โรคมะเร็งท่อน้ำดีในประเทศไทย

โรคมะเรง็ ทอ น้ำดีในประเทศไทย

Cholangiocarcinoma in Thailand

บรรณาธิการ
รองศาสตราจารย นายแพทยณรงค ขันตแี กว
สถาบันวจิ ยั มะเร็งทอ น้ำดี มหาวิทยาลัยขอนแกน

โรคมะเรง็ ทอ น้ำดีในประเทศไทย

Cholangiocarcinoma in Thailand

บรรณาธิการ
รองศาสตราจารย นายแพทยณรงค ขันตแี กว
สถาบันวจิ ยั มะเร็งทอ น้ำดี มหาวิทยาลัยขอนแกน

โรคมะเรง็ ท่อน้ำ� ดีในประเทศไทย
Cholangiocarcinoma in Thailand

ISBN 978-616-565-259-9

บรรณาธิการ
รองศาสตราจารย์ นายแพทยณ์ รงค์ ขันตแี ก้ว
สถาบันวิจยั มะเร็งท่อน�้ำดี มหาวิทยาลยั ขอนแก่น

จดั ท�ำโดย: รองศาสตราจารย์ นายแพทยณ์ รงค์ ขันตีแก้ว
พมิ พ์คร้ังที่ 1: มกราคม 2564
จ�ำนวนพมิ พ:์ 1,000 เลม่

ขอ้ มูลทางบรรณานกุ รมของหอสมดุ แหง่ ชาติ
National Library of Thailand Cataloging in Publication Data

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดใี นประเทศไทย = Cholangiocarcinoma in Thailand.-- ขอนแกน่ : โรงพมิ พ์
คลงั นานาวิทยา, 2563.

262 หนา้ .
1. ท่อน้�ำดี -- มะเร็ง. I. ชือ่ เรื่อง.
616.99436
ISBN 978-616-565-259-9

พมิ พท์ :ี่ หจก.โรงพิมพค์ ลังนานาวทิ ยา
232/199 หมู่ 6 ถ.ศรจี นั ทร์ ต.ในเมือง อ.เมอื ง จ.ขอนแกน่ 40000
โทร. 0-4346-6444, 0-4346-6860-61 โทรสาร 0-4346-6863
[email protected] www.klungnana.com

คำ� นยิ ม

ภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื ของประเทศไทยมอี บุ ตั กิ ารณข์ องมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดสี งู ทส่ี ดุ ในโลก คอื สงู ถงึ
ราวๆ 30 : 100,000 ประชากร (เฉล่ยี ทั้งสองเพศ คำ� นวณคร่าวๆ จากตวั เลขในหนังสือเลม่ น)้ี ในขณะท่ี
ประเทศอื่นๆ โดยทั่วไปตัวเลขอยู่ระหว่าง 0.3-1.5 : 100,000 ภาควิชาการและภาคการแพทย์และ
สาธารณสขุ ของไทยในภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื จงึ มโี อกาสสงู ในการทำ� งานเพอื่ ปอ้ งกนั และแกไ้ ขปญั หาน้ี

คณาจารย์ในมหาวิทยาลัยขอนแก่น ได้รวมตัวกันท�ำงานวิจัยเป็นทีม มาต้ังแต่ปี พ.ศ. 2539
เพอื่ สรา้ งความเข้าใจกลไกการเกิดโรคมะเร็งทอ่ น�้ำดี รวมทัง้ เรอื่ งการตดิ เช้อื พยาธใิ บไมต้ ับ (Opistorchis
viverini) ทีเ่ ปน็ ต้นเหตุ และมหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ ใหก้ ารสนับสนนุ โดยได้จดั ตั้ง ศนู ย์วจิ ยั พยาธิใบไม้ตับ
และมะเร็งท่อน้�ำดี เมื่อ พ.ศ.2545 ทีมงานได้สร้างผลงานวิจัยพื้นฐานออกตีพิมพ์เผยแพร่มากมาย
เกดิ ความรว่ มมอื ทางวชิ าการในหลากหลายกจิ กรรม สรา้ งชอ่ื เสยี งใหแ้ กม่ หาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ เปน็ อนั มาก
และท่สี ำ� คญั ทีส่ ดุ คอื ไดส้ รา้ งนักวจิ ยั รุ่นใหม่ทมี่ คี วามสามารถสงู จ�ำนวนมาก ข้นึ รบั ช่วงงานจากอาจารย์
นกั วิจยั รุ่นเกา่ ทีเ่ กษียณอายรุ าชการไป

ตอ่ มาในปพี .ศ. 2560 มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ ไดย้ กระดบั ศนู ยว์ จิ ยั พยาธใิ บไมต้ บั และมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี
ขน้ึ เปน็ สถาบนั วจิ ยั มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี โดยมี รศ.นพ. ณรงค์ ขนั ตแี กว้ เปน็ ผอู้ ำ� นวยการ เนน้ การวจิ ยั และพฒั นา
เชิงประยุกต์เพ่ิมข้ึน เพื่อป้องกันการติดเช้ือพยาธิใบไม้ตับ ค้นหาผู้ติดเชื้อและให้ยาถ่ายพยาธิใบไม้ตับ
รวมทั้งป้องกันการติดเช้ือใหม่ ติดเช้ือซ�้ำ โดยหลากหลายมาตรการ ด�ำเนินการตรวจคัดกรองหาผู้ที่มี
ความเส่ียงสูงท่ีจะเป็นมะเร็งท่อน�้ำดี เพ่ือหาทางบ�ำบัดมะเร็งตั้งแต่ระยะเร่ิมต้น ได้รับการสนับสนุนทั้ง
จากภาครฐั และภาคเอกชนและภาคประชาสงั คม เปน็ มาตรการระดบั ชาติ ซง่ึ หมายความวา่ มกี ารดำ� เนนิ การ
รว่ มมอื กนั ขา้ มกระทรวง โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ โรงพยาบาลตา่ งๆ ในกระทรวงสาธารณสขุ ในภาคอสี าน มกี าร
วางระบบงาน ระบบการฝกึ อบรม และระบบข้อมูลเพอื่ การท�ำงานระยะยาวอยา่ งเปน็ ระบบ นา่ ช่ืนชมยงิ่
รวมทั้งเกดิ ความร่วมมือทางวิชาการเพ่อื ด�ำเนินการแก้ไขปญั หานใี้ นประเทศเพอ่ื นบา้ นด้วย

หนังสือ มะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดี เลม่ นี้ จดั ทำ� ข้ึนเพื่อเปน็ ค่มู ือให้บคุ ลากรด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ
ใน “แผน 10 ปี ขจัดพยาธิใบไม้ตับและมะเร็งท่อน้�ำดี” (พ.ศ. 2559) ของประเทศไทย ได้มีความรู้
ความเขา้ ใจ และทกั ษะ ในการทำ� งานดา้ นตา่ ง ๆ เนน้ ดา้ นคลนิ กิ เพอ่ื การบรรลเุ ปา้ หมายตามในแผนรว่ มกนั
ใหจ้ งได้ มกี ารรวบรวมความรจู้ ากทว่ั โลก และจากประสบการณต์ รงในประเทศไทยเองเขา้ ไวใ้ นทเ่ี ดยี วกนั
เขยี นด้วยภาษาท่านเข้าใจงา่ ย น�ำไปใช้ปฏิบัตไิ ด้ง่าย โดยแบง่ ออกเป็น 8 บท สาระส่วนใหญ่เนน้ ด้าน
ศลั ยศาสตร์ ดา้ นรงั สีวิทยา และด้านพยาธิวิทยา

ผมขอต้ังความหวังว่า สถาบันวิจัยมะเร็งท่อน�้ำดี จะได้รวบรวมความรู้ด้านอ่ืนๆ ที่เก่ียวข้องกับ
“การขจดั พยาธใิ บไมต้ บั และมะเรง็ ทอ่ นำ้� ด”ี เขยี นขน้ึ เปน็ หนงั สอื กงึ่ วชิ าการ สำ� หรบั ใหบ้ คุ ลการสาธารณสขุ
และผูเ้ ก่ียวขอ้ ง ใช้ในการท�ำงานรว่ มกัน เพื่อบรรลเุ ปา้ หมายดังกล่าวให้จงได้

ผมขอแสดงความชนื่ ชม รองศาสตราจารย์ นายแพทยณ์ รงค์ ขนั ตแี กว้ และทมี งานของสถาบนั วจิ ยั
มะเร็งท่อน�้ำดี มหาวิทยาลัยขอนแก่น ที่มีความเพียร จัดท�ำหนังสือเล่มน้ีข้ึน ขอคุณประโยชน์ท่ีเกิดขึ้น
จงดลบันดาลใหท้ กุ ท่านมคี วามอ่ิมใจ มีความสุข และสง่ ผลให้ทกุ ทา่ นมีความเจริญก้าวหน้าในชวี ิต

วจิ ารณ์ พานชิ
กรรมการก�ำกับทิศสถาบนั วจิ ยั มะเรง็ ทอ่ น้�ำดี มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่

3 พฤศจิกายน 2562
ก

ค�ำนยิ ม

มหาวิทยาลัยขอนแก่น เป็นมหาวิทยาลัยแห่งแรกที่จัดต้ังขึ้นในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
เป็นมหาวิทยาลัยสมบูรณ์แบบ มีการเปิดสอนในศาสตร์หลักๆ ครบท้ังหมด รวมถึงการเรียนการสอน
ด้านการแพทย์ ตลอดจนการให้บริการรักษาพยาบาลผ่านการให้บริการของโรงพยาบาลศรีนครินทร์
ซงึ่ เปน็ โรงพยาบาลทมี่ ขี ดี ความสามารถในระดบั ตตยิ ภมู ทิ มี่ คี วามเชย่ี วชาญในการรกั ษาโรคหลกั ๆ ของภาค
ตะวนั ออกเฉียงเหนือ

ในช่วงท่ีผมเป็นรองอธิการบดีฝ่ายวิจัยและการถ่ายทอดเทคโนโลยี ได้มีโอกาสท�ำงานร่วมกับ
นักวิจัยเก่งๆ จ�ำนวนมาก หน่ึงในน้ันคือ “รศ.นพ.ณรงค์ ขันตีแก้ว” ซึ่งเป็นนักวิจัยท่ีมีความเช่ียวชาญ
ด้าน “มะเร็งท่อน้�ำดี” ซ่ึงผมได้เรียนรู้ว่ามะเร็งชนิดน้ีคร่าชีวิตคนอีสานไปเป็นจ�ำนวนมากในแต่ละปี
หมอณรงคแ์ ละทมี งานไดท้ ำ� การศกึ ษาเกย่ี วกบั มะเรง็ ชนดิ นอี้ ยา่ งตอ่ เนอื่ งจนพบสาเหตทุ กี่ อ่ ใหเ้ กดิ การเปน็
มะเร็งท่อน้�ำดี และมหาวิทยาลัยได้สนับสนุนงบประมาณอย่างต่อเน่ืองเพ่ือแก้ปัญหาน้ีให้แก่คนอีสาน
ต่อมา ก็ได้รับการสนับสนุนและผลักดันให้มีการจัดตั้ง “สถาบันวิจัยมะเร็งท่อน�้ำดี” ขึ้น พร้อมทั้งได้รับ
การสนับสนุนด้านงบประมาณจากภาครัฐอย่างต่อเนื่องแก้ปัญหาให้กับคนอีสานได้อย่างย่ังยืน
ขณะเดียวกันคณะรัฐมนตรีก็ได้ให้ความเห็นชอบอนุมัติแผนยุทธศาสตร์ทศวรรษก�ำจัดปัญหาพยาธิใบไม้ตับ
และมะเร็งทอ่ นำ�้ ดี ปี 2559-2568 โดยมีเป้าหมายให้ประเทศไทย “ปลอดพยาธใิ บไม้ตบั ในปี 2568”

ผมได้มีโอกาสอ่านหนังสือ “โรคมะเร็งท่อน้�ำดีในประเทศไทย” ท่ีเขียนโดย รองศาสตราจารย์
นายแพทย์ณรงค์ ขนั ตแี ก้ว และคณะ ทเ่ี ขยี นขึน้ จากประสบการณใ์ นการทำ� งานอย่างต่อเนือ่ ง ถ่ายทอด
ออกมาเปน็ ตวั หนงั สอื เพอื่ ใหผ้ อู้ า่ นมคี วามรแู้ ละความเขา้ ใจเกย่ี วกบั พยาธใิ บไมต้ บั และมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดมี าก
ยงิ่ ขึน้ วธิ กี ารคัดกรองผปู้ ่วยดว้ ยวธิ กี ารงา่ ยๆ ถูกต้อง และแมน่ ยำ� ตลอดจนพยาธิวิทยาท่ีเกย่ี วขอ้ ง ทำ� ให้
เกดิ ความรคู้ วามเขา้ ใจทถ่ี กู ตอ้ งในการดแู ลสขุ ภาพและปอ้ งกนั การตดิ พยาธใิ บไมต้ บั จากการบรโิ ภคทไ่ี มถ่ กู
สุขลักษณะ และผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาได้อย่างทันท่วงที โดยเน้ือหาของหนังสือจะประกอบด้วย
8 บท คือ บทน�ำ บทที่ 2 บทบาทของการวินิจฉัยด้วยภาพในมะเร็งท่อน�้ำดี บทที่ 3 บทบาทของรังสี
รว่ มรกั ษามะเร็งทอ่ นำ้� ดี บทท่ี 4 พยาธวิ ิทยาของมะเรง็ ท่อนำ้� ดี บทท่ี 5 มะเร็งท่อน้�ำดีในตับ บทที่ 6 มะเรง็
ท่อน�ำ้ ดขี ัว้ ตบั บทท่ี 7 มะเรง็ ท่อน�้ำดสี ว่ นปลาย และบทสดุ ท้าย บทสรุป

ผมตอ้ งขอบคณุ รองศาสตราจารย์ นายแพทยณ์ รงค์ ขนั ตแี กว้ และคณะ ทไ่ี ดใ้ หโ้ อกาสผมไดอ้ า่ น
หนงั สอื ทดี่ แี ละมคี ณุ ภาพ และไดใ้ หเ้ กยี รตผิ มเขยี นคำ� นยิ มใหก้ บั หนงั สอื “โรคมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดใี นประเทศไทย”
เลม่ น้ี

รองศาสตราจารย์ ดร.กิตตชิ ัย ไตรรตั นศริ ชิ ยั
อดตี อธกิ ารบดีมหาวทิ ยาลัยขอนแกน่

ข

คำ� นยิ ม

หนังสือเล่มน้ี “โรคมะเร็งท่อน้�ำดีในประเทศไทย” (Cholangiocarcinoma in Thailand)
เปน็ การรวบรวมขอ้ มลู ความรู้ ประสบการณ์ ทเี่ กดิ ขน้ึ ระหวา่ งปี พ.ศ.2557-2561 ของโครงการแกไ้ ขปญั หา
โรคพยาธิใบไม้ตับและมะเร็งท่อน�้ำดี (CASCAP) สถาบันวิจัยมะเร็งท่อน�้ำดี คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยขอนแก่น ดังน้ันเน้ือหาสาระของหนังสือนี้จึงเขียนจากความจริงของประสบการณ์ตรงที่
คณะวจิ ยั โดยเฉพาะแพทยผ์ ู้เชี่ยวชาญในดา้ นตา่ งๆ ตัง้ แต่รังสแี พทย์ จนถึงศัลยแพทย์ จงึ อาจกลา่ วไดว้ า่
หนังสือเล่มนี้คือต�ำราเบ้ืองต้นเก่ียวกับโรคมะเร็งท่อน้�ำดีในประเทศไทยท่ีนักศึกษาแพทย์และนักวิจัยด้าน
สาธารณสุขจะต้องอ่านและเรียนรู้ เพ่ือให้เป็นฐานความรู้ที่จะก้าวกระโดดสู่การวิจัยชั้นสูงของเร่ืองที่
เกย่ี วข้องกบั โรคมะเร็งทอ่ นำ้� ดตี อ่ ไป

ในฐานะที่ผมมีส่วนร่วมสนับสนุนโครงการแก้ไขปัญหาโรคพยาธิใบไม้ตับและมะเร็งท่อน้�ำดี
(CASCAP) ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น ผมยังจ�ำภาพของอาจารย์แพทย์ท่ีน่ังตรวจผู้ป่วยด้วยเคร่ือง
อัลตราซาวน์จ�ำนวนนับแสนคน ผมเชื่อว่าคงจะไม่มีอาจารย์แพทย์ของมหาวิทยาลัยใดในโลกที่ได้เห็น
กรณีผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีจ�ำนวนมากเท่ากับอาจารย์แพทย์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น การได้เห็นจ�ำนวน
ผู้ป่วยมากมหาศาลเช่นนี้จึงเป็นโอกาสที่ทีมนักวิจัยจะมีข้อมูลจ�ำนวนมหาศาล ขนาดของข้อมูลที่มาก
เช่นนี้ น�ำไปสู่การสร้างบทวิเคราะห์และข้อสรุปเกี่ยวกับโรคมะเร็งท่อน้�ำดีที่ไม่มีทีม นักวิจัยใดในโลกจะสู้
กับทมี นักวิจัยของมหาวิทยาลยั ขอนแก่นในเร่อื งนไี้ ด้

