แนวคิดและทฤษฎีที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ

ซึ่งผู้ป่วยคุ้นเคย เรียกชื่อผู้ป่วย แนะนําตนเอง และชวนสนทนาเรื่องความหลังด้วยคําพูดที่สั้นเข้าใจง่าย เพื่อ กระตุ้นความจํา ส่งเสริมการช่วยเหลือตนเองในด้านกิจวัตรประจําวันอย่างปลอดภัย
3. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีปฏิสัมพันธ์ทางสังคม จัดให้ผู้ป่วยสามารถมองเห็นทิวทัศน์ภายนอกได้ ดูแลจัด สิ่งแวดล้อมให้มีความปลอดภัย ป้องกันอุบัติเหตุ พื้นไม่ลื่น มีแสงสว่างพอเพียง ระวังพื้นต่างระดับควรมี เคร่ืองหมายให้เห็นชัดเจน
4. วางแผนการจําหน่ายผู้ป่วย โดยการเตรียมญาติผู้ดูแลให้มีความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วย ส่งต่อ ข้อมูลของผู้ป่วยให้แก่ญาติ ได้แก่ อาการและอาการแสดง การรับประทานยา การรับประทานอาหาร การมา ตรวจตามนัด การสังเกตอาการผิดปกติ ฯลฯ การจัดเตรียมที่อยู่อาศัยให้เหมาะสม เพราะผู้ป่วยมีโอกาสเกิด อุบัติเหตุได้ง่าย
สรุป
ภาวะสับสนเฉียบพลัน เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากสาเหตุที่รักษาและ ป้องกันได้ ซึ่งหากได้รับการรักษาที่ถูกต้องรวดเร็ว จะทําให้สมรรถภาพของสมองกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ พยาบาลมีบทบาทสําคัญตั้งแต่การป้องกัน โดยการหลีกเลี่ยงหรือลดปัจจัยเสี่ยง การเฝ้าระวังและการค้นหา ภาวะสับสนเฉียบพลันตั้งแต่ระยะแรก รวมทั้งให้การพยาบาลเมื่อเกิดอาการ ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการ พยาบาลที่ดี มีความปลอดภัย และใช้เวลารักษาในโรงพยาบาลส้ันลง
ภาวะสมองเส่ือม (Dementia)
ภาวะสมองเสื่อม เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากความผิดปกติในการทํางานของสมองในส่วนของเปลือก สมอง ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ พฤติกรรม และบุคลิกภาพ ภาวะสมองเส่ือมเป็นสาเหตุสําคัญท่ีสุด อันหนึ่งท่ีทําให้ผู้สูงอายุทั่วโลกมีความพิการ และพ่ึงตนเองไม่ได้
อุบัติการณ์
อุบัติการณ์ของภาวะสมองเสื่อมในประชากรโลกพบว่า อยู่ในอัตราสูงถึงร้อยละ 5-8 ของผู้อายุเกิน 65 ปี และจะมีอัตราเป็นโรคสูงถึงร้อยละ 50 ถ้าอายุเกิน 90 ปี จากรายงานผลการสํารวจภาวะสุขภาพโดยการ ตรวจร่างกาย ครั้งที่ 5 ปี 2557 (วิชัย เอกพลากร, 2557) ผลการสํารวจคัดกรองภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ ตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป โดยใช้แบบทดสอบสภาพสมองของไทยแบบย่อ (MMSE-Thai version 2002) พบความชุก ภาวะสมองเส่ือมร้อยละ 8.1 (ชายร้อยละ 6.8 และหญิงร้อยละ 9.2) ความชุกในผู้หญิงสูงกว่าในผู้ชายทุกกลุ่ม อายุ ความชุกเพิ่มจากร้อยละ 4.8 (หญิงร้อยละ 4.5 และชายร้อยละ 5.2) เป็นร้อยละ 22.6 ในกลุ่ม 80 ปีขึ้น ไป (หญิงร้อยละ 28.5 และชายร้อยละ 13.6) (ปราโมทย์ ประสาทกุล, 2560)
195


สาเหตุ
มีสาเหตุท่ีสําคัญ 2 ประการ คือ
1. โรคอัลไซเมอร์ (Dementia of Alzheimer Type, DAT) พบได้ 50-60% เป็นโรคที่เกิดจากการ เสื่อมสลายของเซลล์สมองซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดกับผู้สูงอายุ พบในคนอายุน้อยได้แต่ไม่มากนักดังนั้น จึงเป็นโรค สมองเสื่อมที่พบบ่อยที่สุด และจะมีอาการเลวลงเรื่อยๆ คือ ราว 70-80% ของผู้ที่มีสมองเสื่อม โรคนี้จะเป็น สาเหตุทําให้สมองฝ่ออย่างรวดเร็ว และมีปัญหาด้านความจําการพูด ความคิด การกระทํา อารมณ์ การดํารง ชีพและบุคลิกภาพผิดไปอย่างชัดเจน ในปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุของโรคนี้ชัดเจนว่าเกิดจากสิ่งใดแต่ สันนิษฐานว่าเกิดจากพันธุกรรม โครโมโซมคู่ที่ 21 ผิดปกติทําให้เซลล์ประสาทถูกทําลาย การติดเชื้อ สารพิษ เช่น สารอะลูมินัม แอลกอฮอล์ ยาบางชนิด ตลอดจนระบบภูมิต้านทาน
2. โรคหลอดเลือดสมอง หรือโรคอัมพาต ไม่ว่าจะเกิดจากชนิดหลอดเลือดตีบ หรืออุดตัน หรือแตกก็ ตาม โรคน้ีพบราว 20% ของผู้ป่วย
ความแตกต่างของภาวะสมองเส่ือมระหว่างโรคโรคอัลไซเมอร์และโรคหลอดเลือดสมอง คือ เน้ือสมอง ของผู้ป่วยอัลไซเมอร์จะตายทั่วไปพร้อมๆกัน จึงทําให้ความสามารถของผู้ป่วยลดลงทุกๆด้าน แต่ในผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมอง เนื้อสมองจะตายเฉพาะส่วน จึงพบความผิดปกติเกิดขึ้นแบบทันทีทันใดและเป็นความ ผิดปกติเฉพาะด้าน เช่น ขับรถชน หมดสติ หรือมีบุคลิกภาพเปล่ียนแปลงแต่ความจํายังดี
ปัจจัยเสี่ยง
อุบัติเหตุท่ีศีรษะ 2. โรคประจําตัว ได้แก่ และภาวะดื้อต่ออินซูลิน
ภาวะไขมันในเลือดสูง โรคซึมเศร้า อาการซึม ภาวะสับสนเฉียบพลัน ฯลฯ
5. น้ําหนักตัวเกิน ขาดการออกกําลังกายรับประทานอาหารที่มีไขมันอ่ิมตัวและโคเลสเตอรอลสูง
6. สารพิษในส่ิงแวดล้อมรอบตัว
7. ระดับโฮโมซีสเตอีนในเลือดสูง (hyperhomocysteinemia)
8. กรรมพันธ์ุ พบว่า คนท่ีมีพ่อหรือแม่มีภาวะนี้จะมีโอกาสเกิดมากกว่าคนท่ีมีพ่อแม่ปกติ 3 เท่า ถ้าพ่อ
และแม่มีภาวะนี้ จะมีโอกาสเป็นมากกว่าปกติถึง 5 เท่า นอกจากนั้น อาจมีความสัมพันธ์กับสารพันธุกรรมช่ือ Apo E4 โดยพบว่า คนท่ีตรวจพบสารนี้ 1 ชุด มีอัตราเสี่ยงร้อยละ 47 และถ้าตรวจพบสารนี้ 2 ชุด จะมีอัตรา เสี่ยงถึงร้อยละ 91 (เฉลิมชาติ วรรณพฤกษ์, 2543)
พยาธิสรีรภาพ
1. โรคหลอดเลือดสมอง เช่นเคยเป็นอัมพฤกษ์หรืออัมพาตมาก่อน หรือเคยมี
ความดันโลหิตสูง เบาหวาน
196
โรคหลอดเลือดหัวใจหรือ
หัวใจเต้นผิดปกติ
3. ผู้หญิงมีระดับฮอร์โมนเพศหญิงต่ํามานาน
4. การสูบบุหรี่ ดื่มสุราหรือสิ่งเสพติด


ปริมาณและจํานวนเซลล์สมองที่ทําหน้าที่ในคนปกติจะมีการลดจํานวนลงเรื่อยๆ เมื่ออายุเพิ่มขึ้น ใน ผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมจะพบว่า จํานวนเซลล์ของสมองที่ทํางานลดลงอย่างมากมายอย่างเห็นได้ชัดเจน จึงทํา ให้มีปัญหาด้านความจํา การรับรู้ ความคิด การตัดสินใจ อารมณ์และบุคลิกภาพผิดไปจากเดิมอย่างมาก นอกจากนี้อาจพบว่าใยของประสาทในสมองมีความผิดปกติในด้านโครงสร้างด้วย
ในผู้ป่วยอัลไซเมอร์ พบว่า มีสารผิดปกติ คือ อมัยลอยด์ (amyloid) ในสมอง และมีระดับของ dopamine ลดลงอย่างมาก ทําให้การทํางานของสมองเสื่อมลดลงจนกระทั่งส่งผลกระทบต่อการปฏิบัติกิจวัตร ประจําวันของผู้ป่วย
อาการและอาการแสดง
1. บกพร่องด้านความจําสิ่งใหม่ ทําให้พูดทวนเรื่องเก่าถามซ้ําในคําถามเดิมบ่อยๆลืมชื่อคนใน ครอบครัวที่เป็นญาติสนิทหรือเพื่อนจําเหตุการณ์ปัจจุบันหรือสิ่งที่เกิดขึ้นไม่ได้รับประทานอาหารแล้วบอกว่ายัง ไม่รับประทาน
2. บกพร่องด้านการรับรู้หรือเรียนรู้สิ่งใหม่ การเรียนรู้ลดลง ขาดสมาธิ ไม่สามารถตัดสินใจได้ คิดเลข ไม่ได้
3. บกพร่องในการประกอบกิจกรรมที่ซับซ้อนหลายขั้นตอน เช่น ไม่สามารถคิดเงินหรือทําบัญชีได้ ไม่ สามารจ่ายกับข้าวมาประกอบอาหารได้ หรือไม่สามารถปรุงอาหารได้ ไม่สามารถต่อโทรศัพท์หรือพูดโทรศัพท์ ได้ ทั้งที่เคยทํากิจกรรมเหล่าน้ีได้มาก่อน
4. บกพร่องในการตัดสินใจแก้ไขปัญหา เช่น นั่งดูน้ําฝนตกสาดเข้ามาในบ้านเฉย ๆ เพราะไม่รู้จะ แก้ปัญหาอย่างไร ไม่กล้าตัดสินใจหรือตัดสินใจผิดพลาดในหน้าที่การงานแม้ในเร่ืองเล็กน้อย หรือไม่สามารถทํา กิจกรรมหลายอย่างในเวลาเดียวกันได้ มีการตัดสินใจแย่ลง เช่น ขับรถออกจากบ้านไปชื้อของที่ร้านค้าหน้า บ้าน
5. หลงทาง เช่นเดินออกจากบ้านแล้วหาทางกลับบ้านไม่ได้ หรือเดินเล่นในสวนใกล้บ้าน แต่กลับบ้าน ไม่ถูก
6. บกพร่องในการใช้ภาษา ได้แก่พูดไม่ค่อยเป็นประโยค พูดผิดไวยกรณ์ พูดตะกุกตะกัก หรือพูดเพี้ยน เพราะนึกช่ือส่ิงของที่เรียกไม่ได้ เช่นเรียกสบู่เป็นยาเรียกผ้าเป็นเสื้อ เรียกแปรงสีฟันเป็นปากกา ฯลฯ
7. บกพร่องในการประกอบกิจกรรมที่เคยทําได้มาก่อน เช่น เปิดโทรทัศน์ที่เคยเปิดไม่ได้ ไขกุญแจ ไม่ได้ บกพร่องในการเขียน เดินช้าลง เดินไม่มั่นคง เดินขาลาก และสุดท้ายผู้ป่วยจะสูญเสียความสามารถใน การควบคุมกล้ามเน้ือ ทําให้ไม่สามารถเคล่ือนไหวได้ตามปกติ ต้องการความช่วยเหลือมากข้ึน
8. มีการประกอบกิจวัตรประจําวันด้วยตนเองบกพร่อง เช่น ไม่อาบน้ํา ไม่แต่งตัว ญาติต้องคอยเตือน ให้ทําอยู่เสมอ กล้ันปัสสาวะหรืออุจาระไม่ได้ ปัสสาวะราดหรือปัสสาวะในท่ีที่ไม่เหมาะสม
197


9. อาการเลวลงเวลาพลบค่ํา ท่ีเรียกว่า sundown syndrome เพราะเป็นช่วงเวลาที่ความสว่างลดลง ผู้ป่วยมองเห็นได้น้อยลง ทําให้แปลสิ่งที่เห็นผิดไป จึงเกิดอาการต่อต้านและก้าวร้าวโวยวาย
10. พฤติกรรมแปลกๆและมีบุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง เช่น กลายเป็นคนเฉยเมย เฉื่อยชา ซึมเศร้า ไม่ กระตือรือร้นมีการเปลี่ยนแปลงอารมณ์รวดเร็ว ควบคุมอารมณ์ไม่ได้ เช่น เปลี่ยนจากอารมณ์เงียบเป็นร้องไห้ โดยไม่มีเหตุผล หรือมีอาการสับสนสลับหวาดระแวง โมโหฉุนเฉียวง่ายเมื่อใครทําอะไรให้ไม่ถูกใจ หลีกเลี่ยง การออกไปพบปะเพื่อนฝูง ทั้งที่เคยไปมาหาสู่กันเสมอ เดินไปมาอย่างไร้จุดหมาย หลงผิด ประสาทหลอน ขโมยของ สะสมของ มีพฤติกรรมทางเพศผิดปกติ ไม่ยอมใส่เส้ือผ้า เล่นอวัยวะเพศ เป็นต้น
ระยะการดําเนินโรค
แบ่งตามอาการและความรุนแรงได้ 3 ระยะ ซึ่งใช้เวลารวมประมาณ 4-10 ปีดังน้ี ระยะแรก (อาการหลงลืมไม่มาก)
- สามารถช่วยเหลือตนเองได้ทํากิจกรรมต่างๆช้าลง
- มีอาการหลงลืมไม่มาก ลืมเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นใหม่ๆ พูดช้าลง นึกคําท่ีพูดไม่ได้ - การรับรู้ และสมาธิเส่ือมลง
- บุคลิกภาพเฉื่อยชา ขาดความสนใจส่ิงแวดล้อมและสุขอนามัย อาบน้ําไม่สะอาด - อารมณ์ไม่เบิกบาน โกรธง่าย หงุดหงิด คิดว่าจะมีคนมาทําร้าย
ระยะน้ีรู้สึกตนเองมีความจําไม่ดี จะวิตกกังวลสูง ผู้ป่วยมักบ่นเกี่ยวกับความเจ็บป่วยทางกาย และมี การซึมเศร้า ลืมเหตุการณ์ท่ีเพ่ิงเกิดไม่นาน ลืมนัดหมาย สับสนเม่ือต้องทํางานที่ใช้ข้อมูลหลายด้าน เล่าเร่ืองเก่า ซํา้ ๆ ถามคําถามเดิม
ระยะปานกลาง (หลงลืมมากข้ึน)
- ช่วยเหลือตนเองได้น้อยลงปฏิบัติกิจกรรมประจําวันท่ีเคยปฏิบัติไม่ได้ปัสสาวะผิดที่ตื่น และหลับผิดเวลา
- ไม่สนใจส่ิงแวดล้อมการงานหรือบุคคลอ่ืน
- ไม่รับรู้วันเวลาสถานท่ีบุคคล
- ไม่รู้ว่าตนเองอยู่ท่ีไหนจําคนหรือชื่อคนไม่ได้เดินไปมาไม่หยุดเดินหลง
- บุคลิกภาพและสติปัญญาเปลี่ยนแปลงอารมณ์แปรปรวน ก้าวร้าว แสดงพฤติกรรมทางเพศ
ไม่เหมาะสม
มีอาการของกลุ่มอาการ sundown syndrome: อาการสับสนมากขึ้นในเวลาเย็น เนื่องจากเผชิญส่ิง
สับสนมากในเวลากลางวัน การปรับตัวต่อความเครียดลดลง วิตกกังวล กระสับกระส่าย เดินหลงทาง หรือมี อาการประสาทหลอน
198


ระยะรุนแรงหรือระยะสุดท้าย (จําเหตุการณ์ไม่ได้)
- จําเหตุการณ์ไม่ได้ ท้ังอดีตและปัจจุบัน
- จําคนสนิทไม่ได้ อาจไม่รู้จักตนเอง
- พูดล้ินรัว ขาดเป็นช่วงๆ ไม่เป็นภาษา ไม่สามารถพูดส่ือสารได้ - เบ่ืออาหาร อาจลืมว่ารับประทานอาหารแล้ว
- มีอาการสับสน กระวนกระวาย ตื่นกลางคืน เดินไม่ได้
- เงียบและแยกตัว
- กล้ันอุจจาระและปัสสาวะไม่ได้ ช่วยตัวเองไม่ได้ใช้เวลาเกือบท้ังหมดอยู่บนเตียง
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเสียชีวิตจากโรคแทรกซ้อน เช่น ปอดบวม แผลกดทับ ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ หรือหลอดเลือดในสมองอุดตัน
การวินิจฉัย
1. ซักประวัติและตรวจร่างกาย เพื่อต้องการรายละเอียดของอาการผู้ป่วย โดยทั่วไปผู้ป่วยมักให้ ประวัติไม่ได้เน่ืองจากอาการหลงลืม จึงควรมีญาติหรือผู้ดูแลท่ีอยู่กับผู้ป่วยมานานและทราบรายละเอียดอย่างดี มาร่วมในการซักประวัติด้วย แพทย์จะซักประวัติจากญาติถึงการเปลี่ยนแปลงในด้านความจํา พฤติกรรม การ ทํางานของผู้ป่วย กรรมพันธุ์ รวมท้ังปัจจัยเส่ียง ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง อัมพฤกษ์ ฯลฯ
2. ตรวจคัดกรองเบื้องต้นว่ามีอาการซึมเศร้าหรือไม่ เพื่อประเมินสภาวะทางจิตโดยใช้ Geriatric Depression Scale: GDS หรือเครื่องมือของ Beck ฉบับย่อ
3. ทดสอบความจําและประเมินความสามารถด้านสติปัญญาโดยใช้ Mini-Mental State Examination-Thai version (MMSE-Thai) ประเมินภาวะซึมสับสนเฉียบพลัน (Confusion Assessment Method: CAM) หรือภาวะสมองเส่ือม (เช่น Clock Drawing Test, Modified Short Blessed Test, ADAS- cog) และประเมินความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันขั้นพื้นฐาน (basic ADL) เป็นต้น เกณฑ์การ วินิจฉัยที่ใช้บ่อยและเป็นที่ยอมรับ คือ เกณฑ์ของ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fiifth Edition (DSM-V) (ปณิตา ลิมปะวัฒนะ, 2560)
4. การตรวจร่างกายเช่น ตรวจเลือดเพื่อประเมินการทํางานของร่างกาย เบาหวาน ไต วัดความดัน โลหิต ตรวจการทํางานของหัวใจ เอ็กซเรย์ปอด และอาจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง เพ่ือค้นหาสาเหตุจากโรค ท่ีรักษาหาย เป็นต้น
หลักการรักษา
ประกอบด้วยหลักใหญ่ 3 ประการ คือ
199


1. การรักษาต้นเหตุของภาวะสมองเสื่อม มีความสําคัญอย่างยิ่งที่ต้องรีบกระทําโดยเร็วและทันทว่ งที การรักษาจะได้ผลดีขึ้นอยู่กับสาเหตุท่ีแตกต่างกัน
2. การรักษาตามอาการแบบประคับประคองประเด็นที่สําคัญ คือ การให้คําแนะนําเกี่ยวกับการดูแล รักษาความสะอาดของร่างกาย การจัดที่อยู่อาศัยสภาพแวดล้อมที่เหมาะสม การออกกําลังกาย ฯลฯ เพื่อให้ ญาติผู้ดูแลสามารถดูแลผู้ป่วยให้ดํารงชีวิตอย่างมีความสุข ไม่วุ่นวาย หรือเกิดอุบัติเหตุอันตราย ในรายที่มี อาการทางอารมณ์รุนแรงเอะอะโวยวายหรือวุ่นวายมากๆ แพทย์อาจจําเป็นต้องให้ยาช่วยระงับจิตใจผู้ป่วย เช่น ยา haloperidol ซึ่งต้องระวังการเกิดผลแทรกซ้อน ดังนั้น ขนาดยาและระยะเวลาที่ให้ต้องอยู่ในความ ควบคุมของแพทย์ เพื่อควบคุมอารมณ์และบุคลิกภาพตลอดจนทําให้นอนหลับ นอกจากนั้น อาจต้องให้ยาลด ความกังวล เช่น diazepam, mirtazapine, sertraline เพราะประมาณร้อยละ 10-15 ของผู้ป่วยภาวะสมอง เส่ือมจะมีอาการซึมเศร้าหรือท้อแท้ร่วมด้วย
3. การรักษาโดยใช้ยา ยา 2 กลุ่มที่นิยมใช้ในผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม คือ 1) ยาขยายหลอดเลือดสมอง ทําให้เลือดไปสู่สมองเพิ่มขึ้น 2) ยาช่วยการทํางานของสมอง ทําให้เซลล์สมองทํางานได้อย่างมีประสิทธิภาพ ได้แก่ donepezil, rivastigmine, galantamine เป็นต้น การให้ยากลุ่มน้ีในผู้ป่วยภาวะสมองเส่ือมชนิดโรคอัล ไซเมอร์ พบว่า ทําให้บุคลิกภาพ ความจําและการเรียนรู้ดีข้ึน
ในปัจจุบัน เนื่องจากผู้สูงอายุมักรับประทานยาร่วมกันหลายชนิด และบางรายมีปัญหาในการ รับประทานยา เพราะไม่สามารถรับประทานยาได้หรือไม่ให้ความร่วมมือในการรับประทานยา จึงมีการให้ยา ทางผิวหนัง ซึ่งเป็นยาพวก acetyl cholinesterase inhibitors (เช่นยา donepezil, rivastigmine, galantamine) โดยการแปะที่ผิวหนังบริเวณใดบริเวณหนึ่ง ได้แก่ บริเวณท่อนแขนด้านบน หรือบริเวณหลัง ด้านบน หรือบริเวณหน้าอก หรือบริเวณหลังด้านล่าง วันละคร้ังแทนยารับประทาน โดยบริเวณท่ีแปะต้องแห้ง สะอาด มีขนน้อย ไม่มีแป้ง น้ํามัน ครีมบํารุงผิว ไม่มีแผล ผื่นคัน หรืออาการระคายเคือง ข้อดี คือ ผู้ป่วยจะ ได้รับยาในขนาดคงที่ตลอดทั้งวัน โดยสามารถลดอาการข้างเคียงที่เกิดจากยารับประทานได้ประมาณ 3 เท่า อาการข้างเคียงที่พบ คือ คล่ืนไส้ อาเจียน
การป้องกัน
ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเพียงพอสําหรับการป้องกันภาวะสมองเส่ือม การปฏิบัติตัวเพื่อช่วยให้สมองมี ความจําท่ีดี อาจมีส่วนช่วยในด้านการป้องกัน ได้แก่
1. รับประทานอาหารครบหมู่ หลีกเลี่ยงอาหารท่ีมีไขมันอิ่มตัว และโคเลสเตอรอลสูง ใช้น้ํามันพืช เช่น น้ํามันจากดอกทานตะวัน ถั่วเมล็ดแห้ง เมล็ดฟักทอง ถั่วเหลือง เป็นต้น รับประทานปลาทะเล รับประทาน อาหารที่มีวิตามินซี วิตามินอี และกรดโฟลิกสูง
200


