โรคมะเร็งท่อน้ำดีในประเทศไทย

โรคมะเรง็ ทอ่ น้�ำดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 5 มะเร็งท่อน�้ำดีในตับชนิด intraductal papillary growth type ผสม กับmass forming type
พบไดม้ ากข้ึนในโรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์

ความไวของการตรวจชนิ้ เนอื้ ตบั เพอื่ การวนิ จิ ฉยั กระดกู สนั หลงั สมอง ปอดและเนอ้ื เยอื่ ใตผ้ วิ หนงั ได้
มะเร็งท่อน้�ำดีขึ้นอยู่กับต�ำแหน่ง ขนาด และความ แต่การกระจายไปทางกระแสเลือดน้อย
ช�ำนาญของแพทย์ การใช้ core needle biopsies
จึงเป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดที่จะได้ชิ้นเน้ือเพียง อาการและอาการแสดง (Symptoms and
พอท่ีจะท�ำการวินิจฉัยข้ันสุดท้ายได้ (definitive signs)
diagnosis) ถึงแม้ว่าการได้ผลตรวจท่ีเป็นบวกจึง อาการแสดงของผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั เปน็
จะสามารถวินจิ ฉยั ได้ แตก่ ารไดผ้ ลลบกไ็ มส่ ามารถ อาการทไี่ มจ่ ำ� เพาะเจาะจงและไมเ่ พยี งพอทจ่ี ะใชใ้ น
ที่จะตัดการวินิจฉัยมะเร็งท่อน้�ำดีออกไปได้ เพราะ การวนิ จิ ฉยั โรคได้ ผปู้ ว่ ยทอี่ ยใู่ นระยะแรกมกั จะไมม่ ี
อาจจะทำ� การเจาะชนิ้ เนอ้ื ไมถ่ กู ตำ� แหนง่ กไ็ ด้ การใช้ อาการ (asymptomatic) แต่เมื่อระยะการด�ำเนิน
เขม็ เจาะ (core needle biopsy) เพอ่ื เอาชิน้ เนอ้ื ส่ง ของโรคมากข้ึน ผู้ป่วยอาจจะมีอาการต่างๆ เช่น
ตรวจนอี้ าจทำ� ใหเ้ กดิ มะเรง็ กระจายตามรเู ขม็ ทเ่ี จาะ นำ�้ หนกั ลด (weight loss) ออ่ นเพลยี (malaise) รสู้ กึ
ได้ แต่ยังไม่มีข้อมูลยืนยันถึงจ�ำนวนของการเกิด ไมส่ บายในทอ้ ง (abdominal discomfort) ตวั เหลอื ง
เหตุการณ์แบบนี้อยา่ งชัดเจน ตาเหลอื ง (jaundice) ตบั โต (hepatomegaly) หรือ
คล�ำกอ้ นในท้องได้ (palpable abdominal mass)
มีข้อท่นี า่ สังเกตคือ ภาวะอุดตนั ในทางเดินนำ้� ดเี กิด
การกระจายของมะเร็งท่อน�ำ้ ดี
มะเร็งท่อน้�ำดีในตับมีการเจริญเติบโตช้า ไม่บ่อยในโรคมะเร็งท่อน�้ำดีในตับ อาการไข้ที่
แต่ก็พบว่ามีการกระจายไปท่ีอวัยวะข้างเคียงและ เก่ียวขอ้ งกับมะเรง็ เกิดได้นอ้ ย ถึงแม้ว่าอาการเหงอื่
ต่อมน้�ำเหลืองได้ สามารถลุกลามไปตาม ออกตอนกลางคืน (night sweats) จะพบไดบ้ อ่ ยใน
เส้นประสาทและแหล่งอื่นๆ ได้ เช่น กระดูกซี่โครง ผูป้ ่วยทีร่ ะยะการดำ� เนนิ โรคเป็นมากแลว้

140 มะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดีในตับ

โรคมะเร็งทอ่ น้�ำดีในประเทศไทย

ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีอาจไม่มีการแสดงอาการ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเพมิ่ เตมิ อกี เพอื่ ทจ่ี ะวนิ จิ ฉยั
ของโรค บางคร้ังมาพบแพทย์เน่ืองจากพบก้อนใน แยกจากโรคอ่ืนว่าเป็นมะเร็งตับท่ีกระจายมาจาก
ตับโดยบังเอิญจากการตรวจโรคอ่ืนๆ ด้วยอัลตรา ที่อื่นหรือไม่ หรือว่า เป็นมะเร็งปฐมภูมิของตับ
ซาวด์ หรอื เอกซเรยค์ อมพิวเตอร์แลว้ พบก้อนในตบั ชนดิ อ่ืน
ในผู้ป่วยท่ีมีอาการมักจะมาด้วยอาการปวดท้อง การซักประวัติและตรวจร่างกายจะท�ำให้เรา
มากท่ีสุด8 อาหารไม่ย่อยและเบ่ืออาหาร ในผู้ป่วย สามารถตรวจพบก้อนท่ีตับ หรือสามารถตรวจพบ
บางรายอาจมีน้�ำหนักลด อ่อนเพลียไม่ค่อยมีแรง ตัวเหลืองตาเหลืองได้ หรือในบางคร้ังก็สามารถ
ปวดไหลแ่ ละหลงั 9 หรือในบางครงั้ ผู้ปว่ ยจะมาด้วย ตรวจพบโรคที่กระจายมาได้ การตรวจทางห้อง
อาการไข้ไม่ทราบสาเหตุ บางคร้ังคล�ำก้อนได้ท่ี ปฏบิ ตั กิ ารเพอ่ื ดกู ารทำ� งานของตบั อาจจะพบความ
บริเวณล้ินปหี่ รือใต้ชายโครงขวา ตบั โต สว่ นน้อยท่ี ผิดปกติของบิลลิรูบิน gamma glutamyl
จะมาด้วยอาการตัวเหลืองหรือตาเหลือง ซ่ึงมักจะ transferase (GGT), aspartate transaminase
เกดิ จากกอ้ นมะเรง็ เกดิ อยบู่ รเิ วณกลางๆ ตบั และกด (AST), alkaline phosphatase (ALP), albumin,
ทางเดินน�้ำดีจนอุดตัน และผู้ป่วยกลุ่มน้ีก็จะ total protein และ prothrombin time (PT) หรือ
เปน็ กลมุ่ ทไ่ี มส่ ามารถผา่ ตดั ใหห้ ายขาดได้ เนอ่ื งจาก international normalized ratio (INR) ถ้าหากพบ
โรคอยู่ในระยะที่ลุกลามแล้ว บางรายอาจมีการก ความผิดปกติของการท�ำงานของตับ ต้องท�ำการ
ระจายไปที่กระดูกสันหลังและมีอาการกระดูกหัก ตรวจเพอื่ สืบค้นหาสาเหตโุ ดยละเอยี ดต่อไป
(pathological fracture) ซึ่งบง่ บอกถึงภาวะทม่ี กี าร โดยทว่ั ไปแลว้ เราวนิ จิ ฉยั มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดจี ากการ
ลุกลามของมะเร็งเป็นอย่างมาก ก่อนหน้าน้ีผู้ป่วย พิจารณาภาพการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์
สว่ นใหญท่ ม่ี ารบั การรกั ษาจะเปน็ ระยะทา้ ยของโรค (computed tomography scan; CT scan) ซง่ึ จะมี
โดยมีก้อนขนาดใหญ่และมักมีการกระจายของ ลักษณะพิเศษคือเป็นก้อนในตับที่ได้รับเลือดมา
มะเร็งทง้ั ภายในตบั และภายนอกตับ เล้ียงจำ� นวนนอ้ ย (hypovascular mass) ถา้ จำ� เป็น
ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากมะเร็งทางเดินอาหารอื่นๆ
การวินจิ ฉัยโรค สามารถท�ำได้โดยการส่องกล้องทางเดินอาหาร
การวินิจโรคเป็นเร่ืองท่ีสำ� คัญเพ่ือท่ีจะวางแผน ทงั้ สว่ นบนและสว่ นลา่ งเพม่ิ เตมิ รว่ มกบั ไมพ่ บมะเรง็
การรักษาต่อไป ต้องมีการซักประวัติและตรวจ ของอวยั วะอืน่ โดย CT scan ช่องอก ชอ่ งทอ้ ง หรือ
ร่างกายอย่างละเอียด นอกจากนี้แล้วยังต้องมีการ ชอ่ งเชงิ กราน เป็นตน้ ดงั ภาพที่ 6

มะเร็งทอ่ นำ�้ ดีในตับ 141

โรคมะเรง็ ท่อน้�ำดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 6 ภาพ CT มะเร็งท่อนำ้� ดีในตบั มลี กั ษณะ Hypodense mass เนอ่ื งจากมเี ลอื ดไปเล้ยี งนอ้ ย

การเจาะชิ้นเนื้อตับ (liver biopsy) ก่อนการ ศึกษาพบว่า CEA จะเพ่ิมสูงขึ้นในซีรั่มของผู้ป่วย
ผ่าตัดจัดเป็นส่ิงท่ีไม่จ�ำเป็นและไม่ควรท�ำเพราะจะ มะเร็งท่อน้�ำดีเพียงหน่ึงในสามเท่าน้ัน14-16 ส่วน
ท�ำให้มะเร็งกระจายตามรอยเข็มท่ีเจาะเพื่อท�ำการ CA19-9 จะเพมิ่ สงู ขนึ้ ในมะเรง็ หลายชนดิ เชน่ มะเรง็
เอาชน้ิ เนอ้ื มาตรวจได้10,11 โดยทวั่ ไปแลว้ การเอาชนิ้ กระเพาะอาหาร (gastric cancer) มะเร็งตับอ่อน
เนื้อมาตรวจจะท�ำเม่ือก้อนเนื้อน้ันไม่สามารถตัด (pancreatic cancer) มะเร็งทางเดินน้�ำดี (biliary
ออกได้12 การวินิฉัยทางพยาธิวิทยาขั้นสุดท้ายเพื่อ tract cancer) และมะเร็งถุงน้�ำดี (gallbladder
ยืนยันการวินิจฉัยมะเร็งท่อน้�ำดี ต้องพบว่าย้อมติด cancer) นอกจากนแี้ ลว้ ยงั มรี ะดบั ทสี่ งู ในผทู้ สี่ บู บหุ ร่ี
ให้ผลบวก cytokeratin (CK) 7 และ CK-8/CK-18 ในภาวะท่อน้ำ� ดีอักเสบหรือมีท่อนำ้� ดอี ุดตัน และจะ
แตใ่ หผ้ ลลบ CK-20 การใช้ staging laparoscope มีระดับลดลงเม่ือมีการระบายทางเดินน้�ำดีจนหาย
อาจจะมีประโยชน์ในกรณีท่ีต้องการท่ีจะดูว่าไม่มี อุดตัน ความไว (sensitivity) และความจ�ำเพาะ
มะเรง็ กระจายไปตามเย่อื บุช่องทอ้ ง ต่อมน�้ำเหลอื ง (specificity) ของ CA19-9 ตอ่ มะเรง็ ท่อนำ้� ดีรอ้ ยละ
ในช่องท้อง หรือมะเร็งไม่ได้กระจายมาตามกล้าม 62 และ 63 ตามล�ำดับ แต่อย่างไรกต็ ามระดบั ของ
เนื้อหนา้ ทอ้ งดา้ นหนา้ 13 CA19-9 จะสูงมากในผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีที่ไม่
สามารถผ่าตัดได้ (unresectable) เมื่อเทียบกับ
สารบ่งช้ีชีวภาพมะเร็งท่อน้�ำดีในซีร่ัม (Tumor ผู้ป่วยที่สามารถผ่าตัดได้ (resectable)17 มีการ
ศกึ ษาท่ีระบุวา่ ระดบั ของ CA19-9 ทเ่ี กิน 100 U/ml
Markers)
ยงั ไมม่ สี ารบง่ ชที้ างชวี ภาพของมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี น ก่อนผ่าตัด มีความสัมพันธ์กับระยะเวลารอดชีพท่ี
ซีร่ัม (serum) ทีเ่ ปน็ ประโยชนแ์ ละจำ� เพาะเพียงพอ ไมด่ เี นอื่ งจากมะเรง็ เกดิ ขนึ้ มาใหมภ่ ายหลงั จากการ
แตอ่ าจจะเปน็ ประโยชน์ในการวนิ จิ ฉัยโรคอยู่ ไม่ว่า ตัดเอามะเรง็ ออก18
จะเป็น carcinoembryonic antigen (CEA) หรือ สารบ่งชี้ทางชีวภาพอื่นๆ ได้แก่ interleukin
carbohydrate antigen 19-9 (CA19-9) จากการ (IL-6) ไม่ว่าจะอย่างเดียว หรือร่วมกับ CA19-9

142 มะเรง็ ทอ่ น�้ำดีในตับ

โรคมะเร็งทอ่ นำ�้ ดใี นประเทศไทย

ระดบั ของ IL-6 ในซรี ม่ั มคี วามสมั พนั ธก์ บั ขนาดของ กอ้ นทม่ี ลี กั ษณะทจี่ ำ� เพาะของมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดใี นตบั ก็
มะเรง็ ทอ่ น้�ำดี แต่กส็ ามารถมรี ะดบั ท่ีสงู ได้ในมะเรง็ คอื hypodense hepatic mass กอ่ นทจี่ ะฉดี สารทบึ
เซลลต์ ับ (hepatocellular carcinoma) มะเรง็ ชนดิ รังสี (unenhanced phase) ร่วมกับมีขอบก้อนที่
อ่ืนที่กระจายมายังตับและเนื้องอกท่อน�้ำดีชนิดไม่ ขรุขระ (irregular margins), peripheral rim
ร้ายแรง สารบ่งชี้ทางชีวภาพชนิด mucin 5AC enhancement ในระยะ arterial phase และ
(MUC5AC) พบในมะเร็งที่ผลิตเมือก เช่น มะเร็ง progressive hyperattenuation ในระยะ venous
ท่อน้�ำดี และสามารถพบในมะเร็งท่อน้�ำดีได้ถึง และระยะ delayed phase นอกจากนแี้ ลว้ CT scan
ร้อยละ 70 การพบ MUC5AC ในผู้ป่วยมะเร็ง ยงั สามารถบอกระดบั ของการอดุ ตนั ทางเดนิ นำ้� ดไี ด้
ท่อน�ำ้ ดสี ัมพันธ์กบั การพยากรณ์โรคที่ไม่ดี (level of biliary obstruction) ลกั ษณะทคี่ ่อนขา้ ง
จ�ำเพาะของมะเร็งท่อน�้ำดีในตับที่ตรวจพบได้ด้วย
CT scan ก็คอื capsular retraction และ hepatic
สารบง่ ชีท้ างชีวภาพที่อยใู่ นน้�ำดี
สารบง่ ชที้ างชวี ภาพในนำ�้ ดขี องมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดนี ี้ atrophy การตรวจโดย Dynamic CT scanning
มปี ระโยชนใ์ นการประเมนิ และวนิ จิ ฉยั มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี จะชว่ ยแยก iCCA ออกจาก HCC ได้ รอ้ ยละ 80 ของ
ท่ีอยู่นอกตับ ส่วนมะเร็งท่อน�้ำดีในตับก็อาจจะมี iCCA จะมีลักษณะของ progressive contrast
ประโยชน์ในกรณีท่ีมะเร็งอยู่ท่ีบริเวณกลางตับท่ี uptake จากระยะ arterial ไป ระยะ venous และ
ท�ำให้ท่อน�้ำดีอุดตัน หรือมะเร็งท่อน�้ำดีในตับท่ีเกิด delayed phase ซ่ึงสาเหตุที่เป็นเช่นน้ีเน่ืองจากผัง
จาก PSC ผืด(fibrosis) ท่ีเป็นส่วนประกอบของมะเร็งท่อน้�ำดี
สะสมสารทึบรังสีท่ีฉีดเข้าไป ท�ำให้ปรากฏบนภาพ
CT scan ใน venous และ delayed phase
Genetic biomarkers
การศึกษาเมื่อไม่นานมานี้พบว่า messenger ได้ชัดเจน แตกต่างจาก HCC ท่ีมีเลือดจาก
ribonucleotic acid (mRNA) และ non-coding hepatic artery มากกว่า iCCA มาก เกิด rapid
RNA expression มีความสัมพันธ์กับมะเร็ง enhancement ใน arterial phase และ washout
ท่อน้ำ� ด1ี 9-22 ยังไมม่ ีหลักฐานเพียงพอทจ่ี ะสนับสนุน ใน venous หรือ delayed phase ด้วย ท�ำใหเ้ หน็
การใช้การทดสอบทางยนี (gene testing) ในเลอื ด ลกั ษณะกอ้ นเป็นสีด�ำ (hypoattenuation) อย่างไร
หรือเนื้อเย่ือ ไม่ว่าจะเดี่ยวหรือใช้ร่วมกันในการ กต็ ามใน mass-forming iCCA ทมี่ ขี นาดกอ้ นเลก็ ๆ
วนิ จิ ฉัยมะเรง็ ทอ่ น้�ำดี อาจดเู หมือน HCC ได้
การตรวจช่องท้องด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
(Magnetic resonance imaging; MRI) จะเหน็ ภาพ
การวนิ จิ ฉัยโรคด้วยรงั สวี นิ จิ ฉยั
มะเร็งท่อน�้ำดีในตับอาจได้รับการวินิจฉัยโดย มีลักษณะ hypointense ใน T1-weighted และ
บงั เอญิ จากการตรวจทางรงั สวี ทิ ยาเนอ่ื งจากสาเหตุ hyperintense ใน ภาพ T2-weighted และภาพ
อ่ืน ภาพทางรังสีวิจฉัยมักจะช่วยในการวินิจฉัย ใน T2-weighted อาจจะแสดงลักษณะ central
มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดไี ด้ แตก่ ย็ งั ไมเ่ พยี งพอทจ่ี ะทดแทนการ hypointensity บริเวณต�ำแหน่งท่ีเป็นผังผืด
วินิจฉยั ทางพยาธิวิทยาได้ การทำ� CT scan จะพบ (fibrosis) ได้ ในภาพที่เป็น dynamic จะเห็น

มะเร็งท่อน�้ำดีในตบั 143

โรคมะเรง็ ทอ่ น�้ำดใี นประเทศไทย

peripheral enhancement ใน arterial phase การตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้อง (Ultrasound;
ตามมาดว้ ย progressive และ concentric filling-in US)
of the tumor with contrast material การสะสมของ อลั ตราซาวดเ์ ปน็ เครอื่ งมอื ทใี่ ชส้ ำ� หรบั การตรวจ
สารทบึ รงั สใี น delayed phase ของ MRI บง่ บอกถงึ หาความผดิ ปกตใิ นชอ่ งทอ้ งและโดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ
การมีผังผืด และหมายถึงมะเร็งท่อน้�ำดีในตับ ตับ และทางเดินนำ้� ดใี นผู้ป่วยทั่วๆ ไปหรือในผู้ปว่ ย
MRCP จะช่วยในการมองเห็นภาพของท่อน�้ำดีได้ ทมี่ กี อ้ นทต่ี บั ปวดทอ้ งดา้ นบน หรอื มอี าการดซี า่ นที่
ชดั เจนขน้ึ ตลอดจนกายวภิ าคของเสน้ เลอื ดทเี่ กย่ี วขอั ง ยังหาสาเหตุไม่ได้ การตรวจโดยอัลตราซาวด์เพ่ือ
ได้ดี นอกจากน้ีแล้วยังสามารถบอกขอบเขตการ วินิจฉัยมะเร็งท่อน้�ำดีในตับ จะได้ผลท่ีไม่จ�ำเพาะ
ลุกลามของมะเรง็ ทอ่ น�้ำดี ไดด้ ีย่งิ ขน้ึ อกี ดว้ ย เจาะจง และเห็นก้อนเน้ืองอกในตับท่ีมีลักษณะ
การตรวจโพสิตรอนโดยใช้โมเลกุลฟลูออโรดิ hypoechoic hepatic mass อาจจะเห็น satellite
ออกซีกลูโคส (Fluorodeoxyglucose positron lesions และ capsular retraction ได้ นอกจากนจ้ี ะ
emission tomography; FDG-PET) สามารถตรวจ พบลกั ษณะของกอ้ นเนอ้ื งอกที่ hypovascular และ
หามะเร็งท่อน้�ำดีได้ ก้อนมะเร็งท่อน้�ำดีขนาดตั้งแต่ มเี ลอื ดไปเลยี้ งกอ้ นนอ้ ยจากการตรวจดว้ ย Doppler
1 เซนตเิ มตรกต็ รวจพบได้ ความไวรอ้ ยละ 85 ถงึ 95 แตอ่ ลั ตราซาวดก์ ย็ งั เปน็ เครอ่ื งมอื ทดี่ ที ส่ี ดุ ในปจั จบุ นั
แต่อย่างไรก็ตาม FDG-PET มีประโยชน์น้อยใน ทใี่ ชใ้ นการตรวจคดั กรองมะเรง็ ท่อน�้ำดี เพราะราคา
infiltrating tumors การใช้ CT/PET ในการวินิจฉัย ถกู สะดวก และความไวสูง
มะเร็งทอ่ นำ�้ ดใี นตบั คอ่ นขา้ งมีข้อจ�ำกัดเมอ่ื มีการใช้
CT หรอื MRI อยู่
การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed
การตรวจดว้ ยอลั ตราซาวด์ (ultrasound) จะพบ tomography scan; CT scan)
ลกั ษณะ hypoechoic mass และอาจจะพบทอ่ นำ้� ดี การใช้ CT scan เพือ่ การวินจิ ฉัยและวางแผน
ขยายตัวได้ด้วย แต่ก็ไม่ได้จ�ำเพาะว่าต้องเป็น การรกั ษามะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั ในปจั จบุ นั มคี วามแพร่
มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี เพยี งแตส่ งสยั ได้ ตอ้ งสง่ ตรวจเพอื่ การ หลายมากและเป็นเคร่ืองมือที่เป็นประโยชน์ที่สุด
ยืนยันหรือแยกโรคด้วย CT หรือ MRI ต่อไป โดยเฉพาะ Triple-phase CT scan ภาพทเ่ี หน็ จะมี
ใน contrast enhanced ultrasound จะพบลกั ษณะ ลกั ษณะ hypodense lesions, irregular, infiltrative
hyperenhancement ของก้อน ซงึ่ บอกถงึ มะเร็งได้ margin และ delayed enhancement ใน portal
แต่ไมจ่ ำ� เพาะเจาะจงวา่ เป็น iCCA venous phase นอกจากน้ีแลว้ ยงั สามารถแสดงให้
การวินิจฉัยมะเร็งท่อน้�ำดีโดยภาพรังสีวินิจฉัย เห็นท่อน้�ำดีที่ขยายตัวใหญ่ข้ึน (biliary dilatation)
โรคมะเร็งท่อน�้ำดีในตับโดยใช้ข้อก�ำหนดการพบว่า และที่ส�ำคัญก็คือ จะได้ข้อมูลการลุกลามเข้าไปใน
มี venous phase contrast enhancement on เส้นเลือดด�ำหรือเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงตับได้
dynamic images โดยท่ีไม่มีมะเร็งอื่นๆนอกตับ (portal venous or hepatic artery involvement)
และไมม่ ตี บั แขง็ สามารถทำ� ได้ และไมส่ ามารถแยก การพบวา่ มตี บั ลบี (lobar atrophy) ขา้ งใดขา้ งหนง่ึ
scirrhous HCC ออกจาก iCCA ได้ จะบง่ บอกถงึ การลกุ ลามของมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดเี ขา้ ไปใน
ท่อน�้ำดีของตับข้างน้ันเป็นเวลานาน หรือมีการ

