ตำราศัลยศาสตร์เท้าและข้อเท้าขั้นพื้นฐาน

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 191 รูปที่ 7 แสดงให้เห็นแผลผ่าตัดแบบส่องกล้อง เพื่อทำการเอากระดูกงอกที่ส้นเท้าออก (A) และภาพภายใน กล้องส่อง แสดงให้เห็นถึงลักษณะของกระดูกงอกออกมาที่ส้นเท้า (B) บทสรุปและมุมมองในอนาคต (Conclusion and future prospects) โรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยอาการปวดใต้ฝ่าเท้า ผู้ป่วยจะมีอาการปวดใต้ฝ่าเท้าทางด้านหลังขณะลงน้ำหนักที่เท้า ภายหลังจากตื่นนอนหรือหากไม่ได้ใช้เท้าเป็น ระยะเวลาหนึ่ง แต่อาการจะดีขึ้นภายหลังจากเดินลงน้ำหนักไปสักระยะหนึ่ง การตรวจร่างกายจะพบจุดกดเจ็บ ที่กลางส้นเท้าค่อนไปทางด้านในเล็กน้อย ภาพถ่ายทางรังสีอาจจะพบกระดูกงอกที่ใต้ส้นเท้าได้ การรักษาด้วย ไม่ผ่าตัดได้ผลดีมากและมีโอกาสำเร็จถึงร้อยละ 90 หากการรักษาไม่ดีขึ้นภายหลังรักษาไปแล้ว 6 เดือน การ ผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวาย ยืดพังฝืดใต้ฝ่าเท้าและผ่าตัดเอากระดูกงอกใต้ส้นเท้าออก จะสามาถช่วยลดอาการปวด ได้ แต่การผ่าตัดก็ไม่ได้สำเร็จในผู้ป่วยทุกราย ในอนาคตอาจจะพบวิธีไม่ผ่าตัดหรือการผ่าตัดที่สามารถรักษา ภาวะนี้ให้หายขาดได้ในผู้ป่วยทุกราย เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Alkhatib N, Salameh M, Ahmed AF, et al. Platelet-Rich Plasma Versus Corticosteroids in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis: A Systematic Review and Meta-analysis of Prospective Comparative Studies. J Foot Ankle Surg 2020;59(3):546-552. doi: 10.1053/j.jfas.2019.10.003. 2. Blanco CE, Leon HO, Guthrie TB. Endoscopic treatment of calcaneal spur syndrome: A comprehensive technique. Arthroscopy 2001;17(5):517-22. doi: 10.1053/jars.2001.24065.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 192 3. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden AS. Injected corticosteroids for treating plantar heel pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD009348. doi: 10.1002/14651858.CD009348.pub2. 4. Davis PF, Severud E, Baxter DE. Painful heel syndrome: results of nonoperative treatment. Foot Ankle Int 1994;15(10):531-5. doi: 10.1177/107110079401501002. 5. Digiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay DP, et al. Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis. A prospective clinical trial with two-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2006;88(8):1775-81. doi: 10.2106/JBJS.E.01281. 6. Dizon JN, Gonzalez-Suarez C, Zamora MT, Gambito ED. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in chronic plantar fasciitis: a meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil 2013;92(7):606-20. doi: 10.1097/PHM.0b013e31828cd42b. 7. El Shazly O, El Hilaly RA, Abou El Soud MM, El Sayed MN. Endoscopic plantar fascia release by hooked soft-tissue electrode after failed shock wave therapy. Arthroscopy 2010;26(9):1241-5. doi: 10.1016/j.arthro.2010.01.026. 8. Feng SM, Song RL, Wang AG, Sun QQ, Zhang SC. Endoscopic Partial Plantar Fasciotomy via 2 Medial Portals vs Mini-Open Procedure for Refractory Plantar Fasciitis. Foot Ankle Int 2020:1071100720964805. doi: 10.1177/1071100720964805. 9. Garrett TR, Neibert PJ. The effectiveness of a gastrocnemius-soleus stretching program as a therapeutic treatment of plantar fasciitis. J Sport Rehabil 2013;22(4):308- 12. doi: 10.1123/jsr.22.4.308. 10. Greenhagen RM, Johnson AR, Peterson MC, Rogers LC, Bevilacqua NJ. Gastrocnemius recession as an alternative to tendoAchillis lengthening for relief of forefoot pressure in a patient with peripheral neuropathy: a case report and description of a technical modification. J Foot Ankle Surg 2010;49(2):159 e9-13. doi: 10.1053/j.jfas.2009.07.002. 11. Hyer CF, Vancourt R, Block A. Evaluation of ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy (ESWT) in the treatment of chronic plantar fasciitis. J Foot Ankle Surg 2005;44(2):137-43. doi: 10.1053/j.jfas.2005.01.005.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 193 12. Jarde O, Diebold P, Havet E, Boulu G, Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy and excision of the heel spur. A report on 38 cases. Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. 13. Johal KS, Milner SA. Plantar fasciitis and the calcaneal spur: Fact or fiction? Foot Ankle Surg 2012;18(1):39-41. doi: 10.1016/j.fas.2011.03.003. 14. League AC. Current concepts review: plantar fasciitis. Foot Ankle Int 2008;29(3):358- 66. doi: 10.3113/FAI.2008.0358. 15. Lee SY, McKeon P, Hertel J. Does the use of orthoses improve self-reported pain and function measures in patients with plantar fasciitis? A meta-analysis. Phys Ther Sport 2009;10(1):12-8. doi: 10.1016/j.ptsp.2008.09.002. 16. MacInnes A, Roberts SC, Kimpton J, Pillai A. Long-Term Outcome of Open Plantar Fascia Release. Foot Ankle Int 2016;37(1):17-23. doi: 10.1177/1071100715603189. 17. Mahowald S, Legge BS, Grady JF. The correlation between plantar fascia thickness and symptoms of plantar fasciitis. J Am Podiatr Med Assoc 2011;101(5):385-9. doi: 10.7547/1010385. 18. Mao DW, Chandrakumara D, Zheng Q, Kam C, Kon Kam King C. Endoscopic plantar fasciotomy for plantar fasciitis: A systematic review and network meta-analysis of the English literature. Foot (Edinb) 2019;41:63-73. doi: 10.1016/j.foot.2019.08.001. 19. Molund M, Husebye EE, Hellesnes J, Nilsen F, Hvaal K. Proximal Medial Gastrocnemius Recession and Stretching Versus Stretching as Treatment of Chronic Plantar Heel Pain. Foot Ankle Int 2018;39(12):1423-1431. doi: 10.1177/1071100718794659. 20. O'Malley MJ, Page A, Cook R. Endoscopic plantar fasciotomy for chronic heel pain. Foot Ankle Int 2000;21(6):505-10. doi: 10.1177/107110070002100610. 21. Osborne HR, Breidahl WH, Allison GT. Critical differences in lateral X-rays with and without a diagnosis of plantar fasciitis. J Sci Med Sport 2006;9(3):231-7. doi: 10.1016/j.jsams.2006.03.028.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 194 22. Pfeffer G, Bacchetti P, Deland J, et al. Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis. Foot Ankle Int 1999;20(4):214-21. doi: 10.1177/107110079902000402. 23. Phisitkul P, Rungprai C, Femino JE, Arunakul M, Amendola A. Endoscopic Gastrocnemius Recession for the Treatment of Isolated Gastrocnemius Contracture: A Prospective Study on 320 Consecutive Patients. Foot Ankle Int 2014;35(8):747-756. doi: 10.1177/1071100714534215. 24. Saxena A, Fournier M, Gerdesmeyer L, Gollwitzer H. Comparison between extracorporeal shockwave therapy, placebo ESWT and endoscopic plantar fasciotomy for the treatment of chronic plantar heel pain in the athlete. Muscles Ligaments Tendons J 2012;2(4):312-6. 25. Schuitema D, Greve C, Postema K, Dekker R, Hijmans JM. Effectiveness of Mechanical Treatment for Plantar Fasciitis: A Systematic Review. J Sport Rehabil 2020;29(5):657- 674. doi: 10.1123/jsr.2019-0036. 26. Tomczak RL, Haverstock BD. A retrospective comparison of endoscopic plantar fasciotomy to open plantar fasciotomy with heel spur resection for chronic plantar fasciitis/heel spur syndrome. J Foot Ankle Surg 1995;34(3):305-11. doi: 10.1016/S1067- 2516(09)80065-3. 27. Torudom Y. Plantar fascia release and calcaneal spur excision for sub-calcaneal heel pain. J Med Assoc Thai 2009;92 Suppl 3:S1-3. 28. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle Int 1994;15(3):97-102. doi: 10.1177/107110079401500303. 29. Yang WY, Han YH, Cao XW, et al. Platelet-rich plasma as a treatment for plantar fasciitis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) 2017;96(44):e8475. doi: 10.1097/MD.0000000000008475.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 195 บทที่ 16 ภาวะเส้นประสาททิเบียส่วนปลายถูกกดทับ Tarsal Tunnel Syndrome บทที่ 16 ภาวะเส้นประสาททิเบียส่วนปลายถูกกดทับ นายแพทย์ธนะรัชต์ เหมพงศ์พันธ์ พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) ภาวะเส้นประสาททิเบียส่วนปลายถูกกดทับ (Tarsal tunnel syndrome (TTS)) คือ กลุ่มโรคที่เกิด จากเส้นประสาท Posterior tibial หรือแขนงของเส้นประสาทเส้นนี้ ถูกกดทับ ที่ตำแหน่ง tarsal tunnel ซึ่ง ได้ถูกกล่าวไว้ครั้งแรกตั้งแต่ช่วง 19607 สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด คือ ไม่มีสาเหตุ (Idiopathic cause) ส่วนที่ สามารถระบุสาเหตุได้ เช่น การเกิดอุบัติเหตุ3 การอักเสบ3 เท้าผิดรูป9 การหนาตัวของ Laciniate ligament ก้อนที่กดทับต่อเส้นประสาท (space-occupying lesion) เส้นเลือดดำที่มีขนาดใหญ่ (venous plexus engorgement)2, 4 แม้ว่าชื่อจะคล้ายและมักถูกเปรียบเทียบกับ Carpal tunnel syndrome ในความเป็นจริง แล้ว Tarsal tunnel syndrome นั้น พบในอุบัติการณ์ที่น้อยกว่ามาก ลักษณะทางกายวิภาค (Anatomy) Tarsal tunnel คือ อุโมงค์ ที่อยู่ด้านหลัง medial malleolus โดยจะติดต่อจาก deep fascia ของ leg และจะมี เส้นประสาททิเบีย เส้นเลือดแดงและเส้นเลือดดำ วิ่งลอดใต้อุโมงค์นี้ ขอบเขตของ tarsal tunnel ประกอบด้วย9 หลังคา (Roof) คือ laciniate ligament or flexor retinaculum ผนังทางด้านหน้า (Anterior wall) คือ medial malleolus ผนังทางด้านข้าง (Lateral wall) คือ calcaneus and sustentaculum tali พื้น (Floor) คือ lateral wall of calcaneus

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 196 โดยมีอวัยวะที่ผ่านเข้ามาในอุโมงค์นี้ได้แก่ Posterior tibial tendon, Flexor digitorum longus tendon, Posterior tibial artery/vein/nerve, Flexor hallucis longus tendon ตามลำดับจากหน้าไป หลัง(2) ส่วนเส้นประสาท posterior tibial จะแตกแขนงออกสามเส้นหลัก (รูปที่ 1) โดยเส้นแรก คือ เส้นประสาท medial calcaneal branch ซึ่งมักจะแตกแขนงออกมาก่อนเข้าตำแหน่ง Tarsal tunnel ร้อย ละ 35 แตกแขนงในตำแหน่ง tarsal tunnel ร้อยละ 34 และแตกแขนงออกจาก lateral plantar nerve ร้อยละ 16 ส่วนการแตกแขนงของ medial และ lateral plantar nerve จะแตกแขนงก่อนเข้า tarsal tunnel ร้อยละ 7 และ แตกแขนงใน tarsal tunnel ร้อยละ 939 ซึ่งเชื่อว่าเป็นปัจจัยให้เกิด tarsal tunnel syndrome ได้เนื่องจากเส้นประสาท 2 เส้น จะมีปริมาตร (volume) ที่มากกว่า จึงทำให้มีโอกาสถูกกด มากกว่ากลุ่มที่เส้นประสาทแตกก่อนเข้า tarsal tunnel เนื่องจากปริมาตรของเส้นประสาทจะลดลง เพราะ เส้นประสาทที่แตกออกไปก่อนนอกตำแหน่ง tarsal tunnel(8, 9) ประวัติและการตรวจร่างกาย (History and physical examination) คนไข้มักจะให้ประวัติอาการปวดแบบแสบร้อน (burning pain) หรือปวดร้าวคล้ายไฟฟ้าช็อต (tingling pain) มีอาการชา (paresthesia) มีระดับความรู้สึกที่ลดลง (dysesthesia) ตามแนวเส้นประสาท posterior tibial และแขนง อาการปวดร้าว รวมไปถึงรู้สึกไม่สบายเท้า โดยมากอาการจะเป็นมากขึ้น เวลายืน หรือเดิน เป็นระยะเวลานานหรือระหว่างทำกิจกรรม หรือขณะใส่รองเท้ารัดส้นเท้า และจะดีขึ้นเมื่อได้พักการ ใช้งาน6 อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายอาจจะมีอาการเป็นมากในช่วงกลางคืน และพบถึง 1 ใน 3 ของคนไข้ว่ามี อาการปวดร้าวจากบริเวณ tarsal tunnel ขึ้นไปบริเวณน่อง (Valleix phenomenon) และอาจจะมีตำแหน่ง การเจ็บเป็นจุดๆ ตามแนวเส้นประสาทได้เชื่อว่าเกิดจาก neuralgia รูปที่ 1: แสดงการแตกแขนงของ distal tibial nerve (TN), Medial plantar nerve (MPN), Lateral plantar nerve (LPN), Medial calcaneal nerve (MCN), Inferior calcaneal nerve (ICN) or first branch of lateral plantar nerve or Baxter nerve (รูปจาก Moroni S, Gibello AF, Zwierzina M, Nieves GC, Montes R, Sañudo J, Vazquez T, Konschake M. Ultrasound-guided decompression surgery of the distal tarsal tunnel: a novel technique for the distal tarsal tunnel syndrome-part III. Surg Radiol Anat. 2019 Mar;41(3):313-321.)

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 197 การวินิจฉัยแยกโรคภาวะเส้นประสาททิเบียส่วนปลายถูกกดทับ (differential diagnosis) ได้แก่ กลุ่ม โรคที่ทำให้เกิด plantar heel pain หรือ inferior heel pain ซึ่งได้แก่ plantar fasciitis, calcaneal stress fracture, heel (fat pad) pad atrophy รว มไปถึง diabetes, rheumatologic conditions1, 13 แล ะ lumbosacral (LS) radiculopathy พบว่าอาการแสดงของทั้ง LS radiculopathy และ tarsal tunnel syndrome สองภาวะนี้ใกล้เคียงกันมาก และพบได้ร่วมกันถึงประมาณร้อยละ 4.8 เรียกว่า Double Crush Syndrome/Phenomenon (proximal and distal compression) หรือภาวะถูกกดทับทั้งด้านบนและ ล่าง. 14 การตรวจร่างกาย เพื่อหาสาเหตุของการกดทับเส้นประสาท ต้องเริ่มตั้งแต่ในท่ายืน เพื่อดูแนวด้านหลัง ของกระดูกส้นเท้า (hindfoot alignment) เนื่องจาก heel ผิดรูป ทั้ง varus และ valgus เป็นสาเหตุของ tarsal tunnel syndrome ได้ โดยที่ valgus จะทำให้มีการเบียด (tension) ในขณะที่heel varus มักจะทำ ให้เกิดการกดทับ (compression) ต่อเส้นประสาทบริเวณตาตุ่มด้านในได้การคลำเพื่อหาก้อนต่างๆ รวมถึง การอักเสบปวดบวม บริเวณข้อเท้าด้านใน การตรวจกดเจ็บตามแนวเส้นประสาททิเบีย (tenderness along tibial nerve) ทำการกด เส้นประสาท tibia ที่ตำแหน่ง tarsal tunnel ผลเป็นบวกเมื่อเกิดอาการปวดร้าวตามแนวเส้นประสาท tibia ไปยังฝ่าเท้าหรือนิ้วเท้า (รูปที่ 2) การตรวจการปวดร้าวตามเส้นประสาทระหว่างเคาะเส้นประสาท (Tinel sign) (รูปที่ 2) โดยการเคาะ ตรงตำแหน่งของเส้นประสาททั้งในท่า heel neutral และ heel valgus เพื่อเพิ่ม sensitivity ของการตรวจ การตรวจ provocative test อื่นๆ เช่น Dorsiflexion-Eversion Test เป็นต้น การตรวจ sensory โดยการใช้Semmes Weinstein monofilament เพื่อหาตำแหน่งของแขนงประสาทที่มีอาการ ส่วนการ ตรวจ motor ของ intrinsic muscle weakness นั้นอาจจะไม่ชัดเจน ยกเว้นในบางมัดเช่น abductor digiti quinti muscle อาจจะพอแยกได้เมื่อเทียบกับเท้าฝั่งตรงข้าม12 สำหรับการตรวจร่างกายที่เราให้ความสนในเป็นพิเศษ คือ กดเจ็บแล้วมีการร้าวไปตามเส้นประสาท calcaneal, medial, หรือ lateral plantar nerve และ Tinel test เป็นบวก โดยปัจจุบันเชื่อ การตรวจ ร่างกายทั้งสองอย่างมากที่สุดและเชื่อว่าการวินิจฉัยเป็น clinical diagnosis มากกว่าการใช้ investigation รูปที่ 2 แสดงการตรวจ tenderness along tibial nerve (ซ้าย) และการตรวจ tinel sign (ขวา)