ในท�ำนองเดียวกัน การรักษาและผ่าตัดผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีจ�ำนวนมากที่เกิดขึ้นท่ีโรงพยาบาล
ศรีนครินทร์ และการท�ำงานอย่างเป็นระบบร่วมกันตั้งแต่การตรวจคัดกรอง การวินิจฉัยการรักษา และ
การดแู ลสดุ ท้าย ทมี่ ีการสนบั สนนุ ด้วยนกั วิจยั ทางชีวเคมี ส่งผลให้ความส�ำเร็จของการรกั ษาผปู้ ่วยมะเร็ง
ทอ่ นำ้� ดพี ฒั นาสงู ขนึ้ อยา่ งรวดเรว็ สภาพพยาธวิ ทิ ยาของโรคไดร้ บั การวเิ คราะหแ์ ละอธบิ ายทแ่ี มน่ ยำ� มากขนึ้
และน�ำไปสู่ความส�ำเร็จของการจัดการโรคของผู้ป่วยเป็นรายบุคคลได้ดีมากขึ้น ขั้นตอนการดูแลผู้ป่วย
มีความชัดเจนมากข้ึน เช่น ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีในตับ, ขั้วตับ, และส่วนปลาย ซ่ึงนับเป็นความก้าวหน้า
ท่สี �ำคัญของกระบวนการและขนั้ ตอนของการรักษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ ท่อน�้ำดี

ทง้ั หมดทกี่ ลา่ วมานี้ คอื การบอกวา่ หนงั สอื “โรคมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดใี นประเทศไทย” นเ้ี ขยี นขนึ้ ดว้ ยชวี ติ
ของคนอสี านนบั ลา้ นคน มนั จงึ ไมใ่ ชเ่ ปน็ เพยี งหนงั สอื ทมี่ คี ณุ คา่ กบั แพทยแ์ ละนกั วจิ ยั ดา้ นสาธารณสขุ เทา่ นน้ั
แตม่ ันยงั เปน็ หนงั สอื ท่ีมีคณุ คา่ กบั ชีวติ และเลือดเน้ือของคนไทยโดยเฉพาะคนอีสานอกี ดว้ ย

ผมต้องขอขอบพระคณุ รองศาสตราจารย์ นายแพทย์ณรงค์ ขันตีแก้ว และคณะวจิ ยั ทกุ ทา่ นท่ีได้
รวบรวมความรแู้ ละประสบการณต์ รงจากการทำ� งานกบั ผปู้ ว่ ยมาเปน็ ขอ้ เขยี นทจ่ี ะชว่ ยใหแ้ พทยแ์ ละผสู้ นใจ
จะได้เรียนรู้โรคมะเร็งท่อน�้ำดีได้ในเวลาไม่นาน ผมเช่ือม่ันว่าทีมงานวิจัยน้ีจะสร้างผลงานใหม่ให้แก่
ประเทศไทยและโลกในเรอื่ งโรคมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดเี พิ่มข้ึนอีกในอนาคต

กนก วงษ์ตระหงา่ น

ค

ค�ำนยิ ม

คำ� ถามสำ� คญั สำ� หรบั ชาวมหาวทิ ยาลยั คอื สถาบนั อดุ มศกึ ษาสามารถนำ� องคค์ วามรอู้ นั เกดิ
จากการเรยี นการสอนและการวิจัยเขา้ แก้ไขปญั หาจรงิ ในพนื้ ทเี่ พ่ือช่วยเหลือชาวบ้านไดห้ รือไม่
เพื่อพิสูจน์และแสดงให้เห็นผลเชิงประจักษ์ เมื่อคราท่ีมหาวิทยาลัยขอนแก่นจะครบรอบ 50 ปี
แห่งการสถาปนาในปี พ.ศ. 2557 จึงได้จัดท�ำโครงการแก้ไขปัญหาสาธารณสุขและการศึกษาในภาค
ตะวันออกเฉียงเหนือ เพื่อลดความเหล่ือมล้�ำทางสังคม พ.ศ. 2557 - พ.ศ. 2561 ต่อส�ำนักงบประมาณ
เพอ่ื เสนอขอรับการจดั สรรงบประมาณรายจา่ ยประจำ� ปี โดยม่งุ น�ำองค์ความรู้เขา้ แก้ไขปัญหาสำ� คัญท่สี ดุ
ของภาคตะวันออกเฉยี งเหนอื คอื ดา้ นสขุ ภาพ ด้านการศึกษา และดา้ นความยากจน
โครงการแก้ไขปัญหาโรคพยาธิใบไม้ในตับและมะเร็งท่อน�้ำดีในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
เป็นโครงการด้านสุขภาพท่ีเป็นปัญหาส�ำคัญของชาวอีสาน ท่ีมีรองศาสตราจารย์ นพ.ณรงค์ ขันตีแก้ว
เปน็ หวั หนา้ ทมี วจิ ยั สามารถรวบรวมทมี นกั วจิ ยั จากหลากหลายสาขา ผา่ นการศกึ ษาวจิ ยั คน้ ควา้ มาอยา่ ง
ตอ่ เนื่องยาวนาน ทำ� ใหส้ ามารถนำ� ความร้แู ละประสบการณ์ดังกลา่ วเข้าปฏิบัติการในกลุ่มเส่ยี งเปา้ หมาย
ท่ีมีจ�ำนวนมาก หากมิได้รับการวางระบบกระบวนการป้องกัน รักษา ที่ถูกต้องตามหลักวิชาแล้ว จะเป็น
อุปสรรคต่อศักยภาพ คุณภาพชีวิตความเป็นอยู่ของชาวอีสานอย่างย่ิง ผลของการท�ำงานอย่างเกาะติด
ต่อเน่ือง ยกระดับองค์ความรู้จากงานวิจัยระดับบุคคล ทีม กลุ่ม จนปัจจุบันสามารถยกระดับจัดต้ังเป็น
สถาบันวิจัยมะเร็งท่อน้�ำดีได้ ท�ำให้สามารถขยายองค์ความรู้และประสบการณ์ไปในกลุ่มเสี่ยงภาคต่างๆ
ตลอดจนประเทศเพอ่ื นบา้ น มเี ครอื ขา่ ยจากระดบั ทอ้ งถน่ิ จงั หวดั ประเทศ มลู นธิ ิ และองคก์ รเอกชน ตลอด
จนเชอ่ื มโยงเครอื ขา่ ยกบั สถาบนั การศกึ ษาและวจิ ยั ทมี่ ชี อื่ เสยี งจากตา่ งประเทศ สง่ ผลใหม้ ขี ดี ความสามารถ
ในการป้องกันดูแลรักษากลุ่มเสี่ยงในภาคตะวันออกเฉียงเหนือได้มากข้ึน สร้างนวัตกรรมท่ีเป็นของ
มหาวิทยาลยั และประเทศ ยอ่ มเปน็ คำ� ตอบสำ� คัญสำ� หรบั คำ� ถามดังกล่าวขา้ งต้น
ในฐานะท่ีเป็นหัวหน้าทีมในการจัดท�ำโครงการน้ีร่วมกับกองแผนงาน สมัยด�ำรงต�ำแหน่ง
รองอธิการบดีฝ่ายวางแผนและพัฒนาในขณะนั้น และได้ร่วมกิจกรรมลงพื้นท่ีปฏิบัติงานของหมอณรงค์
มาอย่างต่อเนื่อง จึงขอแสดงความขอบคุณแทนชาวมหาวิทยาลัยขอนแก่นและชาวอีสาน ท่ีทีมงานของ
หมอณรงค์ ได้ช่วยแสดง พิสูจน์ให้สังคมได้เห็นอย่างชัดเจนว่าองค์ความรู้ของมหาวิทยาลัยสามารถ
ช่วยชีวิต คุณภาพชีวิตคนอีสานได้ สมกับปณิธาน “50 ปี มหาวิทยาลัยขอนแก่น 50 ปีแห่งการอุทิศ
เพื่อสังคม”

รองศาสตราจารย์รังสรรค์ เนียมสนิท
ผู้อำ� นวยการสถาบนั วิจยั ยุทธศาสตร์
และประสานความรว่ มมอื เพื่อพฒั นาภาคตะวันออกเฉยี งเหนอื

ธนั วาคม 2562

ง

ค�ำน�ำ

พยาธิใบไม้ตับและมะเร็งท่อน�้ำดี เป็นปัญหาทางสาธารณสุขของประเทศไทยมาช้านาน
โดยเฉพาะประชาชนในภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื หรอื อสี านของเรา มปี ระชาชนทไี่ ดร้ บั ผลจากโรคนส้ี งู มาก
สงู ที่สดุ ในประเทศไทยและสงู ที่สดุ ในโลก

มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ เปน็ มหาวทิ ยาลยั ในภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื ทก่ี อ่ ตงั้ มาตง้ั แต่ พ.ศ. 2507
และได้มกี ารศึกษาเรอื่ งของพยาธิใบไมต้ บั และมะเร็งทอ่ น้�ำดมี าเป็นเวลานาน ไดอ้ งค์ความรู้จากงานวจิ ัย
มากมาย

ในปี พ.ศ. 2557 ในวาระทม่ี หาวทิ ยาลยั ครบรอบ 50 ปี และไดป้ ระกาศเปน็ ปแี หง่ การอทุ ศิ เพอ่ื สงั คม
ได้มีแนวความคิดที่จะน�ำเอาผลงานวิจัยของมหาวิทยาลัยมาใช้แก้ปัญหาของภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
โดยได้จัดต้ัง “โครงการแก้ไขปัญหาสาธารณสุขและการศึกษาในภาคตะวันออกเฉียงเหนือเพื่อลดความ
เหลอ่ื มล้ำ� ทางสังคม” เป็นโครงการต่อเน่ืองในระยะเวลา 5 ปี (2557-2561) มีเปา้ หมายเพอื่ นำ� องคค์ วามรู้
จากการศกึ ษาคน้ ควา้ วจิ ยั ของมหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ นำ� ไปสกู่ ารแกไ้ ขปญั หาสาธารณสขุ การศกึ ษา และ
ความยากจนของประชาชนในภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนือให้เหน็ เปน็ รูปธรรม

โครงการแก้ไขปัญหาพยาธใิ บไม้ตับและมะเร็งท่อน้ำ� ดี (CASCAP) กเ็ ปน็ หนึ่งในโครงการทอี่ ทุ ศิ
เพอื่ สงั คมของมหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ โดยมวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื สรา้ งแบบแผนในการแกป้ ญั หา (Model) ใหแ้ ก่
หนว่ ยงานต่างๆ ทเ่ี ก่ยี วข้อง ตั้งแต่การป้องกันโรคปฐมภมู ิ ทตุ ยิ ภมู ิ และตติยภมู ิ ซึง่ ในแต่ละส่วนก็ไดส้ รา้ ง
เคร่ืองมอื ตา่ งๆ ขึน้ มาเพอ่ื เปน็ คมู่ ือและแนวทางของการแก้ปญั หาใหแ้ กผ่ ูป้ ฏิบัติงานตอ่ ไป

หนังสือเล่มน้ีได้เขียนขึ้นมาเพื่อที่จะเป็นคู่มือในการปฏิบัติงานในส่วนของการคัดกรอง
มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดดี ว้ ยอลั ตราซาวด์ ซงึ่ เรมิ่ ตน้ คดั กรองในกลมุ่ เสย่ี งทอ่ี ายตุ งั้ แต่ 40 ปขี นึ้ ไปอยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 ครงั้
แตถ่ ้ามคี วามผดิ ปกตขิ องเนอื้ ตบั เช่นพบแผลเปน็ หรอื การหนาตวั ของเนอ้ื เย่อื รอบๆ ทอ่ น�ำ้ ดี (Periductal
fibrosis หรอื PDF) กจ็ ะแนะนำ� ใหต้ รวจคดั กรองปลี ะ 2 ครงั้ เปน็ ตน้ นอกจากนแี้ ลว้ หนงั สอื เลม่ นย้ี งั ไดแ้ สดง
รายละเอียดเกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันว่าผู้ท่ีสงสัยว่าเป็นมะเร็งท่อน้�ำดีจากการตรวจ
อัลตราซาวด์เป็นมะเร็งท่อน้�ำดีหรือไม่ และจะวางแผนรักษาต่อไปอย่างไร โดยการตรวจเพ่ิมเติมด้วย
เครอ่ื งเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed Tomography, CT scan) และเครอ่ื งแมเ่ หล็กไฟฟ้า (Magnetic
Resonance Imaging, MRI) เปน็ ตน้ ในผปู้ ว่ ยบางรายอาจตอ้ งไดร้ บั การตรวจดว้ ยการสอ่ งกลอ้ งทางเดนิ อาหาร
และฉายภาพทึบรังสขี องทางเดนิ นำ้� ดี (ERCP) เพ่อื การตัดสินใจและวางแผนผา่ ตดั เพม่ิ เตมิ ก็ได้

นอกจากนแ้ี ลว้ อาจตอ้ งเตรยี มผูป้ ่วยก่อนการผ่าตัด ด้วยการระบายนำ้� ดที ้งั โดยวธิ กี ารสอ่ งกล้อง
และการระบายน�้ำดีผ่านทางผิวหนัง ซึ่งมีความจ�ำเป็นเพ่ือท่ีจะท�ำให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัยมากข้ึน และ
สามารถชว่ ยท�ำให้ผปู้ ่วยมอี ายยุ นื ยาวเพมิ่ ข้ึนได้

ได้มีการรวบรวมพยาธิวิทยาของมะเร็งท่อน้�ำดีไว้อย่างละเอียดท้ังมะเร็งท่อน้�ำดีในตับ มะเร็ง
ทอ่ น้�ำดขี ัว้ ตับ และมะเร็งท่อนำ�้ ดสี ่วนปลาย เพอื่ ที่จะท�ำใหผ้ อู้ า่ นไดท้ ำ� ความเข้าใจกับโรคนี้ได้อย่างชดั เจน
อกี ทัง้ ได้อธิบายวิธกี ารบอกระยะของโรคไว้อยา่ งละเอยี ดอกี ดว้ ย

จ

การรกั ษามะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดใี นปจั จบุ นั นน้ั สามารถทำ� ไดโ้ ดยการผา่ ตดั ชนดิ ถอนรากถอนโคน โดยการ
ตดั เอากอ้ นมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดอี อกรว่ มกบั การผา่ ตดั ตบั ขา้ งใดขา้ งหนงึ่ ออก และการเลาะตอ่ มนำ�้ เหลอื งออกดว้ ย
บางคร้ังอาจต้องตัดท่อน้�ำดีนอกตับออกและสร้างทางเดินน้�ำดีขึ้นมาใหม่ ท�ำให้ผลการรักษาดีขึ้นมาก
อย่างไรก็แล้วแต่ การผ่าตัดรักษามะเร็งท่อน�้ำดีเป็นการผ่าตัดใหญ่ ใช้เวลามาก ศัลยแพทย์ต้องผ่านการ
ฝกึ ฝนอยา่ งเป็นระบบ หนงั สอื เล่มนน้ี ่าจะเปน็ ประโยชนส์ �ำหรับศัลยแพทย,์ แพทย์ประจำ� บ้าน และแพทย์
ประจำ� บา้ นตอ่ ยอดเฉพาะทางตับ ทางเดินนำ้� ดีและตับอ่อน (Hepatobiliary and Pancreatic Surgeon)
ส่วนแพทย์เวชปฏิบตั ทิ ั่วไป หรอื สาขาอืน่ ๆ ก็สามารถอ่านทำ� ความเขา้ ใจได้ พยาบาลหรอื เจา้ หนา้ ทอี่ ่นื ๆ ที่
ปฏบิ ตั งิ านในการปอ้ งกนั โรค การวนิ จิ ฉยั และรกั ษามะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดที ไ่ี มไ่ ดอ้ ยใู่ นหอ้ งผา่ ตดั กน็ า่ จะไดป้ ระโยชน์
ดว้ ย เช่นกัน

ขอขอบคุณ โครงการแก้ไขปัญหาพยาธิใบไม้ตับและมะเร็งท่อน�้ำดี มหาวิทยาลัยขอนแก่น
(CASCAP) รวมทง้ั สำ� นกั งานการวจิ ยั แห่งชาติ (วช.) ผ่านทนุ Grand Challenge Thailand; Fluke Free
Thailand คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแกน่ และ CASCAP ทมี ทุกๆ คน ตลอดจนผูร้ ่วมนพิ นธ์
ทกุ ท่าน ทไ่ี ดม้ ีส่วนทำ� ให้หนังสือเลม่ นสี้ ามารถตีพมิ พอ์ อกมาได้ เพอื่ ประโยชน์สุขของประชาชนต่อไป

ณรงค์ ขันตแี กว้
9 ตุลาคม 2562

ฉ

สารบญั

บทน�ำ 1

รศ.นพ. ณรงค์ ขันตีแก้ว
ผศ.นพ. อรรถพล ติตะปญั

บทที่ 2 บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ดว้ ยภาพในมะเร็งท่อนำ้� ดี 9

