ตำราศัลยศาสตร์เท้าและข้อเท้าขั้นพื้นฐาน

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 141 10. Grant TH, Kelikian AS, Jereb SE, McCarthy RJ. Ultrasound diagnosis of peroneal tendon tears. A surgical correlation. J Bone Joint Surg Am 2005;87(8):1788-94. doi: 10.2106/JBJS.D.02450. 11. Kijowski R, De Smet A, Mukharjee R. Magnetic resonance imaging findings in patients with peroneal tendinopathy and peroneal tenosynovitis. Skeletal Radiol 2007;36(2):105-14. doi: 10.1007/s00256-006-0172-7. 12. Kollias SL, Ferkel RD. Fibular grooving for recurrent peroneal tendon subluxation. Am J Sports Med 1997;25(3):329-35. doi: 10.1177/036354659702500310. 13. Martens MA, Noyez JF, Mulier JC. Recurrent dislocation of the peroneal tendons. Results of rerouting the tendons under the calcaneofibular ligament. Am J Sports Med 1986;14(2):148-50. doi: 10.1177/036354658601400210. 14. Marti R. Dislocation of the peroneal tendons. Am J Sports Med 1977;5(1):19-22. doi: 10.1177/036354657700500104. 15. Mason RB, Henderson JP. Traumatic peroneal tendon instability. Am J Sports Med 1996;24(5):652-8. doi: 10.1177/036354659602400515. 16. McLennan JG. Treatment of acute and chronic luxations of the peroneal tendons. Am J Sports Med 1980;8(6):432-6. doi: 10.1177/036354658000800609. 17. Miller JW. Dislocation of peroneal tendons--a new operative procedure. A case report. Am J Orthop 1967;9(7):136-7. 18. Monteggia G. Instituzini Chirgiche. Stamperia Pirotta Maspero, Milan 1803:336-341. 19. Neustadter J, Raikin SM, Nazarian LN. Dynamic sonographic evaluation of peroneal tendon subluxation. AJR Am J Roentgenol 2004;183(4):985-8. doi: 10.2214/ajr.183.4.1830985. 20. Oden RR. Tendon injuries about the ankle resulting from skiing. Clin Orthop Relat Res 1987(216):63-9. 21. Ogawa BK, Thordarson DB. Current concepts review: peroneal tendon subluxation and dislocation. Foot Ankle Int 2007;28(9):1034-40. doi: 10.3113/FAI.2007.1034.

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 142 22. Philbin TM, Landis GS, Smith B. Peroneal tendon injuries. J Am Acad Orthop Surg 2009;17(5):306-17. doi: 10.5435/00124635-200905000-00005. 23. Platzgummer H. [On a simple procedure for the operative therapy of habitual peroneal tendon luxation]. Arch Orthop Unfallchir 1967;61(2):144-50. doi: 10.1007/BF00418812. 24. Porter D, McCarroll J, Knapp E, Torma J. Peroneal tendon subluxation in athletes: fibular groove deepening and retinacular reconstruction. Foot Ankle Int 2005;26(6):436-41. doi: 10.1177/107110070502600602. 25. Raikin SM, Elias I, Nazarian LN. Intrasheath subluxation of the peroneal tendons. J Bone Joint Surg Am 2008;90(5):992-9. doi: 10.2106/JBJS.G.00801. 26. Redfern D, Myerson M. The management of concomitant tears of the peroneus longus and brevis tendons. Foot Ankle Int 2004;25(10):695-707. doi: 10.1177/107110070402501002. 27. Safran MR, O'Malley D, Jr., Fu FH. Peroneal tendon subluxation in athletes: new exam technique, case reports, and review. Med Sci Sports Exerc 1999;31(7 Suppl):S487-92. doi: 10.1097/00005768-199907001-00009. 28. Sarmiento A, Wolf M. Subluxation of peroneal tendons. Case treated by rerouting tendons under calcaneofibular ligament. J Bone Joint Surg Am 1975;57(1):115-6. 29. Saupe N, Mengiardi B, Pfirrmann CW, Vienne P, Seifert B, Zanetti M. Anatomic variants associated with peroneal tendon disorders: MR imaging findings in volunteers with asymptomatic ankles. Radiology 2007;242(2):509-17. doi: 10.1148/radiol.2422051993. 30. Selmani E, Gjata V, Gjika E. Current concepts review: peroneal tendon disorders. Foot Ankle Int 2006;27(3):221-8. doi: 10.1177/107110070602700314. 31. Smith SE, Camasta CA, Cass AD. A simplified technique for repair of recurrent peroneal tendon subluxation. J Foot Ankle Surg 2009;48(2):277-80. doi: 10.1053/j.jfas.2008.10.006. 32. Sobel M, Warren RF, Brourman S. Lateral ankle instability associated with dislocation of the peroneal tendons treated by the Chrisman-Snook procedure. A case report

Section II: Foot and Ankle Sport Injuries Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 143 and literature review. Am J Sports Med 1990;18(5):539-43. doi: 10.1177/036354659001800518. 33. Stein RE. Reconstruction of the superior peroneal retinaculum using a portion of the peroneus brevis tendon. A case report. J Bone Joint Surg Am 1987;69(2):298-9. 34. Szczukowski M, Jr., St Pierre RK, Fleming LL, Somogyi J. Computerized tomography in the evaluation of peroneal tendon dislocation. A report of two cases. Am J Sports Med 1983;11(6):444-7. doi: 10.1177/036354658301100612. 35. Title CI, Jung HG, Parks BG, Schon LC. The peroneal groove deepening procedure: a biomechanical study of pressure reduction. Foot Ankle Int 2005;26(6):442-8. doi: 10.1177/107110070502600603. 36. van Dijk PA, Gianakos AL, Kerkhoffs GM, Kennedy JG. Return to sports and clinical outcomes in patients treated for peroneal tendon dislocation: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;24(4):1155-64. doi: 10.1007/s00167-015- 3833-z. 37. van Dijk PA, Miller D, Calder J, et al. Correction to: The ESSKA-AFAS international consensus statement on peroneal tendon pathologies. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018;26(10):3108. doi: 10.1007/s00167-018-5021-4. 38. van Dijk PAD, Kerkhoffs G, Chiodo C, DiGiovanni CW. Chronic Disorders of the Peroneal Tendons: Current Concepts Review of the Literature. J Am Acad Orthop Surg 2019;27(16):590-598. doi: 10.5435/JAAOS-D-18-00623. 39. Wang XT, Rosenberg ZS, Mechlin MB, Schweitzer ME. Normal variants and diseases of the peroneal tendons and superior peroneal retinaculum: MR imaging features. Radiographics 2005;25(3):587-602. doi: 10.1148/rg.253045123. 40. Yammine K. The accessory peroneal (fibular) muscles: peroneus quartus and peroneus digiti quinti. A systematic review and meta-analysis. Surg Radiol Anat 2015;37(6):617-27. doi: 10.1007/s00276-015-1438-3. 41. Zoellner G, Clancy W, Jr. Recurrent dislocation of the peroneal tendon. J Bone Joint Surg Am 1979;61(2):292-4.

145 Section III Foot and Ankle Diseases โรคทางเท้าและข้อเท้า

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 146 บทที่12 ภาวะการขัดบริเวณข้อเท้าด้านหน้า Anterior Ankle Impingement บทที่ 12 ภาวะการขัดบริเวณหน้าข้อเท้าด้านหน้า นายแพทย์พิสิฏฐ์ บุญมา พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) การขบกันของข้อ (impingement) เป็นภาวะที่มีความผิดปกติของโครงสร้างของข้อเท้า โดยจะมี เนื้อเยื่อที่หนาตัวขึ้นหรือกระดูกงอกออกมาขบกัน ซึ่งจะทำให้เกิดการปวดร่วมกับการลดลงของพิสัยของข้อ (restrict motion) โดยภาวะ anterior ankle impingement นั้น เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยทางออโธปิดิกส์ของ เท้าและข้อเท้า3 พบว่าภาวะนี้อาจเกิดจากการงอกของกระดูกบริเวณ distal tibia การขัดของเนื้อเยื่อ (soft tissue) พังผืด (adhesion) หรือแผลเป็น (scar) ที่เกิดตามมาจากอุบัติเหตุเส้นเอ็นข้อเท้าบาดเจ็บ ภาวะนี้มัก พบบ่อยในนักกีฬาอาชีพ ที่มีการเคลื่อนไหวของข้อเท้าเป็นประจำหรือเกิดการบาดเจ็บของข้อเท้าบ่อยๆ เช่น นักฟุตบอล นักวิ่ง นักยิมนาสติก เป็นต้น2 พยาธิสภาพของโรคโดยแบ่งตามโครงสร้างสามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มอันได้แก่ ภาวะการขัดบริเวณข้อ เท้าด้านหน้าที่เกิดจากกระดูกงอก (bony impingement) และภาวะการขัดบริเวณข้อเท้าด้านหน้าที่เกิดจาก เนื้อเยื่ออ่อน (soft tissue impingement)2 โดยในบทนี้จะกล่าวถึง สาเหตุของโรค การแบ่งความรุนแรงของโรค (classification) การส่งตรวจทาง ห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม รวมถึงแนวทางการรักษาทั้งแบบอนุรักษ์นิยมและการผ่าตัด เพื่อประโยชน์ในการ ดูแลรักษาผู้ป่วยให้ถูกต้อง11 รูปที่ 1 แสดงภาพถ่ายทางรังสี ลักษณะของกระดูกงอก (osteophyte) บริเวณด้านหน้าของกระดูก tibia และ talus ทำให้ผู้ป่วยกระดกข้อเท้า ได้ลดลง

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 147 สาเหตุของโรค (Etiology) ภาวะการขัดบริเวณข้อเท้าด้านหน้าที่เกิดจากกระดูกงอก (anterior bony impingement) เป็นภาวะ ที่มีกระดูกงอกออกจากบริเวณด้านหน้าของกระดูก tibia และบริเวณด้านบนของส่วนหัว (talar head) และ คอของกระดูก talus (talar neck) (รูปที่ 1) พบว่าสัมพันธ์กับภาวะข้อเท้าไม่มั่นคง (ankle instability) หรือ ภาวะที่มีการใช้แรงอย่างมากในการกระดกข้อเท้า (forceful ankle dorsiflexion) โดยแรงที่กระทำซ้ำๆ จะ ส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บในปริมาณเล็กน้อย ซ้ำๆ (microtrauma) บริเวณขอบกระดูกอ่อนของข้อเท้า (anterior chondral margin) เมื่อเกิดภาวะนี้ซ้ำๆ ร่างกายจะพยายามซ่อมแซม โดยทำให้เกิดการหนาของ เนื้อเยื่อ พังผืด และมี fibrocartilage proliferation สุดท้ายกลายเป็นกระดูกงอกขึ้นมา โดยกระดูกงอกนี้ นอกจากทำให้เกิดการขบกันของกระดูกที่งอกแล้ว อาจทำให้มีเนื้อเยื่ออ่อนถูกขบได้ง่ายขึ้น เพราะช่องว่าง ด้านหน้าของข้อมีขนาดลดลงจากเดิม ทำให้พิสัยการขยับของข้อเท้าลดลง3, 11 ในขณะที่เกิดการขบกันบริเวณข้อเท้าทางด้านหน้าที่เกิดจากเนื้อเยื่ออ่อน (soft tissue impingement of ankle joint) มักเกิดจากภาวะข้อเท้าพลิก ทำให้ตำแหน่งส่วนใหญ่ที่เกิดอาการ จะเป็นทาง ด้านหน้าและด้านนอก (anterolateral part) เพราะข้อเท้าพลิกมักเกิดในท่า (supination and inversion) ทำให้เส้นเอ็นทางด้านนอกฉีกขาด โดยการเกิดภาวะข้อเท้าพลิกซ้ำๆ ส่งผลให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง การ ขยายตัวของเนื้อเยื่อในข้อ (Hypertrophy of synovial tissue) เกิดภาวะเยื่อบุข้ออักเสบ (synovitis) และ การเกิดพังผืดทำให้ไปขัดบริเวณ Anterolateral ของข้อเท้า ผู้ป่วยจะมีอาการปวด มีเสียงในข้อหรือขัดในข้อ หรือบวมหลังทำกิจกรรมที่ต้องใช้ข้อเท้ามากๆ ร่วมกับพิสัยการกระดกข้อเท้าลดลง3, 6, 8 ภาวะการขัดบริเวณข้อเท้าด้านหน้าที่เกิดจากเนื้อเยื่ออ่อน ที่เกิดบริเวณด้าน Anterolateral สามารถ แบ่งตามลักษณะพยาธิสภาพตามตำแหน่งที่เกิดบ่อยได้ดังนี้ 3 1. บริเวณด้านหน้าต่อ Anterior Inferior Tibiofibular Ligament (AITFL) 2. บริเวณใต้ต่อ Anterior Inferior Tibiofibular Ligament (AITFL) โดยตำแหน่งบริเวณใต้ต่อ AITFL มีชื่อเรียกว่า Bassett ligament ซึ่งเชื่อว่าเป็นเส้นเอ็นที่เกินออกมา ทำให้เกิดภาวะขัดของข้อ เท้าได้ 3. บริเวณตามแนวของเส้นเอ็น Anterior Talofibular Ligament (ATFL) ซึ่งเป็นตำแหน่งที่พบบ่อย ที่สุด อาการและอาการแสดง (Clinical Manifestations) การซักประวัติอาจพบภาวะข้อเท้าพลิกบ่อยหรือมีประวัติเกิดการบาดเจ็บของข้อเท้าก่อนที่จะมีอาการ ในครั้งนี้ ในผู้ป่วยบางรายอาจมาด้วยการลดพิสัยของข้อเท้า ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการปวดบริเวณข้อเท้าทาง ด้านหน้าและทางด้านนอก (anterolateral part) มากกว่าทางด้านใน (anteromedial part) โดยมักสัมพันธ์

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 148 กับพฤติกรรมหรือกิจกรรม โดยจะมีอาการภายหลังจากที่มีการเคลื่อนไหวของข้อเท้ามากๆ เช่น การวิ่ง การ ปีนบันได การเดินขึ้นเขา การนั่งยองๆ (squat) นอกจากนั้นผู้ป่วยอาจมีอาการบวมบริเวณข้อเท้าภายหลังจาก การใช้งานร่วมด้วย3 การตรวจร่างกายอาจพบการบวมบริเวณข้อเท้าด้านหน้า ร่วมกับกดเจ็บบริเวณข้อเท้าด้านหน้า ทางด้านนอก (anterolateral part) ในบางรายอาจคลำได้ปุ่มนูนกระดูก (bony prominence) ซึ่งเป็นพยาธิ สภาพของกระดูกงอกได้2, 3 การตรวจพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อเท้าพบว่าจะลดลงเมื่อเทียบกับข้างที่ปกติ อาการปวดจะเพิ่มมากขึ้นเมื่อทำการกระดกขึ้นสุด (suddenly forceful dorsiflexion: positive when the pain is reproducible) นอกเหนือจากนั้น แนะนำให้ตรวจร่างกายเพิ่มเติมในการหาภาวะข้อเท้าไม่มั่นคงร่วม ด้วย (ankle instability) โดยสามารถตรวจด้วยวิธี anterior drawer test เป้าหมายคือการตรวจ ความสามารถของเส้นเอ็น ATFL ในการป้องกันการเคลื่อนของกระดูก talus มาด้านหน้าต่อกระดูก tibia วิธีการคือ การประคองข้อเท้าให้อยู่ในท่า neutral position หรือ slightly plantar flexion ประมาณ 20 องศา (ให้แนวของเส้นเอ็น ATFL ยาวที่สุด) จากนั้นทำการออกแรงผลัก talus มาด้านหน้า โดยผลการตรวจที่ บ่งบอกว่ามีพยาธิสภาพของเส้นเอ็น ATFL คือ การมีการเคลื่อนของกระดูก talus มาด้านหน้าต่อ tibia โดยใน ผู้ป่วยบางรายจะพบอาการข้อเหมือนจะหลุด มีอาการปวด อาจพบ suction sign ซึ่งเป็นรอยหวำหรือบุ๋มของ เนื้อเยื่ออ่อนบริเวณ anterolateral part ของข้อเท้าเมื่อเราทำการตรวจ anterior drawer test ได้ และการ ตรวจ varus stress test or inversion stress test เป็นการตรวจความสามารถของเส้นเอ็น calcaneofibular ligament (CFL) ซึ่งทำการตรวจโดยจัดข้อเท้าของผู้ป่วยให้อยู่ในท่า neutral dorsiflexion และทำการออก แรง varus force บริเวณส้นเท้า โดยผลเป็นบวกคือ พบภาวะหลวมของข้อเท้าหรืออาการปวด2, 3, 11 การวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรค (Diagnosis and Differential Diagnosis) ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีภาวะ anterior ankle impingement พบว่าค่าเฉลี่ยในการวินิจฉัยโรคนี้ ต้องใช้ เวลาถึง 18 เดือนโดยนับตั้งแต่ผู้ป่วยมีอาการ5 ซึ่งการที่จะวินิจฉัยโรคนี้ได้จำเป็นต้องได้ข้อมูลที่ครบถ้วน ทั้ง ประวัติ การตรวจร่างกาย และการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม การที่ไม่ได้คิดถึงตัวโรคดังกล่าว ไม่ ว่าจะเป็นแพทย์ทั่วไป แพทย์ด้านเวชศาสตร์การกีฬา และแพทย์ศัลยกรรมออโธปิดิกส์ จะทำให้เกิดการส่งต่อที่ ล่าช้า และเมื่อตรวจพบผู้ป่วยที่มีอาการดังกล่างข้างต้น แนะนำให้ส่งต่อให้พบแพทย์เฉพาะทางศัลยกรรม กระดูกเท้าและข้อเท้า8, 11 การวินิจฉัยภาวะ anterior ankle impingement เป็นการวินิจฉัยโรคโดยแยกจากโรคอื่นออก (exclusion based) ตามประวัติ การตรวจร่างกาย และการส่งตรวจภาพถ่ายทางรังสี โดยเฉพาะภาพถ่ายทาง รังสี เมื่อตรวจพบลักษณะของกระดูกงอก (bone spur or osteophyte) จะมีประโยชน์ในการยืนยัน anterior ankle impingement และกลุ่มโรคที่พบรอยโรคของกระดูกและกระดูกอ่อน ซึ่งอาจเป็นต้นเหตุที่ทำ ให้เกิดอาการอักเสบของเนื้อเยื่ออ่อนที่ข้อเท้าได้ อย่างไรก็ตามรอยโรคที่เกิดจากเนื้อเยื่ออ่อนจะสามารถอาจ

