Les 10 Points Clés (2019)

FMC GYNÉCOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Prévention des infections à HPV 6. La réponse immunitaire est meilleure
chez les filles de moins de 14 ans, rai-
Les sérotypes 16 et 18 du papillomavirus humain (HPV) son pour laquelle la vaccination est pré-
sont impliqués dans 70 % des cancers de l’utérus. conisée dès l’âge de 11 ans. Idéalement, elle
La couverture vaccinale anti-HPV est cependant très faible. doit avoir lieu avant l’infection : la réponse
vaccinale est en effet moins bonne chez
DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS 4. La stratégie de prévention des cancers les sujets déjà HPV+.
liés à l’HPV repose :
1. ChaqueannéeenFrance,oncompteen- – sur la vaccination chez les filles de 11 à 7. La qualité de la réponse immunolo-
viron 2 800 nouveaux cas de cancer du 14 ans avec un rattrapage jusqu’à 19 ans gique a permis de valider un schéma à
col de l’utérus et plus de 1 100 décès. C’est r­ évolus, chez les hommes ayant des rela- deux doses au lieu des trois initialement
l’un des seuls cancers dont le taux de sur- tions sexuelles avec les hommes jusqu’à recommandées. Ce nouveau protocole
vie à cinq ans est en diminution. Dans 90 % 26 ans et chez les personnes immuno- simplifié a l’avantage d’être mieux accepté
des cas, il est dûàune infectionpersistante déprimées jusqu’à 19 ans ; et moins coûteux.
causée parun ouplusieurs­papillomavirus – et pour le cancer du col de l’utérus, sur
humains (HPV), qui se transmettent un frottis de dépistage tous les trois ans 8. Lavaccinationnesesubstituepaschez
sexuellement. Parmi la centaine de HPV chez les femmes âgées de 25 à 65 ans, les femmes au dépistage systématique
connus chez l’homme, une quarantaine qu’elles soient vaccinées ou non. par frottis cervicaux (à pratiquer à partir
ont un tropisme muqueux préféren- À ce jour, en France, la prévention des de l’âge de 25 ans, tous les trois ans jusqu’à
tiel. Ils se répartissent en HPV à « faible ­infections à HPV est insuffisante. Le taux 65 ans).
risque » ou à « haut risque » en fonction de couverture vaccinale est l’un des plus
de la fréquence de leur association avec bas en Europe : moins de 20 % de la popu- 9. Depuislacommercialisationdecesvac-
des lésions cancéreuses. Les treize géno- lation cible est vaccinée alors que le Plan cins, une pharmacovigilance particuliè-
types considérés comme carcinogènes cancer 2014-2019 fixe un objectif de 60 %. rement étroite a été mise en place. A­ ucune
(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 étude n’a pu démontrer une relation cau-
et 66) sont a­ ssociés à des cancers du col 5. Actuellement, deux vaccins sont dis- sale entre vaccination et apparition d’une
de l’utérus, du vagin, de la vulve, de l’anus ponibles et remboursés dans le cadre de manifestation auto-immune. Une étude
ou de la sphère ORL alors que les HPV à la vaccination contre le HPV : un vaccin bi- en population à l’échelle de deux pays
« faible risque » oncogène (dont les types 6 valent, Cervarix, et un vaccin quadrivalent, (Suède et Danemark), publiée en 2015
et 11) sont responsables de condylomes Gardasil.LevaccinGardasil 9,évaluérécem- dans le Journal of the American ­Medical
ou verrues génitales. ment par la HAS, protège contre cinq géno- Association, n’a pas mis en évidence d’aug-
types supplémentaires par rapport à Garda- mentation d’incidence de la sclérose en
2.La transmission des HPV se fait par sil, lui conférant ainsi une protection contre plaques ou d’autres maladies démyéli-
voie cutanéo-muqueuse, le plus sou- 90 % des cancers du col de l’utérus liés au nisantes chez les adolescentes vaccinées
vent lors de rapports sexuels, avec ou sans HPV. La HAS le propose au rembourse- comparées aux non-­vaccinées.
pénétration, et n’est que partiellement ment en lui attribuant un service médical
p­ révenue par les méthodes de prévention rendu important (HAS, 11 octobre 2017). 10. La vaccination contre l’HPV p­ ropo-
habituellementefficacescontrelesISTtelles sée aux jeunes filles et récemment
que le préservatif. L’infection génitale à LE SCHÉMA VACCINAL aux hommes ayant des relations avec
HPV est très fréquente puisque plus de des hommes devrait théoriquement être
70 % des hommes et femmes sexuellement l Vacciner les filles âgées de 11 à efficace pour prévenir les cancers ORL
actifs rencontreront un ­papillomavirus au 14 ans révolus. HPV-induits. L’incidence de ces cancers
moins une fois dans leur vie. l Coadministrer une des doses est en augmentation, une hausse vraisem-
avec le rappel dTcaP de 11-13 ans. blablement due aux changements de com-
3. L’infection est asymptomatique et tran- l Deux doses espacées de six mois portements sexuels.
sitoire chez la majorité des femmes possibles si la vaccination est initiée
(clairance virale de 90 % dans les deux ans), entre 11 et 13 ans pour Cervarix ou RÉFÉRENCES
maisellepeutpersisteretinduiredeslésions entre 11 et 14 ans pour Gardasil. – Bricaire C, Bricaire F. Vaccination anti-HPV : où en est-on ?
précancéreuses. Elles peuvent régresser ou l Rattrapage désormais limité à la Rev Prat Med Gen 2015;29:190-2.
évoluer après plusieurs années vers le can- tranche d’âge entre 15 et 19 ans révolus. – Floret D. Vaccination des adolescents. Rev Prat Med Gen 2017;
cer du col de l’utérus. 31:587-8.

* Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

5 > 11 février 2018 n° 164 / 25

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20 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 69

GYNÉCOLOGIE Les 10 points clés

Dr Guy Scemama, hôpital privé
d’Antony (92)

Reconnaître l’endométriose

Cette pathologie doit être évoquée devant le caractère cyclique des douleurs,
en particulier au moment des menstruations.

OOL’endométriose est une maladie gyné- particulier du cul-de-sac vaginal postérieur, REV.PRAT. ÉMILE DARAÏ, AVRIL 2014. l’existence d’une maladie clinique. Cepen-
cologique fréquente : elle affecte environ en arrière du col, recherche des lésions dant, dans l’endométriose douloureuse, il
10 % des femmes et elle est retrouvée macroscopiques évocatrices. Le toucher existe une certaine corrélation entre la sémio-
chez près de 40 % de celles qui souffrent vaginal recherche une masse latéro- ou logie des douleurs et les caractéristiques
de douleurs chroniques pelviennes, en rétro-­utérine ainsi qu’une douleur en regard des lésions. La sévérité des symptômes
particulier au moment des règles. des ligaments utéro-sacrés. L’examen peut peut être évaluée par une échelle visuelle
être normal, ce qui n’élimine pas le diag- analogique. Il faut néanmoins noter que
OOL’endométriose est une maladie carac- nostic. La pertinence de l’examen clinique les lésions retrouvées ne sont pas toujours
térisée par la présence de tissu endo- est meilleure en période menstruelle. la seule étiologie des douleurs que pré-
métrial en dehors de la cavité utérine. sentent les patientes.
Cette localisation anormale se manifeste Échographie pelvienne par voie endovaginale : OOUne endométriose asymptomatique,
par des lésions composées de cellules qui kyste ovarien. non douloureuse et qui ne pose pas de
possèdent les mêmes caractéristiques que problème de fertilité, n’est en général pas
celles de la muqueuse utérine et se com- OOL’échographie pelvienne par voie endo- détectée et donc pas traitée, quel que soit
portent comme elles sous l’influence des vaginale est l’examen à prescrire en pre- le stade de la maladie.
hormones ovariennes. mière intention en cas de suspicion OOLa prise en charge thérapeutique doit
d’endométriose. Cet examen est fiable et le être globale et s’inscrire au long cours. La
OOOn distingue trois formes possibles : plus souvent suffisant pour diagnostiquer stratégie dépend du contexte dans lequel
– l’endométriose péritonéale (ou ova- un kyste ovarien endométriosique, permet- est posé le diagnostic : syndrome doulou-
rienne) superficielle ; tant ainsi de faire le diagnostic différentiel reux et/ou infertilité. Il faut également
– le kyste endométriosique de l’ovaire ; avec d’autres masses annexielles. L’écho- prendre en compte l’âge de la patiente et
– l’endométriose sous-péritonéale pro- graphie s’attache aussi à explorer l’espace le désir de grossesse, la sévérité des
fonde, qui infiltre les viscères (utérus, rec- en avant de l’utérus et l’aire rétrocervicale. symptômes, le stade de la maladie et le
tum, vagin, vessie, uretère, intestin…). Une IRM peut être prescrite après avis retentissement socio-professionnel.
L’atteinte de la paroi abdominale (cica- spécialisé à titre de bilan préopératoire, en Le traitement de première intention en cas
trices, ombilic), de l’appendice, du dia- particulier pour la recherche d’endomé- de douleur liée à l’endométriose est un
phragme, de la plèvre et des poumons triose profonde mais ne doit pas être systé- traitement hormonal destiné à provoquer
représente des cas particuliers et rares. matique. L’écho-endoscopie rectale peut une aménorrhée réduisant ainsi les dou-
être intéressante pour l’exploration préopé- leurs liées à la réponse hormonale des
OOLes symptômes devant faire évoquer le ratoire d’une lésion rectovaginale. lésions. Néanmoins, si ce traitement mas-­
diagnostic sont : des douleurs pelviennes, que la douleur, il n’empêche pas la progres-
et une infertilité. Le caractère cyclique des OOIl n’existe pas de véritable parallélisme sion des lésions.
symptômes avec une recrudescence cata- entre l’intensité des symptômes et l’éten- En cas d’échec du traitement hormonal,
méniale est évocateur. due des lésions. La présence de lésion une prise en charge chirurgicale doit être
histologique n’est pas synonyme de discutée en milieu spécialisé. La cœlios-
OOLes signes cliniques sont d’autant plus copie permet de retirer les lésions de
évocateurs qu’ils sont rythmés par les façon aussi exhaustive que possible. Ainsi,
règles. Les lésions d’endométriose peuvent les symptômes douloureux peuvent dispa-
être responsables de symptômes doulou- raître pendant de nombreuses années,
reux divers : dysménorrhée, dyspareunies, voire totalement.
douleurs pelviennes chroniques, plus rare- Référence
ment troubles du transit, dysurie ou dysché- Prise en charge de l’endométriose.
sie (difficultés à l’évacuation des selles). Recommandations pour la pratique clinique.
Le caractère cyclique des symptômes est Cngof, novembre 2006.
évocateur d’endométriose, mais aucun Daraï E, et al. Rev Prat 2014;64:545-50.
symptôme douloureux n’est spécifique de
cette affection.

OOL’examen gynécologique a un intérêt
pour le diagnostic de l’endométriose sous-
péritonéale profonde ou de kystes endo-
métriosiques : l’examen au spéculum en

l

5›11 OCTOBRE 2015
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22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 37

MALADIES INFECTIEUSES Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

La coqueluche

La coqueluche est caractérisée par son évolution longue,
sa contagiosité et sa gravité dans certaines catégories de population.

G La coqueluche est une infec- cents et adultes qui ont perdu sévère. La toux dure au total condition de l’absence de vac-

tion bactérienne liée à Borta- la protection conférée par le deux à trois mois. Chez le nou- cination dans les six mois pré-

della pertussis. Le nombre de vaccin ou la maladie. veau-né et le nourrisson, la cli- cédant le test.

cas de coqueluche a fortement G La transmission est aérienne nique peut être sévère, avec des G Le traitement repose sur l’anti-

baissé depuis l’introduction du et se fait au contact d’un sujet signes digestifs entraînant une biothérapie par macrolides pour

vaccin. Pour autant, la bactérie malade (toux). Elle est essen- déshydratation et une dénutri- le patient mais aussi pour les

continue de circuler car le vac- tiellement intrafamiliale ou bien tion, des quintes asphyxiantes cas contacts.

cin, tout comme la maladie, ne au sein de collectivités. et des bradycardies profondes. G La vaccination est le seul

protège pas à vie. La durée de G L’incubation dure de sept à dix L’hospitalisation est systéma- moyen de prévention efficace

protection après maladie natu- jours. Le diagnostic clinique est tique avant l’âge de 6 mois. contre la coqueluche. La vac-

relle est d’environ dix à douze relativement facile, en particulier G Des formes atypiques sont cination est recommandée

ans, celle induite par le vaccin chez l’enfant non immun. La ma- souvent retrouvées chez l’ado- chez le nourrisson avec une

est de huit à dix ans. Il est donc ladie commence par une rhino- lescent et l’adulte dont l’im- injection à 2 mois et une à

possible d’avoir la coqueluche pharyngite banale pendant cinq munité s’est estompée. La 4 mois, un rappel à 11 mois,

plusieurs fois dans sa vie… à dix jours (phase catarrhale), à maladie doit ainsi être évoquée un rappel à l’âge de 6 ans, puis

G On estime à 300000 le nombre laquelle succède la phase de systématiquement devant une un rappel entre 11 et 13 ans.

de cas de coqueluche par an quintes. La toux devient particu- toux persistante (plus de 7 jours), La vaccination est également

en France. La situation épidé- lièrement gênante, parfois cya- sans cause évidente, surtout si proposée chez l’adulte n’ayant

miologique a récemment évo- nosante, réalisant des quintes elle est à recrudescence noc- pas reçu de vaccination contre

lué, avec la survenue d’un émétisantes et incessantes pou- turne et émétisante. Ces formes la coqueluche au cours des cinq

nouveau cycle épidémique en vant durer une minute, plus adultes contribuent à la dissé- dernières années, à l’occasion du

2012-2013. volontiers nocturnes ou après mination de l’infection. rappel diphtérie-tétanos-polio-

G La maladie concerne tous les stimulation. Cette phase dure en- G Pour établir le diagnostic, la myélite fixé à l’âge de 25 ans.

âges. Les populations particu- viron trois semaines. Puis c’est la PCR sur sécrétions nasopha- Pour les personnes âgées de

lièrement concernées sont les phase de convalescence durant ryngées apparaît aujourd’hui plus de 25 ans et n’ayant pas

nourrissons, trop jeunes pour laquelle la toux persiste mais comme le test diagnostique de reçu ce rappel, un rattrapage

être vaccinés, et les adoles- devient progressivement moins choix. La sérologie est fiable à pourra être proposé jusqu’à

l’âge de 39 ans révolus.

Diagnostic de la coqueluche chez l’adulte G La vaccination contre la co-
queluche est par ailleurs re-

SOURCE : RAPPORT DU HAUT CONSEIL DE LA SANTÉ PUBLIQUE. 10 JUILLET 2014. Toux à recrudescence Toux persistante Contage identifié commandée dans le cadre de la
nocturne ± paroxystique > 7 jours stratégie dite du « cocooning » :
chez les adultes ayant un projet

Toux émétisante parental ; au cours de la gros-
sesse ou juste après l’accou-

Durée de la toux < 15 jours Penser à la coqueluche ! Durée de la toux ≥ 21 jours chement, pour la mère et les
Quels que soient les antécédents autres personnes susceptibles

● maladie ou d’être en contact étroit avec le

Culture PCR ● de vaccination coquelucheuse futur nourrisson au cours de ses
s’ils remontent à plus de 10 ans six premiers mois, si la mise à
Prélèvement nasopharyngé Diagnostic clinique jour de la vaccination n’a pas
(au laboratoire) Durée de la toux ≥ 15 jours et < 21 jours avant tout encore été pratiquée.

Délai de rendu des résultats PCR et si confirmation Référence
biologique nécessaire : Conduite à tenir devant un ou
6 jours 3 jours plusieurs cas de coqueluche.
recherche d’un cas Rapport du Haut Conseil de
Examen remboursé secondaire et culture

Oui Oui et/ou PCR pour
diagnostic direct

la santé publique. 10 juillet 2014.

●

›1ER 7 DÉCEMBRE 2014
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CLÉS

Coqueluche : une maladie évidente, surtout si elle est à recrudes-
toujours d’actualité cence nocturne et émétisante.Cesformes
adultes contribuent à la dissémination
Si la coqueluche a largement diminué avec l’introduction de l’infection.
du vaccin, le virus continue de circuler en France 
et est régulièrement responsable d’épidémies. 7. Pour établir le diagnostic, la PCR sur
sécrétions nasopharyngées apparaît
DR MARIELLE AMMOUCHE*, BSIP 3. La maladie touche tous les âges. aujourd’hui comme le test diagnostique
SAINT-CLOUD, 92 Les populations particulièrement de choix. La sérologie est fiable à condi-
concernées sont les nourrissons, trop tion de l’absence de vaccination dans les
Malgré une bonne couverture vaccinale jeunes pour être vaccinés, et les adoles- six mois précédant le test.
chez les nourrissons, la coqueluche cents et adultes qui ont perdu la protec-
connaît une évolution cyclique, avec tion conférée par le vaccin ou la maladie. 8.Le traitement repose sur l’antibiothé-
des recrudescences tous les 3-5 ans. rapie par macrolides pour le patient
4. La transmission est aérienne et se fait mais aussi pour les cas contacts.
1. La coqueluche est une infection bac- au contact d’un sujet malade (toux).
térienne liée à Bortedella pertussis. On Elle est essentiellement intrafamiliale 9.La vaccination est le seul moyen de
estime aujourd’hui à plus de 40 millions le ou bien au sein de collectivités. prévention efficace contre la coque-
nombre de cas annuels à travers le monde, luche. Elle est recommandée chez le
et à 300 000 le nombre d’enfants qui en 5. L’incubation dure de sept à dix nourrisson, avec une injection à 2 mois et
­décèdent. Depuis 2010, la maladie a même jours. Le diagnostic clinique est une à 4 mois, un rappel à 11 mois, un rap-
fait une recrudescence dans certains pays relativement facile, en particulier pel à l’âge de 6 ans, puis un rappel entre
développés tels l’Australie, l’Angleterre, chez l’enfant non i­mmun. La mala- 11 et 13 ans. La vaccination est également
les États-Unis, les Pays-Bas... ou bien die commence par une rhinopharyn- proposée chez l’adulte n’ayant pas reçu
­encore la France. gite banale pendant cinq à dix jours de vaccination contre la coqueluche
(phase catarrhale), à laquelle s­ uccède au cours des cinq dernières années, à
2. En France, le réseau Renacoq, coor- la phase de quintes. La toux ­devient l’occasion du rappel diphtérie-tétanos-
donné par l’Institut de veille sanitaire, particulièrement gênante, par- poliomyélite fixé à l’âge de 25 ans.
a mis en évidence depuis presque vingt fois cyanosante, réalisant des quintes Pour les personnes de plus de 25 ans et
ans la poursuite du caractère cyclique de émétisantes et incessantes pouvant n’ayant pas reçu ce rappel, un rattra-
la maladie tous les trois-cinq ans, malgré durer une minute, plus volontiers page pourra être proposé jusqu’à l’âge
la bonne couverture vaccinale des nour- nocturnes ou après stimulation. Cette de 39 ans révolus.
rissons, et a confirmé la transmission de phase dure environ trois semaines. Puis
la maladie des adultes vers les nourrissons c’est la phase de convalescence durant 10. La vaccination contre la coque-
de moins de 2 mois non vaccinés. laquelle la toux persiste mais devient luche est par ailleurs recomman-
progressivement moins sévère. La toux dée dans le cadre de la stratégie dite du­­
dure au total deux à trois mois. « cocooning » : chez les adultes ayant un
Chez le nouveau-né et le nourrisson, projet parental ; au cours de la grossesse ou
la clinique peut être sévère, avec des juste après l’accouchement, pour la mère
signes digestifs entraînant une dés- et les autres personnes susceptibles d’être
hydratation et une dénutrition, des en contact étroit avec le futur nourrisson
quintes asphyxiantes. L’hospitalisation au cours de ses six premiers mois, si la
est systématique avant l’âge de 6 mois. mise à jour de la vaccination n’a pas en-
core été pratiquée.
6. Des formes atypiques sont souvent
retrouvées chez l’adolescent et RÉFÉRENCES
l’adulte dont l’immunité s’est estom- – Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas
pée. La maladie doit ainsi être évoquée de coqueluche. Rapport du Haut Conseil de
systématiquement devant une toux per- la santé publique. 10 juillet 2014.
sistante (plus de sept jours), sans cause – Guiso N, et al. Rev Prat 2015;65:149-53.
– www.inserm.fr

* Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

20 / n° 149 2 > 8 octobre 2017

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CLÉS

L’herpès labial : des récurrences kératites superficielles ou profondes, des
cliniques fréquentes uvéites ou des iridocyclites.

Cette dermatose virale à Herpes simplex virus est 7. Les complications de cette affection
habituellement sans gravité. Mais cette affection doit être sont en liaison le plus souvent avec l’im-
impérativement traitée chez les patients ayant un déficit munodépression : encéphalite, méningite,
immunitaire sous peine de diffusion systémique du virus. hépatite, pneumopathies.

DR PIERRE FRANCÈS*, 8.Le syndrome de Kaposi-Juliusberg est
BANYULS-SUR-MER (66) une complication de cette affection
péribuccale qui se caractérise par une
1. L’herpès labial est secondaire à une DR pustulose varioliforme. Dans cette situa-
contamination directe : de muqueuse à tion, chez le patient atopique, l’infection
muqueuse comme dans le cas d’un baiser, Bouquet de vésicules à la jonction herpétique se développe au niveau de l’en-
ou lors d’un contact de salive sur les mu- oro-labiale. semble de la face.
queuses. L’herpès labial est dû à un virus
(virus herpès simplex) qui est un virus bruyante, sous la forme d’une gingivo-­ 9. Le plus souvent, l’examen clinique
à ADN double brin, dont il existe deux stomatite avec fièvre, anorexie (fréquente suffit pour poser le diagnostic. Cepen-
types : le type 1 (HSV1) et le type 2 (HSV2). chez l’enfant), paresthésies au niveau pha- dant, dans des cas difficiles (où cette affec-
ryngé et douleurs gingivales. tion peut être confondue avec une autre
2.La primo-infection remonte, en géné- pathologie), il est possible d’effectuer un
ral, à l’enfance ; 80 % des adultes sont 5. Lesformesrécurrentessontatténuées. prélèvement (au moyen de kits délivrés
séropositifs pour ce virus, avec ou sans Après des prodromes brefs (maximum par les laboratoires) et préciser ainsi le
récurrences cliniquement patentes. En 48 heures) à type de paresthésies ou de type de virus en cause (HSV1 ou HSV2).
ce qui concerne l’herpès labial, 80 % est brûlures, des vésicules sont retrouvées
dû à HSV1, et pour 20 % il s’agit de HSV2. sur une base érythémateuse. C’est le « bou- 10. À titre préventif, il faut éviter la con-
ton de fièvre » (bouquet de vésicules à tamination de l’entourage, et expli-
3. Primo-infection et récurrences sont la jonction oro-labiale). Les vésicules se quer la nécessité d’éviter un contact avec un
deux éléments à différencier. En fait, rompent au bout de deux à quatre jours, r­ asoir,unverre.Lestraitementslocauxavec
à la suite d’une primo-infection labiale, et on observe des érosions qui peuvent de l’aciclovir topique ont une efficacité limi-
seuls 30 % des patients auront une récur- être couvertes de croûtes. Les récurrences tée. Il est également possible dans le cas de
rence. Après la primo-infection, le virus reste surviennent aux mêmes endroits. De mul- douleurs buccales de recourir à des anesthé-
au niveau ganglionnaire. Les réactivations tiples facteurs déclenchants sont rappor- siques locaux qui peuvent soulager le patient.
sont des périodes de réplication virale, sé- tés : fièvre, exposition au soleil, menstrua- L’administration d’antirétroviraux (aciclo-
parées par des périodes de latence. À tout tions, infection aiguë fébrile, fatigue, stress,­­ vir ou valaciclovir) par voie orale n’est pas
moment, sous des influences diverses, l’état lésions tissulaires oro-faciales (dermabra- systématique. Néanmoins, il est nécessaire
de latence peut être rompu et le virus vient sion, chirurgie buccale). d’utiliser ces thérapeutiques chez les per-
par voie axonale centrifuge recoloniser le sonnes ayant un déficit immunitaire.
territoire cutanéomuqueux où avait eu lieu 6. Desmanifestationsophtalmologiques Le traitement per os doit impérativement
laprimo-infection.Il y provoque des lésions peuvent également se rencontrer à la être utilisé dès les premières manifesta-
pluslimitées­(récurrences),maisvolontiers suite d’une contamination au niveau de tions cliniques, autrement il n’aura au-
récidivantes. l’œil à partir d’une lésion buccale qui a cune efficacité sur la réplication virale.
été frottée. Dans ce cas, on observe des Une application trop fréquente d’aciclo-
4. La primo-infection survient habi- vir topique ou per os peuvent favoriser le
tuellement dans l’enfance. Les formes développement de résistances.
inapparentes sont les plus fréquentes.
Ainsi, la plupart des adultes sont porteurs RÉFÉRENCES
d’anticorps sans avoir aucun souvenir de – Cedef. Item 84. Infections à herpès virus de l’enfant et de
l’herpès initial. Mais elle peut parfois être l’adulte immunocompétents : herpès cutané et muqueux.
Annales de dermatologie et de vénéréologie 2012;139,A15-A21.
– Pilly E. Maladies infectieuses et tropicales. Vivactis Plus 2014.

* Le Dr Pierre Francès déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

30 / n° 112 24 > 30 octobre 2016

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CLÉS

La varicelle : des complications 7. LeVZV,aprèsavoirdonnécesmanifes-
rares mais graves tations cliniques, gagne les ganglions
des racines sensitives par voie neurogène
La varicelle est une affection virale fréquente ou hématogène. Il persiste à ce niveau de
chez les enfants. Cette fièvre éruptive très contagieuse manière latente, et au décours d’une ré-
peut conduire à des complications sévères. activation (cas d’une immunodépression,
d’une asthénie, d’une affection sévère…)
DR PIERRE FRANCÈS, DR PIERRE FRANCÈS il donne un zona.
BANYULS-SUR-MER (66)
L’éruption évolue en plusieurs poussées 8. Le traitement reste symptomatique :
1. La varicelle est une pathologie qui successives. antipyrétiques (paracétamol). L’aspi-
touche près de 600 000 à 700 000 per- rine est contre-indiquée (association au
sonnes chaque année. La majorité des cas 4. La varicelle durant la grossesse peut syndrome de Reye), tout comme les Ains.
surviennent avant 15 ans, l’incidence étant conduire au 1er ou 2e trimestre à une Le traitement antiviral est indiqué pour
maximale à 5 ans. Après 15 ans, on n’ob- embryopathie varicelleuse (dans 1,2 % des les patients à risque (immunodéprimé,
serve plus que 8,3 % des cas de varicelle cas) avec une atrophie des membres, des nouveau-né, femme enceinte) ou présen-
annuels en France, mais cette classe d’âge anomalies ophtalmologiques, des lésions tant une forme compliquée. L’aciclovir par
constitue 26 % des hospitalisations et 69 % cutanées, et une atteinte du système ner- voie parentérale est proposé, au mieux
de la vingtaine de décès annuels. Ces don- veux central. dans les soixante-douze heures suivant
nées illustrent la gravité de la maladie chez le début de l’éruption (10 à 15 mg/kg/8 h
l’adulte. 5. Plusieurs types de complications sont pendant 7 à 10 jours).
possibles : surinfection cutanée due le
2. Cette infection est due à un virus de plus souvent à Staphylococcus aureus (plus 9. Des douches ou bains quotidiens avec
la famille des Herpesviridae (herpès fréquent chez les enfants), complications savon doux sont proposés, de même
virus de type 3), le virus de la varicelle et du neurologiques, respiratoires (pneumo- que les antihistaminiques sédatifs qui
zona (VZV). La transmission s’effectue par pathie), purpura. Chez les patients ayant peuvent être utiles en cas de prurit in-
voie aéroportée (gouttelettes de salive) ou une immunodépression, d’autres compli- validant. L’hygiène des mains, les ongles
à la suite du contact avec le contenu d’une cations peuvent être objectivées, condui- étant coupés court, fait partie des conseils
vésicule. sant à une mortalité qui avoisine 15 % : une à donner.
coagulation intravasculaire disséminée,
3. Cliniquement, on observe après une un état infectieux sévère, des atteintes 10. La vaccination contre la varicelle
phase d’incubation de quinze jours polyviscérales. n’est pas obligatoire en France. On
une phase d’invasion qui associe une fé- la recommande pour les adultes et les en-
bricule et dans certains cas un érythème 6. Le diagnostic doit rester avant tout fants de plus de 12 ans n’ayant pas contrac-
scarlatiniforme. clinique. La culture et la recherche vi- té cette virose. Les étudiants médecins ou
Par la suite, l’éruption, au départ papu- rale par PCR sont réservées aux formes paramédicaux peuvent être vaccinés. Par
leuse et située le plus souvent au niveau neurologiques sévères. La réalisation d’une ailleurs, les sujets candidats à des greffes
du tronc, s’étend progressivement au ni- sérologie (tests Elisa ou Fama) est utile chez d’organes et les femmes enceintes de-
veau du visage et des membres. La vési- les sujets immunodéprimés afin de vraient être vaccinés. Dans le cadre de
cule est l’élément cardinal de cette phase. connaître leur statut vis-à-vis de cette af- cette vaccination, deux injections sont
Son contenu transparent est posé sur une fectionenvued’unevaccinationéventuelle. ­effectuées sur un laps de temps de un à
base érythémateuse. Petit à petit (entre 1 et deux mois. Deux vaccins sont actuelle-
2 jours), les vésicules se rompent et forment ment disponibles (Varivax et Varilrix).
des croûtes. Durant cette phase, on observe
une hyperthermie variable allant de 38 à RÉFÉRENCES
40 °C, ainsi qu’un prurit. Une atteinte des – Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L. Dermatologie
muqueuses est possible. et infections sexuellement transmissibles. Ed Masson 2009.
La contagiosité du patient débute deux – Pilly E. Maladies infectieuses et tropicales. Vivactis Plus 2014.
jours avant l’éruption, et persiste jusqu’à – Courjon J, et al. Infections à herpès virus du sujet
ce que toutes les lésions forment des immunocompétent. Rev Prat 2017;67:e183-e188.
croûtes.
* Le Dr Pierre Francès déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

29 mai > 4 juin 2017 n° 140 / 25

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FMC MALADIES INFECTIEUSES
LES 10 POINTS

CLÉS

Le VIH : de nouveaux défis 8. Ilestactuellementreconnuqu’unemise
sous traitement retardée (au stade sida
Avec une évolution épidémiologique inquiétante, ou avec des lymphocytes CD4 < 200/mm3)
en particulier chez les homosexuels et une population multiplie par 13 le risque de décès dans les
infectée qui vieillit, la lutte contre le VIH est plus que six mois suivant la prise en charge initiale
jamais d’actualité. du patient par rapport aux sujets ayant des
lymphocytes CD4 supérieurs à 200/mm3.
DR MARIELLE AMMOUCHE, FOTOLIA L’OMS a d’ailleurs publié le 30 septembre
SAINT-CLOUD (92) 2015 de nouvelles recommandations qui
Un stade avancé au moment du confirment la nécessité d’instituer le trai-
1. En France, on estime à 150 000 le diagnostic multiplie par 13 le risque tement le plus précocement possible, idéa-
nombre de personnes vivant avec le de décès dans les six mois suivant lement dès le diagnostic.
VIH. Parmi elles, 20 % ignoreraient leur la prise en charge.
séropositivité (ministère de la Santé). 9. La population infectée par le VIH vieil-
mettent de d­ éfinir son s­ uivi dans un par- lit. Près d’un patient sur deux a plus de
2. Le taux de découverte de sérologie cours de soins et de santé p­ ersonnalisé, 50 ans. De ce fait, le risque de comorbidités
positive au VIH apparaît stable de- et de l’accompagner dans les difficultés augmente, favorisé par une co-infection
puis 2011, s’établissant en 2015 à environ propres à cette maladie chronique. fréquente par les virus des hépatites, une
6 000 nouveaux diagnostics (Bulletin immunodépression et la persistance d’une
épidémiologique, Santé publique France, 6. En France, la grande majorité (90 %) inflammation chronique. Les personnes
novembre 2016). Les catégories les plus des patients pris en charge bénéfi- vivant avec le VIH sont ainsi exposées à un
touchées sont les hommes homosexuels cient d’un traitement antirétroviral. Les risque accru de troubles du métabolisme li-
(HSH, 43 % des découvertes en 2015) et les patients traités ont une réponse virolo- pidique et de lipodystrophie, d’événements
hétérosexuels nés à l’étranger (38 % des gique satisfaisante, mais une réponse cardiovasculaires, d’insuffisance rénale,
découvertes en 2015). Viennent ensuite immunologique qui pourrait s’amé- d’ostéoporose et de cancers.
les hétérosexuels nés en France (16 %) et liorer. Ainsi, en 2011, 88 % des patients
les usagers de drogues injectables (2 %). traités depuis plus de six mois avaient 10. Enfin, l’heure est plus que jamais
une charge virale inférieure à 50 copies au dépistage et à la prévention. De-
3. Entre 2003 et 2012, le nombre de ARN/ml, mais l’objectif d’un nombre de puis janvier 2016, un traitement prophy-
découvertes de séropositivité VIH a lymphocytes CD4 supérieur à 500/mm3 lactique (emtricitabine et t­énofovir) est
presque triplé (x 2,7) chez les jeunes HSH était atteint uniquement chez 59 % des autorisé dans le cadre d’une recomman-
de 15 à 24 ans, puis s’est stabilisé autour patients. dation temporaire d’utilisation (RTU) en
de 400 découvertes par an. Le nombre prophylaxie préexposition au VIH (PrEP)
de découvertes a en revanche augmen- 7.Le nombre de patients traités a aug- chez les personnes adultes à haut risque.
té chez les HSH de 50 ans et plus depuis menté de plus de 20 % entre 2006 et Cette RTU a pris fin le 28 février 2017,
2011 (x 1,3), pour atteindre près de 400 2011, passant de 93 500 à 113 600. Mais la compte tenu de l’extension de son AMM
découvertes en 2015. L’évolution est à la prise en charge était e­ ncore trop souvent dans cette indication. Le schéma posolo-
stabilité chez les usagers de drogues. tardive. Si, en 2015, 39 % des séropositi- gique est continu, à 1 comprimé par jour.
vités ont été découvertes à un stade pré- Le traitement sera initié par un médecin
4. Les régions les plus touchées sont la coce, plus d’un quart (27 %) l’étaient à un spécialiste hospitalier et/ou exerçant en
Guyane, la Guadeloupe, la Martinique stade avancé. centre spécialisé. Il pourra être renouvelé
et l’Île-de-France. par le médecin généraliste. L’Ansm incite
cependant à la prudence, l’efficacité de
5. Après le dépistage de l’infection par Truvada n’étant pas de 100 %, et à une sur-
le VIH, la prise en charge initiale veillance régulière.
comporte l’annonce, le bilan préthéra-
peutique, la mise à jour administrative, RÉFÉRENCES
l’évaluation psychologique et sociale. – Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 41-42, 29/11/2016.
La proposition d’un traitement immé- – Supervie V, et al. Rev Prat 2014;64:1060-6.
diat fait entrer le patient dans la filière – Cormier H, et al. Rev Prat 2014;64:1079-85.
de soins « VIH » d’un service hospita- – Onusida, décembre 2016.
lier r­ éférent. Les données initiales per-
* Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir

aucun lien d’intérêts concernant les données

présentées dans cet article.

