829 เด็กหญิงทิพย์วารี บุญยืน

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

ขอมูลนักเรียนรายบุคคล หองเรียนอําเภอเมือง ๓ ปการศึกษา ๒๕๖๕ ๑. ขอมูลดานนักเรียน ๑.๑ ขอมูลสวนตัวนักเรียน ชื่อ-นามสกุล (ด.ช/ด.ญ/นาย/น.ส) เด็กหญิงทิพยวารี บุญยืน ชื่อเลน นองจะจา ประเภทความพิการ บกพรองทางรางกายหรือการเคลื่อนไหวหรือสุขภาพ เกิดวันที่ ๑๐ ธันวาคม ๒๕๕๐ อายุ ๑๕ ปเชื้อชาติ ไทย สัญชาติไทย ศาสนา พุทธ เลขบัตรประจําตัวประชาชน ๑ ๕๒๙๙ ๐๒๓๕๔ ๔๒ ๖ หมูโลหิต - การจดทะเบียนคนพิการ ไมตองการจดทะเบียน ยังไมจดทะเบียน จดทะเบียนแลว ที่อยูปจจุบัน บานเลขที่ ๕๘ ตรอก/ซอย – หมูที่ ๑๓ ชื่อหมูบาน บานน้ําโทง ตําบล/แขวง บอแฮว อําเภอ/เขต เมือง จังหวัด ลําปาง รหัสไปรษณีย๕๒๐๐๐ ๑.๒ ดานสุขภาพ ๑) สุขภาพกาย มีสุขภาพรางกายสมบูรณแข็งแรง เจ็บปวยบอย (ระบุ)............................................................................ มีโรคประจําตัว (ระบุ) ชัก เกร็ง ปวยเปนโรครายแรง/เรื้อรัง (วัณโรค โรคอวน โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง (หอบหืด) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคไตวายเรื้อรัง โรคมะเร็ง ภาวะภูมิคุมกันต่ํา โรคเบาหวาน ภาวะบกพรองทางระบบประสาทอยางรุนแรง ลมชักฯลฯ ระบุโรค)............................................................... น้ําหนัก ๘๐ กิโลกรัม สวนสูง ๑๖๓ เซนติเมตร น้ําหนักผิดปกติไมสัมพันธกับสวนสูงหรืออายุ นอนติดเตียง ๒) สุขภาพจิต/อารมณ/พฤติกรรม อารมณดียิ้มงาย มีปฏิสัมพันธที่เหมาะสมกับผูอื่น อารมณหงุดหงิดงาย/โมโหงาย ไมมีปฏิสัมพันธกับผูอื่น เชน เฉยเมย ไมสบตา ไมมีการตอบสนอง/แสดงออกทางอารมณ ซึมเศรา แยกตัวออกจากกลุม หวาดระแวง ไมพบพฤติกรรมที่ไมพึงประสงค พบพฤติกรรมที่ไมพึงประสงคที่สงผลกระทบไมรุนแรงตอตนเอง/ผูอื่น/สิ่งของ พบพฤติกรรมที่ไมพึงประสงคที่สงผลกระทบรุนแรงตอตนเอง/ผูอื่น/สิ่งของ 101

๑.๓ ดานการเรียนรู ๑) พัฒนาการ/ความสามารถ พัฒนาการ/ความสามารถเทียบเทากับอายุจริง พัฒนาการ/ความสามารถลาชากวาอายุจริง ๑ – ๓ ป พัฒนาการ/ความสามารถลาชากวาอายุจริง ๓ ป ขึ้นไป ๒) การชวยเหลือตนเอง สามารถชวยเหลือตนเองได สามารถชวยเหลือตนเองไดบาง ไมสามารถชวยเหลือตนเองได ๑.๔ ดานสิทธิคนพิการ/สนับสนุนชวยเหลือจากองคกรภาครัฐหรือเอกชน ๑) เบี้ยยังชีพคนพิการ ไดรับ จํานวน ๑,๐๐๐ บาท/เดือน ไมไดรับ เนื่องจาก................................................................................................................ ๒) บริการฟนฟูทางการแพทย ไดรับ (ระบุโรงพยาบาล) โรงพยาบาลลําปาง ไมไดรับ เนื่องจาก................................................................................................................ ๓) บริการเทคโนโลยี สื่อ สิ่งอํานวยความสะดวก ไดรับ (ระบุสิ่งที่ไดรับ) สื่อการสอนและแบบฝกหัดการเขียนชื่อ – นามสกุล (ระบุหนวยงานที่ไดรับ) ศูนยการศึกษาพิเศษประจําจังหวัดลําปาง ไมไดรับ เนื่องจาก............................................................................................................... ๔) ทุนการศึกษา/เงินชวยเหลืออื่น ๆ ไดรับ (ระบุชื่อทุนการศึกษา/เงินชวยเหลืออื่น ๆ) ไมไดรับ เนื่องจาก ผูปกครองไมประสงคขอรับทุน ๕) รับบริการสวัสดิการทางสังคม ไดรับ (สิ่งที่ไดรับ เชน บริการเคสเมเนเจอร บริการรับสงไปโรงพยาบาล ฯลฯ ระบุ).......... (หนวยงานที่ไดรับ เชน พมจ. กสศ. ฯลฯ ระบุ ).................................................................. ไมไดรับ เนื่องจาก ผูปกครองยังสามารถที่จะดูแลได 102

๒. ขอมูลดานครอบครัว ๒.๑ ขอมูลบิดา มีชีวิตอยู ถึงแกกรรม ไมมีขอมูล ชื่อ-นามสกุล บิดา นายจงรักษ บุญยืน อายุ ๔๒ ป เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนา พุทธ ไมมีงานทํา มีงานทํา อาชีพ รับราชการ รายได๓๐,๐๐๐ บาท/เดือน ระดับการศึกษา ไมไดรับการศึกษา ประถมศึกษา มัธยมศึกษา/ปวช. ปวส./อนุปริญญา ปริญญา ที่อยูปจจุบัน ที่อยูเดียวกับนักเรียน ที่อยูตางจากนักเรียน (โปรดกรอกขอมูล) บานเลขที่.....................ตรอก/ซอย...............หมูที่...........ชื่อหมูบาน/ถนน................................................... ตําบล/แขวง....................................อําเภอ/เขต................................... จังหวัด............................................ รหัสไปรษณีย..............................................เบอรโทรศัพท............................................................................ ๒.๒ ขอมูลมารดา มีชีวิตอยู ถึงแกกรรม ไมมีขอมูล ชื่อ-นามสกุล มารดา นางอริศรา บุญยืน อายุ ๔๑ ป เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนา พุทธ ไมมีงานทํา มีงานทํา อาชีพ รับราชการ รายได๓๐,๐๐๐ บาท/เดือน ระดับการศึกษา ไมไดรับการศึกษา ประถมศึกษา มัธยมศึกษา/ปวช ปวส/อนุปริญญา ปริญญา ที่อยูปจจุบัน ที่อยูเดียวกับนักเรียน ที่อยูตางจากนักเรียน (โปรดกรอกขอมูล) บานเลขที่ .............. ตรอก/ซอย.......หมูที่.........ชื่อหมูบาน/ถนน ................. ตําบล/แขวง ............... อําเภอ/เขต ......................... จังหวัด ..........................รหัสไปรษณีย............................. เบอรโทรศัพท.............. ๒.๓ ขอมูลผูปกครอง บิดา มารดา ผูปกครองไมใชบิดา/มารดา (โปรดกรอกขอมูล) ชื่อ-นามสกุลผูปกครอง.......................................................................อายุ............ป เชื้อชาติ........................ สัญชาติ............................. ศาสนา......................... อาชีพ........................................................................... รายได.......................................บาท/เดือน ระดับการศึกษา ไมไดรับการศึกษา ประถมศึกษา มัธยมศึกษา/ปวช ปวส./อนุปริญญา ปริญญา ที่อยูปจจุบัน ที่อยูเดียวกับนักเรียน ที่อยูตางจากนักเรียน (โปรดกรอกขอมูล) บานเลขที่.....................ตรอก/ซอย...............หมูที่...........ชื่อหมูบาน/ถนน................................................... ตําบล/แขวง....................................อําเภอ/เขต................................... จังหวัด............................................ รหัสไปรษณีย..............................................เบอรโทรศัพท............................................................................ รายไดครอบครัว ๑๐๐,๐๐๐ บาท/ป ขึ้นไป ๔๐,๐๐๑ – ๙๙,๙๙๙ บาท/ป ไมเกิน ๔๐,๐๐๐ บาท/ป สภาพความเปนอยูในครอบครัว อยูรวมกับบิดามารดา อยูกับบิดา อยูกับมารดา อยูกับผูอื่น (ระบุ)....................................................................... 103

