tratado_de_geriatria[1]

CAPÍTULO 72

VALORACIÓN Y ASISTENCIA Eugenio Marañón Fernández
PERIOPERATORIA María de los Ángeles García Alhambra

Introducción Principios del manejo perioperatorio
en el anciano
La cirugía ocupa un lugar esencial en la mejora de
la calidad de vida en la población geriátrica. Alrede- Teniendo en cuenta que todo procedimiento debe
dor del 50% de las personas mayores de 65 años preservar la independencia del anciano, así como evi-
requerirán un procedimiento quirúrgico durante el tar el sufrimiento, se deben considerar los puntos
resto de su vida. Algunas patologías del anciano que siguientes:
requieren intervención quirúrgica ofrecen algunas
peculiaridades respecto al individuo joven (tabla 1). a) Decisión de la indicación (ética y médica)

El 20% de todas las intervenciones quirúrgicas se 1. Respetar el principio bioético y legal de auto-
realizan en mayores de 65 años (y hasta el 50% de las nomía: el anciano debe decidir sobre la interven-
cirugías urgentes), siendo las más frecuentes en oftal- ción quirúrgica, con el conocimiento previo de
mología y urología (50%), cirugía general (33%) y riesgo/beneficio. Procurar la objetividad en la
cirugía ortopédica y traumatológica (25%). información ajustada a la realidad. Con frecuen-
cia, las decisiones sobre intervenciones quirúrgi-
Aunque la mortalidad perioperatoria es algo mayor cas se descargan en la familia del anciano y no
en los mayores de 65 años (5-10% frente a un 1,5% siempre éste es incapaz de comprender y de
en jóvenes), esto no anula el beneficio de la cirugía, decidir su futuro. En situaciones urgentes, valo-
igual o mayor que en los individuos más jóve- rar la opinión del familiar o representante legal.
nes (1, 2).

Tabla 1. Patología quirúrgica y cirugía más frecuente en ancianos

Patología quirúrgica Tratamientos quirúrgicos

Frecuencia cuatro veces mayor que en individuos de menos de 65 años:

Fractura proximal femoral Artroplastia

Cataratas Implantación lente intraocular

Carcinoma próstata Cirugía próstata

Otros Implantación marcapasos

Amputaciones de causa vascular

Frecuencia dos veces mayor que en poblaciones menores de 65 años:

Hipertrofia benigna de próstata Resección transuretral

Carcinoma gástrico Gastrectomía

Carcinoma colorrectal Colectomía

Carcinoma vesical Resección lesiones vesicales

Fractura vertebral Cimentación

Fractura humeral Reducción abierta fracturas

Aneurisma de aorta Cirugía vascular

733

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

2. Decisión médica: se deben sopesar alternativas ca entre la edad y la incidencia de complicaciones
no quirúrgicas y luchar contra el nihilismo postquirúrgicas y la mortalidad (5-10% en mayores de
terapéutico, excesivamente extendido con los 65 años frente al 0,9% en individuos más jóvenes). Sin
ancianos: sobreestimación del riesgo o subesti- embargo, existen cada vez más datos sobre los bene-
mación de la esperanza de vida independiente, ficios de la cirugía en los ancianos; así, el porcentaje
en torno a 11 años para mayores de 70 años (2). de complicaciones es similar en adultos jóvenes y en
ancianos con estado aceptable sin enfermedades
b) Valoración del riesgo de enfermedades coexistentes (4, 5).
preexistentes y su estabilización previa
El 30% de los ancianos que se someten a cirugía
c) Historia clínica, exploración física y pruebas tienen tres problemas médicos previos o más, siendo
complementarias los más frecuentes la patología respiratoria (30%),
insuficiencia cardiaca (13,5%), cardiopatía isquémica
1. Historia clínica (10%), patología cerebrovascular (5%) y alteraciones
mentales (9%).
La cuantificación del riesgo quirúrgico debe apoyar-
se también en la historia clínica del anciano, haciendo Estos antecedentes prequirúrgicos, junto con el
énfasis en los fármacos, antecedentes patológicos, estado funcional previo, la gravedad de la enfermedad
situación mental y física previa. que lleva a la cirugía y la urgencia de la cirugía ayu-
darán a establecer el riesgo global (tablas 3 y 4).

2. Exploración física Riesgo cardiovascular
Se ha demostrado aumento del riesgo quirúrgico en
Diversos estudios han comprobado que la edad
presencia de determinados hallazgos exploratorios. no es un factor de riesgo cardiovascular si no exis-
Especial importancia, el sistema cardiovascular. te enfermedad cardiovascular previa documenta-
da (6, 7).
3. Pruebas complementarias
La mayor parte de los estudios muestran una esca- Las complicaciones cardiacas son la causa más
frecuente de mortalidad postquirúrgica, especialmen-
sa rentabilidad de las pruebas complementarias en el te la insuficiencia cardiaca (4-10% de los enfermos
manejo preoperatorio. Sin embargo, en el anciano sometidos a cirugía general) y el infarto agudo de mio-
deben realizarse siempre algunas dada la alta preva- cardio (1-4% de los pacientes sometidos a cirugía
lencia de enfermedades (2, 3) (tabla 2).
Tabla 3. Clasificación de la valoración
d) Asegurar seguimiento adecuado del riesgo quirúrgico global
Con objeto de mantener el mejor estado post- de la American Society of
Anesthesilogy1
quirúrgico posible.

Valoración del riesgo quirúrgico I. Salud normal < 80 años (0,5%)2.
Suele aceptarse que la edad por sí sola es un fac- II. Enfermedad sistémica moderada (4%)2.
III. Enfermedad sistémica grave no incapacitante
tor de riesgo quirúrgico, dada la correlación estadísti-
(25%)2.
Tabla 2. Pruebas preoperatorias IV. Enfermedad sistémica incapacitante que
rutinarias
amenaza la vida (100%)2.
1. Recuento y fórmula sanguínea completa. V. Paciente moribundo, en el que no se espera
2. Bioquímica básica que incluya urea, creatinina e
supervivencia mayor de 24 horas2.
iones. E. Sufijo que indica cirugía urgente para cualquier
3. Hormonas tiroideas.
4. APTT y tiempo de protrombina. grupo previo (triplica mortalidad)2.
5. Electrocardiograma.
6. Radiografía de tórax. 1 Modificada de Cohen MM, Duncan PG, Tate RB. JAMA
1988; 260: 2859.

2 Mortalidad en 1 mes en individuos > 80 años.

734

Situaciones clínicas más relevantes. Valoración y asistencia perioperatoria

Tabla 4. Riesgo inherente a la intervención

Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo mayor
Vascular
Oftalmología Ortopédico Torácico
Resección transuretral Cavidad peritoneal
Plástica Craneotomía
Herniorrafia Urgente
Mastectomía

Tabla 5. Índice de Goldman de riesgo cardiaco

Historia 5
Edad 70 años 10
Infarto miocardio en los 6 meses previos
11
Exploración 3
Tercer tono o presión venosa yugular elevada
Estenosis aórtica significativa 7

Electrocardiograma 7
Ritmo no sinusal o extrasistolia supraventricular
en el último EGC 3
Más de cinco extrasístoles supraventriculares en cualquier ECG 3
preoperatorio 3
3
Estado general 3
PO2 < 60 o PCO2 > 55 mmHg
K > 3 o HCO3 < 20 mEq/L 3
BUN > 50 o Cr > 3 mg/l 4
GOT sérica anormal, signos de hepatopatía crónica
Encamado por causa no cardíaca
Intervención quirúrgica
Intraperitoneal, intratorácica o aórtica
Urgente

Total Puntuación Mortalidad
Clase
0-5 0,20%
I 6-12 1,50%
II 13-25 2,30%
III > 25
IV 56%

*Adapted from Goldman L, Calderada, Nussbaum SR, et al. Med 1977; 297: 845.

general, más prevalente en los 5 primeros días postci- La medida ideal del riesgo cardiovascular sería la
rugía e indoloros un 50%, manifestándose como insu- existencia de un índice basado en datos clínicos (bajo
ficiencia cardiaca, delirio, arritmias o hipotensión coste). Se han diseñado múltiples índices, de los cua-
refractaria). les el Goldman (tabla 5) es el más difundido. Escoge-

735

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

mos una modificación de éste para pacientes con car- las posibles complicaciones postquirúrgicas. Por ello,
diopatía isquémica o silente (índice de Detsky) por ser se detallan otras estrategias (tabla 8) para el abordaje
más adecuado para la población anciana (tablas 6 y 7). perioperatorio más adecuado en función del riesgo
cardiovascular.
A pesar de ello, un índice extraído exclusivamente
de datos clínicos no permite una predicción clara de Actitud frente a diferentes patologías cardiovascula-
res (8):

Tabla 6. Índice de Detsky modificado 1. Cardiopatía isquémica
de riesgo cardiaco*
a) Angina estable: mantener el tratamiento antian-
Enfermedad coronaria 10 ginoso hasta la mañana de la cirugía.
Infarto agudo de miocardio en
1-6 meses previos 5 1. Beta-bloqueantes: evitar el efecto «rebote»
Infarto agudo de miocardio en más de la supresión brusca. Además, la mayoría
de 6 meses antes 10 de estudios muestran que los beta-bloque-
Angina (según clasificación Canadiense)** 20 antes reducen la isquemia postoperatoria en
Clase III (pequeños esfuerzos) 10 pacientes con enfermedad cardiovascular. Si
Clase IV (reposo) al cabo de 24 horas de la cirugía no se pue-
Angina inestable los últimos 6 meses den reinstaurar por vía oral, se puede admi-
nistrar propanolol vía intravenosa 0,5-
Edema agudo de pulmón 10 1 mg/4-6 horas, o mejor, betabloqueantes
La última semana 5 selectivos como atenolol, metoprolol, por
En cualquier momento presentar menores efectos adversos pulmo-
nares y vasculares.
Estenosis aórtica sintomática 20
2. Nitratos: sustituir los nitratos orales por
Arritmias 5 transdérmicos, o si fuese necesario, intrave-
5 nosos (nitroglicerina intravenosa a dosis de
Ritmo sinusal con extrasístoles auriculares 25-100 µg/min).
o ritmo diferente a RS en el último ECG
preoperatorio 3. Calcio-antagonistas: no existen muchos datos
sobre el manejo óptimo perioperatorio de los
Más de cinco extrasístoles ventriculares calcio-antagonistas. No está descrito un sín-
por minuto en cualquier ECG drome de supresión, pero ante discontinua-
ción brusca, puede aparecer vasoespasmo
Estado médico (alguno de los siguientes): severo en pacientes en los que se han realiza-
do técnicas de revascularización coronaria. En
PO2 < 60 mmHg, PCO2 > 50 mmHg, K < 3 mEq/l caso de no ser posible utilizar la vía oral,
puede administrarse diltiazem intravenoso.
HCO3 < 20 mEq/l, BUN > 50, Cr > 3 mg/dl, GOT
elevada 4. Agentes hipolipemiantes: los derivados del
ácido niacínico, fibratos e inhibidores de la
Enfermedad hepática crónica HMGCo A reductasa pueden causar mio-
patía y rabdomiolisis. Se recomienda dis-
Inmovilidad de causa no cardiaca 5 continuar el tratamiento con estos fármacos,
excepto en pacientes con alto riesgo cardio-
Edad mayor a 70 años 5

Cirugía urgente 10

Clase I: 0-15 puntos

Clase II: 20-30 puntos Tabla 7. Valor predictivo
de las complicaciones
Clase III: más de 30 puntos cardiacas

* Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, et al. Arch Intern Clase Goldman (%) Detsky (%)
Med 1986; 146: 2121.
I (0-5) 1 6
** Clasificación de la angina según la Canadian Cardiovas- II (6-12) 7 7
cular Society: III (13-25) 14 20
0: Asintomático. IV (> 25) 78 100
I: Angina con ejercicio extenuante.
II: Angina de moderados esfuerzos.
III: Angina de pequeños esfuerzos (subir un tramo de
escalera a paso normal).
IV: Incapacidad de realizar ninguna actividad sin presen-
tar angina.

736

Situaciones clínicas más relevantes. Valoración y asistencia perioperatoria

Tabla 8. Estrategia de Freeman, Eagle y Boucher sobre riesgo cardiaco

a) Valoración del riesgo global:
1. Bajo: antecedentes de angina o infarto agudo de miocardio de jóvenes y mujeres.
2. Moderado: varones ancianos con síndromes dolorosos torácicos o con factores de riesgo coronario.
3. Alto: varones ancianos con enfermedad coronaria conocida o evidencia de disfunción ventricular.
4. Muy alto: síndromes coronarios inestables, como infarto reciente, angina inestable o insuficiencia cardiaca
descompensada.

b) Enfermos que requieren valoración cardiaca prequirúrgica más especializada:
1. No la requieren:
a) Bajo riesgo.
b) Enfermos sometidos a cirugía vascular periférica < 70 años sin enfermedad isquémica ni diabéticos y de
grado I de Goldman.
c) Angina estable con independencia en actividades básicas de la vida diaria, que no sean 2d.
2. Sí la requieren:
a) Enfermos sometidos a cirugía vascular periférica diferentes de B.1.b.
b) Cirugía ortopédica, torácica o intraperitoneal, que estén dentro de alto riesgo (A.3).
c) Múltiples factores de riesgo cardiaco (aún sin clínica).
d) Angina estable sometidos a cirugía torácica o vascular mayores y abdominal superior.

c) Pruebas que se han de realizar:
1. Prueba de esfuerzo o talio dipiridamol:
a) Si es negativa: menor riesgo.
b) Fuertemente positiva: angiografía (según Gerson, en cirugía general es más predictiva la prueba de
esfuerzo que el talio-dipiridamol).
2. Si no se puede hacer prueba de esfuerzo por causas cardiacas: se efectuará la de talio-dipiridamol; si
aparecen cambios reversibles (compromiso coronario), se realizará coronariografía.
3. Angina de grados III y IV o síntomas cardiacos progresivos:
a) Cirugía electiva: hacer angiografía.
b) Cirugía urgente: monitorización.

d) Enfermos que requieren monitorización hemodinámica (catéter de Swan-Ganz):
1. Índice de Goldman de clase III o IV.
2. Insuficiencia cardiaca grave.
3. Estenosis aórtica significativa.
4. Infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos.
5. Resección de aneurisma abdominal (Deron y Kotler añadieron: > 70 años para cirugía abdominal o torácica).

e) Otros métodos para disminuir el riesgo cardiovascular:
1. Continuar en el período preoperatorio con antihipertensivos y betabloqueantes.
2. Profilaxis antibiótica en valvulopatías.
3. Lidocaína si extrasistolia ventricular.

vascular, en los que se debe continuar con 2. Valvulopatías
las estatinas en el período preoperatorio.
a) Profilaxis para endocarditis (9)
b) Angina inestable o de reciente comienzo: estu-
dio y revascularización coronaria en cirugía elec- 1. En instrumentación dentaria, esofágica y respi-
tiva. ratoria: debe cubrirse Estreptococo viridans.

c) Infarto agudo de miocardio reciente: retrasar la a) Primera elección: amoxicilina 2 g 1 hora
cirugía electiva al menos 6 meses y medir isotó- antes del procedimiento.
picamente la fracción de eyección ventricular
izquierda. Aplicar catéter de Swan-Ganz si el b) Alternativa: clindamicina 600 mg, o azitromi-
infarto es inferior a 3 meses. cina o claritromicina 500 mg vía oral 1 hora
antes del procedimiento. Si no es posible la

737

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

vía oral, puede usarse la misma dosis de amoxicilina (o mantenerse hasta el momento de la cirugía y luego rei-
ampicilina) o clindamicina por vía im o iv 30 minutos niciarse vía oral.
antes de procedimiento o bien un glucopéptido (van-
comicina o teicoplanina) a la dosis recomendada en el IECA/ARA II: es razonable su retirada en la mañana
apartado siguiente. de la cirugía, por presentarse con frecuencia hipoten-
sión durante la inducción anestésica.
2. En instrumentación gastrointestinal (excepto
esofágica) y genitourinaria: antibiótico activo fren- Diuréticos, no está consensuado en el preoperato-
te a enterococo. rio, por riesgo de hipokaliemia y de hipotensión. En
general, se recomienda retirar 24-48 antes de la
a) Primera elección: si el paciente sufre una car- cirugía y reiniciar cuando se reinicie la ingesta oral. En
diopatía de riesgo elevado, administrar ampi- caso necesario, pueden utilizarse vía venosa.
cilina (2 gr) im o iv, y gentamicina (1,5 mg/kg)
30 minutos antes del procedimiento, seguido 4. Arritmias
de 1g de ampicilina im o iv o de 1 g de amo-
xicilina oral 6 horas después. En pacientes de Supraventriculares. Son las más frecuentes, deben
bajo riesgo, ampicilina 3 g 1 hora antes y 1,5 tratarse las causas desencadenantes e intentar rever-
g 6 horas después. tir a ritmo sinusal.

b) Alternativa: vancomicina (1g) iv o teicoplanina Ventriculares. Hay que tratar las causas desenca-
(400 mg) im o iv 1-2 horas antes del procedi- denantes. Si se detectan más de cinco extrasístoles
miento. No es necesario administrar una ventriculares por minuto con cardiopatía isquémica,
segunda dosis de glucopéptido. debe instaurarse lidocaína intravenosa profiláctica.
Si el paciente sufre una cardiopatía de riesgo
moderado, puede utilizarse la misma pauta, Marcapasos. Si el enfermo es portador de marca-
pero prescindiendo de la gentamicina y de la pasos, debe informarse debido a la posible interferen-
segunda dosis de ampicilina. cia con electrocauterio.

3. Situaciones particulares: los pacientes que han 5. Hipertensión arterial
recibido penicilina en más de una ocasión a lo
largo del último mes pueden tener estreptoco- La presencia de cifras diastólicas superiores a 100
cos del grupo «viridans» en mucosa orofaríngea mmHg es un factor de riesgo de complicación cardiaca
resistentes a penicilina. En esos casos, emplear postoperatoria, por lo que debe tratarse preoperatoria-
cualquiera de los antibióticos: clindamicina, azi- mente y mantenerse el tratamiento antihipertensivo
tromicina, claritromicina, teicoplanina o vanco- hasta el día de la cirugía.
micina.
En caso de incisión o drenaje de absceso, la El tratamiento de la hipertensión arterial postopera-
profilaxis debe dirigirse al microorganismo que toria debe ser cauteloso ya que puede inducir hipo-
con mayor probabilidad causa la infección. tensión con hipoperfusión cerebral y/o isquemia
miocárdica subsecuente.
b) Estenosis aórtica
6. El enfermo de cirugía vascular
Realizar ecografía preoperatorio. Si es grave o sin-
tomática, valorar angiografía y/o recambio valvular. En El estudio de Hertzer determinó que el 92% de los
cirugía urgente, monitorización hemodinámica. enfermos referidos para cirugía vascular tienen enfer-
medad coronaria subyacente y aproximadamente el
c) Insuficiencia aórtica 30% requiere revascularización o es inoperable. Por
ello, tras la valoración del riesgo general se requiere el
Evitar fármacos que aumenten la regurgitación estudio de esfuerzo o de talio-dipiridamol.
(vasopresores y bradicardizantes).
Los soplos carotídeos asintomáticos (12% en los
mayores de 75 años) no se asocian a mayor riesgo de
accidente cerebrovascular agudo postquirúrgico.

3. Insuficiencia cardiaca (IC) Riesgo respiratorio

En el 70% de los enfermos, aparece en la primera Los principales factores de riesgo según Seymour
hora tras la cirugía, siendo la causa más frecuente la son la existencia de enfermedad pulmonar preopera-
sobrecarga de fluidos. torio, el hábito tabáquico en los 6 meses previos, las
incisiones próximas al diafragma y la depleción de
En los enfermos con antecedentes de insuficiencia volumen. En estos pacientes se debe hacer gaso-
cardiaca, y controlados con medicación oral, ésta debe metría basal y espirometría (10, 11).

