Les 10 Points Clés (2019)

Les 10 Points Clés

Formation Médicale Continue
Généraliste, Candidat Au Test

Edition Tsunami 2019

24 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 54

ALLERGOLOGIE Les 10 points clés

La rhinite allergique Dr Julien Briffod, Paris

Bien que bénigne, OODes symptômes analogues retentissant sur la qualité de symptômes, l’immunothérapie
la rhinite allergique à ceux de la rhinite peuvent vie. Le croisement de ces deux spécifique et l’éducation du
peut entraîner être provoqués par d’autres modes d’estimation de la rhinite patient allergique.
des troubles qui pathologies, comme les dé- permet d’obtenir un classe- Plusieurs recommandations
retentissent sur viations de la cloison nasale, ment en quatre stades : léger prônent l’éviction, quand c’est
l’activité et altèrent les tumeurs, l’hypertrophie des intermittent, modéré à sévère possible, des allergènes (en
la qualité de vie. cornets. Chez les nourrissons intermittent, léger persistant, particulier acariens et moisis-
et les jeunes enfants, l’inflam- modéré à sévère persistant. sures) et des irritants non spéci-
OOPlus de 20 à 30 % des Fran- mation et l’obstruction nasale OOLes allergènes responsables fiques (tabac et formaldéhyde).
çais souffrent de rhinite al- peuvent résulter d’une hyper- sont identifiés par une en- OOLes antihistaminiques intra-
lergique, et ce chiffre est trophie adénoïdienne ou d’un quête sur l’environnement nasaux sont considérés comme
en augmentation constante. reflux gastro-œsophagien. domestique et professionnel. le traitement de première inten-
L’une des hypothèses de cette En cas d­e symptôme unila- Le bilan allergique peut débu- tion des rhinites allergiques.
évolution est la modification téral, de sécrétions épaisses ter par un test sérique type Les décongestionnants oraux
ou l’accroissement de l’agres- vertes ou jaunes, de douleur multiRast (Phadiatop), mais la sont efficaces, mais à éviter
sivité des aéro-allergènes par facial, d’épistaxis ou d’anosmie, confirmation de l’hypersensi- dans les dernières recomman-
les facteurs d’environnement le recours à une consultation bilité repose surtout sur les dations. Les corticoïdes intra-
et notamment les polluants et ORL est indispensable. tests cutanés après arrêt des nasaux sont les plus efficaces
le tabac. La pollinose est en lien antihistaminiques. Le dosage pour contrôler les symptômes de
avec le calendrier pollinique. OOLes rhinites allergiques sont des IgE totales a peu d’intérêt, la rhinite.
classées selon la fréquence des et le dosage des IgE spéci- Les antihistaminiques sont
OOLa rhinite allergique est as- signes cliniques et la présence fiques du ou des allergènes largement utilisés, surtout
sociée à d’autres morbidités, ou non de symptômes asso- suspectés est demandé en cas ceux de deuxième génération
comme la conjonctivite. Par ciés. Ainsi, en fonction de la de doute aux tests cutanés. qui ont peu ou pas d’effets sé-
ailleurs, la rhinite allergique cons- fréquence des symptômes, les OOL’imagerie par TDM est indi- datifs. Ils agissent efficace-
­titue parfois le premier stade rhinites sont qualifiées d’inter- quée en cas de symptômes ment sur la rhinorrhée, le prurit
d’une affection plus grave, la mittentes ou de persistantes. Et atypiques ou résistants au nasal et les éternuements. Ils
rhinobronchite allergique, et il en fonction des signes asso- traitement. peuvent être associés à des
existe un risque élevé d’évolu- ciés, on distinguera les rhinites Un asthme doit être recherché traitements locaux (cromo-
tion de la rhinite allergique iso- légères (pas de trouble du som- par l’examen clinique et, si pos- glycate, antihistaminiques ou
lée vers l’asthme. meil, de retentissement sur les sible, par l’exploration fonction- corticoïdes).
activités quotidiennes, de loisirs nelle respiratoire. OOLa désensibilisation repré-
OOLe diagnostic n’est possible ou sportives, de répercussions OOLa prise en charge thérapeu- sente le traitement étiologique
que grâce à un interroga- sur l’activité professionnelle) et tique doit associer : le trai- de la rhinite pollinique et est
toire minutieux précisant les les rhinites modérées à sévères tement médicamenteux des indiquée lorsque les symp-
circonstances de survenue des avec symptômes associés tômes sont mal contrôlés par
symptômes. Les principales l’éviction et le traitement mé-
manifestations cliniques sont La consultation d’un allergologue est dicamenteux. Son efficacité a
les éternuements, l’obstruction indiquée : été démontrée pour certains
nasale, le prurit nasal, la pollens (graminées, bouleau,
rhinorrhée claire, l’hyposmie ou – en cas de symptômes atypiques : unilatéral, sécrétions épaisses ambroisie). Elle peut être réali-
des pesanteurs faciales. Dans vertes ou jaunes, douleur faciale, épistaxis ou anosmie ; sée par voie sublinguale ou
ce contexte, on ne retrouve pas – si la rhinite n’est pas contrôlée par un traitement adéquat ; injectable.
d’anosmie, de douleurs ma- – si la qualité de vie est compromise ; Référence
jeures ou de cacosmie. – s’il existe des réactions secondaires aux médicaments ; Bonfils P. Le livre de l’interne ORL
– pour identifier les allergènes en cause et assurer leur éviction ; 2011;30:272-9.
– s’il existe des comorbidités (sinusite récidivante).

l

13›19 AVRIL 2015
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

egora # 15 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 23

ALLERGOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

DR Rhinite allergique :
orientation diagnostique

Pathologie fréquente, son diagnostic et sa prise en charge adaptée sont
essentiels pour limiter son aggravation et son évolution vers un asthme.

G La rhinite allergique est la rythme annuel, soit saisonnier, G Le bilan allergique débute par Les antihistaminiques intrana-
forme la plus fréquente de soit perannuel (intermittent ou un test sérique type multiRast saux sont considérés comme le
l’allergie respiratoire. Elle est continu), ou encore par rapport (Phadiatop) mais la confirma- traitement de première inten-
en augmentation constante, tou- aux périodes de travail. Certains tion de l’hypersensibilité repose tion des rhinites allergiques. Les
chant, selon les dernières esti- facteurs orientent vers une rhi- surtout sur les tests cutanés après corticoïdes intranasaux sont
mations entre 20 à 30 % des nite non allergique : une majora- arrêt des antihistaminiques. Le aussi utilisés. Les déconges-
Français. tion à l’effort, la chaleur, la toux. dosage des IgE totales a peu tionnants oraux sont efficaces
– Il précise aussi les éléments de d’intérêt et le dosage des IgE mais à éviter selon les dernières
G Chez l’enfant, la rhinite aller- l’environnement, les particulari- spécifiques du ou des allergènes recommandations.
gique débute précocement, le tés de l’habitat, de la profession, suspectés est demandé en cas Les antihistaminiques oraux
plus souvent associée à une der- du local professionnel : humidité, de doute aux tests cutanés. sont aussi largement préconi-
matite atopique. Chez l’adulte, moisissures, animaux, plantes Tous âges confondus, les plus sés, surtout ceux de deuxième
elle survient le plus fréquem- vertes, rénovations récentes, forts pourvoyeurs de rhinite al- génération qui ont peu ou pas
ment entre 18 et 45 ans. Son literie, loisirs… lergique sont les acariens de la d’effet sédatif. Ils peuvent être
évolution naturelle est marquée G Les symptômes sont consti- poussière de maison, les pol- associés à des traitements lo-
par ses liens avec l’asthme. En tués généralement d’éternue- lens de graminés et les chats. caux.
effet, 66 à 80 % des patients ments, d’obstruction nasale, de Les corticoïdes sont utilisés par
asthmatiques ont une rhinite as- prurit nasal, d’une rhinorrhée G L'imagerie par TDM est indi- voie générale en cas de rhinite
sociée et, inversement, près d’un claire, d’une hyposmie ou de quée en cas de symptômes sévère, mal contrôlée par les
sujet ayant une rhinite allergique pesanteurs faciales. Dans ce atypiques ou résistant au médicaments.
sur cinq est asthmatique. En contexte, on ne retrouve pas traitement. La consultation
outre, 30 % des rhinites non trai- d’anosmie, de douleurs fortes ou d’un allergologue est indiquée si G La désensibilisation repré-
tées évolueront vers un asthme. de cacosmie. La rhinite allergique la rhinite n’est pas contrôlée par sente le traitement étiologique
peut altérer la qualité de vie par un traitement adéquat, si la de la rhinite pollinique et est in-
G Le diagnostic d’une origine l’intermédiaire de troubles du qualité de vie est compromise, diquée lorsque les symptômes
allergique à une rhinite se sommeil, de l’humeur, ou de la s’il existe des réactions secon- sont mal contrôlés par l’éviction
pose fréquemment, car sur 100 concentration, qui retentissent daires aux médicaments, pour et le traitement médicamenteux.
rhinites, on estime que 43 sont sur l’activité. identifier les allergènes en
de nature allergique, 23 non aller- Un asthme doit être recherché cause et assurer leur éviction, Références
gique, et 34 sont dites mixtes. par l’examen clinique et, si pos- s’il existe des comorbidités G Bonfils P. Le livre de l’interne ORL 2011;
sible, par l’exploration fonction- (sinusite récidivante), ou si l’on 30:272-9.
G L’interrogatoire est le temps nelle respiratoire. envisage une désensibilisation G Monneret-Vautrin DA. Rev Prat 2007;
essentiel du diagnostic de rhi- G Un examen ORL est demandé spécifique. 57:1320-5.
nite allergique. en cas de rhinite persistante, G Bousquet, et al. Allergy 2008;
– Il vérifie l’absence de traite- surtout récente. La rhinoscopie G La prise en charge doit asso- 63(supple.86);8-160.
ment pouvant induire une rhinite antérieure est souvent normale, cier : le traitement médicamen- G Dossier «Rhinite allergique», Inserm.
médicamenteuse («nez drogué» parfois une hypertrophie des cor- teux des symptômes, l’immuno- ww.inserm.fr
aux vasoconstricteurs locaux, nets est observée, mais c’est sur- thérapie spécifique et l’éduca-
aspirine, bêtabloquants…). tout la nasofibroscopie qui permet tion du patient allergique.
– Il recherche des antécédents d’éliminer d’autres causes d’in-
de traumatisme cranio-facial. flammation ou une anomalie mé- Pour en savoir +
– Il recherche des antécédents canique: sinusite, polype, déviation
atopiques ou d’allergies respira- septale, tumeur endonasale. La rhinite allergique est une maladie atopique reflétant une sensibilisation
toires personnels ou familiaux. IgE-dépendante aux allergènes environnementaux.
– Il précise les caractéristiques
de la rhinite: son ancienneté, son

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21›27 AVRIL 2014
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FMC ALLERGOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

La rhinite allergique, ­comorbidités (sinusite récidivante), si l’on
envisage une désensibilisation spécifique.

une prévalence croissante 8. La prise en charge doit associer le
traitement médicamenteux des symp-
Fréquente au printemps et en été, la rhinite allergique tômes, l’immunothérapie spécifique et
altère fortement la qualité de vie. l’éducation de l’allergique. Les recomman-
dations prônent l’éviction des allergènes

(en particulier acariens et moisissures)

DR JULIEN BRIFFOD, PARIS 5.Des symptômes analogues à ceux de et des irritants non spécifiques (tabac et
la rhinite peuvent être provoqués par formaldéhyde).
1. Plusde20à30 %desFrançaissouffrent d’autres pathologies, comme les déviations
de rhinoconjonctivite allergique et ce de la cloison nasale, les tumeurs, l’hyper- 9.Les antihistaminiques sont largement
trophie des cornets. Chez les nourrissons utilisés en première intention, surtout
ceux de deuxième générations qui ont peu

chiffre est en augmentation constante. et les jeunes enfants, l’inflammation et ou pas d’effets sédatifs. Ils agissent efficace-

La prévalence aurait triplé en vingt-cinq l­’obstructionnasalepeuventrésulterd’autres ment sur la rhinorrhée, le prurit nasal et les

ans. L’une des hypothèses à l’origine de problèmes comme l’hypertrophie adénoï- éternuements,maissontmoinsefficacessur

cette augmentation est la modification dienne ou un reflux gastro-œsophagien. l’obstruction. Ils peuvent être associés à des

ou l­’accroissement de l’agressivité des En cas de symptôme unilatéral, de dou- traitements locaux (cromoglycate, antihis-

aéro-­allergènes par les facteurs de leur faciale, d’épistaxis ou d’anosmie, le taminiques ou corticoïdes). Les déconges-

l­ ’environnement et notamment les pol- recours à une consultation ORL est indis- tionnants oraux sont efficaces mais à éviter

luants et le tabac. Les allergies consti- pensable. selon les dernières recommandations.

tuent parfois le premier stade d’une 6. Les allergènes responsables sont Les corticoïdes intranasaux sont les plus
affection plus grave, la rhinobronchite identifiés par une enquête sur l’envi- efficaces pour contrôler les symptômes de
allergique, avec un risque élevé d’évo- la rhinite.

lution de la rhinite allergique isolée ronnement domestique et professionnel. 10. La désensibilisation représente le
vers l’asthme. Le bilan allergique peut débuter par un traitement étiologique de la rhinite
test sérique type multiRast (Phadiatop), pollinique et est indiquée lorsque les
2. La pollinose survient le plus souvent mais la confirmation de l’hypersensibilité symptômes sont mal contrôlés par l’évic-
au printemps et en été, en lien avec le repose surtout sur les tests cutanés après

calendrier pollinique. Tous âges confon- arrêt des anti-­histaminiques. Le dosage tion et le traitement médicamenteux. Son

dus, les trois plus forts pourvoyeurs des IgE totales a peu d’intérêt. efficacité a été démontrée pour certains

de rhinite allergique sont, par ordre Un asthme doit être recherché par l’exa- pollens (graminées, bouleau, ambroisie).

d­ écroissant, les acariens de la poussière men clinique, si possible complété par une Elle peut être réalisée par voie sublinguale

de maison, les pollens de graminées et exploration fonctionnelle respiratoire. ou injectable.

les chats. 7. La consultation d’un allergologue est RÉFÉRENCE
indiquée si la rhinite n’est pas contrô- Braun JJ, et al. Recommandations pour le diagnostic et
3. Le diagnostic d’allergie respiratoire lée par un traitement adéquat, pour iden- la prise en charge de la rhinite allergique (épidémiologie et
est souvent conforté par l’existence
de cas similaires dans la famille. Un indi- tifier les allergènes en cause, s’il existe des physiopathologie exclues). Rev Mal Respir 2010;27:S79S105.

vidu dont les deux parents sont allergiques

le sera lui-même dans 7 cas sur 10. Cette UN CLASSEMENT BIEN CODIFIÉ
composante héréditaire est clairement

prouvée. Les rhinites allergiques sont classées selon la fréquence des symptômes et
la présence ou non de symptômes associés : selon la fréquence des symptômes,
4. Le diagnostic n’est possible que les rhinites sont intermittentes ou persistantes. Selon les symptômes associés,
grâce à un interrogatoire préci- il faut distinguer les rhinites légères (pas de trouble du sommeil, de retentissement
sant les circonstances de survenue des sur les activités quotidiennes, de loisirs ou sportives, de répercussions sur l’activité
symptômes. Les principaux sont les professionnelle) et les rhinites modérées à sévères avec symptômes associés reten-
éternuements, l’obstruction nasale, le tissant sur la qualité de vie. Le croisement de ces deux modes d’estimation
prurit nasal, la rhinorrhée claire, l’hypo- de la rhinite permet d’obtenir un classement en quatre stades : léger intermittent,
smie ou des pesanteurs faciales. Dans ce modéré à sévère intermittent, léger persistant, modéré à sévère persistant.
contexte, on ne retrouve pas d’anosmie,

de douleurs fortes ou de cacosmie.

10 > 16 avril 2017 n° 134 / 25

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egora # 21 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 21

SOMMAIRE 24 ❚ PNEUMOLOGIE. Asthmes difficiles. ❚ 26 ❚ GASTRO-ENTÉROLOGIE. Diarrhée aiguë de l’adulte.
❚ 27 ❚ UROLOGIE. Incontinence urinaire de la femme. ❚ 28 ❚ INFECTIOLOGIE. Zona.
❚ 30 ❚ OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE. Otites aiguës externes et barotraumatiques. ❚ 31 ❚ DERMATOLOGIE.
Rosacée.

CARDIOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

Complications cardiovasculaires
des hyperlipidémies

Les hyperlipidémies constituent un facteur de risque fréquent sur lequel il est possible
d’agir en prévention primaire comme en prévention secondaire.

G Les dyslipidémies sont (douleurs abdomi- tiques. Si la prescription d’une sta-

un facteur de risque nales évocatrices de tine est jugée nécessaire, le choix de

fréquent, touchant en- PHANIE pancréatite, arthral- la molécule et de sa posologie dé-

viron 4 % de la popula- gies…), d’autres pend du niveau de risque du patient,

tion occidentale âgée facteurs de risque de l’existence ou non d’antécédents

de plus de 30 ans. cardiovasculaires : an- cardiovasculaires, du taux initial de

G L’augmentation du risque técédents personnels et LDL-c et de la réduction du LDL-c

cardiovasculaire est principa- familiaux de dyslipidémie, recherchée. On préférera la statine

lement associée à une augmentation d’hypertension artérielle, d’IDM… ayant, dans ces conditions, la meil-

du LDL-cholestérol (LDL-c) et à une Il permettra aussi d’analyser le leure efficience (rapport coût/effica- Références
G 2013 ESC guidelines
diminution du HDL-cholestérol (HDL- mode de vie, en détaillant l’alimen- cité). on the management of
stable coronary artery
c). Dans une moindre mesure, l’aug- tation, l’activité physique et la con- G Pour la Haute Autorité de santé disease. European Heart
Journal 2013;34:
mentation des triglycérides à jeun et sommation éthylo-tabagique. (HAS), l’intérêt des statines est indis- 2949-3003.
G Le Bras M, Cariou B.
en période postprandiale est égale- G L’examen clinique évaluera les cutable en prévention secondaire. Dyslipidémies.
Rev Prat 2011;
ment associée à une surmortalité conséquences cliniques de la Mais l’institution considère qu’en 61:93-102.
G HAS. Prévention
cardiovasculaire. dyslipidémie ainsi que son retentis- prévention primaire cette classe thé- cardiovasculaire :
le choix de la statine
G Les complications cardiovasculai- sement cardiovasculaire global. rapeutique doit être réservée aux la mieux adaptée
dépend de son efficacité
res des hyperlipidémies dépendent L’examen portera en particulier sur personnes qui sont à haut risque. et de son efficience.
Février 2012.
de la localisation athéromateuse : l’auscultation cardiovasculaire, la G La mise en œuvre des mesures G HAS. Pour un bon
usage des statines.
– carotidienne : AVC ; recherche de signes d’insuffisance non médicamenteuses ne doit pas Communiqué de presse
du 13 février 2013.
– coronarienne : syndromes coro- cardiaque, la palpation des pouls pé- retarder l’initiation d’un traitement

naires aigus (SCA), infarctus du myo- riphériques, la recherche de souffle pharmacologique chez les patients

carde (IDM) et cardiopathie isché- sur les trajets artériels, la trophicité dont le risque cardiovasculaire est

mique ; des membres inférieurs. considéré comme élevé.

– aorte : AVC, anévrismes ; G Il permettra, élément essentiel, G La correction des autres facteurs

– rénale : HTA rénovasculaire, insuf- d’évaluer les autres facteurs de de risque est fondamentale. L’effi-

fisance rénale ; risque cardiovasculaires en me- cacité et la tolérance des traite-

– mésentérique : ischémie mésen- surant le poids et la taille (indice de ments doivent être surveillées.

térique ; masse corporelle), le tour de taille, et Enfin, la découverte d’une patholo-

– membres inférieurs : Aomi. la pression artérielle. gie métabolique majorant le risque

G L’interrogatoire du patient recher- G La prévention cardiovasculaire cardiovasculaire, telle que le diabète

chera, en plus de symptômes direc- repose d’abord sur la mise en ou une dyslipidémie, justifie un dé-

tement liés aux anomalies lipidiques œuvre de mesures hygiéno-diété- pistage familial.

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9›15 JUIN 2014
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24 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 30

CARDIOLOGIE Les 10 points clés

Dr David Bacquet, 75015 Paris.

Améliorer le contrôle
de l’hypertension artérielle

Bien que l’hypertension artérielle soit un facteur de risque facilement identifiable,
son contrôle demeure largement insuffisant. La responsabilité incombe aussi bien
au patient qu’au médecin.

G La prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) est élevéePHANIE G La première mesure hygiéno-diététique est de réduire les
en France et dans le monde. D’après les données de l’assurance apports quotidiens en sodium en ne dépassant pas 1,5 à 2,4 g
maladie de 2006, 16 % de la population (soit 10,5 millions de per- (soit 3,75 à 6 g/j de sel). Les autres sont une perte de poids (au
sonnes) reçoit au moins un médicament antihypertenseur. De nom- moins 10 %), une augmentation de l’activité physique, une réduction
breuses études ont mis en évidence un lien direct entre l’HTA et de la consommation d’alcool. Enfin, il faut rechercher une prise de
le risque d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde réglisse (provoquant un pseudo-hyperaldostéronisme) et d’anti-
(morbidité et mortalité corrélées de manière linéaire avec les inflammatoires non stéroïdiens (Ains).
valeurs de pression artérielle systolique [PAS] et de pression arté-
rielle diastolique [PAD]). La méta-analyse de Staessen (1 million G On estime que moins de la moitié des patients observent cor-
de patients hypertendus) a, quant à elle, montré que faire baisser rectement le traitement après six mois. De fait, le seul moyen
la pression artérielle des patients hypertendus réduisait leur risque efficace pour améliorer l’observance est de simplifier le traitement
cardiovasculaire. en une prise matinale unique en favorisant les associations fixes.
Par ailleurs, pour évaluer les apports sodés, un dosage urinaire peut
G En pratique, le contrôle de la pression artérielle d’un patient hyper- être utile afin d’éduquer le patient.
tendu réduit de 15 % le risque d’infarctus, de 40 % le risque d’acci-
dent vasculaire et de 30 % la mortalité cardiovasculaire. G Le concept d’inertie thérapeutique, proposé par Phillips en 2001,
est la difficulté du médecin à initier ou à augmenter un traitement
G Selon la Société française d’HTA, seuls 55 % des patients hyper- lorsque cela est indiqué. La conséquence est importante, car, selon
tendus sont à la cible thérapeutique. Les données nord-améri- les études, celle-ci expliquerait jusqu’à 20 % de la variance du
caines sont du même ordre. Mais ce n’est pas une fatalité : au contrôle tensionnel.
Canada, le programme Chep (Canadian Hypertension Education
Program) a permis d’augmenter le taux de patients contrôlés de G Une HTA résistante est définie par une HTA non équilibrée
13 % en 1992 à 64 % en 2009. malgré une trithérapie antihypertensive comportant un diurétique.
Cependant, la principale cause de l’HTA résistante est la non-
G Au-delà de la mesure au cabinet, qui peut être entachée d’erreurs observance thérapeutique…
(effet blouse blanche ou au contraire HTA masquée), il est souvent
intéressant de la combiner à des mesures G En cas d’HTA résistante, l’examen le plus simple à réaliser est
ambulatoires, soit en proposant l’automesure l’angioscanner rénal et surrénalien, qui permet de rechercher une
avec de préférence un tensiomètre à bras- sténose artérielle rénale et un nodule surrénalien (qui doit mesurer
sard, soit en réalisant un Holter tensionnel au moins 10 mm ; en deçà, on a très souvent affaire à un inciden-
ou Mapa. Ces deux méthodes ne s’opposent talome). Dans un second temps, en cas de nodule surrénalien,
pas, car la première permet de suivre la pres- on réalisera des dosages des métanéphrines urinaires, cortisol
sion artérielle au long cours et souvent de sanguin et urinaire, rénine et aldostérone sous traitement neutre
mieux faire adhérer le patient à son traitement (c’est-à-dire sans diurétiques, bêtabloquants, AA2, IEC et anti-
(le site automesure.com est riche d’expli- aldostérone, ce qui n’est pas toujours simple en pratique). La déci-
cations pour les patients). La Mapa est l’exa- sion thérapeutique se fait au cas par cas et doit être prise dans des
men de référence pour confirmer l’HTA et centres spécialisés en HTA. Par ailleurs, des essais sont en cours
permet de suspecter une HTA secondaire ou pour évaluer l’intérêt de la sympathectomie rénale par radiofréquence
des apnées du sommeil (profil « non dipper » ainsi que de la stimulation des barorécepteurs carotidiens.
nocturne).
Référence
G À l’opposé de l’effet blouse blanche, l’HTA masquée est une HTA ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force
en ambulatoire alors que la pression artérielle est normale au for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
cabinet. Ce concept proposé en 2004 par Bobrie concerne entre 9 Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J
et 23 % des patients hypertendus. Le pronostic est le même que 2013;34:2159-19.
pour les hypertendus au cabinet.

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13›19 OCTOBRE 2014
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egora # 76 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 15

CARDIOLOGIE Les 10 points clés

Dr David Bacquet*, Paris XVe

HTA : pièges et cas particuliers

L’âge, la grossesse, une mauvaise observance, des interactions médicamenteuses,
une HTA résistante… sont autant de difficultés de prise en charge.

OOLe premier piège de la prise en charge de l’HTA est de mé­ d’alcool (au-delà de 2 verres de vin par jour chez les femmes et 3 chez
connaître une hypokaliémie (< 3,6 mmol/l). En l’absence de les hommes) ou de sel (une natriurèse > 200 mmol/24 heures corres­
prise de laxatif, elle oriente vers une HTA secondaire : hyper­ pond à une consommation > 12 g/j), et un syndrome d’apnées du
aldostéronisme primaire (adénome de Conn ou hyperplasie sommeil.
­surrénalienne), secondaire (sténose artérielle rénale), un hyper­ OOEn cas d’HTA résistante, l’imagerie de référence est l’angio­
corticisme (maladie de Cushing) ou une consommation importante scanner abdominal. Il permet de rechercher une sténose artérielle
de réglisse. rénale, et de vérifier le nombre d’artères rénales
OOLa contraception œstroprogestative entraîne (­artères polaires). Cette question est importante
une élévation de la PAS de 4 à 8 mmHg et Vue tomodensitométrique 3D dans la perspective d’une dénervation par radiofré­
de la PAD de 2 mmHg. La survenue d’une HTA d’une sténose de l’artère rénale quence. L’intérêt est de rechercher dans le même
survient chez 1 à 2 % des femmes, et concerne gauche, responsable d’hypertension temps une hyperplasie surrénalienne ou un nodule
artérielle (HTA) et d’une ischémie
surtout les patientes obèses ou de plus de 35 ans. du rein.
potentiellement sécrétant. L’écho-Doppler des
Cette HTA est réversible à l’arrêt de la contra­ a­ rtères rénales est surtout utile pour suivre une
ception. De fait, les recommandations contre-­ sténose artérielle rénale (degré de sténose et sur­
indiquent la contraception œstroprogestative en tout mesure de la taille des reins, très bon mar­
cas d’HTA non contrôlée. queur d’ischémie).
OOLa grossesse se complique d’HTA dans 10 % OO Le bilan doit être réalisé sous traitement
des cas : 9 % sont des HTA gravidiques et p­ ré-­ neutre (inhibiteurs calciques et/ou alpha-
éclampsie (survenant au-delà de 20 semaines bloquants) en sachant que la spironolactone doit
de grossesse et disparaissant quelques semaines être arrêtée depuis au moins six semaines. Le
après l’accouchement) et 1 % sont des HTA pré­ d­ osage de l’aldostérone, couplé à celui de l­’activité
existantes. Il faut adapter le traitement anti­ rénine plasmatique, peut être réalisé après quinze
hypertenseur : arrêter les inhibiteurs du SRA minutes en position assise. Un rapport aldostérone/
(risque d’agénésie rénale chez le fœtus) et uti­ PHANIE rénine > 35 signe un hyperaldostéronisme pri­

liser le labétalol, la méthyldopa et les inhibiteurs maire. Le dosage des métanéphrines et norméta­
calciques si la PA est > 150/95 mmHg ou > 140/90 mmHg en cas néphrines ainsi que du cortisol libre se fait sur des urines de 24
de complications ou de symptômes. Enfin, il faut savoir que le heures.
risque d’éclampsie persiste jusqu’à c­ inq jours en post-partum, que OODeux traitements sont en cours d’évaluation dans l’HTA
le traitement antihypertenseur n’est pas incompatible avec l’allai­ résistante :
tement et qu’un suivi au long cours est nécessaire. – la dénervation par radiofréquence des artères rénales. Une pre­
OOAvec l’âge, la PAS augmente alors que la PAD reste stable, d’où mière étude (Simplicity HTN-3) a donné des résultats décevants,
une augmentation de la différentielle ou pression pulsée. mais d’autres études (Dener-HTN) sont en cours ;
OOL’élévation de la PAS est fortement corrélée aux événements – la stimulation du barorécepteur carotidien par une électrode fixée
cardiovasculaires (notamment AVC), même au-delà de 80 ans sur la bifurcation carotidienne droite qui induit une vasodilatation
(le traitement de l’HTA diminuant les taux de démence vasculaire). artérielle. Des études pilotes montrent une baisse de PA de
Enfin, au-delà de 80 ans, l’objectif est une PAS <150 mmHg ou une 24/13 mmHg. À confirmer…
diminution de PAS de 20 mmHg avec au maximum une trithérapie
(afin de limiter les interactions médicamenteuses), tout en vérifiant
l’absence d’hypotension orthostatique. Référence
OOUne HTA résistante est définie par une HTA non équilibrée ­malgré Société française d’hypertension artérielle. Prise en charge de l’hypertension
une trithérapie comportant un diurétique. artérielle de l’adulte. www.sfhta.org. Janvier 2013.