144 มะเรง็ ท่อน�ำ้ ดีในตับ

โรคมะเร็งท่อน้�ำดใี นประเทศไทย
ลุกลามเข้าไปในเส้นเลือดท่ีไปเล้ียงตับข้างน้ันก็ได้ ประสทิ ธภิ าพได้ และยงั สามารถคำ� นวณหาปรมิ าตร
นอกจากนี้แล้ว ข้อมูลที่จะได้จากการตรวจน้ีก็คือ ของตับท่ีเหลืออยู่หลังการผ่าตัดตับออก (future
การแพร่กระจายของมะเร็งไปตามเยื่อบุช่องท้อง liver remnant) ซ่ึงมคี วามจำ� เป็นมาก เพราะถา้ ตัด
ตอ่ มน�้ำเหลือง ปอดหรอื กระดูก เปน็ ต้น ในปัจจุบนั ตบั ออกแลว้ ไมเ่ หลอื เนอ้ื ตบั ใหพ้ อตอ่ การทำ� งานของ
เราสามารถสร้างภาพ 3 มิติของก้อนมะเร็งและ ร่างกายก็จะเกิดตับวายและผู้ป่วยเสียชีวิตได้
เสน้ เลอื ดตา่ งๆ เพอ่ื วางแผนในการผา่ ตดั ตบั อยา่ งมี (ภาพที่ 7)

ภาพท่ี 7 การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography (CT) scan) ท่ีมลี กั ษณะ hypodense
mass ไมม่ ีตับแข็ง

การตรวจช่องท้องด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า การตรวจด้วยโพสิตรอน (Positron Emission

(Magnetic resonance imaging; MRI) Tomography; PET)
จะเห็นภาพมีลักษณะ hypointense ใน ในปัจจุบันมีการใช้ Positron Emission
T1-weighted images และ hyperintense ใน tomography (PET) scan เพอื่ ประเมนิ ระยะของโรค
T2-weighted images รว่ มกบั เหน็ สารทบึ รงั สอี ยใู่ น มะเรง็ ทางเดนิ อาหารมากขนึ้ และการพฒั นาเทคนกิ
ก้อนน้ืองอกใน delayed images (6 ถึง 8 นาที ในการใช้ PET รว่ มกบั CT ทำ� ใหโ้ อกาสในการตรวจ
ภายหลังการฉีดสารทึบรังสี) การตรวจด้วย ทางกายวิภาคและข้อมูลเก่ียวกับการท�ำงานของ
เครื่องมือนี้มีประโยชน์ในการประเมินการลุกลาม มะเรง็ และอวยั วะใกลเ้ คยี งไดด้ ขี น้ึ ในการตรวจเพยี ง
เสน้ เลอื ดทม่ี าเลยี้ งตบั ไดเ้ ปน็ อยา่ งดี และเปน็ การทำ� ครง้ั เดียว ประโยชนข์ องอีกอยา่ งหนง่ึ ของ PET ก็คือ
cholangiopancreatography ทเี่ ปน็ noninvasive ช่วยในการวินิจฉัยการกระจายของมะเร็งไปตาม
technique อกี ดว้ ย ตอ่ มนำ้� เหลอื งภายในชอ่ งทอ้ งและการกระจายไปสู่
อวัยวะอ่ืนได้ดีพอสมควร แต่อย่างไรก็แล้วแต่ก็มี
ผลบวกปลอม (false positive) ได้ในกรณีท่ีมีการ

มะเรง็ ท่อน้ำ� ดีในตบั 145

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นประเทศไทย

อักเสบเร้ือรังของทางเดินน้�ำดีและพบว่ามีผลลบ ทั้งการกระจายของโรคและการผ่าตัดได้หรือไม่ได้
ปลอม (false negative) ใน mucinous tumor ได้ และปัญหานี้ก็มีมากในมะเร็งท่อน้�ำดีในตับชนิด
การใช้ FDG-PET เพอื่ การวนิ จิ ฉยั มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี periductal infiltrative type เช่นกัน
ในตับยังไม่มีการแนะน�ำ3 เพราะยังไม่มีข้อมูล Color Doppler duplex Ultrasound สามารถ
เพียงพอ การใช้เพ่ือการหาระยะการด�ำเนินโรค วนิ จิ ฉยั การลกุ ลาม portal vein และ hepatic artery
(staging) ก็อาจอยู่ในการศึกษาเพ่ิมเติม บทบาท ได้ มีการศึกษาหน่ึงพบว่าการตรวจด้วย US ก่อน
ของ FDG-PET ในการจัดการ iCCA ก็ยังมีการ การผ่าตดั 13 ใน16 รายของมะเรง็ ตบั มีการลุกลาม
ถกเถียงว่าสามารถเปลี่ยนแปลงวิธีการรักษาได้ hepatic vein โดยมคี วามไวร้อยละ 81 และความ
หรือไม่ มะเร็งท่อน�้ำดีในตับชนิด mass-forming จ�ำเพาะร้อยละ 97 มี positive predictive value
จะต้องการ FDG -PET มากกว่าชนิดอื่นๆ มีบาง ร้อยละ 8728 อีกหน่ึง preoperative ultrasound
ข้อมูลที่พบว่า FDG-PET สามารถตรวจพบ พบการลุกลาม portal vein 38 ใน 41 ราย มคี วาม
unsuspected metastasis23-26 ในความเปน็ จรงิ แลว้ ไวร้อยละ 93 และความจ�ำเพาะร้อยละ 99 โดยมี
FDG-PET สามารถเปลี่ยนแปลงแผนการรักษา positive และ negative predictive value รอ้ ยละ
มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดไี ดร้ าวรอ้ ยละ 3023,26,27 อยา่ งไรกต็ าม 97และ 98 ตามล�ำดับ29 ผลการศึกษาเหล่านี้
อาจตอ้ งพิจารณาการใช้ PET scan กอ่ นการผ่าตัด เทยี บได้กบั ผลทพี่ บจากการทำ� angiography with
เพื่อตรวจหา occult primary tumor อื่นๆ และ computed tomographic arterial portography ซง่ึ
occult metastasis disease สามารถตรวจพบวา่ มะเรง็ มกี ารลกุ ลาม portal vein
37 ใน 41 ราย ความไว รอ้ ยละ 90 ความจ�ำเพาะ
ก า ร ป ร ะ เ มิ น ภ า ว ะ ก า ร ลุ ก ล า ม ข อง โ ร ค รอ้ ยละ 99 และpositive และ negative predictive
(Assessment of disease extent) value ร้อยละ 95 และ 97 ตามลำ� ดบั
มีความจ�ำเป็นอย่างย่ิงท่ีจะต้องใช้รังสีวินิจฉัย
เพื่อการประเมินการลุกลามของโรค การกระจาย ระยะการด�ำเนินโรคของมะเร็ง (Cancer
(distant spread) ระยะของการด�ำเนินโรค Staging)
(staging) และการตดั ไดห้ รอื ตดั ไมไ่ ด้ (resectability มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั (intrahepatic cholangio-
& unresectability) นอกจากนีแ้ ล้วยังตอ้ งประเมนิ carcinoma; ICCA) ไดร้ บั การจดั ใหอ้ ยใู่ นกลมุ่ มะเรง็
การลกุ ลามเขา้ ไปในเสน้ เลอื ด เชน่ portal vein และ ปฐมภมู ิของตบั (primary cancer of the liver) โดย
hepatic artery การประเมินเพ่ือทราบปริมาตร American Joint Committee on Cancer (AJCC)
ของเน้ือตับที่จะต้องเหลือไว้หลังการผ่าตัดตับ ในประเทศตะวันตกมักจะใช้ระบบ AJCC ในการ
(volumetric assessment and future liver บันทึกระยะ (stage) ของมะเร็งท่อนำ้� ดี ใน AJCC
remnant) ส่งิ เหลา่ น้กี ม็ คี วามสำ� คญั ในการประเมิน 6th edition ไดจ้ ดั ให้ HCC และ iCCA อยใู่ นกลมุ่ การ
สภาพว่าสามารถผ่าตัดตับได้หรือไม่ แต่การ ประเมนิ ระยะเดยี วกนั แต่ใน AJCC7th edition ไดม้ ี
ตรวจสอบการลุกลามของมะเร็งท่อน�้ำดีในตับชนิด การเปลยี่ นแปลงโดยได้แยก IHCC ออกมาเป็นอกี
intraductal tumor ด้วยรังสีวินิจฉัยมีข้อจ�ำกัด กลมุ่ หนงึ่ ตา่ งหาก ตามการวเิ คราะหก์ ารใช้ AJCC6th

146 มะเร็งท่อน�้ำดีในตับ

โรคมะเรง็ ท่อนำ้� ดีในประเทศไทย

edition โดย Nathan และคณะ30 ซึ่งใช้ข้อมูลจาก hepatic vein, portal vein หรือการลุกลามเย่ือบุ
SEER พวกเขาได้พบว่าในระบบของ AJCC 6th ช่องท้อง (peritoneal invasion) เข้าร่วมพิจารณา
edition น้ัน ไม่สามารถแยกความแตกต่างของ โดยคดิ คะแนนใหแ้ ตล่ ะปจั จยั แลว้ นำ� ไปรวมกนั แลว้
มะเร็งระยะ T2 ออกจาก T3 ได้ และยังพบว่า T3 คอ่ ยจดั เปน็ ระยะตา่ งๆ การกระจายออกนอกตบั และ
มอี ตั ราการอยรู่ อดไดด้ กี วา่ T2 อกี ดว้ ย อกี อยา่ งหนงึ่ ทางเดินน�้ำดี (distant metastasis) ตลอดจน
ก็คือในการตรวจพบมะเร็งหลายก้อนและมีการ การลุกลามไปท่ีต่อมน้�ำเหลือง (lymph node
ลุกลามเส้นเลือดที่มาเลี้ยงตับ ผลการรักษาจะไม่ดี metastasis) ได้รวมอยู่ในเกณฑ์ด้วยในรูปแบบว่า
แต่ขนาดของก้อนมะเร็งไม่สามารถท�ำนายผลการ มีหรอื ไม่มี (absent หรือ present)32
รักษาได้ Nathan และคณะ30 ได้รายงานการศึกษากลมุ่
ได้มีการเสนอวิธีหาระยะการด�ำเนินโรคของ ประชากรไปข้างหน้าแบบ population-based
มะเร็งท่อน�้ำดีขึ้นมาอีก 2 ระบบจากญ่ีปุ่นโดย western cohort ขนาดใหญข่ องผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี
Okabayashi และคณะ31 เป็นการศึกษาโดยใช้ ในสหรัฐอเมริกา ได้ประเมินระบบระยะการด�ำเนิน
multivariated modeling ท่ีได้น�ำเอาปัจจัยทาง โรค (staging systems) โดยไดศ้ กึ ษาความเทย่ี งตรง
คลินิก 14 ข้อ ปัจจัยหลังการผ่าตัดและปัจจัยทาง และประเดน็ ความสมั พนั ธข์ องปจั จยั ตา่ งๆ ทมี่ ผี ลกบั
พยาธวิ ทิ ยาอกี 12 ขอ้ เขา้ มาทำ� การศกึ ษาและพบวา่ ระยะรอดชีพของผู้ป่วยทั้งในระบบของญี่ปุ่น
มหี ลายปจั จยั ทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั การพยากรณโ์ รคทไ่ี มด่ ี 2 ระบบทกี่ ลา่ วมาแลว้ และระบบของ 6th AJCC การ
เช่น vascular invasion, symptomatic disease, ศึกษานี้สรุปว่า ระบบที่ท�ำมาก่อนหน้านี้ใช้ท�ำนาย
regional lymph node metastasis และ multiple การพยากรณโ์ รคในระยะยาวไดไ้ มด่ ี ในขณะทรี่ ะบบ
tumor โดยยึดเอาตามผลของปัจจัยต่างๆ เหล่านี้ ระยะการด�ำเนินโรคเดิมพูดถึงความส�ำคัญของ
จึงได้กำ� หนดระบบระยะการดำ� เนนิ โรคเป็นดังน้ี คอื ขนาดของก้อนมะเร็งต่อการพยากรณ์โรค แต่กลับ
stage I, solitary tumor without vascular invasion; พบว่า ขนาดก้อนไม่ได้มีผลต่อระยะรอดชีพเลย
stage II, solitary tumor with vascular invasion; และได้ให้ข้อสรุปเพิ่มเติมว่า การลุกลามเส้นเลือด
stage IIIa, multiple tumors with or without (vascular invasion) และการพบมะเรง็ หลายก้อน
vascular invasion; stage IIIb, any tumor with (multiple tumors) มีผลต่อการพยากรณ์โรคท้ังคู่
regional lymph node metastasis; stage IV, iCCA แต่การมีทั้งสองปัจจัยไม่ได้ท�ำให้การพยากรณ์
with distant metastasis การศึกษานไ้ี มไ่ ด้รวมเอา โรคเลวลง จึงได้เสนอระบบการด�ำเนินโรคใหม่
ขนาดของกอ้ นมะเรง็ (tumor size) เขา้ รว่ มพจิ ารณา โดยยึดหลกั ของจ�ำนวนกอ้ นของมะเร็ง (number of
ด้วย อีกการศึกษาหน่ึงจากญี่ปุ่นเช่นกัน ได้น�ำเอา iCCA tumors) การลุกลามสู่เส้นเลือด (vascular
ขนาดของก้อนมะเร็งเข้าร่วมในการท�ำระยะการ invasion) และการกระจายของมะเร็งไปตาม
ด�ำเนินโรคด้วย โดยจัดผู้ป่วยตามขนาดของก้อน ตอ่ มน้ำ� เหลอื ง (metastatic tumor in the regional
มะเรง็ และใช้เกณฑข์ องก้อนมากกว่าหรอื น้อยกวา่ node) หรือกระจายไปสู่อวัยวะอ่ืน (distant
2 เซนตเิ มตรเปน็ หลกั รว่ มกบั เกณฑข์ องจำ� นวนกอ้ น metastasis)
วา่ เปน็ ก้อนเดยี วหรอื ว่าหลายก้อน และการลกุ ลาม

มะเร็งท่อน�้ำดีในตบั 147

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดีในประเทศไทย

ในทสี่ ดุ กม็ กี ารตพี มิ พร์ ะยะการดำ� เนนิ โรคขน้ึ มา ศึกษาเพ่ือตรวจสอบระบบการด�ำเนินโรคของ
ใหม่ ซึ่งก็คือ 7th edition of AJCC/UICA staging AJCC/UICC 7th edition34 พบว่ามีการกระจาย
system33 ซึ่งได้สะท้อนถึงการใช้ปัจจัยหลาย ของผปู้ ว่ ยอย่างท่วั ถงึ ในทกุ ระยะ และแตล่ ะระยะก็
ประการทน่ี ำ� มาใชใ้ นการพยากรณโ์ รคของระบบเกา่ สามารถแยกแยะการพยากรณ์โรคได้เป็นอย่างดี
โดยได้ยกเลิกการน�ำขนาดของก้อนมะเร็งมาเป็น ซง่ึ ในระบบเกา่ และระบบของญป่ี นุ่ ไมส่ ามารถทำ� ได้
ปัจจัยเพื่อการพยากรณ์โรคอีกต่อไป นอกจากน้ี ดีเช่นน้ี แต่อยา่ งไรกต็ าม ระบบ 7th edition of the
T-classification ยงั ไดย้ ึดหลกั ของจำ� นวนกอ้ น การ AJCC/UICCA นี้ก็ยังมีจุดอ่อน เช่น ระยะ T2b
ลุกลามเส้นเลอื ด การกระจายของมะเร็งภายในตับ ที่ระบุถึงจ�ำนวนก้อน อาจจะมีความสับสนในการ
และการลกุ ลามอวยั วะขา้ งเคยี งเปน็ หลกั กลา่ วโดย ระบุก้อนว่า มีจ�ำนวนก้อนหลายก้อนน้ันเป็นจาก
เฉพาะเจาะจงแล้ว multiple-focal disease หรือเป็น intrahepatic
T1 หมายถึง พบมะเร็งเพียงก้อนเดียวและ metastasis และอกี อยา่ งหนงึ่ กค็ อื อาจจะตอ้ งมกี าร
ไม่พบการลุกลามเขา้ เสน้ เลอื ด ตรวจสอบเกยี่ วกบั การพยากรณโ์ รคของ T4 เพม่ิ เตมิ
T2 คอื ระยะของโรคทพี่ บว่ามีกอ้ นมะเรง็ หลาย ด้วย
ก้อน เช่น multi-focal disease, satellitosis และ
intrahepatic metastasis รวมทั้งรายละเอียดของ การรักษา
การลกุ ลามเสน้ เลอื ด เชน่ microvascular invasion การรักษามะเร็งท่อน้�ำดีในตับท่ีดีที่สุดใน
และ major vascular invasion เปน็ ต้น ปัจจุบันก็คือการผ่าตัดตับข้างท่ีเป็นมะเร็งออก ใน
T3 หมายถึง มะเร็งลุกลามสู่อวัยวะข้างเคียง ขณะท่ีสามารถท�ำได้ และโดยเฉพาะย่างยง่ิ มะเรง็ ยัง
(invade adjacent structures) อยู่ภายในตับ ได้มีการศึกษาการผ่าตัดเปลี่ยนตับ
T4 คอื มะเรง็ ทม่ี สี ว่ นของ periductal infiltrating เพอื่ รกั ษามะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั ซง่ึ ไดผ้ ลดใี นบางกรณี
tumor แต่ก็ยังไม่สามารถให้เป็นการรักษาท่ีมาตรฐานได้
นอกจากนี้แล้วก็ยังได้รวมกับเรื่องของ บทบาทของการให้ยาเคมีบ�ำบัดก่อนการผ่าตัด
การกระจายไปตามต่อมน�้ำเหลืองดังเช่น มะเร็ง การใหเ้ คมบี ำ� บดั ภายหลงั การผา่ ตดั ตบั หรอื การฉาย
ใน solid organ ในช่องท้อง ก็คือ “N” และ “M” แสงก่อนหรือหลังการผ่าตัดก็แล้วแต่ ยังคงต้องมี
การกระจายไปที่ regional node เช่น hilar node, การศกึ ษาอยอู่ ีกตอ่ ไป
periduodenal node และ peripancreatic node
พิจารณาว่าเป็น “N1” disease ในขณะที่มี การผา่ ตัด
การกระจายไปท่อี วัยวะอื่นเปน็ “M1” disease การรักษาหลักท่ีส�ำคัญของมะเร็งท่อน�้ำดีคือ
การจัดท�ำระบบการบอกระยะการด�ำเนินโรค การผา่ ตดั การตรวจวนิ จิ ฉยั ทส่ี ำ� คญั ในผปู้ ว่ ยทสี่ งสยั
ของมะเร็งท่อน้�ำดี มีหลายระบบ แต่ระบบท่ี ว่าจะเป็นมะเร็งท่อน้�ำดีทางห้องทดลอง ได้แก่
ใช้อยู่ค่อนข้างแพร่หลายได้แก่ American Joint tumor markers เช่น carcinoembryonic antigen
Committee on Cancer (AJCC)/Union for (CEA), carbohydrate antigen (CA19-9) และ
International Cancer Control (UICC) ได้มีการ alpha fetoprotein (AFP) การตรวจทางรงั สวี นิ จิ ฉัย

148 มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดีในตบั

โรคมะเร็งท่อน้�ำดีในประเทศไทย
ได้แก่ multidetector, contrast-enhanced helical มากขึ้นของท่อน้�ำดีในตับ โดยเห็นหรือไม่เห็นก้อน
CT หรอื MRI/MRCP ตามรายละเอยี ดดงั ทก่ี ลา่ วมา ในทอ่ นำ�้ ดี หรอื อาจจะเหน็ ลกั ษณะการตบี แคบของ
แล้ว จากภาพทางรังสีวินิจฉัยอาจพบลักษณะ ท่อน�้ำดี (stricture-like lesion) ร่วมกับ proximal
ทาง morphologic sub-types (mass-forming, duct dilatation โดยท่ัวไปแล้วมะเร็งทอ่ น้�ำดใี นตบั
periductal-infiltrating และ intraductal growth) ชนดิ mass-forming จะพบไดม้ ากท่สี ดุ (ประมาณ
ที่แตกต่างกนั เช่น ใน periductal infiltrating iCCA ร้อยละ 85) ผู้ป่วยที่มีตับแข็งร่วมด้วยต้องประเมิน
จะมีลักษณะของการเกิดมะเร็งไปตามแนวของท่อ การท�ำงานของตับอย่างระมัดระวัง และถ้าการ
น�้ำดีโดยไมเ่ หน็ กอ้ นที่ชัดเจน ส่วนของ intraductal- ท�ำงานของตับต�่ำกว่า Child A อาจเป็นข้อห้ามใน
growing iCCA อาจจะพบลักษณะการขยายตัว การผ่าตัด (ภาพท่ี 8)

ภาพที่ 8 การผ่าตัดตับได้มีการพัฒนาการไปมากแล้ว ในภาพเป็นการผ่าตัดเนื้อตับโดยใช้คลื่นเสียง
(Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator; CUSA) รว่ มกบั การลดความดันเลอื ดดำ� สว่ นกลาง (central
venous pressure; CVP) ซึง่ จะลดการเสยี เลือดและภาวะแทรกซอ้ นหลงั การผ่าตดั ลงไดม้ าก

บทบาทของการใช้ staging laparoscopy ยงั มี ควรท�ำการผ่าตัดในผู้ป่วยท่ีพร้อมส�ำหรับการ
ข้อมูลค่อนข้างน้อย ถึงแม้ว่ามีบางรายงานท่ี ผ่าตัด และตัวของโรคก็ต้องสามารถท่ีจะผ่าตัดได้
สามารถตรวจพบการกระจายของมะเรง็ ไปตามเยอ่ื แต่อย่างไรก็ตาม มีผู้ป่วยที่สมควรได้รับการผ่าตัด
บุชอ่ งทอ้ ง หรือกระจายภายในตบั โดยที่ไมส่ ามารถ เพยี งร้อยละ 20 ถึง 40 เทา่ นน้ั ที่ได้รบั การผ่าตดั ได้
ตรวจพบมาก่อนการผ่าตัดได้ถึงร้อยละ 27 ก็ตาม9 จริงๆ ท้ังนี้ก็อาจจะเนื่องมาจากผู้ป่วยมาพบแพทย์
ในปัจจุบันจึงยังไม่มีการแนะน�ำให้ท�ำ staging เม่ือก้อนใหญ่มาก และมีการลุกลามไปรอบๆ ตับ
laparoscopy กอ่ นการผา่ ตดั แล้ว ท�ำให้การผ่าตัดยุ่งยากและซับซ้อนมากข้ึน

มะเร็งท่อน�้ำดีในตบั 149

โรคมะเร็งทอ่ นำ�้ ดใี นประเทศไทย
เหมือนกับการผ่าตัดมะเร็งตับอ่ืนท่ีต้องการเอา resection รอ้ ยละ 49 และตอ้ งทำ� extrahepatic bile
มะเรง็ ออกใหห้ มด (R0 resection) ในขณะทตี่ บั ขา้ ง duct resection รอ้ ยละ 21 อกี การศกึ ษาหนงึ่ ทใี่ หญ่
ทเ่ี หลอื อยกู่ ต็ อ้ งเพยี งพอทจี่ ะทำ� หนา้ ทไี่ ดโ้ ดยไมเ่ กดิ ที่สุดพบว่า ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัดตับออกครึ่ง
ตับวายภายหลังการผ่าตัด การผ่าตัดจึงขึ้นอยู่กับ หนึ่ง หรือการตัดตับเพิ่มถึงร้อยละ 73 ดังน้ันการ
ขนาดและตำ� แหนง่ ของกอ้ นวา่ จะทำ� การผา่ ตดั กวา้ ง ผ่าตดั ตับเพิ่ม (extended liver resection) ร่วมกบั
มากน้อยเพียงใด หรือจะต้องตัดท่อน้�ำดีนอกตับ การตัดท่อน�้ำดีนอกตับ (extrahepatic bile duct
(extrahepatic bile duct resection) ออกด้วยหรือ resection) จึงมีความจ�ำเป็นเพ่ือให้การผ่าตัดนั้นดี
ไม่ พบวา่ ตอ้ งมกี ารผา่ ตดั ตบั แบบขยาย (extended พอท่ีจะตัดเอามะเร็งออกได้หมด (R0 resection)
resection) ถงึ รอ้ ยละ 78 และตอ้ งตดั เอาทอ่ นำ้� ดตี บั ส�ำหรับอัตราการเสียชีวิตเนื่องจากการผ่าตัดตับ
ออกร่วมด้วยถึงร้อยละ 29 เพื่อที่จะตัดเอามะเร็ง (perioperative mortality) อยู่ที่ร้อยละ 5 หรือ
ออกได้หมด(complete tumor resection; R0)35 นอ้ ยกวา่ ผลการผา่ ตดั แบบนถี้ อื วา่ ดี และตอ้ งอยใู่ น
ในอีกหน่ึงการศึกษามีผู้ป่วยท่ีได้รับ extended สถาบันทีม่ ีประสบการณ์การผา่ ตัดจำ� นวนมากๆ

