คู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2565 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

รหัสโรค คำ�อธิบาย

C920 Malignant neoplasm of acute myeloid leukemia
C921 Malignant neoplasm of chronic myeloid leukemia, BCR/ABL –positive
C922 Malignant neoplasm of atypical chronic myeloid leukemia, BCR/ABL –negative
C923 Malignant neoplasm of myeloid sarcoma
C924 Malignant neoplasm of acute promyelocytic leukemia [PML]
C925 Malignant neoplasm of acute myelomonocytic leukemia
C926 Malignant neoplasm of acute myeloid leukemia with 11q23-abnormality
C927 Malignant neoplasm of other myeloid leukemia
C928 Malignant neoplasm of acute myeloid leukemia with multilineage dysplasia
C929 Malignant neoplasm of myeloid leukemia, unspecified
C930 Malignant neoplasm of acute monocytic/monocytic leukemia
C931 Malignant neoplasm of chronic monocytic leukemia
C932 Malignant neoplasm of subacute monocytic leukemia
C933 Malignant neoplasm of juvenile myelomonocytic leukemia
C937 Malignant neoplasm of other monocytic leukemia
C939 Malignant neoplasm of monocytic leukemia, unspecified
C940 Malignant neoplasm of acute erythroid leukemia
C941 Malignant neoplasm of chronic erythraemia
C942 Malignant neoplasm of acute megakaryoblastic leukemia
C943 Malignant neoplasm of mast cell leukemia
C944 Malignant neoplasm of acute panmyelosis with myelofibrosis
C946 Malignant neoplasm of myelodysplastic and myeloproliferative disease, not classified
C947 Malignant neoplasm of other specified leukemias
C950 Malignant neoplasm of acute leukemia of unspecified cell type
C951 Malignant neoplasm of chronic leukemia of unspecified cell type
C952 Subacute leukemia of unspecified cell type
C957 Malignant neoplasm of other leukemia of unspecified cell type
C959 Malignant neoplasm of leukemia, unspecified
C960 Malignant neoplasm of multifocal and multisystemic (disseminated) Langerhans-cell histiocytosis
C962 Malignant neoplasm of mast cell tumor
C965 Malignant neoplasm of multifocal and unisystemic langerhans-cell histiocytosis
C966 Malignant neoplasm of unifocal langerhans-cell histiocytosis
C967 Other specified malignant neoplasms of lymphoid, hematopoietic and related tissue
C968 Malignant neoplasm of histiocytic sarcoma
C969 Malignant neoplasm of lymphoid, hematopoietic and related tissue, unspecified

550

รหัสโรค คำ�อธิบาย

C97 Malignant neoplasms of independent (primary) multiple sites
รหัสกล่มุ D
D37 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of oral cavity and digestive organs
D370 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of lip, oral cavity and pharynx
D371 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of stomach
D372 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of small intestine
D373 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of appendix
D374 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of colon
D375 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of rectum
D376 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of liver, gallbladder and bile ducts
D378 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of other specified digestive organs
D379 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of digestive organ, unspecified
D38 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of middle ear and respiratory and intrathoracic organs
D380 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of larynx
D381 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of trachea, bronchus and lung
D382 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of pleura
D383 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of mediastinum
D384 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of thymus
D385 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of other respiratory organs
D386 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of respiratory organ, unspecified
D39 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of female genital organs
D390 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of uterus
D391 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of ovary
D392 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of placenta
D398 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of other specified female genital organs
D399 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of female genital organ, unspecified
D40 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of male genital organs
D400 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of prostate
D401 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of testis
D408 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of other specified male genital organs

D409 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of male genital organ, unspecified
D41 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of urinary organs
D410 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of kidney
D411 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of renal pelvis
D412 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of ureter

551

รหสั โรค คำ�อธบิ าย
D413
D414 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of urethra
D418 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of bladder
D419 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of other specified urinary organs
D42 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of unspecified urinary organ
D420 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of meninges
D421 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of cerebral meninges
D429 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of spinal meninges
D43 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of meninges, unspecified
D430 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of brain and central nervous system
D431 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of brain, supratentorial
D432 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of brain, infratentorial
D433 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of brain, unspecified
D434 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of cranial nerves
D438 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of spinal cord
Neoplasm of uncertain or unknown behavior of other specified parts of central
D439 nervous system
D44
D440 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of central nervous system, unspecified
D441 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of endocrine glands
D442 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of thyroid gland
D443 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of adrenal gland
D444 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of parathyroid gland
D445 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of pituitary gland
D446 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of craniopharyngeal duct
D447 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of pineal gland
D448 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of carotid body
D449 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of aortic body and other paraganglia
D45 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of pluriglandular involvement
D46 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of unspecified endocrine gland
D460 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of polycythemia vera
Neoplasm of uncertain or unknown behavior of myelodysplastic syndromes
D461 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of refractory anemia without ring sideroblasts,
so stated
D462
Neoplasm of uncertain or unknown behavior of refractory anemia with ring sideroblasts

Neoplasm of uncertain or unknown behavior of refractory anemia with excess of blasts

552

รหัสโรค คำ�อธิบาย
D463
Neoplasm of uncertain or unknown behavior of refractory anemia with excess of blasts with
D464 transformation
D467 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of refractory anemia, unspecified
D469 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of other myelodysplastic syndromes
D47 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of myelodysplastic syndrome, unspecified

D470 Other neoplasms of uncertain or unknown behavior of lymphoid, hematopoietic and
related tissue
D471
D472 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of histiocytic and mast cell tumors of
D473 uncertain behavior
D474
D475 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of chronic myeloproliferative disease
Neoplasm of uncertain or unknown behavior of monoclonal gammopathy
D477 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of essential (hemorrhagic) thrombocythemia

D479 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of osteomyelofibrosis
Neoplasm of uncertain or unknown behavior of chronic eosinophilic leukemia hypereosino-
D48 philic syndrome
D480
D481 Other specified neoplasms of uncertain or unknown behavior of lymphoid, hematopoietic and
D482 related tissue
Neoplasm of uncertain or unknow behavior of lymphoid, hematopoietic and related
D483 tissue, unspecified
D484
D485 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of other and unspecified sites
D486 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of bone and articular cartilage
D487 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of connective and other soft tissue
D489 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of peripheral nerves and autonomic
nervous system

Neoplasm of uncertain or unknown behavior of retroperitoneum
Neoplasm of uncertain or unknown behavior of peritoneum
Neoplasm of uncertain or unknown behavior of skin
Neoplasm of uncertain or unknown behavior of breast
Neoplasm of uncertain or unknown behavior of other specified sites
Neoplasm of uncertain or unknown behavior, unspecified

จัดทำ�โดยคณะกรรมการ palliative care กรมการแพทย์
วนั ท่ี 29 กรกฎาคม 2563

553

ภาคผนวก 16

รายการอปุ กรณ์ และอวยั วะเทียมในการบำ�บัดรกั ษาโรค พ.ศ. 2565
(รายการอปุ กรณเ์ ครอ่ื งช่วยส�ำ หรบั คนพกิ าร)

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท หน่ว่ ย ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
ไม่เ่ กินิ
(บาท)

2.5 เครื่่�องช่ว่ ยฟังั สำำ�หรัับคนพิกิ าร

ข้อ้ บ่ง่ ชี้้�ทั่�วไปของการใช้อ้ ุปุ กรณ์์เครื่่�องช่ว่ ยฟััง หลัักเกณฑ์์ วิิธีี
1. ใช้ก้ ับั คนพิิการที่่�สูญู เสียี การได้้ยิิน 2 หูู และมีกี ารได้ย้ ินิ ที่� การ และอัตั รา
ค่่ า ใช้้ จ่่ า ย เ พื่ � อ
ยัังคงเหลืืออยู่� (Residual Hearing) ในหููข้้างที่�ได้้ยิินดีีกว่่าหลััง บ ริิ ก า ร ฟื้�้ น ฟูู
สิ้�นสุุดการรัักษาด้้วยยาหรืือการผ่่าตััด และมีีลัักษณะใดลัักษณะ สมรรถภาพ
หนึ่ง�่ ดัังต่่อไปนี้้� แ ล ะ อุุ ป ก ร ณ์์
เ ค รื่� อ ง ช่่ ว ย
1.1 ไม่่สามารถรัักษาให้้หายได้้ด้้วยยาหรืือการผ่่าตััด หรืือมีี ฟัั ง ใ ห้้ เ ป็็ น ไ ป
ข้้อห้้ามในการผ่า่ ตััดหรืือปฏิเิ สธการผ่า่ ตัดั ตามประกาศ
สำ�ำ นัักงานหลััก
1.2 สูญู เสียี การได้ย้ ินิ แบบประสาทหูเู สื่�อมอย่า่ งเฉียี บพลันั หลััง ประกันั สุขุ ภาพ
การรักั ษาด้้วยยาอย่า่ งต่อ่ เนื่�องมากกว่่า 100 วันั แห่ง่ ชาติิ

1.3 การสููญเสีียการได้้ยินิ เป็น็ อุุปสรรคต่อ่ การสื่�อความหมาย
และการดำำ�รงชีีวิิตประจำ�ำ วััน หรืือทำ�ำ ให้้คุุณภาพชีวี ิติ ลดลง

1.4 การสููญเสีียการได้้ยิินเป็็นอุุปสรรคต่่อการพััฒนาภาษา
และการพููด หรือื มีีความพิิการซ้้อน

2. ระดัับการสููญเสีียการได้้ยิิน มีีการสููญเสีียการได้้ยิินทั้้�ง
สองข้า้ ง โดยข้า้ งที่่�ดีกี ว่า่ จะต้อ้ งมีคี ่า่ เฉลี่่�ยของระดับั การได้ย้ ินิ ทาง
อากาศ (Air Conduction Threshold) ของความถี่� 500, 1,000
และ 2,000 เฮิิรตซ์์ เท่า่ กับั หรือื มากกว่า่ 40 เดซิเิ บล จากการตรวจ
วัดั การได้้ยินิ ตามมาตรฐานวิชิ าชีพี

1 2505 2.5.5 เครื่่�องช่่วยฟังั แบบกล่่อง ระบบดิจิ ิติ อล เครื่�อง 9,000 ร า ค า นี้้� ร ว ม
ลัักษณะ : ละ ค่่าบริิการทาง
1. กำ�ำ ลังั ขยายสููงสุุด (Peak Gain) 50-90 เดซิิเบล การแพทย์์ด้้วย
2. ช่ว่ งความถี่�ที่�ตอบสนอง (Frequency Response) 100- 3,000 บาท
3,000 เฮิิรตซ์์ หรืือกว้้างกว่่า
3. ความดังั สูงู สุดุ (Maximum power output) ไม่น่ ้อ้ ยกว่า่
120 เดซิเิ บล
ข้้อบ่่งชี้้� :
1. ผู้้�ที่่�มีปััญหาเรื่�องการใช้้มือื การควบคุุมปรัับปุ่�มต่า่ งๆ การ
เปลี่�ยนแบตเตอรี่� การใส่่เครื่�อง เช่่น ผู้้�สููงอายุุ คนตาบอด ผู้้�ที่่�มี
ความพิกิ าร
2. ผู้้�ที่่�มีีความผิิดปกติิทางด้้านกายวิิภาคศาสตร์์ของใบหน้้า
เช่่น ผู้�ที่�ไม่ม่ ีใี บหูู ใบหูขู นาดเล็็ก หรืือช่่องหูผู ิดิ ปกติิที่�ไม่ส่ ามารถ
เลือื กใช้้เครื่�องช่่วยฟังั แบบอื่�นได้้
3. ผู้้�ที่่�มีีปััญหาเรื่�องค่่าใช้้จ่่าย (แบตเตอรี่่�สำ�หรัับแบบกล่่อง
ราคาถููกกว่า่ แบบอื่�นๆ)

554

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่่วย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

4. ผู้�ที่�มีความลำ�ำ บากในการหาซื้อ� แบตเตอรี่� (แบตเตอรี่�สำ�หรับั
เครื่�องช่่วยฟัังแบบกล่่อง ถ่า่ น AA, AAA หาซื้อ� ได้้ง่่าย)

5. ผู้้�ต้้องการเครื่�องช่่วยฟัังที่่�มีีความทนทานเป็็นพิิเศษ เช่่น
เด็ก็ ที่่�มีคี วามพิิการซ้ำำ��ซ้้อน

อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้อ้ ยกว่่า 3 ปีี

2 2506 2.5.6 เครื่่�องช่ว่ ยฟัังแบบกล่อ่ ง ระบบอนาล็อ็ ก เครื่�อง 7,000 ร า ค า นี้้� ร ว ม
ลัักษณะ : ละ ค่่าบริิการทาง
1. กำำ�ลัังขยายสููงสุดุ (Peak Gain) 50-90 เดซิิเบล การแพทย์์ด้้วย
2. ช่ว่ งความถี่�ที่�ตอบสนอง (Frequency Response) 3,000 บาท
100 - 3,000 เฮิิรตซ์์ หรืือกว้้างกว่า่
3. ความดังั สููงสุดุ (Maximum power output) ไม่น่ ้้อยกว่า่
120 เดซิิเบล
ข้อ้ บ่่งชี้้� :
1. ผู้้�ที่่�มีปััญหาเรื่�องการใช้ม้ ืือ การควบคุมุ ปรัับปุ่�มต่่างๆ การ
เปลี่�ยนแบตเตอรี่� การใส่่เครื่�อง เช่่น ผู้้�สููงอายุุ คนตาบอด ผู้้�ที่่�มี
ความพิิการ
2. ผู้้�ที่่�มีีความผิิดปกติิทางด้้านกายวิิภาคศาสตร์์ของใบหน้้า
เช่น่ ผู้�ที่�ไม่่มีีใบหูู ใบหูขู นาดเล็็ก หรืือช่อ่ งหูผู ิดิ ปกติิที่�ไม่ส่ ามารถ
เลืือกใช้เ้ ครื่�องช่่วยฟังั แบบอื่�นได้้
3. ผู้�ที่�มีปัญั หาเรื่�องค่า่ ใช้จ้ ่า่ ย (แบตเตอรี่�สำ�หรับั แบบกล่อ่ ง ราคา
ถูกู กว่า่ แบบอื่�นๆ)
4. ผู้้�ที่่�มีความลำำ�บากในการหาซื้อ� แบตเตอรี่� แบตเตอรี่่�สำ�หรับั
เครื่�องช่ว่ ยฟัังแบบกล่อ่ ง ถ่่าน AA, AAA หาซื้อ� ได้้ง่่าย
5. ผู้้�ต้อ้ งการเครื่�องช่ว่ ยฟังั ที่่�มีคี วามทนทานเป็น็ พิเิ ศษ เช่น่ เด็ก็
ที่่�มีคี วามพิิการซ้ำ�ำ� ซ้อ้ น
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่น่ ้อ้ ยกว่่า 3 ปีี

3 2507 2.5.7 เครื่่�องช่ว่ ยฟัังแบบทัดั หลัังใบหูู ระบบดิิจิติ อล ข้า้ งละ 12,000 ร า ค า นี้้� ร ว ม
ลักั ษณะ : ค่่าบริิการทาง
1. กำำ�ลัังขยายสูงู สุุด (Peak Gain) 40-90 เดซิิเบล การแพทย์์ด้้วย
2. ช่่วงความถี่�ที่�ตอบสนอง (Frequency Response) 3,000 บาท

100-3,900 เฮิิรตซ์์ หรืือกว้า้ งกว่า่
3. ความดัังสูงู สุุด (Maximum power output) ไม่่น้้อยกว่่า
110 เดซิิเบล
ข้้อบ่่งชี้้� :
1. เหมาะสำำ�หรัับเด็็กและทุกุ วััย
2. ผู้้�ที่่�มีการสูญู เสียี การได้้ยินิ ระดับั น้อ้ ยจนถึึงรุุนแรงมาก
อายุกุ ารใช้ง้ าน : ไม่่น้อ้ ยกว่า่ 3 ปีี

555

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

4 2508 2.5.8 เครื่่�องช่ว่ ยฟังั แบบใส่่ในช่อ่ งหูู ระบบดิิจิิตอล ข้า้ งละ 12,500 ร า ค า นี้้� ร ว ม
ค่่าบริิการทาง
ลักั ษณะ : การแพทย์์ด้้วย
1. กำ�ำ ลังั ขยายสูงู สุดุ (Peak Gain) 30-70 เดซิเิ บล 1,500 บาท
2. ช่ว่ งความถี่�ที่�ตอบสนอง (Frequency Response) 100-
4,900 เฮิิรตซ์์ หรืือกว้้างกว่่า
3. ความดัังสููงสุุด (Maximum power output) ไม่่น้้อย
กว่า่ 100 เดซิิเบล
ข้้อบ่่งชี้้� :
1. ผู้้�ที่่�มีการสููญเสียี การได้ย้ ินิ ระดัับน้อ้ ยจนถึึงรุุนแรง
2. ผู้�ใหญ่ห่ รืือผู้้�ที่่�มีกิจิ กรรมมาก
3. เด็็กที่�อายุุมากกว่่า 7 ปีี หรือื เด็ก็ ที่่�มีกี ารพััฒนาใบหูู ช่่องหูู
เต็็มที่�แล้้ว เด็ก็ ในวััยเรีียน
4. ผู้้�ที่่�ทำ�ำ งานที่่�ต้อ้ งมีีการรัับโทรศััพท์บ์ ่่อย หรืือต้อ้ งใช้เ้ ครื่�อง
ช่ว่ ยฟัังร่ว่ มกัับที่�ครอบหูู
5. ผู้�ที่�ไม่่มีีปัญั หาในการใช้ม้ ืือ
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้้อยกว่่า 3 ปีี

5 2509 2.5.9 เครื่่�องช่่วยฟัังแบบนำ�ำ เสีียงผ่่านกระดููกแบบหููเดีียว เ ค รื่� อ ง 12,500 ร า ค า นี้้� ร ว ม
ระบบดิจิ ิิตอล ละ ค่่าบริิการทาง
ลัักษณะ : การแพทย์์ด้้วย
1. กำำ�ลังั ขยายสููงสุุด (Peak Gain) ไม่่ต่ำำ��กว่่า 60 เดซิเิ บล 1,500 บาท

2. ช่่วงความถี่�ที่�ตอบสนอง (Frequency Response) 130-
3,300 เฮิิรตซ์์ หรืือกว้้างกว่่า
3. ความดังั สููงสุดุ (Maximum power output) ไม่่น้อ้ ยกว่่า
120 เดซิิเบล
ข้อ้ บ่่งชี้้� :
1. ผู้้�ที่่�มีการสูญู เสียี การได้ย้ ินิ แบบทางนำำ�เสียี งบกพร่อ่ ง (Cond-
ductive Hearing Loss) ซึ่ง�่ ไม่ส่ ามารถใช้เ้ ครื่�องช่ว่ ยฟังั แบบอื่�นๆ
ได้้ เช่น่ มีกี ารติดิ เชื้อ� ที่่�หูู เป็น็ หูนู ้ำ�ำ� หนวกเรื้อ� รังั มีนี ้ำำ�� ไหลออกจากหูู
2. ผู้�ที่�ไม่่มีใี บหูู ช่อ่ งหููผิิดปกติิ หรือื ไม่ม่ ีีช่อ่ งหูู
อายุกุ ารใช้ง้ าน : ไม่่น้้อยกว่า่ 3 ปีี

แขนเทียี ม (Prosthesis, upper extremity)
ข้้อบ่่งชี้้�ทั่�วไป ของการใช้้อุุปกรณ์์ส่่วนปลายที่่�มีีระบบ

การใช้ง้ าน (มือื 5 นิ้้ว� หรือื มือื ตะขอ) หรือื Body-Powered Prost-
thesis คือื ผู้้�ป่วยหรือื ผู้�รับบริกิ าร ต้อ้ งมีกี ารเคลื่�อนไหวข้อ้ ต่อ่ ไหล่่
(shoulder joint) รวมทั้้ง� scapulothoracic motion ที่�ปกติิ และ
กำ�ำ ลังั กล้า้ มเนื้้อ� รอบหัวั ไหล่ท่ี่�แข็ง็ แรงสามารถออกแรงดึึงหรือื ควบคุมุ
สายบังั คับั ของอุปุ กรณ์ส์ ่ว่ นปลายได้้ (การเคลื่�อนไหวที่่�สำ�คัญั คือื

556

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

glenohumeral flexion และ scapular abduction) สำ�ำ หรับั การ
เลืือกใช้้ Body-Powered Prosthesis สิ่�งที่่�จำ�เป็็นต้้องประเมิิน
และฝึึกให้้ผู้้�ป่วย/คนพิิการ คืือ ความสามารถในการเคลื่�อนไหว
ร่่างกาย 1) Scapular Abduction 2) Chest Expansion
3) Shoulder Depression, Extension และ Abduction
4) Humeral Flexion 5) Elbow Flexion และ Extension
6) Forearm Pronation และ Supination

