การควบคุมโรคความดันโลหิตสูงในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตำบลบานวังยายฉิม ๑๑ ผ.บ.ก. รุน 36 CBL กลุม 3 ตารางที่ 7 การวิเคราะหขอคำถามจากปจจัยภายนอก (PESTEL Analysis) ปญหา คำถาม ผูตอบ คำถาม จำนวน P=Policy 1. การมีสวนรวม ของภาคีเครือขาย - ทานไดรับความรวมมือและสนับสนุนทรัพยากรจาก อปท. หรือหนวยงานอื่นๆ ในการดูแลผูปวย DM , HT ในเรื่อง งบประมาณ , รถรับสงผูปวย อยางไร อบต./อสม. 10 คน E=Economic 2. การบริหาร จัดการและการใช ชีวิตประจำวัน - การประกอบอาชีพ/รายได/รายจาย เปนอยางไรบาง - พฤติกรรมสุขภาพ - คาใชจายในการเดินทางไปสถานพยาบาล ผูปวย DM/HT ญาติ/ผูดูแล 20 คน S=Social 3. วัฒนธรรม ประเพณีในชุมชน - วิถีชีวิตของชุมชน/วัฒนธรรมเปนอยางไร - สิ่งยึดเหนี่ยวความเชื่อทางศาสนามีผลตอเบาหวาน และ ความดันโลหิตสูงหรือไม อยางไร - ในชุมชนการใชสมุนไพรดูแลผูปวยเบาหวาน และความดัน โลหิตสูงหรือไม อยางไร ผูปวย DM/HT ญาติ/ ผูดูแล อสม 20 คน T=Technology 4. มีการใช เทคโนโลยีในการ ชวยสื่อสาร ประชาสัมพันธ - มีการใช Application หรือไมอยางไร - มีการประชาสัมพันธ Social media / เสียงตามสาย หรือไมอยางไร - มีการใชวิทยุชุมชนหรือไมอยางไร อสม/อสค ผูปวย DM/HT ญาติ/ ผูดูแล 20 คน E=Environment 5. สิ่งแวดลอม และบริบทของ ชุมชน - สภาพบริบทของหมูบาน , ระบบนิเวศน , สภาพแวดลอม ทั่วไปของชุมชนเปนอยางไรบาง - การปลูกพืชผักสวนครัวปลอดสารพิษมีหรือไม อยางไร - การใชสารเคมีกำจัดศัตรูพืชมากนอยเพียงใด มีความรูการ ดูแลปองกันเพียงพอหรือไมอยางไร - ลานกีฬา , สถานที่ออกกำลังกาย , สวนหยอม มีมากนอย เพียงใด ชุมชนใหความสำคัญหรือไม อยางไร อสม ผูนำชุมชน 10 คน L=Legal 6. การประสาน ความรวมมือกับ ชุมชน - ธรรมนูญสุขภาพของชุมชน/ขอตกลงดานสุขภาพรวมกัน ของประชาชนและภาคีเครือขายมีมากนอยเพียงใด อยางไร - การตกลงรวมกันของครอบครัวผูปวยเบาหวาน และความ ดันโลหิตสูงมีหรือไมอยางไรบาง อสม ผูนำชุมชน 5 คน 3-18
การควบคุมโรคความดันโลหิตสูงในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตำบลบานวังยายฉิม ๑๒ ผ.บ.ก. รุน 36 CBL กลุม 3 ขั้นตอนที่ ๔ การรวบรวมขอมูลและการวิเคราะหขอมูล จากการเก็บรวบรวมและวิเคราะหขอมูล ไดนำมาวิเคราะห SWOT Analysis โดยวิเคราะหปจจัย ภายใน(Internal Environment)ใหหลัก ๗S Model ปจจัยภายนอก(External Environment) ใชแนวคิด PEATEL Analysis ไดจุดออน จุดแข็ง โอกาส และอุปสรรค แลวจึงมาจัดลำดับความสำคัญ และนำมาคิด น้ำหนักใหคะแนน โดยใชการมีสวนรวมของกลุมไดผลการ SWOT Analysis ดังนี้ ตารางที่ 8 การวิเคราะห SWOT Analysis จุดแข็ง(STRENGTHS) S๑ เจาหนาที่และ อสม. มีความรูในการปฏิบัติงาน S๒ ผอ.รพ.สต. มีวิสัยทัศน และทักษะในการบริหาร จัดการ และเปนคนพื้นที่ รูจักพื้นที่เปนอยางดี S๓ มีแนวทางการดูแลผูปวยอยางตอเนื่อง ทั้งระบบ บริหารจัดการยา การจัดสรรวัสดุอุปกรณ ระบบ สารสนเทศและการจัดการขอมูล S๔ เจาหนาที่ อสม. และภาคีเครือขาย เขมแข็ง มีจิต อาสา และมี อสม.เงา ในการดำเนินงาน NCD จุดออน(WEAKNESSES) W๑ บุคลากรไมเพียงพอ อสม. รับผิดชอบ ๑:๑๖ ครัวเรือน และมีภาระงานอื่นมาก และมีปญหาสุขภาพ W๒ ไมมีแพทยเวชศาสตรครอบครัว W๓ งบประมาณไมเพียงพอในการดำเนินงาน NCD W๔ ไมมียานพานะในการรับสงผูปวย และอุปกรณไม เพียงพอ (เครื่องวัดความดัน, เครื่องวัดระดับน้ำตาล) W๕ แผนการดำเนินการยังไมครอบคลุมทั้งกลุมผูปวย และกลุมเสี่ยง W๖ อสม. มีอายุมาก ขาดศักยภาพดาน IT โอกาส(OPPORTUNITIES) O๑ เปนแหลงทองเที่ยว มีสภาพเศรษฐกิจภาพรวมดีมี O๒ องคกรปกครองทองถิ่นในความสำคัญในการดูแล ผูปวย NCD สนับสนุนงบประมาณ ทรัพยากรณ อุปกรณการออกกำลังกาย O๓ การถายทอดนโยบายจากจังหวัด สูระดับอำเภอ และตำบล ในทิศทางเดียวกัน O๔ มารใชเทคโนโลยี IT ในการสื่อสารประชาสัมพันธ O๕ มีระบบฐานขอมูล (HDC) ใชในการติดตาม ประเมินผล อุปสรรค(THREATS) T๑ พฤติกรรมการกินของประชาชน (กินเค็ม,หวาน) T๒ มีแหลงทองเที่ยว รานอาหาร รานกาแฟ T๓ ประชาชนขาดความตระหนักในความรุนแรงของ โรคความดันโลหิตสูง T๔ สังคมผูสูงอายุมีความเสี่ยงตอโรคความดันโลหิตสูง T๕ ขาดระบบขนสงสาธารณะในพื้นที่ T๖ Caregiver ขาดความตระหนักในการดูแลผูปวย 3-19
การควบคุมโรคความดันโลหิตสูงในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตำบลบานวังยายฉิม ๑๓ ผ.บ.ก. รุน 36 CBL กลุม 3 ตารางที่ 9 การใหคะแนนกำหนดตำแหนงกลยุทธ (SWOT POSITION ) จุดแข็ง(STRENGTHS) จุดออน(WEAKNESSES) แนวคิด Weight Rating Score แนวคิด Weight Rating Score S1 0.3 5 1.5 W1 0.2 4 0.8 S2 0.3 5 1.5 W2 0.1 3 0.3 S3 0.2 4 0.8 W3 0.2 5 1 S4 0.2 5 1 W4 0.2 5 1 W5 0.2 4 0.8 W6 0.1 3 0.3 รวม 1 19 4.8 รวม 1 24 4.2 โอกาส(OPPORTUNITIES) อุปสรรค(THREATS) O1 0.2 4 0.8 T1 0.3 5 1.5 O2 0.3 5 1.5 T2 0.1 3 0.3 O3 0.2 4 0.8 T3 0.2 5 1 O4 0.1 5 0.5 T4 0.2 4 0.8 O5 0.2 5 1 T5 0.1 3 0.3 T6 0.1 4 0.4 รวม 1 23 4.6 รวม 1 24 4.3 จากคะแนนในตารางที่ ๓ นำไปสราง SWOT Position ไดตามภาพที่ 4 ซึ่งพบวา ตำแหนงทาง กลยุทธอยูที่ตำแหนงของ STAR กลยุทธเชิงรุก (SO) จากนั้นไดนำมาวิเคราะหTOWS Matrix (ตารางที่ 10) ภาพที่ 4 การทำ SWOT Position เพื่อกำหนดกลยุทธ 3-20
การควบคุมโรคความดันโลหิตสูงในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตำบลบานวังยายฉิม ๑๔ ผ.บ.ก. รุน 36 CBL กลุม 3 ขั้นตอนที่ ๕ การสรางกลยุทธ จากการวิเคราะหขอมูลทั้ งหมด สามารถนำไปสูการสรางกลยุทธ เพื่อแกไขปัญหาการควบคุม ความดันโลหิตสูง โดยใชจุดแข็งของ รพ.สต.บานวังยายฉิม ไดแก ผูนำที่มีวิสัยทัศนในการบริหารและดำเนินงาน เจาหนาที่มีความรูความสามารถและการมีเครือขายที่ดีมาเปนหลักในการสรางกลยุทธการแกปญหา ซึ่งได กลยุทธทั้งหมด ตามตารางที่ 10 ตารางที่ 10 การวิเคราะหTOWS Matrix เพื่อนำไปสูการสรางกลยุทธ TOWS Matrix โอกาส(OPPORTUNITIES) O๑ เปนแหลงทองเที่ยว มีสภาพเศรษฐกิจ ภาพรวมดีมี O๒ องคกรปกครองทองถิ่นในความสำคัญในการ ดูแลผูปวย NCD สนับสนุนงบประมาณ ทรัพยากรณ อุปกรณการออกกำลังกาย O๓ การถายทอดนโยบายจากจังหวัด สูระดับ อำเภอ และตำบล ในทิศทางเดียวกัน O๔ มารใชเทคโนโลยี IT ในการสื่อสาร ประชาสัมพันธ O๕ มีระบบฐานขอมูล (HDC) ใชในการติดตาม ประเมินผล อุปสรรค(THREATS) T๑ พฤติกรรมการกินของประชาชน (กิน เค็ม,หวาน) T๒ มีแหลงทองเที่ยว รานอาหาร รานกาแฟ T๓ ประชาชนขาดความตระหนักในความ รุนแรงของโรคความดันโลหิตสูง T๔ สังคมผูสูงอายุ มีความเสี่ยงตอโรคความ ดันโลหิตสูง T๕ ขาดระบบขนสงสาธารณะในพื้นที่ T๖ Caregiver ขาดความตระหนักในการ ดูแลผูปวย จุดแข็ง(STRENGTHS) S๑ เจาหนาที่และ อสม. มีความรูความสามารถ ในการปฏิบัติงาน S๒ ผอ.รพ.สต. มีวิสัยทัศน และทักษะในการ บริหารจัดการ และเปนคนพื้นที่ รูจักพื้นที่เปน อยางดี S๓ มีแนวทางการดูแลผูปวยอยางตอเนื่อง ทั้ง ระบบบริหารจัดการยา การจัดสรรวัสดุอุปกรณ ระบบสารสนเทศและการจัดการขอมูล S๔ เจาหนาที่ อสม. และภาคีเครือขาย เขมแข็ง มีจิตอาสา และมี อสม.เงา ในการดำเนินงาน NCD • S4 O2 O4 พัฒนาแกนนำสุขภาพ ประจำครอบครัว( Family Health Leader Online : FHLo) ในชุมชน • S2 S4 O2 O3 ประกาศธรรมนูญ สุขภาพของชุมชนโดยการมีสวนรวมของ ชุมชนและของทุกภาคสวนของทุกภาค สวน • S1 O4 O5 พัฒนาระบบการจัดเก็บ ขอมูลโดยใชเทคโนโลยีใหมีประสิทธิภาพ • S4 O2 O3 พัฒนาชมรมผูสูงอายุ ตนแบบในการปองกันโรคNCD • S1 S3 S4 T1 T3 สงเสริมให ประชาชนมีความรูดานสุขภาพ (Health Literacyเกี่ยวกับโรคความ ดันโลหิตสูง • S1 S4 T3 พัฒนาบุคคลตนแบบใน การดูแลสุขภาพแบบองครวม (Hoslistic) จุดออน(WEAKNESSES) W๑ บุคลากรไมเพียงพอ อสม. รับผิดชอบ ๑: ๑๖ ครัวเรือน และมีภาระงานอื่นๆมาก และมี ปญหาสุขภาพ W๒ ไมมีแพทยเวชศาสตรครอบครัว W๓ งบประมาณไมเพียงพอในการดำเนินงาน NCD W๔ ไมมียานพานะในการรับสงผูปวย และ อุปกรณไมเพียงพอ (เครื่องวัดความดัน, เครื่องวัดระดับน้ำตาล) W๕ แผนการดำเนินการยังไมครอบคลุมทั้งกลุม ผูปวย และกลุมเสี่ยง W๖ อสม. มีอายุมาก ขาดศักยภาพดาน IT • W1 W4 O2 สรางการมีสวนรวมของ ภาคีเครือขาย(อปท,วัด,รีสอรท,โรงแรม) ในการควบคุมปองกันโรคNCDในชุมชน • W1 W4 O4 สงเสริมการใชเทคโนโลยี ในการเฝาระวังควบคุมปองกันโรคความ ดันโลหิตสูงในชุมชน • W7 T2 สงเสริมสถานประกอบการ ทองเที่ยว(รีสอรท,โรงแรมรานกาแฟ) ใหมีสวนรวมในการควบคุมปองกัน โรคความดันโลหิตสูงในพื้นที่ (เมนู สุขภาพ ลดหวานมันเค็ม, สถานที่ออก กำลังกาย, โปรโมชั่น สะสมแตม ทัวร สุขภาพ และอาหารคลีน) • W1 T6 พัฒนาศักยภาพอสม.และ care giver ในการควบคุมปองกันโรค และการดูแลผูปวยความดันโลหิตสูง ใหมีคุณภาพ 3-21
การควบคุมโรคความดันโลหิตสูงในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตำบลบานวังยายฉิม ๑๕ ผ.บ.ก. รุน 36 CBL กลุม 3 จากกลยุทธทั้งหมด ไดเลือกกลยุทธที่สำคัญและมีความเปนไปไดจริงและตามขอมูลจากการ SWOT จึงนำไปสูการวางยุทธศาสตรในการควบคุมโรคความดันโลหิตสูง รายละเอียดดังนี้ กลยุทธ เชิงรุก : พัฒนาแกนนำสุขภาพประจำครอบครัวในชุมชน (กสค.) (Family Health Leader Online : FHLO) เปาประสงค : ผูปวยโรคความดันโลหิตสูง สามารถควบคุมความดันโลหิตไดดีเพิ่มขึ้น จากรอยละ 37.35 เปนรอยละ 60 โครงการ : กสค. Online ดวยกิจกรรม 4 คน วัตถุประสงค : 1. ผูปวยโรคความดันโลหิตสูง มีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกตองรอยละ 60 2. กสค. รอยละ 80 มีความรูในการดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ขั้นตอนที่ 6 การวางแผนปฏิบัติการ ขั้ น ตอ น นี้ เปน ก ารน ำยุ ท ธศ าส ต รไป สู ก ารขั บ เค ลื่ อ น อ ย างเป น รูป ธ รรม โด ย ต อ ง มีการสื่อสารยุทธศาสตร ใหมีความเขาใจตรงกันของทุกภาคสวนและวางแผนในการจัดทำแผน ปฏิบัติการประจำปเพื่อจัดทำโครงการ ที่สามารถ ตอบเปาหมายของยุทธศาสตรซึ่งในการฝกปฏิบัติครั้งนี้ กลุมไดจัดทำโครงการตัวอยาง ๑ โครงการ ในกลยุทธที่ ๑ พัฒนาแกนนำสุชภาพประจำครอบครัว (กสค.) (Family Health Leader Online : FHLo ) รายละเอียดดังนี้ ตัวอยาง แผนปฏิบัติการ การควบคุมโรคความดันโลหิตสูงใน รพ.สต.บานวังยายฉิม เปาประสงคผูปวยโรคความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมความดันโลหิตไดดี รอยละ 60 กลุมเปาหมาย ผูปวยโรคความดันโลหิตสูงในเขตความรับผิดชอบของ รพ.สต.บานวังยายฉิม จำนวน 300 คน ตัวชี้วัดโครงการ 1. ผูปวยโรคความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตสูงไดดีอยาง นอย รอยละ 60 2. มีกสค. ครบตามจำนวน 300 คน และสามารถปฏิบัติงานไดตามแนวทางที่ กำหนด 3-22
การควบคุมโรคความดันโลหิตสูงในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตำบลบานวังยายฉิม ๑๖ ผ.บ.ก. รุน 36 CBL กลุม 3 ตารางที่ 11 แผนปฏิบัติการ การควบคุมโรคความดันโลหิตสูงโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตำบลบานวังยายฉิม โครงการ วัตถุประสงค กิจกรรม ตัวชี้วัด ๑.พัฒนาแกนนำ สุชภาพประจำ ครอบครัว (กสค.) (Family Health Leader Online : FHLo ) ดวยกิจกรรม 4 คน 1. ผูปวยโรคความดัน โลหิตสูงมีพฤติกรรม สุขภาพที่ถูกตอง รอย ละ 60 2. กสค.รอยละ 80 มี ความรูใน การดูแล ผูปวยโรคความดัน โลหิตสูง ๑. ประชุมคณะทำงาน ประกอบ ดวย รพ.สต. อสม. อบต. ผูนำ ชุมชน อบต. ผูแทนผูปวยและ ญาติ ๒. เสนอโครงการเขากองทุนก หลักประกันสุขภ าพ ตำบ ล หินตั้งเพื่อขอรับการสนับสนุน งบประมาณ ๓. คัดเลือก กสค.จำนวน 300 คน (ตามสัดสวนหลังคาเรือน ของแตละหมูบาน) โดย กสค. คือญาติของผูปวยความดัน โลหิตสูง ที่อยูบานผูปวยหรืออยู ใกล เคี ย ง แ ล ะมี โท รศั พ ท Smart phone และสมัครใจ ๔. ประสานวิทยากรและจัด เตรียมวัสดุอุปกรณ ๕. ประชุมเชิงปฏิบัติการให ความรูแก กสค. และ แนวทางการขับเคลื่อน โครงการฯ 6. กสค. เขากลุม Line ของ ตำบลและของหมูบาน 7. จัดสงขอมูลความรูผาน ทาง Line และสงแบบ ป ร ะ เมิ น พ ฤ ติกรรม สุขภาพผูปวยความดันฯ ทาง Google from ๑. กสค.มีความรูในการ ดูแลผูปวยโรคความดัน โลหิตสูง รอยละ 80 ๒. ผูปวยโรคความดันโลหิต สูงบริโภคอาหารเค็ม ลดลง รอยละ 25 ๓. ผูปวยโรคความดัน โลหิตสูงสามารถอาน ฉลากโภชนาการได ถูกตอง รอยละ 60 4. ผูป วยโรค ค วาม ดั น โลหิ ต สู งเป น บุ ค ค ล ตนแบบในการปรับ เป ลี่ ย น พ ฤ ติ ก ร ร ม สุขภ าพ อ ยางน อ ย หมูบานละ 2 คน 5. ผูป วยโรค ค วาม ดั น โลหิตสูงรับประทานยา ไดอยางถูกตองและ สม่ำเสมอ รอยละ 60 3-23
การควบคุมโรคความดันโลหิตสูงในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตำบลบานวังยายฉิม 17 ผ.บ.ก. รุน 36 CBL กลุม 3 โครงการ วัตถุประสงค กิจกรรม ตัวชี้วัด 8. กสค.ประเมินพฤติกรรมสุขภาพ รายบุคคล ผูปวยโรคความดัน โลหิตสูง 9. จัดกิจกรรม 4 คน ประกอบ ดวย - คนคนครัว โดย กสค.ใช เครื่องวัดความเค็ม ตรวจอาหาร ประจำวันผูปวยทุกสัปดาห แนะนำลดเค็ม - คนคนฉลาก โดย กสค.ตรวจ เครื่องปรุงรสในบานผูปวย และ แนะนำวิธีใชที่เหมาะสม และ สอนการอานฉลาก - คน คน คน โด ย กสค.ท ำ สัญญาใจกับผูปวยความดันฯ ในการปรับพฤติกรรมสุขภาพ 3 อ 2ส อยางตอเนื่อง สม่ำเสมอ - คนคนยา โดย กสค.ตรวจ สอบการรับประทานยาของ ผูปวย เปนไปถูกตองหรือไม สม่ำเสมอหรือไม รวมถึงไปพบ แพทยตามกำหนดนัด 10. กสค.รายงานผลกิจกรรม 4 คนทาง Line ทุกเดือน รวม 12 เดือน 11. รพ.สต. (admin) รวบรวม ขอมูลจัดทำ Dashboard คืนขอมูล ให กสค. อบต. ชุมชน 12. ประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู มอบรางวัลคนตนแบบ - กสค.ที่ดำเนินการไดดี - ผูป วยความดัน ฯ ที่ ป รับ พฤติกรรมไดดีหรือควบคุมความดัน โลหิตไดดี 3-24
การควบคุมโรคความดันโลหิตสูงในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตำบลบานวังยายฉิม 18 ผ.บ.ก. รุน 36 CBL กลุม 3 สวนที่ ๔ สรุปผลการเรียนรู สรุปการเรียนรู กระบวนการ CBL กลุม 3 รพ.สต.บานวังยายฉิม 1. ฝกกระบวนการทางความคิด Systematic Thinking วางแผนกระบวนการอยางเปนระบบใน ระยะเวลาที่จำกัด 2. หลักในการทำงานใหมีประสิทธิภาพมากขึ้น PDCA เขาใจกระบวนการของแหลงที่มาในสาเหตุของ ปญหานำไปสูการวางแผนแกไขปญหาไดอยางมีประสิทธิภาพ 3. ฝกประสบการณการบริหารจัดการขอมูลในระยะที่จำกัด ( Data Management ) และความสำคัญ ของขอมูลจำเปนตองตรวจสอบความครบถวน ถูกตอง ทันเวลา 4. เรียนรูระบบการทำงานเปนทีม ( Team Work ) มีการทำงานรวมกันมีปฏิสัมพันธกันระหวางสมาชิก ในกลุมเพื่อใหบรรลุเปาหมายเดียวกันอยางมีประสิทธิภาพ 5. พัฒนาองคความรูและเทคนิคในการจัดทำแผนยุทธศาสตรตลอดจนการวางแผนเชิงกลยุทธเพื่อให บรรลุเปาหมายที่วางไวรวมกัน 3-25
การควบคุมโรคความดันโลหิตสูงในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตำบลบานวังยายฉิม 19 ผ.บ.ก. รุน 36 CBL กลุม 3 บรรณานุกรม กระทรวงสาธารณสุข กองยุทธศาสตรและแผนงาน. คูมือเชิงปฏิบัติการจัดทำแผนกลยุทธ (Strategic Planning) สำหรับองคกรดานสุขภาพ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. เขาถึงเมื่อ วันที่ 4 กรกฎาคม 2566 จาก https://spd.moph.go.th กระทรวงสาธารณสุข. ฐานคลังขอมูลสุขภาพระดับกระทรวงสาธารณสุข (Health Data Center : HDC). (2566) เขาถึงเมื่อ วันที่ 28 มิถุนายน 2566 จาก https://hdcservice.moph.go.th กระทรวงสาธารณสุข สำนักนโยบายและยุทธศาสตร. ยุทธศาสตรตัวชี้วัด และแนวทางการจัดเก็บขอมูล ส าธ ารณ สุ ข ป งบ ป ระ ม าณ พ .ศ .2566. เข าถึ งเมื่ อ วัน ที่ 4 กรกฎาคม 2566 จาก https://dmsic.moph.go.th ญาณันธร กราบทิพย. เอกสารประกอบการบรรยาย เรื่อง การระบุปญหาสาธารณสุขและการศึกษาขอมูล พื้นที่สำหรับผูบริหารสาธารณสุขระดับกลาง (28 มิถุนายน 2566). ญาณันธร กราบทิพย. เอกสารประกอบการบรรยาย เรื่อง การรวบรวมขอมูลและเครื่องมือ สำหรับผูบริหาร สาธารณสุขระดับกลาง (28 มิถุนายน 2566). ญาณันธร กราบทิพย. เอกสารประกอบการบรรยาย เรื่อง ทบทวนการวางแผนกลยุทธสำหรับผูบริหาร สาธารณสุขระดับกลาง (28 มิถุนายน 2566). วิไลลักษณ เรืองรัตนะตรัย. เอกสารประกอบการบรรยาย เรื่อง ยุทธศาสตรดานสาธารณสุข สำหรับผูบริหาร สาธารณสุขระดับกลาง (19 มิถุนายน 2566) 3-26
ผ.บ.ก. รุน 36 CBL กลุม 3 ภาคผนวก 3-27
ผ.บ.ก. รุน 36 CBL กลุม 3 ประมวลภาพกิจกรรม CBLกลุม 3 ผบก.รุนที่36 โรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตำบลบานวังยายฉิม 3-28
ผ.บ.ก. รุน 36 CBL กลุม 3 3-29
รายงานสรุปผลการศึกษา กระบวนการศึกษาพัฒนาระบบบริการสุขภาพชุมชนโดยใช้ชุมชนเป็นฐานการเรียนรู้ (Community Based Learning: CBL) กลุ่มที่ 4 กรณีศึกษา: โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองรี อำเภอบ้านนา จังหวัดนครนายก หลักสูตรผู้บริหารการสาธารณสุขระดับกลาง รุ่นที่ 36 วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี จังหวัดสระบุรี 4-1
รายชื่ออาจารย์พี่เลี้ยงประจำกลุ่ม 4 อ.ดร.พนมพร กีรติตานนท์ อ.ประภาส ธนะ รายชื่อสมาชิก กลุ่มที่ 4 1. นางปานทิพย์ เวชวิทยาขลัง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลพระพุทธบาท 2. นางสาวปฐมวดี สิงห์ดง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลศรีสะเกษ 3. นางอภิญญา จินดารักษ์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลบ้านหมี่ 4. นางวีณา อนุภักดิ์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ โรงพยาบาลพุทธโสธร 5. นายธงชัย ทองบู่ เภสัชกรชำนาญการ โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช 6. นางสมพรรณ ไกรษร พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ โรงพยาบาลบำเหน็จณรงค์ 7. นางก้อง เค็มกระโทก นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครราชสีมา 8. นางประทุม ชุมพล นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ สำนักงานเขตสุขภาพที่ 4 9. นางกฤตวรรณ ณพลพงศกร เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลระวิง 10. นายสมเกียรติ จักรกลม นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท้ายเกาะ 4-2
