Les 10 Points Clés (2019)

22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 36

PNEUMOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

L’asthme sévère

L’asthme sévère est caractérisé par la nécessité d’un traitement lourd.
Il est à l’origine d’un risque augmenté d’exacerbations.

G L’asthme, dont la prévalence augmente constamment, touche au- commun un risque augmenté d’exacerbations, qu’il est nécessaire

jourd’hui environ 3,5 millions de Français. Sa sévérité repose princi- de prévenir par un contrôle optimal de la maladie.

palement sur le nombre de traitements anti-inflammatoires reçus et G En cas d’asthme sévère non contrôlé, une démarche standardisée

le meilleur niveau de fonction respiratoire accessible. est nécessaire. Il s’agit d’abord de confirmer le diagnostic d’asthme,

G L’asthme sévère est ainsi défini par « un asthme nécessitant, pour sans ajout d’une autre pathologie (insuffisance cardiaque gauche,

que le contrôle soit maintenu, un traitement par corticoïdes inhalés anxiété, Bpco, tumeur…). Lorsque l’asthme reste mal contrôlé mal-

à forte dose associés à des bronchodilatateurs de longue durée gré un traitement inhalé maximal et que les diagnostics différentiels

d’action, ou un asthme pour lequel le contrôle n’est pas obtenu malgré ou associés ont été éliminés, il s’agit d’un asthme sévère difficile à

un traitement important » (Global Initiative for Asthma, NIH, publica- contrôler.

tion 02-3659). G On établit ensuite le phénotype de l’asthme. On distingue ainsi

G En conséquence, cette définition ne distingue pas les patients l’asthme atopique ou allergique et l’asthme non allergique. Ce der-

selon le contrôle de la maladie. Les asthmatiques sévères corres- nier, volontiers hyperéosinophilique de survenue tardive, est difficile

pondent à ceux pour lesquels le contrôle est obtenu avec un traitement à traiter ; il est souvent associé à une polypose naso-sinusienne et/ou

de niveau 4 (corticoïdes inhalés à forte dose et bronchodilatateurs de à une intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ains).

longue durée d’action) ou 5 (corticoïdes oraux et/ou omalizumab en Dans certains centres spécialisés, un véritable diagnostic inflam-

plus du traitement de niveau 4) mais aussi à ceux qui restent mal matoire de l’asthme peut compléter le diagnostic fonctionnel donné

contrôlés malgré ce traitement lourd. par la spirométrie : l’analyse de l’expectoration induite permet de

G L’asthme sévère touche environ 5 % des enfants et 10 % des chiffrer l’inflammation à éosinophiles et/ou à neutrophiles et de la

adultes. Il s’agit d’une entité hétérogène au sein de laquelle diffé- surveiller dans le temps.

rents phénotypes peuvent être distingués. Tous les malades ont en G Il est aussi nécessaire, en cas d’asthme sévère difficile à

contrôler, d’éliminer certaines formes étiologiques, même si elles

sont rares : le syndrome de Churg et Strauss, la pneumopathie chro-

Prise en charge de l’asthme sévère nique à éosinophiles, l’aspergillose bronchopulmonaire allergique,

et l’asthme professionnel ou aggravé par le travail.

G La prise en charge de l’asthme sévère mal contrôlé doit se faire

Suspicion d’asthme sévère en étroite collaboration entre le médecin traitant et le pneumologue.
difficile à contrôler Elle est fondée tout d’abord sur l’analyse des circonstances de

survenue des exacerbations et l’identification des symptômes qui

témoignent de l’obstruction bronchique et annoncent l’exacerbation.

Démarche standardisée La mesure du débit expiratoire de pointe peut être utile, notamment

chez les sujets qui perçoivent mal leur dyspnée et sont à risque

d’asthme « soudain ».

Asthme sévère G Il s’agit ensuite d’identifier et d’éviter les facteurs déclenchants,
difficile à contrôler de prendre en compte et de traiter les comorbidités et d’évaluer l’ob-

servance thérapeutique du patient.

Phénotype de l’asthme ? G Concernant le traitement, on doit considérer que le patient est déjà
sous corticoïdes inhalés à forte dose et bronchodilatateurs de longue

durée d’action. On pourra y ajouter un traitement supplémentaire,

qui peut être des bronchodilatateurs nébulisés, l’omalizumab ou une

Allergique Réversibilité Expectoration corticothérapie systémique. La place des macrolides doit être préci-
(de 30 à 700 kUI/l induite sée (probablement utiles chez les patients ayant un asthme à neu-

d’IgE totales trophiles), de même que celle du tiotropium. La nébulisation de

Rev.Prat 2011;61:356. sériques) bronchodilatateurs à domicile peut être envisagée.

Éosinophiles Neutrophiles

Omalizumab Broncho- Corticoïdes Macrolides ? Référence
dilatateurs
nébulisés

Magnan A, Pipet A. Rev Prat 2011;61:354-8.

●

24›30 NOVEMBRE 2014
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CLÉS

Asthme : un diagnostic de d­ étecter une pathologie chronique
pas toujours simple associée des voies aériennes supérieures
(rhinite allergique, rhinosinusite chro-
Une maladie qui se définit par l’association de trois nique) car sa prise en charge reste un fac-
éléments fondamentaux : la clinique, l’inflammation teur important du contrôle de la patholo-
et l’hyperréactivité bronchique. gie asthmatique.

DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS plus de 3 ans il convient de réaliser une 9. Chez les patients asthmatiques, le
enquête allergologique. Le diagnostic traitement de la crise et le traitement
1. Il n’y a pas de diagnostic d’asthme sans d’allergie est un argument important en de fond font appel à divers médicaments
symptômes respiratoires. Ces symp- faveur d’un asthme, mais tous les patients administrés par inhalation buccale. Les
tômes sont variables d’un patient à l’autre. asthmatiques ne sont pas allergiques. spécialités commercialisées sont nom-
On retrouve le plus souvent la toux, soit breuses. Outre le choix du ou des prin-
chronique, soit dans le cadre de quintes 6. Les épreuves fonctionnelles respira- cipes actifs retenus en fonction du type
de toux incoercibles, les sifflements res- toires (EFR) sont fondamentales. et de la sévérité de l’asthme, la coordina-
piratoires, l’oppression thoracique (qui va Même si la majorité des asthmatiques ont tion main-inspiration et le débit inspira-
d’une simple gêne inspiratoire à une op- une EFR normale, tous doivent avoir eu toire sont aussi des critères à prendre en
pression douloureuse, parfois prise à tort au moins une fois dans l’histoire de leur compte. Il importe de s’assurer que le pa-
pour une douleur d’origine cardiaque) et asthme une spirométrie avec une mesure tient ou son entourage a bien compris le
l’essoufflement. Ces symptômes sont pa- des volumes pulmonaires afin de s’assurer maniement du dispositif inhalateur.
roxystiques et récurrents. de leur normalité. La spirométrie a pour
objectif de mettre en évidence la carac- 10. Alors que l’on dispose d’un panel
2. Le facteur déclenchant est stéréotypé : téristique fonctionnelle de la maladie, à très large de molécules, de dosages
allergènesrespiratoiresoualimentaires, savoir le trouble ventilatoire obstructif et de dispositifs d’inhalation, la proportion
rire, exercice, pics de pollution... Les symp- (TVO), réversible. de patients dont le traitement est adapté
tômescèdentleplussouventspontanément (permettant de contrôler les symptômes)
en quelques heures (moins de 24 heures) ou 7. La mesure du débit expiratoire de est de seulement 40 %. Contrôler l’asthme,
plus rapidement grâce à l’utilisation du trai- pointe (DEP) à l’aide d’un débitmètre cela veut dire pour un asthmatique avoir
tement de secours par bêta-2-mimétique. de pointe (ou peak flow) permet d’estimer une activité normale, ne pas tousser, faire
l’existence d’une obstruction bronchique. du sport, bien dormir.

RÉFÉRENCES
– Garcia G. Conc Med 2014;136(5):361-5.
– Demoly P, et al. Eur Respir Rev 2012;21(123):66-74.

3. Le diagnostic positif d’asthme est en 8. Une rhinite chronique est associé à * Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
général facile en situation aiguë, car l’asthme dans environ 80 % des cas. aucun lien d’intérêts concernant les données
les symptômes sont caractéristiques. La Au cours du bilan, il est donc nécessaire présentées dans cet article.
crise débute classiquement par une toux
sèche, puis apparaît une dyspnée sifflante SIX QUESTIONS À POSER EN CONSULTATION
de plus en plus invalidante. CHEZ UN PATIENT SE PLAIGNANT D’ESSOUFFLEMENT

4. En dehors de l’urgence, le diagnostic – Gêne au cours de certaines activités, comme la pratique d’un sport ou courir après
d’asthme est parfois difficile. Il repose un bus par exemple, à la maison ou au travail ?
sur l’anamnèse recueillie lors d’un interro- – Essoufflement ou oppression thoracique lors de la montée de deux ou trois étages
gatoire précis et poussé. Il est plus impor- ou lors de la marche ou au repos ?
tante que l’examen clinique, qui est prati- – Réveils nocturnes ou plus tôt que d’habitude par : toux, essoufflement, oppression,
quement toujours normal. sifflements, douleur dans la poitrine ?
– Fatigue fréquente pour des efforts peu importants ?
5. Il est recommandé d’interroger tout – Gêne au téléphone intriguant les interlocuteurs : « C’est bizarre, tu as l’air essoufflé » ?
asthmatique sur son environnement – Présence d’une ou plusieurs bronchites qui se prolongent par une toux ou des
domestique, extérieur et professionnel, quintes de toux pendant plusieurs semaines ?
de rechercher un lien entre une exposi-
tion à un allergène et la survenue de symp-
tômes, et chez tout asthmatique âgé de

16 / n° 106 12 > 18 septembre 2016

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CLÉS

La Bpco stéroïdes inhalés, ou oxygénothérapie de
longue durée en cas d’insuffisance respi-
Alors qu’il s’agit d’une maladie en pleine expansion, ratoire chronique. L’éducation thérapeu-
en particulier chez les femmes, la Bpco reste largement tique fait partie intégrante des soins.
sous-diagnostiquée.
8. Début2016,laSociétédepneumologie
DR MARIELLE AMMOUCHE*, FOTOLIA de langue française (Splf ) a présenté
SAINT-CLOUD (92) de nouvelles propositions de recomman-
Le dépistage doit être proposé à toutes dations concernant la prise en charge de la
1. 7,5 % de la population française est les patientes de plus de 40 ans ayant Bpco. Ce qui en ressort est tout d’abord la
touchée par la Bpco, soit environ 3 à une exposition à risque, tabagique ou notion de réévaluation de l’état clinique du
3,5 millions de personnes. Cependant, une professionnelle. patient un à trois mois, puis trois à douze
grande majorité des patients ne sont pas mois après chaque modification théra-
diagnostiqués : entre 65 et 90 % ignorent trois mois, et ce pendant deux années peutique. Par ailleurs, en cas de dyspnée
leur maladie. consécutives. Mais le début est souvent quotidienne et/ou d’exacerbations, la
insidieux et les symptômes souvent tar- prise systématique d’un bronchodila-
2. La Bpco est pourtant la cause directe difs. Plus que la dyspnée, c’est souvent tateur de longue durée d’action (Bdld),
de 16 000 décès annuels en France. Et le handicap respiratoire qui la révèle. Le bêta-2-­agoniste ou anticholinergique, à
elle devrait constituer à l’horizon 2020 diagnostic de certitude repose sur la spi- raison d’une ou deux prises par jour selon
la troisième cause de mortalité dans le rométrie : trouble ventilatoire obstructif le produit, s’ajoute à la prise de broncho­
monde et la cinquième cause de handi- persistant après l’administration de dilatateur de courte durée d’action.
cap. Actuellement, autant d’hommes que bronchodilatateur.
de femmes sont atteints par cette maladie. 9. Si l’effet est insuffisant et après avoir
Mais la mortalité liée à la Bpco augmente 6. Le diagnostic de certitude repose sur éliminé les causes d’échec thérapeu-
de 1,6 % par an chez les femmes alors la spirométrie, qui met en évidence un tique (absence de sevrage tabagique,
qu’elle reste stable chez les hommes. trouble ventilatoire obstructif persistant ­erreur diagnostique, mauvaise obser-
après administration de bronchodilata- vance, défaut d’éducation thérapeu-
3. Le tabagisme reste la principale teur. L’évolution de la Bpco est marquée tique/réhabilitation, c­ omorbidités), le
cause de Bpco, qui touche 20 à 30 % par les exacerbations, périodes d’aggra- traitement sera intensifié. Ainsi, en cas de
des f­ umeurs. Il est présent dans 70 % des vation des symptômes, qui sont pour- dyspnée persistante, la Splf recommande
cas. Le rôle du cannabis est de plus en voyeuses d’une altération de la qualité de l’association de deux Bdld. S’il s’agit plu-
plus évoqué. On considère par ailleurs que vie non seulement lors de leur survenue tôt d’exacerbations,ellepréconiseuneas-
20 à 25 % des Bpco atteignent des sujets mais aussi sur le long terme, lorsqu’elles sociation fixe de corticostéroïdes inhalés
non fumeurs. Les facteurs professionnels se répètent. et de bêta-2 de longue durée d’action. Si
­interviendraient dans 15 % des Bpco. La en dépit de cette intensification théra-
pollution intérieure et extérieure joue 7. Parmi les traitements recommandés peutique, les symptômes perdurent, une
aussi un rôle. figure tout d’abord l’arrêt du tabac, trithérapie (corticoïdes inhalés + deux
aidé par les substituts nicotiniques. Par Bdld) est ­recommandée.
4. Il existe également de nombreux ailleurs, selon les symptômes de Bpco
facteurs prédisposants d’ordre géné- observés, il existe différents traitements 10. Sur le plan du dépistage, tout patient
tique ou liés à l’enfance. Des chercheurs médicamenteux : bronchodilatateurs de de plus de 40 ans, fumeur (plus de
ont aussi analysé les tissus pulmonaires courte durée d’action, bronchodilatateurs 20 PA), ayant ou non des signes de bron-
de patients et ont récemment montré de longue durée d’action, glucocortico- chite chronique, devrait bénéficier d’une
l’existence de plusieurs mutations gé- exploration fonctionnelle respiratoire
nétiques qui semblent améliorer les fonc- (EFR).
tions p­ ulmonaires et « protègent » certains
fumeurs de la survenue d’une Bpco (The RÉFÉRENCES
Lancet Respiratory Medicine, octobre 2015). Haute Autorité de santé. Guide du parcours de soins.
La bronchopneumopathie chronique obstructive. Février 2012.
5. La bronchite chronique est définie Raherison C. Rev Prat 2011;61:769-73.
par l’existence d’une toux chronique Raherisson Semjen C. Rev Prat Med Gen 2014;28(915):109.
(et/ou expectoration) durant au moins
* Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

27 juin > 3 juillet 2016 N° 103 / 25

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22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 12

PNEUMOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

Le suivi et des hospitalisations, à pour- G Pour le suivi des patients au suffisance cardiaque gauche et
suivre la réhabilitation respira- stade IV, la coordination entre l’embolie pulmonaire. Les exa-

de la Bpco toire à long terme, et à prendre le médecin généraliste, le pneu- cerbations répétées aggravent
en compte les comorbidités. mologue et les autres parte- la Bpco. Une exacerbation sé-

G La fréquence des consul- naires doit être étroite. vère avec insuffisance respira-

La surveillance de tations est variable selon le L’avis d’autres spécialistes peut toire aiguë est une urgence
la broncho- stade de gravité du malade, être utile dans certaines situa- médicale.
en dehors des complications tions : tabacologue (persistance
du tabagisme), médecin du tra- G En cas d’exacerbation, la dé-
pneumopathie (voir schéma). vail (évaluation des expositions cision d’hospitalisation est
L’évaluation clinique s’intéres- professionnelles), diététicien. prise en fonction du contexte
chronique obstructive sera en particulier à la gêne G L’éducation thérapeutique fait général (lieu de vie, entourage,
respiratoire, à l’évolution des partie intégrante des soins. fonctions cognitives du pa-
(Bpco) vise à prévenir signes fonctionnels, au sevrage Le suivi éducatif doit être plani- tient…), de la sévérité de
fié, au même titre que le suivi l’exacerbation et de la réponse
les exacerbations et tabagique, au besoin de recours médical. L’éducation thérapeu- au traitement initial. Le traite-
de d’autres intervenants ou à tique est adaptée au niveau de ment repose sur l’oxygéno-
à ralentir l’aggravation une réhabilitation respiratoire, connaissance du patient, au thérapie des patients hypoxé-
degré de sévérité et à l’évolu- miques, et les bronchodilata-
de la maladie. à la tolérance et l’observance tion de la maladie. teurs. La corticothérapie est
des traitements. G Le pneumologue a aussi la souvent nécessaire. Les anti-
responsabilité du suivi à court biotiques ne sont recomman-
La pratique d’examens complé- et à long terme de la réhabilita- dés qu’en cas de franche
tion respiratoire et/ou du main- purulence verdâtre des cra-
mentaires (EFR, gaz du sang, tien d’une activité physique chats et/ou d’une dyspnée de
adaptée. repos ou au moindre effort.
G 7,5 % de la population fran- NFS…) sera décidée en fonc-

çaise est touchée par la Bpco. tion de l’état clinique du patient.

Cependant, une grande majorité G La coordination des soins est

des patients ne sont pas diag- essentielle. Le médecin géné-

nostiqués. raliste suit le patient pour l’en-

G Outre les signes cliniques semble des événements liés à

(principalement la dyspnée) qui la Bpco. L’avis du pneumologue G L’évolution peut être émaillée

se développent de façon pro- sera demandé en cas : d’exacerbations définies comme

gressive et ont un retentisse- – d’exacerbations fréquentes une majoration des symptômes Références
ment majeur sur la vie quoti- ou sévères ; respiratoires, débutant de façon ● Haute Autorité de santé.
dienne des patients, l’évolution – d’échec du traitement ; aiguë, durant plus de quarante- Guide du parcours de soins.
de la Bpco est aussi marquée – d’hospitalisation ; huit heures ou justifiant une La bronchopneumopathie chronique
par les exacerbations, périodes – d’indications de la réhabilita- modification thérapeutique. Les obstructive. Février 2012.
d’aggravation des symptômes, tion respiratoire (prise en char- causes les plus fréquentes sont ● Rabbat A. Exacerbations aiguës
qui sont pourvoyeuses d’une al- ge multidisciplinaire). la surinfection bronchique, l’in- de Bpco. Rev Prat 2011;61:799-808.

tération de la qualité de vie non

seulement lors de leur surve- Suivi minimal des patients selon le stade de gravité en dehors des exacerbations
nue mais aussi sur le long ter-

me, lorsqu’elles se répètent. Stade I Stade II Stades III et IV Stade IV
En France, chaque année envi- patient sans OLD (1) patient sous OLD
ron 100 000 hospitalisations et/ou VNI (2) à l’état stable
sont dues à des exacerbations

de Bpco, pour un total de À adapter en fonction les besoins :

800 000 journées. ■ Médecin généraliste : ■ Médecin généraliste : ■ Médecin généraliste : D’après la Haute Autorité de santé, février 2012.
G Le suivi du patient Bpco vise consultations dédiées à
la Bpco : 1 ou 2 fois par an tous les 3 mois tous les mois
à améliorer les symptômes et
l’état de santé général (tolérance Fréquence ■ Avis du pneumologue : ■ Pneumologue : 1 fois ■ Pneumologue : 1 fois par an
à l’exercice, qualité de vie), à des consultations selon les besoins
s’assurer du maintien des acti- à l’état basal par an ■ Prestataire : selon le forfait

à adapter si besoin

vités physiques à un niveau ■ Centre de tabacologie, autres professionnels : selon les besoins dus

adapté, à renforcer le statut à l’état clinique, changements de comportement, etc.

d’ancien fumeur, à diminuer la

fréquence des exacerbations 1. OLD : oxygénothérapie de longue durée. 2. VNI : ventilation non invasive.

●

31 MARS›6 AVRIL 2014
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CLÉS

Bpco : les traitements giant les anticholinergiques si exacerba-
non pharmacologiques tions en raison d’une possible supériorité
indispensables sur ce critère. La prescription devra tenir
compte des capacités du patient dans le
Sevrage tabagique, vaccins, réhabilitation respiratoire choix du dispositif d’inhalation.
sont primordiaux.
6. La persistance des symptômes
DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS 3. Le diagnostic repose sur une mesure (dyspnée) peut faire envisager le re-
spirométrique et sur un rapport de cours à une bithérapie bronchodilatatrice
1. Le médecin généraliste doit être au Tiffeneau Vems/CVF < 0,7 après bron- (anticholinergique et β2-adrénergique
cœur de la démarche de repérage chodilatation. On doit lui associer un bilan LA), pour commencer sous forme libre,
des maladies respiratoires chroniques complet, à la recherche de comorbidités. puis en association fixe en cas d’efficacité.
(asthme et Bpco), dont la première étape
est l’interrogatoire. Celui-ci peut s’aider 4. Les traitements non pharmacolo- 7. Le bronchodilatateur seul peut être
d’un questionnaire standardisé. Sa sensi- giques sont essentiels : aide au sevrage jugé inefficace en cas d’exacerbations
bilité est élevée mais sa ­spécificité faible. tabagique, équilibre diététique, promotion multiples, ce qui conduit classiquement à
Ainsi, un interrogatoire négatif p­ ermet des vaccinations recommandées (grippe prescrire une association fixe corticoïde
d’éliminer très vraisemblablement la avant tout et pneumocoque avec un moins inhalé-β2-adrénergique. L’efficacité de ce
maladie, mais un questionnaire positif fort niveau de preuve) et réhabilitation traitementestdémontréeauprixd’effetsse-
impose au minimum de demander une respiratoire, avec l’organisation d’une ac- condaires. Ces associations fixes contenant
courbe débit-volume afin de confirmer le tivité physique régulière et adaptée. Un des corticoïdes inhalés doivent être stricte-
diagnostic d’obstruction. bronchodilatateur de courte durée d’ac- ment réservées à leur indication d’AMM.
tion, à la demande, sera prescrit en cas de
2. EnFrance,laHASreprendl’interroga- symptômes (dyspnée). 8. En cas de persistance sous traitement
toire Gold (voir encadré). Ce repérage de maintenance d’une dyspnée et/ou
de la Bpco peut avant tout être effectué 5. Parallèlement à ces soins, il est pos- d’exacerbations, on vérifiera les diagnos-
par les médecins généralistes, notamment sible, en cas de dyspnée quotidienne tics différentiels, le sevrage tabagique et
chez les fumeurs (ou ex-fumeurs) de plus persistante, de recourir à une monothé- la fonction respiratoire. L’observance
de 40 ans (plus de 20 PA chez l’homme et rapie par un bronchodilatateur de longue et la technique de prise seront contrôlées.
15 PA pour la femme). durée d’action (LA), au choix anticholi-
nergique ou β2-adrénergique, en privilé- 9. Le traitement sera réévaluer un à trois
mois après chaque changement de
QUESTIONNAIRE DE REPÉRAGE PROPOSÉ médicament, puis tous les trois à douze
PAR LA HAS ET DÉRIVÉ DE GOLD* mois. Une EFR annuelle sera demandée
au minimum (selon les recommandations
Si vous répondez à ces questions, cela aidera à savoir si vous avez une Bpco. de la Splf ).
• Toussez-vous souvent (tous les jours) ? Oui ❑ Non ❑
• Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène des crachats ? Oui ❑ Non ❑ 10. Àtouslesstadesdelapriseencharge,
• Êtes-vous plus facilement essoufflé que les personnes de votre âge ? Oui ❑ Non ❑ il est nécessaire de s’assurer de l’uti-
• Avez-vous plus de 40 ans ? Oui ❑ Non ❑ lisation adéquate des dispositifs d’inhala-
• Avez-vous fumé ou fumez-vous* ? Oui ❑ Non ❑   tion, de l’absence de survenue d’une co-
ou avez-vous été exposé de manière prolongée ou répétée à des gaz, poussières, morbidité, de ne pas hésiter, en l’absence
fumées, vapeurs dansle cadre de votre travail ? d’une amélioration indiscutable, à revenir
Si vous répondez positivement à trois de ces questions, le médecin généraliste en arrière en allégeant la pression théra-
peut soit mesurer votre souffle à l’aide d’un spiromètre soit vous orienter vers peutique et enfin de promouvoir largement
un pneumologue. les traitements non pharmacologiques.
Découvrir une Bpco précocement permettra de prévenir des lésions pulmonaires
ultérieures. Des traitements sont disponibles pour que vous vous sentiez mieux. RÉFÉRENCES
* HAS. Autoquestionnaire dépistage Bpco, 2014. – Zysman M, Roche N, Housset B. Rev Prat Med Gen
2016;959;296-7.
– Zysman M, Housset B. Rev Prat Med Gen 2016;970;768-9.

* Le Dr Philippe Massol déclare
n’avoir aucun lien d’intérêts concernant
les données présentées dans cet article.

30 / n° 151 16 > 22 octobre 2017

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CLÉS

Bpco : prise en charge graduée 2016 ses « Propositions pour l’optimisa-
tion du traitement médicamenteux des
La Société de pneumologie de langue française a récemment patients atteints de Bpco en état stable ».
fait des propositions de stratégie thérapeutique. Elle y indique qu’une évaluation clinique
régulière de la dyspnée, du nombre et de
DR MARIELLE AMMOUCHE*, draient dans 15 % des Bpco. La pollution la sévérité des exacerbations, de la qualité
SAINT-CLOUD (92) intérieure et extérieure joue aussi un rôle. de vie et de la limitation d’activité doit être
Et il existe de nombreux facteurs prédis- réalisée.
1.De 3 à 3,5 millions de personnes sont posants génétiques ou liés à l’enfance.
touchées par la Bpco, soit 7,5 % de la 6. En cas de dyspnée, de limitation d’ac-
population française. Cependant, une 3. Le diagnostic de Bpco, évoqué sur une tivité et/ou d’altération de la qualité de
grande majorité des patients ne sont pas toux et/ou une dyspnée persistante, vie malgré le traitement bronchodilatateur,
diagnostiqués : entre 65 et 90 % ignorent ­repose sur une mesure spirométrique une réhabilitation respiratoire incluant un
leur maladie. La Bpco est pourtant la cause et sur un rapport de Tiffeneau Vems/ réentraînementàl’exerciceetuneéducation
de 16 000 décès annuels en France. Et CVF < 0,7 après bronchodilatation. Un thérapeutique est recommandée.
elle devrait constituer à l’horizon 2020 bilan complet doit être réalisé, à la re-
la troisième cause de mortalité dans le cherche de comorbidités. 7. Lestraitementspharmacologiquesdis-
monde et la cinquième cause de handicap. ponibles sont constitués par les bron-
4.Le traitement doit être global, asso- chodilatateurs de longue durée d’action :
2. Le tabagisme reste la principale cause ciant un traitement pharmacologique, bêta-2-agonistes de longue durée d’action
de la Bpco, qui touche 20 à 30 % des une aide au sevrage tabagique, la promo-­ (Laba) et anticholinergiques de longue
fumeurs. Il est présent dans 70 % des cas. tion des vaccinations recommandées (grip- durée d’action (Lama).
Le rôle du cannabis est de plus en plus évo- pe et pneumocoque) et l’organisation d’une
qué. On considère par ailleurs que 20 à 25 % activité physique régulière et adaptée. 8. IlexistemaintenantdesassociationsLa-
desBpcoatteignentdessujetsnonf­ umeurs. ba-Lama qui ont prouvé leur efficacité
Les facteurs professionnels intervien- 5. La Société de pneumologie de langue sur le Vems, la dyspnée, et la réduction des
française (Splf ) a publié en décembre exacerbations. Les corticoïdes, seuls ou en
association fixe, peuvent aussi être utilisés.
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DANS LA BPCO Enfin,leroflumilast,inhibiteurdephospho-
diesterase-4, non encore commercialisé en
Évaluation Diagnostic de Bpco (Vems/CV < 0,7) Uniquement France, pourrait être utile chez les patients
systématique avant bronchodilatateur(s) présentant des exacerbations fréquentes, et
toute adaptation ↓ une symptomatologie sévère.
thérapeutique : de courte durée
– clinique Traitements non pharmacologiques d’action à la demande 9.La stratégie thérapeutique débute par
– fonctionnelle une monothérapie par Laba ou Lama,
↓ privilégiant les Lama en cas d’exacerba-
Dyspnée quotidienne et/ou↓exacerbations ± NON ± tion. En cas de symptômes persistant mal-
gré un traitement bien suivi et après avoir
OUI éliminé une autre cause d’inefficacité thé-
rapeutique, une bithérapie sera proposée
↓ (voir schéma).

Un bronchodilateur LA (1) 10. La Splf recommande de réévaluer
(1 ou 2 prises/j selon le produit, en systématique) l’état clinique du patient un à trois
mois, puis trois à douze mois après chaque
↓ Effet insuffisant ↓ modification thérapeutique.
mMRC ≥ 2) Exacerbations
Dyspnée Dyspnée (échelle RÉFÉRENCES
↓ inhalé Zysman M, Housst B. Rev Prat Med Gen 2016;970(30):768-9.
↓ Association fixe corticostéroïde Zysman M, et al. Rev Mal Respir 2016;10(33):911-36.
> + bêta-2-agoniste LA
Deux bronchodilatateurs LA * Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
↓ SOURCE : ZYSMAN M. REV MAL RESP. 2016. aucun lien d’intérêts concernant les données
↓↓ ↓Dyspnée et/ou exacerbations présentées dans cet article.

Dyspnée Exacerbations

>
>
Triple thérapie (corticostéroïde inhalé + 2 bronchodilatateurs LA)

↓

Réévaluation et adaptation thérapeutique
Décroissance thérapeutique ou majoration thérapeutique selon la situation : théophylline si dyspnée,

macrolides, mucomodificateur antioxydant, iPDE4 (2) (non commercialisé) si exacerbations

(1) Longue durée d’action. (2) Inhibiteurs de phosphodiestérase 4.