6 8101 8.1.1 แขนเทียี มต่ำ�ำ �กว่า่ ระดับั ศอกส่ว่ นปลายชนิดิ ห้า้ นิ้้ว� มีรี ะบบ ข้า้ งละ 36,500
การใช้ง้ าน
ลักั ษณะ :
1. มือื เทีียมที่่�มีีลัักษณะเป็็นนิ้้�วมืือ 5 นิ้้�ว สามารถใช้้งานได้้
ระบบดึึงแล้้วอ้า้
2. ถุงุ มือื ยางสวยงามคล้า้ ยของจริงิ สำำ�หรับั สวมมือื เทียี ม ความ
ยาวจากข้้อมือื ถึึงขอบถุงุ มืือยางไม่น่ ้้อยกว่า่ 30 ซม. ทำำ�จากยาง
หรือื วััสดุุชนิิด PVC
3. ข้้อมือื ประกอบด้้วยอลูมู ิิเนียี ม เกลียี วภายในทำ�ำ ด้ว้ ยโลหะ
ปลอดสนิิม
4. สายเคเบิลิ ควบคุมุ เป็น็ ชนิดิ สายเอ็น็ หรือื สายโลหะปลอด
สนิมิ พร้อ้ มตัวั ยึึดสาย
5. ชุดุ สายยึึดเบ้า้ แขนเทียี ม (Harness) เป็น็ ชนิดิ สายที่่�มีคี วาม
กว้้างระหว่่าง 2.5-3.5 ซม. พร้้อมวงแหวน (O ring) ขอบมนทำ�ำ
ด้ว้ ย สแตนเลส พร้อ้ มน็็อต แป้น้ ยึึดสาย
6. เบ้้าแขนเทีียมต่ำ�ำ �กว่่าระดัับศอก ผลิิตจากเรซิ่�น หรืือ
พลาสติกิ
ข้้อบ่ง่ ชี้้� :
1. ใช้ส้ ำ�ำ หรับั คนพิกิ ารที่่�ตัดแขนระดับั ใต้ข้ ้อ้ ศอก (Trans radial
amputation level)
2. ความยาวของตอแขนอยู่�ในเกณฑ์ท์ี่�สามารถประกอบข้อ้ มือื
เทียี ม (Wrist Component) และมือื เทียี ม (Terminal Device) ได้้
3. คนพิกิ ารมีรี ะดับั ความสามารถในการเคลื่�อนไหวร่่างกาย
เหมาะสม สำำ�หรัับการใช้้แขนเทีียม (Body-Control Motions
for a Body-Powered Prosthesis)
4. ใช้้สำ�ำ หรัับผู้้�ที่่�ต้้องการแขนเทีียมชนิิดมืือมีีห้้านิ้้�วมีีระบบ
การใช้้งานมือื เทีียม
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้้อยกว่่า 2 ปีี

557

ลำ�ำ ดับั รหัสั ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

7 8102 8.1.2 แขนเทีียมต่ำ�ำ �กว่่าระดัับศอกส่่วนปลายชนิิดห้้านิ้้�ว ไม่่มีี ข้้างละ 17,200
ระบบการใช้ง้ าน
ลักั ษณะ :
1. มือื เทีียมที่่�มีลี ักั ษณะเป็น็ นิ้้ว� มือื 5 นิ้้ว� ชนิดิ ที่�สามารถดัดั นิ้้ว�
มือื ได้้
2. ข้อ้ มือื ใช้้ต่่อกัับมืือเทียี ม
3. ถุุงมืือยางสวยงามคล้้ายของจริิงสำ�ำ หรัับสวมมืือเทีียม
ความยาวจากข้้อมืือถึึงขอบถุุงมืือยางไม่่น้้อยกว่่า 30 ซม.
ทำำ�จากยาง หรือื วัสั ดุุชนิิด PVC
4. เบ้้าแขนเทีียมต่ำำ��กว่่าระดัับศอก ผลิิตจากเรซิ่�น หรืือ
พลาสติกิ
ข้้อบ่่งชี้้� :
1. ใช้ส้ ำำ�หรับั คนพิกิ ารที่่�ตัดั แขนระดับั ใต้ข้ ้อ้ ศอก (Trans radial
amputation level)
2. ความยาวของตอแขน อยู่�ในเกณฑ์ท์ี่�สามารถประกอบข้อ้ มือื
เทียี ม (Wrist Component) และมือื เทียี ม (Terminal Device) ได้้
3. ใช้ส้ ำำ�หรับั ผู้�ที่�ต้องการความสวยงามหรือื ในผู้้�ป่ว่ ย/คนพิกิ าร
กลุ่ �มผู้้�สููงอายุุ
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้้อยกว่่า 2 ปีี

8 8103 8.1.3 แขนเทียี มต่ำ�ำ �กว่า่ ระดัับศอกส่ว่ นปลายชนิดิ ตะขอโลหะ ข้า้ งละ 28,500
ลักั ษณะ :
1. มือื ตะขอโลหะทำำ�ด้้วยโลหะปลอดสนิิม
2. ข้อ้ มืือประกอบด้ว้ ยอลููมิิเนีียม เกลียี วภายในทำ�ำ ด้ว้ ยโลหะ

ปลอดสนิิม
3. สายเคเบิิลควบคุุมเป็็นชนิิดสายโลหะปลอดสนิิม พร้้อม

ตััวยึึดสาย
4. ชุดุ สายยึึดเบ้า้ แขนเทียี ม (Harness) เป็น็ ชนิดิ สายที่่�มีคี วาม

กว้้างระหว่า่ ง 2.5-3.5 ซม. พร้้อมวงแหวน (O ring) ขอบมนทำ�ำ
ด้้วย สแตนเลส พร้อ้ มน็อ็ ตแป้น้ ยึึดสาย

5. เบ้า้ แขนเทียี มต่ำ�ำ �กว่า่ ระดับั ศอก ผลิติ จากเรซิ่�นหรือื พลาสติกิ
ข้อ้ บ่่งชี้้� :
1. ใช้ส้ ำำ�หรับั คนพิกิ ารที่่�ตัดั แขนระดับั ใต้ข้ ้อ้ ศอก (Trans radial
amputation level)
2. ความยาวของตอแขนอยู่�ในเกณฑ์์ที่�สามารถประกอบข้้อ
มืือเทีียม (Wrist Component) และมือื เทีียม ชนิดิ ตะขอโลหะ
(Terminal Device) ได้้
3. คนพิิการมีีระดัับความสามารถในการเคลื่�อนไหวร่่างกาย
เหมาะสมสำ�ำ หรัับการใช้้แขนเทีียม (Body-Control Motions
for a Body-Powered Prosthesis)

558

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

4. ใช้ส้ ำ�ำ หรับั ผู้�ที่�ต้องการแขนเทียี มชนิดิ ตะขอโลหะมีรี ะบบการ
ใช้้งานที่่�ต้้องการใช้้หยิิบจัับสิ่ �งของขนาดเล็็กหรืืองานที่่�ต้้องการ
ความละเอียี ดสูงู

อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่น่ ้อ้ ยกว่่า 2 ปีี

9 8104 8.1.4 แขนเทีียมเหนืือศอกส่่วนปลายชนิิดห้้านิ้้�วไม่่มีีระบบใช้้ ข้้างละ
งานข้อ้ ศอกล็อ็ กได้ด้ ้้วยมือื
ลักั ษณะ :
1. มืือเทีียมที่่�มีีลัักษณะเป็็นนิ้้�วมืือ 5 นิ้้�วชนิิดที่�สามารถดััด
นิ้้ว� มืือได้้
2. ข้อ้ มืือใช้ต้ ่่อกับั มือื เทีียม
3. ถุงุ มือื ยางสวยงามคล้า้ ยของจริงิ สำำ�หรับั สวมมือื เทียี ม ความ
ยาวจากข้้อมืือถึึงขอบถุงุ มือื ยางไม่น่ ้้อยกว่า่ 30 ซม. ทำ�ำ จากยาง
หรืือวัสั ดุุชนิดิ PVC
4. ข้้อศอกปรับั ล็อ็ คได้้ด้้วยมือื (manual lock)
5. เบ้า้ แขนเทียี มระดับั เหนือื ศอก ผลิติ จากเรซิ่�น หรือื พลาสติกิ
ข้อ้ บ่่งชี้้� :
1. ใช้้สำ�ำ หรัับผู้้�ป่่วย/คนพิิการที่่�ตััดแขนระดัับเหนืือข้้อศอก
(Trans humeral amputation level) หรืือระดัับศอก (Elbow
disarticulation amputation level)
2. ความยาวของตอแขนอยู่�ในเกณฑ์์ที่�สามารถประกอบ
ข้้อศอกเทีียม (Elbow joint unit) ได้้
3. ใช้ส้ ำำ�หรัับผู้้�ที่่�ต้องการแขนเทีียมชนิดิ มือื มีีห้า้ นิ้้�ว ไม่่มีรี ะบบ
การใช้ง้ านมืือเทียี ม
อายุกุ ารใช้ง้ าน : ไม่่น้อ้ ยกว่่า 2 ปีี

10 8105 8.1.5 แขนเทีียมเหนืือศอกส่่วนปลาย ชนิิดตะขอโลหะข้้อศอ ข้า้ งละ 48,000
กล๊๊อกได้้ด้้วยมือื
ลัักษณะ :
1. มือื ตะขอโลหะทำ�ำ ด้้วยโลหะปลอดสนิมิ
2. ข้้อมืือประกอบด้้วยอลููมิิเนีียม เกลีียวภายในทำ�ำ ด้้วยโลหะ
ปลอดสนิมิ
3. ข้อ้ ศอกปรัับล็็อคได้้ด้ว้ ยมือื (manual lock)
4. สายเคเบิิลควบคุุมเป็็นชนิิดสายโลหะปลอดสนิิมพร้้อมตััว
ยึึดสาย
5. ชุดุ สายยึึดเบ้า้ แขนเทียี ม (Harness) เป็น็ ชนิดิ สายที่่�มีคี วาม
กว้้างระหว่่าง 2.5–3.5 ซม. พร้้อมวงแหวน (Oring) ขอบมนทำ�ำ
ด้ว้ ย สแตนเลส พร้้อมน็็อตแป้้นยึึดสาย
6. เบ้า้ แขนเทียี มระดับั เหนือื ศอก ผลิติ จากเรซิ่�นหรือื พลาสติกิ

559

ลำ�ำ ดับั รหัสั ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

ข้้อบ่่งชี้้� :
1. ใช้้สำ�ำ หรัับผู้้�ป่่วย/คนพิิการที่่�ตััดแขนระดัับเหนืือข้้อศอก
(Trans humeral amputation level) หรือื ระดับั ศอก (Elbow
disarticulation amputation level)
2. ความยาวของตอแขนอยู่�ในเกณฑ์์ที่�สามารถประกอบ
ข้้อศอกเทีียม (Elbow joint unit) ได้้
3. คนพิิการมีีระดัับความสามารถในการเคลื่�อนไหวร่่างกาย
เหมาะสมสำ�ำ หรับั การใช้แ้ ขนเทียี ม (Body-Control Motions for
a Body-Powered Prosthesis)
4. ใช้้สำำ�หรัับผู้้�ที่่�ต้องการแขนเทีียมชนิิดตะขอโลหะ มีีระบบ
การใช้้งานที่่�ต้้องการใช้้หยิิบจัับสิ่�งของขนาดเล็็ก หรืืองานที่�
ต้้องการความละเอีียดสููง
อายุกุ ารใช้ง้ าน : ไม่่น้้อยกว่า่ 2 ปีี

11 8106 8.1.6 แขนเทียี มชิดิ ไหล่ห่ รือื แนบไหล่ส่ ่ว่ นปลายชนิดิ ห้า้ นิ้้ว� ไม่ม่ ีี ข้้างละ 38,000
ระบบใช้้งานข้้อศอกล็อ็ กได้้ด้ว้ ยมือื (ระบบแกนนอก)
ลัักษณะ :
1. มืือเทีียมที่่�มีีลัักษณะเป็็นนิ้้�วมืือ 5 นิ้้�ว ชนิิดที่�สามารถดััด
นิ้้ว� มือื ได้้
2. ข้้อมือื ใช้ต้ ่่อกัับมือื เทียี ม
3. ถุงุ มือื ยางสวยงามคล้า้ ยของจริงิ สำำ�หรับั สวมมือื เทียี ม ความ
ยาวจากข้้อมือื ถึึงขอบถุุงมืือยางไม่น่ ้อ้ ยกว่า่ 30 ซม. ทำ�ำ จากยาง
หรือื วัสั ดุชุ นิิด PVC
4. ข้อ้ ศอกปรับั ล็อ็ คได้้ด้ว้ ยมือื (manual lock)
5. เบ้้าแขนเทีียมระดัับชิิดไหล่่หรืือแนบไหล่่ ผลิิตจากเรซิ่�น
หรืือพลาสติกิ
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� :
1. ใช้ส้ ำำ�หรับั คนพิกิ ารที่่�ตัดั แขนระดับั ไหล่่ (Shoulder disart-
ticulation level)
2. ใช้ส้ ำ�ำ หรับั ผู้�ที่�ต้องการแขนเทียี มชนิดิ มือื มีหี ้า้ นิ้้ว� ไม่ม่ ีรี ะบบการ
ใช้ง้ านมือื เทียี ม
3. การตัดั ระดับั นี้้ค� วามยาวตอแขนและกล้า้ มเนื้้อ� ที่�เหลือื อยู่่�มีี
ไม่เ่ พียี งพอต่อ่ การควบคุุมการทำ�ำ งานของแขนเทีียม
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้อ้ ยกว่า่ 2 ปีี

560

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่่วย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

12 8107 8.1.7 แขนเทียี มเหนือื ศอกส่ว่ นปลายชนิดิ ห้า้ นิ้้ว� มีรี ะบบใช้ง้ าน ข้า้ งละ 56,000
ข้้อศอกล็อ็ กได้ด้ ้้วยมือื
ลัักษณะ :
1. มืือเทีียมที่่�มีีลัักษณะเป็็นนิ้้�วมืือ 5 นิ้้�ว สามารถใช้้งานได้้
ระบบดึึงแล้ว้ อ้้า
2. ถุงุ มือื ยางสวยงามคล้า้ ยของจริงิ สำ�ำ หรับั สวมมือื เทียี ม ความ
ยาวจากข้้อมือื ถึึงขอบถุุงมือื ยางไม่น่ ้้อยกว่า่ 30 ซม. ทำำ�จากยาง
หรือื วััสดุุชนิดิ PVC
3. ข้อ้ มืือประกอบด้้วยอลูมู ิเิ นียี ม เกลียี วภายในทำ�ำ ด้้วยโลหะ
ปลอดสนิิม
4. ข้้อศอกปรับั ล็อ็ คได้้ด้ว้ ยมือื (manual lock)
5. สายเคเบิลิ ควบคุมุ เป็น็ ชนิดิ สายเอ็น็ หรือื สายโลหะปลอดสนิมิ
พร้อ้ มตัวั ยึึดสาย
6. ชุดุ สายยึึดเบ้า้ แขนเทียี ม (Harness) เป็น็ ชนิดิ สายที่่�มีคี วาม
กว้า้ งระหว่า่ ง 2.5-3.5 ซม. พร้้อมวงแหวน (O ring) ขอบมนทำ�ำ
ด้้วยสแตนเลส พร้อ้ มน็็อตแป้น้ ยึึดสาย
7. เบ้า้ แขนเทียี มระดับั เหนือื ศอก ผลิติ จากเรซิ่�นหรือื พลาสติกิ
ข้้อบ่่งชี้้� :
1. ใช้ส้ ำ�ำ หรับั คนพิกิ ารที่่�ตัดแขนระดับั เหนือื ข้อ้ ศอก (Trans hum-
meral amputation level)
2. ความยาวของตอแขนอยู่�ในเกณฑ์ท์ี่�สามารถประกอบข้อ้ ศอก
เทียี ม (Elbow joint unit) ได้้
3. คนพิิการมีีระดัับความสามารถในการเคลื่�อนไหวร่่างกาย
เหมาะสมสำ�ำ หรับั การใช้แ้ ขนเทียี ม (Body-Control Motions for
a Body-Powered Prosthesis)
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้อ้ ยกว่า่ 2 ปีี

ส่ว่ นประกอบแขนเทียี มสำ�ำ หรับั กรณีซี ่อ่ ม

13 8108 8.1.8 เบ้้าแขนเทีียมใต้้ศอก ข้า้ งละ 2,000
ลัักษณะ : ผลิิตจากเรซิ่�นหรืือพลาสติิก ใช้้สวมตอแขนเทีียม
ต่ำำ��กว่า่ ระดัับศอก แบบขอบเบ้้า ขึ้น� อยู่่�กัับความยาวของตอแขน
ที่�เหลือื อยู่�
ข้อ้ บ่ง่ ชี้� : ใช้ส้ ำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ย/คนพิิการที่่�ตััดแขนระดับั ใต้ข้ ้อ้ ศอก
(Trans radial amputation level)
อายุกุ ารใช้ง้ าน : หนึ่�ง่ ปีีแรกที่�ใช้้แขนเทียี มสามารถเบิกิ จ่า่ ยค่า่
เบ้า้ แขนเทีียมได้้ 2 ครั้ง� ใน 1 ปีี หลัังจากนั้้น� ให้ม้ ีีอายุกุ ารใช้ง้ านไม่่
น้้อยกว่่า 2 ปีี

561

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่่วย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

14 8109 8.1.9 เบ้้าแขนเทีียมระดัับศอก ข้้างละ 3,000
ลัักษณะ : ผลิิตจากเรซิ่�นหรืือพลาสติกิ ใช้ส้ วมตอแขนเทีียม
ระดับั ศอก แบบขอบเบ้า้ ขึ้น� อยู่่�กับั ความยาวของตอแขนที่�เหลือื อยู่�
ข้้อบ่่งชี้้� : ใช้ส้ ำำ�หรัับคนพิกิ ารที่่�ตัดั แขนระดัับระดับั ศอก (Elb-
bow disarticulation amputation level)
อายุกุ ารใช้้งาน : หนึ่ง�่ ปีแี รกที่�ใช้แ้ ขนเทีียมสามารถเบิกิ จ่่ายค่่า
เบ้า้ แขนเทียี มได้้ 2 ครั้ง� ใน 1 ปีี หลัังจากนั้้�นให้้มีอี ายุุการใช้้งานไม่่
น้้อยกว่่า 2 ปีี

15 8110 8.1.10 เบ้า้ แขนเทียี มระดับั เหนือื ศอก ข้า้ งละ 3,000
ลัักษณะ : ผลิิตจากเรซิ่�นหรืือพลาสติิก ใช้้สวมตอแขนเทีียม
ระดัับเหนืือศอก แบบขอบเบ้้าขึ้�นอยู่่�กัับความยาวของตอแขนที่�
เหลือื อยู่�
ข้้อบ่่งชี้้� : ใช้้สำ�ำ หรัับคนพิิการที่่�ตััดแขนระดัับเหนืือข้้อศอก
(Trans humeral amputation level)
อายุุการใช้ง้ าน : หนึ่�ง่ ปีแี รกที่�ใช้้แขนเทียี มสามารถเบิิกจ่า่ ยค่า่
เบ้้าแขนเทียี มได้้ 2 ครั้ง� ใน 1 ปีี หลัังจากนั้้�นให้้มีีอายุกุ ารใช้้งานไม่่
น้้อยกว่า่ 2 ปีี

16 8111 8.1.11 เบ้า้ แขนเทียี มระดัับไหล่่ ข้า้ งละ 4,000
ลัักษณะ : ผลิิตจากเรซิ่�นหรืือพลาสติิก ใช้้สวมตอแขนเทีียม
ระดับั ไหล่่ แบบขอบเบ้า้ ขึ้�นอยู่่�กัับความยาวของตอแขนเหลืืออยู่�
ข้อ้ บ่่งชี้้� : ใช้ส้ ำ�ำ หรัับคนพิิการที่่�ตัดั แขนระดับั ไหล่่ (Shoulder
disarticulation level)
อายุุการใช้้งาน : หนึ่ง�่ ปีแี รกที่�ใช้แ้ ขนเทียี มสามารถเบิกิ จ่า่ ยค่า่
เบ้า้ แขนเทียี มได้้ 2 ครั้ง� ใน 1 ปีี หลังั จากนั้้น� ให้ม้ ีอี ายุกุ ารใช้ง้ านไม่่
น้อ้ ยกว่า่ 2 ปีี

17 8112 8.1.12 สายบัังคัับแขนเทียี ม/มือื เทีียม เส้น้ ละ 3,200
ลัักษณะ : ทำำ�หน้้าที่่�ยึึดแขนเทีียมกัับตอแขนที่�เหลืืออยู่�
ควบคุุมการล็็อคและปลดล็็อคของข้้อศอกและการทำ�ำ งานหุุบอ้้า
ของมือื เทีียมหรือื การเคลื่�อนไหวของอุุปกรณ์์ส่่วนปลาย
ข้้อบ่่งชี้้� : สำำ�หรัับคนพิิการที่�ใช้้แขนเทีียมระดัับต่่างๆ ที่่�มีี
ระบบการใช้้งาน
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้อ้ ยกว่่า 2 ปีี

