ตำราศัลยศาสตร์เท้าและข้อเท้าขั้นพื้นฐาน

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 241 นอกจากนี้ยังมีการวัด parameter11, 32 ใน plain AP radiograph ที่สำคัญหลายค่า เพื่อจัดระดับ ความรุนแรงเป็น mild, moderate, และ severe (ตารางที่ 1 และรูปที่ 6) และประกอบการตัดสินใจวิธีการ รักษาผู้ป่วยซึ่งจะได้กล่าวต่อไป รูปที่ 6 แสดงวิธีการวัด parameter ต่างๆ ใน plain AP radiograph (HVA: hallux valgus angle, HVI: hallux valgus interphalangeal angle, IMA: intermetatarsal angle, DMAA: distal metatarsal articular angle, PPAA: proximal phalangeal articular angle, MAA: metatarsus adductus angle, MTP: metatarsophalangeal) Parameter Normal Abnormal Mild Moderate Severe Hallux valgus angle (HVA) <15º <20º 20º-40º >40º 1-2 Intermetatarsal angle (IMA) <9º <11º 11º-16º >16º Distal metatarsal articular angle (DMAA) <6º <8º 8º-15º >15º Proximal phalangeal articular angle (PPAA) <6º <10º 10-20º >20º Hallux valgus interphalangeal angle (HVI) <10º >10º Metatarsus adductus angle (MAA) <15º >15º MTP Joint congruency Congruence Subluxation ตารางที่ 1 แสดงค่าปกติและการแบ่งความรุนแรงของ Hallux valgus deformity

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 242 การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์(Computed tomography (CT)) ช่วยให้ประเมิน multiplanar deformity ได้แม่นยำมากขึ้น โดยเฉพาะการประเมิน rotational deformity ในปัจจุบันมีการทำ weight bearing CT scan ในท่ายืนมาใช้มากขึ้น ทำให้สามารถประเมิน ความผิดรูปในท่ายืนลงน้ำหนักได้อย่างแม่นยำ80 ทำให้การประเมิน sesamoid position และ sesamoid subluxation เมื่อเทียบกับ 1 st metatarsal head แม่นยำมากขึ้น41 นอกจากนี้ CT scan ยังสามารถประเมิน osteoarthritis change ได้ดีโดยเฉพาะการเปลี่ยนแปลงในข้อขนาดเล็กเช่น metatarso-sesamoid joint ที่ ประเมินได้ยากจาก plain radiograph เป็นต้น80 การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า Magnetic resonance imaging (MRI) ช่วยให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับ cartilage injury และ capsuloligamentous injury แต่ใช้ประเมิน severity ได้ไม่ดีนักเนื่องจากไม่สามารถทำขณะยืน (weightbearing) ได้33 นอกจากนี้การตรวจขนิดนี้มีราคา แพงและอาจจะไม่ช่วยในการเปลี่ยนแปลงแผนการรักษาจากเดิมมากนัก จึงอาจพิจารณาส่งตรวจเฉพาะใน กรณีผู้ป่วยมีอาการปวดบริเวณอื่นๆ ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยโรค hallux valgus เพื่อหาการวินิจฉัยร่วมอื่นๆ ต่อไป อย่างไรก็ตามการวัด parameters ดังกล่าว ส่วนใหญ่เป็นการประเมิน deformity ในสองแนว (biplanar) โดยมิได้คำนึงถึงการประเมินความผิดรูปในแนวการหมุน (rotation) ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่จะพบว่ามี pronation deformity ร่วมด้วย41, 77 โดยผู้วิจัยบางรายเชื่อว่าความผิดรูปในสองแนวบางค่าเช่น DMAA ที่วัด ได้จาก plain radiograph เกิดจากการหมุนของ 1 st metatarsal head มากกว่า abnormal distal articular surface orientation6, 13, 15, 16 ซึ่งการผิดรูปในแนวการหมุนดังกล่าวอาจเกิดจากการบิดหมุนของ กระดูก 1 st metatarsal เอง (torsion)14, 57 หรืออาจเกิดจากการบิดหมุนบริเวณ 1 st TMT joint ที่มีภาวะ hypermobility18, 30 หรือเป็นการบิดหมุนที่ระดับ proximal phalanx ด้วยก็ได้31 ดังนั้นจึงมีการเสนอวัด degree of rotation ในหลากหลายวิธีทั้งจาก plain radiograph และ CT scan ดังนี้ การประเมิน 1 st metatarsal rotation และ sesamoid subluxation - การตรวจร่างกายโดยการวัดมุมของเล็บเทียบกับฝ่าเท้า63 - Lateral head shape of lateral condyle of 1st metatarsal head in AP weight bearing radiograph56, 82 โดยในภาวะปกติขอบ lateral ของ 1 st metatarsal head จะเป็น angular shape (รูปที่ 7a) แต่เมื่อมี pronation deformity ส่วนของ lateral condyle จะถูกหมุนขึ้นมาทำให้เห็น ขอบ lateral เป็น round shape แทน เรียกว่า “lateral head round sign” (รูปที่ 7b) - Weightbearing sesamoid axial view24, 53, 63, 66 (รูปที่ 7c) - Weightbearing CT scan9, 41, 57, 64 (รูปที่ 8)

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 243 รูปที่ 7 แสดงการประเมิน 1 st metatarsal pronation ด้วย lateral head round sign (7a แสดง 1 st metatarsal head without pronation, 7b แสดง 1 st metatarsal head with pronation deformity) และด้วย sesamoid axial view (7c) รูปที่ 8 แสดงการประเมิน 1 st metatarsal pronation ด้วย weightbearing CT scan (9a9, 63, 64,9b53: แนว sesamoid sulcus เทียบกับ horizontal line, 9c41: vertical metatarsal axis เทียบกับ vertical line) การรักษา (Treatment) การรักษาแบ่งเป็นการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม (Conservative treatment) และการรักษาโดยการ ผ่าตัด (Surgical treatment) การรักษาแบบอนุรักษนิยม Conservative Treatment ความผิดรูปเพียงอย่างเดียวโดยไม่มีอาการผิดปกติร่วมด้วยมักไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา แต่อาจ พิจารณาติดตามภาพถ่ายรังสีเป็นระยะเพื่อประเมินว่าความผิดรูปเป็นมากขึ้นหรือไม่12 แต่หากมีอาการร่วม ด้วยเช่น อาการปวดขณะเดิน การรักษา Hallux valgus ควรเริ่มการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมก่อน36 ดังนี้

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 244 1. ในช่วงที่มีการปวดและอักเสบมาก อาจพิจารณาให้พักการใช้งานร่วมกับการกินยาลดอักเสบ (NSAIDs) ร่วมด้วยเป็นระยะเวลาสั้นๆ ได้ อย่างไรก็ตามต้องระมัดระวังการวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ที่พบ การบวมอักเสบได้บ่อยกว่าโรค hallux valgus เช่น Gouty arthritis เป็นต้น 2. Gastrocnemius stretching exercise โดยเฉพาะในกรณีที่ผลการตรวจ Silfverskiöld test เป็น บวก เนื่องจากภาวะเอ็นร้อยหวายตึงจะทำให้plantar pressure บริเวณ forefoot สูงขึ้น47 ทำให้ อาการของ hallux valgus เป็นมากขึ้นหรือ นิ้วโป้งเอียง (progress) มากขึ้นได้ 3. Shoes modification ควรหลีกเลี่ยงรองเท้าส้นสูงและรองเท้าหน้าแคบเนื่องจากจะทำให้ hallux valgus deformity เป็นมากขึ้น ให้เลือกรองเท้าแบบเปิด หรือ รองเท้าที่มีหน้ากว้าง (wide toe box) ที่รองรับหน้าเท้าที่กว้างขึ้นได้ และลด pressure บริเวณ medial eminence นอกจากนี้พื้น รองเท้าที่นิ่มจะช่วยลดอาการปวดบริเวณ hallux valgus ได้12, 36 นอกจากนี้ยังอาจพิจารณาปรับ insole เพื่อแก้ไข associated pathology เช่น flat foot ร่วมไปด้วยได้ 4. Metatarsal pad หรือ metatarsal bar ซึ่งมีทั้งรูปแบบ prefabricated และแบบที่ดัดแปลงร่วมกับ custom made insole จะช่วยลด plantar pressure บริเวณ lessor metatarsal head จึงเหมาะ กับผู้ป่วยที่มีอาการ transfer metatarsalgia ร่วมด้วย67 5. Orthosis มีสองประเภทหลักๆ คือ Static orthosis หรือ toe spacer (รูปที่ 9a, 9b) และ Dynamic orthosis (รูปที่ 9c) โดยมีการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าช่วยลด HVA ได้เพียง 2.1-5.8 องศา45 แต่ช่วยลดอาการปวดขณะเดินได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในระยะสั้นถึงระยะกลาง เนื่องจากไปช่วยจัดเรียงนิ้วทำให้แรงดึงทางด้าน medial collateral ligament ลดลง, การเสียดสี บริเวณ medial eminence ลดลง, และการเคลื่อนหลุดของข้อ MTP ลดลง แต่ไม่มีผลสำหรับการใช้ ในระยะยาว36 และไม่มีผลในการชะลอการดำเนินของตัวโรค54, 61 6. Night splint คือการใส่ toe separator orthosis ในช่วงกลางคืนระหว่างนอนหลับ จากการศึกษา meta-analysis พบว่า HVA และ pain score ไม่แตกต่างจากกลุ่มที่ไม่ได้ใส่ night splint35 7. Taping การศึกษา meta-analysis เปรียบเทียบ taping + foot exercise vs foot exercise เพียง อย่างเดียวพบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ35 8. Botox injection คือการฉีด botulinum toxin เข้าไปบริเวณ Adductor hallucis, Flexor hallucis brevis, Extensor hallucis longus เพื่อให้ deforming force อ่อนแรงลง โดยมี การศึกษาแบบ randomized control trial เทียบกับ placebo พบว่าการฉีด Botox ช่วยลดอาการ ปวดได้ประมาณ 6 เดือน และมี pain score reduction, disability score, และ HVA ดีกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ81

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 245 รูปที่ 9 แสดง orthosis ที่ใช้ในการรักษาภาวะ hallux valgus การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด (Surgical Treatment) ปัจจุบันไม่แนะนำให้ผ่าตัดแก้ไข hallux valgus เพื่อแก้ไขความสวยงาม (cosmetic) เพียงอย่างเดียว ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคือ มีอาการปวดหรือมีปัญหาในการเดินหลังหรือการใส่รองเท้า หลังจากที่ได้รับการรักษา แบบอนุรักษ์นิยมอย่างเต็มที่แล้วอาการยังไม่ดีขึ้น มีรายงานวิธีการผ่าตัดแก้ไข hallux valgus มากกว่า 100 วิธี ทั้งการผ่าตัดซ่อมแซมเนื้อเยื่อ (soft tissue) และ การผ่าตัดแก้ไขที่กระดูก (bony procedures) โดยการผ่าตัดแก้ไขที่บริเวณกระดูกส่วนต้น (proximal procedure) จะมี power of correction มากกว่าการผ่าตัดแก้ไขที่ส่วนปลาย (distal procedures) ดังนั้นการเลือกวิธีการผ่าตัดจึงขึ้นกับระดับความรุนแรง (severity) ของ hallux valgus deformity ซึ่งสามารถแบ่งการผ่าตัดเป็นหมวดหมู่ ได้ดังนี้ • Distal soft tissue procedure • 1 st Metatarsal osteotomy (distal, shaft, or proximal) • 1 st Proximal phalangeal osteotomy • 1 st Tarsometatarsal joint arthrodesis • 1 st Metatarsophalangeal arthrodesis • Excision arthroplasty (Keller’s procedure) • Minimal invasive Hallux valgus correction การผ่าตัดเนื้อเยื่อส่วนปลาย (distal soft tissue procedures) ปัจจุบันนิยมใช้ Modified McBride procedure ซึ่งประกอบด้วยการทำ lateral capsular and adductor release ออกจาก lateral sesamoid, และเย็บติดกับ metatarsal head, medial eminence resection (bunionectomy), และ medial capsular plication68 มีรายงานว่าการทำ Modified McBride procedure ช่วยแก้ไข HVA ได้ประมาณ 14 องศา และ IMA ได้ประมาณ 5 องศา50 แต่ไม่แนะนำให้ทำเป็น stand-alone procedure เนื่องจากมี recurrent

