ตำราศัลยศาสตร์เท้าและข้อเท้าขั้นพื้นฐาน

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 41 tuberosity ให้ดีก่อน อาจทำโดยใช้ Schanz pin ที่ยิงบริเวณ tuberosity ใช้เป็น joystick หรือใช้ laminar spreader ช่วยในการจัด calcaneal height และ length จากนั้นจึงทำการ reduce posterior facet ให้เข้า ที่ โดยมักใช้ sustentaculum tali ที่เป็นชิ้นที่มักไม่เคลื่อน (constant fragment) เป็นจุดอ้างอิง และ ตรวจสอบภาพ fluoroscopy ใน lateral, axial และ broden view ว่ามี alignment และ parameter ต่างๆ ที่พึงพอใจแล้วหรือยัง รูปที่ 8 แสดงการผ่าตัด open reduction and internal fixation ผ่านทาง lateral extensile approach (a: skin incision, b: no-touch technique, c: ORIF with calcaneal LCP, d: skin closure) หลังจากเราทำการจัดเรียงกระดูกที่แตกเข้าเรียบร้อยแล้ว ก็นำ lateral wall ที่เปิดออกไว้กลับเข้าที่ แล้ววาง plate ทับ lateral wall ได้โดยตำแหน่งในการวาง plate คือต้องออกแบบให้ตำแหน่งที่วางมีสกรูยึด ชิ้นของกระดูกที่สำคัญๆทั้งหมดอย่างน้อย 1-2 ตัว และสกรูสามารถยาวไปถึง medial cortex ซึ่งเป็นจุดที่มี เนื้อกระดูกค่อนข้างแข็งแรง โดยเฉพาะส่วนของ sustentaculum tali แล้วทำการตรวจสอบตำแหน่งของ plate และ screw ด้วย fluoroscopy เมื่อเรียบร้อยแล้วใส่สายระบายเลือดและทำการเย็บแผลด้วย Allgower Donati technique แล้วใส่เฝือกอ่อน (short leg slab) Primary subtalar arthrodesis ใช้ในกรณีที่มีการบาดเจ็บของกระดูกอ่อนของข้อใต้ข้อเท้าที่ค่อนข้างรุนแรง ซึ่งมักพบบ่อยในการหัก แบบ Sander type IV แต่อาจพบใน type อื่นๆ ได้เช่นกัน ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะมีปัญหาเรื่อง post-traumatic subtalar arthritis ตามมาอย่างแน่นอน ดังนั้นจึงอาจพิจารณาทำการเชื่อมข้อใต้ข้อเท้าไปเลยขณะทำการ ผ่าตัดจัดเรียงกระดูกในครั้งแรก (Primary subtalar arthrodesis) โดยทำการผ่าตัดเช่นเดียวกับการจัดเรียง กระดูกหักจาก lateral extensile approach แต่จะเพิ่มเติมการขูดกระดูกอ่อนที่ยังเหลืออยู่ของ subtalar

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 42 joint ทั้งฝั่ง calcaneus และฝั่ง talus ออกให้หมด จากนั้นจึงทำผิวกระดูกที่เหลืออยู่ให้มีเลือดออกโดยใช้การ drilling หรืออาจใช้ osteotome ขนาดเล็กตอกให้เกิดจุดเลือดออกเพื่อกระตุ้นการติดของกระดูก หลังจากนั้น จึงทำการวางโลหะดามกระดูกแล้วเชื่อมข้อใต้ข้อเท้าด้วยสกรูจาก inferior calcaneus ไปยัง talus โดยมี การศึกษาพบว่าการรักษากระดูกส้นเท้าแตกที่ไม่สามารถเรียงผิวข้อให้เรียบได้ หรือมีการบาดเจ็บของกระดูก อ่อนที่รุนแรง การทำ primary subtalar arthrodesis ให้ผลการรักษาที่ดีกว่า การผ่าตัดเพื่อเรียงกระดูกเพียง อย่างเดียว แล้วรอให้มีอาการของภาวะข้อเสื่อมจึงมาทำการผ่าตัดเชื่อมข้ออีกครั้ง ทั้งในแง่ความพึ่งพอใจของ ผู้ป่วย ค่าใช้จ่ายในการรักษา และการกลับไปใช้งานของผู้ป่วย2 การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด แนะนำให้ทำการขยับข้อเท้า ข้อใต้ข้อเท้าและนิ้วเท้าได้ ตั้งแต่ วันที่ 5 หลังผ่าตัด7 และไม่ให้ผู้ป่วยลง น้ำหนังขาข้างที่บาดเจ็บจนกระทั่ง 10-12 สัปดาห์หลังการผ่าตัด เมื่อครบกำหนดแล้ว ให้ผู้ป่วยเริ่มลงน้ำหนัก ได้โดยค่อยๆเพิ่มการลงน้ำหนักที่ละน้อย ร่วมกับการใส่ walking boot หลังจากนั้นอีก 4-6 สัปดาห์ ผู้ป่วย สามารถเปลี่ยนเป็นใส่รองเท้าปกติ โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะสามารถกลับมาใช้ชีวิตได้เต็มที่ตามปกติที่ระยะเวลา ประมาณ 1 ปี และสำหรับผู้ป่วยที่ทำงานหนัก ต้องปีนป่าย หรือที่ต้องยืนนานๆ อาจจะใช้เวลาที่มากขึ้น หรือ อาจไม่สามารถกลับไปทำงานได้เหมือนเดิม ซึ่งเป็นสิ่งที่จำเป็นต้องให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยก่อนทำการรักษา ภาวะแทรกซ้อน (Complications) ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ของการรักษาแบบไม่ผ่าตัดนั้นคือ malunion และการผ่าตัดช่วยลด ภาวะแทรกซ้อนนั้นได้8 ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการผ่าตัดคือ การติดเชื้อ ปัญหาการหายของเนื้อเยื่อ บริเวณแผลผ่าตัด เพราะการบาดเจ็บทำให้เกิดการหดสั้นของกระดูกและเนื้อเยื่อรอบๆ เมื่อมีการจัดกระดูกเข้า ที่เดิมจึงทำให้เนื้อเยื่อของความตึงที่มากขึ้น มีการศึกษาพบว่าอัตราการเกิดแผลผ่าตัดหายช้า เนื้อเยื่อขาดเลือด และตาย เกิดได้ประมาณ 2-25%2ส่วนการติดเชื้อนั้นพบได้ 0-4% สำหรับกระดูกหักแบบไม่มีแผล และพบได้ 19% ในผู้ป่วยที่กระดูกหักแบบมีแผลเปิด2 โดยปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้แก่ สูบบุหรี่, การใช้ สารเสพติด, โรคเบาหวาน, กระดูกหักแบบมีแผลเปิด, น้ำหนักตัวมาก และการเย็บแผลแบบ single-layered closure สำหรับภาวะแทรกซ้อนนี้เราสามารถรักษาด้วยการดูแลแผลใกล้ชิด หากพบว่ามีการติดเชื้อก็ให้ยาฆ่า เชื้อร่วมด้วย การกายภาพหลังการผ่าตัดควรที่จะหยุดไปก่อนจนแน่ใจว่าแผลนั้นไม่มีปัญหาแล้ว หากพบว่ามี การติดเชื้อมาก มีหนองที่แผล แนะนำทำ debridement และตรวจดูความลุกของการติดเชื้อ ถ้าการติดเชื้อไม่ ลึกถึงโลหะดามกระดูก ให้ทำการล้างแผล ให้ยาฆ่าเชื้อ ทำแผลแบบ vacuum dressing และปิดผิวหนังเมื่อ แผลมี granulation ที่ดี แต่หากการติดเชื้อนั้นลึกจนถึงโลหะดามกระดูก ก็มีความจำเป็นต้องเอาโลหะดาม กระดูกและส่วนเนื้อกระดูกที่ตายออกทั้งหมด ส่งเพาะเชื้อ และเสริมบริเวณช่องว่างด้วย antibiotic cement spacer ร่วมกับให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 6 สัปดาห์ ทำการ serial debridement จนแผลดี เมื่อให้ยาฆ่าเชื้อครบแล้ว ให้นำชิ้นเนื้อส่งเพาะเชื้อซ้ำ หากไม่มีการติดเชื้อทำการเสริมบริเวณที่เป็นช่องว่างด้วย

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 43 iliac crest autograft ภาวะแทรกซ้อนต่อมาที่พบได้บ่อยคือภาวะข้อใต้ข้อเท้าเสื่อม (Post-traumatic arthritis) ซึ่งเกิดจากการเรียงผิดข้อได้ไม่เรียบทำให้เกิดการลงน้ำหนักที่ผิดปกติทำให้เกิดข้อเสื่อมตามมา แนว ทางการรักษาเริ่มต้นด้วยการปรับการใช้งาน ให้ยาลดอาการปวด ปรับรองเท้าให้เหมาะสม แต่หากการรักษา แบบไม่ผ่าตัดไม่สามารถทำให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นได้ ก็แนะนำในการทำการผ่าตัดเชื่อมข้อใต้ข้อเท้า (subtalar arthrodesis) เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Carr JB. Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures: a review of small incision approaches. J Orthop Trauma 2005;19(2):109-17. doi: 10.1097/00005131- 200502000-00007. 2. Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s surgery of the foot and ankle. Philadelphia, PA : Saunders/Elsevier; 2014. 3. Csizy M, Buckley R, Tough S, et al. Displaced intra-articular calcaneal fractures: variables predicting late subtalar fusion. J Orthop Trauma 2003;17(2):106-12. doi: 10.1097/00005131-200302000-00005. 4. Essex-Lopresti P. The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis. Br J Surg 1952;39(157):395-419. doi: 10.1002/bjs.18003915704. 5. Fakhouri AJ, Manoli A, 2nd. Acute foot compartment syndromes. J Orthop Trauma 1992;6(2):223-8. doi: 10.1097/00005131-199206000-00015. 6. Gardner MJ, Nork SE, Barei DP, Kramer PA, Sangeorzan BJ, Benirschke SK. Secondary soft tissue compromise in tongue-type calcaneus fractures. J Orthop Trauma 2008;22(7):439-45. doi: 10.1097/BOT.0b013e31817ace7e. 7. Gerlinger TL, Parvizi J. Instructional Course Lectures, Volume 66. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2017. 8. Howard JL, Buckley R, McCormack R, et al. Complications following management of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective randomized trial comparing open reduction internal fixation with nonoperative management. J Orthop Trauma 2003;17(4):241-9. doi: 10.1097/00005131-200304000-00001. 9. Maskill JD, Bohay DR, Anderson JG. Calcaneus fractures: a review article. Foot Ankle Clin 2005;10(3):463-89, vi. doi: 10.1016/j.fcl.2005.03.002. 10. Mitchell MJ, McKinley JC, Robinson CM. The epidemiology of calcaneal fractures. Foot (Edinb) 2009;19(4):197-200. doi: 10.1016/j.foot.2009.05.001.

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 44 11. Rammelt S, Zwipp H. Calcaneus fractures: facts, controversies and recent developments. Injury 2004;35(5):443-61. doi: 10.1016/j.injury.2003.10.006. 12. Ricci WM, Bellabarba C, Sanders R. Transcalcaneal talonavicular dislocation. J Bone Joint Surg Am 2002;84(4):557-61. doi: 10.2106/00004623-200204000-00008. 13. Rupprecht M, Pogoda P, Mumme M, Rueger JM, Puschel K, Amling M. Bone microarchitecture of the calcaneus and its changes in aging: a histomorphometric analysis of 60 human specimens. J Orthop Res 2006;24(4):664-74. doi: 10.1002/jor.20099. 14. Sanders R. Intra-articular fractures of the calcaneus: present state of the art. J Orthop Trauma 1992;6(2):252-65. doi: 10.1097/00005131-199206000-00022. 15. Tornetta P, III. Rockwood and Green's fractures in adults. [electronic resource]. Wolters Kluwer; 2020. 16. Tufescu TV, Buckley R. Age, gender, work capability, and worker's compensation in patients with displaced intraarticular calcaneal fractures. J Orthop Trauma 2001;15(4):275-9. doi: 10.1097/00005131-200105000-00007. 17. Varela CD, Vaughan TK, Carr JB, Slemmons BK. Fracture blisters: clinical and pathological aspects. J Orthop Trauma 1993;7(5):417-27. doi: 10.1097/00005131- 199310000-00004. 18. Zwipp H, Tscherne H, Wulker N. [Osteosynthesis of dislocated intra-articular calcaneus fractures]. Unfallchirurg 1988;91(11):507-15.

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 45 บทที่ 5 กระดูกเท้าที่ห้าส่วนต้นหัก Base of Fifth Metatarsal Fractures บทที่ 5 กระดูกเท้าที่ห้าส่วนต้นหัก นายแพทย์ณัฐพงศ์ ผลประดับเพ็ชร์ พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) การหักของกระดูกเท้าที่ 5 (fifth metatarsal fractures) เป็นการบาดเจ็บที่พบบ่อยเป็นอันดับต้น ๆ ของการบาดเจ็บที่เท้าและข้อเท้า สำหรับตำแหน่งของกระดูกนิ้วที่ 5 ที่พบบ่อยที่สุดจะอยู่ที่ส่วนต้นของกระดูก (proximal or base of fifth metatarsal bone)22 ตามอุบัติการณ์จะพบมากในช่วงอายุ 10-60 ปี และมักจะ สัมพันธ์กับการเล่นกีฬา แต่ก็สามารถเกิดได้ในกลุ่มที่ไม่ได้เป็นนักกีฬาเช่นกัน7, 21, 31 การหักของกระดูกบริเวณ นี้มีวิธีการรักษาให้หายได้ทั้งการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดและการรักษาแบบไม่ผ่าตัด โดยขึ้นอยู่กับตำแหน่งและ ลักษณะการหักของกระดูก ลักษณะทางกายวิภาคของผู้ป่วย ลักษณะการใช้งาน และระยะเวลาที่ได้รับการ บาดเจ็บก่อนที่จะได้รับการรักษา ซึ่งการบาดเจ็บบริเวณนี้หากไม่ได้รับการดูแลและรักษาอย่างเหมาะสม อาจ ส่งผลต่อการติดของกระดูก เกิดภาวะข้อเสื่อม หรือส่งผลต่อการเดินและการใช้งานของผู้ป่วยในอนาคตได้ ลักษณะทางกายวิภาค (Anatomy) กระดูกเท้าที่ 5 ส่วนต้นเป็นโครงสร้างที่สำคัญทางด้านนอกของข้อ Lisfranc (lateral Lisfranc joint complex) ร่วมกับกระดูกเท้าที่ 4 ส่วนต้นและกระดูก cuboid ซึ่งความมั่นคงของโครงสร้างบริเวณนี้เกิดขึ้น จากกระดูกทั้ง 3 ชิ้นนี้ และเนื้อเยื่อต่าง ๆ ประกอบไปด้วย capsular ligament, lateral band of plantar fascia (เกาะที่ plantar lateral ของ fifth metatarsal tuberosity) และ peroneus brevis tendon (เกาะ ที่ dorsolateral ของ fifth metatarsal tuberosity)9 จากการศึกษาเกี่ยวกับ blood supply บริเวณกระดูกเท้าที่ 5 ส่วนต้น26, 27 พบว่ามีลักษณะจำเพาะ ซึ่งพบว่าจะมีเลือดมาเลี้ยงจาก 2 ทางหลัก ๆ คือ มาจาก metaphyseal arteries เข้ามาทาง base of fifth metatarsal และอีกทางหนึ่งมาจาก nutrient artery เข้ามาที่บริเวณ proximal diaphysis โดยวิ่งจาก distal มา proximal จากลักษณะของ blood supply ทำให้เกิด watershed area ที่บริเวณ metaphyseal-

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 46 diaphyseal junction (รูปที่ 1) ซึ่งถ้าเกิดการหักของกระดูกบริเวณนี้ จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกติด ช้า (delayed union) หรือกระดูกไม่ติด (non-union) ได้ รูปที่ 1: แสดงลักษณะของ blood supply บริเวณกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ส่วนต้น (ดัดแปลงจาก Den Hartog BD. Fracture of the proximal fifth metatarsal: surgical techniques. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17:458-464.) 8 อาการและอาการแสดง (Clinical Manifestations) การหักที่บริเวณกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ส่วนต้น เกิดได้ทั้งในผู้ป่วยทั่วไปและในนักกีฬา โดยมักจะมาด้วย ประวัติมีข้อเท้าพลิกหรือเท้าพลิกแบบบิดเข้าด้านในท่า foot inversion, forefoot adduction หรืออาจเกิด จากการลงน้ำหนักที่มากเกินไปบริเวณฝ่าเท้าด้านนอก4 ซึ่ง mechanism การเกิดการบาดเจ็บแต่ละแบบก็จะ ส่งผลให้เกิดการหักของกระดูกที่ตำแหน่งต่าง ๆ กันไป หลังจากเกิดการหักของกระดูก ถ้าเป็นใน acute injury จะมีอาการปวด บวมบริเวณข้างเท้าด้านนอก ไม่สามารถลงน้ำหนักได้เต็มที่ แต่ถ้าเป็นในกรณีของ chronic overloading จนเกิดการหักของกระดูก อาจจะปวด บวมไม่มาก และอาจจะสามารถลงน้ำหนักได้แต่จะไม่ สามารถเล่นกีฬา เต้นหรือกระโดดได้ จากการตรวจร่างกายจะพบจุดกดเจ็บที่บริเวณ proximal fifth metatarsal มีเลือดออกใต้ชั้นผิวหนัง (ecchymosis) มีการจำกัดการเคลื่อนไหวของเท้า โดยเฉพาะในฝั่งด้านนอกของเท้าบริเวณกลางเท้า (midfoot) ซึ่งการตรวจร่างกายจะต้องทำการแยกการบาดเจ็บที่อาจมาด้วยประวัติคล้าย ๆ กัน เช่น การ บาดเจ็บที่ข้อ Lisfranc กระดูกเท้าด้านนอกแตก (cuboid fracture) กระดูกหักที่บริเวณตาตุ่มนอก (lateral malleolus fractures) หรือ เอ็นข้อเท้าด้านนอกบาดเจ็บ (lateral ankle sprains)

