เอกสารประกอบการสอน นพท

94 ยึดทิศทาง midline ไว้ตลอด ขณะสอด NPA เข้าไปในรูจมูกให้หมุนไปมาเล็กน้อย จะสามารถใส่ได้สะดวก ขึ้น ถ้าติดที่ nasopharynx ให้ถอยออกมาประมาณ 1-2 ซม. แล้วแหงนหน้าผู้ป่วยให้สุด จากนั้นค่อยๆ สอดลงไปใหม่พร้อมกับหมุนไปมา หากยังติดอีกควรเปลี่ยนรูจมูก (โดยปกติ ความเว้าของส่วนปลายและ ความโค้งของ NPA ถูกออกแบบมาเพื่อให้ใส่เข้ารูจมูกด้านขวาได้โดยไม่ต้องหมุนกลับ แต่หากจำเป็นต้อง ใส่เข้าทางรูจมูกซ้ายของผู้ป่วย ให้ยึดตามหลักการเดียวกันข้างต้น แล้วบิดหมุนกลับทิศทาง 180 องศา เมื่อมีแรงต้านที่ nasopharynx) เมื่อใส่ NPA จนสุดแล้ว ปลายท่อจะอยู่ประมาณ oropharynx พอดี ให้สังเกตการเคลื่อนไหวขอ’ ทรวงอกผู้ป่วย และตรวจฟังเสียงลมหายใจเข้าปอดทั้งสองข้างทุกครั้ง เนื่องจากท่อที่มีขนาดไม่พอดีอาจทำ ให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจได้ ข้อห้ามและข้อควรระวังในการใส่ NPA 1) ห้ามใส่ NPA ในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกง่าย สงสัยภาวะฐานกะโหลกแตก หรือมีการบาดเจ็บของกระดูกใบหน้า 2) ไม่ควรใช้ NPA ในผู้ป่วยที่มีต่อมอะดีนอยด์โต 3) ควรใส่ NPA อย่างนิ่มนวล เพราะอาจก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดในโพรงจมูกได้ง่าย 3. Supraglottic airway Supraglottic airway เป็นอุปกรณ์หรือท่อที่ช่วยเปิดทางเดินหายใจ และยังสามารถช่วยหายใจผ่าน อุปกรณ์ได้อีกด้วย การใส่ Supraglottic airway มักไม่ต้องอาศัยอุปกรณ์ในการช่วยใส่เหมือนกับ endotracheal tube จึงทำให้ง่ายต่อการฝึกฝน และไม่จำเป็นต้องอาศัยความชำนาญในการใส่มากนัก อย่างไรก็ตามส่วนปลายของอุปกรณ์ไม่จำเป็นต้องอยู่ในหลอดลม ดังนั้นอุปกรณ์เหล่านี้จึงไม่ใช่ definitive airway และไม่สามารถป้องกันการสำลักได้อย่างมีประสิทธิภาพ ในบทนี้จะกล่าวถึง Supraglottic airway device ที่ยังมีการนำมาใช้อยู่บ่อย ๆ โดยเฉพาะการดูแล ผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บในระยะก่อนมาถึงโรงพยาบาล (Prehospital care) ได้แก่ 3.1 Laryngeal mask airway (LMA) 3.2 Laryngeal tube airway (LT หรือ King™ LT) 3.1 Laryngeal Mask Airway (LMA) Laryngeal Mask Airway (LMA) หรือหน้ากากครอบกล่องเสียง มีลักษณะเป็นท่อที่ปลายด้านหนึ่งมี หน้ากากหรือ cuff ลักษณะเป็นวงรีรูปไข่ที่สามารถใส่ลมเข้าไปใน cuff ได้เพื่อครอบกล่องเสียง โดย LMA มี ขนาดตั้งแต่ขนาด 1 ถึง 6 และถูกออกแบบให้นำมาใช้ได้กับผู้ป่วยทารกจนถึงผู้ใหญ่

95 ภาพที่ 10 ส่วนประกอบของ LMA ตารางที่ 1 ขนาดของ LMA และปริมาณลมสูงสุดที่ใส่ใน cuff ขนาด ลักษณะผู้ป่วย น้ำหนัก (กิโลกรัม) ปริมาณลมสูงสุดที่ใส่ใน cuff (มิลลิลิตร) 1 ทารกแรกเกิด และทารก < 5 4 1.5 ทารก 5 - 10 7 2 ทารก และเด็กเล็ก 10 - 20 10 2.5 เด็ก 20 - 30 14 3 เด็ก และผู้ใหญ่ 30 - 50 20 4 ผู้ใหญ่ 50 - 70 30 5 ผู้ใหญ่ 70 - 100 40 6 ผู้ใหญ่ > 100 50 ขั้นตอนการใส่ LMA 1) เตรียม LMA โดยใส่ลมในปริมาตรสูงสุดที่แนะนำ หลังจากนั้นให้ดูดลมจาก cuff จนหมด 2) ทาเจลหล่อลื่นบริเวณปลาย cuff ด้านหลัง 3) จัดท่าผู้หมดสตินอนหงายในท่า neutral position 4) ใช้มือข้างที่ถนัดจับท่อของ LMA โดยจับให้นิ้วชี้ประคองอยู่ที่รอยต่อของท่อและ cuff ใช้มืออีกข้างเปิด ปากของผู้ป่วย แล้วใส่ LMA โดยใช้นิ้วชี้ของมือที่ถนัดดันท่อไปตามทางเดินหายใจ โดยพยายามดันขึ้นไป ทางเพดานปากผ่าน hard palate, soft palate ไปยัง posterior pharyngeal wall ดันจนส่วน cuff พ้นโคนลิ้นเข้าไปอยู่ใน oropharynx เหนือต่อ upper esophageal sphincter 5) ใส่ลมเข้าไปใน balloon ตามปริมาตรที่แนะนำ โดยต้องไม่ใช้ความดันสูงสุดเกิน 60 ซม.น้ำด้วย ขณะใส่ ลมเข้า ท่อของ LMA อาจจะเลื่อนขึ้นมาเล็กน้อยได้

96 6) ทำการยึดท่อ LMA ให้ติดแน่นกับใบหน้าเพื่อช่วยรักษาให้ LMA อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ไม่หลุดเลื่อน เพื่อลดการเกิดการสำลักน้ำย่อยและเศษอาหารจากกระเพาะอาหาร 7) หลังจากใส่และทำการผูกยึด LMA แล้ว ให้สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกผู้ป่วย และตรวจฟังเสียงลม หายใจเข้าปอดทั้งสองข้างทุกครั้ง ภาพที่ 11 ขั้นตอนการใส่ LMA ข้อควรระวังในการใส่ LMA 1) LMA เป็น supraglottic airway ที่ใช้ใส่เพียงชั่วคราว หลังจากใส่แล้วผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลใกล้ชิด ตลอดเวลา ถ้าจำเป็นต้องช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก ไม่ควรใช้ความดันสูง เนื่องจากจะทำให้ก๊าซบางส่วน ถูกดันเข้ากระเพาะอาหาร และทำให้เกิดการสำลักได้ เมื่ออยู่ในสถานที่ที่มีบุคลากรและอุปกรณ์พร้อม ควรเปลี่ยนเป็น endotracheal intubation แทน 2) ผู้ป่วยที่ถูกใส่ LMA ต้องอยู่ในภาวะหมดสติลึกพอในระหว่างใส่หรือถอด LMA มิฉะนั้นอาจมีการกัด ขย้อน ไอ หรือเกิด laryngospasm ได้ 3) การใส่ลมใน balloon เข้าสู่ cuff ถ้าใช้ความดันสูงเกินไปและใส่ไว้เป็นระยะเวลานาน อาจทำให้เนื้อเยื่อ บริเวณข้างเคียงถูกกดให้ขาดเลือด หรือเกิดการบวมจากเลือดดำไหลกลับได้ไม่ดี หรือมีการกดทับ

97 เส้นประสาทได้ เช่น lingual nerve, hypoglossal nerve, glossopharyngeal nerve, recurrent laryngeal nerve ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้อัดลมเข้าสู่ cuff จนความดันเกิน 60 ซม.น้ำ Laryngeal tube (LT) Laryngeal tube (LT หรือ King LT) มีลักษณะเป็นท่อคล้ายกับ endotracheal tube แต่ส่วน ปลายสั้นกว่า และส่วนปลายล่างตัน ทำหน้าที่เป็น esophageal cuff ซึ่งถูกออกแบบมาเพื่อให้ใส่ผ่านด้านหลัง larynx ลงไปในหลอดอาหาร ช่วงต้นขึ้นมาที่ตรงกับทางเดินหายใจส่วน pharynx จะมี pharyngeal cuff ขนาดใหญ่เพื่อปิดไม่ให้อากาศระบายออกทางปากและจมูก ส่วนปลายบนของ LT มีลักษณะเป็นข้อต่อเข้ากับ AMBU bag หรือวงจรช่วยหายใจได้พอดี ทั้งส่วนของ esophageal cuff และ pharyngeal cuff จะมีสาย เติมลมร่วมกันเพียงสายเดียว ในส่วนท่อที่อยู่ระหว่าง cuff ทั้งสองจะมีรูเปิดเพื่อให้อากาศผ่านเข้า larynx ได้ LT มีหลายขนาดให้เลือกใช้ให้เหมาะสมกับผู้ป่วย โดยพิจารณาจากน้ำหนักและส่วนสูงของผู้ป่วย ตารางที่ 2 ขนาดของ Laryngeal tube ขนาด การใช้ น้ำหนัก (กิโลกรัม) สี ปริมาตรลมสูงสุด (มิลลิลิตร) 0 ทารก < 6 ใส 15 1 เด็กเล็ก 6 - 15 ขาว 40 2 เด็ก 15 - 30 เขียว 80 3 ผู้ใหญ่สูง < 155 ซม. 30 - 60 เหลือง 120 4 ผู้ใหญ่สูง 155 - 180 ซม. 60 - 90 แดง 130 5 ผู้ใหญ่สูง > 180 ซม. > 90 ม่วง 150

98 ภาพที่ 12 ส่วนประกอบของ Laryngeal tube ขั้นตอนการใส่ Laryngeal tube 1) ตรวจสอบท่อว่าไม่มีสิ่งแปลกปลอม ใส่ลมตามปริมาตรที่แนะนำ เพื่อตรวจสอบว่าไม่มีรอยรั่ว หลังจาก ตรวจสอบแล้วให้ดูดลมออกให้หมด 2) ทาเจลหล่อลื่นบริเวณปลายท่อ ระวังอย่าให้เจลเข้าไปอุดในส่วน laryngeal opening 3) จัดท่าผู้ป่วยนอนหายในท่า neutral position หรือ sniffing position 4) เปิดปากของผู้ป่วยโดยใช้มือข้างที่ไม่ถนัดยกขากรรไกรล่างและลิ้นขึ้น หรือใช้ direct laryngoscope ช่วย ยกลิ้นขึ้น 5) ใช้มือข้างถนัดจับ LT แบบการจับปากกา สอด LT ลึกลงไปจนรู้สึกถึงแรงต้าน โดยให้ฟันหน้าของผู้ป่วยอยู่ ระหว่างแถบดำที่บอกความลึกของท่อ 6) ใส่ลมผ่านทาง balloon ตามปริมาตรลมไม่เกินค่าสูงสุดที่แนะนำ หรือใช้มาตรวัดความดัน (pressure gauge) วัดความดันภายใน cuff ให้ความดันในช่วงแรกประมาณ 80 มม.ปรอท แล้วค่อยๆ ลดความดันลง เหลือ 60-70 มม.ปรอท ซึ่งเป็นปริมาตรลมที่ไม่มากเกินไปจนทำให้เกิดการขาดเลือดของเนื้อเยื่อข้างเคียง 7) ช่วยหายใจโดยใช้ self-inflating bag สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก และฟังเสียงปอดทั้งสองข้าง

99 ภาพที่ 13 แสดงตำแหน่งของ Laryngeal tube 4. Endotracheal intubation Endotracheal tube หรือท่อช่วยหายใจ เป็นอุปกรณ์ช่วยเปิดและพยุงทางเดินหายใจที่มี ประสิทธิภาพสูงที่สุด สามารถใช้เพื่อบรรลุวัตถุประสงค์ทุกประการของอุปกรณ์พยุงทางเดินหายใจที่ได้กล่าวไว้ ในข้างต้น ดังนั้นเมื่อนำไปประยุกต์ใช้กับผู้ป่วยในสถานการณ์ต่างๆกัน จะพบว่าแต่ละโรคแต่ละภาวะจะมีข้อ บ่งชี้เฉพาะสำหรับการใส่ท่อช่วยหายใจแตกต่างกันออกไปมากมาย ในที่นี้จะขอกล่าวสรุปในภาพรวมเป็น หลักการ ดังนี้ ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ 1. Failure of airway maintenance and protection 2. Failure of ventilation and oxygenation 3. Anticipated clinical course คือ ภาวะที่ผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทางเดิน หายใจอุดกั้นตามมาในภายหลัง หรือภาวะที่จำเป็นต้องเฝ้าระวังเป็นพิเศษ เช่น ผู้ป่วยหนักที่ จำเป็นต้องส่งต่อเป็นระยะไกล ผู้ป่วยที่มีอาจมีภาวะทางเดินหายใจบวม จากการสูดสำลักควัน (inhalation injury) หรือจากปฏิกิริยาแพ้อย่างรุนแรง (Anaphylaxis) ผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการผ่าตัด เร่งด่วน เป็นต้น ในอดีต การใส่ท่อช่วยหายใจในห้องฉุกเฉิน มักจะรีบใส่ในขณะที่ผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บยังมีสติ รู้สึกตัว อยู่ เรียกว่า Awake intubation แต่ผลเสียที่พบคือผู้ป่วยจะรู้สึกหวาดกลัวและเจ็บปวด จึงมักจะไม่ให้ความ

100 ร่วมมือ ดิ้น หรือต่อต้านการใส่ท่อช่วยหายใจ ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา เช่น ระดับความดันโลหิตสูง เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ การบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อในช่องปากและทางเดินหายใจ การสำลัก ตลอดจนการ พยายามดึงท่อช่วยหายใจออก ต่อมาจึงมีการใช้ยากลุ่ม Benzodiazepine เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยหมดสติหรือสงบ ลงก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยแต่ละรายจะมีการตอบสนองต่อยากลุ่มนี้แตกต่างกัน บางราย จำเป็นต้องใช้ยาในปริมาณมาก ส่งผลให้ระดับความดันโลหิตต่ำลง บางรายที่สัญญาณชีพไม่คงที่ เช่น ภาวะ ช็อก การให้ยากลุ่มนี้ถือเป็นข้อห้ามเช่นกัน ในปัจจุบัน เทคนิคการจัดการทางเดินหายใจด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจที่เข้ามามีบทบาทและเป็นที่ นิยมมากยิ่งขึ้น เนื่องจากทำให้การใส่ท่อช่วยหายใจเป็นไปอย่างนุ่มนวล ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวและไม่รู้สึกเจ็บ ลด ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อช่วยหายใจ สามารถกระทำได้อย่างรวดเร็วถ้ามีประสบการณ์และความชำนาญ คือ เทคนิคการทำ Rapid Sequence Intubation (RSI) กล่าวคือ การใส่ท่อช่วยหายใจโดยมีการใช้ยานำสลบ และยาคลายกล้ามเนื้อร่วมกัน ส่งผลให้ผู้ป่วยหมดสติในระยะเวลาสั้นๆ และลดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อทั่ว ร่างกาย อย่างไรก็ตาม การทำ RSI ยังมีข้อจำกัดและไม่ควรกระทำเมื่อประเมินผู้ป่วยแล้วพบว่ามีภาวะ difficult to intubation หรือ difficult to bag-mask ventilation (ประเมิน L-E-M-O-N และ M-O-A-N-S) Rapid Sequence Intubation (RSI) การทำ RSI มี7 ขั้นตอน (Seven Ps of RSI) ประกอบด้วย 1) Preparation 2) Preoxygenation 3) Pretreatment 4) Paralysis with induction 5) Positioning 6) Placement of tube 7) Post-intubation management รายละเอียดการปฏิบัติแต่ละขั้นตอน 1) Preparation ขั้นตอนการเตรียมความพร้อมของบุคลากร ทีม ยา อุปกรณ์ช่วยหายใจ อุปกรณ์เฝ้าระวังและตรวจ ติดตาม โดยมีหลักการจำง่ายๆ ว่า SOAP-ME ได้แก่ - Suction: สายดูดเสมหะพร้อมใช้งาน - Oxygen: bag-valve-mask and circuit - Airway equipment: อุปกรณ์ช่วยใส่ท่อช่วยหายใจ ท่อช่วยหายใจหลายขนาด อุปกรณ์ช่วยหายใจ ในกรณีที่การใส่ท่อช่วยหายใจล้มเหลว อุปกรณ์สำหรับทำ surgical airway