738

Situaciones clínicas más relevantes. Valoración y asistencia perioperatoria

Definen el alto riesgo: PCO2 > 45 mmHg, FVC Si existe hipertensión arterial, se debe disminuir
< 70%, FEV1 < 2,1, Peak Flow < 250 l/min, VR/CPT progresivamente la presión diastólica hasta conseguir
1/2 edad en años. La PO2 previa no es un factor de cifras inferiores a 110 mmHg. Un descenso rápido
riesgo respiratorio, aunque la hipoxemia postquirúrgi- podría alterar la presión de perfusión renal.
ca es el inductor más importante de la isquemia
miocárdica (12). b) Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son atelecta- 1. Insuficiencia renal aguda (IRA)
sias (17%), bronquitis aguda (12%) y neumonía (10%).
Las respiratorias causan el 20-30% de las complica- Su incidencia en el postoperatorio es del 25-30%.
ciones prevenibles. Se asocia a una mortalidad del 60%. Las cirugías que
entrañan más riesgo son: cardiaca, aneurisma abdo-
Las siguientes actuaciones disminuyen el riesgo minal e ictericia obstructiva. La causa prerrenal es la
respiratorio (11): más prevalente, siendo de mejor pronóstico la IRA no
oligúrica.
1. Abandonar el tabaco durante las 8 semanas
previas a la intervención. 2. Deplección de volumen

2. Si existe alteración de las pruebas de función En los enfermos sometidos a cirugía general, la
respiratoria, conviene realizar «higiene respirato- deplección de volumen intravascular es la anomalía
ria» durante las 48-96 horas previas, con nebuli- más frecuente. Generalmente es secundaria a hipona-
zación mediante broncodilatadores, fisioterapia tremia, desempeñando un papel predisponente un
con inspiración profunda para prevenir atelecta- período prolongado sin ingesta, el consumo de fárma-
sias y, si está indicado, esteroides o antibióticos. cos y las enfermedades asociadas (insuficiencia car-
Tras la cirugía pueden ser necesarias la presión diaca, etc.). La infusión de líquidos debe ser individua-
positiva continua en las vías aéreas (CPAP) y lizada; no pueden seguirse pautas convencionales
maniobras de expansión pulmonar. para adultos debido al mayor riesgo de insuficiencia
cardiaca por sobrecarga (menor porcentaje de agua
3. Se debe procurar tratar el dolor, instaurar la corporal, que es del 45%, menor distensibilidad ven-
movilización precoz y retirar con prontitud el uso tricular y de grandes vasos).
de sonda nasogástrica.
3. Alteración del potasio
4. Evitar anestesia con grandes concentraciones
de oxígeno, que favorecen las atelectasias. Hipopotasemia

5. Mantener tratamiento con inhaladores betaago- Generalmente por diuréticos y pérdidas en cirugía
nistas (albuterol, salmeterol, metaproterenol, for- gastrointestinal.
moterol) y anticolinérgicos (tiotropio, ipratropio)
en pacientes con enfermedad pulmonar obs- Hiperpotasemia
tructiva crónica, hasta la mañana de la cirugía,
por haberse demostrado reducción de compli- Habitualmente en el marco de una insuficiencia
caciones postquirúrgicas. renal aguda, en particular en diabéticos con hipoal-
Se recomienda que en caso de utilización de teo- dosteronismo.
filina, ésta se retire la noche previa a la cirugía,
por riesgo de toxicidad a niveles ligeramente 4. Acidosis metabólica
superiores a los del rango terapéutico.
Más frecuente en ancianos y de etiología multifac-
Riesgo en la homeostasis torial (sepsis, traumatismo quirúrgico, etc.).
hidroelectrolítica
c) Cuidado postoperatorio
a) Valoración preoperatoria
Volver en cuanto sea posible a la vía oral.
Medir siempre el nitrógeno ureico en sangre (BUN), Medir pérdidas de líquidos y reponerlas, guiándose
electrolitos, creatinina y urianálisis. por el sodio plasmático. La obtención de un volumen uri-
nario adecuado en el postoperatorio es un dato de buen
Si se detecta aumento de BUN o de creatinina, se pronóstico. La conversión de aclaración de agua libre
deben descartar factores prerrenales y patología pos- (que debe ser negativo en el postoperatorio) en cero o
trenal. Si existe insuficiencia renal crónica, conviene en positivo es un factor predictor de necrosis tubular.
medir el aclaramiento de creatinina.

Valorar la volemia. La hipovolemia es el factor de
riesgo más importante de necrosis tubular aguda.

Si se ha de utilizar radiocontraste (tumores, vascu-
lar), hay que asegurar una volemia adecuada (espe-
cialmente en diabéticos y en mieloma múltiple).

739

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

Si se detecta una IRA, una vez descartadas las cau- En caso de TVP distal: retirar la heparina la noche
sas reversibles, se deben adoptar maniobras que previa a la cirugía y reintroducirla 24-48 horas
reduzcan su gravedad: dopamina 1-3 µg/kg/min y después.
furosemida intravenosa (conseguir IRA no oligúrica).
Valoración del riesgo nutricional
Evitar nefrotóxicos y AINE en el período periopera-
torio. El factor de riesgo más importante es la disminu-
ción del peso del 10% en el peso 3 meses antes de la
Prevención del tromboembolismo cirugía. Otros factores de riesgo son albúmina sérica
venoso (13) inferior a 3 g/l o la ausencia de respuesta a pruebas
cutáneas. En estos enfermos se debe considerar la
Destacan los factores de riesgo: cirugía de más de nutrición previa a la cirugía (14).
45 minutos, inmovilidad, trombosis previa, cáncer,
obesidad, varices, insuficiencia cardiaca e infección. La Asociación Americana de Nutrición Parenteral
Estos factores de riesgo son acumulativos. y enteral recomienda nutrición (enteral o parenteral)
en períodos de ayuno entre 5-7 días (período preo-
Se debe hacer profilaxis en todos los ancianos peratorio y postoperatorio juntos).
quirúrgicos, excepto en la cirugía menor, en la que es
suficiente la pauta de deambulación precoz. Actitud ante diferentes fármacos

La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) a) Anticoagulación oral
es elevada (22% en cirugía general y un 49% en la
cirugía ortopédica urgente). Con frecuencia es oligo- Si está indicada por alto riesgo de coagulación (pró-
sintomática, al igual que la tromboembolia pulmonar tesis valvulares, fibrilación auricular, trombosis venosa
(TEP), que cursa de forma silente en el 70% de los recurrente):
casos.
Cirugía urgente: dar vitamina K o plasma hasta obte-
En cuanto a los regímenes profilácticos cabe señalar: ner un tiempo de protrombina prolongado (sólo 2
segundos al control). Comenzar con heparina sódica
1. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) intravenosa después.
son de elección.
Cirugía electiva: retirar los anticoagulantes 48-72
Reducen el riesgo de TVP hasta un 5% en horas antes de la cirugía y comenzar 12 horas des-
cirugía general y un 10% en cirugía ortopédica. pués con heparina sódica intravenosa.
Las dosis empleadas en cirugía general (abdo-
minal, urológica, ginecológica, pulmonar y vas- Si está indicada por bajo riesgo de coagulación,
cular) son de 20 mg (0,2 ml) de enoxaparina, pueden pasar 2 ó 3 días hasta comenzar la anticoa-
2.850 de nadroparina, 2.500 UI de dalteparina, gulación oral y, mientras tanto, mantener heparinas de
o 2.500 UI de bemiparina (heparina de bajo peso bajo peso molecular.
de segunda generación) 2 horas antes de la
cirugía y, posteriormente, hasta la movilización b) Psicotropos (15, 16)
del paciente.
En cirugía ortopédica y situaciones de alto ries- 1. Antidepresivos:
go (carcinomas, trombosis recidivantes), las
dosis son de 40 mg (0,4 ml) de enoxaparina, Antidepresivos tricíclicos: se recomienda conti-
5.700 unidades de nadroparina, 12.500 de dal- nuar con estos fármacos en el período periope-
teparina o 7.500 UI de bemiparina, o 2,5 mg de ratorio. Si bien pueden aumentar el riesgo de
fondaparinux, 12 horas antes de la intervención arritmias cuando se combinan con agentes sim-
y, posteriormente cada 24 horas hasta la movi- paticomiméticos o algunos anestésicos voláti-
lización del paciente. les, su retirada brusca puede conducir a insom-
nio, sudoración, salivación excesiva y cefalea.
2. La compresión neumática intermitente (35 mmHg Inhibidores de la recaptación de serotonina:
en piernas y muslos 10 seg/min) es eficaz y está pueden interferir la agregación plaquetaria,
indicada en cirugía de rodilla, neurocirugía, ci- aumentando el riesgo de sangrado. Sin
rugía urológica y cualquier cirugía, añadida a la embargo, su retirada y, dado su largo período
anticoagulación hasta la deambulación del pa- de lavado (tres semanas), puede aumentar la
ciente. severidad del transtorno depresivo de base.
Valorar de forma individual la retirada periope-
3. Si ha existido TEP o TVP reciente: ratoria.
IMAO: poco utilizados en el anciano. En general,
Retrasar la cirugía electiva 3-6 meses. se recomienda su retirada en el preoperatorio.
En caso de cirugía urgente: filtro en cava pre-
quirúrgico para proteger período sin heparina.

740

Situaciones clínicas más relevantes. Valoración y asistencia perioperatoria

2. Neurolépticos: balance riesgo-beneficio antes de retirar aspirina en el
Fenotiazinas, butirofenonas y neurolépticos atípi- preoperatorio.
cos (olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasi-
dona) son relativamente seguros y su uso puede Pacientes en los que se recomienda mantener aspi-
continuarse en pacientes con alto riesgo de exa- rina preoperatorio: son los que tienen alto riesgo de
cerbación de psicosis. complicaciones vasculares con riesgo mínimo de
hemorragia postoperatoria (cirugía vascular o coloca-
3. Ansiolíticos: ción de bypass arterial coronario electivo). Sobre todo,
Puede continuarse su administración preopera- en casos de infarto agudo de miocardio con elevación
toria, dado que su supresión brusca, puede de ST, sea o no cirugía electiva (17).
conducir a un estado de agitación, hiperten-
sión, delírium y crisis comiciales. Se dispone de Pacientes en los que se debe retirar 5-10 días pre-
preparados parenterales como diazepam, lora- vios a la cirugía: son los que presentan riesgo de
cepam y clordiacepóxido. hemorragia perioperatoria como la cirugía del sistema
nervioso central.
c) Antiepilépticos
Otros casos: Puede mantenerse la aspirina en la
Existen pocos datos sobre el uso perioperatorio de mayoría de los pacientes en los que se va a intervenir
fármacos anticonvulsivantes. Sin embargo, se sabe de cataratas por riesgo extremadamente bajo de san-
que crisis comiciales mayores durante el acto quirúrgi- grado. Sin embargo, en nuestro medio, es habitual
co pueden aumentar la morbilidad y mortalidad intra- retirar este fármaco 5-10 días antes de la cirugía.
operatorias. Por tanto, se recomienda continuar con
su uso en el preoperatorio. 2. Otros agentes antiplaquetarios

Difenilhidantoína. Puede omitirse una dosis. Si se Dipiridamol: no hay datos sobre la seguridad de
tarda en reanudar la vía oral más de 12 horas, usar la continuar o retirar el tratamiento antes de la interven-
vía intravenosa. ción quirúrgica. Se recomienda decidir según el balan-
ce entre riesgo de hemorragia o riesgo de eventos
Fenobarbital. Es posible omitir una o dos dosis. isquémicos. En casos de decidir su retirada, realizarla
Pirimidona o carbamacepina. Pueden omitirse si se 2 días antes de la intervención.
usan en el pequeño mal o en convulsión focal. Si se
trata de gran mal, se debe sustituir por difenilhidan- Tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel): las mismas
toína o fenobarbital. consideraciones previas. En caso de retirada, hacerla
2 semanas antes de la intervención.
d) Antiparkinsonianos
No es útil medir el tiempo de sangrado para evaluar
Su retirada brusca puede conducir a la exacerba- el efecto de la de aspirina u otros AINES, por ser pobre
ción de síntomas parkinsonianos y al síndrome neu- predictor de riesgo de hemorragia perioperatoria.
roléptico maligno. En general, se recomienda rebajar a
la mínima dosis eficaz, las dos semanas previas a la g) Corticoides
intervención quirúrgica. La levodopa-carbidopa,
puede administrarse la noche previa a la cirugía, Se supone supresión hipofisosuprarrenal si hay
excepto los preparados retard, que se retirarán dos antecedentes de tomar prednisona a dosis mayor de
días antes. 20 mg/día durante 3 semanas o más. En estos casos,
puede necesitarse más dosis de esteroides periopera-
e) Anticolinesterásicos torios. Administrar hidrocortisona parenteral (100
mg/8 horas) desde la noche previa y reducir el 50% de
Los fármacos utilizados en la demencia de tipo Alz- las dosis los siguientes 3 días. Posteriormente se con-
heimer, como donepezilo, galantamina y rivastigmina, tinúa con hidrocortisona oral o equivalentes (20 mg/12
deben ser retirados en el período perioperatorio, por horas) hasta el séptimo día y se reintroduce la dosis de
potencial acentuación de la relajación muscular tipo mantenimiento previa.
succinil colina durante la anestesia. Además, pueden
tener efectos vagotónicos y reducir el umbral convul- h) Hormonas tiroideas
sivógeno.
Pueden suspenderse hasta 7 días antes sin proble-
No existen datos que apoyen la retirada de la meman- mas, debido a su larga vida media, sin que sea precisa
tina en el preoperatorio. su administración parenteral en este intervalo de tiempo.

f) AINE i) Fármacos antitiroideos

1. Ácido acetilsalicílico Administrar hasta la noche previa a la cirugía y sumi-
nistrar vía oral, cuando se inicia de nuevo la ingesta.
El manejo óptimo perioperatorio es incierto y existe
gran variación en la práctica clínica. Debe realizarse un

741

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

j) Paciente diabético 7. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation
for non cardiac surgery. Report of The American Colle-
Antidiabéticos orales ge of cardiology/American Heart Association Task Force
of Practice Guideliness (Committee on perioperative
Se suspenden la noche previa a la cirugía. Medir la cardiovascular evaluation for noncardiac surgery). J Am
glucemia postoperatoriamente cada 4-6 horas y si se Coll Cardiol 1996; 27 (4): 910-48.
eleva, usar insulina cristalina.
8. Spell NO. Stopping and restarting medications in the perio-
Insulina NPH perative period. Med Clin North Am 2001; 85: 1117-28.

Dar la mitad de la dosis la mañana de la cirugía y 9. De Dajani AS, Taubert FA, Wilson W. Prevention of bac-
pautar insulina cristalina con suero glucosado al 5% a terial endocarditis. Recomendations by the American
2 ml/h (sabiendo que 1 unidad de insulina cristalina Heart Association. JAMA 1997; 46: 1794-801.
rebaja la glucemia entre 20-35 mg/dl), para mantener
la glucemia por debajo de 200 mg/dl (controles cada 10. Seymour DG. Surgery and anesthesia in old age. En:
4 horas). Tallis RC, Fillit HM, editores. Brocklehurst´s Textbook of
Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. Churcill
Bibliografía Livingstone; 2002. p. 319-40.

1. Marañón Fernández E, Baztán Cortés JJ. Cuidados pre- 11. Crapo RO. Pulmonary function testing. N Engl J Med
operatorios. En: Salgado Alba A, González Montalvo JI, 1994; 331: 25-30.
editores. Fundamentos prácticos de la asistencia al
anciano. Barcelona: Masson; 1996. p. 333-44. 12. Mohr DN, Lavender RC. Preoperative pulmonary eva-
luation. Identifying patients at increased risk for compli-
2. Pastor Vicente EM. Cirugía en el paciente mayor. En: cations. Post Graduat Med 1996; 5: 241-4.
Ribera Casado JM, Cruz Jentoft AJ, editores. Geriatría en
Atención Primaria. Madrid: Aula Médica; 2002. p. 81-8. 13. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR,
Colwell CW, Ray JG. Prevention of venous thromboem-
3. Cruz AJ. Evaluación y manejo perioperatorio del pacien- bolism. Chest 2001; 119 (1 suppl): 132 S-175S.
te anciano. Madrid: Idepsa; 1992.
14. Wiley W, Souba and Douglas Wilmore. Dieta y nutrición
4. Vaitkevicius PV, Kirsh MM, Orringer MB. Perioperative en el cuidado del paciente quirúrgico traumatizado y
evaluation and management. En: Hazzard WR, Blass séptico. En: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, edi-
JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, editores. Prin- tores. Nutrición en salud y enfermedad. 9.ª ed. Madrid:
ciples of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th Ed. McGraw-Hill; 2002. p. 567-78.
New York: McGraw-Hill; 2003. p. 571-78.
15. Movig KL, Jansen MW, de Waal Malefijt J, Kabel PJ,
5. Thomas DR, Ritchie CS. Preoperative assessment of Leufkens HG, Egberts AC. Relationship of serotonergic
older adults. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 811-21. antidepressants and need for blood transfusion in ort-
hopaedic surgical patients. Arch Intern Med 2003; 163
6. Goldman L. Assessment of perioperative cardiac risk. N (19): 2354-8.
Engl J Med 1994; 330: 707-9.
16. Smith MS, Muir H, Hall R. Perioperative management of
drug therapy, clinical considerations. Drugs 1996; 51:
238-59.

17. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions (PCI).
Eur Heart J 2005; 26: 804-47.

742

CAPÍTULO 73

ORTOGERIATRÍA José Antonio Serra Rexach
Elisabet Sánchez García

Introducción siendo mucho más frecuente en mujeres (alrededor de
700 casos por 100.000 ancianas y año) que en varo-
La patología traumatológica y ortopédica es muy nes (alrededor de 300 casos por 100.000 ancianos y
prevalente en la población anciana, por lo que un por- año) (2). Esta incidencia se prevé que aumente incluso
centaje elevado de las camas de los servicios de hasta duplicarse en los próximos 40 años no sólo por
cirugía ortopédica y traumatológica suelen estar ocu- los cambios demográficos.
padas por pacientes ancianos, con varias enfermeda-
des crónicas, con polimedicación y distintos proble- La mortalidad hospitalaria está alrededor del 5%
mas físicos, mentales y sociales. Es decir, por variando en función de la estancia media. Sin embar-
pacientes geriátricos con problemas traumatológicos. go, a los 3 meses suele haber fallecido alrededor del
Sin embargo, en general, estos pacientes son maneja- 15% y al año de haberse fracturado la cadera ha falle-
dos por traumatólogos exclusivamente, que tratan a la cido el 25-30% (3).
perfección la patología quirúrgica u ortopédica, según
el caso, pero que están menos familiarizados con el También la fractura de cadera genera una elevada
resto de los problemas que presentan estos pacientes. morbimortalidad. Así, de los que sobreviven seis
Por todo ello, la colaboración entre geriatras y trau- meses, sólo el 50-60% recuperan la capacidad previa
matólogos debería ser algo establecido desde hace que tenían para caminar; el 40-50% recuperan su nivel
muchos años. Sin embargo, esto no es así y aunque se de independencia para las actividades de la vida dia-
comenzó a hablar de «ortogeriatría» hace años (1), son ria básicas y el 25-30% recuperan el nivel previo para
pocos los centros en los que esta colaboración está fir- las instrumentales (4).
memente establecida.
Con estos datos en mente debemos tener perfec-
La patología traumatológica y ortopédica que tamente claro que el objetivo a intentar conseguir en
puede presentar el anciano es enormemente variada. los pacientes ancianos con fractura de cadera no es
Existe, sin embargo, una patología, como es la fractu- simplemente arreglar la fractura sino:
ra de cadera, muy prevalente, que casi siempre se
produce en ancianos y que requiere atención médica 1. Disminuir la mortalidad hospitalaria, a corto y
hospitalaria la mayoría de las veces. Por esta razón medio plazo (3, 6 y 12 meses).
una parte muy importante de la colaboración entre
traumatólogos y geriatras tiene lugar en ancianos con 2. Recuperar la situación funcional previa a la frac-
fractura de cadera. En el presente capítulo nos cen- tura a corto y medio plazo.
traremos en las unidades de ortogeriatría que atienden
a ancianos con fractura de cadera. 3. Todo ello en el menor tiempo y al menor coste
posible.
Generalidades sobre la fractura
de cadera Aunque es una patología que tiene sus guías clíni-
cas y sus recomendaciones perfectamente protocoli-
La fractura de la extremidad proximal del fémur o zadas (5) existe una gran variabilidad en los resulta-
fractura de cadera es la complicación más importante dos (sobre mortalidad, morbilidad y costes) incluso en
de la osteoporosis por la mortalidad, morbilidad y cos- centros de la misma ciudad. Esto se debe básica-
tes que genera. mente a que dado que es una patología que se pro-
duce en ancianos el plan de tratamiento debería ser
Puede producirse a cualquier edad, pero aproxima- individualizado, teniendo en cuenta la situación basal
damente el 90% de los casos ocurren en personas de previa a la fractura, tanto médica, física, mental y
más de 64 años. En nuestro país se suelen producir social, llevado a cabo por un equipo multidisciplinar
entre 500 y 600 casos por 100.000 ancianos y año, compuesto por médicos geriatras, traumatólogos,
rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras y trabaja-
dores sociales y en el que se pueda asegurar la con-
tinuidad de los cuidados con una adecuada coordi-
nación extrahospitalaria.

