2gornote in urechi,

NEFROLOGIE PRACTICA NETROPA:IIILE VASCUI.ARE

rnuEte voi.ante, etc. Uneori se noiterazd poliurie cu predominanld noc- a se datora Un'ei cre,gteri a rezlstenfei in anteriolele efenente, ce'ela ce
turrra. Ersmenul obiectiu pune in evidenla diferite atingeri arteriale nu concordd adesea cu aspectul lor nonmal Ia examenul histologic,
in cazurile de nefroangios-cleriozd. Modificdrile constatate
sau arteriolare. Astfel, funduil. de ochi arate existenla unei rertinopatii la nivelul

de gr. I-II (Keith gi Wegener). Pe ei.ectrocardiogramd apar semne circulaliei intra-renale sugereazd o altd ipotezd potrirrit- cdreia s-ar
de supr,aincdrcare ventricula,rd stingd sau semne de ischemie mio- produce o distribuire a fluxului sanguin in detrimentul nefronilor
corticali superficiali a cdror filtrralie individuald este ne't inferioard
cardicd, care se pot manifesta clinic prin prezenta unui angor de aceleia de ia nivelul nefronilor prolunzi jttxtame'd'uiari (7)'
efort. Funcliile renale sint, in genelal, moderat afe,ctate Ei pentru Trebuie d,e subliniat c5 aceste tulburdri sint, la inceput, funcfio-
pot fi modificate prin administrarea unor agenli farmac'odi-
depista'rea 1or este nevoie de cerce'tdri sistematice Ei fine. Proteinuria nale Ei adrena'}inei, antreneazd
este inconstanta Ei de obicei, inferioard cifrei de 1 g/1. Cind c're$te- namici. Astfel, vasoconstrictoare'le de genul renal, in timp c€ vaso-
rea tensionala este foarte discretd saru absent6, tabloul clinic pare a o reducere suplim,entard a fluxului plasmatic
fcdcuiiatlanautztcaeidgltoiudaoaenrsao,uaeartlrleece.urce(nealo,ocasreqitmritleecpnoamlaitn,eleeacc.taosHnmaiiupsiamehruniadlucreatiaxvlanaitztacrienttetaaea,)laaozsdcimcercspertaqeettqieictsredetrdenaraiuadfelpeueaxshruteiupluieaiirntfdsoiaincnienit--ii
fi reprezentat nun-rai prr"intr-o proteinurie izolatS. in aceste cazuri,
numai punclia-biopsie renala poate preciza prezenf,a bolii prin evi- guin renal. Dozdrile facto,rilor hormonali vasoconstrictori (angioten-
denlierea unor leziuni arteri'olare difuze sau fooale qi a unor glome-
ruli aploape normali, care prezintd numai discrete scleroze mezangi-
ale. Sediment"ul urinar este de obicei normal. Cregterrea debitului
minut al hematiilor sugereazd prezenla unei nefropatii glomerulare,
in timp ce o leuco.citurie importantd, existenta unei pielonefrite cro-
nice, tnecind pe planul al doilea, diagnosticul de neiroangiosclerozd. Jina, .*-teoolaminele) nu aratd o creEtere semnificativd a valorilor 1or
piasmatice (6). S-an'p-,ltea sd fie vorba de o exag,erare a reac;tivitdtii
La hipertensivi existd de obioei unele anomalii in ceea ce privegte arteriolare Ia'angiotensind, demonstratd p:actic de testele presorii 1a
excretia sdrii gi a apei. Ele lin mai mult de modificdrile hemodina- angiote,nsind qi nor-adrenalind. Ele aratd o creEtere mai mare a valo-

micei renale secundare hiperterrsluni'i arte,riarle, decfit d'e J.eziunile re- 'il6r 1"nsionaie la hipertensivi, decit la indivizii normali (2).