คำนำ การแก้ไขปัญหาสาธารณสุขในระดับชุมชน มีกระบวนการที่จะนำมาใช้หลากหลาย แต่ละวิธีการหรือ แต่ละกระบวนการ ย่อมมีข้อจำกัดในการนำมาใช้แตกต่างกัน และส่งผลให้เกิดผลลัพธ์ในการแก้ไขปัญหาที่ แตกต่างกัน และการแก้ไขปัญหาสาธารณสุขในชุมชนโดยใช้แนวคิดชุมชนเป็นฐานการเรียนรู้ (Community Based Learning : CBL) จึงเป็นอีกกระบวนการหนึ่งที่นิยมนำมาใช้เพื่อการแก้ไขปัญหาของชุมชน ซึ่งเป็น แนวคิดที่จำเป็นต้องอาศัยทักษะและเครื่องมือที่นำมาเป็นกระบวนการหลายอย่าง เพื่อให้ได้มาซึ่งแผนงานและ โครงการที่จะนำไปสู่การแก้ไขปัญหาในชุมชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ การศึกษาครั้งนี้คณะผู้ศึกษาได้นำแนวคิดดังกล่าวมาใช้ในกระบวนการเรียนรู้ในหลักสูตรฝึกอบรม ผู้บริหารการสาธารณสุขระดับกลาง โดยมีพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองรี อำเภอ บ้านนา จังหวัดนครนายก เป็นพื้นที่ศึกษา และพบว่าจากการนำเครื่องมือดังกล่าวลงไปใช้ในชุมชนทำให้ สามารถวิเคราะห์ชุมชนและนำไปสู่การจัดทำกลยุทธ์พร้อมทั้งข้อเสนอเพื่อการแก้ไขปัญหาในระดับพื้นที่ได้ ต่อไป คณะผู้จัดทำหวังเป็นอย่างยิ่งว่ารายงานผลการศึกษาฉบับนี้จะเกิดประโยชน์ต่อพื้นที่ ที่เป็นพื้นที่ศึกษา หรือพื้นที่อื่นๆ ตลอดจนหน่วยงานอื่นที่สนใจและนำแนวทางการศึกษาครั้งนี้ไปปรับใช้ให้เกิดประโยชน์ได้ต่อไป ไม่มากก็น้อย คณะผู้จัดทำ ผู้บริหารการสาธารณสุขระดับกลาง รุ่นที่ 36 กลุ่ม 4 วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีจังหวัดสระบุรี 18 กรกฎาคม 2566 4-3
ก ก สารบัญ เนื้อหา หน้า คำนำ สารบัญ เนื้อหา ก สารบัญแผนภาพ ข สารบัญตาราง ค บริบท อำเภอบ้านนา 1 การขับเคลื่อนงานสาธารณสุขโดยสำนักงานสาธารณสุขอำเภอบ้านนา 1 บริบทชุมชน บ้านหนองรี ตำบลบ้านพร้าว อำเภอบ้านนา จังหวัดนครนายก 4 บริบทหน่วยบริการปฐมภูมิ 5 ข้อมูลด้านสุขภาพ 11 การวิเคราะห์ชุมชน 18 บทสรุปการเรียนรู้โดยใช้ชุมชนเป็นฐาน (CBL) 31 เอกสารอ้างอิง 32 ภาคผนวก 33 4-4
ข ข สารบัญแผนภาพ แผนภาพที่ หน้าที่ 1 แผนที่อำเภอบ้านนา จังหวัดนครนายก 1 2 แผนที่ยุทธศาสตร์ คปสอ.บ้านนา 2 3 ประเด็นมุ่งเน้นที่ 1 การช่วยเหลือผู้ด้อยโอกาส 2 4 ประเด็นมุ่งเน้นที่ 2 อาหารปลอดภัย 3 5 แผนงานลดป่วย ลดตายและสร้างความมั่นคงด้านสุขภาพ สสอ.บ้านนา 3 6 พื้นที่เขตรับผิดชอบ รพ.สต.หนองรี สสอ.บ้านนา 6 7 ผังการบังคับบัญชาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองรี 8 8 โครงสร้างและลักษณะการบริหารภายในองค์กร เครือข่าย 10 9 โครงสร้างประชากรเขตความรับผิดชอบ รพ.สต.บ้านหนองรีปี พ.ศ. 2566 11 10 ผังกระบวนงานด้านการรักษา รพ.สต.บ้านหนองรี 14 11 ผังความร่วมมือการดำเนินงานระบบสุขภาพใน รพ.สต.บ้านหนองรี 15 12 แผนภูมิก้างปลาสาเหตุปัญหาประชาชนอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไปมีความเสี่ยงต่อ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง 19 13 ข้อคำถามจำแนกตามกลุ่มตัวอย่างสำหรับรวบรวมข้อมูลพื้นที่รพ.สต.บ้านหนองรี 22 14 แผนภาพต้นไม้แสดงการรับรู้ของผลกระต่อการเกิดโรคเบาหวานและความดัน โลหิตสูง 23 15 การวิเคราะห์ชุมชนด้วยกระบวนการ SWOT analysis 24 16 ค่าคะแนนการวิเคราะห์ SWOT รายด้าน 25 17 การวิเคราะห์ TOWs Metrix รพ.สต.บ้านหนองรี 25 18 ผังการบริหารจัดการโดยใช้แนวคิด Balanced Scorecards รพ.สต.บ้านหนองรี 27 19 แผนปฏิบัติการตามแนวคิด Logic Model 28 20 ข้อเสนอกระบวนงานตามแผนกลยุทธ์ 29 21 กิจกรรม 3ส. 3อ. 1น. 30 22 กระบวนการสร้างความต่อเนื่องและยั่งยืน 31 4-5
ค ค สารบัญตาราง ตารางที่ หน้าที่ 1 ประชากรแยกตามกลุ่มวัย ปี 2565 4 2 คุณลักษณะของบุคลากร 8 3 จำนวน อสม.และหลังคาเรือนที่รับผิดชอบ 9 4 สิทธิการรักษา 12 5 โรคที่ประชาชนในเขตรพ.สต.หนองรีเข้ารับการตรวจรรักษาในปี2563- 2565 12 6 จำนวนและอัตราตายจำแนกตามสาเหตุการตายปี 2563 -2565 13 7 การจัดลำดับความสำคัญของปัญหาโดยการประชาคม 16 8 ผลการติดตามกลุ่มผู้โรคไม่ติดต่อ (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง) 17 9 สถิติการคัดกรองผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป รพ.สต.หนองรีอ.บ้านนา จ.นครนายก(HDC, 12 กรกฏาคม 2566) 17 10 การจัดลำดับความสำคัญของปัญหาโดยการศึกษาเอกสาร 18 11 เครื่องมือที่ใช้ในการรวบรวมข้อมูลพื้นที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองรี 20 4-6
1 1 บริบทอำเภอบ้านนา ที่ตั้ง ทิศเหนือ ติดต่อกับอำเภอวิหารแดงและอำเภอแก่งคอย (จังหวัดสระบุรี) ทิศตะวันออก ติดต่อกับอำเภอเมืองนครนายก ทิศใต้ติดต่อกับอำเภอเมืองนครนายกและอำเภอองครักษ์ ทิศตะวันตก ติดต่อกับอำเภอองครักษ์อำเภอหนองเสือ (จังหวัดปทุมธานี) และอำเภอวิหาร แดง (จังหวัดสระบุรี) แผนภาพที่ 1 แผนที่อำเภอบ้านนา จังหวัดนครนายก การขับเคลื่อนงานสาธารณสุขโดยสำนักงานสาธารณสุขอำเภอบ้านนา ข้อมูลทั่วไป สำนักงานสาธารณสุขอำเภอบ้านนามีประชากรในความดูแลตามทะเบียนราษฎร์จำนวน 66,167 คน ประชากรจากการสำรวจ 50,417 คน พักอาศัยใน 10 ตำบล 116 หมู่บ้าน 23,353 หลังคาเรือน ให้บริการด้าน สาธารณสุขประชาชนในพื้นที่ ระดับโรงพยาบาลชุมชน (F2) จำนวน 1 แห่ง โรงพยาบาลส่งสเริมสุขภาพตำบล จำนวน 14 แห่งขับเคลื่อนงานให้บรรลุวิสัยทัศน์ การเป็นองค์กรหลักในการพัฒนาระบบสุขภาพที่มีคุณภาพ โดยภาคีเครือข่ายเพื่อประชาชนสุขภาพดี ดังแผนภาพที่ 2 มีผลงานโดดเด่น ได้รับรางวัลชนะเลิศ การพัฒนา คุณภาพชีวิตระดับอำเภอ ผลงานดีเด่น(พชอ.) ระดับจังหวัด ปี 2564 มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง โดยในปี 2566 จุดเน้นการพัฒนา 2 ประเด็น ประกอบด้วย คนบ้านนาไม่ทิ้งกัน (การช่วยเหลือผู้ด้อยโอกาส) และอาหาร ปลอดภัย ดังแผนภาพที่ 3 และแผนภาพที่ 4 ตามลำดับ 4-7
2 2 แผนภาพที่ 2 แผนที่ยุทธศาสตร์ คปสอ.บ้านนา แผนภาพที่ 3 ประเด็นมุ่งเน้นที่ 1 การช่วยเหลือผู้ด้อยโอกาส 1 : . 2 • • • • • • 2 2 • 4-8
3 3 แผนภาพที่ 4 ประเด็นมุ่งเน้นที่ 2 อาหารปลอดภัย ด้านบริการปฐมภูมิและเครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิ สนับสนุนและส่งเสริมให้หน่วยงานในกำกับ ดำเนินการตามนโยบาย 3 หมอ โดยหมอคนที่ 1 ให้มีความรอบรู้ด้านสุขภาพ (health literacy) สามารถใช้ เทคโนโลยีในการปฏิบัติงาน (application SMART อสม.) ยกระดับการดูแลผู้สูงอายุ และการลดป่วยลดตาย สร้างความมั่นคงทางสุขภาพให้กับประชาชน โดยนำมาตรการ 3 ส. 3 อ.และ 1 น.มาใช้ดังแผนภาพที่ 5 แผนภาพที่ 5 แผนงานลดป่วย ลดตายและสร้างความมั่นคงด้านสุขภาพ สสอ.บ้านนา 4-9
4 4 บ้านหนองรี ตำบลบ้านพร้าว อำเภอบ้านนา จังหวัดนครนายก บริบทชุมชน อยู่ในเขตอำเภอบ้านนา จังหวัดนครนายก ห่างจากศาลากลางจังหวัดนครนายก 17 กิโลเมตร ตาม ถนนสายสุวรรณศรบ้านนา-นครนายก ห่างจากที่ว่าการอำเภอบ้านนาและโรงพยาบาลบ้านนา 10 กิโลเมตร มี ถนนสายสุวรรณศร สายนครนายกบ้านนา ผ่านตำบลบ้านพร้าวเข้าสู่อำเภอบ้านนาและอำเภอเมืองนครนายก การ คมนาคมภายในรพ.สต.บ้านหนองรีและหน่วยราชการที่เกี่ยวข้องอื่นๆ สามารถติดต่อกันได้โดยสะดวกในทุก ฤดูกาล มีกระแสไฟฟ้าทุกหลังคาเรือน และมีน้ำประปาจากการประปาส่วนภูมิภาคใช้เพียงพอตลอดปี เป็น ชุมชนกึ่งเมือง ภาพรวมมีเศรษฐกิจดี การคมนาคมสะดวก ลักษณะภูมิประเทศเป็นที่ลาดเทจากทิศเหนือสู่ทิศใต้ มีลำคลองที่เชื่อมต่อคลองรังสิต-นครนายก ไหล ผ่านคลองในหมู่บ้านทุกหมู่บ้าน มีน้ำท่วมขังในฤดูฝนเป็นบางพื้นที่ของตำบลในบางปี สภาพอากาศมีลักษณะ ร้อนชื้น ในฤดูร้อน และฤดูหนาว จะมีอากาศร้อน และแล้ง มักพบโรคระบบทางเดินอาหาร และโรคระบบ ทางเดินหายใจ ส่วนในฤดูฝนมักจะพบโรคระบบทางเดินหายใจ อย่างไรก็ตามด้วยความร่วมมือของประชาชน ในการปฏิบัติตามมาตรการป้องกันการเกิดโรคไข้เลือดออก ทำให้ไม่พบผู้ป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกตั้งแต่ ปีงบประมาณ 2564 เป็นต้นมา ตำบลบ้านหนองรี อยู่ภายใต้การบริหารงานขององค์การบริหารส่วนตำบลบ้านหนองรี แบ่งการ ปกครองเป็น 6 หมู่บ้าน ประกอบด้วย บ้านหนองรี บ้านวังต้น บ้านวังไทร บ้านวังปลาไหล บ้านเกาะทองหลาง และบ้านพร้าว มีประชากรในความรับผิดชอบจำนวน 2,176 คน จำนวน 687 หลังคาเรือน แบ่งเป็นเพศชาย 1,036 คน เพศหญิง 1,140 คน (ข้อมูลทะเบียนราษฎร์, 2565) มีกลุ่มช่วงวัยทำงานมากที่สุด 1,250 คน รองลงมาเป็นกลุ่มผู้สูงอายุดังตารางที่ 1 ตารางที่ 1 ประชากรแยกตามกลุ่มวัย ปี 2565 กลุ่มวัย เพศ รวม(ราย) ปี2565 หมายเหตุ ชาย(ราย) หญิง(ราย) เด็ก (อายุ 0 – 5 ปี) 26 19 45 กลุ่มวัยเรียน (อายุ 5 – 14 ปี) 141 139 280 กลุ่มวัยรุ่น (อายุ 15 – 20 ปี) 56 69 125 กลุ่มวัยทำงาน (อายุ 21 – 59 ปี) 612 638 1250 กลุ่มผู้สูงอายุ (อายุ 60 ปี ขึ้นไป) 201 275 476 รวม 1,036 1,140 2,176 หมายเหตุ ข้อมูลจากฐาน HOSxP_PCU โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านหนองรี ประชาชนร้อยละ 99 นับถือศาสนาพุทธ ในชุมชนมีวัด 2 แห่ง ได้แก่ วัดบ้านพร้าวและวัดหนองรี ด้าน การศึกษามีโรงเรียนในชุมชนจำนวน 2 แห่ง ประกอบด้วยโรงเรียนไทยรัฐวิทยา มีนักเรียนจำนวน 86 คน ครู จำนวน 7 คน สัดส่วนครูต่อนักเรียนคิดเป็น 1: 12.28 และโรงเรียนวัดหนองรี มีนักเรียนจำนวน 243 คน ครู จำนวน 15 คน สัดส่วนครูต่อนักเรียน 1:16 นอกจากนั้นมีศูนย์พัฒนาเด็กเล็กจำนวน 2 แห่ง ประกอบด้วย 4-10