5 > 11 juin 2017 n° 141 / 25

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FMC PNEUMOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Bpco : un diagnostic posé : monothérapie (bronchodilatateur
pas toujours facile de longue durée d’action [LA], anticholi-
nergique ou bêta-2-adrénergique) puis,
La bronchopneumopathie chronique obstructive (Bpco) si les symptômes ne sont pas contrôlés,
est associée à de nombreuses comorbidités bithérapie (deux bronchodilatateurs LA)
qui aggravent le pronostic des patients et peuvent et enfin trithérapie (deux bronchodilata-
compliquer la prise en charge teurs LA et corticoïde inhalé) si le contrôle
n’est toujours pas obtenu.
DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS
8. L’aide au sevrage tabagique, les vac-
1. La dyspnée, source de handicap, de ADOBE STOCK cinations, les conseils d’activité phy-
réduction des activités de la vie quoti- sique, l’équilibre diététique font partie
dienne et d’altération de la qualité de vie, et évaluable simplement par l’échelle MRC dans tous les cas de la prise en charge.
les exacerbations peuvent être au second (Medical Research Council) 2 ; la survenue L’oxygénothérapie est, avec le sevrage
plan de la symptomatologie, masquées par d’exacerbations fréquentes (≥ 2 par an ou tabagique, le seul traitement ayant un effet
les comorbidités fréquemment associées une avec hospitalisation) est un élément avéré sur la survie.
à la Bpco. Le diagnostic devra donc être pronostique majeur.
évoqué devant tout patient ­coronarien, 9.La prévention des exacerbations est
vasculaire, diabétique, dépressif, ayant un 5.L’existence de comorbidités (ostéopo- un objectif majeur du fait de leurs
tabagisme, actuel ou passé, et/ou exposé à rose, HTA, RGO, dépression, cardio- conséquences sur la dégradation de l’état
un risque professionnel. pathie ischémique, anémie, diabète, respiratoire et sur la qualité de vie des pa-
­antécédent d’AVC, arythmie, insuffisance tients. La survenue d’une exacerbation
2. Le diagnostic de Bpco est confirmé rénale, insuffisance cardiaque, Saos) est justifie une augmentation de la posologie
par la mesure du volume expiratoire indépendante de la sévérité de la Bpco. des bronchodilatateurs inhalés de courte
maximal par seconde (Vems) par spiro- Leur recherche fait partie du bilan initial durée d’action (en nébulisation en cas
métrie. Cet examen objectivera un trouble de tout patient Bpco. Les comorbidités d’exacerbation sévère). Une bronchorrhée
ventilatoire obstructif (TVO), défini par cardiovasculaires sont particulièrement purulente est une indication à une anti-
un rapport Vems/capacité vitale forcée fréquentes, notamment parce qu’elles par- biothérapie. Les critères d’hospitalisation
(CVF) inférieur à 0,7 et persistant après tagent avec la Bpco un même facteur de reposent sur le bon sens clinique.
administration d’un bronchodilatateur. risque, le tabagisme.
Cette mesure permet de définir quatre 10. La réhabilitation respiratoire com-
stades de sévérité croissante de l’obstruc- 6. Le diagnostic différentiel entre dyspnée prend le réentraînement à l’effort,
tion bronchique. d’origine cardiaque et pulmonaire peut l’éducation thérapeutique du patient
être difficile. Une dyspnée avec une expi- (ETP) et une prise en charge psycho-
3. L’exploration fonctionnelle respira- ration qui se prolonge, les lèvres pincées sociale et nutritionnelle. La réhabilita-
toire (EFR) permet aussi de contribuer chez un patient avec un thorax distendu tion respiratoire améliore les symptômes
au diagnostic différentiel avec l’asthme, en tonneau orientent vers un emphysème, (dyspnée, tolérance à l’effort, qualité de vie)
qui est parfois difficile. tandis qu’une orthopnée oriente vers une et diminue le coût de la maladie (réduction
insuffisance cardiaque. de la fréquence et de la durée des hospita-
4. Le Vems ne résume pas à lui seul la lisations).
sévérité de la Bpco. L’intensité des 7. Lastratégiethérapeutiqueaétérécem-
symptômes (dyspnée) et le nombre d’exa- ment actualisée par la Splf. Un algo- RÉFÉRENCES
cerbations annuel sont aujourd’hui les rithme décisionnel progressif est pro- – Zysman M, Chabot F, Devillier P, et al. Optimisation du
critères d’évaluation principaux dans les traitement médicamenteux des patients atteints de
propositions de la Société de pneumolo- broncho-pneumopathie chronique obstructive en état stable.
gie de langue française (Splf ) et dans les Propositions de la Splf. Rev Mal Respir 2016;33:911-36.
recommandations Gold qui intègrent éga- – Jouneau S, Dres M, Guerder A. Prise en charge des
lement, dans les symptômes, la qualité de exacerbations de la bronchopneumopathie chronique
vie évaluée par exemple au moyen du Copd obstructive (Bpco). Recommandations de la Splf. Revue des
Assessment Test (CAT) ; la dyspnée est maladies respiratoires 2017;34:282-322.
– Nemirovsky B. Parcours Bpco. Conc Med 2018;140:2832.

Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
de cet article.

26 mars > 1er avril 2018 n° 171 / 25

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egora # 42 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 23

PNEUMOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

Bpco : une maladie en pleine évolution

L’épidémiologie, les facteurs de risque et les différentes présentations cliniques
et évolutives de la bronchopneumopathie chronique obstructive (Bpco) sont de mieux
en mieux caractérisés.

G La Bpco est une maladie respiratoire G Sont aussi évoquées des infections dans minutes. Cet indice prédit mieux la mortalité

chronique, lentement progressive, caracté- l’enfance et les conditions socio-écono- que chacune de ses composantes prise

risée par un trouble ventilatoire obstructif, miques. Une prédisposition génétique se- isolément.

peu ou pas réversible, pouvant conduire à rait aussi en cause, la Bpco résultant fina- G Les experts attirent l’attention des prati-

une insuffisance respiratoire chronique. lement d’une interaction entre des facteurs ciens sur deux profils phénotypiques de

G 7,5 % de la population française est tou- de risque environnementaux et une prédis- malades Bpco à haut risque : des patients

chée par la Bpco, soit environ 3 à 3,5 mil- position génétique. de la soixantaine, parfois dénutris, avec une

lions de personnes. Cependant, une grande G La Bpco se manifeste souvent tardive- Bpco prédominante, en général isolée, et

majorité des patients ne sont pas diagnos- ment par une toux et/ou une dyspnée des malades de 70 à 75 ans, volontiers

tiqués : entre 65 et 90 % ignorent leur Bpco. chez un fumeur, avec un début insidieux. obèses, avec une Bpco moins sévère mais

Ce sous-diagnostic ne concerne pas que les Plus que la dyspnée, c’est souvent le handi- des comorbidités cardiovasculaires.

cas légers : il n’est pas rare de porter le cap respiratoire qui la révèle. Le diagnostic G Parmi les traitements recommandés fi-

diagnostic lors d’une première hospitalisa- de certitude repose sur la spirométrie : trou- gure au premier chef l’arrêt du tabac aidé

tion pour exacerbation, voire même au stade ble ventilatoire obstructif persistant après par les substituts nicotiniques. Selon les

de l’insuffisance respiratoire chronique. l’administration de bronchodilatateur. symptômes observés, il existe différents

G La Bpco est la cause directe de 16000 dé- Il existe plusieurs présentations cliniques et traitements médicamenteux : bronchodila-

cès annuels en France. Elle devrait consti- d’évolution de la maladie. La sévérité de la tateurs de courte durée d’action, broncho-

tuer à l’horizon 2020 la troisième cause de maladie ne se résume pas au Vems. Plu- dilatateurs de longue durée d’action,

mortalité dans le monde et la cinquième sieurs phénotypes ont ainsi été récemment glucocorticostéroïdes inhalés, ou oxygéno-

cause de handicap. caractérisés, en tenant compte de plusieurs thérapie de longue durée en cas d’insuffi-

G Le tabagisme reste la principale étiolo- variables dont l’âge, le tabagisme cumulé, sance respiratoire chronique. L’éducation

gie de la Bpco, qui touche 20 à 30 % des l’IMC, le Vems, la dyspnée et la fréquence thérapeutique et éventuellement la réhabili-

fumeurs. Il est présent dans 70 % des cas. des exacerbations. tation respiratoire sont aussi fondamentales.

Le rôle du cannabis dans la Bpco est de plus G Des indices pronostiques ont été mis en

en plus évoqué. On considère par ailleurs place. Le plus utilisé actuellement est

que 20 à 25 % des Bpco atteignent des l’indice Bode (Body-mass index, airflow

sujets non tabagiques. Obstruction, Dyspnea, and Exercise capa- Références

G L’influence de facteurs professionnels est city), qui tient compte de l’IMC, de la sévé- G Raherison C. Rev Prat 2011;61:769-73.

actuellement bien établie. Ils intervien- rité de l’obstruction mesurée par le Vems, G Chabot F, et al. Rev Prat 2011;61:781-6.

draient dans 15 % des Bpco. Les secteurs de l’intensité de la dyspnée et de la distance G Raherisson Semjen C. Rev Prat Med Gen 2014;28

les plus concernés sont le bâtiment et les parcourue lors du test de marche de six (915):109.

travaux publics, la fonderie, le textile ainsi

que certaines activités agricoles. La pollution

atmosphérique, et en particulier la pollution La place grandissante des femmes
intérieure (cuisson, chauffage, mauvaise

ventilation…), constitue un autre facteur de Une proportion croissante de femmes sont aujourd’hui atteintes de Bpco
risque, qui serait en cause dans 35 % des (20 % en 1993, 40 % en 2005). Cela inquiète les pneumologues, car ces patientes
Bpco. Les Bpco d’origine non tabagique présentent une maladie plus sévère que les hommes, avec une dyspnée
pourraient avoir des caractéristiques parti- plus intense. Ayant rattrapé leur retard par rapport aux hommes pour le tabagisme,

culières. On observe notamment dans les elles représenteraient 40 % des malades.

Bpco post-tabagiques des marqueurs de La maladie peut survenir précocement chez elles, vers 35-40 ans.

risque cardiovasculaires (augmentation de la En outre, en France, la mortalité liée à la Bpco continue d’augmenter de

rigidité artérielle et activation excessive du 1,7 % par an. Et ceci est principalement lié aux femmes, car elle est stable

système végétatif), qui n’existe pas dans les chez les hommes.

autres origines de la maladie.

●

19›25 JANVIER 2015
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LES 10 POINTS

CLÉS

L’asthme CONC MED, MAI 2014 7.Certains éléments diminuent la proba-
de l’adulte bilité du diagnostic :
Tous les patients asthmatiques doivent – étourdissements, sensation de malaise,
L’asthme est une maladie avoir au moins une EFR. picotements périphériques ;
inflammatoire chronique – toux productive chronique en l’absence
des voies aériennes la maladie. Ces allergènes inhalés, ou pneu- de respiration sifflante ou d’essoufflement ;
impliquant de nombreuses mallergènes, présents parfois en quantité – auscultation normale à plusieurs repri-
cellules et facteurs minime, agissent essentiellement via un ses en présence des symptômes;
cellulaires. mécanisme IgE spécifique : acariens, – perturbations de la voix ;
animaux, notamment le chat, très sensi- – antécédents de tabagisme important
DR PHILIPPE MASSOL* (PARIS) bilisant, blattes et cafards, moisissures et ( > 20 paquets-années) ou de maladie car-
levures, pollens. diaque identifiée ;
1. En France, la prévalence cumulée de – DEPouspirométrienormalechezunsujet
l’asthme est de 8 % dans la population 5. La pollution atmosphérique a été éga- symptomatique.
générale, dont 6 % ont eu des symptômes lement incriminée : particules de SO2
au cours des douze derniers mois (préva- liéesàlapollutionindustrielle,ozone,NO.Ils 8.Les épreuves fonctionnelles respira-
lence « actuelle ») ; elle est de 10-15 % chez sont probablement en partie responsables toires (EFR) sont fondamentales. La
les moins de 24 ans. de l’augmentation de la prévalence et des spirométrie a pour objectif de mettre en
hospitalisations pour asthme dans les ré- évidence un trouble ventilatoire obstructif
2. Cependant, une tendance à la baisse gions urbaines. réversible.
est observée en Amérique du Nord et
en Europe de l’Ouest. Plus récemment en 6. L’asthme se manifeste typiquement 9.Tout ce qui siffle n’est pas de l’asthme !
France, la mortalité associée diminue, ce par des épisodes paroxystiques et réci- Il faut penser à d’autres affections :
qui serait expliqué par l’impact des pro- divants de dyspnée sifflante, d’oppression – en l’absence d’obstruction bronchique,
grammes de prévention et surtout par l’uti- thoracique et de toux. L’interrogatoire est toux chronique, syndrome d’hyperven-
lisation croissante des corticoïdes inhalés. important. Certains éléments orientent le tilation, dysfonction des cordes vocales,
On compte cependant encore 1 000 décès clinicien en faveur du diagnostic : rhinite, reflux gastro-œsophagien, insuf-
par an, dont la majorité sont évitables, justi- –plus d’un des symptômes suivants: res- fisance cardiaque ;
fiant des mesures de prévention. piration sifflante, oppression thoracique, – en présence d’une obstruction des voies
essoufflement, toux, en particulier si plus aériennes :Bpco,bronchectasies,inhalation
3. De nombreux gènes de susceptibilité marqués la nuit et tôt le matin ou qui sur- de corps étranger, obstruction des grosses
et polymorphismes ont été identifiés. viennent à l’exercice, l’exposition aux al- bronches, cancer bronchique, sarcoïdose.
L’interaction de plusieurs gènes, impliqués lergènes et l’air froid ; Dans tous les cas, une radiographie du tho-
dans l’atopie, l’hyperréactivité bronchique, – manifestations d’atopie (rhinite, conjonc- rax doit être réalisée.
la production de médiateurs de l’inflam- tivite, eczéma…) ;
mation (cytokines, chimiokines, facteurs – antécédents familiaux d’asthme et/ou 10. Lorsque l’asthme est probable, un
de croissance) et l’orientation Th2 du sys- d’atopie ; traitement d’essai est tenté : broncho-
tème immunitaire associée à l’inflamma- –sibilantsdiffusàl’auscultationpulmonaire. dilatateur de courte durée d’action en
tion de type allergique, est nécessaire à son cas de symptômes, corticoïde inhalé si
développement. L’aptitude à produire des symptômes > 2 fois par semaine ; revoir le
anticorps IgE spécifiques en réponse à des patient à trois mois. Chez le sujet jeune,
allergènes de l’environnement, c’est-à- une enquête allergologique doit être sys-
dire l’atopie, est le facteur prédisposant le tématiquement préconisée car l’associa-
plus important. tion à la rhinite allergique est particulière-
ment fréquente, et des mesures d’éviction
4.Certains facteurs liés à l’environne- peuvent être proposées.
ment provoquent une sensibilisation
des voies aériennes et le déclenchement de RÉFÉRENCE
Salmeron S, Jagot JL, Beuzelin C, et al. Asthme de l’adulte (1),
Rev Prat Med Gen 2015;29(936):153-8.

* Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

4 > 10 avril 2016 N° 92 / 19

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egora # 67 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 21

PNEUMOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche*

Formes cliniques de l’asthme de l’adulte

Les symptômes, bien que Patient suspect d’asthme
typiques, sont variables
d’un patient à l’autre. Évaluation clinique et spirométrie (ou à défaut DEP)
Î
OOL’asthme, dont la prévalence augmente ÎÎProbabilité élevée Probabilité intermédiaireÎ ÎÎProbabilité faible
constamment, touche aujourd’hui environ ÎAsthme vraisemblableDiagnostic d’asthme incertainÎ ÎAutre diagnostic probable
300 millions de personnes dans le monde, Î Î
dont 3,5 millions de Français (7 à 8 % Î
des adultes). Ce chiffre est en constante Î Î
augmentation. Traitement d’essai VEMS/CV < 70 % VEMS/CV > 70 % Investigations/Traiter
une autre cause
OOLe diagnostic est fondé sur la clinique, REV PRAT MED GEN 2015;29,N°936.
qui est principalement caractérisée par Réponse ? Réponse ?
des épisodes paroxystiques et récidivants
de dyspnée sifflante, d’oppression thora- OUI NON NON OUI
cique et de toux. Les manifestations
peuvent être variées et définissent plu- Poursuivre Évaluer observance et Poursuivre investigations Poursuivre
sieurs formes cliniques. traitement technique d’inhalation Adresser au spécialiste traitement
Adresser au spécialiste
OOTout d’abord, l’asthme paroxystique est
le plus souvent constitué par une crise de épisodes paroxystiques, parfois nocturnes, effectuée essentiellement par les épreuves
dyspnée sifflante, débutant par une toux et soulagés par les bronchodilatateurs inha- fonctionnelles respiratoires (EFR). La spiro-
se terminant classiquement par l’émission lés (surtout chez le sujet âgé). Dans ce métrie a pour objectif de mettre en évi-
d’une expectoration visqueuse grisâtre cas, il existe des râles sibilants en période dence la caractéristique fonctionnelle de la
(crachats « perlés »). Elle dure quelques intercritique. L’examen de la fonction res- maladie, à savoir un trouble ventilatoire
heures et cède en quelques minutes après piratoire montre un syndrome obstructif obstructif réversible.
l’inhalation de bêta-2-agoniste. L’examen réversible. OOLa mesure du débit expiratoire de
clinique est marqué par la perception de OOLes exacerbations sont définies par la pointe (DEP) permet d’estimer l’existence
sifflements au cours d’une expiration pro- persistance des symptômes pendant plus d’une obstruction bronchique, mais elle ne
longée, ainsi que des râles sibilants à de vingt-quatre heures (un à plusieurs peut en aucun cas se substituer aux EFR
l’auscultation. Il existe un syndrome obs- jours). Elles s’accompagnent d’une aggra- lors du diagnostic initial de l’asthme ni lors
tructif réversible. Entre les crises, le pa- vation significative de l’obstruction bron­ du suivi. Cependant, elle peut être ponc-
tient est asymptomatique, et la fonction chique (baisse durable du DEP), nécessitant tuellement utile en cas de symptômes, et
pulmonaire reste normale (Vems ou DEP > de renforcer le traitement. Elles peuvent aider le patient à adapter son traitement.
80 % de la valeur théorique). survenir à tous les stades de sévérité, y OOLes autres examens complémentaires
compris lorsque l’asthme est contrôlé. comprennent une radiographie thoracique
OOIl existe aussi l’asthme d’effort, qui sur- OOEnfin, on parle d’asthme difficile à trai- qui, même si elle est normale en cas
vient généralement chez le sujet jeune, ter ou réfractaire, en cas d’absence de d’asthme (outre éventuellement une disten-
cinq à dix minutes après le début d’un contrôle ou de survenue d’exacerbations sion thoracique), doit être pratiquée au
exercice, accompagné d’une hyperventila- malgré un traitement de fond intense moins une fois pour éliminer un diagnostic
tion. Cet asthme est souvent sous-estimé (palier 4 avec au moins 2 médicaments du différentiel, et une enquête allergologique
par le patient, qui considère ces symp- traitement de fond, dont des corticoïdes systématique.
tômes comme un simple « manque de inhalés à fortes doses). Il n’en existe pas Référence
souffle ». Son traitement est préventif : actuellement de définition consensuelle, et Salmeron S, et al. Rev Prat Med Gen 2015;
bêta-2-agonistes inhalés quinze minutes la fréquence de ce type d’asthme est donc 29(936):153-8.
avant l’effort. difficile à estimer. Cela concernerait 5 % * journaliste, egora-Panorama du médecin,
des asthmes enfants et 10 % des adultes Global Média Santé.
OOL’asthme à dyspnée continue comporte OOEn plus des manifestations cliniques,
un fond de dyspnée continue, notamment le diagnostic d’asthme est affirmé sur la
à l’effort, à laquelle s’ajoutent des mesure de la fonction respiratoire, qui est

l

21›27 SEPTEMBRE 2015
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egora # 52 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 15

SOMMAIRE ❚ 16 ❚ GASTRO-ENTÉROLOGIE. Les troubles fonctionnels intestinaux.
❚ 18 ❚ RHUMATOLOGIE. Les rachialgies lombaires. ❚ 19 ❚ GYNÉCOLOGIE. Les cystites bactériennes.
❚ 20 ❚ RHUMATOLOGIE. La dysfonction érectile ❚ 22 ❚ PSYCHIATRIE. Un épisode dépressif majeur

PNEUMOLOGIE Les 10 points clés

Dr Philippe Massol, Paris

La fibrose pulmonaire dans le cadre d’une discussion
idiopathique multidisciplinaire dans un centre
spécialisé, en tenant compte no-
Cette maladie chronique, progressive et irréversible est tamment de son risque éventuel,
une cause non exceptionnelle de dyspnée, puis d’insuffisance et en l’absence de contre-indi-
respiratoire chronique chez les plus de 60 ans. cations.
G L’exploration fonctionnelle res-
G La fibrose pulmonaire idiopa- VINCENT COTTIN morbidités sont fréquentes:patho- piratoire comportant une spiro-
thique (FPI) répond à la défi- logies cardiovasculaires, emphy- métrie (diminution de la capacité
nition des maladies rares D’autres expositions environne- sème, maladie veineuse thrombo- vitale) et une mesure de la capa-
(prévalence inférieure à 1 per- mentales (au bétail, aux pous- embolique, diabète, dépression. cité de transfert du monoxyde de
sonne atteinte sur 2 000). C’est sières de bois, de métal, de pierre G L’âge médian au moment du carbone (Dlco) [également dimi-
pourtant la plus fréquente des ou de sable, ou la profession d’a- diagnostic est compris entre 65 nuée] est utile pour évaluer le re-
formes chroniques de pneumo- griculteur) augmentent aussi le et 70 ans (la maladie est excep- tentissement fonctionnel et la
pathie interstitielle diffuse idio- risque de développer la maladie. tionnelle avant l’âge de 50 ans). gravité de la maladie ainsi que
pathique chez l’adulte (environ G L’installation de la FPI est gé- La maladie évolue en moyenne son évolution.
60 à 70% des cas), qui affecterait néralement insidieuse, avec en deux à trois ans vers l’insuf- G Les options thérapeutiques
plusieurs milliers de personnes une dyspnée d’effort (et parfois fisance respiratoire chronique sont limitées. Un médicament
en France et jusqu’à 3 millions de une toux non productive) souvent restrictive, une possible hyper- est actuellement commercialisé,
personnes dans le monde. La présente depuis plus d’un an tension pulmonaire (notamment la pirfénidone (InterMune), une
maladie touche plus souvent les lorsque le diagnostic est porté. en cas d’emphysème associé). molécule inhibitrice de la MAP ki-
hommes. L’âge moyen lors du Les râles crépitants secs bilaté- La médiane de survie à partir du nase. Ce traitement ralentit l’ag-
diagnostic est de 66 ans. raux (reproduisant le bruit du Vel- diagnostic est de trois ans. gravation de la maladie et diminue
cro [râles Velcro]) sont constants G La tomodensitométrie thora- la mortalité, au prix d’effets indé-
G La FPI résulterait du dérègle- et précoces. Un hippocratisme cique de haute résolution est sirables cutanés et digestifs habi-
ment des interactions entre les digital, très évocateur, est présent essentielle au diagnostic. Dans tuellement modérés. Plusieurs
cellules épithéliales pulmonaires dans la moitié des cas. les cas typiques où elle montre molécules sont en cours d’essais
(pneumocytes) et les fibroblastes G Les autres symptômes extra- un aspect de pneumopathie inter- cliniques. Un composé termine
selon un processus apparenté au pulmonaires sont rares, mais stitielle commune, le diagnostic sa phase III de développement, le
processus de cicatrisation («répa- une perte de poids, des malaises, peut être retenu dans un contexte nintedanib (Boehringer Ingelheim),
ration anormale»), secondaire à et une fatigue peuvent être obser- clinique approprié sans recourir qui est une molécule inhibitrice de
une agression chronique de l’épi- vés chez certains patients. Les co- à la biopsie pulmonaire vidéochi- la tyrosine kinase. L’association
thélium alvéolaire dans un con- rurgicale; lorsque la tomodensito- de corticoïdes, d’azathioprine et de
texte génétique prédisposant. La métrie est moins caractéristique, N-acétylcystéine est délétère et
FPI peut survenir dans un con- le diagnostic est retenu selon une est désormais déconseillée.
texte familial ou génétique. combinaison de l’aspect de la to-
modensitométrie thoracique et Références
G Le rôle du tabagisme comme de la biopsie pulmonaire vidéo- – Cottin V. Fibrose pulmonaire idiopa-
élément de l’environnement par- chirurgicale. thique. Rev Prat 2014;64:923-32.
ticipant aux lésions épithéliales G La décision de proposer une – Cottin V, Crestani B, Valeyre D, et al.
est en accord avec l’épidémiolo- biopsie est prise, idéalement, Recommandations pratiques pour
gie : deux tiers des patients sont le diagnostic et la prise en charge de
fumeurs ou anciens fumeurs. la fibrose pulmonaire idiopathique.
Rev Mal Respir 2013;30:879-902.

●

30 MARS›5 AVRIL 2015
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22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 41

PNEUMOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

Sevrage tabagique : des moyens
à adapter à chaque patient

L’accompagnement par un professionnel de santé est un des facteurs clés
pour arrêter de fumer.

G Le tabagisme est la première cause de prendre diverses formes, de la thérapie de programme structuré, Tabac info service…)

mortalité évitable en France. Le taba- soutien simple effectuée par le généraliste sont indiqués lorsque le sujet ne souhaite

gisme actif est responsable de 73 000 décès jusqu’à la thérapie structurée de type cogni- pas s’aider du contact direct d’un profes-

prématurés chaque année dans notre pays. tivo-comportemental (TCC). Il est conseillé sionnel de santé.

Le sevrage tabagique réduit la mortalité to- au patient de fixer une date d’arrêt. G La varénicline et le bupropion ne doivent

tale et particulièrement la mortalité liée aux G Associés au soutien psychologique, les être prescrits qu’en dernière intention.

maladies cardiovasculaires et au cancer traitements niconitiques de substitution Des effets indésirables graves associés à

bronchopulmonaire. (TNS) sont recommandés en première inten- ces médicaments ont, en effet, été obser-

G Le médecin généraliste est idéalement tion, en raison de leur balance bénéfices/ vés, en particulier en relation avec le suicide

placé pour contribuer à la lutte antitabac de risques, chez les patients dépendants qui né- et l’état dépressif. La balance bénéfices/

diverses manières, notamment en prati- cessitent un traitement pharmacologique. risques de ces produits est actuellement

quant systématiquement le conseil minimal Quelle que soit leur forme, ils sont plus effi- considérée comme incertaine. Concernant

d’aide à l’arrêt du tabac. Il peut avoir beau- caces que l’absence de traitement ou le pla- les approches et techniques non pharmaco-

coup d’impact auprès de son patient non cebo. Ils augmentent l’abstinence à six mois logiques (activité physique, acupuncture et

pas pour le contraindre mais pour le guider de 50 à 70%. Des associations sont possibles hypnothérapie), leur bénéfice n’a pas été

sur le chemin de la réflexion sur le tabac. (timbre transdermique avec forme orale par clairement établi, mais elles ne semblent

Il est cependant parfois nécessaire de re- exemple). Chez les fumeurs de cigarettes pas présenter de risque majeur. La HAS ne

courir à un tabacologue, en particulier pour « roulées », des doses doubles sont recom- contre-indique donc pas ces méthodes,

les patients compliqués et notamment ceux mandées par rapport à l’usager de ciga- mais conseille de les utiliser en plus des

présentant des coaddictions ou des comor- rettes manufacturées. méthodes recommandées.

bidités psychiatriques. G La posologie doit être ajustée dès la pre-

G Il est ainsi recommandé d’interroger sys- mière semaine selon les signes de sous-
tématiquement tous les patients sur leur dosage (troubles de l’humeur, insomnie, Références
irritabilité…) ou, plus rarement, de surdo- G Haute Autorité de santé. Arrêt de la consommation
consommation de tabac. Le conseil mi- de tabac: du dépistage individuel au maintien de
nimal consiste à poser deux questions : sage (nausées, palpitations cardiaques, ver- l’abstinence en premier recours. Recommandations
« Fumez-vous ? » et, si la réponse est posi-
tiges, céphalées…). de bonne pratique. Octobre 2013.

tive, « Avez-vous déjà envisagé d’arrêter ? ». G L’accompagnement téléphonique ou G Peiffer G, et al. Rev Prat Med Gen 2014;

G Il s’agit ensuite de faire le point sur la d’autres outils d’autosupport (manuel, 28(917):199-204.

dépendance tabagique. Elle est évaluée

par le test de Fagerström.

G La Haute Autorité de santé (HAS) a émis

en octobre 2013 de nouvelles recomman- Un plan antitabac ambitieux

dations : « Arrêt de la consommation de

tabac : du dépistage individuel au maintien Le Programme national de réduction du tabagisme a été présenté le 25 septembre 2014 par la ministre
de l’abstinence en premier recours ». Elles de la Santé, Marisol Touraine. Ses objectifs sont ambitieux: réduire de 10% dans les cinq ans le nombre
sont adaptées à chaque étape du sevrage : de fumeurs, et que la proportion de fumeurs en 2025 ne dépasse pas 20%.
des premières intentions d’arrêt jusqu’au La grande nouveauté est l’instauration des paquets neutres, qui visent à être moins attractifs, en
maintien de l’abstinence. Elles font le point particulier pour les jeunes. Le plan prévoit aussi d’interdire de fumer en voiture en présence d’enfants
sur les méthodes efficaces ainsi que sur la de moins de 12 ans, et de rendre non fumeurs les espaces publics de jeu pour enfants. Par ailleurs,
cigarette électronique. la ministre a décidé de restreindre de façon plus importante l’utilisation des e-cigarettes, qui seront
interdites dans certains lieux publics, notamment les écoles, les transports en commun et les espaces

G L’accompagnement psychologique est collectifs de travail.

la base de la prise en charge du patient.

Il a fait la preuve de son efficacité. Il peut

●

12›18 JANVIER 2015
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

24 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 12

PNEUMOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

Les outils du sevrage tabagique

Les récentes recommandations de la Haute Autorité de santé ont fait le point
sur les différentes méthodes d’aide au sevrage tabagique.

G Le sevrage tabagique réduit la mortalité totale et particulière- G L’accompagnement psychologique est la base de la prise en
ment la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires et au charge du patient. Il a fait la preuve de son efficacité. Il peut pren-
cancer bronchopulmonaire. Il n’est jamais trop tard pour arrêter dre diverses formes, de la thérapie de soutien simple effectuée par le
de fumer : il existe toujours un bénéfice à l’arrêt du tabac quel que médecin généraliste jusqu’à la thérapie structurée de type cognitivo-
soit l’âge : arrêter de fumer à 40 ans améliore l’espérance de vie comportemental (TCC).
de sept ans, à 50 ans de quatre ans, et à 60 ans de trois ans.
G Les traitements nicotiniques de substitution (TNS) sont le trai-
G Le dépistage individuel du tabagisme et le conseil d’arrêt aux tement médicamenteux de première intention. Ils peuvent être
fumeurs doivent être systématiques. prescrits dans une stratégie d’arrêt d’emblée ou de réduction de la
Différents outils ont fait la preuve de leur consommation dans un premier temps. Leur forme et leur dosage
efficacité et sont recommandés : doivent être adaptés au patient. Il est possible de combiner des
l’accompagnement psychologique, formes orales aux patchs, ou plusieurs patchs.
les traitements nicotiniques de
substitution, l’accompagne- G L’accompagnement téléphonique ou d’autres outils d’auto-
ment téléphonique et les support (manuel, programme structuré, Tabac-info-service…)
outils d’autosupport. sont indiqués lorsque le sujet ne souhaite pas s’aider du contact
direct d’un professionnel de santé. L’accompagnement téléphonique
Parcours du patient désireux d’arrêter de fumer consiste en une série d’entretiens structurés qui soutiennent toute
Entretien motivationnel personne souhaitant arrêter de fumer, ou ayant récemment arrêté.
G La varénicline et le bupropion ne doivent être prescrits qu’en
Fixer la date de l’arrêt (choix du patient) dernière intention. Des effets indésirables graves associés à ces
médicaments ont, en effet, été observés, en particulier en relation
Informer le patient sur les différents traitements avec le suicide et l’état dépressif. La balance bénéfices/risques de
disponibles, le sevrage, etc. ces produits est actuellement considérée comme incertaine.

Outils patient Outils soignant G Les autres traitements pharmacologiques (clonidine, cytisine,
Fiche soutien lobéline, antagonistes et agonistes partiels des opiacés, mécamy-
psychologique lamine, buspirone, diazépam, doxépine, méprobamate, ondansé-
tron, métoprolol, oxprénolol, propanolol, nicobrévin) n’ont pas fait
Décision partagée la preuve de leur efficacité et de leur innocuité. En conséquence,
ils ne sont pas recommandés dans le sevrage tabagique.
Accompagnement psy ± TNS*
G Concernant les approches et techniques non pharmacolo-
Abstinence giques (activité physique, acupuncture et hypnothérapie), leur
D’APRÈS HAS, OCTOBRE 2013. bénéfice n’a pas été clairement établi, mais elles ne semblent pas
PHOTO : DRFaux pasprésenter de risque majeur. La HAS ne contre-indique donc pas
ces méthodes, mais conseille de les utiliser en plus des méthodes
Rechute recommandées.

* TNS : traitement nicotinique de substitution. G Les cigarettes électroniques peuvent aider les patients fumeurs
sans les exposer aux dangers bien plus importants de la vraie ciga-
rette. Mais les effets au long cours des e-cigarettes ne sont pas
connus (B. Dautzenberg. Rapport OFT, mai 2013).

G L’aide à l’arrêt du tabac doit se faire dans le cadre de consul-
tations dédiées. Un suivi hebdomadaire est recommandé dans un
premier temps, puis mensuel pendant les trois à six mois suivants.

Référence
Haute Autorité de santé. Arrêt de la consommation de tabac: du dépistage
individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Recommandations
de bonne pratique. Octobre 2013.

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31 MARS›6 AVRIL 2014
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30 FMC | LES 10 POINTS CLÉS egora # 1

FMC PNEUMOLOGIE Les 10 points clés

Rev Prat 2013;27(903):449-50. Dr Marielle Ammouche, Paris
DR
Le sevrage tabagique :
quelle stratégie ?

Plus le sevrage tabagique est précoce, plus son impact est important.
Les aides, quelles qu’elles soient, sont un gage de réussite.