สถานภาพของบิดามารดา อยูดวยกัน หยาราง แยกกันอยู บิดาถึงแกกรรม มารดาถึงแกกรรม บิดา มารดาถึง แกกรรม ครอบครัวของนักเรียนมีสมาชิกทั้งหมด ๕ คน ประกอบดวย บิดา มารดา ยาย นองยาย นองชาย นักเรียน บุคคลในครอบครัวมีการใชสารเสพติด มี ไมมี เกี่ยวของเปน...............................กับนักเรียน ประเภทสารเสพติดที่ใชคือ บุหรี่ สุรา ยาบา อื่นๆ ระบุ............................. ความถี่ในการใชสารเสพติดของบุคคลในครอบครัว เปนประจํา บางครั้ง บุคคลในครอบครัวเกี่ยวของกับการเลนการพนัน มี ไมมี ความถี่ในการเลนการพนันของบุคคลในครอบครัว เปนประจํา บางครั้ง ภายในครอบครัวมีความขัดแยงและมีการใชความรุนแรง มี ไมมี บุคคลในครอบครัวเจ็บปวยดวยโรครุนแรง/เรื้อรัง มี ไมมี อาชีพบิดา/มารดา/ผูปกครองเสี่ยงตอกฎหมาย มี ไมมี ๒.๔ ดานเศรษฐกิจครอบครัว มีรายไดเพียงพอสําหรับเลี้ยงดูครอบครัวไดอยางดี มีรายไดเพียงพอสําหรับเลี้ยงดูครอบครัวเฉพาะที่จําเปน มีหนี้สิน มีรายไดเพียงเล็กนอย ไมเพียงพอสําหรับครอบครัว ไมมีรายไดเลย ตองพึ่งพาผูอื่นทั้งหมด และมีหนี้สิน ๒.๕ ดานการคุมครองนักเรียน ๑) การดูแลเอาใจใสนักเรียน สมาชิกทุกคนในครอบครัวชวยกันดูแลเอาใจใสนักเรียนเปนประจําสม่ําเสมอ ขาดการดูแลเอาใจใส/ปลอยปละละเลยนักเรียนเปนบางครั้ง ขาดการดูแลเอาใจใส/ปลอยปละละเลยนักเรียน/ไมมีผูดูแล นักเรียนถูกลวงละเมิดทางเพศ นักเรียนถูกทํารายทารุณ ๒) การชวยเหลือในการพัฒนานักเรียน สมาชิกทุกคนในครอบครัวเขาใจ/รวมมือในการชวยเหลือในการพัฒนานักเรียนเปนอยางดี สมาชิกในครอบครัวบางคนไมมีความเขาใจ/รวมมือในการชวยเหลือในการพัฒนานักเรียน สมาชิกทุกคนในครอบครัวขาดความเขาใจ/รวมมือในการชวยเหลือในการพัฒนานักเรียน 104

๒.๖ ดานเจตคติตอนักเรียน ครอบครัวมีความคาดหวังในการพัฒนานักเรียน นักเรียนสามารถพัฒนาไดและมีการแสวงหาความรูในการพัฒนานักเรียนอยูเสมอ มีความคาดหวังในการพัฒนานักเรียนแตไมมีการแสวงหาความรูเพื่อนํามาพัฒนานักเรียน ไมมีความคาดหวังในการพัฒนานักเรียนและนักเรียนเปนภาระของครอบครัว ๒.๗ ดานความรู ความเขาใจ ทักษะของผูปกครองในการพัฒนานักเรียน ๑) ความรูความเขาใจ ทักษะของผูปกครองในการจัดกิจกรรมเพื่อพัฒนานักเรียน มีการจัดกิจกรรมเพื่อพัฒนานักเรียนเปนประจําทุกวัน มีการจัดกิจกรรมเพื่อพัฒนานักเรียนเปนบางครั้ง ไมเคยมีการจัดกิจกรรมเพื่อพัฒนานักเรียน ๒) ความรูความเขาใจ ทักษะของผูปกครองในการฝกดวยเทคนิค/กิจกรรม มีการฝกดวยเทคนิค/กิจกรรมที่หลากหลายเปนประจําทุกวัน มีการฝกดวยเทคนิค/กิจกรรมเปนบางครั้ง ไมเคยฝกดวยเทคนิค/กิจกรรม ๓. ขอมูลดานสภาพแวดลอม ๓.๑ สภาพแวดลอมภายในศูนยการศึกษาพิเศษประจําจังหวัดลําปาง/หนวยบริการ ๑) บริเวณภายในหองเรียนอาคารเรียน สภาพแวดลอมในหองเรียน/อาคารเรียนมีความเหมาะสมกับความตองการจําเปนพิเศษของ นักเรียนและปลอดภัยตอการดํารงชีวิต สภาพแวดลอมในหองเรียน/อาคารเรียนบางอยางขาดความเหมาะสมกับความตองการจําเปน พิเศษของนักเรียนแตยังสามารถใชไดอยางปลอดภัยตอการดํารงชีวิต สภาพแวดลอมในหองเรียน/อาคารเรียนบางอยางขาดความเหมาะสมกับความตองการจําเปน พิเศษของนักเรียนและไมปลอดภัยตอการดํารงชีวิต สภาพแวดลอมในหองเรียน/อาคารเรียนทุกอยางไมมีความเหมาะสมกับความตองการจําเปน พิเศษของนักเรียนและไมปลอดภัยตอการดํารงชีวิต ระบุรายละเอียดเพิ่มเติม........................................................................................................................................... ๒) บริเวณภายนอกอาคารเรียน สภาพแวดลอมนอกอาคารเรียนมีความเหมาะสมกับความตองการจําเปนพิเศษของนักเรียน และปลอดภัยตอการดํารงชีวิต สภาพแวดลอมนอกอาคารเรียนบางอยางขาดความเหมาะสมกับความตองการจําเปนพิเศษ ของนักเรียนแตยังสามารถใชไดอยางปลอดภัยตอการดํารงชีวิต สภาพแวดลอมนอกอาคารเรียนบางอยางขาดความเหมาะสมกับความตองการจําเปนพิเศษ ของนักเรียนและไมปลอดภัยตอการดํารงชีวิต 105

สภาพแวดลอมนอกอาคารเรียนทุกอยางไมมีความเหมาะสมกับความตองการจําเปนพิเศษของ นักเรียนและไมปลอดภัยตอการดํารงชีวิต ระบุรายละเอียดเพิ่มเติม........................................................................................................................................... ๓) ผูเกี่ยวของ ครู/พี่เลี้ยงเด็กพิการ/ผูปฏิบัติงานใหราชการ ทุกคนพรอมใหการชวยเหลือนักเรียน ครู/พี่เลี้ยงเด็กพิการ/ผูปฏิบัติงานใหราชการ บางคนละเวนไมใหการชวยเหลือนักเรียน ครู/พี่เลี้ยงเด็กพิการ/ผูปฏิบัติงานใหราชการ บางคนรังเกียจนักเรียน เพื่อนทุกคนยอมรับ/ใหเขากลุมทํากิจกรรม เพื่อนบางคนไมยอมรับ/ไมใหเขากลุมทํากิจกรรม เพื่อนทุกคนไมยอมรับ/ไมใหเขากลุมทํากิจกรรม ๓.๒ สภาพแวดลอมภายในบาน ๑) บริเวณภายในบาน สะอาดปลอดภัยเอื้อตอการพัฒนาศักยภาพนักเรียน สะอาดปลอดภัยแตไมเอื้อตอการพัฒนาศักยภาพนักเรียน ไมสะอาดและไมปลอดภัย ๒) บริเวณภายนอกบาน สะอาดปลอดภัยเอื้อตอการพัฒนาศักยภาพนักเรียน สะอาดปลอดภัยแตไมเอื้อตอการพัฒนาศักยภาพนักเรียน ไมสะอาดและไมปลอดภัย ๓.๓ สภาพแวดลอมภายในชุมชน ๑) เจตคติของชุมชนที่มีตอนักเรียนและครอบครัว เปนภาระของสังคม พรอมใหความชวยเหลือ ความเชื่อเรื่องเวรกรรม มีสิทธิเทาเทียมกับคนทั่วไป นารังเกียจ คนพิการสามารถพัฒนาได ไมสนใจ ๒) ความสัมพันธของนักเรียนกับชุมชน เปนที่รูจักในชุมชน มีสวนรวมในชุมชน เปนที่รักของคนในชุมชน ชุมชนใหความชวยเหลือ ไมมีคนในชุมชนรูจัก ไมสนใจ สรางความเดือดรอนใหคนในชุมชน 106

แบบรวบรวมขอมูลผูเรียน ตามกรอบคิดแนวเชิงนิเวศ (Ecological System) ชื่อ-นามสกุลนักเรียน เด็กหญิงทิพยวารี บุญยืน ชื่อเลน นองจะจา ระดับชั้น เตรียมความพรอม ปการศึกษา ๒๕๖๕ ประเภทการรับบริการ ที่บาน ชื่อสถานศึกษา ศูนยการศึกษาพิเศษประจําจังหวัดลําปาง อําเภอ เมืองลําปาง จังหวัด ลําปาง ขอมูล ณ วันที่ ๑ เดือน กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๕ 107

รวบรวมขอมูลผูเรียน ขอมูลของผูเรียน ๑. ขอมูลของผูเรียน ชื่อ-นามสกุลนักเรียน เด็กหญิงทิพยวารี บุญยืน ชื่อเลน จะจา อายุ ๑๕ ป เพศ หญิง เชื้อชาติ ไทย ประเภทความพิการ บุคคลที่มีความบกพรองทางรางกายหรือการเคลื่อนไหวหรือสุขภาพ โรคประจําตัว ชัก เกร็ง ลักษณะความพิการ นักเรียนสามารถดูแลตัวเองในชีวิตประจําวันไดนอยใน การอาบน้ํา แปรงฟน การแตงกาย ตองกระตุนใน การปฏิบัติกิจวัตรประจําวันอยูเสมอ มีอวัยวะไมสมสวน หรือแขน ขา ลีบ มีการผิดรูปของกระดูกและขอมีลักษณะ กลามเนื้อแขนขาออนแรง สามารถเคลื่อนที่ไดดวยตนเองดวยการเดิน มีใบหนาที่ผิดปกติเนื่องจากประสบอุบัติเหตุ ทางรถยนต พฤติกรรมของผูเรียน พฤติกรรมสวนบุคคล นักเรียนชอบเลนโทรศัพทระหวางวันผูปกครองจะใหนักเรียนจับโทรศัพทตามเวลา เมื่อครูหรือ ผูปกครองใหทํากิจกรรม นักเรียนจะใหความรวมมือเปนอยางดี แตครูตองคอยใหคําชม (เยี่ยม) เปนรางวัลที่นักเรียน ชอบ ถาไมทํานักเรียนจะหลบหลีกโดยการลุกออกจากที่นั่ง ผลักมือหนี พฤติกรรมการเรียนรู นักเรียนสามารถแสดงความตองการของตนเองโดยการชี้บอกและออกเสียงเปนคํา และแสดงการ ปฏิเสธโดยการแสดงออกทางทาทางและสีหนาไมพึ่งพอใจ นักเรียนสามารถสื่อสารดวยภาษาที่มีความหมาย สามารถ ฟงและทําตามคําสั่งงายๆ เชน หยิบ ใส ขอ และสามารถทําตามตัวแบบได แตตองมีการกระตุน นักเรียนทํากิจกรรม ตางๆที่ใชมือไดโดยดวยตนเอง หรือมีผูดูแลคอยชวยเหลือบางขั้นตอนในการทํากิจวัตรประจําวัน เชน แปรงฟน อาบน้ํา แตงตัวและการขับถาย แตสามารถหยิบอาหารเขาปากและเจาะกลองนมเพื่อดื่มเองได ในระหวางการฝกการเรียนรูนักเรียนสามารถเรียนรูไดโดยผานการมอง การฟง การทําตามแบบ โดยเปนคําสั่งงายๆ เปนลําดับขั้นตอนการทํางานจากขั้นตอนงายๆไปหาขั้นตอนที่ยากขึ้นดวยการกระตุนเตือนทาง กายและวาจา โดยการใชสื่ออุปกรณที่เปนของจริงที่เหมาะสมกับผูเรียนในชีวิตประจําวันและใชการประสมประสาน ทุกวิธีในการทํากิจกรรมทุกขั้นตอน และวิธีที่การสอนที่ผูเรียนใหความรวมมือมากที่สุด คือ การประเมินรางวัลและ การใหรางวัล 108