5 5 ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนไทยรัฐวิทยา 73 มีนักเรียน 30 คน ครู 2 คน สัดส่วนครูต่อนักเรียน 1:15 และศูนย์ พัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนวัดหนองรีมีนักเรียน 18 คน ครู 2 คน สัดส่วนครูต่อนักเรียน 1: 9 ประชากรส่วนใหญ่มีฐานะปานกลาง ร้อยละ 80 ประกอบอาชีพด้านเกษตรกรรม ทำนา ทำสวน เลี้ยง สัตว์ มีกรรมสิทธิ์ในที่ดินเป็นของตนเอง และยังประกอบอาชีพเสริมเพื่อเพิ่มรายได้ให้กับครัวเรือนอีก เช่น การ ทำเห็ดฟางเครื่องดักจับสัตว์น้ำ ทอพรหมเช็ดเท้า และผลิตภัณฑ์ปูนปั้น เช่น เจดีย์ ศาลพระภูมิ โต๊ะหินขัด บางส่วนทำงานก่อสร้าง ทำงานในโรงงาน ทั้งในและนอกระบบ มีรายได้และสามารถเข้าถึงบริการรักษา พยาบาล ตามศักยภาพของแต่ละครอบครัว ในหมู่บ้านมีร้านค้า ร้านขายของชำ ร้านอาหารตามสั่ง ร้านสะดวก ซื้อ และตลาดนัดทุกวันจันทร์และวันพฤหัสบดี ส่งผลให้พฤติกรรมของคนในชุมชนเปลี่ยนไปบริโภคอาหารถุง อาหารสำเร็จรูป กาแฟ เครื่องดื่มชูกำลัง ร้านหมูกระทะ นอกจากนั้นยังมีพฤติกรรมดื่มสุรา สูบบุหรี่ และขาด การออกกำลังกาย รวมทั้งมีการใช้สารเคมีในการเกษตร ประกอบกับประชาชนส่วนใหญ่เป็นวัยแรงงานออกไป ทำงานนอกชุมชน มุ่งหารายได้มากกว่าการดูแลสุขภาพ ทำให้เวทีประชาคมของชุมชนมักเป็นผู้สูงอายุต้องปรับ กลยุทธ์ในการดำเนินกิจกรรมให้สอดคล้องกับวิถีชีวิต พัฒนาการสร้างสุขภาพไปพร้อมกับการสร้างรายได้ โดย กลุ่มภาคีเครือข่าย ทั้งกลุ่มสตรี กลุ่มแม่บ้าน ฯลฯ มาเป็นแกนนำผสมผสานด้านสุขภาพร่วมกับการฝึกอาชีพ หรือรวมกลุ่มเป็นกลุ่มวิสาหกิจชุมชน ซึ่งได้รับความร่วมมือจากภาคีเครือข่ายเป็นอย่างดี บริบทหน่วยบริการปฐมภูมิ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองรี ตำบลบ้านพร้าว อำเภอบ้านนา จังหวัดนครนายก เป็น ส่วนหนึ่งของโซนพฤกษชาติ ประกอบด้วย 5 รพ.สต. รพ.สต.บ้านหนองรี รพ.สต.บ้านคลอง 30 รพ.สต.บ้าน ทางกระบือ รพ.สต.บ้านทองหลาง และรพ.สต.บ้านบางอ้อ อยู่ห่างจากโรงพยาบาลบ้านนา 10 กิโลเมตร ตั้งอยู่บนเนื้อที่หมู่ที่ 1 บ้านหนองรี ตำบลบ้านพร้าว ก่อตั้งในปี 2425 มีเนื้อที่ 2 ไร่ ต่อมาปี พ.ศ.2541 กระทรวงสาธารณสุขได้ให้ปรับพื้นที่บริการก่อสร้างตามแบบ 8170/36 ซึ่งชุมชนเห็นว่าเป็นอุปสรรคต่อการใช้ บริการสำหรับผู้สูงอายุและผู้ป่วยหนัก จึงร่วมกันสบทบทุนเพื่อต่อเดิมชั้นล่างเพื่อบริการผู้ป่วยในปี 2541 และ ร่วมกันพัฒนาจนยกระดับเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองรี ในวันที่ 24 เมษายน 2545 เป็น ต้นมา พื้นที่รับผิดชอบมี อาณาเขตติดต่อกับพื้นที่ใกล้เคียง ดังนี้ ทิศเหนือ ติดต่อ ตำบลศรีกะอาง อำเภอบ้านนา จังหวัดนครนายก ทิศใต้ ติดต่อ ตำบลบ้านพร้าว อำเภอบ้านนา จังหวัดนครนายก ทิศตะวันออก ติดต่อ ตำบลพราหมณี อำเภอเมือง จังหวัดนครนายก ทิศตะวันตก ติดต่อ ตำบลบ้านนา อำเภอบ้านนา จังหวัดนครนายก 4-11
6 6 แผนภาพที่ 6 พื้นที่เขตรับผิดชอบรพ.สต.หนองรี สสอ.บ้านนา โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านหนองรี เน้นการสร้างสุขภาพดี มากกว่าการซ่อมสุขภาพ ทั้ง ด้านการส่งเสริม ป้องกัน รักษา ฟื้นฟู และคุ้มครองผู้บริโภค เน้นการมีส่วนร่วมทุกภาคส่วน เพื่อให้ประชาชน เกิดการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน รวมทั้งความร่วมมือจากทีมสหวิชาชีพประกอบด้วยพยาบาล นักวิชาการสาธารณสุข และทีมสนับสนุนจาก รพช.บ้านนา ในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง แบบครบวงจร วิสัยทัศน์ (Vision) “เป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ที่มีคุณภาพได้มาตรฐานบริการเป็นเลิศ” พันธกิจ (Mission) 1. เน้นการให้บริการด้านการส่งเสริมป้องกันรักษา ฟื้นฟู แบบองค์รวม 2. เน้นการบริการเชิงรุก แบบใกล้บ้านใกล้ใจ 3. ยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางใช้บ้านเป็นเตียงผู้ป่วย 4. พัฒนาระบบบริการให้มีคุณภาพได้มาตรฐานอย่างต่อเนื่อง 5. พัฒนาศักยภาพบุคลากรตามมาตรฐานวิชาชีพ 6. พัฒนาระบบบริหารจัดการให้มีประสิทธิภาพโดยการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน ยุทธศาสตร์ 1. ส่งเสริมให้ภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วมในการดำเนินงานด้านสุขภาพ 2. พัฒนาระบบสนับสนุนบริการสุขภาพ สู่มาตรฐาน 4-12
7 7 3. จัดบริการสุขภาพแบบผสมผสานครอบคลุมทุกกลุ่มวัยตามบริบทของพื้นที่ 4. พัฒนาระบบสารสนเทศ เพื่อการวางแผนงานสาธารณสุข ค่านิยมองค์กร N = network มุ่งเน้นการสร้างเครือข่าย O = Opinion Leader เป็นผู้นำด้านการส่งเสริมสุขภาพ N = Novelty ในการสร้างสรรค์และพัฒนาต่อเนื่อง G = Good Governance โดยการบริหารที่โปร่งใสและเป็นธรรม R = Responsibility มีความรับผิดชอบต่อสังคม E = Empowerment เพื่อเสริมพลังให้ชุมชน ดูแล ตนเอง และครอบครัวได้ E = Efficiency และเป็นทรัพยากรที่มีประสิทธิภาพ วัฒนธรรมองค์กร มีมาตรฐาน บริการด้วยใจ สร้างสุขทุกวัยด้วยรอยยิ้ม เป้าประสงค์เชิงยุทธศาสตร์ เป้าประสงค์ระยะยาว 1. ประชาชนสามารถพึ่งพาตนเองด้านสุขภาพได้ 2. ประชาชนมีสุขภาพดีถ้วนหน้า 3. ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพแบบผสมผสานครอบคลุมทุกกลุ่มวัย 4. มีความปลอดภัยจากการรับบริการสาธารณสุข 5. มีสารสนเทศที่ถูกต้องและทันสมัย เพื่อการวางแผนงานสาธารณสุข เป้าประสงค์ระยะสั้น 1. ประชาชนป่วยและตายด้วยโรคที่สำคัญลดลง 2. ผู้รับบริการและภาคีเครือข่ายมีความพึงพอใจในคุณภาพบริการ 3. ผ่านเกณฑ์การประเมินตำบลควบคุมโรคเข้มแข็ง มาตรฐานงานสุขศึกษา และ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลติดดาว 4. ประชาชนได้รับการส่งเสริมสุขภาพที่ได้มาตรฐานตามกลุ่มวัย 5. ประชาชนเกิดความพึงพอใจในการบริการ บุคลากร โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองรี มีบุคลากรประจำ จำนวน 5 คน แบ่งเป็น ข้าราชการ 3 คนและลูกจ้าง 2 คน ดังแผนภาพที่ 3 โดยมีคุณลักษณะการปฏิบัติงานในพื้นที่ยาวนานดังตาราง ที่ 2 และพักอาศัยในชุมชน ฝังตัวเรียนรู้และเป็นส่วนหนึ่งของชุมชน โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้อำนวยการ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพปฏิบัติงานต่อเนื่อง 30 ปีจนจะเกษียณอายุในเดือนตุลาคม 2566 นี้ มีสัดส่วน พยาบาลเวชปฏิบัติและนักวิชาการสาธารณสุขต่อประชากร คิดเป็น 1 : 2176 และ 1 : 1088 ตามลำดับ 4-13
8 8 แผนภาพที่ 7 ผังการบังคับบัญชา โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองรี ตารางที่ 2 คุณลักษณะของบุคลากร ลำ ดับ ชื่อ-นามสกุล ตำแหน่ง ประสบการณ์(ปี) ในตำแหน่งปัจจุบัน ในหน่วยบริการแห่งนี้ 1 นางประภาศรี อินทรประเสริฐ นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการ 37 30 2 นางบังอร โลกนิมิตร์ นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการ 23 9 3 นางวรัญญา กวินเลิศวัฒนา พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ 20 12 4 นางพรรณิภา บางจั่น เจ้าพนักงานธุรการ 12 12 5 นางสมจิตร์ ตรัสรู้ แม่บ้าน 12 12 4-14