743

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

Manejo del anciano con fractura de cadera Seguimiento postoperatorio

Esquemáticamente podemos dividir el proceso El período postoperatorio es un momento crítico en
patológico de la fractura de cadera en siete estadios y en la evolución de la cirugía de la cadera. Las enfermeda-
cada uno de ellos el geriatra puede tener un papel rele- des crónicas que padece el paciente pueden descom-
vante. pensarse (insuficiencia cardiaca, epoc, diabetes, hiper-
tensión arterial, insuficiencia renal, etc.), por lo que es
Prevención preciso un seguimiento diario de la situación clínica.
También hay que intentar evitar la aparición de compli-
Existe toda una estrategia explicada en otros apar- caciones frecuentes (cuadro confusional agudo, infec-
tados de este tratado para prevenir la osteoporosis y ción del tracto urinario, retención aguda de orina, des-
las caídas, que son los dos principales factores de nutrición, úlceras por presión, deshidratación) o si
riesgo de la fractura de cadera. aparecen diagnosticarlas y tratarlas lo antes posible.
Está demostrado que todas estas complicaciones
Valoración preoperatoria empeoran el pronóstico de recuperación funcional,
aumentan la mortalidad y alargan la estancia hospita-
Es imprescindible conocer los antecedentes médi- laria.
cos y la situación basal física, mental y social. Los pro-
blemas médicos deben ser tratados y/o estabilizados lo También es muy importante asegurar una buena
antes posible para evitar complicaciones. Debe ajustar- ingesta para evitar la desnutrición. Si no es posible la
se el tratamiento a las necesidades del paciente y no ingesta adecuada hay que pautar suplementos dieté-
únicamente continuar con el que seguía en su domici- ticos. Es imprescindible el control diario del tratamien-
lio. Hay que aplicar los protocolos descritos en la litera- to analgésico, ya que el dolor impide realizar la fisiote-
tura para evitar la aparición del cuadro confusional rapia con la intensidad necesaria para conseguir una
agudo (6), que es una complicación muy frecuente en buena recuperación funcional. El geriatra también
ancianos con fractura de cadera (hasta un 30% de ellos debe ocuparse de retirar cuanto antes dispositivos
lo presentan durante el ingreso hospitalario) y que tiene que dificultan la movilidad, como sondas urinarias y
un efecto perjudicial, aumentando la mortalidad y dis- vías intravenosas, que además son fuente de múltiples
minuyendo las posibilidades de conseguir una adecua- complicaciones.
da recuperación funcional. Hay que ser especialmente
cuidadosos con el tratamiento analgésico, indicando Rehabilitación
aquel que sea necesario y que garantice un confort
adecuado sin efectos secundarios perjudiciales. En los Hay que insistir en que el paciente apoye el pie en
primeros momentos del ingreso debemos valorar la red el suelo y mantenga la bipedestación lo antes posi-
de apoyo social para planificar el alta y si existen pro- ble (8). Este es uno de los factores que más influye en
blemas iniciar los trámites para su resolución. una buena recuperación funcional. El objetivo (conse-
guir la misma situación funcional que tenía antes de la
Tratamiento quirúrgico fractura) debe ser conocido y compartido por todo el
equipo sanitario que atiende al paciente (médicos,
Debemos insistir en que el anciano con fractura de enfermeras, auxiliares), así como por los familiares que
cadera sea operado lo antes posible, ya que está pueden ser de gran ayuda en la movilización tanto en
demostrado que la cirugía temprana evita complica- el hospital como luego al alta en su domicilio. Para
ciones, acorta la estancia media y facilita la recupera- conseguirlo es imprescindible que la situación médica
ción funcional (7). También aquí juega un papel impor- esté estabilizada, el tratamiento médico ajustado y un
tante el geriatra a la hora de estabilizar la situación nivel de analgesia adecuado.
clínica para permitir esta cirugía temprana. Además es
importante participar en las decisiones quirúrgicas, Plan de alta
tanto desde el punto de vista de la anestesia (general
o regional) como de la corrección de la fractura, insis- La planificación del alta del anciano con fractura de
tiendo en utilizar dispositivos que permitan el apoyo lo cadera debe comenzar, como con cualquier paciente
antes posible, ya que un anciano que no apoya el pie mayor, en el momento del ingreso. Es preciso conocer
en el suelo durante 6 u 8 semanas tiene muy pocas la situación basal antes de la fractura e ir informando
posibilidades de volver a caminar. a los familiares de las posibilidades reales de recupe-
ración funcional, del tiempo necesario y de los tipos de
ayuda que va a precisar. Si va a ser necesario derivar
a otros niveles asistenciales (residencia, convalecen-
cia, etc.) debemos iniciar los trámites lo antes posible.

744

Situaciones clínicas más relevantes. Ortogeriatría

Continuidad de cuidados Este modelo, en general, disminuye las complica-
ciones médicas en el postoperatorio. Sin embargo, no
El proceso de recuperación tras una fractura de suele mejorar la supervivencia ni la estancia hospitala-
cadera no termina con el alta hospitalaria. Es impres- ria ni el estado funcional.
cindible una adecuada comunicación con Atención
Primaria para compartir con ellos los objetivos que nos Modelo de unidades de rehabilitación geriátrica
hemos planteado y su seguimiento. Para ello debemos
realizar un informe de alta exhaustivo que refleje todos Este modelo precisa de unidades de rehabilitación
los problemas que ha presentado durante el ingreso, el ubicadas dentro o, más frecuentemente, fuera del hos-
tratamiento necesario y los objetivos a conseguir. Una pital de agudos, adonde se derivan ancianos con frac-
buena opción es facilitar acceso a la consulta externa tura de cadera para realizar rehabilitación. Por lo tanto,
o acceso telefónico para aquellos pacientes que lo se excluyen pacientes clínicamente inestables. Son
precisen. atendidos por un equipo multidisciplinar compuesto
por rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras, traba-
Modelos de tratamiento en ancianos jadores sociales y geriatras. El responsable último del
con fractura de cadera paciente suele ser el médico geriatra.

Aunque el anciano con fractura de cadera puede Este modelo suele disminuir la estancia en el hospi-
ser atendido de varias maneras diferentes, de un tal de agudos, aunque la estancia total sea más larga.
modo esquemático podemos distinguir cuatro mode- Suele mejorar el estado funcional al alta y suele existir
los principales. un mayor porcentaje de pacientes que pueden volver
a su domicilio previo. Sin embargo, no suele existir
Modelo tradicional variación en la mortalidad ni en el estado funcional a
los 6 ó 12 meses.
Actualmente sigue siendo el modelo más extendido
en nuestro país. El anciano permanece a lo largo de Unidades funcionales multidisciplinarias
todo el ingreso en el servicio de cirugía ortopédica y el
profesional que dirige todo el proceso es el médico Estas unidades están diseñadas para atender a
traumatólogo. Éste pide opinión mediante interconsul- todos los ancianos con fractura de cadera a lo largo
tas al profesional que considere adecuado en función de todo el proceso asistencial (tanto la fase aguda,
de la situación del paciente: si tiene dificultad respira- como rehabilitadora y de mantenimiento). Están for-
toria avisa al neumólogo o cardiólogo, si se agita avisa madas por un equipo multidisciplinar (traumatólogos,
al psiquiatra, si no mueve una parte del cuerpo avisa geriatras, rehabilitadores, anestesistas, fisioterapeu-
al neurólogo, etc. Pero no existe un profesional que tas, trabajadores sociales, enfermeras generales y
coordine todos estos problemas. Esto suele provocar enfermeras de geriatría) quienes conjuntamente elabo-
que el mismo paciente esté siendo atendido por varios ran la lista de problemas y el plan de cuidados. Es alta-
profesionales a la vez sin que exista alguien que con- mente recomendable que los profesionales sean los
temple todo el proceso globalmente. Este modelo mismos y no varios diferentes de cada especialidad, lo
suele provocar mayores complicaciones médicas, que aumentaría enormemente la variabilidad de la
estancias más prolongadas, menores tasas de recu- práctica clínica. Las enfermeras de geriatría juegan un
peración funcional e incluso mayor mortalidad hospi- papel fundamental como coordinadoras de todo el
talaria. proceso asistencial.

Modelo con geriatra interconsultor Desde el punto de vista de instalaciones, precisan
camas de agudos que pueden calcularse según la
Al igual que en el modelo tradicional, el paciente incidencia de fractura de cadera en nuestra área sani-
permanece todo el ingreso en el Servicio de Trauma- taria y la estancia media esperada, y camas de con-
tología y el responsable final es el médico traumató- valecencia para trasladar un porcentaje significativo de
logo. Pero, además, el geriatra realiza visitas periódi- pacientes (más del 60%) en el menor tiempo posible y
cas (diarias o no) con el fin de colaborar en la así iniciar la rehabilitación precozmente y evitar las
realización y en el seguimiento del plan de cuidados. complicaciones frecuentes en los ancianos ingresados
La implicación del geriatra en el manejo del paciente en hospitales de agudos. Además debemos contar
puede ser muy variable, desde una mera supervisión con un local de consulta externa específico para
hasta el pase de visita diario. Pero siempre la res- ancianos con esta patología y poder ver la evolución
ponsabilidad última sobre el paciente es del médico de los casos complicados y valorar modificaciones del
traumatólogo. tratamiento o incluso reingreso hospitalario.

Estas unidades (9, 10) han demostrado una dismi-
nución significativa de la estancia en hospital de agu-

745

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

dos, sin un incremento de la estancia media total de lizar en su domicilio, durante cuánto tiempo e
todo el proceso. Además, los pacientes suelen recibir insistirles en la utilización apropiada de los
más rehabilitación por lo que tienen más posibilidades analgésicos.
de recuperar la situación funcional previa. Esto y el — Garantizar la continuidad de los cuidados, con-
seguimiento extrahospitalario hacen que la mejoría tactando con el Equipo de Atención Primaria o
funcional pueda mantenerse en el tiempo. También se el médico y la enfermera de la residencia donde
disminuye la mortalidad en el hospital de agudos ya vive, para explicarles los objetivos a conseguir y
que son menores las complicaciones médicas. No la situación en la que el paciente va a ser dado
está del todo claro el efecto sobre la mortalidad a los de alta.
6 y 12 meses. — Explicar al paciente y a los cuidadores los recur-
sos que puede utilizar para una vez en su domi-
Por lo tanto, hasta la fecha, estas son las unidades cilio continuar con la recuperación: centros de
que han demostrado ser más beneficiosas en el trata- día, asistencia domiciliaria, etc.
miento del anciano con fractura de cadera, no sólo por — Cuando el paciente no puede ser dado de alta
la mejoría del paciente, sino por los beneficios para el a su domicilio previo buscar la ubicación más
sistema sanitario por la adecuada utilización de los adecuada (residencia, centro de convalecencia)
recursos. en la que intentar conseguir la mayor recupera-
ción funcional posible.
Recomendaciones prácticas
Bibliografía
Hemos comentado varios factores que pueden
influir en la evolución del anciano con fractura de cade- 1. Devas MB. Geriatric orthopaedics. BMJ 1974; 1: 190-2.
ra, tanto en lo que respecta a la mortalidad como a la 2. Serra JA, Garrido G, Vidán M, Marañón E, Brañas F, Ortiz
recuperación de la capacidad funcional previa a la frac-
tura. Sobre muchos de estos factores no podemos J. Epidemiología de la fractura de cadera en ancianos en
actuar: edad, enfermedades crónicas, demencia, etc. España. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 389-95.
Sin embargo, sobre otros podemos influir decisiva- 3. Hannan EL, Magazinger J, Wang JJ, Eastwood EA, Sil-
mente. Por ello el geriatra debería participar en: berzweig SB, Gilbert M, et al. Mortality and locomotion
6 months after hospitalization for hip fracture. Risk fac-
— Mentalizar a los ancianos para que adquieran tors and risk-adjusted hospital outcomes. JAMA 2001;
y/o mantengan la mejor capacidad funcional 285: 2736-42.
posible, lo que se consigue insistiendo en man- 4. Alarcón T, González-Montalvo JI. Fractura osteoporóti-
tener el mayor grado de actividad física posible. ca de cadera. Factores predictivos de recuperación fun-
Cuanto mejor estén más podrán recuperar en el cional a corto y largo plazo. An Med Interna (Madrid)
caso de que se rompan la cadera. 2004; 21: 87-96.
5. Scottish intercollegiate guidelines network. Prevention
— Insistir para que el anciano con la cadera frac- and management of hip fracture in older people. A
turada sea operado lo antes posible. Si es national clinical guideline. Enero 2002. Disponible en:
necesario estabilizar los problemas médicos. http://www.sign.ac.uk.
6. Bitsch M, Foss N, Kristensen B, Kehlet H. Pathogenesis
— Insistir para permitir el apoyo lo antes posible. of and management strategies for postoperative deli-
— Insistir para iniciar la rehabilitación lo antes posi- rium after hip fracture: a review. Acta Orthop Scand
2004; 75: 378-89.
ble y de una manera intensiva. 7. Orosz GM, Magzinger J, Hannan EL, et al. Association
— Evitar las complicaciones en el postoperatorio. of timing of surgery for hip fracture and patient outco-
mes. JAMA 2004; 291: 1738-4.
Bien sean reagudizaciones de enfermedades ya 8. Cameron I, Crotty M, Currie C, et al. Geriatric rehabilita-
conocidas, o complicaciones nuevas: cuadro tion following fractures in older people: a systematic
confusional, neumonía, desnutrición, deshidra- review. Health Technol Assess 2000; 4: 1-111.
tación, etc. 9. Heyburn G, Beringer T, Elliot J, Marsh D. Orthogeriatric
— Utilizar la analgesia adecuadamente para care in patients with fractures of the femur. Clin Orthop
garantizar un buen alivio del dolor sin efectos Relat Res 2004; 425: 35-43.
secundarios perjudiciales. 10. Koval KJ, Chen AL, Aharonoff GB, Egol KA, Zuckerman
— Realizar educación sanitaria al paciente y a los JD. Clinical pathway for hip fractures in the elderly. Clin
cuidadores. Explicarles adecuadamente el obje- Orthop Relat Res 2004; 425: 78-81.
tivo a conseguir (en general, recuperar el estado
funcional que tenían antes de la fractura) y
enseñarles el tipo de ejercicios que deberán rea-

746

CAPÍTULO 74

CÁNCER. NEOPLASIAS María Victoria Farré Mercadé
MÁS FRECUENTES Raquel Benavent Boladeras

Epidemiología Etiopatogenia del cáncer en el anciano

La incidencia y prevalencia del cáncer en mayores En varios estudios epidemiológicos se ha observa-
de 65 años ha aumentado en los últimos años a medi- do que la edad es un factor de riesgo para padecer
da que también ha aumentado la esperanza de vida, cáncer (3). Por otro lado, se han descrito varias teorías
que en España se sitúa en 75 años para los hombres que podrían favorecer el desarrollo de tumores en la
y 83 para las mujeres, según el Instituto Nacional de vejez, las más destacadas de las cuales son:
Estadística.
— Carcinogénesis: durante la vida estamos conti-
En España se diagnostican cada año más de nuamente en contacto con agentes carcinóge-
162.000 nuevos casos de cáncer, de los cuales casi el nos endógenos y exógenos, que se van acumu-
60% se presentan en pacientes mayores de 65 años lando con los años hasta que pueden inducir el
y un 30% en mayores de 75 años (1). desarrollo de un cáncer por alteraciones del
ADN irreparables.
Más del 60% de las muertes por cáncer ocurren en
pacientes de edad avanzada, sin que los nuevos tra- — Alteraciones del metabolismo: los cambios
tamientos hayan mejorado la supervivencia global, por fisiológicos que se producen en la vejez, como
lo que además de realizar un tratamiento óptimo, son la disminución de la función renal y hepática,
debemos actuar en la prevención y la detección pre- implican una menor metabolización y excreción
coz del proceso tumoral según la esperanza de vida de productos potencialmente carcinógenos, así
estimada de cada paciente (2). como una mayor vulnerabilidad a los agentes
carcinógenos por la atrofia de las mucosas
En cuanto a las neoplasias más frecuentes en digestivas, la disminución o pérdida de las secre-
mayores de 65 años, encontramos en los hombres el ciones gástricas o la tendencia al hipoperistaltis-
cáncer de próstata, pulmón, colorrectal, vejiga urinaria mo. Las carencias de zinc y de selenio también
y estómago y en las mujeres, el cáncer de mama, podrían favorecer la aparición de neoplasias.
colon-recto, estómago y cuerpo uterino.
— Alteraciones del sistema inmunitario: su función
Respecto a los tipos de cáncer que con más fre- disminuye con la edad, siendo menor el núme-
cuencia producen mortalidad, se exponen en la tabla 1. ro de linfocitos T con el probable aumento de
riesgo para las infecciones y el desarrollo de
Tabla 1. Causas más frecuentes de neoplasias.
mortalidad por cáncer en el
anciano, según edad y — Radicales libres: producen lesión celular, roturas
sexo (1) cromosómicas y mutaciones que facilitan el
desarrollo del cáncer.

60 a 79 años Hombre 1.º Broncopulmonar Características diferenciales del cáncer
2.º Colorrectal en el anciano
Mujer 3.º Próstata
Susceptibilidad al tratamiento
Mayores Hombre 1.º Mama
2.º Colorrectal El paciente anciano, a diferencia del más joven y
de 80 años como consecuencia del envejecimiento, presenta una
1.º Próstata menor reserva funcional de los distintos órganos y una
Mujer 2.º Broncopulmonar mayor comorbilidad, lo que puede favorecer la apari-
3.º Colorrectal ción de efectos secundarios del tratamiento. Además,
1.º Colorrectal el envejecimiento puede asociarse a una disminución
2.º Mama

747

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

de los recursos económicos, sociales y de la auto- Técnicas de detección precoz del cáncer
nomía del sujeto, haciéndolo más vulnerable a las
complicaciones del tratamiento. Por lo tanto, el trata- Los tipos de cáncer donde las técnicas de detec-
miento debe ser individualizado en cada paciente, ción precoz han demostrado ser útiles en la población
teniendo en cuenta la potencial toxicidad farmacológi- general para reducir la mortalidad son la neoplasia de
ca, el entorno social, el grado de dependencia funcio- mama, la de cérvix y la de colon.
nal y la expectativa de vida con respecto a la edad y a
la comorbilidad del paciente. La prueba del antígeno prostático o PSA, por ejem-
plo, permite que el cáncer de próstata sea detectado
Comportamiento neoplásico en un estadio más precoz, pero la mayoría de estu-
dios no han podido demostrar la reducción de la mor-
En pacientes ancianos se ha observado que hay talidad.
neoplasias con un comportamiento más agresivo y
maligno, como puede ocurrir en el caso de la leucemia Por otro lado, todavía hoy ningún estudio ha demos-
mieloide aguda, el linfoma no Hodgkin de célula gran- trado el beneficio de mantener las campañas de detec-
de, el glioblastoma y el sarcoma osteogénico, y otras ción precoz en mayores de 75 años, sobre todo por la
con un curso más lento e indolente, como ocurre en escasez de estudios clínicos que incluyan a pacientes
determinados tipos de cáncer de mama y de pulmón de este grupo de edad, por lo que es difícil decidir a
(independientemente del tratamiento realizado). partir de cuándo deben interrumpirse las campañas de
detección en ancianos. Por ello, se aplican las técnicas
El cáncer de mama se caracteriza por una disminu- de detección del cáncer a aquellos sujetos con una
ción de la agresividad con la edad, ya que tiene una expectativa de vida que lo permita, considerándose
mayor probabilidad de presentar un patrón histológico poco tributarios a aquellos pacientes con una expecta-
más favorable, con mayores niveles de receptores hor- tiva de vida corta. Un ejemplo lo encontramos en la
monales, menor factor de crecimiento y menor presen- neoplasia prostática, donde no está indicado aplicar la
cia de metástasis y, como consecuencia, una mayor prueba de detección precoz en pacientes con menos
supervivencia. En cambio, la enfermedad de Hodgkin de 10 años de expectativa de vida, excluyendo, por
suele ser más agresiva en pacientes ancianos. Esta tanto, a los mayores de 80 años. A pesar de ello, se
enfermedad presenta dos picos de incidencia de edad, han publicado recomendaciones para la detección de
uno a los 32 y otro a los 84 años, siendo la esclerosis cáncer en los ancianos (considerados como mayores
nodular el subtipo histológico más frecuente en el de 65 años), según la Sociedad Americana del Cáncer
grupo de edad avanzada. La edad se considera un fac- (ACS) y los servicios de prevención de Estados Unidos
tor de mal pronóstico independiente en esta neoplasia. (USPSTF) (tabla 2).

