TEXTBOOK OF BASIC FOOT AND ANKLE SURGERY ตำราศัลยศาสตร์เท้าและข้อเท้าขั้นพื้นฐาน พ.ท.นพ. ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย บรรณาธิการ
ตำราศัลยศาสตร์เท้าและข้อเท้าขั้นพื้นฐาน Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery บรรณาธิการ พันโทชำนาญนิติ์ รุ้งพราย ISBN(e-Book): 978-616-594-236-2 พิมพ์ครั้งที่ 1 ตุลาคม 2565 จัดทำโดย พันโทชำนาญนิติ์ รุ้งพราย ออกแบบรูปเล่ม พันโทชำนาญนิติ์ รุ้งพราย สงวนลิขสิทธิ์ตามพระราชบัญญัติโดย พันโทชำนาญนิติ์ รุ้งพราย ห้ามคัดลอก ลอกเลียน ดัดแปลง ทำซ้ำ หรือจัดพิมพ์โดยไม่ได้รับอนุญาต ข้อมูลทางบรรณานุกรมของสำนักหอสมุดแห่งชาติ ชำนาญนิติ์รุ้งพราย. ตำราศัลยศาสตร์เท้าและข้อเท้าขั้นพื้นฐาน = Textbook of basic foot and ankle surgery. -- กรุงเทพฯ : [ม.ป.พ.], 2565. 271 หน้า. 1. เท้า -- โรค. 2. ข้อเท้า -- โรค. I. ชื่อเรื่อง. 617.585 ISBN 978-616-594-236-2
i คำนิยม เท้าและข้อเท้าเป็นอวัยวะสำคัญที่รับน้ำหนักในการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันเกือบตลอดเวลา ดังนั้นการบาดเจ็บหรือพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นบริเวณเท้าและข้อเท้าจึงส่งผลให้เกิดความทุพพลภาพและความ ทุกข์ต่อผู้ป่วยเป็นอย่างมาก ปัจจุบันจึงมีผู้ป่วยมาปรึกษาแพทย์ด้วยปัญหาเรื่องเท้าและข้อเท้าเพิ่มมากขึ้น แต่ องค์ความรู้เรื่องเท้าและข้อเท้ายังค่อนข้างเป็นเรื่องใหม่ในสำหรับแพทย์ในประเทศไทย จึงมีการวินิจฉัย ผิดพลาดและให้การดูแลรักษาที่ไม่เหมาะสมบ่อยครั้ง ดังนั้นแพทย์ผู้ให้การรักษาจึงมีความจำเป็นต้องมีองค์ ความรู้เกี่ยวกับการบาดเจ็บและพยาธิสภาพบริเวณเท้าและข้อเท้าเพื่อที่จะดูแลผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ หนังสือเล่มนี้ได้รวมรวมความรู้ในการดูแลผู้ป่วยทางเท้าและข้อเท้าไว้อย่างครอบคลุมและทันสมัย โดยเนื้อหาครอบคลุม ทั้งความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับกายวิภาค สาเหตุการเกิดโรค ไปจนถึงแนวทางการดูแลผู้ป่วย ตั้งแต่การซักประวัติ ตรวจร่างกาย การส่งตรวจเพิ่มเติม และแนวทางการรักษา โดยมีคำอธิบายและ ภาพประกอบสีที่ชัดเจนและเข้าใจง่าย “ตำราศัลยศาสตร์เท้าและข้อเท้าขั้นพื้นฐาน” จะเป็นอีกหนึ่งในตำรามาตรฐานภาษาไทยด้านเท้า และข้อเท้า ที่สามารถสร้างคุณประโยชน์ในการเพิ่มองค์ความรู้ให้กับแพทย์ผู้อ่าน และทำให้มาตรฐานการดูแล ผู้ป่วยด้านเท้าและข้อเท้าในประเทศไทยถูกยกระดับขึ้นอย่างแน่นอน รศ.นพ. ธนวัฒน์ วะสีนนท์ ประธานอนุสาขาเท้าและข้อเท้า
ii คำนำ เนื่องจากอนุสาขาเท้าและข้อเท้า ถือว่าเป็นอนุสาขาน้องใหม่ที่เพิ่งก่อตั้งในประเทศไทยไม่นานนัก เนื้อหาวิชาการด้านเท้าและข้อเท้าจึงยังเป็นเนื้อหาที่ค่อนข้างใหม่สำหรับแพทย์ออร์โธปิดิกส์ และยังมีตำรา ภาษาไทยเรื่องการดูแลรักษาโรคเท้าและข้อเท้าจำนวนน้อย ทำให้การศึกษาค้นคว้าเกี่ยวกับโรคทางเท้าและข้อ เท้าทำได้ยาก หนังสือเล่มนี้จึงได้รวบรวมองค์ความรู้ตั้งแต่ระดับพื้นฐานไปจนถึงระดับซับซ้อน มีรายละเอียด ตั้งแต่การประเมินผู้ป่วย การตรวจร่างกาย การวินิจฉัย การส่งตรวจเพิ่มเติม วิธีการรักษาและการผ่าตัด ตลอดจนภาวะแทรกซ้อนและแนวทางการแก้ไข โดยอ้างอิงตามหลักฐานเชิงประจักษ์(evidence-based medicine) นอกจากนี้ยังมีการสอดแทรกมุมมองและประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยของผู้นิพนธ์ เพื่อให้ผู้อ่าน สามารถอ่านเพื่อพัฒนาความรู้และใช้ประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยโรคทางเท้าและข้อเท้าให้เกิดผลลัพธิ์ที่ดีที่สุด หวังเป็นอย่างยิ่งว่าหนังสือเล่มนี้จะมีประโยชน์ต่อนักศึกษาแพทย์ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ศัลยแพทย์ ออร์โธปิดิกส์ ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์เท้าและข้อเท้า ตลอดจนผู้สนใจทั่วไป ในการดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาทางเท้า และข้อเท้าได้อย่างมีประสิทธิภาพ พ.ท. นพ.ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย บรรณาธิการ
iii รายนามผู้นิพนธ์ 1. ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย พ.บ. วว. ศัลยศาสตร์ ออร์โธปิดิกส์ พันโท, นายแพทย์ หัวหน้าหน่วยเท้าและข้อเท้า กองออร์โธปิดิกส์โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า • Fellowship in foot and ankle surgery, University of Iowa and Hospital and Clinics, Iowa City, Iowa, USA. • Orthopedic biomechanical research, University of Iowa and Hospital and Clinics, Iowa City, Iowa, USA. • Fellowship in adult hip and knee reconstruction, University of Iowa Hospital and Clinics, Iowa City, IA, USA • Fellowship in sports medicine, University of Iowa and Hospital and Clinics, Iowa City, Iowa, USA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2. ญาณธรัฐ ศรีพาณิชย์ พ.บ. ว.ว. สาขาออร์โธปิดิกส์ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ร้อยเอก นายแพทย์ กองออร์โธปิดิกส์โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า • Clinical Fellowship in foot and ankle surgery (2016-2017), Phramongkutklao Hospital and College of Medicine, Bangkok, Thailand • Fellowship in foot and ankle surgery (2018-2020), University of Utah, Salt Lake City, Utah, USA ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Textbook of basic Foot and Ankle Surgery iv 3. ณัฐพงศ์ ผลประดับเพ็ชร์ พ.บ. วว. ศัลยศาสตร์ ออร์โธปิดิกส์ นายแพทย์ชำนาญการ กลุ่มงานศัลยกรรมออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลบุรีรัมย์ • Clinical Fellowship in foot and ankle surgery, Phramongkutklao Hospital and College of Medicine, Bangkok, Thailand ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4. ธนรัชต์ เหมพงศ์พันธุ์ พ.บ. วว. ศัลยศาสตร์ ออร์โธปิดิกส์ นายแพทย์ ฝ่ายออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลสมเด็จฯ ณ ศรีราชา • Clinical Fellowship in foot and ankle surgery, Phramongkutklao Hospital and College of Medicine, Bangkok, Thailand ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5. ปราโมทย์ธนาศุภกรกุล พ.บ. วว. ศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ นายแพทย์ ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาล มหาวิทยาลัยบูรพา • Clinical Fellowship in foot and ankle surgery, Phramongkutklao Hospital and College of Medicine, Bangkok, Thailand ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6. ปริญญา มณีประสพโชค พ.บ. วว. ศัลยศาสตร์ ออร์โธปิดิกส์ นายแพทย์ชำนาญการ กลุ่มงานออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า • Clinical Fellowship in foot and ankle surgery, Phramongkutklao Hospital and College of Medicine, Bangkok, Thailand
Textbook of basic Foot and Ankle Surgery v 7. พงศ์ปณต ศรศักรินทร์ พ.บ. วว. ศัลยศาสตร์ ออร์โธปิดิกส์ เรือโท, นายแพทย์ กองศัลยกรรมกระดูก โรงพยาบาลสมเด็จพระปิ่นเกล้า • Clinical Fellowship in foot and ankle surgery (2017-2018), Phramongkutklao Hospital and College of Medicine, Bangkok, Thailand • Fellowship in foot and ankle surgery (2019-2020), Massachusetts General Hospital, Harvard medical school, Boston, Massachusetts, USA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8. พูนศักดิ์ คูนลินทิพย์ พ.บ. วว. ศัลยศาสตร์ ออร์โธปิดิกส์ นายแพทย์ชำนาญการ กลุ่มงานศัลยกรรมออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลเฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี • Clinical Fellowship in foot and ankle surgery, Phramongkutklao Hospital and College of Medicine, Bangkok, Thailand ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9. พิสิฏฐ์ บุญมา พ.บ. วว. ศัลยศาสตร์ ออร์โธปิดิกส์ นายแพทย์ชำนาญการ สถาบันออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลเลิดสิน • Clinical Fellowship in foot and ankle surgery, Phramongkutklao Hospital and College of Medicine, Bangkok, Thailand ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Textbook of basic Foot and Ankle Surgery vi 10. เมธาสิทธิ์ สุขสินธารานนท์ พ.บ. วว. ศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ นายแพทย์ กองออร์โธปิดิกส์โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า • Clinical Fellowship in foot and ankle surgery, Phramongkutklao Hospital and College of Medicine, Bangkok, Thailand ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 11. วรงค์พร พงศ์ภิญโญภาพ พ.บ. วว. ศัลยศาสตร์ ออร์โธปิดิกส์ นายแพทย์ชำนาญการ กลุ่มงานออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลสมุทรสาคร • Clinical Fellowship in foot and ankle surgery, Phramongkutklao Hospital and College of Medicine, Bangkok, Thailand ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12. อดิกันต์ ว่องวานิชวัฒนะ พ.บ. วว. ศัลยศาสตร์ ออร์โธปิดิกส์ นายแพทย์ชำนาญการ กลุ่มงานออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลราชบุรี • Clinical Fellowship in foot and ankle surgery, Phramongkutklao Hospital and College of Medicine, Bangkok, Thailand ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13. อดิเทพ สันติโชติวงศ์ พ.บ. วว. ศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ นายแพทย์ ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ รพ. มหาวิทยาลัยบูรพา • Clinical Fellowship in foot and ankle surgery, Phramongkutklao Hospital and College of Medicine, Bangkok, Thailand ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Textbook of basic Foot and Ankle Surgery vii สารบัญ Section 1: Foot and Ankle Trauma บทที่ 1 ข้อเท้าหักแบบเฉียบพลัน 2 (Acute Ankle Fracture) บทที่ 2 กระดูกข้อเท้าหักบริเวณขาส่วนปลาย 10 (Pilon Fracture) บทที่ 3 กระดูกเทลัสหัก 19 (Talus Fracture) บทที่ 4 กระดูกส้นเท้าหัก 30 (Calcaneus Fracture) บทที่ 5 กระดูกเท้าที่ห้าส่วนต้นหัก 45 (Base of Fifth Metatarsal Fracture) บทที่ 6 กระดูกเท้าที่ห้าส่วนปลายหัก 58 (The Distal Fifth Metatarsal Fracture) Section 2: Foot and Ankle Sport injuries บทที่ 7 การรักษาภาวะเอ็นร้อยหวายขาดในระยะเฉียบพลัน 69 (Management of Acute Achilles Tendon Rupture) บทที่ 8 ข้อเท้าพลิกทางด้านนอก 89 (Lateral Side Ankle Sprain) บทที่ 9 การรักษาภาวะบาดเจ็บของผิวกระดูกอ่อนกระดูกเทลัส 106 (Management of Osteochondral Lesion of Talar Dome) บทที่ 10 การบาดเจ็บบริเวณข้อลิสฟรัง 117 (Lisfranc Joint Injuries)
Textbook of basic Foot and Ankle Surgery viii บทที่ 11 ภาวะเส้นเอ็นเพอโรเนียสเคลื่อนและหลุด 133 (Peroneal Tendon Subluxation) Section 3: Foot and Ankle diseases บทที่ 12 ภาวะการขัดบริเวณหน้าข้อเท้าด้านหน้า 146 (Anterior Ankle Impingement) บทที่ 13 โรคข้อเท้าเสื่อม 156 (Ankle Arthritis) บทที่ 14 โรคข้อใต้เท้าเสื่อม 169 (Subtalar Arthritis) บทที่ 15 โรครองช้ำหรือผังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ 182 (Plantar Fasciitis) บทที่ 16 ภาวะเส้นประสาททิเบียส่วนปลายถูกกดทับ 195 (Tarsal Tunnel Syndrome) บทที่ 17 ภาวะฝ่าเท้าโกงงอผิดปกติ 202 (Cavovarus Foot Deformity) บทที่ 18 ภาวะเท้าแบน 211 (Flat Foot Deformity) บทที่ 19 ภาวะนิ้วโป้งเท้าบิดเก 236 (Hallux Valgus) บทที่ 20 ภาวะติดแข็งของนิ้วหัวแม่โป้งเท้า 260 (Hallux Rigidus) Index ix
1 Section I Foot and Ankle Trauma การบาดเจ็บของกระดูกเท้าและข้อเท้าจากอุบัติเหตุ
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of basic Foot and Ankle Surgery 2 บทที่1 ข้อเท้าหักแบบเฉียบพลัน Acute Ankle Fracture บทที่ 1 ข้อเท้าหักแบบเฉียบพลัน พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า อุบัติการณ์ (Incidence) กระดูกข้อเท้าหักพบมากเป็นอันดับสองรองมาจากกระดูกสะโพกหัก พบได้ประมาณ 10 % ของ กระดูกหักทั้งหมดในร่างกาย4 โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 174 รายต่อประชากร 100,000 คนต่อปี7 มีอายุเฉลี่ย ที่ 45 ปี ซึ่งจะสูงกว่าผู้ป่วยในกลุ่มข้อเท้าพลิก กลุ่มอายุผู้ป่วยที่กระดูกข้อเท้าหัก พบว่ามีลักษณะเป็น Bimodal age distribution คือ พบได้บ่อยแบ่งเป็น 2 กลุ่มอายุ กลุ่มแรกพบมากในเพศชายอายุน้อย กลุ่มที่ สองพบในเพศหญิงสูงอายุ โดยมีอายุห่างเฉลี่ยของทั้งสองกลุ่มประมาณ 50 ปี การหักของกระดูกข้อเท้าส่วน ใหญ่จะเกิดจากแรงที่ไม่มาก (low energy trauma) โดยมีสาเหตุจากการหกล้มธรรมดาหรืออุบัติเหตุระหว่าง การเล่นกีฬา5 จากการสังเกตพบว่าผู้หญิงอ้วนที่อายุมากกว่า 55 ปีมีโอกาสเกิดข้อเท้าหักมากกว่าผู้หญิงที่ผอม และผู้หญิงที่อายุมากกว่า 65 ปี ที่มีประวัติล้มบ่อย ถึงแม้ว่าจากงานวิจัยในอดีต ไม่ได้จัดให้กระดูกข้อเท้าหัก ว่ามีสาเหตุจากโรคกระดูกพรุน (systemic low bone mineral density) แต่ในผู้สูงอายุ (elderly patients) ที่มีกระดูกข้อเท้าหัก มักจะตรวจพบการ เปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างขนาดเล็กในกระดูก (microarchitecture of trabecular bone) โดยพบว่ากระดูก ส่วน trabecular bone จะมีความผิดปกติบางลง และความหนืดที่ลดลงเมื่อเทียบกับผู้สูงอายุที่กระดูกปกติ ลักษณะทางกายวิภาค (Anatomy) กระดูกข้อเท้าประกอบด้วย กระดูกและเส้นเอ็นที่ทำให้ข้อเท้าคงที่อยู่ได้ ส่วนประกอบของข้อเท้ามี ดังต่อไปนี้ กระดูกประกอบด้วย กระดูก tibia ส่วนปลาย (medial malleolus, anterior part tibia, และ posterior malleolus), กระดูก fibula ส่วนปลาย (lateral malleolus), และกระดูก talus