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 47 การวินิจฉัยและการแบ่งประเภท (Diagnosis and Classification) การวินิจฉัยการหักของกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ส่วนต้นอาศัยจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ร่วมกับการ ส่งตรวจทางรังสี โดยผู้ป่วยอาจจะมีประวัติบาดเจ็บมาไม่นาน หรือมีอาการปวดแบบเรื้อรังและไม่สามารถลง น้ำหนักได้เต็มที่มานานแล้วก็ได้ การส่งตรวจทางรังสีจึงมีความสำคัญในการวินิจฉัยและแยกโรคจากการ บาดเจ็บบริเวณอื่น และช่วยบอกตำแหน่งของการบาดเจ็บ เพื่อกำหนดแนวทางในการรักษาต่อไป จากการศึกษาของ Lawrence and Botte ในปี 199317 ได้ทำการแบ่งประเภท (classification) การ หักของกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ส่วนต้นเป็น 3 ชนิด โดยแบ่งตามกลไกการบาดเจ็บ (mechanism of injury) ตำแหน่งการหักของกระดูก (location) การรักษา (treatment options) และการพยากรณ์โรค (prognosis) (รูปที่ 2) ได้แก่ 1. Zone 1 Fractures (Avulsion Fractures of the Tuberosity) โดยอาจจะมี involvement ของข้อ tarsometatarsal หรือไม่ก็ได้ การบาดเจ็บชนิดนี้เกิดจากแรงดึงของ peroneus brevis tendon หรือ lateral band of plantar fascia ในขณะที่ foot inversion 2. Zone 2 Fractures (Fractures at the Metaphysis-Diaphysis Junction) หรือ true Jones fracture โดยการหักจะอยู่ที่ตำแหน่ง fourth and fifth intermetatarsal articulation เกิดจากแรง forefoot adduction ในขณะที่ hindfoot อยู่ในท่า plantar flexion 3. Zone 3 Fractures (Proximal Diaphyseal Fractures) คือการหักที่บริเวณ proximal shaft ของกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ถัดจาก fourth and fifth metatarsal articulation ประมาณ 1.5 ถึง 3 เซนติเมตร6 ซึ่งการหักของกระดูกบริเวณนี้มีกลไกการเกิดหลัก ๆ อยู่ 2 แบบ คือ การลงน้ำหนักหรือ การกระแทกรุนแรงที่บริเวณนี้ (acute excessive bearing) หรือ เกิดการหักของกระดูกจากการลง น้ำหนักมากเกินไปซ้ำ ๆ แบบเรื้อรัง (stress fractures in chronic overloading) โดยที่กลุ่มที่มี chronic overloading อาจจะเป็นผลมาจากปัจจัยอื่น ๆ เช่น มีการลงน้ำหนักทดแทนฝั่ง medial column ที่มีอาการบาดเจ็บ ปวด ผิดรูป หรือในผู้ป่วยที่มีลักษณะทางกายวิภาคที่ส่งผลให้ฝั่งด้านนอก ของเท้าลงน้ำหนักมากกว่าปกติในภาวะ genu varus หรือ hindfoot varus14 รูปที่ 2: แสดงการแบ่งประเภทการหักของ กระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ส่วนต้น zone 1: tuberosity avulsion fracture zone 2: Jones fracture zone 3: diaphyseal stress fracture

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 48 การส่งตรวจ (Investigation) โดยทั่วไปแล้วการวินิจฉัยและวางแผนในการรักษาการหักของกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ส่วนต้น สามารถที่จะ ทำได้โดยใช้การส่งตรวจภาพถ่ายรังสี (plain radiograph) ของเท้าในท่า anteroposterior, oblique, และ lateral ซึ่งข้อมูลที่จะได้คือ ตำแหน่งและลักษณะการหักของกระดูกที่ใช้ในการแบ่งประเภท (รูปที่ 3) ดู ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของกระดูกในกรณีที่มีอาการเรื้อรัง กระดูกติดช้าหรือไม่ติด โดยในกรณีที่ต้องการดู การติดของกระดูกอาจจะมีการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) เพื่อที่จะช่วยบอกรายละเอียดได้มากขึ้น หรือการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ก็อาจจะมีข้อบ่งชี้ในการดูการบาดเจ็บของกระดูกอ่อน หรือเส้นเอ็นที่ อยู่ใกล้เคียงตำแหน่งที่บาดเจ็บ ในกรณีที่ไม่เห็นการบาดเจ็บชัดเจนจากภาพถ่ายรังสี รูปที่ 3: ภาพถ่ายรังสีแสดงการหักของกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ส่วนต้น โดยแบ่งประเภทตามตำแหน่งการหัก : A, avulsion fractures of the tuberosity (zone 1); B, fractures at the metaphysis-diaphysis junction (zone 2); C, proximal diaphyseal fractures (zone 3) (รูปจาก Den Hartog BD. Fracture of the proximal fifth metatarsal: surgical techniques. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17:458-464.)8 เนื่องจากการหักของกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ส่วนต้น บริเวณ zone 2 และ zone 3 เป็นตำแหน่ง watershed area ที่อาจมีปัญหาต่อเลือดที่มาเลี้ยง และในผู้ป่วยบางรายมาด้วย stress fracture ซึ่งปัจจัย เหล่านี้อาจส่งผลต่อการติดของกระดูก จึงได้มีการพัฒนาการแบ่งประเภท (classification) เพิ่มเติมโดย Torg28 เพื่อให้มีความเหมาะสมในการรักษามากยิ่งขึ้น ดังนี้ 1. Type I (acute) narrow fracture line and no intramedullary sclerosis 2. Type II (delayed union) wide fracture line and intramedullary sclerosis 3. Type III (non-union) complete obliteration of medullary canal by sclerotic bone

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 49 การรักษา (Treatment) การรักษาผู้ป่วยกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ส่วนต้นหัก สามารถทำได้ทั้งการรักษาแบบไม่ผ่าตัดและการรักษา ด้วยการผ่าตัด โดยการพิจารณาวิธีการรักษาในผู้ป่วยแต่ละราย ขึ้นอยู่กับประเภทของการบาดเจ็บ และ ลักษณะของการหักของกระดูก โดยการรักษาในแต่ละกลุ่มมีหลักการดังนี้ Zone 1 Fractures ในกรณีที่กระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ส่วนต้นหักที่ zone 1 โดยที่ไม่มีการเคลื่อนของกระดูก (nondisplaced fracture) การรักษาโดยการไม่ผ่าตัดได้ผลลัพธ์ค่อนข้างดี โดยใช้หลักการ functional treatment with early weight bearing ทำได้โดยการใส่ hard-soled shoe, walking cast/boot หรือ compression wrap ร่วมกับการลงน้ำหนักบางส่วน (protected weight bearing) โดยมักใช้เวลาในการติดของกระดูกประมาณ 8 สัปดาห์4, 6 และผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถกลับไปใช้งานได้เป็นปกติใกล้เคียงกับก่อนการบาดเจ็บที่เวลาประมาณ 6 เดือนเป็นอย่างน้อย5 ในกรณีที่ชิ้นของกระดูกที่หักมีชิ้นใหญ่กว่าร้อยละ 30 ของผิวข้อ cuboid-metatarsal หรือมีการ เคลื่อนของผิวข้อ (articular step-off) มากกว่า 2 มิลลิเมตร แนะนำให้ทำการรักษาด้วยการผ่าตัดจัดเรียง กระดูก และทำการยึดตรึงกระดูก เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะข้อเสื่อม (arthritis) ในอนาคต6, 23 โดย การรักษาด้วยการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกสามารถทำได้หลากหลายวิธี ได้แก่ K-wires, tension band wiring หรือ small-fragment screws (รูปที่ 4) ขึ้นอยู่กับลักษณะการหัก ขนาดชิ้นของกระดูกที่หัก หรือความ ชำนาญของผู้ทำการรักษา รูปที่4: แสดงการผ่าตัดจัดเรียงและยึดตรึงกระดูกด้วยวิธีต่าง ๆ : A, Isolated lag screw; B, tension band wiring; C, cannulated screw and tension band (รูปจาก Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s surgery of the foot and ankle ninth edition. 2014.) 6

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 50 ภายหลังจากการรักษาแล้ว หากพบว่ามีภาวะของกระดูกไม่ติดและมีอาการปวด (symptomatic non-union) มีบางการศึกษาพบว่าการรักษาโดยใช้คลื่นกระแทกพลังงานสูง (high-energy extracorporeal shock wave)2, 12 หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าพลังงานต่ำ (pulsed electromagnetic fields)15, 25 สามารถช่วย ให้อัตราการติดของกระดูกมีมากขึ้น แต่ถ้าหากว่ายังไม่ได้ผลลัพธ์ที่ดี โดยผู้ป่วยยังมีอาการอยู่ การนำชิ้นกระดูก ที่หักออก (excision of the fragment) ก็มีรายงานว่าเป็นวิธีที่ได้ผลดีเช่นกัน24 Zone 2 and Zone 3 Fractures การรักษาผู้ป่วยกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ส่วนต้นหักใน zone 2 และ zone 3 เป็นประเด็นที่น่าสนใจ เนื่องจากเป็นตำแหน่งที่เป็น watershed area หรือในบางรายเกิดจาก stress fracture ซึ่งทำให้ blood supply ที่มาที่บริเวณนี้มีน้อย ส่งผลให้มีอัตราการเกิดกระดูกไม่ติด (non-union) หรือกระดูกติดช้า (delayed union) ได้ง่าย ซึ่งหลักในการรักษาโดยทั่วไป จะประเมินประเภทการหักของกระดูกตาม Torg classification ดังนี้ Type I ในกลุ่มนี้เป็นการหักแบบ acute fracture การรักษาแบบไม่ผ่าตัดค่อนข้างได้ผลลัพธ์ที่ดี จาก การศึกษาพบว่ามีอัตราการติดของกระดูกค่อนข้างสูงที่ร้อยละ 75 ถึงร้อยละ 931, 3, 29, 30 ทำได้โดยการใส่เป็น เฝือก (short leg cast) และงดการลงน้ำหนัก (non-weight bearing) ประมาณ 6-8 สัปดาห์ และหลังจากนั้น ค่อย ๆ เพิ่มการลงน้ำหนักจนกระทั่งกระดูกติด (รูปที่ 5) แต่อย่างไรก็ตามจากการศึกษาพบว่ายังมีโอกาส ประมาณร้อยละ 7 ถึงร้อยละ 283 ที่กระดูกไม่ติด (non-union) ในผู้ป่วยที่เป็นนักกีฬาที่อยู่ระหว่างฤดูกาล แข่งขัน และต้องการกลับไปแข่งขันได้เร็วขึ้น หรือ ผู้ป่วยที่อายุน้อยและมีการใช้งานเท้าที่หนัก หรือผู้ป่วยที่มี ลักษณะเท้าเป็น cavovarus foot posture ที่อาจจะส่งผลให้เกิด chronic lateral overload ในผู้ป่วยกลุ่ม เหล่านี้ อาจจะพิจารณาทำการรักษาด้วยการผ่าตัด โดยใส่อุปกรณ์ยึดตรึงกระดูกด้วย intramedullary screw หรือ tension band wiring ขึ้นอยู่กับลักษณะและตำแหน่งที่หักของกระดูก6

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 51 รูปที่ 5: แสดงภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ส่วนต้นหักที่ zone 3 ประเภท Torg type I : A, หลัง การบาดเจ็บช่วงแรก ; B, หลังการบาดเจ็บ 9 สัปดาห์ พบว่ามีการติดของกระดูกส่วนใหญ่ เหลือบริเวณขอบ กระดูกด้านนอกที่ยังเชื่อมกันไม่สมบูรณ์; C, หลังการบาดเจ็บ 15 สัปดาห์ พบว่ากระดูกติดดี ขอบกระดูก เชื่อมต่อกันทั้งหมด (รูปจาก Cheung CN, Lui TH. Proximal fifth metatarsal fractures: anatomy, classification, treatment and complications. Arch Trauma Res. 2016;5(4):e33298.) 4 Type II ในกลุ่มนี้จะเป็นกระดูกหักลักษณะที่มีการติดช้าของกระดูก (delayed union) การรักษาจะคล้าย ๆ ใน type I คือมีการรักษาทั้งแบบไม่ผ่าตัดโดยการใส่เฝือกเหมือนใน type I หรือรักษาด้วยการผ่าตัด โดยการ พิจารณาขึ้นอยู่กับลักษณะการใช้งานของผู้ป่วย (functional demand) แต่จากการศึกษาพบว่าการักษาด้วย การผ่าตัดสามารถช่วยลดเวลาในการติดของกระดูกได้ดีกว่า และลดการจำกัดการใช้งานของเท้าเพื่อป้องกัน การเกิดข้อติดได้ดีกว่า29 ซึ่งการรักษาด้วยการผ่าตัดอุปกรณ์ที่ใช้ได้ผลดี คือ intramedullary screw อาจจะ พิจารณาใส่หรือไม่ใส่ autogenous bone graft ขึ้นอยู่กับลักษณะของกระดูก และแนวโน้มของการสร้าง กระดูก Type III ในกลุ่มนี้จะเป็นการหักของกระดูกที่มีลักษณะกระดูกไม่ติดร่วมด้วย (non-union) แนะนำการรักษา ด้วยการผ่าตัด โดยการใช้ intramedullary screw อาจจะพิจารณาใส่หรือไม่ใส่ autogenous bone graft ขึ้นอยู่กับลักษณะของกระดูก และแนวโน้มของการสร้างกระดูก การรักษาด้วยการผ่าตัดในผู้ป่วยกระดูกฝ่าเท้าที่ 5 ส่วนต้นหักที่ zone 2 และ zone 3 อุปกรณ์ที่ใช้ ได้ผลดี และใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบันคือ intramedullary screw สามารถทำได้ทั้ง open technique หรือ percutaneous technique ซึ่งปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะทำเป็นแบบ percutaneous technique มากขึ้น เนื่องจากไม่ต้องเปิดแผลใหญ่ ไม่รบกวน blood supply ของกระดูกมาก และผู้ป่วยใช้เวลาในการพักฟื้นน้อย

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 52 กว่าการผ่าตัดแบบเปิด วิธีในการผ่าตัดจะทำภายใต้เครื่อง fluoroscopy โดยใช้ guidewire เป็นตัวนำทางเข้า ไปที่ตำแหน่ง ‘high and inside’ บริเวณ styloid process ของกระดูก fifth metatarsal (รูปที่ 6) ทำการ ขยายขนาด (reamed) medullary canal ตามขนาดที่เหมาะสมในการใส่ cannulated screw (รูปที่ 7) หลังจากนั้นทำการใส่ cannulated screw ให้แน่นพอดีกับขนาด medullary canal (รูปที่ 8) ไม่ควรใส่ screw แน่นเกินไปหรือยาวจนเกินส่วนโค้งของกระดูก เพื่อลดโอกาสในการเกิดกระดูกหักเพิ่มเติม (รูปที่ 9) และ screw ไม่ควรมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กกว่า 4.5 มิลลิเมตร3, 8 รูปที่ 6: แสดงวิธีการใส่ guidewire : A, จุดสีดำแสดงตำแหน่งจุดเข้าของ guidewire; B, ทำการเปิดแผลและ ใส่ guidewire เข้าไปใน medullary canal (รูปจาก Den Hartog BD. Fracture of the proximal fifth metatarsal: surgical techniques. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17:458-464.) 8 รูปที่ 7: ภาพจากเครื่อง fluoroscopy : A, แสดงการใส่ guidewire; B, ใส่ drill bit เพื่อทำการขยายขนาด (reamed) ของ medullary canal (รูปจาก Den Hartog BD. Fracture of the proximal fifth metatarsal: surgical techniques. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17:458-464.)8

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 53 รูปที่ 8: ภาพถ่ายรังสีแสดงการใส่ cannulated screw ขนาด 7.0 มิลลิเมตร : A, anteroposterior radiograph; B, oblique view; C, lateral view (รูปจาก Den Hartog BD. Fracture of the proximal fifth metatarsal: surgical techniques. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17:458-464.) 8 รูปที่ 9: ภาพถ่ายรังสีแสดงกระดูกหักเพิ่มเติมที่บริเวณ shaft ของกระดูก fifth metatarsal จากการที่ใส่ screw ขนาดใหญ่และยาวเกินไป (รูปจาก Den Hartog BD. Fracture of the proximal fifth metatarsal: surgical techniques. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17:458-464.) 8

