ตำราศัลยศาสตร์เท้าและข้อเท้าขั้นพื้นฐาน

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 91 anterior talocalcaneal ligament ในคนกลุ่มนี้ CFL จะมีความสำคัญเป็นอย่างมาก เนื่องจากเป็นเส้นเอ็น เพียงเส้นเดียวที่จะให้ความแข็งแรงของข้อใต้ข้อเท้าหรือ subtalar joint13 จากการศึกษาเรื่องการฉีกขาดของ เส้นเอ็นข้อเท้าพบว่า ATFL และ CFL เกิดการขาดพร้อมกันได้ประมาณร้อยละ 20 ส่วน PTFL ที่อยู่ทางด้าน หลัง จะไม่ขาดยกเว้นในกรณีเกิดข้อเท้าหลุด (ankle dislocation)4 สาเหตุที่ CFL มักจะไม่ขาด เนื่องจาก CFL จะหย่อน (relax) หากข้อเท้าอยู่ในท่าบิดออก (valgus) และจะตึง (tension) หากข้อเท้าอยู่ในท่าบิดเข้า (varus)13 Posterior talofibular ligament (PTFL) เกาะจากส่วนปลายทางด้านหลังของกระดูก fibula (malleolar fossa at medial surface of distal fibula) ไปยังกระดูก talus ทางด้านหลัง แต่เนื่องจาก PTFL แยกเป็นเส้นเอ็นย่อยหลายเส้น ทำให้จุดเกาะที่กระดูก talus มีได้หลายตำแหน่ง เช่น lateral process ของกระดูก talus, Os trigonum, fibro-osseous tunnel ของ flexor hallucis longus, หรือ ส่วนหลังของ กระดูก talus เป็นต้น PTFL เป็นเส้นเอ็นที่มีความหนา (thickness) มากที่สุด แต่สั้นที่สุด (เฉลี่ย 2.12 มิลลิเมตร) และมีความหนืด (ความแกร่ง,แข็งแรง)(stiffness) มากที่สุด 32 จากการศึกษาเรื่องความตึงและ หย่อนของ PTFL พบว่าเอ็นเส้นนี้จะหย่อนในท่าข้อเท้ากระดกลง (plantar flexion) หรือข้อเท้าอยู่ตรงกลาง ไม่กระดกลงหรือกระดกขึ้น (neutral position) PTFL จะตึงเมื่อข้อเท้าอยู่ในตำแหน่งกระดกขึ้น (dorsiflexion)13 ดังนั้น PTFL จึงมักไม่เกิดการฉีกขาดเมื่อเกิดข้อเท้าพลิกเข้าด้านใน เพราะข้อเท้ามักจะพลิก ในท่ากระดกลง ซึ่ง PTFL จะหย่อนจึงไม่ฉีกขาดในท่านี้ รูปที่ 1 แสดงให้เห็นถึง เส้นเอ็น anterior talofibular ligament (หมายเลข 5,6), เส้นเอ็น calcaneofibular ligament (หมายเลข 10) (รูปภาพ จาก Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Golanó P, Vega J, de Leeuw PA, Malagelada F, Manzanares MC, Götzens V, van Dijk CN. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Apr;24(4):944-56. doi: 10.1007/s00167-016-4059-4. Epub 2016 Apr 1. PMID: 27052302)

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 92 รูปที่ 2 แสดงให้เห็นถึง เส้นเอ็น posterior talofibular ligament (หมายเลข 2) (รูปภาพ จาก Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Golanó P, Vega J, de Leeuw PA, Malagelada F, Manzanares MC, Götzens V, van Dijk CN. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Apr;24(4):944-56. doi: 10.1007/s00167-016-4059-4. Epub 2016 Apr 1. PMID: 27052302) Mechanism of injury (กลไกการบาดเจ็บต่อเอ็นข้อเท้าด้านนอก) การบาดเจ็บที่เกิดกับเอ็นข้อเท้าด้านนอก ตำแหน่งของข้อเท้า ณ เวลาที่เกิดการบาดเจ็บจะอยู่ในท่า บิดเข้าด้านใน (inversion position) โดยตาตุ่มด้านนอกจะอยู่ใกล้หรือสัมผัสกับพื้นเมื่อเกิดการบาดเจ็บ นอกจากข้อเท้าบิดเข้าด้านใน ข้อเท้าจะอยู่ในท่ากระดกลงด้วย (plantar flexion) โดยพบว่าแรงที่กระทำ จะ มีมากทางด้านนอกของข้อเท้า จนทำให้เกิดการตึงตัวของเส้นเอ็นทางด้านนอก (tension force) หากแรงนี้ มากพอก็จะทำให้เกิดการฉีกขาดของเนื้อเยื่อและเส้นเอ็นทางด้านนอกของข้อเท้า โดยเริ่มจากการฉีกขาดของ เนื้อเยื่อหุ้มข้อด้านนอก (lateral joint capsule) ตามมาด้วยการขาดของเอ็นข้อเท้าทางด้านหน้า (ATFL) และ หากแรงที่กระทำยังคงมีอยู่ ก็จะทำให้เส้นเอ็นด้านข้างของข้อเท้า (CFL) และหากแรงยังคงมากพอ ก็จะทำให้ เอ็นด้านหลังข้อเท้า (PTFL) ขาดและข้อเท้าก็จะเคลื่อนหลุดได้ Risk factor (ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดข้อเท้าพลิก) ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดข้อเท้าพลิกยังไม่มีการศึกษาอย่างชัดเจน แต่พบว่า การมีประวัติข้อเท้าพลิกใน อดีต (history of previous ankle sprain) จะสัมพันธ์กับการเกิดข้อเท้าพลิก17 นอกจากนี้ จากการศึกษาการ บาดเจ็บในนักบาสเกตบอลพบว่า ข้อเท้าพลิกมักเกิดในนักกีฬาที่ใส่รองเท้าที่มีลมช่วยพยุง (shoes with air

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 93 cells) หรือทำการยืดเอ็นข้อเท้าไม่เพียงพอก่อนการแข่งขัน (inadequate stretching)23 ในผู้ป่วยเด็กพบว่า หากข้อเท้ากระดกขึ้นได้ไม่สุด (limited ankle dorsiflexion) จะเพิ่มโอกาสให้เกิดการบาดเจ็บต่อข้อเท้าได้33 และยังพบอีกว่า ผู้ที่มีดัชนีมวลกายมาก (high body mass index) มีโอกาสที่จะเกิดข้อเท้าพลิกได้มากกว่าคน ที่มีดัชนีมวลกายต่ำ22 จากการศึกษาแบบการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) พบว่า เพศเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยง กล่าวคือ นักกีฬาหญิงมีอุบัติการณ์ข้อเท้าพลิกสูงกว่านักกีฬาชายถึงสองเท่า (13.6 ต่อ 1000 คนและ 6.9 ต่อ 1,000 คน ตามลำดับ) 7 นอกจากนี้ยังพบความสัมพันธ์ระหว่างอายุกับอุบัติการณ์ของข้อเท้าพลิก โดยพบว่าอุบัติการณ์การ เกิดพบได้สูงที่สุดในช่วงวัยเด็ก (2.9 ต่อ 1,000 คน) ลดลงในวัยรุ่น (1.9 ต่อ 1,000 คน) และจะต่ำสุดในวัย ผู้ใหญ่ (0.7 ต่อ 1,000 คน) 7 กีฬาที่มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บมากที่สุด คือ กีฬาในร่ม (indoor) และกีฬาประเภทคอร์ต (court sports) โดยมีอุบัติการณ์ 7 ต่อ 1,000 คน รองลงมาคือ กีฬาบนพื้นน้ำแข็งและกีฬาทางน้ำ (3.7 ต่อ 1,000 คน) ส่วนกีฬาประเภทลาน (field sport) พบอุบัติการณ์ 0.9 ต่อ 1,000 คน และกีฬากลางแจ้ง (outdoor) พบอุบัติการณ์ 0.87 ต่อ 1,000 คน7 ส่วนปัจจัยอื่นๆ ที่ยังไม่ทราบแน่ชัดว่ามีผลต่อการเกิดข้อเท้าพลิกโดยตรงหรือไม่ ได้แก่ น้ำหนัก ส่วนสูง ข้างที่ถนัด (limb dominant) และภาวะเอ็นหย่อน (generalized hyperligamentous laxity)11, 22 History (ประวัติ) ผู้ป่วยจะมาพบด้วยประวัติอุบัติเหตุ ลื่น ล้มหรือพลิกขณะยืนหรือเดิน โดยมักจะจำได้ว่าข้อเท้าพลิก เข้าด้านใน (inversion injury) แต่ในบางรายผู้ป่วยไม่สามารถจำได้เนื่องจากเหตุการณ์เกิดขึ้นเร็ว สิ่งสำคัญที่ จำเป็นจะต้องซักถาม คือ ระยะเวลาการเกิด (onset) และ กลไกการบาดเจ็บ (mechanism of injury) 17 โดยทั่วไปมักมีอาการปวด (pain) ที่บริเวณด้านนอกของข้อเท้า แต่ในรายที่เป็นมากหรือมีความรุนแรง มาก จะมีการบาดเจ็บของเอ็นด้านใน (deltoid ligament injury) ได้ ผู้ป่วยจะมีอาการปวด (medial side ankle pain) และบวมบริเวณตาตุ่มด้านในร่วมด้วย แต่อาการปวดเป็นอาการที่ขึ้นกับบุคคล (subjective and individual) ดังนั้นระดับความปวดจึงไม่สามารถนำมาใช้เป็นตัวบ่งชี้ ความรุนแรงของการบาดเจ็บได้ อาการบวม (swelling) ข้อเท้าของผู้ป่วยจะบวมบริเวณใต้ตาตุ่มด้านนอก หรือบริเวณตาตุ่มด้านนอก ลงมา6, 35 ซึ่งหากอาการบวมเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วภายในครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมงภายหลังการบาดเจ็บ จะบ่งบอกถึง โอกาสที่ผู้ป่วยจะมีการบาดเจ็บที่รุนแรง เช่น เส้นเอ็นขาด กระดูกแตกหรือร้าวได้ ภาวะช้ำเลือดหรือจ้ำเลือดออกใต้ผิวหนัง (ecchymosis) (รูปที่ 3) จะพบได้ในบริเวณใต้ข้อเท้า อาจมี สีแดงหรือสีแดงคล้ำ ขึ้นกับระยะเวลาที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ช่วงแรกจะพบตรงตำแหน่งที่เกิดการบาดเจ็บ ใน

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 94 24 ชั่วโมงถัดมาอาจพบการเคลื่อนที่ของจ้ำเลือดตามแรงโน้มถ่วงของโลก35 หากตรวจพบแสดงว่าผู้ป่วยอาจมี การบาดเจ็บที่รุนแรง เช่น เส้นเอ็นขาด กล้ามเนื้อฉีกขาด กระดูกแตกหรือร้าวได้ โดยเฉพาะหากพบจ้ำเลือด ร่วมกับการบวมที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ภายหลังการบาดเจ็บ6 จากการศึกษาพบว่าหากมีอาการปวดที่ตำแหน่ง ของเส้นเอ็น ATFL ร่วมกับมีจ้ำเลือดออกใต้ผิวหนังที่ตำแหน่งนี้มีโอกาสที่เส้นเอ็น ATFL จะฉีกขาดได้สูงถึงร้อย ละ 90 37 รูปที่ 3 แสดงให้เห็นถึงข้อเท้าที่บวม (swelling (x)) และภาวะช้ำเลือดหรือเลือดออกใต้ผิวหนัง (Ecchymosis (*)) ในผู้ป่วยที่เกิดข้อเท้าพลิก เสียความสามารถในการเดินลงน้ำหนัก (inability to bear weight on the injured ankle) หาก ผู้ป่วยมีอาการปวดมาก หรือมีภาวะไม่มั่นคงหรือ ทั้งสองอย่างประกอบกัน ผู้ป่วยจะไม่สามารถลงน้ำหนักในข้อ เท้าข้างที่ได้รับการบาดเจ็บได้ ซึ่งลักษณะดังกล่าวนี้จะสัมพันธ์กับการมีเส้นเอ็นขาด กระดูกร้าว แตกหรือหัก อาการชาที่บริเวณเท้า (paresthesia) หรือ อาการอ่อนแรงที่ข้อเท้า (weakness) สาเหตุเกิดจากการ บาดเจ็บต่อเส้นประสาทข้อเท้า โดยจะเกิดในรายที่มีการบาดเจ็บที่ข้อเท้าอย่างรุนแรง เช่น ระดับ 2 และระดับ 3 โดยที่ระดับ 3 พบได้มากที่สุด (ร้อยละ 86) ตามด้วยระดับ 2 (ร้อยละ 17) ส่วนเส้นประสาทที่บาดเจ็บบ่อย ที่สุดคือ peroneal nerve รองลงมา tibial nerve การบาดเจ็บต่อเส้นประสาท เกิดจากการที่เส้นประสาทถูก ยืดอย่างรวดเร็ว (traction injury) ในขณะเกิดข้อเท้าพลิก โดยการบาดเจ็บเกิดได้ทั้งกับเส้นประสาทรับ ความรู้สึก (sensory nerve) และเส้นประสาทสั่งการ (motor nerve) ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องตรวจ และลงรายละเอียดไว้ก่อนการรักษา เพื่อใช้เป็นหลักฐาน และเอาไว้ใช้เปรียบเทียบในระหว่างและภายหลังที่ทำ การรักษาผู้ป่วย26

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 95 Physical examination (การตรวจร่างกาย) การตรวจร่างกายทางออร์โธปิดิกส์โดยทั่วไป (general orthopaedic examination) ประกอบด้วย การตรวจหาตำแหน่งที่บวม (swelling) จุดที่กดแล้วเจ็บมากที่สุด (point of maximum tenderness) จ้ำ เลือดออกใต้ผิวหนัง (ecchymosis) การตรวจทางด้านเส้นประสาท (neurologic examination) การตรวจ ชีพจร (pulse) และให้ผู้ป่วยลองยืนหรือเดินเพื่อประเมินว่าสามารถลงน้ำหนักได้ปกติหรือไม่ (full weight bearing) การตรวจร่างกายทางออร์โธปิดิกส์โดยเฉพาะ (special test) มีจุดมุ่งหมายเพื่อประเมินความมั่นคง ของข้อเท้า (test for ankle stability) โดยทำการทดสอบเส้นเอ็นที่ได้รับบาดเจ็บ ประกอบด้วย ATFL และ CFL การทำ Anterior drawer test (รูปที่ 4) เพื่อตรวจสอบเส้นเอ็น ATFL ว่าสูญเสียความสามารถใน การป้องกันไม่ให้กระดูก talus เคลื่อนที่มาทางด้านหน้ามากผิดปกติหรือไม่ (anterior subluxation of talus) เนื่องจาก ATFL ทำหน้าที่เป็นเส้นเอ็นเส้นหลักที่ทำหน้าที่ต้านต่อแรงที่จะทำให้กระดูก talus เคลื่อนที่ มาทางด้านหน้า (primary restrain to anterior displacement of talus) การตรวจนี้จะทำเปรียบเทียบกับ ข้อเท้าข้างที่ไม่ได้รับการบาดเจ็บ(9) โดยการใช้มือข้างหนึ่งจับที่กระดูก tibia ให้อยู่นิ่งๆหรือดันไปทางด้านหลัง ส่วนมืออีกข้างจับที่ส้นเท้าแล้วดึงส่วนของข้อเท้ามาทางด้านหน้าในทิศทางตรงกันข้ามกันกับมืออีกข้างที่ดัน tibia ไปทางด้านหลัง การทดสอบทำในท่าที่ข้อเท้าอยู่ในตำแหน่งกระดกลงและบิดเข้าด้านในเล็กน้อย (slightly plantar flex (20 degrees) and slightly invert) จะถือว่าการตรวจให้ผลเป็นบวกเมื่อสามารถทำ ให้ข้อเท้าเคลื่อนมาทางด้านหน้าได้มากกว่าข้อเท้าอีกข้างหนึ่งเกิน 5 มิลลิเมตร หรือ หากตรวจข้อเท้าเพียงข้าง เดียว จะถือว่าเป็นบวกเมื่อ สามารถเคลื่อนมาทางด้านหน้าได้มากกว่า 10 มิลลิเมตร6, 16 หรือตรวจพบรอยบุ๋ม หรือยุบตรงตำแหน่งของเส้นเอ็น ATFL (suction sign) 4 อย่างไรก็ตาม การตรวจนี้มีข้อด้อยด้านความแม่นยำ เพราะต้องขึ้นกับประสบการณ์ของผู้ตรวจและปริมาณแรงที่ใช้ในการตรวจ ทำให้การแปลผลทำได้ยาก ใน ปัจจุบันนี้เมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจด้วยเครื่อง TELOS machine ซึ่งมีความแม่นยำในการตรวจที่ดีกว่ามาก แต่เครื่อง TELOS มีราคาสูงและมีในโรงพยาบาลเพียงบางแห่งเท่านั้น 19 รูปที่ 4 แสดงให้เห็นถึงข้อเท้าที่หลวม โดยการตรวจ anterior drawer test ให้ผลเป็นบวก suction sign

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 96 การทำ talar tilt test (รูปที่ 5) เพื่อตรวจ CFL ว่าสูญเสียความสามารถในการป้องกันไม่ให้กระดูก talus เคลื่อนที่บิดเข้าด้านในมากเกินไปหรือไม่ (excessive inversion) การทดสอบทำโดยใช้มือข้างหนึ่งจับกระดูก tibia ให้อยู่นิ่งๆ ส่วนมืออีกข้างจับที่ส้นเท้าโดยบิดข้อเท้าเข้าทางด้านใน (inverted) ในขณะที่ข้อเท้าอยู่ในท่า neutral dorsiflexion การตรวจจะให้ผลเป็นบวกเมื่อสามารถทำให้ข้อเท้าบิดเข้าด้านใน (inverted) ได้มา กว่ากว่าข้อเท้าอีกข้าง6 ซึ่งจะให้ผลที่แม่นยำยิ่งขึ้นหากทำการตรวจร่วมกับการถ่ายภาพทางรังสี โดยจะแปลผล ว่าเป็นบวกเมื่อ talar tilt มากกว่า 10 องศา16 รูปที่ 5 แสดงให้เห็นถึงภาวะข้อเท้าหลวม ด้วยการตรวจ talar tilt test ที่ให้ผลเป็นบวก โดยเห็นขอบด้านล่าง ของส่วนปลายกระดูก fibula อย่างชัดเจน Investigation (การส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัย) แนวทางการส่งตรวจทางรังสีเพื่อการวินิจฉัย (guideline for ankle radiograph) โดยปกติแล้ว ผู้ป่วยข้อเท้าพลิกในระยะเฉียบพลันจะทำการวินิจฉัยโดยอาศัยประวัติและการตรวจร่างกายเป็นหลัก การส่ง ตรวจทางรังสีจะมีประโยชน์ในการแยกการบาดเจ็บทางกระดูกที่อาจจะเกิดร่วมกับการเกิดข้อเท้าพลิก ซึ่ง แนวทางการส่งตรวจที่นิยมใช้ คือ “Ottawa ankle rules” โดยแนะนำให้ส่งตรวจทางรังสี(ankle radiograph) ในผู้ป่วยดังต่อไปนี้2 1. มีอาการปวดที่กระดูก fibula ในระยะ 6 เซนติเมตรเหนือต่อส่วนปลายกระดูก fibula (within 6 cm above tip of lateral malleolus) 2. มีอาการปวดที่กระดูก tibia ในระยะ 6 เซนติเมตรเหนือต่อส่วนปลายกระดูก tibia (within 6 cm above tip of medial malleolus) 3. มีอาการปวดที่ตำแหน่งฐานของกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 (base of 5th metatarsal bone) 4. มีอาการปวดที่กระดูก navicular 5. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเดินลงน้ำหนักได้อย่างเต็มที่ มากกว่าหรือเท่ากับ 4 ก้าว ในเท้าหรือข้อเท้าข้างที่ ได้รับบาดเจ็บเมื่อมาพบแพทย์

