เอกสารประกอบการสอน นพท

244 4. ความต่างศักย์ไฟฟ้า (Voltage) แรงที่ทำให้อิเล็กตรอนเคลื่อนที่เรียกว่า แรงดันไฟฟ้า (Voltage) หรือแรงเคลื่อนไฟฟ้าซึ่งเป็นความต่าง ศักย์ไฟฟ้าระหว่างสองจุด มีหน่วยเป็นโวลต์ (Volt) ซึ่งหมายถึงแรงดันที่ทำให้กระแสไฟฟ้า 1 แอมแปร์ (Ampere, A) เคลื่อนที่ผ่านความต้านทาน 1 โอห์ม (Ohm, Ω) ได้เมื่อกระแสไฟฟ้าไหลผ่านตัวกลางจะ ปลดปล่อยพลังงานออกมาในรูปแบบของความร้อนซึ่งสามารถคำนวณได้จากกฎของจูลส์ (Joule’s Law) P = I2RT เมื่อ P = พลังงานที่ปล่อยออกมา (Joules) I = ปริมาณกระแสไฟฟ้าที่ไหลผ่าน (Amperes) R = ค่าความต้านทานกระแสไฟฟ้าของตัวกลางที่ไฟฟ้าไหลผ่าน (Ohms) T = เวลาที่สัมผัสกระแสไฟฟ้า (second) วัตต์(watt, สัญลักษณ์ W) คือหน่วยวัดกำลังไฟฟ้าที่เป็นตัวบอกพลังงานไฟฟ้าของอุปกรณ์หรือ เครื่องใช้ไฟฟ้า 1 วัตต์ มีค่าเท่ากับ 1 จูลของพลังงานต่อวินาที(1 W = 1 J/s) กล่าวคือ 1 watt-second = 1 joule สามารถทำให้เกิดความร้อน 0.24 แคลอรี10,11 ความต่างศักย์ไฟฟ้าแบ่งออกเป็นกระแสไฟฟ้าแรงดันสูงซึ่งสามารถทำให้เกิดการบาดเจ็บที่รุนแรงกว่า กระแสไฟฟ้าแรงดันต่ำ การบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้าสามารถแบ่งออกเป็น 2 ระดับ ตามความต่างศักย์ไฟฟ้าที่ผู้ป่วยได้รับ ดังนี้ High voltage injuries (การบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้าที่มากกว่า 1,000 Volt) เกิดจากสาย ไฟฟ้าแรงสูงหรือในโรงงาน ทำให้เกิด partial – full thickness skin burn รวมถึงเนื้อเยื่อข้างใต้เสียหายมาก และพบร่วมกับภาวะหัวใจหยุดหรือภาวะหยุดหายใจได้ โดยทั่วไปกระแสฟ้าที่มากกว่า 600 Volt ก็สามารถทำ ให้เกิดการบาดเจ็บที่รุนแรงและเสียชีวิตได้ Low voltage injuries ส่วนใหญ่เป็นกระแสไฟฟ้าในครัวเรือน 120 หรือ 240 Volt เมื่อเกิดการ บาดเจ็บเนื้อเยื่อที่ผิวด้านบนจะเสียหายน้อยกว่าแต่ก็มีอันตรายถึงชีวิตได้เพราะกระแสไฟฟ้าอาจผ่านผิวหนัง เข้าไปทำอันตรายต่อเนื้อเยื่อข้างใต้และอวัยวะภายในได้ 5. ระยะเวลาที่สัมผัสกระแสไฟฟ้า (Current Duration) ระดับความรุนแรงของการเสียหายของเนื้อเยื่อแปรผันตรงกับระยะเวลาที่สัมผัสกระแสไฟฟ้า กล่าวคือ ระยะเวลาสัมผัสกระแสไฟฟ้านานกว่าจะส่งผลให้เนื้อเยื่อมีความเสียหายมากกว่า 6. เส้นทางผ่านของกระแสไฟฟ้า (Current Pathway) เส้นทางที่กระแสไฟฟ้าผ่านในร่างกายมีความสำคัญในการประเมินเนื้อเยื่ออวัยวะที่ความเสี่ยงที่จะเกิด อันตรายและชนิดของการบาดเจ็บที่ควรเฝ้าสังเกตการณ์ แต่เดิมมักใช้คำว่าทางเข้า (entrance) และทางออก (exit) ในการดูเส้นทางกระแสไฟฟ้า ปัจจุบันแนะนำให้ใช้คำว่าจุดสัมผัสแหล่งกำเนิด (source contact point)

245 และจุดสัมผัสพื้นดิน (ground contact point) ซึ่งสามารถสื่อความหมายได้ชัดเจนกว่า โดยในผู้บาดเจ็บคน เดียวอาจมีหนึ่งจุดหรือหลายจุดสัมผัสกับแหล่งกำเนิดไฟฟ้าและพื้นดินได้ ตำแหน่งจุดสัมผัสแหล่งกำเนิดไฟฟ้า ที่พบบ่อยได้แก่ มือ ข้อมือและแขน ในเด็กอาจพบจุดสัมผัสที่บริเวณปากได้ ส่วนตำแหน่งจุดสัมผัสพื้นดินพบ มากบริเวณส้นเท้าและปลายนิ้วเท้า กระแสไฟฟ้าที่ผ่านบริเวณแขนขาจะทำให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อในบริเวณนั้นได้มากกว่าผ่าน บริเวณลำตัว เนื่องจากพื้นที่หน้าตัดของแขนขาน้อยกว่าลำตัวทำให้การกระจายความร้อนที่เกิดจากพลังงาน ไฟฟ้าทำได้น้อยกว่า เกิดการบวมของเนื้อเยื่อและเกิดภาวะ compartment syndrome ตามมาได้ ถ้า กระแสไฟฟ้าผ่านศีรษะหรือทรวงอกมีโอกาสอันตรายถึงชีวิตเพราะผ่านอวัยวะสำคัญ โดยแนวกระแสไฟฟ้าผ่าน จากแขนไปแขนโดยผ่านทรวงอก (transthoracic pathway) ทำอันตรายโดยตรงต่อกล้ามเนื้อหัวใจเกิดหัว ใจเต้นผิดจังหวะที่อันตรายถึงชีวิต (fatal arrhythmia) และเกิดภาวะหยุดหายใจ (respiratory arrest) ได้ มากกว่าแนวกระแสไฟฟ้าผ่านขาไปแขน (vertical pathway) หรือแนวกระแสไฟฟ้าผ่านขาไปขา (straddle pathway)12,13 และถ้าแนวกระแสไฟฟ้าผ่านศีรษะ (transcranial pathway) ทำให้เกิดอันตรายต่อสมอง ชัก ภาวะหยุดหายใจและอัมพาตได้ ท่านสามารถศึกษาตารางเปรียบเทียบการบาดเจ็บจากฟ้าผ่า การบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้าแบบ low voltage และ high voltage ได้ในบท “การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บจากฟ้าผ่า” กลไกการบาดเจ็บจากไฟฟ้า (Mechanism of Electrical Injury) กระแสไฟฟ้าทำให้เกิดการบาดเจ็บผ่าน 3 กลไก ดังนี้10,11,14 1. พลังงานไฟฟ้าก่อให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อโดยตรง มีผลต่อ resting potential ของเยื่อหุ้ม เซลล์และเกิดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ 2. การเปลี่ยนพลังงานไฟฟ้าเป็นพลังงานความร้อนทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อและเซลล์ตายที่เกิดจาก การขาดเลือดเฉพาะที่ (coagulation necrosis) 3. การบาดเจ็บโดยตรงที่เป็นผลมาจากการพลัดตกหรือล้มหรือจากการหดตัวของกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง การเผาไหม้จากกระแสไฟฟ้า (electrical burns) จะรุนแรงเมื่อเป็นกระแสไฟฟ้าแรงดันสูง เพียงแค่ เศษเสี้ยวของกระแสไฟฟ้าแรงสูงก็ทำให้เกิดความเสียหายที่รุนแรงได้ในขณะที่กระแสไฟฟ้าแรงดันต่ำไม่ค่อย เกิดอันตรายจากการเผาไหม้เนื่องจากเปลี่ยนเป็นพลังงานความร้อนได้น้อยในผิวหนังและเนื้อเยื่อ ไฟฟ้าสามารถแล่นผ่านอากาศเข้าสู่ร่างกายได้ เรียกว่า อาร์กไฟฟ้า (electrical arc) ซึ่งมักเกิดจาก แรงดันไฟฟ้าที่มากกว่า 1,000 V สามารถทำอันตรายต่อบุคคลได้ทั้งจากการสัมผัสกับอาร์กไฟฟ้าโดยตรงจาก ประกายไฟจากอาร์กไฟฟ้า (arc flash) และจากแรงระเบิด มีการปลอยรังสีความรอนออกมาพรอมกับแสงจา โดยรังสีความร้อนที่ออกมาจากอาร์กไฟฟ้าอาจมีอุณหภูมิสูงถึง 20,0000C และอาจทำให้คนที่อยู่ในระยะห่าง ออกไปมากกว่า 10 ฟุตไหม้และเสียชีวิตได้ การเผาไหม้อาจเกิดจากความร้อนที่แผ่ออกมาจากอาร์กไฟฟ้าหรือ เกิดจากประกายไฟลุกไหม้เสื้อผ้าก็ได้

246 โดยปกติกล้ามเนื้อที่ใช้ในการงอเข้า (flexor) จะมีแรงดึงมากกว่ากล้ามเนื้อที่ใช้เหยียดออก (extensor) ดังนั้นถ้าผู้บาดเจ็บจับสายไฟฟ้ากล้ามเนื้อที่หดเกร็งจะดึงตัวผู้บาดเจ็บเข้าหาไฟฟ้ามากกว่าที่จะ หลุดออกจากกระแสไฟฟ้า ถ้าเป็นกระแสไฟฟ้าสลับจะเกิดการหดเกร็งของกล้ามเนื้ออย่างต่อเนื่อง (tetanic contraction) อาจเกิดการหักของกระดูกหรือการเคลื่อนหลุดของข้อต่อได้โดยเฉพาะบริเวณรอบหัวไหล่15 ลักษณะทางคลินิกของการบาดเจ็บจากไฟฟ้า (Clinical Features of Electrical Injury) อาการแสดงของการบาดเจ็บจากไฟฟ้าแสดงได้หลากหลายตั้งแต่ความรู้สึกเสียวเสียวแปลบปลาบ (tingling) ไปจนถึงเนื้อเยื่อเสียหายเป็นวงกว้างหรือการเสียชีวิตแบบฉับพลัน ขอกล่าวแยกเป็นระบบต่าง ๆ ดังนี้ 1. ระบบเนื้อเยื่อทั่วไป (General Tissue) ในระดับเซลล์ กระแสไฟฟ้าทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อหุ้มเซลล์และรบกวนความสามารถในการ ละลายผ่านของเยื่อหุ้มเซลล์ เกิดความผิดปกติของเกลือแร่และเซลล์บวม ซึ่งกระบวนการนี้เรียกว่า electroporation นำมาซึ่งความเสียหายอย่างถาวรของเซลล์และเกิดเซลล์ตาย13 ในระดับของเนื้อเยื่อและ อวัยวะ กระแสไฟฟ้าก่อให้เกิดความเสียหายเมื่อพลังงานไฟฟ้าเปลี่ยนเป็นพลังงานความร้อน 2. ผิวหนัง (Skin) กระแสไฟฟ้าสามารถทำให้เกิดรอยไหม้ที่ผิวหนังได้โดยจำแนกเป็น 4 แบบ คือ 1) Entrance and exit site burns อาจเกิดเป็น partial หรือ full thickness burn ส่วนใหญ่พบบ่อย ที่ส่วนบนของร่างกาย โดยเฉพาะมือและข้อมือ หรือศีรษะ รอยไหม้จะมีลักษณะเป็นจุดมีรอยยุบตัวลง ไปตรงกลางและมีเนื้อเยื่อตายเฉพาะที่ สีซีดเทาจนถึงสีเหลือง ล้อมรอบด้วยขอบที่มีลักษณะเลือดคั่ง ไม่เจ็บ ขนาดของรอยไหม้ที่มองเห็นได้ไม่สามารถใช้เป็นตัวบ่งชี้การบาดเจ็บของอวัยวะที่ใต้ผิวหนังได้ 2) Arc burns หรือ kissing burns เกิดเมื่อกระแสไฟฟ้ากระโดดข้ามจากผิวหนังสู่ผิวหนังอีกบริเวณหนึ่ง พบได้บ่อยบริเวณท้องแขนท่อนล่างและข้อศอกและท้องแขนด้านในกับรักแร้ ทำให้เกิดรอยไหม้ที่ ตรงกันที่ข้อพับ (kissing burn) เป็นลักษณะบ่งชี้ว่าได้รับกระแสไฟฟ้าแรงสูงหรือสัมผัสไฟฟ้า 3) Thermal burns กระแสไฟฟ้าทำให้เกิดบาดแผลไฟลวกที่ผิวหนังจากไฟไหม้เสื้อผ้าที่สวมใส่อยู่ 4) Flash burns เกิดจากประกายแสงวาบจ้าสั้นๆ กระแสไฟฟ้า หรือ การแผ่รังสีความร้อน ในกรณีที่พบว่ามีรอยไหม้ที่ผิวหนังพาดผ่านหน้าอกหรือท้องส่วนบนเป็นการบอกเป็นนัยว่าน่าจะเป็น กระแสไฟฟ้าไหลผ่านช่องอก (transthoracic current) ซึ่งมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี13 3. ระบบหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular System) สาเหตุของการเสียชีวิตที่พบมากที่สุดในระยะแรกของการบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้าคือ ภาวะหัวใจ หยุดเต้นและหยุดหายใจ ตามที่เชื่อถือกันมาว่าไฟฟ้ากระแสสลับทำให้เกิด ventricular fibrillation และไฟฟ้า

247 กระแสตรงทำให้เกิด asystole นั้น ในความเป็นจริงแล้วการสัมผัสกระแสไฟฟ้าทั้งสองแบบสามารถสัมพันธ์กับ หัวใจเต้นผิดจังหวะได้ทั้งสองแบบ13 ซึ่งมักจะพบตั้งแต่ก่อนมาถึงห้องฉุกเฉิน16 ภาวะหยุดหายใจอาจเกิดจาก การเป็นอัมพาตอย่างต่อเนื่องของกล้ามเนื้อบริเวณทรวงอกที่ช่วยในการหายใจหรืออาจเป็นผลจากศูนย์ควบคุม การหายใจที่ก้านสมองถูกทำลายก็ได้ การหยุดหายใจนาน ๆ ทำให้เกิดภาวะหัวใจหยุดจากการขาดออกซิเจน ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอาจเกิดทันทีที่สัมผัสกระแสไฟฟ้าหรือเกิดตามมาภายหลัง ความผิดปกติที่พบได้บ่อย ได้แก่ sinus tachycardia, bradycardia, atrial fibrillation และ ectopic beats ความผิดปกติที่พบจาก คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีหลากหลาย เช่น transient ST elevation or depression ซึ่งไม่สัมพันธ์กับภาวะกล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด การบาดเจ็บที่เกิดหลอดเลือดแดงเลี้ยงหัวใจ (coronary artery) หรือบาดเจ็บที่กล้ามเนื้อหัวใจ โดยตรงที่ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจตายพบได้น้อยมาก การตรวจค่า cardiac biomarker จะพบว่าค่าขึ้นสูงหลัง การบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้าได้แต่เป็นจากกล้ามเนื้อลายที่บาดเจ็บมากกว่าการบาดเจ็บที่กล้ามเนื้อหัวใจ 4. ระบบทางเดินหายใจ (Respiratory System) เกิด Inhalation injury จาก ozone ที่เกิดจาก electrical arc ทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุ ลดการทำงานของปอดชั่วคราว เกิดเลือดออกในปอด (pulmonary hemorrhage) และปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) ได้ นอกจากนี้ยังมีสารพิษที่เกิดจากการเผาไหม้และการระเบิด เช่น carbon monoxide หรือสารพิษอื่น ๆ ที่ทำอันตรายต่อทางเดินหายใจได้ 5. ศีรษะและคอ (Head and Neck) การบาดเจ็บที่ดวงตาพบได้บ่อยหลังการสัมผัสกระแสไฟฟ้า โดยที่พบบ่อยคือต้อกระจก (cataract) และการบาดเจ็บที่กระจกตา (epithelial erosion/defect, keratitis, scarring) ภาวะบาดเจ็บที่ตาอื่น ๆ ที่ พบได้ ได้แก่ vitreous and anterior chamber hemorrhages, retinal detachment, macular lacerations/edema, corneal burn, conjunctival burns และ optic nerve damage17,18,19 การบาดเจ็บต่อหูพบได้น้อย อาจพบมีเลือดออกในเยื่อหุ้มแก้วหู (tympanic membrane hemorrhage) เลือดออกที่หูชั้นกลางหรือหูชั้นในได้ อาการหูหนวกแบบ sensorineural hearing loss จาก ความเสียหายของเส้นประสาท สามารถเกิดทันทีหรือเกิดตามมาภายหลังได้ ผู้ป่วยเกิดอาการเวียนศีรษะบ้าน หมุนได้บ่อยซึ่งอาจจะเป็นเพียงชั่วคราวหรือถาวรก็ได้ ในเด็กวัยหัดเดินหรือเด็กเล็กจะมีการบาดเจ็บที่ใบหน้าและช่องปากหลังจากไปกัดเคี้ยวหรือดูด สายไฟฟ้า อาจมีรอยไหม้ที่ริมฝีปาก เนื้อเยื่อในช่องปาก ลิ้น เหงือกหรือฟัน ถ้ามีบาดแผลบริเวณมุมปากจะ พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนเกิดตามมา คือ มีเลือดออกจากเส้นเลือดแดง labial ปกติจะเกิดหลังจากวันที่ 5 ของ การบาดเจ็บซึ่งเป็นระยะที่ eschar แยกออกจากแผล แต่ก็อาจเกิดเลือดออกได้ตั้งแต่ 2 วันจนถึง 2 สัปดาห์ สาเหตุที่ไม่เกิดเลือดออกในวันแรกเพราะเส้นเลือดหดตัว มีลิ่มเลือดอุดและมี eschar ปกคลุมแผลอยู่20

