คู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2565 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

รัักษาพยาบาล โดยแพทย์์ผู้�้เชี่�่ยวชาญพิิเศษเฉพาะทางและการทำ�ำ หมัันตามหลัักเกณฑ์์และอััตราที่�่คณะกรรมการ
การแพทย์์กำ�ำ หนด
2.5) ตรวจสอบข้อ้ มููลการเบิิกจ่า่ ยค่า่ บริิการทางการแพทย์ต์ ามข้อ้ 2.4 ตามรอบที่ก�่ ำ�ำ หนด
หลักั เกณฑ์ใ์ นการขอรัับค่่าบริิการทางการแพทย์ป์ ีี 2565
1) การจััดทำ�ำ ข้อ้ มููล
1.1) ข้อ้ มููลการเบิิกจ่า่ ยค่่าบริิการทางการแพทย์์
1.1.1) การให้้รหััสโรค ให้้ใช้้รหััสการวิินิิจฉััยโรคตาม International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10)-WHO Version for ;
2016 และ ICD-10 TM
หมายเหตุุ : รหััสโรคตาม ICD-10-TM สามารถใช้้ได้้เฉพาะรหััสการวิิเคราะห์์หาค่่า
น้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์ ์ ตามกลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม ฉบับั ที่่� 6 รองรัับได้้
1.1.2) การให้ร้ หัสั การทำำ�ผ่่าตััดและหััตถการ ให้้ใช้้รหัสั การทำำ�ผ่า่ ตัดั และหัตั ถการตาม
หนังั สืือ International Classification of Disease 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM 2015)
1.1.3) คำ�ำ นวณหาค่า่ น้ำ�ำ� หนักั สัมั พัทั ธ์์ (Relative Weight: RW) กรณีีผู้้�ป่ว่ ยในตามระบบ
กลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วมฉบัับที่่� 6 (DRGs version 6)

1.2) คำ�ำ ขอเบิิกค่่าบริิการทางการแพทย์์
ให้ส้ ถานพยาบาลจัดั ทำ�ำ คำ�ำ ขอเบิิกค่า่ บริิการทางการแพทย์ส์ ำ�ำ หรับั การรักั ษาโดยแพทย์ผ์ ู้เ�้ ชี่ย�่ วชาญ
พิิเศษเฉพาะทางและการทำำ�หมันั ตามรอบการสรุปุ ค่า่ รักั ษาพยาบาลที่ส่� ถานพยาบาลได้ย้ ืืนยันั และรับั รองความถููก
ต้้องในแต่ล่ ะงวด ตามแบบคำ�ำ ขอเบิิกค่่าบริิการทางการแพทย์ท์ ี่�่สำ�ำ นัักงานประกัันสังั คมกำำ�หนดโดยลงลายมืือชื่�อ่ ผู้้�มี
อำ�ำ นาจในการลงนามขอเบิิกเงินค่่าบริิการทางการแพทย์์
2) วิิธีีการส่ง่ ข้้อมููล
สถานพยาบาลส่่งข้้อมููลตามรููปแบบและวิิธีีการที่่�สำ�ำ นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ (สปสช.)
กำำ�หนด โดยบันั ทึกึ ข้อ้ มููลการให้บ้ ริิการทั้้ง� ผู้้�ป่ว่ ยในและผู้้�ป่ว่ ยนอก ในโปรแกรม e-Claim ข้อ้ มููลที่ผ�่ ่า่ นเกณฑ์เ์ งื่อ� นไข
การจ่า่ ยชดเชย (ข้อ้ มููลผ่่าน A) สปสช. จะคำ�ำ นวณจ่า่ ยชดเชยค่่าบริิการแจ้ง้ ให้้สถานพยาบาลทราบในรายงานการ
ตรวจสอบ (REP) ที่่� สปสช. กำำ�หนด เพื่�่อให้ส้ ถานพยาบาลตรวจสอบทางเว็็บไซต์ข์ องระบบโปรแกรม e-Claim ใน
วันั ทำำ�การ (จันั ทร์,์ พุุธ และศุกุ ร์์) หากข้้อมููลไม่เ่ ข้า้ เกณฑ์์เงื่อ� นไขการจ่า่ ย (ข้อ้ มููลติิด C / Deny) โดยจะแสดงรหัสั ที่�่
ถููกปฏิเิ สธ ซึ่ง�่ สถานพยาบาลสามารถแก้้ไขข้อ้ มููลให้ถ้ ููกต้อ้ งและส่ง่ มาใหม่่

3) การขอเบิกิ เงินิ ค่่าบริิการทางการแพทย์์
3.1) ให้ส้ ถานพยาบาลตรวจสอบและยืืนยันั ความถููกต้อ้ งของข้อ้ มููลค่า่ บริิการทางการแพทย์ส์ ำ�ำ หรับั
การรักั ษาพยาบาลโดยแพทย์ผ์ ู้เ�้ ชี่ย�่ วชาญพิิเศษเฉพาะทางและการทำำ�หมันั ตามที่ ่� สปสช. ได้แ้ จ้ง้ ใน Statement โดย
การยืืนยัันความถููกต้้องให้้แนบแบบคำ�ำ ขอเบิิกเงิ นค่่าบริิการทางการแพทย์์ของสำำ�นัักงานประกัันสัังคม ทางระบบ
อิิเล็็กทรอนิิกส์์ตามวิิธีีการที่�่ สปสช. กำ�ำ หนดภายใน 4 วันั ทำำ�การนับั ตั้ง� แต่ท่ ี่่อ� อกรายงานบัญั ชีีสรุปุ ค่า่ บริิการทางการ
แพทย์์ (Statement)
3.2) ให้ส้ ถานพยาบาลเก็บ็ รวบรวมต้น้ ฉบับั คำ�ำ ขอเบิิกเงินค่า่ บริิการทางการแพทย์แ์ ต่ล่ ะครั้้ง� ไว้ก้ ับั
หนัังสืือโอนเงิ นค่่าบริิการทางการแพทย์์สำ�ำ หรัับการรัักษาพยาบาลโดยแพทย์์ผู้้�เชี่�่ยวชาญพิิเศษเฉพาะทางและการ
ทำ�ำ หมันั ที่ส่� ำำ�นัักงานประกัันสังั คมจัดั ส่่งให้้ไว้เ้ พื่อ�่ ใช้้ในการตรวจสอบ
400

3.3) หากสถานพยาบาลยืืนยันั ความถููกต้อ้ งของข้อ้ มููลตามข้อ้ (3.2) ภายหลังั ระยะเวลาที่ก่� ำ�ำ หนด
ให้ถ้ ืือว่่าสถานพยาบาลแสดงจำำ�นงขอเบิิกในงวดถััดไป
4) ระยะเวลาในการส่่งข้อ้ มููล
ให้้สถานพยาบาลส่่งข้้อมููลการให้้บริิการเพื่�่อขอรัับค่่าบริิการทางการแพทย์์ ภายใน 2 ปีี นัับวัันถััดจาก
วันั ที่ร�่ ับั บริิการทั้้ง� กรณีีผู้�้ ป่ว่ ยนอก และผู้�้ ป่ว่ ยใน สำ�ำ หรับั ข้อ้ มููลที่ส่� ่ง่ ช้า้ กว่า่ กำ�ำ หนด จะไม่ไ่ ด้ร้ ับั การชดเชยจากสำ�ำ นักั งาน
ประกัันสัังคม
5.) การแก้้ไขข้้อมููลและการขออุทุ ธรณ์ก์ ารจ่า่ ยชดเชยค่า่ บริิการทางการแพทย์์
สถานพยาบาลสามารถแก้้ไขข้้อมููลเบิิกจ่่ายที่่�ไม่่ผ่่านการตรวจสอบแล้้วจััดส่่งใหม่่ได้้จนกว่่าจะผ่่านการ
ตรวจสอบ การแก้้ไขนี้้�ใช้ร้ ะบบการส่ง่ ข้อ้ มููลเหมืือนกัับการส่ง่ เบิิกปกติิ

กรณีีสถานพยาบาลพบข้้อผิิดพลาดของข้้อมููลเบิิกจ่่าย ทั้้�งก่่อนหรืือหลัังออกรายงานบััญชีีสรุุปค่่าบริิการ
ทางการแพทย์์ (Statement) สถานพยาบาลสามารถขออุทุ ธรณ์ก์ ารจ่า่ ยชดเชยค่า่ บริิการทางการแพทย์ม์ ายังั สปสช.
ผ่า่ นระบบอิิเล็็กทรอนิิกส์ต์ ามรููปแบบและวิิธีีการที่ �่ สปสช. กำำ�หนด
6.) การออกรายงานบัญั ชีีสรุุปค่่าบริกิ ารทางการแพทย์(์ Statement)
สำ�ำ นักั งานประกัันสัังคม จะกำ�ำ หนดปฏิิทิินการออก Statement สำำ�หรัับ ปีี 2565 โดย สปสช.จะตััด ข้อ้ มููล
ทุกุ วัันที่�่ 25 ของเดืือน หลังั จากนั้้�น 2 วัันทำ�ำ การ จะออก Statement และคำำ�ขอเบิิกเงินค่า่ บริิการทางการแพทย์์
เพื่�่อให้ส้ ถานพยาบาลตรวจสอบและจัดั ทำำ�คำำ�ขอเบิิกมายังั สปสช.
ปฏิทิ ิินออก Statement 2564 (เพิ่่�มเติมิ จากภาคผนวก 2)
(1) เลขงวด = SSS (Socail Security Scheme) + YY(ปีี คศ.) + MM(เดืือน) + งวด
(2) ประจำำ�เดืือน = เดืือนที่ส�่ ถานพยาบาลบันั ทึกึ ส่่งข้อ้ มููล
(3) สปสช. จะดำ�ำ เนิินการตััดข้อ้ มููลเพื่่�อออก Statement เวลา 23.59 น ของวัันที่่� 25
(4) สปสช. จะส่ง่ Statement ให้้สถานพยาบาล ก่อ่ นเวลา 08.30 น ภายใน 2 วัันทำ�ำ การหลังั จากตัดั ข้้อมููล
(5) สปสช. จะปิิดรับั คำ�ำ ขอเบิิกเวลา 23.59 น. ภายใน 4 วันั ทำ�ำ การหลัังวันั ออก Statement
(6) สปสช. ส่ง่ ข้้อมููลและคำำ�ขอเบิิกให้ ้ สปส.ภายใน 5 วัันทำ�ำ การหลัังจากปิิดรัับคำำ�ขอเบิิก
(7) สำำ�นักั งานประกันั สังั คมทำำ�รายงานและเสนอเรื่อ่� งขออนุมุ ัตั ิิสั่ง� จ่า่ ยค่า่ บริิการทางการแพทย์ต์ ่อ่ เลขาธิกิ าร
ตามที่ก�่ ำ�ำ หนด
(8) สำ�ำ นักั งานประกันั สังั คมส่ง่ เรือ่� งที่เ� ลขาธิกิ ารอนุมุ ัตั ิิสั่ง� จ่า่ ยค่า่ บริการทางการแพทย์ต์ ามรอบที่ก� ำ�ำ หนด
(9) สำำ�นัักงานประกัันสังั คม โอนเงินให้้สถานพยาบาลตามรอบที่ก่� ำำ�หนด
หมายเหตุุ : กรณีีวันั ที่ก่� ำ�ำ หนดตรงกับั วัันหยุุด จะเลื่อ�่ นวันั ดัังกล่่าวเป็็นวันั ทำำ�การถัดั ไป
1) รายการค่่าบริิการทางการแพทย์์สำ�ำ หรัับการรัักษาพยาบาลโดยแพทย์์ผู้�้เชี่�่ยวชาญพิิเศษเฉพาะทางและ
การทำำ�หมัันสิทิ ธิปิ ระกัันสัังคม

1.1) การรัักษาไตวายเฉีียบพลัันที่�่มีีระยะเวลาการรัักษาไม่่เกิิน 60 วััน ด้้วยวิิธีีการฟอกโลหิิตและ
การล้้างไตทางช่่องท้้อง (Peritoneal Dialysis)
ขอบเขตบริิการ
เป็็นการให้้บริิการผู้�้ ป่่วยไตวายเฉีียบพลัันที่่�มีีระยะเวลาการรัักษาไม่่เกิิน 60 วััน ด้้วยวิิธีีการ
ฟอกโลหิิต (Hemodialysis) หรืือการล้า้ งไตทางช่อ่ งท้อ้ ง (Peritoneal Dialysis)

401

เงื่่อ� นไขและอััตราการจ่่ายชดเชยค่า่ บริิการสาธารณสุุข
1) ต้้องเป็็นผู้�้ ป่่วยโรคไตวายเฉีียบพลัันที่ม่� ีีระยะเวลาการรัักษาไม่เ่ กิิน 60 วััน
2) เป็็นการให้้บริิการฟอกโลหิิต (Hemodialysis) หรืือการล้้างไตทางช่่องท้้อง (Peritoneal
Dialysis)

3) เป็็นกรณีีผู้�้ ป่่วยนอก (OP) หรืือผู้�้ ป่่วยใน (IP) กรณีีผู้้�ป่่วยใน เมื่�่อคำำ�นวณตามกลุ่�มวิินิิจฉััย
โรคร่ว่ ม (Diagnosis Related Groups : DRG) ที่ม�่ ีีค่า่ น้ำ��ำ หนักั สัมั พัทั ธ์ป์ รับั ตามวันั นอน น้อ้ ยกว่า่ 2 (RW < 2)
อัตั ราการจ่่ายชดเชยค่า่ บริิการสาธารณสุขุ
จ่่ายตามประกาศของสำำ�นัักงานประกัันสังั คม ดัังนี้้�
1) การฟอกโลหิิต (Hemodialysis) จ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาลเท่า่ ที่จ�่ ่า่ ยจริิงตามความจำ�ำ เป็น็ แต่ไ่ ม่เ่ กิิน
ครั้้�งละ 3,000 บาท
2) การล้้างไตทางช่อ่ งท้อ้ ง (Peritoneal dialysis) จ่า่ ยค่่ารักั ษาพยาบาลเท่่าที่จ่� ่า่ ยจริิงตามความ
จำ�ำ เป็็น แต่่ไม่เ่ กิินวัันละ 500 บาท

1.2) การรักั ษาโรคมะเร็ง็ อื่น�่ นอกเหนืือโรคมะเร็ง็ 20 ชนิิด
ขอบเขตบริกิ าร

เป็็นการให้้บริิการผู้�้ ป่่วยโรคมะเร็็งชนิิดอื่�่นนอกเหนืือโรคมะเร็็ง 20 ชนิิด ที่่�มีีความจำ�ำ เป็็นต้้อง
ให้้การรัักษาด้้วยยารัักษาโรคมะเร็็งและหรืือเคมีีบำำ�บััด(Chemotherapy) และหรืือรัังสีีรัักษา (Radiotherapy)
โดยจะต้อ้ งเป็น็ การให้บ้ ริิการผ�ป่ว่ ยนอก (OP) ที่่�รัับบริิการตั้ง� แต 11 พฤศจิิกายน 2562 เป็น็ ต้น้ ไป

เงื่อ�่ นไขและอัตั ราการจ่า่ ยชดเชยค่า่ บริกิ ารสาธารณสุขุ
1) เป็น็ การรักั ษามะเร็ง็ ชนิิดอื่น�่ นอกเหนืือโรคมะเร็ง็ 20 ชนิิด ที่�่มีีความจำ�ำ เป็็นต้อ้ งให้ก้ ารรักั ษา
ด้้วยยารักั ษาโรคมะเร็ง็ และหรืือเคมีีบำ�ำ บัดั (Chemotherapy) และหรืือรังั สีีรักั ษา (Radiotherapy)
2) เป็น็ กรณีีผู้�้ ป่ว่ ยนอก (OP) หรืือผู้�้ ป่ว่ ยใน (IP)
อัตั ราการจ่า่ ยชดเชยค่า่ บริกิ ารสาธารณสุขุ
จ่่ายค่า่ รัักษาพยาบาลเท่่าที่จ่� ่า่ ยจริิงตามความจำ�ำ เป็็นแต่่ ไม่เ่ กิิน 50,000 บาท/ราย/ปีี (ปีีปฏิิทิิน)
1.3) การรักั ษาโรคมะเร็ง็ 20 ชนิดิ ตามแนวทางการรัักษาที่่ก� ำำ�หนด (Protocol)
ขอบเขตบริกิ าร
เป็น็ การให้บ้ ริิการผป� ่วยโรคมะเร็ง็ 20 ชนิิด ที่ใ�่ ห้ก้ ารรักั ษาตามแนวทางที่ก�่ ำ�ำ หนด (Protocol) ซึ่่�ง
ประกอบด้้วย โรคมะเร็ง็ 20 ชนิิด ดังั นี้้�
1. โรคมะเร็ง็ เต้า้ นม
2. โรคมะเร็ง็ ปากมดลููก
3. โรคมะเร็ง็ รังั ไข่่
4. โรคมะเร็ง็ มดลููก
5. โรคมะเร็ง็ โพรงหลังั จมููก
6. โรคมะเร็ง็ ปอด
7. โรคมะเร็ง็ ลำ�ำ ไส้ใ้ หญ่แ่ ละลำำ�ไส้ใ้ หญ่่ตรง

402

8. โรคมะเร็ง็ หลอดอาหาร
9. โรคมะเร็ง็ ตับั และท่อ่ น้ำ��ำ ดีี
10. โรคมะเร็ง็ กระเพาะปัสั สาวะ

11. โรคมะเร็ง็ ต่อ่ มลููกหมาก
12. โรคมะเร็ง็ กระเพาะอาหาร
13. โรคมะเร็ง็ เม็ด็ เลืือดขาวชนิิดเฉีียบพลันั แบบลิิมฟอยด์ใ์ นผู้ใ�้ หญ่่
14. โรคมะเร็ง็ ต่อ่ มน้ำ��ำ เหลืืองในผู้ใ�้ หญ่่
15. โรคมะเร็ง็ เม็ด็ เลืือดขาวชนิิดเฉีียบพลันั ชนิิดมัยั อีีลอยด์ใ์ นผู้ใ�้ หญ่่
16. โรคมะเร็ง็ เม็ด็ เลืือดขาวชนิิดเฉีียบพลันั ในผู้ใ�้ หญ่แ่ บบ Acute Promyelocytic leukemia (APL)
17. โรคมะเร็ง็ เม็ด็ เลืือดขาวเรื้อ� รังั ชนิิดมัยั อีีลอยด์ใ์ นผู้ใ�้ หญ่่
18. โรคมะเร็ง็ เม็ด็ เลืือดขาวมัยั อีีโลมาในผู้ใ�้ หญ่่
19. โรคมะเร็ง็ กระดููกชนิิด Osteosarcoma ในผู้ใ�้ หญ่่
20. โรคมะเร็ง็ เด็ก็
เงื่อ�่ นไขและอัตั ราการจ่า่ ยชดเชยค่า่ บริกิ ารสาธารณสุขุ
1) เป็น็ การรักั ษาโรคมะเร็ง็ 20 ชนิิด ที่่ใ� ห้ก้ ารรักั ษาตามแนวทางที่ก่� ำำ�หนด (Protocol)
1.1) รักั ษาตามแนวทางที่ก�่ ำำ�หนด (Protocol)
1.2) ไม่่สามารถรัักษาตามแนวทางที่ก่� ำำ�หนด (Non Protocol)
2) เป็็นกรณีีผู้�้ ป่ว่ ยนอก (OP) เท่า่ นั้้�น
อัตั ราการจ่า่ ยชดเชยค่า่ บริกิ ารสาธารณสุขุ
1) กรณีีรัักษาตามแนวทางที่�ก่ ำ�ำ หนด (Protocol) จ่่ายค่า่ รักั ษาพยาบาลตามอัตั ราที่ก่� ำำ�หนดไว้ใ้ น
แนวทางการรักั ษาโรคมะเร็ง็ และอัตั ราการจ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาล ของสำ�ำ นักั งานประกันั สังั คม
2) กรณีีไม่ส่ ามารถรักั ษาตามแนวทางที่ก่� ำำ�หนด (Non Protocol) ให้ส้ ามารถเบิิกค่า่ รักั ษาพยาบาล
เท่่าที่จ�่ ่่ายจริิงตามความจำ�ำ เป็็น แต่ไ่ ม่เ่ กิิน 50,000 /คน/ปีี โดยเป็น็ ข้อ้ มููลบริิการ ตั้้ง� แต่ว่ ันั ที่�่ 11 พฤศจิิกายน 2562
เป็น็ ต้น้ ไป
1.4) ค่า่ ยาในการรักั ษาผู้ป�้ ระกันั ตนที่เ�่ จ็บ็ ป่ว่ ยด้ว้ ยโรค Cryptococcal Meningitis
ขอบเขตบริกิ าร
เป็น็ การให้บ้ ริิการผู้�้ ป่ว่ ยที่เ�่ จ็บ็ ป่ว่ ยด้ว้ ยโรค Cryptococcal meningitis โดยจะจ่า่ ยชดเชยให้ใ้ น
ส่ว่ นของค่า่ ยาที่ใ�่ ช้ใ้ นการรักั ษา
เงื่อ�่ นไข
1) เป็น็ ค่า่ ยาในการรักั ษาผู้ป�้ ระกันั ตนที่เ�่ จ็บ็ ป่ว่ ยด้ว้ ยโรค Cryptococcal meningitis
2) เป็็นกรณีีผู้�้ ป่ว่ ยนอก (OP) หรืือผู้้�ป่่วยใน (IP)
อัตั ราการจ่า่ ยชดเชยค่า่ บริกิ ารสาธารณสุขุ
จ่า่ ยค่่ารัักษาพยาบาลเท่่าที่จ�่ ่า่ ยจริิงตามความจำ�ำ เป็น็ แต่่ไม่เ่ กิิน 15,000 บาท/ราย (ตลอดชีีวิิต)

403

1.5) การรักั ษาโรคสมองด้ว้ ยวิธิ ีี STEREOTATIC RADIOSURGERY
ขอบเขตบริกิ าร

เป็น็ การรักั ษาโรคสมองด้ว้ ยวิิธีี Stereotatic radiosurgery โดยจะต้้องมีีข้้อบ่่งชี้�ข้้อใดข้้อหนึ่่�ง
ดัังต่่อไปนี้้�

1) Arteriovenous Malformation รููปผิิดปกติิของหลอดเลืือดดำ�ำ และแดงรอบนอก
2) เนื้้�องอกสมองส่ว่ นลึกึ (Deep Seated Brain Tumor)
3) มะเร็ง็ แพร่ก่ ระจายส�สมอง (Metastatic Brain Tumor ) ที่ส�่ ามารถควบคุมุ Local disease
เงื่อ�่ นไข
1) เป็น็ การรักั ษาโรคสมองด้ว้ ยวิิธีี Stereotactic radiosurgery โดยจะต้อ้ งมีีข้อ้ บ่ง่ ชี้ข� ้อ้ ใดข้อ้ หนึ่่ง�
ตามที่่�กำ�ำ หนด
2) เป็็นกรณีีผู้�้ ป่่วยนอก (OP) หรืือผู้้�ป่่วยใน (IP)
อัตั ราการจ่า่ ยชดเชยค่า่ บริกิ ารสาธารณสุขุ
จ่่ายค่่ารัักษาพยาบาลเท่่าที่จ�่ ่่ายจริิงตามความจำ�ำ เป็็นแต่่ ไม่เ่ กิิน 50,000 บาท/รายหรืือต่่อปีี
1.6) การใช้อ้ วัยั วะเทีียม และอุปุ กรณ์ใ์ นการบำ�ำ บัดั รักั ษาโรค (Instrument )
ขอบเขตบริกิ าร
เป็็นการให้้บริิการที่�่มีีการใช้้อวััยวะเทีียม และอุุปกรณ์์ในการบำ�ำ บััดรัักษาโรค (Instrument)
ร่่วมด้้วยในการรักั ษา โดยรายการที่�ส่ ามารถเบิิกได้้จะต้้องเป็น็ รายการอวัยั วะเทีียม และอุปุ กรณ์ใ์ นการบำ�ำ บัดั รักั ษา
โรค (Instrument) ตามประกาศฯ และข้้อบ่่งชี้ � ของสำ�ำ นัักงานประกันั สัังคม
เงื่อ�่ นไข
1) เป็็นการรัักษาและใช้้อวััยวะเทีียม และอปกรณ์์ในการบำำ�บััดรัักษาโรค (Instrument)
ตามประกาศฯและข้้อบ่ง่ ชี้� ของสำ�ำ นัักงานประกันั สัังคม
2) เป็น็ กรณีีผู้�้ ป่่วยนอก หรืือผู้้�ป่่วยใน
อัตั ราการจ่า่ ยชดเชยค่า่ บริกิ ารสาธารณสุขุ
จ่่ายค่่าอวััยวะเทีียมและอุุปกรณ์์ในการบำำ�บััดรัักษาโรคให้้จ่่ายค่่ารัักษาพยาบาลเท่่าที่่�จ่่ายจริิง
แต่่ไม่่เกิินอััตราที่่�กำำ�หนด
1.7) ค่า่ บริกิ ารทางการแพทย์์สำ�ำ หรัับการทำ�ำ หมััน
ขอบเขตบริกิ าร
เป็น็ การให้บ้ ริิการกรณีีทำำ�หมันั ชายหรืือการทำ�ำ หมันั หญิิง โดยสถานพยาบาลทร่� ักั ษาต้อ้ งเป็น็ สถาน
พยาบาลตามบััตรรับั รองสิิทธิิฯ หรืือเครืือข่่าย
เงื่อ�่ นไข
1) เป็น็ การเข้า้ รับั บริิการทำ�ำ หมันั ชาย หรืือ ทำำ�หมันั หญิิง
2) สถานพยาบาลที่�่รัักษาต้้องเป็น็ สถานพยาบาลตามบััตรรับั รองสิทิ ธิิฯ หรืือเครืือข่า่ ยเป็็นกรณีี
ผู้�้ ป่่วยนอก (OP) หรืือผู้�้ ป่่วยใน (IP)

อัตั ราการจ่า่ ยชดเชยค่า่ บริกิ ารสาธารณสุขุ
1) กรณีีการทำ�ำ หมันั ชาย จ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาลเท่า่ ที่จ�่ ่า่ ยจริิงตามความจำ�ำ เป็น็ แต่ไ่ ม่เ่ กิิน 500 บาท/ราย

404

2) กรณีีการทำ�ำ หมัันหญิิง จ่่ายค่่ารัักษาพยาบาลเท่่าที่�่จ่่ายจริิงตามความจำำ�เป็็น แต่่ไม่่เกิิน
1,000 บาท/ราย

1.8) ค่่ายาละลายลิ่�มเลืือด (Thrombolytic Agent) ในการรัักษาโรคเกี่�่ยวกัับการอุุดตัันของ
หลอดเลืือดสมอง (Stroke Fast Tract)
ขอบเขตบริกิ าร

เป็็นการใช้้ยาละลายลิ่�่มเลืือดในการรัักษาโรคเกี่�่ยวกัับการอุุดตัันของหลอดเลืือดสมอง
(Stroke Fast Tract) โดยจ่า่ ยเป็น็ ค่่ายาละลายลิ่่ม� เลืือด rt-PA ให้ก้ ัับสถานพยาบาลที่ม่� ีีการรักั ษาผู้�้ ป่่วยหลอดเลืือด
สมองตีีบ หรืืออุุดตันั ด้้วยการฉีีดยาละลายลิ่่�มเลืือดทางหลอดเลืือดดำ�ำ และมีีการทำ�ำ CT Brain ก่่อนและหลัังการ
ฉีีดยาละลายลิ่ม�่ เลอด
เงื่อ�่ นไข

1) เป็น็ การใช้ย้ าละลายลิ่ม�่ เลอด rt-PA ในการรักั ษาโรคเกี่ย�่ วกับั การอุดุ ตันั ของหลอดเลืือดสมอง
(Stroke Fast Tract)

2) มีีการทำ�ำ CT-brain ก่่อนและหลัังฉีีดยาละลายลิ่่�มเลืือด
3) สถานพยาบาลที่�ร่ ัักษา ต้อ้ งเป็น็ สถานพยาบาลตามบัตั รรับั รองสิิทธิิฯ หรืือ เครืือข่่าย
4) เป็น็ กรณีีผู้�้ ป่่วยนอก (OP) หรืือผู้�้ ป่ว่ ยใน (IP)
อัตั ราการจ่า่ ยชดเชยค่า่ บริกิ ารสาธารณสุขุ
จ่า่ ยค่่ายาละลายลิ่่�มเลืือด rt-PA ในอััตราเหมาจ่่ายครั้้�งละ 50,000 บาท
1.9) ค่า่ ยาละลายลิ่ม� เลืือด (Thrombolytic Agent) ในการรักั ษาโรคกล้า้ มเนื้้อ� หัวั ใจขาดเลืือดเฉีียบพลันั
ชนิดิ ที่ม�่ ีีการยกขึ้น�้ ของคลื่น�่ ไฟฟ้า้ ST (Acute ST-Elevated Myocardial Infarction Fast Tract)
ขอบเขตบริกิ าร
เป็็นการใช้้ยาละลายลิ่�่มเลืือดในการรัักษาโรคกล้้ามเนื้้�อหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันชนิิดที่�่มีีการ
ยกขึ้น� ของคลื่่�นไฟฟ้้า ST (Acute ST-Elevated Myocardial Infarction Fast Tract) โดยจ่า่ ยเป็็นค่่ายาละลายลิ่่�ม
เลืือด Streptokinase, rt-PA หรืือ TNK-tPA
  เงื่อ�่ นไข
1) เป็น็ การใช้ย้ าละลายลิ่่�มเลืือดในการรัักษาโรคกล้า้ มเนื้้�อหัวั ใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันชนิิดที่ม่� ีีการ
ยกขึ้�นของคลื่่�นไฟฟ้้า ST (Acute ST-Elevated Myocardial Infarction Fast Tract)
2) สถานพยาบาลที่ร่� ัักษา ต้อ้ งเป็น็ สถานพยาบาลตามบัตั รรับั รองสิิทธิิฯ หรืือ เครืือข่่าย
3) เป็น็ กรณีีผู้�้ ป่่วยนอก (OP) หรืือผู้้�ป่ว่ ยใน (IP)
อัตั ราการจ่า่ ยชดเชยค่า่ บริกิ ารสาธารณสุขุ
1) กรณีีใช้ย้ าละลายลิ่ม�่ เลืือด Streptokinase และค่่าฉีีดยา เหมาจ่า่ ยครั้้�งละ 10,000 บาท
2) กรณีีใช้ย้ าละลายลิ่ม�่ เลืือด rt-PA หรือ TNK-tPA และค่า่ ฉีีดยา เหมาจ่า่ ยครั้้ง� ละ 50,000 บาท