G Le tabagisme est responsa- tion du sevrage (pratique d’un G Le tabagisme doit être consi- l’absence de contre-indication,
ble de 6 millions de morts cha- sport, loisir, soutien de l’entou- déré comme une maladie chro- en surveillant tant la tolérance
que année dans le monde. rage, craintes, problèmes finan- nique. Après chaque tentative que l’efficacité. Ils réduisent,
Et ce chiffre devrait atteindre ciers…), et enfin des objectifs d’arrêt, le taux de rechute est voire évitent, les symptômes
8 millions d’ici 2030, dont 80 % exprimés par le patient. important. Il est souvent néces- de manque de nicotine (pulsion
dans les pays en développement. G Le rôle du médecin généra- saire de répéter les interventions à fumer, irritabilité, agitation,
En France, le tabac constitue la liste est primordial. Le conseil thérapeutiques pour obtenir un anxiété, baisse de l’humeur, dif-
première cause de mortalité évi- minimal d’aide à l’arrêt du tabac résultat durable. ficulté de concentration).
table, avec 73 000 décès préma- est reconnu comme étant un élé- G Les recommandations les G De nombreux experts recon-
turés chaque année. ment important pour faciliter plus récentes pour la prise en naissent l’utilité de la cigarette
G Outre les pathologies non le sevrage tabagique. Il consiste charge du tabagisme en pra- électronique dans le cadre d’un
cancéreuses (maladies cardio- à demander systématiquement tique clinique font référence sevrage tabagique. Le ministère
vasculaires, Bpco, etc.), il est im- à chaque patient s’il est fumeur au modèle des « 5 A » (Ask, de la Santé souhaite cependant
pliqué dans un tiers des cancers et s’il a envisagé la possibilité Advise, Assess, Assist, Arrange) l’interdire dans les lieux publics et
et est responsable de 90 % des d’arrêter de fumer. En pratique, [voir tableau]. chez les mineurs pour ne pas
cancers du poumon. il s’agit de poser deux questions : G Le recours à une consulta- qu’elle constitue une porte d’en-
G Environ 70 % des fumeurs « Est-ce que vous fumez ? » puis tion chez un tabacologue est trée dans le tabagisme, chez les
souhaiteraient arrêter de fumer. «Voulez-vous arrêter de fumer?». parfois nécessaire dans les jeunes en particulier.
G La prise en charge du fumeur En cas de réponse positive à formes les plus sévères.
motivé repose sur des données la deuxième question, une bro- G L’aide au sevrage tabagique Références :
biomédicales (traitement actuel, chure d’information lui sera re- est indispensable pour accom- ● World Health Organization.
antécédents médicaux, facteurs mise. Il a été démontré que cette pagner le fumeur dans sa tenta- WHO report on the global tobacco
de risque…), une évaluation de stratégie permettait de doubler tive d’arrêt. Les traitements epidemic, 2008. The MPower package.
la dépendance physique à la ni- le taux de succès du sevrage validés sont les substituts nico- ● Aubin HJ, et al. Rev Prat
cotine, la mise en évidence de à long terme par rapport au se- tiniques, le bupropion et la varé- 2012;62:347-55.
facteurs de réussite ou de limita- vrage spontané. nicline. Ils seront prescrits, en

Modèle d’intervention des « 5 A » : Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange Pour en savoir +

Population générale Deux mesures du projet de loi
de financement de la Sécurité
Patient se présentant sociale (Plfss) 2014 visent à
à un lieu de soin améliorer l’arrêt du tabagisme:
– le forfait permettant de
Rechute rembourser les traitements
de substituts nicotiniques (patch,
S’enquérir du statut Fumeur Conseiller Évaluer Oui Soutenir Planifier gomme, pastille, inhalateur)
tabagique actuel de cesser l’intention en proposant un suivi utilisés dans le sevrage tabagique,
de fumer de cesser un traitement sera relevé de 50 à 150€
de tous les patients de fumer par an et par assuré pour
les jeunes de 20 à 25 ans;
Jamais Ex-fumeur Non Le patient souhaitant – et les sages-femmes seront
fumeur maintenir l’arrêt autorisées à prescrire ces aides
Soutenir au sevrage tabagique au conjoint
Prévention Abstinent de la femme enceinte dans
primaire la motivation le cadre des consultations de suivi
de la grossesse.
à l’arrêt

Prévention de la rechute

Patient toujours résistant

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13›19 JANVIER 2014
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30 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 9

PNEUMOLOGIE Les 10 points clés

Drs Franck Soyez et Fréderic Chalumeau,
Centre d’étude du sommeil, Antony, 92

Le syndrome d’apnées du sommeil

Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil est
une pathologie fréquente, aux traitements multiples et nécessitant
le plus souvent une prise en charge multidisciplinaire.
PHANIE
G Le syndrome d’apnées obstructives REV. MAL RESP 2010;27:806-33coronarienne, AVC, HTA sévère, trouble duG Le Saos est particulièrement fréquent
du sommeil (Saos) constitue un problème rythme cardiaque. au cours de l’insuffisance cardiaque,
important de santé publique en raison de G La mise en place de règles hygiéno- intéressant 50 % de ces patients et se
sa prévalence élevée (4 % de la population diététiques et la lutte contre la sédentarité partageant entre apnées centrales et obs-
adulte, 10 % chez la personne âgée, 2 % est systématique. tructives, dont le traitement est fondamen-
chez l’enfant), de son impact sociétal G La prise en charge spécifique, qui dé- talement différent.
majeur, de ses complications graves, et du pend largement de l’âge et de la sévérité
recours fréquent aux soins qu’il génère, de la maladie, est par définition multidisci- G Chez la femme enceinte, le Saos peut être
notamment s’il reste méconnu ou non plinaire : chirurgie ORL ou stomatologique responsable d’HTA sévère, de toxémie gra-
traité. ciblée, orthèse d’avancée mandibulaire, vidique. Son traitement repose sur la PPC
Il touche deux fois sur trois des patients traitement positionnel, ventilation par pres- jusqu’à l’accouchement et permet de pré-
en surcharge pondérale. Un indice d’apnées- sion positive continue (PPC). Chez certains, venir ces complications.
hypopnées > 15 est déjà significatif, et un la chirurgie bariatrique peut être une solu-
taux supérieur à 30 témoigne d’un Saos tion envisageable. G Chez l’enfant, les troubles de la vigilance
grave. vont se manifester par des difficultés d’ap-
prentissage et/ou une hyperactivité. Les
G Le ronflement est retrouvé dans 90 %
des Saos obstructifs, et est évocateur du Proposition de stratégie diagnostique chez un patient adulte adressé
diagnostic si une somnolence, une fatigue en consultation pour suspicion de Saos
sont également présentes.
Le patient a-t-il une probabilité NON Évaluer la possibilité NON
G Les symptômes atypiques devant faire pré-test élevée d’un autre trouble du sommeil :
évoquer un Saos sont : du Saos ?
– un sommeil agité, une insomnie, une polysomnographie ± autres (test
HTA résistante ou sans morning-deep, OUI de latence d’endormissement)
une dépression résistante au traitement,
une dyspnée diurne non expliquée, un RGO A-t-il des signes OUI Polysomnographie Le diagnostic de Saos
nocturne, une polyglobulie, une Htap, des d’autres pathologies est-il certain ?
douleurs musculaires le matin au réveil ; NON OUI
– chez la personne âgée : des troubles de du sommeil ? Le diagnostic de Saos OUI
mémoire, bien sûr, mais aussi des chutes. NON Traitement du Saos
est-il certain ?
G Devant des symptômes évocateurs de Polygraphie ventilatoire
Saos, la polygraphie de première intention,
le plus souvent réalisée au domicile du Le traitement du Saos a fait preuve d’une signes respiratoires sont une respiration
patient, et devant impérativement faire réduction significative de la morbi-morta- buccale diurne et bien sûr nocturne. La res-
l’objet d’une relecture manuelle par un pro- lité et de l’amélioration de la qualité de vie. piration est bruyante et irrégulière la nuit.
fessionnel de santé expérimenté, est le plus Le Conseil d’État a suspendu, le 14 février, Le sommeil peut être agité chez un enfant
souvent suffisante (voir schéma). l’arrêté daté du 22 octobre 2013, qui condi- souvent en sueurs et parfois énurétique.
tionnait le remboursement du traitement
G Le Saos est une pathologie potentielle- par pression positive continue (PPC) pour les Référence :
ment grave par : patients atteints de Saos à une bonne obser- Recommandations pour la pratique clinique.
– ses manifestations sur la vigilance : vance. L’ordonnance du Conseil d’État fait Syndrome d’apnées-hypopnées obstructives
somnolence et accidents de la route ou du mention d’un «doute sérieux» concernant la du sommeil de l’adulte. Revue des maladies
travail, fatigue et concentration, avec les compétence du gouvernement à mettre en respiratoires 2010;27:806-33.
répercussions professionnelles, scolaires place un tel mécanisme.
ou familiales ;
– les complications cardiovasculaires mul-
tiples bien établies maintenant : insuffisance

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10›16 MARS 2014
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FMC PNEUMOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Syndrome d’apnées du sommeil : de lourdes
conséquences cliniques

De par sa prévalence et ses conséquences délétères en termes de qualité de vie
et de risques pour les patients, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil pose
un problème de santé publique préoccupant.

DR FRANCK SOYEZ*, CENTRE D’ÉTUDE notamment lors de la conduite automobile. 7. La mise en place de règles hygiéno-­
DU SOMMEIL D’ANTONY (92) Lesautressymptômesàrecherchersontune diététiques est essentielle : réduction
asthénie, un sommeil décrit comme « non pondérale, traitement postural.
1. Le syndrome d’apnées-hypopnées obs- réparateur » ; des troubles de la concentra-
tructives du sommeil (Saos) se caracté- tion,destroublesdel’humeur,descéphalées 8. Le choix du traitement du patient se dé-
rise par une réduction ou une interruption matinales ; finit en fonction des symptômes et de la
de la ventilation pendant le sommeil. Il – nocturnes : au premier plan, il s’agit de sévérité du syndrome, mesuré par l’indice
constitue un enjeu sanitaire et économique ronflements sévères et quotidiens mais aussi d’apnées-hypopnées (IAH). La HAS (2014)
majeur en raison de sa prévalence élevée d’apnées décrites par l’entourage pouvant ­recommande de traiter les patients dont le
(4 % de la population adulte, 10 % chez la être angoissants et souvent suivis d’une re- Saosestmodéréousévère.Lechoixdudispo-
personne âgée, 2 % chez l’enfant). Elle est priseinspiratoireparticulièrementbruyante, sitif médical, la pression positive continue
estimée à 30 % chez les patients insuffisants de réveils nocturnes asphyxiques, avec fré- (PPC) oulesorthèsesd’avancéemandibulaire
coronariens, 34 % des patients diabétiques quemment une tachycardie associée, d’une (OAM),dépenddelasévéritédessymptômes.
mal contrôlés, 60 % chez les patients ayant nycturie (plus d’une miction par nuit).
fait un AVC, 80 % chez les patients présen- 9. LaPPCestrecommandéeenpremière
tant une HTA réfractaire. 4. Ces symptômes peuvent être asso- intention lorsque l’IAH est supérieur à
ciés à une surcharge pondérale et des 30, et lorsque l’IAH est compris entre 15 et
2. Les apnées et hypopnées pendant le troubles métaboliques tels le diabète, ou 30,enprésenced’unsommeil demauvaise
sommeil sont responsables de micro-­ encore à une HTA sévère ou résistante au qualité ou d’une maladie cardio­vasculaire
éveils et d’hypoxémies. À court terme, traitement. L’obésité est le facteur prédic- associée (HTA résistante, fibrillation au-
celles-ci se traduisent par une somnolence tif indépendant le plus puissant de l’exis- riculaire récidivante, insuffisance ventri-
diurne avec baisse de vigilance. À long tence d’un Saos. culaire gauche sévère ou maladie corona-
terme, un Saos s­ évère (indice d’apnées- rienne mal contrôlée, antécédent d’AVC).
hypopnées [IAH] > 30/h) augmente la 5. L’existenced’uneanomalieanatomique
mortalité toutes causes et la morbidité des voies aériennes supérieures (VAS) 10. Le traitement par OAM s’est imposé
c­ ardiovasculaire. responsable d’un rétrécissement oropha- comme la principale alternative à la
ryngé doit aussi être recherchée par l’exa- PPC. Selon la HAS, le traitement par OAM
3. Un simple interrogatoire est très évo- men clinique ORL. On recherchera la prise estindiquéenpremièreintentiondansleSaos
cateur, puisque la plupart des patients de médicaments favorisant (myorelaxant, modéré symptomatique (l’IAH est compris
avec Saos sont des ronfleurs… Demander anxiolytique) et un facteur familial. entre 15 et 30) en l’absence de risque cardio-
« Êtes-vous ronfleur ? » et si oui « êtes-vous vasculaire élevé et en deuxième intention
fatigué le matin au réveil, somnolent dans 6. Devant des symptômes évocateurs de danslesindicationsdelaPPCencas de refus
la journée ? » devraient faire partie de tout Saos, la polygraphie ventilatoire noc- ou d’intolérance de celle-ci.
examen médical. turne est l’examen de première intention, le
plussouventréaliséeaudomiciledupatient. RÉFÉRENCES
4. L’examen clinique doit rechercher Il doit impérativement faire l’objet d’une – Référence pour la pratique clinique. Syndrome d’apnées-
deux types de symptômes : relecture manuelle par un professionnel de hypopnées obstructives du sommeil de l’adulte. Revue des
– diurnes : une somnolence diurne exces- santéexpérimenté.Ilestleplussouventsuf- maladies respiratoires 2010;27:806-33.
sive non expliquée par d’autres facteurs fisant. Si cet examen simple à réaliser n’est – HAS. Apnées du sommeil: de nouvelles recommandations de
représente le maître symptôme. Elle peut pas contributif, il convient de pratiquer prise en charge des patients, septembre 2014.
se limiter à une facilité d’endormissement une polysomnographie qui est l’examen
dans des situations non stimulantes, elle de référence permettant l’enregistrement * Le Dr Franck Soyez déclare n’avoir
peut être majeure en cours d’activité et de nombreux paramètres neurologiques aucun lien d’intérêts concernant les données
et respiratoires. présentées dans cet article.

17 > 23 octobre 2016 n° 111 / 25

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FMC PNEUMOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

L’addiction au tabac dépendants qui le nécessitent. Les traite-
ments nicotiniques de substitution (TNS)
Arrêter de fumer est une résolution fréquente de début sont recommandés en première intention,
d’année. L’accompagnement et une aide pharmacologique en raison de leur balance bénéfices/risques
adaptée constituent les clés de sa réussite. favorable.Quellequesoitleurforme,ilssont
plus efficaces que l’absence de traitement
DR MARIELLE AMMOUCHE*, Il s’agit ensuite de remettre un dépliant ou ou le placebo. Ils augmentent l’abstinence
SAINT-CLOUD (92) une brochure sur les risques liés au tabac et à six mois de 50 à 70 %. Des associations
d’exprimersadisponibilitépourendiscuter. sont possibles (timbre transdermique avec
1. Le tabac est la première cause de morta- forme orale par exemple). Chez les fumeurs
lité évitable en France. 78 000 décès pré- 4. Lemédecingénéralisteprendencharge de cigarettes « roulées », des doses doubles
maturés lui sont attribués chaque année, la majorité des patients tabagiques. sont recommandées par rapport à l’usager
liés à plus de vingt maladies, aux premiers L’existence de comorbidités, notamment de cigarettes manufacturées.
rangs desquels le cancer bronchique, la psychiatriques, ou d’autres addictions
Bpco et les pathologies cardiovasculaires. peuvent nécessiter l’aide de spécialistes. 7.La durée du traitement est d’au moins
Ainsi, on considère qu’un fumeur sur deux trois mois. La posologie doit être ajustée
qui poursuit sa consommation tabagique 5. Le praticien identifie tout d’abord dès la première semaine selon les signes
tout au long de sa vie décédera d’une ma- la dépendance à l’aide du test de de sous-dosage (troubles de l’humeur,
ladie liée à cet usage. F­ agerström, et recherche des signes ­insomnie, irritabilité…) ou, plus rare-
évocateurs de sevrage (irritabilité, an- ment, de surdosage (nausées, palpitations
2. Le monoxyde de carbone est facteur xiété, tristesse, troubles du sommeil, c­ ardiaques, vertiges, céphalées…).
d’hypoxie tissulaire et d’athérosclérose ; besoin de fumer). Il doit ensuite s’atta-
les hydrocarbures et nitrosamines sont cher à cerner le profil psychocompor- 8. Sont associés : un accompagnement
­cancérigènes ; de multiples irritants contenus temental du ­fumeur, évaluer les comor- téléphoniqueoud’autres outilsd’auto­
danslacigarettesontfacteursd­ ’inflammation bidités psychiatriques et les coaddictions. support (manuel, programme structuré,
de la muqueuse bronchique et de l’altération Il doit ensuite explorer la motivation Tabac info service, documents papier,
des mécanismes de défense contre les in- du fumeur à l’aide d’une échelle ana- smartphone ou Internet…).
fections. La nicotine est addictive, mais logique (cotation de 0 à 10) ou en
son rôle pathogène est mineur. lui faisant citer les « avantages » 9. La varénicline et le bupropion ne
etlesi­ nconvénientsdelapoursuitedutaba- doivent pas être utilisés avant 18 ans
3. Le sevrage tabagique est bénéfique gisme d’une part et de son arrêt d’autre part. et chez la femme enceinte, et ne doivent
quel que soit l’âge du patient et amé- être prescrits qu’en deuxième intention.
liore la survie. Le dépistage de l’addiction 6. Il est conseillé de fixer une date d’arrêt. L’étude Eagles a montré récemment l’ab-
tabagique est fondamental et doit être sys- La stratégie de sevrage repose sur l’ac- sence d’effets indésirables neuropsychia-
tématique pour chaque patient. Il r­ epose compagnement psychologique, le renfor- triques avec la varénicline. Concernant
sur deux questions : « Fumez-vous ? » et, si cement de la motivation et une prise en les approches non pharmacologiques
oui,« Avez-vousdéjàenvisagéd­ ’arrêter ? ». charge médicamenteuse chez les patients (activité physique, acupuncture et hyp-
nothérapie), leur bénéfice n’a pas été clai-
CANCER DU POUMON : LA HAS DÉFAVORABLE rement établi, mais elles ne semblent pas
AU DÉPISTAGE GÉNÉRAL CHEZ LES FUMEURS présenter de risque majeur. La HAS ne
contre-indique donc pas ces méthodes,
Dans le cadre du 3e Plan cancer 2014-2019, la Haute Autorité de santé (HAS) mais conseille de les utiliser en plus des
a évalué l’intérêt de dépister le cancer du poumon chez les fumeurs. Elle conclut méthodes recommandées.
que les conditions ne sont actuellement pas réunies pour que ce dépistage soit
possible et utile. En effet, le cancer pulmonaire est difficilement détectable 10.Le suivi est hebdomadaire dans un
à un stade précoce à cause de sa rapidité d’évolution. Et, seul examen de premier temps, puis mensuel au
dépistage disponible, le scanner thoracique n’apparaît pas adapté, générant trop cours des trois à six mois suivants.
de faux p­ ositifs et ­restant irradiant même à faible dose. En outre, les possibilités
de ­traitement sont restreintes, même à un stade précoce de la maladie. RÉFÉRENCES
Perriot J, et al. Conc Med 2015;1(137):32-3.
Peiffer G, et al. Rev Prat Med Gen 2016;967(30):625-6.

* Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

9 > 15 janvier 2017 n° 121 / 25

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FMC PNEUMOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Prise en charge du tabagisme d­ ésirant arrêter de fumer. Mais en cas de
complications, notamment pour des pa-
Le médecin généraliste est au cœur du dispositif de tients présentant des coaddictions ou des
p­ révention et de prise en charge du patient tabagique. comorbidités psychiatriques, l’aide d’un
tabacologue peut être utile.
DR MARIELLE AMMOUCHE*, FOTOLIA
SAINT-CLOUD (92) 8. Plusieurs moyens d’aide au sevrage
Il est recommandé d’interroger sont disponibles. Ils sont à adapter
1. Le tabac est encore responsable aujour- systématiquement tous les patients sur à chaque patient. L’efficacité et la place
d’hui de 80 000 décès prématurés par leur consommation de tabac. de chaque méthode ont été précisées
an. C’est la première cause de mortalité dans les recommandations émises par
évitable en France. On compte 16 millions ­certains lieux publics (écoles, transports la Haute Autorité de santé (HAS) en
de fumeurs en France, et 38 % des jeunes en commun, espaces collectifs de travail). octobre 2013. Ainsi, l’accompagnement
de 16 ans fument régulièrement. Le col- psychologique est la base de la prise en
lège représente une période à risque. Les 5. En mai 2016, la Haute Autorité de santé charge du patient. Il a fait la preuve de
dernières données de l’étude Hbsc (Health (HAS) s’est prononcée contre le dépis- son efficacité. Il peut prendre diverses
Behaviour in School-aged Children) 2014 tage du cancer du poumon chez les fu- formes, de la thérapie de soutien simple
réalisée dans une quarantaine de pays meurs par scanner. La HAS considère, en effectuée par le généraliste jusqu’à la
occidentaux et relayées en France par effet, « que les conditions ne sont actuelle- thérapie structurée de type ­cognitivo-
l’Observatoire français des drogues et des ment pas réunies pour que ce dépistage soit comportemental (TCC).
toxicomanies (Ofdt) montrent cependant possible et utile ».
une tendance àlabaisse, avec untauxd’ex- 9.En cas de besoin peuvent s’y associés
périmentation à 14 ans passant de 24 % en 6. Le médecin généraliste peut avoir un les traitements niconitiques de sub-
2009-2010 à 17 % en 2013-2014. impact majeur auprès de son patient. stitution (TNS) en première intention.
Il est ainsi recommandé d’interroger sys- Quelle que soit leur forme, ils sont plus
2. Le sevrage tabagique réduit la morta- tématiquement tous les patients sur leur efficaces que l’absence de traitement ou
lité totale et particulièrement la mor- consommation de tabac. Le conseil mi- le placebo. La posologie doit être ajustée
talité liée aux maladies cardiovasculaires nimal consiste à poser deux questions : dès la première semaine selon les signes
et aucancerbronchopulmonaire.Iln’estja- « Fumez-vous ? » et, si la réponse est positive, de sous-dosage (troubles de l’humeur,
mais trop tard pour arrêter de fumer. Il existe « Avez-vous déjà envisagé d’arrêter ? ». i­nsomnie, irritabilité…) ou, plus rare-
toujours un bénéfice quel que soit l’âge : Pour autant, il faut être attentif à la fois ment, de surdosage (nausées, palpitations
arrêter de fumer à 40 ans améliore l’espé- à éviter toute attitude de confrontation ­cardiaques, vertiges, céphalées…).
rance de vie de sept ans, à 50 ans de quatre chez un patient ambivalent mais aussi,
ans, et à 60 ans de trois ans. dans le cas où le patient évoque l’arrêt 10. L’accompagnement téléphonique
du tabac en fin de consultation, à fixer ou d’autres outils d’autosupport
3. Les premiers paquets de cigarettes immédiatement un rendez-vous qui sera (manuel, programme structuré, Tabac
neutres sont arrivés chez les buralistes consacré à cette problématique. info service…) sont indiqués lorsque le
le 20 mai dernier. Il s’agit d’une mesure sujet ne souhaite pas s’aider du contact
emblématique du Programme national 7. Le médecin généraliste peut prendre direct d’un professionnel de santé. Enfin,
de réduction du tabagisme, lancé en sep- en charge la majorité des patients la varénicline et le bupropion ne doivent
tembre 2014. Ces paquets sont caractéri- être prescrits qu’en dernière intention.
sés par une même forme, couleur et typo- Concernant les approches et techniques
graphie. Ils sont en outre dénués du logo nonpharmacologiques (activitéphysique,
des fabricants. acupuncture et hypnothérapie), leur bé-
néfice n’a pas été clairement établi.
4.D’autres mesures récentes visent à
renforcer la lutte contre le tabagisme : RÉFÉRENCE
l’interdiction des arômes et additifs (par Haute Autorité de santé. Arrêt de la consommation
exemple, les capsules mentholées), la de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence
création d’un « fonds de prévention du en premier recours. Recommandations de bonne pratique.
tabagisme », doté de 32 millions d’euros, Octobre 2013.
des mesures contre le vapotage dans
* Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

12 > 18 septembre 2016 n° 106 / 21

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FMC PNEUMOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Tabac : un renforcement 6. Le sevrage tabagique est bénéfique
des aides au sevrage quel que soit l’âge du patient et amé-
liore la survie. Le dépistage de l’addiction
Le sevrage tabagique fait souvent partie des bonnes tabagique est fondamental et doit être sys-
résolutions de début d’année. L’accompagnement, tématique pour chaque patient. Il s’agit
pharmacologique ou non, est fondamental à sa réussite. d’éveiller la motivation du fumeur à arrê-
ter, puis de la renforcer (conseil m­ inimal
DR MARIELLE AMMOUCHE*, ordonnance consacrée exclusivement à et interventions brèves ­répétés).
SAINT-CLOUD (92) ces produits – a été étendue à d’autres
professionnels de santé que les méde- 7. Les traitements nicotiniques de sub-
1. On compte actuellement en France cins : infirmiers, kinésithérapeutes, stitution (TNS) sont recommandés
près de 16 millions de fumeurs. Les der- dentistes, médecins du travail et sages- en première intention, en raison de leur
nières données font cependant état d’un femmes. Enfin, les centres et consulta- balance bénéfices-risques favorable. La
léger recul, de 1,48 % en 2017 en volume, tions spécialisés se sont vus dotés de durée du traitement est d’au moins trois
par rapport à l’année précédente, selon moyens ­informatifs et financiers sup- mois. La posologie doit être ajustée dès
des chiffres de Logista ( janvier 2018). plémentaires. la première semaine selon les signes
Ces données cependant ne signifient pas de sous-dosage (troubles de l’humeur,
forcément qu’il existe une baisse de la 4. Un nouveau Pnrt devrait être rédi- ­insomnie, irritabilité…) ou, plus rarement,
prévalence du tabagisme, car le marché gé en 2018. En attendant, le gouver- de surdosage (nausées, palpitations car-
légal peut baisser au profit du marché nement a lancé un vaste programme diaques, vertiges, céphalées…).
parallèle. d’augmentation du prix du paquet de
cigarettes, dont une première hausse 8.La varénicline et le bupropion ne
2. Le tabac est la première cause (de 30 centimes) a eu lieu en novembre, doivent pas être utilisés avant 18 ans
de mortalité évitable en France. après quatre années de stabilité. et chez la femme enceinte, et ne doivent
78 000 décès p­rématurés lui sont Une nouvelle augmentation de 1 euro être prescrits qu’en deuxième intention
­attribués chaque ­année. On consi- est prévue pour mars 2018. Et par la après échec des substituts nicotiniques.
dère qu’un fumeur sur deux qui suite le prix du paquet devrait aug- L’étude Eagles a montré récemment
poursuit sa consommation tabagi- menter encore cinq fois, pour atteindre ­l’absence d’effets indésirables neuro-
que tout au long de sa vie décédera d’une 10 euros en 2020. Le gouvernement mise psychiatriques avec la varénicline.
maladie liée à cet usage. Et les études sur une hausse p­ rogressive afin de per-
montrent que même une faible con- mettre aux f­umeurs de trouver des 9. Concernant les approches non phar-
sommation tabagique (de 1 à 4 cigarettes moyens d’arrêter la cigarette. macologiques (activité physique,
par jour) majore le risque de décès par acupuncture et hypnothérapie), leur bé-
cardiopathie ischémique dans les deux 5. Une enquête Ifop-Pfizer de 2017, néfice n’a pas été clairement établi, mais
sexes, et par cancer bronchique chez ­menée auprès de 1 103 fumeurs, ré- elles ne semblent pas présenter de risque
la femme. vèle que 69 % des Français qui fument majeur. La HAS ne contre-indique donc
ont déjà essayé d’arrêter, dont 42 % plu- pas ces méthodes, mais conseille de les
3. Le Programme national de réduction sieurs fois. utiliser en plus des méthodes recom-
du tabagisme (Pnrt) a comporté de Pour y parvenir, 52 % des répondants mandées.
nombreuses mesures d’aide à la prise ont effectué cette démarche sans ac-
en charge des fumeurs. La plus emblé- compagnement, et 37 % ont eu recours 10. Enfin,l’impactsanitaireàlongterme
matique est le paquet neutre, visant à des m­ éthodes comme la sophrologie, de la cigarette électronique n’est pas
particulièrement les jeunes pour éviter l­ ’hypnose ou les substituts nicotiniques connu. Dans un avis datant de févier 2016,
leur entrée dans le tabagisme. L’accès vendus en pharmacie. Seulement 11 % le Haut Conseil de la santé publique
aux substituts nicotiniques a aussi été ont consulté un professionnel de san- (Hcsp) considère cependant qu’elle peut
­facilité grâce à l’instauration d’un forfait té pour se sevrer : un tabacologue dans constituer une aide pour arrêter ou ré-
de 150 euros par année civile accessible 37 % des cas, un médecin généraliste duire la consommation tabagique.
à tous les fumeurs. Et la prescription dans 36 %, un psychologue (14 %), un
de ces substituts nicotiniques – sur une pharmacien (14 %) ou un médecin acu- RÉFÉRENCES
puncteur (8 %). – Borgne A, et al. Conc Med 2017;1(139):28-30.
– Peiffer G, et al. Rev Prat Med Gen 2017;985(31):546-7.

* Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

15 >21 janvier 2018 n° 161 / 33

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egora # 44 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 23

PNEUMOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

Une toux aiguë tera plutôt un asthme. Si la toux survient le matin, on s’orientera
vers une Bpco ou des bronchectasies. Enfin, si elle est présente le
Il convient d’en rechercher la cause et jour, mais disparaît la nuit, on suspectera une toux psychogène, mais
de la traiter lorsque c’est possible, avant qui reste un diagnostic d’exclusion.
de prescrire un traitement antitussif. G Des facteurs déclenchants doivent aussi être recherchés : infec-
tion rhynopharyngée (infection banale), fou rire ou effort (asthme),
G La toux constitue le symptôme le plus fréquent des maladies changements de position (atteinte pleurale), pneumallergène, froid,
respiratoires et ORL. Sa prévalence est difficile à évaluer préci- humidité, vent (allergie, hyperréactivité bronchique).
sément. La toux concernerait 35 % des enfants d’âge préscolaire, G Certaines caractéristiques de la toux peuvent orienter le diag-
avec une augmentation de la fréquence en milieu urbain et lors nostic. Ainsi, un timbre de style « aboyant » signe une laryngite.
des pics de pollution. En cas de toux prolongée, la coqueluche sera toujours envisagée
en l’absence de vaccination. Une toux productive oriente plutôt vers
G Elle est déclenchée par toute agression sur les voies aériennes une Bpco, des bronchectasies, voire une mucoviscidose.
supérieures, moyennes ou inférieures. Elle peut être d’origine G Certains signes doivent appeler à la vigilance. L’auscultation
infectieuse, inflammatoire, allergique ou tumorale. peut retrouver des sibilances présentes dans l’asthme, ou des râles
crépitants qui, associés à une fièvre, font rechercher une pneumo-
G L’examen clinique doit être complet. Il permet généralement pathie. La radiographie thoracique est alors indiquée. Peuvent s’as-
d’établir le diagnostic. L’interrogatoire est le temps essentiel. Doivent socier à la toux d’autres signes tels qu’une dysphonie, une aphonie
être recherchés : ou un stridor qui orientent vers une cause ORL. Une dysphonie peut
– des antécédents, qu’ils soient personnels ou familiaux, de mala- traduire aussi la présence d’un syndrome de compression médias-
dies respiratoires ou de tabagisme actif ou passif (voire la consom- tinale d’un nerf récurrent dans un contexte de cancer bronchopul-
mation d’autres substances telles que le cannabis) ; monaire ou bien un RGO en cas de pyrosis associé.
– la bonne mise à jour des vaccins (BCG, coqueluche) ; G Les signes devant faire évoquer une urgence thérapeutique
– des facteurs environnementaux ainsi que d’éventuels change- sont :
ments survenus récemment (déménagement…) ; – une détresse respiratoire, avec une toux de survenue brutale et
– une exposition à des facteurs professionnels ou liée aux loisirs incoercible qui peut être liée à l’inhalation d’un corps étranger
(équitation, bricolage, peinture…) ; et doit faire demander en urgence une endoscopie ;
– l’utilisation de certains médicaments : IEC, bêtabloquants. – une hémoptysie, même modérée.
G Les antitussifs sont utiles dans le traitement symptomatique
G Les circonstances de survenue de la toux peuvent orienter de courte durée des toux sèches et des toux d’irritation,
le diagnostic. Ainsi, en cas d’exacerbation en décubitus dorsal, non productives, surtout lorsqu’elles sont gênantes. De nombreux
on évoquera surtout une infection ORL, banale le plus souvent. Si la produits sont contre-indiqués chez les enfants de moins de 30 mois.
toux survient en primodécubitus, il faudra penser à un reflux gastro- On dispose d’antitussifs opioïdes qui contiennent de la codéine, du
œsophagien (RGO), alors qu’en deuxième partie de nuit on suspec- dextrométhorphane, de la noscapine, de la pholcodine, ou de l’éthyl-
morphine. Ces antitussifs opiacés non associés ont un bon rapport
Arbre décisionnel devant le symptôme efficacité/effets indésirables. Des antitussifs antihistaminiques anti-
cholinergiques sont aussi disponibles. Certains antitussifs sont non
Dysphonie, Cause ORL antihistaminiques et non opiacés, à base d’oxéladine ou de pentoxy-
stridor, aphonie vérine. Enfin, il existe aussi des antitussifs à base d’hélicidine, ainsi
que des médicaments d’homéopathie ou de phytothérapie. Il est pré-
Toux aiguë Expectoration, Bronchite aiguë férable d’éviter les opiacés chez les enfants de moins de 5 ans.
ronchi G Il est recommandé de respecter une toux productive, en parti-
Asthme, insuffisance culier chez le petit enfant. Un fluidifiant bronchique et/ou une kiné-
Sibilances cardiaque gauche sithérapie de drainage peuvent faciliter l’expectoration. Mais le
traitement de la toux est avant tout celui de la cause (infectieuse,
Fièvre, Pneumopathie asthme, Bpco…).
râles crépitants
Références

G Bonnemaison E, Diot P. Toux de l’enfant,quelle cause? Rev Prat Med Gen 2014;
28(913):9-10.

