เอกสารประกอบการสอน นพท

44 เลือดแดง/ดำที่แขนหรือขาขาด ให้ใช้สายรัดห้ามเลือด (Self-Application Tourniquet) ทำการขันชะเนาะ แขนขาข้างนั้น โดยให้ถอดหรือตัดเสื้อผ้าออกเพื่อตรวจหาบาดแผล แล้วขันชะเนาะเหนือบาดแผลประมาณ 5- 10 เซนติเมตร หากตำแหน่งที่ขันชะเนาะอยู่บนข้อต่อให้เลื่อนมาขันเหนือข้อ การขันชะเนาะให้ (1) ขันจน เลือดหยุดไหล (2) คลำชีพจรส่วนปลายไม่ได้ และ (3) บันทึกเวลาที่เริ่มขันชะเนาะ หากขันชะเนาะแล้วเลือดไม่ หยุด ให้ใช้สายรัดห้ามเลือดอีกเส้นขันเหนือต่อสายรัดเส้นเดิม กล้ามเนื้อในรยางค์ที่ขันชะเนาะสามารถทนการ ขาดเลือดได้ประมาณ 6 ชั่วโมง แต่หลอดเลือดและเส้นประสาททนได้เพียง 2 ชั่วโมง เมื่อขันชะเนาะแล้วห้าม คลายออกจนกว่าจะถึงห้องผ่าตัดที่มีศัลยแพทย์ที่สามารถผ่าตัดห้ามเลือดหรือซ่อมแซมหลอดเลือดได้การขัน ชะเนาะทำให้ผู้บาดเจ็บที่ยังรู้สึกตัวปวดมาก ควรพิจารณาให้ยาแก้ปวดที่ไม่ส่งผลต่อ ความดันโลหิต หรือระดับ ความรู้สึกตัว ภาพที่ 8 สายรัดห้ามเลือด 2. เลือดออกในช่องอก มักจะเกิดจาก massive hemothorax หรือ aortic dissection ซึ่งได้อธิบายในหัวข้อการหายใจและ การแลกเปลี่ยนก๊าซ 3. เลือดออกในช่องท้อง กลไกการบาดเจ็บแบบกระแทก (blunt injury) มักจะทำให้solid organ เช่น ม้าม ตับ หรือไต ฉีกขาด และมีเลือดออกปริมาณมาก ส่วนการบาดเจ็บแบบทะลุทะลวง (penetrating injury) หากเกิดกับหลอดเลือดก็ อาจทำให้เลือดออกมาได้เช่นกัน ให้ทำการประเมินผู้บาดเจ็บด้วยการตรวจร่างกาย ดังต่อไปนี้ ดู หาบาดแผลที่บริเวณช่องท้อง ดูว่าท้องมีลักษณะโป่งตึง (distention) หรือไม่ ฟัง ฟังเสียงการบีบตัวของลำไส้อาจจะลดลงหรือตรวจไม่พบหากผู้บาดเจ็บมีภาวะช็อคโดยไม่มีการ บาดเจ็บในช่องท้อง เนื่องจากการไหลเวียนโลหิตในท้อง (splanchnic blood flow) ลดลง คลำ คลำและกดหน้าท้องอย่างเบามือเพื่อหาตำแหน่งที่เจ็บ หรือมีการเกร็งต้าน เคาะ เพื่อตรวจว่ามีลมรั่วหรือของเหลวในช่องท้องหรือไม่

45 การวินิจฉัยการตกเลือดภายในช่องท้องด้วยการตรวจร่างกายอาจจะไม่สามารถวินิจฉัยได้ โดยเฉพาะ หากมีการบาดเจ็บที่ศีรษะ ผู้บาดเจ็บไม่รู้สึกตัวแจ้งการปวดได้หรือมีการบาดเจ็บของไขสันหลังทำให้ไม่ เจ็บปวดเมื่อตรวจช่องท้อง หรือในกรณีตรงกันข้ามหากมีการบาดเจ็บในบริเวณรอบๆ ช่องท้องเช่น กระดูก ซี่โครงซี่ล่างๆ หัก กระดูกเชิงกรานหัก ผู้บาดเจ็บอาจจะแสดงความเจ็บปวดเมื่อตรวจช่องท้องใกล้บริเวณนั้น ดังนั้นอาจต้อตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วยการทำ Extended Focused Assessment Sonography for Trauma (EFAST) ควบคู่ในช่วงการประเมินและช่วยชีวิต (adjunct to primary survey) ในผู้บาดเจ็บยังมี อาการไม่คงที่ 4. กระดูกเชิงกรานหักแบบไม่คงที่ (unstable pelvic fracture) กระดูกเชิงกรานหักแบบไม่คงที่ทำให้เสียชีวิตได้รวดเร็ว โดยเฉพาะในตำแหน่ง sacroiliac joint จะ ทำให้ pre-sacral venous plexus ฉีกขาดมีเลือดออกปริมาณมากในอุ้งเชิงกราน นอกจากนี้เลือดยังออกมา ได้จากงปลายกระดูกหัก การฉีกขาดของกล้ามเนื้อ หรือการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงในอุ้งเชิงกรานเช่น internal iliac arteries, superior rectal arteries หรือ internal pudendal arteries นอกจากนี้เมื่อ กระดูกเชิงกรานแบบไม่คงที่จะทำให้ปริมาตรภายในอุ้งเชิงกรานเพิ่มขึ้น เลือดจึงออกมาอยู่ในเชิงกรานได้เป็น ปริมาณมาก กระดูกเชิงกรานหักสามารถแบ่งตามกลไกการบาดเจ็บโดย Young and Burgress9 ได้เป็น 3 กลุ่ม ดังต่อไปนี้ 1. Anterior-posterior compression จะทำให้กระดูกเชิงกรานแยกออกที่ pubic symphysis และ sacroiliac joint การบาดเจ็บแบบนี้เป็นที่รู้จักในชื่อ ‘open book fracture’ สาเหตุของการบาดเจ็บ แบบนี้ได้แก่การขี่รถจักรยานยนต์ชนด้านหน้า การตกคร่อมของแข็ง เป็นต้น ตรวจร่างกายพบว่าคลำได้รอย แยกบริเวณหัวเหน่า มีรอยช้ำหรือเลือดคั่งบริเวณถุงอัณฑะ แคมใหญ่ หรือรอบทวาร ห้ามทำการตรวจด้วย การกดลงบนขอบกระดูกเชิงกราน (pelvic compression) เป็นอันขาดเพราะจะทำให้เชิงกรานแยกและมี เลือดออกมากขึ้น การบาดเจ็บชนิดนี้มีการบาดเจ็บร่วมได้หลายอย่างเช่น กระเพาะปัสสาวะฉีกขาด หรือท่อ ปัสสาวะฉีกขาดเฉพาะในผู้ชายซึ่งอาจตรวจพบเลือดหยดออกจากปลายอวัยวะเพศ (ไม่ใช่ปัสสาวะเป็นเลือด) 2. Lateral compression จะทำให้เกิดการหักที่ superior และ inferior pubic rami หรืออาจจะ มี sacroiliac joint แยกในด้านที่มีแรงกด สาเหตุของการบาดเจ็บเช่น โดยสารรถยนต์ที่ถูกชนด้านข้าง การ บาดเจ็บอาจพบ การแตกของ acetabulum หรือการหักบริเวณ neck of femur ตรวจร่างกายอาจจะพบขา สองข้างยาวไม่เท่ากัน (leg length discrepancy) ด้านที่มีพยาธิสภาพหมุนแบะออกด้านนอกมากกว่า 90 องศา (external rotation) 3. Vertical shearing จะทำให้เกิดการหักที่ superior / inferior pubic rami และมี sacroiliac joint แยกในด้านที่มีแรงกด ทำให้ pelvis ครึ่งที่ถูกแรงกดเคลื่อนที่ขึ้นไปด้านบน สาเหตุของการบาดเจ็บเช่น ตกจากที่สูง แล้วเอาขาข้างใดข้างหนึ่งกระแทกพื้นก่อน ตรวจร่างกายอาจจะพบขาสองข้างยาวไม่เท่ากัน

46 การรักษาเบื้องต้นสำหรับผู้บาดเจ็บที่ตรวจร่างกายแล้วสงสัยว่ามีกระดูกเชิงกรานหักแบบไม่คงที่ ร่วมกับมีภาวะช็อค คือการพันเชิงกราน (pelvic binding / wrapping) ด้วยอุปกรณ์แถบพันเชิงกราน สำเร็จรูปพันในระดับของ greater trochanter ให้รอบเชิงกราน เพื่อไม่ให้เชิงกรานแบะออกมากขึ้นและลด ปริมาตรภายในอุ้งเชิงกราน แนะนำให้ใช้อุปกรณ์ที่มีตัวจำกัดแรงรัดไม่ให้มากเกินไป การรัดที่แน่นเกินไปอาจ ส่งผลเสียในกรณีที่เป็น lateral compression หรือ vertical shearing เมื่อพันเชิงกรานแล้ว ให้พันขาทั้งสอง ข้างเข้าด้วยกันด้วยแถบผ้าที่เหนือระดับเข่า โดยจัดขาสองข้างชิดกัน (adduction) และหมุนเข้าด้านใน (internal rotation) การพันขาเข้าด้วยกันควรระวังอย่าให้ผ้ากด popliteal artery ที่ข้อพับเข่า ภาพที่ 9 แสดงการทำ pelvic binding การรักษาของกระดูกเชิงกรานหัก ได้แก่ การจัดกระดูกเชิงกรานให้เข้าที่ด้วย external fixator เพื่อ ลดปริมาตรในอุ้งเชิงกราน หรือการผ่าตัดใส่ผ้าเข้าไปในช่องหน้าเยื่อบุช่องท้อง (pre-peritoneal pelvic packing) เพื่อช่วยสร้างแรงกดในอุ้งเชิงกราน ทั้งสองวิธีไม่ได้ทำให้เลือดหยุดโดยตรง หากผู้บาดเจ็บยังมี ภาวะช็อคให้ปรึกษารังสีแพทย์เพื่อทำ angiography with embolization 5 กระดูกชิ้นยาวหักหลายจุด กระดูกชิ้นยาวหักสามารถทำให้เลือดออกปริมาณมากได้ ตัวอย่างเช่น กระดูกต้นขา (femur) อาจมี เลือดออกจากโพรงไขกระดูกได้ถึงข้างละ 1-1.5 ลิตร หากกระดูกท่อนยาวหักหลายจุดอาจทำให้เลือดออกจนมี ภาวะช็อคได้ การตรวจหาการบาดเจ็บสามารถทำได้ดังต่อไปนี้ ดู ว่ามีบาดแผล การบวม ผิดรูป หรือสีผิวผิดปกติจากการขาดเลือดส่วนปลายหรือไม่ คลำ ว่ามีการปวด การบวม หรือผิวหนังเย็นจากการขาดเลือด คลำชีพจรปลายรยางค์ ขยับ ให้ผู้ป่วยขยับนิ้วมือนิ้วเท้าเพื่อประเมินระบบประสาท หากตรวจร่างกายแล้วสงสัยว่ามีกระดูกหัก โดยเฉพาะกระดูกต้นขามักมีการหดตัวของกล้ามเนื้อทำให้ ขาสั้นลง (shortening) และอาจมีการกดทับเส้นประสาทหรือหลอดเลือด ให้ดึงตามแนวยาวของกระดูกและ

47 ดามด้วย traction splint พร้อมทั้งตรวจสอบระบบประสาทและการไหลเวียนโลหิตหลังดึง กระดูกหักส่วนอื่น ที่ไม่ใช่ต้นขาให้ดามครอบคลุมเหนือและใต้ต่อกระดูกที่หักหนึ่งข้อด้วยเฝือกสุญญากาศ ภาพที่ 10 traction splint C-2.1 การประเมินภาวะช็อค ตารางที่ 2 อาการทางคลินิกที่สัมพันธ์กับระดับการเสียเลือด รายละเอียด ระดับการเสียเลือด ระดับ 1 ระดับ 2 ระดับ 3 ระดับ 4 ปริมาณเลือดที่ ออกโดยประมาณ น้อยกว่าร้อยละ 15 ร้อยละ 15-30 ร้อยละ 30-40 มากกว่าร้อยละ 40 ชีพจร ปกติ เร็วขึ้น เร็วขึ้นมาก เบา เร็วขึ้นมาก เบา ไม่สม่ำเสมอ ความดันโลหิต ปกติ ปกติ ลดลง ลดลงมาก อัตราการหายใจ เพิ่มขึ้น เพิ่มขึ้น เพิ่มขึ้น เร็ว GCS ปกติ ปกติ ลดลง ลดลง ปริมาณปัสสาวะ ปกติ ปกติ ลดลง ลดลงมาก การเสียเลือด มีแนวโน้มหยุดได้เอง มีแนวโน้มหยุดได้เอง ยังมีการเสียเลือด ต่อเนื่อง ยังมีการเสียเลือด ปริมาณมาก อย่างต่อเนื่อง Base Deficit 0 ถึง - 2 mEq/L - 2 ถึง - 6 mEq/L - 6 ถึง - 10 mEq/L ต่ำกว่า - 10 mEq/L แนวทางการรักษา - สังเกตอาการ - ให้สารน้ำทางหลอด เลือดดำ - ให้สารน้ำทางหลอด เลือดดำ - อาจจะต้องให้ ส่วนประกอบของเลือด - พิจารณาผ่าตัดเพื่อห้าม เลือดภายหลัง - ให้ส่วนประกอบของ เลือด - นำไปผ่าตัดเพื่อห้าม เลือด - นำไปผ่าตัดเพื่อห้ามเลือด ทันทีพร้อมกับให้ ส่วนประกอบของเลือดตาม Massive Transfusion Protocol

