แนวคิดและทฤษฎีที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ

145
รูปที่ 2: Simple mask
ที่มา: https://www.google.com/search?q=Simple+mask&source
รูปที่ 3: Partial re breathing masks
ที่มา: https://www.google.co.th/search?=Partial+rebreathing+masks&oq=Partial+rebreathing+mask s&gs


รูปที่ 4: Non-rebreathing masks
ที่มา: https://www.google.co.th/search?=Non-rebreathing+masks
รูปที่ 5: Tracheostomy collar
ที่มา: https://www.google.com/search? =tracheostomy+collar&oq=Tracheostomy
รูปที่ 6: T-piece
ที่มา: https://www.google.com/search? T-piece&oq=T-piece&gs
146


รูปที่ 7: เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator)
ที่มา: https://www.slideshare.net/rsmehta/8-ventilator-nursing-care-56334105
4. การบําบัดด้วยฝอยละออง (Aerosol therapy)
เป็นวิธีการรักษาโดยมีการนําส่งฝอยละอองเข้าไปยังทางเดินหายใจ ฝอยละอองนี้เป็นอนุภาค ของเหลวแขวนลอยของสารที่ช่วยในการขยายหลอดลม หรือเป็นของเหลวที่ไม่เป็นอันตรายต่อร่างกาย เช่น น้ํา หรือ Saline ที่ถูกนําส่งเข้าไปในทางเดินหายใจโดยผ่านอุปกรณ์ที่เรียกว่า Nebulizers การทํางานของ Nebulizers คือ Nebulizers จะนําส่งฝอยละอองที่มีความชื้นผ่านไปยังท่อพลาสติกขนาดใหญ่ที่เชื่อมต่อกับ O2 mask วัตถุประสงค์หลักของการรักษาโดยวิธีนี้คือ ให้ความชุ่มชื้นต่อทางเดินหายใจ ช่วยให้ผู้ป่วยขับ เสมหะได้ดีขึ้น รวมไปถึงการกระตุ้นเสมหะ (sputum induction) และเป็นการนําส่งยาเข้าสู่ทางเดินหายใจ โดยตรงในขณะที่ทํา Nebulizers การบําบัดด้วยวิธีนี้ใช้รักษาผู้ป่วยโรคหอบหืดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรค ถุงลมโป่งพอง
รูปที่ 8: อุปกรณ์ทํา Nebulizer
ที่มา: https://www.google.com/search? =buble+Neubulizer&oq=buble+Neubulizer&gs
147


5. โภชนบําบัด (Nutritional therapy)
โภชนบําบัด หมายถึงการใช้อาหารและและการให้ความรู้เกี่ยวกับอาหารในการรักษาโรคต่าง ๆ โดย การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคของบุคคลนั้น ๆ ให้เหมาะกับความต้องการของร่างกายที่เปลี่ยนแปลง ไปในขณะที่มีความเจ็บป่วย โดยแพทย์จะเป็นผู้กําหนดอาหารสําหรับผู้ป่วยให้เหมาะสมกับสภาพของโรคและ ความรุนแรงของความเจ็บป่วย รวมถึงกําหนดปริมาณพลังงานที่ผู้ป่วยควรจะได้รับ สารอาหารที่มีความ จําเป็นที่มีความสัมพันธ์กับโรคโดยเฉพาะเท่านั้น โดยมีวัตถุประสงค์ เพื่อใช้อาหารในการรักษาโรค
ข้อบ่งชี้ในการรักษาโดยวิธีโภชนบําบัด
1) ผู้ป่วยเป็นโรคที่มีความสัมพันธ์กับโภชนาการเช่นโรคอ้วนโรคเบาหวานโรคไตโรคความ ดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นต้น
2) ผู้ป่วยมีความเจ็บป่วยรุนแรงไม่สามารถรับประทานอาหารได้ปกติซึ่งเสี่ยงต่อการได้รับ สารอาหารที่จําเป็นไม่เพียงพอ
3) มีปัญหาเกี่ยวกับกลไกการกลืนอาหาร เช่น ผู้ป่วยโรคเลือดสมองอุดตัน (Stroke) ผู้ป่วย มะเร็งช่องปาก
ความสําคัญของอาหารต่อการบําบัดโรค มีดังนี้
1. เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้รับชนิดอาหารและปริมาณที่เหมาะสมกับภาวะของโรคที่เป็นอยู่ เพราะ
ผู้ป่วยบางราย เช่นผู้ป่วยโรคเบาหวาน และผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงถ้ามีการจํากัดการรับประทานอาหารที่ มีไขมันสูงและพลังงานสูง จะสามารถควบคุมน้ําหนักตัวของผู้ป่วยให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ ถ้าผู้ป่วยมีภาวะอ้วน จะทําให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ตามมาได้ เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด
2. เพื่อชะลอการดําเนินอาการของโรค อาหารมีส่วนสําคัญในการบรรเทาและควบคุมอาการแสดง ของโรคเช่น ผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease) ถ้ารับประทานอาหารที่มีการจํากัดปริมาณ โซเดียมจะช่วยชะลอความเสื่อมของไตได้
3. เพื่อส่งเสริมการรักษาทางการแพทย์ให้ได้ผลดียิ่งขึ้น อาหารมีส่วนสําคัญในการดูดซึมยา เช่น ผู้ป่วยที่รับประทานยาปฏิชีวนะ Ciprofloxacinห้ามรับประทานร่วมกับนม เพราะนมจะไปลดการดูดซึมของ ยา ทําให้ร่างกายดูดซึมยาได้ไม่ดี หรือผู้ป่วยที่รับประทานยาฮอร์โมนไทรอยด์ ต้องรับประทานยาในขณะท้อง ว่าง เพื่อให้ยาดูดซึมได้ดี
4. เพื่อป้องกันและชะลอการเกิดโรคแทรกซ้อนจากการเจ็บป่วย ผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคทางอายุรก รรมมักจะเป็นโรคเรื้อรังและโดยส่วนใหญ่ภาวะของโรคมีโอกาสกําเริบและถ้าควบคุมอาการของโรคไม่ไดก้็ จะเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา เช่นผู้ป่วยโรคเบาหวานถ้าควบคุมอาหารจะช่วยชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน ได้
148


5. ช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล เพราะถ้าผู้ป่วยรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับ โรคที่เป็น และรับประทานอาหารในปริมาณที่เหมาะสม จะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมอาการของโรคได้ ไม่ จําเป็นต้องรับประทานยาหรือรับประทานยาน้อยลง ทําให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลลดลงตามมา
6. ช่วยแก้ไข/ป้องกันการเกิดปัญหาทุพโภชนาการ
การพยาบาลผู้ป่วยทางอายุรกรรม
ผู้ป่วยที่เจ็บป่วยด้วยโรคทางอายุกรรมที่เข้ามารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยโรค เรื้อรังที่มีอาการกําเริบของโรค มีอาการเจ็บป่วยรุนแรงจนไม่สามารถระงับได้ด้วยการรับประทานยา หรือมี ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่รุนแรง ที่จําเป็นต้องได้รับการรักษาโดยเร่งด่วน แพทย์จึงรับไว้รักษาในโรงพยาบาล การพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มนี้ สามารถแบ่งออกได้เป็น ระยะ 3 คือ การพยาบาลผู้ป่วยระยะวิกฤติ การพยาบาล ผู้ป่วยระยะกึ่งวิกฤติ และการพยาบาลผู้ป่วยระยะอาการคงที่ อย่างไรก็ตามการพยาบาลสําหรับผู้ป่วยราย หนึ่งๆอาจไม่ครบทั้ง 3 ระยะ ขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วยเป็นหลัก ดังนี้
การพยาบาลผู้ป่วยระยะวิกฤติ หมายถึงการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอาการหนัก มีภาวะคุกคามต่อ ชีวิต โดยอาการของผู้ป่วยในระยะวิกฤตจะมีความซับซ้อนของโรคร่วมหลายอย่างร่วมกัน เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ ต้องได้รับการดูต่อเนื่องด้วยเครื่องมือติดตามสัญญาณชีพที่ละเอียดตลอดเวลา พยาบาลผู้ดูแลต้องเป็นผู้ได้รับ การฝึกอบรมด้านการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤตมาแล้วโดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะรักษาตัวอยู่ในหออภิบาล (Intensive care unit; ICU) เป้าหมายของการพยาบาลในระยะนี้ คือ การประคับประคองอาการทั้งทาง ร่างกายและจิตใจร่วมกับการป้องกันภาวะแทรกซ้อน หรืออันตรายที่เกิดต่อชีวิตผู้ป่วยภาวะแทรกซ้อนที่ สําคัญที่พบบ่อย ได้แก่พบปอดอักเสบติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator-Associated Pneumonia; VAP) การติดเชื้อจากการคาสายสวนหลอดเลือดใหญ่ (Central Line Associated Blood Stream Infection; CLABSI) การติดเชื้อดื้อยา (Antibiotic resistance) ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดํา (Venous thrombosis) ลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด (pulmonary embolism) แผลในทางเดินอาหาร จากภาวะเครียด (Stress ulcer) และแผลกดทับ (Pressure ulcer)
การพยาบาลผู้ป่วยระยะกึ่งวิกฤติ หมายถึงการให้การพยาบาลผู้ป่วยหนักในระยะวิกฤตที่มีความ ซับซ้อนของโรคร่วมไม่มากและเป็นเฉพาะด้านหรือเฉพาะสาขาวิชา เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแล ต่อเนื่องด้วยเครื่องมือติดตามสัญญาณชีพ โดยพยาบาลควรได้รับการฝึกอบรมด้านการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤต มาแล้ว ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจไม่ได้นอนพักรักษาตัวอยู่ในหออภิบาลผู้ป่วย แต่อาจได้รับการดูแลที่หอผู้ป่วยอายุรก รรมสามัญ แต่จําเป็นต้องอยู่ภายใต้การดูแลของพยาบาลอย่างใกล้ชิด เป้าหมายการพยาบาลในระยะนี้มี เป้าหมายเดียวกันกับการพยาบาลผู้ป่วยในระยะวิกฤต คือ การประคับประคองอาการทางร่างกาย จิตใจ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนและอันตรายที่เกิดต่อชีวิตผู้ป่วย
149


การพยาบาลผู้ป่วยระยะอาการคงที่ หมายถึงการพยาบาลที่มุ่งเน้นไปที่การฟื้นฟูสภาพร่างกาย เพื่อ เตรียมพร้อมก่อนที่ผู้ป่วยจะออกจากโรงพยาบาล และการสร้างเสริมสุขภาพ ในการดูแลผู้ป่วยระยะนี้ต้อง อาศัยความร่วมมือจากผู้ป่วย ผู้ดูแลและครอบครัวของผู้ป่วยเพื่อให้การฟื้นฟูสภาพบรลุเป้าหมายที่วางไว้ และ เป็นการทํางานประสานกันระหว่างทีมสุขภาพที่เกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วย เช่น แพทย์ พยาบาล นัก กายภาพบําบัด นักกิจกรรมบําบัด นักโภชนาการ และนักสังคมสงเคราะห์เป็นต้น ในการพยาบาลผู้ป่วยใน ระยะนี้อาจมีความจําเป็นในการประสานงานกับเครือข่ายสุขภาพอื่น ๆ เพื่อขอความร่วมมือในการดูแลผู้ป่วย ต่อเนื่องเมื่อผู้ป่วยกลับไปอยู่บ้าน โดยเป้าหมายสูงสุด คือให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีที่สุดตามสภาพความ เจ็บป่วยและมีความสุขในการใช้ชีวิตในสังคม
สรุป
ผู้ป่วยที่มีความเจ็บป่วยทางด้านอายุรกรรม โดยส่วนใหญ่แล้วจะเป็นโรคเรื้อรัง ในการเกิดโรคนั้น สามารถเกิดได้ทุกระบบของร่างกายเมื่อเกิดโรคขึ้นแล้วจึงมีความจําเป็นต้องได้รับการรักษาและดูแลจาก บุคคลากรการแพทย์อย่างต่อเนื่องเพื่อให้อาการของโรคสงบหรือหายจากการเป็นโรคการมีวินัยในการดแูล ตนเองเพื่อให้ห่างจากปัจจัยเสี่ยงที่จะก่อให้อาการของโรคกําเริบถือเป็นหลักสําคัญในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ เมื่อใดก็ตามที่อาการของโรคกําเริบผู้ป่วยจําเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล วิธีการรักษาผู้ป่วยจะ แตกต่างกันไปตามกลุ่มโรค เช่นเดียวกับการพยาบาลที่มีความจําเพาะ การรักษาอาจประสบความสําเร็จโดย ที่ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้ชีวิตในสังคมได้เป็นปกติ แต่บางรายอาจหลงเหลือความพิการซึ่งต้องอาศัยเวลาใน การฟื้นฟูสภาพร่างกาย เพื่อให้ความสามารถในการทําหน้าที่ของร่างกายฟื้นคืนกลับมาให้ใกล้เคียงกับสภาพ ก่อนการเจ็บป่วยมากที่สุด
ตอนที่ 7.2
หลักการรักษาพยาบาลทางศัลยกรรมในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
บทนํา
ปัจจุบันการรักษาโรคนอกจากการรักษาทางยา ที่เรียกว่าการรักษาทางอายุรกรรม และการรักษา ทางรังสี ที่เรียกว่ารังสีรักษาแล้ว ยังมีการรักษาทางศัลยกรรม ซึ่งเป็นการรักษาด้วยการผ่าตัด แต่เนื่องจาก สังคมปัจจุบันเป็นสังคมผู้สูงอายุ ซึ่งผู้สูงอายุที่เจ็บป่วยและมารับการรักษาด้วยการผ่าตัด ส่วนใหญ่จะมีโรค ประจําตัวร่วมด้วย เช่น โรคหัวใจ โรคเบาหวาน ภาวะความดันโลหิตสูง เป็นต้น ทําให้มีโอกาสเกิด ภาวะแทรกซ้อนเมื่อต้องรับการรักษาด้วยการผ่าตัดได้ ซึ่งภาวะแทรกซ้อนสามารถเกิดขึ้นได้ในทุกระยะของ การผ่าตัด ทั้งระยะก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัด และหลังผ่าตัด หรือแม้กระทั่งในระยะการฟื้นฟูหลังผ่าตัดด้วย
150


ดังนั้นในการให้การดูแลรักษาผู้ป่วยที่เป็นผู้สูงอายุที่มารักษาโรคทางศัลยกรรม พยาบาลหรือผู้ดูแลต้องเข้าใจ ความหมาย และหลักการพยาบาลทางศัลยกรรม เพื่อสามารถให้การดูแลและส่งเสริมให้ผู้ป่วยฟื้นหายได้ ถูกต้อง
วัตถุประสงค์การเรียนรู้
1. บอกความหมายของการรักษาทางศัลยกรรมได้
2. มีความรู้ความเข้าใจหลักการพยาบาลทางศัลยกรรม
3. เปรียบเทียบความแตกต่างของหลักการการพยาบาลทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และรังสีรักษาได้
การรักษาทางศัลยกรรม
“ศัลย” เป็นภาษาสันสกฤต แปลว่าหัวธนู หมายถึงความแหลมคม แม่นยํา
“Surgery” มาจากภาษากรีก ประกอบด้วย Cheir แปลว่ามือ และ Ergon แปลว่างาน หมายถึงการ ทํางานด้วยมือ
ศัลยกรรม (Surgery) คือศาสตร์และศิลป์ของการรักษาโรค การบาดเจ็บ และความพิการ โดยการ ผ่าตัด
การรักษาทางศัลยกรรม (Surgical care) หมายถึงการแพทย์สาขาหนึ่งที่รักษาเกี่ยวกับการผ่าตัด เพื่อแก้ไขความผิดปกติ ความบกพร่อง ซ่อมแซมการบาดเจ็บ วินิจฉัย และรักษาโรคหรือความผิดปกติของ ร่างกาย ทไี่ ม่สามารถรักษาให้หายขาดหรือทุเลาอาการได้ด้วยวิธีอื่น
ชนิดของการผ่าตัด
การผ่าตัดสามารถแบ่งได้หลายชนิดและหลายวิธี โดยการแบ่งชนิดของการผ่าตัดจะแบ่งตามความ เสี่ยง วัตถุประสงค์ ขอบเขตของการผ่าตัด ความเร่งด่วนของการผ่าตัด ลักษณะทางกายวิภาคบริเวณที่จะ ผ่าตัด ระยะเวลาในการผ่าตัดหรือลักษณะทางการทําหน้าที่ ดังตัวอย่างต่อไปนี้
การแบ่งชนิดการผ่าตัดตามวัตถุประสงค์ของการผ่าตัด ดังนี้
1. การผ่าตัดเพื่อการวินิจฉัย (diagnostic surgery) เช่น การผ่าตัดชิ้นเนื้อจากอวัยวะเพื่อส่งตรวจ (biopsy) ตัวอย่างเช่น การผ่าตัดชิ้นเนื้อจากเต้านมส่งตรวจ (breast biopsy) การตัดต่อมน้ําเหลืองส่งตรวจ (Lymph node biopsy) เป็นต้น
2. การผ่าตัดเพื่อสํารวจสิ่งผิดปกติ (exploratory surgery) เช่น การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง เพื่อหา สาเหตุของอาการปวด เป็นต้น
151


3. การผ่าตัดเพื่อรักษาความผิดปกติ (curative หรือ therapeutic surgery) เช่น การผ่าตัดถุง น้ําดี (cholecystectomy) การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก (total hip replacement) การผ่าตัดไส้ติ่ง (appendectomy) เป็นต้น
4. การผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการความทุกข์ทรมานจากพยาธิสภาพของโรคหรือเพื่อประทังอาการ (palliative surgery) เช่น การตัดเส้นประสาทเพื่อลดอาการปวด (Rhizotomy) การผ่าตัดนําตาข่ายเหล็ก เข้าไปในหลอดอาหาร (Esophageal stent) การผ่าตัดลําไส้เทียม (colostomy) เป็นต้น
5. การผ่าตัดเพื่อปรับปรุงโครงสร้างให้อยู่ในลักษณะปกติ หรือแก้ไขการทํางานหรือรูปลักษณ์ ของร่างกาย เพื่อรักษาความเป็นปกติ ภาพลักษณ์ หรือความสวยงาม (cosmetic surgery) เช่น การ ผ่าตัดตกแต่งปากแหว่ง (cleft lip repair) การผ่าตัดเสริมเต้านม (Mammoplasty) เป็นต้น
6. การผ่าตัดเพื่อซ่อมแซม แก้ไขโครงสร้างของอวัยวะหรือเนื้อเยื่อ หรือเพื่อบรรเทา/ป้องกัน ความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับร่างกาย (reconstructive surgery) เช่น การผ่าตัดตกแต่งปากแหว่งเพดานโหว่ (cleft lip cleft palate repairs) การผ่าตัดซ่อมแซมไส้เลื่อน (herniorrhaphy) การผ่าตัดแก้ไขแผลเป็น (scar revision) เป็นต้น
7. การผ่าตัดเพื่อการนําเนื้อเยื่อที่มีความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งออก ( preventive หรือ prophylactic surgery) เช่น การผ่าตัดรังไข่ออกทั้งสองข้าง (prophylactic bilateral oophorectomy) เป็นต้น
การแบ่งการผ่าตัดความรุนแรงหรือความเสี่ยงของการผ่าตัด สามารถแบ่งได้ 2 ชนิด ดังนี้
1) การผ่าตัดเล็ก (minor surgery) คือการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงต่อชีวิตน้อย ส่วนใหญ่จะใช้ การระงับความรู้สึกเฉพาะบริเวณ แต่บางการผ่าตัดเล็กอาจใช้การระงับความรู้สึกทั่วร่างกาย หรือบางการ
ผ่าตัดสามารถจําหน่ายผู้ป่วยกลับบ้านในวันที่ผ่าตัดได้เลย เช่น ผ่าตัดไฝ ผ่าตัดก้อนเนื้อขนาดเล็ก เป็นต้น
2) การผ่าตัดใหญ่ (major surgery) คือการผ่าตัดอวัยวะสําคัญของร่างกาย ใช้เวลาในการ ผ่าตัดนาน มีความเสี่ยงสูงต่อชีวิตและความพิการรุนแรงของผู้ป่วย เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
เช่น ผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจ ผ่าตัดไต ผ่าตัดมดลูก เป็นต้น การแบ่งการผ่าตัดตามเหตุผลหรือความเร่งด่วนของการผ่าตัด ดังนี้
1) การผ่าตัดแบบฉุกเฉิน (emergency surgery) เป็นการผ่าตัดที่รีบด่วน เหมาะสําหรับโรค หรือความผิดปกติที่มีผลคุกคามชีวิตหรือความพิการถาวรของผู้ป่วย ซึ่งต้องผ่าตัดทันทีไม่สามารถรอได้ จุดประสงค์เพื่อช่วยชีวิตหรือรักษาอวัยวะไว้ เช่น ผ่าตัดแผลถูกยิง (gunshot wound) ภาวะเลือดออกรุนแรง (severe bleeding) บาดเจ็บจากอุบัติเหตุ เป้นต้น
152