G Bonnemaison E, Diot P. Toux chez l’enfant et chez l’adulte. Rev Prat 2011;61.

Mise à jour décembre 2011.

●

2›8 FÉVRIER 2015
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24 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 37

PSYCHIATRIE Les 10 points clés

FOTOLIA Dr Marielle Ammouche, Paris

La dépression

La dépression revêt des formes très diverses. Son dépistage
et son traitement sont cependant fondamentaux pour prévenir
une éventuelle tentative de suicide.

G La dépression est l’une des maladies psy- une asthénie, souvent plus intense le matin.

chiques les plus répandues. Le risque de G Sur le plan somatique se surajoutent des DEUX PIÈGES À ÉVITER
présenter un trouble dépressif sur la vie entière troubles de l’appétit. Il existe aussi fréquem-

concerne environ 10% de la population géné- ment des troubles du sommeil à type d’in-

rale française. Et la prévalence à un an est somnie ou d’hypersomnie, et de la sexualité. Diagnostic par excès Passer à côté

estimée à environ 5%. L’âge moyen de début Le retentissement sur la vie familiale, pro- Par exemple, un patient: d’une forme

se situe au milieu de la troisième décennie. fessionnelle et sociale du sujet est souvent ● en deuil normal ; sèvère
Les études épidémiologiques sur le suicide important. ● seulement triste ou Dépression
estiment que 40 à 80 % des suicides sont G Le diagnostic de dépression majeure né- en pleurs (sans autre masquée par
attribuables aux troubles de l’humeur (uni- cessite aussi un critère de durée. Ainsi, les critère de dépression) ; des plaintes
et bipolaires), soit environ les deux tiers des symptômes doivent être installés depuis au ● ayant une dépression somatiques
12 000 décès annuels par suicide, ce qui re- moins deux semaines. Il est à noter que dans secondaire non repérée au premier plan
présente à peu près 8 000 morts. Auxquels le DSM5, publié officiellement en mai 2013, (hypothyroïdie,
tumeur cérébrale…)

il faut ajouter les décès dont la dépression passé un délai de quinze jours, le deuil n’est

est indirectement responsable, que ce soit plus considéré comme un critère d’exclusion

lorsqu’elle induit des conduites d’alcoolisation pour le diagnostic de dépression majeure.

ou lorsqu’elle est un facteur de mauvais pro- G Le risque majeur des épisodes dépressifs ture de la sérotonine (IRS) ou un inhibiteur

nostic d’une affection organique. est le risque suicidaire, qu’il convient de la recapture de la sérotonine et de la nora-

G Le terme de dépression désigne des états d’évaluer systématiquement. Un avis spécia- drénaline (Irsna) ou encore l’agomélatine en

de l’humeur très divers. On distingue en lisé, voire une hospitalisation parfois même l’absence d’atteinte du foie et en surveillant

particulier la dépression majeure de la réac- à la demande d’un tiers, peuvent s’avérer la fonction hépatique. Le choix est orienté,

tion dépressive. L’épisode dépressif majeur nécessaires. d’une part, par le respect des contre-indica-

caractérisé regroupe trois types de symp- G La réaction dépressive, aussi appelée dé- tions et la notion d’une éventuelle efficacité

tômes : la tristesse, le ralentissement psy- pression mineure ou trouble de l’adaptation, antérieure, d’autre part, en fonction de la

chomoteur, et le syndrome somatique. se différencie de la dépression majeure par : séméiologie de l’épisode actuel. D’autres

G Tout d’abord, l’humeur est triste et sans – sa durée : symptômes fluctuants, non fixés traitements sont parfois nécessaires : anxio-

espoir. Cela peut se percevoir dans la pré- moins durables que la dépression majeure ; lytiques, hypnotiques, psychothérapie, électro-

sentation du sujet (regard dans le vide, aspect – un impact personnel et professionnel convulsivothérapie.

négligé). Cependant, ce n’est pas toujours moins marquée que dans la dépression ma- G En cas de réaction dépressive, si les anti-

le cas. Et le tableau peut parfois être dominé jeure : gêne, diminution de la qualité de vie, dépresseurs n’ont pas fait la preuve de leur

par une angoisse et/ou une irritabilité. La mais activité souvent maintenue au prix de efficacité versus placebo, ils restent très

perte d’intérêt et de plaisir (anhédonie) pour certains efforts ; employés et permettent souvent d’améliorer

toutes les activités est pratiquement toujours – une sensibilité aux événements extérieurs le patient.

présente. Il existe fréquemment une dévalo- préservée. Le sujet peut « réagir » ;

risation du sujet, une culpabilité, voire des – une amélioration rapide (en quelques jours)

idées suicidaires. ou une réponse rapide aux traitements.

G L’altération des processus cognitifs (bra- G La prise en charge de la dépression ma-

dypsychie) est présente à des degrés varia- jeure repose sur la prescription d’un anti-

bles. Elle peut être marquée et entraîner dépresseur, avec pour objectif une rémission

des difficultés de concentration, de compré- complète des symptômes. Le délai d’action Références

hension, d’attention, de mémorisation. Sur est généralement de trois à six semaines G Etain B, et al. Troubles de l’humeur, troubles bipolaires.

le plan moteur, on peut noter un appau- quel que soit l’antidépresseur. En première Rev Prat 2012;62:425-33.

vrissement des gestes et de la mimique, intention, on utilisera un inhibiteur de la recap- GGerard A, et al. Rev Prat Med Gen 2013;27(900):317-8.

●

›1ER 7 DÉCEMBRE 2014
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PSYCHIATRIE

Dépression de l’adulte 6.prendrLeeesnrcéhpearrcguescsieoqnus idpeolaurdréapirteêstsrieonunsur la

frein à lvaieguaéffreiscotinv.e, sociale et professionnelle
peuvent être majeures.
Fléau mondial, la dépression répond à des critères
diagnostiques précis. 7. 7.Chezlespersonnesâgées,ladépression
conLstaitduéepurensesipornotboluécmheattioquuselmesaâjgeeusr.eC. hez
Près dl’eusnpteiresrosndnees sâugiéceisd,eeslleencroengsistittruées une
enFpraronbcleécmoanticqeurenemdaejesupreer.sPornènseds’duneptileurs des

de 6s5uaicnisd,essoeitnerengviisrtoréns3e 0n0F0radnécceècsopnacrearnne. des

DR MDARRMIEALRLIEELALMEMAOMUMCOHUEC*,HE* Lempienrissotnèrneeds edlea­Spalunstéddeé6v5elaonpsp,esaocitueenlv-iron
SAINT-CLOUD (92) leme3n 0t0d0ifdfécrèesnptsaor uatni.lsL(eMmoibniqstuèarel)dveislaan­Stanté
à facdiélivtelrolpepreepaécrtuaeglel,elme edniat gdnioffsétriecnatisnsoiutils
1. 1.La dépression est un trouble mental cou- que(Mlesobbiqounanl)evsisparnattàiqfuaceislitdeer lpe rreispeéreange, le
La dréapnrteqssuiiotnouescthuenàtlr’oéuchbelellme menotnadl ciaolue-plus chardgiaegdneoslaticdaéipnrseisqsuioenledsabnosnnlees éptrabtilqius-es de
radnet q3u50i t mouilclihoensàdl’eécpheerslloenmneosn. dEilalelecpolnusstitue sempernistes ednecshaanrtgéeedteàladdoémpirceislsei.on dans les éta-

de 35la0p mreimllioèrnescdaeuspeedr’sionncnapeasc. Litéedsafnesmlemmeosnde. blissements de santé et à domicile.
sontLpelsufseamttmeeinstseosnqtupelulessahttoeminmteessq. uEet les
chaqhuoemamnensé.eEpt lcuhsadqeue8a0n0n 0é0e0plpuesrdsoen8n0e0s 000 8. 8.Le traitement de la dépression repose
décèpdeersnotnànleassduéicteèdde’untnàsluaiscuiditee.dIl’usn’agsuiticdiede. Il sur lLaapprerisscereipntcihoanrdge’udnealna tdiédpérpersessiosneurer,pose
avec posuurrolbajepcretisfcurnipetiroénmdis’suinonanctoimdépplrèetseseur,
la des’uaxgiiètmdeelacdaeuusxeièdmee­mcaourstealditeé­mcohretazlilteéschez des asvyemcpptoôumr eosb.jLecetidféulnaiedré’amctiisosinonesctogmé-plète

15-2l9esa1n5s-.2D9 ’aanpsr.èDs’al’pOrMèsSl’,OlaMdSé,plardeésspiroenssion néradleesmseynmtpdtôemtreos.isLàe sdiéxlasiedm’aacitnioens eqsutegléné-

seraseenra2e0n2020l’2a0ffel’catfifoenctqiouni, qaupir,èasplreèssmleaslam-ala- FOTOLOLIA quersaoleimt el’natndteidtréopisreàsssixeuser.mEainnepsrqeumelièqruee soit

diesdciaersdcioarvdaisocvualsaciruelas,ireenst,reanîntrearîanelersa plelussplus inteln’tainotnid, éopnreustsieliusre.rEanupnrienmhiièbrieteiuntrednetiolan, on

grosgcrosûctosûdtes dseansatné.téL. eLetrtorouubblleeddéprreessssiiffma- recaupttiulirseedraeulanséinrhoitbointeinuer (dIeRlSa)oreucuanptiunrhei-de la
majejeuurrppoouurrrraaiitt,en outrree,ccoonnssttitiutueerrlalapprreem-ière Des échelles permettent d’évaluer plus biteusérrdoetolanrineeca(pIRtuSr)eodueluanséinrohtiobnitienueredtedlea re-
précisément la sévérité de ces symptômes. la nocraapdturréendaelilnaesé(rIortsonnain),emetideuexlatnoolréardérséentaline
mièrceacuaseusde’idn’cinacpapciatcéieténe2n0230.30.

2. 2.l’unleadDersemesadlaed2i0es13p,slaycdhéipqrueessiloens peslut ls’unequasdi-epuexrmpraenmeniteer,savdeeclpaalrifsoties :duensep lteruisrtsesseplus(Imrsannai)a,bmleiesuqxuteoléersétsreictypclluisqumeasnoiaubles que

En EFrnaFnrcaen,clea, dd’éaprèes suinoenpcuobnlisctaitiuoen de imiplerasmtricnyiqcluiqeus.es ou les imipraminiques.

9. 9.ou sedruoenst. dLéapdréimpréessasuiocnocuorsndcerlneueraviitep. Sluas dedup(lahiusimràelu’érgdarédpdressaicvteiv) i;téusnqeu poetirdteiedn’ninestérêt respreecstpdeecstcdoenstcroen-itnred-iicnadtiocnatsieotnlsaentola- no-
répadnedsumesa.lHaduiietsmpislylicohnisqduesFlreasnpçaluissornépt an-(humqueuasrid-péperemssainven) ;teu,naev epcerptaerdfo’inistdéreêstpelteurs Le cLheocixheosixt oersiteonrtiée,ndt’éu,nde’upnaertp, paratr, lpear le

prév3amleinllcieonens dpeopuerlastoinonegsé.nSéarparléeveaslteensc-e en(anheétddonuiep)l ;auinsisreàntli’mégeanrtddeddeésvaaclotrivisiattéisonquo-tiontdio’unnde’uévnenétvueenllteuefllfeiceafcfictéacainttééarnietuériee,ure,

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d’intdeensséitpéisoédvèersed.’intensité sévère. le sednétivmaleonrtisqauteiolanveiet dne vcauulpt apbasilliatépexinceessifparfsooisn­ntépcaersfsoaiisren­sé :caensxsiaoilryetisq :uaensx, hioylpyntoiq-ues,

d’êtroeuvéincuape p; urnoprarlieén ;tdisessemideénetspdseycmhomrtoo-u detiquhesy,pnsyocthiqoutheésr,appsiey,céhleoctthroécroanpvieu,lséilveoc-tro-
La dLéapdreéspsrieosnsiorengrreogurpouepdeivdeivrseerseesnetni-tités.teurs ;uniceiadsethrééncieu,rsroeunvteenst ;dèleslesemnattiimn ;eunntequethércaopniev.ulsivothérapie.

3. 3.tés.Onddiissttinngueeennppaarrticulierl’’ééppiissooddee dé-perteladv’aipepnéteitv ;daeusttproausbllaespdeuinsoemdm’êetrileavveéccue ;

déprpersessisfimf majaejueurreettlalaréréaacctitoionnddéépprreessssiivee,, quien puarnticrualieenrtdiseseinmsoemntnpiessymchaotimnaoletse ;udre ;sune EncEasndcearsédaecrtéioanctdioénprdeéspsriveess,sivilee,ssainletsi-anti-

10.10.qui sseeddiifffféérreenncciieeddeellaapdréepmreièsrseiopnacrasraadctué-riséedifficaustlthéésnaitete, snotiuovnennetlldesè,sdleecmonactienn ;truantieopnerte déprdeéspsreeusrsseunr’osnnt’ponast fpaaist lfaaiptrleaupvreeduvee de
rée eptadressasydmurpéteômetedsefsluscytmuapnttôsm, uensifmlupcatcutants,etdedm’aépmpéortista, tsionu.vent associée à une perteleurleefufirceafcfitcéavcietrésuvesrpsluascepblaoc,eilbsor,eisltsernetstreènst très

5.persuonninmeplaectt pperrosfoensnseiol netnperlomfesosiinosnnmelamr-oins de poids ; des troubles du sommeil avecempelomypélsoeytépseermt peetrtmenetttesnotusvoeunvtedn’tadm’aémliéol-iorer

qué,muanrequseén, usnibeislietnésaibuixlitéévaéunxeémvéennetms eexntés-exté- Peonupr alerstipcautliieenrtdseqsuinpsroémsenniteesnmt eantitnreales ;rer lleeppatieenntt..
rieurriseuprrsésperérvseérev,éeet,uent eunaemaémliéoliroartaitoionnrraa-pide cdinesqdeitfsfiecputltséysmapttteônmtieosn,nlaedlléeps,rdeesscioonncen-
pidesosouus strtariateitmemenet.nt. est ctorantsiiodnéerét edecommémeorléisgaètrioenà.modérée. RÉFÉRERNÉFCÉERSENCES

4. 4. 5.Au-­delà de huit, elle est dite sévère. Des – Haut–eHAauutoteritAéudtoeristaéndteé.sEapnistéo.dEepidséopdresdséipfrceasrsaicftcéarirsaéctdéerisé de
Le dLiaegndoisatgicndoesdtiécpdreessdioénpréepssoinodnàrdéepsondéchellePsopuerrlmesetptaetnietndt’sévqauliuperépselunstepnrtée-ntrel’adultle’a :dpurlitsee : epnricsheaerngecheanrpgreeemniepr eremcioeur rse.cRoeucrso.mRmecaonmdamtiaondation
critèàredseps rcérciitsèrfiexsépsrpéacrisl’Ofixrgéasnpisaartilo’Onrga-cisémecnint qlaest ésveéprtistéymdeptcôemsessy,mlapdtôémpreess,sionde bondneebpornantiequpera. tNiqoutee.dNeoctaeddreagcea.dMraagie2.0M14a.i 2014.
monndiisaaletidoenlamsaonntéd(iCaIleMd-1e0)laetsla’Anstséoc(iCatIioMn-10)comemste lc’oénchsiedlléeréde dcéopmremsseioléngdèerHe aàmmilotodnérée.– Minis–t èwrewdwe.ilnasSearnmté.f.rLancement de l’outil national Mobiqual.

améeritcal’Ainsesdoecpiastyicohniaatrmieé(rDicSaMin-5e).dIelepxsisytcehia-(HdrAs)uo-­dueelnàcdoerehlu’éitc,heelllle deestddéiptreesséivoènred.eDes18 juill–e tw2w0w13.w. ho.fr

neuftsryime (pDtôSmMes-5ca).raIcl­teéxriissttiqeunees.uPfosuyrmqupetlôemesMonétcghoemllersypeetrAmsebtteerngt(dM’éavdarlsu)e. r plus précisé-– Géra–rd MAin, GisotèureiodneDla, RSanfftaéi.tLinanFc. eDmépernetsdseiol’onu: til national Mobiqual.

diagcnaorsaticct­déeridsétipqruesessi.oPnopuurisqseuêetrle pdoiaség,nleostic ment la sévérité de ces symptômes, commede quo1i8pjaurillee-t-2o0n1.3R.ev Prat Med Gen 2013;27:900.

6.patiednetdépressiifodnopitueinssperéêsternetperosaéu,mleopinastient Ll’aércehcehlleercdheeddéeprceosmsiornbdideitHéasm(trilotounbl(eHsdrs) – Gérard A, Gourion D, Raffaitin F. Dépression:

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des dsemuxapinrems, ideorsndt eoblalilgisatteo :iurenme ternisttel’susne desla personnalité) est indispensable afin de prése*nLtéeeDsrdManasrcietllaerAtimclme.ouche déclare n’avoir

4 > 10 avril 2016 N° 92 / 25

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18 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 82

PSYCHIATRIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche*

La dépression du sujet âgé

La dépression chez le sujet âgé est dominée par la présence de tableaux atypiques
r­endant son diagnostic souvent difficile.

OOLa dépression est une affection courante dans le monde, qui plaintes psychiques et somatiques pour personnes âgées de
concerne 350 millions de personnes. Selon les études, entre 5 et Raskin et Rae ; inventaire clinique de Wells (pour distinguer une
15 % de la population française serait touchée par un épisode pseudodémence).
dépressif au cours de l’année. Et selon une enquête réalisée en Un scanner est indiqué en cas de signe d’appel neurologique.
2005, environ 19 % des Français de 15 à 75 ans (près de 9 mil- OOTout patient considéré comme déprimé doit bénéficier d’un
lions de personnes) ont vécu ou vivront un épisode dépressif au examen clinique rigoureux. Celui-ci comprend en particulier
cours de leur vie. le dépistage d’une dysthyroïdie (examen clinique et biologique
OOLa dépression est fréquente chez le sujet âgé. Mais il est diffi- avec dosage de la TSH-us). Une altération de l’état général, bien
cile d’avoir des chiffres de prévalence précis. Elle serait comprise que faisant partie du syndrome dépressif, doit faire considérer la
entre 9,9 et 42 % des sujets de plus de 65 ans, dépression comme un diagnostic d’élimination.
selon les études. Et selon le CépiDc-Inserm, Seuls un tiers des dépressions On effectuera un bilan général en fonction du
28 % des suicides survenus en 2010 concerne- chez les sujets âgés seraient considérées terrain ou des antécédents du patient : bilan
raient des sujets de 65 ans et plus. comme typiques. ­biologique standard, radio de thorax, ECG, séro-

OOConcernant les présentations cliniques, on logies VIH-hépatites…
observe plusieurs particularités. Seuls un tiers OOLa prise en charge doit être pluridiscipli-
des dépressions chez les sujets âgés seraient naire, associant médicaments, psychothérapie
considérées comme typiques. Ainsi, l’humeur et prise en charge sociale.
dépressive laisse souvent la place à l’irritabilité ; Le traitement repose sur la prescription d’un
les troubles cognitifs sont fréquents ; d’autres antidépresseur, qui a prouvé son efficacité vs
symptômes psychiques (délires, hallucinations) placebo. Le délai d’action est généralement de
sont souvent rapportés ; et les symptômes trois à six semaines quel que soit l’anti-
peuvent être en rapport avec des comorbidités dépresseur.
somatiques. OOEn première intention, on utilisera une molé-
OOPlusieurs tableaux cliniques ont été identifiés : cule de la classe des inhibiteurs de la recapture
– la pseudodémence dépressive, caractérisée de la sérotonine (IRS) ou des inhibiteurs de la
par la rapidité d’installation des troubles recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
cognitifs ; FOTOLIA (Irsna). Le choix est orienté, d’une part, par le
– le syndrome de glissement, avec altération respect des contre-indications et la notion d’une
importante de l’état général ; éventuelle efficacité antérieure, d’autre part, en
– la dépression vasculaire, apparaissant dans les suites d’une fonction de la séméiologie de l’épisode actuel.
maladie cérébrovasculaire ; Les tricycliques présentent de nombreux effets secondaires. Les
– les formes anxieuses, fréquentes chez les sujets âgés ; inhibiteurs de monoamine oxydase non sélectifs sont à éviter. La
– la dépression bipolaire, qui n’est pas à négliger, pouvant consti- paroxétine est à utiliser avec prudence.
tuer, selon les études, jusqu’à un tiers des épisodes dépressifs OOEn cas d’échec, certaines stratégies peuvent être employées :
majeurs chez les sujets de plus de 60 ans, dont 80 % de type II association IRS et antagoniste alpha-2, lithium à faibles doses,
(caractérisé par phases dépressives et hypomaniaques). lévothyroxine à faible doses.
OOL’anamnèse permet généralement d’établir le diagnostic en iden- D’autres traitements sont parfois nécessaires : psychothérapie,
tifiant des antécédents de troubles de l’humeur, ou des facteurs électroconvulsivothérapie.
de stress majeur (deuil, perte d’autonomie, du rôle social). On
recherchera des indices de gravité : risque suicidaire (isolément,
tempérament impulsif, situation de rupture…), comorbités psy- Référence
chiques ou physiques, conduites addictives, facteurs de résis- Mouaffak F, Hozer F. Rev Prat Med Gen 2015;60(953):21-6.

tance thérapeutique. * Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts
OODes outils d’aide au diagnostic peuvent être utiles : échelle de concernant les données présentées dans cet article.

dépression gériatrique de Brink et Yesavage, inventaire des

l

18›24 JANVIER 2016

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30 FMC | LES 10 POINTS CLÉS egora # 2

FMC PSYCHIATRIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

La dépression majeure

Le rôle du médecin traitant est fondamental dans le dépistage
de la dépression.
DR
Rev Prat 2013;27(903):449-50.G La dépression désigne unont été rapportés. Les critèressymptômes typiques : la tris-hospitalisation, est demandé en
trouble psychologique fréquent concernant les symptômes cen- tesse, le ralentissement psycho- cas de présence d’élément psy-
caractérisé par une baisse de traux du diagnostic de dépres- moteur, et le syndrome somatique, chotique et/ou d’un risque suici-
l’humeur, et qui marque une rup- sion majeur et celui d’une durée qui peut comprendre des troubles daire. En cas de refus du patient,
ture avec l’état et le fonctionne- d’au moins deux semaines de- du sommeil, de la sexualité, du le recours à une mesure de soins
nent antérieur. meurent inchangés. Ainsi, il faut comportement alimentaire, et/ou psychiatriques à la demande
G En France, 6 à 12 % de la po- au moins cinq symptômes sur une asthénie. d’un tiers (ex-hospitalisation à la
pulation française présenterait neuf (dont 1 des 2 premiers). Ce- G La relation qui s’installe demande d’un tiers) peut être
à un moment donné les symp- pendant, il est à noter que, dans entre le médecin et son patient nécessaire.
tômes d’un épisode dépressif cette nouvelle version, passé un est fondamentale. En fin de G Le traitement d’un épisode
majeur. Et 20 % serait concerné, délai de quinze jours, le deuil consultation, l’énoncé du diag- dépressif majeur repose sur la
à un moment donné sur leur vie n’est plus considéré comme un nostic, les propositions de pres- prescription d’un antidépresseur,
entière par ce trouble. critère d’exclusion pour le diag- criptions, et les conseils de vie avec pour objectif une rémission
G La définition de la dépression nostic de dépression majeure. doivent faire l’objet d’un échange complète des symptômes. Le
majeure et ses caractéristiques G Mais de nombreux patients permettant à chaque patient de délai d’action est généralement
sont toujours controversées. Dans ne remplissent pas tous ces connaître son trouble et son in- de trois à six semaines quel que
le DSM5, publié officiellement en critères. Le diagnostic repose, tensité. soit l’antidépresseur.
mai 2013, peu de changements en fait, sur la présence de trois G Un avis spécialisé, voire une G En première intention, on uti-
lisera une molécule de la classe
Dépistage de la dépression Prévenir le suicide des inhibiteurs de la recapture
Le patient exprime des idées de suicide de la sérotonine (IRS) ou des
Estimer la sévérité inhibiteurs de la recapture de la
de l’épisode Il a un plan Il n’a pas de plan sérotonine et de la noradrénaline
de suicide de suicide (Irsna) ou encore l’agomélatine
en l’absence d’atteinte du foie et
8-17 Échelle de Hamilton 26-52 ● Accès à des moyens ● Pas d’accès à en surveillant la fonction hépa-
18-25 létaux des moyens létaux tique.
G Le choix est orienté, d’une
● Faible soutien social ● Bon soutien social part, par le respect des contre-
● Jugement pauvre ● Bon jugement indications et la notion d’une
éventuelle efficacité antérieure,
Léger Modérée Sévère Évaluer les troubles d’autre part, en fonction de la sé-
psychiatriques et méiologie de l’épisode actuel.
Psycho- Traitement ● Traitement les facteurs de stress G D’autres traitements sont
thérapie antidépresseur antidépresseur parfois nécessaires : anxioly-
de soutien ● Traiter par anti- tiques, hypnotiques, psychothé-
en première ● ± psychothérapie dépresseur rapie, électroconvulsivothérapie.
intention ● Consultation
● Sevrage de l’alcool Références :
spécialisée (si nécessaire) ● Agbokou C. Dépression unipolaire
de l’adulte. Rev Prat
● Éventuellement ● Thérapie individuelle Med Gen 2009;23:816.
hospitalisation ou familiale
● Gérard A, Gourion D, Raffaitin F.
Hospitaliser Si le patient ne répond Dépression: de quoi parle-t-on.
pas de façon optimale Rev Prat Med Gen 2013;27:900.

