คู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2565 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ค่มู ือแนวทางปฏิบัติ

ในการขอรับคา่ ใช้จ่ายเพ่อื บริการสาธารณสุข
ปีงบประมาณ 2565

คู่ม่� ืือแนวทางปฏิิบััติใิ นการขอรับั ค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่�อ่ บริกิ ารสาธารณสุขุ ปีีงบประมาณ 2565
ISBN 978-616-490-074-5
พิมิ พ์ค์ รั้้�งแรก มกราคม 2565
จำำ�นวนพิิมพ์์ 4,500 เล่ม่

จัดั พิมิ พ์์โดย : สำำ�นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่่งชาติิ
120 หมู่�่ 3 ชั้้น� 2-4 อาคารรวมหน่ว่ ยงานราชการ
ศูนู ย์์ราชการเฉลิิมพระเกียี รติิ 80 พรรษา
5 ธันั วาคม 2550 ถนนแจ้้งวััฒนะ แขวงทุ่่�งสองห้อ้ ง
เขตหลัักสี่� กรุุงเทพมหานคร ฯ 10210
พิิมพ์ท์ ี่�่ : บริิษััท สหมิติ รพริ้้�นติ้้�งแอนด์พ์ ัับลิิสชิ่่ง� จำ�ำ กัดั
59/4 หมู่่� 10 ถนนกาญจนาภิิเษก ตำ�ำ บลบางม่่วง
อำำ�เภอบางใหญ่่ จัังหวััดนนทบุุรีี 11140
โทรศััพท์์: 0 2903 8257-9
โทรสาร: 0 2921 4587

2

คำ�น�ำ

ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) โดยฝา่ ยบริหารการจัดสรรและ
ชดเชยคา่ บรกิ ารไดจ้ ดั ทำ� คมู่ อื แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ
ปงี บประมาณ 2565 โดยมวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ใหผ้ ปู้ ฏบิ ตั งิ านของหนว่ ยบรกิ าร/สถานบรกิ าร/
สถานพยาบาล และหน่วยงานที่เก่ียวข้องใช้เป็นแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย
เพื่อบริการสาธารณสุข ตลอดจนเพ่ือสร้างความรู้ความเข้าใจให้แก่บุคลากรท่ีเก่ียวข้อง
ในการใหบ้ รกิ ารแก่ผมู้ ีสทิ ธิ ซึง่ เน้อื หาประกอบดว้ ยหลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และเง่อื นไขในการ
ขอรบั ค่าใชจ้ ่ายในกรณีตา่ งๆ ของสิทธหิ ลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และสิทธอิ นื่ ที่ สปสช.
ไดร้ ับมอบหมายให้ด�ำเนินการ
สปสช.หวังเป็นอย่างย่ิงว่าผู้ปฏิบัติงานด้านการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ
สาธารณสุขของหน่วยบริการ/สถานบริการ/สถานพยาบาลและหน่วยงานท่ีเกี่ยวข้อง
สามารถขอรับค่าใช้จ่ายได้ตามแนวทางที่ก�ำหนดได้อย่างมีประสิทธิภาพ อันจะส่งผลให้
ไดร้ ับเงนิ ค่าใช้จา่ ยเพอื่ บริการสาธารณสุขได้อยา่ งถกู ตอ้ ง ครบถ้วน ภายในเวลาท่ีก�ำหนด

สำ� นกั งานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ

3

ประกาศสำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ
เรื่อง แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพอ่ื บริการสาธารณสุข

พ.ศ. ๒๕๖๕

โดยท่ีเป็นการสมควรกำหนดแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข เพื่อ
ประโยชน์ในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุขหรือการขอรับการสนันสนุนค่าใช้จ่ายจากกองทุน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ของสถานบริการ หน่วยบริการ เครือข่ายหน่วยบริการ หน่วยบริการท่ีรับการส่ง
ต่อ ผู้รับบริการ ผู้ให้บริการ องค์กรชุมชน องค์กรเอกชน และภาคเอกชนท่ีไม่มีวัตถุประสงค์เพ่ือดำเนินการ
แสวงหาผลกำไร องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน และหน่วยงานของรัฐท่ีได้รับมอบหมายให้ทำกิจการในอำนาจ
หน้าท่ีของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซ่ึงมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาตติ ามท่ีกฎหมายบัญญตั ิ

อาศยั อำนาจตามความในข้อ ๔ แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ เร่ือง
หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำหรับผู้มีสิทธิ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๕ และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่าย
เพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. ๒๕๖๔ สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้
ดังตอ่ ไปน้ี

ขอ้ ๑ ประกาศน้ีเรียกว่า “ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อ ง
แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๖๕”

ข้อ ๒ ประกาศน้ใี หใ้ ชบ้ ังคบั ตั้งแตว่ นั ท่ี ๑ ตลุ าคม พ.ศ. ๒๕๖๔ เป็นตน้ ไป

ข้อ ๓ ให้สถานบริการ หน่วยบริการ เครือข่ายหน่วยบริการ หน่วยบริการท่ีรับการส่งต่อ
ผูร้ ับบริการ ผู้ใหบ้ ริการ องคก์ รชมุ ชน องค์กรเอกชน และภาคเอกชนที่ไม่มวี ัตถปุ ระสงคเ์ พื่อดำเนนิ การแสวงหา
ผลกำไร องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน และหน่วยงานของรัฐท่ีได้รับมอบหมายให้ทำกิจการในอำนาจหน้าท่ีของ
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซ่ึงมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ใช้คู่มอื แนวทางปฏิบัตใิ นการขอรับค่าใช้จา่ ยเพื่อบรกิ ารสาธารณสุข ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๕ เป็นหลักเกณฑ์
วิธกี าร และเงือ่ นไขในการขอรบั ค่าใช้จ่ายจากกองทนุ หลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ เพอื่ เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ
สาธารณสุข เงินช่วยเหลือเบื้องต้นสำหรับผู้รับบริการและผู้ให้บริการ เงินสนับสนุนให้แก่องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถ่ินสำหรับการสร้างหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้กับบุคคลในพื้นท่ี ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็น
ต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอ่ืน ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน
สขุ ภาพแห่งชาติ แลว้ แต่กรณี

ข้อ ๔ เมื่อสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ประกาศกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และ
4เง่ือนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขรายการบริการใดไว้เป็นการเฉพาะแล้ว ให้ถือปฏิบัติตาม

-๒-

ขอ้ ๔ กรณีสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ประกาศกาหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ
และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุขรายการบริการใดไว้เป็นการเฉพาะแล้ว ให้ถือปฏิบัติ
ตามประกาศดังกลา่ วนัน้ แทนหลักเกณฑ์ วธิ ีการ และเงื่อนไขการรบั ค่าใช้จา่ ยรายการบรกิ ารน้นั ในคมู่ ือแนวทาง
ปฏิบัติในการขอรับค่าใชจ้ ่ายเพือ่ บรกิ ารสาธารณสขุ ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๕ ตามประกาศนี้

ขอ้ ๕ ใหเ้ ลขาธกิ ารสานักงานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติเป็นผู้รกั ษาการตามประกาศน้ี
ประกาศ ณ วันท่ี ๒๘ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๕
(นายจเดจ็ ธรรมธชั อารี)
เลขาธกิ ารสานักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ

5

สารบัญ หน้า

บทน�ำ บททว่ั ไป 11
18
บทท่ี 1 แนวทางปฏบิ ัติในการขอรบั คา่ ใช้จ่ายเพื่อบรกิ ารสาธารณสุข บรกิ ารผู้ปว่ ยนอกท่ัวไป 20
21
บทท่ี 2 แนวทางปฏิบตั ิในการขอรบั คา่ ใช้จ่ายเพอื่ บรกิ ารสาธารณสุข บรกิ ารผปู้ ่วยในทว่ั ไป 21
การใชบ้ ริการเปน็ ผู้ปว่ ยในทีห่ น่วยบรกิ ารประจำ� 22
การใชบ้ รกิ ารดว้ ยเงอ่ื นไขการรับ-สง่ ตอ่ ผูป้ ว่ ยใน 23
การใช้้บริิการด้้วยเงื่�อนไขอุุบััติิเหตุุหรืือเจ็็บป่ว่ ยฉุุกเฉินิ นอกหน่ว่ ยบริิการประจำำ� 24
การใช้บ้ ริิการของทหารผ่่านศึึก และคนพิิการ 25
การใช้บ้ ริกิ ารของผู้้�มีสิิทธิิที่่ล� งทะเบีียนกัับกรมแพทย์์ทหารเรือื และกรมแพทย์์ทหารอากาศ 26
การใชบ้ ริการกรณีสำ� รองเตยี ง (ระบบศูนย์ประสานการสง่ ต่อ)
การใชบ้ รกิ ารกรณีรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคนวิ่ เพอื่ น�ำนิ่วออกจากระบบทางเดนิ ปัสสาวะด้วย 27
เคร่ืองสลายนว่ิ 27
การใชบ้ ริการกรณีเดก็ แรกเกิด
การใชบ้ รกิ ารรกั ษาด้วยโรคท่ีมคี า่ ใช้จา่ ยสูงเกนิ ปกติ (Outlier Reimbursement 31
Schedule: ORS) 66
การเข้ารับบริการผา่ ตดั แบบไม่คา้ งคืน (One day surgery : ODS)
การใช้บริการยาเคมีบำ� บดั สำ� หรับผปู้ ว่ ยมะเร็งลำ� ไสใ้ หญ่ท่บี ้าน (Home Chemotherapy 67
86
for CA Colon) 87
การใช้บรกิ ารผา่ ตดั ผ่านกลอ้ งแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) 88
การใช้บริการในเขตฯ กรณีบริการดแู ลแบบประคับประคอง ในผปู้ ว่ ยระยะสุดท้ายท่บี ้าน 88
91
บทที่� 3 แนวทางปฏิิบัตั ิิในการขอรับั ค่่าใช้้จ่่ายเพื่่�อบริิการสาธารณสุุข บริิการกรณีีเฉพาะ
91
กลุ่�มที่�่ 1 กรณีีปกป้้องการได้้รัับบริิการนอกเครืือข่่ายกรณีีจำ�ำ เป็็น
- บริิการผู้้�ป่ว่ ยนอก กรณีอี ุบุ ััติเิ หตุหุ รือื เจ็็บป่ว่ ยฉุุกเฉินิ ข้้ามจังั หวััด (OPAE) 97
98
- การใชบ้ รกิ ารผปู้ ่วยนอกกรณอี ุบตั เิ หตเุ จบ็ ป่วยฉกุ เฉินตามขอ้ บงั คับฯ มาตรา 7 100
ทสี่ ถานบริการอ่ืน 100
- การบริการผ้ปู ่วยนอกรับสง่ ตอ่ ข้ามจังหวดั และบรกิ ารผ้ปู ว่ ยนอกสง่ ตอ่ ภายในจงั หวดั ทอ่ี ยู่ 102
102
ในพื้นทีส่ ปสช.เขต 1-12 เฉพาะกรณีจำ� เปน็ ตอ้ งส่งต่อจากโรงพยาบาลท่วั ไป/โรงพยาบาล
ศูนย์ไปรับบรกิ ารทีโ่ รงพยาบาลมหาวทิ ยาลัย (UHOSNET) ทีต่ ั้งอย่ใู นจังหวดั (OP Refer)
- กรณปี ระชาชนไปรบั บรกิ ารในหน่วยบริการอืน่ กรณที ี่มเี หตสุ มควร
- ค่าพาหนะในการรับส่งตอ่ ผู้ปว่ ยระหว่างหนว่ ยบรกิ าร
- การให้บริการแก่ผู้มีสิทธทิ ย่ี งั ไมไ่ ดล้ งทะเบียนเลอื กหน่วยบริการประจ�ำ
การบรกิ ารกรณีเฉพาะอ่ืนๆ
กลุ่�มที่�่ 2 กรณีีเพิ่่�มความมั่่น� ใจเรื่อ� งคุุณภาพบริกิ าร
- โรคหลอดเลอื ดสมองตีบ หรอื อดุ ตนั (Stroke fast track) และโรคกล้ามเนอ้ื หัวใจขาด
เลือดเฉียบพลันชนิดท่ีมีการยกขนึ้ ของคลืน่ ไฟฟา้ หัวใจส่วน ST (ST-Elevated
Myocardial Infarction fast track หรือ STEMI fast track)
6

หนา้

- การรักษาโรคมะเร็งด้วยยาเคมบี ำ� บัด หรือฮอรโ์ มน หรือรงั สีรักษา 105
- การใหบ้ รกิ ารรกั ษาผา่ ตดั ตอ้ กระจกพรอ้ มเลนสแ์ กว้ ตาเทยี ม 108
- การขอรบั ค่าใชจ้ า่ ยกรณีให้บรกิ ารดูแลรักษาฟ้ืนฟทู างการแก้ไขการพดู ทันตกรรมจัดฟนั 110

และผ่าตดั สำ� หรบั ผู้มีภาวะปากแหวง่ เพดานโหว่ (Cleft lip cleft palate) ในระบบ 116
หลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ
- บริการสาธารณสุขนอกเวลาราชการกรณีผู้ปว่ ยฉกุ เฉินไม่รนุ แรง กรณที ี่มเี หตุสมควร 117
และกรณเี จบ็ ป่วยทัว่ ไปทเ่ี ปน็ ความจำ� เปน็ ของประชาชน 118
กลุ่�มที่�่ 3 กรณีีเพื่่อ� ลดความเสี่ย�่ งด้า้ นการเงิินของหน่่วยบริกิ าร 118
- รายการอุปกรณ์และอวยั วะเทยี มในการบ�ำบดั โรค (Instruments)
- กรณีบรกิ ารอปุ กรณ์ Extracorporeal Membrane Oxygenator (ECMO) ในการรักษา 126
ภาวะหวั ใจ และ/หรอื ปอดลม้ เหลวเฉยี บพลัน 130
- กรณบี รกิ ารอปุ กรณป์ ระสาทหเู ทยี มในการผา่ ตดั ฝงั ประสาทหเู ทยี มในเดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 5 ปี
- กรณีใหบ้ ริการอุปกรณ์ส�ำหรบั ผู้ป่วยเบาหวานทมี่ ีความเสย่ี งเพอื่ ปอ้ งกนั การเกิดแผล 132
ซ�ำ้ ซ้อนและการตดั เท้า 134
- กรณกี ารสวนหัวใจ และการรักษาโรคหลอดเลอื ดโคโรนารผี า่ นสายสวน 135
- การรักษาโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดด้วยวธิ ีการผา่ ตดั 138
- การจา่ ยสำ� หรบั บริการผ่าตดั ขอ้ เขา่ เทียม 139
- การรกั ษาดว้ ยออกซเิ จนความกดดันสงู (Hyperbaric oxygen therapy) 139
- การจัดการหาดวงตาสำ� หรับผ้ปู ว่ ยผ่าตดั เปลย่ี นกระจกตา 159
- การผ่าตดั ปลกู ถา่ ย เปลีย่ นอวยั วะ 159
กลุ่ม� ที่�่ 4 กรณีีที่�่จำ�ำ เป็น็ ต้้องกำ�ำ กับั การใช้้บริิการอย่่างใกล้้ชิดิ
- ค่าสารเมทาโดน (Methadone) ส�ำหรับการให้สารเมทาโดนระยะยาว (Methadone 160
Maintenance Treatment : MMT)
- การจ่ายกรณยี าจำ� เป็นและยาทีม่ ปี ญั หาการเขา้ ถึงการเบกิ ชดเชยยา ทบ่ี รหิ ารจดั การโดย 160
ส�ำนกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ปีงบประมาณ 2565 166
- ระบบการขอชดเชยยาในบัญชยี าหลกั แหง่ ชาติ บญั ชี จ(2) 170
- ยากำ� พรา้ 170
- การจ่ายชดเชยคา่ ยา Clopidogrel 178
- การเบิกชดเชยค่ายารกั ษาโรคเลือดงา่ ยฮโี มฟเี ลีย 178
กลุ่�มที่่� 5 กรณีีที่ต่� ้อ้ งบริิหารแบบเฉพาะโรค 181
- การดแู ลรักษาผู้ปว่ ยโรคธาลสั ซเี มยี
- การดูแลผู้ป่วยวัณโรครวมทงั้ การรกั ษาการติดเชอ้ื วัณโรคระยะแฝงในเด็ก การบรหิ าร 198
งบบริการผู้ปว่ ยวัณโรค การบริหารงบบริการผู้ป่วยวัณโรค ปงี บประมาณ 2565 201
- บรกิ ารแบบประคบั ประคอง (Palliative care) สำ� หรบั ผ้ปู ่วยระยะสุดท้ายที่บา้ น 7
- การดแู ลผู้ป่วยโรคหายาก (Rare diseases)

สารบัญ (ตอ่ ) หนา้

บทท่ี 4 แนวทางปฏิบัตใิ นการขอรบั คา่ ใช้จ่ายเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ กรณบี ริการฟนื้ ฟูสมรรถภาพ 214
215
ด้านการแพทย์ 221

บรกิ ารฟืน้ ฟสู มรรถภาพด้านการแพทย์ สำ� หรับจงั หวัดทไ่ี ม่มีกองทุนฟืน้ ฟูสมรรถภาพ
ระดบั จงั หวดั

บรกิ ารฟน้ื ฟสู มรรถภาพดา้ นการแพทย์ สำ� หรบั จงั หวัดทม่ี กี องทนุ ฟืน้ ฟูสมรรถภาพ
ระดบั จงั หวดั

บทท่ี 5 แนวทางปฏบิ ตั ิในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบรกิ ารสาธารณสขุ บรกิ ารการแพทย์แผนไทย 223
224
บริการการแพทย์แผนไทย 234
บรกิ ารฝงเขม็ หรอื บรกิ ารฝังเข็มร่วมกับกระตุนไฟฟาในผูป้ ว่ ยกลุ่มหลอดเลอื ดสมอง
238
(Stroke) รายใหมท่ ่ีต้องฟื้นฟสู มรรถภาพทางการแพทยใ์ นระยะกลาง
กรณีการใชย้ าน�้ำมนั กัญชาในผปู้ ่วยโรคมะเร็ง พาร์กนิ สัน และไมเกรน และการใชส้ ารสกัด 241
242
กัญชาในผูป้ ่วยโรคลมชักและมะเรง็ ระยะทา้ ย 247
การสง่ ขอ้ มูลขอรับคา่ ใช้จ่าย และการประมวลผลออกรายงานจา่ ยชดเชย 248
บทที่ 6 ค่าบรกิ ารทางการแพทยท์ ่เี บิกจา่ ยในลักษณะงบลงทนุ

บทท่ี 7 บรกิ ารทจี่ ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบรกิ าร

บทที่ 8 การจดั สรรเงนิ เหมาจา่ ยรายหวั สำ� หรับหน่วยบรกิ ารภาครัฐ สงั กัดส�ำนกั งานปลดั กระทรวง

สาธารณสขุ

บทท่ี 9 การจดั สรรเงนิ เหมาจา่ ยรายหวั สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารภาครฐั นอกสงั กดั สำ� นกั งานปลดั กระทรวง 253
สาธารณสขุ และหนว่ ยบรกิ ารเอกชน

บทที่ 10 แนวทางปฏบิ ัตใิ นการขอรับคา่ ใช้จา่ ยเพ่อื บริการสาธารณสขุ ดา้ นเอชไอวี/เอดส์ (HIV/AIDS) 256
บทท่ี 11 แนวทางปฏิบัตใิ นการขอรบั คา่ ใช้จา่ ยเพอ่ื บริการสาธารณสุข กรณีบริการผู้ปว่ ยโรคไตวาย 265

เรื้อรงั

บทที่ 12 การบรหิ ารคา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารควบคุม ป้องกัน และรกั ษาโรคเรื้อรัง 279
บทที่ 13 ค่าใช้จา่ ยเพมิ่ เติมส�ำหรบั หน่วยบรกิ ารในพ้นื ทกี่ นั ดาร พ้นื ทีเ่ ส่ียงภัย และพนื้ ท่จี งั หวดั 286
ชายแดนภาคใต้

บทท่ี 14 แนวทางปฏิบตั ิในการขอรับค่าใช้จา่ ยเพื่อบรกิ ารสาธารณสขุ ส�ำหรบั ผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง 288
ในชุมชน

บทท่ี 15 แนวทางบรหิ ารจดั การ หลักเกณฑ์ และเงื่อนไข การจา่ ยคา่ บรกิ ารสาธารณสุขเพิม่ เติม 293
ส�ำหรบั การบริการระดับปฐมภมู ิ ปีงบประมาณ 2565

บทที่ 16 แนวทางปฏิบัติในการขอรับคา่ บรกิ ารสาธารณสุขรว่ มกับองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ 313

บทที่ 17 สทิ ธไิ ดร้ บั เงนิ ชว่ ยเหลอื เบอ้ื งตน้ กรณผี รู้ บั บรกิ ารไดร้ บั ความเสยี หายจากการรกั ษาพยาบาล 315

และผู้ให้บรกิ ารได้รบั ความเสียหายจากการให้บริการสาธารณสุข

8

สารบญั (ตอ่ ) หน้า

บทที่ 18 แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข บริการสร้างเสริมสุขภาพ 319

และปอ้ งกันโรค

บรกิ ารสรา้ งเสริมสุขภาพและป้องกนั โรคระดบั ประเทศ 319
- บรกิ ารวคั ซีนปอ้ งกันโรค 319
- ค่ายามฟิ พิ ริสโตนและไมโซพรอสตอลชนิดบรรจุในแผงเดยี วกัน (Misoprostol 200 mcg 321

+ Mifepristone 200 mg combination pack) สำ� หรบั บริการป้องกันการยุตกิ าร 322
ตั้งครรภท์ ไ่ี ม่ปลอดภยั 323
บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สุขภาพและปอ้ งกันโรคทเ่ี ป็นปญั หาพนื้ ทร่ี ะดบั เขต/จังหวัด 323
บรกิ ารสร้างเสริมสขุ ภาพและป้องกันโรคส�ำหรับบริการพน้ื ฐาน 324
- บริการตรวจคดั กรองมะเร็งปากมดลกู 326
- บรกิ ารฝากครรภ์ (ANC) 326
- การปอ้ งกนั และควบคุมโรคโลหติ จางธาลัสซเี มยี ในหญิงตง้ั ครรภ์ 327
- การป้องกนั และควบคมุ กลมุ่ อาการดาวนซ์ นิ โดรมในหญงิ ตงั้ ครรภ์
- การป้องกันและควบคุมภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด(์ TSH) และโรคฟนิ ิลคีโตนูเรีย (PKU) 327
ในเดก็ แรกเกิด 328
- บรกิ ารป้องกันและควบคมุ การตงั้ ครรภ์ในวัยรุ่น 328
- บรกิ ารปอ้ งกันและควบคมุ การตัง้ ครรภ์ไม่พงึ ประสงค์ 329
- บรกิ ารป้องกันการยุติการตัง้ ครรภ์ที่ไมป่ ลอดภัย
- บรกิ ารแวน่ ตาสำ� หรับเดก็ ทม่ี ีสายตาผิดปกติ 331
บทท่ี 19 แนวทางการขอรบั คา่ ใช้จา่ ยเพ่ือบริการสาธารณสขุ กรณีโรคติดเชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019

