เอกสารประกอบการสอน นพท

144 หมอเคี้ยง: พี่ครับ ในกลุ่ม rare cause อย่าง carotid sinus hypersensitivity กับ subclavian steal syndrome คืออะไรครับ พี่ใหญ่: Carotid sinus hypersensitivity คือภาวะที่ carotid sinus มีการตอบสนองไวกว่าปกติ ซึ่งโดยทั่วไป carotid sinus เป็นศูนย์ควบคุมระดับความดันเลือดของร่างกาย (baroreceptor) ที่อยู่บริเวณหลอดเลือดแดง carotid artery ตรง ส่วน bifurcation ทีนี้เมื่อมีความดันเลือดในหลอดเลือดมากระตุ้น บริเวณ carotid sinus อวัยวะส่วนนี้ก็จะทำการส่งกระแสประสาท ไปยังศูนย์ควบคุมการทำงานของหัวใจที่อยู่ในสมองส่วน medullar oblongata ให้มีการส่งกระแสประสาทออกมาเพื่อตอบสนองต่อ ตัวกระตุ้น 1. การตอบสนองแบ่งออกเป็น 2 ระบบ คือ ทำให้หัวใจเต้นช้าลง (cardioinhibitory response) เช่น ทำให้เกิด AV block หรือ sinus arrest เป็นต้น 2. ทำให้หลอดเลือดขยายตัว (vasodepressor response) ภาวะตอบสนองไวเกินของ carotid sinus นี้พบได้บ่อยในผู้ชาย ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี โดยเฉพาะพบค่อนข้างมากในผู้ป่วยที่มีก้อนหรือมะเร็งบริเวณลำคอ อาการนำมักมา ด้วยอาการเป็นลมหมดสติขณะหันศีรษะไปด้านใดด้านหนึ่ง ในบางครั้งก็อาจพบอาการเป็นลมหมดสติขณะ โกนหนวด หรือผูกเน็กไทที่แน่นเกินไป เป็นต้น เวลาที่เราทดสอบผู้ป่วยในการทำ carotid sinus massage ควรจะเตรียมคนไข้ให้ดี มีผู้ช่วยเหลือให้ เพียงพอ มีEKG monitor, BP monitor ถ้าผลบวก sinus pause มากกว่า 3 วินาที (cardioinhibitor) หรือ systolic BP ลดลงมากกว่า 50 mmHg (vasodepressor type) ใน guideline 2013 ผลบวกคือ sinus pause มากกว่า 6 วินาที (cardioinhibitor) หรือ mean BP ลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 60 mmHg (vasodepressor type) ส่วน subclavian steal syndrome ซึ่งเกิดขึ้นเนื่องจากมีการอุดตันของหลอดเลือดแดงไหปลาร้า (subclavian artery) ตรงส่วนต้นก่อนถึงแยกหลอดเลือดแดงเวอร์ติบรัล (vertebral artery) ทำให้เลือดจาก ส่วนต้นของหลอดเลือดแดงไหปลาร้าไม่สามารถไหลมาลี้ยงแขนข้างนั้นได้ เมื่อคนไข้ใช้แขนข้างนั้น จะเกิดการ ดึงเลือดจากหลอดเลือดแดงเวอร์ติบรัล (ซึ่งจะต้องไปเลี้ยงสมอง) ไปเลี้ยงแขนข้างนั้นแทน ทำให้ก้านสมองขาด แคลนเลือดไปชั่วครู่ ทำให้วิงเวียนหรือเป็นลมในขณะใช้แขนข้างนั้น รักษาโดยการผ่าตัด หมอเคี้ยง: แล้วสาเหตุการเป็นลมอันไหนที่อันตรายครับ พี่ใหญ่: ก็ต้อง cardiac cause เพราะการเป็นลมดูเหมือนไม่มีอะไร แต่บางทีมันอาจเป็นสัญญาณเตือนก่อน การเสียชีวิตแบบกะทันหันได้ แบ่งเป็น

145 1. Structural heart disease พวก AMI, valvular heart disease, pulmonary hypertension, pulmonary embolism 2. Arrhythmia ได้แก่ VT, VF, heart block, sinus arrest ส่วนใหญ่ที่เจอมักเป็น arrhythmia มากกว่า แต่ arrhythmia มักเป็นไม่เกิน 5 วินาที เมื่อไหร่ที่เป็น syncope จาก arrhythmia และมี structural heart disaese ด้วยแล้วพยากรณ์โรคจะไม่ค่อยดี เช่น LVEF > 30% จะมีโอกาสเกิด arrhythmia 15% แต่ถ้า LVEF < 30% โอกาสเกิด arrhythmia จะเพิ่มขึ้นเป็น 38% จึงเป็นเหตุผลที่เราต้องใส่เครื่องกระตุกหัวใจ (Automaticity Implantation Cardiac Defibrillator; AICD) ให้คนไข้ที่มีภาวะเสี่ยง หมอเคี้ยง: แล้วกลุ่มพวกไหลตายล่ะครับ พี่ใหญ่: อันนั้นจะจัดอยู่ในกลุ่ม sudden cardiac dead พวกนี้มีประวัติทางครอบครัวที่เสียชีวิตในอายุน้อย แบบไม่ทราบสาเหตุ อาจจะเป็นตอนหลับหรือตอนตื่นก็ได้ขึ้นอยู่กับชนิด กลุ่ม long QT syndrome, Brugada syndrome, HOCM, ARVD (Arrhythmogenic right ventricular dysplasia) อาการเป็นลม ก็ อาจเป็นสัญญาณเตือนอย่างที่บอก ถ้าเล่ากันก็อีกยาว หมอเคี้ยง: พี่ครับแล้วผมจะมีแนวทางการดูแลคนไข้อย่างไรบ้าง พี่ใหญ่: เริ่มต้นก็การซักประวัติและตรวจร่างกาย อยากให้เน้นตามนี้ 1. Syncope ของจริงหรือเปล่า หรือเป็นกลุ่ม TLOC non syncopal (epileptic seizure, psychogenic, rare cause) 2. Severity, duration, frequency, injury 3. Body position และ activity 4. Prodrome, recovery symptoms 5. Underlying diseases, family history 6. Review medication 7. Precipitating cause, fatigue, sleep disturbance, food, warm environment, alcohol, pain, strong emotion, fear or apprehension สำหรับการตรวจร่างกายอยากให้เน้น BP 3 ท่า supine, upright (ให้ยืน ถ้าทำไม่ได้ขอนั่งห้อยเท้า), upright 3 นาที level of dehydration, anemia, injury site ตรวจหา structural heart disease, neurological abnormality ที่เหลือเราก็ตรวจร่างกายไปตามระบบและสิ่งที่เรานึกถึง แถมด้วย EKG 12 leads หมอเคี้ยง: ถ้าเรายังไม่ทราบสาเหตุเราจะส่งตรวจอะไรเพิ่มเติมบ้างครับ พี่ใหญ่: อย่าตกม้าตาย ลืม blood surgar ล่ะ เน้นย้ำ ในกลุ่ม uncertain diagnosis เราจะมาจัด risk stratification ได้ดังนี้

146 - High risk of short-term serious events (early evaluation) - Low risk but recurrent syncope (ancillary tests followed by treatment) - Low risk single or rare recurrence (explanation, no further evaluation) Carotid sinus massage ในรายที่เราสงสัย carotid sinus hypersensitivity ก่อนทำก็อย่าลืมฟัง bruit ก่อน และอย่าเผลอทำสองข้างพร้อมกันล่ะ EKG เน้นว่าทำทุกราย โดยเฉพาะกลุ่มที่เราสงสัยว่าเป็น cardiac cause Echocardiogram กรณีที่ตรวจร่างกายและ EKG ปกติ แต่ยังสงสัย cardiac cause เช่น atrial myxoma, LVOT obstruction Stress test ในรายที่เป็นลมขณะออกกำลังกาย การทดสอบพวกนี้ขอให้อยู่ในมือ cardiologist นะ อย่าทำเองเดี๋ยวเดือดร้อน Tilt table test ช่วยวินิจฉัย neurally mediated syncope ซึ่งจะมี sensitivity 26 – 80% และ specificity 90% ซึ่ง indication ในการส่งคือ เป็นลมครั้งแรก หรือมี recurrence syncope วิธีทำ ให้ผู้ป่วยนอนราบ 20 นาที monitor pulse, EKG, BP หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า upright 60 – 80 องศา (มักใช้ 70 องศา) นาน 20 นาที ซึ่งเลือดจะไปกองอยู่ที่ขาสองข้าง ให้ บันทึก pulse, EKG, BP ทุก 2 นาที หลังจากที่ upright แล้วไม่มีอะไรเกิดขึ้น ก็มา ทำprovocation ซึ่งจะกระตุ้น โดยการเพิ่ม HR สามารถเลือกใช้ยาได้ 2 ตัว ซึ่งผลที่ได้ไม่ต่างกัน 1. Isoproterenol Dose = 1 g/min IV (ปรับเพิ่มทีละ 0.5 g/min) ปรับเพิ่มจน - HR > 25% baseline - Max dose = 4 g/min - Symptom occur **** (Syncope) 2. Nitroglycerin spray 400 g SL (fixed dose)

147 ตารางที่ 1 การแปลผล tilt table test หมอเคี้ยง: แล้วถ้าส่งไปแล้ว ก็ยังไม่ทราบสาเหตุอีกจะทำยังไงดีครับ พี่ใหญ่: ถ้าสงสัย arrhythmic cause ก็ให้พิจารณาส่ง 24-hour Holter monitoring ระยะหลังเครื่องมือ ทันสมัยสามารถ record ได้นานเป็น 48 ชั่วโมง บางครั้งช่วงที่ติดเครื่องมือกลับไม่มีอาการ แต่พอถอดเครื่องก็ มีอาการ ก็เลยไม่ทราบว่ามันเป็นอะไรอยู่ดี ดังนั้นเลยมีเครื่องมืออื่น ๆ อีกเช่น Telephonic recorder เป็น เครื่องมือขนาดเท่ากล่องไม้ขีด เวลาที่มีอาการใจสั่นหน้ามืดก็จะเอาเครื่องมาวางที่หน้าอก เครื่องก็จะจดจำ พอ เราฟื้นคืนสติก็โทร ไปที่ศูนย์หัวใจที่มีแม่ข่ายของเครื่อง Telephonic recorder แล้วเอาเครื่อง Telephonic recorder จ่อไปที่โทรศัพท์แล้วมันจะส่งสัญญาณเสียงผ่านไปที่เครื่องรับ แล้วเครื่องรับก็จะแปลงสัญญาณเป็น EKG หรือถ้าใจร้ายหน่อยก็ส่งไปฝัง Loop recorder สามารถใช้ได้ 1 ปีอย่าไปตกใจนะ ขนาดของเครื่อง Loop recorder เท่ากับ handydrive แถมผ่าตัดฝังง่ายไม่ยุ่งยากอย่างที่กังวล แต่ทุกเครื่องมือมีข้อดีข้อเสีย แตกต่างกันไป อย่าง Telephonic recorder ถ้าหมดสติไปเสียก่อน มันก็หยิบขึ้นมาวางที่หน้าอกไม่ทัน หรือ Loop recorder ก็จะบันทึกข้อมูลทับข้อมูลเดิม ตาม 2018 new recommendation การใช้ implantation loop recorder มีที่ใช้ในผู้ป่วย unproved epilepsy ผู้ป่วยที่ล้มไม่ทราบสาเหตุ ผู้ป่วย primary cardiomyopathy หรือ inheritable arrhythmogenic disorders low risk of sudden cardiac death เพื่อพิจารณาว่าจำเป็นต้องใส่เครื่องกระตุกหัวใจ เครื่องมืออื่น ๆ ก็มีelectrophysiology, coronary artery angiogram, carotid angiogram ก็ ขึ้นอยู่กับว่าเราสงสัยอะไร

148 หมอเคี้ยง: เมื่อไหร่ถึงจะจำเป็นต้อง admit คนไข้ครับ พี่ใหญ่: ตาม ROSE score BNP > 300 pg/ml, bradycardia ≤ 50 bpm, GI hemorrhage, anemia Hb < 9.0 g/l, chest pain associate syncope, Q wave in EKG except lead III, O2 saturation ≤ 94% แต่ล่าสุดตาม syncope 2017 ให้admit ผู้ป่วยเป็นลมเมื่อมีserious medical condition ที่สงสัยว่าเป็น สาเหตุการเป็นลม ตัวอย่างเช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติposterior circulation insufficiency เป็นต้น ตารางที่ 2 การจำแนกผู้ป่วย กลุ่ม low risk และกลุ่ม high risk ตามแนวทาง syncope 2018 หมอเคี้ยง: เราจะรักษาผู้ป่วยเบื้องต้นอย่างไรบ้าง พี่ใหญ่: แบ่งเป็นในขั้นตอนก่อนมาโรงพยาบาล (Prehospital) มีหลักการดูแลคือ - Intravenous access - Oxygen administration - Advanced airway techniques - Glucose administration - Pharmacologic circulatory support - Pharmacologic or mechanical restraints - Defibrillation or temporary pacing