18 8114 8.1.14 มือื เทีียมห้้านิ้้ว� ไม่ม่ ีีระบบการใช้ง้ าน ข้้างละ 8,000
ลัักษณะ : มืือเทีียมที่่�มีีลัักษณะเป็็นนิ้้�วมืือ 5 นิ้้�ว ชนิิดที่�
สามารถดััดนิ้้�วมือื ได้้ ทำ�ำ จากโฟมนุ่�มมีหี ลายขนาดให้้เลืือก รูปู ร่่าง
เหมืือนมืือและใช้้ร่่วมกัับถุุงมือื เทีียมสวยงาม
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรับั เปลี่�ยนเฉพาะมือื เทียี มชนิดิ ห้า้ นิ้้ว� ไม่ม่ ีรี ะบบ
การใช้ง้ าน กรณีีชำ�ำ รุุดไม่ส่ ามารถซ่่อมแซมได้้
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้อ้ ยกว่า่ 2 ปีี

562

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่่วย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

19 8115 8.1.15 มือื ตะขอโลหะ ข้า้ งละ 20,000
ลัักษณะ :
1. มืือตะขอโลหะทำ�ำ ด้้วยโลหะปลอดสนิมิ หุ้�มด้้วยพลาสติิก
2. เป็็นตะขอสำ�ำ หรัับถือื จับั หิ้้ว� อุปุ กรณ์์/เครื่�องมืือ สามารถ
อ้า้ หรือื หุบุ ได้้ตามความต้้องการของคนพิกิ าร ควบคุมุ การใช้้งาน
ด้ว้ ยลำำ�ตัวั
ข้อ้ บ่่งชี้้� : สำำ�หรัับเปลี่�ยนเฉพาะมือื เทียี มตะขอโลหะ กรณีี
ชำำ�รุุดไม่่สามารถซ่่อมแซมได้้
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้้อยกว่่า 2 ปีี

20 8116 8.1.16 มือื เทีียมห้้านิ้้ว� มีีระบบการใช้้งาน ชิ้�นละ 21,000
ลักั ษณะ : สามารถอ้า้ หรือื หุบุ ได้ต้ ามความต้อ้ งการของผู้้�พิกิ าร
ควบคุมุ การใช้ง้ านด้ว้ ยลำำ�ตัวั
ข้้อบ่่งชี้้� : สำำ�หรัับเปลี่�ยนเฉพาะมืือเทีียม กรณีีชำำ�รุุดไม่่
สามารถซ่่อมแซมได้้
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้้อยกว่่า 2 ปีี

21 8117 8.1.17 ข้้อมืือเทีียมชนิดิ โลหะ ชิ้�นละ 5,000
ลักั ษณะ : เป็น็ ส่ว่ นประกอบที่�เชื่�อมต่อ่ ระหว่า่ งแขนท่อ่ นล่า่ ง
(Forearm) และมือื เทียี ม/มือื ตะขอโลหะ โดยข้้อมือื ประกอบด้ว้
ยอลูมู ิเิ นีียม เกลีียวภายในทำ�ำ ด้ว้ ยโลหะปลอดสนิมิ
ข้้อบ่่งชี้้� : สำ�ำ หรัับเปลี่�ยนเฉพาะข้้อมืือเทีียม กรณีีชำำ�รุุดไม่่
สามารถ ซ่่อมแซมได้้
อายุุการใช้้งาน : ไม่่น้อ้ ยกว่่า 2 ปีี

22 8118 8.1.18 ข้้อมืือเทียี มชนิดิ ไม้้ ชิ้�นละ 1,900
ลักั ษณะ : เป็็นส่ว่ นประกอบที่�เชื่�อมต่อ่ ระหว่่างแขนท่อ่ นล่า่ ง
(Forearm) และมืือเทีียม/มืือตะขอโลหะ โดยข้้อมืือทำ�ำ จากไม้้
เกลียี วภายในทำ�ำ ด้้วยโลหะปลอดสนิมิ
ข้อ้ บ่่งชี้้� : สำ�ำ หรัับเปลี่�ยนเฉพาะข้อ้ มืือเทีียม กรณีีชำ�ำ รุุดไม่่
สามารถซ่่อมแซมได้้
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้้อยกว่่า 2 ปีี

23 8119 8.1.19 ข้้อศอกล๊อ๊ คได้้ด้ว้ ยมือื ชิ้�นละ 19,000
ลักั ษณะ :
1. เป็็นส่่วนประกอบของข้้อศอกเทีียมที่�เชื่�อมต่่อระหว่่างแขน
ท่่อนล่่าง (Forearm) และแขน/เบ้า้ ท่อ่ นบน (Arm) เพื่�อประกอบ
เป็น็ แขนเทียี ม
2. ข้อ้ ศอกเทีียมเป็็นชนิิดปรับั ล็อ็ คได้ด้ ้้วยมืือ (manual lock)
ข้อ้ บ่่งชี้้� : สำำ�หรัับเปลี่�ยนเฉพาะข้อ้ ศอกเทียี ม กรณีีชำำ�รุุดไม่่
สามารถซ่่อมแซมได้้
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้อ้ ยกว่่า 2 ปีี

563

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่่วย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

24 8120 8.1.20 ข้้อศอกเทียี มล็อ็ กได้แ้ บบอััตโนมัตั ิิ ชิ้น� ละ 40,000
ลัักษณะ :
1. เป็็นส่่วนประกอบของข้้อศอกเทีียมที่�เชื่�อมต่่อระหว่่างแขน
ท่อ่ นล่า่ ง (Forearm) และแขน/เบ้้าท่่อนบน (Arm)เพื่�อประกอบ
เป็น็ แขนเทียี ม
2. ข้อ้ ศอกเทีียมเป็น็ ชนิิดปรัับล็อ็ คได้้แบบอััตโนมัตั ิิ
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� : สำำ�หรัับเปลี่�ยนเฉพาะข้้อศอกเทียี ม กรณีีชำำ�รุุดไม่่
สามารถซ่่อมแซมได้้
อายุกุ ารใช้ง้ าน : ไม่่น้อ้ ยกว่า่ 2 ปีี

25 8121 8.1.21 ข้อ้ ศอกเทียี มล็อ็ กได้ด้ ้ว้ ยสายบัังคัับ ชิ้�นละ 45,000
ลักั ษณะ :
1. เป็น็ ส่ว่ นประกอบของข้อ้ ศอกเทียี มที่�เชื่�อมต่อ่ ระหว่า่ งแขน
ท่่อนล่า่ ง (Forearm) และแขน/เบ้้าท่อ่ นบน (Arm) เพื่�อประกอบ
เป็น็ แขนเทีียม
2. ข้อ้ ศอกเทีียมเป็็นชนิิดปรับั ล็็อคได้ด้ ้ว้ ยสายบังั คับั
ข้้อบ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรับั เปลี่�ยนเฉพาะข้้อศอกเทียี ม กรณีีชำำ�รุุดไม่่
สามารถซ่อ่ มแซมได้้
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้อ้ ยกว่่า 2 ปีี

26 8122 8.1.22 สายรัดั แขนเทียี ม เส้น้ ละ 250
ลักั ษณะ : สายคล้้องรัดั พยุงุ แขนเทีียมกัับลำ�ำ ตััว เป็น็ ชุดุ สาย
ยึึดเบ้้าแขนเทีียม (Harness) ทำ�ำ จากสายไนล่่อนเป็็นชนิิดสายที่�
มีีความกว้า้ งระหว่า่ ง 2.5-3.5 ซม. พร้้อมวงแหวน (Oring) ขอบ
มนทำำ�ด้ว้ ยสแตนเลสพร้้อมน็็อตแป้น้ ยึึดสาย
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรับั เปลี่�ยนเฉพาะสายรัดั แขนเทียี ม กรณีชี ำ�ำ รุดุ ไม่่
สามารถซ่อ่ มแซมได้้
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้้อยกว่า่ 1 ปีี

ขาเทียี ม (Prosthesis, lower extremity)

ใช้ใ้ นผู้้�ที่่�ขาขาดเพื่�อทดแทนขาที่�หายไปเพื่�อประโยชน์ใ์ นการยืนื เดินิ

27 8201 8.2.1 ขาเทียี มระดับั ข้้อเท้า้ (Symes) ข้้างละ 11,000
ลักั ษณะ : ขาเทียี มระดับั ข้อ้ เท้า้ ที่่�มีเบ้า้ ขาเทียี มติดิ กับั เท้า้ เทียี ม
โดยตรง ประกอบด้ว้ ย
1. เบ้า้ ขาเทียี มระดับั ข้้อเท้า้ ผลิิตจากเรซิ่�นหรือื พลาสติกิ ชนิิด
มีเี บ้า้ อ่่อนหรืือไม่่มีีเบ้้าอ่่อน
2. เท้า้ เทียี ม ชนิิดไม่ม่ ีขี ้้อ หรืือเท้า้ เทีียมแบบเฉพาะสำำ�หรับั ขา
เทียี มระดับั ข้อ้ เท้า้
ข้้อบ่่งชี้้� : ใช้้สำ�ำ หรับั คนพิกิ ารที่่�ตัดั ขาระดับั ข้้อเท้้า (Syme/
Ankle disarticulation amputation level)
อายุกุ ารใช้ง้ าน : ไม่่น้้อยกว่่า 2 ปีี

564

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่่วย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

28 8202 8.2.2 ขาเทียี มระดับั ใต้เ้ ข่่าแกนนอก ข้้างละ 6,000
ลัักษณะ : ขาเทีียมระดัับใต้้เข่่าแกนนอก ใช้้ไม้้หรืือโฟม
สัังเคราะห์์เชื่�อมระหว่่างเบ้้าขาเทีียม ข้้อเท้้าเทีียมและเท้้าเทีียม
ภายหลัังจััดแนวขาเทีียมจะใช้้วิิธีีตกแต่่งรููปร่่างของไม้้หรืือโฟม
สังั เคราะห์ใ์ ห้ม้ ีรี ูปู ร่า่ งใกล้เ้ คียี งกับั ขาอีกี ข้า้ งหนึ่ง�่ แล้ว้ เคลือื บด้ว้ ย
เรซิ่�นอีกี ครั้�งเพื่�อเพิ่�มความแข็็งแรง ประกอบด้้วย
1. เบ้า้ ขาเทียี มใต้เ้ ข่า่ ผลิติ จากเรซิ่�นหรือื พลาสติกิ ชนิดิ มีเี บ้า้ อ่อ่ น
หรือื ไม่ม่ ีเี บ้า้ อ่อ่ น
2. เท้า้ เทียี มชนิดิ Solid Ankle Cushion Heel (SACH) Foot
3. ข้อ้ เท้า้ ไม้้ โดยมีีหััวฝังั หกเหลี่�ยมพร้อ้ มแป้น้ ดาวกระจายและ
แหวนสปริงิ เพื่�อใช้ย้ ึึดกับั น็อ็ ต ยึึดฝ่า่ เท้า้
4. น็อ็ ตยึึดฝ่า่ เท้้า
5. สายเข็็มขััดขาเทีียมใต้้เข่่า (ขึ้�นกัับลัักษณะของเบ้้าอาจจะ
มีีหรือื ไม่ม่ ี)ี
6. แป้้นและน็็อตยึึดสายเข็ม็ ขัดั ทำ�ำ ด้ว้ ยสแตนเลส 1 ชุดุ (ขึ้น�
กับั ลักั ษณะของเบ้้าอาจจะมีีหรือื ไม่่มีีก็ไ็ ด้)้
ข้้อบ่ง่ ชี้� : ใช้ส้ ำ�ำ หรับั คนพิกิ ารที่่�ตัดขาระดับั ใต้เ้ ข่า่ (Trans tibial
amputation level)
อายุุการใช้้งาน : ไม่่น้้อยกว่่า 1 ปีี

29 8203 8.2.3 ขาเทียี มระดับั ใต้เ้ ข่่าแกนใน ข้า้ งละ 12,000
ลัักษณะ : ขาเทีียมระดัับใต้้เข่่าแกนใน มีีแกนท่่อเชื่�อมต่่อ
ระหว่่างเบ้้าขาเทีียม และเท้้าเทีียม โดยส่่วนประกอบดัังกล่่าว
ทำ�ำ หน้้าที่่�รับน้ำ��ำ หนัักและส่่งผ่่านน้ำ��ำ หนัักไปสู่�เท้้าเทีียม ภายหลััง
จากการจััดแนวขาเทีียม จะใช้้โฟมนิ่�มหรืือโฟมสัังเคราะห์์แข็็ง
ในการห่อ่ หุ้�มด้า้ นนอกและตกแต่ง่ รูปู ร่า่ งให้ใ้ กล้เ้ คียี งกับั ขาอีกี ข้า้ งหนึ่ง�่
ประกอบด้ว้ ย
1. เบ้า้ ขาเทียี มใต้เ้ ข่า่ ผลิติ จากเรซิ่�นหรือื พลาสติกิ ชนิดิ มีเี บ้า้ อ่อ่ น
หรือื ไม่ม่ ีเี บ้า้ อ่อ่ น
2. ตััวยึึดเบ้า้ ขาเทีียม
3. แกนขาเทีียม/แกนหน้้าแข้ง้
4. ตัวั ยึึดแกนขาเทีียม/ปลอกรัดั ท่่อ
5. แป้น้ ยึึดฝ่า่ เท้้าเทียี ม/ ตัวั ยึึดเท้า้ เทีียม
6. เท้า้ เทียี มชนิดิ Solid Ankle Cushion Heel (SACH) Foot
7. น็็อตยึึดฝ่่าเท้้า
8. สายเข็็มขัดั ขาเทีียมใต้เ้ ข่่า (ขึ้น� กัับลัักษณะของเบ้้าอาจจะ
มีีหรือื ไม่่มีี)
9. แป้น้ และน็็อตยึึดสายเข็็มขััดทำ�ำ ด้ว้ ยสแตนเลส 1 ชุุด (ขึ้�น
กับั ลักั ษณะของเบ้้าอาจจะมีีหรืือไม่่มีี)
10. โฟมขาเทียี มใต้้เข่า่ (ขึ้น� กับั ผู้้�ป่่วย อาจจะมีหี รือื ไม่ม่ ี)ี

565

ลำ�ำ ดับั รหัสั ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� :
1. ใช้้สำำ�หรัับคนพิิการที่่�ตััดขาระดัับใต้้เข่่า (Trans tibial
amputation level)
2. เหมาะสำำ�หรัับคนพิิการรายใหม่่ คนพิิการที่่�ถููกตััดขาสอง
ข้้าง หรืือคนพิิการเด็็กที่่�ต้้องมีีการเปลี่�ยนแปลงขนาดเบ้้าและ
ความสูงู ขาเทีียม
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้้อยกว่่า 1 ปีี

30 8204 8.2.4 ขาเทียี มระดัับข้้อเข่า่ แกนนอก ข้า้ งละ 21,000
ลัักษณะ : ขาเทีียมระดัับข้้อเข่่าแกนนอก ใช้้ไม้้หรืือโฟม
สังั เคราะห์เ์ ชื่�อมระหว่า่ งข้อ้ เข่า่ ขาเทียี มข้อ้ เท้า้ เทียี ม และเท้า้ เทียี ม
ภายหลัังจััดแนวขาเทีียมจะใช้้วิิธีีตกแต่่งรููปร่่างของไม้้หรืือโฟม
สัังเคราะห์์ให้้มีีรููปร่่างใกล้้เคีียงกัับขาอีีกข้้างหนึ่่�งแล้้วเคลืือบด้้วย
เรซิ่�นอีกี ครั้�งเพื่�อเพิ่�มความแข็็งแรง ประกอบด้้วย
1. เบ้า้ ขาเทียี มระดับั เข่่า ผลิิตจากเรซิ่�น หรือื พลาสติกิ ชนิิดมีี
เบ้้าอ่อ่ น หรือื ไม่ม่ ีีเบ้้าอ่่อน
2. ข้้อเข่่าแบบประกบข้า้ งนอกและข้้างในข้อ้ ชนิิด Outside
hinge joint ทำำ�จากสแตนเลส หรือื โลหะอย่่างดีี
3. หน้า้ แข้้งขาเทีียม ผลิิตจากเรซิ่�นหรือื พลาสติกิ
4. เท้า้ เทียี มชนิดิ Solid Ankle Cushion Heel (SACH) Foot
5. ข้้อเท้้าไม้้ โดยมีีหััวฝัังหกเหลี่�ยม พร้้อมแป้้นดาวกระจาย
และแหวนสปริิง เพื่�อใช้้ยึึดกับั น็อ็ ตยึึดฝ่า่ เท้้า
6. น็็อตยึึดฝ่า่ เท้้า
7. สายเข็็มขััดขาเทีียมเหนืือเข่า่ (ขึ้�นกับั ลักั ษณะของเบ้้าอาจ
จะมีหี รืือไม่ม่ ีี)
8. แป้น้ และน็อ็ ตยึึดสายเข็ม็ ขัดั ทำำ�ด้ว้ ยสแตนเลส 1 ชุดุ (ขึ้น� กับั
ลัักษณะของเบ้้าอาจจะมีหี รืือไม่ม่ ี)ี
ข้อ้ บ่ง่ ชี้� : ใช้ส้ ำ�ำ หรับั คนพิกิ ารที่่�ตัดขาระดับั ข้อ้ เข่า่ (Knee Disa-
articulation level)
อายุกุ ารใช้ง้ าน : ไม่่น้อ้ ยกว่า่ 2 ปีี

31 8205 8.2.5 ขาเทีียมระดับั เหนือื เข่่าแกนนอก ข้้างละ 26,000
ลัักษณะ : ขาเทีียมระดัับเหนืือเข่่าแกนนอก ใช้้ไม้้หรืือโฟม
สัังเคราะห์์เชื่�อมระหว่่างเบ้้าขาเทีียมต่่อกัับข้้อเข่่าเทีียม และ
ระหว่่างข้้อเข่่าเทีียมกัับข้้อเท้้าเทีียมและเท้้าเทีียม ภายหลัังจััด
แนวขาเทีียมจะใช้้วิิธีีตกแต่่งรููปร่่างของไม้้หรืือโฟมสัังเคราะห์์ให้้
มีีรููปร่่างใกล้้เคีียงกัับขาอีีกข้้างหนึ่่�ง แล้้วเคลืือบด้้วยเรซิ่�นอีีกครั้�ง
เพื่�อเพิ่�มความแข็็งแรง ประกอบด้้วย

566

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่่วย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

1. เบ้้าขาเทีียมระดัับเหนืือเข่่า ผลิิตจากเรซิ่�น หรืือพลาสติิก
ชนิิด มีีเบ้้าอ่่อน หรืือไม่ม่ ีีเบ้า้ อ่่อน

2. ข้อ้ เข่า่ ชนิดิ แกนเดี่�ยวพร้อ้ มระบบเบรกอัตั โนมััติิ มีตี ััวช่ว่ ย
เหยียี ดข้อ้ เข่า่ และปรับั ความฝืืดข้อ้ เข่า่ ได้้

3. เท้า้ เทียี มชนิดิ Solid Ankle Cushion Heel (SACH) Foot
4. ข้อ้ เท้า้ ไม้้ โดยมีหี ัวั ฝังั หกเหลี่�ยมพร้อ้ มแป้น้ ดาวกระจายและ
แหวนสปริิงเพื่�อใช้ย้ ึึดกับั น็อ็ ตยึึดฝ่า่ เท้้า
5. น็อ็ ตยึึดฝ่า่ เท้้า
6. สายเข็ม็ ขัดั ขาเทีียมเหนือื เข่า่ (ขึ้น� กับั ลักั ษณะของเบ้า้ อาจ
จะมีีหรือื ไม่ม่ ีี)
7. แป้้นและน็็อตยึึดสายเข็ม็ ขัดั ทำ�ำ ด้้วยสแตนเลส 1 ชุดุ (ขึ้�น
กับั ลักั ษณะของเบ้้าอาจจะมีีหรือื ไม่่มีี)
ข้้อบ่่งชี้้� : ใช้ส้ ำำ�หรัับคนพิิการที่่�ตัดั ขาระดับั เหนืือเข่่า (Trans
femoral amputation level)
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้้อยกว่า่ 2 ปีี