Soumettre au
psychiatre consultant

●

20›26 JANVIER 2014
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22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 62

PSYCHIATRIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

Repérer une dépression OOBien qu’il existe des traitements effi-
caces pour combattre la dépression,
Le médecin traitant est au cœur de la prévention moins de la moitié des personnes affectées
des tentatives de suicide. dans le monde (dans certains pays, moins
de 10 %) sont traitées. Et même dans cer-
OOLa dépression est une affection courante toujours présente. Il existe fréquemment tains pays à revenu élevé, les personnes
dans le monde qui concerne 350 millions une dévalorisation du sujet, une culpabilité, déprimées ne sont pas toujours diagnosti-
de personnes. Selon les études, entre 5 et voire des idées suicidaires. L’altération des quées correctement alors que d’autres,
15 % de la population française serait tou- processus cognitifs (bradypsychie) est pré- non affectées par ce trouble, se voient par-
chée par un épisode dépressif au cours de sente à des degrés variables. fois prescrire à tort des antidépresseurs.
l’année. Et selon une enquête réalisée en OOSur le plan somatique se surajoutent
2005, environ 19 % des Français de 15 à des troubles de l’appétit, du sommeil et OOLe traitement d’un épisode dépressif
75 ans (près de 9 millions de personnes) de la sexualité. Le retentissement sur la majeur repose sur la prescription d’un
ont vécu ou vivront un épisode dépressif au vie familiale, professionnelle et sociale est antidépresseur, avec pour objectif une
cours de leur vie. s­ ouvent important. Le diagnostic de dépres- rémission complète des symptômes. Le
sion majeure nécessite aussi un critère de délai d’action est généralement de trois à
OOLes femmes présentent deux fois plus durée. Ainsi, les symptômes doivent être six s­ emaines quel que soit l’antidépresseur.
de risque que les hommes de faire une installés depuis au moins deux semaines.
dépression. Elles sont également plus ex- OOLe risque majeur des épisodes dépres- OOEn première intention, on utilisera une
posées aux rechutes et à la chronicisation sifs est le risque suicidaire, qu’il convient molécule de la classe des inhibiteurs de la
de la maladie. L’âge joue aussi un rôle : la d’évaluer systématiquement. Un avis spé- recapture de la sérotonine (IRS) ou des inhibi-
prévalence de la dépression est plus éle- cialisé voire une hospitalisation, parfois teurs de la recapture de la sérotonine et de la
vée chez les 18-25 ans dans les deux même à la demande d’un tiers, peuvent noradrénaline (Irsna) ou encore l’agomélatine
sexes, chez les 45-54 ans pour les femmes s’avérer nécessaires. en l’absence d’atteinte du foie et en surveillant
et chez les 35-44 ans pour les hommes. OOTout patient considéré comme déprimé la fonction hépatique. Le choix est orienté,
Les autres facteurs de risque sont : le chô- doit bénéficier d’un examen clinique rigou- d’une part, par le respect des contre-indica-
mage, des conditions de vie précaire et reux. Celui-ci comprend en particulier le tions et la notion d’une éventuelle efficacité
l’isolement. Les maladies chroniques et dépistage d’une dysthyroïdie (examen cli- antérieure, d’autre part, en fonction de la
certaines pathologies psychiques comme nique et biologique avec dosage de la s­ éméiologie de l’épisode actuel. D’autres trai-
les troubles anxieux sont souvent asso- TSH-us). Une altération de l’état général, tements sont parfois nécessaires : anxioly-
ciées à une dépression. bien que faisant partie du syndrome dé- tiques, hypnotiques, psychothérapie, électro-
pressif, doit faire considérer la dépression convulsivothérapie.
OOL’épisode dépressif majeur regroupe comme un diagnostic d’élimination. On effec-
trois types de symptômes : la tristesse, tuera donc un bilan général en fonction du Références
le ralentissement psychomoteur, et le syn- terrain ou des antécédents du patient : bilan – Site du ministère de la Santé. www.sante.gouv.fr
drome somatique. biologique standard, radio de thorax, ECG, – Etain B, et al. Troubles de l’humeur, troubles
sérologies VIH-hépatites… bipolaires. Rev Prat 2012;62:425-33.
OOAinsi, l’humeur est triste et sans espoir. – Gerard A, et al. Dépression: de quoi parle-t-on?
La perte d’intérêt et de plaisir (anhédonie) Rev Prat Med Gen 2013;27(900):317-8.
pour toutes les activités est pratiquement

Des recommandations pour mieux reconnaître la dépression de l’adolescent

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié pour la première fois, empathique et collaborative centrée sur l’adolescent. « Pour établir
en décembre 2014, des recommandations pour aider les médecins le diagnostic de dépression, les symptômes doivent durer au moins
de premiers recours à repérer la souffrance dépressive de l’adolescent, quinze jours et être au minimum au nombre de cinq, comprenant un des
évaluer son intensité, repérer une crise suicidaire et instaurer deux symptômes cardinaux  : humeur dépressive (ou irritable) ou perte
une prise en charge adaptée. Les auteurs rappellent, en particulier, d’intérêt (ou de plaisir) », détaille la HAS.
que la dépression est difficile à repérer à cause de symptômes
fluctuants et parfois trompeurs à cet âge (irritabilité ou agressivité Pour en savoir plus
par exemple) mais aussi à cause d’une confusion entre la dépression Un atelier « Dépression de l’adolescent » est organisé le jeudi 1er octobre
et la « crise d’adolescence ». Il revient donc souvent au médecin dans le cadre des Journées nationales de médecine générale (Jnmg 2015).
généraliste d’établir le diagnostic. Celui-ci doit adopter une approche Renseignements sur www.jnmg.fr

l

15›21 JUIN 2015
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FMC PSYCHIATRIE
LES 10 POINTS

CLÉS

La dépression : un manque (examen clinique et biologique avec
de prise en charge ­dosage de la TSH-us) et d’une maladie
neurodégénérative. Une altération de
La prévalence de la dépression augmente alors que l’état général, bien que faisant partie du
la proportion de patients pris en charge diminue. syndrome dépressif, doit faire c­ onsidérer
la dépression comme un diagnostic d’éli-
DR MARIELLE AMMOUCHE*, ADOBE STOCIK mination.
SAINT-CLOUD, 92
un ralentissement psychomoteur ; une 9. La prise en charge repose en premier
1. Avec 350 millions de personne concer- fatigue, souvent dès le matin ; une perte lieu sur un soutien psychologique qui
nées, la dépression arrive en tête des d’appétit ; des troubles du sommeil, avec peut être conduit par le médecin traitant,
causes de morbidité et d’incapacité dans en particulier des insomnies matinales ; un psychologue ou un psychiatre pour les
le monde. Son incidence est en augmen- des difficultés attentionnelles, de concen- cas complexes et/ou sévères. Les antidé-
tation. tration et de mémorisation. presseurs ne sont pas indiqués en cas de
dépression légère, ils peuvent être envi-
2. En France, la prévalence de l’épisode 6. Pour les patients qui présentent entre sagés pour les dépressions modérées et
dépressif caractérisé au cours des cinq et sept symptômes, la dépression doivent en revanche être proposés d’em-
douze derniers mois s’élève à 7,5 % parmi est considérée comme légère à modérée. blée pour les dépressions sévères.
les 15-85 ans, selon le Baromètre santé Au-delà de huit, elle est dite sévère. Des
2010. Cette prévalence est ­environ deux échelles d’auto- ou d’hétéro-­évaluation 10. Enl’absencededifférenced’efficacité
fois plus importante chez les femmes que permettent de préciser la sévérité de démontrée entre les différents types
chez les hommes. ces symptômes, comme l’échelle de dé- d’antidépresseurs, le choix se fait selon la
pression de Hamilton (Hdrs) ou encore tolérance et les préférences du patient.
3. La HAS estime que de nombreux cas l’échelle de dépression de Montgomery La HAS recommande en première inten-
de dépression ne sont ni repérés ni et Äsberg (Madrs). tion, en raison de leur meilleure tolérance :
traités : environ 40 % des personnes souf- les inhibiteurs sélectifs de la recapture de
frant de dépression ne recourent pas aux 7. Le risque majeur des épisodes dé- la sérotonine (Isrs), les inhibiteurs de la
soins en France, ce qui a des effets délé- pressifs est le risque suicidaire, qu’il recapture de la sérotonine et de la nora-
tères sur leur vie quotidienne et aggrave le convient d’évaluer systématiquement. drénaline (Irsn), trois « autres antidépres-
risque de ­suicide. À l’inverse, certaines dé- Un avis spécialisé, voire une hospitalisa- seurs » (de mécanisme pharmacologique
primes passagères ou certains troubles psy- tion, parfois même à la demande d’un tiers, différent) : miansérine, mirtazapine et
chiques graves sont parfois pris pour des peuvent s’avérer nécessaires. vortioxétine. En deuxième intention, en
dépressions et traités de façon inadéquate. raison de leur risque de toxicité cardio-
8. Tout patient considéré comme dépri- vasculaire, les antidépresseurs imiprami-
4. Il existe neuf symptômes caractéris- mé doit bénéficier d’un examen cli- niques (tricycliques). En troisième inten-
tiques. Pour que le diagnostic de dépres- nique ­rigoureux. Celui-ci comprend en tion, l’agomélatine, en raison de sa toxicité
sion soit posé, le patient doit en présenter particulier le dépistage d’une ­dysthyroïdie hépatique, et le tianeptine, qui comporte
au moins cinq, presque tous les jours depuis un risque d’abus et de dépendance.
au moins deux semaines, dont obligatoire- La HAS recommande des consultations
ment l’un des deux premiers de la liste : une régulières toutes les quatre à huit se-
tristesse quasi permanente, avec parfois maines pour évaluer la tolérance et l’effi-
des pleurs (humeur dépressive) ; une perte cacité du traitement.
d’intérêt et du plaisir à l’égard des activités Le traitement médicamenteux devra être
quotidiennes, même celles habituellement poursuivi entre six et douze mois pour
plaisantes (anhédonie). prévenir le risque de rechute. L’arrêt
« progressif » doit être accompagné par le
5. Les autres items sont : un sentiment de médecin.
dévalorisation et de culpabilité exces-
sif ou inapproprié ; des idées de mort ou RÉFÉRENCE
de suicide récurrentes, le sentiment que HAS. Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge
la vie ne vaut pas la peine d’être vécue ; en soins de premier recours. Octobre 2017.

* Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir

aucun lien d’intérêts concernant les données

présentées dans cet article.

22 / n° 175 23 > 29 avril 2018

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LES 10 POINTS

CLÉS

Dépression unipolaire : de multiples visages

Le rôle du médecin traitant est fondamental dans la prévention des tentatives de suicide.

DR MARIELLE AMMOUCHE*, FOTOLIA particulier le dépistage d’une dysthyroïdie
SAINT-CLOUD, 92 (examen clinique et biologique avec dosage
Le diagnostic de dépression répond de la TSH-us). Une altération de l’état gé-
1. La dépression est une affection cou- à des critères précis fixés par l’OMS néral, bien que faisant partie du syndrome
rante dans le monde, qui concerne (CIM-10) et l’Association américaine dépressif,doitfaireconsidérerladépression
350 millions de personnes. Selon les de psychiatrie (DSM-5). comme un diagnostic d’élimination. On ef-
études, entre 5 et 15 % de la population fectuera donc un bilan général en fonction
française serait touchée par un épisode pas la peine d’être vécue ; un ralentissement du terrain ou des antécédents du patient :
dépressif au cours de l’année. Et selon une psychomoteur ; une asthénie, souvent dès bilan biologique standard, radio du thorax,
enquête réalisée en 2005, environ 19 % des le matin ; une perte d’appétit, souvent as- ECG, sérologies VIH-hépatites…
Français de 15 à 75 ans (près de 9 millions sociée à une perte de poids ; des troubles du
de personnes) ont vécu ou vivront un épi- sommeil, avec en particulier des insomnies 8. La prise en charge de la dépression
sode dépressif au cours de leur vie. matinales ;desdifficultésattentionnelles,de repose sur la prescription d’un anti-
concentration et de mémorisation. dépresseur, avec pour objectif une rémis-
2. Les femmes présentent deux fois plus sion complète des symptômes. Le délai
de risque que les hommes de faire une 4. Pour les patients qui présentent entre d’action est généralement de deux à quatre
dépression. Elles sont également plus ex- cinq et sept symptômes, la dépression semaines quel que soit l’antidépresseur.
posées aux rechutes et à la chronicisation est considérée comme légère à modérée. En première intention, on utilisera un in-
de la maladie. L’âge joue aussi un rôle : la Au-delà de huit, elle est dite sévère. Des hibiteur de la recapture de la sérotonine
prévalence de la dépression est plus éle- échelles permettent d’évaluer plus précisé- (IRS) ou un inhibiteur de la recapture de la
vée chez les 18-25 ans dans les deux sexes, ment la sévérité de ces symptômes, comme sérotonine et de la noradrénaline (­ Irsna),
chezles 45-54 ans pour les femmesetchez l’échelle de dépression de H­ amilton (Hdrs) mieux tolérés et plus maniables que les
les 35-44 ans pour les hommes. Les autres ou encore l’échelle de dépression de Mont- tricycliques ou les imipraminiques.
facteurs de risque sont : le chômage, des gomery et Asberg (Msdrs).
conditions de vie précaires et l’isole- 9. Le choix du traitement est orienté,
ment. Les maladies chroniques et cer- 5. Les répercussions de la dépression sur d’une part, par le respect des contre-­
taines ­pathologies psychiques comme les la vie affective, sociale et profession- indications et la notion d’une éventuelle
troubles anxieux sont souvent associées à nelle peuvent être majeures. efficacité antérieure, d’autre part, en fonc-
une dépression. tion de la sémiologie de l’épisode actuel.
6. Le risque majeur des épisodes dé- D’autres traitements sont parfois néces-
3. Le diagnostic de dépression répond à pressifs est le risque suicidaire, qu’il saires : anxiolytiques, hypnotiques, psy-
des critères précis fixés par l’Organisa- convient d’évaluer systématiquement. chothérapie, électroconvulsivothérapie.
tionmondialedelasanté(CIM-10)etl’Asso- Un avis spécialisé, voire une hospitalisa-
ciation américaine de psychiatrie (DSM-5). tion, parfois même à la demande d’un tiers, 10. Une psychothérapie est recomman-
Il existe neuf symptômes caractéristiques. peuvent s’avérer nécessaires. dée en première intention dans les
Pour que le diagnostic de dépression puisse épisodes légers.
être posé, le patient dépressif doit en pré- 7. Tout patient considéré comme dépri-
senter au moins cinq, presque tous les jours mé doit bénéficier d’un examen cli- RÉFÉRENCES
depuisaumoinsdeuxsemaines,dontobliga- nique r­ igoureux. Celui-ci comprend en –­ Haute Autorité de santé. Épisode dépressif caractérisé de
toirement l’un des deux premiers de la liste : l’adulte : prise en charge en premier recours. Recommandation
une tristessequasi-permanente,avecparfois de bonne pratique. Note de cadrage. Mai 2014.
des pleurs (humeur dépressive) ; une perte – Ministère de la Santé. Lancement de l’outil national
d’intérêt et du plaisir à l’égard des activités Mobiqual. 18 juillet 2013.
quotidiennes, même celles habituellement – Gérard A, Gourion D, Raffaitin F. Rev Prat Med Gen 2013;27:900.
plaisantes (anhédonie) ; un sentiment de – Agbokou C. Rev Prat Med Gen 2016;30:9632.
dévalorisation et de culpabilité excessif ou
inapproprié ;desidéesdemortoudesuicide * Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
récurrentes ; le sentiment que la vie ne vaut aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

22 / n° 149 2 > 8 octobre 2017

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egora # 76 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 19

PSYCHIATRIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche*

Le trouble anxieux généralisé

Fréquent, il impacte fortement la vie du patient, et est souvent associé
à d’autres troubles psychiques qu’il faut rechercher.

OOLes troubles anxieux désignent un ensemble d’affections – hypervigilance : fatigabilité par excès de vigilance, troubles du
caractérisées par une anxiété excessive ou persistante qui sommeil, irritabilité, troubles de la concentration et de la mémoire ;
entraîne une souffrance subjective permanente ou entrave le fonc­ – les troubles associés sont d’ordre neurovégétatif : mains froides
tionnement de la vie quotidienne. Ils comptent parmi les troubles et humides, difficultés à avaler ou sensation de boule dans la
mentaux les plus courants, leur prévalence au cours de la vie gorge, troubles digestifs, céphalées... Non spécifiques, ils sont
étant de 16 à 29 %. souvent au premier plan.
Trois symptômes au moins sur les six des groupes « tension mo­
OOPlusieurs entités cliniques en font partie. Parmi elles, le trouble trice » et « hypervigilance » sont requis pour le diagnostic de TAG.
anxieux généralisé (TAG) est caractérisé par une anxiété mal défi­ Les symptômes doivent être présents au moins la moitié du temps
nie et persistante, accompagnée de soucis excessifs durant au sur six mois ou plus.
moins six mois. Différents thèmes peuvent être au centre des pré­ OOLe TAG débute généralement de façon insidieuse, rarement
occupations ; les plus fréquents sont la famille (79 %), l’argent avant l’âge adulte. Il évolue de façon chronique mais souvent
(50 %) et le travail (43 %). La prévalence vie entière de cette affec­ fluctuante sur des années, avec des périodes d’aggravation de
tion est de 6 % et l’âge moyen de survenue est de 20 ans. quelques jours à quelques semaines.
OOLe risque de complications et de comorbidités est important.
OOPlusieurs changements importants ont été apportés à la caté­ 90 % des patients ayant un TAG ont eu ou auront au moins un autre
gorie diagnostique des troubles anxieux dans la cinquième trouble psychiatrique, probablement en raison d’une vulnérabilité
édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux particulière au stress. Il est donc important, au cours de l’examen
(DSM-5) de l’American Psychiatric Association (APA). Cependant, ces clinique, de rechercher un autre trouble anxieux, une dépendance
changements n’ont pas concerné le trouble anxieux généralisé. ou un abus de substance et surtout une dépression.
OOLa prise en charge fait tout d’abord appel des règles hygiéno-­
OOLa sémiologie de celui-ci associe des inquiétudes excessives diététiques : arrêt de l’alcool et du tabac, diminution de la consom­
et des signes somatiques d’anxiété durables de façon quasi mation de café, pratique régulière d’exercices de relaxation et de
quotidienne. Cette anxiété est à l’origine d’un état de souffrance respiration. Une psychothérapie de soutien doit ensuite être mise
qui altère le fonctionnement du patient dans sa vie courante. en œuvre par le médecin ou un psychologue. Elle repose principa­
lement sur les thérapies cognitivo-comportementales (TCC).
OOS’y ajoutent des manifestations somatiques : OOSur le plan médicamenteux, le traitement repose sur les anti­
– tension motrice : fatigue, tension musculaire, agitation ou dépresseurs qui disposent d’une AMM dans cette indication et
surexcitation ; peuvent constituer des solutions à long terme lorsque le trouble
est intense et produit une gêne majeure. La durée du traitement
Diagnostic de TAG posé est de six mois.
OOLes benzodiazépines (BZD) ont des effets anxiolytiques quasi
Traitement de ÎÎ OUI Présence d’une comorbidité ? i­mmédiats, mais n’ont ­cependant pas d’effet thérapeutique à long
la comorbidité Î terme, et leurs inconvénients ne peuvent être négligés : sédation,
troubles mnésiques, risque de chutes et surtout problèmes de
Î s­ evrage. Dans l’indication des manifestations psychosomatiques de
Î l’anxiété, l’étifoxine (anxiolytique non benzodiazépinique) constitue
Î NON une alternative fiable, et pertinente de par ses caractéristiques
i­ntéressantes : sécurité d’emploi et respect des fonctions cognitives
REV PRAT 2009;813.Mesures générales :et de la vigilance, absence de syndrome de sevrage.
– information Références
– règles hygiéno-diététiques Levy F, et al. Rev Prat Med Gen 2013;893:11-3.
– techniques de relaxation Vederine FE, et al. Rev Prat Med Gen 2009;813:11-3.
– psychothérapie de soutien * journaliste, egora-PANORAMA du médecin, Global média Santé.

OUI Efficacité suffisante ? NON

Réévaluer Aggravation Débuter une TCC +
la situation clinique discuter l’indication
toutes les 6 semaines Î
d’un traitement
médicamenteux

l

23›29 NOVEMBRE 2015
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22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 52

PSYCHIATRIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

Un épisode dépressif majeur

Le traitement adapté vise G Tout patient considéré comme déprimé
à prévenir les tentatives de doit bénéficier d’un examen clinique rigou-
reux. Celui-ci comprend en particulier le dé-

suicide. pistage d’une dysthyroïdie (examen clinique
et biologique avec dosage de la TSH-us).

Une altération de l’état général, bien que fai-

G La dépression désigne un trouble psycho- sant partie du syndrome dépressif, doit faire

logique caractérisé par une baisse de l’hu- considérer la dépression comme un diag-

meur et qui marque une rupture avec l’état nostic d’élimination. On effectuera donc un

antérieur. bilan général en fonction du terrain ou des

G Il s’agit de l’une des maladies psychi- antécédents du patient : bilan biologique

ques les plus répandues. Dans le monde, standard, radio de thorax, ECG, sérologies

350 millions de personnes seraient concer- VIH-hépatites…

nées. Elle est la première cause d’inca- G Un avis spécialisé, voire une hospitalisa-

pacité. En France, 6 à 12 % de la population tion, est demandé en cas de présence d’élé-

française présenterait à un moment donné ment psychotique et/ou d’un risque suicidaire.

Rev Prat 2013;27(903):449-50.les symptômes d’un épisode dépressif ma- En cas de refus du patient, le recours à une
FOTOLIA
mesure de soins psychiatriques à la demande
jeur. d’un tiers (ex-hospitalisation à la demande
G La dépression majeure, ou caractérisée, est
d’un tiers) peut être nécessaire.
à distinguer de la réaction dépressive. Ainsi, La présentation du sujet est souvent carac- G Le traitement d’un épisode dépressif ma-
l’épisode dépressif majeur regroupe trois téristique (regard dans le vide, aspect né- jeur repose sur la prescription d’un anti-
types de symptômes: la tristesse, le ralentis- gligé…). Mais le tableau peut parfois être dépresseur, avec pour objectif une rémission
sement psychomoteur, et le syndrome soma- dominé par une angoisse ou une irritabilité. complète des symptômes. Le délai d’action
tique. Tout d’abord, l’humeur est triste et L’altération des processus cognitifs est pré- est généralement de trois à six semaines
sans espoir, avec une perte d’intérêt et une sente à des degrés variables. Un appauvris- quel que soit l’antidépresseur.
dévalorisation, voire une culpabilité du sujet. sement des gestes et de la mimique peut G En première intention, on utilisera une
être observé.
molécule de la classe des inhibiteurs de la
Enfin, le syndrome somatique peut compren- recapture de la sérotonine (IRS) ou des inhibi-
Estimer la sévérité de l’épisode dre des troubles du sommeil, de la sexualité, teurs de la recapture de la sérotonine et de la

du comportement alimentaire et/ou une as- noradrénaline (Irsna) ou encore l’agomélatine
thénie. Le diagnostic de dépression majeure en l’absence d’atteinte du foie et en surveil-
Échelle de dépression d’Hamilton (Hdrs) nécessite aussi un critère de durée. Ainsi, les lant la fonction hépatique.

8-17 18-25 26-52 symptômes doivent être installés depuis au G Le choix est orienté, d’une part, par le

moins deux semaines. respect des contre-indications et la notion

G Dans le DSM5, peu de changements ont été d’une éventuelle efficacité antérieure, d’au-
apportés. Les critères concernant les symp- tre part, en fonction de la séméiologie de
Légère Modérée Sévère

tômes centraux du diagnostic de dépression l’épisode actuel. D’autres traitements sont
majeure et celui d’une durée d’au moins parfois nécessaires : anxiolytiques, hypno-
deux semaines demeurent inchangés. Ce- tiques, psychothérapie, électroconvulsivo-
psycho- traitement ● traitement

thérapie antidépresseur antidépresseur pendant, il est à noter que, dans cette nou- thérapie.
de soutien ● ± psychothérapie velle version, passé un délai de quinze jours,
en première ● consultation le deuil n’est plus considéré comme un cri-
intention
spécialisée

● éventuellement tère d’exclusion pour le diagnostic de dé- Références
hospitalisation pression majeure.
– Agbokou C. Dépression unipolaire de l’adulte.
L’échelle de dépression d’Hamilton est le test le plus utilisé G Le risque des épisodes dépressifs est le Rev Prat Med Gen 2009;23:816.
risque suicidaire, qu’il convient d’évaluer – Gérard A, Gourion D, Raffaitin F. Dépression: de quoi
pour évaluer l’intensité des symptômes dépressifs.

systématiquement. parle-t-on. Rev Prat Med Gen 2013;27:900.

●

30 MARS›5 AVRIL 2015
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LES 10 POINTS

CLÉS

Canal lombaire étroit : lié au vieillissement

Les douleurs résultent d’un conflit entre le canal rachidien ostéo-disco-ligamentaire
et les racines nerveuses. C’est le syndrome clinique qui doit alerter et non l’imagerie.

DR FRÉDÉRIC JACQ*, PARIS SOPHIE CUREY-LÉVÊQUE, REV PRAT MED GEN, MARS 2013 8. Le traitement est symptomatique :
antalgiques et Ains associés au re-
1. La survenue d’un canal lombaire étroit IRM séquence T2, coupe sagittale : pos. Les décontracturants musculaires
est une éventualité fréquente, notam- canal lombaire étroit L4-L5 et L5-S1 à sont un appoint utile. L’utilisation d’une
ment en raison du vieillissement de la po- composante antérieure et postérieure. canne permet de stabiliser la marche. Une
pulation. Le diamètre du canal lombaire ceinture lombaire sera prescrite pour cal-
peut être réduit constitutionnellement, 4. L’état général est conservé, et des mer les lombalgies, notamment lors de
mais le plus souvent la symptomatologie comorbidités doivent être recher- la station debout ou assise prolongée,
estliéeàlaconjugaisondeplusieursfacteurs chées du fait du terrain. L’état vasculaire mais un lombostat sur mesure en maté-
qui réduisent l’espace contenant les racines doit être évalué afin de ne pas méconnaî-­ riau thermoformé ou en coutil baleiné
lombaires. L’existence de hernies discales tre une artériopathie des membres in- permettra de stabiliser la colonne et de
peut venir compliquer une arthrose des férieurs responsable d’une claudication réduire les contraintes et ainsi les dou-
massifs articulaires postérieurs et une hy- intermittente réduisant la distance de leurs. Il convient d’encourager la pra-
pertrophie des ligaments jaunes. La situa- marche, qui caractérise également le ca- tique de la rééducation pour entretenir
tion est parfois aggravée par un spondylo-­ nal lombaire étroit. voire renforcer les muscles profonds et
listhésis, qui correspond au glissement faciliter l’acquisition des règles d’auto-
d’une vertèbre sur l’autre, réduisant la 5. L’examen clinique recherche une dé- rééducation.
dimension canalaire. Ces conditions ana- viation de la colonne vertébrale, tant
tomiques sont souvent favorisées par une scoliose que cyphose ou hyperlordose, 9. Dans un second temps et en cas de
lyse isthmique. Les racines nerveuses et évalue sa mobilité. Un examen neuro- persistance des radiculalgies, la
sont donc comprimées, en particulier logique et vasculaire sera aussi effectué. corticothérapie peut être utile sur une
à leur sortie du canal par les récessus courte durée par voie générale et/ou
et foramens, à tous les étages du rachis 6. Les radiographies du rachis de face et locale avec la réalisation d’infiltrations
lombaire, en particulier L4-L5 et L5-S1. de profil en charge montrent disco- radioguidées.
pathies, arthrose, spondylolisthésis. Des
2.La symptomatologie est constituée par clichés dynamiques de profil en flexion et 10. La chirurgie est réservée aux cas
des douleurs lombaires d’allure méca- extension pourront mettre en évidence d’échec du traitement médical,
nique s’aggravant au fil de la journée, une instabilité. en sachant qu’elle expose à des com-
en position debout. La marche est ainsi plications et au risque de récidive. Le
limitée. Les douleurs peuvent être cal- 7. Unexamentomodensitométriqueetau geste consiste à réaliser une décom-
mées par le décubitus et ne pas entraver mieux une IRM permettent de mesurer pression des racines concernées en
le sommeil, mais il peut arriver que les le diamètre du canal, de ­visualiser l’exis- rétablissant un diamètre satisfai-
douleurs soient nocturnes, déclenchées tence de hernies discales, et de mettre en sant du calibre du canal et en libérant
par les mouvements. évidence des conflits avec les racines. les foramens. Une stabilisation par
ostéosynthèse sera le plus souvent réa-
3. Il s’y associe des radiculalgies dont la lisée avec possibilité de greffe osseuse.
topographie dépend de l’étage atteint,
le plus souvent à la face externe et/ou RÉFÉRENCE
postérieure dumembre inférieur.Leur ca- Avis n° 2015.0006/AC/Seesp du 21 janvier 2015 du collège
ractère est souvent bilatéral ou à bascule, de la Haute Autorité de santé relatif au référentiel concernant
contrairement aux sciatiques d’origine la durée d’arrêt de travail dans le cas du canal lombaire étroit
discale. En règle générale, il n’existe pas et de la compression radiculaire (recalibrage de la colonne
de syndrome de la queue de cheval et donc lombaire par voie postérieure).
pas de troubles sphinctériens ou d’anes-
thésie (hypo-) en selle, mais ces éléments * Le Dr Frédéric Jacq déclare n’avoir
devront être recherchés. aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

18 / n° 142 12 > 18 juin 2017

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LES 10 POINTS

CLÉS

Coxarthrose : lutter contre   7. Les examens biologiques s’inscrivent
la douleur et le handicap dans la limite de la normale et ne
montrent pas de syndrome inflammatoire.
Le traitement médical, tant local que général, est
symptomatique, l’étape ultime est le remplacement 8. La coxarthrose peut être secondaire
prothétique. à une dysplasie de hanche qui doit
faire envisager une chirurgie correctrice
DR FRÉDÉRIC JACQ*, PARIS avant que l’interligne articulaire ne soit
détruite. Il convient d’éliminer un rhu-
1. Avec l’augmentation de la durée de vie DEHAMCHIA-REHAILIA N. REV PRAT 2015 matisme ­inflammatoire, par exemple une
et de la prévalence de l’obésité, de plus spondylo-­arthropathie, mais il existe
en plus de patients sont atteints par l’ar- Coxarthrose avec pincement supéro-externe en règle d’autres atteintes articulaires.
throse, notamment au niveau des genoux de l’interligne. 1 : cotyloïdienne ; 2 : péri- Une ostéolyse fera évoquer une affection
et de la hanche. capitale ; 3 : double fond ; 4 : périfovéale ; ­tumorale.
5 : corne bordante ; 6 : sous-capitale ; 7 : sous-
2. Les facteurs de risque sont l’âge, cer- cervicale ; 8 : inféro-interne ; 9 : géodes. 9. Le traitement médical repose sur
tains sports (football, judo, danse) ou les antalgiques (paracétamol) et anti-­
certaines professions (travaux de force), 5. L’examenradiologiqued­ emanderades inflammatoires non stéroïdiens (Ains)
des anomalies architecturales (dysplasies clichés du bassin de face en charge, ­associés à la mise au repos, au moins par-
congénitales). Le lien avec l’obésité est ainsi que des clichés de la hanche de pro- tiel, de l’articulation lors des poussées dou-
moins important que pour le genou. fil (« faux » profil de Lequesne). Ils per- loureuses. Des mesures préventives d’ag-
mettent de rechercher les quatre signes gravation des lésions doivent être prises,
3. Le diagnostic est évoqué devant des cardinaux radiographiques de l’arthrose : en particulier la lutte contre l’obésité et
douleurs essentiellement au pli de pincement articulaire localisé (supéro-­ le surpoids afin de limiter les contraintes
l’aine et irradiant vers la face antérieure externe le plus souvent, mais parfois mécaniques. La pratique r­ égulière d’un
de la cuisse. La douleur peut aussi irradier supéro-­interne), ostéosclérose conden- exercice physique est conseillé afin de
vers la face antéro-interne de la cuisse, et sante de l’os sous-chondral, géodes, ostéo- maintenir la fonction (marche).
peut, dans certains cas, s’exprimer uni- phytes. Dans un second temps, les clichés
quement en regard du genou. On parle radiographiques permettent la réalisation 10. L’évolution aboutit dans 90 % des
alors de douleurs projetées. Les douleurs d’une coxométrie, qui met en évidence cas à la pose d’une prothèse totale
en regard du grand trochanter ou sur la d’éventuels vices architecturaux. de hanche, une solution invasive mais
face postérieure de la cuisse doivent faire efficace et durable (150 000 procédures
évoquer d’autres diagnostics. Les douleurs 6. La coxarthrose rapidement destruc- par an). Elle redonne au patient l’usage
sont d’horaire mécanique (pas de réveil trice est définie par un pincement de d’une hanche indolore, mobile, avec un
nocturne, durée de « dérouillage matinal » plus de 50 % ou/et de 2 mm en l’espace bon périmètre de marche. L’intervention,
inférieure à quinze minutes). d’un an. Elle touche plus souvent la femme nécessitant habituellement une hospitali-
de plus de 65 ans et/ou en surpoids ou sation d’environ 3 ou 4 jours (programme
4. L’examen clinique recherche, en posi- obèse. Elle est responsable de douleurs de récupération rapide après chirurgie),
tion debout, une boiterie, une attitude très intenses, à recrudescence souvent permet le plus souvent la reprise de l’appui
vicieuse en flessum et/ou en rotation ex- nocturne, d’apparition brutale et pouvant lors de la rééducation, jusqu’à l’autono-
terne de hanche. En position couchée, une initialement faire suspecter une cause misation complète. Actuellement, la voie
reproduction de la douleur lors de la mobi- i­nfectieuse. Une chondrocalcinose doit antérieure mini-invasive est beaucoup uti-
lisation de la hanche voire une limitation aussi être systématiquement évoquée. lisée car elle évite la section musculaire,
douloureuse des amplitudes articulaires facilite la mobilisation rapide et réduit le
sont recherchées. Les scores fonction- temps de la rééducation fonctionnelle.
nels de Lequesne et du Western Ontario
and McMaster Universities Arthritis Index Références
(Womac) sont très utilisés pour évaluer – Dehamchia-Rehailia N, et al. Arthrose.
l’impact fonctionnel généré par cette pa- Rev Prat 2015;65:709-18.
thologie. – Henry M. Prothèse totale de hanche: voie d’abord antérieure
ou postérieure ? Rev Prat 2016;66:707-10.

* Le Dr Frédéric Jacq déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
dans cet article.

18 / n° 167 26 février > 4 mars 2018

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36 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 28

RHUMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Philippe Massol, Paris.

Dorsalgies

Les dorsalgies sont une plainte fréquente dont les causes sont très variées.
Les formes communes (mécaniques) sont largement majoritaires.

Les dorsalgies sont des douleurs G Des examens complémen- sion. Elles sont habituellement de

ressenties en regard du rachis taires comprennent des radio- rythme mécanique, évoluant par

thoracique. Il faut se rappeler que, graphies du rachis dorsal de poussées rythmées par les acti-

devant toute dorsalgie, il faut éli- face et profil, d’interprétation vités physiques, parfois réveillées

miner une étiologie grave ou une parfois difficile, et au moindre par le décubitus nocturne du fait

souffrance viscérale projetée. doute un scanner, une IRM. de l’appui direct sur les côtes.