การเบิกิ จ่า่ ยกรณีีการให้ก้ ารรักั ษาพยาบาลผู้้�ติดิ เชื้้อ� ไวรัสั โคโรนา 2019 หรืือโรคโควิดิ 19 ที่บ่� ้า้ น (Home
Isolation) หรืือ ในสถานที่อ�่ ื่น่� ๆ (Community Isolation) สำ�ำ หรับั ศููนย์บ์ ริกิ ารสาธารณสุขุ คลินิ ิกิ ชุมุ ชนอบอุ่�น
ที่�ก่ ำ�ำ หนดให้บ้ ัันทึึกเบิกิ ผ่่านโปรแกรม e-Claim ของ สปสช. ตามหลักั เกณฑ์แ์ ละเงื่�่อนไขที่ก�่ ำ�ำ หนด ดัังนี้้�

1. เป็็นผู้�ป้ ระกันั ตนในระบบประกันั สัังคม รวมทั้้ง� ต่่างด้้าวที่ม่� ีีสิิทธิใิ นระบบประกันั สัังคม
405

2. ผู้้�ประกัันตนซึ่่�งได้้รัับการวิินิิจฉััยว่่าเป็็นผู้�้ ป่่วยโรคติิดเชื้�อไวรััสโคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 และ
แพทย์ผ์ ู้�้ดูแลรักั ษาของสถานพยาบาลพิิจารณาแล้ว้ เห็น็ สมควรให้ผ้ ู้ป้� ระกันั ตนนั้้น� สามารถแยกกักั ตัวั ในที่พ�่ ักั ได้อ้ ย่า่ ง
เหมาะสม และปลอดภัยั โดยได้ร้ ับั ความยิินยอมจากผู้ป�้ ระกันั ตนและเจ้า้ ของสถานที่่� และรวมถึงึ กรณีีที่ผ�่ ู้ป�้ ระกันั ตน
รัักษาในสถานพยาบาล และกลัับมาแยกกัักตััวในที่่�พัักจนครบกำ�ำ หนด ทั้้�งนี้้�เป็็นไปตามหลัักเกณฑ์์ และแนวทางที่่�
กระทรวงสาธารณสุุขกำ�ำ หนด สามารถเบิิกค่่าใช้จ้ ่า่ ยได้ด้ ัังนี้้�

1) การตรวจทางห้อ้ งปฏิิบััติกิ ารติดิ เชื้อ� ไวรััสดคโรนา 2019 ด้้วยวิิธีี RT-PCR
1.1) ค่า่ ตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการยืืนยัันการติดิ เชื้�อ จ่่ายตามจริิงไม่เ่ กิินอัตั ราที่่ป� ระกาศกำำ�หนด
1.2) ค่่าบริิการอื่น่� ๆ ที่่�เกี่ย�่ วข้้องกับั บริิการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการยืืนยัันการติดิ เชื้อ� เหมาจ่่ายใน
อััตราที่จ�่ ่่ายจริิง ไม่่เกิินอััตราที่�ป่ ระกาศกำำ�หนด
1.3) ค่่าบริิการเก็็บตััวอย่่างเพื่�่อส่่งตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ เหมาจ่่ายตามจริิง ไม่่เกิินอััตราที่�่
ประกาศกำำ�หนด
2) ค่่าดููแลรัักษาในที่่�พัักระหว่่างรอเข้้ารัับการรัักษาแบบผู้�้ ป่่วยในโรงพยาบาล (Home Isolation) หรืือ
ค่า่ ดููแลรัักษาในโรงพยาบาลสนาม สำ�ำ หรัับคนในชุุมชน (Community Isolation) โดยเป็็นค่่าใช้้จ่า่ ยรวมค่่าอาหาร
3 มื้้�อ การติิดตามอาการ และการให้้คำำ�ปรึกึ ษา เหมาจ่า่ ยในอัตั รา 1,000 บาทต่่อวััน ไม่เ่ กิิน 14 วััน
3) ค่่าอุุปกรณ์์ทางการแพทย์์ที่่�จำำ�เป็็นเพื่่�อสนัับสนุุนให้้แก่่ผู้้�ประกัันตนเป็็นรายบุุคคล สำำ�หรัับการติิดตาม
อาการ และเพื่�่อป้้องกันั การแพร่ก่ ระจายเชื้�อ
3.1) สำ�ำ หรัับผู้้�ประกันั ตนที่�ป่ ่ว่ ย
ค่่าปรอทวัดั ไข้้แบบดิิจิิตอล เครื่�อ่ งวััดออกซิิเจนในเลืือด และอุปุ กรณ์์อื่�น่ ๆที่จ�่ ำ�ำ เป็น็ โดยจ่่ายเป็็น
ค่่าใช้้จ่่ายตามรายการอุุปกรณ์์ที่่�ใช้้จริิง ไม่่เกิิน 1,100 บาทต่่อราย หรืือจ่่ายเป็็นอุุปกรณ์์ทางการแพทย์์ผ่่านระบบ
Vender Managed Inventory : (VMI) ขององค์์การเภสััชกรรม เมื่�่อสามารถจัดั หาได้้
3.2) สำำ�หรัับบุุคลากรทางการแพทย์์ที่ใ�่ ห้้การดููแลรักั ษาในโรงพยาบาลสนาม สำำ�หรัับคนในชุมุ ชน
(Community Isolation)
ค่า่ อุปุ กรณ์ป์ ้อ้ งกันั ส่ว่ นบุคุ คล (Personal Protective Equipment : PPE) หรืือค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเกี่ย�่ วกับั
กระบวนการ หรืืออุปุ กรณ์เ์ พื่อ�่ ป้อ้ งกันั การแพร่ก่ ระจายเชื้อ� โดยเลืือกเบิิกกรณีีใดกรณีีหนึ่่ง� จ่า่ ยตรามจริิงไม่เ่ กิินวันั ละ
740 บาท ต่อ่ ราย โดยในการเบิิกค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยดังั กล่า่ วให้ค้ ิิดจำ�ำ นวนเบิิกจ่า่ ยตามจำ�ำ นวนบุคุ ลากรที่ป�่ ฏิิบัตั ิงิ านจริิงต่อ่ วันั
4) ค่า่ ยาที่เ�่ ป็น็ การรักั ษาเฉพาะผู้�้ ป่ว่ ยโรคติดิ เชื้อ� ไวรัสั โคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 จ่า่ ยตามจริิงไม่เ่ กิิน 7,200
บาทต่อ่ ราย หรืือจ่า่ ยชดเชยเป็น็ ยา ทั้้ง� นี้้� กรณีียาที่ส�่ ถานพยาบาลได้ร้ ับั จ่า่ ยชดชเยเป็น็ ยาหรืือสถานพยาบาลได้ร้ ับั ยา
ตามระบบการจัดั ส่ง่ ขององค์ก์ ารเภสัชั กรรม (Vender Managed Inventory: VMI) จะไม่ไ่ ด้ร้ ับั การชดเชยเป็น็ เงินอีีก
5) ค่า่ พาหนะเพื่่�อรับั ส่่งต่่อผู้้ป� ระกันั ตนที่ป�่ ่่วยระหว่า่ งที่พ่� ััก โรงพยาบาลสนามในชุุมชนและสถานพยาบาล
สำำ�นักั งานประกันั สังั คมจ่า่ ยค่า่ บริิการแก่่สถานพพยาบาลที่�ใ่ ห้บ้ ริิการหรืือรัับส่ง่ ต่อ่ ผู้้ป� ระกัันตนที่ป่� ่่วย ดังั นี้้�
5.1) กรณีีใช้ย้ านพาหนะ เพื่อ�่ รับั หรืือส่ง่ ต่อ่ ผู้ป้� ระกันั ตนที่ป�่ ่ว่ ยระหว่า่ งสถานพยาบาลที่ข่� ้า้ งต้น้ ซึ่ง่�
ตั้ง� อยู่�ในเขตท้อ้ งที่่จ� ังั หวัดั เดีียวกันั จ่่ายตามจำ�ำ นวนเท่่าที่�่จ่า่ ยจริิงไม่เ่ กิิน 1,000 บาท
5.2) กรณีีใช้้ยานพาหนะ เพื่อ�่ รัับหรืือส่่งต่่อผู้ป�้ ระกันั ตนที่่�ป่ว่ ยระหว่า่ งสถานพยาบาลที่�่ข้้างต้น้ ซึ่�ง่
ตั้�งอยู่�ในเขตท้้องที่�่จัังหวััดอื่่�น นอกจากจ่่ายเงิ นเป็็นค่่าพาหนะตามข้้อ 5.1) จ่่ายเงิ นเพิ่่�มให้้อีีกในอััตรากิิโลเมตรละ
4 บาท โดยคำ�ำ นวณจ่า่ ยตามระยะทางของกรมทางหลวงในทางสั้น� และทางตรง
5.3) ค่า่ อุปุ กรณ์ป์ ้อ้ งกันั ส่ว่ นบุคุ คล (Personal Protective Equipment) รวมค่า่ ทำำ�ความสะอาด
406

ฆ่่าเชื้�อยานพาหนะ จ่า่ ยตามจริิง ไม่เ่ กิิน 3,700 บาท ต่่อครั้้�ง
6) ค่า่ บริิการถ่่ายภาพรังั สีีทรวงอก (Chest X-ray)
สำำ�นักั งานประกัันสัังคมจ่่ายเพิ่ม�่ เติมิ สำ�ำ หรับั กรณีีผู้้�ป่่วยนอก เพื่่�อการคัดั แยกระดับั ความรุนุ แรงของโรค

และภาวะปอดอักั เสบของผู้�้ ป่่วยโรคติิดเชื้อ� ไวรัสั โคโรนา 2019 หรืือโรคโควิิด 19 ก่อ่ นเข้้ารัับไว้ร้ ัักษาในที่พ่� ัักระหว่่าง
รอเข้า้ รัับการรัักษาแบบผู้�้ ป่่วยในโรงพยาบาล (Home Isolation) และการดููแลรัักษาในโรงพยาบาลสนาม สำ�ำ หรัับ
คนในชุุมชน (Community Isolation) ในอัตั รา 100 บาทต่อ่ ครั้้ง�

มีีผลกัับข้อ้ มููลบริิการตั้�งแต่ว่ ันั ที่่� 23 กรกฎาคม 2564 เป็น็ ต้น้ ไปจนกว่่าจะมีีการเปลี่่�ยนแปลง
หมายเหตุุ : การเปลี่ย่� นแปลงรายการและอัตั ราการเบิกิ จ่า่ ยเป็น็ ไปตามที่ส่� ำำ�นักั งานประกันั สังั คมประกาศกำำ�หนด
4. แนวทางปฏิบิ ัตั ิใิ นการขอรับั ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ�่ บริกิ ารสาธารณสุขุ กรณีีคนพิกิ ารที่เ�่ ป็น็ ผู้ป�้ ระกันั ตนสิทิ ธิปิ ระกันั สังั คม

หััวหน้้าคณะรัักษาความสงบแห่่งชาติิได้้มีีคำำ�สั่่�ง ที่�่ 58/2559 เมื่่�อวัันที่�่ 14 กัันยายน 2559 และคำำ�สั่่�งที่�่
45/2560 วัันที่�่ 25 กันั ยายน 2560 เรื่อ�่ ง การรัับบริิการสาธารณสุุขของคนพิิการตามกฎหมายว่า่ ด้้วยหลักั ประกััน
สุุขภาพแห่่งชาติิ และกฎหมายว่่าด้ว้ ยการประกัันสัังคม โดยกำ�ำ หนดให้ผ้ ู้้ป� ระกันั ตนตามกฎหมายว่า่ ด้้วยการประกััน
สังั คม มีีสิทิ ธิไิ ด้ร้ ับั บริิการสาธารณสุขุ ที่ม่� ีีมาตรฐานและมีีประสิทิ ธิภิ าพตามที่ก�่ ำำ�หนดไว้ใ้ นกฎหมายว่า่ ด้ว้ ยหลักั ประกันั
สุขุ ภาพแห่่งชาติิ
ขอบเขตบริกิ าร
1) เป็็นการให้บ้ ริิการแก่่คนพิิการที่�่เป็น็ ผู้้�ประกัันตน สิิทธิปิ ระกันั สัังคมที่่เ� ลืือกใช้้สิทิ ธิิรับั บริิการสาธารณสุขุ
ตามกฏหมายว่่าด้้วยหลัักประกันั สุุขภาพแห่ง่ ชาติิ
2) เป็น็ กรณีีการรับั บริิการผู้้�ป่ว่ ยนอกและผู้�้ ป่ว่ ยในทั่่ว� ไปทุกุ รายการ เช่น่ เดีียวกับั ผู้้�มีสิทิ ธิใิ นระบบหลักั ประกันั
สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ
3) เป็็นการรับั บริิการในหน่่วยบริิการในระบบหลักั ประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ
เงื่อ� นไขและอัตั ราการจ่า่ ยชดเชยค่า่ บริกิ ารสาธารณสุขุ
1) เป็็นการจ่่ายชดเชยการให้้บริิการแก่่คนพิิการที่�่เป็็นผู้�้ประกัันตน สิิทธิิประกัันสัังคมที่่�ใช้้สิิทธิิรัับบริิการ
สาธารณสุุขตามกฎหมายว่่าด้้วยหลัักประกันั สุขุ ภาพแห่่งชาติิ
2) การใช้ส้ ิทิ ธิิรัับบริิการสาธารณสุุขของบุคุ คลกลุ่�มดัังกล่า่ ว ใช้้สิิทธิเิ ช่น่ เดีียวกับั คนพิิการสิิทธิิหลัักประกันั
สุุขภาพแห่ง่ ชาติิ
3) เป็็นจ่า่ ยชดเชยให้แ้ ก่่หน่ว่ ยบริิการที่่�เข้า้ ร่่วมในระบบหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่่งชาติิ
4) หลักั เกณฑ์์ เงื่อ� นไขและอัตั ราการเบิิกจ่า่ ย เป็น็ ไปตามหลักั เกณฑ์์ เงื่อ� นไขและอัตั ราการเบิิกจ่า่ ยของสิทิ ธิิ
หลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่่งชาติิ
5) เป็น็ การรับั บริิการตั้ง� แต่ว่ ันั ที่�่ 15 ตุลุ าคม 2559 เป็น็ ต้น้ ไป
 แนวทางปฏิิบััติิในการเบิกิ จ่า่ ย/วิิธีีการเบิิก และโปรแกรมที่�เ่ กี่ย่� วข้้อง
กรณีีคนพิิการที่่�เป็็นผู้้�ประกัันตนใช้้สิิทธิิรัับบริิการสาธารณสุุขตามกฎหมายว่่าด้้วยหลัักประกัันสุุขภาพ
แห่่งชาติิ การบันั ทึึกข้อ้ มููลเพื่อ�่ เบิกิ จ่า่ ยค่า่ รักั ษาพยาบาลปฏิบิ ัตั ิเิ ช่น่ เดีียวกับั การเบิกิ จ่า่ ยสิทิ ธิหิ ลักั ประกันั สุขุ ภาพ
แห่ง่ ชาติิ ทุกุ ประการ

407

บทท่ี 22

แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบ
เอกสารหลักฐานการขอรับค่าใช้จ่าย
เพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ

1) แนวคิดิ /หลักั การ-เหตุุผล
การสร้้างหลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าให้้เกิิดขึ้�นในประเทศไทยเพื่่�อให้้ทุุกคนที่่�อาศััยอยู่�บนแผ่่นดิินไทย
ได้้รัับการคุ้ �มครองหลัักประกัันสุุขภาพอย่่างถ้้วนหน้้าด้้วยความมั่ �นใจนั้้�นเป็็นภารกิิจที่�่ต้้องอาศััยความร่่วมมืือจาก
ทุุกภาคส่่วน ทั้้�งภาคเอกชน ภาคราชการ องค์์กรปกครองส่่วนท้้องถิ่�่น และสภาวิิชาชีีพ ที่่�สำ�ำ คััญคืือผู้้�ให้้บริิการ
สุขุ ภาพ เพราะเป็น็ ผู้้�ที่จ�่ ะพัฒั นาการบริิการสุขุ ภาพให้ป้ ระชาชนเข้า้ รับั บริิการที่ม่� ีีคุณุ ภาพได้ม้ าตรฐานทั้้ง� นี้้ต� ้อ้ งอาศัยั
กระบวนการบริิหารกองทุนุ หลักั ประกันั สุขุ ภาพเป็น็ กลไกสำ�ำ คัญั ที่ก่� ่อ่ ให้เ้ กิิดความ เป็น็ ธรรมที่ป�่ ระชาชนพึงึ ได้ร้ ับั จาก
ระบบหลัักประกัันสุุขภาพของประเทศไทยซึ่�่งกลไกสำำ�คััญนี้้�จำำ�เป็็นต้้องได้้รัับการตรวจสอบเพื่่�อพััฒนาปรัับปรุุงให้้ดีี
ขึ้น� มีีประสิทิ ธิิภาพมากขึ้�นอย่า่ งต่อ่ เนื่อ�่ ง
กระบวนการตรวจสอบเป็็นมิิติิหนึ่่�งที่่�แสดงให้้เห็็นว่่า การดำ�ำ เนิินงานขององค์์กรมีีความตระหนัักถึึงการ
มีีธรรมาภิิบาล ซึ่ง�่ ต้อ้ งมีีในการบริิหารจัดั การกองทุนุ ทุกุ กองทุนุ เพื่อ�่ ให้ส้ ะท้อ้ นถึงึ ความมีีประสิทิ ธิภิ าพในการบริิหาร
จััดการกองทุุนและแสดงให้้เห็็นถึึงการที่่�ประชาชนได้้รัับบริิการสาธารณสุุขที่�่มีีคุุณภาพมาตรฐานจาก ผลการ
ตรวจสอบตามเจตนารมณ์ข์ องพระราชบััญญัตั ิิหลัักประกันั สุุขภาพแห่่งชาติิ
408

2) วััตถุุประสงค์ก์ ารตรวจสอบเวชระเบีียน
2.1) เพื่�่อการตรวจสอบความถููกต้้องและครบถ้้วนของข้้อมููลที่�่ใช้้ประกอบการเบิิกจ่่ายค่่าบริิการทาง
การแพทย์์
2.2) เพื่่�อพััฒนาคุุณภาพการเรีียกเก็็บค่่าบริิการทางการแพทย์์ของสถานพยาบาลหรืือหน่่วยบริิการ
ทุุกระดับั
2.3) เพื่่อ� นำ�ำ ผลการตรวจสอบไปพััฒนาระบบข้้อมููลผู้้�ป่่วยให้้มีีความถููกต้อ้ ง
2.4) เพื่อ�่ พัฒั นาระบบและแนวทางการตรวจสอบการเบิิกจ่า่ ยชดเชยที่เ�่ ป็น็ มาตรฐานเดีียวกันั สำ�ำ หรับั ทุกุ กองทุนุ
3) เป้า้ ประสงค์์ของการตรวจสอบ
“มีีระบบการตรวจสอบที่�่มีีความถููกต้้อง เป็น็ ธรรมและเป็็นที่่�ยอมรัับทุุกองค์ก์ ร ในการตรวจสอบค่่าใช้้จ่า่ ย
เพื่่อ� บริิการสาธารณสุุขและคุุณภาพการให้้บริิการสาธารณสุุข”
4) กลุ่�่มเป้้าหมาย
หน่่วยบริิการ หรืือสถานบริิการที่�่ได้้ขึ้�นทะเบีียนไว้้ตามพระราชบััญญััติิหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ
พ.ศ. 2554 หรืือสถานบริิการรับั ส่ง่ ต่อ่ ในระบบหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ หรืือสถานบริิการสาธารณสุขุ ของรัฐั เช่่น
สถานพยาบาลตามพระราชบััญญััติิการแพทย์์ฉุุกเฉิิน พ.ศ. 2551 สถานพยาบาลตามระเบีียบมหาดไทยว่่าด้้วย
เงินสวัสั ดิิการค่า่ รักั ษาพยาบาลของพนัักงานส่ว่ นท้้องถิ่น่� พ.ศ. 2557
5) กระบวนการดำ�ำ เนินิ งานการตรวจสอบเวชระเบีียน
การตรวจสอบเวชระเบีียน เพื่อ�่ สร้า้ งความถููกต้อ้ ง เป็็นธรรมและเป็น็ ที่�่ยอมรับั ทุุกองค์์กร ของการเบิิกจ่่าย
เงินชดเชยและการให้บ้ ริิการสาธารณสุุข ซึ่�่งมีีรููปแบบการดำำ�เนิินงานตรวจสอบตามช่ว่ งเวลา 3 รููปแบบดัังนี้้�
(1) การตรวจสอบข้้อบ่่งชี้�ก่่อนการให้้บริิการ (Pre-authorization) : ตรวจสอบโดยแพทย์์ผู้�้เชี่่�ยวชาญ
เฉพาะโรค
(2) การตรวจสอบข้้อมููลก่่อนการจ่า่ ยค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ่� บริิการสาธารณสุขุ (Pre audit)
(3) การตรวจสอบข้้อมููลภายหลังั การจ่า่ ยค่า่ ใช้จ้ ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุขุ (Post audit)
การตรวจสอบเวชระเบีียน แบ่ง่ ประเภทของการตรวจสอบตามวัตั ถุปุ ระสงค์ใ์ นการตรวจสอบได้้ 4 ประเภท
ดัังนี้้�
(1) การตรวจสอบการจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายเพื่่�อบริิการสาธารณสุุข กรณีีการเรีียก เก็็บค่่าใช้้จ่่ายตามกลุ่�มวิินิิจฉััย
โรคร่่วม (Coding audit)
(2) การตรวจสอบการจ่า่ ยค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ่� บริิการสาธารณสุขุ กรณีีการเรีียกเก็บ็ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยตามรายการ (Billing
audit)
(3) การตรวจสอบคุณุ ภาพการให้บ้ ริิการ โดยเปรีียบเทีียบกับั มาตรฐานวิิชาชีีพในการให้บ้ ริิการสาธารณสุขุ
(Quality of care audit)
(4) การตรวจประเมิินคุุณภาพการบันั ทึกึ เวชระเบีียน (Medical Record Audit)
โดยมีีรายละเอีียดของการดำำ�เนิินการตรวจสอบดัังนี้้�

5.1 ประเภทของการตรวจสอบ
5.1.1) การตรวจสอบการจ่่ายค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่่�อบริิการสาธารณสุขุ กรณีีการเรีียกเก็บ็ ค่่าใช้้จ่า่ ยตาม
กลุ่่�มวิินิิจฉััยโรคร่ว่ ม (Coding audit) เป็น็ การตรวจสอบความสอดคล้อ้ งของรหััสโรคและรหััสหััตถการกัับข้้อมููล
ที่�ป่ รากฏอยู่�ในเวชระเบีียนผู้้�ป่่วยในของหน่่วยบริิการ

409

หลัักการ
การจ่า่ ยชดเชยค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ�่ บริิการสาธารณสุขุ ในระบบหลักั ประกันั สุขุ ภาพถ้ว้ นหน้า้ กรณีีผู้้�ป่ว่ ยในเป็น็ การ
คำ�ำ นวณจ่า่ ยตามระบบกลุ่�มวิินิิจฉัยั โรคร่ว่ ม (DRGs) และกำำ�หนดให้ห้ น่ว่ ยบริิการส่ง่ ข้อ้ มููลอิิเล็ก็ ทรอนิิกส์ผ์ ่า่ นโปรแกรม
e-Claim หรืือ NHSO โดยที่ห�่ น่ว่ ยบริิการไม่ไ่ ด้ส้ ่ง่ เวชระเบีียนมาพร้อ้ มกับั ข้อ้ มููลเพื่อ�่ ขอรับั ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ย ทั้้ง� นี้้อ� งค์ป์ ระกอบ
สำำ�คััญที่่�ทำ�ำ ให้้หน่่วยบริิการ ได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายที่�่ครบถ้้วนถููกต้้องสมบููรณ์์ จะต้้องมาจากการสรุุปการให้้รหััสโรคและ
รหัสั หัตั ถการที่ส่� อดคล้อ้ งกับั โรคและการทำำ�หัตั ถการของการรักั ษาในครั้้ง� นั้้น� ดังั นั้้น� จากเหตุผุ ลดังั กล่า่ วจึงึ ต้อ้ งมีีการ
ตรวจสอบรหัสั โรคและรหััสหัตั ถการจากเวชระเบีียนที่่�บัันทึกึ ไว้ ้ เพื่่อ� พิิจารณาความถููกต้้องของการให้้รหััสโรคและ
รหััสหััตถการดัังกล่่าว อัันจะช่่วยสร้้างความเป็็นธรรมในการจ่่ายเงิ นชดเชยค่่าบริิการผู้�้ ป่่วยใน ซึ่�่งจำ�ำ กััดอยู่�ภายใต้้
งบประมาณปลายปิิด (global budget)
  5.1.2) การตรวจสอบการจ่่ายค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่�่อบริกิ ารสาธารณสุุข กรณีีการเรีียกเก็บ็ ค่่าใช้้จ่่ายตาม
รายการ (Billing audit) เป็็นการตรวจสอบการจ่่ายชดเชยในรายการที่่�จ่่ายเพิ่�่มจากระบบกลุ่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม
เช่่น อุุปกรณ์์ข้้อเข่่าเทีียม เครื่่�องช่่วยฟััง รองเท้้าเบาหวาน การใส่่ขดลวดหลอดเลืือดหััวใจโคโรนารีีโดยผ่่าน
สายสวน ค่า่ ใช้้จ่า่ ยผู้้�ป่่วยนอกตามรายการในสิิทธิิพนักั งานส่ว่ นท้อ้ งถิ่�่น (อปท) เป็็นต้้น
หลักั การ
การจ่า่ ยเงินชดเชยตามระบบ DRG สำ�ำ หรับั ผู้�้ ป่ว่ ยในบางโรคอาจไม่พ่ อเพีียงจึงึ จำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งมีีการเบิิกจ่า่ ยค่า่
อุปุ กรณ์ห์ รืืออวัยั วะเทีียมเพิ่ม�่ เติมิ เพื่อ�่ ให้ป้ ระชาชนได้ร้ ับั บริิการที่เ�่ หมาะสม หากมีีการเบิิกจ่า่ ยอุปุ กรณ์ห์ รืืออวัยั วะเทีียม
ที่ม�่ ีีแนวโน้ม้ เบิิกจ่า่ ยไม่ส่ อดคล้อ้ งตามบริิบทของพื้้น� ที่ห�่ รืือกรณีีที่ม�่ ีีแนวโน้ม้ สููงกว่า่ ปกติิ จึงึ สมควรต้อ้ งได้ร้ ับั การตรวจสอบ

