หนังสือรวมคำสั่งนายทะเบียน

44

60% ของจำนวนเงนิ เอาประกันภัย สำหรบั ตาหนงึ่ ขา้ ง
บริษัทจะจา่ ยคา่ ทดแทนตามขอ้ นี้เพยี งรายการท่สี ูงสุดรายการเดยี วเท่าน้ัน

การค้มุ ครองข้อ 3: ทุพพลภาพถาวร
ถา้ ความบาดเจ็บมีผลภายใน 12 เดือน นับแตว่ ันเกิดอุบัติเหตุทำให้ผู้ได้รับความคุ้มครองเกดิ ทุพพลภาพ

ถาวรและทุพพลภาพถาวรน้ันได้เป็นเวลาติดต่อกันไม่น้อยกว่า 12 เดือน หรอื มขี ้อบ่งช้ีทางการแพทย์ว่าผู้ได้รับ
ความคุม้ ครองนนั้ ตกเป็นบุคคลทพุ พลภาพถาวร บรษิ ัทจะใช้ค่าสินไหมทดแทนให้ตามจำนวนเงินเอาประกันภัย
ดังระบุไว้ในตาราง หักด้วยจำนวนเงินท่ีใช้ หรือต้องใช้ตามความคุ้มครองข้อ 1 หรือ ข้อ 2 ให้แก่ผู้ได้รับความ
คมุ้ ครอง

การคมุ้ ครองขอ้ 4: ทุพพลภาพช่ัวคราว
ถ้าความบาดเจบ็ ที่ไดร้ ับทำให้ผู้ไดร้ ับความคุ้มครองตกเป็นบุคคลทพุ พลภาพช่ัวคราวภายใน 180 วัน นับ

แต่วนั ทีเ่ กิดอบุ ัตเิ หตุ หรือความบาดเจ็บทไี่ ด้รับทำให้ผู้ไดร้ ับความคุ้มครองต้องรักษาตวั ตดิ ต่อกนั ในโรงพยาบาล
ในฐานะคนไข้ใน และเป็นเหตุให้ผู้ได้รับความคุ้มครองตกเป็นบุคคลทุพพลภาพช่ัวคราว บริษัทจะจ่ายค่า
สินไหมทดแทนใหแ้ ก่ผู้ได้รับความคุ้มครองเปน็ ระยะๆ ตลอดเวลาที่ยงั ทพุ พลภาพอยู่ตามจำนวนเงินท่ีระบไุ วใ้ น
ตารางแต่ไม่เกิน 52 สปั ดาห์ ต่ออบุ ตั เิ หตุแต่ละครง้ั

บริษัทจะไม่ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามความคุ้มครองนี้ หากอุบัติเหตุมีผลทำให้ผู้ได้รับความคุ้มครอง
เกิดความสูญเสียตามการคุ้มครองตามข้อ 1 หรือ ข้อ 2 หากความสูญเสียมีผลทำให้มีทุพพลภาพถาวรเกิด
ข้ึนต่อผู้ได้รับความคุ้มครองตามการคุ้มครอง ข้อ 3 ค่าสินไหมทดแทนท่ีบริษัทใช้ตามการคุ้มครองข้อน้ี จะมี
การหักจากจำนวนเงนิ เอาประกันภยั ท่ีบรษิ ัทตอ้ งใช้ตามการคุ้มครอง ขอ้ 3

การยกเว้น: การขยายเพมิ่ เติมนไี้ มค่ ุ้มครองการเสียชวี ิต สญู เสยี อวยั วะ หรอื การทุพพลภาพ อันเกดิ ข้ึนเป็น
ผลโดยตรงหรือโดยอ้อมทั้งหมดหรือบางส่วนจากการกระทำผิดอาชญากรรมสถานหนักโดยผู้ได้รับความ
คุ้มครองน้นั

เงอื่ นไขอื่น: การขยายเพ่มิ เติมตามเอกสารแนบท้ายน้ี อยู่ภายใต้บงั คบั ของเงื่อนไขและการยกเวน้ แห่งกรมธรรม์
ประกันภยั ท่ีปรากฏในสัญญาหมวดเง่อื นไขทัว่ ไป

หมายเหตุ: แบบฟอรม์ น้ีใช้ในกรณีออกพร้อมกรมธรรม์ประกันภัย

รหสั บริษทั การประกนั ภยั คา่ รักษาพยาบาล ร.ย.02

เอกสารแนบทา้ ยเลขที่ : เป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผูเ้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..…………อ…าช…ีพ…. …………………………………………………..…..…………...…….

ที่อยู่ ………..............................................................................................................………………………………………………………………………..

ผูข้ บั ขี่ 1 ……………………………………………………วนั …/เด…ือ…น/…ปี เก…ิด……………….……… อาชีพ………………………………………….

ผูข้ บั ขี่ 2 ……………………………………………………วนั …/เด…ือ…น/…ปี เก…ิด……………….……… อาชีพ………………………………………….

ผูร้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ท่ี …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ่ีเอาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ชื่อรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนที่นง่ั /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีใหก้ ารคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบุไวเ้ ท่าน้นั

ความรับผดิ ต่อบุคคลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบตั ิเหตสุ ่วนบุคคล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ………………….………บาท/คร้ ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ……….บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ………………….………บาท/คร้ ัง ข) ผูโ้ ดยสาร…คน ……….บาท/คน

2) ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชวั่ คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ………………….………บาท ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ……….บาท/สัปดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน………….บาท/คน/สัปดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล

…...……...…………..….....…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

…...……...…………..….....…บาท/คร้ ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย……………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบุชื่อผูข้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี……………….บาท อื่นๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คนื ……………… เพมิ่ …………………. อากร …………………. ภาษีมลู คา่ เพม่ิ …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็ นท่ีตกลงกนั ว่า กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กลา่ วขา้ งตน้ ไดม้ ีการขยายเพ่ิมเติม ดงั ต่อไปน้ี :-
บริษทั จะใชค้ า่ รักษาพยาบาล คา่ บริการทางการแพทย์ คา่ ผา่ ตดั และคา่ บริการอื่นๆ ตามที่จ่ายจริง ซ่ึงไดเ้ กิดข้ึนภายใน 12 เดือนนบั แต่วนั เกิดอุบตั ิเหตุ
เพ่ือบุคคลใดซ่ึงไดร้ ับความบาดเจ็บทางร่างกาย เน่ืองจากอุบตั ิเหตุในขณะอยใู่ น หรือกาลงั ข้ึน หรือกาลงั ลงจากรถยนต์
ความรับผิดชอบของบริษทั ตอ่ คนในแตล่ ะคร้งั จะไม่เกินจานวนเงินเอาประกนั ภยั ที่ระบุไวใ้ นตาราง
การขยายเพิ่มเติมน้ีมีผลบงั คบั เฉพาะตอ่ รถยนตท์ ี่ระบุไวใ้ นตาราง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

หมายเหตุ : แบบฟอร์มนใี้ ช้ในกรณีทาประกนั ภัยเพมิ่ หลงั จากทมี่ กี ารออกกรมธรรม์ประกนั ภัยแล้ว

46

เอกสารแนบท้ายความคุ้มครองเพิ่มเตมิ
การประกนั ภัยคา่ รักษาพยาบาล (ร.ย.02)

เป็นท่ีตกลงกันวา่ กรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวขา้ งตน้ ไดม้ กี ารขยายเพ่ิมเตมิ ดังต่อไปนี้
บริษัทจะใช้ค่ารักษาพยาบาล ค่าบริการทางการแพทย์ ค่าผ่าตัด และค่าบริการอื่นๆ ตามที่จ่ายจริง ซึ่ง
ได้เกิดข้ึนภายใน 12 เดือน นับแต่วันเกิดอุบัติเหตุเพื่อบุคคลใดซ่ึงได้รับความบาดเจ็บทางร่างกาย เน่ืองจาก
อุบตั ิเหตุในขณะอยู่ใน หรือกำลังขึน้ หรือกำลังลงจากรถยนต์

ความรบั ผิดชอบของบรษิ ัทต่อคนในแต่ละครัง้ จะไม่เกินจำนวนเงนิ เอาประกันภยั ท่รี ะบุไวใ้ นตารางการ
ขยายเพ่ิมเติมน้ีมีผลบังคับเฉพาะต่อรถยนตท์ ่รี ะบไุ ว้ในตาราง

หมายเหตุ แบบฟอร์มนใ้ี ช้ในกรณีออกพร้อมกรมธรรม์ประกันภยั

รหสั บริษทั การประกนั ตวั ผูข้ บั ข่ี ร.ย.03

เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..…………อ…าช…ีพ. ……………………………………………………………..…..…………...………

ที่อยู่ ………………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ข่ี 1 ………………………………………………………ว…นั …/เด…ือ…น/…ปี เ…กิด……. …………… อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ขี่ 2 ………………………………………………………ว…นั …/เด…ือ…น/…ปี เ…กิด……. …………… อาชีพ………………………………………….

ผูร้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ที่ ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ี่เอาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ชื่อรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนที่นงั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีใหก้ ารคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองที่มีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบุไวเ้ ท่าน้นั

ความรับผิดตอ่ บุคคลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อุบตั ิเหตุส่วนบุคคล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ….…………………….………บาท/คร้ ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร
………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน …………….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้งั ……………..…………………บาท/คร้ งั ข) ผูโ้ ดยสาร…คน ……..……...……บาท/คน
2) ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชวั่ คราว
ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน .….…...……...…บาท/สปั ดาห์
……..……………..…………….. บาท/คร้งั ………….…….………………บาท ข) ผูโ้ ดยสาร .... คน …......…….....….บาท/คน/สปั ดาห์
2.1 ความเสียหายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล
………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

…...……...…………..….....……..…บาท/คร้ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย…………………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบุชื่อผขู้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อ่ืนๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน ……………… เพ่ิม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลคา่ เพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็ นที่ตกลงกนั วา่ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไดม้ ีการขยายเพมิ่ เติม ดงั ต่อไปน้ี :-
บริษทั จะประกนั ตวั ผเู้ อาประกนั ภยั หรือบุคคลใดซ่ึงขบั ข่ีรถยนตโ์ ดยไดร้ ับความยนิ ยอมจากผูเ้ อาประกนั ภยั ในกรณีรถยนตท์ ่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี
เกิดอบุ ตั ิเหตุเป็ นเหตุใหบ้ ุคคลดงั กลา่ วถกู ควบคมุ ตวั ในคดีอาญา
การประกนั ตวั บุคคลดงั กลา่ ว บริษทั จะดาเนินการโดยไมช่ กั ชา้ ตามจานวนเงินท่ีพนกั งานสอบสวน พนกั งานอยั การหรือศาลกาหนดจนกว่าคดีจะถึงที่สุด
เง่ือนไข : การขยายเพ่มิ เติมน้ี อยภู่ ายใตบ้ งั คบั ของเงื่อนไขและการยกเวน้ แห่งกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ที่ปรากฏในสัญญาหมวดเง่ือนไขทวั่ ไป

…………………………….. …………………………….. ……………………………..

กรรมการ กรรมการ ผูร้ ับมอบอานาจ

หมายเหตุ : แบบฟอร์มนใี้ ช้ในกรณีทาประกนั ภัยเพม่ิ หลงั จากทม่ี กี ารออกกรมธรรม์ประกนั ภยั แล้ว

48

เอกสารแนบทา้ ยความคุม้ ครองเพมิ่ เติม
การประกนั ตวั ผ้ขู ับขี่ (ร.ย.03)

เปน็ ที่ตกลงกันวา่ กรมธรรม์ประกนั ภัยดังกล่าวขา้ งต้นได้มีการขยายเพิ่มเตมิ ดงั ต่อไปน้ี :-
บริษัทจะประกันตัวผู้เอาประกันภัยหรือบุคคลใดซ่ึงขับขี่รถยนต์โดยได้รับความยินยอมจากผู้เอาประกันภัย
ในกรณีรถยนตท์ ีร่ ะบุไวใ้ นตารางเกิดอบุ ัติเหตุ เป็นเหตใุ ห้บคุ คลดงั กล่าวถูกควบคมุ ตัวในคดอี าญา
การประกนั ตัวบุคคลดังกล่าว บริษัทจะดำเนินการโดยไม่ชักช้าตามจำนวนเงินที่พนักงานสอบสวน พนักงาน
อัยการหรือศาลกำหนดจนกว่าคดจี ะถงึ ที่สดุ

เงื่อนไข: การขยายเพ่ิมเติมน้ี อยู่ภายใต้บังคับของเงื่อนไขและการยกเว้นแห่งกรมธรรม์ประกันภัยท่ีปรากฏใน
สญั ญาหมวดเง่อื นไขทว่ั ไป

หมายเหตุ แบบฟอร์มน้ีใช้ในกรณีออกพรอ้ มกรมธรรมป์ ระกันภยั

รหสั บริษทั การขยายอาณาเขต ร.ย.04

เอกสารแนบทา้ ยเลขที่ : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..………อ…าช…ีพ…….…………………………………………………………..…..…………...…

ที่อยู่ ………………………………………………………………………………..

ผูข้ บั ข่ี 1 ……………………………………………………ว…นั /…เด…ือน…/ป…ี เก…ิด………. ……… อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ข่ี 2 ……………………………………………………ว…นั /…เด…ือน…/ป…ี เก…ิด………. ……… อาชีพ………………………………………….

ผูร้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ที่ ………………………………… สิ้นสุดวนั ท่ี …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ี่เอาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ช่ือรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนที่นงั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีใหก้ ารคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองที่มีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผิดต่อบคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบตั ิเหตุส่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ….…………………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….…………บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ...……....บาท

………………….………… บาท/คร้ัง ……………..…………………บาท/คร้ัง ข) ผูโ้ ดยสาร…คน ...……....บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชวั่ คราว

………………….…………บาท/คร้ัง ………….…….………………บาท ก) ผูข้ บั ข่ี 1 คน ...……....บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร ... คน ...……....บาท/คน/สปั ดาห์

………………….…………บาท/คร้ัง 2) ค่ารักษาพยาบาล

…...……...…………..….....บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผูข้ บั ข่ี

…...……...…………..….....บาท/คร้ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย……………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบชุ ื่อผขู้ บั ข…ี่ …………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี……………….บาท อ่ืนๆ………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกนั ว่า ณ วนั ท่ีมีผลบงั คบั ดงั ท่ีระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไดม้ ีการขยายความคุม้ ครองการใชร้ ถยนต์

ในอาณาเขตเพิ่มเติมตามที่ระบไุ วข้ า้ งตน้
การขยายเพิ่มเติมน้ีมีผลบงั คบั เฉพาะตอ่ รถยนตท์ ี่ระบไุ วข้ า้ งตน้
เงื่อนไขการขยายตามเอกสารแนบทา้ ยน้ี อยภู่ ายใตบ้ งั คบั ของขอ้ สญั ญา การยกเวน้ และเงื่อนไขแห่งกรมธรรมป์ ระกนั ภยั

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การขยายระยะเวลาประกนั ภยั ร.ย.05

เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..……อ…าช…ีพ………….………………………………..…..…………...…………..

ท่อี ย…ู่ ……………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ขี่ 1 ………………………………………………ว…นั /…เดือ…น…/ปี…เกิด…………………………. … อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ข่ี 2 ………………………………………………ว…นั /…เดือ…น…/ปี…เกิด…………………………. … อาชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ่ีเอาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ช่ือรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนทีน่ งั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีใหก้ ารคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคมุ้ ครองที่มีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ท่าน้นั

ความรับผดิ ตอ่ บุคคลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวติ ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อบุ ตั เิ หตสุ ่วนบุคคล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ….…………………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ...……...…บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ……………..…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ...……...…บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชวั่ คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ………….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ...……...…บาท/สัปดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร ... คน ...……...…บาท/คน/สัปดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ขี่

…...……...…………..….....……..…บาท/คร้ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคมุ้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ยี ประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย……………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบุชื่อผขู้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อ่ืนๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคมุ้ ครอง

การปรับเบ้ยี ประกนั ภยั : คืน ……………… เพ่ิม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลคา่ เพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่มี ีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ตี กลงกนั วา่ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไดม้ ีการขยายระยะเวลาประกนั ภยั จากทีร่ ะบไุ วข้ า้ งตน้ ให้สิ้นสุดวนั ท่ี……......………เวลา 16.30 น.
การขยายเพิ่มเตมิ น้ีมีผลบงั คบั เฉพาะตอ่ รถยนตท์ รี่ ะบุไวข้ า้ งตน้
เงื่อนไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อ่ืนๆ ไมเ่ ปลี่ยนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การประกนั ภยั การคา้ รถยนต์ (ป้ายแดง) ร.ย.06

เอกสารแนบทา้ ยเลขที่ : เป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผูเ้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..………อ…าช…ีพ ….………………………………..…..…………...……

ที่อยู่ ………………………………………………………………………………..

