หนังสือรวมคำสั่งนายทะเบียน

รหัสบริษทั การประกันภัยตวั ผ้ขู ับขี่ ร.ย.03
จานวนที่น่ัง / ขนาด / น้าหนัก
เอกสารแนบท้ายที่ : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภัยเลขท่ี

ผูเ้ อาประกนั ภัย ช่ือ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ทอ่ี ยู่......................................................................................................................................................................................................................

ผู้ขับขี่ 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดอื น/ปีเกิด……………..........................อ..…าชีพ………………………………………….

ผูข้ ับข่ี 2 …………………………………………………………………………. วัน/เดอื น/ปีเกิด……………..........................อ...า…ชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกันภัย : เริ่มตน้ วันที่ ……...............…....................………………………… สนิ้ สดุ วนั ที่ ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ่ีเอาประกนั ภัย

รหัสรถ ชื่อรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถัง ปี รุ่น แบบตวั ถัง

จานวนเงนิ เอาประกนั ภัย : กรมธรรมป์ ระกันภัยน้ีให้การคมุ้ ครองเฉพาะข้อตกลงคมุ้ ครองทม่ี จี านวนเงนิ เอาประกันภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคมุ้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถและความรับผิดตอ่ บุคคลภายนอก รถยนตเ์ สยี หาย สญู หาย ไฟไหม้ ความคมุ้ ครองตามเอกสารแนบท้าย
1) อุบัตเิ หตสุ ่วนุบคคล
1) จานวนเงนิ คมุ้ ครองผ้ปู ระสบภัยจากรถ (การประกนั ภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายตอ่ รถยนต์
1.1 เสยี ชีวติ สูญเสยี อวัยวะ ทุพพลภาพถาวร
80,000 บาทตอ่ หน่ึงคน สาหรับความเสยี หายตอ่ ร่างกายหรืออนามยั ….…………………………บาท/คร้ัง ก) ผูข้ ับขี่ 1 คน ……………บาท
ข) ผูโ้ ดยสาร…คน ……………บาท/คน
300,000 บาทตอ่ หน่ึงคน สาหรับการเสียชีวิตหรือทุพพลภาพอย่างถาวร 1.1 ความเสยี หายสว่ นแรก
1.2 ทุพพลภาพชั่วคราว
200,000-300,000 บาทตอ่ หนึ่งคน กรณสี ูญเสยี อวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ก) ผูข้ ับข่ี 1 คน .………..…บาท/สปั ดาห์
ข) ผูโ้ ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สัปดาห์
และ 200 บาทตอ่ วัน รวมกนั ไมเ่ กนิ 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั 2) คา่ รักษาพยาบาล

กรณเี ข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน ……………………….….…บาท/คน
3) การประกันตวั ผขู้ ับข่ี
รวมไมเ่ กนิ 304,000 บาทตอ่ คน ....................บาทตอ่ อบุ ัตเิ หตแุ ตล่ ะครั้ง 2) รถยนตส์ ญู หาย/ไฟไหม้

จานวนเงินคา่ เสยี หายเบอื้ งตน้ เปน็ ไปตามพระราชบญั ญตั คิ มุ้ ครอง ………….…………………บาท

ผปู้ ระสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535

2) จานวนเงนิ คมุ้ ครองความรับผิดตอ่ บุคคลภายนอก

2.1 ความเสียหายต่อชีวิตรา่ งกายหรอื อนามัย ส่วนเกินจาก 1)

………………….………………..บาท/คน

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสยี หายตอ่ ทรัพย์สิน

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง

ก) ความเสยี หายสว่ นแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายทแ่ี นบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบย้ี ประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบี้ยประกันภัย…………………….บาท ส่วนลดเบ้ยี ประกนั ภัยโดยตรง.............................บาท

เบยี้ ประกนั ภัยสุทธิ.....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษมี ลู คา่ เพมิ่ ........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกันภัยตามความคมุ้ ครองหลกั ………………………..บาท(หักส่วนลดกรณรี ะบุชื่อผ้ขู ับขี่………บาทแล้ว) เบยี้ ประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

สว่ นลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท สว่ นลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ดิ …ี ……………….บาท อื่นๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

สว่ นเพม่ิ ประวัตเิ พม่ิ …………………บาท

เบยี้ ประกนั ภัยสทุ ธิ.....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษมี ลู คา่ เพม่ิ ........................บาท รวม..................................บาท

เบยี้ ประกนั ภัยสทุ ธิ อากรแสตมป์ ภาษมี ลู คา่ เพมิ่ รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคมุ้ ครอง

การปรับเบย้ี ประกันภัย : คนื ……………… เพมิ่ …………………. อากร …………………. ภาษมี ลู คา่ เพมิ่ …………………. รวม ……………………….. บาท

วันที่มผี ลบังคบั วนั ทาเอกสาร

เป็นทต่ี กลงกนั ว่า กรมธรรมป์ ระกนั ภัยดงั กลา่ วข้างตน้ ไดม้ กี ารขยายเพม่ิ เตมิ ดงั ตอ่ ไปน้ี :-
บริษทั จะประกันตวั ผ้เู อาประกันภัยหรือบุคคลใดซ่งึ ขับข่ีรถยนตโ์ ดยไดร้ ับความยินยอมจากผ้เู อาประกนั ภัย ในกรณรี ถยนตท์ ีร่ ะบุไว้ในเอกสารแนบท้ายนี้
เกิดอบุ ัตเิ หตเุ ป็นเหตใุ ห้บุคคลดงั กล่าวถูกควบคมุ ตวั ในคดอี าญา
การประกันตวั บุคคลดงั กลา่ ว บริษทั จะดาเนินการโดยไมช่ ักช้าตามจานวนเงนิ ทีพ่ นักงานสอบสวน พนักงานอยั การหรือศาลกาหนดจนกว่าคดจี ะถึงทสี่ ุด
เงื่อนไข : การขยายเพมิ่ เตมิ นี้ อยู่ภายใตบ้ ังคบั ของเงื่อนไขและการยกเว้นแห่งกรมธรรมป์ ระกนั ภัยที่ปรากฏในสญั ญาหมวดเงื่อนไขท่วั ไป

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผู้รับมอบอานาจ

หมายเหตุ : แบบฟอร์มนใ้ี ช้ในกรณีทาประกนั ภัยเพมิ่ หลงั จากทมี่ ีการออกกรมธรรม์ประกนั ภัยแลว้

ทีม่ า:คำสั่งนายทะเบียนท่ี 15/2559 เรือ่ ง ใหใ้ ชแ้ บบ ขอ้ ความกรมธรรม์ประกนั ภัยคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถ และกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์รวมการ
คมุ้ ครองผู้ประสบภยั จากรถ สง่ั ณ วนั ที่ 11 มนี าคม 2559

145

เอกสารแนบท้ายความคุ้มครองเพ่ิมเติม
การประกันภยั ค่ารกั ษาพยาบาล (ร.ย.03)
เป็นที่ตกลงกันว่า กรมธรรมป์ ระกันภยั ดงั กลา่ วขา้ งต้นได้มีการขยายเพิ่มเตมิ ดงั ต่อไปนี้
บริษัทจะประกันตัวผู้เอาประกันภัยหรือบุคคลใดซึ่งขับขี่รถยนต์โดยได้รับความยินยอมจากผู้เอา
ประกันภัย ในกรณีรถยนต์ทรี่ ะบไุ วใ้ นตารางเกิดอบุ ัตเิ หตุ เป็นเหตใุ หบ้ คุ คลดังกลา่ วถกู ควบคมุ ตัวในคดีอาญา
การประกันตัวบุคคลดังกล่าว บริษัทจะดำเนินการโดยไม่ชักช้าตามจำนวนเงินที่พนักงานสอบสวน
พนกั งานอยั การหรือศาลกำหนดจนกวา่ คดีจะถงึ ทีส่ ุด

เงื่อนไข: การขยายเพ่ิมเติมน้ี อยู่ภายใต้บังคับของเง่ือนไขและการยกเว้นแห่งกรมธรรม์ประกันภัยที่ปรากฏใน
สัญญาหมวดเงือ่ นไขท่ัวไป

หมายเหตุ แบบฟอร์มนี้ใชใ้ นกรณีออกพรอ้ มกรมธรรมป์ ระกนั ภัย

รหัสบริษัท การขยายอาณาเขต ร.ย.04

เอกสารแนบท้ายที่ : เป็นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภัย ชื่อ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผู้ขับขี่ 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผ้ขู ับขี่ 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภัย : เริ่มต้นวนั ท่ี ……...............…....................………………………… สิ้นสดุ วนั ที่ ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ที่เอาประกนั ภัย

รหัสรถ ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่นั่ง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงินเอาประกันภัย : กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองท่ีมีจานวนเงนิ เอาประกนั ภัยระบุไวเ้ ท่านั้น

ความคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถและความรับผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสยี หาย สญู หาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงินคุ้มครองผ้ปู ระสบภัยจากรถ (การประกนั ภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อบุ ัติเหตุสว่ นุบคคล

80,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรับความเสยี หายต่อร่างกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/ครั้ง 1.1 เสยี ชีวติ สญู เสยี อวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรบั การเสยี ชีวติ หรือทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสยี หายสว่ นแรก ก) ผขู้ ับข่ี 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหน่ึงคน กรณีสูญเสียอวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกนิ 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารบั การรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกิน 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จานวนเงินค่าเสียหายเบ้ืองต้น เป็นไปตามพระราชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผูข้ ับขี่ 1 คน .………..…บาท/สปั ดาห์

ผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรับผดิ ต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารกั ษาพยาบาล

2.1 ความเสียหายต่อชีวติ ร่างกายหรืออนามัย ส่วนเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผู้ขับขี่

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสยี หายต่อทรัพยส์ ิน

……..……………..…………….. บาท/ครั้ง

ก) ความเสยี หายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกันภัย…………………….บาท สว่ นลดเบี้ยประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกนั ภัยตามความคุ้มครองหลกั ………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณรี ะบุช่ือผูข้ ับข่ี………บาทแล้ว) เบี้ยประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

ส่วนลด ความเสยี หายสว่ นแรก.……...บาท สว่ นลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อน่ื ๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

สว่ นเพิ่ม ประวตั ิเพ่ิม…………………บาท

เบ้ียประกนั ภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพ่ิม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรบั เบี้ยประกนั ภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกนั วา่ ณ วนั ที่มีผลบังคับดังท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายนี้ กรมธรรม์ประกนั ภัยดังกลา่ วข้างต้นได้มีการขยายความคุ้มครองการใช้รถยนต์ในอาณาเขตเพ่ิมเติม
ตามที่ระบุไวข้ ้างต้น

การขยายเพ่ิมเติมน้ีมีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนต์ที่ระบุไวข้ ้างต้น
เง่ือนไขการขยายตามเอกสารแนบท้ายน้ี อยภู่ ายใต้บังคับของข้อสญั ญา การยกเวน้ และเง่ือนไขแห่งกรมธรรม์ประกนั ภัย

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ บั มอบอานาจ

รหัสบรษิ ัท การขยายระยะเวลาประกันภัย ร.ย.05

เอกสารแนบท้ายท่ี : เป็นสว่ นหน่ึงของกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่

ผู้เอาประกนั ภัย ช่ือ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผู้ขับขี่ 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผขู้ ับขี่ 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผรู้ บั ประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกันภัย : เริ่มต้นวนั ท่ี ……...............…....................………………………… ส้นิ สดุ วนั ท่ี ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ที่เอาประกันภัย

รหัสรถ ช่ือรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนท่ีนั่ง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงนิ เอาประกนั ภัย : กรมธรรม์ประกนั ภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองที่มีจานวนเงินเอาประกนั ภัยระบุไวเ้ ท่านั้น

ความคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถและความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสยี หาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงนิ คุ้มครองผูป้ ระสบภัยจากรถ (การประกันภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อบุ ัติเหตุส่วนุบคคล

80,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรบั ความเสียหายต่อรา่ งกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวติ สูญเสยี อวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรับการเสยี ชีวติ หรอื ทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผู้ขับข่ี 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหน่ึงคน กรณสี ญู เสยี อวยั วะตามเง่ือนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกันไม่เกนิ 20 วนั สาหรบั การชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารบั การรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกิน 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออบุ ัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จานวนเงินค่าเสียหายเบ้ืองต้น เป็นไปตามพระราชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผขู้ ับขี่ 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 ข) ผู้โดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรับผิดต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารักษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายต่อชีวิตรา่ งกายหรืออนามัย สว่ นเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกนั ตัวผูข้ ับขี่

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสียหายต่อทรัพย์สนิ

……..……………..…………….. บาท/ครั้ง

ก) ความเสยี หายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกันภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกันภัย…………………….บาท ส่วนลดเบ้ียประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกนั ภัยตามความคุ้มครองหลกั ………………………..บาท(หักส่วนลดกรณีระบุช่ือผขู้ ับข่ี………บาทแล้ว) เบ้ียประกนั ภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

สว่ นลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท สว่ นลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อื่นๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

สว่ นเพ่ิม ประวตั ิเพิ่ม…………………บาท

เบ้ียประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกันภัยสทุ ธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพ่ิม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรบั เบ้ียประกนั ภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกันวา่ กรมธรรม์ประกนั ภัยดังกลา่ วข้างต้น ได้มีการขยายระยะเวลาประกันภัยจากที่ระบุไวข้ ้างต้นให้สิน้ สุดวนั ท…่ี ……….…………………เวลา 16.30 น.
การขยายเพิ่มเติมนี้มีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนต์ท่ีระบุไวข้ ้างต้น
เงื่อนไขและสญั ญาประกันภัยข้ออ่ืนๆ ไม่เปล่ียนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผูร้ ับมอบอานาจ

รหัสบริษัท การประกันภัยการค้ารถยนต์ (ป้ายแดง) ร.ย.06

เอกสารแนบท้ายท่ี : เป็นสว่ นหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภัย ชื่อ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ท่ีอย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผขู้ ับขี่ 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………....................อ...า..ช..ีพ.…………………………………………….

ผู้ขับข่ี 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………....................อ...า..ช..ีพ..………………………………………….

ผู้รับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภัย : เริ่มต้นวนั ท่ี ……...............…....................………………………… สนิ้ สดุ วนั ท่ี ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกนั ภัย

รหัสรถ ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่น่ัง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงินเอาประกนั ภัย : กรมธรรม์ประกนั ภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกันภัยระบุไวเ้ ท่านั้น

ความคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถและความรับผดิ ต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสียหาย สญู หาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ (การประกนั ภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุส่วนุบคคล

80,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรบั ความเสยี หายต่อร่างกายหรืออนามัย ….…………………………บาท/ครั้ง 1.1 เสียชีวติ สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรบั การเสยี ชีวติ หรอื ทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสยี หายส่วนแรก ก) ผขู้ ับขี่ 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหนึ่งคน กรณีสูญเสยี อวยั วะตามเง่ือนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกนิ 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั

กรณเี ข้ารับการรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออุบัติเหตุแต่ละคร้ัง 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จำนวนเงนิ ค่ำเสียหำยเบื้องต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผู้ขับข่ี 1 คน .………..…บาท/สปั ดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผู้โดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
2) จานวนเงนิ คุ้มครองความรับผิดต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารกั ษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายต่อชีวติ ร่างกายหรืออนามัย สว่ นเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกนั ตัวผู้ขับข่ี

…....…………...….…………….. บาท/ครั้ง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสียหายต่อทรพั ย์สิน

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง

ก) ความเสียหายสว่ นแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบี้ยประกันภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบี้ยประกันภัย…………………….บาท ส่วนลดเบี้ยประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบ้ียประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกันภัยตามความคุ้มครองหลัก………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณีระบุช่ือผู้ขับข่ี………บาทแล้ว) เบี้ยประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

ส่วนลด ความเสยี หายสว่ นแรก.……...บาท ส่วนลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อน่ื ๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

ส่วนเพิ่ม ประวตั ิเพ่ิม…………………บาท

เบี้ยประกันภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยสทุ ธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรับเบี้ยประกันภัย : คืน ……………… เพ่ิม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกันวา่ การประกันภัยท่ีให้ไวต้ ่อรถยนต์ซ่งึ มีป้ายแดงติดอยดู่ ังระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประกันภัยไม่คุ้มครอง
1. รถยนต์เม่ืออยใู่ นสถานท่ีประกอบธรุ กิจของผู้เอาประกนั ภัย
2. รถยนต์เมื่อขับข่ีโดยบุคคล ซ่ึงมิใช่ผเู้ อาประกันภัยหรือมิใช่ลกู จ้างของผ้เู อาประกันภัย
เง่ือนไขและสัญญาประกนั ภัยข้ออื่นๆ ไม่เปลี่ยนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหัสบริษัท การประกันภัยการค้ารถยนต์ (ผูข้ ับข่ีระบุช่ือ) ร.ย.07

เอกสารแนบท้ายที่ : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่

ผ้เู อาประกนั ภัย ชื่อ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ท่ีอย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผขู้ ับขี่ 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผขู้ ับขี่ 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผู้รบั ประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภัย : เร่ิมต้นวนั ท่ี ……...............…....................………………………… ส้ินสุดวนั ท่ี ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ที่เอาประกนั ภัย

รหัสรถ ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนท่ีนั่ง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงนิ เอาประกนั ภัย : กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองท่ีมีจานวนเงนิ เอาประกนั ภัยระบุไวเ้ ท่านั้น

ความคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถและความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ (การประกนั ภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อบุ ัติเหตุสว่ นุบคคล

80,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรบั ความเสียหายต่อร่างกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวติ สญู เสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรบั การเสยี ชีวติ หรอื ทุพพลภาพอย่างถาวร 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผ้ขู ับขี่ 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหน่ึงคน กรณีสญู เสยี อวยั วะตามเง่ือนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผู้โดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกิน 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารบั การรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกิน 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออบุ ัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบ้ืองต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผู้ขับข่ี 1 คน .………..…บาท/สปั ดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผู้โดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารักษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายตอ่ ชีวิตร่างกายหรอื อนามัย ส่วนเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผู้ขับข่ี

…....…………...….…………….. บาท/ครั้ง …...……...……….....……..…บาท/ครั้ง
2.2 ความเสียหายต่อทรพั ย์สิน

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง

ก) ความเสยี หายสว่ นแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบี้ยประกันภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบี้ยประกันภัย…………………….บาท ส่วนลดเบ้ียประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกันภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกนั ภัยตามความคุ้มครองหลกั ………………………..บาท(หักส่วนลดกรณรี ะบุชื่อผู้ขับขี่………บาทแลว้ ) เบ้ียประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท สว่ นลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อนื่ ๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

สว่ นเพ่ิม ประวตั ิเพิ่ม…………………บาท

เบี้ยประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกนั ภัยสทุ ธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรบั เบี้ยประกนั ภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกันวา่ การประกันภัยที่ให้ไวต้ ่อรถยนต์ในระหวา่ งขับข่ีโดยบุคคลท่ีมีชื่อระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประกนั ภัย ไม่คุ้มครองรถยนต์ที่อยใู่ นสถานท่ีประกอบธรุ กจิ
ของผเู้ อาประกันภัย เวน้ แต่รถยนต์ท่ีระบุไวใ้ นตาราง ซ่ึงมีการประกันภัยต่างหาก

เง่ือนไขและสัญญาประกนั ภัยข้ออนื่ ๆ ไม่เปลย่ี นแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผ้รู บั มอบอานาจ

รหัสบรษิ ัท การเพ่ิมความคุ้มครอง ร.ย.08

เอกสารแนบท้ายที่ : เป็นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี

ผู้เอาประกันภัย ช่ือ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผ้ขู ับขี่ 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผ้ขู ับขี่ 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผู้รบั ประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกันภัย : เริ่มต้นวนั ที่ ……...............…....................………………………… สิ้นสุดวนั ท่ี ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ที่เอาประกนั ภัย