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 54 ในกรณีที่กระดูกหักเป็นประเภท Torg type II หรือ type III ซึ่งจะมีภาวะที่กระดูกติดช้า (delayed union) หรือไม่ติด (non-union) อาจจะพิจารณาการใส่ autogenous bone graft ในกลุ่มที่เป็น atrophic non-union และถ้ามี canal sclerosis แนะนำให้ทำการขยายขนาด (reamed) medullary canal มากขึ้น เพื่อกระตุ้นให้มีเลือดมาเลี้ยงบริเวณกระดูกที่หัก ส่วนในกลุ่มที่เป็น hypertrophic non-union อาจจะไม่ จำเป็นต้องใส่ bone graft แนะนำให้ใส่ screw ให้แน่น ปิดช่องว่างระหว่างกระดูก เพื่อให้กระดูกมีความ แข็งแรง6 การดูแลภายหลังการผ่าตัด (Postoperative Care) โดยทั่วไปแล้วหลังจากการผ่าตัดใส่อุปกรณ์ยึดตรึงกระดูก แนะนำให้จำกัดการเคลื่อนไหวของเท้าโดย ใส่เป็นเฝือก (short leg cast) หรืออุปกรณ์ดามเท้า (plaster splint) ประมาณ 1 ถึง 2 สัปดาห์ หลังจากนั้น จึงเปลี่ยนมาใส่เป็น walking boot โดยยังงดการลงน้ำหนักอยู่ (non-weight bearing) ผู้ป่วยสามารถเริ่มลง น้ำหนักได้ (progressive weight bearing) ที่ประมาณ 4 สัปดาห์หลังการผ่าตัด และเมื่อถึง 6 ถึง 8 สัปดาห์ หลังการผ่าตัด สามารถลงน้ำหนักเต็มได้ (full weight-bearing) และสามารถเริ่มทำกิจวัตรประจำวันได้7, 19, 20 สำหรับในผู้ป่วยที่กระดูกหักแบบ stress fracture ที่บริเวณ proximal diaphysis บางการศึกษาแนะนำให้ พักการใช้งานและงดลงน้ำหนัก (cast immobilization and non-weight bearing) จนถึงประมาณ 6 สัปดาห์18 ผู้ป่วยที่เป็นนักกีฬาสามารถกลับไปเล่นกีฬาได้เมื่อภาพถ่ายรังสีพบการติดของกระดูก และผู้ป่วยไม่มี อาการจากกระดูกหักแล้ว16 ภาวะแทรกซ้อน (Complication) ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยกระดูกเท้าที่ 5 ส่วนต้นหัก มีกลุ่มที่เป็นภาวะแทรกซ้อนทั่วไป ซึ่ง เกิดได้บ่อยในตำแหน่งนี้ ได้แก่ กระดูกติดช้า (delayed union) กระดูกไม่ติด (non-union) และกระดูกหักซ้ำ (refracture)13 เนื่องจากเป็นกระดูกส่วนที่มีลักษณะจำเพาะในเรื่องของ blood supply สามารถป้องกันการ เกิดได้โดยเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมในการหักของกระดูกแต่ละประเภทและแต่ละตำแหน่ง ส่วนอีกกลุ่มที่ เกิดได้เช่นกันคือ ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ได้แก่ แผลติดเชื้อ (wound infection) การขาดของเส้นเอ็น peroneus brevis (rupture of peroneus brevis tendon) การระคายเคืองต่อเส้นประสาท peroneal (peroneal nerve irritation) การบาดเจ็บของเส้นประสาท sural (sural nerve injury) ส่วนหัวของ screw ขัดกับกระดูก (impingement by prominent screw head) การจมของ screw เข้าไปในแกนกลางกระดูก (screw missing the medullary canal) กระดูกฝ่าเท้าหักเพิ่มเติม (iatrogenic fracture of the metatarsal bone) และอาการปวดกระดูกฝ่าเท้าบริเวณด้านหน้า (metatarsalgia)7, 10, 11 สามารถป้องกันได้โดย ใช้วิธีการ ผ่าตัดที่เหมาะสม เลือกใช้อุปกรณ์ที่เหมาะกับการหักแต่ละตำแหน่งหรือประเภทการหักของกระดูก และขึ้นอยู่ กับประสบการณ์ของผู้ทำการผ่าตัด

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 55 บทสรุป (Conclusion) การหักของกระดูกเท้าที่ 5 ส่วนต้น (proximal fifth metatarsal fractures) เป็นภาวะที่พบได้บ่อย ในการบาดเจ็บของกระดูกเท้าและข้อเท้า โดยต้องทำการแยกโรคกับการหักของกระดูกที่ตำแหน่งใกล้เคียงที่ อาจมาด้วยกลไกการบาดเจ็บคล้าย ๆ กัน ซึ่งการหักของกระดูกบริเวณนี้มีลักษณะจำเพาะเนื่องจากทิศทางที่ เลือดมาเลี้ยงต่างจากบริเวณอื่น การส่งตรวจเพิ่มเติมใช้การส่งตรวจภาพถ่ายรังสีของเท้าเป็นหลักในการวินิจฉัย การรักษามีผลลัพธ์ที่แตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่บาดเจ็บ และประเภทการหักของกระดูก วิธีการรักษามีทั้ง การรักษาแบบไม่ผ่าตัด ส่วนใหญ่ใช้รักษาในการหัก zone 1 ที่มีการเคลื่อนของกระดูกเพียงเล็กน้อย และการ รักษาด้วยการผ่าตัดที่มักจะได้ผลดีในการหัก zone 2 และ zone 3 หรือกลุ่มที่เป็น stress fracture แต่ อย่างไรก็ตามควรจะต้องมีการให้คำแนะนำและทำความเข้าใจกับผู้ป่วยเกี่ยวกับแผนการรักษาในผู้ป่วยแต่ละ ราย โดยเฉพาะกลุ่มที่เป็นนักกีฬา เนื่องจากการรักษาแต่ละวิธีใช้ระยะเวลาในการพักฟื้นต่างกัน อาจจะส่งผล ต่อการกลับไปลงแข่งขันได้และในการหักของกระดูกบางประเภทผลลัพธ์ในการรักษาแต่ละวิธียังไม่มีความ แตกต่างกันมาก อาจจะต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมในอนาคตเพื่อเป็นประโยชน์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ต่อไป เอกสารอ้างอิง (References) 1. Acker JH, Drez D, Jr. Nonoperative treatment of stress fractures of the proximal shaft of the fifth metatarsal (Jones' fracture). Foot Ankle 1986;7(3):152-5. doi: 10.1177/107110078600700303. 2. Alvarez RG, Cincere B, Channappa C, et al. Extracorporeal shock wave treatment of non- or delayed union of proximal metatarsal fractures. Foot Ankle Int 2011;32(8):746-54. doi: 10.3113/FAI.2011.0746. 3. Azar FM, Beaty JH, Canale ST, Campbell WC. Campbell's operative orthopaedics. Elsevier; 2017. 4. Cheung CN, Lui TH. Proximal Fifth Metatarsal Fractures: Anatomy, Classification, Treatment and Complications. Arch Trauma Res 2016;5(4):e33298. doi: 10.5812/atr.33298. 5. Clapper MF, O'Brien TJ, Lyons PM. Fractures of the fifth metatarsal. Analysis of a fracture registry. Clin Orthop Relat Res 1995(315):238-41. 6. Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s surgery of the foot and ankle. Philadelphia, PA : Saunders/Elsevier; 2014. 7. DeLee JC, Evans JP, Julian J. Stress fracture of the fifth metatarsal. Am J Sports Med 1983;11(5):349-53. doi: 10.1177/036354658301100513.

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 56 8. Den Hartog BD. Fracture of the proximal fifth metatarsal. J Am Acad Orthop Surg 2009;17(7):458-64. doi: 10.5435/00124635-200907000-00006. 9. DeVries JG, Taefi E, Bussewitz BW, Hyer CF, Lee TH. The fifth metatarsal base: anatomic evaluation regarding fracture mechanism and treatment algorithms. J Foot Ankle Surg 2015;54(1):94-8. doi: 10.1053/j.jfas.2014.08.019. 10. Donatto KC. Operative treatment for fifthmetatarsal base fractures. Operative Techniques in Sports Medicine 1999;7(1):14-19. doi: https://doi.org/10.1016/S1060-1872(99)80035-5. 11. Donley BG, McCollum MJ, Murphy GA, Richardson EG. Risk of sural nerve injury with intramedullary screw fixation of fifth metatarsal fractures: a cadaver study. Foot Ankle Int 1999;20(3):182-4. doi: 10.1177/107110079902000308. 12. Furia JP, Rompe JD, Cacchio A, Maffulli N. Shock wave therapy as a treatment of nonunions, avascular necrosis, and delayed healing of stress fractures. Foot Ankle Clin 2010;15(4):651-62. doi: 10.1016/j.fcl.2010.07.002. 13. Glasgow MT, Naranja RJ, Jr., Glasgow SG, Torg JS. Analysis of failed surgical management of fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity: the Jones fracture. Foot Ankle Int 1996;17(8):449-57. doi: 10.1177/107110079601700803. 14. Hens J, Martens M. Surgical treatment of Jones fractures. Arch Orthop Trauma Surg 1990;109(5):277-9. doi: 10.1007/BF00419944. 15. Holmes GB, Jr. Treatment of delayed unions and nonunions of the proximal fifth metatarsal with pulsed electromagnetic fields. Foot Ankle Int 1994;15(10):552-6. doi: 10.1177/107110079401501006. 16. Larson CM, Almekinders LC, Taft TN, Garrett WE. Intramedullary screw fixation of Jones fractures. Analysis of failure. Am J Sports Med 2002;30(1):55-60. doi: 10.1177/03635465020300012301. 17. Lawrence SJ, Botte MJ. Jones' fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal. Foot Ankle 1993;14(6):358-65. doi: 10.1177/107110079301400610. 18. Lee KT, Park YU, Young KW, Kim JS, Kim JB. Surgical results of 5th metatarsal stress fracture using modified tension band wiring. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19(5):853-7. doi: 10.1007/s00167-011-1406-3. 19. Mahajan V, Chung HW, Suh JS. Fractures of the proximal fifth metatarsal: percutaneous bicortical fixation. Clin Orthop Surg 2011;3(2):140-6. doi: 10.4055/cios.2011.3.2.140.

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 57 20. Mologne TS, Lundeen JM, Clapper MF, O'Brien TJ. Early screw fixation versus casting in the treatment of acute Jones fractures. Am J Sports Med 2005;33(7):970-5. doi: 10.1177/0363546504272262. 21. Nielsen TR, Lindblad BE, Faun P. Long-term results after fracture of the fifth metatarsal. Foot and Ankle Surgery 1998;4(4):227-232. doi: https://doi.org/10.1046/j.1460- 9584.1998.00100.x. 22. Petrisor BA, Ekrol I, Court-Brown C. The epidemiology of metatarsal fractures. Foot Ankle Int 2006;27(3):172-4. doi: 10.1177/107110070602700303. 23. Rettig AC, Shelbourne KD, Wilckens J. The surgical treatment of symptomatic nonunions of the proximal (metaphyseal) fifth metatarsal in athletes. Am J Sports Med 1992;20(1):50-4. doi: 10.1177/036354659202000113. 24. Ritchie JD, Shaver JC, Anderson RB, Lawrence SJ, Mair SD. Excision of symptomatic nonunions of proximal fifth metatarsal avulsion fractures in elite athletes. Am J Sports Med 2011;39(11):2466-9. doi: 10.1177/0363546511417566. 25. Sharrard WJ, Sutcliffe ML, Robson MJ, Maceachern AG. The treatment of fibrous nonunion of fractures by pulsing electromagnetic stimulation. J Bone Joint Surg Br 1982;64(2):189-93. doi: 10.1302/0301-620X.64B2.6978339. 26. Shereff MJ, Yang QM, Kummer FJ, Frey CC, Greenidge N. Vascular anatomy of the fifth metatarsal. Foot Ankle 1991;11(6):350-3. doi: 10.1177/107110079101100602. 27. Smith JW, Arnoczky SP, Hersh A. The intraosseous blood supply of the fifth metatarsal: implications for proximal fracture healing. Foot Ankle 1992;13(3):143-52. doi: 10.1177/107110079201300306. 28. Torg JS. Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. Orthopedics 1990;13(7):731-7. doi: 10.3928/0147-7447-19900701-09. 29. Torg JS, Balduini FC, Zelko RR, Pavlov H, Peff TC, Das M. Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. Classification and guidelines for non-surgical and surgical management. J Bone Joint Surg Am 1984;66(2):209-14. 30. Zogby RG, Baker BE. A review of nonoperative treatment of Jones' fracture. Am J Sports Med 1987;15(4):304-7. doi: 10.1177/036354658701500402. 31. Zwitser EW, Breederveld RS. Fractures of the fifth metatarsal; diagnosis and treatment. Injury 2010;41(6):555-62. doi: 10.1016/j.injury.2009.05.035.

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 58 บทที่ 6 กระดูกเท้าที่ห้าส่วนปลายหัก The distal fifth metatarsal fracture บทที่ 6 กระดูกเท้าที่ห้าส่วนปลายหัก แพทย์หญิงวรงค์พร พงศ์ภิญโญภาพ พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) กระดูกฝ่าเท้าหักเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยทางออร์โธปิดิกส์ตำแหน่งที่มีอุบัติการณ์การหักมาก ที่สุด คือ กระดูกฝ่าเท้าที่ห้า (fifth metatarsal bone) โดยพบมากกว่าร้อยละ 56-68 ของกระดูกฝ่าเท้าหัก ทั้งหมด3, 8 ทั้งนี้การหักของตำแหน่งส่วนปลายของกระดูกฝ่าเท้าที่ห้า (the distal fifth metatarsal bone) พบเป็นจำนวนร้อยละ 2013 กลไกการบาดเจ็บส่วนใหญ่มากกว่า 75 เปอร์เซ็นต์เกิดจากการบิดหมุนของเท้า ส่วนหน้าเข้าด้านใน (plantarflexion and inversion injury) หรือตกจากที่สูง (fall from height)3, 10 ในปี ค.ศ.1996 ได้มีรายงานการบาดเจ็บที่พบในนักเต้นรำจำนวน 35 ราย ที่เกิดการหักของกระดูกฝ่า เท้าที่ห้าส่วนปลาย กลไกการบาดเจ็บเกิดขึ้นในขณะที่นักบัลเลต์หรือนักเต้นรำอยู่ในท่ายืนด้วยปลายเท้าหรือ demipointe position (ภาพที่ 1) แล้วเกิดการพลิกของเท้าในลักษณะ inversion injury ในขณะที่ข้อเท้าอยู่ ในท่ากระดกลงสุด (full plantarflexion) โดยรูปแบบการหักของกระดูกมีลักษณะร่วมกัน คือ เป็นการหักใน รูปแบบ spiral หรือ oblique pattern ซึ่งมีทิศทางการหักจำเพาะจากส่วนปลายด้านนอก (distal-lateral) ไปยังตำแหน่งส่วนต้นด้านใน (proximal-medial) จากภาพถ่ายรังสีของเท้าในท่าจากบนลงล่าง (AP view) และทิศทางจากส่วนปลายด้านฝ่าเท้า (distal-plantar) ไปยังตำแหน่งส่วนต้นด้านหลังเท้า (proximal-dorsal) และจากภาพถ่ายรังสีในท่าด้านข้าง (lateral view) จึงมีการเรียกชื่อการหักของกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าในลักษณะ ดังกล่าวว่า Dancer’s fracture7 (ภาพที่ 2 และ 3) ภาพที่ 1 ท่า demipointe position ในนักเต้นรำหรือ นักบัลเลต์ เป็นท่ายืนลงน้ำหนักบริเวณ ball of foot

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 59 (2) (3) ภาพที่ 2 และ 3 แสดงรูปแบบการหักของกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าส่วนปลายแบบ oblique pattern โดยมีลักษณะ ทิศทางการหักที่จำเพาะเรียกว่า Dancer’s fracture ลักษณะทางกายวิภาค (Anatomy) โดยทั่วไปลักษณะทางกายวิภาคของกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าแบ่งออกเป็น ส่วนฐาน (base) และส่วนปลาย (diaphysis and head) ระหว่างสองส่วนเชื่อมด้วยบริเวณที่เรียกว่า metaphyseal-diaphyseal junction ส่วนฐานประกอบด้วยส่วนที่อยู่นอกข้อ (extra-articular styloid) และส่วนข้อ (articular surface of the fifth metatarsal-cuboid joint) โดยบริเวณส่วนฐานของกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าเป็นจุดเกาะของเส้นเอ็น peroneus brevis, peroneus tertius, lateral band of plantar aponeurosis, fifth metatarsal-cuboid joint capsule, และ proximal and distal intermetatarsal ligament ระหว่างตำแหน่งกระดูกฝ่าเท้าที่สี่ และห้า ถึงแม้ว่าพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อ fifth metatarso-cuboid joint จะมีมากกว่าตำแหน่งกระดูกฝ่า เท้าอื่นๆ แต่อย่างไรก็ดีกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าก็ได้รับการยึดตรึงให้แข็งแรงด้วยการยึดเกาะของเส้นเอ็นจำนวนมาก ดังที่ได้กล่าวไว้ข้างต้น4, 10

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 60 เส้นเลือดที่มาเลี้ยงกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าประกอบไปด้วย diaphyseal nutrient vessel, metaphyseal perforators, และ periosteal arteries4, 10, 12 (ภาพที่ 4) โดยที่ nutrient artery เป็นเส้นเลือดหลักที่นำ เลือดมาเลี้ยงกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าส่วนปลาย นำเลือดเข้ามาทาง medial cortex บริเวณรอยต่อระหว่าง proximal และ middle third ของกระดูก ในขณะที่ metaphyseal perforators และ periosteal arteries จะส่งเลือดมาเลี้ยงบริเวณกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าส่วนต้น (proximal base and tuberosity) เป็นหลัก ทั้งนี้ ระหว่างตำแหน่ง nutrient artery และ metaphyseal perforators เป็นตำแหน่งที่มีเลือดมาเลี้ยงน้อยหรือที่ เรียกว่า watershed area ทำให้การหักของกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าส่วนต้นในบริเวณที่จำเพาะอาจส่งผลต่อการ ขาดเลือดที่มาเลี้ยงกระดูกในตำแหน่งดังกล่าว ส่งผลให้มีปัญหากระดูกไม่ติดหรือติดช้าได้ ซึ่งจะกล่าวโดย ละเอียดในหัวข้อกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าส่วนต้นหัก เส้นประสาท sural nerve ทอดผ่านบริเวณใต้ตาตุ่มด้านนอกประมาณ 1 เซนติเมตร และทอดผ่านมา เลี้ยงพื้นที่ของเท้าทางด้านนอก โดยจะรวมถึงพื้นที่บริเวณกระดูกฝ่าเท้าที่ห้า โดยจะทำหน้าที่รับความรู้สึก บริเวณเท้าด้านนอก (sensation of the lateral border of the foot) โดยเส้นประสาท sural ที่มาเลี้ยงส่วน ปลายเท้าจะเปลี่ยนชื่อเรียกเป็น lateral dorsal cutaneous branch of sural nerve เป็นตำแหน่งที่ ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ควรให้ความสำคัญและระมัดระวังในขณะผ่าตัดกระดูกฝ่าเท้าที่ห้า ภาพที่ 4 แสดงเส้นเลือดที่มาเลี้ยงกระดูกฝ่าเท้าที่ห้า (ดัดแปลงจาก Smith JW, Arnoczky SP, Hersh A. The intraosseous blood supply of the fifth metatarsal: implications for proximal fracture healing. Foot Ankle. 1992 Mar-Apr;13(3):143- 52.)12 อาการและอาการแสดง (Clinical manifestations) ประวัติการเกิดเท้าพลิก เดินตกหลุม หรือตกจากบันได ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการและอาการแสดงคือ ปวดและบวม (pain and swelling) หรือมีเลือดออกใต้ผิวหนังเห็นเป็นจ้ำเลือด (ecchymosis) บริเวณเท้า ด้านนอก กดเจ็บ (tenderness) บริเวณตำแหน่งที่มีการหักของกระดูก ไม่สามารถเดินลงน้ำหนักได้หรือมี อาการปวดขณะเดินลงน้ำหนักเท้าข้างที่มีกระดูกหัก (difficulty with weightbearing)