2. ควบคุมน้ําหนักตัวไม่ให้เกินเกณฑ์ โดยควบคุมดรรชนีมวลกายไม่เกิน 25 หลีกเลี่ยงการใช้ยาหรือ สารท่ีจะทําให้เกิดอันตรายแก่สมอง เช่น การด่ืมเหล้าจัด การสูบบุหรี่ หรือการรับประทานยาโดยไม่จําเป็น
3. ฝึกฝนสมอง ได้แก่ การพยายามฝึกให้สมองได้คิดบ่อยๆ เช่น อ่านหนังสือ หรือเขียนหนังสือบ่อยๆ คิดเลข ดูเกมตอบปัญหา ฝึกหัดการใช้อุปกรณ์ใหม่ๆ เป็นต้น
4. ออกกําลังกายสม่ําเสมอสัปดาห์ละ 3-5 ครั้ง เช่น เดินเล่น รํามวยจีน เป็นต้น
5. การพูดคุยพบปะผู้อ่ืนบ่อยๆ เช่น ไปวัด ไปงานเลี้ยงต่าง ๆ หรือเข้าชมรมผู้สูงอายุ เป็นต้น
6. ตรวจสุขภาพประจําปีหรือถ้ามีโรคประจําตัวที่สําคัญ เช่น ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคหัวใจ
และหลอดเลือด ต้องติดตามการรักษาเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง เพราะเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สําคัญของภาวะสมอง เสื่อม
7. ระมัดระวังเร่ืองอุบัติเหตุต่อสมอง ระวังการหกล้ม เป็นต้น
8. พยายามมีสติในส่ิงต่างๆ ที่กําลังทํา และฝึกสมาธิอยู่ตลอดเวลา
9. หลีกเล่ียงพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเช้ือ เช่น เช้ือไวรัสเอชไอวี
การพยาบาล
จุดมุ่งหมายท่ีสําคัญในการดูแลผู้ป่วยสมองเส่ือม คือ มุ่งส่งเสริมคุณภาพชีวิตและคงความสามารถของ
ผู้ป่วยในการช่วยเหลือตนเองตามความสามารถให้นานที่สุด บทบาทที่สําคัญของพยาบาล คือ การประเมิน ปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย ให้การพยาบาลอย่างถูกต้อง รวมทั้งให้ความรู้และคําแนะนําแก่ผู้ดูแล จน เกิดความเข้าใจวิธีการดูแลผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความสุขสบาย และลดปัญหาในการดูแล การพยาบาลที่ สําคัญ คือ
1. การส่งเสริมให้ผู้ป่วยทํากิจวัตรประจําวันให้นานที่สุด จัดรูปแบบการดูแลที่สม่ําเสมอ ให้มีเวลาที่ ค่อนข้างคงที่ ทําด้วยวิธีเดิม ๆ ในเวลาเดียวกันของแต่ละวัน ผู้ป่วยจะได้เรียนรู้ทีละน้อย กรณีผู้ป่วยสามารถ ช่วยเหลือตัวเองได้ พยายามให้ทํากิจวัตรประจําวันเองให้มากที่สุด ชักชวนให้ทํากิจกรรมเพื่อเบี่ยงเบนความ สนใจ อาหารควรให้ครบ 5 หมู่ มีคุณค่าทางอาหารสูง เป็นอาหารอ่อนไม่ร้อนจัด ให้รับประทานในส่ิงแวดล้อม หรือสถานที่เดิมๆ เวลาที่แน่นอน เพิ่มอาหารว่างถ้ารับประทานอาหารแต่ละมื้อไม่เพียงพอ การดูแลทําความ สะอาดร่างกาย ควรจัดให้ผู้ป่วยได้อาบน้ําตรงตามเวลาทุกวัน ใช้สบู่อ่อนไม่ระคายเคืองผิวหนัง ผู้ป่วยบางราย อาจมีปัญหาต่อต้านไม่ยอมอาบน้ํา ควรดูแลให้ความช่วยเหลือ บอกให้ทําทีละอย่างช้าๆ การขับถ่ายอุจจาระ และปัสสาวะ ผู้ป่วยมักมีปัญหากลั้นปัสสาวะไม่ได้ มักถ่ายปัสสาวะราดในเวลากลางคืน จึงควรจัดตารางการ ขับถ่าย มีการเตือนผู้ป่วย หรือพาเข้าห้องน้ําทุก 2 ชั่วโมง การพักผ่อนหลับนอน ควรให้มีไฟสว่างเพียงพอ ส่งเสริมการคงสภาพความสมดุลระหว่างการพักผ่อนและการออกกําลังกาย จัดให้มีกิจกรรมนันทนาการ และ ออกกําลังกายตามเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย อาจพาผู้ป่วยออกไปเดินนอกบ้าน จะทําให้ผู้ป่วยได้เปลี่ยน
201


บรรยากาศและมีเร่ืองชวนพูดคุย หลีกเล่ียงการกระตุ้นหรือการต่อต้านผู้ป่วยจนเกินไป เนื่องจากอาจทําให้เกิด ความรู้สึกหงุดหงิดและทําให้ผู้ดูแลอารมณ์เสียได้ การพาผู้ป่วยไปรับประทานอาหารนอกบ้านได้พบปะ ลูกหลานและเพื่อนที่สนิทเป็นกลุ่มเล็กๆ จะช่วยให้ผู้ป่วยมีความสุข ไม่ควรทําเป็นกลุ่มใหญ่ เพราะผู้ป่วยอาจ ปรับตัวไม่ได้และต่ืนกลัว
2. การสื่อสารและการใช้ภาษา ผู้ป่วยมักมีปัญหาในการใช้คําและเรียกช่ือของส่ิงของ พยาบาลและ ผู้ดูแลต้องให้ความสนใจ ช่างสังเกต ซึ่งไม่ยากที่จะทําความเข้าใจ และสามารตอบสนองความต้องการของ ผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง อย่างไรก็ตาม เพื่อให้การสื่อสารกับผู้ป่วยมีประสิทธิภาพ พยาบาลต้องพยายามพูด สื่อสารกับผู้ป่วยเป็นประจํา ตรวจสอบการมองเห็น การใช้แว่นตา เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถมองเห็นผู้พูดและ สามารถอ่านริมฝีปากได้ ตรวจสอบการได้ยินของหู เมื่อเริ่มสนทนา ควรเรียกความสนใจของผู้ป่วย โดยการ สัมผัสมือหรือต้นแขนผู้ป่วย ผู้พูดต้องอยู่ด้านหน้าผู้ป่วยตลอดเวลา ควรพูดช้าๆ อธิบายส้ันๆ เพียงเรื่องเดียวว่า กําลังทําอะไร อธิบายเป็นขั้น ๆ ทีละขั้นตอน หากจําเป็นต้องถามคําถาม ให้ใช้คําถามตรง ทีละคําถาม ไม่ควร ใช้คําถามที่ต้องแปลความหรือตัดสินใจ พูดและถามซ้ําถ้าผู้ป่วยไม่แน่ใจ หลังจบคําถาม ควรหยุดรอเวลาและ สังเกตอาการหรือท่าทางรับรู้ของผู้ป่วย หากผู้ป่วยนึกคําพูดไม่ออก พยาบาลอาจช่วยโดยการพูดคํานั้นแทน และให้ผู้ป่วยเลือก การใช้ภาษากายโดยแสดงกิริยาท่าทาง สีหน้า การโอบกอดด้วยความรักมีประโยชน์มากใน การส่ือสารและดูแลผู้ป่วย
3. การแก้ไขปัญหาพฤติกรรมที่เบ่ียงเบนจากปกติได้แก่
3.1 การถามคําถามซ้ําๆ พยาบาลต้องมีความเข้าใจว่า การถามคําถามซ้ําๆ เกิดขึ้น เพราะผู้ป่วยจํา
ไม่ได้ว่าเคยถามคําถามนั้น และเกิดจากความรู้สึกกังวลไม่สบายใจ การได้รับคําตอบจะทําให้ผู้ป่วยรู้สึกมั่นใจ และสบายใจขึ้น แต่ผู้ป่วยจะไม่สามารถจําคําตอบได้ จึงเริ่มถามคําถามใหม่ ดังนั้น พยาบาลควรทําให้ผู้ป่วย รู้สึกมั่นใจ โดยตอบว่าทุกอย่างเรียบร้อยดี ไม่ต้องเป็นห่วง ในกรณีท่ีผู้ป่วยยังถามคําถามซ้ําๆ อีก ควรเบี่ยงเบน ความสนใจของผู้ป่วย โดยชวนพูดคุยเรื่องอื่นๆ หรือโอบกอดผู้ป่วยแทน การแสดงความรักจะทําให้ผู้ป่วยรู้สึก ม่ันใจมากขึ้น
3.2 การเลือกเสื้อผ้าและการแต่งตัว ควรเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยเลือกเสื้อผ้าตามใจชอบ และแต่งตัว ด้วยตนเอง หากผู้ป่วยมีปัญหาไม่สามารถหยิบเสื้อผ้าด้วยตนเองได้ ควรช่วยจัดเรียงให้ผู้ป่วยตามลําดับการใช้ หากผู้ป่วยมีอาการหลงลืมมาก ควรช่วยแนะนําทีละขั้นตอนช้าๆ เสื้อผ้าของผู้ป่วยควรเป็นแบบที่สวมง่าย เส้ือ คอกลม ไม่ติดกระดุม กางเกงเป็นขอบยางยืด รองเท้าไม่ต้องผูกเชือก
3.3 อาการหวาดระแวงและกล่าวโทษผู้อื่น ผู้ป่วยสมองเสื่อมมักมีอาการหวาดระแวง หลงผิด ประสาทหลอน ซึ่งเกิดจากจําคนใกล้ชิดไม่ได้ ไม้เข้าใจเหตุการณ์ท่ีเกิดขึ้น เม่ือเกิดปัญหา จึงไม่ควรอธิบายหรือ โต้เถียงผู้ป่วย ควรพูดกับผู้ป่วยด้วยความนุ่มนวล และเบี่ยงเบนความสนใจไปทํากิจกรรมอื่น
202


3.4 พฤติกรรมต่อต้านก้าวร้าว มีอารมณ์รุนแรงและเปลี่ยนแปลงง่าย ซึ่งส่วนใหญ่มักมีสาเหตุมา จากความผิดปกติทางกายและสิ่งแวดล้อม เช่น โรคแทรกซ้อน การเจ็บปวด ปัสสาวะไม่ออก ปวดท้อง การ เปลี่ยนแปลงสภาพแวดล้อม การเปลี่ยนแปลงเวลาในช่วงเย็นขณะพระอาทิตย์ตก ทําให้เกิดความสับสน ผู้คน และเสียงท่ีได้ยิน ความตื่นเต้นวุ่นวาย กลัวและโกรธ ดังนั้น จึงควรจัดวางส่ิงของในบ้านให้เหมือนเดิม พูดและ ปฏิบัติกับผู้ป่วยอย่างใจเย็นนุ่มนวลเป็นขั้นตอน ดูแลความต้องการและความสุขสบายของผู้ป่วย ลดสิ่งกระตุ้น ที่ทําให้เกิดความสันสน เช่น ลดเสียง พาไปในที่ที่เงียบสงบ หากจําเป็นต้องให้ยาสงบประสาท ควรประเมิน สาเหตุก่อน เพราะการใช้ยาอาจทําให้ผู้ป่วยสับสนมากข้ึน นอกจากนั้น ควรตรวจสอบให้แน่ใจว่า ผู้ป่วยเข้าใจ ว่าพยาบาลและผู้ดูแลกําลังทําอะไรให้แก่ผู้ป่วย การใช้อารมณ์และพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมต่อผู้ป่วย จะทําให้ อาการของผู้ป่วยรุนแรงข้ึน
3.5 พฤติกรรมในการเดินหลงทาง (wandering) มักเกิดจากหลายสาเหตุร่วมกัน ได้แก่ มีส่ิงกระตุ้น ทางกาย (เช่น ปวดปัสสาวะ หิวน้ํา ปวดถ่ายอุจจาระ) ได้รับการกระตุ้นจากความทรงจําในอดีต มีเสียงรบกวน อยากทํากิจกรรม อยากเดินเพื่อผ่อนคลายจิตใจ เป็นต้น พยาบาลควรอธิบายให้ญาติเข้าใจ การดูแลที่ดี คือ การค้นหาสาเหตุและแก้ไขปัญหาตามสาเหตุ จัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัยในการเดิน ติดสัญญาณเตือน ลด สิ่งรบกวนที่น่าตื่นกลัว และลดความกังวล เบี่ยงเบนความสนใจ เปลี่ยนเรื่องไปทํากิจกรรมอื่นแทนการเดิน ชวนรับประทานอาหารและเครื่องดื่ม นอกจากนั้น อาจใส่สร้อยคอหรือสร้อยข้อมือที่มีป้ายบอกว่า ผู้ป่วยมี ปัญหาด้านความจําและหมายเลขติดต่อกลับ วิธีนี้จะช่วยลดความวุ่นวายในการตามหาตัวได้ หากผู้ป่วยเดิน ออกนอกบ้านโดยไม่มีใครรู้
3.6 พฤติกรรมการขโมยสิ่งของและสะสมของ ซึ่งเกิดจากลืมว่าเอาสิ่งของไปไว้ที่ใด และมีความ หวาดระแวงว่า จะมีคนมาขโมยของ ทําให้พยายามซ่อนของและจําไม่ได้ว่าซ่อนไว้ที่ใด วิธีการดูแลท่ีดี คือ การ จัดบ้านหรือที่อยู่ของผู้ป่วยให้เป็นระเบียบเมื่อมีสิ่งใดสูญหายจะทราบได้ง่ายและสามารถสํารวจหาคืนได้งา่ย สําหรับของมีค่า ควรเก็บแยกไว้ไม่ให้ผู้ป่วยหยิบได้ หากของใช้มีขนาดเล็ก ควรทําให้มีขนาดใหญ่ขึ้น เพื่อให้ สามารถมองเห็นได้ชัดข้ึน เช่น การทําพวงกุญแจให้ใหญ่ขึ้น
3.7 พฤติกรรมทางเพศไม่เหมาะสม มีการถอดเสื้อผ้าออกในที่สาธารณะ บางรายพยายามแสดง อวัยวะเพศให้ผู้อื่นเห็น ซ่ึงมีสาเหตุจากผู้ป่วยมีความผิดปกติในการตัดสินใจ หลงลืม และไม่ทราบว่าตนเองอยู่ที่ ใด เข้าใจผิดคิดว่าเป็นห้องน้ําหรือห้องนอน หากพบปัญหานี้ ควรเบี่ยงเบนความสนใจ พาผู้ป่วยกลับเข้าไปใน ห้องหรือเข้าบ้านอย่างสงบ ช่วยแต่งตัวให้ผู้ป่วย และสอบถามว่าผู้ป่วยต้องการสิ่งใด เพื่อให้การช่วยเหลือท่ี ถูกต้อง
203


4. การป้องกันอุบัติเหตุ จัดสถานที่ส่ิงแวดล้อมให้ปลอดภัยและมั่นคงเหมาะสําหรับผู้ป่วย ขจัดสิ่งของ ที่เป็นอันตรายออกไป เครื่องแต่งบ้านน้อยชิ้นไม่สกปรกง่าย ไม่มีสิ่งของกีดขวาง มีราวเกาะตามทางเดิน พื้นไม่ ลื่น ไม่มันวาว ห้องน้ําปลอดภัย ไม่ล่ืน ติดสัญญาณเตือน นอนเตียงเต้ีย ทางเดินมีเครื่องหมายและใช้สีต่างกัน
5. ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การป้องกันปอดอักเสบจากการสําลัก และการอบอุ่นของร่างกาย การป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ไม่กลั้นปัสสาวะ หมั่นทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ ป้องกันการเกิด แผลกดทับจากการนอนหลับ พลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ช่ัวโมง
6. การรักษาหน้าที่ของสมองให้คงอยู่มากที่สุดโดยการคงไว้ซึ่งความจํา การส่งเสริมการรับรู้ การ ฝึกหัดให้ผู้ป่วยได้รู้จักตนเองและสิ่งรอบตัวตามความเป็นจริง (reality orientation) โดยการถามว่า ผู้สูงอายุ เป็นใคร อยู่ที่ไหน วันนี้เป็นวันเดือนปีอะไร และอาจให้ผู้สูงอายุเล่าถึงเรื่องเก่าๆ สื่อสารด้วยภาพ ชวนดูรูป สมาชิกในครอบครัว ติดป้ายชื่อ รูปและสัญลักษณ์ของสิ่งของที่เก็บไว้ เพื่อง่ายต่อการค้นหา ติดนาฬิกาที่มี ตัวเลขโต มองเห็นชัดเจน มีปฏิทินและสิ่งเตือนความจําขนาดใหญ่ มีตารางแสดงกิจวัตรประจําวัน เพื่อเขียน เตือนการทํากิจกรรม จะช่วยให้ผู้ป่วยดูแลตนเองได้ดีขึ้น การใช้ดนตรีเป็นสื่อและการเลี้ยงสัตว์ เช่น นก ปลา จะมีผลดีต่อจิตใจทําให้รู้สึกผ่อนคลายขึ้น
7. ส่งเสริมสภาวะทางด้านจิตสังคมและลดอาการซึมเศร้า อาการซึมเศร้าที่พบ คือ อาการเศร้าโศกท่ี ไม่สมเหตุสมผล ซึม เบื่ออาหาร นอนไม่หลับ ตื่นกลางดึก บ่นถึงความผิดพลาดของตนเอง รู้สึกอยากตาย พยาบาลควรให้ความสนใจ คอยดูแลอยู่เป็นเพื่อน ช่วยส่งเสริมผู้ป่วยให้ทํากิจกรรมที่สามารถทําได้ จัด ส่ิงแวดล้อมให้ปลอดภัย และสามารถพูดคุยกับผู้อ่ืนได้
การพยาบาลญาติผู้ดูแล
การดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อมที่บ้าน ถือเป็นภาระหนักสําหรับญาติผู้ดูแล โดยเฉพาะการดูแลในระยะที่ ผู้ป่วยเริ่มมีพฤติกรรมและบุคลิกภาพเปล่ียนแปลง โดยที่ผู้ป่วยรับรู้และทํากิจกรรมต่างๆ ได้น้อยลง จนรุนแรง ถึงระยะสุดท้าย ผู้ป่วยจะขาดการรับรู้และไม่สามารถช่วยเหลือตนเองในการทํากิจกรรมต่างๆ ได้ จําเป็นต้อง พึ่งพาผู้ดูแลอย่างมาก ด้วยเหตุนี้ การดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อมที่บ้านจึงต้องใช้ทั้งเวลาความอดทน พลังกาย พลัง ใจในการดูแลผู้ป่วย และต้องต่อสู้กับปัญหาท่ีเกิดข้ึนอันเน่ืองมาจากการดูแลผู้ป่วย ซึ่งจากการวิจัยรูปแบบการ ดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อม (วิไลวรรณ ทองเจริญ, ลิวรรณ อุนนาภิรักษ์, และสมจินต์ เพชรพันธ์ศรี, 2546) พบว่า ปัญหาของญาติผู้ดูแลทางด้านร่างกาย คือ ปวดหลัง ปวดต้นคอ อ่อนเพลีย นอนไม่เพียงพอ และ ภาวะความดันโลหิตสูง ด้านจิตใจสังคมและเศรษฐกิจ ญาติผู้ดูแลมีภาวะเครียดจากการดูแลผู้ป่วย เนื่องจาก ขาดความรู้ในการดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อม เผชิญกับพฤติกรรมผิดปกติของผู้ป่วย ซ่ึงเกิดจากปัญหาของโรคสมอง เสื่อม และการปรับเปลี่ยนบทบาทของตนเอง ขาดอิสระในการดําเนินชีวิตและต้องพึ่งพาผู้อื่นทางด้าน เศรษฐกิจ ดังนั้น เพ่ือให้ผู้ป่วยเกิดความสุขสบายและลดปัญหาในการดูแลผู้ดูแล จึงต้องเรียนรู้และเข้าใจวิธีการ
204


ดูแลผู้ป่วย โดยจะต้องยึดเป้าหมายหลักในการดูแลผู้ป่วยสมองเส่ือม ทั้งน้ี รูปแบบการดูแลผู้ป่วยสมองเส่ือมแต่ ละราย อาจจําเป็นต้องมีการปรับเปลี่ยนให้เหมาะสมกับสภาวะความเป็นอยู่ อาการและความสามารถของ ผู้ป่วยซึ่งแตกต่างกันในแต่ละบุคคล หลักสําคัญในการดูแลผู้ป่วยสมองเส่ือมของญาติผู้ดูแล คือ
1.ควรเรียนรู้และทําความเข้าใจกับภาวะสมองเส่ือมโดยการอ่านหนังสือบทความฟังข้อมูลทางวทิยุ ดูโทรทัศน์หรืออินเทอร์เน็ต หรืออาจปรึกษาแพทย์/พยาบาลผู้ดูแลคนไข้ หรือใช้คู่มือในการดูแลผู้ป่วยสมอง เสื่อม เพื่อให้เข้าใจผู้ป่วยและสามารถหาวิธีจัดการกับปัญหาที่เกิดข้ึนได้อย่างเหมาะสม
2. พยายามทําจิตใจให้สดใส มีอารมณ์สดชื่นสนุกสนาน มองโลกในแง่ดี ใจเย็น ผู้ป่วยภาวะสมองเส่ือม ยังต้องการความสนุกสนานอยู่ ถ้าผู้ดูแลอารมณ์ดี จะมีผลที่ดีต่อการดูแลผู้ป่วย
3. แก้ไขอารมณ์และพฤติกรรมที่เป็นปัญหามากที่สุดก่อน ผู้ป่วยมักมีหลายปัญหาร่วมกันหลายอย่าง ควรแก้ปัญหาที่สําคัญที่สุดก่อน จะทําให้ดูแลผู้ป่วยง่ายขึ้น หากใช้วิธีการหนึ่งไม่ได้ผล ให้ลองใช้วิธีอื่นซึ่งอาจ ได้ผลดี
4. พักผ่อนเพียงพอ เนื่องจากการที่ต้องดูแลคนไข้ภาวะสมองเสื่อมติดต่อกันตลอด ทําให้เกิดความ อ่อนล้าเครียด ความอดทนลดลงและหงุดหงิดง่าย ซ่ึงจะส่งผลกระทบต่อการดูแลในระยะยาว
5. ยืดหยุ่น ใช้ความรู้สึก สัญชาตญาณ และจินตนาการในการดูแล ทําสิ่งต่างๆ ที่อยู่รอบตัวให้ง่าย สร้างกําลังใจให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองมีคุณค่าและมีความหมาย เป็นส่วนหนึ่งของครอบครัว อย่ายึดติดกับความ ถูกต้องทั้งหมด เช่น ถ้าผู้ป่วยยืนยันความต้องการถอดเสื้อเวลานอน ซึ่งไม่ได้เป็นสิ่งที่มีอันตราย ก็ไม่ควรห้าม เป็นต้น
สรุป
ภาวะสมองเสื่อม เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากความผิดปกติในการทํางานของสมองในส่วนของเปลือก สมองซึ่งเป็นสาเหตุสําคัญที่ทําให้ผู้สูงอายุทั่วโลกมีความพิการและพึ่งตนเองไม่ได้และเนื่องจากผู้ป่วยกล่มุน้ี ส่วนใหญ่จะมีอายุยืนนานใกล้เคียงกับคนปกติ การดําเนินของภาวะนี้ จึงมีความต่อเนื่องยาวนาน โดยผู้ป่วยจะ มีอาการเลวลงเรื่อย ๆ ดังนั้น พยาบาลจึงควรตระหนักถึงความสําคัญในการให้ความรู้และคําแนะนําแก่ผู้ดูแล จนเกิดความเข้าใจและยอมรับผู้ป่วย เพ่ือช่วยประคับประคองผู้ป่วยให้คงสภาพการทําหน้าที่ของสมองให้นาน ที่สุด รวมทั้ง ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น การอักเสบของปอด การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อที่แผลนอนทับ ฯลฯ ส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถดํารงชีวิตอย่างมีความสุข จนถึงวาระท้ายของชีวิต
ภาวะซึมเศร้า (Depression)
ภาวะซึมเศร้าเป็นการเจ็บป่วยทางจิตใจชนิดหนึ่ง ซึ่งจะทําให้รู้สึกไม่มีความสุข ซึมเศร้าจิตใจ หม่นหมอง หมดความกระตือรือร้น เบื่อหน่าย แยกตัวเอง ชอบอยู่เงียบๆ คนเดียวท้อแท้ บางครั้งมีความรู้สึก
205


