โรคมะเร็งท่อน้ำดีในประเทศไทย

โรคมะเร็งท่อน�ำ้ ดใี นประเทศไทย

เป็นไปอย่างช้าๆ ในกลุ่มท่ีระบายน้�ำดีออกนอก การศึกษาจากโรงพยาบาลศรีนครินทร์
ร่างกาย แต่เป็นการงอกของตับเป็นปกติในหนูที่ เกบ็ ขอ้ มลู ระหวา่ งปี ค.ศ. 1999 - 2002 เพอื่ ดผู ลของ
ระบายน้�ำดีเข้าในร่างกาย และจากการทดลองใน การผา่ ตดั ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดขี วั้ ตบั ทมี่ าดว้ ยอาการ
หนูพบว่าถ้าหากมีการให้กินน้�ำดีภายหลังจากการ ตวั เหลอื ง ตาเหลอื ง (คา่ เฉลยี่ ของซรี มั่ บลิ ลริ บู นิ กอ่ น
ผกู ทอ่ นำ�้ ดใี หเ้ กดิ การอดุ ตนั จะทำ� ใหก้ ารทำ� งานของ การผ่าตัดเฉลีย่ 19.4 mg/dL) จ�ำนวน 30 ราย โดย
ล�ำไส้ดี (maintain intestinal barrier function) ไม่ท�ำการระบายน�้ำดีก่อนการผ่าตัด ผู้ป่วยทุกราย
มกี ารใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั การทดแทนดว้ ยการรบั ประทาน ไดร้ บั การผา่ ตัดตบั (major hepatectomy) และตัด
นำ้� ดขี องผปู้ ว่ ยเองในระหวา่ งทไี่ ดร้ บั การระบายนำ้� ดี ทอ่ นำ้� ดนี อกตบั ออกรว่ มกบั การตอ่ ทางเดนิ นำ้� ดใี หม่
ออกนอกร่างกาย (PTBD) เพ่ือรอการผา่ ตดั ทำ� ให้ (biliary reconstruction) ผลการผา่ ตดั ใกลเ้ คยี งกบั
สามารถลดอตั ราการตดิ เชอื้ ทเี่ กดิ จากความผดิ ปกติ การผ่าตัดที่ท�ำการระบายน้�ำดีก่อนการผ่าตัด
ของการท�ำงานของเยอ่ื บผุ นังลำ� ใส้ได้ มอี ตั ราตายจากการผา่ ตัดร้อยละ 6.7 แตพ่ บว่าเกิด
มีการศึกษาหลายรายงานที่บอกประโยชน์ของ ภาวะแทรกซ้อนค่อนข้างสูงถึงร้อยละ 76.7 ระยะ
การระบายน�้ำดีก่อนการผ่าตัด แต่เป็นการศึกษา รอดชีพ 1 ปีรอ้ ยละ 33 ระยะรอดชีพ 3 ปีร้อยละ10
แบบย้อนหลัง มกี ารศกึ ษาแบบไปขา้ งหน้า 3 เรือ่ ง และระยะรอดชีพ 4 ปี ร้อยละ 6.7 ไม่มีผู้ป่วย
(randomized controlled trial) ทบี่ อกวา่ การระบาย รอดชีวติ ถึง 5 ปี ภาวะแทรกซ้อนสว่ นใหญเ่ ป็นเรื่อง
น้�ำดีก่อนการผ่าตัดไม่มีประโยชน์ในการลดผล ที่เกี่ยวกับปอดและทางเดินหายใจ เช่น pleural
แทรกซ้อนจากการผ่าตัดหรือลดอัตราการเสียชีวิต effusion และ pneumonia สว่ นภาวะแทรกซ้อนท่ี
หลงั การผา่ ตดั ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดขี ว้ั ตบั ทม่ี าดว้ ย เกี่ยวกับการท�ำงานของตับ เช่นตับวาย (liver
อาการของท่อน้�ำดีอุดตัน เช่นตัวเหลือง ตาเหลือง failure) พบนอ้ ยเพยี งร้อยละ 1.9 ท่ี เปน็ เช่นนี้อาจ
และคันตามตัวเป็นต้น แต่ก็มีข้อสังเกตจากการ จะเนอื่ งมาจากผปู้ ว่ ยสว่ นใหญม่ ตี บั ขา้ งทต่ี ดั ออกนน้ั
ศกึ ษาเหลา่ นวี้ า่ มกี ารผา่ ตดั ตบั ทเี่ ปน็ major hepatic มกี ารลีบเลก็ ลง (liver atrophy) โดยตับขา้ งทเ่ี หลือ
resection จำ� นวนนอ้ ยมาก การเกดิ ผลแทรกซอ้ นใน อยมู่ กี ารโตขน้ึ ทดแทนตบั ขา้ งทฝ่ี อ่ ไป ขอ้ สงั เกตจาก
ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การระบายนำ้� ดสี งู มากเกนิ ไปไมใ่ ชจ่ าก การศึกษาน้ีคือผู้ป่วยเสียเลือดค่อนข้างมาก
การผ่าตัดตับโดยตรง การระบายน�้ำดีนอกจากจะ การผ่าตัดใช้เวลานาน และผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการ
ท�ำให้ทราบการลุกลามของมะเร็งท่อน�้ำดีอย่าง ดำ� เนินโรคอยูในระยะลุกลาม เช่น ระยะที่ 3 ถึง 4
แม่นย�ำแล้ว ยังท�ำให้ตับท่ีค่ังและบวมเกิดการ (ร้อยละ 96.7)23 เป็นต้น
ระบายและยุบลง เซลล์ของตับสามารถท�ำงานได้ดี
ข้ึน ท�ำให้ลดอัตราแทรกซ้อนจากการผ่าตัดตับใน Three-Dimensional Computed Tomography
ผูป้ ่วยมะเรง็ ท่อน้ำ� ดที ขี่ ั้วตับได้ แตใ่ นกรณที ต่ี บั ข้าง การพัฒนาเคร่ืองเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ ท�ำให้
ที่จะตัดออกมกี ารลบี เล็กลงหรอื ฝอ่ ตับที่เหลอื อยู่มี สามารถสรา้ งภาพ 3 มิติได้ พร้อมกบั CT angiog-
มากพอ ก็อาจไม่จ�ำเป็นต้องระบายน้�ำดีก่อนการ raphy, CT cholangiopancreatography และ CT
ผ่าตัดได้ portography จากการท�ำ scan เพียงครงั้ เดยี ว

190 มะเรง็ ทอ่ น้�ำดขี วั้ ตบั

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดใี นประเทศไทย

CT เป็นเครื่องมือหลักในการวินิจฉัยและ รอดชีพในระยะยาวภายหลังการตัดตับและตัดต่อ
ประเมินพยาธิสภาพก่อนการผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็ง เสน้ เลือด main portal vein อยบู่ ้าง
ทอ่ นำ้� ดขี ว้ั ตบั และใหข้ อ้ มลู เกย่ี วกบั การผา่ ตดั ตบั วา่ ประโยชน์อกี อย่างหนง่ึ ของ CT 3 มติ กิ ็คอื การ
สามารถผ่าตัดได้หรือไม่ได้ และยังใช้ส�ำหรับการ หาปรมิ าตรของตบั ทง้ั หมดและปรมิ าตรของตบั ทจ่ี ะ
วางแผนผา่ ตดั ในแง่อืน่ ๆ อกี ด้วย ภาพ 3 มิตจิ ะช่วย เกบ็ ไวไ้ ด(้ future liver remnant) การตดั ตบั มากกวา่
ให้การศึกษาเส้นเลือดแดง hepatic artery ได้ดี ร้อยละ 75 มคี วามเสีย่ งสูงที่จะเกดิ ตบั วายหลงั การ
ทำ� ใหส้ ามารถวางแผนทจ่ี ะเลาะ hepatoduodenal ผ่าตัดได้ ดังนั้นจึงจ�ำเป็นที่จะต้องพิจารณาระบาย
ligament เป็นไปอย่างปลอดภัยมากยิ่งขึ้น นำ้� ดี หรือท�ำ Portal Vein Embolization (PVE)
การทำ� ความเขา้ ใจเก่ยี วกบั กายวภิ าคของ hepatic Makuuchi และคณะ ไดร้ ายงานการท�ำ portal
artery ภายในตบั ชว่ ยในการผา่ ตดั ตบั แตล่ ะกลบี ได้ vein embolization (PVE) เปน็ คนแรกๆ และการทำ�
ดี ศลั ยแพทยต์ อ้ งเขา้ ใจกายวภิ าคของเสน้ เลอื ดแดง หัตถการนี้ก็มีความส�ำคัญในการเตรียมผู้ป่วยก่อน
hepatic artery 2 ข้อคือ ข้อแรก hepatic artery การผ่าตัดตับ วัตถุประสงค์ของการท�ำเชน่ นก้ี ็เพื่อที่
ข้างซ้ายจะวิ่งตามแนวขวาของ umbilical portion จะเพ่ิมปริมาณเน้ือตับที่สามารถท�ำงานได้ในตับ
ของ left portal vein อีกขอ้ คือ posterior branch ส่วนที่จะเก็บไว้ภายหลังการตัดตับ (future liver
ของ hepatic artery ขา้ งขวาจะวิง่ cranially ไปที่ remnant) เปา้ หมายสงู สดุ ของการท�ำ PVE ก็คือลด
right portal trunk การทราบความผิดปกตินี้มี ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
ประโยชน์ในการระมัดะวังการผ่าตัด extended ภาวะตับวาย(liver failure) เพื่อท่ีจะลดอัตราการ
right hepatectomy ร่วมกับการผ่าตัด caudate ตายหลงั การผา่ ตดั การทำ� PVE สามารถทำ� ได้ 2 วธิ ี
lobe และในข้อที่สองต้องระวังในการผ่าตัด คอื percutaneous approach หรอื percutaneous
extended left hepatectomy with caudate lobe transhepatic portal vein embolization (PTPE)
และ transileocolic approachหรือ transileocolic
resection
การลกุ ลามของมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดไี ปยงั เสน้ เลอื ดแดง PVE24ในการทำ� PTPEนน้ั ใช้coilหรอื microparticle
hepatic artery เพยี งเสน้ เดยี วไมไ่ ดเ้ ปน็ ขอ้ หา้ มการ embolization วิธีน้ีดีกว่าวิธีท่ีสอง เพราะไม่ต้อง
ผ่าตัด แต่ถ้าเป็นการลุกลามไปยังเส้นเลือดแดงทั้ง ผา่ ตดั (laparotomy) และไมต่ อ้ งดมยาสลบอกี ดว้ ย
สองข้างและการลุกลามส่วนใหญ่อยู่ที่ข้างขวา นับ นอกจากนีแ้ ล้ว PTPE ยงั สามารถท�ำให้ตบั ข้าง
วา่ เปน็ ขอ้ หา้ มในการผ่าตัดตบั การตดั ต่อ hepatic ทไี่ มไ่ ดท้ ำ� embolization เพมิ่ ขนาดโตขน้ึ ในการทำ�
artery ต้องสงวนไว้ในผู้ป่วยท่ีมีโอกาสหายขาด right PVE จะทำ� ใหต้ ับข้างซ้ายเพ่มิ ปริมาตรเนอ้ื ตบั
เท่าน้ัน การลกุ ลามของมะเรง็ ท่อน�้ำดขี ัว้ ตบั ที่ main ได้ถึง 130 ลูกบาศก์เซนติเมตร ภายใน 2 สัปดาห์
portal vein ไมไ่ ดเ้ ปน็ absolute contraindication หลังการท�ำ embolization การท�ำPVE น้ีจะมี
แต่ส่วนใหญ่ถ้าหากมีการลุกลามขนาดน้ีแล้ว ประโยชน์ในกรณีท่ีเน้ือตับมีลักษณะของการ
ผลการผา่ ตดั มกั จะไมค่ อ่ ยดี เพราะวา่ โรคอยใู่ นระยะ อักเสบเร้ือรัง แต่ในผู้ป่วยที่เน้ือตับปกติกลับไม่ได้
ทลี่ กุ ลามไปมากแลว้ แตก่ ย็ งั มกี ารรายงานอตั ราการ ประโยชน2์ 5

มะเรง็ ท่อน้�ำดีขัว้ ตบั 191

โรคมะเร็งท่อน้ำ� ดใี นประเทศไทย

Preoperative Staging เทา่ นนั้ ดงั นน้ั ระบบทดี่ คี วรจะสามารถบอกถงึ ความ
ระบบการบอกระยะการด�ำเนินโรคที่ดีจะต้อง สามารถในการผา่ ตดั เอามะเรง็ ออกได้ (resectability)
สามารถใหข้ อ้ มลู ตา่ งๆ ดงั ตอ่ ไปนไ้ี ด้ เชน่ 1. สามารถ และสามารถบอกโอกาสรอดชีพของผู้ป่วย
ให้ข้อมูลท่ีจะบอกการพยากรณ์โรคและธรรมชาติ (survival) ได้ด้วย ซึ่งระบบดังกล่าวน้ีจะช่วยให้
ของการดำ� เนนิ โรคได้ 2. สามารถบอกแนวทางการ ศัลยแพทย์สามารถวางแผนการรักษาได้ และ
รกั ษาได้ และ 3. สามารถใชเ้ พอ่ื การเปรยี บเทยี บการ อธิบายกับผู้ป่วยและญาติถึงความคาดหวังถึงผล
รักษาระหว่างหลายๆ สถาบนั ในแตล่ ะชว่ งเวลาได้ การรักษาก่อนการผา่ ตัดได2้ 8 ไดเ้ สนอระบบทกี่ ล่าว
ทผี่ า่ นมานนั้ ยงั ไมม่ รี ะบบการบอกระยะของโรค นี้ ซ่ึงประกอบดว้ ย 1) การลุกลามของมะเรง็ ไปตาม
(clinical staging system) ก่อนการผ่าตัดว่าจะ ท่อน�้ำดี (extent of tumor) 2) การลุกลามไปตาม
สามารถผ่าตัดได้หรือไม่ ระบบที่มีอยู่ในปัจจุบัน เสน้ เลอื ด (vascular involvement) 3) ตบั ลบี ขา้ งใด
ไดแ้ ก่ modified Bismuth-Corlette classification26 ขา้ งหนงึ่ (lobar atrophy) การใชร้ ะบบนจ้ี ะสามารถ
เปน็ การแบง่ ผปู้ ว่ ยตามการลกุ ลามของมะเรง็ ไปตาม บอกความสามารถในการตัดตับ (resectability
ทางเดนิ นำ�้ ดี (extent of cancer) เทา่ นนั้ ไมส่ ามารถ prediction) และผลการรกั ษา (outcome) ได้ก่อน
บอกถึงโอกาสในการผ่าตัดเอามะเร็งออกได้หรือไม่ การผ่าตัด ระบบน้ีเป็นระบบที่ใช้ประเมินก่อนการ
ได้ และยงั ไมส่ ามารถบอกโอกาสรอดชพี (survival) ผา่ ตดั ทใ่ี ชร้ ะบบของกอ้ นมะเรง็ (T-staging system)
ของผู้ป่วยได้ด้วย ส่วนระบบของ The American โดยไม่ค�ำนึงถึงการลุกลามไปยังต่อมน้�ำเหลือง
Joint Commission for Cancer (AJCC) tumor- (Node) หรือการกระจายของมะเร็ง (metastasis)
node-metastasis (TNM) staging systemนั้น 27 การประเมนิ การลกุ ลามของมะเรง็ ไปตามความยาว
(ตารางที่ 2) มีหลักการของระบบตามการตรวจทาง ของท่อน้�ำดีสามารถใช้ MRCP, ERCP, หรือ PTC
พยาธิวิทยา (pathologic criteria) และไมส่ ามารถ ส่วนการประเมินการลุกลามรอบๆ ท่อน้�ำดี (radial
บอกระยะของโรคก่อนการผ่าตัดได้ เน่ืองจาก spread) ใช้ Duplex US หรอื CT29
ระบบน้ีสามารถประเมินได้ภายหลังการผ่าตัด

192 มะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดีขัว้ ตบั

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดใี นประเทศไทย

มะเรง็ ท่อนำ�้ ดขี ้ัวตบั 193

โรคมะเรง็ ทอ่ น้�ำดีในประเทศไทย

ระบบการประเมินผู้ป่วยทางคลินิกก่อนการ การใช้ fluorodeoxyglucose positron-
ผ่าตัดน้ี ได้มีการเปรียบเทียบกับระบบของ AJCC emission tomography (FDG PET) ในการบอก
ในการศึกษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดี 87 ราย ซึ่ง ระยะของโรคก่อนการผ่าตัด ยังไม่แนะน�ำให้ใช้
ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่าง AJCC stage กับ ต้องการการศึกษาเพิ่มเตมิ
resectability และ median survival แต่ในระบบ
ที่เสนอใหม่มีความสัมพันธ์อย่างชัดเจนกับ การรักษา
resectability และยงั พบวา่ ในกลมุ่ T1 มโี อกาสทจี่ ะ ตง้ั แต่ก่อนจนถึงกลางชว่ ง ค.ศ. 1970 ผูป้ ่วยท่ี
ผ่าตดั ได้ถึงรอ้ ยละ 59 และลดลงเหลอื ร้อยละ 0 ใน มอี าการตวั เหลอื ง ตาเหลอื ง และคดิ วา่ มสี าเหตจุ าก
ผู้ป่วยกลมุ่ T3 นอกจากนี้แลว้ T stage ยงั สมั พันธ์ การอดุ ตนั จะไดร้ บั การผา่ ตดั เปดิ ชอ่ งทอ้ ง31,32 เพราะ
กับ R0 resection การมีการกระจายไปอวัยวะอ่ืน ไม่มีเครื่องมืออื่นๆ ช่วยในการวินิจฉัย เครื่องมือท่ี
(metastasis) ความต้องการการตัดตับ (the need พอจะช่วยได้ในขณะนั้นก็คือ intraoperative
for hepatectomy) และอัตรารอดชีพ (survival) cholangiography แต่อย่างไรก็แล้วแต่ก็ยังไม่
ระบบทนี่ �ำเสนอใหมน่ ้ยี งั เน้นยำ้� ถึงความส�ำคัญของ สามารถผ่าตดั เอากอ้ นมะเรง็ ออกได้ ท�ำได้แต่เพียง
การลกุ ลามไปท่ี portal vein และการทต่ี บั ลบี เลก็ ลง การผา่ ตดั เพอื่ ประคบั ประคองเทา่ นนั้ ตอ่ มา Brown
(liver atrophy) สมั พนั ธก์ บั ขอบเขตการกระจายของ และ Myers ในปี 195433 ไดร้ ายงานการตัดท่อน�้ำดี
มะเร็งไปตามทางเดินน้�ำดี ถ้ามะเร็งลุกลามไปข้าง เฉพาะทเ่ี พอ่ื เอามะเรง็ ออก และ Klatskin ไดร้ ายงาน
เดียวกันกับลุกลามเส้นเลือดก็จะสามารถผ่าตัดได้ การรักษามะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับนี้ละเอียดมากขึ้น
แต่ถา้ อยคู่ นละข้างก็จะไม่สามารถผ่าตดั ได้ ในผู้ป่วย 13 ราย จนมีการต้ังช่ือมะเร็งขั้วตับนี้ว่า
เป็นมะเร็ง Klatskin tumor ในเวลาต่อมา
มกี ารเสนอระบบบอกระยะการดำ� เนนิ โรคขน้ึ มา ในระยะนี้การรักษาโรคก็มักจะท�ำ tumor biopsy,
ใหมโ่ ดยใชป้ จั จยั พน้ื ฐานตา่ งๆ องิ กบั ระบบเกา่ ทงั้ 3 cholecystectomy, and unilateral drainage of the
ระบบทั้งนี้เพ่ือให้ง่าย และท�ำซ้�ำได้ บอกธรรมชาติ major intrahepatic bile ducts by a T-tube drain
ของโรคและสามารถเลือกวธิ กี ารรักษาได้ นอกจาก การรักษาจึงเป็นแบบประคับประคอง เช่น
นี้แล้วยังบอกถึงการลุกลามเส้นเลือด ภาวะตับฝ่อ bilioenteric anastomosis, transtumoral
ตอ่ มนำ้� เหลอื งและการกระจายไปสอู่ วยั วะอน่ื 30 แตก่ ็ intubation, or later percutaneous placement of
ยังไมม่ ีการทดลองใช้อย่างแพร่หลายนัก catheters เพื่อหวังให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตท่ีดีจาก
การทม่ี ะเรง็ อดุ ตนั ทอ่ น้ำ� ดเี ทา่ นัน้
ถงึ แมว้ า่ จะมคี วามกา้ วหนา้ ของรงั สวี นิ จิ ฉยั มาก
ขึน้ เพียงใดกต็ าม ผู้ปว่ ยมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดขี ้วั ตบั จ�ำนวน ต้งั แต่ mid-1970s เม่ือมีประสบการณม์ ากข้ึน
มากไม่สามารถผ่าตัดตับเม่ือเปิดช่องท้องเข้าไปได้ ประกอบกับมีความรู้และเข้าใจกายวิภาคของตับ
จากการศึกษาผ้ปู ่วย 225 ราย ร้อยละ 32 ผา่ ตัดตับ และทางเดนิ นำ้� ดเี พม่ิ ขนึ้ ไดม้ คี ำ� แนะนำ� ใหมส่ ำ� หรบั
ไมไ่ ดจ้ ากการอา่ นฟลิ ม์ ผปู้ ว่ ยทเ่ี หลอื 160 คน สง่ เขา้ ทางเลือกในการผ่าตัดมะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับนี้และ
รบั การผา่ ตัดช่องท้อง พบวา่ 47 รายหรอื ร้อยละ 29 ใช้มาจนกระทั่งในปัจจุบัน โดย Bismuth and
ผ่าตดั ไมไ่ ดเ้ น่ืองจากมกี ารกระจายไปท่ีอ่ืนแล้ว Corlette26, 34 ในปี ค.ศ. 1975 ท�ำใหก้ ารผา่ ตดั แบบ
ประคบั ประคองเทา่ นน้ั ในมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดไี ดย้ กเลกิ ไป

194 มะเรง็ ท่อน�ำ้ ดีข้วั ตบั

โรคมะเรง็ ท่อน�้ำดใี นประเทศไทย
มีการศึกษาเปรียบเทียบย้อนหลังระหว่างการ ที่การผ่าตัดแบบประคับประคอง (palliative
ผ่าตัดแบบประคับประคองและการผ่าตัดแบบ resection or bilioenteric bypass and bile duct
หายขาดในช่วงปี ค.ศ. 1981 ถึง ค.ศ. 199135 intubation) อัตราตายก็สูงถึงร้อยละ 70 ท�ำให้
พบวา่ การรกั ษาแบบหายขาดมภี าวะแทรกซอ้ นนอ้ ย สรปุ วา่ การผา่ ตดั แบบประคบั ประคองเปน็ การรกั ษา
กวา่ การผ่าตัดแบบประคับประคอง การผ่าตัดแบบ ท่ีอันตราย ท�ำให้เข้าสู่ยุคของการผ่าตัดแบบ
หายขาดกม็ อี ตั ราตายสงู รอ้ ยละ 40 แตข่ ณะเดยี วกนั หายขาด36-38 (ตารางที่ 3)

การตัดท่อน้�ำดีร่วมกับการตัดตับ (Bile duct กับการตัดท่อน้�ำดีนอกตับในการรักษามะเร็ง
ท่อน�้ำดีขั้วตับ ต่อมากลุ่มอื่นก็ยืนยันผลการรักษา
resection associated to hepatectomy)
การตดั ทอ่ นำ�้ ดี (bile duct resection) เรม่ิ ไดร้ บั แบบเดียวกันน้ี พบว่ามีระยะรอดชีพดีข้ึนมาก47, 48
ความนยิ ม และอตั ราตายของโรงพยาบาลบางแหง่ Bismuth และคณะ34 ไดบ้ อกวิธีการรักษาตามชนดิ
ลดลงต่�ำกว่าร้อยละ 1039 แต่ศัลยแพทย์ก็ยัง ของมะเรง็ ท่อน�้ำดีทเ่ี ขาได้เสนอข้นึ ซงึ่ ไดแ้ ก่ การตดั
สามารถผ่าตัดท่อน�้ำดีได้น้อย อัตราการผ่าตัด ทอ่ นำ�้ ดอี อก (bile duct resection) ในมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี
ท่อน้ำ� ดอี อกเพยี งรอ้ ยละ 10 ถึง5028, 34, 40-42 เทา่ นั้น ชนดิ ที่ 1 และ 2 (Bismuth type I and II), ตดั ตับ
และอตั ราการเกิดโรคซ้ำ� (recurrent rate) กส็ ูงมาก ร่วมกับท่อน�้ำดีและต่อท่อน้�ำดีเข้ากับล�ำไส้เล็ก
ถึงร้อยละ 50 ถึง 702, 43, 44 รวมท้ังการรอดชีพใน (hepatectomy with extrahepatic bile duct
ระยาว (long term survival) กไ็ ม่ดอี ีกด้วย34,45 เมอ่ื resection and hepaticojejunostomy) ในมะเรง็ ทอ่
มีความต้องการผ่าตัดเอามะเร็งออกหมด (R0 น�้ำดีชนิด 3a และ3b (Bismuth type IIIa and IIIb)
resection) เป็นท่ีเห็นพ้องของศัลยแพทย์ท้ังหลาย และไมส่ ามารถผา่ ตดั ไดใ้ นชนดิ ท่ี 4 (Bismuth type
ในขณะน้ัน Launois และคณะ46 ได้รายงานว่า IV) ในการศึกษาน้พี บวา่ การตัดท่อน้�ำดีแบบเฉพาะ
สามารถเพิ่ม mean survival จาก 6 เดือนเป็น ที่ (local bile duct resection) ได้ R0 ร้อยละ 40 ถงึ
17 เดอื น เม่อื มกี ารตัดตบั (liver resection) รว่ ม 60 สำ� หรับชนดิ ท่ี 1 และ 2 สว่ นในชนดิ ท่ี 3 ทที่ ำ� การ

มะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดขี วั้ ตบั 195

โรคมะเรง็ ท่อน�้ำดีในประเทศไทย
ตัดตับออกร่วมกบั การตัดทอ่ นำ้� ดี ได้ R0 ร้อยละ 63 ใกลเ้ คยี งกนั พบวา่ อตั ราตายสงู ถงึ รอ้ ยละ 50 49 และ
ของผปู้ ว่ ยทง้ั หมด การศกึ ษานไี้ ดร้ ายงานอตั ราตาย อัตราการตัดตับออกต่�ำเพียงร้อยละ 20 ถึง 25
จากการผา่ ตัด (perioperative death) เทา่ กบั ศูนย์ เท่านัน้ 50-54 (ตารางที่ 4)
(zero mortality) แต่การศึกษาอื่นๆ ในระยะเวลา

ยคุ ของการผา่ ตัดตบั (major hepatectomy) เสยี เลอื ดระหวา่ งการตดั เนอ้ื ตบั โดยการลดความดนั
เม่ือมีการพัฒนาความรู้และทักษะของ เลอื ดสว่ นกลางลง (low central venous pressure)
การผ่าตดั มากขึน้ ประกอบกบั มีความกา้ วหน้าของ การดแู ลเรอื่ งภาวะโภชนาการกอ่ นการผา่ ตดั 55-59 ได้
การดูแลผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (preoperative ช่วยให้อัตราตายลดลงมากจากร้อยละ 90 เป็นต�่ำ
management) รวมถึงความก้าวหน้าของ กว่าร้อยละ 10 ท�ำให้มีการผ่าตัดตับเพ่ือการรักษา
วิสัญญีวิทยา การดูแลเร่ืองสารน้�ำและการลดการ มะเรง็ ท่อน�ำ้ ดีขวั้ ตบั เพิม่ ขนึ้ เรอ่ื ยๆ60-81 (ตารางที่ 5)

196 มะเร็งทอ่ น้�ำดขี ้วั ตับ

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดใี นประเทศไทย

มะเรง็ ท่อนำ�้ ดขี ้ัวตบั 197

โรคมะเร็งท่อนำ้� ดีในประเทศไทย

ศัลยแพทย์ผู้ท่ีได้ริเริ่มการผ่าตัดแบบถอนราก ในปี 1982 Makuuchi และคณะ24 ได้รายงาน
ถอนโคน (radical surgery) ได้แก่ Nimura82 ได้ การทำ� portal vein embolization เพอื่ ปอ้ งกนั ภาวะ
แนะน�ำเกีย่ วกบั การตดั ตบั กลีบท่ี 1 (caudate lobe ตับวายหลังการตัดตับขึ้น การท�ำเช่นนี้จะท�ำให้ตับ
resection) ในการตดั ตบั ทกุ ราย เพอ่ื ทจ่ี ะให้ได้ R0 ขา้ งทไี่ ม่ได้รับการอดุ กน้ั portal vein เกดิ การเตบิ โต
สงู สดุ ซง่ึ มรี ะยะรอดชพี ถงึ รอ้ ยละ 40 เทยี บกบั ไมไ่ ด้ ข้ึนเพ่ือทดแทนข้างท่ีถูกอุด portal vein ซึ่งต่อมา
ท�ำ ร้อยละ 582-84 การท�ำเช่นนี้เป็นประจ�ำในการ Kubota และคณะ91 ได้ก�ำหนดข้อบ่งช้ีในการท�ำ
ผ่าตัดมะเร็งท่อน�้ำดี พบว่าระยะรอดชีพดีขึ้น และ portal vein embolization ขึ้นตามการตรวจหาคา่
ภาวะแทรกซ้อนกไ็ ม่ไดเ้ พ่ิมขึน้ อีกดว้ ย83-86 indocyanine green และปรมิ าตรของตบั ทเ่ี หลอื อยู่
อย่างไรก็แล้วแต่ ยังคงมีปัญหาท่ีตามมาอยู่ การตรวจเช่นน้ีท�ำในเอเชียและบางโรงพยาบาลใน
เหมือนกัน เพราะในขณะท่ีมีการตัดตับมากข้ึน ยุโรป แต่ไมม่ ีการปฏิบตั ิอยา่ งแพรห่ ลายในอเมริกา
ผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับ มักจะมีเน้ือตับท่ีท�ำงาน ได้มีการรายงานถึงอัตราการตัดตับได้เพิ่มข้ึน และ
ไดไ้ มด่ ี เพราะมกี ารอดุ ตนั ทางเดนิ นำ้� ดมี ากอ่ น และ ภาวะแทรกซ้อนท่ีลดลง92-96 และ Nimura และ
การตัดตับออกมากก็ท�ำให้ตับที่เหลืออยู่ไม่เพียง คณะ76 กไ็ ดร้ ายงานผปู้ ว่ ยถงึ 353 รายทไี่ ดร้ บั การทำ�
พอท่ีจะท�ำงานได้ การเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ส�ำคัญ portal vein embolization ก่อนการตัดตับ โดยมี
ท่ีเกิดขึ้นคือภาวะตับวายหลังการตัดตับออกและ resectability rate ท่ีรอ้ ยละ 83 อตั ราตาย รอ้ ยละ 4
เหลอื เนือ้ ตับนอ้ ยกว่ารอ้ ยละ 40 ดังนนั้ การเตรยี ม และระยะรอดชพี 5 ปี (5-year survival) ร้อยละ 40
ผปู้ ว่ ยกอ่ นการผา่ ตดั เพอื่ ทจ่ี ะใหม้ เี นอ้ื ตบั เหลอื เพยี ง การระบายน�้ำดีก่อนกการผ่าตัดตับและการท�ำ
พอหลงั จากการตดั ตบั ออกแล้วจงึ มคี วามส�ำคญั portal vein embolization ชว่ ยท�ำใหก้ ารผา่ ตัดตับ
ในผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับปลอดภัยมากข้ึนใน
Biliary drainage and portal vein embolization ผปู้ ว่ ยท่มี ีตับเหลือน้อยกว่ารอ้ ยละ 4076, 94, 96 ดงั น้ัน
การระบายน�้ำดีก่อนการผ่าตัดได้รับการ การวางแผนกอ่ นการผา่ ตดั ทด่ี จี งึ เปน็ สว่ นสำ� คญั ใน
พิจารณาว่าไม่จ�ำเป็นตามการวิจัย randomized การรกั ษาโรคนี้
controlled trial ของทางตะวันตก เพราะเพ่ิมอตั รา
การตดิ เชอื้ ในผปู้ ว่ ยทจี่ ะผา่ ตดั สงู 87,88 อยา่ งไรกต็ าม ประเดน็ ใหม่ในการรักษามะเร็งทอ่ น้ำ� ดขี ั้วตับ
การศกึ ษาเหลา่ นกี้ ม็ ผี ปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั ตบั เพยี ง มีประเด็นเก่ียวกับการตัดต่อเส้นเลือด
รอ้ ยละ 15 ผลการรกั ษาสว่ นใหญก่ ไ็ ดจ้ ากการผา่ ตดั (vascular resection), ”Hilar en bloc” technique,
แบบประคับประคอง แต่การศึกษาทางประเทศฝั่ง combined portal vein and arterial resection,
ตะวันออกพบว่าอัตราตายสูงในผู้ป่วยที่มีทางเดิน and role of lymphadenectomy in liver resection
น้�ำดีอุดตันและมีอาการดีซ่าน89, 90 ดังน้ัน จึงได้มี and liver transplantation
การน�ำการระบายน�้ำดีก่อนการผ่าตัดมาใช้เพื่อ
ให้การท�ำงานของตับดีข้ึน และลดภาวะแทรกซ้อน การตัดตอ่ เส้นเลอื ด (vascular resection)
หลงั การผา่ ตดั โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ภาวะตบั วายหลงั แต่ก่อนผู้ป่วยท่ีมะเร็งลุกลามไปท่ีเส้นเลือด
การผา่ ตดั ตบั (post operative liver failure) proper hepatic artery, the main trunk, or both

198 มะเร็งทอ่ นำ้� ดีข้วั ตับ

โรคมะเร็งทอ่ น้�ำดใี นประเทศไทย

branches of the portal vein36 จะถอื วา่ ผ่าตดั ตบั ขน้ึ แต่ Miyazaki และคณะ100 ไดเ้ หน็ แยง้ วา่ ขอ้ บง่ ช้ี
ไมไ่ ด้ การรายงานการตดั ตอ่ เสน้ เลอื ดรว่ มกบั การตดั ในการผ่าตัดแบบน้ียังไม่เหมาะสม และยังไม่พบ
ตบั จงึ นอ้ ยมาก36,37,46 ในปคี .ศ. 1984, Beazley และ ประโยชนท์ ี่ชดั เจนของการผา่ ตดั น้ี
คณะ45 รายงานการตัดต่อ portal vein 3 รายในผู้
ป่วย 16 ราย อตั ราการเสยี ชวี ติ ร้อยละ 30
บทบาทของการตดั ตอ่ มนำ้� เหลอื งพรอ้ มกบั การ
ตอ่ มามีการตดั ตอ่ portal vein มากข้นึ 65, 76, 97 ตดั ตับและบทบาทของการเปลี่ยนตับ
Ebata และคณะ92 ได้รายงานว่าการผ่าตัด portal ปัจจัยที่ส�ำคัญที่สุดต่อการพยากรณ์โรคมะเร็ง
vein เพ่มิ ระยะรอดชีพ 5 ปจี ากรอ้ ยละ 10 เปน็ 37 ท่อน�้ำดีข้ัวตับคือการตัดมะเร็งออกหมด (R0
ได้ ในขณะที่มีรายงานว่าอัตราตายสูงจากร้อยละ resection) ร่วมกับไม่พบมะเร็งกระจายไปท่ี
12 เป็นร้อยละ 1865 แต่ก็ยังมีการท�ำผ่าตัดเพ่ิมข้ึน ต่อมนำ้� เหลอื ง (N0)41, 77, 79, 98, 101-104 การตดั ตอ่ มน�้ำ
ในขณะท่ีประโยชน์อย่างแท้จริงยังคงต้องรอการ เหลืองจึงได้รับการแนะน�ำเพื่อการบอกระยะการ
ประเมนิ อยอู่ ีกต่อไป ด�ำเนนิ โรค (staging) แต่การทีจ่ ะได้ประโยชน์จาก
การตัดต่อมน้�ำเหลืองแบบมากเกินไปกว่าปกติ
“Hilar en bloc” technique
Neuhaus และคณะ ได้น�ำเสนอวิธีการผ่าตัด (extended lymphadenectomy) ยังไม่มีข้อยุติ
มะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับ โดยไม่เลาะบริเวณข้ัวตับเลย อุบัติการณ์ของการกระจายไปที่ต่อมน�้ำเหลืองมี
และตัดต่อ portal vein ทุกราย (non-touch ประมาณร้อยละ 18 ถงึ 30 มีบางการศกึ ษาที่แสดง
technique)98 เพอ่ื ลดการกระจายของมะเรง็ ดว้ ยการ ระยะรอดชพี 5 ปีรอ้ ยละ 0 ถึง 1241, 62, 103 ในขณะที่
หลีกเลย่ี งการตัดเลาะเนือ้ เยอื่ บรเิ วณขัว้ ตบั รว่ มกับ การศึกษาแบบย้อนหลังบางการศึกษาพบว่า
การท�ำ extended liver resection ผลการผ่าตัด อัตราการรอดชีพของผู้ป่วยที่มีการกระจายของ
พบว่าได้ ระยะรอดชพี 5 ปเี พมิ่ จากร้อยละ 29 เป็น มะเรง็ ไปท่ี regional node กับ para-aortic node
รอ้ ยละ 5875 แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามอตั ราตายสงู ถงึ รอ้ ยละ ใกลเ้ คยี งกนั (14.7 vs 12.3%)80,105,106 ความสำ� คญั
12 และท�ำได้เฉพาะรายท่ีมะเร็งอยู่ท่ีตับข้างขวา ของจ�ำนวนของต่อมน้�ำเหลืองท่ีควรตัดออกตรวจท่ี
เทา่ นั้น แนะนำ� โดย AJCC มดี งั นี้ AJCC6th แนะน�ำให้เลาะ
3 node สว่ น AJCC7th ใหเ้ ลาะ 15 nodes ทำ� ให้มี
Combined portal vein and arterial resection ขอ้ ถกเถยี งในเรอื่ งนก้ี นั มาก106 ตอ่ มามคี ำ� แนะนำ� วา่
ถึงแม้ว่าการตัดต่อ portal vein จะได้รับการ นา่ จะเลาะออกตง้ั แต่ 3 ถงึ 10 nodes กน็ า่ จะพอ105-
ยอมรับมากข้ึน แต่การตดั ตอ่ portal vein รว่ มกับ 107 โดยสรุปก็คือ ในการตัดต่อมน�้ำเหลืองเพ่ือส่ง
การตดั ต่อ hepatic artery ยังไมม่ ขี ้อยตุ ิ ในปีค.ศ. ตรวจเปน็ สงิ่ ทจ่ี ำ� เปน็ สว่ นการตดั ตอ่ มนำ้� เหลอื งมาก
2010, Nagino และคณะ99 ได้รายงานผลการ เกนิ กวา่ regional node ยงั ไมม่ ขี อ้ แนะนำ� ใหท้ ำ� เปน็
วิเคราะห์เก่ียวกับเรื่องนี้จากการผ่าตัดรักษาใน ประจ�ำ แต่ให้ท�ำเพื่อการบอกระยะการด�ำเนินโรค
Nagoya ประเทศญป่ี นุ่ มีอตั ราการเสียชีวติ รอ้ ยละ และเพ่ือเป็นเครื่องมือในการพยากกรณ์โรค
2 และอา้ งวา่ ผปู้ ว่ ยมโี อกาสรอดชวี ติ ในระยะยาวสงู เท่านนั้ 66, 80, 103

มะเร็งท่อนำ้� ดีขว้ั ตบั 199

โรคมะเร็งท่อน้�ำดีในประเทศไทย

บทบาทของการผ่าตัดเปล่ียนตับส�ำหรับการ โรคที่ไม่ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งมะเร็งท่อนำ�้ ดีท่ีมีการ
รักษามะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับ มีการรายงาน Mayo อดุ ตนั ทขี่ ว้ั ตบั การพยากรณโ์ รคจะแยก่ วา่ มะเรง็ ทอ่
Clinic protocol พบวา่ ระยะรอดชพี 5 ปี รอ้ ยละ 82 น้�ำดีท่ีท่อน้�ำดีส่วนปลาย (dCCA) ท่ีเป็นเช่นน้ีอาจ
เม่ือเทียบกับการผ่าตัด และอัตราการเกิดโรคซ�้ำ จะเนื่องจากมะเร็งท่อน้�ำดีขั้วตับมาพบแพทย์เมื่อ
รอ้ ยละ 13 ในกลุ่มเปล่ยี นตับ และร้อยละ 27108 ใน ระยะของโรคลกุ ลามมากแลว้ และการรกั ษามคี วาม
กลุ่มที่ผ่าตัดเอามะเร็งออก การผ่าตัดเปลี่ยนตับยัง ซับซ้อนกว่ากัน ความแตกต่างนี้ไม่น่าจะเกิดจาก
ไม่ได้รับการยอมรับให้เป็นการรักษามาตรฐานของ ความแตกต่างทางชีวภาพของมะเร็งในแต่ละท่ีแต่
การรักษามะเร็งท่อน้�ำดีข้ัวตับ ต้องติดตาม อย่างใด มะเร็งท่อน�้ำดีไม่ว่าจะอยู่ส่วนไหนของท่อ
กระบวนการคัดเลือกและการเตรียมผู้ป่วยของ น�้ำดีไม่แตกต่างกันในแง่ของอัตราการรอดชีพถ้า
Mayo Clinic protocol เท่านั้น จากการศึกษา หากสามารถตดั มะเรง็ ออกไมห่ มด112
multicenter analysis ผู้ปว่ ย 287 คนซึ่งไดร้ ับการ การตดั มะเรง็ ออกใหห้ มดเปน็ การรกั ษาทดี่ ที ส่ี ดุ
ผา่ ตดั เปลยี่ นตบั ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดขี วั้ ตบั ไดผ้ ล ส�ำหรับมะเร็งท่อน�้ำดีส่วนปลาย (lower bile duct
ระยะรอดชีพ 5 ปี ร้อยละ 32 เทียบกบั ของ Mayo cancers)15 ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั เพอื่ การหายขาด
Clinic ร้อยละ 69109 จะมีระยะรอดชพี 5 ปี ได้ถงึ รอ้ ยละ 40 สว่ นผู้ป่วยที่
ไดร้ บั การผา่ ตดั ลดั ทางเดนิ นำ้� ดี (palliative bypass)
การพัฒนาระยะการด�ำเนินโรคของมะเร็งท่อ หรอื biliary intubation มกั จะอย่รู อดไม่เกิน 1 ป1ี 13

น�้ำดีขั้วตบั แบบใหม่
จากที่ประชุมของ Europian-African Hepato- การผ่าตัดเพื่อรักษามะเร็งท่อน�้ำดีขั้วตับให้
Pancreato-Biliary Association110 เพื่อหาวิธีการ หายขาด
บอกระยะการด�ำเนินโรคที่เป็นประโยชน์กว่าที่มีอยู่ วตั ถปุ ระสงคใ์ นการรกั ษามะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี มี 2 ขอ้
ในปัจจุบัน โดยมีหลักการคือต้องหาวิธีที่เป็น หลกั ๆ คอื ตอ้ งการตดั มะเรง็ ออกใหไ้ ดห้ มดเปน็ ขอ้ ที่
มาตรฐานในการรายงานการรักษาด้วยการผ่าตัดที่ หนงึ่ อกี ขอ้ หนง่ึ กค็ อื การทำ� ใหน้ ำ�้ ดไี หลลงในลำ� ใสใ้ ห้
สามารถเปรียบเทียบกันได้ ระบบใหม่นี้ใช้ระบบท่ี ได้ ในการประเมินผู้ป่วยน้ันจะต้องให้แน่ใจว่า
Bismuth ในเรอื่ งของตำ� แหนง่ ของทอ่ นำ้� ดที ม่ี ะเรง็ มี สามารถผา่ ตดั ไดห้ รอื ไมก่ อ่ นทจ่ี ะทำ� การระบายนำ้� ดี
การลุกลาม extent of tumoral involvement in ให้ผู้ป่วย เพราะถ้าระบายน้�ำดีแล้วการอักเสบใน
portal vein and/or hepatic artery, lymph node ท่อน�้ำดีจะท�ำให้การประเมินการลุกลามของมะเร็ง
status and the presence of underlying liver เป็นไปด้วยความยากล�ำบาก ถ้าการผ่าตัดเป็นไป
disease30 ไม่ได้แน่ๆ ต้องวางแผนในการรักษาแบบประคับ
ผปู้ ่วยมะเร็งท่อน้�ำดสี ่วนใหญท่ ่ีผ่าตดั ไม่ได้ มกั ประคองโดยการระบายน้�ำดีผ่านกล้องหรือผ่าน
จะเสยี ชวี ติ ภายใน 6 เดอื นถึง 1 ปี สาเหตขุ องการ ทางผิวหนังร่วมกับการควบคุมมะเร็งโดยวิธีใดวิธี
ตายไดแ้ กต่ บั วาย (liver failure) หรอื จากการตดิ เชอ้ื หน่งึ ตอ่ ไป
ท่ีเป็นผลแทรกซ้อนของการอุดตันทางเดินน้�ำดี111 การรกั ษาโดยการเปลยี่ นตบั เปน็ เรอ่ื งทมี่ คี วาม
ผปู้ ่วยมะเร็งทอ่ น้�ำดีทีผ่ า่ ตัดไมไ่ ด้จะมีการพยากรณ์ พยายามศกึ ษามาตลอดวา่ จะมปี ระโยชนห์ รอื ไมใ่ น

200 มะเร็งท่อน�้ำดีขวั้ ตบั

โรคมะเรง็ ท่อน�้ำดีในประเทศไทย

ผู้ป่วยท่ีไม่สามารถรับการผ่าตัดได้ Klempauer caudate lobe แล้วหรือยังเพ่ือประกอบการตัดสิน
และคณะ114 ได้รายงานว่ามีผู้ป่วย 4 ใน 32 คนทมี่ ี ใจในการตดั caudate lobe ความสำ� คญั ของการได้
ชีวิตยืนยาวหลังเข้ารับการเปล่ียนตับในผู้ป่วยท่ีได้ ขอบการผา่ ตบั ปราศจากมะเรง็ (negative resection
รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งท่อน้�ำดีขั้วตับ และใน margins, R0) เพ่ือให้ผู้ป่วยสามารถรอดชีพและมี
กลุ่มนี้มีระยะรอดชีพ 5 ปี ร้อยละ 17 ข้อมูลจาก ชวี ติ ยนื ยาวนนั้ มหี ลายการศกึ ษาทส่ี ามารถยนื ยนั ได้
Mayo Clinic พบวา่ ไดผ้ ลดใี นกลมุ่ ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การ ในกรณีที่ตัดมะเร็งออกไม่หมด (histologically
คดั เลอื กเปน็ พเิ ศษทไี่ มพ่ บการกระจายไปยงั อวยั วะ involved resection margins, R1) ผปู้ ว่ ยจะมอี ตั รา
อ่ืนโดยทางรังสีวินิจฉัยหรือการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง รอดชพี ไดไ้ มต่ า่ งจากกลมุ่ ทไ่ี มส่ ามารถผา่ ตดั ไดห้ รอื
รว่ มกับการรักษากอ่ นการเปลยี่ นตับ เช่น รังสรี ักษา ผู้ป่วยที่มีมะเร็งลุกลามเฉพาะท่ีแล้วเมื่อผ่าตัด
รว่ มกับการให้เคมีบ�ำบัดเปน็ ต้น108 เข้าไป13
ในผู้ป่วยที่คิดว่าจะมีโอกาสผ่าตัดได้จากการ เร่ืองที่ส�ำคัญอีกเรื่องหน่ึงก็คือการพิจารณา
ประเมินภาพรังสีวินิจฉัย เป้าหมายแรกของการ ผู้ป่วยท่ีผ่าตัดได้ (resectable) และผ่าตัดไม่ได้
รกั ษากค็ อื การตดั มะเรง็ ออกใหห้ มดเพอ่ื ใหห้ ายขาด (unresectable) ซึ่งต้องการการพิจารณาอย่าง
การผา่ ตดั ใหห้ ายขาดหมายความวา่ สามารถตดั เอา รอบคอบจากข้อมูลทางคลินิกและจากการสืบค้น
มะเร็งออกได้หมด ไม่มีมะเร็งหลงเหลืออยู่ท้ังจาก ทางรงั สีวนิ ิจฉัย เชน่ CT หรือ MRCP เปน็ ต้น การ
การดูด้วยตาเปล่าและจากการตรวจด้วยกล้อง พบว่ามะเร็งลุกลามเข้าไปในท่อน�้ำดีเน้ือตับลึกถึง
จุลทัศน์ไม่พบมะเร็งท่ีบริเวณขอบที่ตัดออก (R0 ล�ำดับที่ 2 ของท่อน�้ำดีในตับ (second-order
resection) การทจี่ ะตดั ใหไ้ ด้ R0 นน้ั จำ� เปน็ ทจี่ ะตอ้ ง intrahepatic biliary radicles) และในผปู้ ว่ ยหลายๆ
ตดั ตับออกดว้ ยเสมอในมะเร็งทอ่ นำ�้ ดขี ว้ั ตบั 28 การ รายท่ีมะเร็งหมุ้ หรืออดุ main portal vein ท�ำใหไ้ ม่
ตัดท่อน�้ำดีร่วมกับการตัดตับออกเป็นชิ้นเดียวกัน สามารถตัดตับได้ การตัดสินใจว่าผ่าได้หรือไม่ได้
และตดั ตบั กลบี ที่ 1 ออกพรอ้ มกนั ดว้ ยกจ็ ะชว่ ยใหไ้ ด้ ต้องพิจารณาปัจจัยต่างๆ ด้วย เช่น การท่ีมะเร็ง
R0 ไดด้ ้วย 82 ลุกลาม portal vein ข้างเดียวกนั กบั มะเร็งทอ่ น้ำ� ดี
ประเด็นการตัดตับกลีบท่ี 1 (caudate lobe) ในลักษณะเช่นนี้สามารถผ่าตัดได้ แต่ถ้าอยู่คนละ
ออกพร้อมกับการตัดตับข้างใดข้างหน่ึงออกน้ัน ได้ ขา้ งกนั กจ็ ะทำ� ใหผ้ า่ ไมไ่ ด้ เชน่ เดยี วกนั กบั การพบตบั
มีการพิจารณกันเป็นอย่างมาก โดยท่ัวไปแล้วท่อ ลีบข้างเดียวกับมะเร็งก็ตัดได้ แต่ถ้าอยู่คนละข้างก็
น้�ำดีที่ระบายออกจาก caudate lobe นั้น มักจะ ตัดไม่ได้ ปัจจจัยอื่นที่มีอิทธิพลต่อการผ่าตัดได้แก่
ระบายลงทท่ี อ่ น้�ำดีตบั ข้างซ้าย (left hepatic duct) โรครว่ มตา่ งๆ โรคตับเร้ือรงั (hepatic parenchymal
ถ้าพบว่ามะเร็งลุกลามมายังท่อน้�ำดีตับข้างซ้ายก็ disease) และการแพร่กระจายของมะเร็งสู่อวัยวะ
ต้องตัด caudate lobe ออกด้วย115 การทเ่ี ราเหน็ วา่ อ่ืน
ท่อน�้ำดีของ caudate lobe ขยายใหญ่ให้เห็นจาก การลุกลามของมะเร็งเข้าไปใน main portal
CT หรือ MRCP ก็สามารถบอกได้ว่ามีการลุกลาม vein หรอื สาขาของเสน้ เลอื ดนม้ี คี วามสำ� คญั ตอ่ การ
ไปท่ี caudate lobe แลว้ แตบ่ างครง้ั กต็ อ้ งใช้ frozen พจิ ารณา resectability มาก การประเมินเรื่องการ
section เพื่อท่ีจะพิจารณาว่ามีการลุกลามไปที่ ลกุ ลามเสน้ เลอื ดและขอบเขตการลกุ ลามของมะเรง็