G Les examens biologiques, en Leurs mécanismes physiopatho-

G Le rachis dorsal possède des fonction de l’orientation clinique, logiques restent encore mal défi-

particularités anatomiques ren- comprennent la recherche d’un nis. La discarthrose radiologique

dant parfois le diagnostic difficile. syndrome inflammatoire (VS, est présente chez un adulte sur

Tout d’abord, les douze vertè- CRP). deux après 50 ans, mais elle est

bres dorsales s’articulent avec G La dorsalgie peut être sympto- en règle générale indolore. La

les côtes. L’atteinte des articula- matique, et une douleur extrara- corrélation entre les douleurs et

tions costovertébrales donne le chidienne sera éliminée. Ce sont les éventuelles anomalies radio-

plus souvent des douleurs des douleurs viscérales projetées: logiques dégénératives est tou-

intercostales déclenchées par PHANIE – soit d’origine thoracique : in- jours difficile à établir et souvent

l’inspiration profonde et/ou à la farctus du myocarde postérieur, abusive.

toux. Elles sont également ré- péricardite, embolie pulmonaire, Les dorsalgies sont fréquentes,

veillées par la palpation (signe tions mécaniques, des positions, infection pulmonaire, épanche- notamment chez les femmes

de la sonnette) et par la mobili- etc.), les irradiations (scapulaire, ment pleural, tumeur pulmonaire, jeunes ; elles sont parfois ryth-

sation de la côte en question. névralgie intercostale). Il est né- dissection aortique ; mées par les activités profes-

Ensuite, il existe à cet étage une cessaire de rechercher d’emblée – soit d’origine abdominale : ul- sionnelles contraignantes pour

étroite relation entre le rachis et des signes viscéraux associés. cère gastro-duodénal, lésion pan- le rachis thoracique (secrétaire,

les structures thoraco-abdomi- G L’examen clinique est souvent créatique (pancréatite, cancer du travail à la chaîne en position

nales (viscères, vaisseaux...). Il pauvre : anomalies statiques pancréas) et plus rarement hépa- penchée, coiffeuse…). Les

faut donc rechercher systémati- rachidiennes, points douloureux tique, rupture d’anévrisme. symptômes cliniques se résu-

quement des douleurs d’origine à la palpation, contractures mus- G Une affection sous-jacente ment souvent à une sensation de

extrarachidienne par un interro- culaires paravertébrales. Il est in- vertébrale doit également être brûlure ou une pesanteur inter-

gatoire adapté et un examen cli- dispensable de terminer par un recherchée : spondylodiscite in- scapulaire. Les radiographies

nique complet. examen somatique complet (car- fectieuse ; spondylarthropathie ; sont normales ou montrent des

G La démarche diagnostique diovasculaire, pleuro-pulmonaire, métastases ou myélome, tasse- anomalies ne pouvant rendre

débute par l’interrogatoire : il digestif) et un examen neurolo- ment ostéoporotique. compte des douleurs. Le traite-

faut faire préciser les caracté- gique soigneux (recherche de G La pathologie intrarachidienne ment repose sur la prise en

ristiques de la douleur (siège, bandes d’hypoesthésie, de signes (neurinome, épendymome, ménin- charge en masso-kinésithérapie

rythme, influence des sollicita- d’irritation pyramidale). giome), ou une tumeur bénigne et l’éventuel aménagement du

vertébrale (angiome vertébral, os- poste de travail.

LA MALADIE DE SCHEUERMANN téome ostéoïde, etc.) ne doivent G Le traitement est purement

Chez l’adolescent et l’adulte jeune, la cause la plus fréquente de dorsalgie pas être mésestimées. symptomatique, parfois accom-
est la maladie de Scheuermann (épiphysite vertébrale de croissance).
Cependant, seulement 10 % des dystrophies de croissance évolutives G Très souvent, les dorsalgies pagné d’infiltrations.
provoquent des douleurs. À l’âge adulte, les éventuelles séquelles de
la maladie de Scheuermann, en particulier la cyphose dorsale, peuvent n’ont pas de cause connue, et
aboutir à la constitution de tensions musculo-ligamentaires, de
discopathies et finalement d’une arthrose dorsale potentiellement on parle alors de dorsalgies sta-
douloureuse.
tiques ou fonctionnelles. Elles Références

s’accompagnent de douleurs va- Duquesnoy B. Rachialgie.

riables, résistantes aux théra- Rev Prat 2006;56:1015-20.

peutiques, accompagnées d’une Palazzo C, Poiraudeau S. Rachialgies.

douleur très localisées à la pres- Rev Prat 2010;60:121-8.

•

29 SEPTEMBRE›5 OCTOBRE 2014
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20 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 84

RHUMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Frédéric Jacq, rhumatologue, Paris*

Fractures vertébrales OODes examens biologiques sont indiqués pour écarter un syn-
ostéoporotiques drome inflammatoire qui orienterait vers une cause sous-jacente
possiblement maligne (une infection étant improbable dans ce
La recherche de signes neurologiques contexte) ; une électrophorèse des protides sériques permet d’éli-
compressifs est fondamentale. miner un pic monoclonal ; le dosage de la calcémie est en règle
normal, et une hypercalcémie serait en faveur de métastases
OOLes fractures vertébrales concernent généralement les per- ­osseuses ou d’un myélome.
sonnes âgées. Elles surviennent souvent lors d’un traumatisme
modéré, mais peuvent aussi apparaître lors d’un effort minime, OOUn bilan phosphocalcique comprenant un dosage de vitamine D
voire être spontanées. est indiqué, recherchant une hyperparathyroïdie ou une ostéoma-
lacie ainsi qu’une carence profonde en vitamine D. Les fractures
OOLe diagnostic est évoqué devant des douleurs dorsolombaires vertébrales ostéoporotiques s’accompagnent en règle d’une aug-
intenses. L’examen clinique retrouve ces douleurs, parfois très dif- mentation modérée du taux de phosphatases alcalines.
ficilement supportables, une impotence fonctionnelle majeure avec
une raideur du segment vertébral concerné et une quasi-impossibi- OOÀ ce stade, le caractère ostéoporotique de la fracture est
lité à mobiliser le patient. Des anomalies associées seront recher- ­affirmé, et il est généralement inutile de réaliser une imagerie
chées, et un examen neurologique soigneux permettra d’éliminer des complémentaire, tomodensitométrie ou IRM, qui sera réservée
signes d’irritabilité neurologique et de compression : syndrome pyra- aux cas dans lesquels seraient retrouvés des signes neurolo-
midal, hypoesthésie, déficit de la force segmentaire. L’état général giques, lorsque les vertèbres sont mal visualisées par les clichés
sera apprécié. Le reste de l’examen est normal. standard, ou encore lorsqu’un doute étiologique subsiste. Enfin,
ces examens pourraient être utiles si une cimentoplastie est
OOLe diagnostic est confirmé par les radiographies du rachis de réalisée.
face et de profil qui montrent une diminution de hauteur de
la vertèbre, un possible enfoncement du plateau supérieur ou une OOIl convient de calmer les douleurs, souvent très importantes,
rupture corticale, plus rarement du plateau inférieur. Au maximum, du patient. La mise au repos est indispensable ainsi qu’une im-
on observe un aspect « en galette » de la vertèbre. mobilisation par un lombostat dont la hauteur remonte au-delà
de la dernière fracture, réalisé au mieux sur mesure en matériau
OOIl convient de préciser le nombre de fractures, leur caractère thermoformé. Les antalgiques sont indispensables, pouvant faire
récent ou ancien, et l’éventuel recul du mur postérieur qui expose appel aux médicaments du palier III. Dans ce cas, la prévention
aux signes neurologiques. La minéralisation du squelette sera des effets secondaires est primordiale.
a­ ppréciée ainsi que les anomalies qui pourraient orienter le diagnos-
tic comme une condensation, une ostéolyse, une lacune à l’em- OOUne hospitalisation n’est pas indispensable, mais il faudra
porte-pièce, évoquant métastases osseuses, lymphome, myélome... prévoir nursing et aide ainsi qu’une surveillance médicale avec
Le plus souvent, la fracture a été favorisée par une ostéoporose un ajustement des antalgiques et de leur dose. Les infiltrations
connue ou non. de cortisone n’ont aucun intérêt dans cette indication, et les Ains
seront évités ainsi que la corticothérapie. Les décontracturants
Fracture vertébrale au cours d’un myélome : vertèbre dite « borgne ». musculaires pourront constituer un traitement d’appoint. Il est
possible de recourir à la cimentoplastie, qui consiste à injecter
une préparation contenant du ciment pour consolider l’os et per-
mettre d’obtenir rapidement la disparition des douleurs.
La présence de fracture vertébrale est un facteur de risque majeur
de récidive fracturaire et de fracture de l’extrémité supérieure du
fémur.

OOLe risque de nouvelles fractures devra être prévenu par un
traitement associant apport en calcium et vitamine D et un traite-
ment spécifique de l’ostéoporose. La prévention des chutes
r­epose sur la correction des facteurs de risque identifiés tels que
les troubles de la vue, les troubles de l’équilibre et la diminution
de la force musculaire.

CHRISTIAN ROUX, REV PRAT, FÉVRIER 2012 Référence
Haute Autorité de santé. Les médicaments de l’ostéoporose. Fiche de bon usage
du médicament. Juin 2014.

* Le Pr Frédéric Jacq déclare n’avoir aucun lien d’intérêts concernant
les données présentées dans cet article.

l

›1er 7 FÉVRIER 2016
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LES 10 POINTS

CLÉS

Fractures vertébrales 8. Le bilan biologique comporte au mi-
ostéoporotiques : récidivantes nimum un hémogramme, une électro-
phorèse des protéines plasmatiques, une
La fracture vertébrale, spontanée ou provoquée par détermination de la calcémie, de l’albumi-
un traumatisme minime, est un mode de révélation némie, de la créatininémie, de la phospho-
c­ lassique de l’ostéoporose. Sa gravité tient à son caractère rémie, du taux des phosphatases alcalines
récidivant. et de la concentration sérique de 25-hy-
droxyvitamine D (25-OH-D). La mesure
DR FRÉDÉRIC JACQ, RHUMATOLOGUE, LEGRAND E. CONC MED 2016, N° 2. de la DO complète ces investigations.
PARIS (75)
Fracture vertébrale ostéoporotique : 9. La grande majorité de ces fractures
1. La fracture vertébrale est fréquente noter l’enfoncement du plateau vertébral vertébrales est de nature ostéoporo-
(environ 70 000 par an en France), pré- supérieur dans sa partie moyenne tique, mais une enquête clinique et biolo-
coce aucours de l’ostéoporose,avecunâge et le parfait respect du mur postérieur. gique est indispensable pour éliminer les
moyen de survenue de 67 ans. diagnostics différentiels. L’enquête s’arti-
cours, et des radiographies rachidiennes cule autour de trois étapes :
2. Sa gravité tient à son caractère récidi- seront demandées chez les patientes pré- – vérifier que la fracture vertébrale n’est
vant : 20 % des patientes présentent sentant un premier tableau de lombalgie pas de nature maligne : myélome et mé-
une nouvelle fracture dans l’année qui mécanique ou de lumbago après 60 ans, tastases osseuses ;
suit. Leur répétition provoque une perte ou d­ evant toute réduction de taille de – éliminer une maladie osseuse bénigne
de taille, une cyphose thoracique, des plus de 3 cm. Enfin, des radiographies autre que l’ostéoporose : ostéodystrophie
douleurs rachidiennes chroniques et une du rachis thoracique et lombaire seront rénale (contexte clinique : insuffisance ré-
consommation élevée d’antalgiques. également pratiquées lors du bilan initial nale connue, souvent dialysée), hyperpa-
d’une ostéoporose. rathyroïdie primitive, ostéomalacie ;
3. Elle est un facteur de risque de surve- – rechercher une ostéoporose secondaire :
nue des autres fractures ostéoporo- 6. Les fractures ostéoporotiques ne sont une consommation excessive d’alcool
tiques et annonce la survenue, environ dix pas toujours associées à une densité (> 2 verres/j), le tabagisme, une cortico-
ans plus tard, d’une fracture de l’extrémité osseuse (DO) très basse (T score < -2,5). thérapie prolongée, un traitement par
supérieure du fémur. Dès que le T score est inférieur à -1, le antiaromatases.
risque de fracture vertébrale est réel.
4. La fracture vertébrale est souvent 10. C’est dans la population de femmes
confondue cliniquement avec une ra- 7. Les radiographies du rachis montrent ménopausées ostéoporotiques avec
chialgie dégénérative. Le retard diagnos- une diminution de hauteur de la ver- fractures vertébrales que l’efficacité des
tique tient au fait que certaines fractures tèbre, un possible enfoncement du pla- traitements est la mieux démontrée. Le
vertébrales se produisent progressive- teau supérieur ou une rupture corticale, risque de nouvelles fractures devra être
ment et sont responsables de douleurs plus rarement du plateau inférieur, voire prévenu par un traitement associant un
peu intenses, spontanément régressives un aspect en « galette » de la vertèbre. apport en calcium et vitamine D et un
ou de douleurs d’intensité modérée, traitement spécifique de l’ostéoporose :
faisant croire à l’existence d’une simple bisphophonates, dénosumab, raloxifène,
arthrose lombaire. De plus, le syndrome tériparatide. Le test sanguin du bêta-­
fracturaire aigu ressemble beaucoup au CrossLaps sérique peut être pratiqué
tableau clinique du lumbago (douleur après seulement six mois de traitement
lombaire intense, avec une raideur ra- pour évaluer précocement les effets phar-
chidienne en antéflexion et soulagée par macologiques osseux de la prescription
le repos au lit). d'antirésorptif.

5. Le diagnostic doit être évoqué devant RÉFÉRENCES
toute rachialgie chez une femme mé- – Legrand E, Bouvard B. Conc Med 2016;138(2):116-8.
nopausée mais aussi chez les patientes – Roux C. Rev Prat 2012;62:181-5.
plus jeunes sous corticoïdes au long – HAS. Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014.
http://www.has-sante.fr

* Le Dr Frédéric Jacq déclare n’avoir aucun lien

d’intérêts concernant les données présentées

dans cet article.

13 > 19 février 2017 n° 126 / 25

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FMC RHUMATOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Gonalgies : l’importance de l’imagerie

Les douleurs des genoux sont un motif très fréquent de consultation en médecine générale
et en rhumatologie, du fait notamment du vieillissement de la population et de l’arthrose.

DR FRÉDÉRIC JACQ*, 75015 PARIS 5.Le contexte de survenue sera précisé, structuraux de la polyarthrite rhumatoïde)
pouvant orienter vers une infection avec géodes et ostéolyse, l’affaissement de
1. L’examen clinique est fondamental, (arthrite septique) en cas de fièvre, un l’interligne (ostéonécrose).
avec en premier lieu l’interrogatoire, rhumatisme inflammatoire (polyarthrite
qui guidera les examens complémen- rhumatoïde, spondylarthropathie) ou une 7. Une échographie évaluant notamment
taires. L’examen en position debout per- maladie systémique (maladie de Still, lu- un épanchement ou un kyste poplité
met de déceler un genu varum ou valgum pus érythémateux disséminé…), un rhu- pourra compléter les radiographies. L’exa-
ou recurvatum. La marche peut révéler matisme microcristallin (goutte, chon- men ­visualisera des signes de destruction
une boiterie. L’examen programmé des drocalcinose), douleur projetée de hanche ostéo-articulaire, confirmant une lésion
genoux sera bilatéral et comparatif, en ou sciatique, thrombose veineuse profonde l­igamentaire. La pratique d’une IRM ne
décubitus puis en procubitus, permettant poplitée, rupture de kyste poplité, arra- sera pas systématique.
de rechercher des signes inflammatoires chement partielle de l’insertion du qua-
locaux, une amyotrophie, un gonflement driceps, fissure osseuse ou ostéonécrose 8. Desexamensbiologiquesserontréalisés
en rapport avec un épanchement (choc du condyle ou du plateau tibial. en cas d’arguments pour une inflamma-
rotulien, signe du flot), à distinguer d’un tion, pour écarter une infection ou pour
hygroma (liquide dans la bourse séreuse 6.Les radiographies standard sont réalisées ­caractériser une hyperuricémie, la calcé-
prérotulienne). en position debout, bilatérales et compa- mie sera dosée en cas de chondrocalcinose,
ratives, avec des clichés de face et de profil, le dosage de la vitamine D sera utile en cas
2.La mobilité sera étudiée, à la recher- enschuss,comprenantdesincidencesfémo- de fissure osseuse. Une ponction articulaire
che d’une limitation, d’un flessum, ropatellaires. Elles permettront l’étude des sera réalisée en cas d’épanchement avec
l’étude des hanches sera systématique interlignesarticulaires,d’observerunpince- étude cytologie, recherche de microcris-
(une douleur projetée au genou pou- ment et d’en évaluer l’importance et l’éven- taux, mise en culture systématique.
vant être l’expression d’une pathologie tuelleaggravationdansletemps,confirmant
de hanche). fréquemment une arthrose fémorotibiale le 9. La réalisation à visée diagnostique
plus souvent interne, montrant une éven- d’une arthrographie, d’un arthro-
3.Une atteinte des ménisques est carac- tuelle liseré calcique (chondrocalcinose), une scanner, d’une arthro-IRM, d’une arthro-
térisée par une douleur à la pression destruction ostéo-articulaire (dommages scopie relève de l’exception du fait de l’ap-
de l’interligne articulaire et la positivité port de l’échographie et de l’IRM.
des tests (Grinding Test, Mac Murray). QUAND PRATIQUER UNE IRM
Une douleur à la pression des insertions 10. Letraitementdépendbienentendude
tendineuses évoquera une tendinopathie L’IRM permet : la cause. Il sera local (application de
(fréquence de l’atteinte de la patte d’oie, – d’écarter une fissure osseuse ou glace) etàviséesymptomatique(antalgiques
tendinite rotulienne). une nécrose en cas d’appui très dou- et anti-inflammatoires), complété par la
loureux sans explication évidente ; ­rééducation. Il convient de souligner la place
4. La recherche de mouvements anor- – de rechercher une lésion méniscale importante prise ces dernières ­années par
maux est importante, pouvant mettre complexe (en anse de sceau) respon-  la viscosupplémentation par acide hya-
en évidence un tiroir antérieur traduisant sable de douleurs et de blocage du luronique dans l’arthrose, permettant un
une instabilité et une possible lésion du genou (les méniscoses banales sont soulagement durable, une amélioration de
LCA avec positivité du test de Lachman ; fréquentes, souvent associées   la fonction, limitant ainsi la consommation
un tiroir postérieur traduisant une at- à l’arthrose) ; des anti-inflammatoires et retardant la pose
teinte du ligament croisé postérieur. – de confirmer une atteinte ligamen- d’une prothèse de genou.
L’étude de l’articulation fémoro-patel- taire (pivot central, ligament latéral
laire est systématique, avec positivité du interne ou externe ; RÉFÉRENCES
signe du rabot, toucher rotulien, signe de – de découvrir une synovite villo-  Maheu E, et al. Semin Arthritis Rheum, 2016;45(4Suppl)S28-33.
Zohlen, l’attention du praticien étant at- nodulaire ou une ostéochondroma-
tirée par des douleurs à la montée et/ou tose, voire une tumeur osseuse. * Le Dr Frédéric Jacq déclare n’avoir
descente des escaliers (chondromalacie aucun conflit d’intérêts concernant les données
rotulienne, arthrose fémoropatellaire). présentées dans cet article.

26 / nos 128-129 6 > 12 mars 2017

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egora # 82 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 15

RHUMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Philippe Massol*

L’arthrose des membres inférieurs

L’arthrose est d’abord un enjeu de santé publique. Elle est responsable d’une dégradation
générale de la qualité de vie des patients.

OOL’arthrose concerne 9 à 10 millions de Français (Société fran- Arthrose de la cheville : radiographie face et profil. Noter le pincement articulaire REV PRAT, MAI 2012
çaise de rhumatologie). C’est la première cause d’invalidité des et la présence d’ostéochondromes.
plus de 40 ans (Aflar) et la deuxième cause de consultation chez
le généraliste (derrière les maladies cardiovasculaires). 35 % des douloureuse, selon les recommandations de la Haute Autorité de
malades ressentent des douleurs d’arthrose avant 40 ans. Cette santé (HAS) 2014. Ce traitement a une efficacité modérée, mais un
pathologie n’est pas en effet exclusivement liée à l’âge, la détério- bon profil bénéfice-risque. Il faut l’utiliser à dose suffisante (3 à
ration du cartilage pouvant survenir à l’occasion de traumatismes 4 g/j) avant de conclure à son inefficacité. S’il ne suffit pas à sou-
de l’articulation. Le coût économique induit est sept fois supérieur lager la douleur arthrosique, les Ains peuvent être prescrits avec
à celui de la polyarthrite rhumatoïde (Fautrel B, et al. Revue du prudence, c’est-à-dire à la dose la plus faible possible et sur une
Rhumatisme 2005;72:404-10). courte période. Les opiacés et analgésiques narcotiques peuvent
être exceptionnellement utilisés pour les douleurs intenses résis-
OOLe diagnostic est posé (dans 50 % des cas par le médecin tantes au paracétamol et lorsque les Ains sont contre-indiqués.
g­ énéraliste), dans les deux ans qui suivent les premiers signes. OODes traitements locaux à visée antalgique, notamment les Ains
La douleur est le principal symptôme qui amène au diagnostic. Elle topiques, les injections intra-articulaires de corticoïdes, peuvent
débute progressivement et elle est souvent intermittente en début aussi être utilisés, notamment pendant les phases congestives. La
d’évolution. viscosupplémentation (injections intra-articulaires d’acide hyaluro-
nique) doit être proposée à un stade peu évolué de l’arthrose.
OOLa radiographie standard est l’examen de référence en cas OODans un cadre de pression budgétaire, les autorités de santé ont
de suspicion d’arthrose des membres inférieurs, mais elle est fait le choix de dérembourser en avril 2015 les antiarthrosiques
décevante pour visualiser les lésions cartilagineuses, les lésions symptomatiques d’action lente (Aasal), ce qui semble se traduire,
fibrocartilagineuses (ménisque et bourrelet), et l’inflammation selon l’Aflar, par une réduction de la prise en charge, avec comme
intra-a­ rticulaire. résultat une aggravation perceptible de l’état des patients.
OOLa chirurgie (arthroplastie, mise en place d’une prothèse) est
OOL’IRM et l’échographie sont des examens d’imagerie de deu- ­réservée aux arthroses évoluées radiologiquement, douloureuses
xième intention. L’échographie permet d’objectiver l’inflammation et incapacitantes, réfractaires aux mesures thérapeutiques habi-
intra-articulaire (synovite, épanchement et kyste arthrosynovial), tuelles. 200 000 prothèses sont posées chaque année.
mais a certaines limites pour évaluer toutes les surfaces cartilagi- Références
neuses et l’os. L’IRM permet de faire un diagnostic infra- 1. De Jaeger C, Cherin P. Osteoarthritis: a new inflammatory disease?
radiographique d’arthrose des grosses articulations portantes. Fundamental and therapeutic news. Medicine & Longevite 2011;3(3):116-36.
C’est une technique de choix pour établir l’inventaire des lésions 2. Loeuille D. Quand faut-il faire une IRM dans l’arthrose des membres inférieurs?
articulaires impliquées dans les manifestations douloureuses et/ou Rev Prat 2012;62:625-9.
dans l’aggravation de la chondrolyse. 3. Richette P. Traitement par voie orale de l’arthrose. Rev Prat 2012;62:654-60.
* Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts
OOLe traitement doit être individualisé en tenant compte des fac- concernant les données présentées dans cet article.
teurs de risque propres aux membres inférieurs (obésité,
contraintes mécaniques, activité physique) et des facteurs de
risque généraux (âge, polymédication…), de l’intensité de la dou-
leur et du handicap qu’elle entraîne, de la présence de signes in-
flammatoires (épanchements).

OOLes premières mesures à mettre en œuvre lors d’un traitement
de l’arthrose symptomatique des membres inférieurs sont
d’ordre hygiéno-diététique (réduction d’un surpoids, activité phy-
sique régulière en dehors des poussées douloureuses ou conges-
tives où la réduction de l’activité est nécessaire) et non pharma-
cologiques. Les traitements non pharmacologiques associent
­semelles, conseils de chaussage, orthèses, cannes anglaises, exer-
cices physiques spécifiques et non spécifiques.

OOLes traitements oraux dans l’arthrose ont pour objectif de
contrôler les symptômes de la maladie. Le paracétamol repré-
sente le traitement de première intention en cas de poussée

l

18›24 JANVIER 2016

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22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 51

RHUMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Frédéric Jacq, rhumatologue, Paris XVe

La rhizarthrose anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ains),
topiques d’Ains. Une immobilisation par
L’arthrose digitale est extrêmement fréquente et génère une orthèse adaptée sera utile, notamment
un handicap sous-estimé. Le traitement est bien codifié. la nuit. Les mouvements répétitifs seront
corrigés, et un ergothérapeute pourra in-
OOLa rhizarthrose est définie par l’atteinte OOL’examen clinique est bilatéral et com- tervenir. Des séances de rééducation au-
de l’articulation trapézo-métacarpienne paratif. Il confirme la douleur à la mobilisa- ront un effet bénéfique sur la douleur, avec
du pouce caractérisée par l’usure du car- tion de l’articulation trapézo-métacarpienne, massages et physiothérapie. Une mobilisa-
tilage. C’est une affection fréquente qui exacerbée par sa pression. Un enraidisse- tion permettra un entretien musculaire et le
touche près de 20 % des femmes autour de ment pourra être noté ainsi qu’une diminu- maintien d’une bonne amplitude articulaire.
60 ans, mais 20 % seulement sont sympto- tion de la force musculaire, notamment de Les antiarthrosiques d’action lente (dérem-
matiques et viennent consulter. la « pince pouce-index », et, à un stade évo- boursés depuis le 1er mars) pourront com-
Elle est beaucoup plus rare chez l’homme. lué, une amyotrophie de l’éminence thénar. pléter ces traitements, avec comme
Un enraidissement peut apparaître, et une objectif de réduire la consommation
OODans l’immense majorité des cas, elle est déformation peut être observée avec at- d’anti-inflammatoires.
primitive sans cause retrouvée mais peut teinte des articulations sus- et sous-jacentes OOLes injections (infiltrations) de dérivés
être la conséquence d’un traumatisme, et « subluxation ». Une fermeture de la pre- cortisoniques loco dolenti ou sous contrôle
fracture ou luxation, ou d’une hyper-utilisa- mière commissure de la main pourra être scopique seront réalisées au mieux par un
tion professionnelle avec des mouvements notée. médecin entraîné et pourront avoir un effet
répétés et des microtraumatismes. Un ter- bénéfique sur la douleur et sur le processus
rain génétique prédisposant est suspecté OOLes radiographies sont bilatérales et inflammatoire sous-jacent. Elles ne devront
mais ne donne pas lieu à des investiga- symétriques comportant un cliché de face pas être répétées à de trop nombreuses
tions en pratique courante. et de profil selon l’incidence de Kapandgi qui reprises pour éviter les lésions capsulo-
permet une bonne visualisation de l’inter- ligamentaires induites. Les injections d’acide
Aspect radiographique d’une rhizarthrose. ligne. Elles confirment le diagnostic d’ar- hyaluronique sont en règle effectuées sous
throse associant pincement de l’interligne scopie et permettent un soulagement, retar-
OOElle est parfois associée à une arthrose trapézo-métacarpienne et présence de dant le recours à la chirurgie.
digitale ou à une atteinte d’autres articula- ­microgéodes ou d’érosions, d’une conden- OOLe traitement chirurgical reste l’excep-
tions (hanche, genou). Elle est le plus sou- sation des berges, d’ostéophytes. Les arti- tion dans les formes très douloureuses et
vent bilatérale. culations de la main et des poignets sont invalidantes malgré le traitement médical
étudiées, à la recherche d’une arthrose bien conduit et afin d’éviter une déforma-
OOLes patients consultent généralement- trapézo-trapézoïdienne et/ou d’une arthrose tion importante et une perte de la fonction.
pour des douleurs localisées à la base digitale. Les indications doivent être posées par un
de la colonne du pouce gênant les mou- chirurgien spécialisé. Plusieurs solutions
vements et persistant dans le temps. Des OOConcernant les diagnostics différen- sont possibles : l’ostéotomie, chirurgie
poussées antérieures sont parfois retrou- tiels, une tendinite de De Quervain peut conservatrice qui réaxe le trapèze ; l’ar-
vées par l’interrogatoire. Il peut exister une être évoquée, car la localisation des dou- throdèse, qui immobilise l’articulation mais
ébauche de déformation, puis la constitu- leurs est proche. La polyarthrite rhuma- réduit la mobilité ; la trapézectomie avec
tion d’un « pouce en Z », ou une impression toïde peut aussi être mentionnée. Elle est stabilisation ligamentaire voire transplant
de diminution de la force musculaire. caractérisée par une atteinte des mains et tendineux ; la prothèse, qui comporte des
des poignets associée à un gonflement risques d’usure et de descellement.
et à des signes inflammatoires atteignant
plusieurs articulations. Des signes de des- Références
truction articulaire peuvent apparaître à un  Chevalier X, Compaore C, Eymard F, Flippo RM.
stade tardif, et les examens biologiques Rhizarthrose. Rev Rhumatisme (monographie)
montrent alors un syndrome inflammatoire 2012;79:110-5.
et la présence éventuelle d’auto-anticorps.  HAS. Évaluation des orthèses du membre
En pratique courante, la symptomatologie supérieur, 2010.
est très différente et ne pose pas de diffi-  Richette P. Arthrose digitale. Rev Prat Med Gen.
culté diagnostique. 2014;28(929):715-7.

OOLe traitement médical repose sur une
prise en charge classique : antalgiques,

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14 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 61

RHUMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche, Paris

Les douleurs dorsales

Si l’origine mécanique des douleurs dorsales est largement caractéristiques de la douleur
majoritaire, il ne faut pas négliger la recherche d’une étiologie (siège, rythme, irradiations). Il
grave ou d’une souffrance viscérale projetée. est nécessaire de rechercher
d’emblée des signes viscéraux
OOLes douleurs de la colonne tassement ostéoporotique. résistantes aux thérapeutiques, associés. L’examen clinique
vertébrale, ou rachialgies, Une pathologie intrarachidienne accompagnées d’une douleur est souvent pauvre : anomalies
relèvent d’une grande banalité (neurinome, épendymome, mé- très localisée à la pression. statiques rachidiennes, points
puisque près de 8 personnes ningiome) ou une tumeur bénigne Elles sont habituellement de douloureux à la palpation,
sur 10 en feront l’expérience au vertébrale (angiome vertébral, rythme mécanique, évoluant contractures musculaires para-
cours de leur existence. ostéome ostéoïde, etc.) ne doi- par poussées rythmées par les vertébrales. Il est indispensable
vent pas être mésestimées. activités physiques, parfois ré- de terminer par un examen
OOParmi les rachialgies, les Chez l’adolescent et l’adulte veillées par le décubitus noc- somatique complet.
dorsalgies peuvent présenter jeune, la cause la plus fréquente turne du fait de l’appui direct OOLes examens complémen-
certaines difficultés diagnos- de dorsalgie est la maladie de sur les côtes. Leurs méca- taires comprennent des ra-
tiques liées à des particularités Scheuermann (épiphysite verté- nismes physiopathologiques diographies du rachis dorsal
du rachis dorsal. En effet, les brale de croissance). Cependant, restent encore mal définis. de face et profil, et au moindre
douze vertèbres dorsales s’ar- seulement 10 % des dystrophies OOLes dorsalgies sont fré- doute un scanner, une IRM. La
ticulent avec les côtes. L’at- de croissance évolutives pro- quentes, notamment chez les discarthrose radiologique est
teinte des articulations costo­- voquent des douleurs. femmes jeunes ; elles sont par- présente chez un adulte sur
vertébrales donne le plus sou- OOLe plus souvent, les dorsal- fois rythmées par les activités deux après 50 ans, mais elle est
vent des douleurs intercostales gies n’ont pas de cause professionnelles contraignantes en règle générale indolore. La
déclenchées par l’inspiration connue, et on parle alors de pour le rachis thoracique (secré- corrélation entre les douleurs et
profonde et/ou la toux. Elles dorsalgies statiques ou fonc- taire, travail à la chaîne en posi- les éventuelles anomalies ra-
sont également réveillées par tionnelles. Elles s’accom- tion penchée, coiffeuse…). diologiques dégénératives est
la palpation (signe de la son- pagnent de douleurs variables, L’interrogatoire précisera les toujours difficile à établir et sou-
nette) et par la mobilisation de vent abusive.
la côte en question. Les principales causes de douleurs OOLes examens biologiques,
dorsales extrarachidiennes en fonction de l’orientation cli-
OOLes dorsalgies proviennent nique, comprennent la recher-
de causes très diverses. Mais Dorsalgies d’origine digestive : che d’un syndrome inflamma-
dans la grande majorité des –­ ulcère et cancer gastroduodénal ; toire (VS, CRP).
cas, elles sont dites communes, – œsophagite et cancer œsophagien ; OOLe traitement de la dorsalgie
c’est-à-dire d’origine mécani- – pancréatite, cancer et kyste du pancréas ; est celui de la cause lors-
que. Cependant, d’autres cau- – lithiase, tumeur et abcès hépatobiliaire. qu’une pathologie est identi-
ses, plus graves, doivent être Dorsalgies d’origine pleuro-pulmonaire : fiée. Dans les douleurs dorsales
éliminées. – pleurésie, pneumothorax, tumeur pleurale ; communes, le traitement est
– tumeur bronchique périphérique ; avant tout symptomatique, as-
OOIl existe, en effet, à l’étage – tumeur du médiastin postérieur. sociant antalgiques et myore-
dorsal une étroite relation Dorsalgies d’origine cardiovasculaire : laxants principalement. Les
entre le rachis et les struc- – anévrisme et dissection de l’aorte thoracique ; infiltrations peuvent s’avérer
tures thoraco-abdominales – coronaropathie ; ­efficaces. Une prise en charge
(viscères, vaisseaux...). Il faut – péricardite. en masso-kinésithérapie et
donc rechercher systémati- Dorsalgies d’origine pariétale : éventuellement un aménage-
quement des douleurs d’ori- – ostéite costale, infectieuse ou inflammatoire (Sapho) ; ment du poste de travail peuvent
gine extrarachidienne par un – tumeur costale ; être utiles.
interrogatoire adapté et un – sarcome, abcès musculaire. Références
examen clinique complet. – Duquesnoy B. Rachialgie.
Rev Prat 2006;56:1015-20.
OOUne affection sous-jacente – Palazzo C, Poiraudeau S. Rachialgies.
vertébrale doit également être Rev Prat 2010;60:121-8.
recherchée : spondylodiscite
infectieuse, spondylarthropa-
thie, métastases ou myélome,

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8›14 JUIN 2015
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32 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 30

RHUMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Frédéric Jacq,
rhumatologue, 75015 Paris.