สิ้นหวัง มองชีวิตไม่มีคุณค่า มองตนเองไร้ค่าเป็นภาระต่อคนอื่น ถ้ามีอาการมาก จะมีความรู้สึกเบื่อชีวิต คิด อยากตายหรือคิดฆ่าตัวตาย
อุบัติการณ์
206
ความชุกของภาวะซึมเศร้าในประชากรไทยอายุ 15 ปีขึ้นไป มีร้อยละ 3 ความชุกในเพศหญิงมากกว่า ชาย (ร้อยละ 3.8 และ 2.1 ตามลําดับ) ความชุกเพิ่มขึ้นตามอายุที่เพิ่มขึ้นและสูงสุดในกลุ่ม 70-79 ปีในผู้หญิง ร้อยละ 8.5 และอายุ 80 ปีขึ้นไปในผู้ชายร้อยละ 5.0 (วิชัย เอกพลากร, 2557) ภาวะซึมเศร้าพบได้บ่อยใน ผู้สูงอายุ เพราะเป็นวัยที่มีการสูญเสียหลายด้านทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม เป็นวัยที่ต้องปรับตัวต่อการ
เปลี่ยนแปลงของชีวิตอย่างมาก
สาเหตุ
ภาวะซึมเศร้าเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุร่วมกัน ดังน้ี 1. สาเหตุทางด้านร่างกายได้แก่
1.1 พันธุกรรมหรือการมีประวัติเป็นโรคซึมเศร้าในครอบครัว
1.2 มีการเปลี่ยนแปลงของสารสื่อสัญญาณประสาทเมื่ออายุมากขึ้น เช่น การมีระดับนอร์อีปิเน ฟรีน (norepinephrine) ในก้านสมองลดลง
1.3 พยาธิสภาพในสมอง เช่น มีการเสื่อมของเซลล์ประสาท มีการฝ่อของสมองบางส่วน
1.4 มีโรคประจําตัว หรือเจ็บป่วยเรื้อรังที่มีผลกระทบโดยตรงต่อสมอง เช่น ภาวะสมองเสื่อม หลอดเลือดสมองอุดตัน โรคพาร์กินสัน โรคต่อมธัยรอยด์มะเร็งของตับอ่อน ฯลฯ
1.5 ปัญหาการมองเห็น สูญเสียการได้ยิน
1.6 ผลข้างเคียงจากยาที่รับประทานเป็นประจําเช่น ยาลดความดันโลหิตสูง ยารักษาโรคกระเพาะ อาหาร ยาขับปัสสาวะ ยารักษาโรคมะเร็ง เป็นต้น
2. สาเหตุทางด้านจิตใจ ท่ีสําคัญ คือ
2.1 การไม่สามารถปรับตัวต่อการสูญเสีย เหตุการณ์ที่ทําให้เกิดความผิดหวัง เสียใจ น้อยใจหรือมี
ความเครียดในเรื่องต่างๆ ทําให้เกิดเป็นความทุกข์ใจ ไม่สบายใจ ได้แก่ การสูญเสียบุคคลอันเป็นที่รัก เช่น คู่ชีวิต ญาติพี่น้องหรือเพื่อนสนิท การสูญเสียหน้าที่การงาน บทบาทในครอบครัว การย้ายที่อยู่เจ็บป่วยทาง กายที่ทําให้เกิดความทุกข์ทรมาน เจ็บปวดหรือเป็นโรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายจํานวนมาก เช่น โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคไต โรคข้อโรคมะเร็ง เป็นต้น ทําให้มีปัญหาทางเศรษฐกิจ
2.2 ปัญหาในครอบครัว ไม่ได้รับการยอมรับนับถือจากลูกหลาน ไร้คุณค่า ไร้ความหมาย ขาดความ ภาคภูมิใจในตนเอง ท้อแท้ มองตนเองในด้านลบ


3. สาเหตุทางด้านสังคม ได้แก่ การแยกตัวออกจากสังคม การปรับตัวไม่ได้ต่อสถานการณ์ท่ี เปล่ียนแปลงไปตามยุคสมัย การประสบความเครียดจากการดําเนินชีวิตประจําวันเป็นต้น อาการและอาการแสดง
1. ด้านอารมณ์
- รู้สึกผิดหวัง เศร้า ท้อถอย ร้องไห้อาจรู้สึก โกรธ เกลียด กลัว - ระแวงง่าย ขาดความกระตือรือรน้
2. ด้านความคิด
- รู้สึกไร้คุณค่าและความภาคภูมิใจในตนเองลดลง
- คิดหมกมุ่นในสิ่งท่ีเป็นปัญหา แต่ไม่สามารถตัดสินใจแก้ปัญหาได้ - สมาธิลดลง ขาดความมั่นใจในตนเอง
- หมดหวังในชีวิต ตําหนิตนเอง และกล่าวโทษผู้อ่ืน
- คิดเก่ียวกับความตาย อยากฆ่าตัวตาย
- มีอาการหลงผิด ประสาทหลอนได้
3. ด้านพฤติกรรมการแสดงออก
- ความสนใจในสิ่งต่างๆลดลง ทํากิจกรรมต่างๆลดลง แยกตัว ไม่สนใจส่ิงแวดล้อม - ละเลยการดูแลตนเอง
- เฉยเมย ทําช้า คิดช้า ตัดสินใจไม่ได้ กระสับกระส่าย ทําซ้ําๆ
4. ด้านร่างกาย
- นอนไม่หลับเบ่ืออาหารน้ําหนักลดเคล่ือนไหวช้าเป็นต้น
- ความอยากอาหารเปลี่ยนไป อาจละเลยเก่ียวกับการรับประทานยา
- บ่นเก่ียวกับความเจ็บป่วย เช่น ใจส่ัน กลืนลําบาก ปวดศีรษะ ปวดท้อง ปวดหลัง อ่อนเพลีย
เหน่ือยง่าย กลัวจะเป็นมะเร็ง ฯลฯ
ชนิดของภาวะซึมเศร้า
ความรุนแรงของภาวะซึมเศร้าของแต่ละคนอาจไม่เท่ากัน การพิจารณาชนิดและความรุนแรงของ ภาวะซึมเศร้านอกจากจะช่วยในการวางแผนการพยาบาลแล้ว ยังช่วยให้ผู้ป่วยได้เข้าใจภาวะซึมเศร้า และ สามารถดูแลตนเองได้ ชนิดของภาวะซึมเศร้า คือ
1. Grief การเศร้าโศกตามปกติ เป็นภาวะซึมเศร้าที่ไม่รุนแรง เกิดขึ้นเมื่อมีการสูญเสีย ผู้ป่วยเข้าใจ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นและรับรู้ว่าทุกสิ่งทุกอย่างมาถึงจุดสิ้นสุดแล้ว อาการเศร้าจะเหมาะสมกับสาเหตุหรือ สถานการณ์น้ันๆ เกิดในระยะเวลาส้ันและจะปรับตัวได้
207


2. Major depressive episode มักเรียกว่า “โรคซึมเศร้า” เป็นภาวะซึมเศร้าท่ีมีอารมณ์เศร้า ต่อเนื่องและเด่นชัด ความรู้สึกเพลิดเพลินกับสิ่งต่างๆที่อยู่รอบตัวลดลงอย่างมาก มีความคิดและพฤติกรรม ผิดปกติไปจากเดิม รู้สึกผิด รู้สึกไม่อยากมีชีวิตอยู่ ไม่มีสมาธิ การนอนหลับเปลี่ยนแปลง มีอาการต่อเน่ืองอย่าง น้อย 2 สัปดาห์
3. Persistent depressive disorder ภาวะซึมเศร้า ซ่ึงมีอารมณ์เศร้าต่อเน่ืองกันแทบทุกวัน เรื้อรังไม่ น้อยกว่า 2 ปี อารมณ์เศร้าและอาการทางพฤติกรรมจะไม่รุนแรงเท่า Major depressive episode อารมณ์ เศร้าท่ีเกิดข้ึนจะไม่หายไปเกินกว่า 2 เดือน
การคัดกรองภาวะซึมเศร้า
มีขั้นตอนดังน้ี (ณัฐปาณี แววทองคํา, 2553)
1. การคัดกรองในกลุ่มเสี่ยง โดยใช้แบบคัดกรอง 2 คําถาม (2Q) คือ
คําถามที่ 1 ใน 2 สัปดาห์ ท่ีผ่านมา รวมวันนี้ ท่านรู้สึกหดหู่ เศร้า หรือท้อแท้ส้ินหวัง หรือไม่ คําถามท่ี 2 ใน 2 สัปดาห์ ท่ีผ่านมา รวมวันนี้ ท่านรู้สึกเบื่อ ทําอะไรก็ไม่เพลิดเพลิน หรือไม่ การแปลผล
ถ้าตอบว่า “ไม่ม”ี ทั้ง 2 ข้อ ถือ ไม่เป็นโรคซึมเศร้า
ถ้าตอบว่า“ม”ี ข้อใดข้อหน่ึงหรือท้ัง2ข้อถือว่าเป็นผลบวก
2. ผู้ที่มีผลบวก ควรได้รับการประเมินด้วย 9 Q (ตารางที่ 9-1) ภายใน 2 สัปดาห์ และไม่เกิน 3 เดือน 3. ถ้ามีคะแนนตั้งแต่ 7 ขึ้นไป ควรได้รับการประเมินการฆ่าตัวตายด้วยแบบประเมินการฆ่าตัวตาย 8
คําถาม (8Q) (ตาราง 9-2)
ตาราง 8-1 แบบประเมินภาวะซึมเศร้าด้วย 9 คําถาม (9Q)
1. เบ่ือ ไม่สนใจอย่างทําอะไร
2. ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้
3. หลับยาก หรือหลับๆตื่นๆ หรือหลับมากไป
4. เหน่ือยง่าย หรือ ไม่ค่อยมีแรง
5. เบ่ืออาหาร หรือ กินมากเกินไป
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
208
ลําดับ
คําถามในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ท่านมี อาการเหล่านี้บ่อยแค่ไหน
ไม่มีเลย
เป็นบางวัน 1-7 วัน
เป็นบ่อย> 7 วัน
เป็นทุกวัน
6.
รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตนเองล้มเหลว หรือทําให้ตนเองและครอบครัวผิดหวัง
0
1
2
3


209
ลําดับ
คําถามในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ท่านมี อาการเหล่านี้บ่อยแค่ไหน
ไม่มีเลย
เป็นบางวัน 1-7 วัน
เป็นบ่อย> 7 วัน
เป็นทุกวัน
7.
สมาธิไม่ดีเวลาทําอะไร เช่นดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุหรือ ทํางานที่ต้องให้ความตั้งใจ
0
1
2
3
8.
พูดช้าหรือทําอะไรช้าลงจนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรือ กระสับกระส่ายไม่สามารถอยู่นิ่งได้เหมือนที่เคยเป็น
0
1
2
3
9.
คิดทําร้ายตัวเอง หรือคิดว่าตายไปก็คงจะดี 0 1 2
การแปลผลการประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 9 คําถาม (9Q)
3
คะแนนรวม 7 – 12 คะแนน 13 – 18 คะแนน
เป็นโรคซึมเศร้า ระดับน้อย เป็นโรคซึมเศร้า ระดับปานกลาง เป็นโรคซึมเศร้า ระดับรุนแรง
> 19 คะแนน
ตาราง 9-2 แบบประเมินการฆ่าตัวตายด้วย8 คําถาม (8Q)
ลําดับ
คําถาม
ไม่ใช่
0 0
ได้ 0 0
0 0 0
ใช่
1 2
ไม่ได้ 8 8
4 10 4
1. ในเดือนท่ีผ่านมารวมทั้งวันนี้ คิดอยากตายหรือคิดว่าตายไปจะดีกว่า
2. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันน้ี อยากทําร้ายตัวเองหรือทําให้ตัวเองบาดเจ็บ
3.
- ท่านสามารถควบคุมความอยากฆ่าตัวตายท่ีท่านคิดอยู่นั้นได้หรือไม่
- บอกไม่ได้ว่าคงจะไม่ทําตามความคิดน้ัน ในขณะน้ี 4. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันน้ี มีแผนการที่จะฆ่าตัวตาย
6. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันน้ี ได้ทําให้ตนเองบาดเจ็บแต่ไม่ตั้งใจท่ีทําให้เสียชีวิต
7. ต้ังแต่เดือนก่อนจนถึงวันน้ี ได้พยายามฆ่าตัวตาย โดยคาดหวัง/ต้ังใจที่จะให้ตาย
8. ตลอดชีวิตท่ีผ่านมาท่านเคยพยายามฆ่าตัวตาย
การแปลผลการประเมินการฆ่าตัวตายด้วย 8 คําถาม (8Q)
ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันนี้ คิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย (ถ้าตอบว่าคิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตายให้ถาม ต่อ....)
0
6
5.
ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันนี้ ได้เตรียมการที่จะทําร้ายตัวเองหรือเตรียมการจะฆ่าตัวตาย โดยตั้งใจ ว่าจะให้ตายจริงๆ
0
9
คะแนนรวม 1-8 คะแนน 9-16 คะแนน
≥17 คะแนน
แนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายในปัจจุบันน้อย แนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายในปัจจุบันปานกลาง แนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายในปัจจุบันระดับรุนแรง


การวินิจฉัย
การวินิจฉัยภาวะซึมเศร้าอาศัยเกณฑ์ ดังน้ี (สุวรรณา อรุณพงค์ไพศาล, 2553)
เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้าตาม DSM-IV ของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน
A. พบว่ามีอาการเหล่านี้จํานวน 5 ข้อหรือมากกว่า และเป็นมานานมากกว่าสองสัปดาห์
1. อารมณ์เศร้าเป็นตลอดทั้งวันหรือเกือบทุกวัน
2. ความสนใจสิ่งต่างๆลดลงมากหรือไม่อยากพูดคุยกับใครไม่อยากทําอะไรเกือบทุกวัน 3. ไม่รู้สึกสนุกสนานเพลิดเพลินในสิ่งท่ีเคยเพลิดเพลินเป็นเกือบทุกวัน
4. น้ําหนักลดงอย่างมากโดยท่ีไม่ได้ตั้งใจอดอาหารหรือน้ําหนักเพ่ิมอย่างมากเพราะกินจุ 5. นอนไม่หลับหรือนอนมากเกือบทุกวัน
6. การเคล่ือนไหวและความคิดเชื่องช้าหรือกระวนกระวายอยู่ไม่สุข
7. อ่อนเพลียเหนื่อยล้าไม่มีเร่ียวแรงเป็นเกือบทุกวัน
8. รู้สึกไร้ค่าหรือรู้สึกผิดมากกว่าปกติเป็นเกือบทุกวัน
9. สมาธิไม่ดีคิดไม่ออกหรือตัดสินใจลําบากเป็นเกือบทุกวัน
10. คิดอยากตาย หรือพยายามฆ่าตัวตาย
B. อาการไม่เข้ากับเกณฑ์ mixed episode
C. มีผลกระทบต่อหน้าที่การงานและสังคมอย่างมีนัยสําคัญ
D. อาการไม่ได้เกิดจากการใช้สารเสพติดหรือโรคทางกาย
E. อาการไม่ได้เป็นผลจากความโศกเศร้าเพราะสูญเสียคนรัก เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้าตาม ICD-10 ขององค์การอนามัยโลก
G1. A. มีกลุ่มอาการซึมเศร้าเป็นตลอดท้ังวันหรือเกือบทุกวันอย่างต่อเน่ือง เป็นเวลา2 สัปดาห์
B. อาการหลักท่ีต้องมีอย่างน้อย2ข้อคือ
1. อารมณ์เศร้าเป็นตลอดท้ังวันหรือเกือบทุกวัน
2. ความสนใจสิ่งต่างๆ ลดลงมาก หรือไม่อยากพูดคุยกับใคร ไม่อยากทําอะไร หรือไม่รู้สึก
สนุกสนานเพลิดเพลินในสิ่งท่ีเคยเพลิดเพลิน เป็นเกือบทุกวัน
3. อ่อนเพลียง่ายเหน่ือยล้าไม่มีเรี่ยวแรงเป็นเกือบทุกวัน C. อาการรองที่ต้องมีอย่างน้อย4ข้อคือ
1. ขาดความเชื่อม่ันความภาคภูมิใจในตนเองหายไป
2. ชอบตําหนิตนเองหรือรู้สึกผิดมากกว่าปกติ
3. คิดอยากตายซ้ําๆหรือพยายามฆ่าตัวตาย
210


4. สมาธิไม่ดีคิดไม่ออกหรือตัดสินใจลําบาก
5. การเคลื่อนไหวและความคิดเชื่องช้าหรือกระวนกระวายอยู่ไม่สุข
6. นอนไม่หลับหรือนอนมาก
7. น้ําหนักลดงอย่างมากโดยท่ีไม่ได้ต้ังใจอดอาหารหรือน้ําหนักเพิ่มอย่างมากเพราะกินจุ โรคซึมเศร้าเล็กน้อย (mild) มีอาการหลัก 2 ข้อและอาการรอง 4 ข้อ โรคซึมเศร้าปานกลาง (moderate) มีอาการหลัก 2 ข้อและอาการรอง6 ข้อ โรคซึมเศร้ารุนแรง (severe) มีอาการหลักและอาการรองทุกข้อ
G2. ไม่เคยมีอาการ hypomania หรือmania ตลอดช่วงชีวิตท่ีผ่านมา
G3. อาการไม่ได้เกิดจากการใช้สารเสพติดหรือโรคทางกาย
สําหรับผู้สูงอายุ การวินิจฉัยภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุพบได้น้อย เพราะผู้สูงอายุมักมีปัญหาทางกาย
และสนใจความไม่สุขสบายทางกายมากว่าทางใจ มีการใช้ยาหลายตัวประจํามีการเปล่ียนแปลงเหตุการณ์หลาย อย่างในชีวิต จึงเข้าใจผิดว่าเป็นธรรมดาตามสภาพคนสูงอายุ สังคมไม่ยอมรับคิดว่าเป็นเร่ืองน่าอาย ซักประวัติ ปัญหาสุขภาพจิตในอดีตไม่ได้ ประกอบกับอาการและอาการแสดงไม่เป็นไปตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรคตาม DSM-IV/ICD-10 นอกจากนั้นยังแยกยากจากอาการสมองเส่ือม เพราะผู้ป่วยจะหลงลืมง่าย
การรักษา
1. การใช้ยาทางจิต เช่น ยาต้านเศร้า
2. การบําบัดทางจิต เช่น การให้คําปรึกษา การจัดกลุ่มกิจกรรมบําบัด
3. การทําช็อคด้วยไฟฟ้า (ECT)
4. การจัดส่ิงแวดล้อมให้เหมาะสมกับผู้ป่วย เพื่อส่งเสริมการรับรู้
5. การดูแลสุขภาพร่างกายท่ัวไปให้ได้รับความสุขสบายและปลอดภัย
การพยาบาล
จุดมุ่งหมายท่ีสําคัญในการพยาบาล คือ 1) ให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบายและปลอดภัย 2) ช่วยให้ผู้ป่วย
ผ่านพ้นภาวะซึมเศร้าโดยเร็ว 3) ช่วยให้ผู้ป่วยได้รับปัจจัยพื้นฐานการดํารงชีวิต การพยาบาลเพื่อให้บรรลุ วัตถุประสงค์ดังกล่าวควรปฏิบัติ ดังน้ี
1. การดูแลให้ได้รับความสุขสบายและปลอดภัย ผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้ามักขาดความสนใจในการทํา กิจวัตรประจําวันตามปกติ ทําให้เสี่ยงต่อการเกิดปัญหาสุขภาพซ้ําซ้อนได้ นอกจากนั้น ยังเสี่ยงต่อการทําร้าย ตนเองและฆ่าตัวตายดังนั้นพยาบาลจึงควรสังเกตพฤติกรรมอย่างใกล้ชิดหากมีปัจจัยเส่ียงหรือคําพูดท่บี่งชี้ เป็นนัย ควรให้เพิ่มความระมัดระวังและให้ความเอาใจใส่มากข้ึน การพยาบาลท่ีเหมาะสม คือ
1.1 จัดส่ิงแวดล้อมให้สงบ สบาย มีบรรยากาศแจ่มใส
211


1.2 ผู้ดูแลควรเข้าใจธรรมชาติผู้ป่วย มีความเห็นอกเห็นใจ ยินดีให้ความช่วยเหลือ
1.3 ผู้ท่ีเส่ียงต่อการฆ่าตัวตาย ควรอยู่เป็นเพื่อน คอยพูดคุยให้เพลิดเพลิน ไม่เหงา
1.4 ขจัดสิ่งของที่อาจเป็นอันตรายออกให้หมด ได้แก่ อาวุธ ของมีคม สิ่งของที่เป็นอันตราย เช่น
แก้ว เชือก เข็มขัด ตลอดจน หน้าต่าง ประตู ทางเข้าออกควรใส่กุญแจ
1.5 ลดปัจจัยเสี่ยงของภาวะซึมเศร้า ควบคุมโรค ดูแลให้ได้รับการรักษาตามแผนการรักษาอย่าง
เคร่งครัด เพื่อให้ผู้ป่วยลดอาการซึมเศร้าโดยเร็ว
1.6 ทําสัญญากับผู้ป่วยว่าจะไม่ทําร้ายตนเองหรือฆ่าตัวตาย ซ่ึงเป็นส่ิงท่ีมีประโยชน์ ทําให้เกิดความ
ผูกพัน และเกิดความไว้วางใจซึ่งกันและกัน
2. การช่วยเหลือให้ผ่านพ้นภาวะซึมเศร้าโดยเร็ว ควรให้การพยาบาล ดังนี้
2.1 ส่งเสริมความมีคุณค่าและความภาคภูมิใจของผู้ป่วย โดยให้ตระหนักในคุณค่าของตนเองที่มี ต่อบุตรหลาน และบุคคลอื่น ชื่นชมและภาคภูมิใจในตนเองอย่ามองตนเองว่าไร้ค่า หรือรู้สึกท้อแท้สร้าง ความรู้สึกที่ดีต่อตนเอง ด้วยการต้ังม่ันอยู่ในความดี ด้วยการมีความคิดดีพูดดี และทําดี จะช่วยให้จิตใจแจ่มใส ไม่ขุ่นมัว อารมณ์ดี
2.2 กระตุ้นให้ผู้ป่วยทบทวนอาการเศร้าของตนเอง ระบายความรู้สึก จะช่วยคลายความอึกอัด ความกระวนกระวาย ทําให้อาการซึมเศร้าลดลงได้
2.3 รับฟังความคิดเห็นและยอมรับการแสดงออกของผู้ป่วย โดยไม่คัดค้าน รับฟังด้วยความสงบ ให้ความสนใจในสิ่งที่พูด และพยายามทําความเข้าใจสถานการณ์ที่เกิดขึ้น
2.4 ให้ข้อมูลหรือความรู้เกี่ยวกับภาวะซึมเศร้าว่า ภาวะซึมเศร้าเกิดได้กับทุกเพศ ทุกวัย ทุกเชื้อ ชาติ ทุกศาสนา และเกิดขึ้นได้ตลอดเวลา เป็นภาวะที่พบบ่อย ภาวะซึมเศร้าเป็นการป่วยทางจิตใจ ที่ต้องการ การรักษาจากจิตแพทย์ ถ้าอาการเกิดขึ้นควรรีบมารับการตรวจรักษากับจิตแพทย์ทันที เพราะสามารถรักษาให้ ดีขึ้นและหายได้
2.5 ดูแลสนับสนุนให้มีส่วนร่วมในกิจกรรมของครอบครัวและสังคม ให้กําลังใจ มองในทางบวก ใช้ เวลาทํากิจกรรมร่วมกับครอบครัวอย่างสม่ําเสมอ เช่น ทําอาหารให้บุตรหลานรับประทาน ไปเท่ียวพักผ่อนใน วันหยุด ไปทําบุญที่วัด ดูโทรทัศน์ หรือออกกําลังกายร่วมกันเป็นต้น สร้างคุณค่าเพิ่มให้กับตนเองด้วยการอุทิศ ตัวให้เป็นประโยชน์กับสังคม ด้วยการทําบุญการบริจาคทรัพย์ให้เป็นประโยชน์กับผู้อ่ืน การช่วยเหลือบุคคลอื่น ด้วยการให้คําแนะนําให้คําอวยพร ให้กําลังใจ หรือแสดงความเอื้ออาทรต่อบุคคลอื่นจะช่วยให้รู้สึกสดชื่นมี ชีวิตชีวา
2.6 แนะนําให้ผู้ป่วยและญาติทราบความสําคัญของการรับประทานยาต้านเศร้า เพื่อรักษาและ ป้องกันอาการซึมเศร้า ต้องรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง อาการจะดีขึ้นเมื่อรับประทานยาประมาณ 2-3
212


สัปดาห์ ควรสังเกตอาการข้างเคียงของยาคือ ท้องผูก อ่อนเพลีย ปากแห้ง ตาพร่ามัว ง่วงนอน ถ่ายปัสสาวะ ลําบาก หากมีอาการมาก ควรรายงานให้แพทย์ทราบ
3. การได้รับปัจจัยพ้ืนฐานการดํารงชีวิต
3.1 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารและน้ําเพียงพอ รับประทานอาหารท่ีเหมาะสมกับวัยให้ครบ 3 ม้ือใน
ปริมาณที่เหมาะสมอย่างหลากหลาย โดยเฉพาะการบริโภคอาหารสดและสะอาด การรับประทานอาหารผัก และผลไม้สด รับประทานโปรตีนจากเนื้อปลา จะทําให้สุขภาพร่างกายสดชื่น จะช่วยลดอาการอ่อนเพลียและ ไม่มีแรง ทําให้เกิดภาวะซึมเศร้าลดลง
3.2 ช่ังน้ําหนักตัว เพ่ือสังเกตอาการบวม และติดตามภาวะโภชนาการ
3.3 ออกกําลังกายทุกวันเป็นประจํา โดยใช้วิธีท่ีง่ายๆ เหมาะสมกับภาวะสุขภาพ เช่น การเดินเล่น ในที่ท่ีมีอากาศบริสุทธ์ิตอนเช้าหรือตอนเย็น ฝึกออกกําลังกายแบบชี่กง ไท้เก๊ก รํากระบอง หรือว่ายน้ํา จะช่วย ให้ระบบต่างๆ ในร่างกาย ทั้งระบบประสาทกล้ามเน้ือ และจิตใจทํางานประสานกันได้ดี
3.4 ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนนอนหลับอย่างเพียงพอ หรือบางครั้งต้องให้ยานอนหลับ ตาม แผนการรักษาของแพทย์
3.5 ช่วยเหลือ/ดูแลด้านสุขอนามัย ร่างกายสะอาดจะทําให้จิตใจสดชื่น บรรเทาความไม่สุขสบาย ต่างๆ รวมทั้ง ผลข้างเคียงจากยารักษาโรค
3.6 จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมเพื่อส่งเสริมการรับรู้ โดยจัดให้มีแสงสว่างเพียงพอ มีแว่นตา มี เครื่องช่วยฟัง มีต้นไม้และสัตว์เลี้ยง เพ่ือให้เพลิดเพลิน เกิดความรู้สึกรักและผูกพัน
3.7 ส่งเสริมการทํากิจกรรมทางด้านจิตวิญญาณ เช่น การสวดมนต์หรือกิจกรรมทางศาสนา ศึกษา ธรรมะจากหนังสือ หรือสนทนาธรรมกับผู้รู้ จะช่วยให้จิตใจให้สงบ เข้าใจธรรมชาติ หรือความเป็นจริงของชีวิต ไม่ฟุ้งซ่าน ปล่อยวางปัญหาต่างๆ
สรุป
ภาวะซึมเศร้าถือเป็นอาการป่วยทางจิตใจชนิดหนึ่ง ซึ่งสามารถหลีกเลี่ยงหรือป้องกันมิให้เกิดขึ้นได้ โดยการเตรียมความพร้อมทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ เพื่อให้สามารถยอมรับการเปลี่ยนแปลงหรือการ สูญเสียที่จะเกิดขึ้นในชีวิต อย่างไรก็ตาม เมื่อเกิดภาวะซึมเศร้าขึ้น ควรรีบมาพบจิตแพทย์ทันทีที่สังเกตพบ ความผิดปกติ เพราะสามารถรักษาให้ดีขึ้นหรือหายได้ หากละเลยหรือปล่อยทิ้งไว้จะทําให้อาการซึมเศร้า รุนแรงข้ึน อาจนําไปสู่การฆ่าตัวตายได้
213