ศ.พญ. นิตยา ฉมาดล, รศ.นพ. ณรงค์ ขนั ตีแก้ว, ศ.นพ. วัลลภ เหลา่ ไพบูลย์

บทท่ี 3 บทบาทของรังสีร่วมรกั ษาในมะเรง็ ท่อน้ำ� ด ี 97

รศ.นพ. ณรงค์ ขันตแี ก้ว, พญ. จติ ราภรณ์ วงศว์ วิ ัฒน์ไชย, นพ. อนุชา อาฮูยา,

พญ. วเิ วยี น คลังบญุ ครอง, ศ.นพ. วัลลภ เหล่าไพบูลย์

บทที่ 4 พยาธิวทิ ยาของมะเร็งท่อน�ำ้ ดี 117

(Pathology of cholangiocarcinoma)
นพ. ประกาศิต เสงี่ยมวบิ ลู
รศ.พญ. สพุ นิ ดา คูณมี

บทที่ 5 มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดีในตับ (Intrahepatic Cholangiocarcinoma) 133
รศ.นพ. ณรงค์ ขันตแี กว้

บทท่ี 6 มะเร็งทอ่ นำ้� ดขี ้ัวตบั (Perihilar Cholangiocarcinoma) 179
รศ.นพ. ณรงค์ ขนั ตีแกว้

บทที่ 7 มะเรง็ ทอ่ น้�ำดีส่วนปลาย (Distal Cholangiocarcinoma) 231
รศ.นพ. ณรงค์ ขันตีแก้ว

บทสรุป 247
รศ.นพ. ณรงค์ ขนั ตแี กว้

ดัชน ี 251
Index 254

ช



บทนำ�

รศ.นพ. ณรงค์ ขันตีแก้ว
ผศ.นพ. อรรถพล ติตะปญั

มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดเี ปน็ มะเรง็ ตบั ชนดิ หนงึ่ ทมี่ กี ารเกดิ สว่ นมะเรง็ ตบั (HCC) มปี จั จัยเสีย่ งคือไวรัสตบั
โรคที่ไม่เหมือนกับมะเร็งตับชนิดอ่ืนๆ และมักจะมี อกั เสบบี (Hepatitis B; HBV) และไวรสั ตบั อกั เสบซี
ความสับสนกับโรคมะเร็งตับอื่นๆ คนท่ัวไปก็มักจะ (Hepatitis C; HCV) ตับแข็งและการได้รับ
เขา้ ใจวา่ มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดกี ค็ อื มะเรง็ ตบั ทเ่ี กดิ จากเซลล์ สาร aflatoxin ส่วนมะเร็งท่อน�้ำดีท่ัวโลกนั้นพบได้
ของตับ แต่มะเร็งท่อน้�ำดีนั้นคือมะเร็งที่เกิดจาก น้อย แต่กลับมีอุบัติการณ์มากที่สุดในภาค
เย่ือบุทางเดินน้�ำดี และส่วนใหญ่เกิดในตับที่ปกติ ตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทย โดยมีปัจจัย
ส่วนมะเร็งตับ (Hepatoma) เกิดในตับแข็งเป็น เสี่ยงคือการติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับ (Opisthorchis
ส่วนใหญ่ viverrini)
มะเรง็ ตบั แบง่ เปน็ 2 ชนดิ ใหญๆ่ คอื มะเรง็ ตบั
ปฐมภูมิ อีกท้ังมะเร็งตับทุติยภูมิ ในที่น้ีจะกล่าวถึง สถานการณ์มะเรง็ ตับท่วั โลก
เฉพาะมะเร็งตับปฐมภูมิ เท่าน้ัน เพราะมะเร็งตับ มะเร็งตับพบมากเป็นอันดับ 5 ของมะเร็งใน
ทุติยภูมิมีอุบัติการณ์น้อยกว่ามาก และมะเร็งตับ ผู้ชาย (522,000 ราย; 7.9% ของท้ังหมด)1 และเป็น
ปฐมภูมิเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส�ำคัญของ อันดับท่ี 7 ในผู้หญิง (226,000 ราย; 6.5% ของ
ประเทศไทยในปจั จบุ นั ท้ังหมด) ส่วนใหญ่เกิดในประเทศที่ก�ำลังพัฒนา
มะเรง็ ตบั ปฐมภมู ิ ยงั แบง่ เปน็ อกี 2 ชนดิ ใหญๆ่ ซึ่งเป็นร้อยละ 85 ของจ�ำนวนท้ังหมด สัดส่วน
ด้วยกัน คือ มะเร็งท่ีเปลี่ยนแปลงมาจากเซลล์ ชาย:หญงิ เทา่ กบั 2.4 พบไดม้ ากในเอเชยี ตะวนั ออก
ของตับ (Hepatocyte) เรียกว่า มะเร็งตับ และตะวนั ออกเฉยี งใต้ รวมทง้ั อฟั รกิ าตอนกลางและ
(Hepatocellular carcinoma หรือ hepatoma; ฝั่งตะวันตก แต่พบน้อยในประเทศท่ีพัฒนาแล้ว
HCC) อกี ชนดิ หนงึ่ น้ันเป็นมะเรง็ ตบั ท่ีเกดิ จากเซลล์ ยกเว้นในยุโรปทางใต้ ที่มักพบอุบัติการณ์ในผู้ชาย
ของเย่ือบุทางเดินน�้ำดี เรียกว่า มะเร็งท่อน้�ำดี (Age-Standardized Incidence Rate ; ASR
(Cholangiocarcinoma; CCA) ซงึ่ แบง่ เปน็ เทา่ กับ 9.8:100,000)
1. มะเร็งท่อน�้ำดีในตับ (Intrahepatic สถิติท่ัวโลกประมาณ 696,000 ราย เสียชีวิต
จากมะเรง็ ตบั ในปคี .ศ. 20081 (478,000 ในผ้ชู าย
Cholangiocarcinoma, iCCA)
2. มะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับ (Perihilar และ 218,000 ในผหู้ ญงิ ) เน่ืองจากผปู้ ่วยสว่ นใหญ่
เสียชีวิตเร็วภายหลังได้รับการวินิจฉัย มะเร็งตับ
Cholangiocarcinoma, pCCA) และ
3. มะเร็งท่อน�้ำดีส่วนปลาย (Distal จึงเป็นสาเหตุการตายอันดับ 3 ของการตายจาก
Cholangiocarcinoma, dCCA) โรคมะเรง็

บทนำ� 1

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นประเทศไทย
มะเร็งท่อน�้ำดีพบประมาณร้อยละ 10 ถึง 25 นอกจากน้ีองค์การอนามัยโลก โดย International
ของมะเร็งตับปฐมภูมิ2 ในส่วนต่างๆ ของโลก Agency for Research on Cancer (IRAC)3 ไดจ้ ดั
มอี บุ ตั กิ ารณ์ ASR ระหวา่ ง 0.3 และนอ้ ยกวา่ 0.5 ให้ทงั้ O. viverrini และ C. sinensis อยู่ใน Class 1
ตอ่ 100,000 ในประเทศตะวนั ตก แตก่ ม็ รี ายงาน Carcinogen
ว่าอุบัติการณ์ของโรคเพ่ิมขึ้นเป็นล�ำดับ โดยใน

องั กฤษและ Wales พบวา่ อบุ ตั กิ ารณเ์ พมิ่ ขน้ึ 16 เทา่ สถานการณ์มะเร็งท่อนำ�้ ดีในประเทศไทย
ระหว่างชว่ งปี ค.ศ. 1971 ถงึ ค.ศ. 2001 และพบวา่ มะเร็งตับปฐมภูมิเป็นมะเร็งท่ีพบมากที่สุดใน
เปน็ มะเรง็ ทพี่ บบอ่ ยทส่ี ดุ ในผหู้ ญงิ นอกจากนยี้ งั พบ ผู้ชายไทย4 (ASR= 42.8:100,000 ประชากร)
ว่าอุบัติการณ์มะเร็งท่อน้�ำดีเพิ่มข้ึนถึงร้อยละ 120 และเป็นมะเร็งที่เกิดในผู้หญิงเป็นอันดับ 2
จากการศึกษา Surveillance Epidemiology (ASR= 18.2:100,000 ประชากร) ซ่ึงส�ำรวจ
and End Results Program (ปี ค.ศ. 1976 ถึง ในชว่ ง 2004-2006 และพบว่ามีอบุ ัติการณ์เพ่มิ ขนึ้
ค.ศ. 2000) สำ� หรับแถบเอเชยี ตะวนั ออก พบว่า มากกวา่ ทส่ี ำ� รวจในชว่ ง 1998-20005 คอื พบในชาย
อุบัติการณ์ของมะเร็งท่อน�้ำดียังต่�ำ เช่นใน 33.4:100,000 ประชากร และพบในหญิง
ประเทศเกาหลแี ละญปี่ ่นุ มี ASR น้อยกวา่ 1.5 12.3:100,000 ประชากร อุบัติการณ์มะเร็ง

ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งท่อน้�ำดีในต่างประเทศมี ท่อน�้ำดีในประเทศไทยมีความแตกต่างกัน
หลายสาเหตุ พบว่าไวรัสตับอักเสบซี (HCV) และ ไปตามภมู ภิ าคตา่ งๆ พบมากทสี่ ดุ ในภาคตะวนั ออก
ตับแข็ง (Cirrhosis) ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงหนึ่งร่วมกับ เฉียงเหนือ จากรายงานของสถาบันมะเร็งแห่ง
ปัจจัยเสี่ยงที่มีอยู่แล้ว เช่น Choledochal Cyst, ประเทศไทยระหวา่ ง 2010-20126 อบุ ตั กิ ารณม์ ะเรง็
Cholangitis และ Inflammatory bowel disease ตับและมะเร็งท่อน้�ำดีในผู้ชาย 33.9:100,000
ซ่ึงได้ข้อมูลจากการศึกษา Population-based/ ประชากร (ภาพท่ี 1) และในผหู้ ญิง 12.9:100,000
Hospital-based case-control studies ในยุโรป ประชากร (ภาพที่ 2) ส่วนรายละเอียดในจังหวัด
และอเมรกิ า มกี ารศกึ ษา Case-control จากเกาหลี ต่างๆ น้ัน พบอุบัติการณ์ตั้งแต่ ASR=13.5
พบวา่ ผูป้ ่วยมะเร็งทอ่ นำ้� ดีมี Anti-HCV antibodies (สรุ าษฎรธ์ าน)ี และ ASR=53.4 (ขอนแกน่ ) ในผชู้ าย
แต่ไม่มี Hepatitis B surface antigen เม่อื เปรยี บ และ ASR=3.4 (สุราษฎร์ธานี) ASR=23.9
เทยี บกบั กลมุ่ ควบคมุ ผลการศกึ ษาในญป่ี นุ่ กค็ ลา้ ย (อุบลราชธานี) ในผู้หญิง จะเห็นว่าอุบัติการณ์ของ
กบั ในเกาหลี พบวา่ อบุ ตั กิ ารณม์ ะเรง็ ทอ่ นำ้� ดรี ว่ มกบั มะเร็งท่อน�้ำดีในภาคตะวันออกเฉียงเหนือยังคง
ตบั แขง็ และไวรสั ตบั อกั เสบซมี สี งู สว่ นพยาธใิ บไมต้ บั สูงกว่าภาคใต้และภาคอ่ืนๆ และดูเหมือน
Clonorchis sinensis (C. sinensis) และ มีแนวโน้มว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งท่อน้�ำดีใน
Opisthorchis viverrini (O. viverrini) เป็นปัจจัย ภาคอื่นๆ เรมิ่ สูงขึ้นมากขึ้น (ภาพที่ 3)
เส่ียงในเอเซียตะวันออกเฉียงใต้และตะวันออก

2 บทนำ�

โรคมะเร็งทอ่ น�้ำดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 1 มะเรง็ ตบั และมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นผชู้ ายไทย มอี บุ ตั กิ ารณ์ 33.9 ตอ่ 100,000 ประชากร สำ� รวจ
ระหวา่ งปี ค.ศ. 2010 ถงึ ปี ค.ศ. 2012 (ท่ีมา สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ, 2017)6

ภาพที่ 2 มะเร็งตบั และมะเร็งทอ่ น้ำ� ดีในผหู้ ญงิ มอี ุบตั กิ ารณ์ 12.9 ตอ่ 100,000 ประชากร ส�ำรวจ
ระหวา่ งปี ค.ศ. 2010 ถึง ค.ศ. 2012 (ทม่ี า สถาบนั มะเร็งแหง่ ชาติ, 2017)6

บทน�ำ 3

โรคมะเร็งท่อนำ้� ดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 3 อบุ ัตกิ ารณ์มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดีในประเทศไทย ภาคกลาง เหนือ ตะวันออกเฉียงเหนือ ตะวันออกและ
ภาคใต้ สำ� รวจระหว่างปี ค.ศ. 2010 ถึง ค.ศ. 2012 (ที่มา สถาบนั มะเรง็ แห่งชาติ, 2017)

มะเร็งตับ HCC และมะเร็งท่อน�้ำดีมีสัดส่วนท่ี มะเร็งตับและท่อน�้ำดีพบมากในภาคเหนือและ
แตกตา่ งกนั ในภาคเหนอื และภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื ตะวนั ออกเฉยี งเหนอื และสดั สว่ นของมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี
จะพบสัดส่วนของมะเร็งท่อน้�ำดีสูงกว่ามะเร็งตับ มากกวา่ ครงึ่ ดังนั้นมะเรง็ ท่อน�้ำดจี งึ เปน็ ปญั หาทาง
เช่นที่จังหวัดนครพนมพบมะเร็งท่อน�้ำดีร้อยละ 80 สาธารณสุขที่ส�ำคัญของประเทศไทย เนื่องจาก
ขอนแก่นร้อยละ 87.8 เชยี งใหม่ร้อยละ 55.2 และ มะเรง็ ตบั และมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดเี ปน็ เหตใุ หม้ กี ารเสยี ชวี ติ
ล�ำปางร้อยละ 53.3 ส่วนในภาคใต้จะพบมะเร็ง จากโรคมะเร็งสูงท่ีสุด มียอดผู้เสียชีวิตจากมะเร็ง
ท่อน�้ำดีน้อยกว่า เช่นจังหวัดสงขลาร้อยละ 22.2 ทงั้ สองชนดิ นี้ในปี ค.ศ. 2004 สงู ถึง 2800 ราย
จังหวัดสุราษฎร์ธานีร้อยละ 10.5 เป็นต้น ท้ังนี้ นอกจากนี้มะเร็งตับและมะเร็งท่อน้�ำดียังมีจ�ำนวน
4 บทน�ำ

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดีในประเทศไทย

สงู ท่ีสุดในมะเร็งทกุ ชนิดในประเทศไทย มี Disability เชน่ อาศยั อยใู่ นเหงอื ก ใตเ้ กลด็ ในกลา้ มเนอื้ เปน็ ตน้
Adjusted Life Years (DALYs) ในชาย 280,000 และในท่ีสุดก็ถูกบริโภคโดยมนุษย์ ประชาชนที่
DALYs และ 124,000 DALYs ในผหู้ ญงิ อตั ราการ ติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับจะเป็นกลุ่มเสี่ยงท่ีจะเกิด
เสียชีวิตของมะเร็งตับและมะเร็งท่อน้�ำดีในส่วน มะเรง็ ทอ่ น�้ำดี ซ่ึงจะใชเ้ วลาประมาณ 20-30 ปี จงึ
ต่างๆ ของประเทศไทยไม่เท่ากัน แต่ส่วนใหญ่แล้ว จะพฒั นาเปน็ มะเรง็ ซงึ่ ขณะนปี้ ระชาชนทต่ี ดิ เชอ้ื
จะเสียชีวิตสูงมากในจังหวัดที่อยู่ในภาคตะวันออก พยาธิใบไม้ตับมีประมาณ 6 ล้านคนและ
เฉยี งเหนอื ซง่ึ สว่ นใหญป่ ระชาชนเหลา่ นยี้ ากจนทสี่ ดุ ประชาชนกลมุ่ นจี้ ะพฒั นาเปน็ มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดถี งึ
ในประเทศไทย
ปลี ะประมาณ 20,000 รายทุกปีไปและเสียชวี ติ
ภายใน 1 ปี โดยภาคเหนอื มีอุบตั ิการณ์การติดเชอ้ื
พยาธใิ บไมต้ บั และมะเรง็ ท่อนำ�้ ดีในประเทศไทย รอ้ ยละ 19.3 ภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื รอ้ ยละ 15.7
พยาธใิ บไมต้ บั ทง้ั C. sinensis และ O. viverrini ภาคกลางร้อยละ 3.8 และไม่พบการระบาดใน
ยงั คงเปน็ ปญั หาทางสาธารณสขุ ในเอเซยี ตะวนั ออก ภาคใต้ ถงึ แมว้ า่ จะมกี ารรณรงคร์ กั ษาพยาธใิ บไมต้ บั
และตะวันออกเฉียงใต้ ประชากรมากกว่า 600 ด้วยยา praziquantel แต่การติดเชื้อในบางพื้นท่ี
ลา้ นคนเสยี่ งตอ่ การตดิ เชอ้ื พยาธเิ หลา่ น้ี C. sinensis กย็ ังสงู ถึงรอ้ ยละ 70
ระบาดอยู่ในจีนตอนใต้ เวียดนามตอนเหนือ มรี ายงานการศกึ ษาความชกุ ของมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี
ไต้หวันและเกาหลี ส่วน O. viverrini พบมากใน ในประชากรกลุ่มเส่ียงโดยใช้อัลตราซาวด์ เช่น
ประเทศไทย สาธารณรัฐประชาธิปไตยประชาชน Sriamporn et al. 20057 ไดศ้ ึกษา 10-year cohort
ลาว กัมพูชา และเวียดนามตอนใต้ มะเร็งท่อน�้ำดี study ในภาคตะวันออกเฉยี งเหนือ โดยมผี ้เู ข้ารว่ ม
พบมากท่ีสุดในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของ โครงการ 24,723 ราย และมี 18,393 รายท่ีอายุ
ประเทศไทย และพยาธิใบไม้ตับก็ระบาดมากใน ระหว่าง 35-65 ปี จาก 20 อำ� เภอ ไดม้ ีการตรวจไข่
ภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื เชน่ กัน พยาธิใบไม้ตับ พบการติดเชื้อ O.viverrini ร้อยละ
ประชาชนติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับ O. viverrini 24.5 โดยมชี ว่ งตง้ั แตร่ ้อยละ 2 ถงึ 71 แตกตา่ งกัน
จากการรับประทานปลาดิบวงศ์ปลาตะเพียน ไปตามอ�ำเภอต่างๆ และพบอุบัติการณ์มะเร็ง
(Cyprinoid Fish) เช่น ก้อยปลา ปลาร้าดิบ ปลาสม้ ทอ่ น�ำ้ ดีในกลมุ่ คนอายุมากกวา่ 35 ปี ข้ึนไป ตัง้ แต่
ปลาจ่อม เป็นต้น จากนั้นตัวอ่อนของพยาธิก็จะ 94 ถงึ 318 ต่อ 100,000 ประชากร โดยมคี า่ เฉลี่ยท่ี
เจริญเติบโตอยู่ในทางเดินน้�ำดีและแพร่พันธุ์โดย 188 ตอ่ 100,000ประชากร ในกลุม่ cohort นไ้ี ดม้ ี
การออกไข่ปนออกมากับอจุ จาระของคน เน่อื งจาก การสมุ่ ตรวจอลั ตราซาวด์ 4,154 ราย และพบผปู้ ว่ ย
การสุขาภิบาลในประเทศไทยยังไม่ดี การขับถ่าย ท่ีสงสยั วา่ เปน็ มะเร็งท่อนำ�้ ดี 21 ราย (ร้อยละ 0.5)
อุจจาระลงในแหล่งน�้ำยังคงมีอยู่โดยท่ัวไป จากข้อมูลน้ีอาจจะอนุมานได้ว่ามีประชากรที่เป็น
การก�ำจัดของเสียจากส้วมที่เต็มอย่างไม่ถูก มะเร็งท่อน�้ำดีที่ยังไม่มีอาการแฝงอยู่ประมาณ
สุขลักษณะ ไข่พยาธิก็จะเข้าไปอยู่ในหอยวงศ์ 100,000 คน จากประชากร 20 ล้านคนในภาค
Bithynia และในทสี่ ดุ ตวั ออ่ นของพยาธกิ จ็ ะออกจาก ตะวันออกเฉยี งเหนือกไ็ ด้
หอยไปอาศัยอยู่ในส่วนต่างๆ ของปลามีเกล็ด