มะเร็งท่อน้ำ� ดขี วั้ ตบั 201

โรคมะเร็งทอ่ นำ้� ดีในประเทศไทย

เขา้ ไปในทอ่ นำ�้ ดกี อ่ นการผา่ ตดั เปน็ สว่ นทสี่ ำ� คญั ของ IV และ I117 แตอ่ าจจะตดั ไมไ่ ดถ้ า้ พบวา่ มตี บั ฝอ่ และ
การวางแผนผ่าตัด และเป็นข้อมูลที่มีประโยชน์ใน มะเรง็ ลามไปท่ี main portal vein ซึง่ พบได้บอ่ ยท้งั
การตัดสินใจที่จะผ่าตัดมากหรือน้อย หรือวางแผน สองสถานการณ์
ในการตัดต่อเส้นเลือด เช่นในกรณีท่ีมีการลุกลาม การผ่าตัดสามารถใช้การลงมีดได้หลายแบบ
portal vein ไม่มากก็สามารถตัดตับและตัดต่อ ไดแ้ ก่ การลงมดี ตามแนวใตช้ ายโครงขวาและตอ่ ไป
portal vein ได้ ยงั บรเิ วณลนิ้ ป่ี หรอื เรยี กวา่ “hockey stick” incision
หรือการลงมีดแบบ “mirror L” incision หรือ
ขั้นตอนการผ่าตดั “Mercedes” incision เปน็ ตน้ เมอื่ เขา้ ไปในชอ่ งทอ้ ง
มหี ลายขนั้ ตอนทสี่ ำ� คัญๆ ได้แก่ แลว้ ควรจะดใู หท้ วั่ ๆ ตรวจดตู อ่ มนำ้� เหลอื งทอี่ ยนู่ อก
hepatoduodenal ligament เพราะวา่ มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี
Local resection
Local resection คอื การตดั ทอ่ นำ�้ ดนี อกตบั โดย ขว้ั ตบั มกั จะกระจายไปสอู่ วยั วะอน่ื เรว็ ในหลายการ
ไม่มีการตัดตับในผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับชนิด ศึกษาพบว่ามะเร็งท่อน้�ำดีขั้วตับท่ีตัดไม่ได้
Bismuth-Colette type I ที่เล็กๆ และยังไมล่ กุ ลาม (unresectable) มีการกระจายไปต่อมน้�ำเหลือง
สู่เส้นเลือด ในกรณีนี้การตัดท่อน�้ำดีจะต้องตัด รอบๆ ท่อน�้ำดีหรอื กระจายออกนอกท่อน�ำ้ ดีแลว้ ถึง
supraduodenal bile duct ถุงน้�ำดี ท่อถุงน�้ำดี ร้อยละ 5028, 35, 37 ต้องตรวจตับด้วยมือท้ัง 2 ข้าง
ท่อน้�ำดีนอกตับ เน้ือเยื่อบริเวณ hepatoduodenal (bimanual palpation) หรอื ตรวจดว้ ย intraopera-
ligament และต่อมน้�ำเหลืองบริเวณนี้ทั้งหมด tive US เพ่ือหามะเร็งท่ีอาจกระจายภายในตับ
(ภาพที่ 8-9) ถึงแม้ว่าการผ่าตัดจะท�ำได้ดีโดยไม่มี ตรวจดู caudate lobe ภายหลงั จากการตัด lesser
การตดั ตบั ออกพรอ้ มกนั ผลการรกั ษาระยะยาวกไ็ ม่ omentum เข้าสู่ lesser sac แล้ว จากน้ันให้ท�ำ
ค่อยดีเทา่ ท่คี วร ดังตัวอย่างจากาการศึกษาผู้ป่วยที่ Kocher maneuver เพื่อการเข้าหาตอ่ มน�้ำเหลืองที่
ได้รับการผ่าตัด 106 ราย 19 รายได้รับการผ่าตัด อยหู่ ลงั duodenum (retroduodenal lymph nodes)
local resections พบว่า 9 รายผ่าตดั ได้ R0 ทั้งหมด แล้วค่อยยก ligamentum teres ข้ึนเพ่ือจะได้
อยรู่ อดไมถ่ งึ 5 ปี11 ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญโ่ อกาสทจ่ี ะไดต้ ดั สามารถมองเห็นผิวของตับท่ีอยู่ด้านล่างได้จะได้
เล็กๆ แบบน้ีมกั จะไม่คอ่ ยมี เพราะมะเร็งมักจะลาม สามารถตรวจบรเิ วณ subhilar และ retroduodenal
ไปในเนื้อตับข้างใดข้างหนึ่ง หรือลามเข้าไปใน area ได้ละเอียดมากข้ึน ตรวจดูการลุกลามของ
portal vein ขา้ งซา้ ยหรอื ขา้ งขวา หรอื ทงั้ สองขา้ ง ใน มะเรง็ ใหด้ ี และอาจตอ้ งทำ� frozen-section กอ้ นเนอ้ื
ผู้ป่วยเหล่านี้การตัดตับร่วมกับการตัด caudate ต่างๆ ที่สงสัยว่าจะเป็นมะเร็งท่ีกระจายมา หรือ
lobe มักต้องท�ำเพื่อที่จะตัดมะเร็งออกให้หมด แม้แต่ต่อมน�้ำเหลืองที่สงสัยว่ามีการกระจายมาก็
ในผู้ป่วยบางรายที่มะเร็งติดอยู่กับ portal vein ตอ้ งพจิ ารณาเอาชนิ้ เนอ้ื ไปตรวจทนั ที ถา้ หากพบวา่
ก็อาจจะสามารถตัด segmental portal vein มีการกระจายของมะเร็งภายในตับ (intrahepatic
resection และตอ่ portal vein ไดเ้ ลย36, 116 ในบาง metastases) หรอื มีมะเรง็ อยูห่ ลายกอ้ นในตบั ท้ัง 2
กรณที ม่ี ะเรง็ อยตู่ รงกลางตบั และอาจตอ้ งตดั ตบั แต่ ข้าง (multiple sites) หรือมีการกระจายไปอวัยวะ
ตดั ไดไ้ มม่ าก เช่นต้องตัด segment IVและ V หรอื อ่ืนก็เป็นข้อบ่งชี้ว่าไม่สามารถผ่าตัดเพื่อการ

202 มะเรง็ ท่อน�้ำดีขว้ั ตับ

โรคมะเร็งท่อนำ�้ ดีในประเทศไทย

หายขาดได้ ถา้ มอี ยา่ งใดอยา่ งหนง่ึ ทก่ี ลา่ วมาแลว้ ก็ การท่ีจะเข้าหาบริเวณรอยต่อของท่อน�้ำดีตับ
ตอ้ งวางแผนวา่ จะตอ้ งทำ� การระบายนำ้� ดี (surgical ซา้ ยขวา (confluences) และสามารถประเมนิ ความ
bypass) เพอื่ การรักษาแบบประคบั ประคองตอ่ ไป สัมพันธ์ของ portal vein ได้ จะต้องตดั ทอ่ นำ้� ดสี ่วน
ถึงแม้ว่าจะสามารถตัดเพียง segmental bile ปลายที่บริเวณเหนือต่อ duodenum เสียก่อนและ
duct resection และ biliary reconstruction ได้ แต่ ดึงทอ่ นำ้� ดีพลิกกลบั ขึ้นด้านบน (ภาพท่ี 8-9) การท่ี
กค็ วรทำ� การตดั ตบั เพมิ่ ดว้ ยเพราะจะทำ� ใหไ้ ด้ R0 ได้ จะเขา้ ไปบรเิ วณขว้ั ตบั ใหด้ ไี ดน้ น้ั ตอ้ งปลดถงุ นำ�้ ดลี ง
ดกี วา่ ในการผา่ ตดั ทกุ ครงั้ ศลั ยแพทยต์ อ้ งพรอ้ มทจ่ี ะ มาเสยี กอ่ นรว่ มกับการปลด hilar plate โดยการตดั
ทำ� การผ่าตัดตับเสมอ การเตรียมการเพ่ือการผา่ ตัด Glisson capsule ตามฐานของ segment IV (ภาพ
ประกอบด้วย intraoperative monitoring เพ่ือ ที่ 8) การทจ่ี ะเหน็ ทอ่ นำ้� ดตี บั ขา้ งซา้ ยไดด้ นี น้ั จะตอ้ ง
เตรยี มพรอ้ มสำ� หรบั การใหส้ ารนำ�้ หรอื เลอื ดไดอ้ ยา่ ง ตัดตบั บริเวณท่ีมีการเชอ่ื มกนั ของตับกลีบที่ 4 และ
รวดเรว็ ต้องให้ central venous pressure ต�ำ่ กวา่ lateral segment ปลดเน้ือเย่ือต่างๆ ที่อยู่รอบๆ
5 มิลลิเมตรของปรอท ในระหว่างการผ่าตัดเพื่อ ทอ่ นำ้� ดนี อกตบั ขนึ้ ดา้ นบนเพอ่ื ทำ� ใหเ้ หน็ portal vein
ทำ� ใหก้ ารเสียเลือดจาก hepatic veins ระหว่างทม่ี ี ไดด้ ขี น้ึ (ภาพที่ 8) จะทำ� ใหเ้ หน็ พน้ื ทดี่ า้ นหลงั ของทอ่
การเลาะด้านหลงั ของตับและเลาะ hepatic veins น�้ำดีกับ portal vein ว่ามีการกระจายหรือลุกลาม
ตลอดจนขณะทท่ี ำ� การตัดเน้ือตับด้วย ของมะเรง็ ไปยัง portal vein หรือไม่ จากนัน้ ก็เลาะ
จากน้ไี ปจะเป็นการสรปุ ขน้ั ตอนแรกๆ ของการ ต่อข้ึนไปด้านบนข้ึนไปท่ีข้ัวตับ เลาะ portal vein
เลาะและเข้าหาอวัยวะบริเวณขั้วตับ การเลาะและ และ hepatic artery (skeletonizing) ใหด้ ี (ภาพที่
ตัดอวัยวะต่างๆ ที่ขั้วตับและสุดท้ายเป็นการพูดถึง 9-10)
การตอ่ ทางเดนิ น้ำ� ดขี ้ึนใหม่

ภาพท่ี 8 แสดงการเลาะบรเิ วณ porta hepatisและhepatoduodenal ligament ปลดถงุ น�ำ้ ดอี อกโดยวิธี
fundal approach แตย่ งั คงใหต้ ดิ อยกู่ บั ทอ่ ถงุ นำ�้ ดี (cystic duct) เพอื่ เอาไวใ้ ชใ้ นการดงึ vessel loop สแี ดง
คลอ้ งทอ่ น้�ำดีร่วมเพ่อื รอการตัดท่อน�ำ้ ดีสว่ นปลายบรเิ วณทอ่ี ยเู่ หนือตอ่ duodenum

มะเรง็ ท่อน้ำ� ดีขั้วตบั 203

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 9 แสดงทอ่ นำ�้ ดรี ว่ มสว่ นปลายถกู ตด้ ออกและผกู ไวด้ ว้ ยไหมสดี ำ� (ลกู ศรสขี าว) ขา้ งๆกนั เปน็ เสน้ เลอื ด
แดงตบั ขา้ งขวาท่มี าจาก SMA (ลกู ศรสเี ขียว) ตอ่ มาคือ main portal vein คลอ้ งด้วย vessel loop สฟี า้
ดา้ นล่างสดุ ส่วนด้านบน คอื right และ left portal vein คลอ้ งไวด้ ้วย vessel loop สฟี า้ เชน่ กนั ทางด้าน
ขวาสดุ ของภาพจะเหน็ vessel loop สแี ดงดา้ นบนคลอ้ ง left hepatic artery สว่ นดา้ นลา่ งคลอ้ ง common
hepatic atery

ภาพท่ี 10 แสดงเสน้ เลือดแดงตบั ข้างขวา (right hepatic artery) ถูกตดั และผูกด้วยไหมดำ� (ลูกศรสีขาว)
right portal vein ถกู เยบ็ ผกู ดว้ ยไหมดำ� ขนาด 20 และตดั (ลกู ศรสสี ม้ ) ในบางครงั้ อาจตอ้ งใชว้ ธิ เี ยบ็ stump
ของ right portal vein ด้วย Prolene 40 เพอื่ ความปลอดภัยและป้องกันการลืน่ หลดุ ของปมไหม เสน้ เลือด
Common hepatic artery ถูกคล้องไว้ดว้ ย vessel loop สแี ดง
204 มะเร็งทอ่ น้�ำดขี ้ัวตบั

โรคมะเร็งทอ่ น�้ำดใี นประเทศไทย
ตรงจุดน้ีศัลยแพทย์สามารถที่จะประเมิน intermittent Pringle maneuver โดย clamp 15
proximal extent ของมะเรง็ ไดแ้ ลว้ โดยการคลำ� หรอื นาทีสลับกับปล่อย clamp 5 นาที ท�ำอย่างนี้ไป
อาจตอ้ งทำ� biopsy ถ้าจ�ำเปน็ การทำ� segmental เรอื่ ยๆ จะชว่ ยลดการเสยี เลอื ดไดม้ าก และหลกี เลยี่ ง
duct resection จะท�ำได้ก็ต่อเม่ือเหลือท่อน�้ำดีตับ ภาวะตบั วายจากการ clamp นานเกินไปได้ดีด้วย
ส่วนที่อยู่เหนือต่อมะเร็งขึ้นไปมีความยาวเพียงพอ การท�ำ segmental bile duct excision จะทำ�
และตอ้ งไมม่ กี ารลกุ ลามไปยงั เสน้ เลอื ดดว้ ย ในกรณี ก็ต่อเม่ือแน่ใจว่าตัดออกหมดจนได้ R0 แล้ว บาง
ที่มะเร็งลุกลามไปจนถึงsecondary-order biliary ครัง้ การทจ่ี ะรู้ว่าตดั ไดห้ รือไมก่ ็ตอ่ เม่อื ได้ตดั ท่อน้�ำดี
radicles เพียงข้างเดียวและมี portal vein สว่ นทอี่ ยเู่ หนอื ตอ่ ขอบบนของตบั ออ่ นไปแลว้ และดงึ
involvement ดว้ ย ในกรณนี ก้ี ารตดั ตบั ขา้ งทม่ี มี ะเรง็ ท่อน้�ำดีข้ึนบนด้านศีรษะของผู้ป่วยเพ่ือที่จะดูว่า
กส็ ามารถทำ� ได้ ถา้ มะเรง็ ลกุ ลามไปทที่ อ่ นำ�้ ดตี บั ขา้ ง มะเรง็ มกี ารลกุ ลามไปยงั main portal vein หรอื ลาม
ซา้ ยกม็ คี วามจำ� เปน็ ทจี่ ะตอ้ งตดั caudate lobe ออก เข้าไปตามท่อน�้ำดีในตับลึกเกิน secondary-order
พร้อมกันดว้ ย (en block caudate lobectomy)118 biliary radicles หรอื ไม่ ในกรณีทตี่ ัดได้ก็ให้ตอ่ ทอ่
ในการตัดตับนั้นจะต้องท�ำ inflow control โดย น้�ำดีเข้ากับล�ำไส้เล็ก เป็น hepaticojejunostomy
การผูกและตัด portal vein และ hepatic artery เข้ากับ Roux-en-Y loop ของ jejunum เมื่อตดั ท่อ
ข้างท่ีจะตัดนั้นเสียก่อน และก่อนที่จะตัดเนื้อตับ น้�ำดีออกแล้วอาจพบปัญหาว่ามีท่อน�้ำดีหลายท่อ
(parenchymal transection) กต็ อ้ งตดั hepatic vein เช่น ท่อจาก anterior และ posterior sectoral
ขา้ งนนั้ ออกก่อนด้วย เพ่ือทจ่ี ะป้องกนั การเสียเลอื ด ducts ทอ่ น้�ำดีของ caudate lobe ท่ีไหลลงทอ่ น้ำ� ดี
ระหว่างท่ีมีการตัดเน้ือตับ (ภาพท่ี 11-16) การตัด ขา้ งซา้ ย หรอื ขวา หรอื ทงั้ คู่ การตอ่ ทอ่ นำ�้ ดเี ขา้ กบั ลำ�
เนอ้ื ตบั ภายหลังจากการตัด inflow และ out flow ใส้เล็กจึงเป็นเร่ืองยากและบางที่อาจต้องเย็บด้าน
vessels แล้ว สามารถท�ำได้หลายวิธี เช่นการใช้ ข้างของท่อน้�ำดีเหล่าน้ันให้เป็นท่อเดียวก่อนแล้ว
finger fracture, crushing clamp หรือใช้ Cavitron ค่อยต่อ การต่อท่อน้�ำดีมักจะใช้ไหมเย็บเป็น
Ultrasonic Surgical aspirator (CUSA) (ภาพที่ 15) absorbable suture ขนาด 40 หรือ จะเป็น
และวิธีอื่นๆ แล้วแต่การฝึกฝนและความถนัด monofilament หรอื multifilament กไ็ ด้ (ภาพที่ 17)
ของแต่ละคน การลดการเสียเลือดโดยการท�ำ

มะเร็งทอ่ นำ้� ดขี ัว้ ตับ 205

โรคมะเร็งทอ่ นำ�้ ดใี นประเทศไทย
ภาพที่ 11 แสดงการตัดเสน้ เลอื ดด�ำ short hepatc vein ภายหลงั จากตดั distal common bile duct และ
ตัด inflow blood vessels เรียบร้อยแล้ว กท็ �ำการ mobilise ตับข้างขวาโดยการตดั falciform ligament
และ right coronary ligament ในบางครง้ั กอ็ าจจะมคี วามจำ� เปน็ ทจี่ ะตอ้ ง mobilise ตบั ขา้ งซา้ ยดว้ ยโดยการ
ตดั left coronary ligament จากนนั้ ก็ลงมาเลาะท่ี infrahepatic IVC เพ่ือท่ีจะท�ำการเลาะ retrohepatic
IVC เพ่ือยกตับข้างขวาข้ึนจาก IVC โดยการตัด short hepatic veins ท่ีรับเลือดจากตับเข้าสู่ central
circulation (out flow) ข้ันตอนน้ตี ้องตดั inferior right hepatic vien ดว้ ย บางครง้ั เสน้ เลอื ดเส้นนกี้ ็มีขนาด
ใหญ่มากอาจต้องเยบ็ ดว้ ย Prolene 4-0
ภาพที่ 12 แสดงใหเ้ หน็ การคลอ้ ง right hepatic vein เพอื่ การตดั ตอ่ ไป การคลอ้ งไดเ้ ชน่ นจ้ี ะตอ้ งตดั short
hepatic vein และ Inferio vena cava ligament ออกก่อน ขนั้ ตอนนีเ้ ปน็ ข้นั ตอนอันตราย ตอ้ งใช้ความ
ระมัดระวงั สูง
206 มะเรง็ ท่อน้ำ� ดขี ั้วตับ

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดีในประเทศไทย
ภาพที่ 13 แสดงการ apply vascular stapler เพอ่ื เตรยี มตัด right hepatic vein ผ้ชู ่วยตอ้ งดงึ ตับข้นึ ดว้ ย
ความระมดั ระวัง เพราะอาจทำ� ให้เสน้ เลอื ดฉกี ขาดได้

ภาพท่ี 14 แสดงการตดั เสน้ เลอื ด right hepatic vein โดย vascular stapler เปน็ ขนั้ ตอนทส่ี ำ� คญั อนั ตราย
สงู มาก ถ้าเกดิ การฉกี ขาดของเส้นเลือดเสน้ นห้ี รอื IVC ถ้าไม่สามารถควบคุมได้ อาจเลอื ดออกจนเสียชวี ิต
ได้ การทจี่ ะตดั เสน้ เลอื ดเสน้ นไ้ี ด้ จะตอ้ งตดั short hepatic vein ออกกอ่ น (ภาพที่ 11) และตดั IVC ligament
ออกดว้ ย จากนนั้ ใหต้ รวจดู right hepatic vein แลว้ คลอ้ งไว้ ให้ dissect รอบๆเสน้ เลอื ดใหเ้ หน็ แนวเสน้ เลอื ด
และ IVC ใหช้ ดั เจน แล้วจงึ apply vascular stapler อยา่ งระมัดระวัง ถา้ ไมม่ ี stapler ก็ใชว้ ธื ตี ัดดว้ ยมอื
กไ็ ด้ แตต่ ้องระวงั การใช้ vascular clamp สว่ นของเส้นเลอื ดทีต่ ดิ กบั IVC จะตอ้ งใช้ double clamp เสมอ
สว่ นทีล่ ูกศรชี้คือ hepatic vein stump

มะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดขี ้วั ตบั 207

โรคมะเรง็ ท่อนำ้� ดใี นประเทศไทย ภาพท่ี 15 แสดงการตัดเน้ือตับ
208 มะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดขี ั้วตับ (liver parenchyma transection)
โดยการใช้ CUSA การตัดเน้ือตับ
สามารถท�ำได้หลายวิธีแล้วแต่การ
ฝกึ ฝน และความถนดั ของแตล่ ะคน
แตจ่ ดุ มงุ่ หมายหลกั กค็ อื ตอ้ งการตดั
เน้ือตับได้เร็ว เสียเลือดน้อย และ
ปลอดภยั

ภาพที่ 16 แสดง cut surface ของ
ตับท่ีตัดออกไป จะเห็นว่ามีเลือด
ออกค่อนข้างน้อยและขอบเรียบ
จากนไ้ี ปกจ็ ะเปน็ ขนั้ ตอนของการตอ่
ทอ่ น�ำ้ ดเี ขา้ กบั ล�ำไสเ้ ลก็
ภาพท่ี 17 แสดงการตอ่ ทอ่ นำ�้ ดเี ขา้
กับล�ำไส้เล็ก ใช้ Rou en Y loop
ของล�ำไส้เล็กมาต่อท่อน�้ำดีที่เหลือ
อยู่ เพ่ือสร้างทางเดินน้�ำดีใหม่
(ใช้ absorbable suture เย็บ) ซ่ึง
เป็นขั้นตอนท่ีส�ำคัญของการผ่าตัด
ตับและท่อน�้ำดีออกเพื่อการรักษา
มะเร็งทอ่ นำ้� ดขี วั้ ตับ

โรคมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดใี นประเทศไทย

การตอ่ ทอ่ นำ�้ ดหี ลายๆ ทอ่ และตำ� แหนง่ ทต่ี อ่ อยู่ ระยะยาวไมด่ ี และถา้ การกระจายไปทตี่ อ่ มนำ�้ เหลอื ง
สูงมากเป็นเร่ืองยาก จ�ำเป็นที่จะต้องวางแผนให้ดี ระดบั N2 แลว้ ถอื วา่ เปน็ ขอ้ หา้ มในการตดั มะเรง็ ออก
การเยบ็ ทอ่ นำ้� ดรี วมกนั เปน็ ทอ่ เดยี วกเ็ ปน็ ทางหนงึ่ ท่ี รายงานการศกึ ษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดขี วั้ ตบั ใน
จะลดปัญหาการต่อท่อน้�ำดีลง นอกจากน้ีการเย็บ ประเทศไทย โดยเฉพาะในโรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์
แถวหน้าไว้ก่อนแล้วค่อยเย็บแถวหลังแล้วผูกแถว คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น123 ได้
หลงั เขา้ กบั ลำ� ใสก้ อ่ นจนเสรจ็ เรยี บรอ้ ยแลว้ คอ่ ยเยบ็ รายงานผู้ป่วย 125 ราย ที่เข้ารับการรักษาต้ังแต่
แถวหน้าเข้ากับขอบหน้าของล�ำใส้ เมื่อเสร็จ พฤศจกิ ายน ค.ศ. 1982 ถงึ พฤศจกิ ายน ค.ศ. 1985
เรยี บร้อยกใ็ ส่ท่อระบายไว้ใกลเ้ คียงกับรอยตอ่ ผู้ป่วยทุกรายมาโรงพยาบาลด้วยอาการตัวเหลือง
ตาเหลอื งเนอ่ื งจากทางเดนิ นำ�้ ดอี ดุ ตนั (obstructive
ผลการผ่าตดั jaundice) พยาธิสภาพของมะเรง็ มี 5 พยาธสิ ภาพ
ผปู้ ว่ ยสามารถมชี วี ติ ยนื ยาวภายหลงั การผา่ ตดั ได้แก่ hilar lesion ร้อยละ 43.2, cystic duct
ได้ด้วยการมีผลแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตที่ junction ร้อยละ 12.8, distal common bile duct
ยอมรับได้ 96, 119 อัตรารอดชพี 5 ปี ตง้ั แตร่ อ้ ยละ 25 รอ้ ยละ 20.0, skip lesion ร้อยละ 9.6 และ diffuse
ถงึ 40 การตดั มะเรง็ ออกหมด (R0) จะเป็นตัวบอก lesion รอ้ ยละ 14.4 ผปู้ ว่ ยได้รับการรักษาโดยการ
ถึงผลการรักษา จากการศกึ ษามากมายพบว่ากลมุ่ ผ่าตัด ซ่ึงเกือบทั้งหมดเป็นการผ่าตัดแบบประคับ
ท่ีตัดมะเร็งออกหมดมีอายุยืนกว่ากลุ่มท่ีตัดออกไม่ ประคอง (palliative surgery) เพ่ือให้ผู้ป่วยหาย
หมด12, 77, 120 จากอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ซ่ึงได้แก่ tumor
ต้ังแตช่ ่วงปี ค.ศ. 1980 เป็นตน้ มา การตดั ตบั resection and bypass, bypass alone, external
ในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีขั้วตับเพ่ิมขึ้นเรื่อยๆ ท�ำให้มี drainage ผลการรักษา พบว่าผู้ป่วยคร่ึงหนึ่งเสีย
การเพ่มิ ขน้ึ ของอัตราการได้ R0 เพมิ่ ขึน้ พรอ้ มๆ กบั ชีวิตภายใน 90 วนั มรี ะยะรอดชีพ 1 ปี ร้อยละ15
อัตรารอดชีพเพิ่มขึ้นอีกด้วย121 นอกจากการตัด การศกึ ษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดชี ว่ ง ปี ค.ศ. 1988
มะเรง็ ออกหมดแลว้ กย็ งั มปี จั จยั อน่ื ๆ ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั ถึง ค.ศ. 1991 จ�ำนวน 450 ราย ในโรงพยาบาล
การพยากรณ์โรคของผู้ปว่ ยไดแ้ ก่ การกระจายไปที่ ศรีนครินทร์ โดย Uttaravichien124 ผู้ป่วยมาด้วย
ตอ่ มนำ้� เหลอื ง (lymph node involvement), tumor malignant obstructive jaundice ร้อยละ 54.6
grade or differentiation และ tumor morphology และ liver mass ร้อยละ 30 ในผู้ป่วยที่มาด้วย
(เช่น papillary เทียบกับ nodular sclerosing)11, 92 obstructive jaundice จะแบง่ ออกเป็น 2 กลมุ่ คอื
ผลของการกระจายไปต่อมน้�ำเหลืองต่อการรักษา กลมุ่ แรกเปน็ กลมุ่ ทไี่ มฉ่ กุ เฉนิ (elective obstructive
และการเลาะตอ่ มนำ้� เหลอื งยงั คงเปน็ จดุ ทย่ี งั มขี อ้ ถก jaundice) มี hepatomegaly, ascites, serum
เถียงที่ยังไม่เป็นที่ยุติ บางคนรายงานว่าการเลาะ bilirubin มากกว่า 15 มลิ ลิกรมั เปอร์เซ็นต์ (mg%)
ตอ่ มนำ�้ เหลอื งที่ para-aortic lymph nodes มผี ปู้ ว่ ย ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีลักษณะอ่อนแอ เจ็บป่วยมา
รอดชีพเกิน 5 ปี และยังให้เลาะต่อมน้�ำเหลืองใน นาน มีภาวะทุพโภชนาการมาก ก่อนผ่าตัดต้องได้
ผปู้ ว่ ยทตี่ ดั ตบั ทกุ ราย122 แตจ่ ากการศกึ ษาอน่ื หลาย รับการแก้ไขเรื่องภาวะการแข็งตัวของเลือด และ
รายพบวา่ การกระจายไปตอ่ มนำ�้ เหลอื งอตั รารอดชพี อัลบูมิน กลุ่มทสี่ อง เป็นกลุ่มท่ผี ้ปู ว่ ยมาด้วยอาการ

มะเร็งทอ่ น�้ำดขี ั้วตับ 209

โรคมะเร็งทอ่ น�้ำดีในประเทศไทย

ฉุกเฉิน (Urgent obstructive jaundice) ผู้ป่วยจะ (perioperative mortality) ราวรอ้ ยละ 15 ถงึ 20 ระยะ
มาด้วยอาการไข้สูง หนาวสั่น ปัสสาวะออกน้อย รอดชพี 3 เดือน ร้อยละ 50, ระยะรอดชีพ 1 ปี ร้อยละ
บอ่ ยครง้ั ทม่ี าดว้ ยอาการตดิ เชอ้ื ในกระแสโลหติ และ 15 ไม่มีความแตกต่างระหว่างการท�ำ central และ
ช็อกจากการติดเช้ืออย่างรุนแรง การท�ำงานของไต peripheral bypass จะเห็นว่าการรักษาผูป้ ่วยมะเร็ง
ไม่ดี ค่าบิลลิรูบินในเลือด (serum bilirubin) สูง ทอ่ นำ�้ ดขี ้วั ตับในชว่ งน้ยี ังไมม่ ีการผ่าตัดตับออกดว้ ย
มากกวา่ 40 mg% ตอ่ มาไดม้ กี ารรายงานการผา่ ตดั ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่
การรักษาผปู้ ่วยจงึ มวี ตั ถปุ ระสงคอ์ ยู่ 3 ข้อคอื นำ�้ ดขี ว้ั ตบั ทมี่ าดว้ ยอาการตวั เหลอื งตาเหลอื งทกุ คน
1. เพื่อแก้ไขภาวะการอุดตนั ทางเดนิ น้ำ� ดี จำ� นวน 30 ราย ต้งั แต่ ค.ศ. 1999 ถึง ค.ศ. 200223
2. เพอื่ ตัดเอามะเรง็ ออกเทา่ ที่จะทำ� ได้ เปน็ ผปู้ ่วยชาย 21 คน และหญงิ 9 คน อายุเฉลี่ย 53 ปี
3. เพ่ือตัดถุงน�้ำดีและเนื้อเยื่อต่างๆ ที่เป็น มอี าการตวั เหลอื ง ตาเหลอื งกอ่ นมาโรงพยาบาล 5.5
สาเหตุของการตดิ เช้อื ออกใหห้ มด สัปดาห์ ค่าบิลลิรูบินก่อนผ่าตัดเฉลี่ย 19.4 mg%
การผา่ ตัดจึงเปน็ การตดั เอามะเรง็ ออก (tumor ผู้ป่วยเกือบท้ังหมดมีระยะการด�ำเนินโรคเป็นระยะ
resection) และการสรา้ งทางเดนิ นำ้� ดใี หม่ (bile duct ท้าย โดยมีรายละเอียดของการผ่าตัดดังนี้คือ การ
reconstruction) รวมทั้งการตัดถุงน�้ำดีออกด้วย ด�ำเนินโรคระยะ C/S 1 ราย (3.3%), ระยะ I-II
(cholecystectomy) ในกรณีท่ีมะเร็งอยู่ที่ข้ัวตับ 0 ราย, ระยะ III 3 ราย (10%), ระยะ IVa 20 ราย
(porta hepatis) หรอื อยทู่ ที่ อ่ นำ้� ดตี บั รว่ ม (common (66.7%), ระยะ IVb 6 ราย (20%) ผู้ปว่ ยทกุ รายได้
hepatic duct) และท่อน้�ำดีร่วม (common bile รับการผ่าตัดตับและตัดเอาก้อนมะเร็งออกทั้งหมด
duct) ท่ีไม่สามารถตัดมะเร็งออกได้อยา่ งปลอดภัย ดงั รายละเอยี ดดงั น้ี extended right hepatectomy
ก็จ�ำเป็นตอ้ งผ่าตดั ลัดทางเดนิ นำ�้ ดี (biliary enteric 36.7%,righthepatectomy50%,lefthepatectomy
bypass) ยกตวั อยา่ งเชน่ left hepaticojejunostomy, 13.3% ผู้ป่วยทุกรายได้รับการตัดท่อน้�ำดีนอกตับ
right hepaticojejunostomy, bilateral hepatico- และตอ่ ท่อน้ำ� ดเี ขา้ กับล�ำไสเ้ ล็กทกุ ราย (extrahepatic
jejunostomy, hepaticodochojejunostomy bile duct resection and bilieoenterostomy)
และcholedochojejunostomy เปน็ ต้น ในกรณที ี่มี ผู้ป่วยได้รับการติดตามจนเสียชีวิต มีระยะรอดชีพ
มะเร็งลุกลามเข้าไปใน porta hepatis จนเน้ือเย่ือ เฉล่ยี 350 วนั ผ้ปู ว่ ยเสียชีวิตจากการผา่ ตัด 2 ราย
บริเวณข้ัวตับแข็งไปหมด (frozen porta hepatis) (6.7%) มีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด 23 ราย
ไมส่ ามารถเขา้ ไปทำ� bypass ท่ี porta ไดจ้ ำ� เปน็ ตอ้ ง (76.7%) ระยะเวลารอดชีพ 1 ปี ร้อยละ 33, ระยะ
ท�ำ peripheral bypass โดยการท�ำ wedging เวลารอดชพี 2 ปี รอ้ ยละ 12, ระยะเวลารอดชีพ 3 ปี
hepatectomy เขา้ ไปใน segment III, IV และ V ตดั ร้อยละ 10 และระยะเวลารอดชีพ 4 ปี ร้อยละ 6.7
ไปตามขอบตบั เพอื่ หา dilated peripheral bilduct จะเห็นว่าการผ่าตัดตับในผู้ป่วยที่ตัวตาเหลือง
ท่ีเหมาะสม แล้วต่อด้วยล�ำไส้เล็กส่วน jejunum สามารถท�ำได้อย่างปลอดภัยพอสมควร แต่มีภาวะ
ที่เรียกว่า Roux-en-Y or defunctioning loop แทรกซ้อนหลังผ่าตัดที่ค่อนข้างสูง ที่น่าสังเกตุก็คือ
cholangiojejunostomy anastomosis ผลการผา่ ตดั อัตราการเกิดภาวะตับวายหลังการผ่าตัดค่อนข้าง
พบว่าอัตราการเสียชีวิตจาการผ่าตัดจะสูง ตำ�่ มาก ซงึ่ อาจจะเกิดจากพยาธิสภาพของมะเร็งซง่ึ

210 มะเร็งท่อน�้ำดีข้วั ตบั

โรคมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดีในประเทศไทย

สว่ นใหญอ่ ยทู่ ต่ี บั ขา้ งขวา และตบั ขา้ งนฝ้ี อ่ เลก็ ลงจน การศกึ ษาลา่ สดุ ทมี่ คี วามสำ� คญั มากโดย อรรถ
ตับข้างซ้ายโตข้ึนเพื่อชดเชยการท�ำงานของตับข้าง พล ติตะปัญและคณะ14 ได้ศึกษาผู้ป่วยมะเร็งท่อ
ขวาแลว้ ดงั นนั้ ตบั ขา้ งทเ่ี หลอื อยนู่ จี้ งึ สามารถทำ� งาน น�้ำดีขั้วตับท่ีได้รับการผ่าตัดในโรงพยาบาล
แทนตบั ท่ตี ดั ออกไปได้อยา่ งเพยี งพอ ภาวะตับวาย ศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย
จึงเกิดขึ้นน้อย ซ่ึงอาจต้องมีการศึกษาเพ่ิมเติมเพ่ือ ขอนแก่น ตั้งแต่มกราคม ค.ศ. 2006 ถึงธันวาคม
พสิ ูจนส์ มมติฐานนี้ต่อไป จะเห็นว่าผปู้ ว่ ยสามารถ ค.ศ. 2011 มผี ู้ปว่ ยเข้าสู่การศึกษาทั้งสน้ิ 153 ราย
อยรู่ อดไดม้ ากกวา่ 4 ปี แตก่ ็ยังไมถ่ งึ 5 ปี ซึง่ อาจ เปน็ ชาย รอ้ ยละ 73.95 หญงิ รอ้ ยละ 26.1 อายเุ ฉลย่ี
จะเน่ืองจากผู้ป่วยมีระยะการด�ำเนินโรคท่ีอยู่ท้ายๆ 56.8 ±8.2 ส่วนใหญ่มาด้วยอาการ รู้สึกไม่สบาย
แลว้ กไ็ ด้ อยา่ งไรกต็ ามยงั จะตอ้ งศกึ ษาปจั จยั ทม่ี ผี ล ในท้อง ร้อยละ 60.1, ตัวเหลือง ร้อยละ 58.8,
ต่อระยะรอดชีพในระยะยาวของผู้ป่วยท่ีได้รับการ นำ้� หนกั ลด รอ้ ยละ 24.2 และ มไี ข้ รอ้ ยละ 11.8 ทนี่ า่
ผ่าตดั เพอื่ การหายขาดต่อไป สนใจกค็ อื ผปู้ ว่ ยมรี ะยะเวลาดำ� เนนิ โรคคอ่ นขา้ งเปน็
การศกึ ษาตอ่ มาโดย Pattanathien และคณะ125 ระยะแรกๆ โดยมรี ะยะ 0-II รอ้ ยละ 53.3

ไดศ้ กึ ษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ ท่อน�ำ้ ดีขวั้ ตบั 58 ราย ท่มี ารบั ผู้ป่วยทุกรายได้รับการผ่าตัดแบบหวังผลให้
การรักษาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ตั้งแต่ปี ค.ศ. หายขาด (curative intent) โดยไดร้ ับการผา่ ตดั ตับ
2005 ถงึ ค.ศ. 2009 ไดร้ ับการรกั ษาและผา่ ตดั ตบั และตัดท่อน้�ำดีนอกตับ ร่วมกับการต่อท่อน้�ำดีลงสู่
และเอามะเรง็ ออก (major hepatic resection and ล�ำไส้เล็ก (major hepatic resection, bile duct
bile duct resection and reconstruction) โดย resection and bilioenterostomy) นอกจากน้ี ยงั มี
ศัลยแพทย์คนเดียวกัน ผู้ป่วยได้รับการติดตามจน การตัดต่อมนำ้� เหลอื ง และตดั ตอ่ portal vein และ
เสียชีวิตหรือจนส้ินสุดการศึกษาเมื่อ 31 ธันวาคม hepatic artery ในผู้ป่วยบางรายอีกด้วย เพื่อท่ีจะ
ค.ศ. 2011 ผลการศกึ ษาพบวา่ ผปู้ ว่ ยมรี ะยะรอดชพี ผ่าตัดเอามะเร็งออกให้ได้มากที่สุดเท่าท่ีจะท�ำได้
1 ปี, 3 ปี และ 5 ปี รอ้ ยละ 62.1, 21.7 และ 10.8 สง่ิ ทแ่ี ตกตา่ งจากการรายงานทผี่ า่ นมากค็ อื ไดม้ กี าร
ตามล�ำดบั มธั ยฐานระยะรอดชีพ (median survival รายงานเกยี่ วกบั การเตรยี มผปู้ ว่ ยกอ่ นผา่ ตดั เพอ่ื ทจ่ี ะ
time) 15 เดือน นับว่าเป็นการศึกษาแรกใน ลดอตั ราการตายและภาวะแทรกซอ้ นจากการผา่ ตดั
โรงพยาบาลศรีนครินทร์ที่ผู้ป่วยรอดชีวิตถึง 5 โดยการระบายนำ�้ ดกี อ่ นการผา่ ตดั (percutaneous
ปี ถงึ กวา่ รอ้ ยละ 10 และพบวา่ ปจั จยั ทม่ี ผี ลตอ่ ระยะ transhepatic biliary drainage; PTBD) จนผ้ปู ว่ ย
เวลารอดชีพคือ resection margin การท่ีผู้ป่วยมี หายเหลืองจึงท�ำการผ่าตัด มีการท�ำ portal vein
positive resection margin ซ่ึงหมายถึงการตัด emboization กอ่ นการผา่ ตดั ในผปู้ ว่ ยบางรายเพอื่ ท่ี
มะเร็งออกได้ไม่หมด จะท�ำให้มีโอกาสเสียชีวิต
มากกว่ากลุ่มท่ีมี negative surgical margin ตอ้ งการเพมิ่ ปรมิ าตรของเนอ้ื ตบั ทเี่ หลอื อยหู่ ลงั จาก
(ตัดมะเร็งออกได้หมด) ถึง 2.3 เท่า ดังน้ันการ การตดั ตบั ออกไปแลว้ (future liver remnant) ทัง้ น้ี
ผา่ ตดั ทจี่ ะทำ� ใหไ้ ดผ้ ลดนี อกจากผปู้ ว่ ยจะมาใน เพื่อป้องกันภาวะตับวายหลังการตัดตับ ซึ่งจะ
ระยะแรกแลว้ การผ่าตัดที่ดี ตัดเอามะเร็งออก ลดอัตราการเสียชีวิตหลังการผ่าตัดและภาวะ
ไดห้ มด (negative surgical margin) กเ็ ปน็ ปจั จยั แทรกซ้อนลงได้มาก จากการศึกษาน้ีพบว่าการ
รักษามะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับทั้ง 153 ราย ใน
ทส่ี ำ� คัญ

มะเรง็ ท่อน้�ำดขี ั้วตับ 211

โรคมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดใี นประเทศไทย
โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ โดยการผา่ ตัดเพื่อการหวงั 38 มภี าวะแทรกซอ้ นหลงั การผา่ ตดั รอ้ ยละ 26.3 ถงึ
ผลใหห้ ายขาด (curative intent resection) มอี ตั รา 75 อตั ราการเสยี ชวี ติ ภายหลงั การผา่ ตดั รอ้ ยละ 0 ถงึ
การเสียชีวิตจากการผ่าตัด ผลแทรกซ้อนจากการ 11 สว่ นผลการรกั ษาในโรงพยาบาลศรนี ครนิ ทรก์ อ่ น
ผา่ ตดั และระยะรอดชพี 5 ปี เทยี บไดก้ บั ในประเทศ หนา้ นี้มีระยะรอดชีพ 5 ปี รอ้ ยละ 0 ถึง 10.8 ถา้ จะ
ในแถบเอเชีย ซึ่งมีระยะรอดชีพ 5 ปีภายหลังการ ดูผลตามตารางท่ีแสดงแล้วจะพบว่าสามารถ
ผา่ ตดั เพอ่ื การหายขาดอยใู่ นชว่ งรอ้ ยละ 0 ถงึ 64 ใน เปรยี บเทียบกนั ได้จรงิ 126-129 (ตารางที่ 6)
ประเทศแถบอเมริกาเหนือและยุโรปร้อยละ 10 ถึง

212 มะเรง็ ท่อน�้ำดีขวั้ ตับ

โรคมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดใี นประเทศไทย

การเปรียบเทียบผลการลดภาวะแทกซ้อนหลัง 52 เปรียบเทียบกับ R1 resection ร้อยละ 7.9 ถงึ
การผ่าตัดโดยการระบายน�้ำดีก่อนการผ่าตัด 32 ดงั นน้ั การผา่ ตดั ทต่ี อ้ งทำ� มากขน้ึ จงึ เปน็ สงิ่ ทต่ี อ้ ง
เทียบกับไม่ระบายน้�ำดีก่อนการผ่าตัด พบว่าไม่มี น�ำมาพิจารณา เชน่ การผ่าตดั ตับร่วมกับการตัดตอ่
ความแตกต่างกัน และการท�ำ portal vein เสน้ เลอื ด (combined vascular resection) ซง่ึ จะ
embolization ก็ยังไม่สามารถที่จะประเมินผลได้ ท�ำให้ได้ระยะรอดชีพ 5 ปี ร้อยละ 47.6 ถึง 58
เพราะยังไมม่ ีการหาปริมาตรของตับก่อนการผา่ ตัด และอัตราตายหลังการผ่าตัดร้อยละ 2 ถึง 8.8
โดยใช้ CT scan การผ่าตัดเนื้อตับมากข้ึนเช่นการตัด right or left
ในการศึกษาน้ีจะเห็นว่าผู้ป่วยท่ีมีโรคร่วม trisectionectomy ก็เป็นส่ิงท่ีต้องพิจารณาเพ่ือเพ่ิม
(co-morbidity disease) มรี ะยะเวลารอดชีพดีกวา่ อตั รารอดชพี ของผปู้ ว่ ย ซงึ่ จะทำ� หไ้ ดร้ ะยะรอดชพี 5
กลมุ่ ทว่ั ไปที่ไม่มโี รคร่วม อาจจะเป็นเพราะวา่ ผปู้ ว่ ย ปีถึงร้อยละ 36.8 ถึง 64.2 และอัตราการเสยี ชีวิต
กลุ่มที่มีโรคร่วมน้ีมีการมาพบแพทย์บ่อยๆ และมี หลังการผ่าตัดเป็นท่ียอมรับได้ตั้งแต่ร้อยละ 0 ถึง
การตรวจรา่ งกายประจำ� จงึ พบโรคตงั้ แตร่ ะยะแรกๆ 1.2 การศกึ ษานีก้ ็ไดท้ �ำตามแนวคิดดังกลา่ วน้ี และ
ผลการรักษาจึงดีก็ได้ เพราะผู้ป่วยที่มีโรคร่วมน้ีมี ได้ผลระยะรอดชีพ 5 ปี ในกลมุ่ R0 รอ้ ยละ 35.6 ซึ่ง
ระยะการด�ำเนนิ โรค ระยะ 0-II ถึงร้อยละ 68.7 สว่ น ดกี วา่ กลมุ่ R1 มาก (รอ้ ยละ 6.4) (ภาพที่ 18 B) การ
กลมุ่ ที่ไม่มโี รครว่ มมีเพยี งร้อยละ 50.4 เท่าน้ัน ผ่าตดั right hepatectomy ได้ R0 ต่ำ� ที่สุด อาจจะ
การกระจายไปท่ตี อ่ มน�้ำเหลือง (lymph node เนื่องจากไม่ได้เอามะเร็งที่อยู่ท่ี segment IV ออก
metastasis) เป็นปัจจัยท่ีส�ำคัญเพราะท�ำให้การ กไ็ ด้ จากการศกึ ษานสี้ ามารถผา่ ตัดได้ R0 โดยรวม
พยากรณโ์ รคไมด่ ี ซง่ึ จากการศกึ ษานผ้ี ปู้ ว่ ยทม่ี มี ะเรง็ ร้อยละ 43.1 ซงึ่ ผลใกลเ้ คียงกบั การศกึ ษาก่อนหนา้
กระจายไปต่อมน�้ำเหลืองร้อยละ 32.7 มีระยะ น้ีทผี่ า่ ตดั ได้ R0 ร้อยละ 19 ถึง 95
รอดชีพ 5 ปี รอ้ ยละ 2.5 เทา่ นนั้ จากการศกึ ษาน้ี พบวา่ ผูป้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั
ลกั ษณะทางจลุ พยาธวิ ทิ ยาทเี่ ปน็ papillary cell เพ่อื การหายขาด (curative resection) มี median
type มีความสัมพันธ์กับ intraductal tumor ท่ีมี survival time ท่ี 19.9 เดือน ผู้ป่วยท่ีได้ R0 มี
พฤติกรรมที่ไม่รุนแรง จึงท�ำให้ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่ได้ median survival time ที่ 40.2 เดอื น สว่ น ระยะรอด
นาน โดยมี median survival หลังการผ่าตดั ได้ถึง ชีพ ทั้งหมดที่ 1 ป,ี 3 ปแี ละ 5 ปี รอ้ ยละ 68, 33.7
55.7 เดือน ในขณะท่ี nodular sclerosing type และ 20.6 ตามลำ� ดับ
จะอยู่ที่ 33.5 เดือน การศึกษาน้ียังแสดงให้เห็นว่า เม่ือค�ำนึงถึงอัตรารอดชีพกับระยะเวลาการ
papillary carcinoma เป็น independent ดำ� เนนิ โรค (staging) ของการศกึ ษาน้ี ตาม 7th AJCC
prognostic factor ที่ท�ำให้ได้ระยะรอดชีพ 5 ปี จะพบว่าผปู้ ว่ ย ระยะ 0, ระยะรอดชีพ 5 ปี ร้อยละ
ร้อยละ 27.7 ส่วนมะเร็งทอ่ น้�ำดี cell type อนื่ อยทู่ ี่ 71.1, ระยะ I มรี ะยะรอดชพี 5 ปี รอ้ ยละ 51.8, ระยะ
ร้อยละ 10.2 II มรี ะยะรอดชพี 5 ปี รอ้ ยละ 25.3, ระยะ IIIa รอ้ ยละ
การศกึ ษาเก่ียวกับผลของ R0 ที่ผ่านมา พบวา่ 17.6, ระยะ IIIb ร้อยละ 2.68, ระยะ Iva และ IVb
เป็นปัจจัยที่บ่งบอกของการพยากรณ์โรคที่ดี โดย ไมม่ ี ระยะรอดชีพ 5 ปี จะเหน็ ไดว้ า่ ผู้ป่วยระยะ 0-II
ทำ� ใหไ้ ด้ ระยะรอดชพี 5 ปี ตั้งแตร่ อ้ ยละ 40.7 ถึง มอี ัตราการรอดชีพดีกว่าอยา่ งชดั เจน