101 - Pharmacology: ยาที่ใช้สำหรับ pretreatment ยานำสลบ ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ยาสำหรับ resuscitate อื่นๆ - Monitor: NIBP, ECG, pulse oximetry, end-tidal carbon dioxide, waveform capnometer เป็นต้น 2) Preoxygenation - เป้าหมายคือวัดค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในกระแสเลือดได้ 100% หรือใกล้เคียง - พิจารณาให้ผู้ป่วยหายใจเอง (สูดดม) ผ่านออกซิเจน 100% เป็นเวลาอย่างน้อย 3 นาที หรือ - ให้ผู้ป่วยสูดหายใจเข้าออกลึกๆ ผ่าน Oxygen high flow อย่างน้อย 8 ครั้ง - ไม่ควรทำการช่วยหายใจแบบแรงดันบวก (positive pressure ventilation) 3) Pretreatment เป็นขั้นตอนการให้ยาเพื่อหวังผลลด reflex sympathetic response หรือลดความดันในกะโหลก ศีรษะ (intracranial pressure) หรือลดการเกิดภาวะหัวใจเต้นช้าในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี โดยพิจารณาให้ ยากลุ่มนี้ไปก่อนเป็นเวลาประมาณ 3 นาที ก่อนจะให้ยานำสลบและยาหย่อนกล้ามเนื้อ ตารางที่ 3 ยา pretreatment agents ที่เหมาะสมในภาวะต่าง ๆ Pretreatment agent ขนาดยา ข้อบ่งชี้ Lidocaine 1.5 mg/kg Increase intracranial pressure Bronchospasm Asthma Fentanyl 3 mcg/kg Increase intracranial pressure Aortic dissection Ischemic heart disease Atropine 0.02 mg/kg Age < 1 year 4) Paralysis with induction พิจารณาให้ยานำสลบ (Induction agent) ก่อน แล้วตามด้วยให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ (Paralytic agent) ในทันที

102 ตารางที่ 4 ชนิด ขนาด ระยะเวลาของฤทธิ์ยา และผลข้างเคียงของยานำสลบ Inductive agent Dose Onset (sec) Duration (min) Advantages Disadvantages Etomidate 0.3 mg/kg 15-45 3-12 Hemodynamic stability Not release histamine Myoclonus Laryngospasm Adrenal suppression Ketamine 1.5 mg/kg 45-60 10-20 Bronchodilation Increase ICP Hypertension Tachycardia Propofol 1.5 mg/kg 15-45 5-10 Decrease ICP FDA Pregnancy CAT: B Hypotension Midazolam 0.2-0.3 mg/kg 60-90 15-30 Negative inotropic FDA Pregnancy CAT: D ตารางที่ 5 ชนิด ขนาด ระยะเวลาของฤทธิ์ยา และข้อควรระวังของยาหย่อนกล้ามเนื้อ Paralytic agent Dose Onset (sec) Duration (min) Special considerations Succinylcholine 1.5 mg/kg 45 6-10 History of malignant hyperthermia Uncontrollable hyperkalemia Rhabdomyolysis Crush injury > 3 days Severe burn > 24 hours Pseudocholinesterase deficiency Myopathy: GBS, MG Stroke, denervation injury > 3 days Penetrating eye injury Rocuronium 1 mg/kg 60 40-60 Neuromuscular disease Liver impairment Renal impairment

103 5) Positioning ควรจัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่าก้มคอและแหงนศีรษะ (Sniffing position : neck flexion with head extension) ภาพที่ 14 Sniffing position 6) Placement of tube with proof หลังจากผู้ป่วยได้รับยาคลายกล้ามเนื้อเป็นระยะเวลาหนึ่ง (ตามระยะการเริ่มออกฤทธิ์ของยา) และทำ การจัดท่าแล้ว ให้ทำการใส่ท่อช่วยหายใจ และทำการยืนยันตำแหน่งของท่อช่วยหายใจว่าอยู่ภายใน หลอดลม ซึ่งกระทำได้หลายวิธี แต่วิธีที่เป็น gold standard คือ การตรวจติดตาม waveform capnography หรือ end tidal carbon dioxide level 7) Post-intubation management ทำการยืนยันตำแหน่งปลายของท่อช่วยหายใจ ด้วยการเอกซเรย์ปอด อาจพิจารณาให้ยากลุ่ม Benzodiazepine หรือ Opioid เพื่อลดความไม่สุขสบายของผู้ป่วย และช่วยลดภาวะการกระตุ้นระบบ ประสาท sympathetic ด้วย ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยาในสองกลุ่มนี้หรือให้แล้วไม่ได้ผล อาจพิจารณาให้ ยาหย่อนกล้ามเนื้อแบบต่อเนื่องทางหลอดเลือดดำอีกครั้ง

104 5. Surgical airway Surgical airway หรือการเปิดทางเดินหายใจด้วยวิธีทางศัลยกรรม เป็นทางเลือกที่ใช้ในกรณีมีการใช้ noninvasive airway procedure แล้วไม่ได้ผล หรือในผู้ป่วยที่ตกอยู่ในสภาวะ failed airway Failed airway คือภาวะที่ทางเดินหายใจของผู้ป่วย ตกอยู่ภายใต้เงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่งจาก 3 ข้อ ต่อไปนี้ 1) ไม่สามารถทำการช่วยหายใจผ่านทาง bag-valve-mask ventilation ได้ทำให้เกิดภาวะ “unable to intubate, unable to oxygenate” 2) เมื่อได้พยายามใส่ท่อช่วยหายใจโดยผู้เชี่ยวชาญแล้วยังไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ภายใน 3 ครั้ง 3) เมื่อประเมินแล้วว่ามีภาวะ Difficult airway และได้พยายามใส่ท่อช่วยหายใจโดยผู้เชี่ยวชาญแล้ว ยังไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ในครั้งแรก ข้อควรระวัง คือ ผู้ป่วยทุกรายที่ตกอยู่ในภาวะ Failed airway ยังไม่จำเป็นต้องเข้ารับการทำ surgical airway หากยังสามารถ maintain oxygenation ได้ จะมีทางเลือกอื่นๆ เพื่อช่วยในการเปิดทางเดิน หายใจแก่ผู้ป่วยได้ อันประกอบด้วย VDO laryngoscope, fiberoptic laryngoscopy, extraglottic devices ภาพที่ 15 Failed airway algorithm สำหรับการทำ surgical airway นั้น สามารถจำแนกออกได้เป็น 2 กลุ่มหลัก ได้แก่ cricothyrotomy และ tracheostomy โดยมีรายละเอียดดังนี้

105 5.1 Cricothyrotomy (หรือ Cricothyroidotomy) Cricothyrotomy เป็นวิธีการเปิดทางเดินหายใจทางศัลยกรรม โดยการสร้างรูเปิดเพื่อเป็นทางผ่าน เข้าออกของอากาศผ่านทาง cricothyroid membrane แล้วใส่ท่อช่วยหายใจแบบมี cuff หรืออาจใช้เข็มแทง ลงไปในรูเปิดดังกล่าวเพื่อช่วยหายใจ การทำ cricothyrotomy แบ่งเป็น 2 แบบ ได้แก่ 5.1.1 Surgical cricothyrotomy 5.1.2 Needle cricothyrotomy ข้อบ่งชี้ของการทำ cricothyrotomy 1. เมื่อผู้ป่วยตกอยู่ใน failed airway algorithm และไม่สามารถทำการช่วยหายใจผ่านทาง bag-valvemask ventilation 2. เมื่อผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บจำเป็นต้องได้รับการจัดการทางเดินหายใจ แต่มีข้อห้ามในการใส่ท่อช่วย หายใจหรืออุปกรณ์ช่วยพยุงทางเดินหายใจ และไม่สามารถเปิดทางเดินหายใจด้วยวิธีการอื่นๆ ได้ เช่น ผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บรุนแรงบริเวณใบหน้าส่วนล่าง เป็นต้น สิ่งที่ควรพิจารณาก่อนทำ cricothyrotomy เมื่อมีข้อบ่งชี้ดังกล่าวข้อใดข้อหนึ่ง และแพทย์ได้ตัดสินใจว่าควรจะทำ cricothyrotomy แล้ว ใน ลำดับถัดไปควรพิจารณาสิ่งต่อไปนี้ก่อนลงมือทำหัตถการ 1. การทำ cricothyrotomy จะช่วยเปิดทางเดินหายใจให้ผู้ป่วยได้หรือไม่ เนื่องจากรูเปิดในระดับ cricothyroid membrane จะต้องอยู่ใต้ต่อระดับที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ จึงจะสามารถช่วยเปิด ทางเดินหายใจและช่วยหายใจให้แก่ผู้ป่วยได้ 2. ลักษณะทางกายวิภาคและพยาธิสภาพของผู้ป่วย จะเป็นอุปสรรคต่อการทำ cricothyrotomy หรือไม่ โดยพิจารณาตามคำย่อ S-M-A-R-T ซึ่งประกอบด้วย - Surgery มีแผลผ่าตัดเดิมในตำแหน่งที่จะผ่าตัดเปิดทางเดินหายใจหรือไม่ - Mass มีก้อนขวางหรือเบียดในตำแหน่งผ่าตัดเปิดทางเดินหายใจหรือไม่ - Access / Anatomy มีข้อจำกัดในการจัดท่าหรือเข้าถึงจุดผ่าตัดเปิดทางเดินหายใจหรือไม่ -Radiation and Burn ผู้ป่วยเคยได้รับการฉายรังสีหรือมีแผลไหม้ซึ่งจะเป็นแผลหดรั้งหรือไม่ - Trauma มีการบาดเจ็บของกล่องเสียงซึ่งเป็นข้อห้ามในการผ่าตัดเปิดทางเดิน หายใจหรือไม่ 3. ถ้าพิจารณาจากคำถาม 2 ข้อข้างต้นแล้วสามารถกระทำหัตถการได้ จะใช้เทคนิค cricothyrotomy แบบใด

106 ตัวอย่างเช่น ในผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี ควรพิจารณาทำ Needle cricothyrotomy ขณะที่ใน ผู้ป่วยรูปร่างอ้วน มีชั้นไขมันใต้ผิวหนังหนา การระบุตำแหน่งของ cricothyroid membrane เป็นไปได้ยาก จึงควรทำ surgical cricothyrotomy ข้อห้ามในการทำหัตถการ cricothyrotomy แยกออกเป็น 1) Absolute contraindication มีเพียงข้อเดียว คือ ห้ามทำ surgical cricothyrotomy ในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี เนื่องจากสัดส่วนทางกายวิภาคของกระดูก thyroid และกระดูกอ่อน cricoid มีขนาดต่างกันมาก และส่วน cricothyroid membrane มีขนาดเล็กมาก การกรีดเปิด membrane จะทำให้เกิดอันตรายต่อ เนื้อเยื่อข้างเคียง จึงแนะนำให้ใช้เทคนิค needle cricothyrotomy แทนในผู้ป่วยกลุ่มนี้ 2) Relative contraindication ประกอบด้วย ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพหรือกายวิภาคผิดปกติในตำแหน่งที่จะ ทำหัตถการ เช่น มีก้อนเนื้องอก มะเร็ง บาดแผล การอักเสบติดเชื้อ ก้อนเลือด เป็นต้น นอกจากนี้ยัง หมายความถึงผู้ป่วยที่มีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ตลอดจนการขาดความเชี่ยวชาญหรือ ประสบการณ์ในการทำหัตถการ Anatomical landmark การระบุตำแหน่ง cricothyroid membrane สามารถกระทำได้โดยเริ่มจากการคลำบริเวณแนว กึ่งกลางของลำคอ เพื่อหาตำแหน่ง laryngeal prominence ของกระดูก thyroid ซึ่งก็คือลูกกระเดือกนั่นเอง ใต้ต่อ laryngeal prominence ประมาณ 1 นิ้วมือ (fingerbreadth) จะคลำได้ cricothyroid membrane ซึ่งยึดอยู่ระหว่างขอบล่างของกระดูก thyroid กับกระดูกอ่อน cricoid ภาพที่ 16 Landmark of the cricothyroid membrane

