โรคมะเร็งท่อน้ำดีในประเทศไทย

โรคมะเรง็ ทอ่ น้�ำดีในประเทศไทย

Gallbladder wall thickening ลักษณะภาพ ลกั ษณะภาพอลั ตราซาวดข์ องมะเรง็ ท่อน�้ำดี
อัลตราซาวด์ ถือว่าหนาเมื่อวัดได้หนากว่า 3 ม.ม. การตรวจอัลตราซาวด์เป็นการตรวจเบ้ืองต้น
อาจเปน็ โรคของ Gallbladder หรอื จากสาเหตุอ่นื ๆ ของตับและทางเดินน้�ำดี ความผิดปกติของเน้ือตับ
เชน่ chronic liver disease, chronic pancreatic ท่ีบ่งบอกว่าเป็น PDF ก็เป็นสิ่งท่ีควรเฝ้าระวังเป็น
disease, hypoalbuminemia (ภาพที่ 77, 78) พเิ ศษเพราะเปน็ ปจั จยั เสยี่ งทท่ี ำ� ใหเ้ กดิ มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี
ได้
ถ้าพบความผิดปกติใดๆ ท่ีสงสัยว่าเป็นมะเร็ง
ท่อน้�ำดีและต้องการข้อมูลเพิ่มเติมในการวินิจฉัย
และวินิจฉัยแยกโรค หรือการบอกขอบเขตของโรค
การตรวจอื่นๆ เช่น เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือ
การตรวจคล่ืนแมเ่ หลก็ จะใหข้ อ้ มลู ได้ดี
อันเน่ืองมาจากมะเร็งท่อน�้ำดีอาจเกิดจากเซล
ผวิ บทุ อ่ ทางเดนิ นำ้� ดที ใ่ี ดกไ็ ดท้ งั้ ภายในตบั และนอก
ตับการแบ่งชนิดอาจจะมีความคาบเกี่ยวระหว่าง
มะเร็งท่ีเกิดบริเวณข้ัวตับจึงมีการแบ่งชนิดที่
ภาพท่ี 77 แสดงการหนาของผนงั ของถุงน้ำ� ดีแบบ หลากหลายเช่นแบ่งตามต�ำแหน่งทางกายวิภาค
เฉพาะท่ี (ลกู ศร) แบ่งตามลักษณะของมะเร็งท่ีมองเห็นด้วยตาเปล่า

และแบง่ ตามลักษณะทางพยาธวิ ทิ ยา
และมีการแบ่งที่เป็นท่ีรู้จักคือแบ่งตาม Liver
Cancer Study Group of Japan (LCSGJ) ซึง่ แบ่ง
เปน็ 3 ชนดิ ตามลกั ษณะทมี่ องเหน็ คอื ชนดิ เปน็ กอ้ น
(Mass forming type, MF) ชนดิ ท่ีเกิดตามแนวผนงั
ของท่อน้ำ� ดี (Periductal–infiltrating type; PI) และ
ชนิดที่เกิดเป็นก้อนในท่อน�้ำดี (Intraductal type;
ID) ดงั ไดก้ ลา่ วมาแลว้ ซงึ่ ชนดิ intraductal type เปน็
ภาพที่ 78 แสดงการหนาของผนงั ของถงุ น้�ำดีแบบ ชนดิ ที่ มพี ยากรณ์โรค (prognosis) ดที ส่ี ุด
ทวั่ ไป (ลูกศร)
ลักษณะภาพอัลตราซาวด์ของมะเร็งท่อน�้ำดี

ชนิดเปน็ กอ้ น (Mass forming type; MF)
จะปรากฏเป็นก้อนในเน้ือตับ ก้อนอาจเป็น
low echogenicity, iso-echogenicity, high
echogenicity, heterogenicity อาจพบร่วมกับ
hypoechoic rim หรือไมก่ ็ได้ (ภาพท่ี 79)

40 บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ด้วยภาพในมะเรง็ ท่อน้�ำดี

โรคมะเร็งท่อน้�ำดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 79 แสดง MF-CCA เป็น echoic mass ใน
right lobe liver ภาพที่ 80 ภาพอัลตราซาวด์แสดงมะเร็งท่อน�้ำดี
ชนิดทเี่ กดิ ท่ีผนัง (periductal type cholangiocar-
มีรายงานว่า hypoechoic rim พบใน HCC cinoma, PI-CCA) ปรากฏเป็นการขยายตวั ของทอ่
ประมาณ 50 %15 น�้ำดีโดยไมพ่ บกอ้ นใน right lobe liver
และพบประมาณ 34.7 % ใน CCA16 อาจพบ
วา่ มกี ารขยายใหญข่ องทอ่ นำ�้ ดบี รเิ วณรอบๆ กอ้ นได้ ลักษณะภาพอัลตราซาวด์ของมะเร็งท่อน้�ำดี

ชนดิ ทเ่ี กดิ เปน็ กอ้ นในทอ่ นำ�้ ดี (Intraductal type;
ลักษณะภาพอัลตราซาวด์ของมะเร็งท่อน�้ำดี ID)
ชนดิ ทเ่ี กดิ ตามแนวผนงั ของทอ่ นำ้� ดี (Periductal- ชนิดน้ีจะเกิดการขยายใหญ่ของท่อน�้ำดี อาจ
infiltrating type; PI) เป็น segment, lobe หรือ ท่อน�้ำดีร่วมข้ึนกับ
จะปรากฏเป็นการขยายใหญ่ของท่อน�้ำดี อาจ ต�ำแหน่งของก้อน อาจพบก้อนเป็น echoic mass
เปน็ ตาม liver segment (ภาพท่ี 80) โดยในระยะ อยภู่ ายใน ทอ่ นำ�้ ดที ขี่ ยายตวั อาจเกดิ จากกอ้ นมะเรง็
แรกจะไม่พบก้อน จะพบเพียงการขยายใหญ่ของ อุดตันท่อน้�ำดีส่วนนั้นหรือเกิดจาก mucin ซ่ึงสร้าง
ท่อน�้ำดีเป็นช่วงไม่ต่อเน่ือง แล้วหายไปถ้าเกิด ขน้ึ โดยเซลลม์ ะเรง็ ในกรณที เี่ กดิ บรเิ วณทอ่ นำ�้ ดสี ว่ น
บริเวณใกล้กับขั้วตับจะเห็นว่าท่อน้�ำดีท่ีขยายจะ ปลายแลว้ เกดิ การขยายของทอ่ นำ้� ดคี ลา้ ยกบั ถงุ นำ้�
เรยี วเลก็ เขา้ ไปหาขวั้ ตบั ในกรณที มี่ กี ารลกุ ลามออก ได้
จากผนงั ทอ่ นำ�้ ดอี อกมาอยใู่ นเนอื้ ตบั พบรว่ มกบั กอ้ น บางครงั้ กอ้ นมีขนาดเล็กมาก (ภาพท่ี 81) แตม่ ี
ในเนื้อตบั การสร้าง mucin มากท�ำให้พบแต่การขยายของ
ท่อน�้ำดแี ตไ่ ม่พบก้อน การขยายตัวของท่อน้�ำดีอาจ
พบในสว่ นสงู ตอ่ กอ้ น หรอื พบไดท้ งั้ ระดบั สงู กวา่ หรอื
ตำ�่ กวา่ กอ้ นกไ็ ดเ้ นอื่ งจากมกี ารสรา้ ง mucin จำ� นวน
มาก

บทบาทของการวนิ จิ ฉัยด้วยภาพในมะเรง็ ท่อนำ�้ ดี 41

โรคมะเรง็ ทอ่ น้�ำดใี นประเทศไทย

บทบาทที่ 2 เปน็ การเฝา้ ระวงั ในผปู้ ว่ ยทมี่ คี วาม
เส่ียงต่อมะเร็งท่อน้�ำดีคือการตรวจพบ periductal
fibrosis (PDF) ผปู้ ว่ ยซง่ึ ตรวจพบวา่ มี PDF ควรได้
รับการดูแลอย่างใกล้ชิดเช่น ตรวจอัลตราซาวด์
เพ่อื ติดตามการเปลีย่ นแปลงอย่างสม่�ำเสมอ
การพัฒนาให้แพทย์เวชปฏิบัติสามารถตรวจ
อลั ตราซาวด์ เพอ่ื เฝา้ ระวงั โรคมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดใี นพนื้ ท่ี
เสยี่ งในภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื ซงึ่ เปน็ พนื้ ทท่ี มี่ กี าร
ระบาดของ Opisthorchis viverrini ไดน้ อกจากจะ
ภาพท่ี 81 ภาพอัลตราซาวด์แสดง มะเร็งท่อน�้ำดี เป็นการเพ่ิมศักยภาพให้กับแพทย์แล้วยังสามารถ
ชนิดเกิดในท่อน้�ำดี (Intraductal type, ID-CCA) ท�ำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างเป็นระบบ เพื่อ
แสดงการขยายตัวของทอ่ นำ้� ดี (dilatation of intra- สามารถวนิ จิ ฉยั โรคไดร้ วดเรว็ ขน้ึ ทำ� ใหผ้ ลการรกั ษา
hepatic duct) ใน right lobe liver และมี echoic ดขี ึน้ และเพมิ่ อตั ราการ รอดชีวิตของผ้ปู ่วยอกี ด้วย
mass อย่ภู ายใน (ลกู ศร)

โดยสรุปการตรวจอัลตราซาวด์ในผู้ป่วยกลุ่ม บทบาทของการวินิจฉัยด้วยภาพเพื่อวินิจฉัย
เสี่ยงมะเร็งท่อนำ้� ดีมี 2 บทบาท คือ โรคมะเร็งของทอ่ น�้ำดี

บทบาทแรกเป็นการค้นหา ผูป้ ่วยซง่ึ มีความผดิ เน่ืองจากมะเร็งท่อน้�ำดีมีความหลากหลาย
ปกติในตับ และท่อน�้ำดีแล้ว แต่ยังไม่เกิดอาการ แตกต่างกันแต่ละชนิด ต�ำแหน่ง ขนาด จึงมีความ
ทางคลนิ กิ ใดๆ ลกั ษณะการตรวจพบอาจแบง่ ออกได้ หลากหลายของภาพวินิจฉัย การวินิจฉัยแยกโรค
ดงั นี้ จากโรคอ่ืนท่ีมีลักษณะของภาพคล้ายกันเป็นสิ่ง
ทา้ ทายสำ� หรบั รงั สแี พทย์ ถงึ แมม้ วี ธิ กี ารตรวจหลาย
1. อลั ตราซาวด์ จะเปน็ ขอ้ มลู พน้ื ฐานเบอื้ งตน้ วธิ ี การใหก้ ารวนิ จิ ฉยั อาจไมส่ ามารถทำ� ไดโ้ ดยภาพ
เพ่ือตรวจเพิ่มเติม ด้วย CT หรือ MRI หรืออาจ วินิจฉัยโดยล�ำพัง อาการและการแสดงออกทาง
ใช้ภาพอัลตราซาวด์ ไว้เพ่ือเปรียบเทียบการ คลนิ กิ การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร การตดิ ตามการ
เปลยี่ นแปลงของกอ้ นไดใ้ นระยะยาว เปลี่ยนแปลงต่างก็มีความส�ำคัญในการให้การ
วนิ ิจฉัยท้ังสิน้
2. ตรวจพบ dilatation of bile duct อาจพบ
ร่วมกบั intraluminal mass หรือไม่ก็ได้ วิธีการที่ใช้ในการวินิจฉัยด้วยภาพก็มีความ
หลากหลายบางคร้ังอาจต้องใช้หลายวิธีร่วมกันจึง
3. มักมีความส�ำคัญ และควรได้รับการ สามารถวินิจฉัยได้ ถ้าไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้
วินิจฉัยหาสาเหตุให้ได้ท้ังการตรวจเลือด และการ จากการตรวจวนิ จิ ฉยั ดว้ ยภาพ การเจาะตรวจชน้ิ เนอ้ื
ตรวจดว้ ย CT หรือ MRI อาจมคี วามจำ� เปน็ เพ่ือการรกั ษาอยา่ งถกู ต้อง

4. พบก้อนร่วมกับ dilatation of bile duct นอกจากการวินิจฉัยแล้วการประเมินขอบเขต
ควรไดร้ บั การตรวจด้วย CT หรอื MRI

ของโรคก็มีความส�ำคัญในการเลือกวิธีการรักษาที่

42 บทบาทของการวินิจฉยั ด้วยภาพในมะเร็งทอ่ น�้ำดี

โรคมะเร็งทอ่ น�้ำดใี นประเทศไทย

เหมาะสม ถึงแม้จะมีวิธีการท่ีหลากหลายในการ ซ่ีโครงหรือกระดูกสันหลังจาก การกระจายโดยตรง
ประเมิน การประเมินมักจะประเมินได้ต่�ำกว่าความ ของกอ้ น
เป็นจริง อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัย ควรท�ำร่วมกัน 2. อลั ตราซาวด์ (ultrasound) มกั ใชเ้ ปน็ การ
ระหวา่ ง การวนิ จิ ฉยั ดว้ ยภาพ17,18 และขอ้ มลู ทางคลนิ กิ ตรวจเบื้องต้นเสมอและมักจะเป็นการตรวจซึ่งช้ีน�ำ
ลกั ษณะการเปลยี่ นแปลงทางคลินกิ ของมะเรง็ ให้ท�ำการตรวจอย่างอ่ืนเพ่ิมเติม นอกจากนี้การ
ท่อน�้ำดี มักไม่มีอาการจ�ำเพาะ19 และเม่ือมีอาการ ตรวจด้วยเคร่ืองอัลตราซาวด์จะมีบทบาทส�ำคัญใน
การแสดงออกจะขน้ึ กบั ตำ� แหนง่ และชนดิ ของมะเรง็ การชว่ ยเฝา้ ระวงั และคดั กรองประชากรในกลมุ่ เสยี่ ง
เชน่ มะเรง็ ของท่อน้ำ� ดีส่วนนอกตบั (Extrahepatic เพ่ือสามารถให้การวินิจฉัยในระยะเร่ิมต้นของโรค
cholangiocarcinoma) การมที ่อนำ้� ดีอดุ ตัน ท�ำให้ ดงั ทีไ่ ดก้ ลา่ วไปแล้ว
เกิดอาการตัวเหลอื ง ตาเหลือง (jaundice) สำ� หรับ 3. เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computerized
มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดชี นดิ ในตบั (Intrahepatic cholangio- Tomography, CT) เป็นการตรวจภาพวินิจฉัยท่ีให้
carcinoma) จะมอี าการแสดงออกของคลนิ กิ ท่ีเกิด ความแมน่ ยำ� สงู เพอ่ื การวนิ จิ ฉยั และประเมนิ การแพร่
จากผลของการมกี อ้ นในตบั เชน่ อาจมีอาการปวด กระจายของโรค เป็นการตรวจแบบไม่ท�ำให้ผู้ป่วย
ทอ้ ง แน่นทอ้ ง หรอื มอี าการอ่ืนๆ ทเ่ี ก่ียวข้องกับการ เจ็บตัว (non-invasive) ท่ีให้ข้อมูลได้ครบถ้วน18, 20
มมี ะเร็ง เช่น เบ่ืออาหาร นำ้� หนกั ลดลง 4. การตรวจด้วยคลืน่ แมเ่ หล็ก (Magnetic
มะเร็งท่อน�้ำดีจะท�ำให้เกิดความผิดปกติทาง Resonance Imaging, MRI) และเทคนคิ Magnetic
กายภาพในระบบตับและทางเดนิ น้�ำดี ดงั นี้
Resonance Cholangiopancreatography
1. การขยายใหญข่ นึ้ ของทอ่ ทางเดนิ นำ�้ ดจี าก (MRCP) เป็นการตรวจแบบไม่ท�ำให้ผู้ป่วยเจ็บตัว
การอดุ ตนั หรอื การมกี ารสรา้ ง mucin ขนึ้ ในท่อทาง (non-invasive) ที่ให้ข้อมูลได้ครบถ้วนและมีความ
เดนิ น้ำ� ดี แมน่ ยำ� สงู จะทำ� ใหเ้ หน็ ภาพรวม ของการอดุ ตนั ทาง
2. ก้อนในตับ เดินนำ้� ดีได้ดีอกี ดว้ ย
3. หรอื อาจพบทง้ั 2 อยา่ งร่วมกัน 5. การตรวจทอ่ ทางเดนิ นำ้� ดดี ว้ ยสารทบึ แสง
การวินิจฉัยมะเร็งท่อน้�ำดี การแยกแต่ละชนิด (Cholangiography) ภาพวินิจฉัยท่อทางเดินน้�ำดี
แต่ละต�ำแหน่ง การประเมินขนาด ขอบเขต การ โดยการแทงเขม็ จากทางหนา้ ทอ้ งผา่ นเนอื้ ตบั เขา้ ไป
ประเมนิ อวยั วะขา้ งเคยี ง การประเมนิ resectability ยงั ท่อน้ำ� ดแี ลว้ ฉีดสารทบึ รงั สเี ขา้ ไปยงั ท่อนำ้� ดี (PTC:
มีความส�ำคัญในการเลือกวิธีการรักษาท่ีเหมาะสม percutaneous transhepatic cholangiogram) ซงึ่
เช่น เลือกวิธีผ่าตัด หรือ การรักษาแบบ ประคับ เปน็ การตรวจทีผ่ ูป้ ่วยเจ็บตวั (invasive) ในปัจจุบนั
ประคอง (palliative care) ท�ำน้อยลงเพราะมีเทคนิคการตรวจเอกซเรย์
คอมพิวเตอร์และการตรวจด้วยคล่ืนแม่เหล็กมีการ
พฒั นาการมากขนึ้ และใหภ้ าพวนิ จิ ฉยั คลา้ ยกนั การ
ชนิดการตรวจของภาพวินิจฉยั
1. เอกซเรย์ทั่วไป (plain film) มีประโยชน์ ท�ำการตรวจท่อทางเดินน�้ำดีด้วยสารทึบแสง
นอ้ ยมากมกั จะใหผ้ ลบวกในกรณที ม่ี กี ารรกุ รานของ ส่วนใหญ่จะท�ำการรักษาแบบรังสีร่วมรักษา
โรคออกนอกตับแล้ว เช่น มีการท�ำลายของกระดูก (Radiointervention) เช่นท�ำ Percutaneous

