เอกสารประกอบการสอน นพท

เอกสารประกอบการสอน วิชา เวชศาสตร์ฉุกเฉิน ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน กองอุบัติเหตุและเวชกรรมฉุกเฉิน โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ฉบับปรับปรุง พ.ศ ๒๕๖๗

คำนำ เวชศาสตร์ฉุกเฉิน (Emergency Medicine) เป็นรายวิชาที่ประกอบด้วยองค์ความรู้ที่มีลักษณะเฉพาะ ในการดูแลรักษาความเจ็บป่วย โรค หรือการบาดเจ็บ อันเกิดขึ้นโดยฉับพลัน ภายใต้ข้อจำกัดด้านเวลาและ ทรัพยากร แพทย์ผู้ปฏิบัติงานในห้องฉุกเฉินจึงจำเป็นต้องมีความพร้อมทั้ง ความรู้ประสบการณ์ ทักษะ หัตถการ และการตัดสินใจด้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิน ด้วยเหตุผลดังที่กล่าวมา เพื่อให้การปฏิบัติงานในห้องฉุกเฉิน เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพและราบรื่น ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน กองการศึกษา วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า ได้เล็งเห็นถึง ความสำคัญในการเตรียมความพร้อมด้านการให้ความรู้และประสบการณ์ในห้องฉุกเฉิน แก่นักเรียนแพทย์ ทหาร / นักศึกษาแพทย์ผ่านการเรียนการสอนในรูปแบบที่หลากหลาย พร้อมไปกับการลงมือปฏิบัติภายใต้ สถานการณ์จริง และผ่านสถานการณ์จำลอง เพื่อให้การเรียนการสอนบรรลุวัตถุประสงค์ตามที่มุ่งหมาย คณาจารย์ของภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉินฯ จึงได้จัดทำเอกสารประกอบการสอนนักเรียนแพทย์ทหาร / นักศึกษาแพทย์ ฉบับปรับปรุงปี ๒๕๖๗ โดยมุ่งหมายให้เป็นเครื่องมือในเริ่มต้นการศึกษาค้นคว้าภาควิชาเวช ศาสตร์ฉุกเฉินนี้ขึ้นเป็นภาษาไทย อย่างไรก็ตามขอให้ศึกษาเพิ่มเติมจากตำรามาตรฐานและสารสารทาง การแพทย์ด้วย ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉินขอขอบคุณคณาจารย์ของภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉินทุกท่านที่ได้เพียร พยายามรวบรวมข้อมูลที่เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทย์และถ่ายทอดประสบการณ์ส่วนตัวลงใน บทความภายในเอกสารประกอบการสอนนี้ ตลอดจนตรวจสอบความถูกต้องและปรับปรุงแก้ไขเอกสาร ประกอบการสอนฉบับนี้ให้เสร็จสมบูรณ์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน หวังว่าเอกสารประกอบการสอนเล่มนี้ จะ เป็นประโยชน์แก่นักเรียนแพทย์ทหาร / นักศึกษาแพทย์ เพื่อนำไปใช้ประกอบการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉิน ต่อไป พันเอก (อารัญ สวัสดิพงษ์) อาจารย์หัวหน้าภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน กองการศึกษา วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า

ผู้นิพนธ์ กิติศักดิ์ แสนประเสริฐ พ.บ. ว.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน ว.ว. เวชเภสัชวิทยาและพิษวิทยา พันเอก ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า ณัฐ ไกรโรจนานันท์พ.บ. ว.ว. ศัลยศาสตร์ อ.ว. ศัลยศาสตร์อุบัติเหตุ อ.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน พันเอก อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า ธนานันต์ อิศรางกูร ณ อยุธยา พ.บ. ว.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน พันโท อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า นิติ เมธีศิริวัฒน์พ.บ. ว.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาศาสตร์มหาบัณฑิต ระบาดวิทยาคลินิก พันเอก อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า คเชนทร์ ปิ่นสุวรรณ พ.บ. ว.ว. ศัลยศาสตร์ อ.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน พลตรี อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า ดาบศักดิ์ กองสมุทร พ.บ. ว.ว. เวชศาสตร์ปฏิบัติทั่วไป อ.ว. เวชศาสตร์ครอบครัว อ.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน พลตรี ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า ธันยพร ตั้งตรงจิตร พ.บ. ว.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน ว.ว. เวชเภสัชวิทยาและพิษวิทยา พันโทหญิง อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า ปณิธาน กวางวโรภาส พ.บ. ว.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน Fellowship of Simulation Based Education, USA พันเอก อาจารย์ หัวหน้าแผนกปฏิบัติการและวิจัย กองสนับสนุน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า

ปิยธิดา กัลยาณมิตร พ.บ. ว.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน อ.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉินนอกโรงพยาบาล Fellowship of Disaster Medicine, Emergency Medicine and Critical Care, Japan พันโทหญิง อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า วรณิสร์ อมรทรงชัย พ.บ. ว.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน อ.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉินนอกโรงพยาบาล พันเอกหญิง อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า วันปรีดี ตันเสนีย์พ.บ. ว.ว. ศัลยศาสตร์ อ.ว. ศัลยศาสตร์อุบัติเหตุ อ.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน พันเอก อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า สุขุม ทัศนชัยกุล พ.บ. ว.ว. ศัลยศาสตร์ตกแต่ง พันเอก อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า ยศวีร์ วงศ์เจริญ พ.บ. ว.ว. อายุรศาสตร์ ว.ว. อายุรศาสตร์โรคหัวใจและหลอดเลือด อ.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน พันเอก อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า วันชาติ นำประเสริฐชัย พ.บ. ว.ว. อายุรศาสตร์ ว.ว. อายุรศาสตร์โรคหัวใจและหลอดเลือด อ.ว. (เวชศาสตร์ฉุกเฉิน) พันเอก อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า ศรัณย์ จีระพันธุพ.บ. อ.ว. เวชศาสตร์ปฏิบัติทั่วไป พลตรี อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า สุทธิสัณห์ จันทรขจร พ.บ. ว.ว. ศัลยศาสตร์ ว.ว. ศัลยศาสตร์ตกแต่ง พันเอก อาจารย์ ภาควิชาศัลยศาสตร์ วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า

สุธี อินทรชาติพ.บ. ว.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน อ.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉินนอกโรงพยาบาล พันเอก อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า อนันต์ เล้าชินทอง พ.บ. ว.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน พันเอก อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า เสกสรรค์ ชายทวีป พ.บ. ว.ว. นิติเวชศาสตร์ พันเอก อาจารย์ ภาควิชานิติเวชศาสตร์ วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า อัญชลี เบี้ยวไข่มุข พ.บ. ว.ว. กุมารเวชศาสตร์ อ.ว. ประสาทวิทยากุมารเวชศาสตร์ อ.ว. เวชศาสตร์ครอบครัว อ.ว. เวชศาสตร์ฉุกเฉิน พลตรีหญิง อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า คณะผู้จัดทำ อารัญ สวัสดิพงษ์พ.บ. ว.ว. ศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ AO trauma fellowship Clinical fellow of orthopaedic trauma, pelvic and acetabular surgery พันเอก อาจารย์หัวหน้าภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า นางสาวนุชจรี ศรีสวรรค์ นางสาวฑิฆัมพร บุษบา เจ้าหน้าที่ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน

สารบัญ บทที่ เรื่อง หน้า บทที่ 1 บทที่ 2 บทที่ 3 บทที่ 4 บทที่ 5 บทที่ 6 บทที่ 7 บทที่ 8 บทที่ 9 บทที่ 10 บทที่ 11 บทที่ 12 บทที่ 13 บทที่ 14 บทนำสู่วิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คเชนทร์ ปิ่นสุวรรณ การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บในห้วงก่อนถึงโรงพยาบาล ณัฐ ไกรโรจนานันท์ การจำกัดการเคลื่อนไหวของแนวกระดูกสันหลังและการยึดตรึงผู้บาดเจ็บ ณัฐ ไกรโรจนานันท์ วรณิสร์ อมรทรงชัย การดูแลผู้บาดเจ็บเบื้องต้นที่ห้องฉุกเฉิน ณัฐ ไกรโรจนานันท์ วันปรีดี ตันเสนีย์ การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บเนื่องจากความร้อน สุขุม ทัศนชัยกุล สุทธิสัณห์ จันทรขจร เหตุอุบัติภัยหมู่และภัยพิบัติ สุธี อินทรชาติ ปิยธิดา กัลยาณมิตร การจัดการทางเดินหายใจในภาวะฉุกเฉิน ธนานันต์ อิศรางกูร ณ อยุธยา การดูแลผู้ป่วยเจ็บแน่นหน้าอก ดาบศักดิ์ กองสมุทร นิติ เมธีศิริวัฒน์ ยศวีร์ วงศ์เจริญ ภาวะความดันโลหิตสูงเร่งด่วนและวิกฤติ วันชาติ นำประเสริฐชัย การดูแลผู้ป่วยเป็นลมหมดสติที่ห้องฉุกเฉิน วันชาติ นำประเสริฐชัย พยาธิสรีรวิทยาหลังทำการกู้ชีวิตจากภาวะหัวใจหยุดเต้น วันชาติ นำประเสริฐชัย อาการชักและภาวะชักต่อเนื่อง อัญชลี เบี้ยวไข่มุข ยาที่ใช้บ่อยในห้องฉุกเฉิน ยศวีร์ วงศ์เจริญ หลักการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษ กิติศักดิ์ แสนประเสริฐ 1 10 22 34 60 71 87 113 126 140 154 160 168 192

บทที่ 15 บทที่ 16 บทที่ 17 บทที่ 18 บทที่ 19 บทที่ 20 บทที่ 21 บทที่ 22 พิษจากยาพาราเซตามอล กิติศักดิ์ แสนประเสริฐ การดูแลผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัด ธันยพร ตั้งตรงจิตร การดูแลผู้ป่วยที่ถูกแมลงกัดต่อย ธันยพร ตั้งตรงจิตร การดูแลผู้ป่วยถูกสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัด และมีความเสี่ยงโรคพิษสุนัขบ้า นิติ เมธีศิริวัฒน์ การดูแลผู้ป่วยจมน้ำ ปณิธาน กวางวโรภาส การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้า อนันต์ เล้าชินทอง การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บจากฟ้าผ่า อนันต์ เล้าชินทอง นิติเวชศาสตร์ฉุกเฉิน เสกสรรค์ ชายทวีป 198 204 215 221 229 241 258 270

1 บทที่ 1 บทนำสู่วิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน (INTRODUCTION TO EMERGENCY MEDICINE) คเชนทร์ ปิ่นสุวรรณ กล่าวนำ เวชศาสตร์ฉุกเฉิน เป็นสาขาวิชาใหม่ที่เกิดขึ้นในประเทศไทย แต่แท้ที่จริงแล้วมีการก่อตั้งขึ้นมาใน ต่างประเทศเป็นเวลามากกว่า 20 ปี เดิมทีเดียวการให้บริการทางการแพทย์ที่แผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาล มักจะใช้แพทย์เวรที่อาวุโสน้อยหรือแพทย์ฝึกหัด โดยให้เหตุผลว่าห้องฉุกเฉินเป็นสถานที่ที่สามารถเรียนรู้ได้ ครบทุกสาขาวิชาแพทย์ แต่ผลที่ได้รับมักไม่เป็นดังที่คาดหวัง เนื่องจากแพทย์เหล่านั้นยังขาดประสบการณ์ จึง ทำให้การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินเกิดปัญหาขึ้นได้ตลอดเวลา จึงทำให้เห็นว่างานที่ห้องฉุกเฉินเป็นงานที่ หนักและน่าเบื่อ เต็มไปด้วยปัญหา ปัญหาที่ตามมาคือหาแพทย์ที่จะมารับผิดชอบดูแลห้องฉุกเฉินได้ยาก ต่อมา จึงมีผู้พิจารณาเห็นว่าการดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินนั้นต้องใช้แพทย์ที่มีความชำนาญเฉพาะ มีประสบการณ์ใน การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินเป็นอย่างดี จึงมีการจัดตั้งให้เวชศาสตร์ฉุกเฉินเป็นสาขาวิชาที่เป็นความชำนาญเฉพาะ ทางอีกสาขาหนึ่ง มีการจัดฝึกอบรม และการสอบวุฒิบัตรเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะเหมือนกับสาขาวิชาอื่น ๆ ใน ประเทศไทยเริ่มมีการจัดตั้งสมาคมแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทยขึ้นเมื่อ พ.ศ.2543 และเริ่มจัด อบรมแพทย์ประจำบ้านสาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉินรุ่นแรกในปี พ.ศ.2547 นิยาม วิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินแห่งสหรัฐอเมริกา (American College of Emergency Medicine) ได้ให้คำนิยามไว้ว่า เวชศาสตร์ฉุกเฉิน เป็นวิชาแพทย์เฉพาะทางสาขาหนึ่ง ซึ่งมีภารกิจหลักใน การประเมิน การจัดการ การบำบัดรักษา และการป้องกัน ภาวการณ์เจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บที่เกิดขึ้น โดยมิได้คาดคิดมาก่อน จะเห็นได้ว่าเวชศาสตร์ฉุกเฉินเป็นวิชาที่เตรียมไว้สำหรับบริการให้กับผู้ที่อาจเจ็บป่วย หรือบาดเจ็บอย่างกะทันหัน ดังนั้นการบริการนี้จะต้องจัดเตรียมให้พร้อมตลอด 24 ชั่วโมง ซึ่งเป็นส่วนสำคัญ ของระบบการให้บริการสาธารณสุขของสังคมที่มีมาตรฐานและมีความปลอดภัย องค์ประกอบหลักของวิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน (Core Content of Emergency Medicine) วิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน เป็นวิชาที่ประกอบด้วยองค์กรความรู้ที่มีเอกลักษณ์เฉพาะ ซึ่งวิทยาลัยแพทย์ เวชศาสตร์ฉุกเฉินแห่งสหรัฐอเมริกา (American College of Emergency Medicine) ได้ประกาศโครงร่าง ขององค์ประกอบหลักของวิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉินไว้กล่าวคือ แพทย์ฉุกเฉินเป็นผู้ดำเนินการประเมินและบำบัด รักษาอย่างรวดเร็วให้แก่ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะฉุกเฉิน นอกจากนี้แพทย์ฉุกเฉินยังมีหน้าที่ในการประเมินและดูแลรักษาเบื้องต้นในภาวะทางเวชกรรมใด ๆ ที่ผู้ป่วย

2 เชื่อว่าจำเป็นต้องได้รับการบำบัดอย่างเร่งด่วนและเป็นผู้ให้การดูแลทางเวชกรรมแก่บุคคลผู้ไม่สามารถเข้าถึง การให้บริการรักษาตามปกติได้ เวชกรรมฉุกเฉินเป็นเวชปฏิบัติเฉพาะทางที่ปฏิบัติการในสภาวการณ์ต่าง ๆ ทั้งในโรงพยาบาล และ นอกโรงพยาบาล แพทย์ฉุกเฉินมีบทบาททั้งเป็นผู้ให้บริบาลโดยตรง และเป็นผู้ประสานการดูแลรักษาผู้ป่วย ด้วยเหตุนี้แพทย์ฉุกเฉินจึงต้องมีความรู้ความชำนาญอย่างลึกซึ้งในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมทุกสาขา ลักษณะงานของแพทย์ฉุกเฉินจึงเป็นเอกลักษณ์เฉพาะ ส่งผลให้ต้องมีบทบาทในการวางแผน การพัฒนา การ ดำเนินงาน และการประเมินผล ของระบบการให้บริการสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพ และประสิทธิผล วิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉินจึงก่อกำเนิดขึ้นมาเพื่อให้บริบาลแก่ผู้เจ็บป่วยหรือบาดเจ็บ โดยมิได้คาดคิดมา ก่อน เป็นการบริบาลทางการแพทย์ที่จัดไว้เพื่อเป็นหลักประกันให้กับสังคมที่มีคุณภาพว่าสามารถได้รับการ รักษาที่รวดเร็ว ถูกต้อง และมีประสิทธิภาพตลอดเวลา ลักษณะเฉพาะของการทำงานที่ห้องฉุกเฉิน การทำงานที่ห้องฉุกเฉินนั้นมีข้อจำกัดมากมาย ซึ่งข้อจำกัดเหล่านี้เองทำให้การทำงานที่ห้องฉุกเฉินมี ลักษณะเฉพาะที่แตกต่างจากการทำงานในส่วนอื่น ๆ ของโรงพยาบาล ปัจจัยสำคัญ 5 ประการที่ทำให้การ ทำงานที่ห้องฉุกเฉินมีเอกลักษณ์ คือ 1. เวลาที่จำกัด และปริมาณผู้ป่วยที่ไม่สามารถคาดเดาได้ (Time and Volume Pressure) เวลาที่ ห้องฉุกเฉินจะมีค่ามาก เนื่องจากสามารถชี้เป็นชี้ตายให้กับผู้ป่วยได้ความล้าช้าเป็นนาทีหรือวินาที อาจทำให้ผลการรักษาเปลี่ยนแปลงไปจากรอดเป็นตาย หรือจากปกติเป็นพิการ การให้การดูแลรักษา ที่ห้องฉุกเฉินในกรณีที่เร่งด่วนอาจเป็นการ “รักษาก่อน ถามทีหลัง” เพื่อให้การรักษาที่ช่วยให้ผู้ป่วย รอดพ้นภาวะวิกฤตไปก่อน อีกทั้งปริมาณผู้ป่วยที่มาใช้บริการที่ห้องฉุกเฉินนั้นมักจะมากกว่าขีด ความสามารถของการให้บริการที่มีอยู่ แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินจึงต้องเป็นผู้ตัดสินใจรวดเร็ว แม่นยำ รู้จักการคัดแยก จัดลำดับความเร่งด่วนของผู้ป่วยเป็นอย่างดีจึงจะทำให้การทำงานที่ห้องฉุกเฉิน เป็นไปอย่างราบรื่น และมีประสิทธิภาพ 2. ผู้ป่วยหลากหลาย (Variety of Condition) ผู้ป่วยที่มารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินนั้นมีเกือบทุก ประเภท ทุกระดับอาการ ดังนั้นแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินต้องมีความชำนาญในทางกว้างที่สามารถให้ การดูแลรักษาเบื้องต้นได้เกือบทุกสาขาวิชา เช่น สามารถทำ CPR เย็บแผล เข้าเฝือก ดูแลผู้ป่วยหอบ หืด ฯลฯ 3. ข้อมูลจำกัด (Paucity of Information) การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นมักจะพบว่าข้อมูลที่จะใช้ ประกอบการตัดสินใจให้การรักษามักมีจำกัด เช่น ประวัติเก่าค้นไม่พบ หรือใช้เวลาค้นหานาน ไม่มี เวลาซักประวัติจากญาติหรือไม่มีญาติให้ซักประวัติดังนั้นแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินต้องสามารถ รวบรวมข้อมูลที่มีอยู่อย่างจำกัด และต้องมีความช่างสังเกต ประมวลหาข้อมูลจากผู้ป่วยให้ได้มากที่สุด ในเวลาอันรวดเร็ว แล้วจึงตัดสินใจให้การรักษาผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ

3 4. ข้อจำกัดในการเลือกวิธีรักษา (Limited Therapeutic Option) ในผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วนการ รักษาที่ห้องฉุกเฉินมักจะเป็นการรักษาที่เร่งด่วนเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยรอดพ้นจากภาวะวิกฤตไปก่อน ส่วน การรักษาเฉพาะนั้นมักจะส่งต่อให้กับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญตามสาขา ให้การดูแลรักษาต่อไป แพทย์เวช ศาสตร์ฉุกเฉินจึงเป็นผู้ที่ชำนาญในการรักษาที่เร่งด่วน การกู้ชีพ การแก้ภาวะวิกฤตฉุกเฉินของโรคต่าง ๆ เพื่อให้ผู้ป่วยรอดพ้นอันตราย แล้วจึงส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญสาขาอื่นเพื่อรับการรักษาเฉพาะต่อไป 5. การสิ้นสุดการรักษา (Constraint of Disposition) การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินนั้นจะมี จุดสิ้นสุดการรักษา ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการดูแลอยู่ที่ห้องฉุกเฉินนั้น แพทย์ผู้ให้การดูแลต้องมีการ ตัดสินใจอยู่ 3 ทางคือ - ผู้ป่วยที่ดูแลอยู่ป่วย หรือไม่ป่วย - ถ้าป่วย แพทย์จะรักษาเอง หรือไม่รักษา (ส่งปรึกษา) - ถ้ารักษา จะให้รับไว้เป็นผู้ป่วยใน หรือให้ยากลับบ้าน จะเห็นว่าแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน เมื่อให้การดูแลรักษาผู้ป่วยแล้วจะต้องส่งต่อความรับผิดชอบ ให้กับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญอื่น ๆ ตามความเหมาะสมต่อไป ข้อแนะนำสำหรับการให้การดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน ผู้ป่วยที่มารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินนั้น มีเพียงประมาณร้อยละ 10 เท่านั้นที่อยู่ในอาการที่ต้องได้รับ การดูแลรักษาที่เร่งด่วนจริง ๆ แต่เมื่อใดก็ตามถ้าเรารับผิดชอบดูแลห้องฉุกเฉินอยู่ เมื่อมีผู้ป่วยเข้ามาให้ถาม ตนเองอยู่เสมอว่าผู้ป่วยรายนี้ต้องการการรักษาที่เร่งด่วนอะไรหรือไม่ จะช่วยให้เราไม่มองข้าม และไม่ผิดพลาด ในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่อาการหนัก ขั้นตอนในการดูแลรักษาผู้ป่วยอาการหนักที่ห้องฉุกเฉินจะต่างจากการ ดูแลผู้ป่วยในที่อื่น ๆ ที่จะเริ่มจากการซักประวัติตรวจร่างกาย ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้การวินิจฉัยหรือ วินิจฉัยแยกโรค แล้วจึงให้การรักษา แต่ในผู้ป่วยอาการหนักที่ห้องฉุกเฉินจะเริ่มจาก ให้การรักษาและส่งตรวจ ตามหลัก Primary Survey ก่อนเพื่อตรวจหาและแก้ไขภาวะที่เร่งด่วนหรืออันตรายที่อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต อย่างรวดเร็ว แล้วจึงรักษาตามหลัก Secondary Survey คือซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด ส่ง ตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเมื่อผู้ป่วยอาการคงที่แล้ว การที่จะทำอย่างนี้ได้นั้นแพทย์ที่ห้องฉุกเฉินต้องมี แผนการรักษาอยู่ในใจอยู่ตลอดเวลา เมื่อพบผู้ป่วยที่มาด้วยอาการที่ต้องได้รับการรักษาเร่งด่วนสามารถลงมือ ให้การรักษาได้ทันที ตัวอย่างที่เห็นชัดเจนคือ เมื่อผู้ป่วยอุบัติเหตุบาดเจ็บที่ใบหน้ารุนแรง มีอาการทางเดิน หายใจถูกอุดกั้น และไม่สามารถทำ endotracheal tube intubation ได้ ควรตัดสินใจทำ cricothyroidotomy เพื่อช่วยชีวิตก่อนที่จะทำอย่างอื่น การรักษาเร่งด่วนแบบนี้ควรพิจารณาใช้อย่าง ระมัดระวังควรใช้ในผู้ป่วยที่เร่งด่วน จริง ๆ เท่านั้น มิฉะนั้นแล้วอาจทำให้ดูเหมือนการทำเวชปฏิบัติที่ผิด มาตรฐานหรือกระทำมากเกินความจำเป็นได้ (Malpractice or Over Treatment) สำหรับผู้ป่วยที่อาการไม่หนักหรือไม่ต้องการการรักษาที่เร่งด่วน การให้การดูแลที่ห้องฉุกเฉินก็มี ขั้นตอนเช่นเดียวกับการดูแลผู้ป่วยในที่อื่น ๆ คือ การซักประวัติตรวจร่างกาย ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้

4 การวินิจฉัยหรือวินิจฉัยแยกโรค แล้วจึงให้การรักษา แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคที่ซับซ้อน จำเป็นต้องอาศัยการ ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือส่งตรวจทางรังสีที่ใช้เวลานาน และไม่ใช่การส่งตรวจที่เร่งด่วน อาจทำการส่ง ตรวจเท่าที่จำเป็น เพื่อสามารถให้การวินิจฉัยเบื้องต้น (provisional diagnosis) และให้การรักษาที่จำเป็น เพื่อให้ผู้ป่วยให้พ้นขีดอันตรายก็เพียงพอ ไม่จำเป็นต้องให้ได้การวินิจฉัยอย่างสมบูรณ์ (definite diagnosis) ที่ ห้องฉุกเฉินเสมอไป เนื่องจากผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินมีความต้องการที่แตกต่างจากผู้ป่วยอื่น ๆ การให้การดูแลจึงต้องมี ลักษณะเฉพาะเพื่อให้ได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วย และเป็นการสร้างความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ และทีมงานที่ให้การดูแลรักษา ข้อแนะนำในการให้การดูแลรักษาข้างเตียงในห้องฉุกเฉิน (Bedside Evaluation) ผู้ป่วยที่มาใช้บริการที่ห้องฉุกเฉินนั้นมีความคิดว่าตนเองอยู่ในภาวะฉุกเฉินต้องได้รับการดูแลรักษาที่ รวดเร็ว และถูกต้องตามมาตรฐานจากแพทย์ที่เชี่ยวชาญ แต่แท้ที่จริงแล้วผู้ป่วยไม่สามารถเลือกได้ตามที่ตน ต้องการ แพทย์กับผู้ป่วยและญาติที่ห้องฉุกเฉินนั้นเปรียบเสมือนคนแปลกหน้าที่ไม่รู้จักคุ้นเคยกันมาก่อน แต่ จำเป็นต้องฝากชีวิตไว้ในความดูแล จึงเกิดความไม่แน่ใจหรือไม่ไว้วางใจกัน ซึ่งอาจก่อให้เกิดปัญหาตามมาได้ ดังนั้นแพทย์ที่ทำงานที่ห้องฉุกเฉินจึงต้องมีความเข้าใจ และมีความรู้ในการสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วยและ ญาติได้ขั้นตอนในการดูแล และสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วยและญาติมีดังนี้ การแนะนำตัว (Introduction Phase) ดังที่กล่าวไว้ข้างต้นว่าแพทย์ และผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน เปรียบเสมือนคนแปลกหน้าต่อกัน ซึ่งอาจมีความไม่ไว้วางใจหรือไม่เชื่อมั่น ดังนั้นก่อนให้การดูแลทุกครั้ง ควรมี การแนะนำตัวให้ผู้ป่วยและญาติได้รู้จักก่อนเพื่อเป็นการเริ่มสร้างความสัมพันธ์ที่ดีต่อกัน การแนะนำตัวควรเริ่ม จากการกล่าวทักทายสวัสดี แนะนำตนเองว่าเป็นใคร ชื่ออะไร มีหน้าที่ให้การดูแลผู้ป่วยอย่างไร ตัวอย่างเช่น “สวัสดีครับ คุณสมหญิง ผมนายแพทย์ สมชาย แพทย์เวรห้องฉุกเฉิน มีหน้าที่ดูแลคุณในวันนี้ครับ” นอกจาก คำกล่าวทักทายแนะนำตนเองแล้ว การแสดงออกในน้ำเสียงและท่าทางที่สุภาพแสดงถึงความเห็นอกเห็นใจ และเข้าใจความต้องการของผู้ป่วย จะก่อให้เกิดความสัมพันธ์ที่ดีความเชื่อมั่น และไว้วางใจต่อแพทย์ที่จะมา ให้การดูแล การซักถามหรือพูดคุยกับผู้ป่วย ควรมีภาษาและท่าทางที่สุภาพ ควรสบตาแสดงอาการรับฟังผู้ป่วย อยู่เสมอ ข้อสำคัญที่พึงระลึกไว้เสมอในขั้นตอนนี้คือ ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดอยู่ไม่ว่าจากสาเหตุใด ควรให้การ รักษาที่ลดอาการปวดให้ได้ก่อนที่จะทำอย่างอื่น หรือถ้ายังไม่สามารถให้ยาแก้ปวดกับผู้ป่วยได้ เนื่องจาก เหตุผลทางการแพทย์ ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบทันที เพื่อลดปัญหาที่อาจเกิดความเข้าใจผิดว่าแพทย์ ไม่สนใจหรือไม่รีบให้การดูแลรักษา การเก็บข้อมูล ซักประวัติตรวจร่างกาย (Information-Gathering Phase) การเริ่มซักประวัติ ควรเริ่มจากคำถามเปิด เช่น “วันนี้รู้สึกไม่สบาย เป็นอะไรมาหรือครับ” หรือ “วันนี้มีอะไรให้หมอช่วยไหม ครับ” คำถามเช่นนี้ จะทำให้ผู้ป่วยและญาติรู้สึกว่าแพทย์มีความเห็นอกเห็นใจ ยินดีช่วยเหลือ ชักชวนให้เห็น ว่าทั้งแพทย์และผู้ป่วยต้องร่วมกันหาข้อมูลในการรักษา จะทำให้ผู้ป่วยและญาติเกิดความเชื่อมั่น ไว้วางใจ ร่วมมือในการให้ประวัติได้มากขึ้น ในบรรยากาศห้องฉุกเฉินที่เร่งรีบ ทำให้การซักประวัติทำได้ไม่ดีนัก จากการ

5 ทดลองสังเกตการซักประวัติในห้องฉุกเฉิน พบว่าแพทย์จะถามคำถามขัดจังหวะขณะที่ผู้ป่วยกำลังให้ประวัติได้ เพียง 18 วินาทีเท่านั้น แต่ถ้าไม่ขัดจังหวะร้อยละ 80 จะได้ข้อมูลเกือบครบถ้วน ภายในเวลาเพียง 1 นาที เท่านั้น แพทย์อาจมีความกังวลว่าถ้าปล่อยให้ผู้ป่วยเล่าอาการไปเรื่อย ๆ อาจจะไม่ตรงประเด็น ทำให้เสียเวลา แต่การขัดจังหวะหรือถามคำถามชี้นำในการซักประวัติจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกด้อย หรือถูกกดดันคุกคาม จึงทำให้ได้ ความร่วมมือน้อยลง ทำให้ต้องใช้เวลาในการซักประวัตินานมากขึ้นอีก การที่ผู้ป่วยเริ่มให้ข้อมูลอาการเจ็บป่วย อาการแรก อาจจะไม่ใช่อาการนำสำคัญ (Chief complaint) ก็ได้ เช่น ผู้ป่วยเริ่มให้ประวัติว่า “วันนี้รู้สึกปวด หัว” แพทย์อาจจะขัดจังหวะ รีบซักถามรายละเอียดของอาการปวดหัวว่าปวดอย่างไร ปวดบริเวณใด ลักษณะ อาการปวดเป็นอย่างไร ทำให้เสียเวลามากขึ้น แต่ถ้าแพทย์ไม่ขัดจังหวะผู้ป่วย รอฟังอาการต่อ อาจพบว่าเป็น ดังนี้ “วันนี้รู้สึกปวดหัว มีไข้ ปวดเมื่อยตามตัว เจ็บคอ คัดจมูก” เพียงเท่านี้แพทย์ก็จะได้ข้อมูลมากเพียง พอที่จะเริ่มให้การดูแลรักษาต่อได้ ดังนั้นแพทย์ควรให้เวลากับผู้ป่วยในการเล่าอาการอย่างน้อย 1 นาทีเสมอ ถ้าเห็นว่าผู้ป่วยใช้เวลามากเกินไป หรือไม่เข้าประเด็นอาจขัดจังหวะ หรือถามนำเข้าสู่ประเด็นได้ หรือผู้ป่วยใช้ เวลาน้อยให้ข้อมูลไม่พอเพียง แพทย์อาจต้องใช้คำถามเปิดช่วยกระตุ้นให้ผู้ป่วยเล่าอาการมากขึ้น เช่น ผู้ป่วย ประวัติเพียง “วันนี้รู้สึกปวดหัว มีไข้” แล้วหยุด แพทย์ควรใช้คำถามที่ช่วยให้ผู้ป่วยเล่าอาการมากขึ้น เช่น “นอกจากอาการที่บอกแล้วมีอาการอย่างอื่นอีกหรือเปล่าครับ” ไม่ควรใช้คำถาม เช่น “เจ็บคอ ไอ มีน้ำมูก คัด จมูก หรือเปล่าครับ” การให้เวลาผู้ป่วยได้เล่าอาการอย่างพอเพียงจะช่วยให้ลดเวลาในการซักประวัติโดยรวม ได้อย่างมาก และที่สำคัญไปกว่านั้นคือ การได้รับความสัมพันธ์ที่ดีและความร่วมมือที่ดีจากผู้ป่วยและญาติอีก ด้วย ผู้ป่วยที่มาตรวจที่ห้องฉุกเฉินนั้นมีความต้องการรู้เกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยที่เป็นอยู่ 3 ประการคือ 1.อยาก ทราบข้อมูล (information) เกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยที่เป็นอยู่ 2.อยากได้คำอธิบายหรือคำแนะนำ (explanation) เกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยที่เป็นอยู่ 3.อยากได้ความมั่นใจ (reassurance) เกี่ยวกับอาการ เจ็บป่วยที่เป็นอยู่ แพทย์ที่เข้าใจดีต้องสามารถตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและญาติให้ครบทั้ง 3 ข้อ ซึ่ง สามารถกระทำได้อย่างง่าย ๆ ในระหว่างการตรวจร่างกายก็พูดอธิบายให้ข้อมูลผู้ป่วยไปพร้อม ๆ กัน เช่น “ความดันโลหิตปกตินะครับ เสียงหายใจปกติ มีการอักเสบในคอนะครับ” ฯลฯ หลังจากการตรวจรักษาเสร็จ ควรให้คำอธิบายแนะนำกับผู้ป่วยและญาติด้วย พร้อมทั้งให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยว่า อาการที่เจ็บป่วยนั้นมีมาก น้อยเพียงใด การรักษาที่ให้ไว้เหมาะสมอย่างไร ก่อนที่จะจบการรักษาควรให้โอกาสผู้ป่วยและญาติได้ซักถาม ข้อสงสัยจนเป็นที่พอใจ การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากห้องฉุกเฉิน (Disposition) เมื่อให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเรียบร้อยแล้ว การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากห้องฉุกเฉินมีอยู่ 3 ทางคือ 1.ให้กลับบ้าน 2.รับไว้รักษาในโรงพยาบาล 3.ส่งต่อไป รับการรักษาที่โรงพยาบาลอื่น หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาเบื้องต้นแล้ว แพทย์ที่ดูแลอยู่ควรประเมินอาการ และบอกแผนการรักษาที่จะต้องทำต่อไปให้ผู้ป่วยทราบ เช่น ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้องน้อยด้านขวา แพทย์ ประเมินอาการแล้ว คิดว่าจะเป็นไส้ติ่งอักเสบ ต้องแจ้งข้อมูลให้ผู้ป่วยทราบว่าสงสัยว่าจะเป็นไส้ติ่งอักเสบ ต้อง ตรวจเลือดและปัสสาวะเพิ่มเติม ต้องปรึกษาศัลยแพทย์มาให้การรักษาร่วมด้วย ต้องใช้เวลารอผลนานเท่าใด ต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบด้วยเพื่อช่วยลดความเครียดและวิตกกังวล ถ้าจำเป็นต้องผ่าตัด หรือรับไว้ในโรงพยาบาล ควรแนะนำถึงวิธีการรักษา ระยะเวลาที่ใช้ในการรักษาอย่างคร่าว ๆ ผลการรักษาที่อาจเกิดขึ้น