OOEn cas d’HTA résistante, il faut rechercher des causes simples
avant de se lancer dans un bilan ­parfois compliqué. ­Au-delà du sur­
poids, l’interrogatoire recherchera une mauvaise observance (fré­ * Le Dr David Bacquet déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts
quente), une automédication (Ains…), une consommation e­ xcessive concernant les données présentées dans cet article.

l

23›29 NOVEMBRE 2015
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FMC HYPERTENSION ARTÉRIELLE
LES 10 POINTS

CLÉS

HTA résistante rénine plasmatique, peut être réalisé après
quinze minutes en position assise ; les tests
Certains facteurs simples tels qu’une mauvaise observance dynamiques (couché/debout) n’étant plus
ou une iatrogénie doivent être systématiquement éliminés. recommandés en première intention. Un
syndrome de Cushing sera recherché.
DR DAVID BACQUET*, PARIS PHANIE
7. La première règle hygiéno-diététique
1. Une HTA résistante est définie par une Moins de la moitié des patients observe est de réduire les apports quotidiens
HTA non équilibrée en consultation correctement le traitement après six mois. en sodium en ne dépassant pas 1,5 à 2,4 g
(PA ≥ 140/90 mmHg chez un patient de (soit 3,75 à 6 g de sel/j). Les autres sont
moins de 80 ans, ou PAS ≥ 150 mmHg au- 4. L’objectif du bilan est tout d’abord de une perte de poids (au moins 10 %), une
delà de 80 ans) et confirmée par une mesure rechercher une atteinte des organes augmentation des activités physiques, une
en ambulatoire (automesure ou Mapa), mal- cibles (ECG, échocardiographie, créati- réduction de la prise d’alcool.
gréunestratégiethérapeutiquecomprenant ninémie, microalbuminurie et recherche
des règles hygiéno-­diététiques adaptées et d’une hypokaliémie), car il existe une aug- 8. En l’absence d’étiologie curable, il est
une trithérapie antihypertensive, depuis mentation significative des événements recommandé en première intention
au moins quatre semaines, à dose optimale, cardiovasculaires (décès, AVC, insuffi- d’utiliser la spironolactone (12,5 à 25 mg)
incluant un diurétique thiazidique et en sance cardiaque, rénale) par rapport aux en surveillant la créatininémie et la kalié-
principe un inhibiteur du système rénine- HTA équilibrées. Le deuxième objectif est mie. En cas de contre-indication, d’effets
angiotensine et un inhibiteur calcique. On de rechercher une HTA secondaire. secondaires ou de non-réponse à la spiro-
estime que la prévalence de l’HTA résis- nolactone, on essaiera un bêtabloquant
tante représente 10 à 20 % de l’ensemble 5.L’imagerie de référence est l’angio-­ et à défaut un alphabloquant ou un anti-­
des HTA. scanner abdominal. Il permet de recher- hypertenseur central.
cherunesténoseartériellerénale,lenombre
2. Avant de se lancer dans un bilan com- d’artères rénales (artères polaires). Cette 9. Les thérapeutiques non médicamen-
pliqué et coûteux, il faut rechercher question est d’importance dans la perspec- teuses (chirurgie…) doivent être discu-
des causes simples. Au-delà du surpoids, tive d’une dénervation par radiofréquence. tées dans des centres spécialisés en HTA.
l’interrogatoire recherchera une mauvaise L’autre intérêt est de rechercher dans le
observance (fréquente), une iatrogénie même temps une hyperplasie surrénalienne 10. Deux traitements non médicamen-
(Ains, cortisone, sympathomimétiques, ou un nodule potentiellement sécrétant. teux sont en cours d’éval­uation.
contraception orale, inhibiteurs du L’échodoppler des artères rénales est Les patients potentiellement candidats ne
C­ YP3A4…), une consommation excessive opérateur-dépendant et ne permet pas peuvent actuellement êtreinclusquedans
d’alcool (au-delà de 2 verres de vin/j chez d’analyser les surrénales. des centres d’excellence en HTA.
les femmeset3chezleshommes),desel(une Le premier traitement est la dénervation
natriurèse > 200 mmol/24 h correspond à 6. Le bilan biologique doit être réalisé par radiofréquence des artères rénales,
uneconsommation > 12g/j),deréglisse(pro- sous traitement neutre (inhibiteurs traitement dont les critères d’inclusion
voquant un pseudo-hyperaldostéronisme), calciques et/ou alphabloquants) en ­sachant anatomiques sont stricts (une seule artère
de cocaïne et des apnées du sommeil. que la spironolactone doit être arrêtée rénale, pas d’athérome). Une première
d­ epuis au moins six semaines. Le d­ osage étude (Simplicity HTN3) a donné des
3. On estime que moins de la moitié de l’aldostérone, couplé à celui de l’activité résultats décevants, mais d’autres études
des patients observe correctement le (Dener-HTN) sont en cours.
traitement antihypertenseur après six Ladeuxièmevoieestlastimulationdu­baro-­
mois. En l’absence de dosage sérique de récepteur carotidien par une électrode
ces traitements, des questionnaires ont fixée sur la bifurcation carotidienne droite
été proposés. Pour améliorer l’observance, qui induit une vasodilatation artérielle.
il faut essayer les « petits » moyens dis- Des études pilotes montrent une baisse
ponibles : faire adhérer le patient via l’auto- de PA de 24/13 mmHg. À confirmer…
mesure, proposer un pilulier, faire le
décompte des médicaments restants. RÉFÉRENCE
Enfin, il faut simplifier le traitement en 2013 ESH-ESC guidelines for the management of arterial
une prise m­ atinale unique en favorisant hypertension. J Hypertens 2013;31:1281-357.
les associations fixes.
* Le Dr David Bacquet déclare n’avoir
aucun conflit d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

16 / N° 101 13 > 19 juin 2016

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CLÉS

Hypercholestérolémie : apprécier le RCV

L’évaluation du risque cardiovasculaire (RCV) par l’abaque Score en est l’étape clé.

DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS les autres composantes du RCV : pour le majeurs, obésité viscérale, apnées du som-
très haut risque, il est nécessaire de le faire meil, hypertrophie ventriculaire gauche,
1. Les maladies cardiovasculaires tuent baisser ; pour le haut risque, il est très utile f­ibrillation atriale, néphropathie, anté-
plus de 4 millions d’Européens chaque de le faire baisser ; pour le risque intermé- cédents familiaux de maladie cardiovas-
année. Faire baisser un cholestérol élevé diaire, il peut être intéressant de le faire culaire précoce, maladies auto-immunes
est une des armes de leur prévention, au baisser ; pour le faible risque, il ne sert à et i­ nflammatoires.
même titre que le contrôle de l’HTA ou la rien de le faire baisser.
lutte contre l’obésité et le tabagisme. 8. Le risque cardiovasculaire du patient
6. Alors, que faire pour les patients à justifie-t-il la mise en route d’un trai-
2. En dépit des polémiques françaises, risque intermédiaire ? Ils sont nom- tement par statine ? Faible risque à Score :
traiter une hypercholestérolémie per- breux et constituent le cœur de la popu- pas de médicament ; risque intermédiaire :
met de réduire le risque cardiovasculaire lation à qui s’adresse la prévention. Il s’agit traitement àenvisager aucas par cass’il y a
d’un individu. Ce fait est supporté par de enpratiquedesujets de50à60 ans avec un des marqueurs cliniques ou iconogra-
multiples études et consensus scienti- ou deux facteurs de risque. phiques de plus haut risque ; risque fort,
fiques forts, validés par toutes les sociétés très fort et prévention secondaire : le trai-
savantes à l’échelle internationale. 7. Il est donc important d’affiner la pré- tement est très utile. Les cibles de LDL-C
diction du risque pour préciser si fina- sont claires pour le haut risque (< 1 g/l ou
3. L’évaluation du risque cardiovascu- lement les patients entrent ou pas dans -50 %) et le très haut risque (< 0,7 g/l ou
laire (RCV) est une étape capitale la catégorie du haut ou très haut risque, -50 %). Le traitement du risque intermé-
conditionnant la suite de la prise en charge. là où la stratégie thérapeutique est plus diaire est à discuter au cas par cas.
L’abaque Score, calibré pour la France, claire. Pour cela, il faut identifier des fac-
est celui actuellement recommandé par teurs qui au-delà de Score témoignent 9. La baisse du LDL-C est obtenue avec
toutes les sociétés savantes pour le calcul d’un sur-risque cardiovasculaire. Un bi- la diététique et avec un traitement par
du risque chez les patients. Il prend lan complémentaire est justifié : calcul statine. En pratique, on commence tou-
en compte l’âge, le sexe, le tabagisme, du score calcique, Doppler des troncs su- jours par une statine à la plus petite dose
la PA systolique et le cholestérol total. pra-aortiques (TSA), mesure de l’indice de avec une titration progressive tous les
Par ­ailleurs, une version disponible sur pression systolique (IPS) ou de la vitesse mois jusqu’à obtention de l’objectif ou de
­internet permet de moduler cet abaque en de l’onde de pouls (VOP). On peut aussi la dose maximale tolérée.
fonction du HDL-C (logiciel HeartScore, chercher des particularités cliniques qui
disponible sur le site de l’ESC). accroissent le RCV : stress et burn out, 10. Une bithérapie statine-ézétimibe
­dépression et troubles psychiatriques est justifiée si l’objectif n’est pas
4. Cependant, on ne peut pas appliquer ­atteint sous la dose maximale de statine
Score à certaines populations de pa- LES AUTRES ÉLÉMENTS tolérée. L’ézétimibe est le seul h­ ypo-
tients (diabétiques, insuffisants rénaux, DE LA PRÉVENTION lipémiant i­ndiqué en seconde ­intention.
sujets de moins de 40 ans, sujets âgés de Il inhibe le transport intestinal du cho-
plus de 70 ans, hypertendus sévères PA > – cessation du tabac ; lestérol et agit de façon synergique avec
180/110 mmHg, hypercholestérolémie – pratique d’une activité physique les statines. Il entraîne une diminution
familiale) pour lesquelles des critères cli- s­ uffisante et régulière ; du LDL-C ­d’environ 20 %.
niques spécifiques sont pris en compte. – alimentation équilibrée,
diversifiée et quantitativement RÉFÉRENCES
5. Le pourcentage obtenu par Score cor- a­ daptée à la dépense physique ; – Rosenbaum D. Rev Prat Med Gen 2017;980:331-7.
respond au risque de mort par mala- – pression artérielle ambulatoire – Société française d’endocrinologie (SFE), Société
die cardiovasculaire à dix ans, stratifié en i­nférieure à 135/85 mmHg et niveau francophone du diabète (SFD), Nouvelle Société française
quatre catégories : très haut risque (Score glycémique moyen (hémoglobine d’athérosclérose (Nsfa) : consensus relatif à la prise en charge
≥ 10 %), haut risque (Score = 5, 6, 7, 8, 9 %), g­ lyquée) < 7 % en cas de diabète. des dyslipidémies de l’adulte. Rev Prat 2016;66:727-41.
risque intermédiaire (Score = 1, 2, 3, 4 %),
bas risque (Score = 0 %). * Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
Ainsi, quatre stratégies sont appliquées à aucun lien d’intérêts concernant les données
l’hypercholestérolémie mais aussi à toutes présentées dans cet article.

18 / n° 182 18 > 24 juin 2018

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LES 10 POINTS

CLÉS

Insuffisance cardiaque : lance clinique et ECG. Quatre bêtablo-
prévenir les décompensations quants ont l’AMM : nébivolol, carvédilol,
métoprolol CR et bisoprolol.
Les avancées diagnostiques et thérapeutiques ont
contribué à améliorer le pronostic. 7. En cas d’échec des IEC chez un patient
restant en classe 2-4 de la classification
DR DAVID BACQUET, PARIS Enfin, on dosera la TSH (recherche de thy- Nyha, l’association valsartan-sacubitril a
rotoxicose) et la ferritinémie (recherche montré une diminution de la morbimor-
1. L’incidence de l’insuffisance cardiaque d’hémochromatose), causes rares mais talité (étude Paradigm). Plusieurs spéci-
(IC) est en augmentation constante, curables d’IC. ficités sont à connaître : pas de chevau-
atteignant actuellement 2,3 % de la popu- chement avec les IEC avec ­nécessité de
lation adulte en France. C’est la première 4. L’intérêt de la radiographie de thorax respecter un délai de trente-six heures
cause d’hospitalisation des patients âgés est limité (éventuellement recherche entre les deux (risque d’angio-œdème) ;
de plus de 65 ans. La qualité de vie est sou- de diagnostic différentiel pulmonaire). risque plus important d’hypotension or-
vent altérée. La mortalité est très élevée L’échocardiographie confirme le diagnos- thostatique ; délivrance uniquement en
(58 % à cinq ans). tic en montrant généralement un ventri- pharmacie hospitalière ; surveillance par
cule gauche dilaté et hypokinétique, une NT-pro BNP uniquement (BNP non inter-
2. Devant une suspicion d’IC, l’interro- élévation des pressions de remplissage prétable). Sinon, comme avec les IEC, une
gatoire et l’examen clinique doivent du ventricule gauche, une hypertension surveillance de la fonction rénale et de la
rechercher : ­artérielle pulmonaire et une surcharge kaliémie est nécessaire.
– des antécédents d’HTA, de cardiopathie volémique. Cet examen permet également
ischémique (principales causes d’insuffi- d’analyser la fonction ventriculaire droite, 8. Si le patient est en stade 3-4 de la
sance cardiaque), de chimiothérapie ; de rechercher une étiologie (ischémique, Nyha, on ajoutera la spironolactone ou
– une mauvaise hygiène de vie : apports valvulaire, hypertensive…) et d’éliminer l’éplérénone (25 à 50 mg/j) en surveillant
sodés importants, alcoolisme, prise de une autre cause. L’IRM cardiaque est inté- régulièrement la kaliémie. Si la fréquence
cocaïne ; ressante pour analyser les volumes ventri- cardiaque est supérieure à 70 batt/min
– une mauvaise tolérance (hypotension culaires, la fonction ventriculaire droite, la (en rythme sinusal), l’ivabradine permet
artérielle, cyanose, syncope) ; fibrose, les maladies de surcharge. de diminuer la morbidité.
– une tachycardie, une arythmie, un souffle,
un bruit de galop et des crépitants à l’aus- 5. En fonction de la gravité du tableau, 9. En cas d’échec des traitements phar-
cultation cardiorespiratoire ; une prise en charge hospitalière est macologiques, on discutera au cas
– un foie cardiaque (hépatomégalie dou- parfois nécessaire. Elle permet de réaliser par cas d’une resynchronisation myocar-
loureuse) et une turgescence jugulaire. un bilan complémentaire exhaustif : coro- dique et/ou de la pose d’un défibrillateur
narographie ou coroscanner. Elle permet implantable.
3. L’ECG est l’examen de base, à la re- aussi de mettre le patient au repos complet,
cherche d’une séquelle d’infarctus, avec prévention des complications du dé- 10. L’éducationthérapeutiquedupatient
d’une hypertrophie ventriculaire gauche, cubitus (Hbpm…), oxygénothérapie et res- est indispensable (régime hyposodé,
d’une AC/FA ou d’un trouble de conduc- triction hydros­ odée. On pourra introduire observance thérapeutique, surveillance du
tion. L’examen indispensable est le do- desdiurétiques et des vasodilatateurs (tri- poids). Une réadaptation cardiaque sera
sage sanguin du BNP ou du NT-proBNP. nitrine) en intraveineux (plus rapidement proposée. Enfin, si le traitement pharma-
Des taux respectivement inférieurs à 100 efficaces que per os) ainsi que des traite- cologique et rythmologique ne suffit pas,
et 300 pg/ml ­excluent une IC aiguë (des ments tonicardiaques si nécessaire. il faudra proposer le malade à un centre
taux < 35 et 125 éliminent une IC chro- spécialisé pratiquant l’assistance ou la
nique). Au-delà, entre 2 et 3 fois le seuil, il 6. En cas d’IC à fonction systolique pré- transplantation cardiaque, le but étant de
existe une zone d’incertitude en cas d’âge servée, il n’existe actuellement aucun ne pas l’adresser au stade de défaillances
avancé, d’insuffisance rénale ou hépatique, traitement de fond validé. En cas de dys- multiviscérales (pronostic alors franche-
de Bpco... Le bilan biologique est complé- fonction systolique (Fevg < 45 %), on met- ment péjoratif ).
té par un ionogramme, une créatininémie, tra en route de façon progressive des inhi-
un hémogramme, un bilan hépatique, et biteurs de l’enzyme de conversion (IEC) RÉFÉRENCE
un dosage des troponines HS en cas de et des bêtabloquants (simultanément ou 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
doute sur une ischémie myocardique. en deux temps), en respectant des paliers and chronic heart failure. Eur Hear J 2016;37:2129-200.
d’au moins une semaine et sous surveil-
* Le Dr David Bacquet déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

18 > 24 juin 2018 n° 182 / 17

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egora # 58 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 23

CARDIOLOGIE Les 10 points clés

Dr David Bacquet, Paris

Le patient coronarien calcifications artérielles massives rendant
l’angioplastie plus aléatoire).
L’essentiel est de distinguer syndrome coronaire aigu OOIl faut rappeler que la revascularisation
et angor stable, le pronostic étant différent. coronarienne chez un patient monotron-
culaire stable n’a jamais amélioré le pronostic.
OOEn France, la prévalence de la maladie l’angor et mesurer le seuil ischémique. DR Le bénéfice n’est que fonctionnel.
c­oronarienne est de 3,9 % (augmentant Celui-ci peut être couplé à l’échocardiogra- Idéalement, la revascularisation doit être
avec l’âge), et le nombre de décès annuels phie ou à la scintigraphie (en fonction des ­discutée par un chirurgien et un corona­r­o-
par maladie coronarienne est estimé à 46000. disponibilités) qui permet de localiser graphiste. Les atteintes mono- ou bitroncu-
Il faut d’emblée distinguer les syndromes l’ischémie et le degré de celle-ci ; en cas laires simples (pas trop longues, sans lésion
coronaires aigus (SCA) et l’angor stable ; le d’atteinte d’au moins trois segments sur dix- de bifurcation…) relèvent plutôt de l’angio-
pronostic des SCA étant plus péjoratif. La sept, une coronarographie doit être discutée. plastie. Les indications préférentielles du pon-
mortalité totale à un an des SCA ST+ et ST- L’échocardiographie recherchera une dys- tage sont les sténoses du tronc commun, les
est respectivement de 9,8 et 8,2 % selon fonction ventriculaire gauche, une sténose sténoses tritronculaires (a fortiori en cas de
l’étude Fast-Mi 2010. En cas d’angor stable, aortique serrée ou une hypertrophie myocar- dysfonction VG ou de diabète).
la mortalité totale à un an est de 0,6 à 1,4 % dique, responsables d’un angor fonct­­ionnel. OOLa rééducation est un élément fondamen-
selon les séries. OOLe traitement médical est le traitement tal du suivi. Une étude montre que la réédu-
BASIC, avec des antiagrégants plaquet- cation fait aussi bien à cinq ans que la
OOL’interrogatoire est un temps essentiel taires (aspirine en première intention) et revascularisation chez des patients mono-
pour faire la part des choses entre un une statine. Les bêtabloquants restent les tronculaires. Surtout, au-delà du recondition-
angor stable et un angor instable. anti-ischémiques de première intention nement à l’effort, c’est le moment privilégié
L’angor instable correspond à un angor de (diltiazem ou vérapamil en cas de pour éduquer les patients (tabac…).
novo (crises fréquentes, depuis moins d’un contre-indication). En cas d’angor résiduel, OOLe suivi sera adapté à chaque patient.
mois), à l’aggravation d’un angor jusque-là on essaiera l’ivabradine et les dérivés ni- Il permettra d’évaluer la stabilité de l’angor,
stable (crises plus fréquentes, ou moins trés. Enfin, les IEC seront discutés au cas la tolérance et l’observance au traitement
sensibles à la trinitrine sublinguale, ou sur- par cas. ainsi que le contrôle des FDR.
venant au repos), ou à un angor de repos OOLa coronarographie est quasiment systé- Les tests d’effort de contrôle dépendront du
de plus de vingt minutes avec modifica- matique en cas d’angor instable, dans un traitement initial : systématique à six mois
tions électriques évocatrices per- ou post­ délai rapide, en vue d’une revascularisa- en cas d’angioplastie, et au cas par cas
critiques, sans oublier l’infarctus du tion la plus complète possible. avec un traitement médical seul ou un pon-
myocarde (IDM)… On évaluera le retentis- En cas d’angor stable bien contrôlé par le tage. Un test d’effort annuel systématique
sement de l’angor sur la vie quotidienne traitement médical et le contrôle des FDR, la chez un patient stable n’est pas justifié.
(classification de la Canadian Society of coronarographie ne doit pas être proposée OOLe débat n’est pas tranché concernant
Cardiology), les facteurs de risque (FDR) et de façon systématique. Chez les patients la prise en charge de l’ischémie myo-
une dyspnée d’effort associée. jeunes et actifs, on sera plutôt intervention- cardique silencieuse. Mais il existe un
L’examen clinique peut être pauvre, mais niste. En revanche, on sera plus attentiste certain consensus pour la rechercher chez
on recherchera une HTA, des signes d’in- chez les patients de plus de 80 ans (morbi- les patients diabétiques de plus de 45 ans
suffisance cardiaque et d’artériopathie péri- mortalité du geste plus élevée et parfois ou dont le diabète évolue depuis plus de
phérique : souffle vasculaire et diminution dix ans et présentant au moins deux FDR
des pouls périphériques. associés.
Chez les autres patients, il est conseillé
OODans un premier temps, on effectuera un de rechercher un angor silencieux en cas
bilan biologique comprenant : exploration de profession à risque (pilote d’avion…),
d’une anomalie lipidique (EAL), glycémie, mais cela doit rester du cas par cas.
­hémogramme (recherche anémie), iono- OODans l’étude Reach, un quart des patients
gramm­ e, créatininémie et bilan hépatique. coronariens avaient une autre atteinte
En cas de doute, les dosages des troponines a­rtériel (Aomi ou atteinte cérébrovascu-
Ic et du Brain Natriuretic Peptide (BNP) laire). En pratique, l’examen de base sera
s­ eront réalisés. un écho-doppler artériel complet.
L’ECG de repos, souvent normal, recher-
chera des anomalies de la repolarisation Référence
ou des séquelles de nécrose. L’ECG d’effort ESC guidelines on the management of stable
est l’examen de base pour confirmer coronary artery disease. European Heart Journal 2013;
34:2949-3003.

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18›24 MAI 2015
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LES 10 POINTS

CLÉS

Le suivi du patient coronarien stable

Le pronostic et la qualité de vie des patients coronariens se sont améliorés
par une meilleure gestion des événements coronariens aigus et le contrôle
des facteurs de risque en prévention secondaire.

DR DAVID BACQUET*, PARIS PHANIE duel, on essayera les dérivés nitrés. Enfin,
les IEC seront discutés au cas par cas.
1. Laprévalencedel’angorstableaugmente En cas d’angor stable, la coronarographie
avecl’âge,passantde5-7 %chezlafemme doit être discutée au cas par cas. 7. En cas d’angor stable bien contrôlé
âgée de 45-64 ans à 10-12 % au-­delà. par le traitement médical et le contrôle
Chez l’homme, elle passe de 4-7 % dans à l’ECG de repos) avec un taux de faux po- des facteurs de risque, la coronarographie
la tranche 45-64 ans à 12-14 % e­ nsuite. sitifs entre 20 et 30 % (plus fréquents chez doit être discutée au cas par cas. Chez
Le taux de mortalité des patients ayant les femmes). Cet examen peut être couplé les patients jeunes et actifs, on sera plutôt
une maladie coronarienne chronique à l’échocardiographie ou à la scintigraphie interventionniste. En revanche, on sera
stable traitée de façon optimale ne diffère en fonction des disponibilités. plus attentiste chez les patients de plus
pas de celui de la population générale. de 80 ans.
5. Le coroscanner est un bon examen
2. L’essentiel de l’interrogatoire est d’éli- d’élimination chez les patients jeunes 8. Concernantlesindicationsrespectives
miner un syndrome coronaire aigu : avec douleurs thoraciques atypiques et de l’angioplastie et du pontage aorto-
angor de novo (crises fréquentes, depuis permet une sortie précoce des unités de coronarien, il faut tout d’abord rappeler
moins d’un mois), aggravation d’un angor douleurs thoraciques. Par ailleurs, dans que la revascularisation coronarienne
jusque-là stable, angor de repos de plus le screening des patients à risque modéré chez un patient monotronculaire stable
de vingt minutes avec modifications élec- en prévention primaire, le score calcique n’a jamais amélioré le pronostic. Le béné-
triques évocatrices per- ou post-critiques. (sans injection et avec taux d’irradiation fice n’est que fonctionnel. Idéalement, la
faible) est un excellent marqueur pronos- revascularisation doit être discutée par un
3. On recherchera une HTA, une insuf- tique à moyen terme. chirurgien et un coronarographiste .
fisance cardiaque et une artériopathie
périphérique. Enfin, en attendant les exa- 6. Le traitement médical repose avant 9.En résumé, les atteintes mono- ou bi-
mens complémentaires, on prescrira de tout sur le contrôle des facteurs de tronculaires simples (pas trop longues,
la trinitrine sublinguale, qui reste un bon risque, notamment le tabagisme. Le trai- sans lésion de bifurcation…) r­ elèvent plu-
test diagnostique. L’ECG de repos, souvent tement médicamenteux comporte dans tôt de l’angioplastie. Les indications pré-
normal, recherchera des anomalies de la tous les cas des antiagrégants plaquet- férentielles du pontage sont les sténoses
repolarisation ou des séquelles de nécrose. taires (aspirine en première intention) du tronc commun, les sténoses tritron-
Une échocardiographie sera pratiquée, à la et une statine. Les bêtab­ loquants restent culaires (a fortiori en cas de dysfonction
recherche d’une dysfonction ventriculaire les anti-ischémiques de première inten- ventriculaire gauche ou de diabète).
gauche (Fevg < 50 %) et d’une sténose aor- tion (diltiazem ou vérapamil en cas de
tique serrée (parfois peu audible en cas de contre-indication). En cas d’angor rési- 10. Larééducationestunélémentfonda-
bas débit cardiaque) ou une hypertrophie mental du suivi. Ainsi, la rééducation
myocardique responsables d’un angor fait aussi bien à cinq ans que la revascu-
fonctionnel.Dansunpremiertemps,lebilan larisation chez des patients monotroncu-
biologique comprend : EAL, glycémie, NFS, laires. Surtout, au-delà du reconditionne-
ionogramme, créatinine et bilan hépatique. ment à l’effort, c’est le moment privilégié
En cas de doute, les dosages des troponines pour éduquer les patients (tabac…).
T ultrasensibles et du BNP seront réalisés.
RÉFÉRENCE
4. Des tests d’ischémie sont à réaliser. The Task Force on the management of stable coronary artery
L’ECG d’effort est l’examen le plus disease of the European Society of Cardiology : 2013.
simple pour confirmer l’angor et mesurer
le seuil ischémique. Il faut en connaître les * Le Dr David Bacquet déclare n’avoir
limites (atypies de la repolarisation, BBG aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

18 / n° 149 2 > 8 octobre 2017

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22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 30

SOMMAIRE 24 ❚ CARDIOLOGIE. Améliorer le contrôle de l’HTA. ❚ 26 ❚ ENDOCRINOLOGIE. Les hypertriglycéridémies.
❚ 28 ❚ PNEUMOLOGIE. Le contrôle de l’asthme. ❚ 30 ❚ GASTRO-ENTÉROLOGIE.Les manifestations atypiques
du reflux gastro-œsophagien. ❚ 32 ❚ RUMATOLOGIE. Les douleurs lombaires. ❚ 34 ❚ GYNÉCOLOGIE.
À chacune sa contraception. ❚ 35 ❚ Les dysménorrhées. ❚ 36 ❚ INFECTIOLOGIE. Méningocoques:
cinq sérogroupes principaux. ❚ 37 ❚ DERMATOLOGIE. Urticaire aiguë et chronique. ❚ 38 ❚ PHLÉBOLOGIE.
La contention veineuse.

CARDIOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris.

Prévention des AVC

L’AVC est la première cause de handicap acquis chez l’adulte. Le contrôle de facteurs de
risque et un traitement bien conduit sont les piliers de la prévention primaire et secondaire.

G L’accident vasculaire cérébral risque d’AVC à la fois ischémique mières heures, plus rarement tine a aussi prouvé son efficacité
(AVC) touche chaque année en- et hémorragique. thrombolyse intra-artérielle ou en prévention secondaire.
viron 130 000 nouveaux patients En termes d’AVC hémorragi- combinée (intra-artérielle ou IV), ou En cas de fibrillation auriculaire,
en France. Sa prévalence est es- que, le risque accroît avec la une thrombectomie mécanique une anticoagulation efficace est
timée à 400 000 patients. consommation d’alcool, quel que par voie endovasculaire. nécessaire.
soit le niveau de consommation Après un premier AVC, le risque G L’accident ischémique transi-
G L’AVC est la troisième cause (14,6 %). de récidive est important, estimé toire (AIT) doit être considéré
de mortalité en France. Sa G Ces facteurs de risque sont entre 30 et 43 % à cinq ans. La comme un AVC en évolution :
gravité réside aussi dans les sé- accessibles à la prévention, prévention secondaire est donc c’est une urgence diagnostique
quelles qu’il peut entraîner. Ainsi des études ayant montré que le fondamentale. Outre la prise en et thérapeutique. Après un AIT, le
l’AVC est la première cause de contrôle strict de l’hypertension charge rapide de l’AVC en unité risque précoce d’AVC est élevé.
handicap acquis de l’adulte, et artérielle et du diabète de type 2 neurovasculaire (UNV), et la cor- Il peut être évalué à quarante-
la deuxième cause de démence réduit le risque d’AVC mortels et rection des facteurs de risque, huit heures par le score ABCD2,
(après la maladie d’Alzheimer). non mortels de 44 %. un traitement par aspirine à fai- qui est un indicateur de surve-
G La prise en charge initiale de ble dose est recommandé après nue d’un événement neurovas-
G La fibrillation atriale est le l’AVC repose sur la thrombolyse avoir vérifié l’absence de contre- culaire dans les populations à
premier facteur cardiaque. intraveineuse (IV) dans les pre- indication. Le traitement par sta- risque (voir tableau).
G Enfin, après un infarctus du
G Les autres facteurs de risque CALCUL DU SCORE ABCD2 myocarde, le traitement Basic
sont en partie ceux de toutes sera instauré pour prévenir un
les maladies cardiovasculaires. OUI NON AVC ou toute nouvelle atteinte de
Les antécédents d’HTA contri- la maladie athérothrombotique.
buent de façon particulièrement Âge ≥ 60 ans 10 Dans tous les cas, on associera
importante aux AVC hémorra- Pression artérielle ≥ 140/90 mmHg 10 des antiagrégants plaquettaires
giques (44,5%). C’est également Symptômes cliniques (aspirine en première intention)
le premier facteur de risque et une statine.
des AVC ischémiques (31,5 %). – Déficit moteur unilatéral 20
Une HTA multiplie quasiment le – Aphasie sans déficit moteur 10 Références
risque d’AVC par 9 avant 45 ans – Autres 00 ● Fery-Lemonnier E. Rapport sur
alors qu’il le multiplie par 4 chez la prévention et la prise en charge
les plus de 45 ans. Durée des symptômes des accidents vasculaires cérébraux en
France. Juin 2009. www.sante.gouv.fr
G Le tabagisme est le deuxième Rev Prat Med Gen 2013;907:27. – Plus de 60 minutes 20
facteur. Il multiplie par 2 le risque – Entre 10 et 60 minutes 10 ● O’Donnell MJ, et al.The Interstroke
d’AVC. – Moins de 10 minutes 00 study. Lancet 2010;376:112-23.