20 > 26 mars 2017 n° 131 / 25

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FMC INFECTIOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Le traitement du VIH 6.Le traitement doit être débuté par un
médecin formé et expérimenté. L’im-
La prise en charge du VIH repose sur la mise sous plication du patient est fondamentale pour
trithérapie des patients infectés dès le diagnostic l’observance et donc l’efficacité de la prise
quel que soit leur statut immunologique. en charge.

DR MARIELLE AMMOUCHE*, 4.Or il est actuellement reconnu qu’une 7.Une vingtaine de médicaments antiré-
SAINT-CLOUD (92) mise sous traitement retardée (au stade troviraux sont actuellement disponibles,
sida ou avec des lymphocytes CD4 < 200/ r­ épartis dans six classes médicamenteuses :
1. Selon l’Organisation mondiale de la mm3) multiplie par 13 le risque de décès – les inhibiteurs nucléosidiques/nucléo-
­santé (OMS), fin 2014, 36,9 millions dans les six mois suivant la prise en charge tidiques de la transcriptase inverse (Inti) ;
de personnes vivaient avec le VIH dans initiale du patient par rapport aux sujets – les inhibiteurs non nucléosidiques de la
le monde. 15,8 millions bénéficiaient de ayant des lymphocytes CD4 supérieurs à transcriptase inverse (Innti) ;
la thérapie antirétrovirale ( juin 2015). La 200/mm³. – les inhibiteurs de protéase (IP) ;
mortalité reste importante, avec 1,2 mil- L’OMS a d­ ’ailleurs publié le 30 septembre – les inhibiteurs de l’intégrase (INI) ;
lion de personnes décédées de maladies 2015 de nouvelles recommandations qui – les inhibiteurs de fusion ;
liées au sida en 2014 ; elle est cependant confirment la nécessité d’instituer le – les antagonistes du CCR5.
en chute : de 42 % par rapport à 2004. traitement le plus précocement possible,
idéalement dès le diagnostic. 8. L’association de deux inhibiteurs nu-
2.En France, on comptabilisait en 2010 cléosidiques à un troisième agent est
149 900 personnes vivant avec le VIH, 5.L’objectif du traitement antirétroviral actuellement le schéma recommandé en
soit 4 personnes sur 1 000. est d’obtenir une charge virale plas- première ligne (voir tableau). Le choix se
matique indétectable six mois après le fait sur l’efficacité, la tolérance et la simpli-
3.La prise en charge en France des per- début du traitement, ainsi que la res- cité d’administration des produits.
sonnes vivant avec le VIH s’améliore, tauration de l’immunité. En effet, les
mais des lacunes restent présentes. Ainsi, études ont montré que les patients trai- 9.En France, la grande majorité (90 %)
le nombre de patients traités a augmenté tés qui retrouvent ou maintiennent un des patients pris en charge bénéficient
de plus de 20 % entre 2006 et 2011, passant taux de CD4 à plus de 500/mm³ ont une d’un traitement antirétroviral. Les patients
de 93 500 à 113 600. Cependant, en 2011, espérance de vie similaire à celle de la traités ont une réponse virologique satisfai-
cette prise en charge était souvent trop population générale. Il s’agit, en outre, sante, mais une réponse immunologique
tardive : plus de 50 % des patients étant d’assurer la meilleure tolérance possible qui pourrait s’améliorer. Ainsi, en 2011,
déjà au stade sida ou ayant un taux de CD4 des traitements – sur le plan clinique et 88 % des patients traités depuis plus de
bas au moment de la prise en charge ; et ce biologique –, l’amélioration ou la préser- six mois avaient une charge virale infé-
pourcentage était encore plus élevé dans vation de la qualité de vie ainsi qu’une rieure à 50 copies ARN/ml, mais l’objectif
les DOM, chez les femmes étrangères et diminution du risque de transmission d’un nombre de lymphocytes CD4 supé-
les hommes hétérosexuels. du virus. rieur à 500/mm3 était atteint uniquement
chez 59 % des patients.
SCHÉMAS PRÉFÉRENTIELLEMENT RECOMMANDÉS POUR LA PRESCRIPTION
D’UN PREMIER TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL (SANS ORDRE DE PRÉFÉRENCE) 10.Surleplanpréventif,l’OMSaaussipré-
conisé la mise en place de la prophy-
Deux Inti + IP/ritonavir (/r) Nombre de cp/j laxie préexposition (Pre-Exposure Prophy-
laxis ou PrEP). Dans ce domaine, Marisol
ténofovir-emtricitabine 245/200 mg x 1 + Atazanavir/r 300/100 mg x 1 3 Touraine a autorisé fin 2015 l’utilisation et le
remboursementdeTruvada(emtricitabine-­
ou ténofovir-emtricitabine 245/200 mg x 1 + Darunavir/r 800/100 mg x 1 3 ténofovir-disoproxil fumarate, laboratoire
Gilead), dans le cadre d’une RTU.
ou abacavir/lamivudine 600/300 mg x 1 + Atazanavir/r 300/100 mg x 1 3
RÉFÉRENCES
REV PRAT, OCTOBRE 2014 Deux Inti + Innti Nombre de cp/j – Supervie V, et al. Rev Prat 2014;64:1060-6.
– Cormier H, et al. Rev Prat 2014;64:1079-85.
ténofovir-emtricitabine 245/200 mg x 1 + Éfavirenz, 600 mg x 1 1
* Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
ou ténofovir-emtricitabine 245/200 mg x 1 + Rilpivirine, 25 mg x 1 1 aucun conflit d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.
ou abacavir-lamivudine 600/300 mg x 1 + Éfavirenz, 600 mg x 1 2

Cp : comprimés ; Inti : inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse ; Innti : inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse ;
Ip : inhibiteur de protéase.

11 > 17 avril 2016 N° 93 / 23

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18 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 66

INFECTIOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche*

Les méningites bactériennes

L’élargissement de l’offre vaccinale a modifié l’épidémiologie de ces infections invasives.

OOL’incidence des méningites bactériennes est de 2,4 cas/100 000 ha- PHOTOS : PHANIEtraitement probabiliste vise le méningocoque et le pneumocoque,
bitants par an en France (réseau Epibac 2015), ce qui correspond à envi- qui sont sensibles, dans la majorité des cas, à de fortes doses de
ron 1 500 cas par an. Si tous les âges sont concernés, un tiers des cas a céphalosporines de 3e génération. La corticothérapie, quand elle est
lieu chez l’enfant de moins de 4 ans. Le pneumocoque et le méningo- indiquée, doit être administrée avant ou en même temps que la
coque sont responsables de 80 % des cas de méningites bactériennes première dose d’antibiotique.
chez le nourrisson de plus de 2 mois et chez l’enfant.
Le streptocoque B, Listeria monocytogenes et Hæmo- OOLa mortalité des méningites bactériennes
philus influenzæ peuvent aussi entraîner des est très importante : de 10-15 % pour les mé-
méningites. ningites à pneumocoques à près de 30 % pour
les méningites à pneumocoques. Les méningites
OOLe pneumocoque domine au cours de la première à pneumocoques sont à l’origine de 30 % des
année de vie, avec un pic entre 5 et 6 mois : il repré- séquelles immédiates constatées. Il s’agit princi-
sentait 45 % des méningites chez les enfants de moins palement de surdité neurogène non appareillable
de 1 an entre 2001 et 2006. Sa présence a été large- mais aussi d’épilepsie, d’hydrocéphalie, de para-
ment réduite, en particulier chez le petit nourrisson, lysie, de troubles cognitifs.
grâce au vaccin antipneumococcique conjugué. OOConcernant la prévention des méningites à
méningocoques, il existe une antibioprophylaxie
OOLe méningocoque est le premier germe causal des sujets contacts (quel que soit leur statut vacci-
après 1 an. Le sérogroupe B prédomine en France nal). On utilise généralement la rifampicine. En
(74 %), le C est en baisse (17 %), les autres sont mino- outre, en 2010, une stratégie de vaccination systé-
ritaires : W135 (5 %), Y (< 5 %). Les méningites Hæmo- matique des nourrissons âgés de 12 à 24 mois a été
philus B ont quasiment disparu avec la vaccination. recommandée en France selon un schéma vaccinal
à une dose de vaccin monovalent C conjugué.
OOLe diagnostic doit être évoqué systématique- L’extension de cette vaccination jusqu’à l’âge de
ment devant certains signes cliniques : 24 ans révolus a été également recommandée selon le même schéma
– syndrome infectieux à début brutal : fièvre élevée, à une dose. En outre, fin 2013, un premier vaccin contre la méningite
altération de l’état général ; à méningocoques B a été mis sur le marché, il couvre la majorité des
– syndrome méningé : céphalées (surtout chez le grand enfant), souches de méningocoque B responsables de méningite en Europe
photophobie, raideur de la nuque, signe de Kernig et signe de occidentale. Enfin, une vaccination est aussi recommandée pour les
Brudzinski ; sujets contacts (à partir de 11 ans) d’un cas d’infection invasive à
– hypotonie, bombement de la fontanelle chez le nourrisson ; méningocoques de sérogroupe A, Y ou W135.
– altération de la conscience pouvant aller jusqu’au coma ; signes OOConcernant le pneumocoque, le traitement préventif repose sur
de localisation neurologique (convulsions) ; la vaccination précoce par le vaccin antipneumococcique conjugué
– purpura, associé dans 95 % des cas au méningocoque, et au 13-valent. Ce vaccin est recommandé à l’ensemble des enfants de
pneumocoque dans 5 % des cas. moins de 2 ans selon le schéma vaccinal comportant deux injections
De façon générale, plus l’enfant est jeune, plus les symptômes à deux mois d’intervalle (la première injection dès l’âge de 2 mois)
cliniques seront pauvres et atypiques. et un rappel désormais à l’âge de 11 mois, selon le nouveau calen-
drier vaccinal 2013.
OOLe diagnostic est affirmé sur la ponction lombaire. Une analyse Références
microbiologique, biochimique (glycorachie, protéinorachie, dosage - Floret D, et al. Rev Prat 2010;24(845):537-8.
des lactates) et cytologique du liquide céphalorachidien sera systé- - Duval X. Rev Prat 2010;60;839-48.
matiquement effectuée. - Bourillon A, Bingen E. Rev Prat Med Gen 2012;26:883.
- BEH. Calendrier vaccinal 2013; n° 14-15,16 avril 2013.
OOLes autres examens complémentaires à effectuer sont : les * journaliste, egora-Panorama du médecin, Global Média Santé.
hémocultures, la CRP (élevée), l’hémogramme (leucocytose à poly-
nucléaires), l’ionogramme sanguin (hyponatrémie), la procalcitonine
(élevée) et un bilan de coagulation. Un examen radiologique (plutôt
IRM) n’est pas systématique. Il sera demandé en cas de signe de
complication ou de méningo-encéphalite.

OOLa méningite bactérienne est une urgence thérapeutique.
Le pronostic dépend de la précocité du traitement antibiotique. Le

l

14›20 SEPTEMBRE 2015
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

FMC INFECTIOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Mégalérythème épidémique : gique, une érythoblastopénie peut être
la cinquième maladie retrouvée, qui peut se compliquer d’une
anémie sévère, notamment chez les pa-
Le parvovirus B19 touche les enfants en donnant tients immunodéprimés, porteurs d’une
le classique mégalérythème épidémique mais il peut pathologie du globule rouge, ou le fœtus.
aussi concerner les adultes, avec des conséquences
parfois mortelles pour le fœtus chez la femme enceinte, 7. Chez la femme enceinte, le mégalé-
ou chez le patient immunodéprimé. rythème est responsable de fœtopa-
thies sévères (anasarque) nécessitant un
DR PIERRE FRANCÈS* DR PIERRE FRANCÈS dépistage en cas de grossesse chez une
BANYULS-SUR-MER (66) femme ayant eu un contact avec une per-
cules de couleur chair (en carte de géogra- sonne infectée et une surveillance rap-
1. LeparvovirusB19estunpetitvirusayant phie ou en dentelle) touchent avec prédi- prochée de la grossesse en cas de primo-­
une capside icosaédrique qui appartient lection la racine des membres. Ces lésions infection avérée.
à la famille des Parvoviridae. Il est constitué sont claires au centre, et plus sombres en
d’un monobrin d’ADN. La protéine NS1 pré- périphérie. L’éruption disparaît sur une 8. Le diagnostic clinique est souvent
sente une cytotoxicité pour la cellule hôte. période de dix jours. Les paumes et les suffisant en cas de mégalérythème
plantes ne sont pas concernées par cette épidémique. En revanche, dans les cas
2. Cette infection touche souvent les en- éruption. L’état général est conservé, la de patients ayant un déficit immunitaire,
fants, de 5 à 10 ans. Ce virus donne alors fièvre est modérée ou absente. ou les femmes enceintes ayant une sus-
le classique mégalérythème épidémique picion de contamination, une sérologie
(encore appelé la cinquième maladie). 5. Les autres manifestations cutanées (IgG et IgM) sera demandée. Les Ac IgM
dans le cadre d’une infection à parvo- apparaissent précocement, et persistent
3. La contamination s’effectue par voie virus B19 peuvent se caractériser par un le plus souvent après trois mois de primo-
respiratoire (le plus souvent au prin- exanthème roséoliforme ou morbilli- infection. On peut recourir également à
temps), élément qui permet d’expliquer forme (souvent centré au niveau des plis une détection du parvovirus B19 par PCR
un possible développement au sein des inguinaux et axillaires). Il existe parfois dans le sang chez les patients ayant des
collectivités (écoles ou centres aérés). Des desrashscutanés.Ces manifestations sont risques importants.
contaminations à la suite de la réalisation d’origine immunoallergique (vascularite
de perfusions de concentrés antihémophi- leucocytoclasique). 9. Le traitement préventif repose sur
liques (VIII et IX) peuvent s’observer. l’éviction scolaire de tout enfant conta-
La femme enceinte peut transmettre cette 6. Lessignesassociéspeuventêtrearticu- minant.Il enest demêmepour lesfemmes
pathologie au fœtus. laires (arthralgies) ou hématologiques. enceintes, ou les sujets ayant une immu-
Les arthralgies sont observées dans 10 % nodépression, qui ne devront pas avoir
4. Chez l’enfant, l’incubation est de six des cas chez les enfants, et 30 % chez les de contact avec des patients susceptibles
à quatorze jours. La phase virémique adultes. Elles régressent en quelques d’être contaminants.
peut se traduire par une poussée fébrile s­ emaines. Au point de vue hématolo-
avec frissons, céphalées, myalgies pendant 10. Il n’y a pas de traitement curatif ou
deux à trois jours et coïncide avec l’excré- préventif spécifique. On peut propo-
tion du virus dans le pharynx. Quand ces ser chez les immunodéprimés des immu-
symptômes existent, une période de la- noglobulines polyvalentes. Le traitement
tence d’environ une semaine leur succède, est symptomatique : antipyrétiques (le pa-
puis survient l’éruption. Elle est constituée racétamol en priorité). Dans le cas d’une
d’un érythème facial, avec un aspect de pa- atteinte articulaire de l’adulte, les Ains
pules coalescentes donnant des placards peuvent avoir un intérêt.
qui donnent l’impression d’une empreinte
laissée par une gifle. Cet érythème est bi- RÉFÉRENCES
latéral, mais épargne la région nasolabiale – Pilly E. Maladies infectieuses et tropicales. France.
ou péribuccale. Cet érythème disparaît au Ed. Vivactis plus 2012.
bout de quatre jours. Par la suite, des ma- – Mokni M, Dupin N, Del Giudice P. Dermatologie infectieuse.
Ed. Elsevier Masson 2014.

*  Le Dr Pierre Francès déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
dans cet article.

24 / n° 168 5 > 11 mars 2018

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LES 10 POINTS

CLÉS

Méningite à méningocoque : six cents cas annuels

La vaccination a largement modifié l’épidémiologie des infections invasives
à méningocoques.

DR MARIELLE AMMOUCHE*, demandé en cas de signe de complications
SAINT-CLOUD (92) ou de m­ éningo-encéphalite.

1. L’incidence des méningites bactérien- DR 7. La méningite bactérienne est une ur-
nes est de 2,5 pour 100 000 habitants gence thérapeutique. Le pronostic
en France, dont deux cas sur trois avant UNE COUVERTURE dépend de la précocité du traitement an-
l’âge de 5 ans. Trois germes sont à l’ori- VACCINATION INSUFFISANTE tibiotique.
gine de la grande majorité des méningites
bactériennes : le pneumocoque, le mé- La couverture vaccinale contre le mé- 8. Le traitement probabiliste vise le mé-
ningocoque (Neisseria meningitidis) et, ningocoque C augmente régulièrement ningocoque et le pneumocoque, qui
beaucoup plus rarement, Hæmophilus depuis 2011, surtout chez les nourris- sont sensibles, dans la majorité des cas,
­influenzæ (qui ont quasiment disparu avec sons, dont 64 % sont vaccinés à l’âge à de fortes doses de céphalosporines de
la vaccination). de 2 ans. Cependant, elle n’est que de 3e génération. La corticothérapie, quand
20,5 % chez les 15-19 ans et de 5,4 % elle est indiquée, doit être administrée
2. Le méningocoque est le germe le plus chez les 20-24 ans, alors que le portage avant ou en même temps que la première
fréquent après l’âge de 1 an. On dé- est le plus élevé dans ces tranches dose d’antibiotique.
nombre environ six cents cas chaque an- d’âge. Ces taux sont encore insuffisants
née dont 10 % mortels. pour induire une immunité de groupe 9. Concernant la prévention des ménin-
et protéger indirectement les enfants gites à méningocoques, il existe une
3. LesérogroupeBprédomineenFrance de moins de 1 an chez lesquels l’inci- antibioprophylaxie des sujets contacts
(74 %). Une hyperendémie liée à un dence reste la plus élevée. (quel que soit leur statut vaccinal). On
clone du cc32 a été observée en Seine-­ utilise généralement la rifampicine.
Maritime entre 2003 et 2012, et dans la – unealtérationdelaconscience ;dessignes
Somme entre 2008 et 2011. Des cam- de localisation neurologique (convulsions) ; 10. En2010,unestratégiedevaccination
pagnes de vaccination contre la souche – un purpura, associé dans 95 % des cas systématique des nourrissons de 12
incriminée ont été conduites pour éradi- au méningocoque, (pneumocoque dans à 24mois a été recommandée en France
quer les foyers. Malgré l’introduction de 5 % des cas). ­selon un schéma vaccinal à une dose de
la vaccination en 2010 contre le ménin- De façon générale, plus l’enfant est jeune, vaccin monovalent C conjugué. L’exten-
gocoque C, l’incidence de ces infections plus les symptômes cliniques seront sion de cette vaccination jusqu’à l’âge de
était à la hausse entre 2010 et 2013. Elle pauvres et atypiques. 24 ans révolus a été également recomman-
a ensuite chuté, mais a continué à aug- dée selon le même schéma à une dose. Fin
menter chez les moins de 1 an (+20 %), 5.Le diagnostic est affirmé sur la ponc- 2013, un premier vaccin contre la ménin-
les 1-4 ans (+63 %) et les adultes de 25-59 tion lombaire, avec une analyse mi- gite à méningocoque B a été mis sur le
ans (+10 %). crobiologique, biochimique (glycorachie, marché, il couvre la majorité des souches
Les autres sérogroupes sont minori- protéinorachie, dosage des lactates) et de méningocoque B responsables de mé-
taires en France : W135 (5 %) et Y (< 5 %). cytologique du liquide céphalorachidien. ningite en Europe occidentale. Enfin, une
vaccination est aussi recommandée pour
4.Le diagnostic doit être évoqué systé- 6. Lesautresexamenscomplémentaires les sujets contacts (à partir de 11 ans) d’un
matiquement devant : à pratiquer sont : les hémocultures, la cas d’infection invasive à méningocoque
– un syndrome infectieux à début brutal : CRP (élevée), l’hémogramme (leucocy- de sérogroupe A, Y ou W135.
fièvre élevée, altération de l’état général ; tose à polynucléaires), l’ionogramme
– un syndrome méningé : céphalées (sur- s­anguin (hyponatrémie), la procalci- RÉFÉRENCE
tout chez le grand enfant), photophobie, tonine (élevée) et un bilan de coagula- Parent du Chatelet I. Infections invasives à méningocoque,
raideur de la nuque, signe de Kernig et tion. L’examen r­ adiologique (IRM) sera RevPrat 2016;66:266-9.
signe de Brudzinski ;
– une hypotonie, un bombement de la fon- *Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
tanelle chez le nourrisson ; aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

12 > 18 décembre 2016 n° 118 / 19

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LES 10 POINTS

CLÉS

Les méningites à méningocoques :
un traitement précoce avant tout

La prévention vaccinale des méningites à méningocoques est fondamentale
du fait de la forte mortalité associée à ces infections.

DR MARIELLE AMMOUCHE*, 4. Le diagnostic est plus difficile chez r­ eposait sur la vaccination systématique
SAINT-CLOUD (92) le nourrisson. Il peut exister une des nourrissons âgés de 12 à 24 mois avec
fièvre, des troubles du comportement, uneseuledosedevaccinméningococcique C
1. L’incidence des méningites bacté- des convulsions. Les signes les plus spé- associée – de façon transitoire – à celle des
riennes est de 2,4 pour 100 000 habi- cifiques sont, dans ce cas, une fontanelle sujets de 2 à 24 ans. Son but était d’obtenir
tants en France (réseau Epibac, France, antérieure bombante et une hypotonie. uneimmunitécollectiveimportantecapable
2015), ce qui correspond à environ de protéger les nourrissons de moins de
1 500 cas par an. Dans deux cas sur trois, 5. Le diagnostic repose sur l’analyse la plus 1 an. Cependant, force est de constater que
elles surviennent chez des enfants âgés de précoce possible du liquide céphalo-­ cette stratégie est actuellement un échec.
moins de 5 ans. rachidien (LCR) et sur les h­ émocultures. Les couvertures vaccinales restent faibles.
En conséquence, le ministère de la Santé,
2. Le méningocoque est le germe le 6. L’antibiothérapie doit être mise en conformément à l’avis du Hcsp, a décidé
plus fréquent après l’âge de 1 an. On route dès que le LCR est recueilli et d’abaisser l’âge de la première vaccination
dénombre environ 600 cas chaque année avant les premiers résultats. Le pronostic « àtitretransitoire »àl’âgede5 mois,­associée
dont 10 % mortels. Le sérogroupe B prédo- dépend de la précocité du traitement anti-­ à une deuxième injection à l’âge de 12 mois
mine en France (74 %), suivi par le C (17 %). biotique. Le traitement probabiliste vise (dans la mesure du possible avec le même
Les autres sont minoritaires : W135 (5 %), le méningocoque et le pneumocoque, qui vaccin). La dose de 12 mois peut être coad-
Y (< 5 %). Les méningites Hæmophilus B sont sensibles, dans la majorité des cas, à ministrée avec le vaccin rougeole-oreillons-­
ont quasiment disparu avec la vaccination. de fortes doses de céphalosporines de rubéole (ROR).
3e génération. La corticothérapie, quand
3. Le diagnostic doit être évoqué systé- elle est indiquée, doit être administrée 9. Un vaccin contre la méningite à mé-
matiquement devant certains signes avant ou en même temps que la première ningocoque B a été mis sur le marché
cliniques : dose d’antibiotique. en 2013. Il couvre la majorité des souches
– syndrome infectieux à début brutal : de méningocoque B responsables de mé-
fièvre élevée, altération de l’état général ; 7. Il existe une antibioprophylaxie des ningite en Europe occidentale. Il est
– syndrome méningé : céphalées (surtout sujets contacts (quel que soit leur sta- recommandé pour des populations cibles
chez le grand enfant), photophobie, rai- tut vaccinal). On utilise généralement la dans le cadre de situations spécifiques,
deur de la nuque, signe de Kernig et signe rifampicine. Cette antibioprophylaxie n­ otamment épidémique et d’hyper­
de Brudzinski ; doit être associée à une mise à jour de la endémie.
– altération de la conscience pouvant aller vaccination de l’entourage.
jusqu’au coma ; signes de localisation neu- 10. Parailleurs,levaccintétravalentcontre
rologique (convulsions) ; 8. Le calendrier vaccinal 2017 a établi de les méningocoques de types A, C, Y et
– purpura, associé dans 95 % des cas au nouvelles mesures pour améliorer la W peut dorénavant être prescrit dès l’âge
méningocoque. couverture vaccinale contre le méningo- de 6 semaines, avec un schéma comportant
coque C. Depuis 2010, cette prévention deuxdosesespacéesdedeuxmoisetunrap-
pel à 12 mois pour le nourrisson ayant eu
DES SIGNES DE GRAVITÉ À RECHERCHER SYSTÉMATIQUEMENT un contact avec un cas d’IIM A, W et Y.

La présence de signes de gravité impose une mise en condition initiale avant RÉFÉRENCES
tout transport qui, en tout état de cause, doit être réalisé par le Samu. Ces signes sont : – Calendrier vaccinal 2017. Ministère de la Santé, avril 2017.
– un choc ou un préchoc hémodynamique : tachycardie, temps de recoloration ­ – Parent du Châtelet. Infections invasives de méningocoques.
allongé, extrémités froides, voire hypotension et collapsus ; Rev Prat 2016;66:266-9.
– un purpura extensif, voire nécrotique ;
– des troubles neurologiques : troubles de conscience, convulsions... * Le Dr Marielle Ammouche déclare
n’avoir aucun lien d’intérêts concernant
les données présentées dans cet article.

22 > 28 mai 2017 n° 139 / 25

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36 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 30

INFECTIOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris.

Méningocoques: cinq sérogroupes principaux

Le sérogroupe B est largement prédominant en France.

G Le méningocoque est une des convulsions. Les signes les avant même l’arrivée d’un trans-

bactérie exclusivement hu- plus spécifiques sont, dans ce port médicalisé (Samu), une in-

maine, commensale de l’oropha- cas, une fontanelle antérieure jection de ceftriaxone IV (ou à

rynx. Elle se transmet par l’inter- bombante et une hypotonie. défaut IM) à la dose 50 mg/kg

médiaire des sécrétions rhino- G Les signes de gravité sont à sans dépasser 1 g par injection.

pharyngées. rechercher systématiquement, G L’antibioprophylaxie concerne

Il existe douze sérogroupes ac- car ils imposent une mise en les sujets contacts (quel que

tuellement décrits. Cinq d’entre condition initiale avant tout BOURILLON A, BINGE E. REV PRAT MED GEN 2012;26:883. DR soit leur statut vaccinal). Son

eux sont responsables de 75 % transport qui, en tout état de – la présence de signes de gravité. action doit être rapide, et pro-
des cas d’infections invasives à cause, doit être réalisé par Samu. G Le diagnostic est affirmé par longée dans le temps. On utilise
méningocoques. Ce sont les sé- Ces signes sont : l’isolement et l’identification de généralement la rifampicine, qui

rogroupes A, B, C, Y et W135 – un choc ou un préchoc hémo- la bactérie dans le LCR, le sang, réduit le portage, avec un suc-

G Les infections invasives à mé- dynamique : tachycardie, temps ou éventuellement dans la biop- cès de 75 à 98 % une semaine
ningocoques comprennent des de recoloration allongé, extrémi- sie cutanée. L’examen direct re- après le traitement. Cette anti-
méningites, des méningococcé- tés froides, voire hypotension et trouvera des diplocoques à Gram bioprophylaxie doit être associée
mies, et plus rarement des péri- collapsus ; négatif intra- et extracellulaire. La à une mise à jour de la vaccina-

cardites ou des pneumonies. – un purpura extensif, voire né- culture est indispensable pour tion de l’entourage.