5.1.3) การตรวจสอบคุณุ ภาพการให้บ้ ริกิ าร โดยเปรีียบเทีียบกับั มาตรฐานวิชิ าชีีพในการให้บ้ ริกิ าร
สาธารณสุขุ (Quality of care audit) เป็น็ การตรวจสอบคุณุ ภาพการให้บ้ ริิการสาธารณสุขุ ของหน่ว่ ยบริิการด้ว้ ย
การตรวจสอบคุุณภาพการให้บ้ ริิการรายโรคของหน่ว่ ยบริิการ โดยเปรีียบเทีียบกับั มาตรฐานวิิชาชีีพ หรืือ Clinical
Practice Guideline (CPG) ที่ �่ สปสช. กำำ�หนดร่่วมกับั สมาคมวิิชาชีีพ เช่น่ การให้บ้ ริิการฟอกเลืือดด้้วยเครื่่อ� งไต
เทีียม การให้บ้ ริิการรักั ษาผู้�้ ป่ว่ ยโรคหัวั ใจขาดเลืือดเฉีียบพลันั ชนิิดที่ม�่ ีีการยกขึ้น� ของคลื่น่� ไฟฟ้า้ หัวั ใจส่ว่ น ST เป็น็ ต้น้
หลัักการ
เพื่�่อสร้้างความมั่�นใจของระบบบริิการ ให้้มีีการเพิ่่�มการเข้้าถึึงบริิการของประชาชนในโรคที่�่มีีความเสี่�่ยง
สููง ค่่าใช้้จ่า่ ยมาก เป็็นปัญั หาสำำ�คััญในอัันดับั ต้น้ ๆ ของประเทศ และประชาชนมั่น� ใจว่่าได้ร้ ับั บริิการสาธารณสุุขที่่�
มีีคุณุ ภาพตามมาตรฐานวิิชาชีีพ
5.1.4) การตรวจประเมิินคุณุ ภาพการบันั ทึึกเวชระเบีียน (Medical Record Audit) เป็็นการ
ตรวจสอบคุุณภาพการบันั ทึึกเวชระเบีียนของหน่่วยบริิการ
หลักั การ
การพัฒั นาคุณุ ภาพการบันั ทึกึ เวชระเบีียนให้ส้ ามารถสะท้อ้ นภาพการให้บ้ ริิการที่ส่� อดคล้อ้ งตามมาตรฐาน
วิิชาชีีพ เป็น็ เครื่อ�่ งมืือสื่่อ� สารสำำ�หรับั ผู้้�ให้้บริิการสาธารณสุุขด้้วยกันั เพื่�่อใช้้ในการติดิ ตามดููแลผู้้�ป่่วย รวมทั้้�งสามารถ
สืืบค้น้ และสอบทานข้อ้ มููลการสรุปุ โรคหลักั โรคร่ว่ ม โรคแทรกซ้อ้ น การผ่า่ ตัดั หัตั ถการที่ม�่ ีีผลต่อ่ การจัดั กลุ่�มวิินิิจฉัยั
โรคร่ว่ มได้้ด้้วย

4.2 การตรวจสอบเวชระเบีียน อื่่น� ๆ
5.2.1) การตรวจสอบข้้อบ่ง่ ชี้ก� ่่อนการให้บ้ ริิการ (Pre-authorization) เป็็นการตรวจสอบข้้อบ่ง่ ชี้�ใน

การรัักษาของผู้�้ ป่ว่ ยที่�่หน่ว่ ยบริิการส่ง่ ข้อ้ มููลเพื่�อ่ ขออนุุมัตั ิิการให้้บริิการโดยแพทย์์ผู้เ�้ ชี่ย�่ วชาญเฉพาะโรค จะเป็น็ การ
410

ตรวจสอบการบริิการรายโรคที่่�มีีค่่าใช้จ้ ่า่ ยสููงและมีีข้้อบ่่งชี้เ� ฉพาะ เช่น่ การให้้บริิการ cochlea implant การให้ย้ า
รักั ษาแบบมุ่�งเป้า้ ในการรัักษามะเร็ง็ เป็น็ ต้้น

5.2.2) การตรวจสอบเวชระเบีียน ในระบบสวััสดิิการรักั ษาพยาบาลพนัักงานหรืือลููกจ้้างของ
องค์์กรปกครองส่่วนท้้องถิ่�่นและบุุคคลในครอบครััว ของกองทุุนสวััสดิิการการรัักษาพยาบาลองค์์กรปกครอง
ส่่วนท้อ้ งถิ่่�น (อปท.)
สำ�ำ นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ (สปสช.) กำำ�หนดให้ส้ ำ�ำ นักั ตรวจสอบการชดเชยและคุณุ ภาพ
บริิการ (สตช.) เป็น็ ผู้�้ ดำำ�เนิินการตรวจสอบ ตามแนวทางตามระเบีียบที่ก่� รมบัญั ชีีกลางกำำ�หนด (อ้า้ งอิิงตามข้อ้ 2 ของ
หนัังสืือกรมส่่งเสริิมการปกครองท้้องถิ่�่นที่�่ มท.0809.3/232 ลงวัันที่่� 8 มกราคม )
5.2.3) การตรวจสอบเวชระเบีียนในระบบการตรวจสอบร่ว่ ม 3 กองทุนุ เนื่อ�่ งด้ว้ ยประเทศไทยมีี
กองทุนุ สุขุ ภาพหลักั ๆ 3 กองทุนุ ได้แ้ ก่่ กองทุนุ หลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ กองทุนุ ประกันั สังั คมและกองทุนุ สวัสั ดิิการ
การรักั ษาพยาบาลของข้า้ ราชการ ดังั นั้้น� คณะทำ�ำ งานพัฒั นาการตรวจสอบและควบคุมุ กำำ�กับั การชดเชยค่า่ บริิการและ
คุณุ ภาพการรักั ษาพยาบาล ร่ว่ มกันั ระหว่า่ ง 3 กองทุนุ ซึ่ง่� มีีผู้้�อำ�ำ นวยการสำำ�นักั ตรวจสอบการชดเชยและคุณุ ภาพบริิการ
สำำ�นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ (สปสช.) เป็น็ ประธาน ภายใต้ค้ ำ�ำ สั่่ง� ที่่� 2/2554 ของคณะกรรมการประสานความ
ร่ว่ มมืือระหว่า่ ง กรมบัญั ชีีกลาง สำ�ำ นักั งานประกันั สังั คม และสำำ�นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติใิ นการพัฒั นาระบบ
บริิการสาธารณสุขุ และคณะอนุกุ รรมการพัฒั นาระบบตรวจสอบการรักั ษาพยาบาลและการเบิิกจ่า่ ย ซึ่ง่� มีีเลขาธิกิ าร
สำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิเป็็นประธาน ภายใต้้คำ�ำ สั่่�งที่่� 1/2555 ของคณะกรรมการกำ�ำ หนดระบบ
บริิหารยา เวชภัณั ฑ์์ การเบิิกจ่่ายค่า่ ตรวจวิินิิจฉัยั และค่า่ บริิการทางการแพทย์์ จึงึ เป็น็ แกนนำ�ำ ในระบบตรวจสอบ
ด้้านการแพทย์์ (auditing system) ร่่วมกััน 3 กองทุุนเพื่�่อพััฒนาการตรวจสอบให้้มีีระบบและแนวทาง
การตรวจสอบการเบิิกจ่่ายค่่ารัักษาพยาบาลที่่�เป็็นมาตรฐานสำำ�หรัับทุุกกองทุุนเป็็นมาตรฐานเดีียวกััน เช่่น
การตรวจสอบบริิการฉุกุ เฉิิน 3 กองทุนุ (UCEP) การตรวจสอบบริิการฟอกเลืือดด้ว้ ยเครื่อ�่ งไตเทีียม (hemodialysis)
เป็น็ ต้้น.
6) บทบาทหน้า้ ที่่�ในการตรวจสอบเวชระเบีียน
เพื่�อ่ ให้้การตรวจสอบเวชระเบีียนเป็น็ ระบบที่ม�่ ีีมาตรฐานสากล และมีีกระบวนการตรวจสอบที่�่ครอบคลุุม
ทั้้ง� จำ�ำ นวนเวชระเบีียนที่ต�่ รวจสอบและความต้อ้ งการพัฒั นาระบบบริิการสาธารณสุขุ ตามบริิบทของพื้้น� ที่ ่� จึงึ ได้แ้ บ่ง่
บทบาทหน้้าที่ข�่ องการตรวจสอบเวชระเบีียน ระหว่า่ ง สำำ�นักั งานหลักั ประกันั สุุขภาพแห่ง่ ชาติิ ส่่วนกลาง โดย ฝตช.
และ สปสช.เขต ดัังนี้้�
6.1) สำำ�นักั งานหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ ส่ว่ นกลาง โดย ฝ่า่ ยตรวจสอบการชดเชยและคุณุ ภาพบริิการ
(ฝตช.) มีีหน้า้ ที่่�ความรัับผิิดชอบตามประกาศสำำ�นัักงานหลักั ประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ พ.ศ. 2564 ดัังนี้้�
(ก) พััฒนาระบบและตรวจสอบเอกสารหลัักฐานการเรีียกเก็็บค่่าใช้้จ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุขของ
หน่ว่ ยบริิการ ทั้้�งกรณีีตรวจสอบก่อ่ นการจ่่ายชดเชย (Pre audit) และตรวจสอบหลัังการจ่่ายชดเชย (Post audit)
(ข) พัฒั นาระบบการตรวจสอบคุณุ ภาพการให้บ้ ริิการ (Quality of care audit) ให้ส้ อดคล้อ้ งกับั มาตรฐาน
บริิการสาธารณสุขุ และเป็น็ ไปตามมาตรฐานวิิชาชีีพ รวมทั้้ง� การตรวจสอบเพื่อ�่ ประเมิินคุณุ ภาพการบันั ทึกึ เวชระเบีียน
(Medical record audit)
(ค) พัฒั นาการตรวจสอบกรณีีการให้บ้ ริิการสาธารณสุขุ ที่ต่� ้้องขออนุุมัตั ิิก่่อนการให้บ้ ริิการ (Pre-authoriz-
zation)
(ง) พััฒนาระบบตรวจสอบร่่วมกัับกองทุุนสุุขภาพในประเทศให้้มีีมาตรฐานเดีียวกัันและ เป็็นที่�่ยอมรัับ

411

ของผู้�เ้ กี่�ย่ วข้้อง
(จ) ส่่งเสริิมและสนัับสนุุนให้้หน่่วยบริิการมีีการนำ�ำ ผลการตรวจสอบไปใช้้ในการพััฒนา การดำำ�เนิินงาน
ด้า้ นคุณุ ภาพบริิการและการใช้ท้ รัพั ยากรอย่่างคุ้�มค่่า
ดังั นั้้น� ฝ่า่ ยตรวจสอบการชดเชยและคุณุ ภาพบริิการ (ฝตช.) จึงึ มีีบทบาทในการพัฒั นาเครื่อ่� งมืือและทดสอบ
วิิธีีการตรวจสอบ รวมถึงึ การพัฒั นาหลักั เกณฑ์์ เงื่อ� นไขการตรวจสอบพร้อ้ มถ่า่ ยโอนภารกิิจการตรวจสอบให้เ้ ขตพื้้น� ที่่�
ดำำ�เนิินการได้้ด้ว้ ยตนเองและสนับั สนุุนงบประมาณการตรวจสอบ
6.2) สำ�ำ นักั งานหลัักประกันั สุุขภาพแห่่งชาติิเขต มีีบทบาทในการตรวจสอบเวชระเบีียน โดยใช้้เครื่อ�่ งมืือ
ที่�่สำ�ำ นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ส่่วนกลาง ได้้พััฒนาไว้้ และเป็็นผู้�้ พิิจารณาเลืือกเวชระเบีียนจาก
หน่่วยบริิการมาตรวจสอบให้้สอดคล้้องตามบริิบทของเขตพื้้�นที่่� และดำ�ำ เนิินการตรวจสอบโดยคณะกรรมการ
ตรวจสอบเวชระเบีียนที่ �่ สปสช. เขตหรืือ สปสช.เป็็นผู้้�แต่่งตั้ง�
7. ขั้้�นตอนกระบวนการตรวจสอบและการทบทวนผลการตรวจสอบ
7.1 การตรวจสอบก่อ่ นการจ่า่ ยค่่าใช้จ้ ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุข (Pre audit)
การตรวจสอบก่่อนจ่่ายชดเชย (Pre audit) หมายถึึงการตรวจสอบข้้อมููล เอกสาร หลัักฐาน ที่�ห่ น่่วยบริิการ
บัันทึึกข้้อมููลการให้้บริิการแก่่ผู้�้ รัับบริิการในเอกสารเวชระเบีียนหรืือเอกสารอื่�่นที่�่เกี่่�ยวข้้อง รวมถึึงข้้อมููลที่่�
หน่่วยบริิการส่่งมาให้ส้ ำ�ำ นักั งาน เพื่่อ� การตรวจสอบก่่อนการจ่า่ ยค่่าใช้จ้ ่่ายเพื่�อ่ บริิการสาธารณสุุข
ประเภทการจ่า่ ยชดเชยที่ส่� ำำ�นักั งานได้้ดำำ�เนิินการตรวจสอบและมีีแผนพััฒนาระบบตรวจสอบมีี ดัังนี้้�

1. กรณีีการเบิิกชดเชย PP Fee Schedule
2. กรณีีการเบิิกชดเชยการให้บ้ ริิการที่เ�่ กี่�ย่ วกับั โรค Covid-19 ทุกุ ประเภทการจ่า่ ย
3. กรณีีการให้้บริิการผู้้�ป่ว่ ยนอกทุุกรายการ
4. กรณีีการเบิิกชดเชยรายการอุปุ กรณ์อ์ วััยวะเทีียม
5. กรณีีการบริิการฟื้้�นฟูู
ในปััจจุุบัันสำ�ำ นัักงานได้้พััฒนาระบบการตรวจสอบก่่อนจ่่ายชดเชยค่่าบริิการทางการแพทย์์หลายรููปแบบ
ตามความเหมาะสม สอดคล้อ้ งกับั การจ่า่ ยชดเชยในแต่่ละรายการ
ขั้้�นตอนการดำ�ำ เนิินงาน
1. ตรวจสอบข้อ้ มููลที่ห่� น่ว่ ยบริิการส่ง่ เบิิกโดยใช้ร้ ะบบตรวจสอบก่อ่ นการเบิิกจ่า่ ย (Verification system)
และหรืือการประมวลผลอััจฉริิยะโดยระบบปัญั ญาประดิิษฐ์์ (artificial intelligence : AI) กำ�ำ หนดเงื่อ� นไขประมวล
ผลเบื้้�องต้้นคััดเลืือกข้อ้ มููลที่ผ�่ ิิดปกติิ เพื่่�อดำำ�เนิินการตรวจสอบในขั้น� ตอนต่่อไป
2. ตรวจสอบโดยคณะกรรมการตรวจสอบ (auditor) มีีรููปแบบการดำำ�เนิินการดังั นี้้�

1.1 โทรศัพั ท์์สอบถามข้้อมููลการรับั บริิการจากผู้้�รัับบริิการโดยตรง
1.2 ตรวจสอบข้อ้ มููลที่ไ�่ ด้จ้ ากการตอบแบบสอบถามที่ส่� ่ง่ ไปยังั ผู้้�รับั บริิการผ่า่ นระบบ application

ต่่าง ๆ
1.3 ตรวจสอบเอกสารหลัักฐานการเรีียกเก็็บค่่าใช้้จ่่ายเพื่่�อบริิการสาธารณสุุขที่�่หน่่วยบริิการ

นำำ�ส่ง่ ให้ส้ ำำ�นักั งานเพื่อ่� การตรวจสอบโดยคณะกรรมการตรวจสอบ โดยสำำ�นักั งานจะกำ�ำ หนด
ระยะเวลา รููปแบบเอกสารและช่อ่ งทางการรับั เอกสารหลัักฐานดัังกล่า่ ว
3. ประมวลผลข้้อมููลที่�่ได้จ้ ากการตรวจสอบ โดยมีีแนวทางการประมวลผล ดัังนี้้�
3.1 ผลการตรวจสอบข้อ้ มููลถููกต้อ้ งตรงกับั ข้อ้ มููลที่ห�่ น่ว่ ยบริิการส่ง่ เบิิก และหรืือเงื่อ� นไขที่ก�่ ำำ�หนด
สำ�ำ นัักงานพิิจารณาจ่่ายชดเชยรายการนั้้�น
3.2 ผลการตรวจสอบข้้อมููลไม่่ถููกต้้องตรงกัับข้้อมููลที่่�หน่่วยบริิการส่่งเบิิก และหรืือเงื่�อนไข
412

ที่�่กำำ�หนด สำ�ำ นัักงานจะจััดส่่งรายงานผลการตรวจสอบพร้้อมระบุุเหตุุผลที่่�ไม่่ผ่่านการ
ตรวจสอบให้้หน่ว่ ยบริิการรัับทราบ
4. หากหน่่วยบริิการยอมรัับผลการตรวจสอบ สปสช. ดำำ�เนิินการจ่่ายเงิ นตามข้้อมููลผลการตรวจสอบ
หากหน่ว่ ยบริิการไม่เ่ ห็น็ ด้ว้ ยกับั ผลการตรวจสอบ ให้ด้ ำ�ำ เนิินการขอทบทวนผลการตรวจสอบภายในวันั เวลาที่ก่� ำ�ำ หนด
หลัังได้้รัับรายงานผลการตรวจสอบ หากพ้้นกำำ�หนดแล้้วจะไม่่รัับพิิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบและถืือว่่า
หน่่วยบริิการยอมรับั ผลการตรวจสอบ โดยหน่่วยบริิการสามารถยื่่�นทบทวนผลการตรวจสอบผลการตรวจสอบได้้
1 ครั้้ง� ภายใน 10 วัันหลัังจากรับั ทราบผลการตรวจสอบ
5. สำำ�นัักงานดำ�ำ เนิินการพิิจารณาข้้อทัักท้้วงของหน่่วยบริิการและรายงานผลการพิิจารณาให้้แก่่
หน่่วยบริิการรับั ทราบ
6. สำำ�นัักงานนำำ�ข้้อมููลที่�่สิ้�นสุุดกระบวนการตรวจสอบไปดำ�ำ เนิินการประมวลผลจ่่ายชดเชยตามผลการ
ตรวจสอบตามรอบการจ่่ายชดเชย
บทบาทของหน่ว่ ยบริิการ
1) ให้้บริิการผู้้�รัับบริิการตามมาตรฐานวิิชาชีีพและเงื่อ� นไขการจ่า่ ยที่ส�่ ำ�ำ นัักงานกำำ�หนด
2) บันั ทึกึ ข้อ้ มููลการให้บ้ ริิการในเวชระเบีียน เอกสารอื่น�่ หรืือในรููปแบบอื่น่� รวมทั้้ง� จัดั เก็บ็ เอกสารหลักั ฐาน
การให้บ้ ริิการต่า่ งๆ อย่่างน้อ้ ย 5 ปีี สำำ�หรับั การตรวจสอบ
3) ส่่งข้้อมููลการให้้บริิการในรููปแบบอิิเลกทรอนิิกส์์ มายััง สปสช.เพื่่�อเบิิกจ่่ายชดเชยตามรููปแบบและ
แนวทางปฏิิบััติิที่่ � สปสช.กำ�ำ หนด
4) ติดิ ตามผลการเบิิกชดเชยและหรืือผลจากการตรวจสอบโดยการ verify data หรืือ AI เพื่�อ่ เตรีียมส่ง่
เอกสารหลัักฐานเพิ่�ม่ เติิมกรณีีที่ ่� สำำ�นักั งานร้อ้ งขอ
5) จัดั ส่ง่ เอกสารหลักั ฐานเอกสารเพื่อ่� ยืืนยันั การให้บ้ ริิการตามรููปแบบเอกสาร และช่อ่ งทางการส่ง่ ตามที่�่
แนวทางในระยะเวลาที่ก�่ ำ�ำ หนด
6) พิิจารณาผลการตรวจสอบหากไม่เ่ ห็น็ ด้ว้ ยให้แ้ จ้ง้ ทบทวนผลการตรวจสอบมายังั สำ�ำ นักั งานตามแนวทาง
และระยะเวลาที่ก�่ ำ�ำ หนดได้้ 1 ครั้้ง�
7) รับั ทราบผลการพิิจารณาผลทบทวนผลการตรวจสอบและติดิ ตามการจ่า่ ยชดเชยเงินค่า่ บริิการทางการ
แพทย์์
8) นำำ�ผลการตรวจสอบที่ร�่ ับั ทราบจากสำ�ำ นักั งานมาเป็น็ ข้อ้ มููลสำ�ำ หรับั การพัฒั นาระบบบริิการและการเบิิก
ชดเชยให้้มีีประสิิทธิภิ าพยิ่่�งขึ้น�
ข้อ้ กำ�ำ หนดในการจัดั ส่ง่ เอกสารเพื่อ่� ตรวจสอบและการขอทบทวนผลการตรวจสอบกรณีีการตรวจสอบก่อ่ นจ่า่ ย
ชดเชยสำำ�หรับั หน่ว่ ยบริิการ
สำ�ำ นักั งานมีีนโยบายจ่า่ ยให้ถ้ ููกต้อ้ งตามเงื่อ� นไขการจ่า่ ย รวดเร็ว็ และทันั เวลา เพื่อ่� ให้เ้ ป็น็ ไปตามนโยบายและ
เพื่�อ่ ประโยชน์์สำ�ำ หรัับหน่่วยบริิการ สำ�ำ นัักงานจึงึ มีีความจำำ�เป็็นต้้องมีีข้อ้ กำ�ำ หนดในการดำ�ำ เนิินการที่่เ� กี่่�ยวข้อ้ งกัับการ
ตรวจสอบข้อ้ มููลก่อ่ นการจ่่ายค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่�อ่ บริิการสาธารณสุุข ดังั นี้้�
1. การจััดส่่งเอกสารหลัักฐานยืืนยัันการให้บ้ ริิการของหน่ว่ ยบริิการเพื่�่อตรวจสอบ
1.1 สำำ�นัักงานจะกำ�ำ หนดช่ว่ งเวลาให้้หน่ว่ ยบริิการจัดั ส่่งเอกสารให้ส้ ำ�ำ นักั งานเพื่อ่� การตรวจสอบ และจะถืือ
ปฏิิบัตั ิิอย่า่ งเคร่่งครัดั
1.2 กรณีีที่่�หน่่วยบริิการไม่่สามารถจััดส่่งเอกสารหลัักฐานในช่่วงเวลาที่�่กำำ�หนดสำ�ำ นัักงานจะถืือว่่า
หน่่วยบริิการไม่่ประสงค์ท์ ี่จ�่ ะเบิิกชดเชยรายการนั้้น� ๆ
1.3 เมื่�่อสิ้�นสุุดระยะเวลาการส่่งเอกสารหลัักฐานเพื่�่อการตรวจสอบแล้้ว สำ�ำ นัักงานจะพิิจารณาเอกสาร
หลัักฐานตามที่ห่� น่่วยบริิการจััดส่่งเท่า่ นั้้น�

413

1.4 การจััดส่่งข้้อมููล เอกสารหลัักฐานเพื่่�อการตรวจ ต้้องเป็็นไปตามรููปแบบ ช่่องทางการส่่ง และระยะ
เวลาที่ก�่ ำำ�หนด

1.5 หน่ว่ ยบริิการต้้องตรวจสอบเอกสารหลักั ฐานให้้ถููกต้้อง ครบถ้ว้ นก่อ่ นส่ง่ ทุุกครั้้ง� และมีีหลัักฐานการนำ�ำ
ส่ง่ โดยผู้บ�้ ริิหารของหน่ว่ ยงานรัับทราบ กรณีีที่่เ� ป็น็ การจััดส่่งผ่่านระบบ web application ผู้้�ดำำ�เนิินการจััดส่ง่ ต้้อง
เป็น็ ผู้�้ ที่ไ�่ ด้้รัับมอบหมายให้้ดำำ�เนิินการจากผู้บ�้ ริิหารของหน่่วยงานเท่า่ นั้้น�
2. การทบทวนผลการตรวจสอบข้้อมููลก่่อนการจ่า่ ยค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่�อ่ บริิการสาธารณสุุข (Pre Audit)

2.1 หน่่วยบริิการติิดตามผลการตรวจสอบตามช่่องทางที่�่สำ�ำ นัักงานแจ้้งและดำ�ำ เนิินการทบทวนผล
การตรวจสอบตามช่่องทางและระยะเวลาที่�่กำ�ำ หนด (ภายใน 10 วัันหลังั รับั ทราบผลการตรวจสอบ)

2.2 กรณีีที่�่หน่่วยบริิการมีีความเห็็นในประเด็็นที่�่ถููกตรวจสอบไม่่ตรงกัับที่่�คณะกรรมการตรวจสอบ
เวชระเบีียนตรวจสอบได้้ หรืือไม่่เห็็นด้้วยกัับผลการตรวจสอบที่�่คณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบีียนตรวจสอบได้้
ให้ห้ น่ว่ ยบริิการดำ�ำ เนิินการทบทวนผลการตรวจสอบพร้อ้ มระบุเุ หตุผุ ลประกอบการพิิจารณา และระบุขุ ้อ้ ความหรืือ
หลักั ฐานที่เ�่ คยส่ง่ ให้้ตรวจสอบทางช่อ่ งทางที่ส�่ ำำ�นักั งานกำ�ำ หนด

2.3 การทบทวนผลการตรวจสอบต้อ้ งดำำ�เนิินการโดยแพทย์ผ์ ู้้�รับั ผิิดชอบดููแลผู้้�ป่ว่ ยหรืือผู้้�ที่ไ�่ ด้ร้ ับั มอบอำำ�นาจ
เท่่านั้้น� กรณีีการส่ง่ เสริิมป้อ้ งกัันโรคอาจเป็็นเจ้้าหน้้าที่่�ที่ใ่� ห้้บริิการ และได้้รับั มอบอำำ�นาจจากหัวั หน้า้ หน่ว่ ยงานนั้้�นๆ

2.4 หน่ว่ ยบริิการสามารถดำ�ำ เนิินการขอทบทวนผลการตรวจสอบได้้ 1 ครั้้ง� ทั้้ง� นี้้ส� ำำ�นักั งานจะไม่ร่ ับั เอกสาร
เพิ่ม�่ เติมิ ในขั้น� ตอนการพิิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบ และผลการพิิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบของสำำ�นักั งาน
ถืือเป็็นที่ส�่ิ้น� สุดุ

7.2 การตรวจสอบข้อ้ มููลภายหลังั การจ่า่ ยค่า่ ใช้้จ่่ายเพื่่�อบริิการสาธารณสุขุ (Post audit)
ภายหลัังที่่�สำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ (สปสช.) ได้้พิิจารณาจ่่ายเงิ นค่่าใช้้จ่่ายเพื่่�อบริิการ
สาธารณสุุข ให้้แก่่หน่่วยบริิการในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ตามเงื่�อนไขการจ่่ายชดเชยหรืือหลัักเกณฑ์์
ประกาศของ สปสช. หรืือ ตามเงื่อ� นไขการจ่า่ ยชดเชยหรืือหลัักเกณฑ์์ประกาศของกองทุนุ สวััสดิิการรักั ษาพยาบาล
องค์์กรปกครองส่ว่ นท้อ้ งถิ่่�น (อปท.) ไปเรีียบร้อ้ ยแล้ว้ ฝ่า่ ยตรวจสอบการชดเชยและคุุณภาพบริิการ จะดำ�ำ เนิินการ
สุ่�มเลืือกข้้อมููลตามเงื่�อนไขที่่�กำำ�หนดหรืือเลืือกข้้อมููลที่�่สุ่�มแบบเจาะจงหรืือเลืือกตรวจทั้้�งหมด เพื่�่อนำ�ำ มาตรวจสอบ
ประสิิทธิภิ าพการเบิิกจ่่ายชดเชยและคุุณภาพบริิการของหน่ว่ ยบริิการต่่าง ๆ ว่า่ ตรงตามเงื่อ� นไขการจ่า่ ยชดเชยหรืือ
หลักั เกณฑ์ป์ ระกาศของ สปสช หรืือตามเงื่�อนไขการจ่า่ ยชดเชยหรืือหลัักเกณฑ์ป์ ระกาศของกองทุุนสวััสดิิการรักั ษา
พยาบาล อปท.หรืือไม่่ และดำ�ำ เนิินการตรวจสอบตามตารางเวลาแผนการตรวจสอบ ทั้้ง� นี้้ภ� ายหลังั การตรวจสอบ
ฝ่่ายตรวจสอบการชดเชยและคุุณภาพบริิการหรืือคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบีียนสำ�ำ นัักงานเขต จะรายงาน
ผลการตรวจสอบให้้กับั หน่ว่ ยบริิการทราบถึงึ ผลการตรวจสอบดัังกล่่าว หากหน่่วยบริิการยอมรัับผลการตรวจสอบ
สปสช. ดำ�ำ เนิินการจ่า่ ยเงินเพิ่ม่� หรืือเรีียกเงินคืืนตามข้อ้ มููลผลการตรวจสอบ หากหน่ว่ ยบริิการไม่เ่ ห็น็ ด้ว้ ยกับั ผลการ
ตรวจสอบ ให้้ดำำ�เนิินการขอทบทวนผลการตรวจสอบภายในวัันเวลาที่่�กำ�ำ หนดหลัังได้้รัับรายงานผลการตรวจสอบ
หากพ้น้ กำ�ำ หนดแล้ว้ จะไม่ร่ ับั พิิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบและถืือว่า่ หน่ว่ ยบริิการยอมรับั ผลการตรวจสอบแล้ว้
ข้อ้ กำ�ำ หนดแนวทางการทบทวนผลการตรวจสอบ
กรณีีที่่�หน่่วยบริิการมีีความเห็็นในประเด็็นที่�่ถููกตรวจสอบหรืือมีีความเห็็นในเรื่�่องรหััสโรคและหรืือรหััส
หััตถการไม่่ตรงกัับที่่�คณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบีียนตรวจสอบได้้ หรืือไม่่เห็็นด้้วยกัับผลการตรวจสอบอื่�่นๆ
ที่�่คณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบีียนตรวจสอบได้้ ให้้หน่่วยบริิการดำ�ำ เนิินการขอทบทวนผลการตรวจสอบได้้ที่�่
ระบบทบทวนผลการตรวจสอบออนไลน์์ ผ่่าน Web Site URL : http://audit.nhso.go.th/ema หรืือบัันทึึก
ข้้อมููลผู้�้ ป่่วยรายที่�่ต้้องการทบทวนผลการตรวจสอบในแบบทบทวนผลการตรวจสอบผลเวชระเบีียนที่�่ สปสช.
414