G L’obésité abdominale contribue Diabétique 10
à hauteur de 26 % du risque
d’AVC. Le type d’alimentation Risque (r) d’AVC : si score = 6 ou 7, r = 8,1 % ; si 4 ou 5, r = 4,1 % ; si < 4, r = 1 %.
(mal équilibrée, trop salée) et
l’activité physique modulent le

●

13›19 OCTOBRE 2014
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FMC CARDIOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Rétrécissement aortique en évidence des symptômes, mesurer l’évo-
lution de la pression artérielle, des gradients
Le Tavi constitue une alternative au remplacement valvulaire VG-aorte, de la Fevg, des pressions pulmo-
aortique chirurgical sous circulation extracorporelle. naires. Par ailleurs, l’écho de stress est aussi
intéressanteencasdedysfonctionVGsévère
DR DAVID BACQUET*, PARIS est faible (1 % par an). En revanche, en avec gradient bas pour voir s’il existe une
cas de symptômes, le pronostic spontané réserve contractile et comment évolue la
1. Le rétrécissement aortique (RA) est la est sombre : espérance de vie de deux ans surface aortique à l’effort.
maladie valvulaire la plus fréquente après apparition de signes d’insuffisance
dans les pays développés. Sa prévalence cardiaque, trois ans après syncope et cinq 7. Comme pour toute intervention val-
est estimée à 2-7 % au-delà de 65 ans, avec ans après angor. vulaire, il faut traiter les foyers infec-
une prédominance masculine. tieux ORL, dentaires, de préférence avant
5. L’échocardiographie est l’examen de la chirurgie. En fonction de l’âge (au-delà
2. Il s’agit d’une maladie essentiellement première intention. Elle permet de de 45 ans chez les hommes et de 55 ans
dégénérative (maladie de Monckeberg), quantifier le degré de sténose aortique : chez les femmes) ou s’il existe un angor, on
même sil existe une similitude avec le dé- on parle de sténose serrée en cas de sur- pratiquera une coronarographie. Pour mé-
veloppement de l’athérome. Il existe de face < 1 cm² ou 0,50 cm²/m² (et de sténose moire, si un patient nécessite un pontage
rares formes congénitales, comme la bicus- critique si < 0,8 cm² ou < 0,40 cm²/m²), de aorto-coronarien, quelques études rétros-
pidie ­aortique, les sténoses sous-valvulaires gradient moyen VG-aorte > 40 mmHg ou pectives suggèrent un bénéfice à associer
et sus-valvulaire (syndrome de Williams-­ de vitesse maximale d’éjection aortique un remplacement valvulaire aortique pour
Beuren). Dans les pays en voie de dévelop- > 4 m/s. On peut mesurer l’hypertrophie, la des surfaces comprises entre 1 et 1,5 cm².
pement persiste le rhumatisme articulaire fraction d’éjection du ventricule gauche, le
aigu, cause possible de RA. diamètredel’aorteascendante,lespressions 8. Il faut prendre le temps d’évaluer les
pulmonaires, sans oublier la recherche comorbidités (insuffisance rénale,
3. L’interrogatoire recherche des signes d’une éventuelle autre valvulopathie. Si respiratoire, état cognitif…), et l’avis du
de gravité (dyspnée, syncope ou an- l’examen n’est pas contributif, on peut faire gériatre peut être précieux.
gor). L’auscultation recherche la présence une mesure de la surface aortique au scan-
d’un souffle systolique rude, râpeux au ner ou au cathétérisme. 9. Le traitement médical n’améliore pas
foyer aortique avec abolition de B2 et des le pronostic. Le seul intérêt est de trai-
signes d’insuffisance cardiaque. 6. La difficulté est de ne pas sous-estimer ter une éventuelle insuffisance cardiaque
les symptômes chez des patients âgés avant l’intervention chirurgicale et de
4. Chez les patients réellement asymp- et qui se sont « adaptés » en bougeant le prévenir une endocardite (antibiothérapie
tomatiques, le risque de mort subite moins possible. On peut alors s’aider de optionnelle en cas de soins dentaires…).
l’échocardiographie de stress pour mettre
10. L’intervention de référence est le
LES INDICATIONS DU TAVI POURRAITENT ÊTRE ÉLARGIES remplacement valvulaire aortique
chirurgical sous circulation extracorpo-
En 2002, le Pr Alain Cribier a proposé l’implantation d’une bioprothèse par relle. La mortalité opératoire en cas de
voie percutanée (Tavi). L’abord préférentiel est fémoral ; à défaut, par voie apicale remplacement valvulaire isolé est de 1 à 3 %
VG, aortique ou carotidienne. Du fait des complications potentielles (fuite péri-­ avant 70 ans et de 4 à 8 % au-delà. Le type
prothétique, AVC embolique, BAV, complications au point de ponction), avec une de prothèse doit être discuté avec le pa-
mortalité à trente jours comprise entre 5 et 15 %, le Tavi reste réservé aux patients tient. On propose généralement une bio-
à haut risque. Cependant, une étude récente montre des résultats comparables à la prothèse chez les patients âgés de plus de
chirurgie conventionnelle chez des patients à risque modéré, ce qui devrait m­ odifier 60 ans (médiane de survie sans réinter-
les indications de la technique. Par ailleurs, des études sur le recours au Tavi pour vention égale à quinze ans), et une valve
d­ égénérescence de bioprothèses (concept de « valve in valve ») sont en cours. mécanique chez les patients plus jeunes
Dans tous les cas, le type d’intervention devrait être discuté au sein d’une heart team ou déjà sous anticoagulant au long cours.
(cardiologue ; interventionnel, neurologue, gériatre). En France, la quasi-­totalité
des patients âgés de plus de 85 ans bénéficient d’un Tavi, mais il faut résister RÉFÉRENCE
aux indications « compassionnelles » (l’espérance de vie estimée doit être d’au European Heart Journal 2012;33:2451-96.
moins un an pour proposer un Tavi).
* Le Dr David Bacquet déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

18 / N° 101 13 > 19 juin 2016

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FMC CARDIOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Une hypercholestérolémie 6. Concernantletraitementd’unehyper-
cholestérolémie, les recommanda-
Les recommandations françaises anciennes tions françaises (Afssaps) datent de 2005.
sont en cours d’actualisation. Le traitement consiste, tout d’abord, en
la mise en pratique de mesures hygiéno-­
DR MARIELLE AMMOUCHE*, – risque intermédiaire : au moins un fac- diététiques (alimentation saine, activité
SAINT-CLOUD (92) teur de risque associé à la dyslipidémie ; physique) pendant trois mois.
– haut risque : antécédents de maladie
1. L’hypercholestérolémie est un facteur cardiovasculaire avérée (prévention secon- 7. Lesstatinessontindiquéesdansletrai-
de risquevasculaire majeurmodifiable. daire) ; diabète de type 2 à haut risque car- tement de l’hypercholestérolémie pure
De nombreuses études épidémiologiques diovasculaire(atteinterénaleou≥2facteurs ou mixte. Elles permettent d’abaisser le
ont ainsi montré que la réduction du cho- de risque) ; risque supérieur à 20 % de faire taux de LDL-cholestérol d’environ 30 %.
lestérol total et du LDL-cholestérol dimi- un événement coronarien dans les dix ans. Elles ont prouvé leur efficacité en préven-
nue le risque d’infarctus du myocarde et Les facteurs de risque à prendre en compte tion secondaire et en prévention primaire
d’accident vasculaire cérébral. Selon une sont l’âge (homme de plus de 50 ans et chez les patients à haut risque. Ainsi,
méta-analyse menée avec des données sur femmede plus de 60 ans), des antécédents toutes statines confondues, la réduc-
170 000patientsissusde26étudescliniques, familiaux de maladie coronarienne pré- tion de la mortalité toutes causes serait
une abaissement du LDL-cholestérol de coce, un tabagisme, une HTA, un diabète de 10 %, et celle de survenue d’événe-
1 mmol/l (39 mg/dl) pendant une durée de type 2, et un HDL (inférieur à 0,40 g/l ments cardiovasculaires de 15 à 23 %,
d’un an correspond à une réduction du [1 mmol/l]). selon le rapport de la HAS sur les sta-
risque d’événements vasculaires majeure Au niveau européen, le risque cardiovas- tines (2010).
de 22 %, et ce indépendament du taux ini- culaire est calculé à l’aide de l’outil Score En cas d’intolérance ou de non-atteinte
tial de LDL (Lancet 2010;376:1670-81). (Systematic coronary risk estimation), qui des objectifs, on peut associer l’ézétimibe ;
donne un pourcentage du risque d’événe- des associations fixes statines-ézétimibe
2. Selon l’Étude nationale nutrition ment fatal à dix ans en fonction des fac- étant désormais disponibles.
santé (Enns), 30 % des sujets de 18 à teurs de risque.
74 ans présenteraient une dyslipidémie 8. Les récentes recommandations euro-
(traitement hypolipémiant, et/ou taux de LES OBJECTIFS CIBLES péennne (Eur Heart J 2011;32[14]:1769-
LDL-cholestérol sanguin élevé). DU TRAITEMENT 818) et américaine (Circulation 2014;129
[Suppl 2]:S1-45) ont élargi la prévention
3. Le diagnostic repose sur la détermi- En prévention primaire, les valeurs primaire par statine aux patients à risque
nation du LDL-cholestérol lors d’une cibles sont : cardiovasculaire élevé. Les nouvelles re-
exploration d’une anomalie lipidique – aucun facteur de risque : commandations françaises sont en cours
(EAL), qui doit être réalisée théorique- LDL-C < 2,20 g/l ; de finalisation.
ment après une période de jeûne, idéa- – un facteur de risque : LDL-C < 1,90 g/l ;
lement de douze heures, même si ces – deux facteurs de risque : 9. La prise en charge des autres facteurs
modalités ont récemment été remises en LDL-C < 1,60 g/l ; de risque vasculaires est indispensable.
question par de récentes études. – plus de deux facteurs de risque :
LDL-C < 1,30 g/l ; 10. Une nouvelle EAL et un dosage des
4. Il est nécessaire d’éliminer ensuite – haut risque cardiovasculaire Asat et Alat seront réalisés entre
une dyslipidémie secondaire : hypo- ­(diabète de type 2 à haut risque un et trois mois après le début du traite-
thyroïdie, cholestase, syndrome né- cardiovasculaire, risque > 20 % ment par statines. En cas d’élévation des
phrotique, corticothérapie, rétinoïdes, de faire un événement coronarien Asat et Alat supérieure à 3N, on effectue-
antirétroviraux, contraception estro- dans les dix ans) : LDL-C < 1 g/l. ra un contrôle, voire un arrêt des statines
progestative, certains antipsychotiques, En prévention secondaire, les patients si persistance. Le dosage des CPK avant
immunosuppresseurs. sont considérés à haut risque cardio- t­ raitement n’est plus systématique.
vasculaire, et le traitement médica-
5. Le traitement dépend du niveau de menteux est initié dès que possible RÉFÉRENCE
risque du patient. L’Afssaps a défini en association aux règles hygiéno- Hypercholestérolémie pure et hyperlipidémie mixte : prise
trois niveaux : diététiques, avec pour objectif en charge, en vue d’une fiche mémo. Note de cadrage. HAS,
– risque faible : aucun facteur de risque un LDL-c inférieur à 1 g/l. juin 2015.
associé à la dyslipidémie ;
* Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

20 / N° 101 13 > 19 juin 2016

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FMC DERMATOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Dermatophytie du pied, des érosions qui bordent la lésion en
ou pied d’athlète formant un anneau. On peut noter une
onychomycose associée. Dans certains
Cette affection est due à des champignons filamenteux qui cas, on observe une réaction secondaire
se développent au niveau de la couche cornée. (ou dermatophytide) qui correspond à la
formation d’une deuxième vague de vé-
DR PIERRE FRANCÈS*, dermatophytie peut secondairement se DR PIERRE FRANCÈS sicules sur d’autres zones (bras, poitrine
BANYULS-SUR-MER (66) développer vers les zones adjacentes (la notamment).
plante ou du dos du pied). Dans ce cas,
1. Les dermophytoses sont des my- on peut noter un aspect squameux ou 7. La dermatophytie ulcérée correspond
coses superficielles secondaires à des vésiculeux. à un développement de l’intertrigo vers
champignons kératinophiles qui appar- la plante et le dos du pied. Cette forme peut
tiennent à trois variétés : Microsporum, 5. La dermatophytie squameuse chro- être associée à une surinfection cutanée.
Trichophyton et Epidermophyton. Ils sont nique de la plante du pied, ou kéra-
responsables de manifestations cutanées todermie plantaire, se caractérise par 8. Le diagnostic est le plus souvent cli-
de la peau glabre (les épidermophyties) une hyperkératose au niveau des plantes nique. Les lésions peuvent être exa-
mais aussi au niveau des ongles (les minées avec la lampe de Wood. Dans
onyxis dermophytiques), de la barbe (les Le diagnostic est le plus souvent clinique. ce cas, on observera une absence de
sycosis) et du cuir chevelu (les teignes). Les lésions peuvent être examinées avec fluorescence dans le cas d’atteinte tri-
la lampe de Wood. chophytique, ou une fluorescence jaune
2. La dermatophytie du pied, encore en cas de dermatophytes microsporiques.
appelée pied d’athlète, est fréquente (des atteintes palmaires sont également L’isolement des dermatophytes peut être
chez les enfants ou les adolescents (moins décrites), mais qui peut déborder vers les effectué à la suite de la réalisation d’un
fréquent chez les sujets en période pu- « zones couvertes par les chaussons de prélèvement qui conduit à une culture.
bertaire) mais aussi chez les patients dont danse ». On note souvent un érythème avec
l’âge est compris entre 20 et 50 ans. Elle des papules qui délimitent l’atteinte lésion- 9. Le traitement préventif repose sur le
est plus fréquente chez les hommes. nelle mais aussi des squames de couleur recours de poudres antitranspirantes,
blanche. La peau est plus sensible, et pruri- le port de chaussures adaptées (plus
3. Les facteurs prédisposants sont : gineuse.Cette forme clinique est rarement larges notamment).
–­ la marche pieds nus sur des sols bilatérale, et Trichophyton rubrum est sou-
contaminés par des spores. En l’absence vent l’agent responsable. 10. Le traitement curatif repose sur les
d’un nettoyage des sols de manière satis- antifongiques locaux (imidazolés,
faisante, les spores peuvent subsister plus 6. La dermatophytie vésiculeuse ou bul- ciclopiroxolamine, terbinafine) qui sont
de douze mois ; leuse du pied se caractérise par la pré- utilisés en gel, solution, émulsion ou
– la macération due au port de chaussures sence de vésicules ou de bulles à conte- poudre. Ces traitements sont administrés
inadaptées, générant une importante nu clair. Cette forme, débutant au niveau à raison de deux applications par jour du-
transpiration ; interdigital, déborde très vite sous la rant deux à quatre semaines.
– les piscines publiques, qui favorisent le plante du pied ou au dos du pied. Les vé- Si l’atteinte fongique est plus géné-
développement de cette pathologie. sicules ou bulles se rompent, et donnent ralisée, il est nécessaire de recourir à
un traitement oral qui sera effectué
4. La dermatophytie interdigitale du sur une période assez courte (4 se-
pied est une forme clinique clas- maines au maximum) du fait d’effets
sique qui se caractérise par des squames secondaires.
de couleur blanche (donnant un aspect
macéré), voire même des crevasses à la RÉFÉRENCES
base des espaces interdigitaux. Ces for- – Fitzpatrick TB. Atlas en couleurs de dermatologie clinique.
mations se rencontrent de manière pré- Éd. Flammarion Médecine-Sciences 2007.
dominante au niveau des 4e et 5e orteils, – Cedef. Item 87. Annales de dermatologie et de vénéréologie
et sont très prurigineuses. Très souvent, 2012; 139:A47-A51.
une hyperhidrose est associée. Cette – Mokni M, Dupin N, Del Giudice P. Dermatologie infectieuse.
Éd. Elsevier Masson 2014.

* Le Pierre Francès déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

22 / n° 142 12 > 18 juin 2017

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egora # 55 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 23

DERMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Stéphanie Leclerc-Mercier,
Fontenay-aux-Roses (92)

Diagnostiquer un psoriasis vif, bien limité, et c’est souvent l’évolution,
chronique et résistante aux traitements
antifongiques, qui fera évoquer le
Le psoriasis est une dermatose fréquente,chronique, diagnostic.
atteignant 2 à 4 % de la population. OOL’érythrodermie psoriasique est une

forme de psoriasis affectant la totalité du
tégument, qui devient érythémateux sans
espace de peau saine. Il s’agit le plus sou-
vent d’une forme évolutive. Elle doit être
OODans sa forme classique, la lésion élémen- PHANIE distinguée des autres principales causes
taire du psoriasis est une plaque érythémato- d’érythrodermie de l’adulte : dermatite
squameuse bien limitée, de taille variable Le psoriasis du cuir chevelu doit être diffé- atopique, toxidermie et lymphome T cutané.
(psoriasis en gouttes, nummulaire ou en rencié de la dermite séborrhéique. Le diag- La biopsie est parfois contributive.
plaques). nostic est aisé lorsque celle-ci s’associe OOParticularités du psoriasis de l’enfant :
à une atteinte du visage (sourcils, sillons – un début pédiatrique existe chez 30 à
OOLes zones habituellement atteintes sont nasogéniens) ou médiothoracique. Dans 50 % des patients ;
les zones de frottement : coudes et avant- les formes isolées du cuir chevelu, les argu- – on distingue des particularités cliniques :
bras, genoux et jambes, région lombo-­ ments orientant vers le psoriasis sont la psoriasis des langes, posant le problème
sacrée, mais aussi les phanères. Le prurit présence d’un casque squameux, le carac- du diagnostic des autres dermites du
est fréquent. tère bien limité des plaques, le d­ ébord sur siège, sur-représentation de la forme en
la peau glabre adjacente. La dermite sébor- gouttes, atteinte du visage, forme érythro-
OOLe diagnostic étiologique dans la forme rhéique est une pathologie très fréquente, dermique du nouveau-né.
dite « vulgaire » ne pose généralement constituée de nappes de squames grasses OOLe rhumatisme psoriasique peut émail­
pas de difficulté. Le recours à l’histologie ler l’évolution d’un psoriasis connu. Il
reste exceptionnel, et le traitement pourra peut être difficile à différencier des autres
être débuté sur le seul argument clinique. arthropathies inflammatoires (polyarthrite
La description détaillée de la forme clas- rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante).
sique a fait l’objet d’une fiche précédente Lorsqu’il est inaugural, le diagnostic est
(egora-Panorama du médecin n° 22, p. 22). souvent errant jusqu’à l’apparition de
signes dermatologiques (atteinte cutanée,
OODans la forme classique, les diagnos­ ou unguéale, classiquement associée).
tics différentiels à évoquer sont :
– le pityriasis rosé de Gibert (PRG) : il se
présente sous la forme de taches rosées
finement squameuses ayant une disposition
habituelle « en sapin de Noël » sur le tronc. et jaunâtres engluant les cheveux, contrai-
La présence d’une grande plaque inaugu- rement aux plaques psoriasiques qui sont
rale (médaillon) oriente souvent le diagnos- classiquement traversées par les cheveux. Références
tic et il faut la rechercher spécifiquement à OOLe psoriasis des plis est souvent con­ 1. Cedef. Psoriasis. Annales de dermatologie
l’interrogatoire. Dans tous les cas, le PRG fondu initialement avec un intertrigo. et de vénéréologie. 2008;135S,F113-F120.
2. Du-Thanh A, et al. EMC éditions scientifiques
guérit en six semaines le plus souvent, ce L’intertrigo psoriasique est rose ou rouge et médicales. Elsevier SAS [98-520.A.10].
qui le différencie du psoriasis dans les
formes moins typiques ;
– le pityriasis rubra pilaire (PRP) est une
dermatose rare associant des placards Penser aux atteintes muqueuses

d’allure psoriasiforme, de topographie super- Une atteinte moins connue du psoriasis est l’atteinte muqueuse, qui peut accompagner
posable au psoriasis, mais les lésions sont un psoriasis connu ou être inaugurale. Elle est bien souvent déroutante pour le praticien.
à prédominance folliculaire, et il s’y associe Il peut s’agir :
une kératodermie palmo-plantaire classi- – d’une balanite psoriasique sous forme de macules rosées bien limitées ;
quement orangée.
OOParmi les autres diagnostics différen­ – d’une atteinte de la muqueuse buccale sous la forme de plaques blanchâtres parfois
pseudo-lichéniennes ;
tiels, on retrouve également les syphilides – de glossite psoriasique : classiquement décrite comme une langue géographique, parfois
secondaires, le pemphigus foliacé, les toxi- langue plicature ou scrotale ;
– une atteinte ophtalmologique est également possible (conjonctivite, kératite, blépharite et
dermies psoriasiformes. même iridocyclite).
OODes formes particulières de psoriasis
peuvent poser des difficultés diagnostiques.

l

20›26 AVRIL 2015
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20 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 67

DERMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Stéphanie Leclerc-Mercier,
Fontenay-aux-Roses (92)

L’acné térone mais aussi du stress) ; OO Les lésions inflammatoires inflammatoire sans comédon,
– de l’augmentation de la peuvent être : on pourra discuter :
Prévenir kératinisation de l’infundibu- – superficielles : les papules – une rosacée ;
les complications lum pilaire ; sont des lésions inflamma- – une dermite séborrhéique ;
esthétiques et – de l’influence de Propioni- toires, d’un diamètre inférieur – une folliculite ;
psychosociales. bacterium acnes (phénomène à 5 mm, généralement issues – plus rare : une sarcoïdose,
infectieux et inflammatoire). d’un microkyste, se présen- une syphilis…
OO L’acné est une dermatose OO Son diagnostic est clinique tant comme des élevures OO Différents traitements sont
inflammatoire chronique et ne requiert pas d’examen rouges, fermes, quelquefois possibles (voir tableau). Mo-
du follicule pilo-sébacé. complémentaire, devant l’as- douloureuses, pouvant évoluer dalités de prescription :
Elle affecte principalement sociation d’une hypersébor- vers la résorption ou la forma- – pour tous les patients : tenir
l’adolescent mais concerne rhée, de lésions rétentionnelles tion de pustules ; compte de la demande, de
également la femme adulte, et de lésions infllammatoires. – profondes : les nodules sont l’observance souvent modérée,
surtout depuis la modifica- OO Les lésions rétentionnelles des lésions inflammatoires et de l’importance des soins
tion des règles de prescrip- comprennent : profondes ayant souvent une cosmétologiques (hygiène
tion des contraceptifs oraux. – les comédons fermés (mi- évolution vers l’abcédation, la adaptée et hydratation le
crokystes) : correspondent à rupture et la formation de ci- matin) ;
OO La prévalence de l’acné l’accumulation du sébum et catrices. Leur diamètre est – acné rétentionnelle : rétinoï-
est de 72 à 90 % des adoles- de la kératine mélangés dans supérieur à 5 mm. des topiques ;
cents (dont 50 % consultent), le canal folliculaire dilaté par – acné inflammatoire modé-
et près de 20 % des femmes l’obstruction de son orifice, OO Les différentes formes cli- rée : rétinoïdes topiques +
adultes. véritables bombes à retarde- niques observables sont : peroxyde de benzoyle ou
ment de l’acné. Il s’agit de – les formes communes : acné antibiotique ;
OO Elle touche généralement petites papules de 2-3 mm, mixte juvénile et acné réten- – acné inflammatoire mar-
le visage (95 %), le dos qui passent souvent inaper- tionnelle ; quée : antibiotiques per os
(43 %) et/ou le cou (20 %). Il çues et qui peuvent secon- – les formes graves : acné no- quatre mois (cyclines, macro-
existe des facteurs génétiques : dairement s’enflammer ; dulaire ou conglobata, acné lide ou zinc si contre-indica-
68 % des acnéiques ont un – les comédons ouverts fulminans ; tions) + rétinoïde topique.
frère ou une sœur atteints. (« points noirs ») : de 1 à 3 mm, – les formes particulières :
correspondant à l’accumula- acné néonatale, acné prépu- Références
OO L’acné est la conséquence : tion des kératinocytes oxydés bertaire, acné de la femme Annales de dermatologie et de
– d’une hyperséborrhée (sous au sein de l’orifice dilaté du adulte, acné révélant une vénéréologie, Collège des enseignants
l’influence de la dihydrotestos- canal infundibulaire. Ils peu- endocrinopathie. en dermatologie de France (Cedef)
vent s’expulser spontané- (2012);139:A192-A196.
ment ou s’enflammer . OO La présence de comédons
signe le diagnostic d’acné.
Devant une dermatose faciale

TRAITEMENTS DE L’ACNÉ

LOCAL GÉNÉRAL

Nom Rétinoïdes Peroxyde Antibiotiques Antibiotiques Rétinoïdes Zinc Hormones
de benzoyle (cyclines) Modérée Modérée
Ceux des
Efficacité Kératolytique Antibactérien Modérée Antiséborrhéique Sébostatique puissant contraceptifs
et anti- kératolytique

inflammatoire et anti-inflammatoire

Inconvénients Irritant Décolore Risque de Phototoxicité Règles de prescription
vêtements et résistance strictes (nombreux effets
phototoxicité
secondaires*)

l

21›27 SEPTEMBRE 2015
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LES 10 POINTS

CLÉS

L’acné : adapter 3. Certains facteurs semblent aggraver Les lésions sont des papules, des pustules
le traitement l’acné : les produits laitiers, par le biais ou des comédons. Cette forme est à asso-
à la sévérité de l’IGF-1 (qui majore la production de cier à une production accrue en andro-
sébum), le tabac (qui favorise la formation gènes ;
L’acné est le premier motif de de comédons), le soleil. – les acnés de la femme adulte. Elles sur-
consultation en dermatologie. viennent chez les plus de 25 ans dans 20 %
4.L’acné non inflammatoire ou rétention- des cas. Deux types sont décrits : la forme
PIERRE FRANCÈS*, nelle se caractérise cliniquement par : hyperandrogénique,etlaformesanshyper-
BANYULS-SUR-MER (66) – des comédons fermés (points blancs), androgénie.
ou microkystes. Il s’agit d’éléments papu-
leux de moins de 3 mm de diamètre. Ces 8. L’acné induite par des thérapeutiques
formations correspondent à une transfor- s’observe le plus souvent au ­niveau
mation des glandes sébacées en kystes qui de la partie supérieure du thorax. Il s’agit
regorgent de kératine. Ces kystes peuvent de lésions papulo-pustuleuses. Parmi les
régresser ou devenir inflammatoires, et traitements responsables : les inhibiteurs
donnent parfois des papules lors de la des facteurs de croissance, les corticoïdes,
rupture de la paroi ; les iodures, le lithium, les traitements anti-
– des comédons ouverts (points noirs). tuberculeux (isoniazide, rifampicine),
Ce sont des bouchons cornés de petite les progestatifs, les androgènes, les anti-­
taille (moins de 3 mm). La couleur noire épileptiques, la vitamine B12.
est s­ econdaire à l’oxydation des graisses
et au dépôt de mélanine. 9. Les cicatrices sont les complications
les plus classiques de l’acné. Leur sur-
PIERRE FRANCÈS 5. L’acné inflammatoire se caractérise venue fait souvent suite à une négligence
cliniquement par trois types de lésion : ou à un retard thérapeutique. Les cica-
1. L’acné est une affection pilo-séba- – les papules ont un diamètre inférieur à trices prennent la forme de brides (surtout
cée qui donne des lésions inflam- 6 mm. Il s’agit de formations surélevées pour la forme conglobata) et nécessitent
matoires ou rétentionnelles. Il s’agit érythémateuses parfois douloureuses et parfois un traitement chirurgical. Pour les
d’une pathologie très fréquente. Elle qui évoluent en régressant ou en donnant acnés inflammatoires, les cicatrices sont
est ­observée chez 80 % des adolescents. des pustules ; atrophiques et parfois pigmentées.
Chez l’adulte, entre 3 et 12 % des sujets – les pustules sont des unités papuleuses
sont atteints. surmontées par des formations translu- 10. Les traitements varient en fonction
cides. Leur présence brutale (au niveau de la sévérité de l’acné :
périoral) fait penser à une surinfection – acné très légère (grade 1) ou légère
par des staphylocoques ; (grade 2) : peroxyde de benzoyle et réti-
– les nodules. Ces formations contiennent noïdes locaux ;
souvent du pus ou un liquide contenant – acné moyenne (grade 3) : idem et /ou
du sang. Le diamètre est souvent supé- cycline per os ;
rieur à 5 mm. Les nodules évoluent en s’ab- –acné sévère (grade 4) : peroxyde de ben-
cédant, et peuvent donner des cicatrices. zoyle, rétinoïdes locaux et cyclines ;
– acné très sévère (grade 5) : isotrétinoïne
2. Trois facteurs sont classiquement 6. Les lésions se développent le plus per os (en fournissant une information
r­ esponsables de cette dermatose : souvent au niveau des zones où les complète sur le risque tératogène et en
– le climat hyperandrogénique, respon- glandes sébacées sont en concentration respectant les contre-indications).
sable d’une activité accrue des glandes importante : le visage, la poitrine, le dos. Les traitements proposés peuvent être
sébacées. Cela conduit à une hyper- modifiés en cas d’inefficacité au bout de
séborrhée ; 7. Il existe plusieurs formes cliniques trois mois d’administration.
– l’hyperkératinisation au niveau de l’in- ­selon l’âge :
fundibulum du follicule pileux ; – les acnés néonatales, ou pustulose RÉFÉRENCE
– une pullulation de Propionibacterium céphalique néonatale. Elles surviennent – El Khoury M, Le Cleach L. Acné : quoi de neuf.
acnes, une bactérie Gram négatif qui se chez les enfants ayant entre 2 semaines Rev Prat Med Gen 2016;30(972):859-64.
développe au niveau des follicules pileux. et 3 mois. Les lésions sont pustuleuses ou
Elle est à l’origine d’une production de papuleuses, et sont dues à Malassezia spp ; * Le Dr Pierre Francès déclare n’avoir
lipases et du caractère inflammatoire de – les acnés infantiles surviennent entre aucun lien d’intérêts concernant les données
certaines acnés. 3 mois et 2 ans, surtout chez les garçons. présentées dans cet article.