บทบาทของการวินิจฉัยดว้ ยภาพในมะเร็งท่อน้ำ� ดี 43

โรคมะเร็งท่อน�้ำดีในประเทศไทย

Transhepatic Cholangiography (PTC) กอ่ นการ อย่างไรก็ตามการตรวจวินิจฉัยโรคของตับและ
ทำ� Percutaneous Transhepatic Biliary drainage ทางเดินน�้ำดีต้องการการตรวจหลายๆ วิธีประกอบ
(PTBD) หรือท�ำ Endoscopic Retrograde กนั จงึ จะสามารถใหข้ ้อมูลที่ครบถว้ น
Cholangiopancreatography (ERCP) เพ่อื ใส่สาย การตรวจด้วยอัลตราซาวด์ ถ้าพบก้อนก็จะ
Biliary stent เลอื กตรวจด้วย CT หรอื MRI เป็นข้ันตอนตอ่ ไป ถ้า
6. Positron emission tomography (PET) ตรวจพบ dilatation intrahepatic duct การตรวจ
and PET-CT ปัจจุบันการศึกษาเปรียบเทียบ ขั้นต่อไปควรเป็น MRI ร่วมกับเทคนิค MRCP23
ระหว่างการวินิจฉัยด้วย CT และ MRI เทียบกับ อย่างไรก็ตาม CT ก็ยังคงมีบทบาทในการช่วย
PET-CT พบวา่ PET - CT ไมไ่ ดใ้ หข้ อ้ มลู ทเ่ี หนอื กวา่ วนิ ิจฉัยในกรณมี ี dilatation intrahepatic duct ได้
ในการวินิจฉัยโรคแต่ให้ข้อมูลมากขึ้นในการค้นหา
การแพรก่ ระจายไปยังตอ่ มน�้ำเหลอื งหรือคน้ หาการ ลกั ษณะภาพวนิ จิ ฉยั ของมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดตี ามชนดิ
แพร่กระจายไปทอี่ น่ื ๆ21
ของมะเร็งท่อน้�ำดีตามการแบ่งชนิดของ Liver
โดยทั่วไปการตรวจดว้ ยเครอ่ื งอัลตราซาวด์ มัก Cancer Study Group of Japan (LCSGJ)
ใช้เป็นการตรวจเบื้องต้นในการตรวจตับและ เพ่ือความสัมพันธ์กับลักษณะของชนิดของ
ทางเดินน�้ำดี รวมท้ังถุงน�้ำดี เพราะมีใช้โดยทั่วไป มะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดีตามการแบง่ ชนดิ ของ Liver Cancer
การเตรียมตัวและวิธีการตรวจไม่ยุ่งยาก ปลอดภัย Study Group of Japan (LCSGJ) จึงจะแยก
กับผู้ป่วย พบว่าความไวในการวินิจฉัยโรคของทาง ลกั ษณะการตรวจพบทางภาพไปตามนน้ั แตอ่ ยา่ งไร
เดินน�้ำดี ประมาณ 83% และมีความไว 99 % ใน กด็ อี าจจะพบลกั ษณะผสมกนั ในแตล่ ะชนดิ ได้ และ
การตรวจภาวะการอุดตันและเกิดการโป่งพองของ การวนิ จิ ฉยั แยกโรคของแตล่ ะชนดิ กม็ คี วามแตกตา่ ง
ทอ่ นำ�้ ดี (Ductal dilatation) แตค่ วามไวในการบอก กนั ด้วย
สาเหตุของการอุดตันต�่ำ ในวิธีปฏิบัติเราใช้ผลการ
ตรวจด้วยเคร่ืองอัลตราซาวด์ในการเลือกการตรวจ มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดชี นดิ เปน็ กอ้ น (Mass forming type
อ่ืนๆ เพื่อการวินิจฉัยแยกโรคจากโรคอ่ืน และเพื่อ cholangiocarcinoma; MF-CCA)
แสดงขอบเขตการลกุ ลามของโรค
การตรวจด้วยเครอื่ งอัลตราซาวด์
การตรวจด้วยเครื่องอัลตราซาวด์ยังมีความไว ลักษณะการตรวจด้วยอัลตราซาวด์พบก้อนใน
ในการตรวจกอ้ นในตบั โดยสามารถตรวจกอ้ นในตบั ตบั ขอบไมเ่ รยี บแตข่ อบชดั ลกั ษณะการสะทอ้ นเสยี ง
ที่มีขนาด 1.5 ซ.ม. ข้ึนไปได้ด2ี 2 จึงเป็นการตรวจท่ี ของก้อนอาจเป็น Hypoechoic, Isoechoic,
เหมาะสมในข้ันต้นของการค้นหามะเร็งท่อน�้ำดี Hyperechoic, Heteroechoic ถา้ ขนาดของกอ้ นเลก็
ชนิดเป็นก้อนได้ไว แต่ถ้าใช้เทคนิค Contrast กวา่ 3 ซ.ม. จะเปน็ hypoechoic เมอื่ เทยี บกบั เนอื้ ตบั
enhancement ultrasound (CEUS) จะสามารถ กอ้ นขนาดใหญ่กว่า 3 ซ.ม. จะเปน็ hyperechoic16
วนิ ิจฉัยกอ้ นซึง่ มขี นาดเพยี ง 5 ม.ม.ได้ แต่ contrast (ภาพท่ี 82) อาจพบร่วมกับ Hypoechoic rim
medium สำ� หรบั ultrasound ไมม่ ใี ชใ้ นประเทศไทย (ภาพท่ี 83) และการขยายตวั ของทอ่ นำ�้ ดใี นตบั ใกล้
ต�ำแหนง่ ของกอ้ น (ภาพท่ี 84)16, 24

44 บทบาทของการวนิ จิ ฉัยด้วยภาพในมะเร็งทอ่ น้�ำดี

โรคมะเร็งทอ่ น้�ำดีในประเทศไทย

ภาพที่ 82 ภาพอัลตราซาวด์แสดง มะเร็งท่อน�้ำดี
ชนิดเป็นก้อน (Mass forming type, MF-CCA) ภาพที่ 84 ภาพอลั ตราซาวดแ์ สดง มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดชี นดิ
ปรากฏเป็นก้อนสะท้อนเสียงมากกว่าเน้ือตับ เป็นก้อน MF-CCA ปรากฏเป็นก้อนสะท้อนเสียง
(Hyperechoic mass) ขอบไม่เรียบ (Irregular ปนกนั ทงั้ มากกวา่ เนอ้ื ตบั (Hyperechoic mass) ขอบ
border) แตช่ ัดเจน (Well define outline) ใน right ไม่เรียบ (Irregular border) แตช่ ัดเจน (Well define
lobe liver (ลูกศร) outline) (ลกู ศร 1) และมขี อบทส่ี ะทอ้ นเสยี งนอ้ ยกวา่
เนอ้ื ตับ (Hypoechoic halo) (ลกู ศร 2) รว่ มกบั มีการ
ขยายตัวของท่อน้�ำดีในตับรอบก้อน (dilatation of
intrahepatic duct) (ลูกศร 3) ใน right lobe

การเกดิ hypoechoic rim อาจเกิดไดจ้ าก การ
มกี ารกดเบยี ดและการกระจายของเซลล์มะเรง็ จาก
ก้อนมะเร็งไปในเนื้อตับข้างเคียงหรือเกิดจากผนัง
ของกอ้ น25
เมื่อเทยี บระหวา่ ง HCC กับ CCA
ใน HCC จะพบ hypoechoic rim มากกว่า
ภาพที่ 83 ภาพอัลตราซาวด์แสดง มะเร็งท่อน้�ำดี MF-CCA25-29 และการขยายตัวของท่อน้�ำดีในตับ
ชนิดเป็นก้อน MF-CCA ปรากฏเป็นก้อนสะท้อน (Dilatation of intrahepatic bile duct) จะพบมาก
เสียงปนกันทั้งมากกว่าและน้อยกว่าเน้ือตับ ใน MF-CCA และพบน้อยใน HCC30, 31
(Heteroechoic mass) ขอบไม่เรียบ (Irregular
border) แตช่ ัดเจน (Well define outline) (ลกู ศร 1) การตรวจด้วยอัลตราซาวด์ชนิด คัลเลอร์
แ ล ะ มี ข อ บ ท่ี ส ะ ท ้ อ น เ สี ย ง น ้ อ ย ก ว ่ า เ นื้ อ ตั บ จะให้ข้อมูลเก่ียวกับความผิดปกติของเส้นเลือด
(Hypoechoic halo) (ลูกศร 2) ใน right lobe ข้างเคียง ซึ่งมะเร็งชนิดน้ีมักจะมีการกดเบียด
เส้นเลือดจากภายนอก (Encasement) มากกว่า
การเกิด Tumor thrombus ในเส้นเลือด

บทบาทของการวินิจฉัยดว้ ยภาพในมะเร็งทอ่ น้�ำดี 45

โรคมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดีในประเทศไทย

อลั ตราซาวดอ์ าจแสดงการแพรก่ ระจายของโรคเชน่ ในขณะสารทึบแสงอยู่ในเส้นเลือดพอร์ทัล (Portal
มีต่อมน�้ำเหลืองในบริเวณข้ัวตับ หรือพบน้�ำใน phase contrast enhancement CT, P-phase
ชอ่ งท้อง CECT) ซึง่ เป็นเวลาประมาณ 70 วนิ าทีหลงั ฉีดสาร
การตรวจพบกอ้ นจะถกู จำ� กดั โดยปจั จยั 3 อยา่ ง ทึบแสง และในขณะระยะสมดุลหรือระยะหลัง
คอื 32 สมดุล (equilibrium or delayed phase, D-Phase
1. ขนาด ถา้ ขนาดใหญโ่ อกาสจะตรวจพบได้ CECT) ซง่ึ เปน็ เวลาประมาณ 90 วนิ าทหี รอื มากกวา่
ง่ายกว่าโดยทั่วไปก้อนท่ีมีขนาดเกิน 1.5 ซ.ม. จะ หลังฉดี สารทึบแสง20, 33-35
ตรวจพบดว้ ยอัลตราซาวด์ ใ น ภ า พ N C C T ก ้ อ น ม ะ เ ร็ ง จ ะ เ ป ็ น
2. ลักษณะสะท้อนคลื่นเสียง ก้อนท่ีสะท้อน hypoattenuation mass อาจพบ internal
คลนื่ เสยี งแตกตา่ งจากเนอ้ื ตบั โดยอาจมากกวา่ หรอื calcification (ภาพที่ 85)
นอ้ ยกวา่ เนอื้ ตบั (Hyperechoic หรอื Hypoechoic)
จะตรวจพบได้ดีกว่าลักษณะสะท้อนคล่ืนเสียง
เทา่ กับเน้ือตับ (Iso-echoic)
3. ตำ� แหนง่ ของกอ้ น กอ้ นทบ่ี รเิ วณผวิ ตบั ขอบ
บนของตบั ใตก้ ระบงั ลม หรอื ขอบลา่ งใกลก้ บั ลำ� ไสม้ ี
โอกาสโดนบดบงั ด้วยลมในปอดและลำ� ไสไ้ ด้

การตรวจดว้ ยเอกซเรย์คอมพวิ เตอร์
เครื่อง CT ที่เป็นท่ียอมรับโดยท่ัวไปคือ
multidetector CT (MDCT) สามารถตรวจ ระบบ ภาพที่ 85 เอกซเรยค์ อมพิวเตอร์มะเร็งท่อนำ้� ดชี นิด
ตบั และทางเดนิ นำ�้ ดไี ดใ้ นเวลารวดเรว็ กอ่ นและหลงั เป็นก้อน MF-CCA ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอรก์ ่อน
ฉีดสารทึบแสง ในเวลาต่างๆ และยังสามารถน�ำ ฉีดสารทึบแสง NCCT แสดง calcification ในกอ้ น
ขอ้ มลู มาสรา้ งภาพในแนวตา่ งๆ ทต่ี อ้ งการเพอื่ ดกู าร (ลกู ศร)
ลกุ ลามของโรค การเปลยี่ นแปลงหลงั การฉดี สารทบึ
แสงก็จะชว่ ยในการวนิ ิจฉยั แยกโรคดว้ ย
หลังฉีดสารทึบแสงเข้าในเส้นเลือดและ
การตรวจจะประกอบดว้ ย ภาพก่อนฉีดสารทบึ ตรวจใน A-phase CECT จะพบ irregular
แสง (Non-contrast enhancement CT, NCCT) peripheral rim enhancement (ภาพท่ี 86) และ
หลังฉีดสารทึบแสงในขณะสารทึบแสงอยู่ใน gradual centripetal enhancement ใน P-phase
เส้นเลือดแดง (Arterial phase contrast CECT และพบมี enhancement เพ่ิมข้ึนใน
enhancement CT, A-phase CECT) ซงึ่ เป็นเวลา D-Phase CECT ในเวลาประมาณ 5 ถงึ 10 นาที
ประมาณ 25 ถึง 30 วนิ าที หลงั ฉดี สารทึบแสงและ หลังจากฉดี สารทึบแสง (ภาพที่ 87)