รหัสรถ ช่ือรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่นั่ง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงนิ เอาประกนั ภัย : กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองที่มีจานวนเงินเอาประกนั ภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถและความรบั ผดิ ต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสยี หาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงินคุ้มครองผ้ปู ระสบภัยจากรถ (การประกนั ภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อบุ ัติเหตุสว่ นุบคคล

80,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรับความเสยี หายต่อรา่ งกายหรืออนามัย ….…………………………บาท/คร้ัง 1.1 เสยี ชีวติ สญู เสยี อวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรบั การเสียชีวติ หรอื ทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสียหายสว่ นแรก ก) ผู้ขับขี่ 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหนึ่งคน กรณสี ญู เสยี อวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกันไม่เกนิ 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารบั การรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกิน 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออบุ ัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สญู หาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชั่วคราว
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบ้ืองต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผู้ขับข่ี 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผูโ้ ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สัปดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรบั ผดิ ต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารักษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายต่อชีวิตรา่ งกายหรืออนามัย ส่วนเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผ้ขู ับข่ี

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสียหายต่อทรพั ย์สนิ

……..……………..…………….. บาท/ครั้ง

ก) ความเสยี หายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/คร้ัง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบี้ยประกนั ภัย…………………….บาท สว่ นลดเบี้ยประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบ้ียประกนั ภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกนั ภัยตามความคุ้มครองหลัก………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณรี ะบุชื่อผ้ขู ับขี่………บาทแล้ว) เบ้ียประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

สว่ นลด ความเสียหายสว่ นแรก.……...บาท สว่ นลดกลุม่ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อนื่ ๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

สว่ นเพ่ิม ประวตั ิเพิ่ม…………………บาท

เบ้ียประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกันภัยสทุ ธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรบั เบ้ียประกันภัย : คืน ……………… เพ่ิม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกันวา่ ณ วนั ท่ีมีผลบังคับดังที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายนี้ กรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้นได้มีการขยายไปคุ้มครอง ตามข้อตกลงคุ้มครองท่ีระบุไวข้ ้างต้น
ความเสียหายส่วนแรก : ผ้เู อาประกันภัยจะต้องรบั ผิดชอบความเสยี หายสว่ นแรกเองต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้งตามจานวนที่ระบุไวข้ ้างต้น
เง่ือนไขการขยายตามเอกสารแนบท้ายน้ี อยภู่ ายใต้บังคับของข้อสญั ญา การยกเวน้ และเงื่อนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัย

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผู้รับมอบอานาจ

รหัสบรษิ ัท การเพิ่มจานวนรถยนต์ท่ีเอาประกนั ภัย ร.ย.09

เอกสารแนบท้ายที่ : เป็นสว่ นหน่ึงของกรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี

ผเู้ อาประกันภัย ช่ือ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผขู้ ับขี่ 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผขู้ ับข่ี 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผู้รับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกันภัย : เริ่มต้นวนั ท่ี ……...............…....................………………………… สนิ้ สุดวนั ท่ี ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกันภัย

รหัสรถ ช่ือรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่น่ัง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงินเอาประกนั ภัย : กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกนั ภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถและความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสยี หาย สญู หาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงนิ คุ้มครองผ้ปู ระสบภัยจากรถ (การประกันภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อบุ ัติเหตุส่วนุบคคล

80,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรับความเสียหายต่อรา่ งกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/คร้ัง 1.1 เสยี ชีวติ สญู เสยี อวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรบั การเสยี ชีวติ หรือทุพพลภาพอย่างถาวร 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผู้ขับข่ี 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหนึ่งคน กรณสี ญู เสียอวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกิน 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั

กรณเี ข้ารบั การรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออุบัติเหตุแต่ละคร้ัง 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชั่วคราว
จำนวนเงนิ ค่ำเสียหำยเบ้ืองต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผู้ขับขี่ 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผ้โู ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สัปดาห์
2) จานวนเงนิ คุ้มครองความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารักษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายตอ่ ชีวติ ร่างกายหรอื อนามัย สว่ นเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผ้ขู ับข่ี

…....…………...….…………….. บาท/ครั้ง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสียหายต่อทรพั ย์สนิ

……..……………..…………….. บาท/ครั้ง

ก) ความเสียหายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/คร้ัง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกันภัย…………………….บาท สว่ นลดเบี้ยประกนั ภัยโดยตรง.............................บาท

เบ้ียประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกันภัยตามความคุ้มครองหลัก………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณีระบุช่ือผู้ขับข่ี………บาทแลว้ ) เบ้ียประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

สว่ นลด ความเสียหายสว่ นแรก.……...บาท สว่ นลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อ่นื ๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

ส่วนเพ่ิม ประวตั ิเพิ่ม…………………บาท

เบี้ยประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยสทุ ธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพ่ิม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรบั เบี้ยประกนั ภัย : คืน ……………… เพ่ิม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกนั วา่ ณ วนั ที่มีผลบังคับดังท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายนี้ กรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้นได้มีการขยายไปคุ้มครองรถยนต์ท่ีระบุไว้
ความเสียหายส่วนแรก : ผเู้ อาประกนั ภัยจะต้องรับผดิ ชอบความเสยี หายสว่ นแรกเอง ต่ออบุ ัติเหตุแต่ละครั้งตามจานวนที่ระบุไวข้ ้างต้น
เง่ือนไขการขยายตามเอกสารแนบท้ายนี้ อยภู่ ายใต้บังคับของข้อสัญญา การยกเวน้ และเง่ือนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัย

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผูร้ บั มอบอานาจ

รหัสบรษิ ัท การลดจานวนรถยนต์ท่ีเอาประกันภัย ร.ย.10

เอกสารแนบท้ายท่ี : เป็นสว่ นหนึ่งของกรมธรรม์ประกนั ภัยเลขท่ี

ผเู้ อาประกันภัย ชื่อ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ท่ีอย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผ้ขู ับขี่ 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผู้ขับขี่ 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกันภัย : เร่ิมต้นวนั ท่ี ……...............…....................………………………… สิ้นสดุ วนั ท่ี ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ที่เอาประกันภัย

รหัสรถ ช่ือรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่นั่ง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงินเอาประกนั ภัย : กรมธรรม์ประกันภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองที่มีจานวนเงินเอาประกนั ภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคุ้มครองผูป้ ระสบภัยจากรถและความรับผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสยี หาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงินคุ้มครองผ้ปู ระสบภัยจากรถ (การประกนั ภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อบุ ัติเหตุสว่ นุบคคล

80,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรับความเสียหายต่อร่างกายหรืออนามัย ….…………………………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวติ สูญเสยี อวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรบั การเสยี ชีวติ หรือทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผู้ขับข่ี 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหนึ่งคน กรณีสญู เสยี อวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผู้โดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกันไม่เกิน 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารบั การรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จำนวนเงนิ ค่ำเสียหำยเบ้ืองต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผู้ขับขี่ 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สัปดาห์
2) จานวนเงนิ คุ้มครองความรับผดิ ต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารักษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายตอ่ ชีวิตรา่ งกายหรืออนามัย สว่ นเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกนั ตัวผขู้ ับขี่

…....…………...….…………….. บาท/ครั้ง …...……...……….....……..…บาท/ครั้ง
2.2 ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน

……..……………..…………….. บาท/ครั้ง

ก) ความเสยี หายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบี้ยประกันภัย…………………….บาท สว่ นลดเบ้ียประกนั ภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกนั ภัยตามความคุ้มครองหลัก………………………..บาท(หักส่วนลดกรณรี ะบุช่ือผู้ขับข่ี………บาทแล้ว) เบ้ียประกนั ภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

ส่วนลด ความเสยี หายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกล่มุ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อ่ืนๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

ส่วนเพ่ิม ประวตั ิเพิ่ม…………………บาท

เบ้ียประกันภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกนั ภัยสทุ ธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพ่ิม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรบั เบี้ยประกันภัย : คืน ……………… เพ่ิม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกันวา่ ณ วนั ที่มีผลบังคับดังท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายนี้ ให้ยกเลิกการประกนั ภัยท่ีให้ไวต้ ่อรถยนต์ สาหรับรายการรถยนต์ท่ีระบุไวข้ ้างต้น
เง่ือนไขและสญั ญาประกันภัยข้ออื่นๆ ไม่เปล่ียนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ บั มอบอานาจ

รหัสบริษัท การเลกิ กรมธรรม์ประกันภัย ร.ย.11

เอกสารแนบท้ายท่ี : เป็นสว่ นหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่

ผเู้ อาประกันภัย ชื่อ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผู้ขับข่ี 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผ้ขู ับข่ี 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผรู้ บั ประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภัย : เร่ิมต้นวนั ท่ี ……...............…....................………………………… สิน้ สุดวนั ท่ี ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกันภัย

รหัสรถ ช่ือรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่นั่ง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงินเอาประกนั ภัย : กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกันภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถและความรับผดิ ต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสียหาย สญู หาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงนิ คุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถ (การประกันภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุส่วนุบคคล

80,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรบั ความเสยี หายต่อรา่ งกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวติ สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรบั การเสยี ชีวติ หรอื ทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสยี หายส่วนแรก ก) ผขู้ ับขี่ 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหนึ่งคน กรณสี ญู เสียอวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกิน 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารับการรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกิน 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออบุ ัติเหตุแต่ละคร้ัง 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชั่วคราว
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบ้ืองต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผู้ขับข่ี 1 คน .………..…บาท/สปั ดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรบั ผดิ ต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารักษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายต่อชีวิตร่างกายหรอื อนามัย ส่วนเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผู้ขับขี่

…....…………...….…………….. บาท/ครั้ง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสยี หายต่อทรัพยส์ ิน

……..……………..…………….. บาท/ครั้ง

ก) ความเสียหายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกันภัย…………………….บาท ส่วนลดเบี้ยประกนั ภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยตามความคุ้มครองหลัก………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณรี ะบุช่ือผู้ขับขี่………บาทแลว้ ) เบ้ียประกนั ภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

สว่ นลด ความเสยี หายสว่ นแรก.……...บาท สว่ นลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อน่ื ๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

สว่ นเพิ่ม ประวตั ิเพิ่ม…………………บาท

เบ้ียประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกนั ภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรบั เบี้ยประกันภัย : คืน ……………… เพ่ิม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกันวา่ ณ วนั ท่ีมีผลบังคับดังท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายนี้ กรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้นได้มีการยกเลิกไป

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผู้รับมอบอานาจ

รหัสบรษิ ัท การเลิกความคุ้มครอง ร.ย.12

เอกสารแนบท้ายท่ี : เป็นสว่ นหน่ึงของกรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี

ผ้เู อาประกนั ภัย ช่ือ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ท่ีอย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผู้ขับข่ี 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผขู้ ับข่ี 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผู้รับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกันภัย : เร่ิมต้นวนั ที่ ……...............…....................………………………… ส้นิ สดุ วนั ที่ ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ที่เอาประกนั ภัย

รหัสรถ ช่ือรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนท่ีน่ัง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงนิ เอาประกันภัย : กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองที่มีจานวนเงนิ เอาประกันภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถและความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงนิ คุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถ (การประกันภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุส่วนุบคคล

80,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรับความเสียหายต่อร่างกายหรืออนามัย ….…………………………บาท/ครั้ง 1.1 เสยี ชีวติ สญู เสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรบั การเสียชีวติ หรอื ทุพพลภาพอย่างถาวร 1.1 ความเสยี หายสว่ นแรก ก) ผูข้ ับข่ี 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหนึ่งคน กรณีสูญเสียอวยั วะตามเง่ือนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผู้โดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกันไม่เกิน 20 วนั สาหรบั การชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารบั การรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สญู หาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชั่วคราว
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบ้ืองต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผขู้ ับขี่ 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผูโ้ ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สัปดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรับผิดต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารักษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายต่อชีวิตรา่ งกายหรอื อนามัย ส่วนเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผขู้ ับขี่

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสียหายต่อทรพั ยส์ ิน

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง

ก) ความเสียหายสว่ นแรก

………………...….…………….. บาท/คร้ัง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกันภัย…………………….บาท ส่วนลดเบี้ยประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกนั ภัยตามความคุ้มครองหลัก………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณรี ะบุชื่อผขู้ ับขี่………บาทแล้ว) เบ้ียประกนั ภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

ส่วนลด ความเสยี หายสว่ นแรก.……...บาท ส่วนลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อน่ื ๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

สว่ นเพ่ิม ประวตั ิเพ่ิม…………………บาท

เบี้ยประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกนั ภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพ่ิม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรบั เบ้ียประกันภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกันวา่ ณ วนั ท่ีมีผลบังคับดังท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ี ความคุ้มครองบางความคุ้มครองได้ถูกยกเลกิ ไป และยงั คงมีความคุ้มครอง
เฉพาะเท่าที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ี
การยกเลกิ ตามเอกสารแนบท้ายน้ีมีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนต์ท่ีระบุไวข้ ้างต้น
เง่ือนไขและสัญญาประกันภัยข้ออ่ืนๆ ไม่เปลยี่ นแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ บั มอบอานาจ

รหัสบรษิ ัท การลดเบี้ยประกนั ภัยประวตั ิดี ร.ย.13

เอกสารแนบท้ายที่ : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่

ผ้เู อาประกันภัย ชื่อ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ท่ีอย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผู้ขับข่ี 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผขู้ ับข่ี 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผู้รับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกันภัย : เริ่มต้นวนั ท่ี ……...............…....................………………………… ส้ินสุดวนั ที่ ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกันภัย

รหัสรถ ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนท่ีนั่ง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงนิ เอาประกันภัย : กรมธรรม์ประกันภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกันภัยระบุไวเ้ ท่านั้น

ความคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถและความรับผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสียหาย สญู หาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ (การประกันภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุส่วนุบคคล

80,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรบั ความเสียหายต่อรา่ งกายหรืออนามัย ….…………………………บาท/ครั้ง 1.1 เสยี ชีวติ สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรบั การเสียชีวติ หรือทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสียหายสว่ นแรก ก) ผขู้ ับข่ี 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหน่ึงคน กรณสี ูญเสียอวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/คร้ัง ข) ผูโ้ ดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกิน 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารับการรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกิน 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออบุ ัติเหตุแต่ละคร้ัง 2) รถยนต์สญู หาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชั่วคราว
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบื้องต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผขู้ ับขี่ 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผ้โู ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สัปดาห์
2) จานวนเงนิ คุ้มครองความรบั ผดิ ต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารกั ษาพยาบาล

2.1 ความเสียหายตอ่ ชีวิตรา่ งกายหรอื อนามัย ส่วนเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผู้ขับขี่

…....…………...….…………….. บาท/ครั้ง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสยี หายต่อทรพั ยส์ นิ

……..……………..…………….. บาท/ครั้ง

ก) ความเสียหายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายท่ีแนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบี้ยประกันภัย…………………….บาท ส่วนลดเบี้ยประกนั ภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกนั ภัยตามความคุ้มครองหลัก………………………..บาท(หักส่วนลดกรณรี ะบุชื่อผู้ขับขี่………บาทแล้ว) เบ้ียประกนั ภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

สว่ นลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท สว่ นลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อนื่ ๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

ส่วนเพิ่ม ประวตั ิเพ่ิม…………………บาท

เบ้ียประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกนั ภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรบั เบ้ียประกนั ภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

ตามเง่ือนไขผเู้ อาประกันภัยจะได้รับส่วนลดประวตั ิดี ดังนี้

(1) รอ้ ยละ ………………. ของเบ้ียประกนั ภัยสทุ ธิ = ……………………………… บาท

(2) ค่าเสียหายท่ีเกิดข้ึนในปีที่เอาประกันภัย = ……………………………… บาท

(1) - (2) เป็นส่วนลดประวตั ิดี = ……………………………… บาท

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหัสบริษัท การกาหนดความเสยี หายส่วนแรก ร.ย.14

เอกสารแนบท้ายที่ : เป็นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกนั ภัยเลขท่ี

ผู้เอาประกันภัย ช่ือ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผู้ขับขี่ 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผู้ขับข่ี 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภัย : เริ่มต้นวนั ที่ ……...............…....................………………………… สิ้นสุดวนั ที่ ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกันภัย

รหัสรถ ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่น่ัง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงนิ เอาประกันภัย : กรมธรรม์ประกนั ภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองที่มีจานวนเงนิ เอาประกันภัยระบุไวเ้ ท่านั้น

ความคุ้มครองผ้ปู ระสบภัยจากรถและความรับผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสียหาย สญู หาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงนิ คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ (การประกันภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุสว่ นุบคคล

80,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรบั ความเสยี หายต่อร่างกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/ครั้ง 1.1 เสียชีวติ สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรับการเสยี ชีวติ หรอื ทุพพลภาพอย่างถาวร 1.1 ความเสียหายสว่ นแรก ก) ผขู้ ับขี่ 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหนึ่งคน กรณสี ูญเสยี อวยั วะตามเง่ือนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผู้โดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกันไม่เกนิ 20 วนั สาหรบั การชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารบั การรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกิน 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชั่วคราว
จำนวนเงนิ ค่ำเสียหำยเบ้ืองต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผูข้ ับขี่ 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผ้โู ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรับผดิ ต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารักษาพยาบาล

2.1 ความเสียหายต่อชีวิตร่างกายหรอื อนามัย ส่วนเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกนั ตัวผขู้ ับขี่

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสียหายต่อทรัพย์สิน

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง

ก) ความเสยี หายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายท่ีแนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบี้ยประกนั ภัย…………………….บาท ส่วนลดเบ้ียประกนั ภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกนั ภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกันภัยตามความคุ้มครองหลกั ………………………..บาท(หักส่วนลดกรณรี ะบุชื่อผขู้ ับข่ี………บาทแล้ว) เบ้ียประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

สว่ นลด ความเสยี หายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อื่นๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

ส่วนเพ่ิม ประวตั ิเพ่ิม…………………บาท

เบ้ียประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกนั ภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพ่ิม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรบั เบ้ียประกันภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกันวา่ ณ วนั ท่ีมีผลบังคับดังที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ี ผู้เอาประกนั ภัยจะต้องรับผดิ ชอบเองต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง ตามจานวนเงนิ ความเสยี หาย

สว่ นแรกท่ีระบุไวข้ ้างต้น

เมื่อบรษิ ัทได้ใช้เงินที่ผ้เู อาประกันภัยต้องรับผดิ ชอบไปแลว้ ผเู้ อาประกันภัยต้องใช้คืนให้บรษิ ัทภายใน 7 วนั

การเปลย่ี นแปลงตามเอกสารแนบท้ายนี้มีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนต์ที่ระบุไวข้ ้างต้น

เงื่อนไขและสญั ญาประกนั ภัยข้ออ่ืนๆ ไม่เปลย่ี นแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..