149 แต่ถ้าเราไม่มีเครื่องมืออุปกรณ์ใดๆเลย และแน่ใจว่าเป็นลม ไม่ใช่ arrest พยายามอย่าให้คนมุงดู เพื่อให้มีอากาศ จัดท่ายกเท้าสูงเพื่อให้เลือดกลับเข้าหัวใจและไปเลี้ยงสมองเพิ่มขึ้น ส่วนถ้าเป็นการดูแลที่ห้องฉุกเฉิน (Emergency Department) เราเริ่ม step ABCD เหมือนเดิม ซัก ประวัติและ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด, oxygen, IV fluid, EKG 12 leads เพื่อประเมิน risk ตามตาราง ข้างต้น ตาม syncope 2018 มีขั้นตอนในการดูแลคนไข้ ถ้ากลุ่ม low risk สามารถแนะนำผู้ป่วยและ dischargeกลับบ้านได้ส่วนกลุ่ม high risk อันนี้ยาว อย่าเพิ่งให้กลับบ้าน work up หรือ consult specialist ก่อนนะ อย่างสาเหตุVasovagal reflex-syncope เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ถ้าแน่ใจว่าใช่ก็สบายใจได้ Blood sugar หรือการเจาะ capillary blood glucose ในห้องฉุกเฉินก็ควรทำนะ เพราะบางทีเราตกม้าตาย ง่ายๆได้เลย CXR ระวังบางภาวะเช่น aortic dissection แล้วก็รักษาไปตามสาเหตุ ร่วมกับ supportive treatment ตาม syncope 2018 มีขั้นตอนในการ management ดังตาราง

150 ส่วนการรักษาผู้ป่วยกลุ่ม Situational syncope เน้นเรื่องความรู้ความเข้าใจให้ผู้ป่วยเป็นหลัก legs stocking ยากลุ่ม mineralocorticoids ตัวอย่างเช่น fludrocortisone for volume expansion และยา ชนิดอื่น เช่น midodrine Cardiac arrhythmic syncope ใช้ยา antiarrhythmic drugs ยาที่แนะนำก็เป็น beta blocker หรือการพิจารณาใส่เครื่อง pacemaker placement หรือ AICD ตามแต่สาเหตุ Cardiac mechanical syncope อาจพิจารณาให้beta-blocker ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้าม เป็น 1 st line drug ในการรักษา long QT syndrome หรือ arrhythmia syncope (class I) หรือการผ่าตัดแก้ไขเช่น severe aortic stenosis, hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) Dual chamber pacing มีประโยชน์ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 40ปีที่เป็น recurrence vasovagal syncope และ prolonged spontaneous pause (IIb), carotid hypersensitivity AICD มีประโยชน์ในผู้ป่วย long QT syndrome และ arrhythmia syncope ในผู้ป่วยที่ใช้beta blocker ไม่ได้หรือทนไม่ได้แต่ AICD ไม่มีประโยชน์ในผู้ป่วย Brugada pattern และ reflex mediated syncope โดยปราศจากปัจจัยเสี่ยง Electrophysiology study มีประโยชน์ในผู้ป่วยเป็นลมที่สงสัยสาเหตุจาก cardiac arrhythmia อันไหนที่เราไม่แน่ใจก็ consult cardiologist และ neurologist ร่วม evaluate ด้วย หมอเคี้ยง: แล้วเราจะแนะนำคนไข้อย่างไรบ้างครับ พี่ใหญ่: ให้หลีกเลี่ยงสิ่งแวดล้อมใด ๆ ที่จะทำให้เกิดการเป็นลม ในกลุ่ม orthostatic hypotension ควรดื่มน้ำประมาณ 500 ml ในตอนเช้า หรือเพิ่มอาหารรสเค็มมากขึ้น แต่ต้องระวังในคนไข้ที่เป็นความดันโลหิตสูง หลีกเลี่ยงภาวะสูญเสียน้ำ เปลี่ยนท่าทางช้าๆ จากท่านอนมาเป็น ท่านั่ง หรือท่านั่งเป็นท่ายืน

151 ออกกำลังกาย แบบค่อยเป็นค่อยไป บางรายเราอาจจะแนะนำให้ใส่ถุงเท้าสูงถึงเข่าเพื่อรัดน่อง บางครั้งก็แนะนำให้ออกกำลังกายในน้ำ (pool exercise) บางรายรู้ตัวว่าเริ่มมีอาการเป็นลม ใจสั่น ใจหวิว หัวใจกระแทกแรง ก็แนะนำให้นั่งยอง ๆ กำมือแน่น สองข้าง แล้วไขว้แขนไว้ที่หน้าอก เพื่อลดเลือดไปเลี้ยงแขนขา และให้เลือดกลับสู่หัวใจมากขึ้น เลือดไปสู่สมอง มากขึ้น อาการเป็นลมก็จะดีขึ้นเร็ว ใช้ได้ดีใน neurally mediated syncope หมอเคี้ยง: มีคนไข้neurally mediated syncope รายไหนไหมครับที่ปฏิบัติแล้วก็ยังมีอาการเป็นลมอยู่ดี พี่ใหญ่: มีสิแบบว่าปฏิบัติทุกอย่างแล้วก็เป็นอยู่เรื่อย ก็จะต้องพิจารณาการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ เวลาเป็นลม ที เครื่องก็จะช่วยกระตุ้นแทน พี่ถามกลับบ้างดีกว่า แล้วรายไหนบ้างเห็นสมควรใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ หมอเคี้ยง: ผู้ป่วยที่เป็น recurrence syncope อาจจะเป็นจาก vasovagal reflex, sick sinus syndrome, bradyarrhythmia, carotid hypersensitivity อือ... น่าจะเป็นคนที่ทำงานที่เกี่ยวข้องกับคนเยอะและมีความสำคัญ เช่นพนักงานขับรถโดยสาร ขับเครื่องบิน หรือทำงานควบคุมเครื่องจักร เพราะเป็นผมอยู่ใกล้ๆ คงหวาดเสียว พี่ใหญ่: เก่งมาก เพราะคนที่เป็น recurrence syncope ควรงดขับรถไปก่อน จนกว่าจะมี free symptom อย่างน้อย 6 เดือน ค่อยมาพิจารณากันใหม่ แต่บ้านเรานี้พูดยาก ยังไม่มีกฎหมายออกมาห้ามชัดเจน อีกอย่าง ตามsyncope2018 เค้าแนะนำว่าตอนผู้ป่วยหมดสติ แนะนำให้คนใกล้ชิดถ่ายวีดีโอขณะที่ผู้ป่วยมีอาการ ถามต่ออีกนิด แล้วเรื่องออกกำลังกายหล่ะจะมีข้อแนะนำอย่างไร หมอเคี้ยง: ผู้ป่วยที่เป็นลมจากภาวะ catecholamine polymorphic VT หรือ stress induce syncope ต้องระวังเรื่องออกกำลังกาย โดยอย่างยิ่ง competitive sport ถือเป็นข้อห้าม พี่ใหญ่: พี่ว่า น้องถามพอก่อนเถอะ ความรู้จะท่วมอยู่แล้ว จำหมดหรือเปล่า? หมอเคี้ยง: หมดสิครับ สมองผม CPU รุ่นใหม่ Memory เยอะ ขอบคุณครับ ขอตัวไปดูคนไข้ต่อนะครับ......

152 เอกสารอ้างอิง 1. Brignole M, Alboni P,et al. Guideline on management of syncope-update2004 ,Eur Heart J 2004 Nov;6(6):467-537. 2. Chen L, Chen MH, Larson MG, et al. Risk factors for syncope in a community-based sample (the Framingham I Study). Am J Cardiol. 2000;85(10):1189-93. 3. Savage DD, Corwin L, McGee DL, et al. Epidemiologic features of isolated syncope: the Framingham Study. Stroke. Jul-Aug 1985;16(4):626-9. 4. Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol. Jan 1993;21(1):110-6. 5. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. Sep 19 2002;347(12):878-85. 6. Suzuki M, Hori S, Nakamura ISuzuki M, Hori S, Nakamura I, Soejima K, et al. Long-term survival of japanese patients transported to an emergency department because of syncope. Ann Emerg Med. Sep 2004;44(3):215-21. 7. Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med. Apr 1997;29(4):459-66. 8. Sarasin FP, Hanusa BH, Perneger T, et al. A risk score to predict arrhythmias in patients with unexplained syncope. Acad Emerg Med. Dec 2003;10(12):1312-7. 9. Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes. Ann Emerg Med. 2004;43(2):224-232. 10. Thiruganasambandamoorthy V, Hess EP, Alreesi A, Perry JJ, Wells GA, Stiell IG. External Validation of the San Francisco Syncope Rule in the Canadian Setting. Ann Emerg Med. Nov 25 2009. 11. Birnbaum A, Esses D, Bijur P, Wollowitz A, Gallagher EJ. Failure to validate the San Francisco Syncope Rule in an independent emergency department population. Ann Emerg Med. Aug 2008;52(2):151-9. 12. Costantino G, Perego F, Dipaola F, et al. Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol. Jan 22 2008;51(3):276-83. 13. Guideline] Huff JS, Decker WW, Quinn JV, et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope. Ann Emerg Med. Apr 2007;49(4):431-44.

153 14. Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. Nov 2009;30(21):2631-71. 15. Rockx MA, Hoch JS, Klein GJ, et al. Is ambulatory monitoring for "communityacquired" syncope economically attractive? A cost-effectiveness analysis of a randomized trial of external loop recorders versus Holter monitoring. Am Heart J. Nov 2005;150(5):1065. 16. Win-Kuang Shen, Robert S. Sheldon, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patient with Syncope, Circulation, March 2017 17. Nickeled Brignole,,Angel Moye ,et all .2018 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Syncope. March 2018

154 บทที่ 11 พยาธิสรีรวิทยาหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น (PHYSIOLOGIC CHANGE AFTER Cardiopuimonary Resuscitation) วันชาตินำประเสริฐชัย หมอต้น: สวัสดีครับพี่ใหญ่ พี่ใหญ่: สวัสดีน้องต้น วันนี้มีอะไรมาถามอีกหละ หมอต้น: พี่ใหญ่ครับ วันก่อนผมทำ CPR คนไข้อายุ 70 ปีจนมี ROSC พอดีทางญาติจะขอ refer ไปอีก โรงพยาบาล ผมก็ติดต่อไปตามที่ญาติต้องการ ก็ถูกอาจารย์หมอที่โรงพยาบาลถามกลับมาว่า “จะส่งมาแน่ใจ แล้วหรือว่าจะไม่ arrest ระหว่าง refer” สุดท้ายผมก็ต้องมาคุยกับญาติและ admit เข้าไป ICU ทาง ICU ก็ จัดการทำ Therapeutic hypothermia เรียบร้อย พี่ใหญ่: จะถามเรื่อง Therapeutic hypothermia หรือครับ หมอต้น: เปล่าครับ เรื่องนี้ฟังบ่อยแล้ว ผมอยากรู้ว่าเราจะแน่ใจได้ไงคนไข้มี ROSC แล้วจะไม่เกิด cardiac arrest อีก พี่ใหญ่: คำตอบของพี่คือไม่มีอะไร 100% หรอก พี่คงพูดตาม pathophysiology ของ post cardiac arrest แล้วกัน ก่อนอื่น น้องต้นตอบมาสิว่า อะไรเป็นตัวบอกว่าคนไข้cardiac arrest มีROSC แล้ว หมอต้น: ของ ACLS 2015 ในการทำ CPR แบ่งขั้นตอนเป็น Airway, Breathing, Circulation management และ Differential diagnosis จนผู้ป่วยมีReturn Of Spontaneous Circulation (ROSC) โดยประเมินจาก 1. ผู้ป่วยมีชีพจรและความดันโลหิต 2. Abrupt sustained increase in PETCO2 (typically > 40 mmHg) 3. Spontaneous arterial pressure wave with intra-arterial monitoring พี่ใหญ่: ใช่อย่างที่น้องต้นพูดมา หลังจากที่ผู้ป่วยมีROSC ซึ่งขณะนั้นผู้ป่วยมีอุปกรณ์ช่วยชีวิต ท่อช่วยหายใจ IV fluid บางรายอาจมียาเพิ่มความดันโลหิตหรือยากระตุ้นการทำงานหัวใจ ได้รับการประเมินหัวใจด้วยการ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiography; EKG 12 leads) และพิจารณาทำ Therapeutic hypothermia มีการรายงานการอดชีวิตจาก post cardiac arrest โดยเลือกคนไข้ที่มี cardiac arrest นอก โรงพยาบาล ได้ทำการresuscitation จนมี ROSC พบว่ามีอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล จำแนกเป็นผู้ใหญ่ 67% และ 62% มีROSC มากกว่า 20 นาทีแต่ยังไม่ได้แจกแจงว่าเสียชีวิตจากสาเหตุอะไร หมอต้น: แล้วมีความหมายยังไงครับ พี่ใหญ่: มีสิเพราะหลังจาก post cardiac arrest แล้ว แต่ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยรายนั้นจะรอดปลอดภัย เพราะยังมีปัจจัย กลไกร่างกายที่เสียไปตอนระหว่า cardiac arrest

