Les 10 Points Clés (2019)

egora # 48 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 23

ENDOCRINOLOGIE Les 10 points clés

Dr Bruno Lissak, Paris 75015

Surveillance du diabète de type 2

La prise en charge vise à vérifier l’équilibre glycémique et à prévenir les complications.

OOLa surveillance du diabète de type 2 com- obtenu et de prévention des complications. PHANIE L’acceptabilité d’un traitement injectable, la
prend tous les 3 à 4 mois: OOLes objectifs d’HbA1c sont variables : fréquence et le moment des prises médica-
– la mesure du poids ; menteuses, et la capacité d’adapter le trai-
– la prise de la pression artérielle ; – moins de 6,5 % si projet de grossesse ou tement par le patient sont autant d’éléments
– l’examen des pieds selon la situation (tous grossesse en cours ; pouvant favoriser une bonne observance.
les ans si pas de risque, tous les 6 mois si – de 6,5 à 7 % au début de la maladie si OOL’autosurveillance glycémique (ASG) est
neuropathie sensitive, tous les 3 mois si ar- longue espérance de vie ; recommandée chez le diabétique de type 2
térite ou déformations, tous les mois si anté- – en moyenne, dans le cas général, 7 % ; dans les cadres suivants (Haute Autorité de
cédent d’ulcère) ; – jusqu’à 8 -9 % en cas de complication santé) :
– le dosage de l’HbA1c ; macrovasculaire considérée comme évo- – insulinothérapie en cours ou prévue : 2
– l’examen des glycémies capillaires si luée, d’insuffisance rénale chronique sévère à 4 contrôles par jour ;
le patient dispose d’un lecteur de glycémie ; ou terminale et chez les sujets âgés dits – traitement par insulinosécréteurs (pour
– l’éducation (autonomie, règles hygiéno- « fragiles » ; rechercher ou confirmer une hypoglycé-
diététiques…). OOSur le plan diététique, les glucides doivent mie et adapter si besoin la posologie des
être répartis sur 3 repas, en privilégiant les médicaments) : de 2 contrôles par semaine
OOTous les ans seront recherchés en plus : fibres (fruits et légumes), la variété (fécu- à 2 par jour, à réaliser au moins 2 jours par
– des signes d’angor, de claudication inter- lents complets à faible index glycémique). semaine, à des moments différents de la
mittente avec palpation systématique des Trois produits laitiers quotidiens sont re- journée ;
pouls périphériques, un souffle vasculaire commandés, en limitant le fromage à une – traitement n’atteignant pas l’objectif gly-
sur les trajets artériels, une hypo­érection, petite portion et en choisissant les laitages cémique (comme instrument d’éducation
une hypotension orthostatique ; demi-écrémés ou allégés. pour démontrer l’effet de l’activité phy-
– une neuropathie : test de sensibilité avec Les protéines figurent 1 à 2 fois par jour aux sique, de l’alimentation et des médica-
le monofilament (test avec pression de 10 g repas, en introduisant le poisson frais 2 fois ments) : de 2 contrôles par semaine à 2 par
appliquée à la base des orteils ou sur le dos par semaine. jour.
du pied par le filament de Semmes-Weins- Il faut éviter une alimentation riche en OOConcernant les autres facteurs de risque,
tein 5,07), et réflexes ostéotendineux ; graisses, notamment saturées, les desserts la valeur de LDL-cholestérol à atteindre
– un foyer infectieux : examen de la bouche, sucrés, les snacks et les sodas. sous traitement en général par statine est
de la sphère ORL, de la peau, ECBU si ban- OOUn minimum de 150 minutes par se- inférieure à 1 g/l, en prévention primaire,
delettes urinaires positives ; maine d’une activité physique modérée est entre 0,7 et 1 g/l en prévention secondaire.
– une anomalie sur l’ECG de repos ; recommandé ; elle doit être adaptée à l’âge La valeur de pression artérielle souhaitable
– des signes de rétinopathie diabétique à et aux articulations, à l’état cardiovasculaire est inférieure ou égale à 135/80 mmHg. Enfin,
l’examen ophtalmologique ; et pouvoir s’insérer dans la vie quotidienne. l’arrêt du tabagisme doit être encouragé.
– une néphropathie (créatininémie et clai- OOL’observance thérapeutique suppose la OOOutre les vaccins obligatoires, en particu-
rance calculée selon Cockcroft-Gault ou prise en compte des effets indésirables : lier antitétanique, la vaccination antigrippale
MDRD, microalbuminurie ou protéinurie des hypoglycémies, effets gastro-intestinaux, est recommandée chez les diabétiques.
24 heures selon les résultats des bande- retentissement sur le poids, mais aussi sur Chez les patients présentant des pieds à
lettes urinaires) ; la qualité de vie. risque, grades 2 et 3, une prise en charge
– une anomalie du bilan lipidique (explora- des soins de prévention podologique, par
tion d’une anomalie lipidique ou EAL avec un pédicure-podologue agréé Sécurité so-
mesure du cholestérol total et HDL, des trig- ciale, est proposée sous forme de 4 séances
lycérides et calcul du LDL-cholestérol). annuelles si grade 2 et 6 séances annuelles
si grade 3.
OOUn temps d’explication de la maladie Références
diabétique est indispensable  de façon à Recommandations Haute Autorité de santé. Avril 2011.
obtenir une bonne adhésion à la surveil- Prévention et dépistage du diabète de type 2. HAS,
lance et au traitement : maladie silencieuse, octobre 2014.
complications tardives et longtemps
asymptomatiques, d’où la nécessité de
surveillance au long cours dans un souci
de vérification de l’équilibre glycémique

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TOUS DROIT2S›8RMEARSSE2R01V5 ES - EGORA

egora # 61 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 13

SOMMAIRE ❙ 13 ❙ Diabétologie. Le diabète gestationnel. ❙ 14 ❙ Rhumatologie. Les douleurs dorsales. ❙ 16 ❙ Urologie. La dysfonction
érectile. ❙ 18 ❙ Pédiatrie. Supplémentation en vitamine D chez l’enfant. ❙ 20 ❙ Gynécologie. Le traitement hormonal de
la ménopause. ❙ 22 ❙ Dermatologie. Ulcère des membres inférieurs.

DIABÉTOLOGIE Les 10 points clés

Dr Bruno Lissak, Paris XVe

Le diabète La discrète augmentation de la fréquence diabétiques oraux demeurent contre-
gestationnel des malformations correspond vraisem- indiqués et ne sont pas recommandés pen-
blablement aux diabètes de type 2 mécon- dant la grossesse actuellement.
Il existe une augmentation nus qui préexistaient avant la grossesse. OOLe suivi repose sur l’autosurveillance
du risque de complications OOLes facteurs de risque de DG sont : glycémique, à pratiquer à jeun au réveil
materno-fœtales parallèle - la surcharge pondérale (IMC > 25 kg/m2) ; et deux heures après le début de chaque
à l’élévation de la glycémie - l’âge maternel > 35 ans ; repas (4 fois/j en l’absence d’insuline) ; en
pendant la grossesse. - les antécédents familiaux au premier général, en cas d’insulinothérapie, six
degré de diabète de type 2 ; contrôles par jour seront recommandés.
OOLe diabète gestationnel (DG) est défini - un antécédent personnel de diabète ges- L’objectif à jeun est d’obtenir une glycé-
par l’Organisation mondiale de la santé tationnel ou d’enfant macrosome. mie < 0,95 g/l, et en post-prandial une
comme un trouble de la tolérance gluci- OOLa prise en charge diététique est la glycémie < 1,2 g/l.
dique conduisant à une hyperglycémie de base du traitement du DG. L’apport calo- OOLa naissance peut avoir lieu dans une
sévérité variable, débutant pour la pre- rique dépend de l’IMC préconceptionnel, maternité de proximité en l’absence de
mière fois pendant la grossesse, quels que de la prise de poids pendant la grossesse prématurité, de malformation grave ou
soient le traitement nécessaire et l’évolu- et des habitudes alimentaires. En cas d’anomalie majeure de la croissance fœ-
tion en post-partum. d’obésité, la restriction calorique ne doit tale. La surveillance de la glycémie du
pas aboutir à des apports inférieurs à nouveau-né nécessite un lecteur adapté
OOCette définition correspond à deux 1 600 kcal/j avec 40 à 50 % de glucides, et n’est pas systématique (en fonction du
groupes distincts : répartis sur trois repas et deux ou trois poids de naissance, d’une insulinothérapie
– un diabète patent, le plus souvent de collations, en privilégiant les faibles indices chez la mère). Les nouveau-nés doivent
type 2, préexistant à la grossesse et décou- glycémiques. En l’absence de contre- être nourris le plus tôt possible après la
vert seulement à l’occasion de celle-ci, et indication obstétricale, une activité phy- naissance à intervalles fréquents, l’allaite-
qui persistera après l’accouchement ; sique trente minutes trois à cinq fois par ment ne pose aucun problème.
– une anomalie de la tolérance glucidique semaine est recommandée. OOLe risque de récidive du DG varie de 30
réellement apparue en cours de gros- OODécidée, lorsque les objectifs glycé- à 80 %, il multiplie par 7 le risque d’un
sesse, généralement en seconde partie, et miques ne sont pas atteints après une diabète de type 2 ultérieur dans les vingt-
disparaissant, au moins transitoirement, dizaine de jours de régime bien suivi, cinq années à venir, justifiant un dépistage
en post-partum. l’insulinothérapie reposera sur l’utilisation lors de chaque nouvelle grossesse et tous
d’insuline rapide, les données étant rassu- les un à trois ans selon les cas.
OOLa prévalence du DG en France varie de 6 rantes pour les analogues rapides lispro, Référence
à 15 % selon les études, le recours à l’insu- asparte, et sur l’utilisation d’insuline NPH ; Gestational diabetes mellitus. Expert consensus from
line est nécessaire dans 10 à 15 % des cas. des controverses persistant sur la sécurité Cngof and SFD. Diabetes & Metabolism 2010;36
des analogues lents. Le schéma sera in- (6 Pt2):511-700.
OOLes conséquences du DG sont : dividualisé au cas par cas. Les anti-
- chez la mère : un risque accru de préé-
clampsie et de césarienne ; Les modalités du dépistage
- chez l’enfant : une macrosomie, des
traumatismes obstétricaux, une atteinte – Au 1er trimestre dans - > 1,25g/l : diabète de type 2. de diabète gestationnel (DG).
du plexus brachial, un risque théorique les groupes à risque par – Entre 24 et 28 semaines Les valeurs normales
d’hypoglycémie néonatale. la mesure de la glycémie d’aménorrhée par hypergly- attendues sont :
à jeun  : cémie provoquée orale (Hgpo). - temps 0 à jeun < 0,92 g/l ;
- < 0,92 g/l : normal ; Une seule valeur anormale - temps 60 min < 1,8 g/l ;
- entre 0,92 et 1,25 g/l : DG ; permet de poser le diagnostic - temps 120 min < 1,53 g/l.

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8›14 JUIN 2015
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 10

ENDOCRINOLOGIE Les 10 points clés

Dr Philippe Massol, Paris

PHANIE Les autres visages du diabète

Entre le diabète de type 1 (environ 10 % des diabètes) et le diabète de
type 2 (80 à 90 % des diabètes), il existe les diabètes dits intermédiaires :
le diabète de type 1 idiopathique et le diabète de type 1 lent.

G Le diabète de type 1 idiopathique, comme le diabète de type 1, est ADA, DIABETES CARE 2009;32(SUPPL.):562-7. fonction bêtacellulaire préservée en partie. Il n’y a généralement
marqué par un déficit de l’insulinosécrétion mais sans les mar- pas de décompensation cétosique dans ce type de diabète. Quand
queurs auto-immuns du diabète de type 1. il y en a une, il passe dans la catégorie des diabètes de type 1.
G Le diabète néonatal est un autre diabète très particulier. Il est
G Il peut prendre deux formes : le diabète de type 1B, qui va rester caractérisé par des mutations qui touchent la fonction de la cel-
définitivement insulinorequérant, et le diabète de type 2 cétonurique lule bêta. Il peut être découvert chez le très jeune enfant par des
ou cétosique, qui débute par une acidocétose, puis va être associé décompensations cétosiques. Ce type de diabète survient avant
à une rémission prolongée, avec un profil évolutif proche d’un 6 mois de vie. 50 % sont transitoires. Mais il peut aussi apparaî-
diabète de type 2. Son évolution peut être entrecoupée de décom- tre à l’âge adulte sous la forme d’un diabète de type 2 classique
pensations cétosiques. ou d’un diabète insulino-réquérant.
G Le Maturity-Onset Diabetes of the Young (Mody) est une forme
G Dans ces deux cas, il n’y a pas d’auto-immunité et, dans le cas de diabète monogénique qui altère la cellule bêta. Il s’agit en fait
du diabète cétonurique, il sera possible d’arrêter l’insuline de d’un diabète de type 2 chez l’enfant ou chez le sujet jeune. Plus de
manière assez prolongée une fois la phase aiguë passée. Ces deux six mutations, à l’origine de ce type de diabète, ont été découvertes.
types de diabète sont très souvent observés chez les Africains ou G Le diabète mitochondrial, assez rare, touche aussi la cellule bêta.
chez les descendants d’Afrique sub-saharienne. Il est transmis par la mère. D’autres maladies (myopathie, surdité…)
sont souvent associées à cette forme de diabète.
G Le diabète de type 1 lent, appelé également Latent Auto-immune G Enfin, le diabète gestationnel, qui n’entraîne généralement pas de
Diabetes in Adults (Lada), est une autre forme intermédiaire. Il res- cétose, se déclare entre la 20e et la 24e semaine d’aménorrhée, au
semble au diabète de type 2 mais avec des auto-anticorps et une moment où la femme est physiologiquement insulinorésistante.
Les femmes qui sont « programmées » pour avoir un diabète de
CLASSIFICATION ÉTIOLOGIQUE DU DIABÈTE SELON L’ADA type 2 qui survient en moyenne autour de l’âge de 55-60 ans vont,
pendant leur grossesse, développer un diabète, qui disparaîtra
1. Diabète de type 1 à l’accouchement.
(destruction des cellules β, résultant généralement en un déficit G Le risque de devenir diabétique de type 2 définitif dans les dix
absolu en insuline) ans qui suivent est, pour ces femmes, de l’ordre de 50 %. Un dia-
● Médiation auto-immune bète gestationnel peut cependant révéler n’importe quel type de
● Idiopathique diabète, même de type 1.
G Ces notions sont importantes car bien phénotyper un diabète peut
2. Diabète de type 2 permettre de ne pas laisser un patient sous insuline. Diagnostiquer
(résistance à l’insuline et/ou défaut de sécrétion en insuline) un Mody chez un enfant insulinorequérant permet, par exemple, de
remplacer l’insuline par des sulfamides hypoglycémiants pour main-
3. Autres types spécifiques tenir un équilibre glycémique.
● Défauts génétiques de la fonction de la cellule β (Mody…)
● Défauts génétiques de l’action de l’insuline D’après le Pr Jean-François Gautier (centre universitaire du diabète
(diabète lipoatrophique…) et de ses complications, hôpital Lariboisière, Paris), coprésident
● Atteintes du pancréas exocrine (néoplasie pancréatique, du Congrès de la Société francophone du diabète (SFD) 2014, dossier
hémochromatose…) de presse du congrès de la SFD 2014.
● Endocrinopathies (Cushing, acromégalie, hyperthyroïdie…)
● Médicaments (glucocorticoïde…) Références :
● Infections (cytomégalovirus…) ● Gariani K. Diabète de type 1 ou 2? ou autre?
● Formes non communes de diabète immunomédié Rev Med Suisse 2009;5,1248-53.
(Stiff-man syndrome…) ● Reffet S, Thivolet C. Diabète sucré. Rev Prat 2007;57:71-8.
● Autres syndromes génétiques parfois associés au diabète
(syndrome de Down…)

4. Diabète gestationnel

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17›23 MARS 2014
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20 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 57

ENDOCRINOLOGIE Les 10 points clés

Dr David Bacquet, Paris XVe

Traitement LDL sont respectivement de 1 et 1,15 g/l.
d’une hypercholestérolémie Enfin, pour les patients sans aucun facteur
de risque, le seuil de traitement est un LDL
La prise en charge de l’hypercholestérolémie vise à prévenir de plus de 1,90 g/l.
les maladies cardiovasculaires ischémiques. OOLe régime hypocholestérolémiant consiste
principalement à limiter les graisses saturées
OOLa dyslipidémie est l’un des principaux diabète de type 2, obésité abdominale, syn- en insistant sur les viandes rouges, les char-
facteurs de risque cardiovasculaires, drome néphrotique, insuffisance rénale. cuteries, le beurre, les viennoiseries, le fro-
avec, dans l’étude Mona Lisa de 2006-2007, OOLes patients à haut ou très haut risque mage. La place des œufs est débattue. On
une prévalence de 36,9 % dans une popula- sont ceux ayant une maladie cardiovas- doit y associer une augmentation de la
tion âgée de 35 à 64 ans, dont 27,5 % pré- culaire connue, un diabète de type 1 ou de consommation de fibres (fruits et légumes), de
sentait une hypercholestérolémie pure. type 2 avec microalbuminurie, des niveaux graisses insaturées (huile de colza, noix, olive),
très élevés de facteurs de risque individuels d’oméga 3 (hareng, saumon…) et de volailles.
OOLe dépistage d’une dyslipidémie repose ou une insuffisance rénale chronique. Chez OOEn complément d’un régime hypocho-
sur l’exploration d’une anomalie lipi- les autres patients, l’utilisation de score de lestérolémiant, les statines sont les molé-
dique (EAL). Tous les adultes (< 80 ans) risque cardiovasculaire total est recom- cules de référence en prévention primaire
doivent être dépistés dès lors qu’ils ont un mandée, car la combinaison de certains ou secondaire et même chez les patients
facteur de risque, mais il n’est pas justifié facteurs de risque peut résulter en un diabétiques. En cas d’intolérance ou de
de répéter ce bilan lorsqu’il est normal. En risque élevé inattendu. Le système Score non-atteinte des objectifs, on peut asso-
cas de valeurs anormales, une confirmation permet d’estimer le risque de survenue à cier de l’ézétimibe, qui vient de montrer un
est indispensable. On peut individualiser en dix ans d’un premier événement fatal athé- bénéfice clinique modeste dans l’étude
pratique clinique courante trois grands rosclérotique. L’estimation du risque est Improve IT (diminution du risque relatif de
types de dyslipidémie selon le phénotype : présentée sous forme de graphiques. Un morbi-mortalité de 6,4 % à sept ans en
l’hypercholestérolémie pure, l’hypertrigly- risque supérieur à 10 % à dix ans est consi- diminuant le LDL de 0,7 à 0,5 g/l, sans di-
céridémie pure et l’hyperlipidémie mixte. déré comme à très haut risque et un risque minution de la mortalité totale).
inférieur à 1 % est un risque faible. OOLes fibrates induisent une baisse modé-
OOL’interrogatoire recherchera une cause OOSelon les dernières recommandations rée du LDL (20-30 %) et sont surtout effi-
médicamenteuse : contraception œstro- européennes, pour les patients à très caces sur les triglycérides (traitement de
progestative, diurétiques thiazidiques, bêta- haut risque, la cible de LDL est de moins référence si celles-ci sont supérieures à 4 g/l)
bloquants non cardiosélectifs, corticoïdes, de 0,7 g/l ou une réduction d’au moins 50 % et le HDL. Cependant, peu d’études ont mon-
rétinoïdes, immunosuppresseurs, antirétro- du LDL de base. Pour les patients à haut tré une diminution de la morbi-mortalité.
viraux, antipsychotiques de deuxième géné- risque et risque modéré, les objectifs de OOPour les autres molécules (cholestyramine,
ration. On recherchera aussi une pathologie ézétimibe seul, acide nicotinique, levure
sous-jacente : hypothyroïdie, cholestase, rouge de riz), les baisses de LDL sont mo-
destes (15-20 %), et il n’existe aucune étude
De nouvelles classes thérapeutiques de morbi-mortalité.
OOPour la surveillance, il faut réaliser une
La classe des inhibiteurs de la cholesteryl ester transfer protein (Cetp) avait suscité beaucoup nouvelle EAL et un dosage des Asat et Alat
d’espoirs (baisse du LDL et surtout fortes hausses du HDL), mais l’évaluation clinique du entre un et trois mois après le début du
torcétrapib (étude Illuminate) a montré un surcroît de mortalité par rapport au placebo en lien avec traitement par statines. En cas d’élévation
une élévation de la pression artérielle. Le développement du dalcétrapib a également été arrêté des Asat et Alat supérieure à 3N, on effec-
(aucun bénéfice clinique). Seules l’anacétrapib et l’évacétrapib restent en phase d’évaluation. tuera un contrôle, voire un arrêt des sta-
La classe prometteuse semble être celle des inhibiteurs des proprotein convertase subtilisin/kexin tines si persistance. Le dosage des CPK
type 9 (Pcsk 9, alirocumab et évolocumab), utilisés en sous-cutanée toutes les deux à quatre avant traitement n’est plus systématique
semaines. Le rôle des Pcsk 9 est de dégrader les récepteurs de capture hépatiques du LDL et ne sera réalisé ensuite que s’il existe
circulant. Plusieurs études, en association avec les statines, ont été présentées au dernier congrès des douleurs musculaires.
américain de cardiologie (études Osler I et II, Odyssey), montrant une baisse du LDL de 60 % par Références
rapport aux statines seules, au prix d’un taux d’effets secondaires de 6 % (réactions au point de ESC/EAS guidelines for the management of
ponction, myalgies, troubles neurocognitifs). Ne manquent que les études de morbi-mortalité. dyslipdaemias. European Heart Journal 2011;
32:1769-818.

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11›17 MAI 2015
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26 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 30

ENDOCRINOLOGIE Les 10 points clés

PHANIE Dr Marielle Ammouche, Paris.

Les hypertriglycéridémies

Les hypertriglycéridémies constituent
des entités très hétérogènes
selon leurs mécanismes et leur sévérité.

G Les hypertriglycéridémies sont définies par noïque, bêtabloquants, immunosuppresseurs, G Le principal risque est la pancréatite

une concentration plasmatique anormale de antipsychotiques, antiprotéases, corticoïdes, aiguë survenant principalement en cas de

triglycérides (> 1,5 g/l). Elles peuvent être rétinoïques…). Le syndrome néphrotique, décompensation sévère. Il s’agit d’une ur-

mineures si la concentration est inférieure l’insuffisance rénale chronique et l’hypothy- gence thérapeutique.

à 4 g/l, modérées si elle est inférieure à roïdie périphérique peuvent entraîner des G Le risque cardiovasculaire des hypertri-

10 g/l, ou majeures au-delà. hypertriglycéridémies mixtes. glycéridémies reste controversé. Seul

G Elles peuvent être pures si l’augmenta- G À l’inverse, l’hyperlipidémie combinée celui associé à l’hyperlipidémie combinée

tion des triglycérides est prépondérante, ou familiale est la dyslipidémie génétique familiale ou la dysbêtalipoprotéinémie est

mixtes en cas d’augmentation concomitante la plus fréquente (prévalence de 1 à 2 % de bien documenté.

du LDL-cholestérol. Elles sont classées en la population générale) pathologie oligo- G Outre le traitement des facteurs secon-

fonction de l’atteinte prédominante de la lipo- génique intriquée avec le syndrome méta- daires, le principal objectif des hypertrigly-

protéine qui les transporte (chylomicrons, very bolique. La dysbêtalipoprotéinémie est la céridémies majeures consiste à éviter la

low density lipoproteines, intermediate den- seconde dyslipidémie mixte génétique. Les survenue d’une pancréatite aiguë en conte-

sity lipoproteines et low density lipoproteines). hypertriglycéridémies majeures sont liées nant la triglycéridémie dans une zone de

G Les hypertriglycéridémies pures modérées à des variations génétiques impliquant les relative sécurité entre 4 et 10 g/l.

sont souvent secondaires. Les causes principaux gènes de la lipolyse. G La première étape est la prise en charge

peuvent être métaboliques (syndrome méta- G Les hypertriglycéridémies modérées sont nutritionnelle, qui corrige la majorité des

bolique et diabète principalement), nutrition- le plus souvent asymptomatiques. Les hypertriglycéridémies. Elle consiste à réduire

nelles (alimentation hypercalorique, riche hypertriglycéridémies majeures peuvent être la charge calorique, limiter les apports de

en sucres simples et en alcool), ou encore plus bruyantes et comporter des douleurs sucres simples, en particulier le fructose,

médicamenteuses (éthinylestradiol per os, abdominales récurrentes, une altération de modérer la consommation d’alcool et pro-

tamoxifène, clomifène, interféron, glucocor- l’état général, exceptionnellement une xan- mouvoir l’activité physique.

ticoïdes, diurétiques thiazidiques, acide réti- thomatose éruptive. G Les fibrates sont des agonistes du récep-

teur nucléaire Ppar∝ qui activent l’expres-

sion de nombreux gènes impliqués dans

HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIE le métabolisme des triglycérides, entraînant,
de ce fait, une diminution de la concentration

en triglycérides plasmatiques de 18 à 45 %

et une augmentation du HDL-cholestérol.

PURE MIXTE S’ils ne sont pas indiqués en première in-
tention dans les hyperlipidémies mixtes, une

MAJEURE MODÉRÉE association fibrates-statines peut se discu-
ter en cas d’hypertriglycéridémies rési-

duelles avec HDL-cholestérol bas sous

Mesures hygiénodiététiques Mesures hygiénodiététiques Mesures hygiénodiététiques statine chez un patient à haut risque cardio-
avec 10 à 30 g de lipides Statine vasculaire. Leur intérêt lors des formes pri-
Contrôle des facteurs mitives ou secondaires majeures demeure
secondaires incertain.

Faible risque Haut risque Risque cardiovasculaire élevé

Rev Prat 2011;61:1110-6. cardiovasculaire cardiovasculaire et hypertryglicéridémie persistante

et TG > 4 g/l

Adjonction fibrate, Abstention Fibrate Statine + fibrate Référence
oméga 3 Cugnet-Anceau C, Moret M, Moulin P.
Rev Prat 2011;61:1110-6.

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13›19 OCTOBRE 2014
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

FMC ENDOCRINOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Hypothyroïdie : un traitement 8. Lasurveillancereposesurledosagede
à individualiser la TSH seule six à huit semaines après
le dernier changement de posologie, c’est-
Les besoins en lévothyroxine ne dépendent pas de à-dire à l’état d’équilibre. Lorsque la poso-
la cause et de l’intensité initiale de l’hypothyroïdie logie optimale a été identifiée, un contrôle
mais surtout du poids du patient. de la TSH tous les six à douze mois est suf-
fisant. On peut rassurer le patient quant
à l’absence de retentissement clinique de
minimes fluctuations de la TSH.

DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS antithyroperoxydase (anti-TPO), plus ra- 9. En 2017, un changement de formule
rement les anticorps antithyroglobuline de la lévothyroxine disponible sur le
1. L’hypothyroïdie est le résultat d’une (anti-Tg). L’échographie thyroïdienne est marché a entraîné chez de nombreux pa-
insuffisance de la production des hor- justifiée en présence d’un goitre ou de no- tients des effets indésirables persistants.
mones thyroïdiennes. Sa prévalence est dules palpables. L’enquête de pharmacovigilance menée
estimée entre 4 et 8 %, avec une nette pré- par l’Ansm, intégrant plus de 12 000 décla-
pondérance féminine (sex-ratio : 1/10). 6. Le traitement repose sur la substitu- rations, a confirmé la survenue possible
tion en hormones thyroïdiennes. On de déséquilibre thyroïdien, avec une
2. Pour le diagnostic, le dosage de TSH utilise principalement la lévothyroxine, fréquence de signalement totalement
est l’examen à prescrire en première correspondant à la L-T4. Absorbée au inattendue, quand un patient passe de
intention. Lorsque la TSH est élevée, le niveau du jéjunum et de l’iléon, elle est L­ evothyrox ancienne formule vers la
dosage de T4 libre permet de confirmer secondairement métabolisée au niveau des nouvelle formule.
le diagnostic d’atteinte primitivement thy- tissus cibles en L-T3, hormone biologique-
roïdienne et d’en évaluer la profondeur. ment active. Sa longue demi-vie (7 jours) 10. Plusieurs enseignements peuvent
L’hypothyroïdie est qualifiée de patente permet une prise unique quotidienne. être retenus de cet épisode. Il faut
si la T4 libre est abaissée, et de fruste ou privilégier un médicament possédant le
subclinique si la T4 libre est normale. 7. Cinqmédicaments(Levothyrox,L-Thy- minimum d’excipients, sans effet notoire,
roxin Henning, Thyrofix, L-Thyroxine et avec de nombreux dosages disponibles.
3. La mise en évidence d’une valeur de Serb et TCaps, depuis le 16 avril 2018) sont Enfin, il est nécessaire, avec la forme com-
TSH faiblement a­ ugmentée doit sys- désormais disponibles en France. Les primé, dont l’absorption dépend du pH , de
tématiquement être contrôlée par un nou- besoins en lévothyroxine ne sont guère prendre en compte la variabilité d’absorp-
veau dosage deux à trois mois plus tard. dépendants de la cause et de l’intensité tion (troubles gastriques, ou inhibiteur de
initiale de l’hypothyroïdie. Ils dépendent la pompe à protons).
4. Les principales causes sont les thyroï- essentiellement du volume de distribution,
dites auto-immunes et les thyroïdec- en pratique du poids du patient : les besoins RÉFÉRENCE
tomies chirurgicales. L’anamnèse re- sont de 1,6 à 1,7 μg/kg/j chez l’adulte et de Ladsous M, Wémeau JL. Rev Prat 2018;68:e211-e218.
cherche des antécédents personnels ou 1,3 μg/kg/j chez le sujet âgé. L’état d’équi-
familiaux de thyropathie ou de maladie libreestatteint environsixsemaines après * Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
auto-immune. Elle précise les antécé- l’introduction du traitement. aucun lien d’intérêts concernant les données
dents de thyroïdectomie chirurgicale, présentées dans cet article.
même partielle, de traitement radio-iso-
topique par iode 131, de r­ adiothérapie LÉVOTHYROXINE : LES CONDITIONS DE PRISE
externe pour cancer ORL ou hémopa-
thie maligne. Tous les traitements mé- Expérimentalement, la meilleure absorption digestive de lévothyroxine  
dicamenteux actuels ou passés doivent est obtenue lors d’une administration le matin à jeun, idéalement au moins  
être répertoriés. À l’examen clinique, la une heure avant le petit déjeuner, car la prise alimentaire réduit significativement
palpation cervicale identifie la présence l’absorption. Mais ces conditions sont difficilement compatibles avec les habitudes
d’un goitre ou, à l’inverse, d’une loge thy- de vie des patients, on préfère recommander des conditions qui favorisent  
roïdienne vide, d’une cicatrice cervicale. l’observance : prise tous les jours dans les mêmes conditions, si possible  
vingt à trente minutes avant le petit déjeuner. Dans les situations d’équilibre  
5. La recherche d’une auto-immunité difficile ou de prises médicamenteuses associées, une prise le soir au coucher plus  
­antithyroïdienne consiste en la ­détec- de deux heures après le dernier repas peut être favorable.
tion d’un accroissement des anticorps

20 / n° 182 18 > 24 juin 2018

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egora # 77 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 29

NUTRITION Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche*

FOTOLIA Le magnésium

Près de 3 Français sur 4 manquent de magnésium,
ce qui peut être source d’asthénie et d’irritabilité.
Pourtant, une alimentation incluant des produits riches
en ce minéral et une eau magnésienne peuvent aisément
pallier cette carence.