248 6. แขนและขา (Extremities) กล้ามเนื้อตายเกิดจากกระแสไฟฟ้าทำอันตรายต่อกล้ามเนื้อโดยตรงหรือเกิดจากการขาดเลือดมาเลี้ยง เมื่อกระแสไฟฟ้าผ่านไปที่เส้นเลือดแดงทำให้เกิดการหดตัวของเส้นเลือดและเกิดความเสียหายที่ผนังหลอด เลือดชั้น intimal และ media โดย เกิดเนื้อตายแบบ coagulative necrosis และมีการอุดตัน (thrombosis) ในผนังชั้น intimal ส่วนผนังชั้น media เกิดการโป่งพอง (aneurysm) และมีเลือดออก (bleeding) ตามมาใน ภายหลัง ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อได้ลดลงทำให้เกิดการบวมและเซลล์ตาย เกิด compartment syndrome โดยเฉพาะผู้ป่วยที่สัมผัสไฟฟ้าแรงสูงมีความเสี่ยงที่จะภาวะนี้ได้มากแม้ว่าจะสัมผัสกระแสไฟฟ้า เป็นระยะเวลาสั้นๆน้อยกว่า 1 วินาทีก็ตาม อาจต้องทำ fasciotomy หรือรุนแรงจนต้อง amputation การ คลำชีพจรไม่ได้และเขียว (cyanosis) อาจเป็นชั่วคราวหรือเกิดถาวรได้ แม้ว่าแขนขาที่ดูเหมือนมีเลือดมาเลี้ยง ได้ปกติก็อาจพบว่าเกิดเนื้อตายได้ในภายหลัง21 7. การแข็งตัวของเลือด (Coagulation) การบาดเจ็บจากความร้อนและเนื้อเยื่อที่ตายจากกระแสไฟฟ้าเป็นสาเหตุให้เกิดการแข็งตัวของเลือด ผิดปกติได้หลากหลาย ภยันตรายต่อผนังหลอดเลือด (endothelial injury )และกล้ามเนื้อเรียบที่สูญเสีย หน้าที่ส่งผลให้เกิดภาวะที่มีการแข็งตัวของเลือดง่ายกว่าปกติ (hypercoagulable state) เพิ่มความเสี่ยงที่จะ เกิดเส้นเลือดดำอุดตัน (deep venous thrombosis) ตามมาในภายหลังได้22 นอกจากนี้ภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) ภาวะที่ทำให้มีการไหลเวียนของเลือดที่ช้าลง (venous stasis) ภาวะกล้ามเนื้อลายสลายตัว (rhabdomyolysis) และการหลั่งสารตั้งต้นของการแข็งตัวของเลือด (procoagulants) จากเนื้อเยื่อที่เสียหาย ภาวะเหล่านี้ก็อาจทำให้เกิดภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (disseminated intravascular coagulation) ในระดับต่ำ ๆ ได้ มีรายงานการเกิด Acquired-transient factor X deficiency23 และ Ischemic stroke24 จากการบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้า 8. กระดูกและข้อต่อ (Skeletal) ผู้ป่วยบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้าสามารถพบการบาดเจ็บที่กระดูกร่วมด้วยได้บ่อย เนื่องจากกระดูกมี ความต้านทานไฟฟ้าสูงส่งผลให้เกิดพลังงานความร้อนปริมาณมาก เกิดรอยไหม้ที่เยื่อหุ้มกระดูก (periosteal) และเกิดกระดูกตาย (osteonecrosis) นอกจากนี้ยังพบว่ามีกระดูกหักได้ โดยเกิดจากการพลัดตกหกล้มจาก แรงเหวี่ยงสะบัด หรือเกิดจากการหดเกร็งกระตุกของกล้ามเนื้ออย่างรุนแรงและต่อเนื่อง ในช่วงแรกอาจไม่ได้ รับการวินิจฉัยเนื่องจากผู้ป่วยอาจหมดสติทำให้ไม่สามารถตรวจร่างกายได้สมบูรณ์หรืออาจมีอาการบาดเจ็บอื่น ๆ ที่รุนแรงกว่ามาบดบังอาการแสดง ดังนั้นควรจะมีการตรวจร่างกายอย่างละเอียดอีกครั้ง เพื่อให้สามารถ ตรวจพบการบาดเจ็บที่กระดูกได้ กระดูกหักมักเกิดจากไฟฟ้าแรงสูง แต่ก็มีรายงานการเกิดกระดูกหักที่ข้อมือ แขนท่อนล่าง ต้นแขน ข้อสะโพก หัวไหล่และสะบัก ในการบาดเจ็บจากไฟฟ้าในบ้านเรือน (กระแสสลับ แรงดันไฟฟ้า 120-220 V)25,26,27 ข้อไหล่เคลื่อนหลุดไปทางด้านหลัง (posterior shoulder dislocation) พบ ได้บ่อยจากการบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้า

249 9. ระบบประสาท (Nervous System) ความผิดปกติของระบบประสาทพบได้ประมาณร้อยละ 50 ในผู้ป่วยที่บาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้าแรงสูง 28 ทั้งในระบบประสาทส่วนกลางและระบบประสาทส่วนปลาย โดยแบ่งเป็นการบาดเจ็บที่สมอง ไขสันหลัง และเส้นประสาทส่วนปลาย กระแสไฟฟ้าทำให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางได้หลายแบบ ที่พบได้บ่อยคือการ หมดสติชั่วคราวและอาจมีอาการชักตามมา ผู้ป่วยอาจมีอาการสับสน กระสับกระส่าย หรือซึมมากจนต้อง ปกป้องทางเดินหายใจ อาจมีอาการอ่อนแรงทั้งร่างกาย (quadriplegia) อ่อนแรงครึ่งซีก (hemiplegia) ไม่ พูด (aphasia) หรือการมองเห็นผิดปกติไป ความผิดปกติทางระบบประสาทนี้อาจจะเป็นชั่วคราว แต่ผู้รอดชีวิต อาจจะมีปัญหาถาวรในเรื่องความสนใจ (attention) ความจำในการทำงาน (working memory) และการ เรียนรู้(learning)29 การบาดเจ็บที่ไขสันหลังพบได้ร้อยละ 8 ของผู้ป่วยบาดเจ็บจากไฟฟ้าแรงสูง30 เป็นผลมาจากกระดูก สันหลังที่แตกหักกดทับไขสันหลัง โดยอาจพบได้หลายระดับ31 ในบางครั้งพบว่ามีการบาดเจ็บของไขสันหลัง โดยที่ไม่มีการแตกหักของกระดูกสันหลังโดยเกิดจากกระแสไฟฟ้าทำความเสียหายต่อเซลล์ไขสันหลังโดยตรง ตลอดจนมีการบาดเจ็บของเส้นเลือด32 ผลการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ของไขสันหลังอาจจะปกติได้ใน ผู้ป่วยบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้าที่มีการบาดเจ็บของไขสันหลังอย่างถาวร33 การบาดเจ็บทางระบบประสาทสามารถพบได้ตั้งแต่ไม่กี่วันจนถึงหลายเดือนหลังการบาดเจ็บและ โดยทั่วไปมักจะหายแบบไม่สมบูรณ์34 ในผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีความผิดปกติเด่นในส่วนของกำลังกล้ามเนื้อ ความ ผิดปกติของไขสันหลังที่เกิดล่าช้าอาจจะเนื่องมาจากการบาดเจ็บที่รุนแรงมากขึ้นของแขนงของเส้นเลือด spinal artery ที่มาเลี้ยง anterior horn cells หรือเกิดจากการที่ความเสียหายของเยื่อหุ้มเซลล์เกิดล่าช้าซึ่ง เป็นผลจากการสะสมของอนุมูลอิสระ (free radicals) ทำให้เกิด progressive demyelination35 อาการที่ ปรากฏล่าช้าและเป็นเรื้อรัง ได้แก่ ascending paralysis, transverse myelitis, amyotrophic lateral sclerosis หรือ Guillain-Barré–like illness36 การบาดเจ็บที่เส้นประสาทส่วนปลายส่วนใหญ่เกิดที่มือที่ไปสัมผัสแหล่งกำเนิดไฟฟ้า อาการที่พบคือ ชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง ซึ่งอาจเกิดทันทีและเป็นชั่วคราวหรือเกิดในภายหลังก็ได้ มีรายงานว่าปรากฏอาการชา นานถึง 2 ปีหลังการบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้า37 มักพบความผิดปกติที่เส้นประสาท medial หรือ ulnar มากกว่า radial38 อาการยังสามารถปรากฏอยู่โดยที่ผลการตรวจการนำกระแสประสาท (nerve conduction study) ปกติ39 ผลด้าน neuropsychiatry ที่ตามมาได้แก่ วิตกกังวล (anxiety) ซึมเศร้า (depression) อารมณ์ แปรปรวน (mood lability) ไม่มีสมาธิ (difficulty concentrating) และนอนไม่หลับ (insomnia)40 10. อวัยวะอื่น ๆ ความผิดปกติที่ในระบบทางเดินอาหารหลังการบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้าที่พบได้บ่อย คือ แผลจาก ภาวะเครียด (stress ulcer) นอกจากนี้ยังพบ ท้องอืดจากลำไส้ไม่ทำงาน (paralytic ileus) ลำไส้ทะลุ

250 (bowel perforation) เลือดออกในช่องท้อง (intraabdominal hemorrhage) และเกิดการตายของเนื้อเยื่อ ตับอ่อนหรือถุงน้ำดี (necrosis of pancreas or gallbladder) ได้ นอกจากนี้กระแสไฟฟ้าจะทำให้เกิดการ สลายตัวของกล้ามเนื้อจำนวนมากเกิดภาวะ myoglobinuria ไตวายและโพแทสเซียมในเลือดสูงวิกฤติได้ โดย มักจะพบในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำหรือร่างกายมีภาวะขาดน้ำ ในผู้บาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้าที่เป็นหญิงตั้งครรภ์แม้ว่าความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์น้อย แต่ก็สามารถ เกิดการแท้งหรือเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption) จากอุบัติเหตุได้ มีรายงานอัตราการ เสียชีวิตของทารกในครรภ์ถึงร้อยละ 15-7041 ดังนั้นจึงแนะนำให้เฝ้าติดตามการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ และดูการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ในสตรีมีครรภ์ที่ได้รับอันตรายจากกระแสไฟฟ้าและอายุ ครรภ์ที่เกิน 20 – 24 สัปดาห์42,43 การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้า 1. การดูแลในที่เกิดเหตุและระยะก่อนถึงโรงพยาบาล (Scene and Prehospital Care) ควรทำการประเมินและจัดการตามหลักการของการดูแลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital Trauma Life Support: PHTLS) มีการประเมินที่เกิดเหตุ (scene assessment) เกี่ยวกับ สถานการณ์และความปลอดภัย ให้ความสำคัญกับความปลอดภัยของผู้ให้การช่วยเหลือ (rescuer safety) ก่อนเป็นอันดับแรก ผู้ช่วยเหลือควรอยู่ห่างจากสายไฟฟ้าแรงสูงที่ขาดลงมาหรือสายไฟฟ้าที่โผล่ขึ้นมาหรือ โครงสร้างที่สัมผัสกระแสไฟฟ้าอย่างน้อย 10 เมตร (32 ฟุต) แม้ระยะห่างเท่านี้จะยังคงมีความเสี่ยงที่จะได้รับ อันตรายอยู่ ถ้าเป็นไปได้ควรตัดกระแสไฟฟ้าก่อนที่จะเข้าไปช่วยผู้ป่วย ไม่ควรสัมผัสตัวผู้ป่วยจนกว่าจะแน่ใจว่า ได้ตัดกระแสไฟฟ้าแล้วหรือนำตัวผู้ป่วยพ้นจากกระแสไฟฟ้าแล้ว ในกรณีที่ไม่สามารถตัดกระแสไฟฟ้าได้อย่าง รวดเร็วควรใช้ความระมัดระวังเพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อผู้ช่วยเหลือเอง การใช้วัสดุที่คิดว่าเป็นฉนวนคล้อง แล้วดึงผู้ป่วยออกมาจากกระแสไฟฟ้าเป็นวิธีที่ไม่แนะนำให้ปฏิบัติเนื่องจากอาจมีความชื้นอยู่ในวัสดุแล้ว นำกระแสไฟฟ้ามาสู่ผู้ให้การช่วยเหลือจนได้รับอันตรายไปด้วย กระแสไฟฟ้าแรงสูงสามารถแล่นผ่านไม้แห้ง ๆ หรือวัสดุอื่นได้ การสวมถุงมือยางหรือรองเท้าบูทยางไม่สามารถป้องกันอันตรายจากกระแสไฟฟ้าดูดได้ ยกเว้น ว่าเป็นแบบที่ใช้ป้องกันไฟฟ้าและทดสอบแล้วว่ามีความเป็นฉนวนอย่างสมบูรณ์ ยานพาหนะเช่นรถยนต์ที่ สัมผัสกับสายไฟเมื่อผู้โดยสารก้าวออกมาบนพื้นโดยที่ยังสัมผัสกับวัสดุที่มีความต่างศักย์ไฟฟ้าภายใน ยานพาหนะนั้นจะก่อให้เกิดอันตรายได้ จึงควรกระโดดออกมาโดยที่ร่างกายไม่สัมผัสกับชิ้นส่วนของ ยานพาหนะนั้นและควรลงพื้นแบบขาสองข้างชิดกันเพื่อป้องกันการเกิดไฟดูดจากแรงดันช่วงก้าว (step voltage) 2. การช่วยชีวิตและทำให้อาการคงที่ในที่เกิดเหตุ (Scene resuscitation and stabilization) หลังจากจัดการที่เกิดเหตุจนปลอดภัยแล้วหากพบว่ามีภาวะหยุดหายใจหรือหัวใจหยุดเต้น ให้ ปฏิบัติการช่วยชีวิต (Cardiopulmonary Resuscitation: CPR) หากผู้บาดเจ็บทำงานเกี่ยวกับสายไฟแล้วถูก ไฟดูดจนหยุดหายใจควรให้การช่วยหายใจในขณะที่ยังอยู่บนเสาไฟ และเมื่อเคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บลงมาบนพื้น