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 97 จากการศึกษาความแม่นยำในการใช้ Ottawa ankle rules พบว่ามีความไว (sensitivity) ที่ร้อยละ 100 ใน การหากระดูกหักในผู้ใหญ่และเด็กที่มีอายุมากกว่า 5 ปี แต่มีความเฉพาะเจาะจง (specificity) ที่ร้อยละ 30- 508 การส่งตรวจทางคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) (รูปที่ 6) การส่งตรวจด้วย MRI โดยปกติไม่นิยมทำใน ระยะเฉียบพลันหลังเกิดการบาดเจ็บ เนื่องจากการส่งตรวจ MRI มีค่าใช้จ่ายที่สูง นอกจากนั้น ในระยะ เฉียบพลัน จะพบว่ามีเลือดออกในข้อเท้า (hemarthrosis) มีการบวมของเนื้อเยื่อบริเวณกระดูก fibula (soft tissue edema) และ มีเลือดออกในกระดูก (bone bruise or high bone signal at avulsion site of ATFL) ซึ่งจะทำให้การพิจารณาเอ็นที่ขาดทำได้ไม่ชัดเจน อย่างไรก็ตามได้มีการศึกษาความแม่นยำของการส่ง ตรวจ MRI ในระยะเฉียบพลัน (ภายใน 3 เดือน) และระยะเรื้อรัง (ภายหลัง 3 เดือน) 34 พบว่าความแม่นยำใน การวินิจฉัยเส้นเอ็นขาดในระยะเฉียบพลันมีมากกว่าในระยะเรื้อรัง โดยมีความแม่นยำในการวินิจฉัยเส้นเอ็น ขาดแบบบางส่วนที่ร้อยละ 74 และเส้นเอ็นขาดแบบทั้งหมดที่ร้อยละ 79 โดยมีความไวและความเฉพาะเจาะจง ในการวินิจฉัยกรณีATFL ขาดในระยะเฉียบพลันแบบบางส่วน (partial tear) ที่ร้อยละ 64 และ 86 ตามลำดับ และกรณีที่เส้นเอ็นขาดทั้งหมด (complete tear) ที่ร้อยละ 78 ละ 80 ตามลำดับ มีความไวและความ เฉพาะเจาะจงในการวินิจฉัยกรณี CFL ขาดในระยะเฉียบพลันแบบบางส่วนที่ร้อยละ 41 และ 87 ตามลำลำดับ และกรณีการขาดทั้งหมดที่ร้อยละ 61 และ 95 ตามลำดับ34 อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อสรุปถึงระยะเวลาที่ เหมาะสมในการส่งตรวจ MRI แต่จากข้อมูลที่มีในปัจจุบันพบว่า การส่งตรวจในระยะ 3 เดือนแรกภายหลังเกิด การบาดเจ็บ จะให้การวินิจฉัยภาวะเส้นเอ็นขาดได้ดีกว่าภายหลัง 3 เดือน รูปที่ 6 แสดงภาพที่ได้จากการส่งตรวจทางคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (axial T2-weighted image) รูป A, ลูกศรสี ขาว แสดงให้เห็นถึง ATFL ที่ปกติ, รูป B, หัวลูกศรสีขาว แสดงให้เห็น ATFL ที่ขาดบางส่วน (partial rupture) และรูป C, ลูกศรสีขาว แสดงให้เห็นถึง ATFL ที่ขาดทั้งหมด (complete rupture) (รูปภาพ จาก Ankle ligaments on MRI: appearance of normal and injured ligaments. Perrich KD, Goodwin DW, Hecht PJ, Cheung Y. AJR Am J Roentgenol. 2009 Sep;193(3):687-95. doi: 10.2214/AJR.08.2286. PMID: 19696282)

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 98 Ligament injury classifications (การแบ่งประเภทการบาดเจ็บของเส้นเอ็นข้อเท้า) ในระยะแรกหลังการบาดเจ็บการตรวจร่างกายเพื่อแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดนั้นกระทำได้ยาก เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปวด บวม ผู้ป่วยไม่สามารถคลายกล้ามเนื้อที่เกิดการเกร็งจากอาการปวด อีกทั้งยังเกรง ว่าผู้ตรวจจะทำให้เกิดอาการปวดเพิ่มขึ้น จึงทำให้ผลการตรวจร่างกายที่ได้ ไม่สามารถแปลผลได้อย่างถูกต้อง จึงแนะนำให้ทำการตรวจเมื่ออาการปวดและบวมลดลงในระยะ 1-2 สัปดาห์ภายหลังจากการบาดเจ็บ6, 10 การฉีกขาดของเส้นเอ็นข้อเท้าด้านนอก สามาถแบ่งตามระดับการบาดเจ็บได้ 3 ระดับ ดังนี้18 ระดับ 1 ข้อเท้าพลิกแบบเล็กน้อย (mild sprain) ไม่มีการฉีกขาดของเอ็น (no ligament rupture) ระดับ 2 ข้อเท้าพลิกแบบปานกลาง (moderate sprain) มีการฉีกขาดของเอ็นบางส่วน (partial rupture of ligament) ระดับ 3 ข้อเท้าพลิกแบบรุนแรง (severe sprain) มีการฉีกขาดของเอ็นทั้งหมด (complete rupture of ligament) ต่อมาได้มีการแบ่งระดับของการบาดเจ็บขึ้นใหม่ ซึ่งมีความละเอียดมากกว่าแบบเดิม โดยรวมการ บาดเจ็บของ ATFL และ CFL เข้าด้วยกันดังนี้25 ระดับ 1 ระดับ 1 ATFL ยืดและฉีกขาดบางส่วน ยังมีส่วนของเส้นเอ็นที่ติดกันอยู่ ข้อเท้ายังมีความมั่นคงเป็น ปกติ ระดับ 2 ATFL ขาดทั้งหมด และ CFL ขาดบางส่วน ส่วนใหญ่ข้อเท้าจะยังคงมีความมั่นคง หรืออาจพบว่ามี ความไม่มั่นคงเล็กน้อย ระดับ 3 ATFL และ CFL มีการขาดทั้งหมด สามารถแบ่งระดับความไม่มั่นคงออกได้ดังนี้ ระดับ 3A พิสัยของข้อ ลดลงมากกว่า 10 องศา ข้อเท้าบวมมากกว่า 2 เซนติเมตร และไม่พบการ เคลื่อนที่ของกระดูก talus จากภาพถ่ายรังสีที่ทำให้เกิดการเคลื่อนที่ของกระดูก talus (normal stress radiograph) ระดับ 3B พิสัยของข้อ ลดลงมากกว่า 10 องศา ข้อเท้าบวมมากว่า 2 เซนติเมตร และตรวจพบการ เคลื่อนที่ของกระดูก talus อย่างน้อย 3 มิลลิเมตรจากภาพถ่ายรังสีที่ทำให้เกิดการเคลื่อนที่ของ กระดูก talus ไปทางด้านหน้า โดยวัดระยะจากขอบหลังของกระดูก tibia และขอบหลังของกระดูก talus

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 99 Treatment (การรักษา) มีวิธีการรักษา 3 แบบที่นิยมในการรักษาภาวะเส้นเอ็นด้านนอกข้อเท้าขาด (grade III ankle sprain) จากข้อเท้าพลิก25 ดังนี้ 1. การรักษาด้วยเฝือก (cast immobilization) จะทำการใส่เฝือกเป็นระยะเวลาน้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 สัปดาห์ และจะรักษาด้วยการทำกายภาพต่อเนื่องจนถึง 3 เดือน จนกระทั่งผู้ป่วยหายเป็นปกติ วิธีการใส่เฝือก นี้ เหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีความจำเป็นในการใช้ข้อเท้าไม่มาก (low demand) และไม่สามารถลงน้ำหนักได้ ภายหลังเกิดการบาดเจ็บที่ข้อเท้า25 ปัจจุบันนี้ไม่เป็นที่นิยมรักษาด้วยวิธีนี้แล้ว เนื่องจากเกิดผลเสียมากกว่า ผลดี 2. การรักษาแบบการให้ผู้ป่วยขยับและทำกายภาพตั้งแต่เริ่มต้น (functional rehabilitation) หลักใน การรักษา คือการให้ผู้ป่วยเริ่มขยับข้อเท้า ทันทีภายหลังเกิดการบาดเจ็บ (early mobilization) โดยใช้เครื่อง พยุงข้อเท้าเป็นตัวช่วยในการเดินลงน้ำหนัก (external support) และทำกายภาพต่อจนผู้ป่วยหายเป็นปกติ25 จากการศึกษาเปรียบเทียบการรักษาด้วยการใส่เฝือก (casting) และการรักษาโดยให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวและทำ กายภาพตั้งแต่เริ่มต้น (functional management) ด้วยวิธีการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมในกลุ่มผู้ป่วย ที่เป็นนักกีฬาพบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยวิธี functional rehablilitation สามารถกลับไปเล่นกีฬาได้ รวดเร็วกว่า มีอัตราส่วนจำนวนผู้ป่วยกลุ่มนักกีฬาที่สามารถกลับไปลงแข่งขันมากกว่า สามารถกลับไปทำงาน ได้เร็วกว่า และมีอาการหลงเหลือในข้อเท้าที่ได้รับการบาดเจ็บน้อยกว่าที่ 3-6 เดือนภายหลังได้รับการบาดเจ็บ และไม่พบความแตกต่างของอัตราการเกิดข้อเท้าพลิกซ้ำระหว่างการรักษาทั้งสองวิธี1, 20 สำหรับเครื่องพยุงภายนอก (external support) ที่นิยมใช้ มีดังต่อไปนี้ 1. เทปพัน (tape) 2. ผ้ายืด พันข้อเท้า (elastic bandage) 3. เครื่องพยุงข้อเท้าแบบมีเชือกผูก (lace-up ankle support) 4. เครื่องพยุง ข้อเท้าชนิดมีตัวดาม (semi-rigid or stirrup ankle brace)21 ได้มีการศึกษาเปรียบเทียบเครื่องพยุงทั้ง 4 แบบ โดยผลที่ได้มีดังนี้ ในการเปรียบเทียบ lace-up ankle support และ tape พบว่า lace-up ankle support ให้ผลดีกว่าในเรื่องการบวมในระยะสั้นภายหลัง เกิดการบาดเจ็บ (swelling at short-term follow-up) แต่ไม่พบความแตกต่างระหว่าง การกลับไปทำงาน ความปวด พิสัยของข้อ และความไม่มั่นคงของข้อเท้า อย่างไรก็ตาม การใช้เทปพันมีภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ ทำให้เกิดการระคายเคืองที่ผิวหนัง ส่วนการเปรียบเทียบ elastic bandage และ tape พบว่าทั้งสองชนิด ไม่มีความแตกต่างในด้านการกลับไปทำงาน กลับไปเล่นกีฬา ความปวด ความไม่มั่นคงของข้อเท้า พิสัยของข้อ เท้า และความพึงพอใจของผู้ใช้ ในการเปรียบเทียบ elastic bandage และ semi-rigid ankle support พบว่า semi-rigid ankle support ให้ผลดีกว่าในการให้ความมั่นคงของข้อเท้าในระยะสั้นภายหลังการ บาดเจ็บ (instability at short-term of follow-up) และการเปรียบเทียบ elastic bandage และ lace-up ankle support พบว่า lace-up ankle support ให้ผลดีกว่าในเรื่องของการบวม แต่ไม่พบความแตกต่าง ใน

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 100 พิสัยของข้อ ความปวด การกลับไปทำงาน และความมั่นคงของข้อเท้า เมื่อเทียบระหว่างการใช้ tape และ semi-rigid ankle support พบว่า ไม่พบความแตกต่างในด้าน ความปวด การกลับไปทำงาน การบวม ความ ไม่คงที่ของข้อเท้า พิสัยของข้อ และการเกิดการบาดเจ็บซ้ำ และจากการศึกษาเปรียบเทียบ semi-rigid ankle support และ lace-up ankle support พบว่า lace-up ankle support จะให้ผลที่ดีกว่า ในการบวมใน ระยะสั้นภายหลังเกิดการบาดเจ็บ (swelling at short-term follow-up) อย่างไรก็ตามไม่พบความแตกต่าง ระหว่าง ความปวด การกลับไปทำงาน ความไม่มั่นคงของข้อเท้า พิสัยของข้อ และการเกิดการบาดเจ็บซ้ำ21 กล่าวโดยสรุป ควรพิจารณาเลือกการรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าเป็นอันดับแรก เพราะให้ผลการรักษาที่ดีไม่ ต่างไปจากการผ่าตัด มีโอกาสหายร้อยละ 80 อีกทั้งยังมีภาวะแทรกซ้อนน้อย และค่าใช้จ่ายน้อยกว่า30 3. การรักษาด้วยการผ่าตัด (operative treatment) 25 การผ่าตัดเย็บซ่อมเส้นเอ็นสามารถแบ่งออกเป็น 2 ระยะกล่าวคือ การเย็บซ่อมในระยะเฉียบพลัน (acute repair) และการเย็บซ่อมในภายหลังเมื่อการรักษาด้วย วิธีไม่ผ่าตัดล้มเหลว หรือเป็นการผ่าตัดเสริมสร้างเอ็น (surgery after failure of conservative treatment or secondary or lateral ligament reconstruction) วัตถุประสงค์ของการผ่าตัด คือ การเย็บซ่อมกลุ่มเอ็นข้อเท้าโดยตรง (direct repair of lateral ligament complex) ให้ได้ตำแหน่งเดิมตามกายวิภาคและเพื่อให้การทำงานเชิงจลนศาสตร์ของข้อเท้า เหมือนกับก่อนการบาดเจ็บ (restoration of normal anatomy and kinematic) โดยจะต้องไม่จำกัดการ เคลื่อนที่ของของเท้าและข้อใต้กระดูก talus (no limited ankle and subtalar joint) ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด คือ ผู้ป่วยที่ยังคงมีอาการข้อเท้าไม่มั่นคงแม้ว่าจะได้รับการรักษาด้วยวิธี ประคับประคองอย่างเต็มที่แล้ว เป็นระยะเวลา 6-12 เดือน เวลาที่เหมาะสมแก่การผ่าตัด เนื่องจากการรักษาแบบ secondary reconstruction ที่แม้จะทำ หลังจากการบาดเจ็บเป็นเวลานานกว่า 1 ปี ก็ยังให้ผลการรักษาเท่าเทียมกับการผ่าตัดในระยะเฉียบพลัน (primary repair) จึงไม่มีความจำเป็นที่จะต้องผ่าตัดในระยะเฉียบพลัน และควรใช้การรักษาแบบ ประคับประคองเป็นหลักในช่วงระยะเฉียบพลัน (3 เดือนแรก) เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนและค่าใช้จ่ายในการ รักษาน้อยกว่า(29) เทคนิคการผ่าตัดรักษาเส้นเอ็นข้อเท้าขาด (lateral ligament reconstruction) Brostrom และ คณะได้รายงานเทคนิคการเย็บซ่อมเส้นข้อเท้าด้านนอกในปี 19664 ต่อมาในปี 1980 Gould และคณะ ทำการ ปรับปรุงเทคนิคในการผ่าตัดให้ดีขึ้นและมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยนำ extensor retinaculum มาเย็บเสริม เพื่อเพิ่มความแข็งแรง ซึ่งถือว่าเป็นการซ่อมที่ทำให้เอ็นกลับมาอยู่ในตำแหน่งเดิมตามกายวิภาค (anatomic repair)14 นอกเหนือจากนั้นยังมีการผ่าตัดแบบอื่นๆ ที่ถูกนำมาใช้เพื่อเพิ่มความแข็งแรงให้กับเส้นเอ็นด้านนอก ของข้อเท้าที่หลวม แต่การซ่อมที่เกิดขึ้นนี้เส้นเอ็นจะไม่ได้กลับมาอยู่ในตำแหน่งปกติ(non-anatomic repair) เช่น EVAN, Watson-Jones, Chrisman-Snook, hemi-Castaing36 แต่จากการศึกษาพบว่าการซ่อมแซมด้วย

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 101 วิธี Modified Brostrom-Gould technique ซึ่งเป็นวิธีการซ่อมแบบ anatomic repair ให้ผลการรักษาที่ ดีกว่าการรักษากแบบ non-anatomic repair วิธีการเย็บซ่อมสามารถทำได้ทั้งแบบ เปิด (open repair)4 แบบผ่านทางผิวหนัง (percutaneous repair)12 และแบบส่องกล้อง (arthroscopic repair)15, 24 การรักษาด้วยการผ่าตัดแบบเปิด (รูปที่ 7) เป็นวิธี มาตรฐาน เพราะทำการซ่อมเอ็นได้อย่างมีประสิทธิภาพเนื่องจากเห็นเส้นเอ็นได้ชัดเจน แต่มีข้อเสียคือ แผล ผ่าตัดมีขนาดใหญ่ ส่วนการรักษาด้วยวิธีผ่านทางผิวหนังเป็นวิธีที่เริ่มได้รับความนิยม เนื่องจากมีแผลขนาดเล็ก กว่า และผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็วกว่า แต่อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยวิธีนี้ทั้งแบบที่ใช้และไม่ใช้การส่องกล้องเพื่อช่วย ในการซ่อมเอ็นยังคงมีปัญหาเรื่องการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท เนื่องจากวิธีการซ่อมทางผิวหนังจะมองไม่เห็น แขนงเส้นประสาทเส้นที่เชื่อมระหว่าง intermediate และ lateral dorsal cutaneous nerve ของเท้า สำหรับการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดรักษาในระยะเฉียบพลัน การรักษาแบบ ประคับประคองด้วยวิธีการใส่เฝือก และการรักษาแบบประคับประคองโดยให้ผู้ป่วยขยับและทำกายภาพตั้งแต่ เริ่มต้น พบว่าวิธีการรักษาแบบหลังให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าสองวิธีแรก31 นอกจากนี้ยังมีการศึกษาแบบวิเคราะห์อภิ มานเปรียบเทียบการรักษาด้วยการผ่าตัดและการรักษาแบบประคับประคอง พบว่า การรักษาด้วยการผ่าตัดจะ ให้ผลการรักษาที่ดีกว่าการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาหลักคือ ข้อเท้าไม่มั่นคง อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดมีข้อด้อยอันได้แก่ค่าใช้จ่ายสูง อาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดที่อาจเกิดขึ้นได้ทั้งระหว่าง และภายหลังการผ่าตัดได้27, 29 รูปที่ 7 แสดงให้เห็นถึงขนาดของแผลผ่าตัด (incision) ที่ใช้ในการซ่อมเอ็นข้อเท้าด้านนอกที่ขาด และลักษณะ สมอพร้อมไหมเย็บ (suture anchor) ที่ใช้ในการเย็บซ่อมเอ็นด้านนอกของข้อเท้า เอกสารอ้างอิง 1. Ardevol J, Bolibar I, Belda V, Argilaga S. Treatment of complete rupture of the lateral ligaments of the ankle: a randomized clinical trial comparing cast immobilization with

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 102 functional treatment. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 2002;10(6):371-7. doi: 10.1007/s00167-002-0308-9. 2. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326(7386):417. doi: 10.1136/bmj.326.7386.417. 3. Boruta PM, Bishop JO, Braly WG, Tullos HS. Acute lateral ankle ligament injuries: a literature review. Foot Ankle 1990;11(2):107-13. doi: 10.1177/107110079001100210. 4. Brostrom L. Sprained ankles. V. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966;132(5):537-50. 5. Cooke MW, Lamb SE, Marsh J, Dale J. A survey of current consultant practice of treatment of severe ankle sprains in emergency departments in the United Kingdom. Emerg Med J 2003;20(6):505-7. 6. Czajka CM, Tran E, Cai AN, DiPreta JA. Ankle sprains and instability. Med Clin North Am 2014;98(2):313-29. doi: 10.1016/j.mcna.2013.11.003. 7. Doherty C, Delahunt E, Caulfield B, Hertel J, Ryan J, Bleakley C. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies. Sports medicine 2014;44(1):123-40. doi: 10.1007/s40279-013-0102-5. 8. Dowling S, Spooner CH, Liang Y, et al. Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis. Acad Emerg Med 2009;16(4):277-87. doi: 10.1111/j.1553-2712.2008.00333.x. 9. Freeman MA. Treatment of ruptures of the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg Br 1965;47(4):661-8. 10. Frey C, Bell J, Teresi L, Kerr R, Feder K. A comparison of MRI and clinical examination of acute lateral ankle sprains. Foot Ankle Int 1996;17(9):533-7. doi: 10.1177/107110079601700904. 11. Garrick JG, Requa RK. The epidemiology of foot and ankle injuries in sports. Clinics in sports medicine 1988;7(1):29-36. 12. Glazebrook M, Stone J, Matsui K, Guillo S, Takao M, Group EAAI. Percutaneous Ankle Reconstruction of Lateral Ligaments (Perc-Anti RoLL). Foot Ankle Int 2016;37(6):659- 64. doi: 10.1177/1071100716633648.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 103 13. Golano P, Vega J, de Leeuw PA, et al. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 2016;24(4):944-56. doi: 10.1007/s00167-016-4059-4. 14. Gould N, Seligson D, Gassman J. Early and late repair of lateral ligament of the ankle. Foot Ankle 1980;1(2):84-9. doi: 10.1177/107110078000100206. 15. Guillo S, Takao M, Calder J, et al. Arthroscopic anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 2016;24(4):998-1002. doi: 10.1007/s00167-015-3789-z. 16. Hoffman E, Paller D, Koruprolu S, et al. Accuracy of plain radiographs versus 3D analysis of ankle stress test. Foot Ankle Int 2011;32(10):994-9. doi: 10.3113/FAI.2011.0994. 17. Ivins D. Acute ankle sprain: an update. Am Fam Physician 2006;74(10):1714-20. 18. Kaikkonen A, Kannus P, Jarvinen M. A performance test protocol and scoring scale for the evaluation of ankle injuries. The American journal of sports medicine 1994;22(4):462-9. doi: 10.1177/036354659402200405. 19. Karlsson J, Bergsten T, Lansinger O, Peterson L. Surgical treatment of chronic lateral instability of the ankle joint. A new procedure. The American journal of sports medicine 1989;17(2):268-73; discussion 273-4. doi: 10.1177/036354658901700220. 20. Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly KD, Struijs PA, van Dijk CN. WITHDRAWN: Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013(3):CD003762. doi: 10.1002/14651858.CD003762.pub2. 21. Kerkhoffs GM, Struijs PA, Marti RK, Blankevoort L, Assendelft WJ, van Dijk CN. Functional treatments for acute ruptures of the lateral ankle ligament: a systematic review. Acta Orthop Scand 2003;74(1):69-77. doi: 10.1080/00016470310013699. 22. Kobayashi T, Tanaka M, Shida M. Intrinsic Risk Factors of Lateral Ankle Sprain: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Health 2016;8(2):190-3. doi: 10.1177/1941738115623775. 23. Leanderson J, Nemeth G, Eriksson E. Ankle injuries in basketball players. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 1993;1(3- 4):200-2. 24. Lopes R, Decante C, Geffroy L, Brulefert K, Noailles T. Arthroscopic anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments: A technical simplification. Orthopaedics