G Le tableau clinique de ménin- crotique ; déterminer le sérogroupe et pra- G En 2010, une stratégie de vac-

gite est généralement évoca- – des troubles neurologiques : tiquer un antibiogramme cination systématique des nour-

teur surtout chez le grand troubles de conscience, convul- G Les techniques actuelles de rissons âgés de 12 à 24 mois
enfant et l’adulte : syndrome sions... ; caractérisation des souches a été recommandée en France

infectieux et méningé avec rai- G Les signes de mauvais pro- invasives sont essentielles selon un schéma vaccinal à une
deur de la nuque. L’incubation nostic sont : pour détecter d’éventuels liens dose de vaccin monovalent C

est de quatre jours. Le diagnos- – un retard diagnostique et donc entre différents cas et identifier conjugué. L’extension de cette
tic est plus difficile chez le nour- thérapeutique ; des signes d’alerte laissant crain- vaccination jusqu’à l’âge de

risson. Il peut exister une fièvre, – la survenue chez un nourris- dre une hyperendémie (ou une 24 ans révolus a été également
des troubles du comportement, son ; épidémie) d’un clone connu ou recommandée selon le même

émergent. Seront donc réalisés schéma à une dose. En outre, fin
un phénotypage qui permet de 2013, un premier vaccin contre
la méningite à méningocoque B
Incidence et sévérité des infections invasives déterminer la formule antigénique a été mis sur le marché, il couvre
à méningocoques de la souche, et un génotypage, la majorité des souches de mé-
seul capable de caractériser pré-
cisément sur le plan épidémiolo- ningocoque B responsables de
Le taux d’incidence annuelle des infections invasives à méningocoques

se situe, depuis plus de vingt ans, entre 1 et 2 cas pour 100000 habitants. gique les souches. méningite en Europe occiden-

L’incidence globale est en diminution depuis 2008. En 2010, 522 cas ont G Le traitement repose sur l’anti- tale. Enfin, une vaccination est
été déclarés (0,89 pour 100000 habitants). Trois groupes d’âge sont biothérapie. Ainsi, sont recom- aussi recommandée pour les su-
concernés: moins de 1 an; 1-4 ans; 15-19 ans. mandés (consensus de 2008) le jets contacts (à partir de 11 ans)
Le sérogroupe B prédomine en France (74%), le C est en baisse (17%), cefotaxime (200 mg/kg/24 h en 2 d’un cas d’infection invasive à
les autres sont minoritaires: W135 (5 %), Y (< 5%). ou 3 injections) ou la ceftriaxone méningocoque de sérogroupe A,
La diminution du nombre de cas observés entre 2009 et 2010 concerne (100 mg/kg en 1 ou 2 injections). Y, ou W 135.
essentiellement le B (-13%) et le C (-35%).

La létalité était de 10% en 2010 (méningo C > méningo B), soit On y associera la vancomycine

une cinquantaine de décès. Elle est plus élevée en présence de purpura en cas de suspicion de pneumo-
fulminans (25% vs 6%). Des séquelles surviennent dans 25% des cas coque (traumatisme crânien, dré-
de purpura fulminans et dans 22% des cas de méningite (auditives panocytose, otite moyenne aiguë Référence
surtout). ou pneumopathies). Le diagnostic Bourillon A, Binge E.

de purpura fulminans impose, Rev Prat Med Gen 2012;26:883.

●

13›19 OCTOBRE 2014
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LES 10 POINTS

CLÉS

Virus Zika : syndrome grippal
et complications neurologiques

L’infection à Zika, arbovirus transmis par le moustique Ædes, est bénigne dans
la grande majorité des cas. La principale dangerosité est le risque de microcéphalie
et de malformations fœtales neurologiques, pour les femmes enceintes infectées.

DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS 1. Exanthène diffus prurigineux ATLANTAspontanées et des complications ophtal-
au cours d’une infection Zika. mologiques ont aussi été rapportées.
1. Le virus Zika est un Flavivirus à ARN 2. Microcéphalie.
identifié pour la première fois en 1947 8. Concernant le diagnostic biologique,
chez un singe macaque rhésus dans la 5. Des atteintes neurologiques, notam- la PCR sur le plasma est utilisée dans
forêt Zika, au bord du lac Victoria, en ment des syndromes de Guillain-Barré les cinq premiers jours suivant le début
O­ uganda. (SGB) et des polyneuropathies aiguës in- des signes, et jusqu’à J10 dans les urines.
flammatoires démyélinisantes, sont sur-
2. Comme la plupart des Flavivirus, venues en Polynésie française, au Brésil, La détection des IgM­
la transmission est essentiellement puis dans plusieurs pays de la région. anti-Zika est proposée
vectorielle par le biais des moustiques au-­delà de J5.
du genre Ædes, également vecteurs de 6. Chez environ 12 % des femmes en-
la dengue, du chikungunya et de la fièvre ceintes ayant eu une infection prouvée, 9. Le traitement est
jaune. Plusieurs cas de transmission notammentaupremiertrimestre,l’échogra- symptomatique (an-
sexuelle probable ont été rapportés, phé- phie obstétricale montrerait des anomalies talgiques contre la dou-
nomène jusqu’alors peu décrit pour les ar- fœtales.Lepremiertrimestredelagrossesse leur et la fièvre du type
bovirus. D’autres modes de transmission est celui où le risque est maximal. À ce jour, paracétamol). L’utilisa-
ont été constatés, congénitale et transfu- onnesaitpassilesformesasymptomatiques tion d’aspirine est dé-
sionnelle (2,8 % des donneurs de sang sont (80 %descas)pourraientégalementaboutir conseillée. Les anti-in-
positifs pour le virus Zika en Polynésie). à des malformations fœtales. flammatoires ne sont pas indiqués. Des
immunoglobulines polyvalentes peuvent
3. Si le risque de propagation de l’épidé- 7. Parmi les malformations neurolo- être injectées en cas de syndrome de Guil-
mie est important dans leszonestropi- giques congénitales, la microcéphalie lain-Barré.
cales, il est très peu probable en Europe, en n’est que le sommet de l’iceberg. De nom-
raison du faible nombre de cas importés. breuses autres anomalies cérébrales ont 10.Pour les femmes en âge de procréer,
été décrites : calcifications, ventriculo- en zone d’épidémie, il est préférable de
4. Dans la majorité des cas (environ mégalie, hypoplasie du corps calleux ou reporter le projet de grossesse et d’utiliser
80 % des patients), l’infestation reste du cervelet, anomalies de la gyration, etc. unecontraceptionefficace.Pourlesfemmes
asymptomatique. Chez les autres per- Des atteintes non neurologiques à type enceintes vivant en zone indemne, mieux
sonnes, apparaissent, après une incuba- d’oligohydramnios, de fausses couches vaut reporter le voyage en zone atteinte
tion de trois à douze jours après la piqûre le temps de la grossesse. Pour les femmes
infectante, des symptômes évoquant enceintes ayant pu être exposées, un suivi
un syndrome grippal : céphalées, ma- obstétrical rapproché, notamment écho-
laise, arthralgies, myalgies, conjonctivite, graphique, est nécessaire. Un suivi rap-
éruption cutanée. Les symptômes sont proché doit également être envisagé pour
très proches de ceux de la dengue et du les nouveau-nés de mère vivant ou ayant
chikungunya, avec cependant une hyper- voyagé en zone d’épidémie.
hémieconjonctivalefréquente. La biologie
standard – NFS, fonction rénale, hépa- RÉFÉRENCES
tique et CRP – est généralement peu per- – Epelboin L. Rev Prat Med Gen 2016;30(960):322-4.
turbée. La guérison clinique de ces formes – Bourée P. Rev Prat 2016;66:641-7.
bénignes est spontanée en trois à sept
jours. * Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

14 / n° 106 12 > 18 septembre 2016

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28 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 21

INFECTIOLOGIE Les 10 points clés

Dr Philippe Massol, Paris

Zona la qualité de vie des patients, leurs activi- – douleur continue : brûlure, sensation de
tés de la vie quotidienne, et leur humeur, en froid douloureux, compression ;

La prévalence du zona particulier chez les plus de 70 ans : – douleur paroxystique : chocs électriques,

– atteinte physique, avec fatigue chronique, vrillements, coups de couteau ;

va augmenter en même anorexie, insomnie ; – douleur évoquée: frottement, froid, pression.
temps que le vieillissement
– atteinte fonctionnelle : activités de la vie G Le zona retentit sur toutes les dimensions

quotidienne (s’habiller, se laver, manger…) ; de la qualité de vie, et l’impact est plus mar-

démographique. activités instrumentales de la vie quotidienne qué en cas de DPZ.
Cette infection a un impact (faire les courses, le ménage, la cuisine...) ; G L’objectif du traitement est de diminuer la
– atteinte sociale, avec une réduction des durée et la sévérité des douleurs associées

sur la qualité de vie activités sociales et l’arrêt des activités au zona. La prescription fait appel aux anti-

usuelles ; viraux, dans les quarante-huit à soixante-

particulièrement chez le sujet – atteinte psychologique, avec repli sur soi, douze heures qui suivent le début de
troubles cognitifs, anxiété, dépression. l’éruption, et aux antiseptiques locaux, pour
âgé, en partie en raison
G L’âge, le sexe féminin, et la baisse de éviter la surinfection. Le traitement de la

d’un impact physique et l’immunité, notamment liée à l’âge, sont douleur doit être précoce, à adapter selon la
fonctionnel.
des facteurs déclenchants certains. symptomatologie douloureuse (du paracéta-

G La susceptibilité génétique, un trauma- mol à la morphine).

tisme mécanique, les antécédents familiaux, G La prise en charge des DPZ est délicate

le diabète, l’arthrite rhumatoïde et les stress chez le sujet âgé souvent polymédiqués,

G Les cas de zona augmentent avec le vieil- psychologiques sont des facteurs déclen- d’autant que les principales classes théra-

lissement de la population. 300 000 cas chants probables. Des études montrent da- peutiques utilisées à visée antalgique en-

sont enregistrés par an, dont la moitié chez vantage d’événements de vie stressants traînent un risque de confusion aiguë et de

les plus de 60 ans (Inserm, Réseau Sentinelles, dans les six mois avant la survenue du rash chutes. En première intention, on utilise la

2012). La fréquence augmente nettement cutané. gabapentine, la prégabaline, l’amitriptyline,

après 50 ans. Un individu sur quatre présen- G Le zona doit être considéré lui-même des antalgiques locaux (patch de lidocaïne

tera un zona au cours de sa vie. comme un événement de vie stressant. ou de capsaïcine). En cas d’échec ou de sou-

G Le zona correspond à une réactivation du La capacité de faire face à cet événement lagement incomplet, on aura recours à l’ad-

virus de la varicelle et du zona (VZV) (coping) va dépendre des ressources du dition d’opiacés et/ou à une prise en charge

latent dans un ganglion rachidien ou des patient… qui diminuent avec l’âge. Si cet en centre antidouleur (CAD). La prévention

ganglions des nerfs crâniens. 95% de la popu- événement est non « géré » et dépasse les va bientôt être possible, avec la mise sur le

lation française est porteuse du virus et donc capacités adaptatives du patient, il peut pro- marché de Zostavax, le premier vaccin qui

à risque de présenter un zona. L’atteinte est voquer un épisode dépressif qui aura des contrôle la réactivation d’un virus déjà pré-

caractérisée par une éruption douloureuse lo- conséquences négatives sur sa santé, l’ob- sent dans l’organisme. Il réduit l’incidence du

calisée à un dermatome et unilatérale. Elle servance thérapeutique et donc le devenir zona ou atténue sa sévérité et celle des DPZ.

persiste environ deux à quatre semaines. Des du patient (cercle vicieux). Plus de 20 millions de doses ont été utilisées

douleurs sont présentes dans environ 80 % G Le zona peut se compliquer de douleurs au niveau mondial. Le Haut Conseil de la

des cas chez des patients de 50 ans et plus. post-zostériennes (DPZ), dont le risque santé publique (Hcsp) recommande la vacci-

Elles peuvent s’inscrire dans la durée. augmente avec l’âge. Le tableau clinique est nation contre le zona chez les adultes âgés

G Le zona et ses complications impactent variable et invalidant : de 65 à 74 ans révolus avec un schéma vac-

cinal à une dose.

Symptomatologie du zona : la douleur au premier plan Références

SOURCE :CIFGG, LIÈGE, MAI 2014, SYMPOSIUM. - 5 jours 15-30 jours de 1 à 3 mois à des années G Gorwood P. Point de vue du psychiatre sur
les capacités d’adaptation face au zona du sujet âgé.
Prodromes Phase Douleurs post-zostériennes (DPZ) Cifgg, Liège, mai 2014. Symposium.
douloureux aiguë persistent au-delà de 3 mois
G Pickering G. Point de vue du neuro-pharmacologue
≈ 75 % ≈ 80 % ≈ 10 à 15 % des patients sur l’impact de la douleur et de sa prise en charge sur
des patients des patients et jusqu’à ≈ 30 % chez les 70 ans et plus la qualité de vie du sujet âgé. Cifgg, Liège, mai 2014.
Symposium.
JO : début Disparition
de l’éruption de l’éruption G Haut Conseil de santé publique. Avis relatif
à la vaccination des adultes contre le zona avec
le vaccin Zostavax. 25 octobre 2013.

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9›15 JUIN 2014
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LES 10 POINTS

CLÉS

Algie vasculaire de la face : 7. Sans traitement, les crises durent en
des symptômes typiques moyenne environ une heure, trois
heures au plus. Elles surviennent plus
Cent fois moins fréquente que la migraine, l’algie vasculaire souvent la nuit, réveillant le patient.
de la face doit être reconnue, car elle bénéficie d’une prise
enchargespécifique.Lacriseest parfois une véritable urgence 8. Le diagnostic est exclusivement cli-
algologique tant la douleur peut être intense. nique. Néanmoins, la rareté de l’affec-
tion et l’intensité des douleurs font qu’une
DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS LA REV DU PRAT MED GEN 2016 exploration neuromorphologique, et no-
tamment une IRM, est quasiment tou-
1. La Classification internationale des Les symptômes sont souvent typiques. jours indiquée, particulièrement au début,
céphalées (Ichd-2) reconnaît quatre afin d’écarter les exceptionnelles formes
types de céphalées primaires : la migraine, 5. Le siège de la douleur est unilatéral, ­secondaires.
la céphalée de tension, l’algie vasculaire prédominant dans la région orbitaire
de la face et les formes apparentées, les et temporale, mais pouvant irradier dans 9. La crise est due à l’activation d’une
autres céphalées primaires qui sont pour toute l’hémiface, l’hémicrâne et parfois le boucle réflexe trigémino-parasym-
la plupart des céphalées circonstan- cou et l’épaule. Sa très grande sévérité est pathique : la douleur est provoquée
cielles, déclenchées par la toux, l’effort traduite par le verbatim des patients qui par l’activation du système trigémino-
physique, l’activité sexuelle, le sommeil. évoquent un pieu ou un fer rouge enfoncé vasculaire, les signes dysautonomiques
dans l’œil. Les sujets atteints ont d’ailleurs proviennent de l’activation du système
2. Migraine et céphalées de tension un risque de dépression bien supérieur à p­ arasympathique intracrânien chemi-
couvrent la quasi-totalité des cépha- celui d’une population témoin. À la dif- nant dans le nerf facial.
lées récurrentes chroniques. L’algie férence du migraineux qui recherche le
vasculaire de la face est cent fois moins calme et le repos, il y a souvent pendant 10. Le traitement de la crise est fondé
fréquente que la migraine, mais, quoique la crise une agitation, le sujet « tournant en première intention sur le suma-
rare, cette entité doit être connue du comme un lion en cage ». triptan sous-cutané (Imiject), à la poso-
médecin généraliste car sa clinique est logie unitaire de 6 mg. Il soulage la
typique et sa sévérité est parfois telle 6. Les signes dysautonomiques qui grande majorité des patients en cinq à
qu’elle nécessite un traitement antal- a­ ccompagnent la douleur (larmoie- dix minutes (il a une AMM dans cette
gique en urgence. ment, érythème conjonctival, œdème de indication). Afin que le malade puisse
la paupière, congestion nasale, rhinor- bénéficier d’une prise en charge par la
3. Il s’agit d’une douleur périorbitaire rhée) siègent du côté douloureux. Un Cpam et son assurance complémentaire,
très sévère, accompagnée de signes syndrome de Claude Bernard-Horner sa prescription, qui peut être faite par
d­ ysautonomiques, évoluant par crises (rétrécissement de la fente palpébrale le médecin généraliste, doit être rédi-
pluriquotidiennes de courte durée. Elle et myosis) est souvent présent et peut gée sur une ordonnance d’exception. En
­affecte principalement des hommes persister entre les crises. complément, une oxygénothérapie (de
jeunes, le plus souvent fumeurs. 12 à 15 l/min) peut être prescrite, notam-
ment lorsque le nombre de crises est su-
4. Les critères diagnostiques sont bien périeur à deux par jour.
établis. La forme épisodique est Un traitement prophylactique peut être
c­ aractérisée par au moins deux périodes envisagé pour les formes épisodiques à
douloureuses durant de sept jours à un longues périodes douloureuses et pour
an, sans traitement, et séparées par une les formes chroniques avec, hors AMM,
rémission durant au moins un mois (85 % le vérapamil et le lithium.
des formes cliniques). La forme chro-
nique survient sans rémission ou avec des RÉFÉRENCES
­intervalles libres de moins d’un mois pen- – Lanteri-Minet M. Algie vasculaire de la face et céphalées
dant au moins un an (les 15 % restants), apparentées. Rev Prat Med Gen 2016;30:143-5.
sachant qu’un même patient peut alterner – Géraud G. Migraine et algies de la face. Rev Prat 2011;61:237-47.
les deux formes. – www.afcavf.org, site de l’Association française contre l’algie
vasculaire de la face.

*Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

28 mai > 3 juin 2018 n° 179 / 25

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LES 10 POINTS

CLÉS

Épilepsie de l’enfant nécessaires que si l’on suspecte une épilep-
sie structurale métabolique ou ex-crypto-
La diversité et la complexité de l’épilepsie génique. L’imagerie fonctionnelle cérébrale
chez l’enfant sont liées à la maturation cérébrale permet de localiser la zone cérébrale pour-
interférant avec des causes variées, structurelles, voyeuse des crises. Elle est utile lorsqu’un
métaboliques ou génétiques. traitement chirurgical est envisagé.

DR ARMAND CHOUCHANA*, de se faire une idée sur le développement 9. Le traitement de la crise repose sur
BOULOGNE-BILLANCOURT (92) de l’enfant et sur d’éventuels signes com- plusieurs points essentiels :
portementaux ou cliniques récents devant – rechercher des signes de gravité : respi-
1. L’épilepsie est fréquente, puisqu’on es- alerter sur une cause particulière. Un EEG ratoires, hémodynamiques, neurologiques ;
time sa prévalence à 0,5 %. Souvent, ses intercritique avec sommeil, stimulation – faire diminuer la fièvre si elle est présente
premières manifestations débutent dans ­lumineuse et si possible hyperpnée (voire par des moyens physiques ;
l’enfance. Les convulsions, qui répondent EEG de longue durée) sera réalisé. – utiliser un traitement médicamenteux
à la même définition physiologique que anticonvulsivant : Buccolam intrabuccal
les crises d’épilepsie, touchent 4-5 % des 6. Concernant l’épilepsie génétique, une ou Valium intrarectal et si échec, après
nourrissons, 50 % d’entre elles sont d’ori- récurrence familiale est souvent re- pose d’une voie veineuse, Rivotril IV de
gine fébrile. levée. Les premières crises, volontiers première intention ;
généralisées, surviennent le plus souvent – rechercher et traiter une cause occa-
2. Sa définition est physiopathologique : dans l’enfance chez un sujet dont l’exa- sionnelle vitale (méningite, méningoen-
la crise épileptique est due à des dé- men physique, et le développement sont céphalite, traumatisme crânien, cause
charges électriques paroxystiques et répé- normaux. Le pronostic est le plus souvent vasculaire cérébrale…).
titives, hypersynchrones au sein des neu- bon, et le traitement efficace. On y inclut
rones du cortex cérébral, interférant avec les absences petit mal, les convulsions 10. Letraitementdefondreposesurplu-
les fonctions du système nerveux central. néonatales bénignes familiales, l’épilep- sieurs principes :
L’épilepsie est définie par la récurrence sie myoclonique bénigne du nourrisson, et – le traitement médicamenteux antiépi-
spontanée de ces crises. l’épilepsieàparoxysmer­ olandique(focale). leptique n’est le plus souvent jamais ur-
gent et peut attendre le bilan complet de
3. L’épilepsie répond à une classification 7. L’épilepsie structurale métabolique est l’épilepsie ;
comprenant trois grands types : l’épilep- symptomatique d’une anomalie anato- – l’indication doit être discutée en cas
siegénétique(ex-primaireouidiopathique), mique ou métabolique du cerveau, sans le de première crise chez un enfant qui se
l’épilepsie structurale métabolique (ex-­ plus souvent de récurrence familiale. L’ana- développe bien et dont l’EEG est normal.
secondaire ou symptomatique) et l’épilep- lysecliniqueouparacliniquepeutpermettre – le traitement dépend avant tout du type
sie de cause inconnue (ex-cryptogénique). d’en trouver la cause. Les crises sont plus de syndrome épileptique ;
v­ olontiers focales, elles apparaissent chez – la surveillance de l’efficacité s’effectue sur
4.Sur le plan clinique, les crises épilep- un enfant plus jeune dont le développe- le nombre de crises et le suivi de la scolarité ;
tiques peuvent être généralisées ou ment est au préalable retardé. Le pronos- – en cas d’échec, on peut changer de mo-
focales : tic est moins bon, tout comme la réponse lécule, augmenter sa dose si elle est bien
– les crises généralisées regroupent les crises au traitement. Pour ce qui concerne l’épi- tolérée ou y associer une seconde en poly-­
tonico-cloniques, toniques, cloniques, ato- lepsie de cause inconnue, tout semble pré- thérapie ;
niques, myocloniques et les absences ; sager d’une étiologie que l’on ne retrouve – l’arrêt du traitement est envisageable en
– les crises focales peuvent être ou pas ac- pas. On inclut dans ces groupes le syndrome l’absence de crises pendant plus de deux ans
compagnées d’altération de la conscience de West (spasmes épileptiques, régres- chez un enfant dont l’examen neurologique
(partielles simples ou complexes) et sion psychomotrice et hypsarythmie), de et le développement sont normaux et avec
peuvent parfois évoluer vers une crise L­ ennox-Gastaut (épilepsie généralisée uneinsertionscolaireetsocialesatisfaisante.
généralisée. ­sévère et rare débutant à 3-5 ans), de Dravet
(épilepsie myoclonique sévère). RÉFÉRENCES
5. L’analyse clinique est primordiale. L’in- – Plouin P. Autant d’enfants, autant d’épilepsies.
terrogatoire de l’entourage permet de 8.En dehors de l’EEG, l’IRM cérébrale et Rev Prat 2012;62:1369-70.
confirmer la crise, de la classer en généra- les autres examens complémentaires en – Chiron C. Traitement médical de l’épilepsie de l’enfant.
lisée ou focale, de préciser les antécédents, particulier métaboliques ne sont en général Rev Prat 2012;62:1395-400.

Le Dr Chouchana déclare n’avoir aucun lien

d’intérêts concernant les données présentées

dans cet article.

20 / N° 92 4 > 10 avril 2016

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26 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 12

NEUROLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

La maladie de Parkinson débutante

Les premiers signes de la maladiePHANIE – douleurs pseudorhumatismales (épaule, rachis) ou variées
de Parkinson sont souvent trompeurs (paresthésies, radiculalgies) ;
et doivent entraîner la vigilance – hyposmie ;
du praticien. – troubles du sommeil paradoxal (fréquent) ;
– constipation, troubles urinaires.
G La maladie de Parkinson est une pathologie dégénérative du G Aucun examen complémentaire n’est nécessaire : TDM et IRM
système nerveux central touchant principalement le système sont normaux. Un DAT-scan (scintigraphie cérébrale mesurant la
dopaminergique (atteinte de la voie nigrostriée). Elle est caractéri- transmission dopaminergique) permet de différencier un tremble-
sée par des inclusions intraneurales ou corps de Lewy. ment parkinsonien et un tremblement essentiel.
Le diagnostic de maladie de Parkinson est confirmé au bout de plu-
G Il s’agit de la deuxième maladie dégénérative la plus fréquente sieurs années : en l’absence de signes atypiques, devant une évo-
après la maladie d’Alzheimer, et la lution lente et progressive, et une réponse à la dopathérapie.
deuxième cause de handicap moteur d’ori- G Il existe de nombreux diagnostics différentiels :
gine neurologique après les AVC. Environ – les autres causes de syndromes parkinsoniens : médicaments
150 000 personnes sont touchées par cette (antipsychotiques, antiémétiques…), toxiques (pesticides, solvants
pathologie en France. 14 000 nouveaux organiques…), autres maladies neurologiques (AVC, démences,
diagnostics sont posés chaque année à un maladie de Wilson…) ;
âge moyen de 58 ans. Des formes précoces – les autres causes de tremblements : tremblement essentiel,
ont été décrites : 10 % des cas surviennent médicaments, caféine, alcool, hyperthyroïdie…
avant l’âge de 40 ans. G L’évolution de la maladie est divisée en trois phases, rythmées
G Les causes de la maladie de Parkinson par la thérapeutique :
sont multifactorielles. Elles font inter- – la phase initiale correspond à l’étape du diagnostic : il existe une
venir : « lune de miel » au cours de laquelle le patient ressent avec le trai-
– des facteurs génétiques (15 % des ma- tement une amélioration de ses troubles ;
lades ont des antécédents familiaux) ; – la phase ultérieure correspond à l’apparition des fluctuations mo-
trices et des dyskinésies, nécessitant une adaptation thérapeutique
– des facteurs environnementaux : habitat en milieu industriel (ex- plus complexe ;
position prolongée à des solvants organiques, à des métaux lourds, – à la phase tardive, il persiste une amélioration des signes moteurs,
au manganèse), habitat en milieu rural (exposition aux pesticides mais les signes axiaux (en particulier les troubles de la marche)
organochlorés, consommation d’eau de puits…). altèrent la qualité de vie. Le déclin cognitif survient également au
G Le diagnostic de la maladie est strictement clinique. Il est assez stade avancé de la maladie.
difficile car les symptômes sont d’apparition insidieuse et d’évolu- G Le patient doit être adressé à un neurologue avant traitement.
tion intermittente. La prise en charge doit être multidisciplinaire (kinésithérapeutes,
L’akinésie, la bradykinésie et l’hypokinésie se traduisent par une psychologues, orthophonistes). Il existe en France dans les CHU
réduction de l’expression du visage, des difficultés d’effectuer des vingt-quatre centres experts qui regroupent les compétences.
des mouvements fins, comme le boutonnage des vêtements, l’ou- Les traitements de la maladie de Parkinson sont symptomatiques.
verture d’un bocal. La marche est lente et hésitante. Ils sont fondés sur les médicaments dopaminergiques : L-dopa,
G Les autres signes moteurs sont la rigidité, le tremblement de inhibiteurs de cathéchol-O-méthyltransférase (I-Comt), et agonistes
repos ou l’instabilité posturale. La rigidité est dite en tuyau de plomb, dopaminergiques. Les traitements non dopaminergiques compren-
avec signe de la roue dentée. Le tremblement de repos est absent nent les anticholinergiques, parfois utilisés pour leur effet sur le tremble-
chez 30% des sujets au début de la maladie. L’instabilité posturale est ment, les inhibiteurs de l’acétylcholine estérase pour les troubles
fréquente chez le sujet âgé. Chez les personnes de moins de 40 ans, cognitifs, et la clozapine à faible dose, qui est efficace sur les hal-
on trouve fréquemment une dystonie focalisée de la main ou du pied lucinations.
douloureuse. Le traitement chirurgical (stimulation cérébrale profonde) ne concerne
G D’autres symptômes peuvent accompagner, voire précéder que 5 % des malades.
les symptômes moteurs :
– fatigue anormale ou excessive (fréquente) ; Références
– apathie ou perte de motivation, dépression, anxiété ; ● Haute Autorité de santé. Maladie de Parkinson. Guide du parcours de soins.
Février 2012.
● Ewenczyk C, Vidailhet M. La maladie de Parkinson. Rev Prat 2011;61:1291-8.