32 8206 8.2.6 ขาเทียี มระดัับเหนือื เข่่าแกนใน ข้า้ งละ 28,000
ลักั ษณะ : ขาเทียี มระดับั เหนือื เข่า่ แกนใน มีตี ัวั ต่อ่ เบ้า้ เชื่�อมต่อ่
ระหว่า่ งเบ้า้ ขาเทียี มกับั ข้อ้ เข่า่ เทียี มและมีแี กนท่อ่ เชื่�อมต่อ่ ระหว่า่ ง
ข้้อเข่่าและเท้้าเทีียม โดยส่่วนประกอบดัังกล่่าวทำ�ำ หน้้าที่่�รัับน้ำำ��
หนักั และส่ง่ ผ่า่ นน้ำำ��หนักั ไปสู่�เท้า้ เทียี ม ภายหลังั จากการจัดั แนวขา
เทียี มจะใช้โ้ ฟมนิ่�มหรือื โฟมสังั เคราะห์แ์ ข็ง็ ในการห่อ่ หุ้�มด้า้ นนอก
และตกแต่่งรููปร่่างให้้ใกล้เ้ คียี งกัับขาอีีกข้้างหนึ่�ง่ ประกอบด้้วย
1. เบ้้าขาเทีียมเหนืือเข่่าผลิิตจากเรซิ่�นหรืือพลาสติิก
ชนิิดมีีเบ้้าอ่่อนหรืือไม่ม่ ีีเบ้้าอ่่อน
2. ตัวั ยึึดเบ้้าขาเทียี ม
3. ข้้อเข่า่ เทีียม ชนิดิ แกนเดี่�ยว หรืือหลายแกน ตามความแข็็ง
แรงและเหมาะสมกับั กิิจกรรมของคนพิกิ าร
4. แกนขาเทีียม/แกนหน้า้ แข้้ง
5. ตััวยึึดแกนขาเทีียม/ปลอกรัดั ท่่อ
6. แป้้นยึึดฝ่า่ เท้้าเทียี ม/ ตััวยึึดเท้า้ เทียี ม
7. เท้า้ เทียี มชนิดิ Solid Ankle Cushion Heel (SACH) Foot
หรืือแกนเดี่�ยว หรือื หลายแกน
8. น็อ็ ตยึึดฝ่า่ เท้้า
9. สายเข็็มขััดขาเทีียมใต้้เข่่า (ขึ้น� กับั ลักั ษณะของเบ้า้ อาจจะ
มีหี รือื ไม่ม่ ี)ี
10. แป้้นและน็็อตยึึดสายเข็็มขััดทำ�ำ ด้ว้ ยสแตนเลส 1 ชุดุ (ขึ้�น
กัับลัักษณะของเบ้า้ อาจจะมีี หรืือไม่่มี)ี
11. โฟมขาเทียี มเหนือื เข่า่ (ขึ้น� กับั ผู้้�ป่วย อาจจะมีหี รือื ไม่ม่ ี)ี

567

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

ข้อ้ บ่่งชี้้� :
1. ใช้ส้ ำ�ำ หรับั คนพิกิ ารที่่�ตัดขาระดับั เหนือื เข่า่ (Transfemoral amp-
putation level)
2. เหมาะสำ�ำ หรัับคนพิิการรายใหม่่ คนพิิการที่่�ถููกตััดขาสอง
ข้้าง หรืือคนพิิการเด็็กที่่�ต้้องมีีการเปลี่�ยนแปลงขนาดเบ้้าและ
ความสููงขาเทีียม
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้อ้ ยกว่่า 2 ปีี

33 8224 8.2.24 ขาเทีียมระดัับใต้เ้ ข่า่ แกนในเท้้าเทีียมชนิดิ ข้้อเท้า้ โยก ข้้างละ 30,000
ได้้ (Single axis)
ลัักษณะ : ขาเทีียมระดัับใต้้เข่่าแกนใน มีีแกนท่่อเชื่�อมต่่อ
ระหว่่างเบ้้าขาเทีียม และเท้้าเทีียม โดยส่่วนประกอบดัังกล่่าว
ทำ�ำ หน้้าที่่�รัับน้ำ�ำ� หนัักและส่่งผ่่านน้ำ�ำ�หนัักไปสู่�เท้้าเทีียม ภายหลััง
จากการจััดแนวขาเทีียมจะใช้้โฟมนิ่�มหรืือโฟมสัังเคราะห์์แข็็ง ใน
การห่่อหุ้ �มด้้านนอกและตกแต่่งรููปร่่างให้้ใกล้้เคีียงกัับขาอีีกข้้าง
หนึ่�ง่ ประกอบด้้วย
1. เบ้า้ ขาเทียี มใต้เ้ ข่า่ ผลิติ จากเรซิ่�นหรือื พลาสติกิ ชนิดิ มีเี บ้า้ อ่อ่ น
หรือื ไม่ม่ ีเี บ้า้ อ่อ่ น
2. ตัวั ยึึดเบ้้าขาเทียี ม
3. แกนขาเทียี ม/แกนหน้า้ แข้้ง
4. ตัวั ยึึดแกนขาเทียี ม/ปลอกรััดท่่อ
5. แป้น้ ยึึดฝ่า่ เท้้าเทีียม/ ตัวั ยึึดเท้า้ เทียี ม
6. เท้้าเทียี มชนิดิ Single axis
7. น็็อตยึึดฝ่า่ เท้้า
8. สายเข็ม็ ขััดขาเทีียมใต้้เข่่า (ขึ้�นกัับลัักษณะของเบ้้าอาจจะ
มีีหรือื ไม่่มีี)
9. แป้น้ และน็อ็ ตยึึดสายเข็็มขััดทำำ�ด้้วยสแตนเลส 1 ชุุด (ขึ้น�
กับั ลักั ษณะของเบ้้า อาจจะมีหี รืือไม่่มี)ี
10. โฟมขาเทียี มใต้้เข่า่ (ขึ้น� กัับผู้้�ป่ว่ ย อาจจะมีีหรือื ไม่ม่ ีี)
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� :
1. ใช้้สำ�ำ หรัับคนพิิการที่่�ตััดขาระดัับใต้้เข่่า (Trans tibial
amputation level)
2. เหมาะสำ�ำ หรับั คนพิกิ ารรายใหม่่ ผู้้�สูงู อายุุ คนพิกิ ารที่่�ถูกู ตัดั
ขาสองข้้าง หรืือ คนพิกิ ารเด็็กที่่�ต้อ้ งมีกี ารเปลี่�ยนแปลงขนาดเบ้า้
และความสูงู ขาเทียี ม มีกี ำำ�ลังั กล้า้ มเนื้้�อไม่เ่ พีียงพอในการควบคุุม
ข้อ้ เข่า่ ในช่ว่ งการเดิินได้้
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้้อยกว่า่ 2 ปีี

568

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ 569

(บาท)

34 8225 8.2.25 ขาเทีียมระดัับข้อ้ เข่า่ แกนใน ข้า้ งละ 28,000
ลัักษณะ : ขาเทีียมระดับั ข้อ้ เข่่าแกนใน มีตี ัวั ต่่อเบ้้าเชื่�อมต่่อ
ระหว่า่ งเบ้า้ ขาเทียี มกับั ข้อ้ เข่า่ เทียี มและมีแี กนท่อ่ เชื่�อมต่อ่ ระหว่า่ ง
ข้้อเข่่าและเท้้าเทีียม โดยส่่วน ประกอบดัังกล่่าวทำำ�หน้้าที่่�รัับน้ำ�ำ�
หนักั และส่ง่ ผ่า่ นน้ำำ�� หนักั ไปสู่�เท้า้ เทียี ม ภายหลังั จากการจัดั แนวขา
เทียี มจะใช้โ้ ฟมนิ่�มหรือื โฟมสังั เคราะห์แ์ ข็ง็ ในการห่อ่ หุ้�มด้า้ นนอก
และตกแต่่งรูปู ร่า่ งให้้ใกล้้เคีียงกัับขาอีีกข้า้ งหนึ่�ง่ ประกอบด้้วย
1. เบ้า้ ขาเทีียมระดัับข้้อเข่่าผลิิตจากเรซิ่�นหรืือพลาสติกิ ชนิิด
มีเี บ้้าอ่่อนหรืือไม่่มีเี บ้า้ อ่อ่ น
2. ตััวยึึดเบ้า้ ขาเทีียม
3. ข้้อเข่่าเทีียมชนิิดแกนเดี่�ยวหรืือหลายแกนตามความแข็็ง
แรงและเหมาะสมกัับกิจิ กรรมของคนพิกิ าร
4. แกนขาเทีียม/แกนหน้า้ แข้ง้
5. ตััวยึึดแกนขาเทีียม/ปลอกรััดท่่อ
6. แป้้นยึึดฝ่่าเท้้าเทีียม/ตััวยึึดเท้า้ เทียี ม
7. เท้า้ เทียี มชนิดิ Solid Ankle Cushion Heel (SACH) Foot
หรืือแกนเดี่ �ยวหรืือหลายแกน
8. น็็อตยึึดฝ่า่ เท้า้
9. สายเข็ม็ ขััดขาเทีียมใต้้เข่่า (ขึ้น� กับั ลักั ษณะของเบ้า้ อาจจะ
มีีหรืือไม่่มี)ี
10. แป้้นและน็็อตยึึดสายเข็็มขัดั ทำ�ำ ด้ว้ ยสแตนเลส 1 ชุุด (ขึ้�น
กัับลัักษณะของเบ้า้ อาจจะมีหี รือื ไม่่มีี)
11. โฟมขาเทียี มเหนือื เข่า่ (ขึ้น� กับั ผู้้�ป่วย อาจจะมีหี รือื ไม่ม่ ี)ี
ข้้อบ่่งชี้้� :
1. ใช้ส้ ำ�ำ หรัับคนพิกิ ารที่่�ตัดั ขาระดัับข้อ้ เข่่า (Knee Disarticu-
ulation level)
2. คนพิิการสามารถลงน้ำ�ำ� หนัักที่�ปลายตอขาได้้
3. เหมาะสำำ�หรัับคนพิกิ ารรายใหม่่ คนพิิการที่่�ถูกู ตัดั ขาสอง
ข้้าง หรืือคนพิิการเด็็กที่่�ต้้องมีีการเปลี่�ยนแปลงขนาดเบ้้าและ
ความสููงขาเทีียม
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้้อยกว่า่ 2 ปีี

ส่่วนประกอบขาเทีียมสำ�ำ หรัับกรณีซี ่อ่ ม

35 8209 8.2.9 เท้า้ เทีียมที่่�ต้้องใส่ร่ ่ว่ มกัับขาเทีียมแบบต่า่ งๆ ข้า้ งละ 3,000
ลัักษณะ : เท้า้ เทียี มที่่�ต้องใส่ร่ ่ว่ มกับั ขาเทียี มแบบต่า่ งๆ แบ่ง่
ออกเป็น็ หลายๆ แบบ ตัวั อย่า่ ง เช่น่ Solid Ankle Cushion Heel
(SACH), Single-axis, Multiaxial, Flexible keel และ Dynamic
response เป็น็ ต้น้
ข้้อบ่่งชี้้� : สำ�ำ หรัับการเปลี่�ยนเฉพาะเท้้าเทีียม กรณีีชำำ�รุุดไม่่
สามารถซ่่อมแซมได้้
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้อ้ ยกว่า่ 1 ปีี

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

36 8218 8.2.18 เบ้า้ ขาเทีียมใต้เ้ ข่่า/ข้อ้ เท้า้ ข้้างละ 3,000
ลักั ษณะ : ผลิติ จากเรซิ่�นหรืือพลาสติกิ ใช้้สวมตอขาระดัับใต้้
เข่า่ /ข้อ้ เท้า้ แบบขอบเบ้า้ ขึ้น� อยู่่�กับั ความยาวของตอขาที่�เหลือื อยู่�
ข้้อบ่ง่ ชี้้� :
1. สำ�ำ หรับั การเปลี่�ยนเฉพาะเบ้า้ ขาเทียี ม
2. สำ�ำ หรับั คนพิกิ ารที่่�ตัดขาระดับั ใต้เ้ ข่า่ /ข้อ้ เท้า้
อายุุการใช้ง้ าน : หนึ่�ง่ ปีีแรกที่�ใช้ข้ าเทียี มสามารถเบิิกจ่า่ ยค่่า
เบ้า้ ขาเทีียมได้้ 2 ครั้�งใน 1 ปีี หลังั จากนั้้�นให้้มีอี ายุุการใช้ง้ าน
ไม่น่ ้อ้ ยกว่า่ 2 ปีี

37 8219 8.2.19 เบ้า้ ขาเทียี มระดัับเข่า่ ข้า้ งละ 4,000
ลักั ษณะ : ผลิติ จากเรซิ่�นหรือื พลาสติกิ ใช้ส้ วมตอขาระดับั เข่า่
แบบขอบเบ้้าขึ้ �นอยู่่�กัับความยาวของตอขาที่ �เหลืืออยู่ �
ข้อ้ บ่่งชี้้� :
1. สำำ�หรัับการเปลี่�ยนเฉพาะเบ้า้ ขาเทีียม
2. สำำ�หรัับคนพิกิ ารที่่�ตััดขาระดัับเข่่า
อายุุการใช้ง้ าน : หนึ่�ง่ ปีแี รกที่�ใช้ข้ าเทียี มสามารถเบิิกจ่่ายค่่า
เบ้า้ ขาเทียี มได้้ 2 ครั้ง� ใน 1 ปีี หลังั จากนั้้�นให้ม้ ีอี ายุุการใช้้งานไม่่
น้้อยกว่่า 2 ปีี

38 8220 8.2.20 เบ้า้ ขาเทียี มเหนืือเข่่า ข้้างละ 4,000
ลักั ษณะ : ผลิิตจากเรซิ่�นหรือื พลาสติิก ใช้ส้ วมตอขาระดัับ
เหนือื เข่า่ แบบขอบเบ้้าขึ้�นอยู่่�กัับความยาวของตอขาที่�เหลือื อยู่�
ข้อ้ บ่่งชี้้� :
1. สำำ�หรัับการเปลี่�ยนเฉพาะเบ้า้
2. สำ�ำ หรับั คนพิิการที่่�ตัดั ขาระดับั เหนือื เข่่า
อายุุการใช้ง้ าน : หนึ่ง�่ ปีแี รกที่�ใช้้ขาเทีียมสามารถเบิิกจ่่ายค่า่
เบ้า้ ขาเทียี มได้้ 2 ครั้�งใน 1 ปีี หลังั จากนั้้น� ให้ม้ ีอี ายุุการใช้้งานไม่่
น้้อยกว่่า 2 ปีี

39 8221 8.2.21 เบ้้าขาเทียี มระดัับสะโพก ข้า้ งละ 6,000
ลักั ษณะ : ผลิิตจากเรซิ่�นหรืือพลาสติกิ ใช้้สวมตอขาระดับั
เหนือื เข่่า แบบขอบเบ้้าขึ้�นอยู่่�กัับความยาวของตอขาที่�เหลืืออยู่�
ข้้อบ่ง่ ชี้้� :
1. สำำ�หรัับการเปลี่�ยนเฉพาะเบ้้า
2. สำำ�หรับั คนพิกิ ารที่่�ตััดขาระดับั สะโพก
อายุกุ ารใช้ง้ าน : หนึ่�ง่ ปีแี รกที่�ใช้้ขาเทีียมสามารถเบิิกจ่่ายค่่า
เบ้้าขาเทียี มได้้ 2 ครั้�งใน 1 ปีี หลัังจากนั้้�นให้้มีีอายุกุ ารใช้ง้ านไม่่
น้้อยกว่า่ 2 ปีี

570

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

40 8222 8.2.22 สายเข็็มขััดเทีียม/สายยึดึ เบ้า้ ขาเทียี ม ข้้างละ 250
ลักั ษณะ : เป็น็ สายเข็ม็ ขัดั หนังั หรือื ไนลอน เพื่�อยึึดเบ้า้ ขาเทียี ม
กับั ลำ�ำ ตัวั ของคนพิกิ าร
ข้้อบ่ง่ ชี้้� :
1. ใช้ส้ ำำ�หรัับยึึดขาเทียี มระดับั ใต้เ้ ข่า่ (Supracondylar cuff
suspension)
2. ใช้ส้ ำำ�หรัับยึึดขาเทียี มระดัับเหนืือเข่า่ /ระดัับเข่า่ (Silesian
band)
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้อ้ ยกว่า่ 2 ปีี

41 8223 8.2.23 แป้้นสายเข็ม็ ขัดั คู่ �ละ 100
ข้้อบ่ง่ ชี้้� :
1.ใช้้สำ�ำ หรัับยึึดสายเข็็มขััดขาเทีียมระดัับใต้้เข่่า/เหนืือเข่่า/
ระดับั เข่่า
2. ใช้้ควบคู่่�กัับสายเข็็มขััดขาเทีียม
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้้อยกว่่า 2 ปีี

42 8226 8.2.26 ข้อ้ เข่า่ เทียี มแบบแกนใน ข้า้ งละ 13,000
ลักั ษณะ : เป็น็ ชิ้น� ส่ว่ นข้อ้ เข่า่ เทียี มเพื่�อประกอบขาเทียี มแบบแกน
ในระดับั ข้อ้ เข่า่ /เหนือื เข่า่ /สะโพก
ข้้อบ่่งชี้้� : สำ�ำ หรับั การเปลี่�ยนเฉพาะข้อ้ เข่า่ เทียี ม กรณีชี ำ�ำ รุดุ ไม่่
สามารถซ่อ่ มแซมได้้
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้้อยกว่า่ 2 ปีี

43 8227 8.2.27 ข้้อเท้้าสำ�ำ หรัับเท้้าเทีียมชนิิดข้้อเท้้าโยกได้้ (Single ข้้างละ 2,500
axis ankle joint)
ลัักษณะ : ข้้อเท้้าโลหะอย่่างดีีชนิิดแกนเดี่�ยวสามารถขยัับ
กระดกขึ้น� ลงได้ใ้ นแนวหน้า้ หลังั มีลี ูกู ยางด้า้ นหลังั สำ�ำ หรับั ประคอง
ขณะกระดกข้้อเท้า้ ลง
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� : ใช้ส้ ำ�ำ หรับั การเปลี่�ยนเฉพาะข้อ้ เท้า้ สำำ�หรับั เท้า้ เทียี ม
ชนิดิ ข้อ้ เท้า้ โยกได้้ กรณีชี ำ�ำ รุุดไม่ส่ ามารถซ่่อมแซมได้้
อายุุการใช้้งาน : ไม่่น้อ้ ยกว่า่ 1 ปีี

44 8228 8.2.28 เท้า้ หลุมุ สำ�ำ หรับั ข้อ้ เท้า้ โยกได้้ ข้า้ งละ 3,000
ลักั ษณะ : เป็น็ เท้า้ เทียี มชนิดิ พิเิ ศษที่�ใช้ป้ ระกอบกับั ข้อ้ เท้า้ โยก
(Single Axis Ankle Joint)
ข้้อบ่่งชี้้� : ใช้้สำำ�หรัับเปลี่�ยนเท้้าเทีียมกัับขาเทีียมแกนในที่�
มีขี ้อ้ เท้า้ โยกได้้
อายุุการใช้้งาน : 1 ปีี

571

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

45 8229 8.2.29 แป้้นยึดึ ฝ่่าเท้า้ เทีียมระบบแกนใน / ตััวยึึดเท้้าเทีียม ข้้างละ 1,000
ลัักษณะ : เป็็นชิ้น� ส่ว่ นเพื่�อยึึดเท้า้ เทียี มกับั ตัวั ยึึดแกนขาเทียี ม

เพื่�อประกอบขาเทียี มระดับั ใต้เ้ ข่า่ /ข้อ้ เข่า่ /เหนือื เข่า่ /สะโพก แบบ
แกนใน

ข้้อบ่่งชี้้� : สำ�ำ หรัับการเปลี่�ยนเฉพาะแป้น้ ยึึดฝ่่าเท้้าเทีียม กรณีี
ชำำ�รุดุ ไม่่สามารถซ่่อมแซมได้้

อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้อ้ ยกว่า่ 2 ปีี

46 8230 8.2.30 แกนขาเทีียม/แกนหน้้าแข้้ง ข้า้ งละ 1,000
ลักั ษณะ : เป็็นชิ้�นส่่วนเพื่�อยึึดระหว่า่ งเบ้้าขาเทียี มหรืือข้อ้ เข่่า
เทียี มกับั เท้า้ เทียี ม เพื่�อประกอบขาเทียี มให้ม้ ีคี วามยาวที่�เหมาะสม
ใช้ไ้ ด้ก้ ับั ขาเทียี มระดับั ใต้เ้ ข่า่ /ข้อ้ เข่า่ /เหนือื เข่า่ /สะโพกแบบแกนใน
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรับั การเปลี่�ยนเฉพาะแกน กรณีชี ำ�ำ รุดุ ไม่ส่ ามารถ
ซ่อ่ มแซมได้้
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้อ้ ยกว่า่ 2 ปีี

47 8231 8.2.31 ตัวั ยึึดแกนขาเทียี ม/ปลอกรัดั ท่อ่ อันั ละ 1,000
ลักั ษณะ : เป็น็ ชิ้น� ส่ว่ นเพื่�อยึึดระหว่า่ งแป้น้ ยึึดฝ่า่ เท้า้ เทียี มกับั
เบ้้า ขาเทียี ม/ข้อ้ เข่่า เพื่�อประกอบขาเทีียมระดับั ใต้้เข่่า/ ข้้อเข่่า/
เหนืือเข่า่ / สะโพก แบบแกนใน
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรับั การเปลี่�ยนเฉพาะตัวั ยึึด/ปลอกกรณีชี ำ�ำ รุดุ ไม่่
สามารถซ่อ่ มแซมได้้
อายุุการใช้้งาน : ไม่่น้อ้ ยกว่า่ 2 ปีี

48 8232 8.2.32 ตััวยึึดเบ้้าเทีียม ข้า้ งละ 1,000
ลัักษณะ : เป็น็ ชิ้�นส่่วนเพื่�อยึึดระหว่่างแกนขาเทีียมกัับเบ้า้ ขา
เทียี มหรืือข้อ้ เข่า่ เทีียม เพื่�อประกอบขาเทีียมระดับั ใต้้เข่า่ /ข้้อเข่า่
/เหนืือเข่า่ /สะโพกแบบแกนใน
ข้อ้ บ่ง่ ชี้� : สำ�ำ หรับั การเปลี่�ยนเฉพาะตัวั ยึึดเบ้า้ เทียี ม
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้อ้ ยกว่่า 2 ปีี