หรอื โรคโควิด 19 ในระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ

บทท่ี 20 แนวทางปฏบิ ตั ิในการขอรับค่าใช้จ่ายเพอื่ บริการสาธารณสขุ ตามข้อบังคบั สำ� นกั งาน 348

หลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ว่าดว้ ยการใช้สทิ ธเิ ข้ารับบริการจากสถานบริการอ่ืน

กรณีอบุ ัติเหตุ หรือกรณี เจบ็ ปว่ ยฉุกเฉนิ ตามขอ้ บงั คับฯ มาตรา 7

บทที่ 21 แนวทางปฏบิ ัติในการขอรับคา่ ใช้จ่ายเพื่อบรกิ ารสาธารณสขุ กรณสี ทิ ธอิ ื่น
บทที่ 22 แนวทางปฏบิ ตั ิในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการขอรบั คา่ ใช้จา่ ยเพื่อบริการ 364
408
สาธารณสุขของหนว่ ยบริการ

9

สารบัญ (ต่อ) หนา้

ภาคผนวก 429
430
ภาคผนวก 1 ข้้อบัังคัับคณะกรรมการหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ 434
ภาคผนวก 2 ปฏิิทิินการออก Statement ผู้�้ป่่วยใน/ผู้�้ป่่วยนอก ในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ/
สิทิ ธิขิ ้า้ ราชการ/สิิทธิปิ ระกัันสัังคม ปีงี บประมาณ 2565 438
ภาคผนวก 3 ปฏิทิ ินิ การออก Statement ผู้้ป� ่่วยนอก OP Refeer ปีีงบประมาณ 2565 439
ภาคผนวก 4 รายการชดเชยค่า่ บริิการส่ง่ ต่อ่ ผู้�้ป่ว่ ยนอก OP Refer (รายการที่่�กำำ�หนดราคากลาง) 445
ภาคผนวก 5 กรณีกี ารให้้เคมีีบำ�ำ บััดหรืือฮอร์โ์ มนหรืือรัังสีีรัักษา รวมถึึงการเข้า้ รัับบริกิ าร
กรณีีที่่�มีเี หตุุสมควร 446
ภาคผนวก 6 คุุณสมบััติิของหน่่วยบริิการที่่ร� ัับการส่ง่ ต่อ่ ที่่�ให้บ้ ริกิ ารด้า้ นเคมีบี ำ�ำ บััดหรืือฮอร์โ์ มน 451
ภาคผนวก 7 รายละเอียี ดรายการบริิการ (Fee schedule) จำำ�นวน 515 รายการ 472
ภาคผนวก 8 รายการยาเคมีีบำำ�บััด หรืือฮอร์์โมน และรายการรัังสีีรัักษาสำำ�หรัับผู้ป้� ่ว่ ยโรคมะเร็็ง 477
ภาคผนวก 9 กรณีกี ารให้้บริกิ ารรัักษาผ่่าตััดต้อ้ กระจกพร้้อมเลนส์แ์ ก้้วตาเทีียม 478
ภาคผนวก 10 เกณฑ์ก์ ารพิิจารณาคุุณสมบััติเิ ลนส์์แก้้วตาเทีียม 479
ภาคผนวก 11 รายการอุุปกรณ์์และอวััยวะเทีียมในการบำ�ำ บััดรัักษาโรค พ.ศ. 2565 509
ภาคผนวก 12 ประกาศ เรื่�่องหลัักเกณฑ์ ์ วิิธีกี ารและเงื่�อนไขการจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายเพื่่�อบริกิ ารสาธารณสุุข
กรณีีหน่่วยบริิการให้บ้ ริิการอุุปกรณ์์สำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ยเบาหวานที่่ม� ีีความเสี่ย� งเพื่อ�่ ป้้องกััน 517
การเกิดิ แผล แผลซ้ำำ��ซ้อ้ น และการตััดเท้า้ พ.ศ. 2563
ภาคผนวก 13 เกณฑ์์การวิินิจิ ฉััยโรคหลอดเลืือดโคโรนารีีผ่า่ นสายสวน (Percutaneous Coronary 524

Intervention) 537
ภาคผนวก 14 รหััสโรคตามระบบ ICD-10 ที่่เ� ข้้าเกณฑ์์การจััดบริกิ ารดููแลแบบประคัับประคอง
สำ�ำ หรัับผู้้�ป่ว่ ยระยะสุุดท้า้ ยที่่�บ้้าน 554
ภาคผนวก 15 รหััสการวินิ ิิจฉััยโรคมะเร็ง็ ตามระบบ ICD-10 ที่่เ� ข้้าเกณฑ์์การให้้ยากลุ่่ม� อนุุพัันธ์ฝ์ ิ่่�น
สำำ�หรัับบริกิ ารดููแลแบบประคัับประคองในผู้ป้� ่ว่ ยมะเร็ง็ ระยะท้้ายที่่�บ้้าน 579
ภาคผนวก 16 รายการอุุปกรณ์์และอวััยวะเทีียมในการบำ�ำ บััดรัักษาโรค พ.ศ. 2565
(รายการอุุปกรณ์์เครื่่�องช่ว่ ยสำำ�หรัับคนพิกิ าร) 583
ภาคผนวก 17 แนวทางการบริิหารและหลัักเกณฑ์ก์ ารจ่า่ ยค่่าใช้้จ่่าย เงินิ กัันค่า่ บริิการผู้ป้� ่ว่ ยนอกทั่่ว� ไป
แบบบััญชีเี สมืือน (Virtual account) รายจัังหวััด สำำ�หรัับผู้้�มีสิิทธิหิ ลัักประกัันสุุขภาพ 585
แห่ง่ ชาติิ 590
ภาคผนวก 18 กรณีบี ริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยเบาหวานชนิดิ ที่่� 1 และบริกิ ารดููแลกรณีีหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ถููกวิินิิจฉััยว่่า
เป็็นเบาหวาน (GDM) ในระหว่่างตั้้�งครรภ์แ์ ละการตรวจหลัังคลอด
ภาคผนวก 19 รายละเอีียดการให้้วััคซีนี และกลุ่�ม่ เป้า้ หมาย
ภาคผนวก 20 ตััวอย่่างบัันทึกึ สำำ�หรัับหน่ว่ ยตรวจคััดกรองเพื่่อ� ส่่งตรวจทางห้้องปฏิบิ ััติิการ COVID 19

10

บททัว่ ไป

หลักเกณฑ์ในการขอรับค่าใช้จ่าย
เพื่อบริการสาธารณสุข
ปีงบประมาณ 2565

ตามประกาศคณะกรรมการหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ เรื่�่อง หลัักเกณฑ์ก์ ารดำำ�เนิินงานและการบริิหาร
จััดการกองทุุนหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ปีีงบประมาณ 2565 สำำ�หรัับผู้้�มีสิทิ ธิหิ ลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ และ
หลัักเกณฑ์ ์ วิิธีีการ และเงื่�อนไขการรัับค่่าใช้้จ่่ายเพื่่�อบริิการสาธารณสุุขของหน่่วยบริิการ พ.ศ. 2564
ทั้ง้� นี้้� เพื่อ่� ให้ก้ ารดำ�ำ เนินิ งานและการบริหิ ารจััดการกองทุุนเป็น็ ไปอย่า่ งมีปี ระสิทิ ธิภิ าพ สำ�ำ นัักงานหลัักประกััน
สุุขภาพแห่ง่ ชาติิ (สปสช.) จึงึ ได้จ้ ััดทำำ�แนวทางปฏิบิ ััติใิ นการให้บ้ ริกิ ารและการขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ่� บริกิ ารสาธารณสุุข
ของหน่ว่ ยบริิการและสถานบริกิ าร โดยมีีสิ่�งที่่เ� กี่ย� วข้อ้ งในการดำ�ำ เนินิ การ ดัังนี้้�
1. ผู้้�มีีสิิทธิใิ นระบบหลัักประกัันสุขุ ภาพแห่่งชาติิ
1) ผู้้�มีีสิิทธิิที่่�ลงทะเบีียนเลืือกหน่่วยบริิการประจำ�ำ ตามระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิรวมกรณีี
ลงทะเบีียนตามมติิบอร์์ด
2) ผู้้�มีสิทิ ธิทิี่่ย� ัังไม่ล่ งทะเบียี นเลืือกหน่ว่ ยบริกิ ารประจำำ� (สิทิ ธิวิ ่า่ ง เด็ก็ แรกเกิดิ และผู้้�ที่เ� สียี ชีวี ิติ ก่อ่ นลงทะเบียี น)
3) ผู้้�ประกัันตนสิทิ ธิปิ ระกัันสัังคมที่่ส� ่ง่ เงินิ สบทบไม่ค่ รบตามเกณฑ์ก์ ารเกิดิ สิทิ ธิปิ ระกัันสัังคม ได้แ้ ก่่ ผู้้�ประกัันตน
ที่่�ส่่งเงิินสมทบไม่่ครบ 3 เดืือนเข้้ารัับบริิการรัักษาพยาบาล และผู้้�ประกัันตนที่่�ส่่งเงิินสมทบไม่่ครบ 5 เดืือน
เข้า้ รัับบริกิ ารคลอด

11

2. เงื่อ� นไขการเข้้ารับั บริิการสาธารณสุขุ ของผู้้�มีีสิิทธิิ
การเข้้ารัับบริิการสาธารณสุุขของผู้้�มีีสิิทธิิต้้องเป็็นไปตามประเภทและขอบเขตบริิการสาธารณสุุขตาม
ที่่ก� ำำ�หนดและผู้้�มีสิทิ ธิติ ้้องใช้ส้ ิทิ ธิิ ดัังนี้้�
1) การเข้้ารัับบริิการที่่�หน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ หรืือเครืือข่่ายหน่่วยบริิการประจำ�ำ
2) การเข้า้ รัับบริิการจากหน่ว่ ยบริกิ ารอื่น่� กรณีีที่่ห� น่ว่ ยบริิการประจำำ�ส่ง่ ต่อ่ หรืือกรณีีที่่ม� ีีเหตุุสมควร
3) การรัับบริกิ ารที่่ห� น่่วยบริิการอื่น่� กรณีีอุุบััติิเหตุุ/เจ็บ็ ป่่วยฉุุกเฉินิ นอกหน่่วยบริิการประจำำ�
3.1) ผู้้�มีีสิิทธิิที่่�ลงทะเบีียนเลืือกหน่่วยบริิการประจำำ�แล้้วรัับบริิการกรณีีอุุบััติิเหตุุหรืือเจ็็บป่่วย
ฉุุกเฉิินไม่จ่ ำำ�กััดจำำ�นวนครั้้�ง
3.2) ผู้้�มีสิทิ ธิทิ ี่่ม� ีสี ิทิ ธิยิ ่อ่ ยเป็น็ ทหารผ่า่ นศึกึ หรืือคนพิกิ าร สามารถเข้า้ รัับบริกิ ารในสถานพยาบาล
ของรััฐได้้ตามความจำำ�เป็น็
4) กรณีีการเข้้ารัับบริิการจากสถานบริิการอื่่�น ผู้้�มีีสิิทธิิสามารถเข้้ารัับบริิการจากสถานบริิการอื่่�น
(สถานบริกิ ารเอกชน) ที่่ไ� ม่ไ่ ด้เ้ ข้า้ ร่ว่ มในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติไิ ด้เ้ ฉพาะกรณีที ี่่ม� ีเี หตุุสมควร กรณีอี ุุบััติเิ หตุุ
หรืือกรณีเี จ็็บป่่วยฉุุกเฉินิ ตามมาตรา 7 ของ พ.ร.บ. หลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ พ.ศ. 2545 โดยสถานบริิการนั้�น้
มีีสิิทธิิขอรัับค่่าใช้้จ่่ายจาก สปสช. ได้้ตามแนวทางฯ และอััตราที่่�กำ�ำ หนดตามข้้อบัังคัับคณะกรรมการหลัักประกััน
สุุขภาพแห่่งชาติิ ว่่าด้้วยการใช้้สิิทธิิรัับบริิการกรณีีที่่�มีีเหตุุสมควรกรณีีอุุบััติิเหตุุหรืือเจ็็บป่่วยฉุุกเฉิิน พ.ศ. 2560
(รายละเอียี ดตามภาคผนวก 1)
5) กรณีกี ารเข้า้ รัับบริกิ ารด้ว้ ยอุุบััติเิ หตุุจากการจราจร ให้ห้ น่ว่ ยบริกิ ารเรียี กเก็บ็ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยจาก พ.ร.บ. คุ้�มครอง
ผู้้�ประสบภััยจากรถ พ.ศ. 2535 และที่่ม� ีีการแก้้ไขเพิ่่�มเติิมภายในวงเงิินที่่ก� ำำ�หนดก่่อน
3. การให้บ้ ริกิ ารและการขอรับั ค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่�อ่ บริกิ ารสาธารณสุขุ
เมื่่�อผู้้�มีสิิทธิิเข้้ารัับบริิการในหน่่วยบริิการทั้้�งประเภทผู้้�ป่่วยนอกและผู้�้ป่่วยใน หน่่วยบริิการมีีหน้้าที่่�ในการ
ตรวจสอบและจััดทำำ�ข้้อมููลเพื่อ�่ ขอรัับค่่าใช้จ้ ่่ายเพื่่�อบริกิ ารสาธารณสุุข โดยมีขี ั้�้นตอน ดัังนี้้�
1) ตรวจสอบสิิทธิ ิ พิิสููจน์ก์ ารเข้้ารัับบริกิ ารและให้้คำ�ำ แนะนำำ�การใช้บ้ ริกิ ารตามสิิทธิิ
2) ให้้บริิการตามชุุดสิิทธิิประโยชน์แ์ ละความจำำ�เป็น็ ทางการแพทย์์หรืือตามเงื่�อนไขที่่ก� ำำ�หนด
3) จััดทำำ�ข้้อมููลเพื่อ่� ขอรัับค่า่ ใช้้จ่า่ ยฯ ตามแนวทางที่่� สปสช.กำำ�หนด
4) ตรวจสอบข้้อมููล และรายงานการจ่า่ ยเงิินตามรอบที่่ก� ำำ�หนด
4. แนวทางการใช้้ระบบ Authentication
1) หน่่วยบริกิ ารสามารถดำ�ำ เนิินการ Authentication ได้้ 4 วิธิ ีี ได้้แก่่ ระบบ QR code ผ่่าน Line
สำ�ำ นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ (สปสช.) ID Line: @nhso, ERM , New Authen และ Authen offline
โดยเลืือกใช้้ตามความพร้้อมของหน่ว่ ยบริกิ าร
2) ประชาชนผู้้�มีสิทิ ธิิสามารถดำำ�เนินิ การ Authentication ได้ด้ ้้วยตนเอง โดยใช้ร้ ะบบ QR code ผ่า่ น
Line สำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ (สปสช.) ID Line: @nhso
3) สปสช.ปรัับวิิธีีการขอ Authentication สำ�ำ หรัับการเข้า้ รัับบริิการ ดัังนี้้�

3.1) เข้า้ รัับบริิการรัักษาทั่่�วไป (OPD/ IPD/ PP)
3.2) การดููแลรัักษาในที่่พ� ััก (Home Isolation)
3.3) การดููแลรัักษาในชุุมชน (Community Isolation)
12

รายการบริกิ ารที่ก�่ ำ�ำ หนดให้้ใช้้ระบบ Authentication

ลำ�ำ ดับั รายการ วิิธีีการขอ Authentication หมายเหตุุ

1 การให้บ้ ริกิ ารผู้�ป้ ่ว่ ยนอก ของสปสช.เขต 13  เข้า้ รัับบริิการรัักษาทั่่�วไป (OPD/ IPD/ PP) ทุุกแห่่ง
กทม.ทุุกกรณีี

2 การเข้้ารัับบริิการกรณีีประชาชนไปรัับ  เข้้ารัับบริกิ ารรัักษาทั่่ว� ไป (OPD/ IPD/ PP) ทุุกแห่่ง
บริิการในหน่ว่ ยบริิการอื่่�นกรณีที ี่่�มีีเหตุุ
สมควร

3 อุุปกรณ์์เครื่อ่� งช่่วยสำ�ำ หรัับคนพิกิ าร  เข้า้ รัับบริกิ ารรัักษาทั่่�วไป (OPD/ IPD/ PP) ทุุกแห่ง่

4 บริกิ ารฝัังเข็ม็ หรืือบริิการฝัังเข็็มร่ว่ มกัับ  เข้า้ รัับบริกิ ารรัักษาทั่่�วไป (OPD/ IPD/ PP) ทุุกแห่่ง
กระตุ้�นไฟฟ้า้ ในผู้้ป� ่ว่ ย IMC

5 บริิการคลิินิิกพยาบาล  เข้้ารัับบริกิ ารรัักษาทั่่�วไป (OPD/ IPD/ PP) คลินิ ิกิ
พยาบาล

6 บริกิ ารแว่น่ ตาสำ�ำ หรัับเด็็กที่่�มีสี ายตาผิิดปกติิ  เข้้ารัับบริิการรัักษาทั่่ว� ไป (OPD/ IPD/ PP) ทุุกแห่่ง

7 บริิการสำำ�หรัับหญิงิ ตั้้�งครรภ์์ ได้้แก่่ ANC,  เข้า้ รัับบริกิ ารรัักษาทั่่�วไป (OPD/ IPD/ PP) เฉพาะ
ตรวจอััลตราซาวด์,์ ตรวจสุุขภาพช่อ่ งปาก หน่่วย
และทำำ�ความสะอาดฟันั , ตรวจยืืนยัันธาลััสซีี บริกิ าร
เมีีย ในหญิงิ ตั้้�งครรภ์แ์ ละคู่ส�่ มรส, การตรวจ เอกชน
คััดกรองภาวะดาวน์์ซิินโดรม

8 บริกิ ารคุุมกำ�ำ เนิดิ และยุุติิการตั้�้งครรภ์ท์ ี่่ไ� ม่่  เข้า้ รัับบริิการรัักษาทั่่�วไป (OPD/ IPD/ PP) เฉพาะ
ปลอดภััย ได้แ้ ก่่ บริกิ ารคุุมกำ�ำ เนิดิ (กึ่ง� ถาวร) , หน่่วย
การยุุติิการตั้้�งครรภ์ ์ บริิการ
เอกชน

9 บริิการคััดกรองมะเร็ง็ ปากมดลููก ได้้แก่่  เข้า้ รัับบริกิ ารรัักษาทั่่ว� ไป (OPD/ IPD/ PP) เฉพาะ
บริกิ าร Pap smear, VIA , HPV DNA หน่่วย
Test, Liquid Base Cytology , บริิการ
Colposcopeและ/หรืือ ตััดชิ้ �นเนื้้อ� เอกชน

10 บริกิ ารโควิดิ ได้้แก่่

10.1 บริิการตรวจคััดกรองและตรวจทาง  เข้้ารัับบริกิ ารรัักษาทั่่ว� ไป (OPD/ IPD/ PP) เฉพาะ
ห้้องปฏิบิ ััติกิ ารยืืนยัันการติดิ เชื้อ� หน่ว่ ย
บริกิ าร
เอกชน

10.2 บริิการ Home Isolation  การดููแลรัักษาในที่่�พััก (Home Isolation) ทุุกแห่ง่

10.3 บริิการ Community Isolation  การดููแลรัักษาในชุุมชน (Community ทุุกแห่่ง
Isolation)

หมายเหตุุ : กรณีหี น่ว่ ยบริกิ ารที่่�มีคี วามพร้อ้ ม สามารถดำ�ำ เนินิ การในรายการอื่�่นๆ นอกเหนืือจากรายการที่่�กำำ�หนดได้้
ซึ่ง� จะมีีประโยชน์ใ์ นการอุุทธรณ์์ข้อ้ มููลในภายหลัังหากข้อ้ มููลถููกปฏิิเสธการจ่่าย โดยเลืือกเป็น็

 เข้า้ รัับบริกิ ารรัักษา ทั่่�วไป (OPD/ IPD/PP) เพื่่อ� ประกอบการตรวจสอบของหน่่วยตรวจสอบ