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of basic Foot and Ankle Surgery 3 ส่วนเส้นเอ็นที่เพิ่มความแข็งแรงและความมั่นคงของข้อเท้า ประกอบด้วย เส้นเอ็น syndesmotic ligament จะเกาะระหว่างกระดูก tibia และ fibula ส่วนปลาย มีทั้งหมด 3 ส่วนประกอบด้วย ส่วนที่ 1. Anterior Inferior Tibiofibular Ligament (AITFL), 2. Posterior Inferior Tibiofibular Ligament (PITFL) โดยจะมี 2 ส่วนย่อย คือ deep transverse part และ superficial oblique part, และ 3. Interosseous Tibiofibular ligament (ITFL or IOL), โดยเอ็น syndesmotic ligament อาจได้รับบาดเจ็บร่วมกับกระดูก ข้อเท้าหักได้ทำให้ข้อเท้าเสียความมั่นคงในส่วนนี้ไป โดยพบรายงานอุบัติการณ์ที่อย่างน้อย 3-61 เปอร์เซ็นต์ ขึ้นกับชนิดของการหัก นอกเหนือจากนั้นยังมีเอ็นทางด้านล่างของข้อเท้าโดยให้ความแข็งแรงทางด้านใน (medial) และด้าน นอก (lateral) ของข้อเท้า เอ็นทางด้าน lateral ประกอบด้วย 1. Anterior Talo-Fibular Ligament (ATFL) 2. Posterior Talo-Fibular Ligament (PTFL) 3. Calcaneofibular Ligament (CFL) ซึ่งมักได้รับบาดเจ็บจาก Inversion injury ส่วนเอ็นทางด้านในเรียกว่า Deltoid ligament ประกอบไปด้วย ส่วนผิว (superficial part) ประกอบด้วย 1. Tibio-talar ligament 2. Tibio-navicular ligament 3. Tibio-calcaneal ligament, และ 4. Tibio-spring ligament) และส่วนที่ลึก (deep part) ประกอบด้วย deep anterior tibiotalar ligament และ deep posterior tibiotalar ligament กลไกการบาดเจ็บ (Mechanism of injury) กลไกการบาดเจ็บของข้อเท้าหัก ส่วนใหญ่เกิดจากการบิดหมุน (twisting mechanism) มักเป็น low energy trauma มีการบอบช้ำของเนื้อเยื่อน้อยกว่า higher energy trauma เช่น Pilon fracture นอกจากนั้นจะมีภาวะแทรกซ้อนได้น้อยกว่า เช่น ภาวะ compartmental syndrome12 การซักประวัติจะช่วยบอกชนิดของกระดูกข้อเท้าหักได้ เช่น ตำแหน่งของข้อเท้าก่อนเกิดการบาดเจ็บ (Position of ankle) และ ทิศทางที่ข้อเท้าบิดหมุนไป (direction of force) ขณะเกิดอุบัติเหตุ ซึ่งสามารถใช้ ในการจำแนกชนิดของรูปแบบการหักของข้อเท้าตาม Lauge-Hansen Classification9 นอกจากนี้ควรซัก ประวัติโรคประจำตัวของผู้ป่วย เช่น โรคเบาหวาน, โรคหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular disease), โรคปลายประสาทชา (neuropathy), โรคกระดูกพรุน (osteoporosis), ภาวะขาดวิตามินดี, การ สูบบุหรี่, การใช้ยาสเตียรอยด์ เป็นต้น ซึ่งมีผลต่อการหายของแผลและกระดูก3, 10
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of basic Foot and Ankle Surgery 4 การตรวจร่างกาย ให้สังเกตการณ์บวม ภาวะเลือดออกใต้ผิวหนัง (ecchymosis and hematoma) และการผิดรูปบริเวณข้อเท้า โดยเริ่มประเมินจากผิวหนังและเนื้อเยื่อบริเวณข้อเท้าและเท้า รวมถึงขาส่วนล่าง โดยเฉพาะในรายที่เป็น high energy trauma เพราะมีความรุนแรงมากจะทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บมาก และ ชอกช้ำมาก จำเป็นต้องดูแลเป็นพิเศษ นอกจากนั้นควรมองหา open injuries, impending open injuries, dislocation of joint ซึ่งต้องได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น compartment syndrome, infection, nerve injury และ skin necrosis นอกจากนั้นควรประเมินการทำงานของเส้นเลือด และเส้นประสาทส่วนปลายต่อบริเวณที่บาดเจ็บ เพราะอาจจะมีการบาดเจ็บร่วมด้วยได้ ประการสุดท้ายหาก ตรวจพบความผิดรูปอย่างชัดเจน อาจจะมีสาเหตุมาจากข้อหลุด หรือกระดูกที่หักมีการเคลื่อนที่มากจนไปกด ผิวหนัง ในกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี่ จำเป็นต้องรีบให้การรักษา โดยการจัดกระดูกให้เข้าที่โดยเร่งด่วน การตรวจหาจุดกดเจ็บ สามารถบ่งบอกถึง Structure ที่บาดเจ็บได้ ทั้งกระดูกและเส้นเอ็น เช่น การ หักของ medial and lateral malleolus, posterior malleolus, syndesmosis, proximal fibula (ในกรณี Maisonneuve fracture) 15 นอกจากนี้ควรตรวจหาการบาดเจ็บร่วมอื่นๆ ที่อาจจะเกิดขึ้นที่ตำแหน่งอื่น อาทิ เช่น กระดูก talus, calcaneus, cuboid, navicular, cuneiform, base of 5th metatarsal bone, และ phalanx การส่งตรวจทางรังสี (Imaging) หลักเกณฑ์การพิจารณา การส่งตรวจทางรังสี สามารถใช้ Ottawa Ankle Rules เป็นตัวช่วยในการ ตัดสินใจส่งตรวจ ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดบริเวณข้อเท้าร่วมกับมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ควรส่งตรวจ film ankle AP, lateral และ mortise view 1. อายุ > 55 ปี 2. จุดกดเจ็บอยู่บริเวณ tip of lateral malleolus หรือบริเวณขอบหลังของ lateral malleous ขึ้นไป ในช่วง 6 cm. 3. จุดกดเจ็บอยู่บริเวณ tip of medial malleolus หรือบริเวณขอบหลังของ malleolus malleous ขึ้นไปในช่วง 6 cm. 4. ไม่สามารถเดินลงน้ำหนักได้มากกว่า 4 ก้าว ท่าที่จำเป็นจะต้องส่งตรวจ ประกอบด้วย AP, Lateral, และ Mortise view ของ ankle joint และ ถ้าหากสงสัยการบาดเจ็บของเท้าร่วมด้วย ควรจะส่ง AP, Lateral, และ oblique ของ foot เพิ่มเติม โดย พิจารณาว่า • มีradiolucent line หรือ fracture line ว่าอยู่บริเวณใดบ้าง, มี fracture configuration เป็น อย่างไร, และมี displacement ไปในทิศทางใด
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of basic Foot and Ankle Surgery 5 • Congruency ของ talocrural joint ที่ปกติควรมี joint space ที่ขนานกันใน mortise view และ lateral view, หาก joint ไม่ congruence ก็ต้องพิจารณาว่า talar dome มี subluxation ไป ทิศทางใด • ประเมิน parameter ต่างๆ ที่ช่วยบอก ligamentous injury ทางอ้อม เช่น syndesmotic injury, deltoid ligament injury เช่น tibiofibular overlap, tibiofibular clear space (วัดที่ตำแหน่ง 1 cm เหนือจาก tibial plafond), superior clear space (วัดที่ตำแหน่งกึ่งกลาง talar dome) และ medial clear space (วัดที่ 4 mm below talar dome) (รูปที่ 1) Stress radiograph (External rotation stress view หรือ gravity stress view) จะใช้ในกรณีที่ สงสัยมีการบาดเจ็บต่อเส้นเอ็น deltoid ซึ่งสามารถที่จะใช้แยกในรายที่เป็นข้อเท้าหัก ชนิด Supination External Rotation (SER type ankle fracture) ซึ่งสามารถใช้แยกระหว่าง type II (stable) และ type IV (unstable) โดยที่ type IV จะมีการฉีกขาดของ deltoid ligament ทำให้กระดูก talus มี lateral translation และ/หรือ external rotation ส่งผลให้วัด medial clear space ได้มากกว่าเท่ากับ 4 มิลลิเมตร หรือ medial clear space มีค่ากว้างกว่า superior clear space มากกว่า 1 mm ขึ้นไป14 (รูปที่ 2) CT scan สามารถใช้บอกรายละเอียดของกระดูกที่หักได้ดีกว่า Plain radiograph โดยจะแสดงให้เห็น ถึงรายละเอียดการหักว่ามีกี่ชิ้น อยู่ในตำแหน่งใด โดยเฉพาะ Posterior malleolus ซึ่งอาจมองรอยหักจาก plain film ได้ยาก และนอกจากนี้ CT ยังช่วยประเมินลักษณะการหักของ Posterior malleolus ซึ่งช่วยใน การวางแผนการผ่าตัดได้ดีกว่า Plain radiograph1 (รูปที่ 3) MRI อาจใช้ช่วยประเมินภาวะ cartilaginous injury และ ligamentous injury เช่น syndesmotic injury, lateral ligament injury หรือ deltoid ligament injury ซึ่งจะมีความแม่นยำในการวินิจฉัยมากกว่า Plain radiograph11 รูปที่ 1 แสดงภาพการวัด parameter ต่างๆ ในภาพถ่ายรังสีAP ankle; TFO = Tibiofibular overlap, TFC = Tibifibular clear space, MCS = Medial clear space, SCS= Superior clear space
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of basic Foot and Ankle Surgery 6 รูปที่ 2 แสดงภาพถ่ายรังสีankle mortise (ภาพซ้าย) เทียบกับ gravity stress view (ภาพขวา) ซึ่งพบ medial clear space กว้างขึ้น ในผู้ป่วย SER type IV คนเดียวกัน รูปที่ 3 แสดงภาพถ่ายรังสีเปรียบเทียบกับภาพถ่าย CT scan ในการประเมิน fracture configuration การแบ่งประเภทข้อเท้าหัก (Classification) การแบ่งประเภทข้อเท้าหัก ที่ได้รับความนิยมในปัจจุบัน ได้แก่ Danis-Weber และ Lauge-Hansen classification การแบ่งตาม Denis and Weber classification2, 13 แบ่งกระดูกข้อเท้าหักออกเป็น 3 ชนิด ดังนี้ ตำแหน่งกระดูก Fibular ที่หักเทียบกับระดับของ syndesmosis ดังนี้Type A (ใต้ต่อ syndesmosis), Type B (ที่ตำแหน่ง syndesmosis), Type C (เหนือ syndesmosis) การแบ่งตาม Lauge-Hansen classification8 สามารถจำแนกลักษณะการหักตาม mechanism ออกเป็น 4 ชนิด ดังต่อไปนี้ 1. Supination-adduction, 2. Supination-external rotation, 3. Pronationabduction, และ 4. Pronation-external rotation
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of basic Foot and Ankle Surgery 7 การรักษา (Treatment) การรักษาในเบื้องต้น ผู้ป่วยควรปฏิบัติตาม RICE protocol ซึ่งประกอบด้วย การพักการใช้ข้อเท้าและ ลดการเดิน (Rest=R) การประคบเย็น (Ice=I) การลดบวมด้วยการพันผ้ายืด (Compression=C) หรือสำหรับ ในภาวะกระดูกข้อเท้าหัก สามารถพยุงกระดูกให้อยู่นิ่ง โดยการใช้เฝือกหรือเฝือกอ่อน (short leg slab) อย่างไรก็ตามการใส่เฝือกจะมีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่เฝือก (compartment syndrome) ดังนั้นการเฝือกอ่อนจึงมีความปลอดภัยมากกว่า เราจะรอให้เนื้อเยื่อที่บาดเจ็บลดบวม จึงจะ พิจารณารักษาด้วยวิธีถาวรต่อไป (definitive treatment) การยกขาสูงเพื่อลดบวม (Elevation=E) ส่วนใหญ่ จะนัดผู้ป่วยมาติดตามการรักษาที่ประมาณ 7-10 วัน เมื่อข้อเท้าลดบวมแล้ว จึงค่อยพิจารณารักษาด้วยวิธีแบบ ถาวร สำหรับการรักษาด้วยการใส่เฝือก จะพิจารณาในรายที่กระดูก fibula หักอย่างเดียว โดยที่กระดูก จะต้องเคลื่อนน้อยกว่า 2 มิลลิเมตรและจะต้องไม่มีการฉีกขาดของเอ็น deltoid หรือ เอ็น syndesmosis ผู้ป่วยสามารถรักษาด้วย การใส่ short leg cast 4-6 สัปดาห์หรือพิจารณาใส่ CAM walking boot เลย แต่ ต้องระมัดระวังกระดูกเคลื่อนในช่วง 2 สัปดาห์แรก จึงควรนัดผู้ป่วยมาติดตามทุกสัปดาห์ การรักษาด้วยวิธีผ่าตัด จะพิจารณาในรายที่กระดูกมีการเคลื่อนมากกว่า 2 มิลลิเมตร หรือมีการฉีก ขาดของเอ็น deltoid และ syndesmosis ร่วมด้วย โดยจะพิจารณาผ่าตัดระหว่าง 7-10 วันภายหลังการ บาดเจ็บ เพราะเนื้อเยื่อจะลดบวมลงมาก แต่หากผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ได้เร็ว และโรงพยาบาลมีความพร้อมหาก สามารถผ่าตัดได้ทันที ก็สามารถทำการผ่าตัดได้เลยภายใน 24 ชั่วโมงแรก เนื่องจากเนื้อเยื่อยังไม่บวมมาก แต่ หากมาช้ากว่านี้หรือเนื้อเยื่อบวมมากให้พิจารณาผ่าตัดในภายหลังจาก 7-10 วัน Lateral malleolus สามารถรักษาด้วยวิธี open reduction and internal fixation ด้วย lag screw with neutralization plate โดยส่วนใหญ่ จะยึดตรึงด้วย 1/3 tubular plate หรือ หากในรายที่มีการ แตกของกระดูกแบบละเอียด หรือมีภาวะกระดูกพรุน แนะนำให้ใช้ locking plate Medial malleolar fixation สามารถยึด ด้วยการใช้ screw จำนวน 2 screws แต่หาก ขนาดของ medial malleolus ขนาดเล็ก สามารถใช้ K-wire 1 ตัวร่วมกับ screw 1 ตัวได้หรือ สามารถใช้ k-wire ร่วมกับลวด (tension band) ในการยึดตรึงกระดูกชิ้นเล็กๆ ได้ Syndesmotic fixation จะพิจารณาภายหลังทำการยึดกระดูก lateral malleolus แล้ว สามารถทำ การทดสอบว่ามีการฉีกขาดของเส้นเอ็น syndesmosis จนทำให้เกิดความไม่คงที่ (unstable) ด้วยวิธีต่างๆ ดังนี้ Hook test, Cotton test, External rotation test หรือ การส่องกล้องตรวจดู (arthroscopy) การยึด syndesmosis สามารถยึด ด้วยการใช้ trans-syndesmotic screw จำนวน 1-2 ตัวหรือทำการยึดด้วย วัสดุ ชนิดอ่อนตัว (suture button or TightRope) (รูปที่ 4)
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of basic Foot and Ankle Surgery 8 การรักษา Posterior malleolar fracture สามารถ จะพิจารณาผ่าตัดยึดกระดูก ในผู้ป่วยที่มีขนาด ของกระดูกที่หัก คิดเป็นสัดส่วนร้อยละ 20-25 ของขนาดผิวข้อ articular surface ในภาพถ่ายรังสีทางด้าน ข้าง (lateral view) หรือมีการ เลื่อนไปทางด้านหลังของกระดูก talus หรือ มีการเคลื่อน > 2 mm on lateral radiograph6 การยึดโดยมาก สามารถเลือกยึดได้ ด้วยการใช้ screw อย่างเดียวหรือการใช้ screw และ plate โดยพิจารณาจากขนาดของชิ้นที่หักและสภาพของกระดูก รูปที่ 4 แสดงการยึดตรงกระดูกด้วย plate and screws และยึด syndesmosis ด้วย screw (รูปซ้าย) หรือ Suture-button (รูปขวา) เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Bartonicek J, Rammelt S, Tucek M. Posterior Malleolar Fractures: Changing Concepts and Recent Developments. Foot and ankle clinics 2017;22(1):125-145. doi: 10.1016/j.fcl.2016.09.009. 2. BG. W. Die verletzungen des oberen sprunggelenkes. 1972;Verlag Hans Huber 3. Costigan W, Thordarson DB, Debnath UK. Operative management of ankle fractures in patients with diabetes mellitus. Foot & ankle international 2007;28(1):32-7. doi: 10.3113/FAI.2007.0006. 4. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury 2006;37(8):691-7. doi: 10.1016/j.injury.2006.04.130. 5. Court-Brown CM, McBirnie J, Wilson G. Adult ankle fractures--an increasing problem? Acta Orthop Scand 1998;69(1):43-7. 6. Gardner MJ, Streubel PN, McCormick JJ, Klein SE, Johnson JE, Ricci WM. Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures. Foot & ankle international 2011;32(4):385-93. doi: 10.3113/FAI.2011.0385.
