โรคมะเร็งท่อน้ำดีในประเทศไทย

โรคมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดใี นประเทศไทย

22. Matsui S, Kudo M, Ichikawa T, Okada M, 27. Moribata K, Tamai H, Shingaki N, Mori Y,
Miyabe Y. The clinical characteristics, Enomoto S, Shiraki T, et al. Assessment of
endoscopic treatment, and prognosis for malignant potential of small hypervascular
patients presenting with duodenal varices. hepatocellular carcinoma using B-mode
Hepatogastroenterology. 2008 May-Jun; ultrasonography. Hepatol Res. 2011 Mar;
55(84):959-62. PubMed PMID: 18705307. 41(3):233-9. PubMed PMID: 21272166.
23. Lim JH, Zen Y, Jang KT, Kim YK, Nakanuma 28. Shibata T, Sakahara H, Kawakami S,
Y. Cyst-forming intraductal papillary Konishi J. Sonographic characteristics of
neoplasm of the bile ducts: description of recurrent hepatocellular carcinoma. Eur
imaging and pathologic aspects. AJR Am Radiol. 1996;6(4):443-7. PubMed PMID:
J Roentgenol. 2011 Nov;197(5):1111-20. 8798019.
PubMed PMID: 22021503. 29. Wernecke K, Vassallo P, Bick U, Diederich
24. Sainani NI, Catalano OA, Holalkere NS, Zhu AX, S, Peters PE. The distinction between
Hahn PF, Sahani DV. Cholangiocarcinoma: benign and malignant liver tumors on
current and novel imaging techniques. sonography: value of a hypoechoic halo.
Radiographics. 2008 Sep-Oct;28(5): AJR Am J Roentgenol. 1992 Nov;159(5):
1263-87. PubMed PMID: 18794305. eng. 1005-9. PubMed PMID: 1329454.
25. Werneck LC, Ferraz LE, Scola RH. Early 30. Lee NW, Wong KP, Siu KF, Wong J.
differentiation between Duchenne and Cholangiography in hepatocellular
Becker muscular dystrophy: clinical, carcinoma with obstructive jaundice. Clin
laboratory, electrophysiology, histochemi- Radiol. 1984 Mar;35(2):119-23. PubMed
cal, and immunohistochemical study of 138 PMID: 6321083.
cases. Arq Neuropsiquiatr. 1992 Dec; 31. Parulekar AA, Hakim ZS, Santani DD, Goyal
50(4):468-77. PubMed PMID: 1309151. RK. Effect of chronic treatment with
Diferenciacao precoce entre distrofia spirapril on biochemical parameters in
muscular de Duchenne e de Becker. por. streptozotocin-diabetic and spontane-
26. Forner A, Vilana R, Ayuso C, Bianchi L, Sole ously hypertensive rats. Indian J Exp Biol.
M, Ayuso JR, et al. Diagnosis of hepatic 1997 Nov;35(11):1182-6. PubMed PMID:
nodules 20 mm or smaller in cirrhosis: 9567746.
Prospective validation of the noninvasive
diagnostic criteria for hepatocellular carci-
noma. Hepatology. 2008 Jan;47(1):97-104.
PubMed PMID: 18069697.

90 บทบาทของการวินจิ ฉยั ด้วยภาพในมะเร็งท่อนำ�้ ดี

โรคมะเร็งท่อน้ำ� ดใี นประเทศไทย

32. Hohmann J, Albrecht T, Hoffmann CW, Wolf 37. O’Connor OJ, Buckley JM, Maher MM.
KJ. Ultrasonographic detection of focal Imaging of the complications of acute
liver lesions: increased sensitivity and pancreatitis. AJR Am J Roentgenol. 2011
specificity with microbubble contrast Sep;197(3):W375-81. PubMed PMID:
agents. Eur J Radiol. 2003 May;46(2):147- 21862761.
59. PubMed PMID: 12714231. 38. Halappa VG, Bonekamp S, Corona-
33. Maetani Y, Itoh K, Watanabe C, Shibata T, Villalobos CP, Li Z, Mensa M, Reyes D, et
Ametani F, Yamabe H, et al. MR imaging al. Intrahepatic cholangiocarcinoma
of intrahepatic cholangiocarcinoma with treated with local-regional therapy:
pathologic correlation. AJR Am J quantitative volumetric apparent diffusion
Roentgenol. 2001 Jun;176(6):1499-507. coefficient maps for assessment of tumor
PubMed PMID: 11373220. response. Radiology. 2012 Jul;264(1):285-
34. Rimola J, Forner A, Reig M, Vilana R, de 94. PubMed PMID: 22627601.
Lope CR, Ayuso C, et al. Cholangiocarci- 39. Yang DM, Jahng GH, Kim HC, Jin W, Ryu
noma in cirrhosis: absence of contrast CW, Nam DH, et al. The detection and
washout in delayed phases by magnetic discrimination of malignant and benign
resonance imaging avoids misdiagnosis of focal hepatic lesions: T2 weighted vs
hepatocellular carcinoma. Hepatology. diffusion-weighted MRI. Br J Radiol. 2011
2009 Sep;50(3):791-8. PubMed PMID: Apr;84(1000):319-26. PubMed PMID:
19610049. 20959371. Pubmed Central PMCID:
35. Yoshida Y, Imai Y, Murakami T, Nishikawa 3473479.
M, Kurokawa M, Yonezawa T, et al. 40. Park HJ, Kim YK, Park MJ, Lee WJ. Small
Intrahepatic cholangiocarcinoma with intrahepatic mass-forming cholangiocarci-
marked hypervascularity. Abdom Imaging. noma: target sign on diffusion-weighted
1999 Jan-Feb;24(1):66-8. PubMed PMID: imaging for differentiation from hepatocel-
9933676. lular carcinoma. Abdom Imaging. 2013
36. Lacomis JM, Baron RL, Oliver JH, 3rd, Aug;38(4):793-801. PubMed PMID:
Nalesnik MA, Federle MP. Cholangiocarci- 22829097.
noma: delayed CT contrast enhancement 41. Leong JW, Ho JM, Ng HS, Raj JP. Early
patterns. Radiology. 1997 Apr;203(1):98- hepatocellular carcinoma presenting with
104. PubMed PMID: 9122423. biliary ductal invasion--a case report. Ann
Acad Med Singapore. 2000 Jan;29(1):101-
4. PubMed PMID: 10748975.

บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ด้วยภาพในมะเรง็ ท่อนำ้� ดี 91

โรคมะเร็งท่อนำ�้ ดใี นประเทศไทย

42. Kassahun WT, Hauss J. Management of 49. Chryssou E, Guthrie JA, Ward J, Robinson
combined hepatocellular and cholangio- PJ.Hilarcholangiocarcinoma:MRcorrelation
carcinoma. Int J Clin Pract. 2008 Aug; with surgical and histological findings. Clin
62(8):1271-8. PubMed PMID: 18284443. Radiol. 2010 Oct;65(10):781-8. PubMed
43. Chamadol N, Laopaiboon V, Techasatian PMID: 20797463.
P, Sukeepaisanjaroen W, Sripanuskul A. 50. Masselli G, Gualdi G. Hilar cholangiocar-
Computerized tomographic findings of cinoma:MRI/MRCPinstagingandtreatment
hepatic fascioliasis compared with planning. Abdom Imaging. 2008 Jul-Aug;
melioidosis-caused liver abscesses. J Med 33(4):444-51. PubMed PMID: 17638040.
Assoc Thai. 2010 Jul;93(7):838-48. 51. Masselli G, Manfredi R, Vecchioli A, Gualdi
PubMed PMID: 20649065. G. MR imaging and MR cholangiopan-
44. Arber DA, Weiss LM, Chang KL. Detection creatography in the preoperative
of Epstein-Barr Virus in inflammatory evaluation of hilar cholangiocarcinoma:
pseudotumor. Semin Diagn Pathol. 1998 correlation with surgical and pathologic
May;15(2):155-60. PubMed PMID: 9606806. findings. Eur Radiol. 2008 Oct;18(10):2213-
45. Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, 21. PubMed PMID: 18463877.
Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. 52. Ruys AT, van Beem BE, Engelbrecht MR,
Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1303-14. Bipat S, Stoker J, Van Gulik TM.
PubMed PMID: 16214602. Radiological staging in patients with hilar
46. Patel T. Cholangiocarcinoma. Nat Clin cholangiocarcinoma: a systematic review
Pract Gastroenterol Hepatol. 2006 and meta-analysis. Br J Radiol. 2012
Jan;3(1):33-42. PubMed PMID: 16397610. Sep;85(1017):1255-62. PubMed PMID:
47. Matos C, Serrao E, Bali MA. Magnetic 22919007. Pubmed Central PMCID:
resonance imaging of biliary tumors. Magn 3487057.
Reson Imaging Clin N Am. 2010 Aug; 53. Vogl TJ, Schwarz WO, Heller M, Herzog C,
18(3):477-96, x. PubMed PMID: 21094451. Zangos S, Hintze RE, et al. Staging of
48. Choi JY, Kim MJ, Lee JM, Kim KW, Lee JY, Klatskin tumours (hilar cholangiocarcinomas):
Han JK, et al. Hilar cholangiocarcinoma: role comparison of MR cholangiography, MR
of preoperative imaging with sonography, imaging, and endoscopic retrograde chol-
MDCT, MRI, and direct cholangiography. angiography. Eur Radiol. 2006 Oct;
AJR Am J Roentgenol. 2008 Nov;191(5): 16(10):2317-25. PubMed PMID: 16622690.
1448-57. PubMed PMID: 18941084.

92 บทบาทของการวินิจฉัยดว้ ยภาพในมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดี

โรคมะเร็งทอ่ นำ�้ ดีในประเทศไทย

54. Chung YE, Kim MJ, Park YN, Lee YH, Choi 2008 Dec;249(3):883-90. PubMed PMID:
JY. Staging of extrahepatic cholangiocar- 18941164.
cinoma. Eur Radiol. 2008 Oct;18(10):2182- 60. Park HS, Lee JM, Choi JY, Lee MW, Kim
95. PubMed PMID: 18458911. HJ, Han JK, et al. Preoperative evaluation
55. Kim JE, Lee JM, Kim SH, Baek JH, Moon of bile duct cancer: MRI combined with MR
SK, Yu IS, et al. Differentiation of intraductal cholangiopancreatography versus MDCT
growing-type cholangiocarcinomas from with direct cholangiography. AJR Am J
nodular-type cholangiocarcinomas at biliary Roentgenol. 2008 Feb;190(2):396-405.
MR imaging with MR cholangiography. PubMed PMID: 18212225.
Radiology. 2010 Nov;257(2):364-72. 61. Park MS, Kim TK, Kim KW, Park SW, Lee
PubMed PMID: 20829532. JK, Kim JS, et al. Differentiation of extrahe-
56. Kim MJ, Mitchell DG, Ito K, Outwater EK. patic bile duct cholangiocarcinoma from
Biliary dilatation: differentiation of benign benign stricture: findings at MRCP versus
from malignant causes--value of adding ERCP. Radiology. 2004 Oct;233(1):234-40.
conventional MR imaging to MR cholan- PubMed PMID: 15333766.
giopancreatography. Radiology. 2000 Jan; 62. Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E,
214(1):173-81. PubMed PMID: 10644119. Joseph L, Reinhold C, Barkun AN. Magnetic
57. Lee DH, Lee JM, Kim KW, Park HS, Kim resonance cholangiopancreatography: a
SH, Lee JY, et al. MR imaging findings of meta-analysis of test performance in
early bile duct cancer. J Magn Reson suspected biliary disease. Ann Intern Med.
Imaging. 2008 Dec;28(6):1466-75. Pub- 2003 Oct 7;139(7):547-57. PubMed PMID:
Med PMID: 19025934. 14530225.
58. Lim JH. Cholangiocarcinoma: morphologic 63. Kim HJ, Lee JM, Kim SH, Han JK, Lee JY,
classification according to growth pattern Choi JY, et al. Evaluation of the longitudinal
andimagingfindings.AJRAmJRoentgenol. tumor extent of bile duct cancer: value of
2003 Sep;181(3):819-27. PubMed PMID: adding gadolinium-enhanced dynamic
12933488. eng. imaging to unenhanced images and
59. Nandalur KR, Hussain HK, Weadock WJ, magnetic resonance cholangiography. J
Wamsteker EJ, Johnson TD, Khan AS, et al. Comput Assist Tomogr. 2007 May-Jun;
Possible biliary disease: diagnostic 31(3):469-74. PubMed PMID: 17538298.
performance of high-spatial-resolution eng.
isotropic 3D T2-weighted MRCP. Radiology.

บทบาทของการวินจิ ฉัยด้วยภาพในมะเร็งท่อนำ�้ ดี 93

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดีในประเทศไทย

64. Ryoo I, Lee JM, Chung YE, Park HS, Kim 70. Lim JH, Yoon KH, Kim SH, Kim HY, Lim HK,
SH, Han JK, et al. Gadobutrol-enhanced, Song SY, et al. Intraductal papillary
three-dimensional, dynamic MR imaging mucinous tumor of the bile ducts.
withMRcholangiographyforthepreoperative Radiographics. 2004 Jan-Feb;24(1):53-66;
evaluation of bile duct cancer. Invest discussion -7. PubMed PMID: 14730036.
Radiol. 2010 Apr;45(4):217-24. PubMed 71. Jung AY, Lee JM, Choi SH, Kim SH, Lee
PMID: 20195160. JY, Kim SW, et al. CT features of an
65. CuiXY,ChenHW.Roleofdiffusion-weighted intraductal polypoid mass: Differentiation
magnetic resonance imaging in the between hepatocellular carcinoma with
diagnosis of extrahepatic cholangiocarci- bile duct tumor invasion and intraductal
noma. World J Gastroenterol. 2010 Jul papillary cholangiocarcinoma. J Comput
7;16(25):3196-201. PubMed PMID: Assist Tomogr. 2006 Mar-Apr;30(2):173-81.
20593506. Pubmed Central PMCID: PubMed PMID: 16628028.
2896758. 72. Farges O, Fuks D, Le Treut YP, Azoulay D,
66. Cui XY, Chen HW, Cai S, Bao J, Tang QF, Laurent A, Bachellier P, et al. AJCC 7th
Wu LY, et al. Diffusion-weighted MR edition of TNM staging accurately
imaging for detection of extrahepatic discriminates outcomes of patients with
cholangiocarcinoma. Eur J Radiol. 2012 resectable intrahepatic cholangiocarci-
Nov;81(11):2961-5. PubMed PMID: noma: By the AFC-IHCC-2009 study group.
22285604. Cancer. 2011 May 15;117(10):2170-7.
67. Keaveny AP, Karasik MS. Hepatobiliary PubMed PMID: 21523730.
and pancreatic infections in AIDS: Part II. 73. Akamatsu N, Sugawara Y, Hashimoto D.
AIDS Patient Care STDS. 1998 Jun; Surgical strategy for bile duct cancer:
12(6):451-6. PubMed PMID: 11361992. Advances and current limitations. World J
68. Abdalian R, Heathcote EJ. Sclerosing Clin Oncol. 2011 Feb 10;2(2):94-107.
cholangitis: a focus on secondary causes. PubMed PMID: 21603318. Pubmed Central
Hepatology. 2006 Nov;44(5):1063-74. PMCID: 3095469.
PubMed PMID: 17058222. 74. Ogura Y, Takahashi K, Tabata M, Mizumoto
69. Finkelberg DL, Sahani D, Deshpande V, R. Clinicopathological study on carcinoma
Brugge WR. Autoimmune pancreatitis. N of the extrahepatic bile duct with special
Engl J Med. 2006 Dec 21;355(25):2670-6. focus on cancer invasion on the surgical
PubMed PMID: 17182992. margins. World J Surg. 1994 Sep-Oct;
18(5):778-84. PubMed PMID: 7975700.

94 บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ด้วยภาพในมะเร็งทอ่ น�้ำดี

โรคมะเรง็ ท่อน้ำ� ดีในประเทศไทย

75. Sakamoto E, Nimura Y, Hayakawa N, 79. Mizumoto R, Ogura Y, Kusuda T. Definition
Kamiya J, Kondo S, Nagino M, et al. The and diagnosis of early cancer of the biliary
pattern of infiltration at the proximal border tract. Hepatogastroenterology. 1993
of hilar bile duct carcinoma: a histologic Feb;40(1):69-77. PubMed PMID: 8462933.
analysis of 62 resected cases. Ann Surg. 80. Yamaguchi K, Chijiiwa K, Saiki S, Shimizu
1998 Mar;227(3):405-11. PubMed PMID: S, Takashima M, Tanaka M. Carcinoma of
9527064. Pubmed Central PMCID: 1191279. the extrahepatic bile duct: mode of spread
76. Seo H, Lee JM, Kim IH, Han JK, Kim SH, and its prognostic implications. Hepato-
Jang JY, et al. Evaluation of the gross type gastroenterology. 1997 Sep-Oct;44(17):
and longitudinal extent of extrahepatic 1256-61. PubMed PMID: 9356836.
cholangiocarcinomas on contrast- 81. Ayuso JR, Pages M, Darnell A. Imaging bile
enhanced multidetector row computed duct tumors: staging. Abdom Imaging.
tomography. J Comput Assist Tomogr. 2013 Oct;38(5):1071-81. PubMed PMID:
2009 May-Jun;33(3):376-82. PubMed 23793410.
PMID: 19478630. 82. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG,
77. Bhuiya MR, Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Greene FL, Trotti A, et al. AJCC cancer
Fukata S, Hayakawa N, et al. Clinicopatho- staging manual. 7th ed. New York: Springer;
logic studies on perineural invasion of bile 2010.
duct carcinoma. Ann Surg. 1992 Apr; 83. Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP,
215(4):344-9. PubMed PMID: 1558415. Gonen M, Burke EC, Bodniewicz BJ, et al.
Pubmed Central PMCID: 1242450. Staging, resectability, and outcome in 225
78. Kurosaki I, Tsukada K, Watanabe H, patients with hilar cholangiocarcinoma.
Hatakeyama K. Prognostic determinants in Ann Surg. 2001 Oct;234(4):507-17;
extrahepatic bile duct cancer. Hepatogas- discussion 17-9. PubMed PMID: 11573044.
troenterology. 1998 Jul-Aug;45(22):905-9. Pubmed Central PMCID: 1422074.
PubMed PMID: 9755978.