●

31 MARS›6 AVRIL 2014
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18 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 76

NEUROLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche*

La migraine

Le diagnostic de migraine, ­uniquement cas de doute, une autre étio­ e­fficaces pour prévenir la
clinique, répond à des critères précis. logie doit être éliminée par céphalée lorsqu’ils sont pris
les investigations complé­ au moment de l’aura. En cas
OOChez l’adulte, la prévalence FOTOLIA mentaires appropriées. de crise avec aura, il est re­
de la migraine est estimée L’aura peut être : commandé de prendre un
entre 17 et 21 % selon les – la présence d’une aura – suivie d’une céphalée ayant Ains dès le début de l’aura
critères diagnostiques uti- consistant en au moins l’un les caractéristiques de la mi­ pour prévenir ou limiter l’in­
lisés. Il existe une prédomi­ des caractères suivants, mais graine sans aura ; tensité de la céphalée ulté­
nance féminine, avec 3 femmes sans déficit moteur : symp­ – suivie d’une céphalée n’ayant rieure et d’attendre le début
concernées pour 1 homme. La tômes visuels totalement ré­ pas ces caractéristiques ; de la céphalée pour prendre
S­ ociété française d’études des versibles incluant des phéno- – isolée (aura sans céphalée). un triptan.
migraines et des céphalées a mènes positifs (lumières scin­ OOAucun examen complémen­ OOUn traitement de fond doit
publié en avril 2013 des recom­ tillantes, taches ou lignes) et/ taire n’est systématique. Un être proposé aux patients
mandations. Celles de l’Anaes ou négatifs (perte de la vision) ; TDM ou une IRM cérébrale qui ont des crises fré­
datent de 2002. La définition symptômes sensitifs totale­ sont recommandés si les quentes, d’intensité modérée
des différents types de migraine ment réversibles, incluant des crises ­migraineuses appa­ à sévère, ayant une qualité
repose sur une adaptation des phénomènes positifs (sensa­ raissent chez un sujet de plus de vie altérée par la maladie
critères de l’International Hea­ tion de piqûre d’épingle) et/ou de 50 ans, devant une aura migraineuse et qui sont par
dache Society (IHS), qui datent négatifs (engourdissement) ; atypique (début brutal, prolon­ ailleurs d’accord pour prendre
de 2004. troubles phasiques totalement gée au-delà d’une heure, sur­ un traitement quotidienne­
réversibles ; venant toujours du même ment pendant plusieurs mois.
OOLa migraine sans aura est – au moins deux des carac­ côté, et/ou sans symptômes Les molécules ayant une effi­
définie par la présence d’au tères suivants : symptômes visuels) ou en cas d’anomalie cacité démontrée sont : le
moins cinq crises : visuels homonymes et/ou à l’examen clinique. valproate et le divalproate de
– d’une durée de 4 à 72 heures symptômes sensitifs unila- OOIl est recommandé d’adres­ sodium,lemétoprolol,lepropra-
téraux, au moins un des symp­ ser dans une structure nolol, et le topiramate. D’au-
chacune (sans traitement) ; tômes se développant pro- d’urgences tout patient – mi­ tres traitements (tricycliques,
– ayant au moins deux des ca­ gressivement sur cinq minutes graineux ou non – ayant une bêtabloquants, antihistami-
ractéristiques suivantes : unila­ ou plus et/ou plusieurs des céphalée d’apparition brutale niques H1…) ont une effica­
térale, pulsatile, modérée ou symptômes survenant succes­ s’installant en moins d’une cité probable.
sévère, aggravation par les sivement sur cinq minutes ou minute (céphalée en coup de OOLa relaxation, le rétro­
activités physiques de routine, plus ; durée de chaque symp­ tonnerre) pour explorations contrôle (biofeedback) et
telles que la montée ou la des­ tôme ≥ 5 min et ≤ 60 min. complémentaires appropriées. les thérapies cognitives et
cente d’escaliers ; OOL’examen clinique doit être OOLa prise en charge de la comportementales de ges­
– associées à au moins l’un normal entre les crises. En crise repose sur des trai- tion du stress ont fait preuve
des caractères suivants : nau­ tements non spécifiques d’efficacité et peuvent être
sée et/ou vomissement, pho­ (Ains, aspirine, paracétamol), recommandés. Les données
tophobie et phonophobie. et des traitements spécifiques actuelles ne permettent pas
OOL’examen clinique de la mi­ (triptans et dérivés ergotés). de conclure quant à l’effica­
graine sans aura doit être Ils sont à prendre le plus tôt cité de l’acupuncture.
normal entre les crises. En possible au cours de la crise.
cas de doute, une céphalée En cas de nausée ou vomis­ Référence
secondaire doit être éliminée sement, on pourra utiliser la Lanteri-Minet M, et al. Rev Prat Med
par les investigations complé­ voie nasale, rectale ou injec­ Gen 2013;899(27):287-95.
mentaires appropriées. table. L’ajout d’un antiémétique * journaliste, egora-PANORAMA
OOLa migraine avec aura est peut s’avérer utile. L’efficacité du médecin, Global média Santé.
beaucoup plus rare (10 à du traitement sera réévaluée
15 % des cas). Elle est définie après trois crises. Il pourra alors
par : être m­ odifié en cas d’ineffica­
– l’existence d’au moins deux cité ou de mauvaise tolérance.
crises ; OOLes triptans ne sont pas

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23›29 NOVEMBRE 2015
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22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 14

NEUROLOGIE Les 10 points clés

DR Dr Philippe Massol, Paris

Les troubles du sommeil

Plainte très répandue, la perturbation du sommeil est à l’origine
d’une souffrance marquée et d’un dysfonctionnement sur le plan social,
de par la fatigue diurne associée.

G Les troubles du sommeil représentent une notion large. L’in- geant leurs patients à tenir un agenda du sommeil. Il est également
somnie est le trouble plus fréquent, qui touche 20 % de la popula- important que les médecins prennent le temps de faire des consul-
tion, davantage les femmes que les hommes. Elle se traduit par des tations dédiées au sommeil avec leurs patients.
troubles de l’endormissement ou de maintien du sommeil, par des G Des troubles majeurs du sommeil sont toujours à écarter.
réveils trop précoces trois fois par semaine pendant au moins un Lorsqu’ils sont signalés par l’entourage plus que par le patient, ils
mois, avec des conséquences sur la journée du lendemain. peuvent être évocateurs d’un trouble neuropsychique (accès ma-
niaque, dépression...). Un sommeil nocturne fragmenté, associé à un
G Chez les adultes, la moyenne du temps de sommeil est de sept ronflement, un excès de poids, et une somnolence diurne impor-
heures. Mais un tiers de la population dort moins de six heures par tante, conduit à rechercher un syndrome d’apnées du sommeil.
nuit. G La priorité est de traiter la ou les causes identifiées, plutôt que
de corriger le trouble de façon purement symptomatique. Dans tous
G La prévalence des troubles du sommeil augmente avec l’âge. les cas, les règles d’hygiène du sommeil s’appliquent (voir encadré).
Elle varie selon les études de 18 à 75 % (du fait de l’hétérogénéité G Quant un traitement médicamenteux est justifié, une benzodia-
des profils étudiés). Sous-estimés ou sous-diagnostiqués, ils peu- zépine ou une substance apparentée raccourcit le délai d’endor-
vent avoir des conséquences délétères et affectent souvent de façon missement et réduit le nombre et la durée d’éveils. La prescription
significative la qualité de vie du patient. Le manque de sommeil est se fera à la posologie minimale et sur une courte période, avec une
associé à des maladies chroniques, au diabète de type 2, à l’HTA, mise en garde du patient sur le risque de dépendance et de troubles
aux risques de dépression et aux risques d’accident. Il faut donc édu- de la mémoire. Chez les patients âgés, la prise de sédatifs expose
quer et informer la population. à des effets indésirables spécifiques.
G Une autre approche thérapeutique, plus physiologique, est cen-
G Le vieillissement altère l’architecture du sommeil, le fragilise et trée sur l’horloge biologique. Elle répond davantage au critère
le fragmente. Avec l’âge, on constate une diminution du temps total d’un traitement de qualité qui ne doit pas faire « dormir » les patients
de sommeil, une diminution de son efficacité (capacité à rester en- mais avoir une approche synchronisante et non endormissante.
dormi), une augmentation du nombre et de la durée des éveils noc- L’horloge biologique est une des principales clés du cycle veille-
turnes, une redistribution sur vingt-quatre heures avec des périodes sommeil. La mélatonine libérée par la glande pinéale est un témoin
de sommeil diurne, une diminution du sommeil lent profond et aug- important de l’activité de l’horloge biologique. L’augmentation ma-
mentation du sommeil lent léger, une avance de phase avec une ten- jeure du besoin de dormir apparaît normalement deux heures après
dance à s’endormir et à se réveiller plus tôt. l’apparition de la mélatonine endogène, elle-même liée à la pé-
nombre.
G Les médecins généralistes ont un rôle fondamental à jouer G Mais le fonctionnement de la glande pinéale se détériore à par-
dans la prise en charge de l’insomnie, notamment en encoura- tir de 50 ans, et la production de mélatonine diminue. Une nouvelle
option thérapeutique sous la forme d’un apport de mélatonine à li-
Règles d’hygiène du sommeil bération prolongée (Circadin) a été spécifiquement développée pour
cette population. Il maintient l’architecture du sommeil. Il améliore
● Éviter les siestes prolongées dans la journée. la vigilance matinale, la forme, la qualité de vie à travers un som-
● Proscrire les stimulants comme caféine, thé, nicotine et alcool en meil réparateur. Il n’entraîne ni rebond d’insomnie ni dépendance ou
de syndrome de sevrage. Parallèlement, le renforcement des syn-
fin d’après-midi. chroniseurs externes (lumière, activité) est préconisé.
● Effectuer une activité physique en début de journée.
● Éviter les repas lourds le soir. Références
● S’exposer à la lumière du jour. • Nasr-Wyler, et al. Troubles du sommeil du sujet âgé. Rev Prat Med Gen
● Ne pas utiliser le lit pour des activités telles que la lecture, 2012;28(885):544-6.
• Hartley S, Royant-Parola S. Conseils pour une bonne hygiène du sommeil.
le repas ou la télévision. Conc Med 2010;132(7):288-90.
● Optimiser les conditions environnementales du coucher • Lemoine P, et al. Mélatonine à libération prolongée (Circadin) pour le traitement
de l’insomnie. Expert Opin Pharmacother 2012;13(6):895-905.
(lit confortable, température entre 18 et 22 °C, absence de bruit
ou de lumière vive).
● Pas de bain ou douche chaude avant le coucher.
● Se lever du lit, et procéder à une activité relaxante si
l’endormissement ne vient pas au bout de vingt minutes.

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14›20 AVRIL 2014
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egora # 7 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 29

NEUROLOGIE Les 10 points clés

DR Dr Armand Chouchana,
Boulogne-Billancourt, 92

Méningite à méningocoque

Les méningites restent responsables d’une mortalité élevée
et de séquelles, notamment neurologiques, malgré des progrès réalisés
dans la prise en charge thérapeutique.

G L’incidence des méningites bactériennes est de 2,5 pour 100 000 G La prévention repose sur l’antibioprophylaxie des sujets
habitants en France (50 dans les pays en voie de développement), contacts (quel que soit leur statut vaccinal). Son action doit être
dont deux cas sur trois avant l’âge de 5 ans. rapide, et prolongée dans le temps. On utilise généralement la ri-
fampicine, qui réduit le portage avec un succès de 75 à 98 % une
G Trois germes sont à l’origine de la grande majorité des ménin- semaine après le traitement. Cette antibioprophylaxie doit être as-
gites bactériennes : le pneumocoque (premier germe avant 1 an : sociée à une mise à jour de la vaccination de l’entourage.
60 % des méningites bactériennes, 10 % de mortalité, première
cause de surdité acquise de l’enfant), le méningocoque (premier G En 2010, une stratégie de vaccination systématique des nour-
germe après 1 an dont deux sur trois de type B, un sur trois de type rissons âgés de 12 à 24 mois a été recommandée en France
C) et, beaucoup plus rarement, Hæmophilus influenzæ. selon un schéma vaccinal à une dose de vaccin monovalent C
conjugué. L’extension de cette vaccination jusqu’à l’âge de 24 ans
G Le diagnostic repose sur l’analyse la plus précoce possible révolus a été également recommandée selon le même schéma à
du liquide céphalo-rachidien (LCR) et sur les hémocultures. L’ense- une dose.
mencement dans les milieux de culture doit être rapide en raison En outre, fin 2013, un premier vaccin contre la méningite à ménin-
de la fragilité du germe. La vraie difficulté est de ne pas passer gocoque B a été mis sur le marché, il couvre la majorité des
à côté du diagnostic, notamment chez le nourrisson chez qui les souches de méningocoque B responsables de méningite en Europe
signes sont peu spécifiques (voir tableau). occidentale.
Enfin, une vaccination est aussi recommandée pour les sujets
G Au moindre doute, le nourrisson ou l’enfant doit être adressé contacts d’un cas d’infection invasive à méningocoque de séro-
aux urgences pédiatriques les plus proches. Il n’est pas question groupe A, C, Y, ou W 135.
de demander des examens biologiques en ville, dont le délai de réa-
lisation est une perte de chance qui peut être fatale pour l’enfant. Référence
G Guide pratique sur la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas d’infection
G Les signes de gravité sont à rechercher systématiquement, invasive à méningocoque. Instruction n°DGS/RI1/2011/33 du 27 janvier 2011
car ils imposent une mise en condition initiale avant tout transport relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque.
qui, en tout état de cause, doit être réalisé par Samu. Ces signes
sont : Signes Chez le nourrisson Chez l’enfant
– un choc ou un préchoc hémodynamique : tachycardie, temps d’appel
de recoloration allongé, extrémités froides, voire hypotension et – comportement inhabituel – syndrome méningé
collapsus ; – somnolence fébrile (céphalées,
– un purpura extensif, voire nécrotique ; – agitation qu’on ne peut vomissements,
– des troubles neurologiques : troubles de conscience, convulsions... photophobie)
calmer
G Les signes de mauvais pronostic sont : – refus de boire
– un retard diagnostique et donc thérapeutique ; – convulsions fébriles
– la survenue chez un nourrisson ;
– la présence de signes de gravité. À l’examen – hypotonie – raideur de nuque
G L’antibiothérapie doit être mise en route dès que le LCR est – tension de la fontanelle – signe de Kernig
recueilli et avant les premiers résultats. Elle sera ensuite adap- – raideur rachidienne,
tée aux données bactériologiques (cultures et CMI) et cliniques.
Chez le nourrisson, on suspecte d’emblée le plus grave, soit le pneu- tête rejetée en arrière
mocoque résistant. Par conséquent, l’antibiothérapie associe initia- – porte d’entrée
lement céfotaxime et vancomycine.
G Chez le grand enfant, le méningocoque prévaut mais résiste infectieuse ORL, pulmonaire
de plus en plus à la pénicilline G. Par conséquent, l’antibiothéra-
pie initiale est une céphalosporine de troisième génération (céfo-
taxime ou ceftriaxone), à laquelle on associe la vancomycine en cas
de suspicion de pneumocoque (traumatisme crânien, drépanocytose,
otite moyenne aiguë ou pneumopathies).

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24 FÉVRIER›2 MARS 2014
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28 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 12

NEUROLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

Prise en charge des douleurs
nociceptives de l’adulte

Le généraliste est le premier recours d’un patient douloureux. Une prise en charge inadaptée
peut conduire à la chronicisation de la douleur, aux conséquences multiples.

G Selon le baromètre santé 2010 G La douleur chronique est une trois critères : l’intensité de la de palier III, en cas de douleur
de l’Institut national de préven- douleur persistante ou récur- douleur, son caractère aigu ou intense à très intense.
tion et d’éducation pour la santé rente, répondant insuffisamment chronique mais aussi l’efficacité G Pour les douleurs chroniques
(Inpes), un quart des personnes aux traitements antalgiques usuels. et le profil de risque du traite- avec composante nociceptive,
de 15 à 85 ans auraient ressenti Elle évolue sur une durée allant ment antalgique au regard du on utilisera :
une douleur physique difficile à au-delà de ce qui est habituel terrain, de l’âge du patient et – le paracétamol à dose optimale
supporter au cours des douze pour la cause initiale présumée, des traitements concomitants, ou un antalgique de palier II à
derniers mois précédant l’étude. notamment lorsque la douleur afin d’anticiper et de prévenir dose faible en cas de douleur
Les femmes étaient plus concer- évolue depuis plus de trois mois. les risques d’effets indésirables légère à modérée ;
nées, avec un taux de 28 % con- Elle peut être liée à un cancer ou (voir schéma). – un antalgique de palier II à
tre 23,7 % chez les hommes. être non maligne : musculo- G Pour les douleurs aiguës noci- dose moyenne, éventuellement
squelettique, neurologique, liée ceptives, on utilisera : associé au paracétamol, en cas
G Les douleurs par excès de no- à une céphalée, psychogène... – le paracétamol à dose optimale de douleur modérée à intense.
ciception (ou nociceptives) sont (dose minimale efficace) en cas G Chez le sujet âgé, il faut tenir
les plus fréquentes. G L’évaluation globale de la dou- de douleur légère à modérée; compte du risque accru d’effets
leur ressentie est le prérequis – un Ains à dose antalgique indésirables. Il est recommandé
G Pour la douleur aiguë, il s’agit indispensable à sa prise en char- en cure courte, ou un antalgique d’utiliser le paracétamol, qui est
de douleur postopératoire, post- ge. Le bilan des traitements an- de palier II en cas de douleur l’antalgique le mieux toléré. En
traumatique, provoquée par cer- térieurs est aussi indispensable. modérée à intense ; cas d’insuffisance d’efficacité,
tains actes et soins, ou encore – un antalgique de palier II, ou un antalgique de palier II à dose
survenant en rhumatologie ou en G Le choix du traitement antal- réduite peut être envisagé avec
gynécologie… gique se fait en fonction de précaution. Les Ains, y compris
l’acide acétylsalicylique ne doivent
Prise en charge des douleurs nociceptives non cancéreuses de l’adulte être prescrits qu’en cure courte.
Évaluation de la douleur G Chez la femme enceinte,
(intensité, étiologie…) les Ains ne doivent être prescrits
Bilan des traitements pris lors des 24 premières semaines
qu’en cas de nécessité absolue,
Douleur aiguë nociceptive Douleur chronique ou aiguë récurrente mais ils sont contre-indiqués à
avec composante nociceptive partir de 5 mois de grossesse
révolus. La codéine en utilisa-
Douleur légère à modérée Douleur légère à modérée D’après Afssaps 2011. Lantéri-Minet. Rev Prat 2013;637,88-94. tion ponctuelle est envisageable
paracétamol à dose optimale (500 mg ou 1 g (de même que le tramadol à
● paracétamol à dose optimale partir du 2e trimestre), mais son
par prise, maximum 3 ou 4 g/j) (500 mg ou 1 g par prise, maximum 3 ou 4 g/j) utilisation chronique doit être
● en cas d’efficacité insuffisante : antalgique de palier II évitée. Le paracétamol peut être
Douleur modérée à intense à dose faible avec titration progressive utilisé de façon ponctuelle tout
Ains à dose antalgique en cure courte au long de la grossesse.
Douleur modérée à intense
ou Référence
antalgique de palier II ● Antalgique de palier II à dose moyenne, avec ou sans Afssaps. Prise en charge des douleurs
complément de paracétamol sans dépasser une dose de l’adulte modérées à intenses.
Douleur intense totale de 3 ou 4 g/j de paracétamol Mise au point. Mai 2011.
antalgique de palier II
● Réévaluation après une semaine: augmenter progressivement
ou la dose de l’antalgique de palier II et diminuer la dose
antalgique de palier III si douleur très intense du complément de paracétamol en conséquence

●

31 MARS›6 AVRIL 2014
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18 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 57

NEUROLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

Repérage et traitement
des douleurs neuropathiques

La démarche thérapeutique est différente de celle des douleurs nociceptives.

OOLes douleurs neuropathiques (DN) sont dues à une lésion ou ques : déficit sensitif au toucher, à la piqûre, au chaud ou au froid,
une maladie du système somato-sensoriel. Environ 7 % de la po- et d’une douleur en réponse à une stimulation normalement non
pulation adulte française en souffrirait. douloureuse (allodynie).
OOOutil d’aide au diagnostic validé, le DN4 est recommandé en
OOLa reconnaissance des DN repose d’abord sur l’interrogatoire. pratique clinique, car il est simple, rapide et compatible avec la
Les plaintes douloureuses exprimées sont le plus souvent à type pratique de ville. Il comprend sept items sur les caractéristiques
de brûlure, de décharge électrique ou de froid douloureux. Il existe de la douleur et trois sur un examen succinct de la sensibilité. Un
généralement une composante spontanée, survenant en l’absence score égal ou supérieur à 4/10 confirme le diagnostic avec une
de stimulation, continue ou paroxystique, et des douleurs provo- bonne sensibilité et spécificité (voir encadré). L’intensité de la dou-
quées par des stimulations diverses (tactiles, thermiques). S’y leur est évaluée par une échelle visuelle analogique (EVA) ou une
ajoutent parfois des sensations anormales telles que fourmille- échelle numérique (de 0 à 10). Aucun examen complémentaire
ments, picotements, démangeaisons ou engourdissements. n’est nécessaire.
OOLe traitement des DN est souvent difficile, avec une efficacité
OOLes principales causes de douleurs neuropathiques sont : modérée des antalgiques usuels. Leur prise en charge doit être
– les radiculalgies (lombosciatiques et névralgies cervico-brachia- précoce pour éviter leur chronicisation. L’éducation du patient est
les surtout) ; fondamentale.
– les traumatismes nerveux accidentels ou postchirurgicaux ; OOEn première intention, on utilise les tricycliques et les antiépilep-
– les neuropathies du diabète, du zona, les AVC, les lésions médul- tiques (gabapentine et prégabaline). Les inhibiteurs de la recapture
laires, la sclérose en plaques. de sérotonine et de la noradrénaline (Irsna), duloxétine et venla-
faxine, sont également efficaces. En cas d’inefficacité ou de ré-
OOL’examen clinique recherche l’existence de signes neurologi- ponse partielle, ils peuvent éventuellement être associés entre eux.
OOEn deuxième intention, le tramadol peut être prescrit, surtout
QUESTIONNAIRE DN4 dans les douleurs mixtes (nociceptive et neuropathique).
OOEn troixième intention, les opioïdes forts (oxycodone, morphine)
Répondez aux 4 questions ci-dessous en cochant ont leur place. Les doses nécessaires sont souvent élevées et il
une seule case pour chaque item. faut recourir à une titration individuelle.
Les emplâtres de lidocaïne (Versatis) ne sont recommandés en
Interrogatoire du patient première intention que dans les douleurs post-zostériennes. En
1. La douleur a-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques outre, les patchs de capsaïcine (Qutenza) ont obtenu récemment
suivantes ? une autorisation de mise sur le marché dans les douleurs neuro-
oui non pathiques périphériques non diabétiques, seuls ou en association
1. Brûlure ❏ ❏ avec d’autres traitements. Leur prescription est pour l’instant uni-
2. Sensation de froid douloureux ❏ ❏ quement hospitalière.
3. Décharges électriques ❏ ❏ OOD’autres médicaments sont parfois prescrits, mais leur effica-
cité n’a pas été clairement établie. Il s’agit du clonazépam, et des
2. La douleur est-elle associée dans la même région cannabinoïdes en particulier. Les troubles associés (dépression,
à un ou plusieurs des symptômes suivants ? anxiété, troubles du sommeil…) ainsi que les douleurs non neuro-
pathiques doivent aussi être pris en charge.
4. Fourmillements ❏ ❏ Références
5. Picotements ❏ ❏ Behal-de Groc F, Attal N. Douleurs neuropathiques. Rev Prat Med Gen
6. Engourdissement ❏ ❏ 2015;935(29):106-7.
7. Démangeaisons ❏ ❏ Serrie A, Margot-Duclot A. Douleurs neuropathiques : quoi de neuf en 2010 ?
Les recommandations de la Sfetd. La Revue du praticien-médecine générale
Examen du patient 2010;847:663-4.
3. La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen
met en évidence :

8. hypoesthésie au tact ❏ ❏
9. hypoesthésie à la piqûre ❏ ❏

4. La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

10. le frottement ❏ ❏

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11›17 MAI 2015
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FMC OPHTALMOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

L’entropion : danger 6.L’évolution est favorable pour les
pour la cornée formes congénitales qui, souvent,
disparaissent dans les premiers mois de
Parmi les différentes anomalies pouvant la vie. Pour les formes involutionnelles,
perturber le bon fonctionnement des paupières, une kératite ponctuée superficielle, et
l’entropion est une anomalie de position du des ulcérations cornéennes peuvent être
bord libre des paupières, avec bascule des cils objectivées. Bien entendu, ces consé-
vers le globe oculaire. quences ne sont mises en évidence qu’en
cas d’absence de prise en charge.
DR PIERRE FRANCÈS*
BANYULS-SUR-MER (66) 7. Histologiquement, on note une dé-
sorganisation des fibres collagènes,
1. Épidémiologiquement, cette patholo- DR et une mauvaise répartition des fibres
gie est plus fréquente chez les patients élastiques.
âgés de plus de 60 ans. Au sein de cette Le frottement des cils sur la cornée
population, près de 2 % des personnes favorise le développement de lésions 8. Le traitement des entropions invo-
sont touchées par ce handicap. L’atteinte superficielles. lutionnels peut être conservateur :
bilatérale est trois fois plus fréquente que injection de toxine botulinique, lentilles
l’atteinte unilatérale. L’entropion se chement conduit à une rotation interne de contact, ou lubrifiants. Un traitement
rencontre plus souvent chez les femmes du tarse. Un blépharospasme est aggravé chirurgical peut être proposé. Plusieurs
que les hommes, et les patients de race par le chevauchement (chevauchement techniques existent. On peut effectuer
blanche sont plus fréquemment tou- dû aux fibres des muscles orbiculaires un raccourcissement horizontal de la
chés. des paupières) entre paupière inférieure paupière associé à une réduction fonc-
et supérieure. Une atrophie de la graisse tionnelle des fibres prétarsiennes, des
2. L’entropion congénital est la forme orbiculaire conduit à créer une énoph- sutures éversantes, ou une canthopexie
la plus fréquente chez les sujets asia- talmie ; laquelle favorise l’instabilité de la externe.
tiques. On note chez les patients atteints paupière.
un épaississement charnu des paupières 9. Le traitement des entropions congé-
à proximité du bord libre (surtout la pau- 5. Cliniquement, le sujet perçoit une nitaux est le plus souvent inutile (cor-
pière inférieure). sensation de corps étranger. Cette rection dans les premières années de vie).
sensation est due au trichiasis (frotte- C­ ependant, dans certains cas où le pro-
3. L’entropion cicatriciel. Il s’agit le plus ment des cils au niveau du globe ocu- blème persiste, il est possible d’effectuer
souvent d’une cicatrice sévère d’ori- laire). La persistance de ce contact peut des résections semi-circulaires.
gine post-infectieuse (le trachome est induire un blépharospasme. La conjonc-
une des causes les plus connues) mais tive qui est i­ ­rritée de manière chronique 10. Le traitement des entropions cica-
aussi post-traumatique. Dans ces cas, la peut donner un aspect larmoyant et triciels repose sur le port de len-
rétraction palpébrale concerne le tarse. rouge à l’œil. Ces patients présentent tilles de contact, mais aussi il est possible
Certains auteurs incriminent certains pour 72 % d’entre eux un syndrome sec. d’effectuer une tarsotomie transverse
facteurs ­allergiques ou toxiques dans la A contrario, l’entropion congénital reste associée à une rotation des bords de la
genèse de cette forme d’entropion. asymptomatique. paupière.

4. L’entropion involutionnel est la forme RÉFÉRENCES
la plus classique, et la plus fréquente. – Lang GK. Atlas de poche en couleurs. Ophtalmologie.
Elle est secondaire à la dégénérescence Ed. Maloine 2002.
des fibres élastiques et collagène. Cette – Kanski JJ. Précis d’ophtalmologie clinique. Ed. Elsevier
modification histologique conduit à Masson 2012.
développer une plus grande laxité pal- – Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PE, Belfort R.
pébrale horizontale. De ce fait, le relâ- Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid :
prevalence and associated risk factors in the elderly
population. Ophtalmic Plastic and Reconstructive
Surgery 2011;27(5):317-20.

* Le Dr Pierre Francès déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

26 / n° 138 15 > 21 mai 2017

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FMC OPHTALMOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Le nævus conjonctival

Le nævus conjonctival est une tumeur bénigne diagnostiquée
le plus souvent chez le sujet jeune, et qui nécessite un suivi régulier,
car une transformation en mélanome malin est possible même
si cela reste rare.

DR PIERRE FRANCÈS, BANYULS-SUR-MER (66) peutêtreobservédans près de25 %des cas DR PIERRE FRANCÈS 9. L’évolutionpeutsecaractériserparune
lors d’une inflammation, ou en cas d’acti- transformation maligne. Certains élé-
1. Le nævus conjonctival est une tumeur vité intense des mélanophages. ments doivent y faire penser :
fréquente au niveau de la conjonc- – une localisation peu fréquente de cette
tive. Elle représente près de 30 % des 6.La taille des nævi a tendance à aug- tumeur ;
tumeurs retrouvées à cette localisation, menter avec l’âge. Cette évolution se – un développement au niveau de la cor-
et sont objectivées, le plus souvent, chez fait généralement à partir de la puberté. née important ;
les patients de phénotype caucasien. Ils – la mise en évidence d’une vascularisation
peuvent apparaître cliniquement dans 7.Il existe une forme clinique en rapport intense ;
l’enfance ou l’adolescence. avec la présence de kystes volumineux – une transformation (taille surtout) brutale.
qui donne un aspect de tumeur de Pari- Cependant, la transformation en mé-
2. La localisation de ces formations la naud. Cette dernière se caractérise par lanome malin reste rare (et ce même si les
plus fréquente est la région juxtalim- une association d’un nævus composé mélanomes conjonctivaux ont pour point
bique (du côté temporal et près de la fente et d’invaginations épithéliales de la de départ un nævus conjonctival dans 50 %
palpébrale). Sa présence au niveau de la conjonctive sous-jacente. Il s’agit d’une des cas).
caroncule lacrymale (angle interne de formation dysembryoplasique bénigne.
l’œil) et du repli semi-lunaire (en dehors 10. Le traitement consiste dans un pre-
de la caroncule) est plus rare. En général stable dans le temps, mier temps en une abstention théra-
le nævus conjonctival peut cependant peutique pour les nævi dont la taille reste
3.Le nævus est solitaire au niveau de la présenter quelques lentes modifications identiqueaufil des consultations.Unesur-
conjonctive. Trois types sontclassique- de pigmentation ou de taille. veillance rigoureuse doit être entreprise
ment décrits : (recours aux clichés photographiques)
– le nævus jonctionnel (entre l’épithélium 8.Histologiquement, les cellules pro- pour être sûr de ne pas passer à côté d’une
et le tissu conjonctif ) ; fondes des nævi conjonctivaux jonc- transformation maligne. Une excision de
– le nævus sous-épithélial ; tionnelsoumixtesnesontpas pigmentées. ces formations est effectuée devant toute
– le nævus composé (ou mixtes). Les différences entre les nævi conjoncti- suspicion de malignité ou pour des raisons
vaux et les nævi cutanés sont constituées esthétiques. En cas de transformation, le
4.Morphologiquement, ces formations par l’absence d’évolution neuroïde en pro- taux de mortalité reste heureusement
peuvent prendre un aspect plan ou par- fondeur, ainsi qu’une involution fibreuse faible (20 %).
fois en relief. Mais dans ce dernier cas la dans les nævi conjonctivaux.
surélévation reste faible. Près de 50 % des RÉFÉRENCES
nævi présentent un espace kystique creux Kanski JJ. Précis d’ophtalmologie clinique.
donnant l’impression de pseudo-kyste. Éd. Elsevier Masson 2012.
Lang GK. Atlas de poche en couleurs. Ophtlamologie.
5. Leur pigmentation varie en fonction Éd. Maloine 2002.
de l’âge. Ainsi près de 25 % d’entre eux Mandava S, Sweeney T, Guyer D. Atlas de poche
sont amélanotiques (surtout chez les en- d’ophtalmologie. Éd. Flammarion Médecine-Sciences 2001.
fants). La pigmentation varie en fonction Zembowiez A, Mandal RV, Choopong P. Melanocytic lesion
de plusieurs facteurs : of the conjunctiva. Archives of Pathology and Laboratory
– le caractère congénital de ces nævi ; Medicine 2010; 134(12):1785-92.
– les modifications hormonales au décours
de la grossesse ; Le Dr Pierre Francès declare n’avoir aucun
– une exposition intense au soleil.
En outre, un changement de pigmentation conflit d’intérêts concernant les données

présentées dans cet article.

24 / N° 92 4 > 10 avril 2016

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egora # 63 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 23

OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE Les 10 points clés

Dr Julien Briffod, Paris XIe

L’otite externe estivale

Consulter rapidement en cas d’otalgie permet d’éviter l’évolution rapide
vers une otite externe hyperalgique.

