คำนำ
ตามท่ีสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) ได้
ประกาศคำส่ังนายทะเบียนที่เกี่ยวข้องกับกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ มาเป็นระยะ พร้อมท้ังได้มีการปรบั ปรุง
แก้ไขแบบ ข้อความกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ และเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ เพ่ือให้
สอดคลอ้ งกบั สถานการณใ์ นปจั จุบันอย่างต่อเน่ือง
สมาคมประกันวินาศภัยไทย โดยคณะกรรมการประกันภัยยานยนต์ จึงได้ดำเนินการรวบรวมคำส่ัง
นายทะเบียนที่เก่ียวข้องกับกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ที่ได้มีการปรุงปรับแก้ไขแบบ ข้อความกรมธรรม์
ประกันภัยรถยนต์ และเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ เพ่ือจัดพิมพ์เป็นหนังสือรวมคำส่ังนาย
ทะเบียนกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ และการจัดพิมพ์คร้ังนี้เป็นการปรับปรุงเพิ่มเติมคำส่ังนายทะเบียนจาก
หนังสือรวมคำสั่งนายทะเบียนกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ เม่ือปี พ.ศ. 2559 เพื่อให้มีความสมบูรณ์มากท่ีสุด
อนึ่งคณะกรรมการประกันภัยยานยนต์หวังว่า หนังสือรวมคำส่ังนายทะเบียนกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ฉบับ
ปรับปรุงเล่มนี้ จะสามารถเป็นคู่มือประกอบการปฏิบัติงานด้านการประกันภัยรถยนต์ให้กับผู้ปฏิบัติงานด้าน
การประกนั ภัยรถยนต์สามารถปฏิบตั ิงานไดถ้ ูกตอ้ งตามประกาศคำส่ังนายทะเบยี นต่อไป
คณะกรรมการประกันภยั ยานยนต์
ประจำปี 2562-64
สารบัญ 1
3
1. แบบ ข้อความกรมธรรมป์ ระกนั ภัยคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถ 4
(1) ใบเสร็จรับเงนิ /ใบกำกบั ภาษี 5
(2) ใบเสร็จรับเงนิ /ใบกำกบั ภาษีอยา่ งย่อ 6
(3) ตารางกรมธรรมป์ ระกันภัยคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ
(4) ตารางกรมธรรม์ประกันภยั ค้มุ ครองผู้ประสบภัยจากรถ/ใบเสร็จรบั เงนิ /ใบกำกบั ภาษี/ 7
ใบกำกับภาษีอยา่ งยอ่ 8
(5) ตารางกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองผ้ปู ระสบภยั จากรถ
(6) ตารางกรมธรรมป์ ระกันภยั คมุ้ ครองผู้ประสบภัยจากรถ/ใบเสร็จรบั เงิน/ใบกำกบั ภาษี/ 9
ใบกำกบั ภาษอี ยา่ งย่อ 10
(7) ตารางกรมธรรมป์ ระกันภยั คุม้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ “PVR SLIP”
(8) ตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภัยค้มุ ครองผู้ประสบภัยจากรถ /ใบเสรจ็ รับเงิน/ใบกำกบั ภาษี 11
อยา่ งย่อ “PVR SLIP” 19
(9) กรมธรรม์ประกนั ภยั คุม้ ครองผปู้ ระสบภยั จากรถ 20
(10) เอกสารแนบทา้ ยกรมธรรม์ประกันภัยคมุ้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ
(11) เอกสารแนบท้ายการสำรองจ่ายค่ารกั ษาพยาบาล คา่ ทดแทน คา่ ชดเชยรายวนั 22
และค่าปลงศพ 23
24
2. แบบ ข้อความกรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนต์ 25
(1) ใบเสร็จรับเงิน/ใบกำกบั ภาษี 26
(2) ใบเสร็จรับเงนิ /ใบกำกบั ภาษีอยา่ งย่อ 27
(3) คำขอเอาประกนั ภัยรถยนต์ 31
(4) ตารางกรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนต์ 34
(5) หมวดเง่อื นไขท่ัวไป 36
(6) หมวดการคุ้มครองความรบั ผดิ ตอ่ บคุ คลภายนอก 40
(7) หมวดการคมุ้ ครองรถยนต์สญู หาย ไฟไหม้ 41
(8) หมวดการคุ้มครองความเสยี หายตอ่ รถยนต์ 45
(9) เอกสารแนบทา้ ยกรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนต์ 47
* ร.ย.01 การประกันภยั อุบัติเหตสุ ่วนบุคคล 49
* ร.ย.02 การประกนั ภยั คา่ รกั ษาพยาบาล 50
* ร.ย.03 การประกนั ตวั ผขู้ บั ขี่ 51
* ร.ย.04 การขยายอาณาเขต 52
* ร.ย.05 การขยายระยะเวลาประกนั ภยั 53
* ร.ย.06 การประกนั ภัยการคา้ รถยนต์ (ป้ายแดง) 54
* ร.ย.07 การประกนั ภัยการคา้ รถยนต์ (ผขู้ ับขี่ระบชุ ื่อ) 55
* ร.ย.08 การเพ่มิ ความค้มุ ครอง 56
* ร.ย.09 การเพ่มิ จำนวนรถยนตท์ ่เี อาประกนั ภยั 57
* ร.ย.10 การลดจำนวนรถยนตท์ ่ีเอาประกนั ภยั 58
* ร.ย.11 การเลิกกรมธรรม์ประกนั ภัย
* ร.ย.12 การเลกิ ความคุ้มครอง
* ร.ย.13 การลดเบย้ี ประกนั ภยั ประวตั ดิ ี
* ร.ย.14 การกำหนดความเสยี หายส่วนแรก 59
60
* ร.ย.15 การหยุดใชร้ ถยนต์ 61
62
* ร.ย.16 การเริม่ ใช้รถยนต์หลงั วนั แจ้งหยดุ การใช้ 63
64
* ร.ย.17 การแกร้ ายการรถยนต์ 65
66
* ร.ย.18 การแกไ้ ขอัตราเบ้ียประกนั ภัย 67
68
* ร.ย.19 การเปลยี่ นระยะเวลาประกันภยั 69
70
* ร.ย.20 การเปลยี่ นจำนวนเงินจำกดั ความรบั ผดิ 71
72
* ร.ย.21 การเปลย่ี นจำนวนเงินความเสียหายส่วนแรก 73
74
* ร.ย.22 การเปล่ียนแปลงการใช้รถยนต์ 75
76
* ร.ย.23 การเปลย่ี นแปลงผเู้ อาประกันภยั ชื่อ ทอ่ี ยู่ อาชีพ
78
* ร.ย.24 การจา่ ยคา่ สนิ ไหมทดแทนแก่ผ้รู บั ประโยชน์
79
* ร.ย.25 การเปลยี่ นรถยนต์
80
* ร.ย.26 การประกันภัยประเภทระบุช่ือผู้ขบั ข่ี
81
* ร.ย.27 การประกันภยั ประเภทไมร่ ะบชุ อ่ื ผู้ขับขี่ 86
* ร.ย.28 การเปลย่ี น/เพม่ิ ผขู้ บั ข่ี 88
89
* ร.ย.29 การขยายความคมุ้ ครองความเสยี หายต่อชีวติ ร่างกาย หรอื อนามัย 90
91
* ร.ย.30 ขอ้ ยกเว้นภยั กอ่ การร้าย 92
93
* ร.ย.ต การขยายความค้มุ ครองความรบั ผดิ ตามกฎหมายจากอบุ ตั เิ หตุระหว่าง 97
100
การขนสง่ วัตถอุ ันตราย 102
103
3. แบบ ข้อความกรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนต์ คุ้มครองความรับผิดต่อทรพั ยส์ นิ
106
บุคคลภายนอก
(1) คำขอเอาประกันภัยกรมธรรม์ประกนั ภัยรถยนต์คุ้มครองความรบั ผดิ ต่อทรพั ย์สนิ
บคุ คลภายนอก
(2) ตารางกรมธรรม์ประกันภยั รถยนต์ คมุ้ ครองความรบั ผิดตอ่ ทรพั ยส์ ินบคุ คลภายนอก/
ใบเสรจ็ รบั เงนิ /ใบกำกบั ภาษี
(3) กรมธรรม์ประกันภยั รถยนต์ คมุ้ ครองความรับผิดต่อทรัพย์สนิ บคุ คลภายนอก
(4) เอกสารแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์คุ้มครองความรบั ผิดต่อทรัพยส์ ิน
บคุ คลภายนอก
4. แบบ ขอ้ ความกรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนต์ แบบคุ้มครองเฉพาะภัย
(1) ใบเสร็จรบั เงิน/ใบกำกบั ภาษี
(2) ใบเสรจ็ รบั เงิน/ใบกำกบั ภาษีอยา่ งย่อ
(3) คำขอเอาประกันภัยรถยนตแ์ บบคุ้มครองเฉพาะภัย
(4) ตารางกรมธรรม์ประกันภยั รถยนต์แบบคุ้มครองเฉพาะภัย
(5) หมวดเงอื่ นไขทวั่ ไป
(6) หมวดการคมุ้ ครองความรับผิดตอ่ บคุ คลภายนอก
(7) หมวดการคมุ้ ครองรถยนตส์ ูญหาย ไฟไหม้
(8) เอกสารแนบท้ายกรมธรรม์ประกนั ภัยรถยนต์ แบบคุม้ ครองเฉพาะภัย
* ร.ย.ภ.10 เอกสารแนบท้ายค้มุ ครองความเสียหายต่อรถยนตเ์ น่อื งจากการ
ชนกับยานพาหนะทางบก
* ร.ย.01 เอกสารแนบทา้ ยคมุ้ ครองเพม่ิ เตมิ การประกนั ภัยอบุ ตั เิ หตสุ ว่ น
บคุ คล
* ร.ย.02 เอกสารแนบทา้ ยคุ้มครองเพม่ิ เตมิ การประกันภัยคา่ 108
รกั ษาพยาบาล
* ร.ย.03 เอกสารแนบทา้ ยคมุ้ ครองเพิ่มเติมการประกนั ตวั ผขู้ บั ขี่ 109
* ร.ย.30 110
* ร.ย.ภ.00 เอกสารแนบทา้ ย ข้อยกเว้นภยั ก่อการรา้ ย 111
เอกสารแนบทา้ ยการแกไ้ ขเปลีย่ นแปลงกรมธรรม์ประกันภัย
* ร.ย.ภ.01 รถยนตแ์ บบคุ้มครองเฉพาะภยั 112
เอกสารแนบท้ายการเลิกกรมธรรม์ประกนั ภยั แบบคุ้มครองเฉพาะภยั
5. แบบ ข้อความกรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนต์รวมการคุม้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ 114
115
(1) ใบเสรจ็ รบั เงนิ /ใบกำกบั ภาษี 116
117
(2) ใบเสรจ็ รับเงนิ /ใบกำกบั ภาษีอยา่ งยอ่
118
(3) หลกั ฐานแสดงการประกนั ภยั ตามพระราชบญั ญตั คิ มุ้ ครองผ้ปู ระสบภัยจากรถเพือ่ ใช้ 119
120
สำหรับการจดทะเบียนรถใหม่หรอื ขอเสียภาษีประจำปีตอ่ นายทะเบยี นขนส่ง 125
129
(4) คำขอเอาประกนั ภยั รถยนต์รวมการคุม้ ครองผู้ประสบภัยจากรถ 132
134
(5) ตารางกรมธรรม์ประกนั ภัยรถยนต์รวมการคุม้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ 137
138
(6) หมวดเงอ่ื นไขท่วั ไป 142
144
(7) หมวดการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ 146
147
(8) หมวดการคุม้ ครองความรับผดิ ตอ่ บคุ คลภายนอก 148
149
(9) หมวดการคุ้มครองรถยนต์สูญหาย ไฟไหม้ 150
151
(10) หมวดการคุ้มครองความเสียหายต่อรถยนต์ 152
153
(11) เอกสารแนบท้ายกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์รวมการคมุ้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ 154
155
* ร.ย.01 การประกันภยั อบุ ตั เิ หตสุ ่วนบุคคล 156
157
* ร.ย.02 การประกันภัยค่ารกั ษาพยาบาล 158
159
* ร.ย.03 การประกนั ตัวผ้ขู บั ข่ี 160
161
* ร.ย.04 การขยายอาณาเขต 162
163
* ร.ย.05 การขยายระยะเวลาประกนั ภัย
* ร.ย.06 การประกนั ภัยการคา้ รถยนต์ (ป้ายแดง)
* ร.ย.07 การประกนั ภยั การค้ารถยนต์ (ผขู้ ับขี่ระบชุ อ่ื )
* ร.ย.08 การเพิม่ ความคมุ้ ครอง
* ร.ย.09 การเพิม่ จำนวนรถยนตท์ ่เี อาประกันภัย
* ร.ย.10 การลดจำนวนรถยนตท์ ีเ่ อาประกนั ภัย
* ร.ย.11 การเลิกกรมธรรมป์ ระกนั ภัย
* ร.ย.12 การเลิกความคุ้มครอง
* ร.ย.13 การลดเบ้ียประกนั ภัยประวตั ดิ ี
* ร.ย.14 การกำหนดความเสยี หายส่วนแรก
* ร.ย.15 การหยุดใช้รถยนต์
* ร.ย.16 การเรม่ิ ใชร้ ถยนตห์ ลงั วันแจง้ หยดุ การใช้
* ร.ย.17 การแกร้ ายการรถยนต์
* ร.ย.18 การแกไ้ ขอัตราเบย้ี ประกนั ภัย
* ร.ย.19 การเปลยี่ นระยะเวลาประกันภยั
* ร.ย.20 การเปลย่ี นจำนวนเงินจำกัดความรับผดิ
* ร.ย.21 การเปลยี่ นจำนวนเงินความเสียหายสว่ นแรก
* ร.ย.22 การเปลีย่ นแปลงการใช้รถยนต์ 164
* ร.ย.23 การเปลีย่ นแปลงผู้เอาประกนั ภยั ชอื่ ทอ่ี ยู่ อาชพี 165
* ร.ย.24 การจ่ายคา่ สนิ ไหมทดแทนแก่ผู้รบั ประโยชน์ 166
* ร.ย.25 167
* ร.ย.26 การเปลยี่ นรถยนต์ 168
* ร.ย.27 การประกนั ภยั ประเภทระบุชอื่ ผขู้ บั ข่ี 169
* ร.ย.28 การประกันภัยประเภทไม่ระบชุ อื่ ผขู้ บั ข่ี 170
* ร.ย.29 การเปล่ยี น/เพม่ิ ผขู้ บั ขี่ 171
* ร.ย.30 เอกสารการขยายความค้มุ ครองความเสียหายต่อชวี ติ 172
ร่างกาย หรอื อนามยั
เอกสารแนบท้ายขอ้ ยกเว้นภยั กอ่ การรา้ ย 173
6. แบบ ข้อความกรมธรรม์ประกันภยั รถยนต์ คุ้มครองความรบั ผิดตอ่ ทรัพย์สนิ 174
บุคคลภายนอกรวมการคุม้ ครองผู้ประสบภยั จากรถ 175
(1) ใบเสรจ็ รบั เงนิ /ใบกำกบั ภาษี 176
(2) ใบเสร็จรบั เงิน/ใบกำกบั ภาษีอยา่ งยอ่
177
(3) หลกั ฐานแสดงการประกนั ภัยตามพระราชบญั ญตั ิคุ้มครองผูป้ ระสบภัยจากรถเพือ่ ใช้
สำหรบั การจดทะเบยี นรถใหม่หรอื ขอเสยี ภาษีประจำปตี อ่ นายทะเบยี นขนสง่ 178
(4) คำขอเอาประกนั ภยั กรมธรรมป์ ระกนั ภยั รถยนต์คุ้มครองความรับผดิ ต่อทรัพย์สนิ 179
บคุ คลภายนอกรวมการคมุ้ ครองผ้ปู ระสบภยั จากรถ 183
187
(5) ตารางกรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนต์ คุ้มครองความรับผิดตอ่ ทรัพย์สนิ บุคคลภายนอก 189
รวมการคุ้มครองผู้ประสบภยั จากรถ
191
(6) หมวดเงอ่ื นไขทว่ั ไป
(7) หมวดการคมุ้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ 192
193
(8) หมวดการคุ้มครองความรบั ผิดตอ่ ทรพั ย์สินบุคคลภายนอก 194
(9) เอกสารแนบท้ายกรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนตค์ ุ้มครองความรบั ผิดต่อทรัพยส์ ิน
195
บคุ คลภายนอกรวมการคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถ 196
7. แบบ ขอ้ ความกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์ แบบค้มุ ครองเฉพาะภัยรวมการ 197
คมุ้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ 202
(1) ใบเสรจ็ รบั เงนิ /ใบกำกบั ภาษี 206
(2) ใบเสร็จรบั เงิน/ใบกำกบั ภาษอี ยา่ งย่อ 209
211
(3) หลักฐานแสดงการประกนั ภยั รถตามพระราชบญั ญตั ิค้มุ ครองผู้ประสบภยั จากรถเพอื่
ใช้สำหรบั การจดทะเบยี นรถใหม่หรือขอเสียภาษีประจำปตี อ่ นายทะเบียนขนสง่
(4) คำขอเอาประกนั ภัยรถยนต์แบบคมุ้ ครองเฉพาะภยั รวมการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ
(5) ตารางกรมธรรมป์ ระกันภัยรถยนต์แบบคมุ้ ครองเฉพาะภยั รวมการค้มุ ครอง
ผปู้ ระสบภัยจากรถ
(6) หมวดเงื่อนไขท่วั ไป
(7) หมวดการคุม้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ
(8) หมวดการคุ้มครองความรบั ผดิ ตอ่ บุคคลภายนอก
(9) หมวดการคุ้มครองรถยนต์สญู หาย ไฟไหม้
(10) เอกสารแนบทา้ ยกรมธรรม์ประกันภยั รถยนต์ แบบคุม้ ครองเฉพาะภัย รวมการ
ค้มุ ครองผปู้ ระสบภยั จากรถ
* ร.ย.ภ.10 เอกสารแนบท้ายคมุ้ ครองความเสียหายต่อรถยนต์เนือ่ งจากการชนกบั 212
* ร.ย.ภ.00 ยานพาหนะทางบก 215
* ร.ย.ภ.01 เอกสารแนบทา้ ยการแกไ้ ขเปล่ียนแปลงกรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนต์ 216
แบบคมุ้ ครองเฉพาะภยั
เอกสารแนบท้ายการเลิกกรมธรรมป์ ระกันภยั แบบคมุ้ ครองเฉพาะภัย
**************
1
แบบ ข้อความ
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั คุม้ ครองผู้ประสบภัยจากรถ
2
กรมธรรม์ประกนั ภัยคุ้มครองผู้ประสบภยั จากรถ
บรษิ ัทประกันภยั ต้องออกเอกสารเพ่ือเป็นหลักฐานในการรับประกนั ภยั 1 ดงั นี้
1. ใบเสร็จรบั เงิน/ใบกำกับภาษี หรอื ใบเสร็จรับเงิน/ใบกำกับภาษอี ย่างย่อ พร้อมกับตารางกรมธรรม์
ประกันภยั คุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถ หรอื
2. ตารางกรมธรรม์ประกนั ภัยคุม้ ครองผู้ประสบภัยจากรถ/ใบเสรจ็ รับเงนิ /ใบกำกับภาษ/ี ใบกำกับภาษี
อย่างย่อหรือ
3. ตารางกรมธรรมป์ ระกันภยั คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ “PVR Slip”
4. เงื่อนไขความคุ้มครองกรมธรรม์ประกันภยั คุม้ ครองผู้ประสบภยั จากรถ
1 คำสัง่ นายทะเบียนท่ี 15/2559 เรอ่ื ง ให้ใช้แบบ ข้อความกรมธรรม์ประกันภยั คมุ้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถและกรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนต์รวม
การคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถ สง่ั ณ วนั ท่ี 11 มีนาคม 2559 หนา้ 6
ช่ือ - ทอ่ี ยู่ บริษัทประกนั ภยั เล่มท่ี................ เลขที่....................
วนั ที่........................................................
ทะเบยี นเลขท่ี ใบเสร็จรับเงนิ /ใบกำกับภำษี
เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษอี ำกร ช่ือและท่ีอยผู่ ูเ้ อำประกนั ภยั
อำชีพ………………………………………………………………..………………….………...… เบ้ียประกนั ภยั บำท
อำกรแสตมป์ บำท
บำท
รวมเงิน บำท
ภำษีมลู ค่ำเพ่ิม บำท
รวมเป็ นเงิน
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่
รหสั ชื่อรถยนต์ เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั จำนวนที่นงั่ /ขนำด/น้ำหนกั
ระยะเวลำเอำประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ท่ี ................................. สิ้นสุดวนั ท่ี ........................................ เวลำ 16.30 น.
ประเภทกำรประกนั ภยั พ.ร.บ. ประเภท 1 ประเภท 2 ประเภท 3 ................
จำนวนเงินเอำประกนั ภยั …….........................................บำท (รถยนตร์ วมอุปกรณ์ตกแตง่ เพม่ิ เติม)
อุปกรณ์ตกแต่งเพ่มิ เติม................................................................................................รำคำ...............................................บำท
ไมร่ ะบชุ ื่อผขู้ บั ข่ี
ระบชุ ื่อผูข้ บั ขี่ 1)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน.......................
2)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน.......................
กำรใชร้ ถยนต.์ ........................................................................................................................................................................................
วนั ทำสญั ญำประกนั ภยั ..............................................................................................
เพื่อเป็นกำรตอบแทนเบ้ียประกนั ภยั ที่ผูเ้ อำประกนั ภยั ไดช้ ำระตำมจำนวนขำ้ งตน้ บริษทั ตกลงใหค้ วำมคุม้ ครองผเู้ อำประกนั ภยั โดยมีรำยละเอียดควำมคุม้ ครอง
เง่ือนไข ขอ้ ยกเวน้ ตำมกรมธรรมป์ ระกนั ภยั
........................................... ........................................ ..........................................
กรรมกำร กรรมกำร ผูร้ ับเงิน
ช่ือ - ทอ่ี ยู่ บริษัทประกนั ภัย เล่มที่................ เลขที่....................
วนั ท่ี........................................................
ทะเบยี นเลขที่ ใบเสร็จรับเงนิ /ใบกำกบั ภำษอี ย่ำงย่อ
เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษอี ำกร ช่ือและที่อยผู่ เู้ อำประกนั ภยั
อำชีพ………………………………………………………………..………………….………...… เบ้ียประกนั ภยั บำท
อำกรแสตมป์ บำท
บำท
รวมเงิน บำท
ภำษีมลู ค่ำเพมิ่ บำท
รวมเป็ นเงิน
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่
รหสั ช่ือรถยนต์ เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั จำนวนท่ีนง่ั /ขนำด/น้ำหนกั
ระยะเวลำเอำประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ท่ี ................................. สิ้นสุดวนั ที่ ........................................ เวลำ 16.30 น.
ประเภทกำรประกนั ภยั พ.ร.บ. ประเภท 1 ประเภท 2 ประเภท 3 ................
จำนวนเงินเอำประกนั ภยั …….........................................บำท (รถยนตร์ วมอุปกรณ์ตกแตง่ เพ่ิมเติม)
อุปกรณ์ตกแต่งเพมิ่ เติม................................................................................................รำคำ...............................................บำท
ไมร่ ะบชุ ื่อผขู้ บั ขี่
ระบชุ ่ือผขู้ บั ข่ี 1)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน.......................
2)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน.......................
กำรใชร้ ถยนต.์ ........................................................................................................................................................................................
วนั ทำสญั ญำประกนั ภยั ..............................................................................................
เพอ่ื เป็นกำรตอบแทนเบ้ียประกนั ภยั ที่ผูเ้ อำประกนั ภยั ไดช้ ำระตำมจำนวนขำ้ งตน้ บริษทั ตกลงใหค้ วำมคุม้ ครองผูเ้ อำประกนั ภยั โดยมีรำยละเอียดควำมคุม้ ครอง
เงื่อนไข ขอ้ ยกเวน้ ตำมกรมธรรมป์ ระกนั ภยั
........................................... ........................................ ..........................................