บทบาทของการวนิ ิจฉัยด้วยภาพในมะเร็งทอ่ นำ�้ ดี 95



บทที่ 3
บทบาทของรงั สีรว่ มรกั ษาในมะเร็งทอ่ นำ�้ ดี

รศ.นพ. ณรงค์ ขนั ตีแกว้ , พญ. จติ ราภรณ์ วงศ์วิวฒั นไ์ ชย, นพ. อนุชา อาฮยู า,
พญ. วเิ วียน คลงั บญุ ครอง, ศ.นพ. วลั ลภ เหล่าไพบลู ย์

บทบาทของรังสรี ว่ มรักษาในมะเร็งท่อนำ้� ดี รักษาด้วยการผ่าตัดให้หายขาดและผู้ป่วยมะเร็ง
ในบทนจ้ี ะกลา่ วถงึ บทบาทของหตั ถการทางรงั สี ท่อน�้ำดีท่ีมีเป้าหมายรักษาแบบประคับประคอง
รว่ มรกั ษาของลำ� ตวั (body interventional radiology) ซึ่งถือว่าหัตถการทางรังสีร่วมรักษาท่ีเกี่ยวข้องเป็น
ในการรักษาผู้ป่วยที่มะเร็งท่อน้�ำดี โดยเน้ือหาจาก หัตถการท่ีเก่ียวข้องโดยตรงกับมะเร็งท่อน้�ำดี ส่วน
การทบทวนวรรณกรรมท่ีเก่ียวข้องและได้บอกเล่า หัตถการในผปู้ ่วยกลุ่มท่ี 3 คอื ผูป้ ่วยมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดี
ประสบการณข์ องกลมุ่ ผเู้ ขยี นเองซง่ึ ไดม้ สี ว่ นรว่ มใน ท่ีมีผลแทรกซ้อนเกิดขึ้นระหว่างการรักษาหรือเกิด
การตรวจวนิ จิ ฉยั และดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี จากการรักษาจะไม่กล่าวลงในรายละเอียดของ
ในภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื ของประเทศไทยซง่ึ เปน็ หัตถการเน่ืองจากไม่ใช่หัตถการที่เก่ียวโดยตรงกับ
พ้ืนที่ที่มีอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งท่อน้�ำดีสูงท่ีสุด มะเร็งท่อน้�ำดี จะเป็นการยกตัวอย่างผู้ป่วยในการ
ในโลก1,2 มานานกวา่ 30 ปี ในเน้อื หาของบทนจี้ ะมี รกั ษาผลแทรกซ้อนที่เกดิ ข้นึ ส้ันๆ ในตอนท้าย
ตวั อยา่ งภาพของหตั ถการทางรงั สรี ว่ มรกั ษาทไี่ ดท้ ำ� จากประสบการณ์ท่ีผ่านมาในโรงพยาบาล
ในผู้ป่วยจริงท่ีเป็นมะเร็งท่อน้�ำดีซึ่งอาจจะเป็น ศรีนครินทร์คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัย
ประโยชน์ต่อผู้อ่านน�ำไปประยุกต์ใช้รักษาผู้ป่วย ขอนแก่น ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่ในกลุ่มที่สอง
ตอ่ ไป คือผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีที่มีเป้าหมายรักษา
เพ่ือให้เข้าใจง่ายขอแบ่งบทบาทของหัตถการ แบบประคับประคองซึ่งเป็นผู้ป่วยที่เป็นมากแล้ว
ทางรังสีร่วมรักษาของล�ำตัวในการรักษาผู้ป่วย ไม่สามารถผ่าตัดให้หายขาดได้ ส�ำหรับผู้ป่วยใน
มะเร็งท่อน�้ำดีออกเป็น 3 กลุ่มของผู้ป่วยมะเร็ง กลุ่มแรกท่ีมีเป้าหมายรักษาด้วยการผ่าตัดให้
ทอ่ นำ้� ดี ได้แก่ หายขาดจะเป็นผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีในระยะเร่ิมต้น
1) ผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีท่ีมีเป้าหมายรักษา เป็นยังไม่มาก พบได้จ�ำนวนไม่มากในระยะแรกๆ
ด้วยการผา่ ตดั ใหห้ ายขาด ของการทำ� งาน แตห่ ลงั จากมีโครงการแกไ้ ขปัญหา
2) ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีท่ีมีเป้าหมายรักษา โรคพยาธิใบไม้ตับและมะเร็งท่อน�้ำดีในภาค
แบบประคบั ประคอง ตะวันออกเฉียงเหนือ (CASCAP) ผู้ป่วยในกลุ่มนี้
3) ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดที ม่ี ผี ลแทรกซอ้ นเกดิ ขน้ึ ของเราจะสูงขึ้นจากการโครงการท่ีการรณรงค์
ในบทนจ้ี ะกลา่ วในรายละเอยี ดในผปู้ ว่ ย 2 กลมุ่ คดั กรองประชากรในกลมุ่ เสย่ี งซงึ่ ถา้ ผอู้ า่ นสนใจจะมี
แรกคอื หตั ถการในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดที มี่ เี ปา้ หมาย รายละเอียดหาอา่ นได้จากบทท่ี 2

บทบาทของรังสีร่วมรักษามะเรง็ ทอ่ น�้ำดี 97

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดีในประเทศไทย

ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดที มี่ เี ปา้ หมายรกั ษาดว้ ยการ hepatectomy แบบถอนรากถอนโคน และคาดวา่ มี
ผ่าตดั ให้หายขาด ตับท่ีเหลืออยู่หลังผ่าตัดมีปริมาตรน้อย โดยจะ
เป็นท่ียอมรับโดยท่ัวไปว่าในปัจจุบันการผ่าตัด ท�ำการระบายน้�ำดีก่อนการผ่าตัดแล้วตามด้วยการ
เป็นทางเลือกทางเดียวที่มีอยู่ในการรักษาที่มะเร็ง อุดก้ันหลอดเลือดด�ำพอร์ทัลของตับก่อนการผ่าตัด
ท่อน�้ำดีให้หายได้3-5 แม้ว่ามีโอกาสน้อย จะเป็น ซ่ึงถือว่าเป็นกลยุทธ์การจัดการความปลอดภัยใน
ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีในระยะเร่ิมต้นเป็นยังไม่มาก การผา่ ตดั ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นผปู้ ว่ ยบางคน7-12
และมีสภาพร่างกายเหมาะสมท่ีจะผ่าตัด ส�ำหรับ จากประสบการณ์ของกลุ่มผู้เขียนเองได้ท�ำ
ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดบี างรายทม่ี เี ปา้ หมายทจี่ ะรกั ษา หัตถการทางรังสีร่วมรักษาท่ีท�ำในผู้ป่วยมะเร็งท่อ
ด้วยการผ่าตัดให้หาย ขาดหรืออาจจะเรียกว่า นำ�้ ดบี างรายกอ่ นการผา่ ตดั ทม่ี เี ปา้ หมายทจ่ี ะผา่ ตดั
การผ่าตัด แบบถอนรากถอนโคน (Radical ให้หายขาดด้วยการผ่าตัด แบบถอนรากถอนโคน
surgery)6 แต่สภาพของผู้ป่วยยังไม่เหมาะสมท่ีจะ (Radical surgery) มีหัตถการทางรังสีร่วมรักษา
ผา่ ตดั หตั ถการทางรงั สรี ว่ มรกั ษาอาจจะชว่ ยใหก้ าร 2 อย่างด้วยกันคือ การระบายน้�ำดีก่อนการผ่าตัด
ผา่ ตดั ในผปู้ ว่ ยทมี่ สี ภาพยงั ไมเ่ หมาะสามารถทำ� การ (Preoperative percutaneous transhepatic
ผา่ ตดั ไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพยง่ิ ขนึ้ มกี ารศกึ ษาและ biliary drainage; PPTBD) และการอุดก้ัน
เป็นท่ียอมรับว่าการเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด หลอดเลือดด�ำของตับก่อนการผ่าตัด (PPVE)6, 13
อย่างเหมาะสมท่ีสุดในผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดี กลุ่มผู้เขียนได้เร่ิมท�ำหัตถการอุดก้ันหลอดเลือดด�ำ
โดยเฉพาะผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับ (Perihilar ของตับก่อนการผ่าตัดมาตง้ั แต่ปี พ.ศ. 2545 จนถงึ
cholangiocarcinoma) จะลดความผิดปกติและ ปัจจุบัน ส�ำหรับประสบการณ์การระบายน้�ำดีผ่าน
การตายหลงั ผา่ ตดั ได6้ -8 หน้าท้อง (Percutaneous Transhepatic Biliary
มหี ตั ถการทางรงั สรี ว่ มรกั ษา 2 ชนดิ ทเ่ี ปน็ ทรี่ จู้ กั Drainage; PTBD) มีประสบการณ์เริ่มจากการ
และมบี ทบาทในการเตรยี มผูป้ ่วยก่อนการผา่ ตดั ใน ท�ำการระบายน้�ำดีที่มีเป้าหมายท่ีจะรักษาแบบ
ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีโดยเฉพาะผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดี ประคบั ประคองต้ังแต่ประมาณปี พ.ศ. 2527
ขั้วตบั คอื
1) การอุดก้ันหลอดเลือดด�ำพอร์ทัลของตับ การระบายน้�ำดีผ่านตับทางหน้าท้องก่อนการ
ก่อนการผ่าตัด (Preoperative Portal Vein ผ่าตัด (Preoperative Percutaneous
Embolization; PPVE) Transhepatic Biliary Drainage; PPTBD)
2) การระบายนำ�้ ดกี อ่ นการผา่ ตดั (Preopera- การระบายน�้ำดีผ่านตับทางหน้าท้องก่อนการ
tive Biliary Drainage; PPBD) ผา่ ตดั (PPTBD) ถอื เปน็ หนงึ่ ในขอ้ บง่ ชใ้ี นการทำ� การ
การอุดก้ันหลอดเลือดด�ำพอร์ทัลของตับก่อน ระบายนำ้� ดผี า่ นตบั ทางหนา้ ทอ้ ง (PTBD) ซง่ึ ขอ้ บง่ ช้ี
การผ่าตัด (PPVE) และการระบายนำ้� ดกี อ่ นการผา่ ตดั ในการทำ� PTBD มดี ังนี้
(PPBD) เป็นหัตถการท่ีมีการแนะน�ำให้ท�ำเป็น 1) การระบายนำ้� ดกี อ่ นการผา่ ตดั (Preoperative
อย่างยิ่งในผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีบางราย โดยเฉพาะ drainage)
ผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับที่จะผ่าตัดใหญ่ Major 2) ระบายนำ้� ดเี พอื่ รกั ษาภาวะตดิ เชอื้ ในทอ่ นำ�้ ดี

98 บทบาทของรังสีรว่ มรักษามะเร็งทอ่ น้ำ� ดี

โรคมะเรง็ ท่อน้ำ� ดีในประเทศไทย

3) รักษาแบบประคับประคอง (Palliative ถอนโคนทตี่ ดั เอาเนอื้ ตบั ออกไปมาก6,9,16 การฉดี สาร
treatment) ทบึ รงั สเี พอื่ ทำ� Selective cholangiogram ผา่ นทาง
เนอื่ งจากผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดขี วั้ ตบั จำ� นวนมาก PTBD หรือ ENBD จะมีประโยชน์อีกด้านคือให้
มาด้วยอาการตาเหลืองตัวเหลืองและคันจากการท่ี ขอ้ มูล Preoperative staging ท่ชี ัดเจนแนน่ อนขึ้น
มีการอดุ ตนั ของทางเดนิ น�้ำดจี ากมะเรง็ การระบาย สง่ ผลให้ผลการผา่ ตดั ดีข้นึ 11
น�้ำดีก่อนการผ่าตัดมีเป้าหมายใหญ่ๆ อยู่ 2 เรื่อง ผลการศึกษาในผปู้ ว่ ยมะเร็งทอ่ น�้ำดขี ้วั ตับทีจ่ ะ
คือท�ำให้การท�ำงานของตับดีขึ้น (Improved liver ทำ� การผา่ ตดั มกี ารสรปุ ผลวา่ การทำ� การระบายนำ้� ดี
function) และลดการเกิดผลแทรกซ้อนหลังการ ผ่านตับทางหน้าท้อง PTBD เกิดผลแทรกซ้อนคือ
ผ่าตัด (Reduce post surgical complication)6 Cholangitis และ Pancreatitis น้อยกว่าการ
มีข้อสรุปจากการศึกษาว่าการระบายน้�ำดีก่อนการ ท�ำการระบายน�้ำดีผ่านทางกล้องกล้องเอนโดสโคป
ผา่ ตดั ควรจะเปน็ Routine procedure เปน็ หตั ถการ EBD11,15-18 มขี อ้ มลู วา่ PTBD มปี ระสทิ ธภิ าพทด่ี กี วา่
ท่ีท�ำประจ�ำเสมอในผู้ป่วย Surgical obstructive Endoscopicstentplacementในผปู้ ว่ ยResectable
jaundice และจะเป็นการช่วยผู้ป่วยโดยเฉพาะ HCCA (Hilar cholangiocarcinoma) โดยมีผล
ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในการท�ำงานของตับ ไต แทรกซอ้ นจากการตดิ เชื้อนอ้ ยกวา่ 16 PTBD จะเป็น
ภมู ติ า้ นทานโรคและภาวะขาดอาหาร14 วิธีท่ีดีกว่า EBD ในผู้ป่วยที่เป็นมาก (Advanced
ปจั จบุ นั การระบายนำ้� ดกี อ่ นการผา่ ตดั (PPBD) perihilar cholangiocarcinoma) หรอื ในผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็
ที่ท�ำในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีโดยเฉพาะผู้ป่วยมะเร็ง Segmental cholangitis8
ท่อน้�ำดีข้ัวตับ ที่มีอย่างน้อย 3 วิธี คือ การระบาย แต่อย่างไรก็ตามก็มีการศึกษาท่ีแนะน�ำว่าการ
น�้ำดีผ่านตับทางหน้าท้องก่อนการผ่าตัด (PPTBD) ระบายน�ำ้ ดผี า่ นทางกล้องเอนโดสโคป (EBD) ชนิด
การระบายน�้ำดีผ่านทางกล้องเอนโดสโคป (EBD) Endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) นา่ จะ
ชนิด Endoscopic retrograde biliary drainage เป็นวิธีท่ีเหมาะสมท่ีสุดท่ีจะเร่ิมในการระบาย
(ERBD) และชนิด Endoscopic nasobiliary น้�ำดี8, 9, 19 เน่ืองจากลดความเสี่ยงที่จะเกิด Tract
drainage (ENBD)8, 9, 11, 15 seeding ลดการเกดิ การอกั เสบและเปน็ วธิ ที เี่ กดิ การ
ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดขี ว้ั ตบั ทม่ี กี ารอดุ กน้ั ทางเดนิ บาดเจ็บน้อยกว่า (Less invasive) การท�ำ PTBD
น้�ำดี ผู้ป่วยมีตาเหลืองตัวเหลือง (Obstructive และแนะน�ำว่าถ้าการระบายน้�ำดียังไม่ดีนัก ความ
jaundice) และเกิดผิดปกติของการท�ำงานของตับ เหลืองลดลงไม่ดีเท่าท่ีควรหรือมีผลแทรกซ้อนเช่น
เป็นปัจจัยเสี่ยงท่ีมีนัยส�ำคัญต่อการผ่าตัดแบบ Cholangitis อาจทำ� PTBD รว่ มดว้ ย9 แตก่ ม็ รี ายงาน
ถอนรากถอนโคนมีผลต่ออัตราการตายและความ ที่มีข้อสรุปความเห็นท่ีต่างกัน มีการศึกษาการ
ผิดปกติหลังผ่าตัด การระบายน้�ำดีก่อนการผ่าตัด ระบายนำ้� ดดี ว้ ยวธิ ี PTBD และ EBD ในผปู้ ว่ ยผปู้ ว่ ย
(PPBD) ได้มีการท�ำอย่างกว้างขวาง โดยมี มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดกี อ่ นผา่ ตดั พบวา่ ไมม่ คี วามแตกตา่ งกนั
จุดมุ่งหมายคือท�ำให้การท�ำงานของตับดีขึ้น ในแง่ความอยู่รอดและ Seeding metastases
(Improved liver function) ลดภาวะแทรกซอ้ นและ การตดั สินใจท�ำ PTBD ไม่ควรกงั วลเร่ือง Seeding
อัตราการเสียชีวิตหลังการผ่าตัดแบบถอนราก metastases เน่ืองจากพบน้อยมากๆ20

บทบาทของรงั สีร่วมรักษามะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดี 99

โรคมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดใี นประเทศไทย

จากประสบการณข์ องกลมุ่ ผเู้ ขยี นซงึ่ เปน็ แพทย์ กล่าวแล้วในตอนต้นข้อบ่งชี้ในการท�ำ PTBD โดย
เฉพาะทางด้านรังสีร่วมรักษาและศัลยแพทย์ท่ี ทัว่ ไปมี การระบายน้ำ� ดกี อ่ นการผ่าตัด ระบายน้ำ� ดี
ทำ� งานรว่ มกนั มคี วามเหน็ วา่ การระบายนำ้� ดผี า่ นตบั เพ่ือรักษาภาวะติดเชื้อในท่อน้�ำดี และการรักษา
ทางหน้าท้องก่อนการผ่าตัด (PPTBD) เป็นวิธีท่ีมี แบบประคับประคอง ส่วนข้อหา้ มในการท�ำ PTBD
ประสทิ ธิภาพได้ผลดแี ละคา่ ใชจ้ า่ ยไมแ่ พง โดยทั่วไปคือ Uncorrected coagulopathy และ
Massive ascites
การระบายนำ้� ดผี า่ นตับทางหนา้ ทอ้ ง (PTBD)
(ภาพท่ี 1)
ในทน่ี จ้ี ะขอกลา่ วถงึ การระบายนำ้� ดผี า่ นตบั ทาง
หนา้ ท้องก่อนการผา่ ตัด (PPTBD) โดยสังเขป ดังได้

ภาพท่ี 1 ภาพเอกซเรยท์ ่อน้�ำดี (Cholangiogram) ของผปู้ ่วยมะเร็งทอ่ น้ำ� ดที ่มี ีการอุดกนั้ ทางเดนิ น�้ำดีที่
Left main hepatic duct จากการมะเร็งท่อน้�ำดีข้ัวตับ หลังท�ำ Percutaneous transhepatic biliary
drainage (PTBD) ก่อนการผา่ ตดั แบบถอนรากถอนโคน ภาพแสดง ทอ่ ระบายน้�ำดี (ลกู ศร) อย่ใู นทอ่ นำ�้ ดี
Left hepatic duct ทีโ่ ปง่ พองจากการอุดกน้ั ทางเดนิ นำ�้ ดีจากมะเรง็ ท่อน้ำ� ดีขวั้ ตับ
100 บทบาทของรังสีรว่ มรักษามะเร็งท่อน�ำ้ ดี

โรคมะเรง็ ทอ่ น�้ำดใี นประเทศไทย

ข้นั ตอนในการท�ำ PTBD การติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) PTBD
ผปู้ ว่ ยจะตอ้ งถกู รบั ไวเ้ ปน็ ผปู้ ว่ ยในของโรงพยาบาล ถือเป็น The minimum a clean-contaminated
เพื่อเตรียมตัว เตรียมผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ procedure ดังนั้นก่อนท�ำหัตถการมีค�ำแนะน�ำว่า
ก่อนท�ำหัตถการ (ตรวจ Liver function test, CBC ควรใหย้ าปฏชิ วี นะ กอ่ นทำ� หตั ถการ ถา้ หลงั ทำ� ผปู้ ว่ ย
และ Coagulogram) ตอ้ งงดนำ้� งดอาหาร 6 ชวั่ โมง มีอาการไข้หรือหนาวสั่น ควรให้ยาปฏิชีวนะและ
ก่อนท�ำการหัตถการ และให้ยาปฏิชีวนะและ รกั ษา Sepsis แต่เน่ินๆ และมกี ารท�ำการเพาะเชอ้ื
น�้ำเกลอื ทางหลอดเลือดดำ� ก่อนทำ� การรักษา จากเลอื ด (Blood culture) ถ้าไมด่ ขี ้ึนควรพิจารณา
ผู้ป่วยจะได้รับการท�ำความสะอาดผิวหนังท่ี ว่าการระบายน�ำ้ ดมี ีประสิทธิภาพเพียงพอหรอื ไม่
บริเวณช่องท้องส่วนบนในบริเวณที่จะท�ำหัตถการ ถุงน้�ำดีอักเสบ (Cholecystitis) และตับอ่อน
และผปู้ ว่ ยจะไดร้ บั การฉดี ยาชาเฉพาะทใ่ี นตำ� แหนง่ อักเสบ (Pancreatitis) อาจจะเกิดได้จากการท่ีมี
ทจ่ี ะแทงเขม็ เขา้ ไปยงั ทอ่ นำ�้ ดใี นตบั อาจจะใชเ้ ครอื่ ง ทอ่ ระบายผา่ นบรเิ วณ Cystic duct หรอื Pancreatic
Ultrasound, Fluoroscopy หรือ CT เป็นเครอ่ื งชว่ ย duct
นำ� ทางขณะแทงเขม็ เขา้ ไปยงั ทอ่ นำ้� ดี เมอื่ ดดู ไดน้ ำ้� ดี
ออกมาแล้ว จะฉีดสารทึบรังสีเข้าไปในท่อน�้ำดีเพ่ือ ผลการรักษา
ดูกายวิภาคและพยาธิสภาพของท่อน้�ำดีที่อุดตัน จากประสบการณข์ องกลมุ่ ผเู้ ขยี นเองเชอ่ื วา่ ผล
แล้วตามด้วยการสอดสายสวนระบายน้�ำดี (PTBD การรักษาจะดีมากน้อยข้ึนอยู่กับปัจจัยต่างๆ เช่น
catheter) เขา้ ไปโดยวธิ ี Seldinger’s technique สภาพทั่วไปและพยาธิสภาพของผู้ป่วยเอง ทักษะ
และประสบการณ์ของผู้ท�ำหัตถการเอง เครื่องมือ
ภาวะแทรกซ้อน และอุปกรณ์ ทีมงานตลอดจนการเตรียมการและ
ภาวะเลือดออก (Bleeding) เลือดออกในทาง การรกั ษาพยาบาลตวั กอ่ นและหลงั หตั ถการ อยา่ งไร
เดินน�้ำดี (Hemobilia) เป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีพบ กต็ ามพบวา่ กอ่ นการผา่ ตดั ดว้ ยวธิ ี PTBD เปน็ วธิ ที มี่ ี
บ่อยทสี่ ุดในหลายรายงาน ภาวะเลอื ดออกท่เี กดิ ใน ประสิทธิภาพที่ดีสามารถลดการเกิดผลแทรกซ้อน
ผปู้ ว่ ยทที่ ำ� การระบายนำ้� ดผี า่ นหนา้ ทอ้ งเกดิ ขน้ึ ไดท้ ง้ั หลังการผ่าตัดได้ดี เนื่องจากกลุ่มผู้เขียนท�ำงานใน
จากหลอดเลือดด�ำและหลอดเลือดแดง ถ้าท�ำ พนื้ ทท่ี มี่ อี บุ ตั กิ ารณข์ องมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดสี งู ทส่ี ดุ ในโลก
PTBD ภายใต้เทคนิคและเครื่องมือท่ีเหมาะสมซึ่ง ประสบการณ์การท�ำ PTBD ในระยะเร่ิมแรกเกือบ
รวมไปถงึ Peripheral puncture การเกิด Serious ทั้งหมดจะท�ำในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีที่มีเป้าหมาย
bleeding จะไมค่ อ่ ยเกิดขนึ้ ท่ีจะรักษาแบบประคับประคองเนื่องจากผู้ป่วย
ภาวะนำ�้ ดรี ว่ั อาจจะเกดิ การรวั่ รอบๆ ทอ่ ระบาย สว่ นใหญเ่ ปน็ ผปู้ ว่ ยทอ่ี ยใู่ นระยะทล่ี กุ ลามเปน็ ระยะ
หรอื รวั่ เขา้ ไปในชอ่ งทอ้ งเกดิ Peritonitis เกดิ Biloma ทา้ ยๆ แลว้ การท�ำ PTBD ในผู้ป่วยมะเรง็ ท่อน้ำ� ดีท่ี
หรอื อาจจะรวั่ เขา้ ไปใน Pleural cavity ได้ มีเป้าหมายท่ีจะรักษาด้วยการผ่าตัดให้หายขาดได้
มปี ระสบการณต์ ามมา