2) การผ่าตัดแบบเร่งด่วน (urgent surgery) เป็นการผ่าตัดสําหรับโรคหรือความผิดปกติที่มี ผลต่อภาวะสุขภาพของผู้ป่วย แต่ไม่ต้องทําผ่าตัดฉุกเฉิน สามารถรอได้ 24 ถึง 48 ชั่วโมง เช่น ผ่าตัดกระดูก สะโพกหัก (hip fracture) นิ่วในไต (kidney stone) ผ่าตัดไส้ติ่ง (Appendectomy) เป็นต้น
3) การผ่าตัดที่กําหนดเวลาไว้ (elective surgery) เป็นการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน เหมาะสําหรับ โรคหรือความผิดปกติที่ไม่มีผลคุกคามต่อชีวิต แม้การผ่าตัดล่าช้าก็ไม่ผลกระทบต่อผู้ป่วย ซึ่งการผ่าตัดมี วัตถุประสงค์เพื่อสุขภาพที่ดีของผู้ป่วย โดยจะมีการวางแผนการผ่าตัดก่อนล่วงหน้า ซึ่งจะทําการเลือกหรือ กําหนดเวลาผ่าตัดที่สะดวกร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วย เช่น ผ่าตัดไส้เลื่อน (hernia repair) ผ่าตัดต่อม ทอนซิล (tonsillectomy) ผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก (hip arthroplasty) เป็นต้น
4) การผ่าตัดตามความประสงค์(requiredsurgery)คือการผ่าตัดที่มีการวางแผนล่วงหน้า 2-3 สัปดาห์หรือ 1 เดือน หลังตัดสินใจรับการผ่าตัด โดยผู้ป่วยสามารถแจ้งความประสงค์เลือกเวลาเองในบาง ประเภทของการผ่าตัด เช่น ผ่าตัดต้อกระจก (cataracts) ผ่าตัดต่อมลูกหมากโต (benign prostatic hypertrophy) เป็นต้น
5) การผ่าตัดแบบทางเลือก(optionalsurgery)คือการผ่าตัดที่ผู้ป่วยสามารถเป็นผู้เลือก หรือกําหนดเวลาเอง เช่น ผ่าตัดเกี่ยวกับความงาม ผ่าตัดเสริมเต้านม ผ่าตัดแก้ไขเส้นเลือดขอด เป็นต้น
การเรียกช่ือหรือชนิดการผ่าตัด
การผ่าตัดส่วนใหญ่จะเรียกช่ือหรือชนิดการผ่าตัดตามวิธีการและวัตถุประสงค์ของการผ่าตัดในแต่ละ อวัยวะท่ีทําผ่าตัด โดยจะใช้คําเฉพาะเติมหลังคําหลักหรืออวัยวะที่ได้รับการผ่าตัด (suffixes) เพื่ออธิบายการ ผ่าตัดน้ัน ๆ คําที่พบบ่อย ได้แก่
ตารางที่ 2 ตารางแสดงการเรียกชื่อหรือชนิดการผ่าตัด suffixes ความหมาย
-rrhaphy repairing (ซ่อมแซม)
-ostomy providing an opening (ทําทางเปิด)
-otomy cutting into (ตัด/ผ่าเข้าไป)
-plasty formation or plastic repair (สร้างใหม่หรือซ่อมแซม) -scopy looking into (ตรวจดูภายใน)
ตัวอย่าง
herniorrhaphy colostomy Rhizotomy
hip arthroplasty laparoscopy
153
-ectomy
removal of an organ or gland (นําอวัยวะหรือต่อม ออก)
tonsillectomy


หลักการพยาบาลทางศัลยกรรม
การผ่าตัดเป็นวิกฤตการณ์หนึ่งของชีวิตผู้ป่วย ซึ่งตัวผู้ป่วยจะคิดว่าการผ่าตัดเป็นเรื่องใหญ่สําหรับ ชีวิต และมีความเสี่ยงอันตรายต่อชีวิต ซึ่งไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดเล็กหรือผ่าตัดใหญ่ ก็จะมีผลกระทบต่อ ร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยเมื่อต้องมารับการรักษาด้วยการผ่าตัด พยาบาลจึงต้องมีหลักการในการให้การ พยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มารับการรักษาด้วยการผ่าตัด ครอบคลุมทั้งด้านร่างกายและด้านจิตใจ อย่างถูกต้องและเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยมีหลักการในการพยาบาลแต่ละระยะ ซึ่งแบ่งออกเป็น 3 ระยะ ได้แก่ ระยะก่อนผ่าตัด ระยะระหว่างผ่าตัด และระยะหลังผ่าตัด พร้อมทั้งใช้กระบวนการพยาบาล ใน การให้การพยาบาลผู้ป่วยในทุกระยะของการผ่าตัด ซึ่งประกอบไปด้วยการประเมินภาวะสุขภาพ การวินิจฉัย การพยาบาล การวางแผนการพยาบาล การปฏิบัติการพยาบาล และการประเมินผล
การพยาบาลศัลยกรรม
การพยาบาลศัลยกรรม หรือการพยาบาลปริศัลยกรรม (surgical หรือ perioperative nursing) หมายถึงการพยาบาลผู้ป่วยที่มารับการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบองค์รวม ตั้งแต่แรกรับ จนกระทั่งจําหน่าย กลับบ้าน และให้การดูแลต่อเนื่องไปจนถึงการฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน โดยใช้สมรรถนะเฉพาะ ในการจัดระบบให้การพยาบาลโดยตรง หรือร่วมมือกับสหสาขาวิชาชีพในกระบวนการรักษาผู้ป่วย โดยมี เป้าหมายให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากการผ่าตัด ทั้งระยะก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัด และหลังผ่าตัด ไม่เกิดหรือไม่ ได้รับอันตรายจากภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ในทุกระยะของการผ่าตัด ตลอดจนสามารถฟื้นตัวทั้งทางด้าน ร่างกายและจิตใจ จนกระทั่งสามารถกลับไปทําหน้าที่ตามบทบาทของตนเองทั้งในครอบครัวและสังคมได้ ตามปกติหรือใกล้เคียงปกติมากที่สุดตามศักยภาพของแต่ละบุคคล
พยาบาลศัลยกรรม
พยาบาลศัลยกรรม หรือพยาบาลปริศัลยกรรม (surgical หรือ perioperative nurse) หมายถึง พยาบาลวิชาชีพที่มีความรู้ ความเชี่ยวชาญ และทักษะเฉพาะในการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด ทั้งด้านร่างกายจิตใจ สังคม และจิตวิญญาณของผู้ป่วย โดยใช้กระบวนการพยาบาลและหลักฐานเชิงประจักษ์ มาพัฒนาในการวางแผนการพยาบาลอย่างมีมาตรฐาน พร้อมทั้งกําหนดผลลัพธ์ทางสุขภาพและประเมินผลที่ เหมาะสมเฉพาะเจาะจงกับผู้ป่วยแต่ละราย รวมทั้งติดต่อประสานงานกับทีมสหสาขาวิชาชีพเพื่อการให้การ ดูแลผู้ป่วยอย่างปลอดภัย
154


การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด
การพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มารับการรักษาด้วยการผ่าตัด จะมีหลักการในการให้การ พยาบาลเหมือนกัน แต่แตกต่างกันที่ผู้สูงอายุจะมีความเสื่อมตามวัยของร่างกาย และส่วนใหญ่จะมีโรค ประจําตัวร่วมด้วย เมื่อผู้สูงอายุต้องรับการรักษาด้วยการผ่าตัดจึงมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนสูงกว่าผู้ใหญ่ ดังนั้นการให้การพยาบาลผู้ป่วยสูงอายุจึงต้องตระหนักและเฝ้าระวังมากกว่าผู้ใหญ่
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด แบ่งออกเป็น 3 ระยะ ได้แก่ การพยาบาลผู้ป่วยระยะก่อนผ่าตัด (preoperative nursing care) ระหว่างผ่าตัด (intraoperative nursing care) และหลังผ่าตัด (postoperative nursing care) มีรายละเอียดดังต่อไปนี้
การพยาบาลผู้ป่วยระยะก่อนผ่าตัด (preoperative nursing care)
การพยาบาลผู้ป่วยระยะก่อนผ่าตัด (preoperative nursing care) คือ การพยาบาลตั้งแต่ผู้ป่วย ตัดสินใจรับการรักษาโดยการผ่าตัด ไปจนถึงส่งตัวผู้ป่วยไปยังห้องผ่าตัด มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วย
1) มีความพร้อมเข้ารับการผ่าตัดทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ
2) มีความเข้าใจและปฏิบัติตามแผนการรักษาหรือการเตรียมตัวก่อนผ่าตัด
3) มีความสุขสบาย คลายกังวล และปลอดภัยระหว่างรอผ่าตัด การพยาบาลผู้ป่วยระยะก่อนการผ่าตัด จะเริ่มโดยการประเมินสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย
จากนั้นทําการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดทั้งด้านร่างกาย จิตใจ การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจ พิเศษต่าง ๆ รวมไปถึงการสอนก่อนผ่าตัด ซึ่งเป็นการพยาบาลที่สําคัญในการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
การประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
การประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ประเมินโดยการซักประวัติ และตรวจร่างกาย เพื่อ เป็นการเตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด
1. การซักประวัติ (past history)
การซักประวัติก่อนการผ่าตัดมีวัตถุประสงค์เพื่อ ค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่มีผลทําให้เกิดภาวะแทรกซ้อน ต่าง ๆ จากการผ่าตัด และเพื่อวางแผนการพยาบาล ให้ผู้ป่วยปลอดภัยระหว่างที่มารับการรักษาโดยการผ่าตัด ซึ่งข้อมูลที่ได้จะเป็นข้อมูลอัตนัย (subjective data) ที่เป็นข้อเท็จจริงจากความรู้สึกและอาการของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยเป็นผู้บอกโดยตรง มีรายละเอียดดังนี้
1) ประวัติอาการ การเจ็บป่วยและการรักษา ทั้งอดีตและปัจจุบันที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดครั้งนี้
2) ประวัติโรคประจําตัวและอาการผิดปกติอื่น ๆ ได้แก่ หัวใจ ตับ ปอด เบาหวาน ความดันโลหิต สูง ภาวะซีด และความผิดปกติของผลทางห้องปฏิบัติการ เช่น ความไม่สมดุลของอิเล็คโตรไลต์ ความไม่สมดุล
155


กรดด่าง ความแข็งตัวของเลือด เป็นต้น ซึ่งโรคและภาวะดังกล่าวมักพบในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ ซึ่งอาจจะ ส่งผลกระทบต่อการผ่าตัด และการฟื้นตัวหลังผ่าตัด
3) ประวัติการแพ้ยา อาหาร และสารเคมีต่าง ๆ เพื่อเฝ้าระวังและหลีกเลี่ยงการใช้ยา อาหาร และ สารเคมีที่ผู้ป่วยแพ้ หากพบว่าผู้ป่วยแพ้ให้เขียนไว้หน้าแฟ้มประวัติผู้ป่วย
4) ประวัติครอบครัว และโรคทางพันธุกรรม เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง มะเร็ง เป็นต้น เนื่องจากโรคทางพันธุกรรมบางโรคอาจจะมีผลกับการผ่าตัดได้
5) ประวัติการสูบบุหรี่ เพื่อพิจารณาการให้ยาระงับความรู้สึก และการดูแลหลังผ่าตัด เพราะ ผู้ป่วยที่มีประวัติการสูบบุหรี่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางปอดภายหลังผ่าตัด และหากพบว่า ผู้ป่วยยังมีการสูบบุหรี่อยู่ในปัจจุบัน ต้องให้ผู้ป่วยงดอย่างน้อย 6-8 สัปดาห์ก่อนผ่าตัด เพื่อให้กลไกการกําจัด เสมหะกลับสู่ภาวะปกติ จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้
6) ประวัติการดื่มแอลกอฮอล์ ชา หรือกาแฟ เพื่อพิจารณาการให้ยาง่วงซึม (narcotic) เนื่องจาก ผู้ป่วยที่มีประวัติการดื่มแอลกอฮอล์ ชา หรือกาแฟ จะต้องใช้ยากลุ่มนี้ในขนาดที่สูง
7) ประวัติการใช้ยา สมุนไพร และสารเสพติดที่ใช้ประจํา โดยถามทั้งชนิด ความถี่ และขนาดที่ใช้ เช่น ยารักษาโรคหัวใจ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โดยเฉพาะยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดหรือยาละลาย ลิ่มเลือด และยาแก้ปวดกลุ่ม NSAID ที่มีความเสียงสูงต่อภาวะเลือดออกง่ายขณะผ่าตัดหรือหลังผ่าตัด ซึ่ง แพทย์จะพิจารณาให้หยุดยากลุ่มเหล่านี้ก่อนการผ่าตัด
8) อาการปวดเรื้อรังของผู้ป่วย เช่น อาการปวดกระดูกหัก ข้อเคลื่อน เพื่อเป็นข้อมูลในการวาง แผนการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยและการจัดท่าสําหรับการผ่าตัด
9) ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน และการใช้อุปกรณ์ช่วยผยุง เพื่อการวางแผนใน การดูแลขณะอยู่ในโรงพยาบาล
10) สิ่งแวดล้อมทางบ้านผู้ป่วยที่เกี่ยวกับการฟื้นฟูสภาพหลังผ่าตัด และญาติผู้ดูแลที่บ้าน เพื่อ วางแผนส่งเสริมการฟื้นฟูและการจําหน่ายกลับบ้านหลังผ่าตัด
11) การพักผ่อน นอนหลับ และงานอดิเรก เพื่อการวางแผนการดูแลในขณะที่อยู่ในโรงพยาบาล
2. การตรวจร่างกาย (physical examination)
การตรวจร่างกายก่อนการผ่าตัด มีวัตถุประสงค์เพื่อการเตรียมความพร้อมของร่างกายผู้ป่วยใน การผ่าตัด เนื่องจากความผิดปกติของร่างกายบางอย่างเป็นการเพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัด นอกจากนี้ผลการ ตรวจร่างกายยังสามารถนํามาใช้เป็นข้อมูลพื้นฐานทางสุขภาพสําหรับเปรียบเทียบระหว่างก่อนผ่าตัด ระหว่าง ผ่าตัด และหลังผ่าตัด ซึ่งข้อมูลเหล่านี้จะถูกนําไปใช้ในการวินิจฉัยทางการพยาบาลเพื่อแยกปัญหาในการวาง แผนการพยาบาลต่อไป ซึ่งข้อมูลที่ได้จากการตรวจร่างกายจะเป็นข้อมูลปรนัย (objective data) ที่มาจาก อาการแสดง จากการดู ฟัง สัมผัส ดม สังเกต การวัด และการตรวจร่างกาย มีรายละเอียดดังนี้
156


1) วัดสัญญาณชีพ เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานในการดูแลผู้ป่วย และการให้ยาระยะก่อนผ่าตัด
2) วัดน้ําหนักและส่วนสูง เพื่อเป็นประโยชน์ในการคํานวณขนาดยา และการเตรียมขนาดเตียง ผ่าตัดและเครื่องมือที่ใช้ในการผ่าตัดให้มีขนาดเหมาะสมกับร่างกายผู้ป่วย
3) ระบบหายใจ (respiratory system) ทําการสังเกตลักษณะการหายใจ การไอ การใช้ กล้ามเนื้อทรวงอกช่วยในการหายใจ พร้อมทั้งฟังปอดและฟังเสียงการหายใจ เลือด
4) ระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด (cardiovascular system) จะสังเกตอาการบวม หากพบ ให้ระบุตําแหน่ง ความรุนแรงของอาการบวมด้วย และการตรวจวัดชีพจร เพื่อประเมินอัตราการเต้น จังหวะ และลักษณะการเต้นของหัวใจ และประเมินความดันโลหิต เพื่อดูการไหลเวียนเลือดในร่างกาย
5) ระบบประสาท (neurological system) ประเมินระดับความรู้สึกตัว ความจํา สติปัญญา การคิด การตัดสินใจ การรับรู้บุคคล เวลา และสถานที่ (orientation) ความเข้าใจขณะพูดคุย ซักประวัติ การ ตอบคําถาม การได้ยิน การมองเห็น และการมีสมาธิ
6) ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก (musculoskeletal system) ประเมินความแข็งแรงของ กล้ามเนื้อ (muscle strength) พิสัยการเคลื่อนไหวของข้อ (range of motion) การเคลื่อนที่ การเดิน และ การทรงตัว พร้อมทั้งประเมินอาการปวดกล้ามเนื้อและข้อด้วย
7) ระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal system) ประเมินภาวะโภชนาการ และภาวะ ทุพโภชนาการ จากการชั่งน้ําหนัก วัดส่วนสูง และคํานวณ BMI และประเมินการทํางานของลําไส้ โดยการฟัง เสียงการเคลื่อนไหวของลําไส้
8) ระบบผิวหนัง (integumentary system) ประเมินลักษณะความตึงตัว ความชุ่มชื้น ความยืดหยุ่น ความแข็งแรงของผิวหนัง การมีผื่น ตุ่ม บาดแผล และอาการบวม แดง ร้อน โดนเฉพาะบริเวณ ที่จะทําการผ่าตัด นอกจากนี้ยังต้องสังเกตสีผิวและตาขาวด้วย หากพบว่ามีสีเหลือง จะเรียกลักษณะนั้นว่า ภาวะดีซ่าน (jaundice) จะบ่งบอกว่ามีความปกติของตับ ซึ่งจะมีผลกระทบกับการผ่าตัดได้
9) ระบบสืบพันธุ์และขับถ่ายปัสสาวะ (genitourinary system) ประเมินการตั้งครรภ์ และโรค ทางระบบสืบพันธุ์ต่าง ๆ เช่น การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ นอกจากนี้ก็ทําการประเมินการขับถ่ายปัสสาวะ โดยการสังเกตลักษณะ สี และกลิ่นของปัสสาวะ เพื่อประเมินการทํางานของไต ซึ่งเป็นสิ่งที่จําเป็นในการขับ ของเสียประเภทโปรตีน และควบคุมสมดุลน้ําและเกลือแร่ รวมถึงการกําจัดยาระงับความรู้สึกด้วย
นอกจากนี้วิสัญญีแพทย์จะเป็นผู้ประเมินสภาพช่องปาก การอ้าปาก และการแหงนหน้า เพื่อเตรียม ความพร้อมในการดมยาสลบ พร้อมทั้งประเมินความพร้อมของผู้ป่วยในการผ่าตัด ที่สําคัญคือการประเมิน ทางเดินหายใจ และการทํางานของหัวใจ รวมถึงผลทางห้องปฏิบัติการด้วย ซึ่งสมาคมวิสัญญีแพทย์แห่ง สหรัฐอเมริกา (The American Society of Anesthesiologist: ASA) ได้กําหนดเกณฑ์ในการประเมินความ
157


เสี่ยงก่อนผ่าตัด โดยแบ่งออกเป็น 6 กลุ่ม ตามระดับความเสี่ยง (ASA Physical Classification System) ดัง รายละเอียดในตาราง
ตารางที่ 3 ตารางแสดง ASA Physical Classification System
Class V Class VI
ผู้ป่วยที่มีโรครุนแรง หรือได้รับอุบัติเหตุรุนแรง มีโอกาสรอดชีวิตน้อย ผู้ป่วยสมองตาย เป็นผู้บริจาคอวัยวะ (donor) สําหรับการเปลี่ยนอวัยวะ
158
ASA Physical Classification System
ความหมาย
Class I
ผู้ป่วยแข็งแรงไม่มีโรคประจําตัว
Class II
ผู้ป่วยที่มีโรคประจําตัวแต่ได้รับการรักษาและควบคุมอาการโรคได้ดี และโรคนั้นไม่มีผล ต่อการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน เช่น โรคเบาหวานที่ควบคุมได้ สูบบุหรี่ ดื่มสุรา เป็นต้น
Class III
ผู้ป่วยมีโรคประจําตัวที่รุนแรงและมีผลต่อการใช้ชีวิตประจําวัน เช่น โรคเบาหวานที่ ควบคมุไม่ได้โรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังผู้ป่วยไตวายที่ต้องฟอกเลือดเป็นต้น
Class IV
ผู้ป่วยที่มีโรครุนแรง ควบคุมโรคไม่ได้ อันตรายถึงแก่ชีวิต เช่น ระบบหายใจล้มเหลวที่ ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ภาวะหัวใจวาย เป็นต้น
หมายเหตุ: ถ้าเป็นผู้ป่วย emergency ทําการผ่าตัดฉุกเฉินเกิดขึ้นได้ทุก class ให้เติมสัญลักษณ์ E ลงในทุก class
นอกจากนี้การรักษาโดยการผ่าตัดจะมีกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด ที่ต้องตระหนักและ ระมัดระวังในการให้การพยาบาลเป็นพิเศษ เช่น ผู้สูงอายุ คนอ้วน เป็นต้น
กลุ่มผู้สูงอายุ (Aging) จัดเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการผ่าตัด เนื่องจากผู้สูงอายุมีการเสื่อมของ โครงสร้าง อวัยวะ และการทําหน้าที่ของร่างกายทุกระบบ โดยเฉพาะการทํางานของระบบหัวใจและหลอด เลือด ระบบการหายใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบขับถ่ายของเสียรวมไปถึงการทําหน้าที่ของไต ระบบ ประสาท ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก ระบบภูมิคุ้มกัน และการเผาผลาญมีประสิทธิภาพลดลง อีกทั้งส่วนใหญ่ ยังมีโรคประจําตัวหรือโรคร่วม (co-morbidity) ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลให้ผู้ป่วยสูงอายุเมื่อรับการผ่าตัดเสี่ยงต่อ การเสียเลือด ภาวะช็อค ภาวะพร่องออกซิเจน การย่อยสลายและการขับถ่ายยาลดลง การหายของแผลช้า และการฟื้นหายหลังผ่าตัดล่าช้า นอกจากการปรับตัวทางด้านร่างกายลดลงแล้ว ยังมีการปรับตัวต่อภาวะ เครียดด้านจิตใจลดลงด้วย ส่งผลให้ความทนในการเผชิญความเครียด ความวิตกกังวลลดลง ดังนั้นจึงต้องให้ ความสําคัญในการวางแผนการพยาบาลให้เฉพาะเจาะจงกับผู้ป่วยสูงอายุแต่ละราย ทั้งระยะก่อน ระหว่าง และหลังผ่าตัด