บทน�ำ 5

โรคมะเร็งท่อน�ำ้ ดใี นประเทศไทย

การวินจิ ฉยั โรคมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดี รกั ษายงั ไมไ่ ดผ้ ลดี การรกั ษามะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดดี ว้ ยการ
เนื่องจากยังไม่มีตัวบ่งช้ีทางชีวภาพ (tumor ใช้ยาแบบมุ่งเป้าและภูมิคุ้มกัน (targeted and
marker) เพือ่ ทจ่ี ะช่วยในการวินิจฉยั โรค ดังนน้ั การ immunotherapy) ยังอยู่ในระหว่างการศึกษา ซ่ึง
เจาะเลือดเพ่ือตรวจหามะเร็งท่อน�้ำดีจึงไม่สามารถ จากผลการศกึ ษาเบอ้ื งตน้ พบวา่ ยาหลายชนดิ ใหผ้ ล
ท่ีจะวินิจฉัยโรคนี้ได้ แต่ก็ยังมีเครื่องมือท่ีสามารถ การรกั ษาท่ีดนี า่ พอใจ
ตรวจวนิ จิ ฉยั โรคนไ้ี ดแ้ มน่ ยำ� สะดวก ปลอดภยั และ จะเห็นได้ว่ามะเร็งท่อน้�ำดีเป็นปัญหาทาง
ราคาไมแ่ พง คอื การใชอ้ ลั ตราซาวดต์ รวจชอ่ งทอ้ ง สาธารณสุขที่ส�ำคัญของภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
ด้านบน ซึ่งเป็นการตรวจหามะเร็งท่อน�้ำดีท้ังชนิด ภาคเหนือและภาคอื่นๆ ของประเทศไทย มะเร็ง
ในตบั และนอกตบั ไดด้ ี มคี วามไวและความจำ� เพาะ ท่อน�้ำดีในประเทศไทยมีปัจจัยเสี่ยงคือพยาธิใบไม้
ต่อโรคสูง นอกจากนี้ก็มีเครื่องมืออ่ืนที่ช่วยในการ ตบั เป็นสว่ นใหญ่ ดงั น้นั การก�ำจัดพยาธิใบไมต้ บั ให้
วินิจฉัยโรคคือ เคร่ืองเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ได้ก็จะสามารถลดอุบัติการณ์ของมะเร็งท่อน�้ำดีลง
(Computed Tomography, CT scan) และเครื่อง ได้ นอกจากน้ีแล้วการรักษามะเร็งท่อน้�ำดีโดยการ
แม่เหลก็ ไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging, ผ่าตัดก็ยังได้ผลดีในผู้ป่วยระยะแรก การคัดกรอง
MRI) เปน็ เครอ่ื งมอื มาตรฐานทชี่ ว่ ยในการยนื ยนั โรค มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดดี ว้ ยอลั ตราซาวดช์ อ่ งทอ้ งสามารถพบ
การแยกโรคและช่วยในการวางแผนการรักษาที่ ผปู้ ว่ ยมะเร็งท่อนำ�้ ดีระยะแรกได้มากข้ึนเรื่อยๆ การ
ส�ำคัญมาก และในปัจจุบันเครื่องมือเหล่านี้ได้รับ รณรงคใ์ หม้ กี ารคัดกรองโรคจึงเป็นสิ่งทีจ่ �ำเปน็ 8
การพัฒนาดีข้ึนมากท�ำให้ประโยชน์ในการวินิจฉัย
และวางแผนการรักษาได้รับประโยชน์สูงสุด ส่วน เอกสารอ้างอิง
เครอ่ื งมอื ใหมๆ่ เชน่ PET scan ยงั อยใู่ นขน้ั ตอนของ 1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D,
การศึกษา การใช้วินิจฉัยโรคมะเร็งท่อน้�ำดียังมี MathersC,ParkinDM.Estimatesofworldwide
ขอ้ จำ� กดั อยู่ burden of cancer in 2008: GLOBOCAN
2008. Int J Cancer. 2010 Dec 15;127(12):
2893-917. PubMed PMID: 21351269.
การรกั ษาโรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดี
โรคมะเรง็ ทอ่ น�้ำดสี ามารถรกั ษาใหห้ ายได้ โดย 2. Sripa B, Pairojkul C. Cholangiocarcinoma:
การผา่ ตดั และผปู้ ว่ ยตอ้ งเปน็ มะเรง็ ระยะแรก เปน็ lessons from Thailand. Curr Opin Gastro-
ที่เข้าใจโดยทั่วไปว่าผลการรักษามะเร็งท่อน้�ำดีนั้น enterol. 2008 May;24(3):349-56. PubMed
ไม่ดี ทั้งน้ีเนื่องจากผู้ป่วยมารับการรักษาเมื่อโรค PMID: 18408464. Pubmed Central PMCID:
ลกุ ลามแลว้ ทำ� ใหไ้ มส่ ามารถผา่ ตดั เอามะเรง็ ออกได้ 4130346.
ท้ังหมด (R0 resection) ในปัจจุบันการรักษาโรค 3. (IARC) IAfRoC. Monographs on the
มะเร็งท่อน�้ำดีได้ผลดีและมีอัตรารอดชีพ 5 ปีแล้ว EvaluationofCarcinogenicRiskstoHumans:
การรกั ษาดว้ ยเคมบี ำ� บดั ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดรี ะยะ International Agency for Research on
ลุกลามด้วยยา Gemcitabine และ Cis-platinum Cancer; 2011.
ช่วยท�ำให้ผู้ป่วยมีอายุยืนยาวข้ึน การักษาด้วยรังสี

6 บทนำ�

โรคมะเร็งท่อน้�ำดีในประเทศไทย

4. Khuhaprema T AP, Sriplung H, Wlangnon Parkin DM. Prevalence of Opisthorchis
S, Sangrajrang S. Cancer in Thailand. viverrini infection and incidence of
Bangkok: Bangkok Medical Publisher; cholangiocarcinoma in Khon Kaen,
2012. Northeast Thailand. Trop Med Int Health.
5. Khuhaprema T SP, Sriplung H, Wlagnon 2004 May;9(5):588-94. PubMed PMID:
S., Sangrajrang S. Cancer in Thailand. 15117303.
Bangkok: Bangkok Medical Publisher; 8. Khuntikeo N, Titapun A, Loilome W,
2007. Yongvanit P, Thinkhamrop B, Chamadol N,
6. Imsamran W CA, Wiangnon S, Pongnikorn etal.CurrentPerspectivesonOpisthorchiasis
D, Suwanrungrung K, Sangrajang S, Control and Cholangiocarcinoma Detection
Buasom R. Cancer in Thailand Bangkok: in Southeast Asia. Front Med (Lausanne).
New Thammada Press; 2015. 2018;5:117. PubMed PMID: 29765958.
7. Sriamporn S, Pisani P, Pipitgool V, Pubmed Central PMCID: 5938629.
Suwanrungruang K, Kamsa-ard S,

บทนำ� 7



บทท่ี 2
บทบาทของการวินจิ ฉัยด้วยภาพในมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดี

ศ.พญ. นิตยา ฉมาดล, รศ.นพ. ณรงค์ ขันตแี ก้ว, ศ.นพ. วลั ลภ เหล่าไพบูลย์

บทบาทของการวินิจฉัยด้วยภาพเพื่อเฝ้าระวัง การตรวจอัลตราซาวด์ ตับและท่อน้�ำดีเพ่ือ
โรคมะเร็งของท่อนำ้� ดี เฝา้ ระวงั โรคมะเรง็ ของทอ่ นำ้� ดี (Ultrasound
Surveillance in Cholangiocarcinoma)
เป็นที่ยอมรับโดยท่ัวไปว่าในปัจจุบันการผ่าตัด
เป็นทางเลือกทางเดียวท่ีมีอยู่ในการรักษาท่ีมะเร็ง อัลตราซาวด์ เปน็ เคร่อื งมือในการตรวจวินจิ ฉัย
ท่อน้�ำดีให้หายได้ แม้ว่ามีโอกาสไม่มากนัก จาก โรคที่เป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวางในปัจจุบัน
ข้อมูลทั่วไปจากส่วนต่างๆ ของโลกและจาก เนื่องจากไม่ใชแ่ สงเอกซเรยจ์ งึ มใี ช้โดยทั่วไป ไมพ่ บ
ประสบการณ์ท่ีผ่านมาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ผลแทรกซอ้ นจากการตรวจ เคลอ่ื นยา้ ยงา่ ย สามารถ
คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ ของคณะ ตรวจได้ข้างเตียงผู้ป่วย ในห้องฉุกเฉิน ห้องผ่าตัด
ผเู้ ขยี นกวา่ 30 ปี ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดสี ว่ นใหญท่ มี่ า หรือห้องคลอด หลักการของการเกิดภาพของการ
พบแพทย์จะเป็นเป็นผู้ป่วยที่เป็นมากแล้วไม่อยู่ใน ตรวจดว้ ยเครอ่ื งอลั ตราซาวด์ คอื สง่ คลนื่ เสยี งเขา้ ไป
ระยะที่จะสามารถผ่าตัดท่ีมีเป้าหมายให้หายขาด ในรา่ งกาย และรบั คลนื่ เสยี งซง่ึ สะทอ้ นกลบั มาสรา้ ง
หรือที่เรียกว่าการผ่าตัด แบบถอนรากถอนโคน เป็นภาพ การเกิดภาพอาจท�ำในแบบระดับความ
(radical surgery) ได้ และพบว่ามผี ูป้ ว่ ยมะเร็งทอ่ ด�ำ-ขาว (gray scale) หรือแสดงภาพเป็นสีตาม
น�้ำดีส่วนน้อยที่อยู่ระยะเริ่มต้นที่เป็นยังไม่มากและ ทิศทางการไหลของเลือดเมื่อเทียบกับคลื่นเสียง
สามารถท่ีจะมีเป้าหมายผ่าตัดให้หายขาดได้ (Doppler Sonography)
แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามหลงั จากมโี ครงการแกไ้ ขปญั หาโรค
พยาธิใบไม้ตับและมะเร็งท่อน้�ำดี (Cholangiocar- เครื่องอัลตราซาวด์ที่ใช้ท่ัวไปประกอบด้วย
cinoma screening and care program; CASCAP) หัวตรวจ (Transducer หรือ probe) ซึ่งเป็นส่วนท่ี
ผู้ป่วยในที่อยู่ระยะเร่ิมต้นของเราสูงข้ึนจากการ ส�ำคัญท่ีสุดของเครื่อง จะประกอบไปด้วยสารซึ่งมี
โครงการทกี่ ารรณรงคค์ ดั กรองประชากรในกลมุ่ เสย่ี ง คุณสมบัติ piezoelectric effect คือเป็นสารซึ่ง
ซึ่งถ้าผู้อ่านสนใจจะมีรายละเอียดหาอ่านได้ใน สามารถเปล่ียนพลังงานไฟฟ้าให้เป็นพลังงานเสียง
หนงั สือเลม่ นี้ ส่งเขา้ ไปในร่างกาย และรบั พลงั งานเสียงท่สี ะท้อน
กลบั (Reflection) เขา้ มา เปลย่ี นเปน็ พลงั งานไฟฟา้
วิธีการวินิจฉัยด้วยภาพท่ีใช้ในการในการเฝ้า เพ่ือไปแปรผลและสร้างเป็นภาพออกแสดงใน
ระวังมะเร็งท่อน้�ำดีที่เหมาะสม คือ อัลตราซาวด์ จอภาพ หัวตรวจจะมีความถ่ีและลักษณะแตกต่าง
เนอ่ื งจากเปน็ เครอ่ื งมอื ราคาไมแ่ พงมากนกั และมใี ช้ กนั ขนึ้ กบั การใชง้ าน โดยอาจเปน็ หนา้ เรยี บ (linear)
แพรห่ ลาย (ภาพที่ 1) หรือแบบโค้ง (convex transducer)
(ภาพท่ี 2)

บทบาทของการวนิ จิ ฉัยดว้ ยภาพในมะเร็งทอ่ นำ้� ดี 9

โรคมะเร็งท่อน้�ำดีในประเทศไทย

ในบทน้ีจะเน้นการตรวจระบบตับและทางเดิน
น้�ำดีด้วยอัลตราซาวด์ แบบ ขาว ด�ำเพื่อเฝ้าระวัง
มะเร็งท่อน�้ำดีซึ่งพบมากในภาคตะวันออกเฉียง
เหนือซึ่งเป็นพื้นท่ีที่มีการระบาดของพยาธิใบไม้ตับ
Opisthorchis Viverrini (O. viverrini) ซง่ึ เชอื่ วา่ เปน็
ปัจจัยส�ำคัญซ่ึงท�ำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของ
ทอ่ นำ้� ดี และรว่ มกบั ปจั จยั อนื่ ในการทำ� ใหเ้ กดิ มะเรง็
ท่อน�้ำดี
ภาพท่ี 1 หัวตรวจแบบ Convex ทางคลื่นเสียง โรคมะเร็งท่อน้�ำดีไม่มีอาการแสดงที่จ�ำเพาะ
กระจายออกกว้างกว่าหน้าตัดของหัวตรวจ
ทางคลินิกในระยะแรกของโรค ผู้ป่วยจะมีการ
แสดงออก เช่นมีอาการ ท้องอืด แน่นท้อง แต่จะ
แสดงอาการที่จ�ำเพาะในระยะท้ายของโรคเช่นตัว
เหลือง ตาเหลือง คันตามตัว น้�ำหนักลด ผอมลง
มีก้อนในท้องจากตับโตหรือมีการขยายใหญ่ของ
ถงุ นำ�้ ดี
ความส�ำคัญในการพัฒนาให้แพทย์เวชปฏิบัติ
มที กั ษะในการตรวจเฝา้ ระวงั โรคมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดไี ดจ้ ะ
เป็นการเพ่ิมโอกาสให้ผู้ป่วยกลุ่มเส่ียงสามารถเข้า
ภาพท่ี 2 หวั ตรวจแบบตัดขวางแนวทางคลนื่ เสียง ถงึ การบรกิ ารไดอ้ ยา่ งทว่ั ถงึ ไดร้ บั การดแู ลอยา่ งเปน็
ตั้งฉากกับหน้าตดั ของหวั ตรวจ ระบบ สามารถวินิจฉยั โรคไดใ้ นระยะเรม่ิ แรก ท�ำให้
การรักษาโดยการผ่าตัดได้ผลดี เพ่ิมอัตราการรอด
สำ� หรบั การตรวจชอ่ งทอ้ งในการเฝา้ ระวงั มะเรง็ ชวี ิตหลังการรักษาใหก้ บั ผูป้ ว่ ย
ท่อน�้ำดี จะเลือกใช้หัวตรวจแบบโค้ง (convex โดยท่ัวไปการตรวจอัลตราซาวด์มักเป็นการ
transducer) จะมีคล่ืนเสียง ออกจากหัวตรวจเป็น ตรวจพนื้ ฐานของระบบตบั และทางเดนิ นำ้� ดมี คี วาม
แบบรูปพัดและจะใช้ได้ดีส�ำหรับการตรวจช่องท้อง ไวในการตรวจ น่ิวในถุงน้�ำดี ก้อนในตับ หรือ
เพราะ contact surface ทผ่ี วิ หนงั จะเลก็ กวา่ บรเิ วณ การขยายตัวของทอ่ น้�ำดี
ที่คล่ืนเสียงส่งผ่านไปในช่องท้องความถี่ประมาณ เนอื่ งจากอบุ ตั กิ ารณข์ องการตดิ เชอ้ื พยาธใิ บไม้
3.5-5 mHz ซ่ึงสามารถใช้ตรวจอวัยวะในช่องท้อง ตับและมะเร็งท่อน�้ำดีในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
ไดเ้ ป็นอย่างดี การตรวจข้ึนกับประสบการณ์ ทักษะ และภาคเหนือของประเทศไทยสูงที่สุดในโลกและ
ความช�ำนาญและการฝึกฝนของผู้ตรวจเป็นอย่าง จ�ำนวนประชากรกลุ่มเส่ียงมีจ�ำนวนมากหลาย
มาก ขอ้ จำ� กดั ของอลั ตราซาวด์คอื ไมส่ ามารถตรวจ ลา้ นคน
อวยั วะทอี่ ยลู่ กึ กวา่ หรอื อยหู่ ลงั ตอ่ กระดกู และลมใน
ล�ำไส้ได้