46 บทบาทของการวินิจฉัยดว้ ยภาพในมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี

โรคมะเร็งท่อน�้ำดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 86 เอกซเรย์คอมพวิ เตอรม์ ะเร็งทอ่ นำ้� ดชี นิดเป็นกอ้ น MF-CCA
ก. ภาพเอกซเรย์คอมพวิ เตอร์กอ่ นฉดี สารทบึ แสง (non contrast enhanced CT, NCCT) กอ้ น เป็น low
attenuation (ลกู ศร)
ข. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลังฉดี สารทึบแสง Arterial phase (A-phase contrast enhancement CT,
A-phase CECT) แสดง irregular rim enhancement บรเิ วณก้อน (ลกู ศร)
ค. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลังฉดี สารทึบแสง Portal phase (P-phase contrast enhancement CT,
P-phase CECT) แสดง enhancement เพ่ิมขนึ้ ในก้อน (ลกู ศร)

บทบาทของการวินจิ ฉัยด้วยภาพในมะเร็งทอ่ น�้ำดี 47

โรคมะเรง็ ท่อนำ้� ดีในประเทศไทย

กข

คง
ภาพที่ 87 เอกซเรย์คอมพวิ เตอรม์ ะเรง็ ท่อน้�ำดีชนิดเป็นก้อน MF-CCA
ก. ภาพเอกซเรย์คอมพวิ เตอร์กอ่ นฉดี สารทบึ แสง NCCT กอ้ น เปน็ low attenuation (ลูกศร)
ข. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ แสง Arterial phase A-phase CECT แสดง minimal irregular
enhancement บริเวณกอ้ น (ลูกศร)
ค. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลังฉดี สารทึบแสง P-phase CECT แสดง enhancement เพมิ่ ข้ึนในก้อน
(ลูกศร)
ง. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ แสงใน D- Phase CECT แสดง enhancement เพม่ิ ขน้ึ ในกอ้ น
(ลกู ศร)

การมี delayed enhancement เป็นลักษณะที่ satellite nodules หรือ intrahepatic
สำ� คญั ทใ่ี ชใ้ นการวนิ จิ ฉยั แยกโรคจากมะเรง็ ชนดิ อนื่ metastases (ภาพที่ 90, 91)
การมี delayed enhancement เชือ่ วา่ เกดิ จากการ vascular encasement
มี fibrosis เป็นจ�ำนวนมากในก้อน36 แต่ถ้าบริเวณ การกดเบยี ด (encasement)37 จะพบ common
กลางกอ้ นมะเรง็ เปน็ necrosis หรอื เปน็ mucin กจ็ ะ ที่ portal vein มากกว่า hepatic vein
ไมม่ กี าร enhancement เพม่ิ ขน้ึ ใน D-Phase CECT การกดเบียดของ portal vein จะท�ำให้เกิด
ลักษณะอื่นท่ีพบร่วม เช่น dilatation atrophic change ของ liver lobe ซ่ึงมี tumor
intrahepatic duct (ภาพที่ 88) อยู่ และอาจเกิด Hypertrophic change ของ lobe
capsular retraction เน่อื งจาก fibrotic nature ที่เหลือ เรียกเป็น atrophic-hypertrophic
ของก้อนมะเรง็ (ภาพที่ 89) complex20, ภาพที่ 92, 93, 94, 95, 96, 97)

48 บทบาทของการวินิจฉัยด้วยภาพในมะเรง็ ท่อน้ำ� ดี

โรคมะเรง็ ทอ่ น้�ำดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 88 เอกซเรย์คอมพวิ เตอร์มะเร็งท่อนำ้� ดีชนิดเป็นกอ้ น MF-CCA
ก. ภาพเอกซเรย์คอมพวิ เตอร์ก่อนฉดี สารทบึ แสง (non contrast enhanced CT, NCCT) กอ้ น เป็น low
attenuation (ลูกศร)
ข. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอรห์ ลังฉดี สารทบึ แสง Arterial phase (A-phase contrast enhancement CT,
A-phase CECT) แสดง minimal enhancement บรเิ วณก้อน (ลูกศร)
ค. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลังฉีดสารทบึ แสง Portal phase (P-phase contrast enhancement CT,
P-phase CECT) แสดง enhancement เพม่ิ ขึ้นในกอ้ น (ลูกศร 1) และ มี dilatation of intrahepatic duct
(ลูกศร 2)
ง. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลังฉีดสารทึบแสงใน Delayed phase (D- Phase CECT) แสดง
enhancement เพ่ิมข้ึนในก้อน (ลูกศร)

บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ดว้ ยภาพในมะเร็งท่อน้ำ� ดี 49

โรคมะเรง็ ท่อนำ�้ ดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 89 ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลังฉีดสารทึบแสง P-phase CECT มะเร็งท่อน�้ำดีชนิดเป็นก้อน
MF-CCA ก ข และ ค แสดงก้อนมะเร็ง และ capsular retraction (ลูกศร)
ภาพท่ี 90 ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลังฉีดสารทึบแสง P-phase CECT มะเร็งท่อน้�ำดีชนิดเป็นก้อน
MF-CCA แสดงก้อนมะเร็ง (ลูกศร 1) satellite nodule (ลูกศร 2) และ dilatation intrahepatic duct
(ลูกศร 3)
50 บทบาทของการวินิจฉยั ด้วยภาพในมะเร็งทอ่ น้�ำดี

โรคมะเร็งท่อน�้ำดีในประเทศไทย
ภาพที่ 91 ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลังฉีดสารทึบแสง P-phase CECT มะเร็งท่อน�้ำดีชนิดเป็นก้อน
MF-CCA แสดงกอ้ นมะเรง็ (ลูกศร 1) satellite nodule (ลูกศร 2)

ภาพที่ 92 เอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์มะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดชี นดิ เป็นกอ้ น MF-CCA P-phase CECT
ก. แสดงภาพก้อน มี minimal rim enhancement (ลูกศร 1) satellite nodule (ลกู ศร 2) และ dilatation
intrahepatic duct (ลกู ศร 3)
ข. แสดงการกระจายของมะเร็งไปตาม perivascular space ใน hepatoduodenal ligament และมี
lymphnode enlargement (ลกู ศร 4)
ค. แสดงการกระจายของมะเร็งไปตาม lymphnode รอบ celiac trunk

บทบาทของการวนิ ิจฉยั ด้วยภาพในมะเร็งท่อน้�ำดี 51

โรคมะเร็งทอ่ นำ�้ ดีในประเทศไทย

ภาพที่ 93 เอกซเรยค์ อมพิวเตอรม์ ะเร็งทอ่ นำ้� ดชี นิด ภาพท่ี 94 เอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ แสง
เป็นก้อน MF-CCA P-phase CECT แสดงก้อน P-phase CECT มะเร็งท่อน�้ำดีชนิด MF-CCA
มะเร็ง (ลูกศร 1) dilatation intrahepatic duct แสดง mass ใน right lobe liver (ลูกศร 1) และ
(ลกู ศร 2) กระจกุ รวมกันใน right lobe และ right encasement of posterior branch ของ right portal
lobe มขี นาดเลก็ ลงในขณะที่ left lobe มขี นาดใหญ่ vein (ลูกศร 2) ร่วมกับมี atrophic change ของ
ข้นึ (atrophic-hypertrophic complex) right lobe liver

ภาพที่ 95 เอกซเรยค์ อมพิวเตอรห์ ลังฉีดสารทึบแสง P-phase CECT มะเร็งทอ่ น้�ำดชี นดิ MF-CCA
ก. แสดง mass ใน right lobe liver (ลูกศร 1) และ encasement ของ right portal vein (ลูกศร 2) รว่ มกับ
มี atrophic change ของ right lobe liver
ข. แสดง encasement ของ right portal vein (ลูกศร 2) รว่ มกับมี atrophic change ของ right lobe liver
52 บทบาทของการวินิจฉัยด้วยภาพในมะเรง็ ท่อน้�ำดี

โรคมะเร็งท่อนำ้� ดีในประเทศไทย

การตรวจพบจาก MRI
ก้อนมะเร็งจะปรากฏเป็น heterogeneous
hyper signal intensity ใน T2W และ low SI ใน
T1W บริเวณกลางก้อนเป็น อาจเป็น hypo หรือ
hyper SI ใน T2W ขนึ้ กบั วา่ จะเปน็ fibrosis, mucin
หรอื edema
การพบ peripheral และ centripetal
enhancement จะพบเช่นเดียวกันกับ CT scan
ภาพที่ 96 ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ แต่อาจปรากฏชัดเจนขึ้นอันเนื่องมาจาก high
แสง P-phase CECT มะเรง็ ทอ่ น�้ำดีชนิด MF-CCA resolution ของเครื่อง MRI
right lobe liver (ลูกศร 1) แสดง encasement of การตรวจด้วยเทคนิค diffusion weighted
right portal vein (ลกู ศร 2) atrophic change of image (DWI)38, 39 จะพบว่าก้อนมะเร็งมีลักษณะ
right lobe และ กระจายออกนอก liver capsule เชน่ เดยี วกบั กอ้ นมะเรง็ ทว่ั ไปคอื มี restrict diffusion
เขา้ ไปถึง diaphragm (ลูกศร 3) และมคี ่า ADC ลดลง (ภาพท่ี 98, 99)

มรี ายงานการพบ Target appearance ใน DWI
ใน MF-CCA ขนาดเล็กซึ่งเกิดจากการมี Fibrotic
component ในสว่ นกลางของกอ้ นซงึ่ แยกจาก HCC
ได้ 40

ภาพที่ 97 ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ
แสง P-phase CECT มะเรง็ ท่อนำ�้ ดชี นดิ MF-CCA
right lobe liver (ลูกศร) atrophic change of right
lobe

บทบาทของการวินิจฉัยดว้ ยภาพในมะเร็งท่อน้�ำดี 53

โรคมะเร็งทอ่ นำ�้ ดใี นประเทศไทย
ภาพที่ 98 การตรวจ MRI ของมะเร็งทอ่ นำ้� ดชี นิดเปน็ กอ้ น MF-CCA
ก. ภาพ MRI T1WI แสดง low SI mass (ลกู ศร 1) ใน right lobe liver
ข. ภาพ MRI T2WI แสดง high SI mass (ลกู ศร 2)
ค. ภาพ MRI diffusion weight image (DWI) b 800 s/mm2 แสดง การมี restrict diffusion ในกอ้ นเปน็
target appearance (ลกู ศร 3)
ง. ภาพ MRI diffusion weight image ADC การมี restrict diffusion ในก้อน (ลกู ศร 4)
จ. ภาพ MRI หลังฉดี สารทึบแสง แสดง irregular enhancement ของก้อน (ลกู ศร 5) และมี dilatation of
intrahepatic duct (ลูกศร 6)
54 บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ด้วยภาพในมะเรง็ ท่อนำ�้ ดี

โรคมะเร็งท่อน�้ำดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 99 การตรวจ MRI ของมะเรง็ ทอ่ นํ้าดีชนิดเปน็ กอ้ น MF-CCA
ก. ภาพ MRI T1WI แสดง low SI mass (ลูกศร 1) ใน right lobe liver และมีส่วนตรงกลางกอ้ นเปน็ low
SI (ลกู ศร 2)
ข. ภาพ MRI T2WI แสดง สว่ นตรงกลางกอ้ นเป็น high SI (ลูกศร 1) และมี ascites เป็น high SI ใน
perihepatic space (ลกู ศร 2)
ค. ภาพ MRI หลงั ฉดี สารทึบแสงชนิด gadolinium base, A-phase แสดง irregular enhancement ของ
กอ้ น (ลูกศร 1) และมี dilatation of intrahepatic duct (ลกู ศร 2)
ง. ภาพ MRI หลงั ฉีดสารทบึ แสง P-phase แสดง centripetal enhancement
จ. ภาพ MRI หลังฉีดสารทึบแสง D-phase แสดง centripetal enhancement
ลักษณะการมี centripetal enhancement มีขนาดเล็ก การตรวจ MRI ด้วย Liver-specific
ในมะเร็งท่อน�้ำดี จะแตกต่างจาก Hemangioma contrast medium จะท�ำใหแ้ สดง nodules ขนาด
ในมะเร็งท่อน้�ำดี คือใน A-phase CECT ของ เลก็ ไดด้ ีขนึ้
Hemangioma จะพบว่ามี peripheral nodular การตรวจการแพร่กระจายไปต่อมน�้ำเหลืองมี
enhancement แต่ในมะเร็งท่อน�้ำดีจะพบว่าเป็น ความไวและความถูกต้องต่�ำในการตรวจด้วย CT
irregular continuous ragged rim enhancement หรือ MRI การตรวจต่อมน้�ำเหลอื งจะมคี วามสำ� คญั
ส�ำหรับ satellite nodules หรือ intrahepatic เม่ือขนาดในแนวสั้นของต่อมน�้ำเหลืองเกิน 1 ซ.ม.
metastases จะตรวจพบใน CT หรือ MRI กต็ อ่ เม่ือ การพบวา่ มี central necrosis หรอื มคี า่ attenuation
ขนาดของ nodules ใหญก่ วา่ 1-2 ซ.ม. ท�ำใหก้ าร มากขึ้นเม่ือเทียบกับ liver parenchyma ใน
ตรวจ CT หรอื MRI จะ under staging ถา้ nodules P-phase CECT (ภาพที่ 100)

บทบาทของการวินจิ ฉยั ด้วยภาพในมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดี 55

โรคมะเร็งทอ่ น้ำ� ดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 100 ภาพอัลตราซาวดแ์ สดง มะเรง็ ตบั ชนดิ ภาพที่ 101 ภาพอัลตราซาวดแ์ สดง มะเร็งตับชนดิ
HCC ปรากฏเปน็ ก้อนสะท้อนเสียงมากกว่าเน้อื ตับ HCC ปรากฏเป็นก้อนสะทอ้ นเสยี งมากกว่าเน้อื ตับ
(Hyperechoic mass) ขอบชัดเจน (Well define (Hyperechoic mass) ขอบชัดเจน (Well define
outline) ขนาด 4 ซม ใน right lobe liver (ลูกศร 1) outline) ขนาด 2.5 ซม ใน right lobe liver (ลกู ศร
ล้อมรอบด้วย hypoechoic halo (ลูกศร 2) ใน 1) ล้อมรอบด้วย hypoechoic halo (ลูกศร 2)
cirrhotic liver (ลกู ศร 3) ใน cirrhotic liver (ลูกศร 3)

การวินจิ ฉยั แยกโรค
อาจมีก้อนในตับจากสาเหตุอื่นท่ีให้ลักษณะ
ภาพวินิจฉยั คลา้ ยกับ MF-CCA เช่นมะเรง็ ชนดิ ท่มี ี
fibrous stroma มากได้ หรือก้อนท่ีเกิดจากการ
อักเสบ การติดเชื้อ การเปลี่ยนแปลงทางคลินิก
การตรวจเลอื ด ก็เปน็ ปัจจัยทตี่ ้องค�ำนึงถึงประกอบ
กบั ภาพ วินจิ ฉยั บางครงั้ การวนิ จิ ฉัยจะท�ำไดก้ ็เมือ่
ไดผ้ ลชนิ้ เนอื้ โดยการตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา ตวั อยา่ ง
ของก้อนในตับท่ีต้องการการวินิจฉัยแยกโรคจาก ภาพท่ี 102 ภาพอัลตราซาวด์แสดง มะเรง็ ตับชนิด
MF-CCA เช่น HCC ปรากฏเปน็ ก้อนสะท้อนเสยี งนอ้ ยกว่าเน้ือตบั
HCC ส่วนใหญ่จะเกดิ ใน cirrhotic อาจมี ก้อน (Hypoechoic mass) ขอบชัดเจน (Well define
ในท่อน�้ำดีได้แต่น้อยมาก41 ในภาพอัลตราซาวด์ outline) ขนาด 2 ซม ใน right lobe liver (ลูกศร 1)
HCC จะพบ hypoechoic rim มากกว่า MF-CCA ใน cirrhotic liver (ลูกศร 2)
การขยายตัวของท่อน้�ำดีในตับ (dilatation of
intrahepatic bile duct) จะพบมากใน MF-CCA combined HCC- cholangio CA พบนอ้ ยมาก
และพบน้อยใน HCC (ภาพท่ี 101, 102) ในเอเชยี จะพบใน hepatitis B,C ส่วนใหญ่ serum
AFP สงู ขึ้น แต่ CEA และ CA 19-9 ไมส่ ูง มบี าง
รายงานพบว่าถ้ามี ก้อนในตับและมี serum AFP