Igual pasa con las leucemias agudas, que suelen Tratamiento
presentar mayor resistencia al tratamiento y una
menor supervivencia en ancianos. Los beneficios del tratamiento del cáncer compor-
tan desde aumentar la supervivencia, mantener y
Dificultades para el diagnóstico precoz mejorar la calidad de vida y la funcionalidad, hasta
paliar los síntomas. Sus riesgos incluyen las complica-
A pesar de que el cáncer es más frecuente en la ciones de la cirugía, de la radioterapia y de la quimio-
población anciana, hay varios aspectos que dificultan terapia (infecciones por neutropenia, anemia, hemo-
la realización de técnicas de detección precoz, retra- rragia, mucositis, cardio y neurotoxicidad, alteraciones
sando así la obtención de un diagnóstico precoz. cognitivas, del humor, del equilibrio, alteraciones
visuales, auditivas e incontinencia esfinteriana),
Este retraso diagnóstico en la población anciana pudiendo todos estos factores precipitar la dependen-
puede explicarse por los siguientes factores: cia funcional del paciente.

a) La presencia de síntomas y signos de varias La edad avanzada no debe ser un impedimento
enfermedades crónicas puede enmascarar las para recibir un tratamiento efectivo contra el cáncer. A
manifestaciones tempranas de las neoplasias la hora de establecer un tratamiento adecuado, se
malignas. considera tan importante el conocimiento del estado
de salud general del enfermo, como la capacidad para
b) En muchos casos, los pacientes ancianos no se tolerar los tratamientos, el soporte social y la expecta-
benefician de los programas de detección pre- tiva de vida.
coz para el cáncer. Ello se debe, en parte, a la
falta de estudios clínicos que incluyan a pacien- El estadiaje y la agresividad tumoral determinan el
tes de este grupo de edad y a la poca adhe- riesgo de la recurrencia y la progresión tumoral.
rencia a los programas de detección debido a
una falta de información del valor clínico y de las El principio básico para el control del proceso
características de la técnica. neoplásico radica en el adecuado establecimiento del
pronóstico de la enfermedad, debiéndose diferenciar

748

Situaciones clínicas más relevantes. Cáncer. Neoplasias más frecuentes

Tabla 2. Recomendaciones para la detección del cáncer
en los pacientes ancianos

Cáncer Prueba Recomendación de la ACS Recomendación de la USPSTF

Mama Autoexploración Mensual Sin recomendación

Exploración física de la mama Anual Cada 1-2 años, hasta los 69 años

Mamografía Anual Si >70, individualizar

Cérvix Test de Papanicolau Anualmente hasta tres Cada 1-3 años hasta los 65; si es
o más frotis normales, normal no hacer más
luego individualizar

Colon Tacto rectal Cada 5 años Sin recomendación

Sangre oculta en heces Anual Anual

Sigmoidoscopia Cada 5 años Sin recomendación

Fibrocolonoscopia o enema Cada 5-10 años Sin recomendación
de doble contraste

Próstata Tacto rectal Valoración anual
PSA Anual *
No recomendado

Ovario Ecografía No recomendado No recomendado

Marcadores séricos No recomendado No recomendado

Exploración pélvica No recomendado No recomendado

Pulmón Radiografía de tórax No recomendado No recomendado

Citología de esputo No recomendado No recomendado

Piel Inspección cutánea Anual Sin recomendación

Cavidad oral Inspección y palpación de la boca Anual Sin recomendación

* Con expectativa de vida > 10 años.
ACS = American Cancer Society; USPSTF = US Preventive Services Task Force; PSA = antígeno prostático específico.

aquellos pacientes en los que se espera que van a 3. Valoración de las condiciones que podrían inter-
morir por el cáncer o por sus complicaciones, de los ferir en el tratamiento contra el cáncer y en su
que presentan una expectativa de vida tan corta que tolerancia, valoración geriátrica integral (VGI):
es improbable que desarrollen la morbimortalidad por
el cáncer. Esta diferenciación nos permitirá ofrecer a — Malnutrición.
cada paciente un tratamiento adecuado, evitando o — Polifarmacia.
disminuyendo el riesgo de complicaciones por el tra- — Ausencia de soporte social.
tamiento, y ayudándonos a preservar la situación fun- — Depresión.
cional de los pacientes ancianos (4). — Deterioro cognitivo.
— Riesgo de caídas.
Por tanto, a la hora de valorar la posibilidad de tra-
tamiento en estos pacientes deberemos tener en 4. Valorar los objetivos del paciente en cuanto al tra-
cuenta los siguientes aspectos (según la National tamiento (qué espera el paciente del tratamiento).
Comprehensive Cancer network) (figura 1):
Valoración geriátrica integral
1. Estimar la expectativa de vida basada en la
valoración funcional y la comorbilidad. La edad cronológica por sí sola no da una estima-
ción correcta sobre la expectativa de vida, la reserva
2. Estimar el riesgo de morbilidad del cáncer. funcional o el riesgo de efectos secundarios de los tra-
tamientos. Esta información se obtiene mejor realizan-
— Estadiaje tumoral al diagnóstico. do la VGI (6, 7, 8).
— Riesgo de recurrencia y progresión tumoral.
— Agresividad tumoral.

749

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

Figura 1. Evaluación de la decisión terapéutica en el paciente anciano con
cáncer (5)

1. Estimar la expectativa de vida basada en la valoración funcional y la comorbilidad.

2. Estimar el riesgo de morbilidad del cáncer:
a) Estadiaje tumoral al diagnóstico.
b) Riesgo de recurrencia y progresión tumoral.
c) Agresividad tumoral.

3. Valoración de las condiciones que podrían interferir en el tratamiento contra el cáncer y en su tolerancia*:
a) Malnutrición.
b) Polifarmacia.
c) Ausencia de soporte social.
d) Depresión.
e) Deterioro cognitivo.
f) Riesgo de caídas.

4. Valorar los objetivos del paciente al tratamiento (qué espera el paciente del tratamiento):

Se prevé mortalidad o morbilidad Expectativa de vida más corta
tumoral durante su vida que la posibilidad de desarrollar

Valoración de dependencia morbilidad tumoral
funcional y comorbilidad.
Detección y corrección de factores Monitorizar
reversibles que interfieren

en el tratamiento

Funcionalmente Mayor deterioro funcional
independiente y/o comorbilidad**

Capaz de tolerar No tolera/no acepta Tratamiento sintomático y de soporte
el tratamiento curativo el tratamiento curativo

Iniciar el tratamiento
potencialmente curativo

(ver tabla 3)

** Los pacientes con necesidades médicas, funcionales y psicosociales pueden beneficiarse de la valoración geriátrica integral.
** Se prevé que será del 5 al 10% de los pacientes.

750

Situaciones clínicas más relevantes. Cáncer. Neoplasias más frecuentes

Tabla 3. Recomendaciones para evitar complicaciones por el tratamiento al
anciano con cáncer (5)

Si es capaz de tolerar el tratamiento potencialmente curativo:

A) Tratamiento quirúrgico
— En general, la edad no es una consideración primordial para el riesgo quirúrgico.
— Valoración del estado fisiológico (según instrumentos de medición quirúrgicos estandarizados).

B) Radioterapia (RT)
— Precaución con la utilización concomitante de radioterapia y quimioterapia, puede ser necesaria la
modificación de las dosis de quimioterapia.
— Utilizar la amifostina con la radioterapia de la cabeza y el cuello.
— Si la RT induce mucositis, controlar la nutrición y el dolor.

C) Quimioterapia

Neurotoxicidad
— Evitar los regímenes combinados de cisplatino y paclitaxel cuando sea posible.
— Monitorizar la pérdida auditiva y evitar los agentes ototóxicos si aparece una pérdida auditiva

significativa.
— Si se utiliza alta dosis de citarabina, monitorizar la función cerebelosa.

Cardiaca
— Valorar la función ventricular mediante técnicas de imagen.
— Si la FE < 45% es sintomática o asintomática, considerar como alternativa la doxorubicina liposomial,

mitoxantrone o el dexrazoxane.

Médula ósea
— Utilizar los factores de estimulación de colonias de forma profiláctica cuando se requiera una intensidad de

dosis para responder o curar (por ejemplo, la utilización de factores de crecimiento para todos los pacientes
mayores de 65 años y tratados con CHOP o similar).
— Utilizar baja dosis de quimioterapia si el objetivo es el tratamiento sintomático.
— Mantener niveles de Hb > 12 g/dl.
— Considerar la terapia secuencial cuando no se tolere la radioterapia y la quimioterapia de forma
concomitante.

Renal
— Ajustar las dosis según el filtrado glomerular para reducir la toxicidad sistémica.

Mucositis
— Si el período de infusión es prolongado, dar un período suficiente de reposo hasta la próxima dosis.
— Considerar la utilización de capecitabina en lugar de 5-fluoracilo (5-FU).
— En pacientes que desarrollan disfagia o diarrea considerar la hospitalización precoz.
— Soporte nutricional.
— Profilaxis oral.
— En radioterapia de tumores de cabeza y de cuello considerar la utilización de amifostina.

CHOP: ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona.

751

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

En oncogeriatría se ha demostrado que la VGI es están asociadas a un aumento de mortalidad),
útil para: y la presencia de síndromes geriátricos.
3. Estimar la tolerancia a la quimioterapia, que es
1. Descubrir la presencia de factores reversibles menor en los pacientes con dependencia fun-
que pueden interferir en el tratamiento (soporte cional, comorbilidad, desnutrición y anemia.
social insuficiente, malnutrición, comorbilidad Dado que la VGI requiere bastante tiempo para su
reversible, etc.). realización, suelen utilizarse otros cuestionarios, los
llamados tests de screening, para seleccionar a los
2. Estimar el riesgo de mortalidad, determinado pacientes que puedan beneficiarse de una VGI com-
por el estado funcional, el grado de comorbili- pleta.
dad (por ejemplo: la depresión y la anemia

Tabla 4. Fármacos antineoplásicos para quimioterapia en ancianos

Fármaco Tumores sensibles al tratamiento Toxicidad Comentarios

Taxanos Mama, pulmón, ovario, Mielosupresión, retención Se precisa de dexametasona
(docetaxel, cabeza y cuello, tracto GI de líquidos (docetaxel), previamente a la utilización de
paclitaxel) superior. neurotoxicidad (paclitaxel). estos fármacos.

Fludarabina Leucemia linfática crónica, Mielosupresión, sobre todo Mayor tasa de respuesta en estos
linfomas de bajo grado. de la inmunidad celular, tumores.
neurotoxicidad. Utilizar profilaxis con CTX los fines
de semana para evitar neumonía
por Pneumocystis.

Cladribina Leucemia de células peludas. Leucopenia (puede ser El más eficaz, puede ser curativo,
intensa y prolongada). Bien tolerado en general.

Gemcitabina Páncreas, pulmón, ovario. Leucopenia. Tratamiento paliativo para el
cáncer de páncreas, tasas
respuesta relativamente buenas
para cánceres de pulmón y ovario.

Capecitabina Mama, probablemente otros Inflamación y descamación Análogo oral del 5-FU.
tumores donde el 5-FU es de manos y pies (síndrome
eficaz. mano-pie y disestesia
palmo-plantar).

Doxorrubicina Sarcoma de Kaposi, ovario, Disestesia palmo-plantar. Menos efectos secundarios
(encapsulada mama. cardiacos y mielosupresores que
liposomial) otros fármacos.

Tamoxifeno Mama, también Cáncer de endometrio Ineficaz si receptores de
en prevención. (raro), sofocos, estrógenos y progestágenos son
hipercoagulabilidad. negativos.

Raloxifeno Mama. Cáncer de endometrio Nuevo SERM. Puede ser superior
(dudoso), sofocos e al tamoxifeno para la mejora de
hipercoagulabilidad densidad ósea.

Toremifeno Mama (estadio avanzado). Sofocos. SERM. Respuestas ocasionales
en pacientes que recaen después
del tamoxifeno.

Astemizol, Mama. Sofocos. Tratamiento hormonal de
letrozol segunda línea del cáncer de
mama con mayor eficacia y
menos efectos secundarios que
el megestrol.

5-FU = 5-fluoracilo; Ca. = cáncer; GI = gastrointestinal; SERM = modulador selectivo de estrógenos;
CTX = cotrimoxazol.

752

Situaciones clínicas más relevantes. Cáncer. Neoplasias más frecuentes

Entre los tests de screening más utilizados se renal individual. Entre los fármacos que se eli-
encuentran: minan por el riñón se encuentran el metrotexa-
te, la bleomicina y el carboplatino. También
— Vulnerable Elderly Survey (VES): valora la hay fármacos que dan lugar a metabolitos
edad, función y la actividad. Si la puntuación activos tóxicos, que se eliminan por el riñón,
es igual o mayor a 3, hay más riesgo de dete- como la citarabina a dosis altas, la idarubicina,
rioro funcional y se puede beneficiar de la la daunarubicina y la capecitabina. Si no hay
VGI (9). toxicidad después de la primera administra-
ción del fármaco, se deberá aumentar la dosis
— Test Timed Up and Go: precisarán de la VGI de la quimioterapia para evitar un tratamiento
los pacientes que requieran más de 10 segun- insuficiente.
dos para realizar el ejercicio, usen los brazos — La biodisponibilidad de los fármacos vía oral no
para levantarse o realicen una trayectoria erró- disminuye hasta los 80 años, por lo que los
nea (10, 11). pacientes ancianos pueden beneficiarse de un
manejo más cómodo domiciliario, utilizando la
— 7-item physical performance: requiere de 10 mi- vía oral cuando sea posible.
nutos para su realización. Si la puntuación total
es menor a 20, puede beneficiarse de una VGI. b) Cambios farmacodinámicos
Se ha demostrado que es más sensible que el
Karnofsky Performance Status para reconocer La resistencia de las neoplasias a los fármacos anti-
a los pacientes con riesgo de deterioro funcio- neoplásicos puede aumentar con la edad por la exis-
nal (11). tencia de varios factores, como son: las proteínas que
eliminan los fármacos de la célula tumoral (es el caso
Quimioterapia del fenotipo de la leucemia aguda que expresa la glu-
coproteína P), por las anormalidades en las enzimas
Los pacientes de edad avanzada con buena salud diana del fármaco, por la proliferación tumoral más
pueden tolerar los mismos regímenes de quimiotera- lenta o por la anorexia neoplásica.
pia que los más jóvenes (tabla 4), por lo que la selec-
ción de los pacientes es muy importante. c) Tolerancia tisular a la quimioterapia

Para prevenir las complicaciones de la quimiotera- Hay algunos aspectos diferenciales en los ancianos
pia (tabla 5) en pacientes ancianos, debemos tener en que hay que resaltar:
cuenta los cambios farmacocinéticos, farmacodinámi-
cos y la peor tolerancia a las complicaciones que — Los tejidos más vulnerables a la quimioterapia
comporta el envejecimiento. son la médula hemopoyética, el sistema nervio-
so y las mucosas.
a) Cambios farmacocinéticos en el anciano
— El riesgo de neutropenia e infecciones neutropé-
— Disminución del filtrado glomerular y del volu- nicas aumenta después de los 65 años. El filgras-
men de distribución de los fármacos hidroso- trim, en cuatro estudios aleatorizados (12, 13)
lubles: debido a que la eliminación renal del logró reducir el riesgo de neutropenia y el de
fármaco disminuye con la edad, la dosis admi-
nistrada deberá ajustarse según la función

Tabla 5. Recomendaciones para el tratamiento con quimioterapia
en los pacientes ancianos oncológicos (NCCN)

a) Los pacientes de 70 años con cáncer pueden precisar de una VGI para reconocer las condiciones que pueden
interferir en el tratamiento, estimar el riesgo de toxicidad y la esperanza de vida.

b) La primera dosis de quimioterapia en los pacientes de 65 años debe ajustarse a la función renal. Si no hay
toxicidad, las dosis sucesivas deben aumentarse para evitar el tratamiento insuficiente.

c) La Hb debe ser mantenida a una concentración de 12 g/dl con eritropoyetina, si son neoplasias sensibles.
d) Los pacientes tratados con CHOP o con régimenes de dosis/intensidad parecida de 65 años, necesitan profilaxis

de neutropenia con filgastrin o pegfilgrastrin desde el primer ciclo de quimioterapia.
e) Cuando sea posible, la capecitina debería ser utilizada en lugar del fluoracilo en pacientes ancianos para disminuir

el risgo de mucositis.

CHOP: ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona.
NCCN: National Comprehensive Cancer Network.

753

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

infección del 50 al 75% en pacientes que recibían más precisión para la irradiación. La radioterapia en
CHOP (CHOP: ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, los cánceres de vejiga y de recto pueden causar
prednisona), por lo que se podría reducir el coste del mayor toxicidad en los pacientes ancianos compara-
tratamiento, las complicaciones intrahospitalarias y do con los pacientes más jóvenes; pero en otros tipos
mejorar la calidad de vida de estos pacientes. de cáncer no suele haber más complicaciones en
ancianos.
— La neurotoxicidad de algunos quimioterápicos,
como la vincristina, cisplatino y paclitaxel, pue- Cirugía
den producir neuropatías y estreñimiento grave
en ancianos. La cirugía es el único tratamiento potencialmente
curativo en las neoplasias de colon, recto, estómago y
— El riesgo de mucositis por pirimidinas fluoradas, páncreas. En algunas mujeres mayores de 80 años
como el 5-fluoracilo, aumenta con la edad su- con cáncer de mama, el tratamiento quirúrgico ade-
perior a los 65 años. Debido a que la mucositis cuado, junto con el tratamiento adyuvante, puede dis-
puede causar una deshidratación, incluso letal minuir las recidivas y mejorar la supervivencia.
para el anciano, se debe reemplazar la pérdida
de fluidos precozmente. La sustitución de fluo- La principal preocupación de la cirugía en pacien-
racilo por capecitina puede reducir el riesgo de tes de edad avanzada es el riesgo operatorio y la
mucositis. posibilidad de necesitar una rehabilitación funcional
posterior, por lo que es necesario realizar una ade-
Radioterapia cuada valoración perioperatoria para conocer los fac-
tores de riesgo y estabilizar al paciente antes de la
La radioterapia es segura y eficaz en pacientes intervención.
mayores de 65 años, sin asociarse a un aumento de
mortalidad si se realiza una planificación y dosimetría La edad no es un factor de riesgo para la cirugía
correctas para cada individuo, según la localización y electiva, pero sí lo es para la cirugía de urgencia,
el tipo tumoral. donde se aumenta el riesgo de las complicaciones y
de mortalidad, siendo el shock séptico la causa más
La radioterapia se utiliza como tratamiento curativo frecuente de mortalidad en cirugía abdominal urgente.
o sintomático para disminuir el dolor por compresión o Una de las causas del aumento de mortalidad en
en metástasis óseas, obstrucción o sangrado. Tam- cirugía urgente en el anciano se atribuye a la menor
bién se utiliza como tratamiento coadyuvante a la reserva funcional de los órganos que comporta el
cirugía para la reducción del tamaño del tumor. La envejecimiento y que disminuye la capacidad para
dosis de radioterapia de los pacientes ancianos con enfrentarse al estrés.
efecto curativo no difiere de los más jovenes.
Tanto los avances de la cirugía como de la aneste-
La radioterapia se utiliza como tratamiento único o sia benefician al paciente de edad avanzada, disminu-
formando parte del plan de tratamiento contra linfo- yendo las complicaciones perioperatorias y la mortali-
mas, neoplasias de próstata, vejiga, cérvix, esófago, dad, como es el caso de la anestesia espinal en la
mama y en las neoplasias de cabeza y cuello. También cirugía abdominal mayor y la laparoscopia en los
se utiliza como coadyuvante a la quimioterapia citotó- tumores del tracto gastrointestinal.
xica, y puede permitir la preservación de órganos en el
cáncer de ano, vejiga, laringe y en sarcoma de extre- La quimioterapia antes de la cirugía es eficaz en los
midades. pacientes con cáncer de mama y pulmón primarios
grandes para reducir el tumor, lo que permite una
Son importantes para el paciente anciano los efec- intervención menos extensa y potencialmente más
tos secundarios (tabla 6) que ocasiona la radioterapia, curativa.
pero cada vez son menos graves y frecuentes debido
a las nuevas técnicas radioterapéuticas que confieren

Tabla 6. Efectos secundarios más frecuentes de la radioterapia

Tumores de cabeza y cuello Pérdida del gusto, sequedad de mucosas por lesión directa y por lesión
de las glándulas salivares, disfagia por esofagitis. Desnutrición y
Tumores localizados en tórax deshidratación como consecuencia.
Tumores localizados en abdomen-pelvis
Neumonitis.

Enteritis con la consecuente desnutrición por malabsorción y
deshidratación por diarreas.

754

Situaciones clínicas más relevantes. Cáncer. Neoplasias más frecuentes

Tabla 7. Agentes hormonales utilizados para el tratamiento neoplásico

Mama
Antiestrógenos: tamoxifeno, toremifeno.
Progestágenos: acetato de medroxiprogesterona.
Inhibidores de la aromatasa: aminoglutetimida, letrozol, anastrozol.
Próstata
Análogos de LH-RH: goserelina, leuprolida.
Estrógenos: dietilestilbestrol.
Antiandrógenos: flutamida, bicalutamida.
Endometrio
Progestágenos, antiestrógenos.

Terapia hormonal Los tumores que presentan un aumento creciente
en este grupo de población son los del sistema ner-
La hormonoterapia es eficaz en las neoplasias de vioso central y los linfomas.
próstata, mama y endometrio. Suelen ser bien tolera-
dos por los pacientes de edad avanzada, y constituye Cáncer colorrectal
frecuentemente el tratamiento de elección en este
grupo de pacientes. Los agentes utilizados actual- Epidemiología y características
mente se muestran en la tabla 7.
La incidencia y prevalencia de cáncer colorrectal
Tratamiento de soporte están directamente relacionadas con la edad. Otros
factores de riesgo son la historia familiar de cáncer o
El tratamiento de soporte es esencial, tanto para pólipo adenomatoso (sobre todo antes de los 60
prevenir como para tratar las complicaciones debidas años), la enfermedad inflamatoria intestinal y dietas
al tratamiento. Los fármacos más frecuentemente uti- pobres en fibra.
lizados son los siguientes:
En España, la mortalidad por cáncer colorrectal es
— El pamidronato: eficaz para tratar la hipercalce- de 10 muertes por 100.000 habitantes al año, con
mia inducida por tumores. tendencia al aumento progresivo a partir de la séptima
década de la vida (1), siendo el 40% de afectados en
— Oprelvekin: factor de crecimiento inespecífico Europa mayores de 74 años; constituye la segunda
de los megacariocitos, que es útil para prevenir causa de muerte por cáncer.
y tratar la trombopenia grave asociada a qui-
mioterapia, evitando hasta un 30% las necesi- La edad del paciente (14) no confiere diferencias
dades de transfusiones de plaquetas. Puede significativas en las características tumorales o la his-
causar efectos adversos como taquicardia, tología del tumor.
edema y disnea, por lo que debe utilizarse con
precaución en pacientes con insuficiencia car- El adenocarcinoma representa el 95% de los cán-
diaca o tumores del sistema nervioso central. ceres colorrectales, siendo la localización rectal ligera-
mente más frecuente en los hombres.
— Los antieméticos antiserotoninérgicos (ondase-
tron) son los más eficaces y tienen menores Signos y síntomas
efectos secundarios.
En general no produce síntomas en sus primeras
— Eritropoyetina: aumenta la concentración de fases. Posteriormente, y dependiendo de su localiza-
hemoglobina y mejora la respuesta a la quimio- ción, puede asociarse a anemia ferropénica (más fre-
terapia. cuente a nivel del colon derecho) o a obstrucción, alte-
ración del hábito deposicional, dolor cólico abdominal
— Factores estimulantes de granulocitos: disminu- y hemorragia rectal (más frecuente en el colon izquier-
yen el riesgo de infecciones neutropénicas por do). El tenesmo, la sensación de evacuación incom-
quimioterapia. pleta y las heces con hebras de sangre pueden ser
características de la localización rectal.
Neoplasias más frecuentes en el anciano
En pacientes mayores de 80 años se ha descrito
Los cánceres más frecuentes en el anciano son el de una mayor incidencia de obstrucciones intestinales y
próstata en el varón y el de mama en la mujer, seguidos
del colorrectal y el broncopulmonar en ambos.