เขตส่ง่ ให้ ้ พร้อ้ มระบุุเหตุุผลและแนบหลักั ฐานประกอบการให้้รหัสั โรคและ/หรืือ รหััสหััตถการหรืือประเด็น็ ดังั กล่า่ ว
ทุุกรหััสและ/หรืือ ทุกุ ประเด็็น หากหน่ว่ ยบริิการไม่บ่ ัันทึกึ เหตุผุ ลและแนบหลัักฐานประกอบการขอทบทวนผลการ
ตรวจสอบทุกุ รหัสั หรืือทุกุ ประเด็น็ ฝตช./สปสช.เขต. จะไม่ร่ ับั พิิจารณารหัสั โรคและ/หรืือรหัสั หัตั ถการหรืือประเด็น็
ที่ข�่ อทบทวนผลการตรวจสอบดัังกล่่าว
วิธิ ีีการบันั ทึึกข้้อมููลขอทบทวนผลการตรวจสอบเวชระเบีียนของหน่่วยบริกิ าร
ฝ่่ายตรวจสอบการชดเชยและคุุณภาพบริิการ สำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ มีีแบบ
บัันทึกึ การขอทบทวนผลการตรวจสอบ 3 รููปแบบตามประเภทการตรวจสอบคืือ แบบขอทบทวนผลการตรวจสอบ
กรณีี coding billing และ quality ซึ่่�งมีีข้้อกำ�ำ หนดแนวทางการทบทวนผลการตรวจสอบ ดังั นี้้�

1. ข้้อกำำ�หนดแนวทางการบัันทึึกข้อ้ มููลในแบบขอทบทวนผลการตรวจสอบเวชระเบีียนจากหน่่วยบริกิ าร
สำำ�หรัับ coding audit
1) เจ้า้ หน้า้ ที่ห่� น่ว่ ยบริิการบันั ทึกึ ข้อ้ มููลผู้�้ ป่ว่ ยรายที่ต�่ ้อ้ งการขอทบทวนผลการตรวจสอบได้ท้ ี่ร�่ ะบบทบทวน
ผลการตรวจสอบออนไลน์ ์ ผ่่าน Web Site URL : http://audit.nhso.go.th/ema ตามคู่�มือการใช้ง้ านระบบ
ทบทวนผลการตรวจสอบออนไลน์์
2) กรณีีการขอทบทวนผลการตรวจสอบเรื่่�องการให้้รหััสโรคและรหััสหััตถการ ให้้บัันทึึกข้้อมููลรหััสโรค
และรหััสหััตถการที่�่ขอทบทวนผลการตรวจสอบทุกุ รหัสั ในช่อ่ งทบทวนผลการตรวจสอบ พร้อ้ มบันั ทึกึ เหตุผุ ลและ/
หรืือเอกสารหลักั ฐานประกอบการขอทบทวนฯ ของรหัสั โรคและรหััสหััตถการที่่�ขอทบทวนฯดัังกล่่าว ในช่่องเหตุุผล
หลักั ฐานประกอบการทบทวนผลการตรวจสอบ หากหน่ว่ ยบริิการไม่่บันั ทึกึ เหตุุผลการขอทบทวนฯ และ/หรืือไม่่ส่่ง
หลัักฐานประกอบการให้้รหัสั โรคและ/หรืือรหััสหััตถการที่่�หน่ว่ ยบริิการขอทบทวนฯ สปสช.จะไม่ร่ ับั พิจิ ารณาการ
ทบทวนผลการตรวจสอบรหััสโรคและ/หรืือรหัสั หัตั ถการดังั กล่่าว
3) ผู้้�ขอทบทวนผลการตรวจสอบ ต้้องเป็็นแพทย์์เท่่านั้้�น
4) กรณีีการขอทบทวนผลการตรวจสอบ SA หรืือ CA ให้บ้ ันั ทึกึ ข้อ้ มููลที่ข�่ อทบทวนผลการตรวจสอบในช่อ่ ง
ทบทวนผลการตรวจสอบ SA หรืือ CA พร้้อมบัันทึึกเหตุุผลและเอกสารหลัักฐานประกอบการขอทบทวนฯดังั กล่่าว
(ถ้า้ มีี) ในช่่องเหตุผุ ลหลักั ฐานประกอบการทบทวนผลการตรวจสอบ
5) กรณีีการขอทบทวนผลการตรวจสอบค่่าน้ำำ��หนัักสัมั พัทั ธ์์ ให้้บันั ทึกึ ข้้อมููลที่ข่� อทบทวนผลการตรวจสอบ
ในช่อ่ งทบทวนผลการตรวจสอบค่า่ น้ำำ��หนักั สัมั พัทั ธ์ ์ พร้อ้ มบันั ทึกึ เหตุผุ ลและเอกสารหลักั ฐานประกอบการขอทบทวน
ผลการตรวจสอบดังั กล่่าว (ถ้า้ มีีในช่่องเหตุุผล หลัักฐานประกอบการทบทวนผลการตรวจสอบ)
6) สปสช. จะไม่ร่ ัับพิิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบรหััสโรคและรหััสหััตถการ ในกรณีีต่อ่ ไปนี้้�
6.1) การขอเพิ่่�มรหััสใหม่่ จากเหตุุที่่�หน่่วยบริิการยัังไม่่ได้้ดำำ�เนิินการส่่งข้้อมููลเพื่�่อขอเบิิกจ่่ายชดเชย
จาก สปสช. รหััสการวิินิิจฉััยโรค/รหััสหััตถการที่่�หน่่วยบริิการบัันทึึกข้้อมููลส่่งเพื่�่อขอเบิิกจ่่ายชดเชยในโปรแกรม
อิิเล็็กทรอนิิกส์์ (ICD in com) หรืือรหััสที่ไ�่ ด้จ้ ากการบันั ทึกึ สรุุปในdischarge summary ของแพทย์ท์ ี่ห่� น่ว่ ยบริิการ
(SICD) และไม่่ใช่ร่ หััสที่ไ่� ด้้จากการตรวจสอบของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบีียน สปสช. (RICD)
6.2) การขอเปลี่ย�่ นแปลงรหัสั การวิินิิจฉัยั โรคหลักั (Pdx) กรณีีที่ร�่ หัสั การวิินิิจฉัยั โรคหลักั (Pdx) ใน ICD
in com ตรงกัับผลการตรวจสอบของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบีียน สปสช. (RICD) แล้ว้
6.3) หน่่วยบริิการขอส่่งเอกสารเพิ่�่มเติิมเนื่่�องจากการส่่งมอบไม่่ทัันในวัันตรวจสอบเวชระเบีียนตามที่�่
สปสช. กำ�ำ หนดไว้้
6.4) การขอเพิ่่�มรหััสโรคและ/หรืือรหััสหััตถการในการทบทวนผลการตรวจสอบครั้้�งที่่� 2 ต่่อฝ่่าย

415

ตรวจสอบการชดเชยและคุุณภาพบริิการ ซึ่�่งหน่่วยบริิการไม่่ได้้มีีการทบทวนผลการตรวจสอบรหััสดัังกล่่าวในการ
ทบทวนผลการตรวจสอบครั้้ง� ที่�่ 1 จะถืือว่า่ หน่่วยบริิการได้้ยอมรับั รหััสโรคหรืือหััตถการดัังกล่่าวแล้ว้
6.5) การขอเพิ่่�มรหััสโรคและ/หรืือรหััสหััตถการในการทบทวนผลการตรวจสอบครั้้�งที่่� 3 ต่่อ
คณะกรรมการพิิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบ 3 ซึ่�่งประกอบด้้วยผู้�้เชี่่�ยวชาญที่่�แต่่งตั้�งโดยสำ�ำ นัักงาน กรณีีที่�่
หน่่วยบริิการไม่่ได้้มีีการทัักท้้วงรหััสดัังกล่่าวในการทบทวนผลการตรวจสอบครั้้�งที่�่ 1 และครั้้�งที่่� 2 จะถืือว่่า
หน่่วยบริิการได้้ยอมรับั รหััสโรคหรืือหัตั ถการดังั กล่า่ วแล้ว้
6.6) หน่่วยบริิการไม่บ่ ันั ทึึกเหตุุผลการขอทบทวนผลการตรวจสอบ และ/หรืือไม่ส่ ่่งหลัักฐานประกอบ
การให้ร้ หัสั โรคและ/หรืือรหััสหััตถการที่่ห� น่ว่ ยบริิการขอทบทวนผลการตรวจสอบ
6.7) กรณีียื่�่นขอทบทวนผลการตรวจสอบหลังั ระยะเวลาตามที่�่ สปสช. กำำ�หนด
7) แนบเอกสารเวชระเบีียนประกอบการทบทวนผลการตรวจสอบ ลงในช่อ่ งเอกสารประกอบการทบทวน
ผลการตรวจสอบ ตามรายการเอกสารที่�่ระบุุ เช่่น summary discharge, progress note เป็็นต้้น กรณีีที่�่การ
ตรวจสอบเวชระเบีียนผ่่านระบบตรวจสอบเวชระเบีียนอิิเล็็กทรอนิิกส์์ (eMA) สปสช. จะอ้้างอิิงเอกสารไฟล์์
อิิเล็็กทรอนิิกส์์ที่�่หน่่วยบริิการแนบเข้้ามาในระบบครั้้�งแรกเพื่่�อประกอบการพิิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบ
(ไม่ร่ ัับเอกสารใหม่เ่ พิ่่ม� เติมิ )
หมายเหตุุ :
1) ICD in com หมายถึึง รหัสั การวิินิิจฉััยโรค/รหััสหััตถการที่่�หน่ว่ ยบริิการบันั ทึึกข้อ้ มููลส่ง่ เพื่�่อขอเบิิก
จ่า่ ยชดเชย จาก สปสช.
2) S ICD หมายถึงึ รหััสการวิินิิจฉััยโรค/รหััสหััตถการ ที่่�ได้้จากข้้อมููลใน Summary discharge form
ของหน่่วยบริิการ
3) R ICD หมายถึึง รหััสการวิินิิจฉััยโรค/รหััสหััตถการ ที่�่ได้้จากการตรวจสอบเวชระเบีียนโดย
คณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบีียน สปสช. (Auditor)
4) คู่่�มืือการใช้ง้ านระบบทบทวนผลการตรวจสอบออนไลน์ ์ สามารถดาวน์โ์ หลดได้ท้ ี่่� Web Site URL :
http://audit.nhso.go.th/ema/index-download

2. ข้้อกำำ�หนดแนวทางการบันั ทึึกข้้อมููลในแบบขอทบทวนผลการตรวจสอบเวชระเบีียนจากหน่่วยบริิการ
สำ�ำ หรัับ Billing Audit และ Quality Audit
เจ้้าหน้้าที่�่หน่่วยบริิการบัันทึึกข้้อมููลผู้�้ ป่่วยรายที่่�ต้้องการขอทบทวนผลการตรวจสอบลงในส่่วนของ
การขอทบทวนผลการตรวจสอบจากหน่่วยบริิการตามแบบขอทบทวนผลการตรวจสอบเวชระเบีียน เช่่น
ลำำ�ดัับที่่�, HN, AN, PID เป็็นต้้น กรณีีการตรวจสอบที่่�มีีการพััฒนาระบบทบทวนผลการตรวจสอบออนไลน์์
ไว้้แล้้ว เจ้้าหน้้าที่ห่� น่ว่ ยบริิการบันั ทึึกข้อ้ มููลผู้�้ ป่่วยรายที่ต่� ้อ้ งการขอทบทวนผลการตรวจสอบได้้ที่�่ระบบทบทวน
ผลการตรวจสอบออนไลน์์ ผ่่าน Web Site URL : http://audit.nhso.go.th/ema ตามคู่่�มืือการใช้้งานระบบ
ทบทวนผลการตรวจสอบออนไลน์์
1) การขอทบทวนผลการตรวจสอบเรื่่�องรหััสอุุปกรณ์์ จำ�ำ นวนชิ้�น ราคาต่่อชิ้�น ให้้ระบุุรายการ รหััส
อุุปกรณ์์ จำ�ำ นวนชิ้�น ราคาต่่อชิ้�น หรืือประเด็็นคุุณภาพ ที่่�ขอทบทวนผลการตรวจสอบทั้้�งหมด ในช่่องรายการ
ขอทบทวนผลการตรวจสอบจากหน่่วยบริิการ
416

2) ต้้องระบุุเหตุุผลประกอบการทบทวนผลการตรวจสอบทุุกรหััสอุุปกรณ์์ในแต่่ละรายการหรืือ
ทุกุ ประเด็น็ คุณุ ภาพ ที่ข�่ อทบทวนฯในช่อ่ ง เหตุผุ ล/เอกสารหลักั ฐานประกอบการพิิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบ
และให้้สำ�ำ เนาเวชระเบีียนชุุดเดิิมที่่�ส่่งมาให้้ตรวจสอบทั้้�งฉบัับ รวมทั้้�งเอกสารที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับการทบทวนผลการ
ต ร ว จ ส อ บ ( ไ ม่่ รัั บ เ อ ก ส า ร ใ ห ม่่ เ พิ่�่ ม เ ติิ ม ) ก ร ณีี ที่�่ ก า ร ต ร ว จ ส อ บ
เ วช ร ะ เ บีี ย น ผ่่ า น ร ะ บ บ ต ร ว จ ส อ บ เ วช ร ะ เ บีี ย น อิิ เ ล็็ ก ท ร อ นิิ ก ส์์
(eMA) สปสช. จะอ้้างอิิงเอกสารไฟล์์อิิเล็็กทรอนิิกส์์ที่่�หน่่วยบริิการแนบเข้้ามาในระบบครั้้�งแรกเพื่่�อประกอบ
การพิิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบสปสช. จะไม่่รัับพิิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบโดยที่่�หน่่วยบริิการ
ไม่ร่ ะบุุเหตุุผลการขอทบทวนฯ
3) กรณีีการขอทบทวนผลการตรวจสอบ จำ�ำ นวนชิ้น� ของอุปุ กรณ์์ ราคาของอุุปกรณ์์ ต้อ้ งส่ง่ ใบจัดั ซื้อ� ราคา
พััสดุุอุุปกรณ์ข์ องหน่่วยบริิการที่�่สามารถสืืบได้้ว่า่ ได้้จ่่ายอุปุ กรณ์์ชิ้�นนี้้�ให้แ้ ก่่บุคุ คลใด
4) ผู้้�ขอทบทวนผลการตรวจสอบ ต้้องเป็็นแพทย์เ์ ท่่านั้้�น
5) หน่ว่ ยบริิการต้อ้ งส่ง่ แบบขอทบทวนผลการตรวจสอบเวชระเบีียนจากหน่่วยบริิการภายในระยะเวลาที่่�
สปสช. กำ�ำ หนด ในหนัังสืือแจ้ง้ รายงานผลการตรวจสอบเวชระเบีียน ถ้า้ เกิินระยะเวลาที่�่กำ�ำ หนด สปสช. จะไม่ร่ ับั
พิิจารณาการขอทบทวนผลการตรวจสอบนั้้น�
6) สปสช. จะไม่่รับั พิิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบ ในกรณีีต่่อไปนี้้�
6.1) กรณีีการขอเพิ่ม่� รหัสั อุปุ กรณ์ใ์ หม่่ หรืือประเด็น็ คุณุ ภาพใด ๆ จากเหตุทุ ี่ห�่ น่ว่ ยบริิการยังั ไม่ไ่ ด้้
ดำ�ำ เนิินการส่ง่ ข้้อมููลให้้ สปสช. เพื่อ�่ ขอเบิิกจ่่ายชดเชย เช่น่ รหัสั อุปุ กรณ์์หรืือประเด็็นคุุณภาพที่ไ่� ม่ป่ รากฏใน in com
และไม่ใ่ ช่ร่ หัสั อุปุ กรณ์ห์ รืือประเด็น็ คุณุ ภาพ ที่ไ�่ ด้จ้ ากการตรวจสอบของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบีียน สปสช.
ช่่อง in com หมายถึึง รหัสั อุปุ กรณ์์/ราคาอุุปกรณ์์ หรืือประเด็็นคุุณภาพ ที่่�หน่่วยบริิการบัันทึึก
ข้อ้ มููลส่่งเพื่่อ� ขอเบิิกจ่่ายชดเชย ในโปรแกรมอิิเล็็กทรอนิิกส์์
6.2) กรณีีการขอเพิ่่�มรหััสอุุปกรณ์์/ราคาอุุปกรณ์์ หรืือประเด็็นคุุณภาพใน การทบทวนผลการ
ตรวจสอบครั้้�งที่่� 2 ต่่อฝ่่ายตรวจสอบการชดเชยและคุุณภาพบริิการ หรืือ ทบทวนผลการตรวจสอบครั้้�งที่�่ 3 ต่่อ
คณะกรรมการพิิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบ 3 ซึ่่�งประกอบด้้วยผู้้�เชี่่�ยวชาญที่่�แต่่งตั้�งโดยสำำ�นัักงาน กรณีีที่�่
หน่่วยบริิการไม่่ได้้มีีการทัักท้้วงรหััสหรืือประเด็็นคุุณภาพดัังกล่่าว ในการทบทวนผลการตรวจสอบครั้้�งที่่� 1 และ
การทบทวนผลการตรวจสอบครั้้�งที่�่ 2 ตามลำ�ำ ดัับ จะถืือว่่าหน่่วยบริิการได้้ยอมรัับรหััสอุุปกรณ์์/ราคาอุุปกรณ์์หรืือ
ประเด็็นคุณุ ภาพ ดัังกล่่าวแล้ว้
6.3) กรณีีหน่่วยบริิการไม่่บัันทึึกเหตุุผลรายการที่่�มีีการขอทบทวนผลการตรวจสอบหรืือทุุก
ประเด็น็ คุุณภาพที่่�ทักั ท้ว้ ง ในแบบขอทบทวนผลการตรวจสอบเวชระเบีียนที่ �่ สตช. หรืือ สปสช.เขตส่่งให้้ หรืือไม่่
ส่ง่ หลักั ฐานประกอบการขอทบทวนผลการตรวจสอบ
6.4) กรณีีหน่่วยบริิการขอส่่งเอกสารเพิ่่�มเติิมเนื่�่องจากการส่่งมอบไม่่ทัันในวัันตรวจสอบ
เวชระเบีียนตามที่่� สปสช. กำำ�หนดไว้้
6.5) กรณีีที่บ�่ ัันทึึกรายการเอกสารเวชระเบีียนประกอบการทบทวนผลการตรวจสอบ ที่่�ส่ง่ มาให้้
สปสช. ทั้้ง� หมดไม่ใ่ ช่เ่ อกสารชุดุ เดิิมที่ใ�่ ช้ใ้ นการตรวจสอบหรืือการทบทวนผลการตรวจสอบครั้้ง� ที่่� 1 หรืือครั้้ง� ที่�่ 2 หรืือ
ครั้้ง� ที่่� 3

417

6.6) กรณีียื่่�นขอทบทวนผลการตรวจสอบหลัังระยะเวลาตามที่่� สปสช. กำำ�หนด
8) แนวทางปฏิบิ ัตั ิสิ ำ�ำ หรับั หน่ว่ ยบริกิ ารใน การจัดั เตรีียมเอกสารหรืือหลักั ฐาน เพื่อ่� รับั การตรวจสอบของ สปสช.
8.1 กรณีีผู้�้ ป่่วยใน

หน่ว่ ยบริิการต้อ้ งจัดั เตรีียมเอกสารต้น้ ฉบับั หรืือสำ�ำ เนาหรืือไฟล์อ์ ิิเล็ก็ ทรอนิิกส์ท์ ี่เ่� ป็น็ ไฟล์์ PDF ตามมาตรฐาน
Acrobat สำำ�หรัับหลัักฐานที่�่เกี่�่ยวข้้องกัับการรัักษาผู้�้ ป่่วยและการเบิิกค่่าบริิการทางการแพทย์์ เพื่่�อรองรัับการ
ตรวจสอบ ดังั นี้้�
1. OPD card หรืือ สำำ�เนา OPD card ที่เ่� กี่�่ยวข้อ้ งในการตรวจสอบครั้้�งนั้้�น
2. แบบบันั ทึกึ สรุปุ การจำำ�หน่่าย (Discharge summary)
3. แบบบัันทึึกการรัับทราบข้้อมููลและยิินยอมรัับการรัักษาหรืือทำำ�หััตถการ (Informed Consent)
ของผู้�้ ป่ว่ ย
4. แบบบันั ทึกึ การซักั ประวัตั ิิ การตรวจร่า่ งกายของแพทย์์ (history, physical examination, admission
note) และหรืือ เอกสารการประเมิินต่่างๆ ที่�่เกี่ย�่ วข้้องผู้้�ป่ว่ ย เช่่น ใบประเมิินระบบประสาท NIHSS, Barthel’s
Index, MRS เป็น็ ต้้น
5. แบบบันั ทึกึ ความก้้าวหน้า้ (Progress note) ของแพทย์์
6. แบบบัันทึึกการสั่�งการรัักษา (Doctor’s order)
7. แบบบันั ทึกึ การปรึกึ ษาโรคระหว่า่ งแผนกหรืือกลุ่�มงานของแพทย์์ (Consultation record) (ถ้า้ มีี)
8. แบบบันั ทึึกวิิสัญั ญีี (Anesthetic record) (ถ้้ามีี)
9. แบบบัันทึกึ การผ่า่ ตััด (Operative note) กรณีีผู้�้ ป่่วยที่่�มีีการทำ�ำ ผ่่าตัดั (ถ้้ามีี)
10. แบบบันั ทึึกการติิดตามเฝ้้าระวังั ก่่อนคลอด ระหว่่างคลอดและหลังั คลอด (Labour record) (ถ้้ามีี)
11. ผลการตรวจทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิกิ ารที่เ่� กี่ย�่ วข้อ้ งกับั การรับั ผู้�้ ป่ว่ ยไว้น้ อนโรงพยาบาลในครั้้ง� นั้้น� ผลการตรวจ
ทางรัังสีีวิินิิจฉััยพร้้อมรายงานผลการตรวจ
12. แบบบันั ทึกึ การให้้การฟื้้�นฟููสมรรถภาพ หรืือการทำ�ำ กายภาพบำำ�บัดั (Rehabilitation record) (ถ้้ามีี)
13. แบบบัันทึึกทางการพยาบาล (Nurses’ note) รวมถึึงแบบประเมิินสมรรถนะทางการพยาบาลและ
แผนการจำ�ำ หน่่ายผู้้�ป่ว่ ย
14. แบบบันั ทึกึ สัญั ญาณชีีพหรืือฟอร์ม์ ปรอท (Graphic sheet)
15. แบบบัันทึึกการให้้ยา (Medication sheet) การให้ส้ ารน้ำำ�� และการให้เ้ ลืือด intake-output sheet
แบบประเมิินผู้้�ป่ว่ ยก่่อนทำ�ำ การผ่่าตััด เป็น็ ต้น้
16.เอกสารอื่�่น ๆ ที่่�เกี่�่ยวข้้องกัับการดููแลรัักษาผู้้�ป่่วย (ถ้้ามีี) เช่่น ใบส่่งต่่อ ผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิ
การจากหน่ว่ ยบริิการอื่น�่ เอกสารการให้้รังั สีีรัักษาพร้อ้ มแบบสรุปุ เมื่อ�่ การรักั ษาเสร็จ็ สิ้�น สำำ�เนาใบตรวจสอบสิทิ ธิิ
การรักั ษา เป็็นต้น้
17. กรณีีการเบิิกจ่า่ ยอุปุ กรณ์แ์ ละอวัยั วะเทีียม หรืือการให้บ้ ริิการทางการแพทย์ ์ ตามรายการค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยที่ม�่ า
รับั บริิการ สถานพยาบาลหรืือหน่่วยบริิการต้้องจััดเตรีียมหลัักฐานประกอบการตรวจสอบ ดังั นี้้�

17.1 กรณีีอุุปกรณ์์และอวััยวะเทีียมราคาสููงที่�่มีี sticker ที่่�ระบุุ รุ่่�น/เลขที่่� (serial number)
ของอุปุ กรณ์แ์ ละอวัยั วะเทีียม สถานพยาบาลหรือหน่ว่ ยบริการจะต้อ้ งแสดงหลักั ฐานว่า่ มีีการใช้อ้ ุปุ กรณ์แ์ ละอวัยั วะเทีียม
กับั ผู้�้ ป่ว่ ยรายนั้้น� จริง โดยกรณีีผู้�้ ป่่วยในต้้องติิด sticker ของอุุปกรณ์์และอวััยวะเทีียมทุุกชิ้�นที่่�มีีการเบิิกไว้้ในบัันทึึก
การผ่่าตััด หรืือในเวชระเบีียนผู้้�ป่่วยในที่ส�่ ามารถตรวจสอบได้้ พร้อ้ มทั้้ง� แนบหลักั ฐานทางการเงินที่ม�่ ีีการเบิิกอุปุ กรณ์์
418

และอวัยั วะเทีียมทุกุ ชิ้น� หรืือที่เ�่ รีียกเก็บ็ จากผู้�้ ป่ว่ ย (ถ้า้ มีี)
17.2 กรณีีรายการอุุปกรณ์์และอวััยวะเทีียมที่่�ไม่่มีี sticker หน่่วยบริิการจะต้้องแสดงหลัักฐาน

ทางการแพทย์ว์ ่า่ มีีการใช้อ้ ุปุ กรณ์แ์ ละอวััยวะเทีียมกัับผู้�้ ป่่วยรายนั้้น� จริิง เช่น่ ใบสั่�งยา หรืือ ใบเบิิก-จ่า่ ย ระบุุจำ�ำ นวน
รายการอุปุ กรณ์แ์ ละอวัยั วะเทีียม พร้อ้ มหลักั ฐานทางการเงินที่ม�่ ีีการเบิิกอุปุ กรณ์แ์ ละอวัยั วะเทีียมทุกุ ชิ้น� หรืือ เรีียกเก็บ็
จากผู้�้ ป่ว่ ย (ถ้า้ มีี)

18. กรณีีการขอตรวจสอบเวชระเบีียน โรคเฉพาะทางอื่�น่ ๆ เช่น่ โรคมะเร็็ง โรคหัวั ใจ โรคไตวายเรื้อ� รััง
เป็น็ ต้้น ต้อ้ งมีีเอกสารประกอบเพิ่�ม่ เติมิ ซึ่ง�่ แต่ล่ ะกองทุุนจะแจ้ง้ ในการขอเอกสารเพื่อ�่ การตรวจสอบในเรื่อ�่ งนั้้�น ๆ

19. การขอเวชระเบีียนเพื่อ�่ การตรวจสอบ
19.1 กรณีีที่ม่� ีีการขอตรวจสอบเวชระเบีียนแล้ว้ ไม่่พบเอกสารหลักั ฐานหรืือ สถานพยาบาลหรืือ
หน่่วยบริิการไม่่สามารถส่่งเวชระเบีียนที่่�เกี่�่ยวข้้องกัับการรัับผู้�้ ป่่วยไว้้รัักษาในครั้้�งนั้้�น ภายในระยะเวลาที่่�กำำ�หนด
ให้้ถืือว่่าสถานบริิการหรืือหน่่วยบริิการไม่่ได้้ให้้บริิการผู้้�ป่่วยรายนั้้�น โดยไม่่รัับพิิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบ
เอกสารที่ส่� ถานพยาบาลหรืือ หน่่วยบริิการส่่งเพิ่�่มเติิมมาในภายหลังั
19.2 กรณีีผู้�้ ป่่วยไม่ไ่ ด้้ใช้ส้ ิิทธิกิ ารรักั ษา เช่่น ผู้�้ ป่ว่ ยชำำ�ระเงินเอง ใช้้สิทิ ธิิประกัันชีีวิิต เป็็นต้้น ให้้
ถืือว่า่ สถานพยาบาลหรืือหน่ว่ ยบริิการไม่ไ่ ด้้ให้บ้ ริิการผู้�้ ป่ว่ ยรายนั้้�น

19.3 กรณีีสถานพยาบาลหรืือหน่ว่ ยบริิการไม่่สามารถส่่งเวชระเบีียน เพื่อ่� การตรวจสอบได้ต้ าม
ระยะเวลาที่ก�่ ำ�ำ หนด เนื่�่องจากชำ�ำ รุุดอันั เกิิดจากภััยพิิบััติิ อััคคีีภัยั อุุทกภััย เป็็นต้น้ สถานพยาบาลหรืือหน่ว่ ยบริิการ
ต้้องส่่งหลัักฐานประกอบคำำ�ชี้้�แจงถึึงเหตุุผลของการไม่่สามารถส่่งเอกสารเวชระเบีียนเพื่่�อให้้แต่่ละกองทุุนพิิจารณา
เหตุุผล โดยให้้ผู้�บ้ ริิหารสููงสุุด เช่น่ หััวหน้้าสถานพยาบาลหรืือหน่ว่ ยบริิการ กรรมการผู้้�จััดการ (ที่่ม� ีีอำ�ำ นาจลงนาม)
ของสถานพยาบาล ลงนามรับั รองการชี้�แจงดังั กล่่าว
8.2 กรณีีผู้�้ ป่่วยนอก