6 ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้ ระหว่างที่รอผลการตรวจอยู่ควรรายงานความคืบหน้าให้ผู้ป่วยและญาติทราบเป็น ระยะว่ากำลังรออะไร มีปัญหาอะไร และกำลังแก้ไขอย่างไรอยู่ ถ้าได้ข้อสรุปที่ชัดเจนแล้วต้องแจ้งแผนการ รักษาให้ผู้ป่วยและญาติทราบอย่างระมัดระวังและชัดเจน เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติซักถามจนเป็นที่เข้าใจ ถ้าต้องให้ผู้ป่วยกลับบ้านควรมีคำแนะนำการปฏิบัติตนของผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคที่เป็นด้วย คำแนะนำที่ดี คือ การ ให้คำอธิบายโดยแพทย์ด้วยภาษาง่าย ๆ ที่ผู้ป่วยและญาติเข้าใจ นอกจากนี้แล้วควรมีคำแนะนำเป็นลายลักษณ์ อักษรเพื่อให้ผู้ป่วยและญาตินำไปอ่านที่บ้านได้และช่วยลดปัญหาที่แพทย์ให้คำแนะนำไม่ครบถ้วน หรือผู้ป่วย และญาติจำคำแนะนำที่แพทย์อธิบายไม่ได้ ควรใช้ควบคู่กันทั้งสองวิธีจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลสมบูรณ์ มากขึ้น กรอบในการตัดสินใจในการทำเวชปฏิบัติในห้องฉุกเฉิน (A Framework for DecisionMaking in Emergency Medicine) ในการทำเวชปฏิบัติโดยปกติ เราจะมีแนวทางในการตัดสินใจที่เราปฏิบัติโดยอัตโนมัติ เราอาจนึกไม่ถึง ว่าเรามีกรอบแนวทางนี้อยู่ การทำเวชปฏิบัติที่ห้องฉุกเฉินจำเป็นอย่างมากที่จะต้องมีกรอบแนวทางในการ ตัดสินใจที่แน่ชัด และมีมาตรฐาน ซึ่งเห็นได้ชัดเจนกว่าที่อื่น ๆ เพราะเราต้องตัดสินใจอย่างรวดเร็ว กรอบ แนวทางในการทำเวชปฏิบัติที่ห้องฉุกเฉินที่เห็นได้บ่อย ๆ มีดังนี้ Management, not Diagnosis ในการทำเวชปฏิบัติโดยทั่วไปเรามักจะเน้นว่าต้องค้นหาให้ได้การ วินิจฉัยก่อนที่จะรักษา แต่แท้ที่จริงแล้วการวินิจฉัยไม่ใช่งานหลัก แต่ถ้าได้การวินิจฉัยก็จะช่วยการรักษาได้ อย่างมาก แต่ถ้ายังไม่ได้การวินิจฉัย เราควรจะต้องสามารถให้การดูแลรักษาผู้ป่วยได้จนพ้นขีดอันตราย การทำ เวชปฏิบัติที่ห้องฉุกเฉินควรมีแนวทางในการดูแลรักษาอาการเจ็บป่วยฉุกเฉินต่าง ๆ ไว้อย่างชัดเจนและมี มาตรฐานที่ถูกต้อง สามารถให้การดูแลรักษาภาวะฉุกเฉินต่าง ๆ ได้อย่างทันท่วงที นอกจากนี้แล้วแพทย์ที่ห้อง ฉุกเฉินควรทราบความต้องการของผู้ป่วยและญาติด้วยว่าไม่ได้ต้องการทราบการวินิจฉัยว่าเป็นโรคอะไรเท่านั้น (information) แต่ยังต้องการคำอธิบายถึงโรคที่เป็น (explanation) และต้องการความมั่นใจในการดูแลรักษา (reassurance) ดังนั้นแพทย์ที่ห้องฉุกเฉินที่ดีควรสามารถตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและญาติได้ครบ ทั้ง 3 ประการ ซึ่งจะทำให้เกิดความสัมพันธ์ทีดีระหว่างแพทย์และผู้ป่วยด้วย Decision Thresholds ในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน การตัดสินใจให้รักษาโรคหรืออาการที่ พบอย่างหนึ่งมีอยู่สองทางเท่านั้น คือ รักษา หรือไม่รักษา ดังนั้นการตัดสินใจให้การดูแลรักษาที่ห้องฉุกเฉินจะ เป็นไปได้ 4 แบบ คือ 1.ป่วยเป็นโรคและให้การรักษา 2.ป่วยเป็นโรคแต่ไม่ต้องรักษา 3.ไม่ป่วยและไม่รักษา 4. ไม่ป่วยแต่ให้การรักษา การตัดสินใจที่ถูกต้องในการให้การดูแลรักษาจะขึ้นอยู่กับการพิจารณาโอกาสของการที่ จะป่วย ถ้าผู้ป่วยมาด้วยอาการหรือกลุ่มอาการอย่างหนึ่ง ถ้าให้โอกาสที่จะป่วยเป็นโรค (disease probability) ไม่มีเลย หรือโอกาส = 0 การตัดสินใจที่ถูกต้องในกรณีนี้คือ ไม่ต้องให้การรักษา หรือ investigation ใด ๆ แต่ ถ้าโอกาสที่จะป่วยเป็นโรค = 1 ซึ่งหมายความว่าป่วยเป็นโรคแน่นอน การตัดสินใจที่ถูกต้องในกรณีนี้คือ ให้ การรักษาได้เลย โดยไม่ต้องมี investigation อื่น ๆ อีก แต่ในความเป็นจริงแล้วมักจะไม่เป็นดังตัวอย่างที่ยกมา เรามักจะตัดสินใจไม่ได้ว่าจะให้การรักษาหรือ investigation เท่าใดจึงจะเหมาะสม เนื่องจากไม่ทราบว่าโอกาส

7 ที่จะป่วยเป็นโรคของผู้ป่วยมีมากน้อยเพียงใด จึงมีการพัฒนาคิดค้นการ investigation ต่าง ๆ เพื่อช่วยในการ ตัดสินใจว่าผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะป่วยเป็นโรคมากขึ้นหรือน้อยลง การพิจารณาเลือกใช้ investigation ที่ เหมาะสมคือ ผลของการ investigation นั้นสามารถช่วยในการตัดสินใจในการรักษาโรคหรือไม่ ถ้าไม่ช่วยถือ ว่า investigation นั้นทำมากเกินไป หรือไม่เหมาะสม แต่ถ้าช่วยการตัดสินใจถือว่าการสั่งใช้ investigation นั้นถูกต้องและเหมาะสม ปัญหาที่พบบ่อยในการปฏิบัติงานที่ห้องฉุกเฉิน (Common Pitfall) 1. Do too little, Do too much การทำเวชปฏิบัติที่ห้องฉุกเฉินนั้น มีโอกาสผิดพลาดได้ง่ายใน กรณีผู้ป่วยเร่งด่วนฉุกเฉินจริง ๆ เรามักจะตัดสินใจให้การรักษาที่น้อยที่เกินไปหรือไม่ครบถ้วน ซึ่งควรจัดให้มี มาตรฐานการรักษาในภาวะฉุกเฉินต่าง ๆ ไว้ให้ครบถ้วน เพื่อสามารถตรวจสอบได้ว่าเราได้ตัดสินใจให้การดูแล รักษาผู้ป่วยฉุกเฉินได้ครบถ้วนแล้วหรือไม่ ส่วนการตัดสินใจให้การรักษาที่มากเกินไปนั้น มักจะพบในกรณีที่ไม่ สามารถตัดสินใจได้ว่าจะให้การดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างไร กลัวผิดพลาดจึงให้การดูแลรักษาแบบครอบคลุมไว้ ก่อน แนวทางในการแก้ปัญหานี้ ควรให้แพทย์เข้าใจ decision thresholds ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น เพื่อช่วยใน การตัดสินใจเลือกใช้ investigation ที่เหมาะสม นอกจากนี้แล้วในทางการบริหารจัดการที่ห้องฉุกเฉิน การใช้ ห้องฉุกเฉินที่มากเกินความจำเป็นหรือใช้ผิดวัตถุประสงค์ เช่น ใช้เป็นสถานที่ทำหัตถการที่ไม่เร่งด่วน เช่น เจาะ ปอด เจาะท้อง การส่งผู้ป่วยที่ไม่ฉุกเฉินมาตรวจ หรือมาใช้ห้องฉุกเฉินเป็นที่พักคอย สังเกตอาการ ทำให้เกิด ความคับคั่งและไม่สามารถให้ให้บริการที่ฉุกเฉินจริง ๆ ได้เต็มที่ การแก้ปัญหานี้ทำได้โดยการจัดห้องตรวจโรค นอกเวลาสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ฉุกเฉิน การจัดห้องรักษาพยาบาลและหัตถการที่ห้องตรวจโรคผู้ป่วยนอก 2. Tunnel Vision เป็นการมองในแง่มุมเดียว เปรียบกับการดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน ถ้าเราสนใจ ดูแลเฉพาะโรคที่มองเห็นชัดเจนหรือโรคที่เราสนใจเท่านั้น จะทำให้เรามองข้ามโรคอื่น ๆ ที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ แล้ว และเกิดความผิดพลาดขึ้น ตัวอย่างที่เห็นได้ง่ายคือการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุ แพทย์มักจะดูแลเฉพาะการบาดเจ็บ ที่เห็นชัดเจนก่อนทั้ง ๆ ที่การบาดเจ็บนั้นอาจไม่รุนแรง ทำให้พลาดการวินิจฉัยการบาดเจ็บรุนแรงที่ซ่อนอยู่ การดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินนั้นควรมีความคิดที่กว้าง ดูแลผู้ป่วยทั้งตัว การสนใจเฉพาะโรคจะทำให้เกิดความ ผิดพลาดได้ง่าย การเป็นแพทย์ห้องฉุกเฉินจะช่วยฝึกฝนให้เรารู้จักดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม (holistic approach) ไม่ควรสนใจดูแลเฉพาะโรคที่มองเห็นชัดเจนหรือโรคที่เราสนใจเท่านั้นควรคิดเสมอว่าผู้ป่วยหนึ่ง คนสามารถเจ็บป่วยได้หลายโรค จะทำให้เราดูแลผู้ป่วยอย่างรอบคอบขึ้น 3. Inability to see the forest for the tree เป็นการที่ไม่สามารถสรุปความคิดรวบยอดได้จาก ข้อมูลที่มีอยู่ การดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินนั้นเราจะได้ข้อมูลอาการเจ็บป่วย จากผู้ป่วย ญาติเวชระเบียน ฯลฯ แพทย์ฉุกเฉินที่ดีต้องมีความสามารถวิเคราะห์ข้อมูลที่มีได้อย่างรวดเร็ว และสรุปความคิดเป็นแนวทางในการให้ การดูแลผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ แพทย์ฝึกหัด หรือนักเรียนแพทย์ที่มีประสบการณ์น้อยมักจะ ประสบกับปัญหานี้มาก ทำให้การดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินเป็นไปได้ช้า การแก้ไขทำได้โดยฝึกสรุปอาการและ อาการแสดงที่ตรวจพบ แล้วให้การวินิจฉัยแยกโรค เรียงลำดับโรคที่เข้าได้กับอาการของผู้ป่วยมากที่สุดเป็น อันดับแรก แล้วจึงคิดถึงโรคลำดับถัดไปที่อาจเป็นได้ เมื่อได้การวินิจฉัยแยกโรคแล้วจะทำให้ได้แนวทางในการ

8 ดูแลผู้ป่วยต่อไป การฝึกทำเช่นนี้บ่อย ๆ จะทำให้การตัดสินใจให้การดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินทำได้อย่างรวดเร็ว และมีประสิทธิภาพมากขึ้น 4. Failure to attend to patient rapport ถ้าแพทย์ที่ห้องฉุกเฉินไม่สามารถสร้างความสัมพันธ์ ที่ดีกับผู้ป่วยและญาติได้จะมีปัญหาเกิดขึ้นอย่างมาก อย่างแรกคือแพทย์จะไม่ได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วยและ ญาติเท่าที่ควร ทำให้การดูแลรักษาทำได้ไม่ดี นอกจากนี้แล้วแพทย์ยังไม่สามารถเข้าใจ หรือทราบความ ต้องการของผู้ป่วยและญาติ ทำให้ไม่สามารถตอบสนองความต้องการนั้นได้ จึงก่อให้เกิดข้อขัดแย้ง ซึ่งอาจบาน ปลายไปจนทำให้แพทย์ถูกร้องเรียน หรือถูกฟ้องร้องได้ แนวทางแก้ไขคือแพทย์ที่ปฏิบัติงานที่ห้องฉุกเฉินควรมี ความคิดว่าการสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติเป็นภารกิจหลักอันหนึ่งที่ต้องทำให้สำเร็จ มีจิตใจที่มี เมตตายินดีที่จะช่วยเหลือผู้ป่วยทุกคน ไม่ควรมองว่าผู้ป่วยเป็นงานหรือภาระที่ทำให้เหนื่อย แต่ควรคิดว่าผู้ป่วย เป็นเพื่อนร่วมโลกที่กำลังมีความทุกข์ต้องการความช่วยเหลือจากเรา เขาฝากชีวิตและความหวังไว้กับเรา ดังนั้นเราควรให้ความช่วยเหลือและปฏิบัติต่อเขาให้ดีที่สุดที่เราจะกระทำได้ 5. Delays in management & Disposition การปฏิบัติงานที่ห้องฉุกเฉินนั้นต้องเกี่ยวข้องกับ บุคคลและหน่วยงานทั่วทั้งโรงพยาบาล การดูแลรักษาผู้ป่วยนั้นมีขั้นตอนมากมายที่ก่อให้เกิดความล่าช้าขึ้น ใน ฐานะแพทย์ที่ปฏิบัติที่ห้องฉุกเฉินควรมีความเข้าใจขั้นตอนเหล่านี้อย่างลึกซึ้ง ถ้าเกิดปัญหาล่าช้าต้องสามารถ วิเคราะห์ติดตามได้ว่าความล่าช้านั้นเกิดจากสาเหตุใด และแก้ไขได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม ความล่าช้าที่ เกิดขึ้นอาจทำให้ผู้ป่วยและญาติเกิดความเครียดและไม่พอใจได้ ควรมีการทำความเข้าใจและให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย และญาติเป็นระยะว่า ความล่าช้าที่เกิดขึ้นนั้นมีสาเหตุจากอะไร และกำลังดำเนินการแก้ไขอย่างไรอยู่ จะทำให้ ผู้ป่วยและญาติเข้าใจ และลดความเครียดวิตกกังวลลงได้ 6. Avoid in conversation and in writing, any opinion beyond those of strictly medical nature พึงระลึกไว้เสมอว่าการดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินนั้นมีความเป็นส่วนตัวระหว่างผู้ป่วยกับ แพทย์น้อยมาก การสนทนา หรือการบันทึกความเห็นใด ๆ ควรกระทำอย่างระมัดระวัง ควรบันทึกเฉพาะ ข้อเท็จจริงทางการแพทย์เท่านั้น การพูดหยอกล้อกันระหว่างเพื่อนร่วมงานควรระวังว่าอาจทำให้ผู้ป่วยหรือ ญาติเกิดความเข้าใจผิดจนทำให้เกิดปัญหาตามมาได้ 7. Be careful in Special situation ในสถานการณ์บางอย่างแพทย์ที่ห้องฉุกเฉินควรปฏิบัติงาน ด้วยความรอบคอบระมัดระวัง เพราะความผิดพลาดเผอเรออาจทำให้เกิดความเสียหายตามมาได้อย่างมากมาย เช่น การตรวจผู้ป่วยคดีผู้ป่วยที่แจ้งว่าถูกข่มขืน ผู้ป่วยที่ถูกทำร้ายร่างกายหรือทำร้ายร่างกายตนเอง ผู้ป่วยที่ ได้รับสารพิษ ผู้ป่วยเด็กที่สงสัยว่าได้รับการปฏิบัติที่ไม่เหมาะสม (child abuse) การเก็บหลักฐานทางคดี ฯลฯ เป็นต้น

9 เอกสารอ้างอิง 1. อดิศักดิ์ ผลิตผลการพิมพ์ น.พ.: บนเส้นทางการก่อตั้งสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิน ใน สมชาย กาญจนสุต; การประชุมเวชศาสตร์ฉุกเฉินครั้งที่ 1 ; ไพศาลการพิมพ์ กทม. 2542 หน้า 109-110 2. American College of Emergency Physician: Definition of Emergency Medicine. Ann. Emerg. Med, 1994;24;553 3. American College of Emergency Physician: The Core Content of Emergency Medicine, Ann, Emerg, Med, 1991;20;920-934 4. Wears RL.: Introduction, in Harwood-Nuss eds.; The Clinical Practice of Emergency Medicine 2 an ed; Philadelphia: Lippincott Company, 1996; 1-3 5. หน่วยแพทยศาสตร์ศึกษา กองการศึกษา วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า : เอกสาร ประกอบการประชุมเชิงปฏิบัติการเรื่อง ทักษะการสื่อความหมายอย่างมีประสิทธิภาพ. วพม. พฤษภาคม 2543