บทบาทของรังสรี ่วมรักษามะเร็งทอ่ น�้ำดี 101

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดีในประเทศไทย

การอุดก้ันหลอดเลือดด�ำพอร์ทัลตับก่อน และคณะไดแ้ นะนำ� การอดุ กนั้ หลอดเลอื ดดำ� พอรท์ ลั
การผ่าตัด (Preoperative portal vein ตับก่อนการผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีขั้วตับ
embolization; PPVE) (Hilar cholangiocarcinoma) ไว้เป็นคร้ังแรก23-25
การอุดกั้นหลอดเลือดด�ำพอร์ทัลตับก่อนการ การอดุ กน้ั หลอดเลอื ดดำ� พอรท์ ลั ขา้ งทม่ี รี อยโรคทจ่ี ะ
ผ่าตัด (PPVE) เป็นหัตถการที่ได้รับการยอมรับ ตัดออกไปเพื่อที่จะกระตุ้นให้ตับข้างที่จะเหลืออยู่
มากข้ึนในการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดตับ Major หลังผ่าตัดให้โตขึ้น (Induce compensatory
hepatectomy ซงึ่ จะสญู เสยี เนอื้ ตบั มาก แตจ่ ะสงวน hypertrophy in future liver remnant) และมีผล
ไว้ท�ำเฉพาะในกรณีผู้ป่วยที่คาดว่าตับที่เหลือหลัง ท�ำให้เกิดการเล็กลงของตับข้างท่ีมีรอยโรคท่ีจะ
ผา่ ตัด (FLR: Future liver remnants) จะนอ้ ยเกิน ตัดออก (Induce atrophy of resection part
ไปเสย่ี งท่ีจะเกิดตับวาย (Hepatic failure) จากการ of liver) (ภาพท่ี 2) ท�ำให้การผ่าตัดง่ายขึ้น
ตัดตับออกไปมากเท่าน้ัน ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่ ทีมศัลยแพทย์ส่วนใหญ่เช่ือว่าในกรณีที่ตับปกติ
ปริมาตรของตับเหลือน้อยกว่าร้อยละ 25 ของตับ ปรมิ าตรของตบั อยา่ งนอ้ ยทส่ี ดุ ทเ่ี หลอื หลงั ผา่ ตดั คอื
เดมิ ของผปู้ ว่ ย21, 22 รอ้ ยละ 25 ของตบั เดมิ เพอ่ื ทลี่ ดความเสยี่ งหลงั ผา่ ตดั
การอุดกั้นหลอดเลือดด�ำพอร์ทัลตับก่อน จากการท่ีจะเกิดตับวาย ส่วนในกรณีท่ีผู้ป่วยเป็น
การผ่าตัดมีการแนะน�ำไว้คร้ังแรกโดยคณะของ โรคตบั เรอ้ื รงั หรอื ไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ปรมิ าตรของตบั
Kinoshita และ Makuuchi และตอ่ มา Makuuchi ที่เหลอื หลงั ผา่ ตัดควรทจี่ ะมากกวา่ 21, 22

102 บทบาทของรังสีร่วมรักษามะเร็งทอ่ น้ำ� ดี

โรคมะเร็งท่อนำ�้ ดีในประเทศไทย

ภาพที่ 2 การอดุ ก้ันหลอดเลอื ดด�ำพอร์ทัลตบั (Portal vein embolization; PVE)
ก. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีก่อนท�ำหัตถการ PVE แสดงขนาดของ

ตบั ข้างซ้ายเลก็ (พนื้ ที่ภายในเสน้ สีแดง) ตบั ข้างขวาโตพอควร
ข. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีหลังท�ำหัตถการ PVE แสดงขนาดของ

ตับข้างซา้ ยโตขึ้น (พ้ืนทภ่ี ายในเส้นสชี มพ)ู ตับขา้ งขวาเล็กลง (ลกู ศรใหญ)่
ค. ภาพจากการผ่าตัดหลังท�ำ PVE แสดงตับข้างซ้ายโตข้ึน (ลูกศรใหญ่) ตับข้างขวาเล็กลง

(ลูกศรเล็ก)

บทบาทของรังสีร่วมรกั ษามะเร็งท่อน้�ำดี 103

โรคมะเร็งทอ่ นำ้� ดใี นประเทศไทย

มีหลายรายงานการศึกษาในผู้ป่วยท่ีมีข้อสรุป พอรท์ ลั ตบั เทคนคิ Transileocecal vein approach
ตรงกันว่าการอุดกั้นหลอดเลือดด�ำพอร์ทัลตับก่อน ซงึ่ จะตอ้ งทำ� ในหอ้ งผา่ ตดั ศลั ยแพทยจ์ ะเปน็ ผผู้ า่ ตดั
การผ่าตดั ใหญ่ Major hepatectomy เปน็ หัตถการ เพอ่ื เปดิ เปดิ หนา้ ทอ้ ง (คลา้ ยกบั เปดิ ผา่ ตดั ไสต้ ง่ิ ) เพอื่
ท่ีปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในการเพิ่มปริมาตร หา Ileocecal vein หรือ Mesenteric vein เพื่อ
ของตับในส่วนที่คาดจะเหลือหลังผ่าตัด (Future สอดใสล่ วดนำ� และหลอดสวนเพอ่ื อดุ กน้ั หลอดเลอื ด
liver remnants; FLR) ในผู้ป่วยหลายโรคและใน ดำ� พอรท์ ลั ทตี่ อ้ งการ สำ� หรบั สารอดุ กนั้ ทใี่ ชส้ ามารถ
ผปู้ ่วยผูป้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดีข้วั ตบั 7, 13, 21-23, 26-31 เลือกใช้ได้หลายอย่าง เช่น PVA ขดลวด (Coil)
การการอุดก้ันหลอดเลือดด�ำพอร์ทัลตับ หรอื กาว (Glue) (ภาพท่ี 5, 6)
สามารถท�ำได้ 2 เทคนิควิธี คือ Percutaneous กลมุ่ ผเู้ ขยี นเรมิ่ ทำ� การการอดุ กนั้ หลอดเลอื ดดำ�
transhepatic approach (ภาพที่ 3) และ Transile- พอรท์ ลั ตบั ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดขี ว้ั ตบั ตงั้ แตป่ ี พ.ศ.
ocecal vein approach (ภาพที่ 4) เทคนคิ การการ 2545 โดยเร่ิมท�ำเทคนิค Transileocecal vein
อุดก้ันหลอดเลือดด�ำพอร์ทัลตับวิธี Percutaneous approach กอ่ นระยะหนงึ่ กวา่ 60 ราย แลว้ ตอ่ มาใน
transhepatic approach เป็นวิธีท่ีนิยมท�ำ เวลาไมน่ านกไ็ ดเ้ รมิ่ ทำ� Percutaneous transhepatic
ในปัจจุบัน โดยการแทงเข็มทางผนังหน้าท้องผ่าน approach และในปจั จบุ นั ไดท้ ำ� เทคนคิ Percutaneous
ตับ (เหมือนกับเทคนิคการท�ำ PTBD) เข้าไปยัง transhepatic approach เป็นส่วนใหญ่ และจาก
หลอดเลือดด�ำพอร์ทัลแล้วตามด้วยลวดน�ำและ ประสบการณ์การท�ำการการอุดกั้นหลอดเลือดด�ำ
หลอดสวนสอดใส่เข้าไปเพ่ืออุดก้ันหลอดเลือดด�ำ พอรท์ ลั ตบั ทง้ั 2 วธิ ใี นการเตรยี มผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี
พอร์ทลั ทต่ี ้องการ วธิ ีนคี้ ลา้ ยกับการทำ� PTBD ส่วน ขั้วตับก่อนผ่าตัดใหญ่ และพบว่าทั้งสองเทคนิคมี
อีกวิธีหนึ่งคือเทคนิคการการอุดก้ันหลอดเลือดด�ำ ประสิทธภิ าพและปลอดภัย6, 28

ภาพท่ี 3 การอดุ กนั้ หลอดเลอื ดดำ� พอรท์ ลั ตบั (PVE: Portal vein embolization) ภาพเอกซเรยห์ ลอดเลอื ดดำ�
Portal ในการท�ำหัตถการอุดกั้นหลอดเลือดด�ำ Portal ด้วยเทคนิคแทงเข็มผ่านทางผนังหน้าท้อง
(Percutaneous transhepatic approach) ภาพซา้ ยมอื แสดงภาพเอกซเรยห์ ลอดเลอื ดดำ� Portal กอ่ นการ
อุดก้ันหลอดเลือดด�ำ Portal และภาพขวามือ แสดงภาพเอกซเรย์หลอดเลือดดำ� Portal หลังการอุดก้ัน
หลอดเลอื ดดำ� Portal ข้างขวา Right portal vein (ลูกศร)
104 บทบาทของรงั สีร่วมรักษามะเร็งท่อน้�ำดี

โรคมะเร็งท่อน�้ำดีในประเทศไทย
ภาพท่ี 4 การอดุ กน้ั หลอดเลอื ดดำ� พอรท์ ลั ตบั (Portal vein embolization; PVE) ภาพเอกซเรยห์ ลอดเลอื ดดำ�
Portal ในการทำ� หตั ถการอดุ กน้ั หลอดเลอื ดดำ� Portal ดว้ ยเทคนคิ Transileocecal vein approach ในหอ้ ง
ผา่ ตดั โดยเปิดหน้าท้องหา หลอดเลือดดำ� Ileocecal หรอื Mesenteric แลว้ สอดหลอดสวนหลอดเลอื ด
เขา้ ไปใน Portal vein ภาพซา้ ยมอื แสดงภาพเอกซเรยห์ ลอดเลอื ดดำ� Portal กอ่ นการอดุ กนั้ หลอดเลอื ดดำ�
Portal ภาพขวามอื แสดงภาพเอกซเรยห์ ลอดเลอื ดดำ� portal หลงั การอดุ กนั้ หลอดเลอื ดดำ� Portal ขา้ งขวา
Right portal vein ดว้ ย PVA (ลูกศร)

ภาพที่ 5 การอุดกัน้ หลอดเลือดดำ� พอรท์ ัลตับ (Portal vein embolization; PVE) ภาพซ้ายมือแสดงภาพ
เอกซเรย์ผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีหลังท�ำ PVE แสดงเงาทึบของ Glue ในหลอดเลือดด�ำพอร์ทัลตับข้างขวา
(ลูกศร) และภาพขวามือ แสดงภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีหลังท�ำหัตถการ PVE
แสดงขนาดของตับข้างซ้ายโตข้ึน(พ้ืนที่ภายในเส้นสีเหลือง) ตับข้างขวาเล็กลง และเห็นสีขาวของ Glue
ในหลอดเลือดพอร์ทลั ตับขา้ งขวา (ลูกศร)

บทบาทของรงั สรี ่วมรักษามะเร็งทอ่ น้ำ� ดี 105

โรคมะเร็งทอ่ น้�ำดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 6 การอดุ กนั้ หลอดเลอื ดดำ� พอรท์ ลั ตบั (Portal vein embolization; PVE) ดว้ ยเทคนคิ Transileocecal
vein approach ภาพซา้ ยมอื แสดงภาพเอกซเรยห์ ลอดเลอื ดดำ� พอรท์ ลั ตบั ของผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดหี ลงั ทำ�
PVE แสดงเงาทึบของ ขดลวด (Coils) อุดกั้นในหลอดเลือดด�ำพอร์ทัลตับขางขวา (ลูกศรเล็ก) และเป็น
หลอดสวนใน Portal vein (ลูกศรใหญ่) ภาพขวามือ แสดงภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของผู้ป่วยมะเร็ง
ท่อน้�ำดีหลังท�ำหัตถการ PVE แสดงขนาดของตับข้างซ้ายโตข้ึน (ลูกศรใหญ่) ตับข้างขวาเล็กลง และ
เห็นสขี าวของขดลวด ในหลอดเลอื ดพอร์ทัลตบั ขา้ งขวา (ลกู ศรเลก็ )

ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดที มี่ เี ปา้ หมายทจี่ ะรกั ษาแบบ มะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับที่จะกล่าวถึงในที่นี้คือ การ
ประคบั ประคอง ระบายนำ้� ดผี า่ นทางหนา้ ทอ้ ง PTBD (ภาพที่ 7) และ
หัตถการทางรังสีร่วมรักษาที่มีส่วนช่วยในการ Percutaneous transhepatic biliary stenting
รกั ษามะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดแี บบประคบั ประคองโดยเฉพาะ (PTBS) (ภาพที่ 8)

ภาพที่ 7 การระบายน้ำ� ดผี า่ นทางหน้าทอ้ ง PTBD (Percutaneous transhepatic biliary drainage)
ภาพซา้ ยมอื และขาวมือ แสดงภาพเอกซเรย์ทอ่ น�ำ้ ดี (Cholangiogram) ของผู้ป่วยมะเรง็ ท่อนำ้� ดีที่มีการ
อุดกนั้ ทางเดินน�้ำดีที่ Left main hepatic duct จากการมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดีข้ัวตับ หลังทำ� PTBD เพ่ือรักษาแบบ
ประคบั ประคอง ภาพแสดง ทอ่ ระบายนำ้� ดี (ลกู ศร) อยใู่ นทอ่ นำ้� ดี Left hepatic duct ทโี่ ปง่ พองจากการอดุ
กั้นทางเดนิ นำ้� ดีจากมะเร็งท่อนำ้� ดีขัว้ ตับ
106 บทบาทของรังสรี ว่ มรกั ษามะเรง็ ท่อนำ้� ดี

โรคมะเรง็ ทอ่ น้�ำดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 8 ภาพเอกซเรย์ผู้ปว่ ยมะเรง็ ทอ่ น�้ำดีขัว้ ตบั ภาพซ้ายมือและขวามอื แสดงภาพเอกซเรยห์ ลงั ทำ�
หัตถการ Percutaneous transhepatic biliary stenting (PTBS) แสดง Stent ในท่อน�้ำดี Common duct
(ลกู ศร) ผู้ปว่ ยมะเร็งทอ่ นำ�้ ดีท่ีรักษาแบบประคับประคอง

โดยทว่ั ไปการระบายนำ้� ดสี ามารถทำ� ไดด้ ว้ ยวธิ ี catheter) คอื ตอ้ งเปลยี่ นบอ่ ย33 ปจั จบุ นั มกี ารพฒั นา
ผ่าดัด (Surgical bypass) หรือวิธีที่ผู้บาดเจ็บ วสั ดแุ ละอปุ กรณท์ ำ� ใหก้ ารทำ� PTBD มปี ระสทิ ธภิ าพ
นอ้ ยกวา่ (Minimally invasive) อนั ไดแ้ ก่ การระบาย และปลอดภัยมากข้ึน ไม่ต้องเปลี่ยนท่อระบายน�้ำดี
นำ้� ดผี ่านทางหนา้ ทอ้ ง PTBD และระบายน้�ำดีผ่าน บ่อยเหมือนเดิม32, 33 มีการศึกษาพบว่าการระบาย
ทางกล้องกล้องเอนโดสโคป (EBD) ที่มีการท�ำ นำ�้ ดผี ่านทางหน้าทอ้ ง PTBD มปี ระสทิ ธภิ าพในการ
ERCP32 รักษาดีกว่าและเกิดผลแทรกซ้อน Cholangitis
ในผู้ป่วยที่มีการอุดตันของทางเดินน�้ำดีจาก น้อยกว่า การระบายน้�ำดีผ่านทางกล้องกล้อง
มะเร็งโดยเฉพาะผู้ป่วยผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับที่ เอนโดสโคป (EBD)34 ดังได้กล่าวมาแล้วข้างต้น
อยใู่ นระยะทไ่ี มส่ ามารถผา่ ตดั โดยมเี ปา้ หมายผา่ ตดั PTBD เป็นวิธีที่แนะน�ำให้เป็นวิธีมาตรฐานในการ
ให้หายขาดหรือท่ีเรียกว่าการผ่าตัด แบบถอนราก รกั ษา Malignant obstruction แบบประคับประคอง
ถอนโคน (Radical surgery) ได้ การระบายนำ�้ ดที มี่ ี ชว่ ยเพมิ่ คณุ ภาพชวี ติ แิ ละลดความพกิ าร ลดการตาย
เป้าหมายแบบประคับประคองท่ีนิยมท�ำแพร่หลาย ในช่วงสัน้ (Short term mortality)32
คือการระบายน้�ำดีผ่านทางหน้าท้อง PTBD และ จากประสบการณข์ องกลมุ่ ผเู้ ขยี นเองการระบาย
ระบายนำ้� ดผี า่ นทางกลอ้ งกลอ้ งเอนโดสโคป (EBD) น�้ำดีในการรักษาแบบประคับประคองผู้ป่วยผู้ป่วย
ทม่ี กี ารท�ำ ERCP32 โดย PTBD มักจะทำ� ในผ้ปู ว่ ยท่ี มะเร็งท่อน�้ำดีที่อยู่ในระยะที่ไม่สามารถผ่าตัดให้
มี Proximal biliary obstruction ส่วน ERCP มักท�ำ หายขาดต้งั แต่ปี พ.ศ. 2527 พบวา่ การระบายน�ำ้ ดี
ใน Distal biliary obstruction ต่�ำกว่าข้วั ตบั 32 ผ่านทางหน้าท้อง PTBD (ภาพท่ี 9) มีประสิทธิภาพ
การระบายน้ำ� ดผี ่านทางหน้าท้อง PTBD เป็นวธิ ี ในการรักษาท่ีเด่นชัดในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ ความ
ท่ีมีประสิทธิภาพและเป็นวิธีเดิมทีท�ำกันมานาน ทรมานจากการคนั เนอื่ งจาก Obstructive jaundice
เนอื่ งจากวสั ดแุ ละอปุ กรณย์ งั ไมด่ มี ากเหมอื นปจั จบุ นั การคนั จะลดลงหลงั ทำ� PTBD ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยสบายขนึ้
ซ่ึงจะมีปัญหาเกี่ยวกับท่อระบายน้�ำดี (PTBD มคี ณุ ภาพชวี ติ ดขี นึ้ เปน็ สง่ิ ทผี่ ปู้ ว่ ยสว่ นใหญใ่ หข้ อ้ มลู