107 5.1.1 Needle Cricothyrotomy อุปกรณ์สำคัญที่ต้องเตรียม 1. 16 gauge or larger sheathed needle catheter or a commercial jet catheter 2. 3 ml, 20 ml syringes 3. Connective tubing and connectors 4. Oxygen source with circuit 5. Personal protective equipment ขั้นตอนการทำ needle cricothyrotomy 1) ทำการระบุตำแหน่งของ cricothyroid membrane 2) ถ้าผู้ป่วยยังไม่อยู่ในภาวะวิกฤต ควรทำการทายาฆ่าเชื้อ (antiseptic) และฉีดยาชาก่อน 3) ทำการยึดตรึง larynx ด้วยการใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วกลางของมือข้างที่ไม่ถนัด จับยึดบริเวณ superior laryngeal horns ส่วนนิ้วชี้ให้คลำค้างไว้ที่ตำแหน่งของ cricothyroid membrane อยู่ตลอดเวลา 4) ใช้เข็ม (แบบมี sheath) เจาะผ่าน cricothyroid membrane ซึ่งควรจะเลือกใช้เข็มขนาด 12 – 16 gauge ต่อเข้ากับ syringe ขนาด 20 ml ซึ่งภายในอาจจะบรรจุ normal saline solution หรือไม่ก็ได้ โดยใช้มือข้างที่ถนัดจับประคอง syringe และเข็ม แทงผ่านผิวหนังในแนวทำมุม 30 องศา และมีทิศทางลง ไปยังปลายเท้าของผู้ป่วย ขณะแทงเข็มผ่านผิวหนังและ membrane นั้น ให้ทำการดึง negative pressure syringe ไว้ตลอดเวลา เมื่อเข็มถูกแทงผ่าน membrane เข้าสู่ช่องหลอดลมแล้ว จะมีอากาศ ไหลเข้ามาใน syringe ในกรณีที่ใส่ normal saline solution ไว้ใน syringe ก็จะสังเกตเห็นฟองอากาศ 5) เมื่อปลายเข็มผ่านเข้าสู่หลอดลมแล้ว ยึดจับเข็มส่วนที่เป็นโลหะไว้ ดันเฉพาะส่วน sheath catheter เข้า ไปจนสุด แล้วจึงถอนส่วนเข็มโลหะออก 6) ใช้มือทำการยึดจับส่วนต้นของ catheter ที่อยู่นอกผิวหนัง (hub) ไว้ตลอดเวลา เพื่อป้องกันการหลุดเลื่อน ในขั้นตอนนี้อาจจะใช้ syringe ทดลองดูดอากาศออกมาอีกครั้ง เพื่อยืนยันตำแหน่งปลาย catheter ว่าอยู่ ในหลอดลมจริง 7) ทำการช่วยหายใจ โดยต่อเข้ากับ AMBU bag หรือใช้วิธี jet ventilation 7.1) ช่วยหายใจด้วยการบีบ AMBU bag (self-inflating reservoir bag) โดยข้อต่อของตัว bag จะต่อ เข้ากับส่วน hub ของตัว percutaneous transtracheal catheter ได้ด้วย 2 วิธี คือ - ใช้ตัว tube connector ของ 3 mm ID Endotracheal tube เป็นตัวเชื่อมต่อ - ใช้plungerless 3 ml syringe (กระบอกฉีดยา ขนาด 3 มล. โดยถอดส่วนแกนออก) ต่อกับ tube connector ของ 8 mm ID Endotracheal tube เป็นตัวเชื่อมต่อ หมายเหตุ: ขนาดของ tube connector และขนาดของ syringe ที่ต่อกันเข้าพอดี อาจจะแตกต่างจากที่ กล่าวในข้างต้น ขึ้นอยู่กับผลิตภัณฑ์ที่ใช้ในแต่ละสถานพยาบาล

108 ภาพที่ 22 แสดงการต่อ AMBU bag เพื่อช่วยหายใจ การช่วยหายใจแบบนี้ ใช้ได้แค่ชั่วคราวเท่านั้น (ไม่เกิน 30 – 45 นาที) เนื่องจากวิธีนี้มีข้อเสีย คือ ทำให้เกิดการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ 7.2) Jet ventilation ในผู้ใหญ่ การช่วยหายใจผ่าน jet ventilation system ควรต่อมาจากแหล่งกำเนิดออกซิเจน แรงดันสูง (อย่างน้อย 50 psi) และต่อผ่าน adjustable regulator เพื่อให้ปรับเพิ่มหรือลดแรงดันได้ ในผู้ป่วยเด็ก การตั้งค่าแรงดันออกซิเจน (oxygen flow rate) ที่เหมาะสม ให้เริ่มจากตั้งค่า แรงดันเริ่มต้นเท่ากับอายุ (ปี) ของผู้ป่วยก่อน จากนั้นปรับเพิ่มขึ้นครั้งละ 1 L/min จนกระทั่งถึงค่า แรงดันที่สามารถทำให้ทรวงอกของผู้ป่วยขยายได้ โดยทั่วไปแล้ว ระยะเวลาหายใจเข้าในคนปกติ จะสั้นกว่า 1 วินาที ตามด้วยการหายใจออก ซึ่งใช้เวลา 3-4 วินาที ดังนั้นจึงแนะนำให้ช่วยหายใจแก่ผู้ป่วยในอัตราการหายใจเข้าต่อหายใจออก (I:E ratio) 1:3 ถึง 1:4 สิ่งสำคัญที่ต้องพิจารณา คือ ควรทำการเปิดทางเดินหายใจส่วนต้นเอาไว้ด้วย เพื่อ เป็นช่องทางไหลผ่านของอากาศในช่วงหายใจออก เพื่อป้องกันการเกิดภาวะลมค้าง (air trapping) และ barotrauma ผู้ป่วยทุกรายจึงควรได้รับการใส่ OPA หรือ NPA ร่วมด้วย สิ่งที่ต้องคำนึงถึงอยู่เสมอเมื่อทำ needle cricothyrotomy คือ ต้องเฝ้าสังเกตประสิทธิภาพ ของการช่วยหายใจอยู่ตลอดเวลา เพราะ catheter มีโอกาสเกิดการอุดตัน หรือ kinking ได้ เมื่อใดก็ ตามที่เกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น หรือไม่สามารถช่วยหายใจอย่างมีประสิทธิภาพได้อีก ให้รีบพิจารณาทำ surgical cricothyrotomy ทดแทนทันที ในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม

109 ภาวะแทรกซ้อนของการทำ Needle cricothyrotomy with percutaneous transtracheal ventilation - Subcutaneous emphysema - Barotrauma - Reflex cough with each ventilation - Catheter kinking - Obstruction from blood or mucous - Esophageal puncture - Mucosal damage (if non-humidified gas is used) 5.1.2 Surgical Cricothyrotomy อุปกรณ์สำคัญที่ต้องเตรียมมีดังนี้ 1. Trousseau dilator 2. Tracheal hook 3. Scalpel with No. 11 blade 4. Cuffed, non-fenestrated, No. 4 tracheostomy tube or No. 6 endotracheal tube 5. Optional: 4x4 gauze sponges, 2 small hemostat, surgical drape and antiseptic 6. Personal protective equipment ขั้นตอนการทำ surgical cricothyrotomy 1) ทำการระบุตำแหน่งของ cricothyroid membrane 2) ถ้าผู้ป่วยยังไม่อยู่ในภาวะวิกฤต ควรทำการทายาฆ่าเชื้อ (antiseptic) โดยรวมบริเวณที่จะทำหัตถการ หลังจากนั้นทำการฉีดยาชาเข้าที่ชั้นผิวหนัง ชั้นใต้ผิวหนัง หากผู้ป่วยยังมีสติรู้สึกตัวอยู่ สามารถทำการฉีด ยาชาเข้าที่บริเวณ needle cricothyroid membrane ได้ ผู้ป่วยอาจมีอาการไอเล็กน้อยในช่วงแรก แต่ หลังจากยาชาออกฤทธิ์ ผู้ป่วยจะหยุดไอ 3) ทำการยึดตรึง larynx ด้วยการใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วกลางของมือข้างที่ไม่ถนัด จับยึดบริเวณ superior laryngeal horns ส่วนนิ้วชี้ให้คลำค้างไว้ที่ตำแหน่งของ cricothyroid membrane อยู่ตลอดเวลา

110 ภาพที่ 17 4) กรีดผิวหนังบริเวณเหนือต่อ cricothyroid membrane ในแนวตั้ง (vertical midline incision) ให้ได้ ความยาวประมาณ 2 เซนติเมตร การลงแผลในแนวตั้งเนื่องจากหากเปผิดตำแหน่งยังสามารถขยายแผล ขึ้นหรือลงหาตำแหน่งของ cricothyroid membrane ได้ ภาพที่ 18 5) คลำเพื่อระบุตำแหน่งของ cricothyroid membrane ให้แน่ชัดอีกครั้งหนึ่ง 6) กรีด cricothyroid membrane ในแนวนอน (horizontal) ให้มีรูเปิดขนาดกว้างอย่างน้อย 1 เซนติเมตร 7) ทำการใส่ tracheal hook โดยเริ่มจากจัดส่วนปลายของ hook ให้อยู่ในแนวขวาง สอดเข้าไปในแนวเดียวกับ รอยกรีดของ membrane จากนั้นให้ทำการหมุน hook 90 องศา ให้ปลาย hook หันไปทางด้านศีรษะของ ผู้ป่วย แล้วค่อยๆ ออกแรงดึง hook ขึ้นด้านบนผิวหนังและศีรษะของผู้ป่วย เพื่อให้รอยกรีดบน membrane ออกมาพ้นรอยกรีดของผิวหนัง ภาพที่ 19 8) ทำการใส่ Trousseau dilator เข้าไปใน membrane แล้วทำการถ่างขยาย membrane ในแนวขึ้น ด้านบนและลงด้านล่าง ภาพที่ 20

111 9) ทำการใส่ tracheostomy tube ผ่านเข้าไปยังรูเปิดที่อยู่ระหว่างส่วนปลายของ dilator ทั้งสองข้าง แล้ว สอด tube ให้โค้งไปตามแนวของทางเดินหายใจลงสู่หลอดลม หลังจากสอด tube ลงจนสุดแล้ว จึงทำ การยึด tube ไว้แล้วถอด dilator ออกมาอย่างระมัดระวัง ภาพที่ 21 10) ใช้ syringe inflate cuff แล้วทำการยืนยันตำแหน่งของ tube ด้วยการตรวจวัดระดับ end tidal carbon dioxide การฟังเสียงลมหายใจผ่านทรวงอก การเอกซเรย์ปอด เป็นต้น ภาวะแทรกซ้อนของการเปิดทางเดินหายใจด้วย surgical cricothroidotomy - Hemorrhage - Pneumomediastinum - Laryngeal or tracheal injury - Cricoid ring laceration - Barotrauma (especially associated with jet ventilation) - Infection - Voice change - Subglottic stenosis - Esophageal injury 5.2 Tracheostomy เนื่องจาก Tracheostomy เป็นกระบวนการเปิดทางเดินหายใจที่ค่อนข้างซับซ้อน ใช้เวลานาน ต้อง กระทำโดยผู้เชี่ยวชาญ และไม่เหมาะที่จะกระทำในผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บฉุกเฉินเนื่องจากต้องจัดท่าแหงนคอ จึง ไม่นำมากล่าวถึงในบทนี้

112 เอกสารอ้างอิง 1. Robert J. Vissers, Aaron E. Bair. Surgical Airway Management. In: Ron M. Wall, Michael H. Murphy, editors. Emergency Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p. 193-219. 2. Stephen Bush, David Ray. Basic Airway Management. In: Andrew Burtenshaw, Jonathan Benger, Jerry Nolan, editors. Emergency Airway Management. 2nd ed. London: Cambridge; 2015. p. 22-27. 3. Jestin N. Carlson, Henry E. Wang. Noninvasive Airway Management. In: Judith E. Tintinalli, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2015. p. 178-183. 4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. (2013) Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology; 118:251-270. 5. ทนันชัย บุญบูรพงศ์. การบำบัดระบบหายใจในเวชปฏิบัติ. พิมพ์ครั้งที่ 6. กรุงเทพมหานคร: ปัญญมิตร การพิมพ์; 2559. หน้า 46-61. 6. อรรัตน์ กาญจนวนิชกุล, ชัชชัย ปรีชาไว, อรลักษณ์ รอดอนันต์. การจัดการทางเดินหายใจและการ ช่วยหายใจ. ใน: โสภณ กฤษณะรังสรรค์, จริยา สันตติอนันต์, รัชนี แซ่ลี้, บรรณาธิการ. คู่มือการ ช่วยชีวิตขั้นสูงสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ปี ค.ศ. 2015. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุงเทพมหานคร: ปัญญ มิตรการพิมพ์; 2560. หน้า 94-98.

113 บทที่ 8 การดูแลผู้ป่วยเจ็บแน่นหน้าอก (Initial Management for Chest Pain Patient) ยศวีร์ วงศ์เจริญ นิติ เมธีศิริวัฒน์ ดาบศักดิ์ กองสมุทร อาการเจ็บแน่นหน้าอก เป็นอาการที่พบได้บ่อยอันดับต้นๆของผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน ซึ่งจะมีสาเหตุ แตกต่างกัน มีตั้งแต่โรคที่ไม่รุนแรงจนถึงขั้นอันตรายถึงแก่ชีวิต โดยมากมีความสัมพันธ์กับอวัยวะที่อยู่ในส่วน ของช่องอกและช่องท้องเป็นส่วนใหญ่ ในการวินิจฉัยแต่ละภาวะนั้นถ้าไม่ได้นึกถึงหรือให้ความใส่ใจในบาง สาเหตุจะทำให้ผู้ป่วยอันตรายถึงขั้นเสียชีวิตได้ เช่น acute coronary syndrome, aortic dissection, tension pneumothorax หรือ severe pulmonary embolism ซึ่งแต่ละสาเหตุต้องได้รับการตรวจวินิจฉัย อย่างละเอียดรอบคอบและได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีอีกทั้งต้องปรึกษาแพทย์เฉพาะทางด้านนั้นๆโดยเร็ว PATHOPHYSIOLOGY OF CHEST PAIN ลักษณะของการเจ็บปวดเป็นผลมาจากการกระตุ้นผ่านทางปลายประสาทรับสัมผัสซึ่งแบ่งออกเป็น 2 ส่วนคือ visceral pain fiber กับ somatic pain fiber ส่วนของผิวหนังส่วนนอก (dermis) และ parietal pleura นั้นมีส่วนของปลายประสาทรับสัมผัส somatic มาเลี้ยงโดยจะนำกระแสประสาทไปยังเส้นประสาทที่ไขสันหลังแล้วสามารถบอกตำแหน่งของอาการ เจ็บปวดได้ตามลักษณะของ dermatome ส่วนของ visceral pain fiber นั้นจะไปเลี้ยงส่วนของอวัยวะภายใน เช่น หลอดเลือดใหญ่ หัวใจ หลอดอาหาร และ visceral pleura โดยจะนำกระแสประสาทจากหลายๆส่วนเข้าไปแปลผลที่สมองส่วน parietal cortex แล้วส่งผลการประมวลผ่านมาทางเส้นประสาทที่ไขสันหลัง โดยจะร่วมกับบางส่วนของ somatic pain fiber อาการเจ็บปวดเนื่องมาจาก somatic pain fiber สามารถบอกตำแหน่งและลักษณะการเจ็บได้ง่าย ส่วนของ visceral pain fiber นั้นไม่สามารถระบุตำแหน่งได้ชัดเจนเนื่องจากอาการต่างๆมาจากหลายๆ ตำแหน่ง มักจะบอกได้แค่ รู้สึกไม่ค่อยสบาย แน่นๆ หนักๆคล้ายมีของหนักมากดทับทำให้หายใจไม่ค่อยสะดวก ร่วมกับบางครั้งมีลักษณะของ refer pain ความรุนแรงหรือลักษณะของ visceral pain ในช่องอกอาจไม่จำเพาะเจาะจงจากอวัยวะใดอวัยวะ หนึ่ง ตัวอย่าง เช่น ภาวะ spasm ของ esophagus, ischemia ของหัวใจ หรือ distention ของ great vessel ต่างทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอกแบบเดียวกัน คือ เจ็บแบบบีบๆ แน่นๆ เสียดๆ หรือร้อนๆ ในหน้าอก ได้