nale propriu-zise. S-a constatat cI hipertensivul elimind mai rapid
decit individul normal o incdrcare de sare, fara a se gti camza exactd
a aoestui fenomen. Acest fapt are loc nurnai atrunci cind incSrcarea EVOLUTIE Evolulia nefroangiosclerozei benigne este lenta 9i
in m,edie edie. '2D5upaSniodeevlaoludleiebudteul1h5ip-aenrit,ednesivuinniiaEpai rpginntd-etraatidnegceormile-
de sare se face rapid, deoarece, administrarea redusd gi lentd, deter- p"*"r* oordul'ui, rinicLiului 9i c'reerului. Dar, existd variatii de
individ. In timp ce unii bolnavi
mind o echilibrare a bilanlului de sodiu, prin ajustarea elimindrilor pot fi victime intr-un
u,rinare ]a aportul respectiv.
vasculare a'le
Futerea de concentnarre Si de dilufie a urinei este uqo,r dlmi-
nuatd la hipertensivi. Osmolaritatea urinard in restriclie hidricd ;i la individ la
dllpd injectarea d,e pitr-esini nu se ridicd la valorile normale. Acest ipcnoetrreoiornvaaadrleiefnomeaartiseamusacrruai rmdt eodle2is0cmialievnn-iatdaceenreievaborlua,unl)lo,iera, apl{caiciriddieninndteecmosnnetitvreadr,eeco(htrniicaoermdbaoutizpnea-
fapt se d,atorcrEte exiLstenlei unui. tura,nsport de sodiu inae,tinit Ia nive-
trul punctelor dilutie. FIuxuI
de concentrare Ei de sanguin renal este i"ghneipirueefrNictveuiisenmcsneialr,aaui lnd5cio.ialoardrdtioein-rriaeanlceae,lqdotiaibrneo,clnfi6taervv5iaptrloauttnatirmesecaneut,iandnui.cfaePzr}aoacaemcnocteuallretehraipptderirna-
rnodificat in cursul hipertensi'unii arteriale, iar plasmatic
fluxul
renal prezintd rnodificdri prrecoce in c,ursul acestei afectiuni. Dimi-
nurarlea extnacfiei de PAH aratd cd flruxul sanguin cortical este mai
deprimat propor{ional, decit fluxul medular. Snudii mai recente efec- tensiunilor rdspunzdtoane de insuficienfd renald cronicS-care sd ducd
tuate prin metoda ,,spdldrii xenonului 133", confirmd exis'tenla aces- hemodializei de sta-
tor rnodificdni preeoce ate f,luxulrui sanguin renal Ei cocelatirile 1,or cu la moa,rte ,.u ia necesitatea cronice, este dificil
gradul leziunilor arteriorale. Diminuat, de asemenea, este TmPAH,
bili,t. El pare s5 fie redus dacS sint exclugi bolnavii cu hipertensiune

car,e sugereazi, o tulburane a eirculaliei peritubulare (10). Raportul arteriald ma1ign6.

FPR/TmPAH rdmine, din contra, in limite normale. TRATAMEN?. Tratamentul nefroangiosclerozei benigne se con-
fundd cu acela al hiper,tensiunii arteriale, care este cauza ei. Aeest
Filtratia glomerulara (Cr. inulinei) rdmine mult timp normalS,
tnatament nu poate ]i etiologic qi radical decit in circa 700/o din
c€ea ce duce la cr,egterea fractiei de filtrare (<0,20). Acest fapt pare