251 ได้ให้รีบทำการกดหน้าอก ไฟฟ้ากระแสสลับแรงดันต่ำมักทำให้เกิด ventricular fibrillation โดยกระแสไฟฟ้า ไปกระตุ้นที่หัวใจโดยตรงหรือเกิดตามมาหลังจากที่กล้ามเนื้อหายใจเป็นอัมพาตและหยุดหายใจไปหลายนาที ส่วนไฟฟ้ากระแสตรงแรงดันสูงมักทำให้เกิด asystole ซึ่งบางครั้งสามารถคืนกลับมาเป็นการเต้นแบบปกติและ มีชีพจรได้เองแต่ผู้ป่วยอาจยังคงไม่หายใจอยู่ดังนั้นการช่วยหายใจก็จะทำให้ผู้บาดเจ็บรอดชีวิตได้ ควรให้การ ช่วยเหลืออย่างเต็มความสามารถหากมีภาวะหัวใจหยุดเต้นจากกระแสไฟฟ้าดูด เนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจอาจ ไม่ได้มีความเสียหายมากนักแม้จะเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจนอันตรายถึงชีวิต13 ผู้บาดเจ็บหัวใจหยุดเต้น จากไฟฟ้าที่ได้รับการช่วยชีวิตมีอัตราการรอดชีวิตสูงกว่าผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นจากสาเหตุอื่น ๆ25 และระหว่าง ทำการกู้ชีพควรพยายามจำกัดการเคลื่อนไหวการกระดูกสันหลังเท่าที่จะสามารถทำได้ เพราะสามารถเกิด กระดูกสันหลังหักได้จากการหดเกร็งตัวของกล้ามเนื้ออย่างต่อเนื่องหรือจากอุบัติเหตุอื่น ๆ เมื่อผู้บาดเจ็บได้รับการช่วยเหลือขั้นต้นจนปลอดภัยแล้ว ควรเตรียมเคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บเพื่อส่งยัง โรงพยาบาล โดยต้องระวังการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังด้วย ผู้บาดเจ็บควรได้รับการดามกระดูกสันหลังและยึด ตรึงอย่างมั่นคงทั้งก่อนระหว่างการเคลื่อนย้าย เพื่อป้องกันปัญหาการบาดเจ็บหรือพิการที่เกิดจะขึ้นจากการ เคลื่อนย้าย25 3. การวินิจฉัยและการรักษาในห้องฉุกเฉิน (Emergency Department Diagnosis and Treatment) เมื่อผู้บาดเจ็บมาถึงห้องฉุกเฉินควรได้รับการประเมินและรักษาตามหลักการของการช่วยชีวิต ผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุขั้นสูง (Advanced Trauma Life Support: ATLS) โดยการประเมินทางเดินหายใจ การหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิต รวมถึงยังคงต้องดามกระดูกสันหลังจนกว่าจะได้รับการตรวจร่างกายและ ถ่ายภาพทางรังสีที่เหมาะสม ผู้บาดเจ็บจากไฟฟ้าแรงต่ำที่ไม่มีอาการผิดปกติและตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติไม่จำเป็นต้องรับไว้รักษา ในโรงพยาบาลเพื่อเฝ้าติดตามการทำงานของหัวใจอย่างต่อเนื่อง รวมถึงการตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือ ถ่ายภาพทางรังสีก็ไม่มีความจำเป็นยกเว้นว่าผู้บาดเจ็บมีอาการผิดปกติ หรือตรวจร่างกายพบความผิดปกติ อาการผิดปกติที่อาจพบ เช่น เจ็บแน่นหน้าอก ใจสั่น หมดสติ ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง สับสน อ่อนแรง หอบ เหนื่อย ปวดท้อง แผลไหม้หรือชั้นไขมันใต้ผิวหนังเสียหาย เส้นเลือดเสียหายหรือพบความผิดปกติจากการ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ต้องทำการตรวจค้นเพิ่มเติมอีก ผู้บาดเจ็บจากไฟฟ้าแรงสูงควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและเฝ้าติดตามการทำงานของหัวใจตลอดเวลา44 ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, BUN, Cr, electrolytes, CPK, Coagulograms, DIC panel และ ตรวจทางรังสี ได้แก่ Ultrasound, CT brain/abdomen เมื่อมีข้อบ่งชี้ ภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจพบได้บ่อย ในผู้บาดเจ็บจากไฟฟ้าแรงสูงและผู้บาดเจ็บจากไฟฟ้าที่หมดสติ พบได้ทั้ง ventricular และ atrial dysrhythmias, brady dysrhythmias, QT interval prolongation45,46,47 การตรวจร่างกายควรตรวจให้ละเอียดจากศีรษะถึงนิ้วเท้า (head-to-toe) เพราะสามารถเกิดการ บาดเจ็บได้ในทุกอวัยวะ ตรวจหัวใจ ปอด ตา หู แขนขา หลัง ท้อง ระบบประสาท ผิวหนัง ดังสรุปในตารางที่ 2

252 ตารางที่ 2 การประเมินและการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่สัมพันธ์กับการบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้า48 อวัยวะ/ระบบ การประเมิน / การรักษา Circulatory Start with Parkland fluid resuscitation formula. Renal Initiate fluid resuscitation Myoglobinuria Initiate fluid resuscitation Central and peripheral nervous Order head CT if mental status is abnormal; assess for spinal cord and peripheral nerve injury Skin Assess and treat cutaneous burns. Musculoskeletal Perform careful assessment of spine, pelvis, long bones, and joints. Assess for compartment syndrome and need for fasciotomy Vascular Spasm may occur leading to delayed thrombosis, aneurysm formation, or muscle damage Coagulation Treat coagulation disorders by eliminating the precipitating factor through early surgical debridement. If bleeding is present, replace coagulation factors Lungs Assess for inhalation injury, carbon monoxide, or alveolar injury from blast Eyes Document complete eye examination Delayed cataracts may develop Ears Assess for blast injury Document hearing Middle and inner ear disorders and hearing loss may occur GI Intra-abdominal injury may occur from current or blast Lips and oral cavity Watch for delayed bleeding การให้สารน้ำเริ่มต้นโดยใช้การคำนวณจาก Parkland formula (4 mL/kg x %BSA of burn ใน 24 ชั่วโมงแรก) แต่ความต้องการสารน้ำจริงมักจะมากกว่าที่คำนวณได้จากสูตรนี้ เพราะจะมีเนื้อเยื่อด้านล่างใต้ ผิวหนังบาดเจ็บมากกว่าที่ปรากฏให้เห็นจากแผลไหม้ในชั้นผิวหนัง สารน้ำที่ให้ควรเป็น Balanced salt solution เช่น 0.9% Normal saline, Ringer’s lactate solution ผู้ป่วยบาดเจ็บจากไฟฟ้าแรงสูงควรเฝ้าระวังคอยติดตามเรื่อง ภาวะความดันในช่องกล้ามเนื้อสูง (compartment syndrome) ภาวะกล้ามเนื้อลายสลายตัว (rhabdomyolysis) และภาวะไตวาย (renal failure) เมื่อ myoglobin ขับออกมาในปัสสาวะ (myoglobinuria) ควรให้สารน้ำให้เพียงพอ โดยให้ปริมาณ

253 ปัสสาวะอยู่ระหว่าง 1-2 mL/kg/h รวมถึงให้ความสนใจคอยแก้ไขและป้องกันภาวะเกลือแร่ผิดปกติด้วย ประสิทธิผลของการให้ Sodium bicarbonate ยังไม่มีหลักฐานที่เป็นเอกสาร สารน้ำที่ให้ในตอนเริ่มรักษาใน ผู้ใหญ่อาจมากถึง 1.5 L/h โดยอาจจะมากกว่านี้ถ้ามีภาวะความดันโลหิตต่ำและมีการเสียเลือดชัดเจน ควรให้มี ปริมาณปัสสาวะออกมากอย่างต่อเนื่องจนกระทั่งตรวจ creatine kinase (CK/CPK) ในเลือดได้น้อยกว่า 5 เท่าของค่าปกติ หรือ myoglobin ในปัสสาวะกลับสู่ปกติ ควรติดตามค่าความเป็นกรดด่าง (pH) ในเลือด เนื่องจากค่ากรดด่างในปัสสาวะจะถูกรบกวนจาก hemochromogens ปัจจัยในการการพยากรณ์ว่า ว่าผู้บาดเจ็บต้องได้รับการทำ fasciotomy ภายใน 24 ชั่วโมงหลังการ บาดเจ็บ ได้แก่ 1) myoglobinuria 2)burn >20% BSA และ 3) full-thickness burn>12% BSA หาก พบว่ามีข้อใดข้อหนึ่งทำนายได้ว่าผู้บาดเจ็บต้องได้รับทำ fasciotomy49 การรักษาอื่น ๆ ได้แก่ ใส่สายยางลงกระเพาะอาหารทางจมูก (NG tube) ถ้ามี bowel ileus, stress ulcer prophylaxis พิจารณาให้ยากลุ่ม H2 blocker, antacid, proton pump inhibitor ในสตรีมีครรภ์ที่อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ให้ทำ fetal heart rate monitoring และ uterine activity monitoring อย่างน้อย 4 ชั่วโมง Oral injury ในเด็กจากการที่เด็กไปอมปลายสายไฟ มักเกิดแผลบริเวณ lateral commissure, tongue หรือ alveolar ridge ในระยะแรกอาจไม่มีเลือดออก แต่อาจมีเลือดออกปริมาณมากจากเส้นเลือด labial artery ได้ ต้องแนะนำให้ผู้ดูแลเด็กรู้จักวิธีห้ามเลือด และนัดติดตามการรักษากับแพทย์เฉพาะทางเพื่อ ป้องกันการเกิดแผลเป็นที่ทำให้อ้าปากได้น้อย การดูแลที่บ้านให้ใช้น้ำเกลือหรือ hydrogen peroxide ล้าง และเช็ดเบาๆเพื่อชำระเอาเนื้อตายออกจากแผลช่วยให้เกิดการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ การทายา petrolatumbase antibiotic อาจช่วยได้ การจัดการและติดตาม (Disposition and Follow Up) ผู้บาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้าแรงต่ำ (low-voltage injuries < 240 V AC) ที่ไม่มีอาการผิดปกติตรวจ ร่างกาย และคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติสามารถจำหน่ายกลับบ้านได้ ส่วนในรายที่ยังรู้สึกไม่ปกติหรือตรวจพบ คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ ให้สังเกตอาการ 6 ชั่วโมง แล้วประเมินซ้ำ44,50 ผู้ป่วยที่ควรรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการ ได้แก่ รายที่เป็น high-voltage injuries (> 600 V AC) และรายที่เป็น low-voltage injuries ที่มีอาการมากกว่าการบาดเจ็บที่ระดับผิวหนัง ตื้น ๆ หรือ ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติในกรณีที่มีบาดแผลไฟไหม้บริเวณกว้าง มากควรส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาที่โรงพยาบาลที่มีขีดความสามารถให้การรักษาได้(burn center) โดยเร็วหลังจาก ให้การดูแลเบื้องต้นเรียบร้อยแล้ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้บาดเจ็บที่เป็นเด็ก51 การป้องกันอันตรายจากกระแสไฟฟ้า (Prevention) การป้องกันควรเน้นให้ผู้ใช้ไฟฟ้าทุกคนตระหนักถึงอันตรายของไฟฟ้าและมีความระมัดระวังอยู่เสมอ เมื่อใช้ไฟฟ้า มีการตรวจสอบสายไฟฟ้าและบำรุงรักษาเครื่องใช้ไฟฟ้าให้อยู่ในสภาพใช้งานได้ดีอยู่เสมอ การ

254 สวมใส่อุปกรณ์ป้องกันไฟฟ้าเมื่อต้องปฏิบัติงานที่ใช้ไฟฟ้า มีการใช้อุปกรณ์ป้องกันเช่นเครื่องตัดไฟรั่วหรือเครื่อง ตัดไฟฟ้าอัตโนมัติเมื่อเกิดไฟฟ้ารั่วหรือไฟฟ้าลัดวงจร มีการต่อสายดินเพราะเมื่อมีไฟรั่วจากเครื่องใช้ไฟฟ้า กระแสไฟฟ้าจะไหลลงดินทางสายดินโดยไม่ผ่านร่างกายผู้สัมผัสและทำให้เครื่องตัดไฟฟ้าอัตโนมัติตัดไฟออกได้ ทันที เครื่องตัดไฟฟ้าอัตโนมัติในระบบที่ไม่มีสายดินนั้น เครื่องจะทำงานก็ต่อเมื่อมีไฟฟ้ารั่วไหลผ่านร่างกาย แล้ว ดังนั้นจึงควรมีทั้งระบบสายดินและเครื่องตัดไฟรั่วเพื่อเสริมการทำงานซึ่งกันและกันให้เกิดความปลอดภัย ทั้งจากอัคคีภัยและการถูกไฟฟ้าดูด52 เอกสารอ้างอิง 1. Browne BJ, Gaasch WR. Electrical injuries and lightning. Emerg Clin North Am 1992;10:211-29. 2. http://www.ameriburn.org/2014NBRAnnualReport.pdf. (National Burn Repository annual report.) Accessed February 10, 2019. 3. Electrical Safety Foundation International: Workplace Injury and fatality statistics, 2003- 2010. http://esfi.org/index.cfm/page/Workplace-Electrical-Injury-and-Fatality-Statistics,- 2003- 2010/cdid/12396/pid/3003. Accessed February 10, 2019. 4. การไฟฟ้านครหลวง: รายงานข้อมูลสถิติอุบัติภัยประชาชน ใน เอกสารความรู้เกี่ยวกับไฟฟ้าแรงสูง, 1 สิงหาคม 2556. <https://www.mea.or.th/download/download_file/6427>. Accessed February 10, 2019. 5. กาญจนีย์ ดํานาคแก้ว, พิมพ์ภา เตชะกมลสุข และอนงค์ แสงจันทร์ทิพย์ และอรัฐา รังผี้ง. การบาดเจ็บ รุนแรงจากการถูกไฟฟ้าดูด จากระบบเฝ้าระวังการบาดเจ็บระดับชาติ ปี พ.ศ. 2554. รายงานการเฝ้าระวัง ทางระบาดวิทยาประจำสัปดาห์ 2555; 43: 545 - 8. 6. การไฟฟ้านครหลวง: ข้อมูลสถิติการประสบอันตรายจากการทำงานของพนักงานการไฟฟ้านครหลวง ประจำปี พ.ศ. 2558, 1 สิงหาคม 2559.< https://www.mea.or.th/download/download_file/15796>. Accessed February 10, 2019. 7. การไฟฟ้านครหลวง: ข้อมูลสถิติการประสบอันตรายจากการทำงานของพนักงานการไฟฟ้านครหลวง ประจำปี พ.ศ. 2559, 16 มิถุนายน 2560. <https://www.mea.or.th/download/download_file/21200>. Accessed February 10, 2019. 8. การไฟฟ้านครหลวง: อุบัติภัยประชาชนเนื่องจากไฟฟ้า, 2560. <https://www.mea.or.th/profile/122/3217>. Accessed February 10, 2019. 9. Kelly P. O’Keefe, Rachel Semmons. chapter 134: Lightning and Electrical Injuries. In : Rosen’s Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice 9th ed. Elsevier ,2018: 1765-72 10.Fish R. Electric shock, Part II: Nature and mechanism of injury. J Emerg Med.1993 JulAug.11(4):457-62.

255 11.Lee RC, Zhang D, Hannig J. Biophysical injury mechanisms in electrical shock trauma. Annu Rev Biomed Eng. 2000. 2:477-509. 12.Carleton SC. Cardiac problems associated with electrical injury. Cardiol Clin.1995 May. 13(2):263-6. 13.Soar J, et al: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 81:1400–1443, 2010. 14.Fish R. Electric shock, Part I: Physics and pathophysiology. Emerg Med.1993 MayJun.11(3):309-12. 15.Fish RM: Electrical injury, part II: specific injuries. J Emerg Med. 18: 27,2000 16.Wick R, Gilbert JD, Simpson E, Byard RW: Fatal electrocution in adults—a 30-year study. Med Sci Law 46: 166, 2006. 17.Bae EJ, Hong IH, Park SP, Kim HK, Lee KW, Han JR: Overview of ocular complications in patients with electrical burns: an analysis of 102 cases across a 7-year period. Burns 39: 1380, 2013 18.Izzy S, Deeb W, Peters GB, Mitchell A: Isolated optic nerve oedema as unusual presentation of electric injury. BMJ Case Rep October 15, 2014. 19.Korn BS, Kikkawa DO: Images in clinical medicine. Ocular manifestation of electrical burn. N Engl J Med 370: e6, 2014 20.Glatstein MM, et al: Pediatric electrical burn injuries: experience of a large tertiary care hospital and a review of electrical injury. Pediatr Emerg Care 29:737–740, 2013 21.Park KH, et al: Alterations in arterial function after high-voltage electrical injury. Crit Care 16:R25, 2012. 22.Pannucci CJ, et al: Temporal changes in DVT risk after electrical injury. J Burn Care Res 32:442–444, 2011. 23.Mascarenhas A, Eusébio M, Freitas O, Almeida T: Acquired-transient factor X deficiency in a teenager with extensive burns. BMJ Case Rep February 17, 2011. 24.Chen W-H, Chui C, Lui C-C, Yin H-L: Ischemic stroke after low-voltage electric injury in a diabetic and coagulopathic woman. J Stroke Cerebrovasc Dis 21: 913, 2012. 25.Fish RM: Electric injury, part I: treatment priorities, subtle diagnostic factors, and burns. J Emerg Med 17: 977, 1999.