755

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

una mayor incidencia de localización tumoral en colon 75 años, siendo sus tasas de mortalidad considera-
derecho en pacientes de más de 60 años, por lo que blemente inferiores a su incidencia. Es la causa princi-
es importante la exploración completa del colon en pal de muerte por cáncer en españoles mayores de 80
pacientes de edad avanzada. años.

Detección y diagnóstico La supervivencia relativa estimada en España a los
5 años es del 65%.
Basado en la clínica y los antecedentes familiares.
En los pacientes de edad avanzada, tanto la prueba Signos, síntomas y diagnóstico
anual de sangre oculta en heces como la fibrocolo-
noscopia, tienen un valor predictivo positivo mayor La mayoría de los pacientes están asintomáticos o
como prueba de detección precoz, debido al aumen- con síndrome prostático. Otros debutan con síntomas
to de prevalencia del cáncer colorrectal en este grupo metastásicos, como la pérdida de peso, el dolor óseo
de edad. o síntomas neurológicos.

Tratamiento La mayoría de los casos se detectan por tacto rec-
tal y la determinación del antígeno prostático específi-
La cirugía es el tratamiento curativo de elección. El co (PSA).
cáncer de colon y recto superior suelen tratarse con
resección segmentaria y reanastomosis intraoperato- Diagnóstico
ria, siendo un procedimiento seguro en ancianos, con
mortalidad en cirugía electiva menor del 10%. También Los pacientes con carcinomas bien diferenciados
se realiza simultáneamente la escisión amplia de los evolucionan igual con o sin tratamiento, y los que pre-
ganglios linfáticos regionales y mesentéricos. sentan tumores menos diferenciados tienden a evolu-
cionar mal, independientemente del tratamiento, por
En la localización rectal, la utilización de radioterapia lo que no está demostrado que la detección precoz
preoperatoria y técnicas quirúrgicas específicas puede reduzca la mortalidad.
preservar el esfínter anal y evitar la colostomía perma-
nente. A pesar de esto, se recomienda una revisión de
detección anual con tacto rectal y PSA, aunque son
Los tumores múltiples pueden requerir de colec- pruebas poco sensibles, en pacientes varones con
tomía subtotal, y dado que la anastomosis ileorrectal expectativa de vida de 10 años o más. Por tanto, los
baja puede dar lugar a diarrea intensa en ancianos, estudios de detección en mayores de 75 años pueden
debe dejarse un tramo suficiente de intestino grueso, no estar justificados.
si es posible, para evitarlo.
Un PSA alto y tacto rectal positivo obligan a realizar
Los tumores situados en la región media e inferior una biopsia prostática por ecografía transrectal. La
del recto suelen requerir de resección abdominoperi- determinación de PSA libre inferior al 15-25% es más
neal con colostomía permanente. específico que el PSA para cáncer de próstata.

Los pacientes mayores de 70 años con metástasis Tratamiento
hepáticas resecables (menos de cuatro nódulos en un
solo lóbulo y sin diseminación extrahepática) presen- El tratamiento potenciamente curativo en pacientes
tan las mismas complicaciones postoperatorias que seleccionados es la prostatectomía radical con resec-
los más jóvenes, incluso en resecciones hepáticas ción de la glándula prostática, de sus estructuras ane-
más amplias. En caso de no estar indicada la cirugía, jas y de los ganglios linfáticos regionales. Sus efectos
puede utilizarse la quimioterapia con infusión arterial secundarios son los derivados del riesgo perioperato-
hepática. rio de una anestesia general, de la cirugía pélvica
(tromboembolismo) y local (desgarros rectales, este-
La quimioterapia adyuvante puede reducir hasta un nosis uretrales, incontinencia, disfunción eréctil,
30% el riesgo de muerte en el cáncer colorrectal con hemorragia).
afectación ganglionar (estadio C de Astler-Coller),
siendo el 5-fluoracilo el tratamiento que ofrece mayor La radioterapia se aplica como radiación externa o
beneficio clínico sin aumentar significativamente la braquiterapia, tratando la próstata y los ganglios
toxicidad en la población anciana (15). regionales. El control local y las tasas de superviven-
cia de enfermedad son similares a la prostatectomía
Cáncer de próstata radical; sus efectos secundarios son la proctitis
aguda y la uretritis, y sus complicaciones crónicas la
Epidemiología disfunción eréctil, la incontinencia urinaria y la procti-
tis crónica.
El 90% de los casos aparecen en mayores de 65
años, y producen la muerte a una edad superior a los En pacientes con carcinoma localmente avanzado
que se extiende más allá de la cápsula o invade las

756

Situaciones clínicas más relevantes. Cáncer. Neoplasias más frecuentes

Tabla 8. Síntomas y signos del cáncer broncopulmonar

Tipo de crecimiento Descripción Síntomas y signos
Local Crecimiento endobronquial
Tos, disnea, dolor torácico.
Regional Crecimiento periférico Hemoptisis, sibilancias, estridor, fiebre, tos
productiva.
Compresión neural Dolor, tos, disnea.
Obstrucción vascular
Extensión pericárdica o cardiaca Ronquera, elevación diafragma con disnea.
Afectación pleural Síndrome de la vena cava superior.
Extensión mediastínica Taponamiento, arritmia, insuficiencia cardiaca.
Derrame pleural.
Compresión esofágica con disnea, fístula
broncoesofágica, obstrucción linfática con
derrame pleural.

Modificado de Cohen MH. Signs and syntoms of bronchogenic carcinoma. En: Lung Cancer. Clinical Diagnosis and Treatment. 2.ª ed.;
1993. p. 97-11.

glándulas seminales sin evidencia de metástasis a dis- tumbra a ser de 15 a 20 años, aunque debemos
tancia o ganglionares, la radioterapia y la deprivación recordar que el abandono del tabaco reduce la morta-
de andrógenos adyuvante es el tratamiento de elec- lidad por cáncer de pulmón a cualquier edad.
ción, aumentando la supervivencia y disminuyendo el
desarrollo de metástasis. Histología

En la enfermedad avanzada se utiliza ablación El carcinoma escamoso es el tipo histológico más
androgénica mediante orquiectomía o con agonistas frecuente en ancianos, y representa del 40 al 50% del
de la hormona liberadora de la hormona luteizante, cáncer de pulmón diagnosticado en mayores de 65
LHRH (leuprolida y goserelina) y antiandrógenos (fluta- años. Le sigue el tipo adenocarcinoma (30-35%), el
mida). La utilización de los dos a la vez aumenta las cual suele tener peor pronóstico que el primero, a
tasas de supervivencia respecto a la utilización única excepción de las lesiones en estadio uno, según la
de la ablación androgénica. El tratamiento sintomático clasificación TNM (tumor, ganglios, metástasis).
confiere una gran importancia en esta fase, siendo útil
la radioterapia para metástasis óseas dolorosas y El carcinoma de células pequeñas o microcítico
reducción del riesgo de fracturas. representa el 25% de los cánceres de pulmón en
mayores de 65 años, siendo más frecuente que en el
En caso de tumores moderadamente o bien dife- grupo de población de menor edad. Es el tumor con
renciados, de pequeño volumen, en pacientes con crecimiento más rápido y el que peor responde a la
menos de 10 años de expectativa de vida, se plantea quimioterapia.
la hormonoterapia asociada o no a radioterapia (punto
controvertido, pues en su momento se propugnaba la Síntomas, signos y pruebas diagnósticas
conducta más contemplativa, con determinaciones
seriadas del PSA). Deberemos sospechar cáncer pulmonar ante la
aparición de tos con un infiltrado pulmonar sin exis-
Cáncer broncopulmonar tencia de fiebre ni expectoración purulenta en pacien-
te anciano fumador o ex fumador. Otros síntomas y
Epidemiología y etiología signos se describen en la tabla 8.

En España, es la primera causa de muerte por cán- La radiografía de tórax suele ser la prueba inicial, y
cer en hombres de 65 a 79 años, y la segunda en la citología de esputo puede detectar un carcinoma
hombres mayores de 80 años. escamoso en ancianos fumadores, aunque ni la cito-
logía de esputo ni la radiografía de tórax son útiles
Su incidencia aumenta con la edad, siendo cada como pruebas de detección precoz de neoplasia
vez más frecuente en las mujeres, y la mayoría son broncopulmonar. La tomografía axial computerizada
atribuibles al tabaco, guardando relación directa con el (TAC) es útil para el estudio de extensión, aunque pro-
número de paquetes fumados por año. porciona del 5 al 9% de falsos negativos.

La historia natural desde la exposición inicial al
humo del tabaco hasta su presentación clínica acos-

757

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

Tratamiento Las recidivas locales y regionales también parecen
ser menores con la edad.
En el anciano, la enfermedad neoplásica suele
manifestarse en fase menos avanzada, por lo que el La supervivencia relativa ajustada al estadio tumoral
tratamiento puede ser más beneficioso. es similar a los más jóvenes, siendo peor en los mayo-
res de 85 años.
El tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico
depende del estadio tumoral, por lo que la detección Clínica y diagnóstico
temprana (estadio I, II), y la resección quirúrgica sigue
siendo la mejor posibilidad de curación. El tipo Ante una tumoración mamaria palpable o mamo-
microcítico tiene un peor pronóstico, ya que suele grafía sugestiva, deberá realizarse una punción-aspira-
tener metástasis en el momento del diagnóstico, pero ción con aguja fina de la lesión (PAAF), con una sensi-
también debe valorarse la resección quirúrgica. bilidad del 94%, o una biopsia de la tumoración o
lesión si el resultado de la PAAF es negativo o no con-
Las complicaciones perioperatorias en el anciano cluyente. Otros síntomas que pueden aparecer, y son
pueden reducirse con el abandono del tabaco antes sugestivos de metástasis, son la hipercalcemia, frac-
de la intervención, la fisioterapia pulmonar intensiva turas óseas, ascitis, insuficiencia hepática y alteracio-
perioperatoria y los antibióticos y broncodilatadores, si nes neurológicas.
se precisan, según la clínica del paciente.
Tratamiento
La mortalidad postoperatoria aumenta con la edad,
siendo del 7,1% en mayores de 70 años. Depende, principalmente, del estadio de la enfer-
medad y del estado general del paciente. El trata-
La radioterapia suele aplicarse para alivio sintomáti- miento con intención curativa en tumores localizados
co, para controlar el dolor de las metástasis o para el es la mastectomía parcial o tumorectomía con disec-
control local del tumor no resecable en tumores no ción ganglionar de toda la axila si la biopsia del ganglio
microcíticos localizados o regionales avanzados, centinela es positiva, y la radioterapia externa.
donde puede combinarse con quimioterapia.
El valor de la radioterapia postoperatoria es cues-
La quimioterapia puede utilizarse aunque general- tionado, dado que la tasa de recurrencia local en el
mente sin efecto curativo, siendo el paclitaxel o el cáncer de mama puede disminuir con la edad, y por
docetaxel los fármacos que han demostrado ser efi- su incomodidad de administración casi diaria durante
caces para los pacientes de edad avanzada. unas 7 semanas.

Cáncer de mama El tratamiento más utilizado en este grupo de edad,
dado su alto porcentaje de hormonosensibilidad
Epidemiología, etiología y características tumoral y tolerancia, es la hormonoterapia con tamo-
xifeno, también útil en el cáncer metastásico.
Su incidencia en las mujeres aumenta con la edad,
llegando a un pico a los 80 años, con estabilización de La quimioterapia también puede utilizarse en tumo-
los 80 a los 85 años, y descendiendo a partir de los res más extensos o metástasis.
85 años. En varones su incidencia es del 1%, y tam-
bién aumenta con la edad. Bibliografía

En mujeres ancianas españolas es la primera 1. Instituto Nacional de Estadística, año 2000. Disponible
causa de mortalidad por cáncer en pacientes de 65 a en: htpp://www.ini.es.
79 años, y la segunda en mayores de 80 años (des-
pués del cáncer colorrectal) (1). 2. Repetto L, Comandini D, Mammoliti S. Life expectancy,
comorbidity and quality of life: the treatment equation in
Entre los factores de riesgo se encuentran: la edad, the older cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2001;
la historia personal o familiar de neoplasia de mama, el 37: 147-52.
tratamiento sustitutivo con estrógenos, la obesidad
abdominal, la menarquia precoz, la menopausia tardía, 3. Yankic R, Ries LA. Cancer in older persons: magnitude
la ausencia de embarazo o embarazo tardío y las of the problem how do we aply what we know? Cancer
radiaciones ionizantes, entre otras. 1994; 74: 1995-2003.

Las mujeres ancianas suelen tener una presenta- 4. Balducci L. Geriatric Oncology. Clin Rev Oncol Hematol
ción de la enfermedad más avanzada y sintomática 2003; 46: 211-20.
que las mujeres más jóvenes en el momento del
diagnóstico, aunque los tumores detectados suelen 5. Clinical Practice Guidelines in Ocology. Senior Adult
ser bien diferenciados y con menor prevalencia de Oncology. Disponible en: htpp://www.nccn.org.
metástasis hepáticas, cerebrales y ganglionares.
Además, los tumores suelen ser hormonodependien- 6. Naeim A, Reuben D. Geriatric syndromes and assess-
tes, por lo que son tratables con hormonoterapia, que ment in older cancer patients. Oncology 2001; 15:
por lo general es bien tolerada y constituye un factor 1567-77.
de buen pronóstico.
7. Extermann M, Aapro M. Assessment of the older cancer
patient.Hematol Oncol Clin North Am 2000; 14: 63-78.

758

Situaciones clínicas más relevantes. Cáncer. Neoplasias más frecuentes

8. Ingram SS, Seo PH, Martell RE, Clipp EC, Doyle ME, Lectura recomendada
Montana GS, Cohen HJ. Comprehensive assesment of
the elderly cancer patient: the feasibility of self-report González Barón J, Montalvo JM. Cáncer en el anciano.
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Balducci L. Recomendaciones para el tratamiento del cáncer
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Elderly Patients. N Eng J Med 2001; 15 (345): 1091-7.

759

CAPÍTULO 75

ASISTENCIA AL FINAL Jordi Amblàs Novellas
DE LA VIDA Anna Albó Poquí
Joan Espaulella Panicot
Josep Fabregó Trabal

Introducción cionadas, puesto que son dos especialidades con
aspectos nucleares comunes de su modelo de aten-
La atención al final de la vida, entendida como la ción: la visión global de la persona, la intervención
prestación de cuidados a la persona en la última fase sobre el paciente y su familia, el objetivo de calidad de
de su ciclo vital, puede oscilar desde unos pocos días vida e independencia, la multidisciplinariedad y la inter-
hasta muchos meses, según la situación del paciente vención en todos los niveles asistenciales.
y sus enfermedades de base. En los años setenta,
debido a la falta de respuesta a las necesidades rea- Una situación clínica habitual
les de estos pacientes y sus familiares, se desarrolla-
ron los cuidados paliativos como una alternativa de Señora de 88 años, con antecedentes de insufi-
atención a los pacientes con cáncer terminal. Progre- ciencia cardiaca avanzada, diabetes, artropatía dege-
sivamente éstos se han ido incorporando en el siste- nerativa severa y deterioro cognitivo, que presenta
ma de salud de los países desarrollados. disnea, debilidad y pérdida funcional progresiva.

Cuidados paliativos y geriatría En el abordaje de esta paciente será necesario
establecer unos objetivos y un plan terapéutico con-
Aunque es en pacientes con enfermedades crónicas cretos, en el contexto de un pronóstico incierto, y que
y de edad avanzada donde hay más riesgo de morir, implica la valoración y tratamiento de la insuficiencia
existe poca información sobre la atención paliativa en cardiaca y de los otros síntomas físicos y psicológicos
este segmento de población. Por el contrario, la inves- debidos a sus enfermedades de base, el manejo de su
tigación y las guías clínicas de cuidados paliativos comorbilidad y la aproximación a los síndromes geriá-
hacen referencia a personas jóvenes y fundamental- tricos. Además puede tener un entorno social com-
mente con cáncer. Los estudios existentes en personas plejo con un cuidador principal con capacidad limita-
mayores con enfermedades crónicas progresivas cons- da en la atención a domicilio (habitualmente se trata
tatan necesidades no cubiertas en estos pacientes (con también de una persona mayor). Finalmente esta
presencia de sufrimiento por síntomas físicos o psicoló- paciente puede realizar múltiples transiciones entre
gicos) y de sus familiares. Esta situación es atribuible a diferentes recursos asistenciales (domicilio, hospital,
la falta de valoración y control de los síntomas, a dificul- recursos de larga duración) en los cuales no siempre
tades de comunicación entre paciente-familia y profe- se garantiza un seguimiento de los objetivos y del plan
sionales y a sistemas de salud muy fragmentados en la de tratamiento.
provisión de servicios a estas personas y excesivamen-
te centrados en la enfermedad (1). La paciente presenta complejidad médica y disca-
pacidad significativas, y requiere la intervención coor-
Dado que el curso evolutivo de las enfermedades dinada de diferentes profesionales y servicios, tanto
crónicas en los ancianos es difícil de predecir, la apro- del ámbito sanitario como del ámbito social. Los cui-
ximación paliativa a los pacientes tiene que basarse dados paliativos son multidisciplinares, y tienen como
más en las necesidades de los enfermos y la familia objetivo disminuir el sufrimiento y mejorar la calidad de
que en el pronóstico de la enfermedad (2). En este vida de los pacientes con enfermedades avanzadas y
contexto hay que entender que los cuidados paliativos la de sus familiares (3).
no son exclusivos de los equipos y unidades especia-
lizadas, sino que tienen que formar parte del cuidado Curar/paliar
de cualquier paciente independientemente del lugar
en que sea atendido. La integración de los cuidados paliativos y trata-
mientos curativos son una aproximación racional a la
En este capítulo proponemos la integración de la atención de personas con enfermedades avanzadas y
geriatría y los cuidados paliativos para atender a per-
sonas mayores con enfermedades crónicas y evolu-

761

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

Figura 1. Curar y paliar enfermedades avanzadas reciban tratamientos agresi-
vos y no se inicien los tratamientos con objetivos de
Muerte confort hasta que el pronóstico está muy claro y la
muerte es inminente.
Tratamiento Tratamiento Cuidados
potencialmente paliativos-físicos, Epidemiología
curativo emocionales, sociales
y espirituales En la mayoría de poblaciones europeas muchas
personas superan los 65 años y la muerte se despla-
Tiempo Duelo za en una proporción importante de los casos hasta
los 80-85 años, especialmente en las mujeres (figu-
ha demostrado que reduce el sufrimiento, mejora la ra 2) (4). Este incremento progresivo de la superviven-
satisfacción, disminuye costes y facilita las transicio- cia ha ocasionado como consecuencia un aumento
nes entre los diferentes estadios de progresión de la de las personas con dependencia y no es excepcional
enfermedad. Según este enfoque, los cuidados palia- que muchas personas necesiten ayuda en sus últimos
tivos son ofrecidos a medida que se van desarrollan- meses de vida.
do las necesidades y antes de que no respondan a
cualquier otro tratamiento curativo (figura 1). A medida que la población envejece, el patrón de
las enfermedades también cambia: actualmente las
Sin embargo, la situación habitual es que los personas mueren de enfermedades crónicas (enfer-
pacientes reciban múltiples episodios de tratamiento medad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia
curativo y unas pocas semanas de tratamiento de cardiaca, enfermedad cerebrovascular, demencia...) y
confort al final de la vida. Creemos que la razón fun- en muchas ocasiones es difícil establecer cuál es la
damental de este hecho radica en la visión tradicional causa fundamental de la muerte. En la mayoría de los
de creer que los objetivos de curar y prolongar la vida países desarrollados, la muerte de las personas se
son incompatibles con el objetivo de disminuir el sufri- produce en los hospitales y en instituciones que ofre-
miento y mejorar la calidad de vida. La visión dicotó- cen cuidados de larga duración, disminuyendo la pro-
mica del curar-cuidar comporta que los pacientes con porción de pacientes que fallecen en su propio domi-
cilio. Este factor tiene mucha importancia en el
proceso de planificación de los recursos para atender
a estas personas.