9 9 นอกจากนั้นยังมีทีมสนับสนุนจากโรงพยาบาลบ้านนา ประกอบด้วย แพทย์ 1คน มีตารางการตรวจ รักษาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพบ้านหนองรีเดือนละ 1 ครั้ง และยังมีทีมหมอครอบครัวประกอบด้วยแพทย์ เวชศาสตร์ครอบครัว ทันตแพทย์ เภสัชกร ให้คำปรึกษาและการออกเยี่ยมบ้านผู้ป่วย โรงพยาบาลส่งเสริม สุขภาพตำบลหนองรี มีอสม.เป็นภาคีเครือข่ายที่เป็นกำลังหลักร่วมดูแลประชาชนจำนวน 52 คน ได้รับการ คัดเลือกจากชุมชนและสมัครใจร่วมพัฒนาระบบสุขภาพเชิงรุกในชุมชนของตน มีเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้จาก การดำเนินงานเชิงรุกที่ทุกเดือน ได้รับการสนับสนุนจากแม่ข่ายให้เข้ารับการอบรมหลักสูตรอสม.เชี่ยวชาญ จนได้รับการคัดเลือกให้เป็นอสม.ดีเด่นระดับอำเภอและระดับจังหวัด ในสาขาการจัดการสุขภาพ สาขายาเสพติดในชุมชน เป็นต้น มีสัดส่วนของอสม.ต่อหลังคาเรือนเฉลี่ยเท่ากับ 1 : 14 และดูแลต่อหลังคา เรือนมากที่สุดในหมู่ที่ 4 บ้านวังไทร ดังตารางที่ 3 นอกเหนือจากหน้าที่ข้างต้นแล้ว ในกลุ่ม อสม.ยังมีจิตอาสามาช่วยจัดบริการให้แก่ประชาชน ในช่วง เช้าโดยพลัดเปลี่ยนหมุนเวียนกันมาช่วยในกิจกรรมรณรงค์ต่างๆ ดำเนินมาตั้งแต่ปี 2558 จนถึงปัจจุบัน และใน คลินิกโรคเรื้อรัง,คลินิกสุขภาพเด็กดี มีทีมจิตอาสา อสม.อีก 1 กลุ่มที่มาช่วยเจ้าหน้าที่ตั้งแต่เวลา 07.00 น. คอยช่วยเหลือประชาชนที่มารับบริการ ทำให้ได้รับการบริการที่สะดวก รวดเร็ว และลดภาระเจ้าหน้าที่ได้ ตารางที่ 3 จำนวน อสม.และหลังคาเรือนที่รับผิดชอบ หมู่บ้าน จำนวน จำนวนหลังคาเรือน เฉลี่ย/อสม. หมายเหตุ หลังคาเรือน อสม. หมู่บ้านที่ 1 บ้านหนองรี 94 6 16 หมู่บ้านที่ 3 บ้านวังต้น 125 8 16 หมู่บ้านที่ 4 บ้านวังไทร 191 11 18 หมู่บ้านที่ 6 บ้านวังปลาไหล 84 10 9 หมู่บ้านที่ 7 บ้านเกาะทองหลาง 80 9 9 หมู่บ้านที่ 9 บ้านพร้าว 113 8 15 รวม 687 52 14 โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองรี มีการประสานกับหน่วยงานอื่นทั้งในภาครัฐและภาคี เครือข่ายภาคชุมชนและได้รับความร่วมมือในการดูแลสุขภาพประชาชนอย่างต่อเนื่อง ดังผังการประสานงาน ในแผนภาพที่ 8 4-15
10 10 แ แผนภาพที่ 8 โครงสร้างและลักษณะการบริหารภายในองค์กร เครือข่าย สายปกครอง - กำนัน/ผู้ใหญ่บ้าน - แพทย์ประจำตำบล - สารวัตรกำนัน - การออกกำลังกาย - การดูแลแผล - การรับการรักษา - ขยะ โรคไม่ติดต่อ โรคเบาหวาน - ชมรมผู้สูงอายุ- ภาคีเครือข่าย - ชมรม อสม. - ชมรมผู้สูงอายุ - การออกกำลังกาย- การดูแลแผล- การรับการ รักษา ตำบล - CUP Board - คปสอ. - หัวหน้า/ส่วนราชการ - สภาสุขภาพอำเภอ - การออกกำลังกาย - การดูแลแผล - การรับการรักษา - ขยะ หมู่บ้าน ผู้นำชุมชน (ควบคุมโรคและภัยสุขภาพ) สายท้องถิ่น - ผู้บริหารท้องถิ่น - ส.อบต. - การออกกำลัง กาย - การดูแลแผล - การรับการ รักษา - ขยะ อำเภอ อปท. - ตลาดนัด - กองทุนฯ - FR โซนรับผิดชอบ ครอบครัว วัด สสอ.บ้านนา รพ.สต.บ้านหนองรี - ทีมสหวิชาชีพ - ทีม FCT ระดับตำบลบ้านพร้าว - อสม. - สะท้อนการเยี่ยมโดยทีมสหวิชาชีพ - สอบถามการดูแล - อาหาร- ยา - การออกกำลังกาย - การดูแลแผล- การรับการรักษา - ขยะติดเชื้อ - ผู้ดูแลผู้ป่วย - กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล - PCU Board รพช.บ้านนา - ทีมสหวิชาชีพ -ทีม FCT ระดับอำเภอ ภาคเอกชน,องค์กรอิสระ(NGO) - ห้างสรรพสินค้า ,ร้านค้า - แผงลอย - นายอำเภอประสาน เครือข่าย - ผอ.รพ./หัวหน้าทีม บริการขับเคลื่อนสุขภาพ - การออกกำลังกาย - การดูแลแผล - การรับการรักษา - นโยบาย - ประชุม/วาระ คปสอ. - MOU สุขภาพ สายสุขภาพ - อสม. - ชมรมสร้างสุขภาพ - ชมรม คบส. - บุคคลตัวอย่าง - - ควบคุม/รายงาน สถานการณ์ - ใช้มาตรการทางสังคม เพื่อควบคุมการบริโภค อาหาร การออกกำลังกาย - การออกกำลังกาย - การดูแลแผล - การรับการรักษา - ขยะ - ผลักดันมาตรการทางสังคม - จัดบริการภายใต้กองทุน - สนับสนุนในการดำเนินงาน - เปิดหลักสูตรในโรงเรียน สำหรับ อสม. - สำรวจข้อมูล - เยี่ยมบ้าน - แกนนำด้านสุขภาพ - อสม. เชี่ยวชาญ นายอำเภอ (สภาสุขภาพอำเภอ) โรงเรียน 4-16
11 11 ข้อมูลด้านสุขภาพ ฐานข้อมูลประชากรในปี 2566 ในความรับผิดชอบเป็นกลุ่มอายุ 35 – 59 ปีซึ่งเป็นวัยแรงงานมาก ที่สุด และมีเด็กอายุ 0-4 ปีน้อยที่สุด ดังแผนภาพที่ 9 เข้าถึงหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าครอบคลุมทุกสิทธิ โดยเป็นสิทธิประกันสุขภาพ UC มากที่สุด ดังตารางที่ 4 แผนภาพที่ 9 โครงสร้างประชากรเขตความรับผิดชอบรพ.สต.บ้านหนองรีปี พ.ศ. 2566 เมื่อนำข้อมูลสาเหตุการป่วยจากรายงาน 504 HOSXP 3 ปีย้อนหลัง พบว่า โรคเบาหวานและความ ดันโลหิตสูงอยู่ใน 3 ลำดับแรกที่ประชาชนในเขตรพ.สต.เจ็บป่วย โดป่วยด้วยความดันโลหิตสูงมากเป็นลำดับที่ 1 ในปีงบประมาณ 2564 และ 2565 ดังตารางที่ 5 4-17
12 12 ตารางที่ 4 สิทธิการรักษา ตารางที่ 5 โรคที่ประชาชนในเขตรพ.สต.หนองรีเข้ารับการตรวจรรักษาในปี 2563 - 2565 ปีงบประมาณ 2563 ปีงบประมาณ 2564 ปีงบประมาณ 2565 เยื่อบุจมูกและลำคออักเสบ (J00) โรคความดันโลหิตสูง (I10) โรคความดันโลหิตสูง (I10) โรคความดันโลหิตสูง (I10) เบาหวานชนิดที่ไม่ต้องพึ่งอินซูลิน ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน(E119) เยื่อบุจมูกและลำคออักเสบ โรคปวดท้อง(K30) เยื่อบุจมูกและลำคออักเสบ(J100) ปวดท้อง(K30) เบาหวานชนิดที่ไม่ต้องพึ่งอินซูลิน ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน(E119) ปวดท้อง(K30) เบาหวานชนิดที่ไม่ต้องพึ่งอินซูลิน ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน(E119) ปวดศีรษะ (R51) ปวดศีรษะ (R51) ปวดศีรษะ (R51) อาการมึนงง (R42) อาการมึนงง (R42) อาการมึนงง (R42) การส่งเสริมสุขภาพและการ ป้องกันโรค (E199) ปวดกล้ามเนื้อ/ตึง(M626) ปวดกล้ามเนื้อ/ตึง(M626) หมู่ที่ / หมู่บ้าน สิทธิการรักษา รวม 00 02 71 73 74 76 77 81 82 88 89 หมู่ 1 หนองรี 11 40 46 11 10 2 9 2 5 3 219 358 หมู่ 3 วังต้น 7 33 36 23 10 1 8 2 8 5 303 436 หมู่ 4 วังไทร 17 59 61 28 24 0 8 2 9 9 387 604 หมู่ 6 วังปลาไหล 12 28 52 10 6 0 11 0 9 7 168 303 หมู่ 7 เกาะทองหลาง 16 29 28 21 5 0 8 2 6 5 118 238 หมู่ 9 บ้านพร้าว 16 17 41 17 5 3 16 1 9 3 109 237 รวมทั้งหมด 79 206 264 110 60 6 60 9 46 32 1,304 2,176 เด็ก 0 -12 ปี นักเรียนมัธยมศึกษาตอนต้น (ม.1-3)ผู้พิการ/ทุพพลภาพ ภิกษุ/สามเณร/ผู้น า ศาสนา ผู้สูงอายุ บัตรสวัสดิการ ส าหรับผู้น าชุมชน บัตรสวัสดิการส าหรับ อสม. บุคคลในครอบครัว อสม. บัตรประกันสุขภาพ UCข้าราชการ/พนง. รัฐวิสาหกิจ ประกันสังคม 4-18
13 13 ปวดกล้ามเนื้อ/ตึง(M626 เยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันจาก สาเหตุอื่น(H102) เยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันจาก สาเหตุอื่น(H102) ไอ (R05) ไอ (R05) ไอ (R05) เยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันจาก สาเหตุอื่น(H102) ต่อมทอลซิลอักเสบ(J039) จิตประสาทผิดปกติจากสาเหตุที่ มิได้ระบุรายละเอียด อย่างไรก็ตามเมื่อพิจารณาข้อมูลอัตราตาย 3 ปีย้อนหลังพบว่าผู้เสียชีวิตด้วยสาเหตุการชรามากที่สุด รองลงมาเป็นภาวะหัวใจล้มเหลว และโรคมะเร็ง ดังตารางที่ 6 ตารางที่ 6 จำนวนและอัตราตายจำแนกตามสาเหตุการตายปี 2563 -2565 ลำดับ สาเหตุ ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 จำนวน อัตราต่อพัน จำนวน อัตราต่อพัน จำนวน อัตราต่อพัน 1 2 3 4 5 ชรา หัวใจล้มเหลว มะเร็ง อุบัติเหตุ ติดเชื้อในกระแส เลือด 14 3 1 2 0 7.01 1.52 0.50 1.01 0 12 5 1 0 0 5.84 2.45 0.01 0 0 10 3 3 0 3 4.60 1.38 1.38 0 1.38 แหล่งที่มา : ใบมรณะบัตร รพ.สต.บ้านหนองรีกำหนดระบบงานสำหรับบริการผู้ป่วยภายในหน่วยงาน กรณีที่ต้องเข้ารับการ รักษาผู้ใช้บริการจะได้รับการส่งต่อไปโรงพยาบาลบ้านนา โดยรถพยาบาลหรือรถของญาติ ตามแผนภาพที่ 9 และมีแผนรับมือกับจำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่เพิ่มขึ้น มุ่งเน้นความร่วมมือทั้งภาครัฐ และภาคีเครือข่ายและใช้ความเข้มแข็งของอสม.และพชอ.ดังแผนภาพที่ 11 4-19
14 14 แผนภาพที่ 10 ผังกระบวนงานด้านการรักษา รพ.สต.บ้านหนองรี คัดแยกผู้ป่วยก่อนส่งต่อ Emergency Non-urgent ให้การรักษาพยาบาลเบื้องต้น ประสานงานการส่งต่อ ประสานตรง(ER รพ.บ้านนา) ประสาน FR ในพื้นที่ ศูนย์สั่งการ 1669 การนำส่งโดยรถพยาบาล Urgent บริการการแพทย์ฉุกเฉิน(FR) รถของ รพ.สต. ญาตินำส่งเอง แนบใน Refer ถ้า pt. อาการเปลี่ยนเปลงสามารถประงานกับรพ. ห้องฉุกเฉิน รพ.บ้านนา 4-20
15 15 แผนภาพที่ 11 ผังความร่วมมือการดำเนินงานระบบสุขภาพในรพ.สต.บ้านหนองรี ประเมินผล/พัฒนาต่อยอดแลกเปลี่ยนเรียนรู้ กระบวนการจัดการ ตนเองของชุมชน กองทุนหลักประกันสุขภาพ แก้ไขปัญหาสุขภาพ พัฒนาระบบเศรษฐกิจ นวัตกรรมสุขภาพ กิจกรรมลูกโซ่ห่วงใยใส่ใจกลุ่มเสี่ยง - ผักปลอดสารพิษ ปุ๋ยชีวภาพ กิจกรรม NCD ครบวงจร (Banna Bird Project) คลินิก NCD ... เยี่ยมบ้านโดยหมอครอบครัว - ผลิตกายอุปกรณ์ตามวิถีชุมชน เครือข่ายสุขภาพ อำเภอบ้านนา (DHS) Banna bird progect - Tele Med Web app - Home health Care - Home Ward - Health Screening - Carative การรักษา - Referral Systen การจัดการระบบสุขภาพตำบลบ้านพร้าว แก้ไขปัญหาด้านสุขภาพและพฤติกรรมสุขภาพ สร้างรายได้แก้ไขปัญหาเศรษฐกิจ แก้ไขปัญหาความ จัดทำแผนสุขภาพตำบล/แผนพัฒนาตำบล ภาคประชาชน อปท. ทำแผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ วางแผนอย่างมีส่วนร่วมและเรียนรู้ร่วมกัน - พัฒนาศักยภาพ อสม. - พัฒนาการเรียนรู้ร่วมกันระหว่างประชาชน ชุมชน ภาคีเครือข่าย ร่วมจัดทำแผน/ร่วมกำหนดนโยบาย/ร่วมปฏิบัติ ร่วมดำเนินการ กำหนดโนบาย/มาตรการ สร้างทีมงาน/ หาแนวร่วม จัดทำแผนสนับสนุน งบประมาณ สนับสนุนการเรียนรู้ หน่วยงานภาครัฐ/เอกชน เกษตร - พัฒนาเครือข่ายวิสาหกิจใน ชุมชน -ส่งเสริมการทำปุ๋ยชีวภาพ/ ส่งเสริมอาชีพ กศน. ส่งเสริมการเรียนรู้/การฝึกอาชีพ พัฒนาชุมชน -ส่งเสริมและพัฒนาศักยภาพ แกนนำ/เครือข่ายในชุมชน -การแปรรูปผลิตภัณฑ์เผื่อเพิ่ม รายได้ให้กับสินค้า กองทุนหลักประกันสุขภาพ -ร่วมสมทบทุนในการดำเนินงาน แก้ไขปัญหาสุขภาพในพื้นที่ กองทุนสวัสดิการชุมชน -ร่วมสมทบทุนในการดำเนินงาน แก้ไขปัญหาในตำบล รพ.สต. อสม. อ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง ปกติฃ กลุ่มป่วย 4-21