13

5. การจััดทำ�ำ ข้้อมููลเพื่่�อขอรัับค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่�อ่ บริกิ ารสาธารณสุขุ
5.1) การให้ร้ หััสโรค ให้ใ้ ช้ร้ หััสการวินิ ิจิ ฉััยโรคตาม International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems 10th Revision Version for 2010 (ICD-10) ของ WHO ฉบัับปีี ค.ศ. 2010)
และ ICD-10TM
หมายเหตุุ : รหััสโรคตาม ICD-10TM สามารถใช้้ได้้เฉพาะรหัสั ที่ม�่ ีีการวิเิ คราะห์์หาค่่าน้ำำ��หนัักสัมั พััทธ์์ตาม
กลุ่่ม� วิินิิจฉััยโรคร่ว่ มฉบับั ที่่� 5 รองรัับได้้
5.2) การให้ร้ หัสั การทำำ�ผ่า่ ตัดั และหัตั ถการ ให้ใ้ ช้ร้ หัสั การทำ�ำ ผ่า่ ตัดั และหัตั ถการตามหนังั สือื International
Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification 2010 Classification of Procedures
(ICD-9CM ฉบัับปีี ค.ศ. 2010)
5.3) การส่่งข้้อมููล
5.3.1) หน่ว่ ยบริกิ ารจััดทำ�ำ บััญชีรี ายการยาของหน่ว่ ยบริกิ าร (Drug catalogue) พร้อ้ มทั้ง�้ ปรัับปรุุง
ให้้เป็น็ ปัจั จุุบัันอยู่่�เสมอ และส่่งมาเพื่่�อให้้ สปสช. อนุุมััติิรายการยา สำ�ำ หรัับใช้เ้ ป็็นฐานข้้อมููลประกอบการเบิิกจ่่าย
5.3.2) หากมีคี ่่าใช้จ้ ่า่ ยในหมวดค่า่ ยา หน่่วยบริิการต้อ้ งบัันทึึกข้อ้ มููลเบิิกจ่า่ ยเป็็นรายการยาตาม
บััญชีียา (Drug catalogue) ของหน่ว่ ยบริิการ โดยการเบิิกจ่า่ ยที่่�ต้้องมีกี ารบัันทึกึ รายการยา เช่่น กรณีีอุุบััติิเหตุุ
ฉุุกเฉินิ ผู้ป้� ่่วยนอก กรณีกี ารรัักษาโรคมะเร็็ง กรณีีการรัักษาผู้�ป้ ่่วยในที่่�มีีการกำ�ำ หนดการจ่า่ ยยาเพิ่่�มเติมิ (Add on)
จากระบบ DRGs และกรณีอี ื่่�นๆ ตามที่่� สปสช.กำำ�หนด
5.3.3) การขอรัับค่่าใช้้จ่่ายในกรณีีต่่างๆ เช่่น ค่่ายา เป็็นต้้น ให้้เป็็นไปตามสิิทธิิประโยชน์์
หลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ
5.3.4) การเรียี กเก็็บค่่าใช้จ้ ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุขของหน่่วยบริิการ ได้แ้ ก่่ ค่่าใช้้จ่า่ ยที่่เ� กิดิ ขึ้น�
จากการให้้บริิการทางการแพทย์์และสาธารณสุุข ค่่าใช้้จ่่ายเพื่่�อการส่่งเสริิมสุุขภาพป้้องกัันโรค การตรวจวิินิิจฉััย
การรัักษาพยาบาลและการฟื้้�นฟููสมรรถภาพที่่�จำำ�เป็็นต่่อสุุขภาพและการดำำ�รงชีีวิิต ในรายการที่่� สปสช. กำำ�หนด
ราคากลางให้ห้ น่ว่ ยบริกิ ารเรียี กเก็บ็ ได้ต้ ามจริงิ ไม่เ่ กินิ ราคากลาง ส่ว่ นรายการที่่� สปสช. ยัังไม่ก่ ำ�ำ หนด ให้ห้ น่ว่ ยบริกิ าร
เรียี กเก็บ็ ตามระเบียี บของหน่ว่ ยงานนั้น�้ ๆ
  5.4) การนัับจำ�ำ นวนวัันนอนในโรงพยาบาล (LOS) การนัับจำำ�นวนวัันนอนในโรงพยาบาลให้ใ้ ช้ว้ ัันที่่จ� ำ�ำ หน่า่ ย
(Discharge) ลบด้้วยวัันที่่�เข้้ารัับบริิการ (Admission) ทั้�้งนี้้�ผู้�้ป่่วยที่่�รัับไว้้รัักษาในโรงพยาบาล (Admit) น้้อยกว่่า
2 ชั่่ว� โมงให้้นัับเป็น็ ผู้�้ป่่วยนอก ยกเว้้นที่่�มีีชนิิดการจำ�ำ หน่า่ ย (Discharge Type) เป็น็ เสีียชีวี ิติ (Dead) หรืือหนีกี ลัับ
(Escape) หรืือส่ง่ ต่อ่ (Refer) หรืือปฏิิเสธการรัักษา (Against Advice)
5.5) หน่ว่ ยบริิการที่่ใ� ห้บ้ ริิการผู้ป้� ่ว่ ยนอกก่อ่ นและต่อ่ มารัับไว้้เป็็นผู้ป�้ ่่วยในภายในเวลา 24 ชั่่ว� โมงให้้ขอรัับ
ค่่าใช้้จ่่ายเป็็นกรณีีผู้้�ป่่วยในเท่่านั้้�น ยกเว้้นในบางกรณีีที่่�เข้้ารัับบริิการด้้วยโรคอื่�่นๆ หรืือกรณีีกลัับบ้้านแล้้วเกิินกว่่า
4 ชั่่ว� โมงอาการไม่ด่ ีขีึ้น� และกลัับมานอนรัับไว้เ้ ป็น็ ผู้ป้� ่ว่ ยใน ในกรณีนี ี้้ถ� ืือว่า่ เบิกิ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยได้ท้ ั้ง้� ผู้ป้� ่ว่ ยนอกและผู้ป�้ ่ว่ ยใน
5.6) กรณีผี ู้ป�้ ่่วยในที่่ไ� ม่่อยู่่�ในหน่่วยบริกิ ารมากกว่า่ 24 ชั่่�วโมงถืือว่า่ เป็น็ การลากลัับบ้้าน (Leave day) ให้้
บัันทึึกจำำ�นวน Leave day ตามข้อ้ เท็็จจริงิ ของการ Admit ในครั้ง�้ นั้้น�
5.7) การคิิดค่่าใช้้จ่่ายในการให้้บริิการให้้หน่่วยบริิการจััดทำ�ำ ข้้อมููลตามมาตรฐานหมวดรายการเรีียกเก็็บ
ค่า่ รัักษาพยาบาล 19 หมวดรายการของ สปสช.
5.8) การคำำ�นวณหาค่่าน้ำ�ำ� หนัักสััมพััทธ์์ (Relative Weight : RW) กรณีผี ู้้�ป่่วยใน ใช้ร้ ะบบกลุ่่ม� วินิ ิิจฉััย
โรคร่ว่ มฉบัับที่่� 5 (Thai DRGs version 5)

14

6. วิิธีีการส่่งข้อ้ มููลเพื่่�อขอรับั ค่่าใช้้จ่า่ ยเพื่่�อบริกิ ารสาธารณสุขุ
หน่ว่ ยบริิการสามารถขอรัับค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่่�อบริกิ ารสาธารณสุุขได้้ ดัังนี้้�
6.1) การส่่งข้้อมููลในระบบโปรแกรมอิเิ ล็ก็ ทรอนิิกส์์ ให้้หน่ว่ ยบริิการบัันทึึกข้้อมููลการให้บ้ ริิการทั้ง้� ผู้้�ป่ว่ ยใน
และผู้ป�้ ่ว่ ยนอกเป็น็ ข้อ้ มููลอิเิ ล็ก็ ทรอนิกิ ส์ต์ ามที่่� สปสช. กำำ�หนด เช่น่ โปรแกรม DMIS หรืือโปรแกรม e-Claim สำำ�หรัับ
ข้้อมููลที่่�ส่ง่ ในระบบโปรแกรม e-Claim เมื่่อ� สปสช. ทำ�ำ การตรวจสอบและประมวลผลแล้้วจะรายงานผลการรัับส่ง่
ข้้อมููลรายวััน (REP) ให้้หน่่วยบริิการตรวจสอบทางหน้้า Website e-Claim ในวัันทำ�ำ การ จัันทร์์, พุุธและศุุกร์์
หลัังจากนั้้�นจะตััดยอดข้้อมููลและออกรายงานการจ่่ายเงิินรายเดืือน (Statement) ตามวัันที่่�กำำ�หนด (รายละเอีียด
ตามผนวก 2)
หมายเหตุุ :
1) กรณีีผู้�ป่่วยในจะแสดงอััตราจ่่าย (Base Rate) หลัังการประมวลผลและออกรายงานการจ่่าย
เงินิ รายเดืือน (Statement) แล้้ว
2) กรณีีที่ข่� ้อ้ มููลไม่่ผ่า่ นการตรวจสอบ ซึ่่ง� จะแสดงสถานะ C ในรายงาน หรือื ถููกปฏิเิ สธการจ่า่ ย
(Deny) ซึ่่�งจะแสดงสถานะ D ในรายงาน หน่่วยบริิการสามารถแก้้ไขให้้ถููกต้้องและส่่งเข้้ามาใหม่่ได้้จนกว่่าจะ
ประมวลผลผ่า่ น A และออกรายงานการจ่า่ ยเงินิ (Statement) ในรอบที่ข�่ ้อ้ มููลนั้้น� ผ่า่ น A โดยหน่ว่ ยบริกิ ารสามารถ
ตรวจสอบการโอนเงินิ ได้ท้ าง www.nhso.go.th เลือื กหน่ว่ ยบริกิ าร เลือื ก NHSO Budget ส่ว่ นรายละเอีียดตรวจสอบ
ได้ท้ ี่่� Website e-Claim ทั้้�งนี้้� หน่่วยบริิการจะต้อ้ งจัดั ทำำ�เอกสารหลักั ฐานที่เ่� กี่ย�่ วข้้องเก็็บรักั ษาไว้้ ณ หน่ว่ ยบริกิ าร
  6.1.1) กรณีที ี่่� สปสช.ขอตรวจสอบแล้ว้ ไม่พ่ บเอกสารหลัักฐานการให้บ้ ริกิ ารจะถืือว่า่ หน่ว่ ยบริกิ าร
ไม่่ได้ใ้ ห้บ้ ริกิ ารนั้น�้ และสปสช.จะเรียี กคืืนค่่าใช้้จ่่ายในส่่วนที่่ไ� ม่พ่ บหลัักฐานการให้้บริกิ าร
6.1.2) กรณีที ี่่ต� รวจพบว่า่ มีกี ารส่ง่ ข้อ้ มููลขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยที่่ผ� ิดิ ปกติิ หรืือตรวจพบว่่ามีีการเบิกิ จ่า่ ย
ซ้ำ�ำ�ซ้้อน สปสช. จะปฏิเิ สธการจ่า่ ยหรืืออาจเรีียกคืืนในรายการที่่�ได้้จ่่ายชดเชยไปแล้้ว
6.1.3) การส่่งข้อ้ มููลในระบบเอกสาร ในระหว่่างรอการพััฒนาระบบโปรแกรมอิิเล็ก็ ทรอนิกิ ส์์
รองรัับการบัันทึกึ ข้้อมููลเบิิกจ่า่ ยให้้หน่่วยบริิการส่่งเอกสารการขอรัับค่่าใช้้จ่า่ ยฯตามแบบฟอร์์มที่่� สปสช. ที่่�กำำ�หนด
เช่น่ การขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่่ายกรณีี Maxillary Distractor ในการให้้บริกิ ารผู้�้ป่ว่ ยปากแหว่่ง เพดานโหว่่ เป็็นต้น้
7. ระยะเวลาในการส่่งข้้อมููล
ให้้หน่่วยบริิการส่่งข้้อมููลขอรัับค่่าใช้้จ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุขภายในระยะเวลา 30 วัันนัับจากวัันที่่�
ให้้บริิการ กรณีีผู้�้ป่่วยนอกหรืือนัับจากวัันที่่�จำ�ำ หน่่ายผู้�้ป่่วย (Discharge) กรณีีผู้้�ป่่วยใน ทั้้�งนี้้� ข้้อมููลที่่�ให้้บริิการใน
ปีงี บประมาณ 2565 จะสิ้�นสุุดการเรีียกเก็บ็ (แจ้ง้ หนี้้�) โดยถืือวัันส่่งข้้อมููล (sent date) ภายในวัันที่่� 30 กัันยายน
2566 (รายละเอีียดตามภาคผนวก 2) โดยข้้อมููลที่่�ส่่งหลัังจากที่่�กำ�ำ หนดนี้้�ถืือว่่าหน่่วยบริิการไม่่ประสงค์์ที่่�จะขอรัับ
ค่า่ ใช้้จ่่าย
8. ข้้อมููลที่ส�่ ่่งล่่าช้้ากว่่ากำำ�หนด
สปสช. กำำ�หนดวัันที่่�ส่่งข้้อมููลทัันเวลา (PS=0) ไว้้ที่่�ปฏิิทิินการออก Statement โดยกรณีีที่่�ส่่งข้้อมููล
ไม่ท่ ัันเวลา จะคำำ�นวณปรัับลดอััตราการจ่่ายสำำ�หรัับข้้อมููลที่่เ� รียี กเก็บ็ ล่่าช้้ากว่่าวัันที่่ก� ำำ�หนด ดัังนี้้�
8.1) ส่่งช้้ากว่า่ กำ�ำ หนดไม่่เกินิ 30 วััน จ่า่ ยร้้อยละ 95 ของอััตราที่่�ส่ง่ ทัันตามกำ�ำ หนด
8.2) ส่่งช้้ากว่า่ กำ�ำ หนดไม่่เกินิ 60 วััน จ่่ายร้อ้ ยละ 90 ของอััตราที่่ส� ่่งทัันตามกำำ�หนด
8.3) ส่่งช้า้ กว่า่ กำ�ำ หนดไม่่เกิิน 330 วััน จ่่ายไม่เ่ กิินร้้อยละ 80 ของอััตราที่่�ส่่งทัันตามกำ�ำ หนด

15

9. การรัับส่่งต่่อผู้้�ป่่วย
การรัับ-ส่่งต่่อผู้�้ป่่วย เป็็นกรณีีที่่�ให้้หน่่วยบริิการประจำ�ำ หรืือหน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการแก่่ผู้�้ป่่วยเมื่�่อเกิินขีีด
ความสามารถหรืือศัักยภาพหน่ว่ ยบริกิ ารนั้น้� ๆ จะต้อ้ งจััดการให้ผ้ ู้ป�้ ่ว่ ยได้ร้ัับการส่ง่ ต่อ่ ไปยัังหน่ว่ ยบริกิ ารระดัับทุุติยิ ภููมิิ
หรืือตติิยภููมิิที่่�เหมาะสมเพื่่�อให้้ได้้รัับบริิการที่่�มีีคุุณภาพและปลอดภััยและเมื่�่อผู้�้ป่่วยอาการดีีขึ้ �นจนสามารถกลัับ
หน่่วยบริิการประจำำ�หรืือหน่่วยบริิการใกล้้บ้้านได้้แล้้วจะต้้องมีีระบบการประสานงานที่่�มีีประสิิทธิิภาพเพื่�่อให้้ได้้
ข้้อมููลสำำ�คััญของการรัักษาพยาบาล ดัังนี้้�
  9.1) การส่ง่ ตััวผู้ป้� ่ว่ ยเป็น็ ไปตามกรอบแนวทางของการส่ง่ เสริมิ การจััดระบบบริกิ ารของกระทรวงสาธารณสุุข
และอื่�น่ ๆ ตามที่่�คณะกรรมการหลัักประกัันสุุขภาพพื้้น� ที่่�กำ�ำ หนด
9.2) หน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ของผู้ป�้ ่ว่ ยหรืือหน่ว่ ยบริกิ ารอื่น�่ ที่่จ� ำำ�เป็น็ ต้อ้ งส่ง่ ต่อ่ ผู้ป้� ่ว่ ย จััดทำ�ำ หนัังสืือส่ง่ ต่อ่ ข้อ้ มููล
การรัักษา ยกเว้้น กรณีีที่่ม� ีรี ะบบส่่งต่อ่ ในระบบอิิเล็็กทรอนิิกส์์
10) โปรแกรมที่เ�่ กี่ย่� วข้้องในการขอรับั ค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่�อ่ บริกิ ารสาธารณสุุข
สปสช. มีีโปรแกรม สำ�ำ หรัับให้้หน่ว่ ยบริกิ ารบัันทึกึ ข้้อมููลขอรัับค่่าใช้้จ่่าย หลายโปรแกรมตามตารางแสดง
โปรแกรมที่่เ� กี่�ยวข้้องกัับการเบิกิ จ่่าย ดัังนี้้�

ระบบ/โปรแกรม ข้อมูลเพือ่ ขอรบั ค่าใชจ้ ่าย หมายเหตุ
1) โปรแกรม e-Claim - กรณผี ู้ปว่ ยใน  
- กรณผี ู้ป่วยนอกรับส่งตอ่
- กรณคี า่ ใช้จา่ ยสงู
- กรณผี ู้ปว่ ยนอกเจ็บป่วยฉกุ เฉิน
- กรณบี รกิ ารกรณีเฉพาะ

2) โปรแกรม DMIS และ - Hemophilia **กรณี Maxillary Distractor
โรคเฉพาะอื่นๆ - Cleft lip & cleft palate ในผูป้ ่วย Cleft lip & cleft
- HD, CAPD, KT, COPD, TB, NAP, palate *.ใช้เอกสารในการ
Down Syndrome, Thalassemia เบิกจ่าย

3) โปรแกรม UCEP - กรณีผู้ปว่ ยฉกุ เฉนิ วิกฤต  
- กรณอี บุ ัติเหตุ เจบ็ ป่วยฉุกเฉนิ
ตามข้อบงั คับฯ มาตรา 7

5) โปรแกรม NHSO Client - ขอเลขอนุมัติ สิทธขิ ้าราชการ, อปท.  

6) ระบบลงทะเบียนหลักประกัน - การตรวจสอบสทิ ธแิ ละลงทะเบยี นสทิ ธิ  
สขุ ภาพแห่งชาติ ERM หลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ

7) Web Service การตรวจสอบสทิ ธแิ ละลงทะเบียนสทิ ธิ  
(ตรวจสอบสทิ ธ)ิ หลักประกันสุขภาพ กรณีใช้ Hospital
Information System (HIS) ตรวจสอบ
สิทธกิ ับระบบตรวจสอบสิทธขิ องสปสช.

16

ระบบ/โปรแกรม ข้อมูลเพ่อื ขอรับค่าใชจ้ ่าย   หมายเหตุ
8) โปรแกรมค้นหาขอ้ มูลหน่วย การตรวจสอบการข้นึ ทะเบยี น  
บรกิ ารในระบบหลักประกนั หนว่ ยบริการหลักประกนั สุขภาพ
สขุ ภาพถ้วนหนา้ (Hospital
Search) กรณีสง่ เสริมสุขภาพและปอ้ งกนั โรค
9) ระบบข้อมูลผู้ปว่ ยนอกและ OP/PP/IP (43 แฟม้ )
ส่งเสริมปอ้ งกนั โรครายบุคคล สำ�หรับบรกิ ารทมี่ ีการเบกิ จา่ ยตาม
(OPPP Individual record) ท่ีกำ�หนดรายการบรกิ าร
(Fee Schedule)
10) ระบบการพิสูจนก์ ารเข้ารบั
บริการ (ระบบการขอ
Authentication code)

การอุทุ ธรณ์์
กรณีีหน่่วยบริกิ ารมีีความเห็น็ แย้ง้ กับั ผลการพิจิ ารณาจ่า่ ยค่่าใช้จ้ ่า่ ย หน่่วยบริกิ ารสามารถอุทุ ธรณ์ม์ ายังั
สำำ�นัักงานหลัักประกัันสุขุ ภาพแห่่งชาติิได้้

17

บทท่ี 1

แนวทางปฏิบัติ

ในการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข

บริการผู้ป่วยนอกทั่วไป

ขอบเขตบริิการ
เป็็นค่่าใช้้จ่่ายสำำ�หรัับผู้้�มีีสิิทธิิหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ กรณีีบริิการผู้�้ป่่วยนอกทั่่�วไปทุุกรายการ
ยกเว้้นที่่�กำ�ำ หนดให้้จ่่ายจากประเภทบริิการอื่�่น โดยในปีีงบประมาณ 2565 รวมค่่าวััคซีีนป้้องกััน
โรคพิิษสุุนััขบ้้า และบริิการตรวจคััดกรองยีนี ส์์ HLA-B*5810 ก่่อนเริ่ม� ยา Allopurinol ในผู้ป้� ่่วยโรคเกาต์์
เงื่�อนไขและอััตราการจ่่ายชดเชยค่่าบริิการสาธารณสุุข โดยจ่่ายแบบเหมาจ่่ายรายหััวตามจำำ�นวน
ผู้้�มีสิิทธิทิ ี่่ล� งทะเบีียนในแต่ล่ ะหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ด้้วยอััตราเหมาจ่า่ ยต่อ่ หััวประชากรที่่ค� ำ�ำ นวณระดัับจัังหวััด
1. เกณฑ์์การจ่า่ ยสำ�ำ หรัับหน่่วยบริิการแต่่ละสัังกััด
1.1 หน่่วยบริิการสัังกััดสำำ�นัักงานปลััดกระทรวงสาธารณสุุข (สป.สธ.) ใช้้จำำ�นวนผู้้�มีีสิิทธิิ
ที่่�ลงทะเบีียน ณ 1 เมษายน 2564 เป็็นตััวแทนในการจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายแบบเหมาจ่่ายทั้้�งปีี สำำ�หรัับกรณีี
หน่่วยบริิการที่่�จะขึ้�นทะเบีียนใหม่่ในปีีงบประมาณ 2565 หรืือกรณีีที่่�มีีการเปลี่่�ยนแปลงจำำ�นวนผู้้�มีีสิิทธิิ
ที่่�ลงทะเบีียนของหน่่วยบริิการ สปสช.จะปรัับการจ่่ายแก่่หน่่วยบริิการที่่�เกี่�ยวข้้อง ตามที่่� สปสช. เขตแจ้้งภายใต้้
จำ�ำ นวนผู้้�มีสิทิ ธิทิ ี่่�ลงทะเบีียน ณ 1 เมษายน 2564 โดยดำำ�เนินิ การให้แ้ ล้้วเสร็็จก่่อน 1 ตุุลาคม 2564
1.2. หน่่วยบริิการสัังกััดอื่�่น (รััฐนอกสัังกััดฯ/เอกชน) จััดสรรตาม Point การลงทะเบีียน
ประชากรผู้้�มีสิทิ ธิริ ายเดืือนของปีงี บประมาณ 2565
1.3. การบริิหารการจ่่ายสำำ�หรัับผู้้�มีีสิิทธิิที่่�ลงทะเบีียนกัับกรมแพทย์์ทหารเรืือและกรมแพทย์์
ทหารอากาศ ให้้ สปสช.กำำ�หนดแนวทางการบริิหารจััดการเป็็นการเฉพาะได้้ โดยให้้มีีการหารืือร่่วมกัับ
หน่ว่ ยงานที่่�เกี่ย� วข้อ้ ง
1.4. ในกรณีีที่่�จะให้้กลุ่่�มผู้้�ด้้อยโอกาสเข้้าถึึงบริิการสาธารณสุุขมากขึ้�น เช่่น ผู้้�มีีสิิทธิิที่่�เป็็น
ผู้้�ต้องขััง ผู้ไ้� ร้้บ้า้ น เป็็นต้น้ ให้้ สปสช.กำำ�หนดแนวทางการบริิหารจััดการเป็็นการเฉพาะได้้ โดยให้ม้ ีีการหารืือร่่วมกัับ
หน่ว่ ยงานที่่เ� กี่�ยวข้้อง