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 246 deformity progression และ patient dissatisfaction สูง42 ปัจจุบันแนะนำให้พิจารณาให้ทำ Modified McBride procedure เสริมกับ bony procedure อื่นๆ ในผู้ป่วยที่มี MTP joint incongruence ร่วมด้วย12 การผ่าตัดด้วยวิธีตัดกระดูก metatarsal ส่วนปลาย (distal metatarsal osteotomy) นิยมทำในรายที่เป็นเล็กน้อยถึงปานกลาง mild to moderate degrees โดยนิยมตัดเป็น Chevron (V-shape) มากที่สุด (รูปที่ 10a) เนื่องจากมี biomechanics ที่ค่อนข้าง stable โดยสามารถ lateral translate metatarsal head ได้ไม่เกิน 50% ของความกว้าง metatarsal head38 และอาจพิจารณาตัด plantar limb ให้ยาวขึ้น (รูปที่ 10b) เพื่อเพิ่ม contact surface area ได้48 และสามารถ fixation ด้วย screws, k-wires, หรือ bio-absorbable fixation ก็ได้ อย่างไรก็ตาม distal chevron osteotomy มีข้อจำกัดสำคัญคือเป็นการแก้ไขด้วย translation อย่างเดียว ไม่สามารถแก้ไข malrotation ได้ ภายหลังจึงมีการ modify โดยการตัด medial cortex ออก เพิ่มเป็นลักษณะ medial base wedge เพื่อที่จะได้สามารถแก้ไข 1 st metatarsal pronation ร่วมด้วย60 (รูปที่ 10c) มีการศึกษาระยะยาวของ Schneider และคณะ ที่ติดตามผู้ป่วยที่รับการผ่าตัด Distal chevron osteotomies จำนวน 112 คนและติดตามไป 10 ปี พบว่าการผ่าตัดช่วยลดมุม HVA จาก 27.6º เหลือ 14º และมุม IMA จาก 13.8º เหลือ 8.7º และมีคะแนแของเท้า (AOFAS score) ที่ดีขึ้น 46.5 คะแนน65 และมี การศึกษาระยะสั้นอื่นๆ ที่ให้ผลการรักษาไปในทางเดียวกัน29, 62 นอกจากนี้ยังมีการตัด distal osteotomy แบบอื่นๆ อีก เช่น oblique osteotomy (Wilson) หรือ double step-cut osteotomy (Mitchell) แต่ได้รับความนิยมน้อยกว่า รูปที่ 10 แสดงการตัด distal chevron osteotomy แบบต่างๆ (a: classic chevron osteotomy, b: extended plantar limb chevron osteotomy, c: Prado’s modification of Chevron osteotomy to correct malrotation) การตัดกระดูก metatarsal ส่วนกลาง (metatarsal shaft osteotomy) Shaft osteotomy ที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือ Scarf osteotomy ซึ่งเป็นการตัด osteotomy ในแนว transverse บริเวณ shaft และตัด distal dorsal limb และ proximal plantar limb ที่ทำมุม 60 องศา (รูปที่ 11) การตัดกระดูกในลักษณะนี้จะสามารถแก้ไข intermetatarsal angle ได้มากเนื่องจากมี contact surface กว้าง และสามารถแก้ไขภาวะ shortening ได้ดี จึงแนะนำให้ใช้ในการรักษา moderate

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 247 to severe hallux valgus อย่างไรก็ตาม Scarf osteotomy อาศัยความชำนาญในการผ่าตัดสูง และมี ภาวะแทรกซ้อนรายงานสูงถึง 11% โดยปัญหาที่สำคัญคือ troughing หรือ cortex ของ metatarsal ตกราง ไปอยู่ใน intramedullary canal (รูปที่ 11) ทำให้ 1 st metatarsal head dorsiflex ขึ้น เช่นเดียวกับ distal chevron osteotomy, Scarf osteotomy ก็มีข้อจำกัดในการแก้ไข malrotation จึงมีการ modify โดยการตัด transverse limb เป็น medial base wedge70 เช่นกัน มีการศึกษาเปรียบเทียบ distal chevron osteotomy กับ Scarf osteotomy ใน moderate to severe hallux valgus หลายการศึกษาพบว่า HVA correction, functional outcomes score ไม่แตกต่าง กัน39 แต่ Scarf สามารถ correct 1-2 IMA ได้มากกว่า อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ69 ซึ่งแลกมาด้วย more invasive surgical exposure รูปที่ 11 แสดง Scarf osteotomy และภาวะ Troughing การตัดกระดูก metatarsal ส่วนต้น (proximal metatarsal osteotomy) ใช้สำหรับแก้ไขความผิดรูปปานกลางถึงมาก (moderate to severe deformity) แต่ภายหลังได้รับ ความนิยมลดลงเนื่องจากมีรายงาน major complication rate ค่อนข้างสูงถึงร้อยละ 6.1-17.539 การทำ lateral closing wedge osteotomy ทำให้มีปัญหา metatarsal shortening ได้ถึง 5 mm40 ส่วนการทำ medial opening wedge osteotomy ก็ทำให้มีปัญหา medial structure ที่ตึงมากขึ้น ต้องใช้ bone graft และมีรายงาน dorsal nonunion สูงถึงร้อยละ 3883 และการตัดแบบอื่นๆ เช่น long oblique (Ludloff), chevron และ crescentic osteotomy ก็มีรายงาน delayed/nonunion ที่ร้อยละ 13-173, 21 และพบการ กลับเป็นซ้ำบ่อยในกลุ่มที่มี preoperative DMAA ที่มากเกินปกติ37 อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันเริ่มมีความสนใจการแก้ปัญหาภาวะ malrotation ของภาวะ hallux valgus มากขึ้น จึงเริ่มมีความสนใจการผ่าตัด derotation บริเวณ proximal metatarsal เพิ่มมากขึ้น เช่น Proximal rotational metatarsal osteotomy (PROMO)78, 79 หรือ Proximal oblique sliding closing wedge osteotomy (POSCWO)75, 76 ซึ่งให้ผลการรักษาที่ดี, การกลับเป็นซ้ำต่ำ และโอกาสเกิด nonunion น้อย การตัดกระดูกนิ้วโป้งส่วนฐาน Proximal phalangeal osteotomy (Akin osteotomy) พิจารณาทำเสริมจาก boy procedure อื่นๆ ในผู้ป่วยที่มี Hallux valgus interphalangeal angle ผิดปกติ หรือมุมที่ทำการรักษาด้วยวิธีอื่นๆ แล้วยังไม่ได้แนวกระดูกที่ต้องการ โดยขณะทำ osteotomy ข้อ ควรระวัง คือ เกิดการบาดเจ็บต่อผิวกระดูกอ่อน (intra-articular violation) เนื่องจาก base ของ proximal

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 248 phalanx เป็นลักษณะ concave และพยายาม preserve distal cortex ไว้ เพื่อให้เป็น incomplete osteotomy39 การเชื่อมข้อโคนนิ้วโป้ง (first TMT Arthrodesis โดยเทคนิค modified Lapidus procedure) Paul M Lapidus รายงานการแก้ไขภาวะ hallux valgus ด้วยการทำ arthrodesis ของ 1 st TMT joint (original Lapidus) และเชื่อมรอยต่อระหว่าง 1-2 metatarsal base ร่วมด้วย46 (รูปที่ 12) แต่ภายหลัง มีการปรับเปลี่ยน โดยการทำ arthrodesis เฉพาะของ 1 st TMT joint เท่านั้น เรียกว่า modified Lapidus procedure71 โดยพิจารณาทำการผ่าตัดนี้ในผู้ป่วยที่ตรวจร่างกายพบ 1 st ray hypermobility, severe hallux valgus, หรือมี 1 st TMT arthritis ร่วมด้วย มีการศึกษารายงานว่า Modified Lapidus procedure สามารถแก้ไขมุม HVA จาก 36.2º-37.1º เหลือ 15.2º-18º, IMA จาก 13.6º-18º เหลือ 7.5º-8.6º8 , DMAA จาก 18.6º เหลือ 11.7º23 และมีความพึง พอใจของผู้ป่วย (patient satisfaction rate) ที่ร้อยละ 81-908, 44 และมีรายงาน nonunion rate อยู่ที่ร้อย ละ 5-8.320, 49 รูปที่ 11 แสดงภาพถ่ายรังสีหลังผ่าตัด original Lapidus procedure with Akin osteotomy การเชื่อมข้อนิ้วโป้ง (first MTP Arthrodesis) พิจารณาทำในผู้ป่วยที่มีนิ้วโป้งเสื่อมในระยะท้าย (severe end-stage arthritis ของ 1 st MTP joint), มี associated hallux rigidus หรือ hallux valgus secondary to neurological condition39 การทำ first MTP arthrodesis ช่วย restore radiographic parameter, ลดปวด โดยมี pain score ไม่ต่างจาก Scarf osteotomy แต่มีประสิทธิภาพของเท้า (functional score) ที่ต่ำกว่าอย่างมี นัยสำคัญทางสถิติ17 เนื่องจากผู้ป่วยจะเสียการเคลื่อนไหวของ 1 st MTP joint ซึ่งจะส่งผลต่อแรงในการ push off ของเท้าใน toe-off phase ผู้ป่วยจึงมีการเดินที่ผิดปกติ (abnormal gait pattern) และจะไม่กลับมาเป็น ปกติ เหมือนเช่นกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยวิธี corrective osteotomy2