16 16 ด้านการระบุปัญหาสุขภาพในชุมชนบ้านหนองรี ทีมบุคลากรและเครือข่ายร่วมกันกำหนดปัญหา สุขภาพ ค้นหาจุดอ่อน จุดแข็ง โอกาสและภัยคุกคาม โดยมีทีมนักการศึกษาด้านสุขภาพชุมชน ที่ใช้ชุมชนเป็น แหล่งฝึกปฏิบัติอย่างต่อเนื่องหลายหลักสูตร ได้แก่ รายวิชาสาธารณสุขชุมชน คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัย ศรีนครินทรวิโรฒ คณะพยาบาลศาสตร์ คณะสหเวชศาสตร์ หลายสถาบัน เป็นพี่เลี้ยงทำให้บุคลากรในชุมชนมี ความรอบรู้ด้านการพัฒนาเพื่อยกระดับคุณภาพชุมชุนอย่างต่อเนื่อง ในปี 2565 โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ตำบลบ้านหนองรีร่วมกับองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านพร้าวออกประชาคมทุกหมู่บ้านเพื่อ ร่วมกันวิเคราะห์ ปัญหากำหนดและลำดับความสำคัญเพื่อแก้ไขปัญหา ใช้เกณฑ์ 4 ด้าน ประกอบด้วย ขนาดของปัญหา ความ รุนแรงของปัญหา ความง่ายในการแก้ไขปัญหา ความสนใจ ตระหนักของชุมชนต่อปัญหา เพื่อให้น้ำหนัก คะแนน (Priority Setting) ลำดับความสำคัญของปัญหา ได้ปัญหาลำดับที่ 1 เป็นโรคไม่ติดต่อ (โรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง) ลำดับที่ 2 โรคโควิด 19 ลำดับที่ 3 โรคไข้เลือดออก ลำดับที่ 4 ปัญหาโรคเอดส์ และ ลำดับสุดท้ายปัญหาสิ่งแวดล้อม (ขยะ) ดังตารางที่ 7 ตารางที่ 7 การจัดลำดับความสำคัญของปัญหาโดยการประชาคม ปัญหา คะแนนองค์ประกอบ วิธีรวม ลำดับ ขนาด ความ ความสำคัญ รุนแรง ความ ยากง่าย ความ สนใจ วิธีบวก วิธีคูณ สิ่งแวดล้อม (ขยะ) 2 2 1 2 7 8 5 โรคโควิด -19 3 3 2 2 10 36 2 โรคไข้เลือดออก 3 2 2 2 9 24 3 โรคไม่ติดต่อ (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง) 4 3 3 3 13 108 1 เอดส์ 2 3 1 2 8 12 4 จากปัญหาดังกล่าวทาง รพ.สต.บ้านหนองรีได้จัดทำแผนงาน/โครงการของบประมาณจากกองทุน หลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านพร้าว โดยกำหนดแผนการดูแลทั้ง กลุ่มที่ป่วยแล้วให้ควบคุมอาการได้ ด้วยนวตกรรมถุงผ้าใส่ยากันลืม เพื่อให้ผู้ป่วยรับประทานยาได้อย่างถูกต้อง ตามแผนการรักษาของแพทย์ภาระการดูแลผู้ป่วยด้านการจัดยาและการรับประทานยาของญาติหรือผู้ดูแลการ จัดเก็บยาเป็นระเบียบ ไม่กระจัดกระจาย และลดอัตราการมาผิดนัดของผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดัน โลหิตสูง ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น ผู้ป่วยใช้ยาถูกเวลาหลังใช้ถุงยาร้อยละ 100 จากเดิมใช้ยาไม่ตรงเวลา และมารับยา ตามนัดหลังใช้ถุงยาร้อยละ 100 จากก่อนใช้ร้อยละ 33.33 4-22
17 17 ด้านกลุ่มเสี่ยงได้เพิ่มความเข้มข้นในการค้นหา คัดกรองเพื่อเข้าสู่การปรับพฤติกรรมโดยการให้ความรู้ กลุ่มเสี่ยงเบาหวานมีอัตราการคัดกรองร้อยละ 89.90 และความดันโลหิตสูงร้อยละ 89.90 อย่างไรก็ตามยังมี กลุ่มป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง ร้อยละ 0.22 และไม่มีผู้ป่วยด้วยโรคเบาหวานเลย ดังตารางที่ 8 ตารางที่ 8 ผลการติดตามกลุ่มผู้โรคไม่ติดต่อ (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง) กลุ่มโรค ผลการคัดกรอง ผลการตรวจยืนยัน ปกติ ร้อยละ เสี่ยง ร้อยละ สงสัย ป่วย ร้อยละ ป่วย ร้อยละ เบาหวาน 944 89.90 64 6.09 42 4 0 0 ความดันโลหิตสูง 840 92.72 31 3.42 33 3.66 2 0.22 เมื่อศึกษาข้อมูลย้อนหลังในปีงบประมาณ 2565 – 2566 จากฐานข้อมูล HDC ปีงบประมาณ 2565 2566 พบว่าสามารถคัดกรองได้เกินเป้าหมาย แต่ผลการคัดกรองพบกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยเพิ่มขึ้นและมี แนวโน้มสูงขึ้นในปีงบประมาณ 2566 แม้ว่าจะไม่มีผู้ป่วยด้วยโรคเบาหวานเลยและจำนวนผู้ป่วยความดันโลหิต สูงลดลง หากไม่จูงใจให้กลุ่มเสี่ยงปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจะทำให้กลุ่มป่วยเพิ่มขึ้น ดังตารางที่ 9 ตารางที่ 9 สถิติการคัดกรองผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป รพ.สต. หนองรี อ.บ้านนา จ.นครนายก (HDC, 12 กรกฏาคม 2566) ปีงบประมาณ การคัดกรอง ผลการคัดกรอง เป้าหมาย (ราย) คัด กรอง ร้อยละ ปกติ ร้อยละ เสี่ยง ร้อย ละ สงสัย ป่วย ร้อยละ ส่งพบ แพทย์ ร้อยละ เบาหวาน 2565 1,184 1,115 94.17 1,031 92.47 64 5.74 20 1.79 2 0.18 2566 1,165 1,051 90.21 945 89.91 80 7.61 24 2.28 0 0 ความดันโลหิตสูง 2565 1,009 970 96.13 912 94.02 25 2.58 29 2.99 3 0.31 2566 996 906 90.96 840 92.72 31 3.42 33 3.64 2 0.22 4-23
18 18 การวิเคราะห์ชุมชน ทีมผู้ศึกษา ได้ร่วมกันทวนสอบและสังเคราะห์ข้อมูลจากแบบประเมินตนเองของ โรงพยาบาลส่งเสริม สุขภาพตำบลบ้านหนองรี พบข้อมูลบางส่วนมีความคลาดเคลื่อนไม่สอดคล้องกัน ประเด็นภาวะสุขภาพ บางส่วนต้องการข้อมูลสนับสนุนเพิ่ม อย่างไรก็ตามข้อมูลในรายงานการประเมินตนเอง มีสาระสำคัญเพียงพอ สำหรับการกำหนดกรอบลำดับความสำคัญของปัญหา บางส่วนสอดคล้องตามผลการประชาคมของชุมชน ซึ่ง อาจารย์ที่ปรึกษาประจำกลุ่มให้ให้คำแนะนำและช่องทางในการติดต่อข้อมูลเพิ่มจากผู้อำนวยการโรงพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองรี ผลการวิเคราะห์และลำดับความสำคัญของปัญหาจากการวิเคราะห์เอกสาร โดยพิจารณาจากขนาดของปัญหา แนวโน้มความรุนแรง ความยากง่าย และความสนใจ โดยมีคะแนนสูงสุดทั้ง การบวกและการคูณ พบปัญหาลำดับที่ 1 เป็นปัญหาของประชาชนกลุ่มอายุ 35 ปีขึ้นไปมีความเสี่ยงต่อการ เกิดโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้น ดังตารางที่ 10 ซึ่งมีความสอดคล้องกับความเห็นของชุมชน ประเด็นโรค NCD อย่างไรก็ตามคณะผู้ศึกษาพบว่าประเด็นด้านผู้สูงอายุ และภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง เมื่อนำ ข้อมูลที่ได้รับจากเพิ่มเติมจากพื้นที่ มาวิเคราะห์และลำดับความสำคัญอีกครั้ง พบว่าลำดับความสำคัญอยู่ใน ลำดับที่ 2 และ 3 คงเดิม คณะผู้ศึกษาจึงวางแผนวิเคราะห์สาเหตุของปัญหาโดยใช้แผนภูมิก้างปลา ตารางที่ 10 การจัดลำดับความสำคัญของปัญหาโดยการศึกษาเอกสาร ปัญหา คะแนนองค์ประกอบ วิธีรวม ลำดับ ขนาด ความ ความสำคัญ รุนแรง ความ ยากง่าย ความ สนใจ วิธีบวก วิธีคูณ 1.โรค NCD นกลุ่มเสี่ยงเพิ่มขึ้น 4 4 4 4 16 256 1 2. ผู้สูงอายุติดบ้านมีความเสี่ยงต่อ การเกิดภาวะพึ่งพิง (ติดเตียง) 3 3 3 3 12 81 2 3. ผลกระทบของภาวะเจ็บป่วย เรื้อรังจากโรคทางเดินหายใจ (โควิด) 3 2 2 2 9 24 3 4. อันตรายจากพฤติกรรมการใช้ สารเคมีที่อาจเสี่ยงต่อการเกิดโรค จมูก คอ อักเสบ 2 2 2 2 8 16 4 คณะผู้ศึกษาใช้กรอบ 4M 1E เป็นกรอบในการวิเคราะห์แผนภูมิก้างปลา โดยใช้ข้อมูลผลการคัดกรอง จำนวนกลุ่มเสี่ยง จำนวนกลุ่มสงสัยป่วย และจำนวนกลุ่มป่วย ดังตารางที่ 9 กำหนดเป็นการแก้ไขปัญหาเฉพาะ กลุ่มเสี่ยงเพื่อไม่ให้เป็นกลุ่มป่วย ประเด็นด้าน Man พบประชาชนวัยแรงาน มีอาชีพทำงานรับจ้างนอกชุมชน ให้ความสนใจในการหารายได้มากกว่าการดูแลสุขภาพ บางส่วนมีภาวะอ้วนลงพุง ไม่เคยตรวจคัดกรอง 4-24
19 19 โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง รับประทานอาหารสำเร็จรูป ไม่ให้ความสำคัญกับการออกกำลังกาย ด้าน Environment ในชุมชนมีร้านค้าขายของชำ 12 แห่ง มีตลาดนัดสัปดาห์ละ 2 วัน ชุมชนมีการรวมกลุ่มกันทำ กิจกรรมไม่ต่อเนื่อง ด้านวิธีการ Method การคัดกรองไม่สอดคล้องกับวิธีการประกอบอาชีพของกลุ่มที่ทำงาน นอกพื้นที่ ภาระงานของเจ้าหน้าที่ไม่สอดคล้องกับอัตรากำลัง การรวบรวมและส่งต่อข้อมูลการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมหลังคัดกรอง ยังไม่เอื้อในการติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อไม่ให้เกิดโรค อย่างไรก็ตาม ชุมชนได้รับการสนับสนุนงบประมาณและทรัพยากรเพียงพอต่อการจัดกิจกรรมเพื่อป้องกันโรค ดังแผนภาพที่ 12 แผนภาพที่ 12 แผนภูมิก้างปลาสาเหตุปัญหาประชาชนอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไปมีความเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลังจากนั้นใช้กระบวนการกลุ่มทบทวนความถูกต้องของข้อมูลและจัดทำเครื่องมือเพื่อนำไปเก็บข้อมูล ในชุมชน โดยใช้กรอบ 7 S McKinsey framework (structure strategy system skills styles staffs และ shared valve) ร่วมกับ 4M1E สร้างข้อคำถามเพื่อนำเสนอให้อาจารย์ผู้เชี่ยวชาญวิพากษ์เครื่องมือ ดังตารางที่ 11 โดยได้รับข้อแนะนำให้กำหนดปัญหาให้ชัดเจน ควรเลือกศึกษากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งระหว่างกลุ่ม เสี่ยงเบาหวานหรือกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง ภายหลังได้รับคำแนะนำประธานกลุ่มได้แจ้งประเด็นจากการ วิพากษ์เครื่องมือให้ผู้อำนวยการโรงพยาบาลประจำตำบลบ้านหนองรีทราบ ยืนยันขอดำเนินการพร้อมกันทั้ง สองกลุ่มเนื่องจากบุคลากรมีน้อย และกลุ่มเครือข่ายอสม.พชอ.เป็นคนเดิมที่ดูแลพื้นที่ การดำเนินการพร้อมกัน ทั้งสองกลุ่มน่าจะเกิดประสิทธิภาพมากกว่า ประธานได้แจ้งให้สมาชิกกลุ่มและอาจารย์ที่ปรึกษาทราบความ 4-25