มะเร็งทอ่ น้�ำดขี ัว้ ตบั 213

โรคมะเร็งท่อน�ำ้ ดีในประเทศไทย

ภาพที่ 18 แสดง survival curve: A. เป็น Kaplan-Meier survical curve ของ pCCA โดยทั่วไป B. เปรียบ
เทียบ survival curve ระหว่าง R0 และR1 C. เปรยี บเทียบการกระจายไปตอ่ มน้�ำเหลอื ง D. แสดงใหเ้ ห็น
ถงึ ความสมั พันธ์ของ Resection marginal status(R) และ Lymph node status (N) กับ survival curve
(ดดั แปลงจาก Titapun etal., 2015)

มีข้อท่ีน่าสังเกตก็คือผู้ป่วยจากการศึกษาน้ี รอดชีพ 5 ปี ร้อยละ 35.6 เปรียบเทียบกับ R1
จำ� นวน 29 ราย เปน็ ผู้ป่วยเปน็ มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดีในตบั resection รอ้ ยละ 6.4
(intrahepatic tumor) ท่ีมะเร็งกระจายมาท่ีขั้วตับ การวิเคราะห์ตาม histopathology จะเห็นได้
ทุกรายมี periductal invasion หรือ nodal วา่ การกระจายไปทตี่ ่อมน้�ำเหลืองมีผลต่ออตั ราการ
metastasis ซึ่งเป็นผู้ป่วยระยะ IVa ของมะเร็งท่อ รอดชีพ ในกลุ่มผู้ป่วยท่ีไม่มีการกระจายไปท่ี
น้�ำดีตับ (intrahepatic cholangiocarcinoma ต่อมน้ำ� เหลือง (N0) จะมรี ะยะรอดชีพ 5 ปี ร้อยละ
according to 7th edition AJCC classification) 2 9 . 7 เ ที ย บ กั บ ก ลุ ่ ม ท่ี มี ก า ร ก ร ะ จ า ย ไ ป ที่
มีระยะรอดชีพ 5 ปี ร้อยละ 20.1 และ median ตอ่ มน�ำ้ เหลอื งแล้วร้อยละ 2.5 (ภาพท่ี 18 C)
survival time ท่ี 14.9 เดือน ท่ีส�ำคัญมากกว่านี้ก็คือในกลุ่มที่ตัดมะเร็งออก
ถา้ วเิ คราะหต์ ามประสทิ ธภิ าพของการผา่ ตดั วา่ ได้หมด (R0) และยังไม่มีการกระจายไปท่ี
มีมะเร็งยังคงเหลืออยู่ในร่างกายหรือไม่ (residual ตอ่ มนำ�้ เหลอื ง (N0) พบวา่ ระยะรอดชพี 5 ปี ในกลมุ่
tumor status) จะเห็นได้ว่าผู้ป่วย R0 จะมีระยะ น้ีร้อยละ 47 ที่นับว่าสูงมาก เม่ือเทียบกับกลุ่ม
R1N1 ที่ระยะรอดชพี 5 ปีรอ้ ยละ 6.9 (ภาพท่ี 18 D)

214 มะเรง็ ทอ่ น�้ำดีขว้ั ตบั

โรคมะเรง็ ท่อน้�ำดีในประเทศไทย

ในการศกึ ษาหลายรายงานทผ่ี า่ นมา อตั ราตาย Takada และคณะ134 ได้รายงานผลการศึกษา
ภายหลังการผ่าตัดตับ (perioperative death) Phase III multicenter randomized study เพ่อื ดู
มปี ระมาณร้อยละ 10 แต่ต่อมาไดม้ คี วามพยายาม ผลการรักษาผปู้ ่วย pancreatobiliary tumors โดย
ท่ีจะลดการเสียชีวิตลงโดยการระบายน้�ำดีและท�ำ การใช้ adjuvant systemic chemotherapy ผลการ
PVE ก่อนการผ่าตัด การเตรียมผู้ป่วยแบบน้ีได้มี ศึกษาพบว่า การใช้ 5-fluouracil (5-FU) และ
ผู้รายงานผู้ป่วยผ่าตัด 102 รายโดยไม่มีการเสีย mitomycin C เทียบกับการผ่าตัดเท่าน้ัน ไม่ได้
ชีวิต96 เหตุผลหลักของการเตรียมผู้ป่วยแบบน้ีก็คือ ประโยชน์ในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดี ในปัจจุบันการใช้
การหลกี เลย่ี งการเกดิ ตบั วายภายหลงั การผา่ ตดั เนอ้ื gemcitabine และ platinum เพิม่ อตั ราการรอดชพี
ตับออกมากๆ ในผปู้ ่วยทท่ี างเดนิ น้�ำดีอดุ ตัน ในผู้ปว่ ยมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดี ขนั้ ลุกลาม135
ผลการผ่าตัดรักษามะเร็งท่อน้�ำดีส่วนปลายดี การศกึ ษายอ้ นหลงั เพอ่ื ดผู ลการใหย้ าเคมบี ำ� บดั
พอๆ กบั การผา่ ตดั มะเรง็ ทต่ี บั ออ่ น และเชอื่ เสมอมา เสริมการผ่าตัดเพ่ือการหายขาดในผู้ป่วยมะเร็งท่อ
ว่าดีกว่าการรักษามะเร็งท่อน้�ำดีท่ีขั้วตับ130 แต่ถ้า นำ้� ดใี นโรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ ศกึ ษาในผปู้ ว่ ย 263
เปรยี บเทยี บโดยละเอยี ดแล้วจะพบว่าผลการรกั ษา ราย ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2009 ถงึ ค.ศ. 2011 ผู้ปว่ ยหลัง
พอๆ กัน112, 131 การผา่ ตดั ตบั 138 รายไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั (adjuvant
chemotherapy) ที่เหลือไม่ได้รับยาเคมีบ�ำบัด
Adjuvant therapy after operative resection พบว่ากลุ่มที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดมี overall median
มีการศึกษาเก่ียวกับผลของการใช้รังสีรักษา survival time มากกวา่ กลุม่ ท่ีได้รับการผ่าตัดเพียง
ภายหลงั การผา่ ตดั ตบั ของผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดขี ว้ั ตบั อย่างเดยี ว (21.6 เดือน กับ 13.4 เดือน, P=0.01)
มีการศกึ ษา 2 การศึกษาจาก Johns Hopkins37, 132 ผู้ป่วยท่ีได้รับยา 2 ชนิดร่วมกันคือ gemcitabine
พบว่าไม่ได้ประโยชน์ไม่ว่าจะใช้ external beam และ capecitabine มีชวี ติ อยู่ได้นานทสี่ ดุ (median
หรือ intraluminal radiation therapy ต่อมา overall survival time ของยา gemcitabine 31.5
Kamada และคณะรายงานวา่ การใชร้ งั สีรกั ษาอาจ เดือน, 5-fluouracil และ mitomycin 17.3 เดือน,
เพม่ิ อตั ราการรอดชพี ในผปู้ ว่ ยทมี่ ี positive hepatic 5-fluouracil อยา่ งเดยี ว 22.2 เดือน, capecitabine
duct margins และนอกจากนย้ี งั มรี ายงานวา่ การให้ อย่างเดียว 21.6 เดือน และ gemcitabine
รังสีรักษาก่อนการผ่าตัดอาจช่วยให้เพิ่มอัตราการ อย่างเดียว 7.9 เดือน)136
ตดั ตบั ไดม้ ากขนั้ 133 แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามไมม่ กี ารศกึ ษา ท่ีผ่านมาเป็นผลการศึกษาแบบย้อนหลัง เมื่อ
ใดทเี่ ปน็ randomized study และสว่ นใหญผ่ ปู้ ว่ ยมี เร็วๆ นี้ไดม้ ีการรายงานผลการศกึ ษา randomized
จ�ำนวนไม่มากและค่อนข้างหลากหลาย phase III clinical trials เพอื่ ศกึ ษาผลการใหย้ าเคมี
ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลท่ีจะแนะน�ำให้ใช้ บำ� บดั เพอ่ื เสรมิ การผา่ ตดั ซง่ึ รายงานในปี ค.ศ. 2017
adjuvant หรือ neoadjuvant radiotherapy ในการ รายงานแรกเป็นผลจากการศึกษา PRODIGE-12/
รักษามะเรง็ ท่อนำ้� ดียกเวน้ เปน็ งานวิจยั controlled ACCORD-18 clinical trial ประเมินผลการให้ยา
trial เคมบำ� บดั เสรมิ การผา่ ตดั เปรยี บเทยี บกบั การผา่ ตดั
แต่เพียงอย่างเดียว การศึกษา multicenter น้ีได้

มะเรง็ ท่อนำ้� ดีขั้วตับ 215

โรคมะเร็งทอ่ นำ�้ ดใี นประเทศไทย

ศึกษาในผู้ป่วย 196 ราย ภายใน 3 เดือนของการ การรกั ษาประคบั ประคองตา่ งๆ ผปู้ ว่ ยทตี่ าเหลอื งตวั
ผา่ ตัดมะเร็งทางเดนิ นำ�้ ดี (biliary tract cancer) ซึ่ง เหลืองแต่เพียงอย่างเดียว ไม่มีอาการคันหรือท่อ
ได้แก่ มะเร็งท่อน�้ำดีในตับ มะเร็งท่อน้�ำดีข้ัวตับ นำ�้ ดีอักเสบ ไม่มีขอ้ บ่งช้ใี นการระบายน�ำ้ ดี ส�ำหรบั
มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดนี อกตบั และมะเรง็ ถงุ นำ�้ ดี ไดร้ บั ยาเคมี การระบายนำ�้ ดใี นผปู้ ว่ ยทไ่ี มส่ ามารถผา่ ตดั ได้ ขอ้ บง่
บ�ำบัด 2 ชนิดคือ gemcitabine และ oxaliplatin ชก้ี ค็ อื ตอ้ งการลดอาการคนั ของผปู้ ว่ ย รกั ษาทอ่ นำ�้ ดี
เปรยี บเทยี บกบั สงั เกตอาการภายหลงั การผา่ ตดั พบ อกั เสบ หาทางใหส้ ามารถรกั ษาโดยการใชร้ งั สรี กั ษา
วา่ ไมม่ คี วามแตกตา่ งกันใน relapse-free survival หรอื ใหต้ บั ฟน้ื ตวั ทำ� งานไดด้ หี ลงั การระบายนำ้� ดเี พอ่ื
ในระหว่างกลุ่ม (hazard ratio of 0.83 (95%-CI รอเวลาในการให้เคมีบ�ำบัด การดูแลแบบประคับ
0.58-1.19); p-value 0.31)137 รายงานท่ี 2 the ประคองแตเ่ พยี งอยา่ งเดยี วอาจจะเปน็ ทางเลอื กทด่ี ี
BilCap clinical trial ศึกษาผลของการให้ยา ทส่ี ดุ ในผปู้ ว่ ยทสี่ งู อายแุ ละมโี รครว่ มมาก และผปู้ ว่ ย
capecitabine เสริมการผ่าตัด เปรยี บเทียบกับการ ไม่มีอาการคันมาก ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีพบว่าตัดตับไม่
ผา่ ตัดเพยี งอย่างเดยี ว ได้รายงานใน ASCO 2017 ได้ เมอ่ื เปดิ ชอ่ งทอ้ งเขา้ ไปแลว้ จะตอ้ งทำ� การระบาย
ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทางเดินน�ำ้ ดี 447 ราย แบง่ เป็น 2 กลุ่ม น้ำ� ดีโดยการผ่าตดั ให1้ 11 ถ้าสามารถทำ� ได้
โดยการสุ่ม กลุ่มแรกได้รับยา capecitabine การเลือกวิธีท่ีจะระบายน�้ำดีให้ผู้ป่วยมะเร็งท่อ
(n=223) กลุ่มที่ 2 สังเกตอาการภายหลังผ่าตัด น้ำ� ดีข้ัวตับเปน็ เรื่องท่ียาก เพราะผู้ป่วยมคี วามหลาก
(n=224)138 พบว่ากลุ่มท่ีได้รับยา capecitabine หลายในทางคลินิก ต้ังแต่กลุ่มที่ป่วยหนักมากไป
มี overall survival (os) ดีกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ให้ยา จนถงึ ผปู้ ว่ ยทแี่ ขง็ แรงและพรอ้ มทจ่ี ะรบั การผา่ ตดั เพอ่ื
Hazard ratio (HR) 0.71 (95%-CI0.55-0.92); การหายขาด ผปู้ ว่ ยทกุ รายตอ้ งไดร้ บั การประเมนิ จาก
p-value< 0.01; คา่ มัธยฐาน (median) ของ OS 51 ผู้ที่มีความรู้และช�ำนาญสูง ที่สามารถบอกได้ว่า
เดือน (95%-CI 35-39) และ 36 เดอื น (95%-CI30- สามารถผ่าตัดไดห้ รอื ไม่ ถา้ ประเมินว่าผ้ปู ่วยอาจไม่
45) ส�ำหรับกลุ่มที่ได้ capecitabine และสังเกต สามารถทจี่ ะรบั การผา่ ตดั ได้ การวนิ จิ ฉยั ควรจะไดร้ บั
อาการตามล�ำดับ นอกจากน้ีแล้วกลุ่มที่ได้รับยา การยืนยันโดยการตรวจทางพยาธิวิทยา การระบาย
capecitabine ยังได้ประโยชน์ในแง่ relapse-free น�้ำดีสามารถท�ำได้ท้ังโดยการเจาะผ่านทางผิวหนัง
survival (median 25 เดอื น (95%-CI 19-37) และ และผ่านทางการส่องกล้อง การใส่ท่อระบายผ่าน
18 เดือน (95%-CI 13-28) ส�ำหรับกลุ่มท่ีได้รับยา กลอ้ งในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดขี วั้ ตบั นน้ั ยาก ตอ้ งใหผ้ ทู้ ี่
capecitabine และกลุ่มท่ีสังเกตอาการหลังผ่าตัด มีความเชี่ยวชาญในการท�ำหัตถการจึงจะมีโอกาส
เพียงอยา่ งเดยี ว จากผลการศึกษาน้ี capecitabine ประสพความส�ำเร็จสูง โดยทั่วไปโอกาสที่จะท�ำไม่
จงึ ควรพจิ ารณาใหเ้ ปน็ มาตรฐานการรกั ษามะเรง็ ทอ่ สำ� เรจ็ มสี งู และเกดิ การอกั เสบทางเดนิ นำ้� ดตี ามมาได้
น�้ำดีตอ่ ไป สงู ดว้ ย139 เนอ่ื งจากเหตผุ ลนใี้ นการใสท่ อ่ ระบายผา่ น
กลอ้ งครงั้ แรกๆ จงึ ควรใช้ plastic stents ถงึ แมว้ า่ จะ
เป็นหัตถการเพ่ือการประคับประคองก็ตาม จากนั้น
Palliative therapy
ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดสี ว่ นใหญไ่ มส่ ามารถผา่ ตดั ค่อยพิจารณาใส่ metallic stent หลังการประเมิน
ได้ ทางเลือกในการรักษาจึงมีการระบายน้�ำดีหรือ ระยะสนั้ และระยะกลางแลว้

216 มะเรง็ ท่อนำ้� ดขี ั้วตับ

โรคมะเร็งท่อนำ�้ ดใี นประเทศไทย

การระบายน�้ำดีผ่านทางผิวหนังและตับแล้ว ใส่ self-expandable metal stents (SEMS) ในการ
ต า ม ด ้ ว ย s e l f - e x p a n d a b l e m e t a l l i c ศึกษาส่วนใหญ่พบว่าการใส่ SEMS ท่ีข้ัวตับต้อง
endoprosthesis (SEM) สว่ นใหญม่ กั จะทำ� ไดส้ ำ� เรจ็ เปลี่ยน stent ใหมเ่ นือ่ งจากมกี ารอุดตนั ราวร้อยละ
ในผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับ การระบายน้�ำดีผ่าน 25 อตั ราการเสยี ชวี ิตเนอื่ งจากการใส่ stent ภายใน
ทางผิวหนังและตับในผู้ป่วยที่มีการอุดตันท่ีขั้วตับ 30 วนั อยทู่ รี่ อ้ ยละ 14140 จากการศกึ ษา prospective
มกั จะยากกวา่ การระบายนำ้� ดใี นผปู้ ว่ ยทมี่ กี ารอดุ ตนั trial พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับการระบายน้�ำดีผ่านทาง
อย่ทู ่สี ่วนปลายของทอ่ น�ำ้ ดี ถงึ แมว้ า่ ผู้ท�ำน้ันจะเปน็ ผวิ หนงั มอี ตั ราการรอดชวี ติ ไมด่ ี และคณุ ภาพชวี ติ ใน
รังสีแพทย์หรือศัลยแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญมาก แงข่ องการลดอาการคันกไ็ ม่ดดี ้วย142
ก็ตาม การระบายน�้ำดีที่เพียงพอที่จะท�ำให้ผู้ป่วย การระบายน้�ำดีเพื่อการประคับประคองใน
หายเหลืองน้ัน ต้องการการระบายน้�ำดีจากเน้ือตับ ผู้ป่วยท่ีมีการอุดตันท่ีท่อน้�ำดีส่วนปลายจากมะเร็ง
ทีส่ ามารถท�ำงานได้ดีราวรอ้ ยละ 25 ถงึ 30 เทา่ นนั้ ทอ่ นำ�้ ดสี ามารถทำ� ได้ โดยการผา่ ตดั ระบายนำ้� ดหี รอื
บางครงั้ การอดุ ตนั ของมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี อาจจะแยกทอ่ การใสท่ อ่ ระบายกไ็ ด้ การใสท่ อ่ ระบายทที่ อ่ นำ้� ดสี ว่ น
นำ้� ดีตบั ออกเป็นสามท่อ ไดแ้ ก่ left hepatic, right ปลายนนั้ ทำ� ไดไ้ มย่ ากและอยไู่ ดน้ านโดยมโี อกาสตนั
anterior sectoral hepatic และ right posterior นอ้ ยกวา่ การใสท่ อ่ ระบายทบ่ี รเิ วณขว้ั ตบั การผา่ ตดั
sectoral hepatic ducts อาจต้องการระบายน้�ำดี ระบายนำ�้ ดสี ามารถทำ� ไดป้ ลอดภยั และระบายนำ้� ดี
โดยใช้ท่อน้�ำดีต้ังแต่ 2 ท่อข้ึนไปในการระบาย แต่ ได้ดี ผู้ป่วยท่ีเปิดเข้าไปแล้วผ่าตัดให้หายขาดไม่ได้
อย่างไรก็ตามการระบายน้�ำดีท้ังสองข้างของตับไม่ ควรจะได้รับการผ่าตัดระบายน้�ำดีให้เลย การ
ได้ดีไปกว่าการระบายน�้ำดีจากตับเพียงข้างเดียว วางแผนผ่าตัดระบายน�้ำดีในผู้ป่วยที่มีการอุดตัน
ถ้าหากเน้ือตับข้างที่ระบายมีสภาพดี ผู้ป่วยดีซ่าน ทางเดินน�้ำดีควรจะท�ำในรายท่ีคาดว่าจะมีชีวิตอยู่
จากตับท�ำงานไม่ดีเนื่องจากมีการอุดตันของหลอด ได้เกิน 6 เดือน และการตัดสินใจใส่ endoscopic
เลอื ดดำ� พอร์ทลั จะไม่ทำ� ใหห้ ายเหลอื ง การระบาย SEMS ควรจะทำ� ในผปู้ ว่ ยทพ่ี บวา่ โรคมกี ารกระจาย
น้�ำดีตับข้างที่ฝ่อก็จะไม่สามารถท�ำให้หายเหลือง ไปแล้วอย่างแน่นนอนโดย CT scan หรือพบจาก
ด้วยเช่นกัน การมีการกระจายของมะเร็งท่อน�้ำดี การท�ำ staging laparoscopy
ภายในตับหลายๆ ก้อนและการมีท้องมานก็ท�ำให้ ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีที่ข้ัวตับที่พบเมื่อผ่าตัด
การระบายน�้ำดที �ำไดย้ ากขึ้น เปิดหน้าท้องเข้าไปแล้ว อาจท�ำการระบายน้�ำดี
โดยทว่ั ไปแลว้ การใส่ metallic endoprosthesis โดยการต่อท่อน้�ำดเี ข้ากบั ลำ� ใสเ้ ลก็ แบบ hepatico-
ท่ีบริเวณข้ัวตับจะมีอายุการใช้งานประมาณ jejunostomy หรือ intrahepatic biliary-enteric
6 เดอื น140 ซง่ึ นอ้ ยกวา่ ใสท่ บ่ี รเิ วณทอ่ นำ้� ดสี ว่ นปลาย bypass ก็ได้ การระบายน�ำ้ ดีบริเวณ segment III
มีรายงาน 1-year patency rates รอ้ ยละ 46 และ มักจะท�ำได้ง่ายและระบายได้ดี แต่ท่ีบริเวณ right
89 ในการใส่ metal stents ท่ีข้ัวตับและท่ีท่อน�้ำดี anterior หรือ posterior sectoral hepatic ducts ก็
สว่ นปลาย141 มกี ารรายงานทีค่ ลา้ ยๆ กนั น้ีวา่ มกี าร สามารถท�ำได้ แต่ก็อาจจะยากกว่า โดยทั่วไปแล้ว
อุดตันร้อยละ 36 ในผูป้ ่วยมะเร็งท่อน้�ำดขี วั้ ตบั และ การท�ำผ่าตัดระบายน�้ำดีผ่านบริเวณท่อน้�ำดีของ
ร้อยละ 6 ในผ้ปู ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดีส่วนปลายจากการ segment III มักจะทำ� ภายหลงั จากทมี่ ีการตัดท่อน�ำ้ ดี