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 149 ตรวจพบได้จากการตรวจเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging; MRI) เท่านั้น ดังนั้น การส่งตรวจ MRI จะมีความสำคัญในการส่งตรวจเพื่อประเมินรอยโรคอื่นๆ ที่อาจพบร่วมกันได้ก่อนที่จะนำ ผู้ป่วยไปผ่าตัด4, 11 การวินิจฉัยแยกโรค ในผู้ป่วยที่มีด้วยอาการปวดบริเวณข้อเท้าด้านหน้า เนื่องจากภาวะ anterior ankle impingement เป็นการวินิจฉัยแยกโรคโดยแยกจากโรคอื่นๆ ออก โดยที่โรคที่สามารถส่งผลให้ผู้ป่วยมี อาการ anterior ankle pain มีดังนี้3 กระดูกอ่อนผิวข้อบาดเจ็บ (Osteochondral lesion of talus (OLT)) กระดูก talus ร้าว (occult fracture of talus) เส้นเอ็นเหนือข้อเท้าฉีกขาด (high ankle sprain or syndesmotic Injury) ข้อเท้าเสื่อม (osteoarthritis of tibiotalar joint) กระดูกตาตุ่มด้านนอกแตกบิ่น (ATFL avulsion fracture/non-union) เส้นประสาทถูกกดทับ (nerve entrapment) กระดูกหลุดลอยเป็น อิสระในข้อเท้า (loose body) เยื่อบุข้อเท้าอักเสบ (synovitis) ซึ่งการซักประวัติ ตรวจร่างกายและการส่ง ตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการสามารถช่วยวินิจฉัยแยกโรคเหล่านี้ออกไปได้ การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Investigations) การส่งภาพถ่ายทางรังสี (รูปที่ 1) มีประโยชน์ในกรณีของภาวะการขัดบริเวณข้อเท้าด้านหน้าที่เกิด จากกระดูกงอก (bony impingement) แต่ไม่ช่วยในการวินิจฉัยภาวะการขัดบริเวณข้อเท้าด้านหน้าที่เกิดจาก เนื้อเยื่ออ่อน (soft tissue impingement) รูปที่ 2 แสดงภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ลักษณะรอยโรค anterior bony ankle impingement ร่วมกับ loose bodies กระดูกงอกเห็นได้จากภาพถ่าย ankle lateral standing weightbearing radiograph การส่งภาพ Plie view (Lateral weight-bearing view in ankle maximum dorsiflexion) และ special oblique view (anteromedial impingement; AMI view) สามารถช่วยให้เห็นกระดูกงอกได้ดีขึ้น โดยพบว่าถ้าส่ง

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 150 ภาพถ่ายทางรังสี lateral weightbearing view และ AMI view ทำให้มีการตรวจ sensitivity สูงถึงร้อยละ 73-85 และมีวิธีการประเมินลักษณะของกระดูกงอกที่ทำให้สงสัยว่าในผู้ป่วยนั้นมีภาวะภาวะการขัดบริเวณข้อ เท้าด้านหน้าที่เกิดจากกระดูกงอก โดยวัดมุมของปลายกระดูก Tibia ด้านหน้ากับบริเวณกระดูก talus ใน ภาพถ่ายรังสี ankle lateral standing view โดยถ้าพบว่ามุมดังกล่าวน้อยกว่า 60 องศา ให้สงสัยถึงภาวะ ดังกล่าวนี้ โดยภาพถ่ายทางรังสีสามารถช่วยวินิจฉัยแยกโรคได้ เช่น ภาวะกระดูกหักจากแรงที่กระทำซ้ำๆ (stress fracture) ภาวะกระดูกอ่อนบาดเจ็บและข้อเท้าเสื่อม1, 2, 11 การตรวจโดยคลื่นความถี่สูง (Ultrasound) มีความแม่นยำในการวินิจฉัยภาวะการขัดบริเวณข้อเท้า ด้านหน้าที่เกิดจากเนื้อเยื่ออ่อน (Anterior Ankle Soft Tissue Impingement) สามารถประเมินเส้นเอ็นอื่นๆ ที่บาดเจ็บร่วมด้วยได้ โดยถ้าพบ เนื้อเยื่อข้ออักเสบที่ขนาดใหญ่มากกว่า 10 มิลลิเมตรมักสัมพันธ์กับภาวะการ ขบกันของข้อ11 การตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computer topography; CT scan) มีประโยชน์ในการวินิจฉัย บอกตำแหน่ง และรอยโรคของข้อเสื่อมได้แม่นยำ ซึ่งช่วยให้วางแผนในการผ่าตัดได้ดียิ่งขึ้น การฉีดสารทึบแสง เข้าในข้อ (CT arthrography) สามารถให้ข้อมูลของภาวะการขัดบริเวณข้อเท้าด้านหน้าที่เกิดจากเนื้อเยื่ออ่อน (Anterior Ankle Soft Tissue Impingement) ได้โดยจะพบลักษณะ intraarticular lineal formation ภาวะหนาของเยื่อหุ้มข้อ และขอบที่ไม่สม่ำเสมอบริวเณ anterolateral groove (รูปที่ 2)1, 11 การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) จะส่งตรวจเพื่อช่วยประเมินการขัดกันของเนื้อเยื่ออ่อน (soft tissue impingement) และช่วยวินิจฉัยรอยโรคอื่นๆ ที่อาจเกิดร่วมด้วยได้ เช่น กระดูกอ่อนบาดเจ็บ เส้นเอ็น ขาด หรือภาวะกระดูกช้ำ และยังสามารถช่วยแยกภาวะข้อขัดที่เกิดจากรอยโรคในข้อ หรือรอยโรคนอกข้อได้ การทำการฉีดสารเข้าข้อร่วมด้วยมีประโยชน์อย่างมากในการตรวจภาวะการขัดบริเวณข้อเท้าด้านหน้าที่เกิด จากเนื้อเยื่ออ่อน โดยมี Sensitivity ร้อยละ 96 และ Specificity ร้อยละ 100 และวินิจฉัยได้ถูกต้องร้อยละ 100 เมื่อทำในผู้ป่วยที่มีอาการ Anterolateral Impingement โดยลักษณะ MRI จะพบการหนาตัวของ Synovium ที่ด้านหน้าของข้อเท้าได้ รูปที่ 3 แสดงภาพเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ของภาวะข้อเท้าด้านหน้าขัดจากเนื้อเยื่ออ่อนเข้าไปขวาง (soft tissue impingement)

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 151 Bassett’s ligament สามารถเห็นได้ใน MRI ซึ่งจะพบว่ามีความหนามากกว่าเส้นเอ็นปกติ แต่อย่างไร ก็ตามการประเมินความหนาโดยใช้ MRI ยังไม่สามารถประเมินได้แน่ชัด เพราะฉะนั้นวิธีที่ตรวจได้แม่นยำกว่า คือการผ่าตัดส่องกล้องเพื่อการวินิจฉัย (ankle arthroscopy)1, 3, 11 การแบ่งความรุนแรงของโรค (Classification) ภาวะการขัดบริเวณข้อเท้าด้านหน้าที่เกิดจากกระดูกงอก (anterior bony ankle impingement) สามารถแบ่งตามความรุนแรงของโรคโดยมีที่นิยมใช้อยู่ 3 รูปแบบ2, 4, 11 ตามตารางด้านล่าง Type I Tibial Osteophyte < 3mm Type II Tibial Osteophyte > 3mm Type III Osteophyte at dorsal aspect of talus Type IV Arthritis Osteophyte ตารางที่ 1 แสดงการแบ่งความรุนแรงของโรค โดย Scranton and McDermott Classification9 Type A Focal; less than 1/3 of distal tibia margin Type B Wide; 1/3 to 2/3 of distal tibia margin + talus bone spur but no kissing lesion Type C Complex; more than 2/3 of distal tibia margin with kissing lesion ตารางที่ 2 แสดงการแบ่งความรุนแรงของโรค โดย Parma Classification7 Grade I Normal joint + subchondral sclerosis Grade II Joint space narrowing + bone spur Grade III (Sub) total disappearance, deformation of joint space ตารางที่ 3 แสดงการแบ่งความรุนแรงของโรค โดย Van Dijk Classification10

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 152 การรักษา (Treatment) การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม (Conservative Treatment) การพักข้อเท้า ลดการใช้งาน การใส่อุปกรณ์ประคองข้อเท้า การทำกายภาพบำบัด การปรับรองเท้า และการฉีดยาเข้าบริเวณตำแหน่งที่เจ็บ เป็นการรักษาลำดับแรกในผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะข้อเท้าขัด การฉีดส เตียรอยด์เข้าข้อช่วยลดอาการอักเสบได้ เป้าหมายของการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม คือ ป้องกันการเกิดข้อเท้า บาดเจ็บซ้ำ และลดอาการปวดของผู้ป่วย3, 11 การรักษาด้วยการผ่าตัด (Operative Treatment) ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคือเมื่อทำการรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์นิยมแล้วไม่ได้ผล เป้าหมายของการรักษาคือ การทำให้เกิดช่องว่างบริเวณข้อเท้าด้านหน้า โดยการนำกระดูกงอก (osteophyte) ออก ป้องกันการขัด บริเวณข้อ และลดการเกิดซ้ำ โดยสามารถรักษาได้ทั้งการผ่าตัดแบบเปิด และการผ่าตัดส่องกล้อง7, 8, 11 การรักษาโดยการผ่าตัดแบบเปิด (Open Debridement) การรักษาผ่าตัดแบบเปิดโดยการลงแผลบริเวณข้อเท้าด้าน anteromedial โดยลงแผลตามแนวด้าน ในของเส้นเอ็น tibialis Anterior โดยลงแผลให้ถึงเยื่อหุ้มข้อของข้อเท้า การผ่าเอา synovial ออก ช่วยทำให้ เห็นข้อได้ดีขึ้น กระดูกงอกสามารถมองเห็นเมื่อทำการกระดกข้อเท้า (ankle dorsiflexion) โดยต้อง ระมัดระวังในการบาดเจ็บต้องเส้นเลือด dorsalis pedis และเส้นประสาท deep peroneal nerve การใช้ แผลด้าน anterolateral ช่วยทำให้สามารถมองเห็นได้ชัดเจนขึ้น แต่ต้องระวังการบาดเจ็บของเส้นประสาท superficial peroneal nerve11 การรักษาโดยวิธีการผ่าตัดเปิดข้อพบว่าได้ผลการรักษาที่ดี สามารถตัดกระดูกงอกออกได้ แต่ไม่ แนะนำถ้ามีภาวะกระดูกอ่อนบาดเจ็บร่วมด้วย ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้คือ การบาดเจ็บจ่อเส้นประสาท แผลแยก เส้นเอ็นบาดเจ็บ และการเกิดแผลเป็น การรักษาโดยวิธีการส่องกล้อง (Arthroscopic Debridement) การรักษาโดยวิธีการส่องกล้องพบว่าได้ผลการรักษาที่ดีถึงดีเยี่ยม โดยสามารถรักษาได้ทั้ง การขบกัน บริเวณด้านหน้าข้อเท้าที่เกิดจากกระดูกงอกและภาวะการขัดบริเวณข้อเท้าด้านหน้าที่เกิดจากเนื้อเยื่ออ่อน ข้อดีของวิธีการผ่าตัดโดยวิธีการส่องกล้องที่ดีกว่าการผ่าตัดแบบเปิดคือ ลดเวลาการพักรักษา และสามารถ กลับไปเล่นกีฬาได้เร็วขึ้น7, 11

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 153 การรักษาโดยวิธีการส่องกล้องและตัดกระดูกงอกออก (Arthroscopic Resection of Osteophytes) การส่องกล้องโดยการใช้ standard portals ของวิธีการส่องกล้องข้อเท้าด้านหน้า โดยใช้ anteromedial และ anterolateral portals การใช้อุปกรณ์ดึงถ่างข้อเท้าไม่จำเป็น เนื่องจากตำแหน่งรอย โรคอยู่ด้านหน้าของข้อเท้า การทำ synovectomy ทำโดยการกระดกข้อเท้าให้สุด เพื่อการหย่อนเยื่อหุ้มข้อ ทางด้านหน้า และทำให้เส้นเลือดแดง Anterior Tibial ห่างออกจากการผ่าตัด จากนั้นทำการผ่าตัดเอากระดูก งอกออก โดยการใช้ shaver และ burr ต้องเห็นตลอดเวลาว่ากำลังทำอะไร และไม่ควรหันด้านคมของอุปกรณ์ มาด้านหลังของข้อเท้า เนื่องจากอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บของเส้นเลือดและเส้นประสาทได้ กระดูกงอกควร ตัดจนถึงกระดูกปกติ โดยหลังจากการทำการตัดแล้ว ให้ทำการตรวจการเคลื่อนไหวของข้อเท้าโดยใช้การส่อง กล้องตรวจ ร่วมกับการใส่ภาพถ่ายทางรังสีในห้องผ่าตัด โดยมีการศึกษาพบว่าการรักษาด้วยวิธีนี้ ความพอใจ ของผู้ป่วย คะแนนการใช้งาน และการเคลื่อนไหวของข้อ ทั้งหมดอยู่ในระดับดีเยี่ยม3, 4, 11 การรักษาโดยการส่องกล้องและการตัดเส้นเอ็น Bassett (Arthroscopic AITFL resection (Bassett’s ligament)) ข้อบ่งชี้ในการตัดเส้นเอ็นนี้คือ 1. การที่มีการขัดของเส้นเอ็น AITFL กับกระดูก Talus ตั้งแต่ท่า plantarflexion 2. 2. การที่เส้นเอ็น AITFL มีการสีกับผิวกระดูกอ่อน talus เพิ่มมากขึ้นเมื่อกระดกข้อเท้าเพิ่มขึ้นร่วมกับ มีผิวกระดูกอ่อนบาดเจ็บร่วมด้วย 3. 3. การที่เส้นเอ็น AITFL บาง fascicle หย่อนลงมาบริเวณ anterolateral ของ talar dome ขณะทำ dorsiflexion and/or inversion 4. 4. มีบาง fascicle ของ ATFL ที่มีจุดเกาะ distal fibula ที่ค่อนข้างต่ำ ไปใกล้จุดเกาะ ATFL โดยพบว่าการรักษาด้วยวิธีนี้ได้การรักษาดีถึงดีเยี่ยม เมื่อติดตามการรักษาไปได้ถึง 3 ปี11 การดูแลหลังผ่าตัด (Post-operative Management) การใช้รองเท้าเฝือกลม (Removable Boot) ช่วยลดปวดและทำให้เดินได้ดีขึ้น สามารถเดินลงน้ำหนัก ได้ ยกเว้นกรณีมีภาวะกระดูกอ่อนบาดเจ็บร่วมด้วย โดยสามารถลดการใช้รองเท้าได้เมื่อหลังผ่าตัด 2 สัปดาห์ จากนั้นเริ่มทำการกายภาพ เพิ่มการขยับของข้อ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ โดยสามารถกลับไปเล่นกีฬาได้ ช่วง 6 - 8 สัปดาห์หลังผ่าตัด3