OOLe magnésium est un minéral indispen- OOCe déficit est un facteur d’irritabilité, OOLe dosage sanguin du magnésium n’a
sable au bon fonctionnement de l’orga- d’asthénie, d’anorexie. L’association pas d’intérêt en pratique courante. Pour
nisme. Il participe à de nombreuses ­fatigue-irritabilité doit interpeller. On peut confirmer un déficit en magnésium, il est
réalisations métaboliques. Il est présent observer aussi des contractures muscu- généralement conseillé de pratiquer un
dans toutes les cellules, en particulier pour laires et des crampes. Les femmes sont test thérapeutique, avec une cure de
la production d’énergie, via l’ATP, étape particulièrement touchées, surtout au mo- magnésium.
i­­ndispensable à la synthèse des protéines. ment de la période hivernale, qui entraîne
Il est présent aussi dans les membranes une fatigabilité et une fragilité du méta- OOEn cas de suspicion de déficit, certains
cellulaires et intervient dans de nom- bolisme. aliments doivent être favorisés. On trouve
breux échanges ioniques, comme au Au contraire, sur le long terme, un régime ainsi du magnésium en quantité impor-
n­ iveau du passage membranaire du cal- riche en magnésium pourrait diminuer les tante dans les légumes verts, les légumes
cium et du potassium. Il stimule l’immunité risques d’HTA, les maladies cardiaques et et fruits secs, les bananes, les céréales
et participe à la transmission de l’influx l’ostéoporose. complètes, les noix et cacahuètes, et dans
nerveux. le chocolat. Des compléments alimentaires
OOL’insuffisance en magnésium est liée sont aussi disponibles.
OOLe magnésium joue un rôle essentiel à la pauvreté de l’alimentation en ce
dans la contraction musculaire mais minéral. Un déficit congénital lié à des OOCertaines eaux minérales, qui contiennent
aussi dans la régulation de l’humeur, le anomalies des protéines de transport une quantité importante de magnésium
sommeil et le comportement. Il est aussi est rare. Les régimes hypocaloriques (plus de 50 mg/l, mais certaines peuvent
impliqué dans les réactions liées au stress. (les aliments contenant beaucoup de ma- en contenir jusqu’à 160 mg/l), peuvent être
gnésium sont souvent très caloriques) ou utiles, d’autant que la biodisponibilité du
OOLes réserves en magnésium de l’orga- la contraception hormonale augmentent magnésium de l’eau est supérieure à celle
nisme sont faibles, de l’ordre de 25 g, et ce phénomène. du magnésium de l’alimentation. Ce type
presque entièrement intracellulaires, prin- d’apport de magnésium a aussi l’avan-
cipalement dans les os (60 %) mais aussi OOLe stress joue aussi un rôle majeur : tage d’assurer une bonne hydratation
dans les muscles (30 %). Une très faible il engendre une hypersécrétion de caté- quotidienne.
partie (1 %) est extracellulaire. cholamines, qui entraîne une perte de
magnésium intracellulaire avec passage Références
OOSelon l’étude SU.VI.MAX, 77 % des plasmatique, élimination dans les urines, SU.VI.MAX : étude de supplémentation en vitamines
femmes et 72 % des hommes ont des et donc hypomagnésémie. Chaque jour, et minéraux. 1994-2003.
apports insuffisants en magnésium. La notre organisme consomme plus de 50 % Apfelbaum M, Roman M, Dubus M . Diététique
valeur nutritionnelle recommandée est de de nos apports en magnésium à cause du et nutrition, p.116-118, éd. Masson, 2004.
375 mg/j, mais la consommation moyenne stress. En outre, la carence en magnésium * journaliste, egora-PANORAMA du médecin,
des Français s’établit à 225 mg/j, soit amplifie le stress, ce qui conduit à un véri- Global Média Santé.
moins de 60 % de la recommandation nutri- table cercle vicieux.
tionnelle quotidienne. Au contraire, l’apport en magnésium
Les femmes enceintes, les personnes freine les sécrétions hormonales liées au
âgées et les sportifs ont des besoins ac- stress.
crus en magnésium.

l

30 NOVEMBRE›6 DÉCEMBRE 2015
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

FMC ENDOCRINOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Un nodule thyroïdien 8. Les résultats de la cytoponction con-
duisent à proposer la vérification
Une échographie doit être systématiquement demandée chirurgicale du nodule dans quatre cas
lorsqu’un nodule thyroïdien est suspecté à la palpation. indiscutables, dans la classification de
Bethesda : nodule suspect de néoplasie
DR BRUNO LISSAK*, PARIS PHANIE folliculaire, suspect de néoplasie à cel-
lules de Hürthle, suspect de malignité, et
1. Si la crainte du cancer domine devant Échographie d’un nodule thyroïdien. malin.
la découverte d’un nodule thyroïdien, La terminologie « atypies/lésions vési-
cette éventualité est rare (5 % des cas). ractérisation (échogénicité, limites, culaires de signification indéterminée »
Autrefois, c’est par la clinique que les vascularisation, présence de calcifica- conduit à répéter la ponction dans les
nodules thyroïdiens étaient d­ écouverts, tion, homogénéité, solide ou liquide, as- six mois et, si confirmation de ces aspects,
lors d’une palpation systématique de la sociation à des adénopathies suspectes), à proposer la chirurgie.
thyroïde. Aujourd’hui, les nodules sont la détermination de son score Ti-Rads Des nodules suspects cliniquement ou
le plus fréquemment mis en évidence pour sélectionner s’il doit être ponction- échographiquement, une élévation de
lors d’une échographie. né, l’établissement d’une cartographie, la thyrocalcitonine, des signes compres-
le suivi de l’évolution et la réalisation de sifs de la région cervicale (dysphonie,
2. Lesnodulescorrespondentleplussou- cytoponction échoguidée. dyspnée, dysphagie), des nodules non
vent à des lésions bénignes : adénome, ­accessibles à la ponction sont également
kyste, foyer de thyroïdite. Les étiologies 6. La scintigraphie thyroïdienne n’est des indications opératoires.
malignes sont représentées par les car- plus systématique. La plupart des
cinomes papillaire, vésiculaire, anapla- nodules à TSH normale ne fixe pas l’iode. 9. D’efficacité inconstante sur la ré-
sique, médullaire, les lymphomes et les En revanche, lorsque la TSH est basse, la gression ou le ralentissement de la
métastases. scintigraphie reste le seul examen per- croissance des nodules, le traitement
mettant de poser le diagnostic de nodule par lévothyroxine dans un but de freina-
3. Ledosage de la TSH est systématique toxique ou prétoxique s’il fixe l’iode avec tion de la TSH ne doit pas être universel.
lors de la découverte d’un nodule extinction ou non du reste du paren- En termes d’efficacité, les petits nodules
thyroïdien. Si la plupart n’entraînent chyme thyroïdien. colloïdes ­récents, le contexte de familles
pas de retentissement sur la fonction à risque de goitre multinodulaire chirur-
thyroïdienne, certains peuvent sé- 7. La cytoponction thyroïdienne est gical, en particulier avant les grossesses,
créter des hormones thyroïdiennes, l’examen de référence pour détermi- représentent les meilleures indications.
avec comme p­ remière conséquence ner quels nodules doivent être vérifiés Les contre-­indications sont une TSH
l’abaissement de la TSH (nodule toxi- chirurgicalement. Elle est proposée pour spontanément < 0,5 mU/l, une ostéopo-
que ou prétoxique). Certains nodules les nodules de plus de 20 mm à titre systé- rose, des troubles du rythme cardiaque
peuvent correspondre à des foyers matique ; entre 7 et 19 mm, elle ne sera pra- ou une affection chronique, un goitre
de thyroïdite dans le cadre d’une tiquée qu’en cas de score Ti-Rads au moins multinodulaire constitué. Les objectifs
maladie de Hashimoto avec hypo- égal à 4A (faible risque de malignité) ou en sont de ramener la TSH entre 0,2 et 0,6,
thyroïdie (élévation de la TSH). cas de contexte clinique particulier (an- la balance bénéfices-risques doit être ré-
técédent d’irradiation cervicale, histoire gulièrement réévaluée.
4. Élevé en cas de cancer médullaire de familiale de néoplasie thyroïdienne).
la thyroïde (CMT), le dosage de la 10. La surveillance repose sur la palpa-
thyrocalcitonine est à pratiquer en cas tion, l’évolution échographique, la
d’antécédent familial de CMT, de flush, répétition éventuelle de la cytoponction,
de diarrhée, de nodule suspect, si une le dosage de TSH à des fréquences variables
intervention chirurgicale est envisagée, selon l’évolution : six mois, douze mois, dix-
même en cas de suspicion de carcinome huit mois puis tous les deux à trois ans.
thyroïdien non médullaire.
RÉFÉRENCE
5. L’échographie est aujourd’hui l’exa- Recommandations de la Société française d’endocrinologie
men clé dans l’exploration d’un pour la prise en charge des nodules thyroïdiens. Presse Med
nodule, permettant sa mesure, sa ca- 2011;40793-826.

* Le Dr Bruno Lissak déclare n’avoir

aucun lien d’intérêts concernant les données

présentées dans cet article.

22 / N° 101 13 > 19 juin 2016

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34 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 28

ENDOCRINOLOGIE Les 10 points clés

PHANIE Dr Bruno Lissak, Paris

Conduite à tenir devant
un nodule thyroïdien

Les nodules thyroïdiens sont bénins dans l’immense majorité des cas, et le cancer
différencié de la thyroïde, de loin le plus fréquent, est généralement d’excellent pronostic.

G La prise en charge du nodule thyroïdien a évolué ces dernières quée directement. Elle permet d’affecter un risque de malignité

années, avec l’apparition de nouvelles techniques d’exploration et pour chaque catégorie lésionnelle du nodule dans la classification

surtout la constatation d’une agressivité disproportionnée dans la de Bethesda.

prise en charge des nodules thyroïdiens. Elle est proposée pour les nodules de plus de 20 mm à titre systé-

G Autrefois, c’est par la clinique que les nodules thyroïdiens étaient matique ; entre 7 et 19 mm, elle ne sera pratiquée qu’en cas de

découverts : lors d’une palpation systématique de la thyroïde par le score Tirads au moins égal à 4A ou si le contexte clinique est parti-

médecin généraliste, le médecin du travail ou le patient lui-même. culier (antécédent d’irradiation cervicale, histoire familiale de néo-

Aujourd’hui, les nodules sont le plus souvent mis en évidence lors plasie thyroïdienne).

d’une échographie, avec pour conséquence la diminution considé- G Élevé en cas de cancer médullaire de la thyroïde (CMT), le dosage

rable du volume des nodules découverts (au moins 1 cm pour la pal- de la thyrocalcitonine est à pratiquer en cas d’antécédent familial

pation, de l’ordre de 2 à 3 mm pour l’échographie). de CMT, de flush, de diarrhée, de nodule suspect, si une intervention

Si la plupart des nodules n’entraînent pas de retentissement sur chirurgicale est envisagée même en cas de suspicion de carcinome

la fonction thyroïdienne, certains peuvent sécréter des hormones thyroïdien non médullaire, car la chirurgie du CMT est spécifique et

thyroïdiennes, avec comme première conséquence l’abaissement doit être idéalement anticipée.

de la Thydroïd Stimulating Hormone (TSH) [nodule toxique ou pré- G Les résultats de la cytoponction conduisent à proposer la vérifi-

toxique]. Certains nodules peuvent correspondre à des foyers de thy- cation chirurgicale du nodule dans quatre cas indiscutables, dans la

roïdite dans le cadre d’une maladie de Hashimoto en hypothyroïdie terminologie de la classification de Bethesda : suspect de néoplasie

et s’accompagner alors d’une hypothyroïdie avec élévation de la folliculaire ; suspect de néoplasie à cellules de Hürthle ; suspect de

TSH : le dosage de la TSH est donc systématiquement recommandé malignité ; malin.

lors de la découverte d’un nodule thyroïdien. G La terminologie « Atypies/Lésions vésiculaires de signification

G L’échographie est aujourd’hui l’examen clé dans l’exploration indéterminée » conduit à répéter la ponction dans les six mois et, en

d’un nodule, permettant sa mesure, sa caractérisation (échogéni- cas de confirmation de ces aspects, à proposer la chirurgie.

cité, limites, vascularisation, présence de calcification, homogénéité, G Des nodules suspects cliniquement ou échographiquement, une

solide ou liquide, association à des adénopathies suspectes), la dé- élévation de la thyrocalcitonine, des signes compressifs de la région

termination de son score Tirads pour sélectionner s’il doit être ponc- cervicale (dysphonie, dyspnée, dysphagie), des nodules non acces-

tionné, l’établissement d’une cartographie, le suivi de l’évolution et sibles à la ponction sont également des indications opératoires.

la réalisation d’une cytoponction échoguidée. G D’efficacité inconstante sur la régression ou le ralentissement

G La scintigraphie thyroïdienne n’est plus systématique, la plupart de la croissance des nodules, le traitement par lévothyroxine dans

des nodules à TSH normale ne fixent pas l’iode ; en revanche, lorsque un but de freination de la TSH ne doit pas être universel. En termes

la TSH est basse, elle reste le seul examen permettant d’établir le d’efficacité, les petits nodules colloïdes récents, le contexte de famille

diagnostic de nodule toxique ou prétoxique s’il fixe l’iode avec ex- à risque de goitre multinodulaire chirurgical, en particulier avant

tinction ou non du reste du parenchyme thyroïdien. Ces conditions les grossesses, représentent les meilleures indications ; les contre-

permettent d’éviter une cytoponction, car ces nodules sont bénins, indications sont une TSH spontanément inférieure à 0,5 mU/l, une

et d’envisager un traitement par radio-iode. La scintigraphie peut ostéoporose, des troubles du rythme cardiaque ou une affection chro-

être utile dans les goitres multinodulaires, en cas de difficulté à la nique, un goitre multinodulaire constitué..
réalisation de la cytoponction (anticoa-

gulant, nodule inaccessible).

G La cytoponction thyroïdienne est LES ÉTIOLOGIES Références
l’examen de référence pour déterminer Wémeau JP, Sadoul JL, d’Herbomez M,
quels nodules doivent être vérifiés chi- Sur le plan des étiologies, les nodules correspondent et al. Recommandations de la Société française
rurgicalement. Elle se fait le plus sou- le plus souvent à des lésions bénignes : adénome, d’endocrinologie pour la prise en charge
vent sous échographie, de façon à bien kyste ; foyer de thyroïdite. Les étiologies malignes des nodules thyroïdiens.
cibler le nodule, ou sa partie solide dans sont représentées par les carcinomes papillaires, Presse Med 2011;40:793-826.
les formes mixtes. Sur un nodule bien vésiculaires, anaplasiques, médullaires, les lymphomes Klein M, Brunaud L, Weryha1 G. Le nodule
palpable et solide, elle peut être prati- et les métastases. thyroïdien revisité. Rev Prat 2012;62:389-91.

•

TOUS D29RSOEPITTESMBRREE›5SOECRTOVBERES2-01E4 GORA

22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 53

NUTRITION Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris.

La vitamine D

En plus de son action sur l’homéostasie phosphocalcique, la vitamine D
pourrait avoir un intérêt dans de nombreuses affections.
DR
REV PRAT 2013;63:1102.G La vitamine D est une vitamine liposo-arthrite rhumatoïde et lupus), du syndromebariatrique, un âge élevé, un syndrome de
luble qui a une double origine. Elle est à métabolique chez l’enfant et chez l’adulte, malabsorption, certains médicaments, un
90 % synthétisée au niveau cutané à partir du diabète de type 2. Son rôle sur la pré- syndrome néphrotique, une insuffisance
du 7-déhydrocholestérol sous l’effet de vention des cancers n’est pas clairement rénale chronique…
certains rayonnements UVB. Elle peut aussi établi, mais des données suggèrent qu’elle G Le dosage de la vitamine D fait encore
être apportée par l’alimentation ou à l’oc- pourrait protéger contre le cancer du côlon actuellement l’objet de controverse.
casion d’une supplémentation. ou de la prostate en particulier. Selon la Haute Autorité de santé (HAS), il ne
G C’est la concentration en 25-(OH)D [25- doit être réservé qu’à certaines situations
G Cependant, seuls certains aliments (OH)D2 + 25-(OH)D3] qui sera dosée limitées (rachitisme, ostéomalacie, chutes
contiennent des quantités significatives dans le sang, pour vérifier le taux de vita- répétées, transplantation rénale…).
de vitamine D. C’est le cas principalement mine D chez un patient chez qui on sus- G Pour corriger un déficit, l’apport de l’ali-
des poissons gras (hareng, sardine, sau- pecte un déficit, car elle reflète le stock en mentation ne suffit pas. Une supplémenta-
mon, foie de morue…) mais aussi, dans vitamine D. Les taux de référence sont tion orale quotidienne ou par doses cumulées
une moindre mesure, du beurre et des variables en fonction des critères utilisés mensuelles ou bimensuelles est nécessaire.
œufs. (voir tableau). La supplémentation doit être prise lors des
G L’insuffisance en vitamine D est très fré- repas. Plusieurs méta-analyses récentes ont
G La vitamine D intervient principalement quente et se retrouve à tous les âges. conclu à une réduction du risque relatif de
dans la minéralisation des tissus. En cas De 50 à 100 % des adultes ne recevant pas fractures non vertébrales ostéoporotiques
de déficit sévère, on observe un rachitisme de supplémentation auraient un taux infé- en cas de supplémentation avec des doses
chez l’enfant, une ostéomalacie chez l’adulte. rieur à 30 ng/ml. C’est le cas en particulier supérieures à 800 UI/j, en particulier chez les
Chez le sujet âgé, une supplémentation en des personnes âgées vivant en institution. sujets de plus de 70 ans. Le taux plasmatique
vitamine D diminue la perte osseuse et pré- Les enfants et les adolescents sont aussi cible se situe entre 30 et 40 ng/ml, néces-
vient le risque de fracture. Elle a aussi un rôle touchés. La prévalence du déficit chez la saire pour obtenir un effet positif sur l’os. La
indirect sur la prévention des chutes par son femme enceinte serait de 34 % en France. vitamine D3 est la plus adaptée.
action sur la tonicité musculaire. G Les principales causes de ce déficit G La prévention du déficit en vitamine D
sont : une exposition solaire insuffisante, passe par une bonne exposition solaire,
G La vitamine D aurait, en outre, des effets une forte pigmentation de la peau, un ré- et l’alimentation (enrichissement de cer-
sur la prévention de certaines maladies gime végétalien, une obésité, une chirurgie tains laits, produits laitiers, huiles ainsi que
infectieuses, de certaines maladies auto- des laits et préparations pour nourrissons).
immunes ou à composante auto-immune Un apport supplémentaire systématique en
(sclérose en plaques, diabète de type 1, poly- vitamine D2 ou D3 est recommandé chez
les enfants, en particulier jusqu’à 3 ans
Valeurs de référence (nmol/l) définissant la carence, l’insuffisance, (1 000 à 1 200 UI/j, ou 600 à 800 en cas de
le taux optimal et les taux associés à une toxicité laits enrichis), les adolescents, les femmes
enceintes, et les sujets âgés (800 à 1200 UI/j).
IOM* (2011) Grio** (2011) US Endocrine Académie nationale
Society (2011) de médecine (2011)

Carence - < 25 < 50 < 30

Insuffisance - 25 à 75 50 à 75 -

Taux optimal > 50 > 75 > 75 50(1) Références
75 à 80(2) – Guilland JC. Rev Prat 2013;63:1097-104.
– Académie nationale de médecine.
Toxicité 125 > 375 > 250 > 250 Statut vitaminique D, actions extra-osseuses
et besoins quotidiens. Rapport. 29 mai 2012.
1. Si apports calciques moyens de 1 200 à 1 500 mg/j. 2. Si apports calciques moyens de 700 à 1 000 mg/l. – Académie nationale de médecine. Dosage de
* IOM : Institute of Medicine. ** Grio : Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses. vitamine D. Communiqué de presse. Mai 2014.

●

6›12 AVRIL 2015
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 23

NUTRITION Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris.

Le déficit en vitamine D

L’intérêt de la vitamine D pourrait dépasser celui de la santé
osseuse. Pourtant, une grande partie de la population en manque.
DR
REV PRAT 2013;63:1102.
G La vitamine D est une vitamine liposoluble talien, obésité, chirurgie bariatrique, âge l’insuffisance rénale chronique, des situa-

qui a une double origine. Elle est à 90 % élevé, syndrome de malabsorption, certains tions de malabsorption intestinale, des trou-

synthétisée au niveau cutané, à partir du médicaments, syndrome néphrotique, insuf- bles du métabolisme phosphocalcique.

7-déhydrocholestérol sous l’effet de certains fisance rénale chronique… G Outre une bonne exposition solaire, le

rayonnements UVB. Elle peut aussi être ap- G Le dosage de la vitamine D fait actuelle- déficit en vitamine D peut être prévenu par

portée par l’alimentation ou à l’occasion d’une ment l’objet d’une controverse. Ainsi la l’alimentation (enrichissement de certains

supplémentation. Haute Autorité de santé (HAS) a pris position, laits, produits laitiers, huiles, ainsi que des

G La vitamine D intervient principalement en octobre 2013, contre le dosage de cette laits et préparations pour nourrissons). Un

dans la minéralisation des tissus. Elle au- vitamine en routine, ne le préconisant qu’à apport supplémentaire systématique en vita-

rait, en outre, des effets sur la prévention de certaines situations limitées (rachitisme, os- mine D2 ou D3 est recommandé chez les

certaines maladies infectieuses, maladies téomalacie, chutes répétées, transplantation enfants, en particulier jusqu’à 3 ans (1 000 à

auto-immunes, du diabète de type 2... Son rénale…). 1 200 UI/j, ou 600 à 800 en cas de laits

rôle sur la prévention des cancers n’est pas G Mais l’Académie nationale de médecine enrichis), les adolescents, les femmes en-

clairement établi, mais des données suggè- s’est élevée contre cet avis en mai 2014, ceintes, et les sujets âgés (800 à 1 200 UI/j).

rent qu’elle pourrait protéger contre le can- considérant qu’« en sus des indications rete- G Un déficit doit être corrigé par une supplé-

cer du côlon ou de la prostate. nues par la HAS, il serait préjudiciable de ne mentation orale quotidienne ou par doses

G Le diagnostic de déficit ou d’intoxication plus rembourser les dosages de vitamine D cumulées mensuelles ou bimensuelles. La

en vitamine D repose sur le seul dosage de dans plusieurs circonstances bien identi- vitamine D3 est généralement considérée

25-(OH)D [25-(OH)D2 + 25-(OH)D3], car c’est fiées où ils permettent de dépister une ca- comme la plus adaptée.

la forme de réserve de la vitamine D. Les rence susceptible d’entraîner des consé-

taux de référence sont variables en fonction quences dommageables et aussi chaque Références

des critères utilisés (voir tableau). On consi- fois qu’il paraît nécessaire d’effectuer un G Guilland JC. Rev Prat 2013;63:1097-104.

dère généralement que le seuil de carence bilan complet du métabolisme phosphocal- G Statut vitaminique D, actions extra-osseuses

correspond à un taux de 25 nmol/l, et que la cique pour mieux analyser une situation et besoins quotidiens. Rapport. Académie nationale

concentration optimale est de 75 nmol/l. complexe ». Il s’agit en particulier des mala- de médecine. 29 mai 2012.

Entre les deux, on parle d’insuffisance. dies ou de la surveillance de traitements G Dosage de vitamine D. Académie nationale

G La fréquence de l’insuffisance de la vita- pouvant induire un risque de fracture, de de médecine. Communiqué de presse. Mai 2014.

mine D est élevée en France. D’après les

données de l’étude SU.VI.MAX, collectées en

dehors de la période estivale, 14 % des sujets Valeurs de référence (nmol/l) définissant la carence, l’insuffisance,
inclus avaient un déficit sévère (< 30 nmol/l) le taux optimal et les taux associés à une toxicité

et 75 % une insuffisance (< 78 nmol/l). Dans IOM* (2011) Grio** (2011) US Endocrine Académie nationale
l’étude Enns, avec des données collectées Society (2011) de médecine (2011)
tout au long de l’année, 4,8 % et 80,1 % des

sujets inclus avaient des concentrations Carence - < 25 < 50 < 30
inférieures à 25 nmol/l et à 75 nmol/l, res-

pectivement. Insuffisance - 25 à 75 50 à 75 -

G Les personnes âgées vivant en institution

sont particulièrement touchées, mais aussi les Taux optimal > 50 > 75 > 75 50 (1)
enfants et adolescents, et les jeunes femmes. 75 à 80 (2)

G Outre les cas héréditaires de rachitisme, 125 > 375 > 250 > 250
il existe des facteurs de risque de déficit en Toxicité

vitamine D : exposition solaire insuffisante, 1. Si apports calciques moyens de 1 200 à 1 500 mg/j. 2. Si apports calciques moyens de 700 à 1 000 mg/l.
forte pigmentation de la peau, régime végé- * IOM : Institute of Medicine. ** Grio : Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses.

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23›29 JUIN 2014
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

FMC ENDOCRINOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Vitamine D : dosage et recommande des taux entre 30 et 70 ng/
supplémentation ml, qui permettent de normaliser la para-
thormone.
Le rôle de la vitamine D dans la minéralisation osseuse est
au premier plan, mais elle pourrait avoir aussi un intérêt 8. Une supplémentation en vitamine D
en prévention de nombreuses affections. doit être réalisée en cas d’insuffisance
ou de carence mesurée lors du dosage. La
DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS d’une augmentation du risque de frac- supplémentation doit être prise au cours
ture. Inversement, la supplémentation du repas. La 25-(OH)-vitamine D3 (cholé-
1. La vitamine D possède une double en vitamine D réduit la perte osseuse calciférol) est préférée à la 25-(OH)-vita-
origine : elle est apportée par l’alimen- mais insuffisamment si elle est donnée mine D2, si la supplémentation est espacée,
tation et synthétisée par l’organisme au isolément. Si aucune réduction du risque la concentration sérique de 25-(OH)-vita-
niveau de la peau sous l’action des rayons de fracture n’est observée avec une sup- mine D étant maintenue plus longtemps.
solaires ou ultraviolets. plémentation de 400 UI/j, l’association Cette différence n’est pas retrouvée pour
de 1 200 mg de calcium à 800 UI/j de vita- les doses journalières, souvent associée à
2. UneinsuffisanceenvitamineDestfré- mine D entraîne une réduction du risque une supplémentation calcique. Aux doses
quente. Les facteurs de risque sont un fracturaire. Enfin, la vitamine D réduit recommandées, il n’y a pas d’effet indési-
âge avancé, le manque d’exposition solaire, de 22 % le risque de chute, que les sujets rable. Une hypercalcémie, ou une hyper-
l’obésité, la peau foncée, des syndromes de vivent à domicile ou en institution. calciurie, n’apparaît pas avant des doses de
malabsorption intestinale et divers mé- 10000 UI/j.
dicaments activateurs des cytochromes SEUILS DE 25-(OH)-VITAMINE D
hépatiques. CIRCULANTE RECOMMANDÉS 9. Pour corriger, on peut prescrire
quatre ampoules de 100 000 UI de
3. La vitamine D joue un rôle essentiel Taux vitamine D3 (une ampoule toutes les
dans le métabolisme osseux, notam- de 25-(OH)-vitamine D deux semaines) si la 25(OH)D ≤ 20 ng/
ment en stimulant l’absorption intestinale ml et deux ampoules à quinze jours
du calcium. L’insuffisance en vitamine D Carence ng/ml nmol/l REV PRAT, FÉVRIER 2012 d’intervalle si la 25(OH)D est entre 21
est génératrice d’ostéoporose, du fait es- vitaminique D < 10 < 25 et 30 ng/ml. Pour maintenir un taux >
sentiellement d’une réaction parathyroï- Insuffisance 10 à 30 25 à 75 30 ng/ml, on a recours soit à des doses
dienne secondaire. vitaminique D journalières (800 à 4 000 UI/j de vitamine
Taux recommandés 30 à 70 75 à 175 D2 ou D3) soit à une ampoule de 100 000 UI
4. La vitamine D influence également > 150 > 375 de vitamine D3 tous les un, deux ou trois
la fonction musculaire, et sa carence Possible intoxication mois.
induit une diminution des performances vitaminique D
physiques, augmentant le risque de chute. 10. Les apports nutritionnels conseil-
De même, la sarcopénie, la baisse de la 6.PourrechercherundéficitenvitamineD, lés en vitamine D ont été définis en
proprioception, l’altération des fonctions il faut doser la forme de réserve, à savoir considérant que la production endogène
cognitives, qui participent à l’augmen- la 25-(OH)-vitamine D. Le dosage de la cutanée couvre 50 à 70 % des besoins quo-
tation du risque de chute, sont associées forme active (1,25-[OH]2 vitamine D) est tidiens en cette vitamine. Ils sont de 5 µg/j
au déficit en vitamine D. D’autres effets réservé à des laboratoires spécialisés. chez les adultes et les enfants de plus de
extra-osseux, comme une réduction de 3 ans et 10-15 µg/j chez la personne âgée.
certains cancers et de certaines maladies 7 Le taux de 25-(OH)-vitamine D circu- La principale source d’apport en vitamine
inflammatoires, infectieuses et cardio- lante est le reflet fidèle de l’imprégna- D dans la population sont les poissons gras
vasculaires, ont été évoquées, mais les tion en vitamine D. Des taux recomman- et les produits laitiers.
données issues d’essais randomisés sont dés (tableau) ont été établis. Ils varient
insuffisantes pour prouver qu’il s’agit de entre 20 et 44 ng/ml. Pour les patients os- RÉFÉRENCES
liens de causalité. téoporotiques, le Groupe de recherche et Cormier C. Vitamine D : quand doser et comment corriger ?
d’information sur les ostéoporoses (Grio) Rev Prat Med Gen 2012;26(880):331-6.
5. Par la déminéralisation et l’aug- Breuil V. Vitamine D dosage et supplémentation. Rev Prat 2012,
mentation du risque de chutes, la 62, 206-7.
carence en vitamine D s’accompagne Anses. Vitamine D, 14/04/2016.

* Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir

aucun conflit d’intérêts concernant les données

présentées dans cet article.

20 / n° 118 12 > 18 décembre 2016

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LES 10 POINTS

CLÉS

Cancer du pancréas : retard au diagnostic

L’adénocarcinome canalaire représente 90 % des tumeurs du pancréas. La survie
tous stades confondus n’excède pas 5 % à cinq ans. La majorité des tumeurs progressent
rapidement, et le retard au diagnostic est habituel.

DR GUY SCEMAMA* (CIEM), PARIS MARC ZINS. REV PRAT 2015 7.L’écho-endoscopie est l’un des exa-
mens les plus performants pour le diag -
1. Onestimeàenviron9 000lenombrede Adénocarcinome de la tête du pancréas nostic de tumeur pancréatique et le meil-
nouveaux cas de cancer du pancréas en en tomodensitométrie. leur examen pour le diagnostic des petites
France chaque année. La grande majorité tumeurs (< 2 cm de diamètre). Sa sensibi-
des personnes diagnostiquées a plus de poréo-caudale, une douleur de l’hypo- lité est supérieure à celle de la TDM, de
50 ans. Le cancerdupancréasexocrine,ou chondre gauche isolée peut amener au l’échographie percutanée et de l’IRM. La
adénocarcinome canalaire pancréatique, diagnostic. b­ iopsie guidée par écho-endoscopie per-
représente 90 % des formes de ce cancer. La maladie peut aussi être révélée dans le met d’obtenir dans environ 90 % des cas
Les adénocarcinomes e­ ndocrines, déve- cadre du bilan de la découverte de métas- une histologie nécessaire au traitement
loppés à partir des îlots de Langerhans, tases, notamment hépatiques. des tumeurs localement avancées.
représentent moins de 10 % des cancers.
5. L’échographie abdominale est l’exa- 8. À l’issue du bilan, 20 % des patients
2.Les facteurs de risque reconnus sont men de première intention. Elle per- sont opérés. La chirurgie est le plus
peu nombreux. Le tabac et les boissons met de visualiser de manière inconstante souvent suivie d’une chimiothérapie.
alcoolisées sont deux facteurs de risque la tumeur pancréatique mais surtout elle
indépendants, considérés comme respon- permet de mettre en évidence une dilata- 9. Pour les patients considérés comme
sables d’environ un tiers des cas. L’impact tion des voies biliaires ­extra- et intrahépa- non opérables, il est impératif d’obte-
d’un diabète et la présence d’une pancréa- tiques ou des ­métastases hépatiques. Les nir unepreuvehistologiqueavantl’instau-
tite chronique de survenue précoce reste principales limites de l’échographie sont ration d’une chimiothérapie. En dépit de
encore débattu. Une prédisposition fami- les tumeurs de taille inférieure à 2 cm. la ­disponibilité de nouvelles molécules et
liale est en cause entre 5 et 10 % des cas. de meilleures combinaisons antinéopla-
6.La tomodensitométrie (TDM) permet siques, le taux de survie à cinq ans tous
3. Le pronostic reste, malgré les progrès de visualiser la plupart des lésions stades confondus reste très sombre.
des chimiothérapies, mauvais. La sur- tumorales et de rechercher des contre-
vie tous stades confondus n’excède pas 5 % indications chirurgicales (métastases, 10. Des soins de support s’imposent dès
à cinq ans. La résection chirurgicale est le adénopathies, envahissement vasculaire). le diagnostic pour améliorer la qua-
meilleur espoir de guérison, mais peu de Mais dans 5 à 15 % des cas, la lésion lité de vie. Lorsque la douleur n’est pas
tumeurs sont résécables du fait d’une ma- est isodense au pancréas et donc n’est maîtrisée par les antalgiques majeurs,
ladie avancée au moment du diagnostic. pas visible directement. L’IRM a pour l’escalade thérapeutique peut imposer
principal avantage son excellente réso- la réalisation d’une neurolyse du plexus
4. Les symptômes dépendent de la loca- lution en contraste et donc sa capacité à cœliaque. L’anorexie est un symptôme très
lisation de la tumeur. Sachant que la mieux identifier la ­lésion ­primitive. fréquent, et la cachexie est observée dans
localisation la plus fréquente (70 à 80 %) 80 % des cas au moment du diagnostic. La
est au niveau de la tête du pancréas, le prise en charge nutritionnelle se fait dès
symptôme clé est l’ictère. Celui-ci est l’annonce de la maladie.
d’apparition progressive, sans fièvre ni
douleur. Parfois, des douleurs de type RÉFÉRENCES
pancréatique (épigastrique à irradiation – Snfge. Thésaurus national de cancérologie digestive.
transfixiante) peuvent exister. Ces symp- Cancer du pancréas. Février 2011.
tômes sont le plus souvent associés à une – Delpero JR. Adénocarcinome du pancréas.
altération de l’état général. Rev Prat 2015;65:363-93.
Le diagnostic doit également être évo-
qué devant un diabète d’apparition ou * Le Dr Guy Scemama déclare n’avoir
d’aggravation récente, des douleurs dor- aucun lien d’intérêts concernant les données
sales ­isolées. En cas de localisation cor- présentées dans cet article.