ภาพนักเรียน ความสามารถพื้นฐานของผูเรียน ๑.๑ ความสามารถพื้นฐานทางดานรางกาย จุดเดน จุดออน ๑. เมื่อใหนักเรียนเตนประกอบเพลง โดยใชแขน โยก ไปมา นักเรียนสามารถทําได และสามารถเลียนแบบ ทาเตนไดเปนอยางดี นักเรียนมีความเขินอายในการแสดงออก จะกลา แสดงออกเฉพาะคนที่คุนเคยเทานั้น ๒. เมื่อใหนักเรียนเดินดวยตนเอง นักเรียนสามารถเดิน ได โดยไมมีผูชวยเหลือไดระยะทาง ๓-๕ เมตร ๒. เมื่อใหนักเรียนเดินดวยตนเอง นักเรียนไมสามารถ เดิน ไดระยะทาง ๑๐ เมตร เนื่องจากมีความกลัวลม ๑.๒ ความสามารถพื้นฐานทางดานอารมณ จิตใจ จุดเดน จุดออน ๑. นักเรียนเขาใจอารมณของตนเองและสามารถ แสดงออกทางทาทางหรือการสงเสียงได โดยการยิ้ม และหัวเราะเมื่อไดรับสิ่งที่ตองการ เชน ไดรับขนมหรือ ของเลน โดยมีเฉพาะผูปกครองที่เขาใจการแสดง อารมณของผูเรียน และแสดงการปฏิเสธเมื่อไดของที่ ไมตองการปรือทํากิจกรรมที่ไมชอบดวยการแสดง ทาทาง(ผลักมือคนอื่น หรือ ผลักสิ่งของออก) ๑. นักเรียนไมเขาใจอารมณของผูอื่น เมื่อผูอื่นโกรธ โมโห หรือดุดา ผูเรียนไมเขาใจ นิ่งเฉย ไมตอบสนอง ๒. นักเรียนสามารถขอความชวยเหลือได เชน เมื่อ ตองการสิ่งของบางอยางนักเรียนจะแสดงความ ตองการโดยการรองไห ชี้หรือมองไปทางสิ่งที่ตองการ ได ๒. นักเรียนไมสามารถขอความชวยเหลือ เมื่อตองการ ความชวยเหลือหรือตองการสิ่งของบางโดยการออก เสียงเปนคําได 109

รวบรวมขอมูลผูเรียน ขอมูลความสามารถผูเรียน ๑.๒ ความสามารถพื้นฐานทางดานอารมณ จิตใจ (ตอ) จุดเดน จุดออน ๓. ผูเรียนยอมทํากิจกรรมจนสําเร็จตามที่กําหนดใหได โดยไดรับการกระตุนเตือนและการเพิ่มเวลาในการทํา กิจกรรมสามารถแสดงออกถึงความภาคภูมิใจในตนเอง เมื่อทํากิจกรรมไดสําเร็จ ๓. ผูเรียนยอมทํากิจกรรมจนสําเร็จตามที่กําหนดใหได แตตองใชเวลานานในการทํา เนื่องจากนักเรียนมีความ สนใจในกิจกรรมเพียง ๑-๒ นาที ๑.๓ ความสามารถพื้นฐานทางดานสังคม จุดเดน จุดออน ๑. นักเรียนสามารถรับประทานอาหาร โดยการหยิบ อาหารที่เปนคําๆแลวเขาปากไดเอง ใชชอนตักอาหาร ใชหลอดเจาะกลองนมได ดื่มน้ําได ๑. นักเรียนไมสามารถรับประทานอาหาร โดยการใช สอมจิ้มหรือเขี่ยอาหารใสชอนได ๒. เมื่อใหนักเรียนถอด และสวมใสเครื่องแตงกาย นักเรียนสามารถถอดและสวมใสเครื่องแตงกายได ๒. นักเรียนไมสามารถถอดและสวมใสเครื่องแตงกาย ที่เปนกระดุมหรือซีปไดดวยตนเอง ๓. นักเรียนสามารถลางทําความสะอาดมือได ๓. นักเรียนไมสามารถลางทําความสะอาดมือไดดวย ตนเองตามขั้นตอน ๑.๔ ความสามารถพื้นฐานทางดานสติปญญา จุดเดน จุดออน ๑. เมื่อครูหรือผูปกครองใหทํากิจกรรมและปฏิบัติตาม คําสั่งงายๆ (หยิบ ใส) เชน หยิบ จับสิ่งของใสตะกรา ผูเรียนสามารถปฏิบัติตามคําสั่งไดโดยการเอื้อมมือไป หยิบของแตไมสามารถเอาไปใสตามเปาหมายที่ กําหนดได ซึ่งครูหรือผูปกครองตองกระตุนเตือนทาง วาจาและใชเวลานานในการตอบสนองตอคําสั่งตางๆ ๑. นักเรียนไมสามารถปฏิบัติตามคําสั่งที่ยากๆ ได โดยการเอื้อมมือไปหยิบของแตไมสามารถนําของ ไปใสตามเปาหมายที่กําหนดไดดวยตนเอง ๑.๕ ความสามารถพื้นฐานทางดานทักษะจําเปนเฉพาะความพิการ จุดเดน จุดออน นักเรียนสามารถสื่อสารกับคนรอบขางไดอยาง เหมาะสมกับสถานการณ นักเรียนไมสามารถสื่อสารกับคนรอบขางไดอยาง เหมาะสมกับสถานการณ 110

รวบรวมขอมูลผูเรียน กรอบแนวคิดตามระบบนิเวศวิทยา (Ecological Framework) ๒. กรอบแนวคิดตามระบบนิเวศวิทยา (Ecological Framework) ๒.๑ ดานสภาพแวดลอมของผูเรียน (Microsystem) บุคคลภายในครอบครัวที่ผูเรียนไววางใจ นักเรียนอาศัยอยูบานกับพอ แม นอง และยาย ซึ่งยายจะเปนผูดูแลนักเรียนตั้งแตนักเรียน เกิดจนถึงปจจุบัน ทําใหนักเรียนมีความไววางยายมากที่สุด รองลงมาจะเปนแม ซึ่งแมจะไดดูแลนักเรียน หลังจากที่กลับมาจากโรงเรียนหรือวันหยุดเสารอาทิตย นอกจากนี้ยังมีบานยายนอยอยูบริเวณขางบานนักเรียน ทุกวันยายนอยจะมาเยี่ยมเยือน เลน พูดคุย หรือชวยดูแลในระหวางที่ยายติดธุระในระยะเวลาสั้นๆ ลักษณะที่อยูอาศัย (หองอะไรบาง / ความสะอาด) เปนบานปูน มีโรงจอดรถรถ ดานในโรงจอดรถมีหองน้ํา ๑ หอง ได มีรั้ว หนามุกบานมีบันไดขึ้น ๑ ขั้น ประตูทําจากไมสามารถเปดได ๒ บาน ขวา ซาย ถัดประตูไมเปนมุงลวด ในบานพื้นปูกระเบื้อง มีหองโถงโลง มี หองนอนจํานวน ๑ หองนอน อยูซายมือ มีหองน้ํา ๑ หอง และหองครัว ๑ หองสามารถเดินทะลุจากประตูหนาบาน ไปถึงหองครัวไดหองครัวซึ่งแยกออกจากตัวบานอยางชัดเจน มีการจัดเก็บอุปกรณในหองครัวอยางเหมาะสม บริเวณ บานของผูเรียนทั้งดานในและดานนอกมีความสะอาดเรียบรอย อากาศถายเทสะดวก มีแสงสวางเขาถึง • ลักษณะหองน้ํา (ระบุรายละเอียด) หองน้ํามี ๑ หอง คือ หองที่อยูบริเวณนอกบาน มีประตูทางเขา ความกวาง ๑ เมตร สุขภัณฑเปน ชักโครก มีฝกบัว มีถังน้ําและขัน พื้นหองน้ําเปนพื้นกระเบื้อง มีชักโครกไวสําหรับขับถาย มีเครื่องทําน้ําอุน มีฝกบัว มีชองระบายอากาศ • ลักษณะหองนอน (ระบุรายละเอียด) หองนอนมีความสะอาด ประตูหนาตางมีมุงลวด ที่นอนมีความกวางและยาวมีเตียงไม ขนาด ๖ ฟุต สามารถนอนได ๓-๔ คน กวางขวางและเพียงพอตอผูเรียนและมีหนาตางระบาย เพื่อใหอากาศถายเทไดสะดวก มี การจัดวางของที่เปนระเบียบเปนสัดสวน • พื้นที่ในการฝก/ทํากิจกรรมกับผูเรียน (ระบุรายละเอียด) บริเวณบานของนักเรียนพื้นที่ในการฝกในดานของวิชาการสามารถใชพื้นที่หองโถง ในการฝก กิจกรรมตางๆ เชน การหยิบ จับ หรือเคลื่อนยายสิ่งของได และสามารถใชลานมุกหนาบานในการฝกการเกาะยืน ทรงตัว การเคลื่อนยายตนเองไปยังที่ตางๆ ได 111