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 249 การตัดกระดูกนิ้วท้ายส่วนฐาน (resection arthroplasty (Keller’s procedure)) เป็นการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดส่วน proximal 1/3 ของ base of proximal phalanx ออกเพื่อลด แรงตึงภายในข้อและทำให้ deformity ลดลง แต่มี recurrent rate สูงและมีปัญหาเรื่อง cock-up deformity ทำให้ range of motion ของ 1 st MTP joint ลดลง นอกจากนี้ยังทำให้นิ้วหัวแม่เท้า ทำงานได้ไม่ ดีและเกิด transfer metatarsalgia ได้ ดังนั้นปัจจุบันจึงไม่แนะนำให้ผ่าตัดวิธีนี้แล้ว นอกเหนือจากผู้ป่วยที่ อายุมาก (old age) และไม่จำเป็นต้องทำกิจกรรมในปริมาณมาก (low demand) การผ่าตัดแบบแผลเล็ก (Minimal invasive hallux valgus correction) คือการผ่าตัดแก้ไขภาวะ hallux valgus deformity ผ่านทางผิวหนัง (percutaneous) โดยใช้แผล ขนาดเล็ก (small incision) โดยอาศัยการประเมินแนวกระดูกภายใต้ fluoroscopy เนื่องจากเชื่อว่าจะช่วย ลด operative time, ลด wound complication และลด recovery time ซึ่งผลการศึกษาในปัจจุบันพบว่า minimal invasive hallux valgus correction สามารถแก้ radiographic parameter ได้เทียบเคียงกับ open surgery28 และลด operative time ลงได้73 แต่การรายงาน function outcomes และ complications ยังมีข้อมูลค่อนข้างน้อยและหลากหลาย โดยเฉพาะการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดและ เส้นประสาทซึ่งมีหลากหลาย (variation) แตกต่างกันไปในแต่ละคน และการผ่าตัดอาศัยประสบการณ์ของ ศัลยแพทย์ค่อนข้างมาก ควรติดตามงานวิจัยต่อไปในอนาคต เพื่อหาข้อสรุปของผลลัพธ์และภาวะแทรกซ้อนใน การรักษา รวมึงข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดวิธีนี้ ข้อคำนึงในการเลือกวิธีการผ่าตัดแก้ไขภาวะ hallux valgus มีดังต่อดังนี้ 1. ระดับความรุนแรง (severity) แบ่งเป็น mild, moderate, และ severe มีผลต่อการตัดสินใจ level of osteotomy โดยหากเป็นระดับที่เล็กน้อยถึงปานกลาง (mild to moderate deformity) สามารถเลือกการผ่าตัดในกลุ่ม distal osteotomy ได้ ในขณะที่หากเป็นระดับที่ ปานกลางถึงมาก (moderate to severe deformity) ควรเลือกการผ่าตัดในกลุ่ม shaft, proximal osteotomy, Lapidus fusion, double osteotomy หรือ triple osteotomy 2. ข้อนิ้วโป้งไม่สบกัน (1st MTP joint incongruence) หากตรวจพบควรทำ Modified McBride procedure ร่วมด้วย 3. นิ้วโป้งผิดรูป (abnormal hallux interphalangeus (HVI) angle) อาจพิจารณาทำ Akin osteotomy ร่วมด้วย 4. ข้อโคนนิ้วโป้งหลวม (1st ray Hypermobility) หากตรวจพบร่วมด้วยควรเลือกทำ Lapidus fusion 5. ข้อนิ้วโป้งเสื่อมระยะท้าย (end-stage arthritis) หากตรวจพบร่วมด้วย ให้พิจารณาเลือก Lapidus fusion แต่ถ้าหากพบร่วมที่ 1 st MTP ให้พิจารณาทำ 1 st MTP arthrodesis