2 > 8 juillet 2018 nos 183-184 / 25

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28 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 46

GASTROENTÉROLOGIE Les 10 points clés

Dr Guy Scemama, hopital privé d’Antony (92)

La constipation – obstruction mécanique (cancer colorectal, compression extrin-
sèque (tumeur bénigne ou maligne, adhérences post-chirurgicales),
Cette pathologie est très fréquente, sténose (diverticulaire, ischémique, colite inflammatoire) ;
négligée, et sa prise en charge ainsi que – anomalies métaboliques (diabète, hypothyroïdie, hypercalcémie,
son traitement sont souvent difficiles. insuffisance rénale chronique…) ;
– maladies du système nerveux (maladie de Parkinson, neuropathie
OOChez l’adulte, trois questions sont importantes : y a-t-il une cause périphérique (diabète, alcoolisme chronique), AVC, sclérose en
organique (le cancer colorectal) ? Une cause facilement identifiable plaques…).
et curable (prise médicamenteuse, trouble métabolique) ? Quelle est OOUn bilan complémentaire s’impose si signes d’alarme (rectorra-
la gêne du patient et quelle est sa demande ? gies, altération de l’état général, syndrome de masse à l’examen,
fièvre), signes fonctionnels extradigestifs, et constipation persistante
OOLa constipation est un symptôme qui correspond à une insuffi- après traitement adapté. On demande un hémogramme (anémie
sance « ressentie » d’exonération fécale. Sa définition est impré- ferriprive ?), une glycémie (un diabète oriente vers une neuropathie),
cise et repose sur un début des symptômes supérieur à six mois, et un ionogramme sanguin (hypokaliémie), une calcémie, le dosage de
la présence sur les trois derniers mois d’au moins deux des symp- la TSH (hypothyroïdie) et de la CRP.
tômes suivants : moins de trois évacuations par semaine ; selles OOLa coloscopie n’est pas nécessaire en première intention. Elle
dures ou fragmentées (> 25 % des défécations) ; efforts de poussée est recommandée si les symptômes sont apparus après 50 ans,
(> 25 % des défécations) ; sensation d’évacuation incomplète (> 25 % quand l’interrogatoire et l’examen clinique suggèrent l’existence
des défécations) ; sensation de blocage anorectal (> 25 % des défé- d’une cause organique, en cas de signes d’alarme.
cations) ; manœuvres digitales (> 25 % des défécations). OOL’augmentation de la ration hydrique ainsi que la pratique d’une
activité physique régulière sont des conseils communément recom-
Agents pharmacologiques à rechercher : mandés. Cependant, aucune étude ne montre d’impact de ces me-
sures sur la prise en charge de la constipation, mais doivent être
– analgésiques (dextropropoxyphène, opiacés) ; conseillés dans l’amélioration globale de la qualité de vie des
– anticholinergiques ; patients.
– antidépresseurs et antipsychotiques ; OOUne supplémentation en fibres (15-40 g/j) permettrait d’améliorer
– inhibiteurs calciques ; plus d’un malade sur deux bien que l’effet soit moins net en cas de
– diurétiques (furosémide) ; constipation distale. Une préférence existe en faveur des fibres so-
­– antiparkinsoniens ; lubles même si elles peuvent occasionner des ballonnements et des
– anticonvulsivants (carbamazépine) ; flatulences, ce qui justifie leur augmentation progressive.
– agents cationiques (aluminium, sulfate de baryum, calcium, fer). OOLe traitement médicamenteux repose en première intention sur
les laxatifs osmotiques et les laxatifs de lest de type mucilage. Le
L’émission de selles liquides n’élimine pas une constipation, surtout lactulose, laxatif osmotique de référence, hydrate et augmente le
si elles précèdent ou suivent une période sans évacuation et/ou volume des selles en créant un appel d’eau vers la lumière colique.
sont associées à l’élimination d’un bouchon de selles dures (fausse De plus, en métabolisant le lactulose, la flore colique produit des
diarrhée). acides gras à chaîne courte : acides acétique et lactique, qui ac-
OOLa constipation terminale est très fréquente. Elle se définit par tivent le tonus colique. Il peut être associé à la paraffine, qui lubrifie
des efforts de poussée abdominale pour déféquer, d’émission de le contenu colique et ramollit les selles. Ces modes d’action com-
selles dures et fractionnées, de sensation de défécation incomplète, plémentaires accélèrent le transit et facilitent l’exonération.
de sensation d’obstruction, de blocage des selles dans le canal anal, La glycérine et les lavements évacuateurs induisent un réflexe exo-
de nécessité de réaliser des manœuvres d’évacuation digitales. nérateur. Ils sont recommandés chez les sujets âgés et les patients
OOOn évoque une constipation chronique ou réfractaire face à un atteints de maladie neurologique, mais leur usage répété provoque
patient insatisfait, avec une amélioration qu’il juge insuffisante des irritations anales.
après plusieurs tentatives thérapeutiques. Le plus souvent, il s’agit L’utilisation de laxatifs stimulants est recommandée sous contrôle
de patients ayant un rythme défécatoire lent avec moins d’une ou médical lorsque les traitements de première ligne sont en échec.
deux exonérations spontanées par semaine, parfois associé à des
manifestations subocclusives. Références
OOL’interrogatoire recherche des éléments en faveur d’une cause  Piche T. Constipation chronique : traitements et règles hygiéno-diététiques,
organique ou médicamenteuse (voir encadré). ce qui est prouvé. Post’U 2014.
Les principales causes organiques sont :  Bronstein JA. Constipation de l’adulte.
Rev Prat Med Gen 2011;858:236-7.

l

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LES 10 POINTS

CLÉS

Constipation : rechercher   rique (diabète, alcoolisme chronique),
une cause organique AVC, sclérose en plaques…

La banalité de ce symptôme ne doit pas faire oublier 7. Une coloscopie doit être proposée
la nécessité de rechercher une éventuelle cause d­ evant une constipation d’apparition
médicamenteuse ou une pathologie sous-jacente. ­récente ou d’aggravation récente afin
d’éliminer une cause organique colique,
DR GUY SCEMAMA*, CIEM, PARIS et fractionnées, de sensation de défécation ­notamment en cas d’âge supérieur à 50 ans,
incomplète, de sensation d’obstruction, d’anomalie à l’examen clinique, de rectorra-
1. Laconstipationestundésordredigestif de blocage des selles dans le canal anal, gies, d’ anémie, de perte de poids, de consti-
complexe qui correspond à une insatis- de nécessité de réaliser des manœuvres pation ne ­répondant pas au traitement.
faction lors de la défécation, due soit à des d’évacuation digitale. Dans un second temps, un bilan métabo-
selles peu fréquentes, soit à une difficulté lique peut être réalisé (glycémie, calcémie,
pour exonérer, soit les deux. Sa définition 4. La démarche initiale a pour objectif bilan thyroïdien…).
est imprécise et repose sur : de rechercher des erreurs diététiques
–undébutdessymptômesdeplusdesixmois ; facilement traitées (boissons abondantes, 8. Une supplémentation en fibres (15-
– la présence sur les trois derniers mois activité physique, fibres alimentaires) et 40 g/j) permettrait d’améliorer plus
d’au moins deux des symptômes sui- une éventuelle cause organique ou médi- d’un malade sur deux bien que l’effet soit
vants : moins de trois évacuations par se- camenteuse. moins net en cas de constipation distale.
maine ; selles dures ou fragmentées (> 25 % Une préférence existe en faveur des fibres
des d­ éfécations) ; efforts de poussée (> 25 % 5.L’enquête médicamenteuse auprès du solubles même si elles peuvent occasionner
des défécations) ; sensation d’évacuation maladeinclut les traitements généraux des ballonnements et des flatulences, ce qui
incomplète (> 25 % des ­défécations) ; sen- et les traitements de la constipation sans justifie leur augmentation progressive.
sation de blocage ano-rectal (> 25 % des dé- oublier l’automédication.
fécations) ; manœuvres digitales (> 25 % des 9. Le traitement médicamenteux repose
défécations). 6. Lesprincipalescausesorganiquessont : en première intention sur les laxatifs
– une obstruction mécanique (cancer osmotiques et les laxatifs de lest de type
2.L’émission de selles liquides n’élimine colorectal, compression extrinsèque, ­tumeur mucilage.
pas une constipation (fausse diarrhée). bénigne ou maligne, adhérences post-­
chirurgicales), une sténose (diverticulaire, 10. Les complications anales sont fré-
3. La constipation terminale est très ischémique, colite inflammatoire) ; quentes chez le patient constipé
fréquente, concernant 13 à 20 % de la – des anomalies métaboliques (diabète, chronique, il s’agit notamment :
population générale française. Elle corres- hypothyroïdie, hypercalcémie, insuffi- – de la fissure anale, la localisation principale
pond à des efforts de poussée abdominale sance rénale chronique…) ; des fissures anales se trouve au pôle posté-
pour déféquer, d’émission de selles dures – des maladies du système nerveux : mala-­ rieur de l’anus. La fissure est elle-même à
die de Parkinson, neuropathie périphé- l’origined’uneaggravationdelaconstipation
en raison du spasme sphinctérien associé ;
LE FÉCALOME : ATTENTION AUX TABLEAUX TROMPEURS – d’une pathologie hémorroïdaire favorisée
par les efforts de poussée et une augmenta-
Le fécalome correspond à une constipation d’aggravation progressive pouvant être tion de la pression sphinctérienne anale ;
associée à des douleurs abdominales et des nausées. Cependant, plusieurs tableaux – d’une incontinence anale par l’intermé-
trompeurs doivent être reconnus. Il s’agit notamment du tableau clinique de fausse diaire de l’affaissement du plancher pel-
diarrhée. Les autres symptômes sont la rétention urinaire (par compression de   vien par les efforts de poussée. La descente
la vessie et de l’urètre par le fécalome), des signes généraux de type agitation, périnéale excessive provoque une neuro-
confusion et/ou malaise vagal. Le toucher rectal permet généralement de faire pathie pudendale d’étirement ainsi qu’une
le diagnostic, dans le cas contraire la radio d’abdomen sans préparation met en ouverture de l’angle anorectal et favorise
évidence la stase s­ tercorale et précise l’étendue du fécalome. Le traitement du ainsi le développement de l’incontinence.
fécalome repose p­ rincipalement sur les lavements évacuateurs.
RÉFÉRENCE
Piche T. Constipation chronique : traitements et règles
hygiéno-diététiques, ce qui est prouvé. Post’U 2014.

* Le Dr Guy Scemama déclare n’avoir
aucun conflit d’intérêts concernant
les données présentées dans cet article.

32 / n° 109 3 > 9 octobre 2016

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CLÉS

La constipation : un traitement leur efficacité et leur bonne tolérance
bien codifié après les règles ­hygiéno-diététiques et/
ou en complément de celles-ci. Ils sont
Le traitement de la constipation fait appel en premier lieu d’efficacité supérieure au placebo, avec
aux règles hygiéno-diététiques et aux laxatifs. une augmentation de deux ou trois selles
par ­semaine, et un nombre de succès
DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS possible de recommander la promotion de deux fois plus importants (≥ 3 selles par
la régularité du réflexe gastro-intestinal, s­ emaine). Le polyéthyléne glycol (PEG)
1. Laconstipationestundésordredigestif une amélioration de la position déféca- est d’efficacité supérieure à celle du
complexe qui correspond à des diffi- toire et une amélioration des conditions lactulose pour l’amélioration de la fré-
cultés lors de la défécation dues soit à environnementales défécatoires ». quence et de la consistance des selles,
des selles peu fréquentes, soit à une et pour les douleurs abdominales. Chez
difficulté à exonérer, soit les deux. La 4. L’apport quotidien en fibres sera ac- la femme enceinte, le PEG peut être
prévalence de la constipation est com- cru par supplémentation diététique prescrit en première intention.
prise entre 5 et 29 % (BMC Gastro- ou pharmaceutique de manière progres-
enterol 2008;8:5). Elle ne présente pas sive sur deux semaines, afin de réduire 7. Les laxatifs lubrifiants peuvent être
habituellement de caractère de gravité. les effets indésirables à type de bal- proposés en cas d’échec des laxatifs de
Elle peut être due à la prise de certains lonnement et d’inconfort digestif. La lest ou osmotiques. Leur utilisation seule
médicaments (opiacés, sédatifs, analgé- dose à atteindre est d’au moins 25 g/j est contre-indiquée en cas de troubles de
siques, antitussifs, psychotropes notam- pour traiter une constipation légère à la motricité œsogastrique.
ment). Elle peut dégrader la qualité de modérée.
vie, ­notamment des sujets âgés. 8. Les laxatifs stimulants peuvent être
5. Leseauxrichesenminéraux,surtout proposés en deuxième intention en
2. Il est recommandé d’arrêter, dans la en magnésium, ont un effet laxatif cas d’échec des laxatifs de lest et des
mesure du possible, les médicaments significatif et peuvent être r­ ecom- laxatifs osmotiques ou en recours si les
pouvant occasionner une constipation mandées. patients n’ont pas eu de selles pendant
secondaire. plusieurs jours. Leurs effets indésirables
6. Concernant le traitement médica- à court terme sont acceptables, dominés
3.On expliquera au patient la variabi- menteux, en pratique, les habitudes et par la diarrhée.
lité du temps de transit et l’absence le confort de prise des patients intervien-
de conséquences délétères de selles dront dans le choix du laxatif prescrit. 9. Les suppositoires d’Eductyl peuvent
peu fréquentes. Les erreurs diététiques Les laxatifs de lest peuvent être propo- être recommandés en première
ou d’hygiène de vie seront corrigées. sés en première intention. Ils peuvent i­ntention dans la dyschésie rectale. En
­Selon les recommandations de la Société être prescrits chez la femme enceinte. cas d’échec, la rééducation colo-procto-
n­ ationale française de colo-proctologie Les laxatifs osmotiques sont recom- logique (biofeedback) peut être une alter-
de 2016, « malgré l’absence d’étude, il est mandés comme traitement médica- native thérapeutique.
menteux de première intention pour
10. L’injection de toxine botulinique
QUAND PRATIQUER UNE COLOSCOPIE ? peut être proposée dans la consti-
pation distale. Les modalités de l’in-
Devant une constipation de l’adulte d’apparition récente, il est impératif, dans jection de toxine botulinique ne sont
un premier temps, d’éliminer une obstruction colique en réalisant une coloscopie. pas définies à l’heure actuelle. Enfin, la
Cet examen doit être pratiqué systématiquement si les symptômes sont apparus rééducation périnéale par biofeedback
après 50 ans et/ou s’il existe des signes d’alarme (rectorragie, perte de poids, est recommandée pour le traitement
alternance diarrhée-constipation, anémie) et/ou dans les situations recommandées de la constipation avec asynchronisme
de dépistage systématique du cancer du côlon (antécédents personnels ou familiaux ­abdomino-pelvien.
de cancer et/ou de polypes rectocoliques, antécédents personnels de colite
inflammatoire). Dans un second temps, un bilan métabolique peut être proposé RÉFÉRENCE
(glycémie, calcémie, bilan thyroïdien.) Société nationale française de colo-proctologie,
« Prise en charge de la constipation ». Recommandations
pour la pratique clinique, 2016.

*Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

6 > 12 novembre 2017 n° 153 / 33

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26 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 21

GASTROENTÉROLOGIE Les 10 points clés

Dr Guy Scemama,
hôpital privé d’Antony (92)

Diarrhée aiguë de l’adulte

Dans les pays développés, les diarrhées aiguës sont fréquentes et le plus souvent
de nature présumée infectieuse. Elles sont pour la plupart bénignes, régressant sous
traitement symptomatique.

G Une diarrhée aiguë se définit par l’évacuation de plus de deux G La prescription se limite au traitement symptomatique. Les

selles molles à liquides, de survenue aiguë ou brutale, évoluant ralentisseurs du transit (surtout lopéramide et oxyde de lopéramide),

depuis moins de deux semaines. le racécadotril (antisécrétoire) ou certains produits inertes qui ren-

G Dans la majorité des cas, le médecin généraliste intervient dans forcent la barrière muqueuse intestinale (diosmectite) sont efficaces

les 24-48 premières heures d’évolution de la diarrhée. L’interro- pour réduire la durée de la diarrhée. Les probiotiques se sont mon-

gatoire est le temps fort de l’examen clinique, permettant parfois trés efficaces en termes de réduction de durée de la diarrhée.

d’orienter le diagnostic. Ils sont utilisables chez l’adulte et chez l’enfant. Un essai clinique

G Il recherchera notamment tout médicament récemment intro- randomisé, récemment publié dans le Journal of Paediatric Gastro-

duit qui peut être cause de diarrhée par effet pharmacologique enterology and Nutrition, l’étude Corrêa, a confirmé l’intérêt de

(ex. : colchicine, olsalazine) ou par d’autres mécanismes, tels qu’une Saccharomyces boulardii lyophilisée (Ultra-Levure, Biocodex) chez

colite microscopique médicamenteuse, dont le début peut être l’enfant, avec une réduction significative de la durée de la diarrhée

soudain et retardé jusqu’à deux mois après le début du traitement aiguë lorsque le médicament est administré dans les soixante-douze

responsable (ex. : lansoprazole, veinotoniques, ticlopidine, sertra- heures suivant l’apparition des symptômes.

line, etc.). Dans ces cas, l’interruption du traitement responsable G Le traitement des symptômes associés fait appel aux antipy-

permet la guérison rapide de la diarrhée. rétiques en cas de fièvre, aux antispasmodiques (phosphoglucinol)

G Plus de 10 % des sujets recevant des antibiotiques ont une modi- ou aux antalgiques banals en cas de douleurs spasmodiques, aux

fication du transit intestinal. Le plus souvent, il s’agit d’une diarrhée antiémétisants (dompéridone orodispersible, métoclopramide) en

bénigne, apparaissant trois à cinq jours après le début du traitement, cas de nausées et/ou vomissements. En cas de diarrhée invasive

transitoire, vite régressive à l’arrêt de l’antibiothérapie, et ne s’ac- d’origine bactérienne, une antibiothérapie est prescrite (quinolone

compagnant pas de fièvre. Cette diarrhée serait due à des modifi- le plus souvent).

cations métaboliques digestives, dont une diminution de la capacité G La persistance de la diarrhée après une semaine d’évolution

de fermentation de la flore bactérienne du côlon (dysbiose). Plus (qu’un agent pathogène ait été identifié et traité, ou non) justifie

rarement (10 % des cas de diarrhée des antibiotiques en dehors d’un une prise en charge gastroentérologique. Lorsqu’un patient décrit

contexte nosocomial), la diarrhée est due à l’émergence d’un germe plusieurs épisodes de diarrhée aiguë par an, un avis spécialisé est

pathogène, particulièrement Clostridium difficile, et, moins souvent, approprié, en évoquant entre autres hypothèses un déficit immu-

Klebsiella oxytoca (diarrhée hémorragique). nitaire sous-jacent.

G Les mesures communes à tous les terrains comportent d’abord G En prévention, l’hygiène des mains est essentielle. Concernant

des conseils d’hygiène pour le malade et son entourage (hygiène l’enfant, la vaccination par Rotarix (deux doses) ou Rotateq (trois

des mains [friction avec solutés hydro-alcooliques ou lavage au doses) à un mois d’intervalle par voie orale, la dernière avant l’âge

savon avec essuyage par papier immédiatement jeté], absence de 6 mois, est recommandée depuis février 2014 chez les nourris-

de partage des objets de toilette et des couverts, désinfection des sons de moins de 6 mois. Elle diminue la sévérité et les hospitali-

toilettes). sations pour diarrhée.

G La mesure essentielle du traitement symptomatique de toute

diarrhée aiguë consiste à compenser les pertes en eau et en sodium.

Sauf déshydratation sévère et vomissements incoercibles, la restau-

ration hydrosodée doit être tentée per os, par des boissons abon-

dantes (eau plate, boissons gazeuses) associées à une alimentation Références
salée (à défaut, biscuits salés ou sachets de sel) et riche en glucose G Sokol H, Beaugerie L. Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte,
Rev Prat 2010;60:413-8.
(amidon du riz et des pâtes, sucrose), le transport actif du glucose G Corrêa NB, Penna FJ, Lima FM, et al. Treatment of acute diarrhea with
dans l’entérocyte favorisant l’absorption concomitante hydrosodée. Saccharomyces boulardii in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;

En cas de fortes nausées, la réhydratation doit débuter par des tenta- 535:497-501.
tives d’ingestion de petits volumes à intervalles rapprochés. À noter G Société nationale française de gastro-entérologie (Snfge).

que le Coca Cola contient de l’eau et du glucose, mais est presque Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte.

complètement désodé et ne dispense donc pas d’apports salés. Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement). 2009.

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9 ›15 JUIN 2014
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

egora # 34 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 25

GASTROENTÉROLOGIE Les 10 points clés

Dr Guy Scemama, hôpital privé d’Antony (92)

La diarrhée aiguë de l’enfant

Pathologies banales, les diarrhées aiguës peuvent le plus souvent être traitées à domicile.
Dans 80 % des cas, l’origine est virale. Elles peuvent être graves chez le nourrisson.

G Après une incubation de 24 à 72 heures, diarrhée à rotavirus est peu fébrile, associe Un bilan biologique doit être réalisé en cas

le tableau clinique est celui d’une gastro- en hiver diarrhée et vomissements et évo- de déshydratation et de sepsis sévère.

entérite aiguë fébrile associant une diarrhée lue sur huit à dix jours. G La réhydratation se fait à domicile si le

aqueuse, d’apparition brutale, des vomisse- Les diarrhées bactériennes, plus rares, peu- nourrisson a une déshydratation < 10 %, s’il

ments, des douleurs abdominales et une fiè- vent évoluer le plus souvent selon un mode boit bien sans vomir les sachets de réhydra-

vre modérée. entéro-invasif (selles glairo-sanglantes, voire tation (solutés hydro-gluco-électrolytiques) :

G La transmission est essentiellement di- purulentes, risque de diffusion septicémique : ils doivent être proposés fréquemment, en

gestive, soit directe par des aliments ou salmonelles, shigelles, Campylobacter…), petite quantité mais régulièrement, frais, dans

boissons souillés, soit indirecte par les cytotoxique (aqueuse le plus souvent : les six premières heures puis à la demande.

« mains sales ». Clostridium difficile, shigelle, E. coli), Dans les autres cas, le nourrisson doit être

G La déshydratation aiguë met entérotoxinogène (déshydrata- hospitalisé. L’alimentation ne doit pas être ar-

en jeu le pronostic vital chez tion fréquente et rapide : cho- rêtée dans les formes habituelles modérées.

le nourrisson. Elle est liée à léra, shigelle, Clostridium G En ce qui concerne le lait :

la perte d’eau et d’électro- difficile…). L’infection à – l’allaitement maternel doit être poursuivi ;

lytes, expliquant l’hypona- FOTOLIA Clostridium difficile doit – nourrisson de moins de 4 mois sous lait

trémie (le plus souvent) ou être évoquée en cas d’an- de vache : passage à un lait aux hydrolysats

l’hypernatrémie, et l’hypo- tibiothérapie ou de séjour de protéines : 4 semaines au minimum ;

kaliémie (surtout en cas de hospitalier récent. – nourrisson de plus de 4 mois sous lait de

vomissements associés). Une infection parasitaire doit vache, diarrhée de moins de 4 jours, modé-

La déshydratation est : être évoquée en cas de retour rée : même lait ;

– modérée : perte de moins de d’un pays tropical et/ou chez un – nourrisson de plus de 4 mois sous lait de

5 %, absence de signe clinique ou sim- patient immunodéprimé. vache, diarrhée sévère ou de plus de 5 jours :

ple soif ; G Il est nécessaire d’éliminer certaines pa- lait sans ou avec peu de lactose.

– moyenne, voire menaçante: perte de poids thologies qui peuvent s’accompagner de G Concernant le traitement médicamen-

de 7 à 10%, muqueuses sèches, pli cutané, diarrhée aiguë: pathologies ORL (notamment teux, les ralentisseurs du transit sont sou-

diminution en quantité des urines, temps de les otites), ou certaines infections aiguës (uri- vent utiles en phase aiguë de la maladie, de

recoloration cutanée allongé; naires, méningées). même que certains probiotiques qui ont

– grave, avec danger vital immédiat : 15 % G Devant un tableau typique, aucun examen démontré leur efficacité (Ultra-Levure). Les

de perte de poids, collapsus et troubles de n’est préconisé. La coproculture est indi- antibiotiques ne doivent être prescrits qu’en

conscience. quée en cas de diarrhée avec signes de gra- cas de diarrhée invasive bactérienne sévère

G Les critères de gravité doivent être recher- vité, après un voyage récent en zone tropicale et/ou survenant chez un patient immuno-

chés car ils imposent une hospitalisation en ou chez un patient immunodéprimé ou lors- déprimé. L’antibiothérapie est également

urgence : qu’il existe un syndrome dysentérique ou une indiquée en cas d’infection à Clostridium

– âge de moins de 3 mois ; toxi-infection alimentaire collective. difficile.

– terrain sous-jacent : malabsorption, muco- Cet examen doit également être réalisé en Un vaccin est indiqué dans l’immunisation

viscidose, déficit immunitaire, ancien pré- cas de persistance de la diarrhée après trois active des nourrissons de 6 à 24 semaines

maturé ; jours de traitement symptomatique. pour la prévention des gastro-entérites dues

– signes septiques : fièvre élevée, frissons, La recherche de Salmonella, Shigella, Cam- à une infection à rotavirus.

teint grisâtre, marbrures ; pylobacter, Yersinia est systématique, la re-

– acidose métabolique : pâleur et polypnée ; cherche des toxines de Clostridium difficile

– aggravation de la diarrhée, des vomisse- doit être demandée spécifiquement, notam-

ments, refus de boire ; ment en cas d’antibiothérapie récente ou de

– déshydratation > 6 à 8 % du poids, a for- séjour récent en milieu hospitalier. L’examen Référence
tiori si signes de collapsus ; parasitologique est réalisé après séjour en Société nationale française de gastroentérologie (Snfge).
– troubles de la vigilance. zone d’endémie à la recherche d’Entamœba Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson,
G 80 % de ces diarrhées aiguës sont virales histolytica et de Giardia intestinalis et chez l’enfant et l’adulte - Diarrhée aiguë chez l’enfant

(rotavirus principalement, adénovirus). La un sujet immunodéprimé. et chez l’adulte (avec le traitement), 2009.

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10›16 NOVEMBRE 2014
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LES 10 POINTS

CLÉS

Diarrhée aiguë – les diarrhées bactériennes, plus rares, a­ bsence d’émission d’urines, atteinte du
du nourrisson peuvent évoluer, le plus souvent selon tonus, de l’éveil, atteinte neurologique.
un mode entéro-invasif (selles glairo-­
La diarrhée aiguë est sanglantes, voire purulentes), cytotoxique 7. La réhydratation est le traitement de
une affection fréquente, (aqueuse, le plus souvent), entérotoxino- première intention. Elle se fait à domi-
parfois grave et urgente gène (déshydratation fréquente et ra- cile si le nourrisson a une déshydratation
chez le nourrisson. pide). L’infection à Clostridium difficile < 10 %, s’il boit bien sans vomir les sachets
doit être évoquée en cas d’antibiothéra- der­ éhydratationorale.Cesderniersdoivent
DR GUY SCEMAMA, CIEM, PARIS pie ou de séjour hospitalier récent ; êtreproposésfréquemment,enpetitequan-
– parasitaires, avec notamment la pré- tité, mais régulièrement, frais, dans les six
pondérance de Giardia lamblia. Une in- premières heures, puis à la demande. Dans
fectionparasitairedoit êtreévoquéeencas les autres cas, le nourrisson doit être hospi-
de ­retour d’un pays tropical et/ou en cas talisé. L’alimentation ne doit pas être arrêtée
d’immunodépression. dans les formes habituelles modérées.

L’incidence de la diarrhée chez l’enfant

1. 5. 8.demoinsde3ansenEuropeestde0,5à2
Devant un tableau typique, aucun L’allaitement maternel doit être pour-
examen n’est préconisé. La coprocul- suivi. En ce qui concerne le lait maternisé :

épisodesparan.Ladéshydratationaiguëest ture est indiquée en cas de diarrhée avec – nourrisson de moins de 4 mois : passage à

la principale cause de décès (plus de 3 mil- signes de gravité, après voyage récent en un lait aux hydrolysats de protéines durant

lions d’enfants de moins de 5 ans meurent zone tropicale, chez un patient immuno- quatre semaines au minimum ;

de diarrhée dans le monde). Dans les pays déprimé, avec syndrome dysentérique, – nourrisson de plus de 4 mois avec diar-

développés, elle est aussi responsable d’une ou en cas de toxi-infection alimentaire rhée de moins de quatre jours, modérée :

morbiditéetd’unemortaliténonnégligeable collective. Elle doit également être réa- même lait ;

(enFrance,onestimelenombrededécèspar lisée en cas de persistance de la diarrhée – nourrisson de plus de 4 mois avec diar-

déshydratation entre 45 et 80 par an). après trois jours de traitement sympto- rhée sévère ou de plus de cinq jours : lait

2. Ladiarrhéeaiguësedéfinitcommel’ap- matique. sans ou avec peu de lactose.
parition d’au moins trois selles liquides
par jour depuis moins de sept jours. Après 6. Le médecin est souvent confronté à 9. L’utilisation de certains probiotiques
une demande d’avis par téléphone : il est efficace pour réduire la durée et
une incubation de 24 à 72 heures, le tableau doit pouvoir évaluer la nécessité ou non l’intensité des symtômes, S. boulardii est

cliniqueestceluid’unegastro-entériteaiguë d’une visite. Celle-ci sera requise dans les le probiotique qui a le plus haut niveau de

fébrileassociantunediarrhéeaqueuse,d’ap- conditions suivantes : enfant de moins de recommandation de la Société européenne

paritionbrutale,desvomissements,desdou- 2 mois, maladie chronique sous-jacente, degastroentérologiepédiatrique(Espghan).

leurs abdominales et une fièvre modérée. vomissements persistants et intolérance D’autres traitements pharmacologiques

3. Les premiers signes de déshydratation orale, grande quantité et fréquence des peuvent être envisagés : diosmectite, racé-
apparaissent pour une perte de selles, suspicion de déshydratation, cadotril…maisleurniveauderecommanda-

tion est moindre. Les antibiotiques

poids de 3 %. Elle est soit : ne doivent être prescrits qu’en cas

–modérée :pertedepoidsdemoinsde5 %, LES CRITÈRES DE GRAVITÉ de diarrhée invasive bactérienne
absencedesignecliniqueousimplesoif ; sévère.