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 154 การพยากรณ์ของโรค และ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ (Prognosis and Complication) การพยากรณ์ขึ้นกับภาวการณ์เสื่อมของข้อ โดยถ้ายังไม่มีการเสื่อมของข้อการพยากรณ์ของโรคอยู่ ในช่วงดีถึงดีเยี่ยม โดยถ้าผู้ป่วยมีอาการของข้อเสื่อมระยะที่ 1 และระยะที่ 2 จะมีโอกาสรักษาสำเร็จอยู่ที่ร้อย ละ 77 และร้อยละ 53 ตามลำดับ โดยรอยโรคอื่นๆเช่น การบาดเจ็บของ Syndesmosis กระดูกอ่อน และข้อ เท้าพลิกซ้ำ ทำให้ผลการรักษาไม่ดีเท่าที่ควร ตำแหน่งและขนาดของกระดูกงอกไม่สัมพันธ์กับผลการรักษาและ การปวดหลังผ่าตัด โดยพบว่าพิสัยของข้อสามารถกระดกข้อเท้าได้เพิ่มมากขึ้น 3 - 12 องศา อย่างไรก็ตาม ร้อยละ 25 ของผู้ป่วย ยังคงมีอาการหลังผ่าตัด ทำให้ต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำอีกครั้ง11 สามารถมีกระดูกงอกกลับขึ้นมาได้ใหม่ โดยพบได้ถึง 2 ใน 3 ของผู้ป่วยที่มีภาวะข้อเสื่อมระยะที่ 1 แต่ การเกิดกระดูกงอกซ้ำไม่ได้สัมพันธ์กับอาการผู้ป่วย อย่างไรก็ตามอาจพบภาวะข้อเท้าแคบลงในผู้ป่วยที่มีภาวะ ข้อเสื่อมระยะที่ 2 ได้6 ภาวะแทรกซ้อนของการส่องกล้องพบได้ประมาณ 9-17% เช่น การบาดเจ็บต่อเส้นประสาท ภาวะ ระบบประสาทส่วนปลายทำงานผิดปกติหรือปวดแผลเป็น สำหรับเส้นประสาทรับความรู้สึกบาดเจ็บพบได้บ่อย มากที่สุด อย่างไรก็ตามมีรายงานการบาดเจ็บของหลอดเลือด เส้นเอ็นหลังจากการทำผ่าตัดส่องกล้องได้4 บทสรุป (Conclusion) ภาวะการขัดของข้อเท้าด้านหน้า สามารถเกิดได้จากทั้ง ภาวะการขบกันบริเวณข้อเท้าด้านหน้าที่เกิด จากกระดูกงอก (anterior bony impingement) และภาวะการขบบริเวณข้อเท้าด้านหน้าที่เกิดจากเนื้อเยื่อ อ่อน (soft tissue impingement) โดยอาจมีประวัติการใช้ข้อเท้าอย่างหนัก ร่วมกับประวัติข้อเท้าไม่มั่นคง การตรวจร่างกายมักพบจุดกดเจ็บบริเวณข้อเท้าโดยถ้าสัมพันธ์กับการกระดกข้อเท้าจะทำให้นึกโรคนี้มากที่สุด อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยโรคนี้จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นที่เป็นสาเหตุอื่นออกไปก่อน การส่งตรวจด้วย ภาพถ่ายทางรังสี และเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าช่วยในการสนับสนุนการวินิจฉัยได้ การรักษาเริ่มต้นด้วยการ รักษาแบบอนุรักษ์นิยมก่อนเป็นอันดับแรก ถ้าไม่สำเร็จ จะพิจารณารักษาด้วยวิธีผ่าตัด เพื่อทำการนำส่วนที่ขบ กันของข้อออก เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Al-Riyami AM, Tan HK, Peh WCG. Imaging of Ankle Impingement Syndromes. Canadian Association of Radiologists Journal 2017;68:431-437. doi: 10.1016/j.carj.2017.04.001.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 155 2. Diniz P, Sousa DA, Batista JP, Abdelatif N, Pereira H. Diagnosis and treatment of anterior ankle impingement: State of the art. Journal of ISAKOS 2020;5:295-303. doi: 10.1136/jisakos-2019-000282. 3. Ferkel RD, Dierckman BD, Phisitkul P. Arthroscopy of Foot and Ankle. In: Coughin MJ, Saltzman CL, Anderson RB, eds. Mann's Surgery of The Foot and Ankle. 9 ed.; 2014:1725-1827. 4. Hopper MA, Robinson P. Ankle Impingement Syndromes. Radiologic Clinics of North America 2008;46:957-971. doi: 10.1016/j.rcl.2008.08.001. 5. Khurana A, Singh I, Singh MS. Is anterior and posterior ankle impingement underdiagnosed? A review. Journal of Arthroscopic Surgery and Sports Medicine 2021;2:58- 65. doi: 10.25259/jassm_50_2020. 6. Lavery KP, McHale KJ, Rossy WH, Theodore G. Ankle impingement. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2016;11:1-7. doi: 10.1186/s13018-016-0430-x. 7. Parma A, Buda R, Vannini F, et al. Arthroscopic treatment of ankle anterior bony impingement: The long-term clinical outcome. Foot and Ankle International 2014;35:148-155. doi: 10.1177/1071100713510912. 8. Robinson P, White LM. Soft-tissue and osseous impingement syndromes of the ankle: Role of imaging in diagnosis and management. Radiographics 2002;22:1457-1471. doi: 10.1148/rg.226025034. 9. Scranton PE, Jr., McDermott JE. Anterior tibiotalar spurs: a comparison of open versus arthroscopic debridement. Foot Ankle 1992;13(3):125-9. doi: 10.1177/107110079201300303. 10. van Dijk CN, Tol JL, Verheyen CC. A prospective study of prognostic factors concerning the outcome of arthroscopic surgery for anterior ankle impingement. Am J Sports Med 1997;25(6):737-45. doi: 10.1177/036354659702500603. 11. Vaseenon T, Amendola A. Update on anterior ankle impingement. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine 2012;5:145-150. doi: 10.1007/s12178-012-9117-z.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 156 บทที่ 13 โรคข้อเท้าเสื่อม Ankle arthritis บทที่ 13 โรคข้อเท้าเสื่อม พันโทชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำและสาเหตุของโรค (Introduction and Etiology) ภาวะข้อเท้าเสื่อม เป็นภาวะที่พบได้ประมาณร้อยละ 1 ของประชากรผู้ใหญ่1 ซึ่งภาวะนี้ทำให้เกิด อาการปวด บวม ข้อเท้าผิดรูป พิสัยของข้อเท้าลดลง และจะนำไปสู่ความพิการและทุพพลภาพ 2-4 นอกเหนือจากนี้ พบว่าผู้ป่วยที่มีข้อเท้าเสื่อมจะมีสมรรถภาพทางทั้งทางร่างกายและจิตใจลดลง อย่างน้อย เท่ากับผู้ป่วยข้อสะโพกเสื่อมในระยะสุดท้าย (end-stage hip arthritis)2 สาเหตุของข้อเท้าเสื่อม ส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากการเกิดอุบัติเหตุ (post-traumatic arthritis) ร้อย ละ 70 โรคไขข้ออักเสบ (inflammatory arthritis) ร้อยละ 12 และโรคข้อเท้าเสื่อมปฐมภูมิเพียง (primary arthritis) ร้อยละ 7 ซึ่งแตกต่างจากโรคข้อเสื่อมในข้อสะโพกและข้อเข่าที่มักเป็นการเสื่อมแบบปฐมภูมิเป็น ส่วนใหญ่ นอกจากนี้ยังมีสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดภาวะข้อเท้าเสื่อมได้ เช่น ภาวะกระดูกอ่อนบาดเจ็บ (osteochondral lesion of tibia or talus or osteonecrosis) โรคเลือดออกง่าย (hemophilia) หรือ ภาวะ ความเจ็บป่วยของเส้นประสาท (neuropathic diseases) สำหรับรายละเอียดของการเกิดข้อเสื่อมจาก อุบัติเหตุ มีสาเหตุส่วนใหญ่จากการบาดเจ็บของข้อเท้าแบบบิดหมุน (rotational ankle injury)1 ทำให้เกิดข้อ เท้าหลวมเรื้อรัง และการหักของกระดูกข้อเท้า (malleolar fracture)5 นอกเหนือจากนั้นพบว่าจะมี ความสัมพันธ์ของการบาดเจ็บของข้อนั้นหรือข้อข้างเคียง อย่างน้อย 1 ข้อกับอุบัติการของการเสื่อมของข้อเท้า ร้อยละ 79.5 โดยเทียบกับข้อเข่าเสื่อมร้อยละ 9.8 และข้อสะโพกเสื่อมร้อยละ 1.66 ลักษณะทางกายวิภาคของข้อเท้า เป็นข้อไม่สบกันเมื่อไม่ลงน้ำหนัก (incongruent when nonweight bearing) แต่จะสบกันเป็นอย่างดีเมื่อลงน้ำหนัก (congruent when weight bearing) และทำให้ หน้าที่เคลื่อนไหวแบบกลิ้งไปมา (rolling) มีความหนาของกระดูกอ่อนที่ 1-1.7 มิลลิเมตร สำหรับขนาดของข้อ เท้ามีขนาดเล็กเมื่อเทียบกับข้อเข่าและข้อสะโพก ทำให้แรงกระทำมีจำนวนมากต่อขนาดของพื้นที่ โดยมีแรง กระทำเฉลี่ยมากกว่า 3.5 เท่า ของน้ำหนักตัว ขณะที่ทำกิจกรรมปกติในชีวิตประจำวัน โดยมีพิสัยของข้อเท้า

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 157 จากกระดกข้อเท้าขึ้นสุดและลงสุด อยู่ที่ประมาณ 43-63 องศา แต่ค่าพิสัยต่ำสุดที่สามารถเดินแบบปกติบนพื้น ราบได้ดี คือ 30 องศา และกระดูก talus จะบิดหมุนประมาณ 10 องศาในขณะที่เดินแบบปกติ อาการและอาการแสดง (Symptom and clinical manifestation) ผู้ป่วยจะมีอาการปวดที่บริเวณข้อเท้าเมื่อทำกิจกรรมหรือลงน้ำหนักที่ข้อเท้า อาการปวดจะค่อยเป็น ค่อยไป ตำแหน่งที่ปวดจะอยู่ลึกด้านในของข้อเท้า (deep aching) จะพบบ่อยในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง ซึ่งจะ แตกต่างจากข้อสะโพกและข้อเข่าเสื่อม แต่อย่างไรก็ตาม อาการปวดอาจเกิดทางด้านหน้าได้ หากผู้ป่วยมี กระดูกงอกทางด้านหน้า (anterior ankle impingement) หรืออาการปวดทางด้านในและด้านนอกของข้อ เท้า เนื่องจากการเสื่อมของข้อแบบเอียงเข้าใน (varus) และเอียงออกนอก (valgus) อาการปวดอาจจะเพิ่มขึ้น หากอุณหภูมิเปลี่ยนแปลง อาการปวดจะเพิ่มขึ้นตามกิจกรรมประจำวัน (daily activities) หรือการออกกำลัง กาย (sport activities) โดยในช่วงแรก (early stage) อาการปวดจะเกิดขึ้น หากใช้ข้อเท้ามาก (higher loading) หรือระหว่างวัน (during the day) แต่หากข้อเท้าเสื่อมมากขึ้น (advanced stage) อาจจะปวดแม้ ขณะพัก (at rest) หรือขณะหลับได้ (during night time)7 การตรวจร่างกาย (Physical examination) การตรวจร่างกายจะเริ่มจากการดูแนวของกระดูก ตั้งแต่ข้อสะโพก ข้อเข่า ส้นเท้าและข้อเท้า (hip, knee, ankle, and hindfoot alignment) ในขณะที่ยืน โดยน้ำหนักลงที่เท้าทั้งสองข้างเท่าๆ กัน เนื่องจากจะ ได้แนวกระดูกที่ตรงกับพยาธิสภาพมากที่สุด (functional alignment) เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ลงน้ำหนัก หรือลงน้ำหนักไม่เต็มที่ของเท้าทั้งสองข้าง (supine or non-weight bearing alignment) อย่างไรก็ตามจาก การศึกษาพบว่า การดูแนวกระดูกจากลักษณะทางคลินิกให้ผลที่ถูกต้องน้อยกว่าร้อยละ 50 ในผู้ป่วยที่มีข้อ เท้าเสื่อมมาก (mid-stage to end-stage ankle arthritis) อาจจะตรวจพบการฝ่อของกล้ามเนื้อบริเวณขา ท่อนล่าง8 นอกเหนือจากนั้นพบว่าพิสัยของข้อจะลดลง (decrease ankle motion) ทั้งด้าน dorsiflexion และ plantar flexion และในขณะทำการตรวจวัดการเคลื่อนไหวของข้อ อาจจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดหรือตรวจ พบเสียง crepitus ได้9 อาการปวด (tenderness) จะกดเจ็บบริเวณจุดที่เกิดการเสื่อม คือ บริเวณแนวข้อเท้า (ankle joint line) นอกเหนือจากนั้นอาการปวดอาจเกิดได้บริเวณ ที่กระดูกมีการชนกัน (impingement) ในผู้ป่วยที่เป็น varus จะกดปวดทางด้านใน (medial malleolus) หากเป็น valgus จะปวดบริเวณด้านนอก (lateral malleolus)

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 158 การบวมบริเวณข้อเท้า (swelling) จะพบการบวมแบบกดบุ๋ม (pitting edema) บริเวณข้อเท้าได้ แต่ ในรายที่เป็นมากหรือมีโรคประจำตัว อาจจะทำให้อาการบวมมากลงไปถึงเท้าได้หรือสูงขึ้นถึงใต้เข่าได้ การ ตรวจระดับการบวม แนะนำให้เปรียบเทียบกับข้างปกติ เพื่อให้ทราบถึงระดับปกติของผู้ป่วยเพราะผู้สูงอายุ บางราย อาจจะมีการบวมบริเวณเท้าและข้อเท้าได้ โดยที่ข้อเท้าจะบวมมากขึ้น เมื่อลงน้ำหนักหรือใช้งานมาก โดยเฉพาะช่วงเย็น การผิดรูปของข้อเท้า (deformity) ขนาดของข้อเท้ามักจะมีขนาดใหญ่กว่าอีกข้างอย่างชัดเจน ซึ่ง อาจจะมีสาเหตุมากจากกระดูกที่งอกผิดรูป (osteophyte) การหนาตัวของเนื้อเยื่อในข้อเท้า (soft tissue hypertrophy) และการบวมของข้อเท้าประกอบกันทำให้ข้อเท้ามีขนาดใหญ่ขึ้น ส่วนสุดท้ายที่สำคัญ คือ การตรวจทางเส้นประสาทและเส้นเลือดของเท้าและข้อเท้า (neurovascular examination) เพราะในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด หากมีระดับความรู้สึกที่ลดลงมาก (significant neuropathy) จะไม่สามารถผ่าตัดด้วยการเปลี่ยนข้อเท้าเทียมได้ (ankle replacement)9 การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Investigation) ภาพถ่ายทางรังสี (Imaging) การส่งตรวจทางภาพถ่ายทางรังสีของข้อเท้า (ankle AP, lateral, and mortise views) มีประโยชน์ เพื่อใช้ในการวินิจฉัย ประเมินความรุนแรง และเพื่อวางแผนในการรักษา ตามมาตรฐานจำเป็นจะต้องถ่ายรังสี ในท่ายืน (full weight bearing) ซึ่งจะทำให้ได้ข้อมูล ที่ตรงกับการใช้งานของข้อเท้า (functional alignment) มากกว่าการถ่ายในท่านอนหงาย (supine) โดยแนวของกระดูกที่ผิดรูปอาจจะกลับเข้าสู่แนวปกติ หรือผิดปกติ น้อยกว่าการไม่ลงน้ำหนัก ทำให้แพทย์อาจจะวางแผนการรักษาคลาดเคลื่อนจากความเป็นจริงได้ การตรวจแนวกระดูกแนะนำให้ตรวจทั้ง 3 ระดับ ซึ่งประกอบด้วย 1. ระดับ supra-malleolar region โดยจะตรวจวัดมุม Anterior Distal Tibial Angle (ADTA) และ Lateral Distal Tibial Angle (LDTA) ค่าปกติของ ADTA อยู่ที่ 83 ± 3 องศา10 และค่า LDTA อยู่ที่ 92.4 ± 3.1 องศา11 โดยสามารถตรวจได้จาก weight bearing AP and lateral view of ankle joint หรือตรวจจาก weightbearing CT scan 2. Malleolar region จะต้องดูแนวกระดูกข้อเท้า (alignment) ว่ามีการเอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง หรือไม่ (valgus หรือ varus tilt) การตรวจวัดระดับการเอียงจะใช้ talar tilt angle ในการ ตรวจวัด โดยจะทำการวัดมุมระหว่างแนวข้อของกระดูก distal tibia และแนวผิวข้อของกระดูก talus การเอียงไปด้านใดด้านหนึ่งจะบอกถึงจุดที่มีการสึกหรือเกิดการเสื่อมมากที่สุด ที่เกิดขึ้น ณ

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 159 จุดนั้น รวมถึงจะมีการหดหรือเกิดการตึงตัวของเส้นเอ็น ณ จุดนั้นด้วย เนื่องจากน้ำหนักตัวจะลง ผ่านตำแหน่งนั้นมากที่สุด ส่วนเอ็นด้านตรงข้ามจะมีการยืดหรือหย่อนกว่าปกติ นอกเหนือจากนั้น การตรวจดูระดับความรุนแรงของข้อเท้าเสื่อม จะสามารถตรวจได้โดยการใช้ single-photon emission computed tomography (SPECT-CT) หากมีการเสื่อมหรือโรคลุกลามมาก ก็จะ ตรวจพบการเพิ่มขึ้นของรังสีที่ตำแหน่งกระดูก distal tibia และ talus12 3. Infra-malleolar region ตรวจประเมิน hindfoot alignment โดยใช้ Saltzman view โดย เทียบจุดต่ำสุดของกระดูกส้นเท้า (lowest part of calcaneus) กับแนวแกนของกระดูก tibia หากมีการสึกของกระดูกหรือมีถุงน้ำขนาดใหญ่ (bone defect or large bone cyst) จนทำให้มีการ มีการขาดหายไปของกระดูกจนเป็นช่องโหว่ จำเป็นจะต้องแก้ไข โดยการใส่กระดูกไปในจุดที่มีช่องว่างเมื่อทำ การรักษาด้วยวิธีการเชื่อมข้อ (filling bone graft) นอกจากนั้นจำเป็นจะต้องดูตำแหน่งของกระดูก talus ว่า อยู่ที่ตำแหน่งใด ซึ่งมีความสำคัญในการเปลี่ยนข้อเท้าเทียม เพราะการที่ข้อเท้าเลื่อนไปข้างหน้า (anterior subluxation) จะทำให้โอกาสเกิดการสึกของข้อเท้าเทียมได้มากกว่าตำแหน่งของกระดูกปกติ รูปที่ 1 ภาพถ่ายทางรังสีทางด้านหน้าและด้านข้าง (weightbearing AP and lateral ankle radiograph) แสดงให้เห็นถึงข้อเท้าเสื่อม เห็นกระดูกงอก (marginal osteophyte) ช่องว่างของข้อเท้าที่หายไป (joint space narrowing) ถุงน้ำใต้กระดูก talus (subchondral bone cyst) และ การขาวขึ้นของกระดูก subchondral (subchondral sclerosis) การตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed tomography) มีประโยชน์ในการช่วยยืนยันข้อเท้าเสื่อม โดยสามารถเห็น การลดลงหรือหายไปของช่องว่างระหว่าง กระดูก distal tibia และ talus การงอกของกระดูกทางด้านหน้าและด้านหลังของข้อเท้า (osteophyte) การ เกิดถุงน้ำหรือช่องว่างในกระดูก เช่น bone cyst or bone defect และเห็นแนวกระดูกอย่างชัดเจน โดย สามารถใช้ข้อมูลเหล่านี้ เพื่อวางแผนในการผ่าตัดได้อย่างถูกต้อง