ภาพท่ี 9 มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั (intrahepatic cholangiocarcinoma,iCCA) ทสี่ ามารถตดั กอ้ นออกไดห้ มด
(R0 resection)
สิ่งท่ีต้องพิจารณาอีกเรื่องหนึ่งก็คือ การเลาะ จากการศึกษาในประเทศตะวันตกท่ีเป็นแบบ
ตอ่ มนำ้� เหลอื ง (routine lymphadenectomy) ซง่ึ ยงั population based ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดตับ
ตอ้ งหาขอ้ ตกลงวา่ ควรจะทำ� ในผปู้ ว่ ยทกุ รายทไ่ี ดร้ บั และคร่ึงหนึ่งอย่างน้อยได้มีการส่งตรวจ
การผ่าตัดตับรักษามะเร็งท่อน้�ำดีในตับหรือไม่ ต่อมน�้ำเหลืองด้วย พบวา่ มกี ารกระจายของมะเรง็
เพราะการเลาะต่อมน้�ำเหลืองนั้นนิยมท�ำที่ญี่ปุ่น ไปท่ีต่อมน้�ำเหลืองถึงร้อยละ 3030 ถึงแม้จะมีการ
แต่ไม่นิยมท�ำในประเทศตะวันตก ความจริงแล้ว ศึกษาแบบน้ีแต่ก็ยังมีแพทย์บางกลุ่มที่ไม่เห็นด้วย
150 มะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดีในตบั

โรคมะเร็งท่อน�้ำดใี นประเทศไทย

โดยอ้างว่าไม่ว่าจะมีการเลาะต่อมน้�ำเหลืองหรือไม่ มี 5-year survival rate ประมาณร้อยละ 30
ระยะเวลารอดชพี กไ็ มแ่ ตกตา่ งกนั 36 ดงั นนั้ จงึ ไมค่ วร (ตารางที่ 1 และ 2) Yamamoto และคณะ39 ได้
เลาะต่อมน�้ำเหลืองเป็นประจ�ำ (routine) ในผู้ป่วย ศึกษาย้อนหลังเพ่ือหา median survival 5-year
มะเรง็ ท่อนำ้� ดชี นดิ mass-forming ท่ตี ่อมน้ำ� เหลือง overall survival rate ตาม macroscopic type และ
ไมโ่ ต หรอื ไม่มีหลักฐานท่ีจะสงสยั วา่ มะเร็งกระจาย อตั ราการเสยี ชวี ติ หลงั ผา่ ตดั ของมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั
ไปที่ต่อมน�้ำเหลือง มีการศึกษาที่บอกว่า N1 จะ พบวา่ 5-year overall survival rate ต้งั แต่รอ้ ยละ
ท�ำให้ระยะรอดชีพไม่ดี ทั้งมีผลร่วมกันกับจ�ำนวน 17.4 ถึง 42.9 และ 5-year survival rate ตาม
ก้อนมะเร็งและการลุกลามไปเส้นเลือดอีกด้วย37 macroscopic type IG ดีที่สุดร้อยละ 79.3
จากการศกึ ษาเดยี วกนั นผี้ ปู้ ว่ ย 248 รายทเ่ี ปน็ มะเรง็ รองลงมาคอื PI รอ้ ยละ 50, MF 41.3 และ MF+PI
ทอ่ นำ�้ ดใี นตบั และไดร้ บั การเลาะตอ่ มนำ้� เหลอื งออก 0 ถงึ 8 อตั ราตายรอ้ ยละ 2 ถึง 8 (ตารางที่ 3)
74 ราย (ร้อยละ 30) มีการกระจายไปท่ีต่อมน�้ำ ผลการผา่ ตดั มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั ยงั ไมค่ อ่ ยดนี กั
เหลือง การกระจายมาที่ต่อมน้�ำเหลืองท�ำให้ค่า การเกิดมะเร็งซ�้ำภายหลังการผ่าตัดมีค่อนข้างสูง
มธั ยฐานของระยะรอดชพี (median survival) ลดลง มีรายงานประมาณร้อยละ 50 ถึง 60 โดยมีค่า
จึงแนะน�ำให้ท�ำการเลาะต่อมน้�ำเหลืองเป็นประจ�ำ มัธยฐานของระยะรอดชีพโดยปราศจากโรค
นอกจากกลุ่มนี้แล้วก็ยังมีกลุ่มอ่ืนท่ีแนะน�ำในทาง (median-disease free survival) ที่ 26 เดือน12, 40, 41
เดยี วกนั เชน่ กลมุ่ AFC-iCCA-200938 กลมุ่ นแ้ี นะนำ� มกั จะเกิดได้เร็วภายใน 2 ปีหลังการผ่าตดั Huang
ให้ท�ำการเลาะต่อมน้�ำเหลืองร่วมกับการผ่าตัดตับ ได้รายงาน median time to relapse อย่ทู ี่ 13 เดือน
เพอื่ การรักษา iCCA ควรทำ� เป็นประจำ� แต่อย่างไร (ตารางที่ 1)42-45 ปัจจัยท่ีเกี่ยวกับการเกิดมะเร็งซ�้ำ
ก็แล้วแต่ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเพียง ได้แก่ multiple tumor, vascular invasion และ
พอทจ่ี ะบอกถงึ ประโยชนข์ องการเลาะตอ่ มนำ�้ เหลอื ง lymph node metastasis โดยต�ำแหน่งทีม่ ะเร็งเกิด
เป็นประจ�ำ ดังน้ันก่อนที่จะตัดตับควรที่จะตรวจหา ซ�้ำบ่อยที่สุดคือตับ ซ่ึงพบได้ร้อยละ 50 ถึง 60
ต่อมน�้ำเหลืองในช่องท้องให้ดีก่อน ถ้าพบ นอกจากน้ีก็คือ regional lymph nodes หรือ
ต่อมน�้ำเหลืองที่สงสัยว่าจะมีมะเร็งกระจายมาให้ peritoneum รอ้ ยละ 20 ถึง 2540,41 การรักษามะเร็ง
ท�ำการเลาะออกเพ่ือการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา เกดิ ซำ�้ อาจจะใชว้ ธิ ผี า่ ตดั หรอื การจด้ี ว้ ยความรอ้ นที่
(sampling node biopsy) ทง้ั นเ้ี พอ่ื ประโยชนใ์ นการ กอ้ น (ablation)12, 40, 41 ระยะรอดชพี 5 ปี (5-year
บอกระยะของโรคท่ีถูกต้องและการวางแผนการ survival) และระยะรอดชีพท้ังหมด (overall
ใหก้ ารรักษาเสริมหลังการตัดตับต่อไป survival) หลงั การผา่ ตัด iCCA อย่ทู ี่ร้อยละ 11 ถึง
4018, 46-49 (ตารางท่ี 2) แต่ท้ังสองวิธีก็ไม่สามารถ
ทำ� ไดใ้ นผปู้ ว่ ยสว่ นใหญ่ ดงั นน้ั การใหเ้ คมบี ำ� บดั หรอื
ผลการรักษา
ได้มีการศึกษาผลของการผ่าตัดมะเร็งท่อน�้ำดี การรักษาแบบประคับประคองจึงยังคงมีบทบาท
ในตับหลายการศึกษาตั้งแต่ปี 1995 ถึง 2017 ค่อนขา้ งสงู ในผู้ปว่ ยทีม่ ะเร็งเกดิ ซำ�้ 50-68

มะเรง็ ท่อนำ�้ ดีในตับ 151

โรคมะเรง็ ท่อนำ�้ ดใี นประเทศไทย
152 มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดีในตบั

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นประเทศไทย
ผลการผ่าตัดในผู้ป่วย PI type ของมะเร็งท่อ ผลการผ่าตัดมะเร็งท่อน้�ำดี IG type กลับดีกว่า
น้ำ� ดใี นตบั จะดี ถ้ามะเร็งยงั คงอยูใ่ นตบั แต่อย่างไร มะเร็งชนดิ อน่ื ๆ69, 70, 79 ดังนั้นมะเรง็ ท่อน้ำ� ดชี นดิ IG
กต็ ามมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั กม็ กั จะลกุ ลามไปตามทอ่ จึงเป็นข้อบ่งชี้ที่ดีท่ีสุดในการผ่าตัดเพ่ือรักษาให้
น้�ำดีและเข้าไปในขั้วตับ ผลการผ่าตัดจึงไม่ค่อยดี หายขาด
และเช่นเดียวกันกับมะเร็งท่อน้�ำดีชนิด MF+PI มีหลายปัจจัยท่ีเก่ียวข้องกับระยะรอดชีพของ
ท่สี ่วนใหญแ่ ล้วมะเรง็ ชนดิ นจ้ี ะลกุ ลามไปที่ขั้วตับ69-79 ผู้ป่วยท่ีต้องพิจารณาเมื่อมีการเลือกผู้ป่วยเพ่ือการ
(ตารางท่ี 3) ถึงแม้การตัดตับจะท�ำเป็นแบบ ผ่าตัด หลายการศึกษาช้ีว่าการกระจายของมะเร็ง
extended hepatectomy ร่วมกบั การเลาะต่อมน�้ำ ไปทต่ี อ่ มนำ้� เหลอื งเปน็ ปจั จยั ทมี่ ผี ลตอ่ การรอดชพี ที่
เหลือง ผลการผ่าตัดก็ยังไม่ดีเท่าท่ีควร แต่อย่างไร ส�ำคัญมาก81 ผู้ป่วยหลังการผ่าตัดและมีมะเร็ง
ก็ตาม Rea และคณะ80 ได้รายงานผลการผ่าตัด กระจายไปทตี่ ่อมนำ้� เหลืองพบวา่ ระยะรอดชพี 5 ปี
เปลยี่ นตบั ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดขี วั้ ตบั ทกี่ อ่ นผา่ ตดั มักจะน้อยกว่าร้อยละ 20 (ตารางท่ี 4) และเม่ือ
ผู้ป่วยเป็นมะเร็งท่อน้�ำดีที่ไม่พบการลุกลามไปท่ี พิจารณาร่วมกับปัจจัยอ่ืน เช่น การกระจายของ
ต่อมน้�ำเหลือง แต่ไม่สามารถตัดตับได้ มีระยะ มะเรง็ อยูภ่ ายในตบั intrahepatic metastasis และ
รอดชพี 5 ปี ร้อยละ 82 ผู้ปว่ ยได้รับ neoadjuvant major vascular invasion ด้วยแล้ว ก็อาจจะถือว่า
chemoradiotherapy แลว้ จงึ คอ่ ยผา่ ตัดเปลย่ี นตับ เป็นข้อห้ามในการผ่าตัดก็ได้ เพราะเมื่อพบปัจจัย
ดงั นัน้ การให้ systemic therapy กอ่ นและหลงั การ เหล่าน้ีร่วมกัน ผลผ่าตัดไม่ดี การพิจารณาใช้
ผ่าตัดตับจึงเป็นสิ่งท่ีจ�ำเป็นเพ่ือป้องกันการเกิด systemic หรือ loco-regional therapy ในผู้ป่วย
มะเรง็ ซำ้� การทำ� การศกึ ษาเพม่ิ เตมิ ในเรอ่ื งการรกั ษา เหลา่ นก้ี อ่ นทจี่ ะทำ� การผา่ ตดั อาจมคี วามจำ� เปน็ 82-90
เสรมิ จงึ เปน็ สง่ิ ทจี่ ำ� เปน็ เพอื่ ใหผ้ ลการรกั ษาดขี น้ึ แต่

มะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดีในตับ 153

โรคมะเรง็ ท่อนำ�้ ดใี นประเทศไทย
154 มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดีในตบั

โรคมะเรง็ ทอ่ น�้ำดีในประเทศไทย

ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแล้วและมีการกระจายไปที่ การให้ยา 5-FU แบบรับประทานไปจนกระทั่งโรค
ตอ่ มน้ำ� เหลอื ง (N1) ตอ้ งพิจารณาการใช้ adjuvant กลับเป็นซ้�ำ อีกกลุ่มหนึ่งก็ติดตามผู้ป่วยไปเร่ือยๆ
therapy เข้ามาช่วยในการรักษา มีการศึกษา ผลการศกึ ษาพบวา่ ในกลมุ่ ทไี่ ดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั มผี ล
randomized trial อยู่ 2 การศกึ ษา เพือ่ ทจ่ี ะดวู า่ มี disease free survival ดังนี้ รอ้ ยละ 20.3 ในกล่มุ ที่
ประโยชน์ในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดเพื่อการหายขาด surveillance และร้อยละ 11.6 ในผู้ป่วยมะเร็ง
หรอื ไม่ การศึกษา phase 3 randomized control ถุงน�้ำดี แต่ในผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนไม่ได้ประโยชน์
trial91 เพ่ือศึกษาประโยชน์ของการให้ยาเคมีบ�ำบัด ซง่ึ การศกึ ษานไ้ี มบ่ อกประโยชนข์ องการไดร้ บั ยาเคมี
ในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดเปรียบเทียบกับผ่าตัด บ�ำบัดหลังการผ่าตัด มีอีกการศึกษาหน่ึงที่ท�ำใน
อย่างเดียวในผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนและท่อน�้ำดี ผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดี มะเร็งล�ำไส้เล็ก (ampullary
(pancreato-biliary carcinoma) โดยมี primary และ peri-ampullary cancers) ซึ่งได้รับ 5-FU
endpoint คอื การรอดชพี (survival) ของผปู้ ว่ ยไดร้ บั หรือ gemcitabine ซ่ึงพบว่าในกลุ่มมะเร็งท่อน้�ำดี
การแบง่ กลมุ่ โดยได้รับยา intravenous mitomycin 96 รายไมไ่ ด้ประโยชนจ์ ากยาทัง้ 2 ตัวเลย92
C ตามด้วย 5-Fluorouracil (5-FU) และตามด้วย

มะเรง็ ท่อน้�ำดีในตบั 155

โรคมะเร็งทอ่ นำ้� ดใี นประเทศไทย

การผ่าตัดเพื่อรักษามะเร็งท่อน้�ำดีในตับยังคง ไปเลี้ยงตับดีและมีทางเดินน�้ำดีท่ีดีด้วย การผ่าตัด
ยึดตามหลักการการผ่าตัดเพ่ือรักษามะเร็งเซลล์ตับ เอาเน้ือตับออกมากกว่าร้อยละ 80 สามารถท�ำได้
และมะเร็งตับที่กระจายมาจากที่อื่น (metastatic แต่ส่วนใหญ่แล้ว มักต้องท�ำ portal vein
tumors) ขอ้ บง่ ชว้ี า่ การผา่ ตดั ไมส่ ามารถทำ� ได้ ไดแ้ ก่ embolization ดว้ ย
1. มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดลี กุ ลามไปตามเสน้ เลอื ดทมี่ า คนไข้มะเร็งท่อน้�ำดีในตับที่ไม่ได้รับการรักษา
เล้ียงตับและเส้นเลือดที่ออกจากตับอย่างใดอย่าง จะมีค่ามัธยฐานของระยะรอดชีพ (median
หนึง่ ท้ัง 2 ข้างของตบั survival) นอ้ ยกวา่ 12 เดอื น การผา่ ตดั ทเ่ี หลอื มะเรง็
2. มมี ะเรง็ หลายกอ้ นในตับทั้ง 2 ข้าง ทิง้ ไว้ (R1, R2 resection) จะมี median survival
3. มะเรง็ กระจายออกนอกตบั แล้ว 1.8 ถงึ 3 เดือน เปน็ หลกั ฐานท่ีแสดงให้เห็นวา่ การ
การที่พบว่ามะเร็งกระจายไปท่ีต่อมน�้ำเหลือง ผ่าตัดเพ่ือลดมวลของมะเร็ง (cytoreductive
แล้ว บ่งช้ีว่า ผลการรักษาจะไม่ค่อยดี แต่ไม่ใช่ approach) ไมส่ ามารถทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยอยรู่ อดไดเ้ พม่ิ ขน้ึ
ข้อห้ามของการผา่ ตัด การผ่าตัดตอ้ งมุ่งใหห้ ายขาด ในกรณีที่ผ่าตัดมะเร็งออกได้หมด ผู้ป่วยจะมี
โดยการผา่ ตดั เอามะเรง็ ออกใหห้ มด (R0 resection) โอกาสมีชีวิตอยู่ได้นาน 5 ปี ร้อยละ 11 ถึง 43
โดยต้องผ่าตัดให้ขอบเน้ือตับ (surgical margin) (ตารางท่ี 5)93 การที่มีอัตราการรอดชีพท่ีผันแปร
ท่ีตัดออกห่างจากก้อนมะเร็ง 1 เซนติเมตรหรือ อย่างนี้อาจจะเป็นเหตุมาจากมีการกระจายของ
มากกว่า เพ่ือไม่ให้มีมะเร็งหลงเหลืออยู่ ท้ังน้ีส่วน มะเรง็ ไปท่ตี ่อมนำ้� เหลอื ง94
ของตับที่เหลืออยู่จะต้องเพียงพอและมีเส้นเลือดท่ี

156 มะเรง็ ทอ่ น้�ำดีในตับ

โรคมะเรง็ ท่อน�ำ้ ดีในประเทศไทย

ถึงแม้ว่าได้มีการพูดถึงความส�ำคัญของการ ผา่ นการเกบ็ ดว้ ยวธิ กี ารแชแ่ ขง็ (frozen section) ถา้
ผ่าตัดให้ได้ R0 (ตารางท่ี 6)95-97 แต่เรื่องของการ ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่า มีการกระจาย
ผา่ ตัดเลาะตอ่ มน้�ำเหลอื งออกยงั ไมม่ ขี อ้ ยุติ เพราะมี ของมะเร็งก็ไม่ควรท�ำการผ่าตัดตับออก เพราะผลก็
หลายรายงานท่พี ยายามผ่าตัดตบั รว่ มกบั การผ่าตัด จะไมด่ ดี งั ทกี่ ลา่ วแลว้ ถา้ ไมส่ ามารถสง่ ตรวจ frozen
เลาะต่อมน�้ำเหลืองออกด้วยก็ไม่ได้ท�ำให้อัตราการ section ไดก้ ค็ วรทจี่ ะตดั เอาตอ่ มนำ�้ เหลอื งทสี่ งสยั วา่
รอดชีพของผู้ป่วยเพิ่มดีข้ึนแต่อย่างไร อีกทั้งการ จะมีมะเร็งกระจายมานัน้ ออกไปด้วย (sampling of
ผ่าตัดที่ท�ำมากเกินไปก็เกิดผลแทรกซ้อนภายหลัง suspicious nodes) เพอ่ื ทีจ่ ะมีหลักฐานในการบอก
การผ่าตัดเพ่มิ ขนึ้ ดว้ ย แตถ่ ้าเมื่อทำ� การผา่ ตัดเขา้ ไป ระยะของโรคและการวางแผนรกั ษาผู้ป่วยตอ่ ไป ใน
แลว้ สงสยั วา่ มีมะเรง็ กระจายไปท่ีต่อมนำ�้ เหลือง ให้ ประเทศตะวันตก หากมีการกระจายของมะเร็งไปท่ี
ตัดเอาต่อมน�้ำเหลืองที่สงสัยนั้นส่งตรวจชิ้นเนื้อที่ ตอ่ มนำ�้ เหลอื งถอื เปน็ ขอ้ หา้ มในการผา่ ตดั แบบหายขาด

มะเร็งทอ่ น�้ำดีในตบั 157

โรคมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดีในประเทศไทย

การศกึ ษาสว่ นใหญพ่ บวา่ เมอ่ื มกี ารกระจายไป การผ่าตัดเอามะเร็งที่เกิดซ้�ำมักจะได้ผลไม่ค่อยดี
ทตี่ อ่ มนำ้� เหลอื งแลว้ ผลการรกั ษาจะไมด่ แี ละถอื วา่ และไม่แนะนำ� ให้ทำ�
เรอ่ื งนีม้ คี วามส�ำคัญทีส่ ุด Endo และคณะ12 พบว่า
ร้อยละ 93 ของผู้ป่วยท่ีมีมะเร็งกระจายไปที่ ปัจจัยทางคลินิกที่มีผลต่อระยะรอดชีพของ
ต ่ อ ม น้� ำ เ ห ลื อ ง จ ะ เ กิ ด ก า ร เ กิ ด ซ�้ ำ ข อ ง โ ร ค ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีหลังจากที่ได้รับการรักษา
(recurrence) ส่วนกลุ่มที่ไม่มีการกระจายจะมีการ ดว้ ยวธิ ีการผ่าตัด
recurrent เพียงร้อยละ 47 และยังพบว่า มะเร็งที่ จากการรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีใน
ขนาดเกนิ กวา่ 5 เซนติเมตร จะมผี ลการรักษาทไี่ ม่ดี ตับท่ีเข้ามารับการรักษาท่ีโรงพยาบาลศรีนครินทร์
ด้วย นักวิจัยกลุ่มอ่ืนๆ ยังพบอีกว่า การพบ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ ระหว่าง
Glissonean sheath invasion, peri-or intraneural ปี ค.ศ. 1998 ถงึ ค.ศ. 20022 เปน็ ระยะเวลา 4 ปี
invasion, lymphatic permeation, vascular invasion จ�ำนวน 181 ราย พบว่า เป็นชนิด mass-forming
และ intrahepatic satellite lesions บง่ บอกถงึ การ ราย periductal infiltrating 21 ราย และ intraductal
พยากรณโ์ รคไมด่ ี ดงั นน้ั การรกั ษาเสรมิ ดว้ ยวธิ ตี า่ งๆ growth 28 ราย ไดว้ เิ คราะห์ข้อมลู ของผปู้ ว่ ย ได้แก่
ภายหลงั การผ่าตดั จึงมีความจ�ำเปน็ อายุ เพศ ต�ำแหน่งของมะเร็ง มหกายวิภาค
การเกิดโรคซำ้� (tumor recurrence) ภายหลงั จลุ พยาธวิ ิทยา ระยะของโรคและปัจจยั การรกั ษาท่ี
การผา่ ตดั ตบั เพอื่ การรกั ษาแบบหายขาด มกั จะเกดิ มผี ลตอ่ การรอดชพี ของผปู้ ว่ ย โดยบนั ทกึ ตงั้ แตว่ นั ที่
ที่ตับมากท่ีสุด รองลงมาก็เป็นการเกิดในอวัยวะใน ได้รับการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดจนกระทั่งถึงวันท่ี
ชอ่ งท้องอ่ืนๆ เช่น ต่อมนำ้� เหลืองและเยื่อบุชอ่ งทอ้ ง 23 มิถุนายน ค.ศ. 2009 พบว่า ผู้ป่วยมีอายุ
สว่ นการเกดิ ในอวยั วะอน่ื นน้ั ไดแ้ ก่ ปอดและกระดกู ระหว่าง47 ถึง 65 ปี อายุเฉลี่ย 56 ปี เป็นผู้ชาย