Figura 2. Pirámide de mortalidad (4)

> 94 Número de defunciones por edad y sexo 567
90-94 6 543210 12 34
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14

5-9
1-4
<1

7

Miles Miles

Hombres Mujeres

762

Situaciones clínicas más relevantes. Asistencia al final de la vida

Fragilidad y síndrome de declive FuncionamientoFigura 4. Trayectoria clínica asociada
a enfermedad de órgano
Es frecuente en la práctica cotidiana que los profe- Funcionamiento
sionales dudemos de cuál es el momento para iniciar +
un tratamiento paliativo. En el paciente joven sueleFuncionamiento
estar asociado a marcadores de mal pronóstico de Muerte
una enfermedad avanzada, pero en los pacientes –
geriátricos los mejores factores pronósticos a corto
plazo son los marcadores de situación, como la fun- Tiempo
cionalidad, la situación cognitiva, los síndromes geriá-
tricos y globalmente la situación de fragilidad. Figura 5 Trayectoria clínica asociada
a fragilidad o demencia
El síndrome de declive, referido en la literatura
anglosajona como failure to thrive, se ha definido como +
un síndrome clínico que presentan los pacientes frági-
les caracterizado por pérdida nutricional y funcional. Muerte
Así pues, la fragilidad y el síndrome de declive podrían –
formar parte de una misma entidad, siendo el síndro-
me de declive la situación extrema de la fragilidad y Tiempo
estando asociado a mal pronóstico a corto plazo (5).
De todas formas, la definición de este síndrome es Una trayectoria asociada a pacientes portadores de
muy poco operativa y no expresa con claridad cuál enfermedad de órgano (insuficiencia cardiaca o respira-
debe ser la intensidad y en cuánto tiempo se tienen toria) caracterizada por un declinar gradual, con episo-
que producir las pérdidas. Para algunos autores es un dios de deterioro agudo y recuperación parcial (figura 4).
marcador de situación de enfermedad terminal y para
otros es un estímulo para realizar una valoración geriá- Por último, los ancianos frágiles y los pacientes con
trica exhaustiva (6). demencia presentan deterioro lento y progresivo (fi-
gura 5).
En la práctica diaria es un concepto que hay que
utilizar con precaución y la actitud debería ser la de Cada tipo de deterioro define poblaciones con
realizar una valoración geriátrica y establecer un plan necesidades y edades distintas y diferente patrón de
terapéutico adecuado. En caso de no conseguir una uso de recursos. Como ejemplo, los pacientes con
mejoría significativa pese a una intervención adecua- cáncer se adaptan muy bien a los recursos especiali-
da, podremos concluir que probablemente estemos zados en unidades de cuidados paliativos y progra-
ante una situación de final de vida. mas domiciliarios.

Concepto de trayectoria clínica Aunque existen algunas limitaciones (cambios en
los problemas de salud, factores sociales...), para los
En el último año de vida en pacientes con enferme- clínicos, el concepto de trayectoria puede ser útil en
dades crónicas progresivas se han descrito tres tra- diferentes situaciones. En primer lugar, permite a los
yectorias clínicas distintas. Una trayectoria asociada a profesionales plantearse si las intervenciones que se
cáncer, caracterizada por un declinar lento y una fase están realizando son proporcionales a su situación
terminal clara (figura 3). evolutiva. En segundo lugar, la trayectoria puede ayu-
dar al diálogo con el paciente y familia para facilitar el
Figura 3. Trayectoria clínica asociada proceso de información sobre las espectativas de vida
a cáncer (es probable que no tengamos una respuesta concre-
ta, pero podemos aportar conocimiento respecto a
+

Muerte
–

Tiempo

763

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

cuál será la evolución más probable) y a la toma de En la entrevista familiar es importante la anamnesis
decisiones. Finalmente, el conocimiento de la trayec- sobre la forma de ser del enfermo, calidad de las rela-
toria por parte del paciente transmite sensación de ciones familiares, reacciones en situaciones similares o
control respecto a la enfermedad (7, 8). pérdida de otros familiares, características del domici-
lio y nivel de soporte.
Calidad de cuidados al final de la vida
En toda unidad familiar debe identificarse el cuidador
Muchas organizaciones defienden que la atención principal. En el caso de los pacientes con enfermeda-
de calidad al final de la vida es un derecho de los ciu- des crónicas, el cuidador principal suele tener indicado-
dadanos. En los últimos años se han elaborado dife- res de sobrecarga de trabajo e índices de ansiedad o
rentes indicadores de calidad de cuidados al final de la depresión, puede ser de edad avanzada y tener proble-
vida y definiciones del concepto de buena muerte mas físicos. En el caso de que el cuidador principal sea
basándose en la opinión de expertos y familiares (9). la pareja, ésta puede tener miedo a sufrir un desequili-
En pocos estudios se evalúa la opinión de los pacien- brio emocional por la pérdida y es fácil que acuse la
tes, ya que en este ámbito la investigación tiene limita- sensación de carga para el resto de su familia, con per-
ciones importantes, especialmente en el hecho de cepción de ciclo vital terminado. Por otra parte, suele
determinar a priori que un paciente está en situación tener experiencias previas de pérdidas y cambios de rol
de final de vida. secundarias a éstas. Es importante detectar temas
pendientes, tanto económicos como relacionales y
El Instituto de Medicina Americano define como debe hacerse anticipación de la muerte y el duelo.
«buena muerte» aquella que ocurre libre de sufrimien-
to evitable, para el paciente y su familia, respetando La elaboración de la pérdida es un proceso normal
los deseos del paciente y donde la atención realizada que requiere unos meses, se muestra con sentimien-
sea razonablemente consistente con los valores y la tos, cambios en la conducta y síntomas físicos y con-
cultura de la sociedad donde ésta transcurre (10). cluye con el retorno de las capacidades funcionales y
relacionales previas.
Aceptando que el proceso de morir es una expe-
riencia muy individual, creemos que el concepto de Comunicación y toma de decisiones
buena muerte puede ayudar a los equipos a definir
objetivos terapéuticos. La adecuación de estos objeti- La comunicación e información es también uno de
vos a los cambios clínicos, habituales en los pacientes los instrumentos básicos de la terapéutica en cuidados
con enfermedades crónicas evolucionadas, debe ser paliativos. Comunicar es transmitir a otro algo que se
un proceso dinámico. Hay algunas situaciones típicas tiene: información. El objetivo de la comunicación es
de replanteamiento de objetivos: cambios significati- informar, orientar y apoyar al enfermo y la familia para
vos en la salud del paciente, cambios de ubicación, que tengan elementos para participar en la toma de
falta de respuesta a un tratamiento o por voluntad decisiones. Éste debe ser un proceso dinámico que se
específica del paciente. adecúe a los puntos de inflexión de la enfermedad,
revisando la información y la percepción de salud o
Existe una serie de indicadores de calidad, que pro- enfermedad con el paciente y su familia, avanzando de
vienen de los estudios que han analizado la opinión de este modo en la comunicación para la preparación al
pacientes, siendo su conocimiento de gran utilidad deterioro, dependencia e incluso la propia muerte (14).
para crear áreas de mejora en ámbitos de trabajo con-
cretos. La mayoría de indicadores pueden agruparse La capacidad de comunicar malas noticias de
en unos pocos dominios: recibir un adecuado control manera eficaz es una cualidad esencial para los médi-
de síntomas, evitar la prolongación inadecuada de la cos. Un enfoque sistemático puede reforzar la colabo-
vida, dar al paciente el control de la situación, mejorar ración entre médico, paciente y familia, ofreciendo la
la sobrecarga de los familiares, facilitar las relaciones posibilidad de establecer objetivos realistas, planificar
con los seres queridos y asegurar continuidad en la con miras al futuro y apoyarse mutuamente (15).
atención (11, 12, 13).
— Paso 1: preparación: es necesario revisar los
Aspectos prácticos de la atención al final hechos médicos y asegurarse de disponer de
de la vida todas las confirmaciones necesarias. Hay que
establecer un contexto físico adecuado en una
Atención a la familia zona reservada en la que no se produzcan inte-
rrupciones. Hay que determinar la conveniencia
La atención a la familia es uno de los criterios de o no de la presencia de otros miembros del
calidad de atención al final de la vida. El trabajo multi- equipo, y familiares y/o amigos que el paciente
disciplinar dirigido al enfermo y la familia como unidad pueda desear tener a su lado.
a tratar también es característico de la atención inte-
gral en cuidados paliativos. — Paso 2: averiguar la comprensión del paciente:
los pacientes que comprenden bien la situación

764

Situaciones clínicas más relevantes. Asistencia al final de la vida

requieren un planteamiento distinto de los pacientes nica (por ejemplo, tratamiento de una infección en un
desinformados. Hay que iniciar la conversación tratan- paciente terminal) y las consecuencias posibles en la
do de averiguar lo que sabe el paciente sobre su propia acción (¿añade calidad de vida?, ¿cómo esta-
enfermedad. Pueden ser útiles preguntas como «¿qué rá previsiblemente dentro de 1 ó 2 semanas?). Nos
le han contado los otros médicos sobre su enferme- encontramos delante de pacientes determinados,
dad?». casos específicos y situaciones únicas, por lo que nece-
sariamente las soluciones se han de adaptar al caso
— Paso 3: qué quiere saber el paciente: la mayoría concreto y a menudo son inciertas, si no aprendemos a
de pacientes quiere información plena sobre su ponderar las circunstancias de manera reflexiva.
enfermedad. Pero de la misma forma que los
pacientes tienen derecho a tener esta informa- Trabajo en equipo
ción, también tienen derecho a no conocer
información que no desean. Algunas preguntas La organización y el trabajo en equipo son funda-
útiles al respecto serían: «Si resulta que la enfer- mentales para la atención global e integral del pacien-
medad es grave, ¿querrá saberlo? Si no es así, te, y es un aspecto base de la práctica médica en
¿hay alguna otra persona con la que le gustaría geriatría. Cuando más próximo está el final, más evi-
que hablara?». dente se hace la necesidad de la intimidad del pacien-
te y su entorno relacional.
— Paso 4: decírselo al paciente: la comunicación
es un proceso gradual que requiere estrategias La organización debería facilitar:
terapéuticas, intervención de equipo, compro-
miso y disponibilidad. El enfermo es quien — Un trabajo en equipo real: nadie ni ninguna dis-
escoge personas, lugar y tiempo. Facilitaremos ciplina es capaz de llegar al amplio abanico de
la información de manera sensible, progresiva y necesidades de la mayoría de situaciones al
directa, evitando el lenguaje técnico y los eufe- final de la vida. Nuestro objetivo y el de la orga-
mismos. Hay que comprobar con frecuencia nización se basa en satisfacer las necesidades
qué ha entendido el paciente, clarificando los del enfermo y su entorno con la máxima digni-
conceptos y términos difíciles. dad posible. La práctica real del trabajo en equi-
po debe contar con instrumentos formales
— Paso 5: responder a los sentimientos: las res- como la sesión interdisciplinar periódica, la
puestas de los pacientes y las familias son tan documentación compartida y la metodología
impredecibles como diversas. Es importante una participativa en la toma de decisiones entre
actitud empática y de escucha activa, promo- otros. Todos los implicados (enfermo, familiares,
viendo la expresión de las emociones y la acep- cuidadores y equipo terapéutico) se benefician
tación de los sentimientos del paciente, recor- del trabajo cooperativo, la interdependencia y la
dando que éstos pueden aparecer en cualquier complementariedad, junto con una mejor viven-
momento. Algunos comentarios útiles a este cia y cumplimiento de objetivos planteados.
efecto serían «¿qué significa para usted esta
noticia?, ¿qué es lo que más le preocupa?». — Algunos cambios organizativos, tanto a nivel
estructural (habitaciones con cama para familia-
— Paso 6: planificación y seguimiento: el médico res, sala para dar información sentados y con
debe organizar un plan terapéutico que incor- intimidad...) como medidas ambientales (vestirse
pore las expectativas y prioridades del pacien- de calle, uso de peluquería, flexibilización de
te, discutiendo la posibilidad de pruebas adicio- horarios, personalización de la habitación...) pue-
nales, opciones terapéuticas..., fijando visitas den ayudar al paciente a aumentar el umbral de
de seguimiento y facilitando la posibilidad de tolerancia de los síntomas y mejorar la vivencia.
contacto con el facultativo en caso de que se
presenten nuevas preguntas.

En la toma de decisiones es importante que enfer- Aspectos generales del control de síntomas
mo, familia y equipo tengan la información adecuada
para poder participar activamente. Si el enfermo no El buen control sintomático en el anciano en fase
está en condiciones por su estado de salud es acon- terminal es la base en la que se sustenta el resto de
sejable averiguar cuál era su voluntad al respecto principios ya citados en los cuidados paliativos. En las
(voluntades anticipadas, testamento vital) y decidir fases finales de la enfermedad, el paciente y su familia
qué proporciona más beneficio al enfermo. La estra- suelen dar más prioridad al buen control de sus
tegia recomendada es utilizar un lenguaje sencillo con molestias (físicas, emocionales, espirituales y sociales)
opciones de respuesta guiada. que al propio diagnóstico causal.

La dificultad en tomar decisiones en muchos de Es importante señalar que en el caso concreto del
estos casos radica en la necesidad de tener en cuenta paciente oncológico geriátrico, éste puede presentar
al mismo tiempo los principios que guían la práctica clí- el mismo tipo de síntomas que en el adulto joven, pero

765

TRATADO En caso de estar indicado, derivación urgente
de GERIATRÍA para residentes para tratamiento radioterápico.
— Convulsiones. Tratamiento de la crisis: diazepam
con diferencias en la frecuencia de éstos: más pre- rectal, ev 10 mg midazolam sc, ev 10-15 mg.
sencia de síndromes geriátricos (inmobilidad, inconti- Tratamiento de base: fenitoína, impregnación
nencia, estreñimiento, delírium, trastornos del sueño…) inicial con 1.000 mg (ajustar dosis en pacientes
y menor expresión de dolor, depresión y vómitos. No geriátricos) a pasar en 1 h y seguir con 100 mg
hay diferencias respeto a la disnea. vo/8 h.
En caso de tumoración endocraneal con com-
Para poder realizar un abordaje que permita un ponente de edema: dexametasona inicialmente
control sintomático adecuado es necesario: 4 mg/6 h.
— Delírium. Ver capítulo 18.
— Evaluar antes de tratar: siempre que sea posible — Diarrea. Descartar impactación fecal (seudodia-
y/o adecuado, tratar las causas específicas y rrea).
los factores desencadenantes, sin descuidar Loperamida 4 mg/6-8 horas o codeína 30-
nunca un buen control sintomático. 60 mg/6-8 h.
En caso de diarrea intratable, valorar octeotri-
— Fijar objetivos realistas, razonables y escalonados. de sc.
— Elaborar un plan terapéutico global, en el que — Disfagia. Valorar nutrición enteral/parenteral, RT
paliativa o prótesis esofágica.
conste el tratamiento farmacológico (con pau- Dexametasona 8-40 mg/24 h para intentar dis-
tas fijas y condicionales en casos de crisis) y el minuir masa tumoral.
no farmacológico, a iniciar lo antes posible. Uti- En caso de sialorrea, administrar fármacos con
lizar posologías que faciliten el cumplimiento, efecto anticolinérgico.
adecuando la vía de administración a la situa- (Amitriptilina, hioscina.)
ción del paciente y manteniendo la vía oral — Disnea y síntomas respiratorios:
siempre que ésta garantice el buen control sin-
tomático. Como primera alternativa la vía de • Morfina oral (inicialmente 2,5 mg/4-6 h) o clo-
elección será la subcutánea. Evitar la polifarma- ruro mórfico sc, ev (50% de la dosis pautada
cia y retirar medicación irrelevante (fármacos en morfina oral).
destinados a la prevención…).
— Monitorización de los síntomas, con revisión • Ansiolíticos (pueden ayudar a disminuir la
periódica de la respuesta al plan terapéutico ansiedad y taquipnea): alprazolam vo 0,25-
establecido. 0,5 mg, midazolam sc 2,5-5 mg/4 h.
— Informar apropiadamente al paciente y la familia
de las causas de los síntomas y la estrategia • Corticoides si linfangitis carcinomatosa,
que planteamos para el control de éstos y pro- neumonitis postradioterapia, síndrome de
puestas a los cambios evolutivos, facilitando la vena cava: dexametasona 20-40 mg/24 h
accesibilidad al equipo terapéutico. vo, sc o ev.
— Reevaluar con frecuencia.
• Hipo: baclofen 5-10 mg/12-24 h, clorproma-
Síntomas frecuentes e instrumentos básicos zina 10-25 mg/8 h.

En este apartado se priorizará la visión práctica y • Tos seca: broncodilatadores nebulizados,
esquemática del abordaje de síntomas y su tratamien- codeina 15-60 mg/4-8 h y la mayoría de
to. Conscientes de las limitaciones de este enfoque y opioides, dexametasona 2-4 mg/día.
a riesgo de ser poco exhaustivos, ésta quiere ser una
guía básica destinada a facilitar el trabajo del día a día — Disuria/espasmo vesical. Oxibutinina 5-10
del médico residente de geriatría. mg/8 horas.
Valorar AINEs e instilación de lidocaína 2% dilui-
Por orden alfabético (16, 17): do en suero salino a vejiga.

— Anorexia y caquexia. Valorar siempre indica- — Dolor. Ver capítulo 71.
ción/utilidad de tratar o no tratar. — Espasmos/calambres:
Si pronóstico vital < 1 mes (mejora sintomática):
dexametasona 4-8 mg/24 h. • En caso de espasticidad: clonazepam 0,5-
Si pronóstico vital > 1 mes: acetato de meges- 2 mg/6-8 h, baclofeno 5-30 mg/8 h.
trol 320-460 mg/día (en 2-3 tomas).
• Calambres 2º a QT/RT: carbamacepina
— Ansiedad, depresión e insomnio. Ver capítulos 200 mg/12 h.
23 y 26.
• Calambres 2º a uremia: clonazepam 0,5 mg/
— Compresión medular. Es una urgencia oncoló- dosis nocturna.
gica. Reposo absoluto. Tratamiento inicial con
dexametasona 16 mg/ev en bolus y seguir con — Estertores respiratorios. Escopolamina 0,5-
4 mg/6 h durante 3 días (posteriormente redu- 1 mg sc.
cir 2 mg cada 3 días).

766

Situaciones clínicas más relevantes. Asistencia al final de la vida

— Estreñimiento. Ver capítulo 15. reducir la conciencia en un paciente con enfermedad
avanzada o terminal, tanto como sea preciso para ali-
— Hipercalcemia. Tratar en caso de ser sintomáti- viar uno o más síntomas refractarios, con el consenti-
ca y según situación del paciente. miento explícito, implícito o delegado del pacien-
Rehidratación (2-3 l/24 h) + furosemida ev 20- te (18). La sedación paliativa puede ser necesaria en
40 mg/12 h. diversas situaciones clínicas que se presentan en el
Zolendronato: dosis inicial 4 mg ev en 15- paciente geriátrico con enfermedades avanzadas, no
30 min (en casos refractarios 8 mg). tiene por qué ser irreversible y no debe ser la respues-
En hipercalcemias de origen tumoral (linfomas, ta frente al distrés de la familia o del equipo.
mielomas): metilprednisolona ev bolus 1 mg/kg
y seguir con 20 mg/6 h. Sedación terminal o sedación en la agonía

— Hipertensión endocraneal. Dexametasona, dosis Consiste en la administración deliberada de fárma-
inicial en bolus 16 mg. Seguir con 4 mg/6 h cos para lograr el alivio inalcanzable con otras medi-
(dosis decreciente progresiva). das, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante
la disminución suficientemente profunda y previsible-
— Náuseas y vómitos: mente irreversible de la conciencia, en un paciente
• Inducido por opioides: haloperidol vo, sc 1,5- cuya muerte se prevé muy próxima, con el consenti-
10 mg/12-24 h. miento explícito, implícito o delegado del mismo (18).
• Por quimioterapia: ondansetron 4-8 mg/8 h.
• Por estasis gástrico: metoclopramida 10- El manejo farmacológico de la situación de agonía
20 mg/8 h. parte de la base de identificar cuáles son los síntomas
• Por hipertensión endocraneal, hipercalcémia, distresantes y administrar tratamiento para cada uno
obstrucción intestinal: ver capítulos 56 y 60. de ellos de forma específica. Es importante que la
familia pueda participar en el proceso de toma de
— Mucositis. Solución analgésica: suero 500 cc + decisiones, así como tener su consentimiento (que
2 amp metamizol + 1 amp bupivacaína (prote- haremos constar en la historia clínica), aunque la res-
ger de la luz). ponsabilidad final sobre el bienestar del paciente será
Ácido hialurónico: lidocaína viscosa 2% (enjua- en última instancia del equipo terapéutico (19). Es
gar y tragar). importante hacer constar siempre por escrito en la his-
toria clínica el cambio de estrategia terapéutica: seda-
— Obstrucción intestinal. Tratamiento conservador: ción paliativa/sedación en la agonía.
dieta absoluta + hidratación EV. Valorar aspira-
ción nasogástrica. Bibliografía
• Si predomina componente funcional: meto-
clopramida 30-120 mg día (repartidas o 1. Morrison RS, Meier DE. Palliative Care. N Engl J Med.
mejor en infusión continua). 2004; 350: 2582-90.
• Si predomina componente mecánico: halo-
peridol sc 5-15 mg/día. 2. Lynn J. Learning to Care for People With Chronic Illness
Valorar fármacos antisecretores: octeotride sc Facing the End of Life. JAMA. 2000; 284: 2508-11.
0,2-0,9 mg/día.
3. Goldstein NE, Morrison RS. The Intersection Between
— Prurito. Hidratación de piel, disminución de Geriatrics and Palliative Care: A Call for a new Research
ansiedad, cambio frecuente de ropas: Agenda. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1593-8.
• Prurito localizado: loción de calamina, gel de
lidocaína 2%, esteroides tópicos. 4. Anàlisi de la Mortalitat a Catalunya 2004. Departament
• Prurito generalizado: hidroxicina 25 mg/8 h. de Salut. Butlletí epidemiològic de Catalunya 2005; 7.
resincolestiramina 4 g/8 h (en caso de coles- Disponible en: http://www.gencat.net/salut/depsan/
tasis). units/sanitat/pdf/bec72005.pdf.