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 250 ภาวะแทรกซ้อน (Complications) ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยหลังการผ่าตัด hallux valgus correction ได้แก่ transfer metatarsalgia ร้อยละ 6.3-17.4 การกลับเป็นซ้ำ (recurrence) ร้อยละ 4.9 (โดยภาวะเกิดซ้ำมีปัจจัยเสี่ยง ดังนี้ under correction, hypermobile 1st ray, metatarsal head shape, severe pre-operative deformity, และ metatarsus adductus), อาการปวดไม่ดีขึ้น (unresolved pain) ร้อยละ 4.6, กระดูกที่ ตัดไม่ติด (nonunion) ร้อยละ 3.7, นิ้วโป้งบิดเข้าด้านใน (hallux varus or overcorrection), เส้นประสาท บาดเจ็บ (neurovascular injury), และกระดูกส่วนหัวนิ้วที่ 1 ขาดเลือด (osteonecrosis of metatarsal head)67 บทสรุป (Conclusion) ภาวะ Hallux valgus สามารถรักษาเริ่มต้นด้วยวิธีไม่ผ่าตัด แต่หากผู้ป่วยยังคงมีอาการปวดอยู่ จำเป็นจะต้องรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด อย่างไรก็ตามแพทย์ควรเข้าใจพยาธิกำเนิด ความผิดรูปในสามระนาบ และโรคร่วมที่เกิดขึ้น จึงจะสามารถเลือกวิธีการผ่าตัดที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Atbasi Z, Erdem Y, Kose O, Demiralp B, Ilkbahar S, Tekin HO. Relationship Between Hallux Valgus and Pes Planus: Real or Fiction? J Foot Ankle Surg 2020;59(3):513-517. doi: 10.1053/j.jfas.2019.09.037. 2. Ballas R, Edouard P, Philippot R, Farizon F, Delangle F, Peyrot N. Ground-reactive forces after hallux valgus surgery: comparison of Scarf osteotomy and arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint. Bone Joint J 2016;98-B(5):641-6. doi: 10.1302/0301-620X.98B5.36406. 3. Basile A, Battaglia A, Campi A. Retrospective analysis of the Ludloff osteotomy for correction of severe hallux valugs deformity. Foot and Ankle Surgery 2001;7(1):1-8. doi: https://doi.org/10.1046/j.1460-9584.2001.00235.x. 4. Bednarz PA, Manoli A, 2nd. Modified lapidus procedure for the treatment of hypermobile hallux valgus. Foot Ankle Int 2000;21(10):816-21. doi: 10.1177/107110070002101004.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 251 5. Beighton P, Solomon L, Soskolne CL. Articular mobility in an African population. Ann Rheum Dis 1973;32(5):413-8. doi: 10.1136/ard.32.5.413. 6. Cakmak G, Kanatli U, Kilinc B, Yetkin H. The effect of pronation and inclination on the measurement of the hallucal distal metatarsal articular set angle. Acta Orthop Traumatol Turc 2013;47(5):354-8. doi: 10.3944/aott.2013.2669. 7. Cavalheiro CS, Arcuri MH, Guil VR, Gali JC. Hallux Valgus Anatomical Alterations and Its Correlation with the Radiographic Findings. Acta Ortop Bras 2020;28(1):12-15. doi: 10.1590/1413-785220202801226897. 8. Coetzee JC, Resig SG, Kuskowski M, Saleh KJ. The Lapidus procedure as salvage after failed surgical treatment of hallux valgus: a prospective cohort study. J Bone Joint Surg Am 2003;85(1):60-5. doi: 10.2106/00004623-200301000-00010. 9. Collan L, Kankare JA, Mattila K. The biomechanics of the first metatarsal bone in hallux valgus: a preliminary study utilizing a weight bearing extremity CT. Foot Ankle Surg 2013;19(3):155-61. doi: 10.1016/j.fas.2013.01.003. 10. Coughlin MJ, Baumfeld DS, Nery C. Second MTP joint instability: grading of the deformity and description of surgical repair of capsular insufficiency. Phys Sportsmed 2011;39(3):132-41. doi: 10.3810/psm.2011.09.1929. 11. Coughlin MJ, Jones CP. Hallux valgus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int 2007;28(7):759-77. doi: 10.3113/FAI.2007.0759. 12. Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s surgery of the foot and ankle. Philadelphia, PA : Saunders/Elsevier; 2014. 13. Cruz EP, Wagner FV, Henning C, Sanhudo JAV, Pagnussato F, Galia CR. Comparison between Simple Radiographic and Computed Tomographic Three-Dimensional Reconstruction for Evaluation of the Distal Metatarsal Articular Angle. J Foot Ankle Surg 2017;56(3):505-509. doi: 10.1053/j.jfas.2017.01.017. 14. Cruz EP, Wagner FV, Henning C, Sanhudo JAV, Pagnussato F, Galia CR. Does Hallux Valgus Exhibit a Deformity Inherent to the First Metatarsal Bone? J Foot Ankle Surg 2019;58(6):1210-1214. doi: 10.1053/j.jfas.2018.09.031.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 252 15. Dayton P, Carvalho S, Egdorf R, Dayton M. Comparison of Radiographic Measurements Before and After Triplane Tarsometatarsal Arthrodesis for Hallux Valgus. J Foot Ankle Surg 2020;59(2):291-297. doi: 10.1053/j.jfas.2019.08.020. 16. Dayton P, Kauwe M, Kauwe JS, Feilmeier M, Hirschi J. Observed changes in first metatarsal and medial cuneiform positions after first metatarsophalangeal joint arthrodesis. J Foot Ankle Surg 2014;53(1):32-5. doi: 10.1053/j.jfas.2013.09.011. 17. Desmarchelier R, Besse JL, Fessy MH, French Association of Foot S. Scarf osteotomy versus metatarsophalangeal arthrodesis in forefoot first ray disorders: comparison of functional outcomes. Orthop Traumatol Surg Res 2012;98(6 Suppl):S77-84. doi: 10.1016/j.otsr.2012.04.016. 18. Dietze A, Bahlke U, Martin H, Mittlmeier T. First ray instability in hallux valgus deformity: a radiokinematic and pedobarographic analysis. Foot Ankle Int 2013;34(1):124-30. doi: 10.1177/1071100712460217. 19. DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, et al. Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am 2002;84(6):962-70. doi: 10.2106/00004623-200206000-00010. 20. Donnenwerth MP, Borkosky SL, Abicht BP, Plovanich EJ, Roukis TS. Rate of nonunion after first metatarsal-cuneiform arthrodesis using joint curettage and two crossed compression screw fixation: a systematic review. J Foot Ankle Surg 2011;50(6):707-9. doi: 10.1053/j.jfas.2011.08.003. 21. Easley ME, Kiebzak GM, Davis WH, Anderson RB. Prospective, randomized comparison of proximal crescentic and proximal chevron osteotomies for correction of hallux valgus deformity. Foot Ankle Int 1996;17(6):307-16. doi: 10.1177/107110079601700603. 22. Easley ME, Trnka HJ. Current concepts review: hallux valgus part 1: pathomechanics, clinical assessment, and nonoperative management. Foot Ankle Int 2007;28(5):654-9. doi: 10.3113/FAI.2007.0654. 23. Ellington JK, Myerson MS, Coetzee JC, Stone RM. The use of the Lapidus procedure for recurrent hallux valgus. Foot Ankle Int 2011;32(7):674-80. doi: 10.3113/FAI.2011.0674.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 253 24. Eustace S, Byrne JO, Beausang O, Codd M, Stack J, Stephens MM. Hallux valgus, first metatarsal pronation and collapse of the medial longitudinal arch--a radiological correlation. Skeletal Radiol 1994;23(3):191-4. doi: 10.1007/BF00197458. 25. Ferreyra M, Núñez-Samper M, Viladot R, Ruiz J, Isidro A, Ibañez L. What do we know about hallux valgus pathogenesis?: Review of the different theories. Journal of the Foot & Ankle 2020;14:223-230. doi: 10.30795/jfootankle.2020.v14.1202. 26. Foot, Ankle Working C, Chinese Association of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic B, Chinese Association of Orthopaedic S. Consensus on Surgical Management of Hallux Valgus from China. Orthop Surg 2015;7(4):291-6. doi: 10.1111/os.12207. 27. Galeote JE, Marco F, Tomé JL, Chaos A, López-Durán L. Corrección del Hallux valgus en metatarso adductus. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011;55(1):26-30. doi: https://doi.org/10.1016/j.recot.2010.10.002. 28. Giannini S, Faldini C, Nanni M, Di Martino A, Luciani D, Vannini F. A minimally invasive technique for surgical treatment of hallux valgus: simple, effective, rapid, inexpensive (SERI). Int Orthop 2013;37(9):1805-13. doi: 10.1007/s00264-013-1980-8. 29. Giotis D, Paschos NK, Zampeli F, Giannoulis D, Gantsos A, Mantellos G. Modified Chevron osteotomy for hallux valgus deformity in female athletes. A 2-year followup study. Foot Ankle Surg 2016;22(3):181-185. doi: 10.1016/j.fas.2015.07.004. 30. Glasoe WM, Allen MK, Saltzman CL. First ray dorsal mobility in relation to hallux valgus deformity and first intermetatarsal angle. Foot Ankle Int 2001;22(2):98-101. doi: 10.1177/107110070102200203. 31. Gomez Galvan M, Constantino JA, Bernaldez MJ, Quiles M. Hallux Pronation in Hallux Valgus: Experimental and Radiographic Study. J Foot Ankle Surg 2019;58(5):886-892. doi: 10.1053/j.jfas.2019.01.005. 32. Heineman N, Liu G, Pacicco T, Dessouky R, Wukich DK, Chhabra A. Clinical and imaging assessment and treatment of hallux valgus. Acta Radiol 2020;61(1):56-66. doi: 10.1177/0284185119847675.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 254 33. Helito PVP, Rocha SRR, Ortiz RT, Cerri GG, Leite CDC, Rodrigues MB. Accuracy of magnetic resonance imaging for diagnosing hallux valgus. Radiol Bras 2020;53(2):81- 85. doi: 10.1590/0100-3984.2019.0054. 34. Hueter C. Klinik der Gelenkkrankheiten mit Einschluss der Orthopädie: auf anatomisch-physiologischen Grundlagen nach klinischen Beobachtungen für Aerzte uns Studirende. F.C.W. Vogel; 1876. 35. Hurn SE, Matthews BG, Munteanu SE, Menz HB. Effectiveness of non-surgical interventions for hallux valgus: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2021. doi: 10.1002/acr.24603. 36. Hurn SE, Vicenzino BT, Smith MD. Non-surgical treatment of hallux valgus: a current practice survey of Australian podiatrists. J Foot Ankle Res 2016;9:16. doi: 10.1186/s13047-016-0146-5. 37. Iyer S, Demetracopoulos CA, Sofka CM, Ellis SJ. High Rate of Recurrence Following Proximal Medial Opening Wedge Osteotomy for Correction of Moderate Hallux Valgus. Foot Ankle Int 2015;36(7):756-63. doi: 10.1177/1071100715577195. 38. Jeuken RM, Schotanus MG, Kort NP, Deenik A, Jong B, Hendrickx RP. Long-term Follow-up of a Randomized Controlled Trial Comparing Scarf to Chevron Osteotomy in Hallux Valgus Correction. Foot Ankle Int 2016;37(7):687-95. doi: 10.1177/1071100716639574. 39. Kakwani M, Kakwani R. Current concepts review of hallux valgus. Journal of Arthroscopy and Joint Surgery 2021;8(3):222-230. doi: https://doi.org/10.1016/j.jajs.2021.04.006. 40. Khlopas H, Fallat LM. Correction of Hallux Abducto Valgus Deformity Using Closing Base Wedge Osteotomy: A Study of 101 Patients. J Foot Ankle Surg 2020;59(5):979- 983. doi: 10.1053/j.jfas.2020.04.007. 41. Kim Y, Kim JS, Young KW, Naraghi R, Cho HK, Lee SY. A New Measure of Tibial Sesamoid Position in Hallux Valgus in Relation to the Coronal Rotation of the First Metatarsal in CT Scans. Foot Ankle Int 2015;36(8):944-52. doi: 10.1177/1071100715576994.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 255 42. Kitaoka HB, Franco MG, Weaver AL, Ilstrup DM. Simple bunionectomy with medial capsulorrhaphy. Foot Ankle 1991;12(2):86-91. doi: 10.1177/107110079101200205. 43. Klaue K, Hansen ST, Masquelet AC. Clinical, Quantitative Assessment of First Tarsometatarsal Mobility in the Sagittal Plane and Its Relation to Hallux Valgus Deformity. Foot & Ankle International 1994;15(1):9-13. doi: 10.1177/107110079401500103. 44. Kopp FJ, Patel MM, Levine DS, Deland JT. The modified Lapidus procedure for hallux valgus: a clinical and radiographic analysis. Foot Ankle Int 2005;26(11):913-7. doi: 10.1177/107110070502601103. 45. Kwan MY, Yick KL, Yip J, Tse CY. Hallux valgus orthosis characteristics and effectiveness: a systematic review with meta-analysis. BMJ Open 2021;11(8):e047273. doi: 10.1136/bmjopen-2020-047273. 46. Lapidus PW. A quarter of a century of experience with the operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus. Bull Hosp Joint Dis 1956;17(2):404-21. 47. Macklin K, Healy A, Chockalingam N. The effect of calf muscle stretching exercises on ankle joint dorsiflexion and dynamic foot pressures, force and related temporal parameters. Foot (Edinb) 2012;22(1):10-7. doi: 10.1016/j.foot.2011.09.001. 48. Mahadevan D, Lines S, Hepple S, Winson I, Harries W. Extended plantar limb (modified) chevron osteotomy versus scarf osteotomy for hallux valgus correction: A randomised controlled trial. Foot Ankle Surg 2016;22(2):109-13. doi: 10.1016/j.fas.2015.05.012. 49. Mallette JP, Glenn CL, Glod DJ. The incidence of nonunion after Lapidus arthrodesis using staple fixation. J Foot Ankle Surg 2014;53(3):303-6. doi: 10.1053/j.jfas.2013.09.004. 50. Mann RA, Coughlin MJ. Hallux valgus--etiology, anatomy, treatment and surgical considerations. Clin Orthop Relat Res 1981(157):31-41. 51. Menz HB, Morris ME, Lord SR. Foot and ankle risk factors for falls in older people: a prospective study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61(8):866-70. doi: 10.1093/gerona/61.8.866.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 256 52. Mickle KJ, Munro BJ, Lord SR, Menz HB, Steele JR. ISB Clinical Biomechanics Award 2009: toe weakness and deformity increase the risk of falls in older people. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2009;24(10):787-91. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2009.08.011. 53. Mortier JP, Bernard JL, Maestro M. Axial rotation of the first metatarsal head in a normal population and hallux valgus patients. Orthop Traumatol Surg Res 2012;98(6):677-83. doi: 10.1016/j.otsr.2012.05.005. 54. Nakagawa R, Yamaguchi S, Kimura S, et al. Efficacy of foot orthoses as nonoperative treatment for hallux valgus: A 2-year follow-up study. J Orthop Sci 2019;24(3):526- 531. doi: 10.1016/j.jos.2018.11.003. 55. Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res 2010;3:21. doi: 10.1186/1757- 1146-3-21. 56. Okuda R, Kinoshita M, Yasuda T, Jotoku T, Kitano N, Shima H. The shape of the lateral edge of the first metatarsal head as a risk factor for recurrence of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am 2007;89(10):2163-72. doi: 10.2106/JBJS.F.01455. 57. Ota T, Nagura T, Kokubo T, et al. Etiological factors in hallux valgus, a threedimensional analysis of the first metatarsal. J Foot Ankle Res 2017;10:43. doi: 10.1186/s13047-017-0226-1. 58. Perera AM, Mason L, Stephens MM. The pathogenesis of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am 2011;93(17):1650-61. doi: 10.2106/JBJS.H.01630. 59. Pique-Vidal C, Sole MT, Antich J. Hallux valgus inheritance: pedigree research in 350 patients with bunion deformity. J Foot Ankle Surg 2007;46(3):149-54. doi: 10.1053/j.jfas.2006.10.011. 60. Prado M, Baumfeld T, Nery C, Mendes A, Baumfeld D. Rotational biplanar Chevron osteotomy. Foot Ankle Surg 2020;26(4):473-476. doi: 10.1016/j.fas.2019.05.011. 61. Reina M, Lafuente G, Munuera PV. Effect of custom-made foot orthoses in female hallux valgus after one-year follow up. Prosthet Orthot Int 2013;37(2):113-9. doi: 10.1177/0309364612447097.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 257 62. Resch S, Stenstrom A, Reynisson K, Jonsson K. Chevron osteotomy for hallux valgus not improved by additional adductor tenotomy. A prospective, randomized study of 84 patients. Acta Orthop Scand 1994;65(5):541-4. doi: 10.3109/17453679409000910. 63. Saltzman CL, Brandser EA, Anderson CM, Berbaum KS, Brown TD. Coronal plane rotation of the first metatarsal. Foot Ankle Int 1996;17(3):157-61. doi: 10.1177/107110079601700307. 64. Scheele CB, Christel ST, Frohlich I, et al. A cone beam CT based 3D-assessment of bony forefoot geometry after modified Lapidus arthrodesis. Foot Ankle Surg 2020;26(8):883-889. doi: 10.1016/j.fas.2019.11.006. 65. Schneider W, Aigner N, Pinggera O, Knahr K. Chevron osteotomy in hallux valgus. Tenyear results of 112 cases. J Bone Joint Surg Br 2004;86(7):1016-20. doi: 10.1302/0301- 620x.86b7.15108. 66. Scranton PE, Jr., Rutkowski R. Anatomic variations in the first ray: Part II. Disorders of the sesamoids. Clin Orthop Relat Res 1980(151):256-64. 67. Shi GG, Whalen JL, Turner NS, 3rd, Kitaoka HB. Operative Approach to Adult Hallux Valgus Deformity: Principles and Techniques. J Am Acad Orthop Surg 2020;28(10):410- 418. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00324. 68. Silver D. THE OPERATIVE TREATMENT OF HALLUX VALGUS. JBJS 1923;5(2). 69. Smith SE, Landorf KB, Butterworth PA, Menz HB. Scarf versus chevron osteotomy for the correction of 1-2 intermetatarsal angle in hallux valgus: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Surg 2012;51(4):437-44. doi: 10.1053/j.jfas.2012.02.016. 70. Swanton E, Mason L, Molloy A. How Do I Use the Scarf Osteotomy to Rotate the Metatarsal and Correct the Deformity in Three Dimensions? Foot Ankle Clin 2018;23(2):239-246. doi: 10.1016/j.fcl.2018.01.008. 71. Symeonidis PD, Anderson JG. Original and Modified Lapidus Procedures: Proposals for a New Terminology. J Bone Joint Surg Am 2021;103(4):e15. doi: 10.2106/JBJS.20.01010.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 258 72. Thompson Francesca M, Hamilton William G. Problems of the Second Metatarsophalangeal Joint. Orthopedics 1987;10(1):83-89. doi: 10.3928/0147-7447- 19870101-15. 73. Trnka HJ, Krenn S, Schuh R. Minimally invasive hallux valgus surgery: a critical review of the evidence. Int Orthop 2013;37(9):1731-5. doi: 10.1007/s00264-013-2077-0. 74. Voellmicke KV, Deland JT. Manual Examination Technique to Assess Dorsal Instability of the First Ray. Foot & Ankle International 2002;23(11):1040-1041. doi: 10.1177/107110070202301113. 75. Wagner E, Ortiz C, Gould JS, et al. Proximal oblique sliding closing wedge osteotomy for hallux valgus. Foot Ankle Int 2013;34(11):1493-500. doi: 10.1177/1071100713497933. 76. Wagner E, Ortiz C, Wagner P. Using the Center of Rotation of Angulation Concept in Hallux Valgus Correction: Why Do We Choose the Proximal Oblique Sliding Closing Wedge Osteotomy? Foot Ankle Clin 2018;23(2):247-256. doi: 10.1016/j.fcl.2018.01.005. 77. Wagner E, Wagner P. Metatarsal Pronation in Hallux Valgus Deformity: A Review. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev 2020;4(6). doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-20-00091. 78. Wagner P, Ortiz C, Wagner E. Rotational Osteotomy for Hallux Valgus. A New Technique for Primary and Revision Cases. Tech Foot Ankle Surg 2017;16(1):3-10. doi: 10.1097/BTF.0000000000000142. 79. Wagner P, Wagner E. The Use of a Triplanar Metatarsal Rotational Osteotomy to Correct Hallux Valgus Deformities. JBJS Essent Surg Tech 2019;9(4). doi: 10.2106/JBJS.ST.19.00010. 80. Welck MJ, Singh D, Cullen N, Goldberg A. Evaluation of the 1st metatarso-sesamoid joint using standing CT - The Stanmore classification. Foot Ankle Surg 2018;24(4):314- 319. doi: 10.1016/j.fas.2017.03.005. 81. Wu KP, Chen CK, Lin SC, et al. Botulinum Toxin type A injections for patients with painful hallux valgus: a double-blind, randomized controlled study. Clin Neurol Neurosurg 2015;129 Suppl 1:S58-62. doi: 10.1016/S0303-8467(15)30014-7.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 259 82. Yamaguchi S, Sasho T, Endo J, et al. Shape of the lateral edge of the first metatarsal head changes depending on the rotation and inclination of the first metatarsal: a study using digitally reconstructed radiographs. J Orthop Sci 2015;20(5):868-74. doi: 10.1007/s00776-015-0749-x. 83. Zembsch A, Trnka HJ, Ritschl P. Correction of hallux valgus. Metatarsal osteotomy versus excision arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2000(376):183-94.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 260 บทที่ 20 ภาวะติดแข็งของนิ้วหัวแม่โป้งเท้า Hallux rigidus บทที่ 20 ภาวะติดแข็งของนิ้วหัวแม่โป้งเท้า นายแพทย์อดิเทพ สันติโชติวงศ์ พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) ภาวะติดแข็งของนิ้วหัวแม่เท้า (Hallux rigidus) เป็นภาวะที่ metatarsophalangeal joint (MTP) ของนิ้วหัวแม่เท้ามีอาการปวดร่วมกับมีการลดลงของพิสัยของการกระดกนิ้วหัวแม่เท้าขึ้น (dorsiflexion) รวมถึงในระยะท้ายของโรคจะมีการเสื่อมของผิวข้อเกิดขึ้น โดยการเสื่อมของ 1 st MTP joint นี้ เป็นตำแหน่ง ของการเสื่อมที่พบได้บ่อยที่สุดบริเวณเท้าซึ่งพบได้ร้อยละ 2.5 ของประชาการที่มีอายุมากกว่า 50 ปีขึ้นไป8 การรักษา hallux rigidus นั้นเริ่มจากการรักษาแบบประคับประคอง (conservative treatment) อันประกอบไปด้วยการให้ยาลดการอักเสบในกลุ่ม NSAIDs การใส่กายอุปกรณ์ (orthotics) และการ ปรับเปลี่ยนรองเท้าที่จะช่วยลดการเคลื่อนไหวของข้อ MTP ซึ่งจะส่งผลให้ลดอาการปวดลงได้ การผ่าตัดจะทำ เมื่อทำการรักษาด้วยการประคับประคองแล้วผู้ป่วยยังมีอาการปวดอยู่ โดยวิธีการผ่าตัดนั้นประกอบไปด้วยการ ผ่าตัดแบบรักษาผิวข้อ (joint-preserving surgery) และการผ่าตัดแบบไม่รักษาผิวข้อ (joint-sacrificing) อัน ประกอบไปด้วยการเชื่อมข้อ (arthrodesis) หรือการเปลี่ยนผิวข้อ (Joint replacement)6 พยาธิกำเนิด (Pathophysiology) สาเหตุของ hallux rigidus นั้นยังไม่เป็นที่กระจ่างชัด โดยอุบัติเหตุหรือการบาดเจ็บต่อข้อ MTP ของ หัวแม่เท้านั้นมีรายงานว่าเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดการเสื่อมของข้อในผู้ป่วยที่เป็นเพียงข้างเดียว19 อายุเฉลี่ย ของการเกิด hallux rigidus อยู่ที่ 51 ปี พบอุบัติการณ์ในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย สองในสามของผู้ป่วยมีประวัติ การเป็นโรคนี้ในครอบครัว และร้อยละ 95 ของผู้ป่วยพบว่าเกิดที่เท้าทั้งสองข้าง5 นอกจากนี้ ยังมีปัจจัยเสี่ยงที่ จะทำให้เกิดโรคนี้ เช่น โรคหัวแม่โป้งเท้าเอียงออก (Hallux valgus) ภาวะเท้าบิดเข้าในของเท้า (metatarsus adductus) และรูปร่างของ metatarsal head ที่มีลักษณะ flat หรือ chevron ส่วนสภาวะเอ็นร้อยหวายตึง และประเภทของรองเท้าไม่ได้นำไปสู่การเสื่อมของข้อ MTP ของหัวแม่เท้า5