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 104 & traumatology, surgery & research : OTSR 2016;102(8S):S317-S322. doi: 10.1016/j.otsr.2016.09.003. 25. Maffulli N, Ferran NA. Management of acute and chronic ankle instability. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2008;16(10):608-15. 26. Nitz AJ, Dobner JJ, Kersey D. Nerve injury and grades II and III ankle sprains. The American journal of sports medicine 1985;13(3):177-82. doi: 10.1177/036354658501300306. 27. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine 1995;5(3):175-86. 28. Pihlajamaki H, Hietaniemi K, Paavola M, Visuri T, Mattila VM. Surgical versus functional treatment for acute ruptures of the lateral ligament complex of the ankle in young men: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2010;92(14):2367-74. doi: 10.2106/JBJS.I.01176. 29. Pijnenburg AC, Van Dijk CN, Bossuyt PM, Marti RK. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2000;82(6):761-73. 30. Polzer H, Kanz KG, Prall WC, et al. Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthop Rev (Pavia) 2012;4(1):e5. doi: 10.4081/or.2012.e5. 31. Shrier I. Treatment of lateral collateral ligament sprains of the ankle: a critical appraisal of the literature. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine 1995;5(3):187-95. 32. Siegler S, Block J, Schneck CD. The mechanical characteristics of the collateral ligaments of the human ankle joint. Foot Ankle 1988;8(5):234-42. 33. Tabrizi P, McIntyre WM, Quesnel MB, Howard AW. Limited dorsiflexion predisposes to injuries of the ankle in children. J Bone Joint Surg Br 2000;82(8):1103-6. 34. Tan DW, Teh DJW, Chee YH. Accuracy of magnetic resonance imaging in diagnosing lateral ankle ligament injuries: A comparative study with surgical findings and timings of scans. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol 2017;7:15-20. doi: 10.1016/j.asmart.2016.09.003. 35. Tiemstra JD. Update on acute ankle sprains. Am Fam Physician 2012;85(12):1170-6. 36. Tourne Y, Mabit C, Moroney PJ, Chaussard C, Saragaglia D. Long-term follow-up of lateral reconstruction with extensor retinaculum flap for chronic ankle instability.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 105 Foot Ankle Int 2012;33(12):1079-86. doi: DOI: 10.3113/FAI.2012.107910.3113/FAI.2012.1079. 37. van Dijk CN, Mol BW, Lim LS, Marti RK, Bossuyt PM. Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta Orthop Scand 1996;67(6):566-70. 38. van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RM, Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med 2008;121(4):324-331 e6. doi: 10.1016/j.amjmed.2007.11.018. 39. Yeung MS, Chan KM, So CH, Yuan WY. An epidemiological survey on ankle sprain. Br J Sports Med 1994;28(2):112-6.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 106 บทที่9 การรักษาภาวะบาดเจ็บของผิวกระดูกอ่อนกระดูกเทลัส Management of Osteochondral Lesion of Talar Dome บทที่ 9 การรักษาภาวะบาดเจ็บของผิวกระดูกอ่อนกระดูกเทลัส นายแพทย์พิสิฏฐ์ บุญมา พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) ภาวะกระดูกอ่อนของ talus บาดเจ็บ (Osteochondral Lesion of the Talus (OLT)) เป็นภาวะที่ พบได้บ่อย หลังจากมีการบาดเจ็บของข้อเท้า ไม่ว่าจะเป็นข้อเท้าพลิกหรือกระดูกข้อเท้าหัก ในอดีตการ บาดเจ็บชนิดนี้มีชื่อเรียกต่างๆ กันออกไปตามแต่การสันนิษฐานถึงพยาธิวิทยาและกลไกการเกิดโรค คือ Osteochondritis dissecans, Talar dome fracture, Transchondral fracture และ Flake fracture การ วินิจฉัยโรคมักจำเป็นต้องใช้การส่งตรวจทางรังสีพิเศษ เช่น การส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computer Topography (CT) scan) หรือ การส่งตรวจด้วยเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging (MRI)) การรักษาด้วยวิธีการไม่ผ่าตัดเป็นวิธีการรักษาเบื้องต้น ซึ่งเมื่อการรักษาดังกล่าวล้มเหลว จึง จะพิจารณารักษาด้วยการผ่าตัด และผลของการรักษาจะขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง เช่น ขนาด ความลึก และ ระยะเวลาของโรค ความชุกของโรค (Incidence) มีข้อมูลแตกต่างกันตามแต่ละงานวิจัย โดยงานวิจัยของ Bosien และ คณะ1 พบว่าโรคผิวกระดูกอ่อนtalus บาดเจ็บมีความชุกร้อยละ 4 ในกลุ่มนักศึกษามหาวิทยาลัยจำนวน 121 คนที่มีอาการบาดเจ็บจากข้อเท้าพลิกและได้ทำการถ่ายภาพรังสีเอกซเรย์ โดยมีอีกหลายๆ การศึกษาพบว่า สามารถพบโรคผิวกระดูกอ่อน talusบาดเจ็บในข้อเท้าทั้งสองข้างได้ถึงร้อยละ 10 และยิ่งไปกว่านั้น ถ้าศึกษาใน กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะปวดข้อเท้าเรื้อรังจะพบความชุกของโรคนี้เพิ่มสูงมากขึ้น ส่วนสาเหตุส่วนใหญ่ในผู้ป่วยโรค กระดูกอ่อนผิวข้อบาดเจ็บของกระดูก talus เป็นสาเหตุ ถึงร้อยละ 81 กลไกการบาดเจ็บ (Mechanism of Injury) ข้อเท้าพลิก ชนิดที่มีการบิดหมุนของข้อเท้า (rotational ankle injury) มีความเกี่ยวข้องกับการ บาดเจ็บของผิวกระดูกอ่อน talus ซึ่งในอดีตทฤษฎีแรกๆ ที่อธิบายรอยโรคนี้ในปี ค.ศ.1922 เชื่อว่า เกิดขึ้นมา

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 107 เอง และในปี ค.ศ. 1959 Bernt และ Hardy2 ได้ตั้งทฤษฎีว่าเกิดจากสาเหตุอุบัติเหตุซึ่งเป็นที่นิยมใช้กัน โดยใน ปี ค.ศ. 1966 Campbell และ Ranawat3 ได้นำทั้งสองทฤษฎีมาร่วมกัน โดยเกิดจากกลไกภาวะการขาดเลือด ทำให้กระดูกไม่แข็งแรงและง่ายต่อการหักหรือบาดเจ็บ ตำแหน่งของรอยโรค (Location) มีงานวิจัยรายงานว่า ตำแหน่งรอยโรคของผิวกระดูกอ่อน talus บาดเจ็บพบที่ฝั่งด้านใน (Medial) มากกว่าฝั่งด้านนอก (Lateral) Canale4 รายงานว่ารอยโรคด้านในเกิดจากอุบัติเหตุร้อยละ 64 ซึ่งต่างจากรอย โรคด้านนอกที่พบว่ามีประวัติอุบัติเหตุเกิดขึ้นร้อยละ 100 โดยรอยโรคด้านในมักจะลึก (deep) และกลายเป็น ถุงน้ำ (cupped shape) ในขณะที่รอยโรคด้านนอกมักจะตื้น เป็นแผ่นบางๆ (Wafer/Flake) โดยการศึกษา ปัจจุบันพบว่าโรคผิวกระดูกอ่อน talus บาดเจ็บร้อยละ 53 อยู่ในตำแหน่งด้านในบริเวณส่วนกลางของข้อเท้า และร้อยละ 26 จะอยู่ในตำแหน่งด้านนอกและตรงกลางของข้อเท้า ซึ่งเมื่อมาดูว่าโรคผิวกระดูกอ่อน talus บาดเจ็บส่วนใหญ่ จะอยู่ตรงส่วนกลางของข้อเท้าถึงร้อยละ 80 โดยที่เหลือจะพบที่ส่วนหน้า และส่วนหลังของ กระดูก talus เป็นร้อยละ 6 และ 14 ตามลำดับ ประวัติและการตรวจร่างกาย (History and Physical Examination) ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการปวด บวม ข้อเท้าติด หรือในบางรายมาด้วยอาการข้อเท้าล๊อค ผู้ป่วยมักให้ ประวัติการบาดเจ็บที่ข้อเท้า รวมถึงอาจมีภาวะข้อเท้าไม่มั่นคงร่วมด้วย การตรวจร่างกายพบจุดกดเจ็บ พิสัย ของข้อลดลง มีอาการเจ็บขณะทำการพลิกข้อเท้าเข้าในและกระดกข้อเท้า อาจพบร่วมกับภาวะข้อเท้าบวม ซึ่ง แม้ว่าตรวจร่างกาย จะไม่พบอาการแสดงดังที่ได้กล่าวไป ก็ไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคผิวกระดูกอ่อน talus บาดเจ็บออกได้ ซึ่งมักจำเป็นต้องใช้การส่งตรวจภาพถ่ายทางรังสีเพื่อช่วยในการวินิจฉัย การตรวจทางรังสีวิทยา (Imaging) ภาพถ่ายเอกซเรย์มักเป็นการส่งตรวจลำดับแรกๆ ในการประเมินอาการทางข้อเท้า แนะนำให้ส่ง Oblique film ร่วมกันการส่งภาพ AP และ Lateral เพื่อให้กระดูก talus ไม่โดนขวางด้วยกระดูกตาตุ่มทั้ง 2 ข้าง ซึ่งในภาพหลังเรียกภาพถ่ายทางรังสีดังกล่าว ว่า Mortise View ร่วมกับการกดข้อเท้าลงให้มากที่สุด เพื่อให้เห็นรอยโรคบริเวณด้านหลังของกระดูก talus อย่างไรก็ตามในรายงานของ Verhagen และคณะ5 พบว่า ผู้ป่วยสูงถึงร้อยละ 41 มีการวินิจฉัยผิดพลาด ถ้าใช้เพียงแค่ภาพถ่ายทางรังสีในการวินิจฉัย ซึ่งมีงานวิจัย อื่นๆ บอกไปในทางเดียวกัน อย่างที่ได้กล่าวไปการส่งภาพถ่ายทางรังสีเป็นการส่งลำดับแรกๆ ที่ใช้ในการช่วย วินิจฉัยแต่อย่างไรก็ตามมีความไวต่ำ มักจำเป็นต้องส่งการตรวจทางรังสีอื่นๆ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยร่วมกับ ขนาดของรอยโรค

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 108 ภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เป็นการส่งภาพถ่ายทางรังสีที่ทำให้รู้จักโรคกระดูกอ่อนเทลัส บาดเจ็บ ซึ่งพบตั้งแต่ปี ค.ศ.1987 อย่างไรก็ตามในขณะนั้นยังไม่ได้เป็นการส่งตรวจที่แนะนำในการใช้เพื่อ วินิจฉัย โดยภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าช่วยให้เห็นรอยโรคในเนื้อเยื่ออ่อนซึ่งทำให้มีประโยชน์ในการประเมิน รอยโรคที่กระดูกอ่อน ซึ่งเมื่อทำการตรวจจะพบ Low intensity ใน T1 และมีสัญญาณเข้มขึ้นบริเวณรอยต่อ ของรอยโรคในภาพ T2 ซึ่งมีการศึกษาพบว่าภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามีความไวร้อยละ 96 และ ความจำเพาะถึงร้อยละ 96 นอกจากนี้ยังช่วยประเมินความมั่นคง (Stability) ของรอยโรคได้อีกด้วย จากที่ กล่าวมาการส่งตรวจภาพคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ปลอดภัยและมีความแม่นยำสูงในการวินิจฉัยโรค จึงมักใช้ในการ ส่งตรวจหลังจากภาพถ่ายรังสี การส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) การส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ สามารถดูรอยโรคกระดูกได้ดีกว่าการตรวจโดยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า โดย Verhagen และคณะ5 ทำการศึกษาพบว่า เอกซเรย์คอมพิวเตอร์มีค่าความไวและความจำเพาะต่อโรคผิว กระดูกอ่อน talus บาดเจ็บ เป็นร้อยละ 81 และ 99 ตามลำดับ เมื่อมาศึกษาทางสถิติพบว่าไม่มีความต่างอย่าง มีนัยยะสำคัญทางสถิติกับเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เอกซเรย์คอมพิวเจอร์นั้นสามารถประเมินความลึกของ รอยโรคได้อย่างแม่นยำ อย่างไรก็ตามไม่สามารถประเมินรอยโรคระยะต้นได้เนื่องจากกระดูกอ่อนไม่สามารถ เห็นได้จากภาพถ่ายเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ซึ่งการทำเอกซเรย์แบบ Single Photon Emission Computerized Tomography (SPECT) สามารถช่วยหารอยโรคได้ดียิ่งขึ้น โดย Tamam และคณะ6 พบว่า SPECT-CT สามารถใช้ประเมินโรคกระดูกอ่อน talus บาดเจ็บได้เทียบเท่าเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ซึ่งในบางสถาบัน แนะนำให้ใช้ SPECT-CT เพื่อประเมินโรคผิวกระดูกอ่อน talus บาดเจ็บ ระยะของโรคผิวกระดูกอ่อนบาดเจ็บ (Staging) โรคผิวกระดูกอ่อน talus บาดเจ็บได้มีการจัดแบ่งระยะโรคตามลักษณะทางภาพถ่ายรังสีตั้งแต่ปี ค.ศ. 1959 โดย Berndt และ Harty (ตารางที่ 1) ซึ่งการแบ่งระยะโรคดังกล่าวช่วยให้เข้าใจลักษณะของตัวโรคและ รูปที่ 1 แสดงภาพถ่ายรังสี plain radiograph (ซ้าย) และภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ของ osteochondral lesion of talus บริเวณ medial talar dome

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 109 แนวทางการรักษา อย่างไรก็ตามในปัจจุบันการจัดแบ่งระยะโรคโดยภาพถ่ายทางรังสีมีความละเอียดไม่ เพียงพอ แต่ยังสามารถนำมาประยุกต์ใช้กับการแบ่งระยะโรคในปัจจุบันได้ มีการแบ่งระยะโรคมากมาย ที่ใช้ภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าในการแบ่งระยะโรค โดยบุคคลแรกที่ อธิบายคือ Anderson และคณะ ซึ่งดัดแปลงจาก Berndt และ Harty โดยเพิ่มระยะโรคที่ 2A ซึ่งสัมพันธ์กับ การมีถุงน้ำใต้ชั้นกระดูกอ่อน Mintz และคณะ7 พบว่า มีความสัมพันธ์ถึงร้อยละ 83 เมื่อนำภาพถ่ายคลื่น แม่เหล็กไฟฟ้าและจากการส่องกล้องวินิจฉัย (ตารางที่ 2) และเมื่อจัดกลุ่มใหม่โดยแบ่งเป็น กลุ่มไม่เป็นโรค (ระยะโรคที่ 0-I) และกลุ่มเป็นโรค (ระยะโรคที่ II-V) พบว่ามีความไวร้อยละ 95 และความจำเพาะร้อยละ 100 การแบ่งระยะโรคโดยใช้การส่องกล้องได้เริ่มอธิบายโดย Pritsch และคณะ9 ในปี ค.ศ. 1986 และทำ ให้เข้าใจว่ารอยโรคไม่ได้สัมพันธ์กับการแบ่งระยะโรคโดย Berndt และ Harty หลังจากนั้นได้มีการแบ่งระยะ โรคโดย Ferkel และ Cheng โดยดูลักษณะของกระดูกอ่อนบาดเจ็บ ซึ่งช่วยในการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย การรักษา (Treatment) การรักษาแบบไม่ผ่าตัด (Non-surgical treatment) การรักษาแบบไม่ผ่าตัดเป็นการรักษาลำดับแรก ในกรณีที่ผู้ป่วยมีรอยโรคกระดูกอ่อน talus บาดเจ็บ ที่ไม่เคลื่อนหลุด (Berndt และ Harty I, II, III หรือผิวกระดูกอ่อนไม่มีรอย โดยวินิจฉัยจากการส่องกล้อง) อย่างไรก็ตามในการศึกษาปัจจุบันไม่ได้ให้ข้อมูลการรักษาแบบไม่ผ่าตัดว่าจะให้ใช้ในช่วง การบาดเจ็บระยะแรก หรือการบาดเจ็บระยะเรื้อรัง โดยในปัจจุบันที่เป็นที่ยอมรับแล้ว คือ ข้อห้ามในการรักษาแบบไม่ผ่าตัดคือ การที่ รอยโรคกระดูกอ่อน talus บาดเจ็บหลุดเคลื่อนเข้าไปในข้อ การรักษาแบบไม่ผ่าตัด มักใช้วิธีการ พักและจำกัดกิจกรรม การใช่เฝือกและงดการลงน้ำหนัก ซึ่งอาจ ใช้ยาแก้ปวดร่วมด้วยได้ โดยใช้การรักษาประมาณ 3 สัปดาห์ถึง 4 เดือน จากนนั้นจึงเริ่มด้วยการเดินลงน้ำหนัก ในรองเท้าบูทที่ควบคุมการขยับของข้อเท้า และการกายภาพเป็นเวลาต่ออีก 6-10 สัปดาห์ โดยจุดประสงค์ของ การรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัดคือลดแรงที่กระทำต่อกระดูกอ่อน ซึ่งช่วยให้ชิ้นกระดูกอ่อนสามารถติดกลับไปใน ตำแหน่งเดิมได้ อย่างไรก็ตาม การรักษาแบบไม่ผ่าตัดยังไม่มีข้อสรุปว่าจะต้องใช้เวลานานเท่าไร, จำกัดการ เคลื่อนไหวเท่าไร, การใช้ยารักษา หรือการกายภาพบำบัด พยากรณ์โรคผิวกระดูกอ่อนบาดเจ็บ (Prognosis) มีการศึกษามากมายที่ศึกษาปัจจัยที่มีผลต่อการรักษาโรคผิวกระดูกอ่อน talus บาดเจ็บ ซึ่งปัจจัยหลัก มุ่งไปถึงภาวะของผู้ป่วย และรอยโรคของกระดูก talus โดยรอยโรคที่ขนาดเล็กกว่า 10-15 มิลลิเมตร รอยโรค ที่มีขอบชัด (Contained Lesion) และรอยโรคที่อยู่ตำแหน่งส่วนหน้าด้านนอก (Anterolateral) เป็นปัจจัยที่ พบว่าการผ่าตัดจะได้ผลการรักษาที่ดี โดยปัจจัยที่บ่งบอกว่าการผ่าตัดผลการรักษาจะไม่ค่อยดีได้แก่ อายุ

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 110 มากกว่า 33-40ปี รอยโรคลึกกว่า 7 มิลลิเมตร รอยโรคใหญ่กว่า 15 มิลลิเมตร มีถุงน้ำเป็นส่วนประกอบ รอย โรคอยู่ในฝั่งข้อเท้าด้านใน ค่าดัชนีมวลกายสูง (Higher BMI) ประวัติการบาดเจ็บ ระยะเวลาของอาการ และมี ภาวะข้อเสื่อม การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical treatment) เป้าหมายเพื่อการที่ฟื้นฟูการทำงานของข้อเท้าและลดอาการปวด โดยการนำกระดูกอ่อนส่วนที่ บาดเจ็บและตายออก การทำความสะอาดส่วนฐานของกระดูกที่บาดเจ็บ และตกแต่งขอบของกระดูกอ่อน การ ขูด การเจาะและการกระตุ้นไขกระดูก microfracture ส่วนฐาน เป็นหัตถการที่แนะนำให้ทำในกรณีรอยโรคมี ขนาดเล็ก คือ ขนาดเล็กกว่า 10-15 มิลลิเมตร และลึกน้อยกว่าหรือเท่ากับ 6 มิลลิเมตร ในขณะที่รอยโรค ขนาดใหญ่หรือภาวะล้มเหลวในการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดด้วยวิธีการกระตุ้นไขกระดูก (Bone Marrow Stimulation) ควรรักษาด้วยวิธีการนำเซลล์กระดูกอ่อนของผู้ป่วยมาเพาะเลี้ยงและใส่กลับเข้าไป (Autologous Chondrocyte Implantation; ACI), การปลูกถ่ายชื้นส่วนกระดูกอ่อนจากตำแหน่งอื่นของ ผู้ป่วย (Osteochondral Autograft Transplantation; OATs/Mosaicplasty), การส่งถ่ายชิ้นส่วนกระดูก อ่อนจากผู้บริจาค (Osteochondral Allograft Transplantation) หรือการใส่อุปกรณ์โลหะแทนที่ (Metal Inlay Implant) ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคือ การไม่ประสบความสำเร็จในการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม โดยใช้เวลารักษาไม่ น้อยกว่า 3-6 เดือน สำหรับการณ์รักษาโรคผิวกระดูกอ่อนผิวข้อของกระดูก talus บาดเจ็บแบบเฉียบพลัน การบาดเจ็บระดับ Berndt และ Harty III และ IV อย่างไรก็ตาม ณ ปัจจุบันนี้ยังไม่ได้มีการศึกษาที่บ่งบอก ระยะเวลาที่แน่นอนสำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัด โดย O’Farrell10 และคณะแนะนำเวลาที่เหมาะสมคือ อยู่ ในช่วงไม่เกิน 12 เดือนหลังจากการบาดเจ็บ โดย Alexander และคณะ ได้ติดตามผู้ป่วยที่รักษาในระยะเวลาที่ ต่างกัน (ตั้งแต่ 3 ถึง 36 เดือน) พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องผลการรักษาโดยการผ่าตัด โดยแผนการ ดูแลหลังผ่าตัดไม่ได้มีจำเพาะ เพียงแต่เน้นไปที่การเริ่มขยับพิสัยของข้อ ตามด้วยการป้องกันการลงน้ำหนัก และการกลับไปเล่นกีฬา สามารถรักษาได้ด้วยทั้งการผ่าตัดแบบเปิด (open) และวิธีการส่องกล้อง (arthroscopy) การผ่าตัดแบบเปิด (Open surgery) โดยการผ่าตัดแบบเปิด จะสามารถเลือกลงแผลทั้งแบบ เข้าทางด้านหน้าฝั่งนอก (Anterolateral or lateral approach) ด้านหน้า (Anterior approach) และการเข้าทางด้านหน้าฝั่งใน (anteromedial or medial approach) นอกเหนือจากนั้น ในบางรายอาจจะมีความจำเป็นต้องตัดกระดูกตาตุ่มด้านนอก (Fibular osteotomy) หรือ การผ่าตัดโดยการตัดตาตุ่มด้านใน (medial malleolar osteotomy) เพื่อทำ การรักษาการบาดเจ็บของกระดูกอ่อนผิวข้อ ในกรณีที่รอยโรคอยู่ตรงกลาง หรือตรงกลางค่อนทางด้านหลัง กระดูก talus