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 61 การส่งตรวจทางรังสีวินิจฉัย (Investigation) การตรวจวินิจฉัยภาพรังสีของกระดูกฝ่าเท้าที่ห้า โดยทั่วไปแนะนำให้ส่งตรวจภาพทางรังสีของเท้าด้วย ท่ามาตรฐานทั้ง 3 ท่า ได้แก่ AP, lateral และ oblique ก็เพียงพอในการให้การวินิจฉัย สำหรับเอกซเรย์ คอมพิวเตอร์ (CT scan) อาจมีบทบาทในกรณีที่การวินิจฉัยด้วยภาพทางรังสีทั่วไปยังให้ข้อสรุปได้ไม่ชัดเจน (inconclusive) ใช้ในการประเมินความรุนแรงของการแตกของกระดูก (comminution) เพื่อวางแผนการ รักษาการเลือกใช้ชนิดของเหล็กและพิจารณาเตรียมกระดูกเพื่อใส่จุดที่กระดูกหายไป หรือใช้ในกรณีติดตาม การรักษาเพื่อประเมิน การติดของกระดูก (union) กระดูกติดล่าช้า (delayed union) หรือกระดูกไม่ติด (nonunion) การวินิจฉัย (Diagnosis) โดยทั่วไปสามารถให้การวินิจฉัยกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าส่วนปลายหักได้ด้วยภาพทางรังสีทั่วไปของเท้าดังที่ กล่าวไว้ข้างต้น การรักษา (Treatment) การศึกษาเกี่ยวกับแนวทางการรักษาการหักของกระดูกฝ่าเท้าชิ้นที่ห้าส่วนปลายยังคงมีจำกัดใน ปัจจุบัน อีกทั้งยังไม่มีข้อสรุปเกี่ยวกับการรักษาที่เหมาะสมที่สามารถใช้เป็นมาตรฐานได้ (gold standard) ใน อดีตคำแนะนำในการรักษาการหักของกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าส่วนปลายใช้แนวทางเดียวกับกระดูกฝ่าเท้าอื่นๆ ทั่วไป คือ เมื่อมีการเคลื่อนของตำแหน่งที่หัก (displacement) น้อยกว่า 3-4 มิลลิเมตร หรือมีการหมุนเอียง ของตำแหน่งที่หักในระนาบใดๆ (angulation in either plane) น้อยกว่า 10 องศา สามารถให้การรักษาด้วย วิธีอนุรักษ์นิยม (conservative treatment)11แต่อย่างไรก็ดียังไม่มีการศึกษาทางคลินิก (clinical study) หรือการศึกษาทางชีวกลศาสตร์(biomechanical study) ที่สนับสนุนแนวทางดังกล่าว การรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์นิยมพบว่าส่วนใหญ่ให้ผลการรักษาที่ดีในกรณีที่การเคลื่อนที่ของชิ้น กระดูกหักไม่มาก1, 2, 5-7 ค่าเฉลี่ยการติดของกระดูก (union time) คิดเป็นระยะเวลาประมาณ 14 สัปดาห์หลัง การบาดเจ็บ5 อย่างไรก็ดีมีรายงานพบภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์นิยม โดยพบการติดของ กระดูกล่าช้า (delayed union), กระดูกไม่ติด (nonunion), อาการปวดจากภาวะกระดูกติดผิดรูป (painful malunion) (ภาพที่ 5) และการกลับคืนสู่กิจวัตรประจำวัตรล่าช้า2, 5, 6 ในกลุ่มการศึกษาวิจัยที่สนับสนุนแนวทางการรักษากระดูกฝ่าเท้าที่ห้าส่วนปลายด้วยการผ่าตัดมี ความเห็นว่า กระดูกฝ่าเท้าชิ้นที่ห้ามีพิสัยการเคลื่อนไหวที่มากที่สุด (widest range of motion) เมื่อ

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 62 เปรียบเทียบกับกระดูกฝ่าเท้าชิ้นอื่นๆ ดังนั้นเมื่อมีการหักของกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าส่วนปลาย ควรรักษาด้วยการ ผ่าตัดยึดตรึงกระดูกด้วยโลหะ มิฉะนั้นจะทำให้กระดูกดังกล่าวมีการเคลื่อนที่ได้โดยง่ายและล้มเหลวจากการ รักษาโดยวิธีอนุรักษ์นิยม เมื่อพิจารณาในแนว sagittal plane กระดูกฝ่าเท้าที่ห้าเป็นหนึ่งในสามตำแหน่งที่ทำ หน้าที่รับน้ำหนักของฝ่าเท้าตามหลัก tripod ถ้ามีการเคลื่อนของชิ้นกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าส่วนปลายในทิศทาง ยกขึ้น (angulation that produces elevation of the fifth metatarsal head) และไม่มีการจัดเรียง กระดูกให้เข้าที่จะส่งผลให้เกิดความผิดปกติของการกระจายน้ำหนักบนฝ่าเท้า (abnormal load distribution) ก่อให้เกิดอาการหนาตัวของเนื้อเยื่อใต้กระดูกฝ่าเท้า หรือปวดฝ่าเท้าของกระดูกฝ่าเท้าชิ้น ข้างเคียง (intractable plantar keratosis under adjacent metatarsals and fourth metatarsal pain) อีกทั้งการเคลื่อนตัวของกระดูกในแนวระนาบ (medial and lateral deviation) หรือ coronal plane ทำให้ เกิดการกดเบียดเนื้อเยื่อระหว่างกระดูกฝ่าเท้าโดยเฉพาะเส้นประสาทนิ้วเท้า ก่อให้เกิดปมประสาทอักเสบได้ (secondary neuroma from digital nerve compression) และอาจเกิดอาการปวดจากการติดผิดรูปของ กระดูก ทำให้เกิดอาการเจ็บจากการเสียดสีของกระดูกตำแหน่งดังกล่าวขณะใส่รองเท้า (impingement symptoms leading to footwear difficulty)4, 9, 12, 13 นอกจากนี้จากการศึกษาการรักษาผู้ป่วยกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าส่วนปลายหักด้วยการผ่าตัด โดยพบว่า ผู้ป่วยจำนวน 64 ราย มีค่าเฉลี่ยการติดของกระดูกหลังผ่าตัด (mean union time) ที่ 7.7 สัปดาห์ ผู้ป่วย สามารถกลับคืนสู่กิจวัตรประจำวันได้เร็วโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน13 ภาพที่ 5 แสดงการติดของกระดูกผิดรูป (malunion) ร่วมมีกระดูกยื่นออกมาทางด้านนอก ภายหลังการ รักษาด้วยวิธีอนุรักษ์นิยม โดยผู้ป่วยมีอาการปวดเนื่องจากเกิดการเสียดสีของขอบกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าด้านนอก ขณะสวมใส่รองเท้า (impingement symptom)

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 63 การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม (Conservative treatment) ให้การรักษาโดยการใส่เฝือกขาแบบสั้น (short leg cast) และเดินโดยไม่ลงน้ำหนักเท้าที่บาดเจ็บ (non-weight-bearing) เป็นระยะเวลา 6-8 สัปดาห์ หลังจากนั้นเปลี่ยนเป็นรองเท้าบู๊ทแบบสั้น (walking boot) (ภาพที่ 6) เดินแบบลงน้ำหนักไม่เต็มเท้า (partial weight-bearing) จนกว่าจะมีอาการแสดงและ หลักฐานทางภาพรังสีวินิจฉัยว่ามีการติดของกระดูกในบริเวณที่มีการหักแล้ว (clinical and radiographic union) ภาพที่ 7 เฝือกขาแบบสั้น (short leg cast) และ รองเท้าบู๊ทแบบสั้น (walking boot) การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical Treatment) การผ่าตัดเปิดเพื่อยึดตรึงกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าส่วนปลายสามารถทำได้โดยเปิดแผลผ่าตัดบริเวณหลังเท้า ด้านนอกกึ่งกลางระหว่างขอบด้านในและด้านนอกของกระดูก (medial and lateral border of the fifth metatarsal bone) เหนือตำแหน่งที่มีการหักของกระดูก ซึ่งสามารถคลำขอบกระดูกได้โดยง่าย ขั้นตอนการ ผ่าตัดศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ควรให้ความระมัดระวังการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท lateral dorsal cutaneous branch of sural nerve และกล้ามเนื้อ abductor digiti quinti หลังจากจัดกระดูกที่หักให้เข้าตำแหน่งปกติ อาจทำการยึดตรึงกระดูกด้วย plate and screws หรือ K-wire (ภาพที่ 8-10) ภาพที่8 แสดงขั้นตอนการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกฝ่าเท้าที่ห้า โดยต้องมีการระมัดระวังไม่ให้เกิดการบาดเจ็บหรือ ทำลายเส้นประสาท lateral dorsal cutaneous nerve ซึ่งเป็นแขนงของเส้นประสาท sural nerve

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 64 ภาพที่ 9 แสดงการรักษากระดูกฝ่าเท้าที่ห้าหักด้วยการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกด้วย plate and screws (A และ B) 7 สัปดาห์หลังผ่าตัด ภาพรังสีพบการติดของกระดูก (C) 11 สัปดาห์หลังผ่าตัด (D) ภาพที่ 10 ภาพบน (ก่อนผ่าตัด) เอกซเรย์ lateral view พบการยกขึ้นของกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าชิ้นส่วนปลาย (elevation of the fifth metatarsal head) ซึ่งอาจก่อให้เกิดการกระจายน้ำหนักที่ผิดปกติขณะเดิน ภาพล่าง (หลังผ่าตัด) การแก้ไขจัดเรียงกระดูกให้เข้าที่และยึดตรึงกระดูกด้วย K-wire เพื่อป้องกันภาวะ malunion

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 65 บทสรุป (Conclusions) กระดูกฝ่าเท้าที่ห้าส่วนปลายหักเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในกลุ่มผู้ป่วยทางออร์โธปิดิกส์การรักษาโดยวิธี อนุรักษ์นิยมและการผ่าตัดให้ผลการรักษาที่ดี ทั้งนี้ยังไม่มีแนวทางการรักษามาตรฐานที่เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไป เนื่องจากการศึกษาวิจัยยังมีจำนวนจำกัด อย่างไรก็ดีปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะให้การรักษาด้วยการผ่าตัดมากขึ้น เนื่องจากมีความรู้ความเข้าใจในความสำคัญของกระดูกฝ่าเท้าที่ห้าในด้านชีวกลศาสตร์มากขึ้น ศัลยแพทย์ทาง ออร์โธปิดิกส์จึงจำเป็นที่จะต้องให้คำแนะนำรวมถึงข้อดีและข้อเสียแก่ผู้ป่วยเพื่อเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม ในผู้ป่วยแต่ละรายต่อไป เอกสารอ้างอิง (References) 1. Aynardi M, Pedowitz DI, Saffel H, Piper C, Raikin SM. Outcome of nonoperative management of displaced oblique spiral fractures of the fifth metatarsal shaft. Foot Ankle Int 2013;34(12):1619-23. doi: 10.1177/1071100713500656. 2. Bigsby E, Halliday R, Middleton RG, Case R, Harries W. Functional outcome of fifth metatarsal fractures. Injury 2014;45(12):2009-12. doi: 10.1016/j.injury.2014.06.010. 3. Cakir H, Van Vliet-Koppert ST, Van Lieshout EM, De Vries MR, Van Der Elst M, Schepers T. Demographics and outcome of metatarsal fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131(2):241-5. doi: 10.1007/s00402-010-1164-6. 4. Casillas M, Ortiz N. Fifth metatarsal fractures. Current Orthopaedic Practice 2009;20:140–145. doi: 10.1097/BCO.0b013e318199d5a2. 5. Konkel KF, Menger AG, Retzlaff SA. Nonoperative treatment of fifth metatarsal fractures in an orthopaedic suburban private multispeciality practice. Foot Ankle Int 2005;26(9):704-7. doi: 10.1177/107110070502600907. 6. Morgan C, Abbasian A. Management of spiral diaphyseal fractures of the fifth metatarsal: A case series and a review of literature. Foot (Edinb) 2020;43:101654. doi: 10.1016/j.foot.2019.101654. 7. O'Malley MJ, Hamilton WG, Munyak J. Fractures of the distal shaft of the fifth metatarsal. "Dancer's fracture". Am J Sports Med 1996;24(2):240-3. doi: 10.1177/036354659602400223.

Section I: Foot and Ankle Trauma Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 66 8. Petrisor BA, Ekrol I, Court-Brown C. The epidemiology of metatarsal fractures. Foot Ankle Int 2006;27(3):172-4. doi: 10.1177/107110070602700303. 9. Rammelt S, Heineck J, Zwipp H. Metatarsal fractures. Injury 2004;35 Suppl 2:SB77-86. doi: 10.1016/j.injury.2004.07.016. 10. Sarpong NO, Swindell HW, Trupia EP, Vosseller JT. Metatarsal Fractures. Foot & Ankle Orthopaedics 2018;3(3):2473011418775094. doi: 10.1177/2473011418775094. 11. Shereff MJ. Fractures of the forefoot. Instr Course Lect 1990;39:133-40. 12. Smith JW, Arnoczky SP, Hersh A. The intraosseous blood supply of the fifth metatarsal: implications for proximal fracture healing. Foot Ankle 1992;13(3):143-52. doi: 10.1177/107110079201300306. 13. Thompson P, Patel V, Fallat LM, Jarski R. Surgical Management of Fifth Metatarsal Diaphyseal Fractures: A Retrospective Outcomes Study. J Foot Ankle Surg 2017;56(3):463-467. doi: 10.1053/j.jfas.2017.01.009.

67 Section II Foot and Ankle Sport Injuries การบาดเจ็บทางกีฬาบริเวณเท้าและข้อเท้า

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 69 บทที่ 7 การรักษาภาวะเอ็นร้อยหวายขาดในระยะเฉียบพลัน Management of Acute Achilles Tendon Rupture บทที่ 7 การรักษาภาวะเอ็นร้อยหวายขาดในระยะเฉียบพลัน พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) เอ็นร้อยหวาย (Achilles tendon) เป็นเส้นเอ็นที่เกิดขึ้นจากการรวมตัวกันของเส้นเอ็นส่วนปลายของ กล้ามเนื้อ Gastrocnemius และกล้ามเนื้อ Soleus เอ็นร้อยหวายเป็นเส้นเอ็นที่มีขนาดใหญ่ที่สุดของร่างกาย มนุษย์1 ภาวะเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลันพบอุบัติการณ์ได้ 18 คน ต่อประชากร 100,000 คน โดยพบมากใน เพศชาย2 โดยเกิดขึ้นที่ข้างซ้ายมากกว่าข้างขวา2 และพบมากที่สุดในช่วงอายุระหว่าง 30-40 ปี3 แต่จาก การศึกษาในปี 2014 พบอุบัติการณ์การเกิดเอ็นร้อยหวายขาดเพิ่มขึ้น ในช่วงอายุระหว่า 49-60 ปี4 และพบว่า มีอุบัติการณ์การเกิดเอ็นร้อยหวายขาดในผู้ป่วยสูงอายุที่เล่นกีฬาที่มีการปะทะที่รุนแรง5 และผู้ป่วยที่มีเอ็นร้อย หวายขาดมักจะเล่นกีฬาเป็นครั้งคราว (participation in sports intermittently)6 ส่วนเอ็นร้อยหวายขาดใน นักกีฬาอาชีพจะพบในกีฬาที่มีการปะทะรุนแรง (high-impact sports)4,7 การวินิจฉัยภาวะเอ็นร้อยหวายขาดในระยะเฉียบพลัน บางครั้งอาจจะไม่ชัดเจน จนทำให้ไม่สามารถ วินิจฉัยได้ในครั้งแรกที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ โดยพบอัตราการวินิจฉัยผิดพลาดได้สูงถึง 20 เปอร์เซ็นต์8,9 หาก ผู้ป่วยที่มีเอ็นร้อยหวายขาด ไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องภายในห้วงระยะเวลาที่เหมาะสม จะส่งผลทำให้การ เดินผิดปกติหรือทำให้ไม่สามารถเดินได้ จนทำให้เกิดความพิการและทุพพลภาพ10 สาเหตุ พยาธิสรีรวิทยา และกลไกการบาดเจ็บ (Etiology, pathophysiology, and mechanism of injury) ภาวะเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลัน เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปว่า จะเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพเกิดขึ้น ที่เอ็นร้อยหวายอยู่แล้วก่อนที่จะเกิดการขาดของเอ็นร้อยหวาย11,12 ตำแหน่งที่พบเอ็นร้อยหวายขาดได้บ่อย ที่สุด คือ ตำแหน่ง 3-6 เซนติเมตร จากจุดเกาะที่กระดูกส้นเท้า (calcaneus) อันมีสาเหตุมาจาก มีขนาด เส้นตัดขวางที่เล็ก (small cross sectional area) มีแรงกระทำเยื้องศูนย์ที่มาก (large eccentric load) และ เป็นตำแหน่งที่มีเลือดมาเลี้ยงเอ็นร้อยหวายจำกัด (hypovascularity or watershed area)13-16