49 8233 8.2.33 โฟมขาเทียี มเหนือื เข่า่ อัันละ 3,500
ลักั ษณะ : เป็็นฟองน้ำ�ำ� หุ้้�มขาเทียี มแกนในเพื่�อความสวยงาม
ข้้อบ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรับั การเปลี่�ยนเฉพาะโฟมขาเทียี มเหนือื เข่า่ ระบบ
แกนใน
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้อ้ ยกว่่า 2 ปีี

50 8234 8.2.34 โฟมขาเทีียมใต้้เข่่า อัันละ 1,500
ลักั ษณะ : เป็น็ ฟองน้ำ�ำ�หุ้้�มขาเทียี มแกนในเพื่�อความสวยงาม
ข้้อบ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรัับการเปลี่�ยนเฉพาะโฟมขาเทีียมใต้เ้ ข่า่ ระบบ
แกนใน
อายุกุ ารใช้ง้ าน : ไม่่น้อ้ ยกว่่า 2 ปีี

572

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

51 8235 8.2.35 ถุงุ น่อ่ งขาเทีียมเหนือื เข่่า อัันละ 200
ลัักษณะ : เป็็นถุุงน่อ่ งสำำ�หรับั หุ้�มบนฟองน้ำำ��หุ้้�มขาเทียี มเหนือื
เข่า่ แกนในเพื่�อความสวยงาม
ข้้อบ่ง่ ชี้้� : สำำ�หรัับการเปลี่�ยนถุงุ น่่องหุ้�มโฟมขาเทีียมเหนือื เข่่า
ระบบแกนใน กรณีีชำ�ำ รุุดไม่ส่ ามารถซ่อ่ มแซมได้้
อายุกุ ารใช้ง้ าน : ไม่่น้้อยกว่า่ 1 ปีี

52 8236 8.2.36 ถุงุ น่่องขาเทีียมใต้เ้ ข่า่ อันั ละ 200
ลักั ษณะ : เป็น็ ถุงุ น่อ่ งสำ�ำ หรับั หุ้�มบนฟองน้ำ�ำหุ้้�มขาเทียี มใต้เ้ ข่า่ แกน
ในเพื่ �อความสวยงาม
ข้้อบ่่งชี้้� : สำ�ำ หรัับการเปลี่�ยนถุุงน่่องหุ้�มโฟมขาเทีียมใต้้เข่่า
ระบบแกนใน กรณีชี ำ�ำ รุดุ ไม่่สามารถซ่่อมแซมได้้
อายุกุ ารใช้ง้ าน : ไม่่น้อ้ ยกว่า่ 1 ปีี

โลหะ/หรือื พลาสติกิ ดามขาภายนอก

53 8508 8.5.8 เบ้้ารับั น้ำ�ำ� หนักั ที่�กระดููกก้้นกบ ข้้างละ 4,200
(Ischium tuberosity)
ลักั ษณะ : วัสั ดุโุ ครงสร้า้ งทำ�ำ จากพลาสติกิ หรือื เรซิ่�นใช้ป้ ระกอบ
กับั ส่ว่ นขาท่อ่ นบน
ข้้อบ่่งชี้้� : ใช้้ร่ว่ มกัับอุุปกรณ์โ์ ลหะหรืือพลาสติกิ ดามขาชนิิด
ยาว เพื่�อให้ก้ ระดูกู ก้้นกบเป็น็ ส่่วนที่่�รัับน้ำ��ำ หนักั ตัวั ผู้้�ป่ว่ ยแทนการ
ลงน้ำ��ำ หนักั ที่่�ขาหรืือเท้้าโดยตรง
อายุุการใช้้งาน : ไม่่น้้อยกว่่า 2 ปีี

54 8524 8.5.24 PTB brace ชนิิดโลหะแบบมีีข้้อเท้า้ ชิ้น� ละ 6,500
ลักั ษณะ : วััสดุโุ ครงสร้้างที่�รองรัับขาท่อ่ นล่า่ งและเท้้าทำ�ำ จาก
โลหะหรืือพลาสติิกมีีฝาประกบด้้านหน้้าและด้้านหลัังทำ�ำ จาก
พลาสติกิ หรืือเรซิ่�น เพื่�อเป็็นพื้น�้ ที่่�รับั น้ำ��ำ หนัักที่� Patella tendon
มีีแกนโลหะพร้อ้ มข้อ้ เท้้าขนาบด้้านข้้างใน-นอก
ข้้อบ่่งชี้้� : สำ�ำ หรัับผู้้�ป่่วยที่่�มีีอาการเจ็็บที่�เท้้าบริิเวณเท้้าหรืือ
กระดููกขาท่่อนล่่างขณะลงน้ำ�ำ�หนััก และมีีปััญหาการควบคุุมการ
เคลื่�อนไหว ข้้อเท้้า
อายุุการใช้้งาน : ไม่่น้้อยกว่่า 2 ปีี

55 8526 8.5.26 ที่�คลุุมเข่า่ Knee pad ชิ้น� ละ 350
ลักั ษณะ : ทำำ�จากหนังั หรือื วัสั ดุทุี่�นิ่�ม มีสี ายเข็ม็ ขัดั ยึึด ระหว่า่ ง
แผ่น่ รองคลุุมเข่า่ กัับอุุปกรณ์์
ข้อ้ บ่ง่ ชี้� : สำ�ำ หรับั ใช้ร้ ่ว่ มกับั พลาสติกิ /โลหะดามขามีขี ้อ้ เข่า่ มีขี ้อ้
เท้า้ หรือื ไม่ม่ ีขี ้อ้ เท้า้
อายุุการใช้้งาน : ไม่่น้อ้ ยกว่่า 1 ปีี

573

ลำ�ำ ดับั รหัสั ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

56 8527 8.5.27 โลหะดามขาชนิดิ สั้้�น ข้า้ งละ 5,500 ยุุ บ ร า ย ก า ร
ลักั ษณะ : วัสั ดุโุ ครงสร้า้ งที่�รองรับั ขาท่อ่ นล่า่ งและเท้า้ ทำำ�จาก โลหะดามขา
โลหะ ประกอบกันั เป็น็ ข้้อเท้้าโลหะ รหััส 8511,
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� : สำำ�หรับั คนพิิการที่่�มีีอาการเกร็็งมาก (severe 8513, 8515
spasticity) ต้้องการความแข็็งแรง ทนทานของอุุปกรณ์์สููง ใช้้
ดัดั แก้้ข้้อเท้า้ ผิิดรูปู varus /valgus ได้ด้ ีี เนื่�องจากสามารถเพิ่�ม
T- straps ได้้ เช่น่ ผู้้�ป่่วย Stroke, Hemiplegia and Hemipar-
resis, CP, Polio late effect ,Muscular dystrophy, ankle
contracture, Equinovarus/valgus
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้้อยกว่่า 2 ปีี

57 8528 8.5.28 PTB brace ชนิิดพลาสติกิ ไม่ม่ ีีข้อ้ เท้า้ ชิ้�นละ 4,000
ลัักษณะ : วััสดุุโครงสร้า้ งที่�รองรับั ขาท่อ่ นล่า่ งและเท้า้ ทำ�ำ จาก
พลาสติกิ มีฝี าประกบด้้านหน้า้ และด้้านหลัังทำำ�จากพลาสติกิ หรืือ
เรซิ่�นเพื่�อเป็็นพื้น�้ ที่่�รับั น้ำ�ำ�หนักั ที่� Patella tendon
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� : สำำ�หรับั ผู้้�ป่่วย fracture ที่�กระดููกขาท่อ่ นล่า่ ง หรืือ
เจ็็บที่�เท้้าขณะลงน้ำ��ำ หนัักโดยให้้เอ็็นสะบ้้าเป็็นบริิเวณรัับน้ำ��ำ หนััก
และใช้ห้ ลักั การ circumferencial pressure ในการกระจาย
น้ำ�ำ� หนััก
อายุกุ ารใช้ง้ าน : ไม่่น้้อยกว่่า 2 ปีี

58 8706 8.7.6 ไม้ค้ ้ำ�ำ� ยันั รัักแร้้แบบอลููมิเิ นีียม คู่ �ละ 650
ลักั ษณะ : ไม้ค้ ้ำ��ำ ยันั ความสูงู จากระดับั รักั แร้ถ้ึึงพื้น�้ ส่ว่ นค้ำ��ำ ยันั ทำ�ำ จา
กอลูมู ิเิ นียี ม ความหนาของอลูมู ิเิ นียี มไม่ต่ ่ำ�ำ �กว่า่ 1.2 มม. มีทีี่่�มือจับั อยู่�
ระหว่า่ งกลาง มีลี ูกู ยางกันั ลื่�น
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรับั คนพิกิ ารที่�สามารถเดินิ ได้แ้ ต่ม่ ีขี ้อ้ ห้า้ มในการ
ลงน้ำำ��หนักั ที่่�ขาข้า้ งใดข้า้ งหนึ่ง่� หรือื มีอี าการขาอ่อ่ นแรง หรือื มีกี าร
ทรงตััวขณะเดินิ ไม่่ดีี
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่น่ ้้อยกว่า่ 1 ปีี

59 8707 8.7.7 ไม้เ้ ท้า้ อลูมู ิิเนีียมแบบสามขา อันั ละ 600
ลัักษณะ : ไม้้ค้ำ��ำ ยันั ความสููงจากระดับั รักั แร้ถ้ ึึงพื้้น� ส่่วนค้ำำ�� ยััน
ทำำ�จากอลููมิเิ นีียม ความหนาของอลููมิเิ นียี มไม่ต่ ่ำำ��กว่่า 1.2 มม. มีี
ที่่�มือื จัับอยู่�ระหว่่างกลาง มีีลููกยางกัันลื่�น
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรับั คนพิกิ ารที่�สามารถเดินิ ได้แ้ ต่ม่ ีขี ้อ้ ห้า้ มในการ
ลงน้ำ�ำ� หนักั ที่่�ขาข้า้ งใดข้า้ งหนึ่ง่� หรือื มีอี าการขาอ่อ่ นแรง หรือื มีกี าร
ทรงตัวั ขณะเดิินไม่ด่ ีี
อายุุการใช้้งาน : ไม่น่ ้้อยกว่า่ 1 ปีี

574

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่่วย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

60 8708 8.7.8 ไม้เ้ ท้า้ สำ�ำ หรัับคนตาบอดพัับได้้ อัันละ 500
ลักั ษณะ : ไม้้เท้า้ ก้า้ นยาว ทำำ�จากวัสั ดุุโลหะ อลูมู ิิเนีียม หรืือ
สแตนเลส สามารถพับั เก็็บได้้
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� : สำำ�หรัับคนพิิการทางการเห็็น
อายุกุ ารใช้ง้ าน : ไม่่น้้อยกว่่า 1 ปีี

61 8709 8.7.9 ที่่�ช่่วยฝึึกเดินิ แบบมีลี ้อ้ ขนาดกลาง (Anterior Wheel อันั ละ 1,200 ราคานี้้�รวมค่่า
Walker) บริิการซ่่อม
ลักั ษณะ : คอกเดินิ ทำำ�จากอลูมู ิเิ นียี ม มีขี า 2 ข้า้ งพร้อ้ มลูกู ยาง บำ�ำ รุุงพื้�้นฐาน
กันั ลื่�น และมีลี ้้อ 2 ข้้างขนาดเล็ก็ และวััสดุุตาม
ข้้อบ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรับั เด็็กพิิการที่�สามารถเดินิ ได้แ้ ต่่มีอี าการอ่่อน อายุกุ ารใช้ง้ าน
แรงของขาทั้้�งสองข้้าง หรือื เดินิ ได้แ้ ต่ไ่ ม่่มั่�นคง
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่น่ ้้อยกว่า่ 2 ปีี

62 8710 8.7.10 ที่่�ช่วยฝึึกเดิินแบบมีีล้้อขนาดเล็็ก (Anterior Wheel อัันละ 1,000 ราคานี้้�รวมค่่า
Walker) บริิการซ่่อม
ลัักษณะ : คอกเดิินทำำ�จากอลููมิเิ นีียม มีีขา 2 ข้้าง พร้อ้ มลููก บำ�ำ รุุงพื้�้นฐาน
ยางกัันลื่�น และมีลี ้อ้ 2 ข้้างขนาดเล็็ก และวััสดุุตาม
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรัับเด็็กพิกิ ารที่�สามารถเดินิ ได้้แต่่มีีอาการอ่่อน อายุกุ ารใช้ง้ าน
แรงของขาทั้้�งสองข้้าง หรือื เดินิ ได้แ้ ต่ไ่ ม่่มั่�นคง
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่น่ ้้อยกว่า่ 2 ปีี

63 8711 8.7.11 ไม้ค้ ้ำำ��ยัันรักั แร้แ้ บบไม้้ คู่ �ละ 350
ลักั ษณะ : ไม้้ค้ำ�ำ�ยัันความสููงจากระดับั รัักแร้้ถึึงพื้้�นส่่วนค้ำ�ำ� ยันั 800
ทำำ�จากไม้้ มีที ี่่�มือื จัับอยู่�ระหว่า่ งกลางมีีลูกู ยางกัันลื่�น
ข้้อบ่่งชี้้� : สำ�ำ หรัับคนพิิการที่�สามารถเดิินได้้ แต่่มีีข้้อห้้ามใน
การลงน้ำ��ำ หนัักที่่�ขาข้้างใดข้้างหนึ่่�งหรืือมีีอาการขาอ่่อนแรง หรืือ
มีกี ารทรงตัวั ขณะเดิินไม่ด่ ีี
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้้อยกว่า่ 1 ปีี

รองเท้้าคนพิกิ าร

64 8801 8.8.1 รองเท้้าคนพิิการขนาดเล็ก็ ชนิดิ ตัดั เฉพาะราย คู่ �ละ
ลักั ษณะ : วััสดุทุี่�ใช้ท้ ำำ�จากหนังั ตััดเย็บ็ เฉพาะราย
ข้้อบ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรับั คนพิกิ ารที่่�มีเท้า้ ผิดิ รูปู ที่�ไม่ส่ ามารถใช้ร้ องเท้า้
ทั่�วไปได้้ มีเี ท้า้ เขย่ง่ ขาสั้น� ยาวไม่เ่ ท่า่ กันั หรือื ต้อ้ งใช้ร้ องเท้า้ ร่ว่ มกับั
อุปุ กรณ์ช์ นิดิ อื่�น เช่น่ โลหะ/พลาสติกิ ดามขา โดยมีคี วามยาวเท้า้
ต่ำ�ำ �กว่า่ 15 ซม.
อายุกุ ารใช้ง้ าน : ไม่น่ ้อ้ ยกว่า่ 1 ปีี ยกเว้น้ กรณีเี ด็ก็ อายุตุ่ำ��กว่า่ 5 ปีี
อายุกุ ารใช้ง้ านไม่น่ ้อ้ ยกว่า่ 6 เดือื น

575

ลำ�ำ ดับั รหัสั ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่่วย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

65 8802 8.8.2 รองเท้า้ คนพิิการขนาดกลาง ชนิดิ ตัดั เฉพาะราย คู่�ละ 1,000
ลักั ษณะ : วััสดุทุี่�ใช้้ทำ�ำ จากหนังั ตััดเย็บ็ เฉพาะราย
ข้้อบ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรับั คนพิกิ ารที่่�มีเท้า้ ผิดิ รูปู ที่�ไม่ส่ ามารถใช้ร้ องเท้า้

ทั่�วไปได้้ มีเี ท้า้ เขย่ง่ ขาสั้น� ยาวไม่เ่ ท่า่ กันั หรือื ต้อ้ งใช้ร้ องเท้า้ ร่ว่ มกับั
อุปุ กรณ์ช์ นิดิ อื่�น เช่น่ โลหะ/พลาสติกิ ดามขา โดยมีคี วามยาวเท้า้
15-22 ซม.

อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้อ้ ยกว่่า 1 ปีี

66 8803 8.8.3 รองเท้้าคนพิิการขนาดใหญ่่ ชนิดิ ตััดเฉพาะราย คู่ �ละ 1,200
ลัักษณะ : วััสดุทุี่�ใช้ท้ ำ�ำ จากหนััง ตัดั เย็บ็ เฉพาะราย
ข้้อบ่่งชี้้� : สำ�ำ หรัับคนพิิการที่่�มีีเท้้าผิิดรููปที่�ไม่่สามารถใช้้
รองเท้า้ ทั่�วไปได้้ มีเี ท้า้ เขย่ง่ ขาสั้น� ยาวไม่เ่ ท่า่ กันั หรือื ต้อ้ งใช้ร้ องเท้า้
ร่่วมกับั อุปุ กรณ์์ชนิดิ อื่�น เช่่น โลหะ/พลาสติิกดามขา โดยมีีความ
ยาวเท้า้ 22-27 ซม.
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้อ้ ยกว่า่ 1 ปีี

67 8804 8.8.4 รองเท้้าคนพิิการขนาดใหญ่พ่ ิิเศษ ชนิิดตััดเฉพาะราย คู่�ละ 1,400
ลักั ษณะ : วััสดุทุี่�ใช้ท้ ำำ�จากหนััง ตััดเย็็บเฉพาะราย
ข้้อบ่่งชี้้� : สำำ�หรัับคนพิิการที่่�มีีเท้้าผิิดรููปที่�ไม่่สามารถใช้้

รองเท้า้ ทั่�วไปได้้ มีเี ท้า้ เขย่ง่ ขาสั้น� ยาวไม่เ่ ท่า่ กันั หรือื ต้อ้ งใช้ร้ องเท้า้
ร่่วมกับั อุปุ กรณ์ช์ นิดิ อื่�น เช่่น โลหะ/พลาสติิก ต้อ้ งใช้้รองเท้้าร่ว่ ม
กับั อุุปกรณ์ช์ นิดิ อื่�น เช่น่ โลหะ/พลาสติกิ

อายุกุ ารใช้ง้ าน : ไม่น่ ้อ้ ยกว่่า 1 ปีี

68 8805 8.8.5 ค่่าดัดั แปลงรองเท้า้ คนพิิการ ข้้างละ 400
ลักั ษณะ : การเสริมิ อุ้�งเท้า้ ภายใน ขนาดใหญ่/่ เล็ก็ เสริมิ ลิ่�มเท้า้
ภายใน/นอก เสริมิ ความสูงู รองเท้า้ เปลี่�ยนส้น้ รองเท้า้ ด้ว้ ยการใช้้
วัสั ดุสุ ำำ�หรัับทำำ�รองเท้า้ เช่น่ โฟมชนิิดต่่างๆ ยาง
ข้้อบ่่งชี้้� : สำ�ำ หรับั คนพิกิ ารที่่�มีเท้า้ ผิดิ รูปู ที่�ไม่ส่ ามารถใช้ร้ องเท้า้
ทั่�วไปได้้ มีีเท้้าเขย่่ง ขาสั้�นยาวไม่่เท่่ากััน หรืือต้้องใช้้รองเท้้าร่่วม
กัับอุปุ กรณ์ช์ นิิดอื่�น
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่น่ ้้อยกว่่า 1 ปีี ต่อ่ หนึ่่�งข้้าง

69 8809 8.8.9 เสริิมฝ่า่ เท้้าส่ว่ นหน้้า ข้า้ งละ 1,500
ลักั ษณะ : วัสั ดุุที่่�นำำ�มาเสริมิ เท้า้ ส่ว่ นหน้า้ ทำ�ำ จากโฟมนิ่�ม หรือื
โฟมแข็ง็ หรืือวัสั ดุุที่�สามารถต่่อความยาวเท้า้ ร่่วมกับั อุปุ กรณ์ไ์ ด้้
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� : สำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ยที่�เท้า้ บางส่่วนถูกู ตััด
อายุุการใช้้งาน : 1 ปีี

576

ลำ�ำ ดับั รหััส ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

70 8810 8.8.10 T-strap เส้้นละ 300
ลักั ษณะ : ทำ�ำ จากหนัังหรืือวัสั ดุุที่�นิ่�ม มีสี ายเข็็มขัดั คลุุมข้้อเท้้า
ยึึดกัับอุุปกรณ์์
ข้อ้ บ่ง่ ชี้� : สำ�ำ หรับั ใช้ร้ ่ว่ มกับั พลาสติกิ /โลหะดามขา มีขี ้อ้ เข่า่ มีขี ้อ้
เท้า้ หรือื ไม่ม่ ีขี ้อ้ เท้า้ ในกรณีีที่่�ผู้้�ป่่วยมีขี ้อ้ เท้้าบิิด
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้้อยกว่า่ 1 ปีี

อุปุ กรณ์อ์ื่�น ๆ

71 6006 6.0.6 สายสวนปัสั สาวะแบบสวนด้้วยตนเอง เส้้นละ 800
ลัักษณะ : เป็็นสายซิิลิิโคนสำ�ำ หรัับสวนปััสสาวะ มีีปลอก
พลาสติิกสำ�ำ หรัับใส่่สายสวนปััสสาวะ และสายสวนสามารถนำ�ำ
กลับั มาใช้ซ้ ้ำำ�� ได้้ โดยนำำ�มาแช่น่ ้ำ��ำ ยาฆ่่าเชื้อ� โรคในหลอดพลาสติกิ
ข้้อบ่่งชี้้� : สำำ�หรัับคนพิิการที่่�มีีความบกพร่่องของระบบทาง
เดินิ ปัสั สาวะ
อายุุการใช้ง้ าน : ไม่่น้อ้ ยกว่่า 1 ปีี