256 26.Stone N, Karamitopoulos M, Edelstein D, Hashem J, Tucci J: Bilateral distal radius fractures in a 12-year-old boy after household electrical shock: case report and literature summary. Case Rep Med 2014: 235756, 2014. 27.Park K-H, Park WJ, Kim M-K, et al: Alterations in arterial function after high-voltage electrical injury. Crit Care 16: R25, 2012. 28.Arnoldo BD, Purdue GF, Kowalske K, Helm PA, Burris A, Hunt JL: Electrical injuries: a 20- year review. J Burn Care Rehabil 25: 479, 2004. 29.Ramati A, Pliskin NH, Keedy S, et al: Alteration in functional brain systems after electrical injury. J Neurotrauma 26: 1815, 2009. 30.Arévalo JM, Lorente JA, Balseiro-Gómez J: Spinal cord injury after electrical trauma treated in a burn unit. Burns 25: 449, 1999. 31.Kazda O, Holík F: Multiple compressive fractures of the spine caused by electric current injury. Rozhl Chir 51: 743, 1972. 32.Johl HK, Olshansky A, Beydoun SR, Rison RA: Cervicothoracic spinal cord and pontomedullary injury secondary to high-voltage electrocution: a case report. J Med Case Rep 6: 296, 2012. 33.Ratnayake B, Emmanuel ER, Walker CC: Neurological sequelae following a high voltage electrical burn. Burns 22: 574, 1996. 34.Breugem CC, Van Hertum W, Groenevelt F: High voltage electrical injury leading to a delayed onset tetraplegia, with recovery. Ann N Y Acad Sci 888: 131, 1999. 35.Reisner AD: Possible mechanisms for delayed neurological damage in lightning and electrical injury. Brain Inj 27: 565, 2013. 36.Anderson ML, O’Riordan J: Guillain-Barre syndrome-like illness in association with electrical shock injury. BMJ Case Rep October 17, 2013. 37.Kim HM, Ko Y-A, Kim JS, Lim SH, Hong BY: Neurological complication after low voltage electric injury: a case report. Ann Rehabil Med 38: 277, 2014. 38.Kwon KH, Kim SH, Minn YK: Electrodiagnostic study of peripheral nerves in high voltage electrical injury. J Burn Care Res 35: e230, 2014. 39.Kowalske K, Holavanahalli R, Helm P: Neuropathy after burn injury. J Burn Care Rehabil 22: 353, 2001. 40.Chudasama S, et al: Does voltage predict return to work and neuropsychiatric sequelae following electrical burn injury? Ann Plast Surg 64:522–525, 2010.

257 41.Fish RM. Electrical injury part III: Cardiac monitoring indications, the pregnant patient, and lightning. J Emerg Med 2000;18:181-7. 42.Fatovich DM: Electric shock in pregnancy. J Emerg Med 11: 175, 1993. 43.Awwad J, Hannoun A, Fares F, Ghazeeri G: Accidental electric shock during pregnancy: reflection on a case. AJP Rep 3: 103, 2013. 44.Bailey B, Gaudreault P, Thivierge RL: Cardiac monitoring of high-risk patients after an electrical injury: a prospective multicentre study. Emerg Med J 24: 348, 2007 45.Arrowsmith J, Usgaocar RP, Dickson WA: Electrical injury and the frequency of cardiac complications. Burns 23: 576, 1997 46.Varol E, Ozaydin M, Altinbas A, Dogan A: Low-tension electrical injury as a cause of atrial fibrillation: a case report. Tex Heart Inst J 31: 186, 2004. 47.Yew KL: Electrocution induced symptomatic bradycardia necessitating pacemaker implantation. Heart Views 15: 49, 2014. 48.Caitlin Bailey. chapter 218: Electrical and Lightning Injuries. In: Tintinalli's Emergency Medicine - A Comprehensive Study Guide 8th ed. The McGraw-Hill Companies, 2016: 1411-19 49.Cancio LC, Jimenez-Reyna JF, Barillo DJ, Walker SC, McManus AT, Vaughan GM: One hundred ninety-five cases of high-voltage electric injury. J Burn Care Rehabil 26: 331, 2005. 50.Blackwell N, Hayllar J: A three-year prospective audit of 212 presentations to the emergency department after electrical injury with a management protocol. Postgrad Med J 78: 283, 2002 51.Alemayehu H, Tarkowski A, Dehmer JJ, Kays DW, St Peter SD, Islam S: Management of electrical and chemical burns in children. J Surg Res 190: 210, 2014. 52.การไฟฟ้านครหลวง: ความปลอดภัยในการใช้ไฟฟ้า ใน บทความความรู้สู่ชุมชน/ผู้มีส่วนได้เสีย. ศูนย์บริการ ข้อมูลข่าวสารการไฟฟ้านครหลวง.1 สิงหาคม 2559.< https://www.mea.or.th/download/view/2378>.Accessed February 10, 2019.

258 บทที่ 21 การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บจากฟ้าผ่า (MANAGEMENT OF LIGHTNING INJURY) อนันต์ เล้าชินทอง บทนำ (Introduction) ฟ้าผ่าเป็นปรากฏการณ์ที่น่ากลัวที่สุดอย่างหนึ่งในธรรมชาติ ตั้งแต่โบราณกาลมาแล้วมีตำนานเทพเจ้า แห่งสายฟ้าในที่ต่าง ๆ ทั่วโลก มนุษย์พยายามทำความเข้าใจและหาคำอธิบายถึงที่มาของปรากฏการณ์ฟ้าผ่า ในปี ค.ศ. 1752 เบนจามิน แฟรงคลิน ได้ทำการทดลองไฟฟ้าโดยชักว่าวที่ผูกกุญแจโลหะ เพื่อพิสูจน์ว่า ฟ้าผ่า เป็นปรากฏการณ์ทางไฟฟ้า ซึ่งทำให้ได้ข้อสรุปเกี่ยวกับปรากฏการณ์ฟ้าผ่าว่าเกิดจากกระแสไฟฟ้า ฟ้าผ่าเกิดจากความแตกต่างของประจุไฟฟ้าบวกและประจุไฟฟ้าลบที่ต่างกันระหว่างก้อนเมฆและพื้นดิน มัก เกิดขึ้นภายใต้ก้อนเมฆฝนฟ้าคะนองหรือที่นักอุตุนิยมวิทยาเรียกกันว่าเมฆคิวมูโลนิมบัส (cumulonimbus) ซึ่ง จะเป็นเมฆที่มีลักษณะเป็นก้อนขนาดใหญ่มหึมาบริเวณฐานของเมฆ (ขอบล่าง) นั้นจะสูงจากพื้นราว ๆ 2 กิโลเมตรและที่ส่วนของยอดเมฆ (ขอบบน) นั้นอาจจะสูงถึง 20 กิโลเมตร และเมื่อก้อนเมฆนั้นเคลื่อนที่ก็จะมี ลมเข้าไปยังภายในก้อนเมฆและจะเกิดการไหลเวียนของกระแสอากาศภายในอย่างรวดเร็วและรุนแรง ทำให้ หยดน้ำและก้อนน้ำแข็งในเมฆเสียดสีกันจนเกิดประจุไฟฟ้าและพบว่าประจุบวกมักจะรวมตัวกันอยู่บริเวณยอด เมฆ ส่วนประจุลบจะอยู่บริเวณฐานเมฆ ทั้งนี้ ประจุลบที่ฐานเมฆอาจจะเหนี่ยวนำทำให้พื้นผิวของโลกที่อยู่ “ใต้ เงา” ของมันมีประจุเป็นบวก เป็นผลทำให้เกิดสนามไฟฟ้าระหว่างกลุ่มประจุเหล่านั้น เมื่อประจุมีการสะสม จำนวนมาก ทำให้ความเครียดของสนามไฟฟ้าเพิ่มสูงขึ้นจนเกินค่าความคงทนของอากาศต่อแรงดันไฟฟ้า จน ทำให้เกิดการคายประจุขึ้น อันเป็นจุดกำเนิดของการเกิดฟ้าผ่าขึ้น การคายประจุอาจเกิดขึ้นระหว่างก้อนเมฆ หรือ ระหว่างก้อนเมฆกับพื้นโลก ซึ่งเรียกปรากฏการณ์นี้ว่า "ฟ้าผ่า"1 โดยสามารถแบ่งออกเป็น 4 แบบหลัก ได้แก่ 1. ฟ้าผ่าภายในก้อนเมฆ เกิดจากการเชื่อมต่อประจุลบด้านล่างกับประจุบวกด้านบนเข้าด้วยกัน ฟ้าผ่า แบบนี้มักจะเกิดมากที่สุด 2. ฟ้าผ่าจากเมฆก้อนหนึ่งไปยังเมฆอีกก้อนหนึ่ง เกิดจากประจุลบในเมฆก้อนหนึ่งไปยังประจุบวกในเมฆ อีกก้อนหนึ่ง 3. ฟ้าผ่าจากฐานเมฆลงสู่พื้น หรือฟ้าผ่าแบบลบ เกิดจากการปลดปล่อยประจุลบออกจากก้อนเมฆ จึง เรียกว่า ฟ้าผ่าแบบลบ (negative lightning) และเป็นอันตรายต่อ คน สัตว์ และสิ่งต่าง ๆ ที่อยู่บน พื้นนั้นมีเพราะจะมีระยะผ่าลงบริเวณใต้เงาของเมฆฟ้าฝนคะนองเพราะพื้นที่ดังกล่าวถูกเหนี่ยวนำให้มี สภาพเป็นประจุบวก 4. ฟ้าผ่าจากยอดเมฆลงสู่พื้น หรือฟ้าผ่าแบบบวก เกิดจากการปลดปล่อยประจุบวกออกจากก้อนเมฆ จึง เรียกว่า ฟ้าผ่าแบบบวก (positive lightning) ฟ้าผ่าแบบบวกสามารถผ่าได้ไกลออกไปจากก้อนเมฆ

259 ถึง 40 กิโลเมตร ภายในเวลา 1 วินาที โดยมักจะเกิดในช่วงท้ายของพายุฝนฟ้าคะนองคือหลังจากที่ ฝนซาแล้ว ฟ้าผ่าส่วนใหญ่เกิดระหว่างฝนฟ้าคะนองและลมแรง อย่างไรก็ตามพบว่าร้อยละ 10 ของฟ้าผ่าเกิดขึ้น โดยไม่มีฝนตกและเป็นช่วงท้องฟ้าสดใส2 การถูกฟ้าผ่าเสี่ยงต่อการเกิดความเสียหายต่อทรัพย์สินและการ บาดเจ็บรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้ดังนั้นจึงควรศึกษาทำความเข้าใจเกี่ยวกับอันตรายและวิธีป้องกันฟ้าผ่า ระบาดวิทยา (Epidemiology) มีผู้ได้รับบาดเจ็บจากฟ้าผ่าทั่วโลกประมาณปีละ 240,000 ราย3 และประมาณการว่ามีผู้เสียชีวิตจาก ฟ้าผ่าปีละ 6,000 ราย4 ในประเทศสหรัฐอเมริกาการบาดเจ็บจากฟ้าผ่าพบได้ประมาณปีละ 500 ราย โดย เฉลี่ยในช่วงปี ค.ศ. 1984 – 2013 พบการเสียชีวิตจากฟ้าผ่าปีละ 51 ราย5 ผู้บาดเจ็บจากฟ้าผ่าเสียชีวิต ประมาณร้อยละ 10 ซึ่งส่วนใหญ่เสียชีวิตภายในชั่วโมงแรกหลังถูกฟ้าผ่าจากหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหยุด หายใจ ฟ้าผ่าที่ทำอันตรายถึงแก่ชีวิตพบน้อยกว่าร้อยละ 3 ของการเสียชีวิตที่เกี่ยวกับสภาพอากาศ6 ส่วนใหญ่ พบในอาชีพชาวประมง ร้อยละ 70-90 ของผู้ถูกฟ้าผ่าจะรอดชีวิต แต่สามในสี่ของผู้รอดชีวิตนี้มักจะมี ผลกระทบที่ตามมาอย่างถาวร7,8 ในประเทศไทยจากข้อมูลระบบเฝ้าระวังการบาดเจ็บจากโรงพยาบาลเครือข่าย 33 แห่ง ระหว่างปี 2555 – 2559 มีรายงานผู้ถูกฟ้าผ่า จำนวน 149 ราย เสียชีวิต 28 ราย คิดเป็นร้อยละ 18.79 ส่วนใหญ่เป็น เพศชาย 110 ราย เพศหญิง 39 ราย กลุ่มอายุที่บาดเจ็บมากที่สุดเป็นกลุ่มวัยทำงานและอาชีพผู้ใช้แรงงานพบ สูงสุด ร้อยละ 34.90 รองลงมาคือเกษตรกรรม ร้อยละ 31.54 โดยพบว่าช่วงเวลาที่เกิดเหตุสูงสุด คือ เวลา 15.00 – 16.59 น. ร้อยละ 37.58 (56 ราย) เดือนที่เกิดเหตุสูงคือ เมษายน พฤษภาคม และสิงหาคมของทุกปี9 ซึ่งข้อมูลดังกล่าวเป็นข้อมูลจากโรงพยาบาลเครือข่ายในระบบเฝ้าระวัง 33 แห่งเท่านั้น โดยยังมีผู้ถูกฟ้าผ่าที่ เสียชีวิตทันที หรือบางรายบาดเจ็บไม่รุนแรงและไม่ได้มาโรงพยาบาลอีกจำนวนหนึ่ง ข้อมูลจากการเฝ้าระวังเหตุการณ์การป่วยและเสียชีวิตจากการบาดเจ็บและเสียชีวิตจากฟ้าผ่า ของ สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค ระหว่างปี 2559 – 2561 (ม.ค.-เม.ย.) มีรายงาน 14 เหตุการณ์ มี ผู้บาดเจ็บ 46 ราย เสียชีวิต 20 ราย สถานที่เกิดเหตุคือกลางทุ่งนาที่โล่งและใต้ต้นไม้เท่ากันคือร้อยละ 28.57 10 พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology) การบาดเจ็บและเสียชีวิตขึ้นอยู่กับลักษณะของฟ้าผ่าและความสามารถของกระแสไฟฟ้าที่วิ่งผ่านเข้าสู่ ร่างกาย แม้ว่าฟ้าผ่าเป็นพลังงานไฟฟ้าแต่การบาดเจ็บจากฟ้าผ่าแตกต่างจากการบาดเจ็บจากไฟฟ้าแรงสูง ทั้ง ในรูปแบบ ความรุนแรงและการรักษาฉุกเฉิน ดังตารางที่ 1

260 ตารางที่ 1 เปรียบเทียบการบาดเจ็บจากฟ้าผ่าและการบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้า11,12 Factor Lightning High-Voltage AC Low-Voltage AC Current duration 10 μs to 3 ms Generally brief (1–2 s), but may be prolonged 0.3 s or many minutes Typical voltage and current range 10 million to 2 billion V, 10 to 200,000 A 600–200,000 V, <1000 A <600 V, usually <20–30 A Current characteristics Unidirectional (DC) Alternating (AC) Alternating (AC) Current pathway Skin flashover; deeper pathways can result in burns Horizontal (hand to hand), vertical (hand to foot) Horizontal (hand to hand), vertical (hand to foot) Tissue damage Superficial and minor if no deep-tissue pathway Deep-tissue destruction Sometimes deep-tissue destruction Initial rhythm in cardiac arrest Asystole Asystole more than ventricular fibrillation Ventricular fibrillation Renal involvement Myoglobinuria is uncommon, and renal failure is rare Myoglobinuria and renal failure are relatively common Myoglobinuria and renal failure occur occasionally Fasciotomy and amputation Rarely necessary Relatively common Sometimes necessary Blunt injury Caused by explosive shock wave that can throw the person and cause eardrum rupture Caused by falls, being thrown from current source, tetanic contractions Caused by tetanic contraction, falls, being thrown from current source Immediate cause of death Prolonged apnea, blunt injury, deep-tissue burns Prolonged apnea, ventricular fibrillation, blunt injury, deep-tissue burns Ventricular fibrillation, prolonged apnea, blunt injury Flash over คือ การที่กระแสไฟฟ้าจากฟ้าผ่าเดินทางผ่านไปตามร่างกายภายนอกโดยไม่แล่นผ่านเข้า สู่ภายในร่างกาย ดังนั้นโอกาสเกิดการบาดเจ็บต่อหัวใจหรือกล้ามเนื้อตายจึงน้อยกว่าการบาดเจ็บจากพลังงาน ไฟฟ้าจากแหล่งกำเนิดไฟฟ้าที่มนุษย์สร้างขึ้น ผิวหนังที่เปียกช่วยให้กระแสไฟฟ้าเดินทางไปตามผิวหนังด้าน นอกมากกว่าซึ่งช่วยลดโอกาสเกิดอันตรายต่ออวัยวะภายใน ปรากฏการณ์นี้ช่วยอธิบายในกรณีผู้รอดชีวิตจาก การถูกฟ้าผ่าโดยมีการบาดเจ็บเล็กน้อยหรือไม่มีการบาดเจ็บเลย การบาดเจ็บภายในเกิดได้จากแรงกระแทก