18

1.5. กรณีีบริิการด้้านยาและเวชภััณฑ์์ สำำ�หรัับการจััดบริิการสาธารณสุุขของหน่่วยบริิการ
ร่่วมกัับหน่่วยร่่วมที่่�รัับการส่่งต่่อเฉพาะด้้านเภสััชกรรมอาจให้้ สปสช. ทำำ�หน้้าที่่�หัักชำำ�ระบััญชีีระหว่่างกััน
(Clearing house) แทนหน่่วยบริกิ ารประจำ�ำ เพื่�อ่ ชำำ�ระค่า่ ยาและเวชภััณฑ์์หรืือบริิการอื่�น่ ตามที่่�หน่ว่ ยบริิการประจำำ�
ตกลงกัับหน่่วยบริิการที่่ร� ัับการส่่งต่่อเฉพาะด้า้ นเภสััชกรรม
1.6. สำำ�หรัับ สปสช. เขต 13 กรุุงเทพมหานคร อาจปรัับอััตราจ่่าย ตามโครงสร้้างอายุุหรืือ
ปััจจััยอื่่�นๆ รวมทั้�้งกำ�ำ หนดการจ่่ายตามรายการบริิการ และหรืือตามผลงานบริิการได้้ และอาจบููรณาการ
ไปกัับการจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายในรายการบริิการประเภทต่่างๆ ได้้ตามที่่� สปสช.กำำ�หนด โดยอาจหารืือร่่วมกัับ
อปสข.และอาจกัันเงินิ ค่า่ บริกิ ารผู้ป้� ่ว่ ยนอกทั่่ว� ไป ไว้จ้ ำำ�นวนหนึ่่ง� แบบบััญชีเี สมืือน (Virtual account) สำำ�หรัับบริกิ าร
ที่่�รัับส่่งต่่อเฉพาะด้้านเพื่�่อเพิ่่�มการเข้้าถึึงบริิการผู้้�ป่่วยนอก และให้้ สปสช.เขต 13 กรุุงเทพมหานคร ทำ�ำ หน้้าที่่�
หัักชำ�ำ ระบััญชีรี ะหว่่างกััน (Clearing house) แทนหน่่วยบริกิ ารประจำำ�
ทั้�้งนี้้� สำำ�หรัับคนพิิการตามกฎหมายว่่าด้้วยประกัันสัังคมที่่�เลืือกรัับบริิการสาธารณสุุขตามกฎหมายว่่าด้้วย
หลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ เกณฑ์์การจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายบริิการผู้้�ป่่วยนอกแบบเหมาจ่่ายต่่อคนพิิการ
ให้้กัับหน่่วยบริิการทุุกสัังกััด ตามจำ�ำ นวนคนพิิการที่่�ลงทะเบีียนคนพิิการตามกฎหมายว่่าด้้วยประกัันสัังคม
รายเดืือนของปีีงบประมาณ 2565
2. สำ�ำ หรับั งวดการโอนเงินิ ของหน่่วยบริกิ ารแต่่ละสัังกััด สามารถดููรายละเอียี ด (บทที่่� 8 การจััดสรรเงิินเหมาจ่่าย
รายหััวสำ�ำ หรัับหน่่วยบริิการภาครััฐสัังกััดสำ�ำ นัักงานปลััดกระทรวงสาธารณสุุข และ บทที่่� 9 การจััดสรรเงิิน
เหมาจ่่ายรายหััวสำำ�หรัับหน่่วยบริิการภาครััฐนอกสัังกััดสำ�ำ นัักงานปลััดกระทรวงสาธารณสุุขและหน่่วยบริิการ
เอกชน)
ทั้�้งนี้้� เพื่่�อลดภาระในการตามจ่่ายระหว่่างหน่่วยบริิการสำ�ำ หรัับค่่าบริิการผู้้�ป่่วยนอกรัับส่่งต่่อใน
และนอกจัังหวััด และบริิการผู้้�ป่่วยนอกกรณีีอุุบััติิเหตุุและเจ็็บป่่วยฉุุกเฉิินในจัังหวััด ให้้หน่่วยบริิการเรีียกเก็็บจาก
หน่ว่ ยบริิการประจำ�ำ ตามอััตราที่่ม� ีกี ารเห็็นชอบร่ว่ มกัันระหว่า่ งหน่่วยบริกิ ารที่่�ให้บ้ ริกิ ารกัับหน่่วยบริกิ ารประจำำ� โดย
อาจให้้ สปสช.เขต ร่่วมบริิหารจััดการ และอาจกัันเงิินค่่าบริิการผู้�้ป่่วยนอกทั่่�วไปไว้้จำำ�นวนหนึ่่�งแบบบััญชีีเสมืือน
(Virtual account) รายจัังหวััดสำำ�หรัับการหัักชำ�ำ ระบััญชีรี ะหว่่างกััน (Clearing house) แทนหน่่วยบริกิ ารประจำ�ำ
ตามข้อ้ เสนอของ สปสช.เขต
ทั้ง�้ นี้้ � สำ�ำ หรัับจัังหวััดที่่ไ� ม่ม่ ีกี ารกัันเงินิ ไว้ส้ ำ�ำ หรัับชำ�ำ ระบััญชีรี ะหว่า่ งกััน (Clearing house) หน่ว่ ยบริกิ ารสามารถ
แจ้้งความประสงค์์ที่่�ยิินยอมให้้ สปสช.หัักรายรัับจากเงิินกองทุุนหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ เพื่่�อชำ�ำ ระค่่าบริิการ
ผู้ป้� ่ว่ ยนอกรัับส่ง่ ต่อ่ ในจัังหวััดและหรืือค่า่ บริกิ ารผู้ป�้ ่ว่ ยนอกกรณีอี ุุบััติเิ หตุุและเจ็บ็ ป่ว่ ยฉุุกเฉินิ ในจัังหวััดแทนได้ ้ สำำ�หรัับ
หน่่วยบริิการประจำ�ำ ที่่�มีีการส่่งต่่อผู้�้ป่่วยนอกข้้ามจัังหวััดต้้องทำำ�หน้้าที่่�เข้้าไปตรวจสอบการส่่งต่่อในระบบ e-Claim
เพื่อ�่ อนุุมััติิ (Approve) การส่ง่ ต่อ่ ภายใน 14 วััน หลัังจากหน่ว่ ยบริกิ ารที่่ร�ัับส่ง่ ต่อ่ บัันทึกึ ข้อ้ มููลเข้า้ มาในระบบ e-Claim
โดยจะมีีการแจ้้งเตืือนให้้หน่่วยบริิการประจำำ�ทราบเมื่่�อมีีการ log in เข้้าระบบโปรแกรม e-Claim หากไม่่เข้้าไป
อนุุมััติิ (Approve) ระบบจะทำำ�การอนุุมััติโิ ดยอััตโนมััติ(ิ Auto approve) เพื่อ�่ ให้้ สปสช.สามารถประมวลผลและออก
รายงานการจ่า่ ยเงินิ ได้ต้ ามเวลาที่่ก� ำำ�หนด ซึ่่ง� ในส่ว่ นของค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยที่่ห� น่ว่ ยบริกิ ารประจำำ�ต้อ้ งร่ว่ มจ่า่ ย สปสช. จะดำ�ำ เนินิ
การตั้ง�้ หนี้้�เพื่�่อรอหัักกลบกัับรายรัับของหน่ว่ ยบริกิ าร ทั้ง�้ นี้้ห� ากมีีการกัันเงิิน(Virtual account) รายจัังหวััดจะหัักค่า่
ใช้จ้ ่่ายจากเงิินกััน Virtual account (รายละเอียี ดตามบทที่่� 3 เรื่่อ� ง OP Refer)

19

บทท่ี 2

แนวทางปฏิบัติ
ในการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข

บริการผู้ป่วยในทั่วไป

ขอบเขตบริกิ าร
คณะกรรมการหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ มีีมติิเห็็นชอบแนวทางการบริิหารค่่าบริิการผู้้�ป่่วยใน
ทั่่�วไป วงเงิินงบประมาณที่่�ได้้รัับจำำ�นวน 1,460.59 บาท ต่่อหััวประชากร เป็็นค่่าใช้้จ่่ายสำำ�หรัับผู้้�มีีสิิทธิิ
หลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ กรณีีบริกิ ารผู้้�ป่่วยในทั่่ว� ไปทุุกรายการ รวมบริิการตามนโยบายการรัับบริิการผู้�้ป่ว่ ยใน
ทั้ง้� ในเขตและข้า้ มเขตโดยไม่ต่ ้อ้ งใช้ใ้ บส่ง่ ตััว ยกเว้น้ ที่่ก� ำ�ำ หนดให้จ้ ่า่ ยจากประเภทบริกิ ารอื่น�่ โดยในปีงี บประมาณ 2565
การบริหิ ารจััดการค่่าใช้้จ่่ายบริกิ ารผู้้ป� ่ว่ ยในทั่่�วไป แบ่่งเป็น็ 2 ระดัับ คืือ
1. กัันไว้ส้ ำ�ำ หรัับบริหิ ารจััดการระดัับประเทศ จำ�ำ นวนไม่่เกิิน 100 ล้า้ นบาท
2. ส่่วนที่่�เหลืือให้้บริิหารจััดการเป็็นระดัับเขต โดยจััดสรรเงิินเป็็น Global budget ระดัับเขต
(รวมทั้ง�้ ผู้้�มีสิทิ ธิทิ ี่่ล� งทะเบียี นกัับกรมแพทย์ท์ หารเรืือและกรมแพทย์ท์ หารอากาศ) เป็น็ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ�่ บริกิ ารผู้ป�้ ่ว่ ยใน
ทั่่ว� ไปสำ�ำ หรัับผู้้�มีสิทิ ธิหิ ลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติทิี่่ล� งทะเบียี นกัับหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ที่่ต� ั้ง�้ อยู่ใ�่ นแต่ล่ ะเขตของ สปสช.เขต
บริิการเด็็กแรกเกิิดทุุกรายของหน่่วยบริิการที่่�ตั้้�งอยู่่�ในแต่่ละเขตของ สปสช. บริิการตรวจยืืนยัันมะเร็็งลำ�ำ ไส้้ใหญ่่
และบริิการรัักษาผู้ป้� ่่วยมะเร็็งลำ�ำ ไส้ใ้ หญ่่ด้ว้ ยยาเคมีีบำ�ำ บััดสำ�ำ หรัับที่่�บ้้าน (Home Chemotherapy for CA Colon)
การบริิหารจััดการค่่าใช้้จ่่ายเป็็นการบริิการผู้�้ป่่วยในทั่่�วไประดัับเขต โดยคำำ�นวณค่่าน้ำ�ำ�หนัักสััมพััทธ์์
ผู้ป�้ ่ว่ ยใน ตามระบบ DRGs version 5 เพื่่อ� ใช้้ในการจััดสรรเงินิ เป็น็ Global budget ระดัับเขต สำำ�หรัับผู้้�มีสิิทธิิ
หลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ที่่�ลงทะเบีียนกัับหน่่วยบริิการประจำำ�ที่่�ตั้�้งอยู่�่ในแต่่ละเขตของ สปสช.เขตการบริิหาร

20

การจ่า่ ยค่า่ ใช้้จ่่ายเพื่่�อบริกิ ารผู้ป้� ่ว่ ยในทั่่�วไป บริิหารเป็็น Global budget ระดัับเขต โดยจ่่ายค่่าใช้จ้ ่า่ ยตามข้อ้ มููลที่่�
ส่ง่ มาในแต่ล่ ะเดืือน
  การจ่า่ ยค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ่� บริกิ ารสาธารณสุขุ กรณีีผู้้�ป่ว่ ยใน เป็น็ การจ่า่ ยตามผลงานการให้บ้ ริกิ ารโดยจำำ�แนก
ตามเงื่�อนไขของการใช้บ้ ริิการดัังนี้้ �
1. การใช้้บริกิ ารเป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยในที่่ห� น่่วยบริกิ ารประจำำ�
2. การใช้บ้ ริกิ ารด้้วยเงื่�อนไขการรัับ-ส่่งต่่อผู้้�ป่่วยใน
3. การใช้้บริิการด้ว้ ยเงื่�อนไขอุุบััติิเหตุุ หรืือเจ็บ็ ป่่วยฉุุกเฉิินนอกหน่่วยบริิการประจำำ�
4. การใช้้บริิการของทหารผ่า่ นศึึก และคนพิกิ าร
5. การใช้้บริกิ ารของผู้้�มีสิิทธิิที่่�ลงทะเบีียนกัับกรมแพทย์์ทหารเรืือและกรมแพทย์ท์ หารอากาศ
6. การใช้บ้ ริิการกรณีสี ำำ�รองเตียี ง (ระบบศูนู ย์ป์ ระสานการส่่งต่่อ)
7. การใช้บ้ ริกิ ารกรณีบี ริิการรัักษาผู้้ป� ่ว่ ยโรคนิ่่�ว
8. การใช้บ้ ริิการกรณีีเด็ก็ แรกเกิดิ
9. การใช้้บริกิ ารรัักษาด้้วยโรคที่่ม� ีคี ่า่ ใช้จ้ ่่ายสููงเกินิ ปกติิ (Outlier Reimbursement Schedule: ORS)
10. การใช้้บริกิ ารผ่า่ ตััดแบบไม่ค่ ้้างคืืน (One day surgery)
11. การใช้บ้ ริกิ ารยาเคมีบี ำ�ำ บััดสำ�ำ หรัับผู้ป้� ่ว่ ยมะเร็ง็ ลำำ�ไส้ใ้ หญ่ท่ี่่บ� ้า้ น (Home Chemotherapy for CA Colon)
12. การใช้บ้ ริิการผ่า่ ตััดผ่่านกล้อ้ งแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS)
13. การใช้บ้ ริิการในเขตฯ กรณีีบริิการดููแลแบบประคัับประคอง ในผู้�้ป่่วยระยะสุุดท้า้ ยที่่บ� ้้าน
1. การใช้บ้ ริกิ ารเป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยในที่่ห� น่่วยบริกิ ารประจำำ�
เงื่�อนไขการจ่า่ ย
เป็น็ การใช้บ้ ริิการยัังหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ของผู้้�มีสิทิ ธิิ ที่่ม� ีีการรัับไว้ร้ ัักษาเป็น็ ผู้้�ป่่วยใน
อััตราการจ่่ายเงิิน
หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายตามระบบกลุ่่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) โดยใช้้ค่่าน้ำ��ำ หนััก
สััมพััทธ์์ที่่�ปรัับด้้วยวัันนอน (adjRW) ที่่�ได้้จากการคำำ�นวณโดย สปสช. อััตราที่่�ได้้รัับต่่อหนึ่่�งหน่่วยน้ำำ��หนัักสััมพััทธ์์
(Base Rate) ขึ้้�นอยู่่�กัับวงเงิินระดัับเขตของแต่่ละเขตและผลรวมของผลงานบริิการจากการส่่งข้้อมููลผู้�้ป่่วยใน
ในแต่ล่ ะเดืือน (Sent date) ภายใต้ร้ ะบบ DRGs with Global Budget ทั้�ง้ นี้้�อััตราที่่ไ� ด้ร้ ัับต่่อหนึ่่ง� หน่่วยน้ำ�ำ� หนััก
สััมพััทธ์์ (Base Rate) โดยจ่า่ ยเบื้้�องต้้นที่่อ� ััตรา 8,350 บาทต่อ่ adjRW
หมายเหตุุ :
1) สำ�ำ หรับั หน่ว่ ยบริกิ ารสังั กัดั สำำ�นักั งานปลัดั กระทรวงสาธารณสุุข (สป.สธ.) จะคำำ�นวณจ่า่ ยหลังั ปรับั ค่า่ ถ่ว่ ง
น้ำ�ำ�หนัักบริิการผู้�้ ป่ว่ ยใน (ค่่า K)
2) สำ�ำ หรัับหน่ว่ ยบริิการของรัฐั มีีการปรัับลดค่า่ แรง
2. การใช้บ้ ริกิ ารด้้วยเงื่อ� นไขการรับั -ส่่งต่่อผู้้�ป่ว่ ยใน
เงื่อ� นไขการจ่า่ ย
การรัับ-ส่ง่ ต่อ่ ระหว่่างหน่ว่ ยบริกิ ารแบ่ง่ เป็น็ 2 ประเภท ดัังนี้้�
1) การรัับ-ส่ง่ ต่่อผู้�้ป่ว่ ยที่่�มีหี น่่วยบริิการประจำ�ำ อยู่�่ ภายในเขตเดีียวกัันกัับหน่่วยบริิการที่่�รัักษา หรืือเรียี กว่่า
“ส่ง่ ต่อ่ ภายในเขต” ถึึงแม้้จะเป็็นการส่่งต่อ่ ข้า้ มจัังหวััด หากอยู่�ใ่ นเขตเดีียวกัันจะถืือว่่าเป็็นการส่ง่ ต่่อภายในเขต
2) การรัับ-ส่ง่ ต่่อผู้�้ป่ว่ ยที่่�มีหี น่่วยบริิการประจำ�ำ นอกเขต กัับหน่่วยบริกิ ารที่่�รัักษา หรืือเรียี กว่า่ “การส่ง่ ต่่อ
ข้้ามเขต”

21

อััตราการจ่า่ ยเงินิ
หน่ว่ ยบริกิ ารที่่ใ� ห้บ้ ริกิ ารจะได้ร้ ัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยตามระบบกลุ่ม�่ วินิ ิจิ ฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) โดยใช้้ค่า่ น้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์
ที่่ป� รัับด้้วยวัันนอน (adjRW) ที่่�ได้จ้ ากการคำ�ำ นวณโดย สปสช. จำ�ำ แนกตามเงื่�อนไขการรัับ-ส่ง่ ต่อ่ ดัังนี้้ �
1) ค่่าบริิการกรณีีการรัับ - ส่่งต่่อภายในเขต หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายตามระบบกลุ่�่ม
วินิ ิจิ ฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) โดยใช้ค้ ่า่ น้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์ท์ ี่่ป� รัับด้ว้ ยวัันนอน (adjRW) ที่่ไ� ด้จ้ ากการคำ�ำ นวณโดย สปสช. อััตรา
ที่่ไ� ด้ร้ ัับต่อ่ หนึ่่ง� หน่ว่ ยน้ำำ��หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) ขึ้้น� อยู่่�กับวงเงิินระดัับเขตของแต่่ละเขต และผลรวมของผลงาน
บริิการจากการส่ง่ ข้อ้ มููลผู้�้ป่ว่ ยใน ในแต่่ละเดืือน (Sent date) ภายใต้้ระบบ DRGs with Global Budget ทั้�้งนี้้�
อััตราที่่�ได้้รัับต่่อหนึ่่ง� หน่ว่ ยน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) โดยจ่่ายเบื้้อ� งต้้นที่่อ� ััตรา 8,350 บาทต่อ่ adjRW
หมายเหตุุ :
(1) สำำ�หรับั หน่ว่ ยบริกิ ารสังั กัดั สำำ�นักั งานปลัดั กระทรวงสาธารณสุุข (สป.สธ.) จะคำ�ำ นวณจ่า่ ยหลังั ปรับั ค่า่ ถ่ว่ ง
น้ำ�ำ� หนักั บริกิ ารผู้�้ ป่่วยใน (ค่่า K)
(2) สำำ�หรัับหน่่วยบริิการของรััฐมีีการปรัับลดค่่าแรง
2) ค่่าบริกิ ารกรณีีการรัับ – ส่่งต่่อข้า้ มเขต ได้้รัับค่่าใช้้จ่า่ ยในอััตราคงที่่� 9,600 บาทต่่อ adjRW โดยไม่่
ปรัับลดค่า่ แรง
3. การใช้บ้ ริิการด้้วยเงื่�อนไขอุบุ ััติเิ หตุุ หรือื เจ็บ็ ป่่วยฉุุกเฉิินนอกหน่่วยบริิการประจำ�ำ
นิิยาม
การเจ็็บป่่วยฉุุกเฉิิน หมายถึึง อุุบััติิเหตุุ หรืือมีีอาการเจ็็บป่่วยกะทัันหััน ซึ่่�งเป็็นภยัันตรายต่่อ
การดำำ�รงชีีวิิต หรืือการทำ�ำ งานของอวััยวะสำ�ำ คััญ จำำ�เป็็นต้้องได้้รัับการประเมิิน การจััดการและบำำ�บััดรัักษาอย่่าง
ทัันท่ว่ งทีเี พื่่อ� ป้้องกัันการเสีียชีีวิิต หรืืออาการรุุนแรงขึ้น� ของการบาดเจ็็บ หรืืออาการเจ็็บป่่วยนั้้น� ทั้�ง้ นี้้ห� น่ว่ ยปฏิบิ ััติิ
การสถานพยาบาลและผู้้�ปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินได้้มีีหลัักเกณฑ์์การประเมิินเพื่�่อคััดแยกระดัับความรุุนแรงของการเจ็็บ
ป่ว่ ยฉุุกเฉิิน ดัังนี้้�
“ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินวิิกฤต” ได้้แก่่ บุุคคลซึ่่�งได้้รัับบาดเจ็็บ หรืือมีีอาการป่่วยกะทัันหััน ซึ่่�งมีีภาวะคุุกคามต่่อ
ชีวี ิติ ซึ่่ง� หากไม่่ได้ร้ ัับปฏิบิ ััติิการแพทย์ท์ ัันทีีเพื่่อ� แก้้ไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวีียนเลืือด หรืือระบบประสาทแล้ว้
ผู้ป้� ่่วยจะมีีโอกาสเสีียชีีวิิตได้ส้ ููง หรืือทำำ�ให้้การบาดเจ็บ็ หรืืออาการป่ว่ ยของผู้�้ป่่วยฉุุกเฉิินนั้้�นรุุนแรงขึ้�น หรืือเกิิดภาวะ
แทรกซ้้อนขึ้�นได้้อย่า่ งฉัับไว ทั้้ง� นี้้�ให้้เป็็นไปตามกฎหมายว่า่ ด้ว้ ยการแพทย์์ฉุุกเฉิิน
“ผู้้�ป่่วยฉุกุ เฉินิ เร่่งด่่วน” ได้้แก่ ่ บุุคคลที่่�ได้้รัับบาดเจ็็บ หรืือมีอี าการป่่วย ซึ่่ง� มีภี าวะเฉีียบพลัันมากหรืือเจ็บ็
ปวดรุุนแรงอัันอาจจำำ�เป็น็ ต้อ้ งได้้รัับปฏิบิ ััติกิ ารแพทย์อ์ ย่่างรีีบด่่วน มิิฉะนั้้น� จะทำ�ำ ให้้การบาดเจ็็บหรืืออาการป่ว่ ยของ
ผู้ป�้ ่ว่ ยฉุุกเฉินิ นั้น้� รุุนแรงขึ้น� หรืือเกิดิ ภาวะแทรกซ้อ้ นขึ้น� ซึ่่ง� ส่ง่ ผลให้เ้ สียี ชีวี ิติ หรืือพิกิ ารในระยะต่อ่ มาได้ ้ ทั้ง�้ นี้้ใ� ห้เ้ ป็น็ ไป
ตามกฎหมายว่า่ ด้้วยการแพทย์ฉ์ ุุกเฉินิ
“ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินไม่่รุุนแรง” ได้้แก่่ บุุคคลซึ่่�งได้้รัับบาดเจ็็บ หรืือมีีอาการป่่วย ซึ่่�งมีีภาวะเฉีียบพลััน
ไม่่รุุนแรง อาจรอรัับปฏิิบััติิการแพทย์์ได้้ในช่่วงระยะเวลาหนึ่่�งหรืือเดิินทางไปรัับบริิการสาธารณสุุขด้้วยตนเองได้้
แต่่จำำ�เป็็นต้อ้ งใช้้ทรััพยากรและหากปล่่อยไว้้เกินิ เวลาอัันสมควรแล้้วจะทำำ�ให้้การบาดเจ็็บหรืืออาการป่่วยของผู้�้ป่่วย
ฉุุกเฉิินนั้�้นรุุนแรงขึ้น� หรืือเกิดิ ภาวะแทรกซ้อ้ นขึ้น� ได้ ้ ทั้�ง้ นี้้ใ� ห้้เป็น็ ไปตามกฎหมายว่า่ ด้ว้ ยการแพทย์์ฉุุกเฉินิ
อััตราการจ่า่ ยเงินิ
หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการแก่่ผู้้�ป่่วยเจ็็บป่่วยฉุุกเฉิินประเภทผู้้�ป่่วยใน จะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายจากวงเงิิน