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 198 การส่งตรวจในห้องปฏิบัติการ (Diagnostic studies) เอกซเรย์ภาพเท้าและข้อเท้า เพื่อแยกโรคที่มีความผิดปกติที่กระดูก เช่น fracture, bone spur, arthritis การทำ ultrasound พบว่ามีประโยชน์ในแง่ของการวินิจฉัยหากมีก้อนที่ข้อเท้า แต่มีข้อเสีย คือ operator dependent ในกรณีที่ตรวจพบหรือสงสัยว่ามีspace-occupying lesion แนะนำให้ทำ MRI เนื่องจากให้รายละเอียดได้มากว่าและมีความแม่นยำมากกว่าโดยเฉพาะก้อนที่มีขนาดเล็ก ซึ่งในบางการศึกษา พบว่าการทำ MRI ใน TTS พบความผิดปกติของ tarsal tunnel volume ถึงร้อยละ 85 8 การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อและเส้นประสาท (EMG) มีประโยชน์มากในปัจจุบัน สามารถตรวจเพื่อ ยืนยันการวินิจฉัย และการตรวจเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ จาก tarsal tunnel syndrome เช่น radiculopathy หรือ peripheral neuropathy อย่างไรก็ดียังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนเพื่อจะรองรับคุณภาพ ทั้งในแง่ของ reliability และ reproducibility เนื่องจากการตรวจคลื่นไฟฟ้ามีหลากหลายเทคนิค และมี operator dependent เช่นเดียวกัน8อย่างไรก็ตาม หากผลการตรวจเป็นลบ ไม่สามารถบอกได้ว่า ผู้ป่วยไม่ เป็นภาวะนี้ แต่หากผลการตรวจเป็นบวก จะช่วยยืนยันภาวะนี้ได้ โดยสรุปแล้ว เราจะใช้ clinical diagnosis (tenderness on palpation along tibial nerve และ positive Tinel sign) รวมกับ positive EMG เพื่อทำให้เรามั่นใจในการวินิจฉัยภาวะ tarsal tunnel syndromeมากยิ่งขึ้น การรักษา (Treatment) การรักษาแบบประคับประคอง (Nonsurgical Treatment) กรณีที่ไม่มีspace-occupying lesion มักจะเริ่มจาก NSAIDs, vitamin B1, vitamin B12 และยาก ลุ่ม TCAs และ gabapentin สามารถลดอาการได้ หากผู้ป่วยมีอาการปวดมาก การ immobilization โดยการ ใช้แผ่นรองเท้า, cast, walking boot, หรือ orthotic device อื่นๆ สามารถลดอาการปวดได้ การใช้ยา steroid injection อาจจะได้ประโยชน์ในบางรายที่มีอาการอักเสบของเส้นประสาทและมีการอักเสบของเส้น เอ็นรอบๆ ร่วมด้วย อย่างไรก็ตาม ยังไม่เป็นที่ชัดเจนถึงประโยชน์ของการฉีด ในกลุ่มคนไข้tarsal tunnel syndrome นอกจากนี้ยังมีphysical modality ต่างๆ เช่น heat, ultrasound และ iontophoresis มี รายงานถึงปัจจัยที่มักจะทำให้การ conservative treatment ไม่ประสบความสำเร็จ ได้แก่ longer motor nerve conduction latency (7.4ms or greater) และ มีรูปเท้าที่ผิดปกติ(foot comorbidities.) 5

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 199 การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical Treatment) ปัจจัยสำคัญที่จะรักษาด้วยการผ่าตัดให้ได้ผลดีคือ patient selection ที่เหมาะสม รวมถึงทั้งการ ตรวจร่างกายและการส่งตรวจ investigation เช่น MRI, EMG/NCV ที่ผิดปกติ11 มีแนวโน้มที่จะได้ผลการรักษา ที่ดีและระยะเวลาในการผ่าตัด คือ หากมีอาการและมารับการผ่าตัดภายใน 12 เดือน ข้อบ่งชี้ของการรักษาโดยวิธีการผ่าตัด คือ ล้มเหลวจากการรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัด รวมถึงพบ spaceoccupying lesion ที่คาดว่าน่าจะเป็นสาเหตุให้เกิดอาการ tarsal tunnel syndrome เช่น lipoma, ganglion cyst และ varicose veins ซึ่งมีการเบียดต่อเส้นประสาท การผ่าตัดจะเป็นการลดแรงกดทับโดยตรง การผ่าตัดในภาวะเท้าผิดรูป เนื่องจากเท้าที่ผิดรูปไปทำให้เกิดความผิดปกติต่อเส้นประสาท ก็สมควรได้รับการ แก้ไข ไม่ว่าจะเป็น hindfoot instability, calcaneal malunion with bone spurs เป็นต้น และวิธีการ ผ่าตัดเปิดตำแหน่งtarsal tunnel (tarsal tunnel release) แสดงดังรูปที่ 2 สิ่งที่ต้องสนใจขณะผ่าตัด คือกายวิภาคของ tarsal tunnel เริ่มจาก flexor retinaculum (lacinate ligament) ที่อยู่ด้านบน จากนั้นเนื่องจากอุโมงค์ของเส้นประสาทมีหลายช่องจึงต้องแยกออกเป็นอุโมงค์ของ แขนงเส้นประสาทแต่ละเส้น ได้แก่ medial calcaneal nerve tunnel, lateral plantar nerve tunnel, และ medial plantar nerve tunnel ซึ่งต้องทำการผ่าตัด surgical release ทั้ง 3 tunnels (รูปที่ 3) รวมถึง การผ่าตัด excision of the septum ระหว่าง medial และ lateral plantar nerve tunnels จะช่วยลด แรงดันต่อเส้นประสาทได้เป็นอย่างดีมีการศึกษาที่ชี้ให้เห็นว่า position ของเท้าและข้อเท้ามีผลต่อแรงดันต่อ เส้นประสาทภายใน medial และ lateral plantar nerve tunnels ซึ่งท่าที่ทำให้เกิดแรงดันมากที่สุดคือ pronation และ plantarflexion ซึ่งลดลงเป็นอย่างมากหลังผ่าตัด tarsal tunnel release และ excision of the septum ส่วนในการดูแลหลังการผ่าตัด สามารถเดินลงน้ำหนักได้ทันทีโดยใช้bulky cotton dressing ซึ่งจะเอาออกที่ประมาณ 1-2 สัปดาห์โดยส่วนมากคนไข้ 93% ให้ความพึงพอใจต่อการรักษา อยู่ในกลุ่ม good to excellent ปัจจุบันมีรายงานถึง endoscopic release และ short-term follow-up ก็ได้ผลการรักษาที่ดี ไม่แตกต่างกัน มีรายงานถึงผลการรักษาในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อตัด benign space-occupying lesion จำนวน 20 ราย ก้อนที่พบมากที่สุดคือ ganglion cyst รองลงมาคือ synovial chondromatosis, schwannoma และ tarsal coalition ตามลำดับ คะแนนอาการเจ็บปวด (Visual Analog Scale) และ American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scores ดีขึ้นอย่างชัดเจนหลังได้นับการรักษาด้วยการ ผ่าตัด อย่างไรก็ดีการเลือกคนไข้ที่จะผ่าตัดก็มีความจำเป็นเพราะอาจจะได้ผลการรักษาที่ไม่แน่นอน โดยเฉพาะในกลุ่มคนไข้ที่อายุมาก(60-80ปี), เคยมีอุบัติเหตุ เคยได้รับการผ่าตัดหรือมีรอยแผลเป็นบริเวณ tarsal tunnel, คนไข้ที่เป็น idiopathic cause และคนไข้ที่มีปัญหาทางจิตเวช

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 200 การผ่าตัดซ้ำในกลุ่ม recurrent tarsal tunnel syndrome คือ revision surgery จะได้ผลการรักษา ที่แย่กว่ากลุ่มที่ผ่าตัดครั้งแรกอย่างชัดเจน โดยสาเหตุที่ต้องผ่าตัดซ้ำมากที่สุดคือ inadequate release ไม่ว่า จะเป็นเพราะ ไม่รู้จักกายวิภาคของบริเวณนี้อย่างชัดเจน, ไม่มีการห้ามเลือดเป็นอย่างดีทำให้เกิด scar หลัง การผ่าตัด และรวมไปถึงการทำอันตรายต่อตัวเส้นประสาทขณะผ่าตัด ซึ่งต้องหาสาเหตุของการรักษาที่ไม่ ประสบความสำเร็จในแต่ละรายเพื่อแนวทางการรักษาที่ถูกต้องต่อไป10 รูปที่ 3 แสดงขั้นตอนผ่าตัด tarsal tunnel release (a: skin incision, b-c: flexor retinaculum, d: superficial fascia of abductor hallucis m., e: deep fascia of abductor hallucis m.) บทสรุป (Conclusion) Tarsal tunnel syndrome เป็นภาวะที่พบต้องใส่ใจเป็นพิเศษ หากไม่นึกถึงขณะตรวจอาจจะทำให้ เกิดการวินิจฉัยคลาดเคลื่อนได้จากภาวะรองช้ำซึ่งมีอุบัติการณ์มากกว่ามากๆ อาการและอาการแสดงของโรค นี้ เป็นไปได้หลายแบบและอยู่ในกลุ่ม inferior heel pain การตรวจ EMG ก็จะมีส่วนช่วยในการยืนยันการ วินิจฉัยและการแยกโรคอื่นๆ การรักษาต้องพิจารณาในผู้ป่วยแต่ละรายได้ซึ่งการรักษามักจะเริ่มต้นโดยการไม่ ผ่าตัด ส่วนในกรณีที่ต้องผ่าตัด แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดต้องเข้าใจถึงกายวิภาคและจุดสำคัญในการผ่าตัดเป็นอย่าง ดีเพื่อให้ผลการรักษามีประสิทธิภาพสูงที่สุด เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Allam AE, Chang KV. Plantar Heel Pain. StatPearls. Treasure Island (FL); 2019. a b c d e

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 201 2. Baba H, Wada M, Annen S, Azuchi M, Imura S, Tomita K. The tarsal tunnel syndrome: evaluation of surgical results using multivariate analysis. Int Orthop 1997;21(2):67-71. doi: 10.1007/s002640050122. 3. Cimino WR. Tarsal tunnel syndrome: review of the literature. Foot Ankle 1990;11(1):47-52. doi: 10.1177/107110079001100110. 4. Gondring WH, Shields B, Wenger S. An outcomes analysis of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle Int 2003;24(7):545-50. 5. Gondring WH, Trepman E, Shields B. Tarsal tunnel syndrome: assessment of treatment outcome with an anatomic pain intensity scale. Foot Ankle Surg 2009;15(3):133-8. doi: 10.1016/j.fas.2008.10.003. 6. Kaplan PE, Kernahan WT, Jr. Tarsal tunnel syndrome: an electrodiagnostic and surgical correlation. J Bone Joint Surg Am 1981;63(1):96-9. 7. Kopell HP, Thompson WA. [Peripheral entrapment neuropathies of the lower extremity]. N Engl J Med 1960;262:56-60. doi: 10.1056/NEJM196001142620202. 8. Lareau CR, Sawyer GA, Wang JH, DiGiovanni CW. Plantar and medial heel pain: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 2014;22(6):372-80. doi: 10.5435/JAAOS-22-06-372. 9. Lau JT, Daniels TR. Tarsal tunnel syndrome: a review of the literature. Foot Ankle Int 1999;20(3):201-9. doi: 10.1177/107110079902000312. 10. McSweeney SC, Cichero M. Tarsal tunnel syndrome-A narrative literature review. Foot (Edinb) 2015;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. 11. Oh SJ, Sarala PK, Kuba T, Elmore RS. Tarsal tunnel syndrome: electrophysiological study. Ann Neurol 1979;5(4):327-30. doi: 10.1002/ana.410050404. 12. Pomeroy G, Wilton J, Anthony S. Entrapment neuropathy about the foot and ankle: an update. J Am Acad Orthop Surg 2015;23(1):58-66. doi: 10.5435/JAAOS-23-01-58. 13. Saggini R, Migliorini M, Carmignano SM, Ancona E, Russo C, Bellomo RG. Inferior heel pain in soccer players: a retrospective study with a proposal for guidelines of treatment. BMJ Open Sport Exerc Med 2018;4(1):e000085. doi: 10.1136/bmjsem-2015- 000085. 14. Zheng C, Zhu Y, Jiang J, et al. The prevalence of tarsal tunnel syndrome in patients with lumbosacral radiculopathy. Eur Spine J 2016;25(3):895-905. doi: 10.1007/s00586- 015-4246-x.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 202 บทที่ 17 ภาวะฝ่าเท้าโก่งงอผิดปกติ Cavovarus foot deformity บทที่ 17 ภาวะฝ่าเท้าโกงงอผิดปกติ นายแพทย์ปราโมทย์ ธนาศุภกรกุล พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) ภาวะฝ่าเท้าโก่ง (Cavovarus foot) เป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทหรือเกิดจากการทำงานของ กล้ามเนื้อที่ผิดปกติ4 และสาเหตุที่พบได้บ่อยๆ จากระบบประสาทที่ผิดปกติ คือ Charcot-Marrie-Tooth (CMT) CMT ถูกนิยามครั้งแรกในปี 1886 โดยได้ตั้งชื่อตามแพทย์ 3 ท่าน ที่ค้นพบโรคนี้ในเวลาใกล้เคียงกัน คือ Jean Martin Charcot, Pierre Marrie, และ Howard Henry Tooth2 CMT เป็นโรคที่เกี่ยวกับการ ทำงานของยีนที่ผิดปกติมากกว่า 80 ยีน และอาการแสดงมักจะพบที่รยางค์ส่วนล่างของร่างกายมากกว่า ส่วนบน อาการแสดงก็จะแตกต่างกันไป ขึ้นกับระดับความผิดปกติของยีน1 มักจะเป็นทั้ง 2 ข้างเป็นส่วนใหญ่ แต่กรณีที่พบโรคนี้ข้างเดียว ส่วนใหญ่เกิดขึ้นได้อาจเกิดจากความผิดปกติที่ไขสันหลัง, ภาวะเท้าปุกที่เหลืออยู่ มาจนโต, จากอุบัติเหตุที่เนื้อเยื่อมีการบาดเจ็บ, ภาวะความดันในขาที่สูงมากกว่าปกติจากอุบัติเหตุแล้วเกิดการ ขาดเลือด (compartment syndrome)7 ลักษณะทางกายวิภาค (Anatomy) โครงสร้างเท้าคนปกตินั้นจะประกอบด้วย 3 ส่วน คือ ส่วนหน้า (forefoot), ส่วนกลางเท้า (mid foot), ส่วนหลัง (hind foot) ในเท้าคนปกติเมื่อส้นเท้าสัมผัสพื้น (heel strike) เส้นเอ็นที่ชื่อว่า tibialis posterior จะคลายตัว ทำให้ส้นเท้าเคลื่อนออกจากแนวกลางเล็กน้อย (heel slightly valgus) เทียบกับ กระดูกหน้าแข้ง (tibia) ทำให้เกิดความหยืดหยุนเพื่อเตรียมพร้อมที่จะรับแรงกระแทกขณะส้นเท้าสัมผัสพื้น เมื่อส้นเท้าเริ่มจะพ้นจากพื้น กระดูกส้นเท้าจะเริ่มเคลื่อนที่เข้าด้านในเล็กน้อย (heel varus) เทียบกับกระดูก หน้าแข้ง (inversion of subtalar joint) ส่งผลให้กระดูกส้นเท้าและข้อเท้าทำมุมที่ไม่ขนานกัน ทำให้เกิดการ ล็อคของเท้าในจังหวะดังกล่าว ส่งผลให้เท้ามีความแข็งแรงและมั่นคง เพื่อพร้อมที่จะส่งแรงไปด้านหน้าใน จังหวะก้าวต่อไป5

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 203 ในภาวะฝ่าเท้าโก่งนั้นจะมักมีความผิดปกติบริเวณเท้าส่วนหน้าคือ มี plantarflexion of 1st ray ที่ มากเกินไปส่งผลให้บริเวณนิ้วโป้งเท้าสัมผัสพื้น ก่อนนิ้วก้อยที่อยู่ทางด้านข้างของเท้า ตามหลักของ Tripod concept ซึ่งประกอบด้วย นิ้วโป้ง นิ้วก้อยและส้นเท้า โดยทั้งสามจุดต้องสัมผัสพื้นพร้อมกัน ดังนั้นจะมีการ ปรับสมดุลโดยที่เท้าจะเอียงไปทางด้านนอก เพื่อให้นิ้วก้อยสัมผัสพื้น และส้นเท้าก็จำเป็นจะต้องเคลื่อนตัวเข้า ด้านใน (heel varus/subtalar joint inversion) ซึ่งเป็นผลมาจากส่วนหน้าของเท้าที่วางตัวเอนไปทางด้าน นอกทางนิ้วก้อย หรือ เรียกว่า forefoot driven hindfoot varus การที่กระดูกส้นเท้าอยู่ในท่า heel varus ส่งผลให้กระดูกเท้าถูกล็อค และจะเกิดความมั่นคงของเท้า เท้าจะทำหน้าที่เสมือนอยู่ในช่วงที่พร้อมจะก้าวไปข้างหน้า (heel off) ตลอดเวลาทำให้ความยืดหยุ่นของเท้า ไม่มี และในสถานะดังกล่าวยังส่งผลให้เอ็นร้อยหวายเคลื่อนตัวเข้าด้านในตามตำแหน่งของส้นเท้าด้วยส่งผลให้ เกิดภาวะ เอ็นร้อยหวายตึงตัว (Achilles tendon tightness)3ตามมาในภายหลังได้ อาการและอาการแสดง (Clinical manifestations) อาการและอาการแสดงของภาวะฝ่าเท้าโก่งนั้น พบได้ทั้งหมด 4 ลักษณะ แต่ไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้น พร้อมๆกันทั้งหมดขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพที่เสียหายของยีน ลักษณะทั้ง 4 ที่สามารถตรวจพบได้1 มีดังนี้ 1. ส้นเท้าเคลื่อนเข้าด้านในเมื่อเทียบกับหน้าแข้ง (hind foot varus) 2. กระดูกเท้านิ้วโป้งวางตัวต่ำกว่ากระดูกเท้าอื่นๆ (plantar flexion of 1st metatarsal bone) ทำให้ เกิดอุ้งเท้าที่สูงกว่าปกติ (high arch) 3. ฝ่าเท้าส่วนหน้าบิดเข้าด้านใน (adducted forefoot) 4. นิ้วเท้างอ (claw toe) คำนิยามของ equinus หรือ ข้อเท้ากระดกลง คือ ภาวะที่กระดูกข้อเท้า (talus) เคลื่อนตัวในมุม มากกว่า 90 องศาเมื่อเทียบกับกระดูกหน้าแข้งในแนว sagittal plane8 เมื่อเรารู้ถึงคำนิยามแล้ว สิ่งสำคัญ ลำดับถัดไปคือ อาการแสดงที่เกิดขึ้นร่วมกับภาวะฝ่าเท้าโก่ง ซึ่งส่วนมากเกิดจากภาวะความไม่สมดุลของ กล้ามเนื้อที่เท้าที่ทำงานไม่สัมพันธ์กันเป็นคู่ๆ ดังต่อไปนี้ 1. ข้อเท้ากระดกไม่ขึ้นหรือมีอาการอ่อนแรงเมื่องเทียบกับข้างปกติ ทำให้ข้อเท้าอยู่ในท่ากระดกลงหรือ equinus foot (foot drop with equinus) เกิดจากเส้นเอ็น tibialis anterior อ่อนแรง โดยปกติ แล้ว เส้นเอ็นเส้นนี้จะทำหน้าที่ในการกระดกข้อเท้าขึ้น (dorsiflexion) เมื่ออ่อนแรง ข้อเท้าจึงจะอยู่ ในท่ากระดกลง และเส้นเอ็น peroneal longus (PL) ทำงานมากกว่าปกติปกติเส้นเอ็น PL จะเกาะ ที่ฐานของกระดูกเท้านิ้วที่ 1 ทำหน้าที่กระดกนิ้วเท้าที่ 1 ลง (plantar flexion first ray)1 2. นิ้วเท้างอ (claw toe) เกิดจากกล้ามเนื้อในเท้าทำงานอ่อนแรง (intrinsic muscle weakness) ร่วมกับกล้ามเนื้อ tibialis anterior อ่อนแรง ร่างกายจะพยายามที่จะกระดกข้อเท้าให้ได้ส่งผลให้ เส้น