กรรมการ กรรมการ ผรู้ บั มอบอานาจ

รหัสบริษัท การหยุดใช้รถยนต์ ร.ย.15

เอกสารแนบท้ายท่ี : เป็นสว่ นหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี

ผเู้ อาประกันภัย ช่ือ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผูข้ ับข่ี 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผ้ขู ับข่ี 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผรู้ บั ประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกันภัย : เริ่มต้นวนั ท่ี ……...............…....................………………………… ส้ินสดุ วนั ท่ี ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกันภัย

รหัสรถ ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนท่ีนั่ง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงนิ เอาประกันภัย : กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกันภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถและความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสยี หาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ (การประกันภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อบุ ัติเหตุส่วนุบคคล

80,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรับความเสยี หายต่อรา่ งกายหรืออนามัย ….…………………………บาท/ครั้ง 1.1 เสียชีวติ สูญเสยี อวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรับการเสียชีวติ หรอื ทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสยี หายส่วนแรก ก) ผขู้ ับข่ี 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหนึ่งคน กรณีสญู เสยี อวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/คร้ัง ข) ผู้โดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกันไม่เกิน 20 วนั สาหรบั การชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารับการรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกิน 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออบุ ัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สญู หาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบ้ืองต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผู้ขับข่ี 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผู้โดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารกั ษาพยาบาล

2.1 ความเสียหายต่อชีวติ ร่างกายหรืออนามัย สว่ นเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผขู้ ับขี่

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสยี หายต่อทรพั ย์สนิ

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง

ก) ความเสยี หายสว่ นแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายท่ีแนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกันภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบี้ยประกันภัย…………………….บาท ส่วนลดเบี้ยประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบ้ียประกันภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยตามความคุ้มครองหลกั ………………………..บาท(หักส่วนลดกรณรี ะบุช่ือผู้ขับขี่………บาทแลว้ ) เบ้ียประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

สว่ นลด ความเสยี หายสว่ นแรก.……...บาท สว่ นลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อ่ืนๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

สว่ นเพ่ิม ประวตั ิเพิ่ม…………………บาท

เบี้ยประกันภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกันภัยสทุ ธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพ่ิม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรับเบี้ยประกนั ภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกันวา่ ณ วนั ที่มีผลบังคับดังที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ี ได้มีการระงับความคุ้มครอง ตามข้อตกลงคุ้มครองที่ระบุไวข้ ้างต้น
การระงับความคุ้มครองนี้จะมีผลบังคับจนกวา่ ผูเ้ อาประกันภัยได้มีหนังสอื แจ้งให้เริ่มการคุ้มครองต่อไป
บรษิ ัทจะคืนเบ้ียประกนั ภัยให้ตามส่วนของเบี้ยประกันภัยตามข้อตกลงคุ้มครองที่มีการระงับ แต่มีเง่ือนไขวา่ การระงับนั้นต้องมีเวลาไม่น้อยกวา่ 30 วนั
เงื่อนไขและสัญญาประกนั ภัยข้ออ่ืนๆ ไม่เปลยี่ นแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผู้รบั มอบอานาจ

รหัสบริษัท การเริ่มใช้รถยนต์หลังวนั แจ้งหยดุ การใช้ ร.ย.16

เอกสารแนบท้ายที่ : เป็นสว่ นหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่

ผเู้ อาประกนั ภัย ชื่อ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ท่ีอย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผขู้ ับขี่ 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผขู้ ับข่ี 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผู้รับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกันภัย : เร่ิมต้นวนั ที่ ……...............…....................………………………… ส้นิ สดุ วนั ท่ี ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกนั ภัย

รหัสรถ ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่นั่ง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงินเอาประกันภัย : กรมธรรม์ประกนั ภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองท่ีมีจานวนเงนิ เอาประกันภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถและความรับผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสยี หาย สญู หาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงนิ คุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถ (การประกนั ภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุสว่ นุบคคล

80,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรับความเสยี หายต่อร่างกายหรืออนามัย ….…………………………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวติ สูญเสยี อวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรบั การเสยี ชีวติ หรอื ทุพพลภาพอย่างถาวร 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ ับข่ี 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหนึ่งคน กรณีสญู เสียอวยั วะตามเง่ือนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผู้โดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกนิ 20 วนั สาหรบั การชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารบั การรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออบุ ัติเหตุแต่ละคร้ัง 2) รถยนต์สญู หาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชั่วคราว
จำนวนเงนิ ค่ำเสียหำยเบื้องต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผ้ขู ับข่ี 1 คน .………..…บาท/สปั ดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผู้โดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สัปดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารกั ษาพยาบาล

2.1 ความเสียหายต่อชีวิตร่างกายหรอื อนามัย ส่วนเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกนั ตัวผู้ขับขี่

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสยี หายต่อทรัพยส์ นิ

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง

ก) ความเสยี หายสว่ นแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายท่ีแนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบี้ยประกันภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกนั ภัย…………………….บาท ส่วนลดเบ้ียประกนั ภัยโดยตรง.............................บาท

เบ้ียประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกนั ภัยตามความคุ้มครองหลกั ………………………..บาท(หักส่วนลดกรณีระบุชื่อผู้ขับข่ี………บาทแลว้ ) เบ้ียประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

สว่ นลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุม่ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อ่ืนๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

สว่ นเพ่ิม ประวตั ิเพ่ิม…………………บาท

เบ้ียประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกันภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
การใช้รถยนต์ :

อาณาเขตคุ้มครอง

การปรบั เบ้ียประกนั ภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกันวา่ ณ วนั ที่มีผลบังคับดังท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ี ได้มีการเริ่มความคุ้มครองใหม่ ตามข้อตกลงคุ้มครองท่ีระบุไวข้ ้างต้น

การเร่ิมความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้ายน้ีมีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนต์ท่ีระบุไวข้ ้างต้น

เงื่อนไขและสัญญาประกนั ภัยข้ออน่ื ๆ ไม่เปล่ียนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..

กรรมการ กรรมการ ผู้รบั มอบอานาจ

รหัสบรษิ ัท การแกร้ ายการรถยนต์ ร.ย.17

เอกสารแนบท้ายท่ี : เป็นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกนั ภัยเลขที่

ผ้เู อาประกนั ภัย ช่ือ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ท่ีอย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผู้ขับข่ี 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผขู้ ับข่ี 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผู้รับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภัย : เร่ิมต้นวนั ที่ ……...............…....................………………………… สิ้นสุดวนั ท่ี ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกันภัย

รหัสรถ ช่ือรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่นั่ง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงนิ เอาประกนั ภัย : กรมธรรม์ประกนั ภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองที่มีจานวนเงินเอาประกนั ภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถและความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสยี หาย สญู หาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงนิ คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ (การประกันภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุสว่ นุบคคล

80,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรบั ความเสยี หายต่อรา่ งกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/ครั้ง 1.1 เสียชีวติ สูญเสยี อวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรับการเสยี ชีวติ หรือทุพพลภาพอย่างถาวร 1.1 ความเสยี หายสว่ นแรก ก) ผูข้ ับข่ี 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหน่ึงคน กรณีสญู เสียอวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผู้โดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกนิ 20 วนั สาหรบั การชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารบั การรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออบุ ัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบื้องต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผขู้ ับข่ี 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรบั ผดิ ต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารักษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายต่อชีวิตรา่ งกายหรืออนามัย ส่วนเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกนั ตัวผู้ขับขี่

…....…………...….…………….. บาท/ครั้ง …...……...……….....……..…บาท/ครั้ง
2.2 ความเสียหายต่อทรัพย์สิน

……..……………..…………….. บาท/ครั้ง

ก) ความเสยี หายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกันภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกันภัย…………………….บาท สว่ นลดเบ้ียประกนั ภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกันภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยตามความคุ้มครองหลัก………………………..บาท(หักส่วนลดกรณีระบุชื่อผขู้ ับข่ี………บาทแลว้ ) เบี้ยประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท สว่ นลดกลุม่ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อ่นื ๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

ส่วนเพ่ิม ประวตั ิเพิ่ม…………………บาท

เบ้ียประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกันภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรบั เบ้ียประกนั ภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกันวา่ กรมธรรม์ประกนั ภัยดังกลา่ วข้างต้น ได้มีการเปลยี่ นแปลง ดังนี้
1. รถยนต์ในลาดับที่ ………. ท่ีระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประกนั ภัย ได้มีการแก้ไขรายการให้เป็นไปตามท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ี
2. ปรบั เบ้ียประกันภัยให้เป็นไปตามท่ีระบุไวข้ ้างต้น
เง่ือนไขและสญั ญาประกนั ภัยข้ออนื่ ๆ ไม่เปลีย่ นแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผ้รู ับมอบอานาจ

รหัสบรษิ ัท การแก้ไขอตั ราเบี้ยประกนั ภัย ร.ย.18

เอกสารแนบท้ายท่ี : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี

ผู้เอาประกนั ภัย ช่ือ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผ้ขู ับข่ี 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผู้ขับขี่ 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผรู้ บั ประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกันภัย : เร่ิมต้นวนั ที่ ……...............…....................………………………… ส้นิ สดุ วนั ที่ ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกันภัย

รหัสรถ ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่น่ัง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงนิ เอาประกันภัย : กรมธรรม์ประกันภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองที่มีจานวนเงนิ เอาประกนั ภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคุ้มครองผ้ปู ระสบภัยจากรถและความรับผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสียหาย สญู หาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงินคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถ (การประกันภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุสว่ นุบคคล

80,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรบั ความเสยี หายต่อรา่ งกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/ครั้ง 1.1 เสยี ชีวติ สูญเสยี อวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรบั การเสยี ชีวติ หรอื ทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสยี หายสว่ นแรก ก) ผขู้ ับขี่ 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหนึ่งคน กรณีสูญเสยี อวยั วะตามเง่ือนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผ้โู ดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกันไม่เกนิ 20 วนั สาหรบั การชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออุบัติเหตุแต่ละคร้ัง 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบ้ืองต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผ้ขู ับขี่ 1 คน .………..…บาท/สปั ดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผ้โู ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรับผดิ ต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารักษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายต่อชีวิตร่างกายหรอื อนามัย สว่ นเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผขู้ ับข่ี

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/ครั้ง
2.2 ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน

……..……………..…………….. บาท/ครั้ง

ก) ความเสยี หายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกนั ภัย…………………….บาท ส่วนลดเบ้ียประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกนั ภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยตามความคุ้มครองหลกั ………………………..บาท(หักส่วนลดกรณีระบุช่ือผขู้ ับข่ี………บาทแลว้ ) เบี้ยประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

ส่วนลด ความเสยี หายสว่ นแรก.……...บาท สว่ นลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อื่นๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

ส่วนเพิ่ม ประวตั ิเพ่ิม…………………บาท

เบ้ียประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกันภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรับเบี้ยประกนั ภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกนั วา่ กรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้น ได้มีการเปล่ยี นแปลง ดังต่อไปน้ี

1. ให้ยกเลิกอัตราเบ้ียประกนั ภัยเดิม

2. ให้ใช้อตั ราเบ้ียประกันภัยตามท่ีระบุไวข้ ้างต้นแทน

การเปล่ียนแปลงนี้มีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนต์ท่ีระบุไวข้ ้างต้น

เง่ือนไขและสญั ญาประกนั ภัยข้ออ่นื ๆ ไม่เปลีย่ นแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
ผรู้ ับมอบอานาจ
กรรมการ กรรมการ

รหัสบรษิ ัท การเปลย่ี นระยะเวลาประกันภัย ร.ย.19

เอกสารแนบท้ายท่ี : เป็นสว่ นหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี

ผู้เอาประกนั ภัย ชื่อ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผขู้ ับขี่ 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผขู้ ับข่ี 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผ้รู ับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกันภัย : เริ่มต้นวนั ท่ี ……...............…....................………………………… สิ้นสดุ วนั ที่ ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกนั ภัย

รหัสรถ ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนท่ีนั่ง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงินเอาประกันภัย : กรมธรรม์ประกนั ภัยนี้ให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกนั ภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถและความรับผดิ ต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงินคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถ (การประกันภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อบุ ัติเหตุส่วนุบคคล

80,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรับความเสียหายต่อร่างกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/ครั้ง 1.1 เสียชีวติ สญู เสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรบั การเสียชีวติ หรือทุพพลภาพอย่างถาวร 1.1 ความเสียหายสว่ นแรก ก) ผูข้ ับขี่ 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหนึ่งคน กรณสี ญู เสยี อวยั วะตามเง่ือนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผู้โดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกิน 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั

กรณเี ข้ารบั การรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สญู หาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชั่วคราว
จำนวนเงนิ ค่ำเสียหำยเบ้ืองต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผู้ขับข่ี 1 คน .………..…บาท/สปั ดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผ้โู ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สัปดาห์
2) จานวนเงนิ คุ้มครองความรบั ผดิ ต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารกั ษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายต่อชีวติ รา่ งกายหรืออนามัย ส่วนเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผู้ขับขี่

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสยี หายต่อทรพั ย์สนิ

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง

ก) ความเสียหายสว่ นแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายท่ีแนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกันภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกนั ภัย…………………….บาท สว่ นลดเบ้ียประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกันภัยตามความคุ้มครองหลกั ………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณรี ะบุช่ือผ้ขู ับขี่………บาทแล้ว) เบี้ยประกนั ภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

ส่วนลด ความเสยี หายสว่ นแรก.……...บาท ส่วนลดกลุม่ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อนื่ ๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

ส่วนเพ่ิม ประวตั ิเพิ่ม…………………บาท

เบี้ยประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยสทุ ธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรับเบ้ียประกันภัย : คืน ……………… เพ่ิม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกนั วา่ กรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้น ได้มีการเปล่ยี นแปลง ดังนี้

1. ให้ยกเลกิ ระยะเวลาประกนั ภัยท่ีระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประกนั ภัย และใช้ระยะเวลาประกันภัยตามท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายนี้แทน

2. ปรับเบ้ียประกันภัยให้เป็นไปตามท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ี

การเปล่ียนแปลงน้ีมีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนต์ท่ีระบุไวข้ ้างต้น

เง่ือนไขและสัญญาประกนั ภัยข้ออื่นๆ ไม่เปลี่ยนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..

กรรมการ กรรมการ ผู้รับมอบอานาจ

รหัสบริษัท การเปล่ียนจานวนเงินจากัดความรับผิด ร.ย.20

เอกสารแนบท้ายท่ี : เป็นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี

ผู้เอาประกันภัย ชื่อ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ท่ีอย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผู้ขับข่ี 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผู้ขับขี่ 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผรู้ บั ประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกันภัย : เร่ิมต้นวนั ที่ ……...............…....................………………………… ส้นิ สดุ วนั ที่ ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกันภัย

รหัสรถ ช่ือรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่น่ัง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงินเอาประกนั ภัย : กรมธรรม์ประกันภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองที่มีจานวนเงินเอาประกันภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถและความรับผดิ ต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสียหาย สญู หาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงนิ คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ (การประกนั ภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุสว่ นุบคคล

80,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรับความเสียหายต่อรา่ งกายหรืออนามัย ….…………………………บาท/ครั้ง 1.1 เสยี ชีวติ สญู เสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรบั การเสียชีวติ หรอื ทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสยี หายสว่ นแรก ก) ผขู้ ับขี่ 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหน่ึงคน กรณีสูญเสียอวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผ้โู ดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกนิ 20 วนั สาหรบั การชดเชยรายวนั

กรณเี ข้ารับการรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกิน 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบ้ืองต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผขู้ ับข่ี 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารักษาพยาบาล

2.1 ความเสียหายต่อชีวิตร่างกายหรืออนามัย ส่วนเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกนั ตัวผขู้ ับขี่

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/ครั้ง
2.2 ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง

ก) ความเสียหายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/คร้ัง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกนั ภัย…………………….บาท ส่วนลดเบี้ยประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกนั ภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยตามความคุ้มครองหลัก………………………..บาท(หักส่วนลดกรณรี ะบุช่ือผ้ขู ับข่ี………บาทแลว้ ) เบ้ียประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

สว่ นลด ความเสียหายสว่ นแรก.……...บาท สว่ นลดกล่มุ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อื่นๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

สว่ นเพ่ิม ประวตั ิเพ่ิม…………………บาท

เบี้ยประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกนั ภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
การใช้รถยนต์ :

อาณาเขตคุ้มครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกนั วา่ ณ วนั ท่ีมีผลบังคับดังที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ี กรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้นได้มีการเปลย่ี นแปลง ดังนี้

1. ให้ยกเลิกจานวนเงินเอาประกนั ภัยเดิมท้ังหมด

2. ให้ใช้จานวนเงนิ เอาประกนั ภัย และอัตราเบ้ียประกันภัยตามที่กาหนดไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ีแทน

การเปลี่ยนแปลงนี้มีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนต์ที่ระบุไวข้ ้างต้น

เง่ือนไขและสญั ญาประกนั ภัยข้ออน่ื ๆ ไม่เปลย่ี นแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..

กรรมการ กรรมการ ผ้รู บั มอบอานาจ

รหัสบรษิ ัท การเปล่ียนจานวนเงินความเสียหายสว่ นแรก ร.ย.21

เอกสารแนบท้ายที่ : เป็นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่

ผู้เอาประกนั ภัย ช่ือ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อยู่......................................................................................................................................................................................................................

ผู้ขับข่ี 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดอื น/ปีเกิด……………........................อ..า..ช…ีพ………………………………………….

ผู้ขับขี่ 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดอื น/ปีเกิด……………........................อ..า..ช.…ีพ………………………………………….

ผู้รบั ประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภัย : เรมิ่ ต้นวนั ที่ ……...............…....................………………………… ส้ินสุดวนั ท่ี ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ่ีเอาประกนั ภัย

รหัสรถ ช่ือรถยนต/์ รนุ่ เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รนุ่ แบบตัวถัง จานวนที่นั่ง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงนิ เอาประกนั ภัย : กรมธรรม์ประกันภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองที่มีจานวนเงนิ เอาประกนั ภัยระบุไวเ้ ท่านั้น

ความคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถและความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย
1) อุบัติเหตสุ ่วนุบคคล
1) จานวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ (การประกันภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์

80,000 บาทตอ่ หน่ึงคน สาหรบั ความเสียหายต่อรา่ งกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/ครงั้ 1.1 เสยี ชีวติ สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรบั การเสียชีวติ หรอื ทุพพลภาพอย่างถาวร 1.1 ความเสยี หายสว่ นแรก ก) ผู้ขับข่ี 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทตอ่ หน่ึงคน กรณีสญู เสยี อวยั วะตามเงอื่ นไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครง้ั ข) ผู้โดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทตอ่ วนั รวมกันไม่เกนิ 20 วนั สาหรบั การชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารบั การรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน 2) รถยนต์สญู หาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชั่วคราว
รวมไม่เกนิ 304,000 บาทตอ่ คน ....................บาทต่ออุบัติเหตุแตล่ ะครงั้ ………….…………………บาท ก) ผู้ขับขี่ 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบอ้ื งต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัตคิ ุ้มครอง ข) ผู้โดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 2) คา่ รกั ษาพยาบาล
2) จานวนเงนิ คุ้มครองความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก
……………………….….…บาท/คน
2.1 ความเสยี หายต่อชีวิตร่างกายหรืออนามัย ส่วนเกินจาก 1)

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผู้ขับขี่

…....…………...….…………….. บาท/ครง้ั …...……...……….....……..…บาท/ครงั้
2.2 ความเสยี หายตอ่ ทรพั ย์สนิ

……..……………..…………….. บาท/ครง้ั

ก) ความเสยี หายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/ครงั้
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบี้ยประกันภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบี้ยประกันภัย…………………….บาท ส่วนลดเบ้ียประกันภัยโดยตรง.............................บาท
เบ้ียประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป.์ ..............บาท ภาษีมูลคา่ เพิม่ ........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกนั ภัยตามความคุ้มครองหลกั ………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณีระบุชื่อผู้ขับข…่ี ……บาทแลว้ ) เบ้ียประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

สว่ นลด ความเสยี หายส่วนแรก.……...บาท สว่ นลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิด…ี ……………….บาท อื่นๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท
สว่ นเพ่มิ ประวตั ิเพม่ิ …………………บาท

เบ้ียประกนั ภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป.์ ..............บาท ภาษีมูลคา่ เพมิ่ ........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยสทุ ธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพมิ่ รวม

การใช้รถยนต.์ .............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรบั เบี้ยประกนั ภัย : คืน ……………… เพมิ่ …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกันวา่ ณ วนั ที่มีผลบังคับดงั ที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายนี้ กรมธรรม์ประกนั ภัยดังกลา่ วข้างต้นไดม้ ีการเปล่ียนแปลง ดงั นี้

1. ให้ยกเลกิ จานวนเงนิ ความเสยี หายสว่ นแรกเดิม

2. ผู้เอาประกันภัยตอ้ งรบั ผิดชอบเอง ตามจานวนเงนิ ความเสยี หายส่วนแรก ตามท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ี

การเปล่ียนแปลงนี้มีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนต์ที่ระบุไวข้ ้างต้น

เงื่อนไขและสัญญาประกันภัยข้ออ่ืนๆ ไม่เปล่ียนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..