114 ตำแหน่งและ radiation ของ pain ไม่จำเป็นต้องตรงกับตำแหน่งของอวัยวะนั้นเสมอไป ตัวอย่างเช่น อวัยวะในช่องอกที่ผิดปกติทำให้เกิดอาการปวดที่ตำแหน่งอื่น ที่ไม่ใช่หน้าอกได้คือ refer pain ไปที่ ใต้ลิ้นปี่คอ หรือ ขากรรไกรได้ ภาวะ ruptured cervical disk ทำให้เกิดอาการปวดที่ไหล่ และรอบ ๆ ไหปลาร้าได้ หรือ ภาวะผิดปกติในช่องท้องเช่น ruptured ectopic pregnancy ทำให้เกิดอาการปวดที่สะบัก จากการระคาย เคือง ของกระบังลมจากเลือดที่ออก สาเหตุของ refer pain เกิดจาก somatic afferent nerve ที่นำความรู้สึกจากตำแหน่งผิวหนังและ กล้ามเนื้อของแขนที่ปวด เข้าไปใน dorsal nerve root ของไขสันหลัง ร่วมกับ visceral afferent nerve ที่ นำความรู้สึกจากหัวใจ หลอดอาหาร และอวัยวะอื่นๆในช่องอก ดังนั้นเมื่อ visceral afferent nerve ถูกกระตุ้น สมองจึงแปลความว่า pain เกิดจากผิวหนังและ กล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดย เส้นประสาท somatic afferent nerve ที่มารวมเข้า dorsal nerve root เดียวกัน ตัวอย่างเช่น pain จากหัวใจ ทำให้เกิดอาการปวดบริเวณต้นแขนด้านใน ปลายแขน หรือรักแร้ได้ เพราะ ความรู้สึกของ visceral และ somatic pain เข้าไปด้วยกันที่ dorsal nerve root T1-T5 และเนื่องจาก dorsal nerve root มี overlap ทั้งบนและล่างได้ 3 segment ทำให้ thoracic pain refer ไปที่ คอ และ ท้องได้ โดยมีปัจจัยต่าง ๆ ที่มีผลต่ออาการ เช่น อายุ เพศ โรคประจำตัว เช่น เบาหวาน หรือ old CVA ประวัติ การใช้ยาหรือ alcohol ซึ่งจะมีผลต่อการรับรู้และการติดต่อสื่อสารอาการของผู้ป่วย DEFINITION Acute chest pain - Recent onset, typically less than 24 hours, that causes the patient to seek prompt medical attention - Location described on the anterior thorax - A noxious uncomfortable sensation distressing to the patient INITIAL APPROACH Goal - Determining the diagnosis - Assessing the safety of immediate management plan Primary survey เพื่อหาสาเหตุที่ที่ทำให้ผู้ป่วยมีอันตรายถึงแก่ชีวิตและทำการรักษาแก้ไขทันที โดยการ ประเมิน vital signs ร่วมกับการประเมิน airway, breathing และ circulation เมื่อประเมินขั้นต้นแล้วไม่พบ สาเหตุรุนแรง ให้ซักประวัติ และตรวจร่างกายอย่างละเอียด (secondary survey) โดยให้ความสำคัญกับ อาการ chest pain ว่าเป็นลักษณะอย่างไร ความรุนแรง ปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้อาการเพิ่มขึ้นหรือลดลง ตำแหน่ง การปวดร้าวไปยังตำแหน่งใด (refer pain) ระยะเวลานานมากน้อยเท่าใด ลักษณะเริ่มต้นเป็นแบบ ทันทีทันใดหรือเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ หรือปัจจัยร่วมต่างๆ ทั้งหมดที่กล่าวมาจะช่วยในการวินิจฉัย

115 ตารางที่1 ระบบอวัยวะของทรวงอกที่ทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก Organ system/Etiology Chest pain character Associated symptom 1. Cardiovascular Acute myocardial infarction Aortic dissection Unstable angina Pericarditis Myocarditis Pressure, aching, burning Sudden, severe, sharp tearing Same as AMI except episodic Sharp, pleuritic Same as AMI or pericarditis Dyspnea, palpitation, nausea, diaphoresis, radiation Backpain, neurovascular deficit Same as AMI Fever, dyspnea Dyspnea, palpitation, CHF 2. Respiratory Pulmonary embolism Pneumothorax Pneumomediastinum Pneumonia Pleuritis Mediastinitis Tumor Sharp pleuritic or central ache Sudden, sharp, pleuritic Variable Sharp, pleuritic Sharp, pleuritic Variable Chronic, variable Dyspnea, cough, hemoptysis, leg swelling, COPD, iatrogenic Dyspnea, cough Risk; Cocaine, COPD, iatrogenic procedures Cough, fever, dyspnea Cough, fever Fever, dyspnea, sepsis Weight loss, low grade fever 3. Esophageal Rupture (Boerhaave syndrome) Esophageal spasm Reflux esophagitis Sudden, severe Similar to AMI Burning, worse Severe vomiting, hematemesis Reflux, nausea Reflux, nausea, sore throat 4. Abdominal disorders Gastrointestinal Cholecystitis Rupture ectopic Constant, related to food Constant or colicky Sharp, pleuritic Vomiting, abdominal pain, GI bleeding Vomiting, abdominal pain, jaundice, fever Abdominal pain, vaginal bleeding, shoulder pain 5. Musculoskeletal Ruptured cervical disc Costochondritis Herpes zoster Postherpetic neuralgia Pain on neck movement Sharp, pleuritic Burning, lancinating Burning, lancinating Neurodeficit, radicular pain Localized tenderness and inflammation Dermatomal distribution of pain, rash, paresthesia Past history of zoster

116 ภาพที่ 1 ตำแหน่งของอาการเจ็บหน้าอกที่สัมพันธ์กับความผิดปกติของอวัยวะต่าง ๆ DIFFERENTIAL DIAGNOSIS ประวัติที่สำคัญในการใช้วินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ อายุ เพศ ลักษณะอาการที่เกิด ภาวะขณะเกิดอาการ และ risk factors หรือ underlying diseases ต่างๆ รวมทั้งการตรวจร่างกาย จะช่วยในการวินิจฉัยตลอดจน บอกถึง complication ได้(ตารางที่ 1) Chest x-ray ช่วยบอกภาวะ pneumothorax, heart failure, pneumonia และ aortic dissection (widening of mediastinum) การพบ air ใน mediastinum บ่งบอกถึงการอักเสบของ mediastinum หรือมีการฉีกขาดของ esophagus หรือ ruptured bronchus, CT scan, MRI หรือ angiography ช่วยวินิจฉัยโรคในรายที่สงสัยว่าเป็น aortic aneurysm, aortic dissection การวินิจฉัยภาวะ pulmonary embolism ทำได้ค่อนข้างยาก ภาพรังสีปอดอาจจะไม่พบความผิดปกติอย่างชัดเจน อาจต้อง วินิจฉัยด้วยการทำ 64-slide CT or spiral CT และ pulmonary angiography โดยที่จะต้องหาสาเหตุของ

117 emboli เสมอ เช่น doppler ultrasound deep vein of leg for rule out DVT, ประวัติที่สัมพันธ์กับ malignancy, lower extremities trauma และ hypercoagulable state เช่น การใช้ยาคุมกำเนิด, SLE การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจช่วยในการวินิจฉัยโรค acute myocardial infarction (AMI) โดยจะพบ ST-T change และ lead ที่ผิดปกติจะบอกถึงบริเวณของหัวใจที่มีการขาดเลือด ส่วนโรค pericarditis จะพบ diffuse ST elevation except AVR lead Cardiac enzyme ที่ช่วยในการวินิจฉัยโรค acute myocardial infarction and myocarditis ได้แก่ CK-MB และ high sensitivity Troponin- T CK-MB จะเพิ่มขึ้นภายในช่วงเวลา 3-4 ชั่วโมง สูงสุดในเวลา 12-24 ชั่วโมง และจะลดระดับกลับมาสู่ ระดับปกติในช่วง 48-72 ชั่วโมง และอัตราส่วนของ CK MB : CPK จะมากกว่าหรือเท่ากับ 2.5 หรือ CK- MB mass > 5 ng/dl สำหรับ high sensitivity Troponin-T (ค่าปกติ > 0.013 ng/dl) จะสูงขึ้นในเวลา 3-6 ชั่วโมง สูงสุดในเวลา 12-24 ชั่งโมง และจะกลับลงสู่ระดับปกติใน 7 วัน อย่างไรก็ตาม cardiac enzyme ดังกล่าวที่เพิ่มขึ้นมิได้บ่งชี้ว่าผู้ป่วยจะมีภาวะ acute MI เสมอไป ยังมีปัจจัยอีกหลายอย่างที่ทำให้ค่า cardiac enzyme เพิ่มสูงกว่าค่าปกติ ดังตารางที่ 2 และ 3 ดังนั้นควรให้ความสำคัญกับการสัมภาษณ์ประวัติ ตรวจ ร่างกาย และ ECG เสมอ ภาพที่ 2 กราฟแสดงการเพิ่มสูงขึ้นของเอนไซม์หัวใจหลังเกิดภาวะหัวใจขาดเลือด

118 ตารางที่ 2 ภาวะที่มีผลต่อการเพิ่มสูงขึ้นของระดับเอนไซม์ CK-MB Common Uncommon Rare Unclear Unstable angina, acute coronary ischemia Congestive heart failure Isolated case in normal person Acromegaly Inflammatory heart diseases Coronary artery disease after stress test Hypothermia Cardiomyopathies Angina pectoris Rocky Mountain spotted fever Circulatory failure and shock Valvular defects Typhoid fever Cardiac surgery Tachycardia Chronic bronchitis Cardiac trauma Cardiac catheterization Lumbago Skeletal muscle trauma (severe) Electrical countershock Febrile disorder Dermatomyositis, polymyositis Noncardiac surgery Myopathic disorders Brain and head trauma Muscular dystrophy (especially Duchenne) Peripartum period Extreme exercise Miscellaneous drug overdoses Malignant hyperthermia CO poisoning Reye syndrome Prostatic cancer Rhabdomyolysis of any cause Delirium tremens Ethanol poisoning (chronic)

119 ตารางที่3 ภาวะที่มีผลต่อการเพิ่มสูงขึ้นของระดับเอนไซม์ CK-MB Acute myocardial infarction เป็นภาวะที่กล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดเฉียบพลันอาการปวดจะเป็นแบบ non-localize, pressure, ache or burning ความรุนแรงมีตั้งแต่น้อยถึงมาก ตำแหน่งที่ปวดมักเป็นบริเวณ substernum, left chest และอาจ ร้าวไปไหล่หรือแขนซ้ายแต่โดยมากจะไม่เลยข้อศอกลงมา ระยะเวลาการเจ็บหลายชั่วโมง ใน ST elevation MI เวลาที่เริ่มเกิด chest pain ภายใน 3 ชั่วโมงมีความสำคัญในการรักษา ด้วย thrombolytic therapy อาการที่พบร่วมคือ dyspnea, diaphoresis, nausea และ fatigue ผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยเบาหวานอาจไม่มี อาการ chest pain แต่อาจมาด้วยอาการ syncope fainting หรือ dyspnea ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดแบบ stabbing knife-like sensation ปวดร้าวไปขา และลำตัว ปวดช่วงสั้นๆ ไม่ถึงนาที หรือ ถ้าอาการปวดเวลาก้มตัวขยับตัว หรือกดเจ็บจะไม่ใช่ลักษณะของ acute myocardial infraction การอุดตันของเส้นเลือดที่เลี้ยงหัวใจ ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจเกิดการตายอย่างเฉียบพลัน เป็นผลให้เกิด malignant ventricular dysrhythmia, LV pumping failure หรือ myocardial rupture ได้ โดยโรคนี้พบ ได้ในผู้ชายอายุเกิน 30 ปีผู้หญิงอายุเกิน 40 ปี ที่มี risk factor อื่น ๆ ได้แก่ การสูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูงที่ ควบคุมไม่ดี เบาหวาน มีประวัติเกี่ยวกับภาวะหัวใจขาดเลือดในครอบครัวหรือภาวะไขมันสูงในเลือด อีกทั้งใน ส่วนคนที่เสพ cocaine ทำให้เกิดภาวะ coronary spasm ซึ่งมีอาการคล้ายกับ acute myocardial infraction ได้ต้องวินิจฉัยแยกโรคดังกล่าวด้วย

120 Angina pectoris อาการปวดคล้าย AMI แต่ระยะเวลาสั้นกว่า typical angina ประกอบด้วย 1. Substernal chest pain / discomfort radiates to the neck and left arm 2. Exertional chest pain มักเป็นเวลาออกกำลัง เครียด หรือสัมพันธ์กับการสัมผัสอากาศหนาว 3. Chest pain was relieved by nitroglycerine อาการปวดมักหายภายในเวลา 5 นาทีหลังอมยา nitroglycerine ใต้ลิ้น (อาการปวดจาก esophageal spasm ลดลงหลังจากอมยา nitroglycerine ได้เช่นกัน) Unstable angina เป็น angina ที่ประกอบด้วยสิ่งต่อไปนี้อย่างใดอย่างหนึ่ง new onset angina มีความรุนแรงเพิ่มขึ้น (increase intensity) duration ยาวนานขึ้น เกิดขึ้นได้ขณะพัก (rest pain) มักไม่ดีขึ้นหรือลดอาการปวดลง ด้วยการอมยาใต้ลิ้น ร้อยละ 10-20 ของโรคนี้ progress เป็น Acute MI ได้ ภาวะนี้จำเป็นต้องรับป่วยไว้ใน โรงพยาบาล และ จะต้องประเมิน risk จาก TIMI risk score ซึ่งถ้าอยู่ในกลุ่ม high TIMI risk ก็มีความจำเป็น จะต้องให้ anticoagulant ถึงแม้ว่ากลุ่มอาการนี้มักจะไม่มีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ biochemical markers (CK-MB, Trop-I) จะปรกติก็ตาม Aortic dissection โรคนี้จะมี disruption ของ intimal layer ของ aorta ทำให้เลือดแทรกเข้าไปในระหว่างชั้น media และ adventitia ของเส้นเลือด ทำให้เส้นเลือดโป่งพองและแตกได้ นอกจากนี้ hematoma จาก dissection จะทำให้เลือดที่ไปเลี้ยง spinal cord (cord ischemia), brain ( carotid dissection induce CVA), kidney (renal artery disruption), bowel( ischemic bowel) และ heart (acute RV infarction เนื่องจาก dissecting to right coronary artery) อาการปวดจะรุนแรงเหมือนมีอวัยวะฉีกขาดในหน้าอก ร้าวไปหลัง ลำตัว หรือแขน ขณะที่เกิดการ เซาะขยายตัวลงไปทางด้านล่างของลำตัว คนไข้จะสึกว่าอาการปวดจะเคลื่อนที่ไปข้างหลัง onset มัก sudden, intermittent, ไม่มี relieving factor คนไข้มักมีอาการ dyspnea, diaphoresis, nausea, vomiting อาการอื่นที่อาจพบคือ weakness, paralysis, syncope, numbness, ปวดที่ extremities โรคนี้ พบได้น้อยแต่รุนแรงและมีอัตราการเสียชีวิตสูง (ร้อยละ 90) ปัจจัยเสี่ยง ที่สำคัญคือ hypertension ผู้ป่วย อายุน้อยที่พบคือ ผู้ป่วยที่เป็นโรค Marfan และ Ehlers-Darlos syndrome (dissection จาก cystic medial necrosis) Pericarditis อาการปวดเป็นแบบ sharp or aching pain บริเวณ precordium อาจปวดร้าวไปยังสะบัก คอ หรือ ไหล่ ระยะเวลาปวดมักนานเป็นวัน อาการปวดรุนแรงน้อยหรือมากได้ อาการปวดจะเป็นมากขึ้นเวลาหายใจ