ผูข้ บั ขี่ 1 ……………………………………………………วนั…/เ…ดือ…น…/ปี เ…กิด………………. ………อาชีพ………………………………………….

ผูข้ บั ข่ี 2 ……………………………………………………วนั…/เ…ดือ…น…/ปี เ…กิด………………. ………อาชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ที่ ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ี่เอาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ช่ือรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนที่นงั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีใหก้ ารคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองที่มีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบุไวเ้ ท่าน้นั

ความรับผดิ ตอ่ บุคคลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวติ ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบตั เิ หตสุ ่วนบุคคล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ….…………………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวติ สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ……………..…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ..……...……บาท/คน

2) ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชวั่ คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ………….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน .…...……...…บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน ....….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

…...……...…………..….....……..…บาท/คร้ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบุชื่อผขู้ บั ขี่……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………….บาท อื่นๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คนื ………… เพ่ิม …………………. อากร …………………. ภาษีมูลคา่ เพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็ นท่ีตกลงกนั วา่ การประกนั ภยั ท่ีใหไ้ วต้ อ่ รถยนตซ์ ่ึงมีป้ายแดงตดิ อยดู่ งั ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ไม่คุม้ ครอง

1. รถยนตเ์ ม่ืออยใู่ นสถานท่ีประกอบธุรกิจของผูเ้ อาประกนั ภยั
2. รถยนตเ์ มื่อขบั ข่ีโดยบุคคล ซ่ึงมิใช่ผูเ้ อาประกนั ภยั หรือมิใช่ลกู จา้ งของผูเ้ อาประกนั ภยั
เงื่อนไขและสัญญาประกนั ภยั ขอ้ อื่นๆ ไม่เปล่ียนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การประกนั ภยั การคา้ รถยนต์ (ผขู้ บั ข่ีระบชุ ่ือ) ร.ย.07

เอกสารแนบทา้ ยเลขที่ : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ………………………………...………………..…อา…ช…ีพ …………. ……………………………..…..…………...…………..

ทอี่ ยู่………………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ขี่ 1 ………………………………………………ว…นั /…เด…ือน…/ป…ี เก…ิด………………………. อ…าชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ขี่ 2 ………………………………………………ว…นั /…เด…ือน…/ป…ี เก…ิด………………………. อ…าชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์………………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ท่ี …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ เ่ี อาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ชื่อรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนทีน่ งั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคมุ้ ครองท่มี ีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผิดตอ่ บคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อุบตั ิเหตุส่วนบุคคล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ……..…………………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ……..…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……….……บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชวั่ คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ……..…………………บาท ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน …….……บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร ... คน …….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) ค่ารักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

...……...…………..….....……..…บาท/คร้ ัง

เบ้ยี ประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ยี ประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย…………บาท

(เบ้ยี ประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบุช่ือผขู้ บั ขี่……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุม่ …...…... บาท ประวตั ิดี…………….บาท อื่นๆ………….บาท รวมส่วนลด………บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคมุ้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน ……… เพม่ิ …………………. อากร …………. ภาษีมูลค่าเพม่ิ …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นทตี่ กลงกนั วา่ การประกนั ภยั ทใี่ หไ้ วต้ อ่ รถยนตใ์ นระหว่างขบั ขโี่ ดยบุคคลท่มี ีช่ือระบุไวใ้ นตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ไม่คุม้ ครองรถยนต์
ท่ีอยใู่ นสถานทป่ี ระกอบธุรกิจของผเู้ อาประกนั ภยั เวน้ แตร่ ถยนตท์ ร่ี ะบไุ วใ้ นตาราง ซ่ึงมีการประกนั ภยั ต่างหาก

เงื่อนไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อื่นๆ ไมเ่ ปลี่ยนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การเพมิ่ ความคุม้ ครอง ร.ย.08

เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภยั ช่ือ………………………………...………………..…อ…าช…ีพ……….…………………………………..…..…………...…………..

ทีอ่ ยู่ ………………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ขี่ 1 …………………………………………………วนั …/เด…ือ…น/…ปี เ…กิด…………………….…อ…าชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ข่ี 2 …………………………………………………วนั …/เด…ือ…น/…ปี เ…กิด…………………….…อ…าชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์………………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ เ่ี อาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ชื่อรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนทีน่ งั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองทีม่ ีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ท่าน้นั

ความรับผิดตอ่ บคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อุบตั ิเหตสุ ่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ……………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ………….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ……………….………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ………….……บาท/คน

2) ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชว่ั คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ……………….………บาท ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ……….……บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน ....….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ขี่

…...……...…………..….....……..…บาท/คร้ ัง

เบ้ยี ประกนั ภยั ตามความคมุ้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย……………บาท

(เบ้ยี ประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบชุ ื่อผขู้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกล่มุ …...…. บาท ประวตั ิดี…………….บาท อ่ืนๆ……….บาท รวมส่วนลด………...….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน ……………… เพมิ่ …………………. อากร …………. ภาษีมูลค่าเพม่ิ ……………… รวม ……………………….. บาท

วนั ทม่ี ีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็ นท่ีตกลงกนั วา่ ณ วนั ทม่ี ีผลบงั คบั ดงั ทร่ี ะบุไวใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไดม้ ีการขยายไปคุม้ ครอง
ตามขอ้ ตกลงคมุ้ ครองทีร่ ะบุไวข้ า้ งตน้

ความเสียหายส่วนแรก : ผเู้ อาประกนั ภยั จะตอ้ งรับผิดชอบความเสียหายส่วนแรกเองตอ่ อุบตั ิเหตุแตล่ ะคร้ังตามจานวนทีร่ ะบุไวข้ า้ งตน้
เงื่อนไขการขยายตามเอกสารแนบทา้ ยน้ี อยภู่ ายใตบ้ งั คบั ของขอ้ สญั ญา การยกเวน้ และเง่ือนไขแห่งกรมธรรมป์ ระกนั ภยั

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การเพิ่มจานวนรถยนตท์ ี่เอาประกนั ภยั ร.ย.09

เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภยั ช่ือ ………………………………...………………..……อ…าช…ีพ…………. ………………………………………………………..…..…………...…………..

ท่ีอยู่ ………………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ขี่ 1 …………………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด.………………อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ขี่ 2 …………………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด.………………อาชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์………………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ี่เอาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ชื่อรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนท่ีนงั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองท่ีมจี านวนเงินเอาประกนั ภยั ระบุไวเ้ ท่าน้นั

ความรับผิดต่อบุคคลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อุบตั ิเหตสุ ่วนบุคคล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ….…………………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร
………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน …………….……บาท
…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ……………..…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……..……...……บาท/คน
2) ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชว่ั คราว
……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ………….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน .….…...……...…บาท/สปั ดาห์
2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน …......…….....….บาท/คน/สปั ดาห์
………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) ค่ารักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน
3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

…...……...…………..….....……..…บาท/คร้ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย…………………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบุช่ือผขู้ บั ขี่……………บาทแลว้ )
ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………………….บาท อื่นๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคมุ้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………………. ภาษีมลู คา่ เพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็ นท่ีตกลงกนั ว่า ณ วนั ที่มผี ลบงั คบั ดงั ที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไดม้ ีการขยายไปคมุ้ ครองรถยนตท์ ่ีระบุไว้

ความเสียหายส่วนแรก : ผเู้ อาประกนั ภยั จะตอ้ งรับผดิ ชอบความเสียหายส่วนแรกเอง ตอ่ อุบตั ิเหตแุ ตล่ ะคร้ังตามจานวนท่ีระบุไวข้ า้ งตน้
เง่ือนไขการขยายตามเอกสารแนบทา้ ยน้ี อยภู่ ายใตบ้ งั คบั ของขอ้ สญั ญา การยกเวน้ และเงื่อนไขแห่งกรมธรรมป์ ระกนั ภยั

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การลดจานวนรถยนตท์ ีเ่ อาประกนั ภยั ร.ย.10

เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภยั ช่ือ ………………………………...………………..…อา…ชีพ……………. …………………………..…..…………...…………..

ท่อี ยู่ ………………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ข่ี 1 …………………………………………………วนั …/เด…ือ…น/…ปี เ…กิด…………………….…อ…าชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ขี่ 2 …………………………………………………วนั …/เด…ือ…น/…ปี เ…กิด…………………….…อ…าชีพ………………………………………….

ผูร้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ที่ ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ่ีเอาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ชื่อรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนท่นี ง่ั /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีใหก้ ารคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั
ความรับผิดตอ่ บคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบตั ิเหตสุ ่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ……………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร
………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก
ก) ผูข้ บั ข่ี 1 คน …….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ……………….………บาท/คร้ ัง ข) ผูโ้ ดยสาร…คน …….……บาท/คน
2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชว่ั คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ……………….………บาท ก) ผูข้ บั ข่ี 1 คน …….……บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผูโ้ ดยสาร .... คน ….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) ค่ารักษาพยาบาล

..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ขี่

...…………..….....……..…บาท/คร้ ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย…………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบุชื่อผขู้ บั ข…ี่ …………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิด…ี ……….บาท อื่นๆ……..…บาท รวมส่วนลด…..…….บาท

การใช้รถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ยี ประกนั ภยั : คืน ………เพม่ิ …………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพม่ิ …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็ นท่ีตกลงกนั ว่า ณ วนั ที่มีผลบงั คบั ดงั ท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี ใหย้ กเลิกการประกนั ภยั ท่ใี หไ้ วต้ ่อรถยนต์ สาหรับรายการรถยนตท์ ่รี ะบไุ วข้ า้ งตน้
เง่ือนไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อ่ืนๆ ไม่เปลี่ยนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การเลิกกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ร.ย.11

เอกสารแนบทา้ ยเลขที่ : เป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...……………อ…าช.ีพ.………………………………. ……………………………………………..…..…………...…………..

ทอ่ี ยู่ ………………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ข่ี 1 ……………………………………………………วนั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด………อ.…าช…ีพ………………………………………….

ผขู้ บั ข่ี 2 ……………………………………………………วนั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด………อ.…าช…ีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ท่ี …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ่ีเอาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ชื่อรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนท่ีนง่ั /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีใหก้ ารคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองทม่ี ีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบุไวเ้ ท่าน้นั

ความรับผดิ ตอ่ บุคคลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคมุ้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อบุ ตั เิ หตสุ ่วนบุคคล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ………………….………บาท/คร้ ัง 1.1 เสียชีวติ สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ………..…………………บาท/คร้ ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ..……...……บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชว่ั คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง …….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ...……...…บาท/สัปดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .....….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

…...……...…………..….....……..…บาท/คร้ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคมุ้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย…………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบชุ ื่อผขู้ บั ขี่……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………….บาท อื่นๆ……….บาท รวมส่วนลด……….…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน ……………… เพิ่ม ………………. อากร ……………. ภาษีมูลคา่ เพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกนั วา่ ณ วนั ท่ีมีผลบงั คบั ดงั ทีร่ ะบุไวใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไดม้ ีการยกเลิกไป

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การเลิกความคุม้ ครอง ร.ย.12

เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภยั ช่ือ ………………………………...………………..……อ…าช…ีพ………….……………………………..…..…………...…………..

ทีอ่ ยู่ ………………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ข่ี 1 …………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด……….………อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ข่ี 2 …………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด……….………อาชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ่ีเอาประกนั ภยั

ลาดบั รหัส ช่ือรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนท่นี งั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองท่มี ีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผดิ ต่อบคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อบุ ตั ิเหตสุ ่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ .ร.บ. ……………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ……..…………………บาท/คร้ ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……...……บาท/คน

2) ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชว่ั คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน …...…บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน ....….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) ค่ารักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

…...……...…………..….....……..…บาท/คร้ัง

เบ้ยี ประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย………บาท

(เบ้ยี ประกนั ภยั น้ีไดห้ ักส่วนลดกรณีระบชุ ่ือผขู้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...….. บาท ประวตั ิดี………….บาท อ่ืนๆ………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน ……………… เพม่ิ ……………. อากร ……………. ภาษีมูลค่าเพมิ่ ………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ทมี่ ีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกนั วา่ ณ วนั ท่มี ีผลบงั คบั ดงั ทีร่ ะบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี ความคุม้ ครองบางความคุม้ ครองไดถ้ ูกยกเลิกไป และยงั คงมีความคุม้ ครอง

เฉพาะเทา่ ทร่ี ะบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี
การยกเลิกตามเอกสารแนบทา้ ยน้ีมีผลบงั คบั เฉพาะตอ่ รถยนตท์ ่ีระบไุ วข้ า้ งตน้
เงื่อนไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อ่ืนๆ ไม่เปล่ียนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การลดเบ้ียประกนั ภยั ประวตั ิดี ร.ย.13

เอกสารแนบทา้ ยเลขที่ : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภยั ช่ือ ………………………………...………………..……อ…าช…ีพ………….………………………………..…..…………...…………..

ท่อี ยู่…….................................................................................……………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ขี่ 1 …………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด…………. ……อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ขี่ 2 …………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด…………. ……อาชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ เี่ อาประกนั ภยั

ลาดบั รหัส ช่ือรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนทนี่ ง่ั /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองที่มีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผิดตอ่ บคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อุบตั ิเหตุส่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ .ร.บ. ………………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน …….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ...……..…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน …...……บาท/คน

2) ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชว่ั คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง …….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน …...…บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน ….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล

………..……..……………บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

…...……...…………..….....บาท/คร้ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย……บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ ักส่วนลดกรณีระบชุ ื่อผขู้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี……………บาท อื่นๆ……….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน ………… เพม่ิ …………………. อากร ……………. ภาษีมลู ค่าเพม่ิ …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ทีม่ ีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

ตามเง่ือนไขผเู้ อาประกนั ภยั จะไดร้ ับส่วนลดประวตั ิดี ดงั น้ี

(1) ร้อยละ …………. ของเบ้ียประกนั ภยั สุทธิ = ……………………………… บาท

(2) ค่าเสียหายทเ่ี กิดข้ึนในปี ท่ีเอาประกนั ภยั = ……………………………… บาท

(1) - (2) เป็นส่วนลดประวตั ิดี = ……………………………… บาท

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหัสบริษทั การกาหนดความเสียหายส่วนแรก ร.ย.14

เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภยั ช่ือ………………………………...………………..……อา…ชีพ…………. ……………………………………………..…..…………..

ที่อย…ู่ ……………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ข่ี 1…………………………………………………ว…นั /…เดือ…น…/ปี…เกิ…ด…………………. ……อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ข่ี 2…………………………………………………ว…นั /…เดือ…น…/ปี…เกิ…ด…………………. ……อาชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์………………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ท่ี …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ี่เอาประกนั ภยั

ลาดบั รหัส ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนท่ีนงั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคมุ้ ครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผดิ ต่อบคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคมุ้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อบุ ตั ิเหตุส่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. …………………….………บาท/คร้งั 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร
………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ………..…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……..……...บาท/คน
2) ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชวั่ คราว
ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน .……...…บาท/สปั ดาห์
……..……………..…………….. บาท/คร้งั ………….…….………………บาท ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .....….บาท/คน/สปั ดาห์
2.1 ความเสียหายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/คร้งั 2) คา่ รักษาพยาบาล
………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี
...……...…………..….....……..…บาท/คร้ งั

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคมุ้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ยี ประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ ักส่วนลดกรณีระบชุ ่ือผขู้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี……………บาท อน่ื ๆ……….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์
อาณาเขตคมุ้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คนื ……………… เพิ่ม …………………. อากร …………. ภาษมี ลู คา่ เพ่ิม ………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มผี ลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกนั ว่า ณ วนั ที่มีผลบงั คบั ดงั ท่ีระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี ผเู้ อาประกนั ภยั จะตอ้ งรับผดิ ชอบเองต่ออุบตั ิเหตแุ ตล่ ะคร้ัง ตามจานวนเงิน
ความเสียหายส่วนแรกที่ระบไุ วข้ า้ งตน้

เมื่อบริษทั ไดใ้ ชเ้ งินที่ผเู้ อาประกนั ภยั ตอ้ งรับผิดชอบไปแลว้ ผเู้ อาประกนั ภยั ตอ้ งใชค้ ืนให้บริษทั ภายใน 7 วนั
การเปล่ียนแปลงตามเอกสารแนบทา้ ยน้ีมีผลบงั คบั เฉพาะต่อรถยนตท์ ่ีระบไุ วข้ า้ งตน้
เงื่อนไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อนื่ ๆ ไมเ่ ปลย่ี นแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การหยดุ ใชร้ ถยนต์ ร.ย.15

เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่

ผูเ้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..……………อ…าช.ีพ ………………………………………..…..…………...…………..