การเปรียบเทียบภาวะสับสนเฉียบพลัน ภาวะสมองเส่ือม และภาวะซึมเศร้า
เนื่องจากภาวะสับสนเฉียบพลัน ภาวะสมองเสื่อม ภาวะซึมเศร้า เป็นความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับการ รับรู้ ซึ่งมีลักษณะอาการหลายอย่างที่คล้ายคลึงและแตกต่างกัน ดังนั้น จึงสามารถเปรียบเทียบได้โดยอาศัย ความแตกต่างตามตาราง 9-3 ดังน้ี
ตาราง 9-3 การเปรียบเทียบภาวะสับสนเฉียบพลัน ภาวะสมองเส่ือม และภาวะซึมเศร้า
214
ลักษณะ Characteristic
ภาวะสับสนเฉียบพลัน Delirium
ภาวะสมองเส่ือม Dementia
ภาวะซึมเศร้า Depression
คําจํากัดความ (definition)
ภาวะสับสนเฉยีบพลันเป็นกลุ่ม อาการที่เกิดจากความผดิปกติ ของหน้าที่สมอง ทําให้มีอาการ สําคัญ คือ ความรู้สึกตัวลดลง มีการรับรู้ต่อสิ่งแวดล้อมลดลง มีสมาธิและความสนใจลดลง
ภาวะสมองเสื่อม เป็นกลุ่ม อาการที่เกิดจากความผดิปกติ ในการทํางานของสมองในส่วน ของเปลือกสมอง ทําให้มี ปัญหาด้านความจํา การรับรู้ ความคิด การตัดสินใจ อารมณ์ และบุคลิกภาพผิดไป
ภาวะซึมเศร้าเป็นการ เจ็บป่วยทางจิตใจชนิดหนึ่ง ซึ่งจะทําให้รู้สึกไม่มคีวามสุข ซึมเศรา้จิตใจหม่นหมอง หมดความกระตือรือร้น
ระยะเวลาเริ่มมีอาการ (onset)
เกิดขึ้นฉับพลันทันที (sudden)
ค่อยเป็นค่อยไปปีหรือเดือน (insidious) ประปรายเป็นครั้ง คราว
เกิดขึ้นฉับพลันในเวลา 2 สัปดาห์
ระยะเวลาของความ ผิดปกติ (duration)
เป็นชั่วโมงวันสัปดาห์เดือน
เป็นเดือนๆขึ้นไปเป็นปี
เกิดขึ้นตลอดเวลาทั้งวัน ติดต่อกัน 2 สัปดาห์ขึ้นไป
อาการในแต่ละวัน (time of day)
อาการขึ้นลง เป็นมากเวลา กลางคืน อาการเปลี่ยนแปลง ในเวลาสั้นๆ
คงท,ี่ไม่เปลยี่นแปลงอาการ เปลี่ยนแปลงช้าๆ
กลางคืนนอนไม่หลับ อาการแย่ลงในตอนเช้า ไม่ สนใจในสิ่งต่างๆ นอนตดิ เตียงตอนกลางวัน
การรับรู้ (cognitive)
ความรสู้ ึกตัวลดลงรับรู้ต่อ สิ่งแวดล้อมลดลง สมาธิและ ความสนใจลดลง
ความจํา การรับรู้ ความคิด และการตัดสินใจเลวลง จํา สถานที่บุคคลไมไ่ ด้ สญู เสีย ความคิดเชิงนามธรรม อารมณ์ และบุคลิกภาพผิดไป
เสียเฉพาะความจํา ความ สนใจ และสมาธิ


215
ลักษณะ Characteristic
ภาวะสับสนเฉียบพลัน Delirium
ภาวะสมองเส่ือม Dementia
ภาวะซึมเศร้า Depression
กิจกรรม (activity)
เพิ่มขึ้นหรือลดลง อาจเป็น แบบขึ้นลง (fluctuate) เป็น ช่วงๆในแต่วัน
ไม่เปลี่ยนแปลงจากพฤติกรรม ปกติ
ไม่สนใจในสิ่งต่างๆ ที่เคย สนใจหงุดหงิด กระวน กระวายนั่งไมต่ิด
คําพูดและภาษา (speech/language)
พูดเลอะเลือน (slurred ) หรือ พูดเร็ว (rapid) พูดมาก พูด วกวน (manic)
พูดไปเรื่อยๆ โดยไม่มีเนื้อหา พูดไม่ปะติดปะต่อกัน (incoherent) คิดคําที่จะพูด ไม่ออก
ลักษณะการพูดปกติ แต่จะตอบคําถามช้า
อารมณ์
(mood and affect)
อารมณเ์ปลยี่นแปลงไปมา อย่างรวดเร็ว หวาดกลัว โกรธ ร้องไห้ ขี้สงสัย
ซึมเศรา้ในระยะแรก อาการคล้ายภาวะซึมเศร้า ไร้ อารมณ์ ไมส่ นใจสิ่งแวดล้อม
มีอารมณ์เศร้าอย่างมาก วิตกกังวล หงุดหงิด พลุ่ง พล่าน
หลงผิดและประสาท หลอน (delusion/ hallucination)
ประสาทหลอน ทางตา ทางหู และสมัผสัวุ่นวายตกใจ
หลงผิด ประสาทหลอน ในบาง คนหวาดระแวง
หลงผิดคดิว่าตนเองไร้ค่า และเป็นภาระแก่ผู้อื่น
เครื่องมือประเมิน (screening tools)
เครื่องมือประเมินภาวะสบัสน (NEECHAM) หรือเครื่องมือ ประเมินภาวะซมึสับสน เฉียบพลัน (Confusion Assessment Method: CAM)
เครื่องมือประเมิน Mini- Mental State Examination-Thai version (MMSE-Thai) หรือclock drawing test หรือ Mini-Cog Dementia screen เป็นต้น
เครื่องมือประเมินภาวะ ซึมเศรา้ในผู้สูงอายุ (Geriatric Depression Scale : GDS หรือเครื่องมือ ของ Beck ฉบับย่อ)
ที่มา: ดัดแปลงมาจาก Recognizing Delirium, Depression and Dementia (3D’s). Retrieved December 25, 2009, from http://rgp.toronto.on.ca/torotobestpractice/ThreeDComparison.pdf
ปัญหาการไม่เคล่ือนไหว (Immobility)
ปัญหาการไม่เคลื่อนไหว (Immobility) มักเกิดเนื่องจากผู้ป่วยมีปัญหาความเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ร่วมกับสภาวะของร่างกายที่เส่ือมสภาพตามวัย นอกจากน้ันอาจมีผลมาจากข้อจํากัดทางสังคม เช่น การขนส่ง การเดินทาง และสถาปัตยกรรมของอาคารที่อยู่อาศัย ที่ไม่เอื้ออํานวยต่อการเคลื่อนไหวในลักษณะต่าง ๆ มีผล ทําให้ร่างกายเคลื่อนไหวน้อยลงหรือไม่เคลื่อนไหว การอยู่ในสภาพนี้นานๆ ส่งเสริมให้เกิดความเสื่อมของ ร่างกายและความผิดปกติในหลายระบบ ได้แก่ ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงและลีบ ภาวะกระดูกบาง ข้อติด ข้อ


เสื่อม การไหลเวียนเลือดลดลง ความดันโลหิตลดต่ําลง เกิดอาการเวียนศีรษะ คลื่นไส้ เป็นลมได้ง่าย หลอด เลือดดําอุดตัน แผลกดทับ เป็นต้น
การป้องกัน
การป้องกันที่ดีที่สุด คือ การให้ร่างกายเคลื่อนไหวหรือออกกําลังกายเร็วที่สุด (early mobilization) โดยให้ผู้ป่วยได้ออกกําลังกายหรือออกแรงด้วยตนเอง (active exercise) หากไม่สามารถทําได้ด้วยตนเอง ต้อง มีการช่วยให้ได้ออกกําลังกายหรือเคล่ือนไหว (passive exercise) เป็นการป้องกันผลเสียต่างๆ ที่จะเกิดตามมา การเคลื่อนไหวหรือการออกกําลังกายควรทําอย่างสม่ําเสมอ มีความหนักและความนานพอเหมาะท่ีจะมีผลต่อ การเปลี่ยนแปลงของอวัยวะเกือบทุกระบบไปในทางท่ีดีขึ้น ดังน้ี
1. ระบบการเคลื่อนไหว
กระดูก: จะมีความหนาและแข็งข้ึน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริเวณท่ีมีกล้ามเนื้อเกาะ
ข้อต่อ: เอ็นของข้อต่อมีความเหนียวและหนาขึ้น ทําให้ข้อต่อมีความแข็งแรง สามารถเคลื่อนไหว ได้เต็มวงการเคลื่อนไหวอย่างมีประสิทธิภาพ เยื่อบุข้อสร้างน้ําหล่อเลี้ยงในปริมาณพอเหมาะ ทําให้การ เคล่ือนไหวคล่องตัว และไม่ทําให้บริเวณหัวกระดูกเกิดการเสียดสีกันจนเกิดอันตราย
กล้ามเนื้อ: เอ็นของกล้ามเนื้อมีความแข็งแรงขึ้นและยืดหยุ่นได้มาก ทําให้สามารถลดแรงที่มา กระทําต่อกล้ามเนื้อโดยทันทีทันใดได้ เป็นการลดอันตรายที่จะเกิดแก่กล้ามเนื้อและเอ็นกล้ามเนื้อ การออก กําลังกายมีผลทําให้ความตึงตัวของกล้ามเนื้ออยู่ในสภาวะพอเหมาะ ทําให้ข้อและกระดูกต่างๆ วางอยู่ในท่าท่ี เหมาะสม เป็นการป้องกันความผิดปกติได้
2. ระบบการหายใจการออกกําลังกายทําให้ระบบการหายใจดีขึ้นโดยกล้ามเนื้อในการหายใจคือ กล้ามเนื้อระหว่างช่องซี่โครงและกล้ามเนื้อกระบังลมแข็งแรงขึ้น ปอดมีขนาดใหญ่ขึ้น มีเลือดไปเลี้ยงมากขึ้น และมีความสามารถในการแลกเปลี่ยนแก๊สดีขึ้น อัตราการหายใจขณะพักจะลดต่ําลง เป็นการประหยัดพลังงาน ที่ใช้ในการหายใจ
3. ระบบการไหลเวียนเลือดการออกกําลังกายทําให้มีการเปล่ียนแปลงคือ
หัวใจ: การออกกําลังกายที่ใช้ความอดทนเป็นเวลานาน ช่วยให้หัวใจมีความจุมากขึ้น กล้ามเน้ือ
หัวใจมีความแข็งแรงขึ้น สามารถสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจแต่ละครั้งมากขึ้น การกระจายของหลอดเลือดฝอย มากขึ้น กล้ามเนื้อหัวใจได้รับเลือดมาเลี้ยงอย่างเพียงพอ ไม่เกิดการขาดเลือดได้ง่าย ในขณะพักอัตราการเต้น ของหัวใจช้าลง เป็นการประหยัดพลังงานของหัวใจ และในขณะออกกําลังกายอัตราการเต้นของหัวใจจะ เพมิ่ขึ้นน้อยกว่าเดิมทําให้สามารถเพิ่มความหนักของการออกกําลังกายได้มากกว่าเดิม
หลอดเลือด: มีการกระจายของหลอดเลือดฝอยในกล้ามเนื้อและอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการออก กําลังกายมากข้ึน หลอดเลือดมีความยืดหยุ่นดีขึ้น ความดันโลหิตลดต่ําลง
216


เลือด: ปริมาตรการไหลเวียนเลือดเร็วขึ้น ระดับฮีโมโกลบินเพิ่มขึ้น ทําให้สารเคมีบางตัวในเลือด เช่น ไขมันลดต่ําลง
4. ระบบประสาทระบบประสาททํางานดีขึ้นโดยเฉพาะการสั่งงานกล้ามเนื้อจะทํางานได้ดีขึ้นทํา ให้กล้ามเน้ือกลุ่มต่างๆ ประสานงานกันได้ดี การเคลื่อนไหวเป็นไปอย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ นอกจากน้ี ยังทําให้อวัยวะต่างๆ ที่ควบคุมด้วยระบบประสาทอัตโนมัติทํางานได้ดีขึ้น เช่น ระบบการไหลเวียนเลือด การ หลั่งเหง่ือ การย่อยอาหาร และการขับถ่าย เป็นต้น
5. จิตใจการออกกําลังกายมีผลโดยตรงต่อจิตใจช่วยลดความเครียดบรรเทาหรือลดความเศร้าทํา ให้อารมณ์และจิตใจดีข้ึน ลดความกระวนกระวายใจ ทําให้เป็นตัวของตัวเอง และสามารถดูแลตนเองได้ ความ สนใจ ความเอาใจใส่ และความจําดีขึ้น ความเจ็บป่วยน้อยลง ลดอุบัติการณ์ของการเกิดโรคทางกายจากความ ผิดปกติของจิตใจ (psychosomatic disorders) เพิ่มความมั่นใจในตนเอง และความพึงพอใจในตนเอง ทําให้ ความกดดันด้านอารมณ์ลดลง
หลักการออกกําลังกาย
1. ผู้ป่วยที่ไม่เคยออกกําลังกาย ควรเริ่มทําจากน้อยไปมาก เริ่มจากการเดินช้าๆก่อน แล้วค่อย ปรับเปลี่ยนเป็นการออกกําลังกายแบบอื่นตามความสามารถของผู้ป่วยแต่ละบุคคล ถ้ามีโรคประจําตัวหรือ รับประทานยาบางอย่างเป็นประจํา เช่น ยาลดระดับน้ําตาลในเลือด ควรเพิ่มความระมัดระวังมากขึ้น เพราะ อาจทําให้ผู้ป่วยเป็นลมจากระดับน้ําตาลในเลือดต่ําขณะออกกําลังกายได้
2. ช่วงเวลาท่ีเหมาะสมในการออกกําลังกาย คือ ตอนเช้า และควรออกกําลังกายในสถานท่ีที่มีอากาศ บริสุทธิ์ ปลอดโปร่ง
3. ระยะเวลาในการออกกําลังกายควรอยู่ในช่วง 30-60 นาที แต่สามารถปรับเปลี่ยนได้ตามความ เหมาะสมกับโรคประจําตัว หากไม่สามารถออกกําลังกายต่อเนื่องได้นานถึง 15-30 นาที สามารถออกกําลัง กายสลับพักรวมๆ กันในแต่ละคร้ังได้ ระยะเวลาในการออกกําลังกายแบ่งเป็น 3 ระยะ ดังน้ี
3.1 ช่วงอบอุ่นร่างกาย (warm up) ก่อนออกกําลังกาย ต้องมีการอุ่นเคร่ืองทุกครั้งประมาณ 5-10 นาที โดยเริ่มต้นจากการผ่อนคลายจิตใจ ทําใจให้สบาย มีสมาธิ หายใจเข้าช้าๆ ทางจมูก และหายใจออกทาง ปากช้าๆ การยืดกล้ามเน้ือ เพื่อเตรียมความพร้อมของร่างกาย จะช่วยลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของ กล้ามเนื้อ เอ็น ข้อ กระดูก
3.2 ช่วงออกกําลังกายไม่ต่ํากว่า 12 นาที เพราะถ้าทําน้อยกว่าน้ี ประโยชน์ท่ีได้จะไม่ชัดเจน
3.3 ช่วงผ่อนคลาย (cool down) ประมาณ 5-10 นาที เป็นช่วงเวลาที่สําคัญมาก เพราะเป็น ช่วงเวลาที่ระบบต่างๆ ในร่างกาย โดยเฉพาะระบบไหลเวียนปรับตัวคืนสู่สภาวะปกติ ห้ามหยุดออกกําลังกาย ทันที เพราะอาจเกิดภาวะหัวใจวายได้ง่าย
217


4. ความหนักของการออกกําลังกาย การออกกําลังกายต้องไม่รุนแรง ต้องเหมาะสมกับสุขภาพ ร่างกาย ถือหลักความพอดี ไม่ออกกําลังกายจนเหนื่อยหอบหายใจไม่ทัน ในรายท่ีไม่ค่อยแข็งแรง อาจหยุดพัก หรือลดความเร็วลง เม่ือรู้สึกหายเหน่ือยแล้วจึงเริ่มต้นใหม่ โดยท่ัวไปการออกกําลังกายที่เหมาะสมควรเป็นร้อย ละ 60 ของอัตราการเต้นหัวใจสูงสุดของอายุนั้นๆ โดยวัดอัตราการเต้นของหัวใจขณะออกกําลังกาย คือ
อัตราการเต้นหัวใจสูงสุดของอายุนั้นๆ เท่ากับ 220-อายุ คร้ังต่อนาที
ถ้า อายุ 70 ปี อัตราการเต้นหัวใจสูงสุด เท่ากับ 220-70 เท่ากับ 150 คร้ังต่อนาที อัตราการเต้นของหัวใจที่เหมาะสมขณะออกกําลังกาย คือ ร้อยละ 60 ของอัตราการเต้นหัวใจสูงสุด
ซึ่งเท่ากับ 60 หารด้วย 100 คูณด้วย 150 เท่ากับ 90 ครั้งต่อนาที (60÷100×150 = 90)
5. ความบ่อยหรือความถี่ในการออกกําลังกาย ในช่วงต้นของการออกกําลังกาย ควรปฏิบัติอย่างนอ้ ย สัปดาห์ละ 2-3 คร้ัง ทําวันเว้นวันให้กล้ามเนื้อมีโอกาสพัก จากน้ันเม่ือร่างกายเริ่มคุ้นเคยกับการออกกําลังกาย
แล้ว ให้เพ่ิมเป็น 4-5 คร้ังต่อสัปดาห์
6. ควรหยุดออกกําลังกายเมื่อมีอาการผิดปกติ เช่น อาการเจ็บหน้าอกเหงื่อออกมากผิดปกติเวียน
ศีรษะคลื่นไส้ อาเจียนหอบเหน่ือย หายใจลําบาก ฯลฯ 7. ภาวะท่ีควรหลีกเล่ียงการออกกําลังกาย
7.1 โรคประจําตัว ได้แก่ อาการเจ็บแน่นหน้าอกที่ยังควบคุมอาการไม่ได้ ลิ้นหัวใจตีบปานกลางถึง รุนแรง หัวใจเต้นจังหวะไม่สม่ําเสมอ หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ (มากกว่า100 ครั้ง/นาที) ความผิดปกติของ คลื่นไฟฟ้าหัวใจบางอย่าง ภาวะหัวใจวาย การติดเชื้อหรืออักเสบของเยื่อบุหรือกล้ามเนื้อหัวใจ ภาวะลิ่มเลือด อุดตันในระยะแรก ภาวะหลอดเลือดดําอักเสบ ภาวะไข้ โรคข้อ หรือภาวะเจ็บป่วยอื่นๆ ระยะเฉียบพลัน อาการเวียนศีรษะ สภาวะแวดล้อมและภูมิอากาศไม่เหมาะสม สภาวะหลังรับประทานอาหารม้ือหลัก
7.2 systolic blood pressure ขณะพักมากกว่า 200 มิลลิเมตรปรอท diastolic blood pressure ขณะพักมากกว่า 100 มิลลิเมตรปรอท
7.3 มีความดันโลหิตสูงขณะออกกําลังกาย systolic blood pressure มากกว่า 250 มิลลิเมตร ปรอท diastolic blood pressure มากกว่า 120 มิลลิเมตรปรอท
8. วิธีออกกําลังกายที่เหมาะสมสําหรับผู้สูงอายุ คือ
การเดินเร็ว ควรเดินให้เร็วและเลือกใช้รองเท้าที่เหมาะสมเพื่อให้หัวใจมีการเต้นเพิ่มขึ้น และควร
แกว่งแขนเบาๆ ไปมา เพื่อบริหารกล้ามเน้ือส่วนอื่นๆ หากเดินเร็วมากไม่ได้ ต้องเพิ่มเวลาในการเดินให้นานข้ึน การวิ่ง ควรวิ่งช้าๆ เฉพาะผู้ป่วยที่มีข้อเท้าดี และเลือกใส่รองเท้าที่เหมาะสมกับการวิ่งถ้ารู้สึก
เหน่ือยมาก ควรหยุดหรือเปล่ียนเป็นเดิน เม่ือหายเหนื่อยแล้วจึงวิ่งต่อได้
218


โยคะ เป็นการออกกําลังกายท่ีผสมผสานไปกับการหายใจ ให้ออกซิเจนได้เข้าสู่ร่างกายดีข้ึน รวมท้ัง ช่วยให้ผู้ป่วยมีสมาธิและจิตใจ ท่ีปลอดโปร่งแจ่มใส
การรํามวยจีน เน้นการเ คลื่อนไหวอย่างช้าๆ ของร่างกายทุกส่วน เหมาะกับผู้สูงอายุทั่วไปที่ไม่มี ปัญหาเรื่องข้อเท้าช่วย ทําให้ผู้สูงอายุฝึกสมาธิด้วย
การรําไม้พลอง จะช่วยในการรักษาความสามารถการเคลื่อนไหวของข้อต่างๆ ในร่างกายควรระวัง ในผู้สูงอายุท่ีมีปัญหาเร่ืองกระดูกสันหลัง
การถีบจักรยาน ควรหลีกเล่ียงในผู้สูงอายุที่มีปัญหาข้อเข่า
การว่ายน้ําหรือออกกําลังกายในน้ํา เป็นการออกกําลังกายที่เหมาะสมสําหรับผู้สูงอายุที่มีปัญหา เกี่ยวกับข้อ
การเต้นแอโรบิค ควรเป็นการเต้นแอโรบิคแบบแรงกระแทกต่ํา เพื่อป้องกันอันตรายที่จะเกิด ขึ้นกับข้อ
การบริหารท่าต่างๆ หรือกีฬาประเภทต่างๆ ควรปรึกษาแพทย์ก่อนว่ากีฬาหรือท่าบริหารใด เหมาะสมกับผู้สูงอายุเพื่อให้ได้รับประโยชน์สูงสุด
สําหรับผู้ป่วยที่สุขภาพไม่แข็งแรง ควรออกกําลังกายที่มีความรุนแรงต่ําๆ เช่น การบริหารข้อต่างๆ การบริหารแขน ขา โดยไม่ต้องใช้น้ําหนัก
9. ควรออกกําลังกายอย่างช้าๆ โดยไม่มีการแข่งขัน และมีช่วงพักในการออกกําลังกายพอควร การ ออกกําลังกายเร็วๆ ไม่เหมาะสําหรับผู้ป่วย/ผู้สูงอายุ เพราะทําให้เหนื่อยง่ายเกินไป และเกิดอันตรายได้ง่าย จังหวะของการออกกําลังกาย ไม่ควรเปล่ียนแปลงอย่างกะทันหัน ถ้าต้องการออกกําลังกายเป็นหมู่หลายๆ คน ควรอยู่ในวัยเดียวกัน เพราะการออกกําลังกายร่วมกับผู้ที่มีวัยอ่อนกว่า อาจเป็นเหตุให้ต้องฝืนทํา อาจเป็น อันตรายได้
10. หลังออกกําลังกายต้องพักผ่อนให้หายเหนื่อย เพื่อให้ร่างกายได้ปรับสภาวะเข้าสู่ระดับปกติ ไม่ ควรนอน หรือดื่มน้ําเย็น หรืออาบน้ําทันทีหลังออกกําลังกายควรรออย่างน้อย 5-10 นาทีให้อุณหภูมิของ ร่างกายลดต่ําลงและไม่ควรอาบน้ําท่ีร้อนเกินไป
ภาวะกล้ามเน้ืออ่อนแรงและลีบ (Muscle Weakness and Atrophy)
การทํางานของกล้ามเน้ือ โดยเฉพาะกล้ามเน้ือหลัง กล้ามเนื้อหน้าท้อง กล้ามเนื้อต้นขา และกล้ามเน้ือ น่อง ทําให้ร่างกายเคลื่อนไหวและทรงตัวในท่าต่างๆ ได้ ดังนั้น หากร่างกายขาดการเคลื่อนไหวเป็นเวลานาน จะมีผลต่อความแข็งแรงของกล้ามเน้ือ ทําให้ขนาดของกล้ามเนื้อฝ่อลีบเล็กลง ความแข็งแรงและความทนทาน ของกล้ามเนื้อลดลง จึงเกิดภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงและลีบได้ มีผลให้การเคลื่อนไหวลดลง เกิดอาการ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ร่างกายเจ็บป่วยง่ายและบ่อยขึ้น
219


หลักการออกกําลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ
ก่อนออกกําลังกาย ต้องประเมินว่า ผู้ป่วยไม่มีข้อจํากัดในการเคลื่อนไหวหรือออกกําลังกาย หากไม่ สามารถเคล่ือนไหวได้ ต้องประเมินกําลังของกล้ามเนื้อ การออกกําลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ประกอบด้วยหลักการ ดังนี้
1. กรณีมีการอักเสบหรือเจ็บบริเวณข้อ ควรออกกําลังกายโดยวิธี Isometric exercise ซ่ึงเป็นวิธีการ ออกกําลังกายท่ีกล้ามเนื้อหดตัวโดยไม่มีการเคลื่อนไหวของข้อ แต่ต้องระวังในผู้ป่วยโรคหัวใจ ผู้ป่วยความดัน โลหิตสูง เพราะมีผลเพ่ิมความดันโลหิตขณะอออกกําลังกาย
2. ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อจํากัดเรื่องการอักเสบหรือเจ็บบริเวณข้อ ให้ออกกําลังกายโดยวิธี Isotonic exercise ซึ่งเป็นการออกกําลังกายที่มีการเคลื่อนไหวของข้อ โดยมีแรงต้านของกล้ามเนื้อคงท่ี หรือใช้วิธี Isokinetic exercise ซ่ึงเป็นการออกกําลังกายทีมีความเร็วของการเคลื่อนไหวคงท่ี
ภาวะกระดูกพรุน (Osteoporosis)
ภาวะกระดูกพรุน คือ ภาวะที่เนื้อกระดูกมีความหนาแน่นลดลง ทําให้โครงสร้างของกระดูกไม่ แข็งแรง ไม่สามารถรับน้ําหนักหรือแรงกดได้ ภาวะนี้จะค่อยเป็นค่อยไป ทําให้ความหนาแน่นของเนื้อกระดูก ลดน้อยลงเรื่อยๆ กระดูกจะบางลงเป็นรูพรุน จึงเสี่ยงต่อการหักได้ง่าย และหากเกิดภาวะกระดูกหัก จะรักษา ให้หายได้ยาก ซึ่งจะมีผลต่อสุขภาพและนําไปสู่การเสียชีวิตได้ในท่ีสุด
อุบัติการณ์
อุบัติการณ์ของกระดูกสันหลังหักยุบพบในเพศหญิงสูงกว่าเพศชายประมาณ 10 เท่า และประมาณ 1 ใน 3 ของสตรีท่ีมีอายุมากกว่า 65 ปี มีกระดูกสันหลังยุบอย่างน้อย 1 คร้ัง อุบัติการณ์ของกระดูกสะโพกหักพบ ในเพศหญิงสูงกว่าเพศชายประมาณ 2-3 เท่า โดย 1 ใน 3 ของเพศหญิง และ 1 ใน 6 ของเพศชายที่สูงอายุ มี กระดูกสะโพกหักเกิดขึ้น และประมาณร้อยละ 80 ของผู้สูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหักทั้งหมดเป็นเพศหญิง ซ่ึง เป็นผลจากการท่ีจํานวนประชากรผู้สูงอายุเพศหญิงมีมากกว่าเพศชาย (สมพงษ์ สุวรรณวลัยกร, 2550)
ชนิดของภาวะกระดูกพรุน
1. ภาวะกระดูกพรุนแบบปฐมภูมิ (primary osteoporosis) แบ่งได้เป็น 2 ชนิด คือ (สมพงษ์ สุวรรณ วลัยกร, 2550)
1.1 ภาวะกระดูกพรุนหลังหมดประจําเดือน (Type1 postmenopausal osteoporosis) พบหลัง หมดประจําเดือน 15-20 ปี เพศหญิงพบมากกว่าเพศชายประมาณ 6: 1 การลดลงของมวลกระดูกเร็ว ประมาณ ร้อยละ 2-3 ต่อปี หรือมากกว่า (โดยเฉพาะหลังหมดประจําเดือน 5 ปีแรก) พบบ่อยบริเวณกระดูก สันหลัง หรือกระดูกแขนส่วนปลาย (กระดูกเรเดียส)
220


1.2 ภาวะกระดูกพรุนในผู้สูงอายุ (Type II senile or age - related osteoporosis) เพศหญิงพบ มากกว่าเพศชาย ประมาณ 3: 1 การลดลงของมวลกระดูกช้า ประมาณร้อยละ 0.5 ต่อปี พบบ่อยบริเวณข้อ สะโพก กระดูกเชิงกราน กระดูกต้นแขน กระดูกซ่ีโครง หรือกระดูกหน้าแข้ง
2. โรคกระดูกพรุนแบบทุติยภูมิ (secondary osteoporosis) หมายถึง โรคกระดูกพรุนแบบมีสาเหตุ ชัดเจน ได้แก่ รับประทานยาสเตียรอยด์ ขาดสารอาหารแคลเซียม สูบบุหรี่/ดื่มสุราอย่างมาก ขาดการออก กําลังกาย เจ็บป่วยด้วยโรคบางชนิด เช่น มะเร็งที่ตัวกระดูก หรือมีความผิดปกติของฮอร์โมนพาราธัยรอยด์ เป็นต้น
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
1. เพศและอายุ เพศหญิงมีโอกาสเกิดภาวะกระดูกพรุนมากกว่าเพศชาย เพราะ มีปริมาณเน้ือกระดูก น้อยกว่าเพศชายร้อยละ30สตรีวัยหมดประจําเดือนและผู้สูงอายุซึ่งมีการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน ทําให้มีการ สลายของกระดูกในอัตราที่เร็วขึ้น โดยพบว่า เนื้อกระดูกจะลดลงอย่างมากในช่วง 5 ปี หลังวัยหมด ประจําเดือน ดังน้ัน จึงพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชายมาก และเม่ืออายุสูงข้ึนโอกาสกระดูกหักก็จะสูงเพิ่มตาม ไปด้วย
2. รูปร่างเล็ก ผอม มีโอกาสเกิดภาวะกระดูกพรุนมากกว่าคนรูปร่างใหญ่ เพราะ มีปริมาณเนื้อกระดูก น้อยกว่า (ดัชนีมวลกายต่ํากว่า 19 หรือน้ําหนักตัว 40-45 กิโลกรัม จะมีโอกาสเสี่ยงสูง)
3. เชื้อชาติและพันธุกรรม ชาวเอเชียและคนผิวขาว มีโอกาสเกิดภาวะกระดูกพรุนได้มากกว่าคนผิว ดํา และการถ่ายทอดทางพันธุกรรมพบว่า คนที่มีประวัติครอบครัวเกิดภาวะกระดูกพรุนหรือกระดูกหักจะมี โอกาสเกิดภาวะนี้ได้มากข้ึน
4. มีโรคประจําตัวที่มีผลต่อการเสียเนื้อกระดูก เช่น โรคเบาหวาน โรคไต ตับแข็ง ข้ออักเสบ รูมา ตอยด์ รังไข่ฝ่อการตัดมดลูกภาวะ hyperthyroidism, hyperparathyroidism, Cushing’s syndrome ฯลฯ
5. การใช้ยาบางชนิดท่ีมีผลต่อการสลายเนื้อกระดูก เช่น ยาสเตอรอยด์ ยารักษาโรคธัยรอยด์ ยาลด กรดท่ีมีฤทธ์ิจับกับฟอสเฟต ยาทดแทนธัยรอยด์ยากันชักยาขับปัสสาวะ ยาเตตร้าซัยคลิน ยารักษาวัณโรค(ไอโซ ไนเอซิค) ฯลฯ
6. รูปแบบการดําเนินชีวิตที่เป็นปัจจัยเสี่ยง ได้แก่
- รับประทานอาหารรสเค็มจัด ลดการดูดกลับแคลเซียมท่ีไต
- รับประทานอาหารจําพวกโปรตีนสูงทําให้มีการใช้แคลเซียมจากกระดูกไปทําปฏิกิริยากับ
กรดอินทรีย์ท่ีสร้างจากโปรตีน
- รับประทานอาหารไขมันสูงและอาหารมีกากมากเกินไปซ่ึงจะขัดขวางการดูดซึมแคลเซียม - รับประทานอาหารที่มีแคลเซียมไม่เพียงพอทําให้ภาวะสมดุลแคลเซียมเป็นลบ
221


- การขาดการออกกําลังกาย ซ่ึงกระตุ้นการทํางานของเซลล์ทําลายกระดูก (osteoclasts)
- การสูบบุหร่ีจัด ทําให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทํางานได้น้อยลง
- ดื่มแอลกอฮอล์ ทําให้การทํางานของแคลเซียม วิตามินดี และฮอร์โมนพาราธัยรอยด์
เปลี่ยนแปลง การสร้างกระดูกลดลง
- ด่ืมชากาแฟ เพิ่มการขับแคลเซียมออกจากร่างกายทางไต
- ขาดวิตามินดี การดูดซึมแคลเซียมลดลง
อาการและอาการแสดง
ระยะแรกมักไม่มีอาการอาการเป็นไปอย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไป และจะเริ่มมีอาการแสดงเมื่อภาวะ กระดูกพรุนเป็นมากแล้ว อาการสําคัญของโรค คือ อาการเจ็บปวดตามกระดูกส่วนกลางที่รับน้ําหนัก เช่น กระดูกสันหลัง กระดูกสะโพก และอาจมีอาการปวดข้อร่วมด้วย ความสูงจะค่อยๆลดลง เนื่องจากหมอนรอง กระดูกสันหลังบางลงหรือยุบตัว หลังจะโก่งค่อม หากมีอาการมากจะทําให้ปวดหลังมากขึ้น การเคลื่อนไหว ลําบาก พื้นที่ในช่องอกและช่องท้องลดลง ส่งผลต่อการทํางานของร่างกายในระบบต่างๆ เช่น มีอาการแน่น ท้อง อิ่มง่าย ท้องผูก หายใจลําบาก เกิดการติดเช้ือของทางเดินหายใจได้ง่าย เสียบุคลิกภาพ เครียด ขาดความ ม่ันใจในตนเอง เป็นต้น
โรคแทรกซ้อนท่ีอันตรายที่สุดของภาวะกระดูกพรุน คือ กระดูกหัก บริเวณท่ีพบมาก ได้แก่ กระดูกสัน หลัง กระดูกสะโพก และกระดูกข้อมือ ทําให้เกิดอาการปวดมากจนไม่สามารถเคลื่อนไหวได้
การวินิจฉัย
1. การซักประวัติ ประเมินปัจจัยเสี่ยง เช่น อายุ พันธุกรรม รูปแบบการดําเนินชีวิต ประวัติความ เจ็บป่วย อาการและอาการแสดง ความเจ็บปวดที่กระดูก
2. การตรวจร่างกาย ชั่งน้ําหนัก วัดส่วนสูง พิจารณารูปร่าง ดูการเคลื่อนไหว ความแข็งแรงของ กล้ามเน้ือ ตรวจบริเวณกระดูก กล้ามเน้ือและข้อ
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ที่นิยม คือ การวัดความหนาแน่นกระดูก (bone mineral density measurement) โดยใช้เครื่อง DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) โดยวัดความหนาแน่นของ กระดูกที่กระดูกสันหลัง กระดูกสะโพกกระดูกต้นขา และส่วนปลายกระดูกข้อมือ และนําค่าที่ได้ไป เปรียบเทียบกับค่าปกติในเพศและอายุช่วงเดียวกัน การวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุนเมื่อ BMD น้อยกว่า 2.5 SD (standard diviation) (ตาราง 8-4) ถ้าพบว่ากระดูกมี Bone Mineral Density (BMD) มีค่าน้อยกว่า 1.00 กรัมต่อตารางเซ็นติเมตร จะมีโอกาสกระดูกหักได้ โดยควรพิจารณาร่วมกับปัจจัยเส่ียงทางคลินิกด้วย ท้ังน้ีอายุ และประวัติกระดูกหัก ถือเป็นปัจจัยเส่ียงท่ีสําคัญที่สุด การวัดความหนาแน่นกระดูกนิยมทํา 2 ครั้งห่างกัน 1-2 ปี จะช่วยให้สามารถคาดการณ์หรือพยากรณ์โรคกระดูกพรุนได้สตรีอายุ 40 ปี ขึ้นไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งรายที่
222


มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ รูปร่างผอม ดื่มเหล้า กาแฟสูบบุหรี่ รับประทานอาหารที่มีแคลเซียมน้อย ไม่ออกกําลัง กายเป็นประจํา หรือรับประทานยาสเตียรอยด์ ควรเข้ารับการตรวจความหนาแน่นของกระดูกเป็นประจําทุกปี สําหรับผู้ที่ได้รับยาในการรักษาด้วยยาแล้ว ควรตรวจวัดความหนาแน่นกระดูกซ้ําทุก 2 ปี เพื่อดูผลการ ตอบสนองต่อการรักษา พิจารณาปรับเปลี่ยนขนาดยาหรือชนิดของยา (Evidence Grade B คําแนะนําระดับ 1B) (สมพงษ์ สุวรรณวลัยกร, และคณะ, 2553)
ตาราง 8-4 การวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุนตามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก (WHO, 1994)
ภาวะ
กระดูกปกติ
กระดูกบาง (Osteopenia or Low Bone Mass) กระดูกพรุน (Osteoporosis) กระดูกพรุนอย่างรุนแรง (Severe Osteoporosis)
ค่าความหนาแน่นกระดูก - BMD T-Score (SD) *
มากกว่า -1
น้อยกว่า -1 ถึง มากกว่า -2.5 น้อยกว่าหรือเท่ากับ -2.5
น้อยกว่าหรือเท่ากับ -2.5 และมีกระดูกหักร่วมด้วย
223
* การวัดความหนาแน่นของมวลกระดูกด้วยเครื่อง Central Dual-energy X-Ray Absorptiometry (Central DEXA)
การป้องกันและรักษา
หลักการที่สําคัญ คือ ให้มีการสร้างกระดูกมากขึ้นหรือลดการสลายของกระดูก วิธีที่ดีที่สุด คือการ เสริมสร้างเนื้อกระดูกของร่างกายให้มากที่สุดตั้งแต่อายุยังน้อย ดังนั้น จึงควรปฏิบัติตนเพื่อการป้องกันภาวะ กระดูกพรุน ดังนี้
1. รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ตามหลักโภชนาการ ไม่รับประทานเนื้อสัตว์มากเกินไป หลีกเลี่ยง อาหารเค็มจัด อาหารที่มีไขมันสูง เน้นการรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมสูงผู้ใหญ่ควรได้รับประมาณ 800- 1,000 มิลลิกรัม/วัน สตรีหลังวัยหมดประจําเดือนจนถึงวัยสูงอายุควรได้แคลเซียม 1,000-1,500 มิลลิกรัมต่อ วัน
2. ออกกําลังกายโดยลงน้ําหนักบนกระดูกอย่างสม่ําเสมอ เช่น การเดินเร็วการวิ่ง การถีบจักรยาน รํามวยจีน ว่ายน้ํา ฯลฯ เพื่อกระตุ้นการสร้างกระดูก และทําให้กล้ามเนื้อแข็งแรง มีการทรงตัวดี ป้องกันการ หกล้มได้
3. ได้รับวิตามินดีอย่างเพียงพอ โดยการได้รับแสงแดดอ่อนๆ ในตอนเช้าหรือเย็น เพื่อกระตุ้นการสร้าง วิตามินดีที่ผิวหนัง วิตามินดี(1,25-dihydroxycholecalciferol) จะช่วยเพิ่มการดูดซึมของแคลเซียมจากลําไส้ ทําให้ระดับของแคลเซียมในเลือดสูงเพียงพอที่จะช่วยยับย้ังการหลั่งของฮอร์โมนพาราธัยรอยด์ ซึ่งเป็นฮอร์โมน ที่จะกระตุ้นให้มีการสลายของกระดูก จึงมีประสิทธิภาพในการช่วยพยุงเนื้อกระดูก และลดอัตราการเกิด กระดูกหักสําหรับผู้สูงอายุ การขาดวิตามินดีมีโอกาสเกิดขึ้นได้ง่าย เพราะผิวหนังไม่สามารถสังเคราะห์วิตามินดี


ได้เท่าคนวัยอื่น และไตเสื่อมสภาพไม่สามารถเปลี่ยนวิตามินดีให้อยู่ในสภาพ active form ได้ ดังนั้น จึงควร ได้รับวิตามินดีเสริมวันละ 400 IU ซึ่งหาได้ยากในธรรมชาติ แพทย์จึงนิยมให้วิตามินรวมวันละ 1 เม็ดแทน
4. ปรับเปลี่ยนวิถีการดําเนินชีวิตให้เหมาะสม หลีกเล่ียงบุหร่ี สุรา ชา กาแฟ
5. ป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุโดยเฉพาะการหกล้มเพราะจะทําให้กระดูกหักได้ง่าย
6. ระมัดระวังการใช้ยาท่ีมีผลต่อการสลายเนื้อกระดูก โดยเฉพาะยาประเภทสเตียรอยด์ ยากันชัก ยา
ฮอร์โมนธัยรอยด์ ต้องอยู่ในความดูแลของแพทย์
7. การรักษาโดยการให้ยา การใช้ยาในการป้องกันและรักษาจะแตกต่างกันตามปัจจัยของผู้ป่วยแต่ละ
ราย เช่น อายุ เพศและระยะเวลาหลังการหมดประจําเดือน ยาที่นิยมรักษาเพื่อลดการสลายกระดูก ได้แก่ ฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogens) ฮอร์โมนแคลซิโตนิน (calcitonin) บิสฟอสฟอเนต (bisphosphonates) แคลเซียม และวิตามินดี
การพยาบาล
ภาวะกระดูกพรุนเป็นโรคที่รักษาไม่หาย เมื่อเป็นแล้วจะมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต ดังนั้น การ ป้องกันจึงเป็นสิ่งสําคัญ โดยการปฏิบัติตนอย่างถูกต้อง เพ่ือลดปัจจัยเส่ียงต่างๆให้น้อยที่สุด สําหรับผู้ที่มีปัญหา ภาวะกระดูกพรุนแล้ว ต้องพยายามลดความรุนแรงที่จะเกิดขึ้น โดยการฟื้นฟูสภาพของกระดูก และป้องกัน กระดูกหัก หลักการพยาบาลที่สําคัญ คือ การให้คําแนะนําผู้ป่วยเพ่ือการปฏิบัติตนอย่างถูกต้อง และลดปัจจัย เสี่ยง ได้แก่
1. การรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ลดอาหารประเภทไขมัน เนื้อสัตว์ แนะนําให้รับประทาน อาหารที่มีแคลเซียมสูง อย่างน้อยควรได้รับวันละ 1,000 -1,500 มิลลิกรัม (Evidence Grade C คําแนะนํา ระดับ 1A) (สมพงษ์ สุวรรณวลัยกรและคณะ, 2553) การรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมสูง ต้องรับประทาน อย่างถูกวิธี ไม่ควรรับประทานร่วมกับอาหารที่มีไขมันและโปรตีนสูง หรือมีกากใยมาก เพราะขัดขวางการดูด ซึมและทําให้มีการเสียแคลเซียมออกไปกับปัสสาวะ ดื่มนมพร่องไขมันหรือไม่มีไขมันอย่างน้อยวันละ 1-2 แก้ว (นม 1 กล่อง 250 มิลลิลิตร มีแคลเซียมประมาณ 200-300 มิลลิกรัม) หากมีอาการท้องอืด แน่นท้อง หรือ ท้องเสีย ควรแนะนําให้ด่ืมนมหลังอาหาร หรือด่ืมครั้งละน้อยๆ แล้วจึงค่อยเพิ่มปริมาณตามความต้องการ
อาหารท่ีมีแคลเซียมสูง ได้แก่
1.1 เนื้อสัตว์ทุกชนิด โดยเฉพาะเนื้อสัตว์ที่สามารถรับประทานได้ทั้งกระดูกเช่น ปลาเล็กปลา
น้อย ปลาร้า กุ้งแห้ง ปลาลิ้นหมา ปลาตัวเล็ก ปลากระป๋อง ฯลฯ
1.2 ข้าว ถ่ัว มัน เม็ดบัว งาดํา ผลิตภัณฑ์จากถ่ัวเหลือง ได้แก่ น้ําถั่วเหลือง เต้าหู้แข็งและอ่อน
224


1.3 ผักต่างๆ เช่น ฟักทอง แตงกวา มะเขือเทศ หอม กระเทียม พริกไทย เห็ด สาหร่ายทะเล ผักกาดขาวขึ้นฉ่าย ดอกกะหล่ํา กวางตุ้ง ใบตําลึง คะน้า บร็อคโคล่ี แครอท ดอกแค ผักกระเฉด สะเดา ใบ โหระพา ใบชะพลู ใบยอ ผักโขม ฯลฯ
1.4 ผลไม้ เช่น กล้วย องุ่น ส้ม มะนาว ล้ินจ่ี สับปะรด มะม่วง แอปเปิ้ล พรุน พลับ ฯลฯ 1.5 นม และผลิตภัณฑ์จากนม เช่น นมผง เนยแข็ง นมอัดเม็ด ไอศกรีม โยเกิร์ต ฯลฯ 1.6 เคร่ืองปรุง เช่น กะปิ น้ําปลา พริกแห้ง ฯลฯ
2. การออกกําลังกายและการได้รับแสงแดดอย่างเพียงพอ ควรออกกําลังกายสม่ําเสมออย่างน้อย 3-5 ครั้ง/สัปดาห์ นานครั้งละ 30-45 นาที และควรแนะนําให้มีการสัมผัสแสงแดดอ่อนๆ ในตอนเช้าหรือเย็น เพื่อ กระตุ้นการสร้างวิตามินดีที่ผิวหนัง การออกกําลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกระดูกที่ดี คือ การออกกําลัง กายที่มีการลงน้ําหนักบนกระดูกหรือการออกกําลังกายแบบต้านทานน้ําหนัก (weight - bearing exercise) เช่น การเต้นแอโรบิคแบบแรงกระแทกต่ํา การวิ่งเหยาะ เดินเร็ว ข่ีจักรยาน ว่ายน้ํา รํามวยจีน ฯลฯ (Evidence Grade B คําแนะนําระดับ 1B) (สมพงษ์ สุวรรณวลัยกรและคณะ, 2553) ซ่ึงจะมีผลกระตุ้นการไหลเวียนเลือด และลดการสลายมวลของกระดูก นอกจากนั้น ควรเพิ่มการออกกําลังกายแบบการยืดเหยียดกล้ามเนื้อ (stretching strengthening exercise) และการเกร็งกล้ามเนื้อ (isometric exercise) เพื่อช่วยทําให้ กล้ามเนื้อแข็งแรง การทรงตัวดีขึ้น ป้องกันการเกิดอุบัติเหตุหกล้มได้ ท่าออกกําลังกายที่เหมาะสมสําหรับ ผู้สูงอายุที่มีภาวะกระดุกพรุน คือ ท่าที่ยืดและเหยียดร่างกาย (extension exercise) โดยหลีกเล่ียงการก้มงอ ตวั (flexionexercise)
3. การควบคุมน้ําหนักตัวให้คงท่ี ถ้าอ้วนให้ลดน้ําหนักตัว หลีกเล่ียงการลดน้ําหนักอย่างรวดเร็ว เพราะ จะทําให้เกิดกระดูกพรุน
4. แนะนําการงดดื่มเหล้า งดสูบบุหรี่ งดดื่มชากาแฟ หรือเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน ดื่มน้ํามากๆ (ไม่น้อย กว่า 1,500 มิลลิลิตรต่อวัน)
5. แนะนําการรับประทานยาเพื่อลดการสลายกระดูก ได้แก่ ฮอร์โมนเอสโตรเจนแคลซิโตนิน บิส ฟอสฟอเนต และแคลเซียม ตามแผนการรักษา การสังเกตอาการข้างเคียงของยา สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง ของร่างกาย เช่น เต้านมคัดตึง มีเลือดประจําเดือนออกผิดปกติ ท้องผูก เป็นต้น หากมีความผิดปกติต้อง รายงานให้แพทย์ทราบ ไม่ควรซื้อยามารับประทานเอง และต้องหลีกเลี่ยงการรับประทานยาที่ไม่จําเป็น เพราะอาจมีผลทําให้สูญเสียเนื้อกระดูกได้
6. การป้องกันกระดูกหัก ควรแนะนําการจัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัย ป้องกันการหกล้ม โดยดูแล สถานที่อาศัยให้มีแสงสว่างพอเพียง ไม่วางของเกะกะบนทางเดิน พื้นสะอาดไม่ลื่น (Evidence Grade B
225