Les douleurs lombaires

Il est essentiel de développer des actions d’une inflammation devra faire sées douloureuses et à l’utili-

de prévention des douleurs lombalgiques penser à la possibilité d’une sation d’une ceinture lombaire
spondyloarthropathie, et il sera lors des efforts. La rééducation

car elles peuvent devenir chroniques, alors intéressant de reprendre permet l’acquisition des règles
invalidantes, et se compliquer. l’interrogatoire pour constater d’économie du rachis, l’appren-
une évolution par poussées dou- tissage des bonnes postures et

loureuses souvent de longue de l’autorééducation. La cortico-

date, l’horaire inflammatoire des thérapie per os ou locale (infil-

G Les lombalgies représentent un être d’origine ostéoporotique, plus douleurs, souvent à bascule, trations) est réservée à des cas

motif fréquent de consultation en rarement malignes. avec des douleurs des fesses en bien particuliers, notamment lors

médecine générale, et le coût de G L’étude des articulations sacro- regard des sacro-iliaques, une d’une sciatique.

leur prise en charge par l’assu- iliaques est systématique, à la bonne efficacité des Ains. Des G Le traitement chirurgical reste

rance maladie est considérable. recherche d’un pseudo-élargis- talalgies, des épisodes de gon- l’exception. Il est indiqué en cas

G Il est essentiel, devant des sement, de microgéodes, d’un flement douloureux d’un genou, de sciatique avec hernie discale

lombalgies, de confirmer leur aspect irrégulier, voire d’une fusion des antécédents familiaux seront compliquée par un syndrome de

caractère mécanique en rapport caractéristique d’une spondylar- évocateurs. Un psoriasis cutané la queue de cheval, un déficit

avec des discopathies ou une thrite ankylosante évoluée. ou une uvéite constituent des moteur sévère, ou en cas de per-

arthrose postérieure et de pen- G Les examens d’imagerie, to- éléments d’orientation. sistance d’une impotence fonc-

ser à la possibilité d’un rhuma- modensitométrie ou IRM, sont Une hypercalcémie ou un pic tionnelle douloureuse malgré le

tisme inflammatoire s’inscrivant réservés aux complications, par monoclonal orienteront vers une traitement médical bien conduit.

dans le cadre des spondyloar- exemple lors de la survenue affection maligne. Les techniques mini-invasives

thropathies. La rare éventualité d’une sciatique, à la recherche G Les douleurs lombaires ne sont sont couramment utilisées.

d’une cause osseuse maligne, d’une hernie discale afin de pré- pas toujours en rapport avec une G La prévention est essentielle

métastases osseuses ou myé- ciser son siège (discal ou fora- affection de l’appareil locomoteur, et repose sur l’éducation des pa-

lome, est évoquée en fonction minal, sous-ligamentaire ou et il conviendra d’être vigilant tients, le dépistage des sujets

du terrain, lors de douleurs in- exclu), sa taille, et l’état des quant à la possibilité d’une origine exposés et à risque, par exemple

tenses, parfois nocturnes, qui disques sus- et sous-jacents. rénale (colique néphrétique ou la scoliose de l’enfant, les me-

conduisent à des explorations Ces examens permettent aussi pyélonéphrite), vasculaire (fissu- sures ergonomiques et de bon

complémentaires. de mettre en évidence un canal ration d’un anévrisme aortique), sens, la pratique d’un exercice

G Le diagnostic est clinique, lombaire étroit constitutionnel thrombotique (des veines iliaques), régulier allant d’un simple ren-

guidé par le siège de la douleur, et/ou acquis et étudient avec gynécologique ou digestive avec forcement des muscles profonds

et son horaire. L’examen recher- précision les articulations sacro- douleur projetée. par des exercices quotidiens,

chera une déviation de la co- iliaques. G Le traitement médical des jusqu’au reconditionnement à

lonne vertébrale, cyphose et/ G La biologie n’est pas utile en lombalgies fait appel aux antal- l’effort dans les cas plus diffi-

ou scoliose. Les radiographies pratique courante. L’existence giques et aux Ains lors des pous- ciles du passage à la chronicité.

(rachis lombaire de face et de L’amélioration des conditions de

profil et bassin de face, voire le travail a également réduit les

« grand cliché lombo-abdomino- risques, mais la pathologie lom-

pelvien » dit de de Sèze) ne sont Penser au canal lombaire étroit baire a largement émergé dans

pas systématiques. Elles pour- Le diagnostic de canal lombaire étroit est une éventualité qu’il convient le secteur tertiaire, et il convient
raient montrer un pincement d’évoquer devant des lombalgies qui sont associées à des difficultés de lutter contre la sédentarité et
discal, une arthrose postérieure, à la marche avec des douleurs de type sciatique, volontiers bilatérales, l’obésité.
une maladie de Scheuermann pouvant survenir à l’effort et s’accompagner de signes déficitaires sensitifs

(dystrophie rachidienne appa- et/ou moteurs, voire de troubles sphinctériens. Sa fréquence s’accroît

raissant au cours de la croissance) avec le vieillissement de la population. Le diagnostic est confirmé Référence
qui constitue un facteur favo- par scanner ou IRM. La sévérité du retentissement d’un canal lombaire Les lombalgies chroniques.
risant les lombalgies. Une ou plu- rétréci peut conduire à une intervention avec éventuelle fixation par Recommandations de l’Agence
sieurs fractures vertébrales se- un matériel d’ostéosynthèse. nationale d’accréditation et

ront recherchées. Elles peuvent d’évaluation en santé (Anaes). 2000.

●

13›19 OCTOBRE 2014
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 88

RHUMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Frédéric Jacq*, 75015 Paris

Les tendinopathies de l’épaule

Un examen clinique rigoureusement conduit et de simples radiographies standard
p­ ermettent d’appréhender assez précisément les lésions pathologiques et d’orienter
en conséquence le traitement.

OOLes tendinopathies de l’épaule sont un motif très fréquent de des manœuvres codifiées. L’évolution est en règle favorable, avec
consultation. Elles concernent la coiffe des rotateurs de l’épaule, un traitement anti-i­nflammatoire éventuellement complété par
qui constitue un manchon musculo-tendineux situé dans l’espace quelques séances de rééducation pour travail des abaisseurs
sous-acromial venant de l’omoplate vers les tubérosités humérales de l’épaule, le tout pouvant s’inscrire dans un programme simple
pour coiffer littéralement la tête de l’humérus. d’autorééducation.
OOIl convient de distinguer les tendinites simples sans véritable OOLa persistance des douleurs, leur caractère hyperalgique doivent
limitation de l’amplitude de mobilité de l’épaule des ruptures de conduire à réaliser des radiographies de face et profil, compara-
coiffe partielles définies par une lésion du tendon, qui peut être tives, complétées par une échographie. Les clichés peuvent être
transfixiante, et réaliser, dans les cas les plus sévères, une rupture normaux ou montrer un syndrome sous-acromial. Il n’existe en
complète. La présence de calcifications est une éventualité fré- règle pas de signe d’omarthrose. L’articulation acromio-clavicu-
quente (tendinopathies calcifiantes). La capsulite rétractile d’épaule laire est systématiquement étudiée. La présence d’une calcification
doit être distinguée des tendinopathies. est possible, souvent sur le trajet d’un tendon et en position sous-
OOLe diagnostic lésionnel : acromio-humérale, voire en regard du trochiter. L’échographie
– les tendinopathies calcifiantes de la coiffe des rotateurs sont précise l’existence de lésions tendineuses et d’une bursite.
extrêmement fréquentes. Les calcifications siègent surtout dans OOLa rupture post-traumatique chez un sujet jeune ou d’âge
le sus-épineux (80 % des cas moyen d’un ou de plusieurs tendons de la coiffe nécessite une
IRM visualisant une rupture distale environ) ; réparation chirurgicale en urgence.
du type 1 du sus-épineux. – les tendinopathies non cal- OODes douleurs d’épaule souvent récurrentes avec rupture partielle
relèvent d’un traitement médical associant antalgiques et réédu-
cifiantes et non perforatives cation. En cas de persistance du conflit et des douleurs malgré
sont fréquentes à partir de le traitement médical bien conduit, une arthroscopie peut être
50 ans, particulièrement indiquée.
dans les professions où le OOL’épaule aiguë hyperalgique est une éventualité classique,
VANDENBUSSCHE E. REV PRAT GEN 2006 membre supérieur effectue la douleur peut être insupportable, en rapport avec l’inflammation
des travaux répétitifs avec le d’une calcification, véritable rhumatisme microcristallin (à hydro-
coude surélevé ; xyapatite), rendant impossible l’examen clinique. L’application de
– les ruptures partielles sont glace et les anti-inflammatoires à forte dose sont efficaces, parfois
des lésions intermédiaires sous forme parentérale au début, en prenant les précautions habi-
entre les tendinopathies et tuelles. Une infiltration de cortisone est parfois nécessaire, et une
les ruptures transfixiantes. ponction-trituration-aspiration est parfois réalisée sous contrôle
Les ruptures partielles de la radiographique.
face profonde sont les plus fréquentes (85 %). Elles sont d’origine OOUne capsulite rétractile doit être évoquée devant une limitation
dégénérative. Les ruptures partielles de la face superficielle repré- douloureuse de mobilité active et passive sans lésion radiologique
sentent environ 10 % des ruptures partielles. Elles sont souvent plus ou échographique, qui réalise un équivalent d’algodystrophie, dis-
traumatiques par conflit que dégénératives ; tinct d’une tendinite (qui peut néanmoins être associée).
– les ruptures transfixiantes sont situées le plus fréquemment sur OOLe recours à une IRM n’est pas systématique dans la plupart des
le tendon du sus-épineux. Il peut s’agir d’une rupture post- affections de l’épaule.
tr­aumatique isolée sans antécédents douloureux ou d’une rupture Références
faisant suite à un passé plus ou moins long de tendinite de type – Lequerré, et al. Épaules douloureuses. Réflexions rhumatologiques
dégénérative. 2015;176:3-19.
OOLa tendinite simple de l’épaule est la situation la plus fréquente – Vandenbussche E. Tendinopathies et ruptures de la coiffe des rotateurs
qui peut survenir chez un sujet sportif, par exemple lors de la de l’épaule. Rev Prat Med Gen 2006:20(750-1):128-30.
pratique d’un sport de lancer ou lors d’un effort inhabituel. Le plus
souvent, aucune circonstance particulière n’est retrouvée. La douleur * Le Dr Frédéric Jacq déclare n’avoir aucun lien d’intérêts concernant
localisée à l’épaule peut être vive, réveillant le patient la nuit. les données présentées dans cet article.
Les gestes de la vie courante deviennent difficiles. L’examen cli-
nique comporte l’étude des amplitudes de mobilité et réalise

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7›13 MARS 2016
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egora # 85 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 19

RHUMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Frédéric Jacq, Paris*

Les lombalgies son siège, discale ou foraminale, sous-liga-
mentaire ou exclue, sa taille, et l’état des
La prise en charge des lombalgies nécessite d’analyser disques sus- et sous-jacents. Ces examens
les caractéristiques de ce symptôme et d’identifier permettront aussi de mettre en évidence un
les facteurs psychosociaux pour prévenir l’invalidité. canal lombaire étroit constitutionnel et/ou
acquis.
OOLes lombalgies représentent un motif de Sèze) ne sont pas systématiques. Elles OOUn bilan biologique ne sera pratiqué
fréquent de consultation en médecine peuvent montrer un pincement discal, une qu’en cas d’incertitude diagnostique.
générale, et le coût de leur prise en charge arthrose postérieure, une maladie de L’existence d’une inflammation devra faire
est considérable. Il est donc nécessaire de Scheuermann, qui constitue un facteur favo- évoquer la possibilité d’une spondylo-a­ rthro-
développer des actions de prévention de ces risant les lombalgies. La mise en évidence pathie, et il sera alors utile de reprendre
douleurs qui peuvent devenir chroniques, de fractures vertébrales fait le plus souvent l’interrogatoire pour constater une évolu-
invalidantes et source de complications. évoquer une origine ostéoporotique, plus tion par poussées douloureuses souvent de
rarement maligne. L’étude des articulations longue date, l’horaire inflammatoire des
OOIl est essentiel devant des lombalgies sacro-iliaques est systématique, à la re- douleurs, souvent à bascule, avec des dou-
de confirmer leur caractère mécanique cherche d’un pseudo-élargissement, de leurs des fesses en regard des sacro-
en rapport avec des discopathies ou une microgéodes, d’un aspect irrégulier, voire iliaques, une bonne efficacité des Ains.
arthrose postérieure et de rechercher sys- d’une fusion caractéristique d’une spondyl- OOLe diagnostic de canal lombaire étroit
tématiquement des éléments en faveur arthrite ankylosante évoluée. est une éventualité qu’il convient d’évo-
d’un diagnostic de rhumatisme inflamma- OOIl convient de ne pas méconnaître cer- quer devant des lombalgies qui sont asso-
toire de type spondylo-arthropathies. La tains diagnostics différentiels, comme ciées à des difficultés à la marche avec
rare éventualité d’une cause osseuse ma- par exemple des douleurs d’origine rénale des douleurs de type sciatique, volontiers
ligne, principalement métastases osseuses (colique néphrétique ou pyélonéphrite), bilatérale, pouvant survenir à l’effort et
ou myélome, est évoquée en fonction du vasculaire (fissuration d’un anévrisme s’accompagner de signes déficitaires sen-
terrain, lors de douleurs intenses, parfois aortique), thrombotique (veines iliaques), sitifs et/ou moteurs, voire de troubles
nocturnes, qui conduisent dans ces cas à gynécologique ou digestive avec douleur sphinctériens. Le diagnostic est confirmé
des explorations complémentaires. projetée. par scanner ou IRM.
OOLes examens d’imagerie, tomodensito- OOLe traitement des lombalgies fait appel
OOLe diagnostic est clinique, guidé par le métrie ou IRM, sont à réserver aux formes aux antalgiques et aux Ains lors des pous-
siège de la douleur, son horaire mécanique. compliquées, comme par exemple la surve- sées douloureuses et à l’utilisation d’une
L’examen doit rechercher une déviation de la nue d’une sciatique, au cours de laquelle il ceinture lombaire lors des ­efforts. La réé-
colonne vertébrale, des facteurs favorisants faut rechercher une hernie discale. L’objec- ducation permet l’acquisition des règles
comme une cyphose et/ou une scoliose. tif de l’imagerie dans ce contexte est de d’économie du rachis, l’apprentissage des
préciser les caractéristiques de la hernie : bonnes postures et de l’autorééducation.
OOLes radiographies (rachis lombaire face OOLe traitement chirurgical reste l’excep-
et profil et bassin de face, voire le « grand tion en cas de sciatique avec hernie dis-
cliché lombo-abdomino-pelvien » dit de cale compliquée par un syndrome de la
queue de cheval ou de déficit moteur sé-
Éviter la désinsertion sociale et professionnelle vère ou en cas de persistance d’une impo-
tence fonctionnelle douloureuse malgré le
La prévention de l’invalidité l’importance du handicap (­prenant en compte traitement médical bien conduit. La sévé-
lombalgique est essentielle. ressenti, de la durée de le contexte socioprofession- rité du retentissement d’un canal lombaire
En effet, dans un faible l’arrêt de travail initial, de nel et psychologique), rétréci peut conduire à une intervention
pourcentage de cas, l’évolu- l’importance de la médicali- l’abandon de l’imagerie avec éventuelle fixation par un matériel
tion prolongée des lombal- sation, de la précision du inutile et nocive au profit d’ostéosynthèse.
gies communes aboutit à diagnostic lésionnel. d’une information précise Référence
une désinsertion sociale et La prévention repose sur et rassurante, un traitement Valat JP. Lombalgies. Rassurer et prévenir l’invalidité.
professionnelle grave après une meilleure prise en antalgique optimal permet- Rev Prat 2008;58:259-60.
quelques mois d’évolution. charge initiale et sur l’identi- tant une reprise précoce * Le Dr Frédéric Jacq déclare n’avoir aucun lien
Certains facteurs liés à la fication précoce des facteurs d’activité. Au-delà d’intérêts concernant les données présentées
prise en charge initiale favo- de risque. Cette prise en de la sixième semaine, dans cet article.
risent l’évolution chronique : charge doit comporter un recours spécialisé est
il s’agit essentiellement de un bilan initial complet nécessaire.

l

8›14 FÉVRIER 2016
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egora # 66 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 17

RHUMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Marielle Ammouche*

La lombalgie OOEn cas de lombalgie commune, les exa- peuvent être associés aux antalgiques au
chronique mens biologiques sont généralement nor- moment des poussées. Les antidépres-
maux. Il n’existe pas, en particulier, de seurs sont utiles en cas de syndrome dé-
La persistance de douleurs syndrome inflammatoire. pressif associé.
lombaires au-delà de La corticothérapie per os ou locale (infil-
trois mois doit entraîner OOEn cas de lombalgie chronique, des trations) est réservée à des cas particu-
la recherche de r­adiographies du rachis lombaire sont liers. S’y associe une prise en charge
facteurs f­avorisants et r­ecommandées en première intention : psychologique et comportementale. Il
d’une éventuelle cause – le cliché dorso-lombo-pelvien de face de existe des programmes multidisciplinaires
spécifique. de Sèze ; réalisés dans des centres spécialisés qui
– un cliché de profil ; sont destinés aux lombalgiques chro-
OOLa lombalgie se définit par une douleur – des incidences de face et de profil cen- niques invalides et en voie d’exclusion
localisée entre la 12e côte et la partie infé- trées sur les disques L4-L5 et L5-S1. Elles professionnelle.
rieure de la fesse, et qui peut présenter des visent à éliminer une cause spécifique et OOL’utilisation d’une ceinture lombaire
irradiations à la fesse, à la crête iliaque et à rechercher une pathologie rachidienne peut être efficace lors des efforts. La réé-
dans le membre inférieur, dépassant rare- structurale ou dégénérative. Elles peuvent ducation permet l’acquisition des règles
ment le genou. On distingue les lombalgies montrer en particulier un pincement discal d’économie du rachis, l’apprentissage des
aiguës d’évolution égale ou inférieure à ou une arthrose postérieure, qui sont des bonnes postures et de l’autorééducation.
quatre semaines, les lombalgies subaiguës facteurs favorisant les lombalgies. OOLe traitement chirurgical reste l’excep-
qui ont une évolution comprise entre L’IRM est fréquemment prescrite. Elle per- tion et est indiqué en cas de sciatique
quatre et douze semaines, et les lombal- met de rechercher plus spécifiquement avec hernie discale compliquée par un
gies chroniques marquées par leur ancien- une infection, une tumeur ou de visualiser syndrome de la queue de cheval ou de
neté supérieure à trois mois. un conflit radiculaire. déficit moteur sévère ou en cas de persis-
tance d’une impotence fonctionnelle dou-
OOLes lombalgies communes corres- OODe nombreux facteurs de risque de pas- loureuse malgré le traitement médical
pondent à des douleurs lombaires sans sage à la chronicité ont été mis en évi- bien conduit. Les techniques mini-inva-
causes spécifiques. Elles s’opposent aux dence. Ils sont d’ordre individuel (âge plus sives sont couramment utilisées.
lombalgies « spécifiques » ou « symptoma- élevé, existence d’une sciatique, faible
tiques » dont les principales causes sont : niveau d’éducation, niveau élevé de dou- Références
les infections, les tumeurs, l’ostéoporose, leur et d’incapacité), psychosocial (humeur – Haute Autorité de santé. Mai 2005.
les spondylarthropathies, les tassements dépressive, détresse, somatisation…) et – Rozenberg S. Rev Prat 2008;58:265-72.
vertébraux, les radiculopathies, le syn- professionnel (insatisfaction au travail, * journaliste, egora-Panorama du médecin,
drome de la queue de cheval… soulèvement de charges…). Global Média Santé.

OOLes lombalgies communes sont, de loin, OOLa prise en charge thérapeutique vise le
les plus fréquentes, représentant 90 % retour au travail et à une activité normale.
des lombalgies prises en charge par les Le traitement médicamenteux est essen-
professionnels de santé. Elles sont à l’ori- tiellement représenté par les antalgiques
gine de près de 6 millions de consultations de niveau 1 ou 2. Les anti-inflammatoires
en France chaque année et constitue l’une non stéroïdiens et les myorelaxants
des principales causes d’invalidité.
La prévention est essentielle
OOL’interrogatoire notera le siège de la
douleur, son horaire… L’examen clinique La prévention des lombalgies est essentielle et repose sur l’éducation des patients,
recherchera une déviation de la colonne le dépistage des sujets exposés et à risque, par exemple la scoliose de l’enfant,
vertébrale, cyphose et/ou scoliose. les mesures ergonomiques et de bon sens, la pratique d’un exercice régulier allant
d’un simple r­enforcement des muscles profonds par des exercices quotidiens
jusqu’au ­reconditionnement à l’effort dans les cas plus difficiles d’un passage
à la chronicité. L’amélioration des c­ onditions de travail a également réduit les risques,
mais la pathologie lombaire a largement émergé dans le secteur tertiaire, et il convient
de lutter contre la sédentarité et l’obésité.

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14›20 SEPTEMBRE 2015
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

FMC RHUMATOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

La lombalgie commune : 7. L’évolution est généralement favo-
prévenir l’invalidité rable spontanément, en quatre à six
semaines maximum. De nombreux
Le risque de chronicisation de la lombalgie commune facteurs de risque de passage à la chro-
implique une identification précoce des facteurs de risque nicité ont été mis en évidence. Ils sont
ainsi qu’une prise en charge initiale adaptée. d’ordre individuel (âge plus élevé, exis-
tence d’une sciatique, faible ­niveau
DR MARIELLE AMMOUCHE*, Pincement discal global L4-L5 (flèche). ÉRIC GIBERT. REV PRAT MED GEN 2016 d’éducation, niveau élevé de douleur
SAINT-CLOUD, 921. et d’incapacité), psychosocial ­(humeur
5. L’interrogatoire notera le siège de la dépressive, détresse, somatisation…) et
1.La lombalgie se définit par une douleur douleur, son horaire… L’examen cli- professionnel (insatisfaction au travail,
localisée entre la 12e côte et la partie in- nique recherchera une déviation de la soulèvement de charges…).
férieure de la fesse, et qui peut présenter colonne vertébrale, cyphose et/ou sco-
des irradiations à la fesse, à la crête iliaque liose. En cas de lombalgie commune, les 8. La prise en charge thérapeutique vise
et dans le membre inférieur, dépassant examens biologiques sont généralement leretour au travail et à une activité nor-
rarement le genou. Il s’agit d’un motif normaux. Il n’existe pas, en particulier, de male. Le repos au lit ne doit jamais être
fréquent de consultation puisque 4 per- syndrome inflammatoire. recommandé et encore moins prescrit.
sonnes sur 5 souffriront de lombalgie au Le traitement médicamenteux est es-
cours de leur vie. 6. En cas de lombalgie chronique, des sentiellement représenté par les antal-
radiographies du rachis lombaire sont giques de niveau 1 ou 2. Les Ains et les
2. On distingue les lombalgies aiguës recommandées en première intention : le myorelaxants peuvent être associés aux
d’évolution égale ou inférieure à quatre cliché dorso-lombo-pelvien de face de de antalgiques au moment des poussées. La
semaines, les lombalgies subaiguës qui Sèze ; un cliché de profil ; des incidences corticothérapie per os ou locale (infiltra-
ont une évolution comprise entre quatre de face et de profil centrées sur les disques tions) est réservée à des cas particuliers.
et douze semaines, et les lombalgies chro- L4-L5 et L5-S1. Elles visent à éliminer S’y associe une prise en charge psycho-
niques marquées par leur ancienneté une cause spécifique et à rechercher une logique et comportementale. L’utilisa-
­supérieure à trois mois. pathologie rachidienne structurale ou tion d’une ceinture lombaire peut être
dégénérative. Elles peuvent montrer en efficace lors des efforts.
3. On différencie : particulier un pincement discal ou une
– la lombalgie non dégénérative, anté- arthrose postérieure, qui sont des fac- 9. La rééducation permet l’acquisition
rieurement dénommée lombalgie spéci- teurs favorisant les lombalgies. L’IRM des règles d’économie du rachis, l’ap-
fique ou lombalgie secondaire (dite symp- est fréquemment prescrite. Elle permet prentissage des bonnes postures.
tomatique), liée à une cause traumatique, de rechercher plus spécifiquement une Il existe des programmes multidisci-
tumorale, infectieuse ou inflammatoire ; infection, une tumeur ou de visualiser un plinaires réalisés dans des centres spécia-
– la lombalgie dégénérative, dont l’origine conflit radiculaire. lisés qui sont destinés aux lombalgiques
peut associer une ou plusieurs des causes chroniques invalides et en voie d’exclu-
suivantes : discogénique ou facettaire ou sion professionnelle.
mixte, ligamentaire, musculaire, liée à un
trouble régional ou global de la statique 10. Le traitement chirurgical reste
rachidienne ; l’exception et est indiqué en cas de
– la lombalgie sans relation retenue avec sciatique avec hernie discale compliquée
des lésions anatomiques dites communes. par un syndrome de la queue de cheval ou
de déficit moteur sévère ou en cas de per-
4. Les lombalgies communes sont, de sistance d’une impotence fonctionnelle
loin, les plus fréquentes, représentant douloureuse malgré le traitement médical
90 % des lombalgies prises en charge par bien conduit. Les techniques mini-invasives
les professionnels de santé. Elles sont à sont couramment utilisées.
l’origine de près de 6 millions de consulta-
tions en France chaque année et constitue RÉFÉRENCES
l’une des principales causes d’invalidité. – Haute Autorité de santé, mai 2005 et octobre 2015.
– Rozenberg S. Rev Prat 2008;58:265-72.

* Le Dr Marielle Ammouche déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

22 / n° 150 9 > 15 octobre 2017

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FMC RHUMATOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Lombalgie : l’atteinte 6. Les signes associés sont le gonflement
inflammatoire d’une articulation (par exemple, le ge-
nou), une oligo-arthrite asymétrique, des
Plus rares que les lombalgies mécaniques ou communes, talalgies, des douleurs sternales, un psoria-
les lombalgies inflammatoires souffrent d’un retard sis, une uvéite, des diarrhées, une urétrite,
au diagnostic. Il est essentiel d’évoquer la possibilité une altération de l’état général…
d’une atteinte inflammatoire, en particulier
chez les patients de moins de 40 ans. 7. Un syndrome inflammatoire biolo-
gique doit être recherché, souvent très
DR FRÉDÉRIC JACQ*, PARIS REV PRAT, OCTOBRE 2012 discret, avec un taux de CRP autour de
10 mg/l. La recherche de l’antigène
1.Il est essentiel, devant la survenue de Radio de face : atteintes caractéristiques HLA-B27 n’est pas systématique. En e­ ffet,
lombalgies, d’évoquer la possibilité de spondylo-arthropathie avec fusion sa présence n’affirme pas à elle seule le
d’une atteinte inflammatoire, qui concer- interépineuse. diagnostic de lombalgie ­inflammatoire,
nerait une personne sur vingt. Cette Radio de profil : mise au carré des et son absence n’exclut rien. En outre, cet
atteinte s’inscrit dans le cadre d’un rhu- vertèbres avec syndesmophytes. examen n’est pas remboursé en pratique
matisme de type spondylo-arthropathie, deville.Lerésultat est positifdansenviron
anciennement dénommée spondylar- 4.Le siège pourra orienter lorsque la 50 % des cas.
thrite ankylosante, entité à laquelle se douleur est localisée à la fesse en re-
rattachent le rhumatisme psoriasique, les gard des articulations sacro-iliaques, 8.La pratique de radiographies stan-
arthrites réactionnelles, et les entérocolo- avec des sciatalgies parfois à bascule. Des dard comporte un cliché de bassin
pathies (maladie de Crohn et rectocolite antécédents familiaux seront systémati- de face, du rachis lombaire de face et
hémorragique). quement recherchés : spondylarthrite, de profil, la charnière dorsolombaire.
rhumatisme psoriasique… La réalisation d’un scanner ou d’une
2.La qualité et la rapidité de la prise en IRM centrée sur les sacro-iliaques est
charge influençant le handicap futur 5.L’examen clinique notera l’absence utile pour rechercher de discrets signes
éventuel, il est essentiel de poser un diag- de signe discal, de syndrome rachidien, inflammatoires ou des érosions débu-
nostic précoce. Or, le retard de diagnostic de signe de Lasègue, de déficit de la force tantes. Une IRM du rachis lombaire
pour ce type d’affection est de sept ans segmentaire. Il n’existe pas de fièvre ni ­intéressant la charnière dorsolombaire
en moyenne, avec un coût majeur pour la d’argument pour un syndrome infectieux. complétera l’imagerie.
qualité de vie des patients mais également Toutefois, la distinction avec les lombal-
pour la société, avec l’incapacité pour le gies communes n’est pas toujours aisée, 9. Dans la spondylo-arthropathie, l’ob-
lombalgique de maintenir une activité et les données de l’examen clinique de- jectif du traitement est le contrôle des
professionnelle. vront être corrélées à l’évolution, aux poussées inflammatoires, la lutte contre
signes a­ ssociés et aux résultats des exa- les douleurs et l’enraidissement, le main-
3.Les patients doivent systématique- mens complémentaires. tien de la capacité fonctionnelle.
ment être interrogés sur le calendrier
de leur douleur. Les lombalgies inflam- 10. Lapriseenchargeassociel’éducation
matoires ne sont pas plus fortes à l’effort, du patient (lutte contre l’enraidisse-
elles s’améliorent au cours de la journée ment), l’arrêt du tabac, la rééducation,
mais se réveillent, et réveillent souvent le les Ains. Le traitement de fond par mé-
patient au milieu de la nuit. Au lever, ces thotrexate, léflunomide ou salazopyrine
patients ne se sentent pas mieux qu’au a peu d’action sur les formes axiales. Les
coucher et doivent faire un « dérouillage » anti-TNF alpha sont utilisés en cas d’échec
qui dure au moins trente minutes. Ces ca- des traitements précédents.
ractéristiques sont très différentes des
lombalgies purement m­ écaniques et sont RÉFÉRENCES :
d’autant plus évidentes que le patient est Dougados M, et al. Cohorte Desir. Revue du Rhumatisme
jeune puisqu’elles apparaissenten ­général 2011;78:446-52.
entre 15 et 30 ans. Saraux A. Spondylarthrite ankylosante. Rev Prat Med Gen
2012;26(890):765-6.