48 ภาวะช็อคเกิดจากการที่เซลล์ขาดออกซิเจน ทำให้การสร้างพลังงานไม่เพียงพอ เซลล์จึงตายและ อวัยวะล้มเหลวตามมา เมื่อเซลล์ขาดออกซิเจนจะเปลี่ยนไปสร้างพลังงานแบบไม่ใช้ออกซิเจน ทำให้เกิดภาวะ เลือดเป็นกรด สาเหตุของภาวะช็อคในผู้บาดเจ็บอาจเกิดจากทางเดินหายใจอุดกั้น การแลกเปลี่ยนก๊าซผิดปกติ จากการบาดเจ็บของทรวงอก การเสียเลือด ให้ประเมินภาวะช็อคไปพร้อมกับการห้ามเลือดด้วยการตรวจสัญญาณชีพ ได้แก่ความดันโลหิต อัตรา การหายใจและอัตราชีพจร เพื่อดูว่าผู้บาดเจ็บมีการเสียเลือดในระดับใดและพิจารณาการรักษาต่อไป จากตารางที่ 2 ข้างต้นพบว่า ความดันโลหิตจึงจะลดลงเมื่อผู้บาดเจ็บเสียเลือดมากกว่าร้อยละ 30 การให้แค่สารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำเพียงอย่างเดียวจึงไม่เพียงพอ ต้องให้ส่วนประกอบของเลือดร่วม ด้วย และปรึกษาเพื่อส่งผู้บาดเจ็บไปรับการผ่าตัดหรือ embolization เพื่อห้ามเลือด C-2.2 การให้สารน้ำ และการให้ส่วนประกอบของเลือดเพื่อคงสภาพระบบไหลเวียนโลหิต สารน้ำที่ใช้สำหรับผู้บาดเจ็บควรเป็นสารละลาย isotonic crystalloid โดยเฉพาะสารละลาย Ringer’s lactate ที่ช่วยป้องกันภาวะเลือดเป็นกรด10ซึ่งทำให้กลไกการแข็งตัวของเลือดผิดปกติได้ สารน้ำที่ ให้ผู้บาดเจ็บต้องมีอุณหภูมิ 39 องศาเซลเซียส เพื่อป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่ำ การให้สารน้ำเพื่อรักษาภาวะช็อค ให้เปิดหลอดเลือดดำโดยใช้เข็มขนาดใหญ่ที่สุดเท่าที่สามารถเปิดได้ ในหลอดเลือดที่แฟบจากภาวะช็อคอย่างน้อย 2 ที่ข้อพับแขน (antecubital fossa) หากไม่สามารถเปิดหลอด เลือดดำที่แขนได้ให้พิจารณาให้สารน้ำทางโพรงไขกระดูก (intraosseous infusion) ที่ต้นแขน (proximal humerus) ปลายกระดูกต้นขา (distal femur) หรือต้นกระดูกหน้าแข้ง (tibial plateau) ข้อควรระวังต้อง ไม่ให้สารน้ำทางโพรงไขกระดูกในรยางค์ข้างที่บาดเจ็ย และหากมีการบาดเจ็บของกระดูกเชิงกรานหรือในช่อง ท้อง ให้พิจารณาให้ที่ต้นแขนแทน การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำควรให้ในอัตราที่เร็วที่สุดในปริมาณทีละ 250-300 มิลลิลิตร แล้วดู การตอบสนองของสัญญาณชีพ ทั้งนี้ไม่ควรให้สารน้ำปริมาณรวมเกิน 1 ลิตร หากยังมีภาวะช็อคอยู่ต้องให้เลือด และส่วนประกอบของเลือดแทน10 การบาดเจ็บจากแผลถูกแทงหรือถูกยิง (penetrating injury) ที่ยังไม่สามารถควบคุมเลือดออกได้ การให้สารน้ำปริมาณมากอย่างรวดเร็วอาจทำให้เลือดออกภายในได้มากขึ้น ดังนั้นควรรักษาแบบสมดุล (balance resuscitation/ hypotensive resuscitation) โดยเฝ้าสังเกตความดันโลหิตตัวบน (systolic blood pressure) อยู่ประมาณ 80-90 มม.ปรอท หรือ mean arterial pressure ประมาณ 60-65 มม. ปรอทในผู้สูงอายุ เพื่อให้มีความดันโลหิตเพียงพอที่จะไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญได้แก่ สมอง หัวใจ และไต แต่ไม่ทำ ให้เลือดออกภายในเพิ่มขึ้น10,11 รูปแบบต่าง ๆ ของเลือดที่สามารถขอจากธนาคารเลือดได้มีดังตารางที่ 3 นอกจากการให้packed red blood cell ต้องให้ส่วนประกอบของเลือดอื่น ๆ ร่วมด้วย ได้แก่ Fresh Frozen Plasma (FFP) หรือ cryoprecipitate และเกล็ดเลือด (platelet) ในอัตราส่วน 1:1 เพื่อลดอัตราการตายจาก consumptive coagulopathy ซึ่งเป็นอีกสาเหตุให้ผู้บาดเจ็บเสียเลือดเรื่อย ๆ12

49 ส่วนการให้ colloid ในระหว่างการช่วยชีวิตในห้องฉุกเฉินอาจไม่ปลอดภัยสำหรับผู้บาดเจ็บเนื่องจากมี หลักฐานเชิงประจักษ์ว่ารบกวนการแข็งตัวของเลือด13, 14, 15

50 ตารางที่ 3 รูปแบบของเลือดที่สามารถขอจากธนาคารเลือดได้ ชนิดของเลือด (PRBC) เวลาใน การได้รับ ข้อดี ข้อเสีย Group O Rh negative PRBC ได้ทันที ได้เร็ว มักสำรองไว้ใน ER เกิด transfusion reaction ได้ เมื่อให้ในผู้บาดเจ็บที่มีเลือดกลุ่มอื่น Type-specific uncrossed PRBC 5-10 นาที ได้เร็ว อาจเกิด transfusion reaction จาก minor blood group Cross-matching PRBC 15-30 นาที เกิด transfusion reaction น้อย ใช้เวลานาน บางกลุ่มหายาก นอกจากการให้packed red blood cell ต้องให้ส่วนประกอบของเลือดอื่น ๆ ร่วมด้วย ได้แก่ Fresh Frozen Plasma (FFP) หรือ cryoprecipitate และเกล็ดเลือด (platelet) การให้ FFP ต่อ PRBC ใน อัตราส่วน 1:1 จะช่วยลดอัตราการตายจาก consumptive coagulopathy ซึ่งเป็นอีกสาเหตุให้ผู้บาดเจ็บเสีย เลือดเรื่อย ๆ12 การให้ colloid ในระหว่างการช่วยชีวิตในห้องฉุกเฉินอาจไม่ปลอดภัยสำหรับผู้บาดเจ็บ เนื่องจากมีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่ารบกวนการแข็งตัวของเลือด13, 14, 15 D: Disability การประเมินระบบประสาทส่วนกลาง การประเมินระบบประสาทส่วนกลางต้องประเมินและแก้ไข x-A-B-C ตามลำดับให้เรียบร้อยเสียก่อน เนื่องจากหากผู้บาดเจ็บมีภาวะพร่องออกซิเจนหรือมีภาวะช็อคจะทำให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองลดลง ทำ ให้การประเมินไม่ถูกต้อง การประเมินระบบประสาทส่วนกลางประกอบด้วย 1. Glasgow Coma Score (GCS) เพื่อประเมินความรุนแรงการบาดเจ็บของระบบประสาทส่วนกลางและพิจารณาการรักษาหรือวินิจฉัย ต่อไป ตารางที่ 4 Glasgow Coma Score (GCS) คะแนน GCS ความรุนแรงของการ บาดเจ็บ แนวทางการปฏิบัติ 13 - 15 Mild head injury - สังเกตอาการ - CT brain ตามข้อบ่งชี้* 9 - 12 Moderate head injury CT scan 3 - 8 Severe head injury - ผู้บาดเจ็บไม่รู้สึกตัว สูญเสียการควบคุมกล้ามเนื้อ ลิ้นตกและ อุดกั้นทางเดินหายใจ ต้องใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ - ส่ง CT brain

51 * ข้อบ่งชี้ในการทำ CT brain ในผู้บาดเจ็บกลุ่ม mild head injury16 ก. ผู้บาดเจ็บที่มีความเสี่ยงสูง (high risk) - เฝ้าติดตามอาการเป็นเวลา 2 ชั่วโมงแล้วพบว่า GCS ยังน้อยกว่า 15 - มีกะโหลกศีรษะแตกแบบยุบหรือแบบเปิด (depressed or open skull fracture) - มีอาการแสดงของฐานกะโหลกแตก - อาเจียน 2 ครั้งขึ้นไป - อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 65 ปี - ใช้ยากลุ่ม anticoagulants หรือ antiplatelets ข. ผู้บาดเจ็บที่มีความเสี่ยงปานกลาง (moderate risk) - จำเหตุการณ์ย้อนหลังไป 30 นาทีไม่ได้ - กลไกการบาดเจ็บรุนแรง เช่น คนเดินถนนถูกรถชน ผู้โดยสารกระเด็นออกจากรถ ตกจากที่สูง 2. การตรวจดูขนาดและปฏิกริยาต่อแสงของรูม่านทั้งสองข้าง เพื่อประเมินว่ามีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงและมี brain herniation หรือไม่ 3. การตรวจการขยับของแขนขาว่าเท่ากันหรือไม่ (lateralizing sign) ให้สังเกตได้ว่าผู้บาดเจ็บมีการอ่อนแรงข้างใดหรือไม่ 4. การป้องกันการบาดเจ็บของสมองแบบทุติยภูมิ (secondary brain injury) เซลล์สมองมีความอ่อนไหวต่อการขาดสมดุล เช่นการขาดเลือด หรือออกซิเจน หากไม่อยู่ในสมดุล เซลล์สมองจะตายเป็นวงกว้างทั้งที่ไม่ใช่ตำแหน่งที่มีการบาดเจ็บ ดังนั้นให้รักษาภาวะต่างๆ ให้อยู่ในสมดุล ดังต่อไปนี้ - รักษาความดันโลหิตตัวบนมากกว่า 100 มม. ปรอท ในผู้บาดเจ็บอายุ 50 - 69 ปี และ 110 มม.ปรอท ในผู้บาดเจ็บอายุ15-49 ปีและมากกว่า 70 ปี ด้วยการห้ามเลือดและให้สารน้ำ/ส่วนประกอบของเลือด - รักษาความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดมากกว่าร้อยละ 95 ด้วยการให้ออกซิเจนเสริม หรือปริมาณ คาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจออกระหว่าง 35-40 มิลลิเมตรปรอทด้วยการช่วยหายใจอย่างเหมาะสม

52 Exposure and Environmental Control การตรวจทั้งตัวและการป้องกันอุณหภูมิกายต่ำ 1. Exposure การตรวจร่างกายผู้บาดเจ็บทั้งตัวเพื่อหาบาดแผลอื่น ๆ นอกเหนือจากที่ได้ทำมาใน x-A-B-C-D แล้ว ให้ตัดหรือถอดเสื้อผ้าผู้บาดเจ็บออกให้หมดเพื่อตรวจหาการบาดเจ็บทั้งตัว พลิกตัวผู้บาดเจ็บด้วยวิธี log roll โดยไม่พลิกทับด้านที่มีการบาดเจ็บ ตรวจหาบาดแผลที่หลัง คลำแนวกระดูกสันหลังว่าเจ็บผิดรูปหรือไม่ ตรวจ ทางทวาร (per rectal examination) เพื่อดูว่ามีเลือดออกจากการบาดเจ็บของลำไส้หรือไม่ มีผนังลำไส้ใหญ่ ส่วนปลายฉีกขาดจากกระดูกเชิงกรานหักหรือไม่ หรือหูรูดทวารหนักหลวมจากการบาดเจ็บของไขสันหลัง หรือไม่ (ดูรายละเอียดการ log roll เพิ่มเติมในบท Spinal Motion Restriction and Patient Packaging) ภาพที่ 12 การพลิกตัวด้วยวิธี log roll 2. Environmental control เป็นการป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่ำ (hypothermia) เนื่องจากภาวะอุณหภูมิกายต่ำ นำไปสู่ ภาวะการเลือดเป็นกรด (acidosis) และทำให้กลไกการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (coagulopathy) ทำให้ เลือดออกไม่หยุดจนเสียชีวิต17, 18สาเหตุหลักของภาวะอุณหภูมิกายต่ำเกิดจากภาวะช็อค เซลล์ไม่สามารถสร้าง พลังงานได้เพียงพอ ผู้บาดเจ็บจึงตัวเย็นจากภายใน นอกจากนี้ยังเกิดจากการให้สารน้ำหรือส่วนประกอบของ เลือดที่ไม่ได้อุ่น รวมถึงการถอดเสื้อผ้าผู้บาดเจ็บจนร่างกายสัมผัสอากาศเย็น ดังนั้นต้องอุ่นสารน้ำและ ส่วนประกอบของเลือดก่อนให้ผู้บาดเจ็บเสมอ และต้องห่มผ้าหรือให้ความอบอุ่นด้วย

53 การประเมินซ้ำและการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม (Reassessment and Adjunct to Primary Survey) เป็นขั้นตอนที่สามารถทำควบคู่กันไปกับการดูแลขั้นปฐมภูมิ มีวัตถุประสงค์เพื่อเฝ้าติดตามอาการและ สัญญาณชีพว่าการตอบสนองต่อการช่วยชีวิต และช่วยวินิจฉัยหาการบาดเจ็บที่การตรวจร่างกายเพียงไม่พบ ต้องอาศัยเครื่องมือต่าง ๆ ขั้นตอนนี้ประกอบด้วย 1. การเฝ้าติดตามอาการและสัญญาณชีพ (monitors) เพื่อเฝ้าติดตามว่าผู้บาดเจ็บตอบสนองต่อการ ช่วยชีวิตมากเพียงใด โดยติดตาม สัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด ปริมาณ ปัสสาวะที่ออก ใส่สาย nasogastric tube เพื่อลดความดันในกระเพาะอาหาร 2. การวินิจฉัย (investigations) เพื่อหาการบาดเจ็บที่ตรวจร่างกายไม่พบ และการบาดเจ็บนั้นสามารถทำ ให้เสียชีวิตหรือพิการถาวร โดยใช้อุปกรณ์ที่สามารถทำได้ทันทีในห้องฉุกเฉิน ไม่ต้องเคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บ ออกไปนอกห้องฉุกเฉินให้เกิดความเสี่ยง การวินิจฉัยที่ช่วยหาการบาดเจ็บ ได้แก่ - ภาพถ่ายรังสีสำหรับผู้บาดเจ็บ (Trauma series films) ประกอบด้วย • portable chest AP film เพื่อหา pneumothorax, hemothorax, pulmonary contusion หรือ aortic dissection • portable pelvis AP film เพื่อดูว่ามีกระดูกเชิงกรานหักด้วยกลไกแบบใด - Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST) 19,20 EFAST เป็นการใช้ ultrasonography ช่วยคัดกรองหาการบาดเจ็บภายในช่องอกและช่อง ท้อง ข้อบ่งชี้คือใช้ในผู้บาดเจ็บที่มีการบาดเจ็บแบบกระแทกของช่องท้องและมีภาวะช็อคที่หาสาเหตุ ไม่พบจากการตรวจร่างกาย (blunt abdominal injury with unexplained shock) ตำแหน่งที่จะ ตรวจหาการบาดเจ็บประกอบด้วย • การตรวจหา lung sliding sign ที่ทรวงอกซึ่งเป็นภาวะปกติหากไม่พบอาจมี pneumothorax ได้ • การตรวจหาของเหลว (free fluid) ในถุงเยื่อหุ้มหัวใจ เพื่อตรวจหาภาวะ cardiac tamponade • การตรวจหาของเหลวในช่องท้อง (free fluid) บริเวณ diaphragmatic-hepatic interface และ hepato-renal pouch (Morrison pouch) เพื่อตรวจหาเลือดออกในช่องท้องมุมขวาบน • การตรวจหาของเหลวในช่องท้อง (free fluid) บริเวณ spleno-renal pouch เพื่อตรวจหา เลือดออกในช่องท้องมุมซ้ายบน • การตรวจหาของเหลวในช่องท้อง (free fluid) บริเวณ pelvic cavity การทำ EFAST มีข้อจำกัดได้แก่ ไม่สามารถตรวจหาการบาดเจ็บของ hollow viscus และ อวัยวะในช่อง retroperitoneal ไม่สามารถแยกได้ว่าของเหลวที่ตรวจพบเป็นเลือด ascites หรือ ออกมาจากลำไส้ นอกจากนี้ความหนาของผนังหน้าหรือมีลมในลำไส้ซึ่งบดบังการตรวจ