22

ค่่าบริิการผู้�้ป่่วยในระดัับเขต (Global Budget) ตามระบบกลุ่�่มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) โดยใช้้ค่่าน้ำ��ำ หนััก
สััมพััทธ์์ที่่�ปรัับด้้วย วัันนอน (adjRW) ที่่�ได้้จากการคำ�ำ นวณโดยสำ�ำ นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ
(สปสช.) ทั้�ง้ นี้้อ� ััตราที่่ไ� ด้ร้ ัับต่อ่ หนึ่่�งหน่่วยน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์จำ�ำ แนกตามเงื่อ� นไขของหน่ว่ ยบริกิ ารที่่�ให้บ้ ริกิ าร ดัังนี้้�
1) ค่่าบริกิ ารกรณีีให้บ้ ริิการผู้้�ป่ว่ ยอุบุ ัตั ิเิ หตุฉุ ุกุ เฉินิ ที่ม�่ ีีหน่่วยบริกิ ารประจำ�ำ ภายในเขต
หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายตามระบบกลุ่่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) โดยใช้้ค่่าน้ำำ��หนััก
สััมพััทธ์์ที่่�ปรัับด้้วยวัันนอน (adjRW) ที่่�ได้้จากการคำ�ำ นวณโดย สปสช. อััตราที่่�ได้้รัับต่่อหนึ่่�งหน่่วยน้ำำ��หนัักสััมพััทธ์์
(Base Rate) ขึ้้น� อยู่่�กับวงเงิินระดัับเขตของแต่่ละเขตและผลรวมของผลงานบริกิ ารจากการส่่งข้อ้ มููลผู้�้ป่่วยในแต่่ละ
เดืือน (Sent date) ภายใต้้ระบบ DRGs with Global Budget ทั้ง�้ นี้้� อััตราที่่ไ� ด้ร้ ัับต่่อหนึ่่ง� หน่่วยน้ำำ��หนัักสััมพััทธ์์
(Base Rate) โดยจ่่ายเบื้้อ� งต้น้ ที่่�อััตรา 8,350 บาทต่อ่ adjRW
หมายเหตุุ :
(1) สำำ�หรัับหน่่วยบริกิ ารสัังกัดั สำำ�นักั งานปลััดกระทรวงสาธารณสุุข (สป.สธ.) จะคำ�ำ นวณจ่่ายหลัังปรัับ
ค่า่ ถ่่วงน้ำำ��หนัักบริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยใน (ค่่า K)
(2) สำำ�หรัับหน่่วยบริิการของรัฐั มีีการปรัับลดค่า่ แรง
2) ค่่าบริิการกรณีีให้บ้ ริิการผู้้�ป่่วยอุุบััติิเหตุุฉุุกเฉิินข้้ามเขต ได้้รัับค่่าใช้จ้ ่่ายในอััตราคงที่่� 9,600 บาทต่่อ
adjRW โดยไม่่ปรัับลดค่า่ แรง

กรณีีผู้้�ป่่วยในที่่�นอนรัักษาตััวอยู่�่ในหน่่วยบริิการ และผู้้�ป่่วยไปรัับยาจากหน่่วยบริิการอีีกแห่่งหนึ่่�ง กรณีีนี้้�
จะถืือว่่าการให้้บริิการมีีการทัับซ้้อนกััน จะมีีการปฏิิเสธการจ่่าย (C150) แนวทางแก้้ไขขอให้้หน่่วยบริิการ
ยื่่�นเอกสารขออุุทธรณ์์ เป็็นรายกรณีี

การให้้บริิการที่่�เกี่�ยวข้้องกัับการเจ็็บป่่วยฉุุกเฉิินที่่�จำ�ำ เป็็นต้้องรัักษาอย่่างต่่อเนื่่�อง หรืือ กรณีีที่่�ผู้้�ป่่วย
ยัังไม่่สามารถกลัับไปรัับการรัักษาที่่�หน่่วยบริิการประจำำ�ได้้ สามารถขอรัับค่่าใช้้จ่่ายฯ สำำ�หรัับการให้้การรัักษา
ต่่อเนื่่�องได้้ไม่่เกิิน 15 วััน นัับจากการเข้้ารัับบริิการกรณีีผู้้�ป่่วยนอกครั้�้งนั้�้น หรืือนัับจากวัันที่่�จำ�ำ หน่่ายผู้้�ป่่วย
ออกจากโรงพยาบาล กรณีผี ู้้ป� ่ว่ ยใน

4. การใช้้บริิการของทหารผ่่านศึึก และคนพิิการ
นิยิ าม
“ทหารผ่่านศึึก” หมายความว่่าบุุคคลที่่�มีีสิิทธิิได้้รัับบริิการสาธารณสุุขตามพระราชบััญญััติิหลัักประกััน
สุุขภาพแห่่งชาติิ พ.ศ. 2545 และได้้รัับสิิทธิจิ ากมติคิ ณะรััฐมนตรีใี ห้ไ้ ด้ร้ ัับการรัักษาพยาบาลจากโรงพยาบาลของรััฐ
โดยไม่ค่ ิดิ มููลค่่า ซึ่่�งได้้แก่่
(1) ผู้ไ้� ด้้รัับพระราชทานเหรียี ญกล้า้ หาญ
(2) ผู้�้ได้้รัับพระราชทานเหรียี ญดุุษฎีีมาลาเข็ม็ กล้า้ หาญ
(3) ผู้้�ได้้รัับพระราชทานเหรีียญชััยสมรภููมิิ
(4) ผู้ไ้� ด้้รัับพระราชทานเหรีียญพิิทัักษ์เ์ สรีีชนชั้�น้ ที่่� 1
(5) ผู้ไ้� ด้้รัับพระราชทานเหรียี ญพิิทัักษ์เ์ สรีีชนชั้้น� ที่่� 2

23

(6) ผู้้ไ� ด้ร้ ัับพระราชทานเหรีียญราชการชายแดน
(7) ผู้้�มีสิทิ ธิิในบััตรทหารผ่า่ นศึึกนอกประจำำ�การบััตรชั้�้นที่่� 1
(8) ผู้้�มีสิทิ ธิิในบััตรทหารผ่า่ นศึึกนอกประจำำ�การบััตรชั้น�้ ที่่� 2
(9) ผู้้�มีสิิทธิิในบััตรทหารผ่า่ นศึึกนอกประจำำ�การบััตรชั้�น้ ที่่� 3
(10) ผู้้�มีสิทิ ธิใิ นบััตรประจำำ�ตััวครอบครััวทหารผ่่านศึกึ ชั้น�้ ที่่� 1
(11) ผู้้�มีสิทิ ธิใิ นบััตรประจำำ�ตััวเหรีียญกล้้าหาญทายาท
(12) ผู้้�มีสิทิ ธิิในบััตรประจำำ�ตััวเหรีียญชััยสมรภููมิิทายาท
(13) ผู้้�มีสิทิ ธิใิ นสมุุดคู่่�มือประจำ�ำ ครอบครััวทหารของกรมสวััสดิกิ ารสามเหล่่าทััพ
(14) ผู้้�มีสิทิ ธิิในสมุุดคู่่�มือประจำ�ำ ตััวครอบครััวทหารผ่่านศึกึ นอกประจำ�ำ การบััตรชั้้น� ที่่� 1
“คนพิิการ” หมายความว่่า คนพิิการตามประเภทและหลัักเกณฑ์์ที่่�รััฐมนตรีีว่่าการกระทรวงการพััฒนา
สัังคมและความมั่�นคงของมนุุษย์์ประกาศกำ�ำ หนด ตามพระราชบััญญััติิส่่งเสริิมและพััฒนาคุุณภาพชีีวิิตคนพิิการ
พ.ศ. 2550 และที่่�คณะรััฐมนตรีกี ำ�ำ หนดเพิ่่�มเติิม
เงื่อ� นไขการจ่่าย
ให้้ทหารผ่่านศึึก และคนพิิการ ใช้้สิิทธิิเข้้ารัับบริิการสาธารณสุุขภายใต้้ประเภทและขอบเขตบริิการ
สาธารณสุุขตาม พรบ.หลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ พ.ศ. 2545 ณ หน่ว่ ยบริิการประจำ�ำ ของตน เว้้นแต่่กรณีีมีคี วาม
จำ�ำ เป็็นอาจไปใช้ส้ ิทิ ธิเิ ข้า้ รัับบริกิ ารสาธารณสุุข ณ หน่่วยบริกิ ารอื่�น่ ของรััฐก็็ได้้
อััตราการจ่่าย
หน่ว่ ยบริกิ ารที่่ใ� ห้บ้ ริกิ ารแก่ผ่ ู้้�มีสิทิ ธิ ิ จะได้ร้ ัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ�่ บริกิ ารสาธารณสุุข จ่า่ ยจากวงเงินิ ค่า่ บริกิ ารผู้ป�้ ่ว่ ย
ในระดัับเขต (Global Budget) ตามระบบกลุ่่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) โดยใช้ค้ ่า่ น้ำ�ำ� หนัักสััมพััทธ์์ที่่ป� รัับด้ว้ ยวัันนอน
(adjRW) ที่่ไ� ด้้จากการคำำ�นวณโดย สปสช. ทั้้ง� นี้้อ� ััตราที่่ไ� ด้ร้ ัับต่อ่ หนึ่่ง� หน่ว่ ยน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) จำำ�แนกตาม
เงื่อ� นไขการรัับส่่งต่่อ ดัังนี้้�
1) ค่่าบริิการกรณีีเข้้ารัับบริิการภายในเขต หน่่วยบริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายตามระบบกลุ่่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม
(DRGs) โดยใช้ค้ ่่าน้ำำ��หนัักสััมพััทธ์์ที่่ป� รัับด้ว้ ยวัันนอน (adjRW) ที่่�ได้จ้ ากการคำำ�นวณโดย สปสช. อััตราที่่�ได้ร้ ัับต่อ่ หนึ่่�ง
หน่ว่ ยน้ำำ�� หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) ขึ้้น� อยู่่�กับวงเงินิ ระดัับเขตของแต่ล่ ะเขตและผลรวมของผลงานบริกิ ารจากการส่ง่
ข้อ้ มููลผู้ป้� ่ว่ ยใน ในแต่่ละเดืือน (Sent date) ภายใต้ร้ ะบบ DRGs with Global Budget ทั้้ง� นี้้�อััตราที่่�ได้้รัับต่่อหนึ่่ง�
หน่ว่ ยน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) โดยจ่่ายเบื้้�องต้้นที่่�อััตรา 8,350 บาทต่่อ adjRW
หมายเหตุุ :
(1) สำ�ำ หรัับหน่ว่ ยบริกิ ารสัังกัดั สำำ�นัักงานปลัดั กระทรวงสาธารณสุุข (สป.สธ.) จะคำ�ำ นวณจ่่ายหลังั ปรัับ
ค่า่ ถ่ว่ งน้ำำ��หนัักบริิการผู้้�ป่ว่ ยใน (ค่่า K)
(2) สำำ�หรัับหน่่วยบริิการของรััฐมีีการปรัับลดค่า่ แรง
2) ค่่าบริิการกรณีีเข้้ารัับบริิการข้้ามเขต หน่่วยบริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายในอััตราคงที่่� 9,600 บาท
ต่อ่ adjRW โดยไม่่ปรัับลดค่่าแรง
5. การใช้บ้ ริิการของผู้้�มีีสิิทธิทิ ี่่ล� งทะเบีียนกัับกรมแพทย์์ทหารเรืือและกรมแพทย์์ทหารอากาศ
มติิคณะกรรมการหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ กำ�ำ หนดให้ก้ ารบริิหารการจ่า่ ยสำำ�หรัับผู้้�มีสิทิ ธิิที่่ล� งทะเบีียน
กัับกรมแพทย์ท์ หารเรืือและกรมแพทย์ท์ หารอากาศ ให้้ สปสช. กำ�ำ หนดแนวทางการบริหิ ารจััดการเป็น็ การเฉพาะได้้
โดยอาจมีีการหารืือร่่วมกัับกรมแพทย์์ทหารเรืือและกรมแพทย์์ทหารอากาศ ดัังนั้้�นในการบริิหารเงิินสำำ�หรัับ

24

ผู้้�มีีสิิทธิิในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิที่่�เป็็นทหารกองประจำำ�การ หรืือทหารเกณฑ์์ในสัังกััดกรมแพทย์์
ทหารเรืือ และกรมแพทย์์ทหารอากาศดัังกล่่าว จึึงได้้มีีการจััดแยกเงิินงบประมาณ (Global Budget) ออกมา
บริิหารเป็็นการเฉพาะ สำำ�หรัับการเข้้ารัับบริิการประเภทผู้้�ป่่วยในของผู้้�มีีสิิทธิิที่่�ลงทะเบีียนกัับกรมแพทย์์ทหารเรืือ
และกรมแพทย์์ทหารอากาศ หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการสามารถขอรัับค่่าใช้้จ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุขตามเงื่�อนไข
และอััตราการรัับการชดเชยเงินิ ดัังนี้้�
เงื่อ� นไขจ่่าย
1) เป็็นการให้้บริิการแก่่ผู้�้ป่่วยสิิทธิิหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิที่่�มีีสิิทธิิย่่อยทหารกองประจำ�ำ การสัังกััด
กรมแพทย์์ทหารเรืือ และกรมแพทย์์ทหารอากาศ โดยตรวจสอบสิิทธิิ พบรหััสหน่่วยบริิการประจำ�ำ เป็็น SN001
(กรมแพทย์์ทหารเรืือ) หรืือ SP001 (กรมแพทย์ท์ หารอากาศ)
2) ผู้้�ป่่วยอาจมาด้้วยเงื่�อนไขกรณีอี ุุบััติเิ หตุุฉุุกเฉินิ หรืือกรณีกี ารส่ง่ ต่่อ ทั้้�งนี้้ห� ากอาการไม่ฉ่ ุุกเฉิินสามารถให้้
บริิการและส่ง่ ข้อ้ มููลเบิกิ ได้้ โดยไม่่ต้อ้ งใช้ห้ นัังสืือส่ง่ ตััว
อัตั ราการจ่่าย
หน่่วยบริิการทุุกแห่่งที่่�ให้้บริิการแก่่ผู้้�มีีสิิทธิิย่่อยทหารกองประจำำ�การสัังกััดกรมแพทย์์ทหารเรืือและ
กรมแพทย์ท์ หารอากาศจะได้ร้ ัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยในอััตราที่่ค� ำำ�นวณ โดยอััตราที่่ไ� ด้ร้ ัับต่อ่ หนึ่่ง� หน่ว่ ยน้ำ�ำ�หนัักสััมพััทธ์ข์ึ้น� อยู่่�กับ
วงเงินิ ระดัับเขตและผลงานการส่ง่ ข้อ้ มููลผู้ป้� ่ว่ ยในแต่ล่ ะเดืือน (Sent date) ภายใต้ร้ ะบบ DRGs with Global Budget
(ไม่่มีีอััตราจ่่ายข้้ามเขต โดยให้้ถืือเสมืือนว่่าเป็็นการให้้บริิการภายในเขตทุุกราย) โดยจ่่ายเบื้้�องต้้นที่่�อััตรา
8,350 บาทต่อ่ adjRW
หมายเหตุุ :
(1) สำ�ำ หรัับหน่่วยบริกิ ารสัังกัดั สำำ�นักั งานปลัดั กระทรวงสาธารณสุุข (สป.สธ.) จะคำ�ำ นวณจ่า่ ยตามค่า่
ถ่ว่ งน้ำ��ำ หนัักบริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยใน (ค่่า K)
(2) สำำ�หรัับหน่ว่ ยบริกิ ารของรัฐั มีีการปรับั ลดค่า่ แรง
6. การใช้บ้ ริิการกรณีีสำ�ำ รองเตีียง (ระบบศููนย์ป์ ระสานการส่่งต่่อ)
บริิการกรณีีสำำ�รองเตีียง หมายถึึง การให้้บริิการสาธารณสุุขแก่่ผู้้�มีีสิิทธิิตาม พรบ.หลัักประกัันสุุขภาพ
แห่่งชาติิ พ.ศ. 2545 โดยเข้้ารัับบริิการในสถานพยาบาลของเอกชน หรืือสถานบริิการอื่่�นที่่�ได้้สมััครเข้้าร่่วมเป็็น
สถานบริิการสำำ�รองเตีียงและผ่่านการตรวจมาตรฐานตามเกณฑ์์ โดยได้้ลงนามในข้้อตกลงการให้้บริิการร่่วมกัันกัับ
สปสช. เขตแต่ล่ ะเขต ตามเงื่อ� นไขที่่� สปสช. กำำ�หนด
ขอบเขตบริิการ
1) สถานพยาบาลของเอกชน หรืือสถานบริิการอื่่�น ที่่�สมััครเข้้าร่่วมเป็็นสถานบริิการสำ�ำ รองเตีียง
ผ่่านการตรวจมาตรฐานตามเกณฑ์์ และได้้ลงนามในข้้อตกลงการให้้บริิการร่่วมกัันกัับ สปสช. เขตแต่่ละเขตตาม
เงื่อ� นไขที่่� สปสช. กำ�ำ หนด
2) ให้้บริิการแก่่ผู้้�มีีสิิทธิิในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ทั้้�งที่่�มีีการลงทะเบีียนเลืือกหน่่วยบริิการ
ประจำ�ำ หรืือยัังไม่ล่ งเลืือกหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ (สิทิ ธิิว่่าง)
3) กรณีสี ่ง่ ต่อ่ ผู้ป้� ่ว่ ย ให้ผ้ ่า่ นการส่ง่ ต่อ่ โดยศูนู ย์ป์ ระสานการส่ง่ ต่อ่ ผู้ป�้ ่ว่ ย (อาจเป็น็ หน่ว่ ยบริกิ ารที่่� สปสช. เขต
กำำ�หนด หรืือ 1330)

25

เงื่�อนไขการจ่่าย
1) เป็็นไปตามอััตราที่่ม� ีกี ารเห็็นชอบร่่วมกัันระหว่า่ งสถานบริิการอื่่�นกัับ สปสช. เขตแต่่ละเขต
2) การรัับส่่งต่่อจากหน่่วยบริิการในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิตามเงื่�อนไขบริิการที่่�ตกลง
ร่่วมกัันระหว่า่ ง สปสช. และสถานบริิการอื่่�น
3) สถานบริิการสำ�ำ รองเตีียงบัันทึึกข้้อมููลในโปรแกรม e-Claim โดยมีีรหััสโครงการพิิเศษศููนย์์ประสาน
การส่่งต่่อคืือรหััส “Z75REF” และบัันทึกึ หน่ว่ ยบริิการที่่ส� ่่งต่อ่ ผู้ป้� ่่วยโดยบัันทึกึ ในช่่อง “รัับ Refer จาก...”
  อัตั ราการจ่่าย
1) กำำ�หนดอััตราจ่่ายไม่่เกินิ 15,000 บาท ต่อ่ adjRW
2) การจ่่ายเพิ่่�ม (Additional payment) ในกรณีีบริิการที่่�มีีค่่าใช้้จ่่ายสููงและหรืือการใช้้อวััยวะเทีียม
หรืืออุุปกรณ์์ในการบำ�ำ บััดรัักษาโรค (Instrument) และการขอรัับค่่าพาหนะในการส่่งต่่อผู้�้ป่่วยไปและกลัับยััง
หน่ว่ ยบริกิ ารสำำ�รองเตียี งและหน่ว่ ยบริกิ ารประจำำ� ให้เ้ ป็น็ ไปตามหลัักเกณฑ์ก์ ารขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ�่ บริกิ ารสาธารณสุุข
ในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ
7. การใช้บ้ ริิการกรณีีรัักษาผู้้�ป่่วยโรคนิ่่�วเพื่่�อนำำ�นิ่่ว� ออกจากระบบทางเดินิ ปััสสาวะด้้วยเครื่่�องสลายนิ่่�ว
7.1 การรัักษาด้้วยวิิธีีการผ่่าตัดั
เงื่อ� นไขการบริิการ
การรัักษาผู้�้ป่่วยโรคนิ่่�วเพื่่�อนำำ�นิ่่�วออกจากระบบทางเดิินปััสสาวะด้้วยวิิธีีการผ่่าตััด (Open surgery) หรืือ
ผ่า่ ตััดด้้วยกล้้อง (Percutaneous Nephrolithotomy-PCNL) รวมทั้้ง� การรัักษาด้้วยวิิธีสี ่่องกล้อ้ ง
อัตั ราการจ่า่ ย
กำำ�หนดอััตราการจ่า่ ยเงินิ ชดเชยค่่าบริิการฯดัังนี้้�
1) ค่า่ บริกิ ารกรณีใี ห้บ้ ริกิ ารผู้ป�้ ่ว่ ยที่่ม� ีหี น่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ภายในเขต หน่ว่ ยบริกิ ารที่่ใ� ห้บ้ ริกิ ารจะได้ร้ัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ย
ตามระบบกลุ่ม�่ วินิ ิจิ ฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) โดยใช้ค้ ่า่ น้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์ท์ี่่ป� รัับค่า่ ตามวัันนอน (adjRW) ที่่ไ� ด้จ้ ากการคำ�ำ นวณโดย
สปสช. อััตราที่่ไ� ด้ร้ัับต่อ่ หนึ่่ง� หน่ว่ ยน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) ขึ้้น� อยู่�่กับวงเงินิ ระดัับเขตของแต่ล่ ะเขตและผลรวมของ
ผลงานบริกิ ารจากการส่ง่ ข้อ้ มููลผู้ป�้ ่ว่ ยใน ในแต่ล่ ะเดืือน (Sent date) ภายใต้ร้ ะบบ DRGs with Global Budget ทั้ง�้ นี้้�
อััตราที่่ไ� ด้ร้ัับต่อ่ หนึ่่ง� หน่ว่ ยน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) โดยจ่า่ ยเบื้้อ� งต้น้ ที่่อ� ััตรา 8,350 บาท ต่อ่ adjRW
หมายเหตุุ :
(1) สำ�ำ หรัับหน่ว่ ยบริกิ ารสัังกัดั สำำ�นักั งานปลััดกระทรวงสาธารณสุุข (สป.สธ.) จะคำ�ำ นวณจ่า่ ยหลัังปรัับ
ค่่าถ่ว่ งน้ำำ��หนักั บริกิ ารผู้�้ ป่ว่ ยใน (ค่่า K)
(2) สำำ�หรัับหน่ว่ ยบริกิ ารของรััฐมีกี ารปรัับลดค่่าแรง
2) ค่่าบริิการกรณีีให้้บริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยข้า้ มเขตได้ร้ ัับค่่าใช้้จ่า่ ยในอััตราคงที่่� 9,600 บาท ต่่อ adjRW โดยไม่ป่ รัับ
ลดค่่าแรง
7.2 การรัักษาด้้วยเครื่่อ� งสลายนิ่่ว� (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL)
เงื่อ� นไขการจ่่าย
การรัักษาผู้้�ป่่วยโรคนิ่่�วเพื่่�อนำำ�นิ่่�วออกจากระบบทางเดิินปััสสาวะด้้วยเครื่่�องสลายนิ่่�ว (Extracorporeal
Shock Wave Lithotripsy - ESWL)
อััตราการจ่่าย
1) หน่่วยบริกิ ารภาครััฐ จ่า่ ยแบบเหมาจ่่ายครั้ง้� ละไม่่เกิิน 6,500 บาท จ่่ายไม่เ่ กินิ ข้้างละ 4 ครั้้ง� ต่่อคนต่อ่ ปีี
26