คนอ้วน ก็จัดเป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการผ่าตัด และการเกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังผ่าตัด เพราะหลัง ผ่าตัด อาจเกิดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด แผลแยก และอาจมีภาวะแทรกซ้อนทางปอดได้
การประเมินสภาพจิตใจผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
ระยะก่อนผ่าตัดผู้ป่วยมักจะมีความกลัวและความวิตกกังวล โดยความกลัวอาจเกิดจากความไม่มี ความรู้เกี่ยวกับโรคและการผ่าตัด กลัวการเสียชีวิต หรือกลัวการดมยาสลบ นอกจากนี้อาจมีความวิตกกังวล ในสิ่งที่จะต้องเผชิญในระยะผ่าตัดและหลังผ่าตัด วิตกกังวลถึงการเรียน การทํางาน ครอบครัว และเศรษฐกิจ ดังนั้นขณะที่พยาบาลประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วยจะต้องสังเกตพฤติกรรมที่แสดงถึงความกลัวและความวิตก กังวลของผู้ป่วยด้วย เช่น การแสดงออกทางสีหน้า ท่าทาง แววตา คําพูด เช่น การหายใจถี่ขึ้น การถอนหายใจ น้ําเสียงที่เปลี่ยนไป เป็นต้น ดังนั้นนอกจากการประเมินและการพยาบาลผู้ป่วยก่อนผ่าตัดทางด้านร่างกาย แล้ว พยาบาลจะต้องประเมินทางด้านจิตใจของผู้ป่วยด้วย เพื่อให้การพยาบาลที่ถูกต้องและเหมาะสมกับ ผู้ป่วยแต่ละราย
การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
พยาบาลมีบาบาทสําคัญในการเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิต วิญญาณ ก่อนการผ่าตัด เพื่อความพร้อมและความปลอดภัยของผู้ป่วยในการผ่าตัด โดยจะเตรียมทั้งทางด้าน ร่างกาย และจิตใจ
1. การเตรียมพร้อมด้านร่างกายก่อนผ่าตัด
1.1 การเตรียมภาวะโภชนาการของผู้ป่วย
ก่อนการผ่าตัดต้องทําการประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วย เนื่องจากหากผู้ป่วยมีภาวะทุพ โภชนาการจะส่งผลให้ภูมิคุ้มกันลดลง มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหลังผ่าตัด ดังนั้นพยาบาลจึงต้องดูแลให้ ผู้ป่วยได้รับสารอาหารที่มีคุณค่าและพลังงานเพียงพอครบถ้วน โดยจะเน้นการให้สารอาหารประเภทโปรตีน และวิตามินซี เพื่อเสริมสร้างเนื้อเยื่อ กระบวนการหายของแผลผ่าตัด และส่งเสริมภูมิคุ้มกันของร่างกาย หาร ผู้ป่วยรายใดไม่สามารถรับประทานทางปากได้ เช่น มีปัญหาการกลืน จะต้องให้สารอาหารทางหลอดเลือดดํา ทดแทน
1.2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (laboratory studies)
การส่งตรวจและติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการและ/หรือการตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้องกับการ ผ่าตัดที่สําคัญ ดังรายละเอียดในตาราง
159


ตารางที่ 4 แสดงการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/การตรวจพิเศษเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดที่สําคัญ
การตรวจ สิ่งที่ตรวจ (test) การตรวจเลือด
เพื่อประเมิน (assessment)
ระดับน้ําตาลในเลือด, การเผาผลาญ
160
Complete blood count (CBC): RBCs, Hb, Hct, WBCs
ภาวะซีด (anemia), การติดเชื้อ (infection), ภูมิคุ้มกัน (immune status)
Coagulogram: PT, APTT, INR, platelet count
การแข็งตัวของเลือด
(blood examination)
Blood glucose
Blood urea nitrogen, creatinine
การทํางานของไต
Electrolytes
การเผาผลาญ, การทํางานของไต, การ ขับถ่ายปัสสาวะ
Liver function tests: AST, ALP, ALP
การทํางานของตับ
Serum albumin
ภาวะโภชนาการ
การตรวจปัสสาวะ (urinalysis)
Urinalysis (U/A)
การทํางานของไต, ภาวะขาดน้ํา, การ ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest x-ray)
Chest x-ray
ความผิดปกติของปอด, ภาวะหัวใจโต, ภาวะหัวใจวาย
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiogram)
Electrocardiogram: ECG หรือ EKG
โรคหัวใจ, ความผิดปกติของจังหวะการ เต้นของหัวใจ
2. การเตรียมพร้อมด้านจิตใจก่อนผ่าตัด
ผู้ป่วยก่อนผ่าตัดมักจะมีความกลัว(fear)และความวิตกกังวล(anxiety)ซึ่งปัญหาด้านจิตใจเหลา่นี้ จะมีผลกระทบต่อการปรับตัวกับแผนการรักษาที่จะได้รับ และยังเป็นการเพิ่มภาวะเครียดต่อร่างกาย ทําให้ ร่างกายใช้พลังงานเพิ่มขึ้น ซึ่งจะส่งผลต่อการใช้พลังงานในการหายของแผลและการฟื้นตัวหลังผ่าตัด ดังนั้น พยาบาลควรจะสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยก่อนให้การพยาบาลเพื่อสร้างความไว้วางใจแก่ผู้ป่วย พร้อมทั้งให้ กําลังใจและความเชื่อมั่นแก่ผู้ป่วย อธิบายและให้คําแนะนําในสิ่งที่ผู้ป่วยกลัวหรือกังวลตามการรับรู้ที่ เหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย รวมไปถึงการอธิบายการเตรียมร่างกายก่อนผ่าตัด ความจําเป็นของการถูก รบกวนการพักผ่อนโดยการวัด ประเมินสัญญาณชีพในระยะหลังผ่าตัด นอกจากนี้ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบ


ความจําเป็นในการเซ็นใบยินยอมรับการรักษาต่าง ๆ เพื่อความปลอดภัยทางด้านกฎหมายของบุคลากรทาง การแพทย์ หลังให้ข้อมูลต่าง ๆ แล้วจะต้องประเมินผู้ป่วยเสมอว่าเข้าใจและได้รับข้อมูลครบถ้วนทั้งหมด ใน กรณีที่ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลมาก อาจจะต้องให้ยาลดความวิตกกังวล เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนให้เต็มที่ พร้อม สําหรับการผ่าตัด
3. การเซ็นใบอนุญาตผ่าตัด
การเซ็นใบอนุญาตผ่าตัด (consent form) เป็นสิ่งจําเป็นสําหรับผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด ทั้งในกรณีที่ นอนโรงพยาบาลและผู้ป่วยที่ผ่าตัดเสร็จแล้วกลับบ้านในวันที่ผ่าตัด (ambulatory surgery หรือ same day surgery) โดยต้องเซ็นทุกราย หากผู้ป่วยเป็นเด็กยังไม่บรรลุนิติภาวะ ต้องให้ผู้ปกครองเซ็นแทน หรือหาก ผู้ป่วยไม่สามารถเซ็นเองได้ เช่น ไม่มีสติ ต้องให้ญาติโดยสายเลือดเป็นผู้เซ็นยินยอมแทน โดยจะต้องเขียน ใบอนุญาตให้ชัดเจน ซึ่งก่อนที่ผู้ป่วยจะเซ็นชื่อในใบอนุญาตผ่าตัด แพทย์จะเป็นผู้อธิบายโดยละเอียดให้ผู้ป่วย ทราบถึงชนิดการผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด ประโยชน์ที่จะได้รับและภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นขณะ ผ่าตัดและหลังผ่าตัด หากมีการเปลี่ยนแปลง เช่น ปฏิเสธการผ่าตัด จะต้องแจ้งแพทย์หรือผู้ที่เกี่ยวข้องในการ รักษา
4. การสอนก่อนผ่าตัด (preoperative teaching)
การสอนผู้ป่วยก่อนผ่าตัดมีความสําคัญในการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีความกลัว ความวิตกกังวล จากความไม่รู้เกี่ยวกับ วิธีการเตรียมตัวก่อนผ่าตัด การได้รับยาระงับความรู้สึก สภาพหลัง ผ่าตัด ความเจ็บปวด ความไม่สุขสบายต่าง ๆ การสอนก่อนผ่าตัดจึงเป็นการเตรียมความพร้อมด้านจิตใจก่อน ผ่าตัด ช่วยลดความกลัว และความวิตกกังวลของผู้ป่วยได้ ทําให้มีความพร้อมในการผ่าตัด ซึ่งก่อนทําการสอน ผู้ป่วยทุกครั้ง จะต้องประเมินความต้องการ ความพร้อม และที่สําคัญคือระดับการเรียนรู้ของผู้ป่วยเสมอ เพื่อให้การสอนมีประสิทธิภาพ ซึ่งการสอนก่อนผ่าตัดจะทําให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือและปฏิบัติตัวได้ถูกต้อง การสอนผู้ป่วยควรสอนล่วงหน้าก่อนการผ่าตัดประมาณ 2-3 วัน เพื่อให้ผู้ป่วยได้เรียนรู้และฝึกปฏิบัติ ข้อมูลที่ ต้องสอนผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ได้แก่
4.1 ความรู้เกี่ยวกับโรค สาเหตุการเกิดโรค ชนิดและวิธีการผ่าตัด พร้อมทั้งประโยชน์ที่จะได้รับ จากการผ่าตัด วิธีการให้ยาระงับความรู้สึก และผลของยาระงับความรู้สึกที่ผู้ป่วยจะได้รับระหว่างผ่าตัด
4.2 ให้ความรู้เกี่ยวกับห้องผ่าตัด และข้อมูลที่เกี่ยวกับการผ่าตัด และสภาพผู้ป่วยขณะอยู่ในห้อง ผ่าตัด
4.3 การปฏิบัติตัวเตรียมพร้อมก่อนผ่าตัด เช่น การเตรียมผิวหนัง การเตรียมความสะอาดของ ร่างกาย เป็นต้น รวมไปถึงสภาพผู้ป่วยหลังผ่าตัด เช่น ตําแหน่งแผลผ่าตัด ท่อระบายจากแผลผ่าตัด การปวด แผล เป็นต้น
161


4.4 การงดสูบบุหรี่ เนื่องจากบุหรี่จะส่งผลเสียต่อการทํางานของปอด ทําให้เกิดภาวะแทรกซ้อน ได้
4.5 การประเมินและการจัดการความปวด พยาบาลต้องสอนการประเมินความปวดแก่ผู้ป่วย ก่อนการผ่าตัด เนื่องจากหลังผ่าตัดผู้ป่วยจะไม่พร้อมเรียนรู้ ซึ่งเป็นผลมาจากยาระงับความรู้สึก โดยเครื่องมือ ที่ใช้ในการประเมินความปวดมีหลายชนิด พยาบาลจะต้องเลือกเครื่องมือที่มีความเหมาะสมของสภาพผู้ป่วย แต่ละราย ในผู้ป่วยผู้ใหญ่และผู้สูงอายุจะนิยมใช้ มาตรวัดแบบมีตัวเลข (Numerical Rating Scale) แบ่ง ระดับความปวดตั้งแต่ 0-10 คะแนน โดย 0 หมายถึงไม่ปวดเลย ไล่ระดับไปถึง 10 หมายถึงปวดมากที่สุดใน ชีวิต นําคะแนนความปวดที่ได้มาแบ่งระดับความปวดเป็นน้อย (คะแนน 0-3) ปานกลาง (คะแนน 4-7) และ มาก (คะแนน 8-10) ซึ่งในการลดความปวดจะให้ยาแตกต่างกันในแต่ละระดับความปวด
4.6 การหายใจเข้าออกลึก ๆ (deep breathing exercise) โดยการให้ผู้ป่วยจัดท่านั่งหรือนอน ศีรษะสูง เพื่อให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่ จากนั้นสูดลมหายใจเข้าทางจมูกลึก ๆ ให้ท้องป่อง แล้วผ่อนลมหายใจ ออกทางปากให้ท้องยุบ ทําไปแบบนี้เรื่อย ๆ เมื่อเหนื่อยก็พัก เพื่อเป็นการบริหารปอดเตรียมพร้อมก่อนผ่าตัด และกระตุ้นให้ผู้ป่วยปฏิบัติต่อเนื่องหลังผ่าตัด เพราะจะช่วยให้ปอดขยายตัวและลดภาวะแทรกซ้อนทางปอด หลังผ่าตัดได้
4.7 การไออย่างมีประสิทธิภาพ (effective cough) โดยการให้ผู้ป่วยจัดท่านั่งหรือนอนศีรษะสูง สูดลมหายใจเข้าทางจมูกลึก ๆ กลั้นหายใจไว้ 2-3 วินาที แล้วไอออกมาแรง ๆ ซึ่งการไออย่างมีประสิทธิภาพ จะช่วยการขับเสมหะที่คั่งข้างในปิดได้ แต่มีข้อห้ามในผู้ป่วยที่ทําผ่าตัดต่อมไทรอยด์ ตา สมอง หรือไส้เลื่อน เพราะการไอแรง ๆ อาจมีผลต่อบริเวณที่ผ่าตัดได้
4.8 การออกกําลังแขนขา (extremity movement) ให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สบาย ศีรษะสูง เล็กน้อย แล้วออกกําลังแขนขาทีละข้าง เช่น กระดกปลายเท้าขึ้นให้น่องเกร็งค้างไว้ 10-15 วินาทีแล้วกระดก ปลายเท้าลง งอและเหยียดแขนขา บริหารข้อทุกข้อ ยกเว้นผู้ที่จํากัดการเคลื่อนไหว เช่น กระดูกหัก ข้อ เคลื่อน ซึ่งการออกกําลังแขนขาจะช่วยกระตุ้นการไหลเวียนเลือดในร่างกาย ลดการเกิดการอุดตันหลอดเลือด และในปอดได้ โดยเฉพาะผู้สูงอายุและผู้ป่วยกระดูกหัก
4.9 การพลิกตะแคงและการลุกจากเตียง (turning and ambulation) สอนให้ผู้ป่วยพลิตะแคง ตัวทุก 2 ชั่วโมง และให้ลุกนั่งหรือยืน ถ้าไม่มีข้อห้าม หลังผ่าตัดทันทีที่ทําได้ เพื่อช่วยในการไหลเวียนเลือด การไหลเวียนอากาศ การขยายตัวของปอด และการเคลื่อนไหวของลําไส้ ลดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ หลัง ผ่าตัด
5. การเตรียมผู้ป่วยในคืนก่อนผ่าตัด
5.1 การงดน้ําและอาหารทางปาก (nothing per oral หรือ nothing by mouth: NPO) ผู้ป่วย ต้องงดน้ําและอาหาร ในคืนก่อนผ่าตัดหลังเที่ยงคืน ซึ่งรวมไปถึงนม น้ําผลไม้ ขนมต่าง ๆ เนื่องจากเสี่ยงต่อ
162


การสําลักอาหารเข้าไปอุดกั้นทางเดินหายใจระหว่างได้รับยาสลบหรือหลังผ่าตัด ในผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่และ ผู้สูงอายุจะใช้เวลาในการงดอาหารแข็ง อย่างน้อย 8 ชั่วโมง นมผสมหรืออาหารอ่อน อย่างน้อย 6 ชั่วโมง และ น้ําเปล่า อย่างน้อย 2 ชั่วโมงในกรณีที่มีความจําเป็นต้องรับประทานยา ผู้ป่วยสามารถรับประทานยาได้ และ ให้ดื่มน้ําตาม 30 มิลลิลิตร
5.2 การเตรียมผิวหนังบริเวณที่จะทําผ่าตัด เพื่อลดแบคทีเรียที่อาศัยอยู่บนผิวหนัง โดย ผิวหนังบริเวณที่จะทําผ่าตัดจะต้องสะอาดที่สุด บางรายต้องโกนขนบริเวณนั้นด้วยขึ้นอยู่กับคําสั่งแพทย์ผู้ทํา ผ่าตัด โดยต้องเตรียมบริเวณที่จะผ่าตัดให้กว้างมากพอ ประมาณ 6-8 นิ้วฟุต ซึ่งจะต้องคํานึงถึงตําแหน่งของ อวัยวะ และชนิดการผ่าตัด น้ํายาที่ใช้ทําความสะอาดขึ้นอยู่กับแนวปฏิบัติของแต่ละโรงพยาบาล เช่น Hibiscrub, Betadine scrub, สบู่ฆ่าเชื้อ เป็นต้น โดยการเตรียมผิวหนังจะทําเมื่อเวลาใกล้เคียงกับการผ่าตัด มากที่สุด เพื่อป้องกันการเกาะของแบคทีเรีย
5.3 การเตรียมลําไส้และสวนอุจจาระ เพื่อเตรียมลําไส้ให้สะอาดและลดจํานวนเชื้อแบคทีเรียที่ อยู่ในลําไส้โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดบริเวณช่องท้อง ลําไส้ทวารหนักวิธีการเตรียมลําไส้จะแตกตา่ง กันขึ้นอยกู่ับตําแหน่งของการผ่าตัด
5.4 การรับประทานยากล่อมประสาท เนื่องจากผู้ป่วยมักจะมีความวิตกกังวล ส่งผลให้นอนไม่ หลับ ทําให้ผู้ป่วยอ่อนเพลีย ไม่พร้อมผ่าตัดในวันรุ่งขึ้น จึงดูแลให้ได้รับยากล่อมประสาท ตามแพทย์สั่ง เพื่อ ผู้ป่วยจะได้นอนหลับได้ตลอดคืน ตื่นมาในเช้าวันผ่าตัดอย่างสดชื่น พร้อมในการรับการผ่าตัด
5.5 ดูแลความสะอาดทั่วไปของร่างกาย โดยการแนะนําให้ผู้ป่วยอาบน้ํา สระผม ทําความสะอาด ช่องปากและฟันให้เรียบร้อย เพื่อลดการสะสมแบคทีเรียและเพื่อความสุขสบายตัวของผู้ป่วย ในผู้ป่วยที่ใช้ น้ํายาทาสีเล็บ จะต้องล้างออกให้หมด เพื่อไม่ขัดขวางการประเมินภาวะขาดออกซิเจน และการคืนกลับของ หลอดเลือดฝอยที่เล็บ นอกจากนี้ผู้ป่วยที่ทาลิปติกที่ริมฝีปากจะต้องล้างออก เนื่องจากริมฝีปากจะใช้สังเกต ภาวะขาดออกซิเจน
6. การเตรียมผู้ป่วยในเช้าวันผ่าตัด
6.1 ความสะอาดของร่างกายทั่วไป โดยให้ผู้ป่วยอาบน้ํา สระผม ทําความสะอาดช่องปาก และฟัน และดูแลให้บ้วนปากและกลั้วคอด้วยน้ํายาบ้วนปากของโรงพยาบาลก่อนส่งไปห้องผ่าตัด
และผู้ป่วยเปลี่ยนเสื้อผ้าใหม่ให้เรียบร้อย
6.2 ตรวจสอบความสะอาดเรียบร้อยของผิวหนังบริเวณที่จะทําผ่าตัด และเล็บมือเล็บเท้า พร้อม
ทั้งตรวจสอบการงดน้ําและอาหาร แพทย์อาจมีคําสั่งการรักษาให้ผู้ป่วยบางรายได้รับสารน้ําทางหลอดเลือด ดําก่อนไปผ่าตัด พยาบาลจะต้องดูแลให้ผู้ป่วยได้รับครบถ้วนก่อนไปผ่าตัด
6.3 ตรวจสอบเครื่องประดับ ของมีค่า โลหะ อวัยวะปลอม เช่น ฟันปลอม คอนแทคเลนส์ ต้อง ถอดออกให้หมด และเก็บไว้ให้ผู้ป่วยในที่ปลอดภัย เพื่อลดภาวะเสี่ยงต่อการเกิดไฟฟ้าดูดขณะใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า
163