10 บทบาทของการวนิ จิ ฉัยด้วยภาพในมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี

โรคมะเร็งท่อน้ำ� ดีในประเทศไทย

ในความเห็นของกลุ่มผู้เขียนคิดว่า การตรวจ ด้านอื่นที่สนใจสามารถน�ำไปประยุกต์ใช้ในการ
อัลตราซาวด์ตับและท่อน�้ำดีเพ่ือเฝ้าระวังโรคมะเร็ง ตรวจอัลตราซาวด์ ซ่ึงจะเป็นประโยชน์ไม่เฉพาะใน
ของท่อน้�ำดี จะเกิดผลในการปฏิบัติ ไม่สามารถ การตรวจเฝ้าระวังโรคมะเร็งท่อน�้ำดีเท่านั้นยังเป็น
ท�ำได้ด้วยรังสีแพทย์กลุ่มเดียวเนื่องจากจ�ำนวน ประโยชน์ในการตรวจวนิ จิ ฉัยโรคอน่ื ๆ ท่วั ไปดว้ ย
รั ง สี แ พ ท ย ์ ซ่ึ ง ท� ำ ง า น เ ก่ี ย ว ข ้ อ ง กั บ ก า ร ต ร ว จ
อัลตราซาวด์โดยตรงไม่เพียงพอ ต้องอาศัยความ การตรวจอลั ตราซาวด์ช่องท้อง
ร่วมมือของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปรวมถึงแพทย์ การเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนตรวจอัลตราซาวด์
เฉพาะทางด้านอื่นที่สนใจเป็นผู้ตรวจอัลตราซาวด์ ตบั และท่อนำ�้ ดี
ตับและท่อน้�ำดีเพื่อเฝ้าระวังโรคมะเร็งท่อน้�ำดี • โดยทว่ั ไปมกั ใหง้ ดอาหารประมาณ 6 ถงึ 8
เนอื่ งจากแพทยเ์ วชปฏบิ ตั ทิ ว่ั ไปรวมถงึ แพทยเ์ ฉพาะ ช่ัวโมงก่อนตรวจ เพราะเมื่องดอาหารแล้วท�ำให้
ทางด้านอื่นดังกล่าวท�ำงานในพื้นท่ีและมีการใช้ ตรวจถุงน�้ำดีขยายตัวเต็มท่ี จะตรวจได้ชัดเจน
เครือ่ งอลั ตราซาวดอ์ ยู่แล้ว การไม่มีอาหารในกระเพาะอาหาร ท�ำให้ลดการ
ดังท่ีกล่าวไว้ในเบ้ืองต้นว่าการตรวจ รบกวนความชดั เจนของภาพจากลมในลำ� ไส้ ทำ� ให้
อัลตราซาวด์ ผลการตรวจจะมีความแม่นย�ำมาก ตรวจตับ ถุงน�ำ้ ดี และตรวจตบั อ่อนได้ชดั เจน
หรอื นอ้ ยขน้ึ กบั ประสบการณ์ ทักษะ ความช�ำนาญ • ในบางกรณีถ้าเป็นกรณีภาวะฉุกเฉิน
และการฝึกฝนของผู้ตรวจเป็นอย่างมาก โครงการ ต้องการตรวจดเู ฉพาะโรคของตับ ไต หรือมา้ ม หรอื
CASCAP ได้มีการฝึกอบรมการตรวจอัลตราซาวด์ ดขู องเหลวในช่องทอ้ ง อาจไม่จ�ำเปน็ ตอ้ งงดอาหาร
ให้กับแพทย์เวชปฏิบัติอย่างต่อเนื่อง และมี กไ็ ด้
ช่องทางในการขอค�ำปรึกษาและให้ค�ำปรึกษาได้ • ในกรณีต้องการตรวจดูอวัยวะในช่อง
โดยการส่งภาพทางไกลผ่านระบบ internet1 ซ่ึงจะ เชงิ กราน ผ้ปู ่วยควรจะกลัน้ ปสั สาวะเพราะการมนี ้�ำ
เพ่ิมความเข้มแข็งทางวิชาการให้กับแพทย์เวช ในกระเพาะปัสสาวะจะช่วยเป็นช่องทางให้คล่ืน
ปฏบิ ตั ซิ งึ่ อยใู่ กลก้ บั ผปู้ ว่ ยมากทส่ี ดุ สามารถทำ� งาน เสียงเดินทางไป ชอ่ งเชงิ กรานได้ดีขึน้
ได้ด้วยความม่ันใจ ซ่ึงท�ำมาตั้งแต่เร่ิมโครงการใน
ปี ค.ศ. 2014 จนถึงปัจจุบัน ในอนาคตการตรวจ สงิ่ ทีต่ ้องค�ำนงึ ถึงในการตรวจ
เฝ้าระวังโรคมะเร็งท่อน�้ำดีด้วยการตรวจอัลตรา 1. Patient position การตรวจช่องท้อง
ซาวด์ควรจะทำ� ได้เป็นพื้นฐานซึ่งสามารถให้บริการ มักตรวจในขณะผู้ป่วยนอนหงาย โดยวางมือไว้ใต้
ได้ในโรงพยาบาลชุมชนท่ัวไปในพื้นที่ซ่ึงเป็นพ้ืนที่ ศีรษะ (ภาพท่ี 3) จะท�ำให้สามารถตรวจบริเวณ
เส่ียงต่อการเกิดโรคและจะส่งต่อผู้ป่วยอย่างเป็น thoraco-abdominal region ได้ดี ในบางกรณีอาจ
ระบบเมอ่ื มีความจำ� เป็น ใหผ้ ้ปู ่วยนอนในท่า left หรือ right lateral oblique
ในบทน้ีจะให้รายละเอียดเก่ียวกับการตรวจ (ภาพที่ 4) หรือในบางกรณีอาจตรวจในท่านั่ง
อัลตราซาวด์ช่องท้องเพ่ือให้ผู้อ่านโดยเฉพาะท่ีเป็น (ภาพท่ี 5)
ของแพทย์เวชปฏิบัติท่ัวไปรวมถึงแพทย์เฉพาะทาง

บทบาทของการวินจิ ฉยั ด้วยภาพในมะเร็งท่อนำ�้ ดี 11

โรคมะเร็งท่อนำ้� ดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 5 การตรวจในท่านงั่
ภาพที่ 3 การตรวจชอ่ งทอ้ งโดยทวั่ ไปครอบคลมุ จาก
กระบังลมถงึ pubic symphysis
2. Respiratory control: มคี วามสำ� คญั ในการ
ตรวจอัลตราซาวด์ เพราะ air และ bone เป็น
อุปสรรคส�ำคัญของการตรวจด้วย การหายใจเข้า
หรอื ออกจะชว่ ยลดการบดบงั ของอวยั วะซง่ึ ตอ้ งการ
ตรวจโดย bowel gas หรอื ribs และการตรวจ liver
ส่วนใหญ่จะท�ำได้ดีในการตรวจด้วย subcostal
ด้านซ้ายและขวา และ intercostal scan และ
sagittal scanด้านซ้ายและขวา ขณะหายใจเข้า
เต็มท่ี และตรวจบริเวณ epigastric region ด้วย
ภาพท่ี 4 การตรวจในท่า left lateral oblique (ภาพท่ี 6)

ภาพท่ี 6 1. Right subcostal scan 2. Transverse scan epigastrium
3. Left subcostal scan 4. Right intercostal scan
5. Right sagittal scan 6. Left sagittal scan
7. Left intercostal scan
12 บทบาทของการวินจิ ฉยั ด้วยภาพในมะเร็งทอ่ น้ำ� ดี

โรคมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดีในประเทศไทย

3. Acoustic window: อวัยวะซึ่งไม่มีลมอยู่
ภายใน เชน่ liver, spleen, kidneys และ urinary
bladder จะเปน็ acoustic window ทด่ี ี สำ� หรบั การ
สง่ ผา่ นคลน่ื เสยี ง ทำ� ใหส้ ามารถตรวจอวยั วะทอี่ ยลู่ กึ
กวา่ ไดด้ ขี น้ึ

แนวทางในการทำ� ใหเ้ กดิ ภาพ
การเกิดภาพในแนวต่างๆ ของการตรวจจะขึ้น
กับการวางหัวตรวจในแนวต่างๆ แนวทางการเกิด
ภาพจะยดึ ตามแนวกายวภิ าคเพอื่ งา่ ยในการสอื่ สาร ภาพที่ 8 ภาพอัลตราซาวด์ ท่าตัดขวาง ด้านซ้าย
ด้วยภาพ และการปรึกษา เพื่อให้เข้าใจตรงกนั โดย ของภาพเปน็ ดา้ นขวาของผ้ปู ว่ ย
มีหลักการคอื

1. ในท่าตัดขวาง (Transverse section) 2. ในท่าตามยาว (Longitudinal section)
จะมองในลักษณะเดียวกับภาพ CT scan คอื ดา้ น ด้านซ้ายของภาพ คือส่วนศีรษะของผู้ป่วย (ภาพที่
ขวามอื ของภาพคอื ดา้ นซา้ ยของผปู้ ว่ ย (ภาพที่ 7, 8) 9, 10)

ภาพท่ี 9 ภาพตามแนวยาว ดา้ นซา้ ยของภาพเป็น
ภาพที่ 7 ทา่ ตดั ขวาง ดา้ นซา้ ยของภาพเปน็ ดา้ นขวา ดา้ นศีรษะของผปู้ ่วย
ของผูป้ ว่ ย

บทบาทของการวินจิ ฉยั ด้วยภาพในมะเรง็ ท่อนำ้� ดี 13

โรคมะเรง็ ทอ่ น�้ำดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 10 ท่าตามแนว Right intercostals scan ภาพท่ี 12 ทา่ ตามแนว Left intercostals scan ดา้ น
ดา้ นซ้ายของภาพเปน็ ดา้ นศีรษะของผู้ป่วย ซา้ ยของภาพเปน็ ด้านศีรษะของผู้ปว่ ย

3. ส�ำหรับ right side intercostal images การทบทวนกายวภิ าคของช่องทอ้ งสว่ นบน
ด้านซ้ายของภาพ คือส่วนศีรษะของผู้ป่วย (ภาพท่ี การทบทวนกายวิภาคตัดขวางของช่องท้องมี
11) ความส�ำคัญพ้ืนฐานในการตรวจอัลตราซาวด์

การเกดิ ภาพในแนวตา่ งๆ ขน้ึ กบั การวางหวั ตรวจใน
แนวนั้นๆ และการท�ำให้เกิดภาพต้องค�ำนึงถึงด้าน
ซ้าย ขวา ด้านบน ด้านลา่ ง ดังทีก่ ล่าวมาแล้ว
อวัยวะที่ต้องทราบและทบทวนกายวิภาคตัด
ขวาง คอื ตับ (liver) ถงุ น้�ำดี (gallbladder) ตบั ออ่ น
(pancreas) ไต (kidney) และม้าม (spleen)
ตับ (Liver)

กายวภิ าคของตบั (Liver anatomy)
ภาพท่ี 11 ทา่ ตามแนว Right intercostals scan ปจั จุบันการมีการแบง่ ตับออกเปน็ 8 segment
ด้านซ้ายของภาพเป็นดา้ นศีรษะของผู้ป่วย โดย Couinaud ซง่ึ เปน็ ทีย่ อมรับกนั ท่ัวไป

ตบั ถกู แบ่งเป็น right และ left lobe โดย main
4. left side intercostal images ดา้ นซา้ ยของ lobar fissure ซึ่งเป็นเส้นท่ีลากต่อระหว่าง
ภาพ คอื สว่ นศีรษะของผู้ป่วย (ภาพที่ 12) gallbladder fossa และ inferior vena cava หรือ
อาจเรียกว่า Cantlie line ซึ่งอยู่ในแนวเดียวกับ
middle hepatic vein (ภาพท่ี 13)

14 บทบาทของการวินิจฉัยดว้ ยภาพในมะเร็งทอ่ น้ำ� ดี

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 13 แนวขอบเขตในการแบง่ lobe ต่างๆ ของ liver

ส่วน right hepatic vein ใช้เป็นแนวแบ่ง สว่ น caudate lobe จะแยกออกจาก right lobe
ระหว่าง anterior และ posterior segment และ left lobe อย่างชัดเจน อยูช่ ิดกบั inferior vena
ของ right lobe สำ� หรบั falciform ligament ซง่ึ มี cava ดงั นนั้ liver จะถกู แบง่ ออกเปน็ subsegment
ligmentum teres อยู่จะแบ่ง left lobe ออกเป็น ต่างๆ เรียกชื่อตั้งแต่ 1 ถึง 8 โดยท้ัง 8 segment
medial และ lateral segment แตล่ ะ segment จะมี blood supply โดย single
Segment ตา่ งๆ ของ right lobe และ lateral portal triad
segment ของ left lobe จะแบง่ ออกเป็น superior เทียบ segment ต่างๆ ของตาม Couinaud’s
และ inferior subsegment โดยเส้นลากขวางใน และแบบดง้ั เดมิ เปน็ ดังน้ี (ภาพท่ี 14)
แนวเดยี วกับ right และ left portal vein

บทบาทของการวินิจฉยั ดว้ ยภาพในมะเรง็ ท่อน้�ำดี 15

โรคมะเรง็ ท่อน้ำ� ดีในประเทศไทย

ภาพท่ี 14 แนวขอบเขตในการแบ่ง segment ต่างๆ ของ liver

Couinaud’s แบบดัง้ เดิม Right lobe แบง่ เป็น
Segment 1 Caudate lobe segment 5 anterior inferior segment
Segment 2 Lateral segment left lobe (superior) segment 6 posterior inferior segment
Segment 3 Lateral segment left lobe (inferior) segment 7 posterior superior segment
Segment 4 Medial segment left lobe segment 8 anterior superior segment
Segment 5 Anterior segment right lobe (inferior)
Segment 6 Posterior segment right lobe (inferior) Intrahepatic tubular structures
Segment 7 Posterior segment right lobe (superior) มี tubular structures 4 อยา่ ง ซง่ึ อยใู่ น Liver
Segment 8 Anterior segment right lobe (superior) parenchyma คอื
1. hepatic artery
2. hepatic vein
Segment 1 หรอื caudate lobe
ไดร้ บั blood supply จาก right และ left portal 3. portal vein
vein และ hepatic artery และ venous drainage 4. bile duct
เข้าไปใน inferior vena cava โดยตรงทาง main ในภาวะปกติ การตรวจด้วย อัลตราซาวด์
caudate vein และ minor hepatic veins จะเห็นเฉพาะ Hepatic vein และ Portal vein2
ท่อนำ้� ดใี นตบั (Intrahepatic bile duct) จะมีขนาด
ปกติไมเ่ กนิ 2 มิลลเิ มตร (ม.ม.) หรือไม่เกนิ 40 %
Left lobe แบง่ เป็น
segment 2 lateral superior segment ของ portal vein ท่ีวงิ่ ค่กู ัน2, 3
segment 3 lateral inferior segment ในภาวะปกติการตรวจอัลตราซาวด์จะไม่เห็น
segment 4 medial segment ท่อน้�ำดีในตับ จะตรวจเห็นท่อน้�ำดีในตับเฉพาะใน
กรณที มี่ ี dilatation เท่านน้ั 4