20 20 ต้องการของชุมชน ใช้เครื่องมือเดิมดังตารางที่ 11 แบ่งกลุ่มตัวอย่างเป็น 3 กลุ่ม ประกอบด้วยกลุ่มเจ้าหน้าที่ และภาคีเครือข่ายในชุมชน กลุ่มที่ 2 อสม. พชอ. และกลุ่มที่ 3 อสม.นำสำรวจชุมชน ดังแผนภาพที่ 12 โดยมีข้อมูลที่ต้องตรวจสอบความถูกต้องและมีบางส่วนที่ต้องขอเพิ่มจากพื้นที่ ประกอบด้วย ความ ถูกต้องของจำนวนประชากรทั้งหมด จำนวนประชากร 35 ปีขึ้นไป ที่ได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน/ความดัน โลหิตสูง จำนวนประชากร 35 ปีขึ้นไปที่เป็นกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง วิธีการติดตามผลการ ดูแลกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ระหว่าง เดือนตุลาคม 2565 - มีนาคม 2566 ตารางที่ 11 เครื่องมือที่ใช้ในการรวบรวมข้อมูลพื้นที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองรี ประเด็น ข้อคำถาม กลุ่มเป้าหมาย Method กระบวนการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงประกอบด้วยใคร บ้าง ดำเนินการ อย่างไร การดำเนินงานกับกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดัน โลหิตสูง มีขั้นตอน อย่างไร (คัดกรอง/ติดตาม) เจ้าหน้าที่ รพ.สต. มีระบบการบันทึกเวชระเบียน /ข้อมูลผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดัน โลหิตสูง อย่างไร เจ้าหน้าที่ รพ.สต. มีระบบการส่งต่อผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง หรือไม่ อย่างไร เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ระบบการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง เป็น อย่างไร ประชาชน/ เจ้าหน้าที่ รพ.สต. กระบวนการนำส่งข้อมูลคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง มาใช้เพื่อดำเนินการป้องกันการเกิดโรคอย่างไร เจ้าหน้าที่ รพ.สต. มีกลวิธีในการเสริมสร้างเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการป้องกันโรคในผู้ป่วย กลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง อย่างไร เจ้าหน้าที่ รพ.สต./ ประชาชน มีการประสานงานและสื่อสารกับภาคีเครือข่ายเพื่อแก้ไขปัญหาผู้ป่วยกลุ่ม เสี่ยงเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง อย่างไร เจ้าหน้าที่ รพ.สต./ ภาคีเครือข่าย อุปสรรคที่สำคัญต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ ความดันโลหิตสูง คืออะไร เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ปัญหาและอุปสรรคที่ทำให้กลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้น เจ้าหน้าที่ รพ.สต./ ภาคีเครือข่าย วิธีการทำงานกับภาคีเครือข่ายเป็นอย่างไร เจ้าหน้าที่ รพ.สต. มีวิธีการใดบ้างที่จะทำให้แก้ปัญหาได้สำเร็จ ภาคีเครือข่าย มีระบบการใช้เทคโนโลยี(application)เพื่อติดตามเฝ้าระวังกลุ่มเสี่ยงผู้ป่วย กลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง หรือไม่ อย่างไร เจ้าหน้าที่ รพ.สต./ ประชาชน 4-26
21 21 ตารางที่ 11 เครื่องมือที่ใช้ในการรวบรวมข้อมูลพื้นที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองรี (ต่อ) ประเด็น ข้อคำถาม กลุ่มเป้าหมาย Man (ภายใน) ภาระงานกับอัตรากำลังเหมาะสมกันหรือไม่อย่างไร มีการมอบหมายงานในหน่วยงานอย่างไร บุคลากรมีอุปสรรคในการบันทึกข้อมูลการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ ความดันโลหิตสูง หรือไม่อย่างไร และมีบุคลากรอื่นมาช่วยหรือไม่ เจ้าหน้าที่ รพ.สต. หัวหน้ารพ.สต มีหน่วยงานภายนอกมาช่วยคัดกรอง ควบคุม ติดตามและส่งเสริมการ ป้องกันโรคในกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง หรือไม่อย่างไร เจ้าหน้าที่ รพ.สต. Man ภายนอก ท่านทราบผลการตรวจคัดกรองเบาหวาน/ความดันโลหิตหรือไม่ ประชาชนกลุ่ม เสี่ยง ท่านทราบพฤติกรรมที่เป็นความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน/ ความ ดันโลหิตสูงหรือไม่ ประชาชนกลุ่ม เสี่ยง ท่านมีการดูแลพฤติกรรมสุขภาพอย่างไร (ด้านการออกกำลังกาย/การ บริโภค/สูบบุหรี่/ดื่มสุรา) ประชาชนกลุ่ม เสี่ยง Material ระบบบริหารจัดการอุปกรณ์เพื่อคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน/ ความดันโลหิตสูงเป็นอย่างไร เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ได้รับการสนับสนุนวัสดุอุปกรณ์จากหน่วยงานอื่นหรือไม่ เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ผลการตรวจสอบความเที่ยงตรงของเครื่องมือประจำปีเป็นอย่างไร เจ้าหน้าที่ รพ.สต. Money งบประมาณที่ได้รับการสนับสนุนจากกองทุนประกันสุขภาพ/แม่ข่าย กองทุนอื่นๆ หรือเงินบริจาคเพียงพอหรือไม่อย่างไร เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ได้รับการสนับสนุนจากแหล่งอื่น/การบริจาคเพิ่มเติมหรือไม่ อบต. Environment ช่วงเวลาในการปฏิบัติงานในโรงงานอุตสาหกรรมเป็นอย่างไร เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงอายุ35 ปีขึ้นไป ประกอบอาชีพใดบ้าง เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ชุมชนมีการรวมกลุ่มทำกิจกรรมเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด โรคเบาหวาน/ ความดันโลหิตสูงหรือไม่ อย่างไร ประชาชน/ภาคี เครือข่าย วัฒนธรรมในการบริโภคอาหารของชุมชนเป็นอย่างไร ประชาชน/ภาคี เครือข่าย มีมาตรการลดความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวาน/ ความดันโลหิตสูงใน ชุมชนหรือไม่ อย่างไร ประชาชน/ภาคี เครือข่าย 4-27
22 22 แผนภาพที่ 13 ข้อคำถามจำแนกตามกลุ่มตัวอย่างสำหรับรวบรวมข้อมูลพื้นที่รพ.สต.บ้านหนองรี 4-28
23 23 คณะผู้ศึกษาได้ดำเนินการสัมภาษณ์กลุ่มตัวอย่างตามเครื่องมือที่จัดทำขึ้น รวมทั้งสอบถามผล ที่เกิดขึ้นหากกลุ่มเสี่ยงไม่ปรับพฤติกรรมและกลายเป็นกลุ่มป่วยเพื่อหาจุดร่วมในการรับรู้ต่อปัญหาดังแผนภาพ ที่ 14 โดยจัดกลุ่มได้เป็น 3 ด้าน ดังนี้ ด้านสุขภาพ เกิดความพิการจากโรคหลอดเลือดสมองตีบในชุมชน จำนวน 2 คน บางคน กลายเป็นผู้ป่วยติดเตียง ถึงแก่กรรมจำนวน 2 คน ถูกตัดอวัยวะจากแผลเบาหวานมีการติดเชื้อ นอกจากนั้น เมื่อเจ็บป่วยจะเหนื่อยง่ายทำงานได้ไม่เต็มที่ ต้องปรับเปลี่ยนงานมีผลต่อรายได้ของครัวเรือน ด้านเศรษฐกิจ ครอบครัวมีรายจ่ายเพิ่ม รายได้ลดลงจากต้องดูแลผู้ป่วย หนี้สินครัวเรือนเพิ่ม องค์กรเครือข่ายต้องจัดสรรงบประมาณเพื่อดูแลผู้ป่วยในชุมชนแทนการพัฒนาด้านอื่น ด้านสิ่งแวดล้อมและสังคม ครอบครัวมีภาวะเครียด ต้องดูแลผู้ป่วย ภาระงานเจ้าหน้าที่และ เครือข่ายเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยไม่ได้รับการยอมรับ ขาดความมั่นใจและไว้ใจ หลีกเลี่ยงการเข้าสังคม ครอบครัว แตกแยก ผู้ป่วยเป็นภาระของครอบครัวและชุมชน นอกจากนั้นผลจากการเก็บป่วยยังทำให้จำนวนขยะ ครัวเรือนและขยะติดเชื้อเพิ่มขึ้น แผนภาพที่ 14 แผนภาพต้นไม้แสดงการรับรู้ของผลกระต่อการเกิดโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง คณะผู้ศึกษาสังเคราะห์และประมวลผล เพื่อวิเคราะห์จุดอ่อน จุดแข็ง ภัยคุกคาม และหาโอกาสในการ พัฒนาองค์กร พบว่าจุดแข็งขององค์กรคือ มีผู้นำที่มีวิสัยทัศน์ มีการพัฒนาตนเอง องค์กรและชุมชนอย่าง ต่อเนื่อง ใช้ข้อมูลในการปรับเปลี่ยนวิธีการใหม่ๆ มีเครือข่ายอสม. พชอ.ที่มีทักษะการรอบรู้ด้านสุขภาพ ได้รับ การพัฒนากระบวนการคิดวิเคราะห์อย่างต่อเนื่องจากการมีนักศึกษาสาขาวิทยาศาสตร์สุขภาพฝึกงานในพื้นที่ 4-29
24 24 อย่างต่อเนื่อง ด้านโอกาส นโยบายจังหวัด อำเภอ ชัดเจนสอดคลัองไปในทิศทางเดียวกัน พื้นที่มีภาคีเครือข่าย ที่ร่วมกันพัฒนาชุมชนในระดับอำเภอ ตำบล ทั้งภาครัฐและเอกชน มีอสม.ดีเด่นระดับจังหวัด ส่วนจุดอ่อน ที่ทำ ให้การลดจำนวนกลุ่มเสี่ยงและจำนวนกลุ่มป่วย ประกอบด้วย ประชาชนไม่ตระหนักในการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมและการประกอบอาชีพไม่สอดคล้องกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม นอกจากนั้นการมีร้านสะดวกซื้อ จำนวนมาก ตลาดนัด ทำให้ประชาชนเข้าถึงอาหารสำเร็จรูปง่าย เป็นอุปสรรคในการลดจำนวนกลุ่มเสี่ยงและ กลุ่มป่วยในการเกิดโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ดังแผนภาพที่ 15 แผนภาพที่ 15 การวิเคราะห์ชุมชนด้วยกระบวนการ SWOT analysis 4-30