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 261 Hallux rigidus ทำให้ชีวกลศาสตร์ของข้อ MTP เปลี่ยนแปลงไป16 และพบว่าการที่นิ้วหัวแม่เท้า กระดกได้ลดลงเป็นเพราะการงอกของกระดูกรอบๆ ข้อ (dorsal periarticular osteophytes) อาการและอาการแสดง (Clinical manifestations) อาการของโรค hallux rigidus ประกอบไปด้วย อาการปวดและบวมบริเวณข้อ MTP เวลาภายหลัง จากการเดินลงน้ำหนัก โดยอาการปวดจะมากขึ้นโดยเฉพาะในการเดินช่วงก่อนที่เท้าจะพ้นพื้น (toe-off) สาเหตุที่ปวดเนื่องมาจากมีการชน (impingement) ของกระดูกที่งอกออกมา dorsal osteophyte และจะยิ่ง มีอาการปวดมากขึ้น เวลาที่ใส่รองเท้าส้นสูง หรือขึ้น-ลงบันได เนื่องจากกิจกรรมต่างๆ เหล่านี้มีความ จำเป็นต้องกระดกข้อ MTP กระดูกที่งอกขึ้นมารอบๆ ข้อบริเวณหลังเท้านั้นอาจทำให้มีอาการปวดเวลาใส่ รองเท้าที่หัวแคบ นอกจากนี้กระดูกที่งอกอาจทำให้เกิดการกดเบียดกับเส้นประสาท dorsal medial hallucal nerve ทำให้มีอาการชาบริเวณด้านในของหัวแม่เท้า การตรวจร่างกายจะพบว่าข้อ MTP จะมีการบวมและนูนทางด้านบนของข้อจากกระดูกที่งอก osteophyte (รูปที่ 1) อาจมีอาการบวม แดง หรือร้อนได้ และเมื่อกดก็จะมีอาการปวดบริเวณ dorsal ของข้อ MTP และพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อลดลงจากเดิมที่คนปกติควรจะมีพิสัยการกระดกขึ้นของนิ้วโป้ง (dorsiflexion) ที่ประมาณ 76 องศา (70-90 องศา) และการงอหรืองุ้มหัวแม่เท้า (plantarflexion) ที่ ประมาณ 34 องศา16 อาการปวดจะมีมากขึ้นหากทำการดันนิ้วหัวแม่เท้าให้กระดกเต็มที่ (extreme dorsiflexion) เนื่องจากมี dorsal osteophyte impingement หากมีอาการปวดขณะทำการขยับที่ช่วงกลาง ของพิสัยการเคลื่อนไหว (midrange of motion) หรือมีอาการปวดจากการทำ axial load ของข้อ MTP จะ แสดงถึงว่าการเสื่อมอย่างมากของข้อ (advanced arthritis) ซึ่งจะมีส่วนสำคัญในการตัดสินใจในการเลือก วิธีการผ่าตัด นอกจากนี้ยังควรตรวจ Tinel sign ของ dorsomedial cutaneous nerve ด้วยเพื่อหาการกด ทับของเส้นประสาทดังกล่าว รูปที่1 ซ้าย แสดงลักษณะของข้อ MTP หัวแม่เท้าขวาที่มีลักษณะบวมปูดทางด้าน dorsal (ลูกศร) ขวา หัวแม่เท้ามี passive dorsiflexion ที่ลดลงเมื่อเทียบกับข้างปกติ

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 262 การส่งตรวจ (Investigations) ภาพถ่ายทางรังสีในการประเมินภาวะ hallux rigidus นั้นประกอบไปด้วยภาพถ่ายรังสีในแนว anteroposterior (AP), oblique และ lateral ของเท้าในท่ายืน (รูปที่ 2) ความผิดปกติที่จะเห็นได้จาก AP view ประกอบไปด้วยการแคบลงของข้อ (joint space narrowing) ในรายที่ข้อมีความเสื่อมอย่างมาก การ หนาตัวของกระดูกใต้ผิวข้อ (subchondral bone sclerosis) ส่วนหัวของกระดูก metatarsal bone จะมี การแบนราบและบานออก (flattening and widening) ส่วนในท่าจาก lateral view จะเห็น dorsal osteophyte ทั้งจากฝั่งกระดูก proximal phalanx และ metatarsal head รวมถึงการเห็น joint space narrowing นอกจากนี้อาจพบการเสื่อมของกระดูก sesamoid ร่วมด้วยได้ รูปที่2 ภาพถ่ายรังสีในท่ายืน A และ B Coughlin and Shurnas grade 1 A, ภาพถ่ายรังสีในแนว AP แสดงถึงการตีบ แคบของข้อเล็กน้อย และยังไม่มี medial หรือ lateral osteophyte B, ภาพถ่ายรังสีในแนว lateral แสดงถึง dorsal osteophyte (ลูกศร) C และ D grade 2 C, AP view แสดง medial และ lateral osteophytes ของ metatarsal head รวมถึงเริ่มมีการตีบแคบของข้อที่มากกว่าในรูป A D, lateral view แสดง dorsal osteophyte ที่ใหญ่กว่ารูป B (ลูกศร) E และ F grade 3 และ 4 E, AP view แสดงถึงการชนกันของผิวข้อเกือบทุกส่วน, medial และ lateral osteophytes F, lateral view แสดงถึง dorsal osteophyte และการตีบแคบของผิวข้อเกือบทั้งหมด โดย grade 4 สามารถแยกกับ grade 3 ได้จากการที่มีอาการปวดช่วง midrange ขณะทำ passive motion