มะเร็งทอ่ น้�ำดีขวั้ ตับ 217

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นประเทศไทย

ร่วมส่วนปลายแล้วและพบว่าไม่สามารถผา่ ตัดเพือ่ perihilar, and distal tumors. Annals of
การหายขาดได้ การระบายนำ้� ดผี า่ นทางทอ่ นำ�้ ดขี อง surgery. 1996;224(4):463-73; discussion
segment III นท้ี ำ� ไดด้ แี ละโอกาสทม่ี ะเรง็ จะอดุ ตนั ก็ 73-5.
เป็นไปได้ยาก เพราะบริเวณ anastomoses ก็ 3. RizviS,GoresGJ.Pathogenesis,diagnosis,
สามารถทำ� ใหห้ า่ งจากมะเรง็ ได้ การระบายนำ้� ดเี พอ่ื and management of cholangiocarcinoma.
ท�ำให้อาการเหลืองหายไปสามารถเป็นไปได้ถ้า Gastroenterology. 2013;145(6):1215-29.
ระบายน้�ำดีท่ีเนื้อตับมากกว่าหนึ่งในสาม โดยไม่ 4. Pairojkul C. Liver fluke and cholangiocar-
จ�ำเป็นต้องให้ท่อน้�ำดีของตับท้ังสองข้างเช่ือมกัน cinoma in Thailand. XXXth Congress of
ก็ได้ การระบายน�้ำดีในตับท่ีฝ่อหรือมีมะเร็งในตับ the International Academy of Pathology
มากจะไม่เกิดประโยชน์ 2014; 26 February 2016: ScienceDirect;
การใช้รังสีรักษาในผู้ป่วยที่อยู่ในระยะ locally 2014. p. S24.
advanced และไม่สามารถผ่าตัดได้และไม่มี 5. Renshaw K. Malignant Neoplasms of the
หลกั ฐานของการกระจายของมะเรง็ ไปทอ่ี น่ื สามารถ Extrahepatic Biliary Ducts. Annals of
ท�ำได้ทั้งแบบ external beam และ intraluminal surgery. 1922;76(2):205-21.
beam มีการศึกษาหลายรายงานท่ีพยายามให้การ 6. Klatskin G. Adenocarcinoma of the
รกั ษาแบบน้ี แตก่ ็ไม่พบวา่ มอี ัตรารอดชีพดีกวา่ การ Hepatic Duct at Its Bifurcation within the
ท�ำผ่าตัดระบายน้�ำดีแต่เพียงอย่างเดียวในการท�ำ Porta Hepatis. An Unusual Tumor with
controlled study การให้การรักษาผู้ป่วยท่ีมีการก Distinctive Clinical and Pathological
ระจายของมะเรง็ ทว่ั ไปแลว้ ไมค่ วรใหก้ ารรกั ษาดว้ ย Features. The American journal of
รงั สรี กั ษา การใชเ้ คมบี ำ� บดั นา่ จะเหมาะสม ถงึ แมว้ า่ medicine. 1965;38:241-56.
การตอบสนองต่อการรักษาด้วยเคมีบ�ำบัดจะยังต่�ำ 7. Khan SA, Thomas HC, Davidson BR,
อยู่ก็ตาม Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma.
Lancet. 2005;366(9493):1303-14.
เอกสารอ้างอิง 8. (IARC) IAfRoC. Schistosomes, liver flukes
1. DeOliveira ML, Cunningham SC, Cameron and Helicobactor pylor. Lyon, France:
JL, Kamangar F, Winter JM, Lillemoe KD, International Agency for Research on
et al. Cholangiocarcinoma: thirty-one-year Cancer; 1994.
experience with 564 patients at a single 9. Green A, Uttaravichien T, Bhudhisawasdi
institution. Annals of surgery. 2007;245(5): V, Chartbanchachai W, Elkins DB,
755-62. Marieng EO, et al. Cholangiocarcinoma
2. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA, Coleman J, in north east Thailand. A hospital-based
Abrams RA, Piantadosi S, et al. Cholan- study. Tropical and geographical
giocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, medicine. 1991;43(1-2):193-8.

218 มะเร็งทอ่ นำ�้ ดีข้วั ตบั

โรคมะเร็งทอ่ นำ�้ ดีในประเทศไทย

10. Hakamada K, Sasaki M, Endoh M, Itoh T, 15. Fong Y, Blumgart LH, Lin E, Fortner JG,
Morita T, Konn M. Late development of Brennan MF. Outcome of treatment for
bile duct cancer after sphincteroplasty: a distal bile duct cancer. The British journal
ten- to twenty-two-year follow-up study. of surgery. 1996;83(12):1712-5.
Surgery. 1997;121(5):488-92. 16. Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, Kanai M,
11. Jarnagin W, Winston C. Hilar cholangio- Uesaka K. [Surgical treatment of hilar
carcinoma: diagnosis and staging. HPB : cholangiocarcinoma]. Nihon Geka Gakkai
the official journal of the International zasshi. 1997;98(5):491-4.
Hepato Pancreato Biliary Association. 17. Ohkubo M, Nagino M, Kamiya J, Yuasa
2005;7(4):244-51. N, Oda K, Arai T, et al. Surgical anatomy
12. Endo I, House MG, Klimstra DS, Gonen M, of the bile ducts at the hepatic hilum as
D’Angelica M, Dematteo RP, et al. Clinical applied to living donor liver transplantation.
significance of intraoperative bile duct Annals of surgery. 2004;239(1):82-6.
margin assessment for hilar cholangiocar- 18. Itoh H, Nishijima K, Kurosaka Y, Takegawa
cinoma. Annals of surgical oncology. S, Kiriyama M, Dohba S, et al. Magnitude
2008;15(8):2104-12. of combination therapy of radical resection
13. Endo I, Sugita M, Masunari H, Yoshida K, andexternalbeamradiotherapyforpatients
Takeda K, Sekido H, et al. Retroportal with carcinomas of the extrahepatic bile
hepaticojejunostomy for extended duct and gallbladder. Digestive diseases
resection of hilar bile ducts. Journal of and sciences. 2005;50(12):2231-42.
gastrointestinal surgery : official journal of 19. Hann LE, Greatrex KV, Bach AM, Fong Y,
the Society for Surgery of the Alimentary Blumgart LH. Cholangiocarcinoma at the
Tract. 2008;12(5):962-5. hepatic hilus: sonographic findings. AJR
14. Titapun A, Pugkhem A, Luvira V, Srisuk T, American journal of roentgenology. 1997;
Somintara O, Saeseow OT, et al. Outcome 168(4):985-9.
of curative resection for perihilar cholan- 20. Kipp BR, Fritcher EG, Clayton AC, Gores
giocarcinoma in Northeast Thailand. GJ, Roberts LR, Zhang J, et al. Comparison
World journal of gastrointestinal oncology. of KRAS mutation analysis and FISH for
2015;7(12):503-12. detecting pancreatobiliary tract cancer in
cytology specimens collected during
endoscopic retrograde cholangiopan-
creatography. The Journal of molecular
diagnostics : JMD. 2010;12(6):780-6.

มะเร็งทอ่ นำ้� ดีขั้วตับ 219

โรคมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดใี นประเทศไทย

21. Fritcher EG, Kipp BR, Halling KC, Oberg 27. Edge S, Byrd, D.R., Compton, C.C., Fritz,
TN,BryantSC,TarrellRF,etal.Amultivariable A.G., Greene, F., Trotti, A. AJCC Cancer
model using advanced cytologic methods Staging Handbook. 7 ed. New York:
for the evaluation of indeterminate Springer-VerlagNewYork;2010.XIX,718p.
pancreatobiliary strictures. Gastroenterol- 28. Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP,
ogy. 2009;136(7):2180-6. Gonen M, Burke EC, Bodniewicz BJ, et al.
22. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Staging, resectability, and outcome in 225
Kanai M. Technique of inserting multiple patients with hilar cholangiocarcinoma.
biliary drains and management. Hepato- Annals of surgery. 2001;234(4):507-17;
gastroenterology. 1995;42(4):323-31. discussion 17-9.
23. Khuntikeo N, Pugkhem A, Bhudhisawasdi 29. Hann LE, Schwartz LH, Panicek DM, Bach
V, Uttaravichien T. Major hepatic resection AM,FongY,BlumgartLH.Tumorinvolvement
for hilar cholangiocarcinoma without inhepaticveins:comparisonofMRimaging
preoperative biliary drainage. Asian and US for preoperative assessment.
Pacific journal of cancer prevention : AP- Radiology. 1998;206(3):651-6.
JCP. 2008;9(1):83-5. 30. Deoliveira ML, Schulick RD, Nimura Y,
24. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, Rosen C, Gores G, Neuhaus P, et al. New
Takayama T, Kosuge T, Gunven P, et al. staging system and a registry for perihilar
Preoperative portal embolization to cholangiocarcinoma. Hepatology.
increase safety of major hepatectomy for 2011;53(4):1363-71.
hilar bile duct carcinoma: a preliminary 31. CameronJL,BroeP,ZuidemaGD.Proximal
report. Surgery. 1990;107(5):521-7. bile duct tumors: surgical management
25. Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R, with silastic transhepatic biliary stents.
Regimbeau JM, Santoro R, Vilgrain V, et Annals of surgery. 1982;196(4):412-9.
al. Portal vein embolization before right 32. Evander A, Fredlund P, Hoevels J, Ihse I,
hepatectomy: prospective clinical trial. Bengmark S. Evaluation of aggressive
Annals of surgery. 2003;237(2):208-17. surgery for carcinoma of the extrahepatic
26. Bismuth H, Corlette MB. Intrahepatic bile ducts. Annals of surgery. 1980;191(1):
cholangioentericanastomosisincarcinoma 23-9.
of the hilus of the liver. Surgery, gynecology 33. Brown G, Myers N. The hepatic ducts, a
& obstetrics. 1975;140(2):170-8. surgical approach for resection of tumour.
The Australian and New Zealand journal
of surgery. 1954;23(4):308-9.

220 มะเร็งท่อนำ�้ ดขี ั้วตบั

โรคมะเรง็ ทอ่ น�้ำดีในประเทศไทย

34. Bismuth H, Nakache R, Diamond T. carcinoma (Klatskin tumor). Annals of
Management strategies in resection for surgical oncology. 2006;13(6):872-80.
hilar cholangiocarcinoma. Annals of sur- 41. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K,
gery. 1992;215(1):31-8. YamasakiS,MakuuchiM.Improvedsurgical
35. Lai EC, Tompkins RK, Mann LL, Roslyn results for hilar cholangiocarcinoma with
JJ. Proximal bile duct cancer. Quality of procedures including major hepatic
survival. Annals of surgery. 1987;205(2): resection. Annals of surgery. 1999;230(5):
111-8. 663-71.
36. Blumgart LH, Hadjis NS, Benjamin IS, 42. Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K, Ambiru
Beazley R. Surgical approaches to S, Shimizu H, Shimizu Y, et al. Aggressive
cholangiocarcinoma at confluence of surgical approaches to hilar cholangio-
hepaticducts.Lancet.1984;1(8368):66-70. carcinoma: hepatic or local resection?
37. Cameron JL, Pitt HA, Zinner MJ, Kaufman Surgery. 1998;123(2):131-6.
SL, Coleman J. Management of proximal 43. Hasegawa S, Ikai I, Fujii H, Hatano E,
cholangiocarcinomasbysurgicalresection Shimahara Y. Surgical resection of hilar
and radiotherapy. American journal of cholangiocarcinoma: analysis of survival
surgery. 1990;159(1):91-7; discussion 7-8. and postoperative complications. World
38. Reding R, Buard JL, Lebeau G, Launois journal of surgery. 2007;31(6):1256-63.
B.Surgicalmanagementof552carcinomas 44. Ito F, Agni R, Rettammel RJ, Been MJ, Cho
of the extrahepatic bile ducts (gallbladder CS, Mahvi DM, et al. Resection of hilar
and periampullary tumors excluded). cholangiocarcinoma: concomitant liver
Results of the French Surgical Association resection decreases hepatic recurrence.
Survey. Annals of surgery. 1991;213(3): Annals of surgery. 2008;248(2):273-9.
236-41. 45. Beazley RM, Hadjis N, Benjamin IS,
39. Capussotti L, Vigano L, Ferrero A, Muratore Blumgart LH. Clinicopathological aspects
A. Local surgical resection of hilar of high bile duct cancer. Experience with
cholangiocarcinoma: is there still a place? resection and bypass surgical treatments.
HPB : the official journal of the International Annals of surgery. 1984;199(6):623-36.
Hepato Pancreato Biliary Association. 46. Launois B, Campion JP, Brissot P,
2008;10(3):174-8. Gosselin M. Carcinoma of the hepatic
40. Dinant S, Gerhards MF, Rauws EA, Busch hilus. Surgical management and the case
OR, Gouma DJ, van Gulik TM. Improved for resection. Annals of surgery. 1979;
outcome of resection of hilar cholangio- 190(2):151-7.

มะเรง็ ทอ่ น้�ำดขี ้ัวตบั 221

โรคมะเร็งทอ่ น้�ำดีในประเทศไทย

47. Bengmark S, Ekberg H, Evander A, Hepatic Ducts. Annals of surgery. 1965;
Klofver-Stahl B, Tranberg KG. Major liver 161:876-89.
resection for hilar cholangiocarcinoma. 55. Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S,
Annals of surgery. 1988;207(2):120-5. Massault P, Sauvanet A, Farges O. Seven
48. Lewis WD, Jenkins RL, Rossi RL, Munson hundred forty-seven hepatectomies in the
L, ReMine SG, Cady B, et al. Surgical 1990s: an update to evaluate the actual
treatment of biliary cystadenoma. A report risk of liver resection. Journal of the
of 15 cases. Archives of surgery. American College of Surgeons. 2000;
1988;123(5):563-8. 191(1):38-46.
49. Fortner JG, Kallum BO, Kim DK. Surgical 56. Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y, DeMatteo
management of carcinoma of the junction RP, Ben-Porat L, Little S, et al. Improvement
of the main hepatic ducts. Annals of in perioperative outcome after hepatic
surgery. 1976;184(1):68-73. resection: analysis of 1,803 consecutive
50. Klippel AP, Shaw RB. Carcinoma of the cases over the past decade. Annals of
common bile duct. Report of a case of surgery. 2002;236(4):397-406; discussion -7.
successful resection. Archives of surgery. 57. Melendez JA, Arslan V, Fischer ME, Wuest
1972;104(1):102-3. D, Jarnagin WR, Fong Y, et al. Perioperative
51. Langer JC, Langer B, Taylor BR, Zeldin outcomes of major hepatic resections
R, Cummings B. Carcinoma of the under low central venous pressure
extrahepatic bile ducts: results of an anesthesia: blood loss, blood transfusion,
aggressive surgical approach. Surgery. and the risk of postoperative renal
1985;98(4):752-9. dysfunction. Journal of the American
52. Longmire WP, Jr., McArthur MMM. The College of Surgeons. 1998;187(6):620-5.
management of extrahepatic bile duct 58. Mizumoto R, Kawarada Y, Suzuki H.
carcinoma. The Japanese journal of Surgical treatment of hilar carcinoma of
surgery. 1973;3(1):1-8. the bile duct. Surgery, gynecology &
53. Pinson CW, Rossi RL. Extended right obstetrics. 1986;162(2):153-8.
hepatic lobectomy, left hepatic lobectomy, 59. Ryan WH, Hummel BW, McClelland RN.
and skeletonization resection for proximal Reduction in the morbidity and mortality
bile duct cancer. World journal of surgery. of major hepatic resection. Experience
1988;12(1):52-9. with 52 patients. American journal of
54. Quattlebaum JK, Quattlebaum JK, Jr. surgery. 1982;144(6):740-3.
Malignant Obstruction of the Major

222 มะเร็งท่อนำ้� ดขี ัว้ ตับ

โรคมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดใี นประเทศไทย

60. Baer HU, Stain SC, Dennison AR, Eggers multi-institutional analysis of 305 cases.
B, Blumgart LH. Improvements in survival Cancer. 2012;118(19):4737-47.
by aggressive resections of hilar 66. Ercolani G, Zanello M, Grazi GL, Cescon
cholangiocarcinoma. Annals of surgery. M, Ravaioli M, Del Gaudio M, et al.
1993;217(1):20-7. Changes in the surgical approach to hilar
61. Boerma EJ. Research into the results of cholangiocarcinoma during an 18-year
resection of hilar bile duct cancer. period in a Western single center. Journal
Surgery. 1990;108(3):572-80. of hepato-biliary-pancreatic sciences.
62. Cannon RM, Brock G, Buell JF. Surgical 2010;17(3):329-37.
resection for hilar cholangiocarcinoma: 67. Giuliante F, Ardito F, Vellone M, Nuzzo G.
experience improves resectability. HPB : Liver resections for hilar cholangiocarcinoma.
the official journal of the International European review for medical and pharma-
Hepato Pancreato Biliary Association. cological sciences. 2010;14(4):368-70.
2012;14(2):142-9. 68. Hirano S, Kondo S, Tanaka E, Shichinohe
63. Capussotti L, Muratore A, Polastri R, T, Tsuchikawa T, Kato K, et al. Outcome
Ferrero A, Massucco P. Liver resection for of surgical treatment of hilar cholangio-
hilar cholangiocarcinoma: in-hospital carcinoma: a special reference to post-
mortality and longterm survival. Journal of operative morbidity and mortality. Journal
the American College of Surgeons. of hepato-biliary-pancreatic sciences.
2002;195(5):641-7. 2010;17(4):455-62.
64. Cheng QB, Yi B, Wang JH, Jiang XQ, Luo 69. Jang JY, Kim SW, Park DJ, Ahn YJ, Yoon
XJ, Liu C, et al. Resection with total caudate YS, Choi MG, et al. Actual long-term
lobectomy confers survival benefit in hilar outcome of extrahepatic bile duct cancer
cholangiocarcinoma of Bismuth type III after surgical resection. Annals of surgery.
and IV. European journal of surgical 2005;241(1):77-84.
oncology : the journal of the European 70. Kondo S, Hirano S, Ambo Y, Tanaka E,
Society of Surgical Oncology and the Okushiba S, Morikawa T, et al. Forty
British Association of Surgical Oncology. consecutive resections of hilar cholangio-
2012;38(12):1197-203. carcinoma with no postoperative mortality
65. de Jong MC, Marques H, Clary BM, and no positive ductal margins: results of
Bauer TW, Marsh JW, Ribero D, et al. The a prospective study. Annals of surgery.
impact of portal vein resection on 2004;240(1):95-101.
outcomes for hilar cholangiocarcinoma: a

มะเรง็ ทอ่ น�้ำดขี ้ัวตบั 223

โรคมะเรง็ ทอ่ น้�ำดีในประเทศไทย

71. Launois B, Reding R, Lebeau G, Buard 76. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M,
JL. Surgery for hilar cholangiocarcinoma: Uesaka K, Oda K, et al. Aggressive
French experience in a collective survey preoperative management and extended
of 552 extrahepatic bile duct cancers. surgery for hilar cholangiocarcinoma:
Journal of hepato-biliary-pancreatic Nagoya experience. Journal of hepato-
surgery. 2000;7(2):128-34. biliary-pancreatic surgery. 2000;7(2):155-62.
72. Launois B, Terblanche J, Lakehal M, 77. Pichlmayr R, Weimann A, Klempnauer J,
Catheline JM, Bardaxoglou E, Landen S, Oldhafer KJ, Maschek H, Tusch G, et al.
et al. Proximal bile duct cancer: high Surgical treatment in proximal bile duct
resectability rate and 5-year survival. An- cancer. A single-center experience.
nals of surgery. 1999;230(2):266-75. Annals of surgery. 1996;224(5):628-38.
73. Lee SG, Song GW, Hwang S, Ha TY, Moon 78. Ribero D, Amisano M, Lo Tesoriere R,
DB, Jung DH, et al. Surgical treatment of RossoS,FerreroA,CapussottiL.Additional
hilar cholangiocarcinoma in the new era: resection of an intraoperative margin-
the Asan experience. Journal of hepato- positive proximal bile duct improves
biliary-pancreatic sciences. 2010;17(4): survival in patients with hilar cholangio-
476-89. carcinoma. Annals of surgery. 2011;
74. Matsuo K, Rocha FG, Ito K, D’Angelica 254(5):776-81; discussion 81-3.
MI, Allen PJ, Fong Y, et al. The Blumgart 79. Shimizu H, Kimura F, Yoshidome H,
preoperative staging system for hilar Ohtsuka M, Kato A, Yoshitomi H, et al.
cholangiocarcinoma: analysis of resectability Aggressive surgical resection for hilar
and outcomes in 380 patients. Journal of cholangiocarcinoma of the left-side
the American College of Surgeons. 2012; predominance: radicality and safety of
215(3):343-55. left-sided hepatectomy. Annals of surgery.
75. Neuhaus P, Thelen A, Jonas S, Puhl G, 2010;251(2):281-6.
Denecke T, Veltzke-Schlieker W, et al. 80. Unno M, Katayose Y, Rikiyama T, Yoshida
Oncological superiority of hilar en bloc H, Yamamoto K, Morikawa T, et al. Major
resection for the treatment of hilar hepatectomy for perihilar cholangiocarci-
cholangiocarcinoma. Annals of surgical noma. Journal of hepato-biliary-pancreat-
oncology. 2012;19(5):1602-8. ic sciences. 2010;17(4):463-9.

224 มะเร็งท่อน้�ำดขี ั้วตับ

โรคมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดีในประเทศไทย

81. Young AL, Prasad KR, Toogood GJ, 86. Kawarada Y, Isaji S, Taoka H, Tabata M,
Lodge JP. Surgical treatment of hilar Das BC, Yokoi H. S4a + S5 with caudate
cholangiocarcinoma in a new era: lobe (S1) resection using the Taj Mahal
comparison among leading Eastern and liver parenchymal resection for carcinoma
Western centers, Leeds. Journal of hepa- ofthebiliarytract.Journalofgastrointestinal
to-biliary-pancreatic sciences. 2010; surgery : official journal of the Society for
17(4):497-504. Surgery of the Alimentary Tract. 1999;3(4):
82. Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo 369-73.
S, Shionoya S. Hepatic segmentectomy 87. Hatfield AR, Tobias R, Terblanche J,
with caudate lobe resection for bile duct Girdwood AH, Fataar S, Harries-Jones R,
carcinoma of the hepatic hilus. World et al. Preoperative external biliary drainage
journal of surgery. 1990;14(4):535-43; in obstructive jaundice. A prospective
discussion 44. controlled clinical trial. Lancet. 1982;
83. Dinant S, Gerhards MF, Busch OR, 2(8304):896-9.
Obertop H, Gouma DJ, Van Gulik TM. The 88. McPherson GA, Benjamin IS, Hodgson
importance of complete excision of the HJ, Bowley NB, Allison DJ, Blumgart LH.
caudate lobe in resection of hilar cholan- Pre-operative percutaneous transhepatic
giocarcinoma. HPB : the official journal of biliary drainage: the results of a controlled
the International Hepato Pancreato Biliary trial. The British journal of surgery. 1984;
Association. 2005;7(4):263-7. 71(5):371-5.
84. Wahab MA, Sultan AM, Salah T, Fathy O, 89. Nagino M, Takada T, Miyazaki M, Mi-
Elebidy G, Elshobary M, et al. Caudate yakawa S, Tsukada K, Kondo S, et al.
lobe resection with major hepatectomy for Preoperative biliary drainage for biliary
central cholangiocarcinoma: is it of value? tract and ampullary carcinomas. Journal
Hepato-gastroenterology. 2012;59(114): of hepato-biliary-pancreatic surgery.
321-4. 2008;15(1):25-30.
85. Endo I, Matsuyama R, Taniguchi K, Sug- 90. Sugawara G, Ebata T, Yokoyama Y, Igami
ita M, Takeda K, Tanaka K, et al. Right T, Takahashi Y, Takara D, et al. The effect of
hepatectomy with resection of caudate preoperative biliary drainage on infectious
lobe and extrahepatic bile duct for hilar complications after hepatobiliary resection
cholangiocarcinoma. Journal of hepato- with cholangiojejunostomy. Surgery.
biliary-pancreatic sciences. 2012;19(3): 2013;153(2):200-10.
216-24.

มะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดขี วั้ ตับ 225

โรคมะเรง็ ทอ่ น้�ำดใี นประเทศไทย

91. Kubota K, Makuuchi M, Kusaka K, resectionsforperihilarcholangiocarcinoma
Kobayashi T, Miki K, Hasegawa K, et al. with zero mortality. Annals of surgery.
Measurement of liver volume and hepatic 2006;244(2):240-7.
functional reserve as a guide to decision- 97. Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, Sugawara
making in resectional surgery for hepatic G, Takahashi Y, Nagino M. Portal vein
tumors. Hepatology. 1997;26(5):1176-81. embolization before extended hepatectomy
92. Ebata T, Nagino M, Kamiya J, Uesaka K, for biliary cancer: current technique and
Nagasaka T, Nimura Y. Hepatectomy with review of 494 consecutive embolizations.
portal vein resection for hilar cholangio- Digestive surgery. 2012;29(1):23-9.
carcinoma: audit of 52 consecutive cases. 98. Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO,
Annals of surgery. 2003;238(5):720-7. Lohmann R, Radke C, Kling N, et al.
93. Ikeyama T, Nagino M, Oda K, Ebata T, Extended resections for hilar cholangio-
Nishio H, Nimura Y. Surgical approach to carcinoma. Annals of surgery. 1999;
bismuth Type I and II hilar cholangiocar- 230(6):808-18; discussion 19.
cinomas: audit of 54 consecutive cases. 99. Nagino M, Nimura Y, Nishio H, Ebata T,
Annals of surgery. 2007;246(6):1052-7. Igami T, Matsushita M, et al. Hepatectomy
94. Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, with simultaneous resection of the portal
Noike T, Miwa S, Miyagawa S. Results of vein and hepatic artery for advanced
surgical resection for patients with hilar perihilar cholangiocarcinoma: an audit of
bile duct cancer: application of extended 50 consecutive cases. Annals of surgery.
hepatectomy after biliary drainage and 2010;252(1):115-23.
hemihepatic portal vein embolization. 100. Miyazaki M, Kato A, Ito H, Kimura F,
Annals of surgery. 2003;238(1):84-92. Shimizu H, Ohtsuka M, et al. Combined
95. Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, vascular resection in operative resection
Uesaka K, Kin Y, et al. Right or left for hilar cholangiocarcinoma: does it work
trisegment portal vein embolization before or not? Surgery. 2007;141(5):581-8.
hepatic trisegmentectomy for hilar bile 101. Bhuiya MR, Nimura Y, Kamiya J, Kondo
duct carcinoma. Surgery. 1995;117(6): S,NaginoM,HayakawaN.Clinicopathologic
677-81. factors influencing survival of patients with
96. Sano T, Shimada K, Sakamoto Y, bile duct carcinoma: multivariate statistical
Yamamoto J, Yamasaki S, Kosuge T. One analysis. World journal of surgery. 1993;
hundred two consecutive hepatobiliary 17(5):653-7.

226 มะเรง็ ท่อนำ�้ ดีขั้วตบั

โรคมะเร็งท่อนำ้� ดใี นประเทศไทย

102. Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K, Ambiru 108. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB,
S, Shimizu H, Okaya T, et al. Parenchyma- Haddock MG, Alberts SR, Kremers WK,
preserving hepatectomy in the surgical et al. Liver transplantation with neoadjuvant
treatment of hilar cholangiocarcinoma. chemoradiation is more effective than
Journal of the American College of resection for hilar cholangiocarcinoma.
Surgeons. 1999;189(6):575-83. Annals of surgery. 2005;242(3):451-8;
103. Nagino M, Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, discussion 8-61.
Sugawara G, Takahashi Y, et al. Evolution 109. Darwish Murad S, Kim WR, Harnois DM,
of surgical treatment for perihilar cholan- Douglas DD, Burton J, Kulik LM, et al.
giocarcinoma: a single-center 34-year Efficacy of neoadjuvant chemoradiation,
review of 574 consecutive resections. followed by liver transplantation, for
Annals of surgery. 2013;258(1):129-40. perihilar cholangiocarcinoma at 12 US
104. Ogura Y, Kawarada Y. Surgical strategies centers. Gastroenterology. 2012;143(1):
for carcinoma of the hepatic duct confluence. 88-98 e3; quiz e14.
TheBritishjournalofsurgery.1998;85(1):20-4. 110. Gigot J, Bekghiti, J., Clavien, P.V. EHPBA
105. Aoba T, Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, concensus conference on cholangiocar-
SugawaraG,TakahashiY,etal.Assessment cinoma. HPB : the official journal of the
of nodal status for perihilar cholangiocar- International Hepato Pancreato Biliary
cinoma: location, number, or ratio of Association. 2008;10:71.
involved nodes. Annals of surgery. 2013; 111. Burke EC, Jarnagin WR, Hochwald SN,
257(4):718-25. Pisters PW, Fong Y, Blumgart LH. Hilar
106. Ito K, Ito H, Allen PJ, Gonen M, Klimstra Cholangiocarcinoma: patterns of spread,
D, D’Angelica MI, et al. Adequate lymph the importance of hepatic resection for
node assessment for extrahepatic bile curative operation, and a presurgical
duct adenocarcinoma. Annals of surgery. clinical staging system. Annals of surgery.
2010;251(4):675-81. 1998;228(3):385-94.
107. Guglielmi A, Ruzzenente A, Campagnaro 112. Allen PJ, Reiner AS, Gonen M, Klimstra
T, Pachera S, Conci S, Valdegamberi A, DK, Blumgart LH, Brennan MF, et al.
et al. Prognostic significance of lymph Extrahepatic cholangiocarcinoma: a com-
node ratio after resection of peri-hilar parison of patients with resected proximal
cholangiocarcinoma. HPB : the official and distal lesions. HPB : the official journal
journaloftheInternationalHepatoPancreato of the International Hepato Pancreato
Biliary Association. 2011;13(4):240-5. Biliary Association. 2008;10(5):341-6.

มะเร็งทอ่ น�ำ้ ดขี ้ัวตับ 227

โรคมะเร็งท่อน้ำ� ดีในประเทศไทย

113. Wade TP, Prasad CN, Virgo KS, Johnson 118. Mizumoto R, Suzuki H. Surgical anatomy
FE.Experiencewithdistalbileductcancers of the hepatic hilum with special reference
in U.S. Veterans Affairs hospitals: 1987- to the caudate lobe. World journal of
1991. Journal of surgical oncology. 1997; surgery. 1988;12(1):2-10.
64(3):242-5. 119. Hadjis NS, Blumgart LH. Injury to
114. Klempnauer J, Ridder GJ, von Wasielewski segmental bile ducts. A reappraisal. Ar-
R, Werner M, Weimann A, Pichlmayr R. chives of surgery. 1988;123(3):351-3.
Resectional surgery of hilar cholangiocar- 120. Ahrendt SA, Pitt HA, Kalloo AN, Venbrux
cinoma: a multivariate analysis of AC, Klein AS, Herlong HF, et al. Primary
prognostic factors. Journal of clinical sclerosing cholangitis: resect, dilate, or
oncology : official journal of the American transplant? Annals of surgery. 1998;227(3):
Society of Clinical Oncology. 1997;15(3): 412-23.
947-54. 121. Saldinger PF, Blumgart LH. Resection of
115. Suzuki M, Takahashi T, Ouchi K, Matsuno hilar cholangiocarcinoma--a European
S. The development and extension of and United States experience. Journal of
hepatohilar bile duct carcinoma. A three- hepato-biliary-pancreatic surgery.
dimensional tumor mapping in the 2000;7(2):111-4.
intrahepatic biliary tree visualized with the 122. Kitagawa Y, Nagino M, Kamiya J, Uesaka
aid of a graphics computer system. Can- K, Sano T, Yamamoto H, et al. Lymph
cer. 1989;64(3):658-66. node metastasis from hilar cholangiocar-
116. Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Maeda cinoma: audit of 110 patients who
S, Kondo S, Yasui A, et al. Hepatopan- underwent regional and paraaortic node
creatoduodenectomy for advanced dissection. Annals of surgery. 2001;233(3):
carcinoma of the biliary tract. Hepato- 385-92.
gastroenterology. 1991;38(2):170-5. 123. Bhudhisawasdi V. Place of surgery in
117. Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K, Ambiru opisthorchiasis associated cholangiocar-
S, Shimizu H, Shimizu Y, et al. Segments cinoma. The Southeast Asian journal of
I and IV resection as a new approach for tropical medicine and public health.
hepatic hilar cholangiocarcinoma. 1997;28 Suppl 1:85-90.
American journal of surgery. 1998;175(3): 124. Uttaravichien T BV. Opisthorchiasis and
229-31. cholangiocarcinoma in the northeast
Thailnad: treatment by surgery. Srinagarind
Medical Journal. 1995;10(2):69-75.

228 มะเร็งท่อนำ�้ ดขี ้ัวตบั

โรคมะเร็งท่อน้ำ� ดีในประเทศไทย

125. Pattanathien P, Khuntikeo N, Promthet S, duct carcinoma: analysis of 96 cases.
Kamsa-Ard S. Survival rate of extrahepatic Annals of surgery. 1981;194(4):447-57.
cholangiocarcinoma patients after surgical 131. Nagorney DM, Donohue JH, Farnell MB,
treatment in Thailand. Asian Pacific journal Schleck CD, Ilstrup DM. Outcomes after
of cancer prevention : APJCP. 2013;14(1): curative resections of cholangiocarcinoma.
321-4. Archives of surgery. 1993;128(8):871-7;
126. Akiyama H, Nimura Y, Kondo S, Kamiya discussion 7-9.
J, Nagino M, Miyachi M, et al. Multiple 132. Pitt HA, Nakeeb A, Abrams RA, Coleman
intramural cysts of the bile duct. Gastro- J, Piantadosi S, Yeo CJ, et al. Perihilar
intestinal endoscopy. 1997;45(3):310-2. cholangiocarcinoma. Postoperative
127. Igami T, Nishio H, Ebata T, Yokoyama Y, radiotherapy does not improve survival.
Sugawara G, Nimura Y, et al. Surgical Annals of surgery. 1995;221(6):788-97;
treatment of hilar cholangiocarcinoma in discussion 97-8.
the “new era”: the Nagoya University 133. McMasters KM, Tuttle TM, Leach SD, Rich
experience. Journal of hepato-biliary- T, Cleary KR, Evans DB, et al. Neoadjuvant
pancreatic sciences. 2010;17(4):449-54. chemoradiation for extrahepatic
128. Natsume S, Ebata T, Yokoyama Y, Igami cholangiocarcinoma. American journal of
T, Sugawara G, Shimoyama Y, et al. surgery. 1997;174(6):605-8; discussion
Clinical significance of left trisectionectomy 8-9.
for perihilar cholangiocarcinoma: an 134. Takada T, Amano H, Yasuda H, Nimura
appraisal and comparison with left Y, Matsushiro T, Kato H, et al. Is postop-
hepatectomy. Annals of surgery. 2012; erative adjuvant chemotherapy useful for
255(4):754-62. gallbladder carcinoma? A phase III
129. Paik KY, Choi DW, Chung JC, Kang KT, multicenter prospective randomized
Kim SB. Improved survival following right controlled trial in patients with resected
trisectionectomy with caudate lobectomy pancreaticobiliary carcinoma. Cancer.
without operative mortality: surgical 2002;95(8):1685-95.
treatment for hilar cholangiocarcinoma. 135. Valle J, Wasan H, Palmer DH, Cunningham
Journal of gastrointestinal surgery : official D,AnthoneyA,MaraveyasA,etal.Cisplatin
journal of the Society for Surgery of the plus gemcitabine versus gemcitabine for
Alimentary Tract. 2008;12(7):1268-74. biliary tract cancer. The New England
130. Tompkins RK, Thomas D, Wile A, journal of medicine. 2010;362(14):1273-81.
Longmire WP, Jr. Prognostic factors in bile

มะเร็งท่อนำ�้ ดีขั้วตับ 229

โรคมะเร็งทอ่ นำ้� ดใี นประเทศไทย

136. Wirasorn K, Ngamprasertchai T, Khuntikeo 139. Liu CL, Lo CM, Lai EC, Fan ST. Endoscopic
N, Pakkhem A, Ungarereevittaya P, Chin- retrograde cholangiopancreatography
daprasirt J, et al. Adjuvant chemotherapy and endoscopic endoprosthesis insertion
in resectable cholangiocarcinoma in patients with Klatskin tumors. Archives
patients. Journal of gastroenterology and of surgery. 1998;133(3):293-6.
hepatology. 2013;28(12):1885-91. 140. Glattli A, Reischl H, Seiler C, Gilg M, Baer
137. Edeline J, Bonnetain F., Phelip, M.J., HU, Czerniak A. [Biliary pancreatitis--
Watellet, J., Hammel, P., Joly J.P. Gemox a good indication for laparoscopic
versus surveillance following surgery of cholecystectomy]. Helvetica chirurgica
localized biliary tract cancer: Results of acta. 1993;59(4):561-5.
the PRODIGE 12-ACCORD 18 (UNICAN- 141. Becker CD, Glattli A, Maibach R, Baer HU.
CER GI) phase III trial. Journal of clinical Percutaneous palliation of malignant
oncology : official journal of the American obstructive jaundice with the Wallstent
Society of Clinical Oncology. 2017;35(suppl endoprosthesis: follow-up and reintervention
4S):abstract 225. in patients with hilar and non-hilar obstruction.
138. Primrose JN, Fox, R., Palmer, D., Prasad, Journal of vascular and interventional
R., Mirza, D., Anthoney, D.A. Adjuvant radiology : JVIR. 1993;4(5):597-604.
capecitabine for biliary tract cancer: The 142. Robson PC, Heffernan N, Gonen M,
BILCAP randomized study. Journal of Thornton R, Brody LA, Holmes R, et al.
clinical oncology : official journal of the Prospective study of outcomes after
American Society of Clinical Oncology. percutaneous biliary drainage for
2017;35:Abstract 4006. malignant biliary obstruction. Annals of
surgical oncology. 2010;17(9):2303-11.

230 มะเร็งทอ่ น้�ำดขี ว้ั ตับ

บทที่ 7
มะเร็งท่อน้�ำดีส่วนปลาย (Distal Cholangiocarcinoma)

รศ.นพ. ณรงค์ ขนั ตีแก้ว

มะเร็งท่อน�้ำดีส่วนปลาย (Distal cholan- Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) สงู และ
giocarcinoma) พบวา่ Hepatic transaminase สูงขึ้นในที่สุด
มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดสี ว่ นปลายเปน็ มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดที เ่ี กดิ การตรวจร่างกายมักจะไม่พบอะไรเป็นพิเศษ
ขึ้นในท่อน้�ำดีต้ังแต่ส่วนของท่อน�้ำดีร่วมบริเวณที่ นอกจากตัวเหลอื งตาเหลือง ตบั โตและตึงแนน่ (firm)
ทอ่ ถงุ นำ�้ ดมี าบรรจบกบั ทอ่ นำ�้ ดรี ว่ มไปจนถงึ ทอ่ นำ้� ดี จากการอุดตันของท่อน้�ำดีส่วนปลาย มักจะคล�ำถุง
สว่ นปลายตดิ กบั Ampulla of Vater อบุ ตั กิ ารณข์ อง นำ้� ดไี ด้ ซง่ึ จะแตกตา่ งจากผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดที ขี่ ว้ั ตบั
มะเร็งท่อน�้ำดีส่วนปลาย (Distal cholangiocarci- จะคลำ� ถงุ นำ้� ดไี มไ่ ด้ เชน่ เดยี วกบั นวิ่ ในทอ่ นำ้� ดที มี่ กั จะ
noma; dCCA) จะพบน้อยกว่ามะเร็งทอ่ นำ�้ ดีในตบั คลำ� ถงุ นำ�้ ดไี มไ่ ดเ้ ชน่ กนั แตเ่ กดิ จากการอกั เสบเรอ้ื รงั
(Intrahepatic cholangiocarcinoma; iCCA) และ จนถงุ นำ้� ดีเล็กและแข็ง ท�ำให้คล�ำถุงน�้ำดไี ม่ได้
มะเร็งท่อน�้ำดีขั้วตับ (Perihilar cholangiocarci- การวินิจฉัยมะเร็งท่อน้�ำดีส่วนปลาย (dCCA)
noma; pCCA) ปัจจัยเส่ียงของมะเร็งท่อน้�ำดี ในผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั การสบื คน้ มกั จะทำ� ไดโ้ ดยการตรวจ
ส่วนปลายก็คล้ายกับของมะเร็งท่อน้�ำดีส่วนอ่ืนๆ ทางรังสีวินิจฉัยและจากการส่องกล้องเพ่ือการ
ท่ีไดก้ ลา่ วไปแลว้ วินจิ ฉัย (Endoscopic study) เพื่อที่จะหาลักษณะ
เฉพาะและขอบเขตของรอยโรค และยังหา
อาการ อาการแสดงและการวนิ จิ ฉยั การกระจายของโรคไปยงั ตอ่ มนำ�้ เหลอื งและอวยั วะ
อาการแรกมกั จะไมเ่ ฉพาะเจาะจง เชน่ ปวดทอ้ ง อื่นๆ อีกด้วย นอกจากน้ีแล้วอาจจะได้ชิ้นเน้ือเพ่ือ
เบอื่ อาหาร นำ้� หนกั ลด พบอาการเหลา่ นเี้ พยี ง 1 ใน 3 ตรวจพิสูจน์ทางพยาธิวิทยาอีกด้วย ซ่ึงมีความ
เทา่ นนั้ มกั ไมพ่ บอาการไข้ ยกเวน้ ในรายทไ่ี ดร้ บั การ จำ� เปน็ ในผปู้ ว่ ยบางรายทผี่ ลการวนิ จิ ฉยั ยงั ไมช่ ดั เจน
ตรวจสอ่ งกลอ้ งทางเดนิ อาหารหรอื ทำ� Endoscopic ผู้ป่วยท่มี าพบแพทย์ส่วนใหญ่ มักจะมาดว้ ยอาการ
retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ตัวเหลือง ตาเหลือง ซึ่งส่วนใหญ่มักจะได้รับการ
มาก่อน อาการเหล่านี้มักจะแยกยากจากผู้ป่วย ตรวจด้วยอัลตราซาวด์ช่องท้องมาแล้ว เพราะเป็น
มะเร็งส่วนเพอร์ริแอมพูลลาร่ี (Periampullary เครอ่ื งมอื ทใ่ี ชแ้ พรห่ ลาย ราคาถกู และเปน็ เครอ่ื งมอื
malignancies) ซง่ึ จะพบอาการตวั เหลอื งตาเหลือง ที่ตรวจเบ้ืองต้นได้ผลดี สามารถดูท่อน�้ำดีทั้งในตับ
คนั อจุ จาระสซี ดี ปสั สาวะเขม้ รอ้ ยละ 75 ถงึ 90 ของ และนอกตบั วา่ มขี นาดทโี่ ตขนึ้ หรอื ไม่ (Intrahepatic
ผู้ป่วย1-3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการมักจะพบว่า or extrahepatic bile duct dilatation) มี ถงุ น�้ำของ
ระดบั ซรี ม่ั บลิ ลริ บู นิ Alkaline phosphatase (ALP), ทอ่ นำ้� ดรี ว่ ม (Choledochal cyst) หรอื ไม่ นอกจากนี้

มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดสี ว่ นปลาย 231

โรคมะเร็งท่อนำ้� ดใี นประเทศไทย
แลว้ กย็ งั สามารถตรวจหานวิ่ ในถงุ นำ้� ดี นวิ่ ในทอ่ นำ้� ดี มะเรง็ ไปยงั อวยั วะอ่ืนๆ ได้อีกด้วย
หรือก้อนเน้ืองอกในท่อน้�ำดีได้อีกด้วย การตรวจ เมอื่ การตรวจดว้ ยรงั สวี นิ จิ ฉยั พบวา่ มกี ารตบี ตนั
ต่อไปก็คือการตรวจเพ่ือท่ีจะยืนยันและการวินิจฉัย ของท่อน้�ำดีส่วนปลายหรือพบก้อนเน้ือที่บริเวณ
แยกโรคจากข้อมูลที่ได้จากการตรวจอัลตราซาวด์ Ampulla of Vater แลว้ ในรายทม่ี คี วามจำ� เปน็ กอ็ าจ
ด้วยเคร่ืองเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed จะต้องมีการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษผ่านกล้อง
tomography scanning; CT scan) หรือเคร่ือง สอ่ งตรวจทางเดนิ อาหาร ซง่ึ ไดแ้ ก่ ERCP หรอื ตรวจ
ตรวจชอ่ งทอ้ งด้วยสนามแม่เหลก็ ไฟฟา้ (Magnetic ดว้ ยกลอ้ งสอ่ งทอ่ นำ�้ ดี Cholangioscope นอกจากนี้
resonance imaging or Magnetic resonance ก็ยังมีเคร่ืองอัลตราซาวด์ติดกล้องส่องทางเดิน
cholangiopancreatogram; MRI or MRCP) เพ่อื อาหาร (Endoscopic ultrasound; EUS) เครือ่ งมือ
ท่ีจะบอกสาเหตุของการอุดตันว่าเกิดจากเน้ือร้าย เหล่านี้จะช่วยให้การวินิจฉัยชัดเจนยิ่งข้ึน และช่วย
หรือไม่ใช่ นอกจากน้ีแล้วยังสามารถบอกขอบเขต ในการวางแผนการรักษาได้เป็นอย่างดี อย่างเช่น
ของการลุกลามและการกระจายของมะเร็งได้อีก ในรายที่ไม่แน่ใจว่าจะตัดเนื้องอกออกได้หรือไม่
ด้วย ลักษณะท่ีเห็นใน CT scan หรือ MRI หรือ (Borderline case) หรือสงสัยว่ามะเร็งกระจายไป
MRCP ในมะเรง็ ทอ่ น้�ำดีส่วนปลาย หรอื มะเรง็ ทอ่ี ยู่ แล้ว ERCP จะช่วยในการศึกษารายละเอียดทาง
รอบๆ ท่อน�้ำดีตรงต�ำแหน่งที่เปิดเข้าล�ำไส้เล็ก กายวภิ าคของ Ampulla of Vater และของท่อนำ�้ ดี
(Ampulla of Vater) กค็ อื จะพบถงุ นำ้� ดมี ขี นาดใหญ่ ท้ังนอกตับและในตับ นอกจากนี้แล้วยังสามารถ
อย่างชัดเจน ท่อน�้ำดีนอกตับและในตับขยายใหญ่ ใสท่ อ่ ระบายนำ�้ ดผี า่ นทางกลอ้ งระบายนำ้� ดลี งลำ� ไส้
ข้ึน แต่ท่อน�้ำดีภายในตับมักจะขยายไม่มากนัก ในรายท่ีต้องการ เช่น มีการอุดตันท่อน�้ำดีมา
นอกเสียจากการอุดตันที่ท่อน�้ำดีส่วนปลายเกิดข้ึน นาน สภาพร่างกายผู้ป่วยยังไม่พร้อมท่ีจะรับการ
นานแลว้ ซงึ่ จะแตกตา่ งจากมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดนี อกตบั ที่ ผ่าตัดใหญ่ ต้องรอการเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมก่อน
ท่อน้�ำดีภายในตับมีการขยายใหญ่มาก ถุงน�้ำดี สว่ น Cholangioscope ก็สามารถใชต้ รวจดูภายใน
ขนาดปกตเิ ปน็ สว่ นใหญ่ ยกเวน้ ในรายทม่ี ะเรง็ ขว้ั ตบั ทอ่ นำ�้ ดไี ดเ้ ปน็ อยา่ งดี สามารถเอาชน้ิ เนอ้ื ไปตรวจได้
ลามลงมาอดุ ตันทอ่ ถุงน้�ำดี (Cystic duct) จะท�ำให้ ประโยชน์ของ EUS ก็คือการศึกษาขอบเขตการ
เหน็ ถุงนำ้� ดีมขี นาดโตขึน้ ได้ การตรวจ CT หรือ MRI ลุกลามของเน้อื งอก การลกุ ลามไปท่ีต่อมนำ้� เหลอื ง
อาจมองไม่เหน็ ก้อนมะเรง็ ได้ เพราะมขี นาดเลก็ แต่ และเส้นเลือด เพ่ือประเมินและวางแผนการผ่าตัด
การตรวจด้วย Contrast-enhanced triple-phase ตอ่ ไป นอกจากนนั้ ยงั สามารถเอาชน้ิ เนอื้ ไปตรวจได้
CT จะชว่ ยใหก้ ารประเมนิ กายวภิ าคของหลอดเลอื ด โดย Fine-needle aspiration อย่างไรการใช้
ที่เก่ียวข้องกับมะเร็งได้ดียิ่งข้ึน นอกจากนี้แล้วยัง เคร่ืองมือ Endoscopic studies นี้ก็ยังข้ึนอยู่กับ
สามารถดูก้อนเน้ืองอกขนาดเล็กๆ จากลักษณะ โรงพยาบาลและผเู้ ชย่ี วชาญดา้ นนี้ จงึ ยงั ไมแ่ พรห่ ลาย
Enhancement ของก้อนเนื้องอกได้ ความส�ำคัญ การวินิจฉัยและการวางแผนรักษาจึงต้องข้ึนอยู่กับ
ของเคร่ืองมือเหล่าน้ีเพิ่มเติมก็คือการตรวจดูการ ขอ้ มลู ของผปู้ ว่ ย การตรวจทางรงั สวี นิ จิ ฉยั และบรบิ ท
ลุกลามของมะเร็งไปสู่ต่อมน�้ำเหลืองที่อยู่ใกล้เคียง ของโรงพยาบาลด้วย อนึ่งในผู้ป่วยท่ีมีภาวะการณ์
หรอื ไกลออกไปและยงั ชว่ ยตรวจหาการกระจายของ ตบี ตนั ของทอ่ นำ้� ดสี ว่ นปลายและขอ้ มลู อนื่ ๆ บง่ ชวี้ า่