ขณะผ่าตัด นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่มีฟันโยก โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ จะต้องทําการระบุตําแหน่งของฟันโยกให้ ชัดเจน เพื่อเป็นการสื่อสารให้วิสัญญีแพทย์ระมัดระวังขณะใส่ท่อช่วยหายใจทางปากขณะผ่าตัด
6.4 ตรวจสอบใบอนุญาตผ่าตัด และการระบุตําแหน่งการผ่าตัดให้เรียบร้อย
6.5 ดูแลให้ได้รับยาระงับความรู้สึก (pre-medication) ตามแผนการรักษา เป็นยากล่อม ประสาท ให้เพื่อให้ผู้ป่วยลดความวิตกกังวล ช่วยให้การดมยาสลบหรือการให้ยาระงับความรู้สึกเป็นไปอย่าง สะดวก
6.6 ดูแลให้ผู้ป่วยปัสสาวะให้เรียบร้อยก่อนส่งไปห้องผ่าตัด
การพยาบาลระยะระหว่างผ่าตัด (intraoperative nursing care)
การพยาบาลระยะระหว่างผ่าตัด (intraoperative nursing care) เริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยมาถึงห้องผ่าตัดไป จนเสร็จสิ้นการผ่าตัด โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดที่ถูกต้อง ปลอดภัยจากภาวะติดเชื้อ และ ไม่ได้รับอันตรายจากการจัดท่าในการผ่าตัดและอุปกรณ์ต่าง ๆ ที่ใช้ในห้องผ่าตัด
ในการทําผ่าตัดจะประกอบไปด้วยบุคลากรทางสุขภาพหลายสาขาวิชาชีพ เรียกว่าทีมผ่าตัด (surgical team) ซึ่งจะทําหน้าที่แตกต่างกัน ดังนี้
1. ศัลยแพทย์ หรือแพทย์ผู้ทําผ่าตัด (surgeon) เป็นหัวหน้าทีมในการทําผ่าตัด มีหน้าที่รับผิดชอบ และทําการผ่าตัดจนเสร็จสิ้น
2. ผู้ช่วยผ่าตัด (assistant) ซึ่งอาจเป็นแพทย์หรือไม่ใช่แพทย์ก็ได้ ทําหน้าที่ช่วยศัลยแพทย์ทํา ผ่าตัดให้การผ่าตัดสะดวกและรวดเร็วขึ้น
3. วิสัญญีแพทย์ (anesthesiologist) และวิสัญญีพยาบาล (anesthetist) มีหน้าที่ให้ยาระงับ ความรู้สึกและดูแลผู้ป่วยตลอดการผ่าตัด
4. พยาบาล (nurse) มีหน้าที่ให้การดูแลผู้ป่วยตั้งแต่มาถึงห้องผ่าตัดจนย้ายผู้ป่วยกลับไปยังหอ ผู้ป่วย ซึ่งการพยาบาลขณะผ่าตัดจะแบ่งพยาบาลออกเป็น 2 ทีม คือ พยาบาลส่งเครื่องมือผ่าตัด (scrub nurse หรือ sterile nurse) และพยาบาลช่วยเหลือทีมผ่าตัด (circulating nurse)
5. เจ้าหน้าที่เทคนิค มีหน้าที่ให้บริการด้านอื่น ๆ ที่จําเป็นในการผ่าตัดผู้ป่วยแต่ละราย เช่น เจ้าหน้าที่ดูแลเครื่องปอดและหัวใจเทียม (Heart – Lung machine) ที่ใช้ในการผ่าตัดหัวใจ นักรังสีเทคนิค ทําหน้าที่ถ่ายภาพรังสี เป็นต้น
ในการผ่าตัดผู้ป่วยแต่ละรายจะต้องอาศัยความร่วมมือของบุคลากรหลายสาขาวิชาชีพ ซึ่งทุกคนมี ความสําคัญในการทําผ่าตัดให้สําเร็จลุล่วงและปลอดภัย ในเนื้อหาต่อไปนี้จะเน้นหน้าที่ของพยาบาลขณะ ผ่าตัด
164


พยาบาลประจําห้องผ่าตัดต้องเป็นผู้มีความรู้และความสามารถในการให้การพยาบาลผู้ป่วยขณะ ผ่าตัด ทั้งด้านร่างกายและจิตใจอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย นอกจากนั้นจะต้อง รู้จักชนิดและการใช้งานอุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัด สามารถจัดเตรียมอุปกรณ์ เครื่องมือเครื่องใช้ในการผ่าตัด รู้ หลักการทําให้ปลอดเชื้อ (sterilization) เทคนิคการปลอดเชื้อ (aseptic technique) และหน้าที่สําคัญของ พยาบาลประจําห้องผ่าตัดอีก 2 หน้าที่คือ พยาบาลส่งเครื่องมือผ่าตัด และพยาบาลช่วยเหลือทีมผ่าตัด ช่วย ให้การผ่าตัดดําเนินไปด้วยความราบรื่นและต่อเนื่อง โดยมีรายละเอียดดังนี้
หน้าที่ของพยาบาลช่วยเหลือทีมผ่าตัด (circulating nurse)
1. ตรวจสอบตารางการผ่าตัด ซักถามแผนการผ่าตัดจากศัลยแพทย์เพื่อจัดเตรียมเครื่องมือ เครื่องใช้ให้เพียงพอและพร้อมใช้
2. ดูแลให้การพยาบาลผู้ป่วยก่อนและขณะผ่าตัดให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบายและปลอดภัยจาก การผ่าตัดจนกว่าจะย้ายผู้ป่วยออกจากห้องผ่าตัด
3. เคร่งครัดในเทคนิคการปลอดเชื้อ
4. ดูแลนับจํานวนเครื่องมือ อุปกรณ์ และผ้าซับเลือดทุกชิ้น ที่ใช้ในการผ่าตัด พร้อมทั้งจดบันทึก
5. ติดต่อประสานงานกับหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้อง เช่น หน่วยภาพ ห้องรับส่งผู้ป่วย เป็นต้น
6. ปฏิบัติการพยาบาลช่วยเหลือทีมผ่าตัดอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อให้การผ่าตัดราบรื่นและ
ผู้ป่วยปลอดภัย
หน้าที่ของพยาบาลส่งเครื่องมือผ่าตัด (scrub nurse หรือ sterile nurse)
1. เคร่งครัดในเทคนิคการปลอดเชื้อตลอดการผ่าตัด
2. เตรียมตัวเป็นพยาบาลส่งเครื่องมืออย่างถูกต้อง เช่น การล้างฟอกมือก่อนการผ่าตัด (surgical scrub) เพื่อกําจัดสิ่งสกปรกและเชื้อโรคบริเวณมือและแขน ด้วยสบู่ฆ่าเชื้อและแปรงปลอดเชื้อ
3. เตรียมความพร้อมทั้งความรู้ และเครื่องมือ อุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัดให้เพียงพอพร้อมใช้
4. ส่งเครื่องมือผ่าตัดอย่างถูกวิธี ถูกชนิดการใช้งาน และช่วยศัลยแพทย์ทําผ่าตัด
5. สนใจการผ่าตัดตลอดเวลา
6. นับจํานวนผ้าซับเลือดและเครื่องมือให้ครบ ก่อนแพทย์เย็บปิดแผล พร้อมรายงานแพทย์ เพื่อ
ป้องกันการลืมเครื่องมือไว้ในตัวผู้ป่วย
165


การพยาบาลผู้ป่วยในห้องผ่าตัด
เมื่อผู้ป่วยถูกเคลื่อนย้ายมายังห้องผ่าตัด พยาบาลในห้องรอผ่าตัดจะทําการประเมินความพร้อมของ ผู้ป่วยทั้งด้านร่างกายและจิตใจซ้ําอีกครั้ง หลังจากผู้ป่วยได้รับการประเมินและเตรียมความพร้อมมาจากหอ ผู้ป่วยแล้ว เมื่อถึงลําดับการผ่าตัดและห้องผ่าตัดพร้อม ผู้ป่วยจะถูกส่งไปยังห้องผ่าตัด พยาบาลประจําห้อง ผ่าตัดที่ทําหน้าที่พยาบาลช่วยเหลือทีมผ่าตัด จะช่วยรับผู้ป่วยขึ้นเตียงผ่าตัด พร้อมทั้งประเมินความพร้อมของ ผู้ป่วยอีกครั้ง จากนั้นวิสัญญีแพทย์และวิสัญญีพยาบาลจะทําการให้ยาระงับความรู้สึกที่เหมาะสมกับผู้ป่วย และการผ่าตัด เมื่อผู้ป่วยได้รับยาระงับความรู้สึกเรียบร้อยพร้อมได้รับการผ่าตัด ศัลยแพทย์ ผู้ช่วยผ่าตัด และ พยาบาลส่งเครื่องจะเริ่มทําการผ่าตัด หลังการผ่าตัดเสร็จสิ้น วิสัญญีแพทย์จะทําการประเมินความพร้อม ผู้ป่วยก่อนย้ายออกจากห้องผ่าตัด จากนั้นทําการย้ายผู้ป่วยไปยังห้องพักฟื้น เพื่อเฝ้าระวังและประเมินอาการ เนื่องจากผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดและจากฤทธิ์ของยาระงับความรู้สึก โดย ผู้ป่วยจะอยู่ในห้องพักฟื้นประมาณ 1-2 ชั่วโมง หากอาการคงที่ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ จึงจะส่งผู้ป่วย กลับไปยังหอผู้ป่วยอย่างปลอดภัย
การพยาบาลผู้ป่วยระยะหลังผ่าตัด (postoperative nursing care)
การพยาบาลผู้ป่วยระยะหลังผ่าตัดเริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยย้ายมายังห้องพักฟื้น (recovery room: RR หรือ post anesthetic care unit: PACU) ต่อเนื่องไปยังหอผู้ป่วย จนกระทั่งผู้ป่วยจําหน่ายกลับบ้าน มี วัตถุประสงค์เพื่อการดูแลให้ผู้ป่วยฟื้นจากฤทธิ์ยาระงับความรู้สึกอย่างปลอดภัย และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน หลังผ่าตัด
ระยะหลังผ่าตัดแบ่งออกเป็น 3 ระยะ คือ ระยะหลังผ่าตัดทันที (Immediate postoperative phase) หรือ 1-3 วันหลังจากการผ่าตัด, ระยะหลังผ่าตัดระยะแรก (early postoperative phase) หรือ 3- 5 วันหลังจากการผ่าตัด, ระยะหลังผ่าตัดระยะต่อมา (late postoperative phase) หรือ 5-12 วันหลังจาก การผ่าตัด
ผู้ป่วยในระยะหลังผ่าตัดทันทีและหลังผ่าตัดระยะแรกจะถือว่าอยู่ในระยะวิกฤติมีความเสี่ยงสูงท่จีะ เกิดภาวะแทรกซ้อนจากทั้งการผ่าตัดและฤทธิ์ของยาระงับความรู้สึก ผู้ป่วยจึงต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิด พยาบาลต้องมีทักษะในการประเมินผู้ป่วยทั้งด้านร่างกายและจิตใจ และต้องมีความรู้เกี่ยวกับยาระงับ ความรู้สึกที่ผู้ป่วยได้รับ ตลอดจนภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เพื่อเฝ้าระวังและให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้อง และเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย สุขสบาย ฟื้นตัวและกลับมาทําหน้าที่ได้ปกติหรือ ใกล้เคียงปกติมากที่สุด ในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุจะต้องได้รับการพยาบาลหลังผ่าตัดอย่างใกล้ชิดเป็นพิเศษ เนื่องจากมีความเสียงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด และการฟื้นตัวทั้งจากยาระงับความรู้สึกและการผ่าตัด ช้ากว่าผู้ป่วยที่เป็นวัยผู้ใหญ่
166


การระงับความรู้สึก (anesthesia)
การระงับความรู้สึกสําหรับผู้ป่วยที่รับการผ่าตัด แบ่งออกเป็น 2 วิธี ได้แก่
1. การระงับความรู้สึกทั่วร่างกาย (general anesthesia: GA)
การระงับความรู้สึกทั่วร่างการเป็นการทําให้ผู้ป่วยหมดความความรู้สึกทั่วร่างกาย โดยการยาจะ ไปกดประสาทส่วนกลาง กดการหายใจ กดปฏิกิริยาตอบสนอง (reflex) ต่าง ๆ ของร่างกาย ทั้งการ เคลื่อนไหว (somatic) และระบบประสาทอัตโนมัติ (automatic) กล้ามเนื้อลายหย่อนตัว และไม่รู้สึก เจ็บปวด เนื่องจากเกิดการสกัดความรู้สึกเจ็บปวดที่เปลือกสมอง อาการเหล่านี้จะสามารถกลับมาคืนสู่สภาพ ปกติได้เมื่อหมดฤทธิ์ยา ปัจจุบันมีวิธีการระงับความรู้สึกทั่วร่างกายอยู่ 2 วิธี คือการฉีดยาเข้าทางหลอดเลือด ดํา และการสูดดมผ่านทางเดินหายใจ
หลังได้รับยาระงับความรู้สึกทั่วร่างกายผู้ป่วยจะได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ จึงต้องใส่ท่อช่วย หายใจในผู้ป่วยทุกราย โดยก่อนใส่ท่อช่วยหายใจ วิสัญญีแพทย์จะฉีดยาคลายกล้ามเนื้อ เพื่อให้มีการอัมพาต ของสายเสียงและกล้ามเนื้อที่ช่วยหายใจ ทําให้ใส่ท่อช่วยหายใจได้สะดวก และผู้ป่วยไม่เกิดอาการเ กร็ง กระตุกระหว่างผ่าตัด
ผลข้างเคียง ยาสลบชนิดก๊าซไนตรัสออกไซด์มีผลทําให้กดการทํางานของกล้ามเนื้อหัวใจและ เพิ่มความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย
2. การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน (regional anesthesia: RA)
การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน คือการทําให้หมดความรู้สึกในส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกายแบบ ชั่วคราวด้วยยาชาเฉพาะที่ โดยยาชาจะไปยับยั้งกระแสไฟฟ้าผ่านผนังของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ ทําให้ไม่ รู้สึกเจ็บปวดเฉพาะบริเวณที่เลี้ยงโดยประสาทส่วนนั้นเท่านั้น ผู้ป่วยจึงยังรู้สึกตัวดีและหายใจเองได้ การระงับ ความรู้สึกเฉพาะส่วนสามารถทําได้หลายวิธี ขึ้นอยู่กับบริเวณที่ทําผ่าตัด วิธีที่พบบ่อย ได้แก่
2.1 การฉีดยาชาเฉพาะที่ (Local anesthesia: LA) คือการฉีดยาชาเฉพาะบริเวณที่จะทํา ผ่าตัด มักจะใช้ในการผ่าตัดเล็ก
2.2 การฉีดยาชาเข้าไปสกัดกั้นวิถีประสาท (nerve block) เป็นการฉีดยาชาเข้าไปข้าง เส้นประสาทที่เลี้ยงอวัยวะที่ทําผ่าตัดเพียงจุดเดียว แต่สามารถทําให้บริเวณที่ถูกเลี้ยงโดยเส้นประสาทส่วนนั้น ชาทั้งหมด เช่น Brachial plexus nerve block ใช้ในการผ่าตัดแขนหรือมือ
2.3 การฉีดยาชาเข้าไปทางไขสันหลัง (central neural blockade) เป็นการฉีดยาชาเข้าไป สกัดกั้นวิถีประสาทและรากประสาทบริเวณไขสันหลัง เทคนิคที่นิยมใช้ ได้แก่
2.3.1 การฉีดยาชาเข้าไปในช่องน้ําไขสันหลัง (spinal block: SB) เป็นการฉีดยาชาผ่าน เยื่อหุ้มไขสันหลังเข้าไปในชั้นใต้เยื่อหุ้มไขสันหลัง (subarachnoid space) ทําให้หมดความรู้สึกส่วนล่างของ ร่างกายนับตั้งแต่หน้าท้องส่วนล่างลงไป
167


2.3.2 การฉีดยาชาเข้าไปในช่องเหนือเยื่อหุ้มไขสันหลัง (epidural block: EB) เป็นการ ฉีดยาชาเข้าไปในเนื้อเยื่อที่อยู่เหนือเยื่อหุ้มไขสันหลัง (epidural space) ทําให้ผู้ป่วยชาต่ําจากระดับที่ฉีดลง ไปส่วนล่างของร่างกาย บริเวณอุ้งเชิงกรานและขาทั้งสองข้าง
ผลข้างเคียงของยาชา ได้แก่ ความดันโลหิตต่ํา ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดหลัง ถ่ายปัสสาวะไม่ออก การบาดเจ็บต่อเส้นประสาท
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด (postoperative complication)
ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยแบ่งตามระยะหลังผ่าตัด ได้แก่
1. ระยะหลังผ่าตัดทันที (Immediate postoperative phase) หรือ 1-3 วันหลังจากการผ่าตัด มัก พบภาวะเสียเลือด ภาวะปอดแฟบ ภาวะช็อค ปัสสาวะออกน้อย
2. ระยะหลังผ่าตัดระยะแรก (early postoperative phase) หรือ 3-5 วันหลังจากการผ่าตัด มักพบ อาการคลื่นไส้ อาเจียน อาการไข้ ภาวะสับสน ภาวะเสียเลือด ภาวะปอดอักเสบ แผลผ่าตัดแยก แผลติดเชื้อ หลังผ่าตัด หลอดเลือดดําอุดตัน
3. ระยะหลังผ่าตัดระยะต่อมา (late postoperative phase) หรือ 5-12 วันหลังจากการผ่าตัด อาจ พบภาวะทางเดินอาหารอุดตัน ภาวะแผลเคลื่อนย้อย (wound herniation)
กิจกรรมการพยาบาลผู้ป่วยระยะหลังผ่าตัด
กิจกรรมการพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัด จะกล่าวรวมถึงการพยาบาลผู้ป่วยในห้องพักฟื้น และในหอ ผู้ป่วยหลังผ่าตัด โดยจะเรียงลําดับความสําคัญของการพยาบาลตามมาตรฐานการพยาบาล ดังนี้
1. การพยาบาลระบบหายใจ ให้ทําหน้าที่ได้ตามปกติ เนื่องจากหลังผ่าตัดมีความเสี่ยงการเกิดภาวะ ทางเดินหายใจอุดกั้น ปอดติดเชื้อ และภาวะพร่องออกซิเจน จึงต้องส่งเสริมให้ทางเดินหายใจให้โล่ง และปอด ขยายตัวเต็มที่ โดยการประเมินและบันทึกอัตรา จังหวะ ความลึก เสียง และลักษณะการหายใจ รวมถึงค่า ความเข้มข้นของออกซิเจน โดยเฉพาะหลังผ่าตัดระยะแรก ในผู้ป่วยที่ได้รับยาระงับความรู้สึกทั่วร่างกาย จะ เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนได้ง่าย จากการอุดกั้นทางเดินหายใจ ให้การพยาบาล ดังนี้
1.1 การจัดท่าให้ผู้ป่วยนอนราบ ไม่หนุนหมอน ตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่ง เพื่อป้องกันการ สําลัก และลิ้นตก ถ้าผู้ป่วยรู้สึกตัวดีให้นอนศีรษะสูง 30-45 องศาได้ ยกเว้นในรายที่ได้รับยาชาทางไขสันหลัง ต้องนอนราบอย่างน้อย 6-12 ชั่วโมง
1.2 ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา โดยเฉพาะในรายที่ได้รับยาระงับความรู้สึกทั่ว ร่างกาย
168