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 70 กลไกการขาดของเอ็นร้อยหวาย (mechanism of injury) เกิดในขณะยืนลงน้ำหนัก โดยที่ปลายเท้า จะถูกแรงบังคับให้เคลื่อนที่ไปในทิศทางกระดกข้อเท้าลง (forced plantar flexion) เพื่อจะยกปลายเท้าขึ้น (forefoot push-off) ในขณะที่เข่าอยูในท่าเหยียดตึง (full extension) ซึ่งเป็นถือว่าเป็นกลไกการเกิดที่พบได้ บ่อยที่สุด5,17 ส่วนกลไกการเกิดอื่นๆ ที่พบได้ เช่น เกิดแรงที่ทำให้ข้อเท้ากระดกขึ้นอย่างไม่ทันตั้งตัว (unexpected dorsiflexion of the foot) หรือ เกิดแรงที่กระทำต่อเท้า ทำให้เกิดการกระดกข้อเท้าขึ้นอย่าง แรง ในขณะที่เท้ายังอยู่ในท่ากระดกลง (violent dorsiflexion of the plantar flexed foot)11,17 นอกจากนี้ ยังมีปัจจัยอื่นๆ ที่เป็นสาเหตุทำให้เอ็นร้อยหวายเกิดการขาด ได้แก่ การการรับประทานยาในกลุ่มสเตียรอยด์ การทาหรือการฉีดสเตียรอยด์ที่บริเวณเอ็นร้อยหวาย18,19 การรับประทานยาปฏิชีวนะในกลุ่ม fluoroquinolone20 การออกกำลังกายอย่างหนักจนทำให้เกิดอุณหภูมิที่สูงขึ้น21 หรือมีการผิดรูปของเท้าและ ข้อเท้า22 อาการทางคลินิก (Clinical presentation) ผู้ป่วยที่มีภาวะเอ็นร้อยหวายขาด จะมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดที่ด้านหลังของข้อเท้า หรือบริเวณขา ท่อนล่างทางด้านหลังอย่างมากและเป็นแบบเฉียบพลัน โดยมักจะให้ประวัติว่ามีอาการปวดอย่างเฉียบพลัน เหมือนถูกเตะจากทางด้านหลังของข้อเท้า (feeling like someone kicked me on the back of the ankle)5 บางรายอาจจะได้ยินเสียงเอ็นขาดหรือรู้สึกว่าเอ็นร้อยหวายขาดทางด้านหลังของข้อเท้า และหากเป็น การขาดแบบทั้งหมด ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่สามารถเดินโดยใช้เท้าข้างนั้นได้ นอกจากนั้นจะพบการบวมที่ ด้านหลังของขาส่วนล่างหรือด้านหลังของข้อเท้าข้างที่มีเอ็นร้อยหวายขาดอย่างรวดเร็ว และ/หรือ ตรวจพบ เลือดออกใต้ผิวหนังบริเวณข้อเท้าทางด้านหลังและขาส่วนล่าง และไม่สามารถที่จะกระดกข้อเท้าลงได้5 ข้อควรระวังในกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคเส้นประสาท (neuropathy) ทำให้เส้นประสาทไม่สามารถรับ ความรู้สึกปวดได้ แม้จะเป็นการฉีกขาดแบบเฉียบพลัน ผู้ป่วยเหล่านี้อาจจะไม่มีอาการปวดได้ หรือในผู้ป่วยที่ เป็นโรคเบาหวาน ที่มีเส้นประประสาทรับความรู้สึกส่วนปลายทำงานไม่ปกติ (peripheral neuropathy) เมื่อ มีเอ็นร้อยหวายฉีกขาดก็อาจจะไม่ทำให้เกิดอาการปวดเหมือนผู้ป่วยปกติ และผู้ป่วยเบาหวานบางรายจะมีการ ฉีกขาดของเอ็นร้อยหวายเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ทีละน้อย จนขาดหมดในที่สุด ทำให้ผู้ป่วยเหล่านี้อาจจะมีอาการปวด แบบเล็กน้อยเท่านั้น ไม่เหมือนกับในผู้ป่วยปกติ โดยที่ผู้ป่วยเหล่านี้จะมาพบแพทย์ด้วยอาการเดินลำบากหรือ เดินกะเพลก และพบว่าร้อยละ 20-25 ของผู้ป่วยที่มีเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลัน ไม่ได้ถูกวินิจฉัยเมื่อมาพบ แพทย์ครั้งแรก ดังนั้นจึงจำเป็นที่แพทย์จะต้องให้ความระมัดระวังในการตรวจร่างกาย ในผู้ป่วยที่มีประวัติและ ความเสี่ยงของการเกิดเอ็นร้อยหวายขาด โดยเฉพาะผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยที่มีปัญหาการรับความรู้สึกของ เส้นประสาท23,24

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 71 การวินิจฉัยโรคและการวินิจฉัยแยกโรค (Diagnosis and differential diagnosis) การวินิจฉัยโรค (Diagnosis) เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลัน ตามแนวทางการวินิจฉัยโรคของสมาคมโรค กระดูกและข้อของประเทศสหรัฐอเมริกา (AAOS) ประกอบด้วย 2 ใน 4 ข้อดังต่อไปนี้25 1. Thompson test or Simmonds squeeze test positive บีบบริเวณน่องส่วนต้นแล้วพบว่า ข้อเท้าไม่ สามารถกระดกลงได้ (plantarflexion, รูปที่ 1A และ 1B) 2. Presence of palpable gap (defect or loss of contour) สามารถคลำได้ช่องว่าง ระหว่างเอ็นร้อย หวายส่วนปลาย รวมถึง การตรวจพบรอยแยกหรือรูปทรงของเอ็นร้อยหวายที่เสียไป (รูปที่ 1C) 3. Increased passive ankle dorsiflexion with gentle manipulation แพทย์สามารถดันข้อเท้าให้กระดก ขึ้นได้มากขึ้น (dorsiflexion) โดยใช้แรงดันเพียงเล็กน้อย (รูปที่ 1D) 4. Decreased ankle plantar flexion strength มีการลดลงของแรงในการกระดกข้อเท้าลง หรือไม่สามารถ กระดกข้อเท้าลงได้ โดยสามารถตรวจเปรียบเทียบกับข้างปกติได้แต่อย่างไรก็ตาม พบว่าในผู้ป่วยที่มีเอ็นร้อย หวายขาดบางราย สามารถที่จะกระดกข้อเท้าลงได้ โดยอาศัยกล้ามเนื้อกลุ่มรอง (secondary muscle for plantarflexion) ในการกระดกข้อเท้าลง เช่น กล้ามเนื้อ flexor halluces longus (FHL), flexor digitorum longus (FDL), tibialis posterior, และ peroneus โดยที่กล้ามเนื้อเหล่าทำหน้าที่หลักอย่างอื่น แต่ก็สามารถ ที่จะกระดกข้อเท้าลง (plantar flexion) เป็นหน้าที่รองได้ (secondary muscle)5 รูปที่ 1: รูปภาพแสดงให้เห็นถึงการตรวจ Squeeze test และผลการตรวจเป็นบวก โดยไม่พบข้อเท้ากระดก ลง (plantarflexion) เมื่อทำการบีบที่ตำแหน่งส่วนต้นของขาท่อนล่าง (รูปที่ 1A และ 1B) รูปภาพแสดงให้เห็น ถึงช่องว่าง ระหว่างเอ็นร้อยหวายส่วนต้นและเอ็นร้อยหวายส่วนปลาย (palpable gap) (รูปที่ 1C) รูปภาพ

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 72 แสดงให้เห็นถึงการใช้แรงเพียงเล็กน้อย ในการทำให้เกิดการกระดกขึ้นของข้อเท้า (dorsiflexion) เนื่องจาก แรงต้านที่ลดลงจากเอ็นร้อยหวายที่ขาด (รูปที่ 1D) การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis) สำหรับการวินิจฉัยแยกโรค อาจจะต้องวินิจฉัยแยกจากโรคในกลุ่มปวดทางด้านหลังของส้นเท้า (posterior heel pain) สำหรับโรคในกลุ่มนี้จะไม่สามารถคลำช่องว่าง (gap) ระหว่างเอ็นร้อยหวายได้ เนื่องจากไม่ได้มีเอ็นร้อยหวายขาด แต่ผู้ป่วยอาจจะมีอ่อนแรงได้ ซึ่งอาจจะมาด้วยอาการกระดกข้อเท้าไม่ได้ หรือทำได้แต่ไม่ได้ดีเท่ากับอีกที่ปกติโดยไม่มีการอักเสบ เนื่องจากการปวดทำให้ไม่สามารถกระดกข้อเท้าได้ หรือไม่สามารถต้านแรงแพทย์ผู้ตรวจได้เมื่อเทียบกับข้อเท้าข้างที่ไม่เกิดการอักเสบ กลุ่มโรคที่มีอาการปวดทาง ด้านหลังของข้อเท้า ได้แก่ ภาวะมีกระดูกส้นเท้า (calcaneus) ยื่นหรืองอกออกมามากว่าปกติHaglund’s deformity ร่วมกับ ภาวะเอ็นร้อยหวายอักเสบตรงจุดเกาะเอ็นกับกระดูกส้นเท้า insertional Achilles tendinitis/tendinosis สามารถแยกได้จากการที่ผู้ป่วยสามารถที่จะกระดกข้อเท้าได้อย่างปกติ ภาวะเยื่อบุด้านหน้าและหลังเอ็นร้อยหวายอักเสบ (retrocalcaneal bursitis or pre-Achilles bursitis) จะมีอาการบวมหรือแดงที่บริเวณด้านหลังส้นเท้า และจุดกดเจ็บจะมากที่สุดหน้าต่อจุดเกาะเอ็นร้อย หวายทางด้านหน้าจะเป็น retrocalcaneal bursitis และทางด้านหลังจะเป็น pre-Achilles bursitis ภาวะเอ็นร้อยหวายอักเสบเหนือจุดเกาะ (non-insertional Achilles tendinitis) จะมีอาการปวด หรือบวมแดงได้ เหนือจุดเกาะเอ็นร้อยหวายประมาณ 2 เซนติเมตรขึ้นไป อาจจะคลำได้ก้อนแข็งจากเอ็นร้อย หวายที่เสื่อม ภาวะมีการขบกันของเนื้อเยื่อหรือกระดูกทางด้านหลังของข้อเท้า (posterior ankle impingement syndrome) ผู้ป่วยจะมีอาการปวดทางด้านหลังข้อเท้า โดยเฉพาะเมื่อกระดกข้อเท้าลง (plantar flexion) การทำ posterior ankle impingement test ผู้ป่วยจะมีอาการปวดได้ ตรวจทางรังสีจะพบกระดูกทาง ด้านหลังของ talus (os trigonum or Stieda process) การฉีกขาดของเส้นเอ็นเส้นอื่นๆ ที่ไม่ใช่เอ็นร้อยหวาย เช่น เส้นเอ็นทำหน้าที่บิดข้อเท้าออกทางด้าน นอก (peroneus brevis) กระดกกระดูกนิ้วเท้าที่ 1 ลงร่วมกับกระดกข้อเท้าออก (peroneus longus) เส้น เอ็นกระดกนิ้วโป้งเท้าลง (flexor hallucis longus) เส้นเอ็นกระดกนิ้วเท้าลง (flexor digitorum longus) หรือเส้นเอ็นกระดกข้อเท้าเข้าด้านใน (tibialis posterior) การตรวจการทำงานของเส้นเอ็นแต่ละเส้น จะช่วย ให้สามารถแยกโรคได้

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 73 การส่งตรวจทางรังสีวินิจฉัย (Imaging) ภาพถ่ายทางรังสี (Conventional radiography) เมื่อแพทย์ผู้ตรวจสามารถวินิจฉัยได้ว่าเป็นภาวะเอ็นร้อยหวายขาดชนิดเฉียบพลัน สิ่งที่จำเป็นอย่าง มากและจำเป็นจะต้องส่งตรวจ คือ การส่งตรวจทางรังสี โดยจะส่งตรวจท่าเอกซเรย์ ทางด้านข้างของข้อเท้า (lateral view of ankle) เนื่องจากสามารถใช้เป็นตัวบอกว่าเอ็นร้อยหวายขาดได้ โดยที่รูปร่างของไขมัน ด้านหน้าของเอ็นร้อยหวายมีรูปร่างที่ผิดปกติไปจากเดิม (abnormal Kager’s fat pad) 26 สิ่งสำคัญอีกประการ คือ มีความจำเป็นจะต้องแยกภาวะเอ็นร้อยหวายขาดที่ตำแหน่งส้นเท้าและ/หรือ มีกระดูกชิ้นเล็กติดไปด้วย (Sleeve avulsion Achilles tendon rupture with or without small bony fragment, รูปที่ 2A, 3B, และ 3D) หรือ กระดูกส้นเท้าหักแบบมีเอ็นติดไปด้วย (calcaneal tuberosity avulsion fracture, รูปที่ 2B และ 3A) จากภาพถ่ายรังสีจะเห็นกระดูกติดที่ส่วนปลายของเอ็น ซึ่งจะแตกต่าง จากกลุ่มที่พบได้บ่อยที่สุด คือ กลุ่มที่เอ็นร้อยหวายขาดที่ตำแหน่ง 3-6 เซนติเมตรเหนือจุดเกาะที่กระดูกส้น เท้า (mid-substance Achilles tendon rupture, รูปที่ 3C) โดยในกลุ่มนี้จะไม่พบกระดูกติดไปกับส่วน ปลายของเอ็น ดังนั้นภาพทางรังสีก็จะเห็นเป็นปกติ ยกเว้ณแต่จะมีการหายไปหรือรูปร่างที่ผิดปกติของ Kager’s fat pad. ถึงอย่างไรก็ตาม การที่ตรวจร่างกายคลำไม่พบกระดูกที่ส่วนปลายเอ็นร้อยหวาย ร่วมกับภาพถ่ายรังสี ที่ปกติโดยไม่พบกระดูกติดที่ส่วนปลายเอ็นร้อยหวายที่ขาด ก็ไม่สามารถสรุปได้แน่นอนว่าไม่ใช่การบาดเจ็บ แบบ sleeve avulsion ดังนั้นหากสงสัย เนื่องจากคลำส่วนของเอ็นร้อยหวายส่วนปลายที่ติดกับกระดูก calcaneus ไม่เจอ (distal stump) ควรพิจารณาทำการส่งตรวจเอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เพื่อช่วยยืนยัน การวินิจฉัยที่แน่นอน เนื่องจากแนวทางการรักษาของ sleeve avulsion มีความแตกต่างจากการรักษาภาวะ เอ็นร้อยหวายแบบ mid-substance Achilles tendon rupture การตรวจด้วยคลื่นอัลตราซาวด์ (Ultrasound) การตรวจด้วยเครื่องอัลตราซาวด์ สามารถใช้ช่วยในการวินิจฉัย หาตำแหน่งและขนาดของช่องว่าง ระหว่างเอ็นร้อยหวายที่ขาด (gap) และที่สำคัญเป็นการตรวจที่เป็นแบบเคลื่อนไหว (real time or dynamic movement) และมีค่าใช้จ่ายที่ไม่สูง แต่จำเป็นจะต้องอาศัยความชำนาญของผู้ตรวจหรือจำเป็นจะต้องมีรังสี แพทย์ที่ช่วยในการวินิจฉัย27 การทำเอกซเรย์สนามแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging: MRI) การส่งตรวจทางเอกซเรย์สนามแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) จะสามารถให้ข้อมูลแก่ศัลยแพทย์ผู้ที่จะทำการ รักษาได้ดีที่สุด เมื่อเทียบกับการส่งตรวจอื่นๆ ควรพิจารณาส่งตรวจหากสามารถทำได้ ประโยชน์ของการส่ง ตรวจทาง MRI ประกอบด้วย สามารถทราบตำแหน่งที่ขาดอย่างแน่นอนว่าห่างจากจุดเกาะที่กระดูก calcaneus เท่าใด คุณภาพของเอ็นร้อยหวายส่วนต้นที่ขาด ความยาวและลักษณะของตอส่วนปลายที่ติด

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 74 กระดูก calcaneus (distal stump) มีกระดูกแตกหลุดออกมาร่วมด้วยหรือไม่ ระยะช่องว่าง (gap) ระหว่าง ปลายทั้งสองด้านของเอ็นร้อยหวายที่ขาด (proximal and distal stump) และสามารถแยกการบาดเจ็บของ เอ็นเส้นอื่นๆ ได้ด้วย แต่อย่างไรก็ตาม ไม่ได้พิจารณาให้ส่งตรวจในทุกรายสำหรับการประกอบเวชปฏิบัติใน ประเทศไทย เนื่องมาจากค่าใช้จ่ายที่สูงและเครื่องทำ MRI ไม่ได้มีให้บริการในทุกโรงพยาบาล ดังนั้นควร พิจารณาในรายที่มีความสงสัยเป็นการบาดเจ็บแบบ sleeve avulsion หรือ สงสัยมีการบาดเจ็บของเอ็นหรือ กล้ามเนื้ออื่นๆ ร่วมด้วย รูปภาพ MRI แสดงให้เห็นเอ็นร้อยหวายขาด ในรูปที่ 2C และ 2D รูปที่ 2: ภาพถ่ายทางรังสีทางด้านข้างของข้อเท้า แสดงให้เห็นถึงการขาดของเอ็นร้อยหวายแบบ sleeve avulsion with small fragment (รูปที่ 2A) ภาพถ่ายทางรังสีทางด้านข้างของข้อเท้า แสดงให้เห็นถึง กระดูก ส้นเท้าหักแบบ calcaneal tuberosity avulsion fracture (รูปที่ 2B) ภาพถ่ายจาก MRI ในท่า sagittal แสดงให้เห็นถึง เอ็นร้อยหวายขาดแบบ mid-substance (รูปที่ 2C) ภาพถ่ายจาก MRI ในท่า coronal แสดง ให้เห็นถึง เอ็นร้อยหวายขาดแบบ mid-substance (รูปที่ 2D) รูปที่ 3: รูปถ่ายแสดงให้เห็นถึงกระดูกส้นเท้าหักแบบ calcaneal tuberosity avulsion fracture (รูปที่ 3A) รูปถ่ายแสดงให้เห็นถึงเอ็นร้อยหวายขาดแบบ sleeve avulsion โดยการขาดของเอ็นร้อยหวายจากจุดเกาะที่ กระดูกส้นเท้า (รูปที่ 3B) รูปถ่ายแสดงให้เห็นถึงเอ็นร้อยหวายขาด mid-substance (รูปที่ 4C) รูปถ่ายแสดง ให้เห็นถึงเอ็นร้อยหวายขาดแบบ sleeve avulsion small bony fragment (รูปที่ 4D)