บทบาทของรงั สรี ่วมรกั ษามะเรง็ ท่อน้ำ� ดี 107

โรคมะเรง็ ท่อน�้ำดใี นประเทศไทย

จากประสบการณ์ของกลุ่มผู้เขียนพบว่าผู้ป่วย ประสิทธิภาพในการบรรเทาการอุดก้ันทางเดินน้�ำดี
หลังท�ำ PTBD มีปัญหาอีกอย่างหนึ่งคือความ อตั ราการทำ� สำ� เรจ็ ทำ� สงู แตก่ ข็ น้ึ อยกู่ บั ประสบการณ์
ลำ� บากในการอาบนำ้� จากการทมี่ แี ผลทเ่ี กดิ จากการ ของผู้ท�ำหัตถการ ขนาดของ Metallic stent จะมี
ทำ� PTBD และมที อ่ ระบาย PTBD ตดิ กบั ตวั ทมี งาน ขนาด 8-10 มลิ ลิเมตร (ม.ม.) ซงึ่ ใหญ่กวา่ Plastic
แพทยแ์ ละพยาบาลของเราไดค้ ดิ และทำ� ชดุ อาบนำ�้ stent ซ่ึงขนาด 2 ถึง 4 มลิ ลิเมตร (ม.ม.) จะท�ำให้
สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทมี่ สี าย PTBD ตดิ อยู่ (ภาพที่ 10) เพอ่ื ระบายไดด้ ขี นึ้ และลดการอดุ ตนั ของ Stents สาเหตุ
ป้องกันน�้ำไม่ให้ถูกแผลระหว่างผู้ป่วยอาบน้�ำท�ำให้ ที่ท�ำให้ Stents อุดตันมีหลายสาเหตุได้แก่ เศษ
ความยากในการอาบนำ�้ ลดลง และไดม้ กี ารเผยแพร่ อาหารยอ้ นเขา้ ไปอดุ ตะกอนของนำ�้ ตที ข่ี น้ อดุ มะเรง็
ใชใ้ น โรงพยาบาลอ่ืนๆ ทว่ั ประเทศ งอกเข้าไปอุดอาจจะงอกยื่นเข้าไปเหนือหรือใต้ท่อ
PTBS (Percutaneous transhepatic biliary Stents หรือทะลุ Metallic stents เข้าไปอุด โดย
stenting) (ภาพที่ 8) ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดโี ดยเฉพาะ ทว่ั ไป Metallic stents จะมอี ายกุ ารใชง้ านงานเฉลย่ี
ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถท่ีจะผ่าตัดแบบถอนรากถอน อยู่ 6 ถงึ 10 เดอื นกจ็ ะอดุ ตนั การทำ� PTBS สามารถ
โคนให้หายได้จะมีชีวิตอีกในระยะเวลาไม่นาน ทำ� ได้เลยในการท�ำ PTBD ครง้ั แรกหรอื ท�ำหลงั จาก
มักจะอยูไ่ ดเ้ ป็นเดอื นๆ มากกว่าเปน็ ปีๆ การที่มที อ่ ท�ำ PTBD แล้วท้ิงไว้สักระยะหน่ึง35-37 และจาก
ระบายนำ�้ ดอี ยขู่ า้ งนอกตดิ ตวั ผปู้ ว่ ยจงึ ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยมี ประสบการณ์ของกลุ่มผู้เขียนพบว่าเป็นวิธีท่ีมี
ความล�ำบากในการใช้ชีวิตให้เป็นปกติในเวลาท่ี ประสิทธิภาพในการบรรเทาการอุดกั้นทางเดินน�้ำดี
เหลืออยู่ PTBS ถือเป็นหัตถการทางเลือกในการท่ี จากมะเร็งท่อน้�ำดี ปัญหาที่พบคืออุปกรณ์มีราคา
บรรเทาการอุดก้ันทางเดินน้�ำดีจากมะเร็งท่อน�้ำดี แพง ไม่ได้เพ่ิมอัตราการมีชีวิตรอด การเกิดการ
เป็นท่ียอมรับว่าเป็นหัตถการท่ีปลอดภัย และมี อดุ กนั้ Stents พบไดบ้ อ่ ย

ภาพที่ 9 ภาพเอกซเรย์ท่อน�้ำดี (Cholangiogram) ของผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีท่ีมีการอุดก้ันทางเดินน้�ำดี
จากการมะเร็งท่อน้ำ� ดี หลงั ทำ� PTBD เพ่อื รกั ษาแบบประคับประคอง

ก. ใสท่ อ่ ระบายนำ้� ดที าง Right hepatic duct ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดที มี่ กี ารอดุ กน้ั ทางเดนิ นำ้� ดี
ท่ีข้ัวตับ

ข. ใส่ทอ่ ระบายน้�ำดีทาง Left hepatic duct ในผปู้ ่วยมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดที ่ีมีการอุดกั้นทางเดนิ น�้ำดี
ท่ขี วั้ ตบั

ค. ใสท่ อ่ ระบายนำ�้ ดที าง Right hepatic duct ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดที มี่ กี ารอดุ กนั้ ทางเดนิ นำ�้ ดี
ที่ Common bile duct
108 บทบาทของรงั สีร่วมรกั ษามะเร็งทอ่ น�้ำดี

โรคมะเรง็ ทอ่ น�้ำดีในประเทศไทย

ภาพท่ี 10 ภาพถ่ายของผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีหลังท�ำ PTBD สวมชุดอาบน้�ำส�ำหรับผู้ป่วยที่มีสาย PTBD
ตดิ อย่เู พอื่ ป้องกันน้�ำไมใ่ ห้ถูกแผลระหวา่ งผปู้ ว่ ยอาบนำ�้
ผปู้ ่วยมะเร็งท่อน�ำ้ ดที ี่มีผลแทรกซอ้ นเกดิ ข้ึน balloon dilatation) รักษาภาวะการตีบของท่อนำ�้ ดี

ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีที่มีผลแทรกซ้อนเกิดข้ึน (ภาพท่ี 15)
ระหว่างการรักษาหรือจะกล่าวให้ชัดคือเกิดผล จากประสบการณ์ของกลุ่มผู้เขียนเองพบผล
แทรกซ้อนจากการรักษาอาจจะเกิดจากการท�ำ แทรกซอ้ นสว่ นใหญจ่ ากการรกั ษามะเรง็ ทอ่ นำ้� ดจี าก
หัตถการรังสีร่วมรักษาเองหรือจากการผ่าตัด จาก การหัตถการทางรังสีร่วมรักษาหรือผลแทรกซ้อน
ประสบการณ์ของกลุ่มผู้เขียนเองในส่วนของ จากการผ่าตัดซึ่งจะพบในช่วงต้นๆ ของการท�ำงาน
หตั ถการทางรงั สรี ว่ มรกั ษามบี ทบาทในการรกั ษาผล ในช่วงท่ีรังสีแพทย์และศัลยแพทย์อาจจะยังมี
แทรกซ้อนเชน่ การทำ� Percutaneous drain รกั ษา ประสบการณใ์ นการทำ� หัตถการไมม่ ากนกั และพบ
การร่ัวของน้�ำดีในช่องท้อง (ภาพท่ี 11) และเกิด วา่ เมอ่ื มปี ระสบการณม์ ากขน้ึ ผลแทรกซอ้ นจากการ
Bilomas (ภาพท่ี 12) การท�ำการอุดกัน้ หลอดเลือด รกั ษาลดลงอยา่ งเหน็ ไดช้ ดั อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ปจั จบุ นั
แดงของตับ (Hepatic artery embolization) รักษา พบผลแทรกซอ้ นจากการรักษานอ้ ยมาก
ภาวะเลอื ดออกทเ่ี กดิ เกดิ Hemobilia (ภาพท่ี 13, 14)
การท�ำการถ่างขยายด้วยลูกโป่ง (Percutaneous

บทบาทของรังสีรว่ มรักษามะเรง็ ท่อนำ�้ ดี 109

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดีในประเทศไทย
ภาพที่ 11 ผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีหลังผ่าตัด เกิดผลแทรกซ้อนมีการร่ัวของน�้ำดีในช่องท้อง ภาพซ้ายมือ
แสดงภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ก่อนการระบายด้วยวิธี Percutaneous drainage มีน้�ำดีร่ัวค้างอยู่ท่ี
Subdiaphragmatic region (ลกู ศร) ภาพขวามอื แสดงภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ (CT) หลงั ใสท่ อ่ ระบาย
(ลกู ศร) น�้ำดที ่รี ั่วในชอ่ งทอ้ ง
ภาพที่ 12 ผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีหลังผ่าตัด เกิดผลแทรกซ้อนมีการร่ัวของน�้ำดีในช่องท้องเกิด Biloma
(ลูกศรใหญ)่ ภาพซ้ายมอื และขวามอื แสดงภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แสดงท่อระบาย (ลกู ศร) ดว้ ยวิธี
Percutaneous drainage น้�ำดที ี่ร่วั เกิด Biloma ในชอ่ งทอ้ ง
110 บทบาทของรังสรี ว่ มรกั ษามะเรง็ ท่อนำ้� ดี

โรคมะเร็งท่อน้�ำดใี นประเทศไทย
ภาพท่ี 13 ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดหี ลงั ผา่ ตดั เกดิ ผลแทรกซอ้ น เกดิ Hemobilia ภาพซา้ ยมอื แสดงภาพเอกซเรย์
หลอดเลอื ด Hepatic angiogram กอ่ นรกั ษาดว้ ยวธิ อี ดุ กนั้ หลอดเลอื ดดว้ ย Gel foam (Gel foam embolization)
เห็น Irregular narrowing ของหลอดเลือดแดง Hepatic (ลกู ศร) และมกี ารรวั่ ของสารทึบรังสี (ลกู ศรใหญ่)
ภาพขวามือ แสดงภาพเอกซเรย์หลอดเลือด Hepatic angiogram หลังรักษาด้วยวิธีอุดก้ันหลอดเลือด
แบบ Partial embolization ดว้ ย Gelfoam หลงั รักษาดว้ ยวิธอี ดุ ก้นั หลอดเลอื ดผู้ป่วยดีขึน้ Hemobilia หายไป

ภาพท่ี 14 ผปู้ ่วยมะเรง็ ท่อนำ�้ ดีหลังท�ำ PTBD เกดิ ผลแทรกซอ้ น เกดิ Hemobilia
ก. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์กอ่ นรกั ษาผลแทรกซ้อน พบ Pseudoaneurysm (ลูกศร)
ข. ภาพเอกซเรย์หลอดเลือด Hepatic angiogram ก่อนรักษาด้วยวิธีอุดกั้นหลอดเลือดเห็น

Pseudoaneurysm ของหลอดเลอื ดแดง Hepatic (ลูกศร)
ค. ภาพเอกซเรยห์ ลอดเลอื ด Superselective hepatic angiogram เขา้ ไปใกล้ Pseudoaneurysm

กอ่ นรกั ษาดว้ ยวิธีอดุ กน้ั หลอดเลือด แสดง Pseudoaneurysm ชัดเจนขึ้น (ลูกศร)
ง. และ จ. ภาพเอกซเรยห์ ลอดเลอื ด Hepatic angiogram หลรั กั ษาดว้ ยวธิ อี ดุ กนั้ หลอดเลอื ด

เห็น Pseudoaneurysm ของหลอดเลอื ดแดง Hepatic หายไป (ลูกศร)
ฉ. ภาพเอกซเรย์คอมพวิ เตอร์หลังรกั ษาผลแทรกซ้อน Pseudoaneurysm สีขาวทึบของ

Glue ในต�ำแหน่ง Pseudoaneurysm (ลูกศร) หลังรักษาด้วยวิธีอุดกั้นหลอดเลือดผู้ป่วยดีข้ึน
Hemobilia หายไป

บทบาทของรังสีร่วมรักษามะเร็งท่อน�้ำดี 111

โรคมะเร็งทอ่ นำ�้ ดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 15 ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีหลังผ่าตัด Bypass เกิดการตีบของบริเวณท่ีต่อระหว่างท่อน้�ำดีและ
ลำ� ไสเ้ ลก็ ภาพซา้ ยมอื แสดงภาพเอกซเรยแ์ สดงการรกั ษาการตบี ดว้ ยการถา่ งขยายดว้ ย Balloon (ลกู ศร)
ภาพขวามือ แสดงภาพเอกซเรย์หลังการถ่างขยาย มีการขยายของบริเวณท่ีต่อระหว่างท่อน�้ำดีและ
ล�ำไส้เล็ก (ลกู ศร)

เอกสารอา้ งอิง 4. Friman S. Cholangiocarcinoma--current
1. Banales JM, Cardinale V, Carpino G, treatment options. Scand J Surg. 2011;
Marzioni M, Andersen JB, Invernizzi P, et al. 100(1):30-4.
Expert consensus document: Cholangio- 5. Vogel A, Wege H, Caca K, Nashan B,
carcinoma: current knowledge and future Neumann U. The diagnosis and treatment
perspectives consensus statement from of cholangiocarcinoma. Dtsch Arztebl Int.
the European Network for the Study of 2014;111(44):748-54.
Cholangiocarcinoma (ENS-CCA). Nature 6. Narong Khuntikeo AP. Current Treatment
Reviews Gastroenterology & Hepatology. of Cholangiocarcinoma. Srinagarind Med
2016;13(5):261-80. J. 2012;27(supple (Cholangiocarcinoma)):
2. Bridgewater J, Galle PR, Khan SA, Llovet 340-50.
JM, Park JW, Patel T, et al. Guidelines for 7. BelghitiJ,OgataS.Preoperativeoptimization
the diagnosis and management of of the liver for resection in patients with
intrahepatic cholangiocarcinoma. Journal hilar cholangiocarcinoma. HPB : the official
of Hepatology. 2014;60(6):1268-89. journal of the International Hepato Pancreato
3. Blechacz B. Cholangiocarcinoma: Current Biliary Association. 2005;7(4):252-3.
Knowledge and New Developments. Gut 8. Paik WH, Loganathan N, Hwang JH.
Liver. 2017;11(1):13-26. Preoperative biliary drainage in hilar
cholangiocarcinoma: When and how? World
J Gastrointest Endosc. 2014;6(3):68-73.

112 บทบาทของรังสรี ว่ มรักษามะเรง็ ท่อน้ำ� ดี

โรคมะเร็งท่อนำ้� ดีในประเทศไทย

9. Caruso F, Nencioni M, Zefelippo A, Rossi G, using a neural network. BMC Struct Biol.
Caccamo L. Is duodenojejunal anastomosis 2007;7:1.
to the left of the superior mesenteric vessels 15. Kim KM, Park JW, Lee JK, Lee KH, Lee KT,
a feasible option for tumors of the angle of Shim SG. A Comparison of Preoperative
Treitz? Tumori. 2016;102(Suppl. 2). Biliary Drainage Methods for Perihilar
10. Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Cholangiocarcinoma: Endoscopic versus
Uesaka K, Kin Y, et al. Right or left Percutaneous Transhepatic Biliary
trisegment portal vein embolization before Drainage. Gut Liver. 2015;9(6):791-9.
hepatic trisegmentectomy for hilar bile duct 16. Kloek JJ, van der Gaag NA, Aziz Y, Rauws
carcinoma. Surgery. 1995;117(6):677-81. EA, van Delden OM, Lameris JS, et al.
11. Nimura Y. Preoperative biliary drainage Endoscopicandpercutaneouspreoperative
before resection for cholangiocarcinoma biliary drainage in patients with suspected
(Pro). HPB : the official journal of the International hilar cholangiocarcinoma. Journal of
Hepato Pancreato Biliary Association. gastrointestinal surgery : Official Journal of
2008;10(2):130-3. the Society for Surgery of the Alimentary
12. Wiggers JK, Coelen RJ, Rauws EA, van Tract. 2010;14(1):119-25.
Delden OM, van Eijck CH, de Jonge J, 17. AlMahjoubA,MenahemB,FohlenA,Dupont
et al. Preoperative endoscopic versus B, Alves A, Launoy G, et al. Preoperative
percutaneous transhepatic biliary drainage Biliary Drainage in Patients with Resectable
in potentially resectable perihilar cholan- PerihilarCholangiocarcinoma:IsPercutaneous
giocarcinoma (DRAINAGE trial): design Transhepatic Biliary Drainage Safer and
and rationale of a randomized controlled More Effective than Endoscopic Biliary
trial. BMC Gastroenterol. 2015;15:20. Drainage? A Meta-Analysis. Journal of
13. Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, Vascular and Interventional Radiology :
Noike T, Miwa S, Miyagawa S. Results of JVIR. 2017;28(4):576-82.
surgical resection for patients with hilar bile 18. Hameed A, Pang T, Chiou J, Pleass H, Lam
duct cancer: application of extended V, Hollands M, et al. Percutaneous vs.
hepatectomy after biliary drainage and endoscopic pre-operative biliary drainage
hemihepatic portal vein embolization. in hilar cholangiocarcinoma - a systematic
Annals of Surgery. 2003;238(1):84-92. review and meta-analysis. HPB : the Official
14. Malik A, Ahmad S. Sequence and structural JournaloftheInternationalHepatoPancreato
features of carbohydrate binding in Biliary Association. 2016;18(5):400-10.
proteins and assessment of predictability

บทบาทของรงั สรี ว่ มรกั ษามะเรง็ ท่อน�้ำดี 113

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดีในประเทศไทย

19. Kawakami H, Kondo S, Kuwatani M, 24. Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, Igawa
YamatoH,EhiraN,KudoT,etal.Preoperative S, Yamasaki O, Kubo S. Preoperative portal
biliarydrainageforhilarcholangiocarcinoma: vein embolization for hepatocellular
which stent should be selected? Journal of carcinoma. World Journal of Surgery.
Hepato-biliary-pancreatic Sciences. 2011; 1986;10(5):803-8.
18(5):630-5. 25. MakuuchiM,ThaiBL,TakayasuK,Takayama
20. Wiggers JK, Groot Koerkamp B, Coelen RJ, T, Kosuge T, Gunven P, et al. Preoperative
Doussot A, van Dieren S, Rauws EA, et al. portal embolization to increase safety of
Percutaneous Preoperative Biliary Drainage major hepatectomy for hilar bile duct
for Resectable Perihilar Cholangiocarcinoma: carcinoma: a preliminary report. Surgery.
NoAssociationwithSurvivalandNoIncrease 1990;107(5):521-7.
in Seeding Metastases. Annals of Surgical 26. Anaya DA, Blazer DG, Abdalla EK.
Oncology. 2015;22 Suppl 3:S1156-63. Strategies for resection using portal vein
21. Hemming AW, Reed AI, Howard RJ, Fujita embolization: hepatocellular carcinoma
S,HochwaldSN,CaridiJG,etal.Preoperative and hilar cholangiocarcinoma. Semin
portal vein embolization for extended Intervent Radiol. 2008;25(2):110-22.
hepatectomy. Annals of Surgery. 2003; 27. Imamura H, Shimada R, Kubota M,
237(5):686-91; discussion 91-3. Matsuyama Y, Nakayama A, Miyagawa S,
22. Madoff DC, Hicks ME, Vauthey JN, et al. Preoperative portal vein embolization:
Charnsangavej C, Morello FA, Jr., Ahrar K, an audit of 84 patients. Hepatology.
et al. Transhepatic portal vein embolization: 1999;29(4):1099-105.
anatomy, indications, and technical 28. Khuntikeo N, Pugkhem A, Bhudhisawasdi
considerations. Radiographics. 2002; V, Uttaravichien T. Major hepatic resection
22(5):1063-76. for hilar cholangiocarcinoma without
23. Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, Sugawara preoperative biliary drainage. Asian Pacific
G, Takahashi Y, Nagino M. Portal vein journal of cancer prevention : APJCP.
embolization before extended hepatectomy 2008;9(1):83-5.
for biliary cancer: current technique and 29. Kim GC, Bae JH, Ryeom HK. Percutaneous
review of 494 consecutive embolizations. preoperative portal vein embolization using
Digestive Surgery. 2012;29(1):23-9. a combination of gelatin sponge and
histoacryl glue. Acta Radiol. 2009;50(10):
1119-25.