คําแนะนําระดับ 1B) (สมพงษ์ สุวรรณวลัยกร, และคณะ, 2553) แนะนําการใช้ท่าทางที่ถูกต้อง ทั้งท่านั่ง ท่า นอน และท่ายืน หลีกเลี่ยงการยกน้ําหนักท่ีมากเกินไป เพราะกระดูกสันหลังอาจหักได้
7. การดูแลผู้ป่วยกระดูกหัก การเกิดกระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุน มีอันตรายสูงมาก จึงจําเป็นต้อง ได้รับการรักษาโดยเร่งด่วน หากทิ้งไว้ไม่รักษา จะมีโอกาสทําให้กระดูกอื่นหักมากขึ้น ผู้ป่วยที่มีภาวะกระดุก พรุนและมีกระดูกหักร่วมด้วย ควรได้รับการรักษาทั้งโดยทางยาและการผ่าตัด ผู้ป่วยมักมีอาการปวดมาก ควร จัดท่าให้อยู่ในท่าที่สุขสบาย ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดและยาคลายกล้ามเนื้อ เพื่อลดอาการเกร็งของกล้ามเน้ือ ภายหลังผ่าตัด พยาบาลต้องดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบาย บรรเทาอาการปวด ดูแลความสมดุลของน้ําและ อีเล็คโตรลัยท์ สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงต่างๆ เช่น การบันทึกสัญญาณชีพ การกระตุ้นให้ผู้ป่วยได้เคลื่อนไหว ลุกนั่งและเดินโดยเร็วที่สุด เพื่อช่วยฟื้นฟูสภาพและป้องกันภาวะแทรกซ้อน นอกจากนั้น ควรแนะนําการออก กําลังกายโดยการยืดและเหยียดร่างกาย (extension exercise) เพื่อเพ่ิมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ผู้ป่วยท่ี ได้รับการผ่าตัดกระดูกสันหลัง อาจมีการใช้ lumbar back support เพื่อช่วยพยุงหลัง พยาบาลต้องแนะนํา วิธีการใส่อย่างถูกต้อง
สรุป
ภาวะกระดูกพรุน เป็นภัยเงียบที่คุกคามผู้สูงอายุ เพราะไม่แสดงอาการใดๆให้ทราบ จนกว่าจะเป็น มากถึงขั้นกระดูกพรุนและมีโอกาสเกิดกระดูกหักได้ง่าย และเมื่อเกิดภาวะกระดูกหัก การรักษาจะยากขึ้น ซึ่ง ทําให้คุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุลดลงดังนั้นการป้องกันจึงเป็นวิธีที่ดีที่สุดโดยการปฏิบัติตนอย่างถูกต้องต้งัแต่ อายุน้อย เพื่อเสริมสร้างความแข็งแรงของเนื้อกระดูก พยาบาลมีบทบาทสําคัญในการให้คําแนะนํา เพ่ือ หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง และให้การช่วยเหลือเมื่อเกิดปัญหา เพื่อส่งเสริมให้ผู้สูงอายุสามารถดํารงชีวิตอย่างมี ความสุข
ข้อเส่ือม (Osteoarthritis)
ข้อเสื่อม (Osteoarthritis, OA) หมายถึง โรคที่เกิดจากความผิดปกติของกระดูกอ่อนผิวข้อ ทําให้ กระดูกอ่อนผิวข้อบางลงและสูญเสียการทําหน้าที่ ทําให้การกระจายแรงที่ข้อเสียไปกระดูกจะเสียดสีกันขณะ เคลื่อนที่ผ่านกัน จึงเกิดเสียงเวลาเคลื่อนไหว นอกจากน้ัน ยังพบว่ามีการงอกของกระดูกออกทางด้านข้างขอบ ของข้อ (marginal osteophyte) และกระดูกใต้กระดูกอ่อนหนาตัวขึ้น เกิดอาการผิดปกติของข้อ เช่น ปวด ข้อ ข้อฝืด ข้อแข็ง มีเสียงดังที่ข้อเวลาที่ข้อมีการเคลื่อนไหวองศาของการเคลื่อนไหวของข้อลดลงข้อโตขึ้น ถ้า ไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง จะเกิดการพิการตามมา เช่น ข้อหลวมข้อโก่ง ข้อบิดเบ้ียว รูปร่างของข้อผิดไป
ลักษณะท่ีสําคัญของโรคข้อเสื่อม คือ
226


1. เป็นภาวะที่มีการเสื่อมทําลายของกล้ามเนื้อและกระดูกบริเวณข้อโดยอาจไม่มีการอักเสบ ของข้อ
2. เป็นความผิดปกติท่ีเกิดขึ้นกับข้อที่เคล่ือนไหวได้ ทําให้มีข้อจํากัดในการเคล่ือนไหว
3. มีลักษณะเฉพาะคือกระดูกอ่อนผิวข้อ(articularcartilage)เสื่อมเป็นรอยถลอกกร่อนไป ร่วมกับมีการสร้างกระดูกข้ึนใหม่บริเวณขอบข้อ (osteophyte)
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงของข้อเสื่อมจะเกิดขึ้นอย่างช้าๆค่อยเป็นค่อยไปในรายที่เป็นน้อยหรืออย่ใูน ระยะแรกเริ่ม อาจจะมีอาการเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย ในรายที่เป็นมานานจะเร่ิมมีโครงสร้างของข้อผิดปกติ ทําให้มีอาการและอาการแสดง ดังน้ี
1. อาการปวด เป็นอาการแรกที่จะพบในข้อเสื่อมในระยะแรก อาการปวดข้อจะเกิดภายหลังการใช้ ข้อมากกว่าปกติ ซึ่งบอกตําแหน่งของการปวดได้ไม่ชัดเจน อาการปวดจะดีขึ้นหรือหายเมื่อได้พักข้อ ถ้า เป็นมากขึ้น จะมีอาการปวดแม้เวลาใช้ข้อเพียงเล็กน้อย และถ้าเป็นมากข้ึนอีกจะมีอาการปวดแม้เวลาหยุดพัก ข้ออาการปวดจากข้อเสื่อมมักสัมพันธ์กับการใช้งานและดีขึ้นเมื่อได้รับการพักการใช้ข้อ
2. ข้อฝืด (localized stiffness) เป็นอาการที่เกิดขึ้นภายหลังจากการพักข้อเป็นเวลานาน เช่น น่ังท่า เดียวนานๆ อาการข้อฝืดจะเป็นระยะเวลาส้ันๆ ชั่วคราว หากได้มีการขยับข้อสัก 2- 3 ครั้งอาการก็จะดีข้ึน
3. ข้อบวมหรือโตขึ้น มักพบในข้อที่อยู่ใกล้ผิวหนังโดยเฉพาะข้อนิ้วมือ ข้อบวมในระยะแรก เป็นผล จากน้ําไขข้อท่ีมีมากขึ้น ในระยะหลังเป็นผลจากกระดูกงอกออกทางด้านขอบของข้อ
4. การอักเสบของข้อมีอาการบวม แดง ร้อนที่ข้อ และเกิดความเจ็บปวดขณะเคล่ือนไหวข้อหรือเวลา กด
5. มีเสียงในข้อในขณะเคลื่อนไหวข้อ เป็นผลจากกระดูกอ่อนผิวข้อไม่เรียบเสียดสีกัน
6. องศาการเคลื่อนที่ของข้อลดลง เกิดจากกระดูกอ่อนผิวข้อแตกออกมาขัดขวางการเคลื่อนที่ของข้อ ร่วมกับกล้ามเนื้อรอบๆ ข้อหดเกร็ง ในรายที่ไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง และมีความผิดปกติเป็นเวลานาน องศาการเคลื่อนไหวของข้อยิ่งลดลงมาก จนทําให้เกิดความพิการได้
7. ข้อผิดรูปหรือพิการ ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยเรื่องข้อโตผิดปกติ ซึ่งเกิดจากกระดูกงอกออกทาง ด้านข้าง ถ้าเกิดที่ข้อนิ้วมือส่วนปลาย เรียกว่า Heberden’snode และเกิดที่ข้อน้ิวมือส่วนต้นเรียกว่า Bouchard’snode ในผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อม มักเกิดข้อเข่าโก่ง (bowleg) เพราะข้อเข่าแยกห่างออกจากกันเวลา ยืนจะเห็นได้ชัดเจนขึ้น ในรายท่ีข้อเข่าด้านหน่ึงเป็นมากกว่าอีกด้านหนึ่ง จะพบอาการบิดเกออกของข้อเข่าด้าน ที่เป็น การเดินผิดปกติ เช่น เดินกระเผลกพบได้ชัดเจนข้ึนถ้าให้เดินในพ้ืนท่ีขรุขระหรือเดินข้ึนลงบนทางลาด
8. กล้ามเนื้อรอบข้อลีบเล็กลง พบในรายที่เป็นข้อเส่ือมและไม่ใช้ข้อ เน่ืองจากมีอาการปวด
227


9. อาการชาหรือมีการทํางานของเส้นประสาทผิดปกติ การกดหลอดเลือดและเส้นประสาท ทําให้มี อาการชาและอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่เส้นประสาทนั้นไปเล้ียง
การรักษา
1. การไม่ใช้ยา อาศัยการควบคุมน้ําหนัก การรักษาท่าทางให้ถูกต้อง หลีกเลี่ยงอิริยาบถที่ทําให้ อาการปวดกําเริบ การพักข้อ การนวด การประคบด้วยความเย็น ความร้อน การออกกําลังกาย การบริหารข้อ และกล้ามเนื้อโดยการยืดเหยียดกล้ามเนื้อ (strengthening exercises) การออกกําลังกายแบบแอโรบิค (aerobic exercises) ชนิดแรงกระแทกต่ํา และการเคล่ือนไหวข้อ (range of motion)ร่วมกับการทํา อา ชีวบําบัด
2. การใช้ยา ยาท่ีนิยมใช้คือ
2.1 ยาแก้ปวด เช่น paracetamol เป็นยาที่นิยมใช้มากที่สุด (first-line drug) (evidence grade
I), tramadol
2.2 ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตอรอยด์ (NSAIDs) เช่น diclofenae, piroxicam, indomethacin
ใช้สําหรับลดอาการปวดปานกลางจนถึงขั้นรุนแรง จึงใช้ได้ผลดีกว่า paracetamol (evidence grade I) ดังน้ัน หากผู้ป่วยมีอาการปวดมากควรเร่ิมให้ยา NSAIDs ก่อน
2.3 ยาสเตอรอยด์ เช่น prednisolone ถ้าอาการไม่ดีขึ้นและเป็นมาก อาจจําเป็นต้องฉีดยา สเตียรอยด์เข้าในข้อ
2.4 กลุ่มยาที่ชะลอการดําเนินของโรค เช่น glucosamine (Evidence Grade I), sodium hyaluronate
2.5 การใช้น้ําหล่อเลี้ยงข้อชนิดเทียม เนื่องจากโรคข้อเสื่อมจะมีน้ําหล่อเลี้ยงข้อน้อย ทําให้มีการ เสียดสีของข้อ จึงได้มีการฉีดน้ําหล่อเลี้ยงข้อเทียมเข้าไปในเข่า 3-5 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกัน 1 สัปดาห์ ซึ่งจะทํา ให้ลดการเสียดสีของข้อ ลดอาการปวด แต่การฉีดนี้ใช้ได้เฉพาะข้อท่ีเส่ือมไม่มาก
3. การใช้เวชศาสตร์ฟื้นฟูและการใช้กายอุปกรณ์ช่วย (orthosis) โดยวิธีการดึง (traction) การใส่ ปลอกคอ (collar) การใส่เฝือกพยุงหลัง (Jacket) เป็นการช่วยพยุงให้ข้อที่มีปัญหารับแรงหรือรับการ เคลื่อนไหวที่น้อยลง ซึ่งเป็นการทําให้การอักเสบลดน้อยลงได้ แต่การใช้อุปกรณ์เป็นเวลานานอาจทําให้ กล้ามเน้ือรอบ ๆ ข้อน้ันอ่อนแอลงได้
4. การผ่าตัด ขึ้นอยู่กับการแนะนําของแพทย์ มักทําในรายที่มีความพิการหรือมีอาการผิดปกติ เนื่องจากเส้นประสาทถูกกด เช่น การผ่าตัดเอาหมอนรองกระดูกออก (discectomy) ซึ่งอาจเป็นการผ่าตัดโดย วิธีการส่องกล้อง เหมาะสําหรับข้อที่เสื่อมไม่มาก โดยการล้างเอาสิ่งสกปรกที่เกิดจากการสึกออกมา (arthroscopic joint debridement) และหากพบว่าข้อเสื่อมจนหมดสภาพการใช้งานได้ จะใส่ข้อเทียมแทน
228


(arthroplasty) โดยเฉพาะข้อสะโพกและข้อเข่า การผ่าตัดใส่ข้อเทียมนับว่ามีประโยชน์มาก ทําให้หายปวด ผู้ป่วยใช้ชีวิตได้ดีขึ้น การผ่าตัดจะได้ผลดีหรือไม่ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ ได้แก่ ชนิดของการผ่าตัด การ รักษาทางยา ร่วมกับกายภาพบําบัดก่อนและภายหลังการผ่าตัด และที่สําคัญที่สุด คือ ตัวผู้ป่วยเองที่ให้ความ ร่วมมือในการรักษา
การพยาบาล
1. การดูแลด้านจิตใจ เนื่องจากข้อเสื่อมเป็นโรคเรื้อรังที่รักษาไม่หาย หากผู้ป่วยปฏิบัติตนไม่ถูกต้อง อาการของโรคอาจกําเริบเป็นระยะๆ ทําให้ผู้ป่วยเกิดความเครียดได้มาก ดังน้ัน พยาบาลควรให้การดูแลรักษา ประคับประคองด้านจิตใจ โดยการให้กําลังใจและให้คําแนะนําแก่ผู้ป่วยและญาติ เพ่ือให้มีความเข้าใจถึงสาเหตุ ปัจจัยเสี่ยง ลักษณะอาการของโรค และการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยประสบความสําเร็จในการ ดูแลตนเอง ช่วยลดความเครียดและความทุกข์ทรมาน ชะลอความเสื่อม ลดความพิการของข้อ และช่วยลด ค่าใช้จ่ายในการรักษา(Evidence Grade VI)
2. การให้คําแนะเพ่ือการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง(Evidence Grade VII)
2.1 พักการใช้งานข้อในระยะที่มีอาการปวดเฉียบพลันหรือมีการอักเสบ บวม แดง ร้อน โดยลด
การนั่ง ยืน เดิน เป็นเวลานานๆ ในระยะ 24 ชั่วโมงแรกควรประคบด้วยความเย็น หลังจากนั้นจึงประคบด้วย ความร้อน เพื่อบรรเทาอาการปวด การนวดเบาๆ ท่ีบริเวณรอบๆข้อต่อท่ีอักเสบ จะช่วยลดการค่ังของน้ําเหลือง ทําให้น้ําเหลืองไหลเวียนได้สะดวก จะช่วยลดการบวมบริเวณข้อต่อ
2.2 หลีกเลี่ยงการใช้งานของข้อมากเกินไป เช่น การอยู่ในท่าใดท่าหนึ่งเป็นเวลานานๆ การยก ของหนัก การนั่งพับเพียบ นั่งยองๆ การนั่งสมาธิเป็นเวลานานๆ การใช้ส้วมชนิดนั่งยองๆ การนอนหรือนั่งกับ พ้ืนเป็นประจํา การขึ้นบันไดบ่อยๆ การกระโดด วิ่ง เต้นแอโรบิค ซึ่งข้อต้องรับแรงกระแทกมากเกินไป การดัด หรือดึงข้อจากผู้ที่ขาดความชํานาญ หากจําเป็นต้องเดินหรือว่ิง ควรแนะนําการใส่รองเท้าสําหรับเดินหรือว่ิงท่ี เหมาะสม เพราะพ้ืนรองเท้าจะช่วยป้องกันการกระแทก
2.3 แนะนําวิธีขึ้นลงบันไดที่ถูกต้องเพื่อถ่ายน้ําหนักลงบนขาข้างดีโดยเวลาเดินข้ึนบันไดให้กา้ว ขาข้างที่ดีข้ึนก่อน แล้วจึงก้าวขาข้างที่เจ็บตาม ส่วนการลงบันไดให้ก้าวขาข้างท่ีเจ็บก่อน แล้วจึงก้าวขาข้างที่ดี ตาม มอื จับราวบันไดเพื่อช่วยพยุงตัว
2.4 แนะนําการใช้ไม้เท้าหรือเครื่องพยุงเดิน (walker) ช่วยขณะเดิน โดยเฉพาะในเวลาที่มีการ อักเสบของข้อ เพื่อลดการลงน้ําหนักบนกระดูก การใช้ไม้เท้าที่ถูกต้อง ควรถือด้วยมือตรงข้ามข้างที่เจ็บ และ ควรมีปลอกยางหุ้มที่ปลายไม้เท้า เพื่อกันลื่น ส่วนเครื่องพยุงเดิน ควรใช้เฉพาะในพื้นราบ และชนิดที่มีล้อต้อง เดินช้าๆ ระวังการล่ืนล้มได้ง่าย
229


2.5 การลดน้ําหนักตัว เพื่อลดแรงกดบนกระดูกและข้อ ช่วยลดอาการปวดและช่วยชะลอของข้อ เส่ือมได้โดยเฉพาะข้อเข่า เพราะขณะเดินน้ําหนักจะกดลงบนข้อเข่าเพ่ิมข้ึน 3 เท่า
2.6 แนะนําการใช้ท่าทางและอิริยาบถในชีวิตประจําวันท่ีถูกต้อง ได้แก่
1) การนอน ให้นอนบนเตียงที่ไม่สูงเกินไป ที่นอนต้องแข็งพอท่ีจะรองรับกระดูกสันหลังให้
อยู่ในแนวปกติ ขณะนอนหงายและนอนตะแคงควรให้หลังอยู่ในแนวตรง มีหมอนรองรับบริเวณคอและใต้เข่า เพ่ือลดการแอ่นของคอและหลัง ขณะลงนอนหรือลุกจากที่นอน ควรอยู่ในท่านอนตะแคง
2) การนั่ง ให้นั่งบนเก้าอี้ที่สูงพอดี วางเท้าราบบนพื้นได้ เก้าอี้ควรมีที่เท้าแขนและพนักพิง เพื่อช่วยในการลงนั่งหรือลุกขึ้นยืน ปรับระดับของงานที่จะทําให้อยู่ตรงหน้าพอดี โดยไม่ต้องก้มหรือแหงนคอ มากเกินไป
3) การยกของ ควรใช้วิธีย่อตัวลง หลังตรง ถือของให้ใกล้ตัวที่สุด แล้วจึงเหยียดข้อเข่าและข้อ สะโพก ลุกข้ึนยืนในแนวตรง ไม่ควรก้มตัวและไม่ควรยกของหนักเกินไป
2.7 แนะนําการออกกําลังกายและการบริหารกล้ามเนื้อ อย่างน้อยวันละ 30 นาทีเพื่อลดอาการ ปวด ป้องกันข้อยึดติด ป้องกันข้อผิดรูป การเคล่ือนไหวของข้อดีข้ึน รวมท้ังทําให้กล้ามเน้ือและกระดูกแข็งแรง ทส่ีําคัญต้องปฏิบัติเป็นประจําจึงจะได้ผลดีการบริหารมีให้เลือกหลายท่าดังน้ี
การบริหารข้อเข่า เน้นการบริหารกล้ามเน้ือต้นขา จะทําให้กล้ามเน้ือแข็งแรง ช่วยลดแรงที่กระทําต่อ ข้อเข่า วิธีการบริหารสามารถทําได้โดย (รูปท่ี 8-1)
ท่าที่ 1 นอนหงาย ใช้หมอนบางรองบริเวณใต้ข้อเข่า กดเข่าที่มีหมอนหนุนให้ติดพื้น พร้อมกระดก ปลายเท้าข้ึน นับ 1-10 แล้วพัก ทําข้างละ 10 คร้ัง วันละ 3 เวลา ทําสลับข้าง (รูป ก)
ท่าที่ 2 ให้นอนหงาย ชันเข่าทั้งสองข้าง เหยียดเท้าข้างหนึ่งให้ข้อเข่าตรงยกสูงขึ้นจากพ้ืน 1ฟุต พร้อม กระดกปลายเท้าเกร็งไว้ นับ 1-10 แล้วพัก ทําสลับข้าง ให้ทําซ้ําหลายๆ ครั้ง วันละ 3 เวลา (รูป ข)
ท่าที่ 3 ให้นั่งบนเก้าอี้ หลังพิงพนัก ยกเท้าขึ้นมาและเกร็งกล้ามเนื้อต้นขาโดยการกระดกข้อเท้าข้ึน นับ 1-10 แล้วพัก ทําสลับข้าง ให้ทําซ้ําหลายๆคร้ัง วันละ 3 เวลาถ้าหากแข็งแรงขึ้นอาจจะถ่วงน้ําหนักที่ปลาย เท้า (รูป ค)
ท่าที่ 4 นั่งบนเก้าอี้ให้นั่งห้อยเท้าไว้ ผูกน้ําหนักหรือถุงทรายไว้ที่ข้อเท้า แล้วยกขาข้างที่ห้อยถุงทราย ขึ้นให้เข่าเหยียดตรง นับ 1-10 แล้วพัก ทําสลับข้าง ให้ทําซ้ําหลายๆครั้ง วันละ 3 เวลาการถ่วงน้ําหนัก ควร เริ่มจากน้ําหนักน้อยๆ ก่อน ประมาณ 0.5กิโลกรัม แล้วจึงค่อยๆ เพิ่มขึ้นเท่าที่จะทนได้ (รูป ง)
230


231
รปู ท่ี 8-1 วิธีบริหารข้อเข่า
การบริหารกล้ามเนื้อและข้อกระดูกสันหลัง สามารถทําได้โดย (รูปท่ี 8-2)
ท่าที่ 1 นอนหงาย ชันเข่าทั้งสองข้าง วางมือบนหน้าท้อง สูดหายใจเข้าทางจมูกและหายใจออกทาง ปากช้าๆ จนครบ 10 ครั้ง หลังจากนั้นหันศีรษะไปทางซ้ายสุด แล้วหันกลับมาทางขวาจนสุด โดยไม่ต้องเกร็ง ทําข้างละ 5 ครั้ง จากนั้นยกไหล่ทั้งสองข้างขึ้นหาใบหูช้าๆ แล้วเอาลง สลับกับการห่อไหล่เข้าหากัน แล้วแบะ ไหล่ออกช้าๆ ทําสลับกันข้างละ 5 คร้ัง (รูป ก)
ท่าที่ 2 ให้นอนหงาย ชันเข่าทั้งสองข้าง วางเท้าราบกับพื้น กดหลังให้ติดพื้น นับ 1-10 แล้วปล่อย ทําซ้ํา 10-20 ครั้ง (รูป ข)
ท่าที่ 3 ให้นอนหงาย ชันเข่าทั้งสองข้าง ใช้มือจับที่หัวเข่ายกขาข้างหนึ่งเข้ามาชิดหน้าอกให้มากที่สุด นับ 1-10 แล้วพัก ทําสลับข้างกันข้างละ 5-10 ครั้ง (รูป ค)
ท่าที่ 4 ให้นอนหงาย ชันเข่าทั้งสองข้าง ยื่นมือทั้งสองข้างวางบนต้นขา แล้วค่อยยกตัวขึ้นโดยการ เลื่อนมือทั้งสองข้างข้ึนไปที่หัวเข่า นับ 1-5 แล้วพักกลับสู่ที่เดิม ทําซ้ํา 5-10 ครั้ง (รูป ง)
ท่าที่ 5 ท่านอนคว่ํา หมอนรองใต้ท้อง ยกขาข้างหนึ่งขึ้นให้พ้นพื้น นับ 1-5 แล้ววางลง ทําสลับข้าง กันข้างละ 5-10 คร้ัง (รูป จ)
ท่าที่ 6 ท่านอนคว่ํา หมอนรองใต้ท้อง ค่อยๆยกศีรษะและหลังขึ้น โดยใช้ศอกยันที่พื้น นับ 1-5 แล้ว วางลง ทําซ้ํา 5-10 ครั้ง (รูป ฉ)