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 111 ในขณะที่รอยโรคด้านหลัง สามารถเข้าถึงรอยโรคได้ โดยการลงแผลทางด้านหลังฝั่งนอก (Posterolateral approach) หรือการลงแผลทางด้านหลังฝั่งใน (Posteromedial approach) การผ่าตัดแบบส่องกล้อง (Arthroscopic surgery) การส่องกล้องโดยเข้าทางด้านหน้าโดยใช้ช่องทางด้านข้าง และ ด้านใน (Anteromedial; AM and Anterolateral; AL) ร่วมกับที่ดึงข้อเท้า สามารถใช้ในการรักษาการรักษาโรคกระดูกอ่อนผิวข้อของกระดูก talus บาดเจ็บ ในบางครั้งอาจต้องใช้ช่องเสริมทางด้านหน้าส่วนใน (Accessory Anteromedial Portal) เพื่อให้สามารถเข้าถึงรอยโรคด้านในของข้อเท้าได้ ในขณะเดียวกันการส่องกล้องโดยใช้ช่องทางด้านหลังส่วนใน และส่วนนอก เพื่อจัดการรอยโรคด้านหลังของกระดูก talus โดยที่มีการศึกษาพบว่าการส่องกล้องทางด้าน หลังสามารถเข้าไปจัดการกับพื้นที่ได้ถึงร้อยละ 54 ทางเลือกวิธีการรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical options) การตัดกระดูกอ่อนส่วนที่บาดเจ็บออก (Excision) เศษกระดูกที่หลุดแล้วไม่คงที่ หรือหลุดลอยอย่างอิสระในข้อ สามารถทำให้เกิดอาการเจ็บในข้อเท้าได้ จากการเสียดสีกับอวัยวะข้างเคียง จึงทำให้เกิดการอักเสบ ขัดขวางพิสัยของข้อ และทำให้กระดูกอ่อนส่วนอื่น บาดเจ็บ โดยมีการศึกษาพบว่าโอกาสสำเร็จในการรักษา โดยสามารถลดอาการปวดหรืออาการติดขัดภายใน ข้อ อยู่ที่ร้อยละ 33-92 การตัดกระดูกที่บาดเจ็บออก (Excision) ร่วมกับการเจาะผิวกระดูก (Microfracture) ชิ้นส่วนกระดูกอ่อนที่หลุดและขอบกระดูกอ่อนที่ไม่มั่นคงจะสามารถทำการแต่งและเจาะผิวกระดูก ส่วนฐาน ได้ทั้งแบบวิธีส่องกล้องและวิธีผ่าตัดแบบเปิด โดยมีงานวิจัยที่ได้ทำการศึกษาพบว่า วิธีนี้มีโอกาส สำเร็จ อยู่ที่ร้อยละ 63 อย่างไรก็ตามความสำเร็จในการรักษาด้วยวิธีนี้ มีค่าเฉลี่ยอยู่ที่ ร้อยละ 47-89 จาก งานวิจัยที่ได้ตีพิมพ์เผยแพร่ทั้งหมด 9 การศึกษา โดยได้ทำการศึกษาทั้งการผ่าตัดแบบเปิดและแบบส่องกล้อง โดยที่การรักษาแบบเปิด โอกาสสำเร็จอยู่ที่ร้อยละ 57 (28 ใน 49 คน) ในขณะที่โอกาสสำเร็จในการส่องกล้อง อยู่ที่ร้อยละ 65 (91 ใน 140 คน) การตัดกระดูก ขูดกระดูก ร่วมกับการเจาะผิวกระดูก (Microfracture) การเจาะผิวกระดูก (Microfracture) เป็นวิธีการผ่าตัดแบบ bone marrow stimulation เพื่อให้ เลือดไหลออกมาตรงรูกระดูกที่ได้ทำการเจาะไว้ โดยทำการเจาะรูลึกประมาณ 4-5 มิลลิเมตร แต่ละรูห่างกัน 3-4 มิลลิเมตร โดยอาศัยหลักการที่ว่าเซลล์ต้นกำเนิดในเลือดร่วมกับสารกระตุ้นการเจริญเติบโต ( Growth Factors)และโปรตีนบางชนิด ที่หลังออกมาพร้อมกับเลือด โดยกลไกการแข็งตัวของเลือดจะทำให้เกิดไฟบริน (Fibrin clot) จะสามารถเปลี่ยนให้เปลี่ยนเป็นเซลล์กระดูกอ่อนได้ในสภาวะที่เหมาะสม ซึ่งประกอบไปด้วย คอลลาเจนชนิดที่ 1 (Type I Collagen) ซึ่งการทำการเจาะผิวกระดูกสามารถรักษาได้ทั้งภาวะกระดูกอ่อน

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 112 บาดเจ็บอย่างเดียวหรือภาวะกระดูกร่วมกับกระดูกอ่อนบาดเจ็บ แต่กระดูกที่ได้จากการรักษาด้วยวิธีนี้ จะเป็น ชนิด fibrocartilage ซึ่งได้ผลการรักษาที่ดีพอสมควร เพราะกระดูกออกดั้งเดิมจะเป็นชนิด Hyaline ซึ่งมีความ แข็งแรงและทนทานมากกว่า โดยรอยโรคที่มีตำแหน่งทางด้านหน้าและส่วนกลางของกระดูก talus จะสามารถ รักษาด้วยวิธีการส่องกล้องได้ โดยใช้ เหล็กปลายแหลม (Awl/Chondral pick) ที่มีมุมองศาต่าง ๆ กัน เพื่อทำ การเจาะผิวกระดูก ข้อบ่งชี้คือเป็นการรักษาลำดับต้น โดยเฉพาะรอบโรคที่มีขนาดเล็กกว่า 1.0-1.5 ตาราง เซนติเมตร อย่างไรก็ตามข้อเสียของการรักษาวิธีนี้คือความทนทานของ fibrocartilage ต่ำกว่าชนิด Hyaline Cartilage รูปที่ 2: แสดงการเจาะผิวกระดูก (Microfracture) การตัดกระดูก ขูดกระดูก ร่วมกับการใช้กระดูกอ่อนจากเด็ก (Juvenile Cartilage) เป็นวิธีที่นำเอากระดูกอ่อนของกระดูก talus ของเด็กที่อายุน้อยกว่า 13 ปี ที่เสียชีวิตและได้บริจาค ร่างกาย เรียกว่า DeNovo NT (Natural Tissue) (Zimmer, Warsaw, IN) เป็นเทคนิคใหม่ที่ไม่ได้มีการใช้วัสดุ สังเคราะห์ และไม่มีร่างแห โดยสามารถใส่ลงไปในตำแหน่งที่กระดูกอ่อนขาดหายไปและคลุมด้วนไฟบริน (Fibrin glue) โดยกระดูกอ่อนที่เกิดขึ้นใหม่นี้ จะเป็นชนิดเดียวกับที่เรามีตั้งแต่เกิด ก็คือชนิด Hyaline นอกเหนือจากนั้นการรักษาด้วยวิธีนี้ จะไม่ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อบริเวณอื่นๆ ของผู้ป่วย (no donor site morbidity) โดยสามารถทำได้ทั้งการผ่าตัดแบบเปิดหรือส่องกล้อง อย่างไรก็ตามในรอยโรคที่เข้าถึงได้ยาก จำเป็นต้องทำการตัดกระดูกตาตุ่มด้านใน (Medial Malleolar Osteotomy) ข้อบ่งชี้คือรอยโรคขนาดใหญ่ มากกว่า 10-15 ตารางเซนติเมตร หรือรอยโรคที่ไม่ตอบสนองต่อวิธีกระตุ้นด้วยการเจาะกระดูก11 การผ่าตัดโดยการเจาะสว่านย้อนทาง (Retrograde Drilling) การผ่าตัดโดยเจาะสว่านย้อนทาง (Retrograde Drilling; RD) ใช้ในกรณีที่ผิวกระดูกอ่อนไม่มีบาดแผล ด้านติดกับข้อเท้า (articular side) แต่รอยโรคอยู่ใต้กระดูกอ่อน การรักษาด้วยวิธีนี้ จะไม่ทำให้เกิดการ บาดเจ็บต่อผิวกระดูกอ่อน มีการศึกษาในอดีตพบว่าอาการจะดีขึ้นทั้งในคนไข้เด็กและผู้ใหญ่ แต่การผ่าตัดวิธีนี้ ต้องมีอุปกรณ์พิเศษหรือการผ่าตัดนี้ต้องใช้ความสามารถอย่างมากเพื่อให้แม่นยำกับตำแหน่งรอยโรค โดยพบ โอกาสล้มเหลวถึงร้อยละ 2012

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 113 การผ่าตัดโดยการตัดกระดูกออก ขูดกระดูกที่เสียหายออก และการปลูกถ่ายกระดูกจากตำแหน่งอื่น (Autograft) เป้าหมายของปลูกถ่ายกระดูกของผู้ป่วยมาถมในรอยโรคของกระดูกอ่อน talus จะใช้ในผู้ป่วยที่มีการ บาดเจ็บที่มีช่องว่างในกระดูก เช่น ถุงน้ำ หรือการบาดเจ็บขนาดใหญ่มากกว่า 10-15 ตารางเซ็นติเมตร Bruns กับคณะ13 และ Draper กับคณะ ได้รายงานความสำเร็จในการรักษาด้วยวิธีนี้ มีโอกาสสูงถึงร้อยละ 85 (28 ใน 33 คน) Bruns และคณะ ศึกษาคนไข้ 26 คนในปี ค.ศ.1993 และรายงานว่าได้ผลดีถึงร้อยละ 70 และ Draper และคณะทำการศึกษาแบบย้อนหลังเปรียบเทียบวิธีนี้ (14 คน) กับการใช้สว่านเจาะกระดูก (17 คน) พบว่าการ ใช้วิธีปลูกถ่ายกระดูกมีผลการรักษาที่ดีกว่าการเจาะกระดูกในด้านคะแนนรวม การขยับของข้อเท้า อาการปวด และการเปรียบเทียบภาพถ่ายทางรังสี ทางคณะผู้วิจัยจึงได้สรุปว่า การปลูกถ่ายกระดูกมีผลการรักษาในระยะ ยาวดีกว่าการรักษาด้วยวิธีการเจาะกระดูกด้วยสว่าน การรักษาโดยการยึดชิ้นส่วนกระดูกอ่อนที่หลุดออกมา (Osteochondral fixation) ในอดีตมีงานศึกษารายงานถึงความสำเร็จในการยึดชิ้นส่วนกระดูกอ่อนที่มีขนาดใหญ่ รอยโรคส่วน ใหญ่อยู่บริเวณด้านหน้าส่วนนอก (anterolateral lesion) โดยสัมพันธ์กับการบาดเจ็บ ข้อบ่งชี้ในการยึด กระดูก คือ ผู้ป่วยที่อายุน้อย เพิ่งบาดเจ็บมาไม่นาน (acute injury) และกระดูกอ่อนที่หลุดหรือแตกมีขนาด ใหญ่เพียงพอ (large fragment) DeLee และคณะ แนะนำให้ยึดชิ้นกระดูกถ้ามีขนาดมากก่วา 1 ใน 3 ของ ส่วนผิวข้อของกระดูก talus ในขณะที่ Stone และคณะ แนะนำให้ยึดเมื่อขนาดชิ้นใหญ่มากกว่า 7.5 มิลลิเมตร งานวิจัยของ Kumai และคณะ ซึ่งเป็นงานวิจัยที่มีจำนวนผู้ป่วยมากที่สุด (27คน) โดยติดตามผู้ป่วยเป็น ระยะเวลาเฉลี่ย 7 ปี และพบว่าได้ผลการรักษาที่ดีร้อยละ 89 (24 ใน 27 คน)14 การรักษาโดยการนำเซลล์กระดูกอ่อนไปเพาะเลี้ยงและนำมาฝังที่บริเวณกระดูกอ่อนที่บาดเจ็บ (Autologous Chondrocyte Implantation; ACI) การรักษาด้วยวิธีนี้ จำเป็นจะต้องได้รับการผ่าตัด 2 ครั้ง ครั้งที่ 1 คือ การนำเซลล์กระดูกอ่อนไป เพาะเลี้ยงและ ส่วนครั้งที่ 2 คือ นำเซลล์กระดูกที่ได้มาฝังที่บริเวณกระดูกอ่อนที่บาดเจ็บ โดยคลุมด้วยแผ่นเยื่อ หุ้มกระดูก (Periosteal patch) เซลล์กระดูกอ่อนจะสามารถเอามาจากชิ้นส่วนของกระดูกอ่อนที่ ขอบของ รอยโรคหรือจากข้อเข่า โดยรอยโรคของกระดูกอ่อนต้องได้รับการทำความสะอาดจนไม่มีเนื้อเยื่อที่ตายและมี ขอบที่มั่นคง โดยจะนำเซลล์กระดูกอ่อน ประมาณ 200-300 มิลลิกรัม และนำไปเพะเลี้ยงอีก 6-8 สัปดาห์ จน ได้เป็น 12 ล้านเซลล์ ซึ่งเพิ่มขึ้นประมาณ 10 เท่า จากนั้นจึงทำแม่พิมพ์ขนาดของรอยโรคและนำไปใช้กับเยื่อ หุ้มกระดูกของกระดูกขาส่วนล่าง โดยนำเยื่อหุ้มกระดูกเย็บปิด คลุมด้วยไฟบริน จากนั้นจึงฉีดเซลล์ที่เพาะเลี้ยง เข้าไปใต้เยื่อหุ้ม ข้อบ่งชี้คือเป็นรอยโรคที่เป็นหลุมที่มีขนาดมากกว่า 1.0-1.5 ตารางเซนติเมตร15

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 114 การเคลื่อนย้ายกระดูกอ่อนจากที่อื่น (Osteochondral Autograft Transportation) วิธีนี้เป็นการนำกระดูกอ่อนจากบริเวณที่ลงน้ำหนักน้อย เช่น บริเวณเข่า หรือบริเวณกระดูก talus เอง โดยเป้าหมายเพื่อฟื้นฟูหน้าที่ที่สำคัญของกระดูกอ่อน Hyaline ทั้งด้าน กายภาพ ชีวเคมี และกลศาสตร์ ข้อบ่งชี้คือรอยโรคที่มีขนาดใหญ่ (มากกว่า 10-15 ตารางมิลลิเมตร) หรือหลังจากการรักษาด้วยวิธีที่กล่าวไป ข้างต้นแล้วล้มเหลว โดยวิธีนี้สามารถทำได้ทั้งแบบ Mosaicplasty หรือ Osteochondral Autograft Transplantation (OATS) แม้ว่ารายงานก่อนหน้าได้ชี้ว่าการรักษาวิธีนี้ได้ผลดี แต่อย่างไรก็ตาม วิธีดังกล่าว เป็นการทำให้กระดูกอ่อนที่ปกติถูกรบกวน ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดปัญหา ณ ตำแหน่งที่ไปเอากระดูกมา โดยพบว่า มีปัญหาปวดเข่าตามมาได้ถึงร้อยละ 50 ในขณะเดียวกัน Reddy และคณะ รายงานว่า ร้อยละ 36 ของผู้ป่วย (4 ใน 11 คน) มีการทำงานของข้อเข่าที่ลดลง โดยแนนจาก Lysholm ซึ่งภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ควรต้อง อธิบายผู้ป่วยก่อนที่จะเลือกการรักษาด้วยวิธีดังกล่าว16 การปลูกถ่ายกระดูกจากผู้บริจาค (Osteochondral Allograft Transplantation) การปลูกถ่ายกระดูกจากผู้บริจาคเป็นวิธีที่ได้ผลดีในการรักษารอยโรคที่มีขนาดใหญ่มากๆ โดยได้ รูปร่างผิวกระดูกอ่อนที่สามารถช่วยรับน้ำหนักกับกระดูกอ่อนปกติที่เหลือ ซึ่งสามารถช่วยป้องกันภาวะข้อ เสื่อมในอนาคตได้ โดยวิธีนี้จะไม่ทำให้เกิดผลกระทบจากบริเวณที่อื่นของผู้ป่วย (no donor site morbidity) เนื่องจากการรักษาด้วยวิธีนี้ ใช้กระดูกขนาดใหญ่ชิ้นเดียว ที่ประกอบด้วยผิวกระดูกอ่อนและกระดูก talus ทำ ให้มีการเกิดของกระดูกอ่อน ชนิด fibrocartilage ได้น้อยเมื่อเทียบกับการทำแบบ Mosaicplasty ข้อบ่งชี้คือ รอยโรคที่ใหญ่และลึก หรือล้มเหลวจากการผ่าโดยวิธีที่ได้กล่าวไปก่อนหน้านี้17 การใช้โลหะแทนที่ (Metal Inlay Implant) มีการใช้โลหะ (Hemicap, Arthrosurface, Frankin, MA) รายงานในปี ค.ศ.2007 ในรอยโรคด้านใน ของกระดูก talus จุดประสงค์ของการใช้อุปกรณ์โลหะนี้ช่วยลดปวดและป้องกันการเกิดถุงน้ำในกระดูก วิธีนี้ ต้องใช้ความแม่นยำในการผ่าตัดเพราะสามรถบาดเจ็บต่ออวันวะข้างเคียง เช่น บริเวณข้อของกระดูกขา ส่วนล่าง หรือถ้าลึกมากไปก็อาจจะทำให้กระดูกอ่อนและกระดูกข้างใต้ยุบได้ ข้อบ่งชี้คือ ผู้ป่วยที่มีรอยโรค บริเวณ Medial talar dome ที่มีขนาดใหญ่และล้มเหลวในการผ่าตัดครั้งแรก18 บทสรุป (Conclusion) • สาเหตุและกลไกการเกิดโรคกระดูกอ่อนบาดเจ็บของ talus ยังไม่มีข้อสรุป อย่างไรก็ตามคาดว่า สัมพันธ์กับข้อเท้าบาดเจ็บ และ การที่ข้อเท้าไม่มั่นคง