56 บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ด้วยภาพในมะเรง็ ท่อน�ำ้ ดี

โรคมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดีในประเทศไทย
และ CA 19-9 สูงข้ึนอาจเป็น combined HCC- เล็ก และเป็นแบบ heterogeneous ในก้อนขนาด
cholangio CA42 พบว่าไม่มีลักษณะจ�ำเพาะทาง ใหญ่ และค่า attenuation จะลดลงน้อยกว่า liver
ภาพวินจิ ฉัยของ combined HCC- cholangio CA parenchyma (washout) ใน P-phase หรือ
สว่ นใหญจ่ ะวนิ จิ ฉยั ไดจ้ ากผลชนิ้ เนอ้ื จากการผา่ ตดั D-phase และอาจพบวา่ มี capsular enhancement
อย่างไรก็ตาม การเปล่ียนแปลงหลังการฉีดสารทึบ (ภาพที่ 103, 104) HCC ที่เปน็ แบบ hypovascular
แสงของมะเรง็ ตบั ชนดิ HCC จะมคี วามแตกตา่ งจาก mass อาจต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก MF-CCA
MF-CCA คือใน HCC จะมคี ่า attenuation มากข้นึ (ภาพที่ 105)
ใน A-phase อาจเปน็ homogeneous ในกอ้ นขนาด

ภาพท่ี 103 เอกซเรยค์ อมพิวเตอรม์ ะเร็งตบั ชนิด HCC ขนาด 3 ซม. ใน liver cirrhosis
ก. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอรก์ ่อนฉีดสารทึบแสง NCCT กอ้ น เป็น iso-attenuation (ลูกศร)
ข. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลังฉีดสารทึบแสง A-phase CECT แสดง enhancement บริเวณก้อน
(ลกู ศร)
ค. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ แสง P-phase CECT แสดง wash-out ของสารทบึ แสงโดยคา่
attenuation ของกอ้ นจะต่ำ� กว่าเนอื้ ตับข้างเคยี ง (ลูกศร 1) และพบมี capsular enhancement รอบก้อน
(ลกู ศร 2)

บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ด้วยภาพในมะเรง็ ท่อน�้ำดี 57

โรคมะเร็งท่อน้ำ� ดใี นประเทศไทย
ภาพที่ 104 เอกซเรย์คอมพวิ เตอร์มะเร็งตบั ชนิด HCC ขนาด 7 ซม.ใน liver cirrhosis
ก. ภาพเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ก่อนฉีดสารทึบแสง (NCCT) กอ้ น เปน็ heterogeneous low attenuation
(ลกู ศร)
ข. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ แสง A-phase CECT แสดง heterogeneous enhancement
ในกอ้ น (ลกู ศร)
ค. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ แสง P-phase CECT แสดง heterogeneous enhancement
ในก้อน (ลกู ศร)
ง. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์หลงั ฉีดสารทึบแสงใน D- Phase CECT แสดง capsular enhancement
รอบกอ้ น (ลูกศร)
58 บทบาทของการวินจิ ฉยั ดว้ ยภาพในมะเร็งทอ่ น้ำ� ดี

โรคมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 105 เอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์มะเรง็ ทอ่ ตบั ชนิด HCC
ก. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ก่อนฉีดสารทึบแสง NCCT ก้อน เป็น heterogeneous low attenuation
(ลูกศร)
ข. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ แสง A-phase CECT แสดง minimal enhancement บรเิ วณ
ก้อน (ลกู ศร)
ค. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลังฉีดสารทึบแสง P-phase CECT แสดง enhancement เพิม่ ขนึ้ ในกอ้ น
(ลูกศร)

บทบาทของการวนิ จิ ฉัยดว้ ยภาพในมะเร็งท่อนำ้� ดี 59

โรคมะเร็งท่อนำ้� ดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 106 เอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ Hemangioma
ก. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ NCCT ก้อน เป็น low attenuation (ลูกศร 1)
ข. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลังฉีดสารทึบแสง A-phase CECT แสดง peripheral nodular
enhancement บรเิ วณขอบของก้อน (ลูกศร 2, 3)
ค. ภาพเอกซเรยค์ อมพิวเตอรห์ ลงั ฉดี สารทึบแสง P-phase CECT แสดง enhancement เพ่มิ ขึ้นในก้อน
(ลูกศร 4,5) และ มี dilatation of intrahepatic duct (ลกู ศร 6)
ง. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ แสงใน D- Phase CECT แสดง homogeneous enhancement
ของก้อน (ลกู ศร 7)
Hepatic tuberculosis ลกั ษณะการ enhance- สว่ นกลางท่ี low density เป็น caseous necrosis
ment จะเหน็ enhancement capsule ชน้ั ตอ่ ไปเปน็ (ภาพท่ี 107)
ขอบหนาของ granulomatous inflammation และ

60 บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ดว้ ยภาพในมะเรง็ ทอ่ น�้ำดี

โรคมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดีในประเทศไทย
Fasciola liver abscess ท�ำให้เกิด chronic
inflammation ได้ทั้งใน ท่อน้�ำดีและใน liver
parenchyma ใน liver parenchyma ลักษณะของ
กอ้ นในระยะตา่ งๆ43 สว่ นใหญ่ จะเปน็ กอ้ นขนาดเลก็
รวมเปน็ กลมุ่ หรอื กระจาย หรอื มลี กั ษณะเปน็ ทอ่ ขด
ไปมา (tunnels and caves sign) อยูใ่ กล้กับ liver
capsule11 อาจคล้ายกับ MF-CCA (ภาพที่ 108)

ภาพที่ 107 เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ Hepatic
Tuberculosis ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลังฉีด
สารทึบแสง P-phase CECT แสดงก้อนใน right
lobe liver มี rim enhancement (ลูกศร 1) และ
minimal enhancement ในก้อนและมีขอบ หนา
(ลกู ศร 2) central low density เลก็ นอ้ ย (ลูกศร 3)

ภาพที่ 108 เอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ fasciola liver abscess ภาพเอกซเรยค์ อมพิวเตอรห์ ลงั ฉดี สารทึบแสง
P-phase CECT
ก. แสดงก้อนใน right lobe liver (ลกู ศร 1) และ minimal dilation of intrahepatic duct (ลกู ศร 2)
ข. แสดงกอ้ นใน right lobe liver (ลกู ศร 3)
Inflammatory pseudotumor (IPT) เป็น พบได้ใน liver และ spleen ลักษณะของก้อน
benign tumor พบน้อยมาก ก้อนจะประกอบด้วย ใน liver อาจพบ delay persistent enhancement
fibrous stroma และ chronic inflammatory cell จากการมี fibrous content (ภาพท่ี 109)
มกั พบรว่ มกบั การตดิ เชอ้ื Epstein-Barr virus44 อาจ

บทบาทของการวินิจฉยั ด้วยภาพในมะเรง็ ท่อน�ำ้ ดี 61

โรคมะเร็งท่อน�ำ้ ดีในประเทศไทย

ภาพที่ 109 เอกซเรย์คอมพิวเตอรก์ อ้ น Inflammatory pseudotumor
ก. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรก์ อ่ นฉดี สารทบึ แสง NCCT กอ้ น เปน็ low attenuation ใน left lobe liver (ลกู ศร)
ข. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ แสง A-phase CECT แสดง heterogeneous enhancement
บรเิ วณกอ้ น (ลูกศร)
ค.ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ แสงP-phaseCECTแสดงenhancementเพม่ิ ขน้ึ ในกอ้ น(ลกู ศร)

ม ะ เ ร็ ง ท ่ อ น�้ ำ ดี ช นิ ด ท่ี เ กิ ด ใ น ผ นั ง ท ่ อ น้� ำ ดี

(Periductal Infiltrating Type cholangiocarcinoma,

PI-CCA)
Periductal Infiltrating Type CCA เปน็ ชนิดท่ี
มะเรง็ เกดิ ในผนงั ทอ่ นำ�้ ดี ทำ� ใหเ้ กดิ การตบี แคบของ
ท่อน�้ำดีส่วนน้ัน และมีการขยายของท่อน�้ำดีท่ีอยู่
เหนอื กวา่ โดยในระยะแรกจะไมพ่ บวา่ มกี อ้ นเกดิ ขน้ึ
เม่ือมีการลุกลามของมะเร็งออกจากผนังเข้ามาใน
เน้อื ตบั กจ็ ะพบวา่ มีกอ้ นได้
ภาพที่ 110 ภาพอลั ตราซาวดแ์ สดง มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี
การตรวจด้วยเครือ่ งอัลตราซาวด์ ชนิดเกิดที่ผนัง (Periductal infiltrating type,
อัลตราซาวด์จะพบว่ามี diffuse thickening PI- CCA) ปรากฏเป็นการขยายตัวของท่อน�้ำดี
bile duct wall และ dilatation ของ bile duct (dilatation of intrahepatic duct) โดยไมพ่ บก้อน
(ภาพที่ 1) ถ้าเกิดบริเวณ right และ left hepatic (ลกู ศร 1) ใน right lobe liver รว่ มกบั มีการสะทอ้ น
duct จะพบลักษณะเป็น discontinuation of เสยี งมากข้ึนตามแนว portal vein กระจายทัว่ ไป
dilated duct บริเวณ porta hepatis โดยไม่พบ (ลกู ศร 2)
parenchymal mass (ภาพท่ี 110)

62 บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ดว้ ยภาพในมะเร็งท่อนำ�้ ดี

โรคมะเรง็ ทอ่ น�้ำดีในประเทศไทย
ภาพที่ 111 ภาพอัลตราซาวดแ์ สดง มะเร็งท่อน�้ำดี
ชนิดเกิดท่ีผนัง PI- CCA ปรากฏเป็นการขยายตัว
ของท่อน�ำ้ ดี (dilatation of intrahepatic duct) โดย
ไมพ่ บกอ้ น (ลูกศร 1) ใน right lobe liver และ left
lobe liver (ลูกศร 2) โดยไม่มีการเช่ือมต่อกัน
(discontinuation of the dilated bile duct) (ลกู ศร
1) ใน right lobe liver รว่ มกบั มกี ารสะทอ้ นเสยี งมาก
ขน้ึ ตามแนว portal vein กระจายทวั่ ไป (ลูกศร 2)

ในกรณที ่ีเกิดมี encasement ของ portal vein การตรวจพบจากอัลตราซาวด์อาจจะไม่
ใน lobe น้ันก็จะเกดิ atrophic change ของ liver สามารถแยกมะเร็งชนิดน้ีจากสาเหตุของการ
lobe นนั้ และพบวา่ dilated bile duct รวมเปน็ กลมุ่ dilatation ของท่อน�้ำดีจากสาเหตุอ่ืน เช่น การติด
(Crowding of bile duct)17 ภาพท่ี 112 เช้ือหรือการอักเสบเร้ือรังได้ จะต้องใช้การตรวจวิธี
อืน่ ๆ รว่ มดว้ ย

การตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และ

การตรวจพบจาก MRI
การตรวจอนื่ ๆ เชน่ CT และ MRI จะชว่ ยในการ
ให้การวินจิ ฉยั และแสดงขอบเขตของโรคได้ CT จะ
พบว่ามี diffuse periductal thickening และมี
enhancement เนื่องจากมีมะเร็งตามผนังของท่อ
นำ�้ ดี อาจพบวา่ มี abnormal dilate หรอื มี irregular
narrow ของ duct ซงึ่ ลกั ษณะนจี้ ะไมพ่ บในชนดิ อนื่ 20
และมี peripheral dilated duct ส่วนใหญ่มะเร็ง
ภาพท่ี 112 ภาพอลั ตราซาวดแ์ สดง มะเรง็ ทอ่ น้�ำดี ชนิดนจ้ี ะอยทู่ บ่ี ริเวณข้วั ตับ 60-70% และพบที่ ท่อ
ชนิดเกิดท่ีผนัง PI- CCA ปรากฏเป็นการขยายตัว นำ�้ ดสี ว่ นปลาย 20-30%45,46 (ภาพท่ี 113) การตรวจ
ของท่อน�้ำดี (dilatation of intrahepatic duct) ดว้ ย CT จะสามารถแสดงการลกุ ลามไปยงั เสน้ เลอื ด
(ลกู ศร) ใน right lobe liver และ มกี ารรวมตัวกัน และสร้างภาพเฉพาะเส้นเลือด โดยเทคนิค
ของทอ่ นำ้� ดนี น้ั (Crowded of dilated intrahepatic Maximum Intensity Projection (MIP) ไดอ้ กี ดว้ ย
bile duct) บ่งบอกว่ามีการเล็กลงของ right lobe (ภาพที่ 114, 115) การตรวจ cholangiography
liver ด้วย (Atrophic change) สามารถแสดงขอบเขตของโรคในทางเดินน้�ำดีได้ดี

(ภาพท่ี 116)

บทบาทของการวนิ ิจฉยั ด้วยภาพในมะเร็งท่อน�ำ้ ดี 63

โรคมะเรง็ ท่อนำ้� ดใี นประเทศไทย
ภาพที่ 113 เอกซเรย์คอมพวิ เตอรม์ ะเร็งท่อน้ำ� ดีชนิดเกิดท่ผี นงั PI-CCA ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลัง
ฉดี สารทึบแสง P-phase CECT
ก. แสดง dilatation of intrahepatic duct in right and left lobe (ลกู ศร 1, 2)
ข. ผนงั ของ common hepatic duct หนาตวั และมี enhancement (ลูกศร 3)

ภาพที่ 114 เอกซเรยค์ อมพวิ เตอรม์ ะเร็งท่อนำ้� ดีชนิดเกดิ ทผี่ นัง PI-CCA
ก. ภาพเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ NCCT แสดง dilatation of intrahepatic duct (ลกู ศร 1) ใน right และ left
lobe liver (ลูกศร 1)
ข. ภาพเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์หลงั ฉดี สารทบึ แสง A-phase CECT แสดง hepatic artery (ลูกศร 3)
ค. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ แสง P-phase CECT แสดง ผนงั ของ common hepatic duct
หนาตัวและมี enhancement (ลูกศร 4)
64 บทบาทของการวนิ ิจฉัยดว้ ยภาพในมะเร็งทอ่ น�้ำดี