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of basic Foot and Ankle Surgery 9 7. Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Parkkari J, Jarvinen M. Increasing number and incidence of low-trauma ankle fractures in elderly people: Finnish statistics during 1970-2000 and projections for the future. Bone 2002;31(3):430-3. 8. Lauge-Hansen N. Ligamentous ankle fractures; diagnosis and treatment. Acta chirurgica Scandinavica 1949;97(6):544-50. 9. Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle. II. Combined experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations. Archives of surgery 1950;60(5):957-85. 10. Nasell H, Ottosson C, Tornqvist H, Linde J, Ponzer S. The impact of smoking on complications after operatively treated ankle fractures--a follow-up study of 906 patients. Journal of orthopaedic trauma 2011;25(12):748-55. doi: 10.1097/BOT.0b013e318213f217. 11. Nielson JH, Gardner MJ, Peterson MG, et al. Radiographic measurements do not predict syndesmotic injury in ankle fractures: an MRI study. Clin Orthop Relat Res 2005(436):216-21. 12. Piper KJ, Yen-yi JC, Horsley M. Missed posterior deep, inferior subcompartment syndrome in a patient with an ankle fracture: a case report. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons 2010;49(4):398 e5-8. doi: 10.1053/j.jfas.2010.04.002. 13. R D. Les fractures malleolaires. Theorie et pratique de I'osteosynthese 1949. 14. Schock HJ, Pinzur M, Manion L, Stover M. The use of gravity or manual-stress radiographs in the assessment of supination-external rotation fractures of the ankle. The Journal of bone and joint surgery British volume 2007;89(8):1055-9. doi: 10.1302/0301-620X.89B8.19134. 15. Taweel NR, Raikin SM, Karanjia HN, Ahmad J. The proximal fibula should be examined in all patients with ankle injury: a case series of missed maisonneuve fractures. The Journal of emergency medicine 2013;44(2):e251-5. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.09.016.
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 10 บทที่2 กระดูกข้อเท้าหักบริเวณขาส่วนปลาย Pilon fracture บทที่ 2 กระดูกข้อเท้าหักบริเวณขาส่วนปลาย ร้อยตรีพงศ์ปณต ศรศักรินทร์ พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) โรคกระดูกข้อเท้าส่วนปลายหัก (Pilon fracture) ได้มีการนิยามโดย Destot เมื่อปี ค.ศ.1911 คือ การหักเข้าข้อเท้าบริเวณส่วนปลายของกระดูก Tibia ที่มีหน้าที่เป็นพื้นที่รับน้ำหนักผ่านไปยังกระดูก Talus ต่อมาในปี ค.ศ. 1968 Rüedi และคณะ12 ได้เริ่มมีการกำหนดตำแหน่ง การพยากรณ์โรค และการรักษากระดูก บริเวณข้อเท้าหักหักชนิดนี้ จึงทำให้การรักษาการหักของกระดูกบริเวณข้อเท้าชนิดนี้มีการรักษาอย่างเป็น ระบบแบบแผนมากขึ้นโดยกระดูกข้อเท้าหักชนิดนี้พบได้น้อยมาก คือ ประมาณ 1% ของการหักของกระดูก รยางค์ส่วนล่าง แต่สามารถพบได้ประมาณ 5-10% ของการหักของกระดูก Tibia2, 4, 11 ปัจจุบันกระดูกหักชนิด นี้สามารถรักษาได้ทั้งการรักษาด้วยวิธีการไม่ผ่าตัดและการรักษาด้วยการผ่าตัดโดยขึ้นกับระดับการบาดเจ็บ และความรุนแรงของการบาดเจ็บ ลักษณะทางกายวิภาค (Anatomy) พื้นผิวข้อบริเวณส่วนปลายของกระดูก Tibia มีลักษณะคล้ายรูปทรงสี่เหลี่ยมคางหมู(รูปที่ 1) โดย ด้านหน้าจะกว้างกว่าด้านหลังเล็กน้อย15 มีลักษณะโค้งเว้ารับรูปทรงของกระดูก Talus ส่วนบริเวณผิวข้อด้าน ในของกระดูก Tibia ส่วนปลาย จะโค้งทำมุมประมาณ 90 องศากับแนวข้อ เรียกว่ากระดูกส่วนนี้ว่า ตาตุ่มด้าน ใน หรือ medial malleolus และส่วนบริเวณผิวข้อ ด้านข้างทางด้านนอก จะติดกับกระดูกอ่อนผิวของ กระดูก fibula โดยจะเรียกว่าตาตุ่มด้านนอก หรือ lateral malleolus และจะเชื่อมกับกระดูก fibula ด้วย เส้นเอ็น syndesmotic ligament complex3, 10 แนวของกระดูกขาส่วนปลาย (distal tibia) ทำมุมบิดออก ด้านนอก (external torsion) ประมาณ 25 องศา9 (รูปที่ 2) เมื่อเทียบกับกระดูกขาส่วนต้น (proximal tibia) ผิวหนังบริเวณขาส่วนปลาย และข้อเท้าเป็นส่วนที่มีความสำคัญมากที่แพทย์ต้องคำนึงเป็นอย่างยิ่งเมื่อมี กระดูกหัก โดยผิวหนังบริเวณนี้ได้รับเลือดมาจากเส้นเลือดแดงหลัก 3 เส้น16 คือ 1. dorsalis pedis artery,
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 11 2. posterior tibial artery และ 3. peroneal artery ส่วนเส้นเลือดดำที่รับเลือดจากบริเวณนี้มี 2 เส้น คือ greater saphenous vein และ lesser saphenous vein และเส้นประสาทรับความรู้สึกบริเวณนี้ ประกอบด้วย 3 เส้น คือ saphenous nerve, lesser saphenous nerve และ sural nerve รูปที่1 แสดงพื้นที่ผิวสัมผัสบริเวณข้อเท้าของกระดูก Tibia(รูปซ้าย) และกระดูก Talus(รูปขวา) รูปที่ 2 แสดงแนวการบิดของกระดูก Tibial ส่วนปลายประมาณ 25 องศา เมื่อเทียบกับกระดูก Tibia ส่วนต้น รูปจาก Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s surgery of the foot and ankle ninth edition. 2014.) 6 กลไกการเกิดการบาดเจ็บ (Mechanism of injury) การเกิดการบาดเจ็บบริเวณข้อเท้าชนิดนี้มีผู้ให้คำนิยามต่างกัน และ Rüedi12 เป็นคนแรกที่กล่าวถึง การบาดเจ็บที่มีแรงกระทำในแนวดิ่ง (axially applied load) ต่อกระดูกข้อเท้าในขณะที่ข้อเท้าอยู่ในท่าทาง ต่างๆ และทำให้เกิดการหักของผิวข้อเท้าด้านกระดูกขาส่วนปลายในลักษณะที่ต่างกัน คือ หากมีแรงกระทำใน แนวดิ่ง (vertical force) ขณะที่ข้อเท้าอยู่ในท่าปกติ (plantigrade) กระดูกปลายขาจะหักแบบยุบตัว และ หากมีแรงกระทำในแนวดิ่ง (vertical force) ขณะที่ข้อเท้าอยู่ในท่ากระดกขึ้น (dorsiflexion) หรือกดลง (plantarflexion) กระดูกปลายขาจะหักแบบเฉียงไปทางด้านหน้า หรือหลังตามลำดับ (รูปที่ 3) อย่างไรก็ตาม
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 12 กลไกการเกิดการบาดเจ็บชนิดนี้มักเป็นการบาดเจ็บที่รุนแรง จึงเกิดการบาดเจ็บร่วมต่อเนื้อเยื่อ และกระดูก ส่วนอื่นได้บ่อย เช่น กระดูกข้อเท้าส่วน talus และ fibula กระดูกอ่อนผิวข้อส่วนกระดูก talus รวมไปถึง ผิวหนัง และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณนั้นด้วย รูปที่ 3 แสดงกลไกการบาดเจ็บ(Mechanism of injury) ต่อกระดูก Tibia ส่วนปลายในท่า Plantarflexion (A) และ Dorsiflexion (B) (รูปจาก Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s surgery of the foot and ankle ninth edition. 2014.) 6 การจัดแบ่งความรุนแรงของกระดูกหัก (Classification) การจัดแบ่งความรุนแรงของกระดูกหักมีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นแนวทางแก่แพทย์ในการประเมินการ ดำเนินโรค วางแผนการรักษา และคาดการณ์ผลการรักษาในความรุนแรงแต่ละระดับ โดยการแบ่งความรุนแรง ที่นิยมใช้ คือ การแบ่งตาม Ruedi และคณะ12 (รูปที่ 4) และ Orthopaedic Trauma Association(OTA)1 (รูป ที่ 5) ซึ่งแบ่งความรุนแรงโดยพิจารณาจากลักษณะการหักโดยใช้ภาพถ่ายทางรังสีเป็นหลัก แต่การใช้การแบ่ง ดังกล่าวเบื้องต้น มีข้อเสียที่สำคัญคือ มีความแม่นยำที่ต่ำและข้อมูลที่ได้ ไม่เพียงพอในการวางแผนการรักษา8 ดังนั้นในปัจจุบันนี้ การแบ่งโดยการใช้ CT scan6 ได้รับความนิยมขึ้นมาก แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการแบ่งที่ดี ที่สุดในการคาดการณ์ผลการรักษาในระยะยาว ดังนั้นจึงต้องอาศัยข้อมูล และการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป นอกเหนือจากนั้น การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อก็มีความสำคัญและจำเป็นจะต้องแบ่งการบาดเจ็บเพื่อ วางแผนในการรักษา โดยที่ Tscherne และ Goetzen ได้แบ่งการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อในกระดูกหักแบบปิด ออกเป็น 4 ระดับ จากระดับ 0-3 ระดับ 0 คือ ไม่มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อและการหักเป็นการเกิดจากแรงที่
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 13 ไม่ได้กระทำต่อจุดหักโดยตรง (indirect fracture with simple pattern) ระดับ 1 คือ มีผิวหนังถลอกแบบ ตื้นหรือมีรอยช้ำที่ผิวหนังเล็กน้อย และการหักของกระดูกเกิดจากแรงเล็กน้อยหรือปานกลาง โดยที่กระดูกที่ หักอาจจะมีการเคลื่อนและกดไปยังผิวหนัง ระดับ 2 รอยถลอกลึกหรือรอยช้ำลึก และการหักของกระดูกเกิด จากแรงปานกลางจนถึงมาก และจะรวมถึงกระดูกหักที่มีการเพิ่มขึ้นของแรงดันในช่องกล้ามเนื้อบางส่วน (compartment syndrome) ระดับ 3 มีการช้ำของเนื้อเยื่ออย่างรุนแรง หรือการบาดเจ็บจากการทับ (crushing) มีการถูกทำลายของกล้ามเนื้ออย่างรุนแรงหรือมีการถลกออกของชั้นผิวหนังจากเนื้อเยื่อและ กระดูก (degloving) กระดูกหักที่มีการเพิ่มขึ้นของแรงดันในช่องกล้ามเนื้อ เส้นเลือดแดงหลักที่เลี้ยงบริเวณขา ขาด หรือกระดูกหักชนิดแตกเป็นหลายๆ ชิ้น จากกลไกการเกิดที่รุนแรง A B C รูปที่ 4 แสดง Rüedi classification of pilon fractures. Nondisplaced(A); Large articular fragments(B); Highly comminuted(C) (รูปจาก Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s surgery of the foot and ankle ninth edition. 2014.) 6 รูปที่ 5 แสดง Orthopaedic Trauma Association (OTA) classification of pilon fractures จากชนิด 43-A ถึง 43-C (รูปจาก Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s surgery of the foot and ankle ninth edition. 2014.) 6