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 160 รูปที่ 2 ภาพถ่ายเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ท่า coronal และ sagittal แสดงให้เห็นถึงข้อเท้าเสื่อม มี subchondral sclerosis, joint space obliteration, marginal osteophyte และ bone cyst การแบ่งประเภทของข้อเท้าเสื่อม (Classification) การจัดประเภทของข้อเท้าเสื่อม Takakura ได้มีการจัดประเภทของข้อเท้าเสื่อม เป็น 4 ระดับ13 ระดับ 1: ช่องว่างระหว่างข้อมีขนาดปกติ (normal joint space) แต่มีการขาวขึ้นของชั้นกระดูกใต้ผิว ข้อ (subchondral bone sclerosis) มีกระดูกงอกบริเวณด้านหน้าข้อเท้า (osteophyte) ระดับ 2: ช่องว่างระหว่างข้อมีขนาดแคบลงด้านใน (narrow joint space medially) ระดับ 3: กระดูกชั้น subchondral ของกระดูก tibia และ talus ทางด้านในจะชนกัน(obliteration of medial joint space with subchondral bone contact medially) ระดับ 4: ช่องว่างของข้อเท้าจะหายไปหมด โดยที่กระดูกชั้น subchondral ของกระดูก tibia และ talus ของทั้งข้อเท้าจะชนกัน (Obliteration of the whole joint space with complete bone contact) แม้การแบ่งประเภทแบบ Takakura จะมีมานานแล้ว แต่ไม่ได้รับความนิยมแพร่หลาสย มีการนำมาใช้ เพียงเฉพาะกลุ่มหรือเฉพาะบางประเทศเช่น ญี่ปุ่น13 ส่วนการแบ่งแบบอื่นๆ อาทิเช่น Giannini,14 Cheng,15 และ Krause โดยของ Krause ได้ทำการศึกษาความน่าเชื่อถือของการวัด ทั้งแบบ inter- และ intra-observer reliability16 พบว่าอยู่ในเกณฑ์ที่ดีเช่นกัน แต่อย่างไรก็ตาม ณ ปัจจุบัน ยังไม่มีการจัดประเภทแบบใด ที่ ยอมรับและถือว่าเป็นมาตรฐานและใช้แพร่หลายทั่วโลก

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 161 การวินิจฉัย (Diagnosis) การวินิจฉัย อาศัยประวัติและการตรวจร่างกายดังที่ได้กล่าวไว้เบื้องต้น ร่วมกับภาพถ่ายทางรังสีที่ แสดงให้เห็นถึง มีตีบแคบลงของข้อเท้า (joint space narrowing) มีการงอกของกระดูก บริเวณรอบๆ ข้อเท้า (marginal osteophyte) มีสีขาวขึ้นของกระดูก subchondral bone (subchondral bone sclerosis) มีถุง น้ำใต้กระดูก (subchondral bone cyst) แนวทางการรักษาและผลการรักษา (Line of treatment and outcomes) การรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด (conservative treatment) การรักษาเบื้องต้นคือการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด จะประกอบด้วย การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดการ ใช้งานของข้อเท้า ลดน้ำหนักตัว หลีกเลี่ยงกิจกรรม เช่น การยกของหนัก การเดินไกล หลีกเลี่ยงการขึ้นบันได กรณีที่เกิดข้อเท้าเสื่อมจากเอ็นข้อเท้าหลวม การใส่ที่พยุงข้อเท้า (ankle support, brace, or orthosis) จะ ช่วยลดอาการปวดและเพิ่มความคงที่ของข้อเท้าได้ การใช้ยาในกลุ่ม NSAID, opioid, paracetamol, หรือ corticosteroid injection สามารถลดอาการปวดได้ ส่วนยาในกลุ่ม glucosamine, platelet rich plasma, และ viscosupplement จากการศึกษาพบว่า การใช้ยาในกลุ่มนี้ไม่ได้ให้ผลในการรักษาดีกว่าการไม่ใช้ยา17 การปรับเปลี่ยนรองเท้า เช่น rocker bottom shoe ทำให้ผู้ป่วยสามารถเดินได้ดีขึ้น ส่วนผู้ป่วยที่มีสาเหตุโรครู มาตอยด์ ยาในกลุ่ม DMARDs จะสามารถลดการลุกลามของโรครูมาตอยด์ได้ การรักษาด้วยการผ่าตัด (Operative treatment) การรักษาด้วยการผ่าตัด ที่ได้ผลการรักษาที่ดีประอบด้วย การเชื่อมข้อเท้าและการเปลี่ยนข้อเท้า (ankle arthrodesis and ankle replacement) โดยพบว่าผลลัพธ์ในการรักษาที่ดีถึงดีมากอยู่ที่ 69 เปอร์เซ็นต์ ในกลุ่มที่เปลี่ยนข้อเท้า และ 68 เปอร์เซ็นต์ ในกลุ่มที่เชื่อมข้อเท้า โดยมีอัตราการผ่าตัดซ้ำที่ 9 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มเปลี่ยนข้อเท้า และ 5 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มเชื่อมข้อเท้า การผ่าตัดเพื่อถ่างข้อเท้า (distraction arthroplasty) เป็นการผ่าตัด เพื่อทำการถ่างข้อจากเครื่องตรึงกระดูกชนิดภายนอก (Ilizarov-type external fixator) โดยจะทำการถ่างข้อเท้าเป็นระยะเวลา 3 เดือน โดยอาศัยหลักการดึงผ่านเส้นเอ็น ligamentotaxis เพื่อเพิ่มการฟื้นฟูของกระดูกอ่อน การรักษาวิธีนี้จะลดแรงกระทำต่อปลายประสาทที่ทำให้เกิดอาการปวด ลด แรงที่กระทำต่อข้อเท้า และเพิ่มโอกาสให้กระดูกอ่อนเกิดการฟื้นฟู โดยจะเหมาะในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 30 ปี ที่มีข้อเท้าเสื่อมระดับปานกลางถึงมาก (moderate to severe ankle arthritis) ข้อไม่ติด (mobility) และข้อ เท้าต้องขนานกันหรือเอียงน้อยกว่า 10 องศา (congruent joint and deformity < 10 degrees) ส่วนข้อ

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 162 ห้ามในการรักษาด้วยวิธีนี้ คือ ข้อเท้ากำลังติดเชื้อ หรือมีกระดูกแหว่งหายไป (bone loss) ผลการรักษาจะดี ในช่วง 5 ปีแรก แต่ผลการรักษาในระยะยาวยังไม่ดีมาก โดยส่วนใหญ่ใช้เพื่อเป็นการซื้อเวลา เพื่อทำการรักษา ด้วยวิธีอื่นต่อไป เช่น การผ่าตัดเชื่อมข้อเท้า (ankle arthrodesis) หรือผ่าตัดการเปลี่ยนข้อเท้า (ankle replacement) ความสำเร็จในการลดอาการปวดหรือเพิ่มประสิทธิภาพของข้อเท้าอยู่ที่ร้อยละ 65-78 การผ่าตัดเพื่อจัดแนวกระดูกรอบข้อเท้า (periarticular osteotomy) การผ่าตัดวิธีนี้เป็นการผ่าตัดเพื่อแก้แนวกระดูกในผู้ป่วยที่มีกระดูก tibia หักแล้วไม่ติดหรือติดผิดรูป (non-union or malunion) ที่มีมุมที่ผิดรูปมากกว่า 10 องศา ควรได้รับการแก้ไข เนื่องจากจะทำให้น้ำหนัก ลงด้านใดด้านหนึ่งของข้อเท้ามากเกินไป จนเกิดการเสื่อมของข้อเท้าตามมาในที่สุด โดยหลักการที่สำคัญของ การผ่าตัดด้วยวิธีนี้ คือ การเปลี่ยนจุดรับน้ำหนักจากจุดที่มีข้อเท้าเสื่อมมากไปยังจุดที่ไม่มีเสื่อมหรือมีการเสื่อม น้อย โดยที่การผ่าตัดนี้จะเหมาะในรายที่กระดูกข้อเท้ายังอยู่ในเกณฑ์ค่อนข้างดี (fairly well-preserved joint) และมีการผิดรูปของข้อเท้าเข้าด้านใน (varus) หรือออกด้านนอก (valgus) และมักจะต้องทำร่วมกับ การซ่อมเอ็นข้อเท้าที่หลวม (medial or lateral ligament reconstruction) a b c

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 163 รูปที่ 3 แสดงการทำ periarticular osteotomy แบบหนึ่งคือ medial opening wedge supramalleolar osteotomy โดย ภาพ a. แสดงภาพถ่ายรังสีก่อนผ่าตัด, ภาพ b. แสดงภาพถ่ายรังสีหลังการผ่าตัด osteotomy, ภาพ c แสดงภาพถ่ายรังสีหลัง implant removal (ภาพจาก 1. Barg A, Pagenstert GI, Horisberger M, et al. Supramalleolar osteotomies for degenerative joint disease of the ankle joint: indication, technique and results. Int Orthop 2013;37(9):1683-95. doi: 10.1007/s00264- 013-2030-2.) การผ่าตัดเชื่อมข้อเท้า (ankle arthrodesis or ankle fusion) การผ่าตัดเชื่อมข้อเท้าสามารถทำได้ทั้งแบบการผ่าตัดแบบเปิดและแบบส่องกล้อง อัตราการติดของ การเชื่อมข้อเท้าของการผ่าแบบเปิดเป็น 90.5 เปอร์เซ็นต์ และการผ่าตัดแบบส่องกล้องเป็น 92.2 เปอร์เซ็นต์18- 23การผ่าตัดเชื่อมข้อเท้ามีข้อเสียที่สำคัญ คือ ผู้ป่วยจะไม่สามารถขับข้อเท้าได้อีกต่อไป ทำให้กิจกรรมบางชนิด ไม่ได้สามารถทำได้ หรือทำได้ไม่ดีดังเดิม แต่หากการเชื่อมข้อเท้าสำเร็จ จะมีความแข็งแรงมาก ผู้ป่วยสามารถ ทำกิจกรรมที่ใช้แรงมากๆ ได้ ซึ่งเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่อายุน้อย (young age) หรือผู้ป่วยที่จำเป็นต้องทำงาน หนัก (high demand or heavy labor) ซึ่งจะแตกต่างจากการเปลี่ยนข้อเท้าเทียมซึ่งไม่สามารถทำกิจกรรมที่ หนักได้ นอกเหนือจากนั้นการที่ข้อเท้าไม่สามารถขยับได้ ทำให้น้ำหนักถูกส่งผ่านไปยังข้อใต้ข้อเท้า ทำให้ข้อใต้ ข้อเท้าเสื่อมเร็วกว่าปกติ โดยมีอัตราการเกิดข้อใต้ข้อเท้าเสื่อม (subtalar arthritis) อยู่ระหว่าง 2.6-5.6 เปอร์เซ็นต์22 การผ่าตัดแบบเปิด จะมีแผลขนาดใหญ่ ซึ่งจะทำให้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของแผล และพบว่า ความเร็วในการฟื้นตัวช้ากว่าการผ่าตัดแบบส่องกล้อง แต่จุดเด่นของการผ่าตัดแบบเปิด สามารถที่จะใส่กระดูก เป็นชิ้น (structural bone graft) ในกรณีที่มีช่องว่างของกระดูกขนาดใหญ่ (large bone defect) รวมถึง สามารถยึดด้วยแผ่นเหล็ก (plate fixation) ซึ่งมีความแข็งแรงมากกว่าการใช้ screws ในขณะที่การผ่าตัดแบบส่องกล้อง ผู้ป่วยจะพื้นตัวได้รวดเร็วกว่า มีอัตราการติดของกระดูกที่สูงกว่า และมีขนาดของแผลที่เล็กว่าทำให้โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากแผลลดลง แผลเป็นมีขนาดเล็ก และมีความ สวยงามของแผลมากกว่าเนื่องจากมีขนาดเล็ก แต่อย่างไรก็ตาม มีข้อจำกัดหากผู้ป่วยมีข้อเท้าผิดรูปมาก (severe malalignment varus or valgus > 15 degrees) การผ่าตัดส่องกล้องจะไม่สามารถทำได้ ควรต้อง ทำด้วยวิธีการผ่าตัดแบบเปิด

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 164 รูปที่4 แสดงให้เห็นวิธีการส่องกล้องเพื่อเชื่อมข้อเท้า โดยการใช้ anteromedial (AM) และ anterolateral portals (AL) สามารถชมรายละเอียดการผ่าตัดข้อเท้าเทียมได้ที่ https://www.youtube.com/watch?v=w_qNjMSD-zA รูปที่5 แสดงให้เห็นการเชื่อมข้อเท้าโดยวิธีการส่องกล้อง ภาพซ้ายแสดงให้เห็นว่ากระดูกอ่อนได้หายไปบริเวณ talus เป็นบริเวณกว้าง ส่วนรูปทางขวาแสดงให้เห็นของกระดูก tibia และ talus ภายหลังที่ได้มีการเตรียมผิว ข้อแล้ว โดยการเจาะเป็นหลุมเล็กๆ คล้ายผิวลูกกอล์ฟ (golf ball surface preparation) การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเท้าเทียม (ankle replacement or ankle arthroplasty) การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเท้าปัจจุบันเป็นที่นิยมมาก เนื่องจากผู้ป่วยยังสามารถที่จะขยับข้อเท้าได้ ทำให้ สามารถทำกิจกรรมได้ใกล้เคียงกับก่อนผ่าตัด จากงานวิจัยในปัจจุบันแสดงให้เห็นถึงว่า ผู้ป่วยที่เปลี่ยนผ่าตัดข้อ เท้าเทียม มีความพึงพอใจมากกว่าการผ่าตัดเชื่อมข้อเท้า แต่อย่างไรก็ตามข้อด้อยของข้อเท้าเทียมซึ่งจะ

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 165 เหมือนกับข้อเทียมที่ตำแหน่งอื่น คือ จะมีอายุการใช้งาน โดยที่ข้อเท้าเทียมจะทนและใช้งานได้เกิน 10 ปีอยู่ที่ ร้อยละ 69-8724-26 โดยขึ้นกับชนิดและรูปแบบที่ใช้ โดยพบว่ารุ่นใหม่มีอายุการใช้งานที่นานมากกว่ารุ่นแรก ผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มที่เหมาะสมในการเปลี่ยนข้อเท้า คือ ผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 60-65 ปี ที่มีระดับการทำ กิจกรรมที่ไม่มาก (low demand) แต่ปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะทำการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเท้าในผู้ป่วยที่อายุน้อยลง ส่วนผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มที่ไม่เหมาะสมในการเปลี่ยนข้อเท้าได้แก่ ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติการติดเชื้อที่กระดูก มี กระดูกขาดเลือดเป็นวงกว้าง (diffuse osteonecrosis) มีช่องว่างขนาดใหญ่ที่กระดูก (large bone defect) ผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกพรุนอย่างรุนแรง (severe osteoporosis) มีประวัติการใช้ยาสเตียรอยด์หรือยากด ภูมิคุ้มกันเป็นเวลานาน ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยที่มีปัญหาเส้นประสาททำงานไม่ปกติที่บริเวณข้อเท้า (neuropathy) ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ ผู้ป่วยที่มีระดับกิจกรรมและการเล่นกีฬา เช่น การวิ่ง เทนนิส การเล่นสกี เป็น ต้น ผู้ป่วยที่มีข้อเท้าเอียงผิดรูปมาก varus or valgus tilt มากกว่า 10-15 องศา รูปที่ 6 ขั้นตอนการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเท้าเทียม แสดงแนวกระดูกที่จะทำการตัด โดยใช้อุปกรณ์รุ่น Cadence ซึ่ง เป็น fixed bearing design สามารถชมรายละเอียดการผ่าตัดข้อเท้าเทียมได้ที่ https://www.youtube.com/watch?v=r0KfauxF8yo&t=151s