158 มะเร็งท่อน้�ำดีในตบั

โรคมะเร็งท่อน้ำ� ดีในประเทศไทย

124 ราย ผหู้ ญงิ 57 ราย อตั ราสว่ นระหวา่ งชายและ การพยากรณ์โรคกับลักษณะทางพยาธิวิทยา
หญงิ คอื 2.2 ตอ่ 1 ผปู้ ว่ ยทกุ รายไดร้ บั การรกั ษาดว้ ย (gross pathology)
วธิ กี ารผา่ ตดั ตบั เพอื่ เอามะเรง็ ออก (Hepatectomy) จำ� นวนกอ้ นมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดกี บั การพยากรณโ์ รค1
และในจ�ำนวนน้ี 79 รายไดร้ ับการรกั ษาด้วยยาเคมี พบวา่ ผปู้ ว่ ยทม่ี มี ะเรง็ หลายกอ้ น มรี ะยะการรอดชพี
บ�ำบัดหลังการผ่าตัด ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย เฉล่ีย 305 วัน (SE, 85) ส่วนกลุ่มผู้ป่วยท่ีมีมะเร็ง
มะเร็งท่อน�้ำดีในกลุ่มศึกษานี้ซึ่งได้แก่ อายุ เพศ กอ้ นเดยี วมรี ะยะการรอดชพี เฉลย่ี 606 วนั (SE, 81)
ขนาดของมะเร็ง จ�ำนวนก้อนมะเรง็ มหจลุ ชีววทิ ยา สว่ นขนาดของกอ้ น (mass size) ไมม่ คี วามแตกตา่ ง
จลุ พยาธวิ ทิ ยา ระยะของโรค ผลการผา่ ตดั เอามะเรง็ กนั ในระยะการรอดชีพ1
ออก และการให้การรักษาด้วยเคมีบ�ำบัด จากการ จากการศึกษาของ วัชรพงศ์ พุทธิสวัสด์ิ และ
ศึกษาน้พี บวา่ ผปู้ ่วยทง้ั 181 รายทีไ่ ด้รับการผ่าตดั คณะ2 (ตารางที่ 7) พบวา่ รอ้ ยละ73 (132/181) ของ
ตับเพ่อื เอากอ้ นมะเร็งออก มีผู้ปว่ ย 10 รายเสียชีวติ ผปู้ ว่ ยเปน็ mass-forming type รอ้ ยละ 12 (21/181)
ภายหลังการผ่าตัด (peri-operative death) เป็นแบบ periductal infiltrating และร้อยละ
ค่ามัธยฐานของระยะรอดชีพ (median survival 15.46 (28/181) เป็นแบบ intraductal growth
time) คอื 224 วนั (95% CI; 160-287 วนั ) ระยะรอด ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีชนิด
ชีพ 1 ปี ต�่ำ เน่ืองจากผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีท่ีเข้ารับ mass-forming และ periductal infiltrating มีการ
การรักษาส่วนใหญ่เป็นมะเร็งระยะสุดท้าย ดังน้ัน พยากรณ์โรคท่ีไม่ดี เม่ือเปรียบเทียบกับกลุ่มผู้ป่วย
การได้รับการวินิจฉัยมะเร็งท่อน�้ำดีตั้งแต่ระยะแรก มะเร็งท่อน�้ำดีชนิด intraductal growth อย่างมี
จงึ มคี วามสำ� คญั และเปน็ เรอ่ื งจำ� เปน็ เรง่ ดว่ นในการ นัยส�ำคัญทางสถิติ (ตารางท่ี 7)98 และยังพบว่า
เพม่ิ ประสิทธภิ าพการรกั ษา ลักษณะมะเร็งท่อน�้ำดีแบบ mass-forming เป็น
นอกจากน้ียังมีการศึกษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดี พยาธสิ ภาพทรี่ นุ แรง สง่ ผลใหร้ ะยะเวลารอดชพี ของ
ในตับ ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1992 ถึง ค.ศ. 1997 ใน ผปู้ ่วยส้นั ที่สดุ เมื่อพิจารณาระยะรอดชีพของมะเรง็
โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ ท่อน�้ำดีในตับของกลุ่ม mass-forming มีระยะ
มหาวิทยาลัยขอนแก่น1 มีผู้ป่วยจ�ำนวน 138 ราย รอดชีพ 1, 3, 5 ปีท่ีร้อยละ 25, 10.1 และ 7.6
จากผปู้ ่วยมะเรง็ ทอ่ น�้ำดที ง้ั หมด 411 ราย ผ้ปู ว่ ยทงั้ ตามลำ� ดบั ระยะรอดชพี 1, 3, 5 ปขี อง periductal
138 รายไดร้ บั การผา่ ตดั เอากอ้ นมะเรง็ ออกโดยการ infiltrating ร้อยละ 38.16, 19 และ 9.5 ตามล�ำดบั
ผ่าตัดตับ ผู้ป่วยเสียชีวิตจากการผ่าตัด 7 ราย และสุดท้ายในกลุ่มมะเร็งท่อน้�ำดี intraductal
(5.7%) เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผา่ ตดั 24 ราย growth มีระยะรอดชีพ 1, 3, 5 ปี ท่ีร้อยละ 71.4,
(17.4%) 53.6 และ 35.7 ตามลำ� ดับ (ภาพที่ 10)

มะเรง็ ท่อน้ำ� ดีในตบั 159

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 10 กราฟ survival curve แสดงอตั ราการรอดชีพท้ังหมดของผ้ปู ว่ ยมะเรง็ ท่อน้ำ� ดีในตบั ทีแ่ บ่งชนิด
ของกอ้ นมะเร็งตามลักษณะพยาธวิ ทิ ยา98


ผลของการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกต่อการ 337วัน) และกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีท่ีได้รับการ
พยากรณ์โรค ผ่าตัดเอามะเร็งออกไม่หมดสามารถมองเห็นมะเร็ง
จากผู้ป่วย 181 รายท่ีได้รับการผ่าตัดเอาก้อน ท่ีเหลือด้วยตาเปล่า (R2 resection) จ�ำนวน 110
มะเร็งออกหมดโดยไม่สามารถมองเห็นทั้งด้วย ราย (147 วัน, 95% CI; 117-176 วนั ) อย่างมนี ยั
ตาเปล่าและการตรวจทางกล้องจุลทรรศน์ (R0 สำ� คญั ทางสถติ ิ และเมอื่ วเิ คราะห์ผปู้ ่วยเป็น 2 กลุม่
resection) จำ� นวน 30 ราย มรี ะยะรอดชพี 1739 วนั พบว่า ผปู้ ่วยกลุ่ม R0 resection (1739 วัน, 95%
(95%CI; 650-2827 วัน) ซึ่งยาวกว่ากลุ่มมะเร็ง CI; 650-2827 วัน) มีระยะเวลารอดชีพยาวกว่า
ท่อน�้ำดีท่ีได้รับการผ่าตัดเอามะเร็งออกไม่หมด กลุ่ม R1 และ R2 resection (186 วัน, 95% CI;
สามารถตรวจพบมะเรง็ ไดท้ างกลอ้ งจลุ ทรรศน์ (R1 256-215 วัน) อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ แสดงให้
resection) จำ� นวน 41 ราย (305 วนั , 95% CI; 272- เห็นว่า การรักษาด้วยการผ่าตัดโดยสามารถเอา

160 มะเร็งทอ่ น้�ำดีในตบั

โรคมะเร็งทอ่ นำ้� ดีในประเทศไทย

มะเร็งออกได้หมดเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพ การศึกษาผลการผ่าตัดมะเร็งท่อน้�ำดีในตับอีก
สูงสุดที่ส่งผลให้ผู้ป่วยมีระยะเวลารอดชีพยืนยาว การศึกษาหน่ึงท่ีรวบรวมผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีในตับ
(ตารางที่ 4) ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ต้ังแต่
เดอื นมกราคม ค.ศ. 2005 ถงึ ธันวาคม ค.ศ. 2009
การพยากรณ์โรคกับระยะการด�ำเนินโรค มีผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเพ่ือการหายขาด (curative
Uttaravichien และคณะ1 ได้รายงานผู้ป่วย intent) 73 ราย ไดต้ ดิ ตามผูป้ ่วยจนเสยี ชวี ติ หรอื จน
มะเร็งท่อน�้ำดีในตับจ�ำนวน 138 ราย ไม่มีผู้ป่วย ส้ินสุดการศึกษา (31 ธันวาคม ค.ศ. 2011) เป็น
ระยะที่ I และ II เลย ผปู้ ว่ ยระยะท่ี III มรี ะยะการรอด ผู้ชายร้อยละ 58.90 เปน็ หญิง 41.10 อายเุ ฉล่ีย 56
ชพี เฉล่ีย 1039 วนั (SE, 201) ระยะ IVa ระยะการ ปี ระยะการด�ำเนินโรคส่วนใหญ่จะเป็นระยะท้าย
รอดชพี เฉลยี่ 773 วนั (SE, 123) ระยะ IVb ระยะการ แลว้ ระยะแรกจะนอ้ ย โดยเปน็ ระยะท่ี I และ II เพยี ง
รอดชพี เฉลย่ี 382 วนั (SE, 60) ระยะการรอดชพี ของ รอ้ ยละ 5.48 ระยะท่ี III รอ้ ยละ 12.33 และระยะ IVa
ระยะ III และ IVa แตกต่างจากระยะ IVb อย่างมี และ IVb รอ้ ยละ 47.95 ไมท่ ราบระยะรอ้ ยละ 30.14
นยั สำ� คญั แตร่ ะยะท่ี III และIVa แตกตา่ งกนั แตไ่ มม่ ี การจ�ำแนกตาม macroscopic classification
นัยส�ำคัญทางสถิติ ในผู้ป่วยระยะ III, 1 year พบวา่ เปน็ intraductal growth type รอ้ ยละ 32.88,
survival 100%, 3-year survival 33% ผปู้ ว่ ย 3 ราย periductal infiltrating type ร้อยละ 28.77 เป็น
ที่มีชีวิตอยู่หลังจากผ่าตัดได้ 5 ปีแล้ว ผู้ป่วยระยะ mass forming type ร้อยละ15.07 และแยกไม่ได้
IVa 1-year survival 80%, 3-year survival 30% รอ้ ยละ 23.29 จากการวเิ คราะหพ์ บวา่ ผปู้ ว่ ยมรี ะยะ
ไม่มีผู้ป่วยอยู่ได้นานถึง 5 ปี ส่วนผู้ป่วยระยะ IV รอดชีพ 1-, 3- และ 5-year survival rate ร้อยละ
1-year survival 26%, 3-year survival 12% ไม่มี 52.1, 21.7 และ11.2 ตามลำ� ดบั ขอ้ ทนี่ า่ สงั เกตกค็ อื
ระยะรอดชีพ 5 ปเี ช่นกัน ผูป้ ว่ ยระยะแรกๆ จะน้อย เพยี งร้อยละ 5.48 เทา่ นัน้
วัชรพงศ์ พุทธิสวัสด์ิและคณะ 201298 ได้ นอกนน้ั เป็นผปู้ ่วยระยะที่ III และ IV ผู้ป่วยที่ผ่าตดั
วิเคราะห์หาความสัมพันธ์ของระยะรอดชีพของ มะเร็งออกได้หมด (R0) ร้อยละ 41.8 ผู้ป่วยส่วน
ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีในตับจากการผ่าตัด 181 ราย ใหญ่ไม่สามารถตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้หมด
พบว่า ผู้ป่วยท่ีมะเร็งอยู่ในระยะท้ายของการ ทั้งหมดท่ีกล่าวมาน่าจะเป็นเหตุผลที่ท�ำให้ผลการ
ด�ำเนินโรค ได้แก่ stage IV (ระยะท่ี 4) และ stage ผา่ ตดั ไมค่ อ่ ยดเี ทา่ ทคี่ วร อยา่ งไรกแ็ ลว้ แตก่ ารศกึ ษา
IIIc มีระยะรอดชีพท่ีส้ันคือ 127 วัน (95% CI; นไี้ มไ่ ดค้ รอบคลมุ ในเรอ่ื งทเี่ กย่ี วกบั การกระจายไปท่ี
95-158 วัน)และ 188 วัน (95% CI; 97-278 วัน) ต่อมน้�ำเหลือง และไม่ได้วิเคราะห์ความสัมพันธ์
ตามล�ำดับ เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยมะเร็ง ระหว่าง R0 กับระยะรอดชีพ (survival rate)
ท่อน้ำ� ดีในระยะท่ี stage IIIa และ IIIb กบั ระยะแรก นอกจากน้ีแล้วยังไม่ได้มีการวิเคราะห์เกี่ยวกับการ
(stage I) ซึ่งมีค่าเฉล่ียของระยะรอดชีพ 294 วัน ใช้ยาเคมีบ�ำบัดกับการพยาการ์โรคแต่อย่างใด
(95% CI; 251-336 วนั ) และ 1697 วนั (95% CI; (ภาพท่ี 11)
307-3086 วนั )

มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดีในตับ 161

โรคมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดีในประเทศไทย

ภาพที่ 11 มะเรง็ ทอ่ น้�ำดีในตบั ทมี่ ี satellite nodules CT scan (ซา้ ย) gross specimen (ขวา)

การพยากรณ์โรคกับการได้รับการรักษา รอดชพี ของผปู้ ว่ ย ดงั นนั้ แพทยจ์ งึ ควรพจิ ารณาการ
ด้วยยาเคมีบ�ำบัดหลังการผ่าตัด (adjuvant รักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วยการให้ยาเคมีบ�ำบัด เพื่อลด
หรือควบคุมการเจริญของมะเร็งท่ีเหลืออยู่ จาก
chemotherapy)
รายงานเม่อื ปี ค.ศ. 1999 โดย Uttaravichien ศึกษาของ Bhudhisawasdi และคณะ2 พบว่า
และคณะ1 พบว่า การให้ยาเคมีบ�ำบัด 5-FU และ ยาเคมบี ำ� บดั ทีใ่ ช้คอื 5-FU และ mitomycin C ซึ่ง
mitomycin C ให้เดือนละคร้ังเป็นเวลา 6 ถึง 12 ผู้ป่วยต้องได้รบั ยาเคมบี ำ� บดั ทั้งหมด 6 คร้งั พบว่า
เดอื น ผปู้ ว่ ยทใี่ หไ้ ดค้ รบตามแผน 6 เดอื น จะมอี ตั รา ผู้ป่วยที่ได้รับยาครบตามแผน มีจ�ำนวน 53 ราย
การรอดชีพเฉลยี่ 789 วัน (SE, 39) ในกลุม่ ทใ่ี หไ้ ด้ การพยากรณโ์ รคดี คอื มรี ะยะรอดชพี เฉลย่ี 596 วนั
ไมค่ รบตามแผนคอื นอ้ ยกวา่ 6 เดอื น จะมอี ตั รารอด (95% CI; 124-10671 วนั ) ซงึ่ ดกี วา่ ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยา
ชพี เฉลยี่ ท่ี 492 วนั (SE, 88) สว่ นในกลมุ่ ที่ไมไ่ ดใ้ ห้ ไม่ครบจ�ำนวน 59 ราย โดยมีระยะรอดชีพเฉลี่ย
เคมีบ�ำบัดหลังการผ่าตัดมีอัตราการรอดชีพเฉลี่ย 191 วัน (95% CI; 158-223 วัน) และผู้ปว่ ยที่ไม่ได้
ท่ี 441 วัน (SE, 75) จะเห็นได้ว่า ผูป้ ว่ ยท่ีไดร้ บั ยา รับยาเคมีบ�ำบัด 69 รายหลังผ่าตัด มีระยะเวลา
เคมบี ำ� บัดครบมีอตั ราการรอดชีพดีกวา่ กลุม่ ท่ไี ด้ยา รอดชีพเฉลี่ย 137 วัน (95% CI; 92-181 วัน)
ไม่ครบตามแผนและดีกว่ากลุ่มท่ีไม่ได้รับยาเคมี อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ และเม่ือพิจารณาผู้ป่วย
บำ� บดั แตใ่ นการศกึ ษานไ้ี มไ่ ดแ้ ยกวา่ เปน็ การผา่ ตดั มะเร็งท่อน้�ำดีที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดหลังการผ่าตัดท่ี
ท่ีเอาก้อนมะเรง็ ออกหมด (R0 resection) หรือเอา ไดร้ ับยาครบและไมค่ รบตามแผนจำ� นวน 112 ราย
ออกไม่หมด (R1 หรือ R2 resection) พบว่า กลุ่มนี้มีพยาการณ์โรคท่ีดีกว่ากลุ่มผู้ป่วย
เนื่องจากผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีส่วนใหญ่ได้รับ มะเร็งท่อน้�ำดีที่ไม่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดอย่างมี
การผ่าตัดขณะท่ีมะเร็งท่อน�้ำดีอยู่ในระยะท้ายของ นยั สำ� คญั ทางสถติ ิ โดยมรี ะยะรอดชพี เฉลยี่ 309 วนั
การดำ� เนนิ โรค ทำ� ใหไ้ มส่ ามารถผา่ ตดั เอากอ้ นมะเรง็ (95% CI; 246-371 วัน) และ 137 วัน (95% CI;
ออกได้หมด (R1, R2 resection) และมผี ลต่อระยะ 92-181 วัน) ตามล�ำดบั

162 มะเร็งท่อน้ำ� ดีในตับ

โรคมะเรง็ ท่อน้ำ� ดใี นประเทศไทย

รายงานการให้ยาเคมีบ�ำบัดในผู้ป่วยมะเร็ง capecitabine คือ 31.15 เดือน, 5-FU ร่วมกับ
ท่อน�้ำดีหลังการผ่าตัดเพ่ือการหายขาดแบบย้อน mitomycin C คอื 17.3 เดือน, 5-FU อยา่ งเดียว คือ
หลัง ต้ังแต่ มกราคม 2009 ถึงธันวาคม 201199 22.2 เดือน, capecitabine อย่างเดียว คือ 21.6
รวบรวมผปู้ ว่ ยใหมท่ เี่ ขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล เดอื นและ gemcitabine อยา่ งเดียว คือ 7.9 เดือน
ศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย นอกจากน้ียังพบว่าผู้ป่วยท่ีได้รับประโยชน์จากการ
ขอนแก่น ซึ่งได้รับการผ่าตัดเอามะเร็งออกโดยการ ได้รับยาเคมีบ�ำบัดจะพบในผู้ป่วยท่ีมีความเสี่ยงสูง
ตัดตับท่ีมีผลการผ่าตัดเป็น R0 หรือ R1 ทั้งหมด เชน่ ระดบั CA19-9 สงู ผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยเชน่ ระยะที่ 4
263 รายโดยแบง่ เปน็ 2 กลมุ่ คอื กลมุ่ แรกเปน็ กลมุ่ ท่ี เป็นต้น ผู้ป่วยท่ีมีมะเร็งกระจายไปท่ีต่อมน�้ำเหลือง
ได้รับยาเคมีบ�ำบัด 138 ราย (adjuvant แล้วและในผู้ป่วยที่ตัดเอามะเร็งออกไม่หมด
chemotherapy; AC) กลุ่มที่ 2 เป็นกลุ่มท่ไี มไ่ ด้รบั (positive microscopic surgical margin)
ยาเคมบี �ำบดั 125 ราย (control group) ในกล่มุ ที่
ไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั สว่ นใหญจ่ ะเปน็ ระยะการดำ� เนนิ การผา่ ตัดเปล่ียนตบั
โรคระยะทา้ ย คอื ระยะที่ 3 และ 4 เปน็ สว่ นใหญแ่ ละ การผ่าตัดเปลี่ยนตับเพ่ือการรักษามะเร็ง
อายุจะต�่ำกว่ากลุ่มท่ีไม่ได้รับยาเล็กน้อย ยาที่ได้ ท่อน�ำ้ ดใี นระยะแรกๆ รายงานโดย Pichlmayr และ
เป็นท้ังยาเด่ียวและยาผสม ซ่ึงได้แก่ 5-FU, คณะ (1955)51 ได้รายงานการรอดชีพ median
gemcitabine, capecitabine, gemcitabine + survival ท่ี 5 เดือน ในผปู้ ว่ ย 18 คน ระยะรอดชพี 1
capecitabine, 5-fluouracil + mitomycin C แตย่ า ปี ท่ีรอ้ ยละ13.9 นอกจากนี้แล้วยงั มีการศกึ ษาอ่นื ที่
ท่ีมีผู้ป่วยได้รับมากท่ีสุดคือ สูตรผสมของ 5-FU + ยืนยันว่า การผ่าตัดเปล่ียนตับมีประโยชน์ในการ
mitomycin C ผลการรกั ษาพบวา่ ระยะรอดชพี ของ รักษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีในตับ (iCCA) ที่ไม่
ผู้ป่วยกลุ่มท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดมีระยะรอดชีพ สามารถผา่ ตดั ตบั ไดเ้ นอื่ งจากเหตผุ ลทางกายวภิ าค
มัธยฐานยาวกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยาคือ 21.6 เดือน แต่ยังไมม่ มี ะเร็งกระจายออกนอกตับ (ตารางที่ 8)
เปรียบเทียบกับ 13.4 เดือน และระยะรอดชีพของ Fu และคณะ100 ไดร้ ายงานผลการผา่ ตดั เปลยี่ น
กลมุ่ ทไ่ี ดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั มากกวา่ กลมุ่ ทไี่ มไ่ ดร้ บั คอื ตับในผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีในตับ 11 รายระหว่างปี
มรี ะยะรอดชีพ 1 ปี ทร่ี ้อยละ 71.5 กบั 58.8, ระยะ 2003 ถงึ 2008 คา่ มธั ยฐานของระยะรอดชีพอยู่ท่ี 9
รอดชีพ 2 ปี ทีร่ ้อยละ 48.8 กับ 41.7 และระยะรอด เดอื น (2.5 ถงึ 53 เดอื น) อตั ราการเกดิ โรคซำ�้ รอ้ ยละ
ชพี 3 ปี ท่ีร้อยละ 40.1 กบั 29.4 45 ผู้ป่วยที่รายงานเป็นผู้ป่วยท่ีไม่สามารถท�ำการ
ในกลุ่มท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดด้วยกัน พบว่า ผ่าตัดตับเพื่อการหายขาดได้ แต่ไม่พบหลักฐาน
ผู้ป่วยท่ีได้รับยาผสม gemcitabine และ การกระจายออกนอกตับ ท�ำให้ผู้วิจัยสรุปว่าการ
capecitabine มรี ะยะรอดชพี นานทสี่ ดุ โดย median ผ่าตัดเปลี่ยนตับในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีในตับดีกว่า
overall survival time ของ gemcitabine รว่ มกับ การรกั ษาแบบประคบั ประคอง101-106

มะเร็งทอ่ น้ำ� ดีในตบั 163

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดีในประเทศไทย

ผลการผ่าตัดเปลี่ยนตับในผู้ป่วย iCCA ดีข้ึน ศึกษาเร่ืองน้ียังมีข้อจ�ำกัดในเรื่องของผลการรักษา
เร่ือยๆ มรี ายงานระยะรอดชพี 5 และ 10 ปีทรี่ ้อยละ ในระยะยาว (long-term follow-up) ถงึ แมว้ า่ การจน้ี ้ี
27 และ 23104 แต่การผ่าตัดเปล่ียนตับน้ีก็ยังมี จะปลอดภัยก็ตาม
ข้อจ�ำกัดอยู่เพราะยังไม่มีสูตรการให้ยาเคมีบ�ำบัด
เสริมที่มีประสิทธิภาพดีพอ (effective adjuvant Transarterial chemoembolization (TACE)
systemic treatment regimen) ซงึ่ ไมเ่ หมอื นกบั การ มีรายงานการรักษามะเร็งท่อน้�ำดีในตับท่ี
ผ่าตัดเปลี่ยนตับในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีท่ีขั้วตับ ไมส่ ามารถตดั ตบั เพอ่ื การรกั ษาแบบหายขาดได้ โดย
(pCCA) ท่ีมีแบบแผนการให้ยาเคมีบ�ำบัดร่วมกับ การใช้วิธีให้ยาเคมีบ�ำบัด (cisplatin, oxaliplatin
การใช้รังสีรักษาก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant หรือ mitomicin C) ผ่านทางเส้นเลือดแดงตับ
chemoradiation) ซ่ึงได้ผลด1ี 07 (transarterial chemoembolization; TACE) โดย
การให้ยาทุก 8 สัปดาห์ พบว่า มีอัตราการรอดชีพ
12 ถงึ 21 เดอื น การรกั ษาโดยวธิ นี ไี้ มไ่ ดผ้ ลดใี นกรณี
Tumor ablation
บทบาทของการรักษาด้วยการจ้ี (ablative ทก่ี อ้ นมขี นาดใหญม่ าก มเี ลอื ดไปเลย้ี งทก่ี อ้ นมะเรง็
therapy) สำ� หรบั การรกั ษามะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดใี นตบั ยงั มี นอ้ ยและการทำ� งานของตบั ไมด่ ี (Child-Puge class
ขอ้ จำ� กดั อยใู่ นปจั จบุ นั แตก่ เ็ ปน็ เรอื่ งทอี่ ยใู่ นระหวา่ ง B)25
การศึกษาอยู่มากพอสมควร การจี้ด้วยความเย็น
(cryotherapy) การจ้ีด้วยความร้อนจากคล่ืนวิทยุ การรักษาด้วยเคมีบ�ำบดั
(radiofrequency ablation; RFA) ใช้มากในการ
รักษามะเร็งล�ำไส้ใหญ่ที่กระจายมาท่ีตับ (liver Systemic chemotherapy
ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้เคมีบ�ำบัดในการรักษา
metastatic colorectal cancer) ท้ังเป็นการรักษา มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดมี คี อ่ นขา้ งจำ� กดั ทงั้ นอี้ าจจะเนอื่ งจาก
เสริมการผ่าตัดตับ หรือเป็นการรักษาเดี่ยวๆ การ โรคน้ีมีอุบัติการณ์ในต่างประเทศน้อย และโรคมี