23 > 29 avril 2018 n°175 / 21

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DERMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

L’acné de l’adolescent

Trop souvent considérée comme bénigne, l’acné ne doit pas
être prise à la légère, son retentissement psychosocial étant
important.
PHANIE
Rev Prat Med Gen 2013;27(906):552.G L’acné est une des dermatoses les plustingue six niveaux allant de 0 (pas de lésion)utilisés dans l’acné sont les cyclines de
fréquentes. Sa prévalence chez les adoles- à 5 (acné très sévère ; voir tableau). deuxième génération (lymécycline et doxycy-
cents atteint 80 à 90 %. La maladie peut G Il existe des traitements locaux et régio- cline). La minocycline est désormais de pres-
durer pendant toute l’adolescence, et persiste naux. Les traitements locaux comprennent cription hospitalière (hypersensibilité). Le
chez 8 % des sujets âgés de 25 à 34 ans. les antibiotiques (clindamycine et érythro- gluconate de zinc est aussi utilisé.
G L’acné n’est pas assez prise en charge : mycine), le peroxyde de benzoyle, l’acide G L’isotrétinoïne orale est seul traitement
45 % des sujets présentant une acné modé- azélaïque, et les rétinoïdes topiques, qui com- curatif de l’acné. Il est indiqué dans les
rée et 21 % de ceux ayant une acné sévère prennent l’acide rétinoïque ou trétinoïne (pre- grades 3 ou 4 en deuxième intention après
ne consulteraient pas. Pourtant, le retentis- mière génération) et l’adapalène (deuxième échec du traitement systémique, voire d’em-
sement psychologique de cette pathologie génération) ainsi que l’isotrétinoïne. blée en cas de grade 5 ou de risque cicatri-
est important, en particulier chez les jeunes. G Il existe des formes combinées de ces ciel ou psychologique important. Ses effets
G La maladie est due à des facteurs mul- traitements topiques : l’association rétinoïde secondaires sont importants, en particulier
tiples et complexes ; elle est notamment topique avec érythromycine, et adapalène le risque tératogène qui oblige à condition-
associée à une bactérie anaérobie à Gram avec peroxyde de benzoyle. Elles permettent ner sa prescription à la signature d’un accord
positif, Propionibacterium acnes, qui fait par- d’améliorer l’observance par l’utilisation d’un de soins et à une contraception efficace. Les
tie de la microflore cutanée humaine. seul médicament pour traiter à la fois les autres effets secondaires sont une séche-
G Les lésions élémentaires de l’acné sont lésions rétentionnelles et inflammatoires. resse cutanéo-muqueuse, des myalgies, des
la séborrhée (peau grasse), le comédon, qui G Les traitements généraux comprennent perturbations du bilan hépatique et lipidique.
peut être fermé (microkyste) ou ouvert, et les antibiotiques systémiques et l’isotré- Par ailleurs, la notion de surrisque suicidaire
les atteintes inflammatoires superficielles tinoïne per os. Les principaux antibiotiques reste controversée.
(papules, pustules) ou profondes (aussi ap- G Le traitement d’entretien est toujours
pelés nodules) définies comme des lésions Pour en savoir + nécessaire. Il fait appel principalement aux
de diamètre supérieur à 5 mm. Séborrhée et rétinoïdes locaux, éventuellement associés
comédons sont les deux éléments indispen- À la suite de la réévaluation de leur rapport au gluconate de zinc oral.
sables au diagnostic. bénéfices/risques, Diane 35 et ses génériques,
G Afin de bien adapter le traitement, une sont dorénavant réservés au traitement de Référence
évaluation de la gravité de l’acné s’im- seconde intention de l’acné modérée à sévère. Saint-Jean M, Dreno B. Acné juvénile et de la femme
pose. Une échelle d’évaluation globale de jeune. La Revue du praticien-Médecine générale.
l’acné du visage, GEA (Global Evaluation Ansm. 13 janvier 2014. 2013;27(905):549-54.
Acne), a été récemment validée. Elle dis-

Stratégie médicamenteuse dans l’acné de l’adolescent

Grade 1 2 34 5
Très sévère
Évaluation Pratiquement Légère Moyenne Sévère
globale pas de lésion
● La moitié du visage ● Plus de la moitié du visage ● Tout le visage ● Tout le visage
Description ● Rares comédons est atteinte ● Nombreuses papulo-
dispersés ● Nombreuses papulo- ● Acné très inflammatoire
● Quelques comédons pustules et comédons
● Rares papules et papulo-pustules ● ± un nodule pustules et comédons ● Nodules

● Rares nodules

Traitement ● Rétinoïde topique ● Rétinoïde topique ● Rétinoïde topique
● + peroxyde de benzoyle
en première ou peroxyde de benzoyle ● et/ou peroxyde de benzoyle
● ± antibiotiques topiques ● ± antibiotiques topiques ● + cyclines ou zinc
intention

Traitement ● + cyclines ou zinc ● Isotrétinoïne ● Isotrétinoïne
en deuxième ● ou antiandrogènes
intention ● ± laser/lumière (de façon
différée par rapport à l’isotrétinoïne)

●

10›16 FÉVRIER 2014
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CLÉS

Acné : des facteurs favorisants 7. L’évolution est le plus souvent favo-
rable (guérison spontanée à l’âge de
L’acné est une dermatose inflammatoire des follicules 20 ans). Cependant, il existe des formes
pilo-sébacés aux formes cliniques nombreuses. persistantes au-delà de 40 ans. Les formes
sévères représentent 15 % des acnés. Des
DR PIERRE FRANCÈS, DR séquelles peuvent survenir, dans ces cas.
BANYULS-SUR-MER (66)
L’acné associe hyperséborrhée, 8. Le traitement des formes légères re-
1.L’acné touche le plus souvent les ado- comédons et pustules. pose sur les traitements locaux :
lescents (85 % des cas), au moment de la – les rétinoïdes locaux en gel crème ;
puberté, au niveau du visage et de la partie ­négatifs,oudesCandida).Enfin,ilesta­ ussi – le peroxyde de benzoyle en gel ;
supérieure du thorax. possible d’objectiver des nodules (dont le – les antibiotiques locaux : clindamycine
diamètreest de4à7mm) quipeuvent sup- et érythromycine. Ils agissent sur la flore
2.L’origine de l’acné est souvent mul- purer ou saigner. Dans ce cas, il s’agit d’une bactérienne. Ils doivent être utilisés, en
tifactorielle. Au départ, il existe une forme de gravité de l’acné car elle donne cas d’échec des précédents traitements,
modification de la kératinisation du fol- des cicatrices cutanées. seuls ou en association, sur une courte
licule pilo-sébacé avec augmentation période (15 jours le plus souvent) ;
de la production de kératine qui freine 5. Lesformescliniquessontnombreuses. – l’acide azélaïque, qui a une activité anti-­
l’élimination du sébum (les comédons). Il existe : inflammatoire et kératolytique.
Une inflammation des follicules est aussi – la forme nodulaire ou acné conglobata. Des formes orales peuvent être utili-
observée, due à une interaction entre la Elle est constituée de nodules et de kystes sées : le gluconate de zinc, ou l’associa-
sécrétion d’androgènes et une bactérie présents sur le visage et la partie supé- tion d’estrogène et acétate de cyproté-
(Propionibacterium acnes). rieure du torse ; rone pour les femmes souhaitant une
– la forme fulminante objectivée chez contraception associée (mais unique-
3. Plusieursfacteursfavorisantspeuvent les garçons. On retrouve de nombreux ment en deuxième intention, après une
augmenter cette dermatose : le taba- nodules avec du pus hémorragique mais pilule de 2e génération).
gisme important, certains traitements aussi une altération de l’état général, une
locaux sur le visage, certaines thérapeu- fièvre, des myalgies, et des manifestations 9. Le traitement des formes modérées
tiques (androgènes, corticoïdes, estro- rhumatologiques ; repose sur les tétracyclines per os
progestatifs, antiépileptiques, lithium et – la forme infantile ou néonatale due à la (quinze jours à 100 mg/j, et durant trois
immunosuppresseurs), le stress, et les persistance des androgènes de la mère ; mois 50 mg/j).
actions de traction sur les follicules pileux. – la forme féminine tardive, souvent en
rapport avec un hyperandrogénisme. 10. Le traitement des formes sévères
4.Cliniquement, deux types de lésion repose sur l’isotrétinoïne. Ce traite-
sont classiquement décrites : 6. Les explorations complémentaires ment est utilisé en cas d’échec à une as-
– les lésions rétentionnelles. Ce sont les ont un intérêt chez les femmes adultes sociation tétracycline et traitement local
comédons (de 1 à 3 mm) : points noirs avec des signes d’hyperandrogénisme. suivi durant trois mois, mais nécessite une
situés au niveau de l’abouchement à la Dans le cas d’un traitement par rétinoïdes, surveillance rapprochée.
peau des follicules sébacés. Cette couleur il faut réaliser tous les mois un bilan hépa-
noire est due à une oxydation des graisses tique, cholestérol, triglycérides, et chez les RÉFÉRENCES
et au dépôt de la mélanine de l’épiderme femmes en âge de procréer une β-hCG. – Auffret N. Acné et isotrétinoïne. La Revue du Praticien
infundibulaire. On rencontre aussi des Médecine Générale 2009;23(825):477.
microkystes qui sont secondaire à l’accu- – Habif TP. Maladies cutanées. Diagnostic et traitement.
mulation de sébum, de kératine et de bac- Ed. Elsevier 2008.
téries. Ces formations peuvent, en s’ou- – Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L.
vrant, donner des papules ou des pustules ; Dermatologie et infections sexuellement transmissibles.
– les lésions inflammatoires. Ce sont des Ed. Masson 2009.
papules érythémateuses (diamètre infé- – Fitzpatrick TB. Atlas en couleurs de dermatologie clinique.
rieur à 5 mm) fermes mais aussi des pus- Ed. Flammarion Médecine-Sciences 2007.
tules dont le contenu est de couleur jaune – Société française de dermatologie. Prise en charge de l’acné.
(souvent le siège d’une surinfection par Recommandations de bonnes pratiques. Juin 2015.
des staphylocoques, des germes Gram
* Le Dr Pierre Francès déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

22 / n° 106 12 > 18 septembre 2016

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LES 10 POINTS

CLÉS

L’impétigo, très contagieux 7. L’impétigo peut toucher d’autres or-
ganes. Néanmoins, ce type d’atteinte
L’impétigo se caractérise par une infection superficielle est rare. Parmi ces manifestations, il faut
de la couche cornée de l’épiderme. Deux bactéries noter les glomérulonéphrites dont l’inci-
sont souvent responsables : Streptococcus pyogenes dence varie de 2 à 5 %.
et Staphylococcus aureus.
8. Les explorations complémentaires
DR PIERRE FRANCÈS DR sont souvent inutiles car le diagnos-
BANYULS-SUR-MER (66) tic est avant tout clinique. Au niveau
Le diagnostic est clinique et ne nécessite bactériologique, on peut rechercher la
1. Cettedermatoseestfréquentechezles aucun examen bactériologique. bactérie responsable du tableau clinique.
enfants de moins de 10 ans en période Cette quête peut être utile chez les sujets
chaude du fait d’une importante transpi- ­immunodéprimés du fait d’une possible
ration. Elle se retrouve également au sein résistance aux antibiotiques.
de populations précaires dont l’hygiène
n’est pas satisfaisante. Du fait de son im- 9. L’évolution se caractérise par une
portante contagiosité, il est fréquent de diffusion progressive de l’infection
voir des impétigos au sein des collectivités cutanée en quelques semaines. Dans ce
(écoles, centres aérés…). cas, on note une atteinte du derme, qui
est la caractéristique de l’ecthyma, mais
aussi des lymphadénites ou des cellulites,
voire même des érysipèles.

2. L’origine de l’impétigo est à associer rise par des vésicules ou pustules super- 10. La prise en charge repose sur :
avec une effraction de la barrière ficielles. Progressivement, une érosion – le traitement local. Ce dernier est
c­ utanée (cas d’une blessure ou d’une de ces éléments se produit, et une base administré pour les infections limitées. Il
p­ iqûre d’insecte). Par la suite, la ou les érythémateuse et suintante apparaît. repose sur la mupirocine (excellent anti­
lésions se développent progressivement, Les lésions deviennent progressivement staphylococcique) ou l’acide fusidique
et l’apparition de cette pathologie est coalescentes, et des croûtes mélicériques qui seront appliqués durant une période
­favorisée par le prurit, avec des doigts pas se forment. Les croûtes sont très adhé- de dix jours à raison de trois applications
nécessairement propres. L’atopie est un rentes, et s’épaississent. Des formations par jour ;
facteur qui peut induire l’impétigo. satellites sont observées ; elles sont secon- – le traitement général qui est utilisé lors
daires à une auto-inoculation. des infections étendues. Dans ce cas,
3. Deux bactéries sont responsables de on peut administrer des pénicillines M
l’impétigo : Streptococcus pyogenes et 5. Desformescliniquesparticulièressont a­ ctives sur les streptocoques et staphylo-
Staphylococcus aureus. Il est souvent dif- observées : coques, ou l’association ­amoxicilline-acide
ficile de distinguer cliniquement ces deux – la forme bulleuse staphylococcique ; ­clavulanique, les macrolides (dans le cas
germes. Cependant, dans près de 80 % des –la forme impétiginisée. Elle fait suite à d’allergie aux pénicillines) ou la pristi-
cas,S. aureus est identifié (seulouassocié). une dermatose sous-jacente  (eczéma, namycine durant dix jours également ;
v­ aricelle, pemphigoïde, porphyrie cuta-­ – les mesures préventives doivent être
4. Cliniquement, deux formes sont clas- née) ou est secondaire au prurit dans ­expliquées de manière claire : bien se ­laver,
siquement décrites : d’autres pathologies (gale ou pédiculose) ; se désinfecter, les lésions pouvant être
– la forme bulleuse : dans ce cas, les vési-­ – chez les sujets sportifs, l’impétigo se suspectes d’infection, se laver les mains,
cules ou bulles contiennent un liquide ­développe à la suite de microtrauma- changer les vêtements. Chez les enfants en
clair ou parfois translucide. Progressive- tismes cutanés, lors de la pratique de cer- âge scolaire, il faut demander une éviction
ment, ces vésicules ou bulles se rompent, tains sports (rugby ou judo notamment). scolaire pour éviter la contamination des
et donnent une croûte centrale de couleur autres élèves.
jaune qui fait penser à la couleur du miel 6. L’ecthyma est une forme é­ volutive
(mélicériques). Ces lésions peuvent au d’impétigo, avec une atteinte plus RÉFÉRENCES
départ être suintantes, mais petit à petit s­ évère de la barrière cutanée. Dans ce cas, – Habif TP. Maladies cutanées. Diagnostic et traitement.
la croûte devient plus épaisse, et les forma- l’épiderme et le derme sont touchés par Ed. Elsevier 2008.
tions augmentent de volume (en pouvant l’infection. L’examen retrouve une éro- – Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L.
devenir coalescentes). Cette forme d’im- sion profonde avec des croûtes souvent Dermatologie et infections sexuellement transmissibles.
pétigo est objectivée au niveau des plis ; épaisses et adhérentes. Ed Masson 2009.
– la forme non bulleuse : elle se caracté- – Pilly E. Maladies infectieuses et tropicales. Vivactis Plus 2014.

18 > 24 septembre 2017 n° 147 / 25

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LES 10 POINTS

CLÉS

La cicatrisation des plaies chroniques

Les difficultés dans le soin des plaies croissent avec l’importance de
la perte de substance tissulaire et le degré d’atteinte de l’état général
du patient. Les nouveaux pansements permettent des soins plus confortables,
des changements moins fréquents et une cicatrisation dirigée.

DR PHILIPPE MASSOL (PARIS) nutritionnels à prescrire en cas de dénu- appliqué. Une phlyctène à contenu clair
trition) ; déambulation (kinésithérapie doit être incisée pour évacuer le liquide. Le
1. Les trois types principaux de plaie chro- pour éviter la grabatisation) ; douleur (à toit de la bulle est laissé comme protection.
nique sont les ulcères de jambe liés à une rechercher et à traiter) ; démoralisation Un pansement hydrocolloïde mince, trans-
insuffisance veineuse ou artérielle (environ (traiter une éventuelle dépression sous- parent, est ensuite appliqué, qui restera en
500 000 personnes en France), les plaies du jacente). place jusqu’à saturation. Lorsque le conte-
pied diabétique (environ 35 000 personnes) nu est hémorragique, on découpe le toit
et les escarres dues à une immobilisation 7. Toute ulcération du pied diabétique de la bulle et on nettoie avec de l’eau ou
prolongée (300 000 personnes). doit être considérée comme une ur- du sérum physiologique. On pose ensuite
gence médicale. Favorisée par le déséqui- une plaque d’hydrocolloïde ou un hydro-
2.Une fois constituées, ces plaies peuvent libre glycémique, l’infection complique cellulaire (plus absorbant) si la plaie est
nécessiter des mois de traitement, le traitement et aggrave le pronostic. exsudative.
a­ ssociant des soins locaux et des mesures
générales visant à améliorer les conditions 8.Dans ce type de plaie, il est indispen- 10. Ne jamais omettre la vérification du
de cicatrisation. sable d’organiser la décharge de la plaie statut vaccinal du patient vis-à-vis du
(chaussure à usage thérapeutique avec or- tétanos.
3. Leur évolution est parfois péjorative. Les thèse sur mesure, chaussure de décharge
escarrespeuventmettreenjeulepronos- desériedetypeBarouk,fauteuil roulant...) RÉFÉRENCES
tic vital des patients immobilisés, les plaies et les soins locaux (mise à plat d’éven- – Ducloux R. Pied du diabétique : les situations d’urgence.
du pied diabétique peuvent conduire à une tuelles collections, détersion mécanique Rev Prat 2016,66;104-8.
amputation, et toutes les plaies chroniques des tissus dévitalisés et de la fibrine, choix – Faucher N, Lillamand M, Raynaud-Simon A. Escarres :
altèrent gravement la qualité de vie. du pansement). prévention et prise en charge. Rev Prat Med Gen 2014;28
(913):11-4.
4.Les ulcères veineux, purs ou associés 9. Concernant les escarres, le choix du
à une artériopathie, représentent l’im- pansement est déterminant. En cas de * Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir aucun
mense majorité des ulcères des membres rougeur (escarre débutante), un hydrocol- lien d’intérêts concernant les données présentées
inférieurs. Leur traitement est en règle loïde mince à visée antalgique peut être dans cet article.
­générale ambulatoire et repose sur des
soins locaux et le port d’une compression IENTDLI’ACSAPTEIOCNT SDEDELSADPILFAFIÉERENTS PANSEMENTS SELON LE STADE
élastique adaptée.
– nécrose sèche : débridement mécanique, hydrogel ;
5. Lessoinslocauxsontpratiquésparune – fibrine ou nécrose humide : débridement mécanique, pansements irrigo-­
infirmière tous les deux jours lorsque absorbants, alginates si exsudative, hydrogels si peu exsudative;
la plaie est propre et bourgeonnante, et – plaie creuse, exsudats modérés à importants : alginates +++, hydrocolloïdes,
tous les jours en cas de plaie suintante, hydrocellulaires, pansements irrigo-absorbants ;
surinfectée ou fibrineuse à déterser. Il est – plaie avec exsudats majeurs : alginates, hydrocellulaires, hydrofibres, pansements
important de réaliser une bonne détersion superabsorbants ;
de la plaie, puis d’appliquer un pansement –plaieinfectée : alginates, hydrocellulaires, hydrofibres, pansements irrigo-absorbants ; 
gras pour favoriser la cicatrisation (une – plaie bourgeonnante : hydrocolloïdes +++, hydrocellulaires si exsudat ;
plaie cicatrise mieux en milieu humide). – plaie hyperbourgeonnante : corticoïdes locaux de classe 2 ;
– plaie superficielle ou épithélialisation : hydrocolloïdes, hydrocellulaires, interfaces.
6. La règle des 4D de l’ulcère sera ap-
pliquée : dénutrition (un bilan nutri-
tionnel est à réaliser, et des compléments

25 avril > 1er mai 2016 N° 95 / 25

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egora # 89 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 21

DERMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Pierre Frances*, 66650 Banyuls-sur-Mer

La dermatite séborrhéique du cuir chevelu

La dermatite séborrhéique est une pathologie fréquente. Sa localisation au niveau du cuir
chevelu est l’une des plus courantes.

OOLa dermatite séborrhéique se rencontre rencontrées, et dans ces cas, les squames DR acanthose modérée, et une spongiose.
chez près de 3 % de la population française. prennent l’aspect d’un casque brillant. De nombreuses cellules neutrophiles sont
Elle est retrouvée chez le nourrisson mais Cette formation peut engainer le cuir che- observées à la base des follicules dilatés.
aussi chez l’adolescent et l’adulte. Il sem- velu, donnant l’idée d’une fausse teigne, OOLe diagnostic différentiel le plus clas-
blerait que cette prévalence soit sous- encore appelée pityriasis amiantacé ; sique est celui du psoriasis. Il est parfois
évaluée, et que le pourcentage réel soit – une forme de « pityriasis stéatoïde » est très difficile de faire la différence entre les
compris entre 2 et 5 %. La dermatite sébor- décrite, et survient lorsque la séborrhée deux, notamment si l’atteinte est unique-
rhéique est plus développée chez l’homme. devient intense. Dans ce cas, les squames ment centrée sur le cuir chevelu. Il est
sont très épaisses et grasses. De plus, important, avant de poser un diagnostic
OOL’origine de la dermatite séborrhéique elles donnent une odeur lactonique erroné, d’effectuer un examen complet à
est à mettre sur le compte de Malassezia désagréable. la recherche d’autres localisations derma-
furfur, levure qui joue un rôle clé dans le tologiques de ces deux entités.
développement des manifestations cli- Les squames, souvent peu adhérentes, reposent OOL’évolution se caractérise par des
niques de cette pathologie. Le sébum est sur une base inflammatoire. phases de poussées et de rémissions
un agent de croissance de ces levures. (surtout pour le cuir chevelu). Chez certains
OOChez le nourrisson, on rencontre dans patients, cette dermatose peut induire
OOLa localisation au niveau du cuir che- certains cas, dès les premières semaines une alopécie définitive. Chez le nourrisson,
velu est fréquente, mais cette dermatose de vie, des croûtes jaunes au niveau du les formes observées disparaissent le plus
peut se rencontrer sur d’autres zones riches cuir chevelu. Ces formations peuvent souvent avant l’entrée en collectivité.
en glandes sébacées : être associées à des dermatites du siège. OOLe traitement de la dermatite sébor-
– au niveau de la face : les sillons naso- Une forme d’érythrodermie exfoliatrice de rhéique du cuir chevelu repose sur l’utili-
labiaux, les parties concaves de l’oreille Leiner-M­ oussous correspond à une géné- sation de shampoings avec du pyrithione
(le méat et la zone rétro-auriculaire), le men- ralisation de la dermatite séborrhéique. de zinc et du sulfure de sélénium. En paral-
ton, les cils (donnant un aspect de blépha- lèle, il faut réduire la colonisation de la peau
rite), la partie supérieure des sourcils, les OOCertaines pathologies, comme les syn- par les levures du genre Malassezia par
joues (en « ailes de papillon ») et la barbe ; dromes extrapyramidaux, les cancers des antifongiques, utilisés aussi sous forme
– au niveau du torse et du tronc : il s’agit (surtout des voies aériennes supérieures), de shampoings. Le recours aux dermocor-
de plaques circinées qui prennent l’aspect les cirrhoses alcooliques, s’associent à une ticoïdes de faible puissance est également
d’un pityriasis versicolor ou d’un pityriasis fréquence accrue de dermatite sébor- possible. Chez les enfants qui présentent
rosé de Gibert surtout au niveau de la zone rhéique. Chez le sujet VIH positif, les lésions une gêne du fait de nombreuses squames
présternale ; sont souvent diffuses et peuvent donner du cuir chevelu, il est possible d’utiliser des
– au niveau des plis inguinaux, ano-géni- au niveau du cuir chevelu une alopécie émollients pour les détacher.
taux, sous-mammaires, et ombilicaux. cicatricielle. Références
À ces endroits, les lésions prennent un as- – Fitzpatrick TB. Atlas en couleurs de dermatologie
pect rouge parfois suintant et fissuraire. OOAu niveau anatomopathologique, il clinique. Éd. Flammarion Médecine-Sciences 2007.
existe une parakératose focale, avec une – Habif TB. Maladies cutanées. Diagnostic et
OOL’aspect clinique de la dermatite sébor- traitement. Éd. Elsevier 2008.
rhéique du cuir chevelu encore appelée – Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L.
Pityriasis simplex se caractérise par : Dermatologie et infections sexuellement transmissibles.
– une atteinte comportant des squames Éd. Masson 2009.
pas forcément très adhérentes, et facile-
ment détachables lors du coiffage ; * Le Dr Pierre Frances déclare n’avoir
– dans le cas où cette dermatose devient aucun lien d’intérêts concernant les données
inflammatoire, on note la présence de présentées dans cet article.
squames plus adhérentes, et reposant sur
une base inflammatoire. On peut alors re-
trouver une atteinte de la base du cuir che-
velu (classique couronne séborrhéique) ;
– des formes sévères peuvent être

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14›20 MARS 2016
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egora # 64 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 19

DERMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Stéphanie Leclerc-Mercier,
Fontenay-aux-Roses (92)

La gale de référence, actuellement en rupture de stock. L’esdépalléthrine- DR
butoxyde de pipéronyle (Spregal), qui est contre-indiqué chez le
Cette parasitose très contagieuse nourrisson et l’asthmatique, est actuellement le seul disponible ;
et fréquente, en particulier dans les milieux – les modalités : J1 : douche, puis application du produit sur tout
défavorisés, souffre de la rupture de stock le corps sauf le visage ; J2 : nouvelle application sans douche pré-
de son traitement de référence. alable ; J3 : douche ; enfant de moins de 2 ans et femme enceinte :
une seule application de douze heures ; un émollient doit être as-
OOLa gale est une ectoparasitose fréquente liée à un acarien socié dans tous les cas dans les jours qui suivent.
nommé Sarcoptes scabiei hominis. Son diagnostic est parfois OOLe traitement général repose sur l’ivermective (Stromectol),
difficile en raison d’aspects trompeurs. Il faut y penser devant tout à la dose de 200 mg/kg en une prise unique à renouveler quinze
prurit persistant. jours plus tard (sécurité non établie chez l’enfant de moins de
2 ans et < 15 kg).
OOEn cas de contamination, l’incubation est d’environ trois se- OOLe patient doit être traité ainsi que tous les sujets contacts,
maines. La contamination est essentiellement interhumaine, par par traitement local en première intention. Le traitement oral est à
contacts directs et prolongés, et la gale est aussi considérée donner en première intention aux gales profuses, ou en cas de
comme une infection sexuellement transmissible. La contamination rechutes, qui sont assez fréquentes.
par les vêtements ou la literie, bien réelle, est moins fréquente. Elle
survient parfois de façon épidémique dans les collectivités (foyers, Pustules palmo-plantaires du nourrisson.
hébergements pour personnes socialement défavorisées…).
OOIl faut dans tous les cas traiter de façon énergique la literie, les
OOLe prurit domine le tableau. Il est intense, permanent, à prédo- vêtements (laver ce qui peut l’être à 60 °C et enfermer le reste dans
minance vespérale et nocturne, et à caractère familial (ces carac- un sac quarante-huit heures avec pulvérisations de poudre anti-
téristiques doivent être recherchées à l’interrogatoire). Il épargne parasitaire (poudre A-PAR). En institution, le sujet sera traité per os,
généralement le visage. Le siège des lésions est évocateur : poi- isolé, et les sujets contacts (dont la famille le cas échéant) ainsi que
gnets, interdigital, face interne des avant-bras et des cuisses, le personnel soignant seront traités. Les autorités sanitaires doivent
fesses, mamelons, organes génitaux, plis axillaires. On retrouve les être prévenues. Chez l’enfant, une éviction scolaire de trois jours est
sillons, parfois difficiles à voir, fréquents en interdigital et à la face recommandée.
interne des poignets, à l’extrémité desquels on peut voir au der-
moscope l’acarien (qui creuse une galerie dans la couche cornée). OOLe prurit est parfois persistant après plusieurs semaines de
On peut observer aussi des vésicules sur une base érythémateuse, traitement. Il faut alors évoquer une recontamination, un eczéma de
des nodules scabieux (régions génitales, plis axillaires), et des contact au traitement ou parfois une simple irritation liée à celui-ci,
­nodules post-scabieux, qui sont en fait des réactions inflamma- une acarophobie.
toires et surviennent à distance de la parasitose.
Référence
OOLes formes cliniques sont parfois trompeuses : Annales de dermatologie et de vénéréologie,
– gale du nourrisson : particulière par la présence de pustules Collège des enseignants (Cedef) 2012;139,A9-A14.
p­ almo-plantaires et de nodules scabieux axillaires, et l’atteinte pos-
sible du visage ;
– gale croûteuse (ou hyperkératosique, anciennement norvé-
gienne) : souvent sujet âgé ou immunodéprimé. L’atteinte de l’en-
semble du corps est la règle, le prurit peut être discret ;
– gale des gens propres : fréquente, il faut savoir y penser même
si les lésions manquent.

OOLe diagnostic de certitude est difficile et rarement fait. Il re-
pose sur la mise en évidence du parasite après prélèvement d’un
sillon scabieux. La dermoscopie apporte une aide en visualisant le
sarcopte. En pratique, un traitement est réalisé sans prélèvement.

OOLe traitement local :
– les produits : le benzoate de benzyle (Ascabiol), traitement local

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29 JUIN› 5 JUILLET 2015
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20 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 85

DERMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Pierre Frances, Banyuls-sur-Mer (66)*

La kératose séborrhéique

Une tumeur épithéliale bénigne rencontrée chez les sujets de plus de 50 ans,
et très fréquente chez les patients très âgés.