– moyenne, voire menaçante : perte de La présence de signes de gravité lors d’une diarrhée 10. Sur le plan préventif, outre
poids de 7 à 10 %, muqueuses sèches, aiguë impose une hospitalisation en urgence : les mesures visant à préve-
pli cutané, diminution en quantité des – âge de moins de 3 mois ; nir la trans­mission des germes
urines, TRC allongé ; – terrain sous-jacent : malabsorption, muco- (lavage des mains), la recomman-
– grave, avec danger vital immédiat : viscidose, déficit immunitaire, ancien prématuré ; dation de la vaccination contre le
15 % de perte de poids, collapsus et – signes septiques : fièvre élevée, frissons, teint rotavirus a été suspendue par le
troubles de la conscience. grisâtre, marbrures ; Haut Conseil de la santé publique,
– acidose métabolique : pâleur et polypnée ; en raison du risque d’invagination
4. L’étiologie doit être cliniquement – aggravation de la diarrhée, des vomissements, intestinale aiguë.
a­ pprochée : refus de boire ;-
– 80 % de ces diarrhées aiguës sont – déshydratation > 6 à 8 % du poids, a fortiori RÉFÉRENCES:
virales (rotavirus principalement). si signes de collapsus ; Société nationale française de
La diarrhée est peu fébrile, associe en – troubles de la vigilance. gastro-entérologie 2009.
hiver des vomissements et évolue sur

huit à dix jours ; Guarino, et al. J Pediatr gastroenterol

18 / n° 118 12 > 18 décembre 2016

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LES 10 POINTS

CLÉS

Diarrhée du nourrisson : zone tropicale, ou en cas de toxi-infection
un repère primordial, le poids alimentaire collective. Cet examen doit
également être réalisé en cas de persis-
Pathologies banales et d’origine virale dans tance de la diarrhée après trois jours de
80 % des cas, les diarrhées aiguës exposent traitement symptomatique.
au risque de déshydratation aiguë.
7. En premier lieu, il est primordial
DR GUY SCEMAMA*, HÔPITAL PRIVÉ grisâtre, marbrures ; acidose métabo- de ­rechercher les signes de gravité,
D’ANTONY (92) lique : pâleur et polypnée ; aggravation de ­d’éliminer les diarrhées secondaires, ces
la diarrhée, des vomissements, refus de éléments permettant de poser l’indication
1. La diarrhée aiguë est une affection fré- boire ; déshydratation > 6 à 8 % du poids a ou non d’une hospitalisation.
quente, parfois grave et urgente chez le fortiori si signes de collapsus ; troubles de
nourrisson et le jeune enfant. En France, la vigilance. Le contexte socioculturel de 8. La réhydratation se fait à domicile si
on estime le nombre de décès par déshy- la famille doit être pris en compte. le nourrisson a une déshydratation
dratation entre 45 et 80 par an. de moins de 10 %, s’il boit bien sans vo-
Après une incubation de 24 à 72 heures, 5. Quatre-vingt pour cent des diarrhées mir. Les sachets de réhydratation (solu-
le tableau clinique est celui d’une gastro-­ aiguës sont virales (­ rotavirus principa- tés de réhydratation par voie orale-SRO)
entérite aiguë fébrile associant une diar- lement, adénovirus). Les diarrhées bac- doivent être proposés fréquemment, en
rhée aqueuse, d’apparition brutale, des tériennes, plus rares, peuvent évoluer le petite quantité mais régulièrement, frais,
vomissements, des douleurs abdomi- plus souvent selon un mode entéro-­invasif dans les six premières heures, puis à la de-
nales et une fièvre modérée. (selles glairo-sanglantes, voire purulentes), mande. Dans les autre cas, le nourrisson
­cytotoxique (aqueuses le plus souvent), doit être hospitalisé.
2. La déshydratation aiguë met en jeu le e­ ntérotoxinogène (déshydratation fré-
pronostic vital. Les premiers signes quente et rapide). 9. L’allaitement maternel doit être pour-
apparaissent pour une perte de poids de suivi dans les formes habituelles mo-
3 %. La déshydratation est : CDRUIMTÈÉRDEESCDINE DÉPLACEMENT dérées.
– modérée : perte de poids de moins de 5 %, En cas d’alimentation au lait industriel :
absence de signe clinique ou simple soif ; Le médecin est souvent confronté – nourrisson de moins de 4 mois : passage
– moyenne, voire menaçante : perte de à une demande d’avis par téléphone : à un lait aux hydrolysats de protéines :
poids de 7 à 10 %, muqueuses sèches, pli il doit pouvoir évaluer la nécessité ou 4 semaines au minimum ;
cutané, fontanelle creuse, yeux cernés, non d’une visite. Celle-ci sera requise – nourrisson de plus de 4 mois, diarrhée
temps de recoloration cutané allongé ; dans les conditions suivantes :  de moins de quatre jours, modérée : même
– sévère avec danger vital immédiat : 15 % – enfant de moins de 2 mois ; lait ;
de perte de poids, collapsus et troubles de – maladie chronique sous-jacente ; – nourrisson de plus de 4 mois, diarrhée
conscience. – vomissements persistants et sévère ou de plus de cinq jours : lait sans
­intolérance orale ; ou avec peu de lactose.
3.Les facteurs de risque d’apparition de – grande quantité et fréquence des
la déshydratation sont : un jeune âge selles ; 10. Un probiotique comme Saccharo-
(< 6 mois) ; la fréquence des selles (> 8/j) ; – suspicion de déshydratation ; mycesboulardii,estrecommandé par
les vomissements (>2/j avant 1 an et 4/j – absence d’émission d’urines ; l’Espghan comme pouvant réduire la du-
après 1 an) ; l’absence d’allaitement ma- – atteinte du tonus, de l’éveil. rée et l’intensité des symptômes de la gas-
ternel ; la dénutrition. tro-entérite.Les antibiotiques ne doivent
6. Devant un tableau typique, aucun être prescrits qu’en cas de diarrhée inva-
4. Les critères de gravité doivent être examen n’est préconisé. La coprocul- sive bactérienne sévère. L’antibiothérapie
recherchés car ils imposent une hos- ture est indiquée en cas de diarrhée, avec est également indiquée en cas d’infection
pitalisation en urgence : âge de moins signes de gravité, après voyage récent en à Clostridium difficile.
de 3 mois ; dénutrition préexistante :
malabsorption, mucoviscidose, déficit RÉFÉRENCE
immunitaire, ancien prématuré ; signes Société nationale française de gastro-entérologie (Snfge), 2009.
septiques : fièvre élevée, frissons, teint Guarino A. et al. Jpgn, 2014;59,132-52.

* Le Dr Guy Scemama déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

6 > 12 février 2017 n° 125 / 25

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22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 47

GASTROENTÉROLOGIE Les 10 points clés

Dr Guy Scemama, hôpital privé d’Antony (92)

La gastroentérite OOLa principale complication de la GEA est la déshydratation, qui
aiguë peut être à l’origine de décompensation de comorbidités.
L’examen physique comprendra la prise de pression artérielle ainsi
Généralement banale, la gastroentérite qu’une estimation de la perte de poids, en particulier chez l’enfant.
peut devenir préoccupante en cas de Il recherchera des signes d’infection extradigestive (pyélonéphrite,
déshydratation. otite, méningite…), des signes de déshydratation et des signes
d’infection invasive (shigelles, salmonelles) : fièvre élevée, frissons,
OOLa principale cause de la gastroentérite aiguë (GEA) est une tuphos, selles glairo-sanglantes.
infection virale. Les virus responsables sont les rotavirus, le virus de
Norwalk, les adénovirus et les sapovirus. Les rotavirus sont à l’ori- OOLes principaux signes d’alerte sont :
gine de 70 à 80 % des cas chez le nourrisson. – les âges extrêmes ;
– des signes de déshydratation ;
OOLe réseau Sentinelles estime à 870 000 le nombre de personnes qui – l’existence de comorbidité ;
ont consulté un médecin pour une diarrhée aiguë pendant la saison – un syndrome fébrile important, des vomissements répétés ;
hivernale 2012-2013. Dans plus de 65 % des cas, il s’agissait d’adultes – la présence de glaires et/ou du sang dans les selles ;
de plus de 15 ans, et dans 10 % des cas il s’agissait de personnes de – un voyage récent dans un pays tropical ;
plus de 60 ans. L’épidémie est hivernale, de novembre à mars, avec un – une perte de poids brutale ;
pic en décembre et janvier. – une persistance ou une aggravation des symptômes au-delà de
deux jours ;
OODans la majorité des cas, la diarrhée aiguë débute soudainement. – une récidive de la diarrhée ou une alternance diarrhée/constipation ;
Elle se caractérise par une modification de la fréquence des selles
(plus de 3 selles en 24 heures) et de leur consistance. La diarrhée OOAucun examen n’est recommandé dans la forme commune de
peut s’accompagner de nausées et/ou de v­ omissements, de douleurs la maladie.
abdominales (crampes), d’une fièvre modérée. La diarrhée aiguë
v­ irale dure généralement moins de trois jours OODevant la présence de rectorragies, de glaire dans les selles, en
cas de symptomatologie prolongée et/ou de perte de poids, il est
OOLa transmission de la diarrhée se fait par : un contact direct inte- nécessaire de réaliser des explorations de type coloscopie à la
rhumain ; des aliments ou de l’eau cont­aminée ; un contact avec des recherche de pathologie colique de type colite inflammatoire, polype
objets sur lesquels se sont déposées de fines particules de selles de et cancer colique. Les diarrhées infectieuses bactériennes sont
personnes malades (importance en prévention du lavage des mains). généralement associées à un syndrome fébrile plus important. Une
notion d’antibiothérapie récente doit faire rechercher une colite
La réalimentation chez le nourrisson pseudomembraneuse pour laquelle le diagnostic repose sur la mise
en évidence dans les selles des toxines A et B de Clostridium difficile
Chez l’enfant, la réhydratation se fait l Après 3 mois par test Elisa.
à domicile si le nourrisson a – reprendre le lait artificiel habituel ;
une déshydratation < 10 %, et – en cas de persistance de OOLes conseils diététiques comportent principalement une réhy-
s’il boit bien sans vomir les sachets la diarrhée, il peut être remplacé par dratation systématique de façon à compenser les pertes. Il n’y
de réhydratation (solutés hydro- une formule sans lactose (Nestlé a pas de conseils alimentaires stricts, tout au plus une limitation
gluco-électrolytiques). AL 110, Nutrilon Pepti, Diargal…) très temporaire de la consommation de fruits et légumes crus.
l Avant 3 mois pendant huit à quinze jours ; Le traitement médicamenteux est symptomatique, reposant sur les
– si allaitement au sein : le poursuivre ; – en cas d’alimentation diversifiée : ralentisseurs du transit et les antispasmodiques. De même, cer-
– si artificiel : utiliser un substitut privilégier carottes, riz, pommes, tains probiotiques (Ultra-Levure) ont démontré leur efficacité. Les
contenant un hydrolysat de protéines bananes, coings, pommes de antibiotiques ne sont prescrits qu’en cas de diarrhée bactérienne
du lait de vache (Pregestimil, Pepti terre, viande maigre ; éviter sévère.
Junior…) ; réintroduire le lait habituel transitoirement fibres, agrumes
deux à trois semaines plus tard. et graisses cuites. OO Sur le plan préventif, outre les mesures visant à prévenir la trans-
mission des germes, la vaccination contre le rotavirus a récem-
ment été recommandée par le Haut Conseil de la santé publique,
pour les nourrissons âgés de moins de 6 mois.

Références
Société nationale française de gastro-entérologie (Snfge).
Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement). 2009.
Labbé A, Sanet C. Diarrhée aiguë du nourrisson. Rev Prat Med Gen 2013;
912:845-6.

l

TOUS DR2O3 FITÉVSRIRERE›1Ser MEARRVS E20S15- EGORA

egora # 81 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 21

GASTROENTÉROLOGIE Les 10 points clés

Dr Guy Scemama, Ciem, Paris

Gastroentérite aiguë humain, ou indirect (aliments, eau contaminée, objets souillés).
de l’adulte OOLa symptomatologie est dans la majorité des cas une diarrhée

Les périodes de fêtes peuvent être propices aiguë débutant soudainement. Elle se caractérise par une modi-
à ces infections souvent banales, mais dont fication de la fréquence des selles (plus de trois selles en
les signes d’alerte ne sont pas à négliger. 24 heures) et de leur consistance. Une diarrhée est dite « aiguë »
lorsqu’elle est présente depuis moins de deux semaines. La diar-
OOLes données du réseau Sentinelles permettent d’estimer que, rhée peut s’accompagner de nausées et/ou de vomissements, de
chaque hiver, les gastroentérites aiguës (GEA) sont à l’origine de douleurs abdominales à type de crampes, d’un syndrome rectal,
700 000 à 3,7 millions de consultations en médecine générale. d’une fièvre modérée. La diarrhée aiguë virale dure généralement
L’augmentation du nombre de consultations pour GEA s’observe moins de trois jours et ne réapparaît pas à court terme.
habituellement entre décembre et janvier, avec un pic le plus sou- OOAucun examen n’est recommandé dans la forme commune de
vent au cours des deux premières semaines de janvier. Durant ce la maladie. Un examen de selles est indiqué en cas de rectorragie,
pic, l’incidence des consultations pour GEA est estimée entre 300 diarrhée sévère ou persistante, syndrome septique, suspicion
et 600 consultations pour 100 000 personnes par semaine (source : d’épidémie, retour de pays tropical.
InVS). Une étude de l’InVS en population générale réalisée de mai OOLa principale complication de la GEA de l’adulte est la déshy-
2009 à avril 2010 en France métropolitaine a estimé que plus de dratation, surtout chez les sujets âgés ou les patients ayant des
21 millions d’épisodes de GEA survenaient chaque année en comorbidités (pathologie cardiovasculaire, diabète, insuffisance
France (Van Cauteren D, et al. 2012). La principale cause de la GEA rénale, respiratoire). Cette déshydratation peut être à l’origine
de l’adulte est une infection virale (rotavirus, virus de Norwalk, d’une décompensation de ces comorbidités.
adénovirus, et sapovirus). OOCertains diagnostics doivent être éliminés. En cas de rectorra-
gie, de glaire dans les selles, de symptomatologie prolongée et/ou
OOOn distingue classiquement deux types de diarrhée aiguë : de perte de poids, il est nécessaire de réaliser une coloscopie à la
– diarrhée sécrétoire ou « cholériforme » ou hydroélectrolytique recherche de colite inflammatoire, polype ou cancer colique.
(plutôt d’origine virale) : mécanisme de production entérotoxinique ; Les diarrhées infectieuses bactériennes sont généralement asso-
atteinte du grêle proximal (l’incubation étant de quelques heures) ; ciées à un syndrome fébrile plus important et parfois des rectorra-
selles aqueuses abondantes avec sécrétion d’eau et d’électrolytes ; gies sont notées. L’examen de selles fera le diagnostic.
– diarrhée invasive ou syndrome dysentérique ou diarrhée entéro-­ Une notion d’antibiothérapie récente doit faire rechercher une co-
invasive (plutôt d’origine bactérienne) : atteinte principale au niveau lite pseudomembraneuse pour laquelle le diagnostic repose sur la
de la muqueuse colique ; les principaux symptômes associés à la recherche dans les selles de toxine de Clostridium difficile.
diarrhée sont à type de syndrome rectal (faux besoin, ténesme). OOLa prise en charge comporte des conseils diététiques, avec prin-
cipalement une augmentation de l’hydratation de façon à compenser
OOLa transmission de la maladie se fait par un contact direct inter- les pertes. Il n’y a pas de conseils alimentaires stricts, tout au plus une
limitation temporaire de la consommation de fruits et de légumes crus.
Les facteurs de risque de complication OOLe traitement médicamenteux est uniquement symptomatique,
reposant sur les ralentisseurs du transit et les antis­ pasmodiques.
Les principaux signes d’alerte – la présence de glaires et/ou de Saccharomyces boulardii (Ultra-Levure) a démontré son efficacité
devant faire craindre la survenue sang dans les selles ; en tant que traitement symptomatique d’appoint de la diarrhée en
d’une complication sont : – un voyage récent dans complément de la réhydratation. Les pansements digestifs peuvent
– un âge de plus de 75 ans un pays tropical ; aussi être utiles. Les antibiotiques ne sont d’aucune utilité compte
ou de plus de 65 ans avec une – une perte de poids brutale ; tenu de l’origine virale de la maladie.
comorbidité associée, et quel – une persistance ou OOLes mesures préventives sont primordiales et comportent no-
que soit l’âge une comorbidité une aggravation des symptômes tamment le lavage des mains (avant de préparer les repas, avant
importante et/ou une immuno- au-delà de deux jours ; de manger, après être allé aux toilettes...) ; évitez de partager les
dépression ; – une récidive de la diarrhée verres et les couverts à table ; les personnes qui ont une diarrhée
– la présence d’un syndrome ou une alternance ne doivent pas intervenir dans la préparation des repas.
fébrile important, de diarrhée-constipation ; Références
vomissements répétés ; – des signes de déshydratation. Société nationale française de gastro-entérologie (Snfge) :
Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte ;
Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement), 2009.

Le Dr Guy Scemama déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant
les données présentées dans cet article.

l

11›17 JANVIER 2016
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30 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 31

HÉPATOLOGIE Les 10 points clés

Insuffisance pancréatique Dr Guy Scemama,
hopital privé d’Antony, 92.

La pancréatite alcoolique vement pancréatique de mucoviscidose atté- G Lors de poussée de pancréatite aiguë sur
représente la principale
nuée à révélation tardive ; pancréatite chronique, la biologie montre

– les pancréatites chroniques idiopathiques, une augmentation de la lipase, un syndrome

cause d’insuffisance qui représentent 10 % des cas. inflammatoire et le plus souvent des ano-
pancréatique. G Au stade initial, la pancréatite chronique est malies du bilan biologique.
Le bilan morphologique (TDM et/ou IRM et/ou
caractérisée par des poussées de pancréa- échoendoscopie) a pour but de rechercher
tite aiguë, et par des douleurs récidivantes

et chroniques qui représentent la principale des signes évocateurs tels que la présence

G L’insuffisance pancréatique se définit traduction clinique de la maladie. de calcifications pancréatiques (signe pa-

comme un déficit de production d’enzymes G L’insuffisance pancréatique exocrine sur- thognomonique de la maladie), des anoma-

pancréatiques aboutissant à une maldiges- vient presque inéluctablement après en lies de calibre du canal de Wirsung et des

tion des aliments, se traduisant en clinique moyenne une dizaine d’années d’évolution. canaux pancréatiques secondaires, la pré-

par l’existence d’une stéatorrhée pour l’in- L’insuffisance pancréatique exocrine pro- sence de faux kystes et leur retentissement

suffisance exocrine, et d’un diabète pour voque une stéatorrhée (définie par un débit compressifs.

l’insuffisance pancréatique endocrine. Il faut fécal de graisses supérieur à 7 g/j pour un G Le traitement de la douleur est primordial.

avoir perdu près de 90 % du parenchyme La prescription de paracétamol, d’Ains est

pancréatique pour développer une insuffi- d’usage en cas de douleurs de faible inten-

sance pancréatique exocrine significative. sité. Le recours aux opiacés est fréquent par

L’incidence de la maladie s’élève à 7 cas pour la suite.

100000 hommes et 1 cas pour 100000 femmes. L’arrêt de la consommation de l’alcool est

La prévalence s’élève à 40 cas pour 100000 un point capital pour contrôler la douleur.

hommes et 5 cas pour 100000 femmes. De petits repas fréquents dans la journée

G La principale cause d’insuffisance pan- sont préférables à deux principaux.

créatique est la pancréatite chronique. Les traitements endoscopiques sont indi-

G La principale cause de pancréatite chro- PHANIE qués en cas de douleur, lorsqu’elle est as-

nique est l’alcoolisme chronique (70 %). sociée à une obstruction ductulaire avec

Les autres causes sont : hyperpression consécutive ou à une sténose

– les pancréatites chroniques obstructives, Pour en savoir + canalaire sur fibrose et/ou calcifications
qui sont dues à un obstacle tumoral ou à une intracanalaires. Il s’agit de procédure de type
sténose du canal de Wirsung, secondaire à Les insuffisances pancréatiques sans désobstruction, pose de stent. La chirurgie
un traumatisme, une séquelle de pancréa- pancréatite chronique sont liées à: est envisagée en cas d’échec.
tite aiguë ou une anomalie de formation des ● la mucoviscidose; G L’insuffisance pancréatique exocrine
canaux pancréatiques ; ● certaines tumeurs du pancréas; sera traitée par les extraits pancréatiques.
– certaines affections inflammatoires de ● les antécédents de résection du pancréas; Ces derniers sont d’autant plus indiqués
l’intestin ; ● l’atrophie sénile. qu’il existe une stéatorrhée et/ou une perte
Il existe aussi des insuffisances pancréatiques

– certaines maladies auto-immunes, comme secondaires à certaines maladies de l’intestin pondérale importante. Ils doivent être pris

le syndrome de Sjögren ; grêle, au gastrinome, aux montages au milieu du repas. L’insuffisance pan-

– la pancréatite auto-immune, qui se pré- chirurgicaux post-gastrectomie de type créatique endocrine repose sur l’insulino-
sente le plus souvent sous la forme d’une Billroth II, et au déficit en entérokinase. thérapie.

pseudotumeur du pancréas avec ictère ; G La surveillance est principalement clinique,

– l’hypercalcémie, quelle que soit son ori- régime apportant 100 g de graisses) et un reposant sur l’observance du sevrage de

gine, qui peut être impliquée si la calcémie amaigrissement modéré. Elle ne survient que l’alcool, sur le poids, la présence et/ou la

dépasse 3 mmol/l ; dans les formes très évoluées (destruction de récidive d’une diarrhée et sur le contrôle

– génétiques : plusieurs anomalies ont été plus de 90 % du tissu exocrine). La stéator- du diabète. En cas de persistance d’une

associées à des cas de pancréatite idiopa- rhée se traduit par des selles claires, mastic, diarrhée, la prescription d’inhibiteur de la

thique et de pancréatite chronique liée ou très nauséabondes, flottantes et tachant le pompe à protons est recommandée.

non à l’alcool. La prévalence des mutations papier hygiénique comme un corps gras.

du gène Cftr (gène de la mucoviscidose) chez G Le diabète est une complication majeure, Référence
les malades atteints de pancréatite chronique tardive mais quasi-inéluctable de la pancréa- Maire F, Levy P, Rebours V, Hammel P, Ruszniewski P.
est très supérieure à celle attendue. Certains tite chronique. Il est d’abord non insulino-, De la pancréatite chronique aux pancréatites

patients ont en réalité une atteinte exclusi- puis insulinodépendant. chroniques. Gastroenterol Clin Biol 2009;33:725-36.

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20›26 OCTOBRE 2014
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FMC GASTROENTÉROLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

La lithiase biliaire 7. L’échographieabdominaleestl’examen
d’imagerie de référence pour confirmer
La lithiase biliaire est une pathologie fréquente. Chaque le diagnostic de cholécystite aiguë.
année, 1 à 2 % des patients vont devenir symptomatiques :
colique hépatique, cholécystite aiguë, angiocholite aiguë, 8. La cholécystite aiguë est une ur-
pancréatite aiguë biliaire. gence médicochirurgicale. Le trai-
tement consiste en une antibiothérapie
DR GUY SCEMAMA*, CIEM, PARIS REV PRAT. JANVIER 2016 intraveineuseprobabiliste,detypeamoxicil-
line-acide clavulanique ou céphalosporine
1. Lalithiasebiliaireestdéfinieparlapré- Échographie abdominale de 3e génération-métronidazole, associée
sence de calculs dans les voies biliaires. d’une cholécystite aiguë. à des antalgiques adaptés par voie paren-
Les calculs se forment en général dans la ± : épaississement des parois. térale. Une hospitalisation en chirurgie
vésicule biliaire, puis peuvent migrer dans digestive est nécessaire afin de surveiller
la voie biliaire principale. : présence d’une lithiase vésiculaire. l’évolution de la symptomatologie et de pro-
On en distingue deux types en fonction de poser rapidement (dans les 72 heures) une
leur constitution : nale. Cet examen permet de confirmer la cholécystectomie par voie cœlioscopique.
– les calculs cholestéroliques (80 %), qui présence de calculs vésiculaires, avec une
sont secondaires à une sursaturation de sensibilité de 95 %. Les parois vésiculaires 9. Une lithiase de la voie biliaire princi-
la bile en cholestérol, favorisés par un âge sont fines et les voies biliaires non dilatées. pale (VBP) se produit quand les calculs
avancé, l’obésité, l’hypertriglycéridémie, franchissent le canal cystique (calculs
la grossesse ; 4. Plus de 90 % des patients ayant eu une cholestéroliques) ou se forment d’em-
– les calculs pigmentaires (20 %), compo- douleur aiguë biliaire récidivent dans blée dans les voies biliaires (calculs pig-
sés majoritairement de bilirubine et de les dix ans, dont deux tiers dans les deux mentaires). L’obstruction de la VBP par
ses dérivés, favorisés par une thalassémie, ans. La cholécystectomie programmée est la lithiase ­génère une infection aiguë des
une drépanocytose, une infection biliaire. donc recommandée. voies ­biliaires aboutissant à une angio-
cholite aiguë. Les éléments de la triade de
2. La lithiase vésiculaire asymptoma- 5. Toute douleur aiguë biliaire de plus Charcot s’installent successivement en
tique est définie par la découverte for- de six heures doit faire suspecter une quarante-huitheures :douleurépigastrique
tuite, le plus souvent sur une échographie, lithiase biliaire compliquée. La cholécys- ou de l’hypochondre droit, ­rapidement pro-
d’une lithiase vésiculaire n’ayant jamais tite aiguë est provoquée par l’obstruction gressive, continue, persistante depuis plus
donné lieu à des symptômes. L’évolution prolongée du canal cystique (canal excré- de six heures ; puis fièvre à 39 °C ; et enfin
vers une lithiase symptomatique étant peu teur de la vésicule biliaire) par la lithiase. ictère cutanéo-muqueux. L’échographie
fréquente (10-25 %) et la mortalité étant Cette obstruction provoque l’inflamma- abdominale est l’examen d’imagerie de
quasiment nulle, lacholécystectomien’est tion des parois vésiculaires, puis l’infec- première intention. La prise en charge
pas indiquée de principe. tion de la vésicule biliaire. La douleur est ­repose sur le traitement du sepsis d’ori-
prolongée (supérieure à 24 heures), conti- gine biliaire et la désobstruction de la VBP
3. La lithiase vésiculaire symptoma- nue et ­associée à un syndrome infectieux par voie endoscopique (sphinctérotomie)
tique se manifeste fréquemment par (fièvre et frissons). ou chirurgicale.
une douleur aiguë biliaire ou « colique
hépatique », liée à la mise en tension de 6. La biologie révèle l’existence d’un 10. La lithiase peut également obstruer
la v­ ésicule biliaire ou des voies biliaires. syndrome inflammatoire sans pertur- à la fois le canal biliaire principal et le
Cette douleur survient typiquement par bation du bilan hépatique. La lipasémie canal pancréatique (ou canal de Wirsung)
crises d’apparition rapidement progres- est normale et permet d’éliminer le diag- et être responsable d’une pancréatite aiguë
sive au niveau de l’épigastre (50 %) ou de nostic de pancréatite aiguë. biliaire. La douleur est épigastrique de sur-
l’hypochondre droit (50 %), irradiant par- venue brutale. Une lipasémie supérieure à
fois en hémiceinture droite. Elle est d’in- 3 foislanormehauteconfirmelediagnostic.
tensité constante et cède spontanément en
trente minutes à six heures. Il n’existe pas RÉFERENCES
de fièvre associée. Devant toute douleur – Voron T, et al. Rev Prat 2016;66,e27-e34.
aiguë biliaire, l’examen d’imagerie de pre- – Snfge. Prise en charge de la lithiase biliaire.
mière intention est l’échographie abdomi- Recommandations de pratique clinique. Octobre 2012.

Le Dr Guy Scemama déclare n’avoir
aucun conflit d’intérêts concernant
les données présentées dans cet article.

24 / N° 98 23 > 29 mai 2016

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20 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 41

GASTROENTÉROLOGIE Les 10 points clés

Dr Guy Scemama, hôpital privé d’Antony, 92

La maladie hémorroïdaire

La pathologie hémorroïdaire est tropes (37,8 %) et les laxatifs G Sur le plan physiopathologique,
une affection bénigne qui s’exprime par des (20,3 %). Or, ces prescriptions les progrès récents montrent la
sont à l’inverse des recomman- nécessité d’une action générale

manifestations fonctionnelles intermittentes. dations existantes (2), qui placent sur l’arbre vasculaire hémorroï-
L’objectif du traitement est de soulager en première position les phlébo- daire (2). En effet, une équipe
les symptômes. tropes avec un grade A de re- de chercheurs américains (4) a
commandation et seulement en montré des anomalies du colla-
deuxième place les topiques, gène chez les sujets ayant une

avec un grade B, dont le bénéfice pathologie hémorroïdaire, ce qui

n’est pas démontré au long cours. pourrait être une des explica-
G Selon une étude française ré- morroïdes internes. Le saigne- G Cette première place des phlé- tions de l’origine de la maladie.

cente (1) réalisée sur plus de ment est la conséquence de botropes dans les recomman- Ce collagène de mauvaise qua-

1000 patients vus par 39 méde- l’érosion des paquets hémorroï- dations (2 et 3) est argumentée lité réduirait la stabilité du tissu
cins généralistes, 2% des patients daires internes. Enfin, la throm- par les résultats d’études dé- conjonctif hémorroïdaire. Or, il a
viennent consulter un médecin bose hémorroïdaire peut être montrant leur efficacité en cas de été montré que la diosmine à

généraliste pour des symptômes intracanalaire ou prolabée, avec symptômes aigus de la maladie fortes doses dans sa forme mi-
anaux. Mais après un interroga- une composante œdématiée et hémorroïdaire interne (niveau 1). cronisée est le seul phlébotrope
toire médical ciblé, ces symp- inflammatoire d’intensité varia- Ils sont recommandés « en cas à agir sur la structure de la paroi

tômes sont retrouvés chez 14% ble. Le prurit anal est le plus de manifestations aiguës de la veineuse, comme l’indiquent
des patients. Il s’agit de saigne- souvent secondaire à l’irritation maladie hémorroïdaire (excepté les recommandations interna-
ments (32%), de douleurs (31%), secondaire à la procidence hé- le prolapsus) à court terme (grade tionales (5).

de prurit (22%), d’œdèmes (22%), morroïdaire. A)». Ils diminuent (3) le risque de G Les règles hygiéno-diététiques:
récidive des symptômes à six la principale règle est le régime
de suintement (14%). G Devant des douleurs anales, mois (niveau 2). «Deux méta- enrichi en fibres. Ce régime peut

G Pour les hémorroïdes externes, les deux principaux diagnostics

la manifestation principale est la à éliminer sont l’abcès anal et la analyses récentes montrent un être associé à la prise de laxatifs.
thrombose qui se caractérise par fissure anale. bénéfice à l’utilisation des phlé- G L’échec du traitement médi-
une tuméfaction bleutée, unique G Adapter la prise en charge botropes pour le prurit, les rec- cal conduit aux traitements ins-

ou multiple, plus ou moins œdé- aux recommandations. L’étude torragies et le suintement. La trumentaux et/ou chirurgicaux.
matiée. d’Abramowitz (1) montre que diosmine à fortes doses dans sa G En pratique, il est recom-
G Concernant les hémorroïdes les topiques à visée anti-hémor- forme micronisée abrège et atté- mandé (en cas d’échec du trai-

internes, le symptôme principal roïdaire (crèmes, pommades nue les symptômes aigus de tement médical) :
est le prolapsus hémorroïdaire, ou suppositoires) sont les médi- la maladie hémorroïdaire interne – hémorroïdes stade 1 et 2 :
conséquence d’une élongation caments les plus prescrits et le risque de récurrence à sclérose ou plus souvent coagu-

des tissus de soutien des hé- (66,2 %), suivis par les phlébo- moyen terme (six mois).» (2) lation à l’infrarouge, chirurgie en

cas d’échec ;

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE – hémorroïdes stade 3 : ligature
élastique,chirurgie en cas d’échec;

Traitement médical Recommandations Niveau Grade – hémorroïdes stade 4 : traite-

Phlébotropes – Manifestations aiguës de la maladie hémorroïdaire 1A ment chirurgical.