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 204 เอ็นในกลุ่ม extrinsic muscle เช่น Extensor hallucis longus (EHL) และ Extensor digitorum longus (EDL) ทำงานมากกว่าปกติ เกิดภาวะนิ้วเท้างอเกิดขึ้นและส่งผลให้plantar fascia ตึงตัว 3. ฝ่าเท้าส่วนหน้าบิดเข้าด้านใน (adducted forefoot) สาเหตุเกิดจากเส้นเอ็น peroneal brevis (PB) ที่อ่อนแรง ส่วนกล้ามเนื้อ tibialis posterior (TP) โดยปกติจะทำให้เท้ากระดกลงและบิดเข้าด้านใน เมื่อกล้ามเนื้อ TP หดตัว ดังนั้นเมื่อ กล้ามเนื้อ TP ทำงาน โดยไม่มีแรงต้านด้านตรงข้ามที่มาจาก กล้ามเนื้อ PB ก็จะทำให้เกิดสถานการณ์เสมือนกับว่ากล้ามเนื้อ TP ทำงานมากกว่าปกติส่งผลให้เท้า ส่วนกลางมีการบิดเข้าใน จากอาการและอาการแสดงข้างต้น จะทำให้เกิดอาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ได้บ่อยดังนี้ ปวด ทางด้านนอกของเท้า จะเกิดอาการปวดได้ตั้งแต่บริเวณส้นเท้า กลางฝ่าเท้าด้านนอกหรือด้านหน้าเท้าฝั่ง นิ้วก้อยหรือนิ้วนาง, กระดูกของโคนนิ้วเท้าที่ 5 อาจจะเกิดรอยร้าวจากความเครียด (stress fracture), ปวด ตลอดแนวของเส้นเอ็นและกล้าม peroneus โดยจะปวดแนวด้านนอกขา, มีอาการข้อเท้าพลิกได้บ่อยๆจน นำไปสู่ภาวะข้อเท้าหลวมได้3 , มีนิ้วเท้าที่งอผิดปกติทำให้หาลองเท้าใส่ลำบาก เกิดแผลหรือรอยแดง จากการ เสียดสีกับผนังด้านบนของรองเท้า, และสุดท้ายจะนำไปสู่การเสื่อมของข้อเท้าและข้อกลางเท้าตลอดจนถึงข้อ ใต้ข้อเท้าได้ การวินิจฉัย (Diagnosis) การซักประวัติ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วนในการวินิจฉัย ประวัติที่ควรสอบถามคือ มีประวัติของคนใน ครอบครัวมีภาวะฝ่าเท้าโก่งหรือไม่, ระยะเวลาที่เกิดโรคช่วยประเมินความรุนแรงของโรค, มีประวัติอุบัติเหตุ เกี่ยวกับขา ข้อเท้าและเท้า หรือมีประวัติกระดูกหักที่รุนแรงของเท้าและขามาก่อนหรือไม่, ประวัติข้อเท้าพลิก บ่อยๆหรือไม่ ถ้ามีเกิดเหตุมากี่ครั้งแล้วเพื่อประเมินภาวะข้อเท้าหลวม (ankle instability) การตรวจร่างกาย แนะนำให้ผู้ป่วยลุกขึ้นยืน เพื่อประเมินแนวของกระดูกตั้งแต่สะโพก หัวเข่า ข้อเท้า และเท้า ดูการลีบของกล้ามเนื้อ หลังจากนั้นให้กลับหลังหัน เพื่อดูแนวกระดูกส้นเท้าเมื่อเทียบกับแนวกระดูก หน้าแข้งว่ามีเคลื่อนเข้าด้านในมากน้อยแค่ไหน (hindfoot varus) ให้ผู้ป่วยเดินให้ดู(รูป1) หลังจากนั้น จะ ตรวจการหดตึงของเอ็นร้อยหวายด้วยวิธีการตรวจ ที่เรียกว่า Silfverskiöld test เพื่อประเมินการตึงของเอ็น ร้อยหวาย (Achilles tendon), ตรวจประเมินความแข็งแรงของเส้นเอ็นแต่ละเส้น เพื่อวางแผนในการทำการ เคลื่อนย้ายเส้นเอ็น (tendon transfer) เส้นเอ็นที่ต้องตรวจให้มองเป็นคู่ๆ มีดังนี้ tibialis anterior คู่กับ peroneal longus, peroneal brevis คู่กับ tibialis posterior, และควรตรวจเสริมในกลุ่ม extrinsic muscle (extensor hallucis longus, extensor digitorum longus), และ Achilles tendon การตรวจระดับความรุนแรงของโรค (severity) สามารถตรวจโดยวิธีColeman block test5 กล่าวคือถ้ามีพยาธิสภาพอยู่ที่เท้าส่วนหน้าอย่างเดียว สิ่งที่เกิดขึ้นคือเส้นเอ็น peroneal longus ทำงาน

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 205 มากกว่าปกติ ทำให้นิ้วเท้าที่ 1 เคลื่อนตัวต่ำกว่านิ้วอื่น (plantar flexion of 1st ray) การจะรักษาสมดุลของ เท้าคือ การพยายามให้นิ้วเท้าที่ 5 สัมผัสพื้นพร้อมกับนิ้วโป้ง สามารถตรวจสอบได้โดยให้ผู้ป่วยยืนบนแผ่นไม้ โดยให้ด้านข้องเท้าตั้งแต่นิ้วก้อยถึงส้นเท้าทางด้านนอกอยู่บนแผ่นไม้ ส่วนของนิ้วโป้งจะเลยออกมาจากแผ่นไม้ และสัมผัสพื้นโดยตรง และจะต้องไม่สัมผัสแผ่นไม้เลย การแปลผล ถ้าพยาธิสภาพเกิดขึ้นที่เท้าส่วนหน้าเท่านั้น (forefoot driven hindfoot varus) ผู้ตรวจจะสังเกตเห็นว่าส้นเท้าที่เคยบิดเข้าด้านใน (heel varus or Peek-a-boo heel) จะกลับมาตรงเหมือนคนปกติ (neutral) วิธีตรวจดังรูปที่ 2 รูปที่ 1 ผู้หญิงอายุ 55 ปี มาพบแพทย์ด้วยปัญหาข้อเท้าซ้ายหลวมทำให้เกิดการพลิกของข้อเท้าเข้าด้านใน แบบซ้ำๆ ทางด้านหน้าจะ มองเห็นส้นเท้าของเท้าข้างซ้าย (Peek-a-boo heel) ส่วนรูปทางด้านขวาจะเห็น ส้นเท้าซ้ายบิดเข้าด้านใน (heel varus) เมื่อเทียบกับแนวของกระดูกหน้าแข้ง รูปที่ 2 แสดงให้เห็นถึงหลักการของ Tripod concept โดยที่จุดรับน้ำหนักจะเป็น นิ้วโป้ง นิ้วก้อยและส้นเท้า รูปซ้ายมือ จะเห็นส้นเท้าเอียงเข้าด้านใน เมื่อเทียบกับแนวกลางของกระดูกหน้าแข้ง ส่วนรูปขวามือ ภายหลังที่ ให้ผู้ป่วยใช้ด้านข้างเท้าตั้งแต่นิ้วก้อยจนถึงส้นเท้า ยืนบนไม้ ทำให้เกิดการเคลื่อนตัวกลับเข้าที่ของส้นเท้า

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 206 (neutral position). (ดัดแปลงจาก Krähenbühl N, Weinberg M.W., Anatomy and Biomechanics of Cavovarus Deformity. Foot Ankle Clin N Am, 2019)5 การส่งตรวจ (Investigation) ภาพถ่ายรังสีที่ควรส่งเพื่อเป็นข้อมูลในการวางแผนรักษา คือ ภาพถ่ายรังสีเท้าในท่ายืน (Standing foot AP, lateral, and oblique views) ข้อเท้าในท่ายืน (Standing ankle AP, lateral, mortise views), และแนวกระดูกส้นเท้าในท่ายืน (Hindfoot alignment views) เพื่อประเมินภาวะส้นเท้าบิดเข้าด้านใน, ข้อ ต่างๆ ของเท้าและข้อเท้าเสื่อมหรือไม่, จุดหมุนของรอยโรคอยู่ตรงตำแหน่งไหน (Apex of deformity) ใน lateral x-ray มุมที่ควรวัดไว้ก่อนและหลังการรักษามีดังนี้6 Calcaneal pitch angle ค่าปกติ 20-30 องศา, Meary’s angle ค่าปกติ -4 ถึง +4 องศา, Medial cuneiform 5th metatarsal height ค่าปกติ 6-10 มิลลิเมตร (รูปที่ 3) รูปที่ 3 การวัดค่าปกติของเท้าและข้อเท้าในท่าทางด้านข้างขณะยืน (lateral view). Calcaneal pitch angle เป็นมุมที่เกิดจาก เส้นตรง AC ที่เชื่อมต่อ ระหว่างจุดต่ำสุดของ anterior process of calcaneus (C) ไปยัง จุดต่ำสุดของ calcaneal tuberosity (A) และ เส้นตรง AB ที่ลากจากจุด A ขนานไปกับพื้น (B). Medial cuneiform 5th metatarsal height เป็นระยะห่างระหว่าง เส้น VW คือ เส้นที่ลากผ่านจุดต่ำสุดของกระดูก นิ้วที่ 5 และ เส้น TU คือ เส้นที่ลากผ่านจัดต่ำสุดของกระดูก medial cuneiform. Meary’s angle คือ มุม เกิดจากเส้นตรง DE ที่ลากผ่านแกนกลางของกระดูกนิ้วเท้าที่ 1 (DE) และเส้น DC ที่ลากผ่านแนวกลางของ กระดูก talus. (อ้างอิงจาก Rungprai C, et al. Validation and reproducibility of a biplanar imaging system versus conventional radiography of foot and ankle radiographic parameters. Foot Ankle Int. 2014) 9

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 207 เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computerized Tomography (CT) scan) โดยปกติแล้วไม่ได้มีความ จำเป็นต้องส่งตรวจ แต่จะมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของผิวข้อ โดยที่ CT scan จะแสดงถึงลักษณะ ผิวข้อว่าเสื่อมไปแล้วหรือยัง นอกเหนือจากนั้น ในปัจจุบันนี้มีเทคโนโลยีที่สามารถทำ CT scan ในท่ายืน (weightbearing CT scan) เพื่อใช้ในการประเมินแนวของกระดูก ซึ่งจะตรงกับความเป็นจริงมากที่สุด เพราะ ทำในขณะที่เท้ารับน้ำหนัก การตรวจด้วยเครื่องสนามแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging (MRI)) จะพิจารณาส่ง ตรวจในผู้ป่วยที่มีข้อเท้าหลวม โดยสามารถตรวจดูเอ็นของข้อเท้าที่ขาดได้ ผู้ป่วยที่มีอาการปวดบริเวณด้านข้าง ของข้อเท้าและสงสัยว่ามีการเสื่อมหรือฉีกขาดของเส้นเอ็น peroneal tendons นอกเหนือจากนั้นยังใช้ ตรวจดูกระดูกอ่อนในผิวข้อได้ด้วยว่ามีการบาดเจ็บหรือเสื่อมหรือไม่ ในผู้ป่วยที่สงสัยโรค Charcot-Marrie-Tooth (CMT) สามารถส่งตรวจหายีนที่ผิดปกติหรือการตรวจ การตรวจวินิจฉัยด้วยไฟฟ้า (Electromyography: EMG) เพื่อยืนยันการเป็นโรค CMT การรักษา (Treatment) การรักษาแบบไม่ผ่าตัด (Non-surgical treatment) พิจารณาให้ยาแก้ปวด ยาลดการอักเสบ ในรายที่มีอาการปวดมาก พิจารณาทำแผ่นรองรองเท้า (insole or insert) โดยพิจารณาปรับเสริมด้านใต้นิ้วก้อย (custom made insole with lateral forefoot posting) การปรับรองเท้าโดยพิจารณาทำรองเท้าพิเศษที่มีพื้นรองเท้าที่เรียกว่า rocker-bottom ร่วมกับเสริม lateral flare ที่ขอบรองเท้าด้านนอกเพื่อเพิ่มความมั่นคงในการเดินในรายที่มีปัญหาข้อเท้าหลวมและพลิกซ้ำ และในรายที่มีนิ้วเท้างอผิดรูป ให้เลือกรองเท้าที่มีส่วนหน้าเท้า ที่ใหญ่และสูงกว่าปกติ ในเคสที่เป็นมากแล้วมี กล้ามเนื้ออ่อนแรงร่วมด้วย การใส่ที่ล็อคข้อเท้าชนิดแบบแข็ง (Ankle foot orthosis) ร่วมด้วยก็มีประโยชน์ใน การเพิ่มความมั่นคงในการเดินและกระจายแรงที่กดที่ฝ่าเท้า4 การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical treatment) หลักในการรักษาและแนวคิดว่าจะผ่าตัดอย่างไรจะ ควรจะจำแนกความผิดรูปว่าเป็นแบบไม่ติดแข็ง (flexible) และ แบบติดแข็ง (rigid) ของภาวะฝ่าเท้าโก่งที่มีพยาธิสภาพที่เท้าส่วนหน้า วิธีแยกว่าเป็นแบบไม่ติด แข็งหรือแบบติดแข็ง คือ การตรวจด้วยวิธี Coleman block test ดังที่ได้อธิบายในวิธีการตรวจร่างกาย ตาม ทฤษฎีแล้ว เมื่อได้แก้ไขพยาธิสภาพที่เท้าส่วนหน้าในรายที่เป็นแบบไม่ติดแข็ง ส้นเท้าที่บิดเข้าด้านในจะกลับมา ตรงเหมือนปกติได้เองเนื่องจากการปรับสมดุลของเท้า11 ในทางกลับกันหากพยาธิสภาพเป็นแบบติดแข็ง การ ผ่าตัดอาจจำเป็นต้องแก้ไขพยาธิสภาพทั้งเท้าส่วนหน้าและส่วนส้นเท้าร่วมกัน หรืออาจพิจารณาเชื่อมข้อบาง ข้อในกรณีที่มีการเสื่อมของข้อร่วมด้วยแล้ว ซึ่งจะกล่าวในรายละเอียดต่อไป

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 208 การผ่าตัดแบ่งเป็นการผ่าตัดส่วนที่เป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและส่วนที่เป็นกระดูก การผ่าตัดส่วนที่เป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (Soft tissue procedures) 1. การยืดเอ็นร้อยวาย Gastrocnemius lengthening 2. การยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้า (plantar fascia release) 3. ความสมดุลของกล้ามเนื้อเท้า (muscle balancing) ภาวะฝ่าเท้าโก่งผิดปกติมักจะมีความผิดปกติของ กล้ามเนื้อในเท้าร่วมด้วย การเคลื่อนย้ายเส้นเอ็น (tendon transfer) จึงมีความจำเป็นเพื่อลดแรงดึง ที่ผิดปกติของเส้นเอ็นบางมัดและไปเสริมแรงของเส้นเอ็นบางมัดที่มีอาการอ่อนแรง แต่อย่างไรก็ตาม การย้ายเส้นเอ็นไปที่ตำแหน่งใหม่ จะทำให้แรงของกล้ามเนื้อลดลงไป 1 ระดับเสมอ ดังนั้นกล้ามเนื้อที่ ถูกย้ายนี้ จะมีอาการอ่อนแรงหลงเหลืออยู่ จะไม่ได้มีแรงเท่ากับเส้นเอ็นเส้นนี้ก่อนการย้าย ถึงแม้จะ ทำการกายภาพอย่างเต็มที่แล้ว เนื่องจากความแข็งแรงของกล้ามเนื้อมีทั้งหมด 5 ระดับ จึงควรย้าย กล้ามเนื้อที่มีความแข็งแรงอย่างน้อยระดับ 4 ขึ้นไป โดยการย้ายเส้นเอ็นประกอบด้วยวิธี ดังต่อไปนี้ • Tibialis posterior tendon transfer เป็นการลดแรงดึงของกล้ามเนื้อ ที่ทำหน้าที่ดึงเท้า เข้าด้านใน (midfoot inversion) โดยที่จะทำการตัดเส้นเอ็น tibialis posterior แล้วย้ายไป ยังจุดที่มีกล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยจะไปช่วยเสริมแรงในกลุ่มกล้ามเนื้อเหล่านี้ ซึ่งตำแหน่งที่ นิยมมีอยู่ 2 ตำแหน่ง ตำแหน่งแรก หากผู้ป่วยมีภาวะอ่อนแรงของ tibialis anterior ซึ่งมี หน้าที่ในการกระดกข้อเท้าขึ้น ผู้ป่วยจะกระดกข้อเท้าไม่พ้นพื้น ทำให้เดินสะดุดหรือเดิน ลำบากเนื่องจากไม่สามารถยกเท้าไม่พ้นจากพื้นขณะเดิน โดยจะทำการย้ายมาที่กระดูก Third cuneiform เนื่องจากมีแนวแรงของการเนื้อที่ตรง ทำให้กล้ามเนื้อสามารถออกแรงได้ ดีที่สุด ในการกระดกข้อเท้าที่ตำแหน่งนี้ ตำแหน่งที่สอง ในกรณีที่ผู้ป่วยกระดกข้อเท้าไม่ขึ้น ร่วมกับกล้ามเนื้อ peroneus brevis อ่อนแรง จนไม่สามารถบิดหมุนเท้าออกด้านนอกได้ (foot eversion) เราจะทำการย้ายไปที่กระดูก cuboid โดยการย้ายไปที่ตำแหน่งนี้ ผู้ป่วยจะ สามารถกระดกข้อเท้าขึ้นและสามารถบิดหมุนเท้าออกด้านนอกได้ด้วย • Peroneal longus to peroneus brevis tendon transfer เป็นการตัดเส้นเอ็น peroneus longus ซึ่งทำหน้าที่ดึงให้นิ้วเท้าที่ 1 เคลื่อนตัวต่ำกว่านิ้วอื่นๆ ในระนาบ (plantarflexion of 1st ray) เมื่อตัดแล้วจะทำให้ไม่มีแรงไปทำหน้าที่กระดกนิ้วที่ 1 ลง แล้วจากนั้นจึงย้ายไป เสริมแรงให้กับเส้นเอ็น peroneal brevis ที่มักจะอ่อนแรง เพื่อทำให้ภายหลังจากการย้าย เส้นเอ็นแล้ว ผู้ป่วยจะสามารถบิดออกด้านนอกได้ดีมากขึ้น (foot eversion) การผ่าตัดส่วนที่เป็นกระดูก (Bony procedures)