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 14 การวินิจฉัย และการส่งตรวจภาพทางรังสี(Diagnosis and radiologic evaluation) การวินิจฉัยโดยการตรวจร่างกายเริ่มจากประวัติอุบัติเหตุ การตรวจร่างกายภายนอกบริเวณข้อเท้ามัก มีการบวม รอยฟกช้ำ และอาจมีการผิดรูป หรือมีแผลเปิดได้ อีกทั้งผู้ป่วยโดยมากยังมีอาการเจ็บขณะขยับข้อ เท้า และไม่สามารถเดิน หรือยืนลงน้ำหนักได้ การส่งตรวจภาพถ่ายทางรังสีจึงมีบทบาทสำคัญอย่างมากทั้งการ คัดกรอง และการวินิจฉัยเพื่อการรักษาที่ทันท่วงที การส่งตรวจภาพทางรังสีที่สำคัญ คือ ภาพถ่าย X-ray (รูปที่ 6) โดยจะต้องส่งภาพถ่ายทั้ง 2 ระนาบ คือ AP และ lateral view รวมถึงการพิจารณาส่งภาพถ่าย mortise view เพิ่มเติม เพื่อจะได้ข้อมูลของที่เป็น ประโยชน์ต่อการรักษาที่เพิ่มขึ้นในกรณีที่การหักของข้อเท้ารุนแรง การส่งตรวจ CT scan สามารถให้ข้อมูล ของการบาดเจ็บที่ละเอียดกว่าภาพถ่ายทางรังสี และสามารถใช้ข้อมูลที่ได้ในการวางแผนการผ่าตัด (รูปที่ 7) อย่างไรก็ตามในกรณีที่มีการบาดเจ็บรุนแรงร่วมกับเนื้อเยื่อโดยรอบมีการบาดเจ็บมาก (severe soft tissue injury) ไม่สามารถผ่าตัดยึดกระดูกให้แล้วเสร็จได้ในครั้งเดียว แนะนำให้ส่งตรวจ CT scan ภายหลังจากทำการ ยึดตรึงกระดูกให้เข้าที่แบบชั่วคราว (external fixator) รูปที่ 6 แสดงภาพถ่ายรังสีในผู้ป่วยที่มีกระดูกข้อเท้า หัก. Anteroposterior view(A). Lateral view(B) (รูปจาก Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s surgery of the foot and ankle ninth edition. 2014.) 6 รูปที่ 7 แสดงการเปรียบเทียบภาพถ่ายทาง รังสี X-ray และ CT scan ในผู้ป่วยข้อเท้าหัก ส่วน Pilon. ภาพ X-ray AP view ที่ยังไม่มี การยึดกระดูก(A). ภาพ X-ray AP view ที่ ได้รับการผ่าตัดยึดกระดูกโดย External fixator แล้ว(B). ภาพ CT scan Axial view บริเวณผิวข้อ และส่วนเหนือผิวข้อ ตามลำดับ (C,D) (รูปจาก Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s surgery of the foot and ankle ninth edition. 2014.) 6
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 15 การบาดเจ็บร่วม (Associated injury) การบาดเจ็บร่วมขึ้นกับความรุนแรงที่เกิดขึ้นกับการหักของกระดูก tibia ส่วนปลาย โดยทั่วไปแล้ว สามารถพบกระดูกหักแบบเปิด ร้อยละ 3-6 แต่จะสามารถพบการหักแบบเปิดได้สูงถึงร้อยละ 12-56 หากเป็น การบาดเจ็บจากยานยนต์หรือตกจากที่สูง นอกเหนือจากนั้น พบการบาดเจ็บต่อเส้นเลือด (vascular injury) และการเกิดภาวะความดันในช่องปิดของกล้ามเนื้อสูงขึ้น (compartment syndrome) ร้อยละ 0-5 และเกิด การบาดเจ็บต่อกระดูกอ่อน (chondral injury) พบว่ามีการรายงานน้อยกว่าความเป็นจริง และพบว่าการ บาดเจ็บของกระดูกอ่อนจะมีผลต่อผลลัพธ์ของการรักษาในระยะยาว14 การรักษา (Treatment) การรักษาโดยการไม่ผ่าตัด (Nonsurgical Treatment) เนื่องจากกระดูกหักบริเวณส่วนปลายของกระดูก Tibia พบบ่อยในการบาดเจ็บแบบรุนแรง กระดูก และเนื้อเยื่อบริเวณข้อเท้าจึงมักมีการบาดเจ็บ ฟกช้ำรุนแรง กระดูกบริเวณข้อมักมีการเคลื่อนแยกจากกัน การ รักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัดจึงพบได้ไม่บ่อยนัก นอกเหนือจากนั้น จากการศึกษาพบผลลัพธ์ที่ไม่ดี ภายหลังจากการ รักษาด้วยการไม่ผ่าตัด โดยพบปัญหาที่รักษาด้วยเฝือกดังนี้ 1. เฝือกไม่สามารถที่จะป้องกันการเคลื่อนของ กระดูก talus และมักจะเคลื่อนที่ไปทางด้านหน้าและด้านบน (anterior and superior displacement) 2. ไม่สามารถจัดกระดูกอ่อนที่แตกให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมได้ 3. ปัญหาที่เกิดจากการใส่เฝือกเป็นเวลานาน ทำให้เกิดการติดของข้อเท้าและข้อแทรกซ้อนอื่นๆ ที่เกิดจากการที่ข้อเท้าไม่ได้ขยับเป็นระยะเวลานาน ข้อบ่งชี้ สำหรับการรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัดประกอบด้วย กระดูก pilon หักแบบไม่มีการเคลื่อนที่ หรือผู้ป่วยมีข้อห้ามใน การเข้ารับการผ่าตัด13 การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical Treatment) หลักในการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดจะเน้นการจัดเรียงกระดูกให้เข้าที่ โดยให้เกิดการบาดเจ็บเพิ่มเติม ต่อเนื้อเยื่อข้างเคียงให้น้อยที่สุด การผ่าตัดในรายที่การแตกของกระดูกไม่มากและผู้ป่วยพร้อมในการผ่าตัด สามารถผ่าตัดได้เลย (1 stage) แต่เนื่องจากกระดูกหัก ส่วนมากมักจะรุนแรงหรือผู้ป่วยไม่พร้อมที่จะผ่าตัดใน วันแรก ดังนั้นการผ่าตัดส่วนใหญ่จะแบ่งเป็น 2 ระยะ โดยระยะที่ 1 มีจุดประสงค์เพื่อลดการผิดรูป ดึงกระดูก ให้เข้ารูปโดยการดึงผ่านเส้นเอ็น (ligamentotaxis) และยึดกระดูกด้วยโครงเหล็กภายนอก (external fixator) และเพื่อลดการเกิดการบาดเจ็บเพิ่มเติมต่อเนื้อเยื่อโดยรอบ จากนั้นจึงทำการผ่าตัดระยะที่ 2 เพื่อยึดกระดูก และจัดแนวข้อให้เข้ารูป(รูปที่ 8) โดยเว้นระยะห่างจากการผ่าตัดในระยะแรกเป็นเวลา 10-14 วัน5, 7 สำหรับอุปกรณ์ที่ใช้ยึดกระดูกในการผ่าตัดประกอบด้วย การตรึงกระดูกจากภายนอก (external fixation) การผ่าตัดยึดด้วยน็อต (screw) โดยสามารถผ่าตัดได้ทั้งแบบเปิดหรือแบบผ่านทางผิวหนัง (open or
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 16 percutaneous) การยึดกระดูกด้วยเหล็กดาม (plate fixation) และการยึดตรึงด้วยแกนโลหะดามในช่อง กระดูก (intramedullary nailing) การผ่าตัดยึดตรึงด้วยแผ่นเหล็กเป็นการรักษาที่นิยมมากที่สุด แต่ในกรณีที่กระดูกเคลื่อนเพียงเล็กน้อย โดยสามารถที่จะจัดกระดูกเข้าที่ได้โดยไม่ต้อง ทำการผ่าตัดแบบเปิดก็สามารถยึดกระดูกด้วยน็อตผ่านทาง ผิวหนังได้แต่หากในรายที่กระดูกอ่อนถูกทำลายมากและกระดูกแตกละเอียด สามารถทำการรักษาด้วยการ เชื่อมข้อเท้าในคราวเดียวกันได้เลย (ankle fusion) เพื่อลดการผ่าตัดเพิ่ม อันเนื่องมาจากข้อเท้าที่จะเสื่อม ตามมา อย่างไรก็ตามแพทย์จำเป็นจะต้องอธิบายข้อดีและข้อเสียของการรักษาแต่ละชนิด แพทย์ผู้ทำการรักษา ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ และร่วมตัดสินใจในการเลือกวิธีการรักษา รูปที่ 8 แสดงการรักษาโดยการผ่าตัดแบบ 2 ระยะ. ภาพ X-ray กระดูก AP และ Lateral(A). การผ่าตัดยึด กระดูกโดย External fixator ในระยะที่ 1 (B). การผ่าตัดโดยการยึดเหล็กในระยะที่ 2 (C) (รูปจาก Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s surgery of the foot and ankle ninth edition. 2014.) 6 รูปที่ 9 แสดงภาพ X-ray AP และ Lateral view ของ การผ่าตัดโดยการเชื่อมข้อเท้า (รูปจาก Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s surgery of the foot and ankle ninth edition. 2014.) 6 A B C
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 17 เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Fracture and dislocation compendium. Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding and Classification. J Orthop Trauma 1996;10 Suppl 1:v-ix, 1-154. 2. Bone LB. Fractures of the tibial plafond. The pilon fracture. Orthop Clin North Am 1987;18(1):95-104. 3. Borrelli J, Jr., Prickett W, Song E, Becker D, Ricci W. Extraosseous blood supply of the tibia and the effects of different plating techniques: a human cadaveric study. J Orthop Trauma 2002;16(10):691-5. doi: 10.1097/00005131-200211000-00002. 4. Crutchfield EH, Seligson D, Henry SL, Warnholtz A. Tibial pilon fractures: a comparative clinical study of management techniques and results. Orthopedics 1995;18(7):613-7. 5. Kellam JF, Waddell JP. Fractures of the distal tibial metaphysis with intra-articular extension--the distal tibial explosion fracture. J Trauma 1979;19(8):593-601. doi: 10.1097/00005373-197908000-00007. 6. Leonetti D, Tigani D. Pilon fractures: A new classification system based on CT-scan. Injury 2017;48(10):2311-2317. doi: 10.1016/j.injury.2017.07.026. 7. Marsh JL, Nepola JV, Wuest TK, Osteen D, Cox K, Oppenheim W. Unilateral external fixation until healing with the dynamic axial fixator for severe open tibial fractures. J Orthop Trauma 1991;5(3):341-8. doi: 10.1097/00005131-199109000-00014. 8. Martin JS, Marsh JL, Bonar SK, DeCoster TA, Found EM, Brandser EA. Assessment of the AO/ASIF fracture classification for the distal tibia. J Orthop Trauma 1997;11(7):477- 83. doi: 10.1097/00005131-199710000-00004. 9. Mast J, Jakob R, Ganz R. Planning and reduction technique in fracture surgery. Berlin ; New York: Springer-Verlag; 1989. 10. Pankovich AM. Acute indirect ankle injuries in the adult. 1981. J Orthop Trauma 2002;16(1):58-68. doi: 10.1097/00005131-200201000-00015.
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 18 11. Ruedi T. Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint: results 9 years after open reduction and internal fixation. Injury 1973;5(2):130-4. doi: 10.1016/s0020- 1383(73)80089-0. 12. Ruedi T, Matter P, Allgower M. [Intra-articular fractures of the distal tibial end]. Helv Chir Acta 1968;35(5):556-82. 13. Ruoff AC, 3rd, Snider RK. Explosion fractures of the distal tibia with major articular involvement. J Trauma 1971;11(10):866-73. doi: 10.1097/00005373-197110000-00008. 14. Sands A, Grujic L, Byck DC, Agel J, Benirschke S, Swiontkowski MF. Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced pilon fractures. Clin Orthop Relat Res 1998(347):131-7. 15. Sarrafian SK. Anatomy of the foot and ankle : descriptive, topographic, functional. Philadelphia: Lippincott; 1983. 16. Tolhurst DE, Haeseker B, Zeeman RJ. The development of the fasciocutaneous flap and its clinical applications. Plast Reconstr Surg 1983;71(5):597-606. doi: 10.1097/00006534-198305000-00001.