121 เข้า และนอนราบ การเอนตัวไปข้างหน้าจะทำให้รู้สึกสบายขึ้น มักจะมีอาการไข้ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ การตรวจ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) จะพบ diffuse ST elevation ในทุก lead ยกเว้น AVR Myocarditis เป็นภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ อาการคล้าย pericarditis หรือ AMI พบไม่บ่อย มักมีประวัติ viral illness นำมาก่อนพบในคนอายุน้อย การให้การวินิจฉัยที่แน่นอนจำเป็นต้อง work up ในโรงพยาบาล เช่น การเพิ่มของ cardiac biochemical markers, echocardiogram, cardiac MRI, myocardium biopsy Pulmonary embolism ส่วนมากมีอาการ acute dyspnea, pleuritic pain or hemoptysis ผู้ป่วย มักมีอาการ tachypnea ถ้าเป็นมาก อาจทำให้เกิด circulatory collapse หรือ syncope ได้การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) จะพบ sinus tachycardia (most common) , tall R in V1 , RV strain pattern (non-specific ST-T change) in V1-V3, S1 Q3 T3; การตรวจภาพรังสีปอด (CXR) จะพบ lung oligemia (decrease pulmonary vasculature), Westermark’s sign, Hampton’s hump, lobar patchy infiltrate from lung infarction; การตรวจ spiral CT or multi slide CT ช่วยในการวินิจฉัย ได้ดีที่สุด แต่ในกลุ่มผู้ป่วยที่ low clinical probability for acute PE การส่ง D-dimer แล้วค่า negative ไม่จำเป็นต้องทำการส่งตรวจ อื่นๆเพิ่มเติม ภาพที่ 3 Typical ECG findings in acute pulmonary emboli Pneumothorax อาการปวดเป็นแบบ sudden stabbing pain บริเวณทรวงอกข้างที่เป็น หรืออาจไม่มีอาการ ไม่มี ลักษณะ pain radiation อาการปวดเป็นมากขึ้นเวลาหายใจ และดีขึ้นเวลาอยู่นิ่ง ๆ มักมี shortness of breathing และอาการไอแห้ง ๆ (pleurisy จาก inflammation of parietal pleura ให้อาการคล้ายกัน แต่

122 ตรวจร่างกาย และ x-rays ไม่พบ air ในช่องปอด) pneumothorax อาจเกิดขึ้นเอง (spontaneous) มักพบ ในผู้ป่วยชาย อายุน้อย รูปร่างค่อนข้างผอมมีประวัติออกแรงมาก, secondary จาก infection หรือจาก rupture emphysematous bleb ก็ได้ ในรายที่เกิด tension pneumothorax จะทำให้ mediastinum ถูกดันไปอีกข้างหนึ่ง และมีผลต่อ right sided heart filling ทำให้เกิดอาการ dyspnea, diaphoresis, tachycardia, และ hypotension ตรวจร่างกายจะพบ jugular vein distention, tracheal deviation, decreased sound, hypertympanic on percussion, จำเป็นต้องให้การรักษาทันทีโดยไม่ต้องรอการตรวจภาพรังสีก่อน โดยการทำการเจาะระบาย ลมด้วยเข็มขนาดใหญ่ที่ตำแหน่ง 5 th intercostal space anterior to mid axillary line เพื่อแก้ไขภาวะ tension pneumothorax ให้เป็น simple pneumothorax ก่อนแล้วทำการใส่ ICD ภายหลัง Pneumonia มีอาการ pleuritic pain ได้ แต่มักมีอาการไข้ และไอเสมหะมาก chest x-rays พบ alveolar infiltration and/or consolidation การประเมินเพื่อรับรักษาในโรงพยาบาลพิจารณาจาก CURB 65 (อายุ > 65 ปี, conscious change, BUN > 20 mg/dl, tachypnea, hypotension and hypoxemia) ทั้งนี้ host และ ประวัติการนอนในสถานพยาบาลมาก่อนเป็นสิ่งสำคัญยิ่งที่ต้องประเมิน Esophagus ผู้ป่วย esophageal reflux หรือ spasm อาการปวดอาจคล้าย AMI ได้ อาการปวดแบบจุกเสียด ร้อนหน้าอก การกินทำให้อาการมากขึ้น มักสัมพันธ์กับการจุกเสียดหรือเรอซึ่งมักออกรสเปรี้ยว ในรายที่ดีขึ้น จาก proton pump inhibitor หรือ relieve ด้วย nitroglycerin ไม่ rule out cardiac ischemia ต้องทำ EKG และตรวจเลือด (cardiac enzyme) เพื่อแยกโรคทุกครั้งโดยเฉพาะผู้สูงอายุ และมีcoronary risk factors ผู้ป่วยที่มีประวัติ อาเจียนมาก ไอมาก เบ่งมาก ซึ่งทำให้มีแรงดันต่อหลอดอาหาร อาจทำให้มีการฉีก ขาดของหลอดอาหารได้(Boerhaave syndrome) ผู้ป่วยจะมีอาการกลืนลำบากและปวดที่ anterior chest หรือ epigastrium ถ้าไม่ได้รับการรักษาจะเกิดการอักเสบของ mediastinum และ sepsis septic shock ได้ DIAGNOSTIC APPROACH ผู้ป่วยที่ไม่ stable, restless, vital signs ไม่ดี ต้องรีบให้การรักษาก่อนตามหลักของ primary survey หลังจากนั้นให้เข้าสู่ secondary survey โดยให้ keep in mind emergency and life threatening condition ทุกครั้ง ซักประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบันและอดีต risk factor ต่างๆ ทำการตรวจร่างกายโดย ละเอียดเพื่อหาสาเหตุและอาการแทรกซ้อน ส่ง investigation ที่ช่วยในการวินิจฉัยได้แก่ - Oxygen saturation - EKG ช่วยวินิจฉัย AMI, pericarditis

123 - Chest x-ray ช่วยวินิจฉัย pneumothorax, heart failure, pneumonia, aortic dissection, mediastinitis, rupture esophagus - ในรายที่สงสัย pulmonary embolism อาจต้องทำ ventilation/perfusion scan หรือ multi slide CT chest - Arterial blood gas ช่วยบอกภาวะ hypoxia และการตอบสนองต่อการรักษา - Cardiac enzyme ต่างๆ เพื่อช่วยในการสนับสนุนการวินิจฉัย AMI - Investigation อื่น ๆ เช่น CT scan, MRI ในรายที่สงสัย aortic dissection ภาพที่ 4 แนวทางการส่งตรวจเพื่อหาสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอก ภาพที่ 5 แนวทางการดูแลภาวะฉุกฉินของการเจ็บหน้าอกจากสาเหตุต่าง ๆ

124 ตารางที่4 อาการทางคลินิกของอาการเจ็บหน้าอกจากสาเหตุต่าง ๆ Condition Duration Quality Location Associated Features Angina More than 2 and less than 10 min Pressure, tightness, squeezing, heaviness, burning Retrosternal, often with radiation to or isolated discomfort in neck, jaw, shoulders, or arms frequently on left Precipitated by exertion, exposure to cold, psychologic stress S4 gallop or mitral regurgitation murmur during pain Unstable angina 10–20 min Similar to angina but often more severe Similar to angina Similar to angina, but occurs with low levels of exertion or even at rest Acute myocardial infarction Variable; often more than 30 min Similar to angina but often more severe Similar to angina Unrelieved by nitroglycerine May be associated with evidence of heart failure or arrhythmia Aortic stenosis Recurrent episodes as described for angina As described for angina As described for angina Late-peaking systolic murmur radiating to carotid arteries Pericarditis Hours to days; may be episodic Sharp Retrosternal or toward cardiac apex; may radiate to left shoulder May be relieved by sitting up and leaning forward Pericardial friction rub Aortic dissection Abrupt onset of unrelenting pain Tearing or ripping sensation; knifelike Anterior chest, often radiating to back, between shoulder blades Associated with hypertension and/or underlying connective tissue disorder, e.g., Marfan syndrome Murmur of aortic insufficiency, pericardial rub, pericardial tamponade, or loss of peripheral pulses Pulmonary embolism Abrupt onset; several minutes to a few hours Pleuritic Often lateral, on the side of the embolism Dyspnea, tachypnea, tachycardia, and hypotension Pulmonary hypertension Variable Pressure Substernal Dyspnea, signs of increased venous pressure including edema and jugular venous distention

125 Pneumonia or pleuritis Variable Pleuritic Unilateral, often localized Dyspnea, cough, fever, rales, occasional rub Spontaneous pneumothorax Sudden onset; several hours Pleuritic Lateral to side of pneumothorax Dyspnea, decreased breath sounds on side of pneumothorax Esophageal reflux 10–60 min Burning Substernal, epigastric Worsened by postprandial recumbency Relieved by antacids Esophageal spasm 2–30 min Pressure, tightness, burning Retrosternal Can closely mimic angina Peptic ulcer Prolonged Burning Epigastric, substernal Relieved with food or antacids Gallbladder disease Prolonged Burning, pressure Epigastric, right upper quadrant, substernal May follow meal Musculoskeletal disease Variable Aching Variable Aggravated by movement May be reproduced by localized pressure on examination Herpes zoster Variable Sharp or burning Dermatomal distribution Vesicular rash in area of discomfort Emotional and psychiatric conditions Variable; may be fleeting Variable Variable; may be retrosternal Situational factors may precipitate symptoms Anxiety or depression often detectable with careful history เอกสารอ้างอิง 1. Ann L. Harwood-Nurs. The Clinical Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. 2. Fauci, Braunwald, lsselbacher, Wilson, Martin, Kasper, Hauser, Longo. Philadelphia; Lippencott Raven Publishers, 1996 3. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: Mc Graw-Hill, 2005 4. Tintinalli J E, Ruiz E, Krome R L. Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide. 7 th edition; New York: Mc Graw-Hill, 2010 5. Valentin Fuster, Rober A. O’ Rourke, Richard A. Walsh, Philip Poole-Wilson. Hurst’s The Heart. 12th ed. New York: Mc Graw-HillKorff S, Katus HA, Giannitsis E. Differential diagnosis of elevated troponins. Heart 2006; 92: 987–993.

126 บทที่ 9 ภาวะความดันโลหิตสูงเร่งด่วนและวิกฤติ (Hypertensive Urgencies and Emergencies) วันชาติ นำประเสริฐชัย Hypertensive emergency เป็นการแสดงอาการของการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตที่ไม่สามารถ ควบคุมได้จนนำไปสู่การเสียหายของอวัยวะที่สำคัญ (End Organ damage, EOD) ซึ่งมีความจำเป็นต้องลด ความดันอย่างรวดเร็ว ตั้งแต่นาทีถึงชั่วโมง ระบบประสาทที่เกิดการเสียหายเป็นการแสดงอาการของการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตที่ไม่สามารถ ควบคุม เช่น hypertensive encephalopathy, cerebral vascular accident/cerebral infarction, subarachnoid hemorrhage และ cerebral hemorrhage ระบบหัวใจและหลอดเลือดได้แก่ myocardial ischemia /infarction, acute left ventricle dysfunction, acute pulmonary edema, aortic dissection ระบบอื่น ๆ ได้แก่ acute renal failure, retinopathy, eclampsia และ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA) ปัจจุบันประสิทธิภาพของยาลดความดันโลหิต ทำให้อัตราการเกิด hypertensive emergency ลด จากร้อยละ 7 ลงมาเหลือร้อยละ 1 และอัตรารอดชีวิตจาก hypertensive emergency เพิ่มมากขึ้น จากปี 1950 ที่ร้อยละ 20 เป็นร้อยละ 90 ในการรักษาที่เหมาะสมในปัจจุบัน การซักประวัติและการตรวจร่างกาย การซักประวัติและการตรวจร่างกายเน้นเพื่อหาสาเหตุ ความรุนแรง และการรักษาที่เหมาะสม โดย เน้นไปที่ end organ damage อาการและอาการแสดง - Cerebral infarction (ร้อยละ 24.5) - Pulmonary edema (ร้อยละ 22.5) - Hypertensive encephalopathy (ร้อยละ 16.3) - Congestive heart failure (ร้อยละ 12) - อื่น ๆ aortic dissection, eclampsia, intracranial hemorrhage และ acute myocardial infarction

127 ประเมินระยะเวลาและความรุนแรงของความดันโลหิตสูง ประวัติการใช้ยาต่าง ๆ ยาความดันโลหิตสูง ความร่วมมือในการรับประทานยา ยาที่กระตุ้นความดันโลหิต ยาเสพติด เช่น โคเคน อาการทางไต โรคอื่น ๆ เช่น thyroid disease, Cushing disease, systemic lupus การตั้งครรภ์ ประวัติประจำเดือน ผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉินและมีความดันโลหิตสูงมากผิดปกติร่วมกับมีอาการต่อไปนี้ เช่น เจ็บหน้าอก ปวดหลัง หอบเหนื่อย ชักเกร็ง ตามองภาพไม่ชัด การรู้สึกตัวที่เปลี่ยนไป ต้องสงสัยว่าผู้ป่วยมีภาวะ hypertensive emergency เสมอ การตรวจร่างกายเน้นไปที่ end organ damage แต่การวัดความดันโลหิตควรวัดแขนสองข้าง ขาสอง ข้าง รวมทั้งวัดทั้งท่านอนและท่านั่งหรือยืน การประเมินผู้ป่วย - ตรวจ electrolyte, blood urea nitrogen (BUN), creatinine เพื่อประเมินการทำงานของไต - ตรวจ complete blood count (CBC) และ peripheral blood smear เพื่อดู MAHA blood picture - ถ้าผู้ป่วยมาด้วยหอบเหนื่อย เจ็บหน้าอก ส่งตรวจ chest x-ray, ECG - ถ้าผู้ป่วยมาด้วยอาการแขนขาอ่อนแรง หรือความรู้สึกตัวผิดปกติไป ควรส่งตรวจ CT brain นิยาม ผู้ป่วยที่มาที่ห้องฉุกเฉินด้วยภาวะความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้ (uncontrolled blood pressure) จะแบ่งเป็น 1. Hypertensive emergency 2. Hypertensive urgency 3. Severe hypertension Hypertensive emergency คือภาวะความดันโลหิตที่สูงมากซึ่งต้องลดภายในระยะเวลาเป็นชั่วโมง เนื่องจากเป็นภาวะที่ systolic blood pressure มากกว่า 180 mmHg หรือ diastolic blood pressure มากกว่า 120 mmHg ร่วมกับมีผลกระทบต่ออวัยวะที่สำคัญของร่างกาย (end organs damage) เช่น หัวใจ และหลอดเลือด สมอง และไต เป็นต้น Hypertensive urgencies คือภาวะความดันโลหิตที่สูงมากซึ่งต้องลดภายในระยะเวลาเป็นวัน ภาวะนี้ผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงมาก โดยค่า systolic blood pressure มากกว่า 180 mmHg หรือ diastolic blood pressure มากกว่า 120 mmHg แต่ยังไม่มี end organ damage แต่มีอาการปวดศีรษะ วิงเวียนศีรษะ เลือดกำเดาไหล ตื่นเต้นกระสับกระส่าย