การตรวจสอบข้อ้ มููลการให้บ้ ริิการผู้้�ป่ว่ ยนอกจะพิิจารณาจากข้อ้ มููลการบันั ทึกึ ในเวชระเบีียนและหลักั ฐาน
ต่่าง ๆ ที่่�ปรากฏในการให้้บริิการ กรณีีไม่่พบการบัันทึึกหรืือขาดหลัักฐานจะถืือว่่าไม่่มีีบริิการในเรื่่�องนั้้�น ๆ โดย
หน่ว่ ยบริิการต้อ้ งจัดั เตรีียมเอกสารต้น้ ฉบับั หรืือสำ�ำ เนาหรืือไฟล์อ์ ิิเล็ก็ ทรอนิิกส์ท์ ี่เ�่ ป็น็ ไฟล์์ PDF ตามมาตรฐาน Acrobat
สำำ�หรัับหลัักฐานที่่เ� กี่ย�่ วข้อ้ งกัับการรักั ษาผู้�้ ป่ว่ ยและการเบิิกค่่าบริิการทางการแพทย์์ เพื่อ่� รองรัับการตรวจสอบ ดัังนี้้�
1. เอกสารหลัักฐานการตรวจรักั ษาและให้บ้ ริิการ (จัดั เรีียงตามวัันที่เ�่ ข้า้ รับั บริิการ) ดังั นี้้�

1.1 เวชระเบีียนผู้�้ ป่่วยนอก (OPD card) ต้้นฉบัับหรืือสำ�ำ เนาทั้้�งฉบัับ ในช่่วงเวลาที่่�เกี่่�ยวข้้องในการ
ตรวจสอบ และย้อ้ นหลังั อย่่างน้อ้ ย 1 ปีี หรืือตามที่่ก� องทุนุ เรีียกตรวจ

1.2 รายงานผลการตรวจทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิกิ ารที่เ่� กี่ย่� วข้อ้ งกับั การรักั ษาในครั้้ง� นั้้น� เช่น่ CBC, PT, PTT, bleeding
time, cardiac marker ฯลฯ ตามระยะเวลาที่�่เรีียกตรวจในข้้อ 1

1.3 รายงานผลการตรวจทางรัังสีีวิิทยา official report โดยรัังสีีแพทย์์ และหรืือภาพถ่่ายรัังสีี
1.4 ผลการตรวจวิินิิจฉัยั โดยวิิธีีพิิเศษอื่น่� ๆ และผลการตรวจวิินิิจฉััยจากหน่่วยบริิการอื่่�น
1.5 ใบแสดงรายการยาที่เ่� บิิกจ่า่ ย หรืือ ใบสั่�งยา และต้้องจััดเตรีียมเอกสารเพิ่�ม่ เติมิ ในบางกรณีี เช่่น
1.5.1 กรณีีที่ม�่ ีีการใช้ย้ านอกบัญั ชีียาหลักั แห่ง่ ชาติิต้อ้ งมีีหนังั สืือรับั รองการใช้ย้ านอกบัญั ชีียาหลักั
แห่่งชาติิ (ยกเว้้นหน่ว่ ยบริิการ 168 แห่ง่ ที่�่ได้้รับั การรัับรอง แต่ต่ ้้องระบุุเหตุผุ ลการใช้้ยานอกบัญั ชีีในเวชระเบีียน)
1.5.2 กรณีีการใช้้ยาราคาแพงที่่�กรมบััญชีีกลางกำ�ำ หนดต้้องมีีหนัังสืือหรืือเลขอนุุมััติิการสั่�งใช้้ยา

419

(authorized system)
1.5.3 กรณีีที่ม่� ีีการใช้้ยา จ.2 ต้อ้ งมีีหนังั สืืออนุมุ ััติิการใช้ย้ า จ.2
1.5.4 รายละเอีียดยาอื่�น่ ๆ ตามแต่่ละกองทุุนกำ�ำ หนด
1.6 หลักั ฐานการทำ�ำ หััตถการต่่าง ๆ (ถ้้ามีี)

1.7 หลักั ฐานการให้บ้ ริิการประเภทอื่�่น ๆ เพิ่ม�่ เติิมตามมาตรฐานวิิชาชีีพ เช่่น การบริิการแพทย์์ทางเลืือก
กรณีีการให้้บริิการทางกายภาพบำำ�บััดและเวชกรรมฟื้�้นฟูู การนวดแผนไทย การบริิการด้้านจิิตเวช การบริิการ
ฟอกเลืือดด้้วยเครื่�่องไตเทีียม (HD Sheet) และการบริิการพิิเศษอื่่�น ๆ เป็็นต้้น
1.8 เอกสารบัันทึึกการให้้บริิการทางการพยาบาล เช่น่ บันั ทึึกสังั เกตอาการ nurse’s note, medication
record บันั ทึึกการให้เ้ ลืือดและใบคล้้องเลืือด เป็น็ ต้้น
1.9 กรณีีที่�่มีีการรัับเข้้านอนรพ. ควรมีีบัันทึึกแพทย์์ในการสรุุปจำำ�หน่่ายรวมข้้อมููลทางคลิินิิกของผู้�้ ป่่วย
ยาที่่�ได้ร้ ับั ใน รพ. และยาที่�ใ่ ห้ก้ ลับั บ้า้ นพร้้อมจำำ�นวน (ฉบัับย่อ่ ) ลงในเวชระเบีียนผู้้�ป่่วยนอก

1.10 กรณีีการเบิิกจ่่ายอุปุ กรณ์์และอวััยวะเทีียมในการบำ�ำ บัดั รัักษาโรคที่�่เป็น็
1) กรณีีอุปุ กรณ์์ภายในร่า่ งกาย เช่่น เลนส์์แก้้วตาเทีียม โลหะดามกระดููก เป็็นต้้น ต้้องมีีหลัักฐาน
การใช้อ้ ุปุ กรณ์ด์ ังั กล่า่ ว ได้แ้ ก่ ่ บันั ทึกึ การสั่ง� และหลักั ฐานการใช้อ้ ุปุ กรณ์ใ์ นเวชระเบีียน และ Sticker (ถ้า้ อุปุ กรณ์น์ ั้้น�
มีี Sticker)
2) กรณีีเป็น็ อุปุ กรณ์ภ์ ายนอกร่า่ งกาย เช่น่ ฟันั เทีียม รถเข็น็ นั่่ง� เครื่อ่� งช่ว่ ยเดิิน หรืือรองเท้า้ สำ�ำ หรับั
ผู้�้ ป่ว่ ยเบาหวาน เป็็นต้น้ ต้อ้ งมีีหลักั ฐานการสั่ง� จ่า่ ยและหลัักฐานการลงนามรัับอุุปกรณ์์ของผู้้�ป่่วยหรืือญาติิ
1.11 รายการส่่งตรวจเฉพาะโรคตามแนวทางปฏิิบััติิ CPG/protocol /standing order กำ�ำ กับั ของแต่ล่ ะ
หน่ว่ ยบริิการ
ทั้้ง� นี้้� กรณีีที่ม่� ีีการบันั ทึกึ การวิินิิจฉัยั โรคหรืือการสั่ง� การรักั ษาผ่า่ นระบบคอมพิิวเตอร์ ์ ต้อ้ งสามารถตรวจสอบ
ได้ว้ ่า่ เป็น็ การบันั ทึกึ ข้อ้ มููลของแพทย์ท์ ่า่ นใด และการสั่ง� การรักั ษานั้้น� ต้อ้ งมีีระบบที่ไ่� ม่ส่ ามารถทำำ�ย้อ้ นหลังั หรืือแก้ไ้ ข
โดยผู้�้ อื่�นได้้
2. เอกสารหลัักฐานการเงิน เช่่น ใบแสดงรายการค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยที่แ่� ยกรายหมวดและรหััสรายการ หรืือใบสั่�งยา หรืือ
ใบเสร็จ็ รัับเงิน หรืือใบเสร็จ็ รับั เงินส่ว่ นเกิินจากผู้้�ป่ว่ ยหรืือใบแสดงรายการค่่าใช้้จ่า่ ย เป็็นต้น้
3. เอกสารอื่�่น ๆ ที่�่เกี่�่ยวข้้องกัับการเบิิกชดเชยค่่าบริิการทางการแพทย์์ อัันเนื่�่องมาจากบริิการรัักษา
นอกโรงพยาบาลหรืือหน่่วยบริิการ ดังั นี้้ �
3.1 หลัักฐานส่่งต่อ่ (กรณีีรับั และส่ง่ refer) เช่่น ใบส่่งต่อ่ (refer) เป็็นต้้น
3.2 หลักั ฐานอื่่�น ๆ เช่่น ผลการตรวจรังั สีีวิิทยา ผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติกิ ารและผลการตรวจวิินิิจฉััย
พิิเศษอื่�น่ ๆ เป็น็ ต้้น
4. เอกสารเพื่่�อประกอบการเบิิกชดเชยค่่าพาหนะส่่งต่่อ (ถ้้ามีี) ได้้แก่่ ใบส่่งต่่อ (Refer) และหลัักฐานการ
ขออนุุญาต/อนุุมััติิใช้ย้ านพาหนะของหน่่วยบริิการ/สถานพยาบาล
5. เอกสารอื่่�น ๆ ที่�่ผู้�้ ตรวจสอบขอเพิ่ม่� เติมิ เพื่อ�่ ประกอบการพิิจารณา
ทั้้�งนี้้� กรณีีที่ม่� ีีการบัันทึึกการวิินิิจฉััยโรค การสั่ง� การรักั ษา โดยแพทย์์ต้อ้ งระบุุเลขที่่�ประกอบวิิชาชีีพเวชกรรม
420

หรืือเลขรหัสั ประจำำ�ตัวั โรงพยาบาลกำำ�กัับ
9. แนวทางการพิจิ ารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบีียนของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบีียน สปสช.
9.1 กรณีีผู้�้ ป่่วยใน
1. ตรวจสอบ OPD card หรืือ สำำ�เนา OPD card ที่่เ� กี่�่ยวข้้องกัับการตรวจสอบครั้้�งนั้้�นเพื่อ่� พิิสููจน์์หลักั ฐาน
การดำำ�เนิินของโรค เช่น่ โรคเรื้�อรััง กรณีี emergency claim online เป็็นต้้น
2. การตรวจสอบแบบบันั ทึึกสรุปุ การจำ�ำ หน่า่ ย (Discharge summary) ประเด็น็ การพิิจารณามีี ดัังนี้้�
2.1 การระบุใุ บแบบบันั ทึกึ สรุปุ การจำ�ำ หน่า่ ย (Discharge summary) เพื่อ�่ การตรวจสอบ กรณีีที่ม�่ ีีใบ
discharge summary หลายใบ จะต้้องมีีหนัังสืือรัับรองจากหน่่วยงานที่�่ลงนามโดยผู้้�มีีอำ�ำ นาจสั่�งการระบุุว่่าใช้้ใบ
discharge summary ใบใดในการตรวจสอบ หากไม่ม่ ีีจะใช้ใ้ บแรกสุดุ ที่ผ่� ู้้�ตรวจสอบพบในเวชระเบีียนในการตรวจสอบ
หากใช้้แบบฟอร์์มอื่�่นเพื่�่ออ้้างอิิงว่่าเป็็นใบสรุุปนั้้�น แบบฟอร์์มดัังกล่่าวต้้องมีีข้้อมููลครบถ้้วนเช่่นเดีียวกัับ general
discharge summary จึึงเป็น็ เอกสารที่�่ยอมรับั ได้้
2.2 หน่ว่ ยบริิการควรสรุปุ เป็น็ คำ�ำ วิินิิจฉัยั โรคและหัตั ถการทางการแพทย์์ ไม่ค่ วรสรุปุ เป็น็ คำ�ำ วิินิิจฉัยั
ตามการให้้รหััส ICD-9, ICD-10 หรืือกรณีีสรุุปด้ว้ ยดิินสอให้้ถืือว่า่ ไม่่มีีการสรุปุ การรักั ษาพยาบาล ทั้้�งนี้้ก� ารไม่ส่ รุปุ
การรัักษาพยาบาลให้้ถืือว่า่ สถานพยาบาลหรืือหน่ว่ ยบริิการไม่ป่ ระสงค์์จะเบิิกจ่า่ ยค่่ารักั ษาในครั้้�งนั้้น�
2.3 การลงนามรับั รองการสรุปุ เวชระเบีียน แพทย์ส์ ามารถลงนาม attending or approval ด้า้ นใด
ด้า้ นหนึ่่ง� ก็ไ็ ด้้ กรณีีที่ส่� รุปุ โดยผู้�้ ที่ไ่� ม่ม่ ีีใบอนุญุ าตประกอบวิิชาชีีพเวชกรรมลงนามได้เ้ พีียง attending และต้อ้ งมีีแพทย์์
ลงนามรัับรอง (approval) จึงึ จะถืือว่า่ เป็น็ ใบสรุุปการรัักษาพยาบาลที่่ส� มบููรณ์์ หากไม่่มีีการลงนามรับั รองจะถืือว่่า
เวชระเบีียนดัังกล่่าวไม่ม่ ีีการสรุปุ การรัักษาพยาบาล
2.4 ผู้้�ให้ร้ หัสั โรคและรหััสหััตถการควรมีีการลงนามรับั รองการให้้รหััส
2.5 ในกรณีีการสรุปุ เวชระเบีียนในระบบอิิเล็ก็ ทรอนิิกส์์ต้อ้ งสามารถสืืบค้น้ ในระบบ log in ได้้ว่่า
แพทย์์ผู้�้ใดเป็็นผู้�้ สรุุปการรักั ษาพยาบาลในใบ general discharge summary จึึงสามารถใช้้แทนการลงนามได้้
3. ตรวจสอบแบบบัันทึกึ การซักั ประวััติแิ ละตรวจร่่างกาย (admission note) ต้้องมีีประวััติิตรวจร่่างกาย
และการวิินิิจฉััยโรคเพื่�่อความสมบููรณ์์ในการตรวจสอบต้้องใช้้ข้้อมููลที่่�บัันทึึกโดยแพทย์์ผู้�้ รัักษา ในกรณีีบุุคลากรอื่�่น
เช่น่ นักั ศึกึ ษาแพทย์ ์ พยาบาล ทำ�ำ การบัันทึึกข้้อมููลแทนแพทย์์จะต้้องมีีการลงนามกำ�ำ กัับโดยแพทย์์ผู้�้ รัักษา ในแบบ
บันั ทึกึ ประวัตั ิแิ ละตรวจร่า่ งกายจึงึ จะถืือว่า่ เป็น็ ข้อ้ มููลที่ม�่ ีีความน่า่ เชื่อ�่ ถืือ หากไม่ม่ ีีการลงนามรับั รองไว้ข้ ้อ้ มููลดังั กล่า่ ว
ไม่่สามารถใช้อ้ ้้างอิิงประกอบการตรวจสอบเวชระเบีียนได้้

4. ตรวจสอบ progress note ในการตรวจสอบต้อ้ งใช้ข้ ้อ้ มููลที่บ�่ ันั ทึกึ การวิินิิจฉัยั โดยแพทย์ผ์ ู้�้ รัักษาหรืือลง
นามกำ�ำ กับั โดยแพทย์ผ์ ู้�้ รัักษาจึงึ สามารถอ้า้ งอิิงในการตรวจสอบเวชระเบีียนได้ ้ ส่ว่ นข้อ้ มููลที่ม�่ ีีการบันั ทึกึ โดยวิิชาชีีพอื่น�่
เช่่น เภสััชกร พยาบาล นัักกายภาพบำ�ำ บัดั เป็็นข้อ้ มููลสนับั สนุุนการวิินิิจฉััยของแพทย์์

5. ตรวจสอบข้อ้ มููลใน doctor’s order ใช้ค้ ำ�ำ สั่่ง� การรักั ษาพยาบาลของแพทย์เ์ ท่า่ นั้้น� ในกรณีีนักั ศึกึ ษาแพทย์์
หรืือการบันั ทึกึ ของพยาบาลที่ร่� ับั คำำ�สั่่ง� (รคส.) ต้อ้ งมีีการลงนามกำำ�กับั โดยแพทย์ผ์ ู้้�รักั ษาทุกุ ครั้้ง� ที่ส่�ั่ง� การรักั ษาพยาบาล
หากไม่ม่ ีีการลงนามรับั รองไว้้ ข้อ้ มููลดังั กล่า่ วไม่ส่ ามารถใช้อ้ ้า้ งอิิงประกอบการตรวจสอบเวชระเบีียนได้้
6. ตรวจสอบในกรณีีผู้้�ป่ว่ ยที่�ม่ ีีการทำ�ำ ผ่่าตััดหััตถการ
6.1 กรณีีที่เ�่ ป็น็ major OR procedure ต้อ้ งมีีแบบบันั ทึกึ การผ่า่ ตัดั (operative note) ประกอบ

421

การตรวจสอบเสมอ ถ้้าไม่ม่ ีีถืือว่า่ ไม่ม่ ีีบริิการ
6.2 กรณีี non OR procedure ต้อ้ งมีีบันั ทึกึ เป็น็ short operative note ในบันั ทึกึ ความก้า้ วหน้า้
ของโรค พร้อ้ มทั้้�งต้้องมีีข้อ้ มููลสิ่่ง� ที่ต่� รวจพบและรายละเอีียดที่�่สำ�ำ คัญั ของการทำำ�หััตถการ หรืือมีีผลการตรวจที่เ่� ข้้าได้้
กัับการทำำ�หััตถการนั้้�น ถ้้าไม่ม่ ีีถืือว่่าไม่ม่ ีีบริิการ
6.3 กรณีีหน่ว่ ยบริิการใช้้บัันทึึกการผ่่าตัดั ที่เ�่ ป็็นแบบพิิมพ์ส์ ำำ�เร็จ็ รููปโดยบัันทึกึ ข้้อมููลบางส่่วนเพื่อ่�
เป็็นหลัักฐานประกอบการทำำ�หััตถการต้้องมีีการลงนามของแพทย์์ผู้้�ทำำ�หััตถการ จึึงจะถืือว่่าเป็็นบัันทึึกที่�่มีีความ
สมบููรณ์์ถ้า้ ไม่่พบการลงนามของแพทย์์ให้้ถืือว่า่ ไม่ม่ ีีบริิการ
6.4 การตรวจสอบหลักั ฐานการทำ�ำ หัตั ถการของแพทย์ใ์ ห้ย้ ึดึ ข้อ้ มููลในส่ว่ น description ที่อ�่ ธิบิ าย
ถึงึ finding และขั้น� ตอนรายละเอีียดการทำ�ำ หัตั ถการ และหรืือการมีี complication ถืือเป็น็ ข้อ้ มููลสำ�ำ คัญั ประกอบ
การตรวจสอบเวชระเบีียน หากมีีเพีียงบัันทึึกโรคและหััตถการในเอกสารไม่่สามารถใช้้อ้้างอิิงเพื่่�อเป็็นหลัักฐาน
การตรวจสอบเวชระเบีียนว่่าเป็น็ การผ่า่ ตััดหรืือทำ�ำ หััตถการนั้้�น ๆจริิง

7. ตรวจสอบ anesthetic record ถ้้ามีีการให้้บริิการทางวิิสััญญีีเพื่่�อประกอบการดููแลผู้้�ป่่วยระหว่่าง
การผ่่าตััด และภาวะแทรกซ้อ้ นที่�เ่ กิิดขึ้น� ก่่อนผ่่าตััด ระหว่า่ งและหลังั การผ่า่ ตััด ให้ร้ ะบุุรายละเอีียดภาวะแทรกซ้้อน
และการดููแลรัักษาเพิ่่�มเติมิ

8. ตรวจสอบแบบบัันทึึกสััญญาณชีีพ (graphic sheet) ได้แ้ ก่่ body temperatures, blood pressure,
pulse rate, respiratory rate และยัังสามารถใช้้บัันทึึกจำ�ำ นวนวัันที่�่ผู้้�ป่่วยเข้้าอยู่�ในโรงพยาบาล leave day การ
สิ้น� สุดุ การรักั ษา น้ำ��ำ หนักั ผู้�้ ป่ว่ ย fluid intake/output ในรููปแบบต่า่ ง ๆ ของการพยาบาล

การนัับวัันนอนและเวลาจำ�ำ หน่่ายของผู้�้ ป่่วยใน กรณีีตรวจสอบเอกสารว่่าเป็็นการรัับผู้�้ ป่่วยวัันและเวลาใด
อนุุโลมให้้นัับตั้�งแต่่เวลาที่บ�่ ันั ทึกึ โดยศููนย์์ admit หรืือหน่่วยเวชระเบีียน ส่่วนวัันเวลาที่�่จำ�ำ หน่่ายให้น้ ับั เมื่่�อจำ�ำ หน่่าย
ผู้�้ ป่ว่ ยออกจากหอผู้�้ ป่ว่ ยที่อ�่ ยู่�ใน nurses’ note และข้อ้ มููลต้อ้ งสอดคล้อ้ งกับั ฟอร์ม์ ปรอท กรณีีไม่พ่ บข้อ้ มููลที่ป�่ รากฎใน
nurses’ note จึงึ จะใช้ข้ ้อ้ มููลจากฟอร์ม์ ปรอทโดยจะดููเวลาที่บ�่ ันั ทึึกเป็็นครั้้ง� สุุดท้า้ ยในฟอร์์มปรอท ส่ว่ น leave day
เริ่�่มนัับ 1 วันั เมื่่อ� ผู้�้ ป่่วยลากลัับบ้้านนานติิดต่อ่ กัันมากกว่า่ 24 ชั่่ว� โมงขึ้�นไป

9. ตรวจสอบรายละเอีียดของ nurses’ note ต้้องตรวจสอบแบบประเมิินสมรรถนะทางการพยาบาล
ใบบันั ทึึกการให้้ยาของพยาบาล บันั ทึกึ การเฝ้า้ ระวังั อาการผู้้�ป่่วย แผนการจำำ�หน่่ายผู้�้ ป่่วย เป็็นข้้อมููลประกอบ
การตรวจสอบว่่ามีีการดำ�ำ เนิินการตามคำ�ำ สั่่�งแพทย์์หรืือไม่่ การประเมิินสภาพผู้้�ป่่วยระหว่่างที่่�นอนในโรงพยาบาล
เหตุุการณ์์ที่่�ไม่่พึึงประสงค์์ต่่าง ๆ เวลาการ on ventilator กรณีีที่�่ต้้องตรวจสอบการให้้ยาว่่ามีีการให้้ยากัับผู้�้
ป่่วยจริิงหรืือไม่่ต้้องตรวจสอบจากใบบัันทึึกการให้ย้ าและพบลายเซ็น็ ของพยาบาลกำำ�กับั เช่่น ยา streptokinase,
chemotherapy , blood transfusion เป็็นต้น้

10. ผู้้�ตรวจสอบจะตรวจสอบรายละเอีียดเอกสารรายงานผลการตรวจเพิ่ม่� เติิมต่่าง ๆ ที่่เ� กี่ย่� วข้อ้ งกับั การ
รับั ผู้�้ ป่ว่ ยไว้น้ อนโรงพยาบาลในครั้้ง� นั้้น� เช่น่ ผลการตรวจทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิกิ าร ผลตรวจรังั สีีวิิทยา ผลการตรวจทางพยาธิิ
วิิทยา เอกสารการให้ร้ ัังสีีรักั ษาพร้อ้ มแบบสรุุปเมื่่�อการรักั ษาเสร็จ็ สิ้�น แบบบันั ทึกึ การให้บ้ ริิการทางกายภาพบำำ�บััด
แบบฟอร์ม์ กำ�ำ กับั การใช้ย้ าบัญั ชีีจ.2 ประกอบการตรวจสอบด้ว้ ยทุกุ ครั้้ง� ซึ่ง�่ เป็น็ การบันั ทึกึ โดย หน่ว่ ยบริิการที่ท�่ ำำ�การ
รัักษา หรืือหน่่วยบริิการอื่น�่ ๆ ที่�่ส่ง่ ผู้้�ป่ว่ ยไปรับั การตรวจทางห้้องปฏิิบััติกิ าร หรืือ ผลการตรวจสอบทางห้อ้ งปฏิิบััติิ
การที่่�บันั ทึึกไว้โ้ ดยหน่่วยบริิการที่่�ส่ง่ มารับั การรักั ษาในหน่ว่ ยบริิการแห่่งนั้้น� เป็น็ ต้้น
กรณีีที่่�มารัักษาโรคมะเร็็ง เช่่น การให้้ chemotherapy หรืือ radiation เพื่�่อการรัักษาต้้องมีีผลที่�่เป็็น
official report ในการวิินิิจฉััยมะเร็็งนั้้�น ๆ และต้้องปรากฏหลัักฐานการให้้ยาเคมีีบำ�ำ บััดและหรืือรัังสีีรัักษา
422

ส่่วนกรณีีที่่�เป็็นการ admit ภาวะแทรกซ้้อนหรืือ palliative care ให้้ใช้้บัันทึึกข้้อมููลของแพทย์์ผู้�้ รัักษาที่่�บอก
รายละเอีียดชนิิด ตำ�ำ แหน่่ง การรักั ษา และระยะเวลาของการเจ็็บป่่วยด้ว้ ยโรคมะเร็็งที่�ผ่ ่่านมา (คำำ�ว่่า underlying
CA……อย่า่ งเดีียวไม่เ่ พีียงพอที่่จ� ะระบุวุ ่า่ ผู้้�ป่ว่ ยรายนั้้�นเป็็นมะเร็ง็ ให้ไ้ ด้เ้ พีียงรหััส Z เท่า่ นั้้น� )

11. ตรวจสอบการสั่ง� การรักั ษาของแพทย์์ กรณีีที่ร�่ ะบุใุ ห้ย้ าเดิิม หากแพทย์ร์ ะบุวุ ่า่ “ยาเดิิม”และไม่ป่ รากฏ
การดููแลที่่�เกี่�่ยวเนื่�่องกัับโรคดัังกล่่าว ไม่่ถืือว่่าเป็็นการรัักษาโรคดัังกล่่าวของผู้้�ป่่วยในการ admit ครั้้�งนั้้�น ยกเว้้น
มีีการประเมิิน มีีบันั ทึกึ การวิินิิจฉัยั มีีคำ�ำ สั่่ง� การรัักษา คำ�ำ สั่่�งการให้้ยา ที่ป�่ รากฏใน doctor’s order จึึงจะถืือว่่ามีีการ
รักั ษาโรคดัังกล่า่ วของผู้�้ ป่่วยในการ admit ครั้้�งนั้้น�
การปรึึกษาแพทย์์ต่่างแผนก ผู้�้เชี่�่ยวชาญเฉพาะทางมาเพื่่�อให้้คำ�ำ ปรึึกษาหรืือการรัักษา การตรวจพิิเศษ
เพิ่�่มเติมิ ถืือเป็น็ การให้้การดููแลรักั ษาเพิ่่�มเติมิ โดยไม่จ่ ำ�ำ เป็็นต้อ้ งมีีการสั่ง� ให้้ยาร่่วมด้้วยก็ไ็ ด้ ้

กรณีีที่่�เป็น็ การให้้ยากลัับบ้า้ น (home medication) ซึ่�ง่ เป็น็ ยาที่ไ�่ ม่่ได้เ้ กี่ย�่ วข้้องกับั การรักั ษาพยาบาลใน
ครั้้�งนั้้น� ไม่่ถืือว่่าโรคที่่�เป็น็ การดููแลรักั ษาผู้้�ป่่วยในการ admit ครั้้ง� นั้้�น

12. กรณีีที่ม�่ ีีการส่่งปรึกึ ษา (consult) ต้อ้ งพบใบส่ง่ ปรึึกษาและผลการให้้คำำ�ปรึึกษา หรืืออาจบันั ทึึกการ
ปรึึกษาและผลการให้้คำ�ำ ปรึึกษาใน progress note ของแพทย์์ก็็ได้้ หากไม่่พบอย่่างใดอย่่างหนึ่่�งจะถืือว่่าไม่่มีีการ
ส่ง่ ปรึกึ ษา

13. แพทย์์จำ�ำ เป็็นต้้องสรุุปโรคและหััตถการเป็็นลายลัักษณ์์อัักษรเท่่านั้้�นและ ไม่่ควรใช้้คำำ�ย่่อที่�่ไม่่สากล
การสรุุปโรคและหััตถการรวมทั้้�งการบัันทึึกเวชระเบีียนในส่่วนต่่าง ๆ ถ้้าผู้้�ตรวจสอบไม่่สามารถอ่่านลายมืือหรืือ
ตัวั ย่อ่ ที่ไ่� ม่ส่ ามารถแปลผลได้โ้ ดยผู้�้ ตรวจสอบ 2 คน จะไม่น่ ำ�ำ ข้อ้ ความนั้้น� มาประเมิิน ถืือว่า่ ไม่ม่ ีีบริิการนั้้น� เกิิดขึ้น� กรณีี
หน่ว่ ยบริิการใช้ส้ ัญั ลักั ษณ์ล์ ึกึ ลับั ข้อ้ ตกลงพิิเศษ รหัสั ลับั ที่ใ�่ ช้แ้ ละเป็น็ ที่ร่� ับั รู้เ้� ฉพาะในโรงพยาบาลใดโรงพยาบาลหนึ่่ง�
ไม่่สามารถใช้้อ้้างอิิงเพื่�่อการสรุุปโรคหรืือหััตถการได้้ เพราะอาจจะทำำ�ให้้เกิิดความเข้้าใจคลาดเคลื่่�อนได้้ เช่่น UP
B24 เป็น็ ต้้น