1.3 สังเกตการหายใจ เช่น หายใจลึก ช้าลง จากฤทธิ์ตกค้างของยาระงับปวดในกลุ่ม narcotic หายใจเร็วตื้นจากการค้างของยาสลบ พร้อมทั้งดูแลทางเดินหายใจให้โล่งเสมอ
1.4 กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจและไออย่างมีประสิทธิภาพ วิธีการตามที่ได้สอนก่อนผ่าตัด
1.5 ดูแลพลิกตะแคงตัวหรือเปลี่ยนท่านอนบ่อย ๆ ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว ควรพลิกตะแคงตัวให้ทุก 2 ชั่วโมง นอกจากนี้ต้องกระตุ้นให้ผู้ป่วยลุกนั่งบนเตียงโดยเร็ว และลุกเดินได้ภายใน 24 ชั่วโมง หากไม่มี ข้อจํากัดทางการรักษา เพื่อป้องการแทรกซ้อนทางปอด
1.6 กระตุ้นให้ผู้ป่วยทํากิจวัตรประจําวันด้วยตนเอง เพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของร่างกายขณะอยู่ บนเตียง และลดภาวะแทรกซ้อนจาการนอนท่าเดียวบนเตียงนาน ๆ
1.7 สังเกตภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจ เช่น ทางเดินหายใจอุดกั้น ภาวะพร่องออกซิเจน เป็น ต้น โดยสังเกตจากอาการ อาการแสดง สัญญาณชีพ ค่าความเข้มข้นของออกซิเจน เช่น หายใจหอยเหนื่อย สั้น ตื้น ค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดต่ํากว่า 95% เป็นต้น หากพบอาการผิดปกติให้รายงานแพทย์
2. การพยาบาลระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด เพื่อส่งเสริมการทํางานของหัวใจและการ ไหลเวียนเลือด ซึ่งความผิดปกติที่พบหลังผ่าตัดคือ ภาวะความดันโลหิตต่ํา ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจ เต้นผิดจังหวะ นอกจากนี้ต้องเฝ้าระวังความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นหลังผ่าตัด คือภาวะช็อค จากการเสียเลือดมาก ขณะผ่าตัด ภาวะไม่สมดุลของน้ําและเกลือแร่ในร่างกาย เป็นต้น ให้การพยาบาลโดย
2.1 การวัดและบันทึกสัญญาณชีพ โดยเฉพาะชีพจรและความดันโลหิต ที่บ่งบอกการทํางานของ หัวใจและการไหลเวียนเลือด โดยความถี่ในการวัดขึ้นอยู่สภาพผู้ป่วย แผนการรักษา และแนวทางปฏิบัติของ แต่ละโรงพยาบาล
2.2 ดูแลให้ได้รับสารน้ําหรือเลือดทางหลอดเลือดดํา พร้อมทั้งสังเกตตําแหน่งที่ให้ ชนิดของสาร น้ํา และอัตราการไหลให้เป็นไปตามแผนการรักษา
2.3 ประเมินแผลผ่าตัดและท่อระบาย (drain) ต่าง ๆ ที่ทําหน้าที่ระบายเลือด หรือสิ่งคัดหลั่ง จากแผลผ่าตัด เพื่อส่งเสริมการหายของแผลและลดการติดเชื้อ ทําการประเมินแผลโดยการสังเกตตําแหน่ง จํานวน และลักษณะแผลผ่าตัด นอกจากนั้นให้สังเกตตําแหน่ง ชนิด จํานวน และการทํางานของท่อระบาย โดยท่อระบายต้องเป็นระบบปิด พร้อมทั้งสังเกตและบันทึกปริมาณและลักษณะสารคัดหลั่งที่ออกมาจากแผล ผ่าตัดและในท่อระบายต่าง ๆ
2.4 เฝ้าระวังการเกิดภาวะช็อค ซึ่งผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคจะแสดงอาการกระสับกระส่าย ตัวเย็น ความดันโลหิตต่ํา ระดับความรู้สึกตัวลดลง เป็นต้น
2.5 สังเกต บันทึก และติดตามผลการตรวจคลื่นหัวใจ
169


3. การพยาบาลระบบประสาท เพื่อประเมินการฟื้นตัวจากยาระงับความรู้สึก และโอกาสการเกิด ภาวะแทรกซ้อนจากฤทธิ์ยาระงับความรู้สึก โดยการประเมินความรู้สึกตัว และการเคลื่อนไหวของร่างกาย ผู้ป่วย
4. การพยาบาลเพื่อการประเมินความปวดและบรรเทาความปวด ในผู้ป่วยผู้ใหญ่และผู้สูงอายุนิยม ประเมินความปวดด้วยมาตรวัดตัวเลข พร้อมทั้งดูแลให้ยาลดปวดตามระดับความปวด ตามแผนการรักษา เหมือนที่ได้สอนก่อนผ่าตัด นอกจากบรรเทาอาการปวดด้วยยาแล้ว ยังสามารถบรรเทาอาการปวดโดยไม่ใช้ยา เช่น การเบี่ยงเบนความสนใจจากอาการปวด การจัดท่าให้ผู้ป่วยสุขสบายและลดอาการปวด เป็นต้น
5. ดูแลให้ได้รับสารอาหารและพลังงานเพียงพอต่อความต้องการ ผู้ป่วยที่ไม่มีปัญหาการกลืน คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด สามารถรับประทานอาหารทางปากได้ ส่วนในรายที่ต้องงดน้ําและอาหารต่อเนื่อง ดูแลให้ สารน้ําทางหลอดเลือดดําตามแผนการรักษา นอกจากนี้ดูแลการจัดท่าศีรษะสูง หรือกระตุ้นให้ผู้ป่วยลุกจาก เตียง เพื่อลดอาการท้องอืด แน่นท้อง ติดตามอาการเปลี่ยนแปลงที่บ่งชี้ถึงการย่อยและดูดซึมอาหารที่ผิดปกติ เช่น ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน เพื่อปรับเปลี่ยนชนิดและวิธีการให้อาหารตามความเหมาะสม
6. ดูแลความปลอดภัยของผู้ป่วย ในรายที่ยังฟื้นตัวจากยาระงับความรู้สึกไม่เต็มที่ หรือความรู้สึกตัว ยังไม่ดี โดยการยกไม้กั้นเตียงขึ้นตลอดเวลา เพื่อป้องกันการพลัดตกจากเตียง
7. ดูแลความสุขสบายทั่วไปของผู้ป่วย เช่น การพักผ่อน นอนหลับ ความไม่สุขสบายต่าง ๆ รวมไปถึง การรักษาความสะอาดของร่างกายทั่วไป
8. การพยาบาลเพื่อการส่งเสริมการหายของแผล ดังนี้
8.1 ดูแลแผลผ่าตัดตามหลักปลอดเชื้อ
8.2 ดูแลท่อระบายให้เป็นระบบปิด ทํางานอย่างมีประสิทธิภาพ และบันทึกปริมาณ ลักษณะ
กลิ่น สี ความสม่ําเสมอของสารคัดหลั่งที่ออกมา
8.3 การประเมินปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการหายของแผล ได้แก่ ลักษณะของแผล ตําแหน่งของแผล
ภาวะโภชนาการของผู้ป่วย การขาดโปรตีนและวิตามินซี ภาวะซีด การติดเชื้อ การมีโรคประจําตัว เช่น เบาหวาน หัวใจ อ้วน เป็นต้น
8.4 สังเกตลักษณะแผลที่ผิดปกติ เช่น แผลมีอาการปวด บวม แดง ร้อน ลักษณะสารคัดหลั่ง ผิดปกติ เช่น มีกลิ่นเหม็น สีคล้ายหนอง
8.5 ให้คําแนะนําการดูแลแผลและวิธการส่งเสริมหารหายของแผล โดยเฉพาะการรับประทาน อาหารประเภทโปรตีนและวิตามินซี หลีกเลี่ยงการทําให้แผลสกปรก ลดการกระทบกระเทือนแผล ออกกําลัง กานเพื่อส่งเสริมการไหลเวียนเลือดไปยังแผล
9. คําแนะนําก่อนกลับบ้านของผู้ป่วยหลังผ่าตัด เมื่อผู้ป่วยมีความพร้อมที่จะกลับบ้านได้ พยาบาล ควรมีการวางแผนจําหน่ายผู้ป่วยแบบองค์รวม และให้คําแนะนําในการดูแลตนเองที่บ้าน ดังนี้
170


9.1 การดูแลแผล และสังเกตอาการผิดปกติ ที่แสดงถึงการติดเชื้อ
9.2 การรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ ครบ 5 หมู่ เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
9.3 การรับประทานยาตามแพทย์สั่งให้ถูกต้อง ครบถ้วน และตรงเวลา
9.4 ควรงดยกของหนัก (มากกว่า 15 ปอนด์หรือ 6.75 กิโลกรัม) หลังผ่าตัด ประมาณ 1-3 เดือน
ขึ้นอยู่กับชนิดของการผ่าตัด เพราะอาจทําให้แผลแยกได้
9.5 ควรพักผ่อนให้เพียงพอ อย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง และออกกําลังกายที่เหมาะสมกับร่างกาย 9.6 การดูแลความสะอาดของร่างกาย
9.7 การมาพบแพทย์ตามวันนัด หากมีอาการผิดปกติ สามารถไปพบแพทย์ก่อนวันนัดได้
สรุป
การพยาบาลผู้ป่วยแบบองค์รวมที่มารับการรักษาทางศัลยกรรมตั้งแต่แรกรับ จนกระทั่งจําหน่าย กลับบ้าน โดยยึดหลักการพยาบาลศัลยกรรมและกระบวนการพยาบาลในการให้การดูแลผู้ป่วยทั้งในระยะ ก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัด และหลังผ่าตัด มีเป้าหมายให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากการผ่าตัด ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ต่าง ๆ และสามารถฟื้นตัวทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ จนกระทั่งสามารถกลับไปทําหน้าที่ตามบทบาทของ ตนเองได้ตามปกติหรือใกล้เคียงปกติมากที่สุดตามศักยภาพของแต่ละบุคคล พยาบาลมีบทบาทสําคัญในการ ดูแลผู้ป่วยทุกระยะของการรักษาทางศัลยกรรม ดังนั้นพยาบาลจึงต้องมีความรู้และทักษะปฏิบัติการพยาบาล เพื่อให้การพยาบาลที่ถูกต้อง ครอบคลุม และปลอดภัยทั้งต่อตัวผู้ป่วยและตัวพยาบาลเอง นอกจากนี้พยาบาล ศัลยกรรมจะต้องมีการพัฒนาความรู้และทักษะการพยาบาลตลอดเวลาเพื่อให้ทันกับความก้าวหน้าทางการ แพทย์และเทคโนโลยีการผ่าตัดที่พัฒนาอย่างรวดเร็วในปัจจุบัน
ตอนที่ 7.3
หลักการรักษาพยาบาลทางรังสีรักษาในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
บทนํา
รังสีรักษา (Radiotherapy) เป็นการรักษาที่ใช้รังสี (Ionizing radiation) ในการรักษาโรค รังสี มี หน่วยวัดเป็น Gray (Gy) รังสีรักษาใช้สําหรับรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็ง เนื่องจากเซลล์มะเร็งจะมีความไวต่อรังสี มากกว่าเซลล์ปกติทั่วไป มะเร็งแต่ละชนิดจะตอบสนองต่อรังสีไม่เท่ากัน อย่างไรก็ตามเป้าหมายหลักของการ รักษา คือช่วยให้ผู้ป่วยหายขาดจากการเป็นโรค และไม่ได้รับผลข้างเคียงจากการฉายรังสี สําหรับจุดประสงค์ รองลงมาคือ การทําให้ก้อนเนื้องอกมีขนาดเล็กลง หรือไม่โตขึ้นมากกว่าเดิม และบรรเทาอาการทุกข์ทรมาน
171


จากโรคที่เป็น และเนื้อเยื่อในบริเวณใกล้เคียงกับก้อนเนื้องอกต้องได้รับอันตรายจากการฉายรังสีน้อยที่สุด รังสีรักษา (Radiotherapy) สามารถใช้รักษาร่วมกับวิธีการรักษาอื่น ๆ เช่น การผ่าตัด หรือ ยาเคมีบําบัด วัตถุประสงค์การเรียนรู้
1. บอกความหมายของการรักษาทางรังสีรักษาได้
2. มีความรู้ความเข้าใจหลักการพยาบาลทางรังสีรักษา
3. เปรียบเทียบความแตกต่างของหลักการการพยาบาลทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และรังสีรักษาได้
กลไกของรังสีที่มีต่อเซลล์มะเร็ง
รังสีเป็นคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่มีอนุภาคพลังงานสูง และสามารถแตกตัวเป็นไอออนได้ ผลโดยตรงของ รังสีที่มีต่อ DNA (Deoxyribose Nucleic Acid) ของเซลล์ เมื่อรังสีผ่านเข้าไปยังก้อนเนื้องอก อิเล็กตรอนจะ เคลื่อนที่ผ่านโมเลกุลDNAของเซลล์ทําให้สายDNAมีการแยกออกจากกันทําให้โมเลกุลเกิดความไมเ่สถียร ถ้าความเสียหายของ DNA นั้นมีมากจนไม่สามารถซ่อมแซมได้ จะทําให้เซลล์นั้นไม่สามารถแบ่งตัวและเกิด การตายของเซลล์ (apoptosis) ตามมาในที่สุด สําหรับผลโดยอ้อมของรังสีที่มีต่อ DNA ของเซลล์เนื้องอก คือ รังสีจะไปทําให้โมเลกุลของน้ําที่อยู่รอบ ๆ เซลล์แตกตัว เกิดเป็นอนุมูลอิสระ (free radical) ซึ่งจะไปทําให้เกิด ความเสียหายต่อ DNA และส่งผลให้เซลล์ตายในที่สุด
เทคนิคการฉายรังสี (Radiation Delivery Techniques)
เทคนิคการฉายรังสีที่นิยมใช้ในทางคลินิก สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 รูปแบบ ดังนี้
1. การฉายรังสีจากภายนอกหรือการฉายรังสีระยะไกล (External beam radiation therapy หรือ Teletherapy)
การฉายรังสีจากภายนอก โดยรังสีจะมาจากเครื่องกําเนิดรังสีจากภายนอก เช่น เครื่องเร่งอนุภาค (Linear accelerator) โดยรังสีจะถูกฉายไปยังอวัยวะที่เป็นตําแหน่งของโรค โดยปกติ ก่อนทําการฉายรังสีจะ มีการวางแผนและจําลองการรักษา (Simulation) เพื่อเป็นการกําหนดตําแหน่งของรอยโรค ทําให้เห็น ขอบเขตของรอยโรค และอวัยวะใกล้เคียงได้ชัดเจน
172


รูปที่ 9: เครื่องฉายรังสีจากภายนอก
ที่มา: เอกสารคําสอนเรื่อง “บทบาทของรังสีรักษาในการรักษาโรคมะเร็ง” จันจิรา เพชรสุขศิริ
2. การให้รังสีระยะใกล้ (Brachytherapy)
เป็นการนําสารกัมมันตรังสีไปวางชิดบริเวณรอยโรคที่ต้องการรักษา วิธีการนี้แพทย์สามารถใช้รังสี ปริมาณสูงรักษาก้อนมะเร็งที่เกิดขึ้นในอวัยวะขนาดเล็กได้ โดยเนื้อเยื่อปกติที่อยู่บริเวณข้างเคียงจะได้รับ ปริมาณรังสีเพียงเล็กน้อยการให้รังสีระยะใกล้จะมีการกําหนดระยะเวลาที่ แน่นอนโดยเมื่อครบกําหนดแล้ว แพทย์จะนําสารกัมมันตรังสีนั้นออกจากบริเวณรอยโรคที่ทําการรักษาโดยทั่วไปเทคนิคการให้รังสีระยะใกล้ สามารถแบ่งออกเป็น 3 วิธี ดังนี้
2.1 Intracavitary Brachytherapy เป็นการนําสารกัมมันตรังสีที่บรรจุอยู่ในอุปกรณ์สําหรับบรรจุ แร่แล้วสอดใส่เข้าไปในอวัยวะที่มีลักษณะเป็นโพรง เช่น ช่องคลอด (vagina) โพรงมดลูก (uterus) และหลอด อาหาร (esophagus) เป็นต้น
รูปที่ 10: แสดงเครื่องมือการใส่สารกัมมันตรังสีเข้าไปยังปากมดลูก
ที่มา: https://www.jostrust.org.uk/about-cervical-cancer/cervical cancer/treatments/radiotherapy
173


2.2 Interstitial Brachytherapy เป็นการใช้อุปกรณ์การใส่แร่ หรือฝังสารกัมมันตรังสีเข้าไป ภายในก้อนมะเร็งโดยตรง เช่น การฝังแร่ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมาก หรือมะเร็งเต้านม เป็นต้น
รูปที่ 11: การรักษามะเร็งเต้านมด้วยวิธี Interstitial Brachytherapy
ที่มา: http://www.brachycenter.com/cancer-treatment-brachytherapy-pictures-lebanon
2.3 Surface Mould Brachytherapy เป็นการนําสารกัมมันตรังสีวางบนพื้นผิวบริเวณที่เป็นรอย โรคทตี่้องการโดยรอยโรคนั้นส่วนใหญ่จะเป็นรอยโรคตื้นๆเช่นรอยโรคที่ผิวหนังหรือเพดานปาก(ดูรูปที่7) เป็นต้น
174
รูปที่ 12: แสดงการรักษามะเร็งบริเวณเหงือกและขากรรไกรด้วยวิธี Surface Mould Brachytherapy ที่มา:https://refubium.fuberlin.de/bitstream/handle/fub188/15359/Basal_Cell_Carcinoma.pdf


หลักการพิจารณาในการรักษาด้วยรังสี
1. รักษามะเร็งในทุกระยะของโรค เพื่อหวังให้โรคนั้นหายขาด (curative treatment)
2. เป็นการรักษาหลักในโรคที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ เช่น มะเร็งหลังโพรงจมูก (Nasopharynx cancer) หรือมะเร็งกล่องเสียงที่ต้องการเก็บรักษากล่องเสียงไว้
3. เป็นวิธีการรักษาร่วมกับการรักษาอื่น ๆ เช่น การฉายรังสีร่วมกับการผ่าตัด และ/หรือยาเคมีบําบัด เพื่อให้ผลการรักษามีประสิทธิภาพมากที่สุด โดยยาเคมีบําบัดจะไปเสริมฤทธิ์กับรังสีในการไปยับยั้งการ ซ่อมแซมของเซลล์มะเร็ง ทําให้เซลล์มะเร็งมีการตายอย่างต่อเนื่องในช่วงระหว่างการรักษาด้วยรังสี
4. เป็นวิธีการรักษาเพื่อบรรเทาอาการทุกข์ทรมานของผู้ป่วยมะเร็งที่โรคมะเร็งมีการแพร่กระจายไป ยังอวัยวะอื่น (Metastasis disease) เช่น ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่โรคมีการแพร่กระจายไปยังกระดูก ผู้ป่วยจะมี อาการปวด การฉายรังสีจะช่วยบรรเทาอาการปวดของผู้ป่วยได้
5. เป็นวิธีการรักษาในการห้ามเลือดให้เลือดหยุดไหล เช่น ผู้ป่วยมะเร็งที่โรคลุกลาม ก้อนเนื้องอก แตกเป็นแผลและมีเลือดไหล การฉายรังสีจะช่วยให้เลือดหยุดไหลได้ โดยส่วนใหญ่การฉายรังสีบริเวณที่โรค ลุกลามไปมักจะทําการฉายเป็นระยะเวลาสั้น ๆ ประมาณ 1-10 ครั้ง เพื่อลดอาการจากรอยโรค
ผลข้างเคียงที่เกิดจากการฉายรังสี สามารถแบ่งออกได้เป็น 3 ระยะ คือ
1. ระยะเฉียบพลัน (Acute radiation complication) เป็นอาการที่เกิดขึ้นขณะฉายรังสีถึงหลัง
ฉายรังสีครบ 3 เดือน หลังจากนั้นเนื้อเยื่อปกติที่ได้รับผลกระทบจากการฉายรังสีจะฟื้นคืนสู่สภาพเดิม เหมือนกับก่อนการฉายแสง
2. ระยะกึ่งเฉียบพลัน (Subacute radiation complication) อาการที่เกิดขึ้นในระยะนี้ จะอยู่ ในช่วง 3 เดือน – 6 เดือน หลังฉายรังสีครบ โดยอาการที่เกิดขึ้นสามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้
3. ระยะเรื้อรัง (Chronic radiation complication) อาการที่ที่เกิดขึ้นจะคงอยู่นานเกิน 6 เดือน หลังฉายรังสีครบ หรืออาจอยู่นานถาวร
รังสีรักษา นอกจากจะทําลายเซลล์มะเร็งแล้วยังส่งผลกระทบต่อเซลล์ปกติที่อยู่ข้างเคียงกับ เซลล์มะเร็งด้วยเช่นกัน โดยเฉพาะเซลล์ที่มีการแบ่งตัวเร็ว เช่น เซลล์รากขน (Hair follicle) ไขกระดูก (Bone marrow) เซลล์เยื่อบุทางเดินอาหารและทางเดินปัสสาวะ (Digestive and Urinary tract) รังไข่ (Ovaries) อัณฑะ (Testes) และเนื้อเยื่อของต่อมน้ําเหลือง (Lymph tissue) โดยปกติผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นมักเกิด หลังจากได้รับรังสีอย่างน้อย 1 สัปดาห์ ผู้ป่วยบางคนสามารถทนต่อผลข้างเคียงได้ดี ในขณะที่บางคนไม่ สามารถทนต่อผลข้างเคียงของการรักษาได้ โดยปัจจัยที่มีผลต่อความรุนแรงในการเกิดผลข้างเคียง ได้แก่ ปัจจัยด้านรังสี (ตําแหน่ง/บริเวณที่ได้รับการฉายรังสี ปริมาณรังสีที่ได้รับ รูปแบบการฉายรังสี ระยะเวลาที่ ได้รับรังสี) และปัจจัยด้านตัวผู้ป่วย
175