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 75 การดูแลรักษาผู้ป่วย (Treatment) การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะเอ็นร้อยขาดแบบเฉียบพลัน ประกอบด้วย การรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัด (nonoperative treatment) และการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด (operative treatment) อย่างไรก็ตามยังเป็นที่ โต้แย้ง ถึงการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยเอ็นร้อยหวายขาดระหว่างการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดและการ รักษาด้วยวิธีผ่าตัด จากข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบันนี้ มีแนวโน้มที่จะทำการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดในผู้ป่วยที่อายุน้อย (young patient) ผู้ป่วยที่เป็นนักกีฬา (athletes) ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องใช้ข้อเท้ามาก (high demand) ส่วนการรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัด จะเหมาะสมกับผู้ป่วยที่อายุมาก (old patients)28-30 การรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัด (non-operative treatment) จะเป็นการรักษาด้วยการใส่เฝือก ซึ่งจากการศึกษาจากศพ (cadaveric study) พบว่า การใส่เฝือก เหนือเข่า (long leg cast) ไม่มีความจำเป็น เนื่องจากตำแหน่งของเข่าที่ใส่เฝือก (knee position) ไม่มีผลต่อ ระยะห่างระหว่างปลายทั้งสองข้างของเอ็นร้อยหวายที่ขาด หากข้อเท้าอยู่ในท่า maximum plantar flexion ดังนั้นการใส่เฝือกใต้เข่าก็เพียงพอในการรักษาผู้ป่วยเอ็นร้อยหวายขาด31 โดยจะใส่เฝือกในท่าที่ข้อเท้ากระดก ลง (plantar flexion) โดยมีจุดประสงค์ที่จะทำให้ส่วนปลายของเอ็นร้อยหวายที่ขาดให้ชิดกันหรืออยู่ใกล้กัน มากที่สุด และการรักษาด้วยวิธีการไม่ผ่าตัด จะไม่ทำให้เกิดข้อแทรกซ้อนที่สำคัญที่เกิดจากากรผ่าตัด คือ แผล ผ่าตัดติดเชื้อ (wound complications) ลดค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการผ่าตัด และภาวะแทรกซ้อนจาก กระบวนการวิสัญญีซึ่งวิธีการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด32 สามารถแบ่งวิธีการรักษาออกได้เป็น 3 กลุ่มดังนี้ 1. การรักษาด้วยการใส่เฝือกใต้หัวเข่า เป็นระยะเวลา 8-12 สัปดาห์โดยการเพิ่มการกระดกข้อเท้าขึ้น (equinus, semi-equinus, and neutral flexion) ทุก 1-2 สัปดาห์ (serial casting)33,34 การรักษาด้วยวิธีนี้ ได้รับความนิยมในอดีต แต่ปัจจุบันนี้ไม่ได้รับความนิยมแล้ว เหตุผลเนื่องจาก การรักษาด้วยวิธีนี้ทำให้เอ็นร้อย หวายเกิดการขาดซ้ำได้สูงเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์นิยมชนิดอื่นๆ34-36 2. การรักษาด้วยการใส่เฝือก 2-4 สัปดาห์ และตามด้วยการใส่ตัวพยุงข้อเท้า (bracing) และการทำ กายภาพบำบัด (plaster cast then bracing) การเปลี่ยนจากการใส่เฝือกมาเป็นตัวพยุงข้อเท้าก็เพื่อลด อุบัติการณ์การเกิดเอ็นร้อยหวายขาด (re-rupture) ให้ต่ำลง จากการรักษาด้วยการใส่เฝือกเป็นระยะเวลานาน (8-12 สัปดาห์) และลดเวลาการกลับไปทำงานหรือการเล่นกีฬา (fasten time to return to sports and works)37 3. การเคลื่อนไหวข้อเท้าทันทีตั้งแต่ที่ตรวจพบเอ็นร้อยหวายขาดแต่จำกัดมุมในการเคลื่อนไหวข้อเท้าไว้โดย การใช้ functional orthosis หรือ รองเท้าบู๊ทพิเศษหรือที่พยุงข้อเท้าแบบปรับมุมได้ (adjustable pneumatic walking boot or brace) ประโยชน์ที่สำคัญคือผู้ป่วยสามารถที่จะลงน้ำหนักได้ทันที (immediate weight bearing) สำหรับเวลาในการรักษา จะอยู่ในช่วง 8-11 สัปดาห์38 มีงานวิจัยศึกษา เปรียบเทียบและการทบทวนวรรณกรรมแบบ meta-analysis ได้ให้สนับสนุนการรักษาด้วยวิธีนี้ เนื่องจาก

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 76 พบว่า อุบัติการการเกิดเอ็นร้อยหวายขาดซ้ำอยู่ในระดับต่ำและไม่แตกต่างจากการรักษาด้วยการรักษาแบบ เปิด39 การรักษาด้วยการผ่าตัด (operative technique) การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด มีจุดมุ่งหมายที่จะเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายที่ขาดด้วยวัสดุที่มีความแข็งแรง เพื่อให้เอ็นที่ขาดอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมและปลอดภัย ทำให้สามารถทำการกายภาพได้รวดเร็วขึ้น ผู้ป่วย สามารถกลับไปใช้ชีวิตประจำวัน กลับไปเล่นกีฬาหรือกลับไปทำงานได้รวดเร็วขึ้น และลดโอกาสการเกิดข้อ แทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด เช่น ลดการเกิดเอ็นร้อยหวายขาดซ้ำ (re-rupture) ป้องกัน การยืดของเอ็นร้อยหวาย (tendon lengthening) ภาวะข้อเท้าติด (ankle stiffness) กล้ามเนื้อน่องมีขนาด เล็กลง (calf muscle atrophy) และลิ่มเลือดดำอุดตัน (Venous Thromboembolism: VTE) แต่อย่างไรก็ ตาม การรักษาด้วยการผ่าตัด ก็มีข้อแทรกซ้อนที่ต้องคำนึงถึง คือ แผลผ่าตัดติดเชื้อ การบาดเจ็บต่อ เส้นประสาท ผลแทรกซ้อนทางวิสัญญี และค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดที่สูงกว่าการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด32,39-41 เนื่องจากปัญหาเรื่องแผลผ่าติดเชื้อหรือแผลผ่าตัดขาดเลือด (wound complications) แผลเป็นที่มี ขนาดใหญ่และพังผืดที่เกิดขึ้น ภายหลังการผ่าตัด (scar formation and adherence scar) ทำให้เกิดการ พัฒนาเทคนิคการผ่าตัด เพื่อลดข้อแทรกซ้อนที่สำคัญข้อนี้ โดยได้มีการนำเทคนิคการผ่าตัดแบบเปิดชนิดแผล เล็ก (mini-open Achilles tendon repair) การผ่าตัดผ่านทางผิวหนังแบบไม่ใช้กล้องส่อง (percutaneous Achilles tendon repair) มาใช้42 แต่อย่างไรก็ตาม ยังพบปัญหาเรื่องเส้นประสาทของขาบาดเจ็บ (sural nerve injury) จากการผ่าตัดผ่านทางผิวหนัง43,44 จึงได้มีการใช้กล้องส่อง (arthroscope) เข้าไปในเอ็นร้อย หวาย (endoscopically-assisted percutaneous Achilles tendon repair) เพื่อลดการเกิดการบาดเจ็บ ต่อเส้นประสาท sural45 1. การรักษาด้วยการผ่าตัดแบบเปิด (open technique) สามารถแบ่งย่อยออกได้เป็น 1.1 การผ่าตัดแบบแผลเปิดขนาดมาตรฐาน (open repair) 1.2 การผ่าตัดแบบแผลเล็ก (mini-open repair)46-48 การผ่าตัดแบบเปิดเป็นเทคนิคการผ่าตัดที่เป็นมาตรฐานและมีใช้มานาน โดยหลักการสามารถที่จะเข้า ไปเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายที่ขาดได้โดยตรง โดยสามารถเย็บเอ็นที่ขาดได้แข็งแรงมากที่สุด (strongest construction) เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีอื่น นอกเหนือจากนั้นยังสามารถใช้เรียงเอ็นร้อยหวายส่วนต้นและส่วน ปลายที่ขาดให้ตรงกันได้ (realignment) นอกเหนือจากนั้นการเปิดซ่อมด้วยวิธีนี้ สามารถทำการตัดแต่ง เนื้อเยื่อที่มีคุณภาพไม่ดีออกไปได้ ทำให้การซ่อมเอ็นด้วยวิธีนี้สามารถลดการเกิดการผิดรูป (bulgy at repair site) ของเอ็นร้อยหวาย ณ ตำแหน่งที่ขาดได้49-53 การลงแผลผ่าตัด สามารถลงแผลทางยาว (longitudinal incision) โดยสามารถลงแผลตรงกลาง (midline incision, รูปที่ 4A และ 4B) หรือลงแผลค่อนมาทางด้านใน (paramedical J-curve incision) แต่

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 77 ภายหลังจากการศึกษาทางเดินของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อและผิวหนังด้านหลังของเอ็นร้อยหวาย (angiosome study)54 พบว่าผิวหนังและเนื้อเยื่อทางด้านนอก (posterolateral of lower leg) เลี้ยงด้วยเส้น เลือด peroneal artery และผิวหนังและเนื้อเยื่อทางด้านใน (posteromedial of lower leg) เลี้ยงด้วย posterior tibial artery ส่วนตำแหน่งตรงกลาง (midline) มีเส้นเลือดมาเลี้ยงน้อยที่สุด (watershed area) แต่ก็สามารถได้รับเลือดมาเลี้ยงได้จากทั้งสองด้าน ดังนั้นจึงแนะนำให้ลงแผลผ่าตัดลงตรงกลาง (midline incision) เพื่อลดการเกิดปัญหาแผลไม่ติด (wound complications)55 วิธีการเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายที่ขาด สามารถเย็บซ่อมได้หลายเทคนิค เช่น การเย็บซ่อมแบบ Bunnell, Krackow, Whipstitch และ Kessler56 วิธีการเย็บแบบ Krackow locking loop เป็นวิธีที่ได้รับความนิยม มากที่สุด และจากการศึกษาทางชีวกลศาสตร์ พบว่าการเย็บด้วยวิธี Krackow เป็นวิธีที่เย็บที่ทำให้เกิด initial strength ที่แข็งแรงที่สุด เมื่อเทียบกับ Bunnell และ Kessler57,58 และพบว่า จำนวน locking loop และ จำนวนของ suture มีความสำคัญต่อความแข็งแรงของการเย็บแบบ Krackow (รูปที่ 4C และ 4D) แต่จำนวน ของ suture มีผลต่อความแข็งแรงมากว่าจำนวนของ locking loop56 ดังนั้นการเย็บแบบ four-stranded จึง เหมาะสมกว่าการเย็บแบบ two-stranded แต่ต้องระมัดระวังเรื่องการขาดเลือดของเอ็นร้อยหวาย (avascularity) หากเย็บโดยการใช้ไหมจำนวนหลายเส้น และเส้นเอ็นอาจจะขาดเป็นริ้วๆ ได้(fraying) ส่วน จำนวนเส้นไหมในการเย็บ (number of suture) และจำนวน locking loop จากการศึกษาพบว่า 2 suture และ 2 locking loop ให้ความแข็งแรงเพียงพอในการเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวาย56 ต่อมาได้มีการเย็บเอ็นร้อยหวาย โดยการเปิดแผลขนาดเล็ก (mini-open) เนื่องจากต้องการลดข้อ แทรกซ้อนจากแผลผ่าตัดขาดเลือดและติดเชื้อ แต่มีข้อจำกัดคือ ต้องเป็นการขาดแบบ mid-substance และ การขาดก็ต้องเป็นแบบ simple โดยที่มีส่วนปลายของเอ็นที่ขาดทั้งสองด้านอยู่ใกล้กัน จากการทำ plantar flexion รวมถึงคุณภาพของเอ็นก็ต้องอยู่ในเกณฑ์ที่ดี เนื่องจากการเย็บแบบแผลเล็ก มีพื้นที่จำกัดในพื้นการ เย็บบนเอ็นที่ขาดแต่ละด้าน จึงทำให้มีข้อจำกัดในการเย็บซ่อมในผู้ป่วยบางราย48 รูปที่ 4: รูปถ่ายแสดงให้เห็นถึงแผลผ่าตัด โดยการลง midline และรูปวาดส่วนต้นและส่วนปลายของเอ็นร้อย หวายที่ขาด (รูปที่ 4A และ 4B) แสดงให้เห็นถึงการเย็บเอ็นร้อยหวายส่วนต้นกับเอ็นร้อยหวายส่วนปลาย โดย

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 78 การใช้ Krackow เทคนิค แบบ locking loop จำนวน 3 loops (รูปที่ 4C) แสดงให้เห็นถึงเอ็นร้อยหวาย ภายหลังการผูก FiberWire ระหว่างเอ็นร้อยหวายส่วนต้นและส่วนปลาย (รูปที่ 4D) 2. การรักษาด้วยการผ่าตัดแบบผ่านทางผิวหนัง (percutaneous technique) สามารถแบ่งย่อยออกเป็น 2.1 การผ่าตัดผ่านทางผิวหนังแบบไม่ใช้กล้อง (Blinded percutaneous repair) 2.2 การผ่าตัดผ่านทางผิวหนังแบบใช้กล้องช่วย (Endoscopically-assisted percutaneous repair) การผ่าตัดผ่านทางผิวหนัง มีจุดมุ่งหมายเพื่อที่จะให้ส่วนปลายของเอ็นอยู่ชิดกันด้วยการเย็บชนิดพิเศษ โดยให้ความแข็งแรงที่เพียงพอในระหว่างกระบวนการหายของเอ็น (tendon healing)45 และสามารถลดข้อ แทรกซ้อนที่สำคัญของการผ่าตัดแบบเปิด คือ ปัญหาของแผลผ่าตัดขาดเลือดหรือแผลผ่าตัดติดเชื้อ การผ่าตัด ผ่านทางผิวหนังได้ถูกนำมาใช้ตั้งแต่ปี 1977 โดยการเย็บด้วยไหมเพียงเส้นเดียว59 หลังจากนั้นในปี 1997 ได้มี การพัฒนาการเย็บด้วยการใช้ไหม 2 เส้น โดยให้ความแข็งแรงมากขึ้น60 หลังจากนั้น ได้มีการพัฒนาเครื่องมือ เพื่อใช้ในการเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวาย ด้วยวิธีผ่านทางผิวหนัง เครื่องมือที่ได้รับความนิยม เช่น Achillon61 และ PARS62 หรือแม้กระทั่งการใช้ring หรือ sponge forcep63 มาดัดแปลงในการช่วยเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายที่ ขาด อย่างไรก็ตามเนื่องจากเป็นการผ่าตัดโดยวิธี blinded technique ทำให้ไม่สามารถเห็นเส้นประสาท sural ได้ จึงทำให้มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sural ระหว่าง 12-19 เปอร์เซ็นต์ ในขณะที่ทำการ เย็บเอ็นร้อยหวายที่ขาด61,64,65 ได้มีการพยายามพัฒนาวิธีการผ่าตัดโดยไม่ทำให้เกิดอันตรายต่อเส้นประสาท sural ทำให้ลดโอกาสการเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sural ได้62 แต่อย่างไรก็ตามมีข้อจำกัดสำหรับการ เย็บซ่อมด้วยวิธีผ่านทางผิวหนัง โดยจะไม่สามารถทำได้หรืออาจจะทำได้ยากหากผู้ป่วยทำการผ่าตัดภายหลัง เกิดการบาดเจ็บมากกว่า 2 สัปดาห์ เนื่องจากเอ็นส่วนต้นจะหดและมีพังผืดเกิดขึ้น ทำให้ไม่สามารถดึงเอ็นร้อย หวายเข้ามาชิดกันได้45 จากปัญหาข้อแทรกซ้อนของการบาดเจ็บของเส้นประสาท sural ทำให้ในปี 2001 ได้มีการนำกล้อง ส่องภายในข้อ (arthroscope) มาช่วยในการผ่าตัดเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายที่ขาด (รูปที่ 5A) เพื่อจุดประสงค์ใน การในการหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sural (รูปที่ 5B1 และ 5B2, * = sural nerve) เนื่องจาก สามารถมองเห็นได้ตลอดเวลา ในขณะที่ใช้อุปกรณ์ที่มีคมในการเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวาย จึงทำให้มั่นใจได้ว่า ปลอดภัยต่อเส้นประสาท (รูปที่ 5B1 และ 5B2) นอกเหนือจากนั้นยังสามารถเลือกตำแหน่งที่เหมาะสมในการ เย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายที่ขาด (รูปที่ 5B1 และ 5B2, AT=Achilles tendon) และจัดเรียงเอ็นร้อยหวายให้ ตรงกันได้ (prevention of malalingment)66 หลังจากนั้นก็ได้มีการดัดแปลงวิธีการเย็บ จำนวนไหมในการ เย็บและการเทคนิคการผ่าตัด จนทำให้วิธีการผ่าตัดวิธีนี้ได้รับความนิยมมากขึ้น45,67,68 แต่อย่างไรก็ตามมี ข้อจำกัดสำหรับการเย็บซ่อมด้วยวิธีผ่านทางผิวหนัง โดยจะไม่สามารถทำได้หรืออาจจะทำได้ยากหากผู้ป่วยทำ การผ่าตัดภายหลังเกิดการบาดเจ็บมากกว่า 2 สัปดาห์ รูปภาพแสดงการเย็บซ่อมเอ็นร้อยแบบผ่านทางผิวหนัง และใช้กล้องช่วย ได้แสดงไว้ในรูปที่ 5A-5E