14. กรณีีโรคเดิิม underlying disease ควรมีีสถานะภาพของโรคในขณะนั้้�น มีีระบุุความรุุนแรงของ
โรค ระยะของโรค ยังั ตอบสนองต่อ่ การรักั ษาที่ไ�่ ด้้รัับอยู่�หรืือไม่ ่ มีีแผนการรัักษาต่อ่ เนื่อ�่ งอย่า่ งไร เช่่น ความจำ�ำ เสื่่�อม
โรคมะเร็็ง เบาหวาน เป็็นต้้น ปััญหาต่่าง ๆ เหล่่านี้้�แพทย์์ผู้�้ รัักษาต้้องให้้คำ�ำ วิินิิจฉััยว่่าเป็็นปััญหาร่่วมที่�่จำ�ำ เป็็นต้้อง
ได้้รัับการรัักษาในการนอนโรงพยาบาลครั้้�งนี้้� โดยต้้องบัันทึึกเป็็น problem list หรืือ provision diagnosis
ใน admission note, progress note, clinical summary หรืือ operative note เป็็นต้น้ ถึงึ แม้้จะพบว่่ามีีการ
ตรวจอื่น่� ที่เ�่ กี่ย่� วข้อ้ ง หรืือมีีการรักั ษาปัญั หานั้้น� ให้ก้ ับั ผู้้�ป่ว่ ย อย่า่ งไรก็ต็ ามการวิินิิจฉัยั ใด ๆ ต้อ้ งมีีหลักั ฐานที่ส่� นับั สนุนุ
ประกอบการวิินิิจฉัยั นั้้น� ๆ ด้ว้ ย
15. กรณีีการรักั ษาพยาบาลผู้้�ป่่วยนอกและเฝ้้าสังั เกตอาการ (observe) นอนนานเกิิน 6 ชั่่�วโมง มาเบิิก
จ่่ายเป็็นกรณีีผู้้�ป่่วยใน หน่่วยบริิการต้้องกำำ�หนดเลขที่่�รัับไว้้ (AN) และต้้องมีีเอกสารหลัักฐานและข้้อมููลผู้�้ ป่่วย
ดัังรายการที่�่ 2-14 ตามหลัักฐานประกอบการตรวจสอบเวชระเบีียน จึึงจะถืือว่่าเป็็นการบริิการตามมาตรฐาน
การบริิการผู้้�ป่ว่ ยใน
16. การตรวจสอบจะใช้้เอกสารเวชระเบีียนและเอกสารการเงิ นที่�่หน่่วยบริิการจััดเตรีียมหรืือจััดส่่งให้้
ณ วัันตรวจสอบ ซึ่�่งถืือว่่าเป็็นเอกสารที่่�สมบููรณ์์เรีียบร้้อยแล้้ว เป็็นหลัักฐานในการตรวจสอบการสรุุปและให้้รหััส
โรค รวมถึงึ การทบทวนผลการตรวจสอบ เว้น้ แต่เ่ อกสารออกรายงานหลังั วันั ที่ท่� ำำ�การตรวจสอบ สถานพยาบาลหรืือ

423

หน่่วยบริิการจึึงจะสามารถส่่งเป็น็ เอกสารอ้า้ งอิิงเพิ่่ม� เติมิ ได้้
9.2 กรณีีผู้�้ ป่ว่ ยนอก
แนวทางการตรวจสอบเวชระเบีียนข้้อมููลผู้้�ป่่วยนอก กำ�ำ หนดหลัักการการตรวจสอบรายการค่่าบริิการ
ทางการแพทย์์ของสถานพยาบาลหรืือหน่ว่ ยบริิการใน ทุกุ รายการค่่าใช้้จ่า่ ย ต้้องมีีองค์ป์ ระกอบ ดัังนี้้�
1. บันั ทึึกการวินิ ิจิ ฉัยั โรค (Diagnosis) ข้อ้ มููลที่ต�่ ้อ้ งปรากฏในเวชระเบีียน ได้แ้ ก่่ การซักั ประวัตั ิิ อาการผู้�้ ป่ว่ ย
การตรวจร่า่ งกาย บันั ทึกึ การวิินิิจฉัยั โรค หรืือปัญั หาของผู้�้ ป่ว่ ยพร้อ้ มทั้้ง� หลักั ฐานสนับั สนุนุ การวิินิิจฉัยั โรคที่จ�่ ำ�ำ เป็น็ ต้อ้ ง
มีีสำ�ำ หรับั โรคนั้้น� ๆ
กรณีีของโรคเดิิม โรคเรื้อ� รังั ที่ม�่ าทำ�ำ การรักั ษาต่อ่ เนื่อ�่ ง ควรมีีสถานะภาพของโรคในขณะนั้้น� เช่น่ ความจำ�ำ เสื่อ�่ ม
โรคมะเร็ง็ มีีระบุคุ วามรุนุ แรงของโรค ระยะของโรค ยังั ตอบสนองต่อ่ การรักั ษาที่ไ�่ ด้ร้ ับั อยู่�หรืือไม่ ่ มีีแผนการรักั ษาต่อ่ เนื่อ�่ ง
อย่า่ งไร เป็น็ ต้น้

2. บัันทึึกคำำ�สั่่�งการรัักษาของแพทย์์ ที่�ส่ อดคล้อ้ งกัับการวิินิิจฉัยั การเจ็บ็ ป่ว่ ย ซึ่�ง่ ข้้อมููลที่่�ต้อ้ งปรากฏใน
เวชระเบีียน ได้้แก่่

2.1 บัันทึึกคำำ�สั่่�งการให้้การรัักษาของแพทย์์และแพทย์์ลงนามกำำ�กัับและสามารถตรวจสอบได้้
ว่า่ เป็็นการบันั ทึึกข้้อมููลหรืือผู้้�สั่ง� การรักั ษาของแพทย์์ท่า่ นใด เช่น่ การสั่ง� ยา การตรวจทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิิการ หัตั ถการ
รังั สีีวิิทยา (รังั สีีร่่วมรักั ษาหรืือรัังสีีรัักษา) หรืือการตรวจพิิเศษอื่�่นๆ เป็็นต้น้ ที่ส่� อดคล้้องกัับการวิินิิจฉััยโรค อาการ
สำ�ำ หรัับสถานพยาบาลหรืือหน่่วยบริิการที่�่ไม่่มีีแพทย์์ประจำำ� ให้้บุุคลากรสาธารณสุุขลงนามกำำ�กัับโดยเป็็นไปตาม
มาตรฐานวิิชาชีีพหรืือกระทรวงสาธารณสุุขกำ�ำ หนด

2.2 กรณีีที่�่มีีการสั่�งตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการหรืือรัังสีีวิินิิจฉััย ตาม CPG/protocol ต้้องแสดง
หลัักฐาน CPG/protocol ของหน่่วยบริิการนั้้น�

2.3 กรณีีการส่่งต่่อเพื่่�อตรวจวิินิิจฉััย (investigation) สามารถใช้้คำ�ำ สั่่�งแพทย์์จากใบส่่งต่่อการ
รักั ษา(refer)ได้้ ทั้้ง� นี้้� ต้อ้ งเป็น็ การตรวจวิินิิจฉัยั ที่ส�่ อดคล้อ้ งกัับการเจ็็บป่ว่ ยในใบส่่งต่่อการรัักษาด้้วย

2.4 กรณีีที่ม่� ีีการสั่ง� การรักั ษาผ่า่ นระบบคอมพิิวเตอร์ ์ ต้อ้ งสามารถตรวจสอบได้ว้ ่า่ เป็น็ การบันั ทึกึ
ข้อ้ มููลของแพทย์ห์ รืือผู้้�สั่�งการรัักษาของแพทย์์ท่่านใด และการสั่�งการรัักษานั้้�นต้อ้ งมีีระบบที่ไ�่ ม่่สามารถทำ�ำ ย้อ้ นหลังั
หรืือแก้้ไขโดยผู้้�อื่น� ได้้

3. หลัักฐานการได้้รับั การตรวจรัักษา ข้อ้ มููลที่ต�่ ้อ้ งปรากฏในเวชระเบีียน ได้แ้ ก่่
3.1 ผลการตรวจวิินิิจฉััยต่่าง ๆ หรืือบัันทึกึ ผลการตรวจวิินิิจฉััยต่่าง ๆ หรืือ การแปลผลการตรวจ
ของแพทย์์
ทั้้ง� นี้้� ผลการตรวจทางรังั สีีวิิทยา ผลการตรวจด้ว้ ยเครื่อ�่ งมืือเฉพาะ ควรมีีรายงานผลการตรวจวิินิิจฉัยั
โดยรังั สีีแพทย์ ์ หรืือแพทย์เ์ ฉพาะทาง ตามข้อ้ กำ�ำ หนดสถานพยาบาลหรืือราชวิิทยาลัยั ที่เ�่ กี่ย�่ วข้อ้ ง
3.2 หลัักฐานการให้บ้ ริิการ เช่่น การฉีีดยา การทำำ�แผล การให้เ้ ลืือด การให้ส้ ารน้ำ�ำ� เป็็นต้น้ โดย
พบผู้้�ให้บ้ ริิการตามมาตรฐานวิิชาชีีพลงนามกำำ�กัับ
3.3 หลัักฐานการรัับ-จ่่ายอุุปกรณ์์อวััยวะเทีียม ได้้แก่่ ใบสั่�งยา และบัันทึึกการรัับอุุปกรณ์์ราย
บุุคคล และหรืือ serial number หรืือ sticker เป็็นต้้น
3.4 กรณีีที่่�มีีผลการตรวจ หรืือการให้้บริิการทางการแพทย์์ การพยาบาลต่่าง ๆ ผ่่านระบบ
คอมพิิวเตอร์ ์ ต้อ้ งสามารถตรวจสอบได้ว้ ่า่ เป็น็ การบันั ทึกึ ผลการตรวจ หรืือการให้บ้ ริิการทางการแพทย์ ์ การพยาบาล
424

ต่า่ ง ๆ โดยผู้้�ให้้บริิการท่่านใด และการสั่ง� การรัักษานั้้�นต้้องมีีระบบที่่�ไม่่สามารถทำำ�ย้้อนหลัังหรืือแก้้ไขโดยผู้�้อื่�นได้้
4. ใบแสดงรายการค่่าใช้จ้ ่่าย ข้อ้ มููลที่ต�่ ้้องปรากฏ ได้้แก่่
4.1 ชื่่�อสถานพยาบาลหรืือหน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการ วันั ที่�่ให้บ้ ริิการ
4.2 ข้อ้ มููลชื่อ�่ -สกุุลผู้�้มีสิิทธิิ และหรืือ HN และหรืือ visit number (VN) จำ�ำ นวนเงินที่ข่� อเบิิก และ

ควรมีีเลขประจำำ�ตััวประชาชน เพื่่�อให้้สามารถตรวจสอบความถููกต้้องของผู้้�มีสิทิ ธิิ
4.3 ชื่่�อรายการยา (และหรืือ ขนาด) จำำ�นวน ราคา

10) กฎหมาย กฎ ระเบีียบ ประกาศ ข้อ้ บัังคับั ที่่�เกี่�่ยวข้้อง สำ�ำ หรับั ใช้้อ้า้ งอิงิ ในการตรวจสอบ
10.1) พระราชบััญญััติิหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่่งชาติิ พ.ศ 2545
10.2) ข้้อบัังคัับคณะ กรรมการหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิว่่าด้้วยการบริิหารจััดการ

เรีียกเก็็บค่่าใช้้จ่่ายกรณีีหน่่วยบริิการเรีียกเก็็บค่่าใช้้จ่่ายเพื่่�อบริิการสาธารณสุุขเกิินจริิง พ.ศ. 2542 ประกาศใน
ราชกิิจจานุุเบกษาหน้า้ ที่�่ 14 เล่่มที่่� 126 ตอนพิิเศษ 9 ง

10.3) ประกาศสำำ�นัักงานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ (สปสช.) เรื่่�อง หลัักเกณฑ์ก์ ารดำำ�เนิินงาน
และบริิหารจัดั การกองทุุนหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ตามประกาศของแต่่ละปีี

10.4) ประกาศของสำ�ำ นัักงานประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ(สปสช.) เรื่�่องคู่�มื อแนวทางปฏิิบััติิในการ
ขอรัับค่่าใช้้จ่า่ ยเพื่อ�่ บริิการสาธารณสุุข ตามประกาศของแต่่ละปีี

10.5) พระราชบััญญััติิกำำ�หนดแผนและขั้�นตอนการกระจายอำำ�นาจให้้แก่่องค์์กรปกครอง
ส่่วนท้้องถิ่�่น พ.ศ. 2542

10.6) พระราชบััญญััติิสถานพยาบาล พ.ศ.2541 มาตรา 35
10.7) ระเบีียบสารบรรณ สำำ�นัักนายกรััฐมนตรีี ปีี 2526
10.8) พระราชบัญั ญััติิสุุขภาพแห่่งชาติิ พ.ศ 2550 มาตรา 7
10.9) หนังั สืือบัญั ชีียาหลัักแห่่งชาติิ ของคณะกรรมการพััฒนาระบบยาแห่่งชาติิ
10.10) คู่่�มืือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักั ฐานการเรีียกเก็บ็ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ�่ บริิการสาธารณสุขุ
ร่่วม 3 กองทุนุ ตามประกาศของแต่่ละปีี
10.11) คู่่�มืือแนวทางปฏิิบัตั ิิในการตรวจสอบเอกสารหลัักฐานการเรีียกเก็็บค่่าใช้้จ่า่ ยเพื่อ่� บริิการ
สาธารณสุุข ตามประกาศของแต่่ละปีี

425

ขั้้น� ตอนการตรวจสอบและทบทวนผลการตรวจสอบก่่อนจ่า่ ยค่่าใช้จ้ ่่ายบริิการทางการแพทย์์ (Pre Audit)
ของสำำ�นักั งานหลักั ประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ

หนวยบริการใหบ รกิ ารผรู บั บรกิ าร สํานักงานประมวลผลขอ มลู ท่ีหนว ยบรกิ ารสงเบิก
และสง ขอมูลการใหบริการเพ่ือเบิกชดเชย โดยใชเงอ่ื นไข Verify/AI

ผา นเง่อื นไข ไมผานเงอ่ื นไข
หนวยบรกิ ารไมสง
เอกสารใหต รวจสง แจงขอเอกสารหลักฐานจากหนวยบริการ
เพอ่ื ยนื ยันการใหบริการ
15 วันหลงั ไดร ับทราบ

หนวยบรกิ ารจดั สง เอกสารหลักฐานตามที่
สาํ นกั งานรองขอตามชอ งทางทีก่ าํ หนด

ดําเนนิ การตรวจสอบ

ผา นเงือ่ นไขตรวจสอบ ไมผ านเงื่อนไขตรวจสอบ

หนว ยบริการเหน็ ดว ย หนวยบรกิ ารไมเ ห็นดวย
กับผลการตรวจสอบ กบั ผลการตรวจสอบ

ประมวลผลจายชดเชย หนว ยบรกิ ารแจง ขอทบทวนฯพรอ มระบุเหตผุ ล
ในชองทางและชวงเวลาทกี่ ําหนด
10 วันหลงั ไดร ับทราบผล

สาํ นักงานดาํ เนนิ การพิจารณา
การขอทบทวนฯของหนว ยบริการ
สาํ นักงานแจง ผลการทบวนผลการ
ตรวจสอบใหเ หนวยบริการรับทราบ

จายชดเชย ปฎิเสธการจาย เห็นดวยกบั ขอเสนอ ไมเหน็ ดวยกับขอ เสนอขอทบทวนฯ
ขอทบทวนฯ ไมผ า นเงอื่ นไข
426 ผา นเงือ่ นไข การตรวจสอบ

การตรวจสอบ

ข้ันตอนการตรวจสอบเวชระเบยี นหลงั การจ่ายชดเชย (Post Audit) แบบ ณ หนว่ ยบรกิ าร
ของสำนกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ

1. สปสช. แจ้งรายการเวชระเบยี นของหนว่ ยบรกิ ารทจี่ ะตรวจเยีย่ มภายใน 3 วนั
2. สปสช. ตรวจสอบเวชระเบยี นแบบ ณ หนว่ ยบรกิ าร

3. สปสช. รายงานผลการตรวจสอบเวชระเบียนแบบ ณ หนว่ ยบริการ ภายใน 30 วันทำการ
4. ทบทวนผลการตรวจสอบคร้งั ที่ 1 หนว่ ยบรกิ ารขอทบทวนผลการตรวจสอบพร้อมหลกั ฐาน

ภายใน 30 วนั หลังได้รบั รายงานผลการตรวจสอบ
5. คณะกรรมการตรวจสอบของ สปสช.เขต / ฝตช. พจิ ารณาการขอทบทวนผลการตรวจสอบ

ภายใน 30 วนั ทำการ
6. ทบทวนผลการตรวจสอบคร้งั ท่ี 2 หน่วยบริการขอทบทวนผลการตรวจสอบพรอ้ มหลกั ฐาน

ภายใน 15 วนั หลังได้รับรายงานผลการตรวจสอบ

7. สปสช.เขต ส่งเรอื่ งทบทวนผลการตรวจสอบครงั้ ที่ 2 ให้ฝา่ ยตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบรกิ าร(ฝตช.)
ภายใน 15 วนั

8. ฝตช.พิจารณา และออกรายงานผลการทบทวนผลการตรวจสอบครั้งท่ี 2 ภายใน 30 วนั ทำการ
9. สำนักงานหลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติเขต ส่งรายงานใหห้ น่วยบริการภายใน 7 วัน

10. การทบทวนผลการตรวจสอบครง้ั ที่ 3 หน่วยบรกิ ารขอทบทวนผลการตรวจสอบพร้อมหลกั ฐาน
ภายใน 15 วนั หลงั ไดร้ บั รายงานผลการตรวจสอบ

11. สปสช.เขต ส่งเร่ืองทบทวนผลการตรวจสอบครงั้ ท่ี 3 ให้ ฝตช. ภายใน 15 วัน
12. คณะกรรมการประกอบดว้ ยผเู้ ชีย่ วชาญท่แี ต่งตงั้ โดยสำนักงานจะพิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบครงั้ ท่ี 3

และ ออกรายงานผลการทบทวนผลการตรวจสอบครั้งที่ 3 ผลการการพจิ ารณา ถือวา่ เปน็ อนั ส้ินสุด

427

ขั้นตอนการตรวจสอบเวชระเบยี นหลงั การจา่ ยชดเชย (Post Audit) แบบรวมศนู ย์
ของสำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ

1. สปสช. แจ้งรายการเวชระเบียนของหนว่ ยบรกิ ารทจี่ ะตรวจสอบภายใน 15 วัน

2. สปสช. ตรวจสอบเวชระเบยี นแบบรวมศูนย์

3. สปสช. รายงานผลการตรวจสอบเวชระเบียนแบบรวมศูนย์ ภายใน 30 วนั ทำการ

4. ทบทวนผลการตรวจสอบครงั้ ท่ี 1 หน่วยบริการขอทบทวนผลการตรวจสอบพรอ้ มหลกั ฐาน
ภายใน 30 วัน หลงั ไดร้ ับรายงานผลการตรวจสอบ

5. คณะกรรมการตรวจสอบของ สปสช.เขต / ฝตช. พจิ ารณาการขอทบทวนผลการตรวจสอบ
ภายใน 30 วันทำการ

6. ทบทวนผลการตรวจสอบครั้งที่ 2 หนว่ ยบริการขอทบทวนผลการตรวจสอบพรอ้ มหลกั ฐาน
ภายใน 15 วนั หลงั ไดร้ ับรายงานผลการตรวจสอบ

7. สปสช.เขต ส่งเรื่องทบทวนผลการตรวจสอบครง้ั ที่ 2 ให้ฝา่ ยตรวจสอบการชดเชยและคณุ ภาพบรกิ าร(ฝตช.)
ภายใน 15 วนั

8. ฝตช.พจิ ารณา และออกรายงานผลการทบทวนผลการตรวจสอบครง้ั ที่ 2 ภายใน 30 วันทำการ
9. สำนักงานหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาตเิ ขต สง่ รายงานใหห้ น่วยบริการภายใน 7 วัน

10. การทบทวนผลการตรวจสอบครง้ั ท่ี 3 หน่วยบรกิ ารขอทบทวนผลการตรวจสอบพรอ้ มหลักฐาน
ภายใน 15 วัน หลังได้รับรายงานผลการตรวจสอบ

11. สปสช.เขต สง่ เร่อื งทบทวนผลการตรวจสอบครง้ั ท่ี 3 ให้ ฝตช. ภายใน 15 วัน
12. คณะกรรมการประกอบด้วยผเู้ ชี่ยวชาญทแ่ี ตง่ ต้ังโดยสำนกั งานจะพจิ ารณาทบทวนผลการตรวจสอบครงั้ ท่ี 3

และ ออกรายงานผลการทบทวนผลการตรวจสอบคร้ังที่ 3 ผลการการพิจารณา ถอื วา่ เปน็ อันสน้ิ สดุ

428

ภาคผนวก

429

ภาคผนวก 1

430

431

432

433

สงิ่ ทสี่ ง่ มาดว้ ย 5 (IP)
ภาคผนวก 2

434
ปฏิทินการออก Statement สาหรับข้อมลู ผู้ป่วยใน ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประจาปีงบประมาณ 2565

เดือนท่ี วันที่ตัดยอด วันท่ีส่งข้อมูล 6410 6411 6412 6501 งวดและวันที่ออก Statement 6506 6507 6508 6509
จาหนา่ ย ออก STM ทันเวลา (PS=0) 4 พ.ย. 64 7 ธ.ค. 64 6 ม.ค. 65 7 ก.พ. 65 6 ก.ค. 65 4 ส.ค. 65 7 ก.ย. 65 6 ต.ค. 65
7 ธ.ค. 64 6 ม.ค. 65 7 ก.พ. 65 6502 6503 6504 6505 6 ก.ค. 65 4 ส.ค. 65 7 ก.ย. 65 6 ต.ค. 65
ต.ค.64 31 ต.ค. 64 30 พ.ย. 64 10 พ.ย. 64 6 ม.ค. 65 7 ก.พ. 65 7 มี.ค. 65 7 เม.ย. 65 6 พ.ค. 65 7 มิ.ย. 65 6 ก.ค. 65 4 ส.ค. 65 7 ก.ย. 65 6 ต.ค. 65
พ.ย.64 30 พ.ย. 64 31 ธ.ค. 64 13 ธ.ค. 65 7 ก.พ. 65 7 มี.ค. 65 7 เม.ย. 65 6 พ.ค. 65 7 มิ.ย. 65 6 ก.ค. 65 4 ส.ค. 65 7 ก.ย. 65 6 ต.ค. 65
ธ.ค.64 31 ธ.ค. 64 31 ม.ค. 65 10 ม.ค. 65 7 มี.ค. 65 7 เม.ย. 65 6 พ.ค. 65 7 มิ.ย. 65 6 ก.ค. 65 4 ส.ค. 65 7 ก.ย. 65 6 ต.ค. 65
ม.ค.65 31 ม.ค. 65 28 ก.พ. 65 7 มี.ค. 65 7 เม.ย. 65 6 พ.ค. 65 7 มิ.ย. 65 6 ก.ค. 65 4 ส.ค. 65 7 ก.ย. 65 6 ต.ค. 65
ก.พ.65 28 ก.พ. 65 31 มี.ค. 65 7 มี.ค. 65 7 เม.ย. 65 6 พ.ค. 65 7 มิ.ย. 65 6 ก.ค. 65 4 ส.ค. 65 7 ก.ย. 65 6 ต.ค. 65
มี.ค.65 31 มี.ค. 65 30 เม.ย. 65 6 ก.ค. 65 4 ส.ค. 65 7 ก.ย. 65 6 ต.ค. 65
เม.ย.65 30 เม.ย. 65 31 พ.ค. 65 7 เม.ย. 65 6 พ.ค. 65 7 มิ.ย. 65 6 ก.ค. 65 4 ส.ค. 65 7 ก.ย. 65 6 ต.ค. 65
พ.ค.65 31 พ.ค. 65 30 มิ.ย. 65 6 พ.ค. 65 7 มิ.ย. 65 4 ส.ค. 65 7 ก.ย. 65 6 ต.ค. 65
มิ.ย.65 30 มิ.ย. 65 31 ก.ค. 65 7 มิ.ย. 65 7 ก.ย. 65 6 ต.ค. 65
ก.ค.65 31 ก.ค. 65 31 ส.ค. 65
ส.ค.65 31 ส.ค. 65 30 ก.ย. 65 10 ก.พ. 65 10 มี.ค. 65 11 เม.ย. 65 10 พ.ค. 65 10 มิ.ย. 65 11 ก.ค. 65 10 ส.ค. 65 6 ต.ค. 65
ก.ย.65 25 ก.ย. 65 31 ต.ค. 65 12 ก.ย. 65 10 ต.ค. 65

วันที่หนว่ ยบริการไดร้ ับเงินชดเชย

หมายเหตุ
1) วนั ท่ีส่งข้อมูลทนั เวลา หมายถึง วันที่ส่งข้อมูลทันกาหนด (PS = 0) เป็นวันเดียวกับวนั ตัดยอดออก STM ของเดือนถัดไป
2) อัตราการจ่ายชดเชย กรณกี ารส่งข้อมูลทนั กาหนด (PS)
ส่งทนั กาหนด (PS=0) = จ่าย 100%
ส่งช้า 1 เดือน (PS=1) = จ่าย 95%
ส่งช้า 2 เดือน (PS=2) = จ่าย 90%
ส่งช้าเกิน 2 เดือน (PS=3 เป็นต้นไป) = จ่ายไม่เกิน 80%

เดอื นที่ วันทตี่ ัด วันทส่ี ง่ 6410_1 6410_2 6411_1 ปฏิทินการออก Statement สาหรับข้อมูลผู้ป่วยนอก ในระบบหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ ประจาปีงบประมาณ 2565 6506_2 6507_1 6507_2 สงิ่ ทสี่ ง่ มาดว้ ย 5 (OP)
ให้บริการ ยอด STM ขอ้ มูลทัน งวดและวันที่ออก Statement 6508_1 6508_2 6509_1 6509_2

6411_2 6412_1 6412_2 6501_1 6501_2 6502_1 6502_2 6503_1 6503_2 6504_1 6504_2 6505_1 6505_2 6506_1

ต.ค.64 15/10/64 30/11/64 18/10/64 3/11/64 18/11/64 3/12/64 18/12/64 3/1/65 18/1/65 3/2/65 18/2/65 3/3/65 18/3/65 3/4/65 18/4/65 3/5/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65
31/10/64 3/11/64 18/11/64 3/12/64 18/12/64 3/1/65 18/1/65 3/2/65 18/2/65 3/3/65 18/3/65 3/4/65 18/4/65 3/5/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65

พ.ย.64 15/11/64 31/12/64 18/11/64 3/12/64 18/12/65 3/1/65 18/1/65 3/2/65 18/2/65 3/3/65 18/3/65 3/4/65 18/4/65 3/5/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65
30/11/64 3/12/64 18/12/65 3/1/65 18/1/65 3/2/65 18/2/65 3/3/65 18/3/65 3/4/65 18/4/65 3/5/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65

ธ.ค.64 15/12/64 31/1/65 18/12/65 3/1/65 18/1/65 3/2/65 18/2/65 3/3/65 18/3/65 3/4/65 18/4/65 3/5/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65
31/12/64 3/1/65 18/1/65 3/2/65 18/2/65 3/3/65 18/3/65 3/4/65 18/4/65 3/5/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65

ม.ค. 65 15/1/65 28/2/65 18/1/65 3/2/65 18/2/65 3/3/65 18/3/65 3/4/65 18/4/65 3/5/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65
31/1/65 3/2/65 18/2/65 3/3/65 18/3/65 3/4/65 18/4/65 3/5/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65

ก.พ.65 15/2/65 31/3/65 18/2/65 3/3/65 18/3/65 3/4/65 18/4/65 3/5/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65
28/2/65 3/3/65 18/3/65 3/4/65 18/4/65 3/5/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65

มี.ค.65 15/3/65 30/4/65 18/3/65 3/4/65 18/4/65 3/5/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65
31/3/65 3/4/65 18/4/65 3/5/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65

เม.ย.65 15/4/65 31/5/65 18/4/65 3/5/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65
30/4/65 3/5/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65

พ.ค.65 15/5/65 30/6/65 18/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65
31/5/65 3/6/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65

มิ.ย.65 15/6/65 31/7/65 18/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65
30/6/65 3/7/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65

ก.ค.65 15/7/65 31/8/65 18/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65
31/7/65 3/8/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65

ส.ค.65 15/8/65 30/9/65 18/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65
31/8/65 3/9/65 18/9/65 3/10/65

ก.ย.65 15/9/65 31/10/65 18/9/65 3/10/65
25/9/65 3/10/65

435 วันทห่ี น่วยบริการไดร้ ับเงินชดเชย 22/10/64 7/11/64 22/11/64 7/12/65 22/12/64 7/1/65 22/1/65 7/2/65 22/2/65 7/3/65 22/3/65 7/4/65 22/4/65 7/5/65 22/5/65 7/6/65 22/6/65 7 ก.ค. 65 22/7/65 7/8/65 23/8/65 8 ก.ย. 65 22/9/65 7/10/65