114 บทบาทของรังสีร่วมรักษามะเร็งทอ่ น�ำ้ ดี

โรคมะเรง็ ท่อน้�ำดใี นประเทศไทย

30. Nilsson J, Eriksson S, Norgaard Larsen P, 34. Zhao XQ, Dong JH, Jiang K, Huang XQ,
Keussen I, Christiansen Frevert S, Lindell Zhang WZ. Comparison of percutaneous
G, et al. Concurrent biliary drainage and transhepatic biliary drainage and endoscopic
portal vein embolization in preparation for biliary drainage in the management of
extended hepatectomy in patients with malignant biliary tract obstruction: a meta-
biliary cancer. Acta Radiol Open. 2015; analysis. Dig Endosc. 2015;27(1):137-45.
4(5):2058460115579121. 35. Dambrauskas Z, Paskauskas S, Lizdenis
31. Yi B, Xu AM, Lai EC, Qu ZQ, Cheng QB, P, Uktveris R, Pranculis A, Kaupas RS, et al.
Liu C, et al. Preoperative portal vein Percutaneous transhepatic biliary stenting:
embolization for hilar cholangiocarcinoma- thefirstexperienceandresultsoftheHospital
-a comparative study. Hepato-gastroenter- of Kaunas University of Medicine. Medicina
ology. 2010;57(104):1341-6. (Kaunas). 2008;44(12):969-76.
32. Chandrashekhara SH, Gamanagatti S, 36. Haq TU, Sanaullah M, Mohsin H, Sheikh
Singh A, Bhatnagar S. Current Status of MY, Ahmed B. Percutaneous transhepatic
Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage biliary stenting. J Pak Med Assoc. 2001;
in Palliation of Malignant Obstructive 51(9):308-12.
Jaundice: A Review. Indian J Palliat Care. 37. YarmohammadiH,CoveyAM.Percutaneous
2016;22(4):378-87. biliary interventions and complications in
33. Born P, Rosch T, Triptrap A, Frimberger E, malignant bile duct obstruction. Chin Clin
Allescher HD, Ott R, et al. Long-term results Oncol. 2016;5(5):68.
of percutaneous transhepatic biliary
drainage for benign and malignant bile
duct strictures. Scand J Gastroenterol.
1998;33(5):544-9.

บทบาทของรงั สรี ่วมรักษามะเร็งทอ่ น้�ำดี 115



บทท่ี 4
พยาธวิ ทิ ยาของมะเรง็ ท่อนำ�้ ดี
(Pathology of cholangiocarcinoma)

นพ. ประกาศติ เสงีย่ มวบิ ลู
รศ.พญ. สุพนิ ดา คณู มี

ทางเดินน้�ำดี เป็นทางเดินของน้�ำดี (bile) ท่ีเกิดบริเวณท่อทางเดินน�้ำดีในตับจะถูกเรียกเป็น
เร่มิ ตน้ จากท่อน�ำ้ ดฝี อย (bile canaliculi) ไหลสทู่ อ่ ชนิด “ในตับ” (iCCA) (รูป 2ก) ส่วนท่ีเกิดบริเวณ
น้�ำดขี นาดท่อฝอย (bile ductule) ล�ำเลียงนำ้� ดีเขา้ ท่อทางเดินน�้ำดีภายนอกตับเรียก “นอกตับ”
สทู่ อ่ นำ้� ดขี นาดเลก็ (interlobular and intrahepatic (extrahepatic CCA) ซึ่งแบ่งเนื้องอกที่เกิดกับ
bile duct) และท่อน้�ำดีขนาดใหญ่ฝั่งขวาและซ้าย ต�ำแหน่งบริเวณท่อทางเดินน�้ำดีออกจากตับ
(right and left hepatic duct) ออกสภู่ ายนอกตับ พอดี เรียก “มะเร็งท่อน้�ำดีขั้วตับ” (perihilar
รวมเป็นท่อน้�ำดีใหญ่บริเวณขั้วตับ (common cholangiocarcinoma: pCCA) (รูป 2ข) และ
hepatic duct) เมอ่ื ไหลมารวมกบั ทอ่ ถงุ นำ�้ ดี (cystic ท่อน�้ำดีส่วนปลาย (distal cholangiocarcinoma:
duct) จะเรียกว่าทอ่ นำ�้ ดีร่วม (common bile duct) dCCA) (รปู 2ค) นอกจากนี้ มะเรง็ ทอ่ น�้ำดีทเ่ี กดิ ข้ึน
และไหลรวมกบั ทอ่ ตบั ออ่ น (pancreatic duct) เพอ่ื ที่ต�ำแหน่งเฉพาะที่บริเวณท่อตับข้างซ้ายและ
ล�ำเลียงน้�ำดีและน�้ำย่อยจากตับอ่อน ไปสู่รูเปิดท่ี ข้างขวามารวมกัน (junctional area of right and
ลำ� ไส้เลก็ สว่ นต้น (duodenal ampulla) (ภาพที่ 1) left hepatic duct to common hepatic duct) เป็น

มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี (cholangiocarcinoma: CCA) ท่อน�้ำดีร่วมน้ันอาจเรียกว่า “เน้ืองอกคลาตสกิน”
เปน็ มะเรง็ ชนดิ ปฐมภูมิ (primary tumor) ท่ีเกิดจาก (Klatskin tumor)
เซลล์ต้นก�ำเนิดของเซลล์เย่ือบุท่อทางน�้ำดี การแบง่ ลกั ษณะมะเร็งทอ่ นำ้� ดแี บบนี้ เปน็ การ
(epithelial cells) ซ่ึงอาจเกิดข้นึ ในท่อทางเดินน้ำ� ดี แบง่ ตามลกั ษณะทางกายวภิ าคของทอ่ ทางเดนิ นำ้� ดี
ต�ำแหน่งใดก็ได้ (ภาพที่ 2) ทั้งบริเวณท่อน้�ำดีท่ีอยู่ ซึ่งมีลักษณะอาการแสดงทางคลินิกและการผ่าตัด
ภายในตบั (intrahepatic bile duct) หรอื ท่อน้�ำดที ่ี ที่แตกตา่ งกนั
อยู่ภายนอกตับ (extrahepatic bile duct) เน้อื งอก

พยาธิวิทยาของมะเร็งท่อนำ้� ดี 117

โรคมะเรง็ ท่อนำ้� ดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 1 กายวิภาคศาสตร์ของท่อทางเดินน�้ำดี ล�ำเลียงน�้ำดีออกจากท่อน้�ำดีภายในตับเข้าสู่ท่อน�้ำดี
ขนาดใหญ่ฝัง่ ขวาและซ้าย ออกสู่ภายนอกตบั รวมเป็นท่อน�ำ้ ดใี หญ่บริเวณข้วั ตบั เพอริไฮลาร์ เมือ่ ไหลมา
รวมกับท่อถุงน�้ำดีจะเรียกว่าท่อน้�ำดีใหญ่ และไหลรวมกับท่อตับอ่อน ไปสู่รูเปิดแอมพูล่าท่ีล�ำไส้ส่วนต้น
(ดัดแปลงจาก AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition)

จากการศึกษาพบว่า ลักษณะต�ำแหน่ง จากการศึกษาพบว่าสัดส่วนมะเร็งท่อน้�ำดีข้ัวตับ
ตามกายวภิ าคของมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี (pCCA) พบร้อยละ 52.9 มะเร็งท่อน้�ำดีในตับ
โรงพยาบาลศรีนครินทร์และผู้ป่วยในพ้ืนท่ี (iCCA) พบร้อยละ 37.1 มะเร็งท่อน้�ำดีส่วยปลาย
ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ซึ่งพบอุบัติการณ์ของ (dCCA) พบรอ้ ยละ 4.1 และชนิดที่พบรว่ มระหวา่ ง
มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นบรเิ วณภมู ภิ าค ในประเทศไทยทส่ี งู ชนิดในตับและนอกตับ (combined intrahepatic
มากท่ีสุดในโลก1, 2 พบว่าลักษณะที่แตกต่างจาก and extrahepatic CCA) พบร้อยละ 5.83
กลุ่มประชากรอ่ืนๆ ของผู้ป่วยมะเร็งท่อน้�ำดีทั่วโลก
118 พยาธวิ ทิ ยาของมะเรง็ ท่อน้ำ� ดี

โรคมะเร็งท่อนำ้� ดีในประเทศไทย

ภาพที่ 2 แสดงลักษณะของมะเร็งท่อน�้ำดีตาม
ต�ำแหน่งทางกายวิภาค ดัดแปลงจาก AJCC
Cancer Staging Manual, 8th edition
รูป ก. แสดงลักษณะของก้อนมะเร็งท่อน้�ำดีชนิด
ภายในตับ ขอบเขตไม่ชัดเจน สีขาวปนเทา และมี
ก้อนหลายต�ำแหน่ง (ลกู ศร) ก้อนมะเรง็ มกี ารเจริญ
ภายในทอ่ นำ้� ดแี ลว้ จงึ ลกุ ลามออกสเู่ นอ้ื ตบั ขา้ งเคยี ง
รูป ข. แสดงลักษณะของก้อนมะเร็งท่อน�้ำดีท่ีเกิด
บริเวณข้ัวตับลักษณะก้อนขอบเขตก้อนไม่ชัดเจน
สีขาวปนเทา (ลูกศร) และพบลักษณะมีการโป่ง
ขยายของทอ่ น�ำ้ ดสี ว่ นต้นร่วมดว้ ย
รูป ค. แสดงลักษณะก้อนมะเร็งท่อน้�ำดีส่วนปลาย
ที่มีการลกุ ลามอวัยวะข้างเคียง (ลกู ศร)
พยาธิสภาพท่ีพบท้ังชนิดที่เกิดในท่อทางเดิน มะเร็งท่อน้�ำดีภายนอกตับอาจจะพบว่าเป็นอยู่
น้�ำดภี ายในตบั อาจจะพบลกั ษณะก้อนมะเรง็ แบบ หลายระดับ (skip lesions) และสามารถพบได้ทั้ง
หลายกอ้ น (multifocal lesion) โดยพบลกั ษณะกอ้ น ชนดิ ภายในตบั และภายนอกตบั ไดพ้ รอ้ มกนั ดงั ทไ่ี ด้
ท่ีมักพบความเก่ียวข้องกับท่อน�้ำดีขนาดเล็กและ กล่าวมาแล้ว
ขนาดใหญ่ก็ได้ (small or large bile duct) ในส่วน

พยาธวิ ิทยาของมะเร็งท่อนำ�้ ดี 119

โรคมะเรง็ ท่อนำ้� ดีในประเทศไทย

พยาธิวทิ ยา ลักษณะทางมหกายวิภาค (macroscopic
พยาธสิ ภาพของมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดสี ว่ นใหญท่ พี่ บใน features)
อดตี พบวา่ ขณะผา่ ตดั มกั จะเป็นระยะท่ีโรคลกุ ลาม สามารถแบ่งลักษณะทางมหกายวิภาคหรือ
แลว้ แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามพยาธสิ ภาพของมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี การตรวจลักษณะเนื้อมะเร็งด้วยตาเปล่าได้เป็น
ท่ีเกิดภายในตับลักษณะภาพหน้าตัดของก้อนเนื้อ 3 รูปแบบ (ภาพที่ 3) ไดแ้ ก่
มะเรง็ จะพบวา่ เปน็ กอ้ นทม่ี ขี อบเขตไมช่ ดั เจน สขี าว 1. แบบรวมเปน็ กอ้ น (Mass-forming type;
ปนเทา อาจพบลักษณะการหลั่งน้�ำเมือกจากก้อน MF)
มะเร็งรว่ มดว้ ยได้ อาจพบเป็นกอ้ นเด่ียว หรือหลาย เนื้อมะเร็งมีลักษณะที่เห็นจากการตรวจด้วย
ก้อนก็ได้ และอาจพบข้างเดียวหรือจากตับท้ังสอง ตาเปลา่ พบเปน็ กอ้ นแขง็ ขอบเขตของกอ้ นไมช่ ดั เจน
ข้างก็ได้ ซงึ่ พยาธิสภาพเชน่ น้ี อาจทำ� ให้การวินจิ ฉยั อาจพบเป็นกอ้ นเดีย่ ว (รูป 3ก) หรอื หลายก้อนกไ็ ด้
คลาดเคลื่อนว่าเป็นก้อนมะเร็งท่ีมีการกระจายมา อาจพบการกระจายเข้าสู่เนื้อเย่ือข้างเคียง ก้อนมัก
จากท่ีอื่นก็ได้ (metastasis) นอกจากนี้อาจ มีสีขาวแกมเทา อาจไม่พบลักษณะท่อน�้ำดีเดิม
พบลักษณะการขยายตัวของท่อน�้ำดีท่ีอยู่สูงกว่าได้ เพราะถกู ทำ� ลายจากก้อนมะเร็ง อัตราการรอดชีวิต
(proximal bile duct dilatation) ลักษณะของ ภายใน 5 ปจี ากมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดชี นดิ แบบรวมเปน็ กอ้ น
เน้ือตับข้างเคียงมักไม่พบว่ามีภาวะตับแข็ง (MF) มีประมาณร้อยละ 396, 7
(non-cirrhotic) ซ่งึ แตกต่างจากลักษณะของมะเร็ง 2. แบบกระจายรอบท่อ (Periductal
ตบั (hepatocellular carcinoma: HCC) แตส่ ามารถ infiltrating type; PI)
พบลักษณะตับแข็ง (cirrhosis) ร่วมด้วย อาจพบ เนอ้ื มะเรง็ มลี กั ษณะการกระจายของกอ้ นมะเรง็
บ้างได้ในคนไข้ไวรัสตับอักเสบเร้ือรังชนิดบี หรือ ตลอดตามท่อทางเดินน้�ำดี ท�ำให้ท่อน้�ำดีที่ถูก
ซี (chronic hepatitis B or C infection)4 ลกุ ลามมลี กั ษณะแขง็ (periductal fibrosis) (รปู 3ข)
สว่ นมะเรง็ ทอ่ ทางนำ้� ดที เ่ี กดิ ภายนอกตบั จะพบ อาจพบการตีบแคบของท่อทางเดินน�้ำดีบริเวณนั้น
วา่ เกดิ อยใู่ นทอ่ ทางเดนิ นำ้� ดี 2 ระดบั คอื ทอ่ ทางเดนิ ร่วมด้วยได้ และยังพบลักษณะท่อน้�ำดีส่วนปลาย
น�้ำดีส่วนบนโดยเกิดอยู่ในท่อบริเวณท่อทางน้�ำดีที่ ขยายใหญ่ขึ้นจากการอุดกั้นของท่อน้�ำดีส่วนต้น
ออกจากตับจนถึงท่อน้�ำดีตับร่วม (common น�ำไปสู่การอักเสบของท่อน�้ำดี (cholangitis)
hepatic duct) หรือ hilar cholangiocarcinoma ร่วมด้วย มะเร็งท่อน�้ำดีชนิดแบบกระจายรอบท่อ
พบได้รอ้ ยละ 60 พบทท่ี อ่ นำ้� ดีส่วนกลาง ร้อยละ 20 จัดเป็นกลุ่มท่ีมีโอกาสการรอดชีวิตต่�ำที่สุด
และพบที่ทอ่ นำ้� ดสี ว่ นปลาย (dCCA) ร้อยละ 205 เน่ืองจากมักพบมีการกระจายของเซลล์มะเร็งไปยงั
นอกจากน้ียังมีพยาธิสภาพที่ส�ำคัญท่ีพบได้ ต่อมน้�ำเหลืองและเส้นประสาทได้บ่อย โดยเฉพาะ
ประมาณรอ้ ยละ 5.8 คอื มะเร็งทอ่ น้�ำดเี กิดตลอดทัง้ อย่างย่ิง อัตราการรอดชีวิตจะต�่ำมากหากพบว่า
ทางเดินน�้ำดีนอกตับและในตับ (combined ลกั ษณะแบบรวมเปน็ กอ้ นรว่ มกบั ชนดิ แบบกระจาย
intrahepatic and extrahepatic CCA) รอบทอ่ (MF+PI)

120 พยาธวิ ิทยาของมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดี

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดใี นประเทศไทย

3. แบบเจริญในท่อ (Intraductal growth 5 ปขี องผปู้ ว่ ย แบบเจริญในทอ่ พบร้อยละ 697 ซึ่ง
ค่อนข้างดีเมื่อเทียบกับลักษณะอ่ืน จากการศึกษา
type; IG)
เน้ือมะเร็งมีลักษณะเป็นติ่งเนื้อ หรือตุ่ม พบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับประชากรประเทศอ่ืนๆ
เนอ้ื ทย่ี นื่ ออกมา เกดิ ขนึ้ ภายในทอ่ นำ�้ ดที ม่ี กี ารขยาย ประเทศไทยพบลักษณะแบบเจริญในท่อ ได้เป็น
ขนาดของทอ่ หรอื โปง่ ออก หรอื เปน็ ลกั ษณะโปง่ ออก สัดส่วนท่มี ากกว่า8
เป็นถุงน้�ำและมีต่ิงเน้ืออยู่ภายใน (รูป 3ค) ซ่ึงเน้ือ หากแบ่งตามลักษณะทางมหกายวิภาค
งอกชนิดน้ีพบลักษณะการพัฒนาเป็นมะเร็งจาก ดังกล่าว สามารถพบก้อนมะเร็งท้ังสามลักษณะได้
พยาธสิ ภาพแบบ intraductal papillary neoplasm ร่วมกัน คือเร่ิมจากแบบเจริญในท่อและลุกลาม
(IPN) of bile duct (IPNB) อัตรารอดชีวิตภายใน เข้าสูเ่ นื้อตับรวมเป็นกอ้ น และเจริญรอบทอ่

ภาพที่ 3 ลกั ษณะทางมหกายวภิ าคของมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี ก. แบบรวมเป็นก้อน (Mass forming type; MF)
ขอบเขตของกอ้ นไมช่ ดั เจน สขี าวปนเทา อาจมจี ดุ สเี หลอื งเนอื้ ตายปน ข. แบบกระจายรอบทอ่ (Periductal
infiltrating type; PI) ท่อนำ้� ดมี ีการหนาตัวมากขึ้นเนอื่ งจากเซลลม์ ะเร็งกระจายรอบท่อนำ้� ดี ค. แบบเจรญิ
ในท่อ (Intraductal growth type; IG) พบลักษณะต่ิงเนอ้ื สีขาวอย่ภู ายในในทอ่ น้ำ� ดี (ลูกศร)

จุลพยาธวิ ิทยา ของตับ การเรียงตัวเป็นมะเร็งท่อน้�ำดีในรูปแบบ
เนอื่ งจากมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดเี ปน็ มะเรง็ เยอื่ บปุ ฐมภมู ิ ทส่ี ามารถมองเหน็ ลกั ษณะของการเรยี งตวั เปน็ ตอ่ ม
ทีช่ ดั เจน (glandular formation) สามารถแยกออก
ของตบั ชนดิ ต่อม (adenocarcinoma) ซง่ึ ประกอบ ไดง้ า่ ย ปานกลางหรอื แยกยาก (well-differentiation,
ด้วยโครงสร้างของต่อมและเน้ือเย่ือพยุง (stroma) moderately differentiation, and poorly differen-
ที่มีลักษณะเป็นพังผืด (desmoplastic stroma) tiation) ตามลกั ษณะการจดั เรยี งตวั คอื การจดั เรยี ง
ซึ่งแตกต่างจากลักษณะมะเร็งปฐมภูมิชนิดอื่น

พยาธวิ ทิ ยาของมะเร็งท่อน้ำ� ดี 121

โรคมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดใี นประเทศไทย

ตัวอาจพบลักษณะรวมเป็นท่อ (tubular) หรอื เรยี ง การผ่าตัดและการคงเหลือของมะเร็ง
ตัวเป็นติ่งเนื้อย่ืน (papillary) มะเร็งจะหล่ังสารน�้ำ (Surgery and residual tumor)
เมือก (mucin) แต่จะไม่สร้างน�้ำดี การศึกษาด้วย การผา่ ตดั มะเรง็ ออกหมด หรอื การคงเหลอื ของ
การย้อมสีพิเศษชนิด mucicarmine, alcian blue
หรือ PAS-diastease จะพบเมือกในซัยโตพลาสม มะเรง็ เปน็ ปจั จยั สำ� คญั อยา่ งยงิ่ ตอ่ การพยากรณโ์ รค
(cytoplasm) ของเซลลแ์ ละ พบเมอื กอยบู่ รเิ วณรอบ ท้ังนี้การตรวจทางพยาธิวิทยา จะช่วยบอกการคง
นอกของเซลล์ซ่ึงจะล้อมรอบเซลล์มะเร็งร่วมด้วย เหลือของมะเร็งในต�ำแหน่งขอบเขตของรอยผ่าตัด
ซงึ่ อาจทำ� ใหย้ ากแกก่ ารวนิ จิ ฉยั ในกลมุ่ คนไขท้ ม่ี โี รค ได้ โดยแบ่งลักษณะการคงเหลือของมะเร็งได้เป็น
มะเร็งท่ีมีการกระจายจากมะเร็งล�ำไส้ ต้องอาศัย 3 ลกั ษณะคอื
การตรวจย้อมพิเศษด้วยเทคนิคอิมมูโนฮีสโตเคมี
(immumohistochemistry) เพ่ิมเตมิ R0 ไม่พบรอยโรคหรือเซลล์มะเร็งหลงเหลือ
บรเิ วณขอบผา่ ตดั