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 115 • การรักษาในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุป โดยในกรณีชิ้นส่วนกระดูกที่ยังไม่หลุดเคลื่อน Berdt และ Harty ขั้น I และ II ควรรักษาด้วยการรักษาแบบไม่ผ่าตัด ด้วยการใส่เฝือกและจำกัดกิจกรรม ซึ่งถ้ารักษาไม่ ประสบความสำเร็จ อาจเป้นข้อบ่งชี้ในการรักษาโดยการผ่าตัด • ในกรณีที่บาดเจ็บฉับพลัน และกระดูกเคลื่อนหลุดที่ขนาดใหญ่กว่า 7.5 มิลลิเมตร หรือใหญ่กว่า 1 ใน 3 ของผิวหน้ากระดูก talus ในคนไข้หนุ่ม สามารถสำเร็จได้โดยการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบเปิดและ ยึดตรึงกระดูก • ถ้าขนาดของรอยโรคเล็กกว่า 10-15 มิลลิเมตร และ ลึกน้อยกว่า 6 มิลลิเมตร การรักษาโดยการ กระตุ้นไขกระดูก โดยใช้วิธี ตัดส่วนที่บาดเจ็บออก ขูดกระดูก และเจาะกระดูก โดยสามารถทำได้ทั้ง การส่องกล้องทั้งทางด้านหน้า หรือทางด้านหลัง อย่างไรก็ตามการกระตุ้นไขกระดูกพบว่าเป็นวิธีที่มี ความสำเร็จในการรักษารอยโรคขนาดเล็ก โดยเนื้อเยื่อที่ทำการรักษาจะเป็นกระดูกอ่อนแบบ Fibrocartilage (Type I Collagen เป็นส่วนมาก) ซึ่งมีความคงทนน้อยกว่า Hyaline Cartilage (Type II Collagen เป็นส่วนมาก) • ถ้าขนาดของรอยโรคใหญ่และลึก หรือล้มเหลวจากการรักษาด้วยการกระตุ้นไขกระดูก มีงานวิจัยที่ สนับสนุนการใช้ กระดูกอ่อนเด็ก การใช้เซลล์กระดูกอ่อนไปเพาะเลี้ยง การเคลื่อนถ่ายกระดูกของตัว ผู้ป่วยเอง การปลูกถ่ายกระดูกของผู้บริจาค อย่างไรก็ตามการใช้โดยการเคลื่อนถ่ายกระดูกของตัว ผู้ป่วยเอง อาจต้องคลำนึงถึงภาวะแทรกซ้อนจากบริเวณที่เอากระดูกมา เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am 1959;41-A:988-1020. 2. Bosien WR, Staples OS, Russell SW. Residual disability following acute ankle sprains. J Bone Joint Surg Am 1955;37-A(6):1237-43. 3. Bruns J. [Osteochondrosis dissecans]. Orthopade 1997;26(6):573-84. doi: 10.1007/PL00003414. 4. Campbell CJ, Ranawat CS. Osteochondritis dissecans: the question of etiology. J Trauma 1966;6(2):201-21. 5. Canale ST, Belding RH. Osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg Am 1980;62(1):97-102. 6. Gross AE, Agnidis Z, Hutchison CR. Osteochondral defects of the talus treated with fresh osteochondral allograft transplantation. Foot Ankle Int 2001;22(5):385-91. doi: 10.1177/107110070102200505.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 116 7. Hangody L, Kish G, Karpati Z, Szerb I, Eberhardt R. Treatment of osteochondritis dissecans of the talus: use of the mosaicplasty technique--a preliminary report. Foot Ankle Int 1997;18(10):628-34. doi: 10.1177/107110079701801005. 8. Kruse DL, Ng A, Paden M, Stone PA. Arthroscopic De Novo NT((R)) juvenile allograft cartilage implantation in the talus: a case presentation. J Foot Ankle Surg 2012;51(2):218-21. doi: 10.1053/j.jfas.2011.10.027. 9. Masquijo JJ, Ferreyra A, Baroni E. Arthroscopic Retrograde Drilling in Juvenile Osteochondritis Dissecans of the Talus. J Pediatr Orthop 2016;36(6):589-93. doi: 10.1097/BPO.0000000000000498. 10. Mintz DN, Tashjian GS, Connell DA, Deland JT, O'Malley M, Potter HG. Osteochondral lesions of the talus: a new magnetic resonance grading system with arthroscopic correlation. Arthroscopy 2003;19(4):353-9. doi: 10.1053/jars.2003.50041. 11. O'Farrell TA, Costello BG. Osteochondritis dissecans of the talus. The late results of surgical treatment. J Bone Joint Surg Br 1982;64(4):494-7. 12. Pritsch M, Horoshovski H, Farine I. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg Am 1986;68(6):862-5. 13. Stone JW. Osteochondral lesions of the talar dome. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007;36(12):643-6. 14. Tamam C, Tamam MO, Yildirim D, Mulazimoglu M. Diagnostic value of single-photon emission computed tomography combined with computed tomography in relation to MRI on osteochondral lesions of the talus. Nucl Med Commun 2015;36(8):808-14. doi: 10.1097/MNM.0000000000000323. 15. van Bergen CJ, Zengerink M, Blankevoort L, van Sterkenburg MN, van Oldenrijk J, van Dijk CN. Novel metallic implantation technique for osteochondral defects of the medial talar dome. A cadaver study. Acta Orthop 2010;81(4):495-502. doi: 10.3109/17453674.2010.492764. 16. Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R, van Dijk CN. Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions of the talus. Is MRI superior to helical CT? J Bone Joint Surg Br 2005;87(1):41-6. 17. Whittaker JP, Smith G, Makwana N, et al. Early results of autologous chondrocyte implantation in the talus. J Bone Joint Surg Br 2005;87(2):179-83. doi: 10.1302/0301- 620x.87b2.15376.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 117 บทที่ 10 การบาดเจ็บบริเวณข้อลิสฟรัง Lisfranc joint injury บทที่ 10 การบาดเจ็บบริเวณข้อลิสฟรัง ร้อยเอกนายแพทย์ญาณธรัฐ ศรีพาณิชย์ พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) การบาดเจ็บบริเวณข้อ Tarsometatarsal หรือที่เรียกอีกชื่อหนึ่งว่าข้อ Lisfranc นั้น นอกจากจะ หมายถึงการบาดเจ็บต่อเส้นเอ็น (Ligament) และ/หรือกระดูกบริเวณข้อ Tarsometatarsalแล้วยังรวมถึงการ บาดเจ็บต่อเส้นเอ็นและ/หรือกระดูกบริเวณข้อ intertarsal และ proximal intermetatarsal ด้วย14 ข้อ ทั้งหมดในบริเวณนี้จะมีบทบาทสำคัญในการถ่ายเทน้ำหนักจากส้นเท้าไปที่ปลายเท้าในช่วงที่เท้าต้องรับน้ำหนัก ในวงจรการเดินปกติ2การบาดเจ็บต่อข้อและเส้นเอ็นบริเวณจะทำให้ความมั่นคงของข้อบริเวณนี้ลดลง ซึ่งจะทำ ให้อาการเจ็บและบวมเมื่อมีการใช้งานเท้าข้างที่บาดเจ็บ หากไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแต่แรกอาจจะ ทำให้เกิดความเสื่อมของข้อตามมาได้ ในการวินิจฉัยภาวะความไม่มั่นคงที่เกิดจากการบาดเจ็บของเส้นเอ็นบริเวณนี้ โดยมาตรฐานจะใช้การ ตรวจด้วยภาพถ่ายเอกซเรย์เท้าทั้งสองข้าง (แบบยืนลงน้ำหนัก ถ้าผู้ป่วยสามารถยืนลงน้ำหนักได้) 13 แต่ด้วย ลักษณะการเรียงตัวของกระดูกบริเวณนี้มีการซ้อนทับกัน ทำให้การประเมินด้วยภาพถ่ายเอกซเรย์แบบสองมิติ จึงเป็นข้อจำกัดที่สำคัญที่อาจทำให้ผู้ป่วยมากถึงประมาณ 1 ใน 3 อาจจะไม่ได้รับการวินิจฉัยอย่างถูกต้อง9, 15 โดยเฉพาะผู้ป่วยกลุ่มที่บาดเจ็บจากอุบัติเหตุแบบไม่รุนแรง (low-energy mechanism)5 ซึ่งมักจะมีการ บาดเจ็บต่อเส้นเอ็นเพียงอย่างเดียว6การมีความสงสัยว่าจะมีการบาดเจ็บต่อเส้นเอ็นบริเวณในผู้ป่วยที่ได้รับการ บาดเจ็บจากกลไกที่มีความจำเพาะเจาะจงและการส่งตรวจเพิ่มเติมอย่างเหมาะสมจึงมีความสำคัญมากเพื่อให้ ผู้ป่วยได้รับการรักษา อย่างเหมาะสม ส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้งานเท้าที่บาดเจ็บได้ในระดับที่ใกล้เคียง กับระดับเดิมก่อนที่บาดเจ็บมากที่สุดต่อไป

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 118 ลักษณะทางกายวิภาค (Anatomy) ข้อLisfranc นั้นเป็นข้อต่อที่อยู่บริเวณหลังเท้า โดยเป็นส่วนเชื่อมต่อระหว่างกระดูกฝ่าเท้า (forefoot) กับกระดูกเท้าส่วนกลาง (midfoot) (รูปที่ 1) โดยชื่อ Lisfranc นั้นได้ถูกใช้เพื่อให้เกียรติกับ นพ. Jacques Lisfranc de Saint-Martin ศัลยแพทย์ชาวฝรั่งเศส ซึ่งได้ให้การรักษาทหารของจักรพรรดินโปเลียนที่ได้รับ บาดเจ็บบริเวณเท้าจากการตกม้า โดยที่เท้ายังค้างอยู่ในห่วงเหล็กสำหรับเหยียบ (stirrup) ทำให้เท้าส่วนปลาย ขาดเลือด และต้องได้รับการรักษาด้วยการตัดเท้าส่วนที่อยู่ distal ต่อข้อ tarsometatarsal นี้ออกไป ทำให้ ต่อมาข้อต่อส่วนนี้จึงถูกเรียกว่าข้อ Lisfranc ลักษณะทางกายวิภาคของข้อ Lisfranc นี้จะประกอบด้วยส่วนกระดูกที่มีลักษณะรูปร่างจำเพาะและ กลุ่มของเส้นเอ็นในแต่ละตำแหน่ง ซึ่งมีส่วนสำคัญร่วมกันที่ทำให้เกิดอุ้งเท้าทั้งทางแนวยาว (longitudinal arch) และแนวกว้าง (transverse arch) โดยหากแบ่งตามตำแหน่งแล้ว ข้อส่วนนี้จะสามารถแบ่งได้เป็น 3 columns ได้แก่ 1) medial column คือส่วนของข้อระหว่างกระดูกฝ่าเท้าอันที่ 1 [metatarsal 1, M1] กับ กระดูก medial cuneiform 2) middle column คือส่วนข้อระหว่างกระดูกฝ่าเท้าอันที่ 2 [M2] กับกระดูก middle cuneiform และข้อระหว่างกระดูกฝ่าเท้าอันที่ 3 [M3] กับกระดูก lateral cuneiform และ 3) lateral column คือส่วนข้อระหว่างกระดูกฝ่าเท้าอันที่ 4, 5 [M4, M5] กับ กระดูก cuboid ซึ่งลักษณะที่ จำเพาะของกระดูกแต่ละส่วนนี้เองที่มีบทบาทสำคัญหลักในการให้ความมั่นคงกับข้อต่อส่วนนี้ (primary stabilizer) โดยเฉพาะลักษณะรูปลิ่มของฐานกระดูกฝ่าเท้าอันที่ 2 [M2] ที่เปรียบเสมือนเป็น keystone ของ ข้อต่อในบริเวณนี้ นอกจากนั้นจะมีกลุ่มของเส้นเอ็นอีกมากมายที่ให้ความมั่นคงกับข้อต่อบริเวณนี้ร่วมด้วย (secondary stabilizer) โดยเส้นเอ็นที่มีความสำคัญมากที่สุด คือ กลุ่มของเส้นเอ็น Lisfranc ligamentous complex (LLC)11 ที่เกาะจากกระดูก medial cuneiform ไปที่ฐานของกระดูก M2 ซึ่งทำหน้าที่ให้ความมั่นคง แก่ตัวกระดูกที่เปรียบเสมือน keystone ดังที่ได้กล่าวไป เส้นเอ็น LLC นี้จะประกอบด้วยเส้นเอ็นหลัก 3 เส้น รูปที่ 1 แสดงตำแหน่งของข้อ Lisfranc หรือข้อ Tarsometatarsal ซึ่งเป็นส่วนเชื่อมต่อระหว่างส่วน midfoot ไปยัง ส่วน forefoot

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 119 ได้แก่ 1) dorsal Lisfranc ligament [DLL] เป็นส่วนที่อยู่บนสุดและมีความแข็งแรงน้อยที่สุด2) interosseous Lisfranc ligament [ILL] เป็นส่วนที่มีความแข็งแรงมากที่สุด อาจจะมีได้ตั้งแต่ 1-4 bundles และ 3) plantar Lisfranc ligament [PLL] ซึ่งนอกจากจะเกาะที่ฐานของกระดูก M2 แล้ว ในผู้ป่วยส่วนนึงมักจะมีส่วนของเส้น เอ็นนี้ที่ไปเกาะที่ฐานกระดูกฝ่าเท้าอันที่ 3 ส่วนล่างด้วย บทบาทในการรับและถ่ายเทน้ำหนักขณะเดินผ่านข้อต่อบริเวณนี้นั้นแตกต่างกันไปตาม column โดย หากพิจารณาจากพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อตามแนว sagittal plane จะพบว่าส่วนของ middle column นั้น สามารถขยับได้น้อยที่สุด จึงทำหน้าที่ในการรับและส่งผ่านแรงจากส้นเท้าไปยังกระดูกฝ่าเท้ามากที่สุด ในขณะ ที่ส่วนของ lateral column ที่ขยับได้มากที่สุด จึงจะมีบทบาทในการเป็นตัว absorb แรงโดยเฉพาะเมื่อต้อง เดินบนพื้นผิวขรุขระ ซึ่งความสามารถในการขยับของข้อโดยธรรมชาติแต่ละข้อนี้เองจะเป็นปัจจัยที่สำคัญอย่าง หนึ่งที่ใช้ในการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาที่แตกต่างกันเมื่อข้อเหล่านี้เกิดการบาดเจ็บซึ่งจะได้กล่าวถึงต่อไป เนื่องจากแรงปริมาณมากที่ต้องส่งผ่านพื้นผิวข้อขนาดเล็กโดยเฉพาะบริเวณ middle column นั้น การบาดเจ็บของเส้นเอ็นบริเวณดังกล่าวที่เป็นผลให้เกิดการเคลื่อนของข้อ 2nd tarsometatarsal [2TMT] ไป ทางด้านนอกและด้านบน (dorso-lateral subluxation) เพียง 2 มิลลิเมตร มีผลทำให้พื้นที่ผิวสัมผัสของข้อ ลดลงถึง 25.3% (159.0 ตารางมิลลิเมตร VS 118.7 ตารางมิลลิเมตร) 1 ซึ่งด้วยสาเหตุนี้หากผู้ป่วยไม่ได้รับการ วินิจฉัยและรักษาอย่างถูกต้องก็อาจจะทำให้เกิดความเสื่อมของข้อ(secondary degenerative change) และ อาจมีผลต่อคุณภาพชีวิตระยะยาวของผู้ป่วยตามมาได้ อาการและอาการแสดง (Clinical manifestations) เนื่องจากลักษณะความรุนแรงจากการบาดเจ็บของข้อ Lisfranc นั้นมีได้ค่อนข้างกว้าง ขึ้นกับหลาย ปัจจัย โดยหลักๆ มักจะขึ้นกับ mechanism of injury โดย 1) เกิดจากการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง (low-energy mechanism) ที่พบบ่อยคือการล้มในขณะที่เท้าที่ได้รับบาดเจ็บนั้นยืนอยู่บนพื้นเพียงเท้าเดียวในท่ากระดกข้อ เท้าลง (plantar flexion of the ankle) และได้รับแรงกระแทกจากภายนอกที่ส่วนบนต่อข้อเท้าขึ้นไป เป็นผล ให้เกิดการอักเสบหรือฉีกขาดของเส้นเอ็นบริเวณหลังเท้าเล็กเพียงน้อยโดยไม่มีกระดูกหัก (subtle Lisfranc ligamentous injury) ซึ่งการบาดเจ็บนี้มักจะเกิดที่บริเวณของเส้นเอ็นระหว่างกระดูก M1 และ M2 ก่อน เพราะระหว่างกระดูก 2 ชิ้นนี้ ไม่มีเส้นเอ็น intermetatarsal ยึดระหว่างฐานของกระดูกทั้งสองอันไว้แตกต่าง จากฐานของกระดูกส่วนใหญ่ในบริเวณนี้ (M2-M3, M3-M4, M4-M5) โดยเส้นเอ็น intermetatarsal นี้มีความ แข็งแรงมากทำให้ฐานของกระดูก M2-M5 มักจะยึดติดเป็น unit เดียวกัน ด้วยลักษณะทางกายวิภาคของเส้น เอ็นนี้ ทำให้ความมั่นคงหลักของฐานกระดูก M2 ขึ้นกับเส้นเอ็นที่เกาะระหว่างกระดูก C1 และ M2 เพียงอย่าง เดียว [LLC] และเมื่อเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเอ็นนี้ก็อาจจะทำให้เกิดความไม่มั่นคงต่อฐานกระดูก M2 ซึ่ง เปรียบเสมือนเป็น Keystone ของข้อ Lisfranc ทั้งหมดได้ ในกรณีที่เกิดการบาดเจ็บแบบไม่รุนแรงนี้ แพทย์ จำเป็นต้องจะต้องแยกผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่มีภาวะ subtle Lisfranc instability ออกจากกลุ่มที่มีการบาดเจ็บของ

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 120 เส้นเอ็นเพียงอย่างเดียวโดยไม่มีภาวะความไม่มั่นคงตามมา (midfoot sprain) ซึ่งจะได้รับการรักษาที่แตกต่าง กัน 2) เกิดการบาดเจ็บแบบรุนแรง (high-energy mechanism) ซึ่งอาจจะพบได้ทั้งจากยานพาหนะ หรือ การ ตกกระแทกของของแข็งอย่างรุนแรงเข้าที่บริเวณหลังเท้าโดยตรง เป็นผลให้เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเอ็นที่ทำให้ ข้อบริเวณดังกล่าวสูญเสียความมั่นคงไป และ/หรือ มีกระดูกหักแบบปิดหรือแบบเปิดร่วมด้วย ในบางราย อาจจะทำให้มีการบาดเจ็บรุนแรงต่อผิวหนัง หรือมีการสูญเสียผิวหนังบางส่วนไปด้วยก็ได้ ในผู้ป่วยรายที่บาดเจ็บจาก low-energy mechanism นั้น การวินิจฉัยอย่างถูกต้องตั้งแต่ระยะแรก นั้นค่อนข้างมีความท้าทายและมักถูกมองข้ามได้ง่าย ๆ โดยผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดบริเวณหลังเท้าในขณะเดิน ลงน้ำหนักหรือทำกิจกรรมที่ต้องใช้เท้ามาก ๆ การตรวจร่างกาย จะพบว่ามีอาการบวมบริเวณหลังเท้าด้านใน (dorsomedial part of the foot) และการพบรอยเลือดออกบริเวณตรงกลางใต้ฝ่าเท้าก็เป็นอีกหนึ่งอาการ แสดงที่มีความสัมพันธ์กับการบาดเจ็บของข้อ Lisfranc ด้วย8 (รูปที่ 2) นอกจากนี้ผู้ป่วยมักจะมีอาการเจ็บตรง บริเวณข้อดังกล่าวเมื่อคลำ (direct palpation) ที่บริเวณข้อโดยตรงหรือเมื่อบิดปลายเท้าออกด้านนอก (passive abduction-pronation stress) ขณะที่ล็อคข้อ transverse tarsal ซึ่งประกอบด้วยข้อ talonavicular และ calcaneocuboid ไว้ แต่ในผู้ป่วยบางรายที่มาพบเเพทย์หลังจากบาดเจ็บมาแล้วหลาย ๆ สัปดาห์ อาการบวมและกดเจ็บอาจจะลดลงทำให้ตรวจได้ยาก หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บต่อข้อ Lisfranc นี้ การให้ผู้ป่วยยืนเขย่งปลายเท้าด้วยเท้าข้างที่บาดเจ็บเพียงข้างเดียวนั้น มักจะกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีอาการขึ้นมาได้ ในทางกลับกัน กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บจาก high-energy mechanism นั้น เท้ามักจะถูกกระแทกอย่าง แรงโดยตรง ส่งผลให้อาจจะสังเกตเห็นอาการบวม และลักษณะของเท้าที่ผิดรูปได้อย่างชัดเจน ทำให้สามารถให้ การวินิจฉัยได้ตั้งแต่ต้น แต่อีกสิ่งหนึ่งที่ต้องให้ความสำคัญคือเรื่องการบาดเจ็บร่วมของชั้นผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ ผิวหนังส่วนบน เพราะผิวหนังบริเวณดังกล่าวจะค่อนข้างบาง เมื่อถูกกระแทกด้วยความรุนแรงที่ทำให้ข้อ กระดูกที่อยู่ใต้ต่อผิวหนังหักเคลื่อนแล้วนั้น ผิวหนังก็มักจะได้รับการบาดเจ็บที่รุนแรงเป็นผลให้เกิดการสูญเสีย ผิวหนังส่วนนั้นไป เกิดการบาดเจ็บแบบเปิดที่เพิ่มโอกาสของการติดเชื้อได้ (รูปที่ 3) แม้ในผู้ป่วยบางรายที่พบว่า มีหากมีถุงน้ำที่เกิดจากแยกชั้นภายในส่วนของผิวหนัง (bleb หรือ blister) การเฝ้าดูติดตามอาการและ หลีกเลี่ยงการทำหัตถการในบริเวณดังกล่าวเป็นสิ่งที่ควรทำเพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อ หรือผิวหนังตายที่อาจจะเกิดตามมาในอนาคตได้ ยิ่งไปกว่านั้นหากผู้ป่วยมีอาการบวมและปวดเพิ่มมากขึ้น อย่างมากขณะเฝ้าติดตามอาการ แพทย์ก็จำเป็นจะต้องมีความสงสัยว่าอาจจะเกิดภาวะ compartment syndrome บริเวณเท้าร่วมด้วยหรือไม่ ซึ่งหากเกิดภาวะนี้ขึ้นมา ผู้ป่วยก็จะจำเป็นต้องต้องได้รับการรักษาอย่าง ถูกต้องและทันท่วงที