— Xerostomía. Hidratación frecuente. Limpieza de 5. Fried L, Walston J. Frailty and failure to thrive. En: Haz-
boca. zard WR, Bierman EL, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB,
Saliva artificial: solución de metil-celulosa 1% editores. Principles of Geriatric Medicine and Geronto-
(se puede administrar con esencia de limón o logy. 4.ª ed. New York: McGraw-Hill; 1999. p. 739-44.
mentol).
6. Robertson RG, Montagnini MD. Geriatric Failure to thri-
Sedación paliativa ve. Am Fam Physician 2004; 70: 343-50.

Consiste en la administración deliberada de fárma- 7. Lunney JR, Lynn J, Hogan C. Profiles of Older Medicine
cos en las dosis y combinaciones requeridas, para Decedents. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1108-12.

8. Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. Illness trajec-
tories and palliative care. BMJ 2005; 330: 1007-11.

9. Lynn J. Measuring Quality of Care at the End of Life: A
Statement of Principles. JAGS 1997; 45: 526-7.

10. Santina CD, Bernstein RH. Whole-patient assessment,
goal planning, and inflection points: their role in achie-

767

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

ving quality end-of-life care. Clin Geriatr Med 2004; 20: 595- 17. Lamelo F. Control de síntomas en cuidados paliativos.
620. Disponible en: htpp://www.fisterra.com.
11. Singer PA, Martin DK, Kelner M. Quality End-of-Life
18. Porta J, Núñez JM. Aspectos éticos de la sedación en
Care: Patients’ Perspectives. JAMA; 199: 163-8. cuidados paliativos. Med Pal 2002; 9: 41-6.
12. Heyland DK, Groll D, Rocker G, Dodek. End-of-Life
19. Back AL, Arnold RM. Dealing with conflict in caring for
Care in Acute Care Hospitals in Canada: a Quality the seriously ill: it was just out of the question. JAMA.
Finish? J Palliat Care 2005; 21: 142-50. 2005; 293 (11): 1374-81.
13. Yabroff KR, Mandelblatt JS, Ingham J. The quality of
medical care at the end-of-life in the USA: existing Lectura recomendada
barriers and examples of process and outcome measu-
res. Palliative Medicine 2004; 18: 202-16. Morrison RD, Meier DE. Geriatric Palliative Care. New York:
14. Steinhauser KE, Clipp EZ, McNeilly M, et al. In search of Oxford University Press; 2003.
a good death: Observations of patients, families and Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Cuidados
providers. Ann Intern Med 2000; 132: 825-32. Paliativos en las personas mayores. Barcelona: Glosa Edicio-
15. Pinderhughes ST, Morrison RS. Cuidados paliativos. nes; 2001.
Geriatric Review Syllabus. 4.ª ed. American Geriatrics Education for physicians on end of life care. EPEC Project
Society. Medical Trenes, SL; 2001. p. 63-71. Disponible en: www.epec.net.
16. Porta J, X. Gómez-Batiste, A. Tuca. Control de sínto- Davies E, Higingson IH. Mejores cuidados paliativos para
mas en pacientes con cáncer en fase avanzada y termi- personas mayores. Madrid: Ministerio de Sanidad, WHO
nal. Madrid: Ed. Arán; 2004. Europa; 2004.

768

Anexos

ANEXO 1

INSTRUMENTOS Y ESCALAS DE Ramón Miralles Basseda
VALORACIÓN Ascensión Esperanza Sanjuán

Índice

Página

— Índice de Lawton & Brody (actividades instrumentales de la vida diaria) 771

— Índice de Katz (actividades básicas de la vida diaria) 773

— Índice de Barthel (actividades básicas de la vida diaria, versión original) 774

— Índice de Barthel (actividades básicas de la vida diaria, versión modificada) 775

— Escala de Incapacidad Física Cruz Roja 776

— Valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión: escala de Norton. Mini-Mental State 776-777
Examination de Folstein

— Mini examen cognoscitivo de Lobo 778

— Cuestionario corto del estado mental de Pfeiffer. Escala de Incapacidad Psíquica Cruz Roja 779-780

— Detección del síndrome confusional agudo (delírium). Confusion Assessent Method. Escala 780-781
de demencia (Blessed)

— Escala de Hachinsky 782

— Escala de depresión geriátrica. Geriatric Depression Scale de Yesavage 782

— Índice de comorbilidad de Charlson 783

— Índice de comorbilidad de Charlson (versión abreviada). Escala de recursos sociales de la OARS 784

— Escala de valoración sociofamiliar de Gijón (versión original) 785

— Escala de valoración sociofamiliar de Gijón (abreviada y modificada). Evaluación de la marcha

y el equilibrio: Tinetti. Riesgo de pérdida de autonomía durante la hospitalización (HARP)

Cuestionario de Barber (detección de anciano de riesgo) 785-786-789

Índice de Lawton & Brody (actividades instrumentales de la vida diaria)

Teléfono Hombres Mujeres
Utilizar el teléfono por propia iniciativa, buscar y marcar los números
Sabe marcar números conocidos 1 1
Contesta al teléfono, pero no sabe marcar 1 1
No utiliza el teléfono en absoluto 1 1
0 0
Compras
Realiza todas las compras necesarias de manera independiente 1 1
Sólo sabe hacer pequeñas compras 0 0
Ha de ir acompañado para cualquier compra 0 0
Completamente incapaz de hacer la compra 0 0

771

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

Índice de Lawton & Brody (actividades instrumentales de la vida diaria)
(continuación)

Hombres Mujeres

Preparación de la comida — 1
Organiza, prepara y sirve cualquier comida por sí solo/a — 0
Prepara la comida sólo si se le proporcionan los ingredientes — 0
Prepara, calienta y sirve la comida, pero no sigue una dieta adecuada — 0
Necesita que le preparen y le sirvan la comida
— 1
Tareas domésticas — 1
Realiza las tareas de la casa por sí sola, sólo ayuda ocasional — 1
Realiza tareas ligeras (fregar platos, camas...) — 1
Realiza tareas ligeras, pero no mantiene un nivel de limpieza adecuado — 0
Necesita ayuda, pero realiza todas las tareas domésticas
No participa ni hace ninguna tarea — 1
— 1
Lavar la ropa — 0
Lava sola toda la ropa
Lava sólo prendas pequeñas (calcetines, medias, etc.) 1 1
La ropa la tiene que lavar otra persona 1 1
1 1
Transporte 0 0
Viaja por sí solo/a, utiliza transporte público/conduce coche 0 0
Puede ir sólo en taxi, no utiliza otro transporte público
Sólo viaja en transporte público si va acompañado 1 1
Viajes limitados en taxi o coche con ayuda de otros (adaptado) 0 0
No viaja en absoluto 0 0

Responsabilidad respecto a la medicación 1 1
Es capaz de tomar la medicación a la hora y en la dosis correcta, solo/a 1 1
Toma la medicación sólo si se la preparan previamente 0 0
No es capaz de tomar la medicación solo/a

Capacidad de utilizar el dinero
Se responsabiliza de asuntos económicos solo/a
Se encarga de compras diarias, pero necesita ayuda para ir al banco
Incapaz de utilizar el dinero

Fuente bibliográfica de la que se ha obtenido esta versión:
Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9:
179-86.
Comentarios:
Actividades instrumentales propias del medio extrahospitalario y necesarias para vivir solo. Su normalidad suele ser indicativa de inte-
gridad de las actividades básicas para el autocuidado y del estado mental (es útil en programas de screening de ancianos de riesgo en
la comunidad). Hay tres actividades que en la cultura occidental son más propias de mujeres (comida, tareas del hogar, lavar ropa); por
ello, los autores de la escala admiten que en los hombres estas actividades puedan suprimirse de la evaluación, de esta manera exis-
tirá una puntuación total para hombres y otra para mujeres (se considera anormal < 5 en hombre y < 8 en mujer). El deterioro de las
actividades instrumentales, medido con el índice de Lawton, es predictivo de deterioro de las actividades básicas, durante un ingreso
hospitalario (Sager et al. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 251-7); por ello, algunos autores han sugerido que este índice puede ser un indi-
cador de fragilidad (Nourhashémi F, et al. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M448-M53).

772

Anexos. Instrumentos y escalas de valoración

Índice de Katz (actividades básicas de la vida diaria)

1. Baño
Independiente: Se baña enteramente solo, o bien requiere ayuda únicamente en alguna zona concreta
(p. ej., espalda).
Dependiente: Necesita ayuda para lavarse en más de una zona del cuerpo, o bien para entrar o salir de la
bañera o ducha.

2. Vestido
Independiente: Coge la ropa y se la pone él solo, puede abrocharse (se excluye atarse los zapatos o ponerse las
medias).
Dependiente: No se viste por sí mismo, o permanece parcialmente vestido.

3. Uso del WC
Independiente: Va al WC solo, se arregla la ropa, se limpia él solo.
Dependiente: Precisa ayuda para ir al WC y/o para limpiarse.

4. Movilidad
Independiente: Se levanta y se acuesta de la cama él solo, se levanta y se sienta de una silla él solo, se desplaza
solo.
Dependiente: Necesita ayuda para levantarse y/o acostarse, de la cama y/o de la silla. Necesita ayuda para
desplazarse o no se desplaza.

5. Continencia
Independiente: Control completo de la micción y defecación.
Dependiente: Incontinencia parcial o total de la micción o defecación.

6. Alimentación
Independiente: Come solo, lleva alimento solo desde el plato a la boca (se excluye cortar los alimentos).
Dependiente: Necesita ayuda para comer, no come solo o requiere alimentación enteral.

A: Independiente para todas las funciones.
B: Independiente para todas menos una cualquiera.
C: Independiente para todas menos baño y otra cualquiera.
D: Independiente para todas menos baño, vestido y otra cualquiera.
E: Independiente para todas menos baño, vestido, uso WC y otra cualquiera.
F: Independiente para todas menos baño, vestido, uso WC, movilidad y otra cualquiera.
G: Dependiente en todas las funciones.

Fuente bibliográfica de la que se ha obtenido esta versión:
Álvarez M, De Alaiz T, Brun E, Cabañeros JJ, Calzón M, Cosío I, et al. Capacidad funcional de pacientes mayores de 65 años, según el
índice de Katz. Fiabilidad del método. Atención Primaria 1992; 10: 812-6.
Más información en:
Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standarized measure of bio-
logical and psychosocial function. JAMA 1963; 185: 914-9.
Cruz AJ. El índice de Katz. Rev Esp Geriatr Gerontol 1991, 26: 338-48.
Comentarios:
Evalúa actividades básicas de la vida diaria, necesarias para la independencia en el autocuidado, su deterioro implica la necesidad de
ayuda de otra persona. Cada actividad es evaluada de forma dicotómica (es decir, la persona hace la actividad o no la hace), no per-
mite evaluar de forma detallada la capacidad intermedia para efectuar la actividad.

773

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

Índice de Barthel (actividades básicas de la vida diaria) (versión original)

Alimentación Retrete
10 Independiente: capaz de utilizar cualquier 10 Independiente: entra y sale solo. Es capaz de

instrumento necesario; come en un tiempo quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir el
razonable; capaz de desmenuzar la comida, usar manchado de la ropa, vaciar y limpiar la cuña.
condimentos, extender la mantequilla, etc., por sí Capaz de sentarse y levantarse sin ayuda. Puede
solo. utilizar barras de soporte.
5 Necesita ayuda: por ejemplo, para cortar, extender 5 Necesita ayuda: necesita ayuda para mantener el
la mantequilla, etc. equilibrio, quitarse o ponerse la ropa o limpiarse.
0 Dependiente: necesita ser alimentado. 0 Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia
mayor.
Lavado (baño)
5 Independiente: capaz de lavarse entero; puede ser Traslado sillón-cama
15 Independiente: no necesita ayuda. Si utiliza silla de
usando la ducha, la bañera o permaneciendo de
pie y aplicando la esponja por todo el cuerpo. ruedas, lo hace independientemente.
Incluye entrar y salir de la bañera sin estar una 10 Mínima ayuda: incluye supervisión verbal o
persona presente.
0 Dependiente: necesita alguna ayuda. pequeña ayuda física (p. ej., la ofrecida por el
cónyuge).
Vestido 5 Gran ayuda: capaz de estar sentado sin ayuda,
10 Independiente: capaz de ponerse, quitarse y fijar la pero necesita mucha asistencia para entrar o salir
de la cama.
ropa. Se ata los zapatos, abrocha los botones, etc. 0 Dependiente: necesita grúa o alzamiento
Se coloca el braguero o el corsé si lo precisa. completo por dos personas. Incapaz de
5 Necesita ayuda: pero hace al menos la mitad de permanecer sentado.
las tareas en un tiempo razonable.
0 Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia Deambulación
mayor. 15 Independiente: puede usar cualquier ayuda

Aseo (prótesis, bastones, muletas, etc.), excepto
5 Independiente: realiza todas las tareas personales andador. La velocidad no es importante. Puede
caminar al menos 50 m o equivalente sin ayuda o
(lavarse las manos, la cara, peinarse, etc.). Incluye supervisión.
afeitarse y lavarse los dientes. No necesita 10 Necesita ayuda: supervisión física o verbal,
ninguna ayuda. Incluye manejar el enchufe si la incluyendo instrumentos u otras ayudas para
maquinilla es eléctrica. permanecer de pie. Deambula 50 m.
0 Dependiente: necesita alguna ayuda. 5 Independiente en silla de ruedas: propulsa su silla
de ruedas al menos 50 m. Gira esquinas solo.
Deposición 0 Dependiente: requiere ayuda mayor.
10 Continente, ningún accidente: si necesita enema o
Escalones
supositorios se arregla por sí solo. 10 Independiente: capaz de subir y bajar un piso de
5 Accidente ocasional: raro (menos de una vez por
escaleras sin ayuda o supervisión, aunque utilice
semana), o necesita ayuda para el enema o los barandilla o instrumentos de apoyo.
supositorios. 5 Necesita ayuda: supervisión física o verbal.
0 Incontinente. 0 Dependiente: necesita alzamiento (ascensor) o no
puede salvar escalones.
Micción
10 Continente, ningún accidente: seco día y noche.

Capaz de usar cualquier dispositivo (catéter). Si es
necesario, es capaz de cambiar la bolsa.
5 Accidente ocasional: menos de una vez por
semana. Necesita ayuda con los instrumentos.
0 Incontinente.

Fuente bibliográfica de la que se ha obtenido esta versión:
Baztán JJ, Pérez del Molino J, Alarcón T, San Cristóbal E, Izquierdo G, Manzarbeitia J. Índice de Barthel: Instrumento válido para la valo-
ración funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Esp Geriatr Gerontol 1993; 28: 32-40.
Versión original: Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: Barthel index. Md State Med J 1965; 14: 61-5.
Comentarios:
Evalúa actividades básicas de la vida diaria, necesarias para la independencia en el autocuidado, su deterioro implica la necesidad de
ayuda de otra persona. La evaluación de las actividades no es dicotómica, por lo que permite evaluar situaciones de ayuda intermedia
(útil para evaluar los progresos en un programa de rehabilitación). Ésta es la versión más popular y más utilizada en el ámbito de la reha-
bilitación y de la geriatría.

774

Anexos. Instrumentos y escalas de valoración

Índice de Barthel (actividades básicas de la vida diaria)
(versión modificada por Granger et al.)

Beber de un vaso Sin ayuda Con ayuda No realiza
Comer 4 0 0
Vestirse parte superior del cuerpo 6 0 0
Vestirse parte inferior del cuerpo 5 3 0
Ponerse órtesis o prótesis 7 4 0
Actividades de aseo 0 -2
Lavarse o bañarse 5 0 No aplicable
Control de orina 6 0 0
Control intestinal 10 0
Sentarse/levantarse cama/silla 10 5 accidental 0
Utilización del WC 15 5 accidental 0
Entrar/salir bañera o ducha 6 0
Caminar 50 m en llano 1 7 0
Subir/bajar trozo de escalera 15 3 0
Si no camina, impulsa silla ruedas 10 0 0
5 10 0
5
0 No aplicable

Puntuación total =
(0 - 100)

Dependencia leve (61-99). Dependencia moderada (41-60). Dependencia severa (21-40). Dependencia total (0-20).

Fuente bibliográfica de la que se ha obtenido esta versión:
Granger CV, Albrecht GL, Hamilton BB. Outcome of comprehensive medical rehabilitation: Measurement by PULSES profile and the
Barthel index. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60: 145-54.
Comentarios:
A diferencia de la versión original, esta versión modifica las puntuaciones de algunos ítems (diferencia algunas actividades, dándole más
capacidad discriminativa a la escala) (p. ej., distingue entre comer y beber, vestirse la parte superior o la inferior del cuerpo), también
incluye ítems que permiten evaluar si el paciente necesita ayuda para utilizar prótesis. Esta versión puntúa algunas de las actividades de
tres en tres o de cuatro en cuatro. Podría ser que esta versión fuese más sensible para detectar cambios, ambas versiones son igual-
mente equivalentes y equiparables y las dos puntúan un máximo de 100. Esta misma versión ha demostrado tener una buena correla-
ción entre la puntuación obtenida en el índice y el tiempo necesario de ayuda que el paciente requiere. Así, una puntuación de 61 pun-
tos se estima que requiere unas 2 horas de ayuda al día.
(Granger et al., Arch Phys Med Rehabil 1979; 60: 145-54.)

775

TRATADO Valoración del riesgo
de GERIATRÍA para residentes de desarrollar úlceras
por presión: escala de Norton
Escala de incapacidad física del
Servicio de Geriatría del Hospital Estado general 4
Central de la Cruz Roja de Madrid Bueno 3
Aceptable 2
Grados de incapacidad física Malo 1
Muy malo/terminal
0. Se vale totalmente por sí mismo. Anda con
normalidad. Estado mental 4
Alerta 3
1. Realiza suficientemente los actos de la vida diaria. Apático 2
Deambula con alguna dificultad. Continencia total. Confuso 1
Estuporoso
2. Tiene alguna dificultad en los actos diarios, por lo
que, en ocasiones, necesita ayuda. Deambula Actividad 4
con ayuda de bastón o similar. Continencia total o Deambula 3
rara incontinencia. Necesita ayuda 2
Silla de ruedas 1
3. Grave dificultad en bastantes actos de la vida Encamado
diaria. Deambula difícilmente, ayudado al menos
por una persona. Incontinencia ocasional. Movilidad 4
Plena 3
4. Necesita ayuda para casi todos los actos. Limitada 2
Deambula ayudado con extrema dificultad Muy limitada 1
(2 personas). Incontinencia habitual. Inmóvil

5. Inmovilizado en casa o sillón. Incontinencia total.
Necesita cuidados continuos de enfermería.

Versión tomada de:
Alarcón Alarcón T. Valoración funcional. En: Salgado Alba A,
Guillén Llera F, Ruipérez Cantera I. Manual de Geriatría. 3.ª ed.
Barcelona: Masson; 2003. pp. 237-46.

Incontinencia 4
Ausente 3
Ocasional 2
Urinaria (frecuente) 1
Doble (urinaria y fecal)

TOTAL

Puntuación: < 14 puntos: indica riesgo de úlceras
por presión.

Versión tomada de:
Pressure Ulcers in Adults: Clinical Practice Guidelines, USDHHS,
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) Publicac-
tion Nº 92-0050, 1992 (http://www.ahcpr.gov/).
Versión original:
Doreen Norton, Rhoda McLaren, Exton-Smith. An investigation
of geriatric nursing problems in the hospital. London: National
Coorporation for the Care of Old People (now the Centre for
Policy on Ageing); 1962.
Comentarios:
Algunos autores han sugerido que, además de ser útil en la
detección de pacientes en riesgo de desarrollar úlceras por
presión, puede ser útil también como método de detección de
ancianos de riesgo en un hospital (población diana para inter-
venir, riesgo de infección nosocomial, etc.).
(Martí Masias J, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 1995; 30: 360-4).

776

Anexos. Instrumentos y escalas de valoración 01
01
Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE-30) 01
01
Orientación temporal 01
Día
Fecha 01
Mes 01
Estación 01
Año 01
01
Orientación espacial
Hospital o lugar 01
Planta 01
Ciudad 01
Provincia
Nación 012345
012345
Fijación
Repita estas 3 palabras hasta aprenderlas: 0123

Papel 0 1
Bicicleta 0 1
Cuchara 0 1
0123
Concentración (sólo una de las 2 opciones) 0 1
a) Restar desde 100 de 7 en 7
b) Deletree la palabra «MUNDO» al revés 0 1
0 1
Memoria
¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?