กรรมการ กรรมการ ผู้รบั มอบอานาจ

รหัสบริษัท การเปลี่ยนแปลงการใช้รถยนต์ ร.ย.22

เอกสารแนบท้ายที่ : เป็นสว่ นหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี

ผู้เอาประกนั ภัย ชื่อ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผขู้ ับข่ี 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผู้ขับข่ี 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภัย : เริ่มต้นวนั ท่ี ……...............…....................………………………… สิ้นสดุ วนั ท่ี ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกนั ภัย

รหัสรถ ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนท่ีนั่ง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงินเอาประกันภัย : กรมธรรม์ประกันภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกันภัยระบุไวเ้ ท่านั้น

ความคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถและความรับผดิ ต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสยี หาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงนิ คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ (การประกันภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อบุ ัติเหตุสว่ นุบคคล

80,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรบั ความเสียหายต่อรา่ งกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/คร้ัง 1.1 เสยี ชีวติ สญู เสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรับการเสยี ชีวติ หรอื ทุพพลภาพอย่างถาวร 1.1 ความเสยี หายสว่ นแรก ก) ผูข้ ับขี่ 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหน่ึงคน กรณสี ูญเสยี อวยั วะตามเง่ือนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกิน 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั

กรณเี ข้ารบั การรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบื้องต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผู้ขับข่ี 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผู้โดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารกั ษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายต่อชีวติ รา่ งกายหรอื อนามัย สว่ นเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผขู้ ับข่ี

…....…………...….…………….. บาท/ครั้ง …...……...……….....……..…บาท/ครั้ง
2.2 ความเสยี หายต่อทรัพยส์ นิ

……..……………..…………….. บาท/ครั้ง

ก) ความเสียหายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/คร้ัง
รายการเอกสารแนบท้ายท่ีแนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกันภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบี้ยประกันภัย…………………….บาท ส่วนลดเบ้ียประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบ้ียประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกนั ภัยตามความคุ้มครองหลัก………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณรี ะบุช่ือผูข้ ับข่ี………บาทแล้ว) เบ้ียประกนั ภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

สว่ นลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อ่นื ๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

สว่ นเพิ่ม ประวตั ิเพ่ิม…………………บาท

เบี้ยประกนั ภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพ่ิม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรับเบี้ยประกนั ภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกนั วา่ ณ วนั ท่ีมีผลบังคับดังที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายนี้ กรมธรรม์ประกนั ภัยดังกล่าวข้างต้นได้มีการเปล่ียนแปลง ดังนี้

1. ให้ยกเลิกรายการใช้รถยนต์เดิม และใช้รายการการใช้รถยนต์ตามท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ีแทน

2. ให้ปรบั เบ้ียประกันภัยให้เป็นไปตามที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ี

การเปลีย่ นแปลงน้ีมีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนต์ที่ระบุไวข้ ้างต้น

เงื่อนไขและสญั ญาประกนั ภัยข้ออ่นื ๆ ไม่เปล่ยี นแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..

กรรมการ กรรมการ ผู้รับมอบอานาจ

รหัสบรษิ ัท การเปล่ยี นแปลงผเู้ อาประกันภัย ชื่อ ที่อยู่ อาชีพ ร.ย.23

เอกสารแนบท้ายท่ี : เป็นสว่ นหน่ึงของกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่

ผเู้ อาประกันภัย ช่ือ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผูข้ ับขี่ 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผขู้ ับข่ี 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผรู้ บั ประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภัย : เริ่มต้นวนั ที่ ……...............…....................………………………… สน้ิ สดุ วนั ที่ ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกนั ภัย

รหัสรถ ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่น่ัง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงนิ เอาประกนั ภัย : กรมธรรม์ประกนั ภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองท่ีมีจานวนเงนิ เอาประกนั ภัยระบุไวเ้ ท่านั้น

ความคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถและความรับผดิ ต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสียหาย สญู หาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงินคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถ (การประกนั ภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุสว่ นุบคคล

80,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรับความเสียหายต่อร่างกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/คร้ัง 1.1 เสยี ชีวติ สญู เสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรับการเสียชีวติ หรอื ทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผู้ขับข่ี 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหน่ึงคน กรณสี ูญเสยี อวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกนิ 20 วนั สาหรบั การชดเชยรายวนั

กรณเี ข้ารบั การรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออบุ ัติเหตุแต่ละคร้ัง 2) รถยนต์สญู หาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบ้ืองต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผู้ขับขี่ 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผ้โู ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรับผิดต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารักษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายต่อชีวติ ร่างกายหรืออนามัย ส่วนเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผู้ขับข่ี

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/ครั้ง
2.2 ความเสียหายต่อทรัพย์สิน

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง

ก) ความเสยี หายสว่ นแรก

………………...….…………….. บาท/คร้ัง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบี้ยประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกนั ภัย…………………….บาท ส่วนลดเบี้ยประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกนั ภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยตามความคุ้มครองหลัก………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณีระบุช่ือผ้ขู ับข่ี………บาทแล้ว) เบี้ยประกนั ภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

ส่วนลด ความเสยี หายส่วนแรก.……...บาท สว่ นลดกลุม่ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อ่นื ๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

ส่วนเพิ่ม ประวตั ิเพ่ิม…………………บาท

เบ้ียประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกันภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพ่ิม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรับเบี้ยประกนั ภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกนั วา่ ณ วนั ท่ีมีผลบังคับดังที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายนี้ กรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้น ได้มีการเปลย่ี นแปลงผเู้ อาประกันภัย ช่ือ ท่ีอยู่ อาชีพ
ให้เป็นไปตามที่กาหนดไวใ้ นเอกสารแนบท้ายนี้ แทนที่ระบุไวเ้ ดิม

การเปลี่ยนแปลงนี้มีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนต์ท่ีระบุไวข้ ้างต้น
เง่ือนไขและสัญญาประกันภัยข้ออน่ื ๆ ไม่เปลย่ี นแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผูร้ บั มอบอานาจ

รหัสบริษัท การจ่ายค่าสินไหมทดแทนแกผ่ ูร้ บั ประโยชน์ ร.ย.24

เอกสารแนบท้ายท่ี : เป็นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่

ผู้เอาประกันภัย ชื่อ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผู้ขับขี่ 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผขู้ ับขี่ 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกันภัย : เร่ิมต้นวนั ที่ ……...............…....................………………………… สิน้ สุดวนั ที่ ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกันภัย

รหัสรถ ช่ือรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่น่ัง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงินเอาประกนั ภัย : กรมธรรม์ประกนั ภัยนี้ให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกันภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถและความรับผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสยี หาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงนิ คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ (การประกนั ภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อบุ ัติเหตุส่วนุบคคล

80,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรับความเสียหายต่อรา่ งกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวติ สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรบั การเสียชีวติ หรือทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสยี หายสว่ นแรก ก) ผขู้ ับขี่ 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหน่ึงคน กรณสี ญู เสยี อวยั วะตามเง่ือนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผ้โู ดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกิน 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารับการรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออบุ ัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชั่วคราว
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบื้องต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผู้ขับข่ี 1 คน .………..…บาท/สปั ดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สัปดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรับผิดต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารักษาพยาบาล

2.1 ความเสียหายตอ่ ชีวติ รา่ งกายหรืออนามัย สว่ นเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผขู้ ับขี่

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/ครั้ง
2.2 ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง

ก) ความเสยี หายสว่ นแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบี้ยประกันภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกันภัย…………………….บาท ส่วนลดเบ้ียประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบ้ียประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกนั ภัยตามความคุ้มครองหลกั ………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณรี ะบุชื่อผู้ขับข่ี………บาทแลว้ ) เบ้ียประกนั ภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

ส่วนลด ความเสียหายสว่ นแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อืน่ ๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

ส่วนเพิ่ม ประวตั ิเพิ่ม…………………บาท

เบ้ียประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยสทุ ธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภัย : คืน ……………… เพ่ิม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกนั วา่ ในกรณีท่ีมีความสูญหายหรือความเสียหายที่มิอาจซอ่ มได้ ซ่งี มีการคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้เกิดข้ึนต่อรถยนต์

บรษิ ัทจะจ่ายค่าสนิ ไหมทดแทนให้แก่ ………………………….. ผรู้ บั ประโยชน์ตามสว่ นได้เสียก่อน

ผู้เอาประกนั ภัยจะไม่บอกเลกิ กรมธรรม์ประกันภัยนี้เวน้ แต่ได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณอ์ กั ษรจากผรู้ ับประโยชน์

ในกรณบี ริษัทบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยน้ี บรษิ ัทจะแจ้งให้ผ้รู บั ประโยชน์ทราบเป็นลายลักษณอ์ กั ษรล่วงหน้าไม่น้อยกวา่ 15 วนั กอ่ นการยกเลกิ มีผลบังคับ

เง่ือนไขและสญั ญาประกนั ภัยข้ออน่ื ๆ ไม่เปลย่ี นแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..

กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหัสบรษิ ัท การเปลีย่ นรถยนต์ ร.ย.25

เอกสารแนบท้ายที่ : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรม์ประกนั ภัยเลขที่

ผู้เอาประกันภัย ชื่อ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ท่ีอย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผขู้ ับข่ี 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผขู้ ับขี่ 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผู้รับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภัย : เร่ิมต้นวนั ที่ ……...............…....................………………………… สิน้ สุดวนั ที่ ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ที่เอาประกนั ภัย

รหัสรถ ช่ือรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนท่ีนั่ง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงินเอาประกนั ภัย : กรมธรรม์ประกันภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกันภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคุ้มครองผ้ปู ระสบภัยจากรถและความรับผดิ ต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสยี หาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงินคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถ (การประกนั ภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุส่วนุบคคล

80,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรบั ความเสยี หายต่อร่างกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/คร้ัง 1.1 เสยี ชีวติ สญู เสยี อวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรบั การเสียชีวติ หรือทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผู้ขับขี่ 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหน่ึงคน กรณสี ญู เสียอวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผู้โดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกันไม่เกิน 20 วนั สาหรบั การชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารบั การรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกิน 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออบุ ัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สญู หาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จำนวนเงนิ ค่ำเสียหำยเบื้องต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผูข้ ับข่ี 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผ้โู ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรบั ผดิ ต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารกั ษาพยาบาล

2.1 ความเสียหายต่อชีวิตรา่ งกายหรอื อนามัย สว่ นเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกนั ตัวผู้ขับข่ี

…....…………...….…………….. บาท/ครั้ง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสยี หายต่อทรพั ยส์ นิ

……..……………..…………….. บาท/ครั้ง

ก) ความเสียหายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/คร้ัง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกันภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบี้ยประกันภัย…………………….บาท ส่วนลดเบ้ียประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบ้ียประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยตามความคุ้มครองหลกั ………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณีระบุช่ือผขู้ ับข่ี………บาทแล้ว) เบ้ียประกนั ภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อ่นื ๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

ส่วนเพ่ิม ประวตั ิเพ่ิม…………………บาท

เบี้ยประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกันภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพ่ิม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรับเบี้ยประกันภัย : คืน ……………… เพ่ิม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกันวา่ ณ วนั ที่มีผลบังคับดังท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ี กรมธรรม์ประกันภัยดังกลา่ วได้มีการเปล่ียนแปลงดังน้ี
1. ให้ยกเลิกการประกนั ภัยต่อรถยนต์ในลาดับท่ี ……….. ที่ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประกันภัย
2. ให้มีการประกันภัยต่อรถยนต์ท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายนี้แทน
3. ความรับผดิ ของบรษิ ัทต่อรถยนต์ที่เข้าแทนตาม 2. จะมีไม่เกนิ จานวนเงนิ เอาประกนั ภัยที่ระบุไวข้ ้างต้น
4. ความเสียหายสว่ นแรก : ผู้เอาประกนั ภัยจะต้องรบั ผดิ ชอบความเสียหายส่วนแรกเองต่ออบุ ัติเหตุแต่ละครั้งตามจานวนที่ระบุไวข้ ้างต้น
การประกนั ภัยที่ให้ไวต้ ามเอกสารแนบท้ายน้ีอยภู่ ายใต้ข้อสญั ญา การยกเวน้ และเงื่อนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัย

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหัสบรษิ ัท การประกนั ภัยประเภทระบุช่ือผขู้ ับขี่ ร.ย.26

เอกสารแนบท้ายที่ : เป็นสว่ นหน่ึงของกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่

ผู้เอาประกันภัย ช่ือ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ท่ีอย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผูข้ ับข่ี 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผขู้ ับขี่ 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภัย : เริ่มต้นวนั ท่ี ……...............…....................………………………… สน้ิ สดุ วนั ที่ ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกนั ภัย

รหัสรถ ช่ือรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่น่ัง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงนิ เอาประกันภัย : กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองที่มีจานวนเงนิ เอาประกนั ภัยระบุไวเ้ ท่าน้ัน

ความคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถและความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสยี หาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงนิ คุ้มครองผูป้ ระสบภัยจากรถ (การประกันภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุสว่ นุบคคล

80,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรับความเสยี หายต่อร่างกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวติ สญู เสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรับการเสยี ชีวติ หรือทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผ้ขู ับข่ี 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหน่ึงคน กรณสี ูญเสยี อวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกันไม่เกนิ 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออบุ ัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบ้ืองต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผ้ขู ับข่ี 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผ้โู ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สปั ดาห์
2) จานวนเงนิ คุ้มครองความรับผิดต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารกั ษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายต่อชีวติ รา่ งกายหรืออนามัย ส่วนเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกนั ตัวผู้ขับข่ี

…....…………...….…………….. บาท/ครั้ง …...……...……….....……..…บาท/คร้ัง
2.2 ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน

……..……………..…………….. บาท/ครั้ง

ก) ความเสยี หายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายท่ีแนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกันภัย…………………….บาท สว่ นลดเบ้ียประกนั ภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกันภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกันภัยตามความคุ้มครองหลัก………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณรี ะบุช่ือผูข้ ับข่ี………บาทแลว้ ) เบี้ยประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

สว่ นลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกล่มุ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อ่ืนๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

สว่ นเพ่ิม ประวตั ิเพิ่ม…………………บาท

เบ้ียประกันภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกนั ภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรับเบี้ยประกนั ภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกนั วา่ ณ วนั ที่มีผลบังคับดังท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ี การประกนั ภัยตามกรมธรรม์ประกนั ภัยดังกลา่ วข้างต้น ได้เปลย่ี นจากการประกันภัยประเภท
ไม่ระบุชื่อผูข้ ับขี่ไปเป็นการประกนั ภัยประเภทระบุช่ือผขู้ ับขี่ โดยมีผู้ขับขี่ดังที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายน้ี

การเปลีย่ นแปลงน้ีมีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนต์ที่ระบุไวข้ ้างต้น

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหัสบรษิ ัท การประกนั ภัยประเภทไม่ระบุช่ือผูข้ ับขี่ ร.ย.27

เอกสารแนบท้ายที่ : เป็นสว่ นหน่ึงของกรมธรรม์ประกันภัยเลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภัย ชื่อ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผขู้ ับข่ี 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผู้ขับขี่ 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกิด……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกันภัย : เริ่มต้นวนั ท่ี ……...............…....................………………………… สิน้ สดุ วนั ท่ี ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ที่เอาประกนั ภัย

รหัสรถ ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนที่น่ัง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงนิ เอาประกนั ภัย : กรมธรรม์ประกันภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองที่มีจานวนเงินเอาประกนั ภัยระบุไวเ้ ท่านั้น

ความคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถและความรับผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ (การประกนั ภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุส่วนุบคคล

80,000 บาทต่อหน่ึงคน สาหรับความเสียหายต่อร่างกายหรืออนามัย ….…………………………บาท/ครั้ง 1.1 เสยี ชีวติ สญู เสยี อวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรับการเสยี ชีวติ หรอื ทุพพลภาพอย่างถาวร 1.1 ความเสยี หายส่วนแรก ก) ผู้ขับข่ี 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหนึ่งคน กรณสี ูญเสียอวยั วะตามเง่ือนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/ครั้ง ข) ผู้โดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกิน 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออบุ ัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สญู หาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จำนวนเงนิ ค่ำเสียหำยเบื้องต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผู้ขับข่ี 1 คน .………..…บาท/สัปดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผู้โดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สัปดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรับผิดต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารกั ษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายต่อชีวิตรา่ งกายหรืออนามัย สว่ นเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกันตัวผขู้ ับขี่

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/ครั้ง
2.2 ความเสยี หายต่อทรพั ย์สิน

……..……………..…………….. บาท/ครั้ง

ก) ความเสียหายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/คร้ัง
รายการเอกสารแนบท้ายที่แนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบ้ียประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกนั ภัย…………………….บาท ส่วนลดเบี้ยประกนั ภัยโดยตรง.............................บาท

เบี้ยประกันภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกนั ภัยตามความคุ้มครองหลัก………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณีระบุช่ือผู้ขับขี่………บาทแลว้ ) เบี้ยประกันภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อน่ื ๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

ส่วนเพ่ิม ประวตั ิเพ่ิม…………………บาท

เบ้ียประกนั ภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพิ่ม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกนั ภัยสุทธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพ่ิม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรับเบี้ยประกนั ภัย : คืน ……………… เพ่ิม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกนั วา่ ณ วนั ท่ีมีผลบังคับดังท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายนี้ การประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยดังกลา่ วข้างต้น ได้เปล่ียนจากการประกันภัยประเภท
ระบุช่ือผขู้ ับข่ีไปเป็นการประกนั ภัยประเภทไม่ระบุช่ือผู้ขับข่ี

การเปล่ยี นแปลงน้ีมีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนต์ท่ีระบุไวข้ ้างต้น

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผู้รบั มอบอานาจ

รหัสบริษัท การเปล่ียน / เพ่ิมผู้ขับขี่ ร.ย.28

เอกสารแนบท้ายท่ี : เป็นสว่ นหนึ่งของกรมธรรม์ประกนั ภัยเลขที่

ผเู้ อาประกนั ภัย ชื่อ................................................................................... อาชีพ ………………………..........…....................................

ที่อย.ู่ .....................................................................................................................................................................................................................

ผู้ขับข่ี 1 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า.…ชีพ………………………………………….