261 กระแสไฟฟ้าไหล่ผ่านร่างกาย หรือจากกลไกอื่น ๆ กรณีที่กระแสไฟฟ้าจากฟ้าผ่าแล่นเข้าสู่ร่างกายจะไปทำ อันตรายต่อระบบที่สำคัญให้หยุดทำงานเช่น หัวใจ การหายใจ หรือระบบประสาท ฟ้าผ่าเกิดขึ้นในระยะเวลาสั้นๆแต่เกิดการแผ่รังสีความร้อนที่รุนแรงทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของความร้อน และการขยายตัวอย่างรวดเร็วของอากาศรอบ ๆ เกิดแรงอัดกระแทกทำให้เยื่อแก้วหูทะลุหรือเกิดการช้ำของ อวัยวะภายในได้ การระเหยกลายเป็นไอของเหงื่อที่ผิวหนังทำให้เกิดการบาดเจ็บจากความร้อนและเสื้อผ้าที่ สวมใส่อยู่อาจไหม้หรือระเหิดไปได้ โลหะหรือเครื่องประดับต่าง ๆ ที่ผู้บาดเจ็บสวมใส่อยู่ เช่น สร้อยคอ แหวน นาฬิกา อาจถูกหลอมละลายทำให้ผิวหนังบริเวณนั้นเป็นรอยไหม้ได้ แสงจ้าที่เกิดจากฟ้าผ่าจะแรงจ้ามากจนทำ ให้เกิดความเสียหายต่อจอประสาทตา (retina) หรือทำให้เกิดต้อกระจก (cataract)ได้ ในปี ค.ศ. 1889 Charcot ได้อธิบายปรากฏการณ์ที่ผู้บาดเจ็บตื่นมาพบว่าตัวเองนอนอยู่บนพื้นหลังถูก ฟ้าผ่าและไม่สามารถขยับแขนขาได้ เรียกว่า Keraunoparalysis เป็นการหยุดทำงานของระบบประสาทและ กล้ามเนื้อ สามารถเกิดตามหลังการถูกฟ้าผ่า โดยในระยะแรกจะมีอาการและอาการแสดงทางระบบประสาท ได้หลากหลาย13 ในผู้ป่วยที่มีอาการแล้วหายในไม่กี่ชั่วโมงมักจะมีอาการอ่อนแรงของขามากกว่าแขน อาการ และอาการแสดงอื่น ๆ ได้แก่ ความผิดปกติของความรู้สึก ซีด เย็น และชีพจรลดลงหรือคลำไม่ได้ การกระตุ้น ระบบประสาทอัตโนมัติอย่างมากอาจเป็นสาเหตุให้เกิดการตอบสนองในรูปแบบของอาการชั่วคราวเหล่านี้14 ในผู้บาดเจ็บบางรายจะมีอาการปรากฏอยู่นาน ได้แก่ หลงลืม มีพฤติกรรมโรคประสาท ซึ่งใช้เวลาหายอย่างช้า ๆ นานเป็นสัปดาห์ อาการที่ปรากฏอยู่นานและบางครั้งเป็นถาวรได้แก่ กล้ามเนื้ออ่อนแรงและปวด กลัวแสง และความผิดปกติในการควบคุมระบบประสาท15 ชนิดของฟ้าผ่า (Types of Lightning Strikes) ฟ้าผ่าทำให้เกิดอันตรายได้หลายทางขึ้นอยู่กับประเภทของฟ้าผ่า ซึ่งบางประเภททำให้มีผู้บาดเจ็บ หลายรายได้สามารถแบ่งประเภทของฟ้าผ่าออกเป็น 5 แบบ ได้แก่ 1. Direct strike เป็นการถูกฟ้าผ่าตรงโดยฟ้าผ่าลงมาที่ร่างกายผู้บาดเจ็บโดยตรงเกิดการบาดเจ็บจาก กระแสไฟฟ้า 2. Side flash คือ กระแสไฟฟ้าแลบจากด้านข้างเป็นลักษณะฟ้าผ่าลงมาที่วัตถุข้างเคียงและกระแสไฟฟ้า ผ่านอากาศมาทำอันตรายต่อผู้บาดเจ็บ ในกรณีนี้อาจมีผู้บาดเจ็บหลายรายได้ถ้ามีการรวมกลุ่มกันอยู่ ใกล้กับวัตถุที่ถูกฟ้าผ่า 3. Contact strike / Conduction คือผู้บาดเจ็บเกิดอันตรายจากการสัมผัสวัตถุนั้นอยู่แล้วฟ้าผ่าลงมาที่ วัตถุ กระแสไฟฟ้าจะไหลผ่านจากวัตถุเข้าสู่ตัวผู้สัมผัสวัตถุและลงพื้นดิน 4. Ground current คือฟ้าผ่าลงพื้นดินแล้วกระแสไฟฟ้าไหลตามพื้น เข้าสู่ร่างกาย ความรุนแรงของการ บาดเจ็บจากฟ้าผ่าแบบนี้จะขึ้นอยู่กับระยะห่างจากจุดที่ฟ้าผ่าลงพื้นดิน ถ้าอยู่ใกล้จะได้รับอันตราย มากกว่าอยู่ไกล กรณีที่ฟ้าผ่าลงพื้นดินกระแสไฟฟ้าที่แล่นผ่านพื้นดินที่ผู้บาดเจ็บยืนอยู่ ถ้ายืนแยกเท้า จะมีความต่างศักย์ไฟฟ้าระหว่างเท้าทั้งสองข้าง เท้าข้างที่ใกล้จุดฟ้าผ่าจะมีศักย์ไฟฟ้าสูงกว่าเท้าที่ไกล ออกไป ดังนั้นกระแสไฟฟ้าจะแล่นผ่านจากเท้าข้างหนึ่งผ่านส่วนล่างของร่างกายไปออกที่เท้าอีกข้าง

262 หนึ่ง ลักษณะแบบนี้เรียกว่าแรงดันไฟฟ้าช่วงก้าว Stride potential หรือ Step voltage ซึ่งทำให้เกิด การบาดเจ็บของเส้นเลือดและเส้นประสาทที่ขาเท่านั้น 5. Upward streamer เมื่อเร็วๆนี้ได้มีการอธิบายประเภทของฟ้าผ่าอีกอย่างหนึ่ง คือ เป็นลำแสงที่ ย้อนกลับขึ้นด้านบนซึ่งไม่ได้เชื่อมต่อกับวงจรกระแสไฟฟ้าที่ผ่าลงมา มีส่วนเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บที่ รุนแรงจากฟ้าผ่าได้16 การที่หัวใจหยุดเต้นทันทีหลังถูกฟ้าผ่าเป็นผลมาจาก depolarization ของกล้ามเนื้อหัวใจเกิด หัวใจ หยุดเต้นแบบ asystole การที่หยุดหายใจทันทีหลังถูกฟ้าผ่าเป็นผลมาจาก depolarization และ paralysis ของศูนย์ควบคุมการหายใจที่สมองส่วน medulla โดยทั้งหัวใจหยุดเต้นและการหยุดหายใจอาจเกิดขึ้นได้โดย ไม่มีลักษณะของการบาดเจ็บภายนอก เนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจมีคุณสมบัติที่กลับมาทำงานได้เองโดยอัตโนมัติ (cardiac automaticity) ดังนั้นบางครั้งหัวใจก็สามารถกลับมาเต้นเป็นปกติได้เองแต่การหยุดหายใจอาจยัง เป็นต่อเนื่องไปอีกทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน ซึ่งมีผลทำให้หัวใจหยุดเต้นอีกครั้งแบบ ventricular fibrillation และเสียชีวิตในที่สุด ปัจจัยที่สำคัญที่บอกการพยากรณ์อัตราการตายคือช่วงเวลาของการหยุดหายใจมากกว่าช่วงเวลาที่ หัวใจหยุดเต้น ในสถานการณ์นี้ควรให้การช่วยหายใจต่อเนื่องและเฝ้าติดตามการเต้นของหัวใจโดยการคลำชีพ จรเป็นระยะ การดูแลในที่เกิดเหตุ(Care in the Scene) ควรคำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ให้ความช่วยเหลือก่อนเป็นอันดับแรก เมื่อสถานการณ์ปลอดภัยจึง เริ่มให้การช่วยเหลือตามหลักการช่วยเหลือผู้บาดเจ็บก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital Trauma Life Support: PHTLS) เริ่มจากการห้ามเลือดออกปริมาณมาก (ถ้ามี) เปิดทางเดินหายใจ ช่วยหายใจ ตรวจระบบ ไหลเวียน ตรวจระดับความรู้สึกตัว และตรวจร่างกายให้ทั่ว (Exsanguinate hemorrhage, Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure: XABCDE) การเคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บจากฟ้าผ่าต้องระวังว่า อาจมีการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังและไขสันหลังด้วย หากสงสัยให้โดยเคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บบนแผ่นกระดาน รองหลัง (spinal board) ควรยึดตรึงร่างกายผู้บาดเจ็บให้มั่นคงทั้งก่อนเคลื่อนย้ายและในระหว่างการ เคลื่อนย้าย เพื่อป้องกันการเคลื่อนไหวที่อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บของไขสันหลัง ฟ้าผ่าอาจทำให้มีผู้บาดเจ็บหลายรายได้เนื่องจาก ฟ้าผ่าซ้ำหลายครั้ง (multiple lightning), Stride potential และ side flash17 การคัดแยกลำดับความเร่งด่วนในการรักษากรณีเหตุฟ้าผ่าจะสลับกับกรณี ผู้บาดเจ็บจำนวนมากจากอุบัติเหตุอื่น ๆ (Reverse Triage) ผู้บาดเจ็บที่มีหัวใจหยุดเต้นหรือหยุดหายใจจาก ฟ้าผ่า จัดเป็นความเร่งด่วนลำดับแรกต้องได้รับการช่วยชีวิตก่อน เนื่องจากมีโอกาสรอดชีวิตสูงกว่าผู้บาดเจ็บที่ หัวใจหยุดเต้นหรือหยุดหายใจจากสาเหตุอุบัติเหตุอื่น ๆ การใช้เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (Automated External Defibrillator: AED) หรือเครื่อง manual defibrillator ร่วมกับทำการกู้ชีพ (Cardiopulmonary Resuscitation: CPR) สามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ บางครั้งการทำ CPR ที่ใช้เวลานานกว่า ปกติ (prolonged CPR) ก็พบว่าประสบความสำเร็จในการกู้ชีพ

263 การวินิจฉัยและการรักษาในห้องฉุกเฉิน (Emergency Room Diagnosis and Treatment) ให้การดูแลตามหลักการดูแลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุ (Advanced Trauma Life Support : ATLS) โดยเริ่มจาก Primary Survey: ABCDE, resuscitation and adjuncts (IV, Oxygen, monitor etc.) เมื่อ ผู้บาดเจ็บอาการคงที่แล้วจึงเริ่มทำ Secondary Survey คือการตรวจร่างกายโดยละเอียดซ้ำอีกครั้งตั้งแต่ ศีรษะจรดปลายเท้า (Head-to-Toe) พร้อมกับให้การรักษาการบาดเจ็บที่ตรวจพบไปพร้อมกัน ผู้บาดเจ็บจากฟ้าผ่าที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นมีพยากรณ์โรคที่ดีกว่าหัวใจหยุดเต้นจากกล้ามเนื้อหัวใจ ขาดเลือดดังนั้นควรใช้ความพยายามในการทำ CPR ในผู้บาดเจ็บมีภาวะหัวใจหยุดเต้นจากฟ้าผ่าควรมากกว่า ปกติ18 หากพบว่ามีความดันโลหิตต่ำควรสืบค้นเพิ่มเติมว่ามีการเสียเลือดหรือไม่ การตรวจร่างกายในควรทำ ด้วยความระมัดระวังเพื่อหาการบาดเจ็บที่ซ่อนอยู่19 การไหม้ที่ผิวหนังอาจช่วยจำแนกทิศทางของกระแสไฟฟ้า และบ่งบอกถึงอวัยวะที่บาดเจ็บได้ ควรเจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นเช่น CBC, Serum electrolyte, BUN, Creatinine, glucose, creatine kinase, urine analysis และ ECG การส่งตรวจทาง รังสีเช่น plain radiology, US หรือ CT การส่งตรวจอื่น ๆ เพิ่มเติมขึ้นอยู่กับอาการที่ตรวจพบ The Wilderness Medical Society แนะนำว่าควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ถูกฟ้าผ่าโดยตรง หมดสติ มีอาการทางระบบประสาท เจ็บหน้าอกหรือหอบเหนื่อย ได้รับบาดเจ็บมี บาดแผล ตั้งครรภ์ และบาดแผลไหม้ที่ศีรษะหรือขาหรือมากกว่าร้อยละ 10 ของพื้นที่ผิวหนังทั้งร่างกาย20 ลักษณะทางคลินิกของการบาดเจ็บจากฟ้าผ่า (Clinical Features of Lightning Injury) 1. ระบบหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular System) ความดันโลหิตสูงและหัวใจเต้นเร็วเป็นอาการแสดงที่พบได้บ่อย สันนิษฐานว่าเกิดจากระบบประสาท อัตโนมัติ sympathetic ถูกกระตุ้นหรือมีการหลั่งสาร catecholamine มาก ไม่มีความจำเป็นต้องให้การ รักษาที่จำเพาะเจาะจง เพราะความดันโลหิตและอัตราชีพจรสามารถลดลงได้เอง หรือบางกรณีอาจให้ยา beta-adrenergic blocker และ hydralazine หรือ alpha blocker เช่น clonidine21 พยาธิสภาพที่พบได้ บ่อยสุดคือ myocardial contusion ผลจากฟ้าผ่าต่อหัวใจที่มีรายงาน ได้แก่ การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ลดลง เส้นเลือดแดงเลี้ยงหัวใจหดเกร็ง (coronary artery spasm) มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion) หัวใจห้องบนและห้องล่างเต้นผิดจังหวะ คลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจมีลักษณะการบาดเจ็บแบบ ST segment elevation, QT interval prolongation นอกจากนี้ยังพบ T wave inversion ได้ด้วยโดยเฉพาะ อย่างยิ่งในผู้บาดเจ็บที่มีปัญหาการบาดเจ็บของระบบประสาทร่วมด้วย ไม่ค่อยพบว่ามีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หลังถูกฟ้าผ่า แต่สามารถพบได้ในกรณีที่ขาดออกซิเจนนาน สำหรับการทำ CPR การใช้ AED และการกู้ชีพอื่น ๆ ควรรีบกระทำทันที18 2. ระบบประสาท (Nervous System) ผู้บาดเจ็บจากฟ้าผ่าส่วนใหญ่จะหมดสติหรือมีอาการอ่อนแรงของขาชั่วคราว อาการชักอาจเป็นผลมา จากการผ่านของกระแสไฟฟ้าเข้าไปในสมอง หรือเกิดจากแรงกระแทกทำให้สมองได้รับบาดเจ็บ หรืออาจเกิด