10 บทที่ 2 การดูแลผู้บาดเจ็บก่อนถึงโรงพยาบาล (PRE-HOSPITAL TRAUMA CARE) ณัฐ ไกรโรจนานันท์ อุบัติเหตุจราจรเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตจากการบาดเจ็บที่พบมากที่สุดในประเทศไทย ในปี พ.ศ. 2559 มีผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุจราจรถึง 22,356 ราย จัดเป็นอันดับที่ 1 ของโลก (36.2 รายต่อ 1 แสนคน)1 ในปีพ.ศ. 2561 ประเทศไทยมีผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุจราจรในเป็นอันดับ 9 ของโลก แต่อัตราส่วนผู้เสียชีวิต กลับมากขึ้นเป็น 32.7 รายต่อ 1 แสนคน2 ผลลัพธ์ของการดูแลผู้บาดเจ็บขึ้นอยู่กับการดูแลครั้งแรกตั้งแต่ ณ ที่เกิดเหตุ หากทำการประเมินและ รักษาผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุอย่างถูกต้องเหมาะสมและทันเวลาตั้งแต่ที่เกิดเหตุ จะทำให้ผู้บาดเจ็บมีอัตราการ เสียชีวิตและพิการน้อยลง3,4,5 ภายในระยะเวลาที่เหมาะสม แล้วทำการยึดตรึง และนำส่งไปยังโรงพยาบาลที่มี ขีดความสามารถในการรักษาต่อไป หลักการดูแลผู้บาดเจ็บในห้วงก่อนถึงโรงพยาบาล 1. ขั้นเตรียมการ - เตรียมร่างกาย พักผ่อนให้เพียงพอ ออกกำลังกายให้พร้อมกับการก้มเงย ยกของหนัก - แบ่งมอบหน้าที่ให้สมาชิกในหน่วยปฏิบัติการอย่างชัดเจน มีการฝึกซ้อมเพื่อให้ทำงานร่วมกันได้อย่าง ราบรื่น และทบทวนความรู้หัตถการทั้งหลาย - เตรียมอุปกรณ์ รถพยาบาล ทำการตรวจสอบความพร้อมใช้งานของอุปกรณ์ทุกชิ้น 2. การตอบสนองต่อเหตุ - ออกเหตุให้ทันเวลาที่กำหนดโดยสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ - ขับรถพยาบาลอย่างปลอดภัยด้วยความเร็วตามกฎหมายกำหนด ไม่ทำผิดกฎจราจร - สอบถามข้อมูลว่าเป็นอุบัติเหตุชนิดใด ที่เกิดเหตุอยู่พิกัดใด เพื่อเดินทางเข้าที่เกิดเหตุได้อย่างรวดเร็ว - รายละเอียดของผู้บาดเจ็บ ได้แก่ จำนวนผู้บาดเจ็บ เพศ อายุ และกลไกการบาดเจ็บ 3. การจัดการที่เกิดเหตุ - ความปลอดภัยส่วนบุคคล สวมอุปกรณ์ป้องกันการติดเชื้อส่วนบุคคล - ความปลอดภัยของทีม ประเมินสถานการณ์ถึงความปลอดภัยในที่เกิดเหตุ เช่น อุบัติเหตุจราจร อาจมี รถคันอื่นมาชนขณะปฏิบัติงาน การก่อความไม่สงบอาจจะมีการใช้อาวุธซุ่มโจมตี ให้ร้องขอหน่วยงานที่ เกี่ยวข้องเข้าควบคุมที่เกิดเหตุจนปลอดภัย เช่น ตำรวจ หน่วยเก็บกู้วัตถุระเบิด หน่วยดับเพลิง แล้วจึง เข้าไปช่วยเหลือผู้บาดเจ็บต่อไป

11 4. การดูแลขั้นปฐมภูมิ(primary survey) เพื่อตรวจหาและแก้ไขการบาดเจ็บที่ทำให้เสียชีวิตอย่างรวดเร็ว ภายในเวลาไม่เกิน 10 นาทีสำหรับผู้บาดเจ็บอาการวิกฤติ 5. การดูแลระหว่างนำส่ง ด้วยการดูแลขั้นทุติยภูมิ การวัดและเฝ้สติดตามสัญญาณชีพ การทำหัตถการ เช่น ดามหรือให้สารน้ำ 6. การติดต่อเพื่อนำส่งโรงพยาบาลที่เหมาะสม ด้วยการส่งเวรตามระบบ MIST 7. การบันทึกรายละเอียดการปฏิบัติการ ในแบบบันทึกของสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติให้ถูกต้องและ ครบถ้วน 8. การเตรียมตัวเพื่อกลับไปออกปฏิบัติการอีกครั้ง - ตรวจสอบอุปกรณ์ เวชภัณฑ์ที่ใช้ไป ทำการเติมอุปกรณ์ให้พร้อมใช้ - ประชุมทบทวนหลังการปฏิบัติ ถึงข้อผิดพลาดเพื่อนำมาปรับปรุงและฝึกซ้อมในการทำงานครั้งต่อไป - พักผ่อน เวลาที่ใช้ในการจัดการผู้บาดเจ็บในที่เกิดเหตุ การเก็บข้อมูลจากการศึกษาพบว่า ระยะเวลาในการจัดการผู้บาดเจ็บที่มีอาการวิกฤติในที่เกิดเหตุที่ เหมาะสมคือเวลาไม่เกิน 10 นาที 7,8,9,10 ภายใน 10 นาทีนั้นต้องทำการประเมินเบื้องต้น X-A-B-C ยึดตรึง และเคลื่อนย้าย หากนำผู้บาดเจ็บขึ้นรถพยาบาลทันทีโดยไม่มีการประเมินจะทำให้ผู้บาดเจ็บมีโอกาสเสียชีวิต ในขณะนำส่งสูง ในทางกลับกันหากพยายามที่จะทำทุกอย่างที่ไม่จำเป็นจะทำให้เสียเวลาและมีอัตราการ เสียชีวิตที่สูงขึ้น ขั้นตอนในการดูแลผู้บาดเจ็บในห้วงก่อนถึงโรงพยาบาล การดูแลขั้นปฐมภูมิ (Primary Survey) การดูแลขั้นปฐมภูมิ มีวัตถุประสงค์เพื่อตรวจหาและแก้ไขไการบาดเจ็บที่ทำให้เสียชีวิตอย่างรวดเร็ว หลักการดูแลของผู้บาดเจ็บในห้วงก่อนถึงโรงพยาบาลจัดลำดับความเร่งด่วนในการดูแล ตามลำดับ X-A-B-CD-E ดังนี้ 1. Cervical Spinal Motion Restriction การจำกัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังส่วนคอ ให้ประคองศีรษะและคอ (manual-in-line stabilization) ในผู้บาดเจ็บที่มีกลไกการบาดเจ็บแบบ กระทบกระแทก (blunt injury) ก่อนเริ่มกระตุ้นหรือเรียก เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้บาดเจ็บขยับคอหรือหันตามการ กระตุ้น แต่ยังไม่ต้องสวมเฝือกดามคอเนื่องจากขัดขวางการเปิดทางเดินหายใจและการตรวจร่างกายบริเวณอก และคอ11 (ดูรายละเอียดการปฏิบัติเพิ่มเติมในบท Spinal Motion Restriction and Patient Packaging)

12 ภาพที่1 การทำ manual-in-line manipulation 2. X: Exsanguinate Bleeding Control การห้ามเลือดออกปริมาณมากที่รยางค์ และรอยต่อรยางค์ การเสียเลือดปริมาณมากจากบาดแผลที่รยางค์ (extremities) หรือรอยต่อรยางค์ (junctional area: ขาหนีบ/รักแร้/ซอกคอ) สามารถทำให้เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็วภายในเวลาน้อยกว่า 60 วินาที การห้ามเลือด ปริมาณมากจากบาดแผลที่รยางค์สามารถทำโดยการกดโดยตรงลงบนแผลแต่ใช้เวลานานจึงสามารถห้ามเลือด ได้ดังนั้นควรใช้สายรัดห้ามเลือด (self-application tourniquet) เหนือบาดแผลประมาณ 5-10 เซนติเมตร หากตำแหน่งที่ขันชะเนาะอยู่บนข้อต่อให้เลื่อนมาขันเหนือข้อ การขันชะเนาะให้ (1) ขันจนเลือดหยุดไหล (2) คลำชีพจรส่วนปลายไม่ได้ และ (3) บันทึกเวลาที่เริ่มขันชะเนาะ หากขันชะเนาะแล้วเลือดไม่หยุด ให้ใช้สายรัด ห้ามเลือดอีกเส้นขันเหนือต่อสายรัดเส้นเดิม กล้ามเนื้อในรยางค์ที่ขันชะเนาะสามารถทนการขาดเลือดได้ ประมาณ 6 ชั่วโมง แต่หลอดเลือดและเส้นประสาททนได้เพียง 2 ชั่วโมง การบันทึกเวลาที่ขันชะเนาะให้เขียน หรือทำสัญลักษณ์ติดไว้ในตำแหน่งที่มองเห็นได้ชัด ไม่ห่มผ้าคลุมรยางค์ที่ขันชะเนาะ การขันชะเนาะจะทำให้ เจ็บปวดมาก ห้ามคลายสายรัดออกเป็นอันขาด อาจพิจารณาให้ยาแก้ปวดที่ไม่มีผลต่อความรู้สึกตัว ความดัน โลหิต และการหายใจเมื่อขึ้นรถพยาบาลแล้ว ภาพที่ 2 สายรัดห้ามเลือด

13 บริเวณรอยต่อรยางค์ (junctional area) มีหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ เช่น carotid artery, axillary artery และ femoral artery อยู่ใต้ผิวหนังตื้น เมื่อมีการบาดเจ็บจะทำให้เลือดออกมากอย่างรวดเร็ว การกด โดยตรงบนแผลและการใช้สายรัดห้ามเลือดไม่สามารถห้ามเลือดได้ ให้ห้ามเลือดด้วยการยัดโพรงแผล (wound packing) ด้วยผ้าก๊อซชุบสารห้ามเลือด (hemostatic dressing) แล้วกดทิ้งไว้ด้วยแรงคงที่ 3 นาที เมื่อเลือด หยุดให้พันแผลทับและรีบนำส่ง 3. A: Airway and Cervical Spinal motion restriction การจัดการทางเดินหายใจและการจำกัดการ เคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังส่วนคอ การอุดกั้นทางเดินหายใจทำให้ผู้บาดเจ็บเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว ให้ทำการประเมินด้วยการถามชื่อ ผู้บาดเจ็บ หากสามารถออกเสียงตอบคำถามได้แสดงว่าทางเดินหายใจโล่งไม่อุดกั้น หากผู้บาดเจ็บหมดสติไม่ ตอบคำถาม ให้เปิดดูในช่องปากเพื่อตรวจดูว่ามีสิ่งแปลกปลอมหรือไม่ หากมีให้นำออกจากช่องปาก ฟังว่ามี เสียงหายใจที่ผิดปกติเช่น stridor ซึ่งเกิดจากการอุดกั้นทางเดินหายใจเนื่องจากลิ้นตกไปด้านหลัง ให้เปิดทาง เดินหายใจด้วย jaw thrust หรือ trauma chin lift ภายใต้การประคองศีรษะและคอตลอดเวลา12,13 หากเปิด ทางเดินหายใจแล้วเสียง stridor หายไปให้ใส่ nasopharyngeal หรือ oropharyngeal airway (ดู รายละเอียดการปฏิบัติเพิ่มเติมในบท การจัดการทางเดินหายใจในภาวะฉุกเฉิน) เสียงผิดปกติที่พบบ่อยอีก แบบได้แก่ gurgling sound ซึ่งเกิดจากของเหลวเช่น เลือดหรืออาเจียนอยู่ในทางเดินหายใจ ให้ดูดออกจนกว่า ทางเดินหายใจจะโล่ง ภาพที่ 3 nasopharyngeal (ซ้าย) และ oropharyngeal airway (ขวา) หากผู้บาดเจ็บมีข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ เช่น มีการบวมของเยื่อบุทางเดินหายใจจากการสูด ควันร้อน มีก้อนเลือดกดเบียด มีเลือดออกจากการบาดเจ็บที่ใบหน้าปริมาณมาก หรือต้องช่วยหายใจ ให้ใส่ อุปกรณ์ช่วยหายใจแบบ Laryngeal Mask Airway หรือ Laryngeal Tube Airway (King AirwayTM) ร่วมกับ การช่วยการหายใจอาจทำด้วย bag valve mask บีบในอัตรา 10 ครั้งต่อนาที15 แล้วจึงพิจารณาการใส่ท่อ ช่วยหายใจบนรถพยาบาล ไม่แนะนำให้ใส่ท่อช่วยหายใจในที่เกิดเหตุ เนื่องจากใช้อุปกรณ์หลายชิ้น สถานการณ์และสถานที่ไม่อำนวย ใช้เวลาในการใส่นาน และไม่เพิ่มอัตราการรอดชีวิต14,15

14 ภาพที่ 4 Laryngeal Tube Airway (ซ้าย) และ Laryngeal Mask Airway (ขวา) 4. B: Breathing การดูแลการหายใจและการรักษาการบาดเจ็บของทรวงอกเบื้องต้น 4.1 การให้ออกซิเจนเสริม ผู้บาดเจ็บมีแนวโน้มที่จะขาดออกซิเจนจากปัญหาของทางเดินหายใจ กลไกการหายใจ หรือการเสียเลือด ดังนั้นควรให้ออกซิเจนเสริมในรูปแบบ oxygen face mask with reservoir bag ในอัตรา 10 ลิตรต่อนาที และเฝ้าตรวจความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด พร้อมทั้งตรวจ ร่างกายเพื่อหาภาวะการบาดเจ็บของทรวงอกและทำการรักษาทันที16 การบาดเจ็บที่ทรวงอกที่สามารถจัดการ ได้ในห้วงก่อนถึงโรงพยาบาลมีดังต่อนี้ 4.2 Open pneumothorax หรือ Sucking chest wound คือภาวะที่มีบาดแผลฉีกขาดที่ทรวง อกขนาดใหญ่ ทำให้อากาศถูกดูดผ่านแผล เข้าไปคั่งในช่องทรวงอก แต่ไม่สามารถระบายออกทางแผลได้ลม จึงสะสมคั่งในช่องทรวงอกจนเกิดภาวะ simple pneumothorax และกลายเป็น tension pneumothorax ได้ การตรวจร่างกาย จะพบว่าผู้บาดเจ็บหายใจเร็วหรือเหนื่อย ริมฝีปากเขียว มีเสียงลมผ่านแผลหรือมี ฟองผุดที่ปากแผล เมื่อลมคั่งมากขึ้นจะตรวจร่างกายได้เหมือน tension pneumothorax ดังหัวข้อข้างล่าง การรักษาในที่เกิดเหตุให้ปิดแผลแบบ three-sided dressing ด้วยวัสดุที่อากาศผ่านไม่ได้ ขนาดกว้าง กว่าขอบแผลอย่างน้อยข้างละ 5 เซนติเมตร ปิดเทปยึดไว้สามด้านโดยเปิดด้านที่ระบายเลือดตามแรงโน้มถ่วง เมื่อผู้บาดเจ็บอยู่ในท่านอนหงาย วัสดุปิดแผลจะกันไม่ให้ลมเข้าแผลขณะหายใจเข้า หายใจออกแรงดันในช่อง ทรวงอกจะดันอากาศส่วนเกินออกผ่านด้านที่ไม่ได้ติดเทปไว้ ให้รีบนำส่งผู้บาดเจ็บไปโรงพยาบาลที่สามารถใส่ท่อ ระบายช่องอก ภาพที่ 5 Three-sided Dressing

15 4.3 Tension pneumothorax เป็นภาวะที่ลมรั่วคั่งในช่องอกปริมาณมาก เกิดจากการบาดเจ็บของเนื้อ ปอดหรือแขนงหลอดลมที่อยู่ในช่องอก ลมที่คั่งจะดันเบียด mediastinum และ superior/inferior vena cava ไปด้านตรงข้าม ทำให้เลือดที่ไหลกลับสู่หัวใจ (venous return) ลดลง เป็นผลให้เลือดที่จะออกจากหัวใจ (cardiac output) ลดลง ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว การตรวจร่างกาย จะพบว่าผู้บาดเจ็บหายใจเร็วหรือเหนื่อย ริมฝีปากเขียว หลอดเลือดดำ external jugular ที่คอโป่ง คลำได้หลอดลมเอียงไปด้านตรงข้ามกับด้านที่มีพยาธิสภาพ เคาะทรวงอกข้างที่ลมรั่วโปร่ง กว่าอีกข้าง เสียงหายใจข้างที่มีลมรั่วคั่งเบาลงหรือไม่ได้ยิน และความดันต่ำ ภาวะนี้ทำให้เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว ต้องให้การรักษาทันทีโดยการใช้เข็ม venous catheter ขนาด 14 gauge ยาว 5 เซนติเมตร เจาะระบายลมที่รั่วในช่องทรวงอก ที่ช่องซี่โครงที่ 5 หน้าต่อแนวกึ่งกลางรักแร้ (fifth intercostal space, anterior to mid-axillary line) จนได้ลมออกมา แล้วเลื่อนปลอกพลาสติกลงไป จนสุด และถอดแกนเข็มที่เป็นโลหะออก ยึดตรึงปลอกพลาสติกให้แน่นหนา เปิดปลายปลอกพลาสติกไว้ ให้รีบ นำส่งผู้บาดเจ็บไปโรงพยาบาลที่สามารถใส่ท่อระบายช่องอก 5. C: Control Bleeding and Shock Assessment การห้ามเลือดและการประเมินภาวะช็อค ตรวจสอบการห้ามเลือดออกปริมาณมากที่รยางค์และรอยต่อรยางค์ที่ทำในขั้นตอน X (exsanguinate bleeding control) ให้ตรวจหาบาดแผลภายนอกที่อาจมีเลือดออกมากได้จากหนังศีรษะ หรือลำตัว และทำ การห้ามเลือดด้วยการกด/พันแผลแน่น หากตรวจแล้วสงสัยว่ามีเลือดภายในช่องอกและช่องท้องไม่สามารถทำการห้ามเลือดได้ในที่เกิดเหตุ ต้องรีบนำส่งโรงพยาบาลทันที ในกรณีที่ตรวจแล้วสงสัยว่าผู้บาดเจ็บมีกระดูกเชิงกรานหักแบบไม่คงที่ เช่น กลไกการบาดเจ็บชี้นำ (ตกจากที่สูง รถยนต์ชนด้วยความเร็วสูง เหตุระเบิด) ตรวจพบขาสองข้างสั้นยาวไม่ เท่ากัน (leg length discrepancy) และ / หรือขาข้างใดข้างหนึ่งหมุนแบะออกด้านนอกมากกว่า 90 องศา (external rotation) ให้ทำการรักษาเบื้องต้นด้วยการใช้แถบพันเชิงกราน เช่น pelvic wrap หรือ pelvic binder ในระดับของ greater trochanter ตรวจสอบว่าไม่มีสิ่งของในกระเป๋ากางเกงที่จะกดเบียดเนื้อ ผู้บาดเจ็บ และพันขาทั้งสองข้างเข้าด้วยกันด้วยแถบผ้าที่เหนือระดับเข่า โดยจัดขาสองข้างชิดกัน (adduction) และหมุนเข้าด้านใน (internal rotation) การพันขาเข้าด้วยกันควรระวังอย่าให้ผ้ากด popliteal artery หากมีกระดูกชิ้นยาวหักให้ทำการดามเมื่อขึ้นรถพยาบาลแล้วไว้ให้ครอบคลุมข้อต่อเหนือและล่างต่อ กระดูกที่หัก 1 ระดับ พร้อมทั้งตรวจสอบการไหลเวียนโลหิต และระบบประสาทที่ส่วนปลาย ประเมินภาวะช็อคในผู้บาดเจ็บ ด้วยดูสีผิวหนัง และสัมผัสความชื้นของผิวหนัง ตรวจ capillary refilling time ซึ่งปกติไม่ควรมากกว่า 2 วินาที และคลำชีพจรว่า เร็วหรือช้า แรงหรือเบา และคลำได้ที่ ตำแหน่งใด โดยไม่ต้องนับอัตราชีพจร ไม่แนะนำให้เปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้สารน้ำในที่เกิดเหตุ เนื่องจากใช้ เวลามาก15 และอาจเผลอให้ในอัตราเร็วเกินไปจนทำให้ clot หลุดและมีเลือดออกภายในเพิ่มขึ้น17