หมายเหตุ
1) วันออก Statement หรอื วันที่โอนเงิน หากตรงกับวันหยุด อาจจะเลอื่ นเป็นวันทาการถัดไป
2) วันท่ีส่งข้อมูลทันเวลา หมายถึง วันท่ีส่งข้อมูลทันกาหนด (PS = 0) เป็นวันเดยี วกับวันตดั ยอดออก STM ในครั้งท่ี 2 ของเดือนถัดไป
3) อัตราการจ่ายชดเชย กรณกี ารสง่ ข้อมูลทันกาหนด (PS)
ส่งทันกาหนด (PS=0) = จ่าย 100%
สง่ ช้า 1 เดือน (PS=1) = จ่าย 95%
สง่ ช้า 2 เดือน (PS=2) = จ่าย 90%
สง่ ช้าเกิน 2 เดอื น (PS=3 เป็นต้นไป) = จ่ายไม่เกิน 80%

436

ปฏสิทำิหนปรฏกสับทิำำปคริหนฏ่ำอรกสบัอทิำำครรกิหนิกำ่อบรกำอSับรกำtิกทคaรำSำำ่tอรteงบทอaกmรำtกำeงิกรกemำSแำnรtรพeทtaแnทพำtสtยeงทำ์โสกmยดหำำโ์ ยดหรรeแยบัแรnแพับพสtพสทำททำสยนยยนผ์ำักโ์ผ์ กัดู้เหงู้เชงชยำร่ียแนับวพปสชทรำำญะญยนกกพผ์ พกัันันเิู้เงิเศชสศสำษัง่ียษังนคเวฉคเมปฉชพมพรำำปญะะำปี ท2กะพีำ5ท2ันงิเ6ำ5ศส5ง6ษัง5คเฉมพำปะี ท2ำ5ง65

SSเSล2ข(21ง0)ว1SดS0เS1Sล2Sข(21เงSล0)ว21ข(ด210ง01)วป1ดรม0ะ1กจ(ร2ำำปเ)คดรมมะอืกจ(นร2ำำปเ)คดรมมอืะกนจ(ร2ำำเ)คดวมอื ันน2ต5ว(ดั 3ัมน2ข)ต.5้อค(ัด3มม.ข6).ูล้อค5ม.ว6ูลั5น2ต5(ดั 3มข).้อควม.26ันูลว752อัน7มอ(มอก.4(คก.4)ค.S).ST6T65M5Mว2ัน7อมอ(ก.4ค).SววT6เันเบัน25Mบป2ิกปกิิดกขกิด(.รขพอ5.(ับรพอง)5.ับครง)6..ำครพ56ข.ำ.พ5อข.อวเันบ2ปิกสกิดขป(.รพอส5ส9ับช่งง)ป.คใกร.ส6สแตห9.(.ำพพ6ล5ชร่ง้ ขสว)ใะก...แตหปอจ6.(พ6ลสรส้5สวอ.)ะ. ปบจ6สส5อ. บสปสส9ช่งใก.แตห(.
SSS2202SS0S1S2S2S02220012ก0ุม1ภำพกุมันภธำ์ พกันุมธภ์ ำพนั ธ2์ 5 ก2.5พก.6.พ5.6525 ก.พ.6151มมี.คี.ค. .6655 1 มี.ค. 6577มมี.คี.ค. 6. 565 7 มี.ค14. 61ม54ี.ค.ม6ี.ค5. 65 14 ม
SSS2203SS0S1S2S2S023200130ม1นี ำคมีนำคมมนี ำคม 25 ม2ี.5คม.6ี.ค5.6525 มี.ค.269529มมี.คี.ค. .6655 29 มี.ค. 6454เมเม.ย..ย6. 565 4 เม1.ย1.1เ6ม15.ยเ.ม6.ย5. 65 11 เม
SSS2204SS0S1S2S2S024200140เม1ษำยเนมษำยเนมษำยน25 เ2ม5.ยเม.6.ย5.6255 เม.ย2.67257เมเม.ย.ย..6655 27 เม.ย. 6353พพ.ค.ค. 6. 565 3 พ.1ค0. 1พ605.คพ. 6.ค5. 65 10 พ
SSS2205SS0S1S2S2S02520015พ0ฤ1ษภพำคฤษมภพำคฤมษภำคม25 พ25.คพ.6.ค5.6525 พ.ค.267257พพ.ค.ค. .6655 27 พ.ค. 6252มมิ.ยิ.ย. 6. 565 2 มิ.ย9. ม69ิ.5ย.ม6ิ.ย5. 65 9 มิ.
SSS2206SS0S1S2S2S02620016ม0ิถ1ุนำยมนถิ ุนำยมนิถุนำยน25 ม2ิ.5ย.ม6ิ.ย5.6525 มิ.ย.268528มมิ.ยิ.ย. .6655 28 มิ.ย. 6454กก.ค.ค. 6. 565 4 ก.ค11. 61ก51.ค.ก6.ค5. 65 11 ก
SSS2207SS0S1S2S2S02720017ก0ร1กฎำกครมกฎำกครมกฎำคม25 ก2.5ค.ก6.ค5.6525 ก.ค.267527กก.ค.ค. .6655 27 ก.ค. 6252สส.ค.ค. 6. 565 2 ส.ค9. ส69.5ค.ส6.ค5. 65 9 ส.
SSS2208SS0S1S2S2S02820018ส0ิง1หำคสมิงหำคสมิงหำคม25 ส2.5คส.6.ค5.6525 ส.ค.269529สส.ค.ค. .6655 29 ส.ค. 6522กก.ย.ย. 6. 565 2 ก.ย8. ก68.5ย.ก6.ย5. 65 8 ก.
SSS2209SS0S1S2S2S02920019ก0ัน1ยำยกนั ยำยกนันยำยน25 ก2.5ย.ก6.ย5.6525 ก.ย.627527กก.ย.ย. .6655 27 ก.ย. 6533ตต.ค.ค. 6. 565 3 ต.ค10. 61ต50.ค.ต6.ค5. 65 10 ต
SSS2210SS0S1S2S2S120201100ต1ุลำคมตลุ ำคมตลุ ำคม 25 ต2.5คต.6.ค5.6525 ต.ค.267527ตต.ค.ค. .6655 27 ต.ค. 6252พพ.ย..ย6. 565 2 พ.ย9.พ69.5ยพ. 6.ย5. 65 9 พ.
SSS2211SS0S1S2S2S1212011พ1ฤ0ศ1จิกพำฤยศนจพิกำฤยศนจิกำย2น5 พ25.ยพ.6.ย5.6525 พ.ย.269529พพ.ย.ย. .6655 29 พ.ย. 6656ธธ.ค.ค. 6. 565 6 ธ.ค14. 61ธ5.4ค.ธ6.ค5. 65 14 ธ
SSS2212SS0S1S2S2S12220112ธ0ัน1วำคธมันวำคธมันวำคม25 ธ2.5ค.ธ6.ค5.6525 ธ.ค.625727ธ.ธค.ค. .6655 27 ธ.ค. 6353มม.ค.ค. 6. 666 3 ม.ค10. 61ม60.ค.ม6.ค6. 66 10 ม

(1) สสเปสสลปปปปรขะสสสสงจชชชชว((((((ำ651234....ดเ))))))สจจจด((((((=5ส16234สเปสสะะะ่งือลปปปป))))))รขปสดขนSะสสสสสเสปสส้อ่งงำิดSจลชชชชวเมปปปป=รรำSSนข....ดะูลเับสสสส(tสจจจิดนงเSจaแ=ดชชชชคะะะ่วงือกotำลขปสดือ....ำดนSeำcเ้อะ่ขำงิดนจสจจSดรmaเม=ค=อรSSนะะะทต่งือiูลับlำ(เteขินปสดเัดส่ีSนบaแSขดคSn้อกo่ำงขิถดtลSิกืออำeetำเcม=้อำะรขSนเSนเรcmaวนคบูใลัมอบ(ทตtuiินหเSลlำเeaพแิกูลดัคดี่สบrขก้oสSำntiลใเขถยือำtิกอeeพหำถtc้yอำะข2นเเcรmaำ่อืว้นบใมบค3อuสหทตSนลiอพิกูลl.ำำrเeปc้สำั5ดสี่พiใบเอยขลtSพhnหถ9สyขถำ2กยิกบอeำ่อื้etบ.3้อำำสSเนภนเันอcmS.ำวนบใบมปc5พอu.ำทลหtลhพ9ิสกูลำeกยaยภบrึก้eสำล.iใเ)tำยใภนัtนำmสพSหถeนบyำ+2.ำยทกt่งmำอ่ื้ำeบยaภ3ใขึก่สอ5SนลYอ)tใน.ำำสe้อนcปน5พY+อยกล่งnmมhเว49ส(ใขก่อย5วบปYtูลนัeนe้อ.นลำวYนภันีmทnSมเว4บคำัน(เว.ำทปtูลtัวนำศำลทeวยa0ภีลกึกทลคำ.ันเ)tำใ8)ำำำวสeศนทก0.+รลกย+ก3่ง.m2ำ8)หำำใข่0อ5ก3ร.YรนM+3ลe้อ2นำหห.Yน05ัง3รnมMลเว4ล(จห9.วนปt5ูลังันภังM(ำลลจว9เวีนทกำภดัง(ำคำันเันเวยนปวกำืำอดศขทันอ0ใยปลกิืดอนขอน.อำใ8)ิดนำำร)อนงอกก.รรับ)+2งว3+ก2ำับ2หว+ันค0S3รวันคMSลงวำtทหง.ันำtทวนaั5นขังวaM่ีขลดท่ีtจ92ดทอteภังำ(ำ5เเmวบนกกำดันิำยกปeือขรอใnิnดนหหอนอttรล)งลกับั2งว+ังจันคจSำวงำำtทกันวaขกตี่ ดทt2ตอัดeำ5ัดเขmบก้อขิำกม้อeรูลมnหูลtลังจำกตัดข้อมูล
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

437

สง่ิ ทสี่ ง่ มาดว้ ย 5 (OP REFER)
ภาคผนวก 3

438
ปฏทิ นิ การออก Statement สาหรับข้อมูลผู้ปว่ ยนอก OP Refer ประจาปงี บประมาณ 2565

เดือนท่ีส่ง วันที่ตัดยอด สิ้นสุดวัน Approve วันท่ีส่งข้อมูล งวดและวันที่ออก Statement
ข้อมูล
การส่งข้อมูล ข้อมูล ทัน 6410 6411 6412 6501 6502 6503 6504 6505 6506 6507 6508 6509
ก.ย. 64
25-ก.ย.-64 14-ต.ค.-64 31-ต.ค.-64 25-ต.ค.-640 25-พ.ย.-640 25-ธ.ค.-641 25-ม.ค.-652 25-ก.พ.-653 25-มี.ค.-653 25-เม.ย.-653 25-พ.ค.-653 25-มิ.ย.-653 25-ก.ค.-653 25-ส.ค.-653 25-ก.ย.-653

ต.ค. 64 31-ต.ค.-64 14-พ.ย.-64 30-พ.ย.-64 25-พ.ย.-640 25-ธ.ค.-640 25-ม.ค.-651 25-ก.พ.-652 25-มี.ค.-653 25-เม.ย.-653 25-พ.ค.-653 25-มิ.ย.-653 25-ก.ค.-653 25-ส.ค.-653 25-ก.ย.-653

พ.ย. 64 30-พ.ย.-64 14-ธ.ค.-64 31-ธ.ค.-64 25-ธ.ค.-640 25-ม.ค.-650 25-ก.พ.-651 25-มี.ค.-652 25-เม.ย.-653 25-พ.ค.-653 25-มิ.ย.-653 25-ก.ค.-653 25-ส.ค.-653 25-ก.ย.-653

ธ.ค. 64 31-ธ.ค.-64 14-ม.ค.-65 31-ม.ค.-65 25-ม.ค.-650 25-ก.พ.-650 25-มี.ค.-651 25-เม.ย.-652 25-พ.ค.-653 25-มิ.ย.-653 25-ก.ค.-653 25-ส.ค.-653 25-ก.ย.-653

ม.ค. 65 31-ม.ค.-65 14-ก.พ.-65 28-ก.พ.-65 25-ก.พ.-650 25-มี.ค.-650 25-เม.ย.-651 25-พ.ค.-652 25-มิ.ย.-653 25-ก.ค.-653 25-ส.ค.-653 25-ก.ย.-653

ก.พ. 65 28-ก.พ.-65 14-มี.ค.-65 31-มี.ค.-65 25-มี.ค.-650 25-เม.ย.-650 25-พ.ค.-651 25-มิ.ย.-652 25-ก.ค.-653 25-ส.ค.-653 25-ก.ย.-653

มี.ค. 65 31-มี.ค.-65 14-เม.ย.-65 30-เม.ย.-65 25-เม.ย.-650 25-พ.ค.-650 25-มิ.ย.-651 25-ก.ค.-652 25-ส.ค.-653 25-ก.ย.-653

เม.ย. 65 30-เม.ย.-65 14-พ.ค.-65 31-พ.ค.-65 25-พ.ค.-650 25-มิ.ย.-650 25-ก.ค.-651 25-ส.ค.-652 25-ก.ย.-653

พ.ค. 65 31-พ.ค.-65 14-มิ.ย.-65 30-มิ.ย.-65 25-มิ.ย.-650 25-ก.ค.-650 25-ส.ค.-651 25-ก.ย.-652

มิ.ย. 65 30-มิ.ย.-65 14-ก.ค.-65 31-ก.ค.-65 25-ก.ค.-650 25-ส.ค.-650 25-ก.ย.-651

ก.ค. 65 31-ก.ค.-65 14-ส.ค.-65 31-ส.ค.-65 25-ส.ค.-650 25-ก.ย.-650

ส.ค. 65 31-ส.ค.-65 14-ก.ย.-65 30-ก.ย.-65 25-ก.ย.-650

วนั ท่ีหน่วยบรกิ ารได้รับเงินชดเชย 10 พ.ย. 64 13 ธ.ค. 65 10 ม.ค. 65 10 ก.พ. 65 10 มี.ค. 65 11 เม.ย. 65 10 พ.ค. 65 10 มิ.ย. 65 11 ก.ค. 65 10 ส.ค. 65 12 ก.ย. 65 10 ต.ค. 65

หมายเหตุ
1) วันออก Statement หากตรงกับวันหยุด จะเลือ่ นเป็นวันทาการถัดไป
2) การนับว่าสง่ ข้อมูลทนั เวลา คอื ส่งภายใน 30 วัน หลังจากวันที่รับบริการ (DATEADM) ยกเว้น STM 6310 ที่สามารถรับข้อมลู บริการต้งั แตเ่ ดอื น กรกฎาคม 64 – กนั ยายน 65

3) อตั ราการจ่ายชดเชย กรณีการส่งข้อมลู ทันกาหนด (PS)
* 0สง่ ทันกาหนด (PS=0) = จ่าย 100%
* 1ส่งช้า 1 เดอื น (PS=1) = จ่าย 95%
* 2สง่ ช้า 2 เดอื น (PS=2) = จ่าย 90%
* 3ส่งช้าเกิน 2 เดอื น (PS=3 เป็นตน้ ไป) = จ่ายไม่เกนิ 80%

ภาคผนวก 4

รายการชดเชยคา่ บริการส่งตอ่ ผูป้ ่วยนอก OP-Refer
(รายการท่ีก�ำ หนดราคากลาง)

ที่� ลำ�ำ ดับั รหัสั รายการ หน่ว่ ย ราคา หมายเหตุุ
  7.7.3   การตรวจจุลุ ทรรศน์อ์ ิเิ ล็็กตรอน (Electron microscopy)
1 7.7.3.1 38330 กmอิ(าิเTลiรc็rก็ตaroตรnวรsscอจmoนด้ipแว้ssyยบi)วoบิธิnสี่จี อุ่eุลงlทผe่ร่าcรนtศroน์n์ ชิ้น�้ 2,800  

2 7.7.3.2 38331 (mอกิSาเิ ลciรc็aก็ตrnตoรnวรscอiจnoนดg้pแ้วyeยบ)lวบeิธิ สีc่จี อ่tุลุrงoทกnรวราศดน์์ ชิ้�้น 3,400  

  8.2   X-ray: Special     

3 8.2.1 42001 Fluoroscopic observation ครั้ง� 600 ตไมร่ร่ววจมชิ้คน� ่่าเตนืั้้ดัอ� หรืือเจาะส่่ง
4,000 ใแเรขนว็ลม็ มกะาวเสัครัสาทรดื่ยำ�ุอ�ำุเสวหงัวชมัตืนภือถัณัรcกัังaาฑส์tีรพ์วีhืิ้นิseน�้ ิeิจtฐetฉาัrยัน
4 8.2.28 42512 Angiography, single shot ครั้�ง 17,000  
5 8.2.29 42513 Angiography, selective ครั้ ง� 5,000  
6 8.2.30 42514 Afonlgloiowgirnagphvye,sseealch ครั้ �ง    
6,800  
  8.4   CT & CTA   14,500  
7 8.4.1 44001 CT 1 part + Multiphase CM ครั้�ง 8,000  
8 8.4.2 44002 CT 1 part + 3D Navigator ครั้�ง 12,000  
9 8.4.3 44003 3D CT scan ครั้ �ง 12,000  
10 8.4.6 44010 CTA 1 part ครั้ �ง 6,000  
11 8.4.7 44011 CTA Peripheral run off ครัง้ 3,100  
12 8.4.8 44020 CT Fistulogram ครง้ั 4,600  
13 8.4.9 44101 CT Brain NC ครัง้ 12,000  
14 8.4.10 44102 CT Brain with CM คร้ัง 4,000  
15 8.4.11 44103 CTA Brain ครง้ั 5,000  
16 8.4.12 44110 CT Sella ครงั้ 5,350  
17 8.4.13 44111 CT Pituitary gland 2 planes ครง้ั 5,800  
18 8.4.14 44140 CT Spine 1 part ครั้ง 4,000  
19 8.4.15 44150 CT Myelogram ครง้ั 6,000  
20 8.4.16 44201 CT Facial bone ครั้ง 5,000  
21 8.4.17 44202 CT Facial bone3 D คร้ัง 5,000
22 8.4.18 44210 CT Orbits 2 planes ครัง้ 3,100  
23 8.4.19 44220 CT Temporal bone ครง้ั  
24 8.4.20 44221 CscTreIAeCn/inTgemporal bone ครงั้ 5,000  
5,700  
25 8.4.21 44222 CT IAC ครัง้ 4,000
26 8.4.22 44223 CT Parotid gland ครั้ง 5,700
27 8.4.23 44230 CT Nasal cavity ครั้ง
28 8.4.24 44231 CT Nasopharynx 2 planes ครัง้

439

ที่� ลำ�ำ ดัับ รหััส รายการ หน่ว่ ย ราคา หมายเหตุุ
ครั้ง 2,500  
29 8.4.25 44232 CT PNS screening 1 plane ครั้ง 5,000  
30 8.4.26 44233 CT PNS 2 planes ครัง้ 5,700  
31 8.4.27 44240 CT Oral cavity คร้งั 5,000  
32 8.4.28 44241 CT Dental scan –maxilla ครง้ั 5,000  
33 8.4.29 44242 CT Dental scan –mandible คร้ัง 5,700  
34 8.4.30 44243 CT Oropharynx คร้งั 5,700  
35 8.4.31 44250 CT Neck ครัง้ 12,000  
36 8.4.32 44251 CTA Neck ครั้ง 5,700  
37 8.4.33 44252 CPaTraNtehcykr,oTihdyroid and ครั้ง 5,700  
38 8.4.34 44260 CT Larynx ครั้ง 5,700  
39 8.4.35 44261 CT Thyroid ครัง้ 5,000  
40 8.4.36 44301 CT Chest/Lungs CM ครง้ั 4,000 เตปร็นวจราCคTาเพพม่ิื้นจฐาากนรายการ
41 8.4.37 44302 High resolution CT (Lungs) ครง้ั 12,000  
คร้ัง 12,000  
42 8.4.38 44310 CTA Chest คร้ัง 18,000  
43 8.4.39 44311 CTA for Pulmonary Emboli
44 8.4.40 44401 Cccoaarrrdodiniaaaccryffuuannrccttetiirooynnaignnrgcailfoutgdfruianlmgl ครัง้ 13,000  
45 8.4.41 44402 CTA Coronary artery ครัง้ 12,000  
46 8.4.42 44420 CTA Aorta (1 part) ครัง้ 16,000  
47 8.4.43 44421 CTA Whole aorta คร้ัง 5,000  
48 8.4.44 44501 CT Upper abdomen ครั้ง 5,000  
49 8.4.45 44502 CT Lower abdomen คร้งั 9,500  
50 8.4.46 44503 CT Whole abdomen คร้ัง 12,000  
51 8.4.47 44510 CTA Liver donor คร้ัง 5,000  
52 8.4.48 44511 CT Pancreas spiral ครัง้ 5,000  
53 8.4.49 44610 CT Kidney spiral คร้ัง 12,000  
54 8.4.50 44611 CTA Renal artery ครั้ง 5,000  
55 8.4.51 44612 CT Adrenal ครัง้ 5,000  
56 8.4.52 44701 pCaTrtExtremily and joint per ครัง้ 2,500  
57 8.4.53 44710 Bone density: CT ครง้ั 12,000  
58 8.4.54 44750 CTA Arm ครง้ั 3,000 แiรcวลมnะวesัสeeดdtุlseseetmsitaeurtiloemat-
59 8.4.56 44910 Biopsy under CT guidance  
ครั้ง 4,000  
60 8.5.1 45001 oMrRgaI n1 small part or small คร้งั 4,000  
61 8.5.2 45003 MRI Diffusion/Perfusion ครั้ง 10,000  
62 8.5.3 45004 Functional MRI ครั้ง 4,000  
63 8.5.4 45005 MR Spectroscopy ครัง้ 12,000
64 8.5.7 45020 MRI + MRA (nonbrain)
440

ที่� ลำ�ำ ดัับ รหัสั รายการ หน่ว่ ย ราคา หมายเหตุุ
ครัง้ 15,000
65 8.5.9 45022 MRI + MRA + MRV ครงั้ 8,000  
66 8.5.11 45101 MRI Brain ครั้ง 11,000  
67 8.5.12 45102 MRI Brain + MRA คร้ัง 11,000  
68 8.5.13 45103 MRI Brain + CSF flow ครัง้ 4,000  
69 8.5.14 45104 MRI Hippocampus ครงั้ 8,000  
70 8.5.15 45110 MRI Pituitary gland คร้ัง 4,000  
71 8.5.17 45120 MRI Base of skull ครั้ง 4,000  
72 8.5.18 45121 MRI Cavernous sinus ครง้ั 4,000  
73 8.5.19 45130 MRI Cranial nerve คร้ัง 8,000  
74 8.5.20 45140 MRI Spine 1 part คร้งั 16,000  
75 8.5.21 45141 MRI Whole spine คร้ัง 8,000  
76 8.5.22 45150 MRI Myelogram ครงั้ 13,500  
77 8.5.23 45160 MRI Brachial plexus ครงั้ 8,000  
78 8.5.24 45161 MRI LS – Plexus คร้ัง 4,000  
79 8.5.25 45162 MRI Sacral plexus คร้ัง 8,000  
80 8.5.26 45201 MRI TM joint ครงั้ 8,000  
81 8.5.27 45211 MRI Orbits ครัง้ 4,000  
82 8.5.28 45220 MRI 3D IAC ครั้ง 8,000  
83 8.5.29 45230 MRI Nasopharynx คร้ัง 8,000  
84 8.5.30 45231 MRI PNS คร้งั 8,000  
85 8.5.31 45240 MRI Oropharynx ครัง้ 8,000  
86 8.5.33 45260 MRI Larynx (Neck) คร้งั 8,000  
87 8.5.34 45261 MRI Thyroid glands คร้งั 8,000  
88 8.5.35 45301 MRI Chest ครงั้ 4,000  
89 8.5.38 45320 MRI Mediastinum คร้ัง 8,000  
90 8.5.39 45330 MRI Breast (1 side) ครง้ั 12,000  
91 8.5.40 45331 MRI Breasts (2 sides) ครัง้ 8,000  
92 8.5.41 45332 MRI Guided breast biopsy ครั้ง 8,000  
93 8.5.42 45401 MRI Heart ครงั้ 12,000  
94 8.5.43 45402 MRI Heart + perfusion ครงั้ 12,000  
95 8.5.44 45403 MRI Heart CgHD/Cine ครง้ั 4,000  
96 8.5.45 45404 MRI Heart screening ASD ครง้ั 8,000  
97 8.5.48 45501 MRI Upper/Lower abdomen คร้ัง 16,000  
98 8.5.49 45502 MRI Whole abdomen ครั้ง 4,000  
99 8.5.53 45510 MRI Pancrease ครงั้ 4,000  
100 8.5.57 45601 MRI Pelvic cavity ครงั้ 4,000  
101 8.5.58 45602 MRI Urography ครั้ง 4,000  
102 8.5.59 45611 MRI Kidney ครงั้ 4,000  
103 8.5.60 45612 MRI Adrenal gland ครัง้ 8,000  
104 8.5.62 45640 MRI Prostate gland ครงั้ 12,000  
105 8.5.64 45642 MRI Prostate special coil ครั้ง 8,000  
106 8.5.65 45701 1MRpIaBrtone/Joint/Extremity  

441

ที่� ลำำ�ดับั รหััส รายการ หน่่วย ราคา หมายเหตุุ
  8.6
107 8.6.1   เวชศาสตร์นวิ เคลียร:์ การวินิจฉัย ครั้ง 2,900
108 8.6.2 47001 Total Body scan I-131 4,100  
109 8.6.3 47002 Total Body scan MIBI ครั้ง 8,000  
110 8.6.4 47003 Tc-99m-WBC คร้ัง 13,500  
111 8.6.5 47004 Gallium scan (Ga-67-citrate) คร้งั 59,000  
112 8.6.6 47005 POecntrteeotrsecoatnid(eIn)-111 ครัง้ 2,800  
113 8.6.7 4,000  
114 8.6.9 47201 Parotid scan คร้ัง 800  
115 8.6.10 47202 Parathyroid (MIBI) ครัง้ 4,200  
47204 Thyroid scan pertechnetrate ครั้ง  
116 8.6.11 47205 Petaarateth) yroid ( MIBI + Pertechn- คร้งั  
117 8.6.12 47301 Lung scan คร้ัง 5,800  
118 8.6.13 47401 AMcUqGuAisisticoann) (Multiple Gated คร้งั 3,000  
119 8.6.14 47402 Heart SPECT MIBI TL-201 คร้งั 8,300  
120 8.6.15 47403 Venogram scan คร้ัง 1,000  
121 8.6.16 47404 Lymphatic scan (Dextrans) ครงั้ 7,400  
122 8.6.17 47501 GI Bleeding (Phaytate) ครัง้ 2,300  
123 8.6.18 47502 GI Bleeding (RBC) คร้งั 4,700  
124 8.6.19 47503 GI scan (Albumin) ครั้ง 7,600  
125 8.6.20 47504 Gastric emptying คร้ัง 3,200  
126 8.6.21 47505 Meckels scan ครั้ง 4,000  
127 8.6.22 47506 Liver scan (Phytate) คร้งั 2,100  
128 8.6.23 47507 Liver scan (RBC) ครั้ง 3,500  
129 8.6.24 47508 Hepatobiliary (DISIDA) ครั้ง 5,800  
130 8.6.25 47601 Renal scan DMSA คร้งั 3,500  
131 8.6.26 47602 Captopril renogram ครัง้ 3,700  
132 8.6.27 47603 Furosemide renogram ครัง้ 3,700  
133 8.6.28 47604 Testicular scan ครง้ั 3,300  
  9.1 47701 Bone scan คร้งั 2,900  
134 9.1.1   การตรวจทางประสาทวทิ ยา 900  
135 9.1.2 51110 Scalp E.E.G. (16 ช่อง) คร้ัง 1,500  
136 9.1.3 51111 (S1c6alชp่อ&ง) Sphenoid E.E.G. คร้งั 1,500  
137 9.1.5 1,800  
138 9.1.6 51112 S(1c6alชpอ่ &ง) Sleep Record E.E.G. ครง้ั 2,000  
139 9.1.7 51114 (S3c2alชpอ่ Eง)EG 10-20 system ครงั้ 2,000

51115 S(3c2alชpอ่ Eง)EG & Nasopharynx ครั้ง
51116 S(3c2alชpอ่ Eง)EG & Sleep deprivation คร้งั

442

ที่� ลำ�ำ ดับั รหััส รายการ หน่่วย ราคา หมายเหตุุ
 
140 9.1.8 51117 S(4c-a8lphoEuErGs)&VDOmonitoring คร้งั 4,200
141 9.1.9 4,800  
142 9.1.10 51118 S(2c4alhpoEuErsG) & VDO monitoring ครง้ั 3,000 ไมร่ วมค่าอุปกรณ์
  9.4 2,000  
143 9.4.4 51119 Intra-Op Cortical EEG คร้งั
  การตรวจเก่ยี วกบั หัวใจและหลอดเลือด  
51420 DEcohpop-lTerransthoracic + color + ครง้ั  
ไมร่ วมค่ายา
144 9.4.5 51421 3 D Echocardiography ครง้ั 3,000
145 9.4.6 51422 TErcahnosceasrodpiohgargaemal คร้ัง 2,000  
146 9.4.7 51423 EDcohbouctaarmdiiongeraphy ครง้ั 4,000  
 