72 8901 8.9.1 รถนั่่�งคนพิกิ ารชนิดิ พับั ได้ท้ ำำ�ด้ว้ ยโลหะแบบปรับั ให้เ้ หมาะ คันั ละ 6,600 ราคานี้้�รวมค่่า
สมกับั ความพิกิ ารได้้ บริิการซ่่อม
ลัักษณะ : เป็็นอุุปกรณ์์สำ�ำ หรัับการเคลื่�อนที่่�ด้้วยล้้อ มีี บำ�ำ รุุงพื้�้นฐาน
โครงสร้า้ งหลักั ผลิิตจากโลหะสแตนเลส อลูมู ิิเนียี ม อัลั ลอยด์ห์ รืือ และวััสดุุตาม
โลหะอื่�นที่่�ผ่่านกระบวนการชุุบหรืือพ่น่ สีี สามารถพัับเก็บ็ ได้แ้ ละ อายุกุ ารใช้ง้ าน
สามารถปรัับส่ว่ นต่่างๆ ให้้เข้้ากัับขนาดร่่างกายของผู้�ใช้ง้ านได้้
ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรับั คนพิกิ าร โดยรถนั่�งคนพิกิ ารที่�ได้ต้ ้อ้ งปรับั ให้้
เหมาะสมกัับความพิิการนั้้น�
อายุุการใช้ง้ าน : 3 ปีี

73 8902 8.9.2 รถนั่่�งคนพิกิ ารชนิดิ พับั ได้ท้ ำ�ำ ด้ว้ ยโลหะแบบปรัับไม่ไ่ ด้้ คัันละ 4,400 ราคานี้้�รวมค่่า
ลัักษณะ : เป็็นอุุปกรณ์์สำำ�หรัับการเคลื่�อนที่่�ด้้วยล้้อ บริิการซ่่อม
บำ�ำ รุุงพื้�้นฐาน
มีีโครงสร้้างหลัักผลิิตจากโลหะสแตนเลส อลููมิิเนีียม อััลลอย และวััสดุุตาม
ด์์หรืือโลหะอื่�นที่่�ผ่่านกระบวนการชุุบหรืือพ่่นสีี สามารถพัับ อายุกุ ารใช้ง้ าน
เก็บ็ ได้้

ข้้อบ่ง่ ชี้้� : สำำ�หรัับคนพิิการที่�ไม่่สามารถเดินิ ได้้
อายุุการใช้้งาน : 3 ปีี

74 8903 8.9.3 เบาะรองนั่�งสำำ�หรับั คนพิิการ อัันละ 800
ลักั ษณะ : ทำำ�จากวัสั ดุุนิ่�มที่่�มีคี ุณุ สมบััติิไม่ต่ ่ำำ��กว่่า polyuret-
thane foam, gel cushion, water cushion, หรืือชนิดิ air
cushion ที่่�มีีลักั ษณะนิ่�มสามารถกระจายน้ำ�ำ�หนักั
ข้้อบ่่งชี้้� : ใช้้สำ�ำ หรัับคนพิิการที่่�ต้้องนั่�งรถนั่�งคนพิิการแต่่ยััง
สามารถช่่วยเหลืือตนเองได้้บ้า้ ง
อายุุการใช้ง้ าน : 1 ปีี

577

ลำ�ำ ดับั รหัสั ประเภท ราคาจ่า่ ย หมายเหตุุ
หน่ว่ ย ไม่เ่ กินิ

(บาท)

75 8904 8.9.4 รถสามล้อ้ โยกมาตรฐานสำ�ำ หรัับคนพิิการ คันั ละ 6,000 ราคานี้้�รวมค่่า
ลัักษณะ : เป็็นอุุปกรณ์์สำ�ำ หรัับการเคลื่�อนที่�ในระยะไกล บ ริิ ก า ร ซ่่ อ ม
โครงสร้้างหลัักทำำ�ด้้วยเหล็ก็ ชุบุ สีี หรือื โลหะอื่�นที่่�มีคี วามแข็ง็ แรง บำ�ำ รุุงพื้�้นฐาน
มั่�นคง ขับั เคลื่�อนโดยการควบคุมุ ก้า้ นโยก และวััสดุุตาม
ข้้อบ่่งชี้้� : สำ�ำ หรับั คนพิิการที่�ทรงตัวั ในท่่านั่�งได้้ดีแี ขน 2 ข้า้ ง อายุกุ ารใช้ง้ าน
ปกติิ และสามารถออกนอกบ้า้ นเพื่�อการเข้า้ สู่่�สังั คมหรือื ประกอบ
อาชีีพ
อายุกุ ารใช้ง้ าน : 3 ปีี

76 9001 9.0.1 แผ่น่ รองตััวสำ�ำ หรับั ผู้้�ป่่วยอัมั พาตหรือื ที่่�นอนลม อัันละ 1,000 ชื่ �อรายการเดิิม
ลัักษณะ : เป็น็ แผ่น่ สำ�ำ หรับั รองบนที่�นอน ทำ�ำ จากวัสั ดุนุิ่�มที่่�มีี “ ฟ อ ง น้ำ�ำ� ร อ ง
คุณุ สมบัตั ิไิ ม่ต่ ่ำ�ำ �กว่า่ polyurethane foam, gel, water, air สามารถ ตัั ว สำำ� ห รัั บ
กระจายแรงกดทับั ได้ด้ ีี และสามารถรองรับั ร่า่ งกายผู้�ใช้ง้ านได้้ ผู้้�ป่ว่ ยอัมั พาต”
ข้้อบ่ง่ ชี้้� : สำ�ำ หรับั คนพิกิ ารระดับั รุนุ แรง หรือื นอนติดิ เตียี งไม่่
สามารถพลิกิ ตัวั เพื่�อเปลี่�ยนท่า่ นอนเองได้แ้ ละมีคี วามเสี่�ยงต่อ่ การ
เกิดิ แผลกดทับั
อายุกุ ารใช้้งาน : ไม่่น้้อยกว่า่ 1 ปีี

578

ภาคผนวก 17

แนวทางการบริหิ ารและหลัักเกณฑ์ก์ ารจ่่ายค่่าใช้จ้ ่า่ ย
เงิินกัันค่่าบริกิ ารผู้้�ป่่วยนอกทั่�วไป แบบบััญชีีเสมืือน (Virtual account) รายจังั หวััด

สำำ�หรับั ผู้้�มีสี ิทิ ธิหิ ลัักประกัันสุขุ ภาพแห่่งชาติิ
------------------------------------------------------------

ตามประกาศคณะกรรมการหลัักประกัันสุขุ ภาพแห่่งชาติิ เรื่�อง หลักั เกณฑ์ก์ ารดำำ�เนินิ งานและการบริิหาร
จัดั การกองทุนุ หลัักประกันั สุขุ ภาพแห่่งชาติิ สำำ�หรับั ผู้้�มีสี ิทิ ธิหิ ลักั ประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ ปีงี บประมาณ 2564 และ
หลัักเกณฑ์์ วิิธีีการและเงื่�อนไขการรัับค่่าใช้้จ่่ายเพื่�อบริิการสาธารณสุุขของหน่่วยบริิการ ได้้กำำ�หนดหลัักเกณฑ์์การ
ดำ�ำ เนิินงานและการบริิหารจััดการสำ�ำ หรัับบริิการผู้้�ป่่วยนอกรับั ส่่งต่่อในและนอกจัังหวัดั และบริกิ ารผู้้�ป่่วยนอกกรณีี
อุุบัตั ิเิ หตุุและเจ็บ็ ป่่วยฉุุกเฉิินในจัังหวัดั ให้้หน่่วยบริกิ ารเรียี กเก็บ็ จากหน่่วยบริกิ ารประจำำ�ตามอััตราที่่�มีกี ารเห็น็ ชอบ
ร่่วมกันั ระหว่า่ งหน่่วยบริิการที่�ให้้บริิการกับั หน่่วยบริกิ ารประจำ�ำ โดยอาจให้้ สปสช.เขต ร่ว่ มบริหิ ารจัดั การ และอาจ
กันั เงินิ ค่า่ บริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยนอกทั่�วไปไว้จ้ ำ�ำ นวนหนึ่ง�่ แบบบัญั ชีเี สมือื น (Virtual account) รายจังั หวัดั สำ�ำ หรับั การหักั ชำ�ำ ระ
บัญั ชีรี ะหว่า่ งกันั (Clearing house) แทนหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ตามข้อ้ เสนอของ สปสช.เขตนั้้�น

ทั้้�งนี้้� เพื่�อให้้เกิิดประสิิทธิิภาพการบริิหารจััดการเงิินกัันค่่าบริิการผู้้�ป่่วยนอกทั่�วไป แบบบััญชีีเสมืือน
(Virtual account) รายจังั หวัดั สำ�ำ นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ (สปสช.) จึึงขอกำ�ำ หนดแนวทางการบริหิ ารและ
หลัักเกณฑ์์การจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายเงิินกัันค่่าบริิการผู้้�ป่่วยนอกทั่�วไป แบบบััญชีีเสมืือน (Virtual account) รายจัังหวััด
สำำ�หรัับผู้้�มีสี ิทิ ธิหิ ลัักประกัันสุขุ ภาพแห่่งชาติิ ปีงี บประมาณ 2564 โดยมีหี ลักั การสำำ�คััญ ดัังนี้้�

วัตั ถุุประสงค์์
1. เพื่�อปกป้อ้ งผู้้�ป่ว่ ยได้เ้ ข้า้ ถึึงบริกิ ารตามความเหมาะสม และได้ร้ ับั การส่ง่ ตัวั ไปรักั ษาต่อ่ เมื่�อเกินิ ศักั ยภาพ

ของหน่่วยบริกิ ารที่่�รัักษา และมีีการตามจ่่ายอย่า่ งเหมาะสม
2. เพื่�อลดภาระค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยการส่ง่ ต่อ่ ของหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ และมีกี ารกระจายความเสี่�ยง (Risk Sharing)

เพื่�อไม่่ให้้หน่่วยบริกิ ารได้ร้ ัับผลกระทบในการตามจ่า่ ย ค่่าใช้จ้ ่่ายที่่�มีรี าคาสูงู ในบางโอกาส

บทบาทหน้า้ ที่� และผู้�ที่�เกี่�ยวข้อ้ งในการกัันเงิิน Virtual account
1. สำ�ำ นักั งานหลักั ประกันั สุุขภาพแห่่งชาติิ เขต
1) วิิเคราะห์์สถานการณ์์ และประมาณการค่่าใช้้จ่่ายการส่่งต่่อป่่วยนอก กรณีีส่่งต่่อในจัังหวััด นอก

จังั หวัดั และบริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยนอกกรณีอี ุุบัตั ิเิ หตุแุ ละเจ็บ็ ป่ว่ ยฉุกุ เฉินิ ในจังั หวัดั หรือื หากมีกี ารกำ�ำ หนดอัตั ราการเรียี กเก็บ็
เป็น็ การเฉพาะ ให้้ทำ�ำ ข้อ้ ตกลงระหว่า่ งหน่่วยบริิการ และหน่่วยงานที่�เกี่�ยวข้อ้ ง

2) ประสานกับั สำ�ำ นักั งานสาธารณสุขุ จังั หวัดั และหน่ว่ ยบริกิ ารประจำำ�ในพื้น�้ ที่� จัดั ทำำ�ข้อ้ เสนอให้้ อปสข.
พิจิ ารณาอนุมุ ัตั ิกิ ันั เงินิ Virtual account กรณีสี ่ง่ ต่อ่ ในจังั หวัดั นอกจังั หวัดั และบริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยนอกกรณีอี ุบุ ัตั ิเิ หตุแุ ละ
เจ็็บป่่วยฉุกุ เฉิินรายจัังหวััด

3) รวบรวมและตรวจสอบข้้อมููลจำ�ำ นวนเงิินที่่�กัันเป็็น Virtual account จากสำ�ำ นัักงานสาธารณสุุข

579

จังั หวัดั และส่่งให้้ สปสช.เพื่�อดำำ�เนินิ การนำำ�มาหัักกัับการจัดั สรรเงิินค่่าบริิการผู้้�ป่ว่ ยนอกทั่�วไป ที่่�จ่่ายแบบเหมาจ่่าย
ต่อ่ ผู้้�มีีสิิทธิขิ องหน่ว่ ยบริกิ าร

4) สำ�ำ หรัับบางจัังหวััดที่�ไม่่มีีการกัันเงิินไว้้สำำ�หรัับชำำ�ระบััญชีีระหว่่างกััน (Clearing house)
หน่ว่ ยบริกิ ารสามารถแจ้ง้ ความประสงค์ท์ ี่่�ยินิ ยอมให้้ สปสช.หักั รายรับั จากเงินิ กองทุนุ หลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติเิ พื่�อ
ชำำ�ระค่า่ บริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยนอกรับั ส่ง่ ต่อ่ ในจังั หวัดั และหรือื ค่า่ บริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยนอกกรณีอี ุบุ ัตั ิเิ หตุแุ ละเจ็บ็ ป่ว่ ยฉุกุ เฉินิ ในจังั หวัดั
แทนได้้

2. สำำ�นักั งานสาธารณสุุขจังั หวััด
1) กำำ�หนดหลักั เกณฑ์ก์ ารส่ง่ ต่อ่ ในจังั หวัดั นอกจังั หวัดั และบริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยนอกกรณีอี ุบุ ัตั ิเิ หตุแุ ละเจ็บ็ ป่ว่ ย
ฉุกุ เฉิินในจัังหวััด หากพื้้น� ที่่�ที่่�มีกี ารทำ�ำ ข้อ้ ตกลงการกำำ�หนดอััตราจ่่ายเป็น็ การเฉพาะ ให้้ทำ�ำ ข้อ้ ตกลงกัับหน่ว่ ยบริิการ
ในจังั หวัดั รัับทราบโดยทั่�วกััน
2) พิิจารณาจำ�ำ นวนเงิินที่่�กััน Virtual account จากหน่่วยบริิการประจำำ�ตามบริิบทการส่่งต่่อของ
หน่ว่ ยบริิการประจำ�ำ ในจัังหวัดั และส่ง่ ให้้สำำ�นักั งานหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ เขต รวบรวมและตรวจสอบ
3) ทำ�ำ หน้้าที่�เป็็น Clearing house โดยรวบรวม ตรวจสอบ และรัับรองข้้อมููลการแจ้้งการเบิิกจ่่าย
ค่่าบริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยนอก กรณีีบริกิ ารรับั ส่ง่ ต่่อ และบริกิ ารผู้้�ป่่วยนอกกรณีอี ุุบัตั ิิเหตุแุ ละเจ็็บป่ว่ ยฉุุกเฉิินในจัังหวัดั โดย
แจ้้งค่่าใช้จ้ ่่ายมายังั สปสช.เขต

3. สำำ�นัักงานหลักั ประกันั สุุขภาพแห่่งชาติิ
1) บริิหารจััดการเงิิน Virtual account รายจังั หวััด ตามหลัักเกณฑ์แ์ ละจำ�ำ นวนเงิินที่่�ผ่า่ นความเห็็นชอบ
จาก อปสข. โดยกันั เงินิ จากรายรัับเงิินค่่าบริิการผู้้�ป่่วยนอกทั่�วไป ที่่�จ่า่ ยแบบเหมาจ่า่ ยต่อ่ ผู้้�มีสี ิิทธิิของหน่ว่ ยบริิการ
ประจำำ� และหัักชำ�ำ ระบัญั ชีีระหว่า่ งกััน (Clearing house) แทนหน่่วยบริิการประจำ�ำ
2) รายงานการใช้้จ่า่ ยเงินิ Virtual account ให้้กัับสำำ�นัักงานหลักั ประกันั สุุขภาพแห่่งชาติิ เขต เพื่�อแจ้ง้
สำ�ำ นักั งานสาธารณสุุขจัังหวัดั ทราบ ณ สิ้�นปีีงบประมาณ เพื่�อสรุุปสถานการณ์์ค่า่ ใช้้จ่่าย

หลักั เกณฑ์ก์ ารหักั ชำำ�ระบััญชีรี ะหว่่างหน่ว่ ยบริกิ าร (Clearing house)
1. ค่า่ บริกิ ารผู้้�ป่่วยนอกรับั ส่ง่ ต่่อข้้ามจัังหวัดั

1) กรณีจี ังั หวัดั ที่่�กันั เงินิ Virtual account สำ�ำ หรับั ผู้้�ป่ว่ ยนอกรับั ส่ง่ ต่อ่ ข้า้ มจังั หวัดั สปสช.จะหักั ชำำ�ระบัญั ชีี
ระหว่่างหน่ว่ ยบริกิ าร จากข้อ้ มููลที่�เรีียกเก็็บผ่่านโปรแกรม E-Claim โดยหักั ค่่าใช้้จ่่ายที่�หน่่วยบริิการประจำ�ำ ต้้องร่ว่ ม
จ่า่ ยไม่่เกิินเพดานที่่�กำ�ำ หนด จากเงินิ กััน Virtual account รายจังั หวััด
2) หากเงินิ Virtual account คงเหลือื น้อ้ ย และอาจไม่พ่ อต่อ่ การหักั ชำ�ำ ระบัญั ชีี สปสช.จะแจ้ง้ ให้้ สำ�ำ นักั งาน
หลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ เขตทราบ เพื่�อดำำ�เนินิ การประสานสำำ�นักั งานสาธารณสุุขจัังหวััด เพื่�อพิิจารณาการกันั
เงิิน Virtual account เพิ่�มเติิม ถ้า้ ไม่ไ่ ด้ร้ ับั การแจ้้งจาก สปสช.เขตตามระยะเวลาที่่�กำ�ำ หนด สปสช.จะหัักชำ�ำ ระบัญั ชีี
ไปยัังหน่่วยบริกิ ารประจำ�ำ ที่่�ส่ง่ ต่อ่ แทน ด้ว้ ยวิิธีหี ักั กลบกัับรายรัับค่า่ บริิการทางการแพทย์์ของหน่ว่ ยบริกิ าร
3) เมื่�อสิ้�นปีงี บประมาณหากเงิิน Virtual account รายจังั หวััดมีเี งิินเหลืือ หลังั จากหัักชำำ�ระค่า่ ใช้้จ่า่ ย
เสร็จ็ สิ้น� แล้้ว ให้้สำ�ำ นัักงานสาธารณสุุขจัังหวัดั พิิจารณาจััดสรรเงิินส่่วนที่�เหลืือให้้กัับหน่่วยบริิการประจำำ�ในจังั หวััด

580

4)กรณีจี ังั หวัดั ที่�ไม่ก่ ันั เงินิ Virtualaccount สปสช.จะดำำ�เนินิ การหักั ชำ�ำ ระบัญั ชีรี ะหว่า่ งหน่ว่ ยบริกิ าร
โดยเรีียกเก็็บค่่าใช้้จ่่ายที่�หน่่วยบริิการประจำ�ำ ต้้องร่่วมจ่่ายไม่่เกิินเพดานที่่�กำ�ำ หนด ไปยัังหน่่วยบริิการประจำ�ำ ที่่�ส่่งต่่อ
ด้้วยวิธิ ีหี ักั กลบกัับรายรับั ค่่าบริกิ ารทางการแพทย์์ของหน่่วยบริิการ

2. ค่่าบริิการผู้้�ป่ว่ ยนอกรับั ส่่งต่่อ และบริิการผู้้�ป่่วยนอกกรณีอี ุุบัตั ิิเหตุุและเจ็็บป่่วยฉุุกเฉิินในจังั หวัดั
1) จัังหวััดที่่�กัันเงิิน Virtual account ให้้สำำ�นัักงานสาธารณสุุขจัังหวััด ดำำ�เนิินการรวมรวมและ

ตรวจสอบข้อ้ มูลู ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยค่า่ บริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยนอกรับั ส่ง่ ต่อ่ และบริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยนอกกรณีอี ุบุ ัตั ิเิ หตุแุ ละป่ว่ ยฉุกุ เฉินิ ในจังั หวัดั
เป็็นรายเดืือน หรือื รายไตรมาส ตามการตกลงของแต่่ละพื้�น้ ที่�

2) สำ�ำ นัักงานสาธารณสุุขจัังหวััดแจ้้งการจััดสรรเงิินตามค่่าใช้้จ่่ายและอััตราที่�ตกลงกัับหน่่วยบริิการ
ที่่�รัักษา มายังั สปสช.เขต ตามแบบฟอร์์มที่่�กำ�ำ หนด

3) สปสช.เขต ตรวจสอบและแจ้้งการจััดสรรมายััง สปสช.ส่่วนกลาง เพื่�อโอนเงิินให้้กัับหน่่วยบริิการ
ที่่�รักั ษาต่อ่ ไป

ทั้้�งนี้้� ในงวดเดืือนกัันยายนของทุุกปีีงบประมาณ สำ�ำ นัักงานสาธารณสุุขจัังหวััดต้้องแจ้้งการจััดสรรมายััง
สปสช.เขต ไม่เ่ กินิ วัันที่� 15 กัันยายน เพื่�อจััดสรรเงินิ ให้้หน่ว่ ยบริิการแล้้วเสร็จ็ ในปีงี บประมาณนั้้น� ๆ

หากไม่่แจ้้งการจััดสรรมาตามระยะเวลาที่่�กำำ�หนด กรณีีมีีเงิินคงเหลืือ สปสช.จะสััดสรรเงิินคงเหลืือตาม
สััดส่ว่ นที่่�กัันมาจากหน่่วยบริิการแต่่ละแห่ง่ ในจัังหวัดั ภายใต้้วงเงิินคงเหลืือ

581

แบบแจง้ จดั สรรเงินบัญชเี สมือน (Virtual account) ระดบั จงั หวัด
ส�ำ หรับค่าบริการผูป้ ว่ ยนอกรบั ส่งตอ่ และบรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกกรณอี บุ ัตเิ หตุและเจ็บปว่ ยฉกุ เฉินในจังหวัด

ปงี บประมาณ 2564 คร้ังที่ …………………….
1) วงเงนิ ระดับจงั หวดั ตั้งต้น จ�ำ นวน ..………………............…….. บาท
2) ใชไ้ ปแล้ว...........................................บาท
3) วงเงินคงเหลือ (ยกมา จากวงเงินคงเหลือจากการจดั สรรครั้งทผ่ี า่ นมา).........................บาท

ลำ�ดับ รหัส หนว่ ยบริการ จำ�นวนเงนิ จัดสรร(บาท)
 
1     
 
2     
 
3     
 
4   

5   

รวมจดั สรรคร้ังน้ี

วงเงินคงเหลือ(ยกไป)

สำ�นกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั ………..………….. ขอรับรองว่าขอ้ มูลที่นำ�มาจดั สรรครัง้ นี้ เป็นผลงาน
บริการ OP Refer/OP AE ของหนว่ ยบริการจริงตามเอกสารหลักฐานการค�ำ นวณจดั สรร ท่ีแนบมาพร้อมน้ี

ลงช่อื ………………....…...……………... ผู้จัดท�ำ ข้อมูล
(……….…………………....……………………)

ต�ำ แหน่ง ………………...………………………..…………..