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 121 การวินิจฉัย (Diagnosis) การวินิจฉัยการบาดเจ็บต่อข้อ Lisfranc นั้น เมื่อพิจารณาร่วมกับประวัติการบาดเจ็บ ในรายที่ได้รับ บาดเจ็บจาก high-energy mechanism ซึ่งมักมีอาการทางคลินิกอย่างชัดเจน ส่งผลให้ผู้ป่วยมักจะได้รับการ วินิจฉัยเบื้องต้นได้อย่างถูกต้องและได้รับการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมทางรังสีเพื่อระบุตำแหน่งบาดเจ็บที่เกี่ยวข้อง และระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ เพื่อเลือกวิธีการรักษาต่อไปได้อย่างเหมาะสม แต่ในทางกลับกัน ในราย ที่ได้รับการบาดเจ็บจาก low-energy mechanism ซึ่งมักจะทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเอ็นเพียงอย่างเดียว ผู้ป่วยจะมีอาการนำซึ่งทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ได้หลากหลาย ในบางรายผู้ป่วยก็ยังสามารถเดินลงน้ำหนักได้ เป็นผลให้การบาดเจ็บบริเวณนี้ในผู้ป่วยส่วนหนึ่งมักถูกมองข้ามไปได้ สิ่งที่แพทย์พึงมีอย่างแรกเพื่อลดโอกาสใน การวินิจฉัยคือ ความสงสัยต่อการบาดเจ็บของข้อ Lisfranc นี้ในผู้ป่วยที่มีประวัติการบาดเจ็บของเท้าในท่า plantar flexion เพื่อทำการตรวจร่างกายโดยละเอียด และส่งตรวจทางรังสีอย่างถูกต้องและเหมาะสมโดยมี วัตถุประสงค์หลักคือ เพื่อแยกผู้ป่วยที่มีภาวะความไม่มั่นคงของข้อ Lisfranc (โดยเฉพาะข้อ 2TMT) ที่เป็นผล จากการบาดเจ็บของเส้นเอ็นในส่วนนี้ออกจากผู้ป่วยที่ยังคงมีความมั่นคงของข้อปกติ เนื่องจากหากเกิดความไม่ รูปที่ 2 แสดงลักษณะของรอยเลือดออกใต้ฝ่าเท้า (plantar ecchymosis) ซึ่งเป็นอาการแสดงทางคลินิกที่ มีความสัมพันธ์กับการบาดเจ็บของข้อ Lisfranc รูปที่ 3 แสดงลักษณะเท้าของผู้ป่วยชายที่ได้รับการ บาดเจ็บต่อข้อ Lisfranc จาก High-energy mechanism (รถจักรยานยนตร์ชนกับรถสามล้อ) เป็น ผลให้เกิดแผลเปิดขนาดใหญ่ที่หลังเท้า ลึกถึงเส้นเอ็นและ กระดูก ร่วมกับมีการปนเปื้อน (contamination) ของ แผลโดยรอบ

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 122 มั่นคงต่อข้อ Lisfranc แล้ว การรักษามาตรฐานของผู้ป่วยกลุ่มนี้คือการผ่าตัดเพื่อเข้าไปจัดเรียงแนวของข้อให้ กลับไปเป็นปกติ (anatomical reduction) และยึดตรึงกระดูกดังกล่าวด้วย trans articular screw, Kirschner wire หรือ plate จนกว่าเส้นเอ็นจะติดกันในขณะที่กระดูกอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ปัจจุบันเกณฑ์ มาตรฐานในการวินิจฉัยภาวะความไม่มั่นคงของข้อ Lisfranc นั้น วินิจฉัยจากภาพถ่าย x-ray ของเท้าทั้งสอง ข้างในแนว anterior-posterior (AP view) บน cassette เดียวกันร่วมกับภาพ x-ray ของเท้าแต่ละข้างในแนว Lateral view ในขณะที่ผู้ป่วยยืนลงน้ำหนัก (weightbearing radiography, WBR) แต่หากในกรณีที่ผู้ป่วยยัง ไม่สามารถลงน้ำหนักได้หรือลงได้ไม่เต็มที่ แพทย์สามารถใช้ภาพถ่าย x-ray (Foot AP, Lateral, Oblique views) แบบไม่ลงน้ำหนักของเท้า (non weightbearing radiography, NWBR) เพื่อตรวจเบื้องต้นก่อนได้ ถ้า ไม่พบความผิดปกติจากภาพ x-ray ดังกล่าวก็ควรนัดตรวจติดตามที่ประมาณ 7-14 วัน หากยังมีอาการทาง คลินิกที่ทำให้สงสัยการบาดเจ็บต่อข้อ Lisfranc แนะนำให้ทำ x-ray แบบลงน้ำหนักตามมาตรฐานอีกครั้งต่อไป การส่งตรวจ (Investigation) ในปัจจุบันภาพถ่าย x-ray นั้นถูกใช้เป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยการบาดเจ็บบริเวณข้อ Lisfranc ซึ่ง อาจเห็นการหักของกระดูกในบริเวณดังกล่าวได้โดยตรง แต่ข้อจำกัดของภาพถ่าย x-ray ที่ไม่สามารถมองเห็น เส้นเอ็นโดยตรงได้ การวินิจฉัยการบาดเจ็บของเส้นเอ็นนั้นจึงต้องใช้การประเมินทางอ้อมแบบ indirect จาก secondary sign ที่เกิดขึ้นตามหลังการบาดเจ็บ ซึ่งได้แก่ ความไม่มั่นคงของข้อในบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บดังกล่าว โดย parameter หลัก ๆ ที่ใช้ในการประเมินความไม่ มั่นคงของข้อนั้น จะแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม (รูปที่ 4) คือ 1) มีการเคลื่อนของขอบกระดูกฝ่าเท้าเทียบกับขอบ กระดูกเท้าที่พึงต่อเป็นแนวเดียวกันในเท้าปกติ (Malalignment) หรือ 2) มีการเพิ่มขึ้นของระยะระหว่าง กระดูกที่เส้นเอ็นเหล่านั้นให้เกาะตรึงอยู่ (Distance) โดยประเมินจากระยะระหว่างกระดูกที่เท้าที่ได้รับ บาดเจ็บเพียงข้างเดียว และ/หรือ เปรียบเทียบกับเท้าปกติด้านตรงข้ามซึ่งมีความน่าเชื่อถือมากกว่า13, 14 เกณฑ์ในการวินิจฉัยความไม่มั่นคงของข้อ Lisfranc จากภาพถ่าย x-ray ที่ใช้ในปัจจุบัน (รูปที่ 4) ได้แก่ 1. Malalignment มีการเคลื่อนของข้อ (subluxation) > 2 มิลลิเมตร14 เมื่อดูจากแนวอ้างอิงดังต่อไปนี้ a. Lateral borders ของกระดูก M1 กับ C1 (AP view) b. Medial borders ของกระดูก M2 กับ C2 (AP view) ซึ่งมีความน่าเชื่อถือมากที่สุด* c. Medial borders ของกระดูก M4 กับ cuboid (Oblique view) d. Dorsal borders ของกระดูก M1 กับ C1 (Lateral view) (** > 1 มิลลิเมตร) 14 e. Dorsal borders ของกระดูก M2 กับ C2 (Lateral view) (** > 1 มิลลิเมตร) 14 2. Distance13 a. M1-M2

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 123 i. NWBR: > 4 mm ii. WBR: > 5 mm iii. Side-to-side difference: > 1 mm b. C1-M2 i. NWBR: > 3 mm ii. WBR: > 5 mm iii. Side-to-side difference: > 1 mm 3. Fleck sign ถึงแม้ว่าการตรวจด้วยภาพถ่าย x-ray จะเป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยการบาดเจ็บบริเวณข้อ Lisfranc แต่ด้วยลักษณะทางกายวิภาคที่มีการซ้อนทับโดยธรรมชาติของกระดูกฝ่าเท้าและกระดูกเท้าแต่ละชิ้น ทำให้มี ข้อจำกัดในการประเมินการหัก-เคลื่อนของกระดูกในบริเวณนี้ โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีการหักหรือเคลื่อนเพียง เล็กน้อย ปัจจุบันเครื่อง computed tomography (CT) จึงเข้ามาบทบาทเพิ่มมากขึ้นในการตรวจวินิจฉัยใน รายสงสัยกระดูกหักที่มองไม่เห็นชัดเจนจากภาพถ่าย x-ray รวมถึงการเคลื่อนของข้อ TMT อีกด้วย ซึ่งมี การศึกษาพบว่าภาพจาก CT นั้นสามารถแสดงการมีอยู่ของรอยหักของกระดูกฝ่าเท้าได้มากกว่าภาพถ่าย x-ray ถึง 60% และยังสามารถแสดงการมีอยู่ของรอยหักบริเวณกระดูกเท้ารวมถึงการเคลื่อนเล็กน้อย (subluxation) ของข้อ TMT ได้มากกว่าภาพถ่าย x-ray ถึง 2 เท่า7 จึงนำมาซึ่งข้อแนะนำในปัจจุบันว่า ถ้าหากอยู่ในสถานที่ที่ รูปที่ 4 แสดง parameters ที่ใช้ประเมินการบาดเจ็บของข้อ Lisfranc ในภาพถ่าย x-ray (Reproduced from Sripanich Y, Weinberg MW, Krahenbuhl N, et al. Imaging in Lisfranc injury: a systematic literature review. Skeletal Radiol 2020;49(1):31-53. doi: 10.1007/s00256-019-03282-1)

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 124 สามารถทำ CT scan ได้ ควรจะทำการตรวจวินิจฉัยด้วย CT scan ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณข้อ Lisfranc จาก high-energy mechanism และในรายที่พบว่ามีการหักแบบซับซ้อน (complex fracture) ทุกราย ยิ่งไป กว่านั้นด้วยนวัตกรรมทางการแพทย์ที่ก้าวหน้ามากขึ้น ปัจจุบันมีเครื่อง weightbearing cone-beam CT (WBCT) scan ที่สามารถตรวจในขณะที่ผู้ป่วยยืนลงน้ำหนักได้ ซึ่งจะเข้ามามีบทบาทในการตรวจหาความไม่ มั่นคงของข้อที่เกิดขึ้นในขณะที่เท้ารับ physiologic load ได้ แต่การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับภาวะข้อ Lisfranc บาดเจ็บด้วยเครื่อง WBCT นั้นยังมีไม่มากนัก และส่วนใหญ่เป็นการศึกษาในร่าง cadavers เท่านั้น10, 12 ซึ่งยัง จำเป็นต้องมีการศึกษาในผู้ป่วยจริงในอนาคตก่อนที่จะเข้ามามีบทบาทในทางคลินิกต่อไป นอกจากนั้นการ ตรวจทางรังสีเพื่อดูความปกติต่อเส้นเอ็นในบริเวณนี้ “โดยตรง” นั้นก็สามารถทำได้เช่นเดียวกันด้วยการตรวจ โดยเครื่อง magnetic resonance imaging (MRI) จะทำให้สามารถเห็นการขาดของเส้นเอ็นโดยตรงได้ รวมถึง ดูลักษณะของข้อ Lisfranc ได้ แต่ข้อจำกัดหลักของ MRI ก็ คือ 1) ไม่สามารถตรวจในขณะลงน้ำหนักได้ 2) การ เข้าถึงการตรวจ MRI ทั้งเรื่องของการมีอยู่ในบาง รพ. เท่านั้น รวมถึงคิวที่ค่อนข้างนาน และราคาที่ค่อนข้างสูง ดังนั้นจึงควรเลือกส่งตรวจเฉพาะในผู้ป่วยรายที่มีอาการต้องสงสัยโดยที่ตรวจไม่พบความผิดปกติจากภาพถ่าย x-ray และ/หรือ CT scans และในรายที่มีอาการเรื้อรัง (> 6 สัปดาห์ หลังจากการบาดเจ็บครั้งแรก) เพื่อการจำแนกลักษณะของการบาดเจ็บของข้อ Lisfranc มีหลาย classifications ที่เคยถูกนำมาใช้ โดยในปัจจุบัน 2 classifications ที่ถูกใช้กันมากที่สุด ก็คือ Myerson classification3 ซึ่งเป็นการดัดแปลงมา จาก classification เดิมของ Quenu and Guss และ Hardcastle โดยดูจากลักษณะความเข้ากันของผิวข้อ (joint congruency), ตำแหน่งของข้อที่บาดเจ็บ และ ทิศทางการเคลื่อนของข้อ (รูปที่ 5) แบ่งเป็นสามกลุ่ม หลักดังต่อไปนี้ 1. Type A (Total incongruity) คือการที่กระดูกฝ่าเท้าทั้งห้าซึ่งยังติดอยู่ด้วยกัน เคลื่อนหลุด ออกจากกระดูกเท้าไปในทิศทางเดียวกันทั้งหมด 2. Type B (Partial incongruity) คือการที่กระดูกฝ่าเท้าส่วนใดส่วนหนึ่งเท่านั้น เคลื่อนหลุด ออกจากกระดูกเท้า a. Type B1 (Medial dislocation) ส่วน medial ray (M1 หรือ M1C1) หลุดออก จากกระดูกเท้า b. Type B2 (Lateral dislocation) ส่วน middle และ/หรือ lateral column หลุด ออกจากกระดูกเท้า 3. Type C (Divergent) คือการที่มีทั้งส่วน medial column และ middle +/- lateral column เคลื่อนออกจากกระดูกเท้าไปคนละทิศทาง a. Type C1 (Partial displacement) มีการเคลื่อนของ medial และ middle column b. Type C2 (Total displacement) มีการเคลื่อนของ medial และ middle + lateral columns

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 125 นอกจากนี้ ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บจาก low-energy mechanism ที่มักพบในนักกีฬา อาจจะมี ลักษณะการบาดเจ็บที่แตกต่างกันออกไป Nunley และ Vertullo4 จึงได้นำเสนอ midfoot sprain classification system ที่จำเพาะเจาะจงต่อการบาดเจ็บในลักษณะนี้ โดยแบ่งเป็น 3 stages คือ 1. Stage 1 คือมีอาการกดเจ็บบริเวณข้อ Lisfranc โดยที่ไม่พบความผิดปกติจากภาพถ่าย x-ray ขณะยืนลงน้ำหนัก แต่พบความผิดปกติจากการตรวจ bone scan 2. Stage 2 คือมีการกว้างออกของระยะระหว่าง M1-M2 (M1-M2 diastasis) ระหว่าง 1-5 มิลลิเมตรโดยที่ไม่มีการสูญเสียความสูงของอุ้งเท้าเทียบกับเท้าด้านตรงข้าม (วัดระยะจากจุด ล่างสุดของฐานกระดูก M5 ถึง จุดต่ำสุดของกระดูก C1 จาก WBR lateral view) 3. Stage 3คือคือมีการกว้างออกของระยะระหว่าง M1-M2(M1-M2 diastasis) > 5 มิลลิเมตร และ มีการสูญเสียความสูงของอุ้งเท้า ถึงแม้จะมีการใช้ classifications ทั้งสองอย่างกว้างขวาง เพื่อประโยชน์หลักในแง่ของการสื่อสารใน เชิงบรรยายให้เข้าใจถึงลักษณะการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นตรงกัน แต่ยังไม่มี classification ใดที่สามารถใช้ในการ พยากรณ์ผลจากการรักษาการบาดเจ็บของข้อ Lisfranc ได้14 รูปที่ 5 Myerson’s classification (Reproduced from Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, Kenzora JE. Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle 1986;6(5):225-42.)

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 126 การรักษา (Treatment) เป้าหมายหลักของการรักษาในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บต่อข้อ Lisfranc คือ การได้มาซึ่งเท้าที่มีความ มั่นคงเพียงพอที่จะใช้ในวิถีชีวิตประจำวันของผู้ป่วย โดยที่ไม่มีอาการเจ็บปวด ปัจจัยหลักที่ส่งผลต่อ ผลการรักษาคือ การได้มาซึ่ง anatomic alignment ของเท้าที่ได้รับการบาดเจ็บ ซึ่งแพทย์จำเป็นจะต้องแยก ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นจะต้องได้รับการผ่าตัดออกจากกลุ่มที่ไม่จำเป็นให้ได้ โดยเกณฑ์ต่าง ๆ ของภาพถ่าย x-ray ที่ใช้ในการวินิจฉัยภาวะความไม่มั่นคงของข้อ Lisfranc หลังจากได้รับบาดเจ็บดังที่ได้กล่าวไปแล้ว ส่วนในรายที่ มีการบาดเจ็บแต่ ไม่พบภาวะความไม่มั่นคงของข้อก็จะสามารถให้การรักษาแบบประคับประคองซึ่งจะกล่าวใน รายละเอียดต่อไป การรักษาแบบประคับประคองโดยการไม่ผ่าตัด (Nonsurgical treatment) การรักษาด้วยวิธีนี้นั้นเหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บข้อ Lisfranc แบบ stable หรือ ในผู้ป่วยที่มี สภาพร่างกายที่มีข้อห้ามหรือไม่สามารถทนต่อความเสี่ยงจากการผ่าตัดได้เท่านั้น โดยก่อนที่จะวินิจฉัยว่าผู้ป่วย มีอาการบาดเจ็บแบบ stable (ไม่มีความไม่มั่นคงของข้อ Lisfranc, midfoot sprain) นั้น เราควรจะสงสัยว่ามี ความไม่มั่นคงของข้ออยู่ก่อนที่จะสามารถ rule out ภาวะดังกล่าวได้ด้วยการติดตามตรวจภาพถ่ายรังสี x-ray แบบลงน้ำหนักเป็นระยะ ร่วมกับในรายที่มีความสงสัยมากอาจจะใช้ภาพถ่ายจาก CT scans หรือ MRI เข้ามา ใช้ในการวินิจฉัยตามข้อบ่งชี้ด้วยได้ ยิ่งไปกว่านั้นหากผู้ป่วยยังมีอาการที่ทำให้สงสัยภาวะความไม่มั่นคงของข้อ Lisfranc แต่ตรวจไม่พบความผิดปกติจากภาพถ่าย x-ray, CT และ/หรือ MRI อาจจะจำเป็นต้องนำผู้ป่วยที่ สงสัยไปตรวจ manual stress test (passive abduction-pronation test) ในขณะดมยาสลบในห้องผ่าตัด โดยแนะนำให้ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยโดยละเอียดและให้ผู้ป่วยเซ็นยินยอมรับการผ่าตัดยึดข้อกระดูกหากตรวจพบ ความไม่มั่นคงที่ข้อดังกล่าวไว้ด้วย โดยในผู้ป่วย midfoot sprain หรือผู้ป่วยที่เลือกจะรับการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดนั้น การรักษาจะ ประกอบด้วยการใส่เฝือกหรือเฝือกลม (รูปที่ 6) ประคองเท้าข้างที่บาดเจ็บโดยไม่ให้เท้าข้างนั้นรับน้ำหนักเลย เป็นระยะเวลาประมาณ 4-6 สัปดาห์แรกร่วมกับฝึกเพิ่มธำรงไว้ซึ่งพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อเท้าและข้อนิ้วเท้า หลังจากนั้นค่อยเริ่มให้ผู้ป่วยเดินลงน้ำหนัก ในรองเท้าเฝือกลม โดยที่มีอุปกรณ์พยุงอุ้งเท้า (arch support) ตลอดความยาวของเท้า ร่วมกับการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทรงตัว การเดินและความเเข็งแรงของกล้ามเนื้อมัด ต่างๆ ผู้ป่วยโดยส่วนใหญ่จะสามารถกลับไปใช้ชีวิตแบบปกติโดยที่ไม่มีอาการเจ็บหรือบวมโดยเฉลี่ยที่ระยะเวลา ประมาณ 4 ถึง 6 เดือน14