264 จากการขาดออกซิเจน การบาดเจ็บที่ถึงแก่ชีวิตได้แก่ ความร้อนจากฟ้าผ่าทำให้เกิดการแข็งตัวของเปลือก สมอง (cerebral cortex) เกิด epidural หรือ subdural hematoma และ intracerebral hemorrhage ฟ้าผ่าอาจทำให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติเช่น การขยายของรูม่านตา (pupil dilatation) หรือรูม่านตาสองข้างมีขนาดไม่เท่ากัน (anisocoria) ซึ่งภาวะดังกล่าวไม่สัมพันธ์กับการบาดเจ็บของสมองและ ไม่สามารถนำมาเป็นปัจจัยพยากรณ์โรคในผู้บาดเจ็บที่ไม่รู้สึกตัวจากฟ้าผ่าได้ อาการทางระบบประสาทจากฟ้าผ่าแบ่งออกเป็น 2 ประเภทคือ อาการที่เกิดขึ้นทันทีเป็นอยู่ชั่วคราว และอาการที่เกิดขึ้นช้าเป็นถาวร สำหรับอาการที่เกิดขึ้นทันทีหลังจากถูกฟ้าผ่า เช่น หมดสติ สับสน จำ เหตุการณ์ไม่ได้ หมดสติ แขนขาอ่อนแรง ซึ่งอาการเหล่านี้จะเป็นอยู่ชั่วคราวเท่านั้น มักจะหายภายใน 24 ชั่วโมง ส่วนอาการที่เกิดช้าและเพิ่มมากขึ้นจะเป็นอาการที่รุนแรงและมีความพิการตามมา เช่น ชัก กล้ามเนื้อ ลีบ amyotrophic lateral sclerosis, parkinsonian syndromes, progressive cerebellar ataxia, myelopathy with paraplegia or quadriplegia และอาการปวดเรื้อรัง (chronic pain syndromes)22 ฟ้าผ่าทำให้เกิดการบาดเจ็บภายในกะโหลกศีรษะได้โดยตรงเนื่องจากกระแสไฟฟ้าผ่านศีรษะ นอกจากนี้ยังเกิด จากอุบัติเหตุ (secondary trauma) ได้ ดังนั้นการทำ CT scan จึงมีประโยชน์ในรายที่หมดสติ ความรู้สึกตัว เปลี่ยนแปลง ปวดศีรษะยาวนาน หรือ สับสน 3. ระบบหายใจ (Respiratory System) ฟ้าผ่าทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อระบบหายใจที่รุนแรงได้คือการหยุดหายใจเนื่องจากการหยุดทำงาน ของศูนย์ควบคุมการหายใจที่สมอง medulla การหยุดหายใจจากสาเหตุนี้จะเกิดขึ้นเพียงชั่วคราว ถ้าได้รับการ ช่วยหายใจ ผู้ป่วยจะสามารถรอดชีวิตได้ การบาดเจ็บอื่น ๆ ต่อระบบหายใจที่พบได้อีก ได้แก่ pulmonary contusion, pulmonary edema, pulmonary hemorrhage และ acute respiratory distress syndrome 4. ระบบเส้นเลือด (Vascular) การหดเกร็งของเส้นเลือดที่แขนขาสามารถพบได้ กลไกอาจเกิดจากการกระตุ้นระบบประสาท sympathetic เส้นเลือดแดงหดตัวเฉพาะที่ และเส้นประสาทส่วนปลายขาดเลือดไปเลี้ยง สีผิวหนังอาจเปลี่ยน จากสีขาวเป็นสีน้ำเงินหรือสีแดง สันนิษฐานว่าเกิดจากวงรอบการหดตัวและขยายตัวของเส้นเลือดทำให้เกิดซีด (pallor) และเขียว (cyanosis) ตามมาด้วยภาวะเลือดคั่ง (hyperemia) การหดตัวของเส้นเลือดที่รุนแรงอาจ ทำให้คลำชีพจรไม่ได้ ผิวลาย (mottling) แขนขาเย็น ไม่มีความรู้สึกและอ่อนแรงจากเส้นประสาทส่วนปลาย ขาดเลือด เมื่อการหดตัวของเส้นเลือดหายเองอาการต่าง ๆ นี้ก็จะหายด้วย กล้ามเนื้อลายบาดเจ็บหลังจากถูก ฟ้าผ่าพบได้น้อย และ compartment syndrome ก็พบได้น้อยเช่นกัน แต่ถ้าสงสัยว่ามีภาวะนี้และอาจต้องทำ fasciotomy ควรยืนยันโดยการวัด intracompartmental pressure และเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด

265 5. ตา (Eye) การบาดเจ็บที่ตาพบได้บ่อยจากการบาดเจ็บจากฟ้าผ่า โดยต้อกระจก (cataract) พบบ่อยที่สุด23 ต้อ กระจกที่เกิดจากฟ้าผ่ามักจะเป็นทั้งสองข้าง การเกิดต้อกระจกโดยที่ไม่มีกระแสไฟฟ้าผ่านศีรษะหรือตาเกิดได้ จากการสัมผัสอาร์กไฟฟ้าทำให้เกิดความเสียหายที่เลนส์ตาจากพลังงานที่เปล่งออกมา การเกิดต้อกระจกอาจ ใช้ระยะเวลาหลายสัปดาห์จนถึงหลายปีหลังถูกฟ้าผ่า นอกจากนี้ฟ้าผ่ายังมีผลกระทบต่อส่วนอื่นของดวงตาได้ อีก เช่น hyphema, vitreous hemorrhage, corneal abrasion, uveitis, retinal detachment หรือ hemorrhage, macular holes และ optic nerve damage ผู้ป่วยทีมีการมองเห็นเปลี่ยนแปลงไปหลังถูก ฟ้าผ่าควรได้รับการตรวจอย่างระมัดระวังและมีการนัดติดตามการรักษาด้วย 6. หู (Ear) แรงระเบิดและคลื่นกระแทกจากฟ้าผ่าทำให้เกิดการขยายตัวของอากาศบริเวณที่สายฟ้าฟาดผ่าน พบว่าทำให้เกิดเยื่อแก้วหูทะลุ (tympanic membrane rupture) ได้บ่อย ผู้ป่วยที่ใช้โทรศัพท์แบบมีสายใน ขณะที่ถูกฟ้าผ่ามีความเสี่ยงสูงที่เกิดการบาดเจ็บต่อหู อาการที่พบได้แก่ persistent tinnitus, sensorineural deafness, ataxia, vertigo และ nystagmus24 7. ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก (Musculoskeletal System) กระดูกหักสามารถพบได้เมื่อถูกฟ้าผ่าซึ่งเกิดจากแรงอัดกระแทก การหดเกร็งของกล้ามเนื้ออย่าง รุนแรงสามารถทำให้ไหล่หลุดได้ ภาวะกล้ามเนื้อลายสลายตัว (rhabdomyolysis) พบได้น้อย กระดูกสันหลัง หักเกิดได้จากการหดเกร็งตัวของกล้ามเนื้ออย่างต่อเนื่องหรือเกิดจากการพลัดตกหกล้ม หรืออุบัติเหตุอื่น ๆ ดังนั้นควรทำการยึดตรึงกระดูกสันหลังในระหว่างการช่วยเหลือจนกว่าจะมีการประเมินความมั่นคงของกระดูก สันหลัง กระดูกสันหลังที่หักมักจะพบว่ามีหลายระดับ ดังนั้นแนะนำว่าควรส่งตรวจภาพถ่ายทางรังสีกระดูกสัน หลังทั้งหมดเมื่อพบว่ามีการหักที่ระดับใดระดับหนึ่ง 8. ผิวหนัง (Skin) ลักษณะที่ปรากฏบนผิวหนังที่เกิดจากฟ้าผ่ามี 6 แบบ ได้แก่ 1) Lichtenberg figures เป็นพยาธิสภาพที่เป็นลักษณะเฉพาะ (pathognomonic) ของฟ้าผ่า เป็นรอย คล้ายขนนก (feathering pattern) หรือใบเฟิร์น (fern-like pattern) บนผิวหนัง มักจะหายไป ภายใน 24 ชั่วโมง เกิดขึ้นจากกระแสอิเล็กตรอนที่อาบลงมาบนผิวหนัง แต่ไม่ใช่การบาดเจ็บจากความ ร้อน ในผู้ป่วยที่มีอาการหมดสติโดยไม่ทราบสาเหตุระหว่างมีฝนฟ้าคะนองแล้วตรวจพบ Lichtenberg figure บนผิวหนัง ควรให้การรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ถูกฟ้าผ่า 2) Flash burn เป็นการบาดเจ็บจากแสงจ้ามากจนเกิดการบาดเจ็บที่กระจกตาพร้อมกับมีผื่นแดงที่ ผิวหนัง

266 3) Punctate burn เป็นจุดรอยแผลไหม้ (full-thickness burn) ลักษณะคล้ายบุหรี่จี้ขนาด เส้นผ่าศูนย์กลางน้อยกว่า 1 ซม. 4) Contact burn เกิดจากโลหะที่สวมใส่อยู่ เช่น แหวน นาฬิกา เหรียญ ได้รับความร้อนจากฟ้าผ่าแล้ว ทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ผิวหนังบริเวณที่สัมผัสกับโลหะเกิดเป็นรอยแผลไหม้รูปร่างเหมือนกับโลหะนั้น 5) Superficial Erythema และ Blistering เป็นผื่นแดงและมีตุ่มพองเหมือนกับการบาดเจ็บจากไฟลวก ทั่วไป 6) Linear burn แผลไฟไหม้เป็นแนวยาวเกิดในพื้นที่รอบพับของผิวหนัง เช่น รักแร้ ขาหนีบ ขนาดแผล กว้างน้อยกว่า 5 ซม. A B รูปที่ 1 ลักษณะของ Lichtenberg figures (A)25 บริเวณหลังผู้ป่วยที่ถูกฟ้าผ่า และ Punctate burn (B)11 การป้องกัน (Prevention) ข้อแนะนำเกี่ยวกับความปลอดภัย ได้แก่ การคาดการณ์ว่าอาจเกิดฟ้าผ่าและหาที่กำบังในร่มที่ ปลอดภัยเมื่อเห็นฟ้าผ่าครั้งแรกหรือได้ยินเสียงฟ้าผ่าระหว่างที่มีพายุฝนฟ้าคะนอง ที่กำบังที่ปลอดภัยได้แก่ โครงสร้างขนาดใหญ่ที่มีระบบท่อประปาหรือสายล่อฟ้า หรือยานพาหนะโลหะที่เป็นระบบปิด กรณีอยู่ที่โล่งแจ้งและไม่มีที่หลบอย่าอยู่รวมกลุ่มเพราะอาจได้รับอันตรายพร้อมกัน อย่าอยู่ใต้ต้นไม้ โดยเฉพาะต้นไม้ใหญ่ หากมีต้นไม้รวมเป็นกลุ่มให้เลือกต้นเตี้ยๆ อย่าอยู่ที่สูง หรือชูของสูง เช่น ร่ม เบ็ดตกปลา ถุงกอล์ฟ ถอดวัตถุที่เป็นโลหะออกจากร่างกาย อย่าอยู่ในสระน้ำหรือแหล่งน้ำ อย่าอยู่ในตู้โทรศัพท์สาธารณะ หลีกเลี่ยงวัตถุที่เป็นโลหะ ที่สำคัญอย่านอนราบ แต่ให้นั่งยอง ๆ เท้าชิด มือปิดหู เขย่งปลายเท้า ซึ่งเป็นท่านั่งที่ ช่วยลดอันตรายจากฟ้าผ่า ลดความเสี่ยงกรณีกระแสจากฟ้าผ่าไหลมาตามพื้น (Stride potential)26 กรณีอยู่ในรถ อย่าสัมผัสส่วนที่เป็นโลหะ โดยนั่งกอดอกหรือวางมือบนตัก ปิดหน้าต่างทุกบาน อย่า จอดใต้ต้นไม้ใหญ่อย่าใช้โทรศัพท์เคลื่อนที่ หรืออุปกรณ์แฮนด์ฟรี กรณีอยู่ในอาคาร ให้ปิดประตูหน้าต่างและเข้าไปอยู่ในห้องชั้นใน ซึ่งปลอดภัยกว่าห้องที่มีทางออก ภายนอก หลีกเลี่ยงจุดที่ไฟสามารถวิ่งเข้าถึงได้ผ่านสายไฟ สายอากาศ สายโทรศัพท์ และท่อน้ำ ถอดสายไฟ สายอากาศ สายโทรศัพท์ สายโมเด็ม ก่อนเกิดฝนฟ้าคะนอง อย่าใช้โทรศัพท์แบบมีสายในอาคาร เนื่องจาก

267 กระแสไฟฟ้าจากฟ้าผ่าจะวิ่งผ่านอุปกรณ์ ด้านนอกอาคารที่ต่อกับสายโทรศัพท์ แล้วเข้ามาทำอันตรายผู้ใช้ โทรศัพท์ได้โดยตรง พื้นที่อันตรายที่ควรหลีกเลี่ยง ได้แก่ ต้นไม้ โครงสร้างสูง พื้นที่เปิดโล่ง ยานพาหนะที่เปิดประตูหรือ หน้าต่าง และโครงสร้างอื่นที่เป็นระบบเปิด ระหว่างมีพายุฟ้าผ่าควรอยู่ห่างจากน้ำและหลีกเลี่ยงการสัมผัส โลหะ รั้วลวดหนาม และวัตถุตัวนำไฟฟ้าอื่น ๆ27 สัญญาณเตือนฟ้าผ่า ได้แก่ สัญญาณจากร่างกายคือเมื่อรู้สึกขนลุกหรือเส้นผมตั้งขึ้น แสดงว่ากำลัง เสี่ยงถูกฟ้าผ่า เนื่องจากขนและเส้นผมถูกเหนี่ยวนำอย่างแรงจากไฟฟ้าสถิตที่พื้นดิน สัญญาณ 30/30 โดยเลข 30 แรก หมายถึง หากเห็นสายฟ้าแลบแล้วตามด้วยเสียงฟ้าร้องในเวลาไม่เกิน 30 วินาที แสดงว่าเมฆฝนฟ้า คะนองอยู่ใกล้มาก พอที่ฟ้าผ่าจะทำอันตรายเราได้ ดังนั้นให้หาที่หลบที่ปลอดภัยทันที ส่วนเลข 30 หลัง หมายถึง หลังฝนหยุดตกและไม่มีเสียงฟ้าร้องแล้ว ให้หลบอยู่ในที่ปลอดภัยอย่างน้อย 30 นาที ทั้งนี้แม้ช่วงท้าย ของฝนฟ้าคะนองและอยู่ห่างในระยะ 30 กิโลเมตรแล้วก็อาจเกิดฟ้าผ่าได้ การจัดการและติดตาม (Disposition and Follow-up) ควรติดตามการเต้นของหัวใจตลอดเวลา (continuous cardiac monitoring) และตรวจคลื่นไฟฟ้า หัวใจ (12-lead ECG) ในผู้บาดเจ็บจากฟ้าผ่าทุกราย สำหรับในรายที่มีอาการปวดกล้ามเนื้ออยู่นาน หรือ มี ความผิดปกติทางระบบประสาท คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ หรือมีความผิดปกติเกี่ยวกับเส้นเลือดควรพิจารณารับ ตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล แนะนำให้มีการนัดติดตามการรักษา (follow up) ด้วยเพื่อประเมินผลกระทบจาก ฟ้าผ่าที่อาจปรากฏอาการในระยะหลังแม้ว่าจะไม่พบความผิดปกติในระยะแรก The Wilderness Medical Society แนะนำว่าผู้บาดเจ็บจากฟ้าผ่าที่มีลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ผิดปกติควรได้รับเฝ้าติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจผ่านทางอุปกรณ์สำหรับติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจนานอย่างน้อย 24 ชั่วโมง20 กลุ่มประชากรพิเศษ (Special Populations) มีรายงานผู้หญิงตั้งครรภ์ 11 ราย ซึ่งรอดชีวิตหลังถูกฟ้าผ่า 5 ราย พบว่าทารกเสียชีวิตขณะยังอยู่ใน ครรภ์(fetal death in utero) แท้ง (abortion) คลอดทารกที่ตายในครรภ์(stillbirth) หรือทารกเสียชีวิต แรกคลอด (neonatal death)28 และยังเคยมีรายงานเรื่องรกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae) ข้อแนะนำคือให้ทำการเฝ้าติดตามการบีบตัวของมดลูกและอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์อย่างน้อย 4 ชั่วโมงหลังหญิงตั้งครรภ์ถูกฟ้าผ่า

268 เอกสารอ้างอิง 1. บัญชา ธนบุญสมบัติ. ฟ้าผ่า…เรื่องที่คุณต้องรู้. ศูนย์เทคโนโลยีโลหะและวัสดุแห่งชาติ: สำนักงานพัฒนา วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีแห่งชาติ(สวทช.) 2. Zimmermann C, Cooper MA, Holle RL: Lightning safety guidelines. Ann Emerg Med 39:660, 2002. 3. Ronald L. Holle Annual rates of lightning fatalities by country. (PDF) . 0th International Lightning Detection Conference. 21–23 April 2008. Tucson, Arizona, USA. Retrieved on 2011-11-08. 4. "A NEW APPROACH TO ESTIMATE THE ANNUAL NUMBER OF GLOBAL LIGHTNING FATALITIES". Archived from the original on 27 July 2014. Retrieved 20 July 2014. 5. http://www.lightningsafety.noaa.gov/fatalities.htm. (National Weather Service: Lightning safety, 2014.) Accessed February 11, 2019. 6. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr076.pdf. (Centers for Disease Control and Prevention: CDC National Health Statistics Report. 2014.) Accessed February 11, 2019. 7. Cherington M: Central nervous system complications of lightning and electrical injuries. Semin Neurol 15: 233, 1995. 8. Muehlberger T, Vogt PM, Munster AM: The long-term consequences of lightning injuries. Burns 27: 829, 2001. 9. ระบบเฝ้าระวังการบาดเจ็บ(Sentinel Injury Surveillance)จากโรงพยาบาลเครือข่าย 33 แห่ง สำนัก ระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ระหว่างปี พ.ศ. 2555–2559 10. แสงโฉม ศิริพานิช. การบาดเจ็บและเสียชีวิตจากฟ้าผ่า จากรายงานการเฝาระวังทางระบาดวิทยาประจำ สัปดาห 2561; 49: 553-6 11. Caitlin Bailey. chapter 218: Electrical and Lightning Injuries. In: Tintinalli's Emergency Medicine - A Comprehensive Study Guide 8th ed. The McGraw-Hill Companies, 2016: 1411-19 12. Whitcomb D, Martinez JA, Daberkow D: Lightning injuries. South Med J 95: 1331, 2002. 13. Ten Duis HJ, Klasen HJ, Reenalda PE: Keraunoparalysis, a “specific” lightning injury. Burns Incl Therm Inj 12: 54, 1985. 14. Cherington M: Spectrum of neurologic complications of lightning injuries. Neurorehabilitation 20: 3, 2005 15. Bier M, Chen W, Bodnar E, Lee RC: Biophysical injury mechanisms associated with lightning injury. Neurorehabilitation 20: 53, 2005. 16. Cooper MA: A fifth mechanism of lightning injury. Acad Emerg Med 9: 172, 2002.