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 209 มักจะพิจารณาทำในผู้ป่วยชนิดติดแข็ง (rigid deformity) เนื่องจากการผ่าตัดเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเพียง อย่างเดียวไม่เพียงพอที่จะแก้ไขเท้าผิดรูปด้วย จึงจัดเป็นส่วนเสริมของการผ่าตัดส่วนที่เป็นกระดูก การผ่าตัด ส่วนที่เป็นกระดูกมีดังนี้ 1. การตัดกระดูกส้นเท้าเพื่อแก้กระดูกส้นเท้าที่บิดเข้าด้านใน (Calcaneal slide osteotomy or Dwyer calcaneal osteotomy) 8 2. การตัดและยกกระดูกนิ้วโป้งเท้าเพื่อลดความสูงของอุ้งเท้า (Dorsiflexion osteotomy of the first metatarsal base)8 3. การตัดยกกระดูกนิ้วที่ 2-5 (Dorsiflexion osteotomy of 2-5 metatarsal bone) หรือการตัดข้อ กลางเท้า (midfoot osteotomy) ในกรณีที่อุ้งเท้าสูงมาก10 4. ผ่าตัดเชื่อมข้อ (Arthrodesis) จะพิจารณาทำในกรณีที่มีอาการปวดจากข้อในเท้าเสื่อมแล้ว (painful arthritis with cavovarus foot)8 ภาวะนิ้วงอผิดรูป (Claw or Hammer toe deformity) ในผู้ป่วยที่เป็นมากจะมีความผิดปกติของ นิ้วเท้าร่วมด้วย ภาวะนิ้วเท้างอในพยาธิสภาพที่เท้าส่วนหน้าจากโรคฝ่าเท้าโก่ง เกิดจาก tibialis anterior อ่อน แรงและมีภาวะกล้ามเนื้อในเท้าพวก interosseous ที่อ่อนแรงร่างกายจะพยายามใช้แรงจาก extrinsic muscle เช่น extensor hallucis longus (EHL), extensor digitorum longus (EDL) มาช่วย ผลคือส่งผล ให้เกิดภาวะ นิ้วเท้างอ (claw toe deformity) สำหรับการผ่าตัดแก้ไข สามารถทำการเชื่อมข้อ interphalangeal joint (IP) และย้ายเส้นเอ็น EHL ไปเสริมแรงกระดกข้อเท้าที่ dorsal base of metatarsal/cuneiform ส่วนสำหรับนิ้วอื่นๆ อาจพิจารณาทำการตัดเส้นเอ็นของนิ้วโป้ง (tenotomy of flexor tendon at toe) เพื่อลดแรงดึงด้าน flexor side, ย้ายเส้นเอ็น EDL ไปเสริมแรงที่ base of metatarsal/cuneiform8 บทสรุป (Conclusion) ภาวะฝ่าเท้าโก่งมักเป็นความผิดปกติระดับยีน ซึ่งมีระดับความรุนแรงแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับสมดุล ของเส้นเอ็นที่เท้าจะเสียไปมากน้อยเพียงใด การรักษาที่สำคัญคือการปรับสมดุลและลดแรงกระทำที่เกิดขึ้นใน เท้าและแก้แนวของเท้าให้กลับมาตรง ซึ่งอาจจะแก้ด้วยการตัดกระดูกหรือเชื่อมข้อแล้วแต่ความรุนแรงของโรค และสิ่งที่สำคัญคือ แม้ว่าในเคสที่ต้องทำการเชื่อมข้อเนื่องจากตัวโรคที่เป็นมากแล้ว แต่การปรับสมดุลของเส้น เอ็นที่เท้าให้กลับมาสมดุล ลดแรงกระทำที่เกิดขึ้นก็ยังมีความจำเป็นต้องทำอยู่เพราะว่าการผ่าตัดโดยแก้ที่ กระดูกอย่างเดียวจะส่งผลให้แรงที่กระทำกับเท้ายังคงอยู่มีโอกาสที่จะเกิดการกลับเป็นซ้ำได้อีก เอกสารอ้างอิง (Reference)

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 210 1. Beckmann NA, Wolf SI, Heitzmann D, Wallroth A, Muller S, Dreher T. Cavovarus deformity in Charcot-Marie-Tooth disease: is there a hindfoot equinus deformity that needs treatment? J Foot Ankle Res 2015;8:65. doi: 10.1186/s13047-015-0121-6. 2. Bernasconi A, Cooper L, Lyle S, et al. Pes cavovarus in Charcot-Marie-Tooth compared to the idiopathic cavovarus foot: A preliminary weightbearing CT analysis. Foot Ankle Surg 2021;27(2):186-195. doi: 10.1016/j.fas.2020.04.004. 3. Bosman HA, Robinson AH. Treatment of ankle instability with an associated cavus deformity. Foot Ankle Clin 2013;18(4):643-57. doi: 10.1016/j.fcl.2013.08.005. 4. Kaplan JRM, Aiyer A, Cerrato RA, Jeng CL, Campbell JT. Operative Treatment of the Cavovarus Foot. Foot Ankle Int 2018;39(11):1370-1382. doi: 10.1177/1071100718798817. 5. Krahenbuhl N, Weinberg MW. Anatomy and Biomechanics of Cavovarus Deformity. Foot Ankle Clin 2019;24(2):173-181. doi: 10.1016/j.fcl.2019.02.001. 6. Lee DO, Kim JH, Song SH, Cho HI, Lee J. Is subtle cavus foot a risk factor for chronic ankle instability? Comparison of prevalence of subtle cavus foot between chronic ankle instability and control group on the standing lateral radiograph. Foot Ankle Surg 2020;26(8):907-910. doi: 10.1016/j.fas.2019.12.001. 7. Lee K, Cho JH, Lee WC. The indications and technique for surgical correction of pes cavus with external fixation. Foot Ankle Clin 2013;18(4):743-53. doi: 10.1016/j.fcl.2013.08.011. 8. Pfeffer GB, Gonzalez T, Brodsky J, et al. A Consensus Statement on the Surgical Treatment of Charcot-Marie-Tooth Disease. Foot Ankle Int 2020;41(7):870-880. doi: 10.1177/1071100720922220. 9. Rungprai C, Goetz JE, Arunakul M, et al. Validation and reproducibility of a biplanar imaging system versus conventional radiography of foot and ankle radiographic parameters. Foot Ankle Int 2014;35(11):1166-75. doi: 10.1177/1071100714545514. 10. Simon AL, Seringe R, Badina A, Khouri N, Glorion C, Wicart P. Long term results of the revisited Meary closing wedge tarsectomy for the treatment of the fixed cavo-varus foot in adolescent with Charcot-Marie-Tooth disease. Foot Ankle Surg 2019;25(6):834- 841. doi: 10.1016/j.fas.2018.11.005. 11. VanderHave KL, Hensinger RN, King BW. Flexible cavovarus foot in children and adolescents. Foot Ankle Clin 2013;18(4):715-26. doi: 10.1016/j.fcl.2013.08.006.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 211 บทที่ 18 ภาวะเท้าแบน Flat foot deformity บทที่ 18 ภาวะเท้าแบน นายแพทย์ปริญญา มณีประสพโชค พันโทชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้าฯ บทนำ (Introduction) ภาวะเท้าแบน (flatfoot deformity) คือ ภาวะความสูงของอุ้งเท้าที่ต่ำกว่าค่าปกติของคนทั่วไป (collapse of the medial longitudinal arch)16, 83 โดยมีความสูงของขอบล่างที่ต่ำที่สุด ของกระดูก medial cuneiform น้อยกว่า 6 มิลลิเมตรโดยวัดจากพื้น โดยที่ภาวะเท้าแบนสามารถจำแนกตามสาเหตุได้ เป็น 2 ประเภท ดังนี้ 1. ภาวะเท้าแบนตั้งแต่กำเนิด (congenital) พบในผู้ป่วยเด็ก สามารถแบ่งย่อยได้เป็น 2 ประเภท 1.1 ภาวะเท้าแบนแบบยืดหยุ่น ซึ่งจะพบได้มากกว่า และ 1.2 ภาวะเท้าแบนแบบติดแข็ง จะพบน้อย กว่าและจะสัมพันธ์กับโรคประจำตัวที่เกิดขึ้น ที่เป็นสาเหตุทำให้เท้าผิดรูป19, 45 และ 2. ภาวะเท้าแบนแบบที่ เกิดขึ้นภายหลัง (Adult-Acquired Flatfoot Disorders; AAFD) พบในผู้ใหญ่ โดยพบมากที่สุดในช่วงอายุ ระหว่าง 40-55 ปี31, 61, 64 จากอุบัติการณ์จะพบบ่อยในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย31 สาเหตุของภาวะเท้าแบนที่ เกิดขึ้นในภายหลัง (AAFD) มีสาเหตุมาจากหลายปัจจัย (multifactorial)26, 46, 47, 56, 59, 60, 70, 71, 80 โดยสาเหตุ ที่พบมากที่สุดคือ เส้นเอ็นพยุงอุ้งเท้า posterior tibialis มีความเสื่อมและทำงานไม่ปกติ(Posterior Tibial Tendon Dysfunction; PTTD)12, 15, 16, 18, 47, 55 ส่งผลให้เกิดอาการได้หลากหลาย ตามระยะความรุนแรงของ โรค ตั้งแต่ ปวด บวม บริเวณอุ้งเท้าและข้อเท้าด้านใน ความผิดรูปของอุ้งเท้าแบบยืดหยุ่นไปจนถึงความผิดรูป ของอุ้งเท้าและข้อเท้าแบบติดแข็งร่วมกับมีความเสื่อมของเท้าและข้อเท้า31, 61 การวินิจฉัยภาวะเท้าแบนให้ได้ ตั้งแต่ระยะเริ่มต้นร่วมกับวิธีการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเป็นสิ่งที่มีความสำคัญต่อการทำงานของเท้าผู้ป่วย ถ้า การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมไม่ประสบความสำเร็จจึงพิจารณารักษาโดยวิธีการผ่าตัดเพื่อแก้ไขความผิดรูปต่อไป สาเหตุ(Etiologies) สาเหตุของภาวะเท้าแบนแบ่งเป็น 2 กลุ่ม (ตารางที่ 1) คือ

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 212 1. กลุ่มภาวะเท้าแบนแต่กำเนิด (congenital groups) เด็กแรกเกิดที่ปกติ จะเกิดมาจะมีไม่มีอุ้งเท้า หรือเรียกภาวะเท้าแบนทุกราย โดยร่างกายจะเริ่มสร้างอุ้งเท้าที่อายุประมาณ 2 ปี และจะพัฒนาอุ้งเท้าเต็มที่ เมื่ออายุ 8-9 ปี10, 19, 94 ดังนั้นผู้ปกครองจึงยังไม่ควรกังวลกับภาวะเท้าเป็นที่เกิดขึ้นกับเด็กในช่วง 2-3 ปีแรก สำหรับภาวะเท้าแบนแต่กำเนิด พบได้ 2 ชนิด 1.1 แบบยืดหยุ่นซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 44 ในเด็กอายุ 3-6 ปี จะ มักหายไปได้เองภายหลังจากอายุ10 ปี81 มีเพียงส่วนน้อยที่มีภาวะเท้าแบนต่อไป โดยเฉพาะเด็กที่มีน้ำหนักตัว มากกว่าปกติ73, 81, 94, 98 1.2 แบบติดแข็งนั้นแม้จะพบได้น้อยกว่าร้อยละ 1 81 แต่มีความรุนแรงที่มากกว่า มัก สัมพันธ์กับโรคประจำตัวของผู้ป่วยเช่น tarsal coalition, the accessory navicular bone, congenital vertical talus, หรือ congenital hindfoot pathology45, 53, 86 2. กลุ่มภาวะเท้าแบนที่เกิดขึ้นภายหลัง (acquired groups) เกิดได้จากหลายปัจจัย (multifactorial) 26, 46, 47, 56, 59, 60, 70, 71, 80 สาเหตุที่พบมากที่สุด คือ เส้นเอ็นพยุงอุ้งเท้า posterior tibialis มีความเสื่อม (Posterior Tibial Tendon Dysfunction; PTTD) 12, 15, 16, 18, 47, 55 โดยมีปัจจัยเสี่ยงของความเสื่อมของเส้น เอ็นได้แก่ อายุ ภาวะอ้วน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง การใช้ยาฉีดสเตียรอยด์ที่เส้นเอ็น47, 56, 64, 68 ความ ผิดปกติของเอนไซม์ matrix metalloproteinase polymorphism (MMP-1, MMP-8, MMP-13)11, 27, 50 ซึ่ง ส่งผลทำให้เลือดไปเลี้ยงเส้นเอ็นลดลง นอกจากนี้ยังมีสาเหตุการเกิดภาวะเท้าแบนอื่นๆ ได้แก่ ภาวะผิดรูปของ เท้าด้านในภายหลังเกิดอุบัติเหตุ2, 54, 74 และการบาดเจ็บของเส้นเอ็นและเนื้อเยื่อของเท้าและข้อเท้าด้านในที่ ทำหน้าที่ช่วงพยุงอุ้งเท้า เช่น เส้นเอ็น spring (spring ligament), ผังพืดฝ่าเท้า และเส้นเอ็นข้อเท้าด้านใน (deltoid ligament)30, 74, 97 ภาวะความเสื่อมของกระดูกเท้าส่วนกลาง (midfoot arthritis), โรคทางรูมาติส ซั่ม เช่น รูมาตอยด์ เกาท์กลุ่มโรค Seronegative Spondyloarthropathies; SNSA,40, 70 ข้ออุ้งเท้าเสื่อมจาก เบาหวาน (diabetic and Charcot neuroarthropathy),23, 91 ภาวะกล้ามเนื้อน่องและเอ็นร้อยหวายหดตึง (Tightness of gastrocnemius–soleus complex)39 Congenital group Acquired group Flexible flatfeet Rigid flatfoot • Tarsal coalition • Congenital vertical talus • Accessory navicular bone • Congenital hindfoot pathology Posterior tibial tendon dysfunction MMP polymorphism Post-traumatic Osteoarthritis Inflammatory • Rheumatoid arthritis • Seronegative spondyloarthropathies Neuropathic • Charcot neuroarthropathy Tight gastrocnemius-soleus complex Iatrogenic ตารางที่1: สาเหตุของภาวะเท้าแบน

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 213 ลักษณะทางกายวิภาค (Anatomy) กายวิภาคที่สัมพันธ์กับภาวะเท้าแบน ประกอบไปด้วย เส้นเอ็นพยุงอุ้งเท้า (posterior tibial tendon; PTT) และเส้นเอ็นอื่นๆที่ช่วยค้ำยันอุ้งเท้า เช่น เส้นเอ็น spring, ผังพืดฝ่าเท้า, เส้นเอ็นข้อเท้าด้านใน (deltoid ligament), ข้อ talonavicular และข้อใต้ข้อเท้า (subtalar joint)49 โดยพบว่าเส้นเอ็นพยุงอุ้งเท้า PTT มีจุด กำเนิดมาจากกระดูกส่วนหลังของกระดูก tibia, กระดูก fibular และเส้นเอ็นที่เชื่อมระหว่างกระดูกทั้งสอง (interosseous membrane) จากนั้นเส้นเอ็นจะวิ่งผ่านทางด้านหลังของกระดูกตาตุ่มด้านใน (medial malleolus)49 ไปเกาะที่กระดูกเท้าด้านในและด้านล่างของเท้า โดยแยกจุดเกาะเป็น 3 ส่วน14 ได้แก่ 1) anterior band มีขนาดร้อยละ 65 ของความกว้างเส้นเอ็น PTT เกาะที่ navicular tuberosity, inferior naviculocunieform joint capsule, และ inferior medial cuneiform 2) Posterior band มีขนาดร้อยละ 20 ของความกว้างเส้นเอ็น PTT สร้างเป็น acetabulum pedis 3) Middle band มีขนาดร้อยละ15 ของ ความกว้างเส้นเอ็น PTT ไปเกาะที่ middle และ lateral cuneiforms, cuboid, และ metatarsals ที่ 2-4 เส้นเอ็น PTT ได้รับเลือดมาเลี้ยงจากเส้นเลือด posterior tibialis artery โดยส่วนต้นเหนือตาตุ่มด้าน ใน ได้รับเลือดที่มาเลี้ยงผ่านทางถุงหุ้มเส้นเอ็น (synovial sheath) ขณะที่ส่วนปลายต่อตาตุ่มในได้รับเลือด ผ่านทาง periosteal blood supply ในขณะที่ตำแหน่งกึ่งกลางกลาง (14-15 mm distal to medial malleolus) เป็นตำแหน่งที่มักจะเกิดเส้นเอ็นฉีกขาดได้บ่อยที่สุดเนื่องจากมีเลือดมาเลี้ยงเส้นเอ็นบริเวณนี้น้อย ที่สุด49, 79 พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology) ภาวะเท้าแบนมีความสัมพันธ์กับความเสื่อมของเส้นเอ็นพยุงเท้า PTT โดยปกติแล้ว เส้นเอ็น PTT มี หน้าที่ในการช่วยพยุงอุ้งเท้า ในช่วงวงจรการเดิน (gait cycle) เส้นเอ็น PTT จะทำหน้าที่ในการดึงส้นเท้าส่วน หลังเข้าด้านใน (inversion of hindfoot) ในระยะกึ่งกลางเวลาที่เท้าสัมผัสกับพื้น (midstance phase) ทำให้ แนวข้อกลางเท้า (unparallel transverse tarsal joint) เบี่ยงออกจากกัน เพื่อเพิ่มความมั่นคงของเท้าและ แรงในการผลักตัวของเท้าในช่วงระยะสุดท้ายที่เท้าสัมผัสกับพื้น (late stance phase)17, 83 กรณีที่เอ็น PTT ไม่สามารถทำงานได้หรือเกิดความเสื่อมของเส้นเอ็น จะส่งผลให้เส้นเอ็นที่ออกแรงตรงกันข้าม คือเส้นเอ็น peroneus brevis จะทำงานมากขึ้น ส่งผลให้เกิดความผิดรูปในรูปแบบ hindfoot valgus นอกเหนือจากนั้น การที่เอ็น PTT หดตัวไม่ได้ก็จะทำให้ข้อกลางเท้าขนานกัน จึงส่งผลให้ไม่เกิดการล็อคของข้อกลางเท้า ข้อกลาง เท้าจึงไม่แข็งและไม่มั่นคง (parallel transverse tarsal joint) ทำให้ไม่สามารถส่งผ่านน้ำหนักจากกลางเท้า ไปปลายเท้าซึ่งเป็นตำแหน่งของ metatarsal heads ได้ ดังนั้นจุดหมุนจึงเลื่อนจากตำแหน่ง metatarsal heads มาเป็นส่วน midfoot (TN joint) แทนในขณะเดิน จึงทำให้เกิด midfoot collapse และ forefoot abduction ตามลำดับ17, 47, 58 ต่อมาเส้นเอ็นพยุงอุ้งเท้าด้านในอื่นๆ เช่น เส้นเอ็น spring ถูกยืดออกจนเสีย สภาพหรือฉีกขาดมากขึ้นไปด้วย ส่งผลให้หัวกระดูก talus เคลื่อนผิดรูปเข้าทางด้านในและใต้ต่อตำแหน่งเดิม