OOL’otite externe est une inflammation aiguë, le plus souvent bac- granulation très inflammatoire dans le méat acoustique. La priseBSIP
térienne, au niveau dermo-épidermique du conduit auditif externe, en charge est hospitalière, incluant un bilan radiologique et une
associée le plus souvent à un tympan normal. double antibiothérapie en perfusion.
OODe façon générale, le prélèvement microbiologique n’est pas
OOElle survient surtout en période estivale, favorisée par les acti- utile en première intention. Mais il est systématique devant une
vités nautiques et les climats chauds et humides, et plus particuliè- otite résistante au traitement initial et en cas de suspicion d’otite
rement chez les patients ayant une pathologie cutanée sous-jacente externe nécrosante maligne.
du méat acoustique externe. La présence de bouchons de cérumen OOLe traitement de l’otite externe est essentiellement local, en
et l’utilisation de cotons-tiges augmentent le risque d’otite. l’absence de perforation tympanique. Il est à base de solution

OOL’otalgie est au cœur de la symptomatologie. Elle peut rapide- auriculaire antalgique et anti-inflamma-
ment devenir vive à tel point que la mobili- toires (type phénazone-lidocaïne) sans
sation du pavillon ne devient plus possible. antibiotique, ce qui permet une prescrip-
Elle n’est en général pas associée à une tion en traitement symptomatique de pre-
fièvre et peut s’accompagner d’une otor- mière intention. L’aspiration atraumatique
rhée. Il peut exister une surdité de transmis- évacue les sécrétions, si l’inflammation
sion si l’encombrement du méat est du méat acoustique le permet. La mise en
important. place d’un pansement d’oreille type Pope
Oto-wick lorsque le conduit est pratique-
OOL’examen est souvent difficile, car le ment totalement obstrué permet de dimi-
conduit auditif externe est le siège d’un nuer la douleur et de favoriser la rétention
œdème et d’une inflammation qui peut des antibiotiques locaux (type ofloxaxine)
parfois l’obstruer. La douleur est exacerbée quant ceux-ci sont nécessaires.
par la mobilisation du pavillon et irradie Un antalgique per os est prescrit en fonc-
souvent dans les structures avoisinantes. tion de l’importance des douleurs. L’anti-
Des sécrétions sont souvent présentes et biothérapie par voie orale n’est pas utile
rendent parfois l’otoscopie difficile. Le tym- en première intention lorsque le conduit est bien ouvert. L’amoxicil-
pan est le plus souvent normal, mais il peut line-acide clavulanique est la molécule de référence en association
aussi présenter une rougeur même s’il est fréquemment recouvert avec des corticoïdes si le conduit est sténosé, algique et très in-
de sécrétions. L’infection peut parfois gagner l’entrée du conduit flammatoire. La durée du traitement est de huit à dix jours.
auditif externe au niveau de la conque (fosse profonde de l’oreille OOLe traitement éventuel d’une pathologie cutanée sous-jacente
externe). (souvent un eczéma), une fois le traitement de l’infection terminé,
est utile afin d’éviter les récidives.
OOLes deux germes le plus souvent rencontrés dans l’otite externe Les cotons-tiges sont plutôt à éviter car favorisant parfois le refou-
sont Pseudomonas æruginosa et le staphylocoque doré. lement du cérumen en profondeur et le développement de bou-
chons. L’extraction devient alors également plus difficile. Par
OOCertaines complications sont à rechercher. L’otomycose est à ailleurs, les microtraumatismes liés à leur utilisation sur un ec-
suspecter devant le caractère trainant ou récidivant d’une otite zéma préexistant peuvent favoriser l’infection.
­externe. Le patient se plaint d’un prurit du méat acoustique externe. OODans l’otite barotraumatique, ou la douleur peut être intense,
La masse mycotique, souvent blanchâtre, d’un aspect cotonneux, l’utilisation d’une solution auriculaire type phénazone-lidocaïne est
est visible dans un méat à la peau inflammatoire. Le traitement très efficace sur l’algie.
comprend des soins d’oreille afin d’éliminer tous les débris myco- Référence
tiques au microscope et un traitement local antimycotique sur une Bonfils P, Bordure Ph. Le livre de l’interne ORL. Edition Lavoisier. 2011;24: 211-4.
durée de quinze à vingt jours.
L’otite externe maligne est rare mais constitue une urgence grave.
Il s’agit d’une ostéite de la base du crâne dont le point de départ
est une infection du méat acoustique externe. Elle est suspectée
devant le caractère trainant chez un patient diabétique ou immu-
nodéprimé, ou la présence d’une paralysie faciale ou d’un tissu de

l

22›28 JUIN 2015
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20 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 88

OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE Les 10 points clés

L’otite moyenne aiguë Dr Julien Briffod*, Paris
de l’enfant congestion ou une hypervascularisation
isolée peut être observée dans les rhino-
Les antibiotiques sont 40 %) et Hæmophilus influenzæ (30 à 40 %). KATELL RUELLAN. REV PRAT, JANVIER 2012 pharyngites ou lorsque l’enfant crie au
conseillés si l’otite moyenne Moraxella catarrhalis est retrouvée dans cours de l’examen.
aiguë est purulente avant 5 à 10 % des cas. Une otorrhée isolée sans signes fonction-
2 ans, et après 2 ans Le vaccin antipneumococcique conjugué nels peut être liée à une simple otite
si les symptômes sont heptavalent Prevenar a réduit le pourcen- externe.
bruyants. tage des souches résistantes à la péni- OOTraiter de façon symptomatique la dou-
cilline. leur et la fièvre par antalgiques et antipyré-
OOL’otite moyenne aiguë (OMA) est une in- OOL’évolution est le plus souvent favo- tiques est indispensable. Les gouttes
flammation de la muqueuse de l’oreille rable, avec disparition des signes géné- auriculaires sans antibiotiques type Otipax
moyenne survenant au décours d’une infec- raux en quarante-huit heures. À l’examen ont leur place en première intention
tion virale ou microbienne d’origine rhino- de contrôle du 8e-10e jour, le tympan doit comme antalgique et anti-inflammatoire.
pharyngée. avoir retrouvé un aspect normal, mais il OOL’antibiothérapie, réservée aux formes
peut persister un épanchement séreux ré- purulentes, est le plus souvent probabi-
OOC’est une des infections les plus fré- trotympanique (otite séromuqueuse) pen- liste. Chez l’enfant de moins de 2 ans, elle
quentes de l’enfant. Elle atteint essentiel- dant quelques semaines. Les complications est recommandée d’emblée. Chez l’enfant
lement les nourrissons, avec un pic de sont rares, mais l’on recherchera surtout de plus de 2 ans peu symptomatique,
fréquence entre 6 et 24 mois. Elles sur- des signes de mastoïdite, évoquée devant l­’abstention en première intention est licite ;
viennent aussi chez les enfants jusqu’à 6 un décollement du pavillon ou une rougeur en revanche, si la symptomatologie est
ou 7 ans, avec une décroissance régulière rétro-auriculaire. bruyante (fièvre élevée, otalgie intense),
à partir de l’âge de 2 ans. Entre 1 et 6 mois, une antibiothérapie peut être prescrite.
les OMA sont rares. Otite moyenne aiguë congestive. L’amoxicilline, à la dose de 80-90 mg/kg/j
en deux ou trois prises quotidiennes, est à
OOLe diagnostic d’OMA est clinique. Dans Les méningites concernent surtout les privilégier en première intention. L’associa-
la majorité des cas, une rhinopharyngite nourrissons de moins de 1 an, et le pneu- tion amoxicilline-acide clavulanique peut
précède sa survenue. L’OMA est évoquée mocoque est le premier pathogène impli- être proposée en cas de syndrome otite-­
devant une fièvre, parfois absente, un en- qué. Il faut rappeler la règle de l’examen conjonctivite (forte probabilité d’une infec-
fant grognon, avec des troubles du som- systématique des tympans en cas de mé- tion à Hæmophilus influenzæ).
meil et/ou de l’appétit, voire une otorrhée. ningite ainsi que la recherche d’une rai- La durée de l’antibiothérapie est de huit à
L’otalgie est rarement présente avant l’âge deur méningée devant toute otite. dix jours chez l’enfant de moins de 2 ans,
de 2 ans. OOEn l’absence de signes fonctionnels ou de cinq jours après cet âge.
généraux, un aspect tympanique évoca- OOL’échec du traitement est défini par
OOL’examen clinique nécessite une otosco- teur d’OMA ne doit pas faire porter ce diag- l’aggravation, la persistance ou la réap-
pie systématiquement bilatérale a­ ssociée nostic mais celui d’otite séromuqueuse parition des signes fonctionnels ou géné-
à un examen général de l’enfant. L’examen (OSM). Elle se traduit par un épanchement raux plus de quarante-huit heures après le
otoscopique montre une membrane tympa- rétro-auriculaire favorisé par un dysfonc- début du traitement antibiotique et dans
nique qui s’infiltre progressivement, entraî- tionnement tubaire. L’hypertrophie adé- les quatre jours qui suivent l’arrêt du trai-
nant un émoussement des reliefs avec noïdienne est un facteur favorisant. Une tement, associés à des signes otosco-
congestion, et en cas de collection on re- piques d’OMA purulente. Si l’amoxicilline
trouve un bombement très net, le plus sou- a été le traitement initial, le traitement re-
vent postéro-supérieur. commandé est l’association amoxicilline-­
acide clavulanique ou cefpodoxime.
OOSur le plan microbiologique, 25 à 30 % Références
des OMA sont virales : virus respiratoire Ruellan K, Leboulanger N. Otite moyenne aiguë de
syncytial, rhinovirus, virus para-influenzæ. l’enfant. Rev Prat Med Gen 2012;26(873):22-6.
Les prélèvements obtenus par paracen- Afssaps. Antibiothérapie par voie générale en pratique
tèse permettent d’identifier une bactérie courante dans les infections respiratoires hautes
dans près de 70 % des cas. Les deux de l’adulte et l’enfant. Recommandations de bonne
germes le plus fréquemment retrouvés pratique. Novembre 2011.
sont Streptococcus pneumoniæ (30 à
* Le Dr Julien Briffod déclare n’avoir aucun lien
d’intérêts concernant les données présentées
dans cet article.

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7›13 MARS 2016
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FMC OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Otalgies et otites efficace de la douleur et de pouvoir être
prescrit en traitement symptomatique de
Baignade, plongée sous-marine, voyage en avion, première intention.
la période estivale peut être source de plusieurs
­pathologies de l’oreille. 7.Otite barométrique
Lors d’un voyage en avion ou d’une
DR PHILIPPE MASSOL* (PARIS)1. plongée sous-marine, des pressions
s’exercent sur la face latérale du tympan
1.Otite externe bénigne FOTOLIA et dans l’épipharynx. Ce gradient de pres-
L’otite externe bactérienne est fré- sion, en cas de trompe d’Eustache non
quente, estivale, liée aux baignades et Le plongeur doit connaître fonctionnelle, peut produire des consé-
aux traumatismes du conduit. Le diagnos- les manœuvres d’équipression quences dommageables, notamment des
tic est évoqué face à une douleur provoquée de l’oreille moyenne. lésions muqueuses dont la gravité est pro-
à la palpation du tragus ou à la traction du portionnelle à l’intensité de la dépression
pavillon. L’otoscopie est douloureuse, le conduit ­auditif externe, l’otite externe est endotympanique.
conduit œdématié rend souvent impos- fréquente, notamment l’été.
sible l’examen du tympan. Le traitement 8. Descirconstancesfavorisantespeuvent
est local, avec des gouttes auriculaires pour 5. Dans l’otite moyenne aiguë conges- être retrouvées : le manque d’entraîne-
traiter l’infection et la douleur. tive, les virus sont responsables de ment, la vitesse de variation des pressions,
plus de 90 % des infections alors que la répétition des plongées, la dysperméa-
2.Otite externe phlycténulaire pour l’otite moyenne aiguë collectée ou bilité tubaire, que l’inflammation tubaire
Elle survient généralement dans un perforée 100 % des cas sont d’origine soit locale, aiguë ou chronique, ou liée à une
contexte fébrile intense : otalgie de bactérienne, avec deux germes prépon- inflammation des fosses nasales, du pha-
survenue brutale, otorragie spontanée. dérants : Hæmophilus influenzæ (30 %) et rynx ou des sinus, la pathologie chronique
L’examen otoscopique montre une ou Streptococcus pneumoniæ (40 %). de l’oreille moyenne.
plusieurs phlyctènes transparentes ou
hémorragiques déposées sur le tympan. 6. Avant l’âge de 2 ans, toute otite sup- 9. Le signe évocateur principal est l’otal-
L’origine virale autorise un traitement purée doit conduire à une antibio- gie. Elle peut être brutale, syncopale,
symptomatique par anti-inflammatoires thérapie. Elle est probabiliste et doit être ou être supportable, avec une simple gêne,
non stéroïdiens, antalgiques et gouttes adaptée à l’épidémiologie bactérienne le patient continuant alors ses activités. Elle
auriculaires. L’évolution vers l’otite en cours. Chez l’enfant de plus de 2 ans est associée à une surdité, avec sensation
moyenne aiguë est possible. ou chez l’adulte, dans les formes modé- d’oreille bouchée ou des vertiges rotatoires
rées sans signes de complication ou de traduisant l’atteinte de l’oreille interne.
3.Otite moyenne aiguë symptômes pré occupants, elle peut être L’otorrhée peut apparaître rapidement
Les circonstances diagnostiques sont différée sous réserve d’une évolution fa- ou être retardée. L’évolution dépend de la
fonction de l’âge. Chez l’enfant, une vorable dans les quarante-huit heures pathologie sous-jacente. Elle est favorable
otalgie parfois violente apparaît à la suite avec un traitement symptomatique et danslesbarotraumatismestouchantl’oreille
d’une rhinopharyngite plus ou moins une surveillance possible. Une solution moyenne.
fébrile. Parfois, l’otite est découverte de- auriculaire associant un anesthésique
vant un syndrome fébrile ou un épisode local et un anti-inflammatoire type phé- 10. Dans l’otite barotraumatique, où la
méningé, l’otalgie est alors peu marquée. nazone-lidocaïne a l’avantage de ne pas douleur peut être intense, l’utilisation
Chez le nourrisson, le tableau est trom- contenir d’antibiotique. Cette compo- d’unesolutionauriculairetypephénaz­ one-
peur : troubles digestifs, somnolence, ou sition lui permet d’être un traitement lidocaïne est très efficace sur l’algie.
syndrome fébrile a priori sans signe d’ap-
pel. Chez l’adulte, c’est une otalgie fébrile. RÉFÉRENCES
L’otoscopie affirme le diagnostic. – Klossek JM. Otalgies et otites chez l’enfant et l’adulte.
Rev Prat 2009;59:859-63.
4. Concernant le diagnostic différentiel, – Fortun C, Martins-Carvalho C, Marianowski R. Otalgies et
il se discute peu chez le jeune enfant. otites chez l’enfant et l’adulte. Rev Prat 2006;56:95-102.
Chez le grand enfant et l’adulte, une – Truy E. Otites barotraumatiques. Rev Prat Med Gen
otalgie peut être liée à des causes de 2005;19(696-697):746-7.
voisinage ou être réflexe. Au niveau du
* Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

4 > 10 juillet 2016 N° 104/ 25

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30 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 21

OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE Les 10 points clés

Dr Philippe Massol, Paris

Otites aiguës externes
et barotraumatiques

La période estivale, les bains favorisent les otites externes. Quant aux plongées
sous-marines, elles peuvent être à l’origine de barotraumatisme de l’oreille moyenne.

G L’otite externe bactérienne est ment de la douleur peut faire
une dermo-épidermite aiguë
du conduit auditif externe. Elle Plongée : que dire à vos patients ? appel à des gouttes auriculaires
débute par une otalgie souvent type Otipax et aux antalgiques
intense, augmentée lors de la
mobilisation du pavillon, qui est ● S’entraîner à la plongée en bannissant le caractère dilettante. per os (paracétamol). Il faut trai-
œdématié. Elle est souvent esti- ● Connaître les manœuvres d’équipression de l’oreille moyenne. ter l’éventuelle otorrhée, désin-
vale, liée aux baignades. Elle est
donc fréquente chez les nageurs ● Après un long voyage, se reposer avant de plonger. fecter le rhinopharynx, traiter et
ou les plongeurs. Elle peut éga- ● Ne pas plonger si les conditions de sécurité ne sont pas remplies. surveiller la perforation du tym-
lement être due aux trauma- ● Ne jamais plonger seul. pan. La non-cicatrisation peut
tismes du conduit (lésions de ● Ne pas s’obstiner en cas de pathologie inflammatoire des voies conduire à la tympanoplastie.
grattage) et aux nettoyages ré- G Un barotraumatisme de l’oreil-
pétés. aériennes, et de difficulté à équilibrer les pressions de l’oreille
moyenne.
G L’otoscopie est souvent déli-
cate, voire impossible en raison ● Adapter ses vitesses de descente. le interne est fréquemment as-
de la douleur et de l’œdème du
conduit auditif externe qui em- ● Ne pas s’obstiner lors d’une plongée commencée si le moindre socié au barotraumatisme de
pêche la vision du tympan. symptôme apparaît. l’oreille moyenne.
Lorsqu’il est visible, après un
nettoyage retirant des débris G Les signes cliniques sont une
blanchâtres mêlés à des sécré-
tions, une desquamation épider- hypoacousie avec une surdité
mique est observée sur la mem-
brane tympanique. de perception et des acouphè-

G L’otite externe bactérienne nes quasi constants. Le grand
peut se compliquer de périchon-
drite ou de chondrite hyperal- vertige rotatoire peut être rem-
gique et insomniante.
placé par une simple instabilité ;
G Le traitement est essentielle-
ment local. Il comprend la mise il survient dans toutes les pha-
en place de gouttes auriculaires
pour traiter l’infection et la dou- ses de la plongée à la sortie
leur. L’antibiothérapie orale est
discutée en cas de persistance de l’eau et jusqu’à plusieurs
malgré le traitement local. Les
staphylocoques et Pseudomo- heures après. Les conséquences
nas æruginosa sont les germes
isolés dans cette pathologie. neurovégétatives peuvent être

G Les otites barotraumatiques dangereuses sous l’eau : nau-
sont consécutives à des plon-
gées sous-marines mal maîtri- sées, vomissement, malaise et
sées par manque d’entraîne-
ment, variation des pressions DR angoisse.

G Cinquante pour cent des pa-
trop rapide, ou à une dysper- G Le signe principal des baro- tients ont une récupération to-
méabilité tubaire, ou encore une traumatismes de l’oreille tale subjective ou objective,
pathologie chronique de l’oreille moyenne est l’otalgie. Elle peut mais on observe des séquelles
moyenne. Lors d’une plongée être une simple sensation de audiométriques dans trois quarts
sous-marine, des pressions gêne, être supportable, le plon- des cas. Le traitement des at-
s’exercent sur le tympan et dans geur continuant alors ses acti- teintes de l’oreille interne associe
l’épipharynx du plongeur. Ce vités, ce qui aggrave les lésions, vasodilatateurs et corticothérapie
gradient de pression, en cas de ou être brutale, syncopale. Les intraveineuse en urgence.
trompe d’Eustache non fonc- autres signes sont une hypo-

tionnelle, entraîne des consé- acousie, des vertiges rotatoires. Références
quences dommageables, notam- L’évolution est souvent favora- G Klossek JM. Otalgies et otites
ment des lésions muqueuses ble.
chez l’enfant et l’adulte.
dites a vacuo dont la gravité G Une corticothérapie courte, Rev Prat 2009;59:859-63.

est proportionnelle à l’intensité associée à des vasoconstric- G Truy E. Otites barotraumatiques.
de la dépression endotympa- teurs nasaux, reperméabilise la Rev Prat Med Gen 2006;

nique. trompe d’Eustache. Le traite- 738-739:812-3.

●

9›15 JUIN 2014
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LES 10 POINTS

CLÉS

Rhinite aiguë : orientation diagnostique

Si les rhinites virales sont les plus fréquentes, le printemps est pourvoyeur d’un grand
nombre de rhinites d’origine allergique, souvent handicapantes au quotidien.

DR MARIELLE AMMOUCHE*, plus fréquemment rencontrés dans les 6.Un asthme sera systématiquement
SAINT-CLOUD (92) rhinites allergiques sont les acariens, les recherché. Près d’un sujet ayant une
pollens de graminées, d’arbres (cyprès, rhinite allergique sur cinq est asthmatique.
1. La rhinite désigne une atteinte limitée bouleau, frêne, aulne), puis les phanères
aux fosses nasales. Les rhinites aiguës de chat. 7. Aucunexamenn’estnécessairedansles
peuvent être soit d’origine allergique soit rhinites virales. Un examen ORL peut
d’origine infectieuse. 5.Les symptômes sont identiques à ceux être nécessaire en cas de rhinite aller-
de la rhinite virale ; il n’existe cepen- gique, en particulier si elle est persistante
2.La rhinite virale est la plus fréquente. dant pas de fièvre en cas d’origine aller- et d’évolution récente.
Elle est due à une infection par un virus gique seule. Le diagnostic est particuliè-
de type rhinovirus, influenzæ, ou corona- rement évoqué en cas d’éternuements en 8. La prise en charge de la rhinite virale
virus. Elle peut se compliquer d’une su- salves, de prurit nasal, de conjonctivite associe un traitement antalgique, des
rinfection bactérienne et s’étendre à un ou ou d’éruption cutanée associés, d’anté- antipyrétiquesencasdefièvreetdesdécon-
plusieurs sinus paranasaux. cédents personnels et familiaux d’atopie. gestionnants nasaux en l’absence de
Le rythme de l’allergie doit être précisé : contre-indication. Chez le jeune enfant,
3. Ellesurvientsouventdansuncontexte soit saisonnier, soit perannuel (intermit- on prescrira des lavages de nez au sérum
épidémique, et dure en moyenne entre tent ou continu), soit encore en rapport physiologique.
huit et vingt jours. La clinique est carac- avec les périodes de travail.
térisée par une obstruction nasale, une 9. En cas de rhinite allergique, la prise
rhinorrhée claire ou purulente bilatérale QVEURASNLD’AOLRLEIERNGTOELROGUE ? en charge associe le traitement mé-
ou unilatérale à bascule, des éternuements. dicamenteux des symptômes, l’immu-
Elle s’accompagne souvent d’une fièvre La consultation allergologique est nothérapie spécifique et l’éducation du
modérée, de céphalées diffuses et d’une recommandée : patient. Les antihistaminiques oraux sont
asthénie. Il peut exister une pesanteur ou – en cas de symptômes atypiques : recommandésenpremièreintention,enpri-
une douleur modérée en regard des sinus unilatéral, sécrétions épaisses vertes vilégiant ceux de deuxième génération qui
maxillaires et frontaux. L’examen ne re- ou jaunes, douleur faciale, épistaxis ont peu ou pas d’effets sédatifs. Ils agissent
trouve qu’une congestion nasale, avec des ou anosmie ; efficacement sur la rhinorrhée, le prurit
sécrétions. S’y associe fréquemment une – si la rhinite n’est pas contrôlée par nasal et les éternuements. Ils peuvent être
pharyngite. Certains facteurs orientent un traitement adéquat ; associés à des traitements locaux (cromo-
vers une origine non allergique : une ma- – si la qualité de vie est altérée ; glycate, antihistaminiques ou corticoïdes).
joration de la rhinite à l’effort, la chaleur, – s’il existe des réactions secondaires Lesdécongestionnantsorauxsontefficaces,
ou la toux. Il faut cependant éliminer une aux médicaments ; mais à éviter selon les dernières recomman-
rhinite médicamenteuse (« nez drogué » – pour identifier les allergènes en dations. Les corticoïdes intranasaux sont
aux vasoconstricteurs locaux, aspirine, cause et assurer leur éviction ; aussi efficaces.
bêtabloquants…). – s’il existe des comorbidités (sinusite
récidivante). 10. La désensibilisation représente le
4. Larhiniteallergiqueestlaformelaplus Le bilan allergologique comporte traitement étiologique de la rhinite
fréquente des allergies respiratoires. les tests cutanés (Prick test) ou pollinique et est indiquée lorsque les
On estime que 3 à 4 % des élèves en début les tests multiallergéniques de symptômes sont mal contrôlés par l’évic-
d’école primaire et jusqu’à 10 à 15 % des dépistage type Phadiatop. Le dosage tion et le traitement médicamenteux.
adolescents seraient concernés. Au total, des IgE spécifiques a peu d’intérêt en
25 à 35 % de l’ensemble de la population première intention. RÉFÉRENCE
serait touché (Rev Mal Respir 2014;31:365- Verillaud B, et al. Rev Prat 2013;63:397-401.
74). En outre, la prévalence des allergies
aurait été multipliée par 3 ces vingt-cinq * Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
dernières années (Rev Fr Allergol Immu- aucun lien d’intérêts concernant les données
nol Clin 2008;48:14-9). Les allergènes les présentées dans cet article.

24 / N° 94 18 > 24 avril 2016

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LES 10 POINTS

CLÉS

Rhinite allergique :   et, si possible, par l’exploration fonc-
en augmentation tionnelle respiratoire. La consultation
d’un allergologue est indiquée pour
Une prise en charge adaptée est essentielle pour limiter identifier les allergènes en cause et
l’aggravation de la rhinite et son évolution vers l’asthme. assurer leur éviction, s’il existe des
comorbidités (­sinusite récidivante),
DR JULIEN BRIFFOD, PARIS phie des cornets. Et chez les nourris- si la rhinite n’est pas contrôlée par un
sons et les jeunes enfants hypertrophie traitement adéquat, si la qualité de vie
1. La rhinite allergique est la plus fré- adénoïdienne ou reflux gastro-œsopha- est compromise, s’il existe des réac-
quente des allergies respiratoires. De gien. En cas de symptôme unilatéral, tions secondaires aux médicaments,
20 à 30 % des Français en souffrent, et ce de sécrétions épaisses vertes ou jaunes, ou si l’on envisage une désensibilisation
chiffre est en augmentation constante. de douleur faciale, d’épistaxis ou d’anos- s­ pécifique.
L’une des hypothèses de cette évolution mie, le recours à une consultation ORL
est la modification ou l’accroissement de est indispensable. 8. La prise en charge doit associer le
l’agressivité des aéroallergènes par les traitement médicamenteux des symp-
facteurs d’environnement et notamment 5. L’évaluation de la maladie est impé- tômes, l’immunothérapie spécifique et
les polluants et le tabac. Elle constitue rative et permet de poser l’indication l’éducation du patient allergique. Plu-
parfois le premier stade d’une affection thérapeutique. Les rhinites allergiques sieurs recommandations prônent l’évic-
plus grave, la rhinobronchite allergique, sont classées selon la fréquence des symp- tion des allergènes (en particulier aca-
et il existe un risque élevé d’évolution de tômes (intermittentes ou persistantes) et riens et moisissures) et des irritants non
la rhinite allergique isolée vers l’asthme. la présence ou non de symptômes associés : spécifiques (tabac et formaldéhyde).
La pollinose survient le plus souvent au rhinites légères (pas de trouble du som-
printemps et en été, en lien avec le calen- meil, de retentissement sur les ­activités 9. Les antihistaminiques oraux sont
drier pollinique. Tous âges confondus, quotidiennes, de loisirs ou sportives, de largement utilisés en première inten-
les trois plus forts pourvoyeurs de rhinite répercussions sur l’activité profession- tion, surtout ceux de deuxième génération
allergique sont, par ordre décroissant, nelle) et les rhinites modérées à sévères (non anticholinergiques) qui ont peu ou
les acariens de poussière de maison, avec symptômes associés retentissant sur pas d’effets sédatifs. Ils agissent efficace-
les pollens de graminées et les chats. La la qualité de vie. Le croisement de ces deux ment sur la rhinorrhée, le prurit nasal et
rhinite allergique est associée à d’autres modes d’estimation de la rhinite permet les éternuements. Ils peuvent être associés
morbidités, comme la conjonctivite. d’obtenir un classement en quatre stades : à des traitements locaux (cromoglycate,
léger intermittent, modéré à sévère inter- antihistaminiques ou corticoïdes). Les
2. Une composante héréditaire est bien mittent, léger persistant, modéré à sévère antihistaminiques intranasaux peuvent
établie : le diagnostic d’allergie respi- persistant. également être efficaces d’emblée. Les
ratoire est souvent conforté par l’existence corticoïdes intranasaux peuvent leur être
de cas similaires dans la famille. Un indivi- 6. Les allergènes responsables sont associés, en particulier en présence de
du dont les deux parents sont allergiques identifiés par une enquête sur l’envi- symptômes plus sévères.
le sera lui-même dans 7 cas sur 10. ronnement domestique et professionnel.
Le bilan allergique peut débuter par un 10. La désensibilisation représente le
3. Lediagnosticn’estpossiblequegrâceà test sérique type multiRast (Phadiatop), traitement étiologique de la rhinite
un interrogatoire minutieux précisant mais la confirmation de l’hypersensibilité pollinique et est indiquée lorsque les
les circonstances de survenue des symp- repose surtout sur les tests cutanés après symptômes sont mal contrôlés par l’évic-
tômes : éternuements, obstruction nasale, arrêt des antihistaminiques. Le dosage tion et le traitement médicamenteux.
prurit nasal, rhinorrhée claire, hyposmie, des IgE totales a peu d’intérêt, et le dosage Son efficacité a été démontrée pour cer-
ou pesanteurs faciales. Dans ce contexte, des IgE spécifiques du ou des allergènes tains pollens (graminées, bouleau, am-
on ne retrouve pas d’anosmie, de douleurs suspectés est demandé en cas de doute broisie). Elle peut être réalisée par voie
fortes ou de cacosmie. aux tests cutanés. sublinguale ou injectable.

4. Il est néanmoins nécessaire d’élimi- 7. L’imagerie par TDM est indiquée en RÉFÉRENCE
ner d’autres diagnostics : déviations cas de symptômes atypiques ou ré- Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge
de la cloison nasale, tumeurs, hypertro- sistants au traitement. Un asthme doit de la rhinite allergique (épidémiologie et physiopathologie
être recherché par l’examen clinique exclues). SFA et Splf 2010.