128 Severe hypertension คือภาวะความดันโลหิตสูงชนิดเรื้อรัง ซึ่งอาจเป็นผลจากการขาดยาลด ความดันโลหิต หรือมีสิ่งกระตุ้นให้ความดันโลหิตขณะนั้นสูงขึ้น โดยที่ไม่มีend organ damage และผู้ป่วยไม่ มีอาการ Hypertensive Emergencies อาการทางคลินิก 1. Malignant hypertension เป็นรูปแบบหนึ่งของ hypertensive emergencies พบประมาณร้อย ละ 2 ของผู้ป่วย essential hypertension พบมากใน young black men, ผู้ป่วยที่มีโรค renal parenchymal disease หรือ renovascular disease การวินิจฉัยอาศัยอาการทางคลินิก กล่าวคือ มี marked elevation ของความดันโลหิต (diastolic blood pressure > 120 mmHg) ร่วมกับมี eye ground change อันได้แก่ papilledema รูปที่ 1 papilledema 2. Accelerated hypertension คือ hypertensive emergency ที่มี physical vasculitis มี flamed shape hemorrhage รอบ optic disk จาก high intravascular pressure, มี soft exudate จาก ischemic infarct ของ nerve fiber ซึ่งเป็นผล secondary จาก occlusion ของ arteriole แต่ตรวจไม่พบ papilledema อาการที่พบคือ ปวดศีรษะ (ร้อยละ 85), ตาพร่า (ร้อยละ 55), nocturia (ร้อยละ 38), weakness (ร้อยละ 30), weight loss (ร้อยละ 25) สำหรับ laboratory findings มี progressive azotemia, proteinuria, microscopic or gross hematuria และ cylindruria นอกจากนี้ อาจพบ microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, increased fibrin degradation product, hypokalemia, metabolic alkalosis (จากการกระตุ้น renin-angiotensin system)

129 ในรายที่ไม่ได้รับการรักษาพบว่าร้อยละ 90 จะมีอัตราการเสียชีวิตใน 1 ปีจากภาวะ uremia, cerebrovascular accident และ congestive heart failure แต่ถ้าได้รับการรักษา 1 year survival rate จะเพิ่มเป็นร้อยละ 85 ระบาดวิทยา สาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจากการขาดยาลดความดันโลหิต หรือมีการใช้ยาแก้ปวด NSAIDs เป็น ระยะเวลานาน ยาเสพติด ยาลดน้ำหนัก ความผิดปกติทางด้านต่อมไร้ท่อ พยาธิสรีระวิทยา พยาธิสรีระวิทยาของการเกิด hypertensive emergency ยังไม่ทราบชัดเจน แต่ข้อสันนิษฐานเชื่อว่า เป็นความล้มเหลวของ autoregulation และการเพิ่มขึ้นของ systemic vascular resistance (SVR) อย่าง ฉับพลัน ซึ่งการเพิ่มขึ้น systemic vascular resistance เกิดจากการหลั่งของ humoral vasoconstriction จากผนังหลอดเลือด เมื่อความดันในหลอดเลือดเพิ่มสูงขึ้นส่งผลทำให้เกิด endothelial damage local intravascular activation of the clotting cascade, fibrinoid necrosis of small blood vessels และ หลั่งสาร vasoconstrictors เพิ่มขึ้น และถ้าขบวนการต่าง ๆ ยังดำเนินต่อไปก็จะทำให้เกิด vascular injury, tissue ischemia และ autoregulatory dysfunction Single-organ involvement (ร้อยละ 83), Two-organ involvement (ร้อยละ 14) และ multiorgan involvement (ร้อยละ 3) การดูแลรักษา 1. การดูแลห้วงก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital Care) ผู้ป่วยมักมีอาการผิดปกติทางระบบประสาท หัวใจและหลอดเลือด เช่น ซึม ชักเกร็งกระตุก หอบ เหนื่อย เจ็บแน่นหน้าอก เป็นต้น การรักษาขณะนั้นทำเพียง stabilized ผู้ป่วย อาศัยหลัก BLS อาจเสริมให้ oxygen therapy ได้แต่ไม่มีความจำเป็นต้องรีบให้ยาลดความดันโลหิตขณะนำส่งโรงพยาบาล 2. การดูแลที่ห้องฉุกเฉิน (Emergency department management) เป้าหมายของการรักษา hypertensive emergencies คือ ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในระดับที่ไม่ เกิด end organ damage ซึ่งต้องอาศัยการประเมินอาการทางคลินิก สิ่งสำคัญคือต้องไม่ลดความดันโลหิต มากเกินไปหรือเร็วเกินไป จนเกิด cerebral หรือ myocardial ischemia ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ poor control มานาน มักมีcerebral autoregulation curve ที่ผิดปกติ การลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็วอาจ เกิด cerebral ischemia ได้ วิธีที่ปลอดภัยคือ ลด mean arterial pressure (MAP) ไม่เกินร้อยละ 25 หรือ ลด diastolic blood pressure ให้ลงมาอยู่ระหว่าง 100-110 mmHg ในระยะเวลาเป็นชั่วโมง แต่อาจสูงกว่า

130 นี้ได้บ้างในราย atherosclerosis หรือผู้สูงอายุ และที่สำคัญผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด เกี่ยวกับอาการทางสมอง หรือหัวใจที่อาจเกิดการขาดเลือด ภาวะ hypertensive emergencies ต้องได้รับการรักษาแบบ parenteral และ admission เพื่อ การดูแลอย่างใกล้ชิด (monitor heart and blood pressure) ควรหลีกเลี่ยงยากลุ่ม diuretic ยกเว้นกรณี จำเป็นที่ต้องรักษาภาวะ fluid overload เนื่องจาก diuretic อาจทำให้ volume contract และอาการแย่ลง (จากการกระตุ้น renin-angiotensin system และ increase sodium retention) นอกจากนี้ diuretic ยัง อาจทำให้เกิด hypotensive episode โดยเฉพาะเมื่อให้ร่วมกับ vasodilator drug ได้อีกด้วย ยาที่ใช้มากใน hypertensive emergencies ได้แก่ direct vasodilator เช่น nitroprusside, nitroglycerine, diazoxide, hydralazine และยาในกลุ่ม inhibitor of the sympathetic or adrenergic system เช่น labetalol, phentolamine, trimethaphan camsylate การเลือกใช้ขึ้นอยู่กับ clinical situation ของ immediate close monitoring, ความคุ้นเคยของแพทย์, available ของยา, ข้อห้ามใช้, ตลอดจนประสบการณ์การใช้ยาที่มีอยู่ของแพทย์ ยาลดความดันโลหิตที่ใช้บ่อยในห้องฉุกเฉินสำหรับภาวะ hypertensive emergencies 1. Nitroprusside เป็น drug of choice ในภาวะ hypertensive emergencies เป็นส่วนใหญ่ เช่น malignant hypertension, hypertensive encephalopathy, aortic dissection (ใช้ร่วมกับ beta blocker), hypertension ซึ่ง precipitate pulmonary edema หรือ ischemic heart กลไกการออกฤทธิ์เป็น direct arteriovenous vasodilatation ลดทั้ง preload และ afterload, onset of action 1-2 นาที, effect นาน 2-5 นาทีหลังหยุดยา, dose IV drip เริ่ม 0.2-0.5 µg/kg/min เพิ่ม ได้ทุก 5 นาที (maximum dose 8 µg/kg/min) ขนาดยา Nitroprusside 1 amp = 50 mg ผสม NSS 500 ml IV drip 20 µdrop/min เพิ่ม 5 µdrop/min ทุก 5 นาทีโดยต้อง close monitor blood pressure เพื่อป้องกัน hypotension ที่อาจเกิดขึ้น เนื่องจาก nitroprusside มีคุณสมบัติไวต่อแสงเพราะฉะนั้นขวดและสายน้ำเกลือจึงต้องหุ้มให้มิดชิดเพื่อ ป้องกันการโดนแสง เนื่องจากยาไม่มีรูปยาทานดังนั้นเมื่อควบคุมความดันโลหิตได้แล้วจึงต้องเปลี่ยนไปใช้ยา antihypertensive ตัวอื่น มีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยตั้งครรภ์ 2. Nitroglycerine เป็น venous dilator ใช้ในการรักษาอาการเจ็บหน้าอกเนื่องมาจากภาวะหัวใจขาดเลือด ด้วย คุณสมบัติvasodilator จึงสามารถลดความดันโลหิตได้ ขนาดยา 5-100 µg/min, onset 2-5 นาที, duration 1-2 นาที ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ อาการปวดศีรษะ คลื่นไล้อาเจียน

131 ขนาดยา NTG 1 amp = 10 mg ผสม NSS 100 ml (1:10) IV drip 5 µdrop/min เพิ่ม 3-5 µdrop/min ทุก 10-15 นาทีเพิ่มได้จนกระทั่งอาการแน่นหน้าอกดีขึ้น หรือความดันโลหิตต่ำลง keep BP > 90/60 mmHg 3. Nicardipine เป็นยากลุ่ม calcium antagonist ทำให้เกิด peripheral vasodilatation with enhanced cardiac activity มี natriuretic action ไม่มีผลเสียต่อหัวใจ หรือไต อาการข้างเคียงคือมี reflex tachycardia, headache, และคลื่นไส้ (เฉพาะบางราย) ยามี 2 ขนาดคือ 2 mg, 10 mg/amp สารเจือจางที่เข้ากันได้ 0.9% NaCl, 0.45% NSS, D5W, D5S สารเจือจางที่เข้ากันไม่ได้5% sodium bicarbonate inj., Lactated Ringers inj. ขนาดยา 1) Nicardipine 2 mg ผสม NSS 20 ml IV slow push 2-5 นาที เพื่อหลีกเลี่ยง reflex tachycardia ให้ซ้ำได้ทุก 30 นาทีจนได้ความดันโลหิตที่ต้องการ 2) Nicardipine 2 mg ผสม NSS 20 ml IV slow push 2-5 นาทีmaintain ด้วย nicardipine 10 mg ผสม NSS 90 ml (1:10) 5-15 mg/hr เริ่ม 5 mg/hr เพิ่ม 2.5mg/hr q 15 min; max 15 mg/hr 4. Hydralazine เป็นยาลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็ว ใช้ในราย eclampsia เพราะปลอดภัยในผู้ป่วยตั้งครรภ์ ขนาด ที่ใช้ 10-20 mg IV; onset 10-30 นาที; duration of action 3-8 ชั่วโมง ยามีผลทำให้เกิด reflex tachycardia มาก 5. Phentolamine เป็นยากลุ่ม alpha receptor blocker มีประโยชน์ในราย pheochromocytoma, MAO inhibitor reaction, antihypertensive drug withdrawal state, dose 5-10 mg IV; effect นาน 15 นาที อาจต้อง ให้ repeated dose หลังจากให้ dose ที่เหมาะสมแล้ว เปลี่ยนเป็นยาทานโดยใช้ phenoxybenzamine (สำหรับยากลุ่ม beta-blocker ให้ใช้ร่วมเฉพาะรายที่มี tachycardia และ dysrhythmia โดยให้ตามหลังจาก ใช้ alpha-blocker เรียบร้อยแล้ว) 6. Enalaprilat เป็นยากลุ่ม intravenous angiotensin converting enzyme inhibitor ซึ่งเป็น active form ของ enalapril ข้อบ่งชี้ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีภาวะ heart failure หรือ high rennin state ขนาดที่ใช้ 1.25-5.0 mg IV

132 ทุก 6 ชั่วโมง; onset ภายใน 15 นาที ข้อเสียคือ response อาจไม่แน่นอน และบางรายต้องใช้ร่วมกับ intravenous diuretic (ในประเทศไทยยังไม่มียาชนิดนี้) 7. Diazoxide เป็นยากลุ่ม potent arteriolar smooth muscle relaxant ไม่ใช่ drug of choice แต่ใช้ใน malignant hypertension และ hypertensive encephalopathy ได้ ควรหลีกเลี่ยงใช้ในราย myocardial infarction, angina และ aortic dissection เนื่องจากทำให้เกิด reflex sympathetic stimulation และ tachycardia ได้ การให้ rapid IV bolus จะควบคุมความดันโลหิตได้ใน 2-5 นาที แต่มี risk ที่จะเกิด hypotension วิธีแก้ไขคือ ให้แบบ mini-bolus คือ 75-150 mg ทุก 5-10 นาที total dose 300 mg หรือ ให้แบบ IV infusion 15 mg/min, total dose 5 mg/kg (ในประเทศไทยยังไม่มี) 8. Labetalol ออกฤทธิ์เป็นทั้ง alpha และ beta blocker ใช้เป็น alternative drug ต่อจาก nitroprusside มีทั้ง ในรูป IV และ oral ไม่ทำให้เกิด reflex tachycardia; onset of action 30 นาที; duration 3-4 ชั่วโมง การ ให้แบบ mini-bolus regimen คือ IV 20 mg ในครั้งแรก อีก 10 นาทีต่อมาให้ 40 mg และอีก 10 นาทีต่อมา ให้ 80 mg และหลังจากนั้นให้ 40-80 mg ทุก 10 นาที; total dose 300 mg ข้อดีคือเมื่อควบคุมความดัน โลหิตได้แล้ว สามารถเปลี่ยนเป็นรูปยาทานได้ ข้อห้ามใช้เหมือนผู้ป่วยที่ห้ามใช้ beta blocker ทั่วไป (ใน ประเทศไทยมีใช้ในบางโรงพยาบาล) 9. Trimethaphan camsylate เป็นยากลุ่ม ganglionic blocker มีข้อบ่งชี้สำหรับกรณีaortic dissection เพราะนอกจากลดความ ดันโลหิตแล้ว ยังสามารถลด aortic wall stress ลด cardiac output และลด left ventricular ejection fraction ได้อีกด้วย; onset ประมาณ 1-5 นาที; effect นาน 10 นาทีหลังหยุดยา เนื่องจากผลของยาสามารถ ทำให้เกิด postural component ดังนั้นควรยกหัวเตียงขึ้นเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของยา ขนาดที่ใช้ 1-5 mg/min IV titrate blood pressure และ close hemodynamic monitoring (ในประเทศไทยยังไม่มี) การรักษาเฉพาะ (Management of Specific Conditions) Neurologic emergencies 1) Hypertensive encephalopathy การลดความดันโลหิตในราย hypertensive encephalopathy ถ้าลดเร็วหรือมากเกินไปจะทำ ให้เกิด hypoperfusion ได้ ข้อแนะนำคือให้ mean arterial pressure ลดต่ำลงร้อยละ 25 ในระหว่าง 8 ชั่วโมงแรก และ close observe mental status; drug of choice ได้แก่ Nicardipine, หลีกเลี่ยงการ ให้ Nitroprusside และ Hydralazine