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 263 เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed tomography; CT) สามารถให้รายละเอียดการเสื่อมของข้อได้ มากกว่าภาพถ่ายทางรังสี (รูปที่ 3) และเอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance imaging ; MRI) มี ประโยชน์ในการแยกโรคในกรณีที่ การวินิจฉัยยังเป็นที่สงสัย เช่นเดียวกันกับการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ไม่ว่าจะจากตรวจเลือด หรือการเจาะดูดน้ำจากข้อไปตรวจ ความรุนแรงของโรคสามารถแบ่งเป็นระดับตาม Coughlin and Shurnas Classification4 ตาม ตารางที่ 1 การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis) มีความจำเป็นต้องแยกจากโรคที่มีอาการปวดบริเวณข้อ MTP ของหัวแม่โป้งเท้า อันได้แก่ 1. กลุ่มการอักเสบของข้อ เช่น โรคเก๊าท์(gouty arthritis) โรครูมาตอยด์(rheumatoid arthritis) หรือการเสื่อมจากการอักเสบของข้ออื่นๆ (inflammatory arthritis) เช่น โรคพุ่มพวง (SLE) โรค เรื้อนกวาง (psoriasis) 2. การติดเชื้อของข้อ (septic arthritis) 3. การเสื่อมของกระดูก sesamoid (sesamoiditis) 4. การบาดเจ็บ เช่น กระดูก sesamoid หัก หรือ turf toe injury หรือ กระดูกนิ้วโป้งร้าว (stress fracture) 5. การผิดรูปอื่นๆ เช่น โรคหัวแม่เท้าบิดเกออกด้านนอก (hallux valgus) หรือบิดเกเข้าด้านใน (hallux varus) รูปที่ 3 ภาพจากเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แสดงรายละเอียดการเสื่อมของข้ออันได้แก่ joint space narrowing, medial lateral และ dorsal osteophytes, subchondral bone sclerosis และ subchondral bone cyst ขนาดใหญ่

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 264 ตารางที่ 1 Coughlin and Shurnas clinical and radiographic classification of hallux rigidus4 Grade Dorsiflexion Radiographic Findingsa Clinical Findings 0 40°-60° and/or 10%-20% loss compared with the normal side Normal No pain; only stiffness and loss of motion on examination. 1 30°-40° and/or 20%-50% loss compared with the normal side Dorsal osteophyte is the main finding. Minimal joint space narrowing, minimal periarticular sclerosis, and minimal flattening of the metatarsal head are also seen. Mild or occasional pain and stiffness, pain at the extremes of dorsiflexion and/or plantar flexion on examination 2 10°-30° and/or 50%-75% loss compared with the normal side Dorsal, lateral, and possibly medial osteophytes giving flattened appearance to the metatarsal head; no more than one fourth of the dorsal joint space is involved on the lateral radiograph; mild to moderate joint space narrowing and sclerosis; sesamoids not usually involved Moderate to severe pain and stiffness that may be constant. Pain occurs just before maximum dorsiflexion and maximum plantar flexion on examination. 3 ≤10° and/or 75%-100% loss compared with the normal side. There is notable loss of metatarsophalangeal plantar flexion, as well (often ≤10° of plantar flexion). Same as in grade 2 but with substantial narrowing, possibly periarticular cystic changes, more than one fourth of the dorsal joint space is involved on the lateral radiograph, sesamoids enlarged and/or cystic and/or irregular. Nearly constant pain and substantial stiffness at the extremes of range of motion but not at the midrange 4 Same as in grade 3 Same as in grade 3 Same criteria as grade 3, but there is definite pain at the midrange of passive motion a Weight bearing, AP, and lateral Adapted from Coughlin MJ, Shurnas PS: Hallux rigidus: Grading and long-term results of operative treatment. J Bone Joint Surg Am 2003; 85(11):2072-2088.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 265 การรักษา (Treatment) การรักษาแบบประคับประคองโดยการไม่ผ่าตัด (conservative treatment) การรักษาด้วยวิธีการไม่ผ่าตัดหรือแบบประคับประคอง ควรใช้เป็นวิธีแรกในการรักษา (first line of treatment) การรักษาด้วยวิธีนี้ประกอบไปด้วย การลดน้ำหนัก การรับประทานยาลดการอักเสบ การฉีดยา เข้าข้อ การปรับเปลี่ยนรองเท้าหรือพื้นรองเท้า การปรับเปลี่ยนกิจกรรมการใช้งาน และงดหรือลดการเล่นกีฬา หรือการเต้นที่ต้องมีการขยับข้อ MTP (การงอข้อนิ้วโป้ง) การรับประทานยาลดการอักเสบในกลุ่ม NSAIDs สามารถลดอาการปวดและบวม แต่ไม่แนะนำให้ใช้ เป็นระยะเวลานาน ผู้ป่วยที่มีปัญหาการทำงานของไต ผู้ป่วยที่มีปัญหาหลอดเลือดหัวใจ เนื่องจากผลข้างเคียง ต่อไตและหัวใจ การฉีดยากลุ่มสเตียรอยด์ หรือ hyaluronic acid เข้าข้อ MTP นั้นช่วยสามารถลดอาการปวด ได้ในระยะสั้นที่ประมาณ 3-6 เดือน13, 17 โดยมีประโยชน์ในกลุ่มผู้ป่วยที่ยังมีความเสื่อมของข้อไม่มาก ผลข้างเคียงของยาในกลุ่มสเตียรอยด์นั้น จะส่งผลให้ผิวหนังบางหรือมีสีซีดได้ และอาจจะทำให้แผลหายช้าได้ ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีแผนการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดในระยะเวลาอันใกล้ การปรับเปลี่ยนแผ่นรองเท้าให้แข็งแรงจนไม่สามารถที่จะงอได้ในขณะเดินหรือทำกิจกรรม เช่น แผ่น รองรองเท้าที่ทำจากวัสดุคาร์บอน (carbon fiber footplate) รวมถึงแผ่นรองเท้าที่มีแผ่นรองแบบแข็งพิเศษ ไปใต้นิ้วโป้ง (Morton extension) หรือการเปลี่ยนรองเท้าที่มีลักษณะพื้นเป็นท้องเรือ (Rocker sole shoe) จะช่วยลดการกระดกของหัวแม่เท้าขณะเดินทำให้ลดอาการปวดได้ นอกจากนี้รองเท้าที่มีหัวรองเท้าที่กว้าง และสูงจะช่วยลดอาการปวดเนื่องจากการกดเบียดกับ osteophyte ได้ การหลีกเลี่ยงกิจกรรมการใช้งานที่ทำให้เกิดอาการปวดเช่น การวิ่ง การกระโดด หรือขึ้น -ลงบันได เป็นอีกปัจจัยที่ทำให้ลดอาการในผู้ป่วยลงได้ การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical treatment) การตัดสินใจในการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด ควรพิจารณาภายหลังจากให้การรักษาแบบ ประคับประคองมาแล้ว 3-6 เดือน โดยวิธีการผ่าตัดนั้น นอกจากจะพิจารณาตัดสินใจตามระดับความรุนแรง ของโรคแล้ว ยังต้องพิจารณาจากอาการ และความคาดหวังของผู้ป่วยด้วย วิธีการผ่าตัดสามารถแบ่งได้เ ป็น การผ่าตัดแบบรักษาผิวข้อ (Joint preserving) และการผ่าตัดแบบไม่รักษาผิวข้อ (joint-sacrificing)

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 266 การผ่าตัดแบบรักษาผิวข้อ (Joint-preserving surgery) 1. การตัดกระดูกงอก (Cheilectomy) Cheilectomy เป็นการผ่าตัดที่ทำเอา dorsal osteophyte ออกจาก metatarsal head และ proximal phalanx ร่วมกับการตัดหนึ่งในสามของ dorsal articular surface ของ metatarsal head (รูปที่ 4) การผ่าตัดวิธีนี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการที่เกิดจาก dorsal impingement ผู้ป่วยที่ยังไม่มีการตีบแคบ ของข้อต่อจากภาพถ่ายรังสี และไม่มีอาการปวดจากการทำ axial load ของข้อ หรือในผู้ป่วยที่มีความรุนแรง ของโรค Coughlin ระดับ 1-3 หากยังมีผิวข้อมากกว่าร้อยละ 50 หลงเหลืออยู่6 การผ่าตัดด้วยวิธีนี้ให้ผลการรักษาที่ดี และให้ความพึงพอใจแก่ผู้ป่วยอยู่ในระดับที่สูงโดยเฉพาะผู้ป่วย Coughlin ระดับ 1 หรือ 2 แต่อย่างไรก็ตามอัตราการผ่าตัดเชื่อมข้อหลังจากการผ่าด้วยวิธีนี้ พบอยู่ที่ร้อยละ 7-9 ภายใน 10 ปี5 และพบว่า ร้อยละ 31 ของผู้ป่วยที่ทำการผ่าตัดด้วยวิธีนี้มี dorsal osteophyte กลับมา ใหม่หลังจากทำการติดตามไป 5 ปี7 ผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลก่อนการผ่าตัดด้วยวิธีนี้ว่าสามารถลดอาการปวดได้ แต่พิสัยการเคลื่อนไหวอาจดี ขึ้นเพียงเล็กน้อยประมาณ 12-17 องศา10 และหลังผ่าตัดแล้วหากติดตามไปอาจพบการเสื่อมของข้อมากขึ้นได้ จากภาพถ่ายรังสีเนื่องจากการผ่าตัดวิธีนี้ไม่ได้ทำการเปลี่ยนแปลงการดำเนินของโรค 2. การตัดกระดูกนิ้วโป้งเท้า เพื่อเปลี่ยนมุมการกระดกของข้อนิ้วโป้ง (Moberg osteotomy) Moberg osteotomy เป็นการผ่าตัด โดยการตัดกระดูก proximal phalanx (dorsal closing wedge osteotomy) เพื่อเปลี่ยนแนวกระดูก ของกระดูก proximal phalanx ซึ่งสามารถทำร่วมกับ cheilectomy เพื่อให้หัวแม่เท้ากระดกได้มากขึ้น6 รูปที่4 แสดงภาพถ่ายรังสีในแนว lateral ก่อน (A) และหลังการผ่าตัดด้วยวิธี cheilectomy (B) C, Dorsal osteophyte ก่อนทำ cheilectomy D, Metatarsal head หลังทำ Cheilectomy C D