ท่ีอยู่ ………………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ข่ี 1 ……………………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก.ิด………………อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ขี่ 2 ……………………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก.ิด………………อาชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ที่ ………………………………… สิ้นสุดวนั ท่ี …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ี่เอาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ช่ือรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนท่ีนง่ั /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบุไวเ้ ท่าน้นั

ความรับผิดตอ่ บุคคลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบตั ิเหตสุ ่วนบุคคล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ………………….………บาท/คร้งั 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน …………….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้งั ………..…………………บาท/คร้ งั ข) ผูโ้ ดยสาร…คน ..……...……บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชว่ั คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง …….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ..……...…บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผูโ้ ดยสาร .... คน .....….บาท/คน/สัปดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้งั 2) คา่ รักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ขี่

..……...…………..….....……..…บาท/คร้ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย…………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบุช่ือผขู้ บั ขี่……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี……….บาท อ่ืนๆ……….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน ……………… เพ่มิ ………………. อากร ……………. ภาษีมลู คา่ เพ่ิม ………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็ นที่ตกลงกนั ว่า ณ วนั ท่ีมีผลบงั คบั ดงั ท่ีระบุไวใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี ไดม้ ีการระงบั ความคุม้ ครอง ตามขอ้ ตกลงคุม้ ครองที่ระบุไวข้ า้ งตน้
การระงบั ความคุม้ ครองน้ีจะมีผลบงั คบั จนกวา่ ผเู้ อาประกนั ภยั ไดม้ ีหนงั สือแจง้ ใหเ้ ร่ิมการคุม้ ครองต่อไป
บริษทั จะคนื เบ้ียประกนั ภยั ให้ตามส่วนของเบ้ียประกนั ภยั ตามขอ้ ตกลงคุม้ ครองที่มีการระงบั แตม่ ีเง่ือนไขวา่ การระงบั น้นั ตอ้ งมีเวลาไมน่ อ้ ยกว่า 30 วนั
เงื่อนไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อ่ืนๆ ไม่เปล่ียนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหัสบริษทั การเริ่มใชร้ ถยนตห์ ลงั วนั แจง้ หยดุ การใช้ ร.ย.16

เอกสารแนบทา้ ยเลขที่ : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..……อา…ชีพ…………. ………………………………..…..…………...…………..

ทีอ่ ยู่ ………………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ขี่ 1 …………………………………………………วนั…/เ…ดือ…น/…ปี เ…กิด…………………….……อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ข่ี 2 …………………………………………………วนั…/เ…ดือ…น/…ปี เ…กิด…………………….……อาชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ เ่ี อาประกนั ภยั

ลาดบั รหัส ชื่อรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนทน่ี ง่ั /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองทมี่ ีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผิดตอ่ บคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อบุ ตั ิเหตุส่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ .ร.บ. ………………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ………….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ………..…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน .……...……บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชวั่ คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ………….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน …...……...…บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .....….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) ค่ารักษาพยาบาล
………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ขี่

…...……...…………..….....……..…บาท/คร้ ัง

เบ้ยี ประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย………บาท

(เบ้ยี ประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบชุ ่ือผขู้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………….บาท อ่ืนๆ……….บาท รวมส่วนลด…...…........….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ยี ประกนั ภยั : คืน ……………… เพม่ิ ……………. อากร ……………. ภาษมี ูลคา่ เพมิ่ …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ทม่ี ีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นทีต่ กลงกนั วา่ ณ วนั ทมี่ ีผลบงั คบั ดงั ทร่ี ะบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี ไดม้ ีการเร่ิมความคุม้ ครองใหม่ ตามขอ้ ตกลงคุม้ ครองท่ีระบไุ วข้ า้ งตน้

การเริ่มความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ยน้ีมีผลบงั คบั เฉพาะตอ่ รถยนตท์ ี่ระบไุ วข้ า้ งตน้
เง่ือนไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อ่ืนๆ ไม่เปลี่ยนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การแกร้ ายการรถยนต์ ร.ย.17

เอกสารแนบทา้ ยเลขที่ : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภยั ช่ือ ………………………………...………………..……อา…ชีพ…………. ………………………………..…..…………...…………..

ที่อยู่ ………………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ข่ี 1 …………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด…………. …… อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ข่ี 2 …………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด…………. …… อาชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ที่ ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ เ่ี อาประกนั ภยั

ลาดบั รหัส ช่ือรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนทีน่ ง่ั /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองทม่ี ีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั
ความรับผิดต่อบคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อุบตั ิเหตุส่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ .ร.บ. ……………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร
………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ….…..…………………บาท/คร้ ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน .……...……บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชวั่ คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง .….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ...……...…บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .....….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล
………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ขี่

.……...…………..….....……..…บาท/คร้ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบชุ ื่อผขู้ บั ขี่……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...….. บาท ประวตั ิดี………….บาท อื่นๆ………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน ……………… เพม่ิ …………………. อากร …………. ภาษีมูลคา่ เพมิ่ ……………. รวม ……………………….. บาท

วนั ทม่ี ีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นทีต่ กลงกนั วา่ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไดม้ ีการเปลี่ยนแปลง ดงั น้ี
1. รถยนตใ์ นลาดบั ที่ ………. ทร่ี ะบไุ วใ้ นตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ไดม้ ีการแกไ้ ขรายการให้เป็นไปตามที่ระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี
2. ปรับเบ้ยี ประกนั ภยั ให้เป็นไปตามที่ระบไุ วข้ า้ งตน้
เง่ือนไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อื่นๆ ไม่เปลี่ยนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหัสบริษทั การแกไ้ ขอตั ราเบ้ยี ประกนั ภยั ร.ย.18

เอกสารแนบทา้ ยเลขที่ : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..……อา…ชี…พ……………. ………………………………..…..…………...…………..

ทีอ่ ยู่ …….................................................................................……………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ขี่ 1 ……………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด…….…………อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ขี่ 2 ……………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด…….…………อาชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ เี่ อาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ช่ือรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนทน่ี ง่ั /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองทม่ี ีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผิดตอ่ บคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อบุ ตั ิเหตสุ ่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ .ร.บ. ……………….………บาท/คร้ ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ……..…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน .……...……บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชวั่ คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ..……...…บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน ..….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) ค่ารักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

..……...…………..….....……..…บาท/คร้ ัง

เบ้ยี ประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย………บาท

(เบ้ยี ประกนั ภยั น้ีไดห้ ักส่วนลดกรณีระบชุ ่ือผขู้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………….บาท อื่นๆ…………บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ยี ประกนั ภยั : คืน ……………… เพม่ิ ……………. อากร ……………. ภาษีมูลคา่ เพม่ิ …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกนั ว่า กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไดม้ ีการเปลี่ยนแปลง ดงั ตอ่ ไปน้ี
1. ให้ยกเลิกอตั ราเบ้ยี ประกนั ภยั เดิม
2. ให้ใชอ้ ตั ราเบ้ยี ประกนั ภยั ตามท่ีระบไุ วข้ า้ งตน้ แทน
การเปลี่ยนแปลงน้ีมีผลบงั คบั เฉพาะต่อรถยนตท์ ร่ี ะบไุ วข้ า้ งตน้
เงื่อนไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อ่ืนๆ ไม่เปลี่ยนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหัสบริษทั การเปลย่ี นระยะเวลาประกนั ภยั ร.ย.19

เอกสารแนบทา้ ยเลขที่ : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..……อ…าช…ีพ………. ………………………………..…..…………...…………..

ท่ีอยู่ ………………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ขี่ 1 ……………………………………………………วนั …/เด…ือ…น/ป…ี เก…ิด……….………อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ข่ี 2 ……………………………………………………วนั …/เด…ือ…น/ป…ี เก…ิด……….………อาชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์………………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ท่ี …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ่ีเอาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ช่ือรถยนต์/รุ่น เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนท่ีนงั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคมุ้ ครองที่มจี านวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผดิ ตอ่ บคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคมุ้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อบุ ตั ิเหตสุ ่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ………………….………บาท/คร้งั 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้งั ...……..…………………บาท/คร้งั ข) ผโู้ ดยสาร…คน …...……บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชวั่ คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง …….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน .……...…บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .....….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ขี่

……...…………..….....……..…บาท/คร้ ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคมุ้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบชุ ื่อผขู้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี………….บาท อ่นื ๆ………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคมุ้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน ………… เพ่ิม ………………. อากร ………………. ภาษีมลู คา่ เพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกนั วา่ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กลา่ วขา้ งตน้ ไดม้ กี ารเปล่ียนแปลง ดงั น้ี
1. ให้ยกเลิกระยะเวลาประกนั ภยั ท่ีระบไุ วใ้ นตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และใชร้ ะยะเวลาประกนั ภยั ตามที่ระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ีแทน
2. ปรับเบ้ียประกนั ภยั ให้เป็นไปตามที่ระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี
การเปล่ยี นแปลงน้ีมผี ลบงั คบั เฉพาะต่อรถยนตท์ ่ีระบไุ วข้ า้ งตน้
เงื่อนไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อนื่ ๆ ไมเ่ ปลี่ยนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การเปลี่ยนจานวนเงินจากดั ความรับผดิ ร.ย.20

เอกสารแนบทา้ ยเลขที่ : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..……อา…ชีพ…………. ………………………………..…..…………...…………..

ทอ่ี ยู่ ……...............................................................................……………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ข่ี 1 ……………………………………………………วนั …/เด…ือ…น/…ปี เ…กิด……………….……อ…าชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ขี่ 2 ……………………………………………………วนั …/เด…ือ…น/…ปี เ…กิด……………….……อ…าชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ที่ ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ีเ่ อาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ช่ือรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนทนี่ ง่ั /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองทมี่ ีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผิดต่อบคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบตั ิเหตสุ ่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ .ร.บ. ………………….………บาท/คร้ ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...…..…………………บาท/คร้ ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……...……บาท/คน
2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชว่ั คราว
ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ..……...…บาท/สปั ดาห์
……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ….…….………………บาท ข) ผโู้ ดยสาร ... คน ....….บาท/คน/สปั ดาห์
2.1 ความเสียหายส่วนแรก 2) คา่ รักษาพยาบาล
………………...….…………….. บาท/คร้ัง
………..……..…………….….…บาท/คน
3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

…...……...…………..….....……..…บาท/คร้ ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย……บาท

(เบ้ยี ประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบชุ ่ือผขู้ บั ขี่……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………….บาท อ่ืนๆ………….บาท รวมส่วนลด………..…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ยี ประกนั ภยั : คืน ………… เพม่ิ …………………. อากร ……………. ภาษีมูลค่าเพมิ่ …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่มี ีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกนั วา่ ณ วนั ท่มี ีผลบงั คบั ดงั ทร่ี ะบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไดม้ ีการเปลี่ยนแปลง ดงั น้ี
1. ให้ยกเลิกจานวนเงินเอาประกนั ภยั เดิมท้งั หมด
2. ให้ใชจ้ านวนเงินเอาประกนั ภยั และอตั ราเบ้ียประกนั ภยั ตามท่ีกาหนดไวใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ีแทน
การเปล่ียนแปลงน้ีมีผลบงั คบั เฉพาะต่อรถยนตท์ ี่ระบไุ วข้ า้ งตน้
เง่ือนไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อ่ืนๆ ไม่เปล่ียนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การเปล่ียนจานวนเงินความเสียหายส่วนแรก ร.ย.21

เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..…อ…าช…ีพ……………….………………………………..…..…………...…………..

ทอี่ ยู่ ……...............................................................................……………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ข่ี 1 …………………………………………………ว…นั /…เดื…อน…/ป…ี เก…ิด…………………. …อ…าชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ข่ี 2 …………………………………………………ว…นั /…เดื…อน…/ป…ี เก…ิด…………………. …อ…าชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์………………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ที่ ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ีเ่ อาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ช่ือรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนท่ีนงั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองที่มีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผิดต่อบคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบตั ิเหตุส่วนบุคคล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. …………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …..…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน..……...……บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชวั่ คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง .…….………………บาท ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ...……...…บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน ….....….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ขี่

.……...…………..….....……..…บาท/คร้ ัง

เบ้ยี ประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบุช่ือผขู้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี………….บาท อื่นๆ……….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคมุ้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน ………… เพม่ิ ……………. อากร …………………. ภาษีมูลค่าเพม่ิ …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็ นที่ตกลงกนั ว่า ณ วนั ทีม่ ีผลบงั คบั ดงั ทร่ี ะบุไวใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไดม้ ีการเปล่ียนแปลง ดงั น้ี
1. ใหย้ กเลิกจานวนเงินความเสียหายส่วนแรกเดิม
2. ผเู้ อาประกนั ภยั ตอ้ งรับผิดชอบเอง ตามจานวนเงินความเสียหายส่วนแรก ตามทรี่ ะบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี
การเปลี่ยนแปลงน้ีมีผลบงั คบั เฉพาะตอ่ รถยนตท์ ่ีระบุไวข้ า้ งตน้
เง่ือนไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อื่นๆ ไมเ่ ปล่ียนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การเปลี่ยนแปลงการใชร้ ถยนต์ ร.ย.22

เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..……อา…ชีพ………………. ………………………………..…..…………...…………..

ที่อยู่ ………………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ขี่ 1 …………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด…………. ……อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ขี่ 2 …………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด…………. ……อาชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์………………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ที่ ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ่ีเอาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ช่ือรถยนต์/รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนท่ีนงั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคมุ้ ครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผิดต่อบคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคมุ้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย
1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อบุ ตั ิเหตุส่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ………………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …..…..…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ..……...……บาท/คน
2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้
2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 1.2 ทพุ พลภาพชว่ั คราว
….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ...……...…บาท/สปั ดาห์
……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .....….บาท/คน/สปั ดาห์
2.1 ความเสียหายส่วนแรก

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล

…..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

…...…………..….....……..…บาท/คร้ งั

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคมุ้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ ักส่วนลดกรณีระบชุ ื่อผขู้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี…………….บาท อ่นื ๆ……….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคมุ้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คนื ………… เพิ่ม …………………. อากร ……………. ภาษีมลู คา่ เพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมผี ลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกนั ว่า ณ วนั ท่ีมีผลบงั คบั ดงั ท่ีระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไดม้ กี ารเปล่ียนแปลง ดงั น้ี
1. ให้ยกเลิกรายการใชร้ ถยนตเ์ ดิม และใชร้ ายการการใชร้ ถยนตต์ ามที่ระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ีแทน
2. ให้ปรับเบ้ียประกนั ภยั ให้เป็นไปตามท่ีระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี
การเปลยี่ นแปลงน้ีมผี ลบงั คบั เฉพาะต่อรถยนตท์ ี่ระบไุ วข้ า้ งตน้
เง่ือนไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อื่นๆ ไมเ่ ปล่ยี นแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การเปล่ียนแปลงผเู้ อาประกนั ภยั ช่ือ ที่อยู่ อาชีพ ร.ย.23

เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..…อ…าช…ีพ……….………………………………..…..…………...…………..