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 166 รูปที่ 7 แสดงให้เห็นชิ้นส่วนข้อเท้าเทียมทางด้านบนและด้านล่าง และ polyethylene ระหว่างข้อเทียม เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Saltzman CL, Salamon ML, Blanchard GM, et al. Epidemiology of ankle arthritis: report of a consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic center. Iowa Orthop J. 2005;25:44-46. 2. Glazebrook M, Daniels T, Younger A, et al. Comparison of health-related quality of life between patients with end-stage ankle and hip arthrosis. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(3):499-505. 3. Daniels T, Thomas R. Etiology and biomechanics of ankle arthritis. Foot and ankle clinics. 2008;13(3):341-352, vii. 4. Thomas RH, Daniels TR. Ankle arthritis. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(5):923-936. 5. Valderrabano V, Horisberger M, Russell I, Dougall H, Hintermann B. Etiology of ankle osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(7):1800-1806. 6. Brown TD, Johnston RC, Saltzman CL, Marsh JL, Buckwalter JA. Posttraumatic osteoarthritis: a first estimate of incidence, prevalence, and burden of disease. J Orthop Trauma. 2006;20(10):739-744. 7. Barg A, Pagenstert GI, Hugle T, et al. Ankle osteoarthritis: etiology, diagnostics, and classification. Foot and ankle clinics. 2013;18(3):411-426.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 167 8. Valderrabano V, Nigg BM, von Tscharner V, Frank CB, Hintermann B. J. Leonard Goldner Award 2006. Total ankle replacement in ankle osteoarthritis: an analysis of muscle rehabilitation. Foot Ankle Int. 2007;28(2):281-291. 9. Hayes BJ, Gonzalez TA, Smith JT, Chiodo CP, Bluman EM. Ankle Arthritis: You Can't Always Replace It. Instr Course Lect. 2016;65:321-330. 10. Magerkurth O, Knupp M, Ledermann H, Hintermann B. Evaluation of hindfoot dimensions: a radiological study. Foot Ankle Int. 2006;27(8):612-616. 11. Knupp M, Ledermann H, Magerkurth O, Hinterman B. The surgical tibiotalar angle: a radiologic study. Foot Ankle Int. 2005;26(9):713-716. 12. Knupp M, Pagenstert GI, Barg A, Bolliger L, Easley ME, Hintermann B. SPECT-CT compared with conventional imaging modalities for the assessment of the varus and valgus malaligned hindfoot. J Orthop Res. 2009;27(11):1461-1466. 13. Takakura Y, Tanaka Y, Kumai T, Tamai S. Low tibial osteotomy for osteoarthritis of the ankle. Results of a new operation in 18 patients. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(1):50- 54. 14. Giannini S, Buda R, Faldini C, et al. The treatment of severe posttraumatic arthritis of the ankle joint. J Bone Joint Surg Am. 2007;89 Suppl 3:15-28. 15. Cheng YM, Huang PJ, Hong SH, et al. Low tibial osteotomy for moderate ankle arthritis. Archives of orthopaedic and traumatic surgery Archiv fur orthopadische und Unfall-Chirurgie. 2001;121(6):355-358. 16. Krause FG, Di Silvestro M, Penner MJ, et al. The postoperative COFAS end-stage ankle arthritis classification system: interobserver and intraobserver reliability. Foot Ankle Spec. 2012;5(1):31-36. 17. Faleiro TB, Schulz Rda S, Jambeiro JE, Tavares A, Delmonte FM, Daltro Gde C. Viscosupplementation in Ankle Osteoarthritis: A Systematic Review. Acta Ortop Bras. 2016;24(1):52-54. 18. Huang YZ, Zeng XT, Wang J, Zhao JG. Arthroscopic Versus Open Ankle Arthrodesis. Arthroscopy. 2018;34(7):2010.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 168 19. Quayle J, Shafafy R, Khan MA, Ghosh K, Sakellariou A, Gougoulias N. Arthroscopic versus open ankle arthrodesis. Foot Ankle Surg. 2018;24(2):137-142. 20. Honnenahalli Chandrappa M, Hajibandeh S, Hajibandeh S. Ankle arthrodesis-Open versus arthroscopic: A systematic review and meta-analysis. J Clin Orthop Trauma. 2017;8(Suppl 2):S71-S77. 21. Park JH, Kim HJ, Suh DH, et al. Arthroscopic Versus Open Ankle Arthrodesis: A Systematic Review. Arthroscopy. 2018;34(3):988-997. 22. Yasui Y, Vig KS, Murawski CD, Desai P, Savage-Elliott I, Kennedy JG. Open Versus Arthroscopic Ankle Arthrodesis: A Comparison of Subsequent Procedures in a Large Database. J Foot Ankle Surg. 2016;55(4):777-781. 23. Townshend D, Di Silvestro M, Krause F, et al. Arthroscopic versus open ankle arthrodesis: a multicenter comparative case series. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(2):98-102. 24. Haddad SL, Coetzee JC, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Nalysnyk L. Intermediate and long-term outcomes of total ankle arthroplasty and ankle arthrodesis. A systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(9):1899-1905. 25. Bartel AF, Roukis TS. Total Ankle Replacement Survival Rates Based on Kaplan-Meier Survival Analysis of National Joint Registry Data. Clinics in podiatric medicine and surgery. 2015;32(4):483-494. 26. Henricson A, Nilsson JA, Carlsson A. 10-year survival of total ankle arthroplasties: a report on 780 cases from the Swedish Ankle Register. Acta Orthop. 2011;82(6):655- 659.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 169 บทที่ 14 โรคข้อใต้ข้อเท้าเสื่อม Subtalar arthritis บทที่ 14 โรคข้อใต้เท้าเสื่อม พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) ภาวะข้อใต้ข้อเท้าเสื่อม (subtalar joint arthritis) เป็นปัญหาทางเท้าและข้อเท้าที่พบได้ไม่บ่อย เมื่อ เกิดขึ้นแล้วจะทำให้เกิดอาการปวด บวมและทำให้เกิดความทุพลภาพ จนส่งผลถึงการประกอบกิจวัตร ประจำวันได้ไม่ปกติ หรือส่งผลกระทบจนไม่สามารถออกกำลังกายได้อุบัติการณ์ที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัดโดย มีมักจะมีสาเหตุมาจากการบาดเจ็บบริเวณเท้าและข้อเท้าในอดีตที่ผ่านมา (Post-traumatic arthritis)ซึ่งถือว่า เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด เช่น ข้อเท้าพลิกรุนแรง (severe ankle sprain) กระดูกข้อเท้าหัก (ankle fracture) กระดูกส้นเท้าแตก (calcaneal fracture) หรือเกิดตามมาภายหลังจากการป่วยด้วยโรคไขข้อ อักเสบ (inflammatory joint disease) เช่น โรครูมาตอยด์(rheumatoid) โรคพุ่มพวง (SLE) ความผิดปกติที่ มีการเชื่อมของกระดูกตั้งแต่กำเนิด (tarsal coalition) หรือเกิดจากการเสื่อมของข้อใต้ข้อเท้าเอง (primary subtalar joint arthritis) การรักษาจะเริ่มด้วยวิธีไม่ผ่าตัดแต่หากไม่ประสบผลสำเร็จในระยะเวลา 3-6 เดือน การผ่าตัดเชื่อมข้อเท้าจะเป็นการรักษาที่เป็นมาตรฐาน โดยสามารถพิจารณาเชื่อมข้อเท้าได้ทั้งแบบเปิดและ แบบส่องกล้อง อาการและอาการแสดง (Symptom and clinical manifestation) ผู้ป่วยที่มี่ข้อใต้ข้อเท้าเสื่อม อาการปวดและบวม (pain and swelling) เป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด ผู้ป่วยจะปวดบริเวณด้านหลัง ด้านนอก และส่วนล่างของข้อเท้า (posterolateral and inferior aspect of ankle joint) ซึ่งเป็นตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด (รูปที่ 1) หรือ อาจจะปวดทางด้านข้างหลัง ด้านใน และส่วนล่าง ของข้อเท้า (posteromedial and inferior aspect of ankle joint) หรืออาจจะมีอาการปวดลึกๆ ใต้ข้อเท้า โดยอาการจะปวดมากขึ้นหากเดินพื้นที่ไม่เรียบและขรุขระ (uneven ground) เนื่องจากข้อใต้ข้อเท้า จะมีทิศ

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 170 ทางการเคลื่อนที่ในแนวด้านข้าง (eversion and inversion) จึงทำให้เกิดอาการปวดมากขึ้นเมื่อเดินไปบนพื้นที่ ไม่เรียบ นอกเหนือจากอาการปวดแล้ว ผู้ป่วยบางรายอาจจะมาด้วยข้อเท้าผิดรูป โดยมากจะมีการบิดหมุนของ ข้อใต้ข้อเท้าเข้าด้านใน โดยจะมีลักษณะภายนอกที่สังเกตได้ คือ ส่วนของส้นเท้าบิดเข้าด้านใน (varus hindfoot) มักจะพบมากในรายที่มีข้อใต้ข้อเท้าเสื่อมจากกระดูกส้นเท้าหัก (calcaneal fracture) หรือ เกิด ตามหลังข้อเท้าพลิกชนิดด้านในแบบเรื้อรัง (chronic lateral ankle instability) ในผู้ป่วยบางรายอาจจะมา ด้วยการบิดหมุนของข้อใต้ข้อเท้าออกด้านนอก จะมีลักษณะภายนอกที่สังเกตได้ คือ ส้นเท้าบิดออกด้านนอก (valgus hindfoot) โดยจะเกิดกับผู้ป่วยที่มีภาวะเท้าแบนระดับ 3 (flatfoot with PTTD stage III) นอกเหนือจากนั้น ผู้ป่วยบางรายอาจจะมาพบแพทย์ด้วยอาการข้อเท้าไม่คงที่ (subtalar instability) โดยจะ เกิดอาการเมื่อเดินบนพื้นไม่เรียบหรือพื้นต่างระดับ และมีอาการไม่มั่นคงเมื่อต้องทำกิจกรรมที่ต้องใช้ความเร็ว ในการเดินหรือวิ่ง รูปที่ 1 แสดงให้เห็นถึงการบวมบริเวณข้อ subtalar โดยจะพบการบวมใต้ตาตุ่มด้านนอก ทำให้มองตาตุ่มด้าน นอกได้ไม่ชัดเจน

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 171 ชีวกลศาสตร์ (Biomechanics) ข้อ subtalar และ talocalcaneus เป็นแบบแกนเดียว (uniaxial joint) ทำงานคล้ายกับข้อแบบบาน พับ (mitered hinge joint) โดยทำหน้าที่หลักในการหมุนเท้าเข้าด้านใน (inversion) และหมุนเท้าออกด้าน นอก (eversion)3 และทำหน้าที่กระจายแรงจาก transverse tarsal joint ไปยัง ข้อเท้า (tibiotalar joint) โดย มีแนวแกน (subtalar joint axis) ที่ประมาณ 23 องศา medial ต่อแนวแกนของเท้าในแนวขวาง (long axis of foot in transverse plane) ใน horizontal plane แนวแกนจะอยู่ที่ 41 องศา โดยที่มีพิสัยการเคลื่อนที่ ของข้อที่ inversion 30 องศา eversion 15 องศา19 ในขณะเดิน ในช่วงต้น heel strike subtalar joint จะเปลี่ยนจากท่า slightly inverted ไปเป็น everted ทำให้ข้อของ calcaneocuboid และ talonavicular ขนานกัน ซึ่งจะส่งผลให้ transverse tarsal joint มีความยืดหยุ่น (supple) และลักษณะแบบนี้จะทำให้การกระจายแรงลงพื้นเป็นไปได้อย่างมี ประสิทธิภาพ Eversion จะมากที่สุดเมื่อเท้าแบนราบไปกับพื้น (foot flat) โดยจะค่อยๆ เปลี่ยนเป็น inverted เมื่อ toe-off เมื่อ subtalar joint อยู่ในท่า inversion ส่วนของ talonavicular และ calcaneocuboid joint จะไม่ขนานกัน (divergence) ทำให้ข้อเหล่านี้ คงที่และทำให้เท้าเกิดความคงที่ในช่วง toe-off นอกเหนือจาก นั้น การเชื่อมข้อ subtalar จะลด talonavicular motion 74 เปอร์เซ็นต์และ calcaneocuboid joint 41 เปอร์เซ็นต์2 สาเหตุ (Pathogenesis) จาการทบทวนวรรณกรรมที่มีอยู่ในขณะนี้ พบว่า สาเหตุของข้อ subtalar เสื่อม มีสาเหตุมาจาก อุบัติเหตุ (post-traumatic) จำนวน 67 เปอร์เซ็นต์ การเสื่อมตามอายุ (primary arthritis) จำนวน 23 เปอร์เซ็นต์ การเสื่อมจากกระดูกเท้าเชื่อมกันแต่กำเนิด (tarsal coalition) จำนวน 5.3 เปอร์เซ็นต์และการ เสื่อมจากโรคไขข้ออักเสบ (inflammatory joint arthritis) จำนวน 4.2 เปอร์เซ็นต์8 การวินิจฉัย (Diagnosis) การวินิจฉัยสามารถทำได้โดย อาศัยประวัติและการตรวจร่างกายดังที่ได้กล่าวไปแล้วเบื้องต้น ร่วมกับ การส่งตรวจทางรังสี โดยภาพถ่ายรังสีที่ใช้ในการวินิจฉัยคือ ภาพถ่ายรังสีทางด้านข้างของเท้าในท่ายืนลง น้ำหนัก Full-weight bearing lateral view of the foot ส่วนภาพถ่ายรังสีของข้อเท้า ไม่ได้มีความจำเป็น โดยตรงในการวินิจฉัย แต่จำเป็นในเรื่องการบอกแนวของกระดูกเข้าเท้าว่าบิดเข้า (varus) หรือ บิดออก (valgus) รวมถึงภาวะข้อเท้าเสื่อม (ankle arthritis) ที่อาจจะเกิดขึ้นร่วมกันได้16

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 172 ผู้ป่วยที่มีข้อใต้ข้อเท้าเสื่อม จะพบมีการตีบแคบลงของข้อ (joint space narrowing) มีการงอกและยื่น ของกระดูกส่วนริมของข้อ (marginal osteophyte) มีถุงน้ำใต้กระดูกชั้น subchondral (subchondral bone cyst) มีการแข็งตัวขึ้นของกระดูกชั้น subchondral (subchondral sclerosis) (รูปที่ 2) รูปที่ 2 ภาพถ่ายทางรังสีท่ายืนทางด้านข้างของเท้าขวา แสดงให้เห็นถึงการเสื่อมของข้อ subtalar ซึ่งมีลักษณะ ดังต่อไปนี้ มีการตีบลงของข้อ subtalar (joint space narrowing), มีถุงน้ำบริเวณใต้กระดูก (subchondral bone cyst), มีการหนาตัวหรือกระดูกจะมีสีขาวขึ้นจากภาพถ่ายทางรังสี (subchondral sclerosis), มีกระดูก งอกบริเวณส่วนปลายข้อ subtalar (marginal osteophyte) การส่งตรวจภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) สามารถช่วยวินิจฉัยในรายที่มีการเสื่อมของข้อใต้ ข้อเท้า ได้ทุกระดับความรุนแรง โดยเฉพาะการเสื่อมเพียงเล็กน้อยจนถึงปานกลาง หรือในรายที่ผู้ป่วยมีการผิด รูปของข้อ subtalar เช่น severe valgus ทำให้เกิดการซ้อนทับกันของภาพถ่ายรังสี(overlapping) ทำให้การ ประเมินด้วยภาพถ่ายทางรังสีไม่ชัดเจน นอกเหนือจากนั้นยังสามารถบอกข้อมูลรายละเอียดของข้อ subtalar และขนาดของช่องว่างหรือถุงน้ำใต้ข้อได้ (bony defect and cystic lesion) (รูปที่ 2) รวมถึงเป็นภาพถ่ายรังสี ที่ถือว่าเป็นมาตรฐาน16 ในการประเมินการติดของกระดูกส้นเท้าและกระดูกข้อเท้า (subtalar joint) ภายหลัง การผ่าตัดเชื่อมข้อ subtalar ว่าติดหรือไม่8

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 173 แนวทางการรักษาและผลการรักษา (Line of treatment and outcomes) การรักษาข้อ subtalar เสื่อม สามารถเริ่มการรักษาด้วยวิธีการไม่ผ่าตัด (non-surgical treatment) วิธีการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดประกอบด้วย การลดน้ำหนัก การใส่ที่พยุงข้อเท้า การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลด การใช้เท้าและข้อเท้า หลีกเลี่ยงการยืนนาน เดินนาน การเดินในพื้นที่ขรุขระ เนื่องจากจำเป็นต้องใช้งานข้อ subtalar มากกว่าการเดินพื้นราบ การฉีดน้ำเลี้ยงข้อ (viscosupplement) หรือ การฉีดเกล็ดเลือดความ เข้มข้นสูง (Platelet Rich Plasma (PRP)) สามารถลดอาการปวดที่ข้อใต้ข้อเท้าได้ ในระยะเวลาระหว่าง 3-6 เดือน หรือ การฉีดยาสเตียรอยด์ (steroid) จะสามารถบรรเทาหรือลดอาการปวดภายในข้อได้ ในระยะเวลา 3-6 เดือน รูปที่ 4 แสดงการฉีดเกล็ดเลือดความเข้มข้นสูง (Platelet Rich Plasma (PRP)) โดยสามารถฉีดน้ำเลือดที่มีสี เหลือง (Plasma) เข้าในข้อใต้ข้อเท้า ด้วยวิธีทางด้านข้าง (lateral approach, รูปที่ 4) เพื่อลดการอักเสบและ ลดอาการปวดภายในข้อใต้ข้อเท้า การรักษาด้วยการผ่าตัด ที่ถือเป็นมาตรฐาน คือ การผ่าตัดเชื่อมข้อ subtalar (subtalar joint arthrodesis or subtalar joint fusion) ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด สำหรับข้อ subtalar เสื่อม คือ มีอาการปวดมาก จนผู้ป่วยไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันได้อย่างปกติ ทั้งที่ได้รับการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดแล้วเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน จุดประสงค์ของการผ่าตัดรักษาข้อใต้ข้อเท้าเสื่อม นอกเหนือจากการลดอาการปวด ยังช่วยรักษาภาวะ ความไม่คงที่ของข้อ subtalar (instability) และ ความผิดรูปของเท้า (deformity)10