กรรมกำร กรรมกำร ผรู้ ับเงิน
ช่ือและท่ีอยบู่ ริษทั เลขที่ (เลขที่ควบคมุ )
ทะเบียนเลขที่ วันท่ี (บารโ์ คด๊ 13 หลกั )
เลขประจำตัวผู้เสียภำษอี ำกร
ตำรำงกรมธรรม์ประกนั ภยั คุ้มครองผู้ประสบภัยจำกรถ อาณาเขตที่คุ้มครอง
THE SCHEDULE Territorial Limit Covered
รหัสบริษทั : กรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี : ประเทศไทย
Thailand
Co. Code Policy No.
เวลา 16.30 น.
รายการ 1. ผู้เอาประกนั ภัย ชื่อ : at 16.30 hours
Item 1. The Insured Name ขนาดเครือ่ งยนต์/
จานวนที่นั่ง/นา้ หนักรวม
ที่อยู่ :
Capacity
Address
รายการ 2. ระยะเวลาประกันภัย : เร่ิมต้นวันท่ี ถึงวันที่
Item To
รายการ 2. Period Insured From
Item แบบตัวถัง
3. รถที่เอาประกันภัย : Body Type
3. Particulars of Motor Vehicle
รหัส ช่ือรถ เลขทะเบียน เลขตัวถัง
Chassis No.
Code Make Licence No.
รายการ 4. จานวนเงินคุ้มครองผปู้ ระสบภัย : (1) 80,000 บาท ต่อหน่ึงคน สาหรับความเสยี หายต่อร่างกายหรืออนามัย
Item 4. Limit of Covered (2) 300,000 บาท ต่อหน่ึงคน สาหรับการเสยี ชีวิต หรือทุพพลภาพอย่างถาวร
(3) 200,000 บาท ถึง 300,000 บาท ต่อหนึ่งคน สาหรับการสูญเสยี อวัยวะตามเงือ่ นไขกรมธรรม์ฯ ข้อ 3
(4) 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกนิ 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวันกรณีเข้ารักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน
ท้ังนี้จานวนเงินคุ้มครองสูงสดุ สาหรับ (1) (2) (3) และ (4) รวมกันไม่เกนิ 304,000 บาท ต่อหนึ่งคน
และรวมกนั ไม่เกนิ ห้าล้านบาทสาหรับรถที่มีที่นั่งไม่เกนิ เจด็ คนหรือรถบรรทุกผูโ้ ดยสารรวมท้ังผูข้ ับข่ีไม่เกนิ เจ็ดคน
และไม่เกินสบิ ลา้ นบาท สาหรับรถที่มีที่น่ังเกนิ เจด็ คนหรือรถบรรทุกผู้โดยสารรวมท้ังผู้ขับขี่เกนิ เจด็ คน
แถบโฮโลแกรม ต่ออุบัติเหตุแต่ละคร้ัง
รายการ 5. จานวนเงินค่าเสยี หายเบื้องต้น : ความเสยี หายต่อร่างกาย ไม่เกนิ 30,000 บาท ต่อหนึ่งคน หรือตามท่ีกฎหมายกาหนด
Item 5. Limit of Preliminary Compensation ความเสียหายต่อร่างกาย สาหรับการสูญเสียอวัยวะ หรือทุพพลภาพอย่างถาวร 35,000 บาท หรือตามท่ีกฎหมายกาหนด
ความเสียหายต่อชีวิต 35,000 บาท ต่อหนึ่งคน หรือตามที่กฎหมายกาหนด
จานวนเงินค่าเสียหายเบ้ืองต้นนี้เป็นส่วนหนึ่งของจานวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภัยตามรายการ 4
รายการ 6. เบ้ียประกนั ภัย : (บาท)
Item 6. Premium : (Baht) เบ้ียประกันภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษมี ูลค่าเพ่ิม รวมเงิน
เบ้ียประกันภัย สว่ นลดจากการประกันภัยโดยตรง Total
Premium Premium Discounts Net Premium Stamps VAT
รายการ 7. การใช้รถ :
Item 7. Use of Motor Vehicle
¨ การประกนั ภัยโดยตรง Direct Insurance………… o ตัวแทนประกันภัยรายนี้ Agent .............. ¨ นายหน้าประกนั ภัยรายน้ี Broker................... ใบอนุญาตเลขที่ License No...................
วันทาสญั ญาประกนั ภัย :......................................................................... วนั ทากรมธรรม์ประกนั ภัย :................................................................................
Agreement made on Policy issued on
เพ่ือเป็นหลักฐาน บริษัทโดยบุคคลผมู้ ีอานาจได้ลงลายมือช่ือและประทับตราของบริษทั ไว้เป็นสาคัญ ณ สานักงานของบริษทั
As evidence the Company has caused this Policy to be signed by duly authorized persons and the Company's stamp to be affixed at its Office
............................................... ............................................... ...............................................
กรรมการ Director กรรมการ Director ผรู้ บั มอบอานาจ Authorized Signature
........./........./..........
หลักฐำนแสดงกำรประกันภัยตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจำกรถ (เลขท่ีควบคมุ )
เพื่อใช้สำหรับกำรจดทะเบียนรถใหม่หรือขอเสียภำษปี ระจำปีต่อนำยทะเบียนขนส่ง (บารโ์ คด๊ 13 หลกั )
เอกสารน้ีให้ไว้เพ่ือแสดงว่า รถหมายเลขทะเบียนท.ี่ .......................................................................ตัวถังรถเลขที่.........................................................................................
ได้ทาประกนั ภัยตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผ้ปู ระสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 แล้ว โดยมีระยะเวลาประกันภัย
เริม่ ต้นวนั ท่ี.......................................................................................................................ถึงวันท่ี.............................................................................................................................
ตามกรมธรรม์ประกนั ภัยเลขท.ี่ ...................................................................................ของบริษัท.............................................................................................................................
............................................... ............................................... ...............................................
กรรมการ Director กรรมการ Director ผรู้ บั มอบอานาจ Authorized Signature
........./........./..........
ชือ่ และทอ่ี ยู่บริษทั (เลขที่ควบคมุ )
(บารโ์ คด๊ 13 หลกั )
ทะเบียนเลขท่ี เลขท่ี
เลขประจำตัวผู้เสียภำษอี ำกร วันท่ี อาณาเขตที่คุ้มครอง
Territorial Limit Covered
ตำรำงกรมธรรม์ประกันภยั คุ้มครองผู้ประสบภยั จำกรถ/ใบเสร็จรับเงิน/ใบกำกบั ภำษ/ี ใบกำกบั ภำษอี ย่ำงย่อ
: ประเทศไทย
THE SCHEDULE/RECEIPT/TAX INVOICE Thailand
รหัสบรษิ ัท : กรมธรรม์ประกนั ภัยเลขที่ เวลา 16.30 น.
at 16.30 hours
Co. Code Policy No.
ขนาดเครื่องยนต/์
รายการ 1. ผเู้ อาประกันภยั ชื่อ : จานวนที่นั่ง/น้าหนักรวม
Item 1. The Insured Name Capacity
ท่ีอยู่ :
Address
รายการ 2. ระยะเวลาประกันภยั : เร่ิมตน้ วันที่ ถึงวันท่ี
Item To
รายการ 2. Period Insured From
Item
3. รถท่ีเอาประกนั ภัย :
3. Particulars of Motor Vehicle
รหัส ช่ือรถ เลขทะเบียน เลขตวั ถัง แบบตวั ถัง
Code Make Licence No. Chassis No. Body Type
รายการ 4. จานวนเงินคุ้มครองผปู้ ระสบภัย : (1) 80,000 บาท ตอ่ หน่ึงคน สาหรับความเสียหายตอ่ ร่างกายหรอื อนามัย
Item 4. Limit of Covered (2) 300,000 บาท ตอ่ หนง่ึ คน สาหรบั การเสียชีวิต หรอื ทุพพลภาพอยา่ งถาวร
(3) 200,000 บาท ถึง 300,000 บาท ตอ่ หนง่ึ คน สาหรับการสญู เสยี อวัยวะตามเง่ือนไขกรมธรรม์ฯ ข้อ 3
แถบโฮโลแกรม (4) 200 บาทตอ่ วัน รวมกันไม่เกิน 20 วัน สาหรบั การชดเชยรายวันกรณีเข้ารกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน
ท้ังน้จี านวนเงินคุ้มครองสงู สุดสาหรับ (1) (2) (3) และ (4) รวมกนั ไม่เกิน 304,000 บาท ตอ่ หนง่ึ คน
และรวมกนั ไม่เกินห้าลา้ นบาทสาหรบั รถท่ีมีที่น่งั ไม่เกนิ เจด็ คนหรอื รถบรรทุกผโู้ ดยสารรวมทั้งผูข้ ับขี่ไม่เกนิ เจด็ คน
และไม่เกนิ สบิ ลา้ นบาท สาหรบั รถท่ีมีท่ีน่ังเกนิ เจด็ คนหรอื รถบรรทุกผ้โู ดยสารรวมท้ังผู้ขับขี่เกินเจ็ดคน
ตอ่ อุบัตเิ หตแุ ตล่ ะคร้งั
รายการ 5. จานวนเงินค่าเสยี หายเบ้ืองตน้ : ความเสียหายตอ่ รา่ งกาย ไม่เกนิ 30,000 บาท ตอ่ หน่ึงคน หรือตามที่กฎหมายกาหนด
Item 5. Limit of Preliminary Compensation ความเสียหายตอ่ รา่ งกาย สาหรบั การสูญเสียอวัยวะ หรอื ทุพพลภาพอยา่ งถาวร 35,000 บาท หรือตามท่ีกฎหมายกาหนด
ความเสยี หายตอ่ ชีวิต 35,000 บาท ตอ่ หนง่ึ คน หรอื ตามที่กฎหมายกาหนด
จานวนเงินค่าเสยี หายเบ้ืองตน้ นี้เป็นสว่ นหนึง่ ของจานวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภยั ตามรายการ 4
รายการ 6. เบี้ยประกนั ภัย : (บาท)
Item 6. Premium : (Baht)
เบี้ยประกันภยั ส่วนลดจากการประกนั ภัยโดยตรง เบ้ียประกนั ภยั สุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม
รวมเงิน
Premium Premium Discounts Net Premium Stamps VAT Total
รายการ 7. การใช้รถ :
Item 7. Use of Motor Vehicle
¨ การประกนั ภัยโดยตรง Direct Insurance………… o ตวั แทนประกันภัยรายน้ี Agent .............. ¨ นายหน้าประกันภยั รายน้ี Broker................... ใบอนุญาตเลขที่ License No...................
วันทาสัญญาประกันภัย :......................................................................... วันทากรมธรรม์ประกันภยั :................................................................................
Agreement made on Policy issued on
เพ่ือเป็นหลักฐาน บริษัทโดยบุคคลผู้มีอานาจไดล้ งลายมือช่ือและประทับตราของบริษัทไว้เป็นสาคัญ ณ สานักงานของบรษิ ัท
As evidence the Company has caused this Policy to be signed by duly authorized persons and the Company's stamp to be affixed at its Office
............................................... ............................................... ...............................................
กรรมการ Director กรรมการ Director ผรู้ บั มอบอานาจ Authorized Signature/ผรู้ บั เงนิ Cashier
........./........./..........
หลักฐำนแสดงกำรประกันภัยตำมพระรำชบัญญัติคมุ้ ครองผปู้ ระสบภัยจำกรถ (เลขที่ควบคมุ )
เพื่อใช้สำหรับกำรจดทะเบียนรถใหม่หรือขอเสียภำษีประจำปีต่อนำยทะเบียนขนส่ง
(บารโ์ คด๊ 13 หลกั )
เอกสารนีใ้ ห้ไว้เพ่ือแสดงว่า รถหมายเลขทะเบียนท่ี........................................................................ตวั ถังรถเลขท่ี.........................................................................................
ไดท้ าประกันภยั ตามพระราชบัญญัตคิ ุม้ ครองผู้ประสบภยั จากรถ พ.ศ.2535 แล้ว โดยมีระยะเวลาประกันภัย
เร่ิมตน้ วันที่.......................................................................................................................ถึงวันท่ี.................................................................................................................
ตามกรมธรรม์ประกนั ภยั เลขที่....................................................................................ของบริษัท.............................................................................................................................
............................................... ............................................... ...............................................
กรรมการ Director กรรมการ Director ผรู้ บั มอบอานาจ Authorized Signature
........./........./..........
ช่ือและท่ีอยู่บริษทั เลขที่ (เลขที่ควบคมุ )
ทะเบยี นเลขที่ (บารโ์ ค๊ด 13 หลัก)
เลขประจำตัวผเู้ สียภำษอี ำกร วันที่
ตราสัญลักษณ์
ตำรำงกรมธรรม์ประกันภยั คุ้มครองผปู้ ระสบภัยจำกรถ ของผเู้ สนอขาย
THE SCHEDULE กรมธรรม์ประกนั ภัย
รหัสบริษัท : กรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ อาณาเขตที่คุ้มครอง
Territorial Limit Covered
Co. Code Policy No.
: ประเทศไทย
รายการ 1. ผู้เอาประกันภยั ช่ือ : Thailand
Item 1. The Insured Name เวลา 16.30 น.
at 16.30 hours
ท่ีอยู่ :
ขนาดเครื่องยนต์/
Address จานวนที่นั่ง/นา้ หนักรวม
รายการ 2. ระยะเวลาประกันภัย : เริ่มต้นวันที่ ถึงวันท่ี Capacity
Item To
รายการ 2. Period Insured From
Item แบบตัวถัง
3. รถท่ีเอาประกันภยั : Body Type
รหสั
3. Particulars of Motor Vehicle
Code
ช่ือรถ เลขทะเบยี น เลขตวั ถัง
Chassis No.
Make Licence No.
รายการ 4. จานวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภยั : (1) 80,000 บาท ต่อหนึ่งคน สาหรับความเสียหายต่อร่างกายหรืออนามัย
Item 4. Limit of Covered (2) 300,000 บาท ตอ่ หนึ่งคน สาหรับการเสยี ชีวติ หรือทุพพลภาพอย่างถาวร
(3) 200,000 บาท ถึง 300,000 บาท ตอ่ หนึ่งคน สาหรับการสูญเสยี อวยั วะตามเง่อื นไขกรมธรรม์ฯ ข้อ 3
(4) 200 บาทต่อวัน รวมกันไม่เกิน 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวันกรณีเข้ารักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน
ทั้งนี้จานวนเงินคุ้มครองสงู สุดสาหรับ (1) (2) (3) และ (4) รวมกันไม่เกิน 304,000 บาท ต่อหนึ่งคน
และรวมกันไม่เกินห้าลา้ นบาทสาหรับรถท่ีมีที่น่ังไม่เกินเจด็ คนหรือรถบรรทุกผู้โดยสารรวมทั้งผู้ขับขี่ไม่เกินเจด็ คน
และไม่เกินสบิ ล้านบาท สาหรับรถท่ีมีท่ีน่ังเกินเจ็ดคนหรือรถบรรทุกผู้โดยสารรวมทั้งผู้ขับข่ีเกินเจด็ คน
ต่ออุบัติเหตแุ ตล่ ะคร้ัง
รายการ 5. จานวนเงินค่าเสียหายเบ้ืองต้น : ความเสียหายตอ่ ร่างกาย ไม่เกิน 30,000 บาท ตอ่ หนึ่งคน หรือตามที่กฎหมายกาหนด
Item 5. Limit of Preliminary Compensation ความเสียหายต่อร่างกาย สาหรับการสญู เสียอวัยวะ หรือทุพพลภาพอย่างถาวร 35,000 บาท หรือตามท่ีกฎหมายกาหนด
ความเสยี หายต่อชีวิต 35,000 บาท ต่อหน่ึงคน หรือตามที่กฎหมายกาหนด
จานวนเงินค่าเสียหายเบื้องตน้ นี้เปน็ สว่ นหนึ่งของจานวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภัยตามรายการ 4
รายการ 6. เบีย้ ประกันภัย : (บาท)
Item 6. Premium : (Baht)
เบี้ยประกันภัย ส่วนลดจากการประกันภยั โดยตรง เบยี้ ประกันภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพ่ิม รวมเงิน
Total
Premium Premium Discounts Net Premium Stamps VAT
รายการ 7. การใช้รถ :
Item 7. Use of Motor Vehicle
การประกนั ภยั โดยตรง Direct Insurance………… ตวั แทนประกนั ภยั รายน้ี Agent .............. นายหน้าประกนั ภยั รายน้ี Broker................... ใบอนุญาตเลขท่ี License No...................
ให้คำแนะนำและวิธีกำรในกำรตรวจสอบและยืนยันกรมธรรม์ประกนั ภัย
วนั ทาสัญญาประกันภยั :......................................................................... วันทากรมธรรม์ประกันภัย :................................................................................
Agreement made on ให้ระบุสถานที่จาหนา่ ยกรมธรรมป์ ระกันภัย
Policy issued on ทีไ่ ดแ้ จ้งต่อ
นายทะเบียนไว้แล้ว
เพื่อเป็นหลกั ฐาน บริษัทโดยบคุ คลผู้มีอานาจไดล้ งลายมือชื่อและประทับตราของบริษัทไว้เปน็ สาคญั ณ สานักงานของบริษัท
As evidence the Company has caused this Policy to be signed by duly authorized persons and the Company's stamp to be affixed at its Office
............................................... ............................................... ...............................................
กรรมการ Director กรรมการ Director ผ้รู ับมอบอานาจ Authorized Signature/ผรู้ บั เงิน Cashier
........./........./..........
หลักฐำนแสดงกำรประกันภัยตำมพระรำชบัญญตั คิ ุ้มครองผู้ประสบภัยจำกรถ (เลขที่ควบคมุ )
เพ่ือใช้สำหรับกำรจดทะเบยี นรถใหม่หรือขอเสียภำษปี ระจำปตี อ่ นำยทะเบยี นขนส่ง (บาร์โคด๊ 13 หลัก)
เอกสารนี้ให้ไว้เพื่อแสดงวา่ รถหมายเลขทะเบยี นที่........................................................................ตัวถังรถเลขท่ี......................................................................................... ใหร้ ะบสุ ถานที่จาหน่ายกรมธรรมป์ ระกันภยั
ได้ทาประกันภยั ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภยั จากรถ พ.ศ.2535 แล้ว โดยมีระยะเวลาประกันภัย ทไ่ี ด้แจง้ ต่อ
เริ่มตน้ วนั ที่.......................................................................................................................ถึงวันที่................................................................................................................. นายทะเบยี นไว้แลว้
ตามกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่....................................................................................ของบริษัท.............................................................................................................................
............................................... ............................................... ...............................................
กรรมการ Director กรรมการ Director ผรู้ บั มอบอานาจ Authorized Signature/ผรู้ ับเงิน Cashier
........./........./..........
ช่ือและท่ีอยบู่ ริษทั (เลขทคี่ วบคุม)
(บาร์โคด๊ 13 หลกั )
ทะเบยี นเลขที่ เลขที่
ตราสญั ลกั ษณ์
เลขประจำตัวผู้เสียภำษอี ำกร วันที่ ของผู้เสนอขาย
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั
ตำรำงกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจำกรถ/ใบเสรจ็ รบั เงิน/ใบกำกับภำษ/ี ใบกำกับภำษีอยำ่ งย่อ
อาณาเขตที่คุ้มครอง
THE SCHEDULE/RECEIPT/TAX INVOICE Territorial Limit Covered
รหัสบรษิ ัท : กรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี : ประเทศไทย
Thailand
Co. Code Policy No.
เวลา 16.30 น.
รายการ 1. ผ้เู อาประกนั ภัย ช่ือ : at 16.30 hours
Item 1. The Insured Name ขนาดเครื่องยนต์/
จานวนท่ีน่ัง/น้าหนักรวม
ที่อยู่ :
Capacity
Address
รายการ 2. ระยะเวลาประกนั ภัย : เร่ิมต้นวันท่ี ถึงวันท่ี
Item To
รายการ 2. Period Insured From
Item แบบตัวถัง
3. รถท่ีเอาประกันภยั : Body Type
รหัส
3. Particulars of Motor Vehicle
Code
ชื่อรถ เลขทะเบยี น เลขตัวถัง
Chassis No.
Make Licence No.
รายการ 4. จานวนเงนิ คุ้มครองผ้ปู ระสบภัย : (1) 80,000 บาท ต่อหน่ึงคน สาหรบั ความเสียหายต่อรา่ งกายหรืออนามัย
Item 4. Limit of Covered (2) 300,000 บาท ต่อหน่ึงคน สาหรบั การเสียชีวิต หรอื ทุพพลภาพอย่างถาวร
(3) 200,000 บาท ถึง 300,000 บาท ต่อหน่ึงคน สาหรับการสูญเสียอวัยวะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ฯ ข้อ 3
(4) 200 บาทต่อวัน รวมกันไม่เกนิ 20 วัน สาหรับการชดเชยรายวันกรณเี ข้ารกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน
ทั้งน้ีจานวนเงนิ คุ้มครองสูงสุดสาหรบั (1) (2) (3) และ (4) รวมกันไม่เกนิ 304,000 บาท ต่อหนึ่งคน
และรวมกันไม่เกินห้าล้านบาทสาหรับรถที่มีท่ีนั่งไม่เกินเจ็ดคนหรือรถบรรทกุ ผู้โดยสารรวมท้ังผู้ขับข่ีไม่เกินเจ็ดคน
และไม่เกนิ สบิ ล้านบาท สาหรับรถที่มีที่น่ังเกนิ เจด็ คนหรอื รถบรรทกุ ผู้โดยสารรวมทั้งผ้ขู ับข่ีเกินเจด็ คน
ต่ออุบตั ิเหตุแต่ละครั้ง
รายการ 5. จานวนเงนิ ค่าเสียหายเบื้องต้น : ความเสียหายต่อร่างกาย ไม่เกิน 30,000 บาท ต่อหน่ึงคน หรือตามที่กฎหมายกาหนด
Item 5. Limit of Preliminary Compensation ความเสียหายต่อร่างกาย สาหรับการสูญเสยี อวัยวะ หรือทุพพลภาพอย่างถาวร 35,000 บาท หรอื ตามที่กฎหมายกาหนด
ความเสยี หายต่อชีวิต 35,000 บาท ต่อหนึ่งคน หรือตามท่ีกฎหมายกาหนด
จานวนเงนิ ค่าเสยี หายเบื้องต้นนี้เป็นส่วนหน่ึงของจานวนเงนิ คุ้มครองผู้ประสบภัยตามรายการ 4
รายการ 6. เบ้ียประกันภัย : (บาท)
Item 6. Premium : (Baht)
เบี้ยประกนั ภยั ส่วนลดจากการประกันภยั โดยตรง เบ้ียประกันภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพม่ิ รวมเงิน
Total
Premium Premium Discounts Net Premium Stamps VAT
รายการ 7. การใช้รถ :
Item 7. Use of Motor Vehicle
การประกนั ภยั โดยตรง Direct Insurance………… ตวั แทนประกนั ภยั รายน้ี Agent .............. นายหนา้ ประกนั ภยั รายน้ี Broker................... ใบอนุญาตเลขท่ี License No...................
ให้คำแนะนำและวิธีกำรในกำรตรวจสอบและยืนยันกรมธรรม์ประกันภัย
วันทาสัญญาประกันภัย :......................................................................... วันทากรมธรรม์ประกันภยั :................................................................................
Agreement made on ใหร้ ะบุสถานท่ีจาหน่ายกรมธรรม์ประกนั ภยั
Policy issued on ที่ไดแ้ จ้งต่อ
นายทะเบยี นไวแ้ ล้ว
เพอ่ื เปน็ หลกั ฐาน บรษิ ัทโดยบุคคลผู้มีอานาจได้ลงลายมือช่ือและประทับตราของบริษัทไว้เปน็ สาคัญ ณ สานักงานของบริษัท
As evidence the Company has caused this Policy to be signed by duly authorized persons and the Company's stamp to be affixed at its Office
............................................... ............................................... ...............................................
กรรมการ Director กรรมการ Director ผ้รู ับมอบอานาจ Authorized Signature/ผรู้ ับเงิน Cashier
........./........./..........