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 19 บทที่ 3 กระดูกเทลัสหัก Talus fracture บทที่ 3 กระดูกเทลัสหัก นายแพทย์ธนรัชต์ เหมพงศ์พันธ์ ร้อยเอกนายแพทย์ญาณธรัฐ ศรีพาณิชย์ พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) กระดูก talus หักนั้นเป็นกระดูกหักที่พบได้ไม่บ่อยนัก มีอุบัติการณ์ประมาณ 2.5% ของกระดูกหัก ทั้งหมด10 ส่วนใหญ่เกิดจากอุบัติเหตุที่มีความรุนแรง (high-energy mechanism) มักทำให้เกิดการบาดเจ็บ ต่อส่วน neck, body หรือ head ของ talus แต่ในบางครั้งก็อาจจะเกิดจากอุบัติเหตุที่มีความรุนแรงน้อยถึง ปานกลางได้ ซึ่งจะทำให้เกิดการบาดเจ็บในส่วนที่เป็น talar process fracture ถึงแม้จะมีอุบัติการณ์ไม่มาก นัก แต่เนื่องด้วยพื้นผิวของกระดูก talus นั้นถูกปกคลุมด้วยกระดูกอ่อนถึง 57% ของพื้นที่ผิวทั้งหมด7 ประกอบด้วย ส่วนกระดูกอ่อนที่เชื่อมต่อกับ tibial plafond, medial malleolus, distal fibula และ calcaneus การบาดเจ็บต่อกระดูก talus ส่วนใหญ่จึงมีลักษณะเป็นเหมือน intra-articular fracture ซึ่งหาก ได้รับการรักษาอย่างไม่เหมาะสม ก็ทำให้เกิดภาวะข้อเสื่อมตามมาได้ นอกจากนี้กระดูก talus ยังเป็นกระดูก ที่มีระบบไหลเวียนเลือดที่จำเพาะเจาะจงและเปราะบางต่อการบาดเจ็บ ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น กระดูก ตาย (osteonecrosis) ตามมาได้ด้วย การเข้าใจถึงลักษณะที่จำเพาะของกระดูกดังกล่าว ลักษณะการบาดเจ็บ จึงมีความสำคัญต่อแพทย์ ทำให้สามารถเลือกวิธีการรักษาอย่างถูกต้องและทันท่วงที เพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจจะเกิดตามมาได้
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 20 ลักษณะทางกายวิภาค (Anatomy) กระดูก talus นั้นเป็นกระดูกที่มีลักษณะจำเพาะเจาะจง กล่าวคือ มีลักษณะเป็นทรงกรวยปลายตัด (Truncated cone) คือมีฐานกว้างอยู่ทางด้าน lateral และยอดอยู่ทางด้าน medial โดยแบ่งส่วนหลัก ๆ ได้ เป็น 3 ส่วน และแต่ละส่วนจะมีบทบาทที่สำคัญแตกต่างกันไป ได้แก่ 1) Body (รูปที่ 1, สีเขียว) ซึ่งประกอบด้วยส่วนที่เป็นกระดูกอ่อนของข้อเท้า (ankle joint: talar dome) และข้อใต้ข้อเท้า (subtalar joint: inferior articular surface) โดยลักษณะของ talar dome ด้านหน้าก็จะมีลักษณะกว้างกว่าด้านหลัง คล้ายกับสี่เหลี่ยมคางหมู ซึ่งจะมีผลโดยตรงต่อความมั่นคงของข้อ เท้าระหว่างพิสัยการเคลื่อนไหว กล่าวคือ เมื่อกระดกข้อเท้าขึ้น ความมั่นคงของข้อเท้าหลัก ๆ นั้น จะมาจาก ลักษณะของกระดูกที่สบพอดีกับร่องระหว่างกระดูก tibia และ fibula ในทางกลับกันเมื่อกระดกข้อเท้าลง ความมั่นคงดังกล่าวของกระดูกก็จะลดลงด้วย ทำให้ความมั่นคงหลักในท่านี้จะเป็นผลมาจากความตึงของเส้น เอ็นต่าง ๆ รอบข้อเท้า 2) Neck (รูปที่ 1, สีม่วง) ต่อจาก body มา โดยส่วน superior surface จะเป็นส่วนที่มี perforating vessels เข้ามาเลี้ยงจำนวนมาก ซึ่งมักจะได้รับการบาดเจ็บหากมีการกระแทกโดยตรงกับขอบหน้าของ tibial plafond ส่วน medial surface จะเป็นจุดเกาะของเส้นเอ็นหลักที่ให้ความมั่นคงกับข้อทั้ง deltoid ligament และ talonavicular ligament นอกจากนั้นก็จะมีส่วนที่เป็นกระดูกอ่อนทางด้าน inferomedial surface ที่ ไปสบกับกระดูกอ่อนของ middle fact ของกระดูก calcaneus รูปที่ 1 แสดงลักษณะทางกายภาพของกระดูก talus และส่วนต่าง ๆ ของกระดูกดังกล่าว ประกอบด้วย 1) Body (สีเขียว) 2) Neck (สีม่วง) 3) Head และ 4) Process ต่าง ๆ ได้แก่ lateral, posterolateral, posteromedial process (Reproduced from Sanders RW, Ketz JP. Fractures and Dislocation of the Talus. In: Tornetta III P, Ricci WM, Ostrum RF, McQueen MM, Mckee MD, Court-Brown CM, ed. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 9th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health; 2019)
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 21 3) Head (รูปที่ 1) เป็นส่วนที่ประกอบด้วยกระดูกอ่อนทั้งหมด ซึ่งจะเป็นส่วนที่เชื่อมต่ออย่างแน่น หนา กับกระดูกเท้าส่วนกลาง (midfoot) หรือที่เรียกโครงสร้างในส่วนนี้ว่า acetabulum pedis กล่าวคือส่วน talar head นั้นจะซุกอยู่ในเบ้าที่ประกอบด้วย กระดูก navicular, กระดูก calcaneus ส่วน anterior process, spring ligament และ จุดเกาะของ tibialis posterior tendon โดยโครงสร้างนี้จะมีส่วนสำคัญ หลักในการเคลื่อนที่ของข้อบริเวณ hindfoot ด้วยสาเหตุที่กระดูก talus นั้น ไม่มี tendon หรือ muscle ใดมาเกาะเลย และพื้นผิวส่วนใหญ่ปก คลุมด้วยกระดูกอ่อนอย่างที่ได้กล่าวไปข้างต้น ทำให้กระดูก talus นั้นมีพื้นที่สำหรับเส้นเลือดเข้ามาเลี้ยง สัมพัทธ์ค่อนข้างน้อย ส่งผลให้เกิดภาวะกระดูกตายหลังการบาดเจ็บได้ ความเข้าใจถึงลักษณะโครงสร้างของ เส้นเลือดเบื้องต้นจึงมีความสำคัญ โดยเส้นเลือดหลักที่เข้ามาเลี้ยงกระดูก talus จะประกอบด้วย 1) Posterior tibial artery ซึ่งเป็นเส้นเลือดหลักที่มาเลี้ยง talus จะแตกแขนง deltoid branches of posterior tibial artery และ artery of tarsal canal ไปเลี้ยงประมาน 2/3 ของ talar body ทั้งหมด 2) Artery of tarsal sinus เป็นแขนงของ peroneal artery เส้นเลือดนี้จะมาเลี้ยงบริเวณ lateral part ของ talus ซึ่งจะมี anastomosis ไปเชื่อมต่อกับ artery of tarsal canal 3) Additional artery จาก Dorsalis pedis artery (Anterior tibial artery) ซึ่งเส้นเลือดนี้จะมา เลี้ยงบริเวณ dorsal part ของ talar head และ neck อาการและอาการแสดง (Clinical manifestations) กระดูก talus หักมักเกิดในกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อยและพบมากในผู้ชาย โดยส่วนใหญ่มักจะมาด้วยอาการ บวมและปวดบริเวณข้อเท้าภายหลังการบาดเจ็บจาก high-energy mechanism ทั้งอุบัติเหตุจราจร หรือ ตก จากที่สูงเป็นต้น อย่างไรก็ตามในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการบวมและปวดเพียงเล็กน้อยหลังการบาดเจ็บแบบ lowรูปที่ 2 แสดงเส้นเลือดที่มาเลี้ยงกระดูก talus (plantar view: ซ้าย; dorsal view: ขวา) (PT: posterior tibial artery; TC: artery of tarsal canal; TS: artery of tarsal sinus; DP: Dorsalis pedis artery) (2 Reproduced from Buza JA, 3rd, Leucht P. Fractures of the talus: Current concepts and new developments. Foot Ankle Surg 2018;24(4):282-290.
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 22 energy mechanism ซึ่งอาจจะทำให้แพทย์นึกถึงเพียงแค่ภาวะเส้นเอ็นข้อเท้าอักเสบ อาจะพบมีการหักของ lateral หรือ posterior process ของกระดูก talus ได้ด้วย จึงควรพึงระวังและส่งตรวจเพิ่มเติมอย่าง เหมาะสมในรายที่สงสัย นอกจากนั้น การประเมินลักษณะเนื้อเยื่อและผิวหนังโดยรอบตำแหน่งที่บาดเจ็บก็เป็นสิ่งสำคัญ ทั้ง รอยแผลถลอก แผลฉีกขาดที่อาจจะบ่งถึงภาวะกระดูกหักแบบเปิด (open fracture) ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน รายที่มีการหักและเคลื่อนหลุดของข้อเท้าหรือข้อใต้ข้อเท้าร่วมด้วย ผิวหนังของผู้ป่วยอาจจะมีความเสี่ยงต่อ การขาดเลือดทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาได้มาก โดยก่อนการดึงกระดูก ควรตรวจประเมินการบาดเจ็บ ของเส้นเลือดและเส้นประสาทก่อน ประเมินจากสีและอุณหภูมิของรยางค์ที่บาดเจ็บ ร่วมกับประเมิน capillary refill ต่อด้วยการคลำชีพจรที่บริเวณหลังเท้า (dorsalis pedis pulse, DP) และ ชีพจรบริเวณหลัง ตาตุ่มด้านใน (posterior tibial pulse, PT) ควรจะทำการตรวจเทียบกับขาด้านตรงข้ามเสมอ และประเมินค่า ankle-brachial index (ABI) ถ้าสามารถทำได้ โดยคำนวณจากค่า systolic pressure ที่วัดได้บริเวณข้อเท้า (ค่าที่มากกว่าระหว่างค่าที่วัดจาก DP pulse หรือ PT pulse) หารด้วยค่า systolic pressure ที่สูงกว่าจาก การวัดค่าที่แขนทั้งสองข้าง โดยค่า ABI ปกติจะต้อง > 0.9 ในรายที่ประเมิน capillary refill แล้วปกติ คลำ ชีพจรได้ปกติและค่า ABI ได้ > 0.9 แนะนำให้รับผู้ป่วยไว้เป็นผู้ป่วยในร่วมกับตรวจติดตามอาการทางคลินิกซ้ำ เป็นระยะจนครบ 24-48 ชม. ในรายที่ชีพจรได้แต่ลดลงเมื่อเทียบกับขาด้านตรงข้ามซึ่งอาจจะเป็นผลมาจาก ความบวมของเนื้อเยื่อโดยรอบ หรือค่า ABI < 0.9 จะถือเป็นข้อบ่งชี้ในการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วยการฉีด สารทึบแสงเข้าในหลอดเลือด (arteriography) หรือการตรวจหลอดเลือดแดงด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed tomography angiogram) เพื่อหาตำแหน่งที่มีการบาดเจ็บของเส้นเลือดต่อไป นอกจากนั้นควร ประเมินเส้นประสาทโดยตรวจการรับความรู้สึกใต้ฝ่าเท้า (tibia nerve) ด้วยก่อนทำการดึงกระดูกที่เคลื่อนเข้า ที่เพื่อทำให้เลือดสามารถไหลไปเลี้ยงรยางค์ส่วนปลายและลดการกดทับต่อเส้นประสาทดังกล่าวให้เร็วที่สุด หลังจากนั้นควรตรวจประเมินผู้ป่วยโดยละเอียดอีกครั้งและใส่เฝือกอ่อนพร้อมกับสำลีเพื่อป้องกันการบาดเจ็บ เพิ่มเติมต่อผิวหนังภายใต้มาตรฐานอย่างเหมาะสม การวินิจฉัย (Diagnosis) ในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะกระดูก talus หักซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากอุบัติเหตุนั้น ควรประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น ตามหลักของ Advanced Trauma Life Support (ATLS) ก่อน โดยเฉพาะการประเมินการบาดเจ็บของส่วน ต่าง ๆ ที่รยางค์นั้น เนื่องจากพบว่ามักมีการบาดเจ็บร่วมด้วยได้มาถึงประมาณ 60%6 จากนั้นการส่งตรวจ ภาพถ่ายเอกซเรย์เบื้องต้นบริเวณกระดูกข้อเท้า (ankle antero-posterior [AP], mortise และ lateral views) ซึ่ง ankle AP และ mortise views จะสามารถดูการบาดเจ็บต่อส่วน body และลักษณะของกระดูก
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 23 ที่สัมพันธ์กับ ankle mortise ได้ นอกจากนั้นยังสามารถใช้ในการประเมินลักษณะของข้อใต้ข้อเท้า (subtalar joint) การบาดเจ็บต่อ lateral process และ กระดูกอ่อนของ talus (osteochondral lesion) ได้อีกด้วย ส่วน lateral view จะช่วยในการประเมินการบาดเจ็บของ body ส่วนหลัง หรืออาจจะเห็นลักษณะของ double densities ของ talar dome ได้ ยิ่งไปกว่านั้นยังสามารถใช้ในการประเมินการบาดเจ็บต่อ talar neck และการเคลื่อนของข้อข้างเคียงทั้ง ankle joint, subtalar joint และ talonavicular joint ซึ่งจะมีผล ต่อการ classify ลักษณะของการบาดเจ็บด้วย นอกจากนี้การตรวจเอกซเรย์บริเวณเท้า (foot AP และ oblique views) จะสามารถให้ข้อมูลที่สำคัญเพิ่มเติมได้เช่นกัน โดยใน AP view จะช่วยในการประเมินการ บาดเจ็บต่อส่วน talar head และ การเคลื่อนของ talonavicular joint ส่วน oblique view จะช่วยในการ ประเมินการบาดเจ็บต่อ lateral process และ anterior process ของ calcaneus ได้ด้วย นอกเหนือไปจากการตรวจเอกซเรย์มาตรฐานแล้ว ในรายที่ต้องการประเมินการหักเคลื่อนหรือใช้ใน การประเมินคุณภาพของการจัดเรียงกระดูกเข้าที่ขณะผ่าตัดบริเวณ talar neck ให้ชัดมากยิ่งขึ้น อาจพิจารณา ใช้ Canale and Kelly view3 โดยจัดให้เท้า plantigrade บนโต๊ร่วมกับเอียงในลักษณะ pronation ประมาณ 15° ในขณะที่ x-ray tube เอียงทำมุม 75° จาก horizontal plane (รูปที่ 3) การจำแนกการบาดเจ็บนั้นหลักจะแบ่งตามส่วนของกระดูก talus ดังที่ได้กล่าวไป คือ ส่วนของ body, neck, head และส่วนของ process ต่าง ๆ ซึ่งมีชื่อที่จำเพาะเจาะจง ได้แก่ lateral process fracture หรือที่เรียกว่า snowboarder’s fracture, posterolateral process fracture หรือที่เรียกว่า Shepherd fracture ซึ่งต้องแยกกับภาวะ os trigonum, และ posteromedial process fracture หรือที่เรียกว่า Cedell fracture โดยในที่นี้จะขอลงรายละเอียดเฉพาะส่วนของการหักของกระดูก talus ที่พบได้บ่อยที่สุด ซึ่ง คือ talar neck fracture เท่านั้น รูปที่ 3 แสดงตำแหน่งของเท้า, x-ray tube, และภาพถ่ายรังสีตัวอย่างในการประเมินกระดูกในส่วน talar neck ด้วย Canale and Kelly view (ดัดแปลงจาก Thomas JL, Boyce BM. Radiographic analysis of the Canale view for displaced talar neck fractures. J Foot Ankle Surg 2012;51(2):187-90. doi: 10.1053/j.jfas.2011.10.037.)
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 24 ปัจจุบันเราจำแนกการลักษณะการหักของ talar neck โดยการใช้ classification ที่ถูกนำเสนอครั้ง แรกตั้งแต่ปี 1970 โดย Hawkin5 และถูก modified โดย Canale และ Kelly ในปี 19783 (รูปที่ 4) ซึ่งระดับ ความรุนแรงของการบาดเจ็บที่เพิ่มขึ้นจะสัมพันธ์กับอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ ภาวะกระดูก ตาย (osteonecrosis, ON) ของกระดูก talus ภายหลังการบาดเจ็บ ประกอบด้วย Type I: Non-displaced talar neck fracture อัตราการเกิด ON 0% (0/6)5 Type II: Displaced talar neck fracture with displaced subtalar joint (subluxated or dislocated) อัตราการเกิด ON 42% (10/24)5 Type III: Displaced talar neck fracture with dislocated subtalar and tibiotalar joint อัตราการเกิด ON 74% (20/27)5 Type IV (Modified): Displaced talar neck fracture with subluxated or /dislocated talonavicular joint อัตราการเกิด ON 52% (37/71)3 เป็นที่ทราบกันดีว่าในปัจจุบันความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการบาดเจ็บและวิธีการรักษาได้พัฒนาไปเป็น อย่างมาก อัตราการเกิด ON ก็เริ่มลด ในปี ค.ศ. 2014 Vallier และคณะ ได้รายงาน อัตราการเกิด ON ใน Hawkin type 1, 2, 3 และ 4 เท่ากับ 0%, 11%, 41% และ 33% ตามลำดับ โดยที่ใน type II นั้นหากลง รายละเอียดแบ่งออกเป็นกลุ่มที่มีแค่ subluxated subtalar joint (IIA) จะไปพบภาวะ ON เลย (0/19) แต่ใน กลุ่มที่มี dislocated subtalar joint จะพบภาวะ ON 25% (4/16) ซึ่งใกล้เคียงกับผลการศึกษาจาก metaanalysis ที่ทำโดย Dodd และคณะ4 รวบรวมจาก 26 การศึกษาในผู้ป่วย 980 คน พบว่าอัตราการเกิด ON ใน Hawkin type 1, 2, 3 และ 4 เท่ากับ 1%, 27%, 53% และ 48% ตามลำดับ โดยอัตรานี้มีการลดลงอย่างมี นัยสำคัญในการศึกษาหลังปี ค.ศ. 2000 เป็นต้นมา รูปที่ 4 แสดง Hawkin’s classification สำหรับประเมิน ลักษณะกระดูก talar neck fracture (Type IV: Modified by Canale and Kelly) (ดัดแปลงรูปจาก Alton T, Patton DJ, Gee AO. Classifications in Brief: The Hawkins Classification for Talus Fractures. Clin Orthop Relat Res 2015;473(9):3046-9. doi: 10.1007/s11999-015-4136-x.)