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 214 30 เกิดภาวะอุ้งเท้าแบนราบ (plantar sagging of talus) และปลายเท้าเอียงออกด้านนอก (forefoot abduction) มากขึ้น เส้นเอ็น interosseous talocalcaneal ligament ซึ่งเชื่อมต่อกระดูก calcaneus และ กระดุก talus เสื่อมหรือฉีกขาดส่งผลให้ส้นเท้าเอียงออกด้านนอกมากขึ้น (heel valgus) เมื่อมี heel valgus ที่มากขึ้นส่งผลให้เอ็นร้อยหวายมีแรงดึงออกมาทางด้านนอก ส่งผลต่อแรง eversion ทำให้heel valgus มาก ยิ่งขึ้น ความผิดรูปของเท้าแบนเป็นมากขึ้น6, 63, 67 จนในที่สุดเกิดการขัดกันของกระดูกบริเวณข้อใต้ข้อเท้า (subtalar joint) และระหว่างปลายกระดูก fibular กับกระดูก calcaneus67 จนเกิดความเสื่อมของกระดูก เท้าและข้อใต้ข้อเท้าตามมา เกิดเป็นความผิดรูปแบบติดแข็ง เมื่อความผิดรูปมากขึ้นจนถึงระยะสุดท้ายจะทำ ให้เส้นเอ็นdeltoid ligament ฉีกขาดส่งผลต่อความไม่มั่นคงของข้อเท้าในที่สุด16, 85 อาการและอาการแสดง (Clinical manifestations) ประวัติ(History) ภาวะเท้าแบนในระยะเริ่มต้นผู้ป่วยจะมาด้วยอาการจะปวด บวม บริเวณอุ้งเท้าด้านใน หรือบริเวณข้อ เท้าด้านใน ตามตำแหน่งของเส้นเอ็น PTT โดยเฉพาะเวลายืนหรือเดินนานๆ31 ต่อจากนั้นอาการปวดอาจจะดี ขึ้นถ้าเส้นเอ็น PTT มีการฉีกขาด แต่ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนแรงของเส้นเอ็นแทน ร่วมกับพบความผิดปกติของ อุ้งเท้าที่แบนลง ส้นเท้าและปลายเท้าบิดออกด้านนอก ในระยะต่อมาอาการปวดจะเคลื่อนไปบริเวณเท้าและ ข้อเท้าด้านนอก จากการขัดกันของกระดูกบริเวณข้อใต้ข้อเท้า (subtalar impingement)และบริเวณใต้ต่อ ตาตุ่มด้านนอก (subfibular impingement) 43, 67 รวมถึงการฉีกขาดของเส้นเอ็น peroneal41, 67 ผู้ป่วยอาจ ให้ประวัติว่าเคยได้รับการบาดเจ็บบริเวณเท้ามาก่อน หรือประวัติการสึกของรองเท้าด้านในมากผิดปกติ ประวัติสำคัญที่จำเป็นต้องถามเพิ่มเติมได้แก่ โรคประจำตัว เช่น ความดัน เบาหวาน โรคข้อรูมาติสซั่ม ประวัติ การสูบบุหรี่ ประวัติการฉีดยาสเตียรอยด์รวมถึงการให้คำแนะนำเรื่องการลดน้ำหนัก49, 84 ตรวจร่างกาย (Physical Examination) ท่ายืน ให้ผู้ป่วยยืนลงน้ำหนักและแพทย์มองจากด้านหลังจะพบความผิดรูปคือ อุ้งเท้าแบน ส้นเท้า และปลายเท้าบิดออกด้านนอก (hindfoot valgus, midfoot collapse, forefoot abduction) ภาวะที่พบ ปลายนิ้วเท้าของผู้ป่วยบิดออกด้านนอกเกินกว่า 2 นิ้ว เมื่อมองจากทางด้านหลังเรียกว่า “Too many toes sign” 61 จากนั้นจะทำการตรวจ single heel rise test เพื่อประเมินการทำงานของเส้นเอ็น PTT โดยการให้ ผู้ป่วยยืนเขย่งขาเดียว ในขาข้างที่ต้องการตรวจในท่าเข่าตรง ซึ่งจะแปลผลเป็นบวกคือ ผู้ป่วยจะไม่สามารถยืน เขย่งขาเดียวได้ หรืออาจจะยืนเขย่งได้เพียงเล็กน้อย หลังจากนั้นจึงตรวจ double heel rise test โดยที่ในคน ปกติส้นเท้าจะบิดกลับเข้าใน (heel inversion) เมื่อยืนเขย่ง แต่ในผู้ป่วยที่มี rigid flatfoot ส้นเท้าจะไม่บิด กลับเข้าใน31, 61 หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยเดินเพื่อสังเกตรูปเท้าในช่วงวงจรการเดิน โดยสังเกตว่าส้นเท้ามีการบิดเข้า ใน (heel inversion) หรือไม่ ในช่วงในช่วงระยะสุดท้ายที่เท้าสัมผัสกับพื้น (late stance phase) 2, 31, 49

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 215 รูปที่ 1 ภาพประกอบการตรวจร่างกาย hindfoot valgus and “too many toes sign” (a), flat longitudinal arch (b), negative single heel rise test (c), correctable double heel rise test (d) ท่านั่ง คลำจุดกดเจ็บภาวะบวมตามแนวเส้นเอ็น PTT60, 61 โดยมีรายงานพบว่าภาวะการบวมของเส้น เอ็นPTT มีความสัมพันธ์กับรอยโรคที่เกิดในเส้นเอ็น PTT จากการตรวจวินิจจากภาพเอกซเรย์คลื่น แม่เหล็กไฟฟ้า โดยมีความไวอยู่ที่ร้อยละ 88 ความจำเพาะร้อยละ 10038 จากนั้นจึงคลำไล่ไปที่ ปุ่มกระดูก navicular, sinus tarsi, talar dome และอาจจะพบตาปลาบริเวณอุ้งเท้าด้านใน49 การตรวจความแข็งแรง ของเส้นเอ็น PTT โดยให้ข้อเท้าของผู้ป่วยอยู่ในท่ากระดกข้อเท้าลง (plantarflexion) แล้วให้ผู้ป่วยออกแรง ต้านเข้าด้านใน (resist inversion)2, 49 จากนั้นทำการตรวจพิสัยการเคลื่อนไหว (range of motion) ของข้อ กลางเท้า transverse tarsal joint และข้อใต้ข้อเท้า (subtalar joint) เพื่อประเมินภาวะเท้าแบนว่าเป็นแบบ ยืดหยุ่นหรือว่าติดแข็ง99 ประเมินพิสัยการเคลื่อนไหว (range of motion) ข้อเท้า (ankle joint) เพื่อประเมิน ภาวะกล้ามเนื้อน่องและเอ็นร้อยหวายตึงที่มักเกิดร่วมกับภาวะเท้าแบน39 โดยการตรวจ “Silfverskiöld test”92 เริ่มในท่าเข่าเหยียด (full extension) ผู้ตรวจจัดตำแหน่งข้อใต้ข้อเท้าให้อยู่ในตำแหน่ง neutral จากนั้นจับข้อเท้าผู้ป่วยกระดกขึ้น (dorsiflexion) ถ้าผู้ป่วยกระดกข้อเท้าได้น้อยกว่า 5 องศา หลังจากนั้น ให้ ตรวจอีกครั้งในท่างอเข่า 90 องศา หากสามารถกระดกข้อเท้าได้มากกว่า 10 องศา แปลผลว่า มีความตึงของ a b c d

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 216 กล้ามเนื้อ Gastrocnemius อย่างเดียวเท่านั้น (Isolated gastrocnemius contracture) ในอีกกรณีหนึ่ง การ งอเข่า 90 องศาแล้วข้อเท้ายังกระดกได้น้อยกว่า 10 องศา จะแปลผลว่า มีการตึงตัวของทั้งกล้ามเนื้อ Gastrocnemius และ Soleus ( Gastro-soleus complex and Achilles contracture)92 รูปที่ 2 แสดงการตรวจ Silfverskiöld test เปรียบเทียบพิสัยการกระดกข้อเท้า (dorsiflexion) ขณะเข่า เหยียดตึง (a) และขณะเข่างอ 90 องศา (b) การส่งตรวจ (Investigation) ภาพรังสีวินิจฉัย (Conventional radiography) ประกอบด้วยภาพรังสีวินิจฉัยของเท้าในแนวหน้า หลัง (foot anteroposterior; AP) ด้านข้าง (lateral) ภาพรังสีวินิจฉัยข้อเท้าในแนวหน้าหลัง (ankle AP) และถ่ายรังสีแนวส้นเท้า (hindfoot alignment view) โดยทั้งหมดจะถ่ายขณะยืนลงน้ำหนัก ภาพรังสีวินิจฉัยของเท้าในแนวหน้าหลัง (anteroposterior; AP) ใช้ประเมินความรุนแรงของ ภาวะปลายเท้าบิดออกด้านนอก forefoot abduction และ ภาวะหัวกระดูก talus ที่ไม่ถูกคลุมด้วยกระดูก navicular (talonavicular uncoverage angle) โดยมีค่าที่ใช้ในการวัดประกอบไปด้วย Talo-first metatarsal angle คือ มุมที่วัดจากแนวของกระดูก talus กับแนวกระดูก metatarsal ที่ 1 โดยมีค่าปกติอยู่ ที่ 0-10 องศา103, Talonavicular coverage angle คือ มุมที่วัดจากเส้นที่ลากผ่านผิวข้อ talus และผิวข้อ navicular โดยมีค่าปกติอยู่ที่ 0-10 องศา90, 101, Talonavicular uncoverage percentage คือ ค่าร้อยละ ของผิวข้อ talus ที่ไม่ได้ถูกคลุมด้วยผิวข้อ navicular เทียบกับผิวข้อ navicular ทั้งหมด โดยถ้าค่ามากกว่า ร้อยละ 30 ใช้ในการแยกว่าความรุนแรงของโรคอยู่ในระดับ IIB36, 43 รูปที่ 3 ภาพ plain film AP foot (standing) แสดง Talonavicular uncoverage percentage % a b

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 217 ภาพรังสีวินิจฉัยของเท้าด้านข้าง (lateral) ใช้ประเมินการทรุดตัวของอุ้งเท้า ประเมินตำแหน่งที่เกิด การผิดรูปและความเสื่อมของข้อ talonavicular, naviculocuneiform, และ medial cuneiform-first metatarsal joint โดยมีค่าที่ใช้วัดประกอบไปด้วย Lateral talo-first metatarsal angle (Meary’s angle) 43, 103 คือ มุมที่วัดจากแนวของกระดูก talus กับแนวกระดูก metatarsal ที่ 1 โดยมีค่าปกติอยู่ที่ -4 ถึง 4 องศา ในผู้ป่วยเท้าแบนจะมีค่ามากกว่าปกติ, Calcaneal pitch angle 43, 103 คือ มุมของเส้นที่ลากระหว่างจุด ต่ำสุดของกระดูก calcaneus กับจุดต่ำสุดของ anterior process ของ calcaneus กับเส้นขนานกับพื้น (horizontal line) โดยมีค่าปกติ 20-30 องศา ในผู้ป่วยเท้าแบนจะมีค่าน้อยกว่าปกติ คือ น้อยกว่า 20 องศา, Medialcuneiform-5 th metatarsal height43, 103 ระยะห่างระหว่างกระดูก medial cuneiform กับ ฐาน กระดูกนิ้วที่ 5 โดยมีค่าปกติอยู่ที่น้อยกว่า 7-13 mm ในผู้ป่วยเท้าแบนจะมีค่าน้อยกว่าปกติ รูปที่ 4 ภาพ plain film lateral foot (standing) แสดงการวัดมุมที่เกี่ยวข้องเพื่อประเมินความรุนแรงของ ภาวะเท้าแบน: Calcaneal pitch angle (1), Medial cuneiform-fifth metatarsal height (3), Lateral talo-first metatarsal angle (4), Talocalcaneal angle (5) ภาพรังสีวินิจฉัยข้อเท้าในแนวหน้าหลัง (anteroposterior; AP) ใช้ประเมินเท้าแบนในระยะท้าย ที่มีความผิดปกติของข้อเท้าร่วมด้วย โดยใช้ประเมินมุมที่บิดหมุนไปของกระดูก talus ซึ่งบ่งบอกถึงการมีความ ผิดปกติของเส้นเอ็น deltoid ร่วมด้วย15, 16, 71 นอกจากนี้ยังใช้ในการประเมินความเสื่อมของข้อเท้าร่วมด้วย ภาพถ่ายรังสีแนวส้นเท้า (hindfoot alignment view) ใช้ประเมิน hindfoot moment arm คือ ระทางจากเส้นตั้งฉากแนวกระดูก tibia ไปที่จุดต่ำสุดของกระดูก calcaneus ค่าปกติ -8 มิลลิเมตร ถึง 8 มิลลิเมตร ในผู้ป่วยเท้าแบนจะมีค่ามากกว่าปกติ87

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 218 ภาพถ่ายเอกซเรย์คอมพิวเตอร์(Computed Tomography; CT) ช่วยให้รายละเอียดและความ แม่นยำในการประเมินความผิดรูปที่ซับซ้อนของเท้า ดูตำแหน่งที่มีการขัดกันของกระดูกเท้า นอกจากนี้ยังช่วย ในการประเมินภาวะข้อเสื่อมว่ามีความจำเป็นในการเชื่อมข้อหรือไม่41 โดยในปัจจุบัน ภาพถ่ายเอกซเรย์ คอมพิวเตอร์ในท่ายืน (Weight-bearing Computed Tomography; WBCT) ได้รับความนิยมมากขึ้นโดยมี รายงานสนับสนุนว่า WBCT มีประโยชน์ในการบอกความผิดรูปของเท้าได้ดีกว่า non-weight bearing CT28 รูปที่ 5 ภาพถ่ายเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในท่ายืน (Weight-bearing Computed Tomography; WBCT) แสดง ภาวะการแคบบริเวณข้อเท้าทั้งสาม (Tripple joint complex; Talonavicular, calcaneocuboid and subtalar joints) บ่งบอกถึงมีการเสื่อมของข้อร่วมด้วย ในภาวะเท้าแบนระยะที่ III ภาพเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance imaging; MRI) มีความสำคัญในการ วางแผนการผ่าตัด ช่วยให้รายละเอียดเกี่ยวกับคุณภาพเนื้อเยื่ออ่อนได้ชัดเจนยิ่งขึ้น38 ได้แก่ เส้นเอ็น PTT เส้น เอ็น spring เส้นเอ็น deltoid และรอยโรคต่างๆที่อาจพบร่วมเช่น ภาวะกระดูกช้ำ (bone marrow edema) และภาวะการบาดเจ็บของผิวข้อกระดูก (cartilage lesion) 34, 49, 99 Talonavicular joint Calcaneocuboid joint Subtalar joint

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 219 การแบ่งประเภท (Classification) การแบ่งประเภทที่ได้รับความนิยมมากที่สุดในภาวะเท้าแบนและช่วยบ่งชี้แนวทางการการรักษา คือ การแบ่งประเภทโดย Johnson และ Strom ในปี 198961 ซึ่งแบ่งระยะของโรคออกเป็น 3 ระยะขึ้นกับ คุณภาพของเส้นเอ็น PTT แนวส้นเท้าและความยืดหยุ่นของภาวะเท้าแบน หลังจากนั้นในปี 1997 Myerson71 ได้เพิ่มระยะที่ 4 คือ มีความผิดปกติของข้อเท้าร่วมด้วย (ตารางที่ 2) ระยะ I ภาวะเท้าแบนแบบความรุนแรงน้อย (mild AAFD) มีเพียงอาการปวด บวม ตรงตำแหน่งข้อ เท้าด้านใน ตามแนวเส้นเอ็น PTT โดยที่ยังไม่ได้มีการผิดรูปของเท้า ผู้ป่วยยังสามารถทำ Single heel rise test หรือ inversion of hindfoot ได้แต่จะอ่อนแรงเมื่อทำซ้ำ61 ภาพรังสีวินิจฉัยจะยังไม่พบความผิดปกติของ เท้า แต่อย่างใด อย่างไรก็ตามภาพเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) อาจจะพบว่าเส้นเอ็น PTT มีการอักเสบ หรือมีความเสื่อมระยะเริ่มต้นได้48 ระยะ II ภาวะเท้าแบนแบบยืดหยุ่น (flexible deformity) มีอาการปวด บวมของเท้าด้านใน และมี ความผิดรูปของเท้าโดยที่ยังสามารถแก้ความผิดรูปกลับมาได้โดยการทำ passive adduction ของข้อ talonavicular joint และ inversion ของข้อใต้ข้อเท้า (subtalar joint)99 แบ่งเป็น 2 ระยะ36 IIA ภาวะเท้าแบนแบบยืดหยุ่น ที่มีการกางออกของปลายเท้า (forefoot abduction) เพียง เล็กน้อย ภาพรังสีวินิจฉัยของเท้าในแนวหน้าหลังในท่ายืน(anteroposterior; AP) มี ค่า Talonavicular uncoverage percentage น้อยกว่าร้อยละ 3036 IIB ภาวะเท้าแบนแบบยืดหยุ่น ที่มีการกางออกของปลายเท้า (forefoot abduction) อย่าง ชัดเจน โดยในระยะนี้ เนื้อเยื่ออ่อนทางด้านใน เช่น เส้นเอ็น spring เส้นเอ็น inter-osseous จะยืด หรือฉีกขาดส่งผลให้ความผิดรูปมากขึ้น76 ภาพรังสีวินิจฉัยของเท้าในแนวหน้าหลังในท่ายืน (anteroposterior; AP) มีค่าTalonavicular uncoverage percentage มากกว่ากว่าร้อยละ 3036 ระยะ III ภาวะเท้าแบนแบบติดแข็ง (rigid deformity) เกิดความผิดรูปของข้อเท้า 3 ข้อ (Triple joint complex; Talonavicular, calcaneocuboid, and subtalar joints) และไม่สามารถแก้ไขความผิด รูปของเท้าให้กลับมาปกติได้ โดยการทำ passive inversion31, 61 ผู้ป่วยอาจจะไม่เจ็บอุ้งเท้าด้านใน เนื่องมีการ ฉีกขาดของเส้นเอ็น PTT แต่จะมีอาการปวดบริเวณข้อเท้าด้านนอกใต้ต่อตาตุ่มนอกและบริเวณ sinus tarsi จากการขัดสีกันของกระดูกหรือความเสื่อมของข้อที่เกิดขึ้น ภาพรังสีวินิจฉัยจะพบการแคบลงหรือกระดูกงอก บริเวณข้อเท้าทั้งสาม (Tripple joint complex; Talonavicular, calcaneocuboid and subtalar joints) ได้บ่งบอกถึงมีการเสื่อมของข้อร่วมด้วย3, 41