133 2) Hypertension with cerebrovascular accident ข้อควรระวังในการลดความดันคือ ระวังการเกิด hypoperfusion ของ tissue ที่เกิด ischemia ผู้ป่วยในรายที่มีภาวะ hypertension มานาน มีความจำเป็นต้องรักษาระดับ mean arterial pressure ให้สูงสูงกว่าปกติเพื่อ maintain cerebral flow ถ้าความดันโลหิตต่ำกว่า lower limit of autoregulation จะทำให้ cerebral blood flow ลดลง และเกิด neurologic damage มากขึ้นได้ ดังนั้นจึงไม่ค่อยแนะนำให้ลดความดันโลหิตลงมา นอกจาก SBP > 220 mmHg หรือ DBP > 120 mmHg แต่ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ในการให้thrombolytic agent จะสามารถให้ thrombolytic agent ได้ เมื่อความดันโลหิต SBP < 185 mmHg และ DBP < 110 mmHg และหลังจากให้thrombolytic agent แล้วควรควบคุมความดันโลหิต SBP < 180 mmHg and DBP < 105 mmHg ในเวลา 24 ชั่วโมง ยาใช้ควบคุมความดันโลหิต คือ Nicardipine 3) Acute intracerebral hemorrhage ความดันโลหิตสูงอย่างฉับพลันเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดเลือดออกในสมองได้ และยิ่งผู้ป่วยที่มี ภาวะความดันในสมองสูง (increased intracranial pressure) ด้วยแล้ว การรีบลดความดันโลหิตลง อย่างรวดเร็วเกินไป มีผลยิ่งทำให้สมองเกิดภาวะ hypoperfusion ดังนั้นจึงมีข้อแนะนำในการลดความดัน โลหิตดังด้านล่างนี้โดยยาที่แนะนำคือ Nicardipine และ Labetalol - ถ้าผู้ป่วยมีอาการ increased ICP ให้รักษาระดับ MAP just below 130 mmHg (or SBP < 180 mmHg ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังจากมีอาการ - ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการ ICP ให้รักษาระดับ MAP < 110 mmHg (or SBP < 160 mmHg) ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังจากมีอาการ 4) Subarachnoid hemorrhage มักเกิดจาก ruptured aneurysm ในสมอง ในการลดความดันโลหิต ให้Maintain SBP < 160 mmHg จนกระทั่ง aneurysm ได้รับการผ่าตัดรักษา การให้ oral nimodipine (Nimotop) มีประโยชน์ในการป้องกัน delayed ischemic neurological deficits แต่ไม่มีข้อบ่งชี้ใน acute hypertension Cardiovascular emergencies 1) Aortic dissection มากกว่าร้อยละ 90 ของผู้ป่วย aortic dissection จะมีประวัติความดันโลหิตสูง การรักษาคือ ลด systolic blood pressure ให้ต่ำและคงที่ระหว่าง 100-110 mmHg ซึ่ง drug of choice ได้แก่ Nitroprusside (ควรใช้ร่วมกับ beta blocker), Nicardipine, Labetelol ถ้าผู้ป่วยมีข้อห้ามการใช้beta

134 blocker ให้เลือก Verapamil หรือ Diltiazem แทนได้ ส่วนการรักษานั้นถ้าเป็น proximal dissection ใช้วิธีผ่าตัด แต่ถ้าเป็น distal dissection ใช้ medical treatment 2) Ischemic heart disease การลดความดันโลหิตลงอย่างมากและรวดเร็วอาจทำให้เกิด hypoperfusion ได้ ควรเริ่มด้วย anti angina drugs ได้แก่ยา Nitroglycerine IV หรือ oral ร่วมกับยา beta blocker มีข้อบ่งชี้ในการลดความดัน โลหิตเมื่อ SBP > 160 mmHg และ/หรือ DBP > 100 mmHg โดยลดความดันโลหิตลงประมาณร้อยละ 20- 30 ของ baseline เดิม ถ้าความดันโลหิตสูงเกิน 185/100 mmHg ถือเป็นข้อห้ามในการให้thrombolytic agent 3) Acute left ventricular failure ในรายที่เกิดภาวะ pulmonary edema ให้การรักษาเช่นเดียวกับการรักษาภาวะ pulmonary edema ปกติ ถ้าความดันโลหิตยังสูง SBP > 140 mmHg ให้ใช้ drug of choice คือ Nitroglycerin, ACE inhibitor ร่วมกับเสริม diuretic เพื่อลด preload ภาวะอื่น ๆ 1) Catecholamine excess สามารถพบความดันโลหิตสูงจาก catecholamine excess ได้ในผู้ป่วย pheochromocytoma ผู้ป่วยที่ใช้ยา MAO inhibitor แล้วรับประทานอาหารพวก tyramine containing food หรือ รับประทานยากลุ่ม sympathomimetic drug ผู้ป่วย withdrawal จาก antihypertensive drug โดยทั่วไปสามารถพบผู้ป่วย pheochromocytoma ได้ไม่บ่อย อาการที่พบคือ paroxysmal of headache, anxiety, diaphoresis, pallor, palpitation, nausea and abdominal discomfort ความดันโลหิตอาจสูงมาก (systolic blood pressure อาจมากกว่า 300 mmHg) ร้อยละ 50 มี sustained hypertension ได้ drug of choice ได้แก่ intravenous phentolamine ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม alpha adrenergic blocker สำหรับยากลุ่ม beta blocker ควรใช้ตามหลัง alpha blocker และใช้เฉพาะในรายที่เกิด tachyarrhythmia เท่านั้น ผู้ป่วยที่ใช้ยา MAO inhibitor จะเกิด severe hypertension จากการรับประทานอาหารหรือ เครื่องดื่มที่มีสาร tyramine เช่น ชีส, เบียร์, ไวน์, pickled herring, broad beans, ตับไก่, นมสดที่ยังไม่ ผ่านกระบวนการพลาสเจอร์ไรท์ หรือรับประทานยาบางอย่างเช่น ephedrine, phenylpropanolamine และ amphetamine ซึ่งอาการจะเกิดภายใน 15 นาทีถึง 2 ชั่วโมง ภายหลังรับประทาน peak effect 2-4 ชั่วโมง อาการหายภายใน 6 ชั่วโมง drug of choice คือ Phentolamine ให้ใช้จนกว่าความดันโลหิต ปกติ และอาการหายไป

135 Severe hypertension จาก rapid withdrawal ของ antihypertensive drug (clonidine) จะมีอาการคล้ายกับ pheochromocytoma คือ nausea, palpitation, anxiety, sweating, headache ซึ่งมีสาเหตุจาก enhanced sympathetic activity หลังหยุดยา 2) Hypertension in pregnancy ในคนปกติช่วงตั้งครรภ์ความดันโลหิตจะต่ำกว่าปกติ เพราะฉะนั้น threshold สำหรับการ diagnosis hypertension in pregnancy จึงต่ำกว่าปกติ (upper limit ของ normal blood pressure ใน third trimester of pregnancy เท่ากับ 125/75 mmHg) ค่า systolic blood pressure ที่เพิ่มขึ้น 30 mmHg หรือ diastolic blood pressure ที่เพิ่มขึ้น 15 mmHg ถือว่าเป็น hypertension in pregnancy ในรายที่รุนแรง เช่น มีอาการทางสมอง ยาที่ใช้คือ Magnesium sulfate IV ถ้า diastolic pressure ยังสูงกว่า 100 mmHg ยาที่ใช้คือ Hydralazine IV ระยะหลังเริ่มมีการใช้ Nicardipine IV drip มากขึ้น เนื่องจากการบริหารยาง่าย การลดความดันโลหิตได้อย่างรวดเร็ว ข้อมูลความปลอดภัยของ แม่และเด็กในครรภ์สูงขึ้นและผลข้างเคียงน้อย สำหรับยากลุ่ม beta blocker เช่น Atenolol หรือ Propranolol ในรูปยาทานก็อาจใช้ได้ในกรณีใช้เป็นยาร่วมกับยาความดันโลหิตชนิดอื่น แต่ต้อง monitor fetal heart rate ร่วมด้วย ส่วน Nifedipine เป็นยาที่ใช้ร่วมกับยาชนิดอื่นในกรณีที่ใช้ยาอื่น แล้วยังไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตได้ยาที่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ได้แก่ Diazoxide เพราะ inhibit labor และทำให้เกิดภาวะ hyperglycemia ในเด็ก, Trimethaphan เพราะผ่าน placenta และทำให้ เกิด meconium ileus ในทารก, diuretic เนื่องจากทำให้เกิด volume depletion และ Nitroprusside เนื่องจากอาจทำให้เกิด cyanide toxicity จึงเป็นยาที่ห้ามใช้ ยกเว้นกรณีที่ไม่มีทางเลือก หรือกรณีที่ทารกเสียชีวิตในครรภ์แล้ว ในรายที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ hypertensive emergencies ต้องรับป่วยไว้ในโรงพยาบาล เพื่อลด ความดันโลหิต และ closed observe blood pressure และ อาการเปลี่ยนแปลงทางสมอง หัวใจ และ ไต รายที่มีภาวะ hypertensive encephalopathy อาจต้องปรึกษา neurologist หรือภาวะที่มี aortic dissection ต้องปรึกษา cardiothoracic surgeon และราย eclampsia ต้องปรึกษา สูติ-นรีแพทย์ ร่วม ให้การรักษาดูแลด้วย Hypertensive Urgencies อาการทางคลินิก แพทย์อาจตรวจพบผู้ป่วย chronic hypertension โดยบังเอิญ ซึ่งไม่เกี่ยวกับโรคที่มารักษา ผู้ป่วยมัก ไม่มีอาการวัด diastolic blood pressure สูงกว่า 120 mmHg ตรวจร่างกายอาจพบ signs ของ chronic hypertension แต่ไม่มี acute organs damage (เช่น หัวใจ สมอง และไต) การตรวจ fundus อาจพบ retinopathy แต่ไม่มี acute change เช่น papilledema และ flame shape hemorrhage ควรให้การ

136 รักษาและติดตามผลใน 2-3 วัน การใช้ยาลดความดันโลหิตควรให้ในรูปยาทาน ไม่จำเป็นต้องรีบลดความดัน โลหิตอย่างรวดเร็ว การดูแลที่ห้องฉุกเฉิน (Emergency department management) Hypertensive urgencies เป็นภาวะที่ไม่ใช่ life threatening หรือมี end organ damage การลด ความดันโลหิตจึงไม่ต้องให้ aggressive treatment เช่นเดียวกับ hypertensive emergencies ก่อนให้การ รักษา ควรให้นั่งพักเงียบๆ 30-60 นาทีแล้วความดันซ้ำ เนื่องจากความดันโลหิตที่สูงอาจเป็นชั่วคราว จาก non pathologic causes เช่น stress, anxiety, pain, drug withdrawal ถ้าหากความดันโลหิตยังคงสูงมาก และผู้ป่วยควรได้รับการรักษาต่อเนื่อง (เช่น เคยใช้ยาลดความดันแล้วขาดยา) ควรให้ยาลดความดันเพื่อให้ diastolic blood pressure ต่ำลงมาอยู่ในช่วง 105-110 mmHg แล้วให้ยาลดความดันไปรับประทานและ ติดตามผลต่อไป ยาลดความดันโลหิตที่ใช้บ่อยในห้องฉุกเฉินสำหรับภาวะ hypertensive urgencies 1. Angiotensin-converting enzyme inhibitor Captopril มี onset of action 30 นาที ขนาดยาที่ใช้ปกติ 25-50 mg, peak effect 50-90 นาที, duration 4-6 ชั่วโมง โดยทั่วไปมักไม่เกิด hypotensive effect ยกเว้นรายที่มี volume depletion หรือใช้ ร่วมกับ diuretic การตอบสนองของผู้ป่วยอาจไม่แน่นอนในรายที่มี volume overload หรือ low renin level ข้อห้ามใช้คือ ผู้ป่วยที่มี renal artery stenosis เนื่องจากทำให้เกิด sudden severe deterioration ของ renal function ได้ขนาดยาในคนไทยแนะนำ captopril 6.25 mg oral ทุก 8 ชั่วโมง ร่วมกับยาลด ความดันโลหิตชนิดอื่น Enalapril maleate ใช้ในภาวะ hypertensive urgencies ขนาดที่ใช้ 5-40 mg (oral form), onset of action 2-4 ชั่วโมง สามารถลดความดันได้ ร้อยละ 15-20 ในเวลา 6-8 ชั่วโมง ข้อห้ามใช้เหมือน Captopril 2. Central acting alpha agonist Clonidine เป็น central acting alpha agonist ใช้ได้ดี โดยเฉพาะรายที่เกิด Clonidine withdrawal, การออกฤทธิ์เริ่มใน 30-60 นาที, duration นาน 6-8 ชั่วโมง การใช้ในราย acute blood pressure control คือ 0.1-0.2 mg oral stat ต่อไป 0.1 mg ทุกชั่วโมง จนความดันโลหิตควบคุมได้ ควร หลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่ mental status ไม่ดี เนื่องจากมีผลข้างเคียงคือ drowsiness นอกจากนี้ควรระวัง การใช้ในผู้ป่วยที่ compliance ไม่ดี เพราะทำให้เกิด rebound effect of hypotension จากการขาดยาได้

137 3. Calcium channel blocker Nifedipine เป็น calcium channel blocker ออกฤทธิ์โดยลด systemic vascular resistance ใช้ได้ทั้งใน hypertensive emergencies และ hypertensive urgencies ไม่แนะนำใช้แบบเจาะรูบีบใส่ใต้ ลิ้น หรือกัดเม็ดยาแล้วกลืน เนื่องจากความดันโลหิตอาจลดลงอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดผลเสียต่อสมองและหัวใจ แนะนำให้ใช้ calcium channel blocker ชนิด non-hydropyridine ได้แก่ Amlodipine 5-10 mg และ Felodopine 5-10 mg 4. Beta blocker Labetalol ในรายที่มี emergency condition ให้ใช้ในรูป IV แต่ในรายที่ไม่มี emergency conditions ให้ใช้ในรูปยาทานได้; peak effect ใน 2 ชั่วโมง initial dose 200-400 mg อาจซ้ำได้ใน 2 ชั่วโมง ข้อห้ามในการใช้ยาเหมือนกับยาในกลุ่ม beta blocker สำหรับโรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้าไม่มี Labetalol ให้พิจารณาใช้ Metoprolol 50-200 mg oral ทุก 12 ชั่วโมง และต้อง monitor heart rate อยู่ระหว่าง 60-70 ครั้งต่อนาที การลดความดันโลหิตมีความจำเป็นต้องประเมิน risk และ benefit ในผู้ป่วยแต่ละราย สำหรับผู้ที่ไม่ มีอาการ หรือความดันโลหิตไม่สูงมากนัก อาจไม่ต้องการ acute therapy ในห้องฉุกเฉิน ควรนัดมา ติดตาม การรักษา หรืออาจให้ยาที่ไม่ลดความดันโลหิตอย่างมากหรือรวดเร็ว เพื่อลดการเสี่ยงต่อภาวะ hypoperfusion ต่อสมอง หัวใจ และ ไต Severe Hypertension ผู้ป่วยภาวะ severe hypertension จะพบได้ที่ห้องฉุกเฉิน หรือถูกส่งจากแผนกอื่นเพื่อมาสังเกต อาการที่ห้องฉุกเฉิน ตามแนวทางของ JNC 8 ในการดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูง เป้าหมายของการลดความ ดันโลหิตและการเลือกใช้ยา

138 เอกสารอ้างอิง 1. Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin. Feb 2006;24(1):135-46. 2. Shayne PH, Pitts SR. Severely increased blood pressure in the emergency department. Ann Emerg Med. Apr 2003;41(4):513-29. 3. Rhoades R, Planzer R. Human Physiology. 3rd ed. Fort Worth: Saunders College Publishing; 1996. 4. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension. Jan 1996;27(1):144-7. 5. Rodriguez MA, Kumar SK, De Caro M. Hypertensive crisis. Cardiol Rev. Mar-Apr 2010;18(2):102-7.