หลักฐำนแสดงกำรประกนั ภยั ตำมพระรำชบญั ญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจำกรถ (เลขทค่ี วบคุม)
เพอื่ ใช้สำหรับกำรจดทะเบียนรถใหม่หรือขอเสียภำษปี ระจำปีต่อนำยทะเบยี นขนส่ง (บาร์โค๊ด 13 หลกั )
ได้ทาประกันภัยเตอากมสพารรนะ้ีรใหาชไ้ วบ้เัญพื่อญแัตสิคดุ้มงคว่ราอรงถผหูป้ มราะยสเบลภขยัทจะาเบกยีรถนทพ่ี....ศ....2..5..3..5....แ..ล...้ว...โ.ด...ย..ม..ีร..ะ..ย...ะ..เ.ว..ล..า..ป...ร..ะ..ก..ัน...ภ..ยั..........ตัวถังรถเลขท.ี่ ..................................................................................ใ..ห..้ร.ะ. บสุ ถานท่ีจาทห่ีไดน้แา่ จย้งกตร่อมธรรมป์ ระกันภยั
เร่ิมต้นวันท.่ี ......................................................................................................................ถึงวันท.ี่ ................................................................................................................
นายทะเบยี นไว้แลว้
ตามกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่....................................................................................ของบรษิ ัท.............................................................................................................................
............................................... ............................................... ...............................................
กรรมการ Director กรรมการ Director ผ้รู บั มอบอานาจ Authorized Signature/ผรู้ บั เงิน Cashier
........./........./..........
ตารางกรมธรร ์มประ ักน ัภย ุ้คมครอง ู้ผปร โลโกบ้ ริษัท ตารางกรมธรรม์ประกันภยั คมุ้ ครองผู้ประสบภยั จากรถ "PVR SLIP" ดา้ นหลงั
ดา้ นหนา้
ชอ่ื ท่อี ยบู่ รษิ ทั เลขประจำตวั ผูเ้ สยี ภำษอี ำกร เอกสารนเ้ี ป็นหลักฐานการทาประกนั ภยั รถ
ตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผ้ปู ระสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535
เลขท่ีเคร่ือง 00000
"เพ่ือเป็นการตอบแทนเบี้ยประกันภัยท่ีผเู้ อาประกันภัย
ตารางกรมธรร ์มประ ักน ัภย ุ้คมครอง ู้ผประสบ ัภยจากรถ "PVR SLIPพ."ร.บ. รหัสตวั แทน/นายหน้า 000RVP000-000 ได้ชาระตามจานวนข้างตน้ บรษิ ัทตกลงใหค้ วาม
ลาดบั ท่ี 0000000000000 ค้มุ ครองผู้เอาประกันภัย โดยมีรายละเอียดความคมุ้ ครอง
เงือ่ นไข ข้อยกเวน้ ตามกรมธรรม์ประกันภยั คุ้มครอง
วันทาสญั ญา ว/ด/ป เวลา 00:00:00 น. ผ้ปู ระสบภัยจากรถฉบับมาตรฐานทน่ี ายทะเบียนให้
ความเหน็ ชอบ และประกาศในราชกิจจานุเบกษา"
....................................................................................
จานวนเงินคุ้มครองผปู้ ระกันภยั
เลขทคี่ วบคุม รหัสบาร์โค๊ต (1) 80,000 บาทต่อหนง่ึ คน
กรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี สาหรับความเสียหายต่อรา่ งกาย หรืออนามัย
(2) 300,000 บาทตอ่ หน่งึ คน
XXXX XXXX XXXX XXXX
สาหรบั การเสียชีวิต หรอื ทุพพลภาพอย่างถาวร
ชื่อผ้เู อาประกันภยั xxxxxxxx นามสกุล xxxxxxxxxxxxxxx (3) 200,000 บาทถึง 300,000 บาท สาหรบั การสูญเสียอวยั วะ
ID x xxxx xxxxx xx x โทร. 000-000-0000 ตามเงอ่ื นไขกรมธรรม์ประกันภยั ข้อ 3
(4) 200 บาทตอ่ วนั รวมไม่เกิน 20 วนั
ทอ่ี ยู่ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx สาหรับการชดเชยรายวันกรณีเข้ารับการรกั ษาในสถานพยาบาล
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ในฐานะคนไข้ใน
ท้ังน้ีจานวนเงนิ คุ้มครองสงู สดุ สาหรบั (1) (2) (3) และ (4)
รหสั รถ 0.00X การใช้รถ xxxxxxxxxxx
รวมกันไม่เกิน 304,000 บาท ตอ่ หนึง่ คน และ
เลขทะเบียน xxx-000 xxx รวมกันไม่เกินหา้ ลา้ นบาทสาหรบั รถทม่ี ีทน่ี ง่ั ไม่เกินเจ็ดคนหรอื
ชื่อรถ xxxxxxx ขนาดรถ xxxxxxx รถบรรทุกผูโ้ ดยสารรวมท้ังผู้ขับข่ีไม่เกินเจ็ดคน
และไม่เกินสิบลา้ นบาท สาหรับรถทีม่ ีทีน่ ั่งเกินเจ็ดคนหรอื
แบบตัวถัง .................................................... รถบรรทุกผูโ้ ดยสารรวมท้งั ผขู้ ับข่ีเกินเจด็ คน ตอ่ อุบัติเหตแุ ตล่ ะครั้ง
เลขตวั ถัง xxxxxxxxxxxxxxx จานวนค่าเสียหายเบ้ืองตน้
ความเสียหายตอ่ รา่ งกาย แตไ่ ม่ถึงกับสญู เสยี อวัยวะ
ระยะเวลาเอาประกันภยั หรอื ทุพพลภาพถาวร : ไม่เกิน 30,000 บาท ตอ่ หน่ึงคน
ตารางกรมธรร ์มประ ักน ัภย ุ้คมครอง ู้ผประสบ ัภยจากรถ "PVR SLIP" พ.ร.บ. เริ่มตน้ ว/ด/ป สิ้นสุด ว/ด/ป เวลา 16.30 น. ความเสยี หายตอ่ ร่างกาย กรณสี ญู เสียอวยั วะ
หรือทุพพลภาพถาวร : จานวน 35,000 บาท ต่อหนง่ึ คน
เบ้ยี ประกันภยั 0000.00 บาท
คา่ เสียหายตอ่ ชีวิต : 35,000 บาท ต่อหนึ่งคน
สว่ นลดจากการประกันภยั โดยตรง 000.00 บาท รวมไม่เกิน 65,000 บาท หรือตามที่กฎหมายกาหนด 13.25 ้ินว
เบ้ียประกันภยั สุทธิ 0000.00 บาท xxxxxxxxxxxxxxxx
อากรแสตมป์ 00.00 บาท
ภาษีมูลค่าเพิม่ 00.00 บาท
รวมเงนิ 0000.00 บาท
เพ่ือเป็นหลกั ฐาน บรษิ ัทโดยบุคคลผมู้ ีอานาจได้ลงลายมือช่ือ
และประทับตราของบรษิ ัทไว้เป็นสาคัญ ณ สานักงานบริษัท
.................................. ..................................
กรรมการ กรรมการ
..................................
ผ้รู ับมอบอานาจ/ผูร้ ับเงนิ xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
หมายเหตุ : หากท่านตอ้ งการใบเสร็จรับเงนิ /ใบกากับภาษี
สามารถตดิ ต่อได้ทส่ี าขาบริษัท...................ท่ัวประเทศ
พ.ร.บ. ตารางกรมธรร ์มประ ักน ัภย ุ้คมครอง ู้ผประสบ ัภยจากรถ "PVR SLIP" พ.ร.บ. เลขทคี่ วบคมุ รหัสบารโ์ คต๊ สว่ นนี้ใช้สาหรบั การจดทะเบียนใหม่
หรือขอเสยี ภาษีประจาปีตอ่ นายทะเบียนขนสง่
หลกั ฐานแสดงการประกันภัยตามพระราชบัญญัตคิ มุ้ ครอง
ผู้ประสบภัยจากรถ เพือ่ ใช้สาหรบั จดทะเบียนรถใหม่หรอื ขอ เลขท่ี 223 ซอยรว่ มฤดี ถนนวทิ ยุกรุงเทพฯ 10330
เสียภาษีประจาปีตอ่ นายทะเบียน โทร. 0-2256-6032-8, 0-2256-6041-2
เอกสารนใี้ หไ้ วเ้ พอื่ แสดงวา่ Fax : 0-2256-6039, 0-2256-6040
รถหมายเลขทะเบียนที่................................................
ตัวถังรถเลขท่ี...................................................... ไดท้ า xxxxxxxxxxxxxxxx
ประกันภยั ตามพระราชบัญญัตคิ ุ้มครองผ้ปู ระสบภัยจากรถ
พ.ศ. 2535 แลว้ โดยมีระยะเวลาเอาประกันภัยเริม่ ตน้ วนั ท่ี
.............................. ถึงวนั ที่....................................
ตามกรมธรรม์ประกันภยั เลขที่.........................................
ของบรษิ ัท.................................................................
............................. ..................................
กรรมการ กรรมการ
----------------------------------
ผูร้ ับมอบอานาจ/ผ้รู ับเงนิ xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
2.25 นิว้
ตารางกรมธรร ์มประ ักน ัภย ุ้คมครอง ู้ผประส ตารางกรมธรรม์ประกันภยั คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ "PVR SLIP"
โลโก้บริษัท ด้านหน้า ดาด้ า้นนหหลลงั งั
ช่อื ท่อี ย่บู รษิ ทั เลขประจำตัวผเู้ สียภำษีอำกร เอกสารนเ้ี ปน็ หลักฐานการทาประกนั ภัยรถ
ตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535
ตารางกรมธรร ์มประ ักน ัภย ุ้คมครอง ู้ผประสบ ัภยจากรถ "PVR SLIP" พ.ร.บ. เลขท่ีเครื่อง 00000
"เพื่อเป็นการตอบแทนเบย้ี ประกันภัยท่ีผู้เอาประกันภัย
รหสั ตวั แทน/นายหน้า 000RVP000-000 ได้ชาระตามจานวนข้างตน้ บริษัทตกลงให้ความ
ลาดบั ท่ี 0000000000000 คุ้มครองผู้เอาประกันภัย โดยมีรายละเอียดความคุ้มครอง
เง่อื นไข ข้อยกเวน้ ตามกรมธรรม์ประกันภยั คุ้มครอง
วนั ทาสญั ญา ว/ด/ป เวลา 00:00:00 น. ผู้ประสบภยั จากรถฉบบั มาตรฐานที่นายทะเบยี นให้
ความเห็นชอบ และประกาศในราชกิจจานุเบกษา"
....................................................................................
จานวนเงินคุ้มครองผู้ประกนั ภยั
เลขที่ควบคุม รหัสบารโ์ คต๊ (1) 80,000 บาทต่อหน่ึงคน
กรมธรรม์ประกนั ภัย/ใบเสร็จรับเงิน/ใบกากบั ภาษอี ย่างย่อ สาหรับความเสียหายต่อร่างกาย หรืออนามัย
(2) 300,000 บาทตอ่ หน่ึงคน
XXXX XXXX XXXX XXXX
สาหรับการเสียชีวิต หรือทุพพลภาพอย่างถาวร
ชื่อผู้เอาประกันภัย xxxxxxxx นามสกุล xxxxxxxxxxxxxxx (3) 200,000 บาทถึง 300,000 บาท สาหรับการสญู เสยี อวัยวะ
ID x xxxx xxxxx xx x โทร. 000-000-0000 ตามเงือ่ นไขกรมธรรม์ประกันภยั ข้อ 3
(4) 200 บาทตอ่ วนั รวมไม่เกิน 20 วัน
ท่ีอยู่ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx สาหรับการชดเชยรายวันกรณีเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ในฐานะคนไข้ใน
ท้ังนี้จานวนเงินคุ้มครองสงู สุดสาหรับ (1) (2) (3) และ (4)
รหสั รถ 0.00X การใช้รถ xxxxxxxxxxx
รวมกันไม่เกิน 304,000 บาท ต่อหน่ึงคน และ
เลขทะเบยี น xxx-000 xxx รวมกันไม่เกินห้าล้านบาทสาหรับรถท่ีมีท่ีนั่งไม่เกินเจด็ คนหรือ
ช่ือรถ xxxxxxx ขนาดรถ xxxxxxx รถบรรทุกผู้โดยสารรวมท้ังผู้ขับขี่ไม่เกินเจด็ คน
และไม่เกินสิบลา้ นบาท สาหรับรถท่ีมีที่น่ังเกินเจด็ คนหรือ
แบบตัวถัง .................................................... รถบรรทุกผู้โดยสารรวมทั้งผู้ขับขี่เกินเจด็ คน ตอ่ อุบัตเิ หตุแต่ละคร้ัง
เลขตัวถัง xxxxxxxxxxxxxxx จานวนค่าเสียหายเบ้อื งต้น
ความเสียหายตอ่ ร่างกาย แตไ่ ม่ถึงกับสูญเสียอวยั วะ
ระยะเวลาเอาประกันภัย หรือทุพพลภาพถาวร : ไม่เกิน 30,000 บาท ตอ่ หนึ่งคน
เริ่มต้น ว/ด/ป ส้ินสุด ว/ด/ป เวลา 16.30 น. ความเสียหายต่อร่างกาย กรณีสูญเสียอวยั วะ
หรือทุพพลภาพถาวร : จานวน 35,000 บาท ตอ่ หน่ึงคน
ตารางกรมธรร ์มประ ักน ัภย ุ้คมครอง ู้ผประสบ ัภยจากรถ "PVR SLIP" พ.ร.บ. เบยี้ ประกันภยั 0000.00 บาท
ค่าเสยี หายตอ่ ชีวติ : 35,000 บาท ต่อหนึ่งคน
ส่วนลดจากการประกันภัยโดยตรง 000.00 บาท รวมไม่เกิน 65,000 บาท หรือตามท่ีกฎหมายกาหนด 13.25 น้ิว
เบยี้ ประกันภัยสุทธิ 0000.00 บาท xxxxxxxxxxxxxxxx
อากรแสตมป์ 00.00 บาท
ภาษีมูลคา่ เพ่ิม 00.00 บาท
รวมเงิน 0000.00 บาท
เพ่ือเป็นหลกั ฐาน บริษัทโดยบุคคลผู้มีอานาจได้ลงลายมือช่ือ
และประทับตราของบริษัทไวเ้ ป็นสาคญั ณ สานักงานบริษัท
.................................. ..................................
กรรมการ กรรมการ
..................................
ผู้รับมอบอานาจ/ผู้รับเงิน xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
หมายเหตุ : หากท่านต้องการใบเสร็จรับเงิน/ใบกากับภาษี
สามารถติดตอ่ ไดท้ ี่สาขาบริษัท...................ทั่วประเทศ
พ.ร.บ. ตารางกรมธรร ์มประ ักน ัภย ุ้คมครอง ู้ผประสบ ัภยจากรถ "PVR SLIP" พ.ร.บ. เลขท่ีควบคุม รหสั บาร์โคต๊ สว่ นนี้ใช้สาหรับการจดทะเบียนใหม่
หรือขอเสยี ภาษีประจาปตี อ่ นายทะเบยี นขนสง่
หลักฐานแสดงการประกันภยั ตามพระราชบญั ญัติคุ้มครอง
ผู้ประสบภยั จากรถ เพื่อใช้สาหรับจดทะเบยี นรถใหม่หรือขอ เลขท่ี 223 ซอยร่วมฤดี ถนนวทิ ยุกรุงเทพฯ 10330
เสียภาษีประจาปตี อ่ นายทะเบียน โทร. 0-2256-6032-8, 0-2256-6041-2
เอกสารน้ีใหไ้ ว้เพื่อแสดงว่า Fax : 0-2256-6039, 0-2256-6040
รถหมายเลขทะเบียนท่ี................................................
ตัวถังรถเลขท่ี...................................................... ได้ทา xxxxxxxxxxxxxxxx
ประกันภัยตามพระราชบญั ญัตคิ ุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ
พ.ศ. 2535 แลว้ โดยมีระยะเวลาเอาประกันภยั เร่ิมตน้ วันที่
.............................. ถึงวันท่ี....................................
ตามกรมธรรม์ประกันภยั เลขท่ี.........................................
ของบริษัท.................................................................
............................. ..................................
กรรมการ กรรมการ
----------------------------------
ผู้รับมอบอานาจ/ผู้รับเงิน xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
2.25 นว้ิ
11
กรมธรรม์ประกนั ภัยคุ้มครองผู้ประสบภยั จากรถ
ภายใต้การคุ้มครอง เง่ือนไข และข้อยกเว้นแห่งกรมธรรม์ประกันภัย และเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์
ประกนั ภยั น้ี บริษัทใหส้ ัญญาตอ่ ผูเ้ อาประกันภยั ดังตอ่ ไปนี้
ข้อ 1. กรมธรรมป์ ระกันภัยน้มี ีผลใชบ้ ังคบั ทนั ที เมอ่ื ผเู้ อาประกันภัยชำระเบ้ยี ประกนั ภัยแล้ว
การชำระเบ้ียประกันภัยให้แก่ตัวแทนประกนั ภัย พนักงานหรอื นายหน้าประกนั ภยั ผ้ไู ด้รบั มอบอำนาจให้
รับชำระเบ้ียประกันภัย ตลอดจนบคุ คลหรือนิติบุคคลที่บริษัทยอมรบั การกระทำของบคุ คลหรือนิติบคุ คลดังกล่าว
เสมือนตวั แทนของบรษิ ทั ใหถ้ ือว่าเป็นการชำระเบีย้ ประกันภยั แกบ่ ริษัทโดยถกู ต้อง
ขอ้ 2. นยิ ามศพั ท์ กรมธรรม์ประกันภัยหรือเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัยน้ี
“บรษิ ทั ” หมายความวา่ บริษัทท่อี อกกรมธรรม์ประกนั ภยั น้ี
“ผเู้ อาประกนั ภยั ” หมายความวา่ บุคคลท่รี ะบชุ ื่อเปน็ ผู้เอาประกันภัยในตาราง
“ผ้ปู ระสบภัย” หมายความว่า ผู้ซ่ึงได้รับอันตรายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามัย เนื่องจากรถท่ี
ใช้หรืออยู่ในทาง หรือเนื่องจากส่ิงท่ีบรรทุก หรือติดต้ังในรถน้ัน
และหมายความรวมถึงทายาทโดยธรรมของผู้ประสบภัยซึ่งถึง
แก่ความตายด้วย
“นายทะเบียน” หมายความว่า เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสรมิ การประกอบธุรกิจ
ประกันภัย หรือผู้ซ่ึงเลขาธิการคณะกรรมการกำกับและ
ส่งเสรมิ การประกอบธุรกิจประกันภัย มอบหมายโดยประกาศ
ในราชกิจจานุเบกษา
“ตาราง” หมายความว่า ตารางแห่งกรมธรรม์ประกันภยั น้ี
“รถ” หมายความวา่ รถทีเ่ อาประกนั ภัยซ่งึ มรี ายการท่ีระบุไว้ในตาราง
“อุบตั เิ หตแุ ตล่ ะครง้ั ” หมายความว่า เหตุการณ์หนึ่งหรือหลายเหตุการณ์สืบเน่ืองกันซ่ึงเกิดจาก
สาเหตอุ นั เดียวกนั
ข้อ 3. การคุ้มครองผู้ประสบภัย2 ภายใต้บังคับข้อ 6 บริษัทจะชดใช้ค่าสินไหมทดแทนเพื่อความเสียหายต่อ
ชีวิตร่างกาย หรืออนามัยของผู้ประสบภัยในนามผู้เอาประกันภัย ซ่ึงผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบตาม
กฎหมายต่อผู้ประสบภัย เนื่องจากรถที่ใช้หรืออยู่ในทาง หรือเนื่องจากสิ่งท่ีบรรทุก หรือติดต้ังในรถน้ัน ใน
ระหวา่ งระยะเวลาประกันภัย ดังนี้
3.1 ผูป้ ระสบภยั
3.1.1 ในกรณีได้รับความเสียหายต่อร่างกาย หรืออนามัย แต่ไม่ถึงกับสูญเสียอวัยวะ หรือทุพพลภาพ
อย่างถาวร ตามข้อ 3.1.2 บริษัทจะจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าเสียหายอย่างอ่ืนท่ีผู้ประสบภัยสามารถ
เรียกร้องได้ตามมลู ละเมดิ ตามความเสยี หายทีแ่ ทจ้ รงิ แต่ไม่เกิน 80,000 บาท ต่อหนึ่งคน
2 คำสัง่ นายทะเบยี นท่ี 15/2559 เร่ือง ให้ใช้แบบ ขอ้ ความกรมธรรมป์ ระกันภยั คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถและกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์รวมการ
คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ สั่ง ณ วันที่ 11 มีนาคม 2559 หนา้ 1
12
3.1.2 ในกรณไี ด้รับความเสยี หายต่อร่างกาย หรืออนามัย ในกรณีใดกรณีหนง่ึ บริษัทจะจ่ายจำนวน
เงินคมุ้ ครอง ดังนี้
(1) กรณีทุพพลภาพอย่างถาวร บรษิ ทั จะจ่ายค่าสนิ ไหมทดแทน 300,000 บาทตอ่ หนง่ึ คน
(2) กรณีสูญเสียมือสองข้างตั้งแต่ข้อมือ หรือแขนสองข้าง หรือเท้าสองข้างตั้งแต่ข้อเท้า
หรือขาสองข้าง หรอื สายตาสองข้าง (ตาบอด) บรษิ ทั จะจา่ ยค่าสนิ ไหมทดแทน 300,000 บาทต่อหนงึ่ คน
(3) กรณีสูญเสียมือหน่ึงข้างตั้งแต่ข้อมือ แขนหน่ึงข้าง เท้าหน่ึงข้างตั้งแต่ข้อเท้า ขาหน่ึงข้าง
สายตาหนึง่ ขา้ ง (ตาบอด) ตัง้ แต่ 2 กรณขี ้ึนไป บรษิ ทั จะจ่ายคา่ สินไหมทดแทน 300,000 บาทตอ่ หนงึ่ คน
(4) กรณีสูญเสียมือหนึ่งข้างตั้งแต่ข้อมือ หรือแขนหนึ่งข้าง หรือเท้าหน่ึงข้างต้ังแต่ข้อเท้า
หรือขาหน่ึงข้าง หรือสายตาหน่ึงข้าง (ตาบอด) กรณีใดกรณีหน่ึง บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมทดแทน 250,000
บาทตอ่ หนึง่ คน
(5) กรณีหูหนวก เป็นใบ้หรอื เสียความสามารถในการพดู หรือล้ินขาด สูญเสียอวัยวะสืบพันธ์ุ
หรือความสามารถสืบพันธ์ุ จิตพิการอย่างติดตัว หรือเสียอวัยวะอื่นใด บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมทดแทน 250,000
บาทต่อหนงึ่ คน
(6) กรณีสูญเสียนิ้วต้ังแต่ข้อน้ิวข้ึนไป ไม่ว่านิ้วเดียวหรือหลายนิ้ว บริษัทจะจ่ายค่าสินไหม
ทดแทน 200,000 บาทต่อหนึง่ คน
กรณีได้รบั ความเสยี หายต่อร่างกาย หรอื อนามัยหลายกรณี บริษทั จะจ่ายจำนวนเงินคุ้มครองเฉพาะ
กรณีที่มีจำนวนเงนิ คมุ้ ครองทส่ี ูงกวา่
3.1.3 ในกรณีเสียชวี ิต บริษัทจะชดใชค้ ่าสินไหมทดแทน 300,000 บาทต่อหนงึ่ คน
3.1.4 ในกรณีได้รบั ความเสียหายตามข้อ 3.1.1 และต่อมาได้รับความเสียหายตามข้อ 3.1.2 บรษิ ัท
จะจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามข้อ 3.1.2 แต่หากเป็นกรณีได้รับความเสียหายตามข้อ 3.1.1 และต่อมาได้รับ
ความเสียหายตามข้อ 3.1.3 หรอื ทัง้ ข้อ 3.1.2 และขอ้ 3.1.3 บรษิ ทั จะจ่าย 300,000 บาทต่อคน
3.1.5 ในกรณีที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน บริษัทจะจ่ายค่าชดเชย
รายวนั วันละ 200 บาท จำนวนรวมกันไม่เกิน 20 วัน เป็นค่าเสียหายที่เพ่ิมขึ้น นอกเหนือจากความคุม้ ครองท่ี
ระบุใน 3.1.1 ขอ้ 3.1.2 ข้อ 3.1.3 และขอ้ 3.1.4
3.1.6 กรณีผู้ประสบภัยเป็นผู้เอาประกันภัย หรือบุคคลในครอบครัวของผู้เอาประกันภัย ซ่ึงมิใช่ผู้
ขับข่ี ท้ังน้ีในกรณีผู้ขับข่ีเป็นฝ่ายท่ีต้องรับผิดต่ออุบัติเหตุ ให้นำความในข้อ 3.1.1 ข้อ 3.1.2 ข้อ 3.1.3 ข้อ
3.1.4 และข้อ 3.1.5 มาใช้บงั คับโดยอนุโลม
3.1.7 กรณีผู้ประสบภัยเป็นผู้ขับขี่รถคันที่เอาประกันภัย และเป็นฝ่ายที่ต้องรับผิดต่ออุบัติเหตุ
หรือไม่มีผู้ใดต้องรับผิดตามกฎหมายต่อผู้ขับขี่ที่เป็นผู้ประสบภัย บริษัทจะรับผิดจ่ายค่าสินไหมทดแทนไม่เกิน
ค่าเสยี หายเบอ้ื งต้นเท่าน้ัน
ท้งั นี้ บรษิ ัทจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนทั้งหมดดังกลา่ วขา้ งต้น ไม่เกินจำนวนคุ้มครองสูงสุดต่อหนง่ึ คน
และรวมกันแล้วไม่เกินจำนวนเงนิ คมุ้ ครองสงู สุดต่ออุบัติเหตุแตล่ ะคร้งั ทรี่ ะบุไว้ในรายการที่ 4 ของตาราง
ข้อ 4. ค่าเสียหายเบ้ืองต้น3 ภายใต้บังคับข้อ 6 บริษัทจะจ่ายค่าเสียหายเบ้ืองต้นให้แก่ผู้ประสบภัยท่ีได้รับ
ความเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย โดยไม่ต้องรอการพิสูจน์ความรับผิดให้เสร็จส้ินภายใน 7 วัน นับแต่วันท่ีบริษัท
ได้รับการรอ้ งขอ โดยจ่ายเปน็ ค่าเสียหายเบ้อื งตน้ ดังตอ่ ไปนี้
3 คำสัง่ นายทะเบยี นที่ 1/2558 เร่อื ง ให้แก้ไขแบบ ข้อความกรมธรรม์ประกนั ภัยคมุ้ ครองผู้ประสบภัยจากรถ และกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์รวม
การคมุ้ ครองผปู้ ระสบภยั จากรถ ส่ัง ณ วนั ท่ี 27 มกราคม 2558 หน้า 1
13
4.1 กรณีผู้ประสบภัยได้รับความเสียหายต่อร่างกาย บริษัทจะจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าใช้จ่ายอัน
จำเป็นเกยี่ วกับการรกั ษาพยาบาลของผู้ประสบภยั ตามจำนวนท่ีจ่ายไปจรงิ แตไ่ มเ่ กิน 30,000 บาทตอ่ หนงึ่ คน
4.2 กรณีผู้ประสบภัยได้รับความเสียหายต่อร่างกายอย่างหน่ึงอย่างใดดังต่อไปน้ี บริษัทจะจ่าย
คา่ เสียหายเบ้อื งต้นจำนวน 35,000 บาทตอ่ หนง่ึ คน
(ก) ตาบอด
(ข) หูหนวก
(ค) เปน็ ใบ้ หรอื เสียความสามารถในการพูด หรอื ลน้ิ ขาด
(ง) สูญเสียอวัยวะสบื พันธ์ุ
(จ) เสยี แขน ขา มือ เทา้ นวิ้
(ฉ) เสยี อวยั วะอน่ื ใด
(ช) จิตพิการอย่างติดตวั
(ซ) ทุพพลภาพอยา่ งถาวร
4.3 กรณีผู้ประสบภัยได้รับความเสียหายต่อชีวิต บริษัทจะจ่ายค่าปลงศพและค่าใช้จ่ายอันจำเป็น
เกย่ี วกับการจัดการศพของผปู้ ระสบภยั ตามจำนวนเงินค่าเสียหายเบ้ืองต้น 35,000 บาทตอ่ หนง่ึ คน
4.4 จำนวนตาม 4.1 และ 4.2 รวมกันหรอื จำนวน 4.1 และ 4.3 รวมกัน แต่หากผู้ประสบภัยได้รับความ
เสียหายตามข้อ 4.1. 4.2 และ 4.3 หรือได้รับความเสียหายตามข้อ 4.2 และ 4.3 ให้ได้รับค่าเสียหายเบ้ืองต้น
รวมกนั ไม่เกนิ จำนวน 65,000 บาท
4.5 กรณีรถตงั้ แตส่ องคันข้ึนไป กอ่ ให้เกดิ ความเสียหายแก่ผู้ประสบภัย บริษัทจะจา่ ยคา่ เสยี หายเบอื้ งต้น
ตาม 4.1. 4.2 4.3 หรือ 4.4 แล้วแต่กรณี ให้แก่ผู้ประสบภัยซ่ึงอยู่ในรถที่เอาประกันภัยไว้กับบริษัท แต่ถ้า
ผู้ประสบภัยมิใช่เป็นผู้ซ่ึงอยู่ในรถที่ก่อให้เกิดความเสียหายดังกล่าวข้างต้น บริษัทจะจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้น
ให้แก่ผู้ประสบภยั ในอตั ราสว่ นที่เท่ากัน
ความเสยี หายเบ้อื งตน้ ทั้งหมดน้ีเป็นสว่ นหนงึ่ ของการจา่ ยค่าสินไหมทดแทนตามที่กำหนดไวใ้ นข้อ 3
ข้อ 5. การขอรับค่าเสียหายเบื้องต้น4 ผู้ประสบภัยต้องร้องขอค่าเสียหายเบื้องต้นต่อบริษัทภายใน 180 วัน
นบั แตว่ ันท่ีมคี วามเสียหายเกิดขึน้ และตอ้ งมหี ลกั ฐานดังนี้
5.1 ความเสยี หายตอ่ ร่างกาย
5.1.1 ใบเสร็จรับเงินจากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล หรือหลักฐานการแจ้งหนี้เก่ียวกับการ
รักษาพยาบาล
5.1.2 สำเนาบัตรประจำตัว หรือสำเนาใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว หรือสำเนาหนังสือเดินทาง
หรือหลักฐานอื่นใดที่ทางราชการเป็นผู้ออกให้ท่ีสามารถพิสูจน์ได้ว่าผู้ท่ีมีชื่อในหลักฐานน้ันเป็นผู้ประสบภัย
แลว้ แตก่ รณี
ในกรณีท่ีผู้ประสบภัยได้รับความเสียหายต่อร่างกายอย่างหนึ่งอย่างใดตามข้อ 4.2 นอกจากต้องยื่น
หลักฐานตาม 5.1.1 และ 5.1.2 แล้ว ให้ยื่นใบรับรองแพทย์ หรือความเห็นแพทย์ หรือหลักฐานอ่ืนใดที่ระบุว่า
เป็นผู้ประสบภัยซ่ึงได้รับความเสียหายต่อร่างกายดังกล่าว พร้อมทั้งสำเนาบันทึกประจำวันของพนักงาน
สอบสวน หรอื หลกั ฐานอื่นที่แสดงว่าผ้นู ้นั ได้รับความเสยี หายจากการประสบภยั จากรถเพิ่มเติมดว้ ย
4 คำสัง่ นายทะเบยี นที่ 27/2552 เรอื่ ง ให้แก้ไขแบบ ข้อความกรมธรรม์ประกันภยั คุ้มครองผปู้ ระสบภยั จากรถ และกรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนต์รวม
ความคมุ้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ สั่ง ณ วนั ท่ี 18 พฤศจกิ ายน 2552 หนา้ 2
14
5.2 ความเสยี หายต่อชีวิต
5.2.1 สำเนามรณบตั ร หรือหลักฐานอื่นใดที่นายทะเบยี นประกาศกำหนดซึง่ สามารถพิสูจน์ได้ว่าผู้ที่
มีช่อื ในหลักฐานนั้นเปน็ ผ้ปู ระสบภัย
5.2.2 สำเนาบันทึกประจำวันในคดีของพนักงานสอบสวนหรือหลักฐานอ่ืนท่ีแสดงว่าผู้น้ันถึงแก่
ความตายเพราะการประสบภัยจากรถ
5.2.3 การร้องขอรบั ค่าเสียหายเบ้ืองต้นตาม 5.1 และ 5.2 รวมกันใหม้ ีหลกั ฐานตาม 5.1 และ 5.2
ข้อ 6. การสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน ค่าชดเชยรายวัน และค่าปลงศพ5 ในกรณีรถที่เอา
ประกันภัยไว้กับบริษัทประสบอุบัติเหตุชนกับรถอื่น ซึ่งมีการประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครอง
ผปู้ ระสบภัยจากรถดว้ ย เปน็ เหตุให้ผ้ปู ระสบภัยได้รับอนั ตรายต่อชีวิต ร่างกาย บริษัทตกลงจะสำรองจ่าย ใหแ้ ก่
ผู้ประสบภัยซงึ่ โดยสารมาในรถ หรอื กำลังข้ึนหรือกำลังลงจากรถทีเ่ อาประกันภัยไว้กับบรษิ ัท ดังน้ี
6.1 ค่ารกั ษาพยาบาลตามใบเสร็จรบั เงิน ไม่เกนิ 80,000 บาทต่อหนึง่ คน สำหรับกรณีไดร้ บั บาดเจ็บ
6.2 ค่าทดแทน กรณีสูญเสียอวัยวะจำนวนเงินตามข้อ 3.1.2 ค่าปลงศพกรณีเสียชีวิต หรือค่าทดแทน
กรณที ุพพลภาพอย่างถาวร เป็นเงนิ จำนวน 300,000 บาทตอ่ หนงึ่ คน
6.3 ค่าชดเชยรายวันกรณีเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน วันละ 200 บาท รวมไม่
เกิน 20 วนั
6.4 ขอ้ 6.1 และขอ้ 6.2 รวมกันจำนวนเงนิ ตามข้อ 3.1.4
สำหรับผู้ประสบภัยที่เป็นบุคคลภายนอกรถ บริษัทและผู้รับประกันภัยรถอ่ืนจะร่วมกันสำรองจ่ายค่า
รกั ษาพยาบาล ค่าทดแทน คา่ ชดเชยรายวนั หรือค่าปลงศพตามวรรคต้น โดยเฉลีย่ ฝ่ายละเท่าๆ กัน
เม่ือมีการสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายวัน ค่าทดแทน หรือค่าปลงศพตามเง่ือนไขน้ีแล้ว
หากปรากฏว่าอุบัติเหตุน้ันเกิดจากความประมาทของผู้อื่น มิใช่ผู้ขับข่ีหรือผู้โดยสารรถที่เอาประกันภัยไว้กับ
บริษัทแล้ว บริษัทมีสิทธิท่ีจะไล่เบ้ียเอาค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน ค่าชดเชยรายวัน หรือค่าปลงศพท่ีบริษัท
ไดส้ ำรองจา่ ยไปคนื จากบริษทั ผูร้ ับประกันภยั รถทีเ่ ป็นฝ่ายต้องรบั ผดิ ตามกฎหมายนนั้
ในทางกลับกันหากบริษัทผู้รับประกันภัยรถอ่ืน ได้สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน ค่าชดเชย
รายวัน หรอื คา่ ปลงศพให้แก่ผู้ประสบภัยหรือทายาทผ้ปู ระสบภัยที่โดยสารมา หรือกำลังขึ้นหรือกำลงั ลงจากรถ
ท่ตี นรบั ประกันภัยไว้ หรอื ผปู้ ระสบภัยที่อยู่นอกรถแลว้ และปรากฏว่าอุบตั ิเหตุนั้นเกิดจากความประมาทของผู้
ขับขี่ หรือผู้โดยสารรถคันท่ีเอาประกันภัยไว้กับบริษัทแล้ว บริษัทตกลงจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชย
รายวัน ค่าทดแทน หรือค่าปลงศพคืนแก่บรษิ ัทผู้รบั ประกันภัยรถอ่ืนซึ่งได้สำรองจ่ายค่าสินไหมทดแทนภายใน
กำหนด 30 วัน นบั แต่วนั ท่ไี ด้รับการรอ้ งขอ
ข้อ 7. การคุ้มครองผู้ขับขี่ บริษัทจะถือว่าบุคคลใด ซ่ึงขับขี่รถโดยได้รับความยินยอมจากผู้เอาประกันภัย
เสมือนหน่ึงเป็นผู้เอาประกันภัยเอง และบุคคลนั้นต้องปฏิบัติตนเสมือนหน่ึงเป็นผู้เอาประกันภัยเอง และอยู่
ภายใต้ข้อกำหนดตามกรมธรรม์ประกันภยั น้ี
ข้อ 8. การคุ้มครองความรับผิดของผู้โดยสาร กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้ความคุ้มครอง เมื่อผู้โดยสารนั้น
จะตอ้ งรับผิดจากรถที่ใช้ หรืออยใู่ นทาง หรอื สง่ิ ทบี่ รรทุก หรือตดิ ต้งั ในรถนั้น
5 คำส่ังนายทะเบียนที่ 15/2559 เรื่อง ให้ใชแ้ บบ ขอ้ ความกรมธรรม์ประกันภัยคุม้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถและกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนตร์ วมการ
ค้มุ ครองผปู้ ระสบภยั จากรถ สงั่ ณ วนั ที่ 11 มีนาคม 2559 หน้า 2
15
ขอ้ 9. การแจ้งอุบตั เิ หตุ เมอ่ื มีความเสียหายตอ่ ผู้ประสบภยั จากรถ ผู้เอาประกันภัยหรอื ผขู้ ับข่ตี ้อง
9.1 แจ้งให้บริษัททราบโดยไม่ชักช้า ท้ังน้ี ผู้เอาประกันภัยอาจแจ้งให้บริษัททราบผ่านแอพพลิเคชั่น
สำหรับการแจ้งอุบัติเหตุรถยนต์ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย
หรือแอพพลิเคชั่นที่บริษัทเป็นผู้พัฒนาขึ้น ซึ่งได้เช่ือมโยงข้อมูลเข้ากับแอพพลิเคชั่นของสำนักงาน
คณะกรรมการกำกบั และสง่ เสรมิ การประกอบธุรกิจประกันภยั กำหนด6
9.2 ส่งตอ่ ให้บริษัททนั ทีเมอื่ ไดร้ บั หมายศาล หรือคำส่ัง หรือคำบังคบั ของศาล
9.3 มีหนังสอื บอกกล่าวให้บรษิ ัททราบทนั ทเี มื่อมีการดำเนนิ คดีแพ่ง หรอื คดีอาญาทางศาล อันอาจทำให้
เกิดสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยน้ี ถ้าผู้เอาประกันภัยมิได้ปฏิบัติตามข้อน้ี บริษัทอาจเรียกร้อง
ค่าสินไหมทดแทนจากผู้เอาประกันภัยเพื่อความเสียหายใดๆ อันเกิดจากการน้ัน เว้นแต่ผู้เอาประกันภัยจะ
พสิ จู น์ไดว้ ่าจะไม่สามารถปฏบิ ตั ิได้
ขอ้ 10. การจัดการเรยี กร้อง
10.1 ผ้เู อาประกันภัยจะต้องไมต่ กลงยนิ ยอม เสนอ หรือใหส้ ัญญาว่าจะชดใช้ค่าเสียหายให้แกบ่ ุคคลใด
โดยไม่ได้รับความยินยอมจากบริษัท เวน้ แต่ความเสียหายนั้น ผู้เอาประกันภัยเป็นฝ่ายที่จะต้องรับผดิ ชอบตาม
กฎหมาย และบรษิ ัทไม่จดั การตอ่ การเรยี กรอ้ งนนั้
10.2 บริษทั มสี ิทธิเขา้ ดำเนนิ การตอ่ สคู้ ดี
10.3 บริษัทมสี ิทธิฟ้องบุคคลใดให้ใชค้ วามเสียหายเพ่ือประโยชนข์ องบรษิ ัทในนามของผเู้ อาประกนั ภัย
ในการน้ีผู้เอาประกนั ภยั ตอ้ งให้ข้อเทจ็ จรงิ และใหค้ วามชว่ ยเหลอื แก่บริษทั ตามสมควร
10.4 เมอ่ื บรษิ ัทได้ใช้ค่าสินไหมทดแทนเต็มจำนวนท่ีบรษิ ัทต้องรับผิดตามข้อ 3 หรือข้อ 4 ตามแต่กรณี
แลว้ ก่อนดำเนนิ คดที างศาล บรษิ ัทไม่ตอ้ งรับผิดชอบต่อสู้คดแี ทนผ้เู อาประกนั ภัย
10.5 กรณีบริษัทปฏิเสธการชดใชค้ ่าสินไหมทดแทน ผูเ้ สียหายได้นำคดีขึน้ สู่ศาลหรือเสนอข้อพิพาทต่อ
อนุญาโตตุลาการ เม่ือศาลพิพากษาหรืออนุญาโตตุลาการช้ีขาดให้บริษัทแพ้คดี บริษัทจะต้องชดใช้ค่าเสียหาย
ตามคำพิพากษาหรือตามคำชข้ี าดของอนญุ าโตตลุ าการ พรอ้ มดอกเบยี้ ในฐานะลูกหนี้ผิดนัดในอัตราร้อยละ 15
ต่อปี นับแต่วันผดิ นัด7
ข้อ 11. การแจ้งความ เม่ือมีการกระทำความผิดในทางอาญาโดยบุคคลใด ซ่ึงทำให้เกิดสิทธิเรียกร้องตาม
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ผเู้ อาประกันภยั ต้องแจ้งความตอ่ เจ้าหนา้ ทต่ี ำรวจโดยไมช่ ักชา้
ข้อ 12. ค่าใช้จ่ายต่อสู้คดี ถ้าผู้เอาประกันภัยถูกฟ้องศาลให้ใช้ค่าเสียหาย ซ่ึงการประกันภัยน้ีมีการคุ้มครอง
บรษิ ัทจะต่อส้คู ดีในนามของผู้เอาประกนั ภยั โดยคา่ ใชจ้ ่ายของบรษิ ัท
ข้อ 13. การโอนรถ ในกรณีท่ีรถที่เจ้าของได้เอาประกันภัยไว้กับบริษัท ได้โอนไปยังบุคคลอื่น ให้ผู้ได้มาซ่ึงรถ
ดังกล่าวมีฐานะเสมือนเป็นผู้เอาประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยน้ัน และบริษัทต้องรับผิดตามกรมธรรม์
ประกันภัยดงั กลา่ วต่อไปตลอดอายุของกรมธรรมป์ ระกันภัยทย่ี งั เหลืออยู่
6 คำส่งั นายทะเบยี นท่ี 12/2562 เรอ่ื ง ให้แก้ไขแบบ ข้อความกรมธรรมป์ ระกนั ภัย และอตั ราเบย้ี ประกนั ภัย ส่งั ณ วันท่ี 20 มีนาคม 2562 หนา้ 2
7 คำส่ังนายทะเบียนท่ี 28/2552 เร่ือง ให้แก้ไขแบบ ข้อความกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองผูป้ ระสบภัยจากรถ กรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ และ
กรมธรรม์ประกันภยั รถยนต์รวมความคมุ้ ครองผู้ประสบภัยจากรถ สงั่ ณ วนั ที่ 18 พฤศจิกายน 2552 หน้า 3
16
ข้อ 14. การใช้รถ กรณีใช้รถในเวลาท่ีเกิดอุบัติเหตุนอกเหนือจากที่ได้ระบุไว้ในตาราง ซึ่งทำให้การเสี่ยงภัย
เพิม่ ขึ้น ผู้เอาประกันภยั ตอ้ งชดใชค้ ่าเสียหายคนื ใหบ้ รษิ ทั ตามจำนวนทบี่ รษิ ทั ไดจ้ า่ ยไป แตไ่ มเ่ กิน 2,000 บาท
ขอ้ 15. การเลิกกรมธรรม์ประกันภยั
15.1 บริษัทจะบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยน้ีได้ด้วยการส่งหนังสือบอกกล่าวล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 30
วนั โดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับถงึ ผู้เอาประกนั ภัยตามที่อยู่คร้ังสุดท้ายท่ีแจ้งให้ทราบ ในกรณีน้ีบริษัท
จะคืนเบ้ียประกันภัยให้แก่ผู้เอาประกันภัย โดยหักเบี้ยประกันภัยสำหรบั ระยะเวลาที่กรมธรรม์ประกันภัยได้ใช้
บงั คับมาแล้วออกตามส่วน
15.2 ผู้เอาประกันภัยจะบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยน้ีได้ โดยแจ้งให้บริษัททราบเป็นลายลักษณ์
อกั ษรและมีสทิ ธไิ ดร้ บั เบยี้ ประกนั ภยั คืน ตามอตั ราคืนเบ้ียประกันภยั ทร่ี ะบุไว้ขา้ งลา่ งนี้
จำนวนเดือนทคี่ ุ้มครอง 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
เบีย้ ประกนั ภัยคืนร้อยละ 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0 0 0
ข้อ 16. การระงับข้อพิพาทโดยอนุญาโตตุลาการ ในกรณีที่มีข้อพิพาท ข้อขัดแย้ง หรือข้อเรียกร้องใดๆ
ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ระหว่างผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยกับบริษัท และหากผู้มี
สิทธิเรียกร้องประสงค์ และเห็นควรยุติข้อพิพาทนั้น โดยวิธีการอนุญาโตตุลาการ บริษัทตกลงยินยอม และให้
ทำการวินิจฉยั ช้ีขาดโดยอนญุ าโตตลุ าการตามข้อบังคับสำนกั งานคณะกรรมการกำกบั และส่งเสริมการประกอบ
ธรุ กจิ ประกนั ภยั วา่ ดว้ ยอนญุ าโตตุลาการ
ข้อ 17. การตีความกรมธรรม์ประกันภัย ความหมายและเจตนารมณ์ของข้อความท่ีปรากฏในกรมธรรม์
ประกนั ภยั นี้ รวมทัง้ เอกสารแนบทา้ ยและเอกสารประกอบให้ตีความตามทนี่ ายทะเบียนไดใ้ หค้ วามเหน็ ชอบไว้
ข้อ 18. ขอ้ ยกเว้น การประกันภัยไมค่ ้มุ ครองความรบั ผิดอันเกิดจาก
18.1 สงคราม การรุกราน การกระทำของชาติศัตรู การสู้รบ หรือการปฏิบัติการที่มีลักษณะเป็นการ
ทำสงคราม (จะได้ประกาศสงครามหรอื ไม่ก็ตาม)
18.2 สงครามกลางเมือง การแข็งข้อของทหาร การกบฏ การปฏวิ ัติ การต่อตา้ นรัฐบาล การยดึ อำนาจ
การปกครองโดยกำลังทหารหรือโดยประการอื่น ประชาชนก่อความวุ่นวายถึงขนาดหรือเท่ากับการลุกฮือ
ตอ่ ต้านรฐั บาล
18.3 วัตถุอาวุธปรมาณู
18.4 การแตกตัวของประจุ การแผ่รังสี การกระทบกับกัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงปรมาณู หรือจาก
กากปรมาณูอันเกิดจากการเผาไหม้เช้ือเพลิงปรมาณู และสำหรับจุดประสงค์ข้อสัญญานี้การเผาไหม้น้ัน รวมถึง
กรรมวธิ ใี ดๆ แหง่ การแตกแยกปรมาณู ซ่ึงดำเนนิ ต่อไปดว้ ยตัวของมนั เอง
18.5 ความเสียหายที่เกิดจากรถท่ีถูกยักยอก ฉ้อโกง กรรโชก ลักทรัพย์ รีดเอาทรัพย์ ชิงทรัพย์ หรือ
ปล้นทรัพย์
18.6 การใชน้ อกประเทศไทย
18.7 การใชใ้ นทางท่ีผดิ กฎหมาย ไดแ้ ก่ ใช้รถไปปลน้ ทรพั ย์ ชิงทรัพย์ หรือใชข้ นยาเสพติด เปน็ ต้น
18.8 การใชใ้ นการแข่งขันความเรว็
17
ข้อ 19. ข้อสัญญาพิเศษ ภายใต้จำนวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภัยท่ีระบุไว้ในตาราง บริษัทจะไม่ยกเอาความไม่
สมบูรณ์แห่งกรมธรรม์ประกันภัย หรือความประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรงของผู้เอาประกันภัย หรือเงื่อนไข
แห่งกรมธรรม์ประกันภัยนี้ เว้นแต่ข้อ 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 และ 18.6 เป็นข้อต่อสู้ผู้ประสบภัย เพื่อ
ปฏิเสธความรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้ เม่ือบริษัทได้ใช้ค่าสินไหมทดแทนไปแล้ว แต่บริษัทไม่ต้องรับ
ผิดตามกฎหมาย หรือตามกรมธรรม์ประกันภัยน้ีต่อผู้เอาประกันภัย เพราะกรณีดังกล่าวข้างต้นนั้นซ่ึง
ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดต่อผู้ประสบภัย ผู้เอาประกันภัยต้องใช้จำนวนเงินท่ีบริษัทได้จ่ายไปนั้นคืนให้บริษัท
ภายใน 7 วัน
18
เอกสารแนบทา้ ย
กรมธรรมป์ ระกนั ภัยคมุ้ ครองผู้ประสบภัยจากรถ
ช่ือบริษัท แบบ ปร.1
รหสั บรษิ ทั : เอกสารแนบท้ายเลขท่ี ท่ีตงั้ ของบริษัท
Co. Code Endorsement No.