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 174 การผ่าตัดด้วยวิธีการเชื่อมข้อใต้ข้อเท้าด้วยวิธีเปิด (Open technique) การผ่าตัดแบบเปิด จะเปิดแผลผ่าตัดที่ตำแหน่งปลายของกระดูก fibula ไปยังฐานของกระดูกนิ้วที่ 4 (base of fourth metatarsal bone) (รูปที่ 4A) การผ่าตัดด้วยวิธีการเปิด มีอัตราการติดของกระดูกที่ร้อยละ 9020 รูปที่ 4 แสดงวิธีผ่าตัดแบบเปิด โดยเปิดแผลแบบนี้เรียกว่า sinus tarsi สามารถทำได้โดยการลาก แผลผ่าตัด จากtip of fibula ไปยัง base of fourth metatarsal bone (รูปที่ 4A) ในขณะผ่าตัดสามารถถ่างข้อsubtalar ได้ โดยการใช้เครื่องมือ ที่เรียกว่า Hintermann เพื่อที่จะทำให้สามารถเอากระดูกอ่อนบริเวณผิวข้อ ของ กระดูก calcaneus และ talus ออกได้ง่ายขึ้น (รูปที่ 4B) การเตรียมผิวข้อเพื่อเพิ่มพื้นที่ผิวและเพิ่มโอกาสใน ความสำเร็จของการเชื่อมข้อ สามารถทำได้โดยการใช้ drill bit ขนาด 2.0 มิลลิเมตร เจาะเข้าไปในกระดูกลึก ประมาณ 4-5 มิลลิเมตร (รูปที่ 4C) แสดงให้เห็นผิวข้อภายหลังการเตรียมผิวข้อเสร็จสมบูรณ์แล้ว (รูปที่ 4D) การผ่าตัดแบบเปิด จะต้องระมัดระวังไม่ให้เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sural และ connecting branch ระว่าง sural และ superficial peroneal nerve และการบาดเจ็บที่เกิดกับ peroneal tendon ตัวอย่างการเตรียมข้อ subtalar joint และการใช้อุปกรณ์ช่วยดึงถ่างข้อ lamina spreader หรือ Hintermann distractor (รูปที่ 3B) เพื่อให้สามารถขูดเอากระดูกอ่อนออกจากผิวข้อได้ง่ายขึ้น หลังจากนั้นก็จะเอากระดูก

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 175 อ่อนออกจากผิวข้อให้หมด สามารถเอากระดูกอ่อนออกได้ด้วยการใช้ curette หรือ rasp ภายหลังจากเอา กระดูกอ่อนจากทางด้านกระดูก tibia และ talus แล้ว จะทำการเตรียมผิวข้อ เพื่อเพิ่มพื้นที่ผิวโดยจะสามารถ เพิ่มโอกาสการติดของการเชื่อมข้อ สามารถทำให้เกิด raw surface ได้ด้วยการใช้2.0mm drill bit หรือ 3.0mm Chisel (รูปที่ 3C-3D) เมื่อทำการเตรียมผิวข้อเสร็จแล้ว จะทำการยึดกระดูก talus และ calcaneus ด้วย screw จำนวน 2 ตัว เพื่อให้ subtalar joint ติดกัน สำหรับทิศทางของ screw นิยมที่จะใส่เป็น divergent หรือ parallel direction11 (รูปที่ 4A-4D) อย่างไรก็ตามได้มีรายงานการยึดข้อ subtalar ภายหลังจากที่เชื่อม ข้อแล้ว ด้วย screw ตัวเดียว13 แต่อย่างไรก็ตาม การยึดเพียงตัวเดียวไม่สามารถควบคุม rotation ได้ ดังนั้น ตามมาตรฐานควรแล้ว จะต้องยึดด้วย screw จำนวน 2 ตัว14, 24 รูปที่ 4 ภาพถ่ายทางรังสีภายในห้องผ่าตัด ด้วยเครื่องเอกซเรย์ภาพเคลื่อนไหว (Fluoroscopy) โดยแสดงให้ เห็นถึง การเชื่อมข้อ subtalar โดยการใช้สกรูยึดกระดูกชนิดมีรูสอดแกนนำทาง (cannulated screw, 4A-4D) ทิศทางของ guide wire ในลักษณะ divergence (รูปที่ 4A) นอกเหนือจากนั้น ยังแสดงให้เป็นถึงการใช้screw ขนาด 7.0 มิลลิเมตร จำนวน 2 ตัว ทิศทางจากใต้ส้นเท้าขึ้นไปยัง talar neck และ talar body (รูปที่ 4B) และ แสดงให้เห็นทิศทางของ screw อยู่ภายในกระดูก talus ไม่ทะลุออกไปนอกข้อ ในท่า ankle anteroposterior (รูปที่ 4C) และท่า calcaneal axial (รูปที่ 4D) ผลลัพธ์ภายหลังจากการผ่าตัดด้วยวิธีเปิด (outcomes after open subtalar joint arthrodesis) มี โอกาสประสบความสำเร็จในการเชื่อมข้อนี้ ร้อยละ 86-100 โดยข้อใต้ข้อเท้าจะติด (union) ระหว่าง 12-16 สัปดาห์ นอกเหนือจากนั้น ประสิทธิภาพการทำงานของเท้าและข้อเท้า (functional outcomes) วัดโดย AOFAS score เพิ่มขึ้นเฉลี่ย 31-75 วัดโดย SF-36 เพิ่มขึ้นเฉลี่ย 14.5 และ 4.2 สำหรับ PCS แบะ MCS ตามลำดับ และมีระดับอาการปวดที่ลดลดลงเฉลี่ย 2.9/1020 ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น จาการส่องทางด้านหลัง อาทิเช่น ข้อที่เชื่อมไม่ติดร้อยละ 10 (non-union) ปวดบริเวณหัวน็อตร้อยละ 8.3 (painful hardware) ภาวะแผลติดเชื้อ ร้อยละ 2 (superficial wound infection) ทำให้เกิดการบาดเจ็บ ต่อเส้นประสาท sural nerve ร้อยละ 2 (sural nerve dysesthesia)20

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 176 การผ่าตัดด้วยวิธีการเชื่อมข้อใต้ข้อเท้าด้วยวิธีส่องกล้อง (Arthroscopic technique) การผ่าตัดด้วยวิธีการส่องกล้อง เป็นวิธีที่ลดขนาดของแผลผ่าตัด (limited incision) เพื่อลดข้อแทรก ซ้อนจากการผ่าตัดแบบเปิด นอกจากนั้นยังสามารถเพิ่มอัตราการติดของการเชื่อมข้อ (fusion rate) และเพิ่ม ความเร็วของการติดของข้อที่เชื่อม (decrease fusion time) เนื่องจากการผ่าตัดแบบส่องกล้อง จะป้องกัน หรือลดการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณข้อ subtalar ซึ่งเกิดขึ้นจากการผ่าตัดแบบเปิด เมื่อลดเวลา การเชื่อมข้อ subtalar ลงได้ ก็จะทำให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้ชีวิตประจำวัน กลับไปทำงาน และกลับไปเล่น กีฬาได้เร็วขึ้น (fasten recovery time)20 สำหรับเทคนิคที่ทำภายในข้อ subtalar จะเหมือนกับการทำการผ่าตัดแบบเปิด โดยจะต้องเอากระดูก อ่อนออกจากผิวข้อให้หมด ทั้งด้านกระดูก talus และกระดูก calcaneus อย่างไรก็ตามมักจะพบว่ามีการตีบ แคบหรือไม่มีช่องว่างระหว่างข้อ subtalar ดังนั้นในผู้ป่วยเหล่านี้จำเป็นต้องใช้แท่งเหล็กขนาดเล็ก (trocar) เพื่อทำให้มีช่องที่จะใส่อุปกรณ์เข้าไปได้ (รูปที่ 5A, T=trocar)การเอากระดูกอ่อนออก จะต้องใช้เครื่องมือพิเศษ เช่น shaver หรือ burr หรืออาจจะใช้ curette (รูปที่ 5B) ในการเอากระดูกอ่อนออกจากผิวข้อ ผ่านทางรูของ การส่องกล้อง (arthroscopic portals) หลังจากนั้นก็จะต้องเตรียมผิวข้อให้มีพื้นที่ผิวให้มากขึ้น เรียกว่า golf ball surface หรือ moon surface โดยการใช้ burr (รูปที่ 5C) หลังจากนั้นก็จะทำการจัดเรียงแนวกระดูก เพื่อให้ได้ neutral หรือ slightly valgus ของ hindfoot ก่อนทำการยึดตรึงชั่วคราวด้วย k-wire ที่ใช้ในการ เป็นตัวนำของ screw (guide wire for cannulated screws) ก่อนที่จะทำการยึดด้วย screw จำนวน 2 ตัว ซึ่งถือว่าเป็นมาตรฐาน5, 12, 21แต่อย่างไรก็ตามมีงานวิจัยที่ได้ทำการยึดด้วย screw 1 ตัว9 ก็พบว่าได้ผลดี เช่นเดียวกัน แต่จำเป็นต้องให้ความระมัดระวังเพราะ screw 1 ตัว ไม่สามารถกันแรง rotation ได้สำหรับ ทิศทางของ screw นิยมที่จะใส่เป็น divergent หรือ parallel ซึ่งจะแข็งแรงกว่าการยิงในแนวอื่น7 รูปที่ 5 แสดงให้เห็นถึงช่องทาง ในการส่องทางด้านหลัง (Posterior Arthroscopic Subtalar Arthrodesis portals (PASTA)) posterolateral portal (PL), posteromedial portal (PM), และ accessory portal (a) สำหรับข้อ subtalar ที่ตีบแคบ สามารถที่จะใช้ trocar (T) ในการช่วยถ่างข้อ(รูปที่ 5A, T) กระดูกอ่อนสามารถ เอาออกได้โดยการใช้ shaver (รูปที่ 5B) ผิวข้อ subtalar ภายหลังเอากระดูกอ่อนออกหมดแล้ว และทำการ

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 177 เตรียมพื้นที่ผิวด้วย burr จนผิวข้อมีลักษณะที่เรียกว่า golf ball surface หรือ moon surface โดยมี วัตถุประสงค์เพื่อให้เพิ่มโอกาสในการติดของข้อ ภายหลังจากการผ่าตัดเชื่อมข้อ subtalar (รูปที่ 5C) การผ่าตัดด้วยวิธีการส่องกล้องทางด้านหลัง (Posterior Arthroscopic Subtalar Arthrodesis (PASTA)) 1, 6, 8, 15 การผ่าตัดด้วยวิธีนี้ จะส่องกล้องผ่านทางด้านหลัง จะใช้ posterolateral portal (PL) และ posteromedial portal (PM)20 เป็น portals หลัก ในการเตรียม joint surface แต่ในบางรายที่ข้อ subtalar ติดแน่น ไม่มีช่องว่างจำเป็นจะต้องใช้อุปกรณ์ช่วยถ่างข้อ ผ่านทาง accessory portal (รูปที่ 5A, a) จุดเด่นของการส่องกล้องทางด้านหลัง คือ การที่สามารถมองเห็น subtalar joint ได้ทั้งด้าน medial และ ด้าน lateral ทำให้การเตรียมผิวข้อทำได้สะดวกและรวดเร็วกว่า การส่องกล้องทางด้านข้าง20 นอกเหนอ จากนั้น การใส่ screw เพื่อทำการเชื่อมข้อ จะทำได้ง่ายกว่าทางด้านข้าง เนื่องจากสามาถใช้ fluoroscopy ตรวจเช็คขณะหาตำแหน่งของ guidewire ได้โดยไม่จำเป็นต้องทำการบิดหมุนเท้าและข้อเท้า20 ผลลัพธ์จากการรักษา ด้วยวิธีผ่าตัดส่องกล้องทางด้านหลัง (PASTA) พบว่า มีโอกาสประสบ ความสำเร็จในการเชื่อมข้อนี้ ร้อยละ 91-100 โดยข้อใต้ข้อเท้าจะติด (union) ระหว่าง 7-11 สัปดาห์ นอกเหนือจากนั้น ประสิทธิภาพการทำงานของเท้าและข้อเท้า (functional outcomes) วัดโดย AOFAS score เพิ่มขึ้นเฉลี่ย 31-50 วัดโดย SF-36 เพิ่มขึ้นเฉลี่ย 17 และ 24.5 สำหรับ PCS แบะ MCS ตามลำดับ และ มีระดับอาการปวดที่ลดลดลงเฉลี่ย 4.9/1020 ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น จาการส่องทางด้านหลัง อาทิเช่น ข้อที่เชื่อมไม่ติดร้อยละ 6 (non-union) ปวดบริเวณหัวน็อตร้อยละ 13 (painful hardware) ภาวะแผลติดเชื้อ ร้อยละ 0 (superficial wound infection) ทำให้เกิดการบาดเจ็บ ต่อเส้นประสาท sural nerve ร้อยละ 1 (sural nerve dysesthesia) ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่พบได้ เช่น เส้นเลือด posterior tibial artery และ vein ทางด้าน medial และทำให้ เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเอ็น peroneus ทางด้าน lateral ได้20 การผ่าตัดด้วยวิธีการส่องกล้องทางด้านข้าง (Lateral Arthroscopic Subtalar Arthrodesis (LASTA))4, 22 การผ่าตัดด้วยวิธีนี้ จะส่องกล้องผ่านทางด้านข้างของเท้า Lateral side โดยที่ portals ที่นิยมใช้ ประกอบด้วย anterolateral portal, central portal, และ accessory posterolateral portal20, 23 (รูปที่ 6A-6B)

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 178 รูปที่ 6 แสดงให้เห็นถึงช่องทางเข้าในการส่องกล้องทางด้านข้าง (Lateral Arthroscopic Subtalar Arthrodesis portals (LASTA)) ซึ่งประกอบ ด้วย ช่องทางเข้า anterolateral portal (AL), midlateral portal (ML), และ posterolateral portal (PL) และตำแหน่งการวางเท้าในขณะทำหัตถการ โดยจะใช้หมอน หนุนใต้สะโพกข้างที่ผ่าตัด เพื่อให้ข้อเท้าบิดเข้าทางด้านในดังรูป (รูปที่ 6A-6B) ประโยชน์ของการส่องกล้องทางด้านข้าง จะสามารถทำได้ในท่านอนหงาย (supine position) ซึ่งจะมี ประโยชน์หากผู้ป่วยจำเป็นที่จะต้องได้รับการผ่าตัดบริเวณข้อเท้า หรือมีการผ่าตัดของเท้าทางด้านหน้าหรือ ทางด้านข้างร่วมด้วย จะช่วยประหยัดเวลาโดยไม่จำเป็น ที่ต้องใช้ในการเปลี่ยนท่า จากท่านอนคว่ำ (prone position) เป็นท่านอนหงาย (supine position) จุดเด่นที่สำคัญอีกอย่างของการส่องทางด้านข้าง คือ จะไม่มี structure ที่เป็นอันตราย เมื่อเทียบกับการผ่าตัดโดยเข้าฟทางด้านหลัง (potential injury to tibial artery and nerve) แต่อย่างไรก็ตาม lateral dorsal cutaneous nerve of the foot และ peroneal tendon ก็ สามารถเกิดการบาดเจ็บได้ จึงจำเป็นต้องมีการศึกษาถึงลักษณะทางกายวิภาค และหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บที่จะ เกิดขึ้นกับอวัยวะเหล่านี้ แต่อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดของการส่องกล้องทางด้านข้าง คือ อาจจะไม่สามารถเอากระดูกอ่อน ทางด้าน posteromedial corner ออกได้ทั้งหมด จึงจำเป็นต้องใช้ accessory posterolateral portal ร่วม ด้วย เพื่อจะเอากระดูกส่วนที่เหลือออก เพื่อลดโอกาสเกิด non-union20 นอกเหนือจากนั้น การใส่ screws เพื่อ ทำการเชื่อมข้อ จะต้องใส่ทางด้านล่างของส้นเท้า จึงทำให้การเช็คตำแหน่ง ของ screw ทำได้ยากลำบากกว่า การผ่าตัดส่องกล้องทางด้านหลัง ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการส่องกล้องทางด้านหลัง เช่น เส้นประสาท sural nerve หรือ intermediate dorsal cutaneous nerve หรือ การบาดเจ็บต่อ connecting branch ระหว่าง sural nerve และ intermediate dorsal cutaneous nerve เกิดการบาดเจ็บ หรือการบาดเจ็บต่อเส้นเอ็น peroneus23