269 17. Carte AE, Anderson RB, Cooper MA: A large group of children struck by lightning. Ann Emerg Med 39: 665, 2002. 18. Soar J, Perkins GD, Abbas G, et al: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 81: 1400, 2010. 19. Cooper MA: Emergent care of lightning and electrical injuries. Semin Neurol 15: 268,1995 20. Davis C, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of lightning injuries: 2014 update. Wilderness Environ Med 25(Suppl) : S86– S95, 2014. 21. Parsaik AK, et al: Central hyperadrenergic state after lightning strike. Clin Auton Res 23:169–173, 2013. 22. Reisner AD: Possible mechanisms for delayed neurological damage in lightning and electrical injury. Brain Inj 27: 565, 2013. 23. Norman ME, Albertson D, Younge BR: Ophthalmic manifestations of lightning strike. Surv Ophthalmol 46: 19, 2001. 24. Andrews CJ: Telephone-related lightning injury. Med J Aust 157: 823, 1992. 25. Kelly P. O’Keefe, Rachel Semmons. chapter 134: Lightning and Electrical Injuries. In : Rosen’s Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice 9th ed. Elsevier ,2018: 1765-72 26. Cooper MA, Holle R, Lopez R. Recommendation for lightning safety. JAMA 1999;282:1132-3. 27. Zimmermann C, Cooper MA, Holle RL: Lightning safety guidelines. Ann Emerg Med 39:660, 2002. 28. Fatovich DM: Electric shock in pregnancy. J Emerg Med 11: 175, 1993.

270 บทที่ 22 นิติเวชศาสตร์ฉุกเฉิน (EMERGENCY FORENSIC MEDICINE) เสกสรรค์ ชายทวีป เป็นการนำเอาหลักทางนิติเวชศาสตร์มาประยุกต์ใช้ตรวจผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน ซึ่งแพทย์จะต้อง เกี่ยวข้องกับสิ่งต่าง ๆ ดังต่อไปนี้ คือ 1. ศพคดี (Forensic pathology) 2. ผู้ป่วยคดี (Clinical Forensic medicine) 3. พยานหลักฐานต่าง ๆ ที่เกี่ยวกับแพทย์ (Evidence) 4. การให้ความเห็น ศพคดี ศพคดี คือศพที่ต้องมีการจัดการตามกฎหมายที่เกี่ยวข้อง คือ ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความ อาญา มาตรา 148 บัญญัติว่า “เมื่อปรากฏแน่ชัด หรือมีเหตุอันควรสงสัยว่าบุคคลใดตายโดยผิดธรรมชาติ หรือ ตายในระหว่างอยู่ในความควบคุมของเจ้าหน้าพนักงาน ให้มีการชันสูตรพลิกศพ เว้นแต่ตายโดยการประหาร ชีวิตตามกฎหมาย” การตายผิดธรรมชาตินั้นคือ 1. ฆ่าตัวตาย (Suicide) 2. ถูกผู้อื่นทำให้ตาย (Homicide) 3. ถูกสัตว์ทำร้ายตาย (Injury by animal) 4. ตายโดยอุบัติเหตุ (Accident) 5. ตายโดยยังมิปรากฏเหตุ (Unknown cause of death) จากบัญญัตินี้จะเห็นว่ากรณีที่ต้องมีการชันสูตรพลิกศพมีอยู่ 2 กรณี คือ 1. ตายโดยผิดธรรมชาติ หรือสงสัยว่าตายโดยผิดธรรมชาติ 2. ตายในระหว่างอยู่ในความควบคุมของเจ้าพนักงาน เช่น ตายในเรือนจำ, ตายในห้องขัง หรือถูก วิสามัญฆาตกรรม หลักในการปฏิบัติ เมื่อมีการเสียชีวิตที่ห้องฉุกเฉิน ไม่ว่าจะเสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล (Death on Arrival: DOA) หรือได้ CPR ที่ห้องฉุกเฉิน แล้วไม่ response

271 1. แจ้งพนักงานสอบสวน ท้องที่ที่โรงพยาบาลตั้งอยู่ เพื่อให้พนักงานสอบสวนมาชันสูตรพลิกศพ 2. ถ้าทราบเหตุตายชัดเจน และญาติทุกคนไม่ติดใจสงสัย แพทย์สามารถออกใบรับรองการตายได้ ควรลงสาเหตุตายเท่าที่ทำได้ 3. ถ้าเหตุตายยังไม่ชัดเจน หรือไม่ทราบเหตุตาย ให้ส่งศพเพื่อทำการ autopsy ต่อไป ผู้ป่วยคดี ผู้ป่วยคดีหมายถึงผู้ป่วยที่มีลักษณะดังนี้ 1. ที่มีบาดแผลทั้งหมด 2. ที่พนักงานสอบสวนส่งมา 3. ที่พนักงานอัยการส่งมา 4. ที่ศาลส่งมา 5. ที่สถาบันหรือหน่วยงานกระบวนการยุติธรรมส่งมา เช่น เจ้าหน้าที่ของกรมราชทัณฑ์ส่งมา 6. ที่เกี่ยวกับเรื่องการกระทำทางเพศหรืออนาจาร ไม่ว่าจะทางตรงหรือทางอ้อม 7. ที่เกี่ยวกับการได้รับสารพิษ หรือสารเสพติด 8. ที่ได้รับเนื่องจากการทำงาน ทั้งในเรื่องของโรคและการบาดเจ็บ 9. ที่เกี่ยวกับการทำนิติกรรมต่างๆ ทั้งฝ่ายชนิดเดียวหรือหลายฝ่าย 10. ที่เกี่ยวในเรื่องความสามารถของบบุคคล เช่น ในเรื่องการขอให้ผู้ไร้ความสามารถ เสมือนไร้ ความสามารถ หรือในทางกลับกันคือ เพิกถอน 11. ที่เกี่ยวข้องกับการออกเอกสารรับรองซึ่งน่าเชื่อว่าจะนำไปใช้ดำเนินการในกระบวนการยุติธรรม เช่น การขอให้รับรองว่าจะนำไปใช้ดำเนินการหลายปีและทุกครั้ง เพื่อสิทธิในการขออำนาจปกครองเด็ก 12. ที่มาตรวจพิสูจน์ความเป็น พ่อ แม่ ลูก 13. ที่สงสัยว่าจะเกี่ยวข้องกับคดี หลักในการปฏิบัติ 1. ให้ทำการรักษาตามอาการและการบาดเจ็บลงบันทึกในเวชระเบียนให้ละเอียดครบถ้วน - ซักประวัติ - ตรวจร่างกาย - การตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการ - การวินิจฉัย - การรักษา 2. ให้ตรวจบาดแผลพร้อมกับการทำการตรวจรักษา โดยในการตรวจบาดแผลจะพิจารณา 2 ประเด็น คือ จุดมุ่งหมายในการตรวจบาดแผล และหลักในการตรวจบาดแผล 2.1 จุดมุ่งหมายในการตรวจบาดแผล

272 - บาดแผลเกิดจากการกระทำตนเอง ผู้อื่นกระทำ หรืออุบัติเหตุ - บาดแผลเกิดจากอาวุธอะไร หรือเกิดจากการบาดเจ็บชนิดใด - บาดแผลทำให้บาดเจ็บสาหัสหรือไม่ - บาดแผลทำให้บาดเจ็บถึงตายได้หรือไม่ - บาดแผลเกิดมานานเท่าใด - บาดแผลเกิดก่อนตายหรือเกิดหลังตาย - ถ้ามีหลายบาดแผล บาดแผลใดทำให้ตาย - ถ้าบาดแผลทำให้ตาย เหตุตายคืออะไร - บาดแผลทำให้ตายทันทีหรือไม่ มีการทรมานหรือกระทำทารุณโหดร้ายก่อนตายหรือไม่ 2.2 หลักการตรวจบาดแผล - ชนิดและรูปร่างของบาดแผล - ตำแหน่งของบาดแผล - ขนาดของบาดแผล - ทิศทางของบาดแผล - จำนวนของบาดแผล - วัตถุแปลกปลอมในแผล - ปฏิกิริยาที่แสดงว่ามีชีวิตจากบาดแผล 3. บันทึกบาดแผลต่าง ๆ โดยละเอียดไว้ในเวชระเบียน การบันทึกบาดแผลนั้นจะต้องบันทึกให้หมดทุกบาดแผล โดยบรรยายลักษณะบาดแผลตั้งแต่ ศีรษะ เรียงลำดับมาถึงเท้า โดยเริ่มจากขวาไปซ้าย หน่วยใช้ความยาวเป็น เซนติเมตร ในการบันทึกบาดแผลนั้น ถ้าจะใช้คำย่อ ควรเป็นคำย่อที่ใช้กันทั่วไป เพื่อให้แพทย์ท่านต่อไป สามารถแปลความหมายได้การบันทึกโดยละเอียดนี้ ควรฝึกให้เป็นนิสัย เพราะบางครั้งหลังจากตรวจ รักษาบาดแผลเรียบร้อยแล้ว พนักงานสอบสวนก็ยังไม่มาติดต่อขอรับรายงานการชันสูตรบาดแผล ใน บางรายพนักงานสอบสวนได้มาติดต่อขอรับรายงานการชันสูตรบาดแผล หลังจากเกิดเหตุแล้ว ประมาณปีครึ่ง ซึ่งถ้าแพทย์ไม่บันทึกบาดแผลต่างๆ โดยละเอียดก็จะไม่สามารถทำรายงานการชันสูตร บาดแผลให้กับพนักงานสอบสวนไปได้ หรือทำได้ก็อาจไม่ตรงกับความเป็นจริง พยานหลักฐานต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับแพทย์ โดยทั่วไปเราแบ่งพยานหลักฐานทางการแพทย์ได้เป็น 3 ประเภท คือ พยานบุคคล (Oral Evidence), พยานวัตถุ (Material Evidence) และ พยานเอกสาร (Documentary Evidence) 1. พยานบุคคล เช่น แพทย์พยาบาล บุคลากรอื่น ๆ ทางการแพทย์ 2. พยานวัตถุแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ

273 2.1 พยานจากสิ่งที่มีชีวิต (Biological Evidence) เป็นพยานที่เกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่อ หรือน้ำหลั่งต่างๆ ที่ ได้มาจากสิ่งมีชีวิต เช่น ผิวหนัง เลือด น้ำลาย เล็บ ผม เป็นต้น 2.2 พยานจากสิ่งที่ไม่มีชีวิต (Non-Biological Evidence) เช่น หัวกระสุนปืน มีด เศษแก้ว ดินที่ติดมา ตามร่างกาย 3. พยานเอกสาร แบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ 3.1 การดำเนินการโดยแพทย์ - ประวัติและการบันทึกสภาพต่าง ๆ ของผู้ป่วยที่แพทย์บันทึกไว้ - สภาพร่างกายผู้ป่วยที่แพทย์ได้ทำการตรวจและบันทึกไว้ - รายงานผลการตรวจพิเศษด้วยเครื่องมือต่าง ๆ - รายงานหรือการสั่งการเพื่อการรักษาพยาบาล รวมถึงการทำหัตถการ ต่างๆ ให้กับผู้ป่วย เช่น การเย็บแผล และการผ่าตัด เป็นต้น - บันทึกการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยในช่วงต่าง ๆ ระหว่างที่เจ็บป่วยอยู่ - รายงานความเห็นเกี่ยวกับสภาพและอาการของผู้ป่วย รวมถึงแนวทางในการรักษา และความหวัง ในการรักษาพยาบาล - สรุปรายงานต่าง ๆ ที่แพทย์ได้กระทำ - เอกสารต่าง ๆ ที่แพทย์ได้ออกให้กับผู้ป่วยหรือบุคคลหรือสถาบันที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย - สิ่งที่เก็บได้จากผู้ป่วย 3.2 การดำเนินการโดยบุคลากรทางการแพทย์อื่น ๆ - รายละเอียดในทะเบียนผู้ป่วย เช่น ชื่อ อายุ เพศ ที่อยู่ ชื่อโรค วัน เดือน ปี ที่เข้าทำการรักษาและ ออกจากสถานพยาบาล รวมถึงผลการรักษา - ประวัติ(ป่วยซึ่งเป็นการบันทึกของบุคลากรหรือเจ้าหน้าที่อื่น ๆ เช่น สภาพของผู้ป่วยที่มาถึง ผู้ นำส่ง การได้กลิ่นสารพิเศษที่ตัวผู้ป่วย เช่น กลิ่นแอลกอฮอล์ กลิ่นยาฆ่าแมลง) - รายงานการตรวจร่างกายที่อาจมี เช่น การวัดความดัน การคลำชีพจร - รายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยเจ้าหน้าที่อื่น ๆ เช่น การตรวจทางภาพรังสี การตรวจ เลือด - บันทึกของพยาบาลหรือเจ้าหน้าที่ผู้หนึ่งผู้ใด เช่น สภาพการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย การให้ยาหรือ สารอาหาร - สิ่งที่เก็บได้จากผู้ป่วย - บันทึกการพยาบาล เช่น บันทึกการขับถ่าย บันทึกอุณหภูมิ และชีพจรของผู้ป่วย เป็นต้น - บันทึกความเห็นเกี่ยวกับการให้การพยาบาล สิ่งที่กล่าวมาข้างต้นนั้น จัดเข้าในส่วนหนึ่งของพยานหลักฐานที่สำคัญทั้งสิ้น ส่วนใหญ่จะอยู่ในรูป พยานเอกสาร ซึ่งเมื่อเกิดคดีขึ้นแล้ว สิ่งเหล่านี้เองที่จะต้องใช้เพื่อพิสูจน์ความผิด หรือพิสูจน์ความบริสุทธิ์ของผู้

274 ที่มีส่วนเกี่ยวข้องทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็นผู้ต้องหา ผู้เสียหาย (ผู้ป่วย) แพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่อื่น ๆ จึงต้องมี การดำเนินการอย่างถูกต้องเกี่ยวกับเอกสารทางการแพทย์ด้วย และสิ่งสำคัญที่สุดคือเอกสารทางการแพทย์ ดังกล่าวจะต้องถูกเก็บไว้อย่างดี และนานเพียงพอ เพื่อการใช้เป็นพยานหลักฐานได้เมื่อถึงเวลาที่ต้องการ การเก็บพยานหลักฐาน 1. การเก็บพยานหลักฐาน (Collection of Specimens) - พยานเอกสาร: ต้องเก็บไว้ไม่ให้หาย ห้ามเปลี่ยนแปลงแก้ไข หรือทำให้เสียหาย - พยานวัตถุ: ต้องไม่สูญหาย ปนเปื้อน มีการเปลี่ยนแปลง หรือทำลาย 2. การส่งมอบพยานหลักฐาน (Chain of Evidence) - พยานเอกสาร: ต้องเก็บไว้ไม่ให้หาย ห้ามเปลี่ยนแปลงแก้ไข หรือทำให้เสียหาย - จัดส่งพยานหลักฐานให้กับผู้ที่มีอำนาจและหน้าที่โดยตรงเท่านั้นเพื่อมิให้มีการทำลาย เปลี่ยนแปลง แก้ไขพยานหลักฐานนั้น - การส่งมอบพยานหลักฐานต้องกระทำให้รัดกุมและถูกต้อง เช่น ต้องมีการลงชื่อรับรอง มีการห่อหรือ ใส่ในวัสดุที่มิดชิด เพื่อไม่ให้มีการปิดออก เปลี่ยนหรือทำให้สูญหายไปได้ พยานหลักฐานทางการแพทย์ทั้ง 3 อย่างนั้น มีความสำคัญมาก เพราะจะเป็นส่วนหนึ่งของ พยานหลักฐานในการดำเนินคดีทางศาล โดยเฉพาะคดีอาญา โจทย์ต้องนำสืบให้เห็นว่าจำเลยมีการกระทำผิด จริง โดยเสนอพยานหลักฐานเข้าสืบจนศาลเห็นได้ชัดประจักษ์แจ้งตามคำฟ้อง ถ้าหากมีข้อสงสัยตามควร (Reasonable doubt) ว่าจำเลยได้กระทำผิดหรือไม่ ก็ยกประโยชน์นั้นให้จำเลย การเก็บพยานหลักฐาน โดยเฉพาะพยานวัตถุจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง เพราะถ้าเก็บพยานหลักฐานไม่ ดีพอแล้ว หรือปฏิบัติไม่ถูกต้องตามหลักการเก็บวัตถุพยานแล้ว นอกจากคดีนั้น ๆ จะไม่สามารถที่จะนำ ผู้ต้องหามาลงโทษแล้ว ซ้ำร้ายแพทย์ยังอาจถูกกล่าวหาว่ามีส่วนร่วมในการช่วยเหลือผู้กระทำความผิดด้วย ดังนั้น ถ้าแพทย์ปฏิบัติให้ถูกต้องกับวัตถุพยานที่ได้ โดยเฉพาะในทางคดีอาญา นอกจากแพทย์จะช่วยเหลือ สังคมในด้านกระบวนการยุติธรรม คือ เอาคนผิดมาลงโทษแล้ว ยังเป็นการทำให้ตนเองปลอดภัยจากการ กล่าวหาว่าช่วยเหลือหรือปรักปรำผู้กระทำผิดในอีกทางหนึ่งด้วย การปฏิบัติในเรื่องวัตถุพยานจึงมีความสำคัญ อย่างมากสำหรับแพทย์ ไม่ยิ่งหย่อนไปกว่าการที่แพทย์มีหน้าที่ต้องตรวจและรักษาผู้ป่วยด้วยเช่นกัน การให้ความเห็นทางการแพทย์แก่ผู้ที่เกี่ยวข้อง รายงานสรุปอาการบาดเจ็บ และความเห็นแพทย์มีหลายแบบ แล้วแต่ความต้องการของผู้ป่วย ญาติ หรือผู้ที่เกี่ยวข้องตามกฎหมาย ซึ่งมีวัตถุประสงค์ต่างๆ ดังนี้ 1. ลาศึกษา ลางาน 2. ผลัดหมายศาล