ผู้ขับขี่ 2 …………………………………………………………………………. วนั /เดือน/ปีเกดิ ……………........................อ...า..ช…ีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์……………………........…………………..………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภัย : เร่ิมต้นวนั ที่ ……...............…....................………………………… สิน้ สุดวนั ท่ี ………….....................……...................…………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนต์ท่ีเอาประกนั ภัย

รหัสรถ ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น แบบตัวถัง จานวนท่ีน่ัง / ขนาด / น้าหนัก

จานวนเงินเอาประกันภัย : กรมธรรม์ประกนั ภัยน้ีให้การคุ้มครองเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองที่มีจานวนเงนิ เอาประกนั ภัยระบุไวเ้ ท่านั้น

ความคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถและความรบั ผดิ ต่อบุคคลภายนอก รถยนต์เสยี หาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้าย

1) จานวนเงนิ คุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถ (การประกนั ภัยตามพ.ร.บ.) 1) ความเสยี หายต่อรถยนต์ 1) อุบัติเหตุสว่ นุบคคล

80,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรับความเสยี หายต่อรา่ งกายหรอื อนามัย ….…………………………บาท/คร้ัง 1.1 เสยี ชีวติ สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

300,000 บาทต่อหนึ่งคน สาหรบั การเสียชีวติ หรือทุพพลภาพอยา่ งถาวร 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ ับขี่ 1 คน ……………บาท

200,000-300,000 บาทต่อหน่ึงคน กรณีสูญเสียอวยั วะตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ………….…………………บาท/คร้ัง ข) ผู้โดยสาร…คน ……………บาท/คน

และ 200 บาทต่อวนั รวมกนั ไม่เกนิ 20 วนั สาหรับการชดเชยรายวนั

กรณีเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน ....................บาทต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง 2) รถยนต์สญู หาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพช่ัวคราว
จำนวนเงินค่ำเสียหำยเบื้องต้น เป็นไปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครอง ………….…………………บาท ก) ผู้ขับข่ี 1 คน .………..…บาท/สปั ดาห์

ผู้ประสบภัยจำกรถ พ.ศ. 2535 ข) ผูโ้ ดยสาร .... คน .…….บาท/คน/สัปดาห์
2) จานวนเงินคุ้มครองความรบั ผดิ ต่อบุคคลภายนอก 2) ค่ารกั ษาพยาบาล

2.1 ความเสยี หายตอ่ ชีวิตรา่ งกายหรอื อนามัย ส่วนเกินจาก 1) ……………………….….…บาท/คน

………………….………………..บาท/คน 3) การประกนั ตัวผูข้ ับข่ี

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...……...……….....……..…บาท/ครั้ง
2.2 ความเสยี หายต่อทรพั ยส์ ิน

……..……………..…………….. บาท/ครั้ง

ก) ความเสียหายสว่ นแรก

………………...….…………….. บาท/ครั้ง
รายการเอกสารแนบท้ายท่ีแนบ...........................................................................................................................................................................................................................

รายการเบี้ยประกนั ภัย

รวม ภาคส ัมครใจ พ.ร.บ.ฯ เบ้ียประกนั ภัย…………………….บาท ส่วนลดเบ้ียประกันภัยโดยตรง.............................บาท

เบ้ียประกันภัยสุทธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบี้ยประกนั ภัยตามความคุ้มครองหลกั ………………………..บาท(หักสว่ นลดกรณรี ะบุช่ือผูข้ ับข่ี………บาทแล้ว) เบ้ียประกนั ภัยตามเอกสารแนบท้าย………บาท

สว่ นลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อ่ืนๆ…………….บาท รวมสว่ นลด………...…….บาท

สว่ นเพ่ิม ประวตั ิเพิ่ม…………………บาท

เบ้ียประกนั ภัยสทุ ธ.ิ ....................................บาท อากรแสตมป์...............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม........................บาท รวม..................................บาท

เบ้ียประกนั ภัยสทุ ธิ อากรแสตมป์ ภาษีมูลค่าเพิ่ม รวม

การใช้รถยนต์..............................................................................................................................................................................................
อาณาเขตคุ้มครอง

การปรับเบี้ยประกันภัย : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบังคับ วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกันวา่ ณ วนั ที่มีผลบังคับดังที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายนี้ การประกนั ภัยตามกรมธรรม์ประกนั ภัยดังกล่าวข้างต้น ได้เปล่ยี น/เพิ่มผูข้ ับขี่ โดยมีผ้ขู ับขี่
ดังท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบท้ายนี้
การเปลี่ยนแปลงนี้มีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนต์ท่ีระบุไวข้ ้างต้น

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผู้รบั มอบอานาจ

171

เอกสารแนบท้าย
การขยายความคมุ้ ครองความเสียหายตอ่ ชีวิต รา่ งกาย หรอื อนามัย (ร.ย.29)

เป็นที่ตกลงกันว่า กรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้นบริษัทจะให้ความคุ้มครองความเสียหายต่อชีวิต
รา่ งกาย หรืออนามัยโดยไม่จำกัดจำนวน หากบคุ คลภายนอกที่ได้รับความเสียหายนนั้ มิไดเ้ ป็นผู้โดยสารอยู่ใน หรือ
กำลงั ขึ้น หรอื กำลงั ลงจากรถยนตค์ ันเอาประกันภัย

แต่หากบุคคลภายนอกที่ได้รับความเสียหายเป็นผู้ที่โดยสารอยู่ใน หรือกำลังขึ้น หรือกำลังลงจากรถยนต์
คันเอาประกันภัย ความรับผิดของบริษัทต่อคนและต่อครั้งจะไม่เกินจำนวนเงินเอาประกันภัยต่อคนและต่อครั้งที่
ระบุในตาราง

การขยายความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้ายนี้ อยู่ภายใต้ข้อบังคับของสัญญา การยกเว้น และเงื่อนไข
แหง่ กรมธรรม์ประกนั ภัย

172

เอกสารแนบท้าย
ขอ้ ยกเว้นภยั กอ่ การรา้ ย (ร.ย.30)

ถ้าข้อความใดในเอกสารนี้ขัดหรือแย้งกับข้อความที่ปรากฏในกรมธรรม์ประกันภัยหรือสลักหลังใดๆ ให้
เป็นที่ตกลงกันว่า กรมธรรม์ประกันภัยนี้ไม่คุม้ ครองความสูญเสีย ความเสียหาย หรือค่าใช่จ่ายใดๆ ก็ตาม ไม่ว่าจะ
เปน็ สาเหตโุ ดยตรงหรอื โดยอ้อม เปน็ ผลมาจากหรือเกีย่ วเน่ืองมาจากการกระทำก่อการร้าย ไม่วา่ จะเกดิ จากสาเหตุ
หรอื เหตกุ ารณ์ซึ่งส่งผลกระทบอย่างต่อเนือ่ ง หรือมีลำดบั เหตุการณเ์ ปน็ อยา่ งไรสำหรับความสญู เสียนั้น

โดยจุดประสงค์ของข้อยกเว้นนี้ การกระทำก่อการร้ายให้หมายความรวมถึงการกระทำซึ่งใช้กำลังหรือ
ความรุนแรง และ/หรือมีการข่มขู่โดยบุคคลหรือกลุ่มบุคคลใด ไม่ว่าจะเป็นการกระทำเพียงลำพัง การกระทำการ
แทน หรือที่เกี่ยวเนื่องกับองค์กรใด หรือรัฐบาลใด ซึ่งกระทำเพื่อผลทางการเมือง ศาสนา ลัทธินิยม หรือ
จุดประสงค์ที่คล้ายคลึงกัน รวมทั้งเพื่อต้องการส่งผลให้รัฐบาลและหรือสาธารณชน หรือส่วนหนึ่งส่วนใดของ
สาธารณชนตกอย่ใู นภาวะตน่ื ตระหนก หวาดกลัว

ข้อยกเวน้ น้ไี มค่ ้มุ ครองความสูญเสีย ความเสียหาย คา่ ใชจ้ า่ ยใดๆ ไม่วา่ จะเปน็ สาเหตุโดยตรง หรอื โดยอ้อม
เป็นผลมาจากหรือมีส่วนเกี่ยวเนื่องกับการกระทำใดๆ ที่ต้องกระทำขึ้นเพื่อควบคุม ป้องกัน หยุดยั้ง ไม่ว่าจะเป็น
รูปแบบใด ซึ่งเกี่ยวเนื่องกับการกระทำก่อการรา้ ย

ในกรณีทส่ี ่วนหนงึ่ สว่ นใดของขอ้ ยกเว้นนไี้ ม่สามารถนำมาใชบ้ ังคับได้ให้ถือวา่ สว่ นทีเ่ หลือยงั คงมีผลบังคบั

173

กรมธรรมป์ ระกนั ภยั รถยนต์
คุ้มครองความรบั ผดิ ต่อทรพั ย์สนิ บุคคลภายนอกรวมการคุม้ ครองผู้ประสบภัยจากรถ

บริษัทประกนั ภยั ตอ้ งออกเอกสารเพื่อเปน็ หลกั ฐานในการรับประกนั ภัย ดงั นี้
1. ใบเสร็จรับเงนิ /ใบกำกบั ภาษี หรือใบเสรจ็ รับเงิน/ใบกำกบั ภาษอี ย่างย่อ
2. หลกั ฐานแสดงการประกันภัยรถตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผปู้ ระสบภยั จากรถ เพ่ือใช้สำหรับ

ขอจดทะเบียนรถใหมห่ รือขอเสยี ภาษรี ถยนตป์ ระจำปตี ่อนายทะเบียนขนส่ง
3. คำขอเอาประกันภัย
4. ตารางกรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนต์
5. เง่อื นไขความคุ้มครอง ได้แก่ หมวดเงือ่ นไขทั่วไป หมวดการคุ้มครองผปู้ ระสบภัยจากรถหมวดการ

คุม้ ครองความรับผิดต่อทรัพย์สินบุคคลภายนอก

174

ชื่อ - ท่ีอยู่ บรษิ ทั ประกนั ภัย เลม่ ท.่ี ............... เลขท่ี....................
วนั ท.่ี .......................................................

ทะเบียนเลขท่ี ใบเสร็จรับเงนิ /ใบกำกบั ภำษี
เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษีอำกร ชอ่ื และทอ่ี ย่ผู เู้ อำประกนั ภยั

อำชีพ………………………………………………………………..………………….………...… เบ้ยี ประกนั ภยั บำท
อำกรแสตมป์ บำท
บำท
รวมเงิน บำท
ภำษีมูลคำ่ เพมิ่ บำท
รวมเป็ นเงิน

กรมธรรม์ประกนั ภยั เลขท่ี เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั จำนวนทน่ี งั่ /ขนำด/น้ำหนกั
รหสั ชอ่ื รถยนต์

ระยะเวลำเอำประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ท่ี ................................. สิ้นสุดวนั ท่ี ........................................ เวลำ 16.30 น.

ประเภทกำรประกนั ภยั พ.ร.บ. ประเภท 1 ประเภท 2 ประเภท 3 ................

จำนวนเงินเอำประกนั ภยั …….........................................บำท (รถยนตร์ วมอปุ กรณ์ตกแตง่ เพมิ่ เตมิ )

อปุ กรณ์ตกแตง่ เพมิ่ เตมิ ................................................................................................รำคำ...............................................บำท

ไม่ระบชุ อ่ื ผขู้ บั ข่ี

ระบชุ อ่ื ผขู้ บั ข่ี 1)..................................... วนั เดอื น ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน..............................

2)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชพี ..................เลขประจำตวั ประชำชน.............................

กำรใชร้ ถยนต.์ ........................................................................................................................................................................................

วนั ทำสญั ญำประกนั ภยั ..............................................................................................

เพื่อเป็ นกำรตอบแทนเบ้ียประกนั ภยั ที่ผเู้ อำประกนั ภยั ไดช้ ำระตำมจำนวนขำ้ งตน้ บริษทั ตกลงให้ควำมคมุ้ ครองผเู้ อำประกนั ภยั โดยมรี ำยละเอียดควำมคุม้ ครอง

เงื่อนไข ขอ้ ยกเวน้ ตำมกรมธรรมป์ ระกนั ภยั

........................................... ........................................ ..........................................

กรรมกำร กรรมกำร ผรู้ บั เงิน

175

ชื่อ - ท่อี ยู่ บรษิ ทั ประกนั ภยั เลม่ ท.่ี ............... เลขที่....................
วนั ท.ี่ .......................................................

ทะเบยี นเลขที่ ใบเสร็จรับเงนิ /ใบกำกบั ภำษอี ย่ำงย่อ
เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษีอำกร ชอ่ื และทอ่ี ยูผ่ เู้ อำประกนั ภยั

อำชพี ………………………………………………………………..………………….………...… เบ้ยี ประกนั ภยั บำท
อำกรแสตมป์ บำท
บำท
รวมเงิน บำท
ภำษีมูลคำ่ เพม่ิ บำท
รวมเป็ นเงิน

กรมธรรม์ประกนั ภยั เลขท่ี เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั จำนวนทนี่ งั่ /ขนำด/น้ำหนกั
รหสั ชอื่ รถยนต์

ระยะเวลำเอำประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี ................................. สิ้นสุดวนั ที่ ........................................ เวลำ 16.30 น.

ประเภทกำรประกนั ภยั พ.ร.บ. ประเภท 1 ประเภท 2 ประเภท 3 ................

จำนวนเงินเอำประกนั ภยั …….........................................บำท (รถยนตร์ วมอปุ กรณ์ตกแตง่ เพมิ่ เตมิ )

อปุ กรณ์ตกแตง่ เพม่ิ เตมิ ................................................................................................รำคำ...............................................บำท

ไม่ระบชุ อื่ ผขู้ บั ข่ี

ระบชุ อื่ ผขู้ บั ข่ี 1)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน..............................

2)..................................... วนั เดือน ปี เกดิ ...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน.............................

กำรใชร้ ถยนต.์ ........................................................................................................................................................................................

วนั ทำสญั ญำประกนั ภยั ..............................................................................................

เพอ่ื เป็ นกำรตอบแทนเบ้ียประกนั ภยั ท่ีผเู้ อำประกนั ภยั ไดช้ ำระตำมจำนวนขำ้ งตน้ บริษทั ตกลงให้ควำมคุม้ ครองผเู้ อำประกนั ภยั โดยมรี ำยละเอียดควำมคมุ้ ครอง

เงื่อนไข ขอ้ ยกเวน้ ตำมกรมธรรมป์ ระกนั ภยั

........................................... ........................................ ..........................................

กรรมกำร กรรมกำร ผรู้ บั เงิน

176

ชื่อ - ที่อยู่ บรษิ ทั ประกนั ภยั เลม่ ท.่ี ............... เลขท่ี....................

วนั ท.ี่ .......................................................

ทะเบียนเลขที่ หลกั ฐำนแสดงกำรประกนั ภยั ตำมพระรำชบญั ญตั คิ มุ้ ครองผปู้ ระสบภยั จำกรถ

เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษีอำกร เพอื่ ใชส้ ำหรบั กำรจดทะเบียนใหม่หรือขอเสียภำษีประจำปี ตอ่ นำยทะเบียนขนส่ง

ชอื่ และทอ่ี ยู่ผเู้ อำประกนั ภยั เบ้ยี ประกนั ภยั บำท

อำกรแสตมป์ บำท

รวมเงิน บำท

ภำษีมูลคำ่ เพมิ่ บำท

อำชีพ………………………………………………………………..………………….………...… รวมเป็ นเงิน บำท

กรมธรรม์ประกนั ภยั เลขท่ี เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั จำนวนทน่ี งั่ /ขนำด/น้ำหนกั
รหสั ชอ่ื รถยนต์

ระยะเวลำเอำประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ที่ ................................. สิ้นสุดวนั ท่ี ........................................ เวลำ 16.30 น.

ประเภทกำรประกนั ภยั พ.ร.บ. ประเภท 1 ประเภท 2 ประเภท 3 ................

จำนวนเงินเอำประกนั ภยั …….........................................บำท (รถยนตร์ วมอปุ กรณ์ตกแตง่ เพมิ่ เตมิ )

อปุ กรณ์ตกแตง่ เพมิ่ เตมิ ................................................................................................รำคำ...............................................บำท

ไม่ระบชุ อ่ื ผขู้ บั ขี่

ระบชุ อ่ื ผขู้ บั ขี่ 1)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน..............................

2)..................................... วนั เดอื น ปี เกิด...................อำชพี ..................เลขประจำตวั ประชำชน.............................

กำรใชร้ ถยนต.์ ........................................................................................................................................................................................

วนั ทำสญั ญำประกนั ภยั ..............................................................................................

เอกสารน้ีให้ไวเ้ พ่ือแสดงวา่ รถยนตท์ ี่ระบุไวข้ า้ งตน้ ไดท้ าประกนั ภยั ตามพระราชบญั ญตั ิคมุ้ ครองผปู้ ระสบภยั จากรถ พ.ศ.2535 แลว้

........................................... ........................................ ..........................................
กรรมกำร กรรมกำร ผรู้ บั เงิน

177

คำขอเอาประกนั ภัย กรมธรรมป์ ระกนั ภัยรถยนต์

คุม้ ครองความรับผิดต่อทรัพยส์ นิ บคุ คลภายนอก รวมการคมุ้ ครองผู้ประสบภยั จากรถ

รายการ 1 ผูเ้ อาประกันภยั ชอื่ .......................................................อาชพี ...................................................

ทอ่ี ยู่.................................................................................................................

รายการ 2 ระยะเวลาประกันภยั : เร่ิมตน้ วันท.ี่ ................................ถงึ วนั ท่.ี .............................เวลา 16.30 น.

รายการ 3 รถยนตท์ ี่เอาประกนั ภัย

รหสั ชอื่ รถยนต์ รุ่น เลขทะเบยี น เลขตัวถงั ปี รุ่น จำนวนที่นัง่
ขนาด หรอื นำ้ หนัก

รายการ 4 จำนวนเงนิ เอาประกนั ภยั กรมธรรม์ประกันภยั น้ใี หค้ วามคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคมุ้ ครอง

1) คมุ้ ครองผ้ปู ระสบภยั จากรถ
จำนวนเงนิ คมุ้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ (การประกันภยั รถตามพ.ร.บ.ฯ)
80,000 บาทต่อหน่งึ คน สำหรบั ความเสียหายตอ่ รา่ งกายหรอื อนามยั
300,000 บาทต่อหน่ึงคน สำหรับการเสยี ชวี ติ หรือทพุ พลภาพอยา่ งถาวร
200,000 – 300,000 บาทตอ่ หนงึ่ คน สำหรบั การสญู เสยี อวยั วะตามเงอื่ นไขกรมธรรม์
200 บาท จำนวนไม่เกิน 20 วนั สำหรับการชดเชยรายวนั กรณเี ขา้ รบั การรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไขใ้ น
รวมไมเ่ กนิ 304,000 บาทตอ่ คน…………..บาทต่ออบุ ัตเิ หตแุ ตล่ ะคร้ัง
จำนวนเงนิ คา่ เสียหายเบื้องต้น
เป็นไปตามพระราชบัญญัติคมุ้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535

2) ค้มุ ครองความรบั ผดิ ต่อทรพั ยส์ นิ บุคคลภายนอก ไมเ่ กนิ 100,000 บาทต่ออบุ ตั เิ หตุแตล่ ะครั้ง

รายการ 5 เบย้ี ประกันภัย (รวม พ.ร.บ.).................................บาท

รายการ 6 การใช้รถ : ใช้สว่ นบุคคล ไมใ่ ช้รับจา้ งหรอื ใหเ้ ชา่

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า คำบอกกล่าวตามรายการข้างต้นเป็นความจริงและให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของสัญญาระหว่าง
ข้าพเจ้ากับบริษัท และรับทราบว่ากรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์นี้ให้ความคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถตาม พระราชบัญญัติ
ค้มุ ครองผูป้ ระสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 และความคุม้ ครองความรับผิดต่อทรัพย์สินบุคคลภายนอก จำนวนไม่เกิน 100,000 บาท
ตอ่ อุบัติเหตุแต่ละครัง้ เทา่ นน้ั

ลงชือ่ ผู้เขยี นหรอื ผู้พิมพ์ :…………………………….. ลายมือชื่อผู้ขอเอาประกนั ภยั ……………………………………….
วนั ท่ี………เดอื น……………………พ.ศ………...