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 79 รูปที่ 5: รูปถ่ายแสดงให้เห็นถึงเอ็นร้อยหวายที่ขาดจากกล้องส่องภายใน parathenon ของเอ็นร้อยหวาย (รูป ที่ 5A) รูปภาพแสดงเอ็นร้อยหวายส่วนต้น (รูปที่ 5B1, AT) เส้นประสาท sural ((รูปที่ 5B1, *) และ FiberWire (รูปที่ 5B2, FW) การเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายแบบใช้กล้องช่วย โดยใช้เทคนิค 6 partals (รูปที่ 5C-5F) ภาพ ด้านหลังของเอ็นร้อยหวาย ภายหลังการเย็บซ่อมเสร็จแล้ว จะตรวจไม่พบช่องระว่างระหว่างเอ็นร้อยหวาย (no palpable gap) (รูปที่ 5F) (AT = Achilles tendon, * = sural nerve, FW = FiberWire) การพยากรณ์โรค ผลการรักษา และข้อแทรกซ้อน (Prognosis, outcomes, and complications) พยากรณ์โรคสำหรับการรักษาภาวะเอ็นร้อยหวายขาด จากการศึกษาจากสัตว์ทดลองพบว่า เมื่อเอ็น ร้อยหวายของแกะขาดและได้รับการรักษาให้หายแล้วที่ 12 เดือน หลังจากนั้น ได้ทำการทดลองทำให้เอ็นร้อย หวายนี้จะขาดซ้ำอีกครั้ง (re-rupture) โดยพบว่าใช้แรงที่ทำให้เอ็นร้อยหวายขาดซ้ำ ใช้เพียง 56.7 เปอร์เซ็นต์ ของแรงที่ใช้ในการทำให้เอ็นร้อยหวายปกติขาด (primary rupture)69 สำหรับเวลาที่จะสามารถกลับไปใช้เอ็น ร้อยหวายอยู่ที่ 6-10 สัปดาห์เนื่องจาก early tendon healing จะเกิดภายหลังที่เอ็นขาดใน 6 สัปดาห์ หลังจากนั้น remodeling phase จะเกิดขึ้นระหว่างสัปดาห์ที่ 6-10 โดยพบการเปลี่ยนแปลงเนื้อเยื่อ จาก cellular ไปเป็น fibrous และ ภายหลังจากนี้ maturation phase จะเกิดขึ้นระหว่าง 10 สัปดาห์จนถึง 1 ปี ภายหลังที่เอ็นร้อยหวายขาด โดยจะมีการเปลี่ยนแปลงเนื้อเยื่อ จาก fibrous tissue เป็น scar-like tissue70 จากการศึกษานี้แนะนำให้เริ่มใช้งานเอ็นร้อยหายที่ 6-10 สัปดาห์ภายหลังการรักษา ซึ่งจะเกิดก่อน maturation phase เพื่อให้การเรียงตัวของ collagen fiber ทำให้เกิดความแข็งแรงที่เป็นไปในทิศทางเดียว (unidirectional strength)33 นอกเหนือจากนั้น มีการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่าการเคลื่อนที่ของเอ็นร้อย หวายที่ขาด ตั้งแต่เริ่มต้น (early motion) จะกระตุ้นให้เกิดการหลั่งของ local growth factor ทำให้เอ็นที่ หายมีความแข็งแรงมากกว่า 3 เท่า ด้วยวิธี dynamic rehabilitation71 แต่ไม่สามารถแสดงให้เห็นถึง ความสัมพันธ์นี้ จากการศึกษาในมนุษย์72-74 ข้อแทรกซ้อน (complications) สำหรับการรักษาด้วยการใส่เฝือก พบว่า มีโอกาสเกิดเอ็นร้อยหวาย ขาดซ้ำ (re-rupture) ระหว่าง 7-35 เปอร์เซ็นต์ และเอ็นที่ขาดซ้ำจะเกิดมากที่สุดระหว่าง 1-2 สัปดาห์ภายหลัง เอาเฝือกออก34-36,75,76 โดยพบว่าการเกิดการขาดซ้ำจะเกิดขึ้นสูงที่สุด ในกล่มที่ใส่เฝือกนาน 8-12 สัปดาห์ (5-

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 80 35%) แต่จะลดลงเหลือเพียง 0% หากรักษาด้วย functional bracing77 ภาวะลิ่มเลือดดำอุดตัน (VTE) เป็น อีกข้อแทรกซ้อนที่สำคัญ โดยพบอุบัติการณ์ประมาณ 6.8-8.0 เปอร์เซ็นต์33,38 นอกเหนือจากนั้น การรักษา ด้วยการใส่เฝือกยังพบข้อเสียอื่นๆ อาทิเช่น ข้อเท้าติด (joint stiffness), กล้ามเนื้อน่องมีขนาดลดลง (calf muscle atrophy), ใช้เวลาในการพักรักษาตัวนานกว่าวิธีอื่น (longer time off-work), ใช้เวลานานขึ้นในการ กลับไปเล่นกีฬา (longer time to return to sports), เอ็นร้อยหวายยืด (tendon lengthening),38 เป็นวิธีที่ ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการรักษาต่ำที่สุด (poor patients compliance)78 สำหรับการศึกษาแบบเปรียบเทียบพบว่า การเกิด re-rupture ด้วยวิธีการไม่ผ่าตัดอยู่ที่ 8.8-12.6 เปอร์เซ็นต์ และด้วยวิธีผ่าตัดอยู่ที่ 3.5-4.0 เปอร์เซ็นต์1,79,80 แผลผ่าตัดติดเชื้อ พบ 2.3-4.7 เปอร์เซ็นต์ใน ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด และ 0 เปอร์เซ็นต์ ในการไม่ผ่าตัด32 เรื่องแผลเป็นและความไม่สวยงามที่ตำแหน่งเอ็น ร้อยหวายขาด (poor cosmesis) 13.1 เปอร์เซ็นต์ ในกลุ่มผ่าตัด และ 0.62 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มที่ไม่ผ่าตัด การ บาดเจ็บต่อเส้นประสาท sural 8.76 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มผ่าตัด และ 0.78 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มไม่ผ่าตัด และภาวะ ลิ่มเลือดดำอุดตัน 7.08 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มผ่าตัด และ 10.24 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มไม่ผ่าตัด 32 ส่วน re-rupture และการรักษา (functional outcomes) ในการผ่าตัดแบบเปิดไม่แตกต่างจากการผ่าตัดแบบผ่านทางผิวหนัง43 แนวทางการรักษาของผู้นิพนธ์ (author’s preferred method of treatment) แนวทางการรักษาของผู้นิพนธ์ เมื่อพบผู้ป่วยที่สงสัยเอ็นร้อยหวายขาด จะต้องตรวจร่างกายโดย ละเอียด โดยอาศัยการใช้ clinical sign 2 ใน 4 ข้อ ตามแนวทางของ AAOS guideline เมื่อสามารถยืนยันได้ ว่าเอ็นร้อยหวายขาด จะทำการส่งตรวจภาพถ่ายทางรังสีด้านข้างของข้อเท้า เพื่อแยกภาวะ sleeve avulsion Achilles tendon rupture เพราะจำเป็นจะต้องรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดเท่านั้น หากผู้ป่วยมีภาวะเอ็นร้อย หวายขาดเฉียบพลันที่ mid-substance ในผู้ป่วยสูงอายุ หรือ low demand จะพิจารณารักษาด้วยการใส่ เฝือก โดยการใส่ CAM walking air-cast boot ตั้งแต่วันแรกที่ผู้ป่วยมาพบหากผู้ป่วยมีอาการปวดไม่มาก แต่ หากผู้ป่วยมีอาการปวดมากและไม่สามารถขยับร่างกายได้ดี จะพิจารณาใส่ short leg cast 2 สัปดาห์และตาม ด้วยการใส่ CAM walking Aircast boot with heel wedge แต่ในกลุ่มที่ผู้ป่วย high demand, อายุน้อย, หรือเป็นนักกีฬา จะพิจารณารักษาด้วยวิธีการผ่าตัด สำหรับการเลือกวิธีการผ่าตัด หากผู้ป่วยมีเอ็นร้อยหวาย ขาดมาภายใน 14 วัน จะพิจารณาทำการผ่าตัดด้วยวิธีผ่านทางผิวหนังแบบใช้กล้องส่องช่วย (endoscopically-assisted percutaneous Achilles tendon repair) แต่หากมีการขาดมากกว่า 14 วัน จะ พิจารณาให้การรักษาแบบเปิดและใช้การเย็บด้วยวิธี Krackow และใช้ไหมจำนวน 2 เส้นและใช้ locking loop จำนวน 3 loops และในรายที่มีเอ็นร้อยหวายหดตึง อาจจะจำเป็นต้องทำการยืดเอ็นร้อยหวายก่อนที่จะ ทำการเย็บซ่อม (gastrocnemius lengthening) เพื่อที่จะทำให้สามารถเย็บซ่อมให้ส่วนปลายของเอ็นร้อย หวายมาชนกันได้ หลังจากเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายแล้ว จะดามข้อเท้าด้านหน้า (dorsal splint) โดยจะกำหนด ข้อเท้าให้อยู่ในท่า plantar flexion 20 องศา การเลือกวิธีดมยา จะเลือกวิธี general หรือ spinal anesthesia ก็ได้ ส่วนการระงับอาการปวดภายหลังผ่าตัด หากวิสัญญีแพทย์สามารถทำ peripheral nerve

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 81 block ด้วยวิธี popliteal และ saphenous block ได้ จะพิจารณาให้ทำทุกราย เพื่อผู้ป่วยสามารถที่จะ บริหารข้อเท้าได้ภายหลังการผ่าตัดทันที โดยผู้ป่วยสามารถบริหารข้อเท้าโดยการกระดกข้อเท้าลง แต่การ กระดกขึ้นจะถูกจำกัดไม่เกินที่กำหนด ที่ 1 สัปดาห์จะกำหนดที่ 10 องศา และที่ 2 สัปดาห์จะกำหนดที่ 0 องศา และตัดไหมที่ 2 สัปดาห์ จากนั้นผู้ป่วยจะเปลี่ยนไปใส่รองเท้าบู๊ท โดยมีที่เสริมส้นเท้า 3 ชิ้น โดยมีความ สูงชิ้นละ 1 cm โดยให้ทำการบริหารข้อเท้าทุกวัน แต่ยังไม่แนะนำให้เดินลงน้ำหนักใน 4 สัปดาห์แรก ผู้ป่วยจะ สามารถลงน้ำหนักแบบ toe touch ได้ที่ 4 สัปดาห์ และภายหลัง 5 สัปดาห์เป็นต้นไป ผู้ป่วยจะสามารถเดิน ลงน้ำหนักโดยเพิ่มขึ้น ทุก 25 เปอร์เซ็นต์ของน้ำหนักตัวทุกสัปดาห์ จนสามารถลงน้ำหนักได้เต็มที่สัปดาห์ที่ 9 ภายหลังการผ่าตัด หลังจากนั้นจะให้ผู้ป่วยฝึกกระดกข้อเท้าเพื่อให้พิสัยข้อเป็นปกติ (range of motion exercise) ร่วมกับการฝึกความแข็งแรงของเอ็นร้อยหวาย (strengthening exercise) ของเอ็นร้อยหวายจน กลับมาแข็งแรงเป็นปกติ บทสรุป (Conclusion) ภาวะเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลัน เป็นภาวะที่พบได้บ่อย แพทย์ผู้ทำการตรวจจำเป็นต้องใช้ความ ระมัดระวังในการตรวจเพื่อวินิจฉัยโรค เนื่องจากมีโอกาสในการวินิฉัยผิดพลาดสูงถึงร้อยละ 20 การวินิจฉัย ต้องอาศัยการซักประวัติและการตรวจร่างกาย ส่วนการวางแผนการรักษาจำเป็นจะต้องส่งตรวจทาง ห้องปฏิบัติการร่วมด้วย เนื่องจากจำเป็นต้องแยกภาวะเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลัน ชนิดที่ขาดที่ตำแหน่งจุด เกาะ เนื่องจากจะต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเท่านั้น การรักษาภาวะเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลัน สามารถรักษา ได้ทั้งการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดและการรักษาด้วยการผ่าตัด โดยมักจะเลือกการผ่าตัดในผู้ป่วยที่อายุน้อย ผู้ป่วยที่เป็นนักกีฬา ที่มีความจำเป็นต้องใช้ข้อเท้าในปริมาณมาก และมักจะเลือกการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด ใน ผู้ป่วยที่อายุมาก มีความต้องการในการใช้ข้อเท้าในปริมาณต่ำ สำหรับการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด การรักษาที่ ได้ประสิทธิภาพสูงสุด คือ การรักษาด้วย functional brace หรือ boot เพราะสามารถลดโอกาส การเกิดเส้น เอ็นร้อยหวายขาดซ้ำ ได้เท่ากับการรักษาด้วยการผ่าตัด และควรหลีกเลี่ยงจากการใส่เฝือกเป็นระยะเวลานาน มากกว่า 4-6 สัปดาห์ ส่วนการรักษาด้วยการผ่าตัด สามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัดแบบเปิด การรักษาแบบ แผลเล็ก และผ่านทางผิวหนังด้วยวิธีการไม่ใช้กล้องหรือใช้กล้องส่องช่วยในการผ่าตัด การรักษาแบบเปิดเป็น การรักษาที่เป็นมาตรฐาน สามารถเห็นรอยขาดได้ชัดเจนและสามารถที่จะเย็บเอ็นร้อยหวายที่ขาดได้อย่าง แข็งแรงที่สุด เมื่อเทียบกับการเย็บซ่อมด้วยวิธีอื่น แต่มีข้อแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ แผลผ่าตัดติดเชื้อ พังผืดที่เอ็น ร้อยหวาย และมีแผลเป็นขนาดใหญ่ ส่วนการผ่าตัดแบบแผลเล็ก และแบบผ่านทางผิวหนัง ได้รับความนิยม มากขึ้น เนื่องจากสามารถลดข้อแทรกซ้อนจากการผ่าตัดแบบเปิดได้ แต่ก็มีข้อควรระวังในเรื่องการบาดเจ็บต่อ เส้นประสาท sural การรักษาวิธีล่าสุดคือการรักษาด้วยการผ่าตัดผ่านทางผิวหนังโดยการใช้กล้องส่องช่วย จะ สามารถลดการบาดเจ็บต่อเส่นประสาท sural ได้ ภายหลังการผ่าตัดการทำกายภาพบำบัดเป็นสิ่งสำคัญและไม่ สามารถละเลยได้ เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ในการรักษาอย่างดีที่สุด