ปัจจัยที่มีผลต่อความรุนแรงในการเกิดผลข้างเคียงจากการฉายรังสี 1. ปัจจัยด้านรังสี
1.1 ตําแหน่งที่ได้รับการฉายรังสี ผู้ป่วยที่มีรอยโรคอยู่ในตําแหน่งใกล้เคียงกับอวัยวะที่ตอบสนองไว ต่อรังสีจะมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากรังสีได้สูง
1.2 ปริมาณรังสี ผู้ป่วยที่ได้รับปริมาณรังสีที่สูงจะมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากรังสีมากกว่าผู้ป่วยที่ ได้รับรังสีในปริมาณที่น้อย ๆ
1.3 ระยะเวลา ผู้ป่วยแต่ละรายจะได้รับการฉายรังสีเป็นระยะเวลานานไม่เท่ากัน ขึ้นอยู่กับระยะของ โรค ผู้ป่วยที่ได้รับการฉายรังสีเป็นระยะเวลานานจะมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากการฉายรังสีได้มากกว่าผู้ป่วย ที่ได้รับการฉายรังสีในระยะเวลาสั้นๆ
2. ปัจจัยด้านตัวผู้ป่วย
2.1 อายุ ผู้ป่วยสูงอายุ และเด็ก จะมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากาการฉายรังสีได้มากกว่าผู้ป่วยที่อยู่ใน วัยผู้ใหญ่
2.2 โรคประจําตัว ผู้ป่วยที่มีโรคประจําตัว เช่น โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง จะมีโอกาสเกิดผลข้างเคียง ทางรังสีมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีโรคประจําตัว
2.3 การได้รับรังสีมาก่อน หากบริเวณที่จะทําการรักษาเคยได้รับการฉายรังสีมาก่อน ผู้ป่วยจะมี โอกาสเกิดผลข้างเคียงจากได้มากขึ้น
2.4 การได้รับการรักษาร่วม ผู้ป่วยบางรายจะได้รับการฉายรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบําบัด ซึ่งจะทํา ให้เกิดผลข้างเคียงจากการรักษาการได้รับการรักษาร่วมมากขึ้น
หลักการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษา
ผู้ป่วยที่ต้องได้รับรังสีรักษาส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยโรคมะเร็ง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนมากจะได้รับการรักษา หลายรูปแบบร่วมกันเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาโรค ได้แก่ ผ่าตัด และ/หรือยาเคมีบัด หลักการ พยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษาจะมีความแตกต่างกันขึ้นอยู่กับตําแหน่งที่ได้รับการฉายรังสีเป็นหลัก อย่างไรก็ ตามการพยาบาลจะแบ่งออกเป็น 3 ระยะ ได้แก่
1. ระยะก่อนได้รับรังสีรักษาเป็นการเตรียมความพร้อมผู้ป่วยทั้งทางด้านร่างกายและด้านจิตใจให้ พร้อมก่อนเข้ารับการรักษา โดยใช้กระบวนการพยาบาลในการเป็นเครื่องมือในการเก็บรวมรวมข้อมูล ตั้งเป้าหมาย วางแผนการพยาบาล ให้การพยาบาล และประเมินผลหลังจากให้การพยาบาลเสร็จสิ้นแล้ว
2. ระยะระหว่างได้รับรังสีรักษาระยะนี้ผู้ป่วยจะเริ่มได้รับผลข้างเคียงจากการได้รับรังสีรักษาตาม
176


ระบบต่าง ๆ ของร่างกาย และผลข้างเคียงจะมากขึ้นในอวัยวะที่ได้รับรังสีโดยตรง ในระยะนี้เป้าหมายการ พยาบาล คือการป้องกันไม่ให้ผลข้างเคียงจากการรักษารุนแรงมากขึ้น เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถรับการรักษาได้ ครบตามแผนการรักษา
3. ระยะหลังได้รับรังสีรักษาเป็นระยะที่มุ่งเน้นไปที่การฟื้นฟูสภาพร่างกายการป้องกันและชะลอ ความเสื่อมของโรค รวมทั้งการส่งเสริมสุขภาพเพื่อให้ผู้ป่วยกลับออกไปใช้ชีวิตได้เป็นปกติ หรือใกล้เคียงกับ สภาพก่อนการรักษา เพื่อการมีคุณภาพชีวิตที่ดี
การพยาบาลระยะก่อนได้รับรังสีรักษา
ผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการรักษาด้วยรังสีรักษา ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยมะเร็งซึ่งมีความทุกข์ ความวิตก กังวลเกี่ยวกับโรคและการดําเนินของโรคอยู่แล้ว ประกอบกับการต้องมาเผชิญกับรูปแบบการรักษาที่ไม่ คุ้นเคย รวมไปถึงการไม่คุ้นเคยกับเครื่องมือและอุปกรณ์การแพทย์ที่หลากหลาย ซึ่งอาจส่งผลให้ความวิตก กังวลของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น พยาบาลจําเป็นต้องประเมินปัญหาดังกล่าวให้ได้ เพราะปัญหาทางจิตใจย่อมส่งผล กระทบต่อร่างกายของผู้ป่วยตามมา หลักการพยาบาลผู้ป่วยในระยะก่อนเข้ารับการรักษาด้วยรังสีรักษา จะ มุ่งเน้นไปที่การเตรียมความพร้อมด้านจิตใจ ร่างกาย ผู้ดูแลและครอบครัวของผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้า รับการรักษาได้ตามแผนการรักษาที่วางไว้ เพราะถ้าผู้ป่วยขาดความพร้อมจนไม่สามารถเข้ารับการรักษาได้ ตามแผนที่วางไว้ อาจส่งผลกระทบต่อโรคของผู้ป่วย เพราะการได้รับการรังสีรักษาได้รวดเร็วมากเท่าไรยิ่งทํา ให้โอกาสในการควบคุมโรคมะเร็งได้มากเท่านั้น ส่วนการเตรียมความพร้อมเกี่ยวกับผู้ดูแลและครอบครัวของ ผู้ป่วย มีวัตถุประสงค์เพื่อให้เกิดความเข้าใจในแผนการรักษาผู้ป่วยตรงกัน และเพื่อเป็นการเตรียมความพร้อม สําหรับการดูแลผู้ป่วย
การพยาบาลระหว่างการได้รับรังสีรักษา
การพยาบาลผู้ป่วยในระยะนี้ มีเป้าหมายเพื่อเฝ้าระวัง ป้องกัน และบรรเทาผลข้างเคียงของรังสีรักษา เพื่อลดความเสี่ยงต่อการสูญเสียการทําหน้าที่ของอวัยวะที่ได้รับรังสีโดยตรง เพื่อให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานจากการ รักษาน้อยสุด และเพื่อให้ผู้ป่วยเข้ารับการฉายแสงให้ครบตามกําหนดแผนการรักษาในการพยาบาลจะปฏิบัติ ตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วย นอกจากมุ่งเน้นการพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการข้างเคียงที่เกิดกับทางร่างกาย แล้ว พยาบาลจําเป็นต้องดูแลทางด้านจิตใจของผู้ป่วยด้วยเช่นกัน เพราะความทุกข์ทรมานที่เกิดกับร่างกาย อาจส่งผลต่อจิตใจผู้ป่วย ทําให้ผู้ป่วยเกิดความท้อแท้และตัดสินใจไม่มารับการรักษาตามนัด ดังนั้นการ พยาบาลในระหว่างที่ผู้ป่วยได้รับการฉายรังสี พยาบาลต้องประเมินผู้ป่วยอย่างละเอียด เพราะบางครั้ง พยาบาลอาจประเมินปัญหาผู้ป่วยได้ไม่ครบ เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนใหญ่จะเป็นผู้ป่วยนอกที่มารับการฉายรังสี ตอนเช้าและเดินทางกลับบ้านในช่วงเย็น ยกเว้นผู้ป่วยที่ได้รับผลข้างเคียงจากรังสีรักมาก อาการรุนแรง
177


แพทย์จะพิจารณารับไว้เป็นผู้ป่วยใน นอนพักค้างในโรงพยาบาล เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการช่องปากอักเสบรุนแรง รับประทานอาหารทางปากไม่ได้ ร่างกายอ่อนแรง เดินทางไปกลับไม่สะดวก ในกรณีนี้แพทย์จะพิจารณารับไว้ ในโรงพยาบาล
การพยาบาลระยะหลังได้รับรังสีรักษาครบ
จุดประสงค์หลักของการพยาบาลผู้ป่วยหลังได้รับการรักษาครบตามแผนการรักษา เพื่อฟื้นฟูสภาพ ผู้ป่วยให้กลับคืนสู่สภาวะปกติหรือใกล้เคียงกับสภาวะเดิมก่อนเข้ารับการรักษามากที่สุด พร้อมทั้งเน้นย้ําใน เรื่องการส่งเสริมสุขภาพ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถกลับออกไปใช้ชีวิตในสังคมได้เป็นปกติหรือใกล้เคียงกับภาวะ ปกติ และมีคุณภาพชีวิตที่ดีตามสภาพของผู้ป่วยแต่ละคน หลักการพยาบาลผู้ป่วยในระยะหลังได้รับรังสีรักษา ครบในผู้ป่วยแต่ละรายจะแตกต่างกันไปตามอวัยวะที่ได้รับการฉายรังสี เช่น การพยาบาลผู้ป่วยที่มีช่องคลอด ตีบแคบ (Vaginal adhesion) จะเป็นการฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยเพื่อให้สามารถกลับไปมีกิจกรรมทางเพศได้ปกติ หรือใกล้เคียงปกติ
สรุป
รังสีรักษาเป็นรูปแบบการรักษาที่ใช้สําหรับการรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีมีผลทําให้เซลล์มะเร็งตาย อย่างไรก็ตามก็มีผลต่อเซลล์ปกติที่อยู่ข้างเคียงเซลล์มะเร็งด้วย ขึ้นอยู่กับตําแหน่งของอวัยวะที่ได้รับรังสีเป็น หลัก หลักการพยาบาลผู้ป่วยสามารถแบ่งออกได้เป็น 3 ระยะ คือระยะก่อนได้รับรังสีรักษา ระยะระหว่างได้ รังสีรักษา และระยะหลังจากได้รับรังสีครบ การพยาบาลในแต่ละระยะมีเป้าหมายในการดูแลแตกต่างกันไป ซึ่งพยาบาลจะต้องมีความสามารถในการให้การพยาบาลได้ตามมาตรฐานทั้งในขณะที่ผู้ป่วยโรงพยาบาล มี การฟื้นฟูสภาพร่างกายเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้ชีวิตได้เหมือนเดิมหรือใกล้เคียงกับสภาวะเดิมก่อนเข้า รับการรักษาให้มากที่สุด
ตอนที่ 7.4
การฟื้นฟูสมรรถภาพ การสร้างเสริมสุขภาวะ การป้องกันโรค และชะลอความเสื่อมในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ บทนํา
ผู้ป่วยที่เข้ามารักษาในโรงพยาบาล เมื่อผ่านระยะของการรักษาโรคในระยะเฉียบพลัน (Acute phrase) ไปแล้วนั้น บางรายอาจเข้าสู่ระยะเรื้อรัง (Chronic phrase) ซึ่งผู้ป่วยต้องการการดูแลต่อเนื่อง ตลอดระยะเวลาของการเจ็บป่วย นอกจากการรักษาแล้วผู้ป่วยยังจําเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสภาพร่างกาย ก่อนจําหน่ายจากโรงพยาบาล และต่อเนื่องไปถึงที่บ้าน โดยมีเป้าหมายเพื่อให้สามารถกลับไปดําเนินชีวิตใน สังคมได้เหมือนเดิมหรือใกล้เคียงจากเดิมมากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้หลังความเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บ ซึ่งไม่ว่า
178


ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาทางอายุ-รกรรม ศัลยกรรม หรือรังสีรักษา ล้วนต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถสภาพ การ สร้างเสริมสุขภาวะ การป้องกันโรค และการชะลอความเสื่อม เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยฟื้นหายจากการเจ็บป่วย พร้อมทั้งยังสามารถป้องกันโรค และชะลอความเสื่อมได้อีกด้วย
วัตถุประสงค์การเรียนรู้
1. สามารถอธิบายหลักการฟื้นฟูสมรรถภาพในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุได้
2. สามารถบอกการสร้างเสริมสุขภาวะ การป้องกันโรค และชะลอความเสื่อมในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ ได้
การฟื้นฟูสมรรถภาพ (Rehabilitation)
การฟื้นฟูสมรรถภาพ คือการฟื้นฟูสภาพ เพื่อคงไว้ซึ่งการทําหน้าที่ตามปกติให้มากที่สุด และยกระดับ คุณภาพชีวิตให้ดีขึ้น นอกจากนี้ ยังเป็นกระบวนการช่วยเหลือบุคคลให้กลับสู่ภาวะพึ่งตนเอง และสามารถ ปรับตัวกับการเปลี่ยนแปลงของชีวิตที่เกิดจากการผันแปรของสุขภาพได้ โดยสามารถวางแผนการฟื้นฟูได้ ตั้งแต่ระยะเจ็บป่วยอย่างเฉียบพลันไปตลอดจนถึงการเจ็บป่วยเรื้อรัง การฟื้นฟูจึงเป็นกระบวนการที่ต้องอาศัย ความร่วมมือของบุคลากรหลายสาขาในการปฏิบัติ ซึ่งในการฟื้นฟูสมรรถภาพจะต้องฟื้นฟูทั้งหมด 4 ด้าน ได้แก่ ด้านร่างกาย ด้านจิตใจ ด้านสังคม และด้านอาชีพ
ในการรักษาผู้ป่วยทั้งทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และรังสีรักษา อาจพบว่าผู้ป่วยบางรายยังหลงเหลือ ความพิการ (Disability) หลังการรักษา ซึ่งความพิการ หมายถึงการแสดงออกถึงการสูญเสียการทําหน้าที่ของ ร่างกาย โดยบ่งชี้ถึงการมีระดับความสามารถในการทํางานได้ลดลง โดยความพิการที่เกิดขึ้นนั้นจะส่งผล กระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย หากผู้ป่วยไม่สามารถปรับตัวกับความพิการที่เกิดขึ้นได้อย่างเหมาะสม
ระดับของความพิการ (Levels of Disability) สามารถแบ่งออกได้เป็น 4 ระดับ ดังนี้
ระดับ 1 (Level I) ระดับ 2 (Level 2)
ระดับ 3 (Level 3)
มีข้อจํากัดในการทํากิจวัตรประจําวันขั้นพื้นฐานเล็กน้อย คือผู้ป่วย สามารถทํางานได้เป็นปกติ มีข้อจํากัดในการทํากิจวัตรประจําวันขั้นพื้นฐานปานกลาง คือผู้ป่วย สามารถทํางานได้แต่อาจจําเป็นต้องมีการปรับเปลี่ยนสถานที่ทํางานให้ เหมาะสม
มีข้อจํากัดในการทํากิจวัตรประจําวันขั้นพื้นฐานรุนแรง คือผู้ป่วยไม่ สามารถทํางานได้
179


ระดับ 4 (Level 4) มีข้อจํากัดในการทํากิจวัตรประจําวันขั้นพื้นฐานทุกอย่างต้องพึ่งพิงผู้อื่นใน การให้ความช่วยเหลือในการทํากิจวัตรประจําวัน และผู้ป่วยไม่สามารถ
ทํางานได้
1. คงไว้ซึ่งการทําหน้าที่ของอวัยวะ สมรรถภาพหรือความสามารถทางกายให้ได้นานที่สุดเท่าที่จะทํา ได้
2. ป้องกันความพิการและภาวะแทรกซ้อน
3. สนับสนุนการพึ่งตนเอง ไม่เป็นภาระของครอบครัว 4. คงไว้ซึ่งระดับคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้สูงอายุ
กระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพ
กระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพ เป็นกระบวนการที่เกี่ยวข้องกับภาวะสุขภาพและความเจ็บป่วยที่ ก่อให้เกิดการสูญเสียความสามารถในเชิงปฏิบัติ โดยแบ่งเป็น 3 ระยะ ได้แก่
1. การฟื้นฟูในระยะแรก คือการคงไว้ซึ่งความสามารถของอวัยวะต่าง ๆ ในการทําหน้าที่ตามปกติ เพื่อป้องกันความเสื่อมโทรมของอวัยวะ ป้องกันไม่ให้อวัยวะบาดเจ็บ การสูญเสียการทํางานอย่างถาวรหรือ พิการ
2. การฟื้นฟูในระยะที่สอง มีเป้าหมายกว้างกว่าระยะแรก คือการฟื้นฟูสภาพเพื่อคงไว้ซึ่งการการทํา หน้าที่ตามปกติ การปรับฟื้นคืนสภาพของอวัยวะที่บาดเจ็บหรือพิการ การรักษาส่วนที่ดีให้คงสภาพเดิม และ แก้ไขความผิดปกติที่เกิดขึ้น
3. การฟื้นฟูในระยะที่สาม คือการฟื้นฟูสภาพหลังจากที่ผู้ป่วยมีความพิการ ซึ่งเป็นระยะที่ต้องใช้ เวลา บุคลากร และค่าใช้จ่าย
อย่างไรก็ตามในกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพมีเป้าหมายและหลักการชัดเจน ที่มุ่งเน้นการฟื้นฟู สมรรถภาพในระยะแรก ซึ่งเป็นระยะป้องกันเป็นระยะที่สําคัญที่สุด
ขั้นตอนการฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกายของผู้ป่วย แบ่งออกเป็น 6 ขั้นตอน ดังนี้
ขั้นตอน 1 ประเมินความสามารถในการทํากิจวัตรประจําวันขั้นพื้นฐาน (ADL) และการช่วยเหลือ
ตนเองในกิจวัตรประจําวันขั้นสูงโดยมีอุปกรณ์มาเกี่ยวข้อง (IADL) ของผู้ป่วยก่อนที่จะเข้ารับการรักษา ขั้นตอน 2 ค้นหาผู้ดูแลที่สามารถช่วยเหลือผู้ป่วยในการฟื้นฟูสภาพร่างกายของผู้ป่วย พร้อมทั้ง ประเมินถึงความจําเป็นของการใช้อุปกรณ์ต่าง ๆ ที่ต้องใช้ในการฟื้นฟูสภาพร่างกายของผู้ป่วยเช่น ไม้ค้ํายัน
รักแร้ (Axillary crutches) อุปกรณ์ช่วยพยุงเดิน (Pick up walkers)
เป้าหมายการฟื้นฟูสมรรถภาพ
180


ขั้นตอนที่ 3 ประสานงานกับทีมที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการฟื้นฟูสภาพร่างกายของผู้ป่วย เช่น แพทย์ เจ้าของไข้ แพทย์หน่วยฟื้นฟู (Rehabilitation physician) นักกายภาพบําบัด (Physical therapist) นัก กิจกรรมบําบัด (Occupational therapist) นักแก้ไขการพูด (Speech therapist) พยาบาล และนักสังคม สงเคราะห์ เป็นต้น
ขั้นตอนที่ 4 ตั้งเป้าหมายของการฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกายร่วมกันระหว่างผู้ป่วย ผู้ดูแล และทีม ผู้ดูแลที่เกี่ยวข้อง พร้อมทั้งวางแผนกําหนดหน้าที่และความรับผิดชอบของผู้เกี่ยวข้องให้ชัดเจน
ขั้นตอนที่ 5 การลงมือปฏิบัติตามแผนที่วางไว้ ขั้นตอนที่ 6 ประเมินผลลัพธ์ และแก้ไขในจุดที่บกพร่อง
บทบาทพยาบาลกับการฟื้นฟูสมรรถภาพ แบ่งออกเป็น 2 ระยะ คือ
1. บทบาทพยาบาลในระยะที่อยู่ในโรงพยาบาล เป็นระยะที่ผู้ป่วยต้องการการดูแลอย่างมาก
พยาบาลเป็นบุคคลที่สําคัญในการให้การดูแล ติดต่อประสานงานกับทีมแพทย์ และบุคลากรอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ในทุกระยะของการฟื้นฟู ตั้งแต่ระยะแรก (การป้องกัน) ระยะที่สอง (การรักษา) และระยะที่สาม (การฟื้นฟู) พยาบาลทําหน้าที่ประเมินสภาพ ให้การพยาบาลที่เหมาะสม และติดตามความก้าวหน้าของการฟื้นฟู สมรรถภาพอย่างต่อเนื่อง จนกว่าผู้ป่วยจะจําหน่ายกลับบ้าน
2. บทบาทพยาบาลในระยะที่ออกจากโรงพยาบาล เมื่อป่วยกลับบ้านการพยาบาลเพื่อส่งเสริมการ ฟื้นฟูยังเป็นสิ่งจําเป็นและต้องดําเนินการต่อเนื่อง เนื่องจากสภาพแวดล้อมที่บ้านแตกต่างจากโรงพยาบาล บทบาทพยาบาลในระยะนี้จึงต้องส่งเสริมและสนับสนุนผู้ป่วยในการปรับตัวเกี่ยวกับการปฏิบัติกิจวัตร ประจําวัน สิ่งแวดล้อม ลักษณะบ้าน สมาชิกในครอบครัว และเพื่อนบ้าน
บทบาทสําคัญของพยาบาลในการฟื้นฟูสภาพ ได้แก่
1. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยเป็นผู้บริหารจัดการปัญหาด้วยตนเอง ในการฟื้นฟู คงไว้ และส่งเสริมสุขภาพ
ของตนเองให้ได้มากที่สุด
2. ให้แนวคิดหรือหลักการที่สําคัญกับผู้ป่วย และเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้นําไปคิดและวางแผนการ
ดําเนินการด้วยตนเอง (Educator)
3. ผู้ให้คําปรึกษา (Counselor) เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้พัฒนาทักษะทางด้านสังคม ทักษะการ
ตัดสินใจ และทักษะการจัดการกับปัญหาให้มีประสิทธิภาพ และช่วยให้ผู้ป่วยสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ไปตามเป้าหมายที่วางไว้
4. ผู้ประสานงานทางคลินิก (Care coordinator) กับบุคคลหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อร่วมกัน วางแผนดูแลผู้ป่วยเป็นรายบุคคล
181