2) หน่่วยบริิการภาคเอกชน จะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายเมื่่�อบริิการสลายนิ่่�วสำำ�เร็็จ โดยไม่่จำ�ำ กััดจำ�ำ นวนครั้�้ง
(Episode) ในอััตราเหมาจ่า่ ย 16,000 บาทต่อ่ การสลายนิ่่ว� ในไตหนึ่่ง� ข้า้ งต่อ่ คนต่อ่ ปี ี ทั้ง�้ นี้้ห� น่ว่ ยบริกิ ารจะต้อ้ งส่ง่ ข้อ้ มููล
เพื่อ่� ขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเมื่อ่� ให้บ้ ริกิ ารสลายนิ่่ว� สำำ�เร็จ็ เท่า่ นั้น้� กรณีสี ลายนิ่่ว� ไม่ส่ ำ�ำ เร็จ็ ต้อ้ งมีกี ารให้บ้ ริกิ าร (ESWL) มากกว่า่
3 ครั้ง้� และมีหี ลัักฐานการเปลี่่ย� นแปลงวิธิ ีกี ารรัักษา จึงึ จะขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยได้โ้ ดยเป็น็ ไปตามแนวทางที่่� สปสช.กำำ�หนด
8. การใช้บ้ ริกิ ารกรณีีเด็็กแรกเกิิด
ขอบเขตบริิการ
เป็็นการให้้บริกิ ารแก่เ่ ด็ก็ แรกเกิิดที่่�มีอี ายุุน้้อยกว่า่ หรืือเท่่ากัับ 28 วััน ณ วัันที่่�เข้้ารัับบริกิ าร
1) เด็็กแรกเกิดิ ที่่ป� ่่วย หมายถึงึ เด็็กแรกเกิิดที่่ม� ีีค่่า RW มากกว่่า 3 ขึ้้น� ไป
2) เด็ก็ แรกเกิิดที่่ม� ีนี ้ำ�ำ�หนัักตััวน้้อยกว่่า 1,500 กรััม
3) เด็ก็ แรกเกิดิ ที่่น� ้ำ�ำ� หนัักน้อ้ ยกว่า่ 1,500 กรััมหรืือเด็ก็ แรกเกิดิ ที่่ป� ่ว่ ยที่่ไ� ด้ร้ ัับหััตถการเพื่อ่� การรัักษาที่่จ� ำ�ำ เป็น็
และราคาแพง
เงื่�อนไขการจ่า่ ย
เป็็นการจ่า่ ยให้้แก่่หน่่วยบริกิ ารที่่ใ� ห้บ้ ริกิ ารเด็็กแรกเกิดิ ตามขอบเขตบริิการที่่ก� ำำ�หนด โดยมีีเงื่�อนไข ดัังนี้้�
1) หน่่วยบริิการต้้องบัันทึึกวัันเดืือนปีีเกิิดของผู้้�มีสิทิ ธิิเพื่่อ� ขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่่ายทุุกครั้�ง้
2) เมื่่�อตรวจสอบสิทิ ธิิ พบว่า่ ยัังไม่ม่ ีีการลงทะเบียี นเลืือกหน่่วยบริิการประจำ�ำ
3) หน่่วยบริกิ ารต้อ้ งขอ Authentication Code และลงทะเบียี นเลืือกหน่่วยบริกิ ารประจำ�ำ
อัตั ราการจ่่าย
หน่ว่ ยบริิการที่่�ให้บ้ ริกิ ารจะได้ร้ ัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยตามระบบกลุ่่�มวินิ ิิจฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) โดยใช้้ค่า่ น้ำ�ำ� หนัักสััมพััทธ์์
ที่่�ปรัับด้้วยวัันนอน (adjRW) ที่่�ได้้จากการคำ�ำ นวณโดย สปสช. อััตราที่่�ได้้รัับต่่อหนึ่่�งหน่่วยน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ (Base
Rate) ดัังนี้้�
1) กรณีีเด็็กแรกเกิิดที่่�ป่่วย หรืือเด็็กแรกเกิิดที่่�น้ำำ��หนัักตััวน้้อยกว่่า 1,500 กรััม หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการ
จะได้ร้ ัับการจ่า่ ย ในอััตรา 9,000 บาทต่อ่ adjRW
2) กรณีีเด็็กแรกเกิิดที่่�น้ำำ��หนัักน้้อยกว่่า 1,500 กรััม หรืือเด็็กแรกเกิดิ ที่่�ป่่วยที่่ไ� ด้ร้ ัับหััตถการเพื่�่อการรัักษาที่่�
จำ�ำ เป็น็ และราคาแพง หน่่วยบริิการที่่ใ� ห้บ้ ริิการจะได้้รัับการจ่่าย ในอััตรา 12,000 บาทต่อ่ adjRW
3) กรณีเี ด็ก็ แรกเกิดิ กรณีที ี่่น� อกเหนืือจากข้อ้ 1) และ 2) หน่ว่ ยบริกิ ารที่่ใ� ห้บ้ ริกิ ารจะได้ร้ ัับการจ่า่ ยในอััตรา
เบื้้อ� งต้น้ ที่่�อััตรา 8,350 บาทต่อ่ adjRW
หมายเหตุุ
กรณีเี ด็ก็ แรกเกิดิ ที่่ม� ีหี น่ว่ ยบริกิ ารประจำำ�แล้ว้ หากต้อ้ งส่ง่ ต่อ่ ไปรัักษายัังหน่ว่ ยบริกิ ารอื่น�่ การขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ย
ให้เ้ ป็น็ ไปตามแต่่ละกรณีเี หมืือนกรณีผี ู้้�มีสิิทธิิที่่�มีหี น่่วยบริกิ ารประจำำ�แล้ว้
9. การใช้บ้ ริกิ ารรัักษาด้้วยโรคที่ม�่ ีีค่่าใช้้จ่า่ ยสููงเกินิ ปกติิ (Outlier Reimbursement Schedule: ORS)
เพื่อ�่ สะท้้อนต้้นทุุนค่่าใช้้จ่่ายที่่ส� ููงกว่า่ มาตรฐานการจััดกลุ่่�มวิินิจิ ฉััยโรคร่ว่ มของระบบ DRGs version 5
1) หลัักการพื้้�นฐานการเบิิกจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุขกรณีีการรัักษาด้้วยโรคที่�่มีีค่่าใช้้จ่่าย
สููงเกิินปกติิ (ORS)
การเบิิกจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุขสำำ�หรัับผู้้�ป่่วยใน สิิทธิิหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ใช้้วิิธีีการ
จ่า่ ยตามระบบกลุ่ม�่ วิินิจิ ฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) โดยใช้้ค่่าน้ำ�ำ� หนัักสััมพััทธ์์ปรัับตามจำ�ำ นวนวัันนอน (Adjusted relative
weight: AdjRW) คููณด้ว้ ยอััตราจ่่าย (Base rate) ซึ่่�งค่า่ AdjRW ได้จ้ ากข้อ้ มููลพื้้�นฐานที่่�สำ�ำ คััญของผู้้�ป่่วยรายนั้น�้ ๆ

27

ได้แ้ ก่่ เพศ อายุุ ประเภทการจำำ�หน่่าย การวิินิจิ ฉััยโรค การทำ�ำ หััตถการที่่�สำ�ำ คััญ จำำ�นวนวัันนอนโรงพยาบาล และ
น้ำ��ำ หนัักแรกรัับ (เฉพาะกรณีีเด็ก็ แรกเกิิด)
ในการจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุขตามระบบดัังกล่่าว อาจมีีบริิการในผู้้�ป่่วยบางรายที่่�มีีค่่าใช้้จ่่าย
ไม่่สอดคล้้องกัับค่่าน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ในกลุ่�่มวิินิิจฉััยโรคร่่วมนั้้�น เช่่น กรณีีที่่�จำ�ำ เป็็นต้้องใช้้ยาราคาแพง หรืือกรณีีที่่�มีี
วัันนอนนาน ซึ่่�งเป็็นสาเหตุุให้้เกิิดภาระค่่าใช้้จ่่ายที่่�หน่่วยบริิการต้้องรัับผิิดชอบเป็็นจำำ�นวนมาก เพื่่�อบรรเทาปััญหา
ดัังกล่า่ ว จึงึ ได้ก้ ำ�ำ หนดวิธิ ีกี ารเบิกิ จ่า่ ยเงินิ ค่า่ รัักษาพยาบาลกรณีผี ู้ป�้ ่ว่ ยในที่่ม� ีคี ่า่ ใช้จ้ ่่า�่ ยสููงเกินิ เกณฑ์ท์ ี่่ก� ำำ�หนด โดยจะ
พิจิ ารณาจ่่ายให้้หน่ว่ ยบริกิ ารในกรณีที ี่่ม� ีีความแตกต่่างระหว่า่ งค่่ารัักษาพยาบาลกัับเงิินชดเชยที่่ไ� ด้ร้ ัับ เฉพาะส่่วนที่่�
จ่่ายด้ว้ ยกลุ่ม�่ วินิ ิิจฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) โดยมีหี ลัักเกณฑ์ด์ ัังนี้้�
2) การกำ�ำ หนดระดัับเริ่�มต้้นของการจ่่ายกรณีีบริิการรัักษาด้้วยโรคที่่�มีีค่่าใช้้จ่่ายสููงเกิินปกติิ (Outlier
loss threshold: OLT)
ระดัับเริ่ม� ต้้นของการจ่า่ ยถููกกำ�ำ หนดไว้้ 2 แบบคืือ
2.1 ระดัับเริ่ม� ต้้นของความสููญเสีียแบบคงที่่� (Fixed outlier loss threshold: FOLT) กรณีีที่่�ความสููญเสียี
(Loss) ≥ 1,000,000 บาท
2.2 ระดัับเริ่�มต้้นของความสููญเสีียแบบแปรผััน (Variable outlier loss threshold= VOLT) ได้้จาก
ค่่าสููงสุุดระหว่่าง 20 เท่่าของจำ�ำ นวนเงิินค่่าใช้้จ่่ายต่่อหนึ่่�งหน่่วยน้ำ�ำ�หนัักสััมพััทธ์์ปรัับตามวัันนอน (20 เท่่าของ
Charge per AdjRW) หรืือ ร้้อยละ 1 ของค่า่ ใช้้จ่า่ ยในส่่วน DRGs รวมทั้้ง� ปีี (1% of Sum Charge in DRGs)
โดยใช้้ข้อ้ มููลผู้ป้� ่่วยใน ของปีีงบประมาณก่่อนหน้า้ หรืือ ในรอบปีีก่่อนหน้้า
เช่่น หน่่วยบริกิ ารที่่�มีคี ่่า VOLT > FOLT OLT = FOLT (=1,000,000 บาท)
VOLT < FOLT OLT = VOLT
เงื่�อนไขในการคำำ�นวณค่่า OLT ดัังนี้้�
1) ปรัับปรุุงค่า่ ใช้้จ่า่ ยที่่�เรียี กเก็็บ (Standardize Charge) ของแต่่ละรายที่่�มีีข้อ้ มููลค่า่ ใช้จ้ ่่ายรายหมวดใน
โปรแกรม e-Claim ดัังนี้้�
1.1) ปรัับค่า่ ห้อ้ ง/ค่่าอาหาร ให้้เป็็นจำ�ำ นวนตามที่่�เรีียกเก็บ็ จริิง แต่่ไม่เ่ กิินราคา 400 บาทต่่อวััน
1.2) ตััดค่่าใช้้จ่า่ ยรายการอื่่�นๆ ที่่ช� ดเชยเพิ่่ม� เติมิ (add on)
1.3) ตััดค่่าธรรมเนีียมบุุคลากรทางการแพทย์์ ค่่าใช้้จ่่ายในหมวดอื่่�นๆ และการจ่่ายพิิเศษนอกกลุ่�่ม
วินิ ิิจฉััยโรคร่่วมอื่่น� ๆ
2) ปรัับปรุุงค่่าใช้้จ่่ายที่่�เรีียกเก็็บ (Standardize Charge) ของแต่่ละรายที่่�ไม่่มีีข้้อมููลค่่าใช้้จ่่ายรายหมวด
ตอนส่่งข้อ้ มููลเรียี กเก็็บเงินิ ในโปรแกรม e-Claim โดยให้้ปรัับลดค่่าใช้จ้ ่่ายที่่�เรียี กเก็็บลงตามสััดส่ว่ นโดยรวมทั้ง้� หมด
ที่่�ถููกปรัับลดตามข้้อ 1
3) กรณีคี ่่า OLT ที่่�ได้ม้ ามีีเศษไม่เ่ ต็ม็ 100 บาท จะดำ�ำ เนิินการดัังนี้้�
3.1) กรณีีค่า่ OLT ที่่ไ� ด้้มามีเี ศษน้อ้ ยกว่า่ 50 บาท ให้ป้ ัดั เศษทิ้้ง�
3.2) กรณีีค่่า OLT ที่่�ได้้มามีีเศษมากกว่่าเท่่ากัับ 50 บาท ให้ป้ ััดขึ้�นเป็น็ 100 บาท
ทั้้�งนี้้ใ� นแต่่ละปีสี ำำ�นัักงานจะแจ้้งค่่า OLT ที่่�คำำ�นวณได้ใ้ ห้้หน่ว่ ยบริกิ ารทราบ โดยจะใช้ข้ ้อ้ มููลในปีีที่่�ผ่่านมาใน
การคำ�ำ นวณค่่า OLT

28

หมายเหตุ คา่ ใชจ้ า่ ยรวมท่เี รียกเกบ็ (Sum Charge in DRG) ในคอลมั น์ [1] เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยที่มกี ารปรับปรงุ คา่ ใชจ้ า่ ยที่เรยี กเก็บ (Standardize Charge) แลว้

29

3) หลักั เกณฑ์์ในการคัดั เลืือก case ที่่เ� ข้า้ เกณฑ์์ ORS
สปสช.มีีเงื่�อนไขในการคััดเลือื ก case ที่เ่� ข้้าเกณฑ์์ ORS ดัังนี้้�
3.1) ดำำ�เนิินการตรวจสอบปรัับปรุุงค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยที่่เ� รียี กเก็บ็ (Standardize Charge) ของแต่ล่ ะรายโดยมีีการ
ปรัับปรุุงค่่าใช้จ้ ่า่ ยรายหมวดของผู้ป้� ่่วยใน ดัังนี้้�
3.1.1) ปรัับค่า่ ห้อ้ ง/ค่า่ อาหารให้เ้ ป็น็ จำ�ำ นวนตามที่่เ� รียี กเก็บ็ จริงิ แต่ไ่ ม่เ่ กินิ ราคา 400 บาทต่อ่ วััน
3.1.2) ตััดค่า่ ใช้้จ่่ายรายการอื่น�่ ๆ ที่่ช� ดเชยเพิ่่�มเติมิ (add on)
3.1.3) ตััดค่่าธรรมเนีียมบุุคลากรทางการแพทย์์ ค่่าใช้้จ่่ายในหมวดอื่�่นๆ และการจ่่ายพิิเศษนอก
กลุ่�ม่ วิินิจิ ฉััยโรคร่ว่ มอื่�่นๆ
3.2) ทำ�ำ การคััดเลืือก case ที่่เ� ข้า้ เกณฑ์์โดยคำำ�นวณหา case ที่่�มีคี ่่าความสููญเสียี (ค่่าใช้จ้ ่า่ ยเรีียกเก็บ็ ที่่�มีีการ
ปรัับปรุุงแล้้ว) (Standardize Charge ลบด้ว้ ยค่า่ ใช้จ้ ่่ายตาม DRGs) มากกว่า่ ค่่า OLT ของหน่ว่ ยบริิการ
3.3) ในปีีงบประมาณ 2565 หากข้้อมููลผู้ป�้ ่ว่ ยที่่�หน่ว่ ยบริกิ ารส่ง่ เรียี กเก็็บค่า่ ใช้้จ่า่ ยผ่่านโปรแกรม e-Claim
แล้้วไม่่มีีค่่าใช้้จ่่ายรายหมวด สปสช.จะไม่่รัับพิิจารณา เพื่�่อจ่่ายชดเชยเพิ่่�มเติิมสำ�ำ หรัับผู้�้ป่่วยในที่่�มีีค่่าใช้้จ่่ายสููงเกิิน
เกณฑ์์ปกติิ (ORS)
ตาราง 2 ตััวอย่่างคำำ�นวณหาข้อ้ มููลผู้้�ป่่วยใน ที่�เ่ ข้้าเกณฑ์์ ORS

หมายเหตุุ ค่่าใช้้จ่่ายรวมที่่�เรีียกเก็็บ (Sum Charge in DRG) ในคอลััมน์์ [1] เป็็นค่่าใช้้จ่่ายที่่�มีีการปรัับปรุุงค่่าใช้้จ่่ายที่่�เรีียกเก็็บ
(Standardize Charge) แล้้ว

4) หลัักเกณฑ์ก์ ารจ่า่ ยชดเชยเพิ่่�มเติิมสำ�ำ หรับั ผู้้�ป่ว่ ยในที่ม�่ ีีค่่าใช้จ้ ่่ายสููงเกิินเกณฑ์ป์ กติิ (ORS)
โดยมีีสููตรการคำ�ำ นวณเพื่่อ� จ่่ายชดเชยดัังนี้้�
ค่า่ Reimburse Ratio ของแต่่ละ รพ. คููณกัับ ความสููญเสียี หลัังการตรวจสอบ (Loss) ในส่่วนที่่เ� กิินกว่่า
กึ่ง� หนึ่่�งของระดัับเริ่ม� ต้น้ ฯ

สููตรคำ�ำ นวณ = Reimburse ratio × [Loss – (0.5×OLT)]
Reimburse ratio คืือ ค่่าที่่�คำ�ำ นวณได้้จากการเอา base rate ผู้้�ป่่วยในที่่�จ่่ายในปีีงบประมาณนั้้�นหารด้้วย
ค่่าใช้จ้ ่า่ ยที่่�หน่่วยบริกิ าร เรียี กเก็บ็ ต่อ่ น้ำ�ำ� หนัักสััมพััทธ์ป์ รัับตามวัันนอน (Charge per AdjRW)
ตััวอย่่าง เช่่น base rate 8,500 บาท ค่า่ Reimburse ratio = 8,500 ÷ Charge per AdjRW
โดยกำ�ำ หนดเพดาน Reimburse ratio ไว้ไ้ ม่เ่ กิิน 0.8

30

ตตาารราางงทท่ีี่3่� 3ตวัตัอัวยอ่าย่ง่ากงากรคาารนคำวำ�ณนวหณาจหานาจวำนำ�นเงวนิ นทเีจ่ งิ่าินยทเี่พจ่� ่ิ่ม่าเยตเิมพิ่ต่�มาเมติมิOตRาSม ORS

หหมมาายยเหเหตุตุ:ุ :ข6ต ้อ4คข้ม.อ้6-ูล4ม3ูRู-1ลe 3Riสm1eคbกi.muค6r.b65seu5rRsaetiRoaปtiี o2 5ป6ีี5256ใช5ข้ อ้ มใชลู ้ข้ข้้อองมูปูลงี ขบอปงรปะีงีมบาณปร2ะ5ม6า5ณ ค2ือ56d5a t e คืืdอiscdhaatregediตsง้ัcแhตa่วrันgทe ี่ ต1ั้�้งแต่่
วัันที่่� 1 ตค.
5) ข้นั ตอนการดาเนนิ การจ่ายชดเชยเพ่มิ เติมสาหรบั ผูป้ ว่ ยในทม่ี คี ่าใชจ้ า่ ยสูงเกนิ เกณฑป์ กติ (ORS)

5) ขสั้ป้�นสตชอ.จนะดกาาเรนดนิำ�ำกเานรินิตรกวาจรสจอ่่าบยขช้อดมเูลชตยาเมพิข่่ม�น้ั เตตอิิมนสำดำ�ังหนร้ีับั ผู้้�ป่ว่ ยในที่ม�่ ีีค่่าใช้้จ่่ายสููงเกิินเกณฑ์์ปกติิ (ORS)
สปส5ช.1.จ) ะตดำร�ำ วเจนิสนิ อกบาเงรื่อตนรไวขจขสอ้ อมบูลผข้ปู้้อว่มยููใลนตทาม่เี ขขั้า้�น้ ตตามอหนล ดกั ััเงกนีณ้้� ฑจ์ า่ ยชดเชยเพมิ่ เตมิ ท่มี คี ่าใชจ้ า่ ยสูงเกินเกณฑ์ปกติ
( ORS) 5.1) ตรวจสอบเงื่อ� นไขข้อ้ มููลผู้ป�้ ่ว่ ยในที่่เ� ข้า้ ตามหลัักเกณฑ์จ์ ่า่ ยชดเชยเพิ่่ม� เติมิ ที่่ม� ีคี ่า่ ใช้จ้ ่า่ ยสููงเกินิ เกณฑ์์
ปกติิ (ORS) 5.2) สปสช.อาจขอใหห้ นว่ ยบริการส่งเอกสารเพ่มิ เติม หากไม่สง่ เอกสารภายในเวลาทก่ี าหนด สปสช. จะไมร่ บั
พ ิจารณาข อ้ มูล5.2) สปสช.อาจขอให้้หน่่วยบริิการส่ง่ เอกสารเพิ่่ม� เติมิ หากไม่่ส่่งเอกสารภายในเวลาที่่ก� ำำ�หนด สปสช.
จะไม่ร่ ัับพิจิ า5ร.ณ3)าขส้้อปมสููชล. ส่งหนงั สือแจง้ ผลการพจิ ารณาให้หนว่ ยบริการทราบ และดาเนนิ การจา่ ยชดเชยเพิม่ เตมิ ตาม
ห ลกั เกณฑ ท์ ีก่ า5ห.3น)ด หสาปกสไชมเ่. ขส้า่เ่งกหณนัฑัง์สืสือปแสจช้้ง.จผะลสก่งาครืนพสิิจาเานราณเวาชใรหะ้้หเบน่ีย่วนยบริกิ ารทราบ และดำ�ำ เนิินการจ่่ายชดเชยเพิ่่�มเติิม
1ต0า.มกหาลรััเกขเ้ากรณับฑบ์รท์ ี่ิก่�กาำ�ำรหผนา่ ตดัดหแบากบไไมม่่เค่ ข้า้ ้างเคกืนณ(ฑO์์ nสeปสdชa.yจะsuส่rง่ gคืeืนryสำำ�:เOนDาเSว)ชระเบียี น