คำเตือนของสำนกั งานคณะกรรมการกำกับและสง่ เสรมิ การประกอบธุรกจิ ประกนั ภยั
ใหต้ อบคำถามข้างต้นตามความเปน็ จริงทุกข้อ มฉิ ะนน้ั บริษัทอาจถอื เปน็ เหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกนั ภยั ได้ ตาม
ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณชิ ย์มาตรา 865

ที่มา:คำสง่ั นายทะเบียนที่ 15/2559 เรอ่ื ง ให้ใช้แบบ ขอ้ ความกรมธรรม์ประกนั ภยั ค้มุ ครองผู้ประสบภยั จากรถ และกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนตร์ วมการ
คมุ้ ครองผปู้ ระสบภยั จากรถ สง่ั ณ วนั ที่ 11 มีนาคม 2559

178

ชือ่ บริษทั ...................................................................ทะเบยี นการค้าเลขท่.ี ....................................................... เลขทค่ี วบคมุ
ทีอ่ ยู่.........................................................................เลขประจำตวั ผเู้ สียภาษี..................................................... บารโ์ คต๊

ตารางกรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนต์

คุม้ ครองความรบั ผิดต่อทรพั ยส์ นิ บุคคลภายนอก รวมการคมุ้ ครองผู้ประสบภยั จากรถ

รหัสบริษัท.................กรมธรรมเ์ ลขท่.ี ...........................................................อาณาเขตคุ้มครอง ประเทศไทย

รายการ 1 ผเู้ อาประกันภยั ชอ่ื .......................................................อาชีพ....................................................

ทอ่ี ยู่.................................................................................................................

รายการ 2 ระยะเวลาประกันภัย : เรม่ิ ต้นวันที.่ ................................ถึงวันที่..............................เวลา 16.30 น.

รายการ 3รถยนต์ที่เอาประกนั ภัย

รหสั ช่อื รถยนต์ รุ่น เลขทะเบยี น เลขตัวถงั ปี รนุ่ จำนวนทีน่ งั่
ขนาด หรอื นำ้ หนกั

รายการ 4 จำนวนเงนิ เอาประกนั ภัย กรมธรรม์ประกันภยั น้ใี หค้ วามค้มุ ครองเฉพาะข้อตกลงคมุ้ ครอง

1) คุ้มครองผู้ประสบภยั จากรถ

จำนวนเงินคุม้ ครองผูป้ ระสบภัยจากรถ (การประกันภัยรถตามพ.ร.บ.ฯ)

80,000 บาทต่อหนึ่งคน สำหรบั ความเสียหายต่อรา่ งกายหรอื อนามยั

300,000 บาทตอ่ หน่ึงคน สำหรบั การเสยี ชวี ติ หรือทพุ พลภาพอยา่ งถาวร

200,000 – 300,000 บาทต่อหนง่ึ คน สำหรบั การสญู เสียอวยั วะตามเง่อื นไขกรมธรรม์

200 บาท จำนวนไม่เกนิ 20 วัน สำหรบั การชดเชยรายวนั กรณเี ขา้ รบั การรกั ษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไขใ้ น

รวมไม่เกนิ 304,000 บาทต่อคน…………..บาทต่ออบุ ตั ิเหตแุ ตล่ ะครั้ง

จำนวนเงินค่าเสยี หายเบ้ืองตน้

เปน็ ไปตามพระราชบญั ญตั ิคมุ้ ครองผปู้ ระสบภยั จากรถ พ.ศ. 2535

2) คุ้มครองความรบั ผดิ ต่อทรพั ยส์ นิ บุคคลภายนอก ไม่เกิน 100,000 บาทตอ่ อบุ ัตเิ หตแุ ต่ละคร้งั

รายการ 5 เบีย้ ประกนั ภยั

เบี้ยประกนั ภยั สว่ นลดการ อากรแสตมป์ ภาษมี ูลคา่ เพ่มิ รวมเป็นเงนิ
สทุ ธิ ประกันภัยโดยตรง

พ.ร.บ.

สมัครใจ

รวม

รายการท่ี 6 การใช้รถ : ใชส้ ว่ นบุคคล ไม่ใชร้ บั จ้างหรือให้เชา่

ตัวแทนประกนั ภยั รายน้ี นายหน้าประกันภัยรายนี.้ ............................... ใบอนญุ าตเลขท่ี.............................

วันทำประกนั ภยั ................................................... วนั ทำกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ..................................................

เพอื่ เปน็ หลักฐาน บริษทั โดยบุคคลผู้มอี ำนาจไดล้ งลายมือชือ่ และประทับตราของบริษทั ไวเ้ ปน็ สำคัญ ณ สำนกั งานของบริษัท

............................................. ................................................ ............................................
กรรมการ กรรมการ ผรู้ บั มอบอำนาจ
ผูร้ บั เงิน

กรมธรรม์ประกนั ภัยรถยนต์คุ้มครองความรับผดิ ต่อทรัพย์สินบุคคลภายนอกรวมการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

ทม่ี า:คำส่งั นายทะเบยี นที่ 15/2559 เรือ่ ง ให้ใชแ้ บบ ข้อความกรมธรรมป์ ระกันภัยคมุ้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ และกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์รวมการ
คุ้มครองผปู้ ระสบภยั จากรถ สงั่ ณ วนั ที่ 11 มีนาคม 2559

179

กรมธรรม์ประกนั ภัยรถยนต์คุ้มครองความรับผดิ ต่อทรัพย์สินบคุ คลภายนอกรวมการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

หมวดเงอื่ นไขทั่วไป

ภายใต้การคุ้มครอง เง่ือนไข และข้อยกเว้นแห่งกรมธรรม์ประกันภัยและเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์
ประกันภยั น้ี บริษทั ใหส้ ญั ญาต่อผูเ้ อาประกันภัยดังตอ่ ไปน้ี

ขอ้ 1. กรมธรรม์ประกันภยั นม้ี ีผลใช้บงั คบั ทันที เมอ่ื ผเู้ อาประกนั ภยั ชำระเบ้ียประกันภัยแล้ว
การชำระเบ้ียประกนั ภัยให้แก่ ตัวแทนประกันภยั พนักงานและนายหน้าประกันภัยผู้ได้รับมอบอำนาจ

ให้รับชำระเบี้ยประกันภัย ตลอดจนบุคคล หรือนิติบุคคล ท่ีบริษัทยอมรับการกระทำของบุคคลหรือนิติบุคคล
ดังกลา่ วเสมอื นตวั แทนของบรษิ ทั ใหถ้ ือว่าเปน็ การชำระเบี้ยประกนั ภัยแกบ่ รษิ ทั โดยถูกต้อง

ข้อ 2. นิยามศัพท์ กรมธรรมป์ ระกันภยั หรอื เอกสารแนบทา้ ยกรมธรรม์ประกนั ภยั นี้

“บรษิ ัท” หมายความว่า บรษิ ัททอ่ี อกกรมธรรมป์ ระกันภยั นี้

“ผูเ้ อาประกันภัย” หมายความวา่ บุคคลทร่ี ะบชุ ่อื เป็นผู้เอาประกนั ภัยในตาราง

“ผู้ประสบภัย” หมายความว่า ผู้ซ่ึงได้รับอันตรายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามัย เน่ืองจาก

รถที่ใช้หรืออยู่ในทาง หรือเน่ืองจากส่ิงท่ีบรรทุก หรือ

ติดต้ังในรถนั้น และหมายความรวมถึงทายาทโดยธรรม

ของผปู้ ระสบภยั ซงึ่ ถงึ แก่ความตายด้วย

“พ.ร.บ.” หมายความว่า พระราชบัญญตั ิคมุ้ ครองผปู้ ระสบภยั จากรถ พ.ศ. 2535

“นายทะเบยี น” หมายความวา่ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบ

ธุรกิจประกันภัย หรือผู้ซ่ึงเลขาธิการคณะกรรมการกำกับ

และส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยมอบหมายโดย

ประกาศในราชกจิ จานเุ บกษา

“ตาราง” หมายความวา่ ตารางแหง่ กรมธรรม์ประกนั ภัยนี้

“รถ” หมายความวา่ รถที่เอาประกนั ภัยซึง่ มีรายการทีร่ ะบไุ ว้ในตาราง

“รถยนต์” หมายความวา่ รถทเ่ี อาประกันภยั ซ่ึงมีรายการทร่ี ะบไุ ว้ในตาราง

“อบุ ตั ิเหตุแต่ละคร้งั ” หมายความวา่ เหตุการณ์หน่ึงหรือหลายเหตุการณ์สืบเนื่องกันซึ่งเกิดจาก

สาเหตอุ ันเดยี วกนั

ข้อ 3. ขอ้ ยกเว้น การประกันภยั ไมค่ มุ้ ครองความรับผิดอันเกิดจาก
3.1 สงคราม การรกุ ราน การกระทำของชาติศัตรู การสู้รบ หรอื การปฏิบัติการท่ีมีลักษณะเป็นการ

ทำสงคราม (จะไดป้ ระกาศสงครามหรือไมก่ ็ตาม)
3.2 สงครามกลางเมือง การแข็งข้อของทหาร การกบฏ การปฏิวัติ การต่อต้านรัฐบาล การยึด

อำนาจการปกครองโดยกำลังทหารหรือโดยประการอ่ืน ประชาชนก่อความวุ่นวายถึงขนาดหรือเท่ากับการ
ลกุ ฮือต่อตา้ นรฐั บาล

3.3 วัตถุอาวธุ ปรมาณู

180

3.4 การแตกตัวของประจุ การแผ่รังสี การกระทบกับกัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงปรมาณู หรือ
จากกากปรมาณูอันเกิดจากการเผาไหม้เช้ือเพลิงปรมาณู และสำหรับจุดประสงค์ข้อสัญญาน้ีการเผาไหม้น้ัน
รวมถึงกรรมวิธีใดๆ แห่งการแตกแยกปรมาณู ซง่ึ ดำเนินตอ่ ไปด้วยตัวของมันเอง

ข้อ 4. การจดั การเรียกร้องเมื่อเกิดความเสียหาย34
เม่ือมีความเสียหาย หรือความรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยเกิดขึ้น ผู้เอาประกันภัย หรือผู้ขับขี่จะต้อง

แจ้งใหบ้ รษิ ัททราบโดยไม่ชักช้า และดำเนินการอันจำเป็นเพอ่ื รักษาสิทธิตามกฎหมาย ท้ังน้ีผู้เอาประกนั ภัยอาจ
แจ้งให้บริษัททราบผ่านแอพพลิเคช่ันสำหรับการแจ้งอุบัติเหตุรถยนต์ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและ
ส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือแอพพลิเคชั่นท่ีบริษัทเป็นผู้พัฒนาข้ึน ซึ่งได้เช่ือมโยงข้อมูลเข้ากับ
แอพพลิเคช่ันของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยและมีรายละเอียด
ตามทสี่ ำนกั งานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธรุ กิจประกนั ภัยกำหนด

บริษัทมีสิทธิเข้าดำเนินการในนามของผเู้ อาประกันภัยเกี่ยวกับอุบัติเหตทุ ี่เกิดข้ึนได้หากความเสยี หายที่
เกดิ ข้ึนน้ันอย่ภู ายใต้ความคุ้มครองในกรมธรรมป์ ระกนั ภัย

ความคุ้มครองของบรษิ ทั จะเกิดขนึ้ เมื่อผ้เู อาประกนั ภัย หรอื ผ้ขู บั ข่ีดำเนินการโดยสุจรติ

ขอ้ 5. ความรับผิดของบริษทั เม่อื มีการปฏเิ สธการจ่ายคา่ สินไหมทดแทน
เม่ือมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนต่อบริษัท และหากบริษัทปฏิเสธความรับผิดไม่ว่าด้วยเหตุใดก็ตาม

จ น เป็ น เห ตุ ให้ ผู้ เอ าป ระ กั น ภั ย ห รือ ผู้ เสี ย ห าย น ำค ดี ขึ้ น สู่ ก ารพิ จ าร ณ าข อ งศ าล ห รือ เส น อ ข้ อ พิ พ าท ต่ อ
อนุญาโตตุลาการ หากศาลพิพากษาหรืออนุญาโตตุลาการช้ีขาดให้บริษัทแพ้คดี บริษัทจะต้องรับผิดต่อผู้เอา
ประกันภัยหรือผู้เสียหายน้ัน โดยชดใช้ค่าเสียหายตามคำพิพากษาหรือคำช้ีขาดของอนุญาโตตุลาการ พร้อม
ดอกเบ้ยี ผดิ นัดตามท่ีกฎหมายกำหนดนบั ตัง้ แต่วันทผ่ี ิดนดั

ข้อ 6. คา่ ใช้จ่ายตอ่ สู้คดี
ถา้ ผู้เอาประกันภัยถูกฟ้องศาลให้ใช้ค่าสินไหมทดแทนซึ่งการประกันภัยนี้มีการคุ้มครอง บริษัทจะต่อสู้

คดีในนามของผู้เอาประกันภัยโดยค่าใช้จ่ายของบริษัท เว้นแต่บริษัทได้ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนเต็มจำนวนเงิน
ความคุ้มครองก่อนมีการฟ้องร้องแล้ว

ข้อ 7. การโอนรถยนต์
เมื่อผู้เอาประกันภัยได้โอนรถให้แก่ผู้อนื่ ให้ถอื ว่าผู้รับโอนเป็นผู้เอาประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัย

นี้ และบริษัทต้องรบั ผดิ ตามกรมธรรม์ประกนั ภยั ตอ่ ไปตลอดอายกุ รมธรรมป์ ระกนั ภัยท่เี หลืออยู่

ขอ้ 8. การสน้ิ ผลบังคับของกรมธรรมป์ ระกนั ภัย กรมธรรม์ประกันภยั นจี้ ะสน้ิ ผลบงั คบั เม่ือ
8.1 ณ วนั ท่ี เวลา ท่ีระบไุ วใ้ นตาราง
8.2 มีการบอกเลิกกรมธรรมป์ ระกนั ภัย
8.2.1 บริษัทเป็นผู้บอกเลิก: บริษัทอาจบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยน้ีได้ด้วยการส่งหนังสือบอก

กล่าวล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 30 วัน โดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงผ้เู อาประกันภัยตามที่อยู่ครั้งสุดท้ายท่ีแจ้งให้
บรษิ ทั ทราบ ซง่ึ จะมผี ลให้กรมธรรม์ประกนั ภยั ส้นิ ผลบงั คบั ณ วนั พน้ กำหนดดงั กล่าว

34 คำสั่งนายทะเบยี นท่ี 12/2562 เรื่อง ให้แก้ไขแบบ ขอ้ ความกรมธรรม์ประกันภยั และอัตราเบยี้ ประกนั ภยั สงั่ ณ วนั ที่ 20 มีนาคม 2562 หน้า 2

181

ในกรณีน้ีบริษัทจะคืนเบ้ียประกันภัยให้แก่ผู้เอาประกันภัย โดยหักเบ้ียประกันภัยสำหรับ
ระยะเวลาท่กี รมธรรม์ประกันภัยได้ใชบ้ งั คับมาแลว้ ออกตามส่วน

8.2.2 ผู้เอาประกันภัยเป็นผู้บอกเลิก : ผู้เอาประกันภัยอาจบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยน้ีได้ โดย
แจ้งให้บริษัททราบเป็นลายลักษณ์อักษร ซึ่งจะมีผลให้กรมธรรม์ประกันภัยสิ้นผลบังคับ ณ วันที่บริษัทได้รับ
หนังสอื บอกเลิก หรอื วนั ท่ีระบุไวใ้ นหนงั สอื บอกเลิก แลว้ แตว่ ่าวันใดเปน็ วนั หลังสดุ

ในกรณีนี้ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิได้รับเบ้ียประกันภัยคืน ตามอัตราการคืนเบี้ยประกันภัยท่ีระบุไว้
ข้างลา่ ง

(ก) อตั ราคนื เบีย้ ประกันภัย ความคุม้ ครองผ้ปู ระสบภยั จากรถ

จำนวนเดอื นท่ีคมุ้ ครอง 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

เบ้ยี ประกันภัยคืนร้อยละ 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0 0 0

(ข) อัตราคืนเบ้ยี ประกันภัย ความคมุ้ ครองอนื่ นอกจาก (ก) รอ้ ยละของ
จำนวนวัน ร้อยละของ จำนวนวัน ร้อยละของ จำนวนวนั เบ้ยี ประกันภัย
ประกนั ภัย เบย้ี ประกนั ภยั ประกนั ภยั เบ้ียประกันภยั ประกันภัย
เต็มปี
เต็มปี เต็มปี
20
1-9 72 120-129 44 240-249 18
10-19 68 130-139 41 250-259 16
20-29 65 140-149 39 260-269 15
30-39 63 150-159 37 270-279 13
40-49 61 160-169 35 280-289 12
50-59 59 170-179 32 290-299 10
60-69 56 180-189 30 300-309 8
70-79 54 190-199 29 310-319 6
80-89 52 200-209 27 320-329 4
90-99 50 210-219 25 330-339 3
100-109 48 220-229 23 340-349 1
110-119 46 230-239 22 350-359 0

360-366

ขอ้ 9. การระงับข้อพิพาทโดยอนญุ าโตตุลาการ
ในกรณีท่ีมขี ้อพิพาท ขอ้ ขดั แย้ง หรือข้อเรียกร้องใดๆ ภายใตก้ รมธรรม์ประกันภัยฉบับน้ี ระหวา่ งผมู้ ีสิทธิ

เรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภยั กับบริษัท และหากผู้มีสิทธิเรยี กร้องประสงค์และเห็นควรยุติข้อพิพาทน้ันโดย
วิธีการอนุญาโตตุลาการ บริษัทตกลงยินยอมและให้ทำการวินิจฉัยช้ีขาดโดยอนุญาโตตุลาการตามข้อบังคับ
สำนักงานคณะกรรมการกำกบั และสง่ เสรมิ การประกอบธรุ กิจประกนั ภัยวา่ ดว้ ยอนญุ าโตตุลาการ

182

ขอ้ 10. การตีความกรมธรรมป์ ระกนั ภัย
ความหมายและเจตนารมณ์ของข้อความท่ีปรากฏในกรมธรรม์ประกันภัยนี้ รวมทั้งเอกสารแนบท้าย

และเอกสารประกอบให้ตีความตามทน่ี ายทะเบียนไดใ้ ห้ความเห็นชอบไว้

ขอ้ 11. การแกไ้ ข
สัญญาคุ้มครองและเงื่อนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัยนี้ จะเปลี่ยนแปลงแก้ไขได้โดยเอกสารแนบท้าย

ของบรษิ ัทเท่าน้นั

183

หมวดการคุ้มครองผู้ประสบภยั จากรถ

ข้อ 1. การค้มุ ครองผปู้ ระสบภยั 35
ภายใต้บังคับข้อ 4. บริษัทจะชดใช้ค่าสินไหมทดแทนเพ่ือความเสียหายต่อชีวิตร่างกาย หรืออนามัย

ของผู้ประสบภัยในนามผู้เอาประกันภัย ซ่ึงผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบตามกฎหมายต่อผู้ประสบภัย
เนื่องจากรถที่ใช้หรืออยู่ในทาง หรือเน่ืองจากสิ่งท่ีบรรทุก หรือติดตั้งในรถนั้น ในระหว่างระยะเวลาประกันภัย
ดงั นี้

1.1 ผูป้ ระสบภยั
1.1.1 ในกรณีได้รับความเสียหายต่อร่างกาย หรืออนามัย แต่ไม่ถึงกับสูญเสียอวัยวะ หรือทุพพล

ภาพอย่างถาวร ตามข้อ 1.1.2 บริษัทจะจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าเสียหายอย่างอื่นท่ีผู้ประสบภัยสามารถ
เรียกร้องได้ตามมลู ละเมดิ ตามความเสยี หายท่แี ทจ้ ริงแต่ไมเ่ กนิ 80,000 บาทต่อหนึง่ คน