R1 พบรอยโรคหลงเหลอื บรเิ วณขอบเขตผา่ ตดั
ดว้ ยการตรวจจากกลอ้ งจุลทรรศน์
R2 พบรอยโรคหลงเหลอื บรเิ วณขอบเขตผา่ ตดั
การกระจายของมะเรง็ ท่อน้ำ� ดี ด้วยการตรวจด้วยตาเปลา่
มะเร็งท่อน�้ำดี จัดเป็นมะเร็งกลุ่มท่ีมีการเจริญ
เตบิ โตชา้ แตเ่ มอื่ กระจายออกจากทอ่ นำ�้ ดแี ละเขา้ สู่
เนื้อตับและกระจายตามขั้วตับแล้วจะมีการด�ำเนิน ตัวอย่างเช่นในการศึกษามะเร็งท่อน�้ำดีข้ัวตับ
ของโรครุนแรงและการกระจายตัวของเซลล์มะเร็ง พบว่า คนไข้ที่ได้รับการผ่าตัดแล้วไม่พบรอยโรค
รวดเร็วกว่ามะเร็งท่ัวไป เพราะพบว่ามีการลุกลาม บรเิ วณขอบผา่ ตดั (R0) มอี ัตราการรอดชวี ิตใน 3 ปี
ไปสู่อวัยวะอื่นได้ ตั้งแต่ก้อนมะเร็งมีขนาดเล็ก ท่ี รอ้ ยละ 49.7 เทยี บกบั คนไขท้ พี่ บรอยโรคหลงเหลอื
โดยเฉพาะการกระจายไปอวัยวะข้างเคียงและ บริเวณขอบเขตผ่าตัดด้วยการตรวจจาก
ตอ่ มน้�ำเหลือง (regional lymph node) นอกจากนี้ กลอ้ งจลุ ทรรศน์ (R1) มีอัตราการรอดชวี ิตใน 3 ปีท่ี
ยงั ลกุ ลามไปยงั เสน้ ประสาท (perineural invasion) ร้อยละ 8.910
อวยั วะอน่ื ๆ ทพ่ี บการกระจายของเซลลม์ ะเรง็ ไดบ้ อ่ ย
คือ ปอด กระดูก ต่อมหมวกไต ไต ม้าม ตับอ่อน ระยะของโรค
สมอง สว่ นผวิ หนงั และเนอื้ เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั กโ็ อกาสพบ มะเร็งท่อน้�ำดีแบ่งระยะของโรคตามลักษณะ
เซลล์มะเร็งแพร่กระจายมาได้น้อย เป็นที่น่าสังเกต
ของขนาดกอ้ นมะเรง็ (tumor) ตอ่ มนำ้� เหลอื ง (node)
วา่ มะเรง็ ชนดิ นม้ี กั กระจายเขา้ สตู่ อ่ มนำ้� เหลอื งไดเ้ รว็ และการแพร่กระจายของเซลลม์ ะเร็ง (metastasis)
กวา่ การกระจายเข้าสู่หลอดเลอื ด9 (TNM staging: AJCC ฉบบั ที่ 8 (American Joint
Committee on Cancer, 8th edition, 2017) ไดเ้ ปน็
ต�ำแหน่งก้อนมะเร็งอยู่ภายในตับและภายนอก
โดยท่ีชนิดภายนอกตับ แบ่งย่อยได้เป็นชนิดข้ัวตับ
และทางเดนิ น�้ำดีสว่ นลา่ ง

122 พยาธิวทิ ยาของมะเร็งทอ่ น�้ำดี

โรคมะเรง็ ท่อนำ้� ดีในประเทศไทย

มะเร็งท่อน้�ำดีในตับ (Intrahepatic or biliary intraepithelial neoplasia grade III หรือ
peripheral cholangiocarcinoma; high-grade dysplasia of intraductal neoplasm)
iCCA) มะเร็งทอ่ น้ำ� ดีในตบั (intrahepatic cholan-
มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั เกดิ จากเซลลข์ องเยอื่ บทุ อ่ giocarcinoma) ระยะลุกลาม พบลักษณะก้อน
มะเร็ง แบบตา่ งๆ ดังน้ี
น�้ำดีภายในตับ พบในผู้ป่วยชายมากกว่าผู้หญิง
และช่วงอายุมากกว่า 60 ปี โดยเฉพาะประชาชน แบบรวมเปน็ กอ้ น (mass-forming tumor)
ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทยจะมี (ภาพที่ 4)
อุบัติการณ์สูงกว่าทุกภูมิภาคของประเทศไทยและ
พบมากที่สุดในโลก (พบในเพศชาย 88 คนต่อ แบบกระจายรอบท่อ (periductal
100,000 ประชากร และเพศหญิง 37 คนต่อ infiltrating tumor)
100,000 ประชากร)9 พบมะเร็งท่อน�้ำดีในตับเป็น
สดั สว่ นรอ้ ยละ 37 ของมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดที งั้ หมด โดยพบ แบบรวมเปน็ กอ้ นรว่ มกบั แบบกระจายรอบ
ความสัมพันธ์กับการติดเช้ือพยาธิใบไม้ในตับ เช่น ท่อ (mixed mass-forming/periductal)
Opisthorchis viverini (ประเทศไทยและลาว) หรอื
Chonochis sinensis (ประเทศจีนและเกาหล)ี ม ะ เ ร็ ง ท ่ อ น้� ำ ดี พ บ ร ่ ว ม กั บ ม ะ เ ร็ ง ตั บ
(combined hepatocellular-cholangiocarcinoma)
สาเหตุของมะเร็งท่อน้�ำดี ยังไม่ทราบแน่ชัด
เพยี งแตส่ นั นษิ ฐานวา่ อาจจะเกยี่ วขอ้ งกบั การอกั เสบ เนื้องอกแตกกิ่งก้านภายในท่อน�้ำดีกับ
เรอ้ื รงั ของระบบทางเดนิ นำ�้ ดี (chronic inflammatory เซลล์มะเร็งท่อน้�ำดีระยะลุกลาม (intraductal
biliary disease), primary sclerosing cholangitis, papillary neoplasm with an associated invasive
น่ิวในตับ (hepatolithiasis), parasitic biliary carcinoma) (ภาพท่ี 5)
infestation, biliary malformation เช่น Caroli
disease หรอื choledochal cyst, chronic hepatitis เนอื้ งอกถงุ เยอ่ื เมอื กกบั มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดรี ะยะ
C virus infection9 แต่สาเหตุของมะเร็งท่อน�้ำดี ลุกลาม (mucinous cystic neoplasm with an
ในประเทศไทยมกี ารศกึ ษาทชี่ ชี้ ดั วา่ สาเหตเุ กดิ จาก associated invasive carcinoma)
พยาธิใบไม้ตับ (ภาพที่ 6) ร่วมกับ exogenous
nitrosamine compound มสี ว่ นน�ำไปสู่การอักเสบ นอกจากน้ี อาจพบเซลล์มะเร็งชนิดอื่น ได้แก่
เรือ้ รงั ของระบบทางเดนิ น้ำ� ด2ี squamous cell/adenosquamous cell (ภาพที่ 7)
mucinous/signet ring cell (ภาพท่ี 8) undifferen-
tiated type แต่โอกาสพบน้อยมาก

(ดดั แปลงจาก WHO classification of tumours
of digestive system, 20109 และ Pathological
classification of intrahepatic cholangiocarcinoma
base on a new concept, 201011)
จลุ พยาธวิ ิทยา
การแบ่งลักษณะตามมหกายวิภาคและจุล
พยาธิสามารถแบ่งลักษณะของมะเร็งท่อน้�ำดีชนิด ระยะของโรค
ภายในตบั ได้เป็น ดงั นี้ มะเร็งท่อน�้ำดีชนิดภายในตับ สามารถบอก
มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั ระยะศนู ย์ (carcinoma
in situ) (รวมถงึ การเปลย่ี นแปลงของเซลลเ์ ยอื่ บชุ นดิ ระยะของโรคได้ ตามการแบง่ TNM staging ของ
AJCC ฉบบั ท่ี 85 แบง่ ระยะของโรค สรุปตามตาราง
ท่ี 1

พยาธิวิทยาของมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี 123

โรคมะเรง็ ท่อนำ้� ดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 4 มะเรง็ ทอ่ น้�ำดใี นตบั ลักษณะทางมหกายวภิ าคแบบ mass-forming type (ซ้าย) และลักษณะ
ทางจลุ พยาธวิ ทิ ยา (ขวา) แบบ well-differentiated adenocarcinoma จะเหน็ วา่ เซลลม์ ะเรง็ มลี กั ษณะเปน็
cuboidal cells เรียงตัวกนั เปน็ ทอ่ (tubular) ลกั ษณะซับซ้อน

ภาพท่ี 5 ลักษณะทางมหกายวภิ าคมะเร็งท่อนำ�้ ดี ชนดิ intraductal growth type (ซ้าย) จะเห็นว่ามตี งิ่ เนื้อ
(ลกู ศร) เจรญิ ภายในทอ่ นำ้� ดี เปน็ กอ้ นสขี าว ทำ� ใหเ้ กดิ ขวางกนั้ ทางเดนิ นำ้� ดแี ละตำ� แหนง่ ทอ่ บรเิ วณเหนอื กอ้ น
มะเร็งจะโป่งขยายออก ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา (ขวา) พบเซลล์มะเร็งการเรียงตัวเป็นก้าน (papillary
structure) อยภู่ ายในทอ่ น�ำ้ ดี

ภาพท่ี 6 แสดงพยาธใิ บไมใ้ นตบั Opisthorchis viverini ในทอ่ นำ้� ดใี นสว่ นทโ่ี ปง่ ขยายออก (หวั ลกู ศร)รว่ ม
กับมะเร็งท่อนำ�้ ดี (ลกู ศร) (ซา้ ย) และภาพขยายของท่อน้ำ� ดที ่มี ีพยาธใิ บไมใ้ นตบั อาศัยอยู่ (ขวา)
124 พยาธวิ ทิ ยาของมะเรง็ ทอ่ น�้ำดี

โรคมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดใี นประเทศไทย
ภาพท่ี 7 มะเร็งท่อน้�ำดีชนิด squamous cell ภ า พ ที่ 8 Mucinous type ลักษณะทาง
carcinoma จุลพยาธิวิทยาคล้ายกับ squamous จุลพยาธิวิทยาพบลักษณะเซลล์มะเร็งเรียงตัว
cell carcinoma ทีบ่ รเิ วณตำ� แหนง่ อืน่ ของรา่ งกาย เป็นกลุ่มเซลล์ หรือท่อ cuboidal epithelium

ลอยกระจายอยใู่ นสารเมือก (mucin lake)

อธิบายรายละเอยี ดเพ่มิ เติม ดังนี้ ทะลุเย่ือหุ้มทอ่
การประเมนิ กอ้ นมะเรง็ ปฐมภมู ิ (primary tumor; T) T1 พบก้อนมะเร็งขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ
Tx หมายถึง ไม่สามารถประเมินขนาดของ 5 เซนติเมตร หรือมากกว่า 5 เซนติเมตร แต่เซลล์
กอ้ นมะเร็งปฐมภมู ไิ ด้ (primary tumor) มะเรง็ ยังไม่ลกุ ลามเขา้ หลอดเลือด
T0 หมายถึง ตรวจไมพ่ บกอ้ นมะเรง็ T1a พบก้อนมะเร็งขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ
Tis หรอื carcinoma in situ เป็นการตรวจพบ 5 เซนติเมตร และเซลล์มะเร็งยังไม่ลุกลามเข้า
เซลลม์ ะเรง็ อยภู่ ายในทอ่ เทา่ นนั้ ยงั ไมพ่ บมกี ารแทรก หลอดเลอื ด

พยาธวิ ิทยาของมะเร็งท่อนำ�้ ดี 125

โรคมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดีในประเทศไทย

T1b พบกอ้ นมะเรง็ ขนาดมากกวา่ 5 เซนตเิ มตร เสน้ ประสาท (ภาพที่ 10) และตอ่ มนำ�้ เหลอื งขา้ งเคยี ง
และเซลล์มะเร็งยงั ไมล่ กุ ลามเขา้ หลอดเลือด รอบๆ ทอ่ นำ้� ดีแลว้
T2 พบเซลลม์ ะเรง็ ลกุ ลามเขา้ หลอดเลอื ด หรอื สาเหตุการเกิดมะเร็งท่อน้�ำดีบริเวณนี้อาจพบ
พบก้อนมะเร็งหลายก้อน แต่เซลล์มะเร็งยังไม่ ความเก่ียวข้องคล้ายกับมะเร็งท่อน�้ำดีในตับ
ลุกลามเข้าหลอดเลือด เช่น การติดเช้ือพยาธิใบไม้ในตับ12 Opisthorchis
T3 พบมะเรง็ ลกุ ลามเยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ ง (peritoneum) viverini หรือ Chonochis sinensis, choledochal
T4 พบมะเรง็ ลกุ ลามออกนอกตบั แล้ว cyst และยงั พบว่ามโี อกาสพัฒนาเป็นมะเรง็ ชนิดนี้
การประเมนิ การแพรก่ ระจายของเซลลม์ ะเรง็ ไป ได้มากในกลุ่มผู้ป่วยโรค primary sclerosing
ที่ตอ่ มน้�ำเหลอื ง (regional lymph node; N) cholangitis, ulcerative colitis และผปู้ ว่ ยทม่ี คี วาม
Nx ไมส่ ามารถตรวจประเมนิ ตอ่ มนำ�้ เหลอื งได้ ผดิ ปกติของ choledochopancreatic junction
N0 ตรวจไม่พบเซลล์มะเร็งแพร่กระจายมาท่ี ดังท่ีได้กล่าวไว้ในตอนต้นมะเร็งท่อน้�ำดีชนิดที่
ตอ่ มนำ�้ เหลือง อยนู่ อกตบั นสี้ ว่ นใหญ่ จะอยทู่ ท่ี อ่ ทางเดนิ นำ้� ดบี รเิ วณ
N1 ตรวจพบเซลล์มะเร็งแพร่กระจายมาท่ี ขวั้ ตบั (porta hepatis) ซง่ึ มกั จะเกดิ ในทอ่ นำ้� ดตี บั ขา้ ง
ต่อมน้ำ� เหลือง ใดข้างหน่ึงหรือท่อน�้ำดีตับร่วม (common hepatic
การประเมนิ มะเรง็ แพรก่ ระจายไปยงั อวยั วะอนื่ bile duct) ซง่ึ เปน็ บรเิ วณรอบขว้ั ตบั จงึ เรยี กบรเิ วณน้ี
(distant metastasis; M) วา่ hilar หรือ perihilar cholangiocarcinoma และ
Mx ไมส่ ามารถตรวจประเมนิ การแพรก่ ระจาย หากเป็นมะเร็งที่เกิดบริเวณท่อน�้ำดีส่วนปลาย
ไปยังอวัยวะอ่นื ได้ จะเรียกว่า distal cholangiocarcinoma มะเร็ง
M0 ไม่พบมีการแพร่กระจายเซลล์มะเร็งไปยัง สว่ นปลายชนดิ นม้ี กั มอี าการตาเหลอื งแตไ่ มม่ อี าการ
อวยั วะอ่ืน ปวดทอ้ ง และสามารถพบอาการตาเหลอื งไดเ้ รว็ กวา่
M1 พบเซลล์มะเร็งมีการแพร่กระจายไปยัง เพราะขนาดของทอ่ นำ�้ ดสี ว่ นปลายมขี นาดเลก็ มกั จะ
อวัยวะอืน่ อดุ ตนั ได้ง่าย และมกั พบการลุกลามของเซลลม์ ะเร็ง
ไปอวัยวะข้างเคียง เช่น ตับอ่อน ล�ำไส้เล็กส่วน
มะเร็งท่อน้�ำดีนอกตับ (Extrahepatic ดูโอดีนัม กระเพาะอาหาร หรือโอเมนตัมได้ ท้ังน้ี
cholangiocarcinoma) มะเร็งบริเวณแอมพูล่า (ampullary carcinoma)
มะเร็งท่อน�้ำดีชนิดนี้ มักพบในผู้ป่วยช่วงอายุ ไม่จัดอยู่ในกลมุ่ ของมะเร็งทอ่ นำ้� ดสี ว่ นปลาย
60 ถึง 70 ปีเป็นต้นไป มักจะมาพบแพทย์เมื่อมี
อาการตัวเหลืองหรือตาเหลืองแล้วเป็นส่วนใหญ่ มหกายวิภาค
และก้อนมักมีขนาดโตจนท�ำให้เกิดการอุดตัน มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดชี นดิ นอี้ าจพบลกั ษณะทตี่ รวจดว้ ย
ของท่อทางเดินน�้ำดีท�ำให้เกิดอาการตาเหลือง ตาเปล่า คล้ายกับลกั ษณะของมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดีในตบั ท่ี
(obstructive jaundice) นอกจากนี้ยังพบอาการ เกดิ ในบรเิ วณทอ่ นำ้� ดีขนาดใหญ่ (large duct) ดงั น้ี
ปวดทอ้ งบรเิ วณชายโครงดา้ นขวารว่ มดว้ ยได้ อาการ 1. Papillary
ตาเหลือง สามารถค่อยๆ พัฒนา และพบว่าขณะ มักพบเป็นติ่งเน้ือเล็กๆ เติบโตในท่อน้�ำดี
เดียวกันนั้นมะเร็งได้ลุกลามไปยังอวัยวะข้างเคียง ลักษณะนุ่มเป็นขุยง่าย กระจายไปตามท่อน้�ำดี

126 พยาธวิ ิทยาของมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี

โรคมะเรง็ ท่อน้�ำดีในประเทศไทย

โดยไมพ่ บลกั ษณะของการกระจายออกนอกทอ่ ทาง สามารถเทยี บเคยี งกบั มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดชี นดิ ภายในตบั
เดนิ นำ�้ ดี (biliary papillomatosis) เปน็ มะเรง็ ทม่ี กี าร แบบ mass-forming type
พยากรณ์โรคดีที่สุด หากเทียบกับมะเร็งท่อน�้ำดีใน 3. Sclerosing หรือ scirrhous constriction
ตับแล้ว มะเร็งท่อน้�ำดีภายนอกตับชนิด papillary เป็นลักษณะที่พบได้บ่อย มักพบการกระจาย
มลี กั ษณะเทยี บเคยี งไดก้ บั ชนดิ intraductal growth ไปสู่อวัยวะข้างเคียงและไปต่อมน�้ำเหลืองได้
type ของมะเร็งทอ่ น้�ำดีในตับ รวดเร็วกว่าสองแบบแรก การพยากรณ์โรคจึงไม่ดี
2. Nodular type นัก เซลล์มะเรง็ ลกุ ลามออกนอกทอ่ น้�ำดี (ภาพที่ 9)
พบลกั ษณะเปน็ กอ้ นเลก็ ๆ กระจายออกนอกทอ่ หากเทยี บกบั มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั แลว้ ลกั ษณะทพี่ บ
ทางเดนิ น้ำ� ดี มกั พบรว่ มกบั sclerosing type โดย เทียบเคยี งไดก้ ับชนดิ periductal infiltrating

ภาพท่ี 9 ลักษณะทางมหกายวิภาคของมะเร็งท่อน�้ำดีขั้วตับ แสดงท่อน�้ำดีท่ีเป็นมะเร็งมีการหนาตัวข้ึน
(ซ้าย) และลักษณะทางจุลพยาธวิ ิทยา (ขวา) เซลลม์ ะเร็งเรียงตัวเป็นทอ่ ลุกลามออกนอกท่อน�้ำดี (ลูกศร)
และกระจายรอบทอ่ นำ้� ดี