รูป 8-2 วิธีบริหารกล้ามเนื้อและข้อกระดูกสันหลัง
ท่ีมา: ดํารง กิจกุศล. (2528). ปวดหลัง (หน้า 143). กรุงเทพฯ: เรือนแก้วการพิมพ์.
การบริหารกล้ามเน้ือและกระดูกต้นคอ (รูปท่ี 8-3)
ท่าที่ 1 ตั้งคอตรงไม่เกร็ง ใช้ฝ่ามือแตะบริเวณหน้าผาก ออกแรงดันหน้าผากไปทางด้านหลัง ขณะเดียวกันให้เกร็งกล้ามเนื้อคอต้านแรงไว้ นับ 1-5 แล้วพัก หลังจากน้ันก้มคอลงเล็กน้อย ใช้ฝ่ามือดันไว้ จน สามารถก้มคอได้เต็มที่ (รูป ก)
ท่าที่ 2 ตั้งคอตรง ใช้ฝ่ามือประสานไว้ที่ท้ายทอย แล้วออกแรงต้านไว้ นับ 1-5 แล้วพัก หลังจากนั้น แหงนคอขึ้นเล็กน้อย ใช้ฝ่ามือออกแรงต้านไว้ จนแหงนคอได้เต็มท่ี (รูป ข)
ท่าที่ 3 ปฏิบัติเช่นเดียวกับท่าท่ี 1 แต่ใช้ฝ่ามือแตะที่บริเวณเหนือหูขวา ออกแรงต้านกันนับ 1-5 แล้ว พัก ต่อไปเอียงคอลงเล็กน้อย ใช้ฝ่ามือดันไว้ จนสามารถเอียงคอได้เต็มที่ ทําทั้งสองข้างสลับกัน ข้างละ 3-5 ครั้ง (รูป ค)
ท่าที่ 4 ปฏิบัติเช่นเดียวกับท่าที่ 3 แต่ใช้ฝ่ามือแตะบริเวณกราม เพ่ือดันหน้าไว้ไม่ให้หันหน้า ออกแรง ต้านกัน นับ 1-5 แล้วพัก ต่อไปหันหน้าไปทีละน้อย ใช้ฝ่ามือดันไว้ จนสามารถหันหน้าได้เต็มที่ ทําทั้งสองข้าง สลับกัน ข้างละ 3-5 ครั้ง (รูป ง)
รูป 8-3 การบริหารกล้ามเน้ือและกระดูกต้นคอ
ที่มา: เสก อักษรานุเคราะห์. (2539). ตําราเวชศาสตร์ฟื้นฟู (พิมพ์ครั้งท่ี 3, หน้า 941). กรุงเทพฯ: โรงพิทพ์
232
เทคนิค


2.8 แนะนําการใช้ยาและดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาอย่างถูกต้อง ตรงตามเวลา ทั้งยาแก้ปวด ยาต้านการ อักเสบ และยาสเตียรอยด์ ซึ่งอาจเกิดอันตรายได้ง่ายในผู้สูงอายุ ดังนั้น จึงควรสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงซ่ึง เป็นผลจากการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง หากมีความผิดปกติควรรีบรายงานให้แพทย์ทราบ และเนื่องจากปัญหาข้อ เสื่อมเป็นปัญหาเรื้อรังที่รักษาไม่หาย ผู้สูงอายุส่วนหนึ่งจึงนิยมซื้อยาลูกกลอนหรือยาสมุนไพรมารับประทาน เอง เพื่อลดอาการปวดโดยไม่ได้ปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกร พยาบาลควรให้ความรู้และเน้นย้ําให้ผู้สูงอายุเข้าใจ ถึงอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ยาดังกล่าว เพราะยาเหล่านี้ส่วนใหญ่มักมีสเตอรอยด์เป็นส่วนประกอบ ถ้า รับประทานเป็นประจําต่อเนื่องกัน จะทําให้เกิดอาการเลือดออกในกระเพาะ มีผลกดการทํางานของไขกระดูก หน้าบวมและทําลายไตได้
3.กรณีรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลควรการวางแผนจําหน่ายผู้ป่วยโดยเน้นการให้คําแนะนําแกผู่้ป่วย และญาติในเรื่องการออกกําลังกาย การพักผ่อน การนวด การประคบ การรับประทานยา การลดน้ําหนักตัว ฯลฯ ทั้งน้ี ควรมีการส่งต่อผู้ป่วยเพ่ือให้ได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องเมื่อกลับไปอยู่ท่ีบ้าน และควรให้ผู้ป่วยได้รับ การดูแลด้านกายภาพบําบัดอย่างต่อเนื่องด้วย
สรุป
ข้อเสื่อมเป็นโรคท่ีรักษาไม่หายขาด แต่สามารถชะลอความเส่ือมได้ โดยการปรับเปล่ียนสภาพแวดล้อม ให้เหมาะสม ลดน้ําหนักตัว หลีกเลี่ยงการทําให้ข้อบาดเจ็บซ้ําๆหรือการกระทบกระแทกต่อข้อการใช้ท่าทาง และอิริยาบถในชีวิตประจําวันที่ถูกต้อง การออกกําลังกายและบริหารกล้ามเนื้ออย่างสม่ําเสมอ เพื่อให้ กล้ามเน้ือรอบข้อแข็งแรง สามารถบรรเทาอาการปวด ทําให้ผู้สูงอายุมีความสุขสบายในการดํารงชีวิต
ปัญหาการทรงตัว (Instability)
เมื่อเข้าสู่วัยสูงอายุ จํานวนและขนาดเส้นใยของกล้ามเน้ือลดลง มวลของกล้ามเน้ือลดลง มี กําลังการ หดตัวของกล้ามเน้ือลดลง แขนขาไม่มีแรง ระยะเวลาท่ีใช้ในการหดตัวแต่ละคร้ังจะนานขึ้นทําให้การเคล่ือนไหว ในลักษณะต่างๆ ช้าลง ประสิทธิภาพการทํางานของสมองและประสาทอัตโนมัติลดลง ความเร็วในการส่ง สัญญาณประสาท (conduction velocity) ลดลง เป็นเหตุให้ความไวและความรู้สึกตอบสนองต่อปฏิกิริยา ต่างๆ ลดลง การเคล่ือนไหวและความคิดเช่ืองช้าจนบางคร้ังอวัยวะที่เก่ียวข้องกับการเคลื่อนไหวอาจทํางานไม่ สัมพันธ์กัน นอกจากนั้น หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหูชั้นในเกิดภาวะแข็งตัว ทําให้มีเลือดไปเลี้ยงน้อยลง ร่วมกับ ระบบเวสติบูลาร์ทํางานลดลง มีการฟ่อลีบของคอเคีย (cochlea) ผู้สูงอายุจึงมักมีอาการเวียนศีรษะ (vertigo) และเกิดอุบัติเหตุหกล้มไดง้่าย
233


การหกล้ม (Fall)
การหกล้ม คือ ภาวะหรือเหตุการณ์ท่ีเกิดข้ึนโดยไม่ได้ตั้งใจ มีผลให้บุคคลน้ันลงไปอยู่ท่ีพื้นหรือระดับท่ี ต่ําลงจากเดิม อาจมีอาการบาดเจ็บหรือไม่บาดเจ็บร่วมด้วยก็ได้
234
อุบัติการณ์
ความชุกของการหกล้มภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา ในผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป มีร้อยละ 16.9 (ผู้ชายร้อยละ 13.2 และผู้หญิงร้อยละ 19.9) เมื่อจําแนกตามกลุ่มอายุ (60-69, 70-79, และ 80 ปีขึ้นไป) พบความชุกของ การหกล้มเพิ่มขึ้นเล็กน้อยตามอายุที่มากขึ้น สถานที่หกล้มส่วนใหญ่ล้มนอกบ้าน (ร้อยละ 64) การล้มในบ้านมี
ร้อยละ 31.2 สาเหตุของการหกล้มบ่อยที่สุด คือ พื้นลื่น ร้อยละ 37.1 รองลงมา คือ สะดุดวัตถุสิ่งของ ร้อยละ 35.7 (วิชัย เอกพลากร, 2557)
ผลกระทบของการหกล้ม
ผลกระทบด้านร่างกาย การหกล้มมีผลให้เกิดการบาดเจ็บของร่างกาย แบ่งตามระดับความรุนแรง 5 ระดับ คือ
1. ไม่มีการบาดเจ็บ (no injury) ไม่มีร่องรอยของการฟกช้ํา แผลถลอกหรือรอยแดง
2. บาดเจ็บเล็กน้อย (minor injury) มีรอยขีดข่วน แผลถลอกหรือรอยฟกช้ําที่หายเองภายในเวลา 2- 3 วัน โดยไม่ต้องรักษา
3. บาดเจ็บปานกลาง (moderate injury) มีแผลฉีกขาดที่ต้องเย็บปิดแผลและต้องได้รับการรักษาต่อ มีลักษณะคล้ายกระดูกหัก แต่ไม่มีการหักของกระดูก
4. บาดเจ็บมาก (major injury) ตรวจพบการหักของกระดูกหรือมีการบาดเจ็บของศีรษะ
5. เสียชีวิต (death) การหกล้มมีผลโดยตรงทําให้เสียชีวิต
ผลกระทบด้านจิตใจ คือ การกลัวการหกล้ม (fear of falling or fallophobia) เป็นผลกระทบด้าน
จิตใจที่สําคัญ ทําให้เกิดการสูญเสียความมั่นใจในการทํากิจกรรมต่างๆ และลดการทํากิจกรรมประจําวันลง กลายเป็นผู้ที่มีภาวะพ่ึงพา และจํากัดบริเวณในการดําเนินชีวิต ไม่มีปฏิสัมพันธ์ทางสังคมเหมือนเช่นเคย
ผลกระทบด้านเศรษฐกิจ เป็นผลจากค่ารักษาพยาบาลที่สูงมาก ต้องได้รับการฟื้นฟูสภาพเป็น เวลานาน และต้องได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง การขาดรายได้ของสมาชิกในครอบครัว ที่ต้องอยู่บ้านดูแล ผู้สูงอายุท่ีหกล้ม
ปัจจัยเส่ียงต่อการหกล้ม
1. ปัจจัยภายนอก (extrinsic factors) สภาพแวดล้อมต่างๆที่ไม่ปลอดภัย เช่น พื้นลื่น พื้นต่างระดับ รองเท้าท่ีไม่เหมาะสมหรือขนาดไม่พอดี อุปกรณ์ช่วยเดินไม่เหมาะสม ไม่มีส่ิงยึดเกาะ โถส้วมต่ําเกินไป


2. ปัจจัยภายใน (intrinsic factors) เป็นปัจจัยเกี่ยวกับตัวผู้สูงอายุ เช่น อายุมาก กล้ามเนื้ออ่อนแรง ประวัติการเคยหกล้ม มีภาวะสับสน ภาวะซึมเศร้า มีอาการมึนงง/เวียนศีรษะความสามารถในการตัดสินใจไม่ เหมาะสม การใช้ยาบางชนิด ความผิดปกติจากโรคประจําตัว เช่น อาการชัก หลอดเลือดสมองอุดตัน/แตก หัวใจขาดเลือดชั่วคราว หน้ามืดเป็นลม และเกิดผลข้างเคียงของยา
การพยาบาล
คือ การจัดการกับปัจจัยเส่ียงทั้งปัจจัยภายในและปัจจัยภายนอก ดังนี้
1. การประเมินภาวะหกล้ม พยาบาลควรค้นหาและคัดกรองผู้สูงอายุที่มีความเส่ียงต่อภาวะหกล้มโดย การการซักประวัติการหกล้มในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา และบันทึกในแฟ้มประวัติของผู้ป่วยที่เห็นได้ชัดเจนผู้ป่วย สูงอายุที่มีประวัติหกล้มในช่วง 1 ปีก่อนมาโรงพยาบาล หรือหกล้มขณะอยู่โรงพยาบาล ต้องได้รับการประเมิน หาปัจจัยเสี่ยงของภาวะหกล้ม โดยการซักประวัติเคยหกล้ม การทรงตัวและท่าเดินท่ีผิดปกติ ความผิดปกติของ การมองเห็น ความกลัวที่จะล้มในคนท่ีเคยหกล้ม สภาพแวดล้อมท่ีเป็นอุปสรรคต่อการเดินอย่างปลอดภัย การ ควบคุมการขับถ่ายที่ผิดปกติ การรับรู้บกพร่องการใช้ยาและผลข้างเคียงของยา สําหรับผู้สูงอายุที่ยังสามารถ เดินได้ ควรตรวจคัดกรองภาวะหกล้ม โดยใช้เครื่องมือ Timed Up and Go Test (TUG) ประเมินตั้งแต่แรก รับ หรือเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน หรือใช้เคร่ืองมือประเมินภาวะหกล้ม ได้แก่ Morse Fall Scale (คะแนน 0–24 ไม่มีความเสี่ยงคะแนน 25–50 มีความเสี่ยงต่ําคะแนนมากกว่า 50 มีความเสี่ยงสูง) หรือใช้ Falls Risk Assessment Tool (คะแนน 0–10 มีความเส่ียงต่ําคะแนน 11–20 มีความเสี่ยงปานกลาง และคะแนน 21– 33 มีความเสี่ยงสูง) เป็นต้น ในผู้สูงอายุที่มีประวัติหกล้มซ้ําซ้อน หรือมีท่าเดิน/การทรงตัวผิดปกติ ควรทําการ ประเมินภาวะหกล้มแบบองค์รวม (multifactorial falls risk assessment) โดยทีมสหวิชาชีพ ได้แก่ การซัก ประวัติภาวะหกล้ม ครอบคลุมถึงสาเหตุ ความถี่ ความรุนแรง สถานที่ล้ม อาการร่วมอื่นๆ ขณะล้มประเมิน กําลังกล้ามเนื้อขา การทรงตัว ความสามารถในการเดิน และท่าทางการเดินประเมินความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ กระดูกพรุน เช่นอายุเกิน 65 ปี น้ําหนักตัวน้อย ประวัติกระดูกหัก การได้รับยาสเตียรอยด์ ประเมินความกลัว ที่จะล้ม และความรุนแรงของความกลัว ประเมินความผิดปกติของการมองเห็นประเมินความสามารถของ สมอง ประเมินความสามารถในการขับถ่ายปัสสาวะประเมินความปลอดภัยของสิ่งแวดล้อมภายในบ้านประเมิน ภาวะความดันโลหิตเม่ือมีการเปล่ียนท่า ประเมินการใช้ยาในผู้สูงอายุที่มีประวัติหกล้ม (Evidence Grade 1a) (สถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ, 2553; Lyon, 2004)
การประเมินท่าเดิน โดยทดสอบการลุกจากเก้าอี้และเดิน (Timed Up and Go test; TUG ) เป็นการ ทดสอบเวลาที่ใช้ในการลุกจากเก้าอี้เดิน 3 เมตร (ประมาณ 10 ฟุต) หันกลับและเดินกลับมานั่งเก้าอี้ เริ่ม ทดสอบจากการให้ผู้ถูกทดสอบนั่งพิงพนักเก้าอ้ี และมือวางบนที่วางแขนของเก้าอี้สูงมาตรฐาน ผู้ประเมินให้ สัญญาณ เมื่อผู้ถูกทดสอบได้ยินให้ลุกขึ้นจากเก้าอี้ เดินตรงไปข้างหน้าด้วยความเร็วปกติเป็นระยะทาง 3 เมตร
235


เล้ียวหรือหมุนตัวกลับ และเดินกลับมาน่ังท่ีเก้าอ้ีตัวเดิม ผู้ประเมินจะต้องจับเวลาเป็นวินาทีตั้งแต่เร่ิมจนสิ้นสุด กิจกรรมการทดสอบและบันทึก (ก่อนทดสอบควรให้ผู้ถูกทดสอบได้ฝึกซ้อมอย่างน้อย 1 ครั้ง เพื่อความเข้าใจ และคุ้นเคย) การใช้เวลามากแสดงถึงการมีความพร่องในการทําหน้าที่ หรือหมายถึงความต้องการพึ่งพามาก การใช้ Timed Up and Go test เหมาะกับการทดสอบในคลินิกผู้ป่วยนอกที่ไม่สามารถสังเกตการปฏิบัติ กิจวัตรประจําวันได้ ผู้ตรวจสามารถสังเกตการทรงตัว การก้าวเดิน และความลําบากในการเดิน รวมทั้ง การใช้ เวลาในการลุกขึ้นและเดินไปกลับ มีประโยชน์ในการทํานายระดับภาวะทุพพลภาพของผู้สูงอายุที่อายุ 70 ปี และมากกว่า 70 ปี
การแปลผล
ค่าปกติ คือ ใช้เวลาน้อยกว่า 10 วินาที แสดงว่า ไม่มีภาวะพึ่งพา สามารถเคลื่อนที่ได้อย่างอิสระ เสี่ยง ต่ออุบัติเหตุน้อย
ค่า 11-19 วินาที แสดงว่า มีภาวะพึ่งพาในการเคลื่อนไหวเล็กน้อย และมีความเสี่ยงต่ออุบัติเหตุน้อย ถึงปานกลาง
ค่า 20-29 วินาที แสดงว่า มีภาวะพึ่งพาในการเคล่ือนไหวปานกลางและมีความเส่ียงต่ออุบัติเหตุปาน กลางถึงสูง
ค่าเท่ากับหรือมากกว่า 30วินาที แสดงว่าผู้สูงอายุมีภาวะพ่ึงพามากและเสี่ยงต่อการหกล้มสูง
2. การให้ความรู้ เพ่ือสร้างความตระหนักความเสี่ยงต่อการหกล้มและปรับพฤติกรรมเส่ียง
3. การออกกําลังกาย ควรกระตุ้นให้ออกกําลังกล้ามเนื้อแขนและขาด้วยการเกร็งกล้ามเนื้อ และ
เคลื่อนไหวแขนขาอยู่เป็นประจํา เพื่อเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและป้องกันข้อติดแข็ง ผู้ป่วยที่ เดินหรือทรงตัวไม่ดี ควรสนับสนุนการเดินโดยการใช้ไม้เท้า หรือคอกช่วยเดิน (walker)
4. แนะนําการดูแลสิ่งแวดล้อมและแสงสว่างภายในบ้านให้เพียงพอ ไม่ควรให้สว่างจ้าจนเกินไป ดูแล พื้นบ้าน พื้นห้องน้ําไม่ให้ลื่น ดูแลภายในบ้านและบริเวณรอบๆ บ้านให้โล่ง ปราศจากสิ่งกีดขวาง ไม่ควร เคลื่อนย้ายเครื่องเรือนบ่อย เตียงนอนและเก้าอ้ีควรมีความสูงพอเหมาะ ระวังการเดินบนพื้นต่างระดับ และผ้า เช็ดเท้า ควรติดเทปสีเหลือง ส้ม แดงไว้ที่พื้นต่างระดับ เพื่อกันสะดุดหกล้ม ตรวจสอบสภาพของอุปกรณ์ช่วย พยุงต่างๆ ท่ีใช้อยู่ประจํา เช่น ไม้เท้า หรือเครื่องช่วยเดินว่าอยู่ในสภาพดีหรือมีการชํารุดหรือไม่ ติดราวสําหรับ ยึดเกาะขณะเดิน
5. แนะนําการแต่งกาย สวมรองเท้าที่กระชับ มียางกันลื่นที่พื้นรองเท้า เช่น รองเท้าหุ้มส้น การแต่ง กายต้องกระชับไม่รุ่มร่าม เพื่อป้องกันการสะดุดหกล้ม
236


การใช้อุปกรณ์ป้องกันการหกล้ม
การประดิษฐ์นวัตกรรมด้วยการพัฒนาเทคโนโลยีใหม่ ๆ เพอื่ ป้องกันการหกล้มในผู้สูงอายุ หรือป้องกัน การบาดเจ็บรุนแรงเมื่อหกล้ม เช่น การเฝ้าระวังโดยใช้ระบบเซ็นเซอร์ร่วมกับกล้องวงจรปิด ติดตามการ เคลื่อนไหวของผู้สูงอายุที่อยู่บ้านของตนเอง ในห้องนอน ห้องครัวและห้องน้ํา โดยบันทึกข้อมูลของแบบ แผนการเคลื่อนไหวไว้ เม่ือมีการเปลี่ยนแปลงท่ีบ่งชี้ว่าอาจเกิดปัญหา เช่น การทรงตัวไม่ดีขณะเดิน หรือมีการ หกล้ม กําไลข้อมือที่สามารถส่งสัญญาณอัตโนมัติทางโทรศัพท์ที่ตั้งโปรแกรมไว้ ไปยังหมายเลขของบุคคลที่ สามารถมาให้ความช่วยเหลือได้ แผ่นป้องกันตะโพก (hip pad) ซ่ึงติดไว้ที่บริเวณตะโพกของผู้สูงอายุท่ีมีภาวะ เสี่ยงต่อการหกล้มสูง แผ่นน้ีจะรองรับแรงกระแทกเมื่อผู้สูงอายุหกล้ม จึงอาจป้องกันข้อตะโพกหักได้
สรุป
การหกล้มในผู้สูงอายุเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย เมื่อเกิดการหกล้มมีผลกระทบอย่างมากมายท้ังต่อตัว ผู้สูงอายุเองและครอบครัว การหกล้มในผู้สูงอายุเป็นปัญหาที่ซับซ้อน เน่ืองจากเก่ียวข้องกับปัจจัยหลายด้าน ดังนั้นการป้องกันการหกล้มจึงจําเป็นต้องจัดการกับปัจจัยทุกด้านไปพร้อมๆกัน พยาบาลมีบทบาทอย่างมาก ในการป้องกันการหกล้มในผู้สูงอายุท้ังในโรงพยาบาลและในชุมชน การป้องกันการหกล้มท่ีมีประสิทธิภาพ จะช่วยลดการสูญเสียชีวิตและเศรษฐกิจได้อย่างมาก
อาการนอนไม่หลับ (Insomnia)
237
อาการนอนไม่หลับ (Insomnia) หมายถึง ความผิดปกติในการนอน นอนยาก ไม่ง่วงเมื่อถึงเวลานอน นอนหลับไม่สนิท นอนแล้วตื่นกลางดึก ตื่นแล้วกลับไปนอนไม่ได้อีก หรือแม้จะรู้สึกอ่อนเพลียเพียงใดก็ไม่ สามารถนอนหลับได้ อาจมีอาการนอนไม่หลับ 1 หรือ 2 คืน แต่บางครั้งอาจเกิดขึ้นนานเป็นสัปดาห์ เดือน หรือ ปี กลายเป็นปัญหาเรื้อรังทําให้มีผลกระทบต่อการทํางานของร่างกาย เกิดอาการอ่อนเพลีย ทําให้ระบบ เผาผลาญพลังงานภายในร่างกายทํางานได้ไม่เต็มที่ อาจเกิดโรคเบาหวาน โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง หรือเกิด
ภาวะอ้วนตามมา นอกจากนั้นยังมีผลต่อ การทํางาน การเรียน อารมณ์และความสัมพันธ์กับผู้อื่น อาจทําให้ เกิดอุบัติเหตุ เช่น การวูบหลับในขณะใช้รถใช้ถนนหรือใช้เครื่องจักร อาการนอนไม่หลับมักเป็นในผู้หญิงและ ผู้สูงอายุ
อุบัติการณ์
ความชุกของอาการนอนไม่หลับแตกต่างตามอายุ เพศ เชื้อชาติ และโรคประจําตัว ทั่วโลกมีประมาณ ร้อยละ 10-40 ในประเทศไทยพบผู้ป่วยอายุรกรรมที่มารักษาที่แผนกผู้ป่วยนอก มีปัญหาการนอนไม่หลับถึง ร้อยละ 70 (ปณิตา ลิมปะวัฒนะ, 2560)