(saignement et douleur) à court terme

– Efficaces en cas de symptômes aigus de la maladie Références
– Diminuent le risque de récidive des symptômes à six mois G 1. Abramowitz L, et al. Eur J Gener
Pract, 2014; Early Online: 1-6.
D’après Higuero T. FMC-HGE.Post’U 2014;1-11. Traitements locaux – Manifestations aiguës de la maladie hémorroïdaire 2 B G 2. HigueroT.FMC-HGE.Post’U 2014.1-11.
G 3. Higuero T. Jfhod 2014.
ou topiques – Améliorent les symptômes

– Bénéfice non démontré au long cours

Modificateurs – Manifestations aiguës et dans la prévention des récidives 2 B G 4. NasseriY, et al. Tech Coloproctol, 2014;

du transit – Diminue de moitié le saignement et les récidives des symptômes DOI 10.1007/s10151-014-1238-5.

Ains – En cas de douleur avec thrombose hémorroïdaire Pas d’études. Accord G 5. Union internationale de phlébologie :
professionnel International Angiology 2014;33(2):

1-135.

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12›18 JANVIER 2015
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22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 66

GASTROENTÉROLOGIE Les 10 points clés

PHANIE Dr Guy Scemama,
hôpital privé d’Antony (92)

Le reflux gastro-œsophagien

La fréquence du RGO est en augmentation dans les pays développés,
du fait du vieillissement de la population et de la prévalence croissante
de la surcharge pondérale.

OOLe reflux gastro-œsophagien (RGO) constitue un problème im- OOLa prise en charge du RGO typique consiste en :
portant de santé publique en raison de sa prévalence élevée, de son – un traitement initial en l’absence de signes de gravité et avant
évolution chronique, et du recours fréquent aux soins qu’il génère. l’âge de 50 ans reposant sur les inhibiteurs de la pompe à protons
La prévalence du pyrosis dans la population occidentale adulte se (IPP) pour une durée généralement de quatre à six semaines ;
situe entre 5 et 45 % selon le seuil de fréquence retenu (30 à 45 % – après réalisation d’une endoscopie, le traitement doit être adapté :
pour un épisode au moins mensuel et 5 à 10 % pour un épisode en l’absence d’œsophagite ou en cas d’œsophagite d’intensité
journalier). Les deux principaux signes typiques sont le pyrosis et ­minime, le traitement repose sur les IPP pendant quatre à six
les régurgitations acides. s­emaines, ce traitement pouvant être suivi d’un traitement IPP
d­ emi-dose ou d’un traitement à la demande ; en cas d’œsophagite
OOLes principaux signes atypiques de RGO sont d’ordre ORL, pul- sévère, le traitement pourra comporter des IPP à simple voire
monaire et pseudocardiaque. Les manifestations ORL sont à type : double dose pour une durée de huit semaines. Un contrôle endos-
– d’enrouement chronique ; copique est indispensable à l’issue du traitement.
– de brûlures et paresthésies pharyngées (laryngite chronique) ;
– d’impression de corps étrangers pharyngés ; OOEn cas de RGO atypique, la présence d’une œsophagite implique
– d’apnées obstructives nocturnes (laryngospasmes) ; son traitement spécifique par IPP à double dose pour une durée de
– d’otalgie, de douleur cervicale ; deux à trois mois. Si la fibroscopie est normale, deux éventualités
– de laryngite chronique. sont discutées : soit un traitement empirique par IPP double dose
Des signes typiques sont retrouvés dans 20 % des cas. La présence pendant deux mois ; soit réalisation d’une exploration par pHmétrie
en laryngoscopie d’ulcérations des cordes vocales est très évoca- des 24 heures, examen qui fera le lien direct entre le RGO et les
trice Moins spécifique est la présence d’érythème, d’œdème. L’en- manifestations atypiques. Cet examen est l’exploration la plus sen-
doscopie retrouve une œsophagite dans 20 à 50 % des cas. sible pour le diagnostic de RGO pathologique (90 %).

OOLes manifestations pulmonaires sont : une toux nocturne, une dys- OOSi le traitement s’est avéré efficace, il est proposé l’arrêt du
pnée asthmatiforme, une toux chronique post-prandiale, une apnée traitement ou un traitement minimal efficace. En cas d’inefficacité,
obstructive. En cas de toux, l’endoscopie retrouve une œsophagite il est préconisé de refaire les explorations sous traitement afin
dans deux cas sur trois. d’optimiser la posologie.
Les manifestations pseudocardiaques sont : des douleurs thoraciques
pseudo-angineuses, des douleurs thoraciques rétrosternales. OOEn dehors du traitement des complications du RGO, le problème
majeur consiste en la prise en charge médicamenteuse des récidives.
OODevant des symptômes typiques, le clinicien doit s’efforcer de Plusieurs possibilités thérapeutiques sont disponibles et restent
rechercher des symptômes d’alarme, principalement représentés néanmoins ciblées autour des IPP. Il peut être proposé :
par un amaigrissement, une dysphagie, une hémorragie digestive – un traitement continu, le plus souvent à la posologie minimale
et/ou une anémie. Devant ces symptômes d’alarme, un bilan s’im- efficace ;
pose, dont notamment une fibroscopie. Cet examen doit également – un traitement intermittent ;
être systématiquement réalisé après l’âge de 50 ans en cas de per- – un traitement dit « à la demande ».
sistance ou de récidive de la symptomatologie chez un patient de
moins de 50 ans malgré un traitement antisécrétoire bien conduit et OOLe RGO insuffisamment soulagé par les IPP est la principale
en cas de suspicion de RGO atypique. La fibroscopie permet d’affir- indication de la chirurgie.
mer le diagnostic lorsqu’elle met en évidence des lésions œsopha-
giennes érosives et permet également d’éliminer certains Références
diagnostics différentiels et notamment une pathologie ulcéreuse Kahrilas PJ, et al. Gastroenterology 2008;135:1383-91.
gastroduodénale, une tumeur œsophagienne, une tumeur gastrique L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.
nécessitant une thérapeutique spécifique.

OOLes deux principales complications du RGO sont les sténoses
peptiques et l’endobrachyœsophage, lésion ayant un potentiel
d­ égénératif important.

l

14›20 SEPTEMBRE 2015
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FMC GASTRO-ENTÉROLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Le reflux gastro-œsophagien : le traitement pourra comporter des IPP à
des formes trompeuses simple voire double dose (répartis en deux
doses journalières)pour uneduréedehuit
La prise en charge du reflux gastro-œsophagien a trois semaines. Un contrôle endoscopique est
objectifs thérapeutiques : le soulagement des symptômes, indispensable à l’issue du traitement afin
la cicatrisation des lésions et la prévention des récidives. de vérifier la cicatrisation des lésions.

DR GUY SCEMAMA*, CIEM, PARIS en cas de suspicion de RGO atypique. La PHANIE 7. Les antiacides et les alginates ont de
fibroscopie permet d’affirmer le diagnos- faibles niveaux de preuves d’efficacité
1. Le reflux gastro-œsophagien (RGO) tic lorsqu’elle met en évidence des lésions dans le RGO. On sait qu’ils exercent une
constitue un problème important de œsophagiennes érosives et permet éga- action favorable rapide mais brève en cas
santé publique en raison de sa prévalence lement d’éliminer certains diagnostics de pyrosis, mais qu’ils n’ont pas d’effet sur
élevée, de son évolution chronique et du différentiels, notamment une pathologie la cicatrisation d’une œsophagite. Les
recours fréquent aux soins qu’il génère. ulcéreuse gastroduodénale, une tumeur a­ nti-H2 ont une efficacité limitée.
œsophagienne, une tumeur gastrique.
2. Les deux principaux signes évoca- 8. Des conseils hygiéno-diététiques
teurs de RGO typique sont le pyrosis 5. Les deux principales complications seront donnés au patient : préférer un
et les régurgitations acides. De nombreux du RGO sont les sténoses peptiques et repas léger le soir et pas trop tardif ; éviter
symptômes ont été rattachés au RGO, et il l’endobrachyœsophage, lésion ayant un de fumer et de boire de l’alcool ; éviter de
est classique de parler de manifestations potentiel dégénératif important. ­s’allonger ou de faire des efforts trop impor-
atypiques extradigestives, après élimina- tantsimmédiatementaprèslesrepas ;adop-
tion d’une lésion de l’organe semblant en L’endoscopie digestive haute affirme ter une position surélevant la partie haute
cause, dans trois situations : le diagnostic en cas d’œsophagite ulcérée. du corps pendant le sommeil ; éviter de
– symptômes ORL : « laryngite » postérieure porter des vêtements trop serrés ; perdre du
par reflux, dysphonie, otalgies unilatérales, 6.La prise en charge consiste en : poids en cas de surcharge pondérale.
enrouement matinal... – un traitement initial en l’absence de
– symptômes respiratoires : toux chroni- signes de gravité et avant l’âge de 50 ans 9. La prise en charge à long terme com-
que, asthme ; reposant sur les inhibiteurs de la pompe prend le traitement des symptômes
– douleurs thoraciques de type angineux... à protons (IPP) pour une durée générale- modérés survenant par poussées ou de
ment de quatre à six semaines ; façon espacée. Plusieurs possibilités thé-
3. Le RGO peut être à l’origine de gênes – après réalisation d’une endoscopie, le rapeutiques faisant appel aux IPP sont
majeures et d’altération de la qualité traitement doit être adapté à son résul- disponibles. Il peut être proposé  : un
de vie pour certains patients : sommeil tat : en l’absence d’œsophagite ou en cas traitement continu, le plus souvent à la
perturbé, nécessité de restrictions alimen- d’œsophagite d’intensité minime, le traite- posologie minimale efficace ; un traite-
taires ou incapacité à pratiquer certaines ment repose sur les IPP pendant quatre à ment intermittent ; un traitement dit « à
activités du quotidien. six semaines ; en cas d’œsophagite sévère, la demande ».

4. Devant des symptômes typiques de 10.En cas de complications du RGO
RGO, le clinicien doit s’efforcer de re- (sténose peptique et endobrachy-
chercher des symptômes d’alarme, prin- œsophage), le traitement IPP au long cours
cipalement représentés par un amaigris- est impératif. La sténose est traitée par
sement, une dysphagie, une hémorragie ­dilatation endoscopique, et l’endobrachy-­
digestive et/ou une anémie. Si c’est le cas, œsophage est surveillé régulièrement,
un bilan s’impose, avec une endoscopie à la recherche de signes précurseurs de
œsogastroduodénale. Cet examen doit dégénérescence.
être systématiquement réalisé après l’âge
de 50 ans, ou en cas de persistance ou de RÉFÉRENCES
récidive de la ­symptomatologie chez un – Lamarque D, Burucoa C, Courillon-Mallet A, et al. Révision
patient de moins de 50 ans malgré un des recommandations françaises sur la prise en charge de
traitement antisécrétoire bien conduit, et l’infection par Helicobacter pylori. Hepato Gastro 2012;19:475-502.
– Bigard MA, Ducrotté P. RGO. Rev Prat Med Gen 2011;859:287-92.

* Le Dr Guy Scemama déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

19 > 25 juin 2017 n° 143 / 25

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30 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 30

GASTRO-ENTÉROLOGIE Les 10 points clés

Dr Guy Scemama,
hôpital privé d’Antony (92).

Les manifestations atypiques
du reflux gastro-œsophagien

Les manifestations ORL, cardiaques, En cas de toux, l’endoscopie retrouve une œsophagite dans deuxPHANIE
pneumologiques sont probablement cas sur trois.
sous-estimées. Quant à la pathologie asthmatique, une œsophagite est retrouvée
dans 40% des cas. Il existe alors une intrication entre les deux patho-
G Le reflux gastro-œsophagien (RGO) constitue un problème im- logies. Le traitement du RGO par inhibiteur de la pompe à protons
portant de santé publique en raison de sa prévalence élevée, (IPP) à haute dose permet d’obtenir fréquemment une amélioration
de son évolution chronique, et du recours fréquent aux soins qu’il de la pathologie asthmatique, mais reste sans effet sur la fonction
génère. Le pyrosis, symptôme typique, est fréquent : sa prévalence respiratoire.
dans la population occidentale adulte se situe entre 5 et 45 % selon G Les symptômes atypiques de RGO d’ordre cardiologique
le seuil de fréquence retenu (30 à 45 % pour un épisode au moins sont constitués principalement de douleurs thoraciques pseudo-
mensuel et 5 à 10 % pour un épisode journalier). Cependant, il est angineuses et de douleurs thoraciques rétrosternales.
important de connaître aussi les symptômes atypiques de RGO du G Les principales manifestations digestives atypiques sont des
fait de leur fréquence et de leur retentissement. symptômes d’ordre dyspeptique à type de douleurs épigastriques,
nausées, éructations.
G Les principaux signes évocateurs de RGO atypique sont d’ordre G En cas de symptômes typiques de RGO, la prise en charge sera
ORL, pneumologique, cardiaque, digestif. classique, en tenant compte principalement de la présence ou
non de signes d’alarme (âge > 50 ans, perte de poids, dysphagie,
G Les manifestations ORL sont à type d’enrouement chronique, anémie…).
de brûlures et de paresthésies pharyngées (laryngite chronique), En cas de symptômes atypiques, un bilan endoscopique doit
d’impression de corps étrangers pharyngés, d’apnées obstructives cependant être systématiquement réalisé. Et s’il n’existe pas de
nocturnes (laryngospasme), d’otalgie, de douleur
cervicale, de laryngite chronique. signes spécifique de RGO associés aux signes aty-
Des signes typiques de RGO sont retrouvés dans piques, un bilan préalable d’organe doit être réalisé
20 % des cas. La présence en laryngoscopie d’ulcé- (cardiologique, pneumologique, ORL).
rations des cordes vocales est très évocatrice de G Le bilan d’organe étant négatif, il est nécessaire
RGO. Moins spécifique est la présence d’érythèmes,
ou d’œdèmes. de réaliser une fibroscopie œsogastroduodénale.
L’endoscopie retrouve une œsophagite dans 20 à Cet examen permet de rechercher une œsophagite,
50 % des cas. conséquence directe du RGO, une hernie hiatale
(pouvant favoriser le RGO) et d’éliminer certains diag-
G Les manifestations pulmonaires sont représen- nostics (cancer œsophagien ou gastrique, pathologie
tées par une toux nocturne, une dyspnée asthmati- ulcéreuse gastroduodénale).
forme, une toux chronique post-prandiale, une G La présence d’une œsophagite implique son trai-
apnée obstructive. tement spécifique par IPP à double dose pour une
durée de deux à trois mois.
Les bons réflexes hygiénodiététiques Si la fibroscopie est normale, deux éventualités sont
discutées : soit un traitement empirique par IPP double
● Identifier et éviter les aliments des efforts trop importants immé- dose pendant deux mois, soit réaliser une exploration par pH-
favorisant l’apparition des diatement après les repas. métrie des 24 heures, examen qui fera le lien direct entre le RGO et
symptômes (graisses, épices, ● Adopter une position surélevant les manifestations atypiques. Cet examen est l’exploration la plus
boissons gazeuses, chocolat…). la partie haute du corps pendant sensible pour le diagnostic de RGO pathologique (90 %).
● Préférer plusieurs repas légers le sommeil. G Si le traitement est efficace, son arrêt peut être proposé ou un
à un gros repas copieux. ● Éviter de porter des vêtements traitement minimal efficace sera mis en place. En cas d’ineffica-
● Éviter de fumer et de boire de trop serrés. cité du traitement, il est proposé de refaire les explorations sous
l’alcool et du café. ● Perdre du poids en cas de traitement, afin d’optimiser la posologie du traitement.
● Éviter de s’allonger ou de faire surcharge pondérale.
Référence
Kahrilas PJ, et al. Gastroenterology 2008;135:1383-91.

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13›19 OCTOBRE 2014
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egora # 74 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 19

GASTRO-ENTÉROLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche*

Les coliques du nourrisson OOLa prise en charge des coliques du
nourrisson n’est pas codifiée et est par-
Bien que bénignes, les coliques du nourrisson fois difficile. Une approche multifocale
constituent une préoccupation majeure des jeunes est généralement recommandée,
parents. Leur prise en charge est souvent difficile, a­ssociant prise en charge de l’anxiété
et peut faire appel à divers moyens. p­arentale (réassurance, explications,
déculpabilisation…), moyens physiques
OOLes coliques du nourrisson représentent Le mécanisme exact reste encore indéterminé. FOTOLIA (promenade, port du bébé, massages,
le motif de consultation le plus fréquent ­tétine, chants…), mesures diététiques et
entre 1 et 3 mois. Selon les études, leur d’un examen clinique complété au moindre traitements médicamenteux (diméticone,
incidence varie de 10 à 45 % dans les pays doute d’une échographie, qui est devenu trimébutine). Mais aucun médicament n’a
industrialisés. Bien que bénignes, les coli­ l’examen complémentaire essentiel dans réellement démontré son efficacité. En cas
ques constituent l’une des principales pré­ le diagnostic des invaginations intestinales de pleurs excessifs, certains spécialistes
occupations des jeunes parents au cours et des volvulus. insistent sur le fait de ne pas utiliser le
des premiers mois de l’enfant, et peuvent On recherchera en particulier des signes terme de « coliques », trop associé à celui
perturber les relations et la vie quotidienne en faveur d’un reflux gastro-œsophagien de « douleurs abdominales », qui ne reflè­
au sein de la famille. (pleurs rythmés par les repas ou entravant tent pas toujours la réalité.
Les coliques du nourrisson sont spontané­ l’allaitement), une hernie inguinale, de
ment résolutives entre le 4e et le 5e mois l’ovaire ou une torsion des testicules, une OOLe choix du lait peut avoir un impact.
de vie. invagination intestinale, une pathologie Ainsi, en cas de coliques, il est conseillé
infectieuse (pyélonéphrite, pneumopathie, d’utiliser des laits acidifiés avec des fer­
OOLe terme de « coliques » est souvent otite, méningite…). ments tués, des laits aux probiotiques
e­ mployé à tort pour désigner des pleurs OOAucune étiologie n’a clairement été (Lactobacillus reuteri en particulier), des
excessifs du nourrisson. Mais tous les évoquée. Dans une minorité de cas, les laits hypoallergéniques (HA), à protéines
pleurs du nourrisson n’ont pas forcément coliques peuvent être secondaires à une hydrolysées, ou encore des laits qui
une origine abdominale. allergie aux protéines du lait de vache. contiennent moins de lactose et plus de
Pour certains, les pleurs seraient liés à la dextrine maltose. Chez les nourrissons
OOSelon les critères de Rome III (2006) difficile digestion du lactose. Mais de ayant de graves coliques, si on craint
pour les troubles gastro-intestinaux façon plus globale, le lien entre les pleurs une allergie aux protéines du lait de vache,
fonctionnels, les coliques du nourrisson du nourrisson, en particulier en fin de jour­ on peut envisager l’essai thérapeutique
associent crise d’irritabilité, agitation née, et les douleurs abdominales n’a pas d’un régime hypoallergène pendant une
ou pleurs chez un nourrisson de moins de été clairement établi. Les pleurs eux- période empirique limitée (deux semaines),
4 mois. Ces manifestations apparaissent mêmes, en entraînant une ingestion de ou la suppression du lait de vache du
dès le premier mois de vie, de façon bru­ gaz, pourraient entraîner les douleurs r­égime de la mère si le nourrisson est
tale, souvent en fin de journée, commen- ­abdominales du nourrisson. allaité.
cent et s’arrêtent sans raison évidente, et
surviennent par épisodes d’au moins trois OODes compléments alimentaires ont
heures par jour, au moins trois jours par aussi montré une certaine efficacité.
semaine, pendant au moins une semaine. Des produits à base de plantes comme le
fenouil ou le tilleul peuvent ainsi améliorer
OOCes symptômes peuvent s’accompa- le confort digestif du nourrisson et per­
gner d’érythrose du visage, d’hypertonie, mettre de limiter les pleurs et coliques du
d’une position jambes pliées, ainsi que nourrisson.
d’une augmentation des gaz à distance des
repas. Références
Ployet JL, et al. Pédiatrie au quotidien. La consultation
OOIl faut vérifier l’absence de retard de pédiatrique, du premier mois à l’entrée au collège.
croissance staturo-pondérale du nour- Masson, 2004.
risson et l’absence d’accès de pâleur. Pruvost I, et al. Rev Prat 2011;61:621-5.
Critch JM. Paediatr Child Health 2011;16(1):50-2.
OOUne cause organique doit être éliminée * journaliste, egora-Panorama du médecin,
à l’aide d’un interrogatoire minutieux et Global Média Santé.

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9›15 NOVEMBRE 2015
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

36 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 79-80

GASTRO-ENTÉROLOGIE Les 10 points clés

Dr Guy Scemama, Antony (92)*

Les troubles fonctionnels intestinaux

Les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) OOLa physiopathologie est complexe : elle associe des troubles de
sont un motif fréquent de consultation. la motricité digestive, souvent diffus, une hypersensibilité colique
Ils sont plus fréquents dans la quatrième à la distension, une personnalité psychologique parfois particulière
et la cinquième décennie de la vie. (profil anxieux ou dépressif ou hypocondriaque) ; un abus physique
Les femmes sont deux fois plus touchées ou sexuel dans l’enfance est retrouvé chez environ 20 % des pa-
que les hommes. tients lorsqu’il est recherché. Le stress est un facteur déclenchant
pour bon nombre de patients.
OOLes TFI peuvent se traduire par une multitude de symptômes
digestifs sans aucun retentissement sur l’état général : douleurs OOLe rôle de l’alimentation est souvent mis en avant par les pa-
abdominales diffuses ou localisées ; ballonnements parfois impor- tients. L’allergie alimentaire vraie est exceptionnelle chez l’adulte
tants, troubles du transit (alternance de diarrhée et de constipation, (voir encadré).
avec ou sans émissions glaireuses). Ces troubles sont déclenchés
par un stress, améliorés durant les week-ends, les vacances. Un OOLes examens complémentaires sont essentiellement réalisés
syndrome dyspeptique est souvent associé aux TFI. pour éliminer une pathologie, notamment le cancer rectocolique.
Cette symptomatologie doit répondre à des critères de fréquence : La coloscopie est l’examen de référence.
au moins trois jours par mois sur les trois derniers mois ; et à des
critères de durée : depuis au moins six mois. OOLes indications de la coloscopie : des symptômes survenant
après 50 ans, la présence de signes de gravité (rectorragie, méléna,
OOLa diarrhée par accélération du transit intestinal peut être anémie, perte de poids récente, alternance de diarrhée et de consti-
considérée comme une manifestation de TFI quand aucune cause pation, altération de l’état général), des symptômes avec horaire
de diarrhée n’est trouvée. En revanche, la constipation sans aucun nocturne, des antécédents personnels ou familiaux de cancer recto-
des autres symptômes ne fait pas partie des TFI.
colique et/ou polypes rectocoliques. Il faut savoir que les recom-
mandations récentes tiennent compte des antécédents familiaux
OODes signes extradigestifs sont observés chez près de 40 % des au second degré de cancer rectocolique à partir d’un nombre de
patients : fibromyalgie, dyspareunie, pollakiurie ou lombalgies deux cas au second degré.
chroniques.
OOLa prise en charge initiale : une pathologie colique organique
Les bénéfices and Polyols), qui rassemblent étant éliminée, il devient alors important de rassurer le patient sur
d’un régime pauvre les hydrates de c­ arbone à chaîne la bénignité de sa symptomatologie.
en Fodmap courte (oligosaccharides),
les disaccharides, OOLe traitement est difficile et repose beaucoup sur la relation
L’association entre les TFI et les monosaccharides et les alcools médecin-patient. Il faut expliquer la maladie, donner des objectifs
la maladie cœliaque est rare. Mais associés, peu absorbés par l’intestin thérapeutiques limités, car la guérison est le plus souvent illusoire
au-delà du phénomène de mode du grêle, contenus dans de nombreux d’autant plus que la pathologie est chronique et ancienne. Aucun
régime sans gluten, deux hypothèses aliments industriels mais aussi régime n’est efficace. On recommandera une alimentation nor-
peuvent expliquer la relation entre dans l’alimentation naturelle, male, équilibrée, des repas à heures régulières. Avec un apport
TFI et gluten. La première est la favorisent, par leur fermentation, hydrique normal (1 à 1,5 l/j) et une activité physique régulière (qui
notion « d’hypersensibilité au les symptômes des sujets souffrant favoriserait le transit).
gluten », donc sans les critères de TFI. Or on sait aujourd’hui que
diagnostiques de la maladie ces Fodmap sont présents en OOLes traitements médicamenteux seront prescrits en cas d’inef-
cœliaque. Cette hypersensibilité grande quantité dans les céréales ficacité des mesures hygiéno-diététiques. Le traitement des dou-
semble plus fréquente chez contenant du gluten. Certains leurs repose principalement sur les antispasmodiques en essayant
les patients suivis pour TFI (20  %) experts en ont d­ éduit qu’en dans la mesure du possible de prescrire la posologie minimale ef-
que dans la population générale diminuant les aliments contenant ficace. En cas d’inefficacité des antispasmodiques, la prescription
(3,89 %). La seconde hypothèse du gluten on diminue également d’antidépresseurs peut être utile. Un traitement laxatif est le plus
est que certains sucres dénommés les aliments contenants des Fodmap, souvent associé aux antispasmodiques.
F­ odmap (Fermentable Oligo-, ce qui se traduit par une amélioration
Di-, and Mono-saccharides, des symptômes des TFI. Références
Coffin B. Troubles fonctionnels intestinaux. Rev Prat Med Gen 2010;24(838):229-30.
Piche T. Constipation chronique : traitements et règles hygiéno-diététiques,
ce qui est prouvé. Jfhod, mars 2014.

* Le Dr Guy Scemama déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant
les données présentées dans cet article.

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14›20 DÉCEMBRE 2015
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

30 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 75

GASTRO-ENTÉROLOGIE Les 10 points clés

Dr Guy Scemama, hôpital privé d’Antony (92)*

Les ulcères gastro-duodénaux

Maladie chronique fréquente, son incidence a notablement chuté depuis dix ans
en ­raison de la découverte et de l’éradication d­ ’Helicobacter pylori.

OOLes ulcères duodénaux et gastriques sont – ou une trithérapie antibiotique reposant sur
des indications formelles de la recherche et P­ ylera (association de métronidazole, tétracycline
de l’éradication d’Helicobacter pylori (Hp). chlorhydrate et bismuth) à raison de 12 comprimés
L’éradication d’Hp favorise la cicatrisation et par jour et associé à un IPP de type oméprazole
prévient la récidive des ­ulcères, qu’ils aient été 2­ 0 mg 2 fois par jour, le traitement étant d’une durée
hémorragiques ou non. Les deux facteurs de de dix jours.
risque principaux des ulcères gastro- duodénaux OO Le contrôle de l’éradication d’Hp doit être
sont Hp et la consommation régulière d’Ains, qui systématique. Ce contrôle est le plus souvent
multiplie le risque d’ulcère par un facteur 10. réalisé par un test respiratoire. Il doit être réalisé
OOLe diagnostic doit être évoqué devant une quatre semaines après la fin du traitement, à dis-
symptomatologie typique : douleur épi- tance de toute prise d’antibiotique ou d’antisécré-
gastrique, calmée par l’alimentation (la clas- toire. Cependant, le contrôle endoscopique reste
sique « faim douloureuse ») et reprenant quelques nécessaire dans les cas suivants : ulcères
heures après les repas. Cette douleur est habi- gastriques, ulcères duodénaux compliqués (hémor-
tuellement à type de crampes mais peut parfois ragie, sténose), ulcères duodénaux survenant sur
se résumer à une simple brûlure épigastrique un terrain particulier (patient sous Ains et/ou aspi-
voire une simple gêne ou pesanteur épigastrique. rine et/ou anticoagulant au long cours).
Les antiacides permettent de calmer transitoire- Rev Prat, octobre 2009. OO En cas d’échec de l’éradication, un traite-
ment les douleurs. ment de deuxième ligne doit être proposé. Le plus
OOUne complication peut être révélatrice : la souvent, il consiste à prescrire le protocole d’éra-
plus fréquente reste l’hémorragie digestive, qui dication non utilisé (passer à la trithérapie quand
se présente sous forme d’hématémèse et/ou de le protocole initial était séquentiel et vice versa).
méléna et/ou d’anémie plus ou moins aiguë. Les 1. Ulcère antral. OO En cas d’échec du traitement de deuxième
2. Ulcère prépylorique. ligne, une fibroscopie est recommandée pour

deux autres complications classiquement dé-
crites, mais nettement plus rares, sont la perfora- faire de nouvelles biopsies en vue de la réalisation
tion ulcéreuse, responsable d’un tableau clinique de péritonite, et la de culture et d’un antibiogramme de la souche d’Hp. Le traitement
sténose du pylore. de troisième ligne sera donc adapté à l’antibiogramme, et toujours
OOL’endoscopie digestive doit être systématique devant toute associé à un traitement IPP double dose, l’antibiothérapie étant
suspicion de pathologie ulcéreuse. Elle permet de confirmer le toujours plus efficace en milieu non acide.
diagnostic, de faire un geste thérapeutique (notamment en cas OOPrévenir les lésions induites par les Ains ou l’aspirine : chez les
­d’ulcère hémorragique), d’éliminer certains diagnostics différen- patients ayant eu un ulcère compliqué ou non, la recherche et
tiels, dont notamment les pathologies néoplasiques et de réaliser l’éradication d’Hp sont recommandées en cas de prise d’Ains ou
des biopsies antrales pour recherche d’Hp ainsi qu’au niveau de d’aspirine à faible dose. Cependant, l’éradication n’élimine pas le
l’ulcère lorsque celui-ci est de localisation gastrique, afin de ne pas risque de récidive d’ulcère hémorragique, et la prise d’IPP est plus
méconnaître un cancer ulcériforme. efficace que l’éradication seule.
OOLes inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont les médica-
ments de l’ulcère proprement dit. La cicatrisation est obtenue
dans plus de 90 % des cas après quatre semaines de traitement. Référence
OOLe traitement d’éradication d’Hp actuellement proposé repose sur Lamarque D, Burucoa C, Courillon-Mallet A, et al. Révision des recommandations
deux protocoles distincts et dont les résultats sont équivalents : françaises sur la prise en charge de l’infection par Helicobacter pylori.
– un traitement dit séquentiel, avec une première phase de cinq H­ épato-Gastro & Oncologie Digestive 2012;19(7):475-94.

jours comportant de l’amoxicilline 2 g par jour suivi d’une deuxième
phase de cinq jours comportant métronidazole et clarithromycine
pendant cinq jours, l’ensemble du traitement de dix jours étant as- Le Dr Guy Scemama déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant
socié à des IPP double dose ; les données présentées dans cet article.

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16›22 NOVEMBRE 2015
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FMC GASTROENTÉROLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Maladie de Crohn : – articulaire : spondylarthrite ankylo-
20 % des cas avant 20 ans sante, oligoarthrite périphérique ;
– cutanée : érythème noueux, aphtes ;
La maladie de Crohn survient préférentiellement – hépatobiliaire : cholangite sclérosante
chez les adolescents et les jeunes adultes. primitive.