OOLa kératose séborrhéique est une formation épidermique courante – il existe une association entre syndrome paranéoplasique et
et chronique qui est retrouvée chez les patients de la cinquantaine, k­ ératoses séborrhéiques multiples. Il s’agit du signe de Leser-T­ rélat ;
aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Ces entités sont – une forme inflammatoire associant un érythème avec un œdème
souvent multiples. Le terme de verrue sé- et des saignements.
borrhéique doit être abandonné car l’ori- l La dermoscopie montre de nombreux
gine de cette dermatose n’est pas virale. L’évolution de la kératose séborrhéique se fait grains de kystes avec du milium, une ab-
OOCes lésions sont localisées au niveau vers la multiplication des lésions, mais sans sence de réticulation ou d’agrégations de no-
des zones séborrhéiques du visage, de la dégénérescence cancéreuse. dules bruns, ainsi que l’existence de béance

poitrine et du dos. Cependant, il est aussi pseudocomédonienne. Les bords de la lésion
possible de les rencontrer au niveau des ont un aspect mordillé, mais restent bien
plis (inguinaux, ou sous-mammaires) limités.
ainsi qu’au niveau du pourtour des aréoles l L’étude anatomopathologique retrouve
mammaires. une prolifération de kératinocytes et de mé-
OOLes régions indemnes de cette kéra- lanocytes mais aussi des kystes
tose sont les paumes des mains et les épidermiques.
plantes des pieds, et les muqueuses l L’évolution se fait souvent vers la multipli-
(lèvres notamment). cation de ces formations qui peuvent dispa-
OOLes éléments cliniques précoces se raître lors de manipulation (surtout pour les
caractérisent par des papules (qui res- formes importantes). Aucune de ces lésions
semblent à des très légères élevures) ne peut évoluer en cancer.
dont la taille varie de 1 à 3 mm. Ces for- l Le traitement n’est effectué que pour des
mations se pigmentent progressivement raisons esthétiques du fait de l’absence de
plus ou moins. Ainsi elles peuvent avoir conséquences de ces formations. Il repose
une couleur blanche, rose, marron ou sur la cryothérapie ou l’azote liquide pour les
noire. Ces lésions ont une surface qui lésions planes, ou encore l’électrocoagulation
rappelle les surfaces graissées, et ont un superficielle. Le curetage permet de faire un
aspect de dé à coudre ou mamelonné PHOTOS : PIERRE FRANCES examen histologique en cas de doute avec un
lors de l’examen à la loupe. diagnostic de mélanome malin. Ces traite-
OOÀ une phase plus tardive, on retrouve ments exposent à des troubles pigmentaires
des lésions bien délimitées et qui (hypo- ou hyperpigmentation) mais aussi à
semblent être posées sur la peau. Il est d’éventuelles récidives.
possible de noter la présence de kystes
sébacés au niveau de la surface de ces kératoses. La taille est plus Références
importante, et peut varier d’un à plusieurs centimètres. Il est sou- Fitzpatrick TB. Atlas en couleurs de dermatologie clinique.
vent possible de détacher ces formations avec l’ongle ; cela en Ed. Flammarion Médecine-Sciences 2007.
l’absence de saignement. Habif TB. Maladies cutanées. Diagnostic et traitement. Ed. Elsevier 2008.
OODes formes cliniques particulières sont parfois décrites : Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L. Dermatologie et infections
– celles retrouvées chez 30 % des sujets afro-américains : Derma- s­ exuellement transmissibles. Ed. Masson 2009.

tosis papulosa nigra. Il s’agit de papules kératosiques de couleur * Dr Pierre Frances déclare n’avoir aucun lien d’intérêts concernant
marron foncé au niveau de la partie supérieure du visage (le plus les données présentées dans cet article.
souvent autour des yeux) ;

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8›14 FÉVRIER 2016
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22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 86

DERMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Pierre Frances, Banyuls-sur-Mer (66)*

La langue villeuse OOLa recherche de facteurs favorisants responsables de ce déve-
loppement est nécessaire. Il peut s’agir :
Pathologie fréquente chez les adultes, – de traitements antimitotiques, antibiotiques, psychotropes mais
et caractérisée le plus souvent par aussi d’une radiothérapie locale ;
une coloration brune ou noire de la face – d’un recours trop intensif à des antiseptiques (« mouth wash ») ;
dorsale de la langue. Elle doit être – d’une mauvaise hygiène buccodentaire ;
­différenciée d’une candidose. – d’un stress émotionnel excessif ;
– de pathologies donnant des problèmes immunitaires (leucémies
OOLa langue villeuse noire, ou black hairy tongue, est une patho- notamment).
logie secondaire à un allongement plus ou moins important des
prolongements kératinisés des papilles filiformes. Elle est plus OOL’examen mycobactériologique retrouve le plus souvent de
fréquente chez les patients âgés, mais peut se rencontrer égale- très nombreuses bactéries mais aussi de nombreuses spores
ment chez les jeunes enfants. de Candida (pas seulement des Candida albicans), ainsi que des
Geotrichum candidum.
OOLa localisation préférentielle de cette entité est la face dorsale
de la langue. Cependant, il est possible de retrouver cette particu- OOLe diagnostic différentiel le plus classique est la candidose. La
larité au niveau de la région postérieure de la langue en avant du forme pseudomembraneuse (qui peut être confondue avec la
V lingual. langue noire villeuse) se caractérise par des plaques ou des taches
ayant parfois une légère surélévation. Elles sont le plus souvent de
OOCliniquement, le patient est le plus souvent asymptomatique. couleur blanche ou plus rarement brune. Contrairement à la langue
Néanmoins, il peut se plaindre de sensations de mauvais goût, ou villeuse, cette entité est fréquemment symptomatique. Le patient
de corps étranger. se plaint souvent de mauvais goût, et d’une xérostomie.
Un autre diagnostic différentiel doit être évoqué : la langue blanche
OOAu niveau anatomopathologique, il existe une hyperplasie des ou saburrale. La couleur de la face dorsale de la langue est blanche
papilles linguales ainsi que des projections digitiformes. On note ou grise (aspect sale). Cette manifestation se rencontre le plus
également un enduit épais qui forme une gangue. Cet enduit est souvent chez les patients ayant une altération aiguë de l’état
constitué d’un amas bactérien. ­général, ou un défaut d’hygiène buccale.

OOLa coloration est caractéristique. Elle varie du blanc, ou jaune, OOLe traitement curatif repose sur l’application quotidienne de tréti-
au vert, brun ou noir. noïne en solution non diluée (on trouve dans les pharmacies la
Cette variation de coloration est fonction de la concentration en solution à 0,5 %) durant sept jours.
bactéries chromogènes au sein de la flore de la langue. Des En parallèle, il faut nettoyer préalablement la langue avec une
sources exogènes de pigments sont également à l’origine de cette compresse. Elle doit être asséchée par la suite pour permettre la
coloration. diffusion de la solution de trétinoïne.

Un diagnostic différentiel de la candidose. OOLe traitement préventif doit comporter un arrêt (si cela est pos-
sible) des thérapeutiques pouvant induire cette pathologie, et aussi
l’adjonction d’un traitement psychotrope chez les sujets ayant une
pathologie anxieuse sous-jacente. Il faut insister sur le sevrage
tabagique, et l’importance d’un brossage régulier des dents. Enfin,
il faut éduquer le patient trop obsessionnel qui utilise trop les anti-
septiques locaux, lesquels font le lit de cette pathologie.

Références
– Kuffer R, et al. La muqueuse buccale. De la clinique au traitement.
Ed. MED’COM 2009 ;
– Saurat JH, et al. Dermatologie et infections sexuellement transmissibles.
Ed. Masson 2009.
– Laskaris G. Atlas de poche des maladies buccales. Ed. Flammarion Médecine-
Sciences 2006.
– Szepetiuk G, et al. L’image du mois. Langue villeuse noire. Revue de médecine
de Liège 2010;65(4):169-70.

DR PIERRE FRANCES * Le Pierre Frances déclare n’avoir aucun lien d’intérêts concernant
les données présentées dans cet article.

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15›21 FÉVRIER 2016
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20 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 76

DERMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche*

La maladie REV PRAT MED GEN 2013
de Verneuil

Cette maladie, dont la présentation
clinique est relativement simple, est
pourtant caractérisée par un important
retard au diagnostic.

Nodule profond et lésion évoluée de la maladie de Verneuil.

OOL’hidrosadénite suppurée, ou maladie de Verneuil, est une maladie OO La tendance est à l’atténuation avec le temps. La maladie s’ar-
inflammatoire suppurative et cicatricielle qui affecte les grands plis. rête en général au moment de la ménopause. Les grossesses
constituent des périodes de rémission. D’autres pathologies folli-
OOEn France, sa prévalence serait d’environ 1 %. Elle touche plus culaires sont souvent associées (acné, cellulite disséquante du cuir
particulièrement les femmes entre 20 et 40 ans (sex-ratio : 3/1). La chevelu, kyste pilonidal). Une maladie de Crohn ou une spondyl­
maladie pâtit d’un important retard au diagnostic, de huit années en arthrite est aussi parfois retrouvée.
moyenne. Un patient sur trois établirait lui-même son diagnostic,
grâce à Internet. OODes carcinomes spinocellulaires peuvent survenir après des
évolutions prolongées (dix-vingt ans), dans les atteintes localisées
OOLa maladie débute habituellement après la puberté. La sévérité au périnée et aux fesses chez les hommes généralement.
des symptômes est maximale pendant la deuxième et la troisième
décennie. Les manifestations cutanées sont principalement repré- OOL’étiologie n’est pas connue. Sur le plan histologique, la patho-
sentées par des nodules profonds douloureux. Ils persistent en logie est marquée par des anomalies et une occlusion du follicule
moyenne sept jours. La plupart évoluent vers la suppuration, avec pileux. Elle apparaît dans les zones porteuses de glandes apocrines.
formation d’abcès. L’évolution est chronique. La répétition des pous- Une histoire familiale est retrouvée dans 30-40 % des cas. Des mu-
sées peut conduire à des fistules et des tunnels, avec écoulement tations génétiques ont été mises en évidence. Le rôle des bactéries
de sang et de pus. Au pourtour, on note souvent des comédons est secondaire. Il existe aussi probablement une composante immu-
(points noirs). Des cicatrices hypertrophiques en relief, dites en nitaire et inflammatoire, avec implication de plusieurs cytokines
corde, spécifiques de la maladie, coexistent avec les lésions inflam- pro-inflammatoires. Par ailleurs, des facteurs de risque tels que
matoires. Il n’y a pas d’adénopathie. Les principales localisations l’obésité et le tabac ont été identifiés. Enfin, malgré l’épidémiologie,
rencontrées sont les aisselles, la région ano-génitale, les plis ingui- aucun trouble hormonal n’a été mis en évidence.
naux, les fesses.
OODans les formes intermittentes, on utilise en priorité l’association
OOLe diagnostic est purement clinique et ne nécessite aucun exa- amoxicilline-acide clavulanique, à forte dose (3 g pour un poids de
men complémentaire. Abcès, « kystes » ou « furoncles » dans les 60 kg), pour éviter l’évolution vers l’abcédation. Les corticoïdes
aisselles, les aines ou les fesses doivent faire évoquer la maladie. intralésionnels ou une corticothérapie générale de courte durée
peuvent être associés. En cas d’échec, une incision avec drainage
OOLa sévérité de l’atteinte et l’évolution de la maladie sont est souvent nécessaire.
i­mprévisibles et variables d’une personne à l’autre et chez un
même patient. Les poussées sont souvent prémenstruelles chez OOEn cas de forme continue, le traitement par clindamycine + rifam-
les femmes. L’impact sur la qualité de vie est important. picine, 10 mg/kg/j pendant plusieurs semaines ou mois, entraîne des
améliorations importantes. En cas d’échec, d’autres associations
Trois niveaux de sévérité sont préconisées, incluant le métronidazole (efficace sur l’écoule-
ment de pus). Pour prévenir les rechutes, on peut relayer par doxy-
Il s’agit des grades de Hurley : cycline ou azithromycine au long cours. Les anti-TNF ont montré un
– grade I : abcès unique ou multiple sans fistules ni processus effet positif. L’adalimumab a reçu récemment une autorisation euro-
­cicatriciel fibreux ; péenne de mise sur le marché pour le traitement de la maladie de
– grade II : abcès récidivants avec fistules et cicatrices Verneuil ; ce qui en fait le seul traitement ayant cette indication spé-
h­ ypertrophiques. Lésions uniques ou multiples séparées cifique. La chirurgie (excision et drainage des abcès, par exemple)
les unes des autres par de la peau saine ; est indiquée dans les formes les plus sévères ou récidivantes.
– grade III : atteinte diffuse ou quasi diffuse ou fistules
­interconnectées et abcès sur toute l’étendue de la zone atteinte. Référence
Cette classification rend compte de l’importance des lésions et Revuz J. Hidradénite suppurée. Rev Prat Med Gen 2013;27:451-3.
des séquelles. * journaliste, egora-Panorama du médecin, Global Média Santé.

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23›29 NOVEMBRE 2015
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FMC DERMATOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Le carcinome épidermoïde : tère masqué par un bouchon de kératine.
potentiellement agressif
8. Le diagnostic est affirmé sur un exa-
Le carcinome épidermoïde est le plus souvent secondaire men anatomopathologique. On ob-
à la transformation maligne d’une kératose actinique. jective la présence des cellules malignes
(kératinocytes malins) disposées pour
DR PIERRE FRANCÈS*, 6.Les atteintes au niveau des muqueuses DR PIERRE FRANCES les formes invasives au niveau de la jonc-
BANYULS-SUR-MER (66) sont variées : tion dermoépidermique, et au niveau du
– les carcinomes épidermoïdes de la lèvre derme. Pour les formes superficielles, le
1. Le carcinome épidermoïde, ou épithé- sont secondaires à des leucoplasies ou des développement malin est situé au niveau
lioma spinocellulaire, est une tumeur chéilites actiniques ; de l’épiderme.
maligne développée aux dépens des kéra- – les carcinomes des muqueuses génitales
tinocytes. sont secondaires : à une prolifération de 9. Si la majorité des carcinomes épider-
papillomavirus, et sont localisés au niveau moïdes sont de bon pronostic, leur
2. Il représente 20 % des cancers cutanés. de la vulve ou du pénis, ou au niveau de la caractère récidivant, souvent multiple,
Son incidence en France avoisine région anale ; à une évolution d’un lichen touchant surtout une population âgée en
30 cas pour 100 000 personnes. L’âge négligé. On rencontre cette entité chez la fait un problème de santé publique. Leur
moyen de découverte est de 76 ans. femme de plus de 60 ans ; capacité métastatique locorégionale, puis
– le carcinome de la verge est situé au à distance, leur confère une gravité sup-
3. Plusieurs facteurs ont été identifiés : ­niveau du gland et du prépuce. plémentaire.
l’exposition solaire, le tabac, une in-
fection à HPV, l’immunodépression, le Une évolution métastatique est observée 10. La chirurgie est le traitement de
contact avec de l’arsenic ou des hydro- dans 3 à 4 % des cas. choix des carcinomes épidermoïdes.
carbures. Elle peut être associée à la pose d’un
7.D’autres formes sont décrites : lambeau cutané, ou à la réalisation d’une
4. Le carcinome épidermoïde est ob- – la forme unguéale caractérisée par des greffe. Dans les cas où la chirurgie ne peut
jectivé le plus souvent sur les zones lésions verruqueuses. Elle est souvent liée être pratiquée, la radiothérapie est une
photo-e­ xposées : tête, cou et mains. Il se au papillomavirus ; alternative efficace. Pour les formes très
développe généralement à partir d’une – les carcinomes secondaires à une Puva- évoluées (avec métastases notamment),
kératose actinique. Cette évolution thérapiesurlesmembresinférieurs.Onl’ob- on peut associer à ces traitements une
concerne 10 à 20 % des cas. serve au niveau de région tibiale mais aussi chimiothérapie, ou des thérapies ciblées.
au niveau des organes génitaux externes ; Dans toutes les situations, il est important
5. Trois formes sont classiquement dé- – le kératoacanthome, considéré par la d’effectuer une surveillance rapprochée.
crites au niveau clinique : plupart des auteurs comme un carcinome Enfin, il fÒπaut conseiller aux patients
–la forme ulcérovégétante est la plus clas- épidermoïde, se caractérise par un nodule de bien se protéger du soleil, et recher-
sique. Dans cette situation, on observe au centre duquel nous retrouvons un cra- cher toute lésion pouvant se transformer
une masse infiltrée et bourgeonnante qui en carcinome épidermoïde secondaire-
saigne au contact. Le bord est épais, et cra- ment : HPV, et lichen notamment.
vate une formation qui peut s’ulcérer ;
–la forme bourgeonnante se caractérise RÉFÉRENCES
par une prolifération tumorale ayant un Habif T. Maladies cutanées. Diagnostic et traitement. France.
aspect nodulaire rouge avec des croûtes Ed. Elsevier 2008.
épaisses de couleur noire, de formations Mateus C. Carcinomes épidermoïdes cutanés. Rev Prat
lobulées ; 2014;64(1):45-52.
– la forme superficielle, fréquemment éry- Senet P. Carcinomes et lésions cutanées bénignes du sujet
thémateuse, se rencontre plus rarement, âgé. Rev Prat Med Gen 2012;26(884):507-12.
et se caractérise par un caractère plan, Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L. Dermatologie et
kératosique ou non, et plus ou moins ul- infections sexuellement transmissibles. Ed. Masson 2009.
céré. Il s’agit d’un carcinome épidermoïde Fitzpatrick TB. Atlas en couleurs de dermatologie clinique.
in situ (maladie de Bowen). Ed. Flammarion Médecine-Sciences 2007.

* Le Dr Pierre Francès déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

24 / n° 122 16 > 22 janvier 2017

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FMC DERMATOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Le mélanome malin macule qui s’étend lentement, et présente
souvent une polychromie importante.
Quatre formes cliniques sont classiquement décrites.
8. La présomption de malignité est déter-
DR PIERRE FRANCES*, DR minée par l’examen clinique du patient
BANYULS-SUR-MER (66) complétée par la dermoscopie. Le méla-
Mélanome nodulaire. nome malin survient de novo dans 70 % des
1. Épidémiologiquement, l’incidence du cas. Aussi toute nouvelle lésion mélanique
mélanome malin double tous les dix et développée surtout au niveau du tronc et le praticien peut s’aider de la règle ABCDE,
ans. En France, elle est établie à 10 cas pour des extrémités. très utile pour identifier un éventuel mé-
100 000 habitants (mortalité de 1,5 pour lanome : A (asymétrie), B (irrégularité des
100 000 habitants). Le mélanome repré- 5. Le mélanome nodulaire (15 % des méla- bords), C (diversité des couleurs), D (dia-
sente 4 % des cancers chez l’homme, et 3 % nomes) est retrouvé plus fréquemment mètre supérieur à 6 mm), E (évolution). En
chez la femme. chez les sujets asiatiques, aussi bien chez tenant compte de cette règle, la suspicion
les hommes que chez les femmes. Clini- de mélanome est forte si deux critères sont
2. L’implication du soleil dans la ge- quement, il s’agit de papules ou nodules retenus ; le plus significatif étant E. Enfin,
nèse du mélanome est indiscutable, de couleur brun foncé ou noire. La forme chez les patients ayant de nombreux nævi,
et ce même si une composante génétique amélanotique est de couleur rose avec le nævus ayant des caractères différents des
­explique également leur survenue : inci- un anneau noir. Après une courte évolu- autres (couleur, forme, limite) doit inter-­
dence augmentée en fonction de la lati- tion horizontale (quelques mois), ce mé- peller au premier coup d’œil le praticien
tude, la fréquence accrue des lésions sur lanome se développe en profondeur. (théorie du « vilain petit canard »).
les zones photoexposées, et prépondé-
rance chez les sujets ayant une peau claire. 6.Le lentigo malin (ou mélanome de 9. L’examen histologique est fondamen-
Dubreuilh) est moins fréquent (5 à 10 % tal. Il précise le diagnostic, l’indice
3. Il s’agit d’une tumeur cutanée secon- des cas). Il survient chez les patients âgés de Breslow (épaisseur verticale), qui est
daire à une transformation maligne ayant eu une exposition solaire intense. le facteur prédictif le plus important, et
des cellules mélanocytaires au niveau de De ce fait, les lésions sont observées au le niveau de Clark (niveau anatomique
la jonction dermoépidermique. Plusieurs niveau du visage et des bras. La coloration d’invasion).
facteurs pouvant expliquer cette trans- est le plus souvent brune, et la densité de
formation sont classiquement décrits : le pigment épidermique varie au sein de la 10. Le traitement reste avant tout chirur-
phototype clair (type I et II), l’existence de même lésion. La transformation en mé- gical. L’exérèse élargie doit respecter
nævi atypiques, les antécédents personnels lanome invasif reste faible (5 % des cas), lesmargessuffisantesenfonctiondel’épais-
de mélanome, les antécédents familiaux de et souvent longue (plus de vingt ans). seur tumorale (recommandations consen-
mélanome ou de nævi atypiques, la notion suelles). En cas de lésions secondaires, ou
de coup de soleil avec brûlures du deuxième 7. Le mélanome acral lentigineux. On le dans le cas d’une forme non accessible à un
degré, l’existence d’un nævus congénital. retrouve entre 7 et 9 % des cas de méla- traitementchirurgical,destraitementsadju-
nome, chez les patients ayant 60 ans, et trois vants peuvent être administrés : interféron,
4. Le mélanome superficiel extensif fois plus souvent chez les hommes. Les immunothérapie, ou thérapies ciblées sur
(SSM : superficial spreading melanoma) sujets noirs américains et asiatiques sont les patients ayant une mutation de la proté-
est la forme clinique la plus classique (70 % les plus touchés. On retrouve les lésions ine Braf (objectivée chez 50 % des patients).
des mélanomes), plus fréquente chez les au niveau des mains, des pieds, et parfois
femmes. Au départ, il existe une prolifé- des ongles. Cliniquement, il s’agit d’une RÉFÉRENCES :
ration intra-épidermique, phase durant – Habif TP. Maladies cutanées. Diagnostic et traitement.
laquelle les cellules pigmentaires restent Éd. Elsevier 2008.
au niveau de l’épiderme. Cette phase hori- – Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L. Dermatologie
zontale (mélanome in situ ou « période de et infections sexuellement transmissibles. Éd. Masson 2009.
grâce ») est suivie par un développement en – Saiag P, Grob JJ, Grosshans E. Tumeurs cutanées épithéliales
profondeur. Ce mélanome est secondaire à et mélaniques. Annales de dermatologie et de vénéréologie
une transformation d’une lésion pigmen- 2002;129:2S143-2S148.
taire initiale, mais peut aussi se développer – Fitzpatrick TB. Atlas en couleurs de dermatologie clinique.
de novo. Cliniquement, la lésion est macu- Éd. Flammarion Médecine-Sciences 2007.
leuse, et son diamètre est supérieur à 6 mm,
* Le Dr Pierre Francès déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

24 / N° 101 13 > 19 juin 2016

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LES 10 POINTS

CLÉS

Le nævus de Sutton : bandes qui occupe la totalité de la lésion.
une lésion en cocarde Les mélanocytes observés présentent
d’importants dommages cellulaires. Le
Cette tumeur bénigne est caractérisée par une couronne halo correspond à une zone de disparition
de dépigmentation de couleur blanche qui entoure un t­ otale de mélanine, et de mélanocytes. Des
nævus nævocellulaire. analogies avec le lichen plan sont n­ otées.
En effet, tout comme cette dernière
PIERRE FRANCÈS, REV MED GEN, JANVIER 2010 ­pathologie, une altération de la membrane
BANYULS-SUR-MER (66) basale est r­ etrouvée, et on observe égale-
L’abstention thérapeutique est de mise, ment la présence de corps éosinophiles
1. Le nævus de Sutton est encore appelé la lésion régressant spontanément. (encore a­ ppelés cystoïdes).
halo-nævus ou nævus avec halo. Les mélanophages restent rares, et les
6. Une évolution en trois stades est clas- vaisseaux sont très importants et dilatés.
2. Cette lésion touche plus fréquem- siquement décrite : Des cellules endothéliales turgescentes
ment l’adulte jeune, l’adolescent ou – stade 1 : sur plusieurs mois, apparition sont rencontrées. Une autre particula-­
l’enfant. Mais généralement, ce sont sur- d’un halo hypopigmenté qui ceinture un rité est présente : une netteté des limites
tout les sujets ayant entre 15 et 17 ans qui nævus déjà présent. On peut observer un latérales.
sont concernés. Des formes congénitales érythème transitoire avant l’apparition
sont décrites, mais elles restent rares. La de cette couronne de dépigmentation ; 8. Une association avec un vitiligo est
prévalence de cette tumeur mélanique, – stade 2 : le nævus central disparaît souvent notée (association objecti-
au sein de la population caucasienne, est au cours d’une période comprise entre vée, suivant les études, entre 4 et 7 % des
de l’ordre de 1 %. Les hommes sont autant quelques mois et quelques années ; p­ atients ayant un nævus de Sutton).
touchées que les femmes. – stade 3 : la zone hypopigmentée se
repigmente très progressivement en 9. Le diagnostic différentiel le plus im-
3. Le siège du nævus de Sutton est clas- quelques mois ou plusieurs années. portant est celui de l’halo-mélanome.
siquement le tronc (surtout le dos). Dans le cas de formes avec plusieurs Cette entité est retrouvée sur toutes les
On peut néanmoins le retrouver plus nævi de Sutton chez un même patient, parties du corps (contrairement au nævus
­rarement au niveau du cou. Les localisa- on peut observer la coexistence de plu- de Sutton qui touche préférentiellement
tions sur d’autres parties du corps restent sieurs éléments appartenant à des stades le tronc) et se caractérise par une lésion
exceptionnelles. différents. dontlatailleestleplussouventsupérieureà
10 mm. Cette formation présente,
4. La lésion est secondaire à un proces- 7. Histologiquement, on constate un contrairement à l’halo-nævus, des bords
sus immunologique d’origine mixte infiltrat inflammatoire avec de nom- mal limités et une asymétrie.
(humoral et cellulaire) qui conduit à des breux lymphocytes T. Cet infiltrat est ob-
modifications, et des involutions de ces jectivé au n­ iveau du derme papillaire. Il 10. L’abstention thérapeutique est de
nævi. L’action de cytotoxicité favorisée se caractérise par une disposition en mise. Il est important de rassurer le
par les lymphocytes T CD8 + a été plu- patient de la totale innocuité de la lésion,
sieurs fois notée. Cette participation lym- et de l’informer de sa régression totale sur
phocytaire est responsable de la destruc- plusieurs mois, voire plusieurs années.
tion mélanocytaire.
RÉFÉRENCES
5. Cliniquement,onnoteaucentredecette – Fitzpatrick TB. Atlas en couleurs de dermatologie clinique.
formation un nævus pigmenté de couleur Éd. Flammarion Médecine-Sciences 2007.
rouge-brunayantuneformem­ aculo-papulaire, – Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L.
et dont la taille varie entre 2 et 5 mm. Autour Dermatologie et infections sexuellement transmissibles.
de ce nævus, on observe un halo clair dont la Éd. Masson 2009.
taille v­ arie entre 1 et 5 mm. Ce halo présente – Du Vivier A. Atlas de dermatologie clinique.
un contour bien limité. Les nævi de Sutton Éd. De Boeck Supérieur 1996.
sont généralement uniques ; cependant, – Habif TB. Maladies cutanées. Diagnostic et traitement.
ils peuvent être multiples dans un tiers Éd. Elsevier 2008.
des cas.
* Le Dr Pierre Francès déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

19 > 25 septembre 2016 n° 107 / 25

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LES 10 POINTS

CLÉS

Le psoriasis : une grande par des plaques de couleur blanche adhé-
diversité clinique rentes. On peut la confondre avec une der-
mite séborrhéique ;
Il est important de reconnaître la sévérité du psoriasis – la forme palmoplantaire est fréquemment
chez un patient donné, afin de prescrire le traitement atypique, et donne un aspect de placards
le plus adapté. k­ ératosiques parfois fissurés qui peuvent
être confondus avec un eczéma.
DR PIERRE FRANCÈS, CÉLINE GIRARD. REV PRAT MED GEN, 2008
BANYULS-SUR-MER (66) 8. Les manifestations cutanées précèdent
Psoriasis du cuir chevelu. les manifestations articulaires dans plus
1. Lepsoriasisestunepathologiefréquente, de la moitié des cas. Au niveau rhumatolo-
sa prévalence est comprise entre 2 à 5 % Ces placards peuvent être prurigineux, gique,lepsoriasis peut donner desatteintes
delapopulation.Unpremierpicd’incidence et ils se localisent au niveau de zones bas- oligoarticulaires (70 % des cas), interpha-
est observé à l’âge de 22 ans et un deuxième tions : les coudes, genoux, région sacrée, langiennes distales (10 % des cas). Au niveau
pic chez les patients ayant la cinquantaine. cuir chevelu, paumes et plantes. des doigts ou des orteils, des atteintes in-
Dans cette dermatose, les choix thérapeu- flammatoiresdonnantunaspectensaucisse
tiques se sont considérablement étoffés 5. Le psoriasis en goutte se caractérise peuvent se rencontrer.
d­ epuisunedécennie,ets’adaptentàlaforme par de nombreuses papules de pe-
clinique et à la sévérité de cette maladie. tite taille (entre 2 mm et 1 cm) avec des 9.Le traitement local est administré
squames parfois peu apparentes. On re- lorsque la dermatose touche moins de
2. Même si l’origine du psoriasis n’est ac- trouve ces lésions le plus souvent au ni- 15 % de la surface corporelle du patient. Il
tuellement pas parfaitement connue, veau du thorax. Cette forme clinique se repose sur les dermocorticoïdes, les déri-
un rôle des lymphocytes T dans la genèse rencontre chez les enfants et les adultes vés de la vitamine D (seuls ou associés à des
de l’inflammation est souvent mis en avant. jeunes. corticoïdes), les rétinoïdes topiques, ou les
Il existe par ailleurs des traits polygéniques. kératolytiques.
Ainsi si un parent est atteint de cette patho- 6. Le psoriasis inversé ou flexural est une
logie, la descendance sera touchée dans 8 % formelocaliséeauniveaudesplis(ingui- 10. Les traitements généraux sont admi-
des cas, et dans 41 % des cas si les deux pa- naux, axillaires, sous-mammaires, interfes- nistrés pour des formes sévères. On
rents sont atteints. siers, conduits auditifs). Il se présente sous peut recourir à la photothérapie (2 séances
forme d’un placard érythémateux (parfois par semaine durant 3 mois) et/ou un trai-
3.Certains facteurs déclenchants favo- rougevif ),peusquameux,danscertainscas tement systémique comme les rétinoïdes
risent le psoriasis : les traumatismes, les fissuré, et dont les limites sont nettes. Cette oraux, le méthotrexate, la ciclosporine. Des
infections (notamment streptococcique formeestsouvent confondueavec uninter- biothérapies peuvent être proposées dans
dans le psoriasis en goutte, ou le VIH), le trigo d’origine candidosique. les formes sévères. Elles sont capables de
stress, certains traitements (corticoïdes, rendrelamaladiesilencieuse.Deuxgrandes
bêtabloquants, lithium, antipaludéens). 7. D’autresformessontégalementdécrites : classes sont actuellement disponibles : les
–laformeérythrodermique,quipeutêtre inhibiteurs du TNF-alpha (adalimumab,
4. Le psoriasis en plaques est la forme secondaire à la prise de certaines thérapeu- étanercept, infliximab) et un inhibiteur
clinique la plus fréquente (entre 80 et tiques, expose le sujet à des risques infec- des interleukines 12 et 23 (ustékinumab).
90 % des cas). Elle se caractérise par des tieuxouàdesdésordreshydroélectrolytiques; De nouvelles molécules ciblant la cytokine
papules érythémateuses dont les limites – l’atteinte du cuir chevelu est fréquente IL-17 sont déjà disponibles (sécukinumab,
sont nettes. Ces papules au départ ova- (entre 50 et 80 % des cas) et se caractérise ixékizumab)ainsiqu’uninhibiteurdephos-
laires peuvent s’étendre et forment secon- phodiestérases 4, l’aprémilast.
dairement des unités très individualisées.
Le plus souvent, on retrouve à la surface de Références
ces formations des squames adhérentes de – Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L. Dermatologie
couleur blanche. En les grattant, on peut et infections sexuellement transmissibles. Ed. Masson 2009.
observer de légères gouttes de sang (rosée – Fitzpatrick TB. Atlas en couleurs de dermatologie clinique.
sanglante ou signe d’Auspitz). On peut éga- Ed. Flammarion Médecine-Sciences 2007.
lement noter en grattant ces squames un – Bachelez H. Psoriasis. Revue Prat Med Gen 2014;
blanchiment (signe de la tache de bougie). 28(932):89-864.