155 หมอต้น: ยังไงครับ พี่ใหญ่เล่าให้ฟังหน่อยสิครับ พี่ใหญ่: จากการเก็บข้อมูลผู้ป่วย post cardiac arrest มาจำแนกตามช่วงระยะเวลา ROSC เพื่อใช้ในการ พยากรณ์โรคและการให้การรักษา Post ROSC แบ่งเป็น 5 phases 1. Immediate phase 2. Early phase 3. Intermediate phase 4. Recovery phase 5. Rehabilitation phase โดยแต่ละphase มีความหมายดังนี้ 1. Immediate phase: ระยะเวลา 30 วินาทีจนถึง 20 นาทีหลัง ROSC จะเป็นช่วงที่มีเลือดไปเลี้ยงหัวใจและหัวใจเริ่มกลับมาทำงาน อาจจะเป็นจากตัวหัวใจเองหรือจากยาที่ กระตุ้นหัวใจ หากถ้าร่างกายมีmetabolic acidosis มากขึ้น ๆ มาอีก ก็มีโอกาสที่จะเกิด cardiac arrest ซ้ำได้และใน phase นี้เองมักจะเป็นช่วงการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากนอกโรงพยาบาลไปสู่ห้องฉุกเฉิน 2. Early phase: ระยะเวลา 20 นาทีจนถึง 6 ชั่วโมงหลัง ROSC เป็นช่วงที่สภาพร่างกายเริ่มคงที่ระดับหนึ่ง จึงเหมาะสำหรับการทำ intervention ต่าง ๆ ที่จำเป็นอันส่งผลเกี่ยวเนื่องกับสาเหตุของ cardiac arrest เช่น cardiac arrest จากกล้ามเนื้อหัวใจตาย ก็จำเป็นต้องทำการสวนเปิดหลอดเลือดหัวใจ ถ้าเป็นจาก internal organ bleeding ก็ส่งเข้าห้องผ่าตัดแก้ไข 3. Intermediated phase: 6 ถึง 12 ชั่วโมงหลัง ROSC เป็นช่วงของการฟื้นฟูสมอง หากผู้ป่วยยังไม่รู้สึกตัว ก็ควรส่งทำ Therapeutic hypothermia เพื่อรักษาการทำงานของสมอง 4. Recovery phase: 12 ถึง 72 ชั่วโมงหลัง ROSC สังเกตอาการ ดูแลภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น เช่น cardiac arrhythmia ไข้ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ 5. Rehabilitation phase: มากกว่า 72 ชั่วโมง ฟื้นฟูร่างกายผู้ป่วยทางกายภาพ ตัวโรค และเรื่องของจิตใจ หมอต้น: post cardiac arrest ร่างกายจะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างไรบ้างครับ อวัยวะต่างๆ หัวใจ สมอง จะ เป็นอย่างไรบ้างครับ พี่ใหญ่: นั่นแหละสำคัญเลย สรีรวิทยาหลังจาก cardiac arrest (Physiology change after cardiac arrest) 1. Post cardiac arrest brain injury 2. Post cardiac arrest myocardial dysfunction 3. Systemic ischemic / reperfusion response 4. Persistent precipitating pathology

156 หมอต้น: ดูท่าทางเนื้อหาจะยาวนะครับ พี่ใหญ่: พอควรเลยน้องต้น Post cardiac arrest brain injury เป็นสาเหตุสำคัญของ morbidity และ mortality ในห้อง ICU กลไกการเกิด brain injury คือ cardiac arrest และทำการ CPR ขึ้นมา ระหว่างนั้น สมองเองจะมีภาวะสมองขาดเลือดและทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของตัวเซลล์สมอง รวมทั้ง excitoxicity disrupted calcium homeostasis เนื่องจากmitochondria dysfunction, มีreactive oxygen species ทำให้เกิดfree oxygen radical (O2 -) formation, pathological protease cascade และ activation of cell death signaling pathways จากกลไกข้างต้นก็มีผลกระทบต่อ neuron ที่อยู่ในสมองส่วน hippocampus cortex cerebellum corpus striatum และ thalamus โดย post cardiac arrest brain injury แบ่งเป็น 2 ระยะ ดังนี้ ระยะแรก ระหว่างที่เกิด cardiac arrest สมองขาดเลือดแน่นอน ในระหว่างช่วงที่ทำ CPR ยิ่ง ผู้ป่วยที่มีprolong cardiac arrest ก็มีผลกระทบต่อ cerebral microcirculation reperfusion และทำให้ cerebral perfusion pressure เสีย การที่เลือดไปสมองลดลงเป็นสาเหตุให้เกิด persistent ischemia และ small infarction ของเนื้อสมองบางส่วน และถึงแม้ว่าการทำ cardiac massage ที่มีประสิทธิภาพแล้วก็ตาม ปริมาณเลือดที่ขึ้นไปสู่สมองก็ไม่ได้เท่ากับ cerebral blood flow ในภาวะปกติเกิดเนื้อสมองบางส่วนขาด

157 เลือด (brain ischemia) มากกว่านั้นในการทำ cardiac massage ในผู้ป่วยบางราย ทำให้เกิด intravascular thrombus ลอยขึ้นไปอุดหลอดเลือดสมอง (cerebral microvascular occlusion) ยิ่งทำให้ป่วยแย่มากขึ้น หรือตอนฟื้นกลายเป็น stroke ระยะที่สอง ROSC (initial reperfusion phase) การทำงานของหัวใจกลับมาแต่ยังทำหน้าที่ได้ไม่ เหมือนเดิม (cardiac dysfunction) ปริมาณเลือดไปที่สมองมากขึ้นใกล้เคียงกับภาวะปกติแต่ร่างกายยังมี ภาวะ hypotension hypoxemia, impaired cerebrovascular autoregulation ใน 24 – 48 ชั่วโมงแรก หลัง cardiac arrest จะมีการเพิ่มขึ้นของ cerebral vascular resistance การลดลงของ cerebral blood flow การลดลงของ cerebral metabolic rate of oxygen consumption (CMRO2 ) และการลดลงของ glucose consumption สำหรับ brain edema มักเกิดจาก asphyxia มากกว่าการเกิดจาก increased intracranial pressure ส่วนสาเหตุอื่น ๆ ที่มีผลกระทบต่อสมอง ได้แก่ ไข้มากกว่า 39 องศา ใน 72 ชั่วโมงแรก ภาวะนํ้า ตาลสูง มีภาวะชักเกิดขึ้นได้อาการแสดง โคมา ชัก แขนขากระตุกแบบ myoclonus cognitive dysfunction และภาวะสมองตาย หมอต้น: อันที่สองน่าจะเป็นเกี่ยวกับตัวหัวใจใช่ไหมครับ พี่ใหญ่: ใช่เลย หลังจากผู้ป่วยมี ROSC แสดงว่ามี coronary blood flow แล้ว ซึ่งผู้ป่วยจะมีชีพจรและมี ความดันโลหิต ในระยะแรกอัตราการเต้นหัวใจจะเร็วและความดันโลหิตจะค่อนข้างสูง และค่อย ๆ ปรับลดลง มาสู่เกณฑ์ปกติเนื่องจากร่างกายมีการไหลเวียนของcatecholamine ในกระแสเลือดยังมีอยู่ บางทีอาจเป็น จาก adrenaline ที่เราให้ตอนทำ CPR ก็ได้อย่างไรก็ตามสามารถเกิด post cardiac arrest myocardial dysfunction ได้ โดยหลังจาก cardiac arrest จะเกิดภาวะ cardiac dysfunction การบีบตัวของหัวใจ ลดลง LV ejection fraction ลดลง 55% ลงถึง 20%, left ventricular end diastolic pressure (LVEDP) เพิ่มขึ้น จาก 8-18 mmHg ขึ้นไปเป็น 20-22 mmHg เรียกภาวะข้างต้นนี้ว่า stunning phenomenon ช่วงที่ น่ากลัวสุด cardiac nadir 8ชั่วโมง หมอต้น: หลัง ROSC แล้วเราก็ยังต้องระวังอยู่หรือเปล่าครับ พี่ใหญ่: ใช่ นอกจาก stunning phenomenon แล้ว cardiac arrhythmia ก็เกิดขึ้นได้ หลังจาก full recovery ใช้ระยะเวลา 48-72 ชั่วโมง ภาวะstunning phenomenon ก็จะดีขึ้น หมอต้น: เป็นที่มาของการ observe ใน ICU หรือ CCU เป็นเวลา 3 วันหรือเปล่าครับ พี่ใหญ่: อาจมีส่วนก็ได้นะ อาการทางคลินิกที่แสดงออกมา อาจเกิดการลดลงของ cardiac output, hypotension, arrhythmia, cardiovascular collapse สำหรับการรักษา ถ้ามีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายก็ ต้องทำการ revascularization, early hemodynamic optimization, intravenous fluid, IABP หมอต้น: แล้วทำไมคนไข้บางราย post cardiac arrest แล้ว sepsis, GI bleed ได้ง่ายกว่าปกติหล่ะครับ พี่ใหญ่: อันนี้เป็นเรื่องของ systemic ischemic / reperfusion response โดยช่วงที่ cardiac arrest มัก แสดงแบบ severe shock state ร่างกายขาด oxygen และกระบวนการmetabolism ระดับเซลที่ผิดไปจาก ภาวะปกติ lipooxydase interleukin, tumor necrotic factor พอผู้ป่วยได้รับการทำ CPR ทำให้เกิดการ

158 reverse process ทำให้cardiac out put เพิ่มขึ้น systemic oxygen delivery เพิ่มมากขึ้นแต่ยังน้อยกว่า ในภาวะปกติ mixed venous oxygen saturation ลดลงจนเกิด inadequate tissue oxygen delivery แม้ว่าผู้ป่วยมี ROSC แล้วก็ตาม การที่ร่างกายเกิดภาวะขาดเลือดและการไหลเวียนเลือดกลับเข้าไปใหม่ (whole body ischemia/reperfusion) มีผล immunologic และ coagulation pathways ผิดปกติ เกิด multiple organ injuries ใน 3 ชั่วโมงแรกหลังจาก cardiac arrest ในเลือดจะมีสาร cytokine, soluble receptors และ endotoxin เพิ่มสูงขึ้น ซึ่งสารข้างต้นทำให้เกิด immunosuppressive และเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย coagulation state หลัง cardiac arrest ก็จะทำงานผิดปกติไป intravascular fibrin formation และ microthromboses, protein C, S ลดลง เกิด bleeding นอกจากนี้ผลกระทบต่อ ต่อมหมวกไต เกิดภาวะ adrenal insufficiency (Corticotropin <9μg/ml) จะอยู่นาน 6-36 ชั่วโมง อาการทางคลิกที่แสดง intravascular volume depletion, impaired vasoregulation, impaired oxygen delivery, utilization และอาการติดเชื้อได้ง่าย หมอต้น: ยังมีอีกไหมครับพี่ เยอะจัง พี่ใหญ่: อย่างสุดท้าย persistent precipitating pathology ผู้ป่วยที่เกิด cardiac arrest มักมี precipitating cause แม้ว่าผู้ป่วยจะมีROSC แล้ว แต่ถ้า precipitating cause ยังอยู่ผู้ป่วยก็มีโอกาส cardiac arrest ซํ้าได้จริง ๆ ก็คิดตาม ACLS 2015 5H’s 5T’s ก็ได้ส่วน precipitating cause ที่พบบ่อย คือ acute coronary syndrome, pulmonary emboli, hemorrhage, primary pulmonary disease, sepsis จึงมีความสำคัญที่เราต้องแก้ไข้ หมอต้น: โดยสรุป postcardiac arrest คนไข้มีROSC แล้วยังมีphase ต่าง ๆ เพื่อไว้ในการดูแลตามความ เหมาะสม และ pathophysiology post cardiac arrest จะเกี่ยวอยู่ 4 เรื่องหลักๆ นะครับ 1. Post cardiac arrest brain injury 2. Post cardiac arrest myocardial dysfunction 3. Systemic ischemic/Reperfusion response 4. Persistent precipitating pathology ขอบคุณมากเลยครับ โอกาสหน้าจะหาเรื่องอื่นมาถามนะครับ พี่ใหญ่: ยินดีถ้ามีเรื่องสงสัยถามได้ตลอด เลยนะน้องต้น