16 บทบาทของการวินิจฉัยดว้ ยภาพในมะเรง็ ท่อนำ�้ ดี

โรคมะเรง็ ท่อนำ�้ ดีในประเทศไทย

hepatic artery มขี นาดเลก็ มาก มกั ตรวจไมพ่ บ left portal vein จากการตรวจด้วยอัลตราซาวด์
ใน liver parenchyma hepatic vein และ portal vein จะแยกจากกนั ได้
hepatic vein มีเส้นใหญ่ๆ 3 เส้น ซ่ึงว่ิงเข้า ชดั เจนจากตำ� แหน่ง โดย hepatic vein และ portal
inferior vena cava คอื right hepatic vein, middle vein จะว่ิงไขว้กันใน liver และ portal vein จะมี
hepatic vein และ left hepatic vein echogenic walls เพราะลอ้ มรอบด้วย connective
portal vein จะ drain เลือดเขา้ liver บริเวณ tissue และ portal tract ขณะทผ่ี นัง hepatic vein
liver hilum (ภาพท่ี 15, 16) และแบง่ เปน็ right และ จะบางมาก (ภาพที่ 17, 18)

ภาพที่ 15 แสดง hepatic vein เทเข้า IVC และต�ำแหนง่ ของ portal vein ในภาพตัดขวาง

ภาพที่ 16 แสดง hepatic vein เทเข้า IVC และตำ� แหน่งของ portal vein ในท่า coronal 17

บทบาทของการวินจิ ฉัยด้วยภาพในมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี

โรคมะเร็งทอ่ น้�ำดีในประเทศไทย

ภาพท่ี 17 แสดง Middle hepatic vein, Right ภาพท่ี 19 ลกั ษณะ echo pattern ของ liver ปกติ
hepatic vein ว่ิงเขา้ หา IVC แขนงของ Portal vein

ภาพที่ 18 แสดง portal vein ผนงั จะเป็นเสน้ ขาว ภาพท่ี 20 ลกั ษณะ echo pattern ของ liver จะ มี
หนาเพราะล้อมรอบด้วย connective tissue และ echogenicity มากกวา่ เนือ้ ไต ในภาพเดยี วกนั
portal tract

ในภาวะปกติ echo pattern ของ liver จะมี ถุงน้ำ� ดี (Gallbladder)
ลักษณะ homogenous มี tubular structure คือ ถุงน�้ำดี (Gallbladder) อยู่ท่ีด้านใต้ของ liver
portal vein และ hepatic vein อยภู่ ายใน จะปรากฏ และติดอยู่กับผิว ของ liver รูปร่างเป็น tear-drop
เปน็ จดุ ซ่ึงมี bright และ dark foci ทวั่ ๆ ไปอยา่ ง shaped อยู่ระหว่าง right และ left lobe ด้าน
สม่�ำเสมอ (ภาพท่ี 19) ตามปกติเนื้อ liver จะมี medial-caudal aspect ของ gallbladder คือ
echogenicity มากกว่า เนื้อไต (renal cortex) ใน duodenum และ colon จะอยู่ anteroinferior ตอ่
ภาพเดียวกนั (ภาพท่ี 20) gallbladder neck
ลักษณะภาพอัลตราซาวด์ ของ gallbladder
จะเปน็ cystic structure สว่ น neck จะใกลก้ บั right

18 บทบาทของการวนิ ิจฉัยดว้ ยภาพในมะเร็งทอ่ น้ำ� ดี

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดีในประเทศไทย

branch of portal vein ผนังบาง สม่�ำเสมอ ท่อน้ำ� ดตี บั (Hepatic duct)
ความหนาไมเ่ กนิ 3 ม.ม. แบง่ ออกเปน็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั (intrahepatic duct)
การเตรียมตัวก่อนการตรวจ เช่น งดน้�ำงด และทอ่ นำ�้ ดนี อกตบั โดยใช้ ผนงั ทหี่ มุ้ ตบั (Glisson’s
อาหาร 6 ถึง 8 ช่วั โมง จะท�ำให้มีการขยายตวั ของ capsule) เป็นขอบเขต
ถงุ นำ�้ ดไี ดด้ ที ำ� ใหต้ รวจความผดิ ปกตขิ องถงุ นำ้� ดไี ดด้ ี ทอ่ นำ�้ ดีในตบั (intrahepatic bile ducts) อยู่
(ภาพท่ี 21) ใน Glisson’s capsule จะว่ิงขนานไปกับ portal
venous system สว่ น right hepatic duct วิง่ ขนาน
ไปกับ right anterior segment branch ของ portal
vein และ left hepatic duct ว่ิงด้านหน้าต่อ
transverse segment ของ portal vein ในภาวะปกติ
ของทอ่ นำ้� ดใี นตบั จะมขี นาดเลก็ วง่ิ ขนานไปตามผนงั
ของ portal vein ใน periportal space
ท่อนำ�้ ดนี อกตบั (Extrahepatic bile ducts)
จะมี right และ left hepatic duct รวมกันที่
porta hepatis เมื่อเป็น common hepatic duct
และรวมกบั cystic duct เป็น common bile duct
ภาพท่ี 21 ภาพอลั ตราซาวดข์ องถงุ นำ้� ดซี ง่ึ ขยายตวั common bile duct จะวงิ่ ดา้ นหนา้ และขวาตอ่
ท�ำให้ตรวจค้นหาความผิดปกตไิ ด้ดี portal vein (ภาพท่ี 23) และจะแยกจาก portal vein

ถงุ นำ�้ ดี อาจพบั งอ (folded) หรอื อาจมี septum เมื่อวิง่ ผา่ นไปใน head of pancreas
อยู่ภายในได้ (ภาพท่ี 22)

ภาพที่ 23 ภาพอัลตราซาวด์ แนวตามยาวที่
ภาพที่ 22 ภาพอัลตราซาวด์ของถุงน้�ำดี ซึ่งมี ตำ� แหนง่ porta hepatis จะวดั ขนาดของ common
septum อย่ภู ายใน bile duct ซงึ่ ว่งิ ขนานกับ portal vein ได้

บทบาทของการวนิ ิจฉยั ดว้ ยภาพในมะเร็งท่อน�้ำดี 19

โรคมะเร็งทอ่ น�้ำดใี นประเทศไทย

โดยปกตขิ นาดของ common bile duct เสน้ ผา่ mesenteric artery และ vein (ภาพท่ี 25)
ศนู ย์กลางจะไมเ่ กิน 6 ม.ม.2 หรืออาจพบวา่ มีขนาด pancreatic head จะอยู่หลังต่อ gastric
เสน้ ผา่ ศนู ยก์ ลาง 8 ม.ม. ใน post cholecystectomy antrum และ duodenum
sonographic vascular landmark ของ
pancreas คือ superior mesenteric artery vein
ตบั อ่อน (Pancreas)
ตับอ่อน (Pancreas) อยู่ในแนวขวาง ของ และ splenic vein โดย splenic vein จะวิ่งในแนว
upper abdomen จากดา้ นขวาไปซ้าย (ภาพที 24) ขวาง posterior ตอ่ pancreatic body วง่ิ ไปรวมกบั
แบ่งออกเป็น head, neck, body, tail ส่วน superior mesenteric vein หลังต่อ pancreatic
pancreatic head อยู่ด้านขวาของ superior neck และรวมกนั เปน็ portal vein สว่ นตอ่ ของ vein
mesenteric artery และ vein, neck อยู่ anterior ท้ัง 2 เส้นเรียกว่า spleno-portal confluence
ต่อ superior mesenteric artery และ vein (ภาพท่ี 26)
ส่วน body และ tail จะอยู่ทางซ้ายของ superior

ภาพที่ 24 แสดงต�ำแหนง่ และ vascular land mark ของ pancreas

ภาพท่ี 25 ภาพแสดงการแบ่งสว่ นต่างๆ ของ pancreas
20 บทบาทของการวินจิ ฉัยดว้ ยภาพในมะเรง็ ท่อนำ้� ดี

โรคมะเร็งท่อนำ้� ดใี นประเทศไทย
ขนาดปกติ โดยวัด AP measurement ของ
pancreas คอื 2
head = 3.5 เซนตเิ มตร (ซ.ม.)
neck = 2.5 ซ.ม.
body = 3 ซ.ม.

ม้าม (Spleen)
มา้ ม (Spleen) อยใู่ ตก้ ระบงั ลมซา้ ย (left dome
diaphragm) เหนือต่อไตข้างซ้าย (left kidney)
ภาพท่ี 26 แสดงภาพ อัลตราซาวดข์ อง pancreas อยรู่ ะหว่าง rib 9 และ 11
และ vascular land mark normal echo pattern จะมีลักษณะ

normal echo pattern ตามปกติใน adult homogenous low-level echo เมื่อเทียบกับ ตับ
echogenicity ของ pancreas จะมากกว่า หรือ (ภาพท่ี 27) และมีความเนยี นกวา่ ตบั (จดุ ขาวเลก็ ๆ
เท่ากับ liver ถ้าอายุน้อย echogenicty ของ ทีท่ ำ� ให้เกดิ echo pattern มขี นาดเลก็ กวา่ จดุ เลก็ ๆ
pancreas อาจนอ้ ยกวา่ liver เพราะมสี ว่ นประกอบ ของ echo pattern ของตับ)

ของ fat และ fibrous element น้อย
ในผู้ใหญจ่ ะมี fat และ fibrosis ใน pancreatic
parenchyma มากข้ึน ท�ำให้ echogenicity ของ
pancreas มากขน้ึ
pancreatic duct อาจปรากฏเป็น single
echogenic line ใน gland และ ขนาด internal
diameter ไม่เกนิ 3 ม.ม.2
ขอบเขต (contour) ของตับอ่อนจะเรียบเกือบ
ทุกส่วนของตับอ่อนยกเว้นด้านหลังบริเวณ
uncinate process
รูปรา่ งปกตขิ องตบั ออ่ นให้รูปรา่ งได้ 4 แบบ คือ ภาพท่ี 27 แสดงภาพ อลั ตราซาวดข์ อง spleen และ
รูปไส้กรอก (sausage) รูปลูกเหล็กยกน้�ำหนัก left kidney

(dumbbell) รปู ลกู ออ็ ด (tadpole) และ reverse tad
pole ซง่ึ รูปไสก้ รอกพบบ่อยทสี่ ดุ

บทบาทของการวินิจฉัยดว้ ยภาพในมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดี 21

โรคมะเร็งทอ่ น�้ำดีในประเทศไทย

ขนาดปกตขิ อง spleen คือ
วัดในแนว Anterior-Posteria diameter (A-P
diameter) ไมเ่ กิน 12 ซ.ม.
วดั ในแนว Transverse diameter ไมเ่ กนิ 8 ซ.ม.
วัดในแนว long axis ของ spleen ไม่เกิน
14 ซ.ม.
ถา้ วดั ขนาดของ spleen ไดข้ นาดมากกวา่ คา่ นี้
ใน 2 แนวถือว่าขนาดโต2
ในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี long axis น้อยกว่า
7 ซ.ม. ภาพท่ี 28 แสดงภาพ อัลตราซาวด์ของ Right
ขอบเขต (contour) ของมา้ มเรยี บเกอื บทกุ สว่ น kidney

ของมา้ มยกเวน้ บรเิ วณ hilar ทมี่ หี ลอดเลอื ดอยู่ วิธีการตรวจอัลตราซาวด์ของตับและท่อน้�ำดี
รูปร่างปกติของม้ามอาจมีความแตกต่างใน เพ่ือเฝา้ ระวงั มะเรง็ ทอ่ น�้ำดี
แต่ละคน รูปร่างที่มักจะเห็นบ่อยคือด้านนอกจะ
convex สว่ นดา้ นในจะ concave แตบ่ างคนดา้ นใน เน่ืองจากมะเร็งท่อน้�ำดีเกิดได้ในท่อน้�ำดีทั้ง
ของม้ามอาจจะ convex หรอื เปน็ เส้นตรงได้ ภายในและภายนอกตบั การแบง่ ลกั ษณะ มกี ารแบง่
หลายชนิดที่แพร่หลายที่สุดคือแบ่งตาม Liver
Cancer Study Group of Japan (LCSGJ) ซึ่งแบ่ง
ไต (Kidney) เป็น 3 ชนดิ ตามลักษณะทีม่ องเหน็ คอื
ไตอยู่ใน retroperitoneal space รูปร่างไต
เหมอื นเมลด็ ถั่ว (bean shape) แบง่ ออกเป็น renal 1. ชนดิ เปน็ กอ้ น (Mass forming type, MF)
parenchyma ตามขอบนอก ซ่งึ ยงั แบง่ เป็น cortex 2. ชนิดท่ีเกิดตามแนวผนังของท่อน�้ำดี
และ medulla สว่ นดา้ นในเรียก renal sinus (Periductal-infiltrating type, PI)
normal echo pattern renal cortex (ภาพที่ 28) 3. ชนดิ ทเ่ี กดิ เปน็ กอ้ นในทอ่ นำ้� ดี (Intraductal
เปน็ solid homogenous echo ซง่ึ echo ต�่ำกวา่ growth type, IG)
liver parenchyma ส่วน medulla คือ renal ความส�ำคัญคือต้องรู้จักลักษณะของมะเร็งท่อ
pyramid มีรูปรา่ งกลม และ echogenicity ต�ำ่ กว่า น้�ำดีดังที่กล่าวและต้องตรวจให้ครบทุกส่วนของ
cortex liver สงั เกตความผดิ ปกตขิ อง liver echo และ ขนาด
ส่วน renal sinus จะประกอบไปด้วย renal ของท่อน�้ำดี เช่นการมีก้อน หรือมีการขยายตัวของ
pelvis, calices, artery, vein, fat และ connective ท่อน�้ำดีทั้งภายในและนอกตับ หรืออาจพบร่วมกัน
tissue จะปรากฏเปน็ hyperechoic area ท้ังมีก้อนและการขยายตัวของท่อน้�ำดี ก้อนอาจจะ
ขอบเขต (contour) ของไตเรียบเกือบทุกส่วน พบในเน้ือตับหรอื ในท่อนำ�้ ดีท่ขี ยายตัว

ของของไตยกเวน้ บริเวณ hilar ทม่ี ีหลอดเลือดและ
renal pelvis อยู่

22 บทบาทของการวินจิ ฉัยด้วยภาพในมะเรง็ ท่อน้ำ� ดี

โรคมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดใี นประเทศไทย

การตรวจควรตรวจใหค้ รบทกุ สว่ น และการวาง 1. left subcostal scanning
หวั ตรวจควรประกอบไปดว้ ยสว่ นตา่ งๆ ดังนี้
แสดง left lobe liver (S1,S2.S3,S4)
left portal vein (ภาพที่ 29, 30)
Left upper quadrant abdomen

ภาพท่ี 29 แสดงภาพ อัลตราซาวด์ Left subcostal scan แสดง left lobe liver

ภาพท่ี 30 แสดงภาพ อลั ตราซาวด์ Left subcostal scan แสดง left lobe liver และ Left portal vein
Longitudinal scanning (ภาพท่ี 31)

ภาพที่ 31 แสดงภาพ อลั ตราซาวด์ แนวตามยาว left upper abdomen แสดง left lobe liver และ diaphragm

บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ด้วยภาพในมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดี 23

โรคมะเร็งทอ่ น�้ำดีในประเทศไทย
แสดง Left lobe, diaphragm and left portal vein
2. intercostal scan left upper quadrant (ภาพท่ี 32)

ภาพที่ 32 แสดงภาพ อัลตราซาวด์ Left intercostal scan แสดง spleen และ left kidney
3. Mid part upper abdomen (ภาพท่ี 33)

ภาพที่ 33 แสดงภาพ อัลตราซาวดข์ อง pancreas และ vascular land mark
4. right subcostal scanning (ภาพที่ 34, 35,36)

ภาพที่ 34 แสดงภาพ อลั ตราซาวด์ right subcostal scan แสดง segment 7 (S7) segment 8 (S8) ของ
right lobe liver และ vascular land mark
24 บทบาทของการวินิจฉยั ด้วยภาพในมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดีในประเทศไทย

ภาพที่ 35 แสดงภาพ อลั ตราซาวด์ right subcostal ภาพที่ 36 แสดงภาพ อลั ตราซาวด์ right subcostal
scan แสดง segment 7 (S7) segment 8 (S8) ของ scan แสดง Portal vein
right lobe liver และ vascular land mark

แสดง
Right lobe liver (segment 5, 6, 7, 8)
Right portal vein
5. right intercostal scanning (ภาพท่ี 37, 38)

ภาพท่ี 37แสดงภาพอลั ตราซาวด์intercostalsscanแสดงRightlobeliver(S7,S8)สว่ นทอ่ี ยใู่ ต้diaphragm

ภาพที่ 38 แสดงภาพ อัลตราซาวด์ intercostals scan แสดง Right lobe liver และ right portal vein

บทบาทของการวนิ จิ ฉัยดว้ ยภาพในมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดี 25

โรคมะเร็งทอ่ นำ้� ดีในประเทศไทย
แสดง segment 7, 8
Right portal vein
6. longitudinal scan in right anterior oblique position (ภาพท่ี 39,40,41)

ภาพที่ 39 แสดงภาพ อลั ตราซาวด์ Right sagittal scan แสดง CBD, Portal vein, Gallbladder

ภาพท่ี 40 แสดงภาพ อัลตราซาวด์ Right sagittal scan แสดง CBD, Portal vein, Hepatic artery

ภาพที่ 41 แสดงภาพ อลั ตราซาวด์ Right sagittal scan แสดง right lobe liver, right kidney, hepatorenal
pouch
26 บทบาทของการวนิ ิจฉัยด้วยภาพในมะเรง็ ท่อนำ้� ดี