รวบรวมขอมูลผูเรียน กรอบแนวคิดตามระบบนิเวศวิทยา (Ecological Framework) ๒.๒ ดานความสัมพันธและปฏิสัมพันธระหวางบุคคลที่เกี่ยวของของผูเรียน (Mesosystem) ลักษณะของครอบครัวและความสัมพันธของบุคคลในครอบครัว นักเรียนอยูรวมกับมารดาและบิดา มีปฏิสัมพันธที่ดี มีความรักและความเขาใจมีปฏิสัมพันธที่ดีกับ ผูเรียน ความสัมพันธกับบุคคลในหองเรียน/โรงเรียน นักเรียนชอบเขารวมกิจกรรมไดตั้งใจทํางาน มีปฏิสัมพันธรวมกับผูอื่นดี แตเมื่อผูเรียนมีความ ตองการตางๆ เชน หิว หรือหลีกเลี่ยงการทํากิจกรรม จะลุกหนีทั้งทันที • ความสัมพันธกับบุคคลอื่นๆ เชน ญาติพี่นอง เพื่อน เพื่อนบาน คนในชุมชน เปนตน ญาติพี่นอง บานใกลเคียง คือ ยายนอยจะมาหาที่บานและมาเลนกับนักเรียน โดยการเริ่มตนบท สนทนาจะมาจากผูอื่นเสมอ และนักเรียนจะแสดงอาการทาทาง ยิ้ม หัวเราะ เมื่อรูสึกพึงพอใจในการปฏิสัมพันธ รวมกับผูอื่น และจะมีพฤติกรรมหลบหนาซบผูปกครอง หันหลัง รองไห เมื่อนักเรียนถูกขัดใจ ๒.๓ ดานสิ่งแวดลอมและสภาพสังคมที่มีผลตอครอบครัว (Exosystem) สถานการณปจจุบันที่สงผลกระทบกับผูเรียน เนื่องจากสถานการณการแพรระบาดของโรคไวรัสโคโรนา (Covid 2019) ในปจจุบันสงผลให นักเรียนไมไดมาฝกตามที่แพทยกําหนดไว และระยะทางในการไปบานคอนขางไกลทําใหนักเรียนจําเปนที่จะตองเขา รับบริการที่บานตามโครงการปรับบานเปนหองเรียนเปลี่ยนพอแมเปนครูซึ่งครูประจําชั้นจะมีการออกใหบริการ ๑ ครั้งตอเดือนทําใหมีการนิเทศติดตามไดไมตอเนื่อง รวมถึงผูปกครองยังขาดความรูความเขาใจในการฝกนักเรียนทํา ใหพัฒนาการดานตางๆ ของนักเรียนพัฒนาไดชา สถานที่ทํางานของพอแม/ผูปกครอง บิดาและมารดา รับราชการทําใหไมมีเวลาดูแลนักเรียนอยางใกลชิด จึงทําใหนักเรียนไมคอยใกลชิด และสนิทมารดาและบิดา เทากับยาย สภาพแวดลอมทางกายภาพ หรือ การจัดสิ่งอํานวยความสะดวกของชุมชน ที่ผูเรียนอาศัยอยู ในชุมชนที่ผูเรียนอาศัยอยูมีการจัดสิ่งอํานวยความสะดวก เนื่องจากสถานการณการแพรระบาด ของโรคไวรัสโคโรนา (Covid 2019) จึงทําใหผูเรียนไมสามารถออกไปใชสิ่งอํานวยความสะดวกในชุมชน ยายจึงเปน ผูที่ฝกนักเรียนที่บาน ๒.๔ ดานวัฒนธรรม ประเพณี คานิยมของสังคม (Macrosystem) บานของผูเรียนยังไมมีสื่อที่เหมาะสมกับความพิการของบุคคลที่มีความบกพรองทางรางกายหรือ สุขภาพโดยหองน้ําภายในบานไมเหมาะสมกับการที่ผูเรียนจะไดเรียนรูตามศักยภาพในการทําความสะอาดรางกาย อยางเหมาะสม และผูปกครองไมยอมปลอยใหผูเรียนใชความสามารถของตนเองไดเต็มตามศักยภาพทําใหนักเรียน สามารถชวยเหลือตนเองได 112

รวบรวมขอมูลผูเรียน กรอบแนวคิดตามระบบนิเวศวิทยา (Ecological Framework) ๒.๕ ดานสิ่งตางๆที่อาจกระทบตอผูเรียน เชน กฎหมาย การไดรับสิทธิดานตางๆ เทคโนโลยี หรือแอพพลิเคชั่น ที่เกี่ยวของกับผูเรียนในชีวิตประจําวัน (Chronosystem) นักเรียนไดรับเบี้ยพิการ เดือนละ ๑,๐๐๐ บาท จากเบี้ยยังชีพคนพิการ และ ไดรับบริการทางการแพทย ตามโครงการ ๓๐ บาทรักษาทุกโรค ตามสวัสดิการของรัฐ นักเรียนไดรับการใหบริการทางการศึกษาจากศูนยการศึกษาพิเศษประจําจังหวัดลําปาง โครงการปรับบาน เปนหองเรียนเปลี่ยนพอแมเปนครู หองเรียนอําเภอเมือง โดยไมเสียคาใชจาย อีกทั้งนักเรียนสามารถเขาถึงสื่อ เทคโนโลยีผานทางโทรศัพท และโทรทัศนโดยมีผูปกครองกํากับดูแล ๓. ความคาดหวังของผูปกครองที่มีตอตัวผูเรียน ผูปกครองมีความคาดหวังใหนักเรียนตอบสนองตอการรักษาทางการแพทย สามารถดูแลตนเองไดและ มีชีวิตอยูตอไปใหนานที่สุดเทาที่จะทําได และนอกจากนี้หากเปนไปไดตองการใหนักเรียนสามารถสื่อสารความ ตองการ การบอกความรูสึกของตนเองแกผูดูแลได ผูปกครองมีความคาดหวังใหนักเรียนสามารถเรียนรูดานวิชาการหรือการดํารงชีวิตประจําวันของตนเองได ไดแก นักเรียนสามารถบอกหรือชี้สิ่งที่ตองการในการสื่อสารเพิ่มมากขึ้นกวาเดิม นักเรียนสามารถทํางานบานและ ทําอาหารรับประทานอาหารไดดวยตนเอง ๔. เปาหมายหลักที่ผูเรียนควรไดรับการพัฒนา/สงเสริม ๑) นักเรียนสามารถทํางานบานงายๆได ๒) นักเรียนสามารถดูแลสิ่งของ ตนเองได ๓) นักเรียนบอกความตองการของตนเองได ๕. เปาหมายหลักที่ผูเรียนควรไดรับการปองกัน/แกไขปญหา ๑) ควรไดรับสื่ออํานวยความสะดวกที่เหมาะสมกับความพิการของผูเรียน ๒) การปรับสภาพพื้นที่บริเวณในการฝกผูเรียน เรื่อง การชวยเหลือตนเองในชีวิตประจําวัน . ผูบันทึกขอมูล…………………………………………… (นางสาวปยะนุช ติ๊บวงศ) ตําแหนง พนักงานราชการ วันที่ ๑ เดือน กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๕ 113

ประเมินครั้งที่ ๑ แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางร่างกาย หรือการเคลื่อนไหว หรือสุขภาพ ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว) ทิพย์วารี บุญยืน วัน เดือน ปี เกิด ๑๐ ธันวาคม ๒๕๕๐ อายุ๑๔ ปี ๕ เดือน ระดับชั้น การศึกษาขั้นพื้นฐาน วัน เดือน ปี ที่ประเมิน ๒๔ พฤษภาคม ๒๕๖๕ คำชี้แจง ๑ แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น ๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อย ๆ โดยให้ ทำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้น ๆ ของเด็ก ๓ ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถาม ข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิด ความชัดเจน ถูกต้อง ๔ ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ด้านร่างกาย ๑ มีอวัยวะไม่สมส่วน หรือแขน ขา ลีบ ✓ ๒ มีอวัยวะขาดหายไปและเป็นอุปสรรคในการดำรงชีวิต ✓ ๓ มีการผิดรูปของกระดูกและข้อ ✓ ๔ มีลักษณะกล้ามเนื้อแขนขาเกร็ง ✓ ๕ มีลักษณะกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง ✓ ด้านการเคลื่อนไหว ๖ มีการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ ทิศทางการเคลื่อนไหว และจังหวะ การเคลื่อนไหว เช่น กระตุก เกร็ง ✓ ๗ ไม่สามารถนั่งทรงตัวได้ด้วยตนเอง ✓ ๘ ไม่สามารถลุกขึ้นยืนได้ด้วยตนเอง ✓ ๙ ไม่สามารถยืนทรงตัวได้ด้วยตนเอง ✓ ๑๐ ไม่สามารถเดินได้ด้วยตนเอง ✓ 114