ผบเไห 1 ดหกแก โ ดัดััดัั่ารัตบ0าบงัียแ้ ติกตยถนร.ีบววถก้ัาัด้กไรั�กันก่กวรัมัหกาั่ลนาทาร่ตีรษ่ับ้ร่รเ�รื้ออก21นเัหดานก เ12เังบีขใ..งเิงรไิย ืรยีอ่ื..่ร้ปนยิด รณทอ�ไ้าือาั้วนณัวำ็นาวบ้แมนร้เ2เผี 2 เเำ�ีกบไัท้ปปันมรปปกหบีบัผ.ข่าำไ.ู�ล็ร1่ัูปน็็น้1ัำ�รบขนตน็่�้ปักรัิกหบุิ่่งรกกแ ตัดักกิกกา(ร((า่วขถิัาา213บทราเราาาายติกรรึ้นกป)))รบยจผรถ((รีไ่รร็ใใไ12าาดากน็่าใหหใ่วใาผกจโโโโ้หร่))รหน่ย ยม้ตารรรดใ้บบ้้ร่า ้าา่้ผูนรบก้กคคคบีก้ัด่ยตรรรูย่ัหทปาาถไรัาหาแรกกิิรอ/ดแิสิรดิรตรี่กกงุริผโโกิาาบืยนบัืแ่้เดรรเนอสรร่ทาาัดา่าลีตบู่ใว่่คคบบูแแแหดี่้ารผนรตื่อ�กแรไั่ยกกอลำไถัแบวในแมาุ่ียหนดำ�บสุนบทผ่่ณัผงงกต้กด่ไคมหขนหั่ท้เ่รู้บนัู้ปกี่ผมรท่ตผ่้ดฑล้ากีาิู่่นวับำื่รวิกู้ม้่า่ื่��ำวคไ่งผัห้ง�้ืาท�่อ�ะยอูรอา้ีบัดมรค้ยีส่แาบัร้า้่่นรนบ�ั�ไใ่มรดทตรื(ิทนไตีณงูคบสัดบีHนูวกิร้ข้ิ้(แค่ปธ้ง�ี่ท้าทิืH้มร้ลิกyา(ฑวืาแติิัลธี(นงีงOาักิร่dวeIีกานหิาบะnตหคผทงตาิูรnrm่ืมา้ร(นgปo่ปหุป้�ัตนืร่ไีไO่าeีร(กี�่ง่uดมocีบHทรถนมงีว่ีเขฎ่niึร้eะ่่Dนrต(้nบกไย�า้yกr�นหบัรOelมด(กaah้าอทdปeีฎ้Iีมกn่าร้รly่ยีอo่ยnั)โDrท�ัรหาาณบแghดoนำมiกeSะยรdaำ�มบuกeแยcววกหuวม)y2าบiัrา่ลนิeาdอา่nาrnาั5ยรgวดS้วlจิตรยaaณi62ูeววeถันaว้่uฉไ่ิ่�ใylแ1าน่ิr)ว)ยกเัยนrชิ้yลดด2h้ลจหgิ าโ(้sั่หฉว่ะตวีย5้รee:ัลว่รuโัสคยนัว้ง6rOแยrงกัม่rแyากnตห1ห่วปบโgงDมตลราiยลe:รนaับ(Sามแ่วคัับ้ะตกบOr)ัรา้)ันวลก้ตกัyปง�้ัถรกคหนDทละิัน่าแิกใรอ่ือไุม่:รเี่Sหมสตะดมา1ือน่โO)ีขุ้กกกก่วรร่ยเีััแัหภมักลาคAลนไนDวุลม่การับินรm่�มทส้กื่Sีกืพุร้วร่อ่นุบ่ขโล�้)ับล2bาัแร1ั้อ้าภบคAมุ่4แหผuคนยมมาอ mู้ปlลง่ คใชaกพืชากนื่ะวก2tอั่วbวกาแยวรoส่ล5โตาุ่าuันหกาเ่มrา6�่มขริ่yคlเางม่2ง1้าaดอชหรมs )ามtโชียารัuารัดoร่จาั่วก2บตอืว�rถเายrิกg5พาโหิผyนใไูeันมร้6ืห่อมัตป้�วrs้ก่ง1yรถ่นต้กวu่ หบั ับ)ก้แอยล rัว1รจหาัgืวงลเบืำัน2อขรe�ำรินร้ะบททหา้นับือrกิจ้ไัyม่กีีร่้าักผมวฉลต ่ับนาานาู้ปัย ุถ่ม่เหหเไกรใโ่กพวิวนกนผ1ืรรนิ ่ืย้ทาือ่�่คาา2อดวัไราัตรร2/นวกัหทักดรีบัด4้ใ่าหเ่ักตัังลน�กดแุ วรำชน่ัตีิถษั่ม�หำ�บนียิ่ผ่ถี้กิ่�วาหโนบวจิา่ กราโฉนก่วตวทั1มรัาคััััันยนด4ด/รยาง/

31

(3) โรคริดิ สีีดวงทวาร (Hemorrhoid)
(4) ภาวะเลืือดออกผิิดปกติจิ ากมดลููก (Abnormal Uterine bleeding)
(5) หลอดเลืือดดำ�ำ ในหลอดอาหาร และกระเพาะอาหารโป่่งพอง (Esophageal varices,
Gastric varices)
(6) ภาวะหลอดอาหารตีบี (Esophageal stricture)
(7) มะเร็ง็ หลอดอาหารระยะลุุกลามที่่�อุุดตััน (Obstructive esophageal cancer/tumor)
(8) ติ่�งเนื้้�องอกลำำ�ไส้้ใหญ่่ (Colorectal polyp)
(9) นิ่่�วในท่่อน้ำ�ำ�ดีี (Bile duct stone)
(10) นิ่่�วในท่่อตัับอ่อ่ น (Pancreatic duct stone)
(11) ภาวะท่่อน้ำ�ำ� ดีีตีีบ (Bile duct stricture)
(12) ภาวะท่อ่ ตัับอ่อ่ นตีีบ (Pancreatic duct stricture)
2.2 รายการที่่�กำ�ำ หนดตั้�้งแต่่ปีีงบประมาณ 2562 (ตั้�้งแต่่วัันที่่� 1 มกราคม 2562) จำ�ำ นวน
12 กลุ่่�มโรค/ หััตถการ ได้้แก่่
(1) สิ่�งแปลกปลอมในทางเดิินอาหารส่่วนต้้น (Foreign body of upper Gastrointestinal
Tract)
(2) การผ่่าตััดต้อ้ เนื้้�อ (Pterygium Excision with Graft)
(3) การทำ�ำ หมัันหญิงิ (Female sterilization)
(4) การจััดกระดููกหัักให้้เข้้าที่่� โดยการผ่่าตััดผ่่านผิิวหนัังด้้วยแผลขนาดเล็็ก (Percutaneous
fracture fixation)
(5) ฝีีคััณฑสููตร (Fistula in ano)
(6) ฝีีรอบไส้้ตรง ทวารหนััก (Perirectal, Perianal abscess)
(7) ฝีเี ต้้านม (Breast abscess)
(8) นิ่่ว� ในกระเพาะปััสสาวะ (Vesicle stone)
(9) นิ่่ว� ในท่อ่ ไต (Ureteric stone)
(10) นิ่่�วในท่่อปััสสาวะ (Urethral stone)
(11) ท่่อปััสสาวะตีบี (Urethral stricture)
(12) แผลฉีีก หรืือแผลปริิที่่ข� อบทวาร (Anal fissure)
2.3 รายการที่่�กำำ�หนดตั้�้งแต่่ปีีงบประมาณ 2563 (ตั้้�งแต่่วัันที่่� 1 มกราคม 2563) จำ�ำ นวน
7 กลุ่ม�่ โรค/ หััตถการ ได้แ้ ก่่
(1) ความผิิดปกติิของอััณฑะที่่ไ� ด้ร้ ัับการตััดลููกอััณฑะ (Orchidectomy) 
(2) การส่่องกล้้องตรวจโพรงมดลููก และการผ่่าตััด (Hysteroscopy) เพื่่�อรัักษาความ
ผิิดปกติิของอวััยวะในอุ้ �งเชิิงกราน
(3) การตััดนิ้้ว� มืือ (Amputation Finger)
(4) การผ่่าตััดก้อ้ นโรคที่่�เต้า้ นม (Wide Excision Breast mass)
(5) ความผิดิ ปกติขิ องเต้า้ นมที่่ร� ัักษาด้ว้ ยการผ่า่ ตััดเต้า้ นมออกทั้ง้� หมด (Simple Mastectomy)
(6) การรัักษามะเร็็งเต้า้ นมโดยการผ่่าตััดแบบสงวนเต้า้ (Breast Conservative Surgery)

32

(7) ภาวะลิ้น� ติิด (Tongue tie Release)
2.4 รายการที่่ก� ำ�ำ หนดตั้้ง� แต่่ปีีงบประมาณ 2564 (ตั้ง้� แต่่วัันที่่� 1 มกราคม.2564) จำำ�นวน 11 กลุ่่�มโรค/
หััตถการ ได้แ้ ก่่
(1) การตััดนิ้้ว� เท้า้ ในแผลเบาหวานและเนื้้อ� ตายที่่�เท้า้ (Diabetic foot With gangrene)
(2) การปลููกถ่่ายผิวิ หนัังใน Granulation Wound
(3) การทำ�ำ ผ่า่ ตััดเส้้นเลืือดขอด (Varicose vein)
(4) การขลิบิ ผิิวหนัังหุ้�มปลายอวััยวะเพศชาย (Phimosis, Paraphimosis)
(5) การผ่า่ ตััดนิ่่ว� และการอุุดตัันของทางเดิินปััสสาวะ (Obstructive uropathy)
(6) การผ่า่ ตััดเส้น้ เลืือดขอดบริิเวณถุุงอััณฑะ (Varicocele)
(7) การผ่า่ ตััดปะแก้ว้ หูู เพื่อ่� รัักษาหููชั้น�้ กลาง (Chronic otitis media, Perforated tympanic
membrane, atelectatic otitis media, adhesive otitis media)
(8) การผ่า่ ตััดเพื่่�อรัักษาเนื้้�องอกที่่�กล่อ่ งเสียี ง (Laryngotracheal stenosis, tumor/cyst at
larynx hypopharynx base of tongue)
(9) การผ่า่ ตััดเพื่�อ่ การรัักษาโรคจมููกอัักเสบเรื้�อรััง  (Hypertrophy of turbinate)
(10) การผ่่าตััดรัักษาโรคเกี่�ยวกัับต่่อมบาร์์โธลิิน (Cyst/abscess of Bartholin’s gland)
(ถุุงน้ำ�ำ�บาร์์โธลิิน หรืือถุุงหนองต่อ่ มบาร์โ์ ธลินิ )
(11) การตััดติ่ง� เนื้้อ� หรืือเนื้้อ� งอกในโพรงมดลููก (Submucous myoma uteri, polyp of corpus
uteri) (เนื้้อ� งอกกล้้ามเนื้้อ� มดลููกในโพรงมดลููก และติ่�งเนื้้�อเยื่่�อบุุโพรงมดลููก)
2.5 รายการที่่�กำ�ำ หนดตั้้ง� แต่่ปีงี บประมาณ 2565 (ตั้ง�้ แต่่ 1 ต.ค.2564) จำ�ำ นวน 20 กลุ่่�มโรค/หััตถการ
ได้้แก่่
(1) การส่่องกล้้องใส่่สายให้้อาหารทางหน้้าท้้อง (Percutaneous Endoscopic
Gastrostomy: PEG)
(2) การส่่องกล้้องใช้้เข็็มเจาะดููดชิ้�นเนื้้�อบริิเวณตัับอ่่อนนำำ�ทางด้้วยกล้้องคลื่�่นเสีียงความถี่�สููง
[EUS-FNB (endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy) pancreas]
(3) การส่่องกล้้องใช้้เข็็มเจาะดููดชิ้�นเนื้้�อบริิเวณตัับนำ�ำ ทางด้้วยกล้้องคลื่่�นเสีียงความถี่�สููง
[EUS-FNB (endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy) liver]
(4) การฉีีดสารฟิิลเลอร์ท์ ี่่�เส้น้ เสีียง (Injection laryngoplasty)
(5) การผ่า่ ตััดส่อ่ งกล้อ้ งเพื่อ่� รัักษาพยาธิสิ ภาพที่่ก� ล่อ่ งเสียี ง (Endoscopic laryngeal surgery)
(6) การผ่่าตััดปะเยื่่อ� แก้ว้ หูู (Tympanoplasty)
(7) การวางสายเพื่อ�่ การล้้างไตในช่่องท้้อง (Tenckhoff catheter)
(8) การส่่องกล้อ้ งตรวจลำ�ำ ไส้ใ้ หญ่่ (Colonoscopy) ในกลุ่่ม� ความเสี่ย� งสููง
(9) การตััดปากมดลููกด้้วยห่ว่ งไฟฟ้า้ (Loop Electrosurgical Excision Procedure)
(10) การผ่า่ ตััดโรคจอตาและวุ้�นตา (Vitreoretinal surgery)
(11) การผ่่าตััดเพื่่�อเปิิดทางระบายน้ำ��ำ จากช่อ่ งหน้า้ ลููกตาไปใต้้เยื่�่อบุุตา (Trabeculectomy)
(12) การผ่่าตััดเพื่่�อใส่่ท่่อระบายน้ำ��ำ จากช่่องหน้้าม่่านตาไปใต้้เยื่�่อบุุตา (Tube shunt
surgery)

33

(13) การผ่่าตััดเบ้า้ ตา (Orbital surgery)
(14) การผ่่าตััดเปลืือกตา (Eyelid surgery) เพื่่�อการรัักษาเท่่านั้�น้
(15) การผ่า่ ตััดระบบน้ำำ�� ตา (Lacrimal surgery)
(16) การผ่่าตััดแก้้ไขหนัังตาหย่่อน (Rhytidectomy/ Blepharoplasty) เฉพาะกรณีอี ายุุ 60 ปีี
ขึ้�นไปเพื่่�อการรัักษาเท่า่ นั้น้�
(17) การผ่่าตััดโดยวิิธีีการฉายแสงเพื่่�อเสริิมความแข็็งแรงของกระจกตา (Corneal Collagen
Cross Linking)
(18) การยิงิ เลเซอร์ท์ ำ�ำ ลายซิลิ ิิอารีีบอดีี (Cyclophotocoagulation)
(19) การผ่า่ ตััดทำำ�ลายเยื่อ�่ บุุตาและผ่า่ ตััดตััดแต่ง่ เยื่อ่� บุุตา (Excision or destruction of lesion
or tissue of conjunctiva)
(20) โรคนิ่่ว� ในถุุงน้ำ��ำ ดีแี ละหรืือถุุงน้ำำ��ดีีอัักเสบ (Symptomatic gallstone/ Cholecystitis)
2.6 รายการที่่ก� ำ�ำ หนดปีีงบประมาณ 2565 (ตั้�้งแต่่ 1 มกราคม 2565) จำ�ำ นวน 3 กลุ่�ม่ โรค/หััตถการ ได้แ้ ก่่
แยกเป็็น ข้อ้
(1) การผ่่าตััดต่่อมน้ำ�ำ� เหลืืองเซนติเิ นล (Sentinel lymph node biopsy : SLNB)
(2) การผ่่าตััดต่อ่ มน้ำำ��เหลืืองที่่�รัักแร้้ออกทั้�้งหมด (Axillary lymph node dissection: ALND2)
(3) การตรวจวิินิิจฉััยช่่องท้้องโดยการส่่องกล้้อง ร่่วมกัับการตััดชิ้�นเนื้้�อ และหรืือการเก็็นน้ำ��ำ ใน
ช่อ่ งท้้องส่่งตรวจ (Diagnostic laparoscopy with peritoneal lavage for cytology and /or with biopsy)
3. เป็็นการให้บ้ ริิการที่่ม� ีีจำ�ำ นวนวัันนอนตั้้�งแต่่สองชั่�วโมงแต่่ไม่่เกิินยี่ส� ิิบสี่�ชั่ว� โมง
4. เป็็นบริิการที่่�มีีกลุ่�่มโรค และหััตถการ เฉพาะผู้้�รับบริิการที่่�ไม่่มีีภาวะแทรกซ้้อน และมีีชนิิดการ
จำ�ำ หน่่าย (Discharge Type) เป็็น with approval
5. กรณีบี ริกิ ารส่อ่ งกล้อ้ งตรวจลำ�ำ ไส้ใ้ หญ่่ (Colonoscopy) ในกลุ่ม�่ ความเสี่ย� งสููง กำำ�หนดข้อ้ บ่ง่ ชี้� และ
ข้้อห้า้ มในการให้้บริกิ าร ดัังนี้้�
5.1 ข้อ้ บ่ง่ ชี้ใ� นการให้้บริกิ าร พบข้อ้ ใดข้อ้ หนึ่่�งดัังต่อ่ ไปนี้้�
5.1.1 มีีผลการตรวจ Fit test positive
5.1.2 มีีปร ะวััติิญาติิสิ� ายตรงเป็็น colorectal CA
5.1.3 มีอี าการหรืืออาการแสดง (Signs or Symptoms) ที่่ผ� ิดิ ปกติิ อย่า่ งใดอย่า่ งหนึ่่ง�
ดัังนี้้�
(1) มีีอาการหรืืออาการแสดงที่่�สงสััยถึึงมะเร็็งลำำ�ไส้้ใหญ่่และทวารหนััก
(Colorectal Cancer) ได้แ้ ก่ ่ น้ำ�ำ� หนัักลด เบื่อ่� อาหาร ถ่า่ ยมีมี ููกปนเลืือด (Mucous bloody stool) อุุจจาระลำ�ำ เล็ก็ ลง
ท้อ้ งผููกสลัับท้้องเสีีย (bowel habit change) ภาวะซีดี (anemia) เป็็นต้น้
(2) มีีอาการถ่า่ ยเหลวผิิดปกติิเรื้อ� รััง (Chronic diarrhea)
(3) ตรวจพบรอยโรค หรืือความผิิดปกติิจากการตรวจพิิเศษต่่าง ๆ ได้้แก่่
การสวนแป้้งทางทวารหนััก (Barium anemia) การทำำ�เอ็็กซเรย์ค์ อมพิิวเตอร์ช์ ่อ่ งท้อ้ งหรืืออุ้�งเชิงิ กราน (CT scan
abdomen or pelvis) หรืือการตรวจด้ว้ ยคลื่่�นแม่เ่ หล็ก็ ไฟฟ้้าที่่ช� ่่องท้อ้ ง (MRI abdomen or pelvis)
5.2 ข้้อห้า้ มในการให้้บริกิ าร ข้อ้ ใดข้้อหนึ่่�งดัังต่่อไปนี้้�
5.2.1 ผู้้ป� ่่วยปฏิเิ สธที่่�จะเข้า้ รัับการส่่องกล้อ้ งลำำ�ไส้ใ้ หญ่่ (Colonoscopy)

34

5.2.2 ผู้ป�้ ่ว่ ยที่่ม� ีอี าการที่่ส� งสััยหรืือมีหี ลัักฐานยืืนยัันว่า่ มีภี าวะลำ�ำ ไส้แ้ ตกทะลุุ (Colonic
perforation)
5.2.3 ผู้�้ป่่วยที่่ม� ีีอาการที่่ส� งสััยหรืือมีหี ลัักฐานยืืนยัันที่่�เข้้าได้ก้ ัับภาวะ Severe toxic
megacolon and fulminant colitis
5.2.4 ผู้�้ป่ว่ ยที่่�มีีอาการแสดงเข้้าได้ก้ ัับภาวะหน้้าท้อ้ งอัักเสบ (Peritonism)
5.2.5 ผู้�้ป่่วยที่่อ� ยู่ใ�่ นสถานะสััญญาณชีพี ไม่่คงที่่� (Unstable vital sign) หรืือมีีการ
ทำ�ำ งานของระบบหััวใจและหลอดเลืือดล้้มเหลว (Cardiovascular failure)
6. หน่ว่ ยบริิการที่่ใ� ห้บ้ ริิการและมีสี ิทิ ธิิรัับค่า่ ใช้้จ่า่ ย ได้แ้ ก่่ หน่ว่ ยบริิการที่่�มีีศัักยภาพในการดููแลผู้�้ป่ว่ ย ดัังนี้้�
6.1 ผ่า่ นการประเมินิ ศัักยภาพจากคณะกรรมการตรวจเยี่ย� มและประเมินิ โครงการพััฒนาระบบบริกิ าร
One Day Surgery (ODS) และการผ่่าตััดแผลเล็็ก Minimally Invasive Surgery (MIS) ในโรงพยาบาล ภายใต้้
กรมการแพทย์์ หรืือคณะกรรมการที่่�สำำ�นัักงานกำำ�หนด
6.2 การประเมิินศัักยภาพหน่่วยบริิการตามข้้อ 6.1 ให้้หน่่วยบริิการแจ้้งความประสงค์์ พร้้อมแบบ
ประเมินิ ตนเองไปยัังกรมการแพทย์เ์ พื่อ�่ ให้ค้ ณะกรรมการตรวจเยี่ย� มและประเมินิ โครงการพััฒนาระบบบริกิ าร One
Day Surgery (ODS) และการผ่า่ ตััดแผลเล็ก็ Minimally Invasive Surgery (MIS) ในโรงพยาบาลประเมินิ ศัักยภาพ
ของหน่ว่ ยบริกิ ารและแจ้้งผลการพิจิ ารณามาที่่�สำำ�นัักงาน
กรณีีไม่่อาจดำ�ำ เนิินการตามวรรคหนึ่่ง� ได้้ ให้้หน่ว่ ยบริกิ ารแจ้้งความประสงค์พ์ ร้อ้ มแบบประเมินิ ตนเองมายััง
สำ�ำ นัักงานหรืือสำ�ำ นัักงานเขต เพื่่�อให้ค้ ณะกรรมการที่่�สำำ�นัักงานกำ�ำ หนดประเมินิ ศัักยภาพของหน่ว่ ยบริิการ
6.3 หน่่วยบริิการสามารถขอรัับค่่าใช้้จ่่ายได้้ตามหลัักเกณฑ์์และอััตราที่่�กำำ�หนด เมื่�่อได้้รัับการอนุุมััติิ
การเป็็นหน่ว่ ยบริกิ ารที่่ม� ีศี ัักยภาพจากคณะกรรมการตรวจเยี่ย� มและประเมิินโครงการฯ
7. กรณีีผ่่าตััดแบบไม่่ค้้างคืืน (one day surgery : ODS) สำำ�หรัับผู้้�มีสิิทธิ์์�หลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ
ตามนโยบายการรัับบริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยทั้้�งในเขตและข้า้ มเขตโดยไม่ต่ ้้องใช้ใ้ บส่่งตััว
8. สำ�ำ นัักงานจ่า่ ยค่่าใช้้จ่่ายสำำ�หรัับการจััดบริิการสาธารณสุุข ตามรายการและอััตราดัังนี้้�
8.1 จ่่ายตามระบบกลุ่�่มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) คำำ�นวณอััตราจ่่ายตามค่่าน้ำ�ำ� หนัักสััมพััทธ์์ (RW)
ตามรายการ เงื่�อนไข และอััตราการจ่่าย โดยจ่่ายจากกองทุุนผู้ป�้ ่่วยในระดัับเขต ดัังต่อ่ ไปนี้้�
8.1.1 กรณีีในเขต อััตราที่่ไ� ด้้รัับต่่อหนึ่่ง� หน่ว่ ยสััมพััทธ์์ขึ้น� อยู่่�กับวงเงิินระดัับเขตของแต่่ละเขต
และผลงานการส่ง่ ข้อ้ มููลผู้ป้� ่ว่ ยในแต่ล่ ะเดืือน (sent date) ภายใต้ร้ ะบบ DRGs with Global Budget โดยจ่า่ ยเบื้้อ� งต้น้
ที่่อ� ััตรา 8, 350 บาทต่่อ RW สำำ�หรัับหน่่วยบริกิ ารของรััฐมีกี ารปรัับลดค่่าแรง
8.1.2 กรณีีนอกเขต หน่่วยบริิการทุุกสัังกััดที่่�ให้้บริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่าย ด้้วยอััตรา 9,600
บาทต่่อ RW โดยไม่่ปรัับลดค่่าแรง
8.2 กรณีีบริิการผ่่าตััด โรคนิ่่�วในถุุงน้ำำ�� ดีีและหรืือถุุงน้ำ�ำ�ดีีอัักเสบ (Symptomatic gallstone/
Cholecystitis) ที่่�สามารถให้้บริิการผ่่าตััดแบบไม่่ค้้างคืืนได้้ และเป็็นกลุ่่�ม DRGs 07100 (Laparoscopic
cholecystectomy, no CC) หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายตามระบบกลุ่่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs)
คำำ�นวณอััตราจ่่ายตามค่่าน้ำำ�� หนัักสััมพััทธ์์ (RW) บวกเพิ่่ม� ค่่าคงที่่� K ในกลุ่ม�่ DRGs 07100 (K = 0.7905)