38 - Nefrologle Practic5

594 NEFRoLoGIE PRACTICA NEFROPATIITE VASCTILARE 595

aazrrri, cind existd o ca'uzd decelabild a hipertensiunii at"teriaLe ac- complet. Aoest proces explicd deteriorrarea rapidd a functiei renale ;
Jibrinoidd, pusd in evidenfd prin colorafia trichrome-Masson,
cesibilS chirurgiei (feocromocitom, sindrom Conn, stenoza arterei necroza este o leziune specificd (se intilneEte in toate col,agenozele),
r,enaie). ln celelalte caz,uri, tr:atamentul este simptoma;tic, bazat pe
deEi nu
este prezentd totdeauna in neiroangi:osderoza malignd ; in fata lezi-
modicalia hipotenso'are. Acest tratament poate diminua incidenla uniloi arterriol,arre se oibserrvi nurneroase altera$ii glomerulare secun-
complicatiilor vasculare cerebrale Ei a insuficienlei cardiace la hiper-
tensivi. Faptul este incd nedemonstrat in ceea ce privegte eficacita- da,re a'aestor,a. Elile constanr dintro necrozd fi,brinoitdd a ansetlor capi-
1,are, o p'roliferare a {esutu}ui mezangial Ei in fazele finale, dintr-o
tea 'tratrament'ului de protecfie contra progresiunii leziuni,ror de ne- scleroza hialina a flosusuLui.
fro'angioscleroz1,. Aceastd rezervd este limitatd qi de faptul cd insu-
ficienla renali niu este rdsp'unzdtoare de moarte d,ecii in 1olo din
hi'pertensiunille Es"tt1iale. Mai irnpo,rtant pane a fi faiptul cd SIMPTOMATOLOGIE In general, nefnoangioscleroza malignd
mai rard prinfu e hiperteniiuniile trecerea se intilneEte mai firne,cevxeisnttelnalabuanrbeai lhi idpeecrtiet nlasiufenmi eair.teCraiarlaectienrisctaicrae
la rnalignitate este m:ult ar"terial.e principaia constd
bine tratate, decit printre cele oare evolueazd spontan. In aceste cir-
cumstante, ginracodnuvl einniseunftiecieientrliai trae,rnnaelen.tuOluishcidpdoeterensmoondteirnatdina presiunea diastolicd este foarte crescutd. Din aceastd cavz6', apar o
mdsurd de mare serie de manifestari encefalice, care se traduc subiectiv prin cefalee
clea- difuzd sau occip,itali permanentd, intensd gi rebeld la trartament. La
rarrce-ului in raport cu o diminuare a fluxului sanguin renal este
adesea prezenta in cursu,I tratamentului hipotensor efi.cace, deoarece, unii borlnavi, aoeasta se insolegte de tulbtrrdri de cunoqtinfd cum ar
fi torpoar.e, obnubilal:e, sta,re confuzion,ala Ei semne meningeale-
aprorape toate medicamentele utilizate au in comun un efect depre- se afl6 sub presi'une, este clar
sor asurpra debitului c,ardiac. De fapt, numai in caz de insuficienld Lichidui cefalorachidian gi cu hipe-
ralbuminorachie moder:ati, fird hipercelutaritate. IJneori, se pot ob-
r.enald cu un cleanance al creatininei inferior valorii de 1b ml/mn, serv,a adevS,rate crize convulsionante, tr,aduse electnoencefalografic
poate adiuce prejudicii acestei terapeutici. In aceste cinoumstanle, se pot observa de asern'en'Ea qi. di-
medicamentele hipotensoare prin aite,raJii dif,uze de tip iritativ. Se
vor pnefera care scoboard rezistenlele ferite tulburdri digestive: greluri, vdrsdturi etc.
periferice fdra a modifica de itui cardiac.
In cele mai multe c,azuri, tulburdrile oculare sint pe primul
2. NEFROANGIOSCTEROZA MATIGNA vizuald poate incit impiedec5
plan. Acuitatea fi atit de tulburatd
bolnavul sd se mobilizeze. E1e se datoresc unor leziuni retiniene, ce
constau dinrtr'o retinopatie hipertensivi severd cu hemoragie' ex-
b- en-igNneafrgdaenogairoesccelearonztraenmeaaz,ldig,niinsed,edce,ourssebdeegtceitdeevanelfunonainsgaiouscalenroi,zao sudate gi mai ales, edem papilar bilatrerai. Semnele gener,ale con-
deteriorare fa'tald a funcliei renale, in cadrul unei simpto,matologii stau din exirstenla unei astenii intense, sldbilre, sete vie, fenomene
ce apar mai pregnant in perioadele ce preced aparilia semnelor
severe sra,u maligrr-e a hipertensi'unii arteriale.
encefali'ce.
Fr'ecvenla nefrorangiosclerozei maligne este difieil de stabiiit.
SEMNELE REN ALE. In aceiastd afecliune, mranifestdrile renale
Ea complicd circa 1ole din hipertensiunele arteriale. Trebuie de su- sint prezente ele domind nu numai simptomato,logia clinicd ci qi
prognosticul qEii indicaliite terapeutice. se situeazS
bliniat cd- e,a se poate suprapune pe alte boli renale oum ar fi glo- Pe primul plan
proieinwla, ce este constantd putind atinge adesea, mai multe grame
merulonefrita cronicd sau pielonefrita cronicS, rnarcind in acest timp,
o accelerare evolutivd a bolii. Fig. 73. fn 24 ore. Ea se poate intor'6r6gi de anomalii aLe sedimentului uri-