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดีในประเทศไทย

แสดง gallbladder 3. สังเกตความผิดปกติในขณะกดหัวตรวจไป
common bile duct บนอวัยวะเช่นมีการเปล่ียนแปลงรูปร่างเช่นแบนลง
main portal vein เมื่อกด หรือเจ็บทุกครั้งเม่ือกดบนอวัยวะ เช่น กดถุง
right kidney นำ�้ ดแี ลว้ เจบ็ จะทำ� ใหส้ ามารถใหก้ ารวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ ถงุ
hepato-renal pouch น้�ำดีอักเสบได้ สังเกตการณ์เปล่ียนแปลงเม่ือเปล่ียน
ทา่ เช่น ท่านอน ท่านงั่ หรือตะแคงของผูป้ ว่ ยเช่นนิว่
ในถงุ นำ�้ ดจี ะเปลยี่ นทไี่ ปตามการเปลยี่ นทา่ ของผปู้ ว่ ย
4. สังเกตการเปล่ียนแปลงของการสะท้อน
เสียงของอวัยวะเม่ือเทียบกับอวัยวะข้างเคียง หรือ
การสะทอ้ นเสยี งท่แี ตกต่างในอวยั วะเดียวกัน
ทั้งหมดมีความส�ำคัญเป็นหลักการเบื้องต้นใน
การวนิ จิ ฉยั โรคด้วยการตรวจอลั ตราซาวด์
การเปลยี่ นแปลงของการสะทอ้ นเสยี งของ
เน้ือตบั ท่ีเปลีย่ นแปลงไปเช่นการมไี ขมันในตบั หรอื
ภาพท่ี 42 แสดงภาพ อัลตราซาวด์ Right sagittal ภาวะตับแข็งก็สามารถวินิจฉัยได้เป็นเบื้องต้นด้วย
scan แสดง CBD, Portal vein, Hepatic artery การตรวจอัลตราซาวด์ และการเปลี่ยนแปลงนี้จะมี
ภาพนี้ แสดง CBD ขนานไปกบั Portal vein ในระดบั ผลต่อการตรวจพบกอ้ นในตับได้
สูงกว่า Pancreatic head การตรวจให้ครบทุกส่วน ทุก liver

segment มีความส�ำคัญโดยเฉพาะบริเวณที่อยู่ใต้
longitudinal scan in right anterior oblique กระบังลมเชน่ segment 7,8 หรอื ใกล้กับลำ� ไส้เช่น
position segment 5, segment 2 ก็จะถูกบดบังได้จาก
แสดง gallbladder
common bile duct bowel gas หรือ ลมใน base of lung จึงควรตรวจ
ด้วยความระมดั ระวัง (ภาพท่ี 43)
main portal vein
right kidney
hepato-renal pouch

การแปรผลภาพอลั ตราซาวด์

การตรวจอัลตราซาวด์มีปัจจัยในการแปรผล

การตรวจ ดงั นี้
1. ความสัมพันธ์ ทางกายวิภาคของอวัยวะ
2. ขนาดของอวยั วะ สามารถวดั ขนาดไดต้ าม
แนวที่ต้องการ ภาพที่ 43 แสดงส่วนของ liver segment ที่อาจถกู
บดบงั จาก air echo ในปอดหรือลำ� ไส้

บทบาทของการวินิจฉยั ดว้ ยภาพในมะเร็งทอ่ น้�ำดี 27

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดีในประเทศไทย

การแปรผลภาพอัลตราซาวดข์ องเนือ้ ตับ ลกั ษณะ homogenous และมี tubular structure ที่
การตรวจและแปลผลอัลตราซาวด์ในส่วนของ เหน็ จากการตรวจไดช้ ดั เจนเฉพาะ portal vein และ
เนื้อตับโดยท่ัวไป อย่างน้อยผู้ตรวจจะต้องสามารถ hepatic vein อยู่ภายในเนื้อตับ ส�ำหรับท่อน้�ำดี
บอกได้ว่าตับท่ีเห็นอยู่จากการตรวจเป็นภาวะเน้ือ (intrahepatic bile duct) จะตรวจพบเฉพาะในกรณี
ตับที่ปกติ ตับที่มีภาวะไขมันเกาะตับ หรือตับที่มี ท่ีมีขยาย (dilatation) ส่วนหลอดเลือดแดงตับ
ภาวะตับแข็งได้ และจากประสบการณ์ของกลุ่ม (hepatic artery) จะมขี นาดเลก็ มาก มกั ตรวจไมพ่ บ
ผเู้ ขยี นสำ� หรบั การตรวจอลั ตราซาวดใ์ นเพอ่ื เฝา้ ระวงั ในเน้ือตับ echo pattern ของเน้ือตับ (liver
โรคมะเร็งทางเดินน้�ำดีในกลุ่มเส่ียงผู้ตรวจควรจะ parenchyma) liver จะปรากฏเปน็ จุด ซึ่งมี bright
สามารถบอกการเปล่ียนแปลงเนอื้ ตับท่ีเห็นในกรณี และ dark foci ทวั่ ๆ ไปอยา่ งสมำ่� เสมอ ถา้ เรยี งลำ� ดบั
มี periductal fibrosis (PDF) ได้ ซ่งึ อาจจะมคี วาม จากการสะท้อนเสียงจากมากไปหาน้อย ของส่วน
เกี่ยวพันกับพยาธิใบไมต้ ับและมะเรง็ ท่อนำ้� ดี ตา่ งๆ ของอวยั วะโดยการเปรยี บเทยี บจะเรยี งลำ� ดบั
จากมากไปหานอ้ ยไดด้ ังน้ี (ภาพที่ 44)

ภาวะเนอ้ื ตับปกติ
ในภาวะปกติ echo pattern ของ liver ภาพจะ
อัลตราซาวด์เนื้อตับ (liver parenchyma) จะมี

ภาพท่ี 44 แสดงลำ� ดบั ของ echo pattern จากมากไปน้อยตามลำ� ดับ
1 Renal capsule > 2 renal sinus >3 pancreas >4 liver > 5 renal cortex > 6 renal medulla >
7 renal vessel

เป็นการเปรียบเทียบเพ่ือประเมินการ เช่น ไขมันเกาะตับ ภาวะตับแข็ง หรือ periductal
เปลย่ี นแปลงของ การสะทอ้ นเสยี งของ อวยั วะตา่ งๆ fibrosis จะบ่งบอกการเปล่ียนแปลงท่ีเป็นพ้ืนฐาน
การเปลย่ี นแปลงลำ� ดบั จะชว่ ยในการประเมนิ ความ ของเนอ้ื ตบั ได้ เชน่ ในภาวะตบั แขง็ จะมคี วามเสยี่ งตอ่
ผดิ ปกตไิ ด้ โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ การเปลยี่ นในเนอ้ื ตบั การเกดิ มะเรง็ ตับชนดิ hepatocellular carcinoma

28 บทบาทของการวนิ ิจฉัยดว้ ยภาพในมะเร็งท่อน้ำ� ดี

โรคมะเรง็ ท่อนำ�้ ดีในประเทศไทย

(HCC) การมีไขมันเกาะตับ แบบไม่สม่�ำเสมออาจ การวนิ จิ ฉยั วา่ มภี าวะไขมนั เกาะตบั สงั เกตจาก
บดบงั กอ้ น หรอื เกดิ ภาพทด่ี คู ลา้ ยกอ้ นในตบั ได้ การ การสะทอ้ นเสยี งของเนอื้ ตบั มากขนึ้ จนเทา่ กบั renal
มี การสะทอ้ นเสยี งทแ่ี สดงภาวะ periductal fibrosis capsule การสะทอ้ นเสยี งของหลอดเลอื ดในเนอ้ื ตบั
ในพื้นท่ีท่ีมีการระบาดของพยาธิใบไม้ตับ ก็จะมี หรอื การทเี่ สยี งสะทอ้ นไปไดถ้ งึ กระบงั ลมหรอื ไม่ เปน็
ความเสย่ี งในการเกดิ cholangiocarcinoma (CCA) ข้อบง่ บอกวา่ มีไขมนั เกาะตบั
ได้ ฉะนน้ั การเปลยี่ นแปลงของการสะทอ้ นเสยี งของ มีการแบ่งความรุนแรงของการเกิดไขมันเกาะ
เนอื้ ตบั จึงสามารถใชใ้ นการเฝา้ ระวังโรคได้
ตบั เป็น 3 ระดับดว้ ยการตรวจอลั ตราซาวด์ ดังนี้
1. Mild fatty liver มี increase liver echo
pattern โดยสังเกตเห็นระดับของการสะท้อนเสียง
ภาวะไขมนั เกาะตับ (Fatty liver) เพ่ิมข้ึนเช่นเน้ือตับจะสะท้อนเสียงเท่ากับ renal
การเปลี่ยนแปลงของการสะท้อนเสียงในกรณี capsule ท�ำให้เราไม่เห็นขอบของ renal capsule
(ภาพที่ 45) ในภาพเดียวกัน การสะท้อนเสียงเพ่ิม
มไี ขมนั เกาะตบั ถงึ แมก้ ารใช้การตรวจดว้ ย อลั ตรา ขน้ึ อาจไมส่ มำ�่ เสมอ (ภาพท่ี 46, 47) อนั เนอื่ งมาจาก
ซาวดส์ ำ� หรบั วนิ จิ ฉยั การเปลยี่ นแปลงของเนอื้ ตบั จะ ความแตกตา่ งของเสน้ เลอื ดทเ่ี ขา้ ไปเลยี้ งตบั บรเิ วณ
มคี วามแมน่ ยำ� ตำ�่ เมอื่ เมอื่ เทยี บกบั การตรวจชนิ้ เนอื้ ทม่ี คี วามแตกตา่ งทพี่ บบอ่ ยเชน่ บรเิ วณขอบตบั ทต่ี ดิ
จากการเจาะเน้อื ตบั แต่การตรวจด้วยอลั ตราซาวด์
ยงั เปน็ ทยี่ อมรับและใชก้ ันท่ัวไป เพราะการเจาะตบั liver capsule บริเวณใกล้กับ falciform ligament,
ตรวจอาจเกดิ ภาวะแทรกซ้อนทรี่ นุ แรงได้ 5 gallbladder (segment 4) ท�ำใหเ้ กิด area of focal
หลักการวินิจฉัยด้วยภาพอัลตราซาวด์ใช้การ fatty change หรือ area of focal fatty sparing
เปรียบเทียบระดับการสะท้อนเสียงของเนื้อตับ (ภาพที่ 48) หรืออาจมีไขมันเกาะตับเฉพาะที่
เทยี บกับอวัยวะขา้ งเคยี งในภาพเดียวกนั ล�ำดบั ของ segment 4 จงึ ปรากฏเปน็ increase echo เฉพาะ
การสะทอ้ นเสยี งจะไมเ่ ปน็ ไปตามปกตดิ งั ทก่ี ลา่ วมา ที่ segment 4 (ภาพท่ี 49)

ก. ข.
ภาพท่ี 45 ก. ภาพอลั ตราซาวด์ Normal liver แสดงการสะทอ้ นเสยี งขอบตบั ปกตซิ ง่ึ นอ้ ยกวา่ renal capsule
และสูงกวา่ renal cortex ทำ� ใหเ้ หน็ echoic line ของ renal capsule ได้ ข. ภาพอัลตราซาวด์ fatty liver
แสดงการเพ่ิมการสะท้อนเสียงเพิ่มข้ึนเช่นเน้ือตับจะสะท้อนเสียงเท่ากับ renal capsule ท�ำให้เราไม่เห็น
ขอบของ renal capsule

บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ดว้ ยภาพในมะเรง็ ท่อน้�ำดี 29

โรคมะเรง็ ท่อน้ำ� ดีในประเทศไทย

ภาพที่ 46 แสดงการสะทอ้ นเสยี งของเนอื้ ตับแบบ ภาพท่ี 47 ภาพอลั ตราซาวด์ mild fatty liver แสดง
ไม่สม่�ำเสมอจากการมีการสะสมของไขมันแบบไม่ การสะท้อนเสียงของเนื้อตับแบบไม่สม่�ำเสมอจาก
สม�่ำเสมอ ส่วนท่ีมีการสะสมของไขมันจะ high การมีการสะสมของไขมันเฉพาะที่ left lobe และ
echo และส่วนที่ไม่มไี ขมนั จะเป็น low echo sparing ที่ right lobe

ภาพท่ี 48 ภาพอลั ตราซาวด์ mild fatty liver แสดงการสะท้อนเสียงของเนอ้ื ตับแบบไมส่ ม�ำ่ เสมอจากการ
มกี ารสะสมของไขมนั สว่ นทมี่ กี ารสะสมของไขมนั จะ high echo และสว่ นทไ่ี มม่ ไี ขมนั (Focal fatty sparing)
จะเปน็ low echo ในsegment 4 และGallstone (ลกู ศร 1) รว่ มกบั Posterior acoustic shadow (ลกู ศร 2)

ภาพที่ 49 ภาพอลั ตราซาวดแ์ สดงการสะทอ้ นเสยี งของเนอื้ ตบั แบบ high echo ใน segment 4 มกี ารสะสม
ของไขมนั เฉพาะที่ segment 4
30 บทบาทของการวินิจฉัยดว้ ยภาพในมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี

โรคมะเรง็ ท่อน้ำ� ดีในประเทศไทย

2. Moderate fatty liver มี increase liver ภาวะตับแข็ง (liver Cirrhosis)
echo pattern และ จะทำ� ใหเ้ หน็ เสน้ เลอื ดในตบั และ การเปลยี่ นแปลงของตบั แขง็ จากการตรวจดว้ ย
กระบังลมไม่ชัดเจน (Impair visualization of อลั ตราซาวด์ แบ่งไดด้ ังน6ี้
hepatic vessels and diaphragm) (ภาพท่ี 50) 1. การเปลยี่ นแปลงของรูปรา่ งของตบั
รูปร่างของตับจะเปลี่ยนไปโดยจะพบว่า มี
hypertrophy of left lobe (S2,S3), caudate lobe
(S1) และ atrophic change of right lobe (ภาพที่ 52)

ภาพท่ี 50 ภาพอลั ตราซาวด์ moderate fatty liver
แสดงการสะท้อนเสียงขอบตับเพิ่มข้ึนท่ัวไป
เสน้ เลือดและกระบังลมเห็นไมช่ ดั เจน ภาพท่ี 52 left subcostal scan แสดง hypertrophy
of left lobe (S2,S3) , caudate lobe (S1) Inhomo-
3. Severe fatty liver มี increase liver echo geneous liver echo และ nodular liver surface
pattern และ คลนื่ เสยี งไมส่ ามารถผา่ นเขา้ ไปแสดง
ภาพของสน้ เลอื ดในตบั และ กระบังลมได้ (ภาพที่ 2. การเปลย่ี นแปลงของการสะท้อนเสยี ง
51) ของเน้ือตับจะเป็นแบบไม่สม่�ำเสมอ ผิวของ
เนอ้ื ตับขรขุ ระ (ภาพที่ 53)

ภาพท่ี 51 ภาพอลั ตราซาวดแ์ สดงการสะทอ้ นเสยี ง
ขอบตับเพิ่มขึ้นทั่วไปไม่เห็นเส้นเลือดในตับ และ
เสยี งไม่สามารถผ่านไปทีก่ ระบังลมได้ ภาพที่ 53 Right intercostal scan แสดง small
size right lobe liver, Inhomogeneous liver echo
right lobe liver, nodular liver suface, ascites

บทบาทของการวินจิ ฉัยด้วยภาพในมะเร็งทอ่ น้�ำดี 31

โรคมะเร็งท่อนำ�้ ดีในประเทศไทย

3. การเปลี่ยนแปลงจากการมี portal การสะท้อนเสียงมากข้ึนในแนวของ portal vein
hypertension โดยพบว่ามีขนาดของ portal vein (increase periportal echo) แสดงวา่ เกดิ periductal
โตข้นึ ขนาดของม้ามโตขนึ้ ขนาดของ splenic vein fibrosis (PDF) 1,10, 11 ซ่งึ เปน็ ปัจจยั เสยี่ งตอ่ การเกดิ
โตข้นึ มีน�ำ้ ในชอ่ งทอ้ ง (ภาพที่ 54) cholangiocarcinoma (CCA) ได้

การวางแผนการเฝ้าระวังอย่างเป็นระบบใน
พ้ื น ที่ ท่ี มี ก า ร ร ะ บ า ด ข อ ง พ ย า ธิ ใ บ ไ ม ้ ตั บ ช นิ ด
Opisthorchis viverrini จะทำ� ใหส้ ามารถวนิ จิ ฉยั โรค
ได้รวดเร็วก่อนที่จะมีอาการแสดงออกทางคลินิกท่ี
ชัดเจน ซ่งึ มักแสดงออกในระยะทา้ ยของโรค
การรกั ษาดว้ ยการผา่ ตดั ในระยะแรกของโรคจะ
ได้ผลดีกว่าการรักษาในระยะท้ายโดยเฉพาะอย่าง
ยงิ่ คณุ ภาพชวี ติ ของผู้ป่วยกล่มุ น้ี
การเกิดการอักเสบเร้ือรังของผนังท่อน้�ำดีอัน
ภาพท่ี 54 แสดง splenomegaly เนอื่ งจากพยาธใิ บไมต้ บั จะทำ� ใหผ้ นงั ทอ่ นำ�้ ดหี นาขนึ้