54 ภาพที่ 12 การทำ FAST แสดง free fluid ใน hepatorenal pouch (ซ้าย) และเหนือม้าม (ขวา) - การเจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ complete blood count, coagulograms, arterial blood gas, blood for crossmatching, electrolytes, BUN, creatinine, urine analysis และ urine pregnancy test ตารางที่ 5 Adjunct to Primary Survey Adjunct to primary survey Monitors Investigations A: Airway respiration rate ETCO2 SpO2 B: Breathing - chest film, EFAST - ABG C: Circulation blood pressure pulse rate ECG urine output - EFAST / DPL - pelvis film - CBC, coagulograms, electrolytes, BUN, creatinine - U/A, UPT 3. การประเมินซ้ำ (Reassessment) ระหว่างการประเมินและช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บ หรือปฏิบัติจนถึงจุดนี้แล้ว ให้ทำการประเมินผู้บาดเจ็บซ้ำ เป็นระยะ หรือหากผู้บาดเจ็บมีอาการแย่ลง ให้กลับไปประเมินใหม่ตั้งแต่ขั้นปฐมภูมิโดยเริ่มจาก A เสมอ เนื่องจากบางครั้งอาจจะไม่ได้แก้ปัญหาทางเดินหายใจอย่างเหมาะสมตั้งแต่ต้น เมื่อจัดการ A ผ่านแล้วให้ไปดู B ซึ่งเดิมผู้บาดเจ็บอาจจะมี small simple pneumothorax แล้วค่อยๆ พัฒนาเป็น tension pneumothorax ทำให้ผู้บาดเจ็บมีอาการแย่ลง

55 การดูแลขั้นทุติยภูมิ (Secondary Survey) เป็นการตรวจหาการบาดเจ็บอื่น ๆ ที่ไม่เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต แต่อาจจะทำให้ผู้บาดเจ็บมี ภาวะแทรกซ้อนหรือพิการได้ จะเริ่มทำต่อเมื่อทำการดูแลขั้นปฐมภูมิเสร็จเรียบร้อยแล้ว และมีอาการคงที่ การดูแลขั้นทุติยภูมิมีองค์ประกอบดังต่อไปนี้ 1. การซักประวัติ (History Taking) ซักประวัติเท่าที่จำเป็นเพื่อให้ได้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อการรักษา โดยถามตามตัวอักษรย่อ AMPLE21,22 ดังนี้ A Allergy ผู้บาดเจ็บมีการแพ้ยา แพ้อาหาร หรือแพ้อะไรหรือไม่ M Medication ผู้บาดเจ็บใช้ยาใดเป็นประจำหรือไม่ เนื่องจากยาบางชนิดมีผลต่อการรักษา เช่น ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาลดความดันโดยเฉพาะ กลุ่ม betablocker เป็นต้น P Past illness ผู้บาดเจ็บมีโรคประจำตัวหรือเคยได้รับการผ่าตัดรักษาโรคใดหรือไม่ Pregnancy ให้สอบถามผู้บาดเจ็บสตรีวัยเจริญพันธุ์ทุกคนว่า กำลังตั้งครรภ์หรือไม่ ด้วย การถามประวัติประจำเดือน L Last meal ผู้บาดเจ็บรับประทานครั้งสุดท้ายเวลาใด เพื่อที่จะได้ข้อมูลของ NPO time E Event เหตุการณ์ และกลไกที่ผู้บาดเจ็บประสบเหตุ 2. การตรวจร่างกายโดยละเอียด (Comprehensive physical and neurological examination) การตรวจร่างกายโดยละเอียดเพื่อหาการบาดเจ็บที่ไม่เป็นอันตรายแก่ชีวิตที่ไม่ได้ตรวจในการดูแลขั้น ปฐมภูมิ (Primary Survey) แต่อาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหรือพิการ 2.1 การตรวจทีละระบบจากศีรษะไปถึงปลายเท้า 2.1.1 ตรวจหาบาดแผลที่หนังศีรษะว่ามีแผลฉีกขาด แผลฟกช้ำ หรือสัมผัสได้รอยแตกของ กระโหลกหรือไม่ 2.1.2 ตรวจตา โดยดูกระจกตา ม่านตา anterior และ posterior chamber หากมีเลนส์สัมผัส ให้นำออกเพื่อป้องกันกระจกตาอักเสบ ตรวจการกลอกตา ความชัดเจนของการมองเห็น 2.1.3 ตรวจหูว่าใบหูมีเลือดคั่งหรือไม่ มีรอยช้ำหลังรูหู(battle sign) มีเลือดออกจากรูหู หรือ เลือดออกหลังเยื่อแก้วหู (hemotympanum) ซึ่งเป็นอาการแสดงของฐานกระโหลกแตก หรือไม่ มีแก้วหูฉีกขาดหรือไม่ 2.1.4 ตรวจจมูก ว่ามีแนวดั้งจมูกหรือ septum เบี้ยวหรือไม่ มี septal hematoma หรือไม่ 2.1.5 ตรวจช่องปากและการขยับของกราม ดูว่ามี sublingual hematoma ซึ่งเป็นอาการแสดง ของกรามหักหรือไม่ มีการสบฟันผิดปกติหรือไม่ 2.1.6 ตรวจคอว่ามีการบวม มีบาดแผลหรือไม่ มีลมคั่งใต้ผิว มีเส้นเลือดที่คอโป่งหรือไม่ 2.1.7 ตรวจหน้าอกซ้ำด้วยการ ดู-คลำ-เคาะ-ฟัง อีกครั้ง

56 2.1.8 ตรวจท้องซ้ำด้วยการ ดู-ฟัง-คลำ-เคาะ อีกครั้ง ตรวจบริเวณขาหนีบและอวัยวะสืบพันธุ์ 2.1.9 ตรวจแขนและขา ตรวจการไหลเวียนของเลือด ชีพจรส่วนปลาย ระบบประสาท และการ ขยับของทุกข้อ เนื่องจากการบาดเจ็บของแขนและขามักจะตรวจไม่พบมากที่สุด23,24 ทำ ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น compartment syndrome การบาดเจ็บของหลอดเลือด และเส้นประสาท ทำให้ผู้บาดเจ็บเสียแขนขาได้ 2.2 การตรวจร่างกายทางระบบประสาทอย่างละเอียด ตรวจเส้นประสาทสมองทุกคู่ ตรวจกำลัง กล้ามเนื้อตาม myotome ตรวจการรับความรู้สึกตาม dermatome และตรวจ reflex 3. การตรวจวินิจฉัยทุติยภูมิอื่น ๆ (Adjunct to Secondary Survey) เป็นการตรวจวินิจฉัยทางรังสีกรรมเพื่อหาการบาดเจ็บในอวัยวะส่วนต่างอย่างเฉพาะเจาะจง และการ บาดเจ็บที่ไม่ได้ให้การวินิจฉัยและรักษาในช่วงปฐมภูมิ ได้แก่ การถ่ายภาพทางรังสีส่วนต่าง ๆ ที่บาดเจ็บ การ ทำ CT Scan, cystography, angiography เป็นต้น การตรวจวินิจฉัยในขั้นตอนนี้มักใช้เวลานาน ผู้บาดเจ็บ ต้องมีสัญญาณชีพคงที่จึงสามารถส่งผู้บาดเจ็บไปรับการตรวจต่าง ๆ อย่างปลอดภัย 4. การรักษาอื่น ๆ ในขั้นตอนนี้ให้พิจารณาให้ยาต่าง ๆ ที่จำเป็นแก่ผู้บาดเจ็บ ได้แก่ การให้ยาปฏิชีวนะ วัคซีนป้องกัน บาดทะยัก และยาระงับปวด การเลือกชนิดยาระงับปวดควรเลือกชนิดที่ออกฤทธิ์สั้น ไม่มีผลต่อความดันโลหิต และการสังเกตอาการของระบบประสาท การรักษาเฉพาะ (Definitive Care) เป็นขั้นตอนที่ผู้บาดเจ็บได้รับการรักษาเฉพาะส่วนตามการบาดเจ็บ ปัจจุบันอาศัยหลักการผ่าตัด ควบคุมการบาดเจ็บ (damage-control surgery) เพื่อควบคุมการเสียเลือด ควบคุมการปนเปื้อน และปิดหน้า ท้องชั่วคราว แล้วนำเข้าห้องผู้บาดเจ็บวิกฤติเพื่อแก้ไขภาวะอุณหภูมิกายต่ำ เลือดเป็นกรด และการแข็งตัวของ เลือดผิดปกติ ประมาณ 24 - 48 ชั่วโมงจนอาการคงที่แล้วนำมาผ่าตัดเบ็ดเสร็จอีกครั้ง หากอาการไม่หนักและ ยังไม่มีความจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด หรือไม่แน่ใจในการตรวจร่างกายและการวินิจฉัย ควรรับผู้บาดเจ็บไว้ สังเกตอาการในโรงพยาบาล และตรวจร่างกายซ้ำบ่อย ๆ ในกรณีที่มีการบาดเจ็บไม่มาก พิจารณาแล้วไม่ต้อง รับตัวไว้ในโรงพยาบาล อาจให้คำแนะนำและจำหน่ายให้กลับบ้านได้ ควรนัดหมายมาติดตามผลการรักษา ภายหลัง อย่างไรก็ตามการรับผู้บาดเจ็บไว้สังเกตอาการหรือรักษาในโรงพยาบาลต้องพิจารณาถึงขีด ความสามารถในการผ่าตัดรักษาหรือดูแลในหอผู้บาดเจ็บอาการหนักหลังจากการผ่าตัดของโรงพยาบาลที่ ปฏิบัติงานอยู่ หากไม่สามารถรับไว้ดูแลได้ต้องรีบพิจารณาส่งต่อผู้บาดเจ็บไปยังศูนย์อุบัติเหตุหรือโรงพยาบาล ที่มีขีดความสามารถเหมาะสมต่อไป การติดต่อเพื่อส่งตัวผู้บาดเจ็บไปรักษายังโรงพยาบาลอื่นมีความสำคัญทั้งในด้านมารยาทและข้อมูล ทางการแพทย์คือ ควรแจ้งล่วงหน้า ให้ข้อมูลที่จำเป็นอย่างครบถ้วน และแพทย์ที่โรงพยาบาลปลายทางตอบรับ เรียบร้อยจึงส่งตัวไปได้ วิธีการส่งตัวผู้บาดเจ็บก็มีความสำคัญ ผู้บาดเจ็บต้องอยู่ในสภาวะคงที่พอที่จะไม่ทรุดลง

57 หรือเสียชีวิตระหว่างทาง มีการเฝ้าและบันทึกสัญญาณชีพ รวมทั้งการรักษาพยาบาลที่จำเป็นตลอดการ เดินทาง แนวทางในการให้ข้อมูลเพื่อส่งตัวผู้บาดเจ็บใช้หลักการ ABC-SBAR โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้ A Airway B Breathing ผลการประเมินและการจัดการ Airway – Breathing - Circulation C Circulation S Situation ชื่อสกุล อายุ เพศ รายละเอียดการบาดเจ็บส่วนต่าง ๆ B Background ประวัติตาม AMPLE กลไกการบาดเจ็บ การวินิจฉัยทางรังสี การให้สารน้ำ เลือด และยา A Assessment การประเมินอาการล่าสุดก่อนส่ง สัญญาณชีพ GCS R Recommendation ให้ข้อเสนอแนะว่าต้องส่งตัวผู้บาดเจ็บไปเพื่อจะได้รับการรักษาหรือวินิจฉัย ต่อไปอย่างไร พร้อมทั้งขอคำแนะนำจากโรงพยาบาลที่จะรับผู้บาดเจ็บว่าจะ ให้เตรียมและดำเนินการเพิ่มเติมอย่างไรระหว่างการนำส่ง สรุป การดูแลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุ เป็นการดูแลผู้บาดเจ็บเฉพาะโรคที่ต้องทำตามลำดับและทำให้ ทันเวลา ต้องการแพทย์ที่มีความรู้และความเข้าใจกลไกการดำเนินโรคของการบาดเจ็บ การรักษาต้องการ ความรวดเร็วและถูกต้องตามลำดับขั้นตอนเพื่อช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บ มีการทำงานร่วมกัน และบุคลากรทุกคนต้อง เข้าใจบทบาทหน้าที่ตนเองอย่างชัดเจน เอกสารอ้างอิง 1. Baker CC, Oppenheimer L, Stephens B, et al. Epidemiology of trauma deaths. Am J Surg 1980; 140: 144-50. 2. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995; 38: 185-93. 3. Knopp R, Yanagi A, Kallsen G, Geide A, Doehring L: Mechanism of injury and anatomic injury as criteria for prehospital trauma triage. Ann Emerg Med 1988, 17(9):895-902. 4. J. C. Criswell, M. J. A. Parr, J. P. Nolan. Emergency airway management in patients with cervical spine injuries. Anesthesia. 2007; 49(10):900–3. 5. T. Tangtrongchitr, S. Sangrueng-on, N. Krairojananan. Motion of Cervical Spine During the Chin-lift and the Jaw-thrust Maneuvers with Manual-in-line Stabilization Under Plain Film C-spine Lateral Crosstable. Poster presentation, World Safety 2018, Bangkok Thailand.

58 6. Mattox KL, Indications for thoracotomy: deciding to operate. Surg Clin N Am 1989; 69: 47-56. 7. Moreno C, Moore EE, Majure JA, et al. Pericardial tamponade: a critical determinant for survival following penetrating cardiac wounds. J Trauma 1986; 26: 821-6. 8. Milham FH, Grindlinger GA. Survival determinants in patients undergoing emergency room thoracotomy for penetrating chest injury. J Trauma 1993; 34: 332-7. 9. Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW et al. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols. J Trauma. 1990 Jul;30(7):848-56. 10. Orinsky M, Shoemaker W, Reis ED, et al. Current controversial in shock and resuscitation. Surg Clin N Am 2001; 81 (6):1217-62. 11. Roberts I, Evan P, Bunn F, et al. Is the normalisation of blood pressure in bleeding trauma patient harmful? Lancet 2001; 357: 385-7. 12. Sperry JL, Ochoa JB, Gunn SR, Alarcon LH, et al. An FFP: PRBC transfusion ratio >/=1: 1.5 is associated with a lower risk of mortality after massive transfusion. J Trauma. 2008 Nov; 65 (5): 986-93. 13. Gill Schierhout, Ian Roberts. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998; 316 (7136):961-4. 14. Velanovich V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality. Surgery 1989; 105: 65-71. 15. Bisonni RS, Holtgrave DR, Lawler F, et al. Colloids versus crystalloids in fluid resuscitation: an analysis of randomized controlled trials. J Fam Pract. 1991; 32: 387- 90. 16. Geijerstam JL, Britton M. Mild head injury: reliability of early computed tomographic findings in triage for admission. Emerg Med J. 2005; 22:103–107. 17. Luna GK, Maier RV, Pavlin EG, et al. Incidence and effect of hypothermia in seriously injured patients. J Trauma 1987; 27 (9):1014-8. 18. Eddy VA, Morris JA Jr, Cullinane DC. Hypothermia, coagulopathy, and acidosis. Surg Clin North Am. 2000 Jun; 80 (3): 845-54. 19. Nira Beck-Razi, Doron Fischer, Moshe M. The Utility of Focused Assessment with Sonography for Trauma as a Triage Tool in Multiple-Casualty Incidents During the Second Lebanon War. J Ultrasound Med. 2007; 26: 1149-56.

59 20. Scalea TM, Rodriguez A, Chui WC, et al. Focused assessment with sonography for trauma (FAST) : result from an International Consensus Conference. J Trauma 1999; 46(3): 466-72. 21. Palanca S, Taylor DM, Bailey M et al. Mechanisms of motor vehicle accidents that predict major injury. Emerg Med. 2003; 15(5–6):423-8. 22. Lowe DK, Oh GR, Neely KW et al. Evaluation of injury mechanism as a criterion in trauma triage. Am J Surg. 1986; 152(1): 6-10. 23. Pfeifer R, Pape HC. Missed injuries in trauma patients: A literature review. Patient Saf Surg. 2008; 2: 20. 24. Tammelin E, Handolin L, Söderlund T. Missed Injuries in Polytrauma Patients after Trauma Tertiary Survey in Trauma Intensive Care Unit. Scand J Surg. 2016 Dec;105(4):241-247 หนังสือแนะนำอ่านเพิ่มเติม 1. Moore EE, Burlew CC. Trauma, in Schwartz’s Principle of Surgery 10th ed, 2015. McGraw-Hill Inc. p.161-226. 2. American College of Surgeons. Advance Trauma Life Support for Doctor Handbook 10th ed., 2018.