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ด้านสุขภาพ ๑๑ มีความเจ็บป่วยที่ต้องได้รับการรักษาเป็นระยะเวลานาน และเป็น อุปสรรคต่อการศึกษา เช่น ๑๑.๑ ประสบอุบัติเหตุ ผ่าตัด เป็นต้น ๑๑.๒ เป็นโรคเรื้อรังหรือมีภาวะผิดปกติของระบบต่าง ๆ ดังต่อไปนี้ ระบบโลหิต เช่น ภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก ธาลัสซีเมีย ไขกระดูกฝ่อ ระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น หัวใจพิการแต่กำเนิด โรคหัวใจรูมาติก ระบบไต เช่น โรคเนโฟรติก โรคไตเรื้อรัง ระบบประสาท เช่น อัมพาต สมองพิการ ลมชัก ระบบหายใจ เช่น หอบหืด โรคปอด ระบบภูมิคุ้มกันและภูมิแพ้ เช่น ข้ออักเสบ–รูมาตอยด์ , SLE (เอส แอล อี) ระบบต่อมไร้ท่อ เช่น โรคเบาหวาน แคระ หรือโตผิดปกติ ระบบผิวหนัง เช่น เด็กดักแด้ เป็นต้น ✓ เกณฑ์การพิจารณา ด้านร่างกายและด้านการเคลื่อนไหว ถ้าตอบว่าใช่ตั้งแต่ ๑ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางร่างกาย หรือการเคลื่อนไหว ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป ด้านสุขภาพ ถ้าตอบว่าใช่ข้อใดข้อหนึ่ง แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางสุขภาพให้จัดบริการ ช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป ผลการคัดกรอง พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง 115

ความคิดเห็นเพิ่มเติม มีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางร่างกายหรือการเคลื่อนไหว ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการ ศึกษาพิเศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรววินิจฉัยต่อไป ลงชื่อ .................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่ศกศ.ลป.๐๐๓๗/๒๕๖๔ (ผู้คัดกรอง) (นางสาวสิรินยา นันทชัย) ลงชื่อ .................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่ศกศ.ลป ๒๐/๒๕๖๐ (ผู้คัดกรอง) (นางสาวปิยะนุช ติ๊บวงศ์) ลงชื่อ .................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่ ศกศ.ลป.๐๐๒๖/๒๕๖๓ (ผู้คัดกรอง) (นายมานะ บุญทะวี) คำยินยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว) อริศรา บุญยืน เป็นผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) อริศรา บุญยืน ยินยอม ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) อริศรา บุญยืน ตามแบบคัดกรองนี้ เมื่อพบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ที่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น ยินดี ไม่ยินดี ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป ลงชื่อ.................................................ผู้ปกครอง (นางอริศรา บุญยืน) ๑๐ 116

แบบประเมิน หลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาขั้นพื้นฐาน สําหรับผูเรียนพิการ ศูนยการศึกษาพิเศษประจําจังหวัดลําปาง ฉบับปรับปรุง พุทธศักราช ๒๕๖๕ ระดับการศึกษาภาคบังคับ : ระดับชั้นประถมศึกษา (ปที่ ๒) ชื่อ-สกุล…………………………………………………………………………. อายุ…………….ป…………..…เดือน วันท ี่ประเมิน …………………………………………………………………. คําชี้แจง ๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาขั้นพื้นฐานสําหรับผูเรียนพิการ ศูนยการศึกษาพิเศษประจําจังหวัดลําปาง ฉบับปรับปรุง พุทธศักราช ๒๕๖๕ ใชประเมินสําหรับเด็ก ที่อยูในระดับการศึกษาภาคบังคับ ๒. แบบประเมินฉบับนี้สามารถใชไดกับผูรับการประเมินทุกประเภทความพิการ เกณฑการประเมินผล ๑. ผลการประเมินกอนการพัฒนา ระดับ ๔ หมายถึง ไมตองชวยเหลือ/ทําไดดวยตนเอง ระดับ ๓ หมายถึง กระตุนเตือนดวยวาจา ระดับ ๒ หมายถึง กระตุนเตือนดวยทาทาง และวาจา ระดับ ๑ หมายถึง กระตุนเตือนทางกาย ทาทาง และวาจา ระดับ ๐ หมายถึง ตอบสนองผิดหรือไมมีการตอบสนอง ๒. สรุป ๒.๑ หนวย ฯ หมายถึง จัดการเรียนการสอนตามหนวยการจัดการเรียนรู ๒.๒ IEP / IFSP หมายถึง จัดการเรียนการสอนตามแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบุคคล หรือแผนการใหบริการชวยเหลือเฉพาะครอบครัว เด็กหญิงทิพยวารี บุญยืน ๒๗ พฤษภาคม ๒๕๖๕ ๑๕ ๔ 117

๑. สาระการดํารงชีวิตประจําวันและการจัดการตนเอง คําชี้แจง ใหทําเครื่องหมาย ลงในชองผลการประเมินที่ตรงตามสภาพความเปนจริง ที่ ตัวชี้วัด ผลการประเมิน กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP ๑ ดป ๑.๑/๓ ดูแลความสะอาดสุขอนามัยของตนเอง ๒ ดป ๑.๑/๔ ดูแลสุขอนามัยไดอยางเหมาะสมตามเพศของ ตนเอง ๓ ดป ๑.๑/๕ ปฏิบัติตนตามมาตรการการปองกันโรค ๔ ดป ๑.๒/๔ เลือกเครื่องแตงกายหรือเครื่องประดับตาม ความชอบสวนตัว ๕ ดป ๑.๒/๕ เลือกเครื่องแตงกายไดเหมาะสมกับกาลเทศะ และโอกาส ๖ ดป ๑.๓/๒ บอกเลือกใชอุปกรณและหองน้ําภายในบาน หองน้ําสาธารณะไดอยางถูกตอง ตรงตามเพศ ของตนเอง ๗ ดป ๑.๓/๓ ทําความสะอาดตนเองและหองน้ํา หลังใช หองน้ําและแตงกายใหแลวเสร็จกอนออกจาก หองน้ํา ๘ ดป ๑.๖/๔ ขามถนนอยางปลอดภัย ๙ ดป ๒.๑/๓ ออกกําลังกาย เลนกีฬา หรือนันทนาการตาม ความถนัด และความสนใจ ๑๐ ดป ๓.๑/๒ บอกอารมณพื้นฐานของตนเอง 118

ที่ ตัวชี้วัด ผลการประเมิน กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP ๑๑ ดป ๓.๑/๕ แสดงสีหนา อารมณและสนทนาตอบโต เมื่อไดรับคําชมเชย คําติชม หรือคําเตือน จากผูอื่น ๑๒ ดป ๓.๑/๖ มีความยืดหยุนเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงเวลา หรือจากสถานที่หนึ่งไปอีกสถานที่หนึ่ง ๑๓ ดป ๓.๑/๗ ตีความหมายสีหนา ทาทาง ภาษากาย และ น้ําเสียงของผูอื่นและตอบสนองอารมณของ ผูอื่น ๒. สาระการเรียนรูและความรูพื้นฐาน คําชี้แจง ใหทําเครื่องหมาย ลงในชองผลการประเมินที่ตรงตามสภาพความเปนจริง ที่ ตัวชี้วัด ผลการประเมิน กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCS P ๑ รพ ๑.๑/๓ ใชการฟง การดู การสัมผัสเพื่อแสดงความสนใจ ตอสื่อ บุคคลและมีสวนรวมในสถานการณตาง ๆ ในชีวิตประจําวัน ๒ รพ ๑.๑/๔ เลียนแบบการแสดงออกในการสื่อสารกับบุคคล อื่นที่คุนเคยหรือไมคุนเคยในสถานการณตาง ๆ ได ๓ รพ ๑.๑/๗ ใชกระบวนการสื่อสารในการแสวงหาขอมูล ขาวสารในการติดตามความเคลื่อนไหวตาง ๆ ในสังคม สําหรับการดํารงชีวิตและการประกอบ อาชีพ 119

ที่ ตัวชี้วัด ผลการประเมิน กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCS P ๔ รพ ๑.๒/๑ ใชกระบวนการอานในการเลือกภาพ คํา ที่ออกเสียงเหมือนเสียงพยัญชนะตนที่เปนชื่อ ของตนเอง สิ่งของ บุคคลอื่นได ๕ รพ ๑.๒/๒ ระบุชื่อสิ่งของ บุคคลที่รูจักในหนังสือภาพ หรือสื่อรูปแบบอื่น ๆ ๖ รพ ๑.๓/๓ เขียนพยัญชนะไทย สระ วรรณยุกต ไดตาม ศักยภาพเขียนตัวอักษรภาษาอังกฤษดวย วิธีการตาง ๆ ไดตามศักยภาพ ๗ รพ ๓.๑/๑ บอกประวัติความเปนมาของตนเอง และครอบครัวโดยใชรูปแบบที่หลากหลาย ๘ รพ ๖.๑/๒ บอกประโยชนสิ่งของเครื่องใชที่เปนเทคโนโลยี ในชีวิตประจําวัน โดยการบอก ชี้หยิบหรือ รูปแบบการสื่อสารอื่น ๆ ๓. สาระสังคมและการเปนพลเมืองที่เขมแข็ง คําชี้แจง ใหทําเครื่องหมาย ลงในชองผลการประเมินที่ตรงตามสภาพความเปนจริง ที่ ตัวชี้วัด ผลการประเมิน กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCS P ๑ สพ ๑.๑/๒ ปฏิบัติหนาที่ของตนเองในการเปนสมาชิกที่ดี ของครอบครัว ๒ สพ ๑.๑/๔ 120

ที่ ตัวชี้วัด ผลการประเมิน กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCS P ปฏิบัติตนตามบทบาทหนาที่ของตนเอง ในการเปนสมาชิกที่ดีของโรงเรียน ๓ สพ ๑.๑/๖ ปฏิบัติตนตามบทบาทหนาที่ของตนเอง ในการเปนสมาชิกที่ดีของชุมชนและสังคม ๔ สพ ๓.๑/๒ ปฏิบัติตาม ขนบธรรมเนียมประเพณี ศิลปะ วัฒนธรรมไทย และมีความกตัญูกตเวที ๕ สพ ๓.๒/๑ เขาใจ ตระหนักถึงความสําคัญตอศาสนพิธี พิธีกรรมและวันสําคัญทางศาสนาที่ตนเอง นับถือ ๔. สาระการงานพื้นฐานอาชีพ คําชี้แจง ใหทําเครื่องหมาย ลงในชองผลการประเมินที่ตรงตามสภาพความเปนจริง ที่ ตัวชี้วัด ผลการประเมิน กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCS P ๑ กอ ๑.๑/๓ เก็บของเลน – ของใชสวนตัวหรือของสมาชิก ในครอบครัวจนเปนนิสัย ลงชื่อ..............................ผูประเมิน ลงชื่อ..............................ผูประเมิน (นางสาวปยะนุช ติ๊บวงศ) (นายมานะ บุญทวี) ตําแหนง พนักงานราชการ ตําแหนง พนักงานราชการ ลงชื่อ..............................ผูประเมิน (นางสาวสิรินยา นันทชัย) ตําแหนง ครูผูชวย 121