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 179 ผลลัพธ์จากการรักษา ด้วยวิธีผ่าตัดส่องกล้องทางด้านหลัง (LASTA) พบว่า มีโอกาสประสบ ความสำเร็จในการเชื่อมข้อนี้ ร้อยละ 100 โดยข้อใต้ข้อเท้าจะติด (union) และระยะเวลาในการนอน โรงพยาบาลเฉลี่ย 1.7 วัน22 ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น จาการส่องทางด้านหลัง อาทิเช่น ปวดบริเวณหัวน็อตร้อยละ 20 (painful hardware) ไม่พบภาวะแผลติดเชื้อ ร้อยละ 0 (superficial wound infection) และไม่พบข้อที่เชื่อมไม่ติดร้อย ละ 6 (non-union) แต่อย่างไรก็ตาม จำนวนผู้ป่วยในการศึกษานี้มีจำนวนน้อยเพียง 5 ราย จึงอาจเป็นสาเหตุ ที่ทำให้ยังไม่พบภาวะแทรกซ้อนแบบอื่น22 ภาวะแทรกซ้อน (Complications) ภาวะแทรกซ้อนที่มีรายงานในงานวิจัยตั้งแต่อดีตถึงปัจจุบัน ประกอบด้วย 1. ไม่สามารถแก้แนวกระดูกส้นเท้าให้กลับมาเป็นปกติได้ (Unfavorable alignment) สาเหตุเกิดได้จากการที่ เลือกวิธีผ่าตัดไม่เหมาะสม เช่น เลือกใช้วิธีเชื่อมข้อแบบส่องกล้องในผู้ป่วยที่มีความผิดรูปของแนวกระดูกส้น เท้าที่มาก การประเมินภาพถ่ายรังสีที่ไม่ดี หรือการเลื่อนน้อยกว่าที่ควรจะเป็นเนื่องจากกลัวว่าจะเลื่อนกระดูก ส้นเท้ามากเกินไป17, 18 2. แผลอักเสบหรือติดเชื้อ (wound complications) เกิดกับแผลผ่าตัดแบบเปิด เนื่องจากขนาดแผลที่ยาว ก็ ทำให้เพิ่มโอกาสเกิดปัญหาของแผลผ่าตัดหรือแผลติดเชื้อได้มากขึ้น 2. ข้อที่เชื่อมไม่ติด (non-union) พบอุบัติการณ์เฉลี่ยอยู่ที่ ร้อยละ 14 สาเหตุส่วนใหญ่ เนื่องมากจาก การ เตรียมผิวข้อได้ไม่ดี การยึดด้วย screw ที่ไม่ได้มาตรฐาน24 3. ปวดตรงตำแหน่งหัว (painful screw head) สาเหตุเกิดจาก การที่ หัว screw อยู่ตื้นเกินไปทำให้เกิดการ ระคายเคืองขณะยืน เดิน หรือ วางส้นเท้าตำแหน่งที่เป็นหัว screw ลงพื้น20 ผู้ป่วยที่มีอาการมากจนรบกวนการ ใช้งานจำเป็นต้องเอา screw ออก โดยมีอัตราการผ่าตัดเพื่อนำเอา screw ออก อยู่ที่ร้อยละ 1424 เอกสารอ้างอิง (Reference) 1. Amendola A, Lee KB, Saltzman CL, Suh JS. Technique and early experience with posterior arthroscopic subtalar arthrodesis. Foot Ankle Int 2007;28(3):298-302. doi: 10.3113/FAI.2007.0298.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 180 2. Astion DJ, Deland JT, Otis JC, Kenneally S. Motion of the hindfoot after simulated arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 1997;79(2):241-6. 3. Beimers L, Tuijthof GJ, Blankevoort L, Jonges R, Maas M, van Dijk CN. In-vivo range of motion of the subtalar joint using computed tomography. Journal of biomechanics 2008;41(7):1390-7. doi: 10.1016/j.jbiomech.2008.02.020. 4. Bernasconi A, Guillard C, Lintz F. Anterolateral Arthroscopic Posterior Subtalar Arthrodesis: The Surgical Technique. Arthrosc Tech 2017;6(4):e1183-e1188. doi: 10.1016/j.eats.2017.04.005. 5. Boffeli TJ, Reinking RR. A 2-screw fixation technique for subtalar joint fusion: a retrospective case series introducing a novel 2-screw fixation construct with operative pearls. J Foot Ankle Surg 2012;51(6):734-8. doi: 10.1053/j.jfas.2012.06.007. 6. Carro LP, Golano P, Vega J. Arthroscopic subtalar arthrodesis: the posterior approach in the prone position. Arthroscopy 2007;23(4):445 e1-4. doi: 10.1016/j.arthro.2006.07.049. 7. Chuckpaiwong B, Easley ME, Glisson RR. Screw placement in subtalar arthrodesis: a biomechanical study. Foot Ankle Int 2009;30(2):133-41. doi: 10.3113/FAI.2009.013310.3113/FAI-2009-0133. 8. Davies MB, Rosenfeld PF, Stavrou P, Saxby TS. A comprehensive review of subtalar arthrodesis. Foot Ankle Int 2007;28(3):295-7. doi: 10.3113/FAI.2007.0295. 9. DeCarbo WT, Berlet GC, Hyer CF, Smith WB. Single-screw fixation for subtalar joint fusion does not increase nonunion rate. Foot Ankle Spec 2010;3(4):164-6. doi: 10.1177/1938640010368992. 10. Donatto KC. Arthritis and arthrodesis of the hindfoot. Clin Orthop Relat Res 1998(349):81-92. 11. Easley ME, Trnka HJ, Schon LC, Myerson MS. Isolated subtalar arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 2000;82(5):613-24. 12. Gosch C, Verrette R, Lindsey DP, Beaupre GS, Lehnert B. Comparison of initial compression force across the subtalar joint by two different screw fixation techniques. J Foot Ankle Surg 2006;45(3):168-73. doi: 10.1053/j.jfas.2006.02.001. 13. Haskell A, Pfeiff C, Mann R. Subtalar joint arthrodesis using a single lag screw. Foot Ankle Int 2004;25(11):774-7. doi: 10.1177/107110070402501103.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 181 14. Jastifer JR, Alrafeek S, Howard P, Gustafson PA, Coughlin MJ. Biomechanical Evaluation of Strength and Stiffness of Subtalar Joint Arthrodesis Screw Constructs. Foot Ankle Int 2016;37(4):419-26. doi: 10.1177/1071100715619680. 15. Lee KB, Saltzman CL, Suh JS, Wasserman L, Amendola A. A posterior 3-portal arthroscopic approach for isolated subtalar arthrodesis. Arthroscopy 2008;24(11):1306-10. doi: 10.1016/j.arthro.2006.01.025. 16. Lopez-Ben R. Imaging of the subtalar joint. Foot and ankle clinics 2015;20(2):223-41. doi: 10.1016/j.fcl.2015.02.009. 17. Mann RA, Baumgarten M. Subtalar fusion for isolated subtalar disorders. Preliminary report. Clin Orthop Relat Res 1988(226):260-5. 18. Marti RK, de Heus JA, Roolker W, Poolman RW, Besselaar PP. Subtalar arthrodesis with correction of deformity after fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg Br 1999;81(4):611-6. 19. Piazza SJ. Mechanics of the subtalar joint and its function during walking. Foot and ankle clinics 2005;10(3):425-42, v. doi: 10.1016/j.fcl.2005.04.001. 20. Rungprai C, Phisitkul P, Femino JE, Martin KD, Saltzman CL, Amendola A. Outcomes and Complications After Open Versus Posterior Arthroscopic Subtalar Arthrodesis in 121 Patients. J Bone Joint Surg Am 2016;98(8):636-46. doi: 10.2106/JBJS.15.00702. 21. Scanlan RL, Burns PR, Crim BE. Technique tip: subtalar joint fusion using a parallel guide and double screw fixation. J Foot Ankle Surg 2010;49(3):305-9. doi: 10.1053/j.jfas.2010.02.017. 22. Scranton PE, Jr. Comparison of open isolated subtalar arthrodesis with autogenous bone graft versus outpatient arthroscopic subtalar arthrodesis using injectable bone morphogenic protein-enhanced graft. Foot Ankle Int 1999;20(3):162-5. doi: 10.1177/107110079902000304. 23. Tryfonidis M, Whitfield CG, Charalambous CP, Baraza WK, Blundell C, Sharp RJ. The distance between the sural nerve and ideal portal placements in lateral subtalar arthroscopy: a cadaveric study. Foot Ankle Int 2008;29(8):842-4. doi: 10.3113/FAI.2008.0842. 24. Tuijthof GJ, Beimers L, Kerkhoffs GM, Dankelman J, Dijk CN. Overview of subtalar arthrodesis techniques: options, pitfalls and solutions. Foot Ankle Surg 2010;16(3):107-16. doi: 10.1016/j.fas.2009.07.002.

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 182 บทที่15 โรครองช้ำหรือพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ Plantar fasciitis บทที่ 15 โรครองช้ำหรือผังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย กองออร์โธปิดิกส์โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า บทนำ (Introduction) โรครองช้ำหรือโรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ (plantar fasciitis) เป็นการอักเสบและการเสื่อมที่เกิดขึ้น เฉพาะที่ตรงตำแหน่งจุดเกาะของ plantar fascia12 โรคนี้ถือว่าเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ที่ทำให้เกิดอาการ ปวดใต้ฝ่าเท้า (Inferior or plantar heel pain) และพบโรคนี้ร้อยละ 11-15 ของผู้ป่วยทั้งหมดที่มาพบแพทย์ ที่โรงพยาบาลด้วยอาการปวดเท้า 22 จากผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยร้อยละ 80-90 ที่ป่วยเป็นโรครองช้ำ จะ สามารถหายได้เอง ภายในระยะเวลาประมาณ 10 เดือน4 โดยที่โรคนี้มีสาเหตุมาจากหลายปัจจัย (multifactorial) ประกอบกัน อาทิเช่น น้ำหนักตัวมาก อายุมากขึ้น ยืนทำงานเป็นระยะเวลานาน การใส่ รองเท้าที่ไม่เหมาะสม และเอ็นร้อยหวายตึง เป็นต้น ปัจจุบันโรคนี้สามารถ รักษาได้ทั้งการรักษาด้วยวิธีการไม่ ผ่าตัดและการรักษาด้วยการผ่าตัด14 ลักษณะทางกายวิภาค (Anatomy) พังผืดใต้ฝ่าเท้า (plantar fascia) เป็นพังผืดที่มีความแข็งแรงมากและไม่มีความยืดหยุ่น (inelasticity fibrous tissue) โดยมีจุดเกาะจากกระดูกส้นเท้า (plantar medial tubercle of calcaneus) ไปยังนิ้วเท้าทั้ง 5 นิ้ว11 ที่ตำแหน่งนี้จะมีไขมันชนิดพิเศษอยู่ใต้ plantar fascia ทำหน้าที่ป้องกันและรับกระจายน้ำหนัก ทำให้ ไม่สามารถคลำได้และจากนั้น plantar fascia จะแผ่ขยายออกเป็น 3 bands ในส่วนกลางเท้า (midfoot) ได้แก่ medial, central, และ lateral bands12 ในส่วนกลางเท้าจะสามารถคลำ plantar fascia ได้ โดยการ กระดกนิ้วเท้าโป้งและนิ้วอื่นขึ้น (dorsiflexion) ซึ่งจะส่งผลให้ plantar fascia ตึง และเห็นอุ้งเท้า (arch of foot) ชัดเจนมากขึ้น (windlass mechanism) และจากนั้นจะเกาะที่นิ้วทั้งหน้านั้นในส่วนปลายเท้าและจะมี ไขมันช่วยป้องกันและกระจายน้ำหนักทำให้ไม่สามารถคลำได้ เช่นเดียวกับตรงตำแหน่งจุดเกาะ14 นอกเหนือจากนั้นพังผืดใต้ฝ่าเท้าจะเชื่อมกับเอ็นร้อยหวาย โดยมีกระดูกส้นเท้าเป็นตัวเชื่อม ดังนั้นหากเอ็นร้อย หวายเกิดการตึงตัวก็จะส่งผลไปยังพังผืดใต้ฝ่าเท้าได้

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 183 อาการและอาการแสดง (Clinical manifestations) อาการมักจะค่อยเป็นค่อยไป (insidious onset) โดยที่ผู้ป่วยจะมีอาการปวดแปล๊บๆ (sharp pain) เหมือนมีอะไรมาทิ่มหรือแทงที่ตำแหน่งส้นเท้า ในการเดินก้าวแรกๆ ภายหลังจากตื่นนอน หรือภายหลังจาก การพักเท้าเป็นระยะเวลานานพอสมควร เช่น นั่งในรถ นั่งประชุมหรือนั่งทำงาน เนื่องจากการไม่ขยับข้อเท้า เป็นเวลานาน จะทำให้เกิดการยึดติดของ plantar fascia ทำให้เกิดอาการปวดในภายหลังจากตื่นนอนตอนเช้า เมื่อลงน้ำหนักก้าวแรกๆ เพราะจะทำให้เกิดการยืดของ plantar fascia ที่หดตัวตลอดทั้งคืนอย่างเฉียบพลัน14 เรียกว่า start-up pain แต่ภายหลังจากเดินไปสักระยะ อาการปวดจะลดลง เพราะ plantar fascia จะถูกยืด ออกเต็มที่จากน้ำหนักตัวขณะเดิน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายจะมีอาการปวดกลับมาอีกครั้ง แต่ลักษณะ อาการปวด จะเป็นแบบปวดตื้อๆ หรือ ปวดตุบๆ ในช่วงค่ำหรือช่วงเย็นภายหลังจากใช้เท้ามาตลอดทั้งวัน14 และอาการอาจจะร้าวไปยังกลางเท้าหรือส่วนปลายเท้าได้ การพักเท้าหรือยกเท้าสูงสามารถช่วยลดอาการปวด ได้ จึงทำให้อาการปวดลดลงในขณะนอนหลับ การตรวจร่างกาย จะกดเจ็บบริเวณส้นเท้าที่จุดกำเนิดของ plantar fascia (origin of plantar fascia) ซึ่งจะอยู่ตรงกลางส้นเท้าแต่ค่อนมาทางด้านใน (plantar medial tubercle of calcaneus) เนื่องจากสาเหตุ ของโรคนี้ เกี่ยวข้องกับเอ็นร้อยหวายหดตึง ดังนั้นในการตรวจร่างกายอาจจะพบพิสัยของการกระดกข้อเท้าขึ้น ลดลงเมื่อเทียบกับคนปกติ (limited ankle dorsiflexion) อาจจะพบรูปร่างเท้าที่ผิดปกติ เช่น เท้าแบน (ไม่มี อุ้งเท้า (flatfoot) หรืออุ้งเท้าสูง (high arch or cavovarus) ซึ่งสามารถตรวจพบภาวะเท้าผิดรูปร่วมกับรอง ช้ำได้บ่อย การวินิจฉัยและการแบ่งประเภท (Diagnosis and Classification) การวินิจฉัยโรคนี้ อาศัยประวัติและการตรวจร่างกายเป็นสำคัญ สำหรับประวัติของผู้ป่วย จะมาด้วยเรื่อง อาการปวดที่ใต้ส้นเท้าทันที ขณะลงเดินภายหลังจากตื่นนอนตอนเช้า และอาการปวดจะดีขึ้นภายหลังจากเดิน ไปได้ 3-5 ก้าว (start-up pain) การตรวจร่างกายจะพบจุดกดเจ็บที่ใต้ส้นเท้าค่อนมาทางด้านในเล็กน้อย (plantar medial tubercle of calcaneus, รูปที่ 1) อย่างไรก็ตามจำเป็นต้องทำการตรวจเพื่อแยกโรคอื่นๆ ที่ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการปวดใต้ส้นเท้า คล้ายคลึงกับโรครองช้ำ โรคที่จำเป็นต้องแยกจากโรครองช้ำและการตรวจร่างกายแยกโรค มีดังนี้ 1. กระดูกส้นเท้าแตกร้าวหรือช้ำเลือด (Calcaneal stress fracture or bone bruise/bone marrow edema) อาการปวดจะเกิดขึ้นทุกก้าวที่ลงน้ำหนักผ่านกระดูกส้นเท้า การตรวจร่างกายจะใช้การบีบ กระดูกส้นเท้าด้วยฝ่ามือทั้งสองเข้าหากัน (Squeeze test) หากผู้ป่วยมีอาการปวดอย่างมากขณะที่ ทำการตรวจ ถือว่าผลการทดสอบเป็นบวก และที่ผิวหนังก็จะมีอาการบวมร่วมด้วย