ลงชือ่ ………………....…...……………... ผรู้ บั รอง
(……….…………………....……………………)
ตำ�แหน่ง ………………...………………………..…………..

582

ภาคผนวก 18


กรณีีบริกิ ารผู้้�ป่่วยเบาหวานชนิิดที่่� 1 และบริกิ ารดูแู ลกรณีหี ญิงิ ตั้้ง� ครรภ์ท์ ี่่�ถูกู วินิ ิจิ ฉััยว่่าเป็น็ เบาหวาน

(GDM) ในระหว่า่ งตั้้�งครรภ์แ์ ละการตรวจหลังั คลอด ดังั นี้้�
แบบประเมิินตนเองเพื่�อประเมิินศักั ยภาพในการให้บ้ ริิการหญิิงตั้ง� ครรภ์์ที่�เป็็นโรคเบาหวาน*

*โรคเบาหวานขณะตั้ �งครรภ์์ (Diabetes in pregnancy) หมายถึึง gestational diabetes (GDM) และ
pregestational diabetes (PDM)
คำ�ำ ชี้้�แจง: โปรดให้้ข้้อมููลเกี่�ยวกับั หน่่วยบริกิ าร ตามรายละเอีียดดังั นี้้�
1. ข้อ้ มูลู ทั่�วไป

ช่ือหน่วยบริการ ..................................................... รหัสหนว่ ย.................................................................
จังหวัด..................................................................... เขต……………………………………………….......................

2. ความพร้้อมด้า้ นบุคุ ลากร
คุุณสมบััติิบุคุ ลากร

จ�ำ นวนบคุ ลากรทม่ี ี ประสบการณด์ า้ นการดแู ล มีประสบการณ์
ประสบการณ์ดา้ นการ GDM ดา้ นการดแู ล
ดูแล GDM หรือ PDM มปี ระสบการณอ์ ยา่ งนอ้ ย 1 ปี PDM
คณุ สมบัติ (คน) (ท�ำ เครื่องหมายหากมี (ท�ำ เครอ่ื งหมาย หมายเหตุ

บุคลากรทมี่ คี ุณสมบตั ิ)  หากมีบคุ ลากร
ท่ีมีคุณสมบตั ิ)

1.แพทย์ท่วั ไป อายรุ แพทย์ หรือแพทย์สาขาตอ่ มไรท้ ่อ (มี ขอ้ ใด ข้อหน่ึง)

1.1 แพทย์ทั่วไป

1.2 อายรุ แพทย์

1.3 อายรุ แพทยส์ าขาตอ่ มไรท้ อ่ ฯ ไม่ต้องตอบ ไม่ตอ้ งตอบ

2. สูตนิ รีแพทย์
3. พยาบาล
4.โภชนากร นักโภชนาการ
นักก�ำ หนดอาหาร
(มี ข้อใด ข้อหน่ึง)

4.1 นกั โภชนาการ

4.2 โภชนากร

4.3 นกั กำ�หนดอาหาร

คุุณสมบัตั ิไิ ด้้ strip for GDM หรือื pregestational DM: มีีบุุคลากรข้อ้ 1 หรือื 2 ร่ว่ มกับั 3 หรืือ 4 ที่่�มีคี ุณุ สมบััติิ

583

ตามที่่�กำ�ำ หนด
3. ศัักยภาพของหน่ว่ ยบริิการ

หัวข้อ มี ไม่มี
1. การควบคมุ ระดบั นำ�้ ตาลและการรักษาดว้ ยอนิ ซูลนิ
2. ใหค้ วามรู้เก่ยี วกบั การนับคารโ์ บไฮเดรต และอาหารที่เหมาะสมระหวา่ งการต้งั ครรภ์
3. การตดิ ตามระดับน้ำ�ตาลในเลอื ด
4. การติดตามภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานขณะตงั้ ครรภ์ และให้การดูแลรักษา หรือ
สง่ ตอ่ อย่างเหมาะสม
5. มรี ะบบเพื่อให้มกี ารควบคุมและตดิ ตามการใช้แผน่ ตรวจน้ำ�ตาลตามทีใ่ ชจ้ ริง ทสี่ ามารถ
ตรวจสอบได้
คุณุ สมบััติไิ ด้้ strip for GDM หรืือ pregestational DM: ต้้องมีีศักั ยภาพข้อ้ 1-5

584

ภาคผนวก 19

รายละเอยี ดการให้วัคซีนและกลุ่มเป้าหมาย

รายการวััคซีนี กลุ่ �มเป้้าหมาย ความถี่ � หมายเหตุุ

1. กลุ่�มหญิงิ ตั้�งครรภ์์

วััคซีีนป้้องกัันโรค หญิงิ ตั้�งครรภ์์ 1-3 ครั้ง� แล้ว้ 1. กรณีใี นรายที่�ไม่เ่ คยได้้รับั วัคั ซีีนหรืือไม่ม่ ีปี ระวััติกิ าร
ค อ ตีี บ - บ า ด ท ะ ยัั ก แต่ก่ รณีี ได้ร้ ับั วัคั ซีนี นี้้ม� าก่อ่ น กำ�ำ หนดให้ฉ้ ีดี วัคั ซีนี dT จำำ�นวน 3
(dT)
ครั้�ง โดยฉีีดทันั ทีีที่่�ฝากครรภ์์ครั้ง� แรก โดยมีีระยะ ห่า่ ง
0, 1 และ 6 เดือื น ตามลำำ�ดัับ
2. กรณีีที่่�มีีประวััติิการได้้รัับวััคซีีนนี้้�มาแล้้ว 2 ครั้�ง
กำ�ำ หนดให้้ฉีีดวััคซีีน dT 1 ครั้�ง ห่่างจากครั้ง� สุุดท้า้ ยที่�
เคยได้้รัับ 6 เดืือน
3. กรณีีที่่�มีีประวััติิการได้้รัับวััคซีีนนี้้�มาแล้้ว 1 ครั้�ง
กำำ�หนดให้ฉ้ ีดี วััคซีนี dT 2 ครั้�ง โดยครั้ง� ที่� 2 ห่่างจาก
เข็็มสุดุ ท้า้ ย 1 เดืือน และครั้ง� ที่� 3 ห่่างจากครั้�งที่� 2 ไม่่
น้อ้ ยกว่่า 6 เดืือน
4. กรณีที ี่่�มีปี ระวััติกิ ารได้้รัับวััคซีีน dT ครบ 3 ครั้ง� ใน
ระยะเวลาไม่่เกิิน 10 ปีี ไม่ต่ ้้องให้ว้ ััคซีีน dT ในครรภ์์นี้้�
และกระตุ้�นทุกุ 10 ปีี
5. กรณีที ี่่�มีีประวััติิการได้ร้ ัับวัคั ซีีน dT ครบ 3 ครั้�ง ใน
ระยะเวลาเกินิ 10 ปีี ให้้วััคซีนี dT 1 ครั้�ง และกระตุ้�น
ทุกุ 10 ปีี

วััคซีีนป้้องกัันโรคไข้้ หญิิงตั้�งครรภ์์ 1 ครั้�ง - ช่ว่ งอายุคุ รรภ์ต์ั้ง� แต่่ 4 เดือื นขึ้น� ไป หรือื สามารถให้ไ้ ด้้
หวััดใหญ่่ (Flu) ในอายุคุ รรภ์น์ ้้อยที่่�สุุดตั้�งแต่่ 14 สัปั ดาห์์ขึ้น� ไป

2. กลุ่�มเด็็กเล็็กอายุุ 0 - 5 ปีี

วััคซีีนป้้องกัันวััณโรค เด็ก็ แรกเกิดิ 1 ครั้ง� - ฉีีดเมื่�อแรกเกิิด (ภายใน 7 วัันหลัังคลอดหรืือก่่อน
(BCG) ออกโรงพยาบาล)

วััคซีีนป้้องกัันโรค เด็็กแรกเกิดิ – 1 เดือื น 1 - 2 ครั้�ง - ฉีีดเข็็มที่� 1 เมื่�อแรกเกิดิ (ภายใน 24 ชม.) (ในกรณีทีี่�
ไ ว รัั ส ตัั บ อัั ก เ ส บ บีี แล้้วแต่ก่ รณีี แม่เ่ ป็น็ พาหะตับั อัักเสบบีี ให้ฉ้ ีีดภายใน 12 ชม.)
(HB)
- ฉีีดเพิ่�มอีกี 1 ครั้�งเมื่�ออายุุ 1 เดือื นกรณีีที่�มารดาเป็็น
พาหะตัับอัักเสบบีี

วััคซีีนป้้องกัันโรค เด็็กอายุุ 2 เดืือน - 6 3 ครั้�ง - ฉีีดเข็ม็ ที่� 1 เมื่�ออายุุ 2 เดือื น
คอตีีบ บาดทะยััก เดือื น - ฉีดี เข็็มที่� 2 เมื่�ออายุุ 4 เดือื น
ไอกรน ตัับอัักเสบบีี - ฉีีดเข็็มที่� 3 เมื่�ออายุุ 6 เดือื น
แ ล ะ เ ยื่ � อ หุ้ � ม ส ม อ ง
อักั เสบ
(DTwP-HB-Hib)

585

รายการวััคซีีน กลุ่�มเป้า้ หมาย ความถี่ � หมายเหตุุ
กรณีวี ัคั ซีนี ชนิดิ กินิ 2 ครั้�ง
วััคซีีนป้้องกัันโรค เด็็กอายุุ 2 เดืือน - 6 2 ครั้ง� หรือื - กิินครั้�งที่� 1 เมื่�ออายุุ 2 เดืือน (ไม่่ควรเกิินอายุุ 15
อุุจจาระร่่วงจากเชื้�อ เดือื น 3 ครั้ง� สััปดาห์์)
ไวรััสโรต้้า (RV) (ตามวัคั ซีีน - กิินครั้�งที่� 2 เมื่�ออายุุ 4 เดืือน (ไม่่ควรเกิินอายุุ 32
ที่่�จััดหาให้้ สััปดาห์์)
บริิการ) กรณีวี ััคซีีนชนิดิ กินิ 3 ครั้ง�
- กิินครั้�งที่� 1 เมื่�ออายุุ 2 เดืือน (ไม่่ควรเกิินอายุุ 15
สัปั ดาห์)์
- กินิ ครั้ง� ที่� 2 เมื่�ออายุุ 4 เดือื น
- กิินครั้ง� ที่� 3 เมื่�ออายุุ 6 เดืือน (ครั้�งสุุดท้า้ ยไม่่ควรเกินิ
อายุุ 32 สััปดาห์์)

วััคซีีนป้้องกัันโรค เด็็กอายุุ 18 เดืือน - 6 ปีี 2 ครั้ง� - กระตุ้�นครั้�งที่� 1 เมื่�ออายุุ 18 เดืือน
คอตีีบ บาดทะยััก - กระตุ้�นครั้ง� ที่� 2 เมื่�ออายุุ 4 - 6 ปีี
และไอกรน (DTwP)
วััคซีีนป้้องกัันโรค เด็ก็ อายุุ 2 เดือื น - 6 ปีี 5 ครั้�ง - กิินครั้�งที่� 1 เมื่�ออายุุ 2 เดือื น
โปลิโิ อ (OPV)  - กิินครั้ง� ที่� 2 เมื่�ออายุุ 4 เดือื น
- กิินครั้�งที่� 3 เมื่�ออายุุ 6 เดืือน
วััคซีีนป้้องกัันโรค เด็็กอายุุ 4 เดืือน 1 ครั้ง� - กระตุ้�นครั้�งที่� 1 เมื่�ออายุุ 18 เดือื น
โปลิิโอชนิดิ ฉีีด (IPV) - กระตุ้�นครั้ง� ที่� 2 เมื่�ออายุุ 4 - 6 ปีี
- ฉีดี พร้้อมกิิน OPV ครั้�งที่� 2 เมื่�ออายุุ 4 เดือื น

วััคซีีนป้้องกัันโรคหััด เด็ก็ อายุุ 9 เดือื น - 3 ปีี 2 ครั้�ง - ฉีีดเข็ม็ ที่� 1 เมื่�ออายุุ 9 - 12 เดืือน
หััดเยอรมััน และ - ฉีีดเข็็มที่� 2 เมื่�ออายุุ 2 ปีี 6 เดืือน
คางทูมู (MMR)

วััคซีีนป้้องกัันโรคไข้้ เด็็กอายุุ 12เดือื น - 3 ปีี 2 - 3 ครั้�ง กรณีวี ััคซีีน JE เชื้อ� เป็น็
สมองอักั เสบเจอีี (JE) แล้้วแต่่กรณีี - ฉีีดเข็ม็ ที่� 1 เมื่�ออายุุ 12 เดือื น
- ฉีีดเข็ม็ ที่� 2 เมื่�ออายุุ 2 ปีี 6 เดือื น
กรณีีวััคซีีน JE เชื้�อตาย
- ฉีีดเข็็มที่� 1 เมื่�ออายุุ 12 เดืือน
- ฉีีดเข็ม็ ที่� 2 ห่่างจากเข็ม็ แรก 4 สััปดาห์์
- ฉีีดเข็็มที่� 3 เมื่�ออายุุ 2 ปีี 6 เดือื น

586

รายการวััคซีนี กลุ่ �มเป้้าหมาย ความถี่ � หมายเหตุุ

วััคซีีนป้้องกัันโรคไข้้ - เด็็กอายุุ 6 เดือื น – 2 ปีี 1 - 2 ครั้�ง - ฉีีด 2 ครั้�งห่า่ งกัันอย่า่ งน้อ้ ย 1 เดืือนในกรณีทีี่�ไม่เ่ คย
หวััดใหญ่่ตามฤดููกาล ทุกุ คน ต่่อปีี แล้ว้ แต่่ ฉีดี มาก่่อน หรืือฉีีด 1 ครั้�งกรณีเี คยฉีดี ในปีีที่่�ผ่า่ นมา
(Flu) - เด็็กอายุุ 3 - 5 ปีที ี่่�มีโี รค กรณีี
เรื้�อรััง 7 กลุ่�ม (ปอดอุุด
กั้�นเรื้�อรังั หอบหืืด หััวใจ
หลอดเลืือดสมอง ไต
วาย ผู้้�ป่่วยมะเร็็งที่�ได้้รัับ
ยาเคมีีบำำ�บััด และเบา
หวาน) ผู้้�พิกิ ารทางสมอง
ช่่วยเหลืือตััวเองไม่่ได้้ โร
คธาลััสซีีเมีีย ภููมิิคุ้�มกััน
บกพร่อ่ ง (รวมถึึงผู้้�ติดิ เชื้อ�
เอชไอวีีที่่�มีีอาการ)

3. กลุ่�มเด็็กโตและวัยั รุ่�นอายุุ 6 - 24 ปีี - ฉีีดในกรณีีที่�ไม่่มีีหลัักฐานว่่าเคยได้้รัับเมื่�อแรกเกิิด
วััคซีีนป้้องกัันวััณโรค เด็็ก ป.1 หรือื อายุตุ ่ำ�ำ �กว่า่ 1 ครั้�ง และไม่ม่ ีแี ผลเป็็น
(BCG) 7 ปีี ที่�ไม่่เคยฉีีดวััคซีีนนี้้� - หากไม่่ได้้ฉีีดที่�โรงเรีียน สามารถไปรัับบริิการที่�
หน่่วยบริิการได้้
วััคซีีนป้้องกัันโรค เด็็ก ป.1 (อายุุ 6 – 7 ปีี) 1 ครั้�ง - หากไม่่ได้้ฉีีดที่�โรงเรีียน สามารถไปรัับบริิการที่�
คอตีีบ บาดทะยััก ที่�ไม่่เคยฉีีดหรืือฉีีดวััคซีีน หน่ว่ ยบริิการได้้
(dT)  นี้้ไ� ม่ค่ รบ - หากไม่ไ่ ด้ร้ ับั วััคซีีนที่�โรงเรีียน สามารถไปรับั บริกิ ารที่�
วััคซีีนป้้องกัันโรค เด็ก็ ป.1 (อายุุ 6 - 7 ปีี 1 ครั้�ง หน่่วยบริิการได้้
โปลิโิ อ (OPV)   ) ที่�ไม่เ่ คยได้ร้ ัับหรือื ได้ร้ ัับ - หากไม่่ได้้ฉีีดที่�โรงเรีียน สามารถไปรัับบริิการที่�
หน่่วยบริิการได้้
วััคซีีนนี้้ไ� ม่ค่ รบ - หากไม่่ได้้ฉีีดที่�โรงเรีียน สามารถไปรัับบริิการที่�
วััคซีีนป้้องกัันโรค เด็็ก ป.1 (อายุุ 6 - 7 ปี)ี 1 ครั้�ง หน่่วยบริิการได้้
หััด หััดเยอรมัันและ ที่�ไม่่เคยฉีีดหรืือฉีีดวััคซีีน - หากไม่่ได้้ฉีีดที่�โรงเรีียน สามารถไปรัับบริิการที่�
คางทูมู (MMR) นี้้ไ� ม่่ครบ หน่ว่ ยบริิการได้้
วััคซีีนป้้องกัันโรค เด็็ก ป.1 (อายุุ 6 - 7 ปีี) 1 ครั้�ง - หากไม่่ได้้ฉีีดที่�โรงเรีียน สามารถไปรัับบริิการที่�
ไวรััสตัับอัักเสบบีี ที่�ไม่่เคยฉีีดหรืือฉีีดวััคซีีน หน่่วยบริิการได้้
(HB)  นี้้ไ� ม่ค่ รบ
วััคซีีนป้้องกัันโรคไข้้ เด็็ก ป.1 (อายุุ 6 - 7 ปีี) 1 ครั้�ง
สมองอัักเสบเจอีี (JE) ที่�ไม่่เคยฉีีดหรืือฉีีดวััคซีีน

นี้้�ไม่ค่ รบ
วััคซีีนป้้องกัันโรค เด็ก็ ป.1 (อายุุ 6 - 7 ปี)ี ที่� 1 ครั้ง�
โปลิิโอชนิิดฉีดี (IPV) ได้ร้ ับั วัคั ซีนี โปลิโิ อไม่ค่ รบ

ตามเกณฑ์์

587

รายการวััคซีนี กลุ่ �มเป้้าหมาย ความถี่ � หมายเหตุุ

วััคซีีนป้้องกัันมะเร็็ง - เด็็กหญิิง ป.5 (อายุุ 2 ครั้�ง (ห่่าง - ฉีีดครั้ง� ที่� 1 ป.5 เทอม 1 ครั้�งที่� 2 ป.5 เทอม 2
ปากมดลููกจากเชื้�อ 11-12 ปีี) กันั 6 เดือื น) - หากไม่ส่ ามารถฉีดี ที่�โรงเรีียน สามารถไปรับั บริิการที่�
เอชพีวี ีี (HPV)     หน่่วยบริิการได้้
    - หาก ป.5 รายใดไม่่ได้ฉ้ ีีดด้ว้ ยเหตุุจำ�ำ เป็น็ สามารถฉีีด