60 บทที่ 5 การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บเนื่องจากความร้อน (Injuries from Burns) สุทธิสัณห์ จันทร์ขจร สุขุม ทัศนชัยกุล การบาดเจ็บเนื่องจากความร้อน (Burns) เช่น การเกิดอันตรายจากไฟไหม้และน้ำร้อนลวก เป็นการ บาดเจ็บที่สำคัญอันดับหนึ่งที่อาจทำให้สูญเสียชีวิต หากเป็นการบาดเจ็บจากความร้อนที่รุนแรงและได้รับการ รักษาที่ไม่เหมาะสมและไม่ทันเวลา รวมทั้งผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาเมื่อบาดแผลหายอาจเกิดภาวะทุพพลภาพได้ สูง หากไม่ได้รับการรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ไม่เหมาะสม พยาธิสรีรวิทยา การบาดเจ็บจากความร้อนจะมีการกำหนดระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บซึ่งพิจารณาได้จาก ระดับความลึกของบาดแผล (Burn depth) และพื้นที่ความกว้างของบาดแผล (Burn size) อันจะเป็นผล โดยตรงจากอุณหภูมิที่กระทบ (Temperature) และช่วงเวลาการสัมผัสกับความร้อน (Duration of exposure) โดยพบว่าอุณหภูมิที่มากกว่า 45◦C (113◦F) จะมีผลกระทบให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของโปรตีน ภายในเซล (Degeneration of cellular protein) การบาดเจ็บจากความร้อนจะมีผลกระทบต่อร่ากายได้ทั้งลักษณะเฉพาะที่บริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ (Local effects) และผลกระทบต่อร่างกายโดยรวม (Systemic effects) โดยมีรายละเอียดดังนี้ 1. Local Effects บริเวณที่บาดเจ็บจากความร้อนจะเกิดการทำลายและเปลี่ยนแปลงสภาพ โดยแบ่งสภาพตามขอบเขต ดังนี้ 1) Zone of Coagulation คือบริเวณที่ถูกความร้อนทำลายรุนแรง ทำให้เนื้อเยื่อต่างๆไม่สามารถ กลับสู่สภาพปกติ (Irreversible) เกิดการเสียหายของหลอดเลือดขนาดเล็กอย่างถาวร (Thrombosis blood vessels) 2) Zone of Stasis บริเวณที่เกิดการเปลี่ยนแปลงสภาพของหลอดเลือดขนาดเล็ก เป็นบริเวณที่ อาจเกิดการเปลี่ยนแปลงเป็นการเสียหายอย่างถาวรจากภาวะ hypoxia และ ischemia ได้ หาก ได้รับการรักษาที่ไม่เหมาะสม 3) Zone of hyperemia คือบริเวณที่ถูกกระทบจากความร้อนไม่มาก เกิดเพียงการลดลงของ blood flow เพียงชั่วคราว สามารถหายกลับสู่ภาวะปกติได้ (Spontaneous recovery)

61 2. Systemic Effects เกิดการเสียสภาพของกลไก Sodium pump ทำให้น้ำและ sodium เกิด intracellular influx และ เกิดความผิดปกติของ normal cell membrane ให้เกิด extracellular migration ของ potassium ซึ่งการ เกิดภาวะดังกล่าวจะเกิดขึ้นทั่วร่างกายทั้งในบริเวณที่มีบาดแผล (burned area) และบริเวณที่ไม่มีบาดแผล (non-burned area) รวมทั้งทำให้เกิดผลกระทบต่อร่างกายโดยเกิดภาวะต่าง ๆ เช่น - การเปลี่ยนแปลงของสาร Inflammatory mediators ต่างๆ เช่น Histamine, Prostaglandin, Cytokine - การเปลี่ยนแปลงของระบบ Hemodynamic และ Hematologic โดยเกิดภาวะ Burn shock เนื่องจากการเกิด fluid extravasation สู่ interstitial space เป็นปริมาณมาก ทำให้เกิด blood viscosity เพิ่มขึ้นในระยะแรก ตามมาด้วยภาวะ anemia เนื่องจากการเกิด erythrocyte destruction และ fluid shift กลับสู่ intravascular ในระยะต่อมา อาการทางคลินิก การประเมินผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากความร้อนมีหลักการดังนี้ 1. Burn Size ประเมินขนาดของแผลในลักษณะเปอร์เซ็นต์ของ Body Surface Area (BSA) 1.1 Rule of Nines แบ่งส่วนต่างๆของร่างกายเป็นส่วนละ 9% ของ BSA (ภาพที่ 1) จะมีความถูก ต้องในร่างกายผู้ใหญ่ แต่จะมีความผิดพลาดหากร่างกายเปลี่ยนขนาดสัดส่วนไปจากปกติ เช่น ขนาดร่างกายเด็ก Head and Neck 9% BSA Upper extremities (each side) 9% BSA Anterior Trunk 18% BSA Posterior Trunk 18% BSA Lower extremities (each side) 18% BSA Genitalia 1% BSA 1.2 Palmar Surface (รวมบริเวณฝ่ามือและนิ้วมือ) คำนวณโดยประมาณมีพื้นที่ประมาณ 1% ของ BSA 1.3 Lund and Browder Chart เป็นวิธีการคำนวณพื้นที่การบาดเจ็บของร่างกายโดยละเอียด ซึ่ง จะมีการแบ่งขนาดพื้นที่ร่างกาย โดยแยกตามช่วงอายุต่าง ๆ (ภาพที่ 2)

62 ภาพที่ 1 Rule of Nines ภาพที่ 2 Lund and Browder Chart

63 2. Burn Depth การประเมินความลึกของบาดแผลจากความร้อนมีความสำคัญอย่างมากต่อการพิจารณาการรักษาที่ เหมาะสม ผลการรักษาทั้งด้าน function และ cosmetic ต่อบริเวณที่มีบาดแผลในระดับความลึกต่าง ๆ โดย แบ่งเป็น 2.1 First Degree Burn บาดแผลมีการทำลายเฉพาะชั้น Epidermis ลักษณะเป็นผื่นแดง erythema, มีอาการแสบร้อน มีการลอกเฉพาะชั้น epidermis, ไม่เกิดเป็น blister โดยบาดแผล สามารถหายได้โดย re-epithelization เองโดยไม่เกิดแผลเป็น ตัวอย่างเช่น การถูกแดดเผาและ ผิวลอก 2.2 Second Degree Burn บาดแผลมีการทำลายถึงชั้น Dermis ลักษณะเป็น red, moist มีการ เจ็บปวดบริเวณบาดแผลมาก มีการเกิด blister และมีการลอกตัวของชั้น dermis แบ่งย่อยเป็น 2.2.1 Superficial Second Degree Burn มีการทำลายถึงชั้น papillary dermis, sweat gland และ sebaceous gland แต่ส่วน hair follicle ยังคงอยู่ โดยมาก บาดแผลสามารถหายได้โดย re-epithelization เอง โดยไม่มีการสูญเสีย function และเกิดแผลเป็นเพียงเล็กน้อย 2.2.2 Deep Second Degree Burn มีการทำลายถึงชั้น reticular dermis ซึ่งจะมีการ สูญเสียของ sweat gland, sebaceous gland รวมทั้ง hair follicle ทั้งหมด สำหรับการรักษาหากรอ secondary healing มักจะใช้เวลานาน และเกิด scar contracture ค่อนข้างมาก จึงมักให้การรักษาโดย surgical debridement (Tangential excision) และการผ่าตัดปลูกถ่ายผิวหนัง (Skin grafting) 2.3 Third Degree Burn บาดแผลมีการทำลายชั้น epidermis และ dermis รวมทั้ง sweat gland, sebaceous gland และ hair follicle ทั้งหมด รวมทั้งมีการทำลายทั้งหมดในชั้นที่ลึก กว่า dermis ลงไป เช่น subcutaneous, muscle, bone ลักษณะบาดแผลจะมีผิวหนังแห้ง แข็ง สีซีด ไม่มี pain sensation และอาจเกิด thrombosed vessels และไม่มี capillary refill ในบริเวณดังกล่าว การรักษาจำเป็นต้องทำ surgical debridement และการผ่าตัดปลูกถ่ายผิวหนัง (skin grafting) เนื่องจากมักเกิดแผลเป็นและ scar contracture ค่อนข้างมาก การดูแลรักษาเบื้องต้น (Initial Management) การให้การรักษาเบื้องต้นควรพิจารณาหลักการในลักษณะเดียวกับผู้ป่วยอุบัติเหตุรุนแรงทั่วไป คือ primary survey ควรพิจารณาในเรื่อง airway, breathing, circulation และ cervical spine immobilization แล้วจึงทำการ secondary survey โดยตรวจร่างกายโดยละเอียดอย่างเป็นระบบ

64 การหยุดกระบวนการเผาไหม้(Stop Burning Process) ผู้ป่วยควรได้รับการถอดเสื้อผ้าและวัสดุต่างๆบนร่างกายที่ถูกความร้อนออก เนื่องจากการปล่อยสิ่ง เหล่านี้ซึ่งมีการเก็บความร้อนได้สูงไว้บนร่างกาย จะทำให้เกิดบาดแผลจากความร้อนที่กว้างและลึกขึ้นได้ ควรปกปิดร่างกายผู้ป่วยด้วยผ้าสะอาด การทำให้ร่างกายผู้ป่วยเย็นลงด้วยวัสดุต่างๆ ทำให้สามารถลด ระดับความลึกของบาดแผลและลดอาการเจ็บปวดลงได้ แต่ต้องกระทำโดยระมัดระวัง เพราะอาจทำให้เกิด ภาวะ Hypothermia ได้ Primary Survey 1. Airway ควรพิจารณาให้ 100% oxygen mask ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากความร้อนรุนแรงทุกคนที่สามารถ หายใจได้เองปกติ ในผู้ป่วยที่มีประวัติการสูดดมควันหรือไอร้อนเป็นเวลานานในสถานที่ปิด (Burn in close space) หรือมีลักษณะอาการและสิ่งตรวจพบที่ทำให้สงสัยว่าอาจมี Inhalation injury เช่น 1) บาดแผลจากความร้อนบริเวณใบหน้าและคอ 2) ร่องรอยการไหม้ของขนคิ้วและขนจมูก 3) Carbon deposit และการมีภาวะ inflammatory change ในบริเวณ Oropharynx 4) Carbonaceous sputum 5) เสียงแหบ (Hoarseness) 6) การถูกความร้อนจากการระเบิดที่บริเวณศีรษะและลำตัว จากประวัติและลักษณะการบาดเจ็บจากความร้อนดังกล่าว แม้ว่าผู้ป่วยจะสามารถหายใจเองได้ใน ระยะแรก แต่การบาดเจ็บจะทำให้เกิดลักษณะ pharyngeal และ upper airway edema อย่างมาก และ อาจเกิดภาวะ airway obstruction ในที่สุด ดังนั้นจึงควรพิจารณาการ early maintain airway โดยการใส่ endotracheal tube เพราะหากไม่ได้รับการกระทำในช่วงระยะเวลาแรกของการบาดเจ็บ เมื่อเกิดภาวะ airway obstruction ขึ้นแล้ว อาจไม่สามารถใส่ endotracheal tube ได้ จนอาจทำให้จำเป็นต้องทำ surgical airway (cricothyroidotomy, tracheostomy) แทนในที่สุด 2. Breathing เนื่องจากในผู้ป่วยที่สูดดมไอร้อนและเขม่าควันในปริมาณมาก จะเกิดผลกระทบต่อระบบทางเดิน หายใจด้วยปัจจัยต่างๆดังนี้ 1) Direct thermal injury 2) Products of combustion (Carbon particles) 3) Carbon monoxide (CO) poisoning

65 จากปัจจัยดังกล่าวจะทำให้เกิด airway edema and obstruction, chemical tracheobronchitis และ pneumonia ตามมาได้ ระดับ carbon monoxide level ที่สูงขึ้นจะเกิดผลกระทบ คือเกิดภาวะ confusion (ที่ระดับ 30- 40%) และ coma (ที่ระดับ 40-60%) เนื่องจาก carbon monoxide มีค่า affinity กับ hemoglobin สูงกว่า oxygen ถึงประมาณ 240 เท่า ดังนั้นในการรักษาผู้ป่วยจึงควรพิจาราให้ 100% oxygen high flow ผ่าน nonrebreathing mask สำหรับผู้ป่วยที่สามารถหายใจเองได้ และผ่านทาง endotracheal tube สำหรับผู้ที่ ใช้เครื่องช่วยหายใจ ทั้งนี้เพื่อทำให้ half life ในการขับ carbon monoxide ลดลง จากช่วงเวลา 4 ชั่วโมง ลดลงเป็น 40 นาทีโดยประมาณ เพื่อช่วยให้สภาพผู้ป่วยกลับสู่ปกติได้รวดเร็วยิ่งขึ้น 3. Circulation ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากความร้อนรุนแรง (severe burn) กล่าวคือมีบาดแผลขั้น secondary หรือ third degree burn เกินกว่า 20% BSA ขึ้นไป พบว่ามักจะเกิดภาวะ burn shock จากปัจจัยหลักของ การเปลี่ยนสภาพของ endothelial gap ของ blood vessel ทำให้เกิดภาวะ capillary leakage และการ เปลี่ยนแปลงของการหลั่งสาร inflammatory mediator เช่น histamine, prostaglandin, cytokine ดังนั้น ผู้ป่วยจึงจำเป็นต้องได้รับการให้ fluid resuscitation เพี่อแก้ไขภาวะ burn shock การทำ intravenous access เพื่อการ resuscitation โดยมากการให้ peripheral IV line จำนวน 2 จุด สามารถใช้ได้เพียงพอ ยกเว้นกรณีผู้ป่วยที่มี severe burn ร่วมกับมี inhalation injury รุนแรง หรือผู้ป่วย ที่มี underlying ทาง cardiovascular ที่รุนแรง อาจจำเป็นต้องพิจารณาการทำ central venous access เพื่อใช้ในการประเมิณผุ้ป่วย การทำ peripheral และ central venous access ควรเลือกกระทำในตำแหน่งอื่นๆที่ไม่มีการ บาดเจ็บจากความร้อน แต่หากจำเป็นก็สามารถกระทำผ่านตำแหน่งของบาดแผลได้ แต่ควรเฝ้าระวังเรื่องการ ติดเชื้อจาก catheter ให้มากขึ้น การเลือกชนิดและการคำนวณปริมาณ fluid resuscitation หากผู้ป่วยที่รู้สึกตัวดีและมีบาดแผลขั้น ลึกจากความร้อนน้อยกว่า 20% BSA ควรให้ผู้ป่วยสามารถดื่มน้ำ และรับประทานอาหารทางปากได้เองตาม ต้องการ ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวหรือมีบาดแผลขั้นลึกจากความร้อนมากกว่า 20% BSA ควรพิจารณาให้ fluid resuscitation ด้วยสารน้ำ isotonic crystalloid ในระยะ 24 ชั่วโมงแรก โดยนิยมเลือกใช้ Ringer lactate solution เนื่องจากมีปริมาณ sodium, potassium, calcium chloride และ lactate ในปริมาณที่เหมาะสม การใช้ sodium chloride ในปริมาณมาก อาจมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hyperchloremic acidosis ได้ หลักการในการคำนวณปริมาณ fluid resuscitation นิยมใช้หลักการดังตารางด้านล่างนี้