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 267 จากผลการรักษา พบว่าร้อยละ 85 ของผู้ป่วยพึงพอใจด้วยการรักษาด้วยวิธีนี้ และมีเพียงร้อยละ 5 ของผู้ป่วย ที่ต้องทำการรักษาด้วยการเชื่อมข้อในเวลาต่อมา โดยข้อเสียหลักของการผ่าตัดด้วยวิธีนี้คือ ทำให้ การผ่าตัดด้วยวิธีการเชื่อมข้อในอนาคตยากมากขึ้น 11 การผ่าตัดแบบไม่รักษาผิวข้อ (Joint-sacrificing surgery) 1. การตัดกระดูกที่เสื่อมหรืองอกออกที่ตำแหน่งกระดูกนิ้วเท้า (Keller resection arthroplasty) Keller resection arthroplasty เป็นการผ่าตัดที่เหมาะสำหรับผู้ป่วยสูงอายุ และมีความต้องการใน การใช้งานต่ำเนื่องจากใช้เวลาในการฟื้นตัว จากการผ่าตัดที่น้อยกว่าการเชื่อมข้อ โดยเป็นการตัด base of proximal phalanx เพื่อลดแรงที่กระทำต่อข้อ และเพิ่มการกระดกนิ้วหัวแม่เท้า แต่จะทำให้เกิดการสูญเสีย ต่อความมั่นคงของข้อนิ้วหัวแม่เท้า6 จากการศึกษาผลการรักษาพบว่าผู้ป่วยร้อยละ 74 พึงพอใจกับผลการรักษา และร้อยละ 5 ของผู้ป่วย ต้องมีการผ่าตัดด้วยการเชื่อมข้อเมื่อติดตามไป 23 ปี15 ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดด้วยวิธีนี้ได้แก่ มีอาการ ปวดที่ metatarsal head ของนิ้วอื่นๆ (transfer metatarsalgia) แรงถีบตัวในช่วงที่นิ้วหัวแม่เท้ากำลังพ้นพื้น (toe-off) ลดลง และนิ้วหัวแม่โป้งมีการผิดรูปแบบเชิดขึ้น (cock-up deformity) นอกจากนี้หากในอนาคต ต้องทำการผ่าตัดเพิ่มเติมแบบเชื่อมข้ออาจให้ผลการรักษาที่ไม่ดี6 โดยรวมแล้วการผ่าตัดด้วยวิธีนี้ให้ผลการรักษาที่ดีทั้งความพึงพอใจของผู้ป่วยและการลดอาการปวด แต่มีอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนที่สูง 2. การตัดกระดูกที่เสื่อมหรืองอกออก และใช้เนื้อเยื่อหรือเนื้อเยื่อสังเคราะห์ในการซ่อมแซม (Interpositional arthroplasty) เป็นการผ่าตัดโดยการผ่าตัดด้วยวิธี resection arthroplasty ร่วมกับการใส่ biologic spacer เช่น extensor hallucis brevis, gracilis, plantaris tendon autograft/allograft หรือ meniscal allograft เป็น ต้น การผ่าตัดด้วยวิธีนี้เหมาะกับผู้ป่วยสูงอายุที่มีความต้องการใช้งานต่ำ (low demand) หรือผู้ป่วยอายุน้อย ที่มีการเสื่อมของข้อมากแต่ไม่ต้องการเชื่อมข้อ ผลการรักษาด้วยการทำ resection arthroplasty ร่วมกับ extensor hallucis brevis interposition ให้ผลการรักษาที่ดี และยังรักษาพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อไว้ได้ โดยที่ไม่เกิดความไม่มั่นคงของข้อ3 อย่างไรก็ ดีเนื่องจากการผ่าตัดด้วยวิธีนี้มีรายละเอียดการผ่าตัดที่แตกต่างกันไป ผลการรักษาจึงยังมีความไม่แน่ชัด ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดวิธีนี้ได้แก่ cock-up deformity, transfer metatarsalgia, นิ้วหัวแม่ เท้าสั้นลง และแรงในการถีบตัวของหัวแม่เท้าลดลง (decreased plantarflexion strength)6

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 268 3. การผ่าตัดเปลี่ยนข้อนิ้วโป้งเท้าด้วยโลหะ (MTP joint arthroplasty) การผ่าตัดด้วยวิธีนี้เป็นการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อ MTP ด้วยวัสดุต่างๆ เช่น silastic, metallic หรือ ceramic implants เป็นต้น ข้อดีของการเปลี่ยนผิวข้อคือ สามารถลดอาการปวด เพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวของ ข้อ และป้องกันการเสื่อมของข้อที่อยู่ข้างเคียง (adjacent-joint degeneration) การศึกษาเปรียบเทียบ ระหว่างการเชื่อมข้อ (MTP arthrodesis) กับการเปลี่ยนผิวข้อพบว่าผู้ป่วยในกลุ่มที่ทำการเชื่อมข้อให้ ผลการรักษาที่ดีกว่าทั้งในแง่ของการลดปวด ความพึงพอใจ และการต้องผ่าตัดแก้ไขน้อยกว่าเมื่อทำการติดตาม ไป 15 ปี18 แม้ว่าการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อจะเป็นตัวเลือกหนึ่งในการผ่าตัดโรค hallux rigidus ในระยะที่เป็นมาก แล้ว แต่อย่างไรก็ดีการผ่าตัดด้วยวิธีนี้ยังไม่เป็นที่นิยมแพร่หลาย เนื่องจากผลการรักษายังไม่เป็นที่ประจักษ์ และมีภาวะแทรกซ้อนค่อนข้างมาก เช่น การสลายของกระดูก (osteolysis) วัสดุที่ใส่มีการจม (subsidence) และการหลวมหรือหักของวัสดุที่ใส่ (implant failure) 4. การผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อด้วยไฮโดรเจล (Polyvinyl alcohol (PVA) hydrogel hemiarthroplasty) เป็นการผ่าตัดโดยการใส่วัสดุสังเคราะห์ที่มีคุณสมบัติใกล้เคียงกับกระดูกอ่อนเข้าไปที่ metatarsal head โดยทำหน้าที่เป็นเหมือนการเปลี่ยนผิวข้อ (hemiarthroplasty) และ interpositional arthroplasty โดยวัสดุชนิดนี้ได้รับการยอมรับจากองค์การอาหารและยาสหรัฐ (Food and Drug Administration; FDA) ตั้งแต่ปี 2016 การศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง PVA hydrogel implant และการผ่าตัดเชื่อมข้อพบว่าให้ผลการรักษา ที่ไม่แตกต่างกันที่ 1 และ 2 ปี แต่การรักษาด้วย PVA hydrogel implant นั้นสามารถเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหว ได้ร้อยละ 271 การผ่าตัดด้วยวิธีนี้นับเป็นทางเลือกที่น่าสนใจในการรักษาในกรณีที่ข้อเสื่อมมากแต่ยังพอมีพิสัยการ เคลื่อนไหวของข้อเหลืออยู่ โดยให้ผลการรักษาในระยะสั้นและกลางที่ใกล้เคียงกับการผ่าตัดเชื่อมข้อ อีกทั้งยัง สามารถเก็บรักษาการเคลื่อนไหวของข้อไว้ได้ อย่างไรก็ดียังผลการรักษาในระยะยาวยังจำเป็นต้องมีการศึกษา ต่อไป 5. การผ่าตัดด้วยวิธีการเชื่อมข้อหัวแม่เท้า (First MTP joint arthrodesis) ในปัจจุบันการผ่าตัดด้วยการเชื่อมข้อหัวแม่เท้านับเป็นการรักษามาตรฐาน (gold standard) ในระยะ ที่การเสื่อมเป็นมาก (advanced arthritis) และการผ่าตัดด้วยการเชื่อมข้อยังเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการผ่าตัดใน กรณีที่มี hallux valgus หรือ rheumatoid arthritis ร่วมด้วย นอกจากนี้การผ่าตัดเชื่อมข้อยังใช้ในกรณีที่ การผ่าตัดด้วยวิธีอื่นๆ ล้มเหลวไม่ว่าจะเป็น osteotomy หรือ arthroplasty

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 269 การผ่าตัดด้วยวิธีนี้เริ่มด้วยการเตรียมผิวข้อด้วยการเอากระดูกอ่อนทั้งฝั่ง proximal phalanx และ metatarsal head ออก หลังจากนั้นจะทำการเชื่อมข้อในท่า dorsiflexion 10-15 องศา valgus 5-15 องศา และ neutral rotation เมื่อเทียบกับพื้น9 ด้วยอุปกรณ์ยึดตรึงกระดูก (fixation implant) ได้แก่ screws, dorsal plate หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน โดยพบว่าการใช้ lag screw ร่วมกับ dorsal plate นั้นให้ความ แข็งแรงมากที่สุด12 (รูปที่ 5) จากการศึกษาที่มีอย่างมากมายพบว่าการรักษาด้วยวิธี first MTP joint arthrodesis นั้นให้ ผลการรักษาที่ดีและมีโอกาสของความสำเร็จในการรักษาประมาณร้อยละ 9014 ผู้ป่วยมากกว่าร้อยละ 75-90 สามารถกลับไปปีนเขา วิ่งเหยาะๆ ตีเทนนิส หรือตีกอล์ฟได้2 โดยมีภาวะแทรกซ้อนที่ต่ำอันได้แก่ กระดูกที่ เชื่อมไม่ติด (nonunion) ร้อยละ 5 กระดูกติดแบบผิดรูป (malunion) ร้อยละ 6 ข้อที่อยู่ข้างเคียงมีการเสื่อม (adjacent-joint arthritis) กระดูกขาดเลือด (osteonecrosis) และการติดเชื้อ นอกจากนี้ยังมีอัตราการ ผ่าตัดซ้ำ (reoperation rate) ที่ต่ำ ตั้งแต่ร้อยละ 0-11.714 บทสรุป (Conclusion) Hallux rigidus เป็นภาวะที่นิ้วหัวแม่เท้ามีอาการปวดและกระดกขึ้นได้ลดลง ตามมาด้วยการเสื่อม ของข้อ MTP อันมีลักษณะ joint space narrowing และมี osteophyte เกิดขึ้น การรักษาด้วยวิธีการไม่ ผ่าตัดนั้นเป็นการรักษาที่ควรทำเป็นอันดับแรกก่อนที่จะพิจารณาการผ่าตัด เป้าหมายของการรักษาด้วย วิธีการผ่าตัดคือการที่หัวแม่เท้ามีความมั่นคง สามารถรับน้ำหนักได้โดยที่ไม่มีอาการปวด วิธีการผ่าตัดนั้น ขึ้นอยู่กับระดับของความเสื่อมและอาการของผู้ป่วย โดยการผ่าตัดด้วยวิธีการเชื่อมข้อนั้นยังเป็นวิธีการผ่าตัดที่ เป็นมาตรฐานในการรักษาผู้ที่มีข้อนิ้งหัวแม่โป้งที่เสื่อมมาก A B รูปที่5 A, แสดงภาพถ่ายรังสีในแนว AP และ lateral หลังการผ่าตัด 1 st MTP joint arthrodesis B, 1 st MTP joint arthrodesis ด้วย dorsal plate และ lag screw