159 เอกสารอ้างอิง 1. Dion Stub, MBBS; Stephen Bernard, MBBS, MD; Stephen J. Duffy, MBBS, PhD; David M. Kaye, MBBS, PhD, Post Cardiac Arrest Syndrome, A Review of Therapeutic Strategies, Circulation Circulation. 2011;123:1428-1435 2. Nichol G, Thomas E, Callaway CW, Hedges J, Powell JL, Aufderheide TP, Rea T, Lowe R, Brown T, Dreyer J, Davis D, Idris A, Stiell I.Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. JAMA. 2008;300:1423–1431. 3. Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:63– 81. 4. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, Gabrielli A, Silvers SM, Zaritsky AL, Merchant R,Vanden Hoek TL, Kronick SL. Part 9: postcardiac arrest care: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122:S768 –S786. 5. Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, Aibiki M, Berg RA, Bottiger BW,Callaway C, Clark RS, Geocadin RG, Jauch EC, Kern KB, Laurent I,Longstreth WT Jr, Merchant RM, Morley P, Morrison LJ, Nadkarni V,Peberdy MA, Rivers EP, Rodriguez-Nunez A, Sellke FW, Spaulding C,Sunde K, Vanden Hoek T. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology,pathophysiology, treatment, and prognostication: a consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Asia, and the Resuscitation Council of Southern Africa); the American Heart 6. Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; and the Stroke Council. Circulation. 2008;118:2452–2483. 7. Cameron PA, Gabbe BJ, Cooper DJ, Walker T, Judson R, McNeil J. A statewide system of trauma care in Victoria: effect on patient survival.Med J Aust. 2008;189:546 –550.

160 บทที่ 12 ACUTE SEIZURE AND STATUS EPILEPTICUS อัญชลี เบี้ยวไข่มุก อาการชักเป็นอาการที่พบได้บ่อยในห้องฉุกเฉิน พบในเด็กมากกว่าในผู้ใหญ่ ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการ เหมือนชักต้องแยกอาการที่ไม่ใช่ชักแต่ดูเหมือนชัก (pseudoseizure) ออกไปก่อน อาการอย่างอื่นที่อาจดู เหมือนชัก เช่น hyperventilation syndromeและ malingering ในผู้ใหญ่ ส่วนในเด็กอาจต้องแยกจาก anoxic spell หรือ jitteriness เป็นต้น อาการชักที่จะกล่าวถึงในที่นี้ จะเน้นเฉพาะชนิด generalized tonicclonic seizure ซึ่งโดยปกติมักจะหยุดชักได้เองภายใน 2 - 5 นาที แต่ถ้าชักนานเกินกว่านี้ อาจกลายเป็น Status epilepticus ซึ่งจะทำให้เสียชีวิตหรือพิการตามมา จึงถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องรีบให้การรักษาอย่าง รวดเร็ว หลักการรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการชัก 1. ใช้หลักการตรวจ ABC คือเปิดทางเดินหายใจ ดูดเสมหะให้โล่ง ตรวจการหายใจ และการไหลเวียนโลหิต ให้ การช่วยเหลือเบื้องต้นตามข้อบ่งชี้ 2. จัดท่าให้นอนตะแคงบนพื้นราบ มีหมอนหรือผ้านุ่มรองศีรษะป้องกันการกระแทก 3. ห้ามพยายามงัดปากผู้ป่วยด้วยของแข็ง เช่น ช้อน หรือไม้กดลิ้น ขณะผู้ป่วยกำลังชักอยู่ เพราะอาจทำให้ เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยที่กำลังชัก เช่น ฟันหัก มีเลือดออก ซึ่งอาจทำให้เศษฟันหรือลิ่มเลือด ไหลลงไปอุด หลอดลม ทำให้หายใจลำบากหรือปอดแฟบได้ ทั้งยังห้ามเอาเศษผ้าหรือนิ้วงัดหรือง้างปากผู้ป่วย เพราะจะ ทำให้ผู้ป่วยหายใจไม่สะดวก ดูดเสมหะยาก และนิ้วอาจถูกกัดได้รับบาดเจ็บ 4. ควรให้ oxygen แก่ผู้ป่วยทุกราย ในรายที่ผู้ป่วยหายใจตื้นและไม่เพียงพอหรือเขียว ควรให้ oxygen ทาง ambulatory bag ถ้าผู้ป่วยหยุดหายใจ ให้ใส่ท่อช่วยหายใจซึ่งในกรณีนี้ควรใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ เพื่อ ป้องกันการบาดเจ็บจากการพยายามงัดปากผู้ป่วย 5. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ควรเปิดเส้นไว้ทันทีเพื่อจะได้สามารถให้ยาระงับชักโดยรวดเร็ว และต้อง นึกถึงภาวะ hypoglycemia ไว้เสมอ เพราะให้การวินิจฉัยได้ง่าย และรักษาโดยการให้ glucose ได้ทันที โดยไม่ต้องให้ยาระงับการชัก 6. ควร monitor ความดันโลหิต ความเข้มข้นของออกซิเจน และการเต้นของหัวใจ 7. ถ้ามีไข้ให้ทำการลดไข้ไปพร้อมกับการรักษาอื่นๆ

161 เมื่อใดจึงจะเรียกว่า Status Epilepticus? โดยทั่วไปจะหมายถึง การชักที่ติดต่อกัน หรือการชักซ้ำๆ โดยยังไม่ฟื้นคืนสติเป็นระยะเวลาเกินกว่า 30 นาที แต่เนื่องจากว่า การชักแบบ generalized tonic-clonic มักจะชักไม่เกิน 2-3 นาที การปล่อยให้ชัก เป็นเวลานานจะมีผลเสียตามมา (ซึ่งจะกล่าวต่อไป) จึงมีแนวโน้มที่จะลดระยะเวลาลงมา เพื่อให้แพทย์ได้ ตระหนักและให้การรักษาอย่างเต็มที่ ก่อนที่จะปล่อยให้การชักดำเนินไปจนถึง 30 นาที จึงค่อยให้การรักษา ซึ่งจะทำให้การชักรักษาได้ยากยิ่งขึ้นและสมองได้รับความเสียหายรุนแรงตามมา ดังนั้นในปี ค.ศ.1999 จึงได้มี operational definition ของ status epilepticus ในเด็กที่อายุมากกว่า 5 ปีและผู้ใหญ่ว่า คือการชักที่นาน เกินกว่า 5 นาทีหรือชักตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปโดยไม่ฟื้นคืนสติเกินกว่า 5 นาที โดยสรุป สำหรับนำไปใช้ในห้องฉุกเฉินคือ การชักที่นานเกิน 5-10 นาที หรือยังมีอาการชักอยู่ ขณะที่ มาถึงห้องฉุกเฉินหรือมีอาการชักซ้ำในห้องฉุกเฉิน ให้ทำการรักษาแบบ status epilepticus ไปเลย เพราะยิ่ง รักษาเร็ว ผลจะดีกว่าปล่อยให้การชักเนิ่นนานไป ชนิดของ Status Epilepticus สามารถแบ่งชนิดของ status epilepticus ออกเป็นชนิดต่างๆ ดังนี้ 1. Generalized status epilepticus A. Generalized convulsive status epilepticus (1) Tonic-clonic status epilepticus (grand-mal status) - Generalized onset - Partial onset with secondary generalization (2) Tonic status epilepticus (3) Clonic status epilepticus (4) Myoclonic status epilepticus B. Generalized nonconvulsive status epilepticus (1) Typical absence (petit-mal) status epilepticus (2) Atypical absence (minor motor) status epilepticus (3) Atonic status epilepticus 2. Partial status epilepticus A. Partial convulsive status epilepticus (1) Simple partial status epilepticus (2) Epilepsiapartialis status epilepticus B. Partial nonconvulsive status epilepticus (1) Complex partial (psychomotor) status epilepticus

162 สถิติของ Status Epilepticus Status Epilepticus พบประมาณ 18 - 28 รายต่อประชากร 100,000 คน คิดเป็นประมาณร้อยละ 0.1 ของผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉิน ส่วนใหญ่พบในเด็ก โดยพบว่า ร้อยละ 21 ของผู้ป่วยที่มาด้วย อาการ status epilepticus อายุน้อยกว่า 1 ปี ร้อยละ 67 ของผู้ป่วยที่มาด้วย อาการ status epilepticus อายุน้อยกว่า 5 ปี นอกจากนี้พบว่า ส่วนใหญ่(มากกว่าร้อยละ 50) ของผู้ป่วยที่มาด้วยอาการ status epilepticus ไม่มี ประวัติโรคลมชักมาก่อน มีเพียงร้อยละ 15 ของผู้ป่วยลมชักที่จะเกิดอาการ status epilepticus และร้อยละ 10 ของผู้ป่วยโรคลมชักที่ชักครั้งแรกก็มีอาการชักแบบ status epilepticus เลย สาเหตุของ Status Epilepticus สาเหตุขึ้นอยู่กับอายุโดยในเด็กมักสัมพันธ์กับไข้และอาการติดเชื้อ ส่วนในผู้ใหญ่สัมพันธ์กับโรคของ หลอดเลือด (cerebrovascular) เนื้องอกในสมอง และแอลกอฮอล์ สาเหตุจากการขาดยากันชักพบได้ทั้งใน เด็กและผู้ใหญ่ (ตามข้อมูลในตาราง) Etiology of Status epilepticus Children Mortality Adults Mortality Fever (non-CNS infection) 36% 2% < 5% 45% Idiopathic (afebrile) 24 - 39% - 24 - 38% - Chronic neurologic disease 15% - 10% - Metabolic/Toxic 8% 5% 9% 40% Medication Change 20% - 19% 8% Anoxia 5% 8% 11% 65% CNS infection 5% - 2% 38% Tumor 1% 36% 4% 20% Acute Trauma/Abuse 4% - 5% 22% Degenerative Disease 2% - 2% - Vascular Disease 3% 5% 25% 10% Compiled from De Lorenzo et.al., Status epilepticus in children, adults, and the elderly. Epilepsia 1992;33(suppl 4): S15-S25

163 Causes of Status Epilepticus in Children Shinnar (1992) พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology) ส่วนใหญ่ได้จากการทดลองในสัตว์ เนื่องจากไม่สามารถทดลองในมนุษย์ได้ พบว่าถ้ายิ่งชักนานการ รักษาจะยิ่งยากขึ้นและมี morbidity และ mortality เพิ่มขึ้น ในช่วงแรกของการชักพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของ ความดันโลหิต, น้ำตาลในเลือด, cerebral blood flow, การใช้น้ำตาลและออกซิเจน แต่ในระยะหลังที่ decompensate แล้วจะตรงกันข้ามคือ ความดันโลหิตและระดับน้ำตาลในเลือดจะลดลง เกิดภาวะ hyperthermia, hypoxia, cerebral blood flow ลดลง ถึงจุดนี้จะเกิดความเสียหายต่อ neocortex, cerebellum และ hippocampus โดยเฉพาะบริเวณhippocampus พบ GABA receptorซึ่งเป็น inhibitory neurotransmitter เปลี่ยนแปลงไป (ดูใน figure 1) Figure1 : Summary of systemic alterations and brain metabolism in status epilepticus From LothmanE: The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus. Neurology 40 (suppl 2): 15, 1990. Idiopathic 30% Fever 25% Acute Symptomatic 35% Remote Symptomatic 15% Progressive 5%