AN iAnriTnrOi:caMphoiIiErtacPpuAarTmOnicoLirOmhGeamIlCi.oAPra.eglnisi uncpoerrfrtaoicfaaanllaeg.ioloLsracleserexoazomabesmneaurvllidghnnisdutomplroai_-i nrar, Cu h'ernatUrie rnicroScopirCs qi 1n Unele cazuri, chiar trnracrosco-
pica. Funclia renaia sufere o aLterare brutald gi severd: alearance-
mitivd, urile scad, ian azotemia cregte. Intr-un interval scurt de citeva sdp-
petegii

gi,c, ap'6,1' leziunile caracte,ristice, oane permit punerea diragnosticu- tdmini, pot apare semn,ele unei mari insuficienle renale tenminale.
l,ui morfologic. Ele constau din: procese d,e end.arteritd proliferatiud.
ce intere'seazd anteri'olele'aferen'te, indeosebi cele inte,r,tobuiare. Din punct de vedere biologic, tr"ebui'esc sublini,ate unele particula-
ritdti, eare diferenliLazi aceasti insr.rficienld renald de aceea a unei
lAucieaansttderpiarlolqifieirnagruesrtaarpeiaddlucmuefniburloubi lavEasticudulacreplea ingr-ogarea perete- nefropatii croniae b.anale (2). Astfel, in aceastd afectiune, se ob-
car:e-I'pot obstrua

596 NEFROLOGIE PRACTTCA }TEFROPATIILE VASCIILARE 597

s'erva oligurie, neobi;nuitd in insuficienla renald. cronicd, natriuriile B, RINICHIIJI DIN STENOZA ARTEREI RENATE
isnintrt-ofoainrsteufsiccieiznuftde,reianralcdoanvcaennstraatdfii.leTouareteeiaucerisntaerecamraactiemrisatirci idseicnitt
agefocsuretitenlee,rareeidnanulaecsladuirneninelt,ui-aa{ibncpueso,lruart'fEaiccriueireaatnnppfaeorsirmartenpinteriavrfolrdeopnocciroculnidos,notdacalp.draeiAnrtcmiscticaivpdiidat:aerrl,treeeesaahlaefrlemuinnxociduneilenpuaiuimpts,liaacnndsu-- ln cursul nsitveenlouzleriinairctehrieloirreanualien,flpueerntu!5rbdireiloesehbeim'tdodaintiatmaicseupcriel
se produc la
organului direct interesat, cit Ei a celui opus, prin intermediui lezi-
unilor de nefroangiosclerozd secundard creatA de hipertensiunea

rnatice este constant crescutii in hipertensiunea arteriald matignd. arteriald.
Trebuie chiar de 1a inceput de subliniat c6 o reducere semnifi-
Deseori, ea este raspunzatoare de un hiperaldostelonism se"un.ilar, cativd a fiuxului sanguin renal nu po,ate fi reaLizatd decit atunci
care se tradnroe prin tulburdri electro,litirce plasrnatice cu hipokalie-
mie inversiune a raportului Na/K urinar, cu natriurie cind artera renaIa antreneazd o reducere de 700,/o din gabaritul 1u-
gi printr-o rnenului vascttlar normal. Acest fapt se datoregte autoregldrii circu-

scdzutd gi lialiurie crescutd. iatodi ce caracterizeazl. rinichi'ul. Cind acest fenomen nu este ]uat