* Le Dr Julien Briffod déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

18 > 24 juin 2018 n° 182 / 23

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egora # 83 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 21

OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche*

La toux OOLes circonstances de survenue de la FOTOLIA la déglutition. Enfin, une survenue de la
toux orientent généralement la démarche toux dans des conditions climatiques par-
La toux a toujours diagnostique. Des facteurs déclenchants ticulières (froid, humidité, vent...) consti-
une valeur pathologique peuvent être identifiés. Certains sont évi- tue un signe d’hyperréactivité bronchique.
qu’il convient de rechercher dents, comme une infection rhinopharyn- OOLa toux sèche est une toux irritante,
par un interrogatoire gée, un agent irritant ou allergique. Un pouvant évoluer sous forme de quinte (tra-
précis avant de la traiter asthme peut être suspecté devant une chéite, coqueluche). Elle peut s’accompa-
si nécessaire. toux survenant après un fou rire ou un ef- gner de douleur, d’une raucité de la voie
fort. Si la toux apparaît au cours d’un (laryngite).
OOLa toux constitue le symptôme le plus repas, on évoquera plutôt des troubles de L’existence d’une dysphonie, d’une apho-
fréquent des maladies respiratoires et nie ou d’un stridor oriente vers une étiolo-
ORL. Sa prévalence est difficile à évaluer Seules les toux gênantes peuvent justifier gie ORL. La toux psychogène correspond à
précisément. Elle concernerait 35 % des un traitement antitussif. un diagnostic d’élimination.
enfants d’âge préscolaire, avec une aug- OOAucun examen complémentaire n’est
mentation de la fréquence en milieu urbain Les complications indiqué en cas de toux aiguë simple.
et lors des pics de pollution. de la toux En cas de toux chronique, s’il n’y a pas
Elle est déclenchée par toute agression d’élément franc en faveur d’un diagnostic,
sur les voies aériennes supérieures, Les complications de la toux sont rares. une imagerie pulmonaire sera demandée
moyennes ou inférieures. Elle peut être Elles sont en général peu s­ évères, (radiographie standard ou scanner).
d’origine infectieuse, inflammatoire, aller- mais peuvent parfois être r­évélatrices OOLa toux aiguë productive doit être res-
gique ou tumorale. de la pathologie sous-jacente. pectée, car elle permet l’évacuation des
Il peut s’agir : sécrétions. Un fluidifiant bronchique et/ou
OOLa toux est le plus souvent aiguë, surve- – d’insomnie, d‘asthénie ; une kinésithérapie de drainage bronchique
nant dans un contexte infectieux ORL ou – de vomissement ; peuvent faciliter l’expectoration.
bronchopulmonaire (rhinite, rhinopharyn- – d’une syncope ; OODans le cas d’une toux aiguë non pro-
gite, rhinosinusite, laryngite, bronchiolite, – de fractures de côtes, déchirures ductive, les médicaments antitussifs sont
bronchite, ou pneumopathie). On parle de ­musculaires abdominales ; indiqués si elle est gênante, asthéniante ou
toux chronique lorsqu’elle évolue d­ epuis – d’incontinence urinaire ; perturbant le sommeil, comme c’est fré-
plus de trois semaines chez l’adulte et – de pneumomédiastin ; quemment le cas dans les bronchopneu-
quatre semaines chez l’enfant. La toux – de pneumothorax ; mopathies virales ou la coqueluche… La
chronique constituerait 6 % des motifs de – de douleurs thoraciques ; prescription sera de courte durée. Certains
consultation en médecine générale, et 10 – de handicap social. sont contre-indiqués avant 30 mois, no-
à 30 % de celles de pneumologie tamment les dérivés terpéniques, la phé-
nothiazine et sulfites. Les opiacés seront à
OOChez l’enfant, l’interrogatoire permet en éviter chez l’enfant de moins de 5 ans.
général d’établir le diagnostic étiologique. OODans la toux chronique, il n’y a pas de
On recherchera tout d’abord des notions traitement spécifique en dehors de celui
d’antécédents personnels ou familiaux de de l’étiologie lorsqu’elle est identifiée.
pathologies pulmonaires (tuberculose, Références :
asthme, allergie…) et/ou infectieuses - Bonnemaison E, Diot P. Toux chez l’enfant
(otites, sinusites, bronchites, pneumo- et chez l’adulte. Rev Prat 2011;61. Mise à jour
pathies…). décembre 2011.
- Bonnemaison E, Diot P. Toux de l’enfant, quelle
OOChez l’adulte, l’interrogatoire et l’examen cause? Rev Prat Med Gen 2014;28(913):9-10.
clinique doivent rechercher non seulement * Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
une affection bronchopulmonaire mais aucun conflit d’intérêts concernant les données
aussi un RGO, un asthme, un tabagisme, présentées dans cet article.
ou encore une prise de médicaments (inhi-
biteurs de l’enzyme de conversion princi-
palement, bêtabloquants, traitements
inhalés).

l

25›31 JANVIER 2016
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30 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 3

OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

DR La toux aiguë de l’enfant

Symptôme fréquent et banal dans la grande majorité des cas,
la toux peut néanmoins révéler une pathologie plus rare.

G La toux est un symptôme cli- suspecté devant une toux sur- torations (bronchite aiguë), fièvre non antihistaminiques et non
nique déclenché par toute agres- venant après un fou rire ou un et polypnée (pneumopathie). opiacés, et d’autres sont des
sion sur les voies aériennes effort. Si la toux apparaît au G Les signes de gravité sont médicaments d’homéopathie ou
supérieures, moyennes ou infé- cours d’un repas, on évoquera constitués par la présence d’une de phytothérapie. Il est préféra-
rieures. Elle a toujours une va- plutôt des troubles de la dégluti- détresse respiratoire, avec toux ble d’éviter les opiacés chez les
leur pathologique. tion. Enfin, une survenue de la de survenue brutale et incoerci- enfants de moins de 5 ans.
G Elle constitue le symptôme le toux dans des conditions clima- ble faisant évoquer un corps G Il est recommandé de res-
plus fréquent des maladies tiques particulières (froid, humi- étranger ; ou encore une hémop- pecter une toux productive, en
ORL et respiratoires, concer- dité, vent...) constitue un signe tysie, qui peut justifier une prise particulier chez le petit enfant.
nant près de 35 % des enfants d’hyperréactivité bronchique. en charge en urgence. En cas de Un fluidifiant bronchique et/ou
d’âge préscolaire. Cette préva- G Un timbre atypique (aboyant) doute sur une pneumopathie, une kinésithérapie de drainage
lence augmente en milieu ur- évoque une laryngite ou une tra- une radiographie sera pratiquée, bronchique peuvent faciliter l’ex-
bain, ou lors de pic de pollution chéite. La toux est, dans ce cas, et le traitement étiologique pro- pectoration.
atmosphérique.
G Devant un enfant qui tousse, Orientation diagnostique d’une toux chez l’enfant en fonction des horaires de survenue
il est important d’effectuer un
interrogatoire précis, qui per- Exacerbation Surtout en primodécubitus Deuxième partie Plutôt le matin Prédominant
met le diagnostic de l’étiologie en décubitus dorsal + expectorations le jour,
dans la majorité des cas. On (sieste et début de nuit) de nuit
recherchera tout d’abord des disparaissant la nuit,
notions d’antécédents person- se renforçant
nels ou familiaux de pathologies en présence
pulmonaires (tuberculose, asthme, d’un tiers
allergie…), ou infectieuses (otites,
sinusites, bronchites, pneumo- Infection Reflux Asthme Bronchectasie Toux psychogène
pathies…).
G L’état vaccinal du patient rhinosinusienne banale gastro-œsophagien
sera précisé. On analysera
aussi l’environnement général Bonnemaison E, Diot P. Rev Prat Med Gen 2014;28(913);9-10.
du patient : exposition au taba-
gisme passif, déménagement généralement incessante, peu babiliste débuté précocement. Réflexe
récent, chauffage, aération, lite- ou pas fébrile. La prolongation G Le principal traitement est
rie, animaux… Les loisirs doi- d’une toux chez un enfant non celui de la cause. Les antitus- ■ Quel que soit l’âge de l’enfant,
vent être décrits : équitation, vacciné ou vacciné mais d’âge sifs sont utiles dans le traitement
bricolage, peinture… inférieur à 1 an doit toujours faire symptomatique de courte durée l’association toux et fièvre en dehors
G Les circonstances de sur- évoquer une coqueluche (évolu- des toux sèches et des toux d’ir- d’un contexte de rhinite doit faire
venue de la toux orientent tion par quintes, parfois synco- ritation, non productives, surtout évoquer une pneumopathie, et donc
généralement la démarche diag- pale, diagnostic par PCR dans les lorsqu’elles sont gênantes ou réaliser une radiographie thoracique.
nostique (voir schéma). Des fac- sécrétions nasopharyngées). insomniantes. On distingue géné-
teurs déclenchants peuvent être G L’auscultation recherchera ralement les antitussifs opiacés Référence :
identifiés. Certains sont évidents, des sibilants, des ronchi ou des et antihistaminiques. De nom- ● Bonnemaison E, Diot P.
comme une infection rhinopha- crépitants. Peuvent s’y ajouter breux produits sont contre-indi- Toux de l’enfant, quelle cause?
ryngée, un agent irritant ou al- d’autres signes: dysphonie, apho- qués chez l’enfant de moins de Rev Prat Med Gen 2014;
lergique. Un asthme peut être nie, stridor (causes ORL), expec- 30 mois. Certains antitussifs sont 28(913):9-10.

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27 JANVIER›2 FÉVRIER 2014
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FMC OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

La toux sèche 8. La coqueluche représente un cas
particulier. Elle entraîne, après une
Il convient de rechercher la cause de la toux phase catarrhale fébrile banale, une toux
et de la traiter lorsque c’est possible, avant la mise évoluant par quintes sévères provoquant
en place d’un traitement symptomatique antitussif. une ­reprise inspiratoire difficile avec le
f­ ameux chant ducoq.Cettetouxpeutd­ urer
DR JEAN-PAUL ABOUCAYA, ANTONY (92) FOTOLIA plusieurs ­semaines et être délétère chez
des patients âgés, chez les nourrissons et
1. La toux sèche est une toux non pro- La persistance d’une toux sèche, au-delà la femme ­enceinte. La ­sérologie n’a aucun
ductive. Souvent très gênante, c’est un de l’épisode aigu, doit inciter à la vigilance. intérêt, et seul l’isolement de l’ADN bacté-
symptôme banal, fréquent, parmi les cinq rien dans les sécrétions nasopharyngées
premières causes de consultation en mé- – les rhinosinusites chroniques, qui en- par PCR est fiable.
decine générale. traînent un catarrhe postérieur favorisant Le traitement par azithromycine est effi-
une toux irritative. Le bilan nécessite un cace s’il est donné précocement et l­ imité
2. S’il s’agit d’une toux sèche récente examenendoscopiquedesfossesnasalesqui à la phase de contagiosité.
sans facteur de gravité, la cause en est pourraêtrecomplétéd’unscannerdessinus
le plus souvent une infection banale des et d’un bilan allergologique. Un traitement 9. La toux psychogène représente envi-
voies respiratoires (rhinopharyngite, bron- local par corticoïde nasal, associé éventuel- ron 10 % des toux sèches chroniques.
chite, pharyngite), qui va disparaître en lementàunantihistaminiqueperossurtrois C’est une toux qui s’arrête pendant le
quelques jours. Cependant, dans certains mois, doit apporter une amélioration ; sommeil. Elle concerne le plus souvent
cas, une toux sèche peut persister dans les – l’asthme, qui peut ne s’exprimer que par une femme, autour de la m­ énopause, qui
semaines qui suivent l’épisode aigu. unetouxsècheet chronique.Les épreuves présenteunetouxf­ acilement déclenchée
fonctionnelles respiratoires permettront par des changements d’atmosphère, les
3. S’il s’agit d’une toux avec des signes de d’orienterlediagnosticetdemettreenplace parfums, le tabac. Cette hypersensibilité
gravité (dyspnée, altération de l’état un traitement spécifique inhalé. Rappelons sensorielle est mal vécue d’autant qu’elle
général, hémoptysie), le patient sera d’em- que les traitements inhalés peuvent entraî- s’associe parfois avec un problème de
blée orienté en centre spécialisé. neràleurdébutuneaccentuationdelatoux ; fuite urinaire déclenchée par le réflexe
– le reflux gastro-œsophagien, qui peut se de toux.
4. S’il s’agit d’une toux chronique isolée, la manifester dans 50 % des cas uniquement
première cause à évoquer est le tabac, par une toux sèche nocturne ou matinale. 10. Les traitements symptomatiques
que ce soit comme irritant ou comme fac- L’inflammationdelamargellelaryngéepos- ­antitussifs sont justifiés lorsque
teur favorisant d’une pathologie des voies térieure est un signe évocateur mais incons- aucun traitement étiologique n’a été
respiratoires. On peut y associer le canna- tant.C’estpourquoiuntraitementd’épreuve possible ou efficace et que la toux a un
bis. On peut aussi être rapidement orienté par IPP sur trois mois est intéressant. retentissement important par sa durée,
vers une cause iatrogène. Les inhibiteurs sa fréquence et son intensité : troubles
de l’enzyme de conversion (IEC) en sont 7. Les autres causes sont plus rares. Évo- du sommeil, gêne sociale, douleurs inter­
les premiers responsables. Citons aussi les quons les causes cardiaques, qui sont costales.
bêtabloquants, les traitements inhalés. Le en général associées à une dyspnée, et les Il existe trois types d’antitussif :
sevrage doit faire disparaître la toux dans maladies auto-immunes. –­  les dérivés morphiniques antitussifs,
les quatre semaines ; dans le cas contraire, d’action centrale ;
cette hypothèse doit être réévaluée. – les antihistaminiques ;
– les antitussifs non opiacés non antihis-
5. S’il n’y a pas d’élément franc d’orien- taminiques.
tation à l’interrogatoire et à l’examen Les antitussifs opiacés ont le meilleur
clinique, une imagerie pulmonaire est rapport efficacité-e­ ffets indésirables dans
indispensable (radiographie standard ou cette indication. Les associations fixes
scanner)et­dépisteraleslésionsspécifiques, d’antitussifs ne sont pas recommandées.
notamment tumorales.
RÉFÉRENCE
6. Si l’imagerie pulmonaire est normale, Recommandation pour la pratique clinique « La toux chronique
alors les trois diagnostics les plus fré- de l’adulte ». Texte court. Sforl, 2009.
quents sont :
* Le Dr Jean-Paul Aboucaya déclare n’avoir

aucun conflit d’intérêts concernant les données

présentées dans cet article.

5 > 11 décembre 2016 n° 117 / 25

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FMC OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Toux sèche: chronique ou aiguë ? peut être le seul symptôme. Le lien entre
RGO et toux est parfois difficile à établir. En
La toux sèche est un symptôme très fréquent cas de doute, un traitement d’épreuve par
et un défi parfois pour le clinicien de par ses étiologies IPPsurtroismoisestutile,avecdesmesures
nombreuses. diététiques : limiter les boissons gazeuses,
les aliments épicés et acides.
DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS FOTOLIA
7. Les autres causes de toux sont plus
1. La toux sèche est une toux non pro- La majorité des toux aiguës surviennent rares. On peut évoquer des causes
ductive. Tout phénomène mécanique, lors d’une infection virale. cardiaques, qui sont en général asso-
chimique ou inflammatoire concernant ciées à une dyspnée, et les maladies auto-­
les fosses nasales, les sinus, le pharynx, 5. En cas de toux chronique isolée, s’il immunes.
le larynx, la trachée, les bronches, le péri- n’y a pas d’élément net d’orientation
carde, le diaphragme, l’œsophage, la à l’interrogatoire et à l’examen clinique, 8. La toux psychogène est un diagnostic
plèvre et le conduit auditif externe peut une imagerie pulmonaire est indispen- d’élimination. Survenant essentiel-
potentiellement être responsable de sable (radiographie standard ou scanner). lement chez les adolescents et adultes
toux, c’est dire l’étendue possible du bi- Elle vise à dépister des lésions spécifiques, jeunes, elle est souvent bruyante, à type
lan étiologique. notamment tumorales, avec une prise en d’aboiement, réfractaire à tout traitement.
charge ciblée.
2. S’il s’agit d’une toux sèche récente 9. L’utilisation de médicaments antitus-
sans facteur de gravité, la cause en est 6. Si l’imagerie pulmonaire est normale, sifs est limitée aux toux aiguës, non
le plus souvent une infection banale des alors les trois diagnostics les plus fré- productives, gênantes, avec un retentisse-
voies respiratoires saisonnière et va dis- quents sont : ment important, entraînant des troubles
paraître en quelques jours. Cependant, – les rhinosinusites chroniques, qui en- du sommeil, des douleurs intercostales ou
dans certains cas, une toux sèche peut traînent un catarrhe postérieur favorisant une gêne sociale pour le patient. De nom-
persister dans les semaines qui suivent une toux irritative. Le bilan comprend un breux produits sont contre-indiqués chez
l’épisode aigu. Comme par exemple la examen endoscopique des fosses nasales les enfants de moins de 30 mois.
coqueluche, dont la toux t­ ypique peut qui pourra être complété d’un scanner des
durer quelques semaines. sinus et d’un bilan allergologique. Un trai- 10. Différents types d’antitussifs sont
tement local par corticoïde nasal associé disponibles : des opioïdes, qui
3. S’il s’agit d’une toux avec des signes éventuellement à un antihistaminique per contiennent de la codéine, du dextromé-
de gravité comme une dyspnée, une os sur trois mois doit apporter une amé- thorphane, de la noscapine, de la pholco-
altération de l’état général, la survenue lioration ; dine ; des antitussifs antihistaminiques
d’une hémoptysie, le patient sera d’em- – l’asthme et les épreuves fonctionnelles anticholinergiques, ou non antihistami-
blée orienté en centre spécialisé. respiratoires permettront d’orienter le niques et non opiacés, à base d’oxéladine
diagnostic et de mettre en place un traite- ou de pentoxyvérine. Enfin, il existe des
4. En cas de toux chronique isolée, les pre- ment spécifique inhalé ; antitussifs à base d’hélicidine, ainsi que
mières éventualités à envisager sont : – le reflux gastro-œsophagien, et les des traitements d’homéopathieoudephy-
– le tabac, que ce soit comme irritant ou symptômes classiques (brûlures rétro- tothérapie. De nouveaux traitements sont
comme facteur favorisant de pathologies sternales, dysphagie, dysphonie, régurgita- en cours d’étude. Les neuromodulateurs
des voies respiratoires. On peut y associer tionsacides)serontrecherchés,maislatoux comme la gabapentine pourraient être une
le cannabis ou les bronchopathies chro- solution thérapeutique temporaire en cas
niques comme la Bpco ; de toux réfractaire.
– une cause iatrogène : les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion (IEC) en sont les RÉFÉRENCES
premiers responsables mais aussilesbêta­ – Recommandation pour la pratique clinique. La toux
bloquants, les traitements inhalés. Tout chronique de l’adulte. Texte court. Sforl, 2009.
médicament peut être incriminé s’il – Aboucaya JP. La toux sèche. egora-LE PANORAMA
existe une relation de temporalité, l’ap- DU MÉDECIN 2015;78:27.
parition de la toux succédant à la prise. –­ Escamilla R. Toux chronique de l’adulte.
Le sevrage doit faire disparaître la toux Rev Prat Med Gen 2017;31(984):495-7.
dans les quatre semaines.
*Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

13 > 19 novembre 2017 n°154 / 33

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LES 10 POINTS

CLÉS

Coqueluche : « la toux des cent jours »

Le nom de la coqueluche varie selon les pays, mais celui qui est
certainement le plus adapté pour décrire la maladie d’un sujet non immun
est le nom chinois : « la toux des cent jours ».

DR ARMAND CHOUCHANA*, convalescence, qui va durer six à douze se- 11 mois. Un rappel de ce vaccin est recom-
BOULOGNE-BILLANCOURT (92) maines,durantlaquellelatouxpersistemais mandé à l’âge de 6 ans avec une dose de
devient progressivement moins s­ évère. vaccin D­ TCaPolio (diphtérie-tétanos-­
coqueluche-poliomyélite). Le rappel entre
1. La coqueluche est une infection respi- Ainsi, la toux peut durer au total deux à 11 et 13 ans est pratiqué avec le troisième
ratoire potentiellement sévère chez le trois mois, soit environ cent jours. rappel diphtérie, tétanos et poliomyélite
nouveau-né et parfois compliquée chez les avec un vaccin à doses réduites d’ana-
personnes à risque telles que les femmes 4. Chez le nouveau-né et le nourris- toxine diphtérique et d’antigènes coquelu-
son, la clinique peut être nettement cheux (dTcaPolio). Toutefois, les enfants
enceintes, les personnes âgées et les per- plus sévère. Les signes digestifs peuvent n’ayant pas eu de rappel coquelucheux à
l’âge de 6 ans devront recevoir un vaccin
sonnes immunodéprimées. conduire à une déshydratation et une dé- ­DTCaPolio entre 11 et 13 ans.

2. Son actuelle résurgence est liée à nutrition, les quintes asphyxiantes à des 9. Un rappel avec le vaccin quadrivalent
un relâchement des rappels du vac- apnées et bradycardies profondes. dTCaPolio est recommandé à l’occa-
cin chez les adolescents et adultes, chez sion du rappel diphtérie, tétanos et polio-
qui la maladie se manifeste souvent de 5. Les diagnostics biologiques, rem- myélite fixé à l’âge de 25 ans. Pour les per-
boursés par la Sécurité sociale, sont la sonnes de plus de 25 ans n’ayant pas reçu
façon frustre, ce qui n’empêche pas leur culture et la PCR en temps réel (PCR-RT). ce rappel, un rattrapage pourra être pro-
posé jusqu’à l’âge de 39 ans révolus.
contagiosité. Ils risquent de contami- Les deux sont pratiqués sur un prélève-
10. La vaccination contre la coqueluche
ner les nourrissons non encore couverts ment nasopharyngé (aspiration ou écou- est par ailleurs recommandée dans le
cadre de la stratégie dite du « cocooning » :
par le vaccin. Que ce soit par maladie ou villon). chez les adultes ayant un projet parental ;
au cours de la grossesse ou juste après
­vaccination, l’immunité acquise n’est pas 6. L’hospitalisation est systématique l’accouchement, pour la mère et les autres
définitive, elle dure six à huit ans. avant l’âge de 6 mois : le nursing et la personnes susceptibles d’être en contact
surveillance rapprochée éviteront la sur- étroit avec le futur nourrisson au cours de
3. Après une incubation de sept à dix venue de complications. ses six premiers mois, si la mise à jour de
jours apparaît une rhinopharyngite ba- la vaccination n’a pas encore été pratiquée.
nale pendant une à deux semaines (phase La couverture restant très faible chez
c­ atarrhale), période de haute contagiosité, 7. Lorsd’uncasdecoquelucheconfirmé, l’adulte, la France recommande depuis
laissant place ensuite à la phase de quintes. le traitementpréconiséestuntraitement 2008 une vaccination pour tous les adultes
n’ayant pas reçu de rappel vaccinal coque-
La toux devient particulièrement gênante, par clarithromycine ou azithromycine lucheux depuis plus de dix ans, pour tous
les personnels de santé et les profession-
parfois cyanosante, réalisant des quintes ou en deuxième intention cotrimoxazole-­ nels de la petite enfance.

émétisantes et incessantes pouvant durer triméthoprime. L’éviction est de trois à cinq RÉFÉRENCES
– Guiso N, Gaillat J. Coqueluche. Rev Prat 2015;65,e149-e153.
une minute, plus volontiers nocturnes ou jours suivant l’antibiotique utilisé. Les per- – Ministère de la Santé. Calendrier des vaccinations
et recommandations vaccinales 2018. Janvier 2018.
aprèsstimulation.Cettephasedure­environ sonnes de l’entourage du cas n’ayant pas
* Le Dr Armand Chouchana déclare n’avoir
trois à huit semaines. Puis c’est la phase de été vaccinées dans les cinq dernières an- aucun lien d’intérêts concernant les données
dans cet article.
nées sont aussi traitées afin de

PCR-RT : MATÉRIEL GÉNÉTIQUE DE LA BACTÉRIE DÉTECTABLE couper la transmission de la
CULTURE : BACTÉRIES DÉTECTABLES maladie (www.hcsp.fr).

DR NICOLE GUISO. REV PRAT 2015 8. La primovaccination est
obligatoire chez l’enfant
depuis le 1er janvier 2018. Elle
est pratiquée avec le vaccin
acellulaire combiné à d’autres
valences. Elle comporte une
primovaccination à deux
injections à deux mois d’in-
tervalle, à l’âge de 2 mois et
4 mois, suivies d’un rappel à

20 / n°167 26 février > 4 mars 2018

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LES 10 POINTS

CLÉS

Gale de l’enfant : 7. Le traitement oral repose sur l’ivermec-
peu symptomatique tine à raison de 200 µg/kg en une prise à
jeun, traitement qui doit être répété au bout
Le traitement devra s’adapter à l’âge et au poids des sujets. de dix jours. Cette thérapeutique ne peut
êtreadministréequechezlesenfantsdeplus
DR PIERRE FRANCÈS*, PIERRE FRANCÈS visibles au niveau des plis axillaires. Les de 15 kg, et n’existe qu’en c­ omprimés.
BANYULS-SUR-MER (66) sillons peuvent être objectivées, mais
DR MARTIN SANSIQUIER*, r­ arement. 8. Plusieurs traitements locaux peuvent
MONTPELLIER (34) être administrés :
4. L’aspect clinique chez l’enfant et – la perméthrine (Topiscab) en crème qui
Chez le nourrisson, le prurit est parfois l’adolescent s’apparente à celui de doit être appliquée sur le corps, pendant
absent. l’adulte : huit heures au minimum. Ce traitement
– le prurit à prédominance nocturne. Les est administrable dès le deuxième mois à
1. La gale est une parasitose qui touche sillons et les vésicules perlées que l’on J0 et J8 ;
près de 300 millions de personnes dans retrouve surtout au niveau des espaces –lebenzoatedebenzyle(Ascabiol)estadmi-
le monde. Cette entité se rencontre fré- interdigitaux ; nistré dès le premier mois, et s’applique sur
quemment chez les enfants ayant moins – les nodules scabieux que l’on observe au le corps (excepté les muqueuses) en deux
de 2 ans qui sont contaminés le plus sou- niveau des aisselles et des plis inguinaux. couches successives à dix minutes d’inter-
vent au sein de collectivités. Ils sont ovoïdes, de couleur chair et sont valle. Le sujet passe sous la douche pour se
parfois persistant malgré l’administration rincer au bout de vingt-quatre heures. Ce
2. À l’origine de cette pathologie, le sar- d’un traitement bien conduit ; traitement est administré à J0, J7 et J14 ;
copte femelle creuse dans la couche – le chancre scabieux qui se caractérise – l’esdépalléthrine (Spregal) est dispo-
cornée une galerie, et pond ses œufs. Le par des papules centrées au niveau des nible sous forme d’aérosol et peut s’ad-
sujet est contaminé à la suite d’un contact organes génitaux externes du garçon. ministrer dès le premier mois. On ap-
(contamination interhumaine) ou par le plique ce produit le soir sur le corps, et
biais de vêtements de sujets infectés. 5. Des formes cliniques particulières on rince au bout de douze heures. Trois
peuvent être observées : administrations sont conseillées : J0, J7,
3. Cliniquement chez le nourrisson, les – la forme croûteuse ou norvégienne. Cette et J15. Ce traitement est contre-indiqué
signes sont peu révélateurs : le prurit forme est très contagieuse. Une hyper-­ chez l’enfant asthmatique.
est parfois absent, ou prend le masque de kératose associée parfois à une étythro-
l’insomnie nocturne ou d’une irritabilité. dermie est observée le plus souvent au 9. À titre préventif, il est important de
On note souvent des lésions excoriées, ou niveau des plantes et des paumes ; traiter l’entourage, qui peut être con-
des papules au niveau du visage (localisa- – les formes associées à d’autres derma- taminé. On va également désinfecter la li-
tion absente chez l’adulte) et du tronc. En toses (eczéma, psoriasis, dermatite ato- terie avec des acaricides. En parallèle, les
parallèle, on peut observer des vésicules pique) ;  vêtementsd­ evrontêtrepassésenmachine
ou des papules excoriées au niveau de la – des formes qui se caractérisent par des à 60 °C. Pour les effets plus fragiles, on
face palmaire ou plantaire. Des nodules glomérulonéphrites ; peut les entreposer dans des sacs-poubelle
de quelques millimètres sont également – des formes impétiginisées. fermés durant soixante-douze heures.

6. Le diagnostic peut être posé au dé- 10. Enfin, il est important de recomman-
cours de l’anamnèse (notion d’épi- der durant cette période initiale de
démie dans une crèche, à l’école ou au traitement de ne pas fréquenter l’école
niveau du cercle familial). Néanmoins, ou la crèche. On peut demander à la fa-
chez le jeune enfant et le nourrisson, mille d’avertir les collectivités fréquen-
cette parasitose est souvent peu sympto- tées par l’enfant. Cela permet d’isoler
matique, et la certitude diagnostique doit d’autres cas suspects et évite l’extension
être apportée par la mise en évidence du de cette pathologie.
parasite en raclant un sillon pour recher-
cher acariens et œufs. On peut également RÉFÉRENCES
utiliser le dermatoscope pour recher- – Monsel G. La Rev Prat Med Gen 2013;30(968):671-3.
cher le parasite, qui prend l’aspect d’un – Bayliss Mallory S, Bree A, Chern P. Dermatologie pédiatrique.
triangle noir. Éd. Elsevier 2008.
– Bourrillon A. Pédiatrie. Éd. Elsevier Masson 2011.

* Pas de conflit d’intérêts.

6 > 12 mars 2017 nos 128-129 / 25

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egora # 49 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 23

PÉDIATRIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

Repérer un Tdah

Le trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (Tdah) souffre d’une méconnaissance
et d’un retard au diagnostic. La Haute Autorité de santé vient de publier une recommandation
de bonne pratique.

OOLe trouble déficit de l’attention avec ou sans parents (antécédents médicaux et familiaux,PHANIE
hyperactivité (Tdah) est défini par une asso- sphère familiale, environnement scolaire, etc.),
ciation de symptômes : déficit attentionnel, hy- l’examen clinique, et le recueil d’informations
peractivité motrice et impulsivité. Mais ces trois complémentaires auprès des parents et des
éléments se manifestent de façon très ­variable enseignants.
selon l’âge et selon l’individu, rendant le diag- OO On recherchera des diagnostics associés
gnostic de Tdah difficile. Ces symptômes sont à (comorbidités) ou différentiels : troubles des
différencier des traits de caractère habituels de apprentissages (dyslexie…), troubles du compor-
l’enfant par le fait qu’ils deviennent un handicap tement, comportements à risque, usage de subs-
et entraînent une souffrance durable. tances, autisme, déficience ou précocité
intellectuelle, dépression, a­nxiété, troubles du
OOL’évaluation de la prévalence du Tdah en sommeil, autres troubles psychiatriques…
France varie en fonction de la méthode diagnos- OO Non repéré ou mal pris en charge, le Tdah
tique et des critères de mesure utilisés. Une en- peut entraîner une aggravation des conséquences
quête téléphonique menée en 2011 a e­ stimé à psychologiques, scolaires et sociales chez l’en-
3,5 % la prévalence du Tdah chez les enfants de fant, qui peuvent avoir, à long terme, des réper-
6 à 12 ans, et parmi eux 45,5 % présenteraient cussions majeures sur la qualité de vie : difficultés scolaires,
une dominante « trouble de l’attention », 35,9 % une dominante désinsertion sociale, conduites à risque, etc.
« hyperactivité-­impulsivité » et 17,6 % présenteraient une combinai- OOEn cas de suspicion de Tdah, l’enfant doit être orienté vers un
son des deux composantes (Lecendreux 2011). médecin spécialiste en informant la famille de l’hypothèse diag-
nostique, en donnant des explications sur cette pathologie, en rela-
Exemple de plaintes ou difficultés évocatrices d’un Tdah tivisant en particulier leur part de responsabilité. Il s’agira aussi de
(aucune n’est spécifique du Tdah) leur donner des conseils d’accompagnement, en initiant, par
exemple, des aménagements pédagogiques avec les enseignants.
Rapportées Rapportées Rapportées par OOLa prise en charge est d’abord non médicamenteuse, compre-
par enfant par sa famille le milieu scolaire nant des mesures psychologiques, éducatives et sociales (approches
cognitivo-comportementales, psychodynamiques, systémiques et
l Peu ou pas d’amis l Facilement distrait, l Rêveur, psycho-éducatives, etc.).
l En conflit avec n’écoute pas dans la lune OOConcernant le traitement médicamenteux, un psychos­ timulant,
les parents l Difficultés à l Fluctuation le méthylphénidate, doit être initié si les mesures précédentes sont
l Faible estime s’organiser, oublis des capacités de insuffisantes. La prescription initiale (ordonnance sécurisée) est hos-
de soi fréquents concentration pitalière ; et le renouvellement peut être effectué mensuellement
l Coupe la parole, l Difficultés par le médecin traitant. La surveillance évaluera l’observance et la
impatient à se concentrer, SOURCE : HAS, 2014 tolérance du traitement (appétit, retentissement cardiovasculaire,
à mémoriser, sommeil…). L’examen clinique comprendra en particulier la
à être autonome courbe staturo-pondérale, la pression artérielle, et la fréquence
cardiaque.
OOLes signes évocateurs de Tdah sont variables, évoquant un OOLe Tdah est un trouble qui peut persister à l’âge adulte. Il est
trouble de l’attention, une hyperactivité, une impulsivité (voir ta- marqué par des difficultés sur le plan relationnel ou professionnel,
bleau). Les plaintes rapportées par l’enfant, sa famille ou le milieu mais aussi des conduites addictives.
scolaire apparaissent généralement avant l’âge de 12 ans et per- Référence
sistent au cours du temps (plus de six mois). Elles surviennent sur Haute Autorité de santé. Recommandation de bonne pratique. Décembre 2014.
l’ensemble des lieux de vie.