164 การรักษา status epilepticus จุดประสงค์คือให้การชักหยุดลงโดยเร็วที่สุดจะได้ผลดีที่สุด แล้วจึงหาสาเหตุและรักษาตามสาเหตุ ฉะนั้นยาที่เลือกใช้อันดับแรกต้องออกฤทธิ์ได้เร็ว ยาอันดับแรกที่ใช้คือกลุ่ม benzodiazepines อาจเป็น diazepam หรือ lorazepam แต่เนื่องจาก lorazepam แบบฉีดไม่มีในประเทศไทย จึงนิยมใช้ diazepam ขนาดที่ใช้คือ 0.2 - 0.4 mg/kg ให้ทางหลอดเลือดดำ จะออกฤทธิ์ภายใน 2-3 นาที ฤทธิ์อยู่ได้นานประมาณ ครึ่งชั่วโมง แต่ถ้าไม่สามารถให้ได้ อาจให้สวนทางทวารหนักในขนาด 0.5 mg/kg แต่จะออกฤทธิ์ช้ากว่าคือ ภายใน 3-5 นาที ถ้าไม่หยุดชักอาจให้ได้อีก 1-2 ครั้งภายใน 5-10 นาที ถ้ายังไม่หยุดชัก ยาชนิดต่อไปที่ใช้คือ phenytoin ขนาดเริ่มต้น (loading dose) คือ 20 mg/kg ให้ทางหลอดเลือดดำ หลังจากให้ loading dose แล้วถ้าผู้ป่วยหยุดชัก ต้องให้ maintenance dose ต่อในขนาด 5-10 mg/kg/day ข้อดีของ phenytoin คือ ไม่กดระดับความรู้สึกตัว ยาอีกชนิดหนึ่งที่เลือกใช้ได้คือ phenobarbital ขนาดเริ่มต้น (loading dose) คือ 20 mg/kg ให้ทางหลอดเลือดดำ แล้วให้ maintenance dose ต่อในขนาด 3-5 mg/kg/dose ข้อควรระวัง 1. ในกรณี diazepam ฤทธิ์ของยาจะอยู่ไม่เกินครึ่งชั่วโมง ดังนั้นควรให้ยากันชักตัวอื่น ที่ใช้เป็น maintenance antiepileptic drug ต่อเสมอ โดยเลือกใช้ตามแต่ชนิดของโรคลมชักที่ผู้ป่วยเป็น หากให้แต่ diazepam อย่างเดียว ผู้ป่วยมักจะกลับมามีอาการชักซ้ำเสมอ เมื่อหมดฤทธิ์ยา 2. ในกรณี phenytoin ไม่ควรให้เร็วกว่า 1 mg/kg/min เพราะจะทำให้เกิด cardiac arrhythmia ได้ และต้องระวังอย่าให้ยาออกนอกเส้นเลือด เพราะจะทำให้เกิด tissue necrosis ห้ามฉีดเข้า กล้ามเนื้อ และห้ามผสม phenytoin ในสารสะลายที่มี glucose เพราะจะตกตะกอน 3. ในกรณี phenobarbital ต้องระวังเรื่อง respiratory failure โดยเฉพาะเมื่อให้ร่วมกับยา diazepam เพราะยาทั้งสองชนิดเสริมฤทธิ์กันในการกดการหายใจ และต้องพร้อมที่จะ intubation เสมอหาก ให้ยาร่วมกัน 4. ในกรณีที่ผู้ป่วยยังไม่หยุดชักหลังให้ยา phenytoin หรือ phenobarbital ควรเจาะดูระดับยาเสมอ เพื่อ titrate ขนาดยาให้สูงในระดับ maximal therapeutic level หรือในระดับ sub - toxic level โดยผู้ป่วยไม่มีอาการ toxicity ของยากันชักตัวนั้นๆ โดยทั่วไปผู้ป่วยร้อยละ 80 - 85 จะหยุดชักเมื่อ ใช้ยาถึง 3 ชนิดนี้ มีส่วนน้อยที่ชักต่อกลายเป็น refractory seizure ยาอื่นที่มีผู้นำมาใช้ Sodium valproate 20 - 25 mg/kg loading ทางหลอดเลือดดำตามด้วยหยดต่อเนื่องขนาด 1 - 1.5 mg/kg/hr หรือ Livetiracetam 20 - 40 mg/kg ทางหลอดเลือดดำ

165 ในกรณี refractory status epilepticusพิจารณาให้ยาดังต่อไปนี้ และต้องรับผู้ป่วยไว้ดูแลใน ICU การพยากรณ์โรค การรักษา status epilepticus ที่ถูกต้องและเหมาะสม ผลการรักษาจะดี ยกเว้นผู้ที่มีโรคทางสมอง อยู่เดิม ถ้าการชักยาวนานโอกาสเสียชีวิตหรือพิการจะสูงขึ้น ร้อยละ 3 ของเด็ก และร้อยละ 10 ของผู้ใหญ่จะ เสียชีวิตในระหว่างการชัก ปัจจัยที่เกี่ยวข้องได้แก่ สาเหตุที่ทำให้ชัก อายุของผู้ป่วย ระยะเวลาที่ชัก และยาที่ใช้ ได้มีการศึกษาถึงสาเหตุการเสียชีวิตใน status epilepticus พบว่าร้อยละ 2 เสียชีวิตจากการชักเอง มากกว่าร้อยละ 25 เสียชีวิตจากสาเหตุที่ทำให้ชัก ร้อยละ 7 เสียชีวิตจากสาเหตุอื่นที่ไม่เกี่ยวกับการชัก ถ้า ผู้ป่วยที่เป็นโรคลมชักอยู่แล้วเกิด status epilepticus มักมีโอกาสรอดชีวิตเกินกว่าร้อยละ 80 จากการศึกษา พบว่าผู้ป่วยที่ชักนานน้อยกว่า 1 ชั่วโมง มีโอกาสรอดชีวิตทุกคน เทียบกับที่ชักนานเกินกว่า 1 ชั่วโมง โอกาส รอดชีวิตลดลงเหลือน้อยกว่าร้อยละ 80 เกี่ยวกับอายุพบว่า อัตราตายจะสูงในเด็กที่อายุน้อยและคนแก่ มีการศึกษาพบว่า ในเด็กที่อายุต่ำกว่า 1 ปี อัตราตายร้อยละ 29, อายุ 1 - 3 ปี อัตราตายร้อยละ 11 และถ้าอายุมากกว่า 3 ปี อัตราตายร้อยละ 6 กล่าวโดยสรุปคือ การพยากรณ์โรคของภาวะชักชนิดต่อเนื่อง (status epilepticus) ขึ้นกับสาเหตุเป็น สำคัญ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยที่เสียชีวิตมักจะมีสาเหตุจากโรคพื้นฐานที่เป็นอยู่ หรือสาเหตุที่ทำให้มีอาการมากกว่าการ เสียชีวิตจากอาการชักเอง ในอดีตอัตราการตายจาก status epilepticusโดยเฉพาะในกลุ่มที่ควบคุมได้ยาก อาจจะสูงถึงร้อยละ 30 แต่อย่างไรก็ตามในระยะหลังอัตราตายได้ลดลงมากเหลือร้อยละ 1 - 2 โดยเฉพาะใน กลุ่มที่ไม่ทราบสาเหตุ Drug Loading Dose Maintenance Dose Comments Pentobarbital (Children) 15 mg/kg IV over 1 hr 5 mg/kg q 20 minutes 0.5 - 1.0 mg/kg/hr After 12 - 24 hrs seizure free Decrease dose by 50% Pentobarbital (Adults) 5 - 12 mg/kg IV over 1 hr 5 mg/kg q 20 minutes 1 - 10 mg/kg/hr titrated to burst suppression After 12 - 24 hrs seizure free Decrease dose by 50% Midazolam (Children) 150 - 200 µg/kg IV 1 - 10 µg/kg/minute Mean drip rate 2.3 µg/kg/minute Midazolam (Adults) 0.2 mg/kg IV 0.1 - 0.2 mg/kg/hr Mean drip rate 2.3 µg/kg/minute Propofol (Adults) 3 - 5 mg/kg IV 1 - 15 mg/kg/hr titrated to burst suppression Rapid infusion may induce withdrawal “seizures”

166 สรุปขั้นตอนในการให้การรักษา status epilepticus ** Lorazepamชนิดฉีด ยังไม่มีในประเทศไทย (พ.ศ.2556) Time Evaluation Procedure 0 min Observe, verify and describe seizure V/S, pulse oximetry, point-of-care blood glucose, EKG / HR monitor, serum glucose, Electrolyte, CBC, AED levels, CRP, ABG, NH3, toxicology screen Airway, oxygen, start IV Benzodiazepine dose # 1 ( Diazepam or Lorazepam**) 3 to 5 min Labs and observation IV fluids, glucose Benzodiazepine dose # 2 ( Diazepam or Lorazepam**) By 10 min Labs and observation Phenytoin 20 mg/kg IV Phenobarbital 20 mg/kg IV Fosphenytoin 20 mg/kg IV ** 30 - 40 min Blood cultures, ABG Add Phenytoin, Phenobarbital or Fosphenytoin Intubation Consider antibiotics 50 - 60 min ?CT, ?LP Admit to ICU Airway control Circulation, Fluid and metabolic support Seizure > 60 min EEG monitor Pharmacologic coma Benzodiazepine - midazolam Pentobarbital Propofol

167 เอกสารอ้างอิง 1. Alexis Arzimanoglou, Renzo Guerrini, Jean Aicardi. Status Epilepticus in Aicardi’s Epilepsy in Children, 3rd Edition, 2004: 241-261. 2. David Reuter, MD, PhD, Dena Brownstein, MD. Common Emergent Pediatric Neurologic Problem. Emergency Medicine Clinic of North America; 20: 155-162,2002. 3. Felix Rosenow, Alexis Arzimanoglou, Michel Baulec. Recent Developments in Treatment of Status Epilepticus: A review. Epileptic Disorder Vol.4, Supplement 2, October 2002: S41-S49. 4. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to revise the definition of status epilepticus..Epilepsia 1999; 40: 120-2. 5. Mont R. Roberts, MD, Janet Eng – Bourquin, DO. Status Epilepticus in Children. Emergency Medicine Clinic of North America; 13: 489-507, 1995. 6. The Status Epilepticus Working Party, the treatment of convulsive status epilepticus in children. Archive of disease in children; 83: 415-419, 2000. 7. http://www.pediatrics.emory.edu/NEURO/status.htm

168 บทที่ 13 ยาที่ใช้บ่อยในห้องฉุกเฉิน (ESSENTIAL DRUGS USE IN EMERGENCY ROOM) ยศวีร์ วงศ์เจริญ หลักการใช้ยาที่ห้องฉุกเฉิน - การวินิจฉัยโรคถูกต้อง ครอบคลุม problem list ของผู้ป่วยในทุกๆด้าน (holistic approach) ก่อนที่จะใช้ยา - ผู้ป่วยแพ้ยาที่เราจะให้หรือไม่ - พิจารณา adverse effect ก่อนทุกครั้งที่จะใช้ยา รวมทั้งคำนึงถึง drug interaction - พิจารณาก่อนว่ามีความจำเป็นที่ต้องใช้ยาระยะยาวหรือไม่ ภาวะโรคอาจมีการเปลี่ยนแปลง สามารถนัดไป รับยาต่อเนื่องแบบ ผู้ป่วยนอก หรือ รพ.ต้นสังกัดได้ - สิทธิการรักษาของผู้ป่วย เนื่องจากยาบางตัวที่มีราคาสูงจะต้องขออนุมัติ - สะกดชื่อยาให้ถูกต้อง สั่งการใช้ยาให้ถูกต้อง ลายมืออ่านได้ชัดเจน - อย่าลืมทบทวนประวัติการได้รับยาเดิมของผู้ป่วยทุกครั้ง ANTIBIOTIC DRUGS Empirical Antibiotic treatment (in normal renal function patients) ▪ In primary sepsis (community acquired setting) that unknown source - Ceftriaxone 2 g I.V. once daily ▪ In primary sepsis and history of travelling in endemic area of scrub typhus - Ceftriaxone 2 g I.V. once daily + Doxycycline 100 mg P.O. bid pc ▪ In primary sepsis with history of travelling in endemic area of melioidosis (especially in patient with cirrhosis, DM, thalassemia) - Ceftazidime 2 g I.V. q 8 h + Co-trimoxazole (400/80mg) 8 mg/kg/day (q 8 h) ▪ In febrile neutropenia (cover virulence gram negative septicemia) - Ceftazidime 2 g I.V. q 8 h + Amikacin 750 mg I.V. drip once daily

169 Community Acquired Pneumonia (Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: CID 2007:44 (Suppl 2) Recommended empirical antibiotics for community acquired pneumonia Outpatient 1. Previously healthy and no use of antimicrobials within the previous 3 months ▪ Macrolide group e.g. Azithromycin (250 mg) 2 tab once daily for 5 days (strong recommendation) 2. Presence of comorbidities such as chronic heart, lung, liver or renal disease; DM; alcoholism; malignancies; asplenia; immunosuppressing conditions or use of immunosuppressing drugs; or use of antimicrobials within the previous 3 months (in which case an alternative from a different class should be selected) ▪ A respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin 400 mg, or levofloxacin [750 mg]) (strong recommendation) ▪ A beta-lactam plus macrolide (High-dose amoxicillin [e.g.,1 g 3 times daily] or amoxicillin-clavulanate [2gm 2 times daily] is preferred; alternatives include ceftriaxone 2 g IV once daily, cefuroxime [500 mg 2 times daily]; and doxycycline is an alternative to the macrolide.)