โรคมะเร็งท่อน�ำ้ ดีในประเทศไทย

จ

ภาพที่ 115 เอกซเรย์คอมพิวเตอร์มะเร็งท่อน�้ำดีชนิดเกิดท่ีผนัง PI-CCA แสดงการลุกลามไป hepatic
artery และ portal vein
ก. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ NCCT แสดง dilatation of intrahepatic duct (ลกู ศร 1) ใน right และ left
lobe liver
ข. ภาพเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์หลังฉดี สารทึบแสง A-phase CECT แสดง irregular narrowing of hepatic
artery (ลกู ศร 2)
ค. ภาพเอกซเรย์คอมพวิ เตอร์หลงั ฉดี สารทึบแสง P-phase CECT แสดง encasement ของ right portal
vein (ลกู ศร 3)
ง. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ แสง P-phase CECT ในแนว coronal plan แสดง encasement
ของ right portal vein (ลูกศร 4)
จ. ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลงั ฉดี สารทบึ แสง A-phase CECT เทคนคิ maximum intensity projection
(MIP) ในแนว coronal plane แสดง irregular narrowing of hepatic artery (ลูกศร 5) และ แสดง
encasement ของ right portal vein (ลกู ศร 6)

บทบาทของการวินจิ ฉัยด้วยภาพในมะเร็งทอ่ น้ำ� ดี 65

โรคมะเรง็ ท่อน�ำ้ ดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 116 มะเร็งทอ่ น้�ำดชี นดิ เกิดทีผ่ นัง PI-CCA
ก. เอกซเรย์คอมพวิ เตอร์ P- phase CECT แสดง dilatation of intrahepatic duct ใน right (ลูกศร 1) และ
left lobe liver (ลูกศร 2) มสี ว่ นตบี แคบของ right และ hepatic duct
ข. เอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ P- phase CECT แสดงการหนาตวั ของผนงั common hepatic duct ตบี แคบและ
enhancement โดยรอบผนงั (ลูกศร)
ค. ภาพ Cholangiography แสดง narrowing of right hepatic duct (ลูกศร 4) left hepatic duct (ลูกศร
5) และ common hepatic duct (ลกู ศร 6)

MRI จะพบลกั ษณะ คือพบ การหนาตัวข้นึ ของ MRCP มปี ระโยชนใ์ นการ บอกการลกุ ลามและระยะ
duct wall hypo หรือ iso SI in T1W และiso to ของมะเร็งท่ีขวั้ ตบั ไดด้ 4ี 8-53
hyper SI in T2W เมอื่ เทยี บกับ เนอื้ ตบั ข้างเคยี ง47 อยา่ งไรกต็ าม MRI ไมส่ ามารถประเมนิ ขอบเขต
รว่ มกบั dilatation หรอื segmental narrowing และ ของความผิดปกติในท่อน้�ำดีท่ีใส่สายสวนได้48, 50
มี enhancement wall เช่นเดยี วกบั ใน CT แต่ MRI การประเมินการลุกลามไปตาม mucosa และการ
จะช่วยแสดง บอกขอบเขตของโรคด้วยวิธี MRCP ลุกลามใน perineural space อาจท�ำได้ยาก
(magnetic resonance cholangiopancreatogra- เนื่องจากความละเอียดของภาพไม่เพียงพอ49, 50
phy) ได้ดี มรี ายงานมากมายท่ีแสดงว่า MRI และ (ภาพที่ 117, 118)
66 บทบาทของการวนิ ิจฉยั ด้วยภาพในมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดี

โรคมะเรง็ ท่อน้ำ� ดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 117 การตรวจดว้ ยคลน่ื แม่เหล็กไฟฟา้ (Magnetic Resonance Imaging , MRI) และ (Magnetic
Resonance cholangiopancreatography , MRCP) ของมะเร็งทอ่ นำ�้ ดชี นิดเกิดทีผ่ นงั PI-CCA
ก. ภาพ MRI T1WI แสดง low SI mass (ลกู ศร 1) ใน ตำ� แหนง่ common hepatic duct (CHD)
ข. ภาพ MRI T2WI แสดง การหนาตวั ของผนงั ของ CHD (ลกู ศร 2) และมี dilatation of intrahepatic duct
ใน right (ลูกศร 3) และ left lobe liver (ลกู ศร 4)
ค. ภาพ MRI หลงั ฉดี สารทึบแสง แสดง ผนงั ของ common hepatic duct หนาตัวและมี enhancement
(ลูกศร 5)
ง. ภาพ MRI T2WI coronal plane แสดงตำ� แหนง่ ของการอดุ ตันที่ CHD

บทบาทของการวนิ ิจฉยั ด้วยภาพในมะเร็งท่อน้ำ� ดี 67

โรคมะเรง็ ท่อน้ำ� ดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 118 การตรวจดว้ ยคลนื่ แมเ่ หลก็ ไฟฟา้ MRI และ MRCP ของมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดชี นดิ เกดิ ทผ่ี นงั PI-CCA
ก. ภาพ MRI T2WI แสดง การหนาตัวของผนังของ CHD (ลกู ศร 1) และมี dilatation of intrahepatic
duct ใน right (ลูกศร 2) และ left lobe liver (ลกู ศร 3) จบี เขา้ หาบริเวณ porta hepatis
ข. ภาพ MRI T2WI แสดงต�ำแหน่งของการอุดตันท่ี CHD (ลกู ศร 4)
ค. ภาพ MRCPแสดงตำ� แหน่งของการอุดตนั ที่ CHD (ลูกศร 5)

มะเรง็ ในทอ่ นำ้� ดสี ว่ นปลายชนดิ ทเ่ี ปน็ PI–CCA วินิจฉัย63, 64 และมีรายงายว่า DWI ช่วยในการ
จะมคี วามผดิ ปกตใิ นผนงั ของทอ่ ทางเดนิ นำ้� ดกี ารใช้ วินจิ ฉยั มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดชี นดิ น6้ี 5, 66
MRCP และ ERCP อาจชว่ ยในการวนิ ิจฉยั แยกโรค PTC และ ERCP เปน็ การตรวจที่ดใี นการตรวจ
จาก benign stricture ได5้ 4-62 ถา้ พบการตบี แคบเปน็ ขอบเขตของโรคตามแขนงทอ่ นำ้� ดแี ละอาจสามารถ
แนวยาวขอบเขตไม่เรียบไม่สม�่ำเสมอจะเป็น ทำ� การตรวจเซลล์มะเรง็ ไดแ้ ละสามารถระบายนำ้� ดี
ลักษณะของ มะเร็งท่อน�้ำดีแต่ถ้าตีบแคบเป็นแนว ได้แต่เป็นการตรวจซึ่งมีภาวะแทรกซ้อน ได้จึงจะ
สั้นขอบเรยี บสม�ำ่ เสมอจะเปน็ benign stricture61 เลือกท�ำเมื่อต้องการ cytologic diagnosis หรือ

การเปล่ียนแปลงในแนวผนังท่อน้�ำดีหลังการ ต้องการระบายน�้ำดี
ฉดี contrast medium ในบางรายงานพบวา่ ไม่ชว่ ย การตรวจขอบเขตของโรคตามแขนงท่อน้�ำดี
ในการวินิจฉัยแต่บางรายงานพบว่าจะช่วยในการ โดยการตรวจทั้ง CT และ PTC หรอื MRCP มะเรง็

มักกระจายไปในแนวผนังท่อนำ้� ดี
68 บทบาทของการวนิ จิ ฉัยดว้ ยภาพในมะเร็งทอ่ น้ำ� ดี

โรคมะเร็งท่อน�้ำดีในประเทศไทย

การประเมินการลุกลามไปเส้นเลือดมีหลักการ
คือ มี vessel contour deformity, vascular
stenosis or occlusion, vessels–tumor contact
เท่ากบั หรอื มากกวา่ 180 องศา
การประเมนิ การลุกลามไป Portal vein จะพบ
เป็น encasement ซงึ่ แตกตา่ งจาก HCC

การวนิ จิ ฉัยแยกโรค
การวนิ จิ ฉยั PI-CCA ในระยะแรกอาจมลี กั ษณะ
เชน่ เดยี วกับ benign lesion อน่ื ๆ โดยตอ้ งพยายาม ภาพท่ี 119 เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ lymphagitic
แยก benign ออกจาก malignant biliary stricture spread from extrahepatic tumor ภาพเอกซเรย์
จะพบ long segment stricture ร่วมกบั irregular คอมพิวเตอร์หลังฉีดสารทึบแสง P-phase CECT
massive asymetric narrowing การมี duct wall แสดง minimal enhancing mass in liver hilum
enhancement และการมี periductal soft tissue จาก lymphangioma (ลูกศร)
lesion
Periportal lymphagitic metastasis จาก
extrahepatic tumor ซง่ึ จะแยกไดจ้ าก PI- CCA คอื
จะไม่พบวา่ มี ductal dilatation และมกั จะเกิดที่ทง้ั
2 lobe ของ liver แต่ PI-CCA จะพบที่ segment
หรือ lobe ใด lobe หน่ึง และพบว่ามี ductal
dilatation ร่วมดว้ ย (ภาพท่ี 119, 120)
Portal biliopathy เป็น benign dilatation of
intrahepatic duct เกิด การ dilatation of
intrahepatic duct จาก carvernous transforma- ภาพที่ 120 เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ lymphagitic
tion ของ portal vein (ภาพที่ 121) spread from lymphoma ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์
หลงั ฉดี สารทบึ แสง P-phase CECT แสดง multiple
minimal enhancing masses ใน right และ left
lobe liver (ลูกศร 1) mass ใน spleen (ลกู ศร 2)
และ low density ข้าง Portal vein (ลกู ศร 3)

บทบาทของการวนิ ิจฉัยด้วยภาพในมะเร็งท่อน�้ำดี 69

โรคมะเรง็ ทอ่ น้�ำดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 121 ภาพ portal biliopathy การตรวจดว้ ยคลื่นแม่เหล็ก MRI หลังฉีดสารทบึ แสง
ก. แสดง mild degree of dilatation intrahepatic duct บรเิ วณ porta hepatis (ลกู ศร 1)
ข. แสดง cavernous transformation of portal vein (ลกู ศร 2)

HIV cholangiopathy เกิดจากการติดเชื้อใน Autoimmune Pancreatitis-Cholangitis
ทางเดินน้�ำดีในผู้ป่วย HIV ส่วนใหญ่ติดเช้ือ Syndrome เป็น ชนิดของการอักเสบเรื้อรังซ่ึงพบ
Cytomegalo virus, Cryptosporidium parvum, น้อย ไม่ทราบสาเหตุ จะพบมี lymphocyte และ
Microsporidium, Mycobacterium avium immunoglobulin G4-positive plasma cell
complex แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามอาจไมส่ ามารถพบเชอ้ื ที่ infiltrate และ fibrosis อาจพบรว่ มกนั ใน pancreas
เป็นสาเหตุได้67 จะพบมากในผู้ปว่ ยซึง่ มี low CD4 และ ท่อน้�ำดีหรือไม่ก็ได้ ใน pancreas จะพบ
ตำ�่ กวา่ 135 / mm3 จะพบวา่ ผนงั ของทอ่ นำ้� ดหี นาขน้ึ peripheral hypoattenuating halo ในทอ่ น้ำ� ดจี ะมี
และจะเกิดกบั ทอ่ นำ�้ ดขี นาดใหญ6่ 8 (ภาพที่ 122) การหนาตัวขึ้นของผนังท่อน้�ำดี และเกิด biliary

dilatation ได้ ภาวะนี้จะตอบสนองการรักษาด้วย
steroid และนอกจากการวนิ ิจฉยั ด้วยภาพแล้วการ
ตรวจเลอื ดเพอ่ื ดรู ะดบั serum immunoglobulin G4
antibody จะช่วยในการวินิจฉัยได้69 (ภาพที่ 123,
124)
ภาพท่ี 122 ภาพ HIV cholangiopathy
แสดง thickening of wall of CBD (ลกู ศร)
70 บทบาทของการวินิจฉยั ดว้ ยภาพในมะเรง็ ท่อนำ้� ดี

โรคมะเร็งทอ่ นำ้� ดใี นประเทศไทย

ภาพที่ 123 Chronic cholangitis ภาพ MRIหลงั การฉีดสารทบึ แสงชนดิ gadolinium-base P- phase
ก. แสดง circumferential thickening and enhancement of CHD (ลกู ศร)
ข. แสดง circumferential thickening and enhancement of CBD (ลูกศร)

กข

ภาพท่ี 124 Autoimmune cholangitis ภาพ CECT P- phase
ก. แสดง wall enhancement of right (ลูกศร 1) and left hepatic duct (ลูกศร 2)
ข. แสดง circumferential thickening and enhancement of CHD , CBD (ลูกศร 3)

มะเร็งท่อน้�ำดีชนิดในท่อน้�ำดี (Intraductal ขยายมากนอกจาก ขนาดของก้อน ระยะเวลาของ
growth type cholangiocarcinoma; IG –CCA) การตรวจพบแล้วยังเกี่ยวข้องกับการสร้าง mucin

มะเร็งท่อน�้ำดีชนิดในท่อน�้ำดีเป็นชนิดท่ีมีการ ของมะเร็งชนิดนี้โดยก้อนมะเร็งอาจมีขนาดเล็ก
พยากรณโ์ รคทดี่ กี วา่ ชนดิ อนื่ ตรวจพบไดห้ ลายแบบ แตส่ รา้ ง mucin เปน็ จำ� นวนมาก จงึ พบการขยายตวั
ข้ึนกับต�ำแหน่งและลักษณะของก้อนในท่อน้�ำดี ของท่อน้�ำดีเพิ่มข้ึน อาจเกิดเฉพาะท่ีหรือท่ัวๆ ไป
มกี ารขยายตวั ของทอ่ นำ�้ ดี มากนอ้ ยเพยี งใด อาจพบ และอาจตรวจไมพ่ บกอ้ นมะเร็งขนาดเล็กน้นั
กอ้ นโตไปตามแนวของทอ่ นำ้� ดี ปจั จยั ทท่ี ำ� ใหท้ อ่ นำ�้ ดี

บทบาทของการวินิจฉัยดว้ ยภาพในมะเร็งท่อนำ�้ ดี 71

โรคมะเรง็ ท่อน้�ำดใี นประเทศไทย

Intraductal growth type CCA มะเร็งชนิด
Mucin-producing intraductal neoplasm of bile
duct (IPMN-B) เชื่อว่า มีความเก่ียวข้องกับ
intraductal papillary mucinous tumor ของ
pancreas และมักมีความเชื่อมโยงกับ mucin
producing ในกลุ่ม microscopic form tumor
จะกระจายไปตามผนงั ของ bile duct แบบ แบนราบ
และจะเป็น precussor ของ CCA
BilIN (Biliary intraepithelical neoplasm) ซ่ึง ภาพท่ี 125 ภาพอลั ตราซาวดแ์ สดง มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี
แบ่งออกเปน็ ชนดิ เกดิ ในทอ่ นำ้� ดี IG –CCA แสดงการขยายตวั ของ
BilIN-1 low grade
BilIN-2 high grade ท่อน้ำ� ดี (dilatation of intrahepatic duct) ใน left
lobe liver (ลกู ศร 1) และมี echoic mass อยภู่ ายใน
BilIN-3 carcinoma in situ (ลกู ศร 2)
แตกต่างจาก biliary mucinous cystic
neoplasm คอื IPMN-B จะตอ่ กบั ทอ่ นำ้� ดแี ต่ biliary
mucinous cystic neoplasm จะไม่ต่อกับท่อน้�ำดี
เมอ่ื เกดิ malignant transformation เกดิ ขน้ึ IPMN-B
จะถกู จำ� แนกเปน็ intraductal growth type CCA