DR GUY SCEMAMA, CIEM, PARIS cours de la MC, elle peut être associée 7. Il n’existe aucun critère biologique
à la présence de sang et/ou glaires ; spécifique de la maladie. Le bilan
1. La maladie de Crohn (MC) fait par- – signes anopérinéaux : ils sont fréquents biologique est utile pour donner des
tie, avec la rectocolite hémorragique et peuvent précéder les signes intesti- arguments en faveur de l’organicité des
(RCH) et les colites indéterminées, des naux dans plus de 30 % des cas. Les prin- troubles, évaluer le retentissement de la
maladies inflammatoires chroniques de cipales lésions sont les fissures, les abcès maladie et pour éliminer certains diag-
l’intestin (Mici). Son incidence est en et les f­ istules. nostics différentiels. Les principaux exa-
augmentation. Le pic de fréquence de la mens à demander sont : NFS, VS, CRP, et
maladie se situe entre 20 et 29 ans. 15 à 5. Des complications spécifiques de la un examen bactériologique et parasitolo-
20 % des MC se révèlent avant 20 ans. maladie peuvent être observées : gique des selles.
– les sténoses digestives : avec des symp-
2. Par définition, la MC peut atteindre tômes pouvant aller de la simple douleur 8. Le bilan morphologique comporte en
tout segment du tube digestif, de la post-prandiale jusqu’à une véritable occlu- premier lieu une fibroscopie digestive
bouche à l’anus, contrairement de la RCH sion en passant par le syndrome de Koenig ; haute et une coloscopie avec iléoscopie
qui n’atteint que le rectum et le côlon. Les – les fistules : conséquence de l’inflam- rétrograde. Cet examen, au cours duquel
atteintes préférentielles de la MC sont mation transmurale et des fissures. Elles doivent être faites des biopsies en zone
l’iléon terminal, le côlon et la région ano- peuvent se manifester par un abcès intra- atteinte et en zone saine, permet de faire
périnéale. La cause de la maladie semble abdominal, une fistule entéro-cutanée, le diagnostic de la maladie, d’éliminer
multifactorielle, avec des facteurs immu- entéro-entérique, entéro-vésicale, recto-­ les diagnostics différentiels et d’évaluer
nologiques, environnementaux (tabac et vaginale. la gravité. La présence d’un granulome
appendicectomie) et génétiques. épithélioïde et gigantocellulaire est pa-
thognomonique de la MC (30 % des cas).
3. Latriadedouleursabdominales,retard
ou cassure de la courbe de croissance 9. L’exploration de l’intestin grêle doit
chez l’enfant, et syndrome inflammatoire compléter le bilan morphologique
biologique doit faire évoquer la maladie. grâce à l’entéro-IRM. La suspicion de
fistules et/ou d’abcès doit faire pratiquer
un TDM abdomino-pelvien pouvant être
complété par une IRM. Le diagnostic
entre RCH et MC peut être difficile lors-
qu’il s’agit d’une MC colique pure.

4.Les signes digestifs de la MC com- PHANIE 10. En règle générale, la maladie évolue
prennent : par poussées successives entrecou-
– douleurs abdominales : en règle peu La coloscopie permet le diagnostic pées de phases de rémission plus ou moins
intenses, évoluant par crise, localisé en montrant des ulcérations et parfois longues. L’objectif du traitement est non
en fosse iliaque droite et/ou en hypo- des sténoses. seulement de traiter les poussées mais
gastrique. Cette douleur peut être en également de prévenir leur survenue. Le
relation avec un syndrome de Koenig 6. La clinique peut comprendre des choix du traitement dépend de la sévérité
associant une douleur très intense, un signes généraux. L’anorexie et l’amai- de la poussée, de la localisation de la ma-
ballonnement abdominal post-prandial grissement sont fréquents en phase de ladie et de son ancienneté. Il faut égale-
cédant brutalement avec une débâcle poussée de la maladie. ment tenir compte des traitements déjà
de selles et de gaz, ce syndrome signant Des signes extradigestifs peuvent aussi utilisés. Le rôle du tabac dans la survenue
une obstruction digestive incomplète être présents : des poussées est clairement établi.
au niveau d’un segment digestif, le plus
souvent iléal. Des douleurs d’horaire RÉFÉRENCES
nocturne doivent faire orienter vers une Ecco guidelines 2016. Journal of Crohn’s and Colitis 2016.
organicité ; Goulet O. Quand évoquer la maladie de Crohn. Rev Prat
– diarrhée : c’est un signe classique au 2011;61:643-9.

16 / n° 118 12 > 18 décembre 2016

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egora # 59 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 21

HÉPATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Guy Scemama, Antony (92)

La pancréatite d’une PA. Lorsque ces explorations ne sont pas contributives, une
échoendoscopie ou une cholangio-IRM doit être réalisée. Ces exa-
mens permettent de mettre en évidence les calculs cholédociens
L’essentiel est de trouver une cause ainsi que les calculs vésiculaires de petite taille. Au-delà de 55 ans,
à la pancréatite, afin de proposer une prise penser à une tumeur.
OOUne pancréatite chronique (PC) doit être suspectée soit devant
en charge adaptée. la répétition de poussées de PA, soit devant un premier épisode
survenant dans un contexte particulier (alcoolisme chronique et
massif, antécédents familiaux de PC).
L’alcool représente près de 90 % des causes de PC. Les autres
Ldt–ddLDO–mCaLdâpmdcrtaLesTDpsmggsssdlL’reiéuepésoasaaneaoaaeo’’’neorgeea’anrooaêéoiallesntiunécmmzuitsounupesneevvprrltdmdélmruoshldtsceaessesoertasiisseeiaacyaiii,ggct(eesoigtsfiecaiennteuironfdnilrPséirivnleiionupipteaexcaségiédnntredrgtqiitotdnAnueàcsdasiamtapsnmenulasaieeaouumaeereêssnvnegrrénnésonuneeduàeselméésnoit3edaanmgcliccdrirsrtast-tieaestl.steantnoNillge,oeuihrrreéuétdpgscceb.vssedliéétéianttsnlnaecubàceiooeeee’nesieu’hLefcata­gféoetderleuorlei oocmslfu1tte’:’naor3cetgétvdlàrsia/intsitotonlliaiésr6nisnosnxetii,ietiteegnaàmddqqvbv7lcealebe.ps pueeernt%énidiseieeeuueasnoEe tsqsPnedni)ng%eétv5taets.smi,eelulcxtsuPetuAoarasulde0llcadefr, .plihe.emsvBA;ltmtomer­aeecaëabhii3eiaéyaaseeldsgea.ouitnasdvirémsNomrdoiptci(nrrélesLunnoonttiraiePctqliriaddatt’si,êaclaëndnnouspb3iaouuhd’Alunyiéettaêéabsegisr,ltldèenl6eerlnsqttap)iôeeeds’t,mloii,porlnréiraeudrimqdssm,edelemeelgaeqdauoaalvieuteueiu’a’ssiqtssalsPuolaunlueioasnmcngnlseneatgpuos3icmilisensbttAéntpo,ustemassmtriuieuei7usx’vnjrosopaeiodrspêdaqees-ibënné eeclooensq%egsololeetethi,csuoilieeiasecirnnéuénrcneritqssètutfieiadtreautm,amietnéivtttaadrauiifépsfseasdi,etset,gsmaéotpairfensaeessaisoeirtetesi­eyfepvincrionllsnet ihuoisernnniae.éusvosém:aeonaieeite.csretctsPtetse,exnrr­nstiqttinnéuliuinietp,aeodnAAiértdd,feadbtpmaiuphlruins,ltoiseieola.iadcc’ugneereuaaéinyé.mtoersesunlaoLaneeeressss------ise.,lrLsentuearisoiaipitteg.d,eqvsihsruuarlasiédeuuian3neaxéarls’eereuf0dédlstdmmméosPddrtv eefle%eravueloieaaaiaseueoanitcrblvlltjlahnscxumuctoaoaaegidiltirolgeordumicuaréegpeParirnramnaisatasesséreiAeéitrtveuiliescnisqeaednntesssphseddéàu,extecéeiugaeotdenaestisrvpsilprtrenqeopsifa,péègiaclAaeas,npurtaéurshvincPolnplterelmëucaocieéeaéaAntt.slsrintiéasensss---éAtt,...caursgémeattOOOieqinnOOOuftLsr–tprs­e–L–ncla1brcL3eiaeéeiel’’oaxpeès’aa0e5t.tésireiuiplllonenotusrnuaee et%esoèntpPcuadespsfrasicelsocsserrtndneeCeuurnoisaeyeadpiondsstvxeànslmmpnes)kalceaisnle,denés’ecs1synbauiipcryegrneeulos0tdrloecapilmersttroctdin osam%sreclundaioepeptmompussaf sfenkes:aniagftr,tydcauiaiôyssdnirnsemlddéecohuncsem’ocaaxd’hepilntocsatnépas–rs–d­n–p–hilmq–Olrcnlte’eanyaaeeaéusvsrvoqértmruaééecuOspsnaôsplsliiêirllagnoluvnercemenfsvseeide(L.eumiecaàrmntfleooetvvroPescsuesseuieiimehlrslpooqzsblecsiordaime.tnCptdeucssneédahssmeerudilnsoapebisieoiatasaÀdtrComptaeeonéexeceét.liennasaénaureelodabscc)mnaro nPeosaantgect:nl(anssnvéernhèeentaemlodcrbpCténciepoélneo,é’)p,epocthraustscé.ycriitvasCealsrmsi ehllpctndspèéyeln;obrroheieoti,p ce:nodéeaoarvliéaassdma’duesnasqialpdsoeetmrdméngicttouun’tuat,rsciurnaeeirsïspéaedqcaigabqdeecnfcuhele:pertc)stslvsoueufnetuspaiairsiosdénislcepeoirmtsusoeéteeeiessîauolaeoirq atpteaa,l2é;rdd axrnaéssia;rusnatnddlstustrauvnd0oaiérvrtilentrgscoeoaddéeoaeinrdtoclrdei nqdqs%eeocsuntueouruerdiccuaedepi’usd ésilnesPospn:svuicnaeetlénueeetsoctaee,rdneéttCnoeuseuisea­stunuaxrulnvpsseeémlteamnréétsiieianreéspgsoasp.lptashrtesosàpeseesoPnriu-pePaanotpéoion8détdcht.smoyiodoCëunrrApuocmnrndiat0 eereaeni:sseséssC e)sscterrd:osvxn.speesmdehdéosutn%eir(kmcincaeèlacsespéIeiealaéltsyletudoaeersturiseolnirnaeto(èsealenp(nginsde.piciuvg4isttsrpdn)icqetpierasesre.éeisLseei pteailr%,nioeusd lssrxisras;e aoUsa;ansoat.iunseeéeedt.tnil(enritcuaieprn’ovnpieqPdsDnree.ivCPeeanercaiitereseueAnffnead,aCesedAsintddelsxefcsoèneledtlmoeriteuetaceo ttatahabur;s,ismeueeu,siedtiuevippyroslspndlièqlr’oea5oueaopPsmoerreneilfnirduuèsnlèpuaéexnnanAnn eslt;eeeeeeàsss------- rttttt,:,,
OO DR FRÉDÉRIC MONZY
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fique doit être réalisé. L’échographie permet la mise en évidence
de lithiases vésiculaires, alors que les lithiases cholédociennes sont Référence
rarement diagnostiquées par l’échographie. Il faut cependant pré- Levy P. Les dix commandements de la pancréatite chronique. Post’U 2014;1-6.
ciser qu’une échographie normale n’élimine pas l’origine biliaire www.fmcgastro.org

l

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CLÉS

Pancréatite chronique : les premiers symptômes. À terme, les
l’alcool, première cause douleurs disparaissent, et le diabète et
l’insuffisance pancréatique exocrine
Le diagnostic est rarement fait au début de la maladie. prédominent. Cette dernière provoque
Il repose sur un faisceau d’arguments. une stéatorrhée et un amaigrissement.
La stéatorrhée est responsable d’un syn-
DR GUY SCEMAMA*, CIEM, PARIS. Scanner abdominal montrant REV PRAT. OCTOBRE 2016 drome de malabsorption par diminution
une dilatation majeure du canal de l’absorption des vitamines liposolubles
1. La phase initiale de la maladie s’étend pancréatique principal associé à A, D, E, K.
sur cinq à dix ans, marquée par des des calcifications pancréatiques.
crises douloureuses abdominales et 8. Les complications sont nombreuses.
des complications aiguës (poussées de d’intoxication alcoolique avant que ne Les pseudokystes sont observés dans
pancréatite aiguë, pseudokystes, épanche- se manifestent les premiers symptômes 20 % des cas environ. Ils peuvent eux-
ments des séreuses et ictère). La maladie s’étend de dix à quinze ans. mêmes se compliquer : sténose digestive
est souvent diagnostiquée à l’occasion ou de la voie biliaire par compression,
d’une poussée de pancréatite ­aiguë. 6. Les autres causes de pancréatite chro- ­infection, hémorragie. La compression
nique sont : de la voie biliaire principale est retrouvée
2. Lesignecliniquemajeurestladouleur – l’hypercalcémie (> 3 mmol/l), en général chez 5 à 20 % des patients. Les symptômes
pancréatique. Il s’agit d’une douleur secondaire à une hyperparathyroïdie ; sont l’apparition d’un prurit et/ou d’un
épigastrique, transfixiante, à irradiation – les causes génétiques. Il s’agit de pancréa- i­ctère. Les épanchements des séreuses
postérieure, intense, calmée par la posi- tite chronique touchant le sujet jeune, sou- (péritoine) sont secondaires à une rupture
tion en chien de fusil. L’horaire des dou- vent associée au contexte familial ; de kyste ou une fistule.
leurs est habituellement post-prandial, – les causes obstructives : elles sont dues
favorisé par les repas riches en graisse et à un obstacle tumoral ou une sténose 9. Le sevrage alcoolique doit être im-
en alcool. Un amaigrissement est souvent du canal de Wirsung, une séquelle de médiat, total et définitif. Il nécessite
associé, lié aux douleurs lors de la prise pancréatite aiguë ou une anomalie de for- un support psychologique, un suivi en
alimentaire, entraînant une restriction mation des canaux pancréatiques ; consultation d’addictologie.
alimentaire. – les causes post-traumatiques, séquel-
laires d’un traumatisme abdominal, en- 10. Le traitement antalgique peut aller
3.Le diagnostic est rarement fait au doscopique ou chirurgical ; jusqu’à l’utilisation d’antalgiques de
début de la maladie. Lorsqu’il s’agit – la pancréatite chronique auto-immune palier 3. Si les douleurs peuvent être mises
d’une première poussée de pancréatite ou associée à une affection auto-immune ; sur lecompted’unobstacle,d’unesténose,
aiguë survenant en l’absence de calcifica- –lespancréatiteschroniquesidiopathiques. un traitement endoscopique ou chirurgi-
tions et qu’elle survient sur un pancréas cal peut être nécessaire.
déjà lésé par l’alcool, le diagnostic formel 7. À la phase secondaire de la pancréa- Une prise en charge nutritionnelle, avec
n’est posé qu’après plusieurs années d’évo- tite chronique, la fibrose s’installe un apport calorique élevé et un apport li-
lution. progressivement et détruit le paren- pidique modéré, est recommandée.
chyme. Cette seconde période d’évolu- La prise en charge de l’insuffisance
4. Aucun signe biologique n’est patho- tion débute en moyenne dix ans après pancréatique externe repose sur les extraits
gnomonique. Le bilan morphologique pancréatiques. Ces derniers sont d’autant
(TDM et/ou IRM et/ou échoendoscopie) plus indiqués qu’il existe une stéatorrhée
a pour but de rechercher des signes évoca- et/ou une perte pondérale importante.
teurs tels que la présence de calcifications Le traitement de l’insuffisance pancréa-
pancréatiques (signe pathognomonique tique endocrine repose sur l’insulinothé-
de la maladie), des anomalies de calibre du rapie.
canal de Wirsung et des canaux pancréa-
tiques secondaires, des faux kystes. RÉFÉRENCES:
– Levy P. Les dix commandements de la pancréatite chronique.
5. L’alcool est la cause la plus fréquente de Post’u 2014:1-6.
pancréatite chronique, représentant – Rebibo L, Delcenserie R, Regimbeau JM. Pancréatite
plus de 80 % des cas. La durée moyenne chronique. Rev Prat 2016;66:e351-e356.

* Le Dr Guy Scemama déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

26 / n° 113 7 > 13 novembre

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Pathologie hémorroïdaire : soulager les douleurs

La pathologie hémorroïdaire est une affection bénigne qui s’exprime
par des manifestations fonctionnelles i­ntermittentes. L’objectif du traitement
est de soulager les symptômes.

DR GUY SCEMAMA, CIEM, PARIS souvent extériorisées, avec un prolapsus 6. La prise en charge de la maladie hé-
irréductible très douloureux. Il s’y associe morroïdaire fait appel à des traitements
1. Les hémorroïdes sont des formations un œdème réactionnel. locaux. Les traitements topiques sont dis-
vasculaires normales de l’anus. On dis- ponibles sous forme de suppositoires, de
tingue les hémorroïdes externes situées 3. Les hémorroïdes externes se mani- crèmes ou de pommades. Ils sont recom-
en dessous de la ligne pectinée, sous la festent par une thrombose, définie par mandés en cas de manifestation aiguë de
peau de la marge anale, et les hémorroïdes l’existence d’un ou plusieurs caillots dans la maladie hémorroïdaire.
i­nternes situées dans la partie haute du le territoire des h­ émorroïdes externes. Elle
canal anal. La structure anatomique des apparaît comme une tuméfaction bleutée, 7. Les traitements par voie générale font
hémorroïdes internes est composée d’un dure, souvent (mais pas toujours) doulou- appel aux modificateurs du transit qui
revêtement épithélial, d’un tissu de sou- reuse, sous la peau de la marge anale. Elle visent à réguler la consistance des selles.
tien musculo-ligamentaire, et d’éléments peut être accompagnée d’un œdème par-
vasculaires anastomosés entre eux. fois important, allant jusqu’à masquer le 8. L’utilisation des phlébotropes est re-
thrombus. L’évolution spontanée se fait en commandée en cas de manifestation
2. Les hémorroïdes internes se mani- quelques semaines vers son énucléation aiguë de la maladie h­ émorroïdaire (ex-
festent par des rectorragies et/ou un (accompagnée de saignements minimes) cepté le prolapsus) à court terme. Les Ains
prolapsus, plus rarement par une throm- ou sa résorption, laissant comme séquelle agissent sur la douleur et l’inflammation,
bose. Les rectorragies sont indolores, un repli cutané : la marisque. les antalgiques peuvent être prescrits en
faites de sang rouge. Elles peuvent être cas de douleur insuffisamment contrôlée.
responsables d’une anémie ferriprive. Le 4. Ces différents symptômes peuvent
prolapsus correspond à l’extériorisation être isolés ou associés. Ils peuvent 9. En pratique, la coprescription est fré-
des plexus hémorroïdaires internes par correspondre à une autre pathologie, ce quente. En cas de thrombose hémor-
l’orifice anal. La procidence peut survenir qui implique un examen proctologique roïdaire, il est recommandé de proposer
lors de la défécation ou à l’effort, avec une à réaliser en décubitus latéral gauche ou, un traitement comportant des Ains, des
réintégration spontanée ou manuelle. Elle mieux, en position genu-pectorale. antalgiques, des régulateurs du transit
peut être permanente. et des topiques. En cas de pathologie hé-
Les hémorroïdes internes peuvent égale- 5.Devant des douleurs anales, les deux morroïdaire interne, il est recommandé de
ment se manifester par une sensation de principaux diagnostics à éliminer sont proposer un traitement comportant des
gonflement, de pesanteur i­ntracanalaire. l’abcèsanaletlafissureanale.Lesaignement régulateurs du transit et des topiques ; les
Les douleurs significatives correspondent est le signe qui pose le plus de difficultés phlébotropes sont autorisés.
aux thromboses hémorroïdaires. Elles diagnostiques. Quelles que soient ses ca-
peuvent être non extériorisées, avec une ractéristiques, il impose la pratique d’une 10. Les traitements instrumentaux ont
douleur intracanalaire permanente et coloscopie au moindre doute, ­notamment comme objectif le contrôle des sai-
perception au toucher anal d’une masse en cas d’antécédent personnel ou familial gnements ou d’un prolapsus. La chirurgie
arrondie douloureuse. Elles sont plus de cancer ou de polyadénome colique et est indiquée en cas d’échec du traitement
chez les patients de plus de 45-50 ans. médical et/ou instrumental. Elle peut par-
fois être indiquée d’emblée.
DES FACTEURS VASCULAIRES ET MÉCANIQUES
RÉFÉRENCES
La pathogénie de la maladie hémorroïdaire n’est pas clairement définie. – Higuero T. Pathologie hémorroïdaire. Rev Prat 2014;64:867-74.
Elle fait intervenir des facteurs vasculaires (hyperplasie vasculaire responsable – Zallot C. Prise en charge de la maladie hémorroïdaire en 2016.
d’une distension des plexus) et mécaniques (destruction du tissu conjonctif La lettre de l’hépato-gastroentérologue, mars-avril 2016:109-14.
et musculaire responsable d’une hyperlaxité du tissu conjonctif de soutien et
d’un déséquilibre des flux vasculaires). * Le Dr Guy Scemama déclare n’avoir aucun
lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

24 / n° 149 2 > 8 octobre 2017

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La pathologie hémorroïdaire : n­ otammentencasd’antécédentpersonnel
soulager les symptômes ou familial de cancer ou de polyadénome
colique et chez les patients de plus de
Cette pathologie est fréquente, mais elle n’amène à 45-50 ans.
consulter que 2 fois sur 10. Son diagnostic est clinique.
Le traitement médical, ponctuel ou de fond, est le plus 7. La régulation du transit apporte un
souvent suffisant en cas de symptômes mineurs ou peu bénéfice sur les saignements et sur la
fréquents. récidive des symptômes. Le régime doit
être enrichi en fibres et peut être associé
DR GUY SCEMAMA*, CIEM, PARIS muco-hémorroïdaire).La procidence peut à la prise de laxatifs.
survenir lors de la défécation ou à l’effort,
1.Les hémorroïdes sont des formations avec une réintégration spontanée ou ma- 8. Les traitements topiques sont re-
vasculaires normalement présentes nuelle. Elle peut être permanente, respon- commandés en cas de manifestation
au niveau du canal anal de tout indivi- sablealors desuintements séro-sanglants. aiguë de la maladie hémorroïdaire. Ils
du. Les hémorroïdes externes se situent Le prurit anal est le plus souvent secon- sont disponibles sous forme de suppo-
dans l’espace sous-cutané du canal anal, daire à l’irritation secondaire à la proci- sitoires, de crèmes ou de pommades.
sous la ligne pectinée et au niveau de la dence hémorroïdaire ; Leur efficacité à court terme est bonne.
marge anale épidermisée. Les hémor- – les douleurs, avec une sensation de gon- Il semble utile de prescrire des produits
roïdes ­internes se situent dans l’espace flement, de pesanteur intracanalaire, en avec anesthésique en cas de douleur. Les
sous-muqueux du canal anal, au-dessus rapport avec une congestion des plexus traitements par voie générale font appel
de la ligne pectinée. Elles sont vascu- hémorroïdaires. aux phlébotropes, aux Ains et aux antal-
larisées par l’artère rectale supérieure Ces différents symptômes peuvent être giques efficaces sur la douleur de la
(hémorroïdale supérieure). isolés ou associés. thrombose hémorroïdaire.

2. Les hémorroïdes participent à la conti- 5.Les hémorroïdes externes sont res- 9. En pratique, en cas de thrombose
nence anale fine (discrimination selles/ ponsables d’une seule manifestation, h­ émorroïdaire, il est recommandé
gaz et solide/liquide) et représentent 20 % la thrombose hémorroïdaire externe, de proposer un traitement comportant
du tonus de repos du canal anal. définie par l’existence d’un ou plusieurs des Ains, des antalgiques, des régulateurs
caillots dans le territoire des hémorroïdes du transit et des topiques. En cas de pa-
3. Laprévalencedelamaladiehémorroï- externes. Elle apparaît comme une tumé- thologie hémorroïdaire interne, il est
daire est difficile à évaluer du fait de faction bleutée, dure, souvent (mais pas recommandé de proposer un traitement
la part importante de l’automédication toujours) douloureuse, sous la peau de la comportant des régulateurs du transit et
menant à ne pas consulter. Elle varie dans marge anale. Elle peut être accompagnée des topiques. Les phlébotropes peuvent
la littérature entre 4,4 et 86 %. d’un œdème parfois important. Le plus être associés.
souvent, cette symptomatologiedisparaît
4. Lessymptômesenrapportavecleshé- spontanément en quelques jours. Le cail- 10. Les traitements instrumentaux ont
morroïdes internes sont : lot de sang peut s’éliminer spontanément comme objectif le contrôle de deux
– les rectorragies faites de sang rouge, par érosion du ­revêtement cutané, provo- symptômes : les saignements et le pro-
s­ urvenant en fin de défécation. En fonction quant alors un saignement. lapsus. En raison de sa relative innocuité,
de leur abondance (parfois favorisée par En cicatrisant, ces thromboses ­hémor- la photocoagulation infrarouge pourrait
les anticoagulants ou antiagrégants) et de roïdaires externes peuvent faire place à être la technique de première intention
leur ancienneté, elles peuvent êtrerespon- des replis cutanés (marisques). sur les hémorroïdes hémorragiques non
sables d’une anémie ferriprive ; prolabées. La ligature peut être recom-
– le prolapsus correspond à l’extériorisa- 6. Devant des douleurs anales, les deux mandée devant une procidence hémor-
tion des plexus hémorroïdaires internes principaux diagnostics à éliminer sont roïdaire modérée ou localisée avant de
par l’orifice anal. Il peut concerner un ou l’abcès anal et la fissure anale. Le saigne- proposer une chirurgie.
plusieurs paquets hémorroïdaires, être cir- ment est le signe qui pose le plus de diffi-
culaire ou accompagné d’une procidence cultés diagnostiques. Quelles que soient RÉFÉRENCES
de la muqueuse du bas rectum (prolapsus ses caractéristiques, il impose la prati- – Higuero T. Pathologie hémorroïdaire. Rev Prat 2014;64:867-74.
que d’une coloscopie au moindre doute, – Zallot C. Prise en charge de la maladie hémorroïdaire en 2016.
La lettre de l’hépato-gastroentérologue mars-avril 2016, 109-14.

* Le Dr Guy Scemama déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

17 > 23 avril 2017 n° 135 / 25

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egora # 12 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 25

GASTRO-ENTÉROLOGIE Les 10 points clés

Dr Guy Scemama, hôpital privé d’Antony (92)

Syndrome de l’intestin irritable

Chronique, récurrent, le syndrome de l’intestin irritable est
le plus fréquent des troubles fonctionnels intestinaux.

G La colopathie fonctionnelle, qui regroupe – des symptômes avec horaire nocturne ; DR
plusieurs syndromes cliniques dont celui – des antécédents personnels ou familiaux
de l’intestin irritable, est un motif fréquent de cancer rectocolique et/ou polypes recto- Cette fausse diarrhée ne doit pas être trai-
de consultation tant auprès des généra- coliques. tée par l’arrêt des apports en fibres.
listes que des gastro-entérologues. Le syn- G Selon la Haute Autorité de santé, la colo- G En cas d’inefficacité des mesures
drome de l’intestin irritable est défini par scopie virtuelle ne doit être pratiquée qu’en hygiéno-diététiques, un traitement médi-
un inconfort ou une douleur abdominale, cas de contre-indication à la coloscopie op- cal doit être prescrit tout en poursuivant les
qui a perduré au moins douze semaines non tique, ou en cas de coloscopie incomplète. règles déjà énoncées.
nécessairement consécutives au cours des Il est probable que les indications futures Le traitement des symptômes douloureux
douze derniers mois, avec au moins deux de la capsule endoscopique seront super- repose principalement sur les antispasmo-
des trois caractéristiques suivantes : soula- posables à celles de la coloscopie virtuelle, diques en essayant de prescrire la posolo-
gement par la défécation, début associé à avec cependant des résultats bien supé- gie minimale efficace. En cas d’inefficacité
une modification de la fréquence des selles, rieurs, notamment en termes de détection répétée des antispasmodiques, la pres-
début associé à une modification de l’ap- des polypes coliques. cription d’antidépresseurs peut être un
parence des selles. G Une pathologie colique organique étant recours. Probiotiques, homéopathie et re-
éliminée, l’objectif suivant est de rassurer laxation peuvent être utiles.
G D’autres symptômes peuvent conforter le patient sur la bénignité de sa sympto- G Un traitement laxatif est le plus souvent
le diagnostic : fréquence anormale des matologie. associé aux antispasmodiques.
selles (> 3 par jour ou < 3 par semaine), La consultation a également comme objec- La prise en charge de la constipation doit
consistance anormale des selles, évacuation tif d’évaluer : être optimale et repose principalement sur
anormale (efforts de poussée, urgence du – le stress du patient ; les laxatifs mucilages et osmotiques alors
besoin, sensation d’évacuation incomplète), – son mode de vie ; que les laxatifs dits irritants doivent être le
émission de mucus par l’anus, ballonne- – sa consommation de fibres ; plus souvent proscrits, en raison notam-
ments. Le syndrome est fréquemment sé- – son niveau d’activité physique. ment des troubles hydro-électrolytiques
vère, avec retentissement psychologique et Un épisode infectieux digestif doit égale- induits par ce type de traitement, même si
altération de la qualité de vie. ment être recherché. les dernières publications permettent de les
G Les principaux conseils sur le plan utiliser de manière occasionnelle. Dans
G Le principal objectif du bilan est d’éli- hygiéno-diététique sont : des repas régu- tous les cas, il ne faut pas omettre de pren-
miner une organicité, dont notamment lièrement enrichis en fibres, des repas pris dre en charge une éventuelle composante
le cancer rectocolique. La coloscopie est dans la mesure du possible plus lentement, terminale à la constipation (difficulté d’éva-
l’examen de référence pour éliminer une une activité physique régulière. cuation, sensation d’évacuation incomplète).
pathologie colique. G La diarrhée du patient colopathe est une
fausse diarrhée consistant en l’émission Référence
G Les indications de la coloscopie sont : d’un bouchon dur initial puis par des selles Thierry Piche. Constipation chronique: traitements
– des symptômes survenant après 50 ans ; de plus en plus liquides, l’horaire de cette et règles hygiéno-diététiques, ce qui est prouvé.
– la présence de signes de gravité : rector- fausse diarrhée est classiquement matinal. Jfhod, mars 2014.
ragie, méléna, anémie, perte de poids
récente, alternance de diarrhée et de consti-
pation, altération de l’état général ;

Pour en savoir +

● La prévalence du syndrome de l’intestin irritable est de 7 à 10% dans la population générale.
● Il s’agit d’une affection multifactorielle associant des troubles de la sensibilité viscérale,
un dysfonctionnement du «dialogue» entre le tube digestif et le système nerveux central ainsi que
des modifications du microbiote.
● Il est important de ne pas attribuer des douleurs à des diverticules, seuls des diverticules compliqués
à type d’infection sont responsables de symptômes.