139 6. Slovis CM, Reddi AS. Increased blood pressure without evidence of acute end organ damage. Ann Emerg Med. Mar 2008;51(3 Suppl):S7-9. . 7. Vadera R. Does antihypertensive drug therapy decrease morbidity or mortality in patients with a hypertensive emergency? Ann Emerg Med. Jan 2011;57(1):64-5. 8. Pancioli AM. Hypertension management in neurologic emergencies. Ann Emerg Med. Mar 2008;51(3 Suppl):S24-7. 9. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol. May 2008;7(5):391-9. 10. Anderson CS, Huang Y, Arima H, et al. Effects of early intensive blood pressurelowering treatment on the growth of hematoma and perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage: the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT). Stroke. Feb 2010;41(2):307-12. 11. Cheung AT, Hobson RW 2nd. Hypertension in vascular surgery: aortic dissection and carotid revascularization. Ann Emerg Med. Mar 2008;51(3 Suppl):S28-33. 12. Diercks DB, Ohman EM. Hypertension with acute coronary syndrome and heart failure. Ann Emerg Med. Mar 2008;51(3 Suppl):S34-6. 13. Hollander JE. Cocaine intoxication and hypertension. Ann Emerg Med. Mar 2008;51(3 Suppl):S18-20. 14. Barton JR. Hypertension in pregnancy. Ann Emerg Med. Mar 2008;51(3 Suppl):S16-7. . 15. Kaplan NM. Calcium entry blockers in the treatment of hypertension. Current status and future prospects. JAMA. Aug 11 1989;262(6):817-23. 16. Paul A. James, MD1 ., the Eighth Joint National Committee (JNC8) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427.

140 บทที่ 10 การดูแลผู้ป่วยเป็นลมหมดสติ ที่ห้องฉุกเฉิน (Syncope Management in Emergency Room) วันชาติ นำประเสริฐชัย ณ ห้องฉุกเฉินรพ.แห่งหนึ่ง คุณหมอเคี้ยง แพทย์ใช้ทุนปีที่หนึ่ง ให้การรักษาผู้ป่วยหญิง อายุ23 ปี มา ด้วยอาการเป็นลมหมดสติ หลังจากทะเลาะกับพ่อ และผู้ป่วยอีกรายเป็นชายอายุ 70 ปี มีประวัติเป็นเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ มาด้วยอาการเป็นลม หน้ามืด ไม่หมดสติ เป็นเช่นนี้มา 3 รอบแล้ว จึงขอปรึกษา แพทย์ผู้ดูแล หมอเคี้ยง: พี่ใหญ่ครับ พอดีมีเคสเป็นลมมาสองเคส ดูมันต่างกันนิดหน่อย ผมจะดูแลยังไงดีครับ พี่ใหญ่: เคี้ยง definition of syncope (Sin-ko-pe) คืออะไร หมอเคี้ยง: หนังสือว่า a transient, self-limited loss of consciousness with an inability to maintain postural tone that is followed by spontaneous recovery ครับ พี่ใหญ่: หมายความว่าไง หมอเคี้ยง: ภาวะหมดสติชั่วคราวแบบทันทีทันใด สูญเสียการทรงตัว อันเนื่อง มากจากเลือดไปเลี้ยงสมองลดลงชั่วคราว อาการหมดสติไม่เกิน 10นาทีและ ฟื้นคืนสติเองอย่างสมบูรณ์ครับ พี่ใหญ่: ใช่ และ ต้องไม่มีretrograde amnesia ถ้ามีเราต้องคิดมองหาสาเหตุ อื่นๆด้วย นอกจากนี้ระยะของการหมดสติก็ไม่ควรเกิน 10 นาที ส่วนใหญ่มัก ไม่เกิน 5 นาทีก็มักจะฟื้นกลับมาปกติ แล้วบางครั้งผู้ป่วยอาจไม่ได้มาด้วย อาการหมดสติ มีเพียงอาการหวิวๆ หน้ามืด (fainting, passing out) แต่ทั้งนี้ เราต้อง exclude ภาวะใดบ้าง หมอเคี้ยง: ต้อง exclude เรื่อง seizure, TIA, shock ออกไปก่อนที่เราจะ วินิจฉัยว่าเป็นลมหมดสติครับ ถ้าตามไกด์ไลน์ syncope 2018 เราจะได้ศัพท์แปลก ๆ ของบรรดาพี่ๆ พูดกันคือ TLOS ย่อจาก Transient loss of consciousness โดยที่เราจะต้องแน่ใจว่าไม่ใช่จากการล้ม หรือการไม่รู้สึกตัว (altered consciousness) แล้วมาดูว่าเข้าเกณฑ์ transient? rapid onset? short duration? spontaneous recover? ซึ่งก็เหมือนกับ definition ที่พี่ใหญ่บอกตอนต้น กรณีไม่เข้าเกณฑ์อาจเป็น coma, abort sudden dead หรืออื่น ๆ แล้วค่อยเข้าสู่ TLOC จากนั้นค่อยแยกว่าเป็น trauma กับ non-trauma ในกลุ่ม non-trauma ก็ค่อยมาพิจารณาว่าเป็น syncope, epilepsy, psychogenic หรือสาเหตุอื่น ๆ ที่พบ น้อย (rare cause) ครับ

141 พี่ใหญ่: เก่งมาก ดังนั้นจะเห็นว่า syncope เป็นเสี้ยวหนึ่งของ TLOC และต้องแยกสาเหตุพวก epilepsy ออกไปก่อนค่อยบอกว่าเป็น syncope แถมยังมีหัวข้อ incorrectly diagnosis as syncope บางสาเหตุมัน เคยอยู่เป็นสาเหตุของ syncope แต่พอไกด์ไลน์ 2018 ออกมาก็ถูกแยกออกมาได้แก่ cataplexy, intracerebral or subarachnoid hemorrhage, vertebrobasilar TIA, carotid TIA, subclavian steal syndrome, metabolic disorders เช่น hypoglycemia hyperventilation syndrome, intoxication จัด อยู่ใน rare causes เกริ่นยาวมากหน่อยกว่าจะเข้าหัวข้อ syncope พี่จะอธิบาย pathophysiology of syncope ให้เรา ไปจับที่ basic นั่นคือสมองจะได้รับเลือดก็ต้องอาศัย mean blood pressure ซึ่ง mean blood pressure ต้องเอาชนะ cerebral resistance หรือ intracranial pressure อันนี้เรียกว่า autoregulation พอเลือดไป เลี้ยงสมองแล้วเราเรียกว่า cerebral blood flow หรือ cerebral perfusion pressure ซึ่งจะนำ oxygen และน้ำตาลเป็นพลังงานให้ตัวสมอง รวมทั้งสารอื่นที่มีผลต่อตัวสมองเอง โดยที่ blood pressure ขึ้นกับ systemic vascular resistance คูณกับ cardiac output (สมการ SBP = CO x SVR) ซึ่ง systemic vascular resistance ก็ขึ้นกับ autonomic nervous system เช่นอดหลับอดนอนมาหลายคืน หรือยืนอยู่ในที่ ร้อนๆเป็นเวลานาน อยู่ในที่มีกลุ่มคนจำนวนมาก อึดอัดขาดอากาศ หรือช่วงเวลานั้นเป็นไข้ไม่สบาย ก็ทำให้systemic vascular resistance ลดลง ส่วน cardiac output ขึ้นอยู่กับ stroke volume คูณด้วย heart rate (ซึ่งทำให้ได้สมการ SBP = SV x HR x SVR) โดย stroke volume ขึ้นกับ preload นั่นคือปริมาณน้ำในร่างกาย ที่เข้าสู่หัวใจ ส่วน afterload คือความต้านทานเลือดออกจากหัวใจ contractility คือ pumping ของหัวใจ heart rate ขึ้นกับ neurohormonal catecholamine ที่หลั่งออกมา พอ heart rate เพิ่ม สามารถเพิ่ม cardiac output ได้ เกือบสามเท่า พอเลือดไปเลี้ยงสมองแล้วเราเรียกว่า cerebral blood flow ซึ่งจะนำ oxygen และน้ำตาล (glucose) เป็นพลังงานให้ตัวสมอง รวมทั้งสารอื่นที่มีผลต่อตัวสมองเอง เช่น neurotransmitter, electrolyte, cytokine และสารต่าง ๆ ดังนั้นถ้ามีความผิดปกติขึ้นตรงตำแหน่งใด ๆ ก็มีผลทำให้เกิดอาการ เป็นลมหมดสติได้ พอเราจับตามไกด์ไลน์ syncope 2018 สาเหตุของ syncope จะเหลือแค่ 3 สาเหตุ คือ 1. Reflex syncope (neurally mediated reflex) ภาษาเดิม vasovagal reflex 2. Orthostatic hypotension 3. Cardiac cause; structural or arrhythmia

142 หมอเคี้ยง: คนที่มาเป็นลมหมดสติมีเยอะไหมครับ พี่ใหญ่: พบได้เยอะพอสมควร จากสถิติ มากกว่า 50% ของประชากรทั่วไปเคยมีประสบการณ์การเป็น ลม ข้อมูลของ Framingham data แสดงอัตราไว้2 รายต่อประชากร 1000 รายต่อปี โอกาสเกิดซ้ำได้ 3% และพบว่าการเป็นลมมีสาเหตุมาจากหัวใจถึง 10% การเป็นลมเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมาที่ห้อง ฉุกเฉินพบได้ 1 – 3.5% ในจำนวนนั้นพบว่า 6% ที่มาต้องรับไว้รักษาต่อในโรงพยาบาล อัตราการ เสียชีวิต 0.7% โอกาส re-admission 5.4% หมอเคี้ยง: แล้วการเป็นลมหมดสติ มันต่างกับการหมดสติชนิดอื่นอย่างไรครับ พี่ใหญ่: กลับไปสู่ definition ก็บอกแล้วว่ามันต้อง spontaneous full recovery ภายใน 5 – 10 นาที แล้ว น้องเคยเป็นลมมั๊ยหล่ะ หมอเคี้ยง: เคยเป็นครับแต่ไม่ถึงขนาดหมดสติครับ ตอนแรกจะรู้สึกว่าหัวใจเต้นแรง สักพักก็เริ่มหน้าซีด หวิว แขนขาไม่มีแรง ล้ม แต่ผมพอรู้สึกตัวบ้าง มีคนมาเรียก ก็ได้ยิน นอนราบไปสักพัก 3 – 4 นาทีก็ดีขึ้นแล้ว จำได้ ว่าตอนนั้นผมอยู่เวรติดกัน 3 คืน และไม่ได้ทานข้าวด้วยครับ หมอเคี้ยง: แล้วสาเหตุsyncope 3 อย่างที่พี่ใหญ่พูดมาเป็นอย่างไรครับ พี่ใหญ่: พี่ค่อยๆไล่เรียงไปตามที่เราต้อง approach แบ่งตาม pathophysiologic แบบง่ายๆ 1. Reflex syncope หรือ neurally mediated syncope 2. Syncope secondary to orthostasis 3. Cardiac syncope 1. Reflex syncope หรือ neurally mediated syncope (vasovagal reflex) ซึ่งเริ่มจากสิ่งแวดล้อม ใด ๆ ที่ทำให้systemic vascular resistance ลดลง ผลคือเลือดไป pool อยู่ที่ขา แล้วเลือดไหลกลับเข้า หัวใจลดลง (decreased preload) หัวใจขวาล่างก็ไม่มีเลือดเข้าไป (emptying of ventricle) ก็จะเกิด hypercontractility of ventricle เราก็จะรู้สึกว่าหัวใจเต้นแรง กระแทกแรง ซึ่งตรงตำแหน่ง ventricle มี receptor ส่งสัญญาณไปยัง brain stem ส่วน medullar oblongata ตำแหน่งนี้อุดมไปด้วย parasympathetic ส่งผลให้เกิด cardiac inhibitor ผลคือ หัวใจเต้นช้าลง (bradycardia) หรือหยุดเต้น ชั่วคราว (asystole) และอีกส่วนหนึ่งก็ส่งสัญญาณไปยับยั้ง sympathetic ก็ทำให้เกิด vasodilation มีผลทำ ให้เกิด hypotension ก็เกิดอาการหน้ามืดและหมดสติตามมา จากกลไกข้างต้นเราเลยมีการแบ่ง syncope ออกเป็น vasodepressure type, cardioinhibitory type และ mixed type จะรู้ได้จากการทำ tilt table test ซึ่งจะมีการแยกย่อยลงไปอีก

143 หมอเคี้ยง: บางทีเห็นผู้หญิงบางรายปวดประจำเดือน ปวดทีไรเป็นลมทุกทีล่ะครับ มันผ่านกลไก neurally mediated syncope ด้วยหรือเปล่าครับ พี่ใหญ่: อันนั้นเรียกว่า situational syncope เวลาปวดท้อง สัญญาณประสาทจะนำด้วย c fiber หรือ pain fiber แล้วส่งสัญญาณไปที่ brain stem โดยตรง นอกจากนี้ยังไม่ใช่แค่เรื่อง pain อย่างเดียว อย่าง ไอ อุจจาระ ปัสสาวะก็เป็นไปอย่างเดียวกัน 2. Orthostatic syncope ประกอบไปด้วย vascular tone, volume depletion, autonomic nervous system, chemical of autonomic ส่วนของไกด์ไลน์syncope 2018 แบ่งเป็น inadequate venous return, structural damage ANS, drug induced autonomic nervous failure (ANF) ซึ่งส่งผลต่อการ ลดลงของperipheral resistance และการลดลงของ cardiac output Orthostatic syncope = Orthostatic hypotension + Syncope ถ้าเราวัดความดันโลหิตเวลานอนกับยืนต่างกัน SBP ลดต่ำจากเดิมมากกว่า 20 mmHg หรือ DBP ลด ต่ำจากเดิมบ่งถึงภาวะ autonomic nervous insufficiency ถ้าให้คนไข้ยืนนาน 3 – 5 นาที แล้ววัดความดันโลหิต เทียบท่านอนกับท่ายืน SBP ลดต่ำจากเดิม มากกว่า 20 mmHg หรือ DBP ลดต่ำจากเดิม บ่งถึง volume depletion สาเหตุที่พบบ่อย เช่น ท้องเสีย เลือดออกในทางเดินอาหาร ยาลดความดัน ยาขับปัสสาวะ บางทีต้องมองหาว่า volume loss ไปทางอื่นเช่น dissecting aorta หรือไม่ ซึ่งสามารถใช้การตรวจร่างกายง่ายๆก็อาจช่วยคือการคลำชีพจรสองข้างทั้งซ้ายและ ขวา รวมทั้งคลำชีพจรข้างบนและข้างล่างร่วมด้วยเสมอ 3. Cardiac syncope ประกอบไปด้วย structural กับ arrhythmia 3.1 Cardiac obstructive cause เช่น aortic stenosis, HOCM, pulmonary hypertension 3.2 Cardiac arrhythmia ได้แก่ - Tachyarrhythmia เช่น VT, VF, AF with rapid ventricular response, SVT - Bradyarrhythmia เช่น sick sinus syndrome, heart block 3.3 Vascular cause เช่น carotid sinus hypersensitivity, subclavian steal syndrome, posterior circulation syndrome, increased intracranial pressure 3.4 Metabolic and chemical cause เช่น hypoglycemia, hypothyroid ตามไกด์ไลน์syncope 2018 ข้อ 3.3, 3.4 จัดไปอยู่ในกลุ่ม rare cause นอกจากนี้อย่าลืมเรื่องยา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ทานยาหลายขนาน ยาลดความดันโลหิต ยาลด cardiac output ยาที่มีผลทำให้เกิด long QT syndrome ยาที่มีผลต่อ sensorium เช่น แอลกอฮอล์ โคเคน ยาแก้ปวด ยานอนหลับ ยากล่อมประสาท ยาที่มีผลต่อเกลือแร่ ยาขับปัสสาวะ (drugs induce ANF) หมอเคี้ยง: เราเจอว่าเป็นลมจาก reflex syncope เยอะไหมครับ พี่ใหญ่: พอควรเลย ถ้ารวม vascular cause กับ cardiac cause ก็ปาเข้า 50-80%