การตรวจดว้ ยเครื่องอัลตราซาวด์
ภาพอัลตราซาวด์ของมะเร็งท่อน้�ำดีชนิดน้ีจะ
ปรากฏเปน็ dilatationbileductรว่ มกบั มีintraductal
echoic mass การเกดิ เป็นไปตาม liver segment
หรอื lobe ขน้ึ กบั ตำ� แหนง่ ของกอ้ น (ภาพ 125, 126,
127) หรอื อาจพบ dilatation bile duct โดยไมพ่ บ ภาพที่ 126 ภาพอัลตราซาวด์แสดง มะเรง็ ท่อน้�ำดี
ก้อนเพราะอาจมีก้อนขนาดเล็กแต่สร้าง mucin ชนิดเกิดในท่อน้�ำดี IG –CCA แสดงการขยายตัว
จ�ำนวนมากจงึ ทำ� ให้ dilatation bile duct มาก หรือ ของทอ่ น�ำ้ ดี (dilatation of intrahepatic duct) ใน
อาจจะพบกอ้ นขนาดเลก็ ในทอ่ น�้ำดี (ภาพที่ 128) right lobe liver (ลกู ศร 1) และมี echoic mass อยู่
ภายใน (ลูกศร 2)

72 บทบาทของการวินจิ ฉัยด้วยภาพในมะเร็งท่อนำ้� ดี

โรคมะเรง็ ท่อน�้ำดีในประเทศไทย
ภาพที่ 127 ภาพอัลตราซาวดแ์ สดง มะเรง็ ทอ่ น�้ำดีชนิดเกิดในท่อนำ้� ดี IG –CCA
แสดง dilatation of intrahepatic duct ใน right lobe (ลูกศร 1) และ left lobe liver (ลูกศร 2) และ
common bile duct (CBD) (ลกู ศร 3) และมี echoic mass อย่ภู ายใน CBD (ลกู ศร 4)

ภาพท่ี 128 ภาพอัลตราซาวดแ์ สดง มะเร็งทอ่ น�้ำดชี นดิ เกดิ ในท่อน้ำ� ดี ID –CCA
ก. แสดง dilatation ของ right hepatic duct และมี echoic mass อยู่ภายใน (ลกู ศร 1)
ข. แสดง dilatation ของ common bile duct และมี echoic mass อยูภ่ ายใน (ลกู ศร 2)

ในกรณีซ่ึงเกิดก้อนขนาดเล็กใน peripheral เปน็ กอ้ นโดยไมม่ ี dilatation bile duct ไดซ้ ง่ึ จากการ
duct แต่สร้าง mucin จ�ำนวนมากอาจพบเป็น มองเหน็ ลกั ษณะจะเหมือนกบั MF-CCA
cystic mass รว่ มกับ mural echoic nodule การขยายตัวของท่อน�้ำดีในตับ (Dilatation of
ในกรณีซ่ึงเกิดก้อนขนาดใหญ่ใน peripheral intrahepatic bile duct)เปน็ ลกั ษณะเด่นของมะเร็ง
duct และการ dilatation ไมเ่ ดน่ การตรวจพบจะพบ ท่อน�้ำดีชนิดนี้ อาจตรวจพบก้อนในท่อน�้ำดีท่ีขยาย

บทบาทของการวนิ จิ ฉัยด้วยภาพในมะเร็งท่อนำ้� ดี 73

โรคมะเร็งท่อน้ำ� ดใี นประเทศไทย

หรอื ไมก่ ็ได้ ถา้ พบก้อนจะสามารถแยก stone ออก
จาก tumor ได้ แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามการแยก tumor จาก
sludge จะท�ำได้ยาก
CT และ MRI จะแสดงความผดิ ปกตขิ องมะเรง็
ชนิดน้ีได้ดี โดย papillary tumor จะปรากฏเป็น
filling defect ใน dilated duct

การตรวจดว้ ยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์
การตรวจ ขนาดของกอ้ นใน CT จะพบได้ เม่ือ
ก้อนมขี นาดโตกว่า 1 ซ.ม. และก้อน tumor จะมีคา่ ภาพที่ 129 เอกซเรยค์ อมพวิ เตอรม์ ะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดชี นดิ
CT ต่�ำกว่า liver parenchyma และ intraductal เปน็ กอ้ นในทอ่ นำ้� ดี ID –CCA P-phase CECT กอ้ น
papillary tumor ไมม่ ี fibrous stroma ฉะนน้ั จะไม่ ในแนวของ left hepatic duct (ลูกศร 1) แสดง
พบวา่ มี delayed enhancement เหมือนใน mass dilatation intrahepatic duct ใน right (ลกู ศร 2)
forming type (ภาพท่ี 129 ,130) และ left lobe liver (ลูกศร 3)

ภาพที่ 130 เอกซเรย์คอมพิวเตอรม์ ะเร็งท่อน�้ำดชี นดิ เป็นกอ้ นในท่อน้�ำดี ID –CCA P-phase CECT
ก. ภาพ axial scan แสดง papillary mass (ลกู ศร 1) อยภู่ ายใน CBD และมี dilatation intrahepatic duct
(ลูกศร 2)
ข. ภาพ coronal แสดงกอ้ นมะเรง็ (ลกู ศร 3) อยภู่ ายใน CBD และมี นว่ิ ใน intrahepatic bile duct (ลกู ศร 4)
74 บทบาทของการวนิ จิ ฉัยด้วยภาพในมะเร็งทอ่ นำ�้ ดี

โรคมะเร็งทอ่ น�้ำดใี นประเทศไทย

การพบว่ามี diffuse spreading ของ tumor bile duct มาก แตไ่ ม่พบ mass หรือ stricture ซึ่ง
เขา้ ไปใน bile duct จะทำ� ใหค้ า่ attenuation ใน bile จะพบในกรณีที่มีการสร้าง mucin อย่างมากโดย
duct มากข้ึน intraductal mucin จะมคี า่ attenua- tumor
tion เชน่ เดยี วกบั bile และไมส่ ามารถแยกจาก bile จากการตรวจอัลตราซาวด์ mucin จะท�ำให้
ไดโ้ ดย CT ลกั ษณะ anechoic เชน่ เดียวกับ bile
CT จะแสดงความผดิ ปกตขิ องมะเรง็ ชนดิ นไ้ี ดด้ ี จากการตรวจเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ mucin จะ
โดย papillary tumor จะปรากฏเปน็ filling defect มลี กั ษณะ iso-attenuation เช่นเดียวกับ bile
ในdilatedductเมอื่ เทยี บกบั ภาพcholangiography Tumor อาจลอกหลุดจาก surface เข้าในท่อ
(ภาพที่ 131, 132) ในบางกรณจี ะพบวา่ มี dilated น�ำ้ ดแี ละทำ� ใหเ้ กดิ เป็น sludge หรือ stone

ภาพที่ 131 มะเร็งทอ่ น้�ำดีชนิดเปน็ ก้อนในท่อนำ้� ดี ID –CCA
ก. ภาพอัลตราซาวด์ แสดง dilatation of CBD (ลกู ศร 1) และมี echoic mass อยภู่ ายใน (ลูกศร 2)
ข. ภาพ P-phase CECT แนว axial plane แสดงกอ้ นในท่อนำ�้ ดี (ลูกศร 3)
ค. ภาพ P-phase CECT แนว coronal plane แสดงกอ้ นในท่อน�ำ้ ดี (ลูกศร 4)
ง. ภาพ cholangiography แสดง filling defect ของกอ้ นในท่อน�ำ้ ดี (ลูกศร 5)

บทบาทของการวนิ จิ ฉัยด้วยภาพในมะเร็งท่อน้ำ� ดี 75

โรคมะเรง็ ท่อน�้ำดใี นประเทศไทย
การตรวจพบจาก MRI
MRI จะแสดง mass และ dilated bile duct ได้

ดี MRCP จะใชใ้ นการตรวจหา intraductal mass
หรอื ductal cast ใน bile duct dilatation (ภาพที่
133, 134, 135)

MRCP จะ limited ในการแยก intraductal
tumor จาก stone หรอื sludge แตจ่ ะแสดงขอบเขต
ของโรคได้ดี
ภาพที่ 132 ERCP ID –CCA แสดง polypoid filling
defect ในintrahepatic bile duct (ลูกศร)

ภาพที่ 133 ID-CCA การตรวจด้วยคลน่ื แมเ่ หลก็ MRI ภาพ coronal T2WI แสดงกอ้ นเป็น low SI (ลกู ศร
1) เมือ่ เทียบกบั high SI bile ใน dilated CBD (ลกู ศร 2)

ภาพท่ี 134 ID-CCA การตรวจด้วยคล่ืนแมเ่ หล็ก MRI ภาพ axial T2WI แสดงก้อนเปน็ low SI (ลกู ศร 1)
เมื่อเทยี บกับ high SI bile ใน dilated hepatic duct และมี ascites (ลูกศร 2)
76 บทบาทของการวนิ จิ ฉัยด้วยภาพในมะเรง็ ท่อน้ำ� ดี

โรคมะเรง็ ทอ่ น�้ำดีในประเทศไทย

ภาพที่ 135 มะเร็งท่อนำ�้ ดชี นดิ เปน็ กอ้ นในทอ่ น�ำ้ ดี ID –CCA
ก. ภาพอลั ตราซาวด์ แสดง dilatation of CBD (ลูกศร 1) และมี irregular surface ,echoic mass along
duct wall อยภู่ ายใน
ข. ภาพ T2WI แสดงกอ้ นใน common hepatic duct (ลกู ศร 2 )และ right hepatic duct (ลูกศร 3)
ค. ภาพ T1WI หลงั ฉีดสารทบึ แสง แสดงกอ้ นใน common hepatic duct (ลกู ศร 4)

Intraductal papillary mucinous neoplasm of bile การตรวจท่อทางเดินน้�ำดีด้วยสารทึบแสง

duct (IPMN-B) (Cholangiography)
Tumor ชนิดน้ีจะสร้าง mucin มาก ท�ำให้ ใน cholangiography จะพบ amorphous
มี dilatation bile duct มาก อาจพบร่วมกับ filling defect ใน duct ท่ีเตม็ ไปด้วย mucin ซ่ึงเปน็
pancreatic tumor ชนิด IPMT อาจท�ำให้เกิด ลกั ษณะจ�ำเพาะ direct cholangiography จะเป็น
Chronic cholangitis วิธีที่ดีท่ีสุดในการ detect biliary tumor และการ
การตรวจอัลตราซาวด์ จะช่วยในการตรวจ ประเมินextension ของ tumor ถ้าเป็น mucin
mass ใน dilated bile duct โดย mucin จะมี echo จะเป็น movable และ amorphous filling defect70
pattern เหมือนกับ bile โดย mass จะเปน็ echoic (ภาพ 136) ซ่ึงใช้ในการวินิจฉัยแยกโรคจากน่ิวใน
mass ใน dilated duct ถงุ นำ�้ ดซี งึ่ เปน็ filling defect ของ facet stone ในทอ่
ใน MRI mucin และ bile มีลักษณะ signal นำ�้ ดี (ภาพ 137)
intensity เหมอื นกัน

บทบาทของการวินิจฉยั ดว้ ยภาพในมะเร็งทอ่ น้�ำดี 77

โรคมะเรง็ ท่อนำ้� ดีในประเทศไทย

ภาพท่ี 136 ERCP ID –CCA แสดง amorphous ภาพที่ 138 มะเรง็ ท่อน�้ำดชี นิดเป็นก้อนในท่อนำ้� ดี
filling defect จากการมี mucin จ�ำนวนมากใน ID –CCA P-phase CECT แสดง dilatation of
intrahepatic bile duct (ลูกศร) intrahepatic duct และมกี อ้ นอย่ภู ายใน (ลกู ศร)

2. Diffuse dilated duct โดยไม่พบ mass
(ภาพที่ 139)

ภาพท่ี 137นวิ่ ในทอ่ นำ�้ ดีT-Tubecholangiography
แสดง multiple facet filling defect ใน CBD (ลกู ศร)

Tumor mass อาจถกู บดบงั อยใู่ น mucin ทำ� ให้ ภาพท่ี 139 มะเร็งท่อน�ำ้ ดีชนดิ เป็นก้อนในทอ่ นำ้� ดี
การตรวจหากอ้ นโดยวธิ ีน้จี ะพบไดน้ ้อยกว่า CT จะ ID –CCA P-phase CECT แสดง dilatation of
มคี วามหลากหลายของภาพวนิ ิจฉัย ของ IG –CCA intrahepatic duct โดยไมพ่ บกอ้ นภายใน (ลูกศร)
อาจแบ่งออกเป็นกลมุ่ ไดด้ งั นี้
1. Diffuse dilate duct ร่วมกับมี papillary 3. Intraductal mass ร่วมกับ localized
mass (ภาพท่ี 138) dilatation duct (ภาพที่ 140)

78 บทบาทของการวนิ ิจฉัยดว้ ยภาพในมะเร็งท่อนำ�้ ดี

โรคมะเรง็ ท่อน�้ำดใี นประเทศไทย

ภาพท่ี 140 มะเร็งท่อนำ้� ดีชนดิ เปน็ กอ้ นในทอ่ นำ้� ดี ภาพท่ี 142 มะเร็งท่อนำ้� ดชี นดิ เป็นกอ้ นในทอ่ น้�ำดี
ID –CCA P-phase CECT แสดง ก้อน (ลกู ศร 1) ID –CCA P-phase CECT
อยใู่ น dilatation of intrahepatic duct เพยี งทอ่ เดยี ว แสดง dilatation of intrahepatic duct โดยไมพ่ บ
(ลกู ศร 2) กอ้ นภายในของ bile duct ทอ่ เดียว (ลูกศร)

4. Intraductal cast-like lesion ใน mild การวนิ จิ ฉยั แยกโรค
dilated duct (ภาพที่ 141) การมีนิ่วในทางเดินน้�ำดี (Hepatolithiasis)

ตรวจด้วยอลั ตราซาวดจ์ ะพบ dilatation bile duct
มี echoic content ใน duct ร่วมกับมี posterior
acoustic shadow (ภาพที่ 143)

ภาพที่ 141 มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดชี นดิ เปน็ กอ้ นในทอ่ น�้ำดี
ID –CCA P-phase CECT แสดง dilatation of
intrahepatic duct โดยพบกอ้ นภายในไปตามแนว
ของท่อ (ลกู ศร)

5. Focal stricture-like lesion with mild ภาพท่ี 143 ภาพ อลั ตราซาวด์ แสดง echoic stone
proximal ductal dilatation (ภาพที่ 142) (ลกู ศร) ใน low echo dilated bile duct (ลูกศร 2)
และมี acoustic shadow อยู่ดา้ นหลัง (ลูกศร 3)

บทบาทของการวนิ จิ ฉัยด้วยภาพในมะเรง็ ทอ่ น�้ำดี 79

โรคมะเร็งทอ่ นำ�้ ดใี นประเทศไทย
ใน CT นวิ่ ในทางเดินนำ้� ดีจะมีค่า attenuation ทางเดินน�้ำดี จะ low SI in T2W เชน่ เดยี วกบั กอ้ น
สงู กวา่ นำ�้ ดี และพบวา่ ไมม่ ี enhancement หลงั การ มะเร็ง
ฉดี สารทบึ แสง71 (ภาพท่ี 144) ในภาพ MRI นิ่วใน

ภาพท่ี 144 ภาพเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์
ก. NCCT แสดง high density stones ใน left intrahepatic bile duct (ลกู ศร)
ข. P-phase CECT แสดง stones ใน left intrahepatic bile duct (ลกู ศร)