OOL’évaluation clinique devant être effectuée par le médecin de
premier recours, repose sur des entretiens avec l’enfant et ses

l

TOUS DROIT9S›15RMEASRSE2R0V15ES - EGORA

FMC PÉDIATRIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Rougeole : des foyers épidémiques

Cette affection infantile est en recrudescence en France et en Europe.

DR ARMAND CHOUCHANA*, période d’incubation, environ cinq jours de la sérologie sanguine (Elisa) et surtout
BOULOGNE-BILLANCOURT (92) aprèsledébutdel’éruption.Latransmission de la PCR sur échantillon sanguin ou sur
est interhumaine, par voie aérienne. La pé- sécrétions rhinopharyngées ou salivaires.
1. Du1er janvier2008au31décembre2016, riode d’incubation, de dix à quatorze jours.
plus de 24 000 cas de rougeole ont été 8. Laconduitepratiquedevantunesuspi-
déclarés en France (dont près de 15 000 cas 4.L’incubation silencieuse est suivie cion de rougeole consiste à : regrouper
notifiés pour la seule année 2011). Près de d’une phase d’invasion de trois ou les éléments anamnestiques et notamment
1 500 cas ont présenté une pneumopathie quatre jours comportant une fièvre, les vaccins reçus par l’enfant ; trancher sur
grave, 34 une complication neurologique qui disparaît en général au troisième l’opportunité de prescrire des examens
(31 encéphalites, 1 myélite, 2 Guillain-­ jour de l’éruption, et un catarrhe oculo-­ complémentaires ; rechercher des compli-
Barré) et 10 sont décédés. Le nombre de respiratoire banal. C’est à ce stade et cations ; effectuer la déclaration obligatoire
cas a fortement diminué en 2012, puis est jusqu’à l’éruption que l’on peut observer le (depuis 2005) ; ne pas oublier l’éviction des
resté stable en 2013 et 2014. L’année 2015 a signe de Köplik, inconstant, pathognomo- collectivités.
vu le nombre de cas augmenter de nouveau nique, consistant en la présence de petites
(364 cas), en lien avec un important foyer taches blanchâtres sur fond érythémateux 9. La prévention repose sur la vaccina-
épidémique survenu en Alsace (230 cas de à l’intérieur de la joue. tion. Le vaccin n’est pas obligatoire
mi-mars à mi-juillet). En 2016, 79 cas ont mais recommandé. Il comprend deux
été déclarés, témoignant d’une circulation 5.La phase éruptive survient deux se- doses de vaccin trivalent (rougeole, oreil-
moindre du virus de la rougeole. maines après le contage : elle est ma- lons, r­ ubéole), la première à 12 mois et la
culopapuleuse, d’abord céphalique, puis seconde entre 16 et 18 mois. Pour les per-
2 Du 1er janvier au 28 février 2017, autant d’extension progressive vers les membres sonnes nées depuis 1980 et âgées de plus
de cas (79) que pour toute l’année 2016 et le tronc. Elle persiste une semaine et se de 18 mois, on effectue un rattrapage pour
ont été déclarés en France, en lien surtout termine en desquamant. obtenir, au total, deux doses de vaccin tri-
avec un foyer épidémique en L­ orraine. valent ROR, quels que soient les antécé-
Deux cas d’encéphalite et sept pneumo- 6. Le diagnostic est clinique ; l’associa- dents vis-à-vis des trois maladies.
pathies graves sont à déplorer depuis le tion des symptômes décrits plus haut
début de l’année. et de l’absence de vaccination complète 10. Concernant les sujets contacts :
y conduisant naturellement. Un examen –­ enfants de 6 à 8 mois : une dose de
3. Le réservoir du virus est humain, on le neurologique soigneux doit être réalisé vaccin monovalent dans les 72 heures sui-
vant le contage ;
retrouve dans les sécrétions de la fin de la 7. Sur le plan biologique, si l’on souhaite – enfants de 9 à 11 mois : une dose de vac-
confirmer le diagnostic, on peut s’aider cintrivalent dans les 72 heures (laseconde
dose entre 12 et 15 mois) ;
LES COMPLICATIONS : FRÉQUENTES – personnes de plus de 1 an et nées depuis
CHEZ LES PERSONNES FRAGILISÉES 1980 :miseàjourducalendriervaccinalpour
atteindre deux doses de vaccin trivalent ;
– Les complications neurologiques : surtout une encéphalite post-éruptive – professionnels de santé ou en charge de
­immédiate survenant dans 1 cas sur 1 000 ; une encéphalite à inclusion,   la petite enfance, sans antécédent de rou-
également dénommée encéphalite de Van Bogaert, caractérisée par une démence geole ou non à jour de leur vaccin : une
r­ apidement progressive évoluant en quelques mois vers la cachexie et la mort.   dose de vaccin trivalent.
Elle survient deux à six mois après la maladie et touche essentiellement les patients
­immunodéprimés ; la panencéphalite subaiguë sclérosante, rare (1/20 000 cas), RÉFÉRENCES
survient plusieurs années après la maladie ; – E Pilly. Maladies infectieuses et tropicales.
– la pneumonie interstitielle à cellules géantes observées chez l’immunodéprimé ; – Goodson JL, et al. Infect Dis Clin North Am 2015;29(4):725-43.
– la rougeole maligne, heureusement rarissime, le tableau associe insuffisance –Santé publique France. Rougeole, points d’actualités, 13mars2017.
­respiratoire aiguë, atteinte neurologique et troubles de l’hémostase.
* Le Dr Armand Chouchana déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

3 > 9 avril 2017 nos 132-133 / 25

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18 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 61

PÉDIATRIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

Supplémentation OOLa vitamine D aurait également d’autres effets : prévention de
en vitamine D développement de certaines maladies infectieuses, de certaines
chez l’enfant maladies auto-immunes ou à composante auto-immnune (sclérose
en plaques, diabète de type 1, polyarthrite rhumatoïde et lupus), du
Le rôle de la vitamine D va au-delà de syndrome métabolique chez l’enfant et chez l’adulte, du diabète de
la prévention des troubles du métabolisme type 2. Elle pourrait aussi avoir un rôle dans la différentiation cellu-
phosphocalcique. Une supplémentation laire en relation avec l’apparition de certains cancers.
est nécessaire chez les nourrissons
et les enfants. OOLe statut vitaminique D d’un individu est défini par la mesure
de la 25(OH)D sérique, qui reflète le stock en vitamine D. Le taux
OO La vitamine D fait partie des vitamines liposolubles. Elle a une de 25(OH)D sérique doit être supérieur à 75 nmol/L (ou 30 ng/ml)
double origine. Elle est à 90 % synthétisée au niveau c­ utané à partir pour admettre un statut vitaminique normal et ne pas dépasser
du 7-déhydrocholestérol sous l’effet de certains rayonnements UVB. 200 nmol/L, selon la majorité des auteurs.
Elle peut aussi être apportée par l’alimentation ; les principaux ali-
ments contenant une quantité significative de vitamine D sont les OOL’insuffisance en vitamine D est très fréquente dans la popu-
poissons gras (hareng, sardine, saumon, foie de morue…) mais lation française et touche tous les âges. On estime ainsi que 50
aussi, dans une moindre mesure, le beurre et les œufs. à 100 % des adultes ne recevant pas de supplémentation auraient
un taux inférieur à 30 ng/ml. Les enfants et les adolescents sont
OOLa vitamine D joue un rôle majeur dans le métabolisme phos- particulièrement touchés. La prévalence du déficit chez la femme
phocalcique, via la régulation de l’absorption intestinale du cal- enceinte serait de 34 % en France.
cium et la fixation du calcium dans l’os. La carence en vitamine D
entraîne un rachitisme chez l’enfant et l’adolescent et une ostéo- OOLes principales causes de ce déficit sont : une exposition solaire
malacie ou une ostéopénie chez l’adulte. insuffisante, une forte pigmentation de la peau, un régime végéta-
lien, une obésité, une chirurgie bariatrique, un âge élevé, un syn-
Apports quotidiens en vitamine D drome de malabsorption, certains médicaments, un syndrome
recommandés par l’Académie nationale de médecine néphrotique, une insuffisance rénale chronique…

Groupes AJR BME AQR NS OOLes nourrissons naissent avec de faibles réserves de vitamine D.
Durant les premiers mois de vie, ils trouvent cette substance dans le
Nourrissons 800-1 000 800 800-1 000 2 000 lait maternel, la lumière du soleil ou la supplémentation. Cependant,
0-12 mois la teneur en vitamine D du lait maternel dépend du statut vitaminique
D de la mère et est souvent faible, et l’exposition au soleil peut être
Enfants 400 800 600-800 2 500 limitée pour les nourrissons (lorsqu’ils vivent sous de hautes latitudes
1-3 ans ou pour d’autres raisons, notamment culturelles).

4-8 ans 200 800 600-800 2 500 BUL ACAD NAT MED 2012;196(4-5);1011-5. OOEn outre, il n’existe pas, en France, de supplémentation systé-
matique du lait, des produits laitiers ou de certains nutriments. Et la
Adolescents 200 800-1 000 800-1 000 4 000 consommation de lait est faible, en particulier chez les adolescents.
9-18 ans
OOOutre une bonne exposition solaire, la prévention du déficit en
Grossesse 400 800 800-1 000 4 000 vitamine D repose donc sur l’alimentation (enrichissement de cer-
tains laits, produits laitiers, huiles ainsi que des laits et préparations
Allaitement 400 800 800-1 000 4 000 pour nourrissons). Un apport supplémentaire systématique en vita-
mine D2 ou D3 est recommandé chez les enfants sous forme de
1 mg = 40 UI ; AJR : apports journaliers recommandés ; BME : besoins moyens estimés ; gouttes, les adolescents, les femmes enceintes, et les sujets âgés.
AQR : apports quotidiens recommandés par l’Académie nationale de médecine ; Cette prévention est d’autant plus nécessaire chez les enfants qui
NS : niveaux supérieurs sans danger. présentent un risque majoré en raison d’une faible exposition au
soleil ou qui ont une pigmentation de la peau plus sombre. Les
apports nécessaires ont été revus à la hausse en juin 2012 par
l’Académie nationale de médecine (voir tableau).

OOPour corriger un déficit, l’apport de l’alimentation ne suffit pas.
Une supplémentation orale quotidienne ou par doses cumulées
mensuelles ou bimensuelles est nécessaire. La supplémentation
doit être prise lors des repas.

Références
– Site de l’OMS : www.who.int
– Académie nationale de médecine. Statut vitaminique D, actions extra-osseuses
et besoins quotidiens. Rapport. 29 mai 2012.

l

8›14 JUIN 2015
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Vaccinations du nourrisson élevé de tuberculose. Pour les nourrissons
à risque, la vaccination contre la grippe est
Dans un climat de doutes et de réformes sur la politique recommandée à partir de 6 mois.
vaccinale en France, la vigilance est de mise pour
m­ aintenir des couvertures vaccinales optimales. 7. La couverture vaccinale pour les nour­
rissons est globalement bonne. Elle
DR MARIELLE AMMOUCHE*, nombre d’injections, qui s’effectuent dé­ s’améliore même pour certains vaccins,
SAINT-CLOUD (92) sormaisà2et4moisavecunrappelà11mois, comme celui contre l’hépatite B. Ainsi,
au lieu de 16 et 18 mois auparavant. selon les dernières données de l’Institut
1.Le grand chantier de la réforme de la national de veille sanitaire (InVS), la cou­
politique vaccinale en France a été lancé 4. La vaccination contre l’hépatite B verture vaccinale est stable et quasiment
en début d’année 2016 par la ministre de s’effectue au même moment. Un pas optimale, aux alentours de 98 % en 2014,
la Santé, Marisol Touraine. Il comprend supplémentaire a été réalisé dans la sim­ chez les nourrissons de 2 ans, pour les trois
en particulier une concertation publique plification des modalités vaccinales avec doses de DTPolio et coqueluche, de même
à l’aide d’une plateforme Web et l’établis­ la mise à disposition de deux vaccins que pour le vaccin contre Hæmophilus.
sement, en tenant compte de l’ensemble hexavalents (pentavalent + hépatite B), Par ailleurs, plus de 95 % des nourrissons
des avis recueillis, de recommandations de administrables selon les préconisations de 6 mois ont reçu au moins une dose de
plusieurs groupes de travail. Une des prin­ du calendrier vaccinal. vaccin contre le pneumocoque.
cipales questions sera le maintien ou non On associe aussi aux mêmes intervalles
de l’obligation vaccinale qui concerne ac­ (2 mois, puis 4 mois et 11 mois) la vacci­ 8. Cependant, pour certains vaccins, la
tuellement les vaccins contre la diphtérie, nation antipneumococcique à 13 valences. couverture reste insuffisante, mais
le tétanos et la poliomyélite qui sont réalisés progresse. C’est le cas pour le vaccin contre
chez le nourrisson. 5.La vaccination contre la rougeole, les l’hépatite B, dont le taux dépasse pour la
oreillons et la rubéole (ROR) est re­ première fois en 2014 90 % à 6 mois pour
2. La vaccination des enfants commence commandée pour tous les enfants à l’âge de la première dose. Celle du vaccin contre
à l’âge de 2 mois. En effet, avant cet âge, 12 mois avec une deuxième dose entre 16 la rougeole stagne pour la première dose
l’immunisation active est en compétition et 18 mois. Pour les personnes nées à partir (92 %), mais augmente pour la seconde dose
avec les anticorps maternels circulants. de 1980, être à jour pour ce vaccin signifie à2ans(66 %).Celarestecependanttrèsinfé­
en avoir eu deux doses. Et concernant le rieuràlacouverturede95 %nécessairepour
3. Le calendrier vaccinal a été simplifié en méningocoque, cette vaccination est re­ supprimer la circulation du virus.
2013. Cela a concerné en particulier le commandée à 12 mois, avec un rattrapage
vaccin pentavalent contre la diphtérie (D), jusqu’à l’âge de 24 ans inclus. 9. Pour le vaccin contre le méningo­
le tétanos (t), la coqueluche acellulaire (Ca) coque C, la couverture augmente
et la poliomyélite (p), et Hæmophilus in­ 6.On réalisera aussi en maternité une vac­ régulièrement, surtout chez les nour­
fluenzæ (Hib), avec une diminution du cination par le BCG par voie transder­ rissons, dont 64 % sont vaccinés à l’âge
mique pour les enfants exposés à un risque de 2 ans, beaucoup moins chezlesadoles­
cents et les adultes jeunes, puisque moins
TABLEAU DES VACCINATIONS CHEZ LES NOURRISSONS - 2016 d’un quart des 15-19 ans sont vaccinés.

Vaccins contre : Naissance 2 mois 4 mois 11 mois 12 mois 16-18 mois 10. La prévention vaccinale autour de la
Recommandations générales naissance doit aussi être l’occasion
Diphtérie (D), tétanos (T), DTCaP DTCaP DTCaP de mettre à jour les vaccinations de l’en­
coqueluche acellulaire (Ca), SOURCE: MINISTÈRE DE LA SANTÉ, CALENDRIER DES VACCINATIONS 2016 tourage, qui est majoritairement impli­
poliomyélite (P) Hib Hib Hib qué dans la contamination des très jeunes
Hæmophilus influenzæ b (Hib) Hep B Hep B Hep B nourrissons. Cela concerne en particulier
PnC PnC PnC les vaccins contre la coqueluche, la rou­
Hépatite B (Hep B) geole, la varicelle et la grippe.
MnC
Pneumocoque (PnC)1 RÉFÉRENCES
Marchand-Janssen C, Verdon R. Rev Prat 2011;61;717-22.
Méningocoque C Calendrier des vaccinations 2016, ministère de la Santé.
(vaccin conjugué)
* Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
Rougeole (R), oreillons (O), ROR 1 ROR 2 aucun lien d’intérêts concernant les données
rubéole (R) présentées dans cet article.

24 / n° 105 5 > 11 septembre 2016

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Vaccinations du nourrisson : « active de vaccination de rattrapage ».
promouvoir et rassurer Et, en attendant l’installation d’une immu-
nité de groupe, il propose « de façon transi-
Élargissement des vaccins obligatoires, disponibilité toire » la vaccination des nourrissons dès
du DTP… la stratégie vaccinale chez le nourrisson est la première année de vie selon un sché-
en plein bouleversement. ma à une seule dose de primovaccination
à 5 mois.
DR MARIELLE AMMOUCHE*, Deux vaccins hexavalents (pentavalent +
SAINT-CLOUD (92) hépatite B) sont aussi disponibles. 8. On réalise aussi en maternité une vac-
cination par le BCG par voie transder-
1. Fin novembre 2016, le comité d’orien- 5. La vaccination antipneumococcique mique pour les enfants exposés à un risque
tation de la concertation citoyenne à treize valences est recommandée élevé de tuberculose. Et pour les nourris-
sur la vaccination, présidé par le Pr Alain à l’ensemble des enfants de moins de 2 sons à risque, la vaccination contre la
Fischer et Mme Claude Rambaud (Ciss), a ans selon le schéma vaccinal compor- grippe est recommandée à partir de l’âge
présenté ses conclusions. La recommanda- tant deux injections à deux mois d’in- de 6 mois.
tion phare en était l’élargissement tempo- tervalle (la première injection dès l’âge
raire de l’obligation vaccinale à l’ensemble de 2 mois) et un rappel désormais à l’âge 9. Lacouverturevaccinalepourlesnour-
des vaccins recommandés chez le nourris- de 11 mois. rissons est globalement bonne. Selon
son assortie d’une clause d’exemption, ainsi les dernières données de l’Institut natio-
que la gratuité de ces vaccins obligatoires. 6. La vaccination contre la rougeole, nal de veille sanitaire (InVS), la couverture
les oreillons et la rubéole (ROR) est vaccinale est stable et quasiment optimale,
2. Par ailleurs, le Conseil d’État a récem- r­ ecommandée pour tous les enfants à l’âge aux alentours de 98 % en 2014, chez les
ment demandé au gouvernement de de 12 mois, avec une deuxième dose entre nourrissons de 2 ans, pour les trois doses
mettre à disposition de la popula- 16 et 18 mois. de DTP et coqueluche, de même que pour
tion, dans un délai de six mois, des le vaccin contre Hæmophilus.
vaccins contenant uniquement les Plus de 95 % des nourrissons de 6 mois
trois vaccins obligatoires (DTP). ont reçu au moins une dose de vaccin
contre le pneumocoque.
3. Plusieurssociétésmédicalessa- FOTOLIA La couverture contre l’hépatite B pro-
vantes et l’Académie nationale gresse mais reste insuffisante. Elle dé-
de pharmacie considèrent, dans un La couverture vaccinale est globalement bonne passe, pour la première fois en 2014, 90 %
communiqué daté du 8 février que, chez les nourrissons, mais la vigilance est de mise. à 6 mois pour la première dose.
du fait de la difficulté d’approvision- Le taux de vaccination contre la rougeole
nement en DTP, « l’extension des stagne pour la première dose (92 %), mais
obligations vaccinales permettrait augmente pour la seconde dose à 2 ans
de mettre en adéquation la loi avec (66 %). Cela reste cependant très inférieur
lesbesoinsdesantéetderépondreaux à la couverture de 95 % nécessaire pour
contraintes a­ ctuelles ». supprimer la circulation du virus.

4. Dans un contexte de doute et de 7. Concernantleméningocoque,cettevac- 10. La prévention vaccinale autour de la
méfiance, la nécessité de simplifier la cination est recommandée à 12 mois, naissance doit aussi être l’occasion
vaccination apparaît fondamentale. Cela a avec un rattrapage jusqu’à l’âge de 24 ans de mettre à jour les vaccinations de l’en-
commencé par la simplification du calen- inclus. À ce sujet, le Haut Conseil de la tourage, qui est majoritairement impli-
driervaccinalquiaeulieuen2013.Le­vaccin santé publique (Hcsp) a récemment rap- qué dans la contamination des très jeunes
pentavalent contre la diphtérie (D), le té- pelé « l’impérieuse nécessité » d’augmen- nourrissons. Cela concerne en particulier
tanos (t), la coqueluche acellulaire (Ca) et la ter la couverture vaccinale méningococ- les vaccins contre la coqueluche, la rou-
poliomyélite (p), et Hæmophilus influenzæ cique C conjuguée. Il recommande la geole, la varicelle et la grippe.
(Hib) s’effectue désormais en deux injec- mise en place d’une campagne nationale
tions à 2 et 4 mois avec un rappel à 11 mois. RÉFÉRENCE
Calendrier des vaccinations et recommandations
vaccinales 2016. BEH hors-série 20 avril 2016.

* Le Dr Marielle Ammouche déclare
n’avoir aucun lien d’intérêts concernant
les données présentées dans cet article.

22 / nos 128-129 6 > 12 mars 2017

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Insuffisance veineuse : 7. Les règles hygiéno-diététiques sont à
un traitement global mettre en place en priorité : contrôle
pondéral, exercice, marche, surélévation
L’insuffisance veineuse chronique est une maladie des membres inférieurs lors du sommeil,
sous-estimée et sous-traitée, bien que sa prévalence douches fraîches, éviter toute exposition
soit élevée. prolongée à une source de chaleur, éviter
les vêtements trop serrés et les chaussures
DR PHILIPPE LÉGER, TOULOUSE* (31) 4. Les signes physiques sont les télangiec- à talons hauts…
tasies, les varicosités ou de véritables
1. La prévalence de l’insuffisance veineuse varices,les œdèmes,et dans les cas les plus 8. La compression veineuse est obli-
chronique (IVC) est estimée entre 11 évolués des troubles trophiques (dermite gatoire et doit toujours être utilisée,
et 24 % dans les pays industrialisés, 5 % en ocre, atrophie blanche, ulcère). seule ou en association avec les autres thé-
Afrique et 1 % en Inde, avec une nette pré- rapeutiques. La force de la compression
pondérance féminine (sex-ratio = 1/3). La 5. L’examen clinique permet de poser le est dégressive de la distalité à la racine du
prévalence des télangiectasies ou veines diagnostic. L’échodoppler est l’examen membre.
réticulaires est estimée entre 50 et 60 %, de référence pour le diagnostic étiolo- Sa force est choisie en fonction de la situa-
celle des varices entre 10 et 30 %, celles des gique d’IVC. tion clinique :
ulcères de 1 à 2 % de la population géné- – en cas de lourdeurs de jambes, une
rale. Les consultations pour « jambes lour-­ 6. LaclassificationCeap(Cpourclinique, contention de classe I ;
des » ­représentent 7 % de l’ensemble de la pa- E pour étiologie, A pour distribution – dans l’IVC modérée (gêne fonctionnelle
thologie rencontrée en médecine générale. anatomique, P pour physiopathologie) est avec œdème, varicosité) une classe II est
Trois mécanismes essentiels sont à l’ori- la référence internationale. proposée ;
gine de l’IVC : – en cas d’IVC sévère associée ou non à un
– la maladie variqueuse : les varices sont COMPLICATIONS DE L’IVC trouble trophique, la classe III ou IV est
des veines devenues dilatées et tortueuses ; prescrite.
– le syndrome post-thrombotique : des- Cutanées
truction valvulaire, source de reflux, avec l Les dermites purpuriques et pig- 9.Les traitements veinotoniques sont
ou sans obstruction résiduelle ; mentées sont liées à l’extravasation des traitements symptomatiques
– l’insuffisance veineuse fonctionnelle : sanguine avec dépôts pigmentaires complémentaires des mesures d’hy-
retour veineux défaillant avec des veines ferriques. La dermite ocre est la plus giène de vie limitant l’IVC et des moyens
morphologiquement normales. commune. physiques de compression. Les veinoto-
l L’atrophie blanche de Milian prend niques ont une action sur le tonus vei-
2. Les facteurs de risque de l’IVC sont l’aspect de zones blanc porcelaine, neux et une action anti-inflammatoire.
nombreux : obésité, hérédité, antécé- cicatricielles. Les médicaments veinotoniques sont
dent de thrombose veineuse profonde ou l L’eczéma variqueux. indiqués en présence d’une gêne fonc-
superficielle, grossesses, âge. Sous-cutanées tionnelle. Ils sont souvent utilisés en cure
l La dermo-hypodermite de stase de quelques mois (notamment l’été), plus
3.Les symptômes cliniques peuvent (lipodermatosclérose), initialement rarement en continu.
manquer. Cependant, on retrouve fré- inflammatoire, devient progres-
quemment, de façon isolée ou associée,  sivement des lésions scléreuses 10. La chirurgie traditionnelle par
une sensation de jambes lourdes, des ­engainant la jambe d’une véritable éveinage est maintenant sup-
pesanteurs, des crampes ou des impa- guêtre rigide. plantée par le traitement endoveineux
tiences. Ces symptômes sont majorés en l L’ulcère veineux. ­thermique (radiofréquence ou laser) ou
fin de la journée, après station debout ou Les complications des varices sont la sclérothérapie à la mousse. Un rem-
assise prolongée, et par la chaleur. Ils sont la thrombose veineuse superficielle boursement existe maintenant pour le
améliorés par le froid, la surélévation des ou profonde, ou l’hémorragie par traitement de la grande saphène par
membres inférieurs, l’exercice physique, rupture variqueuse. r­ adiofréquence. La crénothérapie peut
la compression veineuse. En cas de va- être proposée.
rices pelviennes, des a­ lgies pelviennes,
une dyspareunie peuvent être rapportées. RÉFÉRENCE
Santler B, Goerge T. J Dtsch Dermatol Ges 2017;15(5):538-56.

* Le Dr Philippe Léger déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

20 / n° 142 12 > 18 juin 2017

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L’insuffisance veineuse bose veineuse superficielle ou profonde, ou
chronique l’hémorragie par rupture variqueuse.

Le traitement associe règles hygiéno-diététiques, 7. Des règles hygiéno-diététiques sont
compression veineuse, ­médicaments veinotoniques et nécessaires : contrôle pondéral, exer-
éventuellement prise en charge spécifique des varices. cice, marche, surélévation des membres
inférieurs, douches fraîches. Il s’agit aussi
DR PHILIPPE LÉGER (TOULOUSE) ectasies, les varicosités ou de véritables d’éviter toute exposition prolongée à une
v­ arices, les œdèmes et dans les cas les plus source de chaleur, les vêtements trop ser-
1. L’insuffisance veineuse chronique évolués des troubles trophiques (dermite rés, les chaussures à talons hauts…
(IVC) est fréquente et augmente avec ocre, atrophie blanche, ulcère). Les va-
l’âge. Sa prévalence globale est estimée rices peuvent être asymptomatiques. Les 8. La compression doit toujours être
entre 11 et 24 % dans les pays industria- œdèmes sont modérés et intermittents, ­utilisée, seule ou en association avec
lisés, avec une nette prépondérance fé- apparaissant en fin de journée, disparais- les autres thérapeutiques.
minine (sex-ratio = 1/3). La consultation sant après une nuit de repos. Ils s’accom- Plusieurs types de compression existent,
pour « jambes lourdes » représente 7 % de pagnent d’une sensation de gonflement et les chaussettes ou bas jarret, les bas, les
l’ensemble de la pathologie rencontrée de tension. La gêne esthétique représente hémicollants ou les collants ou bandes. Sa
en médecine générale. en soi un motif fréquent de consultation. force dépend de la situation clinique :
– en cas de lourdeurs de jambes, une
2. L’IVC englobe toutes les manifesta- 4. L’examen clinique permet de poser le contention de classe I ;
tions cliniques en rapport avec une diagnostic. L’échodoppler est l’examen – dans l’IVC modérée (gêne fonctionnelle
anomalie fonctionnelle ou physique de référence pour le diagnostic étiologique avec œdème, varicosité), une classe II est
du système veineux superficiel et/ou d’IVC, il permet d’explorer la continence proposée ;
p­ rofond. Ce dysfonctionnement veineux des valvulesveineuses,lediamètreveineux. – en cas d’IVC sévère associée ou non à
peut être congénital ou acquis. Quelle que Il recherche la présence d’une thrombose un trouble trophique, la classe III ou IV
soit la cause de l’IVC, la conséquence en veineuse récente ou séquellaire, un reflux est prescrite.
est une hyperpression veineuse chronique valvulaire profond ou superficiel. L’écho-
qui crée des désordres tissulaires. graphie guide aussi le traitement. 9. Les traitements veinotoniques sont
Troismécanismesessentielsinterviennent : des traitements symptomatiques
– l’insuffisance veineuse fonctionnelle : un 5. La classification Ceap est la référence complémentaires des mesures d’hy-
retour veineux défaillant avec des veines internationale(Cpour clinique,Epour giène de vie limitant l’IVC et des moyens
morphologiquement normales ; étiologie, A pour distribution anatomique, physiques de compression. Ils ont une
– la maladie variqueuse : les varices sont P pour physiopathologie). action sur le tonus veineux et un effet
des veines devenues dilatées et tortueuses ; anti-inflammatoire. Ils sont indiqués en
– le syndrome post-thrombotique : des- 6.Les complications cutanées sont : présence d’une gêne fonctionnelle cau-
truction valvulaire, source de reflux, avec – les dermites purpuriques et pigmen- sée par l’IVC. Ils sont souvent utilisés en
ou sans obstruction résiduelle. tées, liées à l’extravasation sanguine avec cure de quelques mois (notamment l’été),
dépôts pigmentaires ferriques. La dermite plus rarement en continu.
3. Les symptômes sont multiples, rare-­ ocre est la plus commune ;
ment isolés : sensation de jambes – l’atrophie blanche de Milian, qui prend 10. Concernant la prise en charge des
lourdes, de pesanteur, de crampes ou d’im- l’aspect de zones blanc porcelaine, cicatri- varices, la chirurgie traditionnelle
patiences. Ces symptômes sont majorés au cielles ; par éveinage est maintenant supplantée
cours de la journée, après station debout –­ l’eczéma variqueux. par le traitement endoveineux thermique
ou assise prolongée, par la chaleur. Ils sont Les complications sous-cutanées sont : (radiofréquence ou laser) ou la scléro-
en revanche améliorés par le froid, la sur- – la dermohypodermite de stase (lipo- thérapie à la mousse. Un remboursement
élévation des membres inférieurs, l’exer- dermatosclérose), initialement inflam- existe maintenant pour le traitement de la
cice physique, la compression veineuse. matoire et qui évolue progressivement grande saphène par radiofréquence.
En cas de varices pelviennes, on peut avoir en lésions scléreuses engainant la jambe La crénothérapie peut être proposée.
des algies pelviennes, une dyspareunie. d’une véritable guêtre rigide ;
Les signes physiques sont les télangi- – l’ulcère veineux. RÉFÉRENCE
Les complications des varices sont la throm- Eberhardt RT, Raffetto JD. Circulation 2014;130(4):333-46.