ผเู้ อาประกนั ภยั เอกสารแนบทา้ ยกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ค้มุ ครองผ้ปู ระสบภยั จากรถ
The Insured ENDORSEMENT
เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี
Attaching to and forming apart of Policy No.
เอกสารแนบทา้ ยทาวนั ท่ี
Endorsement Issued on
ท่อี ยู่ การเปล่ียนแปลงเริม่ บงั คบั วนั ท่ี
Address Effective date of the amendment
เป็นท่ตี กลงกนั วา่ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขทด่ี งั กล่าวไดม้ กี ารเปล่ยี นแปลงรายละเอียดดงั น้ี
It is hereby noted and agreed that the details of the following items (s)
เปล่ียนแปลงรายการตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ท่ี ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
under this policy is/are amended : Item no.
รายการ 1. ผเู้ อาประกนั ภยั ชอ่ื :
Item 1. The Insured Name
ท่อี ยู่ :
Address
รายการ 2. ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่มิ ตน้ วนั ท่ี ส้นิ สุดวนั ท่ี เวลา 16.30 น.
Item To at 16.30 hours
รายการ 2. Period Insured From
Item ขนาดเคร่ืองยนต์
3. รถท่เี อาประกนั ภยั : จานวนท่นี ัง่ /น้าหนักรวม
3. Particulars of Motor Vehicle Capacity
รหสั ชอ่ื รถ เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั แบบตวั ถงั
Code Make Licence No. Chassis No. Body Type
รายการ 4. จานวนเงินคุม้ ครองผปู้ ระสบภยั :
Item 4. Limit of Covered
จานวนเงนิ คุม้ ครองสูงสุดรวมไมเ่ กนิ ...........................................บาท ตอ่ อุบตั เิ หตแุ ต่ละครงั้
The maximum limit of liability shall not exceed ……………..Baht per accident.
รายการ 6. เบ้ียประกนั ภยั : (บาท)
Item 6. Premium : (Baht)
เบ้ยี ประกนั ภยั ส่วนลดจากการประกนั ภยั โดยตรง เบ้ียประกนั ภยั สุทธิ อากรแสตมป์ ภาษมี ลู คา่ เพมิ่ รวมเงิน
Stamps VAT Total
Premium Premium Discounts Net Premium
รายการ 7. การใชร้ ถ :
Item 7. Use of Motor Vehicle
ปรบั เบ้ยี ประกนั ภยั (บาท)
Premium Adjustment (Baht)
เบ้ียประกนั ภยั เพมิ่ .......................................คนื .......................................... อากรแสตมป์ ............................. ภาษมี ลู คา่ เพมิ่ .................................. รวมเงิน.................................บาท
Total Baht
Additional Premium Refund Premium Stamps VAT
เงอ่ื นไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อ่ืนๆ ไมเ่ ปลย่ี นแปลง
Other terms and conditions remain unchanged.
เพอ่ื เป็นหลกั ฐาน บรษิ ทั โดยบุคคลผมู้ อี านาจไดล้ งลายมอื ช่อื และประทบั ตราของบรษิ ทั ไวเ้ ป็นสาคญั ณ สานกั งานของบรษิ ทั
As evidence the Company has caused this Policy to be signed by duly authorized persons and the Company 's stamp to be affixed at its office.
Director Director Authorized Signature
........./........./..........
20
เอกสารแนบท้าย
การสำรองจ่ายคา่ รกั ษาพยาบาล ค่าทดแทน คา่ ชดเชยรายวนั และค่าปลงศพ8
ในกรณีรถท่ีเอาประกันภัยไว้กับบริษัทประสบอุบัติเหตุชนกับรถอื่น ซ่ึงมีการประกันภัยตามกรมธรรม์
ประกันภัยคมุ้ ครองผู้ประสบภัยจากรถ ให้บังคับเง่ือนไขการสำรองจา่ ยค่ารกั ษาพยาบาล คา่ ทดแทน ค่าชดเชย
รายวัน และค่าปลงศพ ท่ีปรากฏในกรมธรรม์ประกันภัย แต่หากกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองผู้ประสบภัยจาก
รถอ่ืนน้ันเป็นกรมธรรม์ท่ีมีระยะเวลาประกันภัยเร่ิมต้นก่อนวันท่ี 1 เมษายน 2559 บริษัทจะสำรองจ่ายให้แก่
ผู้ประสบภัยซ่งึ โดยสารมาในรถ หรือกำลงั ข้ึนหรอื กำลังลงจากรถที่เอาประกนั ภยั ไว้กับบริษัทดงั น้ี
1. ค่ารักษาพยาบาลตามใบเสรจ็ รับเงินไม่เกิน 50,000 บาท ต่อหน่ึงคน ในกรณไี ด้รบั บาดเจบ็
2. ค่าทดแทน หรือค่าปลงศพ เป็นจำนวนเงิน 200,000 บาท ต่อหน่ึงคน สำหรับกรณีเสียชีวิต สูญเสีย
อวัยวะ หรือทุพพลภาพอยา่ งถาวร
3. ค่าชดเชยรายวนั กรณีเข้ารบั การรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไขใ้ น วันละ 200 บาท ไม่เกนิ 20 วัน
4. ข้อ 1 ข้อ 2 และขอ้ 3 รวมกันไมเ่ กนิ 204,000 บาท
สำหรับผู้ประสบภัยที่เป็นบุคคลภายนอกรถ บริษัทและผู้รับประกันภัยรถอื่นจะร่วมกันสำรองจ่ายค่า
รักษาพยาบาล คา่ ทดแทน ค่าชดเชยรายวนั และค่าปลงศพตามวรรคตน้ โดยเฉลี่ยฝา่ ยละเทา่ ๆ กนั
หากปรากฏว่าอุบัติเหตุที่เกิดจากความประมาทของผู้ขับข่ี หรือผู้โดยสารรถคันที่เอาประกันภัยไว้กับ
บริษัทแล้ว บริษัทตกลงจ่ายค่าปลงศพ ค่าทดแทนการสูญเสียอวัยวะ หรือทุพพลภาพอย่างถาวร เพ่ิมจนเต็ม
ความคมุ้ ครองตามเงอ่ื นไขความคมุ้ ครองของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั
หมายเหตุ สิทธิในการไล่เบ้ียของบริษัทหรือหน้าท่ีของบริษัทในการชดใช้ค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน
ค่าชดเชยรายวัน และค่าปลงศพคืนให้แก่บริษัทผู้รับประกันภัยรถอื่น ให้นำเงื่อนไขการสำรอง
จ่ายค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน ค่าชดเชยรายวัน และค่าปลงศพที่ปรากฏในกรมธรรม์
ประกันภัยมาใช้บังคบั โดยอนุโลม
8 คำสงั่ นายทะเบยี นท่ี 15/2559 เรอื่ ง ใหใ้ ช้แบบ ขอ้ ความกรมธรรม์ประกันภัยค้มุ ครองผู้ประสบภยั จากรถและกรมธรรมป์ ระกนั ภัยรถยนตร์ วมการ
คมุ้ ครองผู้ประสบภยั จากรถ สงั่ ณ วนั ที่ 11 มีนาคม 2559 หน้า 8
21
แบบ ขอ้ ความ
กรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์
22
แบบ ข้อความ กรมธรรม์ประกันภยั รถยนต์
บริษทั ประกันภยั ตอ้ งออกเอกสารเพ่อื เปน็ หลักฐานในการรับประกนั ภัย ดังน้ี
1. กรมธรรมป์ ระกันภยั ประเภท 1 ประกอบดว้ ย
1.1 ใบเสรจ็ รับเงิน/ใบกำกับภาษี หรอื ใบเสรจ็ รบั เงนิ /ใบกำกบั ภาษอี ย่างยอ่
1.2 คำขอเอาประกนั ภัย
1.3 ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์
1.4 เงื่อนไขความคุ้มครอง ได้แก่ หมวดเงื่อนไขทั่วไป หมวดการคุ้มครองความรับผิดต่อ
บุคคลภายนอก หมวดการคมุ้ ครองรถยนตส์ ูญหายและไฟไหม้ หมวดการคมุ้ ครองความเสียหายต่อรถยนต์ และ
เงือ่ นไขเอกสารแนบท้ายความคุ้มครองเพ่ิม
2. กรมธรรม์ประกนั ภยั ประเภท 2 ประกอบด้วย
2.1 ใบเสรจ็ รบั เงิน/ใบกำกบั ภาษี หรือใบเสร็จรบั เงนิ /ใบกำกับภาษอี ยา่ งยอ่
2.2 คำขอเอาประกันภัย
2.3 ตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภัยรถยนต์
2.4 เงื่อนไขความคุ้มครอง ได้แก่ หมวดเง่ือนไขท่ัวไป หมวดการคุ้มครองความรับผิดต่อ
บุคคลภายนอก หมวดการคุ้มครองรถยนตส์ ญู หายและไฟไหม้ และเงื่อนไขเอกสารแนบท้ายความคมุ้ ครองเพ่มิ
3. กรมธรรมป์ ระกนั ภัยประเภท 3 ประกอบดว้ ย
3.1 ใบเสรจ็ รบั เงนิ /ใบกำกับภาษี หรอื ใบเสรจ็ รบั เงิน/ใบกำกบั ภาษีอย่างยอ่
3.2 คำขอเอาประกันภัย
3.3 ตารางกรมธรรม์ประกนั ภัยรถยนต์
3.4 เง่ือนไขความคุ้มครอง ได้แก่ หมวดเงื่อนไขทั่วไป หมวดการคุ้มครองความรับผิดต่อ
บุคคลภายนอก และเง่ือนไขเอกสารแนบท้ายความคุ้มครองเพ่ิม
ช่ือ - ทอ่ี ยู่ บริษัทประกนั ภยั เล่มท่ี................ เลขที่....................
วนั ที่........................................................
ทะเบยี นเลขท่ี ใบเสร็จรับเงนิ /ใบกำกับภำษี
เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษอี ำกร ช่ือและท่ีอยผู่ ูเ้ อำประกนั ภยั
อำชีพ………………………………………………………………..………………….………...… เบ้ียประกนั ภยั บำท
อำกรแสตมป์ บำท
บำท
รวมเงิน บำท
ภำษีมลู ค่ำเพ่ิม บำท
รวมเป็ นเงิน
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่
รหสั ชื่อรถยนต์ เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั จำนวนที่นงั่ /ขนำด/น้ำหนกั
ระยะเวลำเอำประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ท่ี ................................. สิ้นสุดวนั ท่ี ........................................ เวลำ 16.30 น.
ประเภทกำรประกนั ภยั พ.ร.บ. ประเภท 1 ประเภท 2 ประเภท 3 ................
จำนวนเงินเอำประกนั ภยั …….........................................บำท (รถยนตร์ วมอุปกรณ์ตกแตง่ เพม่ิ เติม)
อุปกรณ์ตกแต่งเพ่มิ เติม................................................................................................รำคำ...............................................บำท
ไมร่ ะบชุ ื่อผขู้ บั ข่ี
ระบชุ ื่อผูข้ บั ขี่ 1)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน.......................
2)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน.......................
กำรใชร้ ถยนต.์ ........................................................................................................................................................................................
วนั ทำสญั ญำประกนั ภยั ..............................................................................................
เพื่อเป็นกำรตอบแทนเบ้ียประกนั ภยั ที่ผูเ้ อำประกนั ภยั ไดช้ ำระตำมจำนวนขำ้ งตน้ บริษทั ตกลงใหค้ วำมคุม้ ครองผเู้ อำประกนั ภยั โดยมีรำยละเอียดควำมคุม้ ครอง
เง่ือนไข ขอ้ ยกเวน้ ตำมกรมธรรมป์ ระกนั ภยั
........................................... ........................................ ..........................................
กรรมกำร กรรมกำร ผูร้ ับเงิน
ช่ือ - ทอ่ี ยู่ บริษัทประกนั ภัย เล่มที่................ เลขที่....................
วนั ท่ี........................................................
ทะเบยี นเลขที่ ใบเสร็จรับเงนิ /ใบกำกบั ภำษอี ย่ำงย่อ
เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษอี ำกร ช่ือและที่อยผู่ เู้ อำประกนั ภยั
อำชีพ………………………………………………………………..………………….………...… เบ้ียประกนั ภยั บำท
อำกรแสตมป์ บำท
บำท
รวมเงิน บำท
ภำษีมลู ค่ำเพมิ่ บำท
รวมเป็ นเงิน
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่
รหสั ช่ือรถยนต์ เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั จำนวนท่ีนง่ั /ขนำด/น้ำหนกั
ระยะเวลำเอำประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ท่ี ................................. สิ้นสุดวนั ที่ ........................................ เวลำ 16.30 น.
ประเภทกำรประกนั ภยั พ.ร.บ. ประเภท 1 ประเภท 2 ประเภท 3 ................
จำนวนเงินเอำประกนั ภยั …….........................................บำท (รถยนตร์ วมอุปกรณ์ตกแตง่ เพ่ิมเติม)
อุปกรณ์ตกแต่งเพมิ่ เติม................................................................................................รำคำ...............................................บำท
ไมร่ ะบชุ ื่อผขู้ บั ขี่
ระบชุ ่ือผขู้ บั ข่ี 1)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน.......................
2)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน.......................
กำรใชร้ ถยนต.์ ........................................................................................................................................................................................
วนั ทำสญั ญำประกนั ภยั ..............................................................................................
เพอ่ื เป็นกำรตอบแทนเบ้ียประกนั ภยั ที่ผูเ้ อำประกนั ภยั ไดช้ ำระตำมจำนวนขำ้ งตน้ บริษทั ตกลงใหค้ วำมคุม้ ครองผูเ้ อำประกนั ภยั โดยมีรำยละเอียดควำมคุม้ ครอง
เงื่อนไข ขอ้ ยกเวน้ ตำมกรมธรรมป์ ระกนั ภยั
........................................... ........................................ ..........................................
กรรมกำร กรรมกำร ผรู้ ับเงิน
คำขอเอำประกนั ภยั รถยนต์
ผขู้ อเอาประกนั ภยั ช่ือ : อาชีพ
ท่อี ยู่ :
ประเภทการประกนั ภยั ท่ตี อ้ งการ ไมร่ ะบุช่ือผขู้ บั ข่ี
ระบุช่ือผขู้ บั ข่ี คอื 1………………………………วนั ./เดือน/ปี เกิด ………………………. อาชีพ …...................
2 …………………………...…วนั ./เดือน/ปี เกิด ………………………. อาชีพ …...................
(โปรดแนบสาเนาบดั รประจาตวั ประชาชน ใบอนุญาตขบั ขี่)
การใชร้ ถยนต์
ผรู้ ับประโยชน…์ …….......……………………………………...……………………………………..…………………………………………………
รายการรถยนตท์ เี่ อาประกนั ภยั
ลาดบั รหสั ชื่อรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนท่นี ง่ั / ขนาด / น้าหนกั มลู คา่ เตม็ รวมตกแต่ง
รายการตกแต่งเปล่ียนแปลงรถยนตเ์ พม่ิ เติม (โปรดระบุรายละเอียด)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ความรับผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย
1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อบุ ตั ิเหตสุ ่วนบุคคล
เฉพาะส่วนเกินวงเงนิ สูงสุดตาม พ.ร.บ. …...................……………บาท/คร้ ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร
………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ….……….……บาท
…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...................……………บาท/คร้ ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน …..……...….…บาท/คน
2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชวั่ คราว
ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ….…....….…...บาท/สปั ดาห์
……..……………..…………….. บาท/คร้ัง …...................……………บาท
2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน ......……....บาท/คน/สปั ดาห์
………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล
……….....……..…..….…….......….…บาท/คน
3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี
……….....……..…..……….......….…บาท/คร้ ัง
เบ้ยี ประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………….. บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย............บาท
(เบ้ยี ประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบุช่ือผขู้ บั ขี่ ………………. บาทแลว้ )
ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ คาบอกกล่าวตามรายการขา้ งบนเป็นความจริงและใหถ้ ือเป็นส่วนหน่ึงของสญั ญาระหว่างขา้ พเจา้ กบั บริษทั โดยขา้ พเจา้ มีความประสงค์
ให้กรมธรรมป์ ระกนั ภยั มผี ลบงั คบั ต้งั แตว่ นั ท่ี ………………………………………. เป็ นตน้ ไป
ลงชื่อผเู้ ขียนหรือผพู้ ิมพ์ : ลายมือช่ือผขู้ อเอาประกนั ภยั ……………………………………………………
วนั ท่ี ……… เดือน ……………….. พ.ศ. ………….
คำเตือนของสำนักงำนคณะกรรมกำรกำกบั และส่งเสริมกำรประกอบธุรกจิ ประกนั ภยั
ให้ตอบคำถำมข้ำงต้นตำมควำมเป็ นจริงทุกข้อ มฉิ ะน้นั บริษทั อำจถือเป็ นเหตุปฏิเสธควำมรับผิดตำมสัญญำประกนั ภยั ได้ ตำมประมวลกฎหมำยแพ่งและพำณชิ ย์มำตรำ865
ช่ือบริษทั ทะเบียนการคา้ เลขที่
ที่อยู่ เลขท่ีประจาตวั ผเู้ สียภาษี
รหสั บริษทั ตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั รถยนต์
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี อาณาเขตคมุ้ ครอง ประเทศไทย
ผเู้ อาประกนั ภยั ช่ือ …………………………..................................................………….อาชีพ ……………………….........................................................................................…..
ท่ีอยู่ …................................................................................……...............................………………………………………………………………………....................................
ผขู้ บั ขี่ 1 ………………………………………………………………ว…นั /…เด…ือน…/ป.ี เกิด……………… อาชีพ…………......................................……………………………….
ผขู้ บั ข่ี 2 ………………………………………………………………ว…นั /…เด…ือน…/ป.ี เกิด……………… อาชีพ…………......................................……………………………….
ผรู้ ับประโยชน์………………………………………………………………………………………
ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ท่ี …………………………. เวลา 16.30 น.
รายการรถยนตท์ ี่เอาประกนั ภยั
ลาดบั รหสั ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนท่ีนงั่ / ขนาด / น้าหนกั
จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีใหก้ ารคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั
ความรับผดิ ต่อบคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคมุ้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย
1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อบุ ตั ิเหตุส่วนบคุ คล
เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ .ร.บ. …...................……………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร
………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ………….……บาท
…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...................……………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน …..……...……บาท/คน
2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชว่ั คราว
……..……………..…………….. บาท/คร้ัง …...................……………บาท ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ….…....….…...บาท/สปั ดาห์
2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน ......…….....….บาท/คน/สปั ดาห์
………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) ค่ารักษาพยาบาล
……….....……..…..….…….......….…บาท/คน
3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี
……….....……..…..……….......….…บาท/คร้ัง
เบ้ียประกนั ภยั ตามความคมุ้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย…………………บาท
(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบชุ ่ือผขู้ บั ขี่……………บาทแลว้ )
ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อืน่ ๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท
ส่วนเพมิ่ ประวตั ิเพ่ิม …………………บาท
เบ้ียประกนั ภยั สุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมลู คา่ เพ่ิม รวม
รายการเอกสารแนบทา้ ยที่แนบ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
การใชร้ ถยนต์ :
ตวั แทนประกนั ภยั รายน้ี นายหนา้ ประกนั ภยั รายน้ี ………………………………….…… ใบอนุญาตเลขที่ …………………………………
วนั ทาสญั ญาประกนั ภยั ………………………………………………… วนั ทากรมธรรมป์ ระกนั ภยั ……………………………………….