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 220 ระยะ IV ภาวะเท้าแบนที่มีความผิดรูปของเท้าร่วมกับข้อเท้า เส้นเอ็น deltoid ligament มีการฉีก ขาดส่งผลต่อความมั่นคงของข้อเท้า ภาพรังสีวินิจฉัยข้อเท้าในแนวหน้าหลัง (anteroposterior; AP) จะพบ กระดูก talus มีการบิดหมุน (talar tilt)15, 16, 71 แบ่งเป็น IVa ความผิดรูปของข้อเท้า (tibiatalar joint) เป็นแบบยืดหยุ่น IVb ความผิดรูปของข้อเท้า (tibiatalar joint) เป็นแบบติดแข็ง ระยะ อาการทางคลินิก ภาพรังสีวินิจฉัย I Medial pain and swelling No deformity Tenosynovitis on pathology with normal tendon length Normal radiographs II IIa Medial pain and swelling Flexible hindfoot deformity Elongated tendon with longitudinal tears Talonavicular uncoverage < 30% IIb Severe flexible hindfoot deformity Forefoot abduction Talonavicular uncoverage > 30% III Fixed hindfoot deformity Disruption of PTT Subfibular impingement Degenerative changes in triple joint complex IV IVa Fixed hindfoot deformity Flexible ankle valgus without severe arthritis Lateral talar tilt IVb Fixed hindfoot deformity Fixed ankle valgus with or without arthritis Lateral talar tilt +/- ankle arthritis ตารางที่ 2: การแบ่งประเภทภาวะเท้าแบน (Classification) Adapted from Johnsonand Strom61 Myerson71 and Deland36 การรักษา (Treatment) การรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์นิยม (Conservative treatment) ภาวะเท้าแบนทุกระยะ ควรเริ่มการรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์นิยมก่อน โดยมีเป้าหมาย เพื่อลดการปวด เพิ่มการทำงานของเท้า ป้องกันเส้นเอ็น PTT เสื่อมและป้องกันความผิดรูปของเท้าที่มากขึ้น5, 65, 75 โดยใน

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 221 ระยะแรกที่มีการอักเสบ ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถลงน้ำหนักได้ จะให้การรักษาโดยการให้ยาแก้ปวด เช่น ยาต้าน การอักเสบกลุ่มที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAISDs), พาราเซตามอล, กลุ่ม weak opioid 75ร่วมกับการจำกัดการ เคลื่อนไหวของเท้าโดยการใส่เฝือกหรือ รองเท้า controlled ankle motion boot เป็นระยะเวลาประมาณ 3-6 สัปดาห์ จนผ่านช่วงระยะการอักเสบ9, 54 จึงเริ่มทำกายภาพบริหารเส้นเอ็น PTT การยืดเอ็นร้อยหวาย และฝึกบริหารเพื่อเสริมสร้างการทรงตัวของข้อเท้า (proprioceptive exercises)65 ร่วมกับการใช้กาย อุปกรณ์เสริม (orthotics) ซึ่งมีรูปแบบที่หลากหลาย โดยระยะที่ II ภาวะเท้าแบนแบบยืดหยุ่น เลือกใช้กาย อุปกรณ์เสริมที่มุ่งหวังแก้ไขความผิดรูปของอุ้งเท้า (corrective orthotics) เช่น แผ่นรองเสริมอุ้งด้านใน (custom insole with medial arch support and medial forefoot post) หรือแผ่นรองชนิดสำเร็จรูปเช่น University of California Biomechanics Laboratory (UCBL) insole57 ในขณะที่ระยะที่ III-IV ซึ่งเป็น ความผิดรูปแบบติดแข็งและมีข้อเท้าร่วมด้วย จะเลือกใช้กายอุปกรณ์เสริม (orthotics) ที่มีความแข็งแรงมาก ขึ้นเพื่อประคับประคองความผิดรูป (accommodative orthotics) ได้แก่ Custom insole with high top shoe, Arizona brace, Short articulated ankle foot orthosis (AFO)9, 57 เป็นต้น โดยผลการักษาโดยวิธี อนุรักษ์นิยมดังกล่าวข้างต้นในภาวะเท้าแบนระยะที่ I-II พบว่าให้สำเร็จในการรักษาอยู่ที่ ร้อยละ 67-905, 9, 22 การรักษาด้วยวิธีผ่าตัด (Surgical treatment) ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด คือ ผู้ป่วยที่ไม่ประสบความสำเร็จในการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม โดยใช้เวลารักษา ไม่น้อยกว่า 3-6 เดือน31, 54, 99 ข้อห้ามที่ควรหลีกเลี่ยง คือ มีปัญหาโรคหลอดเลือดของเท้าร่วมด้วย, มีแผลเปิด, หรือแผลติดเชื้อบริเวณเท้า31 การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดมีเป้าหมายเพื่อลดอาการปวด และเพิ่มการทำงานของ เท้าโดยที่เท้าสามารถลงน้ำหนักในท่า plantigrade ได้ โดยมีแนวทางการรักษาตามระยะของภาวะเท้าแบน ดังนี้ ระยะที่ I การผ่าตัดในระยะที่ I เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ในระยะที่ I ยังไม่มีการผิดรูปของเท้ามีเพียง อาการเจ็บตามเส้นเอ็น PTT เท่านั้น ส่วนใหญ่ตอบสนองดีต่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม มีเพียงส่วนน้อยที่ จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด เช่น กลุ่มโรค seronegative spondyloarthropathies70 โดยการผ่าตัดจะใช้วิธี ผ่าตัดเอาเยื่อหุ้มเส้นเอ็นที่อักเสบออกร่วมกับเย็บซ่อมเส้นเอ็น PTT (Open tenosynovectomy with repair of PTT)71 โดยหลังผ่าตัดจะทำการ immobilized เป็นระยะเวลา 4 สัปดาห์ หลังจากนั้นจึงทำการกายภาพ บริหารเส้นเอ็นต่อไป ระยะที่ II การผ่าตัดในระยะที่ II ในผู้ป่วยกลุ่มเท้าแบนแบบยืดหยุ่น ประกอบไปด้วย การผ่าตัดแก้ไขโดยการปรับแต่งรูปกระดูก (Bony procedures) • Medializing Calcaneal Osteotomy (MCO) คือ การเลื่อนกระดูกส้นเท้าเข้ามาด้านใน เพื่อ แก้ไขแนวของกระดูกส้นเท้าที่บิดออกด้านนอก (hindfoot valgus) ช่วยลดแรงที่มากระทำต่อเส้นเอ็น และเนื้อเยื่ออ่อนทางด้านในของเท้า78 และเปลี่ยนแนวแรงดึงของเส้นเอ็นร้อยหวาย2 โดยมีรายงาน

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 222 การผ่าตัด MCO ร่วมกับการย้ายเส้นเอ็น (tendon transfer) ช่วยลดอาการปวดและเพิ่มการใช้งาน ของเท้า ให้ผลการรักษาอยู่ในระยะยาวในระดับดีมาก20, 72 • Lateral Column Lengthening (LCL) คือ การหมุนยืดกระดูกเท้าด้านนอก เพื่อแก้ไขแนวของ กระดูกเท้าส่วนปลายที่แบะออกด้านนอก (forefoot abduction) และเป็นการเพิ่มความสูงของอุ้ง เท้า (arch of foot) โดยจะเป็นการผ่าตัดที่พิจารณาทำร่วมกับ MCO ในภาวะเท้าแบนระยะ IIB ทีมี มุม Talonavicular uncoverage percentage มากกว่ากว่าร้อยละ 3031, 35, 96 วิธีที่นิยมได้แก่ Evans’s osteotomy ซึ่งเป็นการทำ open wedge osteotomy ที่ส่วน anterior process ของ กระดูก calcaneus44 อย่างไรก็ตามผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ถ้าทำการผ่าตัดถ่างกระดูกมาก เกินไปจะส่งผลให้ความดันบริเวณข้อ calcaneocuboid(CC joint) สูงเกินไป21, 36 ผู้ป่วยมีอาการเจ็บ เท้าทางด้านนอก หรือกระดูกนิ้วเท้าที่ 5 ร้าว (fifth metatarsal stress fractures) ขนาดของการ ถ่างที่เหมาะสมจึงไม่ควรเกิน 10 มิลลิเมตร77, 96 วิธีการผ่าตัดอีกวิธีคือการผ่าตัดถ่างและเชื่อมข้อ calcaneocuboid (calcaneocuboid distraction arthrodesis)36, 96 แต่อย่างไรก็ตามวิธีนี้ได้รับ ความนิยมน้อยเนื่องจากมีรายงานการไม่ติดของกระดูกข้อ CC สูงถึงร้อยละ 4051 และผลการทำงาน ของเท้าที่ไม่ดี • Cotton Osteotomy หรือ First Tarsometatarsal (1st TMT) Fusion คือ การผ่าตัดกระดูก เท้าส่วน medial column ที่ยังเหลือความผิดรูป ชนิด forefoot varus หลังจากผ่าตัดแก้ไขกระดูก ส่วนส้นเท้า และเท้าส่วนนอกเสร็จสิ้นแล้ว25 โดยจะพิจารณาทำการ open wedge osteotomy ของ กระดูก medial cuneiform เพื่อให้นิ้วเท้าที่ 1 ต่ำลงหรือโค้งลง66, 102 หรือทำการเชื่อมข้อ 1 st TMT กรณีที่มีความไม่มั่นคงของข้อ 1 st TMT เพื่อคงลักษณะ tripod ของเท้าให้อยู่ท่า plantigrade69 การผ่าตัดแก้ไขเนื้อเยื่ออ่อน (Soft tissue procedures) • การผ่าตัดยืดกล้ามเนื้อน่อง หรือ ยืดเอ็นร้อยหวาย (Gastrocnemius Recession/Achilles Tendon Lengthening) เป็นการผ่าตัดเพื่อลดแรงตึงของกล้ามเนื้อน่องหรือเอ็นร้อยหวายที่มักจะ พบร่วมด้วยเสมอในภาวะเท้าแบน เพื่อลดแรงตึงที่จะส่งผลให้ส้นเท้าบิดออกด้านนอก (hindfoot valgus)39 โดยการพิจารณาของตำแหน่งที่จะยืด กล้ามเนื้อน่องหรือเอ็นรอยหวายขึ้นกับการตรวจ ร่างกาย “Silfverskiöld test”92 ก่อนการผ่าตัด ซึ่งการผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งเทคนิคการผ่าตัดแบบ แผลเปิด หรือ การผ่าตัดผ่านการส่องกล้อง1, 82 • วิธีผ่าตัดเอาเส้นเอ็นที่อักเสบออกร่วมกับการเย็บซ่อมเอ็นหรือย้ายเส้นเอ็น (PTT debridement repair or tendon transfer) กรณีที่เส้นเอ็น PTT เสื่อมจนเสียหน้าที่การทำงานอาจจะพิจารณา ผ่าตัดตกแต่งเส้นเอ็น PTT ร่วมกับการซ่อมเส้นเอ็น PTT48, 71 ถ้าหากซ่อมไม่ได้พิจารณาย้ายเส้นเอ็น อื่นๆเช่น flexor digitorum longus (FDL), flexor hallucis longus (FHL) มาทำหน้าที่แทน โดย เส้นเอ็นที่นิยมนำมาใช้มากที่สุดคือเส้นเอ็น FDL8, 93 เนื่องจากอยู่ติดกับเส้นเอ็น PTT แนวแรงดึง

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 223 ใกล้เคียงเส้นเอ็น PTT โดยที่เส้นเอ็น FDL ให้ความแข็งแรงอยู่ที่ ร้อยละ 33 ของเส้นเอ็น PTT เดิม83 จึงพิจารณาทำการผ่าตัดวิธีนี้ร่วมกับการผ่าตัดแก้ไขโดยการปรับแต่งรูปกระดูก (bony procedures) เสมอ37, 52 • การผ่าตัดเพื่อเสริมความแข็งแรงเส้นเอ็น Spring (Spring Ligament Reconstruction) เส้น เอ็น Spring มีหน้าที่สำคัญคือเป็น primary static stabilizer ของอุ้งเท้า ทำหน้าที่เหมือนเปลญวณ (hammock) ในการรองรับส่วนหัวของกระดูก talus30 มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด กรณีภาวะเท้าแบน ระยะ IIB ที่ยังคงมี ส่วนปลายที่บิดออกด้านนอกเหลืออยู่ (residual forefoot abduction) หลังการ ผ่าตัดการหมุนยืดกระดูกเท้าด้านนอก Lateral Column Lengthening (LCL)30, 32 โดยมีเทคนิคการ ผ่าตัดหลายวิธี เช่น การใช้เส้นเอ็น allograft autograft หรือ เส้นเอ็นสังเคราะห์ 4, 100 รูปที่ 6 ภาพรังสีวินิจฉัยก่อนและหลังทำการผ่าตัดการปรับแต่งรูปกระดูกและเส้นเอ็น (Flatfoot reconstruction) ระยะที่ III ภาวะเท้าแบนระยะติดแข็งเกิดจากความผิดปกติของเท้าทั้ง 3 ข้อ (triple joint complex) ได้แก่ ข้อใต้ข้อเท้า (subtalar joint), ข้อ CC (calcaneocuboid joint) และ ข้อ TN (talonavicular) การ ผ่าตัดที่เป็นมาตราฐานในระยะนี้คือ การผ่าตัดเชื่อมเท้าทั้ง 3 ข้อ (Triple arthrodesis) และจัดเรียง แนว กระดูกเท้าให้อยู่ตำแหน่งที่เหมาะสม การผ่าตัดวิธีนี้ให้ผลการรักษาที่ดีมากทั้งในเรื่องลดอาการปวด และการ ทำงานของเท้า7, 24, 88 อย่างไรก็ตามข้อเสียของการผ่าตัดวิธีนี้คือ เท้าจะติดแข็ง เดินลำบากบนพื้นไม่เรียบ และ อาจจะทำให้ข้อเท้าเสื่อมตามมาในอนาคตเนื่องจากต้องรับน้ำหนักที่มากขึ้นจากเท้าที่ติดแข็ง29, 47 มีราย งานวิจัยที่พบว่าการเชื่อมเท้าเพียง 2 ข้อ (Double arthrodesis) ได้แก่ ข้อใต้ข้อเท้า (subtalar joint) และ ข้อ talonavicular ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการปวดหรือข้อเสื่อม ของข้อ CC นั้นให้ผลการรักษาที่ดีเช่นกัน13, 89 และ มีข้อดีคือยังคงสภาพเท้าด้านนอกให้มีความยืดหยุ่น ลดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะกระดูกข้อ CC ไม่ติด (calcaneocuboid non-union)

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 224 ระยะที่ IV ภาวะเท้าแบนที่พบความผิดปกติของข้อเท้าร่วมด้วย มีแนวทางการรักษาดังนี้ • IVA ระยะนี้เนื่องจากข้อเท้ายังมีความยืดหยุ่น ภายหลังจากแก้ไขความผิดรูปบริเวณเท้าด้วยวิธี การ ปรับแต่งรูปกระดูกและเส้นเอ็น (Flatfoot reconstruction) หรือ การผ่าตัดเชื่อมเท้าทั้ง 3 ข้อ (Triple arthrodesis) จึงทำการรักษาผ่าตัดแก้ไขความผิดรูปข้อเท้าโดยการเสริมความแข็งแรงของ เส้นเอ็น deltoid (deltoid ligament reconstruction) ซึ่งให้ผลการรักษาที่ดี สามารถแก้ไขมุมเอียง ของข้อเท้า (valgus talar tilt) กลับมาได้ 5 องศา33, 42 โดยมีเทคนิคการผ่าตัดหลายวิธี เช่นการใช้ เส้นเอ็น allograft autograft หรือ เส้นเอ็นสังเคราะห์ 42 • IVB ระยะนี้ข้อเท้ามีการติดแข็ง ภายหลังจากแก้ไขความผิดรูปบริเวณเท้าด้วยวิธี การปรับแต่งรูป กระดูกและเส้นเอ็น (Flatfoot reconstruction) หรือ การผ่าตัดเชื่อมเท้าทั้ง 3 ข้อ (Triple arthrodesis) จึงทำการรักษาผ่าตัดแก้ไขความผิดรูปข้อเท้า ถ้าผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี ไม่มีโรค เกี่ยวกับหลอดเลือดที่เท้า ไม่มีโรคเบาหวาน และมุมการการเอียงของข้อเท้า (talar tilt) น้อยกว่า 15 องศา สามารถผ่าตัดด้วยวิธีเปลี่ยนข้อเท้าเทียม (total ankle replacement; TAR)62, 99 ส่วนผู้ป่วยที่ ไม่เข้าเกณฑ์ข้างต้นสามารถผ่าตัดรักษาด้วยวิธีเชื่อมข้อเท้า (ankle fusion)95 บทสรุปและมุมมองในอนาคต (Conclusion and future prospects) ภาวะเท้าแบน (Adult-acquired flatfoot deformity; AAFD) สัมพันธ์กับภาวะเส้นเอ็นพยุงเท้าด้าน ใน(PTT) เสื่อม โดยมีสาเหตุการเกิดได้หลายปัจจัย ไม่ว่าจะเป็น โรคประจำตัว, ภาวะขาดเลือดของเส้นเอ็น, พันธุกรรม, รูปเท้าที่ผิดปกติตั้งแต่กำเนิด อุบัติเหตุการได้รับการบาดเจ็บของเท้า น้ำหนักตัว การวินิจฉัยโรคให้ ถูกต้องและให้การรักษาตั้งแต่ระยะต้นของโรค เพื่อป้องกันไม่ให้ความผิดรูปเข้าสู่ระยะท้าย การวินิจฉัย ประกอบไปด้วย ประวัติ การตรวจร่างกาย และการส่งตรวจภาพรังสีวินิจฉัย ซึ่งจะนำไปสู่การแบ่งระยะของ โรคเพื่อช่วยกำหนดแนวทางในการรักษา ซึ่งการรักษาโดยวิธีอนุรักษ์นิยม ประกอบไปด้วย การให้ยาต้านการ อักเสบกลุ่มที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) การใช้กายอุปกรณ์เสริมอุ้งเท้าหรือพยุงข้อเท้า การทำกายภาพเพิ่ม ความแข็งแรงของเส้นเอ็นเท้า ถ้าการรักษาวิธีอนุรักษ์นิยมไม่ประสบความสำเร็จ ควรจะรีบผ่าตัดแก้ไขโดยการ ปรับแต่งรูปกระดูกร่วมกับซ่อมแซมเนื้อเยื่ออ่อน(Flatfoot reconstruction)ในภาวะเท้าแบนระยะที่ II เพื่อ รักษาการเคลื่อนไหวของข้อต่างไว้เพื่อหลีกเลี่ยงการเชื่อมข้อโดยไม่จำเป็น แต่หากภาวะเท้าแบนเข้าสู่ระยะที่ III แล้วจำเป็นที่จะต้องรักษาโดยการผ่าตัดเชื่อมเท้าทั้ง 3 ข้อ (Triple arthrodesis) ส่วนในระยะที่ IV ที่มีการผิด รูปของข้อเท้าร่วมด้วยจะพิจารณา ซ่อมเส้นเอ็นdeltoid เปลี่ยนข้อเท้าเทียม หรือทางเลือกสุดท้ายคือการ ผ่าตัดเชื่อมข้อเท้า