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 270 เอกสารอ้างอิง (References) 1. Baumhauer JF, Singh D, Glazebrook M, et al. Prospective, Randomized, Multi-centered Clinical Trial Assessing Safety and Efficacy of a Synthetic Cartilage Implant Versus First Metatarsophalangeal Arthrodesis in Advanced Hallux Rigidus. Foot Ankle Int 2016;37(5):457-69. doi: 10.1177/1071100716635560. 2. Brodsky JW, Passmore RN, Pollo FE, Shabat S. Functional outcome of arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint using parallel screw fixation. Foot Ankle Int 2005;26(2):140-6. doi: 10.1177/107110070502600205. 3. Can Akgun R, Sahin O, Demirors H, Cengiz Tuncay I. Analysis of modified oblique Keller procedure for severe hallux rigidus. Foot Ankle Int 2008;29(12):1203-8. doi: 10.3113/FAI.2008.1203. 4. Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus. Grading and long-term results of operative treatment. J Bone Joint Surg Am 2003;85(11):2072-88. 5. Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int 2003;24(10):731-43. doi: 10.1177/107110070302401002. 6. Deland JT, Williams BR. Surgical management of hallux rigidus. J Am Acad Orthop Surg 2012;20(6):347-58. doi: 10.5435/JAAOS-20-06-347. 7. Easley ME, Davis WH, Anderson RB. Intermediate to long-term follow-up of medialapproach dorsal cheilectomy for hallux rigidus. Foot Ankle Int 1999;20(3):147-52. doi: 10.1177/107110079902000302. 8. Gould N, Schneider W, Ashikaga T. Epidemiological survey of foot problems in the continental United States: 1978-1979. Foot Ankle 1980;1(1):8-10. doi: 10.1177/107110078000100104. 9. Ho B, Baumhauer J. Hallux rigidus. EFORT Open Rev 2017;2(1):13-20. doi: 10.1302/2058-5241.2.160031. 10. Nawoczenski DA, Ketz J, Baumhauer JF. Dynamic kinematic and plantar pressure changes following cheilectomy for hallux rigidus: a mid-term followup. Foot Ankle Int 2008;29(3):265-72. doi: 10.3113/FAI.2008.0265. 11. O'Malley MJ, Basran HS, Gu Y, Sayres S, Deland JT. Treatment of advanced stages of hallux rigidus with cheilectomy and phalangeal osteotomy. J Bone Joint Surg Am 2013;95(7):606-10. doi: 10.2106/JBJS.K.00904.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 271 12. Politi J, John H, Njus G, Bennett GL, Kay DB. First metatarsal-phalangeal joint arthrodesis: a biomechanical assessment of stability. Foot Ankle Int 2003;24(4):332-7. doi: 10.1177/107110070302400405. 13. Pons M, Alvarez F, Solana J, Viladot R, Varela L. Sodium hyaluronate in the treatment of hallux rigidus. A single-blind, randomized study. Foot Ankle Int 2007;28(1):38-42. doi: 10.3113/FAI.2007.0007. 14. Rammelt S, Panzner I, Mittlmeier T. Metatarsophalangeal Joint Fusion: Why and How? Foot Ankle Clin 2015;20(3):465-77. doi: 10.1016/j.fcl.2015.04.008. 15. Schneider W, Kadnar G, Kranzl A, Knahr K. Long-term results following Keller resection arthroplasty for hallux rigidus. Foot Ankle Int 2011;32(10):933-9. doi: 10.3113/FAI.2011.0933. 16. Shereff MJ, Bejjani FJ, Kummer FJ. Kinematics of the first metatarsophalangeal joint. J Bone Joint Surg Am 1986;68(3):392-8. 17. Solan MC, Calder JD, Bendall SP. Manipulation and injection for hallux rigidus. Is it worthwhile? J Bone Joint Surg Br 2001;83(5):706-8. doi: 10.1302/0301- 620x.83b5.11425. 18. Stone OD, Ray R, Thomson CE, Gibson JN. Long-Term Follow-up of Arthrodesis vs Total Joint Arthroplasty for Hallux Rigidus. Foot Ankle Int 2017;38(4):375-380. doi: 10.1177/1071100716682994. 19. Yee G, Lau J. Current concepts review: hallux rigidus. Foot Ankle Int 2008;29(6):637- 46. doi: 10.3113/FAI.2008.0637.

ix Index A Acute Achilles Tendon Rupture.69 Clinical presentation................70 Diagnosis.....................................71 Imaging........................................73 Introduction...............................69 Mechanism of injury................69 Outcomes...................................79 Treatment...................................75 Adult-Acquired Flatfoot Disorders ....................................................212 Akin osteotomy............................248 Ankle arthritis................................156 Classification............................160 Clinical manifestation............157 Diagnosis...................................161 Etiology.....................................156 Investigation.............................158 Physical examination.............157 Treatment.................................161 Ankle arthrodesis..........................163 Ankle Fracture...................................2 Anatomy.......................................2 Classification................................6 Imaging..........................................4 Incidence......................................2 Mechanism of injury..................3 Treatment.....................................7 Ankle Sprain.....................................89 Anatomy and Biomechanics..90 Classifications ............................98 History.........................................93 Incidence....................................89 Investigation...............................96 Mechanism of injury................92 Physical examination...............95 Risk factor....................................92 Treatment...................................99 Anterior Ankle Impingement.....146 Classification............................151 Clinical Manifestations..........147 Diagnosis...................................148 Etiology.....................................147 Introduction.............................146 Investigations...........................149 Prognosis and Complication154 Treatment................................152 Anterior drawer test.......................95 Anterior Inferior Tibiofibular Ligament........................................3 Anterior talofibular ligament (ATFL)...........................................90 Anterior Talo-Fibular Ligament (ATFL).............................................3 Autologous Chondrocyte Implantation............................113 B Base of Fifth Metatarsal Fractures .......................................................45 Anatomy......................................45 Clinical Manifestations.............46 Complication..............................54 Diagnosis and Classification....47 Introduction................................45 Investigation...............................48 Postoperative Care...................54 Treatment...................................49 Bassett ligament...........................147 Baxter’s nerve...............................189 Broden view.....................................34 C Calcaneal axial view......................34 Calcaneal spur..............................184 Calcaneal stress fracture............183 Calcaneal tuberosity avulsion fracture........................................73 Calcaneofibular ligament (CFL) ..90 Calcaneofibular Ligament (CFL) ....3 Calcaneus fracture.........................30 Anatomy.....................................30 Clinical manifestation..............33 Complications ...........................42 Diagnosis.....................................35 Introduction...............................30 Investigation...............................34 Mechanism of injury................32 Treatment ..................................37 Canale and Kelly view..................23 Cavovarus foot..............................202 Anatomy...................................202 Clinical manifestations..........203 Diagnosis...................................204 Introduction.............................202 Treatment ................................207 Charcot-Marrie-Tooth..................202 Cheilectomy..................................267 Coleman block test.....................204 Cotton Osteotomy.......................223 Cotton test .........................................7 Coughlin and Shurnas Classification............................264 Crucial angle of Gissane...............34

x D Dancer's fracture.......See The distal fifth metatarsal fracture Deltoid ligament...............................3 Denis and Weber classification.....6 Distal chevron osteotomy.........247 Distraction arthroplasty..............161 Dorsiflexion-Eversion Test..........197 Double Crush Syndrome............197 Double heel rise test ..................215 Dwyer calcaneal osteotomy.....209 E Essex-Lopresti classification.........32 External rotation stress view.........5 F Fat pad atrophy............................184 First metatarsal rotation.............243 First ray hypermobility................240 Flat foot deformity......................212 Anatomy...................................214 Classification............................220 Clinical manifestations..........215 Etiologies...................................212 Investigation.............................217 Pathophysiology.....................214 Treatment.................................221 Fleck sign........................................137 Forefoot driven hindfoot varus203 G Generalized hyperligamentous laxity..........................................241 Gravity stress view............................5 Groove deepening .......................138 H Hallux rigidus ................................261 Clinical manifestations..........262 Differential diagnosis.............264 Introduction.............................261 Investigations...........................263 Pathophysiology.....................261 Treatment................................266 Hallux Valgus................................237 Anatomy and Pathogenesis.238 Clinical manifestation...........239 Complications.........................251 Introduction.............................237 Investigation............................241 Treatment................................244 Hawkin classification......................24 Hook test ............................................7 J Johnson and Strom classification ....................................................220 Jones fracture..................................47 K Kager’s fat pad ................................73 Keller resection arthroplasty....268 L laciniate ligament........................195 LASTA..............................................177 Lateral Column Lengthening....223 Lateral extensile approach..........40 Lauge-Hansen classification...........6 Lauge-Hansen Classification...........3 Lawrence and Botte Classification .......................................................47 Lisfranc joint injury......................117 Anatomy...................................118 Clinical manifestations..........119 Diagnosis...................................121 Introduction.............................117 Investigation.............................122 Treatment ................................126 Lisfranc ligamentous complex (LLC)...........................................118 Low-lying muscle belly..............133 M medial clear space...........................5 Medializing Calcaneal Osteotomy ....................................................222 Microfracture.................................111 Moberg osteotomy......................267 Modified Lachman’s test ...........241 Modified Lapidus procedure.....249 Modified McBride procedure....246 Morton extension.........................266 Myerson classification.................124 N Nunley and Vertullo classification ....................................................125 O Oden classification.......................135 Osteochondral Autograft Transportation.........................114 Osteochondral Lesion of Talus106 History and Physical Examination........................107 Imaging......................................107 Incidence..................................106 Introduction.............................106 Mechanism of Injury..............106 Staging.......................................108 Treatment ................................109

xi osteophyte........146, 148, 152, 158, 159, 160, 161, 262, 263, 265, 266, 267, 270 Ottawa ankle rules.........................96 P PASTA..............................................177 Peek-a-boo heel...........................205 Periarticular osteotomy..............162 Peroneal longus to peroneus brevis tendon transfer...........208 Peroneal tendon subluxation...133 Anatomy...................................133 Classification............................135 Clinical manifestations..........134 Introduction.............................133 Investigation.............................136 Treatment.................................137 Pilon fracture...................................10 Anatomy.....................................10 Associated injury.......................15 Classification..............................12 Diagnosis and radiologic evaluation.............................14 Introduction...............................10 Mechanism of injury................11 Treatment...................................15 Plantar ecchymosis......................120 Plantar fasciitis..............................182 Anatomy...................................182 Clinical manifestations..........183 Diagnosis...................................183 Introduction.............................182 Investigation.............................184 Treatment.................................185 Plantar plate injury......................241 Posterior inferior tibiofibular ligament deep transverse...........................3 superficial oblique......................3 Posterior Inferior Tibiofibular Ligament........................................3 Posterior talofibular ligament (PTFL) ...........................................90 Posterior Talo-Fibular Ligament (PTFL) .............................................3 Posterior Tibial Tendon Dysfunction..............................212 Primary subtalar arthrodesis........41 R Retrograde Drilling.......................112 S Scarf osteotomy...........................247 Silfverskiöld test..................217, 241 Single heel rise test.....................215 Sinus tarsi approach.......................40 Sleeve avulsion Achilles tendon rupture.........................................73 SPR repair.......................................138 Spring Ligament Reconstruction ....................................................224 Subfibular impingement ............215 Subtalar joint arthritis.................169 Subtle Lisfranc ligamentous injury ....................................................119 Suction sign......................................95 Superior clear space........................5 Syndesmotic ligament.....................3 T Takakura Classification...............160 Talar tilt test ....................................96 Talonavicular uncoverage percentage...............................217 Talus fracture..................................19 Anatomy.....................................20 Clinical manifestations............22 Diagnosis.....................................23 Introduction...............................19 Investigation...............................25 Treatment ..................................26 Tarsal Tunnel Syndrome............195 Anatomy...................................195 Diagnostic studies...................198 History and physical examination.......................196 Introduction.............................195 Treatment ................................198 The distal fifth metatarsal fracture ......................................................58 Anatomy.....................................59 Clinical manifestations............60 Introduction...............................58 Investigation...............................61 Treatment ..................................61 Thompson test...............................71 Tibialis posterior tendon transfer ....................................................208 Tinel sign........................................197 Too many toes sign.....................215 Torg classification...........................48 Total ankle replacement ...........164 Total talar prosthesis....................27 Transfer metatarsalgia.................239 Triple arthrodesis.........................224 Tuber angle of Böhler...................34 V Valleix phenomenon...................196