35

กลุ่ มโรค รหสั โรค (ICD-10 2010) และรหสั หตั ถการ (ICD-9-CM2010)
กรณีบริการการผ่าตดั แบบวนั เดียวกลับ

กลุ่ �มโรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรืือรหััสหัตั ถการ (ICD-9-CM 2010)
1. โรคไส้เ้ ลื่�่อนขาหนีบี ICD10 –
ICD9 :
(Inguinal hernia) 53.00 Unilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified
53.01 Other and open repair of direct inguinal hernia
53.02 Other and open repair of indirect inguinal hernia
53.03 Other and open repair of direct inguinal hernia with graft or
prosthesis
53.04 Other and open repair of indirect inguinal hernia with graft
or prosthesis
53.05 Repair of inguinal hernia with graft or prosthesis, not otherwise

Specified
53.10 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified
53.11 Other and open bilateral repair of direct inguinal hernia
53.12 Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia
53.13 Other and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct

and one indirect
53.14 Other and open bilateral repair of direct inguinal hernia with

graft or prosthesis
53.15 Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia with

graft or prosthesis
53.16 Other and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct

and one indirect, with graft or prosthesis
53.17 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not
otherwise specified
53.21 Unilateral repair of femoral hernia with graft or prosthesis
53.29 Other unilateral femoral herniorrhaphy
53.31 Bilateral repair of femoral hernia with graft or prosthesis
53.39 Other bilateral femoral herniorrhaphy

2. โรคถุุงน้ำำ��อััณฑะ ICD10 –
(Hydrocele) ICD9 : 61.2 Excision of hydrocele (of tunica vaginalis)

36

กลุ่ม� โรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหััสหััตถการ (ICD-9-CM 2010)
3. โรคริิดสีีดวงทวาร ICD10 –
ICD9 :
(Hemorrhoid) 49.44 Destruction of hemorrhoids by cryotherapy
49.45 Ligation of hemorrhoids
49.46 Excision of hemorrhoids
49.49 Other procedures on hemorrhoids

4. ภาวะเลืือดออกผิิดปกติิ ICD10 –
จากมดลููก (abnormal ICD9 :
uterine bleeding) 68.16 Closed biopsy of uterus

68.21 Division of endometrial synechiae
68.22 Incision or excision of congenital septum of uterus
68.23 Endometrial ablation
68.29 Other excision or destruction of lesion of uterus

5. หลอดเลือื ดดำำ�ใน ICD10 :
หลอดอาหาร และ I85.0 Oesophageal varices with bleeding
กระเพาะอาหารโป่ง่ พอง I85.9 Oesophageal varices without bleeding
(Esophageal varices, I86.4 Gastric varices
Gastric varices) I98.2* Oesophageal varices without bleeding in diseases classified

elsewhere
I98.3* Oesophageal varices with bleeding in diseases classified
elsewhere
ICD9 :
42.33 Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of
Esophagus
43.41 Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of
stomach
44.43 Endoscopic control of gastric or duodenal bleeding

6. ภาวะหลอดอาหารตีบี ICD10 –
(Esophageal strict- ICD9 :
ture) 42.92 Dilation of esophagus
44.22 Endoscopic dilation of pylorus

37

กลุ่ �มโรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรืือรหััสหัตั ถการ (ICD-9-CM 2010)

7. โรคมะเร็็งหลอดอาหาร ICD10 :
ระยะลุุกลามที่่�อุุดตััน C15 Malignant neoplasm of oesophagus
(Obstructive esopha- C16 Malignant neoplasm of stomach
ageal cancer/tumor) ICD9 :

42.33 Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of
Esophagus
42.81 Insertion of permanent tube into esophagus

8. ติ่่ง� เนื้้�องอกลำ�ำ ไส้ใ้ หญ่่ ICD 10 :
(Colorectal polyp) D12.6 Colon, unspecified Polyposis (hereditary) of colon
K62.0 Anal polyp
K62.1 Rectal polyp
K63.5 Polyp of colon
ICD9 :
45.42 Endoscopic polypectomy of large intestine
45.43 Endoscopic destruction of other lesion or tissue of large

intestine

9. นิ่่ว� ในท่่อน้ำ��ำ ดีี ICD10 :
(Bile duct stone) K80.0 Calculus of gallbdr w ac cholecystitis
K80.1 Calculus of gallbdr w oth cholecystitis
K80.2 Calculus of gallbdr w/o cholecystitis
K80.3 Calculus of bile duct w cholangitis
K80.4 Calculus of bile duct w cholecystitis
K80.5 Calculus of bile duct w/o cholangitis or cholecystitis
ICD9 :
51.85 Endoscopic sphincterotomy and papillotomy
51.86 Endoscopic insertion of nasobiliary drainage tube
51.87 Endoscopic insertion of stent (tube) into bile duct
51.88 Endoscopic removal of stone(s) from biliary tract

10. นิ่่�วในท่อ่ ตัับอ่อ่ น ICD10 :
(Pancreatic duct K86.8 Other specified diseases of pancreas : Calculus
stone) ICD9 :
51.85 Endoscopic sphincterotomy and papillotomy
52.93 Endoscopic insertion of stent (tube) into pancreatic duct
52.94 Endoscopic removal of stone(s) from pancreatic duct

38

กลุ่ �มโรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010)

11. ภาวะท่่อน้ำำ��ดีีตีบี ICD10 :
(Bile duct stricture) C22.1 Intrahepatic bile duct carcinoma : Cholangiocarcinoma
C23 Malignant neoplasm of gallbladder
C24 Malignant neoplasm of other and unspecified parts of biliary
tract
C25 Malignant neoplasm of pancreas
K82.0 Obstruction of gallbladder: Stricture of cystic duct or
gallbladder without calculus
K82.8 Other specified diseases of gallbladder: Adhesions of cystic
duct or gallbladder without calculus
K83.1 Obstruction of bile duct:Stricture of without bile duct
calculus
K83.8 Other specified diseases of biliary tract: Adhesions of bile duct
K91.8 Other postprocedural disorders of digestive system, not
elsewhere classified: postoperative bile duct (common),
(hepatic) stricture
ICD9 :
51.85 Endoscopic sphincterotomy and papillotomy
51.86 Endoscopic insertion of nasobiliary drainage tube
51.87 Endoscopic insertion of stent (tube) into bile duct

12. ภาวะท่่อตัับอ่อ่ นตีีบ ICD10 :
(Pancreatic duct C25 Malignant neoplasm of pancreas
stricture) K86.0 Alcohol-induced chronic pancreatitis
K86.1 Other chronic pancreatitis
K91.8 Other postprocedural disorders of digestive system, not
elsewhere classified: postoperative bile duct (common),
(hepatic) stricture
ICD9 :
52.93 Endoscopic insertion of stent (tube) into pancreatic duct
52.97 Endoscopic insertion of nasopancreatic drainage tube
52.98 Endoscopic dilation of pancreatic duct

39

กลุ่ �มโรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010)

13. สิ่่�งแปลกปลอมใน ICD10 :
ทางเดินิ อาหารส่ว่ นต้้น T18.1 Foreign body in oesophagus
(Foreign body of  T18.2 Foreign body in stomach
upper Gastrointestinal ICD9 :
Tract) 98.02 Removal of intraluminal foreign body from esophagus without

incision
98.03 Removal of intraluminal foreign body from stomach and small
intestine without incision

14. การผ่่าตััดต้้อเนื้้�อ ICD10 :
(Pterygium Excision H11.0 Pterygium
with graft) ICD9 :

11.31 Transposition of pterygium
11.32 Excision of pterygium with corneal graft
11.39 Other excision of pterygium + 10.44 Other free graft to
conjunctiva

15. การทำ�ำ หมัันหญิงิ ICD10 :
(Female sterilization) Z30.2 Sterilization

ICD9 :
66.29 Other bilateral endoscopic destruction or occlusion of

fallopian tubes
66.31 Other bilateral ligation and crushing of fallopian tubes
66.32 Other bilateral ligation and division of fallopian tubes

Pomeroy operation
66.39 Other bilateral destruction or occlusion of fallopian tubes

Female sterilization operation NOS

16. การจััดกระดููกหัักให้้ ICD10 :
เข้า้ ที่่� โดยการผ่่าตััดผ่่าน S42.1 Fracture of scapula
ผิิวหนัังด้้วยแผลขนาดเล็็ก S42.2 Fracture of upper end of humerus
(Percutaneous S42.3 Fracture of shaft of humerus
fracture fixation) S42.4 Fracture of lower end of humerus

S42.7 Multiple fractures of clavicle, scapula and humerus
S42.8 Fracture of other parts of shoulder and upper arm
S42.9 Fracture of shoulder girdle, part unspecified
S52.0 Fracture of upper end of ulna
S52.1 Fracture of upper end of radius

40

กลุ่ �มโรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010)
17. ฝีีคััณฑสููตร S52.2 Fracture of shaft of ulna
(Fistula in ano) S52.3 Fracture of shaft of radius
S52.4 Fracture of shafts of both ulna and radius
S52.5 Fracture of lower end of radius
S52.6 Fracture of lower end of both ulna and radius
S52.7 Multiple fractures of forearm
S52.8 Fracture of other parts of forearm
S52.9 Fracture of forearm, part unspecified
S62.0 Fracture of navicular [scaphoid] bone of hand
S62.1 Fracture of other carpal bone(s)
S62.4 Multiple fractures of metacarpal bones
S62.7 Multiple fractures of fingers
S82.0 Fracture of patella
S82.1 Fracture of upper end of tibia
S82.2 Fracture of shaft of tibia
S82.3 Fracture of lower end of tibia
S82.4 Fracture of fibula alone
S82.5 Fracture of medial malleolus
S82.6 Fracture of lateral malleolus
S82.7 Multiple fractures of lower leg
S82.8 Fractures of other parts of lower leg
S82.9 Fracture of lower leg, part unspecified
S92.0 Fracture of calcaneus
S92.1 Fracture of talus Astragalus
S92.2 Fracture of other tarsal bone(s)
S92.7 Multiple fractures of foot
ICD9 :
78.1 Application of external fixator device

ICD10 :
K60.3 Anal fistula
ICD9 :
49.11 Anal fistulotomy
49.12 Anal fistulectomy

41

กลุ่ �มโรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหััสหัตั ถการ (ICD-9-CM 2010)
18. ฝีีรอบไส้ต้ รง ICD10 :
ทวารหนััก (Perirectal, K61.0 Anal abscess
Perianal abscess) K61.1 Rectal abscess
K61.2 Anorectal abscess
19. ฝีีเต้า้ นม (Breast K61.3 Ischiorectal abscess
abscess) K61.4 Intrasphincteric abscess
ICD9 :
49.01 Incision of perianal abscess
49.02 Other incision of perianal tissue
ICD10 :
N61 Inflammatory disorders of breast
O91.1 Abscess of breast associated with childbirth
ICD9 :
85.0 Mastotomy

20. นิ่่ว� ในกระเพาะ ICD10 :
ปัสั สาวะ (Vesicle stone) N21.0 Calculus in bladder
ICD9 :
57.0 Transurethral clearance of bladder

21. นิ่่ว� ในท่่อไต ICD10 :
(Ureteric stone) N20.1 Calculus of ureter
ICD9 :
56.0 Transurethral removal of obstruction from ureter and renal
pelvis

22. นิ่่ว� ในท่่อปััสสาวะ ICD10 :
(Urethral stone) N21.1 Calculus in urethra
ICD9 :
58.0 Urethrotomy
58.1 Urethral meatotomy

42

กลุ่ม� โรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรือื รหััสหััตถการ (ICD-9-CM 2010)

23. ท่อ่ ปัสั สาวะตีบี ICD10 :
(Urethral stricture) N35.0 Post-traumatic urethral stricture
N35.1 Postinfective urethral stricture, not elsewhere classified
N35.8 Other urethral stricture
N35.9 Urethral stricture, unspecified
ICD9 :
58.5 Release of urethral stricture

24. แผลฉีกี หรืือแผลปริทิ ี่่� ICD10 :
ขอบทวาร (Anal fissure) K60.0 Acute anal fissure

K60.1 Chronic anal fissure
K60.2 Anal fissure, unspecified
ICD9 :
49.51 Left lateral anal sphincterotomy
49.52 Posterior anal sphincterotomy
49.59 Other anal sphincterotomy

25. ความผิิดปกติขิ อง ICD10 :
อััณฑะ ที่่ไ� ด้้รัับการตััด C61 Malignant neoplasm of prostate
ลููกอััณฑะ (Orchidectomy)  D29.2 Benign neoplasm of Testis

N40 Hyperplasia of prostate
N44 Torsion of testis
N45.0 Orchitis, epididymitis and epididymo-orchitis with abscess
N45.9 Orchitis, epididymitis and epididymo-orchitis without abscess
N50.0 Other disorders of Atrophy of testis
N50.1 Other disorders of Vascular disorders of male genital organs
N50.8 Other specified disorders of male genital organs
N50.9 Disorder of male genital organs, unspecified
Q53.1 Undescended testicle, unilateral
Q53.2 Undescended testicle, bilateral
Q55.2 Other congenital malformations of testis and scrotum
ICD9 :

62.3 Unilateral orchiectomy
62.41 Removal of both testes at same operative episode Bilateral

orchidectomy NOS
62.42 Removal of remaining testis Removal of solitary testis

43

กลุ่ม� โรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหัสั หัตั ถการ (ICD-9-CM 2010)

26. การส่่องกล้้องตรวจ ICD10 :
โพรงมดลููก และการผ่่าตััด D07.0 Carcinoma in situ of other and unspecified genital organs :
(Hysteroscopy) Endometrium
เพือ่ รกั ษาความผิดปกติ
ของอวยั วะในอุง้ เชงิ กราน D25.0 Submucous leiomyoma of uterus
D25.2 Subserosal leiomyoma of uterus
D26 Other benign neoplasms of uterus
D26.0 Cervix uteri
D26.1 Corpus uteri
D26.7 Other parts of uterus
D26.9 Uterus, unspecified
D39.0 Neoplasm of uncertain or unknown behaviour of female
genital organs : Uterus
N71.0 Acute inflammatory disease of uterus
N80.0 Endometriosis of uterus
N80.1 Endometriosis of ovary
N80.9 Endometriosis, unspecified
N84 Polyp of female genital tract
N84.0 Polyp of corpus uteri
N84.1 Polyp of cervix uteri
N84.2 Polyp of vagina
N84.3 Polyp of vulva
N84.8 Polyp of other parts of female genital tract
N84.9 Polyp of female genital tract, unspecified
N85 Other noninflammatory disorders of uterus, except cervix
N85.0 Endometrial glandular hyperplasia
N85.1 Endometrial adenomatous hyperplasia
N85.2 Hypertrophy of uterus
N85.3 Subinvolution of uterus
N85.4 Malposition of uterus
N85.5 Inversion of uterus
N85.6 Intrauterine synechiae
N85.7 Haematometra
N85.8 Other specified noninflammatory disorders of uterus
N85.9 Noninflammatory disorder of uterus, unspecified
N91 Absent, scanty and rare menstruation

44

กลุ่ม� โรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรืือรหััสหัตั ถการ (ICD-9-CM 2010)
27. การตััดนิ้้ว� มืือ N92 Excessive, frequent and irregular menstruation
(Amputation Finger) N93 Other abnormal uterine and vaginal bleeding
N94 Pain and other conditions associated with female genital

organs and menstrual cycle
N95 Menopausal and other perimenopausal disorders
N96 Habitual aborter
N97 Female infertility
N98 Noninflammatory disorders of female genital tract
ICD9 :
68.12 Hysteroscopy

ICD10 :
C43.6 Malignant melanoma of upper limb, including shoulder
E10.5 Insulin-dependent diabetes mellitus With peripheral

circulatory complications
E10.7 Insulin-dependent diabetes mellitus With multiple

complications
E11.5 Non-insulin-dependent diabetes mellitus With peripheral

circulatory complications
E11.7 Non-insulin-dependent diabetes mellitus With multiple

complications
E13.5 Other specified diabetes mellitus With peripheral circulatory

complications
E13.7 Other specified diabetes mellitus With multiple complications
E14.5 Unspecified diabetes mellitus With peripheral circulatory

complications
E14.7 Unspecified diabetes mellitus With multiple complications
M86.44 Chronic osteomyelitis with draining sinus: Hand, carpus,

fingers, metacarpus, joints between these bones
M72.6 Necrotizing fasciitis
R02 Gangrene, not elsewhere classified
S61.1 Open wound of finger(s) with damage to nail
S62.61 Fracture of other finger : Open
S62.71 Multiple fractures of fingers : Open
S62.81 Fracture of other and unspecified parts of wrist and hand :

Open

45

กลุ่ม� โรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหัสั หัตั ถการ (ICD-9-CM 2010)
S68.0 Traumatic amputation of thumb (complete) (partial)
S68.1 Traumatic amputation of other single finger (complete)

(partial)
S68.2 Traumatic amputation of two or more fingers alone

(complete) (partial)
T23.3 Burn of third degree of wrist and hand
T79.3 Post-traumatic wound infection, not elsewhere classified
T84.6 Infection and inflammatory reaction due to internal fixation

device [any site]
ICD9 :
84.01 Amputation and disarticulation of finger

28. การผ่า่ ตััดก้้อนโรค ICD10 :
ที่่�เต้า้ นม (Wide Excision C50 Malignant neoplasm of breast
Breast mass) C50.0 Nipple and areola

C50.1 Central portion of breast
C50.2 Upper-inner quadrant of breast
C50.3 Lower-inner quadrant of breast
C50.4 Upper-outer quadrant of breast
C50.5 Lower-outer quadrant of breast
C50.6 Axillary tail of breast
C50.8 Overlapping lesion of breast
C50.9 Breast, unspecified
D05 Carcinoma in situ of breast
D05.0 Lobular carcinoma in situ
D05.1 Intraductal carcinoma in situ
D05.7 Other carcinoma in situ of breast
D05.9 Carcinoma in situ of breast, unspecified
D48.6 Neoplasm of uncertain or unknown behaviour of other and
unspecified sites
ICD9 :
85.21 Local excision of lesion of breast

46

กลุ่ม� โรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010)
29. ความผิดิ ปกติิของ ICD10 :
เต้้านมที่่�รัักษาด้ว้ ยการ C50 Malignant neoplasm of breast
ผ่า่ ตััดเต้า้ นมออกทั้้ง� หมด C50.0 Nipple and areola
(Simple Mastectomy) C50.1 Central portion of breast
C50.2 Upper-inner quadrant of breast
C50.3 Lower-inner quadrant of breast
C50.4 Upper-outer quadrant of breast
C50.5 Lower-outer quadrant of breast
C50.6 Axillary tail of breast
C50.8 Overlapping lesion of breast
C50.9 Breast, unspecified
D05 Carcinoma in situ of breast
D05.0 Lobular carcinoma in situ
D05.1 Intraductal carcinoma in situ
D05.7 Other carcinoma in situ of breast
D05.9 Carcinoma in situ of breast, unspecified
D24 Benign neoplasm of breast
N60.1 Diffuse cystic mastopathy
N60.3 Fibrosclerosis of breast
N62 Hypertrophy of breast
Q83.1 Accessory breast
ICD9 :
85.41 Unilateral simple mastectomy

30. การรัักษามะเร็ง็ CD10 :
เต้้านมโดยการผ่่าตััด C50 Malignant neoplasm of breast
แบบสงวนเต้้า (Breast C50.0 Nipple and areola
Conservative Surgery) C50.1 Central portion of breast
C50.2 Upper-inner quadrant of breast
C50.3 Lower-inner quadrant of breast
C50.4 Upper-outer quadrant of breast
C50.5 Lower-outer quadrant of breast
C50.6 Axillary tail of breast
C50.8 Overlapping lesion of breast
C50.9 Breast, unspecified

47

กลุ่ �มโรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหััสหััตถการ (ICD-9-CM 2010)
31. ภาวะลิ้ �นติดิ D05 Carcinoma in situ of breast
(Tongue tie Release) D05.0 Lobular carcinoma in situ
D05.1 Intraductal carcinoma in situ
D05.7 Other carcinoma in situ of breast
D05.9 Carcinoma in situ of breast, unspecified
ICD9 :
40.23 Excission aaxillary lymph node
40.3 Regional lymph node excision
Extended regional lymph node excision
Regional lymph node excision with excision of lymphatic
drainage area incliding skin, subcutanceous tissue, and fat
40.51 Radical excision of axillary lymph nodes
85.22 Resection of quadrant of breast
85.23 Subtotal mastectomy
ICD10 :
Q38.1 Ankyloglossia
ICD9 :
25.91 Lingual frenotomy
25.92 Lingual frenectomy
27.91 Labial frenectomy

32. การตััดนิ้้�วเท้้าในแผล ICD10 :
เบาหวานและเนื้้อ� ตายที่่� กลุ่�ม่ ที่่� 1
เท้า้ (Diabetic foot With Pdx :
gangrene) E10.4 Insulin-dependent diabetes mellitus with neurological

complications หรืือ
E11.4 Non-insulin-dependent diabetes mellitus with neurological
complications หรืือ
E12.4 Malnutrition-related diabetes mellitus with neurological
complications หรืือ
E13.4 Other specified diabetes mellitus with neurological
complications หรืือ
E14.4 Unspecified diabetes mellitus with neurological complications
และ Sdx :
I79.2* Peripheral angiopathy in diseases classified elsewhere

48

กลุ่ม� โรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หัตั ถการ (ICD-9-CM 2010)
กลุ่�ม่ ที่่� 2
Pdx :
E10.5 Insulin-dependent diabetes mellitus with peripheral circulatory
complications หรืือ
E11.5 Non-insulin-dependent diabetes mellitus with peripheral
circulatory complications หรืือ
E12.5 Malnutrition-related diabetes mellitus with peripheral
circulatory complications หรืือ
E13.5 Other specified diabetes mellitus with peripheral circulatory
complications หรืือ
E14.5 Unspecified diabetes mellitus with peripheral circulatory
complications หรืือ
I74.3 Embolism and thrombosis of arteries of lower extremities
กลุ่่ม� ที่่� 3
Pdx :
L02.4 Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of limb หรืือ
L03.0 Cellulitis of finger and toe หรืือ
L03.1 Cellulitis of other parts of limb
และ Sdx :
E10.9 Insulin-dependent diabetes mellitus Without complications
หรืือ
E11.9 Non-insulin-dependent diabetes mellitus Without
complications หรืือ
E12.9 Malnutrition-related diabetes mellitus Without complications
หรืือ
E13.9 Other specified diabetes mellitus Without complications หรืือ
E14.9 Unspecified diabetes mellitus Without complications
ICD9 :
84.11 Amputation of toe

33. การปลููกถ่า่ ยผิวิ หนััง ICD10 :
ใน Granulation Wound M79.8 Other specified soft tissue disorders

ICD9 :
86.60 Free skin graft, not otherwise specified
86.66 Homograft to skin
86.69 Other skin graft to other sites

49