เพ่อื เป็นหลกั ฐาน บริษทั โดยบคุ คลผมู้ ีอานาจไดล้ งลายมือชื่อและประทบั ตราของบริษทั ไวเ้ ป็นสาคญั ณ สานกั งานของบริษทั
…………………………………….. ……………………………………. ……………………………………
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ
27
หมวดเงื่อนไขท่ัวไป
ภายใต้การคุ้มครอง เงื่อนไข และข้อยกเว้นแห่งกรมธรรม์ประกันภัยและเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์
ประกนั ภัยนี้ บรษิ ัทให้สญั ญาตอ่ ผเู้ อาประกันภัยดังตอ่ ไปนี้
ข้อ 1. กรมธรรมป์ ระกนั ภัยนมี้ ผี ลใชบ้ ังคบั ทนั ทีเม่ือผู้เอาประกนั ภยั ชำระเบย้ี ประกนั ภัยแลว้
การชำระเบี้ยประกนั ภยั ใหแ้ กต่ ัวแทนประกันภยั พนกั งานและนายหนา้ ประกันภัยผไู้ ดร้ บั มอบอำนาจให้
รับชำระเบี้ยประกันภัย ตลอดจนบุคคลหรือนิติบุคคลท่ีบริษัทยอมรับการกระทำของบุคคลหรือนิติบุคคล
ดงั กลา่ วเสมอื นตวั แทนของบริษทั ให้ถือว่าเปน็ การชำระเบีย้ ประกันภัยแกบ่ ริษทั โดยถูกต้อง
ขอ้ 2. คำนยิ ามศพั ท์ เมื่อใชใ้ นกรมธรรม์ประกันภัย หรอื เอกสารแนบทา้ ยกรมธรรมป์ ระกนั ภัยนี้
“บรษิ ัท” หมายถึง บรษิ ทั ท่ีออกกรมธรรมป์ ระกันภยั นี้
“ผเู้ อาประกนั ภัย” หมายถึง บุคคลที่ระบุชื่อเป็นผเู้ อาประกันภัยในตาราง
“รถยนต์” หมายถงึ รถยนตท์ ีเ่ อาประกันภัย ซ่งึ มีรายการท่รี ะบุไว้ในตาราง
“ตาราง” หมายถงึ ตารางแหง่ กรมธรรม์ประกันภัยน้ี
“อุบัติเหตุแตล่ ะคร้ัง” หมายถงึ เหตกุ ารณห์ นึง่ หรือหลายเหตุการณส์ บื เน่ืองกนั ซ่งึ เกดิ จาก
สาเหตุเดียวกนั
“ความเสียหายส่วนแรก” หมายถงึ ส่วนแรกของความรับผิด หรือความเสียหายอันมีการคุ้มครอง
ตามข้อสัญญา หรือเอกสารแนบท้ายแห่งกรมธรรมป์ ระกันภัยนี้
ทีผ่ ูเ้ อาประกันภัยต้องรับผดิ ชอบเอง
ข้อ 3. การยกเว้นท่วั ไป
กรมธรรม์ประกันภัยน้ีไม่คุ้มครองความเสียหายหรือความรับผิดอันเกิดขึ้นเป็นผลโดยตรงหรือโดย
อ้อมจาก
3.1 สงคราม การรุกราน การกระทำของชาตศิ ัตรู การสูร้ บ หรอื การปฏบิ ัติการที่ มีลักษณะเป็นการ
ทำสงคราม (จะไดป้ ระกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม)
3.2 สงครามกลางเมือง การแข็งข้อของทหาร การกบฏ การปฏิวัติ การต่อต้าน รัฐบาล การยึด
อำนาจการปกครองโดยกำลังทหาร หรือโดยประการอื่น ประชาชนก่อความวุ่นวายถงึ ขนาดหรือเทา่ กับการ
ลุกฮือต่อตา้ นรัฐบาล
3.3 วตั ถอุ าวธุ ปรมาณู
3.4 การแตกตัวของประจุ การแผ่รังสี การกระทบกับกัมมันตภาพรังสีจากเช้ือเพลิงปรมาณู หรือ
จากกากปรมาณูอันเกิดจากการเผาไหม้เช้ือเพลิงปรมาณู และสำหรับจุดประสงค์ของข้อสัญญานี้ การเผา
นัน้ รวมถึงกรรมวธิ ใี ดๆ แห่งการแตกแยกตัวปรมาณู ซ่งึ ดำเนินตดิ ต่อกันไปดว้ ยตัวของมนั เอง
28
ข้อ 4. การจดั การเรียกร้องเม่ือเกดิ ความเสียหาย9
เม่ือมีความเสียหาย หรือความรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยเกิดขึ้น ผู้เอาประกันภัย หรือผู้ขับข่ี
จะต้องแจ้งให้บริษัททราบโดยไม่ชักช้า และดำเนินการอันจำเป็นเพ่ือรักษาสิทธิตามกฎหมาย ทั้งน้ีผู้เอา
ประกันภัยอาจแจ้งให้บริษัททราบผ่านแอพพลิเคชั่นสำหรับการแจ้งอุ บัติเหตุรถยนต์ของสำนักงาน
คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือแอพพลิชั่นที่บริษัทเป็นผู้พัฒนาขึ้น ซึ่งได้
เชื่อมโยงข้อมูลเข้ากับแอพพลิเคช่ันของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจ
ประกันภัยและมีรายละเอียดตามท่ีสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย
กำหนด
บรษิ ัทมีสทิ ธเิ ข้าดำเนินการในนามของผู้เอาประกันภยั เก่ยี วกับอุบัติเหตุทีเ่ กิดขน้ึ ได้ หากความเสียหายที่
เกดิ ขึ้นนน้ั อยู่ภายใต้ความคมุ้ ครองในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั
ความค้มุ ครองของบริษัทจะเกิดขึน้ เมื่อผู้เอาประกนั ภยั หรือผขู้ ับข่ีดำเนนิ การโดยสจุ รติ
ข้อ 5. ความรับผิดของบริษัทเมื่อมีการปฏเิ สธการจ่ายคา่ สนิ ไหมทดแทน10
เมื่อมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนต่อบริษัท และหากบริษัทปฏิเสธความรับผิดไม่ว่าด้วยเหตุใดก็ตาม
จ น เป็ น เห ตุ ให้ ผู้ เอ าป ร ะกั น ภั ย ห รือ ผู้ เสี ย ห าย น ำค ดี ขึ้น สู่ การ พิ จ ารณ า ขอ งศ าล ห รื อ เส น อ ข้ อ พิ พ าท ต่ อ
อนุญาโตตุลาการ หากศาลพิพากษาหรืออนุญาโตตุลาการช้ีขาดให้บริษัทแพ้คดี บริษัทจะต้องรับผิดต่อผู้เอา
ประกันภัย หรือผู้เสียหายนั้น โดยชดใช้ค่าเสียหายตามคำพิพากษา หรือคำชี้ขาดของอนุญาโตตุลาการ พร้อม
ดอกเบ้ยี ผิดนดั ในอตั ราร้อยละ 15 ตอ่ ปี นับแตว่ นั ผดิ นัด
ข้อ 6. การแก้ไข สัญญาคุ้มครองและเง่ือนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัยน้ี จะเปล่ียนแปลงแก้ไขได้โดย
เอกสารแนบทา้ ยของบริษทั เทา่ น้ัน
ข้อ 7. การลดเบี้ยประกันภยั ประวตั ดิ ี
7.1 ในกรณีผู้เอาประกันภัยมีรถยนต์เอาประกันภัยไว้กับบริษัท บริษัทจะลดเบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้เอา
ประกันภยั เป็นลำดบั ข้ัน ดงั นี้
ขั้นที่ 1 20% ของเบ้ียประกันภัยในปีที่ต่ออายุ สำหรับรถยนต์คันท่ีไม่มีการเรียกร้องค่าเสียหายต่อ
บริษทั ในการประกนั ภยั ปแี รก
ขั้นท่ี 2 30% ของเบี้ยประกันภัยในปีที่ต่ออายุ สำหรับรถยนต์คันท่ีไม่มีการเรียกร้องค่าเสียหายต่อ
บริษทั ในการประกันภยั 2 ปีติดตอ่ กัน
ขัน้ ที่ 3 40% ของเบี้ยประกันภัยในปีที่ต่ออายุ สำหรับรถยนต์คันที่ไม่มีการเรียกร้องค่าเสียหายต่อ
บริษทั ในการประกนั ภัย 3 ปีติดตอ่ กัน
ขัน้ ที่ 4 50% ของเบี้ยประกันภัยในปีที่ต่ออายุ สำหรับรถยนต์คันท่ีไม่มีการเรียกร้องค่าเสียหายต่อ
บริษทั ในการประกันภัย 4 ปีติดตอ่ กัน หรือกว่านั้น
ท้ังนี้ บริษัทจะลดเบี้ยประกันภัยให้ต่อเม่ือผู้เอาประกันภัยได้ต่ออายุการประกันภัยกับบริษัท และ
เฉพาะข้อตกลงคุม้ ครองทต่ี ่ออายุเทา่ นนั้
9 คำสั่งนายทะเบยี นที่ 12/2562 เร่อื ง ใหแ้ ก้ไขแบบ ขอ้ ความกรมธรรม์ประกันภยั และอตั ราเบยี้ ประกนั ภยั สัง่ ณ วนั ท่ี 20 มนี าคม 2562 หน้า 2
10 คำส่งั นายทะเบยี นที่ 28/2552 เรื่องใหแ้ กไ้ ขแบบ ข้อความกรรมธรรม์ประกันภยั คมุ้ ครองผปู้ ระสบภยั จากรถ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั รถยนต์ และ
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั รถยนต์รวมความคมุ้ ครองผู้ประสบภยั จากรถ สั่ง ณ วนั ที่ 18 พฤศจิกายน 2552 หน้า 4
29
คำว่า “รถยนต์คันท่ีไม่มีการเรียกร้องค่าเสียหาย” ให้หมายความรวมถึงรถยนต์คันท่ีมีการเรียกร้อง
ค่าเสียหาย แต่ค่าเสียหายน้ันเกิดจากความประมาทของบุคคลภายนอกและรตู้ ัวผู้ตอ้ งรับผิดตามกฎหมาย ซ่งึ มี
ผลทำใหบ้ ริษัทมีสิทธทิ ีจ่ ะเรยี กคา่ เสยี หายที่บรษิ ทั ไดจ้ ่ายไปคืนจากบุคคลภายนอกได้
หากในระหว่างปีกรมธรรม์ประกันภัยท่ีผู้เอาประกันภัยได้รับส่วนลดเบ้ียประกันภัยประวัติดีมีการ
เรียกร้องค่าเสียหายต่อบริษัทแล้ว ในการต่ออายุการประกันภัยปีต่อไป บริษัทจะลดเบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้เอา
ประกนั ภัย ดังน้ี
(ก) ลดลงหนึ่งลำดับข้ันจากเดิม หากการเรียกร้องนั้นเกิดจากความประมาทของรถยนต์คันเอา
ประกันภยั หรอื ผู้เอาประกนั ภยั ไมส่ ามารถแจง้ ให้บริษทั ทราบถึงคู่กรณีอีกฝา่ ยหนึ่งได้
(ข) ลดลงสองลำดับข้นั จากเดิมแต่ไม่เกนิ อัตราปกติ หากมีการเรียกร้องท่ีรถยนตค์ ันเอาประกันภัยเป็น
ฝ่ายประมาท หรอื ไม่สามารถแจง้ ใหบ้ ริษทั ทราบถงึ ค่กู รณอี กี ฝ่ายหนึง่ ได้ตง้ั แต่ 2 คร้ังขน้ึ ไป รวมกันมีจำนวนเงิน
เกิน 200% ของเบยี้ ประกนั ภัย
7.2 กรณีผู้เอาประกันภัยทำประกันภัยกับผู้รับประกันภัยอ่ืน และมาต่ออายุการประกันภัยกับบริษัท
บรษิ ัทจะนำความใน 7.1 มาใชบ้ ังคับโดยอนโุ ลมก็ได้
ขอ้ 8. การเพิ่มเบย้ี ประกนั ภัยประวัติไมด่ ี
ในกรณีผู้เอาประกันภัยมีรถยนตเ์ อาประกันภัยไว้กบั บริษัท และมีการเรยี กรอ้ งค่าเสียหายระหว่างปที ่ีเอา
ประกันภัยที่เกดิ จากอบุ ัตเิ หตุ ซง่ึ รถยนตค์ ันทีเ่ อาประกนั ภัยเป็นฝา่ ยประมาทหรอื ไมส่ ามารถแจ้งให้บริษัททราบ
ถึงคู่กรณีอีกฝา่ ยหนึ่งได้ อยา่ งน้อยตั้งแต่ 2 ครง้ั ขึ้นไปรวมกนั มีจำนวนเงินเกนิ 200% ของเบีย้ ประกันภัย บริษัท
จะเพม่ิ เบี้ยประกนั ภัยเปน็ ขั้นๆ ดงั นี้
ขนั้ ท่ี 1 20% ของอตั ราเบ้ยี ประกนั ภยั ในปีท่ตี ่ออายุ
ขั้นที่ 2 30% ของอตั ราเบ้ยี ประกันภัยในปีทต่ี ่ออายุ ในกรณมี ีค่าเสียหายดงั กล่าวเกิดขึ้นต่อบรษิ ทั 2ปี
ตดิ ต่อกัน
ขั้นที่ 3 40% ของอตั ราเบีย้ ประกนั ภยั ในปีท่ตี อ่ อายุ ในกรณีมคี า่ เสียหายดังกล่าวเกิดขน้ึ ตอ่ บรษิ ัท 3ปี
ตดิ ตอ่ กัน
ขั้นที่ 4 50% ของอตั ราเบ้ียประกันภัยในปีท่ตี อ่ อายุ ในกรณมี คี า่ เสียหายดงั กลา่ วเกิดขน้ึ ต่อบริษทั 4ปี
ติดต่อกนั หรือกวา่ นนั้
ในกรณีท่ีผู้เอาประกันภัยถูกเพ่ิมเบ้ียประกันภัยประวัติไม่ดีไม่ว่าลำดับขั้นใด และในปีกรมธรรม์
ประกันภัยนั้น มีการเรียกร้องค่าเสียหาย ที่รถยนต์คันเอาประกันภัยเป็นฝ่ายประมาท หรือไม่สามารถแจ้งให้
บริษัททราบถึงคู่กรณีอีกฝ่ายหนึ่งได้ไม่ถึง 2 คร้ัง หรือถึง 2 คร้ัง แต่มีค่าเสียหายไม่เกิน 200% ของเบี้ย
ประกันภัยแล้ว ในการต่ออายุการประกันภัย บริษัทจะใช้เบ้ียประกันภัยในลำดับข้ันเดิมเช่นในปีท่ีผ่านมา แต่
หากไม่มีการเรียกร้องค่าเสียหาย หรือมีการเรียกร้องค่าเสียหาย แต่ค่าเสียหายท่ีเกิดขึ้นน้ัน มิได้เกิดจากความ
ประมาทของรถยนต์คันเอาประกันภัย และผู้เอาประกันภัยสามารถแจ้งให้บริษัททราบถึงคู่กรณีอีกฝ่ายหนึ่งได้
แล้ว ในการตอ่ อายกุ ารประกันภัยในปีต่อไป บรษิ ทั จะใช้เบีย้ ประกนั ภยั ในอตั ราปกติ
ขอ้ 9. การโอนรถยนต์
เม่ือผ้เู อาประกันภยั ไดโ้ อนรถให้แกผ่ ู้อ่ืน ให้ถือว่า ผู้รบั โอนเป็นผ้เู อาประกนั ภยั ตามกรมธรรม์ประกนั ภยั นี้
และบรษิ ทั ต้องรบั ผิดตามกรมธรรม์ประกันภยั ต่อไปตลอดอายกุ รมธรรมป์ ระกนั ภัยท่ีเหลอื อยู่
อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่ทำประกันภัยประเภทระบุช่ือผู้ขับขี่ ผู้เอาประกันภัยจะต้องแจ้งการ
เปลี่ยนแปลงผู้ขับข่ีให้บริษัททราบ เพื่อจะได้มีการปรับปรุงอัตราเบี้ยประกันภัยตามสภาพความเส่ียงภัยที่
30
เปล่ียนแปลงไป มิฉะน้ันผู้เอาประกันภัยอาจจะต้องรับผิดชอบในความเสียหายส่วนแรกเองตามเงื่อนไขความ
คมุ้ ครองที่ปรากฏในกรมธรรมป์ ระกันภัยน้ี
ขอ้ 10. การระงับข้อพพิ าทโดยอนุญาโตตุลาการ
ในกรณีที่มีข้อพิพาท ข้อขัดแย้ง หรือข้อเรียกร้องใดๆ ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ระหว่างผู้มี
สิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยกับบริษัท และหากผู้มีสิทธิเรียกร้องประสงค์ และเห็นควรยุติข้อพิพาท
นั้นโดยวิธีการอนุญาโตตุลาการ บริษัทตกลงยินยอม และให้ทำการวินิจฉัยชี้ขาดโดยอนุญาโตตุลาการตาม
ขอ้ บังคบั สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกนั ภยั ว่าดว้ ยอนญุ าโตตุลาการ
ขอ้ 11. การตคี วามกรมธรรม์ประกนั ภยั
ข้อความท่ีปรากฏในกรมธรรม์ประกันภัยน้ี รวมทั้งเอกสารแนบท้าย และเอกสารประกอบให้ตีความ
ตามคมู่ อื การตีความท่นี ายทะเบยี น ได้ให้ความเห็นชอบไว้
ข้อ 12. การส้นิ ผลบังคับของกรมธรรมป์ ระกนั ภัย กรมธรรมป์ ระกันภยั นี้จะส้นิ ผลบังคับเมอื่
12.1 วนั ที่ เวลา ทรี่ ะบไุ ว้ในตาราง
12.2 มีการบอกเลิกกรมธรรม์ประกนั ภยั
12.2.1 บริษัทเป็นผู้บอกเลิก: บริษัทอาจบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยน้ีได้ด้วยการส่งหนังสือ
บอกกล่าวล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 30 วัน โดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงผู้เอาประกันภัยตามที่อยู่คร้ังสุดท้ายที่
แจง้ ให้บรษิ ัททราบ ซ่ึงจะมผี ลใหก้ รมธรรม์ประกนั ภยั สนิ้ ผลบังคับ ณ วนั พ้นกำหนดดังกล่าว
ในกรณีน้ีบริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้เอาประกันภัย โดยหักเบี้ยประกันภัยสำหรับ
ระยะเวลาทกี่ รมธรรมป์ ระกนั ภัยไดใ้ ชบ้ ังคบั มาแลว้ ออกตามสว่ น
12.2.2 ผู้เอาประกันภัยเป็นผู้บอกเลิก: ผู้เอาประกันภัยอาจบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยนี้ได้
โดยแจ้งใหบ้ ริษัททราบเป็นลายลกั ษณ์อักษร ซ่งึ จะมีผลใหก้ รมธรรม์ประกนั ภยั สน้ิ ผลบงั คับ ณ วันทบ่ี รษิ ัทได้รับ
หนังสอื บอกเลกิ หรอื วนั ที่ระบไุ ว้ในหนงั สือบอกเลกิ แล้วแต่ว่าวันใดเปน็ วนั หลังสุด
ในกรณีนี้ผู้เอาประกนั ภยั มีสิทธิไดร้ ับเบย้ี ประกันภัยคืน ตามอัตราการคนื เบ้ียประกันภัยท่ีระบุไว้
ข้างล่าง
อตั ราคืนเบ้ียประกนั ภัย
จำนวนวัน ร้อยละ ของเบย้ี จำนวนวนั ร้อยละ ของเบ้ีย จำนวนวัน รอ้ ยละ ของเบีย้
ประกันภัย ประกันภยั เต็มปี ประกนั ภัย ประกันภัยเตม็ ปี ประกนั ภัย ประกนั ภยั เต็มปี
1-9 72 120-129 44 240-249 20
10-19 68 130-139 41 250-259 18
20-29 65 140-149 39 260-269 16
30-39 63 150-159 37 270-279 15
40-49 61 160-169 35 280-289 13
50-59 59 170-179 32 290-299 12
60-69 56 180-189 30 300-309 10
70-79 54 190-199 29 310-319 8
31
จำนวนวัน รอ้ ยละ ของเบย้ี จำนวนวนั รอ้ ยละ ของเบีย้ จำนวนวนั ร้อยละ ของเบ้ีย
ประกนั ภยั ประกันภยั เต็มปี ประกันภัย ประกนั ภัยเตม็ ปี ประกันภยั ประกันภัยเตม็ ปี
80-89 52 200-209 27 320-329 6
90-99 50 210-219 25 330-339 4
100-109 48 220-229 23 340-349 3
110-119 46 230-239 22 350-359 1
360-366 0
32
หมวดการค้มุ ครองความรบั ผดิ ต่อบคุ คลภายนอก
ข้อ 1. ขอ้ ตกลงคุ้มครอง11
บริษัทจะชดใช้ค่าสินไหมทดแทนเพ่ือความสูญเสีย หรือความเสียหายอย่างใดๆ อันเกิดแก่
บุคคลภายนอก ซึ่งผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบตามกฎหมาย เน่ืองจากอุบัติเหตุอันเกิดจากรถยนต์ที่ใช้
หรืออยู่ในทาง หรือสิ่งท่ีบรรทุก หรือติดต้ังในรถยนต์นั้น ในระหว่างระยะเวลาประกันภัย ในนามผู้เอา
ประกนั ภัย ดงั นี้
1.1 ความเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามัย บริษัทจะรับผิดชดใช้ค่าสินไหมทดแทนเพื่อความ
เสียหายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามัยของบุคคลภายนอก ตามความเสียหายท่ีแท้จริงที่ผู้เอาประกันภัยจะต้อง
รบั ผดิ ชอบตามกฎหมายต่อบุคคลภายนอกน้ัน
กรณบี ุคคลภายนอกเสยี ชีวิต บรษิ ัทจะชดใช้ค่าสินไหมทดแทนไมน่ ้อยกวา่ 100,000 บาทต่อคน แต่หาก
การเสียชีวิตน้ันทำให้มีผู้ขาดไร้อุปการะตามกฎหมาย บริษัทจะชดใช้ค่าสินไหมทดแทนต่อการเสียชีวิตของ
บคุ คลภายนอกนั้นไมน่ อ้ ยกว่า 300,000 บาทต่อคน
กรณีบคุ คลภายนอกทพุ พลภาพถาวร บริษัทจะชดใชค้ า่ สินไหมทดแทนไม่น้อยกวา่ 300,000 บาทตอ่ คน
ในกรณีท่ีบุคคลภายนอกนั้นมีสิทธิได้รับการชดใช้จากกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์มากกว่า 1 กรมธรรม์
ประกันภัย บริษัทจะร่วมเฉล่ียจ่ายเท่าๆ กัน อย่างไรก็ตาม ความรับผิดของบริษัทต่อคนจะมีไม่เกินจำนวนเงิน
เอาประกันภัยต่อคนท่ีระบุไว้ในตาราง และความรับผิดของบริษัทต่อคร้ังในกรณีมากกว่าหน่ึงคน จะมีไม่เกิน
จำนวนเงินเอาประกันภัยต่อคร้งั ท่ีระบุไวใ้ นตาราง
ทุพพลภาพถาวร ในท่ีน้ีหมายถึง ทุพพลภาพถึงขนาดไม่สามารถประกอบหน้าท่ีการงานใดๆ ในอาชีพ
ประจำ และอาชพี อืน่ ๆ ได้โดยสิ้นเชิงตลอดไป
บุคคลภายนอกที่ได้รับความคุ้มครองตาม 1.1 นี้ ไม่รวมถึงผู้ขับข่ีท่ีเป็นฝ่ายที่จะต้องรบั ผิดตามกฎหมาย
ตลอดจนลูกจา้ งในทางการทจ่ี ้าง คสู่ มรส บิดา มารดา บุตรของผ้ขู บั ขีน่ ้ัน
1.2 ความเสียหายต่อทรัพย์สิน12 บริษัทจะรบั ผดิ ชดใช้คา่ สนิ ไหมทดแทนเพ่ือความเสียหายต่อทรัพย์สิน
ของบุคคลภายนอก ซึ่งผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบตามกฎหมาย และความรับผิดของบริษัทจะมีไม่เกิน
จำนวนเงนิ เอาประกนั ภัยทีร่ ะบไุ วใ้ นตาราง
กรณีเกิดความเสียหายต่อทรัพย์สินของบุคคลภายนอก และมีการเรียกค่าเสียหายอันเกิดจากการขาด
การใช้ประโยชน์รถยนต์ บริษัทจะชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามจริง ทั้งน้ี สำหรับรถยนต์ท่ีมีที่นั่งไม่เกิน 7 คน
หรือรถยนต์บรรทุกผู้โดยสารรวมท้ังผู้ขับข่ีไม่เกิน 7 คน ในอัตราไม่น้อยกว่าวันละ 500 บาท รถยนต์รับจ้าง
สาธารณะที่มที ่นี ั่งไมเ่ กนิ 7 คน ในอัตราไม่น้อยกว่าวนั ละ 700 บาท และรถยนต์ทีม่ ีทีน่ ั่งเกิน 7 คน หรือรถยนต์