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 25 การส่งตรวจเพิ่มเติม (Investigation) หาก plain radiography ยังไม่สามารถให้รายละเอียดได้เพียงพอ การทำ Computed tomography (CT) scan จะมีประโยชน์อย่างมาก ในการประเมินทั้งตำแหน่งของการหัก, ขนาดของชิ้นกระดูก, ปริมาณการ เคลื่อนของกระดูก และ ความรุนแรงของการแตกของกระดูก ซึ่งมีความสำคัญมากและแนะนำให้ทำเป็น มาตรฐานโดยเฉพาะในรายที่ต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด9 นอกจากนั้นยังอาจใช้ในการประเมิน ภาวการณ์เคลื่อนของ ankle joint, subtalar joint และ talonavicular joint มีการเคลื่อนเล็กน้อย (subtle subluxation) ที่ไม่สามารถมองเห็นได้จาก standard 2D plain radiography ได้อีกด้วย อย่างไรก็ตามใน ผู้ป่วยที่ยังคงมีอาการบวมและปวดตามหลังการบาดเจ็บในขณะที่ไม่มีความผิดปกติจาก standard 2D plain radiography การตรวจ CT scan และ/หรือ ร่วมกับการตรวจ MRI ก็จะสามารถช่วยในวินิจฉัยภาวะกระดูก ร้าว (non-displaced หรือ minimally displaced fracture) หรือภาวะ stress fracture ได้อีกด้วย (รูปที่ 5) การรักษา (Treatment) Initial treatment ในอดีตการรักษา displaced talar neck fractures เชื่อว่าการทำ immediate closed reduction and fixation จะมีประโยชน์ในการลดการตายของกระดูก แต่การศึกษาในช่วงหลังพบว่าไม่มีความสัมพันธ์ที่ ชัดเจนระหว่าง immediate reduction และ อัตราการเกิด ON ปัจจุบันจึงแนะนำให้มีการประเมิน soft tissue และวางแผนการผ่าตัดให้เหมาะสมจาก investigation ต่าง ๆ ก่อนจะทำการ definitive treatment การศึกษาในผู้ป่วย 102 ราย ที่มี talar neck fractures เปรียบเทียบระยะเวลาตั้งแต่อุบัติเหตุจนได้รับการ ผ่าตัด กลุ่มที่พบ ON ได้รับการรักษาผ่าตัดยึดกระดูกที่ประมาณ 3.4 วัน เทียบกับกลุ่มที่ไม่พบ ON ที่ได้รับการ รูปที่ 5 แสดงกรณีศึกษาผู้ป่วยชาย 45 ปี ประสบอุบัติเหตุตกนั่งร้านสูง 2 เมตร ปวดข้อเท้าซ้าย A) ภาพ plain radiography ของ ankle lateral view ไม่พบกระดูกหักเคลื่อนที่เห็นได้ชัดเจน จึงได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นเป็นเส้นเอ็นที่ ข้อเท้าอักเสบ ตรวจติดตามมาที่เวลา 6 สัปดาห์ปรากฏว่าอาการปวด บวมยังคงดีขึ้นน้อย B) ผู้ป่วยจึงได้รับการส่งตรวจ MRI พบว่ามี non-displaced left talar body fracture C) ภาพ weightbearing CBCT ของผู้ป่วยหลังจากผู้ป่วยเลือก รับการรักษาด้วยการใส่เฝือกแข็งเป็นระยะเวลา 6 สัปดาห์ พบว่ามีosseous bridging across fracture site (รูปจาก Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s surgery of the foot and ankle ninth edition. 2014.) 6
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 26 ผ่าตัดรักษาที่ประมาณ 5 วัน และจากการศึกษาพบปัจจัยที่ในการเกิด ON คือ talar neck comminution (p<0.03) และ open fracture (p<0.05)11 อีกการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับ Hawkins sign ซึ่งเป็น prognostic factor ที่ดีต่อการหายและมีเลือดกลับเข้ามาเลี้ยงใน talus มากขึ้นหลังการผ่าตัดถึง 59% ในกลุ่มผู้ป่วยที่ ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดที่ระยะเวลาเฉลี่ย 12.9 วัน โดยในการศึกษานี้ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่าง delayed fixation และการเกิด ON1 โดยสรุป ในปัจจุบันเราไม่จำเป็นต้อง immediate definitive fixation ในกรณีของ talar neck fracture และการ delayed fixation ที่เกิน 24 ถึง 72 ชั่วโมงนั้นสามารถทำได้ เนื่องจากการแตกหักของ talar neck fractures มักจะเป็นจากกลไกการบาดเจ็บที่รุนแรง ผู้ป่วยมักมีปัญหา ของ soft tissue ร่วมด้วย ในกรณีของ open fracture มักจะต้องทำ emergency debridement ก่อนเพื่อ ลดโอกาสการเกิด infection กรณีที่เป็น closed fracture การทำ initial closed reduction เพื่อให้ fracture ใกล้เคียงกับ anatomic alignment reduction มากที่สุด Definite treatment Non-surgical treatment การรักษาโดยไม่ผ่าตัดสำหรับ Talar neck fracture มีกรณีเดียวคือ Truly non-displaced fracture (Hawkins Type I) ซึ่งถ้ามีการเคลื่อนของกระดูกที่แตกแม้เพียงน้อยนิดในช่วงที่มีการตรวจติดตาม เราจะ แนะนำพิจารณาผ่าตัดเพื่อจัดเรียงและยึดกระดูกแทน การรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัดจะเลือก below-knee cast ในท่า neutral dorsiflexion to slightly equinus ประมาณ 6 ถึง 8 สัปดาห์หรือจนกว่าจะเห็นหลักฐานการ ติดของกระดูกจากภาพเอกซเรย์ ซึ่งในบางครั้งอาจกินเวลานานถึง 16 สัปดาห์9 Surgical treatment ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยผ่าตัดนั้น ได้แก่ การหักของกระดูก talus แบบ Hawkins type II, III และ IV หรือในกรณีที่ครั้งแรกพบว่าเป็น non-displaced fracture แต่ต่อมาหลังจาก serial x-ray พบว่ามีการเคลื่อน เกิดขึ้น จึงเป็นเหตุให้ในบางการศึกษาแนะนำการผ่าตัดยึดกระดูกแม้ใน Hawkins type I เพื่อลดโอกาสเกิด การเคลื่อนของกระดูกในภายหลังและสามารถขยับข้อต่อข้อเท้าได้เร็วยิ่งขึ้น8 โดยเป้าหมายในการรักษา talar neck fractures คือการได้ anatomical reduction ของ talar neck, subtalar joint และ tibiotalar joint เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ส่วนใหญ่จะแนะนำให้ใช้การผ่าตัดแบบเข้าสองแผลซึ่งเป็นมาตรฐานใน การรักษา (two-incision technique; anteromedial และ anterolateral) เพื่อที่จะได้เห็นแนวกระดูกและ จัดเรียงได้ใกล้เคียงเดิมมากที่สุด รวมถึงการใส่เหล็กเพื่อยึดกระดูกได้ตามมาตรฐานให้ได้ความแข็งแรงที่ เพียงพอ (รูปที่ 6)
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 27 นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บแบบเปิดจากอุบัติเหตุที่รุนแรง ทำให้มีกระดูก talus บางส่วนหลุด หายไปในที่เกิดเหตุ และไม่สามารถใช้อุปกรณ์ในการยึดกระดูกให้กลับมาใกล้เคียงปกติได้ กอปรกับ ความก้าวหน้าทางการเเพทย์และวิศวกรรมประดิษฐ์ที่พัฒนาขึ้นมาก ในปัจจุบันมีการทำ prosthesis จากการ พิมพ์ 3 มิติเพื่อเข้ามาทดแทนกระดูกส่วนที่บาดเจ็บไปได้ เช่น การทำ total talar prosthesis ในรายที่มี severe comminuted talar neck and body fracture-dislocation (รูปที่ 7) โดยผลการรักษาด้วยวิธี ดังกล่าวนั้นยังจำเป็นจะต้องได้รับการศึกษาวิจัยในอนาคตเพิ่มเติมต่อไป รูปที่ 6 แสดงตัวอย่างผู้ป่วย displaced talar neck fracture (Hawkin IV) ซึ่งได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเเบบเปิด โดยใช้ two-incision technique เพื่อให้ได้ anatomical reduction และ secure fixation (รูปจาก Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s surgery of the foot and ankle ninth edition. 2014.) 6 รูปที่ 7 แสดงตัวอย่างผู้ป่วยหญิงอายุ 19 ปี หลังจากประสบอุบัติเหตุทางรถยนต์ และมีภาวะ severe comminuted talar neck and body fracture-dislocation หลังจากได้รับการรักษาด้วยการใส่ total talar prosthesis
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 28 บทสรุป (Conclusion) กระดูก talus นั้นเป็นส่วนสำคัญในกลไกการเคลื่อนไหวของเท้าและข้อเท้า เนื่องจากผิวที่ผิวส่วนใหญ่ ถูกปกคลุมด้วยกระดูกอ่อน การหักของกระดูกที่จึงมีความสำคัญเท่ากับเป็น intra-articular fracture ซึ่งหาก ได้รับการรักษาอย่างไม่เหมาะสมอาจจะเกิดการเสื่อมของข้อตามมาได้มาก นอกจากนั้นจากลักษณะของเส้น เลือดที่มาเลี้ยงที่จำเพาะเจาะจงและเสี่ยงต่อการขาดเลือดหลังบาดเจ็บโดยเฉพาะ talar neck fracture จึงทำ ให้กระดูกนี้เสี่ยงต่อการเกิดภาวะกระดูกตาย (osteonecrosis, ON) แพทย์จึงควรมีความรู้เกี่ยวกับการ บาดเจ็บ การส่งตรวจเบื้องต้น และให้การรักษาอย่างเหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปได้ใกล้เคียงกับ สภาวะก่อนบาดเจ็บและลดภาวะแทรกซ้อนที่จะตามมาได้ด้วย เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Bellamy JL, Keeling JJ, Wenke J, Hsu JR. Does a longer delay in fixation of talus fractures cause osteonecrosis? J Surg Orthop Adv 2011;20(1):34-7. 2. Buza JA, 3rd, Leucht P. Fractures of the talus: Current concepts and new developments. Foot Ankle Surg 2018;24(4):282-290. doi: 10.1016/j.fas.2017.04.008. 3. Canale ST, Kelly FB, Jr. Fractures of the neck of the talus. Long-term evaluation of seventy-one cases. J Bone Joint Surg Am 1978;60(2):143-56. 4. Dodd A, Lefaivre KA. Outcomes of Talar Neck Fractures: A Systematic Review and Metaanalysis. J Orthop Trauma 2015;29(5):210-5. doi: 10.1097/BOT.0000000000000297. 5. Hawkins LG. Fractures of the neck of the talus. J Bone Joint Surg Am 1970;52(5):991- 1002. 6. Lee C, Brodke D, Perdue PW, Jr., Patel T. Talus Fractures: Evaluation and Treatment. J Am Acad Orthop Surg 2020;28(20):e878-e887. doi: 10.5435/JAAOS-D-20-00116. 7. Oppermann J, Franzen J, Spies C, et al. The microvascular anatomy of the talus: a plastination study on the influence of total ankle replacement. Surg Radiol Anat 2014;36(5):487-94. doi: 10.1007/s00276-013-1219-9. 8. Rammelt S, Zwipp H. Talar neck and body fractures. Injury 2009;40(2):120-35. doi: 10.1016/j.injury.2008.01.021.
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 29 9. Sanders RW KJ. Fractures and Dislocation of the Talus. Philadephia, PA: Wolters Kluwer Health; 2019. 10. Vallier HA. Fractures of the Talus: State of the Art. J Orthop Trauma 2015;29(9):385-92. doi: 10.1097/BOT.0000000000000378. 11. Vallier HA, Nork SE, Barei DP, Benirschke SK, Sangeorzan BJ. Talar neck fractures: results and outcomes. J Bone Joint Surg Am 2004;86(8):1616-24.