* Le Dr Frédéric Jacq déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

24 / N° 96 9 > 15 mai 2016

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egora # 69 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 21

RHUMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Frédéric Jacq, 75015 Paris

L’ostéoporose menteux, les biphosphonates diminuent
significativement le risque de fractures
vertébrales et du col fémoral, et amé-
La prévention des fractures ostéoporotiques liorent la densité osseuse au rachis lom-
est indispensable, car elles sont responsables baire et au col fémoral chez les femmes
ostéoporotiques.
d’une surmortalité démontrée. Le dénosumab, anticorps monoclonal, est
indiqué dans le traitement de l’ostéoporose
post-ménopausique chez les patientes à
risque élevé de fracture, souvent prescrit
en relais d’un traitement par biphos-
OOSelon l’Organisation mondiale de la vitamine D, prise de certains médicaments. phonates. Il est administré par voie sous-­
santé (OMS), l’ostéoporose est définie par OOUne déminéralisation osseuse peut être cutanée une fois tous les six mois à la po-
une densité minérale osseuse inférieure à sologie de 60 mg.
- 2,5 déviations standard (DS) par rapport au mise en évidence lors du bilan d’une Les Selective Estrogen Receptor Modulators
pic de masse osseuse (T score). L’ostéopo- fracture ou lors de l’exploration d’une ano- (Serm) augmentent la densité minérale
rose est le plus souvent asymptomatique, et malie du métabolisme phosphocalcique, ­osseuse au rachis lombaire et au col fémo-
le diagnostic est possible grâce à la densito- d’une endocrinopathie ou d’un examen ral et réduisent le risque de fracture verté-
métrie osseuse. r­éalisé pour une autre affection (lombalgies brale chez les femmes ménopausées.
par exemple). Une ostéopathie fragilisante, Le ranélate de strontium est réservé à l’os-
OOL’ostéoporose est une affection fré- telle qu’une hyperparathyroïdie, une ostéo- téoporose sévère, à risque élevé de fracture
quente, tout particulièrement chez la femme malacie, une ostéogenèse imparfaite, voire pour lesquelles les alternatives médicamen-
après la ménopause : 25 % des femmes de une hémopathie, sera recherchée. teuses ne peuvent être utilisées, ou en se-
plus de 65 ans et 50 % des femmes de plus OOLes examens complémentaires visent à conde intention. Des contre-indications et
de 80 ans en sont atteintes. Les hommes écarter une autre cause de déminérali- des précautions d’emploi ont été ajoutées
sont également touchés, surtout après sation ou de fracture, et une cause sous- en 2015, pour encadrer son utilisation.
65 ans. Les fractures liées à l’ostéoporose jacente. Outre les radiographies, en particu-
sont le plus fréquemment vertébrales (50 000 lier dorso-lombaires, un bilan sanguin et
à 75 000 chaque année), du col du fémur u­ rinaire est utile, comportant un bilan phos-
(50 000 chaque année) et du poignet (35 000 phocalcique, un dosage de la TSH, de la
chaque année). glycémie, une électrophorèse des protides, Pour en savoir +

OOLe dépistage repose sur l’ostéodensi- et un dosage de la vitamine D. Le dosage de La prise en charge de la densitométrie osseuse
tométrie. La mesure est réalisée sur deux la parathormone (PTH) et des marqueurs du se fait dans les conditions suivantes :
sites : au rachis lombaire et à l’extrémité remodelage osseux ont aussi un intérêt. – dans la population générale, remboursement
en cas d’antécédent de corticothérapie pendant
supérieure du fémur. Une troisième me- OOL’apport nutritionnel conseillé en cal- plus de trois mois, en cas de maladie cause
sure est parfois effectuée au radius. cium est estimé à 1 200 mg/j chez les d­ ’ostéoporose, en cas d’antécédent de fracture ;
OOLes hommes doivent faire l’objet d’un femmes de plus de 55 ans. La majorité – chez les femmes ménopausées, remboursement
dépistage, car l’ostéoporose masculine des études a démontré l’effet bénéfique en cas d’antécédent de fracture du col du fémur
constitue un facteur majeur de survenue de d’un apport calcique suffisant sur la pré- chez un parent au premier degré, en cas de fracture,
fracture après 75 ans, avec un risque élevé vention de la première fracture, l’augmen- en cas de facteur de risque d’ostéoporose.
de morbi-mortalité. La recherche d’antécé- tation de la masse osseuse ou la freination
dent de fractures et les affections ou traite- de la perte osseuse. L’effet bénéfique sur le
ments favorisant sa survenue doivent être risque de survenue de fracture périphérique Des injections quotidiennes sous-cuta-
pris en considération. est plus important chez les femmes les plus nées de tériparatide (PTH 1-34) pendant
OOChez la femme ménopausée, les facteurs âgées. Il est logique de privilégier les ap- une durée de dix-huit mois associées à
de risque sont le faible poids ou une perte ports calciques alimentaires, et pour ce une supplémentation vitamino-calcique
de poids ou un IMC bas (inférieur à 19 kg/m2), faire d’utiliser des autoquestionnaires dis- sont indiquées en cas d’ostéoporose sé-
les antécédents personnels et familiaux ponibles en ligne (www.grio.org). vère caractérisée par la présence d’au
de fracture, les antécédents de chute, une OOL’intérêt d’un apport en vitamine D a été moins deux fractures vertébrales.

faible activité physique, la prise de gluco- prouvé chez les personnes vivant en institu- Référence
corticoïdes au long cours. D’autres facteurs tion et atteintes d’ostéoporose. Pour les Järviren, et al. Osteoporosis : the emperor has
de risque probables sont associés à une sujets à risque d’ostéoporose, il convient de no clothes. J Inter Med 2015;277(6):662-73.
densité minérale osseuse basse et à une corriger une carence, et un apport régulier
augmentation du risque de fracture : tabac, semble nécessaire.
alcool, caféine, carence en calcium et en OOConcernant le traitement médica-­ L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.

l

5›11 OCTOBRE 2015
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

22 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 45

RHUMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Frédéric Jacq, rhumatologue, Paris

PHANIE Dépistage de l’ostéoporose

Après l’âge de 60 ans, près d’une femme sur trois aura
une fracture ostéoporotique. Cette maladie chronique sévère
justifie un dépistage afin de prévenir la première fracture.

G L’ostéoporose est une affec- facteur de risque d’ostéoporose. antécédent de fracture n’est rap- vertèbres) est importante dans

tion fréquente, tout particuliè- G Le T score se réfère à la den- porté. Si la densité minérale os- l’estimation du niveau de risque et

rement chez la femme après la sité osseuse à l’âge de 30 ans. seuse est basse (T score ≤ -3), un donc dans la décision de traiter.

ménopause : 39 % des femmes L’ostéoporose est définie par une traitement doit être envisagé. Si G Les examens biologiques per-

de plus de 65 ans, et 70 % des valeur inférieure à -2,5 déviations la densité minérale osseuse est mettront d’écarter une affection

plus de 80 ans en sont atteintes. standard. Entre les valeurs com- modérément abaissée (T score > ou préciser une cause ainsi que

Les hommes sont également tou- prises entre -1 et -2,5, il s’agit -3), la décision thérapeutique re- le remodelage osseux, qui n’est

chés, surtout après 65 ans et doi- d’ostéopénie, et il convient alors pose sur le calcul de la probabilité pas réalisé en pratique courante.

vent faire l’objet d’un dépistage. d’être attentif à la survenue d’un de fracture à dix ans, fourni par Le dosage de la vitamine D pourra

G Les fractures liées à l’ostéo- facteur de risque d’ostéoporose, l’outil Frax. Le seuil thérapeutique avoir un intérêt dans certaines

porose sont le plus fréquemment d’une maladie cause d’ostéopo- varie en fonction de l’âge. circonstances précises. Devant

vertébrales (50000 à 75000 cha- rose, d’une fracture. G Au moindre doute, notamment une déminéralisation osseuse,

que année), du col du fémur G Prévenir la survenue d’une pre- en cas de réduction de la taille su- une ostéopathie fragilisante sera

(50000 chaque année) et du poi- mière fracture reste l’objectif. En périeure ou égale à 3 cm, la réali- recherchée, telle une hyperpara-

gnet (35000 chaque année). l’absence de fracture, l’identifica- sation de radiographies vertébrales thyroïdie, une ostéomalacie, une

G Le diagnostic de l’ostéopo- tion d’une patiente à risque de ou d’une analyse morphométrique ostéogenèse imparfaite.

rose repose sur la densitomé- masse osseuse basse passe vertébrale (analyse combinée à G L’intérêt d’une bonne réplé-

trie osseuse, qui mesure la par la recherche à l’interrogatoire la densitométrie [sur les machi- tion en vitamine D et en calcium

densité osseuse et permet le des facteurs de risque cliniques nes les plus récentes] qui permet chez les sujets ostéoporotiques

calcul du T score. La technique de fracture [voir encadré]. Ils jus- la réalisation d’un cliché de l’en- est largement reconnu. Il est donc

densitométrique repose sur l’ab- tifient alors la réalisation d’une semble du rachis, sur lequel on utile dans la pratique quotidienne

sorbtiométrie biphotonique (dé- densitométrie, remboursée dans peut apprécier les éventuelles chez les patients ostéoporotiques

tecteur de rayons X) qui délivre ces conditions, même si aucun déformations de morphologie des de doser la vitamine D. Un trai-

une dose minime de rayons avec tement vitamino-calcique sera

une mesure sur deux sites : au proposé si nécessaire afin d’obte-

rachis lombaire et à l’extrémité Les facteurs de risque d’ostéoporose nir un taux sérique de vitamine D
supérieure du fémur. Une troi- supérieur à 30 ng/ml; l’apport

sième mesure est parfois effec- La présence de ces facteurs doit conduire à la réalisation calcique étant d’environ 1 g/j, en
tuée au radius. Cet examen est d’une densitométrie osseuse chez la femme ménopausée et privilégiant les sources alimen-
réalisé par les radiologues et les chez l’homme de plus de 65 ans : taires.
rhumatologues, et est remboursé – survenue d’une fracture vertébrale ou périphérique ; G Un traitement de l’ostéoporose
sous conditions depuis 2006. – ménopause précoce avant l’âge de 40 ans ; doit être prescrit après la surve-
– découverte d’une fracture vertébrale lors d’un cliché de

G La prise en charge de la den- dépistage, d’une déminéralisation radiologique, d’une déformation nue de fractures dites sévères

sitométrie osseuse se fait dans de la colonne vertébrale, d’une réduction de taille ; quels que soient l’âge et la valeur
les conditions suivantes : – existence d’antécédent maternel de fracture de hanche ; de la densité minérale osseuse
– dans la population générale, – alcool et/ou tabac ; des patientes.
remboursement en cas d’antécé- – indice de masse corporelle inférieure à 19 ou perte de poids
dent de corticothérapie pendant
de plus de 10 % du poids à l’âge de 20 ans ;
– corticothérapie pendant plus de trois mois ;

plus de trois mois, en cas de ma- – traitement par des inhibiteurs des aromatases en cas de Références
ladie cause d’ostéoporose, en cas cancer du sein ; Roux C. Ostéoporose: savoir reconnaître
d’antécédent de fracture; la sévérité. Rev Prat 2012;62:173-4.
– chez les femmes ménopausées, – traitement antiandrogène d’un cancer de la prostate ; Thomas T. Traitement médical de
remboursement en cas d’antécé- – polyarthrite rhumatoïde ou rhumatisme inflammatoire chronique l’ostéoporose postménopausique.
dent de fracture du col du fémur Rev Prat 2012;62:209-13.
chez un parent au premier degré, ou maladie de Cushing ; Cormier C. Vitamine D: quand doser et
– syndrome de malabsorption ;
– hyperthyroïdie ;
– hypogonadisme.

en cas de fracture, en cas de comment corriger? Rev Prat, avril 2012.

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9›15 FÉVRIER 2015
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

FMC RHUMATOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Ostéoporose : identifier phonates) peut être privilégiée dans les
les femmes à risque de fracture situations suivantes : fractures de l’extré-
mité supérieure du fémur, DMO initiale
Alors que le nombre absolu de fractures de fragilité très basse, présence de comorbidités et
compliquant l’ostéoporose est toujours croissant année notamment troubles mnésiques, défaut
après année, les chiffres montrent une diminution d’observance et polymédication.
majeure du nombre de malades traitées.
8. Les apports quotidiens optimaux en
DR PHILIPPE MASSOL*, PARIS risque entre une valeur abaissée de DMO calcium doivent être d’au moins 1 000
à au moins un des sites (rachis ou fémur) à 1 200 mg chez les femmes ménopausées
1. La prise en charge après fracture reste et une augmentation du risque de fracture, âgées de plus de 50 ans, en privilégiant les
insuffisante. Selon les données de la les indications thérapeutiques dépendent apports alimentaires. La valeur circulante
Cnamts, seules 15 % des personnes (prin- du T score : si T score ≤ -2, le traitement est de la vitamine D (25-[OH]-D) doit être op-
cipalement des femmes) ayant eu une frac- r­ ecommandé ; si -1> T score > -2, l’avis d’un timale, de l’ordre de 75 nmol/l (30 ng/ml).
ture, c’est-à-dire celles à risque de nouvelle spécialiste et l’usage d’outils de ­prédiction La prévention des chutes est e­ ssentielle.
fracture, reçoivent un traitement anti- peuvent être demandés ; si T score > -1, le
ostéoporotique visant à réduire significa- traitement n’est pas recommandé. 9. Les « filières fractures » permettent
tivement ce risque. l’optimisation de la prise en charge
5. En l’absence de fracture, l’ostéodensi- des patientes venant d’avoir une fracture
2. Les antécédents de fracture sont un tométrie est ici aussi nécessaire avant ostéoporotique. Ces filières de soins pro-
facteur majeur de récidive, avec un toute décision thérapeutique. Les indica- posent une prise en charge optimale du
risque augmenté, surtout dans les deux tions de traitement dépendent du T score : risque de fracture après le passage aux
à trois ans qui suivent la fracture, et qui si ≤ -3, le traitement est recommandé ; si urgences ou en chirurgie orthopédique.
reste significatif jusqu’à dix à quinze ans. -2 > T score > -3, l’avis d’un spécialiste et le Cette prise en charge comporte une me-
Le caractère récent de la fracture est aussi recours aux outils de prédiction peuvent sure de la DMO par ostéodensitométrie,
un élément important à considérer : plus être recommandés ; si T score > -2, le trai- la recherche des facteurs de risque d’os-
l’événement fracturaire est récent, plus tement n’est pas recommandé. téoporose, des autres causes d’ostéopathie
le risque de r­ écidive est grand. Toutes fragilisante, et une proposition de traite-
les fractures de fragilité ne sont pas équi- 6. Actuellement, les traitements rem- ment antiostéoporotique.
valentes : les recommandations du Grio boursés sont les bisphosphonates
précisent les indications thérapeutiques. (alendronate, risédronate, acide zolé- 10. En cas de prescription de médica-
dronique), le dénosumab, le raloxifène ment antiostéoporotique, un suivi
3. Encasdefracturesévèredefaibletrau- et le tériparatide. Il n’existe pas d’étude clinique (mesure de la taille notamment)
matisme (extrémité supérieure du comparative entre ces médicaments por- et biologique annuel (vérification de la
fémur, vertèbres, extrémité supérieure tant sur leur efficacité antifracturaire. fonction rénale et, selon le contexte,
de l’humérus, bassin), un traitement Le choix thérapeutique reposera sur la calcémie, marqueur biochimique osseux
est ­recommandé quel que soit l’âge si le prise en compte des contre-indications et [CTX sérique] ou vitamine D) est à pré-
T score < -1. Une ostéodensitométrie sera des contraintes des traitements. Les bis- voir, incluant la tolérance médicamen-
demandée pour quantifier la fragilité phosphonates par voie orale représentent teuse. L’effet bénéfique du traitement
osseuse sous-jacente et vérifier que aujourd’hui le traitement de première in- doit être évalué par DMO deux à trois
le T score est inférieur à -1. En cas de tention en raison de leur rapport coût/ ans après son initiation. La poursuite
T score > -1, l’avis d’un spécialiste et l’usage efficacité/tolérance. Les contraintes liées du traitement (le même ou un autre)
d’outils de prédiction (comme Frax, aux recommandations des horaires de dépend du risque initial et des résultats
TBS, marqueurs du remodelage osseux) prise par rapport aux repas peuvent être de la réévaluation.
peuvent être recommandés. assouplies, grâce à la mise sur le marché
r­ écente d’une forme gastrorésistante. RÉFÉRENCES
4. Encasdefracturenonsévère(poignet, – Thomas T. Dossier Ostéoporose postménopausique.
cheville, côte…), l’ostéodensitométrie 7. L’utilisation des médicaments à voie Conc med 2016;2:109-36.
est nécessaire avant toute décision thé- d’administration parentérale (acide – Grio. Actualisation 2016-2017 des recommandations
rapeutique. Compte tenu du gradient de zolédronique, dénosumab remboursé en du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique.
deuxième intention après les bisphos- www.grio.org

* Le Dr Philippe Massol déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

30 avril > 6 mai 2018 n° 176 / 25

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egora # 76 FORMATION MÉDICALE CONTINUE 21

RHUMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Frédéric Jacq*, Paris XVe

Polyarthrite rhumatoïde : quand y penser ?

Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde (PR) n’est pas toujours aisé,
et pourtant il est fondamental de l’évoquer précocement car les enjeux
thérapeutiques et pronostiques sont importants.

OOLa cause de la polyarthrite rhumatoïde rhizomélique pouvant avoir l’aspect d’une REV PRAT MED 2012. B et C ainsi que l’infection par le VIH.
(PR) n’est pas identifiée et n’est sans pseudopolyarthrite rhizomélique. Mais la OOLa recherche de signes ostéo-articu-
doute pas ubiquitaire, mais des progrès corticodépendance, les rechutes au se-
ont été réalisés dans la connaissance de vrage, l’apparition de signes de destruction laires a bénéficié des progrès de l’image-
sa survenue. De nombreux facteurs géné- articulaire sont autant d’éléments qui rie médicale, en particulier de l’échogra-
tiques ont été identifiés concernant notam- doivent faire penser à la possibilité d’une phie ostéo-articulaire, de plus en plus
ment le système HLA. Des facteurs PR. Certaines formes comportent des pratiquée par les rhumatologues eux-
environnementaux interviennent égale- signes extra-articulaires prédominants mêmes en complément direct de l’examen
ment, probablement infectieux et hormo- comme les vascularites ou les syndromes clinique. En effet, les lésions débutantes ne
naux, ainsi que toxiques tel le tabac. de Gougerot-Sjögren avec syndrome sec sont pas vues par les clichés standard, et
oculo-buccal ou phénomène de Raynaud. le simple examen clinique ne permet pas
OOUn consensus s’est dégagé pour consi- toujours de suspecter une atteinte
dérer qu’un traitement précoce adapté Exemple de gonflements articulaires liés à la PR osseuse.
permet de réduire le risque de destruction (synovites). OOL’IRM est bien entendu d’un apport consi-
articulaire et les déformations induites par dérable, montrant épanchement articulaire,
la maladie, en particulier les érosions os- OOLes examens biologiques montrent un synovite, érosions, pincement articulaire,
seuses. Le traitement de fond par mé- syndrome inflammatoire caractérisé par géodes, ou un simple œdème osseux.
thotrexate, et plus encore par biothérapies, une augmentation de la CRP, du fibrino- OOUn rhumatisme inflammatoire n’est pas
permet une épargne cortisonique et une gène, des alpha-2-globulines. Les tests systématiquement une PR. Le diagnostic
espérance de vie proche de la normale, immunologiques sont en règle négatifs au de spondylo-arthropathie devra être évo-
avec une amélioration considérable de la début, et leur normalité de doit pas écarter qué lorsqu’existent par exemple une at-
qualité de vie à la condition d’un diagnos- l’hypothèse de PR. teinte des sacro-iliaques, des douleurs
tic et d’un traitement précoce. axiales ou alors que le terrain oriente : pso-
OOLes examens immunologiques permet- riasis cutané, antécédent familiaux,
OOLa forme de début classique de PR sur- tront d’apporter des arguments décisifs uvéite… La distinction n’est pas toujours
vient chez une femme d’âge moyen, mais quand sont retrouvés des facteurs rhuma- aisée au début. Il convient aussi d’éliminer
les premières manifestations peuvent toïdes et/ou des anticorps anticitrullines. La une infection (arthrite septique, maladie de
concerner une patiente plus jeune, par présence de facteurs antinucléaires sera Lyme…) ou des cas particuliers comme les
exemple au décours d’un accouchement. recherchée mais n’est pas spécifique et maladies systémiques (lupus, vascularites,
La présentation clinique est variable, tou- pourra parfois orienter vers une vascularite sclérodermie…), une arthrose en poussée,
chant classiquement les petites articula- ou un lupus. La recherche d’infection virale un rhumatisme microcristallin (goutte ou
tions des mains et les poignets, parfois les est systématique, notamment les hépatites chondrocalcinose), une affection maligne
pieds. L’atteinte est globalement symé- (lymphomes), d’où l’intérêt de pratiquer un
trique, avec raideur et dérouillage matinal. cliché thoracique.
Référence
OOCertaines formes de PR sont rapide- Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC,
ment progressives, aboutissant à des et al. Eular recommendations for the management
destructions articulaires irréversibles, et le of rheumatoid arthritis with synthetic and biological
rôle du médecin généraliste sera décisif disease-modifying antirheumatic drugs : 2013
en pensant au diagnostic et en orientant update. Ann Rheum Dis 2013.
rapidement son patient vers un rhumato-
logue avant que les lésions ne soient­ * Le Dr Frédéric Jacq déclare n’avoir
irré­versibles.­ aucun conflit d’intérêts concernant
les données présentées dans cet article.
OOCertaines PR ont un début téno-syno-
vial, parfois asymétrique. Des formes ju-
véniles existent ou sont plus tardives,
après 50 ans, voire après 70 ans, à forme

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23›29 NOVEMBRE 2015
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18 FORMATION MÉDICALE CONTINUE egora # 52

RHUMATOLOGIE Les 10 points clés

Dr Frédéric Jacq, rhumatologue, 75015 Paris

Les rachialgies bonne efficacité des anti-inflammatoires non balgies communes ou en rapport avec un
stéroïdiens. Des talalgies, des épisodes de rhumatisme inflammatoire. C’est le cas des
gonflement douloureux d’un genou, des an- fractures vertébrales, ostéoporotiques ou
lombaires técédents familiaux seront évocateurs. Un tumorales (métastases ou myélome), des
psoriasis ou une uvéite constituent des élé- spondylodiscites infectieuses, justifiant des

Elles sont fréquentes, ments d’orientation à rattacher à ce cadre explorations complémentaires et des causes
peuvent devenir chroniques
nosologique. extrarachidiennes (fissuration d’anévrisme,

G Le diagnostic de canal lombaire étroit est tumeur digestive, origine rénale…).

et se compliquer, avec une éventualité qu’il convient d’évoquer de- G Le traitement médical des lombalgies fait
vant des lombalgies qui sont associées à des appel aux antalgiques, aux anti-inflamma-

en particulier la survenue difficultés à la marche avec des douleurs de toires non stéroïdiens lors des poussées
d’une lombosciatique. type sciatique volontiers bilatérales, pouvant douloureuses et éventuellement aux myore-
survenir à l’effort et s’accompagner de signes laxants. L’utilisation d’une ceinture lombaire

déficitaires sensitifs et/ou moteurs, voire de peut être efficace lors des efforts. La réédu-

troubles sphinctériens. Sa fréquence s’accroît cation permet l’acquisition des règles d’éco-

G Il est essentiel, devant des rachialgies avec le vieillissement de la population. Dans nomie du rachis, l’apprentissage des bonnes

situées au niveau lombaire de confirmer la majorité des cas, la symptomatologie se postures et de l’autorééducation. La cortico-

leur caractère mécanique en rapport avec résume aux douleurs, avec une réduction de thérapie per os ou locale (infiltrations) est

des discopathies ou une arthrose posté- la distance de marche et l’installation d’une réservée à des cas particuliers, notamment

rieure, et de penser à la possibilité de lom- impotence fonctionnelle significative. Le diag- en cas de sciatique.

balgies inflammatoires s’inscrivant dans le nostic est confirmé par scanner ou IRM. G Le traitement chirurgical reste l’excep-

cadre des spondyloarthropathies en rapport tion et est indiqué en cas de sciatique avec

avec une atteinte des articulations sacro- hernie discale compliquée par un syndrome

iliaques. de la queue de cheval ou de déficit moteur

G Le diagnostic est clinique guidé par le sévère ou en cas de persistance d’une impo-

siège de la douleur, son horaire, l’examen cli- tence fonctionnelle douloureuse malgré le

nique, qui recherchera une déviation de la co- traitement médical bien conduit. Les tech-

lonne vertébrale, cyphose et/ou scoliose. Les niques mini-invasives sont couramment uti-

radiographies (rachis lombaire face et profil et lisées. La sévérité du retentissement d’un

bassin de face, voire le «grand cliché lombo- canal lombaire rétréci peut conduire à une

abdomino-pelvien », dit de de Sèze) ne sont intervention avec éventuelle fixation par un

pas systématiques ; ils peuvent montrer un matériel d’ostéosynthèse.

pincement discal, une arthrose postérieure ou G La prévention des lombalgies est essen-

une maladie de Scheuermann, qui constitue PHANIE tielle et repose sur l’éducation des patients,

un facteur favorisant les lombalgies. le dépistage des sujets exposés et à risque,

G Une IRM du rachis lombaire est fréquem- G Une lombosciatique survient lorsque la par exemple la scoliose de l’enfant, les me-

ment prescrite, mais sa réalisation doit être hernie discale comprime la racine du sures ergonomiques et de bon sens, la pra-

réservée aux formes compliquées par une nerf sciatique. Les lombalgies sont asso- tique d’un exercice régulier allant d’un

sciatique ou pour éliminer un diagnostic dif- ciées à une irradiation dans le membre infé- simple renforcement des muscles profonds

férentiel. L’examen clinique doit primer, et les rieur de topographie externe ou postérieure, par des exercices quotidiens jusqu’au re-

radiographies conservent un grand intérêt. très douloureuse, limitant les mouvements, conditionnement à l’effort dans les cas plus

G Des examens biologiques ne sont pas utiles s’accompagnant parfois par une diminution difficiles d’un passage à la chronicité. L’amé-

en pratique courante car il n’existe pas de syn- de la force musculaire, réalisant au maxi- lioration des conditions de travail a égale-

drome inflammatoire, et leurs résultats s’ins- mum une sciatique paralysante. L’atteinte ment réduit les risques, mais la pathologie

crivent dans les limites de la normale en ce qui de la racine sus-jacente comprime cette fois lombaire a largement émergé dans le sec-

concerne les lombalgies communes. L’exis- la racine du nerf crural, réalisant une lombo- teur tertiaire, et il convient de lutter contre la

tence d’une inflammation devra faire penser cruralgie et un tableau assez proche d’une sédentarité et l’obésité.

à la possibilité d’une spondylo-arthropathie, sciatique avec un trajet douloureux situé à la

et il sera alors intéressant de reprendre l’in- face antérieure du membre inférieur.

terrogatoire pour constater une évolution par G Évoquer une autre cause. L’intensité par- Référence
poussées douloureuses souvent de longue ticulière des lombalgies, leur caractère per- Christelle Nguyen, Serge Poiraudeau, Michel Revel,
date, l’horaire inflammatoire des douleurs, manent, voire insomniant, doivent en fonction Agathe Papelard. Lombalgie chronique: facteurs
souvent à bascule, avec des douleurs des du terrain et des circonstances faire évoquer de passage à la chronicité. Revue du Rhumatisme

fesses en regard des sacro-iliaques, une une cause sous-jacente distincte des lom- 2009;76:537-42.

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30 MARS›5 AVRIL 2015
TOUS DROITS RESERVES - EGORA

FMC RHUMATOLOGIE
LES 10 POINTS

CLÉS

Rachialgies : un coût majeur des antécédents familiaux seront évoca-
teurs. Un psoriasis cutané ou une uvéite
Il est essentiel de développer les actions de prévention de constituent des éléments d’orientation.
ces douleurs, qui peuvent devenir chroniques, invalidantes Une hypercalcémie ou un pic monoclo-
et se compliquer. nal orienteront vers une ­affection maligne.

DR FRÉDÉRIC JACQ*, PARIS 5. Les examens d’imagerie, tomodensi- 7. Les rachialgies ne sont pas toujours en
tométrie ou IRM, sont réservés aux rapport avec une affection de l’appareil
1. Les rachialgies représentent un motif complications, par exemple lors de la locomoteur,et il conviendrad’êtrevigilant
fréquent de consultation en médecine survenue d’une sciatique, d’une névral- quant à la possibilité d’une origine rénale
générale, et le coût de leur prise en charge gie cervicobrachiale, à la recherche d’une (colique néphrétique ou pyélonéphrite),
est majeur. Il s’agit dans 70 % des cas de hernie discale afin de préciser son siège, vasculaire (fissuration d’un anévrisme
lombalgies et dans 30 % de cervicalgies. discale ou foraminale, sous-ligamentaire aortique), thrombotique (des veines
ou exclue, sa taille, et l’état des disques sus- iliaques), gynécologique ou digestive avec
2. Il est fondamental devant des rachial- et sous-jacents. Ces examens permettront douleur projetée.
gies (qu’elles soient lombaires ou aussi de mettre en évidence un canal
cervicales) de confirmer leur caractère lombaire étroit constitutionnel et/ou 8. Le traitement médical des rachialgies
mécanique en rapport avec des disco- acquis et étudient avec précision les arti- fait appel aux antalgiques et aux Ains
pathies ou une arthrose postérieure, et culations sacro-iliaques [cf. encadré]. lors des poussées douloureuses et à l’uti-
de penser à la possibilité d’un rhuma- lisation d’une ceinture lombaire lors des
tisme inflammatoire s’inscrivant dans 6. La biologie n’est pas utile en pratique efforts ou d’un collier cervical. La réédu-
le cadre des spondyloarthropathies. La courante. L’existence d’une inflam- cation permet l’acquisition des règles
rare éventualité d’une cause osseuse ma- mation devra faire penser à la possibilité d’économie du rachis, l’apprentissage
ligne, métastases osseuses ou myélome, d’une spondyloarthropathie. Il sera alors des bonnes postures et de l’autoréédu-
est évoquée en fonction du terrain, lors intéressant de reprendre l’interrogatoire cation. La corticothérapie per os ou lo-
de douleurs ­intenses, parfois nocturnes, pour constater une évolution par poussées cale (infiltrations) est réservée à des cas
qui conduisent à des explorations com- douloureuses souvent de longue date, l’ho- bien particuliers, notamment lors d’une
plémentaires. raire inflammatoire des douleurs, souvent sciatique.
à bascule, avec des douleurs des fesses en
3. Le diagnostic est clinique, guidé par regard des sacro-iliaques, une bonne effi- 9. Le traitement chirurgical reste l’ex-
le siège de la douleur, son horaire, et cacité des Ains. Des talalgies, des épisodes ception. Les techniques mini-inva-
l’examen, qui recherchera une déviation de gonflement douloureux d’un genou, sives sont couramment utilisées.
de la colonne vertébrale (cyphose et/ou
scoliose). L’examen neurologique est ÉLOVMOQBUAEIRREUÉNTRCAONITAL 10.La prévention est essentielle et
primordial, à la recherche d’une at- ­repose sur l’éducation des patients,
teinte radiculaire. Les radiographies Le diagnostic de canal lombaire étroit le dépistage des sujets exposés et à risque,
ne sont pas systématiques dans un pre- est une éventualité qu’il convient par exemple la scoliose de l’enfant, les
mier temps. Elles pourraient montrer d’évoquer devant des lombalgies qui mesures ergonomiques et de bon sens,
un pincement discal, une arthrose pos- sont associées à des difficultés à   la pratique d’un exercice régulier allant
térieure, une maladie de Scheuermann la marche avec des douleurs de type d’un simple renforcement des muscles
qui constitue un facteur favorisant. Une sciatique, volontiers bilatérale, pou- profonds par des exercices quotidiens
ou plusieurs fractures vertébrales seront vant survenir à l’effort et s’accompa- jusqu’au reconditionnement à l’effort
recherchées, d’origine ostéoporotique, gner de signes déficitaires sensitifs dans les cas plus difficiles du passage à la
plus rarement malignes. et/ou moteurs, voire de troubles chronicité.L’améliorationdesconditionsde
sphinctériens. Sa fréquence s’accroît travail a également réduit les risques, mais
4. L’étudedesarticulationssacro-iliaques avec le vieillissement de la popula- la pathologie lombaire a largement émergé
est systématique, à la recherche d’un tion. Le diagnostic est confirmé par dans le secteur tertiaire, et il convient de
pseudo-élargissement, de microgéodes, scanner ou IRM. lutter contre la sédentarité et l’obésité.
d’un aspect irrégulier, voire d’une fusion
caractéristique d’une spondylarthrite RÉFÉRENCE
ankylosante évoluée. www.has-sante.fr. Les lombalgies chroniques.

* Le Dr Frédéric Jacq déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts concernant les données
présentées dans cet article.

18 / n° 106 12 > 18 septembre 2016

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