EVOLUTIE Sf PROGNOSTIC. Nefroangioscleroza malignd are in considenane, se pot f'ace erori terapeutice. ln aceste situalii, arte-
evolulie scurta si circa 80o/6 din riografia poate deseori supraestima numdrul stenozelor arte'rei
o bolnavi mot. in primul an de la fo"lioesesuctqpiuatletea beneficia de cura chirr-rrgicala, mai ales cind
un numir apreci,abil renble metode complementare de investigane.
instaiarea ei. de bolnavi se pot pierde chiair in nu se stenoze arteriale renale semnificative, in rini-
de boala. E:rcepfionral de r"ar, unii bolnavi cu ln prezenla unei
p,rimele luni nefroan-
lgreait'oatisleca.lefIlinozbgieernnneeaufli:icagiln,adleiivporoelutmlsiaiuspisirlpoaorvniestaplunoidnmtaanabei omuliruimsifaei taefanciin.eEtfoiin'tsadienl atduecnoarnesEsipduretee-
chi,ul respectiv sceitpsrotednuoczeaoersetedumceariesatrifnlusxdu. lTuoi tsuagni,guinin cu atit mai
contrast cu
importanta cu
ceea ce se observf in nefroangioscleroza, repartilia intrarenal[ a
deces si episoadeie terminale rdspunzitoare de viala bolnar,'urui iint fluxului ramine normal6, adicd, scdderea debituiui intereseazd in
de ordin neuroiogic prin edem cerebral sau accident rrascular ence-
fa,lic. Uneori, cauza directd a decesului poate fi insuficienla renald rnod proporlional dilerrite teritot"ii corticale gi medulare renale. Ast-
in timp ce filtralia glo,m,erulard scade proporlional cu diminua-
sau insuficien!,a cardiacS. fel, fluxului
rea sanguin, frraclia rdmine normal5. ln acelagi tiilp, tran-
spcntuJ tuhular maxim al PAH-ului (TmPAH) este_ norrnal, ceea ce
TRATAMEII?. Tratamentul cu hipotensoare are o importanli inAica cd masa neironicd aCivd este intactd. Scdderea raportului
capitala qi este singurul mijloc, eare po,ate determina o supravie- dintre fluxul plasmatic gi masa nefronicS activd cl.PAH[mPAIt
luine apreciabila, in aceas'ld boald unde evolulia spontand este to,t- obiectivizeaza existenla unei perfuzii insuficiente a unitdlilor ne-
deauna leta.ld, in decurs de 12-18 luni dupd instalarea ei. prin acest fronice. Consecinlele acestei perfuzii inadecvate a rinichiului deter-
mind ca urinele sa fie reduse ca volum qi sdrace in N'a 9i cu o con-
tratarnent, semnele cardiace qi manif'estdrile encef,alice sint favora- centralie de creatinin[ mai crescutd decit rinichiul opus (testul 1ui
Howand pozitiv). De rnulte ori, stenoza arterei renale se poate aso-
bil Ei rapid influenfate. Spre deosebire de acestea, suferinla roenald cia cu o nefroangioscierozd homolateralS. In asemenea circumstanle,
diminuarea fluxului sanguin renal comportd o reducere a compo-
nu este influenlatd decit foarte pulin gi cel mai important efect ce nentei c.orticale, fapt intilnit numa] in nef,roangiosclerozS. |n ase-
se poate ob{ine constd dintn-o sta,bilieare a situaliei preexistente. fn menea cazuri, trebuie p'recizatd partea ce line d'e obstacolul troncu-
unele cazuri, in pofida ameliordrii tensiunii arteriale se produce o
inrdutdlire progresivd a insuficienlei renal,e, care obligd aplirarea trar gi de cea creatA de obstacolul arteriolar in creEterea rezistenlii
mijloacelor de epuratie extra-r'enala prin hemodiaiizd sau efectua- fluxului sanguin. Negativitatea testului lui Howard sau alxenla unei
rea unui transplant de rinichi. Cu toatd severitatea bolii, aplicu.rea asim,etrii funclionale intre cei doi rinichi }a urog;afie (tehnica de
mijloacelor hipotens'oare a reugit sd reducd in primele 15 luni, mor- spdlare cu uree-m,anitol : rvash o,ut) piedeaza in favoar"ea unui ob-
talitatea de 1a 900/o la numai 2go7s in cazurile de nefroangiosclerozd stacol arteriolar dista . |n aceste circumstanle, repararea leziunilor
malignd. Subslanlele cu efect hipotensor Ei posologia aplicarii lo,r lnasculare pr.oximale (a stenozei arterei renale) nu poate ameliora

sint aceleagi ca qi in cazul nefroangiosclerozei benigne, cu singur.a
deosebir,e cd tratamentul tnebuie sd fie mai energic gi mai suslinut.