66 ตารางที่ 1 หลักการคำนวณปริมาณสารน้ำที่ใช้ในการช่วยชีวิต ประเภทของการ บาดเจ็บจากความร้อน อายุและน้ำหนัก อัตราเร็วของสารน้ำ ปริมาณปัสสาวะ (urine output) ไฟไหม้หรือน้ำร้อนลวก ผู้ใหญ่และเด็กโต (อายุ มากกว่า 14 ปี) 2 ml x kg x TBSA 0.5 ml/kg/h 30-50 ml/h เด็ก (อายุน้อยกว่า 14 ปี) 3 ml x kg x TBSA 1 ml/kg/h เด็กทารกและเด็กเล็ก (น้ำหนักตัวน้อยกว่า 30 กิโลกรัม) 3 ml x kg x TBSA พร้อมกับให้สารน้ำที่มี น้ำตาลเป็นส่วนประกอบ ด้วยอัตรา maintenance rate 1 ml/kg/h กระแสไฟฟ้าช๊อต ทุกกลุ่มช่วงอายุ 2 ml x kg x TBSA จนกระทั่งปัสสาวะใส 1-1.5 ml/kg/h จนกระทั่ง ปัสสาวะใส โดยในเด็กที่มีขนาดน้ำหนักตัวน้อยกว่า 15 kg ต้องพิจารณาให้maintenance fluid ที่เป็นลักษณะ dextrose-containing solution ร่วมด้วย เนื่องจากอาจเกิด hypoglycemia การที่เด็กมีภาวะ inadequate glycogen storage การใช้หลักการตามตารางข้างต้น เป็นเพียงการคำนวณปริมาณสารน้ำที่จะให้เพื่อ resuscitation ใน ระยะแรก และเป็นเพียง initial guideline เท่านั้น แต่ในทางปฏิบัติเนื่องจากผู้ป่วยแต่ละคนอาจตอบสนองต่อ การ resuscitate ที่ไม่เท่ากัน และจุดมุ่งหมายของการรักษาคือให้ได้ adequate systemic perfusion ของ ร่างกาย ดังนั้นจึงต้องทำการวัดและวิเคราะห์การตอบสนองของผู้ป่วยโดยตลอด เช่น ระดับการเต้นของชีพจร ระดับความดันโลหิต คะดับความรู้สึกตัว เป็นต้น และปัจจัยที่สามารถติดตามผลการให้ fluid resuscitation ได้ดีคือ urine output โดยในผู้ใหญ่ควรมีปริมาณ urine output ประมาณ 0.5-1.0 ml/kg/h ส่วนในเด็ก (ที่ น้ำหนักตัวน้อยกว่า 30 kg) ควรมีปริมาณ urine output ประมาณ 1.0 ml/kg/h การใช้สาร colloid เช่น albumin, fresh frozen plasma, dextran ด้วยหลักการเพื่อเพิ่ม intravascular oncotic pressure เพื่อลดภาวะ capillary leakage พบว่าจะมีความเหมาะสมในการใช้ colloid ภายหลังจากระยะเวลา 12 ถึง 24 ชั่วโมงแรกผ่านไปแล้วเท่านั้น เนื่องจากเป็นช่วงเวลาที่ภาวะ capillary leakage เริ่มกลับสู่สภาวะปกติ

67 Secondary Survey ภายหลังจากกระทำ primary survey ในเรื่อง airway, breathing, circulation แล้ว ขั้นต่อไปจึง กระทำ secondary survey ตามขั้นตอนดังนี้ 1. Physical Examination 1) ตรวจประเมินระดับความลึกของบาดแผลจากความร้อน และคิดปริมาณพื้นที่การบาดเจ็บ เป็น percent body surface area 2) ตรวจหา associated injuries และให้การรักษา 3) ตรวจหาน้ำหนักตัวผู้ป่วยเพื่อใช้ในการคำนวณการ resuscitation 2. Flow sheet ในผู้ป่วยรุนแรง (severe burn) ควรจัดทำ flow sheet เพื่อบันทึก vital sign, ปริมาณ fluid resuscitation และ urine output ตั้งแต่เริ่มให้การรักษา เพื่อเป็นประโยชน์ในการประเมิน การรักษา และกรณีต้องส่งตัวเพื่อรับการรักษาต่อ 3. Baseline Determinations 1) Blood test เช่นการเจาะตรวจ CBC, electrolyte, serum glucose, type และ cross match, carboxyhemoglobin level และ arterial blood gas เพื่อใช้เปรียบเทียบและ ติดตามการตอบสนองการรักษา 2) X-rays - Chest x-ray เพื่อใช้ในการติดตามการรักษาด้าน fluid resuscitation และกรณีที่มี ภาวะ inhalation injury - X-ray อวัยวะอื่นๆที่ตรวจพบ associated injuries 4. Circumferential Burn Body and Extremity เนื่องจากภาวะการมี circumferential burn ที่มีระดับเป็น full thickness burn จะทำให้เกิด บาดแผลผิวหนังตาย (eschar) โดยรอบ ซึ่งผิวหนังตายมีลักษณะไม่ยืดหยุ่น ดังนั้นเมื่อเกิดภาวะ burn edema จึงทำให้เกิดปัญหาขึ้น เช่นบริเวณ extremity จะเกิดภาวะ decrease peripheral circulation และบริเวณ chest wall จะเกิดภาวะ restrict chest wall ขึ้น ซึ่งอาจตรวจพบลักษณะ cyanosis, impair capillary refilling, progressive paresthesia และ deep tissue pain ใน บริเวณ extremity หรืออาจพบการหายใจลำบากจากการมีrestricted chest wall โดยรอบ หากเกิดกรณีcircumferential burn ที่มีลักษณะดังกล่าว ควรพิจารณาดังนี้ 1) ถอดวัสดุตกแต่งบริเวณ extremity ทั้งหมด เพื่อป้องกันการหดรัด 2) ประเมินภาวะ distal circulation โดยทำการตรวจร่างกายโดยละเอียด ตรวจ peripheral pulse และตรวจยืนยัน เช่น Doppler ultrasonic flow meter ในบริเวณ extremity 3) Escharotomy

68 หากตรวจพบว่ามีภาวะ impair distal circulation ที่ชัดเจนหรือมีแนวโน้มที่จะ เกิดขึ้น ให้พิจารณาการทำ escharotomy โดยการกรีดให้ผ่านชั้นความลึกของ eschar ใน ด้าน medial หรือ lateral โดยหลบบริเวณที่มี neurovascular ที่สำคัญ (รูปที่3) เพื่อแก้ ภาวะ circumferential restrict เพื่อเพิ่ม distal circulation ให้กลับสู่ปกติ 4) Fasciotomy ในบางสภาวะที่อาจเกิดการบวมของกล้ามเนื้อและ structure ต่าง ๆ ในชั้นลึก เช่น การมีcrush injury, high voltage electrical burn หรือภาวะความร้อนต่าง ๆ ที่มีการ ทำลายถึง structure ใต้ต่อ fascia อาจมีความจำเป็นต้องพิจารณาทำ fasciotomy ร่วมด้วย ภาพที่ 3 Lines for Escharotomy 5. Gastric tube insertion ในผู้ป่วย severe burn ที่มีบาดแผลจากความร้อนเกินกว่า 20% BSA มักจะมีผลกระทบคือทำ ให้เกิดภาวะ ileus และ abdominal distension จึงควรพิจารณาใส่ NG tube เพื่อลดภาวะดังกล่าว 6. Narcotic, analgesic, sedative ควรพิจารณาให้ narcotic, analgesic, sedative เพื่อลดภาวะความเจ็บปวดให้กับผู้ป่วย โดยให้ ทาง intravenous route และควรให้ในลักษณะ small frequent dose ควรระมัดระวังเนื่องจากผู้ป่วยอาจมีภาวะ restless และ anxious อาจเป็นผลจาก hypoxia และ hypovolemia มากกว่าเกิดจากความเจ็บปวด จึงควรระวังที่จะให้ยากลุ่มดังกล่าวในขนาดสูงมาก 7. Antibiotic การให้systemic antibiotic prophylactic ยังไม่มีความจำเป็นในระยะแรกของการ บาดเจ็บจากความร้อน จะพิจารณาการให้เมื่อมีการพิสูจน์พบว่ามีภาวะ burn wound infection เท่านั้น

69 8. Tetanus ควรพิจารณาการให้ tetanus prophylactic ตามประวัติการรับ tetanus immunization ของผู้ป่วย 9. Wound Care การรักษาบาดแผลจากความร้อนในระยะฉุกเฉิน ควรทำความสะอาดบริเวณบาดแผลโดยการ scrub burn โดยวิธี sterile technique ใช้ normal saline solution ล้างทำความสะอาดบาดแผล ทำการลอกเฉพาะบริเวณผิวหนัง ที่มีลักษณะตายชัดเจนและหลุดลอกออก จากนั้นจะพิจารณาการรักษาแผลต่อตามขั้นความลึกของ บาดแผล บาดแผล partial thickness burn (first degree และ superficial second degree burn) โดยมากบาดแผลสามารถมีการหายโดย re-epithelization ได้เอง โดยบาดแผล first degree burn อาจใช้เพียงการทา lotion ต่าง ๆ เพื่อรักษาสภาพความชุ่มชื้นให้เป็นปกติ ส่วนบาดแผล superficial second degree burn มักพิจารณาใช้ topical antimicrobial agent ในการทำแผลใน ระยะแรกเพื่อป้องกันการติดเชื้อของบาดแผล บาดแผล full thickness burn (deep second degree และ third degree) ควรพิจารณา ใช้ topical antimicrobial agent ทำแผลในระยะแรก แต่บาดแผลเหล่านี้จะไม่เหมาะสมต่อการรอ ให้มี re-epithelization เนื่องจากใช้เวลานาน และเกิด scar contracture สูง จึงควรพิจารณาการ รักษาต่อในลักษณะ tangential excision และ wound coverage ด้วย skin graft โดยศัลยแพทย์ ในขั้นต่อไป Topical antimicrobial agent ที่นิยมใช้แพร่หลายในประเทศไทยสำหรับบาดแผลจาก ความร้อนคือ silver sulfadiazine ซึ่งมีคุณสมบัติสามารถครอบคลุมกลุ่มเชื้อ Staphylococcus และ Streptococcus ได้อย่างดี แต่มีข้อด้อยคืออาจจับบริเวณบาดแผลเกิดเป็น pseudoeschar ทำให้ดู คล้ายกับเป็น eschar ในบาดแผลขั้นลึกจากความร้อนได้ รวมทั้งอาจเกิดภาวะ leukopenia ใน ระหว่างการใช้ silver sulfadiazine ได้ การพิจารณาการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาต่อใน Burn Center 1. กลุ่มผู้ป่วย severe burn - Second & Third degree burn > 20% BSA - Second & Third degree burn > 10% BSA ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 10 ปี หรือมากกว่า 50 ปี - Third degree burn > 5% BSA

70 2. กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะอื่นร่วม - Concomitant trauma ที่รุนแรง (เช่น severe fractures) - Pre-exciting medical disorders ที่อาจทำให้กระทำการดูแลรักษาได้ลำบาก 3. ภาวะจำเพาะที่อาจเกิดผลกระทบต่อการรักษา - Inhalation injury - Circumferential burn - บาดแผลในบริเวณจำเพาะสำคัญ เช่น มือ เท้า perineum - Electrical and Lightning injury - Severe chemical burn เนื่องจากภาวะดังกล่าวอาจจำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาที่เฉพาะและอาจจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์การ รักษาและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการดูแลอย่างต่อเนื่องจนหาย ดังนั้นจึงอาจเป็นปัจจัยในการส่งผู้ป่วยเข้ารักษา ใน burn center ต่อไป จากเนื้อหาทั้งหมดที่กล่าวมาในข้างต้น เพื่อให้แพทย์ผู้ให้การรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บจากความร้อน สามารถทำการประเมินผู้ป่วยและให้การรักษาภาวะฉุกเฉินในเบื้องต้นได้อย่างถูกต้องเหมาะสม ซึ่งมีความ จำเป็นและสำคัญอย่างมาก เพื่อป้องกันการสูญเสียชีวิตและทุพพลภาพที่อาจเกิดตามมาของผู้ป่วย ก่อนการส่ง ต่อผู้ป่วยเพื่อรักษากับทีมแพทย์และบุคลากรผู้เชี่ยวชาญด้านการรักษาการบาดเจ็บจากความร้อนต่อไป เอกสารอ้างอิง 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Initial Assessment and Management. In: Advanced Trauma Life Support. 10thed. The American College of Surgeons; 2004. 2. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 8thed. New York: McGraw-Hill; 2004.

71 บทที่ 6 เหตุอุบัติภัยหมู่และภัยพิบัติ (Mass Casualty Incident and Disaster) ปิยธิดา กัลยาณมิตร สุธี อินทรชาติ ในทศวรรษที่ผ่านมามีคนมากกว่า 2.6 พันล้านคน ได้รับบาดเจ็บจากภัยธรรมชาติที่เกิดขึ้นอย่าง เฉียบพลัน เช่น แผ่นดินไหว สึนามิ แผ่นดินถล่ม พายุไซโคลนและเหตุการณ์น้ำท่วมรุนแรง ตลอดถึงอากาศ หนาวเฉียบพลัน ซึ่งอาจส่งผลให้มีผู้เสียชีวิตจำนวนมาก โดยมีผู้เสียชีวิตประมาณ 1.2 ล้านคน นอกจากนี้ในแต่ ละปีมีผู้ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุรถชนจำนวนมากกว่า 50 ล้านคน จากการคาดการณ์ระบุว่าตัวเลขเหล่านี้ จะเพิ่มขึ้นอีกถึงร้อยละ 65 ในอีก 20 ปีข้างหน้า นอกจากสาเหตุดังกล่าวยังมีปัญหาความขัดแย้งและเหตุก่อ ความไม่สงบที่ส่งผลให้มีผู้บาดเจ็บและเสียชีวิตเป็นจำนวนมากได้เช่นกัน (Developed by the World Health Organization, 2011) เหตุอุบัติภัยหมู่ที่เกิดตามหลังจากภัยพิบัติ มักแสดงออกในเชิงปริมาณ ความ รุนแรง และความหลากหลายของรูปแบบการบาดเจ็บ การมีผู้บาดเจ็บจำนวนมากเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจะทำให้ เกินขีดความสามารถในการให้การบริการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลหรือโรงพยาบาลในพื้นที่นั้น ๆ คำจำกัดความของคำว่า Mass Casualty Incident หรือ เหตุอุบัติภัยหมู่ มีอยู่หลากหลาย องค์การ อนามัยโลกให้นิยามตาม World Health Organization 2007 หมายถึง อุบัติการณ์ที่มีผู้ป่วยจำนวนเพิ่มขึ้น มากในครั้งเดียว เกินกว่าปริมาณทรัพยากรที่มีในขณะนั้น และไม่สามารถจัดการได้โดยขั้นตอนปฏิบัติตามปกติ ต้องมีการจัดการเหตุฉุกเฉินพิเศษและความช่วยเหลือพิเศษเพิ่มเติม “An incident which generates more patients at one time than locally available resources can manage using routine procedures. It requires exceptional emergency arrangements and additional or extraordinary assistance.” (Data, 2007) ในขณะที่ Dictionary of Disaster Medicine and Humanitarian Relief โดย S. William A. Gunn ได้ให้ความหมายของคำว่า Mass casualty situation (Gunn, 2013) ไว้ว่า ในภาวะฉุกเฉินหรือภาวะ ภัยพิบัติที่มีเหยื่อหรือผู้บาดเจ็บเป็นจำนวนมาก โดยที่ในสถานการณ์นั้นๆ ทรัพยากรที่มีอยู่ในระบบขณะนั้นไม่ เพียงพอต่อความจำเป็นหรือความต้องการของผู้ประสบภัยที่มีจำนวนมาก หรือที่ซึ่งมีความต้องการการดูแล ทางการแพทย์มากกว่าศักยภาพของสถานพยาบาลนั้นๆ โดยในเหตุอุบัติภัยหมู่ ศักยภาพของโรงพยาบาลจะ คำนวณตามความสามารถในการดูแลผู้ป่วยที่มากกว่าภาวะปกติคิดเป็นร้อยละ 20 ของศักยภาพในภาวะปกติ ตามจำนวนเตียงนอนในโรงพยาบาล “In an emergency or disaster with a great number of victims or injured, a situation where their numbers and needs far outweigh the ability of the existing system to handle, where the demand for medical care is greater than the facilities available. In a mass