- เด็็กหญิิง อายุุ 11-12 ปีี 2 ครั้�ง (ห่่าง ได้เ้ มื่�ออยู่� ป.6
ที่ �ไม่่อยู่ �ในระบบโรงเรีียน กันั 6 เดือื น) เช่น่ เด็็กหญิิงไทยในสถานเลี้ย� งเด็็กกำำ�พร้า้ ที่�ไม่่ได้เ้ รียี น
หนัังสืือ หรืือเด็ก็ หญิิงไทยที่่�มีีความพิกิ ารทางสมอง

วััคซีีนป้้องกัันโรค เด็ก็ ป.6 (อายุุ 12 ปี)ี 1 ครั้ง� - หากไม่่ได้ฉ้ ีีดที่�โรงเรียี น สามารถไปรับั บริิการที่�
คอตีีบ บาดทะยััก หน่่วยบริิการได้้
(dT)

วััคซีีนป้้องกัันโรคไข้้ เด็ก็ โตและเยาวชนที่่�มีโี รค 1 - 2 ครั้ง� - กรณีีอายุตุ ่ำ�ำ �กว่่า 9 ปีีที่่�มีีโรคเรื้อ� รััง ถ้้าไม่เ่ คยฉีดี ฉีดี
หวััดใหญ่่ตามฤดููกาล เรื้อ� รังั 7 กลุ่�ม (ปอดอุดุ กั้น� ต่่อปีีแล้้วแต่่ 2 ครั้ง� ห่า่ งกัันอย่่างน้้อย 1 เดืือน ถ้้าเคยฉีีดปีีที่่�ผ่่านมา
(Flu) เรื้�อรััง หอบหืืด หััวใจ กรณีี ให้้ฉีีด 1 ครั้ง�
หลอดเลืือดสมอง ไตวาย - กรณีีอายุุ 9 ปีีขึ้�นไปที่่�มีโี รคเรื้�อรังั ฉีีด 1 ครั้ง�
ผู้้�ป่่ ว ย ม ะ เร็็ ง ที่ � ไ ด้้ รัั บ ย า
เคมีบี ำ�ำ บัดั และเบาหวาน)
ผู้้�พิิ ก า ร ท า ง ส ม อ ง
ช่่วยเหลืือตััวเองไม่่ได้้
โรคธาลััสซีีเมียี ภููมิิคุ้�มกััน
บกพร่่อง (รวมผู้้�ติิดเชื้�อ
เอชไอวีีที่่�มีีอาการ) และ
ผู้้�ที่่�มีีน้ำำ��หนัักตั้�งแต่่ 100
กิิโลกรััม หรืือดััชนีีมวล
กายตั้�งแต่่ 35 กิิโลกรััม
ต่่อตารางเมตร

วััคซีีนป้้องกัันโรค ผู้�ที่�อายุุ 20 - 24 ปีทีี่�ไม่่ 1 ครั้�ง
คอตีีบ บาดทะยััก เคยฉีดี วัคั ซีนี นี้้ใ� นรอบ 10
(dT) ปีที ี่่�ผ่า่ นมา

4. กลุ่�มผู้�ใหญ่อ่ ายุุ 25-59 ปีี

วััคซีีนป้้องกัันโรค ผู้�ที่�อายุุ 25 ปีีขึ้�นไปที่�ไม่่ 1 ครั้ง� ทุกุ 10
คอตีบี และบาดทะยักั เคยฉีดี วัคั ซีนี นี้้ใ� นรอบ 10 ปีี หรืือ 1
(dT) ปีที ี่่�ผ่า่ นมา ครั้�ง เมื่�ออายุุ
30, 40, 50,
60, 70 ปีี

588

รายการวััคซีีน กลุ่ �มเป้้าหมาย ความถี่ � หมายเหตุุ

วััคซีีนป้้องกัันโรคไข้้ ผู้�ที่�อายุุ 25-59 ปีที ี่่�มีีโรค 1 ครั้ง� ต่่อปีี
หวััดใหญ่่ตามฤดููกาล เรื้อ� รังั 7 กลุ่�ม (ปอดอุดุ กั้น�
(Flu) เรื้�อรััง หอบหืืด หััวใจ

หลอดเลืือดสมอง ไตวาย
ผู้้�ป่่ ว ย ม ะ เร็็ ง ที่ � ไ ด้้ รัั บ ย า
เคมีบี ำ�ำ บัดั และเบาหวาน)
ผู้้�พิิ ก า ร ท า ง ส ม อ ง
ช่่วยเหลืือตััวเองไม่่ได้้
โรคธาลัสั ซีเี มียี ภููมิิคุ้�มกันั
บกพร่่อง (รวมผู้้�ติิดเชื้�อ
เอชไอวีีที่่�มีีอาการ) และ
ผู้้�ที่่�มีีน้ำ��ำ หนัักตั้�งแต่่ 100
กิิ โ ล ก รัั ม ห รืื อ ดัั ช นีี
มวลกายตั้ง� แต่่ 35 กิโิ ลกรัมั
ต่อ่ ตารางเมตร

5. กลุ่�มผู้้�สูงู อายุุ 60 ปีขีึ้�นไป

วััคซีีนป้้องกัันโรค - ผู้�ที่�อายุุ 60 ปีีขึ้�นไปที่� 1 ครั้�งทุุก - ฉีีดวััคซีีนป้้องกัันคอตีีบและบาดทะยััก ในผู้้�สููงอายุุ
คอตีบี และบาดทะยักั ไม่่เคยฉีีดวััคซีีนนี้้� ในรอบ 10 ปีี 60,...ปีีขึ้�นไป หรือื 1 ครั้ง� เมื่�ออายุุ 60, 70 ปีี
(dT) 10 ปีที ี่่�ผ่่านมา

วััคซีีนป้้องกัันโรคไข้้ - ผู้�ที่�อายุุ 60-64 ปีที ี่่�มีโี รค 1 ครั้�งต่่อปีี - ฉีดี วััคซีีนไข้ห้ วัดั ใหญ่่ตามฤดููกาล 1 ครั้�ง
หวััดใหญ่่ตามฤดููกาล เรื้อ� รังั 7 กลุ่�ม (ปอดอุดุ กั้น�
(Flu) เรื้�อรััง หอบหืืด หััวใจ
หลอดเลืือดสมอง ไตวาย
ผู้้�ป่่ ว ย ม ะ เร็็ ง ที่ � ไ ด้้ รัั บ ย า
เคมีบี ำำ�บัดั และเบาหวาน)
ผู้้�พิิ ก า ร ท า ง ส ม อ ง
ช่่วยเหลืือตััวเองไม่่ได้้
โรคธาลัสั ซีเี มีีย ภูมู ิคิุ้�มกันั
บกพร่่อง (รวมผู้้�ติิดเชื้�อ
เอชไอวีีที่่�มีีอาการ) และ
ผู้้�ที่่�มีี น้ำ�ำ� ห นัั ก ตั้� ง แ ต่่
100 กิิโลกรััมหรืือดััชนีี
ม ว ล ก า ย ตั้� ง แ ต่่ 3 5
กิโิ ลกรััมต่อ่ ตารางเมตร
- ผู้้�มีอี ายุุ 65 ปีขีึ้�นไป

หมายเหตุ 1) ค่าบรกิ ารวคั ซนี เหมาจา่ ยอยู่ในงบบริการสร้างเสริมสขุ ภาพและป้องกันโรคสำ�หรับบรกิ ารพื้นฐาน

(P&P basic services) ส�ำ หรบั ประชาชนทุกสทิ ธิ โดยจัดสรรล่วงหนา้ ให้หน่วยบรกิ าร

2) ส�ำ หรบั เขต 13 กทม. ค่าบริการฉีดวคั ซีนเปน็ ไปตาม อปสข.กทม.ก�ำ หนด

589

ภาคผนวก 20

ตัวั อย่า่ งบันั ทึกึ สำำ�หรัับหน่่วยตรวจคัดั กรองเพื่่�อส่่งตรวจทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิิการ COVID 19
โรงพยาบาล/หน่ว่ ยบริกิ าร..............................................................................HN/VN..................................
เลขที่่�บัตั รประชาชน....................................ชื่�อ-สกุลุ ...........................................................อายุ.ุ ...................
วันั ที่�รับบริกิ าร..................................................................................
• ประวัตั ิิ และการตรวจร่า่ งกาย โดยสังั เขป

o อาการ......................................................................................................................................................
o การตรวจร่า่ งกาย.....................................................................................................................................
• ข้อ้ บ่ง่ ชี้ใ� นการส่ง่ ตรวจ COVID 19
o ความเสี่�ยงเข้า้ เกณฑ์์ที่�กระทรวงสาธารณสุขุ กำ�ำ หนด ระบุวุ ่า่ เป็น็ การตรวจคัดั กรองประเภทใด (หรือื ใช้้

เอกสารแนบ)...........................................................................................................................................
o แพทย์ผ์ู้�ตรวจรักั ษาประเมินิ ว่า่ มีคี วามจำ�ำ เป็น็ ตรวจคัดั กรองก่อ่ นทำ�ำ หัตั ถการ ตามที่�กรมการแพทย์ก์ ำ�ำ หนด

ระบุวุ ่า่ เป็น็ ข้อ้ บ่ง่ ชี้ใ� ด...............................................................................................................................................
.....................กรณีทีี่�แพทย์ผ์ู้�ตรวจรักั ษามีดี ุลุ ยพินิ ิจิ ว่า่ มีคี วามจำ�ำ เป็น็ ตรวจคัดั กรอง ระบุวุ ่า่ เป็น็ ข้อ้ บ่ง่ ชี้ใ� ด.......
...........................................................................................................................................................
• คำ�ำสั่่�งแพทย์ใ์ นการส่ง่ ตรวจ COVID 19
o Nasopharyngeal /throat swab for Real-time RT-PCR
o Pooled saliva samples
o Pooled nasopharyngeal and throat swab samples
o Antibody
o Antigen
o อื่่�นๆ ระบุ.ุ .......................................................................................

ลงชื่�อแพทย์ผ์ู้�ตรวจรักั ษา...........................................................................
(.......................................................................) เลข ว. ......................

คำ�ำ ยินิ ยอมของผู้้�ป่วยในการส่ง่ ตรวจเชื้อ� COVID 19 (ควรมี)ี
ข้า้ พเจ้า้ .........................................................................................................รับั ทราบเหตุผุ ลความจำ�ำ เป็น็ ในการส่ง่ ตรวจเชื้อ� COVID
และมีคี วามยินิ ยอมให้เ้ ก็บ็ สิ่�งส่ง่ ตรวจตามที่�แพทย์ส์ั่�งตรวจเพื่�อการวินิ ิจิ ฉัยั โรค COVID 19

590

การจัดั ทำ�ำ เวชระเบียี นเพื่่�อเป็น็ หลักั ฐานประกอบการขอรับั ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยในการบริกิ ารสาธารณสุขุ
สำ�ำ หรับั การดูแู ลรักั ษาผู้้�ป่วยโรคโควิดิ 19 กรณีผีู้้�ป่วยที่�เข้า้ รับั รักั ษาในโรงพยาบาลสนาม หรือื hospitel

แนวทางในการจัดั เตรียี มเอกสารหลักั ฐานที่�เกี่�ยวข้อ้ งกับั การรักั ษาผู้้�ป่วยและการขอรับั ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยในการบริกิ าร
สาธารณสุขุ เพื่�อให้เ้ ป็น็ มาตรฐานในการดูแู ลรักั ษาผู้้�ป่วยโรคโควิดิ 19 และเพื่�อรองรับั การตรวจสอบ มีี แนวทางดังั ต่อ่ ไปนี้้�
1. เอกสารหลักั ฐานที่�หน่ว่ ยบริกิ ารหรือื สถานพยาบาล ต้อ้ งจัดั เตรียี มเอกสารหลักั ฐานให้ค้ รบถ้ว้ น มีดี ังั นี้้�

1) แบบบันั ทึึกสรุปุ การจำ�ำ หน่า่ ย (Discharge summary) ใช้แ้ บบมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุขุ หรือื ตาม
ที่�โรงพยาบาลกำ�ำ หนด

2) คำ�ำสั่่�งแพทย์ใ์ ห้ส้ ามารถเข้า้ รับั การรักั ษาในโรงพยาบาลสนาม หรือื hospitel ได้้
3) เวชระเบียี นที่่�บันทึึกการซักั ประวัตั ิิ การประเมินิ vital sign และหรือื การตรวจร่า่ งกายของแพทย์ต์ ามความ
จำ�ำ เป็น็ และเหมาะสม รวมทั้้ง� progress note ที่�ควรมีกี ารบันั ทึึกในกรณีทีี่่�มีอาการเปลี่�ยนแปลง หรือื มีกี ารรักั ษาเพิ่�มเติมิ
4) เวชระเบียี นที่่�บันทึึกการคำ�ำสั่่�งการรักั ษา การให้ย้ า การตรวจ investigation ตามความจำ�ำ เป็น็ และเหมาะสม
ซึ่ง�่ อาจอยู่�ในรูปู แบบ protocol หรือื checklist
5) ผลการตรวจทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ ารที่�เกี่�ยวข้อ้ ง ได้แ้ ก่่ ผลการตรวจทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ าร RT-PCR ยืนื ยันั การติดิ
เชื้อ� COVID 19
6) เวชระเบียี นที่่�บันทึึกการพยาบาลตามความจำ�ำ เป็น็ และเหมาะสม รวมถึึง แบบบันั ทึึกสัญั ญาณชีพี (vital signs)
และ O2 saturation ซึ่ง�่ ควรมีกี ารบันั ทึึกทุกุ วันั หรือื ตามแนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิทิี่�สมาคมวิชิ าชีพี หรือื กระทรวงสาธารณสุขุ
กำ�ำ หนด อาจจะเป็น็ การบันั ทึึกด้ว้ ยบุคุ ลากรสาธารณสุขุ หรือื ตัวั ผู้้�ป่วยเอง
7) เวชระเบียี นที่่�บันทึึกการประเมินิ สภาพจิติ ใจ อย่า่ งน้อ้ ย 1 ครั้ง� ตามแนวทางที่�กระทรวงสาธารณสุขุ กำ�ำ หนด
2. เอกสารหลักั ฐานที่�เกี่�ยวข้อ้ ง ซึ่ง�่ หน่ว่ ยบริกิ าร ควรจัดั เตรียี ม เพื่�อให้เ้ ป็น็ ไปตามมาตรฐานในรักั ษาผู้้�ป่วย
และประกอบการขอรับั ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยในการบริกิ ารสาธารณสุขุ มีดี ังั นี้้�
1) เวชระเบียี นที่่�มีบันั ทึึกการประเมินิ เพื่�อให้ก้ ารคัดั กรองผู้้�ป่วยเข้า้ รับั การดูแู ลรักั ษา ตามแนวทางการจัดั การ
ผู้้�ป่วย เพื่�อเข้า้ รับั การรักั ษาในโรงพยาบาล หรือื สถานที่�รัฐจัดั ให้้ ตามที่�กระทรวงสาธารณสุขุ กำ�ำ หนด
2) แบบบันั ทึึกการรับั ทราบข้อ้ มูลู และยินิ ยอมรับั การรักั ษาของผู้้�ป่วย
3) ผลการตรวจทางรังั สีวี ินิ ิจิ ฉัยั ทรวงอก (chest X-Ray)
4) เอกสารหลักั ฐานการเงินิ เช่น่ ใบแสดงรายการค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยที่่�ส่งเบิกิ ชดเชย และเอกสารอื่�นๆ ที่�เกี่�ยวข้อ้ งกับั การ
เบิกิ ชดเชยค่า่ บริกิ ารทางการแพทย์เ์ พิ่�มเติมิ อันั เนื่�องมาจากบริกิ ารรักั ษาในโรงพยาบาล เช่น่ กรณีกี ารเบิกิ จ่า่ ยอุปุ กรณ์์
และอวัยั วะเทียี ม (ถ้า้ มี)ี

591

แนวทางในการจัดั เตรียี มเอกสารหลักั ฐานที่�เกี่�ยวข้อ้ งกับั การรักั ษาผู้้�ติดเชื้อ� และการขอรับั ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยฯ
เพื่่�อให้เ้ ป็น็ มาตรฐานในการดูแู ลรักั ษาผู้้�ติดเชื้อ� โควิดิ 19 และเพื่่�อรองรับั การตรวจสอบ

1. เอกสารหลักั ฐานที่�หน่ว่ ยบริกิ ารหรือื สถานพยาบาลต้อ้ งจัดั เตรียี มเอกสารหลักั ฐานให้ค้ รบถ้ว้ น กรณีี Home
isolation มีดี ังั นี้้�

1) แบบบันั ทึึกสรุปุ การจำ�ำ หน่า่ ย (Discharge summary) ใช้แ้ บบมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุขุ หรือื ตาม
ที่�โรงพยาบาลกำ�ำ หนด (เฉพาะกรณีทีี่�เป็น็ การจ่า่ ยชดเชยด้ว้ ยระบบDRG.แบบผู้้�ป่วยใน)

2) เวชระเบียี นที่่�มีบันั ทึึกการซักั ประวัตั ิิ การประเมินิ vital sign ของแพทย์์ หรือื บุคุ คลากรทางการแพทย์ท์ี่�อยู่�
ภายใต้ก้ ารกำ�ำ กับั ของแพทย์์ เพื่�อประเมินิ และคัดั กรองผู้้�ติดเชื้อ� เข้า้ รับั การดูแู ลรักั ษาแบบ home isolation
หรือื community isolation ตามแนวทางการจัดั การผู้้�ติดเชื้อ� ที่�กระทรวงสาธารณสุขุ กำ�ำ หนด และคำ�ำสั่่�ง
แพทย์ใ์ ห้ส้ ามารถเข้า้ รับั การรักั ษาใน แบบ home isolation หรือื community isolation ได้้

3) แบบบันั ทึึกการรับั ทราบข้อ้ มูลู และยินิ ยอมรับั การรักั ษาของผู้้�ติดเชื้อ� ( Inform consent )อาจอยู่�ในรูปู แบบ
ไฟล์อ์ ิเิ ล็ก็ ทรอนิกิ ส์ไ์ ด้้

4) เวชระเบียี นที่่�บันทึึกการคำ�ำสั่่�งการรักั ษา การให้ย้ า ตามความจำ�ำ เป็น็ และเหมาะสม ซึ่ง�่ อาจอยู่�ในรูปู แบบ
protocol หรือื check list

5) เวชระเบียี นที่่�บันทึึก body temperature และ O2 sat และการประเมินิ vital sign อื่�นที่่�จำ�เป็น็ สำ�ำ หรับั
ผู้้�ติดเชื้อ� รายนั้้น� ซึ่ง�่ ควรมีกี ารบันั ทึึกทุกุ วันั หรือื ตามแนวทางที่�กระทรวงสาธารณสุขุ กำ�ำ หนด อาจจะเป็น็ การ
บันั ทึึกทีมี การพยาบาล หรือื ตัวั ผู้้�ติดเชื้อ� เอง รวมทั้้ง� progress note ของแพทย์์ หรือื บันั ทึึกการพยาบาลกรณีี
ที่่�มีอาการเปลี่�ยนแปลง หรือื มีกี ารรักั ษาเพิ่�มเติมิ ซึ่ง�่ อาจอยู่�ในรูปู แบบของ telemedicine หรือื telehealth

6) ผลการตรวจเอกซเรย์ป์ อด ( ในกรณีที ีมี ีกี ารเบิกิ ชดเชย CXR) ผลการตรวจทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ ารที่�เกี่�ยวข้อ้ ง
ได้แ้ ก่่ ผลการตรวจทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ ารที่่�ยืนยันั การติดิ เชื้อ� COVID 19

7) เอกสารหลักั ฐานการเงินิ เช่น่ ใบแสดงรายการค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยที่่�ส่งเบิกิ ชดเชยกรณีคี ่า่ ดูแู ลการให้บ้ ริกิ ารผู้้�ติดเชื้อ�
โควิดิ 19 หลักั ฐานการจ่า่ ยอุปุ กรณ์ท์ างการแพทย์ท์ี่่�จำ�เป็น็ เพื่�อสนับั สนุนุ ให้แ้ ก่ผู่้้�ติดเชื้อ� เป็น็ รายบุคุ คล และ
หรือื เอกสารอื่�นๆ ที่�เกี่�ยวข้อ้ งกับั การเบิกิ ชดเชยค่า่ บริกิ ารทางการแพทย์เ์ พิ่�มเติมิ

2. เอกสารหลักั ฐานที่�เกี่�ยวข้อ้ ง ซึ่�งหน่ว่ ยบริกิ ารควรจัดั เตรียี ม เพื่่�อให้เ้ ป็น็ ไปตามมาตรฐานในรักั ษาผู้้�ติดเชื้อ�
และประกอบการขอรับั ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยในการบริกิ ารสาธารณสุขุ มีดี ังั นี้้�
1) เวชระเบียี นที่่�บันทึึกการประเมินิ สภาพจิติ ใจ อย่า่ งน้อ้ ย 1 ครั้ง� ตามแนวทางที่�กระทรวงสาธารณสุขุ กำ�ำ หนด

592