ทีอ่ ยู่ ………………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ขี่ 1 …………………………………………………วน…ั /เ…ดือ…น…/ปี…เกิด……………………. ……อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ข่ี 2 …………………………………………………วน…ั /เ…ดือ…น…/ปี…เกิด……………………. ……อาชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ เ่ี อาประกนั ภยั

ลาดบั รหัส ชื่อรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนทนี่ ง่ั /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองทม่ี ีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผดิ ต่อบคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อบุ ตั ิเหตุส่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ .ร.บ. ………………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ………….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...…..…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน .……...……บาท/คน

2) ความเสียหายต่อทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชว่ั คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ...……...…บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .....….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

..……...…………..….....……..…บาท/คร้ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ยี ประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย………บาท

(เบ้ยี ประกนั ภยั น้ีไดห้ ักส่วนลดกรณีระบชุ ่ือผขู้ บั ขี่……………บาทแลว้ )
ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...….. บาท ประวตั ิดี………….บาท อื่นๆ………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท
การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ยี ประกนั ภยั : คืน ……………… เพมิ่ …………… อากร ……………. ภาษมี ูลคา่ เพมิ่ …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ทม่ี ีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกนั ว่า ณ วนั ทม่ี ีผลบงั คบั ดงั ทีร่ ะบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไดม้ ีการเปลี่ยนแปลง
ผเู้ อาประกนั ภยั ช่ือ ท่อี ยู่ อาชีพ ให้เป็นไปตามท่ีกาหนดไวใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี แทนทีร่ ะบไุ วเ้ ดิม

การเปลี่ยนแปลงน้ีมีผลบงั คบั เฉพาะตอ่ รถยนตท์ ่ีระบไุ วข้ า้ งตน้
เงื่อนไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อ่ืนๆ ไมเ่ ปล่ียนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การจ่ายคา่ สินไหมทดแทนแก่ผูร้ ับประโยชน์ ร.ย.24

เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผูเ้ อาประกนั ภยั ช่ือ………………………………...………………..…อ…าช…ีพ……………….…………………………………..…..…………...…………..

ท่ีอย…ู่ ……...............................................................................…………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ขี่ 1 ……………………………………………………วนั …/เด…ือ…น/…ปี เ…กิด……………….…อ…าช…ีพ………………………………………….

ผขู้ บั ขี่ 2 ……………………………………………………วนั …/เด…ือ…น/…ปี เ…กิด……………….…อ…าช…ีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ี่เอาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ช่ือรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนที่นงั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบุไวเ้ ท่าน้นั

ความรับผดิ ตอ่ บุคคลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อุบตั ิเหตสุ ่วนบุคคล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ………….………บาท/คร้งั 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผูข้ บั ขี่ 1 คน …….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้งั .…………………บาท/คร้งั ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……...……บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชว่ั คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ….………………บาท ก) ผูข้ บั ขี่ 1 คน ..……...…บาท/สัปดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน ….....….บาท/คน/สัปดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้งั 2) คา่ รักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

..……...…………..….....……..…บาท/คร้ ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย…………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบุช่ือผูข้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...…... บาท ประวตั ิดี………….บาท อื่นๆ………….บาท รวมส่วนลด……...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน …………… เพ่ิม …………………. อากร ……………. ภาษีมลู คา่ เพิ่ม ………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็ นท่ีตกลงกนั วา่ ในกรณีท่ีมีความสูญหายหรือความเสียหายที่มิอาจซ่อมได้ ซ่ีงมีการคุม้ ครองตามกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีเกดิ ข้ึนตอ่ รถยนต์
บริษทั จะจ่ายค่าสินไหมทดแทนใหแ้ ก่ ………………………….. ผรู้ ับประโยชนต์ ามส่วนไดเ้ สียกอ่ น
ผเู้ อาประกนั ภยั จะไมบ่ อกเลกิ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีเวน้ แตไ่ ดร้ ับความยนิ ยอมเป็ นลายลกั ษณ์อกั ษรจากผรู้ ับประโยชน์
ในกรณีบริษทั บอกเลิกกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ี บริษทั จะแจง้ ใหผ้ รู้ ับประโยชนท์ ราบเป็นลายลกั ษณ์อกั ษรลว่ งหนา้ ไม่นอ้ ยกวา่ 15 วนั กอ่ นการยกเลกิ มีผลบงั คบั
เง่อื นไขและสญั ญาประกนั ภยั ขอ้ อ่ืนๆ ไม่เปลี่ยนแปลง

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

หมายเหตุ : แบบฟอร์มนีใ้ ช้ในกรณที าประกนั ภัยเพม่ิ หลงั จากท่มี ีการออกกรมธรรม์ประกนั ภัยแล้ว

รหสั บริษทั การเปล่ียนรถยนต์ ร.ย.25

เอกสารแนบทา้ ยเลขที่ : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ………………………………...………………..…อา…ชีพ……………………. ………………………………..…..…………...…………..

ที่อยู่ ……………...................................................................................……………………………………………………………………..

ผขู้ บั ขี่ 1 …………………………………………………วนั…/เ…ดือ…น/…ปี เ…กิด…………………….…อา…ชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ข่ี 2 …………………………………………………วนั…/เ…ดือ…น/…ปี เ…กิด…………………….…อา…ชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์………………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ท่ี …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ่ีเอาประกนั ภยั

ลาดบั รหัส ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนที่นงั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคมุ้ ครองที่มีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผิดตอ่ บคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคมุ้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายต่อชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อุบตั ิเหตสุ ่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. …………….………บาท/คร้งั 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้งั …..…………………บาท/คร้งั ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……...……บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชว่ั คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้งั …….………………บาท ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ...……...…บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .....….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้งั 2) คา่ รักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ขี่

..……...…………..….....……..…บาท/คร้ งั

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคมุ้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ ักส่วนลดกรณีระบชุ ื่อผขู้ บั ขี่……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี………….บาท อน่ื ๆ…………บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคมุ้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คนื ………… เพิ่ม …………………. อากร ……………. ภาษีมลู คา่ เพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ท่ีมผี ลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกนั ว่า ณ วนั ท่ีมผี ลบงั คบั ดงั ที่ระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กลา่ วไดม้ กี ารเปลย่ี นแปลงดงั น้ี
1. ให้ยกเลิกการประกนั ภยั ต่อรถยนตใ์ นลาดบั ที่ ……….. ที่ระบไุ วใ้ นตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั
2. ให้มกี ารประกนั ภยั ต่อรถยนตท์ ี่ระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ีแทน
3. ความรับผดิ ของบริษทั ต่อรถยนตท์ ี่เขา้ แทนตาม 2. จะมไี มเ่ กินจานวนเงินเอาประกนั ภยั ท่ีระบไุ วข้ า้ งตน้
4. ความเสียหายส่วนแรก : ผเู้ อาประกนั ภยั จะตอ้ งรับผิดชอบความเสียหายส่วนแรกเองตอ่ อุบตั ิเหตแุ ตล่ ะคร้ังตามจานวนท่ีระบไุ วข้ า้ งตน้
การประกนั ภยั ที่ให้ไวต้ ามเอกสารแนบทา้ ยน้ีอยภู่ ายใตข้ อ้ สญั ญา การยกเวน้ และเงื่อนไขแห่งกรมธรรมป์ ระกนั ภยั

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหัสบริษทั การประกนั ภยั ประเภทระบชุ ื่อผขู้ บั ขี่ ร.ย.26

เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..…อ…าช…ีพ….…....…….………………………………..…..…………...…………..

ที่อยู่ ……….............................................................................…………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ขี่ 1……………………………………………………วนั…/เ…ดือ…น…/ปี เ…กิด………………. ……อา…ชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ขี่ 2……………………………………………………วนั…/เ…ดือ…น…/ปี เ…กิด………………. ……อา…ชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์………………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ี่เอาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ช่ือรถยนต์/รุ่น เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนท่ีนง่ั /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคมุ้ ครองท่ีมจี านวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผิดต่อบคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคมุ้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบตั ิเหตุส่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. …………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง …...…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……...……บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชว่ั คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้งั ….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ...……...…บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .....….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

..……...…………..….....……..…บาท/คร้ งั

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคมุ้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบชุ ่ือผขู้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี………….บาท อืน่ ๆ………….บาท รวมส่วนลด……….…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคมุ้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คืน …………… เพิ่ม ……………. อากร …………. ภาษมี ลู คา่ เพิ่ม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นท่ีตกลงกนั วา่ ณ วนั ท่ีมผี ลบงั คบั ดงั ท่ีระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี การประกนั ภยั ตามกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กลา่ วขา้ งตน้ ไดเ้ ปลยี่ นจาก
การประกนั ภยั ประเภทไมร่ ะบชุ ่ือผขู้ บั ขไี่ ปเป็นการประกนั ภยั ประเภทระบชุ ื่อผขู้ บั ขี่ โดยมผี ขู้ บั ขดี่ งั ท่ีระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี

การเปล่ยี นแปลงน้ีมีผลบงั คบั เฉพาะตอ่ รถยนตท์ ี่ระบไุ วข้ า้ งตน้

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การประกนั ภยั ประเภทไมร่ ะบชุ ื่อผขู้ บั ข่ี ร.ย.27

เอกสารแนบทา้ ยเลขที่ : เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ………………………………...………………..…อ…าช…ีพ……………….……………………………………………………..…..……

ท่ีอยู่ ……….................................................................................…………………………………………………………………………..

ผขู้ บั ข่ี 1 ………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด……………. …อาชีพ………………………………………….

ผขู้ บั ขี่ 2 ………………………………………………ว…นั …/เด…ือน…/ป…ี เก…ิด……………. …อาชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน์………………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ที่ ………………………………… สิ้นสุดวนั ที่ …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ี่เอาประกนั ภยั

ลาดบั รหัส ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนที่นงั่ /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีให้การคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคมุ้ ครองที่มจี านวนเงินเอาประกนั ภยั ระบไุ วเ้ ทา่ น้นั

ความรับผดิ ต่อบคุ คลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคมุ้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายต่อรถยนต์ 1) อุบตั ิเหตสุ ่วนบคุ คล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ……………….………บาท/คร้ัง 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทพุ พลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้ัง ……..…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน ……...……บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทพุ พลภาพชวั่ คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้งั ….…….………………บาท ก) ผขู้ บั ข่ี 1 คน ……...…บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผโู้ ดยสาร .... คน .....….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้งั 2) คา่ รักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผขู้ บั ข่ี

...……...…………..….....……..…บาท/คร้ ัง

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคมุ้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบชุ ่ือผขู้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลมุ่ …...…... บาท ประวตั ิดี………….บาท อื่นๆ………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคมุ้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คนื ………… เพิ่ม ………………. อากร ……………. ภาษมี ลู คา่ เพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มผี ลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็นที่ตกลงกนั วา่ ณ วนั ที่มีผลบงั คบั ดงั ท่ีระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี การประกนั ภยั ตามกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไดเ้ ปล่ยี นจาก
การประกนั ภยั ประเภทระบชุ ื่อผขู้ บั ขไ่ี ปเป็นการประกนั ภยั ประเภทไมร่ ะบชุ ่ือผขู้ บั ข่ี

การเปลย่ี นแปลงน้ีมผี ลบงั คบั เฉพาะตอ่ รถยนตท์ ่ีระบไุ วข้ า้ งตน้

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

รหสั บริษทั การเปลี่ยน/เพิม่ ผูข้ บั ขี่ ร.ย.28

เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี : เป็ นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่

ผเู้ อาประกนั ภยั ชื่อ ………………………………...………………..……อา…ชีพ…………. ……………………………………………………..…..…

ท่ีอยู่ ……….................................................................................…………………………………………………………………………..

ผูข้ บั ขี่ 1 …………………………………………………วนั…/เ…ดือ…น/…ปี เ…กิด……………………. …อ…าชีพ………………………………………….

ผูข้ บั ขี่ 2 …………………………………………………วนั…/เ…ดือ…น/…ปี เ…กิด……………………. …อ…าชีพ………………………………………….

ผรู้ ับประโยชน…์ ……………………………………………………………………………………

ระยะเวลาประกนั ภยั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี ………………………………… สิ้นสุดวนั ท่ี …………………………. เวลา 16.30 น.

รายการรถยนตท์ ่ีเอาประกนั ภยั

ลาดบั รหสั ชื่อรถยนต/์ รุ่น เลขทะเบียน เลขตวั ถงั ปี รุ่น แบบตวั ถงั จานวนท่ีนง่ั /ขนาด/น้าหนกั

จานวนเงินเอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีใหก้ ารคุม้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุม้ ครองท่ีมีจานวนเงินเอาประกนั ภยั ระบุไวเ้ ท่าน้นั

ความรับผิดตอ่ บุคคลภายนอก รถยนตเ์ สียหาย สูญหาย ไฟไหม้ ความคุม้ ครองตามเอกสารแนบทา้ ย

1) ความเสียหายตอ่ ชีวิต ร่างกาย หรืออนามยั 1) ความเสียหายตอ่ รถยนต์ 1) อบุ ตั ิเหตสุ ่วนบุคคล

เฉพาะส่วนเกินวงเงินสูงสุดตาม พ.ร.บ. ……………….………บาท/คร้งั 1.1 เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ ทุพพลภาพถาวร

………………….………………..บาท/คน 1.1 ความเสียหายส่วนแรก ก) ผขู้ บั ขี่ 1 คน ……….……บาท

…....…………...….…………….. บาท/คร้งั ...…..…………………บาท/คร้ัง ข) ผโู้ ดยสาร…คน .……...……บาท/คน

2) ความเสียหายตอ่ ทรัพยส์ ิน 2) รถยนตส์ ูญหาย/ไฟไหม้ 1.2 ทุพพลภาพชวั่ คราว

……..……………..…………….. บาท/คร้ัง ....…….………………บาท ก) ผูข้ บั ข่ี 1 คน ...……...…บาท/สปั ดาห์

2.1 ความเสียหายส่วนแรก ข) ผูโ้ ดยสาร .... คน .....….บาท/คน/สปั ดาห์

………………...….…………….. บาท/คร้ัง 2) คา่ รักษาพยาบาล

………..……..…………….….…บาท/คน

3) การประกนั ตวั ผูข้ บั ขี่

..……...…………..….....……..…บาท/คร้ งั

เบ้ียประกนั ภยั ตามความคุม้ ครองหลกั ………………………..บาท เบ้ียประกนั ภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย………บาท

(เบ้ียประกนั ภยั น้ีไดห้ กั ส่วนลดกรณีระบุช่ือผูข้ บั ข่ี……………บาทแลว้ )

ส่วนลด ความเสียหายส่วนแรก.……...บาท ส่วนลดกลุ่ม …...… บาท ประวตั ิดี…………บาท อ่ืนๆ…………….บาท รวมส่วนลด………...…….บาท

การใชร้ ถยนต์

อาณาเขตคุม้ ครอง

การปรับเบ้ียประกนั ภยั : คนื ……………… เพม่ิ ………………. อากร …………. ภาษีมลู คา่ เพ่ิม …………………. รวม ……………………….. บาท

วนั ที่มีผลบงั คบั วนั ทาเอกสาร

เป็ นท่ีตกลงกนั วา่ ณ วนั ท่ีมีผลบงั คบั ดงั ที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี การประกนั ภยั ตามกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ดงั กลา่ วขา้ งตน้ ไดเ้ ปล่ียน/เพ่มิ ผขู้ บั ข่ี โดยมีผูข้ บั ข่ี
ดงั ที่ระบุไวใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ี
การเปล่ียนแปลงน้ีมีผลบงั คบั เฉพาะต่อรถยนตท์ ่ีระบุไวข้ า้ งตน้

…………………………….. …………………………….. ……………………………..
กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอานาจ

74

เอกสารแนบทา้ ย
การขยายความคุม้ ครองความเสียหายตอ่ ชวี ติ รา่ งกาย หรอื อนามัย (ร.ย.29)

เป็นท่ีตกลงกันว่า กรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้นบริษัทจะให้ความคุ้มครองความเสียหายต่อชีวิต
ร่างกาย หรืออนามัยโดยไม่จำกัดจำนวนหากบุคคลภายนอกที่ได้รับความเสียหายน้ันมิได้เป็นผู้โดยสารอยู่ใน หรือ
กำลังขน้ึ หรอื กำลงั ลงจากรถยนต์คนั เอาประกนั ภัย

แต่หากบุคคลภายนอกท่ีได้รับความเสียหายเป็นผู้ที่โดยสารอยู่ใน หรือกำลังข้ึน หรือกำลังลงจากรถยนต์
คันเอาประกันภัย ความรับผิดของบริษัทต่อคนและต่อครั้งจะไม่เกินจำนวนเงินเอาประกันภัยต่อคนและต่อครั้งท่ี
ระบุในตาราง

การขยายความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้ายนี้ อยู่ภายใต้ข้อบังคับของสัญญา การยกเว้น และเง่ือนไข
แห่งกรมธรรม์ประกนั ภัย

75

เอกสารแนบทา้ ย
ข้อยกเวน้ ภยั กอ่ การรา้ ย (ร.ย.30)