ภาพท่ี 10 แสดงการลุกลามเส้นประสาทของกลุ่มมะเร็งท่อน�้ำดีบริเวณข้ัวตับ (ลูกศรแสดงส่วนของเส้น
ประสาท หวั ลกู ศรแสดงเซลล์มะเร็ง)

พยาธวิ ทิ ยาของมะเรง็ ท่อน้ำ� ดี 127

โรคมะเรง็ ท่อน้ำ� ดีในประเทศไทย

จลุ พยาธิวิทยา ระยะของโรค
ลกั ษณะของมะเรง็ ชนดิ นยี้ งั พบลกั ษณะการเรยี งตวั มะเร็งท่อน�้ำดีขั้วตับ และมะเร็งท่อน�้ำดี
เป็นท่อหรือต่อม (adenocarcinoma) และลักษณะ ส่วนปลาย ประเมินระยะของโรคได้ โดยมีความ
การเพ่ิมจ�ำนวนของเซลล์อย่างมากในท่อน�้ำดี แตกต่างกันของสองระบบแม้ว่าจะเป็นมะเร็ง
(intraductal) ซึ่งแบ่งตามพยาธิก�ำเนิดจาก biliary ท่อน้�ำดีนอกตับเหมือนกัน โดยที่มะเร็งท่อน�้ำดี
intraepithelial neoplasia (BilliNs) และ intraductal ส่วนปลาย เน้นระยะการลุกลามออกนอกท่อน�้ำดี
papillary neoplasms of bile duct (IPNB) เปน็ หลัก ตามระบบ TNM; AJCC ฉบบั ท่ี 85 สรุป
ดังตารางที่ 2
ลกั ษณะของ adenocarcinoma สามารถพบได้
หลายลกั ษณะท้งั แบบ biliary type, foveolar type
หรอื intestinal type

รายละเอยี ดแตล่ ะส่วน มดี งั น้ี เปลยี่ นแปลงรปู รา่ งอยา่ งมาก/ High-grade dysplasia
การประเมนิ ขนาดก้อนมะเรง็ ปฐมภูมิ (primary T1 พบมะเรง็ ยงั อยภู่ ายในทอ่ เรมิ่ มกี ารลกุ ลาม
ช้ันกล้ามเน้ือ (muscular layer) และเยื่อพังผืด
tumor; T)
Tx หมายถึง ไม่สามารถประเมินขนาดของ (fibrous tissue)
ก้อนมะเรง็ ปฐมภมู ไิ ด้ T2 พบเซลล์มะเร็งลุกลามผนังท่อน้�ำดีและ
T0 หมายถึง ตรวจไม่พบก้อนมะเร็งปฐมภมู ิ แทรกทะลเุ นอ้ื เยอื่ ไขมันรอบๆ หรอื เน้อื ตบั
Tis หรือ Carcinoma in situ เป็นการตรวจ T2a พบเซลล์มะเร็งลุกลามผนังท่อน�้ำดีและ
พบเซลล์มะเร็งอยู่ภายในท่อ หรือพบเซลล์มีการ แทรกทะลเุ น้ือเยอ่ื ไขมนั รอบๆ

128 พยาธิวิทยาของมะเรง็ ท่อน้�ำดี

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดใี นประเทศไทย

T2b พบเซลล์มะเร็งลุกลามผนังท่อน้�ำดีและ N2 เซลล์มะเร็งแพร่กระจายไปต่อมน�้ำเหลือง
แทรกทะลุเนื้อเย่ือตับ จ�ำนวน 4 ตอ่ มข้ึนไป หรือกระจายไปต่อมน้ำ� เหลือง
T3 เซลล์มะเร็งลุกลามหลอดเลือดแดงหรือ ต�ำแหนง่ ต่างๆ ที่มากกวา่ N1
หลอดเลือดดำ� ข้างเดียวกัน การแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะอื่น
T4 เซลลม์ ะเรง็ ลกุ ลามหลอดเลอื ดแดง (hepatic (distant metastasis; M):
artery) หรอื หลอดเลือดด�ำ (portal vein) Mx ไม่สามารถตรวจประเมินการแพร่กระจาย
การประเมนิ การแพรก่ ระจายของเซลลม์ ะเรง็ ไป ไปยังอวัยวะอนื่ ได้
ท่ตี อ่ มนำ้� เหลือง (regional lymph node; N) M0 ตรวจไม่พบเซลล์มะเร็งมีการแพร่กระจาย
Nx ไมส่ ามารถตรวจประเมนิ ตอ่ มนำ้� เหลอื งได้ ไปยงั อวยั วะอนื่
No ตรวจไม่พบเซลล์มะเร็งแพร่กระจายมาท่ี M1 ตรวจพบเซลล์มะเร็งแพร่กระจายไปยัง
ต่อมนำ้� เหลอื ง อวัยวะอืน่
N1 พบเซลลม์ ะเรง็ แพรก่ ระจายไปตอ่ มนำ้� เหลอื ง
จำ� นวน 1-3 ตอ่ ม ไดแ้ ก่ ตอ่ มนำ�้ เหลอื งบรเิ วณ hilar, มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดสี ว่ นปลาย (Distal cholangiocar-
cystic duct, common bile duct, hepatic artery, cinoma) ประเมินระยะของโรคได้ ตามระบบ TNM
posterior pancreaticoduodenal หรอื portal vein ของ AJCC ฉบบั ท่ี 85 สรปุ ดังตารางที่ 3

พยาธวิ ทิ ยาของมะเรง็ ท่อน้ำ� ดี 129

โรคมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดใี นประเทศไทย

รายละเอียดแต่ละสว่ น มดี งั นี้ M0 ตรวจไม่พบเซลล์มะเร็งแพร่กระจายไปยัง
การประเมินขนาดก้อนมะเรง็ ปฐมภูมิ (primary อวัยวะอนื่
M1 พบมะเร็งแพรก่ ระจายไปยังอวัยวะอน่ื
tumor; T)
Tx ไม่สามารถประเมินขนาดของก้อนมะเร็ง
ปฐมภูมิได้ เอกสารอา้ งอิง
T0 ตรวจไม่พบก้อนมะเรง็ ปฐมภมู ิ 1. Parkin DM, Srivatanakul P, Khlat M,
Tis หรือ Carcinoma in situ เปน็ การตรวจพบ Chenvidhya D, Chotiwan P, Insiripong S, et al.
เซลล์มะเร็งอยู่ภายในท่อ หรือพบเซลล์มีการ Liver cancer in Thailand. I. A case-control
เปล่ียนแปลงรูปร่างอย่างมาก/ High-grade study of cholangiocarcinoma. International
dysplasia journal of cancer. 1991;48(3):323-8.
T1 พบเซลลม์ ะเรง็ ลกุ ลามผนงั ทอ่ นำ้� ดี ทค่ี วาม 2. Sripa B, Pairojkul C. Cholangiocarcinoma:
ลกึ นอ้ ยกว่า 5 มลิ ลิเมตร lessons from Thailand. Current opinion in
T2 พบเซลลม์ ะเรง็ ลกุ ลามผนงั ทอ่ นำ้� ดี ทค่ี วาม gastroenterology. 2008;24(3):349-56.
ลึก 5-12 มลิ ลเิ มตร 3. Pairojkul C. Liver fluke and cholangiocar-
T3 พบเซลลม์ ะเรง็ ลกุ ลามผนงั ทอ่ นำ้� ดี ทค่ี วาม cinoma in Thailand. XXXth Congress of the
ลกึ มากกว่า 12 มิลลิเมตร International Academy of Pathology 2014;
T4 พบมะเรง็ ลกุ ลามออกไปถงึ บรเิ วณ celiac, 26 February 2016: ScienceDirect; 2014.
หลอดเลอื ดแดง (superior artery) และ/หรอื หลอด p. S24.
เลือด common hepatic artery 4. Lee CH, Chang CJ, Lin YJ, Yeh CN, Chen
การประเมนิ การแพรก่ ระจายของเซลลม์ ะเรง็ ไป MF, Hsieh SY. Viral hepatitis-associated
intrahepatic cholangiocarcinoma shares
ที่ต่อมน�้ำเหลือง (regional lymph node; N):
Nx ไมส่ ามารถตรวจประเมนิ ตอ่ มนำ้� เหลอื งได้ common disease processes with
No ตรวจไม่พบเซลล์มะเร็งแพร่กระจายมาท่ี hepatocellular carcinoma. British journal of
ตอ่ มน�ำ้ เหลอื ง cancer. 2009;100(11):1765-70.
N1 พบเซลล์มะเร็งแพร่กระจายไปท่ีต่อมน้�ำ 5. Amin MB, Greene FL, Edge SB, Compton
เหลอื งจ�ำนวน 1-3 ต่อม CC, Gershenwald JE, Brookland RK, et al.
N2 พบเซลล์มะเร็งแพร่กระจายไปท่ีต่อมน้�ำ The Eighth Edition AJCC Cancer Staging
เหลอื งจำ� นวน 4 ตอ่ มขึน้ ไป Manual: Continuing to build a bridge from
การแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะอื่น apopulation-basedtoamore“personalized”
approach to cancer staging. CA Cancer J
(distant metastasis; M):
Mx ไม่สามารถประเมินการแพร่กระจายของ Clin. 2017;67(2):93-9.
มะเร็งไปอวัยวะอน่ื ได้

130 พยาธวิ ทิ ยาของมะเรง็ ท่อน้�ำดี

โรคมะเรง็ ท่อน�้ำดใี นประเทศไทย

6. Suzuki S, Sakaguchi T, Yokoi Y, Okamoto 10. Khuntikeo N, Pugkhem A, Titapun A,
K, Kurachi K, Tsuchiya Y, et al. Bhudhisawasdi V. Surgical management of
Clinicopathological prognostic factors and perihilar cholangiocarcinoma: a Khon Kaen
impactofsurgicaltreatmentofmass-forming experience. Journal of hepato-biliary-
intrahepatic cholangiocarcinoma. World pancreatic sciences. 2014;21(8):521-4.
journal of surgery. 2002;26(6):687-93. 11. Nakanuma Y, Sato Y, Harada K, Sasaki M,
7. Yamamoto M, Takasaki K, Yoshikawa T, Xu J, Ikeda H. Pathological classification of
Ueno K, Nakano M. Does gross appearance intrahepatic cholangiocarcinoma based on
indicate prognosis in intrahepatic a new concept. World J Hepatol. 2010;2(12):
cholangiocarcinoma? Journal of surgical 419-27.
oncology. 1998;69(3):162-7. 12. Haswell-Elkins MR, Satarug S, Elkins DB.
8. Luvira V, Pugkhem A, Bhudhisawasdi V, Opisthorchis viverrini infection in northeast
Pairojkul C, Sathitkarnmanee E, Luvira V, Thailand and its relationship to cholangio-
et al. Long-term outcome of surgical carcinoma. Journal of gastroenterology
resection for intraductal papillary neoplasm and hepatology. 1992;7(5):538-48.
of the bile duct. Journal of gastroenterology
and hepatology. 2017;32(2):527-33.
9. Fred TB. WHO classification of Tumors of
the digestive system. Edition F, editor.
Lyon: International Agency for Research
on Cancer (IARC); 2010.

พยาธิวทิ ยาของมะเรง็ ท่อนำ�้ ดี 131



บทท่ี 5
มะเรง็ ท่อน้�ำดีในตบั (Intrahepatic Cholangiocarcinoma)

รศ.นพ. ณรงค์ ขันตแี กว้

มะเร็งท่อน�้ำดี ในตับ (Intrahepatic ใหญ่ข้างซ้ายและข้างขวา (left main and right
Cholangiocarcinoma; iCCA) main ducts) ในตา่ งประเทศพบวา่ มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี น
มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั ถอื วา่ เปน็ มะเรง็ ตบั ปฐมภมู ิ ตับมเี พียงรอ้ ยละ 10 ของมะเร็งปฐมภูมขิ องตับ แต่
(Primary Liver Cancer) ชนิดหนึ่ง มักจะมอี าการ ในประเทศไทย จากการศกึ ษายอ้ นหลงั ผปู้ ว่ ยมะเรง็
และอาการแสดงเหมือนกับมะเร็งทางเดินอาหาร ทอ่ นำ้� ดที เ่ี ขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์
ส่วนบนอ่ืนๆ คือ เม่ือมีอาการแสดงก็มักจะอยู่ใน คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น ระหวา่ ง
ระยะท่ีลุกลาม หรืออยู่นระยะท้ายๆ ของโรคแล้ว ปี ค.ศ. 1988 ถงึ ค.ศ. 1991 มผี ปู้ ว่ ยทม่ี าดว้ ยอาการ
มะเร็งเหล่านี้สามารถลุกลามได้เร็ว แต่ก็สามารถ ตัวเหลืองตาเหลืองกลุ่มหน่ึงและไม่มีตัวเหลือง
รักษาได้ด้วยการผ่าตัดถ้าสามารถวินิจฉัยได้ต้ังแต่ อีกกลุ่มหนึ่ง จ�ำนวนรวมทั้งส้ิน 450 ราย เป็น
ระยะแรกๆ การรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่น เคมีบ�ำบัด malignant obstructive jaundice รอ้ ยละ 54.6 และ
พบว่า มียาบางชนดิ ทไ่ี ดผ้ ล
เปน็ liver mass รอ้ ยละ 301 ตอ่ มาไดม้ ีการรายงาน
มะเร็งท่อน้�ำดีในตับมีการใช้ชื่อหลายช่ือใน จากท่ีเดียวกันต้ังแต่เดือน มกราคม 1992 ถึง
ภาษาไทย เช่น มะเร็งท่อน�้ำดีภายในตับ มะเร็ง กมุ ภาพนั ธ์ 1997 ผูป้ ว่ ยทง้ั หมด 411 ราย แบ่งเป็น
ท่อน�้ำดีเน้ือตับและมะเร็งท่อน้�ำดีในตับ ส่วนใน กลุ่มที่มีตาเหลืองตัวเหลือง (Jaundice with
ภาษาอังกฤษก็มีการใช้ชื่อหลายช่ือเช่นกัน เช่น extrahepatic lesion and with combined type)
peripheral cholangiocarcinoma, cholangiolar และกลุ่มท่ีไม่มีตัวเหลืองเป็นมะเร็งท่อน้�ำดีในตับ
cancer หรอื cholangiocellular cancer สว่ นค�ำท่ี (Non-jaundice intrahepatic lesion) ร้อยละ 66.4
ใชใ้ นปจั จบุ นั วา่ intrahepatic cholangiocarcinoma และ 33.6 ตามล�ำดับ (ภาพที่ 1) การรักษามะเร็ง
และมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดใี นตบั นนั้ หมายถงึ มะเรง็ ทเี่ กดิ ท่อน้�ำดีชนิดน้ีให้หายขาดสามารถท�ำได้ด้วยการ
จากเย่ือบุทางเดินน�้ำดี (biliary epithelium) ผ่าตัดตับ (hepatic resection)
ในท่อน�้ำดีภายในตับที่อยู่เหนือระดับของท่อน�้ำดี

มะเร็งท่อน้ำ� ดีในตับ 133

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดีในประเทศไทย

ภาพท่ี 1 มะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดใี นตบั (Intrahepatic cholangiocarcinoma, iCCA)

ระบาดวทิ ยา สาเหตแุ ละปัจจยั เส่ียง
อบุ ตั กิ ารณข์ องมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั กำ� ลงั เพม่ิ ขนึ้ ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยมะเร็งท่อน�้ำดีท่ีมาพบ
ทั่วโลก และเพิ่มข้ึนเป็นอันดับท่ี 2 รองจากมะเร็ง แพทยม์ กั จะไมท่ ราบปจั จยั เสย่ี ง แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามมี
เซลล์ตับ (hepatocellular carcinoma; HCC) การพบปจั จัยเส่ียงมะเรง็ ท่อน�ำ้ ดอี ยู่พอสมควร โดย
พบผู้ป่วยใหม่ราว 5,000 คนต่อปีในสหรัฐอเมริกา ส่วนใหญ่แล้ว ปัจจัยเสี่ยงเหล่าน้ีจะท�ำให้เกิดการ
แต่อย่างไรก็ตามมะเร็งชนิดน้ียังถือว่าพบได้น้อย อักเสบเร้ือรังในทางเดินน้�ำดี แล้วก่อมะเร็งในเวลา
เพียงร้อยละ 3 ของมะเร็งทางเดินอาหารเท่านั้น ตอ่ มา และปจั จยั เสย่ี งทงั้ หลายนม้ี กั จะกอ่ โรคมะเรง็
แต่สัดส่วนของมะเร็งท่อน�้ำดีต่อมะเร็งเซลล์ตับใน ทอ่ น้ำ� ดีท้งั ในตบั และนอกตบั
โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ คือ 5:12 Primary Sclerosing Cholangitis (PSC)
ป ั จ จุ บั น อุ บั ติ ก า ร ณ ์ ม ะ เ ร็ ง ท ่ อ น�้ ำ ดี ใ น โรคน้ีเป็นปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งท่อนำ�้ ดีที่พบได้
สหรัฐอเมริกา 1.7 ตอ่ 100,000 ประชากร แคนนา บอ่ ยทสี่ ดุ ในประเทศตะวนั ตก โอกาสทจี่ ะเปน็ มะเรง็
ดา 0.35 ตอ่ 100,000 ประชากร ในยโุ รป 0.5 ถงึ 2.7 ท่อน�้ำดีของผู้ป่วยโรคนี้ในแต่ละปีคือร้อยละ 1.5
ต่อ 100,000 ประชากร จีน 0.97 ถึง 7.55 ต่อ และอบุ ตั กิ ารณข์ องมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นผปู้ ว่ ยเหลา่ นค้ี อื
100,000 ประชากร ญ่ีปุ่น 3.4 ต่อ 100,000 รอ้ ยละ 8 ถึง 40 ความเสี่ยงทจ่ี ะเกิดมะเรง็ ท่อน้ำ� ดี
ประชากร เกาหลีใต้ 8.7 ต่อ 100,000 ประชากร จะสูงข้ึนในกลุ่มของผู้ป่วยท่ีพบโรคร่วมที่เป็นโรค
ไตห้ วนั 4.7 ต่อ 100,000 ประชากร3 ทก่ี ลับพบมาก ล�ำไส้อักเสบ (inflammatory bowel disease)
ท่ีสุดในโลกคือภาคตะวันออกเฉียงเหนือของ ร่วมด้วย โดยความเส่ียงที่จะเกิดมะเร็งท่อน้�ำดีใน
ประเทศไทยพบ 135.4 ตอ่ 100,000 ประชากร4 ใน ระยะเวลา 10 ปี และ 20 ปีจะอยู่ทรี่ ้อยละ 14 และ
ต่างประเทศมักจะพบในคนอายุ 70 ปขี ึน้ ไป แตใ่ น 31 เมื่อเทียบกับกลุ่มท่ีไม่มี inflammatory bowel
ภาคตะวนั ออกเฉียงเหนือพบในคนอายุ 40 ปีขึ้นไป disease คือ ร้อยละ 2 และ 2 ตามล�ำดบั
และพบมากท่สี ุดในคนอายุ 55 ป5ี