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 225 เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Abdulmassih S, Phisitkul P, Femino JE, Amendola A. Triceps surae contracture: implications for foot and ankle surgery. J Am Acad Orthop Surg 2013;21(7):398-407. doi: 10.5435/JAAOS-21-07-398. 2. Abousayed MM, Alley MC, Shakked R, Rosenbaum AJ. Adult-Acquired Flatfoot Deformity: Etiology, Diagnosis, and Management. JBJS reviews 2017;5(8):e7. doi: 10.2106/JBJS.RVW.16.00116. 3. Abousayed MM, Tartaglione JP, Rosenbaum AJ, Dipreta JA. Classifications in Brief: Johnson and Strom Classification of Adult-acquired Flatfoot Deformity. Clinical orthopaedics and related research 2016;474(2):588-93. doi: 10.1007/s11999-015-4581- 6. 4. Acevedo J, Vora A. Anatomical reconstruction of the spring ligament complex: "internal brace" augmentation. Foot & ankle specialist 2013;6(6):441-5. doi: 10.1177/1938640013499404. 5. Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. Stage I and II posterior tibial tendon dysfunction treated by a structured nonoperative management protocol: an orthosis and exercise program. Foot & ankle international 2006;27(1):2-8. doi: 10.1177/107110070602700102. 6. Ananthakrisnan D, Ching R, Tencer A, Hansen ST, Jr., Sangeorzan BJ. Subluxation of the talocalcaneal joint in adults who have symptomatic flatfoot. The Journal of bone and joint surgery American volume 1999;81(8):1147-54. doi: 10.2106/00004623- 199908000-00010. 7. Angus PD, Cowell HR. Triple arthrodesis. A critical long-term review. The Journal of bone and joint surgery British volume 1986;68(2):260-5. doi: 10.1302/0301- 620X.68B2.3958012. 8. Aronow MS. Tendon transfer options in managing the adult flexible flatfoot. Foot and ankle clinics 2012;17(2):205-26, vii. doi: 10.1016/j.fcl.2012.02.001.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 226 9. Augustin JF, Lin SS, Berberian WS, Johnson JE. Nonoperative treatment of adult acquired flat foot with the Arizona brace. Foot and ankle clinics 2003;8(3):491-502. doi: 10.1016/s1083-7515(03)00036-6. 10. Banwell HA, Paris ME, Mackintosh S, Williams CM. Paediatric flexible flat foot: how are we measuring it and are we getting it right? A systematic review. Journal of foot and ankle research 2018;11:21. doi: 10.1186/s13047-018-0264-3. 11. Baroneza JE, Godoy-Santos A, Ferreira Massa B, Bocon de Araujo Munhoz F, Diniz Fernandes T, Leme Godoy dos Santos MC. MMP-1 promoter genotype and haplotype association with posterior tibial tendinopathy. Gene 2014;547(2):334-7. doi: 10.1016/j.gene.2014.07.001. 12. Beals TC, Pomeroy GC, Manoli A, 2nd. Posterior tibial tendon insufficiency: diagnosis and treatment. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 1999;7(2):112-8. doi: 10.5435/00124635-199903000-00004. 13. Berlet GC, Hyer CF, Scott RT, Galli MM. Medial double arthrodesis with lateral column sparing and arthrodiastasis: a radiographic and medical record review. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons 2015;54(3):441-4. doi: 10.1053/j.jfas.2014.10.012. 14. Bloome DM, Marymont JV, Varner KE. Variations on the insertion of the posterior tibialis tendon: a cadaveric study. Foot & ankle international 2003;24(10):780-3. doi: 10.1177/107110070302401008. 15. Bluman EM, Myerson MS. Stage IV posterior tibial tendon rupture. Foot and ankle clinics 2007;12(2):341-62, viii. doi: 10.1016/j.fcl.2007.03.004. 16. Bluman EM, Title CI, Myerson MS. Posterior tibial tendon rupture: a refined classification system. Foot and ankle clinics 2007;12(2):233-49, v. doi: 10.1016/j.fcl.2007.03.003. 17. Brodsky JW. Preliminary gait analysis results after posterior tibial tendon reconstruction: a prospective study. Foot & ankle international 2004;25(2):96-100. doi: 10.1177/107110070402500210.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 227 18. Brodsky JW, Baum BS, Pollo FE, Shabat S. Surgical reconstruction of posterior tibial tendon tear in adolescents: report of two cases and review of the literature. Foot & ankle international 2005;26(3):218-23. doi: 10.1177/107110070502600306. 19. Carr JB, 2nd, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review. Pediatrics 2016;137(3):e20151230. doi: 10.1542/peds.2015-1230. 20. Chadwick C, Whitehouse SL, Saxby TS. Long-term follow-up of flexor digitorum longus transfer and calcaneal osteotomy for stage II posterior tibial tendon dysfunction. Bone Joint J 2015;97-B(3):346-52. doi: 10.1302/0301-620X.97B3.34386. 21. Chan JY, Greenfield ST, Soukup DS, Do HT, Deland JT, Ellis SJ. Contribution of Lateral Column Lengthening to Correction of Forefoot Abduction in Stage IIb Adult Acquired Flatfoot Deformity Reconstruction. Foot & ankle international 2015;36(12):1400-11. doi: 10.1177/1071100715596607. 22. Chao W, Wapner KL, Lee TH, Adams J, Hecht PJ. Nonoperative management of posterior tibial tendon dysfunction. Foot & ankle international 1996;17(12):736-41. doi: 10.1177/107110079601701204. 23. Charcot JM. On arthropathies of cerebral or spinal origin. Clinical orthopaedics and related research 1993(296):4-7. 24. Coetzee JC, Hansen ST. Surgical management of severe deformity resulting from posterior tibial tendon dysfunction. Foot Ankle Int 2001;22(12):944-9. doi: 10.1177/107110070102201202. 25. COTTON FJ. Foot statics and surgery. New England Journal of Medicine 1936;214(8):353-362. 26. Cozen L. Posterior tibial tenosynovitis secondary to foot strain. Clinical orthopaedics and related research 1965;42:101-2. 27. de Araujo Munhoz FB, Baroneza JE, Godoy-Santos A, et al. Posterior tibial tendinopathy associated with matrix metalloproteinase 13 promoter genotype and haplotype. The journal of gene medicine 2016;18(11-12):325-330. doi: 10.1002/jgm.2934.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 228 28. de Cesar Netto C, Schon LC, Thawait GK, et al. Flexible Adult Acquired Flatfoot Deformity: Comparison Between Weight-Bearing and Non-Weight-Bearing Measurements Using Cone-Beam Computed Tomography. The Journal of bone and joint surgery American volume 2017;99(18):e98. doi: 10.2106/JBJS.16.01366. 29. de Groot IB, Reijman M, Luning HA, Verhaar JA. Long-term results after a triple arthrodesis of the hindfoot: function and satisfaction in 36 patients. International orthopaedics 2008;32(2):237-41. doi: 10.1007/s00264-006-0295-4. 30. Deland JT. The adult acquired flatfoot and spring ligament complex: Pathology and implications for treatment. Foot and ankle clinics 2001;6(1):129-135. doi: 10.1016/s1083-7515(03)00086-x. 31. Deland JT. Adult-acquired flatfoot deformity. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2008;16(7):399-406. doi: 10.5435/00124635-200807000- 00005. 32. Deland JT. Spring ligament complex and flatfoot deformity: curse or blessing? Foot & ankle international 2012;33(3):239-43. doi: 10.3113/FAI.2012.0239. 33. Deland JT, de Asla RJ, Segal A. Reconstruction of the chronically failed deltoid ligament: a new technique. Foot & ankle international 2004;25(11):795-9. doi: 10.1177/107110070402501107. 34. Deland JT, de Asla RJ, Sung IH, Ernberg LA, Potter HG. Posterior tibial tendon insufficiency: which ligaments are involved? Foot & ankle international 2005;26(6):427-35. doi: 10.1177/107110070502600601. 35. Deland JT, Otis JC, Lee KT, Kenneally SM. Lateral column lengthening with calcaneocuboid fusion: range of motion in the triple joint complex. Foot & ankle international 1995;16(11):729-33. doi: 10.1177/107110079501601111. 36. Deland JT, Page A, Sung IH, O'Malley MJ, Inda D, Choung S. Posterior tibial tendon insufficiency results at different stages. HSS journal : the musculoskeletal journal of Hospital for Special Surgery 2006;2(2):157-60. doi: 10.1007/s11420-006-9017-0.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 229 37. Den Hartog BD. Flexor digitorum longus transfer with medial displacement calcaneal osteotomy. Biomechanical rationale. Foot and ankle clinics 2001;6(1):67-76, vi. doi: 10.1016/s1083-7515(03)00079-2. 38. DeOrio JK, Shapiro SA, McNeil RB, Stansel J. Validity of the posterior tibial edema sign in posterior tibial tendon dysfunction. Foot & ankle international 2011;32(2):189-92. doi: 10.3113/FAI.2011.0189. 39. DiGiovanni CW, Langer P. The role of isolated gastrocnemius and combined Achilles contractures in the flatfoot. Foot and ankle clinics 2007;12(2):363-79, viii. doi: 10.1016/j.fcl.2007.03.005. 40. Downey DJ, Simkin PA, Mack LA, Richardson ML, Kilcoyne RF, Hansen ST. Tibialis posterior tendon rupture: a cause of rheumatoid flat foot. Arthritis and rheumatism 1988;31(3):441-6. doi: 10.1002/art.1780310319. 41. Ellis SJ, Deyer T, Williams BR, et al. Assessment of lateral hindfoot pain in acquired flatfoot deformity using weightbearing multiplanar imaging. Foot & ankle international 2010;31(5):361-71. doi: 10.3113/FAI.2010.0361. 42. Ellis SJ, Williams BR, Wagshul AD, Pavlov H, Deland JT. Deltoid ligament reconstruction with peroneus longus autograft in flatfoot deformity. Foot & ankle international 2010;31(9):781-9. doi: 10.3113/FAI.2010.0781. 43. Ellis SJ, Yu JC, Williams BR, Lee C, Chiu YL, Deland JT. New radiographic parameters assessing forefoot abduction in the adult acquired flatfoot deformity. Foot & ankle international 2009;30(12):1168-76. doi: 10.3113/FAI.2009.1168. 44. Evans D. Calcaneo-valgus deformity. The Journal of bone and joint surgery British volume 1975;57(3):270-8. 45. Ford SE, Scannell BP. Pediatric Flatfoot: Pearls and Pitfalls. Foot and ankle clinics 2017;22(3):643-656. doi: 10.1016/j.fcl.2017.04.008. 46. Frey C, Shereff M, Greenidge N. Vascularity of the posterior tibial tendon. The Journal of bone and joint surgery American volume 1990;72(6):884-8.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 230 47. Funk DA, Cass JR, Johnson KA. Acquired adult flat foot secondary to posterior tibialtendon pathology. The Journal of bone and joint surgery American volume 1986;68(1):95-102. 48. Gianakos AL, Ross KA, Hannon CP, Duke GL, Prado MP, Kennedy JG. Functional Outcomes of Tibialis Posterior Tendoscopy With Comparison to Magnetic Resonance Imaging. Foot & ankle international 2015;36(7):812-9. doi: 10.1177/1071100715576485. 49. Giza E, Cush G, Schon LC. The flexible flatfoot in the adult. Foot and ankle clinics 2007;12(2):251-71, vi. doi: 10.1016/j.fcl.2007.03.008. 50. Godoy-Santos A, Ortiz RT, Mattar Junior R, Fernandes TD, Santos MC. MMP-8 polymorphism is genetic marker to tendinopathy primary posterior tibial tendon. Scandinavian journal of medicine & science in sports 2014;24(1):220-3. doi: 10.1111/j.1600-0838.2012.01469.x. 51. Grunander TR, Thordarson DB. Results of calcaneocuboid distraction arthrodesis. Foot and ankle surgery : official journal of the European Society of Foot and Ankle Surgeons 2012;18(1):15-8. doi: 10.1016/j.fas.2011.01.004. 52. Guyton GP, Jeng C, Krieger LE, Mann RA. Flexor digitorum longus transfer and medial displacement calcaneal osteotomy for posterior tibial tendon dysfunction: a middleterm clinical follow-up. Foot & ankle international 2001;22(8):627-32. doi: 10.1177/107110070102200802. 53. Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL, et al. Diagnosis and treatment of pediatric flatfoot. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons 2004;43(6):341-73. doi: 10.1053/j.jfas.2004.09.013. 54. Henry JK, Shakked R, Ellis SJ. Adult-Acquired Flatfoot Deformity. Foot & Ankle Orthopaedics 2019;4(1):247301141882084. doi: 10.1177/2473011418820847. 55. Hill K, Saar WE, Lee TH, Berlet GC. Stage II flatfoot: what fails and why. Foot and ankle clinics 2003;8(1):91-104. doi: 10.1016/s1083-7515(03)00008-1. 56. Holmes GB, Jr., Mann RA. Possible epidemiological factors associated with rupture of the posterior tibial tendon. Foot & ankle 1992;13(2):70-9. doi: 10.1177/107110079201300204.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 231 57. Imhauser CW, Abidi NA, Frankel DZ, Gavin K, Siegler S. Biomechanical evaluation of the efficacy of external stabilizers in the conservative treatment of acquired flatfoot deformity. Foot & ankle international 2002;23(8):727-37. doi: 10.1177/107110070202300809. 58. Imhauser CW, Siegler S, Abidi NA, Frankel DZ. The effect of posterior tibialis tendon dysfunction on the plantar pressure characteristics and the kinematics of the arch and the hindfoot. Clinical biomechanics 2004;19(2):161-9. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2003.10.007. 59. Jahss MH. Spontaneous rupture of the tibialis posterior tendon: clinical findings, tenographic studies, and a new technique of repair. Foot & ankle 1982;3(3):158-66. doi: 10.1177/107110078200300308. 60. Johnson KA. Tibialis posterior tendon rupture. Clinical orthopaedics and related research 1983(177):140-7. 61. Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clinical orthopaedics and related research 1989(239):196-206. 62. Ketz J, Myerson M, Sanders R. The salvage of complex hindfoot problems with use of a custom talar total ankle prosthesis. The Journal of bone and joint surgery American volume 2012;94(13):1194-200. doi: 10.2106/JBJS.K.00421. 63. Kitaoka HB, Luo ZP, An KN. Effect of the posterior tibial tendon on the arch of the foot during simulated weightbearing: biomechanical analysis. Foot & ankle international 1997;18(1):43-6. doi: 10.1177/107110079701800109. 64. Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel JC, Singh D. The prevalence of symptomatic posterior tibialis tendon dysfunction in women over the age of 40 in England. Foot and ankle surgery : official journal of the European Society of Foot and Ankle Surgeons 2009;15(2):75-81. doi: 10.1016/j.fas.2008.08.003. 65. Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, et al. Nonsurgical management of posterior tibial tendon dysfunction with orthoses and resistive exercise: a randomized controlled trial. Physical therapy 2009;89(1):26-37. doi: 10.2522/ptj.20070242.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 232 66. Lutz M, Myerson M. Radiographic analysis of an opening wedge osteotomy of the medial cuneiform. Foot & ankle international 2011;32(3):278-87. doi: 10.3113/FAI.2011.0278. 67. Malicky ES, Crary JL, Houghton MJ, Agel J, Hansen ST, Jr., Sangeorzan BJ. Talocalcaneal and subfibular impingement in symptomatic flatfoot in adults. J Bone Joint Surg Am 2002;84(11):2005-9. doi: 10.2106/00004623-200211000-00015. 68. Mann RA, Thompson FM. Rupture of the posterior tibial tendon causing flat foot. Surgical treatment. The Journal of bone and joint surgery American volume 1985;67(4):556-61. 69. McCormick JJ, Johnson JE. Medial column procedures in the correction of adult acquired flatfoot deformity. Foot and ankle clinics 2012;17(2):283-98. doi: 10.1016/j.fcl.2012.03.003. 70. Myerson M, Solomon G, Shereff M. Posterior tibial tendon dysfunction: its association with seronegative inflammatory disease. Foot & ankle 1989;9(5):219-25. doi: 10.1177/107110078900900503. 71. Myerson MS. Adult acquired flatfoot deformity: treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. Instr Course Lect 1997;46:393-405. 72. Myerson MS, Badekas A, Schon LC. Treatment of stage II posterior tibial tendon deficiency with flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy. Foot Ankle Int 2004;25(7):445-50. doi: 10.1177/107110070402500701. 73. Napolitano C, Walsh S, Mahoney L, McCrea J. Risk factors that may adversely modify the natural history of the pediatric pronated foot. Clinics in podiatric medicine and surgery 2000;17(3):397-417. 74. Nelson DR, Younger A. Acute posttraumatic planovalgus foot deformity involving hindfoot ligamentous pathology. Foot and ankle clinics 2003;8(3):521-537. doi: 10.1016/s1083-7515(03)00049-4. 75. Nielsen MD, Dodson EE, Shadrick DL, Catanzariti AR, Mendicino RW, Malay DS. Nonoperative care for the treatment of adult-acquired flatfoot deformity. The