ถ้าขอ้ ความใดในเอกสารนี้ขดั หรือแยง้ กับข้อความที่ปรากฏในกรมธรรม์ประกนั ภยั หรือสลักหลังใดๆ ใหเ้ ป็นท่ี
ตกลงกันว่า กรมธรรม์ประกันภัยนี้ไม่คุ้มครองความสูญเสีย ความเสียหาย หรือค่าใช้จ่ายใดๆ ก็ตามไม่ว่าจะเป็น
สาเหตโุ ดยตรงหรอื โดยอ้อม เป็นผลมาจากหรือเก่ียวเนื่องมาจากการกระทำก่อการร้าย ไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตหุ รือ
เหตุการณ์ ซ่ึงสง่ ผลกระทบอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง หรือมีลำดับเหตุการณ์เป็นอย่างไรสำหรบั ความสูญเสียนัน้

โดยจุดประสงค์ของข้อยกเว้นนี้ การกระทำก่อการร้ายให้หมายความรวมถึงการกระทำ ซ่ึงใช้กำลังหรือ
ความรุนแรง และ/หรือมกี ารข่มขู่โดยบคุ คลหรอื กล่มุ บุคคลใด ไม่ว่าจะเป็นการกระทำเพียงลำพัง การกระทำการ
แทน หรือที่เกี่ยวเนื่องกับองค์กรใด หรือรัฐบาลใด ซึ่งกระทำเพ่ือผลทางการเมือง ศาสนา ลัทธินิยม หรือ
จุดประสงค์ที่คล้ายคลึงกันรวมท้ังเพ่ือต้องการส่งผลให้รัฐบาล และหรือสาธารณชนหรือส่วนหนึ่งส่วนใดของ
สาธารณชนตกอยใู่ นภาวะตืน่ ตระหนก หวาดกลัว

ข้อยกเว้นน้ีไม่คุ้มครองความสูญเสีย ความเสียหาย ค่าใช้จ่ายใดๆ ไม่ว่าจะเป็นสาเหตุโดยตรงหรือโดยอ้อม
เป็นผลมาจากหรือมีส่วนเกี่ยวเน่ืองกับการกระทำใดๆ ท่ีต้องกระทำข้ึนเพ่ือควบคุม ป้องกัน หยุดย้ัง ไม่ว่าจะ
รูปแบบใด ซ่ึงเก่ียวเนอ่ื งกบั การกระทำกอ่ การรา้ ย

ในกรณีท่ีสว่ นหน่ึงสว่ นใดของขอ้ ยกเว้นนีไ้ มส่ ามารถนำมาใชบ้ ังคบั ได้ให้ถือวา่ สว่ นทเ่ี หลอื ยังคงมีผลบงั คบั

76

เอกสารแนบท้ายว่าด้วยการขยายความค้มุ ครองความรับผิดตามกฎหมายจากอุบัตเิ หตุ
ระหว่างการขนส่งวตั ถุอนั ตราย (ร.ย.ต.)15
(ใช้สาหรับกรมธรรม์ประกนั ภัยรถยนต์)

รหสั บริษัท………............เอกสารแนบท้ายเลขท.ี่ .....................เปน็ ส่วนหน่งึ ของกรมธรรมป์ ระกันภยั เลขที.่ .....................................
ผ้เู อาประกันภยั ชอ่ื -นามสกลุ .........................................................................................................................................................

ระยะเวลาประกนั ภัย : เรมิ่ ต้นวนั ที่.................................................... สิ้นสุดวันที่....................................................เวลา 16.30 น.
ประเภทวตั ถุอนั ตรายทีข่ นสง่ ...........................................................................................................................................................
คุ้มครองความรับผิดตามกฎหมายจากอุบัติเหตุระหว่างการขนสง่ วัตถุอันตราย สำหรับค่าใชจ้ ่ายในการขจัด เคล่ือนยา้ ย บำบัด
บรรเทาความเสียหาย รวมทัง้ การฟ้ืนฟูใหก้ ลับสู่สภาพเดิม หรือสภาพทใ่ี กล้เคียงกับสภาพเดิม ซึ่งรวมถึงความเสียหายแก่สิ่งแวดลอ้ ม
สัตว์ พืช ทรพั ยากรธรรมชาติ ทรัพยส์ นิ ของแผ่นดิน หรอื ทรพั ยไ์ ม่มีเจา้ ของ ไม่เกนิ ........................................................บาท/ครั้ง
เบย้ี ประกันภยั ตามเอกสารแนบทา้ ย.......................................................... บาท ส่วนลดกลมุ่ .................................................บาท
สว่ นลดประวตั ดิ ี หรือการได้ใบรบั รองระบบการจดั การทด่ี .ี ................................................................................................... บาท
เบยี้ ประกนั ภยั สทุ ธ.ิ ..............................บาท อากรแสตมป์............บาท ภาษีมูลค่าเพ่ิม..............บาท รวม..............................บาท

เมอ่ื ใชเ้ อกสารแนบท้ายนี้
วัตถุอันตราย หมายถึง วัตถุอันตรายหรือสินค้าอันตรายซ่ึงระบุไว้ในเอกสารแนบท้ายน้ีแบ่งตามคุณสมบัติความเป็น

อันตราย 9 ประเภท ตามมติคณะกรรมการวตั ถุอันตรายเรื่องการขนสง่ วัตถุอันตรายทางบก พ.ศ. 2545 กล่าวคือ
1. วัตถรุ ะเบิด
2. ก๊าซ
3. ของเหลวไวไฟ
4. ของแขง็ ไวไฟ สารท่ีลกุ ไหม้ได้เอง และสารให้กา๊ ซไวไฟเมื่อสัมผสั กบั น้ำ
5. สารออกซไิ ดสแ์ ละสารอนิ ทรีย์เปอร์ออกไซด์
6. สารพษิ และสารตดิ เชือ้
7. วสั ดกุ ัมมนั ตรงั สี
8. สารกัดกรอ่ น
9. วตั ถุอนั ตรายอืน่ ๆ ซ่ึงไม่อยู่ในประเภท 1-8
การขนส่ง หมายถึง การขนส่งวัตถุอันตรายท่ีใช้ภาชนะบรรจุวัตถอุ ันตรายประเภทแท็งก์ที่ผา่ นการรบั รองมาตรฐานจาก

กรมโรงงานอุตสาหกรรม หรือจากหน่วยงานหรือองค์กร ที่กรมโรงงานอุตสาหกรรมให้การรับรอง โดยรถยนต์ระหว่างต้นทางถึง
ปลายทาง

อุบัติเหตุ หมายถึง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันจากรถยนต์ และหรือแท็งก์ (Tank) บรรจุวัตถุอันตรายท่ีบรรทุกบน
รถยนต์ท่ีเอาประกันภัยเฉี่ยวชนกับยานพาหนะหรือทรพั ย์สินอื่นใด หรือพลิกควำ่ หรือตกข้างทาง และทำให้เกิดการรั่วไหล การระเบิด
หรือการติดไฟของวตั ถุอนั ตรายทีท่ ำการขนสง่ ในระหวา่ งระยะเวลาประกนั ภยั

15 คำสั่งนายทะเบยี นที่ 35/2560 เรอ่ื ง ใหใ้ ชแ้ บบและขอ้ ความเอกสารแนบทา้ ยว่าดว้ ยการขยายความคมุ้ ครองความรับผิดตาม กฎหมายจากอุบตั เิ หตุ
ระหวา่ งการขนสง่ วัตถอุ นั ตราย (ร.ย.ต.) และอตั ราเบยี้ ประกนั ภัย หน้า 2

77

แท็งก์ (Tank) หมายถึง แท็งก์คอนเทนเนอร์ แท็งก์ที่ยกเคลื่อนย้ายได้ แท็งก์ยึดติดไม่ถาวร หรือแท็งก์ยึดติดถาวร
รวมทั้งแท็งก์ท่ีอยู่ในรถติดตั้งภาชนะบรรจุก๊าซแบบเรียงกันเป็นตับ (Battery-Vehicles) หรือภาชนะบรรจุก๊าซแบบกลุ่ม
(Multiple-element gas container: MEGC) และใหห้ มายความรวมถึง ผนังแท็งก์ รวมท้ังอปุ กรณ์ ใชง้ านและอปุ กรณ์โครงสร้าง

เป็นท่ีตกลงกันว่า บริษทั จะชดใช้ค่าสนิ ไหมทดแทนในนามผู้เอาประกันภัย เพื่อเปน็ ค่าใชจ้ ่ายในการขจัด เคลอื่ นย้าย บำบัด
บรรเทาความเสียหาย รวมทั้งการฟื้นฟูให้กลับสู่สภาพเดิม หรือสภาพที่ใกล้เคียงกับสภาพเดิม ซ่ึงรวมถึงความเสียหายแก่
สิ่งแวดล้อม สัตว์ พืช ทรัพยากรธรรมชาติ ทรัพย์สินของแผ่นดิน หรือทรัพย์ไม่มีเจ้าของ ที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดตามกฎหมาย
เนื่องจากอุบัติเหตุอันเกิดจากรถยนต์และหรือแท็งก์ (Tank) บรรจุวัตถุอันตรายที่บรรทุกบนรถยนต์ท่ีเอาประกันภัยเฉี่ยวชนกับ
ยานพาหนะหรือทรัพย์สินอื่นใด หรือพลิกคว่ำ หรือตกข้างทาง และทำให้เกิดการร่ัวไหล การระเบิด หรือการติดไฟของวัตถุอันตรายท่ี
ทำการขนส่ง ในระหว่างระยะเวลาประกันภัย โดยจำนวนเงินจำกัดความรับผิด ไม่เกิน ....................................... บาทต่อการเกิ ด
เหตกุ ารณแ์ ต่ละครั้ง แตไ่ มร่ วมถงึ การร่ัวไหล การระเบิด หรอื การติดไฟของวตั ถุอันตรายทเ่ี กดิ ขน้ึ ในระหว่างขนส่งหรือหยุดรถทีไ่ มไ่ ด้เกิด
จากอุบัติเหตุ

ในกรณีท่ีเกิดความสูญเสียหรือเสียหายที่ยังไม่สามารถพิสูจน์ความรับผิดได้ บริษัทตกลงจะสำรองจ่ายค่าใช้จ่ายในการขจัด
เคลื่อนย้าย บำบัด บรรเทาความเสียหาย รวมทั้งการฟ้ืนฟใู ห้กลับสู่สภาพเดิม หรือสภาพที่ใกล้เคยี งกับสภาพเดิม สำหรับความเสียหาย
ที่ได้รับความคุ้มครองตามเอกสารแนบท้ายน้ีเท่าน้ัน ตามความเสียหายท่ีแท้จริง หรือจำนวนเงินค่าใช้จ่ายเบื้องต้นตามท่ีกฎหมาย
กำหนดตอ่ การเกิดเหตกุ ารณ์แต่ละครั้ง แล้วแตจ่ ำนวนเงินใดจะน้อยกว่า ท้ังนี้ไมเ่ กิน 200,000 บาท ใหก้ ับหน่วยงานทีภ่ าครัฐมอบหมาย
หรอื หน่วยงานที่กฎหมายกำหนด และหากปรากฏว่าอุบัติเหตุนั้นเกิดจากความประมาทของผู้อ่ืนที่มิใช่ผู้เอาประกันภัย บริษัทสามารถ
ใช้สทิ ธไ์ิ ลเ่ บยี้ เพื่อเรียกคา่ เสยี หายที่ไดจ้ ่ายไปน้นั คนื จากฝา่ ยทีต่ อ้ งรับผดิ ตามกฎหมาย

กรณีอุบัติเหตุเกดิ จากความประมาทของผู้ขบั ขี่รถยนตท์ ี่เอาประกนั ภัย จำนวนเงินค่าใชจ้ ่ายดังกล่าวข้างต้นที่บริษัทไดส้ ำรอง
จ่ายไปนน้ั เป็นส่วนหนึง่ ของจำนวนเงนิ ความรบั ผิดสงู สดุ

การขยายเพมิ่ เตมิ นี้มีผลบังคบั เฉพาะรถยนต์ทีเ่ อาประกนั ภัย

เง่ือนไข : (1) การขยายเพิ่มเติมตามเอกสารแนบท้ายน้ี อยู่ภายใต้บังคับของเงื่อนไขและการยกเว้นแห่งกรมธรรม์ ประกันภัยที่
ปรากฏในสัญญาหมวดเงื่อนไขทวั่ ไป ยกเว้นเงอ่ื นไข ข้อ 7.การลดเบี้ยประกนั ภัยประวัติดี และ ข้อ 8. การเพิ่มเบ้ียประกันภัยประวัติไม่
ดี จะไม่นำมาบังคบั ใช้

(2) ในกรณีการเกิดอุบตั เิ หตุจากการขนส่งวัตถอุ ันตรายใน ๙ ประเภทขา้ งตน้ ซึง่ ไม่ตรงกับประเภทวัตถุอันตรายทผี่ ู้เอา
ประกันภัยแถลงไว้ บริษัทจะไม่ปฏิเสธการชดใช้ตามกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ อย่างไรก็ดี หากการขนส่งวัตถุอันตรายท่ีผิด
ประเภท ทำให้ความเส่ียงภัยเพิ่มข้ึน ผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบความเสียหายส่วนแรกต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง ในจำนวน
2,000 บาทแรกของค่าใช้จ่ายสำหรับความเสียหายท่ีเกดิ ขึน้

........................................ ........................................... ............................................
กรรมการ กรรมการ ผูร้ ับมอบอำนาจ

78

กรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์ ค้มุ ครองความรบั ผิดต่อทรพั ย์สนิ บุคคลภายนอก

บริษทั ประกนั ภยั ต้องออกเอกสารเพ่ือเป็นหลกั ฐานในการรับประกันภัย ดงั นี้
1. คำขอเอาประกันภยั
2. ตารางกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ /ใบเสรจ็ รบั เงนิ /ใบกำกบั ภาษี
3. เงือ่ นไขความคุ้มครองความรับผิดต่อทรัพย์สนิ บคุ คลภายนอก

ไม่รวม พ.ร.บ.

ชอ่ื บริษัท.................................................................... ทะเบียนการคา้ เลขที.่ ...........................................................
ท่อี ยู.่ ........................................................................... เลขประจำตัวผู้เสยี ภาษี.........................................................

คำขอเอาประกนั ภัย
กรมธรรม์ประกนั ภัยรถยนต์ คุ้มครองความรับผิดต่อทรพั ยส์ ินบคุ คลภายนอก
รายการ 1 ผู้เอาประกันภัย ช่อื ...........................................................อาชพี ...................................................

ท่ีอย.ู่ ...................................................................................................................
รายการ 2 ระยะเวลาประกันภัย : เริม่ ต้นวันที่..............................ถึงวนั ท.ี่ ............................เวลา 16.30 น.
รายการ 3 รถยนตท์ ีเ่ อาประกนั ภยั

รหสั ชอ่ื รถยนต/์ รนุ่ เลขทะเบียน เลขตัวถงั ปี รุ่น จำนวนท่ีนัง่ /ขนาด/
นำ้ หนกั

รายการ 4 จำนวนเงนิ เอาประกนั ภัย กรมธรรม์ประกนั ภยั น้ใี ห้ความค้มุ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุ้มครอง
ความรับผดิ ตอ่ ทรพั ยส์ ินบคุ คลภายนอก 100,000 บาท/อบุ ตั ิเหตแุ ต่ละครงั้

รายการ 5 เบย้ี ประกนั ภยั .........................................บาท
รายการ 6 การใชร้ ถ : ใชส้ ่วนบคุ คล ไม่ใช้รับจ้างหรือใหเ้ ช่า

ขา้ พเจ้าขอรบั รองว่า คำบอกกล่าวตามรายการข้างบนเป็นความจริงและให้ถือเป็นส่วนหน่ึงของสัญญา
ระหว่างข้าพเจา้ กบั บรษิ ัท โดยข้าพเจ้ามคี วามประสงค์ใหก้ รมธรรม์มีผลบงั คับต้งั แตว่ นั ที่................................ เป็นตน้ ไป

ลงชือ่ ผ้เู ขยี นหรอื ผพู้ ิมพ์ : ลายมอื ช่ือผู้ขอเอาประกันภัย...................................................................
วนั ที.่ ........เดือน..............................พ.ศ..............

คำเตอื นของสำนกั งานคณะกรรมการกำกบั และสง่ เสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย
ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ มิฉะนั้นบริษัทอาจถือเป็นเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญา
ประกันภัยได้ ตามประมวลกฎหมายแพง่ และพาณชิ ย์มาตรา 865

ไม่รวม พ.ร.บ.

ช่อื บรษิ ทั ......................................................................................ทะเบียนการคา้ เลขท.่ี ..................................................
ที่อยู่.............................................................................................เลขประจำตัวผู้เสยี ภาษี...............................................

ตารางกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ คมุ้ ครองความรบั ผิดตอ่ ทรพั ยส์ นิ บุคคลภายนอก
ใบเสร็จรบั เงนิ /ใบกำกับภาษี

รหสั บรษิ ัท.................กรมธรรม์ประกันภัยเลขที่.......................................................อาณาเขตคุ้มครอง ประเทศไทย
รายการ 1 ผู้เอาประกนั ภัย ชอื่ ...............................................................อาชพี ...................................................

ท่ีอยู่.........................................................................................................................
รายการ 2 ระยะเวลาประกนั ภยั : เริ่มต้นวันท.่ี ................................ถึงวนั ที่................................เวลา 16.30 น.
รายการ 3 รถยนตท์ เี่ อาประกนั ภยั

รหสั ช่ือรถยนต์/รนุ่ เลขทะเบียน เลขตัวถัง ปี รุ่น จำนวนทนี่ ง่ั /ขนาด/น้ำหนัก

รายการ 4 จำนวนเงนิ เอาประกันภยั กรมธรรมป์ ระกนั ภัยนี้ใหค้ วามคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคุ้มครอง

ความรับผดิ ตอ่ ทรพั ยส์ ินบคุ คลภายนอก 100,000 บาท/อบุ ตั เิ หตแุ ตล่ ะครงั้

รายการ 5 เบี้ยประกนั ภัย (บาท)

เบย้ี ประกันภยั สทุ ธิ อากรแสตมป์ ภาษมี ลู ค่าเพิม่ รวมเป็นเงิน

รายการ 6 การใชร้ ถ : ใชส้ ว่ นบคุ คล ไม่ใช้รบั จา้ งหรือให้เช่า
ตวั แทนประกนั ภัยรายนี้ นายหนา้ ประกนั ภยั รายน.ี้ ................................. ใบอนญุ าตเลขท.่ี ............................

วันทำสัญญาประกนั ภยั ...................................................... วันทำกรมธรรมป์ ระกนั ภัย...............................................
เพ่ือเป็นการตอบแทนเบ้ียประกันภัยที่ผู้เอาประกันภัยได้ชำระตามจำนวนข้างต้น บริษัทตกลงให้ความคุ้มครอง
ผู้เอาประกันภัย โดยมีรายละเอียดความคุ้มครอง เง่ือนไข ข้อยกเว้น ตามกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์คุ้มครองความ
รับผิดตอ่ ทรพั ย์สนิ บุคคลภายนอกฉบับมาตรฐานที่นายทะเบยี นใหค้ วามเหน็ ชอบและประกาศในราชกจิ จานุเบกษา

................................................. ...................................................... ................................................
ผรู้ บั มอบอำนาจ/
กรรมการ กรรมการ ผูร้ ับเงนิ

81

กรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์
คุ้มครองความรับผดิ ต่อทรัพยส์ นิ บคุ คลภายนอก

ภายใต้การคุ้มครอง เงื่อนไข และข้อยกเว้นแห่งกรมธรรม์ประกันภัยและเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์
ประกันภัยน้ี บรษิ ัทใหส้ ัญญาต่อผู้เอาประกันภยั ดงั ตอ่ ไปน้ี

ขอ้ 1. กรมธรรม์ประกันภัยนม้ี ผี ลใช้บงั คับทันที เมอ่ื ผูเ้ อาประกนั ภัยชำระเบ้ียประกันภยั แล้ว
การชำระเบ้ียประกันภัยให้แก่ ตัวแทนประกันภยั พนักงานและนายหน้าประกันภยั ผ้ไู ด้รบั มอบอำนาจ

ให้รับชำระเบี้ยประกันภัย ตลอดจนบุคคล หรือนิติบุคคล ท่ีบริษัทยอมรับการกระทำของบุคคลหรือนิติบุคคล
ดงั กล่าวเสมอื นตัวแทนของบริษัท ให้ถือว่าเปน็ การชำระเบย้ี ประกนั ภยั แก่บริษทั โดยถูกต้อง

ขอ้ 2. นยิ ามศพั ท์ กรมธรรมป์ ระกันภยั หรอื เอกสารแนบทา้ ยกรมธรรมป์ ระกนั ภยั นี้

“บรษิ ทั ” หมายความว่า บริษัททอี่ อกกรมธรรม์ประกันภยั น้ี

“ผเู้ อาประกนั ภยั ” หมายความว่า บคุ คลท่ีระบุชอ่ื เปน็ ผเู้ อาประกันภัยในตาราง

“รถยนต์” หมายความว่า รถยนต์ทีเ่ อาประกันภัยซึ่งมีรายการทรี่ ะบไุ ว้ในตาราง

“ตาราง” หมายความวา่ ตารางแหง่ กรมธรรมป์ ระกันภยั นี้

“อบุ ัติเหตแุ ต่ละครั้ง” หมายความวา่ เหตุการณ์หน่ึงหรือหลายเหตุการณ์สืบเนือ่ งกันซึ่งเกิดจาก

สาเหตุอันเดียวกัน

ข้อ 3. ขอ้ ตกลงค้มุ ครอง16
บริษัทจะชดใช้ค่าสินไหมทดแทนเพ่ือความสูญเสีย หรือความเสียหายอย่างใดๆ อันเกิดแก่ทรัพย์สิน

บุคคลภายนอก ซึ่งผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบตามกฎหมาย เนื่องจากอุบัติเหตุอันเกิดจากรถยนต์ท่ีใช้
หรืออยู่ในทาง หรือสิ่งที่บรรทุก หรือติดต้ังในรถยนต์นั้น ในระหว่างระยะเวลาประกันภัย ในนามผู้เอา
ประกนั ภยั ความรับผดิ ของบริษัทจะมไี มเ่ กนิ จำนวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในตาราง

กรณีเกิดความเสียหายต่อทรัพย์สินของบุคคลภายนอก และมีการเรียกค่าเสียหายอันเกิดจากการขาด
การใช้ประโยชน์รถยนต์ บริษัทจะชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามจริง ทั้งนี้ สำหรับรถยนต์ที่มีท่ีนั่งไม่เกิน 7 คน
หรือรถยนต์บรรทุกผู้โดยสารรวมทั้งผู้ขับข่ีไม่เกิน 7 คน ในอัตราไม่น้อยกว่าวันละ 500 บาท รถยนต์รับจ้าง
สาธารณะที่มที น่ี ่ังไมเ่ กนิ 7 คน ในอตั ราไม่นอ้ ยกว่าวันละ 700 บาท และรถยนตท์ มี่ ที ีน่ ่ังเกนิ 7 คน หรือรถยนต์
บรรทกุ ผโู้ ดยสารรวมท้งั ผขู้ ับข่เี กิน 7 คน ในอตั ราไม่นอ้ ยกวา่ วนั ละ 1,000 บาท

ในกรณีบุคคลภายนอกน้ันมีสิทธิได้รับการชดใช้จากกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์มากกว่า 1 กรมธรรม์
ประกันภยั บรษิ ทั จะเฉลีย่ จา่ ยเท่าๆ กนั

ข้อ 4. การคมุ้ ครองความรบั ผดิ ของผขู้ ับข่ี
บริษัทจะถือว่าบุคคลใดซึ่งขับข่ีรถยนต์ โดยได้รับความยินยอมจากผู้เอาประกันภัยเสมือนหน่ึงเป็น

ผเู้ อาประกนั ภัยเอง แตม่ ีเงื่อนไขว่า

16 คำส่ังนายทะเบยี นท่ี 70/2561 เรอื่ ง ใหแ้ ก้ไขแบบ ขอ้ ความกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ และเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์ประกนั ภัยรถยนต์ สั่ง ณ
วนั ที่ 17 ธันวาคม 2561 หนา้ 3

82

4.1 บุคคลน้ันต้องปฏิบัติตนเสมือนหนึ่งเป็นผู้เอาประกันภัยเอง และอยู่ภายใต้ข้อกำหนดตามกรมธรรม์
ประกนั ภัยนี้

4.2 บุคคลนั้นไม่ได้รับการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนจากกรมธรรม์ประกันภัยอื่น หรือได้รับแต่ไม่เพียงพอ
บรษิ ทั จึงจะรับผดิ ชดใช้คา่ สนิ ไหมทดแทนเฉพาะส่วนท่เี กินเทา่ น้นั

ข้อ 5. การคมุ้ ครองความรับผิดของผู้โดยสาร
กรมธรรม์ประกันภัยนี้ให้ความคุ้มครองความรับผิดของผู้โดยสาร เม่ือผู้โดยสารนั้นจะต้องรับผิดจาก

รถยนตท์ ่ีใช้ หรอื อยูใ่ นทาง หรอื ส่ิงทบ่ี รรทุก หรือติดตั้งในรถยนตน์ ้ัน ทั้งน้เี ฉพาะเท่าท่ีมีการประกันภยั ไว้ โดยมี
เง่ือนไขว่า บุคคลน้ันไม่ได้รับการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนจากกรมธรรม์ประกันภัยอ่ืน หรอื ได้รับแต่ไม่เพียงพอ
บรษิ ัทจงึ จะรบั ผดิ ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนเฉพาะส่วนทีเ่ กนิ เทา่ น้นั

ขอ้ 6. การค้มุ ครองนายจ้าง
กรมธรรมป์ ระกันภัยนี้ให้ความคุ้มครองถึงนายจ้างซงึ่ ไม่ใช่ผเู้ อาประกันภัย เม่ือนายจ้างจะต้องรับผิดจาก

การใช้รถยนต์คนั เอาประกนั ภยั โดยลกู จา้ งในทางการท่ีจา้ ง ทั้งน้ีเฉพาะเท่าท่ีมีการประกนั ภัยไว้ แตม่ ีเงอื่ นไขวา่
6.1 นายจ้างต้องปฏบิ ัตติ นอยูภ่ ายใตข้ ้อกำหนดของกรมธรรม์ประกนั ภยั น้ี
6.2 นายจ้างไมไ่ ด้รบั การชดใช้ค่าสินไหมทดแทนจากกรมธรรม์ประกันภัยอ่ืน เว้นแต่ค่าสินไหมทดแทน

ทไ่ี ด้รับชดใช้นั้นไมเ่ พียงพอ บริษทั จึงจะรบั ผดิ ชดใชค้ ่าสนิ ไหมทดแทนเฉพาะสว่ นทเ่ี กนิ เทา่ นั้น
6.3 การคุ้มครองนี้ไมเ่ พ่มิ จำนวนเงินจำกัดความรบั ผิดของบรษิ ทั

ขอ้ 7. ขอ้ ยกเวน้ การประกนั ภัยไม่คุ้มครองความรับผิดอันเกดิ จาก
7.1 กรมธรรม์ประกนั ภัยไม่คุ้มครองความเสียหายหรือความรับผิดอันเกิดข้ึนเป็นผลโดยตรงหรือโดย

อ้อมจาก
7.1.1 สงคราม การรุกราน การกระทำของชาติศัตรู การสู้รบ หรือการปฏิบัติการที่มีลักษณะ

เปน็ การทำสงคราม (จะได้ประกาศสงครามหรือไมก่ ต็ าม)
7.1.2 สงครามกลางเมือง การแข็งข้อของทหาร การกบฏ การปฏิวัติ การต่อต้านรัฐบาล การ

ยึดอำนาจการปกครองโดยกำลังทหารหรือโดยประการอื่น ประชาชนกอ่ ความวุน่ วายถึงขนาด หรอื เท่ากับ
การลกุ ฮือตอ่ ต้านรฐั บาล

7.1.3 วตั ถุอาวธุ ปรมาณู
7.1.4 การแตกตัวของประจุ การแผ่รังสี การกระทบกับกัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงปรมาณู
หรือจากกากปรมาณูอันเกิดจากการเผาไหม้เช้ือเพลิงปรมาณู และสำหรับจุดประสงค์ข้อสัญญาน้ีการ
เผาไหม้นัน้ รวมถงึ กรรมวิธีใดๆ แห่งการแตกแยกปรมาณู ซ่งึ ดำเนินตอ่ ไปดว้ ยตวั ของมนั เอง
7.1.5 การใช้รถยนตน์ อกอาณาเขตคมุ้ ครอง
7.1.6 การใช้รถยนต์ในทางผิดกฎหมาย เช่น ใช้รถยนต์ไปปล้นทรัพย์ ชิงทรัพย์ หรือใช้ขนยา
เสพตดิ เปน็ ต้น
7.1.7 การใชใ้ นการแข่งขันความเร็ว
7.1.8 การใช้ลากจูงหรือผลักดัน เว้นแต่รถที่ถูกลากจูงหรือถูกผลักดันได้ประกันภัยไว้กับบริษัท
ดว้ ย หรอื เป็นรถลากจูงโดยสภาพ หรอื รถท่ีมรี ะบบห้ามล้อเชื่อมโยงถึงกนั

83

7.1.9 ความรับผิดซงึ่ เกิดจากสัญญาทผี่ ู้ขับขีท่ ำขนึ้ ซึ่งถ้าไม่มีสัญญานั้นแล้ว ความรับผิดของผู้
ขบั ขีจ่ ะไมเ่ กิดข้นึ

7.1.10 การขับขี่โดยบุคคลซึ่งในขณะขับขี่มีปริมาณแอลกอฮอล์ในเลือดเกินกว่า 50 มิลลิกรัม
เปอร์เซน็ ต์ ซ่ึงเปน็ ไปตามกฎกระทรวงฉบับท่ี 16 (พ.ศ.2537) ออกตามความในพระราชบัญญัตจิ ราจรทาง
บก พ.ศ.2522 กำหนดใหถ้ ือวา่ เมาสรุ า17

เงื่อนไขข้อ 7.1.10 บริษัทจะไม่นำมาเป็นข้อต่อสู้บุคคลภายนอก เพ่ือปฏิเสธความรับผิด แต่
เมื่อบริษัทได้ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนไปแล้ว ผู้เอาประกันภัยต้องใช้จำนวนเงินท่ีบริษัทได้จ่ายไปน้ันคืนให้
บริษัทภายใน 7 วนั นบั แตไ่ ด้รับหนังสอื เรยี กรอ้ งจากบริษทั

7.2 กรมธรรมป์ ระกนั ภัยน้ไี มค่ ุ้มครองความเสียหายตอ่ ทรพั ย์สินดังต่อไปน้ี
7.2.1 ทรัพย์สินท่ีผู้เอาประกันภัย ผู้ขับข่ีที่เป็นฝ่ายต้องรับผิดตามกฎหมาย คู่สมรส บิดา

มารดา บตุ รของผู้เอาประกันภัยหรอื ผูข้ บั ขนี่ ัน้ เปน็ เจ้าของ หรอื เปน็ ผเู้ กบ็ รกั ษา ควบคุม หรือครอบครอง
7.2.2 เครื่องชั่ง สะพานรถ สะพานรถไฟ ถนน ทางวิ่ง ทางเดิน สนามหรือสิ่งหน่ึงสิ่งใดที่อยู่ใต้

ส่งิ ดังกล่าว อันเกดิ จากการสนั่ สะเทือน หรือจากน้ำหนักรถยนต์ หรอื น้ำหนกั บรรทกุ ของรถยนต์
7.2.3 สัมภาระหรือทรัพย์สินอ่ืนใดที่นำติดตัวข้ึนบนรถยนต์ หรือทรัพย์สินที่บรรทุกอยู่ใน

รถยนต์ หรือกำลังยกข้ึน หรือกำลังยกลงจากรถยนต์ หรือทรัพย์สินที่รถยนต์กำลังยกจากท่ีหนึ่งไปยังอีก
ที่หนงึ่

7.2.4 ทรัพย์สินที่ได้รับความเสียหายจากการร่ัวไหลของสารเคมีหรือวัตถุอันตรายที่บรรทุกอยู่
ในรถยนต์ เว้นแต่การรั่วไหลน้ันเกิดจากอุบัติเหตุจากรถยนต์ หรือการร่ัวไหลของแก๊สหรือเชื้อเพลิงเพ่ือ
การเดนิ เครื่องของรถยนต์

ขอ้ 8. การจดั การเรยี กรอ้ งเมื่อเกดิ ความเสียหาย18
เมื่อมีความเสียหาย หรือความรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยเกิดข้ึน ผู้เอาประกันภัย หรือผู้ขับข่ีจะต้อง

แจง้ ให้บรษิ ัททราบโดยไม่ชกั ช้า และดำเนนิ การอนั จำเป็นเพื่อรกั ษาสทิ ธิตามกฎหมาย ทง้ั น้ผี ูเ้ อาประกันภยั อาจ
แจ้งให้บริษัททราบผ่านแอพพลิเคชั่นสำหรับการแจ้งอุบัติเหตุรถยนต์ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและ
ส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือแอพพลิเคชั่นที่บริษัทเป็นผู้พัฒนาข้ึน ซึ่งได้เช่ือมโยงข้อมูลเข้ากับ
แอพพลิเคช่ันของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย และมีรายละเอียด
ตามที่สำนกั งานคณะกรรมการกำกับและส่งเสรมิ การประกอบธุรกจิ ประกันภัยกำหนด