164 มะเร็งท่อน้ำ� ดีในตับ

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นประเทศไทย

ความรุนแรงไม่ค่อยตอบสนองต่อยาเคมีบ�ำบัด และ erlotinib เพอื่ การรกั ษาผปู้ ว่ ยระยะ advanced-
ข้อมูลทไ่ี ด้มาจากการศึกษา Phase II มากกว่าการ stage disease นอกจากน้ีแล้วยังมีการศึกษา
ศกึ ษาใน Phase III และในการศกึ ษาเหล่านีม้ กั จะ เพื่อหายาท่ีเหมาะสมในการรักษาก่อนการผ่าตัด
มีผปู้ ว่ ยทห่ี ลากหลาย ทง้ั ผู้ปว่ ยมะเรง็ ท่อน้�ำดใี นตับ (neoadjuvant chemotherapy) Endo และคณะ12
และนอกตับ นอกจากน้ียังรวมเอามะเร็งถุงน�้ำดี รายงานว่า การให้ regional fluorodeoxyuridine
มะเร็งตับออ่ นและมะเรง็ ampulla of Vater สูตรยา ร่วมกบั systemic camtothecin-11 หรือ systemic
เคมบี �ำบดั ส่วนใหญ่ใช้ยา 5-FU เป็นหลกั และไดใ้ ห้ gemcitabine based therapy ในผปู้ ว่ ยซ่งึ ทีแรกมี
ยาเพม่ิ เขา้ มาอกี เชน่ irinotecan, mitomycin C และ ก้อนขนาดใหญ่ ผ่าตัดไม่ได้ หลังให้ยา ผู้ป่วยก้อน
gemcitabine แตก่ ไ็ มม่ ยี าตวั ไหนทไี่ ดผ้ ลดนี กั ตอ่ มา เล็กลงจนสามารถผ่าตัดได้ ท�ำให้โอกาสของ
Valle และคณะ108 ได้รายงานผลการศึกษาการใช้ neoadjuvant chemotherapy มีมากขึ้นในอนาคต
ยา gemcitabine รว่ มกบั cisplatinum เปรยี บเทยี บ
กับการใช้ gemcitabine เพียงอย่างเดียวในผู้ป่วย Regional chemotherapy
locally advanced หรอื metastatic biliary cancer การใหย้ าเคมเี ขา้ ไปทก่ี อ้ นมะเรง็ โดยตรงยงั ไมม่ ี
พบวา่ การใหย้ าสองชนดิ ใหผ้ ลดกี วา่ แตก่ ลมุ่ ผปู้ ว่ ย การศึกษาที่มากพอ เคยมีการศึกษาโดย Shirabe
ท่ีน�ำมาศึกษาไมไ่ ด้มีเพยี งมะเรง็ ท่อน้�ำดีเทา่ น้นั แต่ และคณะ110 เกีย่ วกบั การให้ยา cisplatin และ5-FU
ยังมีมะเร็งถุงน้�ำดี มะเร็งตับอ่อน และมะเร็งของ เข้าไปในก้อนมะเร็ง และได้ผลแบบ complete
ampulla of Vater ด้วย ต้องรอดูว่า ผลการรักษา response 12 เดือน การให้ยาแบบน้ีมีความน่า
เสริมภายหลังการผ่าตัดตับเพื่อการหายขาดจะดี สนใจคือถ้าท�ำได้ผลดีจะสามารถท�ำให้มะเร็งท่อ
หรือไม่ Ercolani และคณะ109 ได้รายงานผลการ น�้ำดีในตับก้อนใหญ่ๆ มีขนาดเล็กลงและผ่าตัดได้
ศึกษาแบบย้อนหลังของการใช้ยา gemcitabine แตต่ อ้ งแนใ่ จวา่ มะเรง็ ยงั ไมก่ ระจายออกนอกตบั ซงึ่
เสริมภายหลังการผ่าตัด เทียบกับการผ่าตัดเพียง การท�ำ staging ก่อนท่ีจะเร่ิมการรักษาแบบน้ีเป็น
อย่างเดียว พบว่า กลุ่มที่ให้ยาเสริมการผ่าตัด สงิ่ ทจี่ ำ� เปน็ อยา่ งยง่ิ และสง่ิ ทตี่ อ้ งระวงั อกี อยา่ งหนง่ึ
มรี ะยะรอดชีพ 5 ปี มากกวา่ กลุ่มที่ไดร้ บั การผา่ ตัด ก็คือ การรักษาแบบน้ีในผู้ป่วยท่ีมีภาวะตับแข็งอยู่
แต่เพียงอย่างเดียว ร้อยละ 65 กับ ร้อยละ 40 ด้วย อาจท�ำให้เกิดอาการตับวายได้ ซึ่งถือว่าเป็น
ตามล�ำดบั ภาวะแทรกซ้อนทอี่ ันตรายมาก
การให้ systemic chemotherapy ในผู้ป่วยที่
ไม่สามารถตัดก้อนออกได้โดยใช้ยา 5-FU based รงั สีรักษา
ได้ผลเปน็ แบบ partial response เพียงร้อยละ 10 มะเร็งท่อน�้ำดีมีการตอบสนองที่ดีต่อการรักษา
ถงึ 20 เทา่ นนั้ เมอ่ื มกี ารใชย้ า gemcitabine รว่ มกบั ด้วยรังสรี กั ษา แตเ่ นอ่ื งจากปริมาณรังสีคอ่ นขา้ งสงู
cisplatin หรือ oxaliplatin ผลก็ดีขึ้น ในปัจจุบัน (60 Gy) จงึ เปน็ อนั ตรายตอ่ ตบั และอวยั วะใกลเ้ คยี ง
ได้มีการศึกษาการรักษาแบบมุ่งเป้า (targeted เชน่ กระเพาะอาหาร ลำ� ไสเ้ ลก็ สว่ นตน้ และไต เปน็ ตน้
therapies) ซึ่งมียาหลายชนิดอยู่ในระหว่างการ ถา้ มวี ธิ กี ารฉายแสงทดี่ ี มกี ารปอ้ งกนั ปญั หาดงั กลา่ ว
ศกึ ษา เชน่ sunitinib, cetuximab, bivacizumab, แล้ว การใช้รังสีรักษาในผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีในตับ

มะเร็งท่อน้�ำดีในตบั 165

โรคมะเรง็ ท่อน�้ำดใี นประเทศไทย

จะมปี ระโยชนม์ าก การใชร้ งั สรี กั ษาในผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั ในตับ 138 ราย จาก 411 ราย ศกึ ษาในช่วงปี ค.ศ.
การตดั ตบั แล้ว (R0) พบวา่ ไมม่ ปี ระโยชน์ แตก่ าร 1992 ถงึ ค.ศ. 1997 คดิ เปน็ รอ้ ยละ 33.57 ของมะเรง็
ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยรงั สรี กั ษาในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยทตี่ ดั ออกไม่ ท่อนำ�้ ดที ง้ั หมด ผูป้ ว่ ยอยูใ่ นระยะที่ III, IVa และIVb
หมด (R1) พบว่า น่าจะมปี ระโยชน1์ 11 นอกจากนย้ี ัง ผปู้ ว่ ยระยะท่ี III มรี ะยะรอดชพี 5 ปี รอ้ ยละ 301 โดย
มีการศึกษาการให้รังสีรักษาร่วมกับการให้ มีอัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดร้อยละ 5.7 จาก
เคมีบ�ำบัดโดยวิธี intraarterial infusional นั้น วัชรพงศ์ พุทธิสวัสดิ์และคณะ2 ได้รายงานการ
chemotherapy ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถตัดก้อนออก ศึกษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีในตับช่วงปี ค.ศ. 1998
ได้ ผปู้ ว่ ยมชี วี ติ อยไู่ ดน้ านกวา่ กลมุ่ เปรยี บเทยี บทไี่ ม่ ถึง ค.ศ. 2002 จ�ำนวนผู้ป่วยท้ังหมด 181 ราย
ไดฉ้ ายแสง (median survival of 13.3 months)112 มผี ู้ป่วยระยะท่ี I และ II ร้อยละ 10.5 และผู้ปว่ ยท่ี
แต่การศึกษานีม้ ผี ู้ป่วยเกดิ อาการพิษจากรงั สีระดบั เป็น intraductal growth (IG) มีระยะรอดชพี 5 ปี
3 ถงึ 4 ประมาณรอ้ ยละ 30 และมผี เู้ สยี ชวี ติ จากการ ร้อยละ 35.7 ดีกว่า mass forming (MF) และ
รักษา 1 คน periductal infiltrating type (PI) อตั ราการเสียชีวิต
จากการผา่ ตดั รอ้ ยละ 5.5 และยงั ไดส้ รปุ วา่ ปจั จยั ที่
มีผลต่อระยะรอดชีพของผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีในตับ
การรกั ษาแบบประคบั ประคอง
ผู้ป่วยราวร้อยละ 90 ที่มาพบแพทย์ด้วยเรื่อง ทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั คอื ระยะดำ� เนนิ โรค ชนดิ ของมะเรง็
มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดใี นตบั อาจจะไมส่ ามารถทำ� การรกั ษา ความสามารถในการผ่าตัดเอามะเร็งออกหมดและ
โดยการผ่าตัดให้หายขาดได้ เน่ืองจากผู้ป่วยมีโรค การได้รับยาเคมีบ�ำบดั ครบตามแผน
ประจ�ำตัวหรือมะเร็งได้ลุกลามแล้ว ผู้ป่วยเหล่าน้ี
ตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาแบบประคบั ประคอง12 การรกั ษา สรปุ
เหล่านี้ ได้แก่ การระบายน้�ำดีในผู้ป่วยที่อาการตัว มะเร็งท่อน�้ำดีในตับ (iCCA) เป็นมะเร็งตับ
เหลอื งตาเหลอื งจากกอ้ นมะเรง็ ทอ่ี ดุ ตนั ทางเดนิ นำ�้ ดี ปฐมภูมิท่ีเกิดจากเซลล์ของเย่ือบุทางเดินน�้ำดีท่ีพบ
โดยอาจะใชว้ ธิ ผี า่ นทางผวิ หนงั และตบั (percutane- ได้น้อยท่ัวโลก แต่พบได้สูงมากในภาคตะวันออก
ous transhepatic biliary drainage; PTBD) หรอื เฉยี งเหนอื ของประเทศไทย สว่ นใหญไ่ มท่ ราบสาเหตุ
โดยการสอ่ งกลอ้ ง (endoscopic biliary drainage) แต่มีปัจจัยหลายอย่างท่ีท�ำให้เกิดการอักเสบเร้ือรัง
นอกจากน้ีก็ต้องให้การรักษาเรื่องความเจ็บปวด ในทางเดินน้�ำดีและเป็นจุดเร่ิมต้นในการเกิดมะเร็ง
ภาวะท้องมานและภาวะโภชนาการของผู้ป่วย ท่อน้�ำดี จึงถือว่าปัจจัยเหล่านี้เป็นตัวส�ำคัญท่ี
อกี ด้วย ท�ำให้เกิดโรคน้ี การวินิจฉัยโรคนี้เริ่มด้วยการตรวจ
อลั ตราซาวดช์ ่องทัองและตรวจยนื ยันด้วย CT หรือ
การรักษามะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดีในตบั ในประเทศไทย MRI โดยจะพบลักษณะทีส่ ำ� คัญท่ใี ช้ในการวนิ ิจฉัย
การรกั ษามะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดใี นตบั โดยการผา่ ตดั ตบั โรคคอื พบกอ้ นทม่ี เี ลอื ดไปเลยี้ งนอ้ ย (hypovascular
ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ในระยะแรก (ปี ค.ศ. mass) ปจั จบุ นั มกี ารพฒั นาระบบการบอกระยะของ
1983 ถึง ค.ศ. 1984) ผู้ป่วยมีระยะรอดชีพ 5 ปี โรค (staging system) แลว้ ผปู้ ว่ ยทโี่ รคยงั อยใู่ นตบั
รอ้ ยละ 17.2113 ตอ่ มามรี ายงานผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี การรักษาโดยการผ่าตัดตับเอาเนื้องออกให้หมด

166 มะเร็งท่อน้�ำดีในตับ

โรคมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดใี นประเทศไทย

(R0) เป็นการรักษาท่ีเป็นมาตรฐานและผู้ป่วย 5. ขอ้ มลู สถาบนั วจิ ยั มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ด.ี มหาวทิ ยาลยั
สามารถมีชีวิตยืนยาวหรือหายได้ถึงร้อยละ 20 ถึง ขอนแก่น; 2018.
40 มียาเคมีบ�ำบัดที่ให้หลังการผ่าตัดแล้วอย่าง 6. Ebata T, Yokoyama Y, Igami T,
น้อยหนึ่งชนิดที่ได้ผลดีกว่าไม่ให้ยา การรักษาด้วย Sugawara G, Takahashi Y, Nagino M.
เคมีบ�ำบัด รังสีรักษา การจี้ ใช้ในกรณีท่ีผู้ป่วยไม่ Portal vein embolization before extended
สามารถรบั การรกั ษาโดยการผา่ ตดั เพอ่ื การหายขาด hepatectomy for biliary cancer: current
ได้ technique and review of 494 consecutive
embolizations. Digestive surgery.
2012;29(1):23-9.
เอกสารอา้ งองิ 7. Hamilton SR, Aaltonen, L.A. Pathology and
1. Uttaravichien T, Bhudhisawasdi V, Pairojkul C, Genetics of Tumours of the Digestive
Pugkhem A. Intrahepatic cholangiocarcinoma System. Lyon ed. Paul Kleihues LHS,
in Thailand. Journal of hepato-biliary- editor. Lyon, France: IARCPress; 2000.
pancreatic surgery. 1999;6(2):128-35.
8. DeOliveira ML, Cunningham SC, Cameron
2. Bhudhisawasdi V, Talabnin C, Pugkhem JL, Kamangar F, Winter JM, Lillemoe KD,
A, Khuntikeo N, Seow OT, Chur-in S, et al. et al. Cholangiocarcinoma: thirty-one-year
Evaluation of postoperative adjuvant experience with 564 patients at a single
chemotherapy for intrahepatic cholangio- institution. Annals of surgery. 2007;245(5):
carcinoma patients undergoing R1 and R2 755-62.
resections. Asian Pacific journal of cancer
prevention : APJCP. 2012;13 Suppl: 9. Weber SM, Jarnagin WR, Klimstra D,
169-74. DeMatteo RP, Fong Y, Blumgart LH.
Intrahepatic cholangiocarcinoma:
3. Bridgewater J, Galle PR, Khan SA, Llovet resectability, recurrence pattern, and
JM, Park JW, Patel T, et al. Guidelines outcomes. Journal of the American
for the diagnosis and management of College of Surgeons. 2001;193(4):384-91.
intrahepatic cholangiocarcinoma. Journal
of hepatology. 2014;60(6):1268-89. 10. Metcalfe MS, Bridgewater FH, Mullin EJ,
Maddern GJ. Useless and dangerous--fine
4. Green A, Uttaravichien T, Bhudhisawasdi needle aspiration of hepatic colorectal
V, Chartbanchachai W, Elkins DB, Marieng metastases. BMJ. 2004;328(7438):507-8.
EO, et al. Cholangiocarcinoma in north 11. Ohlsson B, Nilsson J, Stenram U, Akerman
east Thailand. A hospital-based study. M, Tranberg KG. Percutaneous fine-needle
Tropical and geographical medicine. aspiration cytology in the diagnosis and
1991;43(1-2):193-8. management of liver tumours. The British

journal of surgery. 2002;89(6):757-62.

มะเร็งท่อน้�ำดีในตบั 167

โรคมะเรง็ ท่อน�้ำดใี นประเทศไทย

12. Endo I, Gonen M, Yopp AC, Dalal KM, 19. Andersen JB, Thorgeirsson SS. Genetic
Zhou Q, Klimstra D, et al. Intrahepatic profiling of intrahepatic cholangiocarcinoma.
cholangiocarcinoma: rising frequency, Current opinion in gastroenterology.
improved survival, and determinants of 2012;28(3):266-72.
outcome after resection. Annals of surgery. 20. Karakatsanis A, Papaconstantinou I,
2008;248(1):84-96. Gazouli M, Lyberopoulou A, Polymeneas G,
13. D’Angelica M, Fong Y, Weber S, Gonen M, Voros D. Expression of microRNAs, miR-21,
DeMatteo RP, Conlon K, et al. The role of miR-31, miR-122, miR-145, miR-146a,
staging laparoscopy in hepatobiliary miR-200c, miR-221, miR-222, and miR-223
malignancy: prospective analysis of 401 in patients with hepatocellular carcinoma
cases. Annals of surgical oncology. 2003; or intrahepatic cholangiocarcinoma and
10(2):183-9. its prognostic significance. Molecular
14. BlechaczB,GoresGJ.Cholangiocarcinoma: carcinogenesis. 2013;52(4):297-303.
advances in pathogenesis, diagnosis, and 21. Nishino R, Honda M, Yamashita T, Takatori
treatment. Hepatology. 2008;48(1):308-21. H, Minato H, Zen Y, et al. Identification of
15. BlechaczBR,GoresGJ.Cholangiocarcinoma. novel candidate tumour marker genes for
Clin Liver Dis. 2008;12(1):131-50, ix. intrahepatic cholangiocarcinoma. Journal
16. Patel T, Singh P. Cholangiocarcinoma: of hepatology. 2008;49(2):207-16.
emerging approaches to a challenging 22. Schmitz KJ, Lang H, Frey UH, Sotiropoulos
cancer.Currentopinioningastroenterology. GC, Wohlschlaeger J, Reis H, et al. GNAS1
2007;23(3):317-23. T393C polymorphism is associated with
17. Patel AH, Harnois DM, Klee GG, LaRusso clinical course in patients with intrahepatic
NF, Gores GJ. The utility of CA 19-9 in the cholangiocarcinoma. Neoplasia. 2007;
diagnoses of cholangiocarcinoma in 9(2):159-65.
patients without primary sclerosing 23. Anderson CD, Rice MH, Pinson CW,
cholangitis. The American journal of Chapman WC, Chari RS, Delbeke D.
gastroenterology. 2000;95(1):204-7. Fluorodeoxyglucose PET imaging in
18. Tamandl D, Herberger B, Gruenberger B, the evaluation of gallbladder carcinoma
Puhalla H, Klinger M, Gruenberger T. and cholangiocarcinoma. Journal of
Influence of hepatic resection margin on gastrointestinal surgery : official journal of
recurrence and survival in intrahepatic the Society for Surgery of the Alimentary
cholangiocarcinoma. Annals of surgical Tract. 2004;8(1):90-7.
oncology. 2008;15(10):2787-94.

168 มะเร็งท่อน�้ำดีในตับ

โรคมะเร็งท่อน้�ำดีในประเทศไทย

24. Corvera CU, Blumgart LH, Darvishian F, 29. Bach AM, Hann LE, Brown KT, Getrajdman
Klimstra DS, DeMatteo R, Fong Y, et al. GI, Herman SK, Fong Y, et al. Portal vein
Clinical and pathologic features of proximal evaluation with US: comparison to
biliary strictures masquerading as hilar angiography combined with CT arterial
cholangiocarcinoma. Journal of the portography. Radiology. 1996;201(1):
American College of Surgeons. 2005; 149-54.
201(6):862-9. 30. Nathan H, Aloia TA, Vauthey JN, Abdalla
25. Kim JH, Yoon HK, Sung KB, Ko GY, Gwon EK, Zhu AX, Schulick RD, et al. A proposed
DI, Shin JH, et al. Transcatheter arterial staging system for intrahepatic cholangio-
chemoembolization or chemoinfusion carcinoma. Annals of surgical oncology.
f o r u n r e s e c t a b l e i n t r a h e p a t i c 2009;16(1):14-22.
cholangiocarcinoma: clinical efficacy and 31. Okabayashi T, Yamamoto J, Kosuge T,
factors influencing outcomes. Cancer. Shimada K, Yamasaki S, Takayama T, et al.
2008;113(7):1614-22. A new staging system for mass-forming
26. Kim YJ, Yun M, Lee WJ, Kim KS, Lee JD. intrahepatic cholangiocarcinoma: analysis
Usefulness of 18F-FDG PET in intrahepatic of preoperative and postoperative
cholangiocarcinoma. European journal of variables. Cancer. 2001;92(9):2374-83.
nuclear medicine and molecular imaging. 32. YamasakiS.Intrahepaticcholangiocarcinoma:
2003;30(11):1467-72. macroscopic type and stage classification.
27. Corvera CU, Blumgart LH, Akhurst T, Journal of hepato-biliary-pancreatic
DeMatteo RP, D’Angelica M, Fong Y, et al. surgery. 2003;10(4):288-91.
18F-fluorodeoxyglucose positron emission 33. Edge SB, Compton CC. The American
tomography influences management Joint Committee on Cancer: the 7th edition
decisions in patients with biliary cancer. of the AJCC cancer staging manual and
Journal of the American College of the future of TNM. Annals of surgical
Surgeons. 2008;206(1):57-65. oncology. 2010;17(6):1471-4.
28. Hann LE, Getrajdman GI, Brown KT, Bach 34. Farges O, Fuks D, Le Treut YP, Azoulay D,
AM, Teitcher JB, Fong Y, et al. Hepatic Laurent A, Bachellier P, et al. AJCC
lobar atrophy: association with ipsilateral 7th edition of TNM staging accurately
portal vein obstruction. AJR American discriminates outcomes of patients with
journal of roentgenology. 1996;167(4): resectable intrahepatic cholangiocarcinoma:
1017-21. By the AFC-IHCC-2009 study group.
Cancer. 2011;117(10):2170-7.