แต่อย่างไรก็ตาม นิ่วในทางเดินน้ำ� ดีเปน็ ปจั จยั
เสยี่ งของมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดกี ารตดิ ตามการเปลย่ี นแปลง
ของ tumor marker และการตรวจด้วยภาพจะมี
ความสำ� คัญในการวนิ จิ ฉัย
ในกรณที ต่ี รวจพบการขยายตวั เฉพาะทขี่ องทอ่
นำ�้ ดแี ละพบกอ้ นภายในจะตอ้ งวนิ จิ ฉยั แยกโรคจาก
cystic tumor อ่ืนๆ โดย จะพบวา่ ก้อนนัน้ ตอ่ กบั ทอ่
นำ�้ ดี แต่ cystic tumor อืน่ ๆ จะไมต่ ิดต่อกบั ทอ่ นำ้� ดี
(ภาพ 145) การตรวจท่อทางเดินน้�ำดีด้วยสารทึบ ภาพที่ 145 ภาพเอกซเรย์คอมพวิ เตอร์ ID-CCA
แสง (Cholangiography) สารทบึ แสง (Cholangio- P-phase CECT แสดง segmental dilatation of
graphy) จะดที ่ีสดุ ส�ำหรับแสดงการติดต่อนี้ bile duct คล้าย cyst (ลูกศร1) และมี mass อยู่
ภายใน (ลูกศร 2)

80 บทบาทของการวนิ จิ ฉัยด้วยภาพในมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดี

โรคมะเรง็ ท่อนำ้� ดีในประเทศไทย

การกระจายของมะเรง็ ท่อน�ำ้ ดี ไปใน hepatoduodenal ligament รวมถงึ hepatic
เน่ืองจากมะเร็งท่อน้�ำดีมีความแตกต่างกันขึ้น artery, portal vein ซงึ่ มคี วามสำ� คญั ในการประเมนิ
กับต�ำแหน่ง และลักษณะของมะเร็ง และการบอก วธิ ีผ่าตดั รวมถงึ การพยากรณโ์ รค มะเร็งทอ่ นำ้� ดีซง่ึ
ระยะของมะเร็งชนิดต่างๆ ก็มีความแตกต่างกัน มคี วามลกึ ไมเ่ กนิ fibromuscular layer ของทอ่ นำ้� ดี
ความพยายามในการจ�ำแนกชนิดและการกระจาย ซึ่งอยู่นอกตับ (extrahepatic duct) จะมีการ
ของมะเรง็ จะมคี วามสำ� คญั ในการเลอื กวธิ รี กั ษาและ พยากรณโ์ รคทดี่ กี วา่ มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดซี ง่ึ มคี วามลกึ เกนิ
เป็นปัจจยั ที่สำ� คญั ในการพยากรณโ์ รค fibromuscular layer และลุกลามเข้าไป รอบๆ เส้น
องค์การอนามัยโลกได้ก�ำหนดรหัสของมะเร็ง ประสาท (perineural invasion)77-80
ท่อน�้ำดีชนิดในตับ (iCCA) เป็น ICD-0-3 C 22.1 ท่ีบริเวณข้ัวตับ pCCA มักมีการกระจายแบบ
เพอ่ื แยกออกจาก มะเรง็ ตบั ชนดิ HCC ซง่ึ มรี หสั เปน็ vertical extension และแบบ longitudinal
C22.0 72 extension การประเมนิ กอ่ นผา่ ตดั จงึ มคี วามสำ� คญั
มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดสี ว่ นใหญเ่ ปน็ adenocarcinoma มาก
และมี desmoplastic reaction และมักมี การกระ MF-CCA
จายไปรอบๆ เส้นประสาท (perineural invasion)24 ส�ำหรับ iCCA มะเร็งเกิดที่ mucosa ของ
ได้เรว็ ท่อน้�ำดี ส่วน peripheral จะมีการกระจายแบบ
การกระจายของมะเร็งท่อน้�ำดีอาจเป็นไปตาม vertical ออกจากผนังของท่อน้�ำดีกระจายไปตาม
แนวของท่อน้�ำดี (longitudinal extension) และ hepatocyte plate เข้าไปใน hepatic sinusoidal
กระจายออกนอกทางเดนิ นำ้� ดี (vertical extension) spaces มะเร็งจะลาม เข้าใน small portal vein
ออกไปยงั อวยั วะขา้ งเคยี ง เขา้ ไปในเนอื้ ตบั ขา้ งเคยี ง ขา้ งเคยี งทำ� ใหเ้ กดิ portal venous tumor thrombus
หรือไปใน hepatoduodenal ligament73, 74 เปน็ satellite nodule ขนาดเลก็ เมอื่ กอ้ นมะเรง็ และ
การกระจายแบบ longitudinal extension satellite nodule โตขน้ึ จะรวมกันเปน็ ก้อนใหญ่ จงึ
จะแตกตา่ งกนั ขน้ึ กบั ลกั ษณะของมะเรง็ โดยการกระ มักจะเห็นว่าขอบของก้นมะเร็งมกั จะไมเ่ รยี บ
จายไปตาม mucosa จะพบมากใน IG-CCA และ ชนิด nodular type ทเี่ กิดในช้นั mucosa ของ
MF-CCA สว่ นการกระจายไปตาม submucosa จะ extrahepatic bile duct จะกระจายไปในทอ่ ทางเดนิ
พบมากใน PI-CCA75 นำ้� ดตี ามผนงั ของทอ่ นำ�้ ดี หรอื อาจออกนอก serosa
สว่ นจะพบการกระจายของมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดไี ปเกนิ PI-CCA
ขอบเขตของก้อนที่ประเมินได้จากการตรวจเสมอ มะเร็งเกิดท่ี mucosa ของท่อน�้ำดีออกนอก
การตรวจด้วย CT มักจะประเมินขอบเขตของ serosa แตกต่างจาก MF-CCA โดยจะกระจายไป
longitudinal extension ไดต้ ำ�่ กวา่ ความเปน็ จรงิ เมอ่ื ตามผนังของท่อทางเดินน้�ำดีไปตาม nerve และ
เทยี บกับผลทางพยาธิวทิ ยา76 perineural tissue ใน Glisson’s capsule ไปใน
การกระจายแบบ vertical extension ออกไป porta hepatis หรอื อาจมสี ว่ นทก่ี ระจายไปตามผนงั
ยังอวัยวะข้างเคียง เข้าไปในเน้ือตับข้างเคียง หรือ ชั้น submucosa โดย mucosa ดูปกตไิ ด้

บทบาทของการวนิ ิจฉยั ดว้ ยภาพในมะเร็งท่อน�้ำดี 81

โรคมะเร็งท่อน้ำ� ดีในประเทศไทย

ID-CCA โรค และอาจช่วยในการตัดสินใจเลือกวิธีรักษาที่
มะเร็งอยใู่ นชัน้ mucosa ไม่ invade submu- เหมาะสม เนอื่ งจากความแตกตา่ งของตำ� แหนง่ ทาง
cosal layer การกระจายจะเกิดตาม mucosal กายวภิ าคของมะเรง็ การแบง่ ระยะในตำ� แหนง่ ทแี่ ตก
layer บางคร้ังอาจมีการลอกหลุดของมะเร็งเข้าไป ต่างกนั จึงมีความแตกต่างกนั ดว้ ย81
ใน ทอ่ นำ�้ ดไี ปอยใู่ น ทอ่ นำ�้ ดขี า้ งเคยี งทำ� ใหเ้ กดิ กอ้ น มีการแบ่งระยะตาม International Union
มะเรง็ หลายๆ ก้อน (papillomatosis)58 Against Cancer (UICC) หรอื ตาม American Joint
การกระจายไปตอ่ มนำ�้ เหลอื งของมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดี Committee on Cancer Staging System (AJCC)
ในตบั (iCCA) พบวา่ มอี บุ ตั กิ ารณม์ ากกวา่ มะเรง็ ตบั ตาม TNM Staging 7th edition version 201082
ชนิด Hepatocellular Carcinoma (HCC) ของ AJCC staging จะเทียบเคียงกับ ข้อมูลจาก
Surveillance Epidemiology and End Result
(SEER) ดังนี้
การบอกระยะของมะเรง็ ทอ่ น�้ำดี
การบอกระยะของมะเร็งท่อน้�ำดีชนิดต่างๆ จะ
ประกอบไปด้วยข้อมูลที่บ่งบอกถึงการลุกลามของ

ตารางท่ี 1 AJCC staging classification 7th edition version 201082 สำ� หรับ iCCA

Primary tumor (T) Stage 0 Tis N0 M0
TX Primary tumor cannot be assessed Stage I T1 N0 M0
T0 No evidence of primary tumor Stage II T2 N0 M0
Tis Carcinoma in situ (intraductal tumor) Stage III T3 N0 M0
T1 Solitary tumor without vascular invas Stage IVA T4 N0 M0
T2a Solitary tumor with vascular invasion
T2b Multiple tumors, with or without vascular invasion Any T N1 M0
T3 Tumor perforating the visceral peritoneum or involving Stage IVB Any T Any N M1

the local extra hepatic structures by direct invasion
T4 Tumor with periductal invasion
Regional lymph nodes (N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Regional lymph node metastasis present
Distant metastasis (M)
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis present

82 บทบาทของการวนิ ิจฉัยดว้ ยภาพในมะเร็งทอ่ นำ้� ดี

โรคมะเรง็ ท่อน�ำ้ ดีในประเทศไทย

มะเรง็ ชนิดท่บี รเิ วณข้วั ตับ (pCCA) ไม่สามารถคาดเร่ือง resect ability ได้ Memorial
มะเร็งท่ีเกิดที่ท่อน�้ำดีขวา (RHD) ท่อน�้ำดีซ้าย Sloan-Kettering Cancer center ได้ propose
(LHD) และทอ่ น�้ำดรี ว่ ม (common bile duct) ถอื staging system ใชแ้ บบ T-stage criteria โดยรวม
เป็น pCCA หรือ Klatskin’tumor ทงั้ location และ extent of ductal involvement
การแบ่งชนิดของมะเร็งชนิดน้ี โดย Bismuth- และการลุกลามไปยัง portal vein การมี hepatic
Collette จะมีประโยชน์ในการบอกตำ� แหนง่ แตจ่ ะ lobar atrophy ตามนี้

ตารางท่ี 2 AJCC staging classification 7th edition version 201082 ส�ำหรับ pCCA

Primary tumor (T) Stage 0 Tis N0 M0
TX Primary tumor cannot be assessed Stage I T1 N0 M0
T0 No evidence of primary tumor Stage II T2a-b N0 M0
Tis Carcinoma in situ Stage IIIA T3 N0 M0
T1 Tumor confined to the bile duct, with extension up to Stage IIIB T1-3 N1 M0
Stage IVA T4 N0-1 M0
the muscle layer or fibrous tissue Stage IVB Any T N2 M0
T2a Tumor invades beyond the wall of the bile duct to Any T Any N M1

surrounding adipose tissue
T2b Tumor invades adjacent hepatic parenchyma
T3 Tumor invades unilateral branches of the portal vein

or hepatic artery
T4 Tumor invades main portal vein or its branches

bilaterally; or the common hepatic artery; or the
second-order biliary radicals bilaterally; or unilateral
second-order biliary radicals with contralateral portal
vein or hepatic artery involvement
Regional lymph nodes (N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Regional lymph node metastasis (including nodes
along the cystic duct, common bile duct, hepatic
artery, and portal vein)
N2 Metastasis to periaortic, pericaval, superior
mesenteric artery, and/or celiac artery
Distant metastasis (M)
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis present

บทบาทของการวนิ ิจฉัยด้วยภาพในมะเร็งท่อน้�ำดี 83

โรคมะเร็งทอ่ น�ำ้ ดีในประเทศไทย

Criteria for unresectability of pCCA83 - มี atrophic change ของ liver lobe ร่วม
สภาพผู้ป่วย (Patient factors) กับมีมะเร็งเกิดบริเวณแขนงที่สองของท่อน�้ำดีใน
- ไมส่ ามารถทนตอ่ การผา่ ตัดได้ contralateral lobe
- ตบั แขง็ (Liver cirrhosis) - มะเร็งเกิดบริเวณแขนงที่สองของท่อน�้ำดี
- สภาพของมะเรง็ (Local tumor –related ใน lobe ใด lobe หนึง่ ร่วมกบั มีการกดเบยี ดหรอื อุด
factors) ตันของ portal vein ใน contralateral lobe
- มะเร็งเกิดบริเวณแขนงท่ีสองของท่อน�้ำดี การกระจายของของมะเรง็ (metastases)
ท้งั สองขา้ ง - กระจายไป ปอด ตับ เยื่อบุชอ่ งทอ้ ง
- มกี ารกดเบยี ดหรอื อดุ ตันของ portal vein - ผลทางพยาธิวิทยาพบว่ามีการกระจาย
กอ่ นถงึ bifurcation ของมะเร็งไป N2 lymphnode
- มี atrophic change ของ liver lobe ร่วม
กับมีการกดเบียดหรืออุดตันของ portal vein ใน ชนดิ ท่ีเกดิ ท่ที อ่ น�ำ้ ดสี ่วยปลาย (dCCA)
contralateral lobe อย่ตู �ำแหนง่ ระหว่าง cystic duct junction ลง
มาถงึ ampullar of Vater แบ่งระยะโรคตามนี้

ตารางที่ 3 AJCC staging classification 7th edition version 2010 82 สำ� หรับ dCCA

Primary tumor (T) Stage 0 Tis N0 M0
TX Primary tumor cannot be assessed Stage IA T1 N0 M0
T0 No evidence of primary tumor Stage IB T2 N0 M0
Tis Carcinoma in situ Stage IIA T3 N0 M0
T1 Tumor confined to the bile duct histologically Stage IIB T1-3 N1 M0
T2 Tumor invades beyond the wall of the bile duct Stage III T4 Any N M0
T3 Tumor invades the gallbladder, pancreas, duodenum, Stage IV Any T Any N M1

or other adjacent organs without involvement of the
celiac axis, or the superior mesenteric artery
T4 Tumor involves the celiac axis, or the superior
mesenteric artery
Regional lymph nodes (N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Regional lymph node metastasis present
Distant metastasis (M)
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis present

84 บทบาทของการวนิ จิ ฉัยด้วยภาพในมะเร็งท่อน้�ำดี

โรคมะเรง็ ท่อน�ำ้ ดใี นประเทศไทย

อย่างไรก็ตาม การใชก้ ารตรวจด้วยภาพในการ
ตรวจขอบเขตการลุกลามมีโอกาสจะประเมินได้ต�่ำ
กว่าความเป็นจรงิ ทงั้ T และ N factor
การกระจายไปตอ่ มน�ำ้ เหลอื ง การกระจายของ
มะเรง็ ตบั และทอ่ นำ�้ ดไี ปทางตอ่ มนำ้� เหลอื งได้ 2 ทาง
คือ deep lymphatic network และ superficial
lymphatic network ดงั น1้ี 5

Deep lymphatic network ภาพท่ี 146 ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอรห์ ลังฉดี สาร
Descending chains (hepatoduodenal ทบึ แสง P-phase CECT มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดชี นดิ เปน็ กอ้ น
ligament) (ภาพที่ 146,147,148,149) MF-CCA แสดงก้อนมะเร็ง (ลูกศร 1)แสดง

การกระจายไป celiac and aortocaval nodes
(ลูกศร 2)

ภาพที่ 147 ภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรห์ ลังฉดี สารทึบแสง P-phase CECT มะเรง็ ท่อนำ�้ ดชี นดิ เปน็ ก้อน
MF-CCA แสดงก้อนมะเร็ง (ภาพ ก ลูกศร 1) แสดง การกระจายไป hepatoduodenal node (ภาพ ข
ลูกศร 2)

บทบาทของการวินิจฉยั ด้วยภาพในมะเร็งท่อน้ำ� ดี 85

โรคมะเร็งทอ่ น�้ำดใี นประเทศไทย

Descending chains (hepatic vein)
Inferior vena cava terminal nodes

ภาพท่ี 148 ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอรห์ ลงั ฉดี สาร Superficial lymphatic network
ทบึ แสง P-phase CECT มะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดชี นดิ เปน็ กอ้ น Anterior ascending chain (falciform ligament)
MF-CCA แสดงก้อนมะเร็ง (ลูกศร 1) แสดง การ Anteriordiaphragmatic nodes
กระจายไป posterior periportal chain (ลกู ศร 2) Posteior descending chain (bare areas)
Right and left inferior phrenic nodes
Paracardial chain (gastrohepatic ligament)
Left gastric nodes
Anterior descending chain (falciform ligament)
Deep superior epigastric nodes