* Le Dr Philippe Léger déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

20 > 26 juin 2016 N° 102 / 25

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Insuffisance veineuse lorsque son flux est inversé, c’est-à-dire
chronique : des signes peu qu’il va de la profondeur vers la superficie.
spécifiques La plupart du temps, un reflux superficiel
et/ou profond lui est associé. L’examen
Une affection fréquente, consécutive à une stase veineuse. recherche la présence d’une thrombose
veineuse récente ou séquellaire.
DR PHILIPPE LÉGER, MÉDECIN PHANIE
VASCULAIRE, TOULOUSE (31) 8. Les règles hygiéno-diététiques com-
de mobiliser les jambes) ; brûlures et rou- portent le contrôle pondéral, la lutte
1. Laprévalencedel’insuffisanceveineuse geur du pied nocturnes, soulagées par le contre la sédentarité (exercice, marche),
chronique (IVC) est estimée entre 11 froid, réveillant le patient. la surélévation des membres inférieurs la
et 24 % dans les pays industrialisés, avec nuit, et des douches fraîches. La patiente
une nette prépondérance féminine. En 5.Les signes physiques surviennent évitera les vêtements trop serrés.
France, les manifestations d’insuffisance de façon graduelle, en fonction de la
veineuse toucheraient au moins 12 mil- sévérité de la dysfonction veineuse : t­élan- 9.La compression élastique veineuse est
lions de personnes, dont 8 millions pré- gi-e­­ ctasies, varicosités ou véritables va- le traitement de référence. Les moda-
senteraient des varices. La consultation rices, œdèmes et, dans les cas les plus évo- lités sont différentes en fonction du stade
pour « jambes lourdes » représente 7 % de lués, retentissement tissulaire et troubles de l’IVC : les bandes sont privilégiées en
l’ensemble de la pathologie rencontrée en trophiques (dermite ocre, atrophie cas d’ulcère, les chaussettes, bas ou collant
médecine générale. blanche, ulcère variqueux). Les œdèmes dans les autres situations. La force de la
sont ­modérés et intermittents, apparais- compression est dégressive de la dista-
2.Trois étiologies sont à rechercher : sant en fin de journée, disparaissant après lité à la racine du membre. On distingue
– la maladie variqueuse : les varices une nuit de repos. La gêne esthétique est quatre classes de compression (I à IV),
sont des veines devenues dilatées et tor- un motif fréquent de consultation. définie en fonction de la pression exercée
tueuses. Le plus souvent, la cause est multi- à la cheville. Il existe des contre-indica-
factorielle (âge, grossesse, sédentari- 6. L’examen clinique permet de poser tions absolues à la compression médicale :
té, station debout prolongée, obésité…), le diagnostic. Il se fait en position de- l’artériopathie oblitérante des membres
ou secondaire à une maladie post- throm- bout. Il recherche les signes cliniques et inférieurs avec indice de pression sys-
botique ; s’accompagne d’un examen neurologique tolique (IPS) < 0,6, la microangiopathie
– le syndrome post-thrombotique : chez simpledesmembres inférieurs et lapalpa- diabétique évoluée (pour une compres-
20 à 50 % des patients après une throm- tion des pouls. sion > 30 mmHg), la phlegmatia coerulea
bose veineuse profonde (TVP). La des- dolens, la thrombose septique.
truction valvulaire est source de reflux, 7.L’écho-Doppler est l’examen de réfé-
avec ou sans obstruction résiduelle ; rence pour le diagnostic étiologique 10. Les veinotoniques peuvent être pro-
– l’insuffisance veineuse fonctionnelle : de l’IVC. Il s’attache à explorer tous les posés aux patients ayant une sympto-
le retour veineux est défaillant, avec des segments veineux, superficiels comme matologie douloureuse, des lourdeurs de
veines morphologiquement normales. profonds, ainsi que les veines perforantes. jambe, des œdèmes. Ils sont réputés avoir
Une veine perforante est incontinente notamment un effet hémodynamique
3. Lessignesfonctionnelssontfréquents et anti-inflammatoire veineux. Ils sont
mais peu spécifiques : jambes lourdes idéalement prescrits en complément de
ou douloureuses, crampes, démangeai- la compression veineuse. Leur utilisation
sons ; majorés au cours de la journée, doit se faire de façon discontinue par cures
après station debout/assise prolongée, de courte période. Ils sont particulière-
et par la chaleur (ou en été). Ces signes ment utiles en été.
sont améliorés par l’exercice physique, la
contention veineuse, la surélévation des RÉFÉRENCES
membres inférieurs, et le froid (ou l’hiver). - Galanaud JP, Quéré I. Insuffisance veineuse chronique.
Varices. Rev Prat 2015;65:e89-e95.
4. D’autres signes sont plus rares : impa- - Santler B, Goerge T. Chronic venous insufficiency - a review
tiences nocturnes (besoin impérieux of pathophysiology, diagnosis, and treatment. J Dtsch Dermatol
Ges 2017;15(5):538-56.

* Le Dr Philippe Léger déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

11 > 17 juin 2018 Egora - Tous droits réservés n° 181 / 25

egora # 65 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 21

PHLÉBOLOGIE Les 10 points clés

Dr Philippe Léger,Toulouse

La compression veineuse en pratique

­Certains conseils sont Puis c’est le pharmacien qui ce que celui-ci soit parfaite- 40 °) avec le programme linge
nécessaires pour effectue les mesures pour défi- ment en place, puis passer le délicat, sans adoucisseur qui
la bonne u­ tilisation nir la bonne taille. Ces mesures reste du bas. Il ne faut pas tirer peut boucher les pores du tissu
des divers moyens sont faites le matin. trop fort sur la chaussette. En et coller les fibres. Dans la me-
de compression OOLa prescription veineuse doit revanche, il faut bien la lisser sure du possible, il faut les sé-
­veineuse. L’éducation être associée à des règles une fois mise en place pour évi- cher à plat en évitant de le faire
du p­ atient est ­hygiéno-diététiques, comme ter les plis. au soleil ou sur un radiateur. Il
­fondamentale. l’activité physique régulière et OOEn cas d’utilisation de bas à ne faut pas les repasser. En cas
le contrôle du poids. « pieds ouverts », on peut s’ai- de lavage à la main, il faut rem-
OOLa compression veineuse est OOJusqu’à très récemment, der d’enfile-bas qui sont des plir le lavabo d’eau, mettre la
le traitement de référence de le port de chaussettes ou de chaussettes spéciales très fines lessive à la main ou du savon,
l’insuffisance veineuse (IV) bas de compression élas- comme de la soie sur laquelle laisser agir quelques minutes,
sous toutes ses formes. Elle tique de force III était recom- glisse très facilement la chaus- frotter, rincer, rouler les bas
est prescrite au stade débutant mandé dès que possible après sette de compression. Puis, mouillés dans une serviette,
ou très évolué de l’IV chronique le diagnostic de thrombose une fois la chaussette de com- puis retirer ensuite les bas et les
et dans le cas d’IV aiguë (se- veineuse profonde (TVP) et pression mise en place, on re- étendre, laisser sécher jusqu’au
condaire à une thrombose vei- l’instauration du traitement an- tire la chaussette enfile-bas. lendemain. Ne pas tordre le bas
neuse). Les modalités sont ticoagulant, et cela pour une Parfois, pour faciliter le port de pour l’essorer. Bien entretenus,
différentes en fonction du stade durée minimale de deux ans. contention forte, on peut su- la durée de vie des bas de com-
de l’IVC : les band­ es sont privi- Or, une étude récente a remis perposer deux chaussettes de pression est de quatre à six mois.
légiées en cas d’ulcère, les en cause ce dogme en démon-
chaussettes, bas ou collant trant que le port de bas de Les contre-indications absolues
dans les autres situations. La contention dans les suites de la compression médicale
compression est aussi fonda- d’une TVP ne réduit pas le
mentale dans le traitement risque de syndrome post- –­ L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec
du lymphœdème et les thrombotique ni le risque de un indice de pression systolique (IPS) < 0,6 ;
œdèmes d’autre origine que récidive. Les résultats de cette – la microangiopathie diabétique évoluée (pour une compression
veinolymphatique. étude jettent un trouble sur la > 30 mmHg) ;
pratique. Il semble pour l’ins- ­– la phlegmatia cœrulæ dolens ;
OOIl existe des compressions tant un peu tôt pour dénigrer – la thrombose septique.
temporaires (de quelques jours les compressions après une
à quelques semaines) plutôt thrombose, d’autres études force différente. La force la OOLe médecin prescrit les pre-
par bandes, et définitives par nous permettront d’apporter plus faible est mise en place en mières paires, puis les infir-
chaussettes ou bas jarret, bas, des réponses définitives. premier, puis la seconde passe mières ont la possibilité de
hémi­collants ou collants. La OOEn cas d’utilisation de chaus- plus facilement. Un enfile-bas prescrire à l’identique les bas
force de la compression est dé- settes, bas ou collant, la com- peut être utilisé pour faciliter la (chaussettes, bas cuisse, col-
gressive de la distalité à la racine pression est mise en place dès mise en place. Le bas ou la lants) de même marque et de
du membre. Il existe quatre que possible après le lever. Si chaussette de compression même force que la prescrip-
classes (I à IV) de compression, un œdème s’installe très vite, sont d’abord mis en place sur tion du médecin.
définies en fonction de la pres- il faut se rallonger jambe sur- ce type d’appareil, puis le pied
sion exercée à la cheville. élevée quelques minutes avant se glisse dans la chaussette Référence
d’enfiler la com­pression. maintenu ouverte par l’appareil. La compression médicale dans
OOLa compression veineuse est OOLa mise en place de la con- OOL’entretien des différents les affections veineuses chroniques.
prescrite par le médecin en tention est souvent difficile. moyens de compression est Bon usage des technologies de santé,
précisant le type et la force. Certaines astuces permettent très important pour conserver HAS, décembre 2010.
de la faciliter. Il faut mettre à leur efficacité. Ils doivent être L’auteur déclare n’avoir aucun lien
l’envers la chaussette, le bas ou lavés tous les jours pour leur d’intérêts.
le collant jusqu’au pied. Puis il rendre leur élasticité. Cela peut
faut enfiler le pied, en mainte- se faire en machine (maximum
nant le bas par le talon jusqu’à

l

7›13 SEPTEMBRE 2015
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

38 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 30

PHLÉBOLOGIE Les 10 points clés

La contention veineuse Dr Philippe Léger,
médecin vasculaire, Toulouse.

L’insuffisance veineuse chronique (IVC) est une maladie fréquente, qui touche
18 millions de Français, avec une nette prédominance féminine. La compression
fait partie du traitement médical de l’IVC quelle que soit sa cause.

G Plusieurs types de compression veineuse existent, les chaus-DR la compression. La jambe doit être bien sèche. Il faut retirer ses
settes ou bas jarret, les bas, les hémicollants ou les collants. La bagues et faire attention aux ongles trop longs qui peuvent accro-
force de la compression est toujours dégressive depuis la cheville cher le tissu.
jusqu’en haut du membre. Il n’y a pas de différence d’efficacité G Le médecin prescrit les premières paires, puis les infirmières
démontrée entre les différents types de bas. Les bandes sont plu- ont la possibilité de prescrire à l’identique les bas de même marque
tôt utilisées pour une courte durée (quelques jours à quelques se- et de même force que la prescription du médecin.
maines). Plusieurs types de bandes peuvent être utilisés isolément G L’utilisation des dispositifs compressifs nécessite une édu-
ou ensemble pour former des contentions cation du patient par chacun des intervenants. Les modalités
multicouches. de la mise en place de la contention doivent être expliquées. Il faut
retourner à l’envers la chaussette, le bas ou le collant jusqu’au pied.
G Il existe quatre classes de compression, Puis il faut enfiler le pied, en maintenant le bas par le talon jusqu’à
définie en fonction de la pression exercée : ce que celui-ci soit parfaitement en place, puis passer le reste du
– classe I : entre 10 et 15 mmHg ; bas. Il ne faut pas tirer trop fort sur la chaussette. En revanche, il
– classe II : entre 15,1 et 20 mmHg ; faut bien la lisser une fois mise en place pour éviter les plis. Enfin,
– classe III : entre 20,1 et 36 mmHg ; il faut tirer sur la pointe du bas pour libérer les orteils. En cas d’uti-
– classe IV : supérieur à 36 mmHg. lisation de bas à « pieds ouverts », on peut s’aider d’enfile-bas qui
En pratique, la prescription doit toujours sont des chaussettes spéciales très fines comme de la soie sur la-
comprendre la pression en mmHg, et éven- quelle glisse très facilement la chaussette de compression. Puis
tuellement la classe. une fois la chaussette de compression mise en place, on retire la
chaussette enfile-bas. Parfois, pour faciliter le port de contention
G Les principales indications sont l’insuffi- forte (III ou IV), on peut superposer deux chaussettes de forces dif-
sance veineuse (stade C2: varices; stade férentes. La force la plus faible est mise en place en premier puis
C3: œdème chronique; stade C4: pigmen- la seconde passe plus facilement. Un enfile-bas peut être utilisé
tation, eczéma veineux, hypodermite ; stade pour faciliter la mise en place. Le bas ou la chaussette de com-
C5 et 6 : ulcère), la maladie thromboembolique, le lymphœdème et pression sont d’abord mis en place sur ce type d’appareil, puis le
l’œdème d’autre étiologie. L’effet de la compression sur l’évolution pied se glisse dans la chaussette maintenue ouverte par l’appareil.
de l’affection veineuse n’est pas démontré au stade C0 : symptômes Certains types d’enfile-bas possèdent des poignets qui permettent
(douleurs, jambes lourdes, impatiences, prurit, sensation d’œdème l’enfilage des bas sans avoirà se baisser. Il peut survenir chez cer-
vespéral…), sans signe clinique ; et au stade C1 : télangiectasies ou tains sujets une desquamation cutanée, il faut alors prescrire une
varices réticulaires (< 3 mm) ; lorsque ces troubles ne sont pas as- crème hydratante à appliquer le soir.
sociés à des manifestations plus sévères. La compression veineuse G L’entretien est très important pour conserver leur efficacité.
doit être asso-ciée à des règles hygiénodiététiques comme l’activité Les compressions veineuses doivent être lavées tous les jours pour
physique régulière, le contrôle du poids. leur rendre leur élasticité. Elles peuvent être lavées en machine
(maximum 40 °C) avec le programme linge délicat sans adoucisseur
G Les contre-indications absolues de la compression médicale qui peut boucher les pores du tissu et coller les fibres. Dans la
sont l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (Aomi) avec mesure du possible, il faut les sécher à plat en évitant de le faire
indice de pression systolique (IPS) < 0,6, la microangiopathie dia- au soleil ou sur un radiateur. Il ne faut pas les repasser. En cas de
bétique évoluée (pour une compression > 30 mmHg), la phlegmatia lavage à la main, il faut laisser agir quelques minutes la lessive ou
coerulea dolens (phlébite bleue douloureuse avec compression arté- le savon, frotter, rincer, rouler les bas mouillés dans une serviette
rielle), la thrombose septique. puis les étendre. Ne pas tordre le bas pour l’essorer, cela lui fait
perdre de son élasticité. Bien entretenu, la durée de vie des bas de
G La compression veineuse doit être adaptée à la morphologie du compression est de quatre à six mois.
membre qui la porte. Il faut donc prendre des mesures précises
selon les recommandations des fabricants. Les mesures sont faites Référence
le matin quand le membre n’est pas œdematié. HAS. La compression médicale dans les affections veineuses chroniques, 2010.

G En cas d’utilisation de chaussettes, de bas ou de collant,
la compression est mise en place dès que possible après le lever,
souvent après la douche. Si un œdème s’installe très vite, il faut
se rallonger, jambe surélevée, quelques minutes avant d’enfiler

●

13›19 OCTOBRE 2014
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

egora # 26 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 23

PNEUMOLOGIE Les 10 points clés

FOTOLIA Dr Marielle Ammouche, Paris

Allergies respiratoires

La forte prévalence toujours en augmentation des allergies
respiratoires, ainsi que leurs conséquences non négligeables
sur la vie quotidienne imposent d’en faire un diagnostic précis.
Une prise en charge spécifique est souvent utile.

G L’allergie correspond à une réaction d’hyper- G L’origine allergique de la rhinite et/ou Les antihistaminiques sont largement utili-
sensibilité de mécanisme immunologique de l’asthme est apportée par l’interroga- sés dans la rhinite allergique, surtout ceux
spécifique, IgE-dépendant généralement. toire principalement. On notera, en particu- de deuxième génération qui ont peu ou pas
lier, les circonstances de survenue et le d’effets sédatifs. Ils peuvent être associés
G Les maladies allergiques sont en forte calendrier des symptômes. On recherchera à des traitements locaux (cromoglycate,
augmentation ces trente dernières années, un terrain atopique, des antécédents fami- antihistaminiques ou corticoïdes). Les corti-
se situant au 4e rang du classement des ma- liaux d’allergie... coïdes intranasaux sont les plus efficaces
ladies mondiales de l’Organisation mondiale pour contrôler les symptômes de la rhinite.
de la santé (OMS), après le cancer, les ma- G Les allergènes responsables sont identi- Le traitement de l’asthme est variable en
ladies cardiovasculaires et le sida. L’OMS fiés par une enquête sur l’environnement fonction de la sévérité et de la fréquence des
estime qu’en 2050 50 % de la population domestique et professionnel. Le bilan aller- crises (bêtamimétiques, corticoïdes inhalés
pourrait être affectée par au moins une gique peut débuter par un test sérique type ou oraux, montélukast, omalizumab).
maladie allergique. multiRast (Phadiatop), mais la confirmation G La désensibilisation (ou immunothérapie
de l’hypersensibilité repose surtout sur les allergénique) réduit les symptômes et traite
G Les allergies respiratoires comprennent tests cutanés après arrêt des antihista- la cause de la maladie. Son administration
classiquement l’asthme et la rhinite allergique, miniques. Le dosage des IgE totales a peu se fait le plus souvent par voie sublinguale.
auxquels on rattache souvent la conjonctivite d’intérêt, et celui des IgE spécifiques du ou Son efficacité a été démontrée pour les aca-
allergique. des allergènes suspectés est demandé en riens et les principaux pollens (graminées,
cas de doute aux tests cutanés. bouleau, ambroisie).
G La rhinite allergique est la manifestation
la plus courante et la plus constante de l’al- G La consultation d’un allergologue est Références
lergie respiratoire. La fréquence de celle-ci généralement nécessaire. La prise en G «Le Livre de l’interne ORL», Pierre Bonfils,
a été multipliée par 4 au cours des trois der- charge doit associer le traitement médica- éd. Médecine Sciences Publications, 894 p.
nières décennies, affectant à présent environ menteux des symptômes, l’immunothérapie G Kanny G. Allergies et hypersensibilités Q113.
25 % de la population générale en France. allergénique et l’éducation du patient aller- Rev Prat 2012. vol 62.
Bien que bénigne, elle peut entraîner des gique. Plusieurs recommandations prônent G Dossiers d’information de l’Inserm: www.inserm.fr
troubles du sommeil, de l’humeur et de la l’éviction des allergènes (en particulier
concentration, qui retentissent sur l’activité acariens et moisissures) et des irritants
et altèrent la qualité de vie. non spécifiques (tabac et formaldéhyde).

G Les allergènes impliqués sont habituelle- Principaux allergènes en cause dans les allergies respiratoires
ment les allergènes de notre environnement
immédiat. Ainsi, tous âges confondus, les Pneumallergènes
trois plus forts pourvoyeurs de rhinite aller-
gique sont, par ordre décroissant, les aca- Allergènes pernannuels Allergènes saisonniers Trophallergènes
riens de la poussière de maison, les pollens
de graminées et les chats. ● Acariens de la poussière de maison ● Pollens (graminés, cyprès…) ● Œufs
● Allergènes animaux (chat, chien, ● Certaines moisissures ● Arachide
G Les liens entre rhinite allergique et ● Poissons
asthme allergique sont étroits. Ainsi, hamster, cobayes…) ● Lait…
40 % des rhinites évoluent vers un asthme ● Moisissures domestiques
et 25 % des patients allergiques développent ● Blattes
simultanément un asthme et une rhinite. ● Allergènes professionnels (farines…)
L’asthme allergique peut être dû à des pneu-
mallergènes mais aussi à des trophallergènes
(arachide notamment). Il représente près de
deux tiers des asthmes de l’enfant, et un tiers
de ceux de l’adulte. Dans ce dernier cas, il
peut être d’origine professionnelle.

●

15›21 SEPTEMBRE 2014
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

FMC PNEUMOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Asthme : des stratégies bien codifiées

L’arsenal thérapeutique s’est récemment considérablement étoffé par de nouvelles
molécules qui sont capables de modifier le pronostic des formes sévères. Mais plus
des deux tiers des patients asthmatiques restent mal contrôlés.

DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS l’Asthma Control Test (ACT) et l’Asthma MESLIN L. REV PRAT 2017 7. Lastratégied’adaptationdutraitement
Control Questionnaire (ACQ). de fond repose sur la recherche de la
1. Le traitement de fond de l’asthme re- dose minimale efficace. Une dose faible
pose sur la corticothérapie inhalée 5.Les recommandations de la Splf de de CSI suffit la plupart du temps à obtenir
(CSI). Ce traitement, indispensable, peut 2015 font entrer dans l’évaluation du le contrôle de l’asthme (profil dose-ré-
être associé à différents médicaments niveau de contrôle la survenue d’exacer- ponse en plateau).
a­ dditionnels : bronchodilatateurs de lon- bations ainsi que la fonction respiratoire,
gue durée d’action, antileucotriènes et, mesurée par le débit expiratoire de pointe 8. Faceàunasthmeinsuffisammentcon-
plus rarement aujourd’hui, théophylline. (DEP) ou le volume expiratoire maximal trôlé, avant de procéder à l’escalade
Ceux-ci ne nécessitent pas d’adaptation de par seconde (Vems) : le fait d’avoir eu thérapeutique, il est indispensable de
dose. Le choix du dispositif d’inhalation une exacerbation et/ou d’avoir un Vems confirmer le diagnostic, de vérifier l’obser-
est un élément majeur dans l’adhésion du ou un DEP inférieur à 80 % de la valeur vance et la technique de prise des traite-
patient et l’efficacité du traitement. théorique ou de la meilleure valeur per- ments inhalés, de rechercher et traiter des
sonnelle font que l’asthme est au moins facteurs aggravants (allergènes, pollution
2. Lecontrôledel’asthmedoitêtreévalué « partiellement » voire « non » contrôlé. intérieure, asthme professionnel, médica-
à chaque consultation afin d’adapter le ments, facteurs hormonaux…) et des pa-
traitement de fond du patient. Le Global 6. Le traitement de fond minimal de thologies associées (RGO, rhinosinusite).
Initiative for Asthma (Gina) définit le ni- l’asthme comporte au moins la pres-
veau de contrôle de l’asthme par la mesure cription de CSI. La prescription de bêta- 9. L’adaptation du traitement de fond
des manifestations de l’asthme observées 2-mimétiques de longue durée d’action sera ensuite réalisée, en suivant les
par le patient ; ont-elles été réduites ou seule est proscrite du fait du sur-risque paliers du Gina. Ainsi :
­éliminées par le traitement de fond ? de mortalité. – pour un patient sans traitement de fond
(palier 1), on introduit des CSI à faible dose ;
3. Les dernières recommandations de Démarche conduisant du diagnostic – pour un patient sous CSI à dose faible
la Société de pneumologie de langue d’asthme difficile à celui d’asthme sévère. ou moyenne, on introduit un bêta-2-mi-
française (Spfl) distinguent trois concepts métique de longue durée d’action en pre-
différents : la gravité de l’asthme, faisant mière intention (palier 3), puis la dose de
référence à l’état actuel du patient, le CSI peut être augmentée dans un deu-
contrôle de l’asthme, concernant les évé- xième temps en cas de non-contrôle ;
nements récents, et la sévéritédel’asthme, – pour un patient ayant déjà un traitement
qui juge de l’année écoulée. additionnel, on ajoute un deuxième trai-
tement additionnel : anticholinergique de
4. L’évaluation du contrôle de l’asthme longue durée d’action (tiotropium), anti-
est fondée sur des critères clairement leucotriène (montélukast), théophylline
définis. Il s’agit tout d’abord d’interroger le (palier 4) ;
patient sur les quatre dernières semaines – enfin, devant un tableau d’asthme diffi-
concernant la fréquence de ses symp- cile non contrôlé malgré un traitement de
tômes diurnes (sifflements, oppression palier 4, un avis spécialisé sera demandé.
thoracique, dyspnée, toux), de ses symp-
tômes nocturnes, de l’utilisation de son RÉFÉRENCE
traitement de secours et sur la limitation Sattler C, Garcia G, Humbert M. Stratégies d’adaptation du
de ses activités de la vie quotidienne. Des traitement de fond de l’asthme. Rev Prat 2017;67:969-75.
outils sont à disposition du médecin pour
l’aider à cette évaluation : des question- * Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
naires composites de contrôle comme aucun lien d’intérêts concernant les données
dans cet article.

26 février > 4 mars 2018 n° 167 / 17

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28 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 30

PNEUMOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris.

Le contrôle de l’asthme

Le niveau de contrôle de l’asthme serait partiel pour 46 % des asthmatiques et totalement
insuffisant pour 15 % d’entre eux*.

G Longtemps fondées sur l’évalua- du patient et la fonction ventila- bêta-2-mimétiques de courte G En cas d’asthme partiellement

tion de la sévérité de l’asthme, toire, avec une diminution de la durée d’action ; contrôlé ou non contrôlé, il con-

les recommandations françaises et gêne respiraoire ou des quintes – la limitation de l’activité quo- viendra tout d’abord d’évaluer

internationales s’appuient mainte- de toux, des crises d’asthme. tidienne, incluant l’exercice ; l’observance thérapeutique, de

nant sur celles du contrôle de Cela permet aussi d’améliorer – les paramètres fonctionnels vérifier la technique d’utilisation

l’asthme, qui constitue l’objectif sa qualité de vie, de diminuer respiratoires : Vems ou DEP et des dispositifs inhalés, de rééva-

principal du traitement. de façon significative les exacer- variation circadienne du DEP. luer les facteurs aggravants (ORL,

G Il est défini par le degré d’acti- bations d’asthme nécessitant un G Des questionnaires validés et allergiques, infectieux, environ-

vité de la malade asthmatique recours aux médecins, la pres- standardisés existent pour éva- nementaux, tabagisme, etc.).

sur une certaine période allant cription d’une corticothérapie gé- luer le contrôle de l’asthme. Il Si besoin, on augmentera ensuite

d’une à quatre semaines généra- nérale, et les hospitalisations. s’agit de l’Asthma Control Ques- la pression thérapeutique selon les

lement. L’évaluation de ce contrôle G Les critères de contrôle de tionnaire (ACQ ou questionnaire paliers suivants :

de l’asthme vise à adapter le trai- l’asthme sont : Juniper) qui évalue le contrôle – palier 1 : l’asthme est non

tement à l’évolution de l’état – la fréquence des symptômes, de l’asthme sur sept jours, et de contrôlé sous bronchodilata-

respiratoire, en tenant compte diurnes et nocturnes ; l’Asthma Control Test (ACT) qui teurs de courte durée d’action

du meilleur rapport bénéfices- – la fréquence des exacerbations; évalue le contrôle de l’asthme (B2CDA), il conviendra de mettre

risques des traitements. – la fréquence de recours ino- sur quatre semaines. en place une CSI à faibles

G Le contrôle de l’asthme permet piné aux soins; G À la suite à cette évaluation, doses ;

ainsi d’améliorer les symptômes – la fréquence d’utilisation de trois niveaux de contrôle sont – palier 2 : l’asthme reste non

possibles : l’asthme contrôlé, contrôlé sous doses faibles de

NIVEAUX DE CONTRÔLE DE L’ASTHME l’asthme partiellement contrôlé, CSI, les options thérapeutiques
(IDÉALEMENT ÉVALUÉS SUR QUATRE SEMAINES)
ou l’asthme non contrôlé. sont soit d’augmenter la posolo-

G Deux situations se présentent gie de la corticothérapie inhalée,

Critères Asthme Asthme Asthme pour adapter la décision théra- soit de rajouter un antileucotriène,
contrôlé partiellement non contrôlé peutique. Ainsi, en cas d’asthme soit de rajouter un B2LDA;
contrôlé, après une période de – palier 3: l’asthme n’est pas
contrôlé trois mois de traitement, il est re- contrôlé avec un traitement de

Symptômes diurnes Aucun ou < 2 fois Plus de 2 fois commandé de baisser la pression palier 3, il conviendra d’augmenter
par semaine par semaine
thérapeutique en recherchant la posologie de l’association fixe;
Au moins 1 fois
Symptômes la dose minimale efficace. – un patient ayant un asthme non
ou réveils Plus de 2 fois
nocturnes Aucun par semaine G Plus précisément, si le patient contrôlé avec un traitement de

Fréquence Aucun ou < 2 fois Au moins 1 fois est sous corticothérapie inha- palier 4 ou 5 doit bénéficier d’un
du traitement par semaine
de secours lée (CSI), une diminution de la avis spécialisé auprès d’un pneu-

dose d’environ 25% par paliers mologue.

Au moins de trois mois est recommandée. G Dans tous les cas, l’éducation
3 critères
d’asthme Si le patient est sous association thérapeutique du patient est
partiellement
Retentissement Aucun contrôlé fixe (CSI et bronchodilatateur de fondamentale, lui permettant
sur les activités
longue durée d’action [B2LDA]), de consulter en cas de déstabi-

on peut soit diminuer le traite- lisation du contrôle de l’asthme,

Exacerbations Aucune Au moins 1 fois ment par palier de 25%, soit ar- et d’adapter le traitement.
< 80 % de la valeur
Conc Med 2014;136. n° 5. 373-5.. rêter d’abord les B2LDA puis * Irdes. Questions d’économie de la
santé, n° 138, décembre 2008.
procéder à la diminution de la CSI.
L’arrêt de tout traitement de fond

Vems ou DEP Aucun théorique ou de la peut être envisagé si l’asthme est Références
meilleure valeur contrôlé avec une dose minimale Raherison-Semjen C. Conc Med
personnelle si elle efficace, sans réapparition des 2014;136, n°5:373-5.
est connue
symptômes depuis un an. Chanez P, et al. Rev Prat 2011;61:320-4.

●

13›19 OCTOBRE 2014
TOUS DROITS RESERVES - EGORA