170 Inpatient, non-ICU treatment ▪ A respiratory fluoroquinolone (A respiratory fluoroquinolne should be used for penicillin-allergic patients). ▪ A beta-lactam plus a macrolide (Preferred beta-lactam agents include Cefotaxime, Ceftriaxone, and Ampicillin-Sulbactam; Cefepime or Ertapenem for selected patients e.g. DRSP; doxycycline as an alternative to the macrolide. Risk factors for drug-resistant Streptococcus pneumonia (DRSP) ▪ Age > 65 years, beta-lactam therapy within the past 3 months, immunosuppression (either as the result of an illness or induced by treatment with corticosteroids), multiple medical co-morbidities, alcoholism, and exposure to a child in a day care center. Risk factors for enteric gram-negative organisms ▪ Recent antibiotic therapy, underlying cardiopulmonary disease, residence in a nursing home, and multiple medical comorbidities Inpatient, ICU treatment ▪ A beta-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam) plus either azithromycin (level II evidence) or a fluoroquinolone. (For penicillin-allergic patients, a respiratory fluoroquinolone and aztreonam are recommended) ▪ For special concern of Pseudomonas infection, use an anti-pneumococcal, antipseudomonal beta-lactam (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, or meropenem) plus either ciprofloxacin or levofloxacin (750-mg dose) or the above antipseudomonal beta-lactam plus an aminoglycoside and azithromycin Risk factors for P. aeruginosa - Structural lung disease such as bronchiectasis, - Broad-spectrum antibiotic therapy that lasted for at least 7 days in the past month - Corticosteroid therapy with at least 10 mg of prednisone per day - Malnutrition

171 ▪ If CA-MRSA (community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus) is a consideration, add vancomycin or linezolid IV Aspiration pneumonia ▪ Common Organism: peptostreptococcus spp., fusobacterium spp. ▪ Common location: right side posterior segment of upper lobe and superior segment of lower lobe - Amoxicillin/clavulanic acid 1.2 g I.V. q 8 h or 2.2 g I.V. q 12 h - Ceftriaxone 2 g I.V. OD + Metronidazole 500 mg I.V. q 8 h or Clindamycin 600 mg I.V. q 8 h Hospital-acquired pneumonia ▪ Common Organism: Pseudomonase aeruginosa, Acinetobacter baumanii, MRSA ▪ If Suspected Pseudomonase pneumonia (in bronchiectasis, malnutrition, treatment with prednisolone > 10 mg/day 2 weeks or previous history of treatment with broad spectrum antibiotic > 7 days in the past month) - Ceftazidime 2 g I.V. q 8 h + Amoxicillin/clavulanate 2.2 g I.V. q 8 h - Cefepime 2 g I.V. q 8 h +/- Ciprofloxacin 400 mg I.V. q 12 h - Piperacillin/tazobactam 4.5 g I.V. q 8 h - Cefoperazole/sulbactam 2 g I.V. q 12 h - Imipenem 500 mg I.V. q 6 – 8 h - Add on Vancomycin 1g I.V. drip slowly in 1 h OD if suspected MRSA infection ▪ If suspected ESBL production Enterobacteriaceae risks - Imipenam 500 mg I.V. q 6 h in normal renal function ESBLs are enzymes that mediate resistance to extended-spectrum (third generation) cephalosporins (e.g. ceftazidime, cefotaxime, and ceftriaxone) and monobactams (e.g. aztreonam) but do not affect cephamycins (e.g. cefoxitin and cefotetan) or carbapenems (e.g., meropenem or imipenem). ESBL production Enterobacteriaceae risks - Device related Arterial catheters, central venous catheters, urinary tract catheters, gastrostomy or jejunostomy tube, umbilical catheters - Surgical related abdominal surgery, emergency laparotomy

172 - Antibiotic exposure 3rd generation cephalosporins (especially ceftazidime), Fluoroquinolones, Trimetroprim-sulfamethoxazole - Previous nursing home residence - Prolonged duration of hospital or ICU stay: Longer stay is associated with more severe underlying disease with invasive procedures and with antibiotic administration - Severity of illness (APACHE III Score) Wiener J, Quinn JP, bradford PA. Multiple antibiotic-resistant Klebsiella and Escherichiacoli in nursing homes. JAMA 1999; 281:517- 23 Acute bacterial exacerbation of COPD ▪ Organism: S. pneumoniae, H. influenza - Ceftriaxone 2 g I.V. OD or Levofloxacin 500-750 mg I.V. OD ▪ Organism: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae or Legionella pneumophilia - Clarithromycin 500 mg P.O. q 12 h - Levofloxacin 750 mg I.V. OD or Moxifloxacin 400 mg P.O. or I.V. OD Uncomplicated acute pyelonephritis ▪ Organism: E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp. - Inpatient treatment: Ceftriaxone 2 g I.V. OD for 7 days - Outpatient treatment: Ciprofloxacin 500 mg mg 1 tab P.O. bid pc for 7 days - If suspected Enterococcus faecalis; add on Ampicillin 1 g I.V. q 6 h - If urine culture shows evidence of Enterococcus faecium; consider Vancomycin add on therapy ▪ Switch to oral therapy if afebrile clinical response in 3 days of IV antibiotic Complicated acute pyelonephritis ▪ Pregnant women, men, obstruction, immunosuppression, renal failure, renal transplantation, urinary retention from neurologic disease, and individuals with risk factors that predispose to persistent or relapsing infection (e.g., calculi, indwelling catheters or other drainage devices), health care associated

173 ▪ Common Organism: Pseudomonase spp., Aeromonase spp., E.coli ESBL, Enterococcus spp. Staphylococcus spp. - Ceftazidime 2 g I.V. q 8 h + Amikacin 750 mg I.V. drip OD or - Piperacillin/tazobactam 3.375–4.5 g IV q 6 h or - Imipenem 500 mg I.V. q 8 h (especially suspected E.coli ESBL infection and/or pseudomonase spp. infection ) or - Ertapenem 1 g IV q 24 h (if suspected ESBL producing organism) Reference: - Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, et al, for the European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections. 2015 - Sobel JD, Kaye D.Urinary tract infections. In: Mandell GL, Bennett JE, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014;886-913;] - Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;5:e103-20 Acute bacterial meningitis ▪ Host and associated common infected organisms The UK joint specialist societies guideline on the diagnosis and management of acute meningitis and meningococcal sepsis in immunocompetent adults), J Infect (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2016.01.007

174 Empirical antibiotic treatment Bacterial peritonitis ▪ Secondary peritonitis from ruptured hollow viscous or biliary tract leakage (suspected gram negative bacilli (E.coli , Klebseilla spp., Enterococcus spp. and anaerobic infection) - Ceftriaxone 2 g I.V. OD and Metronidazole 500 mg I.V. q 8 h ▪ Suspected Spontaneous Bacterial Peritonitis in cirrhosis - Organism: E.coli , Klebseilla spp. Other Enterobacteriaceae, +/- Enterococci spp., rarely anaerobic infection - Ceftriaxone 2 g I.V. OD Hepatobiliary tract infection Tokyo guidelines for hepatobiliary tract infection 2013

175 Antibiotic therapy for mild to moderate hepatobiliary tract infection ▪ Ceftriaxone 2 g IV OD or Ertapenem 1 g IV OD (if history of penicillin allergy) ▪ +/- Metronidazole 500 mg IV q 8 h (in history of biliary-enteric anastomosis) ▪ Antibiotic therapy for severe hepatobiliary tract infection with septic shock ▪ Ceftazidime 2 g IV q 8 h or Imipenem 500 mg IV q 8 h (if penicillin allergy) ▪ +/- Metronidazole 500 mg IV q 8 h (in history of biliary-enteric anastomosis) Severe soft tissue infection/DM foot ▪ Organism: S. aureus, Streptococcus group A, Anaerobic Streptococcus, Clostridium spp. - Amoxicillin/clavulanate 2.2 g I.V. q 8 h or ampicillin/sulbactam 1.5 g I.V. q 8 h - Cloxacillin 2 g I.V. q 6 h and synergistic with Gentamicin 240 mg I.V. drip +/- Clindamycin 600 mg IV q 8 h (if +/- anaerobic infection) ▪ If history of water exposure → suspected Pseudomanase spp. and Aeromonase spp. - Ceftazidime 2 g I.V. q 8 h and Cloxacillin 2 g I.V. q 6 h +/- Metronidazole 500 mg I.V. q 8 IDSA Practice Guidelines for SSTIs • CID 2014:59 (15 July)

176 Septic abortion ▪ Organism: Bacteroides spp., Streptococcus group B, Enterobacteriacae, Chlamydial infection, Clostridium spp. - Ceftriaxone 2 g I.V. OD and Metronidazole 500 mg I.V. q 8 h or - Ampicillin 2 g I.V. q 6 h + Gentamicin 240 mg I.V. drip + Metronidazole 500 mg I.V. q 8 h or - Clindamycin 900 mg I.V. q 8 h + gentamicin 2 mg/kg I.V. q 8 h Acute diarrhea 2017 IDSA Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea • CID 2017:65 (15 December) • e45-e90

177 ▪ Restore circulation by keep adequate hydration and correct electrolyte derangement ▪ The evidence does not support empiric anti-microbial therapy for routine acute diarrheal infection, except in cases of Traveller Diarrhea where the likelihood of bacterial pathogens is high enough to justify the potential side effects of antibiotics. ▪ Use of antibiotics for community-acquired diarrhea should be discouraged as epidemiological studies suggest that most community-acquired diarrhea is viral in origin (norovirus, rotavirus, and adenovirus) and is not shortened by the use of antibiotics. Non-inflammatory diarrhea ▪ Traveler’s diarrhea (ETEC, salmonella, norovirus) - Norfloxacin 400 mg P.O. bid for 3 days or Azithromycin 1 g P.O. single dose - Supportive Rx if clinical acute viral syndrome ▪ Bacterial food poisoning (afebrile, vomiting, watery diarrhea) - Enterotoxin from S. aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringen) - ORS, single dose of ciprofloxacin 1 g P.O. ▪ Suspected Vibrio cholera / Parahemolyticus in seafood - Ciprofloxacin 1 g P.O. once daily or Azithromycin 1 g P.O. once daily Inflammatory diarrhea ▪ Salmonella, Shigella, Campylobacter - Mild to moderately illness: Ciprofloxacin 500 mg 1 tab P.O. bid pc for 5-7 days - Severely illness: Ciprofloxacin 400 mg I.V. q 12 h x 5-7 days or ceftriaxone 2 g IV OD for 10 days ▪ Strongyloidiasis - Albendazole 400 mg P.O. for 3 days and repeat dose in the next week ▪ Amebiasis - Entamoeba histolytica induced colitis/ liver abscess - Metronidazole 750 mg PO tid pc for 5-10 day

178 Advances in the Treatment of Travelers’ Diarrhea, Current Gastroenterology Reports 13(5):402-7 · July 2011 ANITIHYPERTENSIVE DRUGS Sodium nitroprusside (SNP) ▪ Sudden onset; duration 3 – 5 minutes ▪ Arteriolar vasodilator and venodilator (decrease preload and afterload) ▪ Action: SNP + Cysteine → Nitrosocysteine activate guanylate cyclase that stimulate Cyclic-GMP production → vascular smooth muscle relaxation ▪ Directly metabolize in liver → Thiocyanate (water soluble), (thiocyanate toxicity if renal impairment) ▪ Indirectly metabolize: SNP + Oxyhemoglobin (sulfhydryl group) = Methemoglobin and CN, NO ▪ “Cyanide” metabolized by rhodanase in mitochondria of liver → Thiocyanate (HCN toxicity if liver impairment) ▪ การเตรียมยา ผสม SNP ใน 5%DW และหุ้มขวดยาและสาย ไม่ให้โดนแสง เนื่องจาก SNP จะ เปลี่ยนเป็น aquapentacyanoferrate ion และอาจจะปล่อย hydrocyanate เข้าสู่ร่างกายผู้ป่วย อย่างรวดเร็ว ▪ Dosage: SNP (1:10) start 0.3 mcg/kg/min = 9 ml/h (สูตรสำหรับคำนวณ conc. 1:1 → 6 x BW x dose / 100 = …. mL/h) ▪ Side effects: cyanide toxicity, coronary artery steal in underlying CAD because peripheral vasodilatation induce decreasing in regional myocardial blood flow, increase intracranial pressure ▪ Cyanide toxicity if liver impaired because the drug cannot be metabolized