* Le Dr Pierre Francès déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

24 / n° 127 20 > 26 février 2017

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LES 10 POINTS

CLÉS

Le psoriasis vulgaire : 8. Sur le plan thérapeutique, les formes
un diagnostic clinique peu étendues (moins de 10 % de la
surface corporelle) peuvent faire l’objet
Une évaluation précise de la sévérité de cette pathologie d’un traitement topique. Il repose sur
est nécessaire pour adapter le traitement. les dermocorticoïdes, les dérivés de la
vitamine D (seuls ou associés à des cor-
DR MARIELLE AMMOUCHE*, PHANIE ticoïdes), les rétinoïdes topiques ou les
SAINT-CLOUD (92) kératolytiques. Un nouveau traitement
difficulté. Le recours à l’histologie reste local a­ ssociant calcipotriol et bétamé-
1. Le psoriasis est une dermatose inflam- exceptionnel, et le traitement pourra être thasone est disponible sous forme de
matoire chronique fréquente, puisque débuté sur le seul argument clinique. mousse ­cutanée, ce qui améliore la bio-
sa prévalence dans les pays d’Europe du disponibilité des principes actifs.
Nord est estimée à 3-4 % de la population 6. Des échelles sont utilisées pour éva-
générale. Elle est caractérisée par un re- luer la sévérité du psoriasis telles que 9. Le groupe de recherche sur le psoriasis
nouvellement de la peau sept fois plus le score Pasi (psoriasis area and severity in- dela Société française de dermatologie
rapide que la normale et se manifeste par dex) qui tient compte de la surface de peau (www.grpso.org) a présenté récemment
des plaques et des squames localisées sur atteinte, du degré de rougeur, de l’épaissis- les premières recommandations fran-
différentes zones du corps. Le rôle des sement de la peau et de la desquamation. çaises de prise en charge du psoriasis mo-
lymphocytes T est souvent mis en avant Le score est compris entre 0 et 72. Plus ce déré à ­sévère. Le traitement systémique
dans la genèse de la pathologie. chiffre est élevé, plus le psoriasis est sé- peut être proposé lorsque le psoriasis
vère. correspond à une surface corporelle su-
2. Il s’agit d’une « maladie chronique, non périeure à 10 %, s’accompagne d’un score
contagieuse, douloureuse, inesthétique 7. L’impact psychosocial du psoriasis Pasi ou d’un Dlqi (Dermatology Life Qua-
et invalidante », comme l’a reconnu en est majeur, principalement lié aux lity Index) supérieurs à 10, a un retentisse-
2014 l’Organisation mondiale de la santé idées fausses de la population générale ment physique, psychologique ou social,
(OMS). qui e­ ntraînent une stigmatisation des n’est pas contrôlé par le traitement local,
m­ alades. Une enquête de 2016 montrait et est responsable de handicap fonctionnel
3. S’il existe plusieurs formes cliniques ainsi que près de 30 % des Français refuse- ou social.
possibles, celle qui domine est le pso- raient d’embrasser une personne atteinte
riasis en plaques, appelée aussi psoriasis de psoriasis, et 27 % tenteraient d’éviter 10. Le traitement systémique de pre-
vulgaire, qui représente environ 80 % des tout contact physique avec un patient mière ligne du psoriasis en plaques
cas. La lésion élémentaire est une plaque atteint de psoriasis. Dans le cas où le(la) sans comorbidité repose sur le métho-
érythémato-squameuse bien limitée, conjoint(e) déclarerait un psoriasis, 38 % trexate ou la photothérapie, la ciclo-
de taille variable (psoriasis en gouttes, indiquent que cela remettrait en question sporine et, éventuellement, l’acitrétine.
n­ ummulaire ou en plaques). Les zones le fait de vivre ensemble, et 35 % que cela En cas d’échec ou de contre-indication
habituellement atteintes sont les zones de aurait un impact sur le fait d’envisager de deux traitements parmi méthotrexate,
frottement : coudes et avant-bras, genoux d’avoir des enfants. Concernant les pa- puvathérapie ou ciclosporine, on passera à
et jambes, région lombo-sacrée, mais aussi tients, une autre enquête de 2016 a mis en l’adalimumab ou à l’ustékinumab, un anti-
les phanères. Le prurit est fréquent. avant que 20 % d’entre eux cachent leur IL-12/23, puis après un éventuel switch
maladie en société ; et 6 % disent qu’il s’agit de l’un pour l’autre, on prescrira un autre
4. Devant une poussée ou une aggrava- d’une autre maladie. anti-TNF (étanercept, infliximab) ou des
tion de psoriasis, il faut rechercher un anti-IL-17. L’aprémilast, inhibiteur de la
facteur infectieux (virose, vaccination, phosphodiestérase-4 (PDE4), est réservé
atteinte ORL chez l’enfant…), une prise aux contre-i­ ndications des biothérapies.
médicamenteuse (bêtabloquants, lithium,
inhibiteurs de l’enzyme de conversion RÉFÉRENCES
[IEC], IFN-α, antipaludéens de synthèse) – Premières recommandations françaises sur le traitement
ou enfin des facteurs de stress. systématique du psoriasis en plaques de l’adulte. Groupe
de recherche sur le psoriasis. SFD, 20/12/2017, présentation
5. Le diagnostic étiologique du psoriasis préliminaire aux JDP 2017. http://grpso.org/actualite/13
vulgaire ne pose généralement pas de – Bachelez H. Psoriasis. Rev Prat Med Gen 2014;28(932)859-64.

* Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir

aucun lien d’intérêts concernant les données

présentées dans cet article.

24 / n° 172 2 > 8 avril 2018

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egora # 87 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 23

DERMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Pierre Frances, 66650 Banyuls-sur-Mer*

Le xanthélasma

Le xanthélasma est une tumeur palpébrale bénigne fréquente, dont
le diagnostic est clinique. C’est une pathologie de surcharge lipidique.

OOLe xanthélasma appartient au groupe des xanthomes. Ces forma- DR OOLes autres formes classiques de xanthomes sont représentés
tions sont secondaires à une accumulation lipidique au niveau de par les xanthomes tendineux (nodules des tendons calcanéens et
la peau des paupières. des extenseurs), les xanthomes éruptifs (lésions jaune ou rouge
des fesses ou des cuisses), les xanthomes tubéreux (nodules
OOHistoriquement, le xanthélasma est une pathologie qui a été mise lisses des coudes, des genoux ou des fesses), les xanthomes plans
en lumière dès 1506 avec Léonard de Vinci, qui apposé cette thé- (orangés, sur tout le corps), et les xanthomes verruqueux (souvent
saurismose sur le visage de la Joconde. La première description au niveau de la muqueuse buccale).
clinique a été effectuée en 1851 par Addison et Gall.
OOLa xanthomisation se caractérise par une surcharge lipidique
Le xanthélasma s’étend et fonce progressivement avec les années. survenant dans le cadre d’une pathologie inflammatoire ou tumo-
rale. Ainsi, on peut les rencontrer dans le cas de processus tumo-
OOÉpidémiologiquement, on retrouve cette anomalie chez les pa- raux bénins (histiocytofibromes, fibroxanthomes atypiques) mais
tients de plus de 50 ans. Dans près de 87 % des cas, les femmes aussi malins (mycosis fongoïde, histiocytofibromes fibreux malins,
sont touchées, et dans 18,9 % à la paupière supérieure. L’atteinte lymphomes). Dans des pathologies inflammatoires, des réactions
de la paupière supérieure et inférieure se rencontre dans 5,4 % apparentées à celles de corps étrangers peuvent s’observer (cas
des cas. de la nécrobiose lipoïdique, lèpre lépromateuse par exemple).

OOUne association avec une dyslipidémie est objectivée entre 20 OOHistologiquement, on objective des cellules spumeuses qui asso-
et 50 % des cas. Il s’agit le plus souvent d’une hypercholestérolé- cient fibroblastes, histiocytes et macrophages. L’anatomopatholo-
mie familiale avec LDL augmenté (type IIa). Elle se rencontre aussi giste retrouve parfois des cellules de Touton. Ce sont des unités
chez les patients ayant une hypercholestérolémie type IIb (hyper- histiocytaires constituées de cellules multinucléées en couronne
lipidémie familiale) ou une dyslipoprotéinémie type III (classifica- avec l’existence de gouttelettes lipidiques dans le cytoplasme. Des
tion de Fredrickson). cristaux lipidiques peuvent être observés (aspect biréfringents à la
lumière polarisée).
OOLa prévalence des maladies cardiovasculaires chez ces pa-
tients est plus importante que dans le reste de la population. Elle OOLe traitement. Il repose sur l’abstention thérapeutique le plus sou-
est chiffrée entre 15 et 69 % suivant les séries. vent. Cependant, à la demande des patients, la prise en charge
peut être à visée esthétique. Il est possible de recourir à des traite-
OOCliniquement, on objective des papules ou placards lisses, de ments locaux (acide trichloracétique à 50 %), au laser, à l’élec-
couleur jaune orangé. Ces derniers prédominent au niveau de la trocoagulation ou à la chirurgie (exérèse avec greffe de peau).
partie nasale des paupières (canthus interne). Leur forme est le Ces techniques exposent à un pourcentage de récidive élevé (plus
plus souvent polygonale, et leur évolution s’effectue à partir d’un de 50 %).
point, progressivement sur plusieurs années.
Références
Fitzpatrick TB. Atlas en couleurs de dermatologie clinique.
Ed. Flammarion Médecine-Sciences 2007.
Bessis D. Manifestations dermatologiques des maladies d’organes.
Volume 4. Ed. Springer 2012.
De Schaetzen V, Richert B, De La Brassinne M. La Revue médicale
de Liège 2004;59(1):46-50.
Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, Jensen GB, Nordestgaard BG,
Tybjaeg-Hansen A. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular
d­ isease and death in general practice: prospective cohort study. British Medical
Journal 2011;343:1-18.

* Le Pierre Frances déclare n’avoir aucun lien d’intérêts concernant
les données présentées dans cet article.

l

22›28 FÉVRIER 2016
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egora # 18 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 23

DERMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Stéphanie Leclerc-Mercier,
Fontenay-aux-Roses (92)

L’ECZÉMA

PHANIE Le terme eczéma regroupe plusieurs entités dont la prise en charge,
souvent simple, permet au patient de retrouver rapidement un confort
majeur, malgré une dermatose qui impacte son quotidien.

G La dermatite atopique (DA) impétiginisation. L’antibiothéra- CONSULTATIONS : LES TROIS POINTS ESSENTIELS
est une dermatose inflamma- pie locale reste le plus souvent
toire chronique. Elle survient suffisante ; Les points essentiels à aborder en consultation pour dermatite
le plus souvent sur terrain ato- – surinfection virale par Herpex atopique sont :
pique, génère un prurit parfois simplex 1, pouvant conduire au ● la lutte contre les idées reçues, expliquer le caractère chronique
majeur. Environ 20 % des en- syndrome de Kaposi-Juliusberg,
fants en sont atteints dans les nécessitant le plus souvent une et récidivant ;
pays à haut niveau socio-éco- hospitalisation du patient. ● l’importance de l’utilisation quotidienne des émollients ;
nomique, et cette prévalence G Le traitement repose en pre- ● l’éducation sur la corticothérapie locale et la lutte contre
est croissante. mier lieu sur l’éducation théra-
peutique ; la première consulta- la corticophobie.
G Sa physiopathologie est com- tion est très longue :
plexe, ayant pour conséquence – il faut lutter contre les idées PENSEZ AUSSI À L’ECZÉMA DE CONTACT
une rupture de la barrière cuta- reçues (ce n’est pas psychique,
née, et implique : ce n’est pas une allergie ali- L’eczéma de contact est la deuxième cause d’eczéma après
– d’une part, des facteurs géné- mentaire, les corticoïdes ne la dermatite atopique (DA) :
tiques (des mutations du gène sont pas dangereux...) et don- ● lié à une sensibilisation aux haptènes environnementaux ;
de la filaggrine, responsable ner des conseils pour améliorer ● importance des causes professionnelles (maladie indemnisable)
de l’ichtyose vulgaire), qui sont le confort (vêtements en coton,
retrouvées chez 25-50 % des éviter la moquette et les ani- et parfois nécessité d’une reconversion pour le patient atteint ;
patients ; maux domestiques, les bains ● nécessité de réaliser des tests épicutanés ou patch tests ;
– d’autre part, des facteurs im- prolongés…) ; ● la dermite d’irritation n’a pas d’origine allergique mais est liée
munologiques et environnemen- – il faut bien expliquer le carac-
taux. tère chronique et récidivant de à l’agression directe d’une substance physique ou chimique ;
l’affection (et ainsi limiter la ● le traitement de la poussée repose sur l’éviction de l’allergène
G Le diagnostic de la DA est multiplication des consultations
clinique : xérose, prurit marqué et le nomadisme), expliquer les et sur la corticothérapie locale.
et placards inflammatoires facteurs aggravants ;
(rarement vésiculeux, même s’il – une information sur les soins recommandations sont une seule – antiseptiques et antibiotiques
s’agit de la lésion élémentaire, d’hygiène quotidiens est cru- application quotidienne et sans locaux en cas de surinfection
souvent secs, craquelés, ou liché- ciale : toilette avec des produits décroissance. Le traitement est uniquement ;
nifiés = épaissis) siégeant aux sans savon (syndets) et expli- arrêté lors de la guérison. La – anti-H1 : en cas de prurit (no-
zones bastions : convexités chez quer que les émollients ne sont quantité à appliquer doit être tamment insomniant chez l’en-
le nourrisson, plis de flexion des pas simplement un corps gras expliquée au patient : une pha- fant), en appoint quelques jours.
membres chez l’enfant plus mais surtout un pilier du traite- langette de crème correspond à G Les traitements d’exception :
grand et l’adulte. ment afin de restaurer la bar- la taille d’un plat de main. la photothérapie, et le recours
rière cutanée, et qu’ils doivent G Le patient doit être revu rapi- à la ciclosporine restent des
G Il n’y a pas de place pour un être appliqués quotidiennement dement les premières fois éventualités thérapeutiques rares
bilan allergologique, sauf cir- G Le traitement des poussées pour s’assurer de l’évolution fa- pour une faible proportion de
constances exceptionnelles : repose sur la corticothérapie vorable, de la compréhension patients présentant une DA sévère
suspicion d’allergie alimentaire locale. Le niveau est choisi selon et de l’adhésion au traitement échappant aux traitements con-
ou respiratoire associées, sus- la topographie (léger sur le vi- (absence de corticophobie). ventionnels bien conduits. La cor-
picion d’eczéma de contact. sage, fort sur les extrémités) et G La place des autres traite- ticothérapie orale n’est pas une
l’âge du patient. Les nouvelles ments : option thérapeutique possible.
G Complications : – inhibiteurs de la calcineurine
– autres signes de la série ato- topique (tacrolimus) : si résis- Références
pique ; tance ou contre-indication aux Collège des enseignants en dermatologie
– surinfection bactérienne = dermocorticoïdes (médicament de France (Cedef). Ann Dermatol Vene-
d’exception) ; reol 2008;135S,F80-F87 et F88-F94.

●

19›25 MAI 2014
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22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 22

DERMATOLOGIE Les 10 points clés

Les formes légères Dr Stéphanie Leclerc-Mercier,
à modérées du psoriasis 92260 Fontenay-aux-Roses

Le psoriasis est une dermatose fréquente atteignant 2 à 4 % de la population. Même
dans les formes dites légères, elle est source d’un vécu psychologique difficile. Cette donnée,
primordiale, doit être gardée à l’esprit par le médecin qui prend en charge le patient.

G La physiopathologie du pso- langue (géographique)… ; – les dermocorticoïdes (DC): en

riasis reste encore mal défi- – le psoriasis du visage, là en- application quotidienne, souvent

nie. Elle associe des troubles core souvent confondu avec sous occlusion, seuls ou associés

de la kératinisation à des phé- une dermite séborrhéique. aux analogues de la vitamine D;

nomènes inflammatoires com- G L’évolution du psoriasis est – les analogues de la vitamine

plexes mais de mieux en mieux chronique et fluctuante, avec D (Daivonex, Daivobet avec DC,

connus (cascades cytokiniques, des poussées entrecoupées de Apsor…) : en application uni-

auto-inflammation). Des facteurs périodes de rémission. Les in- ou biquotidienne, limité à 100 g

génétiques entrent en jeu chez fections locales restent rares par semaine en raison du risque

environ un tiers des patients. mais peuvent compliquer des d’hypercalcémie ;

Enfin, devant une poussée ou zones excoriées. – l’acide salicylique : très utile

une aggravation de psoriasis, il Le psoriasis du cuir chevelu est G Le premier principe thérapeu- sur le cuir chevelu notamment,

faut rechercher : souvent confondu avec une der- tique est l’élaboration d’une concentration < 10 % et contre-

– un facteur infectieux (virose, mite séborrhéique, par le patient bonne collaboration entre le indication chez l’enfant (risque

vaccination, atteinte ORL chez mais aussi le médecin. Le psoria- médecin et son patient. Il faut d’intoxication salicylée) ;

l’enfant…) ; sis se différencie encore une fois jouer franc-jeu avec lui, lui ex- – le tazarotène (Zorac), pour

– une prise médicamenteuse par son aspect en plaques (parfois pliquer que l’on va traiter ses les formes peu étendues (contre-

(bêtabloquants, lithium, IEC, IFN jusqu’à un véritable casque) et poussées mais qu’à ce jour le indication chez la femme en-

α, antipaludéens de synthèse) ; son côté bien limité. psoriasis est une dermatose ceinte).

– des facteurs de stress. Le psoriasis unguéal associe à chronique qui ne peut être gué- G La photothérapie doit être réser-

G La lésion élémentaire est une divers degrés : ponctuations en rie de façon définitive. Il faut vée à des formes assez étendues.

plaque érythémato-squameuse, dés à coudre, hyperkératose sous- s’attacher à évaluer sa qualité Elle repose sur la puvathérapie

et son caractère le plus souvent unguéale et onycholyse distale. de vie et son vécu psycholo- (association psoralène et UVA)

bien limité est un élément Il est associé fréquemment à l’at- gique à chaque consultation. ou les UVB-TL01. Elle doit être

d’orientation sémiologique fort. teinte rhumatologique. Il est sou- G Le traitement sera avant tout limitée et les CI doivent être re-

La taille de ces plaques est va- vent très affichant pour les patients. adapté à la demande du pa- cherchées. L’héliothérapie na-

riable (psoriasis en gouttes, G Les autres formes sont : tient (certains patients ayant turelle (et prudente) peut être

nummulaire ou en plaques). – le psoriasis inversé : le diag- une surface corporelle atteinte proposé en revanche à tous les

G Les zones habituellement at- nostic erre initialement en fa- importante ne sont parfois pas patients.

teintes sont les zones de frotte- veur d’une mycose ; en grande demande de soins). Il G L’acitrétine (Soriatane) peut

ment : coudes et avant-bras, – le psoriasis palmo-plantaire, faut également proposer au pa- être proposé dans les formes

genoux et jambes, région lombo- qui réalise une kératodermie tient de se rapprocher des asso- dites légères en cas de kérato-

sacrée mais aussi les phanères. souvent épaisse et fissuraire ; ciations de malades (Aplcp…). dermie palmo-plantaire invali-

Un prurit est fréquent. – le psoriasis muqueux : gland, Le traitement des formes mo- dante. La contre-indication est

dérées repose sur le traitement stricte chez la femme enceinte

local mais aussi parfois sur la (carnet de surveillance + tests

Pour en savoir + puvathérapie et l’acitrétine. de grossesse obligatoires).

Une atteinte articulaire soit systématiquement être recherchée G Le traitement local :
à l’interrogatoire. Il s’agit le plus souvent de mono- ou oligoarthrites, – la galénique doit être adaptée,
avec une atteinte soit axiale soit périphérique. L’atteinte la plus le nombre de tubes libellé sur Référence

caractéristique est la ténosynovite. Au moindre doute, le patient doit l’ordonnance et contrôlé aux G Cedef. Psoriasis. Annales de

être adressé au rhumatologue. consultations afin de minimiser dermatologie et de veń eŕ eó logie. 2008,

les effets secondaires ; 135S, F113-F120.

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16 ›22 JUIN 2014
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Les histiocytofibromes : centre est plus foncé que la périphérie
des tumeurs fréquentes de la lésion, qui est souvent mal délimi-
tée. Dans certaines situations, il existe un
Les histiocytofibromes, ou fibromes cutanés, sont des dépôt d’hémosidérine. On objective alors
­lésions nodulaires bénignes extrêmement fréquentes, une couleur bleue.
isolées ou multiples, situées le plus souvent sur
les membres inférieurs. 6. La surface est le plus souvent terne,
mais elle peut être luisante ou squa-
DR PIERRE FRANCÈS, DR meuse (avec un aspect en écailles). Le
BANYULS-SUR-MER (66) rasage peut induire des croûtes ou des
Une lésion cutanée de couleur brun- cicatrices au niveau de la lésion initiale.
1. L’histiocytofibrome, ou dermatofibrome, rouge, de 3 à 10 mm de diamètre.
est une lésion qui prend l’aspect d’une 7. Histologiquement, on retrouve une
pastille, et correspondrait à une réaction DREAURXESFORMES CLINIQUES multiplication de cellules fusiformes
­histiocytaire. L’étiologie la plus fréquem- qui prennent la forme de fibroblastes,
ment admise est celle d’une origine ré- – Les histiocytofibromes multiples et d’histiocytes ou de collagène.
actionnelle à une piqûre d’insecte im- éruptifs, définis par un nombre élevé
pliquant des fibroblastes, des cellules d’histiocytofibromes d’apparition 8. Lesdiagnosticsdifférentielsàévoquer
endothéliales et des histiocytes. Cepen- r­ apide, sont rares, moins d’une centaine sont le mélanome (surtout lorsque la
dant, certains auteurs considèrent que de cas ayant été rapportés à ce jour. Le lésion prend un aspect bicolore), le der-
ces lésions peuvent être secondaires à un caractère multiple est défini arbitraire- matofibrosarcome protubérant de Darier-
processus néoplasique bénin. ment par la présence de plus de quinze Ferrand, qui est un sarcome des tissus
lésions et le caractère éruptif par mous, le nævus bleu (il est plus souple au
2. La population touchée par cette der- l’apparition de cinq à huit histiocyto- palper), la maladie de Kaposi (souvent les
matose reste préférentiellement les fibromes en moins de quatre mois. Ils nodules sont multiples), les métastases
adultes, mais il est possible de la rencon- ont été rapportés au cours de l’infection cutanées.
trer chez les enfants. Les femmes sont le par le VIH ou du lupus érythémateux
plus souvent atteintes par l’histiocyto- systémique. D’autres facteurs viraux 9. L’évolution se caractérise par une sta-
fibrome. ont été suspectés. bilisation de la lésion après une phase
– Des histiocytofibromes géants de développement. Cette stabilisation
3. La localisation prédominante de cette ressemblant à des sarcomes, des varie dans le temps : de quelques mois à
lésion reste les jambes. Il est néan- mélanomes ou des carcinomes ont été quelques années. Ces lésions persistent
moins possible de rencontrer l’histiocyto- rapportés. après la phase de développement. Elles
fibrome au niveau des bras. Il peut être Bernigaud C, et al, Annales de dermatologie ne disparaissent que très rarement.
prurigineux, mais il reste le plus souvent et de vénéréologie 2011;138(12S):A230.
asymptomatique. Pernet C, et al. Annales de dermatologie 10. Letraitementreposesurl’abstention
et de vénéréologie 2013;140(12S1):611. car l’histiocytofibrome est une lésion
4. La lésion typique est constituée par bénigne. Cependant, il est possible pour
une papule ou un nodule dont la taille 5. Lacouleurdel’histiocytofibromevarie des raisons esthétiques d’effectuer une
varie entre 3 et 10 mm. Cette formation du rose (ou couleur chair) au marron exérèse grâce à la cryochirurgie. Néan-
est parfois en relief ou en dôme. Dans plus ou moins foncé. Habituellement, le moins, ce traitement expose à un risque de
certains cas, elle peut prendre un as- cicatrices parfois tout aussi inesthétiques
pect atrophique et déprimé. En prenant que la lésion initiale.
la lésion entre les doigts, on observe
un ­aspect mobile par rapport à l’hypo- RÉFÉRENCES
derme. Cependant, nous remarquons ­– Fitzpatrick TB. Atlas en couleurs de dermatologie clinique.
une sensation de nodule ferme et très ré- Ed. Flammarion Médecine-Sciences 2007.
sistant. Parfois, il est difficile de prendre – Habif TB. Maladies cutanées. Diagnostic et traitement.
cette formation, qui glisse, et semble plon- Ed. Elsevier 2008.
ger (signe de la fossette). – Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L. Dermatologie
et infections sexuellement transmissibles. Ed. Masson 2009.

* Le Dr Pierre Francès déclare n’avoir
aucun conflit d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

28 / n° 110 10 > 16 octobre 2016

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Lichen plan : des lésions cence) en objectivant des dépôts d’IgM
polymorphes de grande taille. Ils caractérisent le lichen
plan, mais ne sont pas spécifiques. Une
Le lichen plan est une affection qui se caractérise par recherche sérologique d’anticorps HVC
les « 5P » : papule, pourpre, polygonal, plan, prurit. est importante, car dans près de 16 % des
formes cutanées et 30 % des formes mu-
DR PIERRE FRANCÈS*, IONA PIRLOAGA. REV PRAT 2011;853:19 queuses elle se révèle positive.
BANYULS-SUR-MER, 66650
Papule polygonale. 9. Le diagnostic différentiel doit être
1. Le lichen plan (LP) est une maladie ­effectué avec le psoriasis, qui se carac-
­cutanéo-muqueuse inflammatoire 5. La forme hypertrophique se carac- térise par des atteintes multiples souvent
chronique caractérisée par des troubles de térise par des papules épaisses (sou- érythémato-squameuses (bords érythé-
la kératinisation. Il a une prévalence de 1 à vent au niveau de la face antérieure des mateux bien limités). L’eczéma nummu-
2 %, avec une prédilection pour les fem- jambes). Les lésions sont de couleur rouge laire peut prendre une morphologie simi-
mes après 50 ans. Dans 10 % des cas, il est foncé. laire. Cependant, dans ces cas, les plaques
possible d’observer une forme familiale. sont rondes et érythémato-squameuses.
Sa cause est mal connue et impliquerait 6. La forme folliculaire se caractérise Le diagnostic différentiel le plus difficile
surtout des mécanismes immunologiques. par la présence de lésions regroupées à établir est celui avec le lupus. Dans ce
en placards. On les observe au niveau du cas, l’étude anatomopathologique avec
2. Leslésionspolymorphessontcentrées cuir chevelu, et elle peut être responsable immunofluorescence présente un intérêt.
au niveau de la face antérieure des poi- d’une alopécie définitive. Une associa- Dans certaines situations, il est difficile
gnets, avant-bras, membres inférieurs, et tion à une atteinte du creux axillaire et du de départager les deux : on parle alors de
dans la partie basse du thorax. Il est plus pubis définit le ­syndrome de Lassueur-­ ­lupus-lichen.
rare de rencontrer des formes générali- Graham-Little.
sées, et le visage n’est jamais atteint. 10. Le traitement repose sur les antihis-
7. La forme muqueuse a une prévalence taminiques à titre symptomatique
3.Cliniquement, on retrouve le plus sou- comprise entre 1 et 2 %, et elle est iso- pour réduire le prurit, la corticothéra-
vent une lésion papuleuse plane de 2 lée dans 25 % des cas. Dans ce cas, on note pie avec des injections intralésionnelles
à 10 mm de diamètre ayant un aspect desmotifs decouleur blancheenfeuillede dans les cas de formes hypertrophiques,
polygonal, et brillant. La couleur varie fougère principalement au niveau ­buccal : en topique dans les formes cutanées peu
du rose clair (couleur chair) au pourpre. face postéro-inférieure des joues, langue étendues, en préparation magistrale avec
À la surface de ces entités, on observe (bords latéraux). Dans certains cas, les une base adhésive qui est appliquée pour
des stries grises qui donnent l’effet d’un lésions deviennent érosives, et s’ulcèrent. les atteintes buccales en bain de bouche,
motif de dentelle réticulé : les stries de Elles sont douloureuses. Des cas de gingi- en forme orale pour les cas généralisés ou
Wickham. Ces papules restent isolées, vites chroniques peuvent exister. Le pénis lors d’atteinte des muqueuses.
ou forment des anneaux. Il existe un et la vulve peuvent être atteints. Les rétinoïdes et la ciclosporine sont suti-
prurit intense. lisés pour les formes rebelles ou très im-
8. Le diagnostic est clinique. Cependant, portantes.
4. Le lichen peut donner une atteinte dans certains cas, un examen anatomo- Malgré un traitement bien conduit, l’évo-
unguéale (dans 10 % des cas). Cette pathologique peut avoir de ­l’intérêt (sur- lution de cette dermatose reste imprévi-
localisation est parfois isolée. Elle se ca- tout s’il est couplé à une immunofluores- sible. Cependant, le lichen plan ne doit
ractérise par des dépressions linéaires pas être négligé. Dans près de 3 % des cas,
(onychorrhexie) à la surface de l’ongle. la forme buccale peut se transformer en
Le bord libre de la lame unguéale est carcinome épidermoïde.
raccourci et reste irrégulier. La matrice
est fréquemment atteinte, avec une in- RÉFÉRENCES
flammation, phénomène qui conduit au – Saurat JH, Lipsker D, Thomas L, Borradori L, Lachapelle JM.
développement d’un ptérygion dorsal Dermatologie et infections sexuellement transmissibles.
­secondaire. Le ptérygion se caractérise Ed Elsevier-Masson 2017.
par une adhérence du repli proximal au – Campana F, Ordioni U. Lichen plan buccal. Rev Prat Med Gen
lit de l’ongle. 2014;28(96):164-5.