มะเร็งทอ่ น�้ำดีในตับ 169

โรคมะเรง็ ท่อน้ำ� ดใี นประเทศไทย

35. Sotiropoulos GC, Tagkalos E, Kreft A, 40. Choi SB, Kim KS, Choi JY, Park SW, Choi
Moskalenko V, Gonner U, Molmenti EP, JS, Lee WJ, et al. The prognosis and
et al. Liver resection for concomitant survival outcome of intrahepatic cholan-
colorectal liver metastases and intrahepatic giocarcinoma following surgical resection:
cholangiocarcinoma: a rare combination. association of lymph node metastasis and
International journal of colorectal disease. lymph node dissection with survival.
2009;24(11):1349. Annals of surgical oncology. 2009;16(11):
36. Shimada K, Sano T, Sakamoto Y, Esaki M, 3048-56.
Kosuge T, Ojima H. Clinical impact of the 41. Yamamoto M, Takasaki K, Otsubo T,
surgical margin status in hepatectomy for Katsuragawa H, Katagiri S. Recurrence
solitary mass-forming type intrahepatic after surgical resection of intrahepatic
cholangiocarcinoma without lymph node cholangiocarcinoma. Journal of hepato-
metastases. Journal of surgical oncology. biliary-pancreatic surgery. 2001;8(2):154-7.
2007;96(2):160-5. 42. Huang JL, Biehl TR, Lee FT, Zimmer PW,
37. de Jong MC, Nathan H, Sotiropoulos GC, Ryan JA, Jr. Outcomes after resection of
Paul A, Alexandrescu S, Marques H, et al. cholangiocellular carcinoma. American
Intrahepatic cholangiocarcinoma: an journal of surgery. 2004;187(5):612-7.
international multi-institutional analysis of 43. Lang H, Sotiropoulos GC, Fruhauf NR,
prognostic factors and lymph node Domland M, Paul A, Kind EM, et al.
assessment. Journal of clinical oncology : Extended hepatectomy for intrahepatic
official journal of the American Society of cholangiocellular carcinoma (ICC): when
Clinical Oncology. 2011;29(23):3140-5. is it worthwhile? Single center experience
38. Farges O, Fuks D, Boleslawski E, Le Treut with 27 resections in 50 patients over a
YP, Castaing D, Laurent A, et al. Influence 5-year period. Annals of surgery. 2005;
of surgical margins on outcome in patients 241(1):134-43.
with intrahepatic cholangiocarcinoma: a 44. Suzuki S, Sakaguchi T, Yokoi Y, Okamoto K,
multicenter study by the AFC-IHCC-2009 Kurachi K, Tsuchiya Y, et al. Clinicopatho-
study group. Annals of surgery. 2011; logical prognostic factors and impact of
254(5):824-29; discussion 30. surgical treatment of mass-forming
39. Yamamoto M, Ariizumi S. Surgical intrahepatic cholangiocarcinoma. World
outcomes of intrahepatic cholangiocarci- journal of surgery. 2002;26(6):687-93.
noma. Surgery today. 2011;41(7):896-902.

170 มะเร็งทอ่ นำ�้ ดีในตบั

โรคมะเรง็ ทอ่ น�้ำดีในประเทศไทย

45. Valverde A, Bonhomme N, Farges O, metastases. Journal of hepato-biliary-
Sauvanet A, Flejou JF, Belghiti J. Resection pancreatic surgery. 2008;15(4):417-22.
of intrahepatic cholangiocarcinoma: 50. Cherqui D, Tantawi B, Alon R, Piedbois P,
a Western experience. Journal of hepato- RahmouniA,DhumeauxD,etal.Intrahepatic
biliary-pancreatic surgery. 1999;6(2):122-7. cholangiocarcinoma. Results of aggres-
46. Ohtsuka M, Ito H, Kimura F, Shimizu H, sive surgical management. Archives of
Togawa A, Yoshidome H, et al. Results of surgery. 1995;130(10):1073-8.
surgical treatment for intrahepatic cholan- 51. Pichlmayr R, Lamesch P, Weimann A,
giocarcinoma and clinicopathological Tusch G, Ringe B. Surgical treatment of
factors influencing survival. The British cholangiocellular carcinoma. World journal
journal of surgery. 2002;89(12):1525-31. of surgery. 1995;19(1):83-8.
47. Paik KY, Choi DW, Chung JC, Kang KT, 52. Casavilla FA, Marsh JW, Iwatsuki S,
Kim SB. Improved survival following right Todo S, Lee RG, Madariaga JR, et al.
trisectionectomy with caudate lobectomy Hepatic resection and transplantation for
without operative mortality: surgical peripheral cholangiocarcinoma. Journal of
treatment for hilar cholangiocarcinoma. the American College of Surgeons. 1997;
Journal of gastrointestinal surgery : official 185(5):429-36.
journal of the Society for Surgery of the 53. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S, Lee RG,
Alimentary Tract. 2008;12(7):1268-74. Irish W, Starzl TE. Liver resection for hilar
48. Shimada K, Sano T, Sakamoto Y, Esaki M, and peripheral cholangiocarcinomas: a
Kosuge T, Ojima H. Surgical outcomes of study of 62 cases. Annals of surgery.
the mass-forming plus periductal infiltrating 1998;227(1):70-9.
types of intrahepatic cholangiocarcinoma: 54. Chu KM, Fan ST. Intrahepatic cholangio-
a comparative study with the typical carcinoma in Hong Kong. Journal of
mass-forming type of intrahepatic cholan- hepato-biliary-pancreatic surgery. 1999;
giocarcinoma. World journal of surgery. 6(2):149-53.
2007;31(10):2016-22. 55. KawaradaY,YamagiwaK,DasBC.Analysis
49. Uenishi T, Kubo S, Yamazaki O, Yamada of the relationships between clinicopathologic
T, Sasaki Y, Nagano H, et al. Indications factors and survival time in intrahepatic
for surgical treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma. American journal of
cholangiocarcinoma with lymph node surgery. 2002;183(6):679-85.

มะเร็งท่อน้�ำดีในตบั 171

โรคมะเรง็ ท่อน�้ำดใี นประเทศไทย

56. Nakagawa T, Kamiyama T, Kurauchi N, 61. Sriputtha S, Khuntikeo N, Promthet S,
Matsushita M, Nakanishi K, Kamachi H, Kamsa-Ard S. Survival rate of intrahepatic
et al. Number of lymph node metastases cholangiocarcinoma patients after surgical
is a significant prognostic factor in treatment in Thailand. Asian Pacific journal
intrahepatic cholangiocarcinoma. World of cancer prevention : APJCP. 2013;14(2):
journal of surgery. 2005;29(6):728-33. 1107-10.
57. Guglielmi A, Ruzzenente A, Campagnaro 62. Luo X, Yuan L, Wang Y, Ge R, Sun Y, Wei G.
T, Pachera S, Valdegamberi A, Nicoli P, Survival outcomes and prognostic factors
et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma: of surgical therapy for all potentially
prognostic factors after surgical resection. resectable intrahepatic cholangiocarci-
World journal of surgery. 2009;33(6): noma: a large single-center cohort study.
1247-54. Journal of gastrointestinal surgery : official
58. Lang H, Sotiropoulos GC, Sgourakis G, journal of the Society for Surgery of the
Schmitz KJ, Paul A, Hilgard P, et al. Alimentary Tract. 2014;18(3):562-72.
Operations for intrahepatic cholangiocar- 63. Ali SM, Clark CJ, Mounajjed T, Wu TT,
cinoma: single-institution experience of Harmsen WS, Reid-Lombardo KM, et al.
158 patients. Journal of the American Model to predict survival after surgical
College of Surgeons. 2009;208(2):218-28. resection of intrahepatic cholangiocarci-
59. Shen WF, Zhong W, Xu F, Kan T, Geng L, noma: the Mayo Clinic experience. HPB :
Xie F, et al. Clinicopathological and the official journal of the International
prognostic analysis of 429 patients with Hepato Pancreato Biliary Association.
intrahepatic cholangiocarcinoma. World 2015;17(3):244-50.
journal of gastroenterology. 2009;15(47): 64. Tabrizian P, Jibara G, Hechtman JF,
5976-82. Franssen B, Labow DM, Schwartz ME,
60. Saiura A, Yamamoto J, Kokudo N, Koga et al. Outcomes following resection of
R, Seki M, Hiki N, et al. Intrahepatic intrahepatic cholangiocarcinoma. HPB :
cholangiocarcinoma: analysis of 44 con- the official journal of the International
Hepato Pancreato Biliary Association.
secutive resected cases including 5 cases 2015;17(4):344-51.
with repeat resections. American journal 65. Park HM, Yun SP, Lee EC, Lee SD, Han SS,
of surgery. 2011;201(2):203-8. Kim SH, et al. Outcomes for Patients with

Recurrent Intrahepatic Cholangiocarcinoma
After Surgery. Annals of surgical oncology.
2016;23(13):4392-400.

172 มะเร็งท่อนำ้� ดีในตับ

โรคมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดีในประเทศไทย

66. Ubink I, Jongen JM, Nijkamp MW, Meijer 71. Konstadoulakis MM, Roayaie S, Gomatos
EF, Vellinga TT, van Hillegersberg R, et al. IP, Labow D, Fiel MI, Miller CM, et al.
Surgical and Oncologic Outcomes After Aggressive surgical resection for hilar
Major Liver Surgery and Extended cholangiocarcinoma: is it justified? Audit
Hemihepatectomy for Colorectal Liver of a single center’s experience. American
Metastases. Clinical colorectal cancer. journal of surgery. 2008;196(2):160-9.
2016;15(4):e193-e8. 72. Paik KY, Jung JC, Heo JS, Choi SH, Choi
67. Buettner S, Galjart B, van Vugt JLA, DW, Kim YI. What prognostic factors
Bagante F, Alexandrescu S, Marques HP, are important for resected intrahepatic
et al. Performance of prognostic scores cholangiocarcinoma? Journal of gastroen-
and staging systems in predicting long- terology and hepatology. 2008;23(5):766-70.
term survival outcomes after surgery for 73. Portolani N, Baiocchi GL, Coniglio A, Piardi
intrahepatic cholangiocarcinoma. Journal T, Grazioli L, Benetti A, et al. Intrahepatic
of surgical oncology. 2017. cholangiocarcinoma and combined
68. Zhang XF, Bagante F, Chakedis J, Moris hepatocellular-cholangiocarcinoma: a
D, Beal EW, Weiss M, et al. Perioperative Western experience. Annals of surgical
and Long-Term Outcome for Intrahepatic oncology. 2008;15(7):1880-90.
Cholangiocarcinoma: Impact of Major 74. Jonas S, Thelen A, Benckert C, Biskup W,
Versus Minor Hepatectomy. Journal of Neumann U, Rudolph B, et al. Extended
gastrointestinal surgery : official journal of liver resection for intrahepatic cholangio-
the Society for Surgery of the Alimentary carcinoma: A comparison of the prognostic
Tract. 2017. accuracy of the fifth and sixth editions of
69. Yamamoto M, Takasaki K, Yoshikawa T, the TNM classification. Annals of surgery.
Ueno K, Nakano M. Does gross appearance 2009;249(2):303-9.
indicate prognosis in intrahepatic cholan- 75. Shimada K, Sano T, Nara S, Esaki M,
giocarcinoma? Journal of surgical Sakamoto Y, Kosuge T, et al. Therapeutic
oncology. 1998;69(3):162-7. value of lymph node dissection during
70. Morimoto Y, Tanaka Y, Ito T, Nakahara M,
Nakaba H, Nishida T, et al. Long-term hepatectomy in patients with intrahepatic
survival and prognostic factors in the cholangiocellular carcinoma with negative
surgical treatment for intrahepatic lymph node involvement. Surgery. 2009;
cholangiocarcinoma. Journal of hepato- 145(4):411-6.
biliary-pancreatic surgery. 2003;10(6):
432-40.

มะเร็งท่อนำ้� ดีในตบั 173

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดีในประเทศไทย

76. Tamandl D, Kaczirek K, Gruenberger B, Archives of surgery. 2004;139(5):514-23;
Koelblinger C, Maresch J, Jakesz R, et al. discussion 23-5.
Lymph node ratio after curative surgery for 81. Nuzzo G, Giuliante F, Ardito F, Giovannini
intrahepatic cholangiocarcinoma. The British I, Aldrighetti L, Belli G, et al. Improvement
journal of surgery. 2009;96(8):919-25. in perioperative and long-term outcome
77. Yedibela S, Demir R, Zhang W, Meyer T, after surgical treatment of hilar cholangio-
Hohenberger W, Schonleben F. Surgical carcinoma: results of an Italian multicenter
treatment of mass-forming intrahepatic analysis of 440 patients. Archives of
cholangiocarcinoma: an 11-year Western surgery. 2012;147(1):26-34.
single-center experience in 107 patients. 82. Yamamoto J, Kosuge T, Takayama T,
Annals of surgical oncology. 2009;16(2): Shimada K, Makuuchi M, Yoshida J, et al.
404-12. Surgical treatment of intrahepatic
78. Zhou XD, Tang ZY, Fan J, Zhou J, Wu ZQ, cholangiocarcinoma: four patients surviving
QinLX,etal.Intrahepaticcholangiocarcinoma: more than five years. Surgery. 1992;
report of 272 patients compared with 5,829 111(6):617-22.
patients with hepatocellular carcinoma. 83. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen CL,
Journal of cancer research and clinical Chen YS, Chen MC. Prognostic factors of
oncology. 2009;135(8):1073-80. resectable intrahepatic cholangiocarcinoma.
79. Uchiyama K, Yamamoto M, Yamaue H, Journal of surgical oncology. 1995;59(1):
Ariizumi S, Aoki T, Kokudo N, et al. Impact 40-4.
of nodal involvement on surgical outcomes 84. Yamanaka N, Okamoto E, Ando T,
of intrahepatic cholangiocarcinoma: a Oriyama T, Fujimoto J, Furukawa K, et al.
multicenter analysis by the Study Group Clinicopathologic spectrum of resected
for Hepatic Surgery of the Japanese Society extraductal mass-forming intrahepatic
of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. cholangiocarcinoma. Cancer. 1995;76(12):
Journal of hepato-biliary-pancreatic 2449-56.
sciences. 2011;18(3):443-52. 85. Berdah SV, Delpero JR, Garcia S,
80. Rea DJ, Munoz-Juarez M, Farnell MB, Hardwigsen J, Le Treut YP. A western
Donohue JH, Que FG, Crownhart B, et al. surgical experience of peripheral
Major hepatic resection for hilar cholan- cholangiocarcinoma. The British journal of
giocarcinoma: analysis of 46 patients. surgery. 1996;83(11):1517-21.

174 มะเร็งทอ่ นำ้� ดีในตบั

โรคมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดีในประเทศไทย

86. Nozaki Y, Yamamoto M, Ikai I, Yamamoto Y, non-resectable pancreatic and biliary
Ozaki N, Fujii H, et al. Reconsideration of carcinoma: multicenter randomized trial.
thelymphnodemetastasispattern(Nfactor) Hepato-gastroenterology. 1998;45(24):
from intrahepatic cholangiocarcinoma 2020-6.
using the International Union Against 92. Neoptolemos JP, Moore MJ, Cox TF, Valle
Cancer TNM staging system for primary JW, Palmer DH, McDonald AC, et al. Effect
liver carcinoma. Cancer. 1998;83(9): of adjuvant chemotherapy with fluorouracil
1923-9. plus folinic acid or gemcitabine vs
87. Isaji S, Kawarada Y, Taoka H, Tabata M, observation on survival in patients with
Suzuki H, Yokoi H. Clinicopathological resected periampullary adenocarcinoma:
features and outcome of hepatic resection the ESPAC-3 periampullary cancer rand-
for intrahepatic cholangiocarcinoma in omized trial. Jama. 2012;308(2):147-56.
Japan. Journal of hepato-biliary-pancreatic 93. Rajkomar K, Kweon M, Khan I, Frankish P,
surgery. 1999;6(2):108-16. Rodgers M, Koea JB. Endoscopic
88. Isa T, Kusano T, Shimoji H, Takeshima Y, assessment and management of sporadic
Muto Y, Furukawa M. Predictive factors duodenal adenomas: The results of single
for long-term survival in patients with centre multidisciplinary management.
intrahepatic cholangiocarcinoma. American World J Gastrointest Endosc. 2017;9(4):
journal of surgery. 2001;181(6):507-11. 196-203.
89. Uenishi T, Yamazaki O, Yamamoto T, 94. Jarnagin WR. Blumgart’s surgery of
Hirohashi K, Tanaka H, Tanaka S, et al. the liver, biliary tract, and pancreas.
Serosal invasion in TNM staging of mass- Philadelphia, PA: Saunder Elsevier 2017.
forming intrahepatic cholangiocarcinoma. 95. Harrison LE, Fong Y, Klimstra DS, Zee SY,
Journal of hepato-biliary-pancreatic Blumgart LH. Surgical treatment of 32
surgery. 2005;12(6):479-83. patients with peripheral intrahepatic
90. Lang H, Kaiser GM, Zopf T, Sotiropoulos cholangiocarcinoma. The British journal of
GC, Frilling A, Malago M, et al. [Surgical surgery. 1998;85(8):1068-70.
therapy of hilar cholangiocarcinoma]. 96. Ikai I, Arii S, Ichida T, Okita K, Omata M,
Chirurg. 2006;77(4):325-34. Kojiro M, et al. Report of the 16th follow-up
91. Takada T, Nimura Y, Katoh H, Nagakawa survey of primary liver cancer. Hepatology
T, Nakayama T, Matsushiro T, et al. research : the official journal of the Japan
Prospectiverandomizedtrialof5-fluorouracil, Society of Hepatology. 2005;32(3):163-72.
doxorubicin, and mitomycin C for

มะเรง็ ท่อน�้ำดีในตบั 175

โรคมะเรง็ ท่อน�้ำดใี นประเทศไทย

97. Miwa S, Miyagawa S, Kobayashi A, 102. Meyer CG, Penn I, James L. Liver trans-
Akahane Y, Nakata T, Mihara M, et al. plantation for cholangiocarcinoma: results
Predictive factors for intrahepatic in 207 patients. Transplantation. 2000;
cholangiocarcinoma recurrence in the 69(8):1633-7.
liver following surgery. Journal of 103. O’Grady JG, Polson RJ, Rolles K, Calne
gastroenterology. 2006;41(9):893-900. RY, Williams R. Liver transplantation for
98. Vajarabhongsa Bhudhisawasdi NK, Siri malignantdisease.Resultsin93consecutive
Chur-in , Ake Pugkhem, Chutima Talabnin, patients. Annals of surgery. 1988;207(4):
Sopit Wongkham. Cholangiocarcinoma: 373-9.
Experience of Srinagarind Hospital. 104. Robles R, Figueras J, Turrion VS, Margarit
Srinagarind Med J. 2012;27(ฉบับพิเศษ C, Moya A, Varo E, et al. Spanish experience
(มะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดี)):331-9. in liver transplantation for hilar and peripheral
99. Wirasorn K, Ngamprasertchai T, cholangiocarcinoma. Annals of surgery.
Khuntikeo N, Pakkhem A, Ungarereevittaya 2004;239(2):265-71.
P, Chindaprasirt J, et al. Adjuvant 105. Shimoda M, Farmer DG, Colquhoun SD,
chemotherapy in resectable cholangiocar- Rosove M, Ghobrial RM, Yersiz H, et al.
cinoma patients. Journal of gastroenterology Liver transplantation for cholangiocellular
and hepatology. 2013;28(12):1885-91. carcinoma: analysis of a single-center
100. Fu BS, Zhang T, Li H, Yi SH, Wang GS, Xu experience and review of the literature.
C, et al. The role of liver transplantation for Liver Transpl. 2001;7(12):1023-33.
intrahepatic cholangiocarcinoma: a single- 106. Yokoyama I, Todo S, Iwatsuki S, Starzl TE.
center experience. Eur Surg Res. 2011; Liver transplantation in the treatment of
47(4):218-21. primary liver cancer. Hepato-gastroenter-
101. Becker NS, Rodriguez JA, Barshes NR, ology. 1990;37(2):188-93.
O’Mahony CA, Goss JA, Aloia TA. 107. Schwartz JJ, Hutson WR, Gayowski TJ,
Outcomes analysis for 280 patients with Sorensen JB. Liver transplantation for
cholangiocarcinoma treated with liver cholangiocarcinoma. Transplantation.
transplantation over an 18-year period. 2009;88(3):295-8.
Journal of gastrointestinal surgery : official 108. Valle J, Wasan H, Palmer DH, Cunningham
journal of the Society for Surgery of the D, Anthoney A, Maraveyas A, et al. Cisplatin
Alimentary Tract. 2008;12(1):117-22. plus gemcitabine versus gemcitabine for
biliary tract cancer. The New England
journal of medicine. 2010;362(14):1273-81.

176 มะเรง็ ท่อน�้ำดีในตบั

โรคมะเร็งทอ่ นำ�้ ดใี นประเทศไทย

109. Ercolani G, Vetrone G, Grazi GL, Aramaki 112. Ben-Josef E, Normolle D, Ensminger WD,
O, Cescon M, Ravaioli M, et al. Intrahepatic Walker S, Tatro D, Ten Haken RK, et al.
cholangiocarcinoma:primaryliverresection Phase II trial of high-dose conformal
and aggressive multimodal treatment of radiation therapy with concurrent hepatic
recurrence significantly prolong survival. artery floxuridine for unresectable intrahe-
Annals of surgery. 2010;252(1):107-14. patic malignancies. Journal of clinical
110. Shirabe K, Shimada M, Harimoto N, oncology : official journal of the American
Sugimachi K, Yamashita Y, Tsujita E, et al. Society of Clinical Oncology. 2005;
Intrahepatic cholangiocarcinoma: its 23(34):8739-47.
mode of spreading and therapeutic 113. Uttaravichien T, Buddhisawasdi V.
modalities. Surgery. 2002;131(1 Suppl): Experience of non-jaundiced cholangio-
S159-64. carcinoma. Hepato-gastroenterology.
111. Stein DE, Heron DE, Rosato EL, Anne PR, 1990;37(6):608-11.
Topham AK. Positive microscopic margins
alter outcome in lymph node-negative
cholangiocarcinoma when resection is
combined with adjuvant radiotherapy.
American journal of clinical oncology.
2005;28(1):21-3.

มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดีในตบั 177



บทท่ี 6
มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดขี ว้ั ตบั (Perihilar Cholangiocarcinoma)

รศ.นพ. ณรงค์ ขนั ตแี ก้ว

มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดขี ว้ั ตบั (Perihilar cholangio- อุบัตกิ ารณแ์ ละสาเหตุของมะเรง็ ท่อน�้ำดี
carcinoma; pCCA) มะเร็งท่อน้�ำดีท่ัวโลกมีอุบัติการณ์ประมาณ
มะเรง็ ทอ่ น้�ำดขี ั้วตบั (perihilar cholangiocar- ร้อยละ 3 ของมะเร็งทางเดินอาหาร มีผู้ป่วยมะเร็ง
cinoma; pCCA) หมายถงึ มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดที เี่ กดิ ขน้ึ ใน ทอ่ นำ้� ดีรายใหมใ่ นสหรฐั อเมริการาว 5,000 รายต่อ
ทอ่ นำ้� ดที อี่ ยรู่ อบๆ ขว้ั ตบั ซง่ึ เปน็ ทอ่ นำ้� ดที อ่ี ยรู่ ะหวา่ ง ปี หรอื ประมาณ 1 ถงึ 2 ตอ่ ประชากร 100,000 คน7
ดา้ นขวาของสว่ น umbilical portion ของ left portal ในต่างประเทศจะพบมะเร็งท่อน้�ำดีเกิดในช่วงอายุ
veinและทางด้านซ้ายของจุดก�ำเนิดของ right 65 ถงึ 70 ปี แตใ่ นประเทศไทยพบในคนอายุ 40 ถึง
posterior portal vein ส�ำหรับมะเร็งท่อน�้ำดีที่เป็น 60 ปี (ข้อมูลของสถาบันวิจัยมะเร็งท่อน�้ำดี
ก้อนในตับก็ต้องอยู่ในบริเวณดังกล่าวนี้ถึงจะเข้า มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ ) ซง่ึ เปน็ กลมุ่ ประชากรทอี่ ายุ
ข่ายว่าเปน็ pCCA อยใู่ นวยั แรงงานและมคี รอบครวั ทจี่ ะตอ้ งดแู ลทง้ั ใน
มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดนี มี้ ผี รู้ ายงานคนแรกคอื Durand- เรื่องเศรษฐกิจและการศึกษา การสูญเสียหัวหน้า
Fardle ในปี 18405 แต่มะเร็งท่อน�้ำดีขั้วตับมี ครอบครัวปีละ 1 ถึง 2 หมื่นครอบครัวเป็นการ
ผู้รายงานการรักษาเมื่อปี 1965 โดย Klatskin6 สญู เสยี ชวี ติ ครอบครวั การศกึ ษา เศรษฐกจิ และการ
หลังจากนั้นก็มีรายงานการรักษามะเร็งท่อน้�ำดีขั้ว พฒั นาประเทศอย่างมากมาย
ตับโดยการผา่ ตัดเพ่มิ ขึน้ เรือ่ ยๆ การผ่าตดั มะเรง็ ทอ่ มะเร็งท่อน้�ำดีในต่างประเทศส่วนใหญ่ไม่พบ
น้�ำดีเพื่อการหายขาด ยังเป็นเรื่องที่ท้าทายมาก ปจั จยั เสยี่ งทชี่ ดั เจน แตใ่ นภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื
ตลอดมา เพราะวา่ มะเรง็ เกดิ อยใู่ นบรเิ วณทซี่ บั ซอ้ น ของประเทศไทยพบว่าปัจจัยเส่ียงที่ส�ำคัญคือ
มีอวัยวะที่ส�ำคัญๆ อยู่รอบๆ และการลุกลาม พยาธใิ บไมต้ บั (Opisthorchis viverrini)8 (ภาพท่ี 2)
เสน้ เลอื ดบรเิ วณขว้ั ตบั ของมะเรง็ กเ็ ปน็ ปจั จยั ทที่ ำ� ให้ ซึ่งเกิดจากการกินปลาน�้ำจืดเกล็ดขาว วงศ์ปลา
การผ่าตดั มคี วามทา้ ทายเพมิ่ ขนึ้ อกี ด้วย ตะเพียนแบบสุกๆ ดิบๆ เช่น ก้อยปลา ปลาร้า
ปจั จบุ นั การผา่ ตดั ยงั เปน็ การรกั ษาเดยี วทที่ ำ� ให้ ปลาสม้ และปลาจอ่ มเปน็ ตน้ เมอ่ื พยาธเิ ขา้ ไปอยใู่ น
มีโอกาสหายได้ การผ่าตัดมะเร็งออกได้หมด ทางเดนิ นำ�้ ดขี องคนเปน็ เวลานานๆ 20 ถงึ 30 ปแี ลว้
(R0 resection) เพิง่ สามารถท�ำไดเ้ มื่อประมาณ 20 ก็จะท�ำให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง และเกิดเป็นมะเร็ง
ถงึ 30 ปที ผ่ี า่ นมา ถงึ แมว้ า่ ยงั มภี าวะแทรกซอ้ นทส่ี งู ท่อน�้ำดีตามมา อุบัติการณ์ของมะเร็งท่อน้�ำดีใน
อยแู่ ต่ผู้ปว่ ยกส็ ามารถมีชวี ิตรอดไดน้ านยงิ่ ข้ึน ประเทศไทยสูงถึง 135 ต่อประชากร 100,000 คน9
ซงึ่ นบั วา่ สงู มาก ในปหี นง่ึ ๆ มปี ระชาชนเสยี ชวี ติ 1 ถงึ
2 หม่ืนราย เกิดความสญู เสียอย่างมหาศาล

มะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดขี ัว้ ตับ 179

โรคมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 2 แสดง surgical specimen ของมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดขี วั้ ตบั (pCCA) ในภาพจะเหน็ มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี (หวั ลกู
ศร) และท่อน้�ำดีท่ีขยายใหญ่ มีผนังหนาและเป็น nodular(ลูกศรสีด�ำ) ภายในจะเห็นพยาธิใบไม้ตับ
(Opisthorchis viverrini) อาศยั อยูใ่ นทอ่ น้ำ� ดนี ี้ (ลูกศรสขี าว)

นอกจาก Opisthorchis viverrini (OV) แล้วก็ ทอ่ นำ�้ ดจี าก PSC มกั จะไมส่ ามารถผา่ ตดั ได้ เนอื่ งจาก
ยังพบว่าพยาธิใบไม้ตับ Chronorchis sinensis8 โรคอยู่ในระยะลุกลามไปมากแล้วและมะเร็งเกิด
กเ็ ปน็ ปจั จยั เสยี่ งทส่ี ำ� คญั ของมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดดี ว้ ยเชน่ พรอ้ มกนั หลายๆ ท่ี และสว่ นใหญม่ กี ารทำ� งานของตบั
กนั พบพยาธชิ นดิ นร้ี ะบาดอยใู่ นเวยี ดนามตอนเหนอื ไมด่ ี การรกั ษาโรค ulcerative colitis ไมว่ า่ จะดว้ ยการ
และจนี ตอนใต้ มผี ูต้ ิดเชือ้ พยาธิทงั้ 2 ชนิดน้ีรวมกัน ผา่ ตัด หรอื รักษาด้วยยาก็ไมท่ ำ� ใหโ้ อกาสเสยี่ งในการ
แลว้ ประมาณ 90 ล้านคน การก�ำจัดพยาธใิ บไม้ตับ เปน็ มะเร็งท่อน้ำ� ดีเปล่ียนแปลงไปได้
จงึ มคี วามจำ� เปน็ อยา่ งเรง่ ดว่ น เพอื่ ลดจำ� นวนผปู้ ว่ ย โรคของท่อน้�ำดีโป่งพองต้ังแต่ก�ำเนิด
มะเร็งทอ่ น�ำ้ ดีลง (Choledochal cyst) กเ็ พม่ิ โอกาสการเปน็ มะเรง็ ทอ่
ปจั จยั เสยี่ งอน่ื ทมี่ สี ว่ นทำ� ใหเ้ กดิ มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี น น้�ำดีได้ ถึงร้อยละ 15 ถึง 20 โดยเฉพาะในผู้ป่วย
ต่างประเทศก็คือ Primary sclerosing cholangitis Congenital biliary cystic disease ท่ีไม่ได้รับ
(PSC) เปน็ โรคภมู แิ พต้ วั เอง (autoimmune disease) การผ่าตัดจนกระทั่งเลยอายุ 20 ปีไปแล้ว การท่ี
ทำ� ใหเ้ กดิ การอกั เสบรอบๆ ทอ่ นำ�้ ดแี ลว้ เกดิ ทอ่ นำ�้ ดตี บี เกิดการเปลี่ยนแปลงไปเป็นมะเร็งท่อน�้ำดีในผู้ป่วย
แคบตลอดท้ังท่อน�้ำดีในตับและนอกตับ ผู้ป่วยราว เหล่านี้อาจจะเนื่องมาจากความผิดปกติของการ
สามในสี่มีโรค ulcerative colitis อยดู่ ้วย การด�ำเนนิ เชอ่ื มตอ่ ระหวา่ งทอ่ ตบั ออ่ นและทอ่ นำ้� ดี ทำ� ใหม้ กี าร
โรคของ PSC ค่อนข้างไม่แน่นอน มีการศึกษากลุ่ม ท้นของน้�ำย่อยจากตับอ่อนเข้าไปในท่อน�้ำดี แล้ว
ผปู้ ว่ ยนี้ 305 ราย และตดิ ตามผปู้ ว่ ย 5 ปี พบวา่ ผปู้ ว่ ย เกิดการอักเสบเร้ือรังในท่อน้�ำดีเป็นเวลานานและ
กลุ่มน้ีเป็นมะเร็งท่อน้�ำดี ร้อยละ 8 ผู้ป่วยมะเร็ง เกิดมะเร็งท่อน้�ำดีตามมา โดยกระบวนการเดยี วกนั

180 มะเรง็ ท่อนำ้� ดีข้วั ตับ

โรคมะเรง็ ท่อน�้ำดใี นประเทศไทย

ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การสอ่ งกลอ้ งตดั ปลายทอ่ นำ้� ดี ขั้วตับ บริเวณท่ีท่อน้�ำดีตับข้างซ้ายและขวามา
(endoscopic sphinctorotomy) เพื่อการรักษาน่ิว บรรจบกนั นอกตบั ซง่ึ พบประมาณรอ้ ยละ 40 ถงึ 602
ในทอ่ น�้ำดรี ว่ ม (common bile duct stones) หรอื มะเร็งท่อน้�ำดีส่วนปลายถูกแบ่งตามต�ำแหน่งที่เกิด
เพื่อการรักษาการตีบแคบของท่อน้�ำดีร่วม (distal คอื ในทอ่ นำ�้ ดสี ว่ นทอ่ี ยใู่ นตบั ออ่ นและพบรอ้ ยละ 20
common bile duct stricture) ด้วยสาเหตุใดๆ ถึง 30 ของมะเร็งท่อน้�ำดี(ข้อมูลจากต่างประเทศ
กต็ าม ทำ� ใหเ้ กดิ มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดตี ามมา พบวา่ มผี ปู้ ว่ ย ของโรงพยาบาลศรนี ครนิ ทรร์ าวรอ้ ยละ 10) และพบ
ทเี่ คยไดร้ บั การตดั ปลายทอ่ นำ้� ดเี กดิ มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดถี งึ ร้อยละ 5 ถึง10 ในกลุ่ม periampullary cancers
ร้อยละ 7.4 จากการติดตามผู้ปว่ ย 18 ป1ี 0 ส่วนมะเร็งที่อยู่ในท่อน�้ำดีตอนกลาง คือตั้งแต่
โรคนิ่วในตับ (Cholangiolithiasis) โรคตับ ตำ�่ กวา่ ทอ่ ถงุ นำ้� ดี (cystic duct) ลงมาจนถงึ ทอ่ นำ้� ดี
และท่อน�้ำดีอักเสบเป็นหนองเร้ือรัง (recurrent ทีอ่ ย่ขู อบบนของตับอ่อน มักจะพบได้นอ้ ย และมกั
pyogenic cholangiohepatitis) ท�ำให้เป็นปัจจัย จะเกิดจากการลุกลามของมะเร็งถุงน้�ำดีและมะเร็ง
เสย่ี งของการเกดิ มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดเี ชน่ กนั ถงึ แมว้ า่ โรคน้ี ท่ีเกิดจากท่อถุงน�้ำดี (cystic duct) ปัจจุบันมะเร็ง
จะท�ำใหเ้ กดิ มะเรง็ ท่อนำ�้ ดตี ับ แต่ก็เกิดในมะเรง็ ทอ่ ทอ่ นำ้� ดที เี่ กดิ ขนึ้ ในบรเิ วณนจ้ี ะนบั เปน็ มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี
นำ้� ดีนอกตับไดเ้ ช่นกนั ส่วนปลาย(distal cholangiocarcinoma; dCCA)
มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดสี ามารถทจ่ี ะเกดิ ในทอ่ นำ�้ ดเี ดยี่ วๆ
Tumor location and Histopathology หรอื มกี ารเรมิ่ กระจายเขา้ ไปในเนอื้ ตบั ตอ่ มนำ�้ เหลอื ง
เนื้องอกส่วนใหญ่ที่เกิดในท่อน�้ำดีเป็น บริเวณข้ัวตับหรือเยื่อบุช่องท้องได้ ส่วนใหญ่แล้ว
adenocarcinoma ส่วนเน้ืองอกชนิดไม่ร้ายแรง มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดจี ะกระจายไปตามชนั้ ใตเ้ ยอื่ บทุ างเดนิ
(benign tumors) ทพี่ บในทอ่ น�้ำดแี ล้วมอี าการและ นำ�้ ดี (subepithelial histologic planes) การกระจาย
อาการแสดง ตลอดจนการแปรผลการตรวจวนิ ิจฉัย ไปตาม perineural และ lymphovascular
ทางรังสีแล้วแยกยากจากมะเร็งท่อน้�ำดีได้แก่ involvement ก็พบได้บ่อยพอๆ กับการลุกลาม
adenoma, leiomyoma, paraganglioma, โดยตรงไปทต่ี ับและอวยั วะที่อย่รู อบๆ ตบั
lipoma,glanular cell tumor และ carcinoid tumor มะเร็งทอ่ น�ำ้ ดสี ามารถแบง่ ตาม macroscopic
เปน็ ตน้ นอกจากนแ้ี ลว้ ยงั มกี ารตบี แคบของทอ่ นำ้� ดี subtypes ได้ดงั น้ี
ทีไ่ มใ่ ชม่ ะเร็งแต่ต้องรกั ษาเหมือนกนั ไดแ้ ก่ ท่อน้�ำดี 1. Sclerosing tumors ส่วนใหญ่ของมะเร็ง
ตบี เนอ่ื งจากการอกั เสบของตบั ออ่ น (Autoimmune ทอ่ น้�ำดีจะอยใู่ นกล่มุ นี้ และพบมากที่บรเิ วณขวั้ ตบั
pancreatitis, granulomatous diseaseและ PSC) (perihilar tumors) จะมีลักษณะเป็นก้อนแข็งและ
การตีบตันของท่อน�้ำดีนอกตับที่มีสาเหตุมาจาก พนั รอบๆ ทอ่ นำ้� ดี มกั จะเปน็ diffuse infiltration และ
มะเรง็ ทอ่ี นื่ กระจายมาทที่ อ่ นำ้� ดี ไดแ้ กม่ ะเรง็ ถงุ นำ้� ดี fibrosis อยบู่ รเิ วณรอบๆ ทอ่ น�ำ้ ดี
มะเรง็ ตับออ่ นและมะเร็งต่อมน�ำ้ เหลือง 2. Nodular tumors เปน็ ก้อนแขง็ ผิวไมเ่ รยี บ
มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดสี ามารถเกดิ ทไ่ี หนกไ็ ดใ้ นทางเดนิ ยื่นเข้าไปในท่อน้�ำดี และมักจะเรียก nodular-
น�้ำดี แต่ท่ีพบมะเร็งท่อน�้ำดีมากที่สุดคือท่ีบริเวณ sclerosing

มะเร็งทอ่ นำ�้ ดขี ว้ั ตบั 181

โรคมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดีในประเทศไทย
3. Papillary tumors พบราวร้อยละ 10 ของ มขี า กอ้ นจะนมุ่ และเปราะ หลดุ ออกจากกอ้ นใหญไ่ ด้
มะเร็งท่อน้�ำดี พบได้ที่ท่อน�้ำดีส่วนปลายมากกว่าที่ งา่ ยๆ และโตเตม็ ทอ่ นำ�้ ดจี นดนั ใหท้ อ่ นำ�้ ดโี ตขน้ึ โดยที่
ข้ัวตับ บางคร้ังก้อนมะเร็งนี้จะมีขนาดค่อนข้างใหญ่ ไมแ่ ตะหรือลุกลามทอ่ นำ้� ดี จึงสามารถทีจ่ ะผา่ ตดั ได้
ดเู หมอื วา่ จะผา่ ตดั ไมไ่ ด้ แตเ่ นอ่ื งจากมะเรง็ ชนดิ นน้ี น้ั ง่ายกวา่ กล่มุ ท่ีเปน็ ลักษณะ sclerosing type และมี
เตบิ โตโดยมสี ว่ นทยี่ น่ื ออกมาจากผนงั ทอ่ นำ้� ดี เหมอื น การพยาการณ์โรคที่ดกี วา่ ด้วย11

ภาพท่ี 3 แสดง surgical spacimen ของมะเร็งทอ่ น้ำ� ดีขั้วตับ (pCCA) ในภาพแสดงให้เห็นทอ่ นำ้� ดที ่ีเปน็
มะเรง็ ตบี แคบชดั เจน (หัวลกู ศร) และทอ่ นำ�้ ดสี ว่ นท่ี proximal กวา่ กจ็ ะมกี ารขยายตัว จะสงั เกตวา่ ผนังทอ่
น้ำ� ดที ข่ี ยายตัวมผี นงั เรียบ (ลูกศร)

ภาพท่ี 4 แสดงมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดีขว้ั ตับ มลี ักษณะเปน็ nodularity ท่ี involve ทัง้ left, right, confluent และ
common hepatic duct ทใหท้ ่อนำ้� ดอี ดุ ตันและผ้ปู ่วยมอี าการตวั เหลอื งและตาเหลือง
182 มะเร็งทอ่ นำ้� ดขี ว้ั ตับ

โรคมะเร็งท่อนำ้� ดใี นประเทศไทย
ภาพท่ี 5 แสดง surgical specimen ของ intraductal papillary growth type ของมะเรง็ ท่อนำ้� ดีขว้ั ตับ

ภาพท่ี 6 แสดง surgical specimen ของมะเรง็ ท่อนำ้� ดีขั้วตับ มลี ักษณะ nodularity (หวั ลูกศร) อุดตันทอ่
นำ้� ดบี รเิ วณ porta hepatis และทอ่ น�้ำดสี ว่ น proximal ขยายตัวขนาดใหญ่ ผนังเรียบ (ลกู ศร)

มะเร็งทอ่ นำ้� ดขี ั้วตบั 183

โรคมะเรง็ ท่อน้�ำดใี นประเทศไทย

การกระจายตามความยาวของผนงั ทอ่ นำ้� ดแี ละ เน่ืองจากมีอาการตัวเหลืองตาเหลือง หรือมีความ
เน้ือเย่ือรอบๆ ท่อน้�ำดีเป็นลักษณะท่ีส�ำคัญของ ผิดปกติของผลการท�ำงานของตับ ถึงแม้ว่าในท่ีสุด
มะเร็งท่อน�้ำดี12 มะเร็งสามารถกระจายลอดใต้ช้ัน แลว้ ผปู้ ว่ ยจะตอ้ งมาพบแพทยด์ ว้ ยอาการดซี า่ น แต่
ของเย่ือบุทางเดินน�้ำดีได้โดยที่เยื่อบุท่อน้�ำดียังดู ในกลุ่มผู้ป่วยท่ียังไม่เกิดการอุดตันของท่อน�้ำดี
ปกตอิ ยแู่ ละสามารถไปไดไ้ กลถงึ 2 เซนติเมตรทาง ท้ังหมดจะยังไม่มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง เช่น
ส่วนต้นของท่อน�้ำดี (proximal part) และ ผปู้ ว่ ยทม่ี มี ะเรง็ ทท่ี อ่ นำ้� ดตี บั ขา้ งขวา (right hepatic
1 เซนตเิ มตรทางสว่ นปลาย (distal part) ปญั หาของ duct lesion) หรือท่อนำ้� ดตี บั ขา้ งซา้ ย หรือแมแ้ ตม่ ี
การวนิ จิ ฉยั มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดกี ค็ อื การหาวา่ มะเรง็ มกี าร การอุดตันของกลีบตับใดกลีบตับหนึ่ง ก็จะไม่มี
ลุกลาม (extent) ไปไกลแค่ไหน เพราะการดูจาก อาการอะไรเป็นเวลานาน ซึ่งสามารถท�ำให้เกิดตับ
ภาพถ่ายของเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์หรือเคร่ืองตรวจ กลีบทอี่ ุดตนั นน้ั มกี ารลบี เล็กลง (atrophy) โดยไม่มี
ช่องท้องด้วยแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI/MRCP) อาจไม่ อาการตัวเหลือง ตาเหลือง ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมา
สามาถบอกได้ดีพอ ดังน้ัน ในทางปฏิบัติอาจต้อง พบแพทย์เน่ืองจากตรวจพบว่า มี alkaline
ท�ำการตรวจ frozen section เมอ่ื ต้องการทราบวา่ phosphatase สงู
ผ่าตดั เอามะเรง็ ออกหมดหรอื ไม1่ 3 อรรถพล ตติ ะปญั และคณะ14 ไดร้ ายงานผลการ
ผ่าตัดมะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับท่ีท�ำการผ่าตัดรักษาใน
Clinical Presentation โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ภาควิชาศัลยศาสตร์
อาการและอาการแสดงของมะเร็งท่อน�้ำดี คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ ระหวา่ ง
ขั้วตับและมะเร็งท่อน�้ำดีส่วนปลายไม่จ�ำเพาะ ค.ศ. 2006 ถึง 2011 ผปู้ ่วยทง้ั หมด 153 ราย ได้รบั
เจาะจง อาจจะมอี าการปวดทอ้ งทว่ั ๆ ไป เบอื่ อาหาร การผ่าตัดตับเพ่ือการหายขาดทุกราย และผลทาง
นำ�้ หนกั ลด คนั ตามตวั พบอาการเหลา่ นไ้ี ดป้ ระมาณ พยาธิวิทยายืนยนั ว่าเปน็ มะเรง็ ท่อน�ำ้ ดีท้งั หมด เป็น
หนง่ึ ในสามของผปู้ ว่ ย อาการไขม้ กั จะพบไดน้ อ้ ย แต่ ผู้ชาย 113 ราย ผู้หญงิ 40 ราย มาพบแพทย์ด้วย
จะพบได้มากข้ึนภายหลังจากการท�ำหัตถการต่างๆ อาการรสู้ กึ ไมส่ บายในทอ้ ง (abdominal discomfort)
เชน่ การสอ่ งกลอ้ งเพอื่ ใส่ stent (endoscopic stent) รอ้ ยละ 60.1 ตวั เหลอื ง ตาเหลอื ง (jaundice) รอ้ ยละ
หรือภายหลังจากการท�ำ PTBD เป็นต้น2 ผู้ป่วย 58.8 น้�ำหนักลดร้อยละ 24.2 มีไข้ร้อยละ 11.8
ส่วนใหญ่จะมีอาการไม่มากและมาพบแพทย์ (ตารางท่ี 1)

184 มะเร็งท่อน้ำ� ดีขั้วตบั

โรคมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดใี นประเทศไทย

อาการและอาการแสดงทางคลินิกของมะเร็ง ความผิดปกติของการท�ำงานของตับด้วย ผู้ป่วยที่
ท่อน�้ำดีส่วนปลายมักจะแยกไม่ได้จากอาการของ เปน็ มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดชี นดิ papillary tumors อาจจะมา
มะเร็ง periampullary cancers ผู้ป่วยจะมาด้วย ดว้ ยอาการตวั เหลอื ง ตาเหลอื งเปน็ ๆ หาย เพราะเกดิ
อาการเหลืองมากขึ้นเรื่อยๆ (progressive อดุ ตนั ทางเดนิ นำ้� ดจี ากกอ้ นมะเรง็ ทอี่ ยใู่ นทอ่ นำ�้ ดตี บั
jaundice) ร้อยละ 75 ถึง 90 อาการปวดท้อง ข้างซ้ายและขวาที่มีความเปราะมาก หรือถ้ามีการ
น�้ำหนักลด ไข้หรืออาการคันตามร่างกายพบได้ เคลื่อนไหวของก้อนมะเร็งในท่อน้�ำดีบริเวณท่ีท่อ
ประมาณหนึ่งในสามหรือน้อยกว่า15 มักจะคล�ำพบ นำ้� ดีบรรจบกนั (confluent) ก็จะเกิดเปน็ ball valve
วา่ ตับโตและทอ่ นำ�้ ดีโต โดยไม่มีอาการเจบ็ ปวด effect ทำ� ใหเ้ กดิ การอดุ ตนั ทางเดนิ นำ�้ ดเี ปน็ ๆ หายๆ

ผปู้ ว่ ยบางคนจะมอี าการคนั นำ� อาการตวั เหลอื ง ได้
ตาเหลืองก่อนเป็นเวลาหลายสัปดาห์ อาการน้ีต้อง ผู้ป่วยที่มีอาการตัวเหลือตาเหลือง ระดับของ
ได้รับความสนใจจากแพทย์โดยเฉพาะในรายที่มี บลิ ลริ บู นิ อาจจะบอกสาเหตขุ องการอดุ ตนั ได้ เชน่ ใน