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 184 2. กลุ่มอาการของเส้นประสาททิเบีย (Tarsal tunnel syndrome) เกิดจากการที่เส้นประสาททิเบียถูก กดเบียดในแอ่งที่เรียกว่า tarsal tunnel อาการปวดจะมีลักษณะปวดแบบแสบร้อน หรือปวดร้าวลง ไปใต้ฝ่าเท้า และ/หรือ อาจจะพบอาการชาใต้ฝ้าเท้าหรือนิ้วเท้าร่วมด้วย การตรวจร่างกาย จะพบว่ามี การกดเจ็บที่ตำแหน่ง tarsal tunnel ซึ่งจะอยู่ด้านหลังตาตุ่มด้านใน (medial malleolus) และมี การปวดร้าวตามแขนงของเส้นประสาททิเบียไปใต้ฝ้าเท้าหรือร้าวไปที่นิ้วเท้า (medial and lateral plantar nerve) ผู้ป่วยอาจจะมีอาการปวดมากขึ้นได้หากใส่ร้องเท้าที่มีการบีบบริเวณ tarsal tunnel 3. ไขมันบริเวณส้นเท้าฝ่อ (Fat pad atrophy) อาการปวดจะอยู่ตรงกลางส้นเท้า และจะปวดทุกก้าวที่ ลงน้ำหนัก อาการปวดจะดีขึ้นหากผู้ป่วยใส่รองเท้าที่หนาและนุ่มหรือเดินบนพื้นที่นุ่มๆ ผู้ป่วยมักจะ เป็นผู้สูงอายุ หรือผู้ป่วยที่มีประวัติฉีดยาสเตียรอยด์ตรงตำแหน่งส้นเท้า หรือเกิดการบาดเจ็บที่ส้นเท้า ทำให้ไขมันที่ส้นเท้าตายหรือมีขนาดลดลง การตรวจร่างกายสามารถคลำกระดูกส้นเท้าได้อย่างชัดเจน เนื่องจากไขมันที่ส้นเท้าบางลดลงมาก 4. การปวดร้าวมาจากอวัยวะอื่นๆ เช่น การปวดร้าวจากเส้นประสาทมาที่เลี้ยงที่บริเวณฝ่าเท้า โดยมีต้น กำเนิดจากบริเวณกระดูกสันหลัง (radiculopathy) หรือเส้นประสาท common peroneal ถูกกด ทับบริเวณหัวเข่า จากการตรวจร่างกายจะมีจุดกดเจ็บที่บริเวณด้านนอกของหัวเข่า ใต้ต่อ tip of fibula head ประมาณ 2-3 เซนติเมตร และอาการปวดร้าวไปยังบริเวณส้นเท้า ร่วมกับการเคาะเบาๆ ด้วยนิ้ว จะมีอาการปวดคล้ายไปช็อต (Tinel test positive) รูปที่ 1 แสดงตำแหน่งจุดกดเจ็บของพังผืดใต้ฝ้าเท้าอักเสบ จะอยู่ตรงส้นเท้าแต่จะค่อนมาทางด้านในเล็กน้อย การส่งตรวจ (Investigation) การตรวจด้วยภาพถ่ายรังสี (conventional radiography) จะพิจารณาส่งตรวจในรายที่ผู้ป่วยมา ติดตามการรักษาเนื่องจากอาการไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยที่ได้รับการถ่ายภาพรังสีของข้อเท้า อาจจะตรวจพบกระดูกงอก ขึ้นมาใต้ผ่าเท้า (calcaneal spur, รูปที่ 2) ซึ่งโดยปกติก็จะพบได้ 33% คนทั่วไป และอาจจะพบสูงถึง 80% ในผู้ป่วยที่ปวดฝ่าเท้า (inferior heel pain) และพบได้สูงถึง 89% ในผู้ป่วยที่เป็นโรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ (plantar fasciitis)4, 13, 21 จากอุบัติการณ์พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย โดยสาเหตุที่ทำเกิดโรคนี้มาจาก

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 185 หลายปัจจัย (multifactorial in etiology) โดยมีเรื่องน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้น การเดินนาน และการยืนนาน เป็น ปัจจัยที่ทำให้เกิดกระดูกงอก26 การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computerized Tomography (CT)) จะพิจารณาส่ง ตรวจในรายที่สงสัยกระดูกส้นเท้าร้าว (calcaneal stress fracture) การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging (MRI)) จะพิจารณาส่งตรวจในรายที่ สงสัยกระดูกส้นเท้าร้าว (calcaneal stress fracture) หรือสงสัยการช้ำของกระดูกส้นเท้า (bone marrow edema) นอกเหนือจากกนั้นสามารถใช้เพื่อยืนยันว่าเป็นโรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบเรื้อรัง โดยจะพบการหนา ตัวของพังผืดใต้ฝ่าเท้ามากกว่า 6 มิลลิเมตร17 รูปที่ 2 แสดงกระดูกงอกตรงกระดูกส้นเท้า ซึ่งลักษณะคล้ายตะขอ (Hook shape) การรักษา (Treatment) การรักษาโดยการไม่ผ่าตัด (Nonsurgical Treatment) โดยปกติแล้ว โรคนี้สามารถดีขึ้นได้เองจากการ รักษาด้วยการไม่ผ่าตัด โดยมีโอกาสหายอยู่ที่ร้อยละ 80-9528 การรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัดจะประกอบด้วย การยืดพังผืดใต้เท้า (stretching of plantar fascia) วิธีนี้ถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมาก จากงานวิจัยพบว่าสามารถลดอการปวด เพิ่มประสิทธิภาพของ เท้า และความพึงพอใจของผู้ป่วยได้ภายหลังการยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้า5 วิธีการทำให้ผู้ป่วยยกเท้าที่มีอาการปวด ไปวางไว้บนเข่าของข้างที่ไม่ปวด (ท่านั่งไขว่ห้าง) หลังจากนั้นให้ใช้ ฝ่ามือข้างเดียวกับเท้าที่ปวดดึงนิ้วเท้าทุกนิ้ว ขึ้น (กระดกนิ้วเท้า) จนพังผืดใต้ผ่าเท้าตึง โดยให้ใช้นิ้วมืออีกข้าง จับทดสอบที่พังผืดใต้ผ่าเท้าว่าตึงหรือไม่ หาก

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 186 ทำถูกพังผืดใต้ผ่าเท้าจะตึง หรือทำให้เกิดอาการปวด ให้ผู้ป่วยดึงค้างไว้ 10 วินาที โดยให้นับ 1 ถึง 10 อาจจะ ทำร่วมกับใช้มืออีกข้างนวดที่ผ่าเท้าร่วมไปด้วยก็ได้ หลังจากนั้นให้ปล่อยมือที่ดึงนิ้วเท้าลง สัก 3 ถึง 5 วินาที หลังจากนั้นก็ทำแบบเดิมซ้ำอีก โดยให้ทำซ้ำ 20 ครั้ง ในช่วงเวลาหลังตื่นนอนทันที หรือระหว่างวันหากมีการ พักเท้าเป็นเวลานานหรือนอนตอนกลางวัน รูปที่ 3 แสดงการยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้า โดยการใช้ฝ่ามือและนิ้วมือของข้างเดียวกัน ดัดนิ้วเท้าทั้ง 5 นิ้วไปทางด้าน ศีรษะของผู้ตรวจ (dorsiflexion, 3A) หากทำได้อย่างถูกต้อง พังผืดใต้ฝ่าเท้าจะตึง โดยสามารถเห็นเป็นแนว ของพังผืดใต้ฝ่าเท้า (3B) การยืดเอ็นร้อยหวาย (Stretching of calf muscle) การยืดเอ็นร้อยหวายพบว่าสามารถทำให้ในผู้ป่วยที่ตรวจพบว่าเอ็นร้อยหวายหดตึง ซึ่งทำได้โดยการใช้ ท่าดันกำแพง (รูปที่ 4) หรือใช้ยางยืด (rubber band) หรือผ้าปูเตียง ดึงข้อเท้าเข้าหาตัว ในที่ที่หัวเข่าเหยียด ตรง เพื่อเป็นการยืดเอ็นร้อยหวาย โดยทำเป็นประจำทุกวันจะช่วยให้เอ็นร้อยหวายไม่หดตึงได้9

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 187 รูปที่4 แสดงวิธีการยืดเอ็นร้อยหวาย โดยการใช้กำแพงเป็นตัวช่วย ขาที่ยืดคือขาที่อยู่ด้านหลัง ซึ่งหากทำได้ อย่างถูกต้อง ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกตึงที่น่องและหลังเข่า การใช้เผือกอ่อนหรืออุปกรณ์ช่วยดามข้อเท้าในท่ากระดกขึ้นในช่วงกลางคืน (night splint) สามารถช่วยพยุงให้พังผืดใต้ฝ่าเท้าไม่หดตัวในขณะการนอนตลอดคืน เพราะข้อเท้าจะอยู่ในท่ากระดก ขึ้น (dorsiflexion) มีรายงานทำให้ลดอาการปวดรองช้ำได้ข้อเสียทำให้เกิดความรำคาญในขณะนอน หรือทำ ให้นอนไม่หลับ ทำให้ผู้ป่วยบางรายไม่นิยมใช้การรักษาด้วยวิธีนี้25 การรักษาด้วยการใช้คลื่นกระแทก (Extracorporeal Shock Wave Therapy; ESWT) ตั้งแต่ปี 1990 ได้มีการนำวิธีนี้มาใช้ในการรักษาโรครองช้ำเรื้อรัง โดยใช้คลื่นกระแทกส่งจากผิวหนัง ส่งไปยังกระดูกและจุดเกาะของพังผืดและกระดูก โดยที่คลื่นนี้จะส่งผลในระดับเซลล์ โดยทำให้เกิดเยื่อหุ้มเซลล์ ประสาทเกิดการบาดเจ็บ ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการชาขณะทำการรักษาด้วยคลื่นนี้นอกเหนือจากนี้จะทำให้เกิด การเกิดใหม่ของเส้นเลือด (neovascularization) ช่วยให้เกิดการฟื้นตัวของเซลล์ (cellular regeneration) ความสำเร็จเมื่อทำการรักษาด้วยวิธีนี้อยู่ที่ร้อยละ 75-946 การใช้แผ่นรองรองเท้าหรือการใช้แผ่นซิลิโคน (Orthotic devices or heel cup) แผ่นรองรองเท้ามีรายงานสามารถทำให้อาการปวดจากพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบดีขึ้นได้ในผู้ป่วยบางราย ภาวะพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบนี้ สามารถเกิดขึ้นได้กับทั้งผู้ป่วยที่มีเท้าแบน อุ้งเท้าสูง หรือเ ท้าปกติ แผ่นรอง รองเท้าอาจจะมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่อุ้งเท้าผิดปกติ โดยสามารถลดการตึงของพังผืดใต้ฝ่าเท้า พยุงอุ้งเท้าและ ปรับแนวเท้าให้ดีขึ้น15 นอกเหนือจากนี้ การใช้แผ่นซิลิโคนรองใต้ตำแหน่งของส้นเท้า เพื่อลดแรงกระแทกที่ส้น เท้าในขณะเดิน ก็สามารถลดอาการปวดจากภาวะนี้ได้22 การฉีดเกล็ดเลือดความเข้มข้นสูง (Platelet-Rich Plasma; PRP) การรักษาด้วยวิธีนี้29 เป็นการนำเอาเกล็ดเลือดความเข้มข้นสูง (highly platelet concentration) โกรทแฟคเตอร์(growth factors) โปรตีน (protein) และเซลล์ก่อการอักเสบ (inflammatory cell) ซึ่งสาร เหล่านี้ ทำให้เกิดจัดสรรเซลล์(recruitment) การเพิ่มจำนวน (proliferation) และการงอกใหม่ของเส้นเลือด

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 188 (angiogenesis) โดยจะนำไปสู่การงอกใหม่และการหายของเนื้อเยื่อ (tissue regeneration and healing) จากการทบทวนวรรณกรรม จำนวน 5 ฉบับ ซึ่งมีผู้ป่วยจำนวน 260 ราย พบว่า จะสามารถลดอาการปวดได้ เล็กน้อยที่ 6 เดือนภายหลังการฉีด และจากการทบทวนวรรณกรรม 22 ฉบับ ซึ่งมีผู้ป่วยจำนวน 1,265 ราย ไม่ พบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น การติดเชื้อ (infection) ไขมันที่ส้นเท้าฝ่อหรือตาย (Fat pad atrophy) หรือ การขาดของพังผืดใต้ฝ่าเท้า (plantar fascia rupture)29 การฉีดยาสเตียรอยด์(Steroid injection) สเตียรอยด์เป็นยาที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ (anti-inflammatory)1 มีการนำมาใช้ในการรักษาโรค พังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบเป็นระยะเวลานาน แต่จากการศึกษาพบว่า การฉีดยาสเตียรอยด์ จะสามารถลดอาการ ปวดได้ในระยะสั้นภายหลังการฉีดยาเท่านั้น แต่ไม่สามารถลดอาการปวดในระยะยาวได้ แต่สิ่งที่สำคัญคือ ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่เกิดภายหลังการฉีดสเตียรอยด์ อาทิเช่น การติดเชื้อ และไขมันที่ส้นเท้าฝ่อหรือตาย (Fat pad atrophy) ในปัจจุบันนี้ จึงไม่แนะนำให้เลือกวิธีนี้เป็นการรักษาหลัก แต่หากต้องการจะฉีด ควรฉีด เพียงครั้งเดียวและทำภายใต้การใช้เครื่องอัลตร้าซาวด์นำทางเพื่อให้มั่นใจว่าปลายเข็ม อยู่ที่ตำแหน่งจุดเกาะ ของเอ็นและเพื่อป้องกันอันตรายจากยาที่จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน3 การฉีดหลายครั้งไม่ได้ทำให้หาย แต่จะ เป็นการเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical Treatment) ข้อบ่งชี้ของการรักษาด้วยการวิธีการผ่าตัด จะพิจารณาเมื่อทำการรักษาด้วยวิธีการไม่ผ่าตัดอย่างเต็มที่ เป็นระยะเวลา อย่างน้อย 6 เดือน แต่ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวดอยู่ ซึ่งการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด ประกอบด้วย วิธีดังต่อไปนี้ 1. การผ่าตัดยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้า (Plantar fascia release) โดยมีหลักการที่สำคัญ คือ การลดความตึงของพังฝืดใต้ฝ่าเท้า โดยการตัดพังฝืดใต้ฝ่าเท้าออกประมาณ 50% ของความกว้างทั้งหมด เมื่อความตึงลดลง แรงกระชากที่ตรงจุดเกาะก็จะลดลง ส่งผลให้อาการอักเสบ ลดลงและทำให้อาการปวดลดลงในที่สุด สำหรับผลการรักษาด้วยการผ่าตัดยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้า สามารถลดการ ปวดจากค่าเฉลี่ยที่ 5.8/10 ก่อนผ่าตัด ไปเป็น 0.4/10 ภายหลังผ่าที่ 24 เดือน24 โอกาสที่ผู้ป่วยจะประสบ ความสำเร็จจากการผ่าตัดอยู่ที่ร้อยละ 857 โดยสามารถทำได้โดยการผ่าตัดได้ทั้งแบบเปิด (open technique)16 หรือผ่าตัดโดยการส่องกล้อง (endoscopic technique)8 การรักษาแบบเปิดจะมีแผลขนาดประมาณ 2-3 เซนติเมตร นอกเหนือจากนั้น การผ่าตัดแบบเปิด จะได้ประโยชน์ในรายที่ผู้ป่วยมีเส้นประสาทที่เท้าถูกกด พร้อมกับมีพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 189 (entrapment of first branch of lateral plantar nerve; Baxter’s nerve) ส่วนการผ่าตัดแบบส่องกล้อง จะมีประโยชน์ในเรื่องแผลขนาดเล็ก ลดโอกาสแผลติดเชื้อ อาการปวดจากแผลเป็น และการฟื้นตัวที่เร็วขึ้น แต่ ก็จะมีโอกาสที่เส้นประสาทที่เท้าจะได้รับการบาดเจ็บจากผ่าตัดแบบส่องกล้องได้18, 20 รูปที่ 5 แสดงให้เห็นแผลผ่าตัดแบบเปิด เพื่อทำการยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้า ซึ่งจะมีสีขาวดังแสดงในภาพ 2. การผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวาย (Gastrocnemius or gastro-soleus lengthening) เนื่องจากภาวะเอ็นร้อยหวายตึง มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคนี้ ดังนั้นจึงได้มีการผ่าตัดเพื่อยืดเอ็น ร้อยหวายเพื่อรักษาโรคนี้ การผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวาย สามารถทำได้โดยการผ่าตัดแบบเปิด (Open technique)10 ผ่าตัดแผลขนาดเล็ก (Percutaneous technique) หรือผ่าตัดแบบส่องกล้อง (Endoscopic technique)23 จากการศึกษาในต่างประเทศมีรายงานว่า การรักษาด้วยวิธีนี้สามารถลดอาการปวดจากพังผืด ใต้ฝ่าเท้าอักเสบได้ นอกเหนือจากนั้น การผ่าตัดชนิดนี้ จะมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องเท้าแบน เพราะ การผ่าตัดยืดพังผืดใต้ผ่าเท้า เป็นสิ่งที่ไม่ควรทำเพราะจะทำให้เกิดภาวะเท้าแบนมากขึ้น เพราะพังผืดใต้ฝ่าเท้า จะเป็นตัวพยุงแบบคงที่ของอุ้งเท้า (static stabilizer) ทำให้เท้าไม่แบน19

Section III: Foot and Ankle Diseases Textbook of Basic Foot and Ankle Surgery 190 รูปที่ 6 แสดงให้เห็นถึงขนาดของแผลผ่าตัดแบบเปิด เพื่อทำการยืดเส้นเอ็นร้อยหวายส่วนกลาง (open Vulpius) และช่องว่างที่เกิดขึ้นภายหลังการผ่าตัดยืดเส้นเอ็นร้อยหวาย 3. การผ่าตัดเอากระดูกที่งอกออก (Calcaneal spur removal) จากการศึกษาพบความสัมพันธ์ของการเกิดกระดูกงอกที่ส้นเท้ากับโรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ โดยพบ อัตราการเกิดในกลุ่มคนที่มีการอักเสบ (85-89) มากกว่ากลุ่มคนที่ไม่มีการอักเสบของพังผืดใต้ฝ่าเท้า (32-46)21 ในผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้และจากการตรวจร่างกายพบว่ากระดูกที่งอกเป็นสาเหตุของอาการปวด การผ่าตัดเอา กระดูกที่งอกออก จะทำให้ความสำเร็จของการรักษาโรคนี้เพิ่มสูงขึ้นทั้งเรื่องลดอาการปวดและเพิ่ม ประสิทธิภาพการทำงานของเท้า โดยการผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งผ่าตัดแบบเปิด (Open technique)27 และ ผ่าตัดแบบส่องกล้อง (Arthroscopic technique).2