แบบประเมินความสามารถพื้นฐาน หลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาขั้นพื้นฐาน สําหรับผูเรียนพิการ ศูนยการศึกษาพิเศษประจําจังหวัดลําปาง ฉบับปรับปรุง พุทธศักราช ๒๕๖๕ ทักษะจําเปนเฉพาะความบกพรองบกพรองทางรางกาย หรือการเคลื่อนไหว หรือสุขภาพ ชื่อ-สกุล………………………………………………………………………………………. วันท ี่ประเมิน ………………………………………………………………………………. คําชี้แจง ๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาขั้นพื้นฐานสําหรับผูเรียน พิการ ศูนยการศึกษาพิเศษประจําจังหวัดลําปาง ฉบับปรับปรุง พุทธศักราช ๒๕๖๕ ใชประเมิน สําหรับเด็กที่อยูในระดับการศึกษาภาคบังคับ ๒. แบบประเมินฉบับนี้สามารถใชไดกับผูรับการประเมินทุกประเภทความพิการ เกณฑการประเมินผลกอนพัฒนา ระดับ ๔ หมายถึง ไมตองชวยเหลือ/ทําไดดวยตนเอง ระดับ ๓ หมายถึง กระตุนเตือนดวยวาจา ระดับ ๒ หมายถึง กระตุนเตือนดวยทาทาง และวาจา ระดับ ๑ หมายถึง กระตุนเตือนทางกาย ทาทาง และวาจา ระดับ ๐ หมายถึง ตอบสนองผิดหรือไมมีการตอบสนอง เด็กหญิงทิพยวารี บุญยืน ๒๓ พฤษภาคม ๒๕๖๕ 122

หมายเหตุ กระตุนเตือนทางกาย หมายถึง ผูสอนจับมือทํา เมื่อเด็กทําไดลดการชวยเหลือลงโดยให แตะขอศอกของเด็กและกระตุนโดยพูดซ้ําใหเด็กทํา กระตุนเตือนดวยทาทาง หมายถึง ผูสอนชี้ใหเด็กทํา/ผงกศีรษะเมื่อเด็กทําถูกตอง/สายหนา เมื่อเด็กทําไมถูกตอง กระตุนดวยวาจา หมายถึง ผูสอนพูดใหเด็กทราบในสิ่งที่ผูสอนตองการใหเด็กทํา 123

สาระทักษะจําเปนเฉพาะความพิการ มาตรฐานที่ ๕.๔ ทักษะจําเปนเฉพาะความพิการบกพรองทางรางกายหรือการเคลื่อนไหว หรือสุขภาพ ตัวชี้วัด ๕.๔.๑ ดูแลสุขอนามัยเพื่อปองกันภาวะแทรกซอน ขอที่ ตัวชี้วัด ระดับความสามารถ กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP ๑ รส ๑.๑/๑ ปองกันดูแลและรักษาความสะอาด แผลกดทับได** ๒ รส ๑.๑/๒ บริหารกลามเนื้อและขอตอเพื่อคงสภาพ ได* ๓ รส ๑.๑/๓ จัดทานอนในทาทางที่ถูกตอง* ๔ รส ๑.๑/๔ จัดทานั่งในทาทางที่ถูกตอง* ๕ รส ๑.๑/๕ จัดทายืนในทาทางที่ถูกตอง ๖ รส ๑.๑/๖ จัดทาทํากิจกรรมตางๆ ในทาทางที่ ถูกตอง* ๗ รส ๑.๑/๗ ดูแลอุปกรณเครื่องชวยสวนตัวได*เชน สายสวนปสสาวะ ถุงขับถายบริเวณหนา ทองทออาหาร ฯลฯ ๘ รส ๑.๑/๘ ดูแลสายสวนปสสาวะได** ๙ รส ๑.๑/๙ ดูแลชองขับถายบริเวณหนาทองได** 124

ตัวชี้วัด ๕.๔.๒ สามารถใชและดูแลรักษาอุปกรณเครื่องชวยในการเคลื่อนยายตนเอง (Walker รถเข็น ไมเทา ไมค้ํายัน ฯลฯ) ขอที่ ตัวชี้วัด ระดับความสามารถ กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP การเขาถึงอุปกรณเครื่องชวยเดิน ๑ รส ๑.๒.๑/๑ เคลื่อนยายตนเองในการใชอุปกรณชวย* ๒ รส ๑.๒.๑/๒ เคลื่อนยายตัวจากที่หนึ่งเขาไปอยูใน Walker ได** ๓ รส ๑.๒.๑/๓ เคลื่อนยายตัวจากที่หนึ่งเขาไปอยูในเกาอี้ รถเข็นได** ๔ รส ๑.๒.๑/๔ เคลื่อนยายตัวจากที่หนึ่งเขาไปอยูในไมค้ํา ยันได** ๕ รส ๑.๒.๑/๕ เคลื่อนยายตัวจากที่หนึ่งเขาไปอยูในไม เทาได** การทรงตัวอยูในอุปกรณเครื่องชวยเดิน ๑ รส ๑.๒.๒/๑ ทรงตัวอยูในอุปกรณเครื่องชวยในการ เคลื่อนยายตนเองได* ๒ รส ๑.๒.๒/๒ ทรงตัวอยูใน Walker ได** ๓ รส ๑.๒.๒/๓ ทรงตัวอยูในเกาอี้รถเข็นได** ๔ รส ๑.๒.๒/๔ ทรงตัวอยูในไมค้ํายันได** ๕ รส ๑.๒.๒/๕ ทรงตัวอยูในไมเทาได** 125

ขอที่ ตัวชี้วัด ระดับความสามารถ กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP การทรงตัวอยูในอุปกรณเครื่องชวยเดินไดเมื่อมีแรงตาน ๑ รส ๑.๒.๓/๑ ทรงตัวอยูใน Walker ไดเมื่อมีแรงตาน** ๒ รส ๑.๒.๓/๒ ทรงตัวอยูในเกาอี้รถเข็นไดเมื่อมีแรง ตาน** ๓ รส ๑.๒.๓/๓ ทรงตัวอยูในไมค้ํายันไดเมื่อมีแรงตาน** ๔ รส ๑.๒/๔ ทรงตัวอยูในไมเทาไดเมื่อมีแรงตาน** การทรงตัวอยูในอุปกรณเครื่องชวยเดินโดยมีการถายเทน้ําหนักไปในทิศทางตางๆ ได ๑ รส ๑.๒.๔/๑ ทรงตัวอยูใน Walker โดยมีการถายเท น้ําหนักไปในทิศทางตางๆ ได** ๒ รส ๑.๒.๔/๒ ทรงตัวอยูในเกาอี้รถเข็นโดยมีการถายเท น้ําหนักไปในทิศทางตางๆ ได** ๓ รส ๑.๒.๔/๓ ทรงตัวอยูในไมค้ํายันโดยมีการถายเท น้ําหนักไปในทิศทางตางๆ ได** ๔ รส ๑.๒.๔/๔ ทรงตัวอยูในไมเทาโดยมีการถายเท น้ําหนักไปในทิศทางตางๆ ได** การเคลื่อนยายตัวเองดวยอุปกรณเครื่องชวยเดินบนทางราบและทางลาด ๑ รส ๑.๒.๕/๑ เคลื่อนยายตนเองดวยอุปกรณเครื่องชวย บนทางราบและทางลาดได* ๒ รส ๑.๒.๕/๒ เคลื่อนยายตนเองไปดานหนาโดยใช Walker บนทางราบและทางลาดได** 126

ขอที่ ตัวชี้วัด ระดับความสามารถ กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP ๓ รส ๑.๒.๕/๓ เคลื่อนยายตนเองไปดานหนาโดยใชเกาอี้ รถเข็นบนทางราบและทางลาดได** ๔ รส ๑.๒.๕/๔ เคลื่อนยายตนเองไปดานหนาโดยใชไมค้ํา ยันบนทางราบและทางลาดได** ๕ รส ๑.๒.๕/๕ เคลื่อนยายตนเองไปดานหนาโดยใชไมเทา บนทางราบและทางลาดได** ๖ รส ๑.๒.๕/๖ เก็บรักษาและดูแลอุปกรณเครื่องชวย ในการเคลื่อนยายตนเองได* ตัวบงชี้ ๕.๔.๓ สามารถใชและดูแลรักษากายอุปกรณเสริม กายอุปกรณเทียม อุปกรณดัดแปลง ขอที่ ตัวชี้วัด ระดับความสามารถ กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP ๑ รส ๑.๓/๑ ถอดและใสกายอุปกรณเสริม กายอุปกรณ เทียม อุปกรณดัดแปลง*/** ๒ รส ๑.๓/๒ ใชกายอุปกรณเสริม กายอุปกรณเทียม อุปกรณดัดแปลงในการทํากิจกรรม* ๓ รส ๑.๓/๓ ยืนดวยการอุปกรณเสริมได** ๔ รส ๑.๓/๔ เดินดวยกายอุปกรณได** ๕ รส ๑.๓/๕ ใชกายอุปกรณเทียมในการทํากิจกรรม ตางๆ ในชีวิตประจําวันได** 127