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 233 Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons 2011;50(3):311-4. doi: 10.1053/j.jfas.2011.02.002. 76. Niki H, Ching RP, Kiser P, Sangeorzan BJ. The effect of posterior tibial tendon dysfunction on hindfoot kinematics. Foot & ankle international 2001;22(4):292-300. doi: 10.1177/107110070102200404. 77. Oh I, Imhauser C, Choi D, Williams B, Ellis S, Deland J. Sensitivity of plantar pressure and talonavicular alignment to lateral column lengthening in flatfoot reconstruction. The Journal of bone and joint surgery American volume 2013;95(12):1094-100. doi: 10.2106/JBJS.K.01032. 78. Otis JC, Deland JT, Kenneally S, Chang V. Medial arch strain after medial displacement calcaneal osteotomy: an in vitro study. Foot Ankle Int 1999;20(4):222-6. doi: 10.1177/107110079902000403. 79. Otis JC, Gage T. Function of the posterior tibial tendon muscle. Foot and ankle clinics 2001;6(1):1-14. doi: 10.1016/s1083-7515(03)00071-8. 80. Petersen W, Hohmann G, Stein V, Tillmann B. The blood supply of the posterior tibial tendon. The Journal of bone and joint surgery British volume 2002;84(1):141-4. doi: 10.1302/0301-620x.84b1.11592. 81. Pfeiffer M, Kotz R, Ledl T, Hauser G, Sluga M. Prevalence of flat foot in preschoolaged children. Pediatrics 2006;118(2):634-9. doi: 10.1542/peds.2005-2126. 82. Phisitkul P, Rungprai C, Femino JE, Arunakul M, Amendola A. Endoscopic Gastrocnemius Recession for the Treatment of Isolated Gastrocnemius Contracture: A Prospective Study on 320 Consecutive Patients. Foot & ankle international 2014;35(8):747-756. doi: 10.1177/1071100714534215. 83. Pinney SJ, Lin SS. Current concept review: acquired adult flatfoot deformity. Foot & ankle international 2006;27(1):66-75. doi: 10.1177/107110070602700113. 84. Pita-Fernandez S, Gonzalez-Martin C, Alonso-Tajes F, et al. Flat Foot in a Random Population and its Impact on Quality of Life and Functionality. Journal of clinical and diagnostic research : JCDR 2017;11(4):LC22-LC27. doi: 10.7860/JCDR/2017/24362.9697.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 234 85. Resnick RB, Jahss MH, Choueka J, Kummer F, Hersch JC, Okereke E. Deltoid ligament forces after tibialis posterior tendon rupture: effects of triple arthrodesis and calcaneal displacement osteotomies. Foot & ankle international 1995;16(1):14-20. doi: 10.1177/107110079501600104. 86. Rodriguez N, Choung DJ, Dobbs MB. Rigid pediatric pes planovalgus: conservative and surgical treatment options. Clinics in podiatric medicine and surgery 2010;27(1):79-92. doi: 10.1016/j.cpm.2009.08.004. 87. Saltzman CL, el-Khoury GY. The hindfoot alignment view. Foot & ankle international 1995;16(9):572-6. doi: 10.1177/107110079501600911. 88. Saltzman CL, Fehrle MJ, Cooper RR, Spencer EC, Ponseti IV. Triple arthrodesis: twenty-five and forty-four-year average follow-up of the same patients. The Journal of bone and joint surgery American volume 1999;81(10):1391-402. 89. Sammarco VJ, Magur EG, Sammarco GJ, Bagwe MR. Arthrodesis of the subtalar and talonavicular joints for correction of symptomatic hindfoot malalignment. Foot Ankle Int 2006;27(9):661-6. doi: 10.1177/107110070602700901. 90. Sangeorzan BJ, Mosca V, Hansen ST, Jr. Effect of calcaneal lengthening on relationships among the hindfoot, midfoot, and forefoot. Foot & ankle 1993;14(3):136-41. doi: 10.1177/107110079301400305. 91. Schon LC, Cohen I, Horton GA. Treatment of the diabetic neuropathic flatfoot. Techniques in Orthopaedics 2000;15(3):277-289. 92. Silfverskiold N. Reduction of the uncrossed two-joints muscles of the leg to one-joint muscles in spastic conditions. Acta Chir Scandinav 1924;56:315-330. 93. Spratley EM, Arnold JM, Owen JR, Glezos CD, Adelaar RS, Wayne JS. Plantar forces in flexor hallucis longus versus flexor digitorum longus transfer in adult acquired flatfoot deformity. Foot & ankle international 2013;34(9):1286-93. doi: 10.1177/1071100713487724. 94. Staheli LT, Chew DE, Corbett M. The longitudinal arch. A survey of eight hundred and eighty-two feet in normal children and adults. The Journal of bone and joint surgery American volume 1987;69(3):426-8.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 235 95. Strasser NL, Turner NS. Functional outcomes after ankle arthrodesis in elderly patients. Foot & ankle international 2012;33(9):699-703. doi: 10.3113/FAI.2012.0699. 96. Thomas RL, Wells BC, Garrison RL, Prada SA. Preliminary results comparing two methods of lateral column lengthening. Foot & ankle international 2001;22(2):107-19. doi: 10.1177/107110070102200205. 97. Tryfonidis M, Jackson W, Mansour R, et al. Acquired adult flat foot due to isolated plantar calcaneonavicular (spring) ligament insufficiency with a normal tibialis posterior tendon. Foot and ankle surgery : official journal of the European Society of Foot and Ankle Surgeons 2008;14(2):89-95. doi: 10.1016/j.fas.2007.11.005. 98. Villarroya MA, Esquivel JM, Tomas C, Moreno LA, Buenafe A, Bueno G. Assessment of the medial longitudinal arch in children and adolescents with obesity: footprints and radiographic study. European journal of pediatrics 2009;168(5):559-67. doi: 10.1007/s00431-008-0789-8. 99. Vulcano E, Deland JT, Ellis SJ. Approach and treatment of the adult acquired flatfoot deformity. Current reviews in musculoskeletal medicine 2013;6(4):294-303. doi: 10.1007/s12178-013-9173-z. 100. Williams BR, Ellis SJ, Deyer TW, Pavlov H, Deland JT. Reconstruction of the spring ligament using a peroneus longus autograft tendon transfer. Foot & ankle international 2010;31(7):567-77. doi: 10.3113/FAI.2010.0567. 101. Williamson ER, Chan JY, Burket JC, Deland JT, Ellis SJ. New radiographic parameter assessing hindfoot alignment in stage II adult-acquired flatfoot deformity. Foot & ankle international 2015;36(4):417-23. doi: 10.1177/1071100714558846. 102. Yarmel D, Mote G, Treaster A. The Cotton osteotomy: a technical guide. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons 2009;48(4):506-12. doi: 10.1053/j.jfas.2009.04.003. 103. Younger AS, Sawatzky B, Dryden P. Radiographic assessment of adult flatfoot. Foot & ankle international 2005;26(10):820-5. doi: 10.1177/107110070502601006.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 236 บทที่ 19 ภาวะนิ้วโป้งเท้าบิดเก Hallux Valgus บทที่ 19 ภาวะนิ้วโป้งเท้าบิดเก นายแพทย์เมธาสิทธิ์ สุขสินธารานนท์ พันโทชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้าฯ บทนำ (Introduction) ภาวะนิ้วโป้งเท้าบิดเก (Hallux valgus) หรือ “Bunion” ถูกกล่าวถึงครั้งแรกในปี ค.ศ. 1871 โดย Carl Heuter ศัลยแพทย์ชาวเยอรมัน โดยใช้ชื่อว่า “Hallux abducto valgus”34 ซึ่งกล่าวถึงผิดปกติของรูป เท้าส่วนหน้า (forefoot) ที่เกิดจากการเบ้เข้าด้านในของกระดูกฝ่าเท้าชิ้นที่ 1 (1 st metatarsal) และการเบ้ ออกด้านนอกของนิ้วหัวแม่เท้า ที่ทำมุมกันมากกว่า 15 องศา26 ซึ่งอาจมีการหมุนออกนอก (pronation) หรือ ข้อ 1 st metatarsophalangeal (MTP) เคลื่อน (subluxation) ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ซึ่งอาจพบร่วมกับ ความผิดรูปอื่นๆ เช่น ภาวะเท้าแบน (pes planus)1 ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ สาเหตุการเกิดโรคเชื่อว่าเกิดจากหลายปัจจัย (multifactorial) ทั้งปัจจัยภายนอก (Extrinsic factor) เช่น การใส่รองเท้าส้นสูงหรือรองเท้าหน้าแคบ, อุบัติเหตุ, การเล่นกีฬาบางชนิดที่ใช้งานนิ้วหัวแม่เท้าหนัก และ ปัจจัยภายใน (Intrinsic factor) เช่น พันธุกรรม, อายุ, เพศ, ความอ่อนตัวของเนื้อเยื่อโดยรวม (ligamentous hyperlaxity), ความยาวของ 1 st metatarsal ที่ยาวกว่าปกติ, การเคลื่อนไหวได้มากผิดปกติของนิ้วหัวแม่เท้า (Hypermobile first ray), ความผิดปกติของกระดูกฝ่าเท้าชนิดเกเข้าในแบบปฐมภูมิ (metatarsus primus varus), เอ็นร้อยหวายตึง, ภาวะเท้าแบน เป็นต้น25, 58 Hallux valgus พบได้ในประชากรผู้ใหญ่สูงถึง 23% และประชากรผู้สูงอายุ (มากกว่า 65 ปี) สูงถึง 35.7% และพบในประชากรหญิง (30%) มากกว่าประชากรชาย (13%) ถึงสองเท่า55 และอาจสูงถึง 15 เท่า หากพิจารณาเฉพาะประชากรผู้ใหญ่7 ซึ่งอาจเป็นเพราะผู้หญิงมีการใส่รองเท้าหน้าแคบและรองเท้าส้นสูง มากกว่าผู้ชาย นอกจากนี้ Hallux valgus อาจมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมโดยเฉพาะในกลุ่มที่มีความผิดรูป ตั้งแต่อายุน้อย มักถ่ายทอดเป็นรูปแบบ autosomal dominance with incomplete penetrance59

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 237 ลักษณะทางกายวิภาคและพยาธิกายกำเนิด (Anatomy and Pathogenesis) ข้อ 1 st MTP เป็นข้อต่อแบบ ellipsoidal ที่มีการเคลื่อนไหวในหลักแนว flexion, extension และ สามารถ rotation ได้เล็กน้อย67 โดยมีligament ที่ให้ความแข็งแรงทางด้าน medial และ lateral คือ collateral ligaments of MTP joint เป็นลักษณะรูปพัด เกาะจาก metatarsal epicondyle ไปยัง base ของ proximal phalanx (รูปที่ 1) โดยเอกลักษณ์ที่ข้อ 1 st MTP ต่างจากข้อ MTPJ นิ้วอื่นๆ คือการมีกระดูก sesamoid สองชิ้นบริเวณ plantar ต่อ 1 st metatarsal head ซึ่งฝังตัวอยู่ใน flexor hallucis brevis tendon ซึ่ง superior surface ของ sesamoid ทั้งสองชิ้นถูกปกคลุมด้วย cartilage ที่ articulate กับ groove บริเวณ inferior surface ของ 1 st metatarsal head (รูปที่ 2) sesamoid ทั้งสองชิ้นเชื่อมกันด้วย intersesamoid ligament, ถูกยึดติดกับ epicondyle แต่ละข้างด้วย sesamoid ligament และส่วนปลาย จะเชื่อมต่อกับ phalangeal-sesamoid ligament และ fibrous plantar plate12 (รูปที่ 2) รูปที่ 1 แสดงกายวิภาคด้านใน (medial view) ของข้อ 1 st MTP ดัดแปลงจาก Perera et al58 นิ้วหัวแม่เท้าเป็นหนึ่งในจุดรับน้ำหนักหลักของฝ่าเท้า ความมั่นคงของข้อต่อ 1 st MTP จึงมี ความสำคัญมากในการกระจายน้ำหนักอย่างถูกต้อง โดย Stephens และคณะ58เชื่อว่าการเกิด hallux valgus มีรายละเอียดการเกิดความผิดปกติดังนี้ 1. มีการยืดออกของ medial collateral ligament, medial capsule, medial metatarsosesamoid ligament ทำให้ metatarsal head เลื่อนออกไปทาง medial ห่างออกจาก sesamoid 2. Base ของ proximal phalanx ซึ่งถูก insert ด้วย sesamoid และ adductor hallucis จึงเลื่อน ออกทาง lateral เมื่อเทียบกับ metatarsal 3. Crista บริเวณ plantar ของ metatarsal head ที่ทำหน้าที่คั่นระหว่าง medial และ lateral sesamoid ค่อยๆ ถูก erode ออกไป และเกิด arthritic change บริเวณ crista และ sesamoid 4. Flexor hallucis longus และ extensor hallucis longus จากเดิมอยู่ center ของ 1 st MTP joint ถูกเลื่อนแนวมาอยู่ lateral ต่อ 1 st MTP joint ทำให้เกิด deforming force มากขึ้น

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 238 5. Abductor hallucis tendon เลื่อนลงด้าน plantar ทำให้สู้แรง valgus force ได้ไม่ดีนัก และร่วม ดึงส่งเสริมให้เกิด pronation ของ proximal phalanx ด้วย 6. 1 st metatarsal head จึงนูนเด่นขึ้นมาบริเวณ medial ซึ่งผิวหนังบริเวณนี้อาจมีการเสียดสีกับ รองเท้าและสร้างเป็นถุงน้ำ (bursa) ซึ่งมีอาการอักเสบร่วมด้วยได้ (Bursitis) 7. 1 st metatarsal head ที่ยกสูงขึ้นทำหน้าที่รับน้ำหนักได้ไม่ดี น้ำหนักจึงถ่ายไปลงนิ้วอื่นๆ ทำให้เกิด อาการปวดกระดูกฝ่าเท้านิ้วอื่นๆ ได้ (transfer metatarsalgia) รูปที่ 2 แสดงการเปลี่ยนแปลงของกายวิภาคเมื่อเกิด Hallux Valgus ใน coronal plane และ axial plane (EHL = Extensor hallucis longus, FHL = Flexor hallucis longus, AbH = Abductor Hallucis, AdH = Adductor hallucis, MS = medial sesamoid, LS = Lateral sesamoid) ดัดแปลงจาก Perera et al58 เมื่อนิ้วหัวแม่เท้าเกออกด้าน lateral ทำให้ไปเบียด (crowding) ที่นิ้วที่สอง ทำให้เกิด extension ของ 2 nd MTP joint เพื่อหลบนิ้วหัวแม่เท้า เกิด repetitive trauma ต่อ 2 nd MTP plantar plate ร่วมกับ การกระจายแรงที่ผิดปกติที่ทำให้เกิด transfer metatarsalgia ข้างต้น จนทำให้เกิดเป็น hammer toe deformity ตามมา ซึ่งในรายที่มีอาการรุนแรงอาจส่งผลกระทบต่อนิ้วที่อื่นๆ ด้วยได้ อาการและอาการแสดง (Clinical manifestation) ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการหน้าเท้าผิดรูป (forefoot deformity), อาการปวดบริเวณ medial eminence หรือ lessor metatarsal head (transfer metatarsalgia), ใส่รองเท้าลำบาก, เดินไม่ถนัด, หรือ บางรายอาจมีอาการปวดแปล๊บ หรือ neuropathic pain บริเวณ dorsomedial ของนิ้วหัวแม่เท้าได้22 นอกจากนี้ยังพบว่าความไม่มั่นคงในการเดินจะไปเพิ่มความเสี่ยงในการหกล้มในผู้ป่วยสูงอายุ51, 52 การตรวจร่างกายควรตรวจประเมินทั้งในท่ายืนลงน้ำหนักและท่านั่ง, ตรวจประเมินการเดิน (gait analysis) และการตรวจประเมินรองเท้าของผู้ป่วยร่วมด้วย

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 239 การตรวจร่างกายท่ายืน ควรตรวจ overall lower limb alignment ทั้งหมดเนื่องจากการผิดรูป บริเวณเท้าและข้อเท้าอาจเป็นการปรับตัวต่อการผิดรูปบริเวณขาหรือต้นขาได้ หลังจากนั้นจึงตรวจประเมิน alignment บริเวณเท้าโดยดังนี้ 1. Hindfoot: ดูแนวของขาเทียบกับบริเวณส้นเท้า (รูปที่ 3a) ในภาวะปกติจะมี hindfoot valgus เล็กน้อยประมาณ 5 องศา 2. Midfoot: ตรวจประเมิน arch of foot ว่ามีอุ้งเท้าแบน (planus) ร่วมด้วยหรือไม่ (รูปที่ 3b) 3. Forefoot: ตรวจประเมินความผิดรูปทั้งในแนว varus-valgus, flexion-extension และ abduct-adduct, supination-pronation โดยในผู้ป่วย hallux valgus อาจจะมีความผิดรูป ของ lessor toe ร่วมด้วยเช่น hammer toe deformity เป็นต้น (รูปที่ 3c) รูปที่ 3 แสดงการประเมิน deformity แต่ละส่วนในผู้ป่วย hallux valgus (3a แสดง abnormal hindfoot valgus และ normal hindfoot alignment ข้างขวา, 3b แสดงภาวะอุ้ง เท้าแบน (planus), 3c แสดงภาวะ hallux valgus และ hammer toe deformity ของ 2 nd, 3rd toes) การตรวจร่างกายท่านั่ง เริ่มจากการพิจารณาแนวกระดูก (alignment) เช่นเดียวกับท่ายืน แต่จะมี ความแตกต่าง คือ ความผิดปกติที่พบในท่านั่งจะน้อยกว่าความเป็นจริง และการตรวจในท่านั่งจะทำให้ ประเมินเรื่อง forefoot alignment ในแนว varus-valgus ได้ง่ายกว่าเนื่องจากสามารถปรับ heel alignment ให้กลับมาอยู่ในแนว neutral เพื่อเปรียบเทียบได้ซึ่งในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีภาวะเท้าแบน (flatfoot) ร่วมด้วย มักมี hindfoot valgus และมี forefoot supination เพื่อปรับให้เท้าวางราบกับพื้นได้12 หลังจากนั้นจึงควรมองหาตาปลา (Corn or Callosity) บริเวณ medial-plantar ของ 1 st MTP joint, บริเวณ lessor toe ที่ถูกกดเบียด และบริเวณด้านล่าง (plantar) ของ 2 nd และ 3 rd MTP joint39 แล้วจึงคลำหาจุดกด เจ็บ และตรวจพิสัยการเคลื่อนไหว (Range of motion: ROM) ที่สำคัญคือของข้อ 1 st MTP ซึ่งอาจขยับได้ น้อยลงในภาวะ hallux rigidus และข้อ 1 st TMT ว่ามีภาวะ hypermobility ร่วมด้วยหรือไม่ ซึ่งทำการตรวจ โดยการใช้มือหนึ่งของผู้ตรวจจับ forefoot ของนิ้ว 2,3,4,5 ไว้ให้มั่นคง และใช้อีกมือหนึ่งจับบริเวณ distal 1st metatarsal แล้วทำการเคลื่อน (translate) ในแนวบนล่าง (dorsal-plantar)4 โดยเปรียบเทียบระยะพิสัยการ เคลื่อนไหวเทียบระหว่าง plantar aspect ของ 1 st metatarsal head กับ plantar aspect ของ 2 nd metatarsal head74 (รูปที่ 4) หากมีการเคลื่อนไหวมากกว่า 10 mm ถือว่ามีภาวะ 1 st ray hypermobility ร่วมด้วย43 a b c

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 240 รูปที่ 4 แสดงการตรวจ first MTP hypermobility นอกจากนี้ยังควรต้องตรวจภาวะอื่นๆ ที่พบร่วมได้บ่อย เช่น การตรวจ modified Lachman’s test หรือ dorsal drawer test บริเวณ MTP joint ของ lessor toes (รูปที่ 5) เพื่อดู plantar plate injury, 10, 72 การตรวจพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อเท้าและความตึงตัวของเอ็นร้อยหวายและการตรวจ Silfverskiöld test เพื่อวินิจฉัยแยกว่าเป็น combined gastrosoleus contracture หรือเป็น isolated gastrocnemius contracture,19 การตรวจ Beighton score เพื่อประเมินภาวะ generalized hyperligamentous laxity (≥ 4/9)5 และการประเมิน distal neurovascular status ของผู้ป่วย เพื่อประกอบการตัดสินใจวิธีรักษา รูปที่ 5 แสดงการตรวจ modified Lachman’s test ของ 2 nd MTP joint การส่งตรวจ (Investigation) ภาพถ่ายทางรังสี (Plain radiograph) ควรส่งเป็น film Anteroposterior (AP), lateral, และ oblique และ sesamoid axial view ในขณะที่ให้ผู้ป่วยยืนลงน้ำหนัก (Weightbearing radiograph) เพื่อประเมินความรุนแรงของความผิดรูปให้ แม่นยำมากขึ้น11 โดยควรมองหาความผิดปกติของแนวกระดูก (alignment) ของทั้งบริเวณ 1 st MTP joint และบริเวณอื่นๆ ของเท้าด้วย เช่นมีภาวะ flatfoot หรือ metatarsus adductus ร่วมด้วยหรือไม่, มี osteoarthritis change ของบริเวณ 1 st MTP joint, และ metatarsosessamoid joint ร่วมด้วยหรือไม่ เป็น ต้น ซึ่งภาวะ metatarsus adductus ทำให้การผ่าตัดยากขึ้นและให้ผลการรักษาโดยการผ่าตัดไม่ดีเท่าที่ควร และมีโอกาสเป็นซ้ำที่สูงขึ้นด้วย27