5. ผู้จัดการรายกรณี (Case manager) ในการวางแผนดูแลผู้ป่วยเป็นรายบุคคล เน้นการวางแผน ในการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า เพื่อให้ผู้ป่วย ผู้ดูแล และครอบครัวให้รับทราบและเข้าถึงข้อมูล ทั้งเรื่องแหล่ง ทรัพยากร สถานที่ บุคคล ความรู้ ที่มีประโยชน์กับผู้ป่วยเพื่อช่วยใช้ผู้ป่วยมีความเข้าใจและมีทางเลือกมากขึ้น ในการตัดสินใจและการวางแผนในการแก้ปัญหาของตนเอง รวมทั้งทําหน้าที่ในการกํากับ ติดตามงาน ประเมินผลงานที่เกิดขึ้น ประเมินความก้าวหน้าของผู้ป่วย และปัญหาหรือผลกระทบที่เกิดขึ้น
การสร้างเสริมสุขภาวะ (Health promotion)
การสร้างเสริมสุขภาวะ หมายถึงกระบวนการเพิ่มสมรรถนะให้บุคคลมีความสามารถในการควบคุม
และพัฒนาสุขภาพตนเอง ตลอดจนการจัดการสิ่งแวดล้อมและปัจจัยที่มีผลกระทบต่อสุขภาพ อันจะเป็นผล ต่อสุขภาวะที่สมบูรณ์ทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ
การสร้างเสริมสุขภาวะจะอาศัยการทํากิจกรรมบางอย่างที่มีประโยชน์ต่อสุขภาพของตนเอง โดย กิจกรรมที่ทํานั้นสามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม สําหรับคนที่เจ็บป่วยหรือคนที่มีความพิการ และสําหรับคนที่มี สุขภาพดี ในการทํากิจกรรมนั้นจะมุ่งเน้นไปที่การปรับพฤติกรรมตนเอง สังคม และสิ่งแวดล้อม เพื่อป้องกัน การเกิดความเจ็บป่วยและสามารถปรับร่างกายให้เหมาะกับสภาพที่เป็นอยู่ได้ กิจกรรมที่เป็นการบริการ สําหรับคนเจ็บป่วยแบ่งออก ได้เป็น 2 ชนิด ได้แก่
1. การบริการทางสังคมส่วนบุคคล (Personal social services) โดยบริการนี้จะรวมทุกอย่างที่ เป็นประโยชน์และมีความจําเป็นต่อคนเจ็บป่วยหรือคนพิการ เช่น สถานดูแลคนที่มีปัญหาทางจิตเวช สถาน รับดูแลคนชราเป็นต้น
2. การบริการด้านสุขภาพ (Healthcare services)คือ การดูแลและการรักษาผู้ป่วยในหน่วย บริการสุขภาพปฐมภูมิและในโรงพยาบาลในบริบทของการช่วยเหลือให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมความเจ็บป่วย ของตนเองและสามารถส่งเสริมสุขภาพของตนเองได้ ตัวอย่างกิจกรรม ได้แก่ การสอนทักษะการดูแลตนเอง ให้ผู้ป่วย เพื่อสามารถกลับไปดูแลตนเองต่อเมื่อกลับไปอยู่บ้านได้ หรือการสอนทักษะการเป็นบิดา มารดา ให้กับพ่อ แม่มือใหม่ เป็นต้น ส่วนการสร้างเสริมสุขภาพโดยการปรับเปลี่ยนสภาพสิ่งแวดล้อม เช่น การ ปรับเปลี่ยนสภาพบ้านที่อยู่อาศัยให้เหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีความพิการ
การป้องกันโรค และชะลอความเสื่อมในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ การป้องกันโรค (prevention)
การป้องกันโรค หมายถึง
การป้องกันไม่ให้เกิดโรคขึ้นกับบุคคลหรือชุมชน โดยการส่งเสริมสุขภาพ
ให้สมบูรณ์ การมีสุขวิทยาที่ดีทั้งบุคคลและชุมชน ปรับสภาพแวดล้อมให้เหมาะสม หากเกิดโรคขึ้นจะต้องทํา
182


พร้อม
แนวทางในการป้องกันและชะลอความเสื่อม ที่สําคัญ ได้แก่
1. การควบคุมอาหารและน้ําหนักตัว เนื่องจากผู้ป่วยที่มีน้ําหนักตัวเกินเกณฑ์ปกติหรือมีภาวะอ้วน
ลงพุง (Metabolic syndrome) มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน และโรคความ ดันโลหิตสูง ดังนั้นผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรังดังกล่าวอยู่แล้ว ถ้าไม่มีการควบคุมอาหารและน้ําหนักตัว จะยิ่งทําให้ โรคมีความรุนแรงขึ้นผู้ป่วยจึงจําเป็นต้องมีวินัยในตนเองและมีความจําเป็นต้องได้รับความร่วมมือกับผู้ดแูล และครอบครัวของผู้ป่วย ความเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังมีความสัมพันธ์กันในหลายๆ โรค ได้แก่ ผู้ป่วยเบาหวาน ถ้าไม่สามารถควบคุมการรับประทานอาหารได้ ก็จะทําให้ไม่สามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดได้ ทําให้ โรคเบาหวานมีความรุนแรงเกิดขึ้น เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ตามมา โดยเฉพาะในผู้ที่เป็นโรคไต เรื้อรังร่วมด้วย จะยิ่งส่งผลให้ไตมีความเสื่อมได้เร็วยิ่งขึ้น
2. การออกกําลังกาย เป็นกิจกรรมในการเพิ่มการเคลื่อนไหวของร่างกาย ที่ช่วยลดพฤติกรรมนั่งๆ นอน (Sedentary activities) ของผู้ป่วย เป็นวิธีหนึ่งที่ช่วยในเรื่องของการลดน้ําหนักของร่างกายได้ นอกจากนี้การออกกําลังกายยังส่งผลให้การทํางานของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น ช่วยให้การทํางานของระบบหัวใจและหลอดเลือดมีประสิทธิภาพมากขึ้น เช่น ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 พบว่าการออกกําลังกายจะช่วยให้อินซูลินทํางานได้ดีขึ้น
3. การดูแลตนเองเมื่อมีการเจ็บป่วยเล็กน้อย ผู้ป่วยโรคเรื้อรังจําเป็นต้องรู้ถึงอาการและอาการ แสดงของโรคเพื่อที่จะได้แก้ไขและจัดการอาการเบื้องต้นได้ทันท่วงที เช่น ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ควร
183
การค้นหาโดยเร็ว เพื่อป้องการการระบาด
เกดิ ความพิการ โดยการป้องกันโรคแบ่งออกเป็น 3 ระดับ ตามระยะของโรค ดังนี้
ให้การรักษาอย่างถูกต้อง มีประสิทธิภาพ และป้องกันการ
1. การป้องกันขั้นที่หรือปฐมภูมิ (primary prevention) เป็นการป้องกันในระยะยังไม่เกิดโรค ป้องกันโดยการกําจัดหรือลดสาเหตุที่ทําให้เกิดโรค เพื่อป้องกันการเกิดโรค กิจกรรมที่สําคัญ ได้แก่ การ ส่งเสริมให้มีสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพของประชาชน (health environment) การส่งเสริมให้ร่างกายมี
ความต้านทานต่อโรคต่าง ๆ และส่งเสริมให้ประชาชนมีพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม (health behaviors)
2. การป้องกันขั้นที่สองหรือทุติยภูมิ (secondary prevention) เป็นการป้องกันในระยะที่เกิด โรคขึ้นแล้ว มีวัตถุประสงค์เพื่อ การระงับการดําเนินโรค ลดความรุนแรงของโรค ลดระยะเวลาการเจ็บป่วย
ป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรคและการระบาดของโรคไปยังบุคคลหรือชุมชนอื่น
3. การป้องกันขั้นที่สามหรือตติยภูมิ (tertiary prevention) การป้องกันขั้นนี้เป็นการลด ภาวะแทรกซ้อนของโรค ความพิการ ตลอดจนผลเสียต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นหลังเป็นโรค หรือเรียกว่า ป้องกัน ความสูญเสียจากโรค เช่น ป้องกันความพิการหรือการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร นอกจากนี้การป้องกันระยะนี้
อาจรวมไปถึง การป้องกันการเกิดโรคซ้ํา (recurrence) อีกด้วย


ทราบถึงอาการผิดปกติ ได้แก่ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว ปวดบริเวณต้นคอ ถ้ามีอาการผิดปกติดังกล่าว ให้รีบมา พบแพทย์ เพราะเป็นอาการแสดงของการมีความดันโลหิตสูงมาก ควรมารับการตรวจยืนยัน และรับการรักษา จากแพทย์ทันที ไม่ควรปล่อยทิ้งไว้นาน เพราะอาจเกิดภาวะรุนแรงตามมาได้ ผู้ป่วยโรคหอบหืดที่มีอาการ กําเริบแม้เพียงเล็กน้อยก็ต้องรีบไปพบแพทย์โดยเร็ว
4. การใช้ยาอย่างถูกต้องและเหมาะสม การรับประทานยาอย่างต่อเนื่องตามคําแนะนําของแพทย์ ตรงเวลา ไม่ปรับลดหรือเพิ่มยาด้วยตนเอง เป็นสิ่งสําคัญ เพราะการขาดยาจะทําให้อาการของโรคกําเริบ ขึ้นมาได้ เช่น ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคไตวายเรื้อรัง ถ้าผู้ป่วยได้รับผลข้างเคียงจากการ ใช้ยาไม่ควรหยุดยาหรือปรับขนาดยาเอง แต่ควรแจ้งแพทย์ผู้ทําการรักษาทันทีเพื่อที่แพทย์จะได้ทําการปรับ ยาหรือเปลี่ยนชนิดยารูปแบบใหม่ให้ผู้ป่วย เพื่อที่จะได้ควบคุมโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ
5. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้สารปรุงแต่งอาหาร อาหารที่มีการวางขายอยู่ตามท้องตลาด มักจะมีการใส่สารปรุงรส และเป็นอาหารรสจัด ซึ่งเป็นอันตรายต่อสุภาพของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน ควรเลี่ยงการับประทานอาหารหวานและอาหารที่มีพลังงานสูง เช่น ขนมหวาน น้ําหวาน น้ําอัดลม เป็นต้น ผู้ป่วยโรคความดันความดันโลหิตสูงและโรคไตควรจํากัดปริมาณโซเดียม ซึ่งไม่ควรรับประทานเกิน 2-4 mg/dayเป็นต้น
6. การเฝ้าสังเกตอาการภาวะแทรกซ้อน จะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถวางแผนจัดการภาวะแทรกซ้อนได้ รวดเร็วดังเช่น ผู้ป่วยเบาหวานที่มีอาการตาพร่ามัว มีอาการชาบริเวณเท้า ซึ่งเป็นสิ่งบ่งบอกว่าผู้ป่วยมีอาการ แทรกซ้อนเกิดขึ้น ดังนั้นเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นผู้ป่วยต้องรีบไปพบแพทย์โดยเร็วเพื่อรับการรักษาโดยเร็ว เพราะถ้าปล่อยทิ้งไว้นานจะทําให้อาการของผู้ป่วยรุนแรงขึ้น
7. การจัดการทั่วไป คือการจัดการด้านต่าง ๆ ที่ส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองให้ได้ดีที่สุด ได้แก่ การจัดทําสมุดจดบันทึกตารางการนัดพบแพทย์ การจดบันทึกบันทึกผลการวัดความดันโลหิตขณะอยู่ที่ บ้าน การจดบันทึกตารางการออกกําลังกาย
8. การจัดการความเครียด ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ต้องประสบกับความเครียดทั้งจากตัวโรค ความรุนแรง และค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาการจัดการความเครียดที่มีประสิทธิภาพจะช่วยให้ผู้ป่วยปรับตัวอย่กูับ ภาวะของโรคตัวเองได้ โดยครอบครัวเป็นส่วนสนับสนุนที่สําคัญที่ช่วยให้ผู้ป่วยนั้นสามารถจัดการกับ ความเครียดที่เกดิขึ้นได้
9. การชะลอการเกิดความรุนแรงของโรค ภาวะแทรกซ้อน และการกลับเป็นซ้ําของผู้ป่วย ในราย ที่เป็นโรคแล้ว พยาบาลต้องตระหนักและคํานึงถึงการชะลอความรุนแรง ภาวะแทรกซ้อน และการเป็นซ้ํา โดยการให้การดูและรักษาแบบองค์รวมให้ครบทุกด้าน ทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ โดย การให้ความรู้ทั้งก่อนและหลังเป็นโรค ให้การรักษาที่ถูกต้อง เหมาะสมกับโรค และฟื้นฟูสภาพหลังผ่าตัด ผู้ป่วยจะเข้าใจความเป็นไปของโรค อาการและอาการแสดง และการส่งเสริมสุขภาพทั้งก่อนและหลังเป็นโรค
184


จะส่งผลให้เกิดการชะลอการเกิดโรค การดําเนินโรค ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น หรือการป้องกัน ไม่ให้กลับมาเป็นซ้ําได้
สรุป
เมื่อผู้ใหญ่และผู้สูงอายุมีความเจ็บป่วยหลังจากได้รับการรักษา ต้องมีการฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกาย เสมอ เพื่อให้สามารถกลับไปใช้ชีวิตประจําวันได้ตามปกติหรือใกล้เคียงปกติให้มากที่สุด ไม่เป็นภาระแก่ผู้ดูแล และสังคม ดังนั้นในการรักษาและการพยาบาลทุกด้านทั้งดา้ นอายุรกรรม ศัลยกรรม และรังสีรักษา ล้วนต้องมี การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยด้วยเสมอ นอกจากนี้ต้องมีการป้องกันการเกิดโรคซ้ํา หรือป้องกันไม่ให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วยด้วยและเพื่อสุขภาพที่ดีและชะลอความเสื่อมในผู้ใหญ่และผ้สููงอายุ ต้องมีการสร้างเสริมสุขภาวะ โดยการเพิ่มสมรรถนะให้ผู้ใหญ่และผู้สูงอายุสามารถควบคุมและพัฒนาสุขภาพ ตนเอง อันจะเป็นผลต่อสุขภาวะที่สมบูรณ์ท้ังทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ
คําถามทบทวน
1. การรักษาทางอายุรกรรม หมายถึงอะไร
2. การรักษาทางอายุรกรรมมีหลักการอย่างไร
3. จงอธิบายหลักการพยาบาลผู้ป่วยที่รับการรักษาทางอายุรกรรม
4. การรักษาทางศัลยกรรม หมายถึงอะไร
5. หลักการรักษาทางศัลยกรรมแบ่งออกเป็นกี่ระยะ อะไรบ้าง
6. จงอธิบายการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดในแต่ละระยะ
7. จงอธิบายลักษณะของห้องผ่าตัด
8. การรักษาทางรังสีรักษาคืออะไร มีหลักการรักษาอย่างไร
9. จงอธิบายหลักการพยาบาลผู้ป่วยที่รับการรักษาทางรังสีรักษา
10. การรักษาทางศัลยกรรม แตกต่างจากการรักษาทางอายุรกรรม และรังสีรักษา อย่างไร 11. จงบอกวิธีการฟื้นฟูสมรรถภาพในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
12. จงยกตัวอย่างการสร้างเสริมสุขภาพในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
13. จงอธิบายและยกตัวอย่าง การป้องกันโรคและการชะลอความเสื่อมในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
185


บรรณานุกรม
กิตติกร นิลมานัต และรัดใจ เวชประสิทธิ์. การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ เล่ม 1. พิมพ์ครั้งที่ 1. สงขลา: คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์; 2559.
โขมพักตร์ มณีวัต. การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่ได้รับการผ่าตัด. ใน: กิตติกร นิลมานัต, รัดใจ เวช ประสิทธิ์. บรรณาธิการ. การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ 1. พิมพ์ครั้งที่ 1. สงขลา: คณะพยาบาล ศาสตร์ ม.สงขลานครินทร์; 2559. หน้า 253-326.
เจษฎา แสงสุพรรณ. History and development of surgery. ใน: สุทธิพร จิตต์มิตรภาพ, พัฒน์พงศ์ นาวี เจริญ, บรรณาธิการ. ตําราศัลยศาสตร์ ภาค 1. พิมพ์ครั้งที่ 13. กรุงเทพมหานคร: ไพลินบุ๊คเน็ต; 2558. 1-9.
ตะวัน แสงสุวรรณ. ความสัมพันธ์ระหว่างกลุ่มอาการภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดและการฟื้นตัวหลังผ่าตัด ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดช่องท้อง. วิทยานิพนธ์พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต. ชลบุรี: มหาวิทยาลัย บูรพา; 2551.
นัทธมน วุทธานนท์, บรรณาธิการ. การปฏิบัติการพยาบาลในคลินิกศัลยกรรม. เชียงใหม่: นันทพันธ์พริ้นติ้ง; 2554.
นิภา นิยมไทย. การฟื้นฟูสภาพผู้สูงอายุที่เจ็บป่วยเรื้อรัง. ใน กิตติกร นิลมานัต, รัดใจ เวชประสิทธิ. บรรณาธิการ. การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ 1. พิมพ์ครั้งที่ 1. สงขลา: คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์; 2559. หน้า 351-64.
นงนุช ทากัณหา, สุปรีดา มั่นคง และยุพาพิน ศิรโพธิ์งาม. ผลของโปรแกรมการบริหารแขนและไหล่ต่อ ความสามารถในการบริหารและภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ได้รับการผ่าตัด. รามาธิบดีพยาบาลสาร. 2553; 16 (1): 70-82.
นงเยาว์ สมพิทยานุรักษ์. การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด. กรุงเทพมหานคร: สํานักพิมพ์จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย; 2553.
พิกุลทิพย์ หงส์เหิร และรัตติมา ศิริโหราชัย; คณะพยาบาลศาสตร์ ภาควิชาการพยาบาลศัลยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. เรื่องการพยาบาลผู้ป่วยในห้องผ่าตัด. วิชาปฏิบัติการพยาบาลบุคคลที่มี ภาวะสุขภาพเบี่ยงเบน 2 และ 3; 2553.
มยุรี ผิวสุวรรณ และคณะ. CBR Guidelines ขององค์การอนามัยโลก ฉบับภาษาไทย (Community Based - Rehabilitation). พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: พรีเมี่ยม เอ็กซ์เพลส; 2556.
เรณู อาจสาลี. การพยาบาลผู้ที่มารับการผ่าตัด: perioperative nursing. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพมหานคร: เอ็น พี เพรส; 2553.
186


วันทกานต์ ราชวงศ์, นิธิมา มหัคฆะกาญจนะ,สุรางครัตน์ พรหมเมศ,พรพรรณ วนวโรดม และพรทิพย์ คงมุต. ผลของการใช้อุปกรณ์ถ่างขยายช่องคลอดต่อภาวะช่องคลอดตีบตันในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก ภายหลังได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษา. วารสารสภาการพยาบาล 2557; 29 (4)
วรรณี สัตยวิวัฒน์, บรรณาธิการ. การพยาบาลผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัด. การพยาบาลผู้ป่วยออร์โธปิดิกส.์ พิมพ์ครั้งที่ 7. กรุงเทพมหานคร: ห้างหุ้นส่วนจํากัด เอ็นพีเพรส; 2553: 227-38.
วิรัตน์ วศินวงศ์, ธวชั ชาญชญานนท์, ศศิกานต์ นิมมานรัชต์, และธิดา เอื้อกฤดาธิการ, บรรณาธิการ. ตํารา วิสัญญีวิทยาคลินิก. สงขลา: หน่วยผลิดตํารา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์; 2555.
ศิริพร พุทธรังษี. การดูแลผู้สูงอายุที่มารับการผ่าตัด. วารสารสมาคมพยาบาลห้องผ่าตัดแห่งประเทศไทย. 2554: 1-11.
สังคม ศุภรัตนกุล. แบบแผนครอบครัวในการชะลอความเสื่อมของไต ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง. วารสาร ควบคุมโรค. 2561; 44(1): 92-101.
สินศักดิ์ชนม์ อุนพรมมี. ผู้แปลและเรียบเรียง. พัฒนาการสําคัญของการสร้างเริมสุขภาพ: รายงานการ ประชุมระดับโลก เรื่อง การสร้างเสริมสุขภาพ (Milestones in Health promotion: Statements from global conferences). นนทบุรี. โครงการสวัสดิการวิชาการ สถาบันพระ บรมชนก: ธนาเพลส; 2556.
สุพัตรา อุปนิสากร และจารุวรรณ บุญรัตน. การดูแลผู้ป่วยวิกฤตอายุรกรรม: การประยุกต์แนวคิด Fasthug และ Bandaids. วารสารสภาการพยาบาล. 2557; 29 (3): 19-30.
สุวิมล แคล่วคล่อง. ความสัมพันธ์ระหว่าง ภาวะโรคร่วม ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อในการกํามือ และความ วิตกกังวล กับการฟื้นตัวด้านการทําหน้าที่ของผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักภายหลังผ่าตัด. วารสารสภา การพยาบาล. 2557; 29(2): 36-48.
สํานักงานราชบัณฑิตยสภา. อายุรเวท-อายุรแพทย์-อายุรกรรม-อายุรศาสตร์[อินเทอเน็ต]. [เข้าถึงเมื่อ 15 ส.ค. 2561]. เข้าถึงได้จาก: http://www.oryin.go.th.
Ackley BJ, Swan BA, Ladwig GB & Tucker SJ. Evidenced-based nursing care guidelines: medical-surgical intervention. 1st ed. 2007.
Allvin R, Berg K, Idvall E & Nillson U. Postoperative recovery: A concept analysis. The Authors Journal Complication. 2007; 552-558.
Ang KK & Garden AS. Radiotherapy for head and neck cancers: Indications and techniques. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer and Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
187