* Le Dr Pierre Francès déclare n’avoir

aucun lien d’intérêts concernant les données

présentées dans cet article.

14 > 20 mai 2018 n° 177 / 25

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Mélanome de la conjonctive : rare

Cette tumeur est retrouvée le plus souvent chez les patients ayant plus de 50 ans.
Sa mortalité avoisine les 12 % à cinq ans.

DR PIERRE FRANCÈS*, PHOTO : DR PIERRE FRANCÈS 6. La biomicroscopie ultrasonique éva-
BANYULS-SUR-MER (66) lue l’épaisseur précise de la tumeur,
CLASSIFICATION CLINIQUE élément qui permet de se prononcer sur
1. Le mélanome malin de la conjonctive (CcOTNNJMO)NDCETSIVMAÉULXANOMES le pronostic. Cet examen permet aussi de
représenteuniquement2 %des­tumeurs connaître le degré d’envahissement l­ ocal.
oculaires chez les patients de plus de Tumeur primitive (T)
50 ans. On en décrit trois types selon leur Tx : la tumeur ne peut pas être 7. Une stadification clinique et patholo-
origine : ceux provenant de la mélanose explorée. gique a été établie en 1998 par l’Ameri-
­primitive acquise (MAP ; 75 %), ceux pro- T0 : aucune preuve de la tumeur can Joint Committee on Cancer [encadré].
venant de nævi (20 %), et ceux apparais- primitive.
sant de novo. Près de 90 % sont des tu- T1 : tumeur de la conjonctive bulbaire 8. Histologiquement, on retrouve des
meurs pigmentées, mais dans 10 % des (atteint moins d’un quadrant ou un mélanocytes pathologiques r­ egroupés
cas ces tumeurs peuvent être amélano- quadrant). en mottes au niveau de la membrane
tiques. T2 : tumeur de la conjonctive bulbaire ­basale.
(atteint plus d’un quadrant).
2. Dans le cas d’un mélanome de novo, T3 : tumeur du fornix conjonctival, 9. Le traitement repose sur la chirurgie
il faut noter une rapide évolutivité de la conjonctive palpébrale ou en priorité. L’excision (si le mélanome
en profondeur, le développement de la de la caroncule. est situé au niveau du limbe) doit per-
tumeur à la surface de la conjonctive s’ef- T4 : Tumeur avec envahissement de mettre d’obtenir des limites saines avec
fectuant de manière brève. la paupière, de la cornée, et de l’orbite. des marges comprises entre 2 et 3 mm.
Ganglions lymphatiques régionaux (N) Dans le cas d’un développement ailleurs
3. Dans le cas d’une transformation Nx : les ganglions lymphatiques (fornix, conjonctive palpébrale ou tar-
d’une MAP, la modification de taille, ne sont pas évalués. sienne), il faut que les marges soient plus
d’épaisseur, et/ou de couleur doit inter- N0 : pas de métastase au niveau des importantes (entre 3 et 4 mm). Si le globe
peller. La présence d’un nodule sur une ganglions lymphatiques régionaux. ou l’orbite sont atteints, il est parfois néces-
zone pigmentée, tout comme l’existence N1 : Métastases des ganglions saire d’effectuer une énucléation complète.
d’une vascularisation de cette formation, ­lymphatiques régionaux. Des alternatives (chimiothérapie ou radio-
et l’adhérence au tissu scléral sous-jacent Métastases à distance (M) thérapie) peuvent être proposées dans des
sont des éléments en faveur d’une trans- Mx : les métastases ne sont pas cas sévères.
formation maligne. évaluées.
M0 : aucune métastase. 10. L’évolutionsecaractériseparunemor-
4. Dans les cas de transformation d’un M1 : métastases à distance. talité de 12 % à cinq ans, et de 25 % à
nævus préexistant, on doit s’attacher dix ans. Les éléments en faveur du mauvais
à rechercher une modification de la vas- pronostic sont la localisation du mélanome
cularisation du nævus, cette dernière s’ac- (fornix, conjonctive palpébrale), le déve-
centuant très nettement. loppement sur une MAP préexistante, et
les nombreuses atypies histologiques.
5. L’extension des mélanomes est lo-
cale au départ, puis s’effectue par le RÉFÉRENCES
biais des relais lymphatiques oculaires – Shields CL, Shields JA. Survey of Ophthalmology 2004;49:3-24.
(ganglions prétragiens et sous-mandi- – Duchateau N, et al. Journal Français d’Ophtalmologie 2005;
bulaires). Cette extension est évaluée 28(3):331-5.
par la biopsie du ganglion lymphatique – Kanski JJ. Précis d’ophtalmologie clinique. Ed. Elsevier
sentinelle (présence de cellules ma- Masson 2012.
lignes à ce niveau entre 20 et 40 % des
cas dans les dix ans après avoir posé le * Le Dr Pierre Francès déclare n’avoir
diagnostic). aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

24 / n° 182 18 > 24 juin 2018

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Onychomycoses : dans 80 % des cas  
une atteinte des orteils

Le traitement doit être adapté à l’agent mycosique en cause, qui peut être une levure,
un dermatophyte ou une moisissure, et à l’importance de l’atteinte.

DR PIERRE FRANCÈS*, hyperkératose sous-unguéale, et un dé-
BANYULS-SUR-MER (66) collement de la tablette unguéale. Des
atteintes interdigitales ou palmoplan-
1. La prévalence des onychomycoses est PHOTO : DR PIERRE FRANCÈS taires sont possibles.
en hausse. Elles concernent 6 à 9 % de
la population et surviennent dans 80 % L’onychomycose des orteils est due dans 8. Leprélèvementmycologiqueestindis-
des cas aux orteils. Ces infections sont gé- 90 % des cas à des dermatophytes. pensable en raison de la symptomato-
néralement retrouvées chez des patients logie souvent trompeuse et de la longueur
dont l’âge est compris entre 40 et 60 ans. (coloration blanche de l’ongle). Il existe du traitement, jusqu’à 12-18 mois en cas
Elles sont en rapport avec une infection souvent une onycholyse (décollement de d’atteinte importante. Les ongles doivent
fongique de l’appareil unguéal, et secon- la tablette unguéale). être nettoyés au savon neutre. Il nécessite
daires à une prolifération de levures, der- une technique rigoureuse (formation du
matophytes ou moisissures. 5. Les onychomycoses sous-unguéales laboratoire).
proximales sont peu fréquentes, et
2. Les facteurs favorisants sont : apparaissent comme une leuconychie 9. Devant une atteinte sous-unguéale
– la fréquentation de lieux comme les profonde. Le dermatophyte le plus fré- latérodistale, les deux principaux diag-
piscines, les salles de sport ; quemment retrouvé est Trichophyton nostics à évoquer sont les dystrophies
– l’existence de comorbidités associées : rubrum. On observe souvent l’existence unguéales mécaniques qui siègent volon-
immunosuppression, diabète ; d’une hyperkératose. Cette forme est tiers aux orteils et résultent de trauma-
– le terrain du patient (dyshidrose, retrouvée chez les patients ayant une tismes locaux répétés (marche, activités
troubles circulatoires...). immunosuppression. sportives) et l’onychopathie psoriasique.
Il faut alors rechercher d’autres lésions
3. On distingue plusieurs formes clini-­ 6. Les onychomycoses dues à Candida évocatrices de psoriasis, mais l’atteinte
ques. Les onychomycoses sous-­ ­albicans prédominent aux mains. unguéale peut être isolée.
unguéales distolatérales sont les plus Elles sont fréquemment associées à une
fréquentes, le plus souvent dues à un der- atteinte muqueuse et cutanée, et ne se 10. Le traitement doit être avant tout
matophyte qui se multiplie au niveau du rencontrent que rarement. Clinique- systémique. On fera le plus souvent
sillon latéral et envahit progressivement ment, cette forme débute par une paro- appel aux allylamines ; les antifongiques
le lit de l’ongle. Le développement au nychie (inflammation des tissus mous azolés étant réservés aux candidoses. Ce
niveau de la tablette unguéale conduit qui entourent l’ongle). La tablette devient traitement doit être séquentiel ou conti-
à la formation d’une hyperkératose, et brune, irrégulière. nu. Les traitements locaux sont réservés
dans certains cas favorise un détache- aux mycoses débutantes ou complètent
ment de la tablette unguéale. 7. Les onychomycoses secondaires à des le traitement par voie orale.
moisissures apparaissent au niveau
4. Les onychomycoses superficielles de la tablette par le biais d’une lésion de RÉFÉRENCES
sont plus rares, et secondaires à la la kératine. Cliniquement, on note une – Bonnetbanc JM, et al. Rev Part Med Gen 2011;
prolifération prépondérante d’une va- 25(859):273-4.
riété de dermatophytes : Trichophyton – Habif TB. Maladies cutanées. Diagnostic et traitement.
mentagrophytes. Le développement de Éd. Elsevier 2008.
cette mycose est le plus souvent d’origine – Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L. Dermatologie
traumatique. Cliniquement, il existe une et infections sexuellement transmissibles. Éd. Masson 2009.
modification de la consistance de la ta-
blette unguéale, qui devient plus molle. * Le Dr Pierre Francès déclare n’avoir
On note la présence d’une leuconychie aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

22 / n° 182 18 > 24 juin 2018

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Plaies chroniques : 7. Toute ulcération du pied diabétique
les soins locaux doit être considérée comme une ur-
gence médicale. Favorisée par le déséqui-
Les plaies chroniques sont définies par leur délai libre glycémique, l’infection complique
de cicatrisation supérieur à quatre semaines. le traitement et aggrave le pronostic.
Les causes incluent les ulcères de jambe, les escarres
et les plaies du diabétique. 8. Dans ce type de plaie, il est indispen-
sable d’organiser la décharge de la
DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS surinfectée ou fibrineuse. La bonne dé- plaie (chaussure à usage thérapeutique
tersion de la plaie est essentielle. Un pan- avec orthèse sur mesure, chaussure de
1. Laprévalencedesplaieschroniquesavoi- sement gras sera ensuite appliqué pour décharge de série de type Barouk, fau-
sine 2 millions de personnes en France. favoriser la cicatrisation (une plaie cica- teuil roulant...) et les soins locaux (mise
Ce nombre important reflète l­’allongement trise mieux en milieu h­ umide). à plat d’éventuelles collections, déter-
de la vie et l’augmentation des pathologies sion mécanique des tissus dévitalisés
chroniques comme le diabète, les arté- 6. L’ulcère du pied diabétique est une et de la fibrine, choix du pansement).­
riopathies ou l’insuffisance veineuse. Ces des complications majeures du dia- Récemment, une étude clinique a dé-
plaies ont un lourd impact pour les pa- bète. Il représente la première cause montré l’efficacité d’un pansement
tients en termes de qualité de vie. d’amputation. dérivé de la technologie lipido-c­ olloïde-
Nosf (nano-­oligo-saccharide factor) dans
2. Les trois types principaux de plaie PANSEMENTS : FAIRE la prise en charge et la cicatrisation
chronique sont les ulcères de jambe LE BON CHOIX de l’ulcère du pied diabétique. Les ré-
liés à une insuffisance veineuse ou arté- sultats montrent un gain de soixante
rielle (environ 500 000 personnes en La première étape pour bien choisir jours sur le temps de cicatrisation
France), les plaies du pied diabétique un pansement consiste à se poser (­ Lancet Diabetes Endocrinol, 20 dé-
(environ 35 000 personnes) et les escarres la question « la plaie est-elle sèche cembre 2017).
dues à une immobilisation prolongée ou exsudative ? ».
(300 000 personnes). l Si la plaie est sèche : l’objectif est 9. Concernant les escarres, le choix du
de l’hydrater. Plusieurs familles de pansement est déterminant. En cas de
3. Les ulcères veineux, purs ou associés pansements peuvent être utilisées : rougeur (escarre débutante), un hydrocol-
à une artériopathie, représentent l’im- – les hydrocolloïdes ; loïde mince à visée antalgique peut être
mense majorité des ulcères des membres – les pansements tulles ou interfaces ; appliqué. Une phlyctène à contenu clair
inférieurs. Leur traitement est en règle – les pansements à l’acide hyalu- doit être incisée pour évacuer le liquide.
générale ambulatoire et repose sur des ronique ; Le toit de la bulle est laissé comme protec-
soins locaux et le port d’une compression – les hydrogels (uniquement pour dé- tion. Un pansement hydrocolloïde mince,
élastique adaptée. terger la nécrose ou la fibrine sèche). transparent est ensuite appliqué, qui res-
l Si la plaie est exsudative : tera en place jusqu’à saturation. Lorsque
4. La règle des 4D de l’ulcère sera appli- l’objectif est d’absorber les exsudats le contenu est hémorragique, on dé-
quée : dénutrition (un bilan nutri- sans dessécher la plaie. coupe le toit de la bulle et on nettoie avec
tionnel est à réaliser, et des compléments Plusieurs types de pansements de l’eau ou du sérum physiologique. On
­nutritionnels à prescrire en cas de dénutri- peuvent être utilisés en fonction pose e­ nsuite une plaque d’hydrocolloïde
tion), déambulation (kinésithérapie pour de la quantité d’exsudats produite ou un hydrocellulaire (plus absorbant) si
éviter la grabatisation), douleur (à recher- par la plaie : la plaie est exsudative.
cher et à traiter), démoralisation (traiter – les hydrocellulaires pour les petits
une éventuelle dépression sous-jacente). exsudats ; 10. Lestatutvaccinaldupatientvis-à-vis
– les hydrofibres et polymères de du tétanos sera toujours vérifié.
5. Lessoinslocauxsontpratiquésparune CMC pour les plaies très exsudatives ;
infirmière tous les deux jours lorsque – les alginates pour les plaies hémor- RÉFÉRENCES
la plaie est propre et bourgeonnante, et ragiques. – Faucher N, Lillamand M, Raynaud-Simon A. Escarres : prévention
tous les jours en cas de plaie suintante, et prise en charge. Rev Prat Med Gen 2014;28(913):11-4.
– Viseux de Potter P. ActuSoins Magazine 2017, n° 19.

* Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

24 / n° 175 23 > 29 avril 2018

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egora # 21 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 31

DERMATOLOGIE Les 10 points clés

Rosacée Dr Stéphanie Leclerc-Mercier,
Fontenay-aux-Roses (92)

Le diagnostic de rosacée n’est pas photodéclenchée, et il n’y a pas

est clinique, et sa prise en de phénomènes vasomoteurs dans le lupus ;
– l’acné : différente par la présence de co-

charge repose sur l’éviction médons ;
des facteurs favorisants – la dermite séborrhéique : présence de
squames et prédominance aux sourcils

ainsi que sur des traitements et aux sillons nasogéniens. Il convient de
topiques, systémiques rechercher aussi l’atteinte du cuir chevelu.
G L’évolution est chronique, mais on

ou physiques. PAHANIE constate une amélioration avec l’âge. Dans
la mesure du possible, les facteurs déclen-

chants doivent être évités.

G La rosacée est une dermatose faciale qui G Le traitement dépend des lésions :
– érythème : à ce jour, absence de traite-
représente un motif fréquent de consultation Pour en savoir + ment médicamenteux efficace. En 2014,
en dermatologie. Elle atteint le plus souvent la brimonidine topique, qui vient d’obtenir
l’AMM, reste à évaluer en pratique clinique ;
les femmes (sex-ratio : 1/2) à partir de La rosacée oculaire est une complication – télangiectasies : le laser est une alterna-
20 ans (pic : 40-50 ans), de phototype clair. à rechercher de façon systématique. tive efficace ;
G Le terme d’acné rosacée est erroné et Des signes de blépharite, conjonctivite ou – papulo-pustules : les formes légères
doit être abandonné. La physiopathologie kératite doivent être détectés à l’interrogatoire sont accessibles au métronidazole topique
de cette dermatose, bien qu’encore non to- (30 à 50% des patients seraient affectés). à 0,75 % ; les formes plus sévères requiè-
talement élucidée, est différente de l’acné S’ils sont présents, ils doivent conduire rent les cyclines, recommandées en pre-
à un examen ophtalmologique. mière intention, trois mois ; pour la forme
hypertrophique, le laser CO2 offre d’assez
et repose sur des anomalies de la vascula- bons résultats ; les dermocorticoïdes sont
contre-indiqués ; les soins quotidiens re-
risation faciale, associée à une prolifération quièrent des produits lavants doux et des
émollients « pour peau sensible ou into-
d’un parasite des follicules pileux (Demodex G Il existe trois formes cliniques particu- lérante ».

folliculorum) et des phénomènes inflam- lières :

matoires. – la rosacée stéroïdienne : apparaît après

G Les manifestations cliniques sont de trois plusieurs mois sur les zones d’application

types : vasculaire, inflammatoire et hyper- des dermocorticoïdes ;

trophique. Ces stades ne sont pas nécessai- – la rosacée granulomateuse : caractérisée

rement successifs. par des papules de grande taille, jaunâtres ;

G Les manifestations vasculaires compren- – la rosacée fulminante : le plus souvent

nent : chez l’adulte jeune ; guérit sans séquelles, Références

– des bouffées vasomotrices ou flush, qui contrairement à l’acné. G Annales de dermatologie et vénéréologie,

surviennent brutalement, sans signe systé- G Les diagnostics différentiels principaux Collège des enseignants (Cedef) 2012;139:

mique. Il convient de chercher des facteurs sont : A197-A200.

déclenchants (prise d’alcool, absorption – le lupus érythémateux : le point commun G Vermeulen C. Revue médicale suisse,

de boissons chaudes, changements de tem- est la localisation « en loup », mais la rosacée 20 février 2002.

pérature) ;

– une érythro-couperose, ou rosacée éry-

thro-télangiectasique, associant érythème Que dire à vos patients

et télangiectasies des ailes du nez et des ● La rosacée est une maladie liée aux petits vaisseaux de la face et associe des phénomènes
joues. chroniques (les rougeurs) à des phénomènes inflammatoires qui évoluent par poussées

G Dans la forme papulo-pustuleuse (ou (les « boutons »). Les bouffées de chaleur sont liées à cette rosacée. Il ne s’agit pas

inflammatoire), les papules et pustules d’une acné traînante.
apparaissent sur fond d’érythème. Il n’y ● Les sensations de brûlure, de sécheresse ou d’intolérance à « toutes les crèmes » sont
a jamais de comédons (contrairement à
l’acné). classiques. Il ne s’agit pas d’allergie.
G La forme hypertrophique (rhinophyma, ● Les yeux qui brûlent ou la sensation de corps étranger intra-oculaire peuvent faire partie
de la maladie. Ces manifestations doivent être signalées à votre médecin.
● On ne peut pas s’en débarrasser, mais il existe diverses prises en charge... Un traitement

gnatophyma….) est très affichante. Elle d’entretien est indispensable.

reste aujourd’hui exceptionnelle et est l’apa- Référence : Cribier B. Rosacée. Rev Prat Med Gen 2011;857:206-7.

nage des hommes.

●

9›15 JUIN 2014
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22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 61

DERMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Philippe Léger, Toulouse

Ulcère des membres inférieurs

Souvent longue et difficile, la prise en charge des ulcères des membres inférieurs
doit être adaptée à l’étiologie.

OOL’ulcère des membres inférieurs et du Bilan étiologique : – noir : correspond au tissu nécrosé ;
pied est une perte de substance cuta- 7 questions à poser – jaune : à la fibrine ;
née épidermique et dermique, d’évolu- – rouge : aux bourgeons ;
tion chronique en l’absence de traitement 1. Existe-t-il une artériopathie ? – rose : aux tissus épidermisés ;
et relevant d’étiologies multiples. Il s’agit Diagnostic par : clinique, pouls, IPS, – vert : aux zones infectées.
d’une pathologie récidivante, invalidante, écho-Doppler. Le traitement local est adapté à chaque
et coûteuse. 2. Existe-t-il une hyperpression phase (détersion, bourgeonnement, épi-
veineuse ? dermisation). Le but est de maintenir un
OOLes ulcères vasculaires (veineux, arté- Diagnostic par : clinique, écho-Doppler. milieu humide propice à la cicatrisation.
riels ou microcirculatoires) touchent entre 3. Existe-t-il un problème d’appui ? Certaines technologies permettent d’ac-
1 à 2 % de la population. Les plaies du pied Diagnostic par : clinique, visualisation célérer le processus de cicatrisation : la
concernent 15 % des diabétiques au cours des zones d’appui. thérapie par pression négative, l’électro-
de leur vie, il y a en France 40 000 nouveaux 4. Existe-t-il une infection ? stimulation, la larvothérapie, le caisson
cas par an, et cela ne fait qu’augmenter du Diagnostic par : clinique et prélèvements. hyperbare…
fait du vieillissement de la population et de 5. Existe-t-il un problème de OOLes ulcères de jambe ou les plaies du
l’épidémie que représente le diabète. Parmi nutrition ? pied diabétique récidivent fréquemment
la population de patients diabétiques, on Diagnostic par : interrogatoire, score. du fait de la difficulté de la prise en
compte 8 500 amputations par an environ ; 6. Existe-t-il des facteurs associés, charge étiologique au long cours. Le traite-
les lésions du pied concernent 10 à 20 % diabète, médicament ment des varices réduit les récidives des
des motifs d’hospitalisation, avec une durée (chimiothérapie, corticothérapie, ulcères veineux. La décharge par des se-
moyenne de séjour de dix-huit jours. immunosuppresseurs…) ? melles et le contrôle du diabète réduisent
Diagnostic par : interrogatoire clinique, les récidives des plaies chez les diabé-
OOLes plaies chroniques représentent un carnet de surveillance. tiques ; et le contrôle des facteurs de risque
enjeu sanitaire mais aussi économique, 7. Existe-t-il un aspect atypique celui des plaies chez l’artériopathe.
leur coût s’élevant à 272 millions d’euros (cancer cutané, vascularite…) ? OOQuelle que soit la forme clinique de l’ul-
pour les ulcères veineux ou mixtes uni- Diagnostic par : inspection, cère, la qualité de vie est altérée. Ce cri-
quement en soins de ville en 2011. interrogatoire, biopsie. tère est devenu un des éléments primordiaux
d’évaluation des essais thérapeutiques.
OOPour traiter une plaie, il faut rechercher – il existe un facteur associé : adaptation OOLes plaies, qu’elles soient d’origine
un certain nombre de causes (voir encadré). du traitement du diabète… ; vasculaire, neuropathique, mixte, liée à
– il existe un cancer cutané : traitement un diabète ou non, relèvent d’une prise en
OOLe traitement général comporte la pré- spécifique avec avis oncologue. charge multidisciplinaire et de longue durée.
vention du tétanos et la gestion de la OOAucun traitement local ne peut réussir Il existe des centres experts, appelés
douleur. Le traitement étiologique répond si le traitement étiologique n’est pas « centres plaies et cicatrisation », dans la plu-
aux causes retrouvées : entrepris. L’évaluation de la plaie est une part des grandes villes.
– une artériopathie est présente : une re- étape fondamentale. Le choix du panse- OOL’éducation thérapeutique a démontré
vascularisation peut être nécessaire ; ment est orienté par l’évaluation colo- son efficacité dans la prévention de la
– il existe une hyperpression veineuse : rielle de la lésion, la quantification de survenue des plaies et dans la réduction
une compression est mise en place par l’exsudat et l’aspect de la peau péri-­ des récidives. Elle reste toutefois trop peu
bandes multitypes avec un niveau de lésionnelle. L’échelle colorielle est fondée utilisée.
pression élevée associée au traitement sur une cartographie des couleurs, et un Référence
de la cause de l’hyperpression veineuse raisonnement en termes de pourcentage Meaume S, Kerihuel JC, Fromantin I, Teot L.
(varice, insuffisance cardiaque…) ; entre les couleurs : Workload and prevalence of open wounds in the
– on retrouve un hyperappui : choisir la community: French Vulnus initiative. J Wound Care
décharge adaptée ; 2012;21(2):62-6.
– il existe une infection clinique : mettre
en place une antibiothérapie adaptée au
résultat du prélèvement ;
– il existe une dénutrition : renforcer les
apports alimentaires ;

l

8›14 JUIN 2015
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egora # 30 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 37

DERMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Stéphanie Leclerc-Mercier,
92260 Fontenay-aux-Roses.

Urticaire aiguë GLes formes cliniques: – urticaire infectieux (parasitoses, foyers

– urticaire superficielle : papules ou plaques ORL chroniques...) ;

et chronique œdémateuses à bord net, rosées mais sur- – urticaire par déficit en inhibiteur de la C1
tout fugaces, migratrices (s’en assurer en estérase ou œdème angioneurotique : cher-
demandant au patient d’entourer deux ou cher des antécédents familiaux. L’urticaire

L’urticaire est une dermatose trois lésions) et prurigineuses ; est profonde, les localisations laryngées
inflammatoire fréquente
– œdème de Quincke (ou angio-œdème ou conditionnent le pronostic. Un tableau abdo-

urticaire profonde) : tuméfaction ferme, gê- minal aigu est possible ;

puisque l’on considère nante. La localisation au visage est grave, – plus de la moitié des urticaires sont idio-
par l’atteinte possible des muqueuses (cher- pathiques

que 15 % de la population cher à l’interrogatoire et de façon répétée : G Le bilan devant une urticaire aiguë re-
sera concernée au moins
dysphonie, dysphagie, hypersalivation, dys- cherche une cause alimentaire ou médi-

pnée) ; camenteuse (voir tableaux), et des piqûres

une fois dans sa vie. – signes cliniques pouvant s’y associer : hy- d’insecte Si l’urticaire est chronique, l’inter-
perthermie, arthralgies, douleurs abdomi- rogatoire doit être minutieux. La conférence

nales ; de consensus recommande un traitement

– vasculite urticarienne : lésions fixes, peu anti-H1 en première intention, quatre à huit

G On distingue l’urticaire aiguë et l’urticaire prurigineuses, purpura… semaines. En cas d’échec, le bilan suivant
chronique, d’une durée supérieure à six se-
maines, et dont la prise en charge a fait l’ob- – urticaire physique : dermographisme, urti- sera pratiqué : NFS, vitesse de sédimentation,
jet d’une conférence de consensus en 2003.
caire retardée à la pression, urticaire au CRP, recherche d’anticorps antithyropero-
G L’urticaire correspond à un œdème dermique
(urticaire superficielle) ou dermo-hypoder- froid, urticaire aquagénique, urticaire choli- xydase (dosage de la TSH si taux anormal),
mique (urticaire profonde ou angio-œdème),
lié à l’augmentation de perméabilité capillaire nergique, urticaire solaire ; électrophorèse des protides sanguins.
via la libération de médiateurs inflamma-
toires par les mastocytes, dont l’histamine. – urticaire de contact (latex, méduses, or- Les autres examens seront orientés par le

G Deux mécanismes sont rencontrés : ties…) ; bilan étiologique (tests épicutanés et Prick,
– immunologiques, nécessitant une sensibi-
lisation préalable : hypersensibilité immédiate – urticaire médicamenteuse (voir tableau 1) ; tests physiques, recherche de foyer infec-
de type anaphylactique, hypersensibilité par
activation du complément ou urticaire par – urticaire alimentaire (voir tableau 2) ; tieux, bilan d’auto-immunité, biopsie cuta-
vasculite ;
– non immunologiques (mécaniques, phar- née, dosage complément et inhibiteur C1
macologiques) : apport direct ou libération
d’histamine (aliments riches en histamine ou estérase, sérologies virales…) mais s’avè-
histaminolibérateurs), défaut d’inhibition de
médiateur (alpha-1-antitrypsine, C1 esté- PRINCIPAUX MÉDICAMENTS rent le plus souvent négatifs.
rase…), urticaire cholinergique (médiée par RESPONSABLES D’URTICAIRE G Les indications thérapeutiques dans l’ur-
la libération d’acétylcholine dans certaines
circonstances). ticaire superficielle aiguë isolée : anti-H1 de

G La plupart des urticaires chroniques re- seconde génération pendant huit jours. Dans
lèvent d’un mécanisme non allergique.
● Bêtalactamines l’œdème de Quincke : corticoïdes en intra-
G L’origine allergique d’une urticaire aiguë
est à suspecter si celle-ci survient dans ● Anesthésiques généraux (curares) musculaire ou en intraveineuse dans les
● Ains, acide acétylsalicylique formes modérées, adrénaline dans les formes
● Inhibiteurs de l’enzyme de conversion graves avec ou sans choc anaphylactique
● Produits de contraste iodés (et mesures de réanimation).
● Sérums et vaccins G Dans l’urticaire chronique idiopathique :

Tableau 1 anti-H1 de seconde génération pendant trois
mois ou plus, puis décroissance progressive.

PRINCIPAUX ALIMENTS On peut associer deux anti-H1 si besoin et
RESPONSABLES D’URTICAIRE même associer des traitements bloquant
la dégranulation de l’histamine (kétotifène,

montélukast…).

● Poisson, porc, crustacés

● Œufs

les minutes (maximum deux heures) après ● Lait

l’ingestion d’un aliment ou d’un médica- ● Tomates, fraises, fruits exotiques Références
ment, ensuite l’origine allergique devient ● Chocolat 1. Collège national des enseignants (Cedef). Urticaire.
très peu probable. ● Arachide, noisette Ann Dermatol Venereol 2012,139,A69-77.
G Les urticaires par vasculite ont les ca- ● Alcool 2. Anaes-Has: Prise en charge de l’urticaire
ractéristiques suivantes : fixité des lésions, ● Colorants, antioxydants (sulfites)

absence de prurit. Tableau 2 chronique. Conférence de consensus. Janvier 2003.