บริษัทมีสิทธิเข้าดำเนินการในนามของผเู้ อาประกันภัยเก่ียวกับอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นได้ หากความเสียหายที่
เกดิ ขึ้นนัน้ อยูภ่ ายใต้ความคุม้ ครองในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั

ความคุ้มครองของบรษิ ัทจะเกิดขึน้ เมื่อผ้เู อาประกนั ภัย หรือผ้ขู ับขด่ี ำเนนิ การโดยสจุ ริต

ข้อ 9. ค่าใช้จ่ายตอ่ สูค้ ดี
ถ้าผู้เอาประกันภัย ถูกฟ้องศาลให้ใช้ค่าสินไหมทดแทน ซ่ึงการประกันภัยนี้มีการคุ้มครองบริษัทจะต่อสู้

คดีในนามของผู้เอาประกันภยั โดยค่าใช้จ่ายของบริษัท เว้นแต่บริษัทได้ชดใชค้ ่าสนิ ไหมทดแทนเต็มจำนวนเงิน
ความคมุ้ ครองกอ่ นมีการฟ้องรอ้ งแลว้

17 คำสง่ั นายทะเบยี นที่ 11/2560 เร่อื ง ใหแ้ กไ้ ขแบบ ข้อความกรมธรรมป์ ระกนั ภัยรถยนต์ และเอกสารแนบทา้ ยกรมธรรมป์ ระกนั ภยั รถยนต์ ส่ัง ณ
วันที่ 16 มนี าคม 2560 หนา้ 2
18 คำสั่งนายทะเบยี นท่ี 12/2562 เรอื่ ง ใหแ้ กไ้ ขแบบ ข้อความกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และอัตราเบยี้ ประกนั ภยั ส่งั ณ วนั ที่ 20 มีนาคม 2562 หน้า 2

84

ขอ้ 10. การโอนรถยนต์
เม่ือผู้เอาประกันภัยได้โอนรถยนต์ให้แก่ผู้อ่ืน ให้ถือว่าผู้รับโอนเป็นผู้เอาประกันภัยตามกรมธรรม์

ประกันภัยนี้ และบริษัทต้องรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยต่อไปตลอดอายุกรมธรรม์ประกันภัยท่ียังเหลืออยู่
เวน้ แต่ผเู้ อาประกนั ภยั ได้แจ้งการยกเลกิ กรมธรรมป์ ระกันภยั

ขอ้ 11. การใช้รถ
กรณีใช้รถในเวลาที่เกิดอุบัติเหตุนอกเหนือจากที่ระบุไว้ในรายการ 6 ของตารางซึ่งทำให้การเส่ียงภัย

เพ่มิ ขึ้น ผเู้ อาประกันภัยจะตอ้ งชดใช้ค่าเสยี หายคืนให้บรษิ ัทตามจำนวนท่ีบริษทั ได้จา่ ยไปแต่ไมเ่ กนิ 2,000 บาท
ต่ออุบัติเหตุแต่ละคร้งั

ข้อ 12. การระงับข้อพพิ าทโดยอนุญาโตตุลาการ
ในกรณีที่มีข้อพิพาท ข้อขัดแย้ง หรือข้อเรียกร้องใดๆ ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ระหว่างผู้มี

สิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยกับบริษัท และหากผู้มีสิทธิเรียกร้องประสงค์และเห็นควรยุติข้อพิพาท
นั้นโดยวิธีการอนุญาโตตุลาการ บริษัทตกลงยินยอมและให้ทำการวินิจฉัยช้ีขาดโดยอนุญาโตตุลาการตาม
ขอ้ บังคบั สำนกั งานคณะกรรมการกำกับและสง่ เสริมการประกอบธรุ กิจประกนั ภยั วา่ ด้วยอนุญาโตตุลาการ

ขอ้ 13. การตีความกรมธรรมป์ ระกันภยั
ความหมายและเจตนารมณ์ของข้อความที่ปรากฏในกรมธรรม์ประกันภัยนี้ รวมทั้งเอกสารแนบท้าย

และเอกสารประกอบใหต้ คี วามตามทน่ี ายทะเบยี นไดใ้ ห้ความเห็นชอบไว้

ขอ้ 14. การแก้ไข สัญญาคุ้มครองและเงื่อนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัยน้ี จะเปล่ียนแปลงแก้ไขได้โดย
เอกสารแนบท้ายของบรษิ ัทเท่านัน้

ขอ้ 15. การสนิ้ ผลบังคับของกรมธรรม์ประกันภัย กรมธรรม์ประกันภยั นีจ้ ะส้ินผลบังคบั เม่ือ
15.1 ณ วันที่ เวลา ท่ีระบุไวใ้ นตาราง
15.2 มีการบอกเลกิ กรมธรรมป์ ระกันภัย
15.2.1 บริษัทเป็นผู้บอกเลิก: บริษัทอาจบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยนี้ได้ด้วยการส่งหนังสือ

บอกกล่าวล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 30 วัน โดยทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึง ผู้เอาประกันภัยตามที่อยู่คร้ังสุดท้ายที่
แจ้งใหบ้ ริษัททราบ ซงึ่ จะมีผลใหก้ รมธรรมป์ ระกนั ภัยสิ้นผลบงั คบั ณ วนั พ้นกำหนดดังกลา่ ว

ในกรณีนี้บริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้เอาประกันภัย โดยหักเบี้ยประกันภัยสำหรับ
ระยะเวลาที่กรมธรรม์ประกันภยั ได้ใชบ้ งั คับมาแล้วออกตามสว่ น

15.2.2 ผู้เอาประกันภัยเป็นผู้บอกเลิก: ผู้เอาประกันภัยอาจบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยนี้ได้ โดย
แจ้งให้บริษัททราบเป็นลายลักษณ์อักษร ซ่ึงจะมีผลให้กรมธรรม์ประกันภัยสิ้นผลบังคับ ณ วันที่บริษัทได้รับ
หนงั สอื บอกเลกิ หรือวนั ทีร่ ะบุไว้ในหนังสอื บอกเลิก แล้วแต่ว่าวนั ใดเปน็ วนั หลงั สดุ

ในกรณีนผ้ี ู้เอาประกันภยั มีสทิ ธิได้รบั เบี้ยประกันภยั คืน ตามอัตราการคืนเบี้ยประกันภยั ท่ีระบุไว้
ขา้ งลา่ ง

85

อตั ราคนื เบีย้ ประกนั ภัย

จำนวนวัน รอ้ ยละของ จำนวนวัน ร้อยละของ จำนวนวัน รอ้ ยละของ
ประกนั ภัย เบี้ยประกนั ภัย ประกันภัย เบี้ยประกนั ภัย ประกนั ภยั เบ้ียประกันภัย

1-9 เต็มปี เต็มปี 240-249 เตม็ ปี
10-19 250-259
20-29 72 120-129 44 260-269 20
30-39 68 130-139 41 270-279 18
40-49 65 140-149 39 280-289 16
50-59 63 150-159 37 290-299 15
60-69 61 160-169 35 300-309 13
70-79 59 170-179 32 310-319 12
80-89 56 180-189 30 320-329 10
90-99 54 190-199 29 330-339 8
100-109 52 200-209 27 340-349 6
110-119 50 210-219 25 350-359 4
48 220-229 23 360-366 3
46 230-239 22 1
0

86

เอกสารแนบท้าย
กรมธรรมป์ ระกนั ภัยรถยนต์
ค้มุ ครองความรบั ผดิ ตอ่ ทรพั ยส์ นิ บคุ คลภายนอก

87

ทีต่ ง้ั ของบริษัท

เอกสารแนบทา้ ยกรมธรรม์ประกันภยั รถยนต์ คุ้มครองความรับผิดต่อทรัพย์สนิ บุคคลภายนอก

รหสั บริษทั : …… เอกสารแนบทา้ ยท่ี…………………… เป็นสว่ นหน่ึงของกรมธรรม์ประกันภยั เลขท…่ี ………………….……

ช่อื ผู้เอาประกนั ภัย………………………………….…………… เอกสารแนบทา้ ยทำวนั ท่ี………………………………………………

ทอี่ ย…ู่ ……………………………………………………………….. การเปล่ียนแปลงเรมิ่ บังคบั วนั ที่…………………………….………

………………………………………………………………………....

เป็นท่ตี กลงกนั ว่ากรมธรรมป์ ระกันภยั เลขท่ดี งั กล่าวไดม้ ีการเปลยี่ นแปลงรายละเอียดดังนี้

เปลีย่ นแปลงรายการตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั ท่ี…………………………………………………………………………………..………

รายการ 1 ผเู้ อาประกนั ภยั ชือ่ …………………………………………………..……อาชีพ………………………………..……………

ที่อย…ู่ ……………………………………………………………………………………………………………

รายการ 2 ระยะเวลาประกนั ภยั : เรม่ิ ตน้ วันที่………………….…..…… ถึงวนั ท่ี…………..………………… เวลา 16.30 น.

รายการ 3 รถท่ีเอาประกันภัย

รหสั ชื่อรถยนต์/รุ่น เลขทะเบยี น เลขตัวถงั ปี รุ่น จำนวนที่นงั่ /

ขนาด/นำ้ หนกั

รายการ 5 เบยี้ ประกนั ภัย (บาท)

เบ้ียประกันภัย อากรแสตมป์ ภาษีมูลคา่ เพ่ิม รวมเปน็ เงิน

การปรับเบ้ยี ประกันภยั (บาท)
เบยี้ ประกันภัย เพม่ิ …………… คนื ……………… ภาษี…………… อากรแสตมป์……………รวม………….……บาท

เงอ่ื นไขและสญั ญาประกันภัยขอ้ อ่นื ๆ ไม่เปลีย่ นแปลง
เพอ่ื เปน็ หลักฐาน บริษทั โดยบคุ คลผู้มอี ำนาจได้ลงลายมอื ช่อื และประทบั ตามของบรษิ ทั ไว้เป็นสำคัญ ณ สำนกั งานของบรษิ ทั

………………………………… …………………………….… ………..…………………………
กรรมการ กรรมการ ผรู้ บั มอบอำนาจ

88

กรมธรรม์ประกนั ภัยรถยนต์ แบบคมุ้ ครองเฉพาะภัย

บรษิ ัทประกันภัยต้องออกเอกสารเพอ่ื เปน็ หลักฐานในการรบั ประกันภัย ดงั น้ี
1. ใบเสร็จรบั เงนิ /ใบกำกับภาษี หรือใบเสร็จรับเงิน/ใบกำกับภาษีอย่างยอ่
2. คำขอเอาประกันภยั
3. ตารางกรมธรรมป์ ระกันภัยรถยนต์
4. เงื่อนไขความคุ้มครอง ได้แก่ หมวดเงื่อนไขทั่วไป หมวดการคุ้มครองความรับผิดต่อบุคคลภายนอก

และ/หรอื หมวดการคมุ้ ครองรถยนต์สูญหาย ไฟไหม้ และเงือ่ นไขเอกสารแนบทา้ ยและเอกสารแนบทา้ ยเฉพาะภยั

ช่ือ - ทอ่ี ยู่ บริษทั ประกนั ภัย เลม่ ท่ี................ เลขที่....................
วนั ที่........................................................

ทะเบียนเลขท่ี ใบเสร็จรับเงนิ /ใบกำกบั ภำษี
เลขประจำตวั ผูเ้ สียภำษีอำกร ช่ือและทีอ่ ยผู่ ูเ้ อำประกนั ภยั

อำชีพ………………………………………………………………..………………….………...… เบ้ยี ประกนั ภยั บำท
อำกรแสตมป์ บำท
บำท
รวมเงิน บำท
ภำษีมลู ค่ำเพมิ่ บำท
รวมเป็ นเงิน

กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่ เลขทะเบียน เลขตวั ถงั จำนวนทน่ี ง่ั /ขนำด/น้ำหนกั
รหสั ช่ือรถยนต์

ระยะเวลำเอำประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ที่ ................................. สิ้นสุดวนั ที่ ........................................ เวลำ 16.30 น.

ประเภทกำรประกนั ภยั พ.ร.บ. ประเภท 1 ประเภท 2 ประเภท 3 ................

จำนวนเงินเอำประกนั ภยั …….........................................บำท (รถยนตร์ วมอปุ กรณ์ตกแตง่ เพม่ิ เติม)

อปุ กรณต์ กแต่งเพมิ่ เติม................................................................................................รำคำ...............................................บำท

ไมร่ ะบชุ ื่อผูข้ บั ข่ี

ระบชุ ื่อผูข้ บั ข่ี 1)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน..............................

2)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน.............................

กำรใชร้ ถยนต.์ ........................................................................................................................................................................................

วนั ทำสญั ญำประกนั ภยั ..............................................................................................

เพื่อเป็ นกำรตอบแทนเบ้ียประกนั ภยั ท่ีผูเ้ อำประกนั ภยั ไดช้ ำระตำมจำนวนขำ้ งตน้ บริษทั ตกลงให้ควำมคุม้ ครองผเู้ อำประกนั ภยั โดยมีรำยละเอียดควำมคุม้ ครอง

เง่ือนไข ขอ้ ยกเวน้ ตำมกรมธรรมป์ ระกนั ภยั

........................................... ........................................ ..........................................

กรรมกำร กรรมกำร ผูร้ ับเงิน

ชื่อ - ท่ีอยู่ บริษทั ประกนั ภัย เลม่ ที่................ เลขที่....................
วนั ที.่ .......................................................

ทะเบียนเลขท่ี ใบเสร็จรับเงนิ /ใบกำกบั ภำษอี ย่ำงย่อ
เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษีอำกร ชื่อและท่อี ยผู่ เู้ อำประกนั ภยั

อำชีพ………………………………………………………………..………………….………...… เบ้ียประกนั ภยั บำท
อำกรแสตมป์ บำท
บำท
รวมเงิน บำท
ภำษีมูลคำ่ เพมิ่ บำท
รวมเป็ นเงิน

กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท่ี เลขทะเบียน เลขตวั ถงั จำนวนท่ีนง่ั /ขนำด/น้ำหนกั
รหสั ชื่อรถยนต์

ระยะเวลำเอำประกนั ภยั : เริ่มตน้ วนั ที่ ................................. สิ้นสุดวนั ท่ี ........................................ เวลำ 16.30 น.

ประเภทกำรประกนั ภยั พ.ร.บ. ประเภท 1 ประเภท 2 ประเภท 3 ................

จำนวนเงินเอำประกนั ภยั …….........................................บำท (รถยนตร์ วมอปุ กรณต์ กแตง่ เพม่ิ เติม)

อปุ กรณ์ตกแต่งเพม่ิ เติม................................................................................................รำคำ...............................................บำท

ไมร่ ะบชุ ื่อผูข้ บั ขี่

ระบชุ ่ือผขู้ บั ข่ี 1)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน..............................

2)..................................... วนั เดือน ปี เกิด...................อำชีพ..................เลขประจำตวั ประชำชน.............................

กำรใชร้ ถยนต.์ ........................................................................................................................................................................................

วนั ทำสญั ญำประกนั ภยั ..............................................................................................

เพื่อเป็ นกำรตอบแทนเบ้ียประกนั ภยั ที่ผเู้ อำประกนั ภยั ไดช้ ำระตำมจำนวนขำ้ งตน้ บริษทั ตกลงใหค้ วำมคุม้ ครองผเู้ อำประกนั ภยั โดยมีรำยละเอียดควำมคุม้ ครอง

เงื่อนไข ขอ้ ยกเวน้ ตำมกรมธรรมป์ ระกนั ภยั

........................................... ........................................ ..........................................

กรรมกำร กรรมกำร ผูร้ ับเงิน

คาํ ขอเอาประกนั ภยั รถยนตแ์ บบค้มุ ครองเฉพาะภยั

รายการที . ผเู้ อาประกนั ภยั ชอื : ………………………………………………………........................................อาชพี ………………………………………
ทอี ยู่ : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

รายการที . ประเภทการประกนั ภยั ทตี อ้ งการ  ไม่ระบชุ อื ผขู้ บั ขี

 ระบชุ อื ผขู้ บั ขี คอื .................................... วนั /เดอื น/ปีเกดิ .........................อาชพี ..........................
2. ................................. วนั /เดอื น/ปีเกดิ .........................อาชพี ..........................
(โปรดแนบสาํ เนาบตั รประจาํ ตวั ประชาชน ใบอนุญาตขบั ข)ี

รายการที 3. ระยะเวลาประกนั ภยั เรมิ ตน้ วนั ท.ี ....................................................................... สนิ สุดวนั ท.ี ...............................................................................