25 25 แผนภาพที่ 16 ค่าคะแนนการวิเคราะห์ SWOT รายด้าน เมื่อคำนวณค่าคะแนนพบว่าพื้นที่ชุมชนมีค่าคะแนนจุดแข็ง 4.36 โอกาส 3.84 ขณะที่มีจุดอ่อน 3.7 และภัยคุกคาม 3.3 ดังแผนภาพที่ 16 จากนั้นจัดทำ TOWs Matrix ดังแผนภาพที่ 17 แผนภาพที่ 17 การวิเคราะห์ TOWs Metrix รพ.สต.บ้านหนองรี 4-31
26 26 แผนภาพที่ 17 การวิเคราะห์ TOWs Metrix รพ.สต.บ้านหนองรี(ต่อ) ประมวลผลสาเหตุและผลกระทบของปัญหาจากการศึกษาเอกสาร การลงพื้นที่ศึกษาชุมชน ร่วมการ การอภิปรายปัญหาระหว่างทีมผู้ศึกษาและอาจารย์ที่ปรึกษาประจำกลุ่ม เพื่อจัดทำผังการบริหารงานให้ สอดคล้องกับนโยบายและวิสัยทัศน์ของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สำนักงานสาธารณสุขอำเภอบ้านนา และ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองรี ตามแนวคิด Balanced Scorecards 5 ด้าน ประกอบด้วย ด้านการเงิน การพัฒนาและการเรียนรู้ การจัดการภายใน ความรับผิดชอบต่อสังคม และมุมมองของประชาชน เป้าหมายเพื่อจัดการด้านสุขภาพกลุ่มเสี่ยงเชิงรุกโดยการส่งเสริมป้องกันโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงเชิง รุก ผ่านภาคีเครือข่าย ซึ่งสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครนายก ประเด็นที่ 1 ส่งเสริม ป้องกัน ควบคุมโรค ภัยสุขภาพ และคุ้มครองผู้บริโภค และประเด็นพัฒนาที่ 2 พัฒนาและส่งเสริม การจัดระบบบริการสุขภาพให้มีคุณภาพ ดังแผนภาพที่ 18 4-32
27 27 แผนภาพที่ 18 ผังการบริหารจัดการโดยใช้แนวคิด Balanced Scorecards รพ.สต.บ้านหนองรี หลังจากนั้นทีมผู้ศึกษาได้ ใช้แนวคิด Logic Model ในการส่งเสริมให้เกิดความเข้มแข็งของกลุ่มพชต. เพื่อขับเคลื่อนให้ชุมชนมีความร่วมในการลดจำนวนกลุ่มเสี่ยงการเกิดโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงลดลง จากปีที่ผ่านมาร้อยละ 50 และไม่เกิดผู้ป่วยรายใหม่เลย ดังแผนภาพที่ 19 โดยมีตัวชี้วัดย่อยในแต่ละระดับ ดังนี้ เครือข่ายพชต.มีความเข้มแข็ง มีตัวชี้วัดย่อยดังนี้ 1. มีการประชุมของกลุ่มพชต. อย่างน้อย 6 ครั้ง/ปี 2. มีโครงสร้างและการมอบหมายหน้าที่ชัดเจน 3. มีการจัดทำแผนร่วมกันปีละ 1 ครั้ง 4. มีการติดตามและสรุปประเมินผลการปฏิบัติงานอย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง 5. มีการกำหนดมาตรการชุมชนเพื่อป้องกันกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดัน โลหิตสูง 6. มีการเชื่อมโยงการปฏิบัติงานร่วมกันระหว่างภาคีเครือข่ายทั้งภาครัฐและเอกชน เพื่อกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง 4-33
28 28 การมีส่วนร่วมของชุมชน มีตัวชี้วัดย่อยดังนี้ 1. มีการรวมกลุ่มปรับพฤติกรรมอย่างต่อเนื่อง 2. มีการระดมทรัพยากรเพื่อแก้ไขปัญหากลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง 3. ประชาชนปฏิบัติตามมาตรการชุมชนเพื่อลดกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความ ดันโลหิตสูง ร่วมกัน แผนภาพที่ 19 แผนปฏิบัติการตามแนวคิด Logic Model ภายหลังนำเสนอแผนปฏิบัติการให้อาจารย์ประจำรายวิชาวิพากษ์ ก่อนคืนข้อมูลให้พื้นที่ ขอให้ พิจารณากิจกรรมที่สามารถเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของกลุ่มเสี่ยงได้ อาจใช้บุคคลต้นแบบ หรือรางวัลจูงใจ เพื่อให้เกิดความยั่งยืน และมีการกำกับติดตามอย่างต่อเนื่องเป็นระยะ ซึ่งคณะผู้ศึกษาได้ทบทวนและปรับ แผนปฏิบัติการเชิงกลยุทธ์ เน้นการจัดการที่ต้นน้ำ ดังแผนภาพที่ 20 ดังนี้ 1. จัดทำทะเบียนกลุ่มเสี่ยงรายหมู่บ้าน 2. กำหนดและมอบหมายหน้าที่ ให้ nurse case manager จัดโปรแกรมเพื่อลดจำนวนกลุ่มเสี่ยงใน ชุมชน 3. ประสานงานกับแม่ข่าย โรงพยาบาลบ้านนาเพื่อขอการสนับสนุน care manager ทั้งการฝึกผู้นำ สำหรับเสริมพลัง ติดตามการดำเนินงาน และร่วมหากลวิธีเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในรายที่ ยุ่งยาก 4-34
29 29 4. กำหนดและมอบหมายหน้าที่ให้อสม.ประเมินความเสี่ยง ติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ผล การปรับพฤติกรรม และปัญหาอุปสรรคในการปรับพฤติกรรม 5. ประสานความร่วมมือกับภาคีเครือข่าย จัดทำแนวทางการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมภายใต้หลักฐาน เชิงวิชาการ และการมีส่วนร่วมของชุมชน ครอบคลุมทุกช่วงวัย 6. สร้างโปรแกรมในการส่งเสริมสุขภาพ ตามแนวคิด 3 ส.3 อ.1น. ดังแผนภาพที่ 21 โดยบันทึกผลการปฏิบัติตามโปรแกรมเป็นระยะ 7. ส่งเสริมและพัฒนาศักยภาพเครือข่าย พชต. 8. สร้างกระบวนการมีส่วนร่วมระดับบุคคล ครอบครัวและชุมชน 9. กำหนดการติดตามประเมินผลทุก 3 เดือนพร้อมคืนข้อมูลให้กลุ่มเสี่ยง ชุมชน และภาพรวมของ ชุมชนตามวงรอบการประเมินผล แผนภาพที่ 20 ข้อเสนอกระบวนงานตามแผนกลยุทธ์ 4-35
30 30 แผนภาพที่ 21 กิจกรรม 3ส.3อ.1น. กระบวนการสร้างความต่อเนื่องและยั่งยืนเพื่อลดจำนวนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง ด้วยกลยุทธ์ 8 ประการ ให้เป็น “ หนองรี buddy คู่ใจ ห่างไกลโรคเรื้อรัง ” ประกอบด้วย การพัฒนาให้พชต.มี ความเข้มแข็ง อสม.รับผิดชอบชัดเจน มีแผนการดูแลรายบุคคล การมี buddy คู่ซี้สุขภาพ มีการเสริมพลังและ มีการให้รางวัล การมีบุคคลต้นแบบ มีกิจกรรมกลุ่มต่อเนื่อง รูปแบบกิจกรรมเพื่อให้เบาหวานสงบ ( DM remission) ดังแผนภาพที่ 22 4-36
31 31 แผนภาพที่ 22 กระบวนการสร้างความต่อเนื่องและยั่งยืน บทสรุปการเรียนรู้โดยใช้ชุมชนเป็นฐาน (CBL) ข้อสรุปการเรียนรู้แบบใช้ชุมชนเป็นฐานการเรียนรู้(Community-Based Learning: CBL) ที่มี กิจกรรมการแลกเปลี่ยนเรียนรู้โดยศึกษาทำความเข้าใจ และสร้างความรู้ใหม่ที่เกิดจากความเข้าใจ จาก การศึกษาร่วมกัน ทำให้เกิดมุมมองใหม่ในกรอบแนวคิดของปัญหาที่ต้องการศึกษาร่วมกัน เกิดความร่วมมือใน การเรียนรู้ และการประสาน การศึกษาข้อมูลพื้นที่จากบริบท วัฒนธรรมชุมชน การวิเคราะห์ปัญหาและสาเหตุ ของปัญหาที่เชื่อมโยงและเกี่ยวข้องกัน อีกทั้ง ควรสอดคล้องกับนโยบายด้านสาธารณสุขในระดับพื้นที่ ระดับ เขตสุขภาพ ระดับกระทรวงสาธารณสุข และระดับประเทศ การวางแผน และการสร้างเครื่องมือ โดยการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อหาปัจจัยที่ส่งผลต่อการ จัดการถึงสาเหตุของปัญหาสาธารณสุขอย่างแท้จริงที่ต้นเหตุ โดยร่วมกับชุมชน เพื่อให้คนในชุมชนได้มีส่วนรับรู้ และเห็นปัญหาร่วมกัน มีเป้าหมายร่วม หรือผลลัพธ์ร่วมกัน อันจะก่อให้เกิดการยอมรับของพื้นที่และความ ร่วมมือขับเคลื่อนการดำเนินงานตามแผนงาน เพื่อนำไปจัดการแก้ไขปัญหาและพัฒนาระบบบริหารงาน สาธารณสุขของชุมชนได้มีประสิทธิภาพอย่างยั่งยืน 4-37
32 32 เอกสารอ้างอิง ธาริณี สุโคตร.(2562). การบริหารโดย Balanced Scorecard วารสารสมาคมพัฒนาวิชาชีพการ บริหารหารศึกษาแห่งประเทศไทย.1(3):47-56. ธนภณ นิธิเชาวกุล.(2565).การวิเคราะห์ SWOT Analysis กับสถิติ.วารสารคุณภาพชีวิตกฎหมาย. 18(1):108-120” ประสิทธิชัย มั่งจิตร. (2566).สถานการณ์และสภาพแวดล้อมในการจัดทำแผนกลยุทธ์ระดับพื้นที่ [เอกสารไม่ได้ตีพิมพ์] หลักสูตรผู้บริหารการสาธารณสุขระดับกลาง วิทยาลัยพยาบาลบรม ราชชนนีสระบุรี สถาบันพระบรมชนก กระทรวงสาธารณสุข วีระ อิงคภาสกร (2566) Strategic management [เอกสารไม่ได้ตีพิมพ์] หลักสูตรผู้บริหารการ สาธารณสุขระดับกลาง วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีสระบุรี สถาบันพระบรมชนก กระทรวงสาธารณสุข สมพิศ สุขแสน.(2559). Log Frame:การเขียนโครงการแบบเหตุผลสัมพันธ์. https://hss.moph.go.th/fileupload_doc_slider/2016-11-30--389.pdf สำนักบริหารยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีไทย (2564).คู่มือประชาชน สร้างสุขภาพดีวิถีใหม่ วิถีธรรม วิถี เศรษฐกิจพอเพียงด้วยหลัก 3 ส. 3 อ. 1 น.และสมาธิบำบัดเอสเคที (SKT) https://shorturl.asia/9ekAF สุดา เดชพิทักษ์ศิริกุล (2566) กระบวนการศึกษาและพัฒนาระบบบริการสุขภาพชุมชนด้วย CBL [เอกสารไม่ได้ตีพิมพ์] หลักสูตรผู้บริหารการสาธารณสุขระดับกลาง วิทยาลัยพยาบาลบรม ราชชนนีสระบุรี สถาบันพระบรมชนก กระทรวงสาธารณสุข สำนักศิลปะและวัฒนธรรม มหาวิทยาลัยราชภัฏนครสวรรค์. (มปป.) คู่มือการวิเคราะห์สภาพแวดล้อม (SWOT analysis) โดยใช้หลักการการวิเคราะห์สภาพแวดล้อมภายใน 7sและการวิเคราะห์ สภาพแวดล้อมภายนอก PEST https://shorturl.asia/aLJD6 อรรัตน์ จันทร์เพ็ญ (2566).Strategic planning สำนักสาธารณสุขจังหวัดนครนายก [เอกสารไม่ได้ ตีพิมพ์] หลักสูตรผู้บริหารการสาธารณสุขระดับกลาง วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีสระบุรี สถาบันพระบรมชนก กระทรวงสาธารณสุข อัครกิตติ์ พัฒนสัมพันธ์.(2565). ประสิทธิภาพตามแนวคิด 7s ของ Mckinsey กรณีศึกษา บริษัทเอกชนแห่งหนึ่งในนิคมอุตสาหกรรมเวลโกรว์ อำเภอบางประกง จังหวัดฉะเชิงเทรา. วารสารวิจัยรำไพพรรณี16(1):5-14. 4-38