72 casualty situation, the capacity of a hospital is considered to be its ability to manage a load of patients approximately in the range of 20% of its normal bed capacity.” โดยสรุปคำจำกัดความของเหตุอุบัติภัยหมู่ หรือ Mass Casualty Incident (MCI) คือ เหตุการณ์ที่มี ผู้บาดเจ็บหรือผู้ป่วยเกิดขึ้นจำนวนมากในเวลาเดียวกัน ซึ่งเกินขีดความสามารถของสถานพยาบาล หรือรบกวน การทำการรักษาพยาบาลปกติของสถานพยาบาลนั้น จนต้องระดมกำลังความช่วยเหลือจากทุกแผนกใน โรงพยาบาล หรืออาจจำเป็นต้องส่งต่อไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลอื่นทั้งในและนอกพื้นที่ ตัวอย่างของ อุบัติภัยหมู่ที่พบได้บ่อย ๆ เช่น อุบัติเหตุจากรถโดยสารขนาดใหญ่ เครื่องบินตก แผ่นดินไหว ตึกถล่ม หรือ เหตุการณ์ไฟไหม้ เหตุความวุ่นวายทางการเมือง เป็นต้น กล่าวคือ เหตุอุบัติภัยหมู่ทางการแพทย์ จึงหมายถึง การที่ทรัพยากรทางการแพทย์ที่จำเป็นต้องใช้ใน ขณะนั้น มีมากกว่า ทรัพยากรทางการแพทย์ที่มีอยู่จริง (MCI = Healthcare Needs > Resource) โดยทั้งนี้ เหตุอุบัติภัยหมู่อาจจะไม่เกินกำลังความสามารถของบุคลากรทางการแพทย์ในพื้นที่หรือในภูมิภาคทั้งหมดก็ได้ เพียงแต่มีผลกระทบเกิดขึ้นในช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง ซึ่งแตกต่างจากภาวะภัยพิบัติที่จำเป็นต้องร้องขอความ ช่วยเหลือจากภายนอกพื้นที่อย่างแน่นอน แต่ทั้งนี้เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยเป็นไปได้อย่างรวดเร็วเป็นระบบนั้น จำเป็นต้องอาศัยความรู้ความความเข้าใจเกี่ยวกับการจัดการเหตุอุบัติภัยหมู่อย่างเป็นระบบ ระเบียบ ตลอดจน มีการเตรียมแผนรับมือล่วงหน้าต่อเหตุอุบัติภัยหมู่ที่อาจเกิดขึ้นภายในหน่วยงานของตน พร้อมทั้งมีการซ้อม แผนและปรับปรุงแผนให้เข้ากับสถานการณ์ ตามช่วงเวลาที่เปลี่ยนแปลงไปอย่างสม่ำเสมอ ในขณะที่ ภัยพิบัติ หรือ disaster หมายถึง ปัญหาหรือสิ่งใด ๆ ที่ทำให้เกิดการหยุดชะงักอย่างรุนแรง ของชุมชนนั้น ๆ โดยส่งผลเป็นวงกว้าง ต่อ คน สิ่งของ เศรษฐกิจ สิ่งแวดล้อมให้เกิดความเสียหาย ซึ่งปัญหานั้น ๆ เกินขีดความสามารถของพื้นที่ที่ได้รับผลกระทบจะดูแลได้ โดยปราศจากการช่วยเหลือจากภายนอก ในการ ที่จะรักษาชีวิต ทรัพย์สิน และคงไว้ซึ่งเสถียรภาพและความมั่นคงของพื้นที่ที่ได้รับผลกระทบ อ้างอิงตาม Basic Disaster Life Support version 3.0 ชนิดหรือประเภทของภัยพิบัติอาจแบ่งออกได้หลายมุมมอง เช่น ชนิดการเกิด เป็น ภัยพิบัติจากธรรมชาติภัยพิบัติจากระบบการจัดการสาธารณูปโภคล้มเหลว และ ภัยพิบัติจากสงครามความขัดแย้ง เวลาของการเกิดเหตุอาจแบ่งเป็นภัยพิบัติที่มีห้วงเวลาที่ชัดเจน เช่น เหตุแผ่นดินไหวหรือดินโคลน ถล่มระยะเวลาการเกิดรวดเร็ว เฉียบพลัน กับ ระยะเวลาการเกิดยาวนาน เช่น สึนามิที่จังหวัดฟุกุชิม่า ประเทศ ญี่ปุ่นเกิดเฉียบพลัน แต่ผลจากการที่เกิดโรงงานไฟฟ้านิวเคลียร์ระเบิด ทำให้มีปัญหาเรื่องการแผ่กระจายและ ปนเปื้อนของสารรังสี ตั้งแต่ 12 มีนาคม ค.ศ. 2011 จนถึงปัจจุบัน ค.ศ. 2023 ยังมีข้อถกเถียงในการกำจัดวัตถุ ปนเปื้อน ถึงแม้เวลาจะผ่านมานานกว่า 10 ปี จากที่กล่าวไปหลาย ๆ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอาจไม่สามารถจำแนกได้ชัดเจน ว่าเป็น natural หรือ human system failure หรือ war and conflict เนื่องจากอาจมีความเกี่ยวเนื่องหรือส่งผลกระทบต่อ เหตุการณ์อื่นร่วม เช่น การระเบิดของโรงงานอุตสาหกรรม ซึ่งอาจมีการปนเปื้อนรังสีหรือสารพิษ กรณีตึกถล่ม

73 จากเหตุแผ่นดินไหว อาจส่งผลต่อภาวะการคมนาคมล้มเหลว การระบาดของโรคติดต่อ ทำให้เป็นการยากใน การที่จะจำแนกว่าเป็นภัยพิบัติชนิดใด ดังนั้นตามหลักสากลจะแบ่งประเภทของภัยพิบัติตาม ชนิดของภัยพิบัติ ที่เกิดขึ้นก่อนเป็นสาเหตุหลัก หรืออาจแบ่งเป็น 2 ประเภทหลักคือ จากภาวะธรรมชาติ(natural disaster) หรือเหตุที่เกิดจากฝีมือมนุษย์(man-made disaster) เป็นเกณฑ์ วิธีการบริหารจัดการหรือการเตรียมความพร้อมสำหรับภาวะภัยพิบัติหรือภาวะอุบัติภัยหมู่ ในที่นี้มีรูปแบบที่สามารถนำมาช่วยในการประเมินได้ 2 รูปแบบหลัก คือ ตามแบบยุโรปและ สหรัฐอเมริกา การประเมินตามแบบยุโรป มีขั้นตอน ที่ชื่อว่า Major Incident Medical Management and Support หรือ MIMMS โดยมีขั้นตอน 3 ห้วงหลัก คือ 1. การเตรียมพร้อม Preparation โดย จะกล่าวถึง การวางแผน (planning) การเตรียมอุปกรณ์ (equipment) การฝึกอบรม (training) 2. การตอบสนองภัยพิบัติ Response จะดำเนินการโดยใช้รูปแบบ CSCATTT ซึ่งกระทรวง สาธารณสุข ประเทศไทย ใช้รูปแบบนี้ในการตอบโต้ภัยพิบัติ 3. ระยะฟื้นฟู Recovery ซึ่งขึ้นกับประเภทของภัยพิบัติว่าจะส่งผลต่อระยะเวลาในการฟื้นฟูนาน เท่าใด โดยต้องคำนึงถึง สภาวะทางจิตใจของผู้ได้รับผลกระทบร่วมด้วย CSCATTT เปรียบเสมือน “ABC” หรือ ขั้นตอนการดำเนินการก่อนหลัง ในการตอบโต้ภัยพิบัติ ดังนี้ C = Command การบัญชาการเหตุการณ์และการกำกับดูแล S = Safety ความปลอดภัยครบวงจร ทั้ง self, scene, survivors C = Communication การสื่อสาร ประสานงาน ตลอดจนการประกาศเตรียมพร้อม-ใช้แผนและ ปิดแผนตอบโต้ภัยพิบัติ A = Assessment การประเมินรอบด้าน ซึ่งมีการใช้ รูปแบบ METHANE มาช่วย (จะกล่าวถึงใน ลำดับถัดไป) T = Triage การคัดแยกและจำแนกผู้ป่วยและผู้บาดเจ็บ T = Treatment การให้การรักษาในพื้นที่เกิดเหตุและระหว่างนำส่ง T = Transport การนำส่งผู้ป่วยและผู้บาดเจ็บไปยังพื้นที่รับการรักษาที่เหมาะส่ง การประเมินตามแบบของประเทศสหรัฐอเมริกาจะใช้คำว่า PRE-DISASTER หมายถึง ก่อนเกิดภัย พิบัติเริ่มต้นที่คำว่า PRE คือ Preparedness เป็นการกระตุ้นให้เกิดการเตรียมความพร้อม สำหรับกลุ่มคนที่ เกี่ยวข้อง ได้แก่ คน – องค์กรต่าง ๆ - ชุมชน โดยในการเตรียมจะต้องมี

74 P คือ Planning and practice การเล็งเห็นถึงปัญหา จึงมีการวางแผนรับมือ พร้อมทั้งฝึกใช้แผน R คือ Resilience ความสามารถของแต่ละบุคคลและชุมชนในการตอบสนองต่อสภาวะปกติที่ เกิดขึ้นหลังจากได้รับภัยพิบัติกรณีฉุกเฉินที่ร้ายแรงและเหตุการณ์อื่นๆที่เจ็บปวด โศกนาฏกรรมและภาวะความตึงเครียด แก้ด้วยการเตรียมความพร้อมให้มากที่สุดและให้ ความรู้ E คือ Education and training; การให้ความรู้เกี่ยวกับภัยพิบัติต่าง ๆ ตลอดจนวิธีการเตรียม ความพร้อมและการรับมือ เพื่อเสริมสร้างความยืดหยุ่นในการรับมือของแต่พื้นที่ resilience DISASTER paradigm เป็นรูปแบบที่จัดทำขึ้นเพื่อใช้ในการสื่อสารให้เข้าใจตรงกันระหว่าง ผู้ปฏิบัติงานและองค์กรที่เกี่ยวข้อง เพื่อที่จะตอบให้ได้ว่าเหตุการณ์นี้เป็น Disaster และ Mass Casualty Incidence มีองค์ประกอบ ดังนี้ Detection Incident management Safety and security Assess hazards Support Triage and treatment Evacuation Recovery Detection Detection คือการประเมินสถานการณ์ว่าเกินกำลังความสามารถที่จะให้การช่วยเหลือได้หรือไม่ ถือ เป็นก้าวแรกของการประเมินภาวะภัยพิบัติหรือเหตุอุบัติภัยหมู่ที่จะบอกเราถึงประสิทธิภาพในการตอบสนองได้ อย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่ เมื่อมีเหตุการณ์สำคัญต้องประเมินว่าเป็นเหตุการณ์นั้น เป็นอุบัติภัยหมู่หรือภัยพิบัติ โดยพิจารณาถึง ศักยภาพและทรัพยากรในการสนับสนุนที่ตอบสนองต่อความรุนแรงที่เกิดขึ้น และควรพิจารณาถึงภัยคุกคาม หรือสิ่งอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นภายหลัง หลักสำคัญในการประเมินเน้นการสังเกตการณ์หรือข้อมูลรอบด้าน ตัวอย่าง การประกาศแผนเหตุอุบัติภัยหมู่ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้าจะทำการประกาศแผนโดยแบ่งตาม ความรุนแรงของผู้ป่วยและผู้บาดเจ็บ ดังนี้ • ความรุนแรงของผู้บาดเจ็บเป็นระดับ immediate หรือ สีแดง หรือ ภาวะฉุกเฉิน มากกว่าร้อยละ 10 ของจำนวนผู้ป่วยเจ็บทั้งหมด

75 • ความรุนแรงของผู้บาดเจ็บเป็นระดับ expectant หรือ สีเทา/ดำ มากกว่าร้อยละ 10 ของจำนวน ผู้ป่วยเจ็บทั้งหมด • ความรุนแรงของผู้บาดเจ็บเป็นระดับ delay หรือ สีเหลือง หรือ ภาวะเร่งด่วน มีจำนวนเคสเป็น 2 เท่าของ จำนวนผู้ป่วยเจ็บ immediate • ความรุนแรงของผู้บาดเจ็บเป็นระดับ minimal หรือ สีเขียว หรือ ภาวะไม่เร่งด่วน จำนวนผู้ป่วยเจ็บที่ เหลือทั้งหมด ระดับการประกาศแผน - ระดับที่ 1 จำนวนผู้ป่วยเจ็บ 5-15 ราย - ระดับที่ 2 จำนวนผู้ป่วยเจ็บ 15-30 ราย - ระดับที่ 3 จำนวนผู้ป่วยเจ็บ มากกว่า 30 ราย ร่วมกับ หยุดการให้บริการตามปกติของห้องฉุกเฉิน ลดการให้บริการปกติของห้องตรวจโรค ห้อง ผ่าตัดและหอผู้ป่วยอาการหนัก เจ้าหน้าที่ผู้ที่มีหน้าที่ตามแผนให้มารายงานตัวพร้อมปฏิบัติงาน ผู้ป่วย ที่คงค้างที่ห้องฉุกเฉินได้รับเข้ารักษาในโรงพยาบาลภายในเวลา 1 ชั่วโมง และ มีการเตรียมห้องฉุกเฉิน ห้องผ่าตัด หอผู้ป่วยไอซียู ห้องพิเศษ และหอผู้ป่วยที่คาดว่าจะเกี่ยวข้อง Incident Management Incident management หรือ ระบบบัญชาการเหตุการณ์ ที่มีการกำหนดผู้ที่มีอำนาจสูงสุดในการ จัดการเหตุการณ์ทั้งหมดเป็นผู้ที่ทำการประเมินภาพรวมและควบคุมหรือรับผิดชอบการปฏิบัติการทั้งหมด สามารถใช้ได้ทั้งภายในโรงพยาบาลและ ณ จุดเกิดเหตุ และมีการกำหนดบทบาทของผู้ปฏิบัติงานในแต่ละส่วน ให้ชัดเจน ในการจัดการเหตุอุบัติภัยหมู่หรือเหตุภัยพิบัตินั้น ๆ เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด ในการลดอัตรา การ การเจ็บป่วย การเสียชีวิต ภาวะทุพพลภาพ ของแต่ละเหตุที่เกิดขึ้น ทีมตอบสนองเหตุภัยพิบัติควรที่จะต้องรู้และเข้าใจแผนป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยแห่งชาติ ของ ประเทศตัวเอง และของสากลเพื่อการปฏิบัติที่เป็นระบบเดียวกัน โดยระบบบัญชาการเหตุการณ์ หรือ incident command system (ICS) ที่ดีควรประกอบไปด้วย 3Cs คือ - Command คือ การสั่งการ - Coordination คือ การติดต่อประสานงาน - Communication คือ การสื่อสารที่ดี กล่าวคือระบบบัญชาการเหตุการณ์ที่ดีมีประสิทธิภาพนั้น จะเริ่มที่การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ “3ส” คือ สื่อสาร สั่งการ (ประ)สานงาน ด้านล่างเป็นตัวอย่างผังโครงสร้างหลักทีมบริหารสถานการณ์ อ้างอิงจากหนังสือคู่มือระบบบัญชาการ เหตุการณ์ทางด้านการแพทย์และสาธารณสุข สำหรับการจัดการในภาวะสาธารณภัย / ภัยพิบัติ สพฉ. 2559