275 3. ยืนยันอาการเจ็บป่วย ไม่สามารถทำนิติกรรมได้ 4. แจ้งต่อกองทุนเงินทดแทน กรมแรงงาน 5. แจ้งต่อบริษัทประกันชีวิต 6. พนักงานสอบสวน (ใบชันสูตรบาดแผล) 7. ตัดสินอาการบาดเจ็บของนักกีฬาว่าจะเป็นอุปสรรค หรืออันตรายในการแข่งขันหรือไม่ การเขียนรายงานชันสูตรบาดแผล เมื่อผู้ป่วยมาตรวจกับแพทย์เป็นผู้ป่วยคดี พนักงานสอบสวนจะต้องนำหลักฐานการบาดเจ็บของผู้ป่วย และการรักษาของแพทย์ เพื่อเป็นพยานหลักฐานในสำนวนการสอบสวน และการดำเนินคดีกับผู้ต้องหา ดังนั้น แพทย์ผู้ทำการรักษาผู้ป่วยจึงจำเป็นต้องเขียนรายงานการชันสูตรบาดแผล เพื่อเป็นพยานเอกสารให้กับ พนักงานสอบสวนใช้ประกอบในสำนวน หลักในการเขียนรายงานชันสูตรบาดแผล พยานเอกสารนี้เป็นสิ่งสำคัญมาก เพราะพนักงานสอบสวนต้องนำเข้าสู่กระบวนการดำเนินการทาง ศาล เพราะฉะนั้นต้องเขียนด้วยลายมือที่อ่านง่าย ไม่ควรมีรอยแก้ไขหรือถ้ามีการขูด ลบ แก้ไข ต้องลงชื่อกำกับ ทุกครั้ง เก็บไว้ในที่ปลอดภัยไม่ให้สูญหาย และต้องส่งมอบให้พนักงานสอบสวนเจ้าของคดีเท่านั้น ห้ามมิให้ส่ง มอบให้ญาติผู้ป่วย หรือบุคคลใด ที่อ้างว่าเป็นตัวแทนของผู้ป่วยเด็ดขาด เพราะรายงานการชันสูตรบาดแผลนี้ ถือเป็นเอกสารทางราชการ การลงความเห็น ไม่ควรเอาตัวเราเข้าไปเกี่ยวข้องกับคดีที่เกิดขึ้น กล่าวคือต้องเขียนความเป็นจริงที่ แพทย์ตรวจพบ และมีความเห็นที่ถูกต้องตามหลักวิชาทันสมัย มีหลักฐานอ้างอิงเหตุผล ไม่มีการบิดเบือนเพื่อ หวังผลประโยชน์ของผู้ป่วย คู่กรณีหรือผู้ที่เกี่ยวข้อง และต้องระลึกว่ารายงานทั้งหมดเป็นความลับของผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยไม่ยินยอม หรือไม่มีกฎหมายบังคับให้เปิดเผยก็ต้องละเว้นการออกรายงานนั้น ควรหลีกเลี่ยงข้อความที่เป็นศัพท์เทคนิคทางการแพทย์ เพราะบุคคลที่นำไปใช้ประโยชน์ไม่ใช่แพทย์ แต่เป็นนักกฎหมาย จึงไม่อาจที่จะเข้าใจข้อความนั้นได้ มิฉะนั้นอาจจะมีหมายเรียกให้แพทย์ไปศาล เพียง เพราะว่าศาลไม่เข้าใจข้อความที่แพทย์เขียนก็ได้ นอกจากนี้แพทย์ควรมีความเข้าใจในกฎหมายบ้าง โดยกฎหมายที่เกี่ยวข้อง คือประมวลกฎหมาย อาญา ว่าด้วยเรื่องความผิดต่อร่างกาย เพราะแพทย์ต้องนำมาพิจารณาประกอบในการลงความเห็น ประมวลกฎหมายอาญา ลักษณะ 10 ความผิดเกี่ยวกับชีวิตและร่างกาย หมวด 2 ความผิดต่อร่างกาย

276 ปอ.มาตรา 295 “ผู้ใดกระทำร้ายผู้อื่นจนเป็นเหตุให้เกิดอันตรายแก่กาย หรือจิตใจของผู้อื่นนั้น ผู้นั้นกระทำความผิด ฐานทำร้ายร่างกาย ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสองปี หรือปรับไม่เกินสี่พันบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ” ปอ.มาตรา 297 “ผู้ใดกระทำความผิดฐานทำร้ายร่างกาย จนเป็นเหตุให้ผู้ถูกทำร้าย รับอันตรายสาหัสต้องระวางโทษ จำคุก ตั้งแต่หกเดือน ถึงสิบปี” อันตรายสาหัสนั้น คือ 1) ตาบอด หูหนวก ลิ้นขาด หรือเสียฆานประสาท 2) เสียอวัยวะสืบพันธุ์ หรือความสามารถสืบพันธุ์ 3) เสียแขน ขา มือ เท้า นิ้ว หรืออวัยวะอื่นใด 4) หน้าเสียโฉมอย่างติดตัว 5) แท้งลูก 6) จิตพิการอย่างติดตัว 7) ทุพพลภาพ หรือป่วยเจ็บเรื้อรังซึ่งอาจถึงตลอดชีวิต 8) ทุพพลภาพ หรือป่วยเจ็บด้วยอาการทุกขเวทนาเกินกว่ายี่สิบวัน หรือ จนประกอบกรณียะกิจ ตามปกติไม่ได้เกินกว่ายี่สิบวัน ปอ.มาตรา 300 “ผู้ใดกระทำโดยประมาท และการกระทำนั้นเป็นเหตุให้ผู้อื่น รับอันตรายสาหัส ต้องระวางโทษจำคุก ไม่เกินสามปี หรือปรับไม่เกินหกพันบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ” จากกฎหมาย 3 มาตรานี้ จะเห็นได้ว่า อันตรายสาหัสนั้น บทลงโทษจะรุนแรงกว่าได้รับบาดเจ็บ ธรรมดา เพราะฉะนั้นการลงความเห็นแพทย์ต้องให้ถูกต้องตามหลักนิติเวชศาสตร์ และเหมาะสมแก่การ บาดเจ็บของผู้ป่วยแต่ละคน วิธีการเขียนใบชันสูตรบาดแผล ใบชันสูตรบาดแผล มี 2 แบบ คือ 1. ใบนำส่งตัวผู้บาดเจ็บของพนักงานสอบสวน โดยด้านหลังจะเป็นส่วนของแพทย์ต้องรับผิดชอบ 2. จัดทำขึ้นเอง โดยโรงพยาบาลนั้น ๆ เป็นผู้กำหนด ใบชั้นสูตรทั้ง 2 แบบ ประกอบด้วย 3 ส่วน คือ 1. ส่วนข้อมูลทั่วไป คือ ส่วนบนของใบชันสูตร ซึ่งจะบอกข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย เช่น ชื่อ อายุ เลขที่ผู้ป่วย รับ ไว้ตรวจรักษาเมื่อใด ส่งมาจากสถานีตำรวจใด

277 2. ส่วนที่แพทย์ตรวจพบ ให้แพทย์ลงอาการบาดเจ็บที่ตรวจพบตามความเป็นจริงที่เห็น หรือตรวจได้ เช่น ผู้ป่วยให้ประวัติว่า - ถูกแทงที่ท้อง ไม่ควรเขียนว่า: บาดแผลถูกแทง - แต่ควรเขียนว่า: บาดแผลฉีกขาดขอบเรียบที่ท้อง - ยกเว้นว่ามีวัตถุพยานมาด้วย เช่น มีดปักคาปากแผล จึงจะเขียนได้ว่าถูกแทง หรือบาดแผลถูกยิง ตรวจ x-ray พบมีหัวกระสุนปืนฝังอยู่ในร่างกาย จึงจะเขียนได้ว่าบาดแผลกระสุนปืน การบอกลักษณะ บาดแผล แพทย์จะต้องลงให้หมดทุกบาดแผลที่แพทย์ตรวจพบ ส่วนต่อมาจะเป็นผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ เช่น x-ray, CT scan หรือผลการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา 3. ส่วนความเห็นของแพทย์ อาจแตกต่างกัน แล้วแต่ว่าแพทย์ผู้ลงความเห็นจะมีความสามารถและ ประสบการณ์อย่างไร เช่นการประมาณระยะเวลาในการรักษาผู้บาดเจ็บแต่ละราย หลักในการลง ความเห็นที่สำคัญที่สุด คือจะไม่เอาตัวเราเข้าไปเกี่ยวข้องกับคดีที่เกิดขึ้น เช่น การตรวจผู้ป่วยคดีถูกข่มขืน กระทำชำเรา แพทย์ตรวจพบเชื้ออสุจิและส่วนของน้ำอสุจิโดยวิธีAcid phosphates test ได้ผลบวกจาก ของเหลวในช่องคลอด การลงความเห็นจะลงว่าผ่านการร่วมประเวณีมาไม่เกินสามวัน มิใช่ลงความเห็นว่า ถูกข่มขืนกระทำชำเรามาไม่เกินสามวัน ทั้งนี้เพราะว่าแพทย์มิได้รู้เห็น หรือเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ต่าง ๆ ที่ เกิดขึ้น แพทย์เพียงแต่ลงความเห็นตามหลักฐานหรือประจักษ์พยานต่าง ๆ ที่ตรวจพบเท่านั้น โดยทั่วไป แล้วการลงความเห็นของแพทย์มักจะเกี่ยวข้องกับ ปอ.มาตรา 29(8) มากที่สุด เมื่อผู้ถูกกระทำซึ่งก็คือ ผู้ป่วยของแพทย์มีคดีความเกิดขึ้น มักจะต้องการให้แพทย์ลงความเห็นต้องพักรักษานาน จนเข้าได้กับเป็น อันตรายสาหัส เพราะฉะนั้นแพทย์ที่ลงความเห็นจึงควรระมัดระวัง ถ้าเป็นการลงความเห็นเหมาะสมแก่ การบาดเจ็บ ถึงแม้จะเป็นการบาดเจ็บสาหัสก็ต้องให้ความเห็นได้ เช่น กระดูกหัก ใช้เวลาพักรักษาหก สัปดาห์ ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน หรือบาดแผลฉีกขาดใช้เวลาพักรักษาสองสัปดาห์ ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน การเติม “ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน” ท้ายการให้ความเห็นนั้น เป็นการให้ความเห็นแบบเปิด เพราะใน บางครั้ง บาดแผลดังกล่าวอาจต้องใช้ระยะเวลารักษานานกว่าที่แพทย์ลงความเห็นไว้ ซึ่งอาจเป็นเพราะมี ภาวะแทรกซ้อนกับแผล เช่น มีการติดเชื้อ ผู้ป่วยไม่ระมัดระวังตนเองทำให้บาดแผลกระทบกระเทือนซ้ำ เป็นต้น ในการลงความเห็น ห้ามมีข้อความในกฎหมายที่ว่าด้วยอันตรายสาหัสแม้แต่ข้อเดียว เช่น ผู้ป่วย ถูกฟันที่หน้า ภายหลังมีแผลเป็นที่ใบหน้า ห้ามให้ความเห็นว่า ผู้ป่วยเสียโฉม เพราะการจะวินิจฉัยว่า ผู้ป่วยหรือโจทย์ได้รับบาดเจ็บเป็นอันตรายสาหัสนั้น เป็นหน้าที่ของศาลที่จะวินิจฉัย เพราะฉะนั้นการให้ ความเห็นจากตัวอย่างที่ยกมาจึงควรเป็น - บาดแผลดังกล่าวใช้เวลาพักรักษา สองสัปดาห์ ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน - ภายหลังการรักษา ผู้ป่วยจะมีแผลเป็นที่ใบหน้า ปัญหาของแพทย์ที่จะเกิดขึ้นอีกอย่างก็คือบาดแผลที่เกิดขึ้นไม่เข้าข่ายอันตรายสาหัสตาม กฎหมายแต่ผลของบาดแผลเป็นอันตรายถึงชีวิต เช่น

278 - ถูกแทงที่ทรวงอก แพทย์ตรวจพบว่ามีเลือดออกในช่องทรวงอก จึงได้ทำการรักษาโดยการเจาะช่อง ทรวงอกเพื่อทำการรักษา ปรากฏว่าแพทย์อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ หลังจากรับตัวไว้รักษา ประมาณ ห้าวัน - ผู้ป่วยถูกยิงหรือถูกแทงที่ท้อง แพทย์ตรวจพบว่า มีอาการตกเลือดในช่องท้อง จึงได้ทำการผ่าตัด ฉุกเฉินเพื่อรักษาอาการตกเลือด หลังผ่าตัด เจ็ดวัน แพทย์อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ จาก 2 ตัวอย่างข้างต้น จะเห็นได้ว่า ไม่ตรงตาม ปอ.มาตรา ๒๙๗ ซึ่งความจากตัวอย่างนี้ผู้ป่วย อาจจะเสียชีวิตได้ถ้าไม่ได้รับการรักษาทันที จึงควรลงความเห็นว่า : - รับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล........วัน และผู้ป่วยจะเป็นอันตรายถึงชีวิต ถ้าไม่ได้รับการรักษาทันท่วงที พนักงานสอบสวนจะส่งฟ้องข้อหาสาหัสทันทีไม่ควรลงความเห็นว่า ใช้เวลาพักรักษา สามสัปดาห์ เพราะอาจทำให้มีข้อโต้แย้งได้ว่า ถ้ารักษา 21 วันหาย รักษา 20 วันหายมิได้หรือ จำเป็นต้องใช้เวลา เหมือนกันทุกรายหรือไม่ ถ้าไม่จำเป็นจะต้องใช้เวลาเท่ากันทุกราย มีหรือไม่ที่บางรายรักษาเพียง 19 วัน หาย ซึ่งแพทย์คงจะทราบดีว่า การหายของโรคต่าง ๆ ขึ้นกับตัวผู้ป่วยเอง และการระวังและการปฏิบัติตัว ของผู้ป่วย ซึ่งมักไม่เป็นจำนวนวันที่แน่นอนตามหลักวิชาแพทย์ ทำให้การเบิกความของแพทย์มีน้ำหนักไม่ แน่นอน ทำให้เกิดข้อสงสัยขึ้นตาม ปอ.มาตรา ๒๒๗ ได้ เอกสารอ้างอิง 1. แพทยสภา : เกณฑ์มาตรฐานผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมของแพทยสภา พ.ศ.๒๕๓๖ ภาคผนวก ๓ ข้อ ๕.๔.๑.๑ 2. Eisenberg MS, Horwood BT, Cummins RO, Reynolds Haertle R, Hearna TR Cardiac Arrest and Resuscitation: A tale of 29 cities, Ann Emerg Med, 1990: 179-186 3. Cummins RO, From concept to standard-of-care? Review of the clinical experience with automated external defibrillators. Ann Emerg Med 1989:18:1269-1275 4. Subcommittee on Basic Life Support, 1994-1997, American Heart Association: Basic Life Support