1.1.2 ในกรณีได้รับความเสียหายต่อร่างกาย หรืออนามัย ในกรณีใดกรณีหน่ึง บริษัทจะจ่าย
จำนวนเงนิ คุ้มครอง ดังน้ี

(1) กรณที ุพพลภาพอย่างถาวร บรษิ ทั จะจา่ ยคา่ สินไหมทดแทน 300,000 บาท ต่อหนึง่ คน
(2) กรณีสูญเสียมือสองข้างตั้งแต่ข้อมือ หรือแขนสองข้าง หรือเท้าสองข้างต้ังแต่ข้อเท้า
หรือขาสองขา้ ง หรือสายตาสองขา้ ง(ตาบอด) บรษิ ัทจะจา่ ยค่าสนิ ไหมทดแทน 300,000 บาท ตอ่ หนงึ่ คน
(3) กรณีสูญเสียมือหนึ่งข้างต้ังแตข่ อ้ มือ แขนหน่งึ ขา้ ง เท้าหน่ึงข้างตงั้ แตข่ ้อเท้า ขาหน่ึง
ข้าง สายตาหน่งึ ข้าง(ตาบอด) ตง้ั แต่ 2 กรณีขน้ึ ไป บริษทั จะจ่ายค่าสินไหมทดแทน 300,000 บาท ตอ่ หน่ึงคน
(4) กรณีสูญเสียมือหนึ่งข้างต้ังแต่ข้อมือ หรือแขนหน่ึงข้าง หรือเท้าหนึ่งข้างตั้งแต่ข้อเท้า
หรือขาหนงึ่ ขา้ ง หรอื สายตาหน่ึงข้าง(ตาบอด) กรณีใดกรณีหนึ่ง บริษทั จะจ่ายค่าสินไหมทดแทน 250,000 บาท
ตอ่ หนง่ึ คน
(5) กรณีหูหนวก เป็นใบ้หรือเสียความสามารถในการพูดหรือล้ินขาด สูญเสียอวัยวะ
สืบพันธุ์หรือความสามารถสืบพันธ์ุ จิตพิการอย่างติดตัว หรือเสียอวัยวะอื่นใด บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมทดแทน
250,000 บาท ต่อหน่งึ คน
(6) กรณีสูญเสียน้ิวต้ังแต่ข้อน้ิวข้ึนไป ไม่ว่าน้ิวเดียวหรือหลายน้ิว บริษัทจะจ่ายค่าสินไหม
ทดแทน 200,000 บาท ต่อหน่ึงคน
กรณีได้รับความเสียหายต่อร่างกาย หรืออนามัยหลายกรณี บริษัทจะจ่ายจำนวนเงิน
ค้มุ ครองเฉพาะกรณีที่มจี ำนวนเงนิ คุ้มครองทสี่ งู กวา่
1.1.3 ในกรณเี สียชวี ติ บริษัทจะชดใช้คา่ สินไหมทดแทน 300,000 บาทต่อหน่ึงคน
1.1.4 ในกรณีได้รับความเสียหายตามข้อ 1.1.1 และต่อมาได้รับความเสียหายตามข้อ 1.1.2
บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามข้อ 1.1.2 แต่หากเป็นกรณีได้รับความเสียหายตามข้อ 1.1.1 และต่อมา
ได้รบั ความเสยี หายตามขอ้ 1.1.3 หรือท้ังข้อ 1.1.2 และขอ้ 1.1.3 บรษิ ัทจะจ่าย 300,000 บาทตอ่ คน
1.1.5 ในกรณีท่ีเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน บริษัทจะจ่าย
ค่าชดเชยรายวัน วันละ 200 บาท จำนวนรวมกันไม่เกิน 20 วัน เป็นค่าเสียหายที่เพิ่มขึ้น นอกเหนือจากความ
คมุ้ ครองทีร่ ะบุในข้อ 1.1.1 ข้อ 1.1.2 ข้อ 1.1.3 และข้อ 1.1.4

35 คำสั่งนายทะเบยี นท่ี 15/2559 เร่ืองให้ใชแ้ บบ ข้อความกรมธรรมป์ ระกันภยั คมุ้ ครองผ้ปู ระสบภัยจากรถ และกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์รวมการ
คมุ้ ครองผปู้ ระสบภยั จากรถ สงั่ ณ วันท่ี 11 มีนาคม 2559 หนา้ 3

184

1.1.6 กรณีผู้ประสบภัยเป็นผ้เู อาประกันภัย หรือบุคคลในครอบครัวของผู้เอาประกันภัย ซึ่งมิใช่ผู้
ขบั ข่ี ทั้งน้ีในกรณีผขู้ ับข่ีเปน็ ฝ่ายที่ต้องรับผิดต่ออุบัติเหตุ ใหน้ ำความในข้อ 1.1.1 ข้อ 1.1.2 ข้อ 1.1.3 ข้อ 1.1.4
และขอ้ 1.1.5 มาใช้บังคับโดยอนโุ ลม

1.1.7 กรณีผู้ประสบภัย เป็นผู้ขับขี่รถคันท่ีเอาประกันภัย และเป็นฝ่ายที่ต้องรับผิดต่ออุบัติเหตุ
หรือไม่มีผู้ใดต้องรับผิดตามกฎหมายต่อผู้ขับข่ีท่ีเป็นผู้ประสบภัย บริษัทจะรับผิดจ่ายค่าสินไหมทดแทนไม่เกิน
ค่าเสียหายเบือ้ งต้นเท่านน้ั

ท้ังนี้ บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนทั้งหมดดังกล่าวข้างต้น ไม่เกินจำนวนคุ้มครองสูงสุดต่อหน่ึงคน
และรวมกนั แลว้ ไมเ่ กนิ จำนวนเงนิ คมุ้ ครองสูงสดุ ตอ่ อุบัติเหตุแต่ละครง้ั

ข้อ 2. ค่าเสยี หายเบ้ืองตน้ 36
ภายใต้บังคับข้อ 4 บริษัทจะจ่ายค่าเสียหายเบ้ืองต้นให้แก่ผู้ประสบภัยท่ีได้รับความเสียหายต่อชีวิต

ร่างกาย โดยไม่ต้องรอการพิสูจน์ความรับผิดให้เสร็จส้ินภายใน 7 วัน นับแต่วันท่ีบริษัทได้รับการร้องขอ โดย
จา่ ยเปน็ คา่ เสียหายเบ้อื งต้นดงั ตอ่ ไปนี้

2.1 กรณีผู้ประสบภัยได้รับความเสียหายต่อร่างกาย บริษัทจะจ่ายค่ารกั ษาพยาบาล และค่าใช้จ่ายอัน
จำเป็นเกี่ยวกบั การรกั ษาพยาบาลของผูป้ ระสบภัยตามจำนวนทีจ่ ่ายไปจรงิ แต่ไม่เกิน 30,000 บาท ตอ่ หน่งึ คน

2.2 กรณีผู้ประสบภัยได้รับความเสียหายต่อร่างกายอย่างหน่ึงอย่างใดดังต่อไปน้ี บริษัทจะจ่าย
คา่ เสยี หายเบ้ืองต้นจำนวน 35,000 บาทต่อหนึ่งคน

(ก) ตาบอด
(ข) หหู นวก
(ค) เป็นใบ้หรือเสียความสามารถในการพูด หรือล้ินขาด
(ง) สญู เสยี อวยั วะสบื พนั ธ์ุ
(จ) เสียแขน ขา มือ เทา้ นิว้
(ฉ) เสยี อวยั วะอน่ื ใด
(ช) จิตพิการอย่างตดิ ตวั
(ซ) ทุพพลภาพอยา่ งถาวร
2.3 กรณีผู้ประสบภัยได้รับความเสียหายต่อชีวิต บริษัทจะจ่ายค่าปลงศพและค่าใช้จ่ายอันจำเป็น
เกีย่ วกับการจดั การศพของผูป้ ระสบภยั ตามจำนวนเงินค่าเสยี หายเบื้องต้น 35,000 บาทตอ่ หนง่ึ คน
2.4 จำนวนตาม 2.1 และ 2.2 รวมกัน หรือจำนวน 2.1 และ 2.3 แต่หากผู้ประสบภัยได้รับความ
เสียหายตามข้อ 2.1 2.2 และ 2.3 หรือได้รับความเสียหายตามข้อ 2.2 และ 2.3 ให้ได้รับค่าเสียหายเบื้องต้น
รวมกันไม่เกนิ จำนวน 65,000 บาท
2.5 กรณีรถต้ังแต่สองคันข้ึนไป ก่อให้เกิดความเสียหายแก่ผู้ประสบภัย บริษัทจะจ่ายค่าเสียหาย
เบื้องต้นตาม 2.1 2.2 2.3 หรือ 2.4 แล้วแต่กรณี ให้แก่ผู้ประสบภัยซึ่งอยู่ในรถท่ีเอาประกันภัยไว้กับบริษัท แต่
ถ้าผู้ประสบภัยมิใช่เป็นผู้ซึ่งอยู่ในรถท่ีก่อให้เกิดความเสียหายดังกล่าวข้างต้น บริษัทจะจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้น
ให้แกผ่ ู้ประสบภัยในอตั ราส่วนทเ่ี ท่ากัน
ความเสียหายเบ้ืองตน้ ทง้ั หมดนเี้ ป็นสว่ นหนงึ่ ของการจ่ายค่าสนิ ไหมทดแทนตามที่กำหนดไว้ในขอ้ 1

36 คำสงั่ นายทะเบยี นที่ 1/2558 เร่อื ง ใหแ้ กไ้ ขแบบ ข้อความกรมธรรม์ประกันภยั คุ้มครองผู้ประสบภยั จากรถ และกรมธรรม์ประกนั ภัยรถยนต์รวม
ความค้มุ ครองผ้ปู ระสบภัยจากรถ สง่ั ณ วนั ท่ี 27 มกราคม 2558 หนา้ 2

185

ข้อ 3. การขอรับค่าเสียหายเบื้องต้น37 ผู้ประสบภัยต้องร้องขอค่าเสียหายเบ้ืองต้นต่อบริษัทภายใน 180 วัน
นบั แตว่ นั ทม่ี คี วามเสยี หายเกิดขึน้ และต้องมีหลักฐานดงั น้ี

3.1 ความเสยี หายต่อรา่ งกาย
3.1.1 ใบเสร็จรับเงินจากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล หรือหลักฐานการแจ้งหน้ีเกี่ยวกับการ

รกั ษาพยาบาล
3.1.2 สำเนาบัตรประจำตัว หรือสำเนาใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว หรือสำเนาหนังสือเดินทาง

หรือหลักฐานอ่ืนใดท่ีทางราชการเป็นผู้ออกให้ท่ีสามารถพิสูจน์ได้ว่า ผู้ที่มีชื่อในหลักฐานน้ันเป็นผู้ประสบภัย
แล้วแตก่ รณี

ในกรณที ี่ผู้ประสบภยั ไดร้ ับความเสียหายตอ่ รา่ งกายอยา่ งหนึ่งอย่างใดตามข้อ 2.2 นอกจากตอ้ งยื่น
หลักฐานตาม 3.1.1 และ 3.1.2 แล้ว ให้ยื่นใบรับรองแพทย์หรือความเห็นแพทย์ หรือหลักฐานอื่นใดที่ระบุว่า
เป็นผู้ประสบภัยซ่ึงได้รับความเสียหายต่อร่างกายดังกล่าว พร้อมทั้งสำเนาบันทึกประจำวันของพนักงาน
สอบสวนหรอื หลกั ฐานอืน่ ทีแ่ สดงว่าผู้นั้นไดร้ บั ความเสยี หายจากการประสบภัยจากรถ เพิม่ เติมด้วย

3.2 ความเสียหายตอ่ ชีวติ
3.2.1 สำเนามรณบัตร หรอื หลักฐานอ่ืนใดท่ีนายทะเบียนประกาศกำหนดซึ่งสามารถพิสูจน์ได้ว่าผู้

ที่มีช่อื ในหลกั ฐานนั้นเปน็ ผ้ปู ระสบภัย
3.2.2 สำเนาบันทึกประจำวันในคดีของพนักงานสอบสวนหรือหลักฐานอื่นท่ีแสดงว่าผู้นั้นถึงแก่

ความตาย เพราะการประสบภัยจากรถ
3.2.3 การร้องขอรับค่าเสียหายเบ้ืองต้นตาม 3.1 และ 3.2 รวมกันให้มีหลักฐานตาม 3.1 และ 3.2

ข้อ 4. การสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน ค่าชดเชยรายวัน และค่าปลงศพ38 ในกรณีรถท่ีเอา
ประกันภัยไว้กับบริษัทประสบอุบัติเหตุชนกับรถอ่ืน ซึ่งมีการประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครอง
ผู้ประสบภัยจากรถด้วย เป็นเหตุให้ผู้ประสบภัยได้รับอันตรายต่อชีวิต ร่างกาย บริษัทตกลงจะสำรองจ่ายให้แก่
ผปู้ ระสบภยั ซ่งึ โดยสารมาในรถ หรือกำลงั ขน้ึ หรือกำลงั ลงจากรถท่เี อาประกันภยั ไวก้ บั บริษทั ดงั น้ี

4.1 ค่ารักษาพยาบาลตามใบเสร็จรับเงิน ไม่เกิน 80,000 บาท ต่อหนึ่งคน สำหรับกรณีได้รับ
บาดเจบ็

4.2 ค่าทดแทน กรณีสูญเสียอวัยวะจำนวนเงินตามข้อ 3.1.2 ค่าปลงศพกรณีเสียชีวิต หรือค่า
ทดแทนกรณที พุ พลภาพอยา่ งถาวร เป็นเงนิ จำนวน 300,000 บาท ตอ่ หนง่ึ คน

4.3 ค่าชดเชยรายวันกรณีเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลในฐานะคนไข้ใน วันละ 200 บาท
รวมไมเ่ กนิ 20 วนั

4.4 ขอ้ 4.1 และ 4.2 จำนวนเงนิ ตามขอ้ 1.1.4
สำหรับผู้ประสบภัยทีเ่ ป็นบคุ คลภายนอกรถ บริษัทและผ้รู ับประกนั ภัยรถอืน่ จะร่วมกันสำรองจ่าย
คา่ รกั ษาพยาบาล ค่าทดแทน ค่าชดเชยรายวนั หรอื ค่าปลงศพตามวรรคตน้ โดยเฉล่ียฝา่ ยละเทา่ ๆ กัน
เม่ือมีการสำรองจ่ายคา่ รักษาพยาบาล ค่าทดแทน ค่าชดเชยรายวัน หรือค่าปลงศพตามเงือ่ นไขนี้
แล้ว หากปรากฏว่าอุบัติเหตุน้ันเกิดจากความประมาทของผู้อ่ืน มิใช่ผู้ขับข่ีหรือผู้โดยสารรถที่เอาประกันภัยไว้

37 คำส่ังนายทะเบยี นท่ี 27/2552 เรือ่ ง ใหแ้ กไ้ ขแบบ ขอ้ ความกรมธรรมป์ ระกนั ภยั คมุ้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ และกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนตร์ วม
ความคุ้มครองผูป้ ระสบภยั จากรถ สงั่ ณ วนั ท่ี 18 พฤศจกิ ายน 2552 หนา้ 2
38 คำสั่งนายทะเบยี นที่ 15/2559 เร่ือง ให้ใช้แบบ ขอ้ ความกรมธรรม์ประกนั ภัยค้มุ ครองผู้ประสบภยั จากรถ และกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์รวม
การคมุ้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ สั่ง ณ วนั ที่ 11 มนี าคม 2559 หนา้ 4

186

กับบริษัทแล้ว บริษัทมีสิทธิที่จะไล่เบี้ยเอาค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน ค่าชดเชยรายวัน หรือค่าปลงศพท่ี
บรษิ ทั ไดส้ ำรองจา่ ยไปคนื จากบรษิ ัทผู้รับประกันภยั รถที่เปน็ ฝา่ ยตอ้ งรับผิดตามกฎหมายนัน้

ในทางกลับกันหากบริษัทผู้รับประกันภัยรถอื่น ได้สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน
ค่าชดเชยรายวัน หรอื ค่าปลงศพให้แก่ผปู้ ระสบภยั หรอื ทายาทผู้ประสบภัยที่โดยสารมา หรือกำลังขึ้นหรือกำลัง
ลงจากรถท่ีตนรับประกันภัยไว้ หรือผู้ประสบภัยที่อยู่นอกรถแล้ว และปรากฏว่าอุบัติเหตุนั้นเกิดจากความ
ประมาทของผู้ขับขี่ หรือผู้โดยสารรถคันที่เอาประกันภัยไว้กบั บริษัทแล้ว บริษัทตกลงจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาล
ค่าทดแทน ค่าชดเชยรายวัน หรือค่าปลงศพคืนแก่บริษัทผู้รับประกันภัยรถอ่ืนซ่ึงได้สำรองจ่ายค่าสินไหม
ทดแทนภายในกำหนด 30 วัน นับแตว่ ันทไ่ี ดร้ บั การรอ้ งขอ

ข้อ 5. การคมุ้ ครองผขู้ ับขี่
บริษัทจะถือว่าบุคคลใด ซ่ึงขับข่ีรถโดยได้รับความยินยอมจากผู้เอาประกันภัยเสมือนหน่ึงเป็นผู้เอา

ประกันภัยเอง และบุคคลน้ันต้องปฏิบัติตนเสมือนหน่ึงเป็นผู้เอาประกันภัยเอง และอยู่ภายใต้ข้อกำหนดตาม
กรมธรรมป์ ระกันภัยน้ี

ขอ้ 6. การคุ้มครองความรับผิดของผู้โดยสาร
กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้ความคุ้มครอง เมื่อผู้โดยสารนั้นจะต้องรับผิดจากรถที่ใช้ หรืออยู่ในทาง

หรือสิ่งที่บรรทุก หรือตดิ ต้ังในรถน้นั

ข้อ 7. การใชร้ ถ
กรณีรถท่ีทำประกันภัยลักษณะการใช้ส่วนบุคคล ในเวลาท่ีเกิดอุบัติเหตุนำรถไปใช้รับจ้าง หรือให้เช่า

ทำให้การเสี่ยงภัยเพิ่มขึ้น ผู้เอาประกันภัยต้องชดใช้ค่าเสียหายคืนให้บริษัทตามจำนวนที่บริษัทได้จ่ายไปแต่ไม่
เกิน 2,000 บาท

ข้อ 8. ขอ้ ยกเวน้ การประกันภัยไมค่ ุ้มครองความรบั ผิดอนั เกิดจาก
8.1 ความเสยี หายท่เี กดิ จากรถทถี่ ูกยักยอก ฉ้อโกง กรรโชก ลกั ทรพั ย์ รีดเอาทรัพย์ ชิงทรัพย์ หรอื ปล้น

ทรพั ย์
8.2 การใช้นอกประเทศไทย
8.3 การใช้ในทางทผ่ี ดิ กฎหมาย ได้แก่ ใชร้ ถไปปลน้ ทรพั ย์ ชิงทรพั ย์ หรอื ใชข้ นยาเสพตดิ เปน็ ตน้
8.4 การใชใ้ นการแขง่ ขันความเร็ว

ขอ้ 9. ขอ้ สัญญาพิเศษ
ภายใต้จำนวนเงินคุ้มครองผู้ประสบภัยที่ระบุไว้ในตาราง บริษัทจะไม่ยกเอาความไม่สมบูรณ์แห่ง