76 แผนโครงสร้าง กลไกการจัดการความเสี่ยงจากสาธารณภัย อ้างอิงตามแผนการป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยแห่งชาติ พ.ศ. 2564-2570

77 แผนโครงร่าง การกำหนดบุคคลผู้มีอำนาจในการป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย ตาม พรบ.ป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย พ.ศ. 2550 อ้างอิงตามแผนการป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยแห่งชาติ พ.ศ. 2564-2570

78

79 ระบบบัญชาการเหตุการณ์ เป็นแนวคิดการจัดการเหตุการณ์ในสถานที่เกิดเหตุที่ได้รับการออกแบบ มาโดยเฉพาะเพื่อให้ผู้ที่ทำหน้าที่เผชิญเหตุการณ์สามารถนำไปใช้ได้แบบบูรณาการและใช้ร่วมกับองค์กรต่าง ๆ ทั้งในการเผชิญเหตุการณ์เดี่ยวหรือหลาย ๆ เหตุการณ์ โดยที่ไม่ถูกขัดขวางโดยเขตอำนาจศาล ในช่วงต้นทศวรรษ 1970 ระบบบัญชาการเหตุการณ์ ได้รับการพัฒนาเพื่อจัดการกับปัญหาไฟป่าที่ กระจายอย่างรวดเร็วและเพื่อแก้ไขปัญหาต่อไปนี้ - คนจำนวนมากรายงานต่อหัวหน้า 1 คน - โครงสร้างองค์กรที่ตอบสนองต่อเหตุฉุกเฉินที่แตกต่างกัน - การขาดข้อมูลเหตุการณ์ที่น่าเชื่อถือ - การสื่อสารที่ไม่เพียงพอและเข้ากันไม่ได้ - ขาดโครงสร้างสำหรับการวางแผนประสานงานระหว่างหน่วยงานต่าง ๆ - สายงานบังคับบัญชาที่ไม่ชัดเจน - ความแตกต่างของคำศัพท์ระหว่างหน่วยงานและเหตุการณ์ที่ไม่ชัดเจน ระบบบัญชาการเหตุการณ์ ช่วยให้สามารถมีการสื่อสารและวางแผนระหว่างหน่วยงานได้ โดยการ สร้างช่วงการควบคุมที่สามารถจัดการได้ ระบบบัญชาการเหตุการณ์แบ่งการตอบสนองฉุกเฉินออกเป็นหน้าที่ ต่างๆ 5 ฝ่ายเพื่อสามารถจัดการได้ซึ่งจำเป็นสำหรับการดำเนินการตอบโต้ในกรณีฉุกเฉิน ได้แก่ หัวหน้าสั่งการ ฝ่ายดำเนินการ ฝ่ายวางแผน ฝ่ายโลจิสติก ฝ่ายการเงินและบริหารจัดการ ผู้บัญชาการเหตุการณ์ (Incident Commander; IC) เป็นผู้รับผิดชอบในทุกแง่มุมของการตอบสนอง รวมถึงการพัฒนาวัตถุประสงค์เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นและการจัดการดำเนินงานของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นทั้งหมด โดยผู้บัญชาการเหตุการณ์ต้องเผชิญความรับผิดชอบหลายอย่างเมื่อมาถึงที่เกิดเหตุ ถ้าไม่ได้แบ่งมอบหมาย

80 หน้าที่ให้แก่สมาชิกหรือเจ้าหน้าที่คนอื่น ๆ ช่วยกันรับผิดชอบ ความรับผิดชอบทุกอย่างก็จะเป็นของผู้ บัญชาการเหตุการณ์คนเดียว ความรับผิดชอบบางส่วนที่ซับซ้อนมากขึ้น ได้แก่ - การให้ความสำคัญเกี่ยวกับความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติงานและบุคคลทุกคนที่เกี่ยวข้องในเหตุการณ์ การสร้างความมั่นคงในแง่ของความปลอดภัยและการใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ - การกำหนดวัตถุประสงค์และยุทธศาสตร์ในการจัดการสถานการณ์ที่ชัดเจน - การกำหนดและตรวจสอบองค์กรหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง - อนุมัติการดำเนินงานตามแผนปฏิบัติการทั้งโดยวาจาและเป็นลายลักษณ์อักษร - การตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีมาตรการด้านสุขภาพและความปลอดภัยอย่างเพียงพอ ผู้บัญชาการเหตุการณ์สามารถมอบหมายให้Command Staff ปฏิบัติหน้าที่ต่าง ๆ แทนและรายงานตรง ต่อผู้บัญชาการเหตุการณ์ Command Staff ประกอบด้วย • Information Officer หรือเจ้าหน้าที่ประชาสัมพันธ์มีหน้าที่พัฒนาและเผยแพร่ข้อมูลเกี่ยวกับ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นให้แก่สื่อมวลชน บุคลากรในเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้อง และองค์กรหรือหน่วยงานที่ เหมาะสมอื่น ๆ • Liaison Officer หรือเจ้าหน้าที่ประสานงาน มีหน้าที่ติดต่อประสานงานระหว่างผู้บัญชาการ เหตุการณ์กับหน่วยงานและกลุ่มหรือองค์กรต่าง ๆ ซึ่งอาจรวมถึงบุคลากรจากรัฐสภา เจ้าหน้าที่ รัฐบาลท้องถิ่นตลอดจนหน่วยงานหรือเจ้าหน้าที่สืบสวนสอบสวนอาชญากรรมที่เข้ามาในพื้นที่เกิดเหตุ • Safety Officer เจ้าหน้าที่ความปลอดภัย มีบทบาทในการพัฒนาระบบและแนะนำมาตรการรักษา ความปลอดภัยให้แก่ผู้บัญชาการเหตุการณ์เพื่อให้เกิดความมั่นใจเกี่ยวกับสุขภาพและความปลอดภัย ของบุคลากร และทำการประเมินหรือคาดการณ์ถึงอันตรายและสถานการณ์ที่ไม่ปลอดภัย ความปลอดภัย ต้องจัดทำแผนความรักษาปลอดภัยของพื้นที่ พร้อมทั้งทบทวนแผนเผชิญเหตุ สำหรับผลกระทบด้านความปลอดภัยให้สมบูรณ์แบบ ทันเวลา มีความเฉพาะเจาะจงและความถูกต้อง ในการประเมินเหตุอันตรายและสามารถควบคุมได้ Operations Staff มีหน้าที่ปฏิบัติการมีหน้าที่รับผิดชอบในการปฏิบัติงานทั้งหมดที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับ ภารกิจหลักของการตอบสนอง ประกอบด้วย • Planning มีหน้าที่วางแผน เป็นผู้รับผิดชอบในการจัดเก็บประเมินและเผยแพร่ข้อมูลทางยุทธวิธีที่ เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์และเตรียมจัดทำเอกสารแผนปฏิบัติการอุบัติการณ์ • Logistic มีหน้าที่ในการจัดหาสิ่งอำนวยความสะดวก, บริการ, และวัสดุสำหรับตอบสนองต่อ เหตุการณ์

81 • Finance and administration มีหน้าที่จัดการด้านการเงินและฝ่ายบริหาร รับผิดชอบด้านการ บริหารจัดการและการวิเคราะห์ต้นทุนทั้งหมดของเหตุการณ์ ตัวอย่างของการประกาศแผนในภาวะอุบัติภัยหมู่ แผนภูมิแสดง นโยบาย ยุทธศาสตร์ และแผนที่เกี่ยวข้องกับการป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย ภายใต้ พรบ.ป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย พ.ศ.2550

82 Safety and Security ความปลอดภัยของตัวเราและทีมเป็นเรื่องสำคัญที่สุด ต้อคำนึงและปฏิบัติเป็นที่หนึ่ง เสมอ การคัดกรอง รักษา เคลื่อนย้าย ตามเป็นลำดับถัดมา ต้องตรวจสอบความปลอดภัยของที่เกิดเหตุก่อน เสมอ เนื่องจากในเหตุการณ์ภาวะภัยพิบัติหรืออุบัติภัยหมู่ มีจำนวนผู้ป่วยเจ็บมาก มีทรัพยากรที่จำกัด การ ดำเนินการของผู้ปฏิบัติการในภาวะนี้ต้องมีความระมัดระวังและปลอดภัยสูงสุด เพื่อให้การจัดการภาวะเหล่านี้ รวดเร็วและไม่สิ้นเปลือง การแสวงหาข้อมูลในการวางแผนควรประเมินตามหัวข้อดังต่อไปนี้ • M - Mass casualty or major incident ควรจะประกาศสถานการณ์หรือไม่ • E - Exact place จุดพิกัดที่เกิดเหตุ • T - Type of incident ประเภทและลักษณะของเหตุการณ์ • H - Hazard มีความเสี่ยงหรืออันตรายคงอยู่หรือไม่ • A - Access to scene การเดินทางเข้าถึงที่เกิดเหตุ • N - Number of victims จำนวนผู้ป่วย • E - Emergency service กำลังที่ขอการสนับสนุน Assess Hazard Assess hazards คือ การเฝ้าระวังถึงอันตรายที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น ตึกถล่ม ไฟไหม้ ท่อแก๊สรั่ว ไฟ ฟ้าช็อต การรั่วไหลของสารพิษ รังสีนิวเคลียร์ อันตรายของสารพิษสารเคมีที่อาจส่งผลต่อระบบทางเดินหายใจ เช่น คาร์บอนมอนอกไซด์ ไซยาไนด์ ฝุ่นละอองเคมี หรือโอกาสในการมีระเบิดลูกที่สองหรือสาม ในเหตุการณ์ ความไม่สงบทางการเมือง Support Support หรือฝ่ายสนับสนุน มีความสำคัญอย่างยิ่ง ซึ่งจะเกี่ยวกับงานด้านการสนันสนุน คือ ทำ อย่างไรให้งานสำเร็จ ต้องมีต้องใช้อะไรบ้าง ซึ่งจำเป็นต้องมีการติดต่อประสานงานในการหาทรัพยากรต่าง ๆ ตลอดจนเงินสนับสนุนจากหน่วยงานองค์กรทั้งภาครัฐและภาคเอกชนที่เกี่ยวข้อง โดยการติดต่อประสานงานนี้ ต้องมีการวางแผนล่วงหน้ามาก่อนโดยชุมชน องค์กรหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้การตอบสนองต่อเหตุภัย พิบัติ การฟื้นฟู และการอพยพสามารถเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ต้องเตรียมพร้อมสำหรับ Surge คือ การที่ คนเจ็บล้นทะลักเข้ามาเกินขีดความสามารถที่เราจะดูแลได้ ณ ช่วงเวลานั้น ดังนั้นต้องมีการเตรียมพร้อมถึงการ ได้มาและการเคลื่อนย้ายของสิ่งที่จำเป็นทั้งคน สิ่งของ สิ่งอำนวยความสะดวก พาหนะ และทรัพยากรอื่นๆที่ จำเป็น

83 Triage and Treatment Triage and treatment คือ การคัดกรองและให้การรักษาที่เหมาะสม หมายถึงการคัดกรองผู้ที่ เจ็บป่วยเพื่อให้ปริมาณของที่เรามี ณ ขณะนั้น สามารถใช้ได้คุ้มค่าที่สุด สำหรับช่วยคนที่มีโอกาสรอดได้มาก ที่สุด ดังนั้นคนที่สามารถเคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บตามความเร่งด่วน ควรรีบเคลื่อนย้ายให้รวดเร็วที่สุด จากนั้นจึง ทำการคัดกรองหาและระบุผู้บาดเจ็บที่มีโอกาสเสียชีวิตและจำเป็นต้องรีบให้การรักษาโดยเร่งด่วนทันทีต่อไป Goal of Triage: Greatest Good for the Greatest Number of possible survivors การคัดกรองที่มีประสิทธิภาพจะเป็นการควบคุมปริมาณความต้องการของ คน สิ่งของ พื้นที่ใช้งาน ได้ เป็นอย่างดี โดยสามารถจัดลำดับความเร่งด่วนในการส่งออกจากพื้นที่เกิดเหตุ โดยการรักษาจะทำไปเรื่อย ๆ จนส่งผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บถึงโรงพยาบาล หรือจนกว่าของจะหมด Triage เป็นคำที่มีรากศัพท์จากภาษาฝรั่งเศส หมายความว่า to sort หรือ การคัดเลือกหรือการคัด แยก โดยแบ่งเป็นการคัดแยกเบื้องต้นที่จุดเกิดเหตุ และการคัดแยกที่จุดรวบรวมผู้บาดเจ็บ การคัดแยกเบื้องต้นที่จุดเกิดเหตุ จัดเป็นการคัดแยกที่เป็นแบบ dynamic triage คือ อาการผู้ป่วย สามารถเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลามีหลายรูปแบบดังนี้ MASS triage: Move Assess Sort Send SIEVE & SORT triage: การคัดแยกเพื่อปฐทพยาบาล และการคัดแยกเพื่อส่งกลับ START triage: Simple Triage and Rapid Treatment SALT triage: Sort Assess Lifesaving-intervention Treatment Triage Sieve เป็นขั้นตอนการคัดแยกมาตรฐานที่ใช้เพื่อประเมินผู้ป่วย

84

85 Evacuation Evacuation หรือ การอพยพ โดยจะต้องมีการเตรียมความพร้อมทั้งส่วนตัว และ ชุมชน ทราบ target population คือ คนแก่ เด็ก คนพิการ ชาวต่างชาติ ว่ามีจำนวนเท่าไร อยู่ที่ไหนบ้าง และสามารถ เดินทางไปยังสถานที่ปลอดภัยได้อย่างไร ต้องมีการขึ้นทะเบียน ให้ความรู้ เจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบดูแลจะต้อง ทราบและมีข้อมูลการลำเลียง นำส่ง เข้าพื้นที่เกิดเหตุ พร้อมทั้งสามารถติดต่อประสานงานกับคนในพื้นที่ อาจ มีการใช้เทคโนโลยีช่วยในการลงทะเบียน หาพิกัดของประชาชน ในพื้นที่ ผ่านทาง Global Positioning System หรือแอพพลิเคชั่นต่างๆ เช่น Google Map โดยผู้ที่รับผิดชอบด้านนี้ยังต้องทราบว่าเส้นทางที่ใช้เดินทางปกติอาจไม่สามารถใช้ได้ เนื่องจากอาจ ได้รับผลกระทบโดยตรง คือ โครงสร้างเสียหายจากเหตุภัยพิบัติ หรือผลกระทบทางอ้อม คือ การจราจรติดขัด จึงต้องมีการเตรียมเส้นทางสำรอง หรือการคมนาคมโดยทางอื่น เช่น ทางเรือ ทางอากาศเป็นต้น Recovery Recovery หรือ ระยะฟื้นฟู เป็นระยะที่ยาวนานที่สุด โดยการฟื้นฟูเริ่มตั้งแต่เกิดเหตุ ซึ่งจะสัมพันธ์กับ Resilience หรือความยืดหยุ่นของแต่ละชุมชน ทำให้มีระยะเวลาในการฟื้นฟูที่สั้นยาวแตกต่างกัน ส่วนของ การฟื้นฟูที่ยากที่สุด คือภาวะจิตใจ