  11.3   ตา หู คอ จมูก      
147 11.3.8 71250 Nasal endoscope ครั้ง 800  
148 11.3.10 71270 Direct FOL laryngoscopy ครั้ง 1,000
149 11.3.11 71271 DreirmecotvlearFyBngoscopy with คร้งั 1,400  
150 11.3.12 71272 Mtshcioecrpraoypdywireitcht olarrwynitghoout laser คร้งั  
1,500 ไมร่ วมคา่ ดมยา
 
  11.4   ทางเดนิ หายใจและปอด    
151 11.4.2 71320 Rigid bronchoscope คร้ัง 1,200 -- ไเปม็นร่ วกมลค้อ่างดตมรยวจา VDO
152 11.4.3 71321 Rreigmidovbarol/ndchilaotsactoiopne with FB ครง้ั 1,400  
153 11.4.4 71322 Lscaorypnego-esophago-broncho- คร้งั 2,050  

154 11.4.5 71330 FOL Bronchoscopy คร้งั 1,800  

155 11.4.6 71331 FOL Bronchoscopy & biopsy ครงั้ 1,900  
156 11.4.7 71332 FreOmLoBvreonFcBhoscopy with ครั้ง 2,100  
157 11.4.8 -- ไเปม็นร่ วกมลค้อ่างดตมรยวจา VDO
  11.6 71333 FtrOeaLtBmroenntc(hlaossecro,hpeya&t) คร้ัง 2,600  
158 11.6.4  
159 11.6.5   ทางเดินอาหาร    
700
71520 ก(Pาeรrสit่อoงnตeรsวcจoชpอ่ yง)ท้อง ครัง้
1,300
71530 Esophagoscopy ครัง้

160 11.6.6 71531 EresmopohvaegoFBscopy with ครงั้ 1,400
161 11.6.8 71540 Gastroduodenoscopy ครงั้ 1,300

443

ที่� ลำำ�ดัับ รหััส รายการ หน่่วย ราคา หมายเหตุุ

162 11.6.9 71541 bGiaosptrsoyduodenoscopy & ครง้ั 1,500  

163 11.6.10 71542 Ebsaonpdhinaggo-gastroscope with คร้ัง 1,900 ไม่รวมสาย Banding
164 11.6.11 71543 Ginajestcrtoiosncope & adrenaline คร้งั 1,600 รวมยา Adrenaline
165 11.6.12 71544 sGcalsetrrootdhueoradpeyno(lsacsoepr,yh&eat) ครั้ง 2,900 หรวรมอื อPปุ rกoรbณe์ ทยาใ่ี ชแ้ ละ/
166 11.6.13 71545 Endoscopic ultrasound ครง้ั 3,000  
167 11.6.15 71551 (กซfiPbกิาrรeมoสrอcoอ่ tยpoงดตts์iiรcgว)mจoทiวdาoรsหcนoกัpแyละ ครงั้ 1,000  

168 11.6.17 71560 Cลำ�oไlสoใ้nหoญsc่) opy (การส่องตรวจ ครง้ั 2,300  
169 11.6.18 71561 Colonoscopy & biopsy ครัง้ 2,500 แยกคดิ ค่าชน้ิ เนื้อ
170 11.6.19 71562 PCoollyopneocstcoompyy & ครงั้ 3,300  

11.15 รงั สีร่วมรักษา : vascular intervention and other interventions
171 11.15.1 72940 Fluoroscopew ครั้ง 1,700 ผกเใผ2รฐคนาาปู้้าาชรคนหปรว่ อื่วั่ใาัตูยชโงเนถมสมอ้ ค้ีก้อืงืออ�ำาควกรนรลดัวซวุมมถสเิณจงุัญนSมทญeือ่เี วtาลMณพาaนื้ชsพี k

หมายเหตุ : รายการคา่ บรกิ ารส่งต่อผปู้ ว่ ยนอก ( รายการท่ีกำ�หนดราคากลาง ) หน่วยบรกิ ารจะได้รบั ชดเชยตามค่าใช้จา่ ย
จริง ไมเ่ กนิ ราคากลางของแต่ละรายการตามทีก่ �ำ หนด

 

 

444

ภ าคผนวก 5

----------------------------

กรณีกี ารให้้เคมีบี ำ�ำ บัดั หรือื ฮอร์โ์ มนหรือื รังั สีีรัักษา รวมถึึงการเข้้ารับั บริิการกรณีที ี่่�มีเี หตุสุ มควร
แนวทางการรัักษาโรคมะเร็ง็ มีดี ังั นี้้�

1. มะเร็็งเต้้านม (Breast Cancer)
2. มะเร็็งปากมดลููก (Cervical Cancer)
3. มะเร็ง็ รังั ไข่่ (Ovarian Cancer)
4. มะเร็ง็ มดลูกู (Uterine Cancer)
5. มะเร็็งโพรงหลัังจมููก (Nasopharyngeal Cancer)
6. มะเร็ง็ ปอด (Lung Cancer)
7. มะเร็ง็ ลำำ�ไส้ใ้ หญ่่และลำำ�ไส้้ตรง (Colo-Rectal Cancer)
8. มะเร็็งหลอดอาหาร (Esophageal cancer)
9. มะเร็็งตัับและท่อ่ น้ำำ��ดีี (Liver & Cholangio carcinoma)
10. มะเร็็งกระเพาะปัสั สาวะ (Bladder Cancer)
11. มะเร็ง็ ต่่อมลูกู หมาก (Prostate Cancer)
12. มะเร็็งกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer)
13. มะเร็ง็ เม็ด็ เลือื ดขาวชนิดิ เฉียี บพลันั แบบลิมิ ฟอยด์ใ์ นผู้�ใหญ่่ (Adult acute Lymphoblastic Leukemia : ALL)
14. มะเร็ง็ ต่อ่ มน้ำ��ำ เหลือื งในผู้�ใหญ่่ (Lymphoma)
15. มะเร็็งเม็็ดเลืือดขาวชนิดิ เฉีียบพลัันแบบมัยั อีีลอยด์์ในผู้�ใหญ่่ (Acute Myeloid Leukemia : AML)
16. มะเร็็งเม็ด็ เลือื ดขาวชนิิดเฉีียบพลัันในผู้�ใหญ่่ (Acute Promyelocytic Leukemia : APL)
17. มะเร็็งเม็ด็ เลืือดขาวเรื้�อรัังชนิิดมัยั อีลี อยด์์ในผู้�ใหญ่่ (Chronic Myeloid Leukemia : CML)
18. มะเร็ง็ เม็็ดเลือื ดขาวมัยั อิโิ ลมา (Myeloma)
19. มะเร็ง็ กระดููกชนิิด Osteosarcoma
20. มะเร็็งเด็ก็ (Pediatric Cancer)

445

ภาคผนวก 6

----------------------------

คุุณสมบััตของหน่่วยบริิการที่่�รับั การส่่งตอที่่�ให้บ้ ริกิ ารด้า้ นเคมีบี ำ�ำ บัดั หรือื ฮอร์โ์ มน
(1) เป็น็ หน่ว่ ยบริกิ ารที่่�รับั การส่ง่ ต่อ่ ทั่�วไปในระบบหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ หรือื หน่ว่ ยบริกิ ารที่่�รับั การส่ง่
ต่อ่ เฉพะด้า้ นรังั สีรี ักั ษาในระบบหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ ที่่�ผ่า่ นการรับั รองคุณุ ภาพสถานพยาบาลตามมาตรฐาน
Hospital accreditation (HA) หรือื ISO 9001:2000 ทั้้ง� ระบบ หรืือมาตรฐานอื่�น ๆ ที่�เทียี บเท่่า
(แสดงหลัักฐาน ณ วัันเวลาที่�ได้้ประเมินิ ฯ โดย สปสช. ขยายเวลาให้้ 180 วันั หลังั วันั หมดอายุ)ุ
(2) มีศี ัักยภาพในการให้้บริิการเคมีบี ำำ�บัดั สำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ยโรคมะเร็็ง ซึ่ง�่ ประกอบด้ว้ ย 3 กิจิ กรรม คือื การสั่�ง
ยา การผสมยา และการบริหิ ารยาเคมีบี ำ�ำ บัดั ในรูปู แบบใด รูปู แบบหนึ่่ง� หรือื กรณีใี ห้ฮ้ อร์์โมน Tamoxifen สำ�ำ หรับั
ผู้้�ป่ว่ ยโรคมะเร็็งเต้้านม ดัังนี้้�

ระดัับ 1 มีีศัักยภาพในการสั่�งการรักั ษา การผสมยา และการบริิหารยาเคมีบี ำำ�บัดั

1. ความพร้้อมด้า้ นสถานที่� ประกอบด้ว้ ย
1.1 มีหี ้อ้ งตรวจผู้้�ป่ว่ ยนอก เป็็นไปตามมาตรฐาน

1.2 มีีความพร้้อมด้้านการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการเพื่�อประเมิินผู้้�ป่่วยก่่อนการสั่�งยาเคมีีบำำ�บััด
ตามมาตรฐาน

1.3 มีคี วามพร้อ้ มของธนาคารเลือื ดที่�สามารถจ่า่ ยส่ว่ นประกอบของเลือื ดได้อ้ ย่า่ งเพียี งพอ ภายใน
ระยะเวลาไม่เ่ กินิ 24 ชั่�วโมง (กรณีใี ห้้บริิการมะเร็็งโลหิิตวิทิ ยา)

1.4 มีหี ้้องผสมยาเคมีบี ำำ�บัดั เป็น็ clean room หรืือ separated room ตามมาตรฐาน
1.5 มีหี ้้องบริิหารยาสำำ�หรัับผู้้�ป่่วยนอกแยกเป็็นสััดส่ว่ น
2. ความพร้้อมด้้านบุุคลากร ประกอบด้้วย

2.1 มีแี พทย์เ์ ฉพาะทางที่�สามารถให้บ้ ริกิ ารและคำำ�ปรึึกษาด้า้ นเคมีบี ำ�ำ บัดั ปฏิบิ ัตั ิงิ านประจำำ� อย่า่ ง
น้้อย 1 คนต่่อหน่่วยบริกิ าร ดังั นี้้�

2.1.1 อายุรุ แพทย์เ์ ฉพาะทางสาขามะเร็็งวิทิ ยา (Medical oncologist)
2.1.2 อายุุรแพทย์์เฉพาะทางสาขาโลหิิตวิทิ ยา (Hematologist)
2.1.3 กุุมารเวชศาสตร์โ์ รคเลืือด (Pediatric Hematology- oncologist)
2.1.4 สููติินรีแี พทย์์เฉพาะทางสาขามะเร็ง็ (Gynecologic oncologist)
2.1.5 ศััลยแพทย์์เฉพาะทางสาขามะเร็็ง (Surgical oncologist)

2.1.6 แพทย์ร์ ัังสีรี ักั ษา (Radiation oncologist)
2.2 ในกรณีีที่�ไม่่มีีแพทย์์เฉพาะทางในข้้อ 2.1 อนุุโลมให้้มีีศััลยแพทย์์ หรืืออายุุรแพทย์์ที่่�ผ่่านการ
อบรมหลัักสููตรการให้้ยาเคมีีบำำ�บััดที่�ได้้รัับรองมาตรฐานจากสมาคมวิิชาชีีพ หรืือมีีประสบการณ์์ในการสั่�งยาเคมีี
บำ�ำ บััด และสามารถให้้บริิการและคำำ�ปรึึกษาด้้านเคมีีบำ�ำ บััดในโรคมะเร็็งเต้้านม และมะเร็็งลำ�ำ ไส้้มาอย่่างน้้อย 3 ปีี
ปฏิบิ ััติิงานประจำำ�อย่่างน้้อย 1 คน ต่อ่ หน่่วยบริิการ

446

2.3 มีเี ภสัชั กรที่่�ผ่า่ นการอบรมหลักั สูตู รเภสัชั กรรมผสมยาเคมีบี ำ�ำ บัดั ที่�ได้ร้ ับั รองมาตรฐานจากสมาคม
เภสัชั กรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) หรืือหน่ว่ ยงานอื่�น ๆ ที่�เกี่�ยวข้้องอย่่างน้้อย 1 คน ต่่อหน่ว่ ยบริิการ

2.4 มีเี จ้า้ หน้า้ ที่� ที่่�ทำำ�หน้า้ ที่่�ขนส่ง่ ยาเคมีบี ำำ�บัดั ทุกุ คนต้อ้ งผ่า่ นการฝึกึ อบรมความรู้�เกี่�ยวกับั อันั ตราย
ของยาเคมีีบำ�ำ บัดั รวมทั้้�งต้้องฝึึกปฏิบิ ัตั ิกิ ารจััดการการขนส่ง่ และเมื่�อเกิดิ อุุบััติิเหตุยุ าหก ตก แตก โดยเภสััชกร ตาม
ข้อ้ 2.3

2.5 มีพี ยาบาลเคมีบี ำ�ำ บัดั ที่่�ผ่า่ นการอบรมหลักั สูตู รการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้้�ป่ว่ ย
มะเร็็ง หรือื หลักั สูตู รการบริิหารยาเคมีบี ำ�ำ บัดั อย่่างน้้อย 2 คนต่อ่ หน่่วยบริิการ

3. ความพร้้อมด้้านเครื่่�องมืือ ประกอบด้้วย
3.1 มีีตู้�เตรีียมยาเคมีีบำำ�บััดปลอดเชื้�อระบบปิิด แบบ Isolator หรือื Biosafety cabinet
3.2 มีอี ุปุ กรณ์ป์ ้อ้ งกันั อันั ตรายส่ว่ นบุคุ คลเพื่�อป้อ้ งกันั ยาเคมีบี ำ�ำ บัดั เข้า้ สู่�ร่างกายบุคุ ลากรผู้�ปฏิบิ ัตั ิงิ าน

อย่่างเพีียงพอ
3.3 มีีภาชนะที่่�ปิิดมิดิ ชิิดสำ�ำ หรับั การขนส่่งยาเคมีบี ำำ�บััดตามมาตรฐานวิิชาชีพี
3.4 มีีชุุด Spill kit ประจำ�ำ ห้้องผสมยาเคมีีบำำ�บััด ห้้องคลังั ยาเคมีบี ำ�ำ บััด ห้อ้ งให้ย้ าเคมีบี ำำ�บัดั
3.5 มีีเตียี งหรือื เก้้าอี้�ให้้บริิการผู้้�ป่ว่ ยเคมีีบำำ�บัดั ที่�เพีียงพอในการบริกิ ารผู้้�ป่่วย

3.6 มีีตู้�หรืือภาชนะการจัดั เก็บ็ ยาที่�ผสมแล้ว้ ที่�ปลอดภัยั ติดิ ป้า้ ยให้ช้ ัดั เจน แยกเก็บ็ จากยาตัวั อื่�น และ
แยกสำ�ำ หรับั ผู้้�ป่วยแต่ล่ ะราย

4. ความพร้้อมด้า้ นบริกิ าร ประกอบด้้วย
4.1 มีคี ลังั ยา และรายการยาเคมีบี ำำ�บัดั หรือื ฮอร์์โมนสำ�ำ หรัับให้บ้ ริกิ ารผู้้�ป่่วย
4.2 มีีกระบวนการผสมยา และกระบวนการ label/packaging ที่�ได้ม้ าตรฐาน
4.3 มีีกระบวนการผสมยา และกระบวนการ label/packaging ที่�ได้ม้ าตรฐาน
4.4 มีี Inventory control ที่�ได้ม้ าตรฐาน
4.5 มีีกระบวนการส่ง่ ต่อ่ ยาที่�ผสมแล้้ว และเก็บ็ ยาที่�ได้ร้ ัับการผสมแล้ว้ ที่�ได้้มาตรฐาน
4.6 มีีกระบวนการให้้ความรู้้�กับั ผู้้�ป่ว่ ยก่อ่ น ระหว่า่ ง และหลังั ให้ย้ าเคมีบี ำำ�บัดั
4.7 มีมี าตรฐานด้้าน double checking procedure ของยาเคมีบี ำำ�บััด
4.8 มีีกระบวนการเฝ้้าระวััง ป้้องกััน จััดการและสามารถดููแลอาการแพ้้ หรืืออาการข้้างเคีียง
(Hypersensitivity reaction) จากการได้ร้ ัับยาเคมีบี ำำ�บัดั
4.9 มีกี ระบวนการบริหิ ารจััดการ และทำ�ำ ความสะอาดเมื่�อเกิดิ อุบุ ััติิเหตุยุ าหก ตก แตก
4.10 มีกี ระบวนการกำ�ำ จััดขยะปนเปื้อ�้ นยาเคมีบี ำ�ำ บัดั ที่�ได้ม้ าตรฐาน

ระดัับ 2 มีีศักั ยภาพในการผสมยา และการบริิหารยาเคมีีบำ�ำ บัดั
ข้้อ 1 ความพร้้อมด้้านสถานที่� ประกอบด้้วย
1.1 มีหี ้้องผสมยาเคมีบี ำ�ำ บัดั เป็น็ clean room หรืือ separated room ตามมาตรฐาน
1.2 มีหี ้้องบริิหารยาสำำ�หรัับผู้้�ป่่วยแยกเป็็นสััดส่ว่ น

447

ข้้อ 2 ความพร้อ้ มด้้านบุุคลากร ประกอบด้้วย
2.1 มีแี พทย์ท์ ี่่�ผ่า่ นการอบรมหลักั สูตู รการบริหิ ารยาเคมีบี ำำ�บัดั ที่�ได้ร้ ับั รองมาตรฐานจากสมาคมวิชิ าชีพี
หรือื หน่ว่ ยงานที่�เกี่�ยวข้อ้ ง หรือื ที่่�มีปี ระสบการณ์ใ์ นการสั่�งยาเคมีบี ำ�ำ บัดั มาอย่า่ งน้อ้ ย 3 ปีี ปฏิบิ ัตั ิงิ านประจำำ�อย่า่ งน้อ้ ย
1 คน ต่่อหน่ว่ ยบริกิ าร โดยมีีคำำ�สั่่�งการรักั ษา และส่ง่ ต่อ่ ผู้้�ป่ว่ ยเพื่�อรับั ยาเคมีบี ำำ�บัดั
2.2 มีเี ภสัชั กรที่่�ผ่า่ นการอบรมหลักั สูตู รเภสัชั กรรมผสมยาเคมีบี ำ�ำ บัดั ที่�ได้ร้ ับั รองมาตรฐานจากสมาคม
เภสััชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) หรืือหน่่วยงานอื่�น ๆ ที่�เกี่�ยวข้อ้ ง อย่า่ งน้้อย 1 คน ต่อ่ หน่่วยบริกิ าร
2.3 มีเี จ้า้ หน้้าที่� ที่่�ทำำ�หน้า้ ที่่�ขนส่ง่ ยาเคมีบี ำำ�บัดั ทุุกคนต้้องผ่่านการฝึกึ อบรมความรู้�เกี่�ยวกัับอัันตราย
ของยาเคมีีบำ�ำ บัดั รวมทั้้ง� ต้อ้ งฝึึกปฏิบิ ััติิการจัดั การการขนส่ง่ และเมื่�อเกิดิ อุบุ ัตั ิเิ หตุยุ าหก ตก แตก โดยเภสัชั กร ตาม
ข้อ้ 2.2
2.4 มีีพยาบาลเคมีบี ำ�ำ บัดั ที่่�ผ่า่ นการอบรมหลักั สูตู รการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้้�ป่ว่ ย
มะเร็็ง หรือื หลักั สูตู รการบริิหารยาเคมีบี ำ�ำ บััด อย่า่ งน้อ้ ย 2 คนต่อ่ หน่่วยบริิการ
3. ความพร้อ้ มด้้านเครื่่�องมืือ ประกอบด้้วย
3.1 มีตีู้�เตรีียมยาเคมีบี ำ�ำ บััดปลอดเชื้�อระบบปิิด แบบ Isolator หรืือ Biosafety cabinet
3.2 มีอี ุปุ กรณ์ป์ ้อ้ งกันั อันั ตรายส่ว่ นบุคุ คลเพื่�อป้อ้ งกันั ยาเคมีบี ำำ�บัดั เข้า้ สู่่�ร่างกายบุคุ ลากรผู้�ปฏิบิ ัตั ิงิ าน
อย่า่ งเพีียงพอ
3.3 มีภี าชนะที่่�ปิดิ มิดิ ชิดิ สำ�ำ หรับั การขนส่่งยาเคมีีบำำ�บัดั ตามมาตรฐานวิชิ าชีพี
3.4 มีชี ุดุ Spill kit ประจำำ�ห้้องผสมยาเคมีบี ำำ�บัดั ห้อ้ งคลังั ยาเคมีบี ำ�ำ บัดั ห้้องให้ย้ าเคมีบี ำำ�บัดั
3.5 มีเี ตีียงหรืือเก้้าอี้ใ� ห้้บริิการผู้้�ป่ว่ ยเคมีีบำำ�บััด ที่�เพียี งพอในการบริิการผู้้�ป่ว่ ย
3.6 มีตีู้�หรือื ภาชนะการจัดั เก็บ็ ยาที่�ผสมแล้ว้ ที่�ปลอดภัยั ติดิ ป้า้ ยให้ช้ ัดั เจน แยกเก็บ็ จากยาตัวั อื่�น และแยก
สำ�ำ หรับั ผู้้�ป่วยแต่ล่ ะราย
4. ความพร้้อมด้า้ นบริกิ าร ประกอบด้้วย
4.1 มีคี ลังั ยา และรายการยาเคมีบี ำ�ำ บัดั หรือื ฮอร์โ์ มนสำ�ำ หรับั ให้บ้ ริกิ ารผู้้�ป่วย
4.2 มีคี ำ�ำสั่่�งการรักั ษายาเคมีบี ำ�ำ บัดั จากหน่ว่ ยบริกิ ารที่�รับการส่ง่ ต่อ่ ทั่�วไปกรณีใี ห้ย้ าเคมีบี ำ�ำ บัดั หรือื ฮอร์โ์ มน
ระดับั 1
4.3 มีกี ระบวนการผสมยา และกระบวนการ label/packaging ที่�ได้ม้ าตรฐาน
4.4 มีี Inventory control ที่�ได้ม้ าตรฐาน
4.5 มีกี ระบวนการส่ง่ ต่อ่ ยาที่�ผสมแล้ว้ และเก็บ็ ยาที่�ได้ร้ ับั การผสมแล้ว้ ที่�ได้ม้ าตรฐาน
4.6 มีกี ระบวนการให้ค้ วามรู้�กับผู้้�ป่วยก่อ่ น ระหว่า่ ง และหลังั ให้ย้ าเคมีบี ำ�ำ บัดั
4.7 มีมี าตรฐานด้า้ น double checking procedure ของยาเคมีบี ำ�ำ บัดั
4.8 มีกี ระบวนการเฝ้า้ ระวังั ป้อ้ งกันั จัดั การและสามารถดูแู ลอาการแพ้้ หรือื อาการข้า้ งเคียี ง (Hypersens-
sitivity reaction) จากการได้ร้ ับั ยาเคมีบี ำ�ำ บัดั
4.9 มีกี ระบวนการจัดั การ และทำ�ำ ความสะอาดเมื่�อเกิดิ อุบุ ัตั ิเิ หตุยุ าหก ตก แตก

4.10 มีกี ระบวนการกำ�ำ จัดั ขยะปนเปื้อ�้ นยาเคมีบี ำ�ำ บัดั ที่�ได้ม้ าตรฐาน

448

หมายเหตุุ ในกรณีทีี่�หน่ว่ ยบริกิ ารมีคี ุณุ สมบัตั ิไิ ม่ค่ รบถ้ว้ น สามารถไปใช้บ้ ริกิ ารร่ว่ มกับั หน่ว่ ยบริกิ ารที่่�รับั การ
ส่ง่ ต่อ่ ทั่�วไปกรณีใี ห้ย้ าเคมีบี ำำ�บัดั หรือื ฮอร์โ์ มน ระดับั 1 ได้ใ้ นข้อ้ 2.3 หรือื 3.1 หรือื 4.1 หรือื 4.2 โดยแนบใบยินิ ยอมจาก
หน่่วยบริิการที่่�รัับการส่่งต่อ่ ทั่�วไปกรณีีให้ย้ าเคมีบี ำำ�บััดหรือื ฮอร์์โมนระดัับ 1 ประกอบการประเมิิน

ระดัับ 3 มีศี ัักยภาพในการบริหิ ารยาเคมีีบำำ�บััด
1. ความพร้อ้ มด้า้ นสถานที่� โดยมีบี ริิเวณสำำ�หรัับการบริหิ ารยาสำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยแยกเป็็นสััดส่ว่ น
2. ความพร้้อมด้้านบุุคลากร ประกอบด้้วย
2.1 มีีแพทย์์ที่่�ผ่่านการอบรมหลัักสููตรการบริิหารยาเคมีีบำ�ำ บััดที่�ได้้รัับรองมาตรฐานจากสมาคม

วิิชาชีีพ หรืือหน่่วยงานที่�เกี่�ยวข้้อง โดยมีีเครืือข่่ายที่�ปรึึกษาในการส่่งต่่อผู้้�ป่่วยมาเพื่�อรัับยาเคมีีบำำ�บััด อย่่างน้้อย
1 คนต่่อหน่ว่ ยบริิการ

2.2 มีีเภสััชกร ทำำ�หน้้าที่�ในการติิดตาม ดููแลผู้้�ป่่วยด้้านการบริิบาลทางเภสััชกรรมอย่่างน้้อย
1 คนต่อ่ หน่่วยบริิการ

2.3 มีพี ยาบาลเคมีีบำ�ำ บััด ที่่�ผ่่านการอบรมหลัักสููตรการบริิหารยาเคมีีบำ�ำ บััด ที่�ได้้รัับการรัับรอง
มาตรฐานจากสมาคมวิิชาชีีพ อย่า่ งน้อ้ ย 1 คน ต่อ่ หน่่วยบริกิ าร

3. ความพร้้อมด้า้ นเครื่่�องมือื ประกอบด้้วย
3.1 มีอี ุปุ กรณ์ป์ ้อ้ งกันั อันั ตรายส่ว่ นบุคุ คลเพื่�อป้อ้ งกันั ยาเคมีบี ำ�ำ บัดั เข้า้ สู่�ร่างกายบุคุ ลากรผู้�ปฏิบิ ัตั ิงิ าน

อย่า่ งเพียี งพอ
3.2 มีชี ุดุ Spill kit ประจำำ�ห้อ้ งให้ย้ าเคมีบี ำำ�บััด
3.3 มีีเตีียงหรือื เก้้าอี้ใ� ห้้บริิการผู้้�ป่่วยเคมีีบำำ�บััด ที่�เพีียงพอในการบริกิ ารผู้้�ป่่วย
3.4 มีตีู้�หรืือภาชนะการจััดเก็บ็ ยาที่�ผสมแล้ว้ ที่�ปลอดภัยั ไม่ม่ ีีการปนเปื้�อ้ นเชื้อ� อุณุ หภูมู ิิ ความชื้น�

และแสงสว่า่ งเหมาะสม ติิดป้า้ ยให้ช้ ัดั เจน แยกสำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยแต่ล่ ะราย และแยกเก็็บจากยาตัวั อื่�น
4. ความพร้อ้ มด้า้ นบริกิ าร ประกอบด้้วย
4.1 มีีคลัังยา และรายการยาฮอร์์โมนสำำ�หรับั ให้บ้ ริกิ ารผู้้�ป่ว่ ย
4.2 มีคี ำำ�สั่่�งการรักั ษายาเคมีบี ำำ�บัดั จากหน่ว่ ยบริกิ ารที่่�รับั การส่ง่ ต่อ่ ทั่�วไปกรณีใี ห้ย้ าเคมีบี ำ�ำ บัดั หรือื

ฮอร์์โมน ระดัับ 1
4.3 มีกี ระบวนการส่ง่ ยาที่�ผสมแล้ว้ จากหน่ว่ ยบริกิ ารที่่�รับั การส่ง่ ต่อ่ ทั่�วไปกรณีใี ห้ย้ าเคมีบี ำำ�บัดั หรือื

ฮอร์์โมน ระดัับ 1 หรืือหน่่วยบริิการที่่�รับั การส่่งต่อ่ ทั่�วไปกรณีีให้้ยาเคมีีบำำ�บััด หรืือฮอร์์โมน ระดับั 2 และเก็บ็ ยาที่�ได้้
รัับการผสมแล้ว้ รอบริิหารที่�ได้ม้ าตรฐาน

4.4 มีีกระบวนการให้้ความรู้้�กับั ผู้้�ป่่วยก่อ่ น ระหว่่าง และหลังั ให้้ยาเคมีีบำ�ำ บััด
4.5 มีีมาตรฐานด้า้ น double checking procedure ของยาเคมีีบำำ�บััด
4.6 มีีกระบวนการเฝ้้าระวััง ป้้องกััน จััดการและสามารถดููแลอาการแพ้้ หรืืออาการข้้างเคีียง
(Hypersensitivity reaction) จากการได้ร้ ับั ยาเคมีบี ำ�ำ บัดั
4.7 มีกี ระบวนการจััดการ และทำำ�ความสะอาดเมื่�อเกิิดอุุบัตั ิิเหตุุยาหก ตก แตก
4.8 มีกี ระบวนการกำ�ำ จััดขยะปนเปื้�้อนยาเคมีบี ำ�ำ บัดั ที่�ได้้มาตรฐาน

449