รายการที . การใชร้ ถยนต.์ .....................................................................................................................................................................................................

รายการที 5. ผรู้ บั ประโยชน์......................................................................................................................................................................................................

รายการที 6. รายการรถยนต์ทเี อาประกนั ภยั

ลําดบั รหสั ชอื รถยนต/์ รุ่น เลขทะเบยี น เลขตวั ถงั ปี รนุ่ แบบตวั ถงั จํานวนทนี งั /ขนาด/นําหนกั มลู ค่าเตม็ รวมตกแตง่

รายการที 7. รายการตกแต่งเปลยี นแปลงรถยนตเ์ พมิ เตมิ (โปรดระบุรายละเอยี ด)
...............................................................................................................................................................................................................................................

รายการที . จํานวนเงนิ เอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั นใี หก้ ารคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคมุ้ ครองทมี จี ํานวนเงนิ เอาประกนั ภยั ระบไุ ว้เทา่ นนั

ความคมุ้ ครองหลกั ( ) ความคมุ้ ครองความเสยี หายต่อตวั รถยนตต์ าม ความคมุ้ ครองอนื ๆ ตามเอกสารแนบทา้ ย

เอกสารแนบทา้ ยแบบคมุ้ ครองเฉพาะภยั ( ) และเอกสารแนบทา้ ยแบบคมุ้ ครองเฉพาะภยั ( )

1) ความคมุ้ ครองความรบั ผดิ ตอ่ บุคคลภายนอก 1) ความคมุ้ ครองความเสยี หายตอ่ รถยนต์ 1) (ระบชุ อื ความคมุ้ ครองตาม ร.ย. หรอื ร.ย.ภ.)
1.1) ความเสยี หายตอ่ ชวี ติ ร่างกาย หรอื อนามยั เนืองจากการชนกบั ยานพาหนะทางบก (ร.ย.ภ.10) ............................................. บาท/ครงั

เฉพาะสว่ นเกนิ วงเงนิ สูงสดุ ตาม พ.ร.บ. ............................................. บาท/ครงั 2) (ระบชุ อื ความคมุ้ ครองตาม ร.ย. หรอื ร.ย.ภ.)
.........................................บาท/คน ความเสยี หายสว่ นแรกกรณีเป็นฝ่ายผดิ .............................................. บาท/ครงั

.........................................บาท/ครงั .......................2,000………. บาท/ครงั 3) (ระบชุ อื ความคมุ้ ครองตาม ร.ย. หรอื ร.ย.ภ.)
. ) ความเสยี หายตอ่ ทรพั ยส์ นิ 2) (ระบชุ อื ความคมุ้ ครองตาม ร.ย.ภ.) .............................................. บาท/ครงั

.........................................บาท/ครงั ............................................. บาท/ครงั 4) (ระบชุ อื ความคมุ้ ครองตาม ร.ย. หรอื ร.ย.ภ.)
1.2.1) ความเสยี หายสว่ นแรก 3) (ระบชุ อื ความคมุ้ ครองตาม ร.ย.ภ.) .............................................. บาท/ครงั

.........................................บาท/ครงั ............................................. บาท/ครงั
4) (ระบชุ อื ความคมุ้ ครองตาม ร.ย.ภ.)
2) ความคมุ้ ครองความเสยี หายต่อตวั รถยนต์ ............................................. บาท/ครงั
2.1) รถยนตส์ ญู หาย/ไฟไหม้

..........................................บาท

เบยี ประกนั ภยั ตามความคมุ้ ครอง ( ) ....................บาท เบยี ประกนั ภยั เบยี ประกนั ภยั
(เบยี ประกนั ภยั นีได้หกั สว่ นลดกรณีระบชุ อื ผขู้ บั ขแี ลว้ ) ตามความคมุ้ ครอง ( ) ................................บาท ตามความคมุ้ ครอง ( ).................................บาท

ขา้ พเจา้ ขอรบั รองวา่ คําบอกกลา่ วตามรายการขา้ งบนเป็นความจรงิ และใหถ้ อื เป็นสว่ นหนึงของสญั ญาระหว่างขา้ พเจ้ากบั บรษิ ทั
และรบั ทราบวา่ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั รถยนต์นใี หค้ วามคมุ้ ครองความเสยี หายประเภท 2 หรอื ประเภท 3 และคมุ้ ครองความเสยี หายต่อตวั รถยนตเ์ ฉพาะภยั ทรี ะบุ
ตามรายการที 8 ชอ่ งที 2 และความคมุ้ ครองอนื ๆ ตามเอกสารแนบทา้ ยและเอกสารแนบทา้ ยแบบคมุ้ ครองเฉพาะภยั ตามรายการที 8 ชอ่ งที 3 เทา่ นนั

ลงชอื ผเู้ ขยี นหรอื ผพู้ มิ พ์ : ลายมอื ชอื ผขู้ อเอาประกนั ภยั ..............................................................
วนั ท.ี ........เดอื น..............................พ.ศ..........

คาํ เตือนของสาํ นักงานคณะกรรมการกาํ กบั และสง่ เสริมการประกอบธุรกิจประกนั ภยั
ให้ตอบคาํ ถามขา้ งตน้ ตามความเป็นจริงทกุ ขอ้ มิฉะนันบริษทั อาจถือเป็นเหตุปฏิเสธความรบั ผิดตามสญั ญาประกนั ภยั ได้ ตามประมวล
กฎหมายแพ่งและพาณิ ชยม์ าตรา

ชอื บรษิ ทั ..................................................................... ทะเบยี นการคา้ เลขท.ี ........................................................................
ทอี ยู่.............................................................................. เลขประจําตวั ผเู้ สยี ภาษ.ี ....................................................................

ตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั รถยนตแ์ บบคมุ้ ครองเฉพาะภยั
รหสั บรษิ ทั ..................กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขท.ี .................................................................................................................... อาณาเขตคมุ้ ครอง ประเทศไทย
รายการที . ผเู้ อาประกนั ภยั ชอื : …………………………...............................................................................อาชพี ………………………………………

ทอี ยู่ : ………………………………………………………………………………..................................…………………………
รายการที 2. ผขู้ บั ขี ...................................................วนั /เดอื น/ปีเกดิ ..................................................................อาชพี ........................................................

ผขู้ บั ขี ..................................................วนั /เดอื น/ปีเกดิ ..................................................................อาชพี ........................................................
รายการที 3. ผรู้ บั ประโยชน์................................................................................................................................................................................................
รายการที 4. ระยะเวลาประกนั ภยั : เรมิ ต้นวนั ท.ี .........................................…........…..สนิ สดุ วนั ท.ี ........................................................................เวลา16:30น

รายการที . รายการรถยนตท์ เี อาประกนั ภยั เลขตวั ถงั ปี รุน่ แบบตวั ถงั จํานวนทนี งั / ขนาด/นําหนกั
ลําดบั รหสั ชอื รถยนต/์ รุ่น เลขทะเบยี น

รายการที . จํานวนเงนิ เอาประกนั ภยั : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั นใี หก้ ารคมุ้ ครองเฉพาะขอ้ ตกลงคมุ้ ครองทมี จี ํานวนเงนิ เอาประกนั ภยั ระบุไวเ้ ทา่ นนั

ความคมุ้ ครองหลกั ( ) ความคมุ้ ครองความเสยี หายต่อตวั รถยนตต์ าม ความคมุ้ ครองอืนๆ ตามเอกสารแนบทา้ ย

เอกสารแนบทา้ ยแบบคมุ้ ครองเฉพาะภยั ( ) และเอกสารแนบทา้ ยแบบคมุ้ ครองเฉพาะภยั ( )

2) ความคมุ้ ครองความรบั ผดิ ต่อบคุ คลภายนอก 1) ความคมุ้ ครองความเสยี หายตอ่ รถยนต์ 1) (ระบชุ อื ความคมุ้ ครองตาม ร.ย. หรอื ร.ย.ภ.)
1.2) ความเสยี หายตอ่ ชวี ติ ร่างกาย หรอื อนามยั เนืองจากการชนกบั ยานพาหนะทางบก (ร.ย.ภ.10) ............................................. บาท/ครงั

เฉพาะสว่ นเกนิ วงเงนิ สงู สดุ ตาม พ.ร.บ. ............................................. บาท/ครงั 2) (ระบชุ อื ความคมุ้ ครองตาม ร.ย. หรอื ร.ย.ภ.)
.........................................บาท/คน ความเสยี หายสว่ นแรกกรณเี ป็นฝ่ายผดิ .............................................. บาท/ครงั

.........................................บาท/ครงั .......................2,000………. บาท/ครงั 3) (ระบชุ อื ความคมุ้ ครองตาม ร.ย. หรอื ร.ย.ภ.)
. ) ความเสยี หายตอ่ ทรพั ยส์ นิ 2) (ระบชุ อื ความคมุ้ ครองตาม ร.ย.ภ.) .............................................. บาท/ครงั

.........................................บาท/ครงั ............................................. บาท/ครงั 4) (ระบชุ อื ความคมุ้ ครองตาม ร.ย. หรอื ร.ย.ภ.)
1.2.1) ความเสยี หายสว่ นแรก 3) (ระบชุ อื ความคมุ้ ครองตาม ร.ย.ภ.) .............................................. บาท/ครงั

.........................................บาท/ครงั ............................................. บาท/ครงั
4) (ระบชุ อื ความคมุ้ ครองตาม ร.ย.ภ.)

2) ความคมุ้ ครองความเสยี หายตอ่ ตวั รถยนต์ ............................................. บาท/ครงั
2.1) รถยนตส์ ญู หาย/ไฟไหม้

..........................................บาท

รายการที . เบยี ประกนั ภยั

เบยี ประกนั ภยั ตามความคมุ้ ครอง ( ) และ ( ) ........................................บาท (เบยี ประกนั ภยั นีได้หกั ส่วนลดกรณรี ะบชุ อื ผขู้ บั ขแี ลว้ )

สว่ นลด/ส่วนเพมิ ตาม ความเสยี หายสว่ นแรก.......................บาท สว่ นลดกลมุ่ ................. บาท ประวตั ดิ .ี ................บาท รวมส่วนลด..................บาท
ความคมุ้ ครอง ( ) และ ( ) ประวตั เิ พมิ ....................................... บาท

เบยี ประกนั ภยั ตามความคมุ้ ครอง ( ) ...................................บาท

สว่ นลดอนื ๆ.......................................บาท

เบยี ประกนั ภยั สทุ ธ.ิ ...........................บาท อากรแสตมป์ …………………บาท ภาษมี ูลคา่ เพมิ …………….…บาท รวม………...........………………บาท

รายการที 8. การใชร้ ถยนต์ :

รายการที 9.  การประกนั ภยั โดยตรง  ตวั แทนประกนั ภยั รายนี  นายหน้าประกนั ภยั รายนี............................................ใบอนุญาตเลขท.ี .....................

วนั ทําสญั ญาประกนั ภยั ....................................................................... วนั ทํากรมธรรมป์ ระกนั ภยั .......................................................................
เพอื เป็นหลกั ฐาน บรษิ ทั โดยบคุ คลผมู้ อี าํ นาจไดล้ งลายมอื ชอื และประทบั ตราของบรษิ ทั ไวเ้ ป็นสําคญั ณ สํานกั งานของบรษิ ทั

................................................................. .............................................................. ............................................................

กรรมการ กรรมการ ผรู้ บั มอบอาํ นาจ

93

หมวดเง่ือนไขท่ัวไป

ภายใต้การคุ้มครอง เง่ือนไข และข้อยกเว้นแห่งกรมธรรม์ประกันภัยและเอกสารแนบท้ายกรมธรรม์
ประกันภัยน้ี บริษัทให้สัญญาตอ่ ผ้เู อาประกันภัยดังตอ่ ไปนี้

ข้อ 1. กรมธรรมป์ ระกันภัยนม้ี ผี ลใชบ้ งั คับทันทีเม่ือผเู้ อาประกันภยั ชำระเบยี้ ประกันภัยแลว้
การชำระเบี้ยประกนั ภัยให้แก่ตัวแทนประกันภัย พนักงานและนายหน้าประกันภัยผู้ไดร้ ับมอบอำนาจให้

รับชำระเบี้ยประกันภัย ตลอดจนบุคคลหรือนิติบุคคลที่บริษัทยอมรับการกระทำของบุคคลหรือนิติบุคคล
ดังกล่าวเสมอื นตวั แทนของบรษิ ัท ให้ถอื ว่าเปน็ การชำระเบ้ยี ประกันภยั แกบ่ รษิ ัทโดยถูกต้อง

ข้อ 2. คำนยิ ามศัพท์: เมือ่ ใชใ้ นกรมธรรม์ประกันภยั หรอื เอกสารแนบทา้ ยกรมธรรมป์ ระกันภัยน้ี

“บริษทั ” หมายถงึ บรษิ ทั ท่ีออกกรมธรรมป์ ระกันภยั นี้

“ผู้เอาประกันภยั ” หมายถงึ บคุ คลท่ีระบชุ ่อื เปน็ ผเู้ อาประกันภัยในตาราง

“รถยนต์” หมายถงึ รถยนตท์ ี่เอาประกันภยั ซึง่ มรี ายการทร่ี ะบไุ ว้ในตาราง

“ตาราง” หมายถึง ตารางแหง่ กรมธรรม์ประกนั ภยั นี้

“อุบัตเิ หตุแต่ละครง้ั ” หมายถงึ เหตุการณห์ น่งึ หรอื หลายเหตุการณส์ บื เน่ืองกนั ซึ่งเกิดจาก

สาเหตุเดยี วกนั

“ความเสียหายส่วนแรก” หมายถึง ส่วนแรกของความรับผิด หรือความเสียหายอันมีการคุ้มครอง

ตามขอ้ สญั ญา หรือเอกสารแนบท้ายแห่งกรมธรรมป์ ระกันภัยน้ี

ทผ่ี เู้ อาประกันภยั ต้องรับผิดชอบเอง

ขอ้ 3. การยกเวน้ ท่ัวไป
กรมธรรม์ประกันภัยน้ีไม่คุ้มครองความเสียหายหรือความรับผิดอันเกิดข้ึนเป็นผลโดยตรงหรือโดย

ออ้ มจาก
3.1 สงคราม การรุกราน การกระทำของชาติศัตรู การสู้รบ หรือการปฏิบัติการท่ีมีลักษณะเป็นการ

ทำสงคราม (จะได้ประกาศสงครามหรอื ไมก่ ต็ าม)
3.2 สงครามกลางเมือง การแข็งข้อของทหาร การกบฏ การปฏิวัติ การต่อต้าน รัฐบาล การยึด

อำนาจการปกครองโดยกำลังทหาร หรือโดยประการอ่ืน ประชาชนก่อความวุ่นวายถึงขนาดหรอื เท่ากบั การ
ลกุ ฮอื ต่อตา้ นรฐั บาล

3.3 วัตถอุ าวธุ ปรมาณู
3.4 การแตกตัวของประจุ การแผ่รงั สี การกระทบกับกัมมันตภาพรงั สจี ากเช้อื เพลิงปรมาณู หรอื จาก
กากปรมาณูอันเกิดจากการเผาไหม้เชื้อเพลิงปรมาณู และสำหรับจุดประสงค์ของข้อสัญญานี้ การเผาน้ัน
รวมถึงกรรมวิธใี ดๆ แหง่ การแตกแยกตวั ปรมาณู ซึง่ ดำเนนิ ตดิ ต่อกันไปด้วยตัวของมนั เอง

ขอ้ 4. การจดั การเรียกรอ้ งเมื่อเกิดความเสียหาย19
เม่ือมีความเสียหาย หรือความรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยเกิดข้ึน ผู้เอาประกันภัย หรือผู้ขับขี่จะต้อง

แจง้ ให้บริษทั ทราบโดยไม่ชักช้า และดำเนินการอนั จำเป็นเพื่อรกั ษาสทิ ธิตามกฎหมาย ทง้ั น้ผี ู้เอาประกันภัยอาจ

19 คำสงั่ นายทะเบยี นที่ 12/2562 เร่อื ง ให้แกไ้ ขแบบ ขอ้ ความกรมธรรมป์ ระกนั ภัย และอตั ราเบยี้ ประกนั ภยั ส่งั ณ วันท่ี 20 มีนาคม 2562 หน้า 2