ขอที่ ตัวชี้วัด ระดับความสามารถ กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP ๖ รส ๑.๓/๖ ใชอุปกรณดัดแปลงในการชวยเหลือตนเอง ในชีวิตประจําวันได** ๗ รส ๑.๓/๗ เก็บรักษาและดูแลกายอุปกรณเสริม กายอุปกรณเทียม อุปกรณดัดแปลง* ตัวบงชี้ ๕.๔.๔ สามารถใชเทคโนโลยีสิ่งอํานวยความ สะดวก เครื่องชวยในการเรียนรู ขอที่ ตัวชี้วัด ระดับความสามารถ กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP ๑ รส ๑.๔/๑ ใชอุปกรณชวยในการสื่อสารทางเลือก */** ๒ รส ๑.๔/๒ ใชอุปกรณชวยในการเขาถึงคอมพิวเตอร เพื่อการเรียนรู*/** ๓ รส ๑.๔/๒ ใชโปรแกรมเสริมผานคอมพิวเตอรเพื่อ ชวยในการเรียนรู* ตัวบงชี้ ๕.๔.๕ ควบคุมอวัยวะที่ใชในการพูด การเคี้ยว และการกลืน ขอที่ ตัวชี้วัด ระดับความสามารถ กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP ๑ รส ๑.๕/๑ ควบคุมกลามเนื้อรอบปากได* ๒ รส ๑.๕/๒ ควบคุมการใชลิ้นได* 128

ขอที่ ตัวชี้วัด ระดับความสามารถ กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP ๓ รส ๑.๕/๓ เปาและดูดได* ๔ รส ๑.๕/๔ เคี้ยวและกลืนได* ๕ รส ๑.๕/๕ ควบคุมน้ําลายได* ที่มา * สํานักบริหารงานการศึกษาพิเศษ. (๒๕๖๒). หลักสูตรการศึกษาปฐมวัยสําหรับเด็ก ที่มีความตองการจําเปนพิเศษ พุทธศักราช ๒๕๖๒. อัดสําเนา. ** สํานักบริหารงานการศึกษาพิเศษ. (๒๕๕๘). (ราง) แนวทางการจัดกิจกรรมตาม หลักสูตรสําหรับเด็กที่มีความตองการจําเปนพิเศษระยะแรกเริ่ม ของศูนยการศึกษาพิเศษ ฉบับปรับปรุง พุทธศักราช ๒๕๕๘. อัดสําเนา ลงชื่อ..............................ผูประเมิน ลงชื่อ..............................ผูประเมิน (นางสาวปยะนุช ติ๊บวงศ) (นายมานะ บุญทวี) ตําแหนง พนักงานราชการ ตําแหนง พนักงานราชการ ลงชื่อ..............................ผูประเมิน (นางสาวสิรินยา นันทชัย) ตําแหนง ครูผูชวย 129

ชื่อ-สกุลเด็กหญิงทิพย์วารี บุญยืน วันที่ประเมิน ๑๖ พฤษภาคม ๒๕๖๕ นักกิจกรรมบ าบัด นางสาวบุษกร สันเทพ แบบประเมินทางกิจกรรมบ าบัด ศูนย์การศึกษาพิเศษประจ าจังหวัดล าปาง 1. ลักษณะโดยทั่วไป (General appearance) เด็กหญิงวัยรุ่น ผมยาว ตัดหน้าม้า ดวงตากลมโต ไม่ตรงจุดศูนย์กลาง เล็กน้อย ผิวสองสี รูปร่างสมส่วน ท้วมเล็กน้อย ใบหน้ามีรอยแผลเป็น 2. การประเมินความสามารถด้านการเคลื่อนไหว (Motor Function) 2.1 ทักษะกล้ามเนื้อมัดใหญ่ (Gross Motor) รายการ ประเมิน ระดับความสามารถ (ระบุอายุที่ท าได้) รายการประเมิน ระดับความสามารถ (ระบุอายุที่ท าได้) ท าได้ด้วย ตนเอง ท าได้แต่ต้อง ช่วยเหลือ ท าไม่ได้ ท าได้ด้วย ตนเอง ท าได้แต่ต้อง ช่วยเหลือ ท าไม่ได้ ชันคอ วิ่ง พลิกตะแคงตัว เดินขึ้น-ลงบันได (เกาะราว) พลิกคว่ าหงาย กระโดด 2 ขา นั่งได้เอง เดินขึ้น-ลงบันได (สลับเท้า) คลาน ปั่นจักรยาน 3 ล้อ เกาะยืน ยืนขาเดียว ยืน กระโดดขาเดียว เดิน 2.2 การข้ามแนวกลางล าตัว (Crossing the Midline) สามารถมองตามข้ามแนวกลางล าตัว มี □ ไม่มี สามารถน ามือทั้งสองข้างมาใช้ในแนวกลางล าตัว มี □ ไม่มี 2.3 ข้างที่ถนัด (Laterality) □ ซ้าย ขวา 2.4 การท างานร่วมกันของร่างกายสองซีก (Bilateral integration) มี □ ไม่มี 2.5 การควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor control) สามารถเปลี่ยนรูปแบบการเคลื่อนไหว มี □ ไม่มี ความสามารถในการเคลื่อนไหว (Mobility) มี □ ไม่มี รูปแบบการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ □ มี □ อาการสั่น (Tremor) □ การบิดหมุนของปลายมือปลายเท้าคล้ายการฟ้อนร า (Chorea) □ การเคลื่อนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis) □ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่แน่นอน (Fluctuate) ไม่มี มีการเดินสะเปะสะปะ เหมือนการทรงตัวไม่ดี (Ataxic Gait) มี □ ไม่มี เดินต่อส้นเท้า □ ท าได้ ท าไม่ได้(ไม่เข้าใจ)ทดสอบ Finger to Nose Test□ มีการกะระยะไม่ถูก(Dysmetria) □ ท าได้ ท าไม่ได้(ไม่เข้าใจ) ทดสอบการเคลื่อนไหวสลับแบบเร็ว (Diadochokinesia) □ ท าได้ ท าไม่ได้(ไม่เข้าใจ) 2.6 การวางแผนการเคลื่อนไหว (Praxis) *มีแบบทดสอบมาตรฐาน* - การเลียนแบบท่าทาง □ ท าได้ ท าไม่ได้(ไม่เข้าใจ) - การเลียนแบบเคลื่อนไหว □ ท าได้ ท าไม่ได้(ไม่เข้าใจ) 2.7 การประสานงานของกล้ามเนื้อมัดเล็ก (Fine coordination) ..........หยิบวัตถุขนาด ๑ นิ้วได้................. 130

แบบประเมินทักษะการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อมัดเล็ก รายการประเมิน ระดับความสามารถ ท าได้ด้วยตนเอง ท าได้แต่ต้องให้การช่วยเหลือ ท าไม่ได้ การสบตา (eye contact) การมองตาม (eye following) การใช้แขนและมือ การเอื้อม (Reach Out) การก า (Grasp) 1. การก า (Power grasp) การก าแบบตะขอ (Hook) การก าทรงกลม (Spherical grasp) การก าทรงกระบอก (Cylindrical grasp) 2. การหยิบจับ (Precise grasp) การน า (Carry /hold ) การปล่อย (Release) การใช้สองมือ การใช้กรรไกร การใช้อุปกรณ์เครื่องใช้ในการรับประทานอาหาร การใช้มือในการเขียน ความคล่องแคล่วของการใช้มือ การประสานสัมพันธ์ระหว่างมือกับตา (eye-hand coordination) การควบคุมการเคลื่อนไหวริมฝีปาก การปิดปาก (Lip Closure) การเคลื่อนไหวลิ้น (Tongue) การควบคุมขากรรไกร (Jaw control) การดูด (Sucking) / การเป่า การกลืน (Swallowing) การเคี้ยว (Chewing) ความผิดปกติอวัยวะในช่องปากที่พบ 1. ภาวะลิ้นจุกปาก (Tongue thrust) 2. ภาวะกัดฟัน (Tooth Grinding) 3. ภาวะน้ าลายไหลยืด (Drooling) 4. ภาวะลิ้นไก่สั้น 5. ภาวะเคลื่อนไหวลิ้นได้น้อย 6. ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ □ พบ ไม่พบ □ พบ ไม่พบ □ พบ ไม่พบ □ พบ ไม่พบ □ พบ ไม่พบ □ พบ ไม่พบ หมายเหตุ (ข้อมูลเพิ่มเติม) 131

การประเมินการรับความรู้สึก 1. ตระหนักรู้ถึงสิ่งเร้า มี □ ไม่มี 2. การรับความรู้สึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกติ) I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สูญเสีย) การรับความรู้สึกทางผิวหนัง (Tactile) - การรับรู้ถึงสัมผัสแผ่วเบา (Light touch) : □ ปกติ บกพร่อง □ สูญเสีย - แรงกด (Pressure) : ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย - อุณหภูมิ (Temperature) : ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย - ความเจ็บ (Pain) : ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย - แรงสั่นสะเทือน (Vibration) : □ ปกติ บกพร่อง □ สูญเสีย การรับความรู้สึกจากกล้ามเนื้อ เอ็นและข้อ (Proprioceptive): ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย การรับความรู้สึกจากระบบการทรงตัว (Vestibular) : ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย การรับข้อมูลจากการมองเห็น (Visual) : ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย การรับข้อมูลจากการได้ยิน (Auditory) : ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย การรับข้อมูลจากตุ่มรับรส (Gustatory) : ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย 3. กระบวนการรับรู้ การรับรู้โดยการคล า (Stereognosis) □ มี ไม่มี การรับรู้การเคลื่อนไหว (Kinesthesis) มี □ ไม่มี การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone) มี □ ไม่มี การรับรู้ส่วนต่างๆของร่างกาย (Body Scheme) □ มี ไม่มี การรับรู้ซ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination) มี □ ไม่มี การรับรู้รูปทรง (Form constancy) □ มี ไม่มี การรับรู้ต าแหน่ง (Position in space) □ มี ไม่มี การรับรู้ภาพรวม (Visual-Closure) □ มี ไม่มี การรับรู้การแยกภาพ (Figure Ground) □ มี ไม่มี การรับรู้ความลึก (Depth Perception) □ มี ไม่มี การรับรู้มิติสัมพันธ์ (Spatial Relation) □ มี ไม่มี 132