16 เมื่อประเมินถึงขั้นตอนนี้ หากวิเคราะห์จากผลการตรวจร่างกายตั้งแต่ขั้นตอน X-A-B-C แล้ว พบว่าผู้บาดเจ็บมีภาวะวิกฤติ ควรตัดสินใจทำการยึดตรึงและเคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บ เพื่อนำส่งไปยัง โรงพยาบาลที่เป็นศูนย์อุบัติเหตุทันที ส่วนการประเมินขั้นต่อไปคือ D และ E ให้ประเมินต่อบนรถพยาบาล ระหว่างนำส่ง 6. D: Disability การตรวจระบบประสาท การประเมินระบบประสาท ให้ทำการตรวจดังต่อไปนี้ - ตรวจระดับความรู้สึกตัวตามระบบ AVPU (Alert-Verbal response-Pain responseUnresponsive) หรือ Glasgow Coma Score - ตรวจดูขนาดรูม่านตาและปฏิกิริยาต่อแสง 7. E: Environmental Control การควบคุมสภาพแวดล้อมเพื่อป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่ำ ป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่ำ ซึ่งนำไปสู่ภาวะการเป็นกรดในเลือด และทำให้กลไกการแข็งตัวของ เลือดผิดปกติ ทำให้ผู้บาดเจ็บเสียเลือดเรื่อย ๆ จนเสียชีวิต18, 19 ด้วยการถอดเสื้อผ้าที่เปียกออก เช็ดตัวให้แห้ง และห่มผ้าบนรถพยาบาล สารน้ำที่จะให้ผู้บาดเจ็บต้องอุ่นให้มีอุณหภูมิ 39 องศาเซลเซียส 8. Total Spinal Motion Restriction and Patient Packaging การจำกัดการเคลื่อนไหวของทั้งแนว กระดูกสันหลัง และการยึดตรึง หลังจากประเมิน primary survey แล้ว ให้ทำการสวม cervical collar ที่มีขนาดเหมาะสม และสวม ให้กระชับ พลิกตัวด้วยวิธีlog roll เพื่อนำผู้บาดเจ็บขึ้น spinal board คาดสายรัดตัว 3 เส้น และติดหมอน ประคองข้างศีรษะ (head immobilizer) (ดูรายละเอียดการปฏิบัติเพิ่มเติมในบท Spinal Motion Restriction and Patient Packaging) ให้ยกเคลื่อนย้ายโดยการนำด้านเท้าผู้บาดเจ็บนำไปก่อน ยกเว้นเมื่อ ขึ้นที่สูงหรือขึ้นรถพยาบาลให้ศีรษะนำไปแทน ภาพที่6 การพลิกตัวแบบ log roll ขึ้น spinal board

17 การดูแลผู้บาดเจ็บบนรถพยาบาลระหว่างการนำส่ง 1. Reassessment การประเมินซ้ำ เมื่อขึ้นรถพยาบาลให้ยึดตรึง spinal board กับเปลของรถให้แน่นหนา แล้วประเมินผู้บาดเจ็บซ้ำตาม ขั้นตอน X-A-B-C ทันทีเนื่องจากระหว่างการเคลื่อนย้าย อาจมีอาการเปลี่ยนแปลง หรืออุปกรณ์ที่ใส่ไว้หลุด ออกไป และวัดสัญญาณชีพด้วยเครื่องมือบนรถพยาบาล 2. การรักษาที่จำเป็น 2.1 การให้สารน้ำ ถ้าผู้บาดเจ็บมีภาวะช็อค ให้เปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้สารน้ำ ด้วย Ringer’s lactate solution โดยเปิดให้ไหลอย่างอิสระครั้งละประมาณ 250 มิลลิลิตรแล้วประเมินความดันโลหิตซ้ำ โดย ต้องการผลลัพธ์ให้ systolic blood pressure มากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท17, 20 หากความดันโลหิต ยังไม่ขึ้น ให้สารน้ำซ้ำครั้งละ 250 มิลลิลิตรและประเมินซ้ำโดยปริมาณรวมไม่เกิน 1,000 มิลลิลตร การเปิดหลอดเลือดดำอาจทำได้ยากเมื่อผู้บาดเจ็บช็อกเนื่องจากหลอดเลือดดำแฟบ อาจ พิจารณาให้สารน้ำทางโพรงไขกระดูก (intraosseous) 21 ที่บริเวณ proximal humerus หรือ tibial tuberosity 2.2 การดาม ทำการดามรยางค์ที่หักด้วยเฝือกสุญญากาศขนาดที่เหมาะสม โดยให้ครอบคลุมหนึ่งข้อบนล่างของกระดูกท่อนที่บาดเจ็บ ประเมินระบบประสาทและการไหลเวียนโลหิตส่วนปลายรยางค์ก่อน และหลังการดามเสมอ 3. การดูแลขั้นทุติยภูมิ (Secondary Survey) การดูแลขั้นทุติยภูมิมีวัตถุประสงค์เพื่อการตรวจหาการบาดเจ็บอื่น ๆ ที่ไม่เป็นอันตรายถึงชีวิต แต่ อาจทำให้พิการได้22 ควรทำเมื่อผู้บาดเจ็บได้รับการแก้ไขภาวะอันตรายถึงแก่ชีวิตเรียบร้อยแล้ว มีสัญญาณชีพ คงที่และเมื่อเวลาและสถานการณ์อำนวย หากที่เกิดเหตุอยู่ใกล้โรงพยาบาลและใช้เวลานำส่งไม่นานแล้วยัง ไม่ได้ทำการดูแลขั้นทุติยภูมิให้ส่งเวรกับห้องฉุกเฉินเพื่อที่จะได้ประเมินแบบทุติยภูมิในขั้นตอนของ Advanced Trauma Life Support องค์ประกอบของการดูแลขั้นทุติยภูมิประกอบด้วย การซักประวัติ และ การตรวจร่างกายอย่างละเอียด 3.1 การซักประวัติ เพื่อหาข้อมูลจากผู้บาดเจ็บ ญาติ หรือผู้นำส่ง โดยซักประวัติตามอักษรย่อ SAMPLER มี รายละเอียดดังต่อไปนี้

18 Signs and Symptoms สัญญาณชีพและอาการของผู้บาดเจ็บ Allergies การแพ้ยา แพ้อาหาร Medications ยาที่ใช้เป็นประจำ Past Medical History / Pregnancy โรคประจำตัว เคยได้รับการผ่าตัด หรือตั้งครรภ์ Last Oral Intake เวลาที่กินหรือดื่มครั้งสุดท้าย Event of Trauma เหตุหรือกลไกการบาดเจ็บ Risk factors ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ เช่น ผู้สูงอายุที่อาศัยอยู่คนเดียว บ้านที่อาศัยรกไม่ เป็นระเบียบ แสงสว่างไม่เพียงพอ เพอื่การ ป้องกันการบาดเจ็บในอนาคต 3.2 การตรวจร่างกายอย่างละเอียด การตรวจร่างกายโดยละเอียดเพื่อหาการบาดเจ็บที่ไม่เป็นอันตรายแก่ชีวิตที่ไม่ได้ตรวจในการ ดูแลขั้นปฐมภูมิ (Primary Survey) แต่อาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหรือพิการ โดยตรวจจาก ศีรษะไปถึงปลายเท้า ในระหว่างการนำส่งให้ทำการประเมินผู้บาดเจ็บซ้ำเป็นระยะว่าผู้บาดเจ็บตอบสนองต่อการช่วยชีวิต หรือไม่ ด้วยการเฝ้าติดตามตรวจ vital signs, oxygen saturation และ Glasgow Coma Score 4. การรายงานไปยังโรงพยาบาล การรายงานมีวัตถุประสงค์เพื่อให้โรงพยาบาลปลายทางเตรียมการรับผู้บาดเจ็บ รายละเอียดในการรายงานใช้ระบบ MIST มีรายละเอียดดังต่อไปนี้ Mechanism of injury กลไกการบาดเจ็บ Injured part ส่วนของร่างกายที่บาดเจ็บตามลำดับจาก X-A-B-C-D-E Signs vital signs, level of conscious Treatment การรักษาที่ได้ทำ ตาม X-A-B-C-D-E 5. การบันทึกข้อมูลผู้บาดเจ็บและการทบทวนหลังการปฏิบัติ ภายหลังการนำส่งผู้บาดเจ็บถึงโรงพยาบาลที่เหมาะสมแล้ว ให้บันทึกข้อมูลของผู้บาดเจ็บในแบบ บันทึกของสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ ให้ตรวจสอบอุปกรณ์ที่ใช้ไปและเติมอุปกรณ์ให้พร้อมสำหรับการ ปฏิบัติการครั้งต่อไป หากมีปัญหาระหว่างการปฏิบัติงาน สมาชิกในทีมทุกคนควรประชุมสรุปเพื่อทบทวนการ ปฏิบัติว่ามีข้อบกพร่องอย่างไร วางแผนฝึกซ้อม เพื่อให้มีความพร้อมสำหรับการปฏิบัติการในครั้งต่อไป

19 สรุป การดูแลผู้บาดเจ็บในห้วงก่อนถึงโรงพยาบาลต้องการการรักษาต้องการความรวดเร็วและถูกต้องเพื่อ ช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บ และต้องมีลำดับขั้นตอนอย่างชัดเจน ผู้ปฏิบัติการการแพทย์ฉุกเฉินต้องหมั่นฝึกฝนตนเองให้ มีความรู้ที่ถูกต้องและทันสมัย รู้จักหน้าที่ของตนเมื่อออกปฏิบัติงาน และมีการฝึกฝนเพื่อให้สามารถทำงาน ร่วมกันเป็นทีม เอกสารอ้างอิง 1. World Health Organization, Global Status Report on Road Safety 2017. http://who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2017/en/. Published January 2018, Accessed December 2018. 2. World Health Organization, Global Status Report on Road Safety 2018. http://who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2018/en/. Published January 2019, Accessed January 2019. 3. Seamon MJ, Fisher CA, Gaughan J: Prehospital Procedures Before Emergency Department Thoracotomy: 'Scoop and Run' Saves Lives. J of Trauma. 2007; 63(1):113-20. 4. Baker CC, Oppenheimer L, Stephens B, et al. Epidemiology of trauma deaths. Am J Surg 1980; 140:144-50. 5. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995; 38:185-93. 6. ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฉุกเฉิน เรื่อง อํานาจหน้าที่ ขอบเขต ความรับผิดชอบ และข้อจํากัดใน การปฏิบัติการแพทย์ ของผู้ช่วยเวชกรรมตามคําสั่งการแพทย์หรือการอํานวยการ พ.ศ. ๒๕๕๖. ราชกิจจา นุเบกษา หน้า ๓๘ เล่มที่ ๑๓๐ ตอนพิเศษ ๓๓ง. ลง ๑๒ มีนาคม ๒๕๕๖. www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2556/E/033/38.PDF. 7. Knopp R, Yanagi A, Kallsen G, et al. Mechanism of injury and anatomic injury as criteria for prehospital trauma triage. Ann Emerg Med 1988, 17(9): 895-902. 8. Lerner EB, Moscati RM. The Golden Hour: science fact or medical “urban legend”? Acad Emerg Med. 2001; 8:758 9. Dinh MM, Bein K, Roncal S. Redefining the golden hour for severe head injury in an urban setting: The effect of prehospital arrival times on patient outcomes. Int J Care Injured 2013; 44:606-10. 10. Silanuwat O, Krairojananan N. Association between survival rate and complication in trauma patients after implementation of Prehospital Trauma Life Support’s principle of Phramongkutklao Emergency Medical Service. Injury Prevention 2018; 24: A250.

20 11. Goutcher CM, Lochhead V. Reduction in mouth opening with semi-rigid cervical collars. Br J Anaesth. 2005;95(3):344-8. 12. T. Tangtrongchitr, S. Sangrueng-on, N. Krairojananan. Motion of Cervical Spine During the Chin-lift and the Jaw-thrust Maneuvers with Manual-in-line Stabilization Under Plain Film C-spine Lateral Cross table. Poster presentation, World Safety 2018, Bangkok Thailand. 13. Criswell JC, Parr MJA, Nolan JP. Emergency airway management in patients with cervical spine injuries. Anesthesia 2007; 49(10):900-3. 14. Carr BG, Brachet T, David G, et al. The time cost of prehospital intubation and intravenous access in trauma patients. Prehosp Emerg Care. 2008 Jul-Sep;12(3):327-32. 15. Stockinger ZT, McSwain NE. Prehospital Endotracheal Intubation for Trauma Does Not Improve Survival over Bag-Valve-Mask Ventilation. J Trauma. 2004; 56:531–6. 16. Lee C, Revell M, Porter K et al. The prehospital management of chest injuries: a consensus statement. Emerg Med J. 2007 March; 24(3): 220–4. 17. Orinsky M, Shoemaker W, Reis ED, et al. Current controversial in shock and resuscitation. Surg Clin N Am 2001; 81(6):1217-62. 18. Luna GK, Maier RV, Pavlin EG, et al. Incidence and effect of hypothermia in seriously injured patients. J Trauma 1987; 27(9):1014-8. 19. Eddy VA, Morris JA Jr, Cullinane DC. Hypothermia, coagulopathy, and acidosis. Surg Clin North Am. 2000 Jun; 80(3):845-54. 20. Morrison CA, Mattox KL. Et al: Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma. 2011 Mar; 70(3):652-63. 21. Reades R, Studnek JR, Vandeventer S et al. Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2011 Dec; 58(6):509-16. 22. Stawicki SP, Linsy DE. Trauma Corner-Missed Traumatic Injury: A synopsis. OPUS 12 Scientist. 2009; 3(2) 35-43. หนังสือแนะนำอ่านเพิ่มเติม 1. National Association of Emergency Medical Technician and Committee on Trauma, American College of Surgeons. Prehospital Trauma Life Support Handbook 10th ed. Jones & Bartlett Learning, 2022.

21 2. Campbell John E. International Trauma Life Support for Prehospital Care Provider 8th ed. Upper Saddle River NJ., Pearson/Prentice Hall, 2018 3. ท่านสามารถศึกษารายละเอียดของการประเมินผู้บาดเจ็บในห้วงก่อนถึงโรงพยาบาลและการยึดตรึง ผู้บาดเจ็บเพิ่มเติมเพื่อฝึกหัดและทบทวน ได้จาก YouTube Channel ของ PHTLS Thailand ด้วยการ scan QR code นี้

22 บทที่ 3 การจำกัดการเคลื่อนไหวของแนวกระดูกสันหลังและการยึดตรึงผู้บาดเจ็บ (Spinal Motion Restriction and Patient Packaging) ณัฐ ไกรโรจนานันท์ วรณิสร์ อมรทรงชัย ผู้บาดเจ็บหลายระบบมักมีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังร่วมด้วยประมาณ 101 โดยยังไม่มีการ บาดเจ็บของไขสันหลัง ดังนั้นหากไม่การจำกัดการเคลื่อนไหวของแนวกระดูกสันหลังเมื่อมีข้อบ่งชี้อาจจะทำให้ กระดูกสันหลังที่หักแบบไม่เสถียรเคลื่อนไปกดทับไขสันหลัง2 เกิดการพิการ หรือเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การ บาดเจ็บของ phrenic nerve ที่ควบคุมกระบังลมทำให้การหายใจไม่เพียงพอจนเสียชีวิต3 ข้อบ่งชี้ของการจำกัดการเคลื่อนไหวของแนวกระดูกสันหลังในผู้บาดเจ็บ blunt injury4 1. ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง เช่น GCS < 15 หรือได้รับผลจากยาหรือสารพิษ 2. ปวดหรือกดเจ็บในแนวกระดูกสันหลัง 3. มีความผิดปกติของระบบประสาท เช่น อ่อนแรงหรือชา 4. กระดูกสันหลังผิดรูป 5. มีการบาดเจ็บร่วมที่ดึงความสนใจของผู้บาดเจ็บไปจากความจดจ่อต่อกระดูกสันหลัง เช่น กระดูก ท่อนยาวหัก แผล degloving, crush injury แผลไหม้ขนาดใหญ่ ผู้พิการด้านการได้ยินหรือการ พูด เด็กเล็ก หรือผู้บาดเจ็บที่ใช้ภาษาที่ไม่สื่อสารไม่เข้าใจ กลไกการบาดเจ็บแบบทิ่มแทง (penetrating injury) มักไม่มีการบาดเจ็บของไขสันหลังร่วมด้วย จึงไม่จำเป็นต้องจำกัดการเคลื่อนไหวของแนวกระดูกสันหลัง ยกเว้นผู้บาดเจ็บแบบทิ่มแทงที่มีอาการผิดปกติ ทางระบบประสาท เช่น ชา หรืออ่อนแรง3,5,6,7 หลักการจำกัดการเคลื่อนไหวของแนวกระดูกสันหลัง การจำกัดการเคลื่อนไหวของแนวกระดูกสันหลังเหมือนการดามกระดูกที่หัก ต้องครอบคลุมเหนือต่อ ระดับกระดูกสันหลังข้อบนสุด (C1) และใต้ต่อข้อล่างสุด (coccyx) ดังนั้นการปฏิบัติในการจำกัดให้ครอบคลุม ตั้งแต่กระโหลกศีรษะจนถึงกระดูกเชิงกราน นอกจากนี้การขยับของแขนและขาทำให้แนวกระดูกสันหลังขยับ ตามได้ จึงควรยึดตรึงแขนและขาด้วย การจัดท่าเพื่อจำกัดการเคลื่อนไหวของแนวกระดูกสันหลังควรเป็นท่า นอนหงาย เพื่อให้แนวกระดูกสันหลังถูกประคองบน spinal board สามารถประเมินอาการเบื้องต้นได้สะดวก และยกเคลื่อนย้ายได้ง่าย