179 ▪ Risk of CN toxicity: renal failure; liver failure; pregnancy, on SNP > 3 microgram/kg/min ▪ Signs and symptoms of CN toxicity: N/V, abdominal pain, tachycardia, confusion, convulsion, coma, metabolic acidosis ▪ Rx: stop infusion, administer 100% oxygen and NaHCO3 IV drip, administer sodium thiosulfate (เพื่อจับ CN เปลี่ยนเป็น thiocyanate และ ขับออกทางไต) Nitroglycerine ▪ Venodilatation > arteriolar dilatation ▪ Decrease Preload > afterload → ↓ LVEDP and myocardial wall tension and ↓ myocardial oxygen consumption ▪ Epicardial coronary vasodilatation ▪ Indication: AMI, CHF, hypertensive emergency ▪ Dosage: NTG (1:10) 5-200 microgram/min (start 3 mL/h) titrate q 5-10 minutes and beware nitrate intolerance (high dose but ineffective BP reduction) ▪ Side effects: headache, dizziness, tachycardia ▪ Special precaution: RV infarction, cardiac tamponade, increase ICP, history of sildenafil usage Nicardipine ▪ Dihydropyridine calcium channel blocker ▪ Inhibit vascular smooth muscle contraction ▪ Little activity on the AV node and SA node ▪ Useful in the setting of postoperative hypertensive crisis ▪ Suitable for hypertensive encephalopathy and ICH (not raise ICP) ▪ Dosage: start by infusion 5-15 mg/h (titrate increase dose 2.5 mg/h every 15 min) ▪ Side effect: reflex tachycardia, headache, nausea, flushing Hydralazine ▪ Direct arteriolar vasodilator ▪ Onset in 10 minutes (IV bolus) ▪ Decrease DBP > SBP

180 ▪ Indication: pregnancy induce hypertension; severe preeclampsia, conjunction with nitrate in CKD patient with heart failure ▪ Side effects: reflex tachycardia, salt water retention, flushing, increase ICP ▪ Dosage: - 10-20 mg I.V. push slowly q 20 min (maximum accumulative dose = 200 mg) and constant infusion 0.5-10 mg/h - Oral 100-200 mg /d for maintenance dose Furosemide ▪ Mechanism: inhibit Na-K2-Cl cotransporter at thick ascending limb of Henle loop (TALH) induce natriuresis kaliuresis and water excretion ▪ Indication: CHF, SIADH, edematous state ▪ Dosage: 20-120 mg I.V. bolus in normal renal function; and 250-1000 mg I.V. in CKD ▪ IV infusion more diuresis effect ▪ Side effects: hearing loss in high dose I.V. push, hypomagnesemia, hypokalemia, hypochloremia, hypotension, ARF due to over diuresis ACLS DRUGS Atropine ▪ Mechanism: muscarinic acetylcholine receptor antagonist (vagolytic effect of SA or AV node) ▪ Indication: unstable bradyarrhythmia; AV block; junctional rhythm; bronchospasm; antidote for organophosphate poisoning ▪ Dosage - Symptomatic unstable bradycardia: Atropine 0.5-0.6 mg I.V. q 3-5 minutes; maximum dose = 3 mg - Antidote dosage for organophosphate poisoning: 2 mg I.V. q 20 minutes until muscarinic effects were disappeared - Side effects: tachycardia induce myocardial ischemia, mydriasis, urinary retention, paralytic ileus - Special precaution: if injection dose < 0.5 mg; → reflex bradycardia (paradoxical bradycardia effect)

181 - Ineffective in case beta blocker overdose or infranodal heart block and post heart transplantation Adenosine ▪ Negative inotropic effect in cardiac atrial preparations ("direct" negative inotropic effect). This effect is probably due to an activation of a potassium outward current which shortens the action potential duration and hence reduces the force of contraction ▪ Slow AV conduction ▪ Increase vasodilator effect in normal coronary artery but induce coronary insufficiency in stenotic coronary artery (Robin Hood’s effect) ▪ Indication: slow HR in atrial tachycardia atrial flutter/fibrillation and terminate AVNRT, AVRT ▪ Dosage: 6 mg I.V. push antecubital vein and flush NSS 10 ml if not improve within 1 min, double dose = 12 mg I.V. ▪ Side effects: N/V, flushing, angina, heart block, sinus arrest, bronchospasm, feeling faint, shortness of breath along with tingling of the senses. Serious side effects include a worsening dysrhythmia and low blood pressure. ▪ Special precaution: AF with WPW ▪ Theophylline is an antidote for adenosine over dosage Amiodarone ▪ Class III antiarrhythmic agent; inhibit Na channel, beta blocking activity ▪ Indication - Stable VT - VF/pulseless VT (after cardioversion/defibrillation) - Control ventricular rate in atrial arrhythmia especially in AF with rapid ventricular response - Pharmacological cardioversion for AF - In VF/VT pulseless: 300 mg in NSS 20 ml rapid I.V. infusion and maintenance dose - Stable VT or AF: loading dose = 150 mg + 5%DW 100 mL in 10 minutes

182 - Maintenance dose: 1 mg/kg in 6 h then 0.5 mg/kg in 18 h later but total dose < 2200 mg/day ▪ Side effects: N/V, confusion, hepatitis, hypothyroid, thyrotoxicosis, pulmonary fibrosis in long term use, hypotension (if rapidly push) from cosolvents in the formulation ▪ Special precaution: increase digoxin and warfarin level, underlying acquire or congenital long QT syndrome, underlying thyroid disease (Amiodarone induce hypothyroid > hyperthyroid) Digoxin ▪ Stimulate vagal tone and suppress AV conduction ▪ Inotropic effect (by inhibit myocardial Na-K ATPase → ↑ myocardium intracellular Ca) ▪ In chronic CHF, decrease heart failure rehospitalization but not decrease mortality ▪ Indication - Decrease ventricular rate in atrial arrhythmia esp. AF (but slow onset of action) - Tachycardia induce cardiomyopathy - Chronic CHF with AF (decrease hospitalization from HF but no effect on mortality) ▪ Loading dose: 10-15 mcg/kg or 0.5 mg I.V. slowly push ▪ Special precaution: WPW, CKD, hypokalemia, sick sinus syndrome ▪ Toxicity - High grade AV block +/- junctional escape beat, paroxysmal atrial tachycardia with AV block, bidirectional VT, PVC - N/V, confusion, dizziness, halo vision Dobutamine ▪ Mechanism: racemic mixture - L-isomer = alpha 2 agonist (decrease TPR → decrease DBP) - D-isomer = non-specific beta agonist (beta 1 > beta 2) ▪ Indication - Inotropic effect in extensive MI with impending cardiogenic shock, decompensated HF-reduce ejection fraction (systolic failure) - ↑ cardiac output in RV infarction and RV failure

183 ▪ Dosage: 2.5-20 mcg/kg/min (tachyphylaxis if continue infusion > 48 h) ▪ Side effects: tachyarrhythmia in high dose, induce hypotension (beta-2 agonist effect) ▪ Special precaution - Used with caution in atrial fibrillation as it has the effect of increasing the atrioventricular (AV) conduction - induce hypotension (beta-2 agonist effect) Dopamine ▪ Mechanism - 1-2 mcg/kg/min (dopaminergic receptor): renal arteriolar vasodilator, increase splanchnic blood flow and cerebral blood flow - 2-10 mcg/kg/min (beta 1 and alpha-adrenergic receptor): inotropic and vasopressor - > 10 mcg/kg/min (alpha adrenergic receptor): Vasopressor ▪ Indication - Hypovolemic and septic shock (refractory fluid challenge) - Inotropic and vasopressive effect in cardiogenic shock - Symptomatic Bradyarrhythmia (in high dose atropine unresponsiveness) ▪ Dosage: Dopamine (1:1) 1-20 mcg/kg/min (2-60 mL/h) ▪ Special precaution: tachycardia (+ AV conduction), myocardial ischemia, no combination with NaHCO3 Norepinephrine ▪ Low dose = potent Beta 1 agonist ▪ High dose = Alpha-1 agonist ▪ Vasoconstrictive effect ↑ afterload and decrease splanchnic perfusion, peripheral ischemia ▪ Little effect in cerebral blood flow and coronary blood flow (minimal alphaadrenergic receptor in brain and heart) ▪ No beta 2 effect (no vasodilator effect, not increase CO) ▪ Indication: vasopressive agent for cardiogenic shock and septic shock ▪ Dosage: NE 4 mg in 5%DW 500 mL I.V. drip 1-40 mcg/min [NE (1:12.5) 8-300 mL/h]

184 ▪ Contraindication: hypovolemic state ▪ Side effects: hypertension, ventricular arrhythmia, reflex bradycardia, increase afterload, extravasation tissue ischemia Characteristic of adrenergic receptors for vascular smooth muscle Adrenergic receptor Medication Action Alpha 1 Epi ≥ NE Vascular smooth m. Contraction Alpha 2 Epi ≥ NE Early = Contraction Late = vascular smooth m. relaxation Beta 1 Dobu > E = NE Inotropic Beta 2 Epi > NE Vascular smooth m. Relaxation and bronchodilator Epi = Epinephrine; NE = Norepinephrine; Dobu = Dobutamine Epinephrine ▪ Alfa-adrenergic receptor–stimulating properties (adrenergic effects of epinephrine increase myocardial and cerebral blood flow during CPR) ▪ High-dose epinephrine may improve coronary perfusion and increase vascular resistance to promote initial ROSC during CPR, but ↑ myocardial dysfunction and severe toxic hyperadrenergic state in the post-resuscitation period ▪ Intratracheal dose: 2 - 2.5 times the peripheral IV dose ▪ Dosage: 1 mg (10 mL of a 1:10 000 solution) administered IV every 3 to 5 minutes during resuscitation. (Each dose given by peripheral injection should be followed by a 20 mL flush of IV fluid) ▪ Indication: PEA; Asystole, pulseless VT, VF symptomatic bradycardia ▪ In cardiac arrest epinephrine may be administered by continuous infusion - 1 mg of epinephrine hydrochloride to 250 mL of NSS (1 mcg/min and increased to 3 to 4 mcg/min) - Optimally central venous access to reduce the risk of extravasation

185 ▪ In non-cardiac arrest: Epinephrine 1 mg (1 mL of a 1:1000 solution) is added to 500 mL of NSS and administered by continuous infusion. The initial dose for adults is 1 mcg/min titrated to the desired hemodynamic response (2 to 10 mcg/min) ANTICOAGULANT Unfractionated heparin (UFH) ▪ Activate Antithrombin (inactivate thrombin and factor IXa Xa) → inhibit Factor V and VIII ▪ Activate tissue factor pathway inhibitor ▪ Decrease platelet function ▪ Indication: DVT, acute PE, intramural thrombus, venous sinus thrombosis, NSTEMI, post fibrinolytic agent in STEMI ▪ Dosage for venous thromboembolism and unstable angina high risk or NSTEMI - Heparin 60 unit/kg IV bolus and then heparin 25,000 unit in 5%DW 500 mL start 12 unit/kg/h - Check APTT q 6 h (keep ratio = 2.0-2.5) Heparin (dosage adjustment) APTT ratio Infusion rate Check APTT < 1.2 ↑ 4 unit/kg/h 6 h later 1.2 – 1.5 ↑ 2 unit/kg/h 6 h later 2.5 – 3.0 No adjustment 24 h later > 3.0 ↓ 3 unit/kg/h 6 h later ▪ Side effects: bleeding, heparin induced thrombocytopenia, rebound thrombosis after abrupt stop infusion ▪ Antidote: protamine sulfate 1 mg: 100 unit of UFH (but no more than 50 mg) slowly I.V. push Low Molecular Weight Heparin ▪ Enoxaparin (Clexane® ) ▪ Factor Xa inhibitor and factor IIa inhibitor