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 127 การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical Treatment) การรักษาด้วยการวิธีการผ่าตัด จะพิจารณาเมื่อตรวจพบการหักเคลื่อนหรือพบความไม่มั่นคงบริเวณ ข้อ Lisfranc จากภาพถ่าย x-ray จากเกณฑ์การวินิจฉัยที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น หรือตรวจพบภาวะข้อเคลื่อน เล็กน้อย (TMT joint subluxation) จาก CT scan หรือ MRI และ/หรือภาวะเอ็น LLC ขาดโดยตรงจาก MRI โดยเฉพาะหากรอยขาดนั้น ตรวจพบที่ ส่วนของ PLL โดยหากมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดแล้ว ระยะเวลาในการ ผ่าตัดนั้นมีได้ 2 ระยะ คือ ภายใน 24 ถึง 48 ชม.แรกหลังได้รับการบาดเจ็บ หรือช่วง 1 ถึง 2 สัปดาห์หลังจาก ที่อาการบวมของผิวหนังและชั้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังยุบลงแล้ว นอกจากนั้นพบกว่าการชะลอระยะเวลาการผ่าตัด ไปมากกว่า 6 สัปดาห์หลังจากการบาดเจ็บเบื้องต้นนั้นสัมพันธ์กับผลการรักษาที่แย่ลง เนื่องจากผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บบริเวณข้อ Lisfranc นี้สามารถแบ่งได้ออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ตาม severity ของ mechanism of injury คือ low-energy และ high-energy ดังที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น ในกลุ่ม low-energy mechanism ที่มักจะมีการบาดเจ็บร่วมต่อชั้นผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังน้อยกว่า มักจะ สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดแบบ definite ได้เลยในครั้งเดียวหลังในช่วง 24 ถึง 48 ชม.แรกหลังได้รับการ บาดเจ็บ หรือทันทีที่อาการบวมที่ผิวหนังและเนื้อเยื้อใต้ผิวหนังยุบลงแล้ว ซึ่งแตกต่างจากลุ่มที่ได้รับบาดเจ็บ จาก high-energy mechanism ซึ่งนอกจากจะมีการบาดเจ็บรุนแรงต่อชั้นผิวหนังแล้ว มักพบว่ามีการเคลื่อน หลุดของข้อLisfranc (Lisfranc dislocation), กระดูกฝ่าเท้าและ/หรือกระดูกเท้าหักแบบแตกหลายชิ้นร่วมกับ มีการเคลื่อนผิดรูปของกระดูก และมีการปนเปื้อนของบาดแผลได้มากด้วย จึงมักจะจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด มากกว่า 1 ครั้ง (Staged procedure) เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ต้องการและลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก การผ่าตัดลงด้วย ในช่วงก่อนผ่าตัดผู้ป่วยควรได้รับการรักษาเบื้องต้นด้วยการใส่เฝือกอ่อน โดยอาจพันสำลีร่วมด้วย หรือไม่ก็ได้ขึ้นกับสภาพผิวหนังเพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการที่เฝือกกดชั้นผิวหนัง นอนยกขาสูง ร่วมกับมีการตรวจประเมินเลือดที่ไปเลี้ยงส่วนปลายเท้าและความผิดปกติของการรับความรู้สึกของผิวหนังที่ เท้าด้วย หากมีอาการปวดมากขึ้นมาก ๆ ร่วมกับมีความผิดปกติของการรับความรู้สึก ควรต้องสงสัยภาวะ compartment syndrome ของเท้าทุกครั้งก่อนจะยืนยันได้ว่าไม่ใช่ รูปที่ 6 แสดงลักษณะของรองเท้าเฝือกลมซึ่งสามารถปรับลักษณะรูปร่าง ของเฝือกชั้นในตามลักษณะอุ้งเท้าของผู้ป่วยแต่ละคนได้ ที่ถูกนำมาใช้ใน การรักษาในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของข้อ Lisfranc แบบ stable

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 128 1. การผ่าตัดรักษาในระยะเบื้องต้น ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บแบบเปิด (รูปที่ 3) อาจจะจำเป็นต้องเข้าไปผ่าตัดล้างทำความสะอาดแผล เบื้องต้นก่อน เพื่อลดโอกาสเกิดการติดเชื้อแทรกซ้อน รวมถึงช่วงประเมินความรุนแรงต่อการบาดเจ็บต่อ เนื้อเยื่อต่าง ๆ ที่มองไม่เห็นจากภาพถ่าย x-ray และ/หรือ CT scan เช่นเส้นเลือด เส้นประสาท และเส้นเอ็น (tendon, ligament) อื่น ๆ เพื่อว่างแผนในการรักษาแบบ definite ต่อไป หากพบภาวะข้อเคลื่อนหลุด (dislocation) หรือกระดูกหักเคลื่อนมาก (Markedly displaced fracture) อาจจะทำการปรับแนวข้อและ กระดูกเข้าที่และยึดเบื้องต้นไว้ด้วย Kirschner wires และ/หรือ external fixator นอกจากวัตถุประสงค์เพื่อให้ สามารถมาทำการผ่าตัดแบบ definite ได้ง่ายขึ้นแล้ว ก็จะยังช่วยลดการบาดเจ็บเพิ่มเติมต่อผิวหนังและชั้น เนื้อเยื่อโดยรอบที่ถูกกดจากการเคลื่อนของข้อและกระดูกไปอยู่ในตำแหน่งที่ไม่เหมาะสมได้อีกด้วย 2. การผ่าตัดรักษาแบบ definite เป้าหมายหลักของการผ่าตัดในระยะนี้คือการทำให้ functional anatomy ของเท้าที่ได้รับบาดเจ็บ กลับสู่สภาพเดิมให้ได้มากที่สุด ซึ่งลักษณะการยึดข้อ Lisfranc นั้นจะแตกต่างกันตามบทบาทในการรับและ ถ่ายเทน้ำหนักของผิวข้อแต่ละส่วน โดยส่วน medial และ middle column นั้นจะยึดแบบ rigid ในขณะที่ ส่วน lateral column นั้นจะยึดแบบ flexible ชั่วคราวเท่านั้น ปัจจุบันมาตรฐานในการผ่าตัดนั้นมี 2 แบบ คือ 1) การผ่าตัดยึดกระดูกด้วย trans articular screws และ/หรือ plate และ/หรือ Kirschner wires 2) การ ผ่าตัดเชื่อมข้อซึ่งจะหมายถึงการเชื่อมข้อ Lisfranc ในส่วนของ medial และ middle columns เท่านั้น ร่วมกับการยึดกระดูกในส่วน lateral column ด้วย Kirschner wires ซึ่งควรเลือกใช้ให้เหมาะสมต่อลักษณะ การบาดเจ็บแต่ละแบบกล่าว คือ • การผ่าตัดยึดกระดูกด้วย trans articular screws และ/หรือ plate และ/หรือ Kirschner wires เป็นวิธีที่ถูกใช้มากที่สุดในการผ่าตัดการบาดเจ็บของข้อ Lisfranc ที่มีความไม่มั่นคงของข้อ โดยทำได้ ทั้งแบบเปิดเฉพาะแผลเพื่อยิง screw และ/หรือ Kirschner wire (closed reduction and percutaneous fixation) หรือ แบบเปิดแผลผ่าตัดเพื่อใช้ในการประเมินคุณภาพการจัดเรียงข้อและยึดด้วย screws และ/หรือ Kirschner wire (open reduction and internal fixation) ซึ่งเป็นที่ทราบกันโดยทั่วไปว่าปัจจัยที่มีผลมาก ที่สุดต่อผลของการรักษาคือ คุณภาพของการจัดเรียงแนวของข้อ (quality of reduction) และการประเมิน คุณภาพการจัดเรียงข้อในห้องผ่าตัดในปัจจุบันส่วนใหญ่ยังคงใช้เครื่อง fluoroscopy ซึ่งแสดงผลด้วยภาพ 2 มิติ ซึ่งมีข้อจำกัดอย่างมากในการประเมินการเคลื่อนของข้อที่ไม่มากนัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริเวณที่มีการ ซ้อนทับกันของกระดูกจากลักษณะทางกายวิภาคเดิมอยู่แล้ว และการเคลื่อนเพียง 1ถึง 2 มิลลิเมตรสามารถทำ ให้พื้นที่ผิวสัมผัสของข้อลดลงได้มากและมีผลโดยตรงต่อการเสื่อมของข้อในระยะยาว ทำให้ในปัจจุบันจึงมี คำแนะนำให้ทำการผ่าตัดแบบ open reduction ในผู้ป่วยทุกรายที่มีข้อสงสัยว่าสามารถจัดเรียงแนวกระดูกได้ เข้าที่อย่างสมบูรณ์ (anatomic reduction) หรือไม่ ก่อนที่จะยึดตรึงกระดูกไว้ในแนวนั้นจนกว่าจะมีการติด

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 129 ของกระดูกและการประสานกันของเส้นเอ็นที่ได้รับบาดเจ็บ (รูปที่ 7) โดยทั่วไปเราจะทำการยึดก็ข้อทุกข้อที่มี ภาวะความไม่มั่นคงเกิดขึ้น หลัก ๆ คือข้อระหว่างกระดูก C1-M2 ร่วมกับการยึดระหว่างกระดูก C1-C2 และ/ หรือ M1-M2 นอกจากนั้นหากมีความไม่มั่นที่ข้อ 3TMT หรือข้อ metatarsocuboid ด้วย ก็อาจจะพิจารณา ยึดข้อดังกล่าวด้วย screw (M3-C3) หรือ Kirschner wire (M4-Cu, M5-Cu) ตามลำดับ เนื่องจากในภาวะ ปกติข้อเหล่านี้จะมีการเคลื่อนไหวอยู่บ้าง ถึงแม้จะไม่มากนักโดยเฉพาะในส่วนของ middle column หาก เลือกการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดยึดกระดูกนี้ ยังแนะนำให้ผ่าตัดเพื่อนำอุปกรณ์ที่ใช้ยึดบริเวณข้อ Lisfranc ออกทุก รายที่ระยะเวลา 6 สัปดาห์ขึ้นไปในส่วนของ lateral column และ 4 เดือนขึ้นไปในส่วน medial และ middle column • การผ่าตัดเชื่อมข้อ การรักษาด้วยวิธีนี้จะมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยบางกลุ่มที่ไม่อาจจะทำการยึดกระดูกและข้อให้เข้าที่อย่าง สมบูรณ์ได้ หรือมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาจากการรักษาได้ ได้แก่ 1) ผู้ป่วยที่มีการแตกของกระดูก เข้าข้อ ≥ 3 ชิ้น (intraarticular comminuted fracture) ซึ่งกินบริเวณรวมกันมากกว่า 50% ของผิวข้อ ทั้งหมด โดยเฉพาะที่ medial และ/หรือ middle column 2) ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของเส้นอย่างเดียวแบบ รุนแรงจนทำให้เกิดภาวะความไม่มั่นคงของข้อ Lisfranc หลายทิศทาง (Purely ligamentous Lisfranc injury with multidirectional instability) 3) ผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บแบบ crush injury บริเวณ รูปที่ 7 แสดง ผู้ป่วยชายไทยอายุ 18 ปี ประสบอุบัติเหตุล้มขณะเล่นกีฬา ปวดและเดินลงน้ำหนักที่เท้าซ้าย ไม่ได้ จากการตรวจร่างกายพบว่ามี plantar ecchymosis sign ที่เท้าซ้าย ภาพถ่าย x-ray เท้า 2 ข้าง ขณะยืนลงน้ำหนักที่ 7 วันหลังจากบาดเจ็บพบว่ามี abnormal widening ของ distance ระหว่าง M1- M2 และ C1-M2 มากกว่าด้านปกติ > 1 มิลลิเมตร และมี dorsal opening ที่ข้อ C2-M2 จากภาพ oblique view ซึ่งได้รับการผ่าตัดแบบเปิดแผลเพื่อใช้ในการประเมินคุณภาพการจัดเรียงข้อและยึดด้วย cannulated screws ขนาด 4 มิลลิเมตรที่ข้อ C1-C2, C1-M2 และ M1-M2

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 130 midfoot ร่วมกับมีกระดูกหักและข้อเคลื่อนหลุด 4) ผู้ป่วยที่มีภาวะข้อ Lisfranc เสื่อมอยู่ก่อนแล้ว 5) ผู้ป่วยที่ ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า (> 6 สัปดาห์) และ 6) ผู้ป่วยที่เกิดบาดเจ็บจากภาวะ neuropathy โดยการเชื่อมข้อนี้ ซึ่งหมายถึงเฉพาะส่วน medial และ/หรือ middle column เท่านั้นจะทำโดยการขูดกระดูกอ่อนผิวข้อบริเวณ ข้อที่ต้องการจะเชื่อมออกทั้งหมด เตรียมพื้นผิวของกระดูกทั้งสองด้าน และยึดกระดูกให้แนบติดกันให้มากที่สุด ในแนวที่เหมาะสม อาจจะพิจารณาให้ bone graft ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ โดยอุปกรณ์ที่ใช้ในการยึดกระดูก อาจจะเลือกระหว่างการใช้ lag screw และ/หรือ plate ก็ได้ (รูปที่ 8) จากหลักฐานในปัจจุบันพบว่าการผ่าตัด เชื่อมข้อในผู้ป่วยที่เหมาะสมนั้นจะช่วยให้ผู้ป่วยมี functional outcome ที่ดีกว่า รวมถึงช่วยลดโอกาสที่ จะต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำในอนาคตอีกด้วย บทสรุป (Conclusion) การบาดเจ็บของข้อ Lisfranc ได้มากขึ้นในปัจจุบันและเป็นหนึ่งการบาดเจ็บที่ถูกมองข้ามได้บ่อยทาง คลินิก การมีความสงสัยต่อการบาดเจ็บในลักษณะนี้ ร่วมกับการตรวจร่างกายและส่งตรวจเพิ่มเติมทางรังสี อย่างเหมาะสมจะช่วยให้สามารถให้การวินิจฉัยอย่างถูกต้อง ส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับรักษาที่เหมาะสมตั้งแต่ระยะ รูปที่ 8 แสดง ผู้ป่วยชายไทยอายุ 51 ปี ประสบอุบัติเหตุมอเตอร์ไซด์ ปวดและเดินลงน้ำหนักที่เท้าซ้าย ไม่ได้ร่วมกับมีแผลฉีกขาดที่ส้นเท้า ภาพถ่าย x-ray เท้าข้างซ้ายพบว่า มีการหักเคลื่อนบริเวณข้อ 2 ถึง 5TMT และ comminuted fracture ของกระดูก cuboid และได้รับการผ่าตัดแบบเปิดแผลเพื่อทำการ เชื่อมข้อ 1TMT, 2TMT, M1-M2 และ 3TMT ด้วย cannulated screws ขนาด 4 มิลลิเมตรและยึด กระดูก cuboid ด้วย locking plate จากภาพ CT ที่ 6 เดือนพบว่าข้อที่เชื่อมไปติดดี และรูปเท้าที่ 2 ปี หลังผ่าตัดเป็นที่น่าพอใจ

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 131 เริ่มต้น ผู้ป่วยที่ไม่มีการสูญเสียความมั่นคงของข้อ Lisfranc ไปอาจจะได้รับการรักษาแบบประคับประคองได้ แต่ควรวินิจฉัยภาวะนี้ต่อเมื่อ rule out ภาวะความไม่มั่นคงที่อาจจะเกิดขึ้นจากการตรวจติดตามทางรังสีอย่าง ต่อเนื่อง ร่วมกับการส่งตรวจ CT หรือ MRI เพิ่มเติมในรายที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้น ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดการ restore anatomic alignment เป็นสิ่งที่ส่งผลต่อผลการรักษาโดยตรง ดังนั้นจึงเป็นสิ่งที่ศัลยแพทย์ ความสำคัญอย่างมากในการผ่าตัด นอกจากนี้การเลือกการผ่าตัดเชื่อมข้อในผู้ป่วยที่เหมาะสมจะช่วยให้ผู้ป่วย ได้ผลการรักษาที่ดีและช่วยลดโอกาสในการผ่าตัดซ้ำได้ด้วย เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Ebraheim NA, Yang H, Lu J, Biyani A. Computer evaluation of second tarsometatarsal joint dislocation. Foot Ankle Int 1996;17(11):685-9. doi: 10.1177/107110079601701107. 2. Lakin RC, DeGnore LT, Pienkowski D. Contact mechanics of normal tarsometatarsal joints. J Bone Joint Surg Am 2001;83(4):520-8. 3. Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, Kenzora JE. Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle 1986;6(5):225-42. 4. Nunley JA, Vertullo CJ. Classification, investigation, and management of midfoot sprains: Lisfranc injuries in the athlete. Am J Sports Med 2002;30(6):871-8. doi: 10.1177/03635465020300061901. 5. Ponkilainen VT, Laine HJ, Maenpaa HM, Mattila VM, Haapasalo HH. Incidence and Characteristics of Midfoot Injuries. Foot Ankle Int 2018:1071100718799741. doi: 10.1177/1071100718799741. 6. Porter DA, Barnes AF, Rund A, Walrod MT. Injury Pattern in Ligamentous Lisfranc Injuries in Competitive Athletes. Foot Ankle Int 2018:1071100718802264. doi: 10.1177/1071100718802264. 7. Preidler KW, Wang YC, Brossmann J, Trudell D, Daenen B, Resnick D. Tarsometatarsal joint: anatomic details on MR images. Radiology 1996;199(3):733-6. doi: 10.1148/radiology.199.3.8637997.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 132 8. Ross G, Cronin R, Hauzenblas J, Juliano P. Plantar ecchymosis sign: a clinical aid to diagnosis of occult Lisfranc tarsometatarsal injuries. J Orthop Trauma 1996;10(2):119- 22. doi: 10.1097/00005131-199602000-00008. 9. Sherief TI, Mucci B, Greiss M. Lisfranc injury: how frequently does it get missed? And how can we improve? Injury 2007;38(7):856-60. doi: 10.1016/j.injury.2006.10.002. 10. Sripanich Y, Steadman J, Krahenbuhl N, et al. Asymmetric lambda sign of the second tarsometatarsal joint on axial weight-bearing cone-beam CT scans of the foot: preliminary investigation for diagnosis of subtle ligamentous Lisfranc injuries in a cadaveric model. Skeletal Radiol 2020;49(10):1615-1621. doi: 10.1007/s00256-020- 03445-5. 11. Sripanich Y, Steadman J, Krahenbuhl N, et al. Anatomy and biomechanics of the Lisfranc ligamentous complex: A systematic literature review. J Biomech 2021;119:110287. doi: 10.1016/j.jbiomech.2021.110287. 12. Sripanich Y, Weinberg M, Krahenbuhl N, Rungprai C, Saltzman CL, Barg A. Change in the First Cuneiform-Second Metatarsal Distance After Simulated Ligamentous Lisfranc Injury Evaluated by Weightbearing CT Scans. Foot Ankle Int 2020:1071100720938331. doi: 10.1177/1071100720938331. 13. Sripanich Y, Weinberg MW, Krahenbuhl N, et al. Imaging in Lisfranc injury: a systematic literature review. Skeletal Radiol 2020;49(1):31-53. doi: 10.1007/s00256-019-03282-1. 14. Weatherford BM, Anderson JG, Bohay DR. Management of Tarsometatarsal Joint Injuries. J Am Acad Orthop Surg 2017;25(7):469-479. doi: 10.5435/JAAOS-D-15-00556. 15. Wei CJ, Tsai WC, Tiu CM, Wu HT, Chiou HJ, Chang CY. Systematic analysis of missed extremity fractures in emergency radiology. Acta Radiol 2006;47(7):710-7. doi: 10.1080/02841850600806340.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 133 บทที่ 11 ภาวะเส้นเอ็นเพอโรเนียสเคลื่อนและหลุด Peroneal tendon subluxation บทที่ 11 ภาวะเส้นเอ็นเพอโรเนียสเคลื่อนและหลุด นายแพทย์พูนศักดิ์ คูนลินทิพย์ พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) ภาวะเส้นเอ็น peroneus เคลื่อนหรือหลุดถูกรายงานไว้ครั้งแรกโดย Monteggia ในปี 180318 ถือ เป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อย ซึ่งมักได้รับการวินิจฉัยผิดเป็นภาวะข้อเท้าพลิก1, 12, 15, 28 โดยที่ภาวะเส้นเอ็น peroneus หลุดเรื้อรังเป็นสาเหตุของอาการปวดเรื้อรังหรือความรู้สึกไม่มั่นคง ปัจจุบันการรักษาภาวะนี้ สามารถทำได้ทั้งวิธีการรักษาแบบอนุรักษ์และการรักษาด้วยการผ่าตัด โดยผลการรักษาของภาวะนี้อยู่ในเกณฑ์ ดีภายใต้การวินิจฉัยที่ถูกต้องและการเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม ในทางกลับกันหากไม่ได้รับการรักษาอย่าง เหมาะสมอาจทำให้เกิดความทุพพลภาพและส่งผลต่อคุณภาพชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ21 ลักษณะทางกายวิภาคและกลไกการบาดเจ็บ (Anatomy and Mechanism of injury) กล้ามเนื้อ peroneus longus และ peroneus brevis อยู่ใน lateral compartment ของขา โดย ต้นกำเนิดอยู่ที่ส่วนต้นของกระดูก fibula วิ่งมาที่ส่วนปลาย โดยกล้ามเนื้อ peroneus longus เปลี่ยนเป็นเส้น เอ็นที่บริเวณต้นกว่าตำแหน่งปลายสุดของกระดูก fibula 3 ถึง 4 เซนติเมตร ในขณะที่กล้ามเนื้อ peroneus brevis จะลงมาต่ำกว่า 0.6 ถึง 2 เซนติเมตร8 ในผู้ป่วยบางรายพบว่ามีจุดหรือรอยต่อของการเปลี่ยนจากส่วน ที่เป็นกล้ามเนื้อกลายเป็นส่วนที่เป็นเส้นเอ็น (Musculotendinous junction) ต่ำลงมาเกินกว่าปลายสุดของ กระดูก fibula เรียกปรากฏการณ์นี้ว่ากล้ามเนื้อเกาะต่ำ (Low-lying muscle belly) 29 ซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้ เกิดภาวะเส้นเอ็น peroneus เคลื่อนหรือหลุด32 ที่ระดับปลายสุดของกระดูก fibula เนื่องจากเป็นการเพิ่ม ปริมาตรในช่องว่างที่มีอยู่จำกัด เพราะขนาดของกล้ามเนื้อที่เพิ่มขึ้นมา เมื่อเทียบกับคนส่วนใหญ่ที่ตำแหน่งนี้จะ มีแต่ส่วนที่เป็นเส้นเอ็นเท่านั้น เส้นเอ็น peroneus brevis จะอยู่หน้ากว่าและในกว่าเส้นเอ็น peroneus longus และทั้งคู่จะใช้ fibro-osseous tunnel ร่วมกัน ซึ่งประกอบขึ้นจาก superior peroneal