23 อุปกรณ์ที่ใช้ในการจำกัดการเคลื่อนไหวของแนวกระดูกสันหลัง 1.เฝือกดามคอ (semi-rigid cervical collar) มีแบบที่ปรับขนาดได้ (ซ้าย) และปรับขนาดไม่ได้(ขวา) ภาพที่ 1 เฝือกดามคอ (semi-rigid cervical collar) 2. แผ่นกระดานรองหลังแบบยาว (long spinal board) แผ่นกระดานจะประกอบกับ base plate สำหรับ ติดหมอนประคองข้างศีรษะ (head immobilizer) ภาพที่ 2 แผ่นกระดานรองหลังแบบยาว (long spinal board) 3. สายรัดตัว (body straps) สายรัดตัวหนึ่งชุด ต้องมีอย่างน้อย 3 คู่ ภาพที่ 3 สายรัดตัว (body straps) 4. หมอนประคองข้างศีรษะ (head immobilizers) และแถบรัดศีรษะ (head straps) ภาพที่ 4 หมอนประคองข้างศีรษะ (head immobilizer) และแถบรัดศีรษะ (head straps)

24 ขั้นตอนในการจำกัดการเคลื่อนไหวของแนวกระดูกสันหลัง 1. การประคองศีรษะและคอแบบ manual-in-line การประคองศีรษะและคอ ทำโดยผู้ประคองเข้าทางเหนือศีรษะผู้บาดเจ็บ กางนิ้วออกจับศีรษะ ผู้บาดเจ็บ ให้ใบหูผู้บาดเจ็บอยู่ระหว่างนิ้วกลางและนิ้วนาง นิ้วหัวแม่มืออยู่ที่ข้างหน้าผาก นิ้วชี้อยู่ที่โหนกแก้ม นิ้วก้อยประคองท้ายทอย วางแขนท่อนล่างหรือศอกลงบนเตียงให้มั่นคง ภาพที่ 5 การประคองศีรษะและคอด้วยมือ (manual-in-line) 2. การจัดให้ศีรษะและคออยู่ใน neutral position neutral position หมายถึง ศีรษะไม่ก้ม เงย เอน หรือหัน การจัด neutral position ให้ลากเส้น สมมติจากขอบบนถึงขอบล่างของใบหู ผ่านติ่งหน้าหู (tragus) หากเส้นนี้ชี้ตรงไปยังไหปลาร้า แสดงว่าศีรษะอยู่ ใน neutral position ภาพที่ 6 เส้นสมมติที่ลากผ่าน tragus ชี้ตรงกับไหปลาร้า แสดงถึงศีรษะอยู่ใน neutral position 3. การวัดขนาดและสวมเฝือกดามคอ (cervical collar) 3.1 ขั้นตอนการปฏิบัติ 1. จัดให้ศีรษะและคออยู่ในท่า neutral position 2. ลากเส้นสมมติสองเส้น ผ่านปลายคาง และบ่า (root of neck) โดยให้เส้นทั้งสองขนานกัน

25 ภาพที่ 7 ลากเส้นสมมติผ่านปลายคางและบ่า 3. วัดระยะระหว่างสองเส้นเป็น fingerbreadth แล้วไปวัดกับเฝือกดามคอที่มีขนาดตามต้องการ ผู้ที่วัด ระยะที่คอ ต้องวัดขนาดเฝือกดามคอเอง ให้การวัดขนาดของเฝือกต้องวัดจากเครื่องหมาย (marker) ของแต่ละยี่ห้อ จนถึงขอบพลาสติกด้านล่าง ภาพที่ 8 การวัดขนาดเฝือกดามคอ 4. พับลิ้นแถบยึดเข้าด้านในเพื่อไม่ให้เปื้อนฝุ่น หรือโดนผู้บาดเจ็บ สวมเฝือกดามคอโดยสอดเข้าหลังคอ จากทางด้านขวาของผู้บาดเจ็บเท่านั้น สอดให้ปลายผ่านออกไปด้านซ้ายเพียงเล็กน้อย พลิกแถบยึด ออก ภาพที่9 การสอดปลายเฝือกดามคอ

26 5. กวาดเฝือกดามคอด้านหน้าผ่านหน้าอกช้อนเข้าไปรองรับใต้ปลายคาง ภาพที่ 10 การกวาดเฝือกดามคอด้านหน้า 6. ตรวจสอบตำแหน่งกึ่งกลางให้ปุ่มยึดโฟมใต้คางด้านนอกและที่หน้าอกอยู่ในแนวเดียวกับปลายจมูก ก่อนติดแถบยึด ภาพที่ 11 การตรวจสอบตำแหน่งกึ่งกลาง 7. สอดปลายด้านหน้าเข้าไปในซอกคอด้านหลังซ้ายให้ลึก พร้อมดึงแถบยึดบนด้านแคบมาติดที่แถบยึด ด้านหน้าให้กระชับ โดยต้องมองไม่เห็นปุ่มยึดโฟมใต้คางด้านใน ภาพที่12 การตรวจสอบความกระชับ

27 3.2 ข้อจำกัดของการสวม cervical collar 1. cervical collar จำกัดการเคลื่อนไหวในท่า flex/extend ได้ร้อยละ 90 ในท่า lateral bending และ rotation ได้ร้อยละ 50 เท่านั้น 2. เมื่อสวม cervical collar ขนาดที่เหมาะสมและกระชับ ผู้บาดเจ็บจะอ้าปากได้ประมาณ 1 fingerbreadth จะไม่สามารถประเมินและจัดการทางเดินหายใจได้8,9,10 3. การสวม cervical collar ขนาดเล็กเกินไป ผู้บาดเจ็บยังสามารถขยับศีรษะได้ หากสวมขนาด ที่ใหญ่ เกินไปจะดันศีรษะให้แหงน 3.3 ภาวะแทรกซ้อนของการสวม cervical collar 1. สำลักได้ง่ายขึ้นเนื่องจากกลืนได้ลำบาก11 2. ใtidal volume ลดลง12,13,14,15 โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ spinal board 3. Increased intracranial pressure16,17,18 จากการกด internal jugular vein และ superficial vein19 4. เกิด decubitus ulcer หากสวมไว้นานเกิน 24 ชั่วโมง 4. การพลิกตัวด้วยวิธี log roll การพลิกตัวด้วยวิธีlog roll มีหลักการให้พลิกไปพร้อมกันตั้งแต่ศีรษะและลำตัวตลอดแนวกระดูกสันหลังให้ หมุนไปพร้อม ๆ กันคล้ายการกลิ้งท่อนซุง เป็นวิธีที่ปลอดภัยสำหรับแนวกระดูกสันหลัง การพลิกตัวมี วัตถุประสงค์เพื่อตรวจดูที่หลังของผู้บาดเจ็บ และใส่ spinal board ต้องมีสมาชิกอย่างน้อย 3 คน คนแรก ประคองศีรษะและคอ อีก 2 คนพลิกตัว ห้ามพลิกทับด้านที่บาดเจ็บ หากมีการบาดเจ็บทั้งสองด้านให้พลิกเอา ด้านที่มีการบาดเจ็บน้อยกว่าลงล่าง ขั้นตอนการพลิกตัวมีรายละเอียดดังต่อไปนี้ 1. ผู้ที่ทำ manual-in-line จะเลื่อนมือข้างที่พลิกลงล่างไปจับไหล่ให้ท่อนแขนมาประคองข้างศีรษะ ก่อนที่จะเริ่มพลิก ระหว่างที่เลื่อนมือมาจับไหล่ให้ผู้ช่วยจับลำตัวส่วนครึ่งบนตรึงศีรษะด้วยวิธี head grip change โดยวางมือที่หน้าผากและใต้คางให้มั่นคง วางแขนท่อนล่างข้างที่ยึดใต้คางบนกลางอก ผู้ทำ manual-in-line จึงะเลื่อนมือไปจับไหล่

28 ภาพที่ 13 การทำ head grip change 2. ผู้พลิกลำตัว 2 คนยืนอยู่ด้านเดียวกับด้านที่จะพลิกผู้บาดเจ็บเข้าหา คนที่อยู่ครึ่งบนให้จับที่ไหล่และ gluteal fold คนที่สองจับที่ ASIS และข้อพับเข่า ให้แขนของผู้ช่วยจับลำตัว 2 คนนี้จะไขว้ทับกันเพื่อ เป็นการกำหนดจังหวะการพลิก โดยแขนคนพลิกครึ่งบนอยู่เหนือคนพลิกครึ่งล่าง ภาพที่14 การจับลำตัวเพื่อเตรียมพลิก 3. ผู้ทำ manual-in-line ออกคำสั่งให้พลิก ผู้ช่วยจับลำตัวทั้งสองคนดึงตัวผู้บาดเจ็บเข้าหาตัว โดยให้ ลำตัวผู้บาดเจ็บตั้ง 90 องศา ผู้ทำ manual-in-line ต้องคอยหมุนศีรษะให้แนวกระดูกสันหลังอยู่ใน แนวเส้นตรงตลอดเวลา ภาพที่ 15 การพลิกตัวผู้บาดเจ็บ

29 ผู้ช่วยจับลำตัวคนที่อยู่ครึ่งบนใช้มือที่จับ gluteal fold มาทำการตรวจหาบาดแผลที่หลัง และลูบตามแนว กระดูกสันหลัง ห้ามปล่อยมือที่จับไหล่มาตรวจหลังเด็ดขาด ใส่ spinal board โดยเอียง 45-60 องศา สอดเข้าใต้ตัวผู้บาดเจ็บ เมื่อดูแลผู้บาดเจ็บที่ห้องฉุกเฉินเรียบร้อยแล้วและไม่มีการเคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บไป ทำการวินิจฉัยใดๆ อีก อาจพิจารณาพลิกตัวเพื่อนำ board ออกเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น ผู้บาดเจ็บหายใจลำบาก เนื่องจาก tidal volume ลดลง 13, 14, 15 การเจ็บปวดบริเวณท้ายทอยและหลัง การปวดศีรษะ หรือเกิดแผลกดทับเมื่อนอนนานกว่า 2 ชั่วโมง20 การป้องกันภาวะแทรกซ้อนให้หนุนผ้ารอง บริเวณหลังตลอดแนว ภาพที่ 16 การตรวจแนวกระดูกสันหลังด้วยการลูบ เกณฑ์ทางคลินิกเพื่อประเมินการส่งตรวจทางรังสีวินิจฉัยสำหรับกระดูกสันหลัง และการนำ อุปกรณ์จำกัดการเคลื่อนไหวของแนวกระดูกสันหลังออก เมื่อผู้บาดเจ็บได้รับการประเมินและรักษาเบื้องต้น (primary survey) จนอาการคงที่แล้ว ให้ทำการ ระเมินขั้นทุติยภูมิ (secondary survey) หากกลไกการบาดเจ็บเป็นแบบ blunt injury หรือสงสัยว่าการ บาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอ ให้สวม cervical collar และspinal board จนกว่าจะพิสูจน์ได้ด้วยการส่ง ตรวจวินิจฉัยทางรังสี21 การส่งตรวจวินิจฉัยทางรังสีเพื่อช่วยตรวจหาการบาดเจ็บของแนวกระดูกสันหลังที่เป็นมาตรฐานได้แก่ Multidetector CT scan cervical spine เนื่องจากสามารถตรวจพบการบาดเจ็บได้ชัดเจนกว่า plain films 3 ท่า (AP, lateral และ open mouth) โดยเฉพาะในตำแหน่งที่มองเห็นได้ยาก เช่น intervertebral ligament22,23,24 เกณฑ์การประเมินทางคลินิกที่มีความแม่นยำ และมีความจำเพาะในการช่วยในการคัดกรองเพื่อส่ง ตรวจทางรังสีวินิจฉัยสำหรับกระดูกสันหลัง ได้แก่ NEXUS และ Canadian Cervical Spine Rules

30 1. NEXUS criteria (The National Emergency X-radiography Utilization Study)25 ข้อบ่งชี้ของ NEXUS คือใช้กับผู้ที่สงสัยว่าได้รับบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอด้วยกลไกแบบ blunt injury ส่วนข้อจำกัดของ NEXUS คือไม่สามารถใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี อุบัติเหตุความเสี่ยงสูง การ บาดเจ็บแบบ penetrating หรือผู้บาดเจ็บที่มีความผิดปกติของกระดูกสันหลังอยู่เดิม การประเมินผู้บาดเจ็บ ให้ปฏิบัติตามตัวย่อ ‘NEXUS’ โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้ ตัวย่อ ความหมาย คำอธิบาย N Neurodeficit มีความผิดปกติของระบบประสาทเช่น ชา หรือ อ่อนแรง E Ethanol (alcohol) and intoxication ได้รับผลจากแอลกอฮอล์ หรือสารเสพติด X eXtreme distracting injuries มีการบาดเจ็บอื่นที่ดึงความสนใจของผู้บาดเจ็บไปจากความจดจ่อต่อกระดูก สันหลัง เช่น กระดูกท่อนยาวหัก การบาดเจ็บของอวัยวะในช่องท้อง มีแผล ฉีกขาดขนาดใหญ่ แผล degloving, crush injury แผลไหม้ขนาดใหญ่ การ บาดเจ็บของใบหน้า การบาดเจ็บที่ศีรษะ และการบาดเจ็บของทรวงอก U Unstable to provide history (alteration of consciousness) มีระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง เช่น GCS < 15 สับสน จำเหตุการณ์ไม่ได้ ตอบสนองต่อสิ่งเร้าอย่างผิดปกติ S Spinal tenderness at midline กดเจ็บกึ่งกลางตามแนวของกระดูกสันหลัง ตารางที่ 1 การประเมินผู้บาดเจ็บตามหลัก NEXUS criteria หากผู้บาดเจ็บมีความผิดปกติเพียงข้อใดข้อหนึ่งข้างต้น ต้องทำการส่งตรวจวินิจฉัยทางรังสีการ บาดเจ็บของทรวงอกสามารถเบี่ยงเบนความสนใจของผู้บาดเจ็บไปจากความจดจ่อต่อกระดูกสันหลังได้มาก จึง เป็นข้อบ่งชี้ที่ต้องส่งตรวจวินิจฉัยทางรังสี 2. The Canadian Cervical Spine Rules (CCR)27 CCR เป็นเครื่องมือที่ใช้ประเมินผู้บาดเจ็บที่มีความเสี่ยงของการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังต่ำ เพื่อที่จะลดความจำเป็นต้องนำผู้บาดเจ็บไปทำการตรวจวินิจฉัยทางรังสี โดยให้ประเมินตามแผนภูมิต่อไปนี้

31 หากผู้บาดเจ็บรู้ตัวดี ไม่ปวดคอ ผลการตรวจร่างกายทางระบบประสาทปกติ ไม่มีการบาดเจ็บที่ดึงความสนใจ ของผู้บาดเจ็บไปจากความจดจ่อต่อกระดูกสันหลัง ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจวินิจฉัยทางรังสี26 เอกสารอ้างอิง 1. Domeier RM, Evans RW, Swor RA et al. The Reliability of Prehospital Clinical Evaluation for Potential Spinal Injury is not Affected by the Mechanism of Injury. Prehosp Emerg Care. 1999 Jan 1; 3(4): 332-7. 2. 2 Davis JW, Phreaner DL, Hoyt DB, Mackersie RC. The etiology of missed cervical spine injuries. J Trauma. 1993;34(3):342-6.

32 3. Domeier RM, Evans RW, Swor RA et al. Prehospital Clinical Findings associated with spinal injury. Prehosp Emerg Care. 1997 Jan 1; 1(1): 11-5. 4. PE Fischer, DG Perina, TR Delbridge, et al. Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement, Prehosp Emerg Care, 2018 Nov-Dec;22(6):659- 661. 5. Vanderlan WB, Tew BE, McSwain NE. Increased risk of death with cervical spine immobilization in penetrating cervical trauma. Injury. 2009; 40(8):880-3. 6. Haut ER, Kalish BT, Efron DT, et al. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? J Trauma. 2010;68(1):115-20. 7. Stuke LE, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain NE. Prehospital spine immobilization for penetrating trauma-review and recommendations from the Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. J Trauma. 2011:71(3):763-9. 8. Goutcher CM, Lochhead V. Reduction in mouth opening with semi-rigid cervical collars. Br J Anaesth. 2005;95(3):344-8. 9. Heath KJ. The effect of laryngoscopy of difficult cervical spine immobilisation techniques. Anaesthesia. 1994; 49(10):843-5. 10. Thiboutot F, et al. Effect of manual in-line stabilization of the cervical spine in adults on the rate of difficult orotracheal intubation by direct laryngoscopy: a randomized controlled trial. Can J Anaesth. 2009:56(6);412-8. 11. Houghton DJ, Curley JWA. Dysphagia caused by a hard cervical collar. British Journal of Neurosurgery. 1996;10(5):501-2. 12. Chan D, Goldberg R, Tascone A, Harmon S, Chan L. The effect of spinal immobilization on healthy volunteers. Ann Emerg Med. 1994; 23(1):48-51. 13. Bauer D, Kowalski R. Effect of spinal immobilization devices on pulmonary function in healthy, nonsmoking man. Ann Emerg Med. 1988;17(9):915-8. 14. Walsh M, Grant T, Mickey S. Lung function compromised by spinal immobilization. Ann Emerg Med. 1990;19(5):615-6. 15. Totten VY, Sugarman DB. Respiratory effects of spinal immobilization. Prehosp Emerg Care. 1999;(3):347-52. 16. Ho AMH, Fung KY, Joynt GM. Karmakar KM, Peng Z. Rigid cervical collar and intracranial pressure of patients with severe head injury. J Trauma. 2002;53:1185-8. 17. Hunt K, Hallworth S, Smith M. The effect of rigid collar placement on intracranial and cerebral perfusion pressures. Anaesthesia. 2001;56(6):511-3.