●

13›19 OCTOBRE 2014
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FMC DIABÉTOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Diabète de type 1 : adapter Freestyle Libre remboursé en France
le traitement depuis juin 2017. La prescription initiale
de ce système et celle suivant la période
Le traitement du diabète de type 1 consiste en d’essai d’une durée d’un à trois mois sont
une insulinothérapie optimisée. De nouveaux choix réservées à un diabétologue ou à un pé-
thérapeutiques sont disponibles. L’éducation thérapeutique diatre expérimenté en diabétologie : elle
tient une place prépondérante. concerne les diabétiques de type 1 âgés
d’au moins 4 ans, traités par une insuli-
DR BRUNO LISSAK*, PARIS plesse dans l’horaire d’injection ; l’insu- nothérapie intensifiée (pompe externe
line Detemir, un autre analogue lent, va ou ayant au moins 3 injections d’insuline
1. Le schéma moderne de traitement prochainement être commercialisée. Du quotidiennes). En dehors de ce cadre, le
du diabète de type 1 repose sur quatre côté des analogues de l’insuline rapide, dispositif n’est pas remboursé.
­injections d’insuline quotidiennes : une un nouvel analogue Fiasp vient d’être mis
injection d’insuline dite lente, générale- sur le marché, d’action encore plus rapide 8. La bonne utilisation des traitements
ment le soir au coucher et trois injections et brève que l’asparte (Novorapid) grâce à et de l’ASG ne va pas sans une édu-
d’insuline d’action rapide avant chaque une galénique différente. cation thérapeutique adaptée. Elle
repas. Permettant une grande liberté des concerne la diététique, avec estimation
heures de repas, cette répartition mime la 4. Lapompeàinsulineestégalementune des apports glucidiques à chaque re-
physiologie : l’insuline lente correspond à alternativethérapeutique,enl­ ’absence pas, la pratique de l’insulinothérapie
la sécrétion permanente d’insuline pen- de contre-indications (rétinopathie dia- fonctionnelle permettant de définir
dant le jeûne et au repos, et l’insuline bétique et troubles psychiatriques), sous le nombre d’unités d’insuline rapide à
dite rapide correspond aux pics d’insu- réserve d’une éducation formalisée par un faire pour 10 g de glucides ingérés. Elle
linosécrétion induits par les repas pour centre pompe référent. vise aussi à renforcer la sécurité du trai-
le métabolisme des glucides. tement en vérifiant les horaires des in-
5. Ses avantages sont la limitation des jections, de prise des repas et le niveau
2. Ce schéma, encore appelé basal/­ injections (le cathéter est changé tous de connaissance sur les hypoglycémies
bolus, a été rendu possible par la mise les 3 jours), avec un moindre risque de et le glucagon, l’acétone, le port d’une
sur le marché d’analogues de l’insuline : lipodystrophies, une moindre fréquence carte de diabétique sous insuline et la
analogue lent (glargine, Lantus), plus des hypoglycémies, la possibilité de mo- présence permanente de glucides faci-
stable et reproductible que les anciens duler sur les vingt-quatre heures la quan- lement ingérables.
produits d’origine animale, et analogue tité d’insuline basale – certains patients
rapide (lispro, Humalog), d’action plus ayant des besoins différents entre le jour 9. De nombreuses voies de recherche
rapide, évitant d’attendre quinze à trente et la nuit par exemple –, et la possibilité de et d’applications déjà disponibles
minutes avant le repas, comme recom- faire facilement des correctifs d’insuline tentent de définir des algorithmes ou de
mandé pour l’insuline rapide humaine. rapide. Particulièrement adaptée à la gros- s’en approcher, pour une adaptation pas-
sesse et aux enfants en bas âge, la pompe sive et automatique des doses d’insuline
3. Plus que jamais d’actualité en 2018, à insuline concerne plusieurs dizaines de selon la glycémie mesurée.
ce concept s’enrichit de nouveaux milliers de diabétiques en France.
choix thérapeutiques : avec l’appari- 10. C’estlaprochaineétapetrèsattendue
tion d’un biosimilaire de Lantus, com- 6. Il n’y a pas d’adaptation possible de par les patients, en sachant qu’elle
mercialisé sous le nom d’Abasaglar, l’insulinothérapie sans autosurveil- pose des problèmes techniques (fiabilité
dont l’avantage économique est large- lance glycémique (ASG). Le lecteur de des systèmes injecteurs, fiabilité des sys-
ment mis en avant par les financeurs ; glycémie, l’autopiqueur, les bandelettes tèmes de mesure de la glycémie, respon-
la glargine est proposée à une concen- et lancettes sont pris en charge (tous les sabilités en cas de défaillance) et que les
tration de 300 unités/ml sous le nom de 4 ans pour le lecteur, tous les ans pour algorithmes devront être régulièrement
Toujeo, permettant une diminution des ­l’autopiqueur). validés et réadaptés chez chaque patient.
hypoglycémies nocturnes à équilibre
glycémique équivalent par rapport à 7. De nombreuses innovations sont in- RÉFÉRENCE
Lantus et une durée d’action prolongée tervenues dans ce domaine, depuis HAS. Service des affections de longue durée et accords
rendant possible une plus grande sou- le lecteur de glycémie classique, puis le conventionnels. ALD 8 : diabète de type de type 1 de l’adulte.
holter glycémique, jusqu’au dispositif Juillet 2007.

* Le Dr Bruno Lissak déclare n’avoir aucun lien
d’intérêts concernant les données présentées
dans cet article.

21 > 27 mai 2018 n°178 / 25

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FMC DIABÉTOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Surveillance du diabète de type 1

Des innovations concernant l’insulinothérapie et la surveillance glycémique
améliorent le suivi des patients.

DR BRUNO LISSAK*, PARIS DR ments, de douleurs abdominales, d’odeur
acétonique de l’haleine, de syndrome
1. La surveillance du diabète de type 1 a continue du glucose interstitiel à partir d’un polyuro-polydipsique traduisant une
pour objectif d’évaluer l’éducation et le filament sous-cutané solidaire, d’un patch franche hyperglycémie.
vécu du diabète, d’examiner les zones et ou d’un boîtier laissé en place plusieurs
techniquesd’injection,d’analyserlesrésultats jours et envoyant le résultat des mesures 8. Hors complications avérées, le suivi
de l’autosurveillance glycémique en parallèle à un récepteur placé à proximité. Mais la biologique consiste en :
avec la valeur d’HbA1c, de s’enquérir de la lourdeur du dispositif en limite l’utilisation. – tous les trois mois : HbA1c ;
tolérance et de l’observance du traitement, Depuis plus d’un an existe un autre système – tous les ans : glycémie à jeun, créatini-
de r­ echercher les complications de la ma- plus léger. Il s’agit d’un patch de petite taille, némie et détermination de la fonc-
ladie (œil, rein, pied, neuropathie, macro-­ i­ mperméable,perdurantquatorzejours,qui tion rénale Mdrd, microalbuminurie
angiopathie), de dépister les facteurs de relève les valeurs de glucose, les stocke des 24 heures ou son rapport sur la créati-
risque cardiovasculaire associés (tabac, HTA, jusqu’à huit heures, et les restitue sans ninurieàpartird’un échantillon, fractions li-
hypercholestérolémie),etderechercherdes contact sur un lecteur de glycémie. À ce pidiques (cholestérol total, HDL, LDL et
maladies auto-immunes associées (goitre, jour, seuls les dispositifs classiques et leur triglycérides) et TSH ;
dysthyroïdies, maladie cœliaque). consommables sont remboursés. – et annuellement : à partir de trois an-
nées d’évolution du diabète un examen de
2. Une check-list réalisable par tout 5. Quelques questions simples doivent dépistage de la rétinopathie diabétique par
­médecin permet de bien cibler les systématiquement être posées lors des photographiedelarétineavecousansdilata-
priorités : consultations de surveillance : tion pupillaire ou examen du fond d’œil à la
– acceptation et vécu de la maladie, pou- – à quelle heure faites-vous vos injections lampe à fente après dilatation p­ upillaire ;
vant déboucher sur le recours aux asso- d’insuline ? en faisant préciser la fonction ECG de repos ; examen dentaire.
ciations de patients, au psychologue, au (rapide, lente) et le nom de l’insuline ;
psychiatre ; – à quelle heure prenez-vous vos repas ? 9. Le traitement comprend l’insulino-
– pratique de l’autosurveillance glycé- – savez-vous ce que sont une hypoglycé- thérapie, habituellement sous forme
mique, de l’injection d’insuline ; mie et une acidocétose ? de quatre injections quotidiennes, selon
– diététique, avec l’appui de diététiciennes ; – avez-vous toujours sur vous du sucre ? le schéma dit « basal-bolus ». La pompe
– prise en charge podologique ; une carte de diabétique ? insuline portable est une alternative pou-
– vérification du respect du calendrier – avez-vous du glucagon non périmé ? vant convenir à certains diabétiques.
vaccinal et vaccination spécifique anti-
grippal et antipneumococcique. 6. La fréquence et le caractère des hypo-­ 10. Des biosimilaires de l’insuline glar-
glycémies doivent être demandés. gine sont arrivés sur le marché. Et
3. Les dispositifs classiques consistant des analogues de l’insuline déjà com-
à déposer un échantillon de sang ca- 7. Le patient doit théoriquement recher- mercialisées à la concentration 100 U,
pillaire sur une bandelette à insérer dans cher de l’acétone (bandelettes urinaires deviennent disponibles : en concentra-
un lecteur ont progressé, avec des quan- ou cétonémie) en cas d’hyperglycémie­ tion 300 U pour la glargine, dont la durée
tités de sang nécessaires moindres, des au-delà de 250 mg/dl et systématiquement d’action serait plus longue que Lantus
cassettes intégrant plusieurs contrôles en cas d’asthénie, de nausées, de vomisse- avec un moindre risque hypoglycémique
ou des autopiqueurs intégrant plusieurs enpériode de titration et en concentration
lancettes, des normes de précision des me- 200 U pour la lispro.
sures de plus en plus exigeantes.
REFERENCE
4. D’autres systèmes, dits « Holter glycé- HAS. ALD 8 – Diabète de type de type 1 de l’adulte. Juillet 2007.
mique » ou Continuous Glucose Mo-
nitoring System (Cgms), existent depuis * Le Dr Bruno Lissak déclare n’avoir
p­ lusieursannées.Ilsconsistentenlamesure aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

13 > 19 juin 2016 N° 101 / 21

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FMC ENDOCRINOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Diabète de type 2 : difficile à maîtriser

L’ordonnance du patient diabétique s’allonge progressivement avec l’évolution de la maladie.

DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS HbA1càmoinsde8 %enévitantleshypogly- risque d’hypoglycémies. Les données sont
cémies, et chez les sujets âgés malades chez rassurantes en termes de sécurité cardio-­
1. Lorsque le diagnostic de diabète est qui l’objectif pour le confort de vie est une vasculaire et elles soutiennent la recom-
posé devant une montée de la glycémie, HbA1c à moins de 9 %. mandation de la HAS de les préférer en deu-
la maladie métabolique évolue à bas bruit xième intention chez les personnes âgées.
depuis des années. Durant tout ce temps, 4. Lastratégiegénéralementrecomman-
les cellules à insuline hyperfonctionnent dée (HAS 2013) est la suivante : 7. Si l’écart à l’objectif est > 1 % d’HbA1c,
pour lutter contre la résistance musculaire – monothérapie par metformine. Son ac- ajout de l’insuline en association à met-
(pousser les muscles à utiliser le glucose) et tion hypoglycémiante, aujourd’hui mieux formine + SH ou d’un analogue du GLP-1
hépatique (freiner la production hépatique comprise, passe principalement par une en trithérapie, si l’IMC ≥ 30 kg/m² ou si la
de glucose). Mais un jour, pour une raison réduction de la néoglucogenèse hépatique prise de poids sous insuline est préoccu-
encore inconnue, ces cellules perdent la ba- (exagérée en cas de diabète de type 2). La pante. Les analogues du GLP-1 ont main-
taille, et la glycémie amorce sa montée. metformine améliore faiblement la sensi- tenant plus de dix ans d’âge ; leur sécurité
bilité musculaire à l’insuline. La metfor- paraît établie. Ils sont à ce jour les seuls
2.Le traitement idéal du diabète de mine ne provoque pas d’hypoglycémie ni médicaments du diabète qui soient as-
type 2 serait donc celui qui maintien- de prise de poids par rapport aux hypog- sociés à une perte de poids. Ils sont donc
drait définitivement une bonne capacité lycémiants oraux insulino-sécrétagogues. réservés en trithérapie aux patients qui
insulino-sécrétoire de ces cellules. Mais ont un problème majeur de poids et une
ce traitement n’existe toujours pas. On est 5.Puis bithérapie par l’association met- HbA1c au-delà de 1 % des objectifs. Ils
donc contraint pour l’instant, si l’on veut formine + sulfamides hypoglycémiants peuvent être utilisés en bithérapie dans
protéger les patients des complications de (SH). Les recommandations françaises se certains cas (contre-indication ou intolé-
la macroangiopathie au début de la ma- distinguent en cela des recommandations rance aux SH ou à la metformine).
ladie, et surtout de la microangiopathie européennes et américaines qui ne se pro-
ensuite, d’accumuler avec le temps des noncent pas sur la molécule à choisir en 8. L’insulinothérapie est une étape clé
molécules s’attaquant à l’hyperglycémie deuxième intention. du traitement du diabétique de type 2.
par différents moyens. Elle est souvent nécessaire après échec
6. Si l’objectif glycémique n’est pas at- de l’association de deux ou trois antidia-
3. Les nouvelles recommandations tien- teint malgré une bithérapie par met- bétiques oraux. L’insuline basale est le
nent compte des dernières études ayant formine + SH, et si l’écart à l’objectif est schéma de choix en initiation.
montré que viser la normoglycémie n’a de < 1 % d’HbA1c : trithérapie par metfor-
sens qu’au début de la maladie en utilisant mine + SH + inhibiteurs des alphagluco- 9.L’hypoglycémie est souvent le facteur
de la metformine. Ensuite, viser une HbA1c sidases ou inhibiteurs de la DPP-4. Les limitant qui empêche l’intensification.
à moins de 7 % est un objectif correct, sauf inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines) sont du traitement. S’y associe un risque élevé
chez les patients ayant une maladie cardio- les médicaments de la trithérapie sauf si d’événement cardiovasculaire et de décès.
vasculaire avancée chez qui il faut viser une les SH sont contre-indiqués à cause du L’éducation des patients est primordiale.

L’AUTOSURVEILLANCE GLYCÉMIQUE INDISOCIABLE 10. Maintenirlaqualitédevieestcrucial.
DE L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE La prise en compte du contexte indi-
viduel et social, et l’accompagnement édu-
L’autosurveillance glycémique (ASG) vise à améliorer le contrôle du diabète. catif au long cours sont des éléments clés.
Intégrée à une prise en charge globale, l’ASG permet, en outre, de répondre à
certains besoins que le patient peut éprouver au quotidien. En particulier, RÉFÉRENCE
elle est utile pour la réalisation de projets personnels tels qu’une activité physique – Hartemann A. Commentaires sur les recommandations
programmée, ou la participation à un repas de fête, etc. C’est pourquoi l’ASG doit françaises sur le contrôle glycémique du diabète de type 2.
s’intégrer systématiquement dans une démarche d’éducation thérapeutique, car Rev Prat 2015;65:1033-41.
son efficacité dépend de l’interprétation des résultats par le patient pour pouvoir
adapter ensuite la thérapeutique. * Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

24 / nos 128-129 6 > 12 mars 2017

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38 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 28

DIABÉTOLOGIE Les 10 points clés

Dr Bruno Lissak, Paris.

L’autosurveillance glycémique
dans le diabète de type 2

La diversité des traitements, le risque hypoglycémique, la reconnaissance de l’éducation
thérapeutique rendent l’autosurveillance glycémique particulièrement utile.

G La Haute Autorité de santé (HAS) définit de type 2 issus des recomman- Dans le cas général, un kit est

quatre cadres où l’autosurveillance glycé- dations de la HAS 2013. Le prescrit, comprenant le lecteur,

mique (ASG) est recommandée chez le diabé- dosage tous les trois mois l’autopiqueur, en précisant

tique de type 2 : de l’hémoglobine glyquée « non substituable » de façon

– insulinothérapie en cours : quatre contrôles (HbA1c) dans le plasma vei- à ce que le pharmacien déli-

par jour si l’insulinothérapie est similaire neux est toujours nécessaire. vre bien le système sur lequel

à celle du diabétique de type 1, sinon deux G En cas de handicap visuel, le patient a été éduqué. En

à quatre par jour ; on privilégiera les lecteurs vo- France, les lecteurs par défaut

– insulinothérapie prévue (envisagée à court caux, de taille suffisante, à gros indiquent la glycémie en mg/dl

ou moyen terme, avant sa mise en route) : chiffres, avec des systèmes auto- afin d’éviter les erreurs d’unités.

deux à quatre contrôles par jour ; piqueurs à usage unique, supprimant G Intégrer l’ASG dans la prise en

– traitement par insulinosécréteurs (pour les mises en place de lancettes ; certains lec- charge de la maladie :

rechercher ou confirmer une hypoglycémie teurs utilisent des disques ou une cassette – définition et symptômes d’une hypoglycé-

et adapter si besoin la posologie des médi- conçue pour effectuer respectivement 10 ou mie (en règle < 70 mg/dl) et conduite à tenir

caments) : de deux contrôles par semaine à 50 tests évitant la manipulation et le chan- (resucrage, donc toujours du sucre sur soi si

deux par jour, à réaliser au moins deux jours gement de bandelettes à chaque contrôle. insuline ou insulinosécréteurs) ;

par semaine, à des moments différents de En cas de rhumatisme invalidant des mains, – règles d’adaptation des doses d’insuline

la journée ; ces mêmes systèmes ont toute leur place. selon la glycémie le cas échéant ;

– traitement n’atteignant pas l’objectif gly- G Un lecteur miniature s’insérant dans un – seuil de recours au médecin ou à l’infir-

cémique (comme instrument d’éducation smartphone relié à une application spéci- mière en cas d’hyperglycémie importante ;

pour démontrer l’effet de l’activité physique, fique permet la réalisation automatique d’un – expliquer le caractère ponctuel et variable

de l’alimentation et du traitement médica- carnet d’autosurveillance répondant à la de- de la glycémie, contrastant avec la significa-

menteux) : de deux contrôles par semaine à mande de certains patients. tion de l’HbA1c, véritable marqueur de l’équi-

deux par jour. G La fiabilité des lecteurs de glycémie : des libre glycémique sur le moyen terme.

G Comment faire une glycémie capillaire en normes ISO garantissent la fiabilité des lec- G L’ASG a montré son efficacité. Ainsi, l’étude

pratique ? Les points techniques importants teurs de glycémie, la dernière, ISO 15197, Abacus réalisée sur 194 patients avec deux

sont les suivants : préciser les sites à préle- datant de 2013. Cela ne dispense pas le dispositifs d’ASG différents montre une gly-

ver (éviter la pince pouce-index, piquer sur patient de vérifier régulièrement l’absence cémie capillaire moyenne, une variabilité

les faces latérales des doigts et non sur la de dégradation du système par des solu- glycémique, une fréquence des hypoglycémies

pulpe, montrer les sites alternatifs et indiquer tions de contrôle, non remboursées mais significativement abaissée les jours où l’ASG

leurs inconvénients) ; insister sur le réglage souvent fournies gratuitement sur demande est effectuée comparés aux jours sans ASG.

du système autopiqueur qui permet d’éviter en passant par le numéro vert du service G L’ASG bénéficie d’un grand nombre d’inno-

la douleur ; les mains doivent être propres, après-vente de la firme. vations: des lecteurs sans bandelettes, des

lavées à l’eau tiède, idéalement avant le test, G Les diabétiques de type 2 insulinotraités lecteurs permettant l’estimation de l’HbA1c,

éviter l’alcool et les désinfectants ; vérifi- peuvent bénéficier d’un remboursement de des capteurs cutanés évitant les piqûres, sont

cation de la date de péremption des bande- lecteur de glycémie tous les quatre ans, déjà disponibles ou arrivent sur le marché ;

lettes et calibration du lecteur le cas échéant. d’un autopiqueur tous les ans, il n’y a théo- d’autres systèmes sont en développement :

G Les objectifs glycémiques : on vise en riquement pas de limitation du nombre de pince portée à l’oreille, capteur implantable

moyenne 70 à 120 mg/dl avant les repas, bandelettes et de lancettes. Toutefois, les optique.

jusqu’à 180 mg/dl en postprandial pour le dia- recommandations prévoient deux à sept

bétique de type 2. Ces chiffres sont à nuancer contrôles par jour au maximum selon les Référence
en fonction de chaque patient, rapportés aux cas. Pour les diabétiques de type 2 sous HAS. Bon usage des technologies de santé.
objectifs d’HbA1c définis dans le cadre de la traitement oral, deux cents contrôles par L’autosurveillance glycémique dans le diabète de type 2:

personnalisation des traitements du diabète an sont pris en charge. une utilisation très ciblée. Recommandations, avril 2011.

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TOUS D29RSOEPITTESMBRREE›5SOECRTOVBERES2-01E4 GORA

FMC ENDOCRINOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Diabète de type 2 : la prise en 8. L’hypoglycémie, fréquente chez les
charge de l’hyperglycémie diabétiques de type 2, est probable-
ment sous-estimée. Elle survient chez
La stratégie médicamenteuse dans le diabète de type 2 les patients traités par insuline et/ou
repose sur l’écart par rapport à l’objectif d’HbA1c, ­sulfonylurée et/ou glinide, elle est d’au-
l’efficacité attendue des traitements, leur tolérance, tant plus fréquente que le diabète est plus
leur sécurité et leur coût. ­ancien. Elle est souvent le facteur ­limitant
qui en empêche l’intensification. La
DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS CONTRÔLE GLYCÉMIQUE SELON LA HAS ­survenue d’hypoglycémies ­sévères
chez les diabétiques de type 2 prédit
1. Le diabète de type 2 est défini par : 5. La metformine est le médicament de de m­ anière indépendante le risque
– une glycémie supérieure à 1,26 g/l­ première intention en monothérapie. u­ ltérieur de ­décès et/ou d’événements
(7,0 mmol/l) après un jeûne de huit heures Ensuite, l’association metformine + sulfa- ­cardiovasculaires.
et vérifiée à deux reprises ; mide est la bithérapie à privilégier, selon
– ou la présence de symptômes de dia- les recommandations de la HAS. 9. Desstatinespourtouslesdiabétiques ?
bète (polyurie, polydipsie, amaigrisse- Les recommandations françaises
ment) associée à une glycémie (sur plas- 6. Les analogues du GLP-1 sont indi- élaborées conjointement par la Nou-
ma ­veineux) supérieure ou égale à 2 g/l­ qués en troisième ligne, après échec velle Société française d’athérosclérose
(11,1 mmol/l) ; d’une bithérapie par metformine et sul- (Nsfa), la Société française d’endocrino-
– ou une glycémie (sur plasma veineux) fonylurée pour des patients obèses dont logie (SFE) et la Société francophone du
supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/l) l’HbA1c est de plus de 1 % au-dessus de diabète (SFD) préconisent d’introduire
deux heures après une charge orale de l’objectif. L’Association européenne et une statine si le LDL-C dépasse 1 g/l
75 g de glucose (critères proposés par l’Association américaine de diabétologie chez un diabétique ayant un facteur de
l’Organisation mondiale de la santé). les placent en deuxième ligne, surtout risque cardiovasculaire (Frcv) associé,
chez les patients obèses, après échec de et de cibler moins de 0,7 g/l en préven-
2. Lapréventiondescomplicationsdudia- la metformine. Ce sont les seuls traite- tion primaire seulement lorsqu’il existe
bète de type 2 (DT2) exige une prise en ments du diabète qui font significative- au moins deux Frcv ou une atteinte signi-
charge de l’ensemble des facteurs de risque, ment perdre du poids. Ils n’entraînent ficative d’organe cible.
passantobligatoirementparuncontrôleop- pas d’hypoglycémie et leur bénéfice car-
timisé de l’équilibre glycémique. diovasculaire paraît établi. 10. Les inhibiteurs de Sglt2 (sodium-
glucose cotransporteur 2) ou gli-
3.Pour les patients diabétiques de type 2 7. L’insuline est le traitement de choix flozines (empagliflozine, canagliflozine,
dont le diabète est nouvellement diag- lorsque les traitements oraux et non dapagliflozine) sont autorisés en Europe
nostiqué et dont l’espérance de vie est su- insuliniques ne permettent pas d’at- depuis 2012, mais ils ne sont pas encore
périeure à quinze ans et sans antécédent teindre l’objectif glycémique. L’instau- commercialisés en France.
cardiovasculaire, une cible d’HbA1c infé- ration d’une insulinothérapie doit être
rieure ou égale à 6,5 % est recommandée. accompagnée et idéalement précédée RÉFÉRENCES :
Une cible d’HbA1c inférieure ou égale à d’une autosurveillance glycémique et – Jeanne S, Al-Salameh A. Hypoglycémies dans
8 % pourra être proposée chez d’autres pa- doit faire l’objet d’un apprentissage. le diabète de type 2. Rev Prat Med Gen 2016;955:118-20.
tients, en fonction de l’âge, de l’espérance – Dehghani L, Diedisheim M, Larger E.
de vie, de l’ancienneté du diabète, du risque Agonistes des récepteurs du GLP-1. Rev Prat Med Gen
d’hypoglycémie ainsi que des comorbidités 2017;990:782-3.
associées, notamment rénales et cardiovas- – Moret M, Moulin P, Groisne L, Charriere S.
culaires. Une cible d’HbA1c inférieure ou Des statines pour tous les diabétiques de type 2 ?
égale à 9 % sera proposée chez le sujet âgé Rev Prat Med Gen 2017;992:882-3.
dépendant et/ou à la santé très altérée. – HAS. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique
du diabète de type 2. Janvier 2013.
4. La mise en place de mesures h­ ygiéno- – Société francophone du diabète : prise de position
diététiques efficaces est un préalable sur la prise en charge de l’hyperglycémie du
nécessaire au traitement médicamenteux. patient diabétique de type 2. Med Mal Metab 2017;
11(6):577-93.

* Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir

aucun lien d’intérêts concernant les données

dans cet article.

12 > 18 février 2018 n° 165 / 25

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LES 10 POINTS

CLÉS

Diabète de type 2 : personnaliser ­niveau de preuve en faveur des iDPP-4
le parcours thérapeutique sur l’absence de risque hypoglycémique
et la sécurité cardiovasculaire. L’associa-
Les objectifs d’HbA1c ne sont qu’un élément de la prise en tion metformine-agoniste des récepteurs
charge du patient, avec son âge, l’ancienneté du diabète, du GLP-1 (GLP-1 RA) peut être envisa-
l’existence de facteurs de risque cardiovasculaires associés gée lorsque l’objectif d’HbA1c n’est pas
et de comorbidités. atteint sous metformine chez le patient
obèse (IMC ≥ 30 kg/m2), et chez le patient
DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS FOTOLIA en situation de prévention cardiovascu-
laire secondaire, en choisissant alors le
1. En France, la prévalence du diabète de 7 % est un objectif correct, sauf chez liraglutide, compte tenu des bénéfices
(tous types) traité pharmacologique- les patients ayant une maladie cardiovas- démontrés dans l’étude Leader.
ment n’a cessé d’augmenter depuis les culaire avancée, chez qui il faut viser une
premières estimations réalisées à p­ artir HbA1c à moins de 8 % en évitant les hypo- 8. L’efficacité thérapeutique et la tolé-
des bases de données de l’assurance glycémies, et chez les sujets âgés malades rance de tout antihyperglycémiant de-
m­ aladie, en 1998. Elle est estimée à 5 % de chez qui l’objectif pour leconfort devieest vront être réévaluées trois à six mois après
la population pour 2015, soit 3,3 millions une HbA1c à moins de 9 %. son introduction – voire plus rapidement
de personnes. La prévalence du diabète en cas de signes cliniques liés à l’hypergly-
a augmenté en moyenne de 2,1 % par an 6. Au moment du diagnostic, il est indis- cémie –, de la survenue d’hypoglycémies
sur la période 2010-2015. Elle est plus pensable de proposer des modifi- ou d’une intolérance au traitement.
­élevée chez les hommes (6,1 %) que chez cations thérapeutiques du mode de vie
les femmes (4,2 %), soit un sex-ratio de 1,5. (changement des habitudes alimentaires, 9. Chez les patients obèses présentant
En 2015, plus de 1 homme sur 5 âgé de 70 lutte contre la sédentarité, activité phy- un diabète de type 2, la dérivation de
à 84 ans était diabétique. sique adaptée). L’effet de ces mesures l’estomac (bypass gastrique) entraîne une
doit être évalué au bout de trois à six mois diminution rapide de la glycémie. Une fois
2. Une grande part de l’augmentation de avant de proposer une thérapeutique opérés, de nombreux patients peuvent
la prévalence observée peut être attri- médicamenteuse – la metformine, sauf diminuer voire interrompre leurs médi-
buée au vieillissement de la population, à contre-i­ ndication ou intolérance vraie ­– si caments antidiabétiques, avant même
un meilleur dépistage et à une plus longue l’HbA1c reste supérieure à l’objectif. d’avoir perdu du poids.
espérance de vie des personnes diabé-
tiques traitées. Le surpoids et l’obésité 7. L’association metformine-inhibiteurs 10. Le microbiome est un « nouveau
ainsi que le manque d’activité physique de la dipeptidylpeptidase 4 (iDPP-4) monde » en cours d’exploration en
contribuent également fortement à la doit être préférée à une bithérapie met- diabétologie. La répartition de ses consti-
progression du diabète. formine-sulfamide lorsque l’objectif tuants bactériens est différente chez les
d’HbA1cn’est pas atteint sous ­metformine diabétiques de type 2, ce qui suscite d’ac-
3. Le diabète de type 2 représente plus en monothérapie en raison d’un haut tives recherches ouvrant de nouvelles
de 92 % des cas de diabète en France. perspectives thérapeutiques ainsi qu’une
approche de vaccinothérapie innovante,
4. L’objectifglycémiqueétantindividua- encore au stade expérimental.
lisé en fonction du profil des patients,
il peut donc évoluer au cours du temps. RÉFÉRENCES
Pour la plupart des patients diabétiques – Mandereau-Bruno L,et al. Prévalence du diabète traité
de type 2, une cible d’HbA1c inférieure à pharmacologiquement (tous types) en France en 2015.
7 % est conseillée. BEH nos 27-28, 14 novembre 2017.
– Prise de position de la Société francophone du diabète (SFD)
5.Lesrecommandationstiennentcompte sur la prise en charge médicamenteuse de l’hyperglycémie
des dernières études ayant montré que du patient diabétique de type 2. Médecine des maladies
viser la normoglycémie n’a de sens qu’au métaboliques, octobre 2017, vol. 11, no 6.
début de la maladie en utilisant de la met- – Académie nationale de médecine et Académie nationale
formine. Ensuite, viser une HbA1c à moins de pharmacie : « Actualités sur la prise en charge du diabète » ;
séance commune, 14 novembre 2017.

* Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

20 > 26 novembre 2017 n° 155 / 25

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