●

31 MARS›6 AVRIL 2014
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LES 10 POINTS

CLÉS

Syndrome de l’intestin survenue des symptômes du SII. Il existe
irritable : le plus fréquent en effet fréquemment une dysbiose au
des TFI cours du SII. Le recours aux probio-
tiques se justifie par des effets directs sur
Les progrès effectués dans la compréhension du syndrome le microbiote endoluminal mais aussi
de l’intestin irritable ont conduit à une diversification des par une action de renforcement de la bar-
traitements : un régime pauvre en Fodmap et certains rière i­ntestinale et le pouvoir immuno-
probiotiques améliorent les symptômes. modulateur de certaines souches. Deux
souches bactériennes ont montré dans
DR GUY SCEMAMA, CIEM, PARIS patient pratique une activité physique plusieurs études une efficacité au cours
régulière. Un épisode infectieux digestif du SII, la souche ­Bifidobacterium infan-
1. Le syndrome de l’intestin irritable doit également être recherché. tis 35624 ­(Alflorex) et la souche Lac-
(SII) est le plus fréquent des troubles tobacillus plantarum 299V (­ Smebiocta
fonctionnels intestinaux (TFI). On estime 5. Aucun examen complémentaire LP299V). L’efficacité de ces traitements
qu’environ 20 % de la population française ne permet d’affirmer la maladie. ne peut pas être extrapolée à d’autres
en souffre. Les symptômes débutent en Des investigations seront demandées souches.
g­ énéral avant 30 ans. Les femmes sont seulement pour éliminer une patho-
deux fois plus touchées que les hommes. logie, notamment un cancer recto- 10. Cesdernièresannées,l’efficacitéd’un
colique. Dans ce cas, la coloscopie est régime sans gluten a été bien démon-
2. Son diagnostic est clinique, fondé sur l’examen de référence. trée dans le SII. Des données récentes
les critères diagnostiques de Rome, suggèrent que dans cette situation, sans
un consensus d’experts dont la quatrième 6. Une coloscopie doit être réalisée : en maladie cœliaque, il s’agit plutôt d’une
version (Rome IV) a été publiée en 2016. cas de symptôme survenant après mauvaise digestion des fructanes, des oli-
Le diagnostic repose sur la présence d’une 50 ans ; en présence de signes de ­gravité : gosaccharides, que d’une intolérance au
douleur abdominale présente depuis au rectorragie, méléna, anémie, perte de gluten. Les Fodmap (fructo, oligo-, di-, mono-
moins six mois et survenant au moins un poids récente, alternance de diarrhée et saccharides et polyols) sont des sucres
jour par semaine durant les trois derniers de constipation, altération de l’état géné- largement présents dans l’alimentation.
mois. Au moins deux des trois critères sui- ral ; de symptômes avec horaire nocturne ; Ils sont parfois mal digérés, par défaut en-
vants doivent être associés à la douleur : d’antécédents personnels ou familiaux zymatique, comme le lactose métabolisé
une relation entre douleur et défécation, de cancer rectocolique et/ou de polypes par la lactase, ou malabsorbés, comme le
une modification de la fréquence des selles, ­rectocoliques. fructose qui est absorbé par un transpor-
unemodificationdelaconsistancedesselles teur spécifique avec une activité variable
appréciée par l’échelle de Bristol. 7. Une pathologie colique organique d’un sujet à l’autre, et peuvent alors gé-
étant éliminée, il est alors important nérer des symptômes d­ igestifs (douleur,
3.Selon les troubles du transit associés, il de rassurer le patient sur la bénignité de ballonnements, troubles du transit). Chez
est possible de distinguer quatre formes sa symptomatologie. des patients ayant un SII, une méta-ana-
cliniques : SII à diarrhée prédominante lyse récente a confirmé l­ ’efficacité à court
(SII-D), SII à constipation prédominante 8. La prise en charge repose d’abord sur terme d’un régime pauvre en Fodmap. Ce
(SII-C), SII mixte avec une alternance de des mesures hygiéno-diététiques : re- régime est difficile à appliquer et néces-
diarrhée et de constipation (SII-M) et SII pas régulièrement enrichis en fibres et pris site parfois de recourir à une diététicienne.
indéterminé (SII-I), c’est-à-dire n’ayant pas plus lentement, activité physique régulière. En l’absence d’efficacité nette au bout de
de trouble du transit évident. Le traitement médical repose sur les anti- quatre à six semaines, il est inutile de pour-
spasmodiques en première ligne, même si suivre ce type de régime.
4. La consultation a également comme le niveau de preuve est assez faible.
objectif d’évaluer le stress du patient, RÉFÉRENCES
son mode de vie, sa consommation de 9. De plus en plus d’arguments plaident – Sabaté JM. Syndrome de l’intestin irritable.
fibres. Il faut également préciser si le pour une responsabilité d’anomalies Rev Prat Med Gen 2017;31(987):628-31.
de la flore intestinale (dysbiose) dans la – Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel Disorders.
Gastroenterology 2016;150:1393-407.
– Coffin B, Macaigne G. Syndrome de l’intestin irritable : prise
en charge, y a-t-il du neuf ? JFHOD 2018. Post’U 2018;253-6.

* Le Dr Guy Scemama déclare n’avoir aucun

lien d’intérêts concernant les données

présentées dans cet article.

24 / n° 173 9 > 15 avril 2018

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LES 10 POINTS

CLÉS

Thrombose hémorroïdaire : une tuméfaction anale douloureuse non
une douleur anale aiguë ­bleutée avec parfois issue de pus, un orifice
fistuleuxestsouvent associé.
La thrombose hémorroïdaire est la principale complication
aiguë de la maladie hémorroïdaire, il s’agit de la formation 7. L’évolution naturelle de la thrombose
d’un caillot à l’intérieur d’une veine hémorroïdaire. se fait vers la résorption de l’œdème en
trois à quatre jours ; le caillot est beaucoup
DR GUY SCEMAMA, CIEM, PARIS 5.On distingue trois formes cliniques de plus lent à disparaître (2 à 6 semaines).
thrombose : Il peut ensuite persister un repli cutané ap-
1. Lathrombosehémorroïdaireestlacause – la thrombose externe dont le siège est pelé « marisque ». Le caillot ne migre jamais
la plus fréquente des urgences en proc- situé sous la peau de la marge anale ; et ne peut donc pas être à l’origine d’une
tologie (près de 30 % alors que les abcès – la thrombose interne prolabée lorsqu’il embolie pulmonaire. Parfois, la peau qui
ne représentent que 14 %). Presque 9 % de s’agit des hémorroïdes internes qui sont recouvre la thrombose noircit et s’ulcère,
la pathologie hémorroïdaire se présente sorties du canal anal ; ce qui amène des saignements et l’évacua-
sous une forme de thrombose. Cet accident – la thrombose hémorroïdaire intracana- tion de petits caillots.
se voit à tout âge, mais surtout dans la troi- laire qui ne se prolabe pas et reste à l’inté-
sièmeetquatrièmedécennie;ilsemanifeste rieur du canal anal. 8.Dans un certain nombre de cas, la
d’égale façon dans les deux sexes. Il ne faut thrombose est de petite taille, et peu ou
pas confondre les thromboses avec d’autres 6. Les autres diagnostics à l’origine de dou- pas douloureuse ; et on peut très bien ne
causes de douleurs a­ iguës comme l’abcès, leuranaleaiguësontéliminésdèslediag- rien faire et laisser la résorption s’accom-
la fissure ou d’autres grosseurs anales : nostic, il s’agit principalement de : plir naturellement. Lorsque la thrombose
­marisques, t­ umeurs bénignes ou malignes. – la fissure anale : les douleurs sont ryth- est douloureuse, et ce d’autant plus que
mées par les selles (amélioration transitoire l’œdème et l’inflammation sont impor-
2.Les principaux facteurs déclenchants après évacuation de selles, puis reprise des tants, le traitement repose sur les veino-
de la survenue d’une thrombose sont : douleurs), ces symptômes évoluent le plus toniques, les antalgiques locaux et sur les
– l’alcool ; souvent dans un contexte de constipation Ains. En cas de grossesse, les Ains restent
– les épices ; chronique. Des saignements peuvent contre-indiqués.
– les troubles du transit intestinal, les efforts également être notés. L’examen clinique En cas d’échec du traitement médical
exagérés de poussée pour aller à la selle ; r­ etrouve une ulcération située le plus sou- (persistance de la douleur), il pourra être
– les épisodesdelaviegénitale:lesrègles,la vent au pôle postérieur de l’anus ; pratiqué une incision de la thrombose avec
grossesse (au 3e trimestre, 8 % des femmes – l’abcèsanal :lesdouleurssontpermanentes, excision complète du thrombus.
font une thrombose) et surtout l’accouche- croissantes, pulsatiles, et l’examen retrouve
ment (20 % des accouchées font une throm- 9. Dans de rares cas particulièrement
bose hémorroïdaire). TROIS DIAGNOSTICS importants avec une thrombose cir-
DIFFÉRENTIELS culaire nécrosée, on peut proposer une
3. Le diagnostic est aisé, il s’agit d’un pa- chirurgie en urgence qui permettra de
tient présentant des douleurs anales Devant une douleur anale aiguë, guérir à la fois l’accident de thrombose et
importantes d’apparition brutale, parfois il ne faut pas manquer d’évoquer : la maladie hémorroïdaire.
associées à un facteur déclenchant bien – un abcès de la marge anale ;
identifié. – une fissure anale. La triade typique 10. Il n’y a pas de traitement préventif de
est : douleur anale intermittente, la survenue de récidive de thrombose
4.L’examen clinique retrouve une tumé­ ­ulcération (= la fissure) postérieure hémorroïdaire. Seule la prise en charge
faction bleuâtre ou légèrement trans- ou plus rarement antérieure, contrac d’un facteur déclenchant identifié et la
lucide (par l’œdème) laissant apercevoir ture sphinctérienne au toucher rectal ; régularisation du transit sont utiles en
des caillots bleutés. Cette tuméfaction – certaines infections sexuellement prévention.
peutêtrelocalisée àunepartiedel’anusou transmissibles (primo-infection
au contraire être pratiquement circulaire, herpétique…). RÉFÉRENCE
parfois appelée improprement « étrangle- Thierry Higuero. Traitement de la pathologie hémorroïdaire :
ment hémorroïdaire ». les nouvelles recommandations. Post’U 2014.1-11
(www.fmcgastro.org).

* Dr Guy Scemama déclare n’avoir
aucun conflit d’intérêts concernant
les données présentées dans cet article.

32 / n° 108 26 septembre > 2 octobre 2016

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16 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 76

GASTRO-ENTÉROLOGIE Les 10 points clés

Dr Guy Scemama*, Antony (92)

Vomissements Les causes médicamenteuses ne doivent OOLe syndrome des vomissements cycli-
de l’adulte pas être méconnues. Elles sont fréquentes. ques idiopathiques : ce syndrome peut
Les principaux médicaments responsables s’observer à n’importe quel âge, mais il af­
De nombreuses affections, de vomissements sont : colchicine, théo­ fecte surtout des sujets de la tranche d’âge
digestives ou non, entraînent phylline, digitaliques, levodopa, bêtablo­ 30-35 ans, surtout ceux de peau blanche.
des vomissements. quants, opiacés, salicylés, antibiotiques, Sa prévalence est mal connue, oscillant
Leur difficulté diagnostique antimitotiques, dérivés de l’ergot de seigle... entre 0,04 et 1,9 % selon les études. Les
et leur gravité sont variables. OOLes causes endocriniennes et méta- malades se plaignent d’épisodes aigus
boliques doivent être systématiquement de nausées et de vomissements qui sur­
OOLes vomissements sont des contractions évoquées. Un bilan biologique orienté viennent soit brutalement, sans phase pro­
cycliques, violentes, de la musculature (créatininémie, natrémie, glycémie, calcé­ dromique, soit après une période marquée
abdominale, du diaphragme et des mus­ mie, TSH, cortisolémie) permet de dépister par des nausées, une anorexie et une
cles respiratoires qui conduisent au rejet ces causes : acidocétose diabétique, insuf- léthargie inhabituelle. Les symptômes dis­
brutal par la bouche du contenu gastrique. fisance surrénalienne, souvent secondaire paraissent ensuite totalement avant de réci­
Les vomissements sont considérés com- au sevrage d’une corticothérapie, hyper­ diver après quelques semaines ou quelques
me chroniques lorsqu’ils durent plus de calcémie, dont les étiologies sont domi­ mois. Plus d’un patient sur quatre a une
sept jours, pouvant alors retentir sur l’état nées par les cancers et l’hyperparathyroïdie histoire personnelle ou familiale de mi­
nutritionnel du malade. Ils posent un pro­ primaire. graine. L’anxiété est aussi une des caracté­
blème diagnostique et thérapeutique OOLes causes digestives sont orientées par ristiques assez habituelles de ces malades.
lorsque le bilan habituel, digestif et extra- les antécédents et les symptômes digestifs.
digestif, est négatif. La douleur précédant les vomissements est OOLes vomissements secondaires à une
Les vomissements doivent être distingués : évocatrice d’une cause chirurgicale : occlu­ prise chronique de cannabis : ils se ca­
– des régurgitations, qui sont la remontée sion intestinale aiguë, péritonite, appendi­ ractérisent par des épisodes récurrents
passive du contenu gastrique ou œsopha­ cite, affections biliaires, hépatiques et de nausées et de vomissements chez des
gien dans la bouche. L’absence d’effort, pancréatiques, infarctus mésentérique chez consommateurs chroniques de cannabis.
de nausées préalables et des signes d’ac­ les patients ayant un « terrain vasculaire » ou Une déshydratation est habituelle ainsi
tivation sympathique (tachycardie, sueurs un trouble du rythme. Les vomissements qu’une perte de poids, qui peut atteindre
froides, pâleur) ou parasympathique post-prandiaux précoces font évoquer une 5 kg. Cette phase de vomissements profus
(hypersalivation) sont les éléments cause digestive haute et doivent faire réali­ dure 24 à 48 heures, avant une phase de
d’orientation ; ser une fibroscopie gastrique. Les princi­ récupération au cours de laquelle le sujet
– du mérycisme (ou rumination), qui cor­ pales causes hautes sont les ulcères ou les redevient rapidement asymptomatique.
respond à la remontée volontaire dans cancers gastriques, une sténose pylorique
la bouche d’aliments récemment ingérés ulcéreuse, un pseudokyste pancréatique OOLes vomissements fonctionnels : le ma­
qui sont ensuite de nouveau déglutis après compressif. Dans les autres cas, le scanner lade doit répondre à tous les critères sui­
mastication. Ce mérycisme s’intègre par­ abdomino-pelvien est l’examen de première vants au cours des trois mois précédant la
fois dans le cadre d’un trouble du compor­ intention. consultation : au moins un épisode de vo­
tement alimentaire (anorexie-boulimie) ; OOLes affections gynécologiques sont évo­ missement hebdomadaire ; absence d’ar­
– des vomissements provoqués dans le quées par l’interrogatoire et l’examen cli­ gument pour un trouble du comportement
cadre d’un trouble du comportement nique. Il faut éliminer en priorité une alimentaire ou une maladie psychiatrique
alimentaire. grossesse extra-u­ térine ou une infection caractérisée ; absence d’argument pour des
pelvienne vomissements provoqués ; pas de consom­
OOLes causes sont multiples, l’enquête doit OOLes causes neurologiques sont le plus mation chronique de cannabis ; bilan étio­
être minutieuse, guidée par l’interrogatoire souvent associées à des céphalées, des logique négatif éliminant notamment une
et l’examen clinique. signes déficitaires neurologiques. Un TDM atteinte du système nerveux central ou
Bien entendu, il ne faut jamais oublier voire une IRM cérébrale permet de faire le une maladie métabolique ; durée globale
chez une femme en âge de procréer une diagnostic : syndrome méningé, hyperten­ d’évolution de la symptomatologie supé­
grossesse au premier trimestre… sion intracrânienne, syndrome vestibulaire. rieure à six mois.
OOTrois grands syndromes sont à évoquer
lorsque le bilan ne retrouve aucune Référence
cause : le syndrome des vomissements Philippe Ducrotté. Vomissements chroniques
cycliques idiopathiques, les vomissements inexpliqués de l’adulte. Post’U 2014:1-6.
secondaires à une prise chronique de can­
nabis, les vomissements fonctionnels. * Le Dr Guy Scemama déclare n’avoir
aucun conflit d’intérêts concernant
les données présentées dans cet article.

l

23›29 NOVEMBRE 2015
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26 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 38

GASTRO-ENTÉROLOGIE Les 10 points clés

Dr Guy Scemama, hôpital privé d’Antony, 92

Vomissements de l’enfant qualitatives ou non-respect des rythmes bio-
et du nourrisson logiques du nourrisson.
G Devant des signes infectieux, il faut évoquer
les infections communes qui constituent de

La multiplicité des causes, à la fois chirurgicales loin les causes les plus fréquentes de vomis-
sements (ORL, respiratoires, digestives,

et médicales, impose un interrogatoire précis. urinaires, méningites…). Des signes neuro-
logiques ou des troubles du comportement

doivent faire évoquer une hypertension in-

G Le vomissement est un rejet actif du l’association éventuelle à d’autres symptômes tracrânienne. Des vomissements associés à

contenu gastrique ou intestinal par la (digestifs, infectieux, pulmonaire…). un tableau douloureux abdominal peuvent

bouche, c’est-à-dire s’accompagnant de G L’examen clinique doit rechercher des révéler un ulcère gastrique ou duodénal, une

contractions musculaires abdominales. signes évocateurs de déshydratation gastrite, une pancréatite ou un purpura rhu-

Les vomissements doivent être différenciés : (vomissement aigu) et de dénutrition (vomis- matoïde. En l’absence de tout signe d’orien-

des régurgitations (remontées passives par sement chronique). L’examen doit être com- tation, il faut penser à la possibilité d’une

la bouche de petites quantités de lait ou de plet : évaluation de l’état général (syndrome intoxication accidentelle (médicaments, pro-

liquide gastrique) ; du mérycisme (remontée fébrile, courbe staturo-pondérale), digestif duits ménagers ou industriels).

volontaire ou automatique d’aliments liée à (météorisme, recherche de masse abdominale, G La survenue de vomissements chroniques

un trouble grave du comportement). orifices herniaires…), neurologique (hyper- chez un nourrisson de 3 semaines, après

G L’interrogatoire est l’élément fondamental tension intracrânienne…)… un intervalle libre asymptomatique, avec un

de l’enquête. Il doit préciser les caractéris- G Il n’y a pas, en dehors de l’évaluation du appétit conservé, doit faire évoquer une sté-

tiques des vomissements : retentissement des symptômes, d’examen nose hypertrophique du pylore.

– âge de début : existence ou non d’un inter- complémentaire à réaliser systématiquement. Les vomissements alimentaires accompa-

valle libre par rapport à la naissance ; G Parmi les causes de vomissements aigus, gnés de régurgitations font évoquer un RGO.

– horaire et fréquence ; les causes chirurgicales sont moins fréquentes Les vomissements peuvent s’intégrer dans

– aspect: alimentaire, bilieux ou hémorragique; que les causes médicales, mais il s’agit d’ur- le tableau d’une intolérance ou d’une aller-

– type : émis avec ou sans effort… ; gences qui doivent bénéficier d’une prise en gie alimentaire.

– caractère douloureux ou non ; charge rapide. Il s’agit des occlusions dont G Chez un enfant plus âgé, les causes orga-

– abondance : souvent majorée, difficile à le diagnostic doit être suspecté devant le niques de vomissements chroniques sont

apprécier. La courbe pondérale est un bon caractère bilieux des vomissements, le mé- moins fréquentes. Il convient cependant d’éli-

élément d’orientation. téorisme abdominal et l’altération de l’état miner un ulcère, une tumeur cérébrale

L’interrogatoire précise aussi l’alimentation, général, le diagnostic est confirmé à l’ASP par (fosse postérieure) ou un reflux gastro-œso-

notamment chez le nourrisson (type, quantité, la présence de niveaux liquides et de disten- phagien. Les causes fonctionnelles domi-

rythme…); les antécédents (période néona- sion des anses (voir schéma). nent, comme par exemple les vomissements

tale, développement staturo-pondéral et psy- G Un facteur diététique doit être recherché acétonémiques et le mal des transports.

chomoteur, prise médicamenteuse, familiaux); systématiquement : erreur quantitative, G Le traitement est principalement le trai-

tement de la cause. La surveillance d’une

bonne hydratation de l’enfant est nécessaire.

Vomissement aigus Un traitement préventif (vaccin) est disponi-

ble pour certaine étiologie (rotavirus…).

Causes chirurgicales

Occlusions hautes Occlusions basses Référence
Bourillon A. 2011. Pédiatrie pour le praticien.
Période néonatale Nourrisson/enfant G Invagination intestinale aiguë Elsevier-Masson.
(vomissements, douleurs abodminales
G Sténoses G Hernie étranglée paroxystiques, rectorragies, masse Erratum
G Atrésie congénitale G Brides en forme de boudin dans la fosse
G Anomalies G Accident occlusif ou iliaque droite) Une erreur s’est glissée dans la fiche FMC de
de rotation anomalie de rotation G Maladie de Hirschsprung (retard egora-PANORAMA du médecin n° 37 daté du 1er au
G Mésentère commun à l’élimination du méconium, 7 décembre 2014, consacrée à la coqueluche. Il fallait
constipation précoce) lire « La coqueluche est une infection bactérienne
G Appendicite (syndrome péritonéal) liée à Bordetella pertussis ».

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8›14 DÉCEMBRE 2014
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34 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 30

GYNÉCOLOGIE Les 10 points clés

Dr Nicolas Castaing,
gynécologue-obstétricien, 92, Sèvres.

À chacune sa contraception

Une vaste campagne de communication est menée pour tenter de diminuer le nombre
d’interruptions volontaires de grossesse en informant sur les diverses méthodes contraceptives.

G En 2012, 219 000 interruptions volontaires contraceptif pour une période supplémentaire

de grossesse (IVG) ont été pratiquées en de six mois par le pharmacien ou l’infirmière

France. Ce nombre est stable depuis une sur présentation d’une ordonnance datant de

dizaine d’années malgré de fortes disparités moins d’un an.

régionales. Les femmes de 20 à 24 ans res- G Les méthodes hormonales par progesta-

tent les plus concernées. Ce nombre d’IVG ne tifs sont utilisables chez la femme ne présen-

s’explique pas par un défaut de couverture tant pas de contre-indications (notamment

contraceptive, puisque seulement 3 % des thromboemboliques évolutifs). Plusieurs voies

femmes ne souhaitant pas de grossesse d’administration sont disponibles: pilule mi-

n’utilisent aucune méthode. Une étude récente croprogestative (lévonorgestrel ou étonoges-

révèle que la crise médiatique des pilules trel), et implant sous-cutané à l’étonogestrel.

(automne 2012) a bien eu un impact sur le PHANIE G Les dispositifs intra-utérins (DIU), au cuivre

nombre d’IVG en 2013 : 4 % des IVG sont ou au lévonorgestrel, peuvent être proposés

la conséquence de l’interruption de la contra- aux femmes, quelles que soient la parité et la

ception par peur irraisonnée à la suite des gique vise à rechercher des contre-indica- gestité ne présentant pas de contre-indica-

alertes médiatiques sur les pilules de troi- tions mais est également tourné vers la pré- tions (en particulier malformations utérines,

sième et quatrième génération. vention (frottis de dépistage, IST…). Un suivi infections en cours ou saignements inexpli-

G Le schéma contraceptif évolue lentement : visant à évaluer adéquation de la méthode qués) après avoir évalué et écarté un risque

les jeunes filles de 15 à 19 ans privilégient choisie, observance, tolérance et satisfaction infectieux avant la pose.

d’abord le préservatif. Elles l’abandonnent de la femme est mis en place. G Les méthodes barrières (préservatifs

ensuite au profit de la pilule, dont l’utilisation G Les estroprogestatifs sont utilisables masculins et féminins, diaphragme et cape

culmine jusqu’à 24 ans, pour décroître pro- chez la femme ne présentant pas de contre- cervicale, spermicides) ont une efficacité

gressivement, au bénéfice du stérilet, surtout indications (principalement d’ordre thrombo- contraceptive moindre que celle de la contra-

utilisé par les femmes déjà mères. embolique veineux ou artériel, hépatique, ception hormonale ou du DIU et nécessitent

Seules 6 % des 15-29 ans ont opté pour carcinologique…) et en prenant en compte que les deux partenaires soient motivés, et

d’autres solutions comme les implants, les les facteurs de risque de thrombose. Il est aient bien compris leur utilisation.

patchs ou les anneaux. recommandé de prescrire préférentiellement G Les méthodes naturelles (retrait, méthodes

G C’est dans ce contexte que l’Institut na- une pilule combinée contenant du lévonor- d’abstinence périodique et d’auto-observation)

tional de prévention et d’éducation pour gestrel ou norgestimate et la dose d’éthiny- ont une efficacité moins bonne que celle

la santé (Inpes) poursuit ses efforts d’in- lestradiol la plus faible (20 ou 30 μg) en des méthodes hormonales, mécaniques ou

formation sur le site choisirsacontracep- raison d’une possible augmentation du risque barrières.

tion.fr et avec le lancement en mai 2013 thromboembolique veineux et artériel en G Enfin, les méthodes de stérilisation néces-

d’une nouvelle campagne « La contraception fonction des doses d’éthinylestradiol. Les sitent de respecter un délai de réflexion de

qui vous convient : 12 méthodes existent ! ». autres estroprogestatifs (dont anneaux et quatre mois entre la demande initiale et

La HAS a également remis à jour en 2013 ses patchs) ne devraient être réservés qu’aux cas la réalisation de la stérilisation en raison du

recommandations de bonne pratique. À noter d’intolérance aux pilules de deuxième géné- caractère irréversible de la méthode.

que la loi garantit le secret de la délivrance ration et aux femmes pour lesquelles un autre

et de la prise en charge des contraceptifs type de contraception n’est pas possible. Les Références
pour les jeunes filles mineures âgées d’au 1. Haute Autorité de santé. Contraception: fiches
moins 15 ans depuis mars 2013. femmes doivent être informées des risques memo. www.has-sante.fr
G La consultation de contraception repose surtout la première année après l’instauration
sur un entretien dont le champ est large tant
au plan médical qu’au plan du vécu de la de la méthode ou après une interruption (> 2. Ansm. Contraceptifs hormonaux combinés (pilules,
femme et qui permet d’évaluer ses attentes 4 semaines) et reprise de la méthode (symp- anneau vaginal et patch): Position finale

tômes évoquant ces complications et qui du Comité des médicaments à usage humain.

doivent conduire à consulter) ainsi que sur la Point d’information. 25 novembre 2013.

et ses besoins. Un examen clinique et biolo- possibilité de faire renouveler une fois leur http://ansm.sante.fr

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13›19 OCTOBRE 2014
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

FMC GYNÉCOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Contraception : PHANIE 8. La principale nouveauté de ces der-
simplifier nières années est la possibilité de
son utilisation 4. Les bénéfices non contraceptifs de la proposer aux femmes nullipares une
pilule ne sont plus à démontrer : outre contraception par un stérilet en première
Malgré une diffusion la régularité des cycles et la diminution intention. La description, la démonstra-
massive de la ­contraception, voire la disparition des dysménorrhées tion et l’explication de l’intérêt et des avan-
le nombre d’IVG pratiquées et des ménorragies, l’effet bénéfique sur tages d’une telle contraception emportent
en France reste stable, une endométriose, l’amélioration de l’acné souvent l’adhésion des patientes. De plus,
autour de 200 000 chaque sont à considérer, de même que l’absence dans la mouvance « bio » actuelle, le DIU
année. Ces grossesses de sur-risque de cancer du sein retrouvé au cuivre, donc sans hormones, présente
inattendues sont liées à par la plupart des études scientifiques pour les patientes un réel avantage. Chez
des échecs contraceptifs et la diminution du risque de cancer de les jeunes femmes de moins de 25 ans, et
trop fréquents. l’ovaire et de l’endomètre... au moindre doute d’une situation à risque
de MST, une recherche de Chlamydia doit
DR VÉRONIQUE CAYOL*, PARIS 5. La pilule OP peut être prise en continu être systématiquement réalisée avant la
pouréviterlasurvenuedesrègles.Cette pose du stérilet. Chez 30 % des femmes,
1. La contraception orale œstroprogesta- prise sans interruption peut entraîner le stérilet au cuivre augmente l’abon-
tive (OP), prescrite depuis une cinquan- des spottings,quis’arrêtentaprèsuneinter- dance des règles. Le DIU ­hormonal au
taine d’années à des millions de femmes, ruption de traitement de quatre ou cinq lévonorgestrel (52 mg, Mirena) a l’avan-
a fait la preuve de son bénéfice. Le débat jours. Une nouvelle association OP a été ré- tage de diminuer les règles ou d’induire
médiatisé fin 2012 sur la survenue d’acci- cemment commercialisée, et provoque des uneaménorrhéechez plus delamoitiédes
dents thromboemboliques a participé à la règles quatre fois dans l’année seulement. patientes. Jaydess, DIU au lévonorgestrel
réévaluation des bénéfices et des risques (13,5 mg) pour les nullipares, réduit les
de la pilule. La pilule OP de 2e génération, 6. La prise de poids sous pilule, idée règles sans aboutir à une aménorrhée.
moins thrombogène, doit être préférée en fréquemment répandue, n’a pas été
premièreintentionàcellede3e génération. ­démontrée. Si l’appétit peut augmenter 9. En 2017, devant la survenue de nom-
les premiers mois, ce phénomène reste breux effets indésirables, la stérili-
2. Les accidents thromboemboliques transitoire. La baisse de libido est mise en sation définitive par la méthode Essure,
artériels sont essentiellement liés aux avant par certaines patientes et doit être qui consistait à insérer à l’origine des
facteurs de risque de la patiente : HTA, prise en compte. Une contraception par un trompes une spirale constituée de t­ itane
tabac, cholestérol et diabète, obésité, âge stérilet au cuivre, inerte, peut être propo- et de nickel, a été abandonnée. La clas-
(surtout après 40 ans). Si le risque est sée comme alternative. sique ligature de trompes par cœlios-
d­ oublé chez les patientes sous OP, il reste copie garde toute sa place lorsqu’une
très faible à cet âge de la vie et équivalent 7. Le patch (Evra) et l’anneau vaginal patiente est certaine de ne plus vouloir
quelle que soit la génération de la pilule. ­(Nuvaring), association OP, ont les d’enfant.
même contre-indications, bénéfices et
3. Le risque d’accidents thrombo- risques que les pilules. Leur galénique 10. Le choix de la contraception doit
emboliques veineux est propre à offre une meilleure observance pour les t­ enir compte de l’âge de la patiente,
chaque association OP et dépend à la fois patientes adeptes de ces modes d’adminis- des contre-indications médicales, des
de la dose d’œstrogène et de la génération tration. Leur coût et leur non-rembourse- possibilités d’observance du traitement
du progestatif associé. Ce risque est maxi- ment par l’assurance maladie est un frein en cas de contraception orale mais ­aussi
mal la première année de prise et diminue- à leur diffusion. de critères personnels et subjectifs. L’im-
rait ensuite progressivement. Les pilules plication du conjoint dans le choix de la
progestatives pures, composées de déso- contraception en améliore la tolérance.
gestrel ou de lévonorgestrel n’augmen-
tent pas le risque d’accident thrombo- RÉFÉRENCES
embolique veineux ou artériel. – HAS. Contraception : prescriptions et conseils aux femmes ;
juillet 2013. Mise à jour Janvier 2015.
– HAS. Méthodes contraceptives : focus sur les méthodes
les plus efficaces disponibles ; mars 2013, dernière modification
novembre 2017.

* Le Dr Véronique Cayol déclare n’avoir

aucun lien d’intérêts concernant les données

dans cet article.

24 / n° 167 26 février > 4 mars 2018

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LES 10 POINTS

CLÉS

Le dispositif intra-utérin 7. Le retrait du stérilet est très simple et
très rapide : il suffit de tirer doucement
Les dispositifs intra-utérins peuvent être proposés sur les fils pour qu’il sorte en repliant ses
aux femmes, quelles que soient la parité et la gestité. « bras ». Si la patiente souhaite poursuivre
avec cette méthode contraceptive et si elle
DR ALAIN TAMBORINI*, HEGP, PHANIE est bien tolérée, un nouveau dispositif
PARIS peut être inséré sans problème lors de la
De nombreuses études ont montré même consultation. Si une grossesse est
1. La fréquence d’utilisation des stérilets une réduction du nombre de grossesses désirée, elle peut être envisagée sans délai.
ou dispositif intra-utérin (DIU) est en non désirées avec les DIU.
augmentation : c’est la deuxième méthode 8.Le DIU est une méthode non contrai-
de contraception, derrière la pilule,qu’elle 4. Une consultation préalable permet de gnante qui ne pose pas de problème
dépasse même chez les femmes de plus de donner des informations sur les diffé- d’observance, qui ne bloque pas un méca-
40 ans. En 2015 en France, près de 750 000 rents moyens de contraception en général nisme physiologique et qui n’interfère pas
stérilets ont été posés. et sur le stérilet en particulier. avec l’acte sexuel. Le stérilet hormonal a
aussi l’avantage de diminuer les douleurs
2. Le stérilet est un petit appareil de 3 ou 5.LeDIUseposelorsd’unesimpleconsul- et l’abondance des règles, permettant
4 cm de long en plastique souple que tation de gynécologie par un profession- même, le plus souvent, l’installation d’une
l’on insère dans la cavité utérine. Il existe nel de santé formé (gynécologue, médecin aménorrhée de longue durée.
deux types de stérilet : généraliste, sage-femme). La pose peut s’ef- Il s’agit d’une méthode très efficace: sur
– le stérilet au cuivre conjugue deux ac- fectuer au cabinet, en clinique, à l’hôpital, cinq ans, le risque de grossesse est inférieur
tions : il crée dans l’utérus un milieu hos- dans un centre de santé ou dans un centre à 2 % avec le stérilet au cuivre et inférieur
tile aux spermatozoïdes et il entraîne des de planification et d’éducation familiale. La à 1 % avec le stérilet hormonal. Ce risque
modifications de la muqueuse utérine, qui pose s’effectue un des derniers jours des diminue avec l’âge : au-delà de 40 ans, les
devient inapte à la nidation. Il peut rester règles ou un des jours qui suivent la fin des grossesses sur stérilet sont rares.
efficace et en place cinq à dix années. Il règles. Chez les femmes qui ont déjà accou-
existe une vingtaine de stérilets au cuivre ché, la pose est relativement facile et assez 9. Une certaine augmentation de la durée
disponibles dont des tailles « mini » pour rapide. Le DIU est inséré dans la cavité, et et de l’abondance des règles est habi-
les femmes qui n’ont pas eu d’enfant ; ne dépasseront du col au fond du vagin que tuelle avec le stérilet au cuivre. Les règles
– le stérilet hormonal a la forme d’un T deux fils très fins que l’on coupe habituelle- peuvent être précédées et suivies de plu-
avec, dans sa branche verticale, un petit ment à environ 2-3 cm et qui permettront sieurs jours de spotting imposant une
réservoir d’hormone. Pendant toute la du- les contrôles. protection. Le stérilet hormonal peut en-
rée de vie du stérilet (3 ou 5 années selon le traîner depetits saignements intempestifs
modèle), le réservoir libère régulièrement 6.Un examen de contrôle est nécessaire les premières semaines voire les premiers
un progestatif, le lévonorgestrel, qui agit un mois plus tard, puis une fois par an. mois puis, habituellement, s’installe une
de deux façons : sur la glaire cervicale, qui Les examens ont pour but de vérifier la aménorrhée. Dans quelques cas, en raison
s’épaissit, empêchant ainsi l’ascension des position du stérilet et sa bonne tolérance. de la classe hormonale du lévonorgestrel,
spermatozoïdes, et sur la muqueuse uté- une acné peut se voir chez des femmes
rine, qui ne peut se développer et devient prédisposées. Le stérilet ne protège pas
inapte à la nidation. contre les grossesses extra-utérines.