33 18. Mobbs RJ, Stoodley MA, Fuller J. Effect of cervical hard collar on intracranial pressure after head injury. ANZ J Surg. 2002;72(6):389-91. 19. Stone MB, Tubridy CM, Curran R. The effect of rigid cervical collars on internal jugular vein dimensions. Acad Emerg Med. 2010;17(1):100-2. 20. Barney RN, Cordell WH, Miller E. Pain associated with immobilization on rigid spinal board. Ann Emerg Med. 1989;18:918. 21. Hadley MN, Walters BC, Grabbe PA. Radiographic assessment of the cervical spine in symptomatic trauma patients. Neurosurgery. 2002;50:536-43. 22. Borock EC, Gabram SG, Jacobs LM, Murphy MA. A prospective analysis of a two-year experience using computed tomography as an adjunct for cervical spine clearance. J Trauma. 1991;31:1001-5. 23. Diaz Jr JJ, Aulino JM, Collier B, et al. The early work-up for isolated ligamentous injury of the cervical spine: does computed tomography scan have a role? J Trauma. 2005; Oct;59(4):897-903 24. Bailitz J, Starr F, Beecroft M, et al. CT should replace three-view radiographs as the initial screening test in patients at high, moderate, and low risk for blunt cervical spine injury: a prospective comparison. J Trauma. 2009; Jun;66(6):1605-9. 25. Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K et al. Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Ann Emerg Med. 1998 Oct;32(4):461-9. 26. Duane TM, Mayglothling J, Wilson SP, et al. National Emergency X-Radiography Utilization Study criteria is inadequate to rule out fracture after significant blunt trauma compared with computed tomography. J Trauma. 2011;70:829-31. 27. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The Canadian Cervical Spine Radiography Rule for alert and stable trauma patients. JAMA. 2001. 286:1841-8. หนังสือแนะนำอ่านเพิ่มเติม 1. National Association of Emergency Medical Technician and Committee on Trauma. Prehospital Trauma Life Support Handbook 10th ed. Jones & Bartlett Learning, 2022.

34 บทที่ 4 การดูแลผู้บาดเจ็บเบื้องต้นที่ห้องฉุกเฉิน (Initial Assessment and Management for Trauma Patient) ณัฐ ไกรโรจนานันท์ วันปรีดี ตันเสนีย์ อุบัติเหตุเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตและพิการในประเทศไทย ไม่ว่าจะเกิดจาก อุบัติเหตุจราจร อุบัติเหตุจากการทำงาน การทำร้ายร่างกาย หรือภัยพิบัติ การเสียชีวิตของผู้ที่ได้รับบาดเจ็บแบ่งเป็น 3 ห้วง1, 2 ได้แก่ ห้วงแรกคือการเสียชีวิตทันทีในที่เกิดเหตุ เนื่องจากมีการบาดเจ็บรุนแรงต่ออวัยวะสำคัญเช่น การ บาดเจ็บต่อสมองอย่างรุนแรง การฉีกขาดของ abdominal aorta ห้วงที่สองคือการเสียชีวิตในห้องฉุกเฉิน เนื่องจากทางเดินหายใจอุดกั้น การบาดเจ็บต่อทรวงอก และการเสียเลือดปริมาณมาก การเสียชีวิตในห้วงนี้ มักจะเป็นภาวะที่สามารถป้องกันและแก้ไขได้ทัน ห้วงที่สามคือการเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนซึ่งมีผลมาจาก การดูแลที่ไม่เหมาะสมตั้งแต่แรก เช่น กระดูกสันหลังส่วนคอหักและเคลื่อนทับไขสันหลังจนเกิดอัมพาต ต่อมา มีแผลกดทับ การติดเชื้อทางเดินหายใจและปอด หรือการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ทำให้ติดเชื้อในกระแสเลือด และเสียชีวิตในอีกหลายสัปดาห์หรือหลายเดือนหลังการบาดเจ็บ ส่วนการพิการที่เกิดจากอุบัติเหตุมักเกิดจาก การที่ไม่สามารถตรวจหาการบาดเจ็บพบตั้งแต่แรก การเตรียมการรับผู้บาดเจ็บ 1. การรับแจ้งเหตุว่ามีผู้บาดเจ็บถูกนำส่งมาที่โรงพยาบาล หน่วยปฏิบัติการการแพทย์ฉุกเฉินจะทำการรายงานอาการเบื้องต้นทางวิทยุหรือโทรศัพท์มายัง โรงพยาบาล ข้อมูลของผู้บาดเจ็บเบื้องต้นจากหน่วยปฏิบัติการการแพทย์ฉุกเฉินประกอบด้วย เพศ อายุ และ ข้อมูลที่เกี่ยวกับการบาดเจ็บตามอักษรย่อ MIST ดังนี้ M: Mechanism of injury กลไกการเกิดอุบัติเหตุ (blunt / penetrating / blast) I: Injured part(s) ส่วนของร่างกาย / ระบบที่บาดเจ็บ S: Signs Vital Signs และ Glasgow Coma Score T: Treatment การรักษาเบื้องต้นที่ได้ทำมาในห้วงก่อนถึงโรงพยาบาล 2. การเตรียมการในการรอรับผู้บาดเจ็บ 2.1 เตรียมตัวเอง - สวมใส่อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (Personal Protective Equipment: PPE / Body Substance Isolation: BSI) เพื่อป้องกันการติดเชื้อ ได้แก่ ถุงมือ หน้ากาก แว่นป้องกันของเหลวกระเด็นเข้าตา หากทำหัตถการในผู้บาดเจ็บที่มีหรือสงสัยว่ามีโรคติดต่อทางเดินหายใจต้องสวมหน้ากากที่เหมาะสม

35 2.2 เตรียมทีมงานที่ดูแล - แบ่งมอบหน้าที่ให้กับเจ้าหน้าที่ห้องฉุกเฉินที่เกี่ยวข้องในการช่วยชีวิตเบื้องต้น - แจ้งเตือนแพทย์เฉพาะทางและเจ้าหน้าที่แผนกต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น ธนาคารเลือด ห้องผ่าตัด หอ ผู้บาดเจ็บวิกฤติ 2.3 เตรียมอุปกรณ์ และสถานที่ - เตรียม และตรวจสอบเครื่องมือช่วยชีวิตว่ามี ชนิด จำนวน ขนาดที่ต้องการหรือไม่ หากผู้บาดเจ็บมีจำนวนมากเกินกว่าขีดความสามารถของโรงพยาบาลต้องมีการคัดแยกผู้บาดเจ็บ (Triage)3 เพื่อจัดลำดับความสำคัญในการดูแลรักษาผู้บาดเจ็บ และอาจจะต้องหยุดการให้บริการตามปกติ ของห้องฉุกเฉินหรือทั้งโรงพยาบาล การดูแลผู้บาดเจ็บเบื้องต้น (Initial Assessment for Trauma Patients) การดูแลผู้บาดเจ็บในเบื้องต้นที่ห้องฉุกเฉินก่อนจะนำไปผ่าตัดรักษาหรือทำหัตถการทางรังสีรักษาเพื่อ ห้ามเลือดประกอบด้วย 2 ขั้นตอน ได้แก่ 1. การดูแลขั้นปฐมภูมิ (Primary Survey) 2. การดูแลขั้นทุติยภูมิ(Secondary Survey) การดูแลขั้นปฐมภูมิ (Primary Survey) มีความมุ่งหมายเพื่อตรวจหา (assess) และแก้ไข (resuscitate) การบาดเจ็บที่เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต จากเร็วที่สุดไปตามลำดับตามอักษรภาษาอังกฤษ x-A-B-C-D-E และทำการแก้ไขไปพร้อมๆ กัน การดูแลใน ห้วงนี้ต้องทำตามลำดับเพื่อป้องกันการละเลย หรือหลงลืมการช่วยชีวิตที่จำเป็น x: Exsanguinate Hemorrhage การเสียเลือดปริมาณมากจากบาดแผลที่รยางค์ (extremities) หรือ รอยต่อรยางค์ (junctional area: ขาหนีบ/รักแร้/ซอกคอ) สามารถทำให้เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว ให้ทำการ ตรวจสอบการห้ามเลือดออกปริมาณมากตามตำแหน่งดังกล่าว หน่วยบริการการแพทย์ฉุกเฉินมักจะทำการ ห้ามเลือดด้วยการใช้สายรัดห้ามเลือด (self-application tourniquet) และการยัดโพรงแผล (wound packing) ด้วยผ้าก๊อซชุบสารห้ามเลือด (hemostatic dressing) หรือผ้าก๊อซธรรมดา ควรใช้เวลาในการ ตรวจสอบและแก้ไขภายในเวลา 30-60 วินาที แล้วรีบประเมินทางเดินหายใจต่อไป การประเมินใน โรงพยาบาลที่มีสมาชิกในทีมดูแลรักษาจำนวนมากอาจแบ่งให้คนหนึ่งไปทำหน้าที่ตรวจสอบ (ข้อสังเกตใน ขั้นตอนนี้จะเห็นว่าการใช้ตัว x เป็นอักษรตัวพิมพ์เล็ก ซึ่งหมายถึงให้ทำการตรวจสอบการปฏิบัติของหน่วย บริการการแพทย์ฉุกเฉิน)

36 A: Airway and C-Spine Motion Restriction การดูแลทางเดินหายใจและการจำกัดการเคลื่อนไหวของแนวกระดูกสันหลังส่วนคอ ผู้บาดเจ็บที่มีกลไกการบาดเจ็บแบบกระทบกระแทก (blunt injury) บาดเจ็บหลายระบบ ไม่รู้สึกตัว ได้รับผลจากยา/สุรา/สารเสพติด มีความผิดปกติทางระบบประสาทเช่นชาหรืออ่อนแรง เจ็บตามแนวกระดูก สันหลัง มีการบาดเจ็บที่ดึงความสนใจจากแนวกระดูกสันหลัง หรือไม่สามารถสื่อสารให้เข้าใจได้ ให้ทำการ จำกัดการเคลื่อนไหวของแนวกระดูกสันหลังส่วนคอเป็นอันดับแรก ก่อนจะเรียกหรือกระตุ้นผู้บาดเจ็บ โดยทำ การประคองศีรษะและคอด้วยมือ (manual-in-line) ตามภาพที่ 1 (ดูรายละเอียดวิธีการปฏิบัติเพิ่มเติมในบท Spinal Motion Restriction and Patient Packaging) ภาพที่ 1 การประคองศีรษะและคอด้วยมือ (manual-in-line) การอุดกั้นทางเดินหายใจทำให้ผู้บาดเจ็บเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็วภายในเวลา 3-5 นาที สาเหตุที่พบ มากที่สุดในผู้บาดเจ็บ คือลิ้นตกไปด้านหลังอุดทางเดินหายใจเมื่อหมดสติซึ่งอาจเกิดจากภาวะพร่องออกซิเจน (hypoxia: A และ B) ภาวะช็อค (shock: x and C) หรือการบาดเจ็บที่สมอง (traumatic brain injury: D) สาเหตุรองลงมาได้แก่การมีสิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจเช่น เลือดเหลวหรือที่จับตัวเป็นก้อนแข็ง อาเจียน หรือฟันปลอม สาเหตุอื่นๆ ได้แก่การบาดเจ็บที่ใบหน้าหรือลำคอ หรือการสูดอากาศร้อนจากไฟไหม้จนมีการ บวมของเยื่อบุทางเดินหายใจจนอุดกั้น การจัดการทางเดินหายใจจึงมีความสำคัญที่ต้องทำอย่างรวดเร็ว การประเมินทางเดินหายใจ 1. ถามชื่อผู้บาดเจ็บ หากผู้บาดเจ็บสามารถส่งเสียงตอบคำถามได้ แสดงว่าทางเดินหายใจน่าจะเปิด โล่ง 2. หากผู้บาดเจ็บไม่ตอบคำถาม ให้ทำการประเมินด้วย Look-Listen-Feel 2.1 Look การดู 2.1.1 ให้เปิดดูในปากเพื่อตรวจสอบว่ามีสิ่งแปลกปลอมหรือไม่ นำสิ่งแปลกปลอมออกจาก ช่องปากและคอ ดูดเลือดหรือเสมหะออกจากทางเดินหายใจให้หมด

37 2.1.2 ดูที่ใบหน้าและลำคอว่ามีบาดแผลหรือไม่ ซึ่งอาจทำให้เกิดการบวมของเยื่อบุทางเดิน หายใจ หรือก้อนเลือด (hematoma) เบียดทางเดินหายใจ ซึ่งต้องทำการป้องกัน ทางเดินหายใจด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ 2.2 Listen การฟัง ให้ฟังเสียงที่ผิดปกติดังนี้ 2.2.1 Stridor เกิดจากการตีบแคบของทางเดินหายใจบางส่วน สาเหตุมักจะเกิดจากลิ้นตก ให้ทำการเปิดทางเดินหายใจด้วยวิธี ยกคาง (chin lift) หรือ ดันมุมกราม (jaw thrust) ภายใต้การประคองศีรษะและคอตลอดเวลา ตามภาพที่ 2 ภาพที่ 2 การเปิดทางเดินหายใจด้วยวิธี jaw thrust (ซ้าย) และ chin lift (ขวา) ภายใต้การประคองศีรษะและคอ หากผู้บาดเจ็บมีการอุดกั้นทางเดินหายใจที่เกิดจากลิ้นตกเพียงอย่างเดียว แต่ยังสามารถหายใจได้เอง อาจพิจารณาใส่อุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจแบบ Nasopharyngeal Airway (NPA) หรือ Oropharyngeal Airway (OPA) โดยไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) ตามภาพที่ 3 (ดูรายละเอียดการ ปฏิบัติเพิ่มเติมในบท การจัดการทางเดินหายใจในภาวะฉุกเฉิน) ภาพที่ 3 แสดงการใส่อุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจแบบ NPA (ซ้าย) และ OPA (ขวา) หากทำแล้วเสียง stridor ไม่หายไปอาจเกิดจากการบวมของเยื่อบุทางเดินหายใจ ให้ ป้องกันทางเดินหายใจด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ

38 2.2.2 Gurgling sound เกิดจากมีของเหลวในทางเดินหายใจ ให้ดูดเลือดหรือเสมหะออกจาก ทางเดินหายใจจนหมด 2.2.3 Hoarseness เสียงแหบ มักเกิดจากการบาดเจ็บที่กล่องเสียง หรือการบวมของเยื่องบุ ทางเดินหายใจ ให้ป้องกันทางเดินหายใจด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่ท่อหายใจเป็นการจัดการทางเดินหายใจแบบเบ็ดเสร็จ (definitive airway) ด้วยการใส่ท่อช่วย หายใจแบบที่มีกระเปาะ (cuff) เข้าไปในหลอดลมผ่านเส้นเสียง โดยใส่ภายใต้การประคองศีรษะและคอ ตลอดเวลา (ภาพที่ 4) มีข้อบ่งชี้สำหรับผู้บาดเจ็บดังต่อไปนี้ - เพื่อป้องกันทางเดินหายใจให้โล่งตลอดเวลาจากลิ้นตกในผู้บาดเจ็บไม่รู้สึกตัว มีคะแนน Glasgow Coma Score (GCS) น้อยกว่า 9 หรือป้องกันความเสี่ยงต่อการสำลักของเหลวใดๆ เข้าไปใน หลอดลม - เพื่อเป็นตัวเชื่อมกับเครื่องช่วยหายใจ สำหรับผู้บาดเจ็บที่มีพยาธิสภาพของกลไกการหายใจและการ แลกเปลี่ยนก๊าซ มีภาวะช็อค การไหลเวียนเลือดไปยังอวัยวะต่าง ๆ น้อยลง ต้องการปริมาณ ออกซิเจนในเลือดเพิ่มขึ้น ภาพที่ 4 การใส่ endotracheal intubation ภายใต้การจำกัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังส่วนคอ ผู้บาดเจ็บหลายรายมีลักษณะทางกายวิภาคที่เป็นอุปสรรคต่อการใส่ท่อช่วยหายใจ นอกจากนี้รูปแบบ การบาดเจ็บยังทำให้ใส่ท่อช่วยหายใจได้ยาก อาจพิจารณาใช้อุปกรณ์ช่วยเช่น video laryngoscope, gum elastic bougie ในระหว่างการเตรียมอุปกรณ์อาจช่วยการแลกเปลี่ยนก๊าซด้วย Laryngeal Mask Airway ไป ก่อน หากไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ด้วยสภาพการบาดเจ็บหรือกายวิภาค (unable to intubate) และ ไม่สามารถช่วยการหายใจด้วยอุปกรณ์อื่นๆ (unable to ventilate) ต้องพิจารณาผ่าตัดเปิดทางเดินหายใจซึ่ง มีรายละเอียดตามตารางที่ 1

39 ตารางที่ 1 เปรียบเทียบการผ่าตัดเปิดเดินหายใจแบบต่าง ๆ สำหรับผู้บาดเจ็บ Surgical airway ข้อบ่งชี้ / การเลือกใช้ ข้อดี ข้อเสีย Needle cricothyroidotomy - การอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน - การบาดเจ็บที่ใบหน้าอย่างรุนแรง - ทำได้ง่าย/ เร็ว - ไม่ต้องใช้เครื่องมือมาก ใช้ได้ชั่วคราวประมาณ 45-60 นาที เนื่องจากระบายก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์จากลม หายใจออกไม่ทันจนเกิดการคั่ง ทำให้เกิดภาวะ acidosis Surgical cricothyroidotomy - การอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน - การบาดเจ็บที่ใบหน้าอย่างรุนแรง - ทำได้ง่าย/ เร็ว - ไม่ต้องใช้เครื่องมือมาก - ไม่เหมาะในเด็กอายุน้อยกว่า 12 ปี เนื่องจากอาจเกิด subglottic stenosis - ไม่แนะนำให้ทำในกรณีมีการบาดเจ็บของกล่องเสียง (laryngeal injury) เนื่องจาก ตำแหน่งทางกายวิภาคไม่ชัดเจน และทำให้บาดเจ็บมากขึ้น - ใช้ได้ชั่วคราวไม่เกิน 24 ชั่วโมง ต้องเปลี่ยนเป็น endotracheal tube หรือ tracheostomy tube ในภายหลัง Tracheostomy - การอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน - การบาดเจ็บของกล่องเสียง ใช้ได้นานกว่า - ต้องจัดท่าแหงนคอซึ่งอาจไม่ปลอดภัยในผู้บาดเจ็บที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของ กระดูกสันหลังส่วนคอ - ต้องมีความชำนาญและคุ้นเคยในกายวิภาคของคอและขั้นตอนการทำหัตถการ และใช้เครื่องมือหลายชิ้น - เสี่ยงต่อการบาดเจ็บและเสียเลือดจากต่อมไธรอยด์ หรือเส้นเลือดดำ innominate ผู้บาดเจ็บหลายระบบเกือบทุกรายมักมีอาการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอร่วมด้วย4 การ จัดการทางเดินหายใจทุกขั้นตอนทำให้กระดูกสันหลังส่วนคอขยับ5 ต้องจำกัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสัน หลังส่วนคอไว้จนจัดการทางเดินหายใจเรียบร้อย แล้วจึงสวมเฝือกดามคอ (semi-rigid cervical collar) เฝือกดามคอสามารถจำกัดการขยับของศีรษะได้เพียงระดับหนึ่ง เมื่อเลือกขนาดที่ถูกต้องและสวมให้ กระชับแล้ว ผู้บาดเจ็บจะอ้าปากได้ไม่เกิน 1 ช่วงนิ้วมือ (fingerbreadth) ทำให้ไม่สามารถเปิดปากเพื่อจัดการ ทางเดินหายใจได้ และไม่สามารถเปิดทางเดินหายใจแบบยกคางหรือดันมุมกรามได้อย่างมีประสิทธิภาพ ภาพที่ 5 การสวม cervical collar ดังนั้นควรจะจัดการทางเดินหายใจภายใต้การประคองคอและศีรษะให้เรียบร้อย และตรวจร่างกาย ของระบบการหายใจโดยเฉพาะการดูหลอดเลือดดำที่คอโป่งจากลมรั่งคั่งในปอดปริมาณมาก (tension pneumothorax) แล้วจึงสวมเฝือกดามคอ (ดูรายละเอียดการปฏิบัติเพิ่มเติมในบท Spinal Motion Restriction and Patient Packaging) หากสวมเฝือกดามคอแล้วยังสามารถเปิดปากหรือเปิดทางเดิน หายใจได้ แสดงว่าเฝือกมีขนาดเล็กหรือสวมไม่กระชับ การสวมเฝือกดามคอให้สวมไว้จนกว่าจะพิสูจน์ด้วยการ ตรวจร่างกายและ CT cervical spine ว่าไม่มีการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังส่วนคอในห้วงการดูแลขั้นทุติยภูมิ จึงจะถอดเฝือกดามคอออกได้