134 มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดีในตบั

โรคมะเร็งท่อน�้ำดีในประเทศไทย

มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดที เี่ กดิ ในโรค PSC นจี้ ะเกดิ เรว็ กวา่ ของอนุมูลอิสระท้ังในรูป oxygen และ nitrogen
มะเรง็ ท่อน้ำ� ดที วั่ ๆ ไป 20 ถึง 30 ปี คอื จะพบในชว่ ง species จากเมด็ เลอื ดขาว ทงั้ หมดนเ้ี ปน็ กลไกหนงึ่
อายุ 30 ถงึ 50 ปี แตก่ ลมุ่ มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดที ว่ั ไปจะเกดิ ในการเกิดการอักเสบเรอื้ รงั
ในช่วงอายุ 60 ถึง 70 ปีและผู้ปว่ ยมะเรง็ ทอ่ น้�ำดที ี่
เกี่ยวขอ้ งกับโรค PSC มกั จะวินจิ ฉัยเมือ่ โรคลกุ ลาม นิว่ ในตับ
แล้ว ท้ังน้ีเพราะแยกยากจากภาวะการอักเสบจาก นิ่วในตับพบมากในประเทศเอเชียตะวันออก
โรคท่ีเป็นอยู่ การรักษาโดยการผ่าตัดมักจะยาก เฉยี งใตถ้ งึ รอ้ ยละ 10 ทำ� ใหเ้ กดิ การอกั เสบในทอ่ นำ้� ดี
เพราะมโี รคตบั เรอ้ื รงั จากโรคเดมิ การรกั ษาทเี่ หมาะสม และเกิดการอุดตันจากการตีบตันท่ีเกิดจากการ
จึงจ�ำเป็นต้องใช้การผ่าตัดเปล่ียนตับ ซึ่งผลการ อกั เสบเรอ้ื รงั นานๆ
รักษาก็มักจะไม่ค่อยดี สิ่งท่ีจะบอกว่าผู้ป่วย PSC
เป็นมะเร็งท่อน�้ำดีนั้นคือผู้ป่วยมีอาการตัวเหลือง โรคถุงน้�ำในทางเดินน�้ำดีต้ังแต่ก�ำเนิด
หรอื ตาเหลอื งทนั ที นำ้� หนกั ลด ทอ่ นำ้� ดขี ยายตวั มาก (Congenital Biliary Cystic Disease)
เหนือต่อบริเวณที่มีการตีบตัวของท่อน้�ำดีเดิม โรคถุงน้�ำในทางเดินน้�ำดีตั้งแต่ก�ำเนิด
มีการเพิ่มข้ึนของ CA19-9 อย่างรวดเร็ว และการ (choledocal duct cyst) ท่ีไม่ได้รับการรักษา
ตรวจพบ ก้อนในตับท่ีได้รับเลือดมาเลี้ยงจ�ำนวน มีโอกาสที่จะพัฒนาเป็นเนื้อร้ายได้ อุบัติการณ์ของ
น้อย (hypovascular mass) ที่ร่วมกับ late มะเร็งท่อน�้ำดีประมาณร้อยละ 10 ถึง 20 ถ้าโรค
enhancement on radiologic imaging และการ ถงุ นำ�้ นไ้ี มไ่ ดร้ บั การรกั ษาเมอื่ อายไุ ด้ 20 ปี กลไกการ
ตรวจเซลล์วิทยาพบดิสเพลเซีย (dysplasia) หรือ เกิดเป็นมะเร็งไม่ทราบแน่ชัด แต่การที่มีน�้ำดีค่ังอยู่
เซลล์มะเร็งจากการทำ� brushing ของท่อนำ้� ดี กับท่ีและมีน�้ำย่อยของตับอ่อนท่ีท้นข้ึนมาเนื่องจาก
ความผิดปกติของการเช่ือมต่อของท่อน้�ำดีและ
ทอ่ ตบั ออ่ นแตก่ ำ� เนดิ ทำ� ใหเ้ กดิ การอกั เสบเรอ้ื รงั ของ
การตดิ เชอ้ื พยาธใิ บไม้ตับ
การตดิ เชอื้ พยาธใิ บไมต้ บั เรอ้ื รงั ทงั้ Opisthorchis เยอื่ บุทางเดนิ นำ้� ดแี ล้วกอ่ มะเรง็ ในที่สดุ
viverini และ Clonorchis sinensis จะเพมิ่ โอกาส
ในการเกิดโรคมะเร็งท่อน�้ำดีสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง โรคตับแขง็ และการตดิ เช้อื ไวรัส
ในประเทศไทยและประเทศในเอเชยี ตะวนั ออกเฉยี งใต้ ภาวะตับแข็งมีโอกาสท่ีจะเกิดมะเร็งท่อน�้ำดี
เชน่ กมั พชู า ลาวและเวยี ดนาม เปน็ ตน้ กลไกทท่ี ำ� ให้ มากกวา่ ประชากรทวั่ ไปและพบวา่ ในผปู้ ว่ ยไวรสั ตบั
เกิดมะเร็งท่อน้�ำดีมีหลักฐานว่า เกิดจากกลไกการ อักเสบบี(Hepatitis B virus; HBV) และไวรัสตับ
อกั เสบเรอื้ รงั ทก่ี ระตนุ้ จากการทพี่ ยาธใิ บไมต้ บั อาศยั อักเสบซี (Hepatitis C virus; HCV) มีโอกาสเป็น
อยู่ในทางเดินน�้ำดีเป็นเวลานานท�ำให้กระตุ้นให้ มะเร็งท่อน้�ำดีสูงกว่าประชากรทั่วไป เชื่อว่าการท่ีมี
เกิดการอักเสบได้โดยตรงและผ่านการกระตุ้น อุบัติการณ์ของมะเร็งท่อน�้ำดีที่สูงขึ้นในประเทศ
จากผลผลิตท่ีเกิดการเมแทบอลิซึม (metabolic ตะวันตกนั้นเกิดจากการติดเชื้อเร้ือรังของไวรัสตับ
products) ของพยาธใิ บไมต้ ับทีข่ ับออกมา รวมท้ัง อักเสบที่มีอุบัติการณ์ท่ีเพ่ิมสูงข้ึนด้วย แต่ยังไม่พบ
ไซโตไคน์ (cytokines) ตา่ งๆ ทกี่ ระตนุ้ การปลดปลอ่ ย ความสัมพันธแ์ บบน้ีในประเทศไทย

มะเร็งทอ่ นำ้� ดีในตบั 135

โรคมะเรง็ ท่อนำ�้ ดใี นประเทศไทย

โรคเน้ืองอกทางเดินน�้ำดีชนิดไม่ร้ายแรง in the general rules for the Clinical and
Pathological Study of Primary Liver Cancer) การ
(Benign Biliary Tumors)
การเกดิ มะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดี (biliary cystadenocar- แบ่งดังกล่าวนี้มีประโยชน์เพราะมีหลายปัจจัยของ
cinoma) จากเน้ืองอกทางเดินน้�ำดีชนิดไม่ร้ายแรง มะเร็งท่อน้�ำดีในตับที่สัมพันธ์กับลักษณะทาง
(biliary dystadenoma) พบได้ค่อนข้างน้อยมาก มหพยาธิวิทยา เช่น clinical characteristics,
พบในเนื้องอกที่ไม่ได้รับการรักษาเป็นเวลานาน imaging findings, pathological findings และ
หลายปีและจะพบในผู้ป่วยอายุประมาณ 60 ถึง surgical outcomes และสิ่งท่ีส�ำคัญที่สุดก็คือการ
70 ปี เคยมรี ายงานการเกดิ มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดใี นตบั จาก แบง่ ลกั ษณะทางมหพยาธวิ ทิ ยานบ้ี ง่ บอกถงึ รปู แบบ
biliary papillomas พบได้ในประเทศไทยแต่น้อย การกระจายของมะเรง็ (tumor spreading pattern)
มาก และพยาธิกำ� เนดิ (pathogenesis) ของแต่ละชนิด
กอ็ าจจะแตกตา่ งกนั ดว้ ย ลกั ษณะของมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี
ตามการแบง่ น้ีได้แก่
สารเคมี
สารเคมีหลายอย่างที่เพ่ิมโอกาสการเกิดมะเร็ง 1) มะเร็งท่อน�้ำดีในตับชนิด Mass-forming
ท่อน้�ำดี เช่น vinyl chloride และ thorostrast (MF),
(thorium oxide) เป็นต้น ไม่มีอุบัติการณ์นี้ใน 2) มะเร็งท่อน�้ำดีในตับชนิด Periductal
ประเทศไทย infiltrating (PI),
3) มะเร็งท่อน�้ำดีในตับชนิด Intraductal
growth (IG),
ปจั จยั เส่ียงอน่ื ๆ
โรคเบาหวานและโรคอ้วนสัมพันธ์กับการเพ่ิม 4) มะเรง็ ท่อน�ำ้ ดีในตบั ชนดิ Mass forming+
โอกาสเกิดมะเรง็ ท่อน้ำ� ดี การสบู บหุ ร่ีในผูป้ ว่ ย PSC periductal infiltrating (MF+PI)
ก็เป็นการเพม่ิ โอกาสในการเกดิ มะเร็งท่อน�้ำดดี ้วย

มะเร็งทอ่ น�้ำดีในตบั ชนดิ Mass-forming (MF)
พยาธวิ ทิ ยาและการกระจาย เป็นมะเร็งท่อน้�ำดีที่เกิดบริเวณท่อน้�ำดีขนาด
มะเร็งท่อน้�ำดีในตับมีลักษณะแบบมะเร็งชนิด เลก็ ภายในตบั พบไดป้ ระมาณรอ้ ยละ 59 ของมะเรง็
ต่อม หรือ อะดีโนคาร์ซิโนมา (adenocarcinoma) ทอ่ นำ้� ดใี นตบั ในญ่ปี ุน่ เชื่อว่า ปจั จัยเสี่ยงของมะเร็ง
ท่ีเกิดจากเย่ือบุท่อน้�ำดีในตับตั้งแต่ segmental, ท่อน�้ำดีชนิดนี้เกิดจากการติดเช้ือไวรัสตับอักเสบบี
subsegmental, septal bile duct, interlobular และไวรสั ตบั อบั เสบซี แตใ่ นประเทศไทยไมพ่ บความ
และ Hering’s ductaules พบในภาคตะวันออก เกี่ยวข้องกับการติดเช้ือไวรัสดังกล่าว ปัจจัยเสี่ยง
เฉียงเหนือและภาคเหนือของประเทศไทย มะเร็ง ของมะเร็งท่อน้�ำดีในประเทศไทยเท่าที่ทราบใน
ท่อน�้ำดีชนิดนี้แบ่งเป็น 4 ลักษณะ โดยแบ่งตาม ปัจจุบันคือการติดเช้ือพยาธิใบไม้ตับเท่าน้ัน มะเร็ง
ลักษณะทางมหพยาธิวิทยาของญี่ปุ่น (The Liver ทอ่ นำ้� ดชี นดิ นสี้ ว่ นใหญจ่ ะมลี กั ษณะเปน็ กอ้ นขนาด
Cancer Study Group of Japan; the macroscopic ใหญ่ในเนื้อตับ อาจเป็นก้อนเดียวหรือมีก้อนขนาด
classificationofintrahepaticcholangiocarcinoma เล็กๆ หลายก้อนอยู่ร่วมด้วยก็ได้ มักลุกลามไป

136 มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดีในตบั

โรคมะเร็งทอ่ น�้ำดีในประเทศไทย
เน้ือเย่ือข้างเคียงไปตามหลอดเลือดด�ำพอร์ทัล และล�ำไส้ใหญ่ได้ และอาจท�ำให้เกิดเลือดออกใน
(portal vein) ทำ� ใหม้ ลี กั ษณะเปน็ ตมุ่ เลก็ ๆ รอบกอ้ น ช่องท้อง หรือแพร่ลุกลามไปทางเส้นเลือดและ
ใหญ่ (satellite nodule) มะเร็งชนิดน้ีมักจะมีการ เสน้ ประสาท สว่ นใหญม่ ะเรง็ ชนดิ นตี้ อ้ งใชเ้ วลานาน
ลกุ ลามไปทกี่ ระบงั ลมหรอื ผนงั หนา้ ทอ้ งแลว้ ลกุ ลาม ในการเติบโต แต่ก็มีส่วนน้อยที่มะเร็งมีขนาดเล็ก
ไปทอ่ี วยั วะอนื่ ๆ ใกลเ้ คยี ง เชน่ ปอด กระเพาะอาหาร แต่มกี ารลุกลามรวดเรว็

ภาพที่ 2 มะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดีในตับชนิด Mass-forming type (MF)
มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตับชนิด Periductal infiltrating และรอบๆ หลอดเลือด มะเร็งท่ีเกิดบริเวณท่อน้�ำดี
(PI) หลักข้างขวาหรือซ้ายน้ีอาจเติบโตลุกลามมาตาม
มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั ชนดิ Periductal infiltrating ทอ่ นำ้� ดแี ละเสน้ ประสาท (neural invasion) มาทข่ี ว้ั
(ภาพท่ี 3) พบร้อยละ 7 เป็นมะเร็งท่อน้�ำดีที่เกิด ตับและท�ำให้ท่อน้�ำดีอุดตัน ผู้ป่วยมักจะมาพบ
บริเวณท่อน้�ำดีขนาดใหญ่ท่ีข้ัวตับด้านซ้ายหรือขวา แพทยด์ ว้ ยอาการตวั เหลอื งตาเหลอื งได้ ปจั จยั เสย่ี ง
หรือท้ัง 2 ข้าง ท�ำให้เกิดการอุดตันของท่อน�้ำดีได้ ของมะเร็งท่อน้�ำดีชนิดน้ีในประเทศตะวันตกมักจะ
มะเร็งชนิดนี้ไม่เป็นก้อนแต่มีลักษณะการแทรก พบวา่ มีความเกีย่ วขอ้ งกบั PSC แต่ในเอเชียพบว่า
กระจายไปตามเนื้อตับและไปตาม Glisson’s มคี วามสมั พันธก์ ับนวิ่ ในตับ (hepatolithiasis) การ
sheath รอบๆ ท่อน�้ำดีและลุกลามไปยังอวัยวะ ตดิ เช้ือพยาธิใบไม้ตับ (Opsthorchis viverini และ
ข้างเคียงผ่านทางระบบท่อน�้ำเหลือง ซึ่งมักพบการ Clonorchis sinensis) ในกรณนี ี้จะถอื วา่ เปน็ มะเรง็
ลุกลามของมะเร็งชนิดน้ีที่เนื้อเย่ือบริเวณขั้วตับ ท่อน้�ำดที ่ีขั้วตับ (Perihilar cholangiocarcinoma)

มะเรง็ ท่อน�ำ้ ดีในตับ 137

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดีในประเทศไทย

ภาพท่ี 3 มะเรง็ ท่อน้ำ� ดใี นตับชนดิ periductal infiltrating type (PI)

มะเร็งท่อน้�ำดใี นตบั ชนดิ Intraductal growth (IG) มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นตบั ชนดิ mass-forming+periductal
มะเร็งท่อน�้ำดีในตับชนิด Intraductal growth infiltrating
เป็นมะเร็งท่เี กดิ อยูภ่ ายในทอ่ น�้ำดี ผ้ปู ว่ ยอาจมาพบ พบประมาณร้อยละ 20 มะเร็งท่อน้�ำดีในตับ
แพทย์ด้วยปัญหาการติดเชื้อในทางเดินน้�ำดี ชนิดน้ีมีพยาธิก�ำเนิดเหมือนกับชนิด PI มีลักษณะ
(cholangitis) แต่ไม่มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง ทางคลินิกเหมือนกันและผู้ป่วยมักจะมาพบแพทย์
เพราะมะเร็งชนิดน้ีเกิดอยู่ในท่อน�้ำดี ถึงแม้ว่า ดว้ ยอาการตวั เหลอื ง ตาเหลอื ง การวนิ จิ ฉยั แยกโรค
จะท�ำให้ท่อน�้ำดีอุดตันแต่ไม่ทั้งหมด (partial จาก MF สามารถท�ำได้ เพราะมะเร็งชนิด MF+PI
obstruction) อาจพบไดห้ ลายตำ� แหนง่ และสามารถ มีการลุกลามตามท่อน้�ำดี portal vein และตาม
กระจายเขา้ ไปไดท้ วั่ ระบบของทางเดนิ นำ้� ดี แตอ่ ตั รา Glissonean pedicle และเกิดก้อนในตับ มะเร็ง
การลุกลามไปยังอวัยวะข้างเคียงน้อยเม่ือเปรียบ ท่อน�้ำดีชนิดนี้มีความสัมพันธ์กับการการติดเช้ือ
เทยี บกบั มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดชี นดิ อนื่ การลกุ ลามไปยงั ทอ่ ไวรสั ตบั อกั เสบคอ่ นขา้ งนอ้ ยและกอ้ นมะเรง็ ในตบั ก็
น้�ำเหลืองและต่อมน�้ำเหลืองช้ากว่ามะเร็งสองชนิด เลก็ กวา่ ของชนดิ MF และมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดชี นดิ นนี้ า่ จะ
ที่กล่าวมา มะเร็งชนิดน้ีสามารถสร้างเมือกได้ พิจารณาว่า เป็นระยะท้ายของมะเร็งชนิด PI
และมีความหนืดสูงจนท�ำให้เกิดการขยายตัว นอกจากน้ีแล้ว Ebata และคณะ6 พบว่า ลักษณะ
และมีการอุดตันของทางเดินน้�ำดีบางส่วนได้ ด้วย ทางคลนิ กิ วธิ กี ารผา่ ตดั และผลการผา่ ตดั ของมะเรง็
ลักษณะดังกล่าวอาจท�ำให้เกิดความเข้าใจผิดว่า ท่อน�้ำดใี นตบั ทลี่ กุ ลามมาทขี่ วั้ ตบั (hepatic hilum)
เปน็ การอุดตันทอ่ น�้ำดีสว่ นปลาย หรอื เปน็ มะเรง็ ทอ่ เหมอื นกนั กบั มะเรง็ ท่อน้ำ� ดีนอกตับ (extrahepatic
นำ้� ดชี นดิ หลายที่ (skip lesion) ได้ พยาธกิ ำ� เนดิ ของ cholangiocarcinoma) จึงเสนอแนะว่าน่าจะรวม
มะเรง็ ชนดิ นย้ี งั ไมเ่ ปน็ ทเี่ ขา้ ใจดนี กั การพยากรณโ์ รค เอามะเร็งท่อน้�ำดีในตับที่ลุกลามมาท่ีขั้วตับและ
ดกี ว่ามะเรง็ ชนดิ อ่ืนๆ มะเร็งทอ่ น�ำ้ ดนี อกตับเข้าด้วยกนั และเสนอชอื่ ใหม่

138 มะเรง็ ทอ่ น้�ำดีในตบั

โรคมะเรง็ ทอ่ น�้ำดีในประเทศไทย
วา่ “Perihilar cholangiocarcinoma” ดงั นั้นจงึ เห็น กลมุ่ นน้ี น้ั สามารถเปรยี บเทยี บ biological behavior
สมควรให้มะเร็งท่อน�้ำดีชนิดนี้เป็น perihilar กบั clinical arrangement ตาม ระยะการดำ� เนนิ โรค
cholangiocarcinoma เพราะมะเรง็ ท่อน�ำ้ ดีภายใต้ (stage) และตำ� แหนง่ ของมะเร็ง (location) ได้

ภาพท่ี 4 มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดีในตับชนดิ Mass forming และมีการลุกลามเป็นแบบ periductal infiltration ตาม
ทอ่ นำ�้ ดี
ในการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา (pathological analysis) และการประเมนิ ทางการตรวจรงั สวี นิ จิ ฉยั
diagnosis) ของมะเร็งท่อน�้ำดีในตับตาม World (radiological evaluation) ก็ตาม การวนิ ิจฉยั จาก
Health Organization (WHO) classification of ข้อมูลทางพยาธิวิทยา (pathological diagnosis)
biliary tract cancer จะเป็น adenocarcinoma กเ็ ป็นสง่ิ ทจี่ ำ� เป็นในการวนิ ิจฉัยขน้ั สดุ ท้าย (definite
หรือ mucinous carcinoma7 การตรวจทาง diagnosis) โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยท่ีมีตับแข็ง
พยาธิวิทยาท่ีพบได้บ่อยก็คือมะเร็งท่อน�ำดีในตับท่ี (cirrhosis) รว่ มกบั มกี อ้ นในตบั ขนาดเลก็ ทก่ี ารตรวจ
เป็น adenocarcinoma แบบ tubular และ/หรือ ทางรงั สวี นิ จิ ฉยั ไมส่ ามารถแยกแยะไดอ้ ยา่ งจำ� เพาะ
papillary structures และ fibrous stroma เจาะจง การใชก้ ารวนิ จิ ฉยั ทางพยาธวิ ทิ ยาเป็นสง่ิ ท่ี
ที่หลากหลาย ถงึ แมว้ ่าการวนิ จิ ฉัยมะเรง็ ทอ่ น�้ำดใี น จ�ำเป็นอย่างย่ิงในผู้ป่วยท่ีจะได้รับยาเคมีบ�ำบัด
ตับจะใช้ข้อมูลหลายๆ อย่างประกอบกัน ได้แก่ (systemic chemotherapy) หรือรังสีรักษา
อาการแสดงทางคลินิก (clinical presentation) (radiation therapy) หรอื ผปู้ ว่ ยทถ่ี กู กำ� หนดใหเ้ ขา้ สู่
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (laboratory การรักษาแบบ therapeutic clinical trial

มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดีในตบั 139