3. Pour mettre en place un stérilet, il 10. Depuis 2004, le stérilet n’est plus
ne doit pas y avoir d’infection ni même réservé aux femmes ayant eu des
de risque d’infection génitale. On décon- enfants et peut être envisagé chez la nul-
seille donc le stérilet aux femmes ayant lipare. Le risque d’infection n’est pas lié
des antécédents de salpingite ou à risque à la présence du stérilet mais au compor-
d’infection sexuellement transmissible tement sexuel.
(IST). Les anomalies de la cavité utérine,
un agrandissement ou une déforma- RÉFÉRENCES
tion (par un polype ou un fibrome sous- http://www.sante.gouv.fr/contraception-sommaire.html
muqueux) constituent aussi des contre- www.planning-familial.org
indications.
Le Dr Alain Tamborini déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

16 > 22 mai 2016 N° 97 / 25

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egora # 52 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 19

GYNÉCOLOGIE Les 10 points clés

Pr François Haab, 75009 Paris

Les cystites bactériennes

De prise en charge généralement facile, les cystites bactériennes peuvent
devenir plus compliquées en cas d’infections récidivantes.

G La cystite bactérienne repré- quant à la patiente qu’il existe

sente un motif extrêmement fré- Prévention des cystites récidivantes toujours un décalage entre
quent de consultation, avec une la stérilisation des urines et

incidence annuelle d’environ 25 à la disparition des symptômes.

30% chez les femmes âgées de Règles hygiéno-diététiques En cas d’efficacité clinique,
30 à 40 ans. Une étude récem- la réalisation d’un Ecbu de
ment conduite en Italie a montré – Diurèse de 1,5 l/24 h, avec mictions régulières contrôle n’est pas utile. Si les
que la prévalence de l’infection – Canneberge douleurs sont importantes, il
urinaire (IU) était en moyenne – Traitement de la constipation est peut être utile d’associer un
de 18,7 cas en moyenne vus par – Prévention d’une carence hormonale locale traitement anti-inflammatoire
médecin généraliste par mois. pour deux à trois jours.
chez les femmes ménopausées
– Mictions post-coïtales

G Les symptômes de l’IU basse Si inefficacité G Ce n’est qu’en cas de persis-
non compliquée sont extrême- tance des symptômes au-delà

ment variables d’une patiente Discuter antibiothérapie prolongée à faible dose de la 72e heure ou de l’appari-

à l’autre et peuvent également tion d’une complication ou en-

prendre différents aspects chez core d’une rechute précoce que

une même patiente. L’IU peut être pourraient témoigner d’une uro- l’Ecbu, associé à une leucocyturie l’Ecbu est prescrit.

totalement asymptomatique et pathie sous-jacente. Le terrain supérieure à 104/ml. G Les rechutes bactériennes sont

découverte sur un Ecbu réalisé est par ailleurs à prendre en G En pratique courante, l’Ecbu définies par la persistance d’une

à titre systématique. Les symp- considération, l’immunodépres- n’est réalisé qu’en cas d’échec infection, et ce malgré un traite-

tômes usuels sont une augmenta- sion et la grossesse étant les si- du traitement de première in- ment bien conduit. Il est important

tion de la fréquence mictionnelle tuations à identifier car à risque tention ou s’il existe des fac- dans cette situation d’avoir recours

associée à des urgenturies et plus important de complication. teurs particuliers de gravité : à un bilan étiologique qui puisse

des brûlures mictionnelles. Les G L’examen clinique est habi- terrain, fièvre… Ainsi dans la permettre d’expliquer cette per-

douleurs abdominales à type de tuellement normal. On note par- majorité des cas, l’analyse de sistance bactérienne. Ce bilan

crampe hypogastrique sont éga- fois une sensibilité hypogastrique. la bandelette urinaire à la re- relativement simple comporte im-

lement fréquentes, et il n’est pas L’examen gynécologique est in- cherche d’une leucocyturie ou pérativement un Ecbu à la recher-

rare que la patiente présente une dispensable afin d’éliminer une d’un taux de nitrite élevé est che d’une résistance acquise en

hématurie, ce symptôme pouvant éventuelle vaginite. On recherche suffisante. La sensibilité du test cours de traitement, une échogra-

être parfois au premier plan et également une tuméfaction dou- est augmentée si l’analyse est phie rénale à la recherche d’une

constituer le motif de consultation. loureuse sous-uréthrale pouvant réalisée sur des urines un peu pathologie rénale et une cysto-

G La température est normale- faire évoquer un abcès des glan- plus concentrées. En première scopie à la recherche d’une pa-

ment inférieure à 38 °C. Une des de Skene ou un diverticule de intention, dans le cas où l’exa- thologie organique vésicale.

fièvre supérieure doit faire évo- l’urèthre. Enfin, l’examen recher- men clinique est normal et s’il G Les cystites récidivantes sont

quer le diagnostic de pyélo- che un prolapsus urogénital qui n’existe aucun argument en fa- définies par la survenue de plus

néphrite aiguë. Les douleurs pourrait constituer un facteur de veur d’une pyélonéphrite aiguë, de trois épisodes par an. Ces

lombaires bilatérales ne sont pas risque. aucun autre examen complé- épisodes sont séparés d’un in-

rares dans ce contexte et ne doi- G E. coli est le germe le plus mentaire n’est nécessaire. tervalle libre, ce qui les différen-

vent pas faire porter un diagnos- fréquemment identifié. Il est G Le traitement de première cie des rechutes, où les crises

tic par excès de pyélonéphrite. en cause dans 85 % des cas intention associe des recom- s’enchaînent sans période de

On se méfiera cependant plus environ. Les autres germes mandations hygiéno-diététiques, rémission (voir schéma).

des lombalgies franches unilaté- habituellement retrouvés sont en particulier une augmentation

rales. L’hématurie macrosco- Proteus, les klebsielles, Entero- des boissons, surtout en pé-

pique ne constitue pas en soi un coccus fæcalis et Staphylococ- riode de crise aiguë. Un traite-

facteur de mauvais pronostic. Il cus saprophyticus. L’IU est ment antibiotique probabiliste Référence
est important de rechercher des reconnue lorsque le nombre de en prise unique est préféren- Haab F, et al. Presse Med 2006;

troubles vésicosphinctériens qui germe est supérieur à 105/ml sur tiellement choisi tout en expli- 35(9 Pt 1):1235-40.

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30 MARS›5 AVRIL 2015
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egora # 30 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 35

GYNÉCOLOGIE Les 10 points clés

Dr Nicolas Castaing, centre hospitalier
des Quatre Villes, site de Sèvres.

Les dysménorrhées – préciser l’ancienneté des symptômes (par rapport aux premières
règles), la date de survenue des douleurs par rapport aux règles
Fréquente chez les jeunes filles, (avant, au début, pendant et/ou après) ;
ce symptômes doit conduire à un examen – évaluer la quantité et la durée des règles (normales, hypoménor-
approfondi car il peut exister une cause rhée, ménorragies) ;
organique. – rechercher la coexistence d’une dyspareunie profonde ;
– préciser si une contraception est suivie et de quel type (œstro-
G La dysménorrhée, ou menstruation douloureuse, est un motif fré- progestatifs, DIU…) ;
quent de consultation qui ne doit pas être banalisé, notamment en – rechercher des signes d’accompagnement (nausées, migraine…).
raison de l’absentéisme scolaire ou social qu’elle entraîne. G Le premier bilan doit comporter :
– l’évaluation de l’intensité de la douleur par échelle numérique et
G Le plus fréquemment, une dysménorrhée est « essentielle » ; la recherche d’un éventuel retentissement social ;
dans ce cas, l’examen clinique et échographique est normal. Les – la recherche d’une anomalie utéro-annexielle par le toucher vagi-
douleurs surviennent au début des règles et disparaissent dès que nal et l’échographie pelvienne (sus-pubienne et endovaginale) en
l’écoulement est franc. Il s’agit le plus souvent d’une jeune femme cas de dysménorrhée secondaire. Le toucher vaginal n’est pas
(dysménorrhée primaire) sans contraception et qui n’a jamais ac- indispensable de première intention chez la jeune fille. L’IRM pel-
couché. Aucun bilan supplémentaire n’est nécessaire. vienne reste un examen précieux de seconde intention.
G Certains diagnostics doivent être évoqués dans des contextes
G Une lésion organique pelvienne doit être systématiquement particuliers :
évoquée devant une dysménorrhée « secondaire », surtout si les – dans les suites d’une conisation, une sténose cervicale doit être
symptômes résistent au traitement médical. évoquée ;
– dans le cas d’un utérus fibromateux, des douleurs à type de
G L’endométriose est la cause la plus fréquente de dysménorrhée pesanteur pelvienne peuvent être accentuées pendant les règles ;
secondaire. Elle associe le plus souvent une dysménorrhée tardive – une synéchie isthmique (accolement fibreux intra-utérin) doit être
(2e-3e jour des règles et après celles-ci) et des dyspareunies pro- évoquée dans les suites d’un curetage (IVG ou fausse couche)
fondes (douleurs lors des rapports lorsque les règles s’écoulent insuffisamment (règles peu abon-
sexuels). L’utérus est souvent ré- dantes ou absentes) ; une hématométrie (rétention de sang dans la
troversé, la douleur est repro- cavité utérine) sera recherchée par échographie. L’hystéroscopie
duite par le toucher vaginal au diagnostique est alors l’examen de choix.
niveau du cul-de-sac postérieur. G Un DIU peut révéler, ou plus souvent aggraver une dysménorrhée
Une infertilité peut compléter le préexistante. Dans ce cas, son bon positionnement doit être vérifié
tableau. L’adénomyose est une et le retrait envisagé en cas d’endométrite ou si les symptômes sont
atteinte endométriosique de l’uté- invalidants.
rus. Elle est fréquemment associée G Les traitements médicaux sont très efficaces en cas de dys-
à des ménorragies à la quarantaine. ménorrhée essentielle. Ils sont prescrits dès le début des règles.
G L’interrogatoire est essentiel, il On utilisera :
doit : – les antiprostaglandines, qui sont le traitement de choix ;
– le paracétamol seul ou en association avec les Ains ;
L’échographie – les contraceptifs œstroprogestatifs (en l’absence de contre-
en première intention indication) qui apportent une amélioration significative, qu’ils soient
prescrits de façon cyclique ou en continu ;
Une malformation utérine ou cervico-vaginale – les progestatifs du 15e au 25e jour du cycle ou à dose antigona-
peut être révélée au cours des premières dotrope (8e-25e), ou le DIU.
menstruations (hématocolpos et hémivagin G Le traitement étiologique d’une lésion organique, notamment l’endo-
borgne) et peut être associée métriose, est impératif. La prise en charge spécifique sera médicale
à une dysménorrhée chez l’adolescente. et/ou chirurgicale.
Une hystérosalpingographie ne doit être
prescrite qu’après un avis spécialisé, car il s’agit Référence
d’un examen agressif. L’échographie pelvienne Paris L, Paillocher N, Simon G, Ledigabel JF, Catala L, Descamps P.
et rénale est l’examen de première intention. Dysménorrhées. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie,
161–A-15, 2008.

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13›19 OCTOBRE 2014
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20 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora #74

GYNÉCOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche*

La ménopause

Le traitement hormonal de la ménopause garde une place dans la prise en charge
des troubles climatériques et la prévention de l’ostéoporose.

OOLa ménopause est définie par l’arrêt des menstruations depuis sont : cholestérol, triglycérides, fractionnement lipidique, glycémie.
un an. Elle est la conséquence de l’arrêt de l’activité folliculaire OOUne mammographie est réalisée tous les deux ans.
liée à une insuffisance ovarienne survenant vers l’âge de 50 ans. On OOUn frottis cervicovaginal tous les trois ans. La mesure de la
parle de ménopause précoce avant 40 ans et de ménopause tardive
après 55 ans. On définit aussi la périménopause qui est la période densité minérale osseuse est remboursée dans certaines
au cours de laquelle on observe une réduction de l’activité follicu­ conditions.
laire.Tous les ans, 400 000 à 500 000 femmes entrent dans la pé­ OOLes conséquences à long terme de la ménopause sont princi-
riode de la ménopause, à un âge moyen de 50 à 51 ans et demi. palement l’ostéoporose et un risque cardiovasculaire accru.
S’y ajoute un probable impact sur les fonctions cognitives.
OOLa ménopause est caractérisée par le syndrome climatérique, OOLa prise en charge de la ménopause est fondée sur le traite-
qui comprend : des bouffées vasomotrices, des sueurs nocturnes, ment hormonal de la ménopause (THM), ainsi que des traite­
des troubles génito-urinaires et des douleurs articulaires. Les ments symptomatiques non hormonaux, et des règles hygiéno-­
bouffées de chaleur touchent 75 % des femmes, persistent plus de diététiques.
cinq années dans la moitié des cas et même plus de dix ans chez OOLe traitement hormonal de la ménopause (THM) ne doit pas
une femme sur quatre. être prescrit ou renouvelé de façon systématique, et il n’est pas
recommandé chez les femmes qui n’ont pas de symptômes. Le
OOL’interrogatoire évalue le risque cardiovasculaire, de cancers temps où le THM était largement préconisé à quasiment toutes les
et d’ostéoporose. Il prend en compte notamment : femmes est révolu. Néanmoins, ses bénéfices potentiels en termes
–­ l’âge de ménopause de la mère ; de qualité de vie, de prévention de l’ostéoporose, voire de préven­
– les antécédents familiaux et personnels (thrombose veineuse, tion primaire du risque cardiovasculaire lorsqu’il est débuté dans
hypertension artérielle, cancers, fractures, affection hépatique grave) ; les premières années de la ménopause ne doivent pas être passés
–­ la durée de l’aménorrhée ; sous silence. Le THM peut être prescrit en cas de troubles clima­
–­ l’importance des troubles climatériques (possibilité d’établir un tériques gênants, en particulier de bouffées de chaleur, s’accom­
score). pagnant volontiers de sueurs nocturnes et d’insomnie, et
L’examen clinique est général et gynécologique. retentissant sur la qualité de vie.
Chez la femme ménopausée entre 50 et 60 ans, sans fracture et
OOUn test thérapeutique à la progestérone est parfois utile, en présentant des troubles climatériques, le THM peut être indiqué en
particulier si l’on veut mettre en place un traitement hormonal de la prévention de la perte osseuse post-ménopausique quand l’ostéo­
ménopause (THM) avant la période de douze mois d’aménorrhée. densitométrie témoigne d’une ostéopénie ou d’une ostéoporose.
La pratique de dosages biologiques (classiquement FSH, estradiol) Le THM constitue le moyen le plus simple, le plus efficace et aussi
n’est pas habituellement nécessaire pour affirmer l’installation le moins coûteux de prévenir l’ostéoporose chez la femme méno­
de la ménopause. Les autres examens biologiques nécessaires pausée à risque osseux, en particulier dans les années qui suivent
la ménopause.
THM : modalités de prescription OODes traitements homéopathiques peuvent être efficaces contre
les troubles climatériques. Des préparations de phytothérapie
Il y a un consensus des Pour ajuster la posologie (phytoestrogènes) peuvent être utilisées. Pour la sècheresse vagi­
autorités de santé et de e­ strogénique, on se fonde nale, les hydratants et lubrifiants vaginaux peuvent être utiles.
toutes les sociétés savantes e­ ssentiellement sur Références
sur l’emploi de la dose la clinique : Lopes P, Trémollières F. Ménopause et andropause-ménopause.
minimale efficace. En pratique, – signes de surdosage : Rev Prat 2012;62:399-406.
une posologie quotidienne mastodynie, sensation de Tamborini A. Le traitement hormonal de la ménopause.
d­ ’estradiol de 1 mg par voie « gonflement », œdèmes, Egora-PANORAMA du médecin, 2015;n°61,20.
orale, 0,75 mg en gel ou anxiété, nervosité, irritabilité ; * journaliste, egora-Panorama du médecin, Global Média Santé.
0,025 mg en patch supprime – signes de sous-dosage :
les bouffées de chaleur de bouffées de chaleur,
4 femmes sur 5, tout en sécheresse vaginale, asthénie,
­préservant leur capital osseux. tendance dépressive.

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9›15 NOVEMBRE 2015
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20 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 61

GYNÉCOLOGIE Les 10 points clés

Dr Alain Tamborini, Paris

Le traitement hormonal de la ménopause

BSIP OOEn cas de troubles climatériques gênants, en particulier vaso-
moteurs, le THM est le seul traitement efficace permettant de sup-
Avec des précautions d’emploi primer les bouffées de chaleur rapidement (habituellement dès le
et une certaine vigilance, le traitement premier mois) et totalement chez la grande majorité des femmes.
hormonal de la ménopause conserve
une place de choix irremplaçable OOConcernant les modalités de prescription, il y a un consensus
dans la prise en charge des troubles des autorités de santé et de toutes les sociétés savantes sur l’em-
de la ménopause. ploi de la dose minimale efficace. En pratique, une posologie quoti-
dienne d’estradiol de 1 mg par voie orale, 0,75 mg en gel ou 0,025 mg
OOEn décembre 2003, les agences européenne et française du mé- en patch, supprime les bouffées de chaleur de 4 femmes sur 5, tout
dicament (Emea et Afssaps) ont émis des recommandations enca- en préservant leur capital osseux. Les faibles doses peuvent être
drant l’emploi du traitement hormonal de la ménopause (THM). Ces mieux tolérées et avoir un meilleur rapport bénéfices-
recommandations sont toujours en vigueur aujourd’hui. risques que les doses standard.

OOLe THM ne doit pas être prescrit ou renouvelé de façon systéma- OOPour ajuster la posologie estrogénique, on se fonde essentielle-
tique, et il n’est pas recommandé chez les femmes qui n’ont pas ment sur la clinique :
de symptômes. Le temps où le THM était largement préconisé à – signes de surdosage : mastodynie, sensation de « gonflement »,
quasiment toutes les femmes est révolu. œdèmes, anxiété, nervosité, irritabilité ;
– signes de sous-dosage : bouffées de chaleur, sécheresse vagi-
OOLes bouffées de chaleur, qui s’accompagnent souvent de sueurs nale, asthénie, tendance dépressive.
nocturnes et d’insomnie, touchent 75 % des femmes, persistent
plus de cinq années dans la moitié des cas et même plus de dix OOIl n’y a pas de durée limite, fixée arbitrairement, pour la pres-
ans chez une femme sur quatre. cription du THM, et qui s’appliquerait à toutes les femmes quels
que soit l’âge de leur ménopause, leurs symptômes, leurs facteurs
OOLe THM est un traitement de la qualité de vie et n’est jamais de risque. Un THM peut donc être poursuivi tant que persistent des
obligatoire. Il peut être prescrit en cas de troubles climatériques troubles climatériques gênants et ­altérant la qualité de vie, chez une
gênants, en particulier de bouffées de chaleur, s’accompagnant femme informée et volontaire.
volontiers de sueurs nocturnes et d’insomnie, et retentissant sur
la qualité de vie. La place des troubles climatériques est ainsi OODans l’optique de réévaluer l’intérêt du THM et savoir si une
p­ répondérante : pas de THM sans troubles climatériques. Mais la femme a toujours besoin de son traitement, on peut, chaque année,
notion de « gêne » est subjective et personnelle. C’est à la patiente suspendre le traitement pendant un ou deux mois, sans autre
d’apprécier sa gêne et de savoir si celle-ci justifie l’instauration incon­vénient que la réapparition éventuelle des bouffées de cha-
d’un THM. La patiente traitée doit être informée et volontaire. leur. Si les symptômes redeviennent gênants, on pourra reprendre
le traitement si on le juge opportun et avec l’agrément de la pa-
tiente. Aucune décision concernant l’emploi du THM n’est défini-
tive. On peut aussi réduire progressivement les doses et/ou la durée
d’administration du traitement au cours du mois afin d’obtenir une
réduction progressive, évitant ainsi un sevrage brutal.

OOChez la femme ménopausée entre 50 et 60 ans, sans fracture
et présentant des troubles climatériques, le THM peut être indiqué
en prévention de la perte osseuse post-ménopausique quand l’ostéo-
densitométrie témoigne d’une ostéopénie ou d’une ostéoporose.
Le THM constitue le moyen le plus simple, le plus efficace et aussi
le moins coûteux de prévenir l’ostéoporose chez la femme méno-
pausée à risque osseux, en particulier dans les années qui suivent
la ménopause.

Références
– Association française pour l’étude de la ménopause (Afem) :
www.menopauseafem.com
– International Menopause Society (IMS) : www.imsociety.org

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8›14 JUIN 2015
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FMC GYNÉCOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Ménopause : symptômes à moyen et long terme

Les symptômes de la ménopause ne doivent pas être considérés comme une fatalité,
car de multiples solutions efficaces existent, à adapter à chaque femme.

DR MARIELLE AMMOUCHE*, 5. L’interrogatoire est fondamental, DR propre des estrogènes n’est pas clairement
SAINT-CLOUD (92) r­ echerchant les signes de carence es- établi. Il pourrait s’agir plus largement du
trogénique au niveau génital et urinaire : vieillissement et de l’augmentation des
1. La ménopause est définie par l’arrêt sécheresse vaginale, irritation, dyspareu- facteurs de risque : obésité, diabète, HTA,
des menstruations depuis un an. Elle nie, prurit, douleurs et sensations de hypercholestérolémie.
est la conséquence de l’arrêt de l’activité brûlures, pertes anormales jaunes ou
folliculaire liée à une insuffisance ova- aqueuses, spotting, urgences urinaires, 8. L’interrogatoire devra donc évaluer
rienne survenant vers l’âge de 50 ans. On dysurie, ou infections urinaires à répéti- aussi le risque cardiovasculaire, de
parledeménopauseprécoceavant40 ans tion. Ils peuvent entraîner une baisse de cancers et d’ostéoporose. Il prend en
et de ménopause tardive après 55 ans. la qualité de vie, ainsi que des perturba- compte notamment : l’âge de ménopause
Tous les ans, 400 000 à 500 000 fem- tions de la fonction sexuelle : baisse de la de la mère, les antécédents familiaux et
mes entrent dans la période de la mé- libido… En outre, ce sujet reste tabou pour personnels (thrombose veineuse, hyper-
nopause, à un âge moyen de 50 à 51 ans de nombreuses femmes. tension artérielle, cancers, fractures,
et demi. a­ ffection hépatique grave), l’importance
Les femmes hésitent à parler des des troubles climatériques. .
2. Les classiques bouffées vasomotrices symptômes de la ménopause, souvent
et sueurs nocturnes surviennent considérés comme tabous. 9. Enfin, au cours de la ménopause,
précocement. La fréquence et la sé- existent aussi des troubles moins
vérité de ces troubles diminuent avec 6. Lessymptômesàlongtermesontprin- spécifiques de l’arrêt des sécrétions ova-
le temps. Cependant, ils peuvent être cipalement constitués par les troubles riennes, comme les troubles du sommeil,
encore présents plus de dix ans après osseux et cardiovasculaires. La perte os- de l’humeur et des fonctions cognitives.
la ménopause chez environ un quart seuse s’accélère en effet au moment de
des femmes. la ménopause en raison de la carence es- 10. La prise en charge de la ménopause
trogénique. 25 % des femmes de plus de est fondée sur le traitement hormo-
3. Apparaissent aussi des perturbations 65 ans et 50 % de celles de plus de 80 ans nal de la ménopause (THM), des traite-
génito-urinaires, qui sont d’instal- en sont atteintes. Et le nombre de frac- ments symptomatiques non hormonaux,
lation progressive, liées à la carence en tures ostéoporotiques est actuellement en et des règles hygiéno-diététiques. En
estrogènes. L’atrophie vulvo-vaginale est hausse : 165 000 ont été comptabilisées en cas de troubles de la sphère urogénitale,
ainsi constatée généralement quatre à 2013 contre 150 000 en 2011. on utilisera un traitement hormonal (local
cinq ans après le début de la ménopause. ou systémique) ou non hormonal (lubri-
Elle touche plus d’une femme ménopau- 7. La ménopause est également associée fiants vaginaux ou hydratants locaux).
sée sur deux. à une augmentation du risque cardio- L’estrogénothérapie est cependant
La carence en estrogènes entraîne une vasculaireàlong terme.Cependant,lerôle considérée comme le traitement le
diminution des dimensions de l’utérus, plus efficace. On choisira un traitement
des ovaires, du canal vaginal, un amincis- local si le traitement systématique n’ap-
sement de l’épithélium vaginal et un paraît pas nécessaire, par exemple en
appauvrissement du volume total des l’absence de troubles climatériques gê-
fluides vaginaux. nants.

4. Enfin, les modifications au niveau RÉFÉRENCES
vaginal provoquent une élévation du Lopes P, Trémollières F. Ménopause et andropause-ménopause.
pH local, favorisant le développement de Rev Prat 2012;62:399-406.
mycoses ou d’infections bactériennes. www.inserm.fr
Des modifications peuvent apparaître
également au niveau urinaire, à l’origine * Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
de différents symptômes urinaires. aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

20 / n° 106 12 > 18 septembre 2016

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30 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 71

GYNÉCOLOGIE Les 10 points clés

Dr Nicolas Castaing, Sèvres (92)

Prescrire une contraception

Le choix de la méthode contraceptive dose d’éthinylestradiol la plus faible (20 ou 30 µg) en raison d’une
dépend de chaque patiente et conditionne possible augmentation du risque thromboembolique veineux et ar-
sa bonne observation. tériel en fonction des doses d’éthinylestradiol. Les autres estro-
progestatifs (dont anneaux et patchs) ne devraient être réservés
OODepuis une dizaine d’années, le nombre d’interruptions qu’aux cas d’intolérance aux pilules de deuxième génération et aux
­volontaires de grossesse (IVG) n’a pas diminué. En 2012, femmes pour lesquelles un autre type de contraception n’est pas
219 000 IVG ont été réalisées en France. Les femmes de 20 à possible.
24 ans restent les plus concernées. Pourtant, on n’observe pas de OOLes méthodes hormonales par progestatifs sont utilisables
défaut de couverture contraceptive : seulement 3 % des femmes chez la femme ne présentant pas de contre-indications ­(notam­-
ne souhaitant pas de grossesse n’en utilisent aucune ; et en 2007, ment thromboemboliques évolutifs). Plusieurs voies d’administration
2 femmes sur 3 ayant eu recours à l’IVG utilisaient une méthode sont disponibles : pilule microprogestative (lévonorgestrel [LNG] ou
de contraception qui n’a pas fonctionné. Les autorités mettent étonogestrel), et implant sous-cutané à l’étonogestrel. Les femmes
donc l’accent depuis quelques années sur le choix de la méthode doivent être informées des possibles troubles menstruels (métror-
contraceptive. ragies, spotting ou aménorrhée) fréquents avec ce type de
contraception.
OOLes jeunes filles de 15 à 19 ans privilégient d’abord le pré- OOLes dispositifs intra-utérins peuvent être proposés aux femmes,
servatif. Elles l’abandonnent ensuite au profit de la pilule, dont quelles que soient la parité et la gestité, ne présentant pas de
l’utilisation culmine jusqu’à 24 ans, pour décroître progressive- contre-indications (en particulier malformations utérines, infections
ment au bénéfice du stérilet, surtout utilisé par les femmes déjà en cours ou saignements inexpliqués) après avoir évalué et écarté
mères. Seules 6 % des 15-29 ans ont opté pour d’autres solutions, un risque infectieux avant la pose.
comme les implants, les patchs ou les anneaux. OOLes méthodes barrières (préservatifs masculins et féminins,
diaphragme et cape cervicale, spermicides) ont une efficacité
OOLa consultation de contraception repose sur un entretien dont contraceptive moindre.
le champ est large tant au plan médical qu’au plan du vécu de la OOLes méthodes naturelles (retrait, méthodes d’abstinence pério-
femme et qui permet d’évaluer ses attentes et ses besoins. dique et d’auto-observation) ont une efficacité moins bonne que
Un examen clinique et biologique vise à rechercher des contre- celle des méthodes hormonales, mécaniques ou barrières.
indications mais est également tourné vers la prévention (frottis OOEnfin, les méthodes de stérilisation nécessite de respecter un
de dépistage, IST…). Un suivi visant à évaluer l’adéquation de la délai de réflexion de quatre mois entre la demande initiale et la
méthode choisie, l’observance, la tolérance et la satisfaction de la réalisation de la stérilisation en raison du caractère irréversible
femme est mis en place. de la méthode.
Références
OOLes estroprogestatifs sont utilisables chez la femme ne pré- 1. Haute Autorité de santé. Contraception : fiches mémo. www.has-sante.fr
sentant pas de contre-indications (principalement d’ordre thrombo- 2. Ansm. Point d’information. 25 novembre 2013. http://ansm.sante.fr
embolique veineux ou artériel, hépatique, carcinologique…) et en Le Dr Nicolas Castaing déclare être expert consultant auprès des
prenant en compte les facteurs de risque de thrombose. laboratoires MSD.

OOIl est recommandé de prescrire préférentiellement une pilule
combinée contenant du lévonorgestrel ou du norgestimate et une

La contraception d’urgence période du cycle menstruel sauf en cas par inhibition ou retardement de l’ovulation.
de retard des règles. Deux types sont Le LNG peut être utilisé jusqu’à soixante-
La contraception d’urgence désigne ­actuellement disponibles  : douze heures (3 jours) après un rapport
les méthodes contraceptives qui visent – le lévonorgestrel (LNG) per os à la dose sexuel non ou mal protégé (indication de
à prévenir la survenue d’une grossesse unique de 1,5 mg, qui est un progestatif l’AMM) mais de préférence dans les douze
après un rapport non ou mal protégé. agissant principalement en inhibant ou heures après le rapport. Tandis que l’UPA
Il en existe deux méthodes, hormonale en retardant l’ovulation ; peut être pris jusqu’à cent vingt heures
(ou pilule du ­lendemain) ou intra-utérine. – l’ulipristal acétate (UPA) per os, (5 jours) après un rapport.
La contraception d’urgence hormonale à la dose unique de 30 mg, qui est
se présente sous la forme d’un seul un modulateur sélectif des récepteurs Source : Haute Autorité de santé. Contraception
comprimé à prendre à n’importe quelle à la progestérone agissant principalement d’urgence. Fiche mémo. Décembre 2013.

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19›25 OCTOBRE 2015
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