กรมธรรม์ประกันภัย หรือความประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรงของผู้เอาประกันภัย หรือเง่ือนไขแห่งกรมธรรม์
ประกันภัยน้ี เว้นแต่เงื่อนไขทั่วไป และข้อ 8.1 และ 8.2 เป็นข้อต่อสู้ผู้ประสบภัยเพื่อปฏิเสธความรับผิดตาม
กรมธรรม์ประกันภัยนี้ เมื่อบริษัทได้ใช้ค่าสินไหมทดแทนไปแล้ว แต่บริษัทไม่ต้องรับผิดตามกฎหมาย หรือตาม
กรมธรรม์ประกันภัยนี้ต่อผู้เอาประกันภัย เพราะกรณีดังกล่าวข้างต้นนั้นซ่ึงผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดต่อ
ผู้ประสบภยั ผเู้ อาประกันภยั ต้องใชจ้ ำนวนเงนิ ทบี่ ริษทั ได้จา่ ยไปนัน้ คืนให้บริษัทภายใน 7 วัน

187

หมวดการคมุ้ ครองความรบั ผิดต่อทรพั ย์สินบคุ คลภายนอก

ข้อ 1. ขอ้ ตกลงคุ้มครอง39
ความเสียหายต่อทรัพย์สิน บริษัทจะรับผิดชดใช้ค่าสินไหมทดแทนเพ่ือความเสียหายต่อทรัพย์สินของ

บุคคลภายนอก ซ่ึงผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบตามกฎหมาย และความรับผิดของบริษัทจะมีไม่เกิน
จำนวนเงินเอาประกนั ภยั ทีร่ ะบุไว้ในตาราง

กรณีเกิดความเสียหายต่อทรัพย์สินบุคคลภายนอก และมีการเรียกค่าเสียหายอันเกิดจากการขาดการ
ใช้ประโยชน์รถยนต์ บริษัทจะชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามจริง ท้ังน้ี สำหรับรถยนต์ที่มีท่ีน่ังไม่เกิน 7 คน หรือ
รถยนต์บรรทุกผู้โดยสารรวมทั้งผู้ขับขี่ไม่เกิน 7 คน ในอัตราไม่น้อยกว่าวันละ 500 บาท รถยนต์รับจ้าง
สาธารณะที่มีที่นั่งไมเ่ กนิ 7 คน ในอัตราไม่น้อยกว่าวันละ 700 บาท และรถยนต์ท่มี ีที่น่ังเกิน 7 คน หรอื รถยนต์
บรรทกุ ผโู้ ดยสารรวมท้งั ผ้ขู ับข่เี กนิ 7 คน ในอตั ราไมน่ อ้ ยกวา่ วันละ 1,000 บาท

ในกรณีบุคคลภายนอกน้ันมีสิทธิได้รับการชดใช้จากกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์มากกว่า 1 กรมธรรม์
ประกันภัย บริษัทจะเฉลีย่ จ่ายเท่าๆกนั

ความเสียหายต่อทรัพย์สนิ ดังต่อไปน้ี จะไม่ได้รับความคุ้มครอง
(ก) ทรัพย์สินที่ผู้เอาประกันภยั ผขู้ ับขี่ทเ่ี ปน็ ฝา่ ยตอ้ งรบั ผดิ ตามกฎหมาย คู่สมรส บิดา มารดา บตุ ร
ของผเู้ อาประกนั ภัยหรอื ผ้ขู บั ขี่นน้ั เป็นเจ้าของ หรือเปน็ ผเู้ ก็บรักษา ควบคมุ หรอื ครอบครอง
(ข) เครื่องชั่ง สะพานรถ สะพานรถไฟ ถนน ทางวิ่ง ทางเดิน สนามหรือสิ่งหนึ่งสิ่งใดที่อยู่ใต้ส่ิง
ดงั กล่าว อันเกดิ จากการส่นั สะเทือน หรือจากนำ้ หนกั รถยนต์ หรอื นำ้ หนกั บรรทกุ ของรถยนต์
(ค) สมั ภาระหรือทรัพย์สนิ อ่นื ใดที่นำติดตัวขึ้นบนรถยนต์ หรือทรัพย์สนิ ทีบ่ รรทุกอยู่ในรถยนต์ หรือ
กำลังยกขึ้น หรอื กำลงั ยกลง จากรถยนต์ หรือทรพั ย์สินทร่ี ถยนตก์ ำลงั ยกจากทีห่ นึง่ ไปยังอีกท่ีหน่งึ
(ง) ทรัพย์สินท่ีได้รับความเสียหายจากการร่ัวไหลของสารเคมีหรือวัตถุอันตรายที่บรรทุกอยู่ใน
รถยนต์ เว้นแต่การร่ัวไหลน้ันเกิดจากอุบัติเหตุจากรถยนต์ หรือการรั่วไหลของแก๊สหรือเชื้อเพลิงเพ่ือการ
เดินเครือ่ งของรถยนต์

ขอ้ 2. การคุ้มครองความรับผดิ ของผู้ขับขี่
บริษทั จะถือว่าบุคคลใดซ่ึงขับข่รี ถยนต์ โดยได้รับความยินยอมจากผูเ้ อาประกันภยั เสมือนหน่งึ เป็นผเู้ อา

ประกันภัยเอง แต่มเี ง่ือนไขวา่
2.1 บุคคลน้ันต้องปฏิบัติตนเสมือนหน่ึงเป็นผู้เอาประกันภัยเอง และอยู่ภายใต้ข้อกำหนดตาม

กรมธรรม์ประกันภัยนี้
2.2 บุคคลน้ันไม่ได้รับการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนจากกรมธรรม์ประกันภัยอื่น หรือได้รับแต่ไม่

เพยี งพอ บริษทั จึงจะรบั ผิดชดใชค้ า่ สินไหมทดแทนเฉพาะส่วนท่ีเกนิ เท่านัน้

ข้อ 3. การค้มุ ครองความรับผดิ ของผ้โู ดยสาร
กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้ความคุ้มครองความรับผิดของผู้โดยสาร เมื่อผู้โดยสารน้ันจะต้องรับผิดจาก

รถยนต์ท่ใี ช้ หรืออยู่ในทาง หรอื ส่ิงที่บรรทุก หรือติดต้ังในรถยนตน์ ้ัน ท้ังนี้เฉพาะเท่าท่ีมีการประกันภัยไว้ โดยมี

39 คำส่งั นายทะเบยี นท่ี 70/2561 เร่ือง ใหแ้ ก้ไขแบบ ขอ้ ความกรมธรรมป์ ระกันภยั และเอกสารแนบท้ายของกรมธรรมป์ ระกันภยั สั่ง ณ วนั ท่ี 17
ธันวาคม 2561 หนา้ 2

188

เงื่อนไขว่า บุคคลนั้นไม่ได้รับการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนจากกรมธรรม์ประกันภัยอ่ืน หรือได้รับแต่ไม่เพียงพอ
บริษัทจึงจะรบั ผดิ ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนเฉพาะสว่ นทีเ่ กินเทา่ น้ัน

ขอ้ 4. การคุ้มครองนายจา้ ง
กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้ความคุ้มครองถึงนายจ้างซ่ึงไม่ใช่ผู้เอาประกันภัย เม่ือนายจ้างจะต้องรับผิด

จากการใช้รถยนต์คันเอาประกนั ภัยโดยลูกจ้างในทางการทจี่ ้าง ทั้งน้เี ฉพาะเท่าทม่ี ีการประกนั ภัยไว้ แตม่ เี ง่อื นไขวา่
4.1 นายจา้ งต้องปฏบิ ตั ติ นอยู่ภายใตข้ ้อกำหนดของกรมธรรมป์ ระกนั ภัยน้ี
4.2 นายจ้างไม่ได้รับการชดใช้คา่ สินไหมทดแทนจากกรมธรรม์ประกันภัยอื่น เว้นแต่ค่าสินไหมทดแทน

ทไี่ ดร้ บั ชดใช้น้นั ไม่เพยี งพอ บริษัทจงึ จะรบั ผิดชดใช้คา่ สนิ ไหมทดแทนเฉพาะสว่ นท่ีเกินเท่านัน้
4.3 การคมุ้ ครองนี้ไมเ่ พมิ่ จำนวนเงนิ จำกัดความรบั ผิดของบริษัท

ขอ้ 5. การใชร้ ถ กรณีใช้รถในเวลาท่เี กิดอุบตั เิ หตุนอกเหนือจากทีร่ ะบุไวใ้ นตาราง ซึง่ ทำใหก้ ารเส่ียงภัยเพิ่มขึ้น
ผู้เอาประกันภัยจะต้องชดใช้ค่าเสียหายคืนให้บริษัทตามจำนวนที่บริษัทได้จ่ายไปแต่ไม่เกิน 2,000 บาท ต่อ
อุบัตเิ หตแุ ต่ละครั้ง

ข้อ 6. การยกเว้นท่ัวไป การประกนั ภัยตามหมวดนี้ ไม่คมุ้ ครองความรบั ผิดอนั เกิดจาก
6.1 การใชร้ ถยนตน์ อกอาณาเขตคมุ้ ครอง
6.2 การใชร้ ถยนตใ์ นทางผดิ กฎหมาย เช่น ใชร้ ถยนต์ไปปล้นทรัพย์ ชิงทรัพย์ หรือใช้ขนยาเสพติด เป็น

ตน้
6.3 การใช้ในการแข่งขนั ความเรว็
6.4 การใช้ลากจงู หรอื ผลักดัน เว้นแต่รถท่ีถกู ลากจูงหรอื ถูกผลักดันได้ประกนั ภัยไว้กับบรษิ ัทด้วย หรือ

เป็นรถลากจูงโดยสภาพ หรอื รถที่มรี ะบบหา้ มลอ้ เช่ือมโยงถึงกัน
6.5 ความรับผิดซึ่งเกิดจากสัญญาที่ผู้ขับขี่ทำข้ึน ซ่ึงถ้าไม่มีสัญญานั้นแล้วความรับผิดของผู้ขับขี่จะไม่

เกดิ ขน้ึ
6.6 การขับข่ีโดยบุคคลซึ่งในขณะขับขี่มีปริมาณแอลกอฮอล์ในเลือดเกินกว่า 50 มลิ ลิกรัมเปอร์เซ็นต์ ซ่ึง

เป็นไปตามกฎกระทรวงฉบับที่ 16 (พ.ศ. 2537) ออกตามความในพระราชบัญญัติจราจรทางบก พ.ศ. 2522
กำหนดใหถ้ อื ว่าเมาสรุ า40

เง่ือนไขข้อ 6.6 บริษัทจะไม่นำมาเป็นข้อต่อสู้บุคคลภายนอกเพ่ือปฏิเสธความรับผิด แต่เม่ือบริษัทได้
ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนไปแล้ว ผู้เอาประกันภัยต้องใช้จำนวนเงินท่ีบริษัทได้จ่ายไปน้นั คืนให้บรษิ ัทภายใน 7 วัน นับ
แตไ่ ดร้ ับหนังสอื เรียกรอ้ งจากบรษิ ัท

40 คำส่ังนายทะเบยี นที่ 11/2560 เร่ือง ให้แกไ้ ขแบบ ขอ้ ความกรมธรรม์ประกันภยั และเอกสารแนบทา้ ยของกรมธรรมป์ ระกันภยั สงั่ ณ วันที1่ 6
มีนาคม 2560 หนา้ 2

189

เอกสารแนบท้าย
กรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์คมุ้ ครอง
ความรับผดิ ต่อทรพั ยส์ ินบุคคลภายนอก
รวมการคมุ้ ครองผ้ปู ระสบภัยจากรถ

ทีต่ ัง้ ของบริษัท

เอกสารแนบท้ายกรมธรรมป์ ระกนั ภัยรถยนต์
คุ้มครองความรบั ผิดต่อทรพั ยส์ ินบุคคลภายนอก รวมการคมุ้ ครองผู้ประสบภัยจากรถ

รหสั บริษัท........เอกสารแนบทา้ ยท.ี่ .................................เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรม์ประกันภยั เลขท…่ี ……………

ช่ือผเู้ อาประกนั ภัย..................................................... เอกสารแนบทา้ ยทำวันท่ี ................................................

ทีอ่ ยู่ ......................................................................... การเปลย่ี นแปลงเร่ิมบงั คบั วันที่ ......................................

.................................................................................

เปน็ ทต่ี กลงกนั ว่ากรมธรรม์ประกนั ภัยเลขท่ดี งั กลา่ วได้มีการเปลยี่ นแปลงรายละเอียดดังนี้

เปลยี่ นแปลงรายการตารางกรมธรรม์ประกันภยั เลขที.่ ...................................................................

รายการ 1 ผ้เู อาประกันภยั ชอื่ ..................................................................อาชพี ...................................................

ทอ่ี ยู่...........................................................................................................................

รายการ 2 ระยะเวลาประกนั ภัย : เริม่ ตน้ วันท่ี.................................ถงึ วนั ท.ี่ ..............................เวลา 16.30 น.

รายการ 3รถยนตท์ ่เี อาประกันภัย

รหัส ชื่อรถยนต์/รนุ่ เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั ปี รนุ่ จำนวนที่นัง่ /ขนาด/นำ้ หนัก

รายการ 5 เบย้ี ประกนั ภัย (บาท)

เบี้ยประกนั ภยั สว่ นลดการ อากรแสตมป์ ภาษมี ูลคา่ เพมิ่ รวมเป็นเงนิ
สุทธิ ประกนั ภัยโดยตรง

พ.ร.บ.

สมัครใจ

รวม

การปรบั เบยี้ ประกนั ภยั (บาท)

เบี้ยประกนั ภัย เพ่ิม................คืน......................ภาษ.ี ..............อากรแสตมป.์ .....................รวม.........................บาท

เง่อื นไขและสัญญาประกันภยั ขอ้ อืน่ ๆไมเ่ ปลี่ยนแปลง
เพ่อื เป็นหลักฐาน บริษัทโดยบคุ คลผมู้ อี ำนาจลงลายมอื ชือ่ และประทบั ตราของบริษัทไวเ้ ปน็ สำคัญ ณ สำนักงานของบริษทั

................................................. ...................................................... .............................................

กรรมการ กรรมการ ผ้รู บั มอบอำนาจ

191

กรมธรรมป์ ระกันภัยรถยนต์ แบบค้มุ ครองเฉพาะภัยรวมการคมุ้ ครองผปู้ ระสบภยั จากรถ

บริษัทประกนั ภยั ต้องออกเอกสารเพ่อื เปน็ หลักฐานในการรับประกนั ภัย ดงั น้ี
1. ใบเสร็จรบั เงนิ /ใบกำกบั ภาษี หรอื ใบเสร็จรบั เงนิ /ใบกำกับภาษีอยา่ งย่อ
2. หลกั ฐานแสดงการประกนั ภยั รถตามพระราชบญั ญัติคมุ้ ครองผปู้ ระสบภัยจากรถ

เพื่อใชส้ ำหรับขอจดทะเบียนรถใหม่หรือขอเสยี ภาษีรถยนต์ประจำปีต่อนายทะเบียนขนส่ง
3. คำขอเอาประกันภยั
4. ตารางกรมธรรมป์ ระกันภยั รถยนต์
5. เง่ือนไขความคุ้มครอง ได้แก่ หมวดเงื่อนไขท่ัวไป หมวดการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

หมวดการคุ้มครองความรับผิดต่อบุคคลภายนอก และ/หรือ หมวดการคุ้มครองรถยนต์สูญหาย ไฟไหม้
และเงอื่ นไขเอกสารแนบท้ายและเอกสารแนบท้ายเฉพาะภัย

ชื่อ - ที่อยู่ บรษิ ทั ประกนั ภยั เลม่ ท.ี่ ............... เลขท่ี....................
วนั ท.่ี .......................................................

ทะเบียนเลขท่ี ใบเสร็จรับเงนิ /ใบกำกบั ภำษี
เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษีอำกร ชอ่ื และทอี่ ยู่ผเู้ อำประกนั ภยั

อำชพี ………………………………………………………………..………………….………...… เบ้ยี ประกนั ภยั บำท
อำกรแสตมป์ บำท
บำท
รวมเงิน บำท
ภำษีมูลคำ่ เพมิ่ บำท
รวมเป็ นเงิน

กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี เลขทะเบียน เลขตวั ถงั จำนวนทนี่ งั่ /ขนำด/น้ำหนกั
รหสั ชอื่ รถยนต์

ระยะเวลำเอำประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ที่ ................................. สิ้นสุดวนั ที่ ........................................ เวลำ 16.30 น.

ประเภทกำรประกนั ภยั พ.ร.บ. ประเภท 1 ประเภท 2 ประเภท 3 ................

จำนวนเงินเอำประกนั ภยั …….........................................บำท (รถยนตร์ วมอปุ กรณ์ตกแตง่ เพมิ่ เตมิ )

อปุ กรณ์ตกแตง่ เพมิ่ เตมิ ................................................................................................รำคำ...............................................บำท

ไม่ระบชุ อื่ ผขู้ บั ขี่

ระบชุ อื่ ผขู้ บั ขี่ 1)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน..............................

2)..................................... วนั เดอื น ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน.............................

กำรใชร้ ถยนต.์ ........................................................................................................................................................................................

วนั ทำสญั ญำประกนั ภยั ..............................................................................................

เพอ่ื เป็ นกำรตอบแทนเบ้ียประกนั ภยั ท่ีผเู้ อำประกนั ภยั ไดช้ ำระตำมจำนวนขำ้ งตน้ บริษทั ตกลงให้ควำมคุม้ ครองผเู้ อำประกนั ภยั โดยมรี ำยละเอียดควำมคมุ้ ครอง

เงื่อนไข ขอ้ ยกเวน้ ตำมกรมธรรมป์ ระกนั ภยั

........................................... ........................................ ..........................................

กรรมกำร กรรมกำร ผรู้ บั เงิน

ช่ือ - ที่อยู่ บรษิ ทั ประกนั ภัย เลม่ ท.่ี ............... เลขที่....................
วนั ท.ี่ .......................................................

ทะเบียนเลขที่ ใบเสร็จรับเงนิ /ใบกำกบั ภำษอี ย่ำงย่อ
เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษีอำกร ชอื่ และทอ่ี ยู่ผเู้ อำประกนั ภยั

อำชีพ………………………………………………………………..………………….………...… เบ้ยี ประกนั ภยั บำท
อำกรแสตมป์ บำท
บำท
รวมเงิน บำท
ภำษีมูลคำ่ เพมิ่ บำท
รวมเป็ นเงิน

กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี เลขทะเบียน เลขตวั ถงั จำนวนทนี่ งั่ /ขนำด/น้ำหนกั
รหสั ชอ่ื รถยนต์

ระยะเวลำเอำประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ท่ี ................................. สิ้นสุดวนั ท่ี ........................................ เวลำ 16.30 น.

ประเภทกำรประกนั ภยั พ.ร.บ. ประเภท 1 ประเภท 2 ประเภท 3 ................

จำนวนเงินเอำประกนั ภยั …….........................................บำท (รถยนตร์ วมอปุ กรณ์ตกแตง่ เพมิ่ เตมิ )

อปุ กรณ์ตกแตง่ เพมิ่ เตมิ ................................................................................................รำคำ...............................................บำท

ไม่ระบชุ อื่ ผขู้ บั ขี่

ระบชุ อ่ื ผขู้ บั ขี่ 1)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน..............................

2)..................................... วนั เดอื น ปี เกิด...................อำชพี ..................เลขประจำตวั ประชำชน.............................

กำรใชร้ ถยนต.์ ........................................................................................................................................................................................

วนั ทำสญั ญำประกนั ภยั ..............................................................................................

เพอ่ื เป็ นกำรตอบแทนเบ้ียประกนั ภยั ท่ีผเู้ อำประกนั ภยั ไดช้ ำระตำมจำนวนขำ้ งตน้ บริษทั ตกลงใหค้ วำมคุม้ ครองผเู้ อำประกนั ภยั โดยมรี ำยละเอียดควำมคุม้ ครอง

เง่ือนไข ขอ้ ยกเวน้ ตำมกรมธรรมป์ ระกนั ภยั

........................................... ........................................ ..........................................

กรรมกำร กรรมกำร ผรู้ บั เงิน