186 ▪ Convenience to use and monitor, less bleeding diathesis, less thrombocytopenia ▪ Dosage: 1 mg/kg S.C. q 12 h (once daily dose in CKD stage 4 0.75% dose in > 75 years patient) ▪ Indication - Deep vein thrombosis - Pulmonary embolism - Unstable angina high risk and NSTEMI / post fibrinolytic agent in STEMI - Acute progressive stroke ▪ Side effects: bleeding diathesis, thrombocytopenia (less than heparin) ▪ Monitor: factor Xa assay (especially in CKD patient) ▪ Special precaution: renal impairment, hepatic dysfunction, bleeding diathesis ANTIDOTE AGENTS Acetylcysteine ▪ Substrate of glutathione that change toxic metabolize of acetaminophen to nontoxic metabolize ▪ Appropriate time: within 8 h after acetaminophen overdose ingestion ▪ In Fulminant hepatic failure - Reduce oxygen free radical - Decrease hepatocyte damage ▪ Oral dosage: NAC 140 mg/kg loading and 70 mg/kg q 4 h x 17 doses (charcoal may be interfere absorption) ▪ IV dosage - NAC 150 mg/kg + 5%DW 100 mL loading dose within 60 minutes and then 50 mg/kg within 4 h and then maintenance dose 100 mg/kg + 5%DW 1000 mL I.V. drip in 16 h - Side effects: N/V, mucositis, rash, bronchospasm Naloxone ▪ Competitive antagonist to the opioid receptors ▪ Indication

187 - Reverse suspected opiate overdose (stupor, respiratory depression, pinpoint pupils, hypotension) - Altered mental status of unknown cause ▪ Dosage - Opiate intoxication 0.4-2 mg I.V. or I.M. q 2-3 minutes; total dose = 10 mg ▪ Side effects: hypertension, tachycardia, N/V, convulsion Vitamin K ▪ Antidote for warfarin overdose ▪ Dosage (adopted from Hirsh et.al. INR Bleeding Risk of bleeding Treatment any yes yes FFP, Vit. K 10 mg I.V. 3-5 no no Half dose or stop 1 day 5-9 no no stop 2 days and start half dose 5-9 no yes Vit. K 2 mg I.V. oral > 9 no no Vit. K 5 mg I.V. oral > 20 yes yes FFP, Vit. K 10 mg I.V. Prothrombin complex Guide to Warfarin Therapy; JACC 2003;41:1633-52 Activated charcoal ▪ Action: inhibit GI absorption ▪ Indication: chemical poisoning, diarrhea, flatulence ▪ Dosage - Acute intoxication: 1 g/kg mix water P.O. - Continuous GI dialysis 20 g q 6 h for 2 days ▪ Side effects: N/V, diarrhea ▪ Ineffective in the overdose of acid, alkaline, organic solvent, alcohol, hydrocarbon, Fe, lead, Mercury, K salt

188 OTHER DRUGS Sodium bicarbonate ▪ Indication - Hyperkalemia - Metabolic acidosis - TCA overdose - Alkalinized urine (in salicylate poisoning, rhabdomyolysis, tumor lysis syndrome) - Prolonged CPR ▪ Dosage - Hyperkalemia: 7.5% NaHCO3 50 mL (45 mEq) I.V. slowly push - Metabolic acidosis: 0.5 x BW x (12 – patient HCO3 ) = HCO3 deficit requirement (mEq) - Urinary alkalization: 7.5% NaHCO3 100 mL + 5%DW 900 mL I.V. drip in 6 h; monitor urine pH (keep urine pH = 8.0) ▪ Special precaution: volume overload, paradoxical acidosis, hypernatremia, hypocalcemia, hypokalemia Corticosteroid ▪ Indication: adrenal crisis, adrenal replacement therapy in chronic steroid usage, antiinflammation and immunosuppression (reduce macrophage, T cell, B cell function), bronchospasm, acute spinal cord injury (spinal shock), hypercalcemia (especially in RE malignancy and granulomatous disease) ▪ Potency: dexamethasone 4 mg = prednisolone 20 mg = hydrocortisone 100 mg = methylprednisolone 20 mg ▪ Dosage - Adrenal crisis: Hydrocortisone 100 mg I.V. q 8 h - Bronchospasm: Dexamethasone 12 mg I.V. stat then 4 mg I.V. q 6 h - Spinal cord injury and Neuropsychiatric SLE: Methylprednisolone 1 g I.V. in 15 minutes ▪ Side effects - Hyperglycemia (increase hepatic gluconeogenesis and decrease glucose consumption in muscle)

189 - Increase protein breakdown, increase lipolysis and body fat deposition - Sodium retention in high dose - Hypocalcemia (decrease calcium absorption in GI Increase calcium excretion via renal tubule) - Exogenous Cushing’s syndrome - Glaucoma - Posterior subcapsular cataract - Hypertension - Pancreatitis - Peptic ulcer - Infection - Steroid induced psychosis - Myopathy Insulin ▪ Action: inhibit glycogenolysis, inhibit gluconeogenesis, stimulate glycogen production, inhibit lipolysis, inhibit ketogenesis, stimulate potassium influx ▪ Dosage - DKA: HR 10 nit I.V. bolus then HR 100 unit in NSS 100 mL I.V. drip 0.1 unit/kg/h; monitor CBG q 1 h - Severe hyperkalemia: RI 10 unit and 50% glucose 40 cc I.V. bolus ▪ Side effects: hypokalemia, hypoglycemia ▪ Special precaution: if GFR < 10 mL/min; use half dose insulin PSYCHIATRIC DRUGS Haloperidol ▪ Action: dopamine receptor antagonist ▪ Dosage - Acute psychosis or severe agitation: 5 mg I.M. or I.V. slowly push q 20 minutes ▪ Side effects

190 - Extrapyramidal symptoms: acute dystonia, akathisia, pseudoparkinsonism, tardive dyskinesia - Neuroleptic malignant syndrome: muscle rigidity, hyperthermia, CK *3, altered mental status - Prolong QT, polymorphic VT, torsade de pointes - Orthostatic hypotension - Bronchospasm - Urinary retention ▪ Special precaution: decrease dose in old age, liver impairment, renal failure, Parkinson Midazolam ▪ Action: GABA (major inhibitory neurotransmitter) agonist ▪ Indication: anxiolytic, sedation, amnestic, anticonvulsant in status epilepticus, muscle relaxant ▪ Dosage - Sedation: 2.5-5 mg I.V. - Induction of anesthesia: 0.3-0.35 mg/kg I.V. slowly push ▪ Special precaution: confusion, respiratory depression, hypotension DRUGS FOR VARICEAL UGIB Octreotide (sandostatin) ▪ Somatostatin derivative ▪ Action: inhibit peptide (gastrin, glucagon, VIP, motilin, secretin) secretion in GI tract, decrease splanchnic blood flow, delay GI transit time, decreasing of variceal rebleeding ▪ Indication: EV bleeding, intractable diarrhea in HIV ▪ Dosage: 50 mcg I.V. bolus and then 50 mcg/h for 5 days ▪ Side effects: biliary sludge, biliary stone, N/V

191 เอกสารอ้างอิง 1. Harrison’s principle of internal medicine 20th edition, 2018 2. Braunwald’s heart disease a textbook of cardiovascular medicine 11th edition ,2018 3. The Sanford guide to antimicrobial therapy 38th edition, 2008 4. Tintinalli’s Emergency Medicine a Comprehensive Study Guide 8th edition, 2015 5. AHA guidelines for ACLS 2015

192 บทที่ 14 หลักการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษ (PRINCIPLE OF MANAGING AND INITIAL EVELUATION OF THE POISONED PATIENTS) กิติศักดิ์ แสนประเสริฐ ในการให้การวินิจฉัยผู้ป่วยที่กินยาเกินขนาดหรือผู้ป่วยที่ได้รับพิษนั้น ใช้การตรวจร่างกายและอาการ แสดงทางกายเป็นหลัก หรือที่เรียกว่า toxidrome (toxic + syndrome) เนื่องจากประวัติที่ได้อาจจะไม่ สอดคล้องกับความเป็นจริง หรือ ผู้ป่วยไม่สามารถให้ประวัติได้ซึ่งส่งผลทำให้การวินิจฉัยมีความคลาดเคลื่อน ไปจากความเป็นจริง ฉะนั้นอาการแสดงทางร่างกายจึงมีส่วนช่วยในการให้การวินิจฉัยเป็นอย่างมากในผู้ป่วยใน กลุ่มนี้ และทำให้การวินิจฉัยแยกโรคถึงสาเหตุที่ทำให้เกิดพิษในผู้ป่วยเป็นไปได้ง่ายยิ่งขึ้น1 การตรวจร่างกายตาม toxidrome จะประกอบด้วยการตรวจอาการแสดงทางร่างกายต่าง ๆ เช่น ขนาดของรูม่านตา การบีบตัวของลำไส้ และสัญญาณชีพของผู้ป่วย เป็นต้นเนื่องจากอาการแสดงทางร่างกาย ถูกควบคุมด้วยระบบประสาทอัตโนมัติเป็นส่วนใหญ่ซึ่งไม่สามารถควบคุมได้ทำให้สามารถบ่งบอกได้ถึง receptor ที่มีการทำงานที่มากขึ้นหรือลดลง โดยการตรวจร่างกายสามารถแยก toxidrome ได้เป็นหลายกลุ่ม อาการ โดยที่แต่ละ toxidrome ที่ตรวจได้นั้นสามารถบอกได้ถึงกลุ่มของยาที่ผู้ป่วยกินมาเกินขนาดได้ โดย กลุ่มอาการที่สำคัญสามารถแบ่งออกได้ดังต่อไปนี้ - Anticholinergic toxidrome - Cholinergic toxidrome - Sedative/hypnotic toxidrome - Sympathomimetic toxidrome - Opioid toxidrome Anticholinergic toxidrome กลุ่มอาการแสดงของ anticholinergic toxidrome เกิดจากการที่ cholinergic receptors ไม่ สามารถทำงานได้ เนื่องจากมีการยับยั้งการทำงานของตัว receptor เอง หรือจากการลดลงของสารสื่อ ประสาท acetylcholine โดยที่ cholinergic receptor สามารถพบได้ในระบบประสาท sympathetic และ parasympathetic และยังสามารถแบ่งได้เป็น nicotinic และ muscarinic receptor โดยที่ในระบบประสาท CNS และระบบประสาท autonomic สามารถพบได้ทั้ง nicotinic และ muscarinic receptor แต่ในบริเวณ ของ neuromuscular junction จะพบเพียงแต่ nicotinic receptor เพียงเท่านั้น โดยการทำงานของ nicotinic receptor บริเวณกล้ามเนื้อนั้น เมื่อมีการกระตุ้นจะส่งผลให้มีการหดตัวของกล้ามเนื้อบริเวณนั้น เกิดขึ้น แต่การทำงานของ muscarinic receptor ขึ้นอยู่กับการกระตุ้นในแต่ละ subtypes ของ receptor โดยที่ Muscarinic receptor ยังสามารถแบ่งย่อยตามการทำงานได้เป็นอีก 5 subtypes ดังต่อไปนี้2

193 ตารางที่ 1 การทำงานของ muscarinic receptors Receptor Location Functional response M1 CNS; cerebral cortex, hippocampus, striatum, thalamus Autonomic ganglion Glands; gastric, saliva Enteric nerve Increase cognitive function Increase seizure activity Increase in secretion Decrease in dopamine release M2 CNS, heart, smooth muscle, autonomic nerve terminals Heart; decrease heart rate, decrease refractory period, decrease contraction Smooth muscle; increase contraction CNS; increase tremor, hypothermia, analgesia Peripheral nerves; decrease ganglionic transmission M3 CNS, smooth muscle, glands Smooth muscle; increase contraction Glands; increase secretion M4 CNS Analgesia, facilitation of dopamine release M5 CNS Dilation of cerebral arteries, facilitation of dopamine release ในผู้ป่วยที่มีอาการแสดงของ anticholinergic toxidrome จะมีอาการแสดงดังต่อไปนี้เกิดขึ้น3 เช่น ความดันโลหิตอาจเพิ่มสูงขึ้นได้ หัวใจเต้นเร็วมากขึ้น สามารถทำให้อุณหภูมิร่างกายเพิ่มสูงขึ้น และมีเหงื่ออก ลดลง และเมื่อทำการตรวจร่างจะพบว่ามี รูม่านตาขยาย การบีบตัวของลำไส้ลดลง มีอาการ flushing และมี urinary retention เกิดขึ้นได้โดยยาที่สามารถทำให้เกิดอาการในกลุ่มนี้ได้แก่ tricyclics antidepressants, antiemetics, antihistamines, antipsychotics, anti-Parkinson drugs และ antispasmodics เป็นต้น