40 B: Breathing; Ventilation and Oxygenation การหายใจและการแลกเปลี่ยนก๊าซ การบาดเจ็บของทรวงอกสามารถทำให้เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่กี่นาที6,7 รองลงมาจาก การอุดกั้นทางเดินหายใจ ต้องประเมินและทำการรักษาอย่างรวดเร็ว การประเมินผู้บาดเจ็บที่ทรวงอกทำได้ โดยการตรวจร่างกายดังต่อไปนี้ ดู(inspection) ดูลักษณะทั่วไปของผู้บาดเจ็บ ได้แก่ ผิวหนัง/ริมฝีปากเขียว ลักษณะการหายใจ ดูการโป่งพองของหลอดเลือดดำ external jugular ดูบาดแผลบริเวณทรวงอก ดูการเคลื่อนไหวผิดปกติของทรวงอกเช่น paradoxical movement คลำ (palpation) คลำหลอดลมบริเวณเหนือ suprasternal notch ว่าอยู่ในแนวกึ่งกลางเมื่อ เทียบกับ clavicular head หรือไม่ คลำเปรียบเทียบการขยายตัวของทรวงอกทั้งสองข้าง คลำว่ามีลมแทรกใต้ ผิวหนัง (subcutaneous emphysema) หรือกระดูกหัก (crepitus) หรือไม่ เคาะ (percussion) เคาะเปรียบเทียบการกังวานของทรวงอก การเคาะให้เคาะสลับกับจาก ทรวงอกบนซ้าย-บนขวา ล่างซ้าย-ล่างขวา เพื่อเปรียบเทียบกัน อย่าเคาะไล่ ซ้าย บน-ล่าง ขวา บน-ล่าง ฟัง (auscultation) ฟังเสียงการหายใจและเสียงผิดปกติ ให้ฟังเปรียบเทียบ ทรวงอกบนซ้าย-บน ขวา ล่างซ้าย-ล่างขวา การบาดเจ็บของทรวงอกที่ทำให้เสียชีวิตได้รวดเร็ว มีดังต่อไปนี้ 1. Tension pneumothorax เป็นภาวะที่มีลมรั่วเข้าไปคั่งในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นปริมาณมาก เกิดจากการ บาดเจ็บของเนื้อปอดหรือแขนงหลอดลมที่อยู่ในช่องอก ลมที่คั่งจะดันเบียด mediastinum และ superior/inferior vena cava ไปด้านตรงข้าม ทำให้เลือดที่ไหลกลับสู่หัวใจ (venous return) ลดลง เป็นผล ให้เลือดที่จะออกจากหัวใจ (cardiac output) ลดลง ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว การตรวจร่างกาย จะพบว่าผู้บาดเจ็บหายใจเร็วหรือเหนื่อย ริมฝีปากเขียว หลอดเลือดดำ external jugular ที่คอโป่ง คลำได้หลอดลมเอียงไปด้านตรงข้ามกับด้านที่มีพยาธิสภาพ เคาะทรวงอกข้างที่ลมรั่วโปร่ง กว่าอีกข้าง เสียงหายใจข้างที่มีลมรั่วคั่งเบาลงหรือไม่ได้ยิน และความดันต่ำ ภาวะนี้ทำให้เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว ต้องให้การรักษาทันทีโดยการใช้เข็ม venous catheter ขนาด 14 gauge ยาว 5 เซนติเมตร เจาะระบายลมที่รั่วในช่องทรวงอก ที่ช่องซี่โครงที่ 5 หน้าต่อแนวกึ่งกลางรักแร้ (fifth intercostal space, anterior to mid-axillary line) โดยไม่ต้องรอทำเอกซเรย์ปอด แล้วจึงใส่ท่อ ระบายทรวงอก (chest drain) ขนาด 28 หรือ 32 French และต่อระบบ 2 ขวดตามทันทีหากเป็นเด็กอายุต่ำ กว่า 12 ปี ให้ใช้เข็ม venous catheter ขนาด 18 gauge ยาว 2.5 เซนติเมตร เจาะระบายลมที่รั่วในช่อง

41 ทรวงอก ที่ช่องซี่โครงที่ 2 แนวกึ่งกลางไหปลาร้ารักแร้ (second intercostal space, midclavicular line) โดยอย่าให้ปลายเข็มชี้ไปในทิศทางแนวกลางลำตัว 2. Sucking chest wound (Open pneumothorax) คือภาวะที่มีบาดแผลฉีกขาดทะลุเข้าไปในช่องทรวง อก แผลนี้จะต้องมีขนาดใหญ่กว่า 2 ใน 3 ของเส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดลม เมื่อผู้บาดเจ็บหายใจเข้า อากาศจะถูกดูดผ่านแผลเข้าไปในช่องอแต่ไม่สามารถระบายออกผ่านแผลได้ ลมจึงสะสมคั่งในช่องทรวงอกจน เกิดภาวะ simple pneumothorax และกลายเป็น tension pneumothorax ได้ การตรวจร่างกาย จะพบว่าผู้บาดเจ็บหายใจเร็วหรือเหนื่อย ริมฝีปากเขียว มีเสียงลมผ่านแผลหรือมี ฟองผุดที่ปากแผล เมื่อลมคั่งมากขึ้นจะตรวจร่างกายได้เหมือน tension pneumothorax ดังหัวข้อข้างต้น การรักษาให้ปิดแผลด้วยแผ่นวัสดุที่อากาศผ่านไม่ได้ เช่น แผ่นพลาสติก แผ่นฟอยล์ ที่มีขนาดกว้างกว่า ขอบแผลอย่างน้อยข้างละ 5 เซนติเมตรเพื่อกันไม่ให้แผ่นวัสดุนั้นถูกดูดคาไว้กับปากแผลหรือเข้าไปในแผล ปิด เทปยึดไว้สามด้านให้เปิดทางด้านที่สามารถระบายเลือดที่ออกจากแผลได้สะดวกเมื่ออยุ๋ในท่านอนหงาย วัสดุนี้ จะป้องกันไม่ให้ลมถูกดูดเข้าไปในช่องทรวงอกมากขึ้น เมื่อหายใจเข้าวัสดุนี้จะถูกดูดแนบติดกับแผล กันไม่ให้ อากาศเข้าไปในช่องทรวงอก แต่เมื่อหายใจออก แรงดันในช่องอกจะดันอากาศส่วนเกินออกมาผ่านด้านที่ไม่ได้ ติดเทปไว้ อย่างไรก็ตามเนื้อปอดอาจได้รับบาดเจ็บและมีลมรั่วร่วมด้วยได้ ให้ใส่ท่อระบายทรวงอกตามทันที และรีบส่งต่อหรือปรึกษาศัลยแพทย์ ภาพที่ 6 การปิดแผลที่ทรวงอกแบบสามด้าน 3. Massive hemothorax คือภาวะที่มีเลือดออกคั่งในช่องอกปริมาณมากจากการบาดเจ็บของอวัยวะใน ช่องทรวงอกด้านนั้น จะทราบต่อเมื่อใส่ท่อระบายทรวงอกแล้วพบว่ามีเลือดออกมาปริมาณมากกว่า 1,500 มิลลิลิตรทันที หรือมีเลือดออกจากท่อระบายมากกว่าชั่วโมงละ 200 - 250 มิลลิลิตร เป็นเวลา 4 ชั่วโมง ติดต่อกัน เลือดที่ออกจะเบียดเนื้อปอดให้ขยายตัวได้ไม่เต็มที่และแลกเปลี่ยนก๊าซไม่ได้ การตรวจร่างกาย จะพบว่าผู้บาดเจ็บหายใจเร็วหรือเหนื่อย ริมฝีปากเขียว หลอดเลือดดำ external jugular อาจจะไม่โป่งพองเนื่องจากเสียเลือดไปจากบาดแผลอื่นร่วมด้วยเป็นปริมาณมากแล้ว เสียงหายใจข้าง ที่มีเลือดคั่งเบาลง หรือไม่ได้ยิน และเคาะด้านนั้นทึบ ความดันโลหิตต่ำ การวินิจฉัยทำได้โดยการถ่ายเอกซเรย์ ปอด และรักษาโดยใส่ท่อระบายทรวงอกขนาดใหญ่ ต่อระบบ 2 ขวด และรีบปรึกษาศัลยแพทย์ทันที6

42 4. Tracheobronchial tree injury with persistent pneumothorax คือภาวะที่เกิดจากรอยฉีกขนาด ใหญ่ที่แขนงของหลอดลม ทำให้มีลมรั่วคั่งในช่องอก ถึงจะใส่ท่อระบายทรวงอกไปแล้วพบว่า ผู้บาดเจ็บยัง เหนื่อย เขียว ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดต่ำมีฟองอากาศลงมาในขวดตลอดเวลา เมื่อถ่ายรังสีทรวงอก จะพบว่าปอดยังไม่ขยายตัว เนื่องจากรูของท่อระบายทรวงอกมีขนาดเล็กกว่ารอยรั่วที่แขนงหลอดลม การดูแลผู้บาดเจ็บในกลุ่มนี้ให้ทำการตรวจสอบว่าท่อระบายทรวงอกอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ภาพถ่ายรังสี ไม่พบการหักพับงอ ระบบระบายและขวดต่าง ๆ ต่อได้ถูกต้อง หากตรวจสอบแล้วว่าระบบไม่มี ความผิดพลาด ให้ต่อเครื่องดูด (suction) กับระบบของท่อระบายทรวงอก ค่อยๆ ปรับแรงดูดจนกว่า ผู้บาดเจ็บจะมีอาการดีขึ้น และความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดสูงขึ้น ติดตามภาพถ่ายรังสีทรวงอกควรพบ ปอดขยายตัว ให้รีบส่งต่อหรือปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อทำ bronchoscopy และอุดรอยรั่วต่อไป หากไม่มีเครื่องดูดหรือต่อเครื่องดูดกับระบบแล้วพบว่าอาการไม่ดีขึ้น ความเข้มข้นของออกซิเจนใน เลือดยังไม่สูงขึ้น ติดตามภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบว่าปอดยังไม่ขยาย สามารถใส่ท่อระบายทรวงอกขนาดใหญ่ เช่น ขนาด 32-36F ได้อีกท่อหนึ่งในช่องซี่โครงระดับสูงขึ้น 1 ช่องเพื่อเพิ่มรูระบายลมให้เพียงพอ และรีบส่งต่อ หรือปรึกษาศัลยแพทย์ 5. Cardiac tamponade คือภาวะที่มีเลือดคั่งในถุงเยื่อหุ้มหัวใจจากการบาดเจ็บของหัวใจ หรือหลอดเลือด แดงใหญ่ฉีกขาดแล้วเซาะมาตามผนังจนมาคั่งในถุงเยื่อหุ้มหัวใจ เลือดที่ออกจะกดผนังหัวใจโดยเฉพาะห้องบน ขวา (right atrium) ที่มีผนังบาง ทำให้เลือดที่ไหลกลับสู่หัวใจ (venous return) ลดลง เป็นผลให้เลือดที่จะ ออกจากหัวใจ (cardiac output) ลดลง ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว ผู้บาดเจ็บจะมีความดันโลหิตต่ำ หลอดเลือดดำ external jugular โป่งพองเนื่องจากความดันภายใน หลอดเลือดดำส่วนกลาง (Central Venous Pressure) สูง ฟังได้ยินเสียงหัวใจเบาลง อาการแสดงทั้งสามอย่าง รวมเรียกว่า Beck’s Triad ซึ่งพบอาการแสดงทั้งสามอย่างเพียงร้อยละ 15-20 เท่านั้น การวินิจฉัยภาวะนี้สามารถทำได้โดยใช้ultrasonography จะพบของเหลวในถุงเยื่อหุ้มหัวใจ หัวใจ ห้องบนขวามีขยาดเล็กลง และ echocardiography พบคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติแบบ low voltage of QRS complex และ/หรือ electrical alternants การรักษาทำได้ด้วยการเจาะระบายช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardiocentesis) ด้วยเข็ม venous catheter ขนาดใหญ่ (14 - 16 gauge) ยาว 8 เซนติเมตร เพื่อป้องกันการแทงเข็มเข้าหัวใจให้เฝ้าสังเกตด้วย ultrasound ให้เห็นปลายเข็มตลอดเวลา และติดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ หากเข็มสัมผัสหรือแทงเข้ากล้ามเนื้อหัวใจ จะพบคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติเช่น arrhythmia หรือมี ST segment สูงขึ้น เมื่อดูดเลือดออกมาแล้วผู้บาดเจ็บ ควรจะมีอาการดีขึ้น ความดันโลหิตสูงขึ้น เลือดที่ดูดได้จากถุงเยื่อหุ้มหัวใจเมื่อตั้งทิ้งไว้พบว่าจะไม่จับตัวแข็ง แต่หากเลือดที่ดูดได้จับตัวแข็งน่าจะเป็นเลือดที่ถูกดูดออกมาจากห้องหัวใจ หากดูดไม่ได้เลือดหรือดูดออก มาแล้วผู้บาดเจ็บกลับมีอาการแย่ลงอาจจะต้องทำการผ่าตัดเปิดช่องระบายเยื่อหุ้มหัวใจเพื่อระบายเลือดที่ใต้ ลิ้นปี่ (subxiphoid pericardial window)7,8

43 ภาพที่ 7 แสดงการประกอบอุปกรณ์เพื่อทำ pericardiocentesis นอกจากกการบาดเจ็บ 5 ชนิดข้างต้นนั้นยังมีการบาดเจ็บอื่นๆ ที่ทำให้เสียชีวิตในเวลาช้ากว่าได้เช่น ลมรั่วคั่งในปอดปริมาณไม่มาก (simple pneumothorax) ที่อาจพัฒนาเป็น tension pneumothorax, เลือดออกในช่องทรวงอก (hemothorax), กระดูกซี่โครงหัก (rib fracture), ภาวะอกรวน (flail chest), เนื้อ ปอดช้ำ (pulmonary contusion) หรือ ผนังหลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาด (thoracic aortic dissection) ซึ่ง ต้องตรวจร่างกายและส่งการวินิจฉัยที่เหมาะสม ผู้บาดเจ็บหลายระบบมีความเสี่ยงต่อการขาดออกซิเจนในระดับเซลล์เนื่องจากมีการอุดกั้นทางเดิน หายใจ การบาดเจ็บกลไกการหายใจ ความสามารถในการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง หรือมีการเสียเลือด ดังนั้น ผู้บาดเจ็บทุกรายควรได้รับออกซิเจนเสริมที่มีความเข้มข้นร้อยละ 100 ในรูปของ face mask with reservoir bag ในอัตราอย่างน้อย 10 ลิตรต่อนาที หากผู้บาดเจ็บไม่สามารถหายใจเองได้ให้ใส่ท่อช่วยหายใจและใช้ เครื่องช่วยหายใจ C: Circulation and Cease the bleeding การห้ามเลือดและการรักษาระบบไหลเวียนโลหิต การเสียเลือดเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตที่ป้องกันได้ในผู้บาดเจ็บ ให้รีบห้ามเลือดในตำแหน่งที่ทำ ได้พร้อมกับประเมินว่ามีภาวะช็อคหรือไม่ และให้สารน้ำหรือส่วนประกอบของเลือดทดแทน การบาดเจ็บที่ทำ ให้เสียเลือดเป็นปริมาณมากจนเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตมีอยู่ 5 ตำแหน่ง ได้แก่ บาดแผลภายนอก เลือดออก ในช่องอก เลือดออกในช่องท้อง กระดูกเชิงกรานหักแบบไม่คงที่ (unstable pelvic fracture) และกระดูกชิ้น ยาวหักหลายจุด (เช่น bilateral femoral fracture) ให้ตรวจร่างกายหาตำแหน่งที่เลือดออกและทำการห้าม เลือด C-1 การตรวจหาตำแหน่งที่มีการเสียเลือดจนทำให้เสียชีวิตและการห้ามเลือด 1. บาดแผลภายนอก ให้กดห้ามเลือดบนแผลโดยตรงด้วยผ้าก๊อซ (direct pressure) หากไม่สามารถห้ามเลือดให้พันผ้ายืด ทับบนผ้าก็อซ (pressure dressing) หากยังไม่สามารถห้ามเลือดได้จากแผลที่รยางค์เช่น เลือดออกจากหลอด