232 มะเร็งท่อน�ำ้ ดีสว่ นปลาย

โรคมะเร็งท่อน�้ำดีในประเทศไทย

เป็นมะเร็งท่อน้�ำดีส่วนปลาย อาจจะไม่จ�ำเป็นต้อง สว่ นหวั ของตบั ออ่ น (Pancreatic head cancer) ได้
ไดผ้ ลพสิ จู นท์ างพยาธวิ ทิ ยาวา่ เปน็ มะเรง็ กไ็ ด้ ยกเวน้ ยาก หลักการของการผา่ ตัดกเ็ หมอื นกบั มะเรง็ ทอ่ี ยู่
ว่ามีการวางแผนรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัดเพ่ือการ รอบๆ Ampulla of Vater คือตอ้ งพยายามตดั มะเร็ง
หายขาด เพราะการตีบแคบของท่อน้�ำดีส่วนปลาย ออกใหห้ มด (R0 resection) เพราะถา้ ตดั ออกไมห่ มด
ท่ีมีสาเหตุอื่นท่ีไม่ใช่มะเร็งมักไม่สามารถแยกได้ (R1 or R2 resection) กเ็ ปน็ ที่แน่นอนว่าผปู้ ว่ ยจะ
โดยไม่ท�ำการผ่าตัด บางครั้งการรอพิสูจน์ทาง ไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้นาน4 การผ่าตัดเอามะเร็ง
พยาธวิ ทิ ยาอาจทำ� ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยวธิ ที ดี่ ที ส่ี ดุ ลา่ ชา้ ออกแบบหายขาด (Pancreaticoduodenectomy;
ได้ PD) ส�ำหรับผู้ป่วย dCCA ต้องให้ความส�ำคัญกับ
การตัดเลาะเอาเน้ือเยื่อท่ีอยู่รอบๆ Superior
หลักการของการผ่าตัด mesenteric artery (SMA) และเสน้ เลอื ด Superior
การวนิ จิ ฉยั dCCA ไมส่ ามารถทำ� ไดอ้ ยา่ งมนั่ ใจ mesenteric vein (SMV) นอกจากน้ยี งั ตอ้ งทำ� การ
ท้ังก่อนการผ่าตัดและขณะที่ท�ำการผ่าตัด เพราะ เลาะต่อมน�้ำเหลืองท่ีอยู่รอบๆ ท่อน�้ำดีและส่วนหัว
มะเรง็ อาจจะลกุ ลามเขา้ ไปในเนอ้ื เยอ่ื สว่ นหวั ของตบั ของตับอ่อน (Regional lymphadenectomy)
อ่อน (Head of pancreas) จนท�ำใหแ้ ยกจากมะเร็ง อย่างระมดั ระวังอีกด้วย5 (ภาพที่ 1)

ภาพท่ี 1 Surgical specimen ของมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดีส่วนปลาย (distal CCA) ชนดิ Intraductal papillary
carcinoma ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดท่อน้�ำดี ตับอ่อน ล�ำไส้เล็กส่วนต้นและถุงน้�ำดีออกพร้อมกัน
(Pancreaticoduodenectomy; PD)

มะเร็งทอ่ น�้ำดสี ่วนปลาย 233

โรคมะเรง็ ทอ่ น้�ำดใี นประเทศไทย

การเลาะทางด้านในของส่วนหัวและส่วน Meta-analysis เพอื่ ดผู ลของการตดั ตอ่ เสน้ เลอื ดใน
Uncinated process of pancreas กม็ คี วามสำ� คญั PD เทียบกับกับการท�ำ PD แต่ไม่ตัดต่อเส้นเลือด
เชน่ กนั เพราะทงั้ 2 สว่ นนอี้ ยใู่ กลก้ บั มะเรง็ ทสี่ ดุ และ พบว่ามี ความปลอดภัยและ Survival outcome
ยากท่จี ะเพิม่ การเลาะออกไปใหไ้ กลกวา่ นี้ได้ การที่ เปรียบเทียบกันได้ ท้ังนี้ต้องท�ำในโรงพยาบาล
จะเอามะเร็งออกให้หมดได้จะต้องอาศัยการเลาะ ทีท่ �ำการผ่าตัดนมี้ ากพอ10
ทางดา้ นขวาของ SMA และเอา Uncinated process การเลาะต่อมนำ้� เหลอื ง Regional nodes ตอ้ ง
ออกจากเสน้ เลอื ดเสน้ น้ี บางครง้ั การตดั ตอ่ เสน้ เลอื ด ท�ำอย่างระมัดระวงั โดยเฉพาะใน dCCA ต้องเลาะ
SMV จงึ มคี วามจ�ำเป็นเพือ่ ใหไ้ ด้ R06, 7 ต่อมน้�ำเหลืองทอี่ ยู่รอบๆ ท่อน้�ำดีและบริเวณขั้วตบั
มกี ารศกึ ษาหลายๆ รายงานเกย่ี วกบั การตดั ตอ่ ออกให้หมด เพราะต่อมน้�ำเหลืองเหล่าน้ีรับน้�ำ
เส้นเลอื ด SMV ทัง้ ตดั เพียงบางส่วนและตัดทงั้ หมด เหลืองและมะเร็งจากท่อน้�ำดีส่วนปลายน้ีด้วย
ในการผ่าตัด PD เพื่อการรักษามะเร็งส่วนหัวของ ส่วนต่อมน้�ำเหลืองของ Hepatic artery ให้เลาะ
ตับอ่อน7 ซ่ึงก็สามารถน�ำมาใช้กับ dCCA ได้ ในรายท่ีสงสัยว่าจะมีมะเร็งกระจายไป เพราะ
จากการศกึ ษาชน้ิ เนอื้ ของผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การตดั SMV ตอ่ มนำ�้ เหลอื งนม้ี ผี ลในการพยากรณโ์ รค PDA และ
ออกมาพร้อมกันกับก้อนมะเร็ง พบว่า มะเร็งมีการ เชน่ เดียวกบั ในมะเรง็ ท่อน�ำ้ ดี 11
ลุกลามเส้นเลอื ดร้อยละ 60 ถึง 70 และร้อยละ 10
ถงึ 30 ถา้ ไมไ่ ด้ R0 เปน็ ทนี่ า่ สงั เกตวา่ ผปู้ ว่ ยทเ่ี ปน็ R0 ระยะการดำ� เนนิ โรคและการพยากรณ์โรค
จากการตัดเส้นเลือดมีชีวิตยืนยาวเหมือนกับผู้ป่วย ผู้ป่วย dCCA ท่ีได้รับการผ่าตัด PD จะมี
R0 ทไ่ี มไ่ ดต้ ดั เสน้ เลอื ด โดยทอ่ี ตั ราการเสยี ชวี ติ และ Median survival ประมาณ 2 ปีและระยะรอดชีพ
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดไม่แตกต่างกัน ข้อมูล ท่ี 5 ปีร้อยละ 20 ถึง 40 ขึ้นอยู่กับระยะของโรค12
เหล่านี้สนับสนุนให้มีการผ่าตัดแบบถอนรากถอน (ตารางท่ี 2 และ 3) การศึกษาจากหลายๆ สถาบัน
โคนเพ่ือมุ่งท่ีจะตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้หมด (R0) ได้พบ Prognostic factors ของผู้ป่วยที่ได้รับ
โดยการตัดเส้นเลือดในรายท่ีเห็นว่าจ�ำเป็นต้องท�ำ การผ่าตัดรักษา dCCA ช่วยให้การสร้างกรอบของ
แตแ่ นวคดิ นก้ี ย็ งั มขี อ้ โตแ้ ยง้ อยบู่ า้ ง เพราะในผปู้ ว่ ย การบอกระยะของโรคได้ ในระบบการบอกระยะของ
ที่มะเร็งไดล้ ุกลามเขา้ ไปในเสน้ เลอื ดแล้ว โรคมกั จะ โรคโดย the 7th American Joint Commission on
อยู่ในระยะลุกลามพอสมควรและมีปัจจัยที่มีผลท่ี Cancer Staging Manual (7th AJCC)13 ได้จัดให้
ไมด่ ตี อ่ การพยากรณค์ อ่ นขา้ งมาก อตั ราการเสยี ชวี ติ มะเร็งท่อน้�ำดีส่วนปลายหมายถึงมะเร็งท่อน�้ำดีท่ี
ร้อยละ 6 ระยะรอดชพี โดยรวมอาจไมส่ ูงนัก (ระยะ เกดิ ขน้ึ ระหวา่ งรอยตอ่ ของทอ่ ถงุ นำ�้ ดกี บั ทอ่ นำ�้ ดรี ว่ ม
รอดชีพ 5 ปี ร้อยละ 15) การทีจ่ ะท�ำการผ่าตดั เพื่อ และ Ampulla of vater ซึ่งถือว่าเป็นคร้ังแรกท่ีมี
การหายขาดที่ค่อนข้างเสี่ยงและระยะรอดชีพท่ีไม่ การแบ่งมะเร็งท่อน�้ำดีนอกตับ (Extrahepatic
สงู นกั ก็อาจเปน็ เร่ืองท่จี ะตอ้ งพิจารณาเชน่ กัน8 cholangiocarcinoma) ออกเป็น Perihilar
การตัดตอ่ เสน้ เลอื ดแดง (SMA resection and cholangiocarcinoma (pCCA) และ Distal
reconstruction) ยังมีการผ่าตัดน้อย แต่ก็อาจจะ cholangiocarcinoma; dCCA) ตามตาราง the 7th
จ�ำเป็นต้องท�ำในผู้ป่วยบางราย9 การศึกษาแบบ AJCC staging for dCCA (ตารางท่ี 1)

234 มะเร็งทอ่ นำ้� ดีส่วนปลาย

โรคมะเร็งท่อน�ำ้ ดีในประเทศไทย
ตารางท่ี 1 ระยะการด�ำเนินโรคของมะเร็งท่อน�ำ้ ดีสว่ นปลาย ดัดแปลงจาก AJCC 7th

มะเร็งท่อนำ้� ดสี ว่ นปลาย 235

โรคมะเรง็ ทอ่ น�้ำดใี นประเทศไทย

อย่างไรกแ็ ล้วแต่ มีการศกึ ษาบางการศกึ ษาได้ การศึกษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดี 500 รายจาก
วพิ ากษว์ จิ ารณว์ า่ ระบบน้ี (AJCC 7th) ยงั ไมส่ ามารถ โรงพยาบาล John Hopkins โดยรวมมะเรง็ ท่อน้�ำดี
แยกระยะรอดชีพของผู้ป่วยในแต่ลระยะได้แม่นย�ำ ส่วน-ปลาย 239 ราย ในรายงานนี้12, 18-25
เพียงพอ น่าจะมี Criteria ใหม่ที่แยกแยะและ (ตารางท่ี 2)26-37 ระยะรอดชพี 5 ปขี องผู้ป่วยมะเรง็
พยากรณ์โรคได้ดีกว่าน้ี14-16 จึงได้มีระบบการบอก ท่อน�้ำดีส่วนปลายร้อยละ 23 การวิเคราะห์
ระยะของโรคเป็น AJCC 8th 17 ออกมาเมื่อไม่นาน Multivariate พบวา่ Marginal status (R0 กับ R1/
มาน้ี และมีการเปล่ียนแปลงเก่ียวกับ T และ N R2), Lymph node status (Positive กบั Negative),
ค่อนข้างมาก โดยที่ T เปล่ียนจากการก�ำหนดชั้น tumor size (< หรอื >2 เซนตเิ มตร) และ Degree of
(Layer) ของท่อน้�ำดีท่ีมะเร็งลุกลามไป เป็นยึดถือ tumor differentiation ปจั จยั ทง้ั หมดนม้ี คี วามสำ� คญั
ความลึก (Depth) ของการลุกลามของมะเร็งแทน ต่อระยะรอดชีพของผู้ป่วยกลุ่มนี้12, 38, 39 ผลการ
สว่ น N ไดย้ ดึ เอาจำ� นวนของตอ่ มนำ�้ เหลอื งแทน ทง้ั น้ี ศกึ ษาทคี่ ลา้ ยกนั นรี้ ายงานจากญปี่ นุ่ พบวา่ Margin
T1 ในระบบใหม่หมายถึงมะเร็งลุกลามน้อยกว่า status และ Lymph node status มคี วามสำ� คญั ตอ่
5 มลิ ลเิ มตร (ม.ม.), T2 มะเรง็ ลกุ ลาม 5 ถงึ 12 ม.ม., ระยะรอดชีพในผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีที่ได้รับ
T3 มะเรง็ ลกุ ลามมากกวา่ 12 ม.ม. สว่ น T4 มะเร็ง การผ่าตัด40 จากการติดตามผลการรักษาในผู้ป่วย
ลุกลามเข้าไปท่ีเส้นเลือดแดง Celiac axis และ โรงพยาบาลเดียวกันน้ี พบว่าผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดี
Superior mesenteric artery (SMA) ตอ่ มนำ้� เหลอื ง สว่ นปลาย 43 รายทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั Margin status
(N) ยึดเอาจำ� นวนต่อมท่มี ะเร็งลกุ ลาม N0 จ�ำนวน และ Lymph node status เปน็ ปจั จยั พยากรณ์โรค
ต่อมน�้ำเหลือที่มีมะเร็งจ�ำนวน 0 ต่อม N1 จ�ำนวน ทสี่ ำ� คญั ตอ่ ระยะรอดชพี 41 ผปู้ ว่ ยท่ี Negative margin
1 ถึง 3, N2 มากกว่าหรอื เท่ากบั 4 ตอ่ ม และ Positive margin มรี ะยะรอดชพี 5 ปรี อ้ ยละ 60
ระยะของโรคตาม 8th AJCC ดงั นคี้ ือ ระยะที่ I และ 8 ตามล�ำดับ ส่วนผู้ป่วยท่ีมี Lymph node
คอื T1N0, ระยะท่ี II คือ T2N0 หรือ T1N0, ระยะท่ี negative และ Node positive มรี ะยะรอดชีพ 5 ปี
IIB ร้อยละ 48 และ18 ตามลำ� ดบั ปจั จัยอน่ื ๆ ที่ท�ำให้
คอื T3 หรือ T2-3N1, ระยะ IIIA คอื T1-3N2, การพยากรณ์โรคไม่ดีได้แก่ Perineural invasion,
ระยะ IIIB คือ T4 any N สว่ นระยะที่ IV คือ มกี าร Lymphovascular invasion, Pancreatic invasion
ลกุ ลามไปที่อวัยวะอืน่ หลายท่ี (Multiple systemic และ Depth of tumor invasion14, 42 ผลการศกึ ษา
metastases) ชว่ ง ค.ศ. 1981 ถึง ค.ศ. 1991 พบว่าระยะรอดชพี ที่
5 ปี ต้ังแต่ร้อยละ 17 ถงึ 39 (ตารางที่ 3)43-52

236 มะเรง็ ท่อน้�ำดสี ่วนปลาย

โรคมะเร็งท่อน�้ำดใี นประเทศไทย
ตารางที่ 2 การเปรียบเทยี บผลระยะรอดชพี และอตั ราการตายของผปู้ ว่ ยมะเร็งท่อนำ�้ ดี

* มี 15 คนท่ที ำ� Hepatectomies with liver transplantation, ** ระยะรอดชพี ระยะ 3 ปี คอื 44%
(ดัดแปลง จาก DeOliviera และคณะ 200712)

มะเรง็ ท่อน้�ำดีส่วนปลาย 237

โรคมะเรง็ ทอ่ น�้ำดใี นประเทศไทย

ตารางที่ 3 ระยะรอดชพี ของผปู้ ว่ ยมะเร็งท่อนำ้� ดสี ่วนปลายหลังจากการผ่าตดั ด้วยวธิ ี
Pancreaticoduodenectomy (PD) ต้ังแตป่ ี 1981 ถึง 1991

การรักษาหลังผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีการลุกลาม The European Study Group for Pancreatic
ของโรคเฉพาะที่ cancer-3 periampullary trial ได้แบ่งกลุ่ม
บทบาทของการรักษาเสริมภายหลังการผ่าตัด ออกเปน็ สงั เกตอาการในผปู้ ว่ ยหลงั ผา่ ตดั เพยี งอยา่ ง
(Adjuvant therapy) ในผูป้ ่วยทไ่ี ดร้ บั การผ่าตัดเพอื่ เดียวหรือให้ยาเคมีบ�ำบัด 6 เดอื น โดยให้ยา 5FU/
การหายขาดยังไม่เป็นท่ีชัดเจนนัก ข้อมูลการให้ยา Leucovorin หรอื Gemcitabine โดยมีผูป้ ว่ ยมะเร็ง
เคมีบำ� บัดเสรมิ การผา่ ตัดสำ� หรบั มะเร็งทอ่ นำ้� ดียงั มี ทอ่ นำ�้ ดอี ยใู่ นการศกึ ษานี้ 96 คน54จากการวเิ คราะห์
นอ้ ย สว่ นใหญแ่ ลว้ เปน็ การศกึ ษาในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ ผู้ป่วยกลุ่มนี้พบว่ามัธยฐานระยะรอดชีพ (Median
น�้ำดีในตับและนอกตับร่วมกับมะเร็งถุงน้�ำดี มะเร็ง survival) ของผู้ป่วยที่ให้ยาเคมีบ�ำบัดไม่ดีข้ึน
ของ Ampulla of Vater และมะเร็งตบั ออ่ น ในการ ท้ังกลุม่ ที่ได้รับ 5FU/Leucovorin (18.3 เดือน) หรอื
ศกึ ษาระยะท่ี 3 เพอ่ื ดผู ลของยาเคมบี ำ� บัดหลงั การ Gemcitabine (19.5 เดอื น) เปรยี บเทียบกบั สงั เกต
ผา่ ตัด เปรียบเทียบระหวา่ งกล่มุ ท่ีใหย้ า 5-FU และ อาการเพยี งอยา่ งเดียว (27.2 เดอื น) จากการศึกษา
Mitomycin-c กับกลุ่มที่ผ่าตัดเพียงอย่างเดียวใน นพ้ี อจะสรปุ ไดว้ า่ การให้ Adjuvant chemotherapy
ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดี มะเร็งถุงน�้ำดี มะเร็งตับอ่อน ในผู้ป่วยมะเร็งท่อนำ้� ดีหลังผ่าตัด R0 อาจจะไม่ได้
หรอื มะเรง็ ท่ี Ampulla of Vater ผลการศกึ ษาพบวา่ ประโยชน์
ไมไ่ ดป้ ระโยชนท์ งั้ ในแงข่ อง Overall หรอื Disease- เน่ืองจาก Local recurrence เป็นปัญหาท่ี
free survival ในผู้ปว่ ยมะเร็งท่อนำ�้ ดี ไมว่ า่ Margin สำ� คญั หลงั การผา่ ตดั มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดสี ว่ นปลาย มกี าร
status จะเป็นอย่างไร53 อีกการศึกษาจากกลุ่ม ศึกษาเก่ียวกับการใช้รังสีรักษาหลังการผ่าตัด

238 มะเร็งท่อนำ้� ดีส่วนปลาย

โรคมะเร็งท่อน้�ำดีในประเทศไทย

รายงานจากโรงพยาบาล John Hopkins พบวา่ ผปู้ ว่ ย ในเร่ืองของระยะรอดชีพภายหลังการผ่าตัด
มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดหี ลงั ผา่ ตดั ไดร้ บั Chemo-radiation 34 โดยเฉพาะผู้ป่วย R1 resection และ/หรือ node
ราย พบวา่ มรี ะยะรอดชพี 5 ปรี อ้ ยละ 35 และ Local positive
control ร้อยละ 70 ทั้งนี้เม่ือเปรียบเทียบกับ ส�ำหรับผู้ป่วยท่ี R0 resection และ node
Historical control จากโรงพยาบาลเดียวกัน negative NCCN Clinical Practice Guidelines in
(ผ่าตัด PD เพียงอย่างเดียว) ผู้ป่วยท่ีได้รับ Oncology (NCCN Guidelines) แนะนำ� ใหส้ ังเกต
Chemo-radiation มีระยะรอดชีพดีกว่า55 ยังมี อาการ หรอื เขา้ การศกึ ษา Clinical trial หรอื พจิ ารณา
รายงานจาก Duke University56 ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี ให้ Chemo-radiation หรือให้เคมีบ�ำบัดเป็น
นอกตบั 45 รายไดร้ บั Chemo-radiation หลงั ผา่ ตดั Fluoropyrimidine หรือ Gemcitabine59 ส�ำหรับ
ผลคล้ายๆ กนั คอื ระยะรอดชีพ 5 ปี รอ้ ยละ 33 และ ผู้ป่วย R1 และ/หรือ Node positive แนะน�ำใหใ้ ช้
local control ร้อยละ 78 ในการศึกษาย้อนหลัง Chemo-radiation แล้วตามด้วยยาเคมีบ�ำบัด
ผปู้ ว่ ย 65 รายจาก M.D.Anderson Cancer Center (Chemotherapy) หรอื ให้ Chemotherapy แตเ่ พยี ง
ศึกษาผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดี 2 กลุ่ม กลุ่มแรกเป็น อยา่ งเดียวกไ็ ด้ อย่างไรกต็ ามยงั มีความจำ� เป็นท่จี ะ
ผู้ป่วยผ่าตัด R0 และ N0 ไม่ได้รับการรักษาเสริม ตอ้ งทำ� การศกึ ษา Clinical trial เพอื่ หาการรกั ษาทด่ี ี
อย่างอนื่ อกี กลุ่มเป็นผู้ปว่ ยผ่าตัดๆ ได้ R1 และหรือ ข้ึนกว่านี้ในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีที่ได้รับการผ่าตัด
N1 ได้รับ Chemo-radiation ผลคือ ไม่พบความ เพือ่ การหายขาด
แตกตา่ งของ Locoregional recurrence และระยะ
รอดชีพ 5 ปี57 แสดงว่าการให้ Chemo-radiation การรกั ษาแบบประคบั ประคองในผปู้ ว่ ยทผ่ี า่ ตดั
ในผปู้ ว่ ยทม่ี ีความเสย่ี งสูงอาจจะมีประโยชน์ เพอ่ื การหายขาดไม่ได้และ/หรือ ผ้ปู ว่ ยท่ีมกี าร
Lim และคณะ58 ได้รายงานการศึกษาผู้ป่วย กระจายของโรคไปสู่อวัยวะอื่นแล้ว (Palliation
มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดนี อกตบั 120 รายทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั เพอื่ for patients with unresectable disease
การหายขาด กลุ่มแรกได้รับ Chemo-radiation and/or distant metastases)
อีกกลุ่มได้รับ Chemo-radiation แล้วตามด้วย ส�ำหรับผู้ป่วยทอ่ี ยูใ่ นกลมุ่ Locally advanced,
Chemotherapy ผลคือกลุ่มหลังมีระยะปราศจาก Unresectable disease หรอื Distant metastases
โรค 3 ปี (3-year disease-free) และระยะรอดชพี การพยากรณโ์ รคไม่ดี มกี ารศึกษาผลของการให้ยา
ทั้งหมด (Overall survival) ดีกว่ากลุ่มที่ให้ เคมีบ�ำบัดหลายชนิด60 การวิเคราะห์ การศึกษา
Chemo-radiation หลังผ่าตัดเพียงอย่างเดียว Clinical trials เพื่อประเมินผลการให้ยาเคมี
การศึกษานี้ถึงแม้ว่าจะมีข้อจ�ำกัดบ้างเน่ืองจาก บ�ำบัดส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีระยะลุกลามบ่ง
เป็นการศึกษาย้อนหลังและกลุ่มตัวอย่างค่อนข้าง บอกว่าการให้ยาผสมของ Gemcitabine กับ
จะน้อย แต่ก็อาจจะพอบอกได้ว่า การให้ Platinum-based agent ได้ผลดีที่สุด61 และการ
Chemo-radiation หลังการผ่าตัด โดยจะให้เคมี ศึกษา Advanced Biliary Cancer 02 Trial ซ่ึง
บ�ำบัดตามหลังหรือไม่ก็ตาม อาจจะมีประโยชน์ใน เปน็ การทดลองแบบสมุ่ และมกี ลมุ่ ควบคมุ ระยะท่ี 3
แง่ของการ Local control และอาจจะไดป้ ระโยชน์ เปรียบเทียบ Cisplatinum บวก Gemcitabine

มะเรง็ ท่อนำ�้ ดีสว่ นปลาย 239