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 82 เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Khan RJ, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T, Parker M. Treatment of acute achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2202-2210. 2. Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand. 1996;67(3):277-279. 3. Suchak AA, Bostick G, Reid D, Blitz S, Jomha N. The incidence of Achilles tendon ruptures in Edmonton, Canada. Foot Ankle Int. 2005;26(11):932-936. 4. Huttunen TT, Kannus P, Rolf C, Fellander-Tsai L, Mattila VM. Acute achilles tendon ruptures: incidence of injury and surgery in Sweden between 2001 and 2012. Am J Sports Med. 2014;42(10):2419-2423. 5. Cooper MT. Acute Achilles Tendon Ruptures: Does Surgery Offer Superior Results (and Other Confusing Issues)? Clin Sports Med. 2015;34(4):595-606. 6. Hattrup SJ, Johnson KA. A review of ruptures of the Achilles tendon. Foot & ankle. 1985;6(1):34-38. 7. Houshian S, Tscherning T, Riegels-Nielsen P. The epidemiology of Achilles tendon rupture in a Danish county. Injury. 1998;29(9):651-654. 8. Inglis AE, Scott WN, Sculco TP, Patterson AH. Ruptures of the tendo achillis. An objective assessment of surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(7):990-993. 9. Hufner TM, Brandes DB, Thermann H, Richter M, Knobloch K, Krettek C. Long-term results after functional nonoperative treatment of achilles tendon rupture. Foot Ankle Int. 2006;27(3):167-171. 10. Gabel S, Manoli A, 2nd. Neglected rupture of the Achilles tendon. Foot Ankle Int. 1994;15(9):512-517. 11. Arner O, Lindholm A. Subcutaneous rupture of the Achilles tendon; a study of 92 cases. Acta chirurgica Scandinavica Supplementum. 1959;116(Supp 239):1-51. 12. Tallon C, Maffulli N, Ewen SW. Ruptured Achilles tendons are significantly more degenerated than tendinopathic tendons. Medicine and science in sports and exercise. 2001;33(12):1983-1990. 13. Beddy P, Dunne R, de Blacam C. Achilles wiiitis. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(2):W79.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 83 14. Kongsgaard M, Aagaard P, Kjaer M, Magnusson SP. Structural Achilles tendon properties in athletes subjected to different exercise modes and in Achilles tendon rupture patients. Journal of applied physiology. 2005;99(5):1965-1971. 15. Rettig AC, Liotta FJ, Klootwyk TE, Porter DA, Mieling P. Potential risk of rerupture in primary achilles tendon repair in athletes younger than 30 years of age. Am J Sports Med. 2005;33(1):119-123. 16. Park DY, Chou L. Stretching for prevention of Achilles tendon injuries: a review of the literature. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1086-1095. 17. Longo UG, Petrillo S, Maffulli N, Denaro V. Acute achilles tendon rupture in athletes. Foot and ankle clinics. 2013;18(2):319-338. 18. Mahler F, Fritschy D. Partial and complete ruptures of the Achilles tendon and local corticosteroid injections. British journal of sports medicine. 1992;26(1):7-14. 19. Newnham DM, Douglas JG, Legge JS, Friend JA. Achilles tendon rupture: an underrated complication of corticosteroid treatment. Thorax. 1991;46(11):853-854. 20. Royer RJ, Pierfitte C, Netter P. Features of tendon disorders with fluoroquinolones. Therapie. 1994;49(1):75-76. 21. Wilson AM, Goodship AE. Exercise-induced hyperthermia as a possible mechanism for tendon degeneration. Journal of biomechanics. 1994;27(7):899-905. 22. Clement DB, Taunton JE, Smart GW. Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med. 1984;12(3):179-184. 23. Maffulli N. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(7):1019-1036. 24. Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med. 1998;26(2):266-270. 25. Chiodo CP, Glazebrook M, Bluman EM, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on treatment of Achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(14):2466-2468. 26. Ly JQ, Bui-Mansfield LT. Anatomy of and abnormalities associated with Kager's fat Pad. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(1):147-154. 27. Gerster JC, Anderegg A. Ultrasound imaging of Achilles tendon. J Rheumatol. 1988;15(2):382-383. 28. Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M. Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis of randomized trials. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(23):2136-2143.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 84 29. Donaldson PR. Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture. Clin J Sport Med. 2012;22(2):169-170. 30. Raisbeck CC. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 2000;82-A(12):1804- 1805. 31. Sekiya JK, Evensen KE, Jebson PJ, Kuhn JE. The effect of knee and ankle position on displacement of Achilles tendon ruptures in a cadaveric model. Implications for nonoperative management. Am J Sports Med. 1999;27(5):632-635. 32. Wilkins R, Bisson LJ. Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon ruptures: a quantitative systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2012;40(9):2154-2160. 33. Lea RB, Smith L. Non-surgical treatment of tendo achillis rupture. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(7):1398-1407. 34. Fruensgaard S, Helmig P, Riis J, Stovring JO. Conservative treatment for acute rupture of the Achilles tendon. Int Orthop. 1992;16(1):33-35. 35. Persson A, Wredmark T. The treatment of total ruptures of the Achilles tendon by plaster immobilisation. Int Orthop. 1979;3(2):149-152. 36. Lildholdt T, Munch-Jorgensen T. Conservative treatment to Achilles tendon rupture. A follow-up study of 14 cases. Acta Orthop Scand. 1976;47(4):454-458. 37. Brumann M, Baumbach SF, Mutschler W, Polzer H. Accelerated rehabilitation following Achilles tendon repair after acute rupture - Development of an evidence-based treatment protocol. Injury. 2014;45(11):1782-1790. 38. Kearney RS, McGuinness KR, Achten J, Costa ML. A systematic review of early rehabilitation methods following a rupture of the Achilles tendon. Physiotherapy. 2012;98(1):24-32. 39. Jones MP, Khan RJ, Carey Smith RL. Surgical interventions for treating acute achilles tendon rupture: key findings from a recent cochrane review. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(12):e88. 40. Cukelj F, Bandalovic A, Knezevic J, Pavic A, Pivalica B, Bakota B. Treatment of ruptured Achilles tendon: Operative or non-operative procedure? Injury. 2015;46 Suppl 6:S137- 142. 41. Winter E, Weise K, Weller S, Ambacher T. Surgical repair of Achilles tendon rupture. Comparison of surgical with conservative treatment. Archives of orthopaedic and traumatic surgery Archiv fur orthopadische und Unfall-Chirurgie. 1998;117(6-7):364-367.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 85 42. Valente M, Crucil M, Alecci V, Frezza G. Minimally invasive repair of acute Achilles tendon ruptures with Achillon device. Musculoskeletal surgery. 2012;96(1):35-39. 43. Yang B, Liu Y, Kan S, et al. Outcomes and complications of percutaneous versus open repair of acute Achilles tendon rupture: A meta-analysis. Int J Surg. 2017;40:178-186. 44. Aibinder WR, Patel A, Arnouk J, et al. The rateof sural nerve violation using the Achillon device: a cadaveric study. Foot Ankle Int. 2013;34(6):870-875. 45. Rungprai C, Phisitkul P. Outcomes and Complications Following Endoscopically Assisted Percutaneous Achilles Tendon Repair. Arthroscopy. 2018;34(4):1262-1269. 46. Rippstein PF, Jung M, Assal M. Surgical repair of acute Achilles tendon rupture using a "mini-open" technique. Foot and ankle clinics. 2002;7(3):611-619. 47. Tasatan E, Emre TY, Demircioglu DT, Demiralp B, Kirdemir V. Long-Term Results of MiniOpen Repair Technique in the Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture: A Prospective Study. J Foot Ankle Surg. 2016;55(5):971-975. 48. Lui TH. Surgical tip: Repair of acute Achilles rupture with Krackow suture through a 1.5 cm medial wound. Foot Ankle Surg. 2010;16(1):28-31. 49. Gigante A, Moschini A, Verdenelli A, Del Torto M, Ulisse S, de Palma L. Open versus percutaneous repair in the treatment of acute Achilles tendon rupture: a randomized prospective study. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2008;16(2):204-209. 50. Rosenzweig S, Azar FM. Open repair of acute Achilles tendon ruptures. Foot and ankle clinics. 2009;14(4):699-709. 51. Maffulli G, Buono AD, Richards P, Oliva F, Maffulli N. Conservative, minimally invasive and open surgical repair for management of acute ruptures of the Achilles tendon: a clinical and functional retrospective study. Muscles Ligaments Tendons J. 2017;7(1):46- 52. 52. Labib SA, Hoffler CE, 2nd, Shah JN, Rolf RH, Tingan A. The Gift Box Open Achilles Tendon Repair Method: A Retrospective Clinical Series. J Foot Ankle Surg. 2016;55(1):39-44. 53. Moller M, Movin T, Granhed H, Lind K, Faxen E, Karlsson J. Acute rupture of tendon Achillis. A prospective randomised study of comparison between surgical and nonsurgical treatment. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(6):843-848.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 86 54. Attinger CE, Evans KK, Bulan E, Blume P, Cooper P. Angiosomes of the foot and ankle and clinical implications for limb salvage: reconstruction, incisions, and revascularization. Plast Reconstr Surg. 2006;117(7 Suppl):261S-293S. 55. Attinger C, Cooper P, Blume P, Bulan E. The safest surgical incisions and amputations applying the angiosome principles and using the Doppler to assess the arterial-arterial connections of the foot and ankle. Foot and ankle clinics. 2001;6(4):745-799. 56. McKeon BP, Heming JF, Fulkerson J, Langeland R. The Krackow stitch: a biomechanical evaluation of changing the number of loops versus the number of sutures. Arthroscopy. 2006;22(1):33-37. 57. Hapa O, Erduran M, Havitcioglu H, et al. Strength of different Krackow stitch configurations using high-strength suture. J Foot Ankle Surg. 2013;52(4):448-450. 58. Watson TW, Jurist KA, Yang KH, Shen KL. The strength of Achilles tendon repair: an in vitro study of the biomechanical behavior in human cadaver tendons. Foot Ankle Int. 1995;16(4):191-195. 59. Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute closed ruptured achilles tendon: a new technique. Clin Orthop Relat Res. 1977(128):247-255. 60. Halasi T, Tallay A, Berkes I. Percutaneous Achilles tendon repair with and without endoscopic control. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2003;11(6):409-414. 61. Porter KJ, Robati S, Karia P, Portet M, Szarko M, Amin A. An anatomical and cadaveric study examining the risk of sural nerve injury in percutaneous Achilles tendon repair using the Achillon device. Foot Ankle Surg. 2014;20(2):90-93. 62. Hsu AR, Jones CP, Cohen BE, Davis WH, Ellington JK, Anderson RB. Clinical Outcomes and Complications of Percutaneous Achilles Repair System Versus Open Technique for Acute Achilles Tendon Ruptures. Foot Ankle Int. 2015;36(11):1279-1286. 63. Kupcha PC, Mackenzie WG. Percutaneous achilles tendon repair using ring forceps. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2008;37(11):586. 64. Lansdaal JR, Goslings JC, Reichart M, et al. The results of 163 Achilles tendon ruptures treated by a minimally invasive surgical technique and functional aftertreatment. Injury. 2007;38(7):839-844. 65. Majewski M, Rohrbach M, Czaja S, Ochsner P. Avoiding sural nerve injuries during percutaneous Achilles tendon repair. Am J Sports Med. 2006;34(5):793-798.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 87 66. Turgut A, Gunal I, Maralcan G, Kose N, Gokturk E. Endoscopy, assisted percutaneous repair of the Achilles tendon ruptures: a cadaveric and clinical study. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2002;10(2):130-133. 67. Doral MN, Bozkurt M, Turhan E, et al. Percutaneous suturing of the ruptured Achilles tendon with endoscopic control. Archives of orthopaedic and traumatic surgery Archiv fur orthopadische und Unfall-Chirurgie. 2009;129(8):1093-1101. 68. Chiu CH, Yeh WL, Tsai MC, Chang SS, Hsu KY, Chan YS. Endoscopy-assisted percutaneous repair of acute Achilles tendon tears. Foot Ankle Int. 2013;34(8):1168- 1176. 69. Bruns J, Kampen J, Kahrs J, Plitz W. Achilles tendon rupture: experimental results on spontaneous repair in a sheep-model. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2000;8(6):364-369. 70. Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: healing and repair. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(1):187-202. 71. Aspenberg P. Stimulation of tendon repair: mechanical loading, GDFs and platelets. A mini-review. Int Orthop. 2007;31(6):783-789. 72. Costa ML, MacMillan K, Halliday D, et al. Randomised controlled trials of immediate weight-bearing mobilisation for rupture of the tendo Achillis. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(1):69-77. 73. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM, Jorgensen U. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature. Am J Sports Med. 1993;21(6):791-799. 74. Kangas J, Pajala A, Siira P, Hamalainen M, Leppilahti J. Early functional treatment versus early immobilization in tension of the musculotendinous unit after Achilles rupture repair: a prospective, randomized, clinical study. J Trauma. 2003;54(6):1171-1180; discussion 1180-1171. 75. Kocher MS, Bishop J, Marshall R, Briggs KK, Hawkins RJ. Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon rupture: expected-value decision analysis. Am J Sports Med. 2002;30(6):783-790. 76. Lea RB, Smith L. Rupture of the achilles tendon. Nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 1968;60:115-118.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 88 77. Petersen OF, Nielsen MB, Jensen KH, Solgaard S. [Randomized comparison of CAM walker and light-weight plaster cast in the treatment of first-time Achilles tendon rupture]. Ugeskrift for laeger. 2002;164(33):3852-3855. 78. McComis GP, Nawoczenski DA, DeHaven KE. Functional bracing for rupture of the Achilles tendon. Clinical results and analysis of ground-reaction forces and temporal data. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(12):1799-1808. 79. Jiang N, Wang B, Chen A, Dong F, Yu B. Operative versus nonoperative treatment for acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis based on current evidence. Int Orthop. 2012;36(4):765-773. 80. McMahon SE, Smith TO, Hing CB. A meta-analysis of randomised controlled trials comparing conventional to minimally invasive approaches for repair of an Achilles tendon rupture. Foot Ankle Surg. 2011;17(4):211-217.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 89 บทที่8 ข้อเท้าพลิกทางด้านนอก Lateral Side Ankle Sprain บทที่ 8 ข้อเท้าพลิกทางด้านนอก พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า Incidence and Important (อุบัติการณ์และความสำคัญของปัญหา) จากผลการศึกษาในประเทศอังกฤษ พบอุบัติการณ์ภาวะข้อเท้าพลิกร้อยละ 3-5 ของผู้ป่วยที่มารับ บริการในห้องฉุกเฉิน หรือประมาณ 5,600 รายต่อวัน 5 และอาจจะสูงถึง 300,000 คนต่อปี28 และจาก การศึกษาล่าสุดแบบการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) พบว่า อุบัติการณ์การเกิดข้อเท้าพลิกอยู่ระหว่าง 0.5-11.6 ต่อ 1,000 คน7 ภาวะข้อเท้าพลิก เป็นการบาดเจ็บที่พบได้บ่อยที่สุดชนิดหนึ่ง ในบรรดาการบาดเจ็บของระบบกระดูก และกล้ามเนื้อที่ทำให้ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์ที่ห้องฉุกเฉิน3, 7 โดยพบมากที่สุด ในช่วงอายุระหว่าง 15-35 ปี3 และส่วนชนิดของการพลิก จะพบข้อเท้าพลิกทางด้านนอก (lateral ankle sprain) มากที่สุด (0.93 ต่อ นักกีฬา 1,000 คน) ตามมาด้วยการบาดเจ็บต่อข้อ syndesmosis (0.38 ต่อ นักกีฬา 1,000 คน) และการ บาดเจ็บต่อข้อเท้าทางด้านใน (medial side ankle sprain, 0.06 ต่อ นักกีฬา 1,000 คน) 7 ความสำคัญของข้อเท้าพลิก ภายหลังเกิดการบาดเจ็บที่รุนแรง จนทำให้เส้นเอ็นข้อเท้าด้านนอกขาด หมด (complete rupture) พบว่าจะมีโอกาสเกิดภาวะทุพลภาพได้ประมาณร้อยละ 20 ในผู้ป่วยทั่วไป แต่ใน ผู้ป่วยกลุ่มนักกีฬาพบว่าร้อยละ 25 จะเกิดภาะวะข้อเท้าไม่มั่นคง และร้อยละ 45 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้จะไม่ สามารถฟื้นตัวได้ในระยะเวลา 3 ปี38 ภายหลังจากการบาดเจ็บ ความทุพพลภาพที่เกิดขึ้น อาทิเช่น ข้อเท้าไม่ มั่นคง (ankle instability) หรือการเกิดข้อเท้าพลิกซ้ำ (recurrent sprain)4, 9 ซึ่งการพลิกซ้ำหรือข้อเท้าไม่ มั่นคง จะทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อกระดูกอ่อนผิวข้อ (ankle cartilage) และทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางชี วกลศาสตร์ของข้อเท้า (altered biomechanics) ทำให้เกิดภาวะข้อเท้าหลวมเรื้อรัง (chronic lateral ankle instability) และสุดท้ายจะทำให้เกิดข้อเท้าเสื่อม (ankle arthritis) ในระยะยาวได้ (long-term follow-up)39

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 90 Anatomy and Biomechanics of Lateral Ligament (ลักษณะกายวิภาคและชีวกล ศาสตร์ของเอ็นข้อเท้าด้านนอก) ตามลักษณะทางกายวิภาคของกลุ่มเอ็นข้อเท้าทางด้านนอก (Lateral ligament) ประกอบด้วยเส้น เอ็น 3 ส่วน ดังนี้1. Anterior talofibular ligament (ATFL) (รูปที่ 1 หมายเลข 5,6), 2. Calcaneofibular ligament (CFL) (รูปที่ 1 หมายเลข 10) และ 3. Posterior talofibular ligament (PTFL) (รูปที่ 2 หมายเลข 6)13, 32 จากการศึกษาด้านชีวกลศาสตร์ พบว่า ATFL มีความแข็งแรงน้อยที่สุด ตามมาด้วย CFL ส่วน PTFL เป็นเส้นเอ็นที่มีความแข็งแรงมากที่สุด32 จากการศึกษาทางด้านชีวกลศาสตร์ พบว่า เส้นเอ็นที่ได้กล่าวเบื้องต้น มักจะเกิดการบาดเจ็บแบบการกระชากหลุดจากกระดูกมากที่สุด (avulsion) โดยมีอัตราการบาดเจ็บที่ร้อยละ 58, 70, และ 70 และมีการฉีกขาดที่ส่วนกลางของเอ็น (rupture) ที่ร้อยละ 42, 30, และ 30 สำหรับเส้นเอ็น ATFL, CFL, และ PTFL ตามลำดับ ATFL เป็นเส้นเอ็นที่มีความแข็งแรงน้อยที่สุดและเกิดการฉีกขาดบ่อยที่สุดในการบาดเจ็บจากข้อเท้า พลิกชนิดบิดเข้าด้านใน โดยเส้นเอ็นเส้นนี้ จะเกาะจากบริเวณด้านหน้าของกระดูก fibula ส่วนปลาย มี ศูนย์กลางของจุดเกาะของเอ็นที่ 10 มิลลิเมตรเหนือส่วนปลายกระดูก fibular และทอดตัวไปยังส่วนคอ (head and neck junction) ของกระดูก talus ATFL มีความกว้างเฉลี่ย 6-10 มิลลิเมตร และความหนาเฉลี่ย 1.78 มิลลิเมตร32 ทำหน้าที่ในการจำกัดการเคลื่อนของกระดูก talus มาทางด้านหน้า (limited anterior displacement of talus)13 โดยปกติแล้วเส้นเอ็นเส้นนี้ จะประกอบด้วย superior band และ inferior bands โดยจะมีแขนงเส้นเลือดที่แยกตัวออกมาจากเส้นเลือด peroneal artery เป็นตัวแบ่ง ระหว่าง band ทั้งสอง ในท่า ankle plantar flexion ส่วน superior band จะตึง แต่ inferior band จะหย่อน และ ในท่า ankle dorsiflexion ส่วน inferior band จะตึง แต่ superior band จะหย่อน แต่อย่างไรก็ตามมีการรายงาน ว่า ประชากรทั่วไปอาจจะมีเพียง band เดียว (single band) หรือ อาจมีมากถึงสาม band (triple band) ก็ ได้ แต่โดยรวมแล้ว ATFL จะตึงในท่าที่ข้อเท้าบิดเข้าด้านใน (inverted) ซึ่งเป็นท่าที่ทำให้ ATFLขาด13 Calcaneofibular ligament (CFL) เป็นเส้นเอ็นที่มีจุดเกาะจากด้านหน้าของกระดูก fibula ซึ่งจะอยู่ ต่ำกว่าจุดเกาะ ของ inferior band ของ ATFL เล็กน้อย แต่บางครั้งก็มีจุดเกาะที่เดียวกับ ATFL โดยที่ CFL จะเกาะที่ส่วนหลังของด้านข้างของกระดูก calcaneus (posterior region of lateral part of calcaneus) CFL มีรูปร่างกลม (round shape) เส้นขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 6-8 มิลลิเมตร และหนา 2.77 มิลลิเมตร32 CFL เป็นเส้นเอ็นที่อยู่นอกข้อเท้า13 และเป็นฐาน (floor) ของปลอกหุ้มเอ็น (tendon sheath) ของ peroneal tendon จากการศึกษาลักษณะทางกายวิภาคของ CFL พบว่าร้อยละ 35 จะมีการรวมตัวของ lateral talocalcaneal ligament และ CFL เพื่อทำให้เกิดความแข็งแรง และร้อยละ 23 พบว่า lateral talocalcaneal ligament วางอยู่อย่างอิสระทางด้านหน้าของ CFL โดยไม่มีการรวมตัวกันแต่อย่างใด และ พบว่าร้อยละ 42 จะไม่มีเส้นเอ็น lateral talocalcaneal ligament และโดยเส้นเอ็นที่หายไปนี้ถูกแทนที่ด้วย