Lenguaje
Mostrar un bolígrafo, ¿qué es esto?
Repetirlo con el reloj
Repita esta frase: «Ni sí, ni no, ni peros»
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa
Lea esto y haga lo que dice:
CIERRE LOS OJOS
Escriba una frase:
Copie este dibujo

Total =
Años escolarización =
Deterioro cognitivo:
< 18 puntos en analfabetos.
< 21 puntos en escolaridad baja (no estudios primarios).
< 24 puntos en escolaridad alta (estudios primarios o más).

Fuente bibliográfica de la que se ha obtenido esta versión:
Fosltein MF, Folstein SE, McHugh PR. «Mini-Mental State». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.
J Psychiatr Res 1975; 12: 189-98 (versión en castellano validada en: Bermejo F, Morales JM, Valerga C, Del Ser T, Artolazábal J,
Gabriel R. Comparación entre dos versiones españolas abreviadas de evaluación del estado mental en el diagnóstico de demencia.
Datos de un estudio en ancianos residentes en la comunidad. Med Clin [Barc] 1999; 112: 330-4).
Comentarios:
Es un test de screening, una puntuación baja indica que existe deterioro cognitivo, el cual puede ser una manifestación de diversas
enfermedades o síndromes (delírium, depresión, demencia, etc.). Los puntos de corte mostrados han sido tomados de un documento
de consenso del grupo de demencias de la SEGG (García-García FJ et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37 [S4]: 10-25).

777

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

Mini examen cognoscitivo de Lobo (MEC-35)

Orientación temporal 01
Día 01
Fecha 01
Mes 01
Estación 01
Año
01
Orientación espacial 01
Hospital o lugar 01
Planta 01
Ciudad 01
Provincia
Nación 01
01
Fijación 01
Repita 3 palabras (repetir hasta que aprenda):
012345
Peseta 0123
Caballo
Manzana 0123

Concentración y cálculo 0 1
Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, ¿cuántas le van quedando? 0 1
Repita estos números: 5-9-2 (hasta que los aprenda) 0 1
Ahora hacia atrás
0 1
Memoria 0 1
¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes? 0123
0 1
Lenguaje
Mostrar un bolígrafo, ¿qué es esto? 0 1
Repetirlo con el reloj 0 1
Repita esta frase: «En un trigal había 5 perros»
Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad?
¿Qué son el rojo y el verde?
¿Qué son un perro y un gato?
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa
Lea esto y haga lo que dice:

CIERRE LOS OJOS
Escriba una frase
Copie este dibujo

Total =
Años escolarización =
Deterioro cognitivo:
< 23 puntos en población geriátrica con escolaridad normal.
< 20 puntos en población geriátrica con baja escolaridad o
analfabetismo.

Fuente bibliográfica de la que se ha obtenido esta versión:
Lobo A, Ezquerra J, Gómez-Burgada F, Sala JM, Seva Díaz A. El miniexamen cognoscitivo: un «test» sencillo, práctico para detectar
alteraciones intelectuales en pacientes médicos. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979; 7: 189-201.
Comentarios:
Se trata de una versión en castellano modificada del Mini-Mental de Folstein, a la que se le han añadido más ítems y se le han modificado
otros. El uso de esta versión se ha extendido en España, y su validez, aunque con pequeñas diferencias, es similar al Folstein (Bermejo F,
Morales JM, Valerga C, Del Ser T, Artolazábal J, Gabriel R. Comparación entre dos versiones españolas abreviadas de evaluación del esta-
do mental en el diagnóstico de demencia. Datos de un estudio en ancianos residentes en la comunidad. Med Clin [Barc] 1999; 112: 330-4).
Aunque el autor original propone un punto de corte más alto (< 27), en población geriátrica se recomienda un punto de corte más bajo.
Los puntos de corte que se muestran se han obtenido de un documento de consenso del grupo de demencias de la SEGG (García-
García FJ et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37 [S4]: 10-25).

778

Anexos. Instrumentos y escalas de valoración

Cuestionario corto del estado mental de Pfeiffer.
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer

1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (mes, día y año) Acierto () Error
2. ¿Qué día de la semana es hoy? () ()
3. ¿Cuál es el nombre de este lugar? () ()
4. ¿Cuál es su número de teléfono? () ()
()
¿Cuál es su dirección? (si no tiene teléfono) ()
5. ¿Qué edad tiene usted? () ()
6. ¿Cuál es la fecha de su nacimiento? () ()
7. ¿Cómo se llama el rey de España? () ()
8. ¿Quién mandaba en España antes del Rey? () ()
9. ¿Diga el nombre y los apellidos de su madre? () ()
10. ¿Restar de 3 en 3 a partir de 20? ()

0-2 errores: normal.
3-7 errores: deterioro mental leve-moderado.
8-10 errores: deterioro mental severo.

Con baja escolarización se permite un error más.
Con estudios superiores se contabiliza con un error menos.

Fuente bibliográfica de la que se ha obtenido esta versión:
Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in the elderly.
J Am Geriatr Soc 1975; 23: 433-41. Versión española tomada de: González-Montalvo JI, Alarcón-Alarcón MT, Salgado-Alba A. Valoración
del estado mental en el anciano. En: Salgado A, Alarcón MT. Valoración del paciente anciano. Barcelona: Masson; 1993. p. 73-103.
Comentarios:
Al igual que el Mini-Mental State Examination de Folstein y el Miniexamen cognoscitivo de Lobo evalúa función cognitiva, su alteración
indica únicamente que puede existir deterioro cognitivo, el cual puede ser una manifestación de diversas enfermedades o síndromes
(delírium, depresión, demencia, etc.). Es un test rápido de screening, su deterioro indica que debe profundizarse en la valoración.

779

TRATADO Detección del síndrome confusional
de GERIATRÍA para residentes agudo (delírium). Confusion Assessment
Method (CAM)
Escala de incapacidad psíquica del
Servicio de Geriatría del Hospital Criterio 1
Central de la Cruz Roja de Madrid Comienzo agudo y fluctuante
Hay evidencia de un cambio agudo o reciente en el
Grados de incapacidad psíquica estado mental del paciente, o bien la conducta o el
estado mental fluctúa durante el día.
0. Totalmente normal.
Criterio 2
1. Ligeros trastornos de desorientación en el tiempo. Desatención
Mantiene correctamente una conversación. El paciente tiene dificultad para concentrarse, se
distrae fácilmente.
2. Desorientación en el tiempo. La conversación es
posible, pero no perfecta. Conoce bien a las Criterio 3
personas, aunque a veces olvide alguna cosa. Pensamiento desorganizado
Trastornos de carácter. Incontinencia ocasional. El paciente tiene una conversación vaga,
incoherente, ilógica, flujo de ideas o cambios no
3. Desorientación. Imposible mantener una justificados de un tema a otro.
conversación lógica, confunde las personas. Claros
trastornos del humor. Frecuente incontinencia. Criterio 4
Nivel de conciencia disminuido
4. Desorientación. Claras alteraciones mentales. La respuesta a preguntas es lenta, o bien está
Incontinencia habitual o total. somnoliento.

5. Demencia muy evidente, con desconocimiento Para establecer la sospecha de síndrome confusional
de las personas, etc. Vida vegetativa con o sin (delírium) se requieren los criterios 1 y 2 de forma
agresividad. Incontinencia total. obligada y uno cualquiera de los criterios 3 y 4.

Versión tomada de: Fuente bibliográfica de la que se ha obtenido esta versión:
Solano Jaurrieta J. Valoración mental. En: Salgado Alba A, Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Howitz,
Guillén Llera F, Ruipérez Cantera I. Manual de Geriatría. 3.ª ed. RI. Claryfing confusion: the confusion assessment method. A
Barcelona: Masson; 2003. p. 247-56. new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;
113, 941-8.

Comentarios:
El CAM es un instrumento muy útil de screening y detección
rápida de la sospecha de delírium. Sin embargo, para estable-
cer el diagnóstico definitivo debe valorarse el contexto clínico
del paciente y los criterios de DSM IV de delírium.

780

Anexos. Instrumentos y escalas de valoración

Escala de demencia (Blessed)

Cambios en la ejecución de actividades diarias Grado de incapacidad

— Incapacidad para tareas domésticas Total Parcial Ninguna
— Incapacidad para utilizar pequeñas cantidades de dinero
— Incapacidad de recordar listas cortas (compra...) 1 0,5 0
— Incapacidad para orientarse en casa 1 0,5 0
— Incapacidad para orientarse en calles familiares 1 0,5 0
— Incapacidad para reconocer el entorno (casa u hospital, familiares o amigos, etc.) 1 0,5 0
— Incapacidad para recordar hechos recientes (visitas recientes de familiares o amigos) 1 0,5 0
— Tendencia a rememorar el pasado 1 0,5 0
1 0,5 0
Puntuación = 1 0,5 0

Cambios en los hábitos Puntúa

Comer 0
2
a) Limpiamente, usa cubiertos adecuados 2
b) Desaliñadamente, sólo usa cuchara 3
c) Sólidos simples (galletas)
d) Ha de ser alimentado 0
1
Vestir 2
3
a) Se viste sin ayuda
b) Fallos ocasionales (p. ej., botones) 0
c) Errores en la secuencia del vertirse 1
d) Incapaz de vestirse 2
3
Control esfínteres

a) Normal
b) Incontinencia urinaria ocasional
c) Incontinencia urinaria frecuente
d) Doble incontinencia

Puntuación =

Cambios de personalidad y conducta 0
1
— Sin cambios 1
— Retraimiento creciente 1
— Egocentrismo aumentado 1
— Pérdida de interés por los sentimientos de los otros 1
— Afectividad embotada 1
— Perturbación del control emocional (aumento de susceptibilidad e irritabilidad) 1
— Hilaridad inapropiada 1
— Respuesta emocional disminuida 1
— Indiscreciones sexuales 1
— Falta de interés por aficiones habituales 1
— Disminución de la iniciativa o apatía progresiva
— Hiperactividad no justificada

Puntuación =

Puntuación total:
4-9 puntos: deterioro probable.
> 9 puntos: alteración significativa, demencia establecida.

Versión original: Blessed G, Tomlinson BE, Roth M. The association between quantitative measures of dementia and of senile change in
the cerebral grey matter of elderly subjects. Br J Psychiatry 1968; 114: 797-811.
Versión en español: Lozano R, Boada M, Caballero JC, Flórez F, Garay-Lillo J, González JA. En: ABC de las Demencias. Barcelona: Eds.
Mayo S.A.; 1999.

781

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

Escala de Hachinsky*: Escala de depresión geriátrica.
Criterios clínicos sugestivos Geriatric Depression Scale
de demencia vascular de Yesavage (versión abreviada de 15
preguntas)

Característica clínica Puntuación

Comienzo brusco 2 Instrucciones:

Deterioro escalonado 1 Interrogar al paciente acerca de las siguientes cuestiones y
escoger la respuesta más adecuada sobre cómo se ha
Curso fluctuante 2 sentido en las últimas 2 semanas.

Confusión nocturna 1 Marcar con un círculo la respuesta escogida y al final
sumar la puntuación.
Preservación relativa de la personalidad 1
Si el Mini-Mental de Folstein es < 14 puntos, la
Depresión 1 aplicación de la escala puede no ser valorable (J Am
Geriatr Soc 1994; 42: 490).
Síntomas somáticos 1
Sí No

Labilidad emocional 1 1. ¿Está usted básicamente satisfecho

con su vida? 0 1

Antecedentes de hipertensión 1 2. ¿Ha abandonado muchas de sus
actividades e intereses?
Antecedentes de ictus 2 10

3. ¿Siente que su vida está vacía? 10

Evidencia de arteriosclerosis en otros 1 4. ¿Se aburre a menudo? 10
territorios

5. ¿Está usted animado casi todo el tiempo? 0 1

Síntomas neurológicos focales 2 6. ¿Tiene miedo de que le vaya a pasar

Signos neurológicos focales 2 algo malo? 1 0

Puntuación total 7. ¿Está usted contento durante el día? 0 1

8. ¿Se siente desamparado 10
o abandonado?

Se puntúa si la respuesta es positiva: 9. ¿Prefiere quedarse en casa o en la 10
habitación en vez de salir y hacer
0-3. Probable demencia degenerativa (tipo cosas nuevas?
Alzheimer).
10. ¿Cree que tiene más problemas de 0
4-6. Probable demencia tipo mixto (situación memoria que la mayoría de la gente? 1
intermedia).
11. ¿Cree que es estupendo estar vivo? 0 1
7-12. Probable demencia vascular (tipo multiinfarto).
12. ¿Se siente usted inútil tal como está

ahora? 1 0

* Diseñada para diferenciar, desde un punto de vista clínico, la 13. ¿Se siente lleno de energía? 01
demencia degenerativa tipo Alzheimer de la demencia vascu-
lar (multiinfarto). 14. ¿Cree que su situación es 10
desesperada?
Versión tomada de:
González-Montalvo JI, Alarcón-Alarcón MT, Salgado Alba A. 15. ¿Cree que la mayoría de la gente 10
Valoración del estado mental. En: Salgado A, Alarcón M.ª T. está mejor que usted?
Valoración del paciente anciano. Barcelona: Masson; 1993.
p. 73-103. Puntuación total =
Versión original:
Hachinski VC et al. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neu- Puntuación: > 5 indica probable depresión.
rol 1975; 32: 623-37.
El diagnóstico se debe confirmar evaluando los criterios
DSM-IV de los diferentes trastornos depresivos.

Fuente bibliográfica de la que se ha obtenido esta versión:
Martí D, Miralles R, Llorach I, García-Palleiro P, Esperanza A,
Guillén J, Cervera AM. Trastornos depresivos en una unidad de
convalecencia: experiencia y validación de una versión españo-
la de 15 preguntas de la escala de depresión geriátrica de
Yesavage. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35: 7-14.
Versión original de 15 ítems: Shelk JI & Yesavage JA. Geriatric
Depression Scale (GDS): recent evidence and development of a
shorter version. In: Brink TL, ed. Clinical Gerontology: A Guide to
Assessment and Intervention. New York: Haworth Press; 1986.

782

Anexos. Instrumentos y escalas de valoración

Índice de comorbilidad de Charlson (versión original)

Infarto de miocardio: debe existir evidencia en la historia clínica de que el paciente fue hospitalizado 1
por ello, o bien evidencias de que existieron cambios en enzimas y/o en ECG
1
Insuficiencia cardiaca: debe existir historia de disnea de esfuerzos y/o signos de insuficiencia cardiaca en la
exploración física que respondieron favorablemente al tratamiento con digital, diuréticos o vasodilatadores. 1
Los pacientes que estén tomando estos tratamientos, pero no podamos constatar que hubo mejoría clínica 1
de los síntomas y/o signos, no se incluirán como tales 1

Enfermedad arterial periférica: incluye claudicación intermitente, intervenidos de by-pass arterial periférico, 1
isquemia arterial aguda y aquellos con aneurisma de la aorta (torácica o abdominal) de > 6 cm de diámetro
1
Enfermedad cerebrovascular: pacientes con AVC con mínimas secuelas o AVC transitorio
1
Demencia: pacientes con evidencia en la historia clínica de deterioro cognitivo crónico 1

Enfermedad respiratoria crónica: debe existir evidencia en la historia clínica, en la exploración física y en 1
exploración complementaria de cualquier enfermedad respiratoria crónica, incluyendo EPOC y asma 2

Enfermedad del tejido conectivo: incluye lupus, polimiositis, enf. mixta, polimialgia reumática, arteritis cel. 2
gigantes y artritis reumatoide
2
Úlcera gastroduodenal: incluye a aquellos que han recibido tratamiento por un ulcus y aquellos que tuvieron 2
sangrado por úlceras
2
Hepatopatía crónica leve: sin evidencia de hipertensión portal, incluye pacientes con hepatitis crónica 2

Diabetes: incluye los tratados con insulina o hipoglicemiantes, pero sin complicaciones tardías, no se incluirán 3
los tratados únicamente con dieta 6
6
Hemiplejia: evidencia de hemiplejia o paraplejia como consecuencia de un AVC u otra condición

Insuficiencia renal crónica moderada/severa: incluye pacientes en diálisis, o bien con creatininas > 3 mg/dl
objetivadas de forma repetida y mantenida

Diabetes con lesión en órganos diana: evidencia de retinopatía, neuropatía o nefropatía, se incluyen también
antecedentes de cetoacidosis o descompensación hiperosmolar

Tumor o neoplasia sólida: incluye pacientes con cáncer, pero sin metástasis documentadas

Leucemia: incluye leucemia mieloide crónica, leucemia linfática crónica, policitemia vera, otras leucemias
crónicas y todas las leucemias agudas

Linfoma: incluye todos los linfomas, Waldestrom y mieloma

Hepatopatía crónica moderada/severa: con evidencia de hipertensión portal (ascitis, varices esofágicas
o encefalopatía)

Tumor o neoplasia sólida con metástasis

Sida definido: no incluye portadores asintomáticos

Índice de comorbilidad (suma puntuación total ) =

Fuente bibliográfica de la que se ha obtenido esta versión:
Charlson M, Pompei P, Ales KL, McKenzie CR. A new method of classyfing prognostic comorbidity in longitudinal studies: development
and validation. J Chron Dis 1987; 40: 373-83.

Comentarios:
En general, se considera ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos, comorbilidad baja: 2 puntos y alta > 3 puntos. Predicción de mortali-
dad en seguimientos cortos (< 3 años); índice de 0: (12% mortalidad/año); índice 1-2: (26%); índice 3-4: (52%); índice > 5: (85%). En
seguimientos prolongados (> 5 años), la predicción de mortalidad deberá corregirse con el factor edad, tal como se explica en el artícu-
lo original (Charlson M, J Chron Dis 1987; 40: 373-83). Esta corrección se efectúa añadiendo un punto al índice por cada década exis-
tente a partir de los 50 años (p. ej., 50 años = 1 punto, 60 años = 2, 70 años = 3, 80 años = 4, 90 años = 5, etc.). Así, un paciente de
60 años (2 puntos) con una comorbilidad de 1, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 3 puntos, o bien, un paciente de 80 años
(4 puntos) con una comorbilidad de 2, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 6 puntos. Tiene la limitación de que la mortalidad
del sida en la actualidad no es la misma que cuando se publicó el índice.

783

TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

Índice de comorbilidad de Charlson Escala de recursos sociales
(versión abreviada) de la OARS (Older Americans
Resource and Services Group)

Enfermedad vascular cerebral 1 1. Recursos sociales excelentes Tiene cuidador,
Diabetes 1 entorno muy
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1 Relaciones sociales muy satisfactorio
Insuficiencia cardiaca/cardiopatía isquémica 1 satisfactorias, al menos una
Demencia 1 persona le cuidaría Tiene cuidador,
Enfermedad arterial periférica 1 indefinidamente. entorno poco
Insuficiencia renal crónica (diálisis) 2 satisfactorio
Cáncer 2 2. Buenos recursos sociales
No tiene
Total = Relaciones sociales satisfactorias cuidador,
y adecuadas, al menos una entorno no
Fuente bibliográfica de la que se ha obtenido esta versión: persona le cuidaría, pero sólo satisfactorio
Berkman LF, Leo-Summers L, Horwitz RI. Emotional support durante un tiempo definido.
and survival after myocardial infarction.
A prospective, population-based study of the elderly. Ann 3. Levemente incapacitado
Intern Med 1992; 117: 1003-9. socialmente
Comentarios:
En general, se considera ausencia de comorbilidad entre 0 y 1 Relaciones sociales
puntos, comorbilidad baja cuando el índice es 2 y alta comorbi- insatisfactorias e inadecuadas, al
lidad cuando es igual o superior a 3 puntos. Aunque aparente- menos una persona cuidaría de él
mente pueda parecer menos preciso que la versión original indefinidamente.
completa, su utilidad pronóstica es similar a corto plazo, aunque
no hay estudios con seguimiento a largo plazo (Robles MJ, et 4. Moderadamente
al. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33 [Supl 1]: 154) (Farriols C, incapacitado socialmente
et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2004; 39 [Supl 2]: 43).
Relaciones sociales
insatisfactorias y escasas, al
menos una persona le cuidaría,
pero sólo durante un tiempo
definido.

5. Gravemente incapacitado
socialmente

Relaciones sociales
insatisfactorias, escasas y de mala
calidad, sólo se conseguiría ayuda
de otra persona de cuando en
cuando.

6. Totalmente incapacitado
socialmente

Relaciones sociales
insatisfactorias, escasas y de mala
calidad, no se conseguiría ayuda
de otra persona nunca.

Fuente bibliográfica de la que se ha obtenido esta versión:
Kane RA, Kane RL. Mediciones de funcionamiento social en la
asistencia a largo plazo. En: Kane RA & Kane RL. Evaluación
de las necesidades en los ancianos: Guía práctica sobre ins-
trumentos de medición en ancianos (Ed Esp). Barcelona: SG
Editores, S.A. Fundación Caja Madrid; 1993. p. 133-209.
Comentarios:
Requiere experiencia, entrenamiento y entrevista estructurada,
ya que para clasificar a un paciente en una categoría u otra se
requiere haber obtenido la información de una manera fiable y
estructurada, por ello debe ser utilizada, en general, por profe-
sionales del trabajo social.

784