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 134 retinaculum (SPR), posterolateral fibrocartilaginous ridge, deep posterior compartment fascia และ retromalleolar groove ของกระดูก fibula Edwards8 รายงานการศึกษาในร่างอาจารย์ใหญ่ 178 ร่าง พบว่า retromalleolar groove ของ กระดูก fibula มีรูปร่างเป็น แบบเว้า (concave) ร้อยละ 82, แบบเรียบ (flat) ร้อยละ 11 และแบบนูน (convex) ร้อยละ 7 โดย retromalleolar groove แบบนูนเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดความไม่มั่นคงของเส้น เอ็น peroneus5 SPR แผ่จาก 3.5 เซนติเมตร ต้นกว่าตำแหน่งปลายสุดของกระดูก fibula ไปเกาะที่ด้าน posterolateral ของกระดูก calcaneus โดยที่ SPR มีบทบาทสำคัญที่สุดในการให้ความมั่นคง (primary restraint) ของเส้นเอ็น peroneus ไม่ให้เคลื่อนหรือหลุดออกจาก retromalleolar groove7, 8 การยืดหรือ ฉีกขาดของ SPR ส่งผลให้เกิดความไม่มั่นคงของเส้นเอ็น peroneus6 กล้ามเนื้อที่ผิดปกติ(Accessory muscles) คือ กล้ามเนื้อที่จะไม่มีในคนปกติได้แก่ กล้ามเนื้อ peroneus quartus และ quintus พบได้ใน peroneal tunnel ร้อยละ 10 ถึง 34 ของประชากร การพบ กล้ามเนื้อที่ผิดปกตินี้สัมพันธ์กับอาการปวด บวมและเป็นสาเหตุทำให้ tunnel แออัดขึ้น ซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้ เส้นเอ็นฉีกขาดหรือเคลื่อนหลุดได้40 ภาวะเส้นเอ็น peroneus เคลื่อนหรือหลุดมักสัมพันธ์กับการบาดเจ็บจากการเล่นกีฬาโดยเฉพาะกีฬา ที่มีการเปลี่ยนทิศทางอย่างรวดเร็วทำให้เกิดการฉีกขาดหรือหลุดจากจุดเกาะของ SPR38 เช่น ฟุตบอล บาสเก็ต บอล ยิมนาสติก และสเก็ต เป็นต้น กลไกการบาดเจ็บยังเป็นที่ถกเถียง อาจเกิดได้จากทั้ง (1) eversion และ extreme dorsiflexion ของข้อเท้า ณ ขณะที่บาดเจ็บ หรือ (2) การหดรัดตัวอย่างทันทีทันใดของกล้ามเนื้อ peroneus ในขณะที่ plantar flexion และ inversion ทำให้ SPR หลุดลอกออกจากกระดูก fibula พร้อม กับ periosteum หรือชิ้นกระดูก7 อาการ อาการแสดงและการวินิจฉัย (Clinical manifestations and Diagnosis) การวินิจฉัยภาวะเส้นเอ็น peroneus เคลื่อนหรือหลุดสามารถทำได้โดยอาศัยการซักประวัติและการ ตรวจร่างกายเป็นหลัก แพทย์ผู้ตรวจต้องมีความสงสัยต่อภาวะนี้สูง (High index of suspicion) จึงจะให้การ วินิจฉัยได้เนื่องจากมักได้รับการวินิจฉัยเป็นภาวะข้อเท้าแพลง1, 12, 15, 28 ผู้ป่วยอาจให้ประวัติว่าได้ยินเสียง “ป๊อบ (Pop)” หรือรู้สึก “กระตุก (Snap)” บริเวณหลังตาตุ่มด้าน นอก ณ เวลาที่เกิดการบาดเจ็บหรือขณะเดินภายหลังจากบาดเจ็บ รวมไปถึงอาจมีรู้สึกถึงความไม่มั่นคงขณะ เดินบนพื้นผิวที่ไม่เรียบ

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 135 ในระยะบาดเจ็บเฉียบพลัน (Acute injury) อาจตรวจพบจ้ำเลือด บวม และจุดกดเจ็บบริเวณหลัง ตาตุ่มด้านนอก การใช้งานของเส้นเอ็น peroneus จะกระตุ้นอาการปวด โดยที่อาการปวดในภาวะนี้จะจำกัด อยู่ที่บริเวณด้านหลังของกระดูก fibula ซึ่งแตกต่างจากภาวะข้อเท้าแพลงที่อาการปวดจะอยู่ด้านหน้ากว่านั้น ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะบาดเจ็บเรื้อรัง (Chronic injury) จะรู้สึกกระตุก (Snapping) ที่บริเวณปลายสุด ของกระดูก fibula ผู้ป่วยมักให้ประวัติปวดหลังตาตุ่มด้านนอก (Retromalleolar pain) การตรวจร่างกาย ได้แก่ resisted eversion test27 โดยให้ผู้ป่วยทำ dorsiflexion และ eversion โดยผู้ตรวจออกแรงต้านจะ สามารถทำให้เส้นเอ็น peroneus เคลื่อนหรือหลุดจาก retromalleolar groove ได้, active circumduction test ทำโดยการหมุนควงข้อเท้าจะทำให้เกิดการหลุดของเส้นเอ็น peroneus ได้เช่นเดียวกัน การตรวจร่างกายอื่นที่สำคัญ เพื่อแยกโรคจากภาวะอื่นๆ หรือตรวจหาโรคร่วมที่พบได้บ่อย ซึ่งอาจ ส่งผลต่อการการรักษาและภาวะแทรกซ้อน เช่น การตรวจ anterior drawer และ talar tilt maneuver เพื่อ หาภาวะข้อเท้าไม่มั่นคง และการตรวจ hindfoot alignment เพื่อหาส้นเท้าบิดเข้าใน (Hindfoot varus)3 Redfern และ Myerson26 พบว่าภาวะเส้นเอ็น peroneus เคลื่อนหรือหลุด ข้อเท้าไม่มั่นคง หรือส้นเท้าบิด เข้าในมักสัมพันธ์กับการมีเส้น peroneus ฉีกขาด แพทย์ผู้ตรวจจึงควรพยายามตรวจหาภาวะนี้เสมอ รูปที่ 1 แสดง peroneal tendons ในตำแหน่งปกติที่หลังต่อ retromalleolar groove (รูปซ้าย) และ ใน ตำแหน่งที่เกิด subluxation ออกมาแล้ว การแบ่งประเภท (Classification) Eckert และ Davis7 แบ่งประเภทการบาดเจ็บของ SPR ไว้ 3 แบบตามลักษณะกายวิภาคของการ บาดเจ็บ ได้แก่ (1) grade 1 คือ SPR และ periosteum หลุดลอกออกจากตาตุ่มด้านนอก พบร้อยละ 51, (2) grade 2 คือ SPR และ fibrocartilaginous ridge หลุดลอกออกจากตาตุ่มด้านนอก จากบาดเจ็บประเภทนี้ทำ ให้เกิดความไม่มั่นคงอย่างมาก พบร้อยละ 33 และ (3) grade 3 คือ SPR หลุดลอกออกจากตาตุ่มด้านนอก พร้อมกับชิ้นกระดูก พบร้อยละ 16 Oden20 ได้ปรับปรุงการแบ่งประเภทตามแบบของ Eckert และ Davis โดยเพิ่ม (4) Grade 4 คือ SPR ขาดหรือหลุดที่บริเวณจุดเกาะทางด้านหลัง

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 136 Raikin 25 แบ่งประเภทของการเคลื่อนของเส้นเอ็น peroneus ภายใน sheath (intrasheath subluxation) คือ ภาวะที่ SPR ไม่ได้บาดเจ็บ แต่มีการเคลื่อนของเส้นเอ็นภายใน retromalleolar groove แบ่งเป็น (1) type A คือ เส้นเอ็น peroneus longus วางตัวอยู่ลึกกว่า peroneus brevis และ (2) type B คือ เส้นเอ็น peroneus longus เคลื่อนทะลุผ่าน peroneus brevis ที่ฉีกขาด รูปที่ 2 การแบ่งประเภท ตามการบาดเจ็บของเส้นเอ็น peroneal tendon โดย Oden ได้ปรับปรุงการแบ่ง ประเภท ของ Eckert and Davis สามารถแบ่งได้ 4 ระดับดังนี้ ระดับ 1 ส่วนของ superior peroneal retinaculum ลอกออกจากกระดูก fibula และเส้นเอ็น peroneal tendons จะหลุดออกมาอยู่ระหว่าง กระดูก fibula และ periosteum โดยพบมากที่สุด มากกว่า ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยทั้งหมด. ระดับ 2 มีการ ลอกออกจากกระดูกของ fibrocartilaginous ridge และจุดเกาะทางด้านนอก ของ superior peroneal retinaculum ทำให้ เส้นเอ็น peroneal tendon จะหลุดไปอยู่ใต้ fibrocarilaginous ridge. ระดับ 3 มีการ แตกออกจากกระดูกของ fibrocartilaginous ridge และจุดเกาะของ superior extensor retinaculum ทำ ให้เส้นเอ็น peroneal tendon หลุดออกไปด้านหน้าใต้กระดูก fibular fragment. ระดับ 4 มีการขาด ของ superior peroneal retinaculum ทำให้ peroneal tendons สามารถหลุดออกไปด้านนอกและวางตัวอยู่ บน retinaculum. (ดัดแปลงจาก Raikin SM, Elias I, Nazarian LN. Intrasheath subluxation of the peroneal tendons. J Bone Joint Surg Am. 2008) การส่งตรวจ (Investigation) การตรวจด้วยภาพถ่ายรังสี (Plain radiographs) ช่วยในการหาพยาธิสภาพอื่นๆในข้อเท้าที่พบร่วม และใช้ในการแยกโรค เช่น กระดูกหัก หรือการบาดเจ็บกระดูกอ่อนผิวข้อ รวมไปถึงการบาดเจ็บของ SPR

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 137 grade 3 อาจสามารถมองเห็นเศษชิ้นกระดูก (Fleck sign) ซึ่งเป็นพยาธิสภาพที่เป็นลักษณะเฉพาะ (Pathognomonic) อย่างไรก็ตามชิ้นกระดูกนี้พบได้น้อยกว่าร้อยละ 50 ของภาพถ่ายรังสีในผู้ป่วยที่มีการ บาดเจ็บของ SPR grade 320 การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed tomography scan: CT-scan) สามารถ ประเมินลักษณะทางกายวิภาคของ retromalleolar groove ที่ไม่สามารถประเมินได้จากภาพถ่ายรังสีทั่วไป34 การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance imaging: MRI) สามารถแสดงให้เห็นถึงการ เคลื่อนหรือหลุด การอักเสบและการฉีกขาดของเส้นเอ็น peroneus รวมไปถึงการประเมินภาวะกล้ามเนื้อเกาะ ต่ำและคุณภาพของ SPR11, 39 การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง (Ultrasound imaging) ถูกนำเสนอประโยชน์ในแง่ของการเป็นภาพถ่าย รังสีที่สามารถประมวลผลแบบทันที (Dynamic real-time imaging) โดยทำร่วมกับการ provocative maneuvers ต่างๆ ทำให้สามารถให้การวินิจฉัยภาวะเคลื่อนและการฉีกขาดของเส้นเอ็น peroneus10, 19 รวมถึงประโยชน์ในแง่การช่วยยืนยันตำแหน่งการฉีดยาชาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยว่าอาการปวดเกิดจากพยาธิ สภาพของเส้นเอ็น peroneus จริง (Diagnostic injection) การรักษา (Treatment) การรักษาภาวะเส้นเอ็น peroneus เคลื่อนหรือหลุดอย่างถูกต้องเหมาะสมช่วยป้องกันการเกิดภาวะ เส้นเอ็นไม่มั่นคงกำเริบซ้ำ (Recurrent instability)15 การปล่อยทิ้งไว้โดยไม่รักษาของภาวะดังกล่าวสามารถ ทำให้เกิดการหลุดซ้ำ เส้นเอ็นอักเสบ เส้นเอ็นเปื่อย (fraying) และการฉีกขาดของเส้นเอ็น peroneus นำมาซึ่ง อาการปวดเรื้อรังและความทุพพลภาพ1, 6 การเลือกการรักษาที่เหมาะสมควรพิจารณาถึงปัจจัยต่างๆ ได้แก่ ระยะของการบาดเจ็บ ความรุนแรง ของการบาดเจ็บ อายุของผู้ป่วย และระดับของกิจกรรมทางกายของผู้ป่วย โดยการพิจารณาให้รักษาสามารถแบ่งตามระยะของการบาดเจ็บได้เป็น 2 กลุ่มได้แก่ 1. ระยะบาดเจ็บเฉียบพลัน (Acute injury) การรักษาแบบอนุรักษ์สามารถทำได้ในการบาดเจ็บตามการแบ่งประเภทของ Oden grade 1 และ 3 โดยการ reposition เส้นเอ็น peroneus กลับเข้าไปใน retromalleolar groove ตามด้วยการใส่เฝือกข้อเท้า ในท่า plantar flexion และ inversion เล็กน้อย เป็นเวลา 6 สัปดาห์36 อย่างไรก็ตามโอกาสสำเร็จของการ รักษาแบบอนุรักษ์ของภาวะเส้นเอ็น peroneus หลุดในระยะเฉียบพลัน อยู่ที่ประมาณ ร้อยละ 5022 จึงมี ข้อแนะนำให้เลือกการผ่าตัดในผู้ป่วยอายุน้อย และมีระดับของกิจกรรมทางกายของผู้ป่วยสูง

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 138 ในขณะที่การบาดเจ็บแบบ Oden grade 2 และ 4 ควรเลือกการรักษาด้วยการผ่าตัดเนื่องจาก ผลการรักษาแบบอนุรักษ์มีโอกาสสำเร็จต่ำ ที่ร้อยละ 26 ถึง 579, 30 การผ่าตัดรักษาทำได้โดยการเย็บซ่อม SPR (Direct superior peroneal retinacular repair) เข้ากับ retromalleolar groove ด้วย transosseous sutures หรือ anchors โดยการรักษาด้วยการผ่าตัดพบว่ามี โอกาสเกิดเส้นเอ็นหลุดซ้ำ (Redislocation) เพียงร้อยละ 0 ถึง 5 1, 7, 14 2. ระยะบาดเจ็บเรื้อรัง (Chronic injury) ภาวะเส้นเอ็น peroneus เคลื่อนหรือหลุดในระยะเรื้อรังให้ผลการรักษาที่แย่ด้วยการรักษาแบบ อนุรักษ์ มีโอกาสล้มเหลวมากกว่าร้อยละ 5022, 28 การผ่าตัดจึงเป็นการรักษาหลักในผู้ป่วยกลุ่มนี้1, 2 ในแง่ของ เทคนิคการผ่าตัดมีมากกว่า 20 วิธีที่ถูกคิดค้นขึ้นโดยทั้งหมดมีจุดมุ่งหมายหลักคือการทำให้เกิดความมั่นคงของ เส้นเอ็น peroneus ใน retromalleolar groove โดยทั่วไปสามารถจัดแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่ 2.1. การเย็บซ่อมหรือสร้างใหม่ของ SPR (SPR repair or reconstruction) ภาวะเส้นเอ็น peroneus เคลื่อนหรือหลุดในระยะเรื้อรังมักพบการย้วยของ SPR การเย็บซ่อม SPR มี จุดมุ่งหมายเพื่อเพิ่มความมั่นคงของเส้นเอ็นใน retromalleolar groove จัดเป็นการรักษาหลักของภาวะนี้ โดยมีผลสำเร็จของการรักษาและความพึงพอใจต่อการรักษาของผู้ป่วยที่ดีเยี่ยม31, 36 การสร้าง SPR ขึ้นใหม่โดยใช้ tendon graft เช่น ส่วนหนึ่งของเอ็นร้อยหวาย9 เส้นเอ็น peoneus brevis33 และเส้นเอ็น plantaris17 เพื่อทดแทน SPR ที่ฉีกขาด เป็นวิธีที่ให้ผลการรักษาที่ดี4, 9, 16 ทั้งนี้อาจต้อง คำนึงผลข้างเคียงของการรักษา เช่น donor site morbidity รูปที่ 3 แสดงภาพก่อนและหลังการทำ SPR repair 2.2. การทำให้ retromalleolar groove ลึกขึ้น (Retromallolar groove deepening) จุดมุ่งหมายเพิ่มความมั่นคงทางกายวิภาคของ retromalleolar groove ทำให้เส้นเอ็น peroneus เคลื่อนได้โดยไม่หลุด โดยมักทำร่วมกับการเย็บซ่อมหรือสร้างใหม่ของ SPR24 ควรพิจารณาทำการผ่าตัดวิธีนี้

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 139 เมื่อตรวจพบว่า retromalleolar groove มีรูปร่างเป็น แบบเรียบ (flat) หรือแบบนูน (convex)35 และผู้ป่วย ที่เป็นนักกีฬา37 โดยผลการรักษาของวิธีนี้ให้ผลการรักษาที่ดี มีโอกาสเป็นซ้ำที่ต่ำและความพึงพอใจต่อ ผลการรักษาของผู้ป่วยที่สูง1, 13, 41 การทำเย็บซ่อม SPR ร่วมกับการทำให้ retromalleolar groove ลึกขึ้นทำ ให้ผู้ป่วยมีโอกาสกลับไปเล่นกีฬาได้สูงกว่าการเย็บซ่อม SPR เพียงอย่างเดียวอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ36 รูปที่ 4 แสดงการทำ groove deepening 2.3. หัตถการ bone-block (Bone-block procedure) การตัดและเลื่อนกระดูก fibula ส่วนปลาย เพื่อเป็นเครื่องป้องกันทางกายภาพไม่ให้เส้นเอ็น peroneus หลุดจาก retromalleolar groove ถือเป็นการผ่าตัดที่มีภาวะแทรกซ้อนสูง เช่น กระดูกไม่ติด (non-union), เส้นเอ็นไปยึดติดกับกระดูก, เส้นเอ็นขาดจากการเสียดสีกับ bone-block จึงเป็นวิธีการรักษาที่ ควรเลือกเมื่อล้มเหลวจากการผ่าตัดชนิดอื่นเท่านั้น21, 36 2.4. การทำ re-routing ของเส้นเอ็น peroneus (Tendon re-routing) การ re-route เส้นเอ็น peroneus ไปอยู่ใต้ calcaneofibular ligament (CFL) เพื่อให้ CFL ทำ หน้าที่แทน SPR23 เป็นการผ่าตัดที่มีภาวะแทรกซ้อนสูง ได้แก่ การบาดเจ็บของเส้นประสาท sural และภาวะ ข้อเท้าไม่มั่นคง จึงทำให้ความนิยมของการผ่าตัดชนิดนี้ลดลง6 บทสรุป (Conclusion) ภาวะเส้นเอ็น peroneus เคลื่อนหรือหลุดเป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อย สามารถเป็นสาเหตุของการฉีก ขาดของเส้นเอ็น peroneus ได้รวมไปถึงอาจทำให้การเกิดภาวะทุพพลภาพในกรณีไม่ได้รับการรักษาอย่าง เหมาะสม เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความผิดปกติของเส้นเอ็นและการทำงานของข้อเท้าที่แย่ลง มีความจำเป็นต้อง ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องโดยอาศัยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และส่งตรวจเพิ่มเติม วิธีการรักษาภาวะเส้น

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 140 เอ็น peroneus เคลื่อนหรือหลุดทั้งในระยะเฉียบพลันและเรื้อรังที่ให้ผลการรักษาที่ดีที่สุดคือการผ่าตัด โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อย มีระดับของกิจกรรมทางกายของผู้ป่วยสูง เส้นเอ็น peroneus หลุดในระยะเรื้อรัง และล้มเหลวจากการรักษาโดยวิธีอนุรักษ์ เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Arrowsmith SR, Fleming LL, Allman FL. Traumatic dislocations of the peroneal tendons. Am J Sports Med 1983;11(3):142-6. doi: 10.1177/036354658301100306. 2. Brage ME, Hansen ST, Jr. Traumatic subluxation/dislocation of the peroneal tendons. Foot Ankle 1992;13(7):423-31. doi: 10.1177/107110079201300711. 3. Chilvers M, Manoli A, 2nd. The subtle cavus foot and association with ankle instability and lateral foot overload. Foot Ankle Clin 2008;13(2):315-24, vii. doi: 10.1016/j.fcl.2008.01.003. 4. Das De S, Balasubramaniam P. A repair operation for recurrent dislocation of peroneal tendons. J Bone Joint Surg Br 1985;67(4):585-7. doi: 10.1302/0301- 620X.67B4.4030855. 5. Davda K, Malhotra K, O'Donnell P, Singh D, Cullen N. Peroneal tendon disorders. EFORT Open Rev 2017;2(6):281-292. doi: 10.1302/2058-5241.2.160047. 6. Davis WH, Sobel M, Deland J, Bohne WH, Patel MB. The superior peroneal retinaculum: an anatomic study. Foot Ankle Int 1994;15(5):271-5. doi: 10.1177/107110079401500507. 7. Eckert WR, Davis EA, Jr. Acute rupture of the peroneal retinaculum. J Bone Joint Surg Am 1976;58(5):670-2. 8. Edwards M. The relations of the peroneal tendons to the fibula, calcaneus, and cuboideum. Am J Anat 1928;42:213-253. 9. Escalas F, Figueras JM, Merino JA. Dislocation of the peroneal tendons. Long-term results of surgical treatment. J Bone Joint Surg Am 1980;62(3):451-3.