บรรทกุ ผ้โู ดยสารรวมท้งั ผขู้ ับขีเ่ กิน 7 คน ในอตั ราไม่นอ้ ยกว่าวนั ละ 1,000 บาท
ในกรณีบุคคลภายนอกนั้นมีสิทธิได้รับการชดใช้จากกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์มากกว่า 1 กรมธรรม์
ประกันภยั บริษทั จะเฉลีย่ จา่ ยเทา่ ๆ กนั
11 คำส่งั นายทะเบยี นท่ี 27/2554 เรอื่ งแกไ้ ขแบบ ข้อความกรมธรรม์ประกันภยั รถยนต์ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั รถยนต์รวมการคมุ้ ครองผู้ประสบภัย
จากรถ และพกิ ัดอตั ราเบ้ียประกันภยั รถยนต์ สง่ั ณ วันที่ 27 พฤษภาคม 2554 หนา้ 1
12 คำส่ังนายทะเบียนท่ี 70/2561 เร่ือง ให้แก้ไขแบบ ข้อความกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ และเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์
ส่ัง ณ วันที่ 17 ธันวาคม 2561 หนา้ 2
33
ความเสยี หายตอ่ ทรพั ยส์ ินดังต่อไปน้ี จะไมไ่ ดร้ ับความคมุ้ ครอง
(ก) ทรัพย์สินที่ผู้เอาประกันภัย ผู้ขับขี่ท่ีเป็นฝ่ายต้องรับผิดตามกฎหมาย คู่สมรส บิดา มารดา
บตุ รของผู้เอาประกันภยั หรือผขู้ ับข่ีน้ันเปน็ เจา้ ของ หรอื เป็นผูเ้ กบ็ รกั ษา ควบคุม หรือครอบครอง
(ข) เครื่องช่ัง สะพานรถ สะพานรถไฟ ถนน ทางว่ิง ทางเดิน สนาม หรือส่ิงหนึ่งสิ่งใดท่ีอยู่ใต้ส่ิง
ดังกลา่ ว อันเกดิ จากการสนั่ สะเทือน หรือจากนำ้ หนักรถยนต์ หรือน้ำหนกั บรรทกุ ของรถยนต์
(ค) สัมภาระหรือทรัพย์สินอ่ืนใดท่ีนำติดตัวข้ึนบนรถยนต์ หรือทรัพย์สินที่บรรทุกอยู่ในรถยนต์
หรอื กำลังยกขนึ้ หรอื กำลงั ยกลงจากรถยนต์ หรอื ทรัพยส์ นิ ทีร่ ถยนต์กำลงั ยกจากที่หนึง่ ไปยังอกี ท่ีหน่ึง
(ง) ทรัพย์สินท่ีได้รับความเสียหายจากการร่ัวไหลของสารเคมีหรือวัตถุอันตรายที่บรรทุกอยู่ใน
รถยนต์เว้นแต่การรั่วไหลน้ันเกิดจากอุบัติเหตุจากรถยนต์ หรือการร่ัวไหลของแก๊สหรือเชื้อเพลิงเพ่ือการ
เดินเคร่ืองของรถยนต์
ขอ้ 2. ความเสียหายส่วนแรก
ผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบเองต่ออบุ ัติเหตุแตล่ ะครง้ั ดงั น้ี
(ก) 2,000 บาทแรก ของความเสียหายต่อทรัพย์สิน ในกรณีที่ใช้รถยนต์ในเวลาเกิดอุบัติเหตุ นอกเหนือ
จากท่ไี ด้ระบุไวใ้ นตาราง
(ข) ตามจำนวนเงินสว่ นแรกของความเสียหาย ดงั ระบุไวใ้ นตาราง
(ค) 2,000 บาทแรก ของความเสียหายต่อทรัพย์สินของบุคคลภายนอก ในกรณีเป็นการประกันภัย
ประเภทระบุชื่อผู้ขับขี่ หากความเสียหายนั้นเป็นความรับผิดชอบของผู้ขับข่ีรถยนต์คันเอาประกันภัยซ่ึงมิใช่ผู้
ขบั ขี่ทร่ี ะบชุ ือ่ ในกรมธรรมป์ ระกันภัย
ในกรณีท่ีผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบในความเสียหายส่วนแรก เกินหนึ่งข้อ ให้ถือว่าความ
รบั ผดิ ชอบแตล่ ะขอ้ เปน็ ความรับผดิ ชอบท่เี พิ่มขน้ึ
ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยตอ้ งรับผิดชอบค่าเสยี หายส่วนแรกเอง ตาม (ก) (ข) และ (ค) บริษทั จะจา่ ยแทน
ผเู้ อาประกันภัยไปกอ่ น เม่ือบรษิ ัทได้จา่ ยเงนิ ท่ีผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบไปแล้ว ผู้เอาประกันภัยต้องใช้คืน
ใหบ้ รษิ ทั ภายใน 7 วัน นับแต่ได้รับหนงั สือเรียกร้องจากบรษิ ัท
ขอ้ 3. ค่าใช้จา่ ยในการตอ่ สู้คดี
ถา้ ผเู้ อาประกันภัยถูกฟ้องศาลให้ใช้คา่ สนิ ไหมทดแทนซึ่งการประกันภัยน้ีมกี ารคุ้มครองบรษิ ัทจะตอ่ ส้คู ดี
ในนามของผู้เอาประกันภัยโดยค่าใช้จ่ายของบริษัท เว้นแต่บริษัทได้ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนเต็มจำนวนเงิน
ความคุ้มครองก่อนมีการฟ้องรอ้ งแลว้
ขอ้ 4. การค้มุ ครองความรับผดิ ของผขู้ บั ข่ี
บริษัทจะถือว่าบุคคลใดซ่ึงขับขี่รถยนต์ โดยได้รบั ความยินยอมจากผู้เอาประกันภัยเสมือนหนึ่งเป็นผู้เอา
ประกนั ภยั เอง แต่มเี งื่อนไขวา่
4.1 บุคคลนั้นต้องปฏิบัติตนเสมือนหน่ึงเป็นผู้เอาประกันภัยเอง และอยู่ภายใต้ข้อกำหนดตามกรมธรรม์
ประกนั ภยั นี้
4.2 บุคคลนั้นไม่ได้รับการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนจากกรมธรรม์ประกันภัยอื่น หรือได้รับแต่ไม่เพียงพอ
บรษิ ทั จึงจะรบั ผิดชดใช้คา่ สนิ ไหมทดแทนเฉพาะส่วนทเี่ กนิ เท่าน้ัน
34
ข้อ 5. การคุ้มครองความรบั ผิดของผู้โดยสาร
กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้ความคุ้มครองความรับผิดของผู้โดยสาร เม่ือผู้โดยสารน้ันจะต้องรับผิดจาก
รถยนต์ท่ีใช้ หรืออย่ใู นทาง หรือส่ิงทบี่ รรทุก หรือติดตั้งในรถยนตน์ ้ัน ทั้งนเี้ ฉพาะเท่าทีม่ ีการประกนั ภยั ไว้ โดยมี
เงื่อนไขว่า บุคคลนั้นไม่ได้รับการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนจากกรมธรรม์ประกันภัยอ่ืน หรือได้รับแต่ไม่เพียงพอ
บรษิ ทั จงึ จะรับผิดชดใชค้ ่าสนิ ไหมทดแทนเฉพาะสว่ นท่ีเกินเทา่ นนั้
ขอ้ 6. การคุ้มครองนายจา้ ง
กรมธรรม์ประกันภัยน้ีให้ความคุ้มครองถึงนายจ้างซงึ่ ไม่ใช่ผู้เอาประกันภัย เม่ือนายจ้างจะต้องรับผิดจาก
การใช้รถยนต์คันเอาประกันภัยโดยลกู จ้างในทางการทจ่ี ้าง ทัง้ นี้เฉพาะเท่าทมี่ ีการประกันภยั ไว้ แต่มีเง่อื นไขวา่
6.1 นายจา้ งตอ้ งปฏิบตั ิตนอยูภ่ ายใตข้ ้อกำหนดของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ี
6.2 นายจ้างไมไ่ ด้รับการชดใชค้ ่าสินไหมทดแทนจากกรมธรรม์ประกันภัยอ่ืน เว้นแต่ค่าสินไหมทดแทนที่
ได้รบั ชดใช้นน้ั ไมเ่ พียงพอ บรษิ ัทจึงจะรบั ผิดชดใช้คา่ สินไหมทดแทนเฉพาะสว่ นท่ีเกินเทา่ นนั้
6.3 การคุ้มครองน้ไี ม่เพิม่ จำนวนเงินจำกดั ความรับผิดของบริษัท
ขอ้ 7. การยกเว้นท่วั ไป การประกนั ภัยตามหมวดนี้ ไมค่ มุ้ ครองความรบั ผดิ อนั เกดิ จาก
7.1 การใช้รถยนต์นอกอาณาเขตค้มุ ครอง
7.2 การใช้รถยนต์ในทางผิดกฎหมาย เช่น ใช้รถยนต์ไปปล้นทรัพย์ ชิงทรัพย์ หรือใช้ขนยาเสพติด
เป็นตน้
7.3 การใช้ในการแขง่ ขันความเร็ว
7.4 การใช้ลากจูงหรือผลักดัน เว้นแต่รถท่ีถูกลากจูงหรือถูกผลักดันได้ประกันภัยไว้กับบริษัทด้วย
หรอื เป็นรถลากจูงโดยสภาพ หรือรถท่มี ีระบบหา้ มลอ้ เชื่อมโยงถึงกนั
7.5 ความรับผิดซ่ึงเกิดจากสัญญาที่ผู้ขับขี่ทำข้ึน ซึ่งถ้าไม่มีสัญญานั้นแล้ว ความรับผิดของผู้ ขับข่ี
จะไมเ่ กดิ ขน้ึ
7.6 การขับขี่โดยบุคคลซึ่งในขณะขับข่ีมีปริมาณแอลกอฮอล์ในเลือดเกินกว่า 50 มิลลิกรัม
เปอร์เซ็นต์ซ่ึงเป็นไปตามกฎกระทรวงฉบับท่ี 16 (พ.ศ.2537) ออกตามความในพระราชบัญญัติจราจรทาง
บก พ.ศ.2522 กำหนดให้ถือวา่ เมาสรุ า13
ข้อ 8. ข้อสัญญาพิเศษ ภายใต้จำนวนเงินจำกัดความรับผิดท่ีระบุไว้ในตาราง บริษัท จะไม่ยกเอาความไม่
สมบรู ณ์แห่งกรมธรรมป์ ระกนั ภัย หรือความประมาทเลินเลอ่ อย่างร้ายแรงของผู้เอาประกนั ภัย หรือข้อ 7.1 7.2
7.3 7.4 7.5 หรือเง่ือนไขทั่วไป เว้นแต่ข้อ 3 ของหมวดเงื่อนไขท่ัวไป เป็นข้อต่อสู้บุคคลภายนอกเพ่ือปฏิเสธ
ความรับผิดตาม 1.1 ในหมวดนี้
ส่วนเงื่อนไข 7.6 บริษัทจะไม่นำมาเป็นข้อต่อสู้บุคคลภายนอก เพื่อปฏิเสธความรับผิดท้ังตาม 1.1 และ
1.2 ในหมวดนี้
ในกรณีท่ีบริษัทไม่ต้องรับผิดตามกฎหมาย หรือรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยน้ีต่อผู้เอาประกันภัย แต่
บริษัทได้ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนไปแล้วตามวรรคหนึ่งและวรรคสองในความรับผดิ ที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิด
ต่อบุคคลภายนอกไปแล้ว ผู้เอาประกันภัยต้องใช้จำนวนเงินท่บี ริษัทได้จ่ายไปน้ันคนื ใหบ้ ริษัทภายใน 7 วัน นับ
แต่ได้รบั หนังสือเรยี กร้องจากบริษัท
13 คำส่งั นายทะเบียนท่ี 11/2560 เรอื่ ง ให้แกไ้ ขแบบ ขอ้ ความกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์ และเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์ ส่ัง ณ
วันที่ 16 มีนาคม 2560 หนา้ 2
35
หมวดการคมุ้ ครองรถยนตส์ ูญหายไฟไหม้
ขอ้ 1. ข้อตกลงคุ้มครอง
รถยนต์สูญหาย บริษัทจะชดใช้คา่ สินไหมทดแทน เม่ือรถยนต์หรอื ส่วนหน่ึงส่วนใดของรถยนต์ รวมทั้ง
อุปกรณ์ เครื่องตกแต่ง หรือสิ่งที่ติดประจำอยู่กับตัวรถยนต์ตามมาตรฐานท่ีติดต้ังมากับรถยนต์โดยโรงงาน
ประกอบรถยนต์หรือศูนย์จำหน่ายรถยนต์ และให้รวมถึงอุปกรณ์เครื่องตกแต่งที่ได้ทำเพิ่มข้ึน และผู้เอา
ประกันภัยได้แจ้งให้บริษัททราบด้วยแล้ว สูญหายไป อันเกิดจากการกระทำความผิดเฉพาะฐานลักทรัพย์ ชิง
ทรัพย์ ปล้นทรัพย์ ยักยอกทรัพย์ หรือเกิดความเสียหายต่อรถยนต์อันเกิดจากการกระทำความผิด หรือการ
พยายามกระทำความผิดเชน่ วา่ นัน้
รถยนต์ไฟไหม้บริษทั จะชดใช้ค่าสินไหมทดแทน เมอื่ รถยนต์เกิดความเสียหายจากไฟไหม้ ไม่วา่ จะเป็น
การไหมโ้ ดยตวั ของมนั เอง หรอื เป็นการไหมท้ ่เี ป็นผลสืบเนื่องจากสาเหตใุ ดๆ กต็ าม
ข้อ 2. การชดใชค้ วามเสียหายหรอื สูญหายต่อรถยนต์
2.1 ในกรณีรถยนต์สูญหาย อันเกิดจากการลักทรพั ย์ ชงิ ทรพั ย์ ปล้นทรพั ย์ และยักยอกทรพั ย์ บริษทั จะ
จ่ายค่าสินไหมทดแทนเต็มจำนวนเงินเอาประกันภัย ที่ระบุไว้ในตาราง โดยผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์
แล้วแต่กรณีต้องโอนกรรมสิทธิ์รถยนต์ให้แก่บริษัททันที โดยค่าใช้จ่ายของบริษัท และให้ถือว่าการคุ้มครอง
รถยนตน์ ้ันเป็นอนั สิ้นสุด
ในกรณีที่บริษัทได้รับรถยนต์คืนมาแล้ว บริษัทต้องมีหนังสือแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบทางไปรษณีย์
ลงทะเบียนภายใน 7 วันนับแต่วันท่ีได้รับรถยนต์คืนมา ตามที่อยู่คร้ังสุดท้ายท่ีผู้เอาประกันภัยแจ้งให้บริษัท
ทราบและบรษิ ทั ยินยอมให้ผู้เอาประกนั ภยั ใชส้ ิทธิ
2.1.1 ขอรับรถยนต์คืน โดยผู้เอาประกันภัยต้องคืนเงินที่ได้รับชดใช้ไปท้ังหมดให้แก่บริษัท ถ้า
รถยนตน์ ้นั เกิดความเสียหายบรษิ ัทตอ้ งจัดซอ่ มให้โดยคา่ ใช้จ่ายของบริษัทก่อนคืน
2.1.2 สละสทิ ธไิ ม่ขอรบั รถยนต์คนื
ทัง้ น้ีผู้เอาประกันภัยจะตอ้ งแจ้งการใช้สิทธิให้บริษัททราบภายใน 30 วนั นับแตว่ ันที่ไดร้ ับหนังสือ
แจ้งจากบริษัท ถ้าผู้เอาประกันภัยไม่แจ้งขอใช้สิทธิภายในกำหนดเวลาดังกล่าว ให้ถือว่าผู้เอาประกันภัยไม่
ประสงค์จะขอรับรถยนต์คนื
2.2 ในกรณีรถยนต์เสียหายสิ้นเชิง บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนเต็มจำนวนเงินเอาประกันภัย
ที่ระบไุ ว้ในตาราง
รถยนต์เสียหายส้ินเชิง หมายถึง รถยนต์ได้รับความเสียหายจนไม่อาจซ่อมให้อยู่ในสภาพเดิมได้ หรือ
เสยี หายไมน่ ้อยกว่าร้อยละ 70 ของมูลค่ารถยนตใ์ นขณะเกิดความเสยี หาย
ในกรณีที่เอาประกันภัยไว้ไม่ต่ำกว่าร้อยละ 80 ของมูลค่ารถยนต์ในขณะท่ีเอาประกันภัย ผู้เอา
ประกนั ภยั หรือผู้รับประโยชน์แล้วแต่กรณี ต้องโอนกรรมสทิ ธ์ิรถยนตใ์ หแ้ ก่บริษทั ทันที โดยค่าใช้จา่ ยของบรษิ ัท
และใหถ้ อื วา่ การคมุ้ ครองรถยนต์น้นั เปน็ อนั สนิ้ สดุ
2.3 ในกรณีรถยนต์ได้รับความเสียหาย แต่ไม่ถึงกับเสียหายส้ินเชิง หรือสูญหายบางส่วน บริษัท
และผู้เอาประกันภัยอาจตกลงกันให้มีการซ่อม หรือเปล่ียนรถยนต์ซ่ึงมีสภาพเดียวกันแทนได้ ทั้งน้ีรวมท้ัง
อปุ กรณ์ของรถยนตน์ ัน้ หรือจะชดใชเ้ งนิ เพือ่ ทดแทนความเสียหายหรอื สญู หายนั้นก็ได้
ในการซ่อมรถยนต์หรือในการกำหนดจำนวนเงินชดใช้หากตกลงกันไม่ได้ ให้จัดซ่อมโดยอู่กลางการ
ประกันภยั ท่สี ำนักงานคณะกรรมการกำกับและสง่ เสริมการประกอบธุรกจิ ประกนั ภัยแต่งต้ัง
36
ขอ้ จำกัดความรบั ผิดของบริษทั
ในกรณที ีม่ คี วามจำเป็นต้องส่ังอะไหลจ่ ากตา่ งประเทศ บรษิ ัทรบั ผดิ ไม่เกินกว่าราคานำเข้าทสี่ ่งมาทางเรอื
ข้อ 3. การดแู ลขนย้าย
เม่ือมีความเสียหายต่อรถยนต์ ที่เกิดจากไฟไหม้ บริษัทจะจ่ายค่าดูแลรักษารถยนต์ และค่าขนย้าย
รถยนตท์ ้ังหมดนบั แต่วนั เกิดเหตุ จนกว่าการซ่อมแซม หรอื การชดใช้ค่าสินไหมทดแทนจะเสร็จสน้ิ ตามจำนวนท่ี
จา่ ยไปจรงิ แต่ไม่เกนิ ร้อยละยสี่ ิบของคา่ ซ่อมแซม
ขอ้ 4. การสละสิทธิ
ในกรณที ี่มีความเสียหายหรอื สญู หายตอ่ รถยนต์ เม่อื บคุ คลอนื่ เป็นผ้ใู ชร้ ถยนตโ์ ดยไดร้ บั ความยินยอมจาก
ผู้เอาประกันภัย บริษัทสละสิทธิในการไล่เบี้ยจากผู้ใช้รถยนต์น้ัน เว้นแต่การใช้โดยบุคคลของสถานให้บริการ
เกี่ยวกับการซ่อมแซมรถ การทำความสะอาดรถ การบำรงุ รกั ษารถ หรอื การติดต้ังอปุ กรณ์เพิม่ เติม เม่อื รถยนต์
ได้ส่งมอบใหเ้ พือ่ รบั บรกิ ารน้นั
ขอ้ 5. การยกเวน้ รถยนต์สญู หาย ไฟไหม้ การประกนั ภยั น้ีไมค่ มุ้ ครองความสูญหาย หรอื ไฟไหม้อนั เกดิ จาก
5.1 ความเสียหายหรือสูญหายอันเกิดจากการลักทรัพย์ หรือยักยอกทรัพย์ โดยบุคคลได้รับ
มอบหมาย หรือครอบครองรถยนต์ตามสัญญาเช่า สัญญาเช่าซ้ือ หรือสัญญาจำนำ หรือโดยบุคคลที่จะ
กระทำสญั ญาดังกล่าวข้างตน้
5.2 การใชร้ ถยนตน์ อกอาณาเขตทค่ี ุม้ ครอง
37
หมวดการค้มุ ครองความเสยี หายตอ่ รถยนต์
ขอ้ 1. ข้อตกลงคมุ้ ครอง
ความเสยี หายต่อรถยนต์ บรษิ ทั จะชดใช้คา่ สนิ ไหมทดแทนเพ่อื ความเสยี หายท่เี กิดขนึ้ ระหวา่ งระยะเวลา
ประกนั ภัย ต่อรถยนต์รวมท้ังอุปกรณ์ เคร่ืองตกแตง่ หรือสิง่ ท่ีตดิ ประจำอยู่กบั ตัวรถยนตม์ าตรฐานที่ติดตั้งมา
กับรถยนต์โดยโรงงานประกอบรถยนต์หรือศูนย์จำหน่ายรถยนต์ และให้รวมถึงอุปกรณ์เครื่องตกแต่งที่ได้ทำ
เพ่ิมข้ึนและผู้เอาประกนั ภยั ได้แจ้งให้บรษิ ัททราบด้วยแล้ว แต่ไม่รวมถงึ ความเสียหายทเ่ี กิดจากไฟไหม้
ความรับผิดชอบของบริษทั จะมีไมเ่ กินจำนวนเงนิ เอาประกันภยั ท่ีระบุไว้ในตาราง
ไฟไหม้ ในที่น้ีหมายถึง ความเสียหายต่อรถยนต์ท่เี ปน็ ผลมาจากไฟไหม้ ไม่ว่าจะเปน็ การไหม้โดยตัวของ
มันเอง หรอื เปน็ การไหมท้ เี่ ป็นผลสืบเนื่องมาจากสาเหตุอนื่ ใด
ข้อ 2. การชดใช้ความเสียหายต่อรถยนต์
2.1 ในกรณีรถยนต์เสียหายส้ินเชิง บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนเต็มจำนวนเงินเอาประกันภัยท่ีระบุ
ไว้ในตาราง
ในกรณีที่เอาประกันภัยไว้ไม่ต่ำกว่าร้อยละ 80 ของมูลค่ารถยนต์ในขณะท่ีเอาประกันภัย ผู้เอา
ประกันภัยหรอื ผู้รับประโยชน์แล้วแต่กรณีตอ้ งโอนกรรมสทิ ธ์ิรถยนต์ให้แก่บรษิ ัททันที โดยค่าใช้จ่ายของบริษัท
และใหถ้ อื วา่ การคมุ้ ครองรถยนตน์ ้นั เปน็ อันสน้ิ สุด
รถยนต์เสียหายสิ้นเชิง ในที่น้ีหมายถึง รถยนต์ได้รับความเสียหายจนไม่อาจซ่อมให้อยู่ในสภาพเดิมได้
หรอื เสยี หายไมน่ ้อยกว่ารอ้ ยละ 70 ของมูลค่ารถยนตใ์ นขณะเกดิ ความเสียหาย
2.2 ในกรณีรถยนต์ได้รับความเสียหาย แต่ไม่ถึงกับเสียหายสิ้นเชิง บริษัทและผู้เอาประกันภัยอาจตก
ลงกันให้มีการซ่อม หรือเปลีย่ นรถยนตซ์ ่ึงมีสภาพเดียวกันแทนได้ ทั้งนี้ รวมทั้งอุปกรณ์ของรถยนต์นั้น หรือจะ
ชดใชเ้ งนิ เพือ่ ทดแทนความเสียหายนนั้ กไ็ ด้
ในการซ่อมรถยนต์ หรือในการกำหนดจำนวนเงินชดใช้หากตกลงกันไม่ได้ ให้จัดซ่อมโดยอู่กลางการ
ประกนั ภยั ทส่ี ำนักงานคณะกรรมการกำกับและสง่ เสริมการประกอบธุรกจิ ประกนั ภัยแตง่ ต้ัง
ข้อจำกดั ความรับผิดของบริษัท
ในกรณที ีม่ ีความจำเป็นต้องสงั่ อะไหลจ่ ากต่างประเทศ บริษทั รับผดิ ไมเ่ กินกวา่ ราคานำเข้าทส่ี ่งมาทางเรือ
ข้อ 3. การดูแลขนย้าย
เมื่อรถยนต์เกิดความเสียหายซ่ึงมีการคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้ บริษัทจะจ่ายค่าดูแลรักษา
รถยนต์ และค่าขนย้ายรถยนต์ทั้งหมดนับแต่วันเกิดเหตุ จนกว่าการซ่อมแซม หรือการชดใช้ค่าสินไหมทดแทน
จะเสรจ็ สิน้ ตามจำนวนที่จ่ายไปจริง แตไ่ ม่เกนิ รอ้ ยละยี่สบิ ของค่าซ่อมแซม
ขอ้ 4. ความเสียหายสว่ นแรก ผเู้ อาประกนั ภัยตอ้ งรับผิดชอบเองตอ่ อบุ ัติเหตแุ ต่ละครั้ง ดงั น้ี
(ก) 1,000 บาทแรกของความเสียหายอันมิได้เกิดจากการชนหรือคว่ำ หรือกรณีท่ีเกิดจากการชนแต่
ผูเ้ อาประกนั ภัยไม่สามารถแจ้งให้บริษัททราบถงึ คกู่ รณีอีกฝ่ายหนึ่งได้
(ข) ตามจำนวนเงนิ ส่วนแรกของความเสยี หายดังระบุไว้ในตาราง
(ค) 6,000 บาทแรก ของความเสียหายต่อรถยนต์ ที่เกิดจากการชน การคว่ำ ในกรณีเป็นการประกันภัย
ประเภทระบุชื่อผู้ขับขี่ หากผู้ขับข่ีรถยนต์คันเอาประกันภัยในขณะเกิดอุบัติเหตุ มิใช่ผู้ขับข่ีท่ีระบุช่ือใน
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั
38
ในกรณีท่ีผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบตามข้อต่างๆ ดังกล่าวเกินกว่าหน่ึงข้อ ให้ถือว่าความรับผิดชอบ
แต่ละข้อเปน็ ความรบั ผดิ ชอบที่เพม่ิ ขึ้น
ผู้เอาประกันภัยไม่ต้องรับผิดในความเสียหายส่วนแรกตาม (ข) และ (ค) หากความเสียหายนั้น เกิดขึ้น
จากการกระทำของบุคคลภายนอกและรู้ตัวผู้ต้องรับผิดตามกฎหมาย ซ่ึงมีผลทำให้บริษัทมีสิทธิท่ีจะเรียก