238
ชนิดของอาการนอนไม่หลับ
1. อาการนอนไม่หลับจากปัญหาการปรับตัว (adjustment Insomnia) เป็นปัญหาหลับได้ยากหรือ หลับไม่สนิท ระยะสั้นๆ (น้อยกว่า 3 เดือน) อาการนอนไม่หลับชนิดนี้มักเกิดจากความตื่นเต้น ประหม่า หรือ ความเครียด เช่น ก่อนสอบ ก่อนเจรจาธุรกิจ ก่อนการแข่งขัน นอนผิดที่ มีปัญหาในครอบครัว ฯลฯ ทําให้เกิด การเปลี่ยนแปลงของสารสื่อประสาทในร่างกาย
2. อาการนอนไม่หลับเรื้อรัง (chronic insomnia ) เป็นอาการนอนไม่หลับนานมากกว่า 1เดือนขึ้นไป ทําให้มีความกังวลกับการนอนหลับของตนเอง หากมีอาการนอนไม่หลับเกิน 3 เดือน จําเป็นต้องหาสาเหตุและ
ทําการรักษา
สาเหตุของอาการนอนไม่หลับ
เกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน ได้แก่
1. ปัจจัยทางด้านจิตใจ เช่น มีความเครียด วิตกกังวล ซึมเศร้า หดหู่ ดีใจ หรือตื่นเต้น ทําให้มีอาการ
อื่นตามมา ได้แก่ อาการปวดศีรษะหรือปวดท้อง ความวิตกกังวลเกี่ยวกับการนอน อยากให้นอนหลับ
2. ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อม (environment factors) มีสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสมมารบกวนประสาท สัมผัสในขณะนอนหลับ เช่น เสียงรบกวน แสงสว่างจ้า นอนในสิ่งแวดล้อมใหม่ (ผิดที่นอน) และการรับรู้กลิ่น
ต า่ ง ฯ ล ฯ
3. ความเจ็บป่วยทางร่างกายหรือปัญหาทางจิตใจ (physical/psychiatric illness) เช่น
3.1 โรคการหายใจที่ผิดปกติขณะหลับ (sleep related breathing disorders) ทําให้การนอน กรนขณะนอนหลับ ทําให้หยุดหายใจเป็นช่วงเวลาสั้น ๆ และตื่นขึ้นมาเป็นระยะๆ ในขณะนอนหลับ
3.2 ความผิดปกติของกล้ามเนื้อขาเกร็งกระตุกเป็นช่วงๆ ขณะหลับ (periodic limb movements)อาจทําให้ตื่นขึ้นกลางดึกนอนหลับไม่สนิทหรือนอนไม่หลับอีกซง่ึเกิดไดบ้่อยขึ้นและรุนแรงขึ้น เมื่ออายุมากขึ้น
3.3 ความผิดปกติของวงจรการหลับ-ตื่น (circadian rhythm sleep-wake disorders)
3.4 โรคกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux) ในช่วงกลางคืนการกลืนจะลดลงและอยู่ในท่า นอนจึงทําให้เกิดกรดไหลย้อนง่ายขึ้น ทําให้ตื่นขึ้นมาหลายครั้งระหว่างกลางคืนได้
3.5 โรคเรื้อรัง ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ หรือโรคมะเร็ง หรือการผ่าตัด ทําให้เกิดความเจ็บปวด ตามจุดและอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย
3.6 ภาวะซึมเศร้า
4. การเปลี่ยนแปลงของร่างกายตามวัย เช่น เมื่ออายุเพิ่มมากขึ้น ความต้องการในการนอนหลับ พักผ่อนจะลดน้อยลง เพราะร่างกายจะผลิตสารเซโรโทนินซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ช่วยให้นอนหลับได้ลดลง จึงมักพบ


239
ปัญหาการนอนไม่หลับได้มากในช่วงวัยกลางคนถึงวัยสูงอายุ หญิงตั้งครรภ์ อาจพบอาการนอนไม่หลับ ซึ่งเกิด จากฮอร์โมนและสภาพร่างกายที่เปลี่ยนแปลงไป
5. ยาบางชนิดมีผลทําให้นอนไม่หลับ เช่น ยากลุ่มสเตียรอยด์ (corticosteroids) ยากลุ่มนี้จะไป กระตุ้นการทํางานของต่อมหมวกไต ส่งผลต่อประสาทการรับรู้และการตอบสนอง ทําให้ร่างกายตื่นตัวจนนอน ไม่หลับ และกลุ่มยาต้านเศร้า (antidepressants) เป็นยาที่ส่งผลต่อสารสื่อประสาทเซโรโทนิน อาจกระตุ้นการ ทํางานของระบบประสาทให้ตื่นตัวรู้สึกตัวจนอาจทําให้เกิดอาการนอนไม่หลับได้ยาอื่นๆทมี่ีสารกระตุ้นผสม ได้แก่ ยาลดน้ําหนัก ยาแก้แพ้ และยาแก้หอบหืด ฯลฯ
6. ปัจจัยอื่นๆ ได้แก่
6.1 การดื่มและใช้สารเสพติดเช่นคาเฟอีนในกาแฟหรือชานิโคตินในบุหรี่และยาเสพติดต่างๆ ที่มีสารกดประสาททําให้นอนไม่หลับ รวมทั้งการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ซึ่งแม้จะทําให้ผู้ดื่มง่วงนอนในตอน แรก แต่จะมีฤทธิ์กระตุ้นให้นอนหลับไม่สนิทหรือตื่นขึ้นมากลางดึกได้
6.2 การนอนผิดเวลาไปจากเวลาปกติที่ร่างกายคุ้นเคย เช่น การทํางานเป็นกะ หรือการปรับตัวไม่ ทันจากการเดินทางข้ามเขตเวลาโลก (Jet lag)
6.3 การกินอาหารท่ีมากเกินไปก่อนนอน
อาการและอาการแสดง
1. อาการนอนผิดปกติ ได้แก่ นอนไม่หลับ กระสับกระส่าย ใช้เวลานานกว่าจะนอนได้ นอนหลับ ยาก นอนดึก ตื่นสาย นอนหลับ ๆ ตื่น ๆ รู้สึกตัว ตื่นขึ้นกลางดึก ตื่นแล้วไม่สามารถนอนหลับต่อไปได้อีก ง่วง นอนตลอดเวลาในตอนกลางวัน นอนไม่หลับในตอนกลางคืน
2. อาการทางร่างกาย อ่อนล้า หมดแรง ไม่สดชื่นกระปรี้กระเปร่า อ่อนเพลีย ต้องการการพักผ่อน ไม่มีสมาธิ ทํางานผิดพลาด ความจําไม่ดี
การวินิจฉัย
1. ประวัติเกี่ยวกับอาการนอนไม่หลับ สภาวะก่อนนอน สภาวะช่วงเวลานอน สภาวะระหว่างวัน อาการนอนกรน ประวัติความเจ็บป่วย โรคประจําตัว ปัญหาทางด้านจิตใจ ความเครียด ความวิตกกังวล ภาวะ ซึมเศร้า อาการและอาการแสดง
2. การตรวจร่างกาย และการตรวจเลือดบางอย่าง เพื่อค้นหาสาเหตุของอาการนอนไม่หลับ
3. ประเมินอาการนอนหลับ (sleep lab test) เพื่อบันทึกเกี่ยวกับการนอนหลับ และค้นหาสาเหตุที่ เกี่ยวข้อง
4. ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยอาการนอนไม่หลับ ได้แก่ ICDS ซึ่งประกอบด้วย 3 ข้อใหญ่ คือ ลักษณะการ นอนไม่หลับอย่างใดอย่างหนึ่ง (นอนลําบากเมื่อเริ่มเข้านอน ไม่สามารถนนหลับได้อย่างต่อเนื่อง และตื่นนอน


240
เร็วกว่าปกติ) ร่วมกับอากรที่เกิดขึ้น ทั้งที่มีโอกาสและสิ่งแวดล้อมในการนอนที่ดี และอาการนั้นทําให้เกิดความ ผิดปกติในวันต่อมาในช่วงกลางวัน เช่น อ่ออนเพลีย สมาธิ ความจําแย่ลง ฯลฯ
การพยาบาล
การพยาบาลเพื่อแก้ไขอาการนอนไม่หลับ คือ ให้คําแนะนําการปฏิบัติตัว โดยให้มีการปรับเปลี่ยน พฤติกรรม ดังนี้
1. การจํากัดการนอน (sleep restriction) คนนอนไม่หลับมักจะอยู่บนเตียงเป็นเวลานาน เพื่อหวังว่า จะนอนหลับได้นาน การนอนอยู่บนเตียงเป็นเวลานานจะทําลายการนอนหลับ และเพิ่มความวิตกกังวล การ
จํากัดการนอนจะลดเวลาที่ใช้บนเตียงและช่วยให้การหลับมีประสิทธิภาพมากขึ้น
2. การควบคุมสิ่งเร้าหรือปัจจัยกระตุ้น (stimulus control) การควบคุมสิ่งเร้า เพื่อทําให้เกิดแรงจูงใจ
ให้นอนหลับ สิ่งเร้าเหล่านี้ เช่น การทํางาน การคิด ความวิตกกังวล หรือ ทํากิจกรรมต่างๆ ในห้องนอน การ นอนบนเตียงในขณะที่ยังไม่ง่วง ฯลฯ การทํากิจกรรมเหล่านี้ในห้องนอน ทําให้นอนไม่หลับเมื่อถึงเวลานอนแล้ว 3. การดูแลเพื่อแก้ไขปัญหาที่สาเหตุ เช่น ผู้ป่วยที่หยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (obstructive sleep apnea) ควรแนะนําให้ผู้ป่วยรักษาด้วยการใช้เครื่องอัดอาการแรงดันบวก (continuous positive
airway pressure, CPAP) พยาบาลควรแนะนําการใช้อย่างถูกวิธี 4. สิ่งที่ควรปฏิบัติเพื่อช่วยให้นอนหลับ คือ
4.1 นอนหลับในขณะที่รู้สึกง่วงเท่านั้น
4.2 ไม่พยายามกดดันตัวเองเพื่อให้นอนหลับ เพราะจะเกิดผลข้างเคียงเป็นความวิตกกังวลและทํา ให้นอนหลับยากยิ่งขึ้น ถ้าหากไม่ง่วงและไม่สามารถหลับได้ภายใน 20 นาที ควรลุกออกจากเตียงนอนและทํา กิจกรรมเบาๆ นอกห้องนอน ไม่นอนหลับนอกห้องนอน และกลับมาเข้านอนเมื่อคุณรู้สึกง่วงเท่านั้น กระบวนการนี้ซ้ําได้เท่าที่จําเป็น ตลอดทั้งคืน
4.3 รักษาเวลาตื่นนอนให้สม่ําเสมอทุกวัน เข้านอนและตื่นนอนตามเวลาเดิมเป็นประจําไม่ว่าจะ
เป็นวันทํางานหรือวันหยุด นอนหลับให้เพียงพอตามกับความต้องการตามวัยของตน
4.4 หลีกเลี่ยงการงีบหลับในช่วงกลางวัน ถ้าไม่สามารถห้ามตัวเองไม่ให้งีบได้ ก็สามารถงีบไม่
เกิน 1 ครั้ง และไม่เกิน 1 ชั่วโมง ไม่ควรงีบหลังเวลา 15.00 น.
4.5 รักษาตารางเวลาให้สม่ําเสมอ เช่น รับประทานอาหาร ยา งานบ้าน และกิจกรรมอื่นๆ ให้ตรง
เวลา จะช่วยให้นาฬิกาชีวิตของคุณดําเนินไปอย่างราบเรียบ
4.6 งดดื่มเครื่องดื่มที่มีคาแฟอีนหลังมื้อเที่ยง ไม่สูบบุหรี่หรือสารที่มีนิโคตินก่อนเข้านอน ไม่ดื่ม
เบียร์ ไวน์ หรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอลภายใน 6 ชั่วโมงก่อนเข้านอน
4.7 ไม่ควรปล่อยให้หิวก่อนนอน และงดรับประทานอาหารมื้อใหญ่ก่อนเข้านอน


241
4.8 หลีกเลียงการออกกําลังกายอย่างหนักภายใน4-6ชั่วโมงก่อนเข้านอนเพราะอาจทําให้นอน หลับยากมากยิ่งขึ้น
4.9 การผ่อนคลาย(relaxationtherapy)ทําให้รู้สึกผ่อนคลายลงนอนหลับได้ง่ายขึ้นเช่นอ่าน หนังสือ ฟังเพลงสบายๆ หลีกเลี่ยงการหมกมุ่นอยู่กับความคิดฟุ้งซ่าน ความเครียด และความวิตกกังวล คิดใน แง่บวก มองหาความสุขง่าย ๆ จากสิ่งรอบตัว เข้าใจชีวิต และรู้จักการปล่อยวาง จะช่วยให้ร่างกายผ่อนคลาย และไม่รบกวนจิตใจ จัดห้องนอนให้อากาศถ่ายเทสะดวก กําจัดสิ่งรบกวนในบริเวณห้องนอน สภาพแวดล้อมที่ สงบ สบาย
4.10 การบําบัดด้านการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม (cognitive behavioral therapy ) ใช้กระบวนการของการใช้เหตุผล เพื่อลดความเชื่อและเจตคติที่ผิดเกี่ยวกับการนอนหลับ เช่น การนอนหลับ น้อยกว่า 8 ชั่วโมง จะช่วยให้หลับได้ง่ายขึ้น และลดความกังวลในช่วงกลางวันและการตื่นในช่วงกลางคืน
4.11 การใช้ยา ต้องเป็นไปตามแผนการรักษาของแพทย์ การใช้ยานอนหลับสามารถช่วยให้นอน หลับและรู้สึกกระปรี้กระเปร่าในวันถัดไป ยานอนหลับมีหลากหลายชนิด ยาแต่ละชนิดก็มีทั้งข้อดีและข้อเสีย แตกต่างกัน ยานอนหลับจะช่วยป้องกันปัญหาการนอนหลับระยะยาวได้ ยาต้านเศร้า ช่วยผ่อนคลายและลด อาการวิตกกังวล ทําให้นอนหลับง่ายและหลับสนิท จะใช้เมื่อมีข้อบ่งชี้ของภาวะซึมเศร้าหรืออาการทางจิตที่ เกิดขึ้นร่วมกับการนอนไม่หลับเท่านั้น benzodiazepines หรือยานอนหลับที่มีฤทธิ์ช่วยคลายเครียด คลาย กล้ามเนื้อ ช่วยให้นอนหลับลึกและยาวนาน
สรุป
อาการนอนไม่หลับ มีผลกระทบต่อคุรภาพชีวิตของผู้ป่วยและทําให้เกิดความผิดปกติทางร่างกาย ตามมา อาการนอนไม่หลับแบบเรื้อรัง หากมีอาการนอนไม่หลับเกิน 3 เดือน จําเป็นต้องหาสาเหตุและทําการ รักษา การพยาบาลเพื่อแก้ไขอาการนอนไม่หลับที่สําคัญ คือ การให้คําแนะนําการปฏิบัติตัวแก่ผู้ป่วย ให้มีการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยการมีสุขอนามัยในการนอนที่ดี การจํากัดการนอน การควบคุมสิ่งเร้าหรือปัจจัย
กระตุ้น การดูแลเพื่อแก้ไขปัญหาที่สาเหตุ การผ่อนคลาย การบําบัดด้านการปรับเปลี่ยนความคิดและ พฤติกรรม หากจําเป็นอาจต้องใช้ยาร่วมด้วย ซึ่งต้องเป็นไปตามแผนการรักษาของแพทย์
ภาวะกล้ันปัสสาวะไม่อยู่ (Urinary Incontinence)
ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (urinary incontinence) หมายถึง การสูญเสียความสามารถในการควบคุม การขับถ่ายปัสสาวะ ทั้งด้านจํานวนและความบ่อยของการขับถ่ายปัสสาวะ เป็นเหตุให้เกิดปัญหาท้ังด้านสังคม หรือปัญหาทางสุขภาพของผู้ป่วยและครอบครัว อาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ นํามาซึ่งความทุกข์ทรมานของ


ผู้ป่วย จนทําให้ผู้ป่วยสูญเสียความม่ันใจในการดําเนินกิจวัตรประจําวัน ไม่สามารถมีกิจกรรมนอกบ้าน ต้องเก็บ ตัวอยู่กับบ้าน และนําไปสู่คุณภาพชีวิตที่เลวลง
ชนิดและสาเหตุของภาวะกล้ันปัสสาวะไม่อยู่
ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่อาจแบ่งตามลักษณะของอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ (ประเสริฐ อัสสันตชัย, 2552) คือ
1. ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่แบบเฉียบพลัน (acute/transient urinary incontinence) มักเกิดจาก สาเหตุท่ีสามารถแก้ไขให้กลับคืนดีได้ สาเหตุของอาการน้ีเรียกว่า DIAPERS หรือ DRIP
DIAPERS ได้แก่
D = Delirium (ภาวะสับสนเฉียบพลัน)
I = Infection (ภาวะติดเช้ือ)
A = Atrophic vaginitis / urethritis (การอักเสบในช่องคลอดหรือท่อไต)
P = Pharmacologic causes / Psychologic causes (สาเหตุจากยาหรือจิตใจ) E = Excessive urine output (การถ่ายปัสสาวะมาก)
R = Restricted mobility (การจํากัดการเคล่ือนไหว)
S = Stool impaction (อุจจาระแข็งอุดตัน)
DRIP ได้แก่
D – Delirium / Drugs อาการฃสับสนเฉียบพลัน (delirium) หรือยาบางชนิดก็
R - Retention of urine/Restricted mobility การจํากัดการถ่ายปัสสาวะหรือการจํากัด
การเคล่ือนไหว ทําให้ผู้สูงอายุไม่สามารถเดินไปห้องน้ําได้สะดวก
I - Infection / Impaction (Fecal) การติดเชื้อหรือมีอุจจาระแข็งอุดตัน P-Polyuria/Prostatism ภาวะปัสสาวะมากผิดปกติหรือภาวะต่อมลูกหมากโตร่วมกับ
การเปลี่ยนแปลงของระบบการขับถ่ายปัสสาวะ
2. ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่แบบเรื้อรัง (chronic incontinence) อาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่แบบ
เรื้อรังจําแนกได้หลายชนิด ดังน้ี
2.1 ปัสสาวะเล็ด (stress incontinence) เป็นอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ เน่ืองจากการมีความดัน
ในช่องท้องเพิ่มขึ้นกะทันหัน ทําให้ความดันในกระเพาะปัสสาวะสูงขึ้นทันทีจนหูรูดที่กระเพาะปัสสาวะไม่ สามารถควบคุมการไหลของปัสสาวะท่ีพุ่งออกอย่างรวดเร็วและรุนแรงได้ ปัจจัยเส่ียงของพยาธิสภาพน้ี ได้แก่ การผ่านการคลอดบุตรทางช่องคลอด การผ่าตัดในช่องเชิงกราน เช่น การผ่าตัดมดลูก การผ่าตัดต่อมลูกหมาก เป็นต้น
242


2.2 ปัสสาวะราด (urge incontinence) เป็นพยาธิสภาพท่ีพบได้บ่อยท่ีสุดในผู้สูงอายุท่ีมีอาการกลั้น ปัสสาวะไม่อยู่เรื้อรัง ภาวะนี้อาจเกิดจากการบีบตัวของกล้ามเนื้อ detrusor โดยที่ผู้ป่วยไม่ได้ต้องการที่จะ ปัสสาวะ ทําให้ผู้ป่วยมีอาการอยากจะปัสสาวะทันทีอย่างมาก (urgency) อาการเกิดขึ้นบ่อยแม้ในเวลา กลางคืน โดยท่ีปริมาณปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะยังไม่มากเท่ากับคนปกติ
2.3 ปัสสาวะไหลราด (reflex or unconscious incontinence) เนื่องจากกระแสประสาทที่สั่ง การจากสมองไม่สามารถผ่านไปตามไขสันหลังจนถึงบริเวณส่วนก้น (S2-4) ที่ควบคุมการทํางานของกระเพาะ ปัสสาวะ ทําให้กระเพาะปัสสาวะทํางานโดยอัตโนมัติ ปราศจากการควบคุม (automatic emptying) ภาวะ นี้เกิดขึ้นเมื่อมีการทํางานไขสันหลังผิดปกติ อาจเนื่องจากอุบัติเหตุ มะเร็งที่แพร่กระจายไปกดไขสันหลัง และ ภาวะช่องในสันหลังตีบ
2.4 ปัสสาวะไหลล้น (overflow incontinence) พยาธิสภาพชนิดนี้เกิดจากการที่กระเพาะ ปัสสาวะไม่สามารถขับถ่ายปัสสาวะออกได้หมด หลังจากที่ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะเสร็จแล้ว สาเหตุเกิดจากความ ผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติในการควบคุมการทํางานของกระเพาะปัสสาวะ การอุดตันของทางเดิน ปัสสาวะส่วนล่าง เช่น ต่อมลูกหมากโต
2.5 ปัสสาวะไหลเล็ด (functional incontinence) ลักษณะของผู้ป่วยที่มีอาการปัสสาวะกลั้นไม่ อยู่ในกลุ่มนี้คล้ายกับกลุ่มที่มีอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่แบบเฉียบพลัน สาเหตุเกิดจาก ไม่สามารถเดินไป ปัสสาวะในห้องน้ําได้เองโดยสะดวก โดยไม่ได้เกิดจากพยาธิสภาพใดๆ ของทางเดินปัสสาวะ ภาวะซึมเศร้า ทํา ให้ผู้สูงอายุไม่สนใจในการดูแลตนเอง ภาวะสมองเสื่อมทําให้ผู้สูงอายุไม่รับรู้ถึงความสําคัญของมารยาททาง สังคมที่จะต้องถ่ายปัสสาวะในที่เฉพาะ ภาวะสับสนเฉียบพลัน ทําให้ผู้สูงอายุไม่สามารถควบคุมการกล้ัน ปัสสาวะได้
2.6 ปัสสาวะไหลหยด (total/contineous incontinence) ภาวะปัสสาวะไหลหยด ที่เกิดจากหู รูดทํางานไม่สมบูรณ์ และมีรูทะลุด้านนอกท่อปัสสาวะ
การรักษา (วชิร คชการ, 2552)
1. การรักษาด้วยยา อาการปัสสาวะราด(urgencyincontinence)อาจใช้ยากลุ่มanticholinergicแตใ่นผู้สูงอายุจะต้อง
พิจารณาว่ามีความจําเป็นต้องใช้หรือไม่ เพราะอาจจะเกิดอาการข้างเคียงได้มาก
อาการปัสสาวะเล็ด (stress incontinence) ยาที่ใช้ได้ผล ได้แก่ ยามีผลกระตุ้นทําให้ท่อปัสสาวะ
และหูรูด (bladder neck) บีบตัว
ยาฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogens) ใช้ในผู้ป่วยวัยหมดประจําเดือนและเยื่อบุท่อปัสสาวะ ช่องคลอด
แห้งหรือบางมาก การใช้ฮอร์โมนเสริมจะช่วยให้อาการดีข้ึน โดยเลือกใช้แบบเฉพาะท่ีก็ได้
243


2. การผ่าตัด
2.1 การผ่าตัดผ่านหน้าท้อง ด้วยวิธี Burch Colposuspension โดยเปิดแผลเข้าสู่ retropubic
space แล้วเย็บเนื้อเย่ือสองข้างของ bladder neck และท่อปัสสาวะ รวมถึงผนังช่องคลอดบางส่วน โยงไปดึง กับ Cooper’s ligament ผลการรักษาเป็นที่น่าพอใจ
2.2 suburethral sling เป็นการผ่าตัดที่ถือว่าเป็นมาตรฐานและยอมรับกันมากท่ัวโลก และได้ผลดี
2.3 การผ่าตัดใส่หูรูดเทียม (artificial sphincter) เป็นการสอดใส่วัสดุที่ออกแบบมาหุ้มท่อ ปัสสาวะไว้ ในผู้หญิงจะใส่ไว้ตรงใต้ต่อ bladder neck ส่วนผู้ชายจะใส่ไว้ตรง bulbous urethra การทํางาน จะใช้กลไกทาง mechanic ประกอบด้วยถุงเก็บของเหลวและบีบเมื่อทํางาน หูรูดจะรัดท่อปัสสาวะแน่น ทําให้ ปัสสาวะไม่ไหลออกมา เมื่อต้องการถ่ายปัสสาวะก็บีบให้ pump ทํางาน ของเหลวจะไหลกลับเข้าถุงเก็บ ทําให้ ท่อปัสสาวะเปิด มีปัสสาวะไหลออกมา
3. การฉีดสารหนุนท่อปัสสาวะ (urethral bulging agent) เป็นการฉีดสารบางอย่างเข้าไปหนุนให้เยื่อ บุกระเพาะปัสสาวะชิดกัน ช่วยทําให้สภาพการทํางานของท่อปัสสาวะดีข้ึน เหมาะสําหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทํา ผ่าตัดใหญ่ได้ นิยมใช้ในผู้ป่วยท่ีมีอาการปัสสาวะเล็ด (stress urinary incontinence)
การพยาบาล
1. การลดปัจจัยเส่ียง โดยการแนะนําการปฏิบัติตัว ดังน้ี
1.1 การหลีกเลี่ยงการดื่มน้ําก่อนเวลาเข้านอนหรือเวลาที่ต้องออกนอกบ้าน เป็นเวลาอย่างน้อย
3-4 ชั่วโมง
1.2 การป้องกันอาการท้องผูก
1.3 การหลีกเลี่ยงสิ่งที่อาจจะทําให้เกิดอาการไอเรื้อรัง เช่น การหยุดสูบบุหรี่ การควบคุมโพรง ไซนัสอักเสบ การควบคุมอาการไอ จาม จากโรคภูมิแพ้ เมอ่ื ผู้ป่วยจําเป็นต้องไปอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ค่อนข้างเย็น ควรพยายามทําให้ร่างกายมีความอบอุ่น
1.4 การหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มมีแอลกอฮอล์ เพราะทั้งอากาศเย็นและแอลกอฮอล์ จะยับยั้งการหลั่ง สาร arginine vasopressin ทําให้มีปัสสาวะปริมาณมาก
1.5 การหลีกเลี่ยงสาเหตุของอาการปัสสาวะบ่อยในเวลากลางคืน เพื่อป้องกันอาการปัสสาวะราด ในเวลากลางคืน เช่น การดื่มเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนหรือแอลกอฮอล์ การได้ยาขับปัสสาวะ ยากลุ่ม theophylline และแก้ไขสาเหตุที่มักนําไปสู่อาการปัสสาวะบ่อยในเวลากลางคืน ได้แก่ อาการนอนไม่หลับ โรคเบาหวาน ภาวะหัวใจวาย ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ํา และโรคของทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เช่น โรคของ ต่อมลูกหมาก โรค overactive bladder เป็นต้น
244