Association of perioperative registered nurses. Perioperative standards and recommended practices. Denver; 2012.
Association of rehabilitation nurse. Standards & scope of Rehabilitation Nursing Practice. 6 th ed. 2014.
Barbara K & Nancy E. Introductory medical surgical nursing. 10th ed. China: J.B. Lippincott Company; 2010.
Beyea S. Perioperative nursing data set: The perioperative nursing vocabulary. Denver; 2012.
Bucher L, Harding H & Roberts K. Medical-surgical nursing: Assessment and Management of Clinical Problems, 10th ed. Missouri: St Louis; 2017.
Chard R. Care of preoperative patients. In: Ignatavicius DD, Workman ML. Medical-surgical nursing: Patient-Centered Collaborative Care, 8th ed. Missouri: St Louis; 2016. 215- 273.
Cheng SP, Yang TL & Jeng KS. Perioperative care of elderly. International Journal of Gerontology. 2007: 89-96.
Christensen BL & Kockrow EO. Foundation of nursing. 6th ed. St Louis. Missouri: Mosby Elsevier; 2011.
Devine J, Chutkan N, Norvell DC & Dettori JR. Avoiding wrong site surgery: A systematic review. Spine; 2010: S28-S36.
Haupt MT, Bekes CE, Brilli RJ, Carl LC, Gray AW, Jastremski MS & Naylor DF. Guidelines on critical care services and personnel: Recommendations based on a system of categorization of three levels of care. Crit Care Med. 2003;31(11):2677-83.
Halperin EC, Perez CA & Brady LW. Principle and practice of radiation oncology. 5thed. Lippincott William and Wilkins; 2008.
Ignatavicius DD & Workman ML, Editors. Medical-surgical nursing: Patient-centered collaborative care. 2 Vols. 8th ed. St Louis. MO: ELSEVIER; 2016.
Lewin JS, Hebert TM, Putnum JB & DuBrow RA. Experience with the chin tuck maneuver in Postesophagectomy aspirators. Dysphagia 2001; 16:216-9.
Doyle DJ & Garmon EH. American Society of Anesthesiologists Classification (ASA Class). Denver; 2016.
188


Linton AD. Introduction to medical-surgical nursing. 5thed. St Louis. MO: ELSEVIER SAUNDERS; 2012.
Maria OM, Eliopoulos N & Muanza T. Radiation-induced oral mucositis. Front Oncol 2017; 7 (89): 1-23.
Operative room nursed association of Canada. Standards, guidelines, and position statements for perioperative registered nursing practice, 10th ed. Toronto; 2011.
Polek C. Cancer. In: Lewis SL, Bucher L, Heitkemper MM & Harding MM, Editors. Medical- surgical nursing: Assessment and management of clinical problems. Vol 1. 10th ed. St Louis. MO: ELSEVIER; 2017: 234 – 69.
Ottawa. International Conference on Health Promotion: The Ottawa Charter for Health Promotion, 1986.
189


หน่วยท่ี 9 กลุ่มอาการและปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยในวัยผู้ใหญ่และวัยผู้สูงอายุ
รองศาสตราจารย์ ดร.วิไลวรรณ ทองเจริญ ......................................................................................................................................................................
บทนํา
190
ปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยในวัยผู้หญ่และวัยผู้สูงอายุ เป็นผลจากความเสื่อมสภาพของร่างกายตามวัย หรือเกิดจากความชราภาพหรือความสูงอายุ ร่วมกับปัจจัยภายนอกที่มากระตุ้น ส่งผลต่อคุณภาพชีวิต ทําให้ เกิดภาวะเปราะบาง ภาวะทุพพลภาพ และภาวะพึ่งพิง ปัญหาเหล่านี้ ได้แก่
1. ภาวะพร่องการรู้คิด (Intelligence impairment) 2. ปัญหาการไม่เคลื่อนไหว (Immobility)
3. ปัญหาการทรงตัว (Instability)
4. อาการนอนไม่หลับ (Insomnia)
5. ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Incontinence)
6. ภาวะทุพโภชนาการและความผิดปกติในการรับประทานอาหาร (Insanity) 7. ปัญหาการมองเห็นและปัญหาการได้ยิน (Impairment of sensory)
8. ปัญหาท่ีเกิดจากการปฏิบัติทางการแพทย์ (Iatrogenesis)
วัตถุประสงค์การเรียนรู้
1. อธิบายสาเหตุกลไกและพยาธิสรีรภาพของภาวะ Intelligence impairment, Immobility, Instability, Insomnia, Incontinence, Insanity, Impairment of sensory, Iatrogenesis
2. อธิบายอาการและอาการแสดงของภาวะ Intelligence impairment, Immobility, Instability, Insomnia, Incontinence, Insanity, Impairment of sensory, Iatrogenesis
3. อธิบายหลักการพยาบาลของภาวะภาวะ Intelligence impairment, Immobility, Instability, Insomnia, Incontinence, Insanity, Impairment of sensory, Iatrogenesis


191
ภาวะพร่องการรู้คิด (Intelligence impairment)
ภาวะพร่องการรู้คิด (Intelligence impairment) ในผู้สูงอายุ มักเกิดจากความผิดปกติของสมอง ประกอบด้วยความผิดปกติต่อไปนี้ คือ ภาวะสับสนเฉียบพลัน (Delirium or Acute Confusion) ภาวะสมอง เสื่อม (Dementia) และภาวะซึมเศร้า (Depression)
ภาวะสับสนเฉียบพลัน (Delirium or Acute Confusion)
ภาวะสับสนเฉียบพลันเป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากความผิดปกติของหน้าที่สมองหลายด้าน ทําให้มีความ ผิดปกติเกี่ยวกับระดับความรู้สึกตัว การรับรู้ผิดปกติเกี่ยวกับวัน เวลา สถานที่ และบุคคล ความผิดปกติของ การหลับตื่นการเคลื่อนไหว และความผิดปกติทางอารมณ์ ซึ่งเกิดขึ้นทันทีทันใดในช่วงระยะเวลาสั้นๆ เป็น ชั่วโมงหรือเป็นวัน และมักจะมีอาการรุนแรงมากขึ้นในช่วงเวลากลางคืน
อุบัติการณ์
ภาวะสับสนเฉียบพลันสามารถเกิดได้ในทุกสถานท่ี ในต่างประเทศพบอุบัติการณ์ร้อยละ 10 - 65 ของ ผู้ป่วยในโรงพยาบาล อุบัติการณ์สูงขึ้นในผู้ป่วยที่มีความเจ็บป่วยรุนแรง (Imperio, & Pusey-Reid, 2006) ส่วนในประเทศไทย พบอุบัติการณ์หลังผ่าตัดในช่วงปี พ.ศ. 2547- 2553 ตั้งแต่ร้อยละ 9.09 - 23.48 (Archapitak, 2008) มักพบเมื่อแรกรับเข้าโรงพยาบาล โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะ 2-3 วันแรก อุบัติการณ์ ภาวะสับสนเฉียบพลันของผู้ป่วยสูงอายุในหอผู้ป่วยอภิบาลหลังผ่าตัด พบได้ถึงร้อยละ 19- 87 มักเกิดภายใน 5 วันหลังผ่าตัด (ปณิตา ลิมปะวัฒนะ, 2560) ภาวะสับสนเฉียบพลันที่เกิดขึ้น มีผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่ ได้รับการวินิจฉัยว่า มีอาการสับสนเฉียบพลัน ซึ่งจะมีผลทําให้กลายเป็นภาวะสับสนเรื้อรังหรือเกิดภาวะสมอง เสื่อมตามมาได้นําไปสู่การดูแลรักษาที่เพิ่มมากขึ้น ต้องใช้เวลารักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น เสียค่าใช้จ่าย เพิ่มขึ้น และทําให้เกิดความพิการตามมาได้
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
1. ความสูงอายุ ตามัว หูตึง
2. โรคประจําตัวระยะรุนแรง ได้แก่ โรคหัวใจ โรคติดเชื้อ โรคสมอง โรคระบบทางเดินปัสสาวะ โรค ระบบทางเดินอาหาร ความผิดปกติของเมตาโบลิซึม เป็นต้น
3. การใช้ยาชนิดต่างๆ เช่น ยาระงับประสาท (sedative) ยานอนหลับ (hypnotic) ยาแก้ปวดชนิด เสพติด (narcoticanalgesic) ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตอรอยด์(NSAIDS) ยากันชัก(anticonvulsant) ยาสเตอรอยด์ (steroid) ฯลฯ
4. ภาวะไม่เคลื่อนไหว (immobility) จากการผูกยึดผู้ป่วย การคาสายสวนปัสสาวะ การให้สารน้ําทาง หลอดเลือดดํา


5. ปัจจัยด้านจิตใจ เช่น การสูญเสียบุคคลอันเป็นที่รัก ภาวะซึมเศร้า ภาวะเจ็บปวด
6. ปัจจัยเสริมอื่นๆ (precipitating factors) เช่น ภาวะทุพโภชนาการ การเปลี่ยนแปลงสิ่งแวดล้อม การพักผ่อนไม่เพียงพอ ความผิดปกติของดุลอีเล็คโตรลัยท์/ดุลกรด-ด่าง ภาวะขาดน้ํา ฯลฯ
พยาธิสรีรภาพ
ยังไม่ทราบสาเหตุการเกิดโรค ส่วนใหญ่มักไม่พบพยาธิสภาพเฉพาะในสมอง แต่มีสมมติฐานเชื่อว่า อาจเกิดจากความเครียด ทําให้ cortisol ในเลือดเพิ่มขึ้น และมีผลต่อสมอง และอีกสมมติฐานเช่ือว่า เกิดจาก ความผิดปกติและมีความไม่สมดุลของ neurotransmitter โดยมีการเพิ่ม dopamine, serotonin หรือขาด acetylcholine รบกวนกระบวนการหลับและต่ืน และการเรียนรู้
อาการและอาการแสดง
อาการสําคัญของ Delirium คือความรู้สึกตัวลดลงมีการรับรู้ (awareness) ต่อสิ่งแวดล้อมลดลง ร่วมกับมีสมาธิและความสนใจลดลงไม่สามารถรักษาระดับของความสนใจให้คงที่ (maintain attention) ไม่ สามารถสนทนาได้ต่อเนื่อง ความคิดสับสนไม่ปะติดปะต่อ การเสียระดับความรู้สึกตัว (consciousness) และ ความสนใจ (attention) มักจะสลับไปมา (fluctuation) ตลอดระยะเวลาท่ีมีอาการ
อาการผิดปกติอื่นๆ ที่พบ คือ การรับรู้ ความจํา การใช้ภาษา แสดงพฤติกรรมไม่เหมาะสม ไม่รู้วัน เวลา สถานที่ และบุคคล มีความผิดปกติในวงจรการหลับและตื่น โดยซึมหลับในช่วงกลางวัน และกระวน กระวายสับสนในช่วงกลางคืนเพราะเป็นช่วงเวลาที่สิ่งเร้าน้อย อาจมีอาการประสาทหลอน เห็นภาพหลอน ซึ่ง พบมากกว่าอาการหูแว่ว
อาการและอาการแสดงของภาวะสับสน อาจแบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม
1. Hyperalert/hyperactive form คือ กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเอะอะ ก้าวร้าว ร้องเรียกหาคน หรือปีน ลงจากเตียง และอาจมีอาการของระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น หัวใจเต้นเร็ว รูม่านตาขยาย
2. Hypoalert/hypoactive form คือ กลุ่มผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวลดลง มีอาการง่วงซึม หลับ ไม่ค่อยมีพฤติกรรมเรียกร้อง แต่อ่อนเพลีย เหน่ือยล้าง่าย ซ่ึงเข้าใจผิดว่า มีภาวะซึมเศร้า
3. Mixed form คือ กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเปลี่ยนไปเปลี่ยนมา ระหว่าง hyperalert/hyperactive form และ hypoalert/hypoactive form ซ่ึงเป็นกลุ่มที่พบมากที่สุด
การวินิจฉัย
1. การซักประวัติจากญาติหรือผู้ดูแล เพื่อให้ทราบสภาพเดิมในการทํางานของสมอง และความ ผิดปกติท่ีเปล่ียนแปลงไปทั้งระยะเร่ิมต้น และระยะท่ีเกิดอาการ สาเหตุ และปัจจัยเสี่ยง
2. การตรวจร่างกาย และการตรวจทางระบบประสาท ได้แก่
192


- การตรวจระดับความรู้สึกตัว ความจํา ความใส่ใจ และ ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตร ประจําวัน (ADL)
- นับเลขตามผู้ตรวจเพิ่มข้ึนทีละหลัก อย่างน้อย 5 หลัก
- บอกชื่อวันใน 1 สัปดาห์ย้อนหลัง
- วาดรูปห้าเหลี่ยม
- การตรวจ serial 7’s (ให้ลบ 100 ออกทีละ 7 ต่อเนื่องกัน 3-5 คร้ัง)
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ: ตรวจหน้าท่ีไต ตรวจปัสสาวะ ระดับน้ําตาล อีเล็คโตรลัยท์ ตรวจตับ การตรวจเอ็กซ์เรย์ ฯลฯ
หลักการรักษา
1. ให้การรักษาควบคุมโรคแก้ไขสาเหตุลดปัจจัยเสี่ยง
2. ให้ยาเท่าที่จําเป็นโดยเฉพาะยาที่ออกฤทธิ์ต่อสมอง
3. ดูแลรักษาอาการทั่วไป: รักษาสมดุลน้ํา อีเล็คโตรลัยท์ ภาวะโภชนาการ วัดอุณหภูมิร่างกาย รักษา
ระดับน้ําตาลในเลือด
4. การรักษาโดยไม่ใช้ยา:อาศัยการกระตุ้นความจําและการดูแลส่ิงแวดล้อม
5. ค้นหาภาวะสับสนโดยเร็ว
การป้องกัน
ในผู้สูงอายุ ภาวะสับสนเฉียบพลันเป็นภาวะที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งมีอาการและอาการแสดงไม่
ชัดเจน ทําให้การวินิจฉัยผิดพลาดและได้รับการรักษาล่าช้าจนอาจเกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยได้ง่าย ดังนั้นจึงควร ป้องกัน ดังนี้
1. หมั่นติดตามสังเกตอาการและอาการแสดงที่เปลี่ยนแปลงไปในผู้สูงอายุท่ีมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะสับสนเฉียบพลัน และเอาใจใส่เป็นพิเศษเม่ือพบอาการเปล่ียนแปลงดังกล่าว
2. ประเมินสภาพร่างกายตั้งแต่ระยะเริ่มแรกและประเมินต่อเนื่องเป็นระยะ โดยเฉพาะเรื่องการรับรู้ ความเอาใจใส่ สมาธิ ความคิด การทํากิจวัตรประจําวัน คําพูดและพฤติกรรมการแสดงออก ท่ีบ่งบอกถึงการทํา หน้าที่ของสมอง ซึ่งเป็นอาการเตือนในระยะแรกของผู้ที่มีความผิดปกติของสมองหากพบความผิดปกติควรรีบ ค้นหาสาเหตุและให้การช่วยเหลือโดยเร็ว เพราะภาวะสับสนเฉียบพลันในผู้สูงอายุ เป็นภาวะท่ีสามารถป้องกัน ได้ถ้ามีการประเมินความเสี่ยงและวางแผนการพยาบาลตั้งแต่ระยะแรกจะทําให้อุบัติการณ์ของภาวะน้ลีดลง เครื่องมือที่ใช้ประเมินอย่างง่าย และนิยมใช้กันแพร่หลาย คือ The Confusion Assessment Method: CAM ซึ่งใช้เกณฑ์ 4 ด้านในการประเมิน คือ
193


2.1 อาการเปลี่ยนแปลงเฉียบพลัน อาการเปลี่ยนแปลงขึ้นๆลงๆ ไม่คงที่ (acute onset and fluctuating course) โดยการถามผู้ดูแล ญาติ หรือพยาบาลว่า สังเกตเห็นอาการหรืพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง ขึ้นๆลงๆ ไม่คงที่ ภายใน 1-2 วันนี้หรือไม่
2.2 ความไม่ใส่ใจ (inattention) โดยถามผู้ป่วยว่า มีเหตุผลอะไรที่มาอยู่ที่โรงพยาบาล และรู้สึก อย่างไร ให้ผู้ป่วยตอบภายในเวลา 1 นาที ถามวัน เดือน ปี ฤดู ถามสถานที่ว่า ขณะนี้อยู่ที่ไหน ให้ผู้ป่วยขาน เลขตามที่บอก และให้บอกเลขเดิมโดยให้เรียงเลขถอยหลัง การแปลความหมายพิจารณาจากคําตอบและ เหตุผล
2.3 กระบวนการคิดไม่เป็นระบบ (disorganized thinking)ขณะสนทนาผู้ป่วยมีความลําบากใน การคิดและการตอบหรือไม่เช่น ตอบไม่ตรงคําถาม ตอบไม่เชื่อมโยง ไม่สัมพันธ์กัน ตอบไม่มีเหตุผล
2.4 การเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว (altered lelvel of consciousness)เช่นความ รู้สึกตัวมากกว่าปกติ (hyperalert) หรือความรู้สึกตัวลดลง (hypoalert)
ผู้ป่วยต้องมีอาการสําคัญทั้งข้อ 2.1 และ 2.2 ร่วมกับอาการข้อใดข้อหนึ่งในข้อ 2.3 หรือ 2.4 นอกจากนั้น อาจใช้เครื่องมือ MMSE Thai – 2002 หรือ Thai Delirium Rating Scale (TDRS) 6 ข้อ มา ประเมินร่วมด้วย
3. จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในสถานท่ีท่ีปลอดภัยและคุ้นเคยไม่มีเสียงรบกวนมากจนเกินไปหลีกเลี่ยงการผูก ยึดผู้ป่วย
4. ส่งเสริมการมีปฏิสัมพันธ์พอเหมาะกับส่ิงแวดล้อมและสังคม เพ่ือคงการทําหน้าท่ีของสมอง ได้แก่ การจัดให้มีนาฬิกา ปฏิทิน ที่สามารถเห็นได้ชัดเจน ส่งเสริมการติดตามข่าวสารในหนังสือพิมพ์ การดูโทรทัศน์ การพูดคุยกับครอบครัวและเพื่อน เป็นต้น
การพยาบาล
1. ลดปัจจัยเสี่ยงที่เป็นสาเหตุของอาการสับสน โดยการตรวจสอบยาที่ผู้ป่วยได้รับ โดยเฉพาะยาที่มี ฤทธิ์ต่อสมอง หากสงสัยควรปรึกษาแพทย์และเภสัชกร ติดตามผลการตรวจทางห้องทดลอง ดูแลความสมดุล ของน้ําและอีเล็คโตรลัยท์ ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด วัดสัญญาณชีพเพื่อติดตามการติดเชื้อในร่างกาย ซ่ึง เป็นสาเหตุที่สําคัญของผู้ป่วยท่ีมีภาวะสับสน หลีกเล่ียงการผูกยึดผู้ป่วย หากจําเป็นควรผูกยึดเป็นพักๆ เพ่ือให้ ผู้ป่วยมีอิสระในการเคล่ือนไหว ในกรณีผู้ป่วยหลังผ่าตัดซึ่งมักเกิดภาวะสับสนได้ง่าย พยาบาลควรดูแลร่างกาย ให้อบอุ่น ดูแลให้ได้รับออกซิเจนและสารน้ําอย่างเพียงพอ
2. ส่งเสริมการรับรู้และการทําหน้าที่ของสมอง โดยจัดสิ่งแวดล้อมที่คุ้นเคย เงียบสงบ ปลอดภัย ลด สิ่งเร้า จัดให้มีเครอื่ งกระตุ้นความจํา เช่น มีนาฬิกา ปฏิทิน มีแว่นตา เครื่องช่วยฟัง วิทยุ โทรทัศน์ หนังสือพิมพ์ เพื่อให้ได้รับทราบเรื่องราวที่น่าสนใจ และกระตุ้นการรับรู้ของสมอง ควรจัดให้ผู้ดูแลหรือพยาบาลเป็นคนเดิม
194