มะเร็งทอ่ นำ้� ดีขัว้ ตบั 185

โรคมะเร็งทอ่ นำ้� ดีในประเทศไทย

ผู้ป่วยท่ีมีสาเหตุจากมะเร็งท่อน้�ำดีระดับของบิลลิรู การตรวจพบแบคทเี รยี ในนำ้� ดใี นกรณมี ะเรง็ ทอ่
บนิ ทั้งหมด (total bilirubin) จะสูงกว่า 10 mg/dL น้�ำดีข้ัวตับมีได้บ่อย แต่ถ้าไม่มีการท�ำหัตถการทาง
และเฉล่ยี ประมาณ 18 mg/dL ในขณะทกี่ ารอุดตัน เดินน�้ำดีมาก่อนมักจะไม่มีการอักเสบของท่อน้�ำดี
เกดิ จากนิ่วในท่อน้ำ� ดี (choledocholitiasis) ค่าบลิ อย่างชัดเจนในตอนแรกๆ ของการเกิดอาการของ
ลริ บู ินจะอยูท่ ่ปี ระมาณ 2-4 mg/dL และน้อยมากที่ ผู้ปว่ ย
จะสูงเกินกว่า15 mg/dL แต่ก็อาจจะมีบางรายท่ีมี
ความคาบเกี่ยวกันของค่าบิลลิรูบินได้ นอกจากน้ี Diagnostic studies
แลว้ ระดบั ของอาการดซี า่ นยงั บง่ บอกระดบั ของการ สว่ นใหญผ่ ปู้ ว่ ยทม่ี อี าการตวั เหลอื งและมที อ่ นำ�้ ดี
อุดตันได้ การอุดตันท่ีท่อน้�ำดีที่ระดับข้ัวตับ (hilar ทบ่ี รเิ วณขว้ั ตบั ตบี ตนั จะเปน็ มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี แตก่ ม็ รี าว
obstruction) คา่ บลิ ลริ บู นิ จะสงู เมอื่ เปรยี บเทยี บกบั รอ้ ยละ 10 ถึง15 ที่เปน็ โรคอ่นื ไดแ้ ก่มะเรง็ ถงุ น้ำ� ดี
การอดุ ตนั ทส่ี ว่ นปลายของทอ่ นำ้� ดี (distal bile duct Mirizzi syndrome และท่อน้�ำดีตีบตันเนื่องจาก
obstruction) ในผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีที่ไม่เคยมีการ ภาวะที่ไม่ใช่มะเร็ง เช่น lymphoplasmacytic
อุดตันทางเดินน้�ำดีมาก่อน มักจะไม่พบว่ามีการ sclerosing pancreatitis/cholangitis,
อักเสบของทอ่ นำ้� ดี (cholangitis) ถึงแม้วา่ จะมเี ชอื้ granulomatous disease และ PSC การแยกโรค
แบคทีเรียในน้�ำดีถึงร้อยละ 30 ก็ตาม อุบัติการณ์ มะเร็งถุงน้�ำดีออกจากมะเร็งท่อน้�ำดีท่ีขั้วตับท�ำได้
ของการตรวจพบแบคทีเรียในน้�ำดีจะสูงถึงร้อยละ ยาก ถ้าพบว่าถุงน้�ำดีมีผนังหนา ขรุขระและมีก้อน
ร้อยภายหลังการท�ำหัตถการทางเดินน�้ำดี และการ ลามเข้าไปใน segment IV และ V ของตับ มีการ
พบอุบัติการณ์การอักเสบของท่อน�้ำดีจะพบได้ ลกุ ลามไปที่ right portal pedicle และมกี ารอดุ ตัน
มากกวา่ นวิ่ ในถงุ นำ้� ดี และนว่ิ ในทอ่ นำ�้ ดพี บรว่ มการ ท่อน้�ำดีบริเวณกึ่งกลางร่วมกับท่อถุงน้�ำดีถูกอุดตัน
เกิดมะเร็งท่อน�้ำดีได้ ถ้าไม่มีโรคบางอย่างที่ท�ำให้ ดว้ ย (วนิ จิ ฉยั จากการสอ่ งกลอ้ งและฉดี สารทบึ รงั ส)ี
ท่อน้�ำดีอักเสบและการตีบตันของท่อน�้ำดีมาก่อน ก็น่าจะเปน็ มะเรง็ ถุงน้ำ� ดี
โอกาสทจ่ี ะเกดิ การอดุ ตนั ทที่ อ่ นำ�้ ดตี บั รว่ มกบั นว่ิ ใน Mirizzi syndrome เป็นกลุ่มอาการของโรคท่ี
ท่อนำ้� ดีเป็นไปได้น้อยมาก การทีพ่ บวา่ มีการอดุ ตัน ไมใ่ ชเ่ นอ้ื รา้ ย มกั จะเกดิ จากนวิ่ นำ�้ ดขี นาดใหญท่ อ่ี ดุ
ทางเดนิ นำ้� ดี จะตอ้ งทำ� การตรวจหาสาเหตใุ หด้ ี เพอื่ บรเิ วณ neck ของถงุ นำ้� ดี การอกั เสบทเี่ กิดขน้ึ รอบๆ
ท่ีจะไม่พลาดการวนิ ิจฉัยมะเรง็ ท่อน้ำ� ดี ถุงน้�ำดีและท่อน�้ำดีท�ำให้เกิดผังผืดรัดจนท�ำให้
การตรวจร่างกาย มักจะไม่พบอะไรเป็นพิเศษ ทอ่ นำ้� ดอี ดุ ตนั ทบี่ รเิ วณตน้ ๆ ได้ ซงึ่ ภาวะเชน่ นี้มกั จะ
แต่ก็อาจจะได้ข้อมูลท่ีส�ำคัญ อาจจะตรวจพบว่ามี แยกยากจากมะเร็งท่อน�้ำดีขั้วตับ ถ้าพบมีการ
ตับโตและค่อนข้างแข็งถ้ามีการอุดตันของท่อน�้ำดี ตบี แคบของทอ่ นำ�้ ดี ขอบเรยี บและคอ่ ยๆ เลก็ ลงจาก
ส่วนปลาย ขณะท่ีอาจจะคล�ำถุงน�้ำดไี ม่ได้ถ้ามีการ ภาพรังสี cholangiogram มักจะเป็นการตีบตันท่ี
อุดตันท่ีข้ัวตับ น้อยมากที่จะตรวจพบอาการท่ี ไม่ใช่มะเร็ง แต่อย่างไรก็ตามการประเมินจากภาพ
เก่ียวข้องกับการเกิด portal hypertension ซ่ึงเกิด ทางรังสีก็อาจจไม่เพียงพอและไม่สามารถแยกโรค
จากมีการอุดตันทางเดินน�้ำดีนานๆ หรือมีการ ไดช้ ดั เจน การวนิ ิจฉัยก็ต้องให้น�ำ้ หนกั ไปทางมะเร็ง
ลุกลามเส้นเลอื ดดำ� ตบั หรอื ทัง้ สองอยา่ ง ท่อน�้ำดีข้ัวตับเป็นอันดับต้นๆ จนกว่าจะพิสูจน์

186 มะเร็งท่อน�ำ้ ดขี ้ัวตบั

โรคมะเร็งท่อน้�ำดีในประเทศไทย

เมื่อผ่าตัดลงไปแล้ว การเชื่อถือผลการวินิจฉัยทาง และยังระบายน้�ำดีออกจากกลีบตับที่ถูกอุดตันได้
พยาธิวิทยาจากการใช้เข็มเจาะเอาชิ้นเน้ือไปตรวจ การท�ำ PTC ก็เป็นหัตถการที่จะบอกข้อมูลการ
(needle biopsy) หรอื ผลการวนิ จิ ฉยั เซลลว์ ทิ ยาจาก ลุกลามของมะเร็งในท่อน้�ำดีภายในตับได้เป็น
การขดู เอาเซลลเ์ ยอื่ บทุ อ่ นำ้� ดไี ปตรวจขณะสอ่ งกลอ้ ง อย่างดี ถึงแม้วา่ การท�ำ PTC น้จี ะมีอันตราย แตก่ ็
ล�ำใส้เลก็ (biliary brush cytology) มกั จะให้ผลไม่ เป็นทนี่ ยิ มท�ำในอดีต การได้ภาพ cholangiogram
แนน่ อน และอาจจะเปน็ การชน้ี ำ� ทผี่ ดิ ได้ ศลั ยแพทย์ ทด่ี จี ะชว่ ยในการวางแผนการรกั ษาเปน็ อยา่ งมาก16
อาจจะหมดโอกาสในการผ่าตัดมะเร็งระยะแรกไป มีศูนย์การแพทย์หลายแห่งท่ีมีการถ่ายภาพ
ได้ ถ้าไม่มีข้อห้ามในการดมยาและผ่าตัดให้ผ่าตัด cholangiogram ผ่านทางสายระบายน�้ำดี (PTBD
เปิดหน้าท้องส�ำรวจผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็นมะเร็ง catheter) และยังใช้การส่องกล้อง (cholangios-
ท่อน�้ำดีข้ัวตับที่มีการสนับสนุนจากคลินิกและ copy) ผ่านทางรทู ่อระบายน้ำ� ดีท่แี ข็งแรง (mature
หลกั ฐานทางรังสีวินิจฉัย transhepatic drainage tract) ดูขอบเขตการ
ในมะเรง็ หลายชนดิ คา่ ของ carcinoembryonic ลกุ ลามของมะเรง็ 17
antigen (CEA) และ carbohydrate antigen 19-9 MRCP เป็นเครื่องมือที่เข้ามาทดแทนการส่อง
(CA19-9) จะสงู ระดบั ในซรี ม่ั ของสารบง่ ชม้ี ะเรง็ เหลา่ กลอ้ งและการทำ� cholangiogram ผ่านทางผิวหนัง
นีถ้ ึงแม้จะขนี้ สูงในผปู้ ว่ ยบางคน แตก่ ็ไม่สามารถนำ� ได้เกือบหมด ทั้งน้ีเพราะเครื่องมือนี้สามารถแสดง
มาวนิ จิ ฉยั ผปู้ ว่ ยได้ อยา่ งไรกต็ ามมกี ารแนะนำ� วา่ คา่ ลกั ษณะของมะเรง็ พร้อมบอกต�ำแหน่งได้ด้วย บอก
CEA ในน้�ำดีตับสามารถแยกโรคท่ีท�ำให้ท่อน้�ำดีตีบ ท่อน้�ำดีอุดตันท่ีไม่สามารถเห็นได้จากการท�ำการ
ตันว่าเปน็ มะเร็งหรอื ไมเ่ ปน็ มะเร็งได2้ สอ่ งกลอ้ งหรอื การตรวจผา่ นทางผวิ หนงั ได้ นอกจาก
ในอดีตการเลือกผู้ป่วยส�ำหรับการผ่าตัดเพื่อ น้ีแล้วยังให้ข้อมูลการลุกลามของมะเร็งไปยัง
การหายขาด (curative resection) สามารถ เสน้ เลอื ด หรอื การกระจายไปยงั ตอ่ มนำ�้ เหลอื ง หรอื
พจิ ารณาขอ้ มูลจากรังสวี นิ จิ ฉัยต่างๆ เชน่ CT, PTC การกระจายไปยังอวัยวะอ่ืนๆ นอกตับหรือทางเดิน
และ angiogram แต่ในปัจจุบันสามารถใช้การ น้�ำดีและสามารถบอกว่ามีตับฝ่อ (lobar atrophy)
ตรวจดว้ ยคลนื่ แมเ่ หลก็ ไฟฟา้ เพอื่ การวนิ จิ ฉยั โรคใน หรือไม่
ช่องท้อง (magnetic resonance cholangiopan- CT เป็นเคร่ืองมือที่ใช้ในการประเมินผู้ป่วย
creatography; MRCP) มาทดแทนได้ สามารถดู มะเร็งทอ่ นำ้� ดที ี่สำ� คัญ เครอ่ื ง CT ทมี่ คี ณุ ภาพสูงจะ
กายวิภาคของตับ ท่อน�้ำดีและขอบเขตการลุกลาม สามารถให้ข้อมูลต่างๆ ได้มาก เช่นระดับของการ
ของมะเร็งท่อน้�ำดีได้เป็นอย่างดีและที่ส�ำคัญคือ อุดตัน การลุกลามเส้นเลือดและการฝ่อของตับ
มีความเส่ยี งนอ้ ยกวา่ ERCP มาก (lobar atrophy) เป็นต้น ความก้าวหน้าทาง
การฉดี สารทึบรงั สีโดยตรง (direct cholangio- เทคโนโลยีท�ำให้มี CT 3 phases คือ arterial,
graphy) สามารถเหน็ ตำ� แหนง่ และระยะการลกุ ลาม pancreatic และ portal venous phase เพ่ือดูท่ี
ไปตามท่อน�้ำดีของมะเร็งได้ ท้ัง 2 อย่างน้ีมีความ บรเิ วณขวั้ ตบั (hilar) และ pancreatobiliary region
สำ� คญั เปน็ อยา่ งยงิ่ ในการวางแผนการรกั ษา การทำ� มีระยะการตรวจห่างกันทุก 1 มิลลิเมตร ท�ำให้
ERCP จะสามารถบอกถึงรายละเอียดของท่อน้�ำดี เกิดเป็น CT สามมิติ คือ CT angiography, CT

มะเรง็ ท่อน้ำ� ดขี ัว้ ตับ 187

โรคมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดีในประเทศไทย

cholangiopancreatography, และ CT portography ประเมินการลุกลามเส้นเลือดด�ำพอร์ตัลได้เป็น
โดยการตรวจเพยี งครั้งเดยี ว18 อยา่ งดี
การวินิจฉัยมะเร็งในผู้ป่วยท่ีมีการอุดตันของ
ท่อน้�ำดีขึ้นอยู่กับการแปลผลข้อมูลจากการใช้
เคร่ืองมือต่างๆ เช่น ERCP และ/หรือ PTC ภาพ
ตัดขวาง (cross sectional imaging) ของ CT หรอื
MRCP ERCP เป็นเครื่องมือท่ีมีประโยชน์ในการ
ประเมินการตีบตันของท่อน้�ำดีเพราะมันสามารถ
ท�ำให้เราเห็นภาพทางเดินน�้ำดีได้และสามารถ
ระบายนำ�้ ดไี ด้ นอกจากนย้ี งั มโี อกาสในการเกบ็ นำ�้ ดี
เพ่ือการตรวจวินิจฉัยโดยใช้วิธีทางเซลล์วิทยา
(cytopathology) และ histopathology ถึงแม้ว่า
ภาพที่ 7 CT scan cross sectional with contrast การตรวจ biliary brush cytology จะมคี วามจำ� เพาะ
study; portal phase แสดงก้อนเนื้องอกท่ี left สูงแต่มีความไวค่อนข้างต่�ำ การแปลผลการตรวจ
hepatic duct และ porta hepatis มะเร็งยงั ลกุ ลาม และการน�ำไปใช้จึงค่อนข้างมีข้อจ�ำกัด ท�ำให้มีการ
left portal vein จะเหน็ ลกั ษณะของทอ่ นำ้� ดขี ยายตวั พัฒนาเทคนิกการตรวจข้ึนมาโดยเพิ่มการตรวจ
ทงั้ ขา้ งขวาและขา้ งซา้ ย รว่ มกบั มตี บั ขา้ งซา้ ยฝอ่ (left mutation analysis, DNA poidy analysis
lobar atrophy) และfluorescence in situ hybridization (FISH)20
พบวา่ มีความผดิ ปกติของโครโมโซม 2 ชนิดทตี่ รวจ
ถงึ แมว้ า่ อลั ตราซาวดจ์ ะเปน็ การตรวจวนิ จิ ฉยั ที่ พบบ่อยๆ โดยการตรวจ FISH probe set คือ
ขนึ้ อยกู่ บั ความสามารถของแพทยผ์ ทู้ ำ� การตรวจ แต่ polysomy และ trisomy 7 จากการศึกษาทมี่ ีผูป้ ว่ ย
ก็เป็นการตรวจท่ีง่าย ราคาถูกและไม่เป็นอันตราย 227ราย พบวา่ การใช้ FISH จะมคี วามไวสงู กวา่ การ
ถา้ การตรวจทำ� ในสถาบนั ทม่ี คี วามเชย่ี วชาญจะเชอ่ื ตรวจทางเซลล์วิทยา (cytology)21
ถอื การตรวจไดม้ าก เพราะจะบอกเกยี่ วกบั ระดบั ของ
การอดุ ตนั และขอบเขตการลกุ ลามของมะเรง็ ไปตาม P r e o p e r a t i v e e v a l u a t i o n a n d
ท่อน�้ำดีและเนื้อเย่ือรอบๆ ท่อน�้ำดีได้ Duplex US Management
สามารถบอกว่ามีการลุกลามเข้าไปในเส้นเลือดดำ� เมอ่ื มกี ารวนิ จิ ฉยั มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดแี ลว้ สงิ่ ทจ่ี ะตอ้ ง
หรือแดงบริเวณขั้วตับแล้วหรือยัง US ที่มี ทำ� กค็ อื การประเมนิ วา่ จะสามารถตดั กอ้ นมะเรง็ ออก
color spectral Doppler technique เทียบเท่า ได้หรือไม่ และเนื้อตับหลังการตัดตับออกมีเพียง
angiography และ CT portography ในการวนิ จิ ฉยั พอทจี่ ะทำ� งานไดห้ รอื ไม่ โรครว่ มทไี่ มส่ ามารถผา่ ตดั
กลีบตับฝ่อ (lobar atrophy) ระดับของการอุดตัน ได้มีโรคตับเรื้อรัง (chronic liver disease) และ
การลุกลามเข้าไปในเน้ือตับและการลุกลามไปท่ี portal hypertension ในผปู้ ว่ ยที่ร่างกายไม่พร้อมที่
เส้นเลือดด�ำ19 Duplex US มีประโยชน์ในการ จะท�ำการผ่าตัดได้ต้องพิจารณาระบายน้�ำดีก่อน

188 มะเรง็ ทอ่ น�้ำดีขัว้ ตบั

โรคมะเรง็ ท่อนำ้� ดใี นประเทศไทย

และควรน�ำชิ้นเน้ือไปตรวจเพื่อท่ีจะวางแผนให้การ มะเร็งท่อน้�ำดีส่วนปลายน้ันเราสามารถที่จะระบาย
รกั ษาประคบั ประคอง เชน่ การใหเ้ คมบี ำ� บดั หรอื การ ทอ่ นำ�้ ดที อี่ ดุ ตนั นน้ั ดว้ ยทอ่ ระบายเพยี งทอ่ เดยี วกไ็ ด้
ฉายแสงเป็นต้น ผู้ป่วยท่ีอยู่ในเกณฑ์ที่สามารถท�ำ แต่ในมะเร็งท่อน้�ำดีข้ัวตับอาจต้องระบายท่ีตับข้าง
ผ่าตัดได้บางคนอาจจะยังไม่สามารถผ่าตัดได้ทันที ทจี่ ะเกบ็ ไวน้ นั้ มากกวา่ ทอ่ เดยี ว ในสถาบนั หลายแหง่
ต้องได้รับการระบายน้�ำดีหรือให้การรักษาโดยการ อ้างว่าได้ผลดีในการระบายน้�ำดีโดยผ่านทางกล้อง
ใหย้ าปฏชิ วี นะและสารนำ�้ ตา่ งๆ จนหายดแี ลว้ ถงึ จะ ส่องตรวจทางเดินอาหาร (endoscopic biliary
ทำ� การผ่าตดั ได้ การประเมินสภาพกอ่ นการผา่ ตดั ท่ี drainage) แตก่ ย็ งั ไมม่ ขี อ้ ยตุ วิ า่ การระบายนำ�้ ดผี า่ น
ส�ำคัญคอื การประเมินเงื่อนไขในการตดั ตับเช่น กลอ้ งจะมาทดแทนการระบายนำ้� ดผี า่ นทางผวิ หนงั
1. ขอบเขตการลกุ ลามของมะเรง็ ในทอ่ นำ้� ดี (percutaneous biliary drainage) ได้หรือไม่ ข้อดี
ของการระบายนำ้� ดผี า่ นกลอ้ งมหี ลายประการเชน่ มี
2. มีการลุกลามเสน้ เลอื ดหรือไม่
3. มตี บั ลีบหรือฝ่อ (liver atrophy) หรอื ไม่ โรคแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตหลังการท�ำ
4. มีการกระจายไปท่ีอวัยวะอื่นหรือยัง หตั ถการตำ่� เวลาอยใู่ นโรงพยาบาลสนั้ และผปู้ ว่ ยสขุ
สบายกว่า แตข่ ้อจำ� กดั ของการระบายน�้ำดแี บบนกี้ ็
(distant metastases)
การลีบเล็กของตับหรือตับฝ่อ (lobar atrophy) คือมีการติดเช้ือและอักเสบในทางเดินน้�ำดีสูง โดย
มักจะถูกมองข้ามหรือให้ความสนใจน้อยเกินไปใน เฉพาะในรายทตี่ ้องใสท่ อ่ ระบายหลายท่อ นอกจาก
ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีขั้วตับ การอุดตันท่อน้�ำดีนานๆ นี้แล้วการดูว่าการลุกลามของโรคเข้าไปในท่อน�้ำดี
จะท�ำให้ตับลีบปานกลาง แต่ตับจะลีบเล็กลงมากๆ ของตับไปถึงตับกลีบไหนบ้าง ท�ำได้ยากภายหลัง
ไดถ้ า้ มกี ารลกุ ลามเสน้ เลอื ดทไี่ ปเลย้ี งตบั กลบี นนั้ การ การใส่ท่อระบายผ่านทางกล้องไปแล้ว มีข้อท่ีพึง
ตรวจ CT scan จะเห็นตับเล็กมากและมีท่อน้�ำดี คำ� นงึ ในการระบายนำ�้ ดดี งั นค้ี อื ถา้ จะตดั ตบั ขา้ งไหน
ขยายตัวมากมายในตับกลีบนั้น การประเมินว่า ให้ใส่สายระบายน้�ำดีข้างน้ัน ถ้ายังไม่แน่ใจว่าจะ
ตดั ตบั ไดห้ รอื ไมต่ อ้ งดวู า่ มตี บั ฝอ่ หรอื ไมโ่ ดยใช้ CT ซง่ึ ต้องตัดตบั ขา้ งไหน ให้ใสส่ ายระบายนำ้� ดที ีต่ ับขา้ ง
มักจะมกี ารลุกลาม portal vein ของตับข้างนน้ั รว่ ม ซ้ายก่อน แต่ถ้าท่อน้�ำดีภายในตับถูกมะเร็งลาม
ด้วยเสมอ ลักษณะของการลุกลามเส้นเลือดน้ีได้แก่ เข้าลกึ มากจนถงึ segmental duct ควรจะท�ำ PTC
มีการกด มีการตีบแคบลงของเส้นเลือด การโอบ หรืออาจต้องระบายน�้ำดีในตับมากกว่าหน่ึงกลีบ22
เส้นเลอื ดหรือพบวา่ มีการอุดตันอยา่ งชัดเจนเปน็ ต้น ถา้ เกิด segmental cholangitis ในผู้ป่วยท่ีท�ำการ
ระบายนำ�้ ดไี ปแลว้ ไมว่ า่ จะเปน็ การทำ� PTBD หรอื
endoscopic biliary drainage ก็ตาม ต้องท�ำการ
Preoperative Biliary Drainage
โดยทั่วไปแล้วการรักษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดี ระบายนำ�้ ดใี นทอ่ นำ�้ ดที ม่ี ปี ญั หาเกดิ อกั เสบโดยดว่ น
เพ่ือการหายขาดคือการผ่าตัดตับซ่ึงเป็นการผ่าตัด จากการศึกษาพบว่าการระบายน�้ำดีจาก
ใหญ่ ดงั นนั้ การเตรยี มผปู้ ว่ ยกอ่ นผา่ ตดั ใหพ้ รอ้ มกบั ภายนอกมขี อ้ จำ� กดั ถา้ มองในมมุ ของ intestinal bile
การผ่าตัดใหญ่จึงมีความจ�ำเป็นมาก ภาวะเหลือง flow แล้ว การระบายน�้ำดีเข้าภายในร่างกายจะ
จากการอดุ ตนั ของมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดขี วั้ ตบั แตกตา่ งจาก ดกี วา่ จากผลการทดลองในสัตวท์ ดลอง พบวา่ การ
การอุดตันที่ท่อนน�้ำดีส่วนกลางและส่วนปลาย ใน งอกของตับในหนูภายหลังการตัดตับออกบางส่วน

มะเร็งท่อนำ�้ ดีขวั้ ตบั 189