แบบแจกแจงปัญหาและการตั้งเป้าประสงค์ สรุปปัญหาของนักเรียน - นักเรียนไม่สามารถจดจ่อกับกิจกรรมได้ - นักเรียนไม่สามารถหยิบของขนาดเล็กกว่า ๑ นิ้วได้ - นักเรียนมีภาวะน้้าลายไหล เป้าประสงค์ - ภายในปีการศึกษา ๒๕๖๕ นักเรียนสามารถจดจ่อกับกิจกรรมได้ครั้งละ ๕ นาที - ภายในปีการศึกษา ๒๕๖๕ นักเรียนสามารถหยิบของขนาดเล็กกว่า ๑ นิ้วได้๑๐/๑๐ ครั้ง - ภายในปีการศึกษา ๒๕๖๕ นักเรียนสามารถเช็ดน้้าลายด้วยผ้าขนหนูด้วยตนเองได้ เมื่อได้รับการกระตุ้น ๘/๑๐ ครั้ง (ลงชื่อ) ( นางสาวบุษกร สันเทพ ) นักกิจกรรมบ าบัด ๑๖ พฤษภาคม ๒๕๖๕ 133

แบบสรุปการรับบริการกิจกร ชื่อ-สกุล เด็กหญิงทิพย์วารี บุญยืน ห้องเรียน อ าเภอเมือง ๒ อายุ๑๕ ปี วันเดือนปี ที่ประเมินก่อนการรับบริการกิจกรรมบ าบัด ๑๖ พฤษภาคม ๒๕๖๕ วันเดือนปี ที่ประเมินหลังการรับบริการกิจกรรมบ าบัด ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๖ สรุปปัญหาของ นักเรียน ผลการประเมินก่อน การรับบริการ เป้าประสงค์ ไม่สามารถจดจ่อกับ กิจกรรมได้ - นักเรียนไม่สามารถจดจ่อ กับกิจกรรมได้ - ภายในปีการศึกษา ๒๕๖๕ นักเรียนสามารถจดจ่อกับ กิจกรรมได้ครั้งละ ๕ นาที ไม่สามารถหยิบของ ขนาดเล็กกว่า ๑ นิ้วได้ - นักเรียนไม่สามารถหยิบ ของขนาดเล็กกว่า ๑ นิ้วได้ - ภายในปีการศึกษา ๒๕๖๕ นักเรียนสามารถหยิบของ ขนาดเล็กกว่า ๑ นิ้วได้๑๐/ ๑๐ ครั้ง น้้าลายไหล - นักเรียนมีภาวะน้้าลาย ไหล - ภายในปีการศึกษา ๒๕๖๕ นักเรียนสามารถเช็ดน้้าลาย ด้วยผ้าขนหนูด้วยตนเองได้ เมื่อได้รับการกระตุ้น ๘/๑๐ ครั้ง สรุปผลการให้บริการกิจกรรมบ าบัด ๑. เป้าประสงค์ทั้งหมด ๓ ข้อ ๒. ผลการพัฒนา บรรลุเป้าประสงค์ ๓ ข้อ ไม่บรรลุเป้าประสงค์ - ข้อ ข้อเสนอแนะในปีต่อไป นักเรียนควรได้รับการพัฒนาจากผู้ดูแล โดยมีครูเป็นผู้ให้ค าแนะน า เพื่อพัฒน 13

รรมบ าบัดปีการศึกษา ๒๕๖๕ ผลการประเมินหลัง การรับบริการ ผลการพัฒนาตามเป้าประสงค์ บรรลุ/ผ่าน ไม่บรรลุ/ไม่ผ่าน - ภายในปีการศึกษา ๒๕๖๕ นักเรียน สามารถจดจ่อกับกิจกรรมได้ครั้งละ ๕ นาทีโดยกระตุ้นด้วยวาจา / - ภายในปีการศึกษา ๒๕๖๕ นักเรียน สามารถหยิบของขนาดเล็กกว่า ๑ นิ้ว ได้๑๐/๑๐ ครั้ง โดยกระตุ้นด้วยวาจา ย ้ ๐ - ภายในปีการศึกษา ๒๕๖๕ นักเรียน สามารถเช็ดน้้าลายด้วยผ้าขนหนูด้วย ตนเองได้ เมื่อได้รับการกระตุ้น ๘/๑๐ ครั้ง โดยกระตุ้นด้วยวาจา าการที่ดีขึ้น (ลงชื่อ) ( นางสาวบุษกร สันเทพ ) นักกิจกรรมบ าบัด วันที่ ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๖ 34

๑ กลุ่มบริĀารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบ าบัด ปรับปรุงครั้งที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓ แบบประเมินทางกายภาพบ าบัด ýูนย์การýึกþาพิเýþประจ าจังĀüัดล าปาง วันที่รับการประเมิน ............................. ผู้ประเมิน ............................................. ๑. ข้อมูลทั่üไป ชื่อ…………………………………………….....………… ชื่อเล่น................................ เพý ชาย Āญิง üัน เดือน ปีเกิด................................... อายุ .......ปี..........เดือน โรคประจ าตัü ................................. การüินิจฉัยทางการแพทย์……………...................................................................................................... อาการÿ าคัญ (Chief complaint) ………….…………………………...………………………………………..……… ข้อคüรระüัง........................................................................................................................................... Ā้องเรียน ..........................................................ครูประจ าชั้น......................................................... ๒. การÿังเกตเบื้องต้น การÿังเกต ปกติ ผิดปกติ การÿังเกต ปกติ ผิดปกติ ๑. ลักþณะÿีผิว ๙. เท้าปุก ๒. Āลังโก่ง ๑๐. เท้าแบน ๓. Āลังคด ๑๑. แผลกดทับ ๔. Āลังแอ่น ๑๒. การĀายใจ ๕. เข่าชิด ๑๓. การพูด ๖. เข่าโก่ง ๑๔. การมองเĀ็น ๗. ระดับข้อÿะโพก ๑๕. การเคี้ยว ๘. ความยาวขา ๒ ข้าง ๑๖. การกลืน เพิ่มเติม ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... 70 มิ.ย.สส นายอนุชา โสสม กบ ด.ญ.ทิพย์วารี บุญ ขึ้น จ๊ะ จํา _ olt ๑อ ธ.ค. ๕อ ๑๔ เดินไม่มั่นคง การล้ม ปรับบ้าน อ .เมือง นางสาวปิยนุช ทิ๊ขาวทิ๊ ละ . . า r r . . . . . . / / ญื๋ญู่ " """ "" ศู๊ศู๋ 135

๒ กลุ่มบริĀารงานüิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบ าบัด ปรับปรุงครั้งที่ ๓ üันที่ ๑๒ ธันüาคม ๒๕๖๓ ๓. พัฒนาการตามวัย ความÿามารถ ท าได้ ท าไม่ได้ ความÿามารถ ท าได้ ท าไม่ได้ ๑. ชันคอ ๖. นั่งทรงตัü ๒. พลิกคü่ าพลิกĀงาย ๗. ลุกขึ้นยืน ๓. คืบ ๘. ยืนทรงตัü ๔. คลาน ๙. เดิน ๕. ลุกขึ้นนั่ง ๑๐. พูด เพิ่มเติม ................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................... ............................................................................................................................... ................................. ๔. การประเมินทางกายภาพบ าบัด มาตรฐานที่ ๑ การเพิ่มĀรือคงÿภาพองศาการเคลื่อนไĀวของข้อต่อ ตัวบ่งชี้ ÿภาพที่พึงประÿงค์ ท าได้ ท าไม่ได้ ข้อÿังเกต ๑.๑ เพิ่มĀรือคง ÿภาพองýาการ เคลื่อนไĀüของ ร่างกายÿ่üนบน ๑. ยกแขนขึ้นได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ ๒. เĀยียดแขนออกไป ด้านĀลังได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ ๓. กางแขนออกได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ ๔. Āุบแขนเข้าได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ r . ✓ ✓ ✓ ✓ * r ✓ * . . - * ทําได้โดยมีคน ช่วยเหลือ/ ประคอง j 136

๓ กลุ่มบริĀารงานüิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบ าบัด ปรับปรุงครั้งที่ ๓ üันที่ ๑๒ ธันüาคม ๒๕๖๓ ตัวบ่งชี้ ÿภาพที่พึงประÿงค์ ท าได้ ท าไม่ได้ ข้อÿังเกต ๕. งอข้อýอกเข้าได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ๖. เĀยียดข้อýอกออกได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ ๗. กระดกข้อมือลงได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ ๘. กระดกข้อมือขึ้นได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ ๙. ก ามือได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ ๑๐. แบมือได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ ๑.๒ เพิ่มĀรือคง ÿภาพองýาการ เคลื่อนไĀüของ ร่างกายÿ่üนล่าง ๑. งอข้อÿะโพกเข้าได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ - r - r / ะ 137

๔ กลุ่มบริĀารงานüิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบ าบัด ปรับปรุงครั้งที่ ๓ üันที่ ๑๒ ธันüาคม ๒๕๖๓ ตัวบ่งชี้ ÿภาพที่พึงประÿงค์ ท าได้ ท าไม่ได้ ข้อÿังเกต ๒. เĀยียดข้อÿะโพก ออกได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ ๓. กางข้อÿะโพกออกได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ ๔. Āุบข้อÿะโพกเข้าได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ ๕. งอเข่าเข้าได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ ๖. เĀยียดเข่าออกได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ ๗. กระดกข้อเท้าลงได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ ๘. กระดกข้อเท้าขึ้นได้ เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü ไม่เต็มช่üงการเคลื่อนไĀü จ ากัดการเคลื่อนไĀü เพิ่มเติม ................................. ................................................ - r ะ ะ r 138