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 30 บทที่ 4 กระดูกส้นเท้าหัก Calcaneus fracture บทที่ 4 กระดูกส้นเท้าหัก นายแพทย์อดิกันต์ ว่องวานิชวัฒนะ พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) การบาดเจ็บของกระดูกส้นเท้าเป็นการบาดเจ็บที่พบได้ไม่บ่อยนัก แต่มีความสำคัญเพราะหากได้รับ การรักษาที่ไม่เหมาะสม อาจส่งผลให้ผู้ป่วยไม่สามารถกลับไปใช้ชีวิตได้ปกติ กระดูกส้นเท้าหักนั้นพบได้ 1-2% ของกระดูกหักทั้งหมดในแต่ละปี10ตลอดระยะเวลา 20-30 ปีมานี้การรักษากระดูกส้นเท้าหักนั้น ได้รับความ สนใจจากศัลยแพทย์กระดูกมากขึ้น เนื่องจากมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการบาดเจ็บลักษณะนี้ที่เพิ่มขึ้น มี การแบ่งประเภทการหักที่บอกถึงรายละเอียดได้มากขึ้น ซึ่งนำไปสู่แนวทางการรักษาใหม่ๆ ที่ทำให้ผลการรักษา ดียิ่งขึ้น รวมไปถึงลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่เกิดขึ้นได้บ่อยในการรักษาด้วยวิธีดั้งเดิมลง การที่แพทย์ศัลยกรรม กระดูกจะให้การรักษาผู้ป่วยที่มีการหักของกระดูกส้นเท้าได้ดีนั้น จำเป็นจะต้องมีความรู้ความเข้าใจถึงเรื่อง กายวิภาคของกระดูกส้นเท้า กลไกการบาดเจ็บ รูปแบบของการบาดเจ็บ การส่งตรวจเพิ่มเติมที่เหมาะสม ข้อ บ่งชี้ในการรักษาแบบต่างๆ การดูแลผู้ป่วยก่อนและหลังการผ่าตัด วิธีการผ่าตัด และการดูแลหากเกิด ภาวะแทรกซ้อนภายหลังการรักษา ลักษณะทางกายวิภาค (Anatomy) กระดูกส้นเท้าเป็นกระดูกเท้าที่ใหญ่ที่สุด มีรูปร่างที่เฉพาะและมีความซับซ้อน โดยกระดูกชิ้นนี้จะ ประกอบด้วยส่วนต่างๆ ได้แก่ posterior tuberosity, medial sustentaculum tali, anterior articulation และ superior articulations (anterior, middle, and posterior facets) (รูปที่ 1) กระดูกส้นเท้ามีหน้าที่ สำคัญมากในการรับน้ำหนัก และเป็นส่วนประกอบของอุ้งเท้า (longitudinal arch) และเป็นจุดเกาะของพังผืด ใต้ฝ่าเท้า (plantar fascia) และเอ็นร้อยหวาย (triceps surae) กระดูกส้นเท้าจะมีข้อต่อทั้งหมด 4 ตำแหน่งด้วยกัน อันได้แก่ calcaneocuboid, anterior facet, middle facet, และ posterior facet กระดูกชิ้นนี้จะเป็นข้อเชื่อมกับกระดูก cuboid ทางด้านหน้าซึ่งเป็น
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 31 ส่วนประของของ lateral longitudinal arch มี ข้อต่อ (facet) ทางด้านหน้า (anterior facet) ตรงกลาง (middle facet) และทางด้านหลัง (posterior facet) เชื่อมต่อกับ facet ชื่อเดียวกันของกระดูก talus เรียก รวมกันเป็นข้อใต้ข้อเท้า (subtalar joint) สำหรับบางคน anterior facet กับ middle facet อาจไม่ได้มี แยกกันอย่างชัดเจน ทำให้เห็นได้เป็น facet เดียวอยู่บน sustentaculum tali ส่วน posterior facet นั้นมี ความสำคัญมาก เพราะมีขนาดใหญ่ที่สุดและเป็นส่วนที่รับน้ำหนักมากที่สุด รูปที่ 1 แสดงลักษณะทางกายวิภาคทางด้าน superior view (ซ้าย) และ inferior view (ขวา) ของกระดูก calcaneus (ดัดแปลงจาก Rupprecht M, et al. Bone microarchitecture of the calcaneus and its changes in aging: a histomorphometric analysis of 60 human specimens. J Orthop Res. 2006) 13 กระดูกส้นเท้านั้นเป็นจุดเกาะของเส้นเอ็นและกล้ามเนื้อหลายตำแหน่ง โดย tuberosity จะเป็นจุด เกาะของ plantar fascia ทางด้านล่าง และเอ็นร้อยหวาย (triceps surae) มาเกาะที่ด้านหลังและเชื่อมต่อไป กับ plantar fascia ความสูงของกระดูกส้นเท้า จากการวัดใน lateral film นั้นมีความสำคัญมาก เพราะมี ความสัมพันธ์กับกลไกการทำงานของกล้ามเนื้อน่อง (gastro-soleus complex) เส้นเอ็นที่เกาะบริเวณ sustentaculum tali ทางด้านใน ได้แก่ superomedial spring ligament ซึ่งเป็นส่วนสำคัญในการให้ความ มั่นคงและความแข็งแรงของอุ้งเท้า และ tibiocalcaneal portion of the deltoid ligament ทางด้านนอก และมี calcaneofibular ligament มาเกาะซึ่งมีหน้าที่ให้ความมั่นคงและความแข็งแรงแก่ข้อเท้า เนื้อเยื่อต่างๆที่มีการวางตัวใกล้กระดูกส้นเท้านั้นก็มีความสำคัญและอาจได้รับบาดเจ็บร่วมเมื่อมี กระดูกส้นเท้าหักได้แก่ Peroneal tendons ซึ่งวางตัวทางด้าน lateral wall of calcaneus ทำให้เมื่อมี กระดูกส้นเท้าหักอาจมีเส้นเอ็นของกล้ามเนื้อนี้เข้าไปขัดบริเวณรอยหักได้, sural nerve, และกลุ่มเส้นเลือดที่ เลี้ยงเนื้อเยื่อบริเวณส้นเท้าด้านนอกวางตัวผ่านบริเวณนี้เช่นกัน ทำให้เมื่อทำการผ่าตัด lateral extensile approach ต้องให้ความระมัดระวังการบาดเจ็บของส่วนนี้ด้วย สำหรับทางด้านในจะมี Flexor hallucis longus ที่วางตัวอยู่ซึ่งในการผ่าตัดใส่สกรูจากทางด้านนอกไปด้านในนั้น ต้องระมัดระวังเรื่องความยาวสกรูที่ ยาวเกินไปอาจทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเส้นเอ็นกล้ามเนื้อนี้ได้
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 32 รูปทรงของกระดูกส้นเท้านั้นสำคัญมาก การสูญเสียความสูง (Calcaneal Height) เมื่อดูจาก Lateral film จะทำให้ความตึงของเอ็นร้อยหวายนั้นเสียไป ส่งผลให้มีปัญหาต่อกลไกการก้าวเดิน และถ้ามีการสูญเสีย ความยาวของกระดูกส้นเท้า (Calcaneal Length) ทำให้มีการสั้นลงของ Longitudinal arch ผลที่ตามมาก็ คือทำให้การผิดรูปของเท้าส่วนหน้า เกิดเป็นเท้าแบน หรือมีTalar impingement ได้ และถ้ามีการกว้างขึ้น ผิดปกติของกระดูกส้นเท้า จะส่งผลให้เกิดการระคายเคืองของกล้ามเนื้อ Peroneus, Sural nerve และ Calcaneofibular ligament เมื่อมีการผิดรูปของกระดูกส้นเท้าแล้วย่อมส่งผลให้ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องการใส่ รองเท้า และหากเราไม่สามารถที่จะเรียงผิวข้อของกระดูกส้นเท้าให้เข้าที่ดีก็จะส่งผลให้เกิดสภาวะข้อใต้ข้อเท้า เสื่อมตามมา (Subtalar arthritis) กลไกการบาดเจ็บ (Mechanism of injury) การบาดเจ็บของกระดูกส้นเท้านั้นส่วนใหญ่เกิดจากอุบัติเหตุที่มีความรุนแรงค่อนข้างมาก เช่น ตกจาก ที่สูง อุบัติเหตุจราจร ลักษณะของรอยแตก จำนวนชิ้นของการแตก และการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อรอบๆขึ้นกับ หลายปัจจัยได้แก่ ท่าทางของเท้าขณะเกิดอุบัติเหตุ ความรุนแรงของอุบัติเหตุ และคุณภาพกระดูกของผู้ ประสบอุบัติเหตุ Essex-Lopresti4 ได้เสนอแนวคิดของการเกิดรอยแตกของกระดูกส้นเท้า โดยการแตกมีทิศทางจาก ทางด้านนอก ไปสู่ทางด้านใน (Lateral to medial) มีรอยแตกปฐมภูมิ (Primary fracture line) วิ่งไป ทางด้านหน้าสู่ anterior facet หรือ Calcaneocuboid joint ทำให้เกิด anterolateral fragment และมี รอยแตกทุติยภูมิ (Secondary fracture line) วิ่งไปทางด้านหลังโดยรอยแตกนี้จะแบ่งได้ 2 แบบคือ หากรอย แตกไปสิ้นสุดหน้าต่อจุดเกาะของเอ็นร้อยหวายจะจัดเป็น joint depression type แต่ถ้าหากรอยแตกนั้นไป หยุดใต้ต่อจุดเกาะเอ็นร้อยหวาย จะจัดเป็น tongue type (รูปที่ 2) รูปที่ 2 แสดงการหักของ calcaneus แบบ tongue type (รูปซ้าย) และ joint depression type (รูปขวา) (ดัดแปลงรูปจาก Maskill JD, Bohay DR, Anderson JG. Calcaneus fractures: a review article. Foot Ankle Clin 2005;10(3):463-89, vi. doi: 10.1016/j.fcl.2005.03.002.) เมื่อมีการศึกษาที่ละเอียดมากขึ้นโดยใช้ CT scan พบว่าการหักของกระดูกส้นเท้าส่วนใหญ่จะมี ลักษณะของรอยแตกดังต่อไปนี้
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 33 1. Anterior main fragment ซึ่งมักจะเป็นชิ้นที่อยู่หน้าต่อ primary fracture line มักประกอบด้วย ส่วนของ ส่วนหน้าของกระดูก sustentaculum tali และ anterior process 2. Anterolateral fragment ซึ่งจะเป็นส่วนประกอบของ lateral wall of anterior process และอาจ มีบางส่วนของ calcaneocuboid joint ติดมาด้วย 3. Anteromedial fragment เป็นส่วนของ medial part of calcaneocuboid joint และ anterior facet ส่วนนี้มักมีขนาดเล็กที่สุด18 4. Superomedial fragment เป็นชิ้นที่จะอยู่หลังต่อ primary fracture line บางครั้งเรียก constant fragment หรือ sustentacular fragment เนื่องจากกระดูกชิ้นนี้มี deltoid ligament เกาะอยู่ทำ ให้มักจะยังติดอยู่กับกระดูก Talus 5. Superolateral fragment หรือ เรียกว่า Semilunar fragment หรือ Comet fragment เป็นชิ้นที่ เกิดจากรอยแยกของ posterior facet จาก joint depression type ส่วนในกลุ่มที่เป็น tonguetype ชิ้นนี้จะยาวไปทางด้าย posterior ทำให้มี tuberosity ติดอยู่เกิดเป็น tongue fragment 6. Posterior main fragment คือส่วนของ posterior tuberosity รูปที่ 3 แสดงรอยแตกของ calcaneus fracture และ fragment ต่างๆ; anterolateral (AL), superolateral (SL), superomedial (SM), anterior main, anteromedial, และ posterior main/tuberosity fragment (ดัดแปลงจาก Maskill, J.D. et al. Calcaneus fractures: a review article. Foot Ankle Clin, 2005.)9 อาการและอาการแสดง (Clinical manifestation) อาการของผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกส้นเท้าหักจะมาด้วยอาการปวดบวมบริเวณส้นเท้า เดินลงน้ำหนัก ไม่ได้หรือลงน้ำหนักได้ลำบาก แต่ประเด็นสำคัญที่ต้องให้ความสนใจคือ ความรุนแรงในความบาดเจ็บของ เนื้อเยื่อโดยรอบ (soft tissue injury) หากการบาดเจ็บไม่ค่อยรุนแรง อาจเจอเพียงการบวมของเนื้อเยื่อ เล็กน้อย แต่ถ้าหากบาดเจ็บรุนแรง อาจมีเลือดออกมากในพื้นที่จำกัดส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมาก ขึ้นได้ เช่น ภาวะ Compartment syndrome ที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาให้ทันท่วงที โดยมีข้อบ่งชี้ในการทำ fasciotomy คือมีความแตกต่างของ compartment pressure กับ diastolic blood pressure น้อยกว่า 30 มิลลิเมตรปรอท5 นอกจากนี้การบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อโดยรอบยังอาจทำให้เกิดถุงน้ำใต้ผิวหนัง (blister, bleb) ซึ่งแบ่งออกเป็น clear bleb และ hemorrhagic bleb ซึ่งการผ่าตัดเพื่อยึดตรึงกระดูกนั้น ไม่แนะนำให้แผล ผ่าตัดผ่าน blister เนื่องจากอาจมีภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดหรือมีการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้นได้17
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 34 ภาวะกระดูกหักแบบมีแผลเปิด (open fracture) จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดล้างแผลอย่างเร่งด่วน และให้ยาฆ่าเชื้ออย่างรวดเร็ว เนื่องจากภาวะนี้ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของเนื้อเยื่อ และการติดเชื้อได้สูง มาก12 โดยอาจพิจารณาให้การรักษาโดยการผ่าตัดใส่เหล็กเพื่อยึดดามกระดูกภายหลังได้ หลังจากแน่ใจว่าไม่มี การติดเชื้อร่วมด้วยแล้ว นอกจากนี้ ยังต้องคำนึงถึงการบาดเจ็บร่วม (associated injury) ที่สำคัญ ได้แก่ กระดูกสันหลังส่วน เอว (Lumbar spine) บาดเจ็บ พบได้ 10% และจะพบการบาดเจ็บร่วมของกระดูกส่วนอื่นๆได้ถึง 25%11 การส่งตรวจ (Investigation) การถ่ายภาพรังสี (Plain radiography) ในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะกระดูกส้นเท้าหักคือ lateral hindfoot และ calcaneal axial view นอกจากนี้อาจเพิ่มการถ่ายภาพรังสีของเท้าและข้อเท้าร่วมด้วยเพื่อให้ได้ข้อมูลถึง associated injury และการเคลื่อนของข้อต่างๆรอบๆกระดูกส้นเท้า เช่น foot AP view สามารถดูรอยแตก ของกระดูกส้นเท้าไปที่ calcaneocuboid joint, ankle mortise ช่วยให้เรามองเห็นรอยแตกของ lateral wall และทำให้เห็นว่ารอยแตกนั้นทำให้เกิดการ impingement กับ lateral malleolus หรือไม่ เป็นต้น ส่วน ใหญ่ภาพถ่ายรังสี lateral view มักจะได้ข้อมูลที่ค่อนข้างมากโดยเราจะให้ความสนใจเรื่อง calcaneal height, articular surface of posterior facet, crucial angle of Gissane, tuber angle of Böhler (รูปที่ 5) และ double density sign ส่วนใน axial view สามารถดูcalcaneal width, varus angulation และ ผิวข้อของข้อใต้ข้อเท้า (subtalar joint) นอกจากนี้มีการฉายภาพรังสีท่าพิเศษเรียกว่า Broden view การ ถ่ายภาพรังสีนี้ทำโดย x-ray beam ตั้งฉากกับ lateral malleolus แล้วค่อยๆ ถ่ายแบบปรับมุมไปเรื่อยๆ ที่ 10, 20, 30, และ 40 องศา จากศีรษะของผู้ป่วย จะได้เป็น 4 ภาพเพื่อดู posterior facet จากด้านหลังถึง ด้านหน้า แม้ว่าภาพนี้จะสามารถเห็นผิวข้อได้ชัดเจน แต่การจัดท่าถ่ายภาพรังสีที่ห้องผู้ป่วยนอกหรือห้อง ฉุกเฉินนั้นทำได้ยาก จึงแนะนำให้ทำระหว่างการผ่าตัดเพื่อดูคุณภาพในการจัดเรียงผิวข้อ รูปที่ 4 แสดงภาพถ่ายรังสีlateral hindfoot (รูปซ้าย), calcaneal axial view (รูปกลาง), foot AP view (รูปขวา) ของผู้ป่วยกระดูกส้นเท้าขวาหักแบบ joint depression type