ค่าเสยี หายทบ่ี รษิ ัทได้จ่ายไปคืนจากบคุ คลภายนอกได้
ในกรณีทผ่ี ู้เอาประกนั ภัยตอ้ งรับผิดชอบคา่ เสียหายสว่ นแรกเอง ตาม (ก) (ข) และ (ค) บริษทั จะจ่ายแทน
ผู้เอาประกนั ภยั ไปกอ่ น เมื่อบริษัทไดจ้ ่ายเงนิ ท่ีผู้เอาประกนั ภัยต้องรบั ผดิ ชอบไปแลว้ ผู้เอาประกันภยั ต้องใช้คืน
ใหบ้ ริษัทภายใน 7 วัน นบั แต่ได้รบั หนงั สอื เรยี กรอ้ งจากบริษทั
ขอ้ 5. การรกั ษารถยนต์
ผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบเอง เมื่อเกิดความเสียหายเพ่ิมข้ึน หรือต้องประสบอุบัติเหตุอ่ืน
เนือ่ งจากการใช้รถยนต์ก่อนท่ีจะมีการซ่อมแซมตามที่จำเป็น หรือไม่ได้จัดให้มีการดูแลเมื่อรถยนต์เกดิ อุบตั ิเหตุ
หรอื เครอ่ื งเสยี
ข้อ 6. การสละสทิ ธิ
ในกรณีท่ีมีความเสียหายต่อรถยนต์ เม่ือบุคคลอ่ืนเป็นผู้ใช้รถยนต์โดยได้รับความยินยอมจากผู้เอา
ประกันภัย บริษัทสละสิทธิในการไล่เบ้ียจากผู้ใช้รถยนต์นั้น เว้นแต่การใช้โดยบุคคลของสถานให้บริการ
เกี่ยวกับการซ่อมแซมรถ การทำความสะอาดรถ การบำรุงรักษารถ หรือการติดต้งั อปุ กรณ์เพม่ิ เติม เม่อื รถยนต์
ไดส้ ่งมอบให้เพือ่ รบั บรกิ ารนัน้
ข้อ 7. การยกเว้นความเสียหายต่อรถยนต์ การประกันภัยนไ้ี ม่คุ้มครอง
7.1 การเส่อื มราคา หรือการสกึ หรอของรถยนต์
7.2 การแตกหักของเคร่ืองจักรกลไกของรถยนต์ หรือการเสียหรือการหยุดเดินของเคร่ืองจักรกลไก
หรือเครอื่ งไฟฟ้าของรถยนต์อนั มิไดเ้ กดิ จากอุบตั เิ หตุ
7.3 ความเสยี หายโดยตรงตอ่ รถยนต์ อันเกดิ จากการบรรทกุ นำ้ หนัก หรือจำนวนผู้โดยสารเกินกว่าท่ี
ไดร้ บั อนุญาต อันมิไดเ้ กิดจากอุบตั ิเหตุ
7.4 ความเสียหายต่อยางรถยนต์ อนั เกิดจากการฉีกขาด หรือการระเบิด เว้นแต่กรณมี คี วามเสยี หาย
เกดิ ขนึ้ ต่อส่วนอนื่ ของรถยนต์ในเวลาเดยี วกนั
7.5 ความเสียหายอันเกิดจากการขาดการใช้รถยนต์ เว้นแตก่ ารขาดการใช้รถยนต์น้ันเกิดจากบริษัท
ประวิงการซอ่ ม หรือซ่อมลา่ ชา้ เกินกว่าทคี่ วรจะเปน็ โดยไม่มีเหตผุ ลอนั สมควร
ขอ้ 8. การยกเว้นการใช้ การประกันภัยนไี้ ม่คุ้มครอง
8.1 การใชร้ ถยนต์นอกอาณาเขตที่คมุ้ ครอง
8.2 การใช้รถยนต์ไปในทางทผ่ี ิดกฎหมาย เชน่ ใชร้ ถยนตไ์ ปปล้นทรัพย์ ชิงทรพั ยห์ รอื ใช้ขนยาเสพติด เป็นตน้
8.3 การใชใ้ นการแขง่ ขันความเรว็
ขอ้ 9. การยกเว้นการใชอ้ น่ื ๆ การประกนั ภัยนไ้ี มค่ ุ้มครอง
9.1 การใช้ลากจูง หรือผลักดัน เว้นแต่รถท่ีถูกลากจูง หรือถูกผลักดันได้ประกันภัยไว้กับบริษัทด้วย
หรือเปน็ รถลากจูงโดยสภาพ หรือรถที่มีระบบห้ามลอ้ เชอื่ มโยงถึงกัน
9.2 การใช้รถยนตน์ อกเหนอื จากท่ีระบุไว้ในตารางในขณะเกดิ อบุ ัติเหตุ
39
9.3 การขับขี่โดยบุคคลซึ่งในขณะขับข่ีมีปริมาณแอลกอฮอล์ในเลือดเกินกว่า 50 มิลลิกรัม
เปอร์เซน็ ต์ ซึ่งเป็นไปตามกฎกระทรวงฉบับที่ 16 (พ.ศ.2537) ออกตามความในพระราชบญั ญัตจิ ราจรทาง
บก พ.ศ.2522 กำหนดใหถ้ อื วา่ เมาสุรา14
9.4 การขับขี่โดยบุคคลที่ไม่เคยได้รบั ใบอนุญาตขับขี่ใดๆ หรือเคยได้รับ แต่ถูกตัดสิทธิตามกฎหมาย
หรอื ใช้ใบขบั ข่ีรถจกั รยานยนตไ์ ปขบั ขี่รถยนต์
การยกเว้นตามข้อ 9.1 9.2 9.3 9.4 จะไม่นำมาใช้ในกรณีท่ีมีความเสียหายต่อรถยนต์ท่ีเกิดข้ึน และ
มใิ ช่ความประมาทของผขู้ บั ข่ีรถยนต์ท่ีเอาประกันภยั ตามกรมธรรม์ประกนั ภัยน้ี
แต่ในกรณีที่เป็นการประกันภัยประเภทระบุชื่อผู้ขับขี่ การยกเว้นตาม 9.4 จะไม่นำมาใช้บังคับ หาก
ผขู้ บั ขี่ในขณะเกดิ ความเสยี หาย เปน็ ผู้ขับข่ีท่ถี ูกระบชุ ื่อในกรมธรรมป์ ระกันภัย
14 คำสง่ั นายทะเบยี นท่ี 11/2560 เร่อื ง ให้แกไ้ ขแบบ ข้อความกรมธรรมป์ ระกันภัยรถยนต์ และเอกสารแนบทา้ ยกรมธรรมป์ ระกนั ภยั รถยนต์ ส่งั ณ
วันที่ 16 มนี าคม 2560 หนา้ 2
40
เอกสารแนบทา้ ย
กรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนต์
รหสั บริษทั การประกนั ภยั อบุ ตั ิเหตุส่วนบคุ คล ร.ย.01
เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่
ผูเ้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..……อา…ชีพ………………. ……………………………………………………..…..…………...…………..
ทอ่ี ยู่ ………...............................................................................................................................………………………………………………………………………
ผูข้ บั ขี่ 1 ………………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด……. ………อ…าชีพ………………………………………….
ผูข้ บั ขี่ 2 ………………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด……. ………อ…าชีพ………………………………………….
ผรู้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………
ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.
รายการรถยนตท์ เ่ี อาประกนั ภยั
ลาดบั รหสั ช่ือรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนทน่ี ง่ั /ขนาด/น้าหนกั
จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองท่มี ีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั
ความรับผดิ ตอ่ บคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย
1) ความเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อบุ ตั ิเหตุส่วนบคุ คล
เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ….…………………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร
………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผูข้ บั ขี่ 1 คน …………….……บาท
…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ……………..…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……..……...……บาท/คน
2) ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชว่ั คราว
……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ………….…….………………บาท ก) ผูข้ บั ข่ี 1 คน .….…...……...…บาท/สปั ดาห์
2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน …......…….....….บาท/คน/สปั ดาห์
………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) ค่ารักษาพยาบาล
………..……..…………….….…บาท/คน
3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ขี่
…...……...…………..….....……..…บาท/คร้ ัง
เบ้ียประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย…………………บาท
(เบ้ยี ประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบชุ ื่อผูข้ บั ขี่……………บาทแลว้ )
ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อื่นๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท
การใชร้ ถยนต์
อาณาเขตคุม้ ครอง
การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน ……………… เพมิ่ …………………. อากร …………………. ภาษีมลู ค่าเพม่ิ …………………. รวม ……………………….. บาท
วนั ท่ีมีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร
เม่ือใชใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี
ผไู้ ดร้ ับความคุม้ ครอง หมายถงึ ผขู้ บั ขี่และ/หรือผูโ้ ดยสารตามจานวนท่รี ะบใุ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี ซ่ึงอยใู่ นหรือกาลงั ขบั ขี่ หรือกาลงั ข้ึนหรือกาลงั ลงจากรถยนต์
อบุ ตั ิเหตุ หมายถึง เหตุการณท์ ่ีเกิดข้ึนอยา่ งฉบั พลนั จากปัจจยั ภายนอกร่างกายและทาให้เกิดผลท่ผี ูไ้ ดร้ ับความคุม้ ครองมิไดเ้ จตนาหรือมุง่ หวงั
และให้หมายความรวมถงึ การถกู ฆาตกรรมดว้ ย
การสูญเสียโดยถาวรสิ้นเชิง ให้รวมถงึ การสูญเสียสมรรถภาพในการใชง้ านของอวยั วะน้นั โดยถาวรสิ้นเชิง
การสูญเสียสายตา หมายถงึ ตาบอดสนิท และไม่มีทางรักษาให้หายไดต้ ลอดไป
ทพุ พลภาพถาวร หมายถงึ ทพุ พลภาพถึงขนาดทไ่ี ม่สามารถประกอบอาชีพใดหรือทางานใดเพอ่ื สินจา้ งไดโ้ ดยสิ้นเชิงและตลอดไป
ทพุ พลภาพชวั่ คราว หมายถึง ทพุ พลภาพถึงขนาดทไ่ี มส่ ามารถประกอบหนา้ ท่ีการงานในอาชีพประจาตามปกติไดโ้ ดยสิ้นเชิงในชว่ั ระยะเวลาหน่ึง
เป็นท่ตี กลงกนั วา่ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กลา่ วขา้ งตน้ ไดม้ ีการขยายเพมิ่ เติมดงั ต่อไปน้ี
บริษทั จะชดใชค้ า่ สินไหมทดแทนเพอื่ ความสูญเสียอนั เกิดจากความบาดเจบ็ ของผใู้ ดร้ ับความคุม้ ครองโดยอบุ ตั ิเหตุ ซ่ึงทาให้เกิดผลดงั ตอ่ ไปน้ี
การคุ้มครองข้อ 1 : เสียชีวติ
ถา้ ความบาดเจ็บทไี่ ดร้ ับทาให้ผูไ้ ดร้ ับความคุม้ ครองเสียชีวติ ใน 180 วนั นบั แตว่ นั เกิดอบุ ตั ิเหตกุ ็ดี หรือความบาดเจบ็ ทไี่ ดร้ ับทาให้ผูไ้ ดร้ ับความคุม้ ครองตอ้ งรักษาตวั
ติดตอ่ กนั ในโรงพยาบาลในฐานะคนไขใ้ น และเสียชีวิตเพราะเหตุบาดเจ็บน้นั ก็ดี บริษทั จะจ่ายค่าสินไหมทดแทนให้ตามจานวนเงินเอาประกนั ภยั ทร่ี ะบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี
ให้แก่ทายาทของผูไ้ ดร้ ับความจานวนคุม้ ครองเงินเอาประกนั ภยั ท่รี ะบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี ให้แก่ทายาทของผูไ้ ดร้ ับความคุม้ ครอง
การค้มุ ครองข้อ 2 : สูญเสีย มือ เท้า สายตา
ถา้ ความบาดเจ็บท่ีไดร้ ับไมม่ ีผลทาให้ผไู้ ดร้ ับความคมุ้ ครองตอ้ งเสียชีวิตภายใน 180 วนั นบั แตว่ นั เกิดอุบตั ิเหตุแต่มีผลทาให้ผไู้ ดร้ ับ
ความคุม้ ครองไดร้ ับการสูญเสียโดยถาวรสิ้นเชิง ภายใน 180 วนั นบั แต่วนั เกิดอุบตั ิเหตกุ ด็ ีหรือความบาดเจ็บที่ไดร้ ับทาใหผ้ ไู้ ดร้ ับความ
คมุ้ ครองตอ้ งรักษาตวั ติดต่อกนั ในโรงพยาบาลในฐานะคนไขใ้ น และเป็ นเหตุใหผ้ ไู้ ดร้ ับความคุม้ ครองไดร้ ับการสูญเสียโดยถาวรสิ้นเชิง
ดงั กาหนดขา้ งล่างน้ี บริษทั จะจ่ายคา่ สินไหมทดแทนใหแ้ ก่ผไู้ ดร้ ับความคุม้ ครองดงั น้ี
100% ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับมือสองขา้ ง ต้งั แตข่ อ้ มือ หรือเทา้ สองขา้ ง ต้งั แตข่ อ้ เทา้ หรือสายตาสองขา้ ง
100 % ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับมือหน่ึงขา้ ง ต้งั แตข่ อ้ มือ และเทา้ หน่ึงขา้ ง ต้งั แต่ขอ้ เทา้
100 % ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับมือหน่ึงขา้ ง ต้งั แตข่ อ้ มือ และสายตาหน่ึงขา้ ง
100 % ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับเทา้ หน่ึงขา้ ง ต้งั แต่ขอ้ เทา้ และสายตาหน่ึงขา้ ง
60 % ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับมือหน่ึงขา้ ง ต้งั แต่ขอ้ มือ
60 % ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับเทา้ หน่ึงขา้ ง ต้งั แต่ขอ้ เทา้
60 % ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับตาหน่ึงขา้ ง
บริษทั จะจ่ายค่าทดแทนตามขอ้ น้ีเพยี งรายการท่ีสูงสุดรายการเดียวเท่าน้นั
การค้มุ ครองข้อ 3 : ทุพพลภาพถาวร
ถา้ ความบาดเจ็บมีผลภายใน 12 เดือน นบั แตว่ นั เกิดอุบตั ิเหตุทาให้ผไู้ ดร้ ับความคุม้ ครองเกิดทุพพลภาพถาวรและทุพพลภาพถาวรน้นั
ไดเ้ ป็นเวลาติดต่อกนั ไม่นอ้ ยกวา่ 12 เดือน หรือมีขอ้ บ่งช้ีทางการแพทยว์ ่าผไู้ ดร้ ับความคุม้ ครองน้นั ตกเป็ นบคุ คลทพุ พลภาพถาวร บริษทั จะใช้
คา่ สินไหมทดแทนใหต้ ามจานวนเงินเอาประกนั ภยั ดงั ระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี หกั ดว้ ยจานวนเงินท่ีใช้ หรือตอ้ งใชต้ ามความคุม้ ครองขอ้ 1.
หรือ ขอ้ 2. ให้แก่ผไู้ ดร้ ับความคมุ้ ครอง
การคุ้มครองข้อ 4 : ทุพพลภาพชั่วคราว
ถา้ ความบาดเจ็บทไี่ ดร้ ับทาใหผ้ ไู้ ดร้ ับความคมุ้ ครองตกเป็นบุคคลทพุ พลภาพชวั่ คราวภายใน 180 วนั นบั แตว่ นั ท่ีเกิดอุบตั ิเหตุ หรือ
ความบาดเจบ็ ท่ไี ดร้ ับทาให้ผไู้ ดร้ ับความคุม้ ครองตอ้ งรักษาตวั ติดต่อกนั ในโรงพยาบาลในฐานะคนไขใ้ น และเป็นเหตุให้ผไู้ ดร้ ับความคุม้ ครอง
ตกเป็ นบุคคลทพุ พลภาพชว่ั คราว บริษทั จะจ่ายคา่ สินไหมทดแทนใหแ้ ก่ผไู้ ดร้ ับความคมุ้ ครองเป็นระยะๆ ตลอดเวลาท่ยี งั ทพุ พลภาพอยตู่ าม
จานวนเงินทีร่ ะบุไวใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี แต่ไม่เกิน 52 สปั ดาห์ ตอ่ อุบตั ิเหตุแตล่ ะคร้ัง
บริษทั จะไมช่ ดใชค้ ่าสินไหมทดแทนตามความคมุ้ ครองน้ี หากอุบตั ิเหตมุ ีผลทาใหผ้ ไู้ ดร้ ับความคุม้ ครอง
เกิดความสูญเสียตามการคมุ้ ครองตามขอ้ 1 หรือขอ้ 2 หากความสูญเสียมีผลทาให้มีทุพพลภาพถาวรเกิดข้ึนต่อผไู้ ดร้ ับความคุม้ ครองบริษทั จะ
ตามการคุม้ ครอง ขอ้ 3 ค่าสินไหมทดแทนท่ีใชต้ ามการคุม้ ครองขอ้ น้ี จะมีการหกั จากจานวนเงินเอาประกนั ภยั ทบ่ี ริษทั ตอ้ งใชต้ ามการคุม้ ครอง
ขอ้ 3
การยกเว้น : การขยายเพม่ิ เตมิ นไี้ ม่ค้มุ ครองการเสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ หรือการทุพพลภาพ อนั เกิดขนึ้ เป็ นผลโดยตรงหรือโดยอ้อมท้งั
หมดหรือบางส่วนจากการกระทาผดิ อาชญากรรมสถานหนักโดยผู้ได้รับความค้มุ ครองน้นั
เง่ือนไขอื่น : การขยายเพ่มิ เติมตามเอกสารแนบทา้ ยน้ี อยภู่ ายใตบ้ งั คบั ของเง่ือนไขและการยกเวน้ แห่งกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ที่ปรากฏในสัญญาหมวดเง่ือนไขทว่ั ไป
…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ
หมายเหตุ : แบบฟอร์มนใี้ ช้ในกรณที าประกนั ภยั เพมิ่ หลังจากทมี่ ีการออกกรมธรรม์ประกันภยั แล้ว
43
เอกสารแนบทา้ ยความคุ้มครองเพิ่มเติม
การประกนั ภยั อุบัตเิ หตุส่วนบคุ คล (ร.ย.01)
เมอ่ื ใช้ในเอกสารแนบทา้ ยน้ี
ผ้ไู ดร้ ับความคุ้มครอง หมายถงึ ผู้ขับข่ีและ/หรือผู้โดยสารตามจำนวนที่ระบุในตาราง ซ่ึงอยู่ในหรือ
กำลงั ขบั ขี่ หรอื กำลังขึ้นหรอื กำลังลงจากรถยนต์
อบุ ตั ิเหตุ หมายถงึ เหตุการณ์ท่ีเกิดข้ึนอย่างฉับพลันจากปัจจัยภายนอกร่างกายและทำ
ให้เกิดผลที่ผู้ได้รับความคุ้มครองมิได้เจตนาหรือมุ่งหวังและให้
หมายความรวมถงึ การถกู ฆาตกรรมด้วย
การสญู เสียโดยถาวรส้นิ เชิง ใหร้ วมถงึ การสูญเสยี สมรรถภาพในการใชง้ านของอวัยวะนัน้ โดยถาวรส้ินเชงิ
การสูญเสียสายตา หมายถงึ ตาบอดสนทิ และไมม่ ีทางรกั ษาให้หายได้ตลอดไป
ทพุ พลภาพถาวร หมายถงึ ทุพพลภาพถึงขนาดท่ีไม่สามารถประกอบอาชีพใดหรือทำงานใดเพื่อ
สินจา้ งไดโ้ ดยสนิ้ เชิงและตลอดไป
ทพุ พลภาพชวั่ คราว หมายถึง ทุพพลภาพถึงขนาดท่ีไม่สามารถประกอบหน้าที่การงานในอาชีพ
ประจำตามปกติไดโ้ ดยสิ้นเชงิ ในชั่วระยะเวลาหนง่ึ
เป็นที่ตกลงกันว่า กรมธรรมป์ ระกันภัยดังกลา่ วข้างต้นได้มกี ารขยายเพ่มิ เติมดังต่อไปนี้ บริษัทจะชดใช้
ค่าสินไหมทดแทนเพ่ือความสูญเสียอันเกิดจากความบาดเจ็บของผู้ใด้รับความคุ้มครองโดยอุบัติเหตุ ซึ่งทำให้
เกดิ ผลดังตอ่ ไปน้ี
การคุม้ ครองข้อ 1: เสยี ชีวติ
ถ้าความบาดเจ็บที่ได้รับทำให้ผู้ได้รับความคุ้มครองเสียชีวิตใน 180 วัน นับแต่วันเกิดอุบัติเหตุก็ดี หรือ
ความบาดเจ็บที่ได้รับทำให้ผู้ได้รับความคุ้มครองต้องรักษาตัวติดต่อกันในโรงพยาบาลในฐานะคนไข้ใน และ
เสียชีวิตเพราะเหตุบาดเจ็บน้ันก็ดี บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนให้ตามจำนวนเงินเอาประกันภัยท่ีระบุไว้ใน
ตาราง ให้แก่ทายาทของผ้ไู ด้รับความคุ้มครอง
การคุม้ ครองขอ้ 2: สญู เสยี มือ เทา้ สายตา
ถ้าความบาดเจ็บที่ได้รับไม่มีผลทำให้ผู้ได้รับความคุ้มครองต้องเสียชีวิตภายใน 180 วัน นับแต่วันเกิด
อุบัติเหตุแต่มีผลทำให้ผู้ได้รับความคุ้มครองได้รับการสูญเสียโดยถาวรส้ินเชิง ภายใน 180 วัน นับแต่วันเกิด
อุบัติเหตุก็ดีหรือความบาดเจบ็ ท่ีได้รับทำให้ผู้ได้รับความคุ้มครองต้องรักษาตัวติดต่อกันในโรงพยาบาลในฐานะ
คนไข้ใน และเป็นเหตุให้ผู้ได้รับความคุ้มครองได้รับการสูญเสียโดยถาวรสิ้นเชิงดังกำหนดข้างล่างนี้ บริษัทจะ
จ่ายค่าสนิ ไหมทดแทนใหแ้ กผ่ ้ไู ดร้ ับความค้มุ ครองดังนี้
100% ของจำนวนเงินเอาประกันภัย สำหรับมือสองข้าง ตั้งแต่ข้อมือ หรือเท้าสองข้าง ต้ังแต่ข้อเท้า
หรอื สายตาสองข้าง
100% ของจำนวนเงนิ เอาประกันภยั สำหรับมอื หน่งึ ข้าง ตั้งแต่ขอ้ มอื และเทา้ หน่งึ ข้าง ตั้งแต่ข้อเท้า
100% ของจำนวนเงินเอาประกันภัย สำหรบั มือหนงึ่ ข้าง ตัง้ แตข่ ้อมอื และสายตาหนงึ่ ขา้ ง
100% ของจำนวนเงนิ เอาประกันภยั สำหรับเท้าหน่งึ ขา้ ง ตง้ั แตข่ ้อเท้า และสายตาหนง่ึ ข้าง
60% ของจำนวนเงินเอาประกนั ภัย สำหรับมอื หนึง่ ขา้ ง ตงั้ แต่ขอ้ มือ
60% ของจำนวนเงินเอาประกนั ภัย สำหรบั เทา้ หนงึ่ ขา้ ง ต้ังแต่ขอ้ เท้า
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
หนังสือรวมคำสั่งนายทะเบียน
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search