บทบาทชว่ ยในการวางแผนรักษาผา่ ตดั
บทบาทในการประเมนิ ผปู้ ว่ ยก่อนผ่าตดั
จากประสบการณ์ของผู้เขียนที่เป็นศัลยแพทย์
ตับทางเดินน�้ำดีและตับอ่อนการประเมินและ
วางแผนการผา่ ตดั hepatobiliary and pancreatic
disease เป็นขั้นตอนท่ีส�ำคัญมาก ภาพวินิจฉัย
(imaging) โดยเฉพาะภาพ CT หรอื MRI มปี ระโยชน์
และมีความส�ำคัญ ในการให้ข้อมูลทีเป็นประโยชน์
ก่อนการผา่ ตดั เพ่อื รักษาดงั ต่อไปนี้

ภาพที่ 149 ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอรห์ ลังฉดี สาร 1. เพื่อการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้องว่าเป็น
ทบึ แสง P-phase CECT มะเรง็ ทอ่ นำ้� ดชี นดิ PI-CCA มะเรง็ ท่อน้ำ� ดีหรือโรคอื่นๆ
บริเวณข้ัวตับ (ลูกศร 1)แสดง การกระจายไป การเปลี่ยนแปลงทางคลินิกของมะเร็งท่อน�้ำดี
anterior periportal chain (ลกู ศร 2) มักไม่มีอาการจ�ำเพาะ มะเร็งท่อน�้ำดีมีความหลาก
หลายท้ังทางคลินิกและภาพวินิจฉัย ภาพวินิจฉัย
(imaging) เป็นเคร่ืองมือท่ีสำ� คัญในการให้ข้อมูลที่
Hepatic hilar nodes ถูกต้องก่อนการผ่าตัดรักษา ให้ข้อมูลวินิจฉัยแยก
Anterior periportal chains:
hepatic artery and celiac nodes โรคจากโรคอน่ื ทม่ี ลี กั ษณะทางคลนิ กิ ทคี่ ลา้ ยกนั แต่
Posterior periportal chains: อย่างไรก็ตามการให้การวินิจฉัย อาจไม่สามารถ
portocaval, superior retropancreatic ท�ำได้โดยภาพวินิจฉัยโดยล�ำพังเน่ืองจากภาพ
and inferior retropancreatic nodes วนิ จิ ฉยั อาจจะคลา้ ยกบั โรคอ่นื ได้

86 บทบาทของการวินจิ ฉยั ด้วยภาพในมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดี

โรคมะเรง็ ทอ่ น้ำ� ดีในประเทศไทย

2. เพ่ือการบอกระยะของการด�ำเนินโรค 6. เพื่อประเมินสภาพของตับในกรณีท่ี
(Staging) เพราะการผา่ ตดั ผปู้ ว่ ยระยะแรกมกั จะได้ ตบั แข็ง (cirrhosis) หรือภาวะไขมันเกาะตับ (fatty
ผลดกี ว่าผปู้ ่วยระยะท้ายๆ แล้ว liver) กอ่ นผา่ ตดั ตอ้ งทราบสภาพของตบั วา่ มตี บั แขง็
3. เพอื่ ประเมนิ สภาพของโรค (evaluation หรือไขมันเกาะตับหรือไม่ เพราะในผู้ป่วยท่ีเนื้อตับ
of biliary involvement) ขอบเขต (extent) ของ ไมด่ ี การตดั ตบั ออกเกินรอ้ ยละ 60 ของปริมาตรตบั
มะเร็งเช่น extension ของโรคในแนว radial หรือ เปน็ สง่ิ ทอี่ นั ตรายมาก เพราะเนอ้ื ตบั ทเี่ หลอื อยจู่ ะไม่
longitudinal extent เป็นต้น เพ่ือการประเมินการ เพยี งพอ การไดข้ อ้ มลู จาก Imaging เปน็ สง่ิ ทจ่ี ำ� เปน็
ด�ำเนินของโรค ว่าสามารถผ่าตัดได้ง่าย หรือต้องมี และมีประโยชน์มาก การประเมินปริมาตรของเนื้อ
การตัดเนอื้ ตับออกมากนอ้ ยเพยี งใด ตับและ pattern ของเน้ือตับมีความจ�ำเป็นเพ่ือ
4. เพื่อประเมินการลุกลามของโรคไปสู่ ประกอบการตัดสินใจในการตัดตับ (surgical
อวัยวะรอบๆ โดยเฉพาะอย่างย่ิงการลุกลามไปสู่ resection) การระบายนำ�้ ดี (biliary drainage) และ/
เสน้ เลอื ดแดง หรอื เสน้ เลอื ดดำ� ทส่ี ำ� คญั เชน่ hepatic หรอื การอุดก้นั เส้นเลอื ด (vascular embolization)
artery หรือ portal vein เป็นต้น ซ่ึงจะมีผลต่อ 7. การประเมิน Unresectability ในกรณี
แผนการรักษาว่าต้องมีการตัดต่อเส้นเลือดดำ� หรือ ตา่ งๆ ดงั ตอ่ ไปน้ี ถอื วา่ ไมส่ ามารถทจี่ ะทำ� การผา่ ตดั
เส้นเลอื ดแดงหรอื ไม่ เพ่ือการหายขาดได้
5. เพ่ือประเมินสภาพของตับ เช่น ตับฝ่อ 1) มะเร็งลุกลาม hepatic artery หรือ
(lobar atrophy) จากการที่มะเร็งมีการอุดตันท่อ portal vein ท่ีไปเล้ียงทงั้ 2 กลบี ของตบั (ซ้าย-ขวา)
น�้ำดีท่ีระบายตับส่วนน้ัน ซ่ึงการเกิดตับฝ่อจะเกิด 2) มะเร็งลุกลามไปท่ีเส้นเลือดแดง
อย่างช้าๆ แต่ถ้ามีการลุกลามไปท่ี portal vein (hepatic artery) และลุกลามไปทีท่ อ่ น�้ำดีดา้ นตรง
ท่ีเกี่ยวข้องกับตับส่วนน้ันจะท�ำให้ตับฝ่อได้มาก ข้าม (collateral ductal spread)
การประเมินพยาธิสภาพของตับท่ีฝ่อมีผลต่อการ 3) มะเร็งลกุ ลามท่ี main portal vein
ตดั สนิ ใจในการผา่ ตดั รกั ษา เพราะถา้ ตบั ขา้ งทฝ่ี อ่ นน้ั 4) มะเรง็ ลกุ ลามไปตามทอ่ นำ�้ ดที งั้ 2 ขา้ ง
เป็นตับข้างท่ีเราต้องการเหลือไว้ (future liver ของตบั ไปจนถงึ ทอ่ นำ�้ ดลี ำ� ดบั ทส่ี อง (second order
remnant) เราจะไม่สามารถท�ำการผ่าตัดตับข้างท่ี biliary radicles)
อยูต่ รงขา้ มได้ เพราะการทำ� งานของตับไมเ่ พียงพอ 5) ตบั ฝ่อข้างหนงึ่ และมะเร็งลุกลามไปท่ี
จะเกิดตับวายตามมา และอกี ประการหนึง่ ก็คือเรา main portal vein ของตบั กลีบตรงขา้ ม
ไมส่ ามารถทจ่ี ะระบายนำ�้ ดจี ากตบั ทงั้ ทฝี่ อ่ เพอ่ื แกไ้ ข 6) ตับฝอ่ ข้างหนง่ึ แล้วมมี ะเร็งลกุ ลามไป
ภาวะการอุดตันของท่อน้�ำดีอุดตันได้ (malignant ท่ที ่อน�ำ้ ดขี องตบั กลบี ตรงขา้ ม
obstructive jaundice) เพราะจะไม่สามารถแก้ไข 7) มะเร็งลุกลามไปที่ต่อมน้�ำเหลืองนอก
ภาวะการอุดตันได้ การท�ำงานของตับก็จะไม่ hepatoduodenal ligament (จากการท�ำ biopsy)
เพียงพอ การระบายน้�ำดีเพื่อแก้ไขภาวะนี้ต้อง 8) มีการกระจายของมะเร็งออกนอกตับ
ระบายน้ำ� ดีจากตับท้งั ที่ปกติเทา่ นั้น และทางเดินน้ำ� ดแี ลว้ (distant metastases)

บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ดว้ ยภาพในมะเรง็ ทอ่ นำ�้ ดี 87

โรคมะเรง็ ทอ่ น�ำ้ ดีในประเทศไทย

ดงั นนั้ การสง่ ตรวจ imaging ซง่ึ ประกอบไปดว้ ย 5. Kanayama Y, Kamiyama N, Maruyama K,
อัลตราซาวด์ (ultrasonography: US) เอ็กซเรย์ Sumino Y. Real-time ultrasound attenuation
คอมพวิ เตอร์ (computed tomography: CT) เครอ่ื ง imaging of diffuse fatty liver disease.
ตรวจช่องท้องด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic Ultrasound Med Biol. 2013 Apr;39(4):692-
resonance imaging/magnetic resonance 705. PubMed PMID: 23415286.
cholangiopancretogram:MRI/ MRCP) เครื่อง 6. Tchelepi H, Ralls PW, Radin R, Grant E.
positron emission tomography (PET) และ Sonography of diffuse liver disease. J
PET scan จึงมีประโยชน์และให้ข้อมูลได้แตกต่าง Ultrasound Med. 2002 Sep;21(9):1023-32;
กนั ข้อดขี ้อเสียก็แตกตา่ งกัน ไม่วา่ จะเปน็ ในแง่ของ quiz 33-4. PubMed PMID: 12216750.
ความแมน่ ยำ� ราคา การเขา้ ถงึ และอนั ตรายจากรงั สี 7. Pinlaor S, Prakobwong S, Hiraku Y, Pinlaor
เปน็ ตน้ การเลอื กใชเ้ ครอ่ื งมอื ตา่ ง ๆ อยา่ งเหมาะสม P, Laothong U, Yongvanit P. Reduction of
จึงมีความจ�ำเปน็ periductal fibrosis in liver fluke-infected
hamsters after long-term curcumin
เอกสารอ้างอิง treatment. Eur J Pharmacol. 2010 Jul
1. Chamadol N, Laopaiboon V, Srinakarin J, 25;638(1-3):134-41. PubMed PMID:
Loilome W, Yongvanit P, Thinkhamrop B, 20420820.
et al. Teleconsultation ultrasonography: a 8. Prakobwong S, Pinlaor S, Yongvanit P,
newweapontocombatcholangiocarcinoma. Sithithaworn P, Pairojkul C, Hiraku Y. Time
ESMO Open. 2017;2(3):e000231. PubMed profiles of the expression of metalloprotein-
PMID: 29209530. Pubmed Central PMCID: ases, tissue inhibitors of metalloproteases,
5703390. cytokines and collagens in hamsters
2. Laing FC. Diagnostic ultrasound. 2nd infected with Opisthorchis viverrini with
Edition ed. St. Louis: Mosby1998. special reference to peribiliary fibrosis and
3. Weill F, Eisencher A, Zeltner F. Ultrasonic liver injury. Int J Parasitol. 2009 Jun;39(7):
study of the normal and dilated biliary tree. 825-35. PubMed PMID: 19168069.
The “shotgun” sign. Radiology. 1978 9. Prakobwong S, Yongvanit P, Hiraku Y,
Apr;127(1):221-4. PubMed PMID: 635187. Pairojkul C, Sithithaworn P, Pinlaor P, et al.
4. Cooperberg PL, Li D, Wong P, Cohen MM, Involvement of MMP-9 in peribiliary fibrosis
Burhenne HJ. Accuracy of common hapatic and cholangiocarcinogenesis via Rac1-
duct size in the evaluation of extrahepatic dependent DNA damage in a hamster
biliary obstruction. Radiology. 1980 model. Int J Cancer. 2010 Dec 1;127(11):
Apr;135(1):141-4. PubMed PMID: 7360952. 2576-87. PubMed PMID: 20162672.

88 บทบาทของการวนิ จิ ฉยั ดว้ ยภาพในมะเร็งท่อนำ�้ ดี

โรคมะเรง็ ทอ่ น�้ำดใี นประเทศไทย

10. Benedetti NJ, Desser TS, Jeffrey RB. 16. Wibulpolprasert B, Dhiensiri T. Peripheral
Imaging of hepatic infections. Ultrasound cholangiocarcinoma: sonographic
Q. 2008 Dec;24(4):267-78. PubMed PMID: evaluation. J Clin Ultrasound. 1992 Jun;
19060716. eng. 20(5):303-14. PubMed PMID: 1316372.
11. Catalano OA, Sahani DV, Forcione DG, 17. Aljiffry M, Walsh MJ, Molinari M. Advances
Czermak B, Liu CH, Soricelli A, et al. Biliary in diagnosis, treatment and palliation of
infections: spectrum of imaging findings cholangiocarcinoma: 1990-2009. World J
and management. Radiographics. 2009 Gastroenterol. 2009 Sep 14;15(34):4240-
Nov;29(7):2059-80. PubMed PMID: 62. PubMed PMID: 19750567. Pubmed
19926762. eng. Central PMCID: 2744180.
12. Laing FC. Diagnostic ultrasound. 2nd ed. 18. Ganeshan D, Moron FE, Szklaruk J.
St. Louis: Mosby1998. 175–223 p. Extrahepatic biliary cancer: New staging
13. Khan SA, Davidson BR, Goldin R, Pereira classification. World J Radiol. 2012 Aug
SP, Rosenberg WM, Taylor-Robinson SD, 28;4(8):345-52. PubMed PMID: 22937214.
et al. Guidelines for the diagnosis and treat- Pubmed Central PMCID: 3430732.
ment of cholangiocarcinoma: consensus 19. Green A, Uttaravichien T, Bhudhisawasdi
document. Gut. 2002 Nov;51 Suppl 6:VI1- V, Chartbanchachai W, Elkins DB, Marieng
9. PubMed PMID: 12376491. Pubmed EO, et al. Cholangiocarcinoma in north east
Central PMCID: 1867742. Thailand. A hospital-based study. Trop
14. Ryder SD, British Society of G. Guidelines Geogr Med. 1991 Jan-Apr;43(1-2):193-8.
for the diagnosis and treatment of hepato- PubMed PMID: 1661041.
cellular carcinoma (HCC) in adults. Gut. 20. Chung YE, Kim MJ, Park YN, Choi JY, Pyo
2003 May;52 Suppl 3:iii1-8. PubMed PMID: JY, Kim YC, et al. Varying appearances of
12692148. Pubmed Central PMCID: cholangiocarcinoma: radiologic-pathologic
1867754. correlation. Radiographics. 2009 May-Jun;
15. Shinagawa T, Ohto M, Kimura K, Tsunetomi 29(3):683-700. PubMed PMID: 19448110.
S, Morita M, Saisho H, et al. Diagnosis and 21. Khan SA, Davidson BR, Goldin RD, Heaton
clinical features of small hepatocellular N, Karani J, Pereira SP, et al. Guidelines
carcinoma with emphasis on the utility of for the diagnosis and treatment of cholan-
real-time ultrasonography. A study in 51 giocarcinoma: an update. Gut. 2012
patients. Gastroenterology. 1984 Mar; Dec;61(12):1657-69. PubMed PMID:
86(3):495-502. PubMed PMID: 6198238. 22895392.

บทบาทของการวินิจฉัยดว้ ยภาพในมะเรง็ ท่อน้�ำดี 89