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 35 รูปที่ 5 แสดงการวัดมุม Crucial angle of Gissane (รูปซ้าย) และมุม Tuber angle of Bohler (รูปขวา) CT scan เป็นสิ่งที่ช่วยให้เราเข้าใจลักษณะการหักของกระดูกส้นเท้าได้ดีมากขึ้น โดยมี30 degrees semi-coronal view ที่ให้ข้อมูลเราได้มาก และจะใช้ coronal, sagittal และ axial view ทำให้ได้รายละเอียด มากยิ่งขึ้น การทำ CT scan นั้นแนะนำให้ทำโดยระยะระหว่างภาพ น้อยกว่า 2 มิลลิเมตร (รูปที่ 6) MRI ไม่มีที่ใช้ในการบาดเจ็บแบบเฉียบพลัน แต่จะมีความสำคัญในการประเมินภาวะที่เรื้อรัง เช่น stress fracture เนื้องอกกระดูก การติดเชื้อ และภาวะความผิดปกติของเนื้อเยื่อต่างๆ รูปที่ 6 แสดงภาพ CT scan ของผู้ป่วยกระดูกส้นเท้าหักในผู้ป่วยรายเดียวกับรูปที่ 4 โดยจะสังเกตว่ามี comminution ของ posterior facet อย่างมาก การวินิจฉัย (Diagnosis) กลไกการเกิดกระดูกส้นเท้าหักจะทำให้มีรอยแตกของกระดูกหลักๆ 2 รอย คือ รอยแตกปฐมภูมิ (primary fracture line) และรอยแตกทุติยภูมิ(secondary fracture line) ดังที่ได้กล่าวข้างต้น โดย EssexLopresti4 ได้ทำการแบ่งประเภทการหักเป็น 2 ประเภท ตามรอยหักทุติยภูมิ ประเภทแรกคือ joint depression type ซึ่งกลไกหลักเกิดจาก axial load รอยหักทุติยภูมิจะแยก posterior facet ออกจาก
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 36 tuberosity อีกประเภทคือ tongue type ซึ่งแรงกระทำจะหน้าและต่ำกว่าแบบแรก รอยแตกทุติยภูมิจะไม่ แยก posterior facet ออกจาก tuberosity การหักแบบ tongue type จะพบว่ารอยแตกทุติยภูมินั้นทำให้เกิดชิ้น tuberosity fragment ที่จะ เคลื่อนขึ้นทางด้านบนจากแรงดึงของเอ็นร้อยหวาย และอาจไปกดเนื้อเยื่อด้านหลังของส้นเท้าทำให้เกิด skin necrosis ได้6 การหักแบบ joint depression type สามารถประเมินการผิดรูปของ posterior facet โดยพิจารณา จาก lateral film โดยประเมินจาก tuber angle of Böhler ซึ่งเป็นมุมที่เกิดจากเส้นที่ลากจากส่วนสูงที่สุด anterior process กับจุดสูงสุดของ posterior facet กับ เส้นที่ลากจากจุดสูงสุดของ posterior facet ไปยัง จุดสูงสุดของ calcaneal tuberosity มุมนี้มีค่าปกติอยู่ที่ 20-40 องศา หากมุมนี้มีค่าน้อยแปลว่า posterior facet อาจมีการเคลื่อนหรือยุบตัวลง อีกมุมที่มีการกล่าวถึงคือ crucial angle of Gissane มุมที่ทำกันระหว่าง ขอบบนของ anterior process กับแนวของ posterior facet ใน lateral film ซึ่งมีค่าปกติที่ 95-110 องศา มุมนี้จะมีค่ามากขึ้นเมื่อเกิด joint depression (รูปที่ 5) อย่างไรก็ตามมีรูปแบบการหักบางประเภทที่แม้เกิด joint depression แล้วแต่มุมที่วัดได้ยังมีค่าปกติ คือการหักแบบ sagittal split ของ posterior facet ทำให้ ยังมีบางส่วนของ posterior facet ยังอยู่ในตำแหน่งเดิม จึงถ่ายภาพรังสีสองมิติใน lateral view ออกมาวัด มุมได้ค่าเท่าเดิม แต่จะมี double density sign ให้เห็นแทน (รูปที่ 7) Sanders et al14 ได้ทำการศึกษาลักษณะของการหักของกระดูกส้นเท้า โดยใช้การแบ่งประเภทจาก จำนวนรอยหักที่เข้าไปใน subtalar joint จาก CT scan การแบ่งนี้ได้รับความนิยมเนื่องจากสามารถช่วยใน การวางแผนการผ่าตัด และช่วยบอกการพยากรณ์โรคได้ ภาพ CT scan ที่นำมาพิจารณาคือภาพที่มองเห็น sinus tarsi ใน 30-degrees semi-coronal view ซึ่งเราจะแบ่ง posterior facet ของ calcaneus เป็น 3 ส่วนจากด้านนอกสู่ด้านในโดยเรียกชื่อ A, B และ C ตามลำดับ และจะอธิบายแต่ละลักษณะรอยหักเป็น จำนวนชิ้นที่เกิดและตำแหน่งของรอยหัก เช่น IIIAB แปลว่ามีชิ้นที่หักเข้าไปใน posterior facet ทั้งหมด 3 ชิ้น ตามรอยหัก A และ B ซึ่งได้ให้คำจำกัดความในการนับเป็น 1 ชิ้นเมื่อมีการเคลื่อนของกระดูกส่วนที่หักมากกว่า 2 มิลลิเมตร ส่วนใหญ่เราจะนิยมใช้การแบ่งประเภทตาม CT scan นี้ในกระดูกส้นเท้าหักแบบ intraarticular fracture เท่านั้น รูปที่7 แสดง double density sign
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 37 การรักษา (Treatment) การรักษากระดูกส้นเท้าแตกนั้นมีความสำคัญตั้งแต่การดูแลเบื้องต้นหลังจากประสบอุบัติเหตุ ไปจนถึง การดูแลหลังผ่าตัดเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้ชีวิตได้ตามปกติ หากผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ไม่เหมาะสมย่อม ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถกลับไปใช้ชีวิตไม่ได้เหมือนปกติ หรืออาจรุนแรงถึง ขั้นสูญเสียอวัยวะได้ การดูแลเบื้องต้น เริ่มจากการประเมินผู้ป่วยถึงกลไกการบาดเจ็บ ความรุนแรง และการบาดเจ็บร่วม ของอวัยวะอื่นๆ และให้การรักษาเบื้องต้นที่จำเป็นตามหลัก advanced trauma life support (ATLS) หลังจากนั้นจึงมาประเมินภาวะกระดูกส้นเท้าหักว่ามีภาวะฉุกเฉินที่ต้องรีบจัดการ เช่น skin tenting, open fracture, หรือ compartment syndrome หรือไม่ หากไม่ได้มีสภาวะที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดแบบ ฉุกเฉิน แนะนำให้ทำการดามกระดูกด้วยเฝือกอ่อนพร้อมกับพันสำลีให้หนา และให้ผู้ป่วยนอนยกขาสูงเพื่อลด อาการบวม และแนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการของ compartment syndrome ผู้ป่วยกลุ่ม tongue-type ที่มีการกดเนื้อเยื่อบริเวณส้นเท้า ควรได้รับการ reduction อย่างรวดเร็ว โดยจัดผู้ป่วยในท่านอนคว่ำ งอเข่าและกระดกข้อเท้า (plantarflexion) ลงเพื่อหย่อนเอ็นร้อยหวาย หลังจาก นั้นยิง schanz pin หรือ k-wire ขนาดใหญ่เข้าไปในชิ้น tuberosity แล้วทำการ reduction under fluoroscopy โดยใช้ pin/k-wire เป็นคานงัด และอาจพิจารณาใช้ with-point reduction clamp ช่วยด้วย เมื่อได้ตำแหน่งที่ต้องการแล้วให้ advance pin/k-wire ให้ข้าม fracture site เพื่อยึดไว้ชั่วคราว แล้วใส่ lag screw เพื่อ definite fixation7 เทคนิคนี้เรียกว่า Essex-Lopresti maneuver (รูปที่ 8) ต่อมาเมื่อผู้ป่วยมีอาการคงที่แล้ว จึงพิจารณาการรักษาแบบ definite treatment ว่าจะรักษาด้วย conservative treatment หรือ surgical treatment จึงมีความจำเป็นต้องสอบถามข้อมูลผู้ป่วยเพิ่มเติมว่ามี มีข้อบ่งชี้หรือข้อห้ามในเข้ารับการรักษาการผ่าตัดหรือไม่ โดยพิจารณาจาก • ลักษณะการหักของกระดูก (fracture configuration) หากมี displacement หรือ articular stepping ของ posterior facet of calcaneus > 2 mm, มี intraarticular extension ข อ ง calcaneocuboid joint > 25%, displaced calcaneal tuberosity avulsion fracture15 ควรพิจารณาผ่าตัด • ปัจจัยความเสี่ยงของผู้ป่วยในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ได้แก่ อายุมาก, สูบบุหรี่, เพศชาย, ประกอบอาชีพกรรมกร, โรคเบาหวาน, และ โรคหลอดเลือดส่วนปลาย16 • ปัจจัยด้านความสามารถและความเชี่ยวชาญของแพทย์ผ่าตัด
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 38 รูปที่8 แสดง percutaneous reduction ด้วย Essex Lopresti maneuver15 (รูปจาก Tornetta P, III. Rockwood and Green's fractures in adults. [electronic resource]. Wolters Kluwer; 2020.) เป้าหมายของการรักษาไม่ว่าจะด้วยวิธีใด แพทย์จำเป็นต้องเรียงกระดูกส้นเท้าให้มีความสูง ความ กว้าง และความยาวใกล้เคียงเดิมมากที่สุด รักษาให้ผิวข้อใต้ข้อเท้าเรียบ และกายวิภาคของเท้าส่วนหลังอยู่ ในช่วงที่ปกติ เพื่อให้ผู้ป่วยกลับไปเดิน วิ่ง และใช้ชีวิตประจำวันได้ปกติ รวมไปถึงไม่มีปัญหาในการใส่รองเท้า มี การศึกษาพบว่าในผู้ป่วยที่มีกระดูกส้นเท้าหักแบบผิดรูปนั้นมีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่ากระดูกส้นเท้าหักแต่ไม่ มีการเคลื่อนของกระดูกสูงมาก และผู้ป่วยกระดูกส้นเท้าหักที่มีการผิดรูป หากได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดจะ มีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่ารักษาแบบไม่ผ่าตัด3 แต่หากการรักษาด้วยการผ่าตัดแล้วเกิดภาวะแทรกซ้อน ผลของ การรักษาย่อมมีแนวโน้มที่จะไม่ดีเท่าการรักษาแบบไม่ผ่าตัด
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 39 การรักษาแบบไม่ผ่าตัดทำได้โดย ใส่เฝือกอ่อนรอจนเนื้อเยื่อรอบๆลดอาการบวมลง แล้วเปลี่ยนเป็น walking boot เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถถอดมาบริหารข้อเท้าได้ และจะอนุญาตให้ผู้ป่วยลงน้ำหนักได้ที่ 6-12 สัปดาห์ ขึ้นกับลักษณะการหักและเมื่อตรวจพบการติดของกระดูกในภาพถ่ายรังสี สำหรับการบาดเจ็บที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดนั้น สามารถทำได้หลายวิธี มีทั้งแบบ percutaneous, limited open และ open technique ซึ่งมีได้หลาย surgical approach ดังนี้ Closed reduction and percutaneous screw fixation2 เป็นการผ่าตัดที่ใช้กับกระดูกส้นเท้าที่แตกไม่รุนแรง อาจมีชิ้น posterior facet ที่เลื่อนไม่เกิน 2 ชิ้น สามารถทำโดย ยิง Schanz pin หรือ K-wire ช่วยในการ reduction displaced fragment หรือเปิดแผล ขนาดเล็กเพื่อใส่ periosteal elevator เพื่อช่วยในการจัดเรียงกระดูก โดยใช้ fluoroscopy ในการดูผิวข้อ และรูปร่างของกระดูก ก่อนยึดชิ้นกระดูกเหล่านั้นด้วยสกรู แพทย์บางท่านอาจใช้กล้องส่องไปดู subtalar joint เพื่อช่วยให้การเรียงผิวข้อชัดเจนมากขึ้น รูปที่ 7 แสดงการทำ closed reduction (รูปบน) และ percutaneous fixation (รูปล่าง)
Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 40 Medial approach มีประโยชน์ในการดูรอยหักปฐมภูมิ และวาง buttress plate จาก tuberosity ไปยัง sustentaculum tali1 ข้อเสียของการลงแผลแบบนี้ไม่สามารถเห็น subtalar joint ได้ชัดเจน และมีโอกาส เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดและเส้นประสาทสำคัญได้ ปัจจุบันจึงไม่ได้รับความนิยมในการผ่าตัดผ่านทาง medial approach แล้ว ยกเว้นกรณีที่มี displaced sustentaculum tali ที่จำเป็นต้องจัดให้เข้าที่เท่านั้น การลงแผลจะมีความยาว 4-5 เซนติเมตรขนานกับฝ่าเท้า มีแนวอยู่กึ่งกลางระหว่าง medial malleolus กับ แนวผิวหนังของฝ่าเท้า เมื่อเข้าชั้นลึกลงไปของเนื้อเยื่อให้หาเส้นเลือดและเส้นประสาทและป้องกันการบาดเจ็บ ก่อนจะทำการจัดเรียงกระดูกที่แตกให้เข้าที่ Sinus tarsi approach1 เป็นการลงแผลที่ได้รับความนิยมมากขึ้น เนื่องจากลดภาวะแทรกซ้อนของการเปิดแผลแบบ lateral extensile approach ได้ การลงแผลจะมีขนาด 4-5 เซนติเมตรใต้ต่อส่วนปลายสุดของกระดูก fibula แนวขนานกับ sinus tarsi การเปิดแผลส่วนด้านหลังต้องให้ความระมัดระวังการบาดเจ็บของ sural nerve เมื่อเราดึงรั้ง peroneus tendon ออกจะสามารถเข้าถึง subtalar joint ได้โดยเป็นการมองจากบนลงล่าง และสามารถจัดเรียงผิวข้อได้ ข้อเสียของการเปิดแผลลักษณะนี้คือ ไม่สามารถจัดเรียงกระดูกส่วนที่แตกบริเวณ ด้านล่างได้ และการยึดตรึงกระดูกทำได้จำกัดกว่า lateral extensile approach Lateral extensile approach7 เป็นการเปิดแผลที่ทำให้เราสามารถเห็นกระดูกส้นเท้าได้เกือบทั้งหมด เราสามารถเข้าถึง lateral wall ส่วนที่แตกออก, anterior process, calcaneocuboid joint และ subtalar joint ทั้งหมด ทำให้ สามารถวางแผ่นโลหะดามกระดูกได้ง่าย สำหรับการจัดเรียงกระดูกส่วน sustentaculum tali และ tuberosity นั้น จำเป็นจะต้องทำด้วยวิธี indirect reduction การจัดท่าผู้ป่วยจะทำท่านอนตะแคงขาข้างที่ บาดเจ็บอยู่ด้านบน การลงแผลเป็นรูปตัว L โดยแผลแนวนอนจะเป็นแนวเดียวกับรอยต่อของผิวหนังของฝ่า เท้า ส่วนแผลแนวตั้งจะขนานกับเอ็นร้อยหวายและอยู่หน้าเอ็นร้อยหวายประมาณ 1เซนติเมตร การลงมีดให้ลง มีดลึกจนชิดกระดูกเพื่อให้เกิด full thickness flap แต่ในส่วนต้นของแผลต้องระมัดระวังการบาดเจ็บของ lateral calcaneal branch of peroneal artery เพราะเป็นเส้นเลือดสำคัญที่มาเลี้ยงเนื้อเยื่อบริเวณนี้ เมื่อ ทำการเปิดแผลแล้วเราจะได้ flap ที่มี sural nerve, calcaneofibular ligament และ peroneal tendons ตลบขึ้นไปพร้อมกับ flap แบบ full thickness การดึงรัง flap เราจะใช้ k-wire ปักที่ fibula, talus และ cuboid ใช้เป็นตัวดึงรั้งเรียกว่า no-touch technique (รูปที่ 8) ใต้ต่อ flap จะเห็น lateral wall ที่แตกออกมา อาจพิจารณาพลิก lateral wall ลงด้านฝ่าเท้า หรือ เอาออกแล้วเก็บรักษาไว้ก่อน หลังจากนั้นจะสามารถมองเห็น ชิ้น posterior facet ที่มีการหักได้ชัดเจน แต่ ส่วนนี้จะจัดเรียงเข้าที่ได้ดีจำเป็นจะต้องแก้ไขเรื่อง calcaneal height, length, และ reduce calcaneal