86 เป้าหมายของการฟื้นฟู คือ การจัดการภาวะเศรษฐกิจ สิ่งก่อสร้าง การดำเนินชีวิตของคนในชุมชนจะ กลับมาเป็นปกติ ตลอดจนสภาวะทั้งทางร่างกายและจิตใจร่วมด้วย และมีการนำประสบการณ์ต่าง ๆ มาปรับ ใช้ป้องกันหรือช่วยบรรเทาผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นจากภัยพิบัติในอนาคต โดยอาจแบ่งส่วนย่อยในการทำงาน ออกเป็น Relief, Rehabilitation, and Restoration เอกสารอ้างอิง 1. Dictionary of Disaster Medicine and Humanitarian Relief, Second Edition, S. William A. Gunn 2. Major incident medical management and support: the practical approach at the scene / Advanced Life Support Group. – 3rd ed. / Kevin Mackway-Jones. 3. Basic Disaster Life Support version3.0, National disaster life support foundation 4. แผนการป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยแห่งชาติ พ.ศ. 2564-2570

87 บทที่ 7 การจัดการทางเดินหายใจในภาวะฉุกเฉิน (Emergency Airway Management) ธนานันต์ อิศรางกูร ณ อยุธยา การจัดการทางเดินหายใจเป็นกระบวนการสำคัญในลำดับเบื้องต้นในผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน โดยมี วัตถุประสงค์เพื่อเปิดหรือพยุงทางเดินหายใจ ให้สามารถเป็นทางผ่านของออกซิเจนเข้าสู่ปอด และเป็นช่องทาง ขับก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์จากปอดออกสู่ภายนอกร่างกายได้ โดยทั่วไปแล้วการจัดการทางเดินหายใจจะ จำแนกออกได้เป็น 2 ประเภทย่อย ได้แก่ 1. Noninvasive airway management ประกอบด้วย - Airway maneuver - Passive oxygenation - Bag-valve mask ventilation - Supraglottic airways - Noninvasive positive pressure ventilation 2. Invasive airway management ประกอบด้วย - Endotracheal intubation - Cricothyroidotomy - Transcutaneous needle jet ventilation - Tracheostomy การประเมินทางเดินหายใจ การประเมินความจำเป็นในการจัดการทางเดินหายใจให้แก่ผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บ ควรจะได้รับการ ประเมินอย่างรวดเร็วตั้งแต่ผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บมาถึงห้องฉุกเฉิน โดยเฉพาะหากสามารถประเมินได้ตั้งแต่ใน กระบวนการคัดกรองเบื้องต้น จะช่วยให้สามารถให้การช่วยเหลือได้รวดเร็วและลดอัตราการทุพพลภาพหรือ เสียชีวิตลงได้ ซึ่งการประเมินทางเดินหายใจในเบื้องต้นนี้ ควรพิจารณาจากลักษณะอาการ และอาการแสดง ของผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บเป็นหลัก แล้วให้การช่วยเหลือหากมีความจำเป็น โดยยังไม่ต้องอาศัยผลการตรวจ วินิจฉัยทางรังสีหรือทางห้องปฏิบัติการในขั้นตอนนี้ การประเมินทางเดินหายใจ เริ่มต้นได้จากการพิจารณาว่ามีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นหรือไม่ ซึ่งภาวะ ดังกล่าวอาจเกิดจากสิ่งแปลกปลอม เช่น เศษอาหาร ฟันปลอม หรือจากลิ้น เสมหะ เลือดของผู้ป่วย เป็นต้น โดยเฉพาะในผู้ป่วยหมดสติ หรือมีภาวะความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดทางเดินหายใจอุด

88 กั้นมากยิ่งขึ้น การที่ผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บสามารถพูดออกเสียงได้อย่างชัดเจน หรือสามารถกลืนได้โดยไม่สำลัก เป็นสิ่งที่ช่วยบ่งบอกว่าผู้ป่วยยังไม่มีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นในขณะนั้น หากผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บไม่สามารถ พูดออกเสียงได้อย่างชัดเจน ควรสงสัยไว้ก่อนว่าอาจมีความเสี่ยงที่จะเกิดทางเดินหายใจอุดกั้นได้ จึงควรทำการ เปิดทางเดินหายใจหรือใช้อุปกรณ์ช่วยพยุงทางเดินหายใจไว้ก่อน อาการแสดงอื่นๆที่บ่งบอกว่ามีภาวะทางเดิน หายใจอุดกั้น ได้แก่ หายใจเสียงดัง กรน ฟังเสียงปอดผิดปกติ ไอ เสมหะมาก หอบเหนื่อย สับสน กระวน กระวาย เป็นต้น ข้อควรระวัง ภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น เป็นภาวะอันตรายเร่งด่วนที่ทำให้ผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บมี อาการแย่ลงหรือเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว การติดตามอาการและอาการแสดงของภาวะดังกล่าวอย่างใกล้ชิด และทำการประเมินซ้ำเป็นระยะๆเป็นสิ่งจำเป็นทั้งในกลุ่มผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บที่มีความเสี่ยง หรือกลุ่มที่ได้รับ การจัดการทางเดินหายใจไปแล้วก็ตาม การเปิดทางเดินหายใจด้วยมือ (Airway maneuver) วิธีการเปิดทางเดินหายใจด้วยมือ 1. Head tilt – Chin lift maneuver เป็นวิธีการเปิดทางเดินหายใจเบื้องต้นสำหรับผู้ป่วยหรือ ผู้บาดเจ็บที่ไม่มีหรือไม่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอ กระทำโดยผู้ช่วยเหลือใช้มือ ข้างหนึ่งวางทาบบนหน้าผากของผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บแล้วออกแรงกดหน้าผากลง ขณะเดียวกันใช้นิ้วชี้ และนิ้วกลางของมืออีกข้างหนึ่งแตะบริเวณปลายคางและออกแรงยกเชยคางของผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บ ขึ้น ภาพที่ 1 Head tilt - Chin lift

89 2. Jaw thrust maneuver เป็นวิธีการเปิดทางเดินหายใจที่ใช้สำหรับผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บที่สงสัยว่ามี การบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอ โดยผู้ช่วยเหลือควรจะยืนอยู่ในตำแหน่งเหนือศีรษะของผู้ป่วย ใช้นิ้วมือของผู้ช่วยเหลือยกบริเวณมุมของกระดูกขากรรไกรล่าง (angle of mandible) ของผู้ป่วย หรือผู้บาดเจ็บทั้งสองข้างพร้อมๆ กัน โดยออกแรงยกขากรรไกรล่างขึ้นในแนวตั้งฉากกับพื้น โดยใช้ส้น มือหรือนิ้วหัวแม่มือ ที่ไม่ได้สัมผัสกับมุมของกระดูกขากรรไกรล่างออกแรงต้านโดยกดลงบนโหนกแก้ม ของผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บ ภาพที่ 2 Jaw thrust แบบที่ 1 ภาพที่ 3 Jaw thrust แบบที่ 2

90 ข้อควรระวัง 1. ทั้งวิธีการเปิดทางเดินหายใจด้วย Head tilt - Chin lift และ Jaw thrust maneuver นั้น นิ้วมือของ ผู้ช่วยเหลือจะต้องกดหรือสัมผัสลงบนคางหรือกระดูกขากรรไกรล่างเท่านั้น เนื่องจากหากมีการออก แรงกดลงบนส่วนที่เป็นเนื้อเยื่ออ่อน (soft tissue) ใต้คางหรือใต้กระดูกขากรรไกรล่าง จะเพิ่มความ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นมากยิ่งขึ้น 2. วิธีการเปิดทางเดินหายใจแบบ Jaw thrust maneuver เมื่อกระทำในผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บที่สงสัยว่า มีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอ จะต้องมีผู้ช่วยเหลืออีกคนทำการยึดตรึงส่วนศีรษะและคอ ของผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บไว้ก่อนเสมอ (manual in-line stabilization) ภาพที่ 4 Jaw thrust maneuver with manual in-line stabilization อุปกรณ์ช่วยพยุงทางเดินหายใจ (Adjunct airway equipment) อุปกรณ์ช่วยพยุงทางเดินหายใจ (Adjunct airway หรือ Artificial airway) คือ อุปกรณ์ที่ประดิษฐ์ขึ้น เพื่อใช้เป็นช่องทางผ่านของอากาศแทนทางเดินหายใจปกติของผู้ป่วย ช่วยป้องกันไม่ให้โคนลิ้นตกไปอุดกั้น ทางเดินหายใจโดยเฉพาะส่วน hypopharynx และยังช่วยให้การช่วยหายใจผ่าน bag-mask device ทำได้ ง่ายขึ้นด้วย อุปกรณ์นี้สามารถจำแนกออกได้หลายชนิด เนื่องจากต้องใช้เพื่อพยุงหรือเปิดทางเดินหายใจใน ตำแหน่งที่ต่างกัน สำหรับพยาธิสภาพที่แตกต่างกัน ตามความฉุกเฉินเร่งด่วนที่แตกต่างกัน และสำหรับ บุคลากรที่มีความสามารถระดับต่าง ๆ กันด้วย

91 ข้อบ่งชี้ของการอุปกรณ์ช่วยพยุงทางเดินหายใจ 1. แก้ไขภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น (Relieve obstruction) 2. ป้องกันการสูดสำลัก (Prevent aspiration) 3. ช่วยในการดูดเสมหะ (Promote suction) 4. เพื่อช่วยการหายใจ (Artificial ventilation) การเลือกใช้อุปกรณ์ช่วยพยุงทางเดินหายใจแต่ละชนิดต้องพิจารณาถึง ตำแหน่งและสาเหตุของการอุด กั้นทางเดินหายใจ ความรีบด่วนของการแก้ไข ระยะเวลาที่จำเป็นต้องใช้ ข้อห้าม ข้อจำกัด และ ภาวะแทรกซ้อนของการใช้อุปกรณ์แต่ละวิธี รวมทั้งความสามารถของผู้ใช้ และความสามารถในการดูแลขณะ ใช้อุปกรณ์แต่ละชนิด บุคลากรหรือแพทย์ผู้ใช้ควรจะได้เรียนรู้ถึงรายละเอียดของอุปกรณ์แต่ละชนิด ข้อควรตระหนักในการใช้อุปกรณ์ช่วยพยุงทางเดินหายใจ 1. แม้ว่าจะพิจารณาเลือกชนิดและขนาดของอุปกรณ์ช่วยพยุงทางเดินหายใจอย่างเหมาะสมแล้ว ยังต้อง พิจารณาเตรียมวิธีการเปิดหรือพยุงทางเดินหายใจด้วยวิธีการอื่นไว้เป็นทางเลือกอยู่เสมอ 2. ผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บที่ได้รับการใส่อุปกรณ์ช่วยพยุงทางเดินหายใจอยู่ ยังเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ การเกิดภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นได้ตลอดเวลา ดังนั้นต้องได้รับการประเมินความโล่งของทางเดิน หายใจอยู่เสมอ อุปกรณ์ช่วยพยุงทางเดินหายใจชนิดต่าง ๆ 1. Oropharyngeal airway Oropharyngeal airway (OPA) หรือ Oral airway เป็นอุปกรณ์ช่วยพยุงทางเดินหายใจ ใช้สำหรับ ป้องกันลิ้นไม่ให้ตกลงไปอุดกั้นทางเดินหายใจ ใช้ในผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บที่หมดสติ ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีสติหรือ พอรู้สึกตัวเพราะจะกระตุ้น gag reflex ทำให้อาเจียนและเกิดการสำลักได้ ก่อนใส่ OPA ควรทำการดูดน้ำลาย เสมหะ หรือสิ่งแปลกปลอมอื่นๆ ออกให้หมดก่อน วิธีการเลือกขนาด OPA ให้ทำการวัดความยาวของ OPA ให้ พอดีกับระยะห่างระหว่างมุมปากถึงมุมขากรรไกรล่างด้านเดียวกันของผู้ป่วย ภาพที่ 5 Oropharyngeal airway ขนาดต่างๆ

92 วิธีการใส่ OPA ทำได้ 2 วิธี คือ 1) วิธีหมุนกลับทาง โดยการจับ OPA ให้ปลายท่อหงายชี้ขึ้นไปทางเพดานปากของผู้ป่วย แล้วสอดปลายท่อ เข้าทางปาก เมื่อปลายท่อผ่านปากเข้าสู่บริเวณผนังด้านหลังของ pharynx แล้วจึงหมุนท่อให้กลับมาอยู่ใน ตำแหน่งปกติ ภาพที่ 6 การใส่ OPA แบบหมุนกลับทาง 2) วิธีใช้ไม้กดลิ้นช่วย โดยใช้ไม้กดลิ้นดันลิ้นลงหรือปัดลิ้นออกไปทางหนึ่งก่อนเพื่อเปิดทาง แล้วสอด OPA เข้า ไปในปากตามความโค้งของช่องปาก ภาพที่ 7 การใส่ OPA แบบใช้ไม้กดลิ้นช่วย หลังจากใส่ OPA แล้วต้องสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกผู้ป่วย และตรวจฟังเสียงลมหายใจเข้า ปอดทั้งสองข้างทุกครั้ง เพราะอาจเกิดภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นจากการใช้ OPA ขนาดยาวเกินไป ทำให้ ปลายท่อดันฝาปิดกล่องเสียง (epiglottis) ไปปิดทางเข้ากล่องเสียง หรือหากใส่ OPA ไม่ถูกวิธี หรือขนาดสั้น เกินไป จะทำให้โคนลิ้นถูกดันไปอุดกั้นทางเดินหายใจมากยิ่งขึ้น

93 2. Nasopharyngeal airway Nasopharyngeal airway (NPA) หรือ Nasal airway เป็นอุปกรณ์ช่วยพยุงทางเดินหายใจที่ใช้ใส่เข้า ทางรูจมูก เพื่อไปอยู่ที่ oropharynx รองรับส่วนของเพดานอ่อน ลิ้นไก่ และลิ้นไม่ให้ปิดกั้นทางเดินหายใจ อาจ เลือกใช้ NPA ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีสติหรือยังพอรู้สึกตัว (semi-coma) เนื่องจากผู้ป่วยที่ยังมี gag reflex อยู่ อาจจะใส่ OPA ไม่ได้ ภาพที่ 8 Nasopharyngeal airway ขั้นตอนการใส่ NPA 1) เลือกขนาด NPA ที่มีความยาวพอเหมาะกับผู้ป่วยโดยวัดจากปลายจมูกไปถึงติ่งหูหรือติ่งหน้าหู (tragus) และมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางใกล้เคียงกับรูจมูกของผู้ป่วย (ประมาณขนาด 6-7 มม. สำหรับผู้ใหญ่) ภาพที่ 9 การวัดขนาด NPA 2) หล่อลื่นผิวด้านนอกของ NPA ด้วยเจลหล่อลื่นชนิดละลายน้ำหรือเจลผสมยาชา โดยควรจะหล่อลื่นตลอด ความยาวที่จะใส่เข้าไป 3) ใช้นิ้วดันปลายจมูกของผู้ป่วยขึ้นทางศีรษะ แล้วสอด NPA เข้ารูจมูกในทิศทางตั้งฉากกับใบหน้า ด้านเว้า ของ NPA ชี้ไปทางปลายเท้าของผู้ป่วย ใส่ NPA ให้เลียบไปกับพื้นของจมูก (inferior nasal meatus) โดย