ภาวะ Periductal fibrosis (PDF) การเกดิ ในทอ่ นำ�้ ดขี นาดเลก็ ทว่ั ไปในเนอ้ื ตบั หรอื เกดิ
เนอ่ื งจากตำ� แหนง่ ทางกายวิภาคของท่อน้�ำดีจะ ตาม segmental branch หรือ main branch ของ
ทอ่ นำ�้ ดี โดยเทยี บเคยี งกบั WHO classification ของ
อยขู่ นานกบั portal vein ในเนอื้ ตบั การอกั เสบเรอ้ื รงั Periportal fibrosis ในพยาธติ บั ชนดิ Shistosomiasis13
ของผนังท่อน้�ำดีอันเน่ืองจากพยาธิใบไม้ตับจะท�ำให้ สามารถน�ำมาประยุกต์แบ่ง PDF ซ่ึงเกิดจาก
ผนังท่อน�้ำดีหนาซ่ึงพบในสัตว์ทดลอง7-9 เกิดการ Opisthorchis viverrini ออกเปน็ 3 แบบคอื
สะทอ้ นเสยี งมากขนึ้ ในแนวของportalvein(increase
periportal echo) ทวั่ ไปในเนอ้ื ตบั เทยี บเคยี งกบั การ 1. PDF 1 (ภาพที่ 55)
ผดิ ปกตขิ องภาพอลั ตราซาวดข์ องพยาธใิ บไมต้ บั ชนดิ การสะท้อนเสียงมากขึ้นในผนังของท่อน�้ำดี
Chronochis Sinensis สำ� หรบั ในพน้ื ทที่ ม่ี กี ารระบาด ขนาดเล็กกระจายอยู่ใน เนื้อตับ เป็นแบบดวงดาว
ของพยาธิใบไม้ตับชนิด Opisthorchis viverrini บนท้องฟ้า (Starry sky pattern)

ก. ข.
ภาพที่ 55 ก. Normal liver echo ข. แสดง PDF 1 มกี ารสะทอ้ นเสียงมากขน้ึ ในผนังของท่อน�ำ้ ดขี นาดเล็ก
กระจายในเน้ือตับแบบ Starry sky pattern

32 บทบาทของการวินิจฉยั ด้วยภาพในมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี

โรคมะเร็งท่อน้�ำดีในประเทศไทย

2. PDF 2 (ภาพที่ 56) สะทอ้ นเสยี งมากขน้ึ ในแนวของ segmental branch
การสะทอ้ นเสยี งมากขนึ้ ในผนงั ของทอ่ นำ�้ ดสี ว่ น ของ portal vein ในแนวตามยาวเหมือนท่อน้�ำ
ทอี่ ยใู่ น segment ตามแนวของ portal vein ปรากฏ (Pipe- stem) และแนวขวาง

ก. ข.
ภาพที่ 56 ก. แสดงการสะท้อนเสียงมากขนึ้ ตามแนว portal vein ตามแนว subcostal scan ข. แสดงการ
สะท้อนเสยี งมากขึ้นตามแนว portal vein ตามแนว sagittal scan

3. PDF 3 (ภาพท่ี 57)
การสะทอ้ นเสยี งมากขนึ้ ในผนงั ของทอ่ นำ้� ดสี ว่ น
ท่อร่วมใกล้กบั ข้วั ตับ

ก. ข.
ภาพท่ี 57 ก. แสดงการสะทอ้ นเสยี งมากขนึ้ ตามแนว Right และ Left portal vein ตามแนว subcostal
scan ข. แสดงการสะท้อนเสียงมากขนึ้ ตามแนว Main portal vein ตามแนว sagittal

การแปรผลภาพอัลตราซาวด์ของการขยายตัว เช่นบริเวณข้ัวตับ คือท่อน�้ำดีร่วม (common bile
duct, CBD) จะสามารถวัดขนาดได้ และถ้ามีการ
ของท่อน�ำ้ ดีท้งั ในและนอกตับ
อัลตราซาวด์มีความไวในการตรวจดูการขยาย ขยายใหญข่ ้นึ แสดงว่ามี biliary obstruction ความ
ตวั ของทอ่ น้ำ� ดี ในภาวะปกตทิ อ่ นำ้� ดใี นตับจะตรวจ ไวของอัลตราซาวด์ในการตรวจการแสดงว่ามี
ไม่พบในอัลตราซาวด์โดยท่อน้�ำดีจะวิ่งขนานไปกับ biliary obstruction สงู 4
portal vein ในเน้ือตับ ส่วนทอ่ นำ้� ดีบริเวณนอกตับ

บทบาทของการวินิจฉยั ดว้ ยภาพในมะเร็งท่อน้�ำดี 33

โรคมะเรง็ ท่อนำ�้ ดีในประเทศไทย
ท่อน�้ำดีในตับจะตรวจพบเฉพาะในกรณีที่
มกี ารขยายใหญข่ น้ึ โดยจะปรากฏเปน็ ทอ่ วง่ิ ขนานไป
กับ portal vein เรียกลักษณะการตรวจพบนี้ว่า
“Parallel Channel Sign” บริเวณขวั้ ตบั ทอ่ นำ้� ดีจะ
วิง่ ขนาน และอยดู่ ้านหนา้ ของ portal vein เรยี กวา่
“Shot Gun Sign” 3, 12 (ภาพที่ 58, 59, 60)

ภาพที่ 58 ภาพอลั ตราซาวด์ left subcostal scan
ปกตแิ สดง left portal vein และ branch to segment
2 และ 3

ก. ข.
ภาพที่ 59 “Parallel Channel Sign” ก. ภาพอัลตราซาวด์ left subcostal scan แสดง การขยายตัวของ
ทอ่ นาํ้ ดใี นตบั วง่ิ ขนานกบั left portal vein และ branch to segment 2 ข. ภาพอลั ตราซาวด์ left subcostal
scan แสดง การขยายตัวของท่อนาํ้ ดใี นตับ ว่ิงขนานกบั left portal vein และ branch to segment 2,3

ขนาดของท่อน้�ำดีในตับปกติเล็กกว่า 3 ม.ม.
จะถือว่าขยายใหญ่เมื่อปรากฏเห็นเป็นท่อขนานไป
กับ portal vein โดยขนาดกว้างกว่า 3 ม.ม. หรือ
ขนาดมากกวา่ 40 % ของ portal vein ทวี่ ่งิ คูก่ นั
ท่อน�้ำดีบริเวณนอกตับสามารถวัดขนาดได้
ชัดเจน ขนาดของท่อน้�ำดีร่วมจะเพ่ิมขึ้นตามอายุ
หรอื ในกรณหี ลงั ผา่ ตดั ถงุ นำ้� ดขี นาดของทอ่ นำ้� ดรี ว่ ม
ภาพท่ี 60 “Shotgun” sign ภาพอลั ตราซาวดแ์ สดง จะเพมิ่ ข้ึนได้ (ภาพที่ 61)
ทอ่ นำ�้ ดรี ว่ ม วงิ่ ขนานกบั portal vein โดยมี hepatic
artery อยู่ตรงกลาง
34 บทบาทของการวินิจฉยั ดว้ ยภาพในมะเร็งทอ่ น้�ำดี

โรคมะเร็งท่อน�ำ้ ดีในประเทศไทย
6. การพบลกั ษณะอน่ื รว่ มดว้ ยเชน่ มกี ารขยาย
ตวั ของทอ่ นำ้� ดีบรเิ วณข้างเคียง

ลกั ษณะการสะทอ้ นเสยี ง ของกอ้ นเมอ่ื เทยี บกบั
การสะท้อนเสยี งของเนอ้ื ตบั ข้างเคยี ง

แบง่ ลกั ษณะการสะท้อนเสยี งออกเป็น
1. Echo free, Anechoic mass (ภาพที่ 62)

ภาพที่ 61 แสดงการขยายใหญ่ของท่อน้�ำดีร่วม
สามารถวัดขนาดได้หรือเปรียบเทียบขนาด portal
vein

การแปรผลภาพอลั ตราซาวด์ของก้อนในตบั
การตรวจด้วย อัลตราซาวด์ มีความไวในการ
ตรวจวินิจฉัยก้อนในตับ และมักใช้เป็นการตรวจ
เบอื้ งตน้ ในการคน้ หา กอ้ นในตบั ทงั้ มะเรง็ ชนดิ HCC
และ CCA13, 14
การตรวจด้วย เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือคล่ืน ภาพท่ี 62 Anechoic, echo free mass with
posterior wall enhancement
แม่เหล็กมีความส�ำคัญในการบอกชนิดของก้อน
การวินิจฉัยแยกโรค การประเมินขอบเขตและ
การกระจายของโรค 2. Low echoic mass (ภาพท่ี 63)

การอธิบายก้อนจากภาพอัลตราซาวด์จะ
อธิบายลกั ษณะ ดงั นี้
1. ต�ำแหนง่ ของกอ้ น
2. ลักษณะการสะท้อนเสียง ของก้อนเม่ือ
เทียบกับ การสะท้อนเสยี งของเนอื้ ตับขา้ งเคยี ง
3. ขอบเขตของกอ้ น
4. ลกั ษณะรว่ มอนื่ ๆ เชน่ posterior acoustic
shadow, posterior wall enhancement, posterior
reverberation, hypoechoic rim
5. จำ� นวนของกอ้ น ภาพที่ 63 แสดง Low echoic mass ใน right lobe
liver

บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ดว้ ยภาพในมะเร็งท่อนำ�้ ดี 35

โรคมะเรง็ ท่อน้�ำดใี นประเทศไทย
3. Iso-echoic mass (ภาพที่ 64)

ภาพที่ 64 แสดง iso- echoic mass ใน right lobe liver

4. High echoic mass (ภาพท่ี 65) ลักษณะร่วมอื่นๆ เช่น posterior acoustic
shadow, posterior wall enhancement, posterior
reverberation, posterior acoustic shadow
(ภาพที่ 67)

ภาพท่ี 65 แสดง high echoic mass ใน right lobe liver

5. Hetero-echoic mass (ภาพที่ 66)

ภาพท่ี 67 แสดง high echoic spot ใน right lobe
liver และมี posterior acoustic shadow

แสดงว่าเกิดการก้ันการสะท้อนของเสียงทาง
ด้านหลงั มักจะแสดงวา่ มคี วามหนาแน่นสงู หรอื มี
หินปูนเป็นส่วนประกอบของก้อน เช่นการตรวจพบ
นิ่วในถุงน้�ำดีมักจะพบ posterior acoustic
ภาพท่ี 66 แสดง Heterogeneous echoic mass shadow, posterior wall enhancement (ภาพที่ 68)
ใน right lobe liver

36 บทบาทของการวนิ จิ ฉัยดว้ ยภาพในมะเร็งท่อน�ำ้ ดี

โรคมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 68 แสดง high echoic mass ใน right lobe ภาพท่ี 69 แสดง high echoic mass ใน right lobe
liver และมี posterior wall enhancement liver และมี posterior reverberation

เกิดการสะท้อนของเสียงมากทางด้านหลังของ เกิดการสะท้อนของเสียงมากย้อนไปมาด้าน
กอ้ น มักแสดงวา่ ก้อนนนั้ มีของเหลวอยู่ภายใน หรือ หลงั ของกอ้ นแสดงวา่ มลี มอยใู่ นกอ้ นนนั้ มกั แสดงถงึ
เปน็ ก้อนท่มี เี ส้นเลอื ดอยภู่ ายในจำ� นวนมาก ภาวะการตดิ เช้ือ

Posterior reverberation (ภาพท่ี 69) Hypoechoic rim มักพบได้ชัดเจนในกรณีที่
ก้อนเป็น High echoic mass โดยปรากฏเป็น
Hypoechoic rim จะบ่งบอกว่า กอ้ นโตเรว็ มกี ารกด
เบยี ดเนือ้ ตบั ข้างเคียง หรือก้อนน้นั มีผนงั ลอ้ ม รอบ
(ภาพท่ี 70)

ภาพท่ี 70 แสดง high echoic mass ใน right lobe liver และมี peripheral low echoic halo

ปจั จัยท่ีมผี ลในการตรวจพบก้อนในตับ คอื 2. ลักษณะการสะท้อนเสียง ก้อนซึ่งมีการ
1. ขนาดของก้อน ก้อนขนาดใหญ่มีโอกาส สะท้อนเสียงแตกต่างจากเนื้อตับจะตรวจพบได้ดี
ตรวจพบได้ง่ายกว่า กวา่ ก้อนซึง่ สะทอ้ นเสยี งเทา่ กบั เนอ้ื ตบั

บทบาทของการวนิ ิจฉยั ด้วยภาพในมะเร็งท่อน�ำ้ ดี 37

โรคมะเรง็ ท่อน้�ำดีในประเทศไทย

3. ตำ� แหนง่ ของกอ้ น กอ้ นทอ่ี ยใู่ กลผ้ วิ ของตบั Focal nodular hyperplasia (FNH) เป็น
ใกล้ ปอด หรือล�ำไส้ อาจถกู บดบงั ได้ benign tumor ของ liver ทพ่ี บเปน็ อนั ดบั 2 รองจาก
4. ความชำ� นาญของผ้ตู รวจ hemangioma พบมากในเพศหญิง ลักษณะภาพ
ก้อนในตับชนิด benign ท่ีพบบ่อยในการตรวจ อัลตราซาวด์ เป็น hypoechoic mass ขอบเขต
อลั ตราซาวด์ เช่น ชัดเจน อาจมี central scar เป็น high echo (ภาพ
Liver cyst อาจพบได้มากกว่า 1 ก้อน ขนาด ที่ 72 และ 73)
เล็กกว่า 1 ซ.ม. หรือมากกวา่ 5 ซ.ม. ลักษณะภาพ
อัลตราซาวด์ จะพบขอบเขตชัดเจน anechoic
(ภาพท่ี 62)
อาจมี mural echoic nodule หรือ internal
septation จากภาวะแทรกซ้อนเช่นการติดเชื้อ หรอื
มกี อ้ นเลอื ดภายในการตดิ ตามการเปลยี่ นแปลงเปน็
ระยะ และตรวจเพมิ่ เติมเม่อื มคี วามจำ� เปน็ จะช่วย
ในการวนิ ิจฉยั ได้
Hemangioma เปน็ benign tumor ของ liver
ที่พบบ่อย พบในเพศหญิงมากกว่าชาย พบได้ใน
ทกุ ชว่ งอายุ ลกั ษณะภาพอลั ตราซาวดส์ ว่ นใหญเ่ ปน็
hyperechoic mass ขอบเขตชัดเจน ร่วมกับ ภาพที่ 72 แสดง focal nodular hyperplasia
posterior wall enhancement (ภาพท่ี 71) (FNH) ขนาด 3 ซ.ม. ใน right lobe liver เปน็ low
echoic mass (ลูกศร 1) และมี central high echo
(ลูกศร 2)

ภาพท่ี 71 แสดง hemangioma ใน right lobe
liver และมี posterior wall enhancement
ภาพที่ 73 แสดง focal nodular hyperplasia
(FNH) ขนาด 6 ซ.ม. ใน right lobe liver เป็น low
ถ้าก้อนขนาดโตกว่า 6 ซ.ม. อาจเป็น echoic mass (ลกู ศร 1) และมี central high echo
heteroechoic mass (ลูกศร 2)

38 บทบาทของการวินจิ ฉยั ด้วยภาพในมะเร็งท่อน้�ำดี

โรคมะเร็งท่อน�ำ้ ดีในประเทศไทย

Hepatocellular adenoma เปน็ benign tumor
ของ liver ทสี่ มั พนั ธก์ บั การใชย้ าคมุ กำ� เนดิ ในเพศหญงิ
ลักษณะภาพอลั ตราซาวด์ เปน็ hyperechoic mass
ร่วมกับ central hypoecho หรือ heterogeneous
echo จากการมี internal hemorrhage (ภาพที่ 74)

ภาพที่ 75 แสดง multiple stone ใน gallbladder
เป็น high echo (ลูกศร 1) และมี posterior
acoustic shadow (ลูกศร 2)

Gallbladder polyp ลกั ษณะภาพอลั ตราซาวด์
จะเปน็ hyperecho foci ตดิ อยทู่ ผ่ี นงั ไมม่ ี posterior
ภาพท่ี 74 ภาพอัลตราซาวด์แสดง Hepatic acoustic shadow ไม่เปลี่ยนต�ำแหน่งไปตามการ
adenoma ขนาด 2 ซ.ม. ใน right lobe liver เปน็ เปล่ียนทา่ ของผู้ปว่ ยขณะตรวจ (ภาพท่ี 76)
heteroecho mass (ลกู ศร)

โรคของถุงน้�ำดที พี่ บบอ่ ย
Gallstone ลักษณะภาพอัลตราซาวด์จะเป็น
hyperecho foci ใน gallbladder ร่วมกับมี
posterior acoustic shadow และนิ่วจะเปลี่ยน
ตำ� แหนง่ ไปตามการเปลยี่ นทา่ ของผปู้ ว่ ยขณะตรวจ
(ภาพที่ 75)

ภาพที่ 76 แสดง multiple polyps ใน gallbladder
เป็น high echo (ลูกศร) และไม่มี posterior
acoustic shadow

บทบาทของการวนิ ิจฉยั ดว้ ยภาพในมะเร็งทอ่ นำ้� ดี 39