แนวคิดและทฤษฎีที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ

7. การเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ เช่น ป่าไม้ลดลง ดินคุณภาพต่ํามีมลพิษ มีสาร ปนเปื้อนในน้ําประปา การใช้สารเคมีและวัตถุอันตรายมากขึ้น ส่งผลให้คุณภาพชีวิตไม่ดี และเสี่ยงอันตราย จากสารพิษ
8. ด้านชีวภาพ มีการเปลี่ยนแปลงจุลชีพที่เกี่ยวกับสุขภาพ รวมทั้งแมลง และสัตว์นําโรคอยู่ ตลอดเวลา ส่งผลต่อวิธีการรักษาพยาบาลและกระทบต่อสุขภาพของประชาชน
9. ปัจจัยด้านสังคมอื่น ๆ เช่น วัฒนธรรม ความเชื่อ ค่านิยม ศีลธรรมและจริยธรรม ส่งผลต่อการมี สุขภาพดีหรือไมด่ีของประชาชน
ปัจจัยด้านบริการสุขภาพไดแ้ก่ระบบการให้บริการสุขภาพทั้งภาครัฐและเอกชนประกอบด้วย
1. การกระจายโครงสร้างพื้นฐานของระบบบริการสาธารณสุขทั้งภาครัฐและเอกชน มีการกระจาย การครอบคลุมมากขึ้นและการสร้างหลักประกันด้านสุขภาพจะส่งผลให้ประชาชนมีสุขภาพดีขึ้น
2.โครงสร้างองคก์รการบริหารงานสาธารณสุขในการบริหารการสาธารณสุขจะตอ้งปรับองค์กรการ ทํางานให้เล็กลง เน้นกระจายอํานาจไปสู่หน่วยปฏิบัติจะทําให้เกิดการปรับกระบวนการทํางานให้ตอบสนอง ต่อภาวะการมีสุขภาพดีของประชาชน
3. คุณภาพและประสิทธิภาพในการบริการ มีแนวโน้มการแข่งขัน การพัฒนา คุณภาพบริการ และ การพัฒนาคุณภาพมาตรฐานของสถานพยาบาลทุกประเภท ทุกระดับเกิดขึ้นแต่มีปัญหาการกระจาย ทรัพยากรสาธารณสุขไม่ทัดเทียมกันในภูมิภาคส่งผลให้ปัญหาสุขภาพอนามัยของประชาชนในบางพื้นที่มี ปัญหารุนแรง
4. ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ มีการใช้ทรัพยากรอย่างสิ้นเปลืองและไม่ประหยัด ทําให้ค่าใช้จ่ายด้านการ รักษาพยาบาลในภาพรวมของสังคมสูงขึ้น
5. การมีสว่ นร่วมของประชาชน การพึ่งตนเองและการมีส่วนร่วมในการรักษาพยาบาลของประชาชน ในการดูแลสุขภาพตนเอง ครอบครัว และชุมชน โดยเน้นการสาธารณสุขมูลฐานยังทําได้ผลดีในบางพื้นที่ เท่านั้น และขาดความยั่งยืนในการพัฒนา จําเป็นต้องส่งเสริมให้ประชาชนเห็นความสําคัญและหันมาพัฒนา สุขภาพของตนเอง ชุมชน และสังคมด้วยตนเอง
ภาวะเจ็บป่วย
ภาวะเจ็บป่วยเป็นภาวะที่ร่างกายขาดความสมดุล ไม่สามารถปรับตัวเข้ากับสิ่งแวดล้อมทั้งภายใน และภายนอกทําให้เกิดความผิดปกติทั้งทางร่างกาย จิตใจไม่สามารถดําเนินชีวิตในสังคมได้ตามปกติ วัยผู้ใหญ่ และผู้สูงอายุเป็นช่วงวัยที่มีการเปลี่ยนแปลงสุขภาพร่างกาย จิตอารมณ์และสังคม ส่งผลให้เกิดภาวะเจ็บป่วย ความเจ็บป่วยส่งผลกระทบต่อบุคคลมากหรือน้อยขึ้นกับชนิดและความรุนแรงของความเจ็บป่วย ลักษณะของ ผู้ป่วย ครอบครัว สังคม ความเชื่อและวัฒนธรรม ความเจ็บป่วยอาจเกิดเพียงชั่วครั้งชั่วคราวหรือเกิด
95


ตลอดเวลา ความรุนแรงทําให้เกิดอาการไม่สุขสบาย ซึ่งอาจเป็นเพียงเล็กน้อย ไม่รุนแรงมากนักแต่รบกวน ความเป็นสุขในการดําเนินชีวิต หรือหากเป็นรุนแรงมากอาจทําให้ถึงแก่ความตายได้อย่างรวดเร็ว ภาวะ เจ็บป่วยในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุพบได้ทั้งภาวะเฉียบพลันและภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง
ภาวะเจ็บป่วยที่พบบ่อยในวัยผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ (พัสมณฑ์, 2552; แสงจันทร์, 2551; Baker & Heitkemper, 2007 อ้างถึงใน กิตติกร นิลมารัต และ รัดใจ เวชประสิทธิ์, 2559) มีดังนี้
1. ภาวะเจ็บป่วยในวัยผู้ใหญ่ตอนต้น เริ่มตั้งแต่อายุ 18-35 ปี เป็นวัยที่มีการเปลี่ยนแปลงด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์และสังคม มีการดําเนินเข้าสู่ความเป็นผู้ใหญ่เต็มที่ ปัญหาสุขภาพหรือความเจ็บป่วยที่พบบ่อย ได้แก่ การเจ็บป่วยจากอุบัติเหตุ โรคติดเชื้อ เช่น โรคเอดส์ โรคติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธุ์ การแท้งบุตร มะเร็ง ต่อมน้ําเหลือง และปัญหาสุขภาพจิต
2. ภาวะเจ็บป่วยในวัยผู้ใหญ่ตอนกลาง ตั้งแต่อายุ 35-60 ปี เป็นวัยที่เริ่มมีการเสื่อมของระบบต่าง ๆ ทําให้มีปัญหาสุขภาพ ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคเบาหวาน โรคมะเร็งเต้านม โรคมะเร็งปอด วัณโรคปอด โรคกระเพาะอาหาร โรคติดสุราเรื้อรัง ปัญหาทางจิต เป็นต้น
3. ภาวะเจ็บป่วยในวัยสูงอายุ ผู้สูงอายุเป็นวัยที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปี เป็นวัยที่มีความเสื่อมทางร่างกาย หากไม่มีการดูแลตนเองอย่างเหมาะสม จะทําให้เกิดปัญหาสุขภาพและเกิดความเจ็บป่วยได้ง่าย เช่น การขาด สารอาหาร ความดันโลหิตต่ําจากการเปลี่ยนท่า นอนไม่หลับ กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ สําหรับความเจ็บป่วยที่พบ บ่อย เช่น การพลัดตกหกล้ม กระดูกสะโพกหัก หัวใจเต้นผิดจังหวะ ต้อกระจก ความผิดปกติของหลอดเลือด สมอง ความจําเสื่อม ข้อเสื่อม กระดูกพรุน ต่อมลูกหมากโต ภาวะซึมเศร้า
6.2. หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต เฉียบพลัน
คําว่า วิกฤต มาจากภาษาละตินว่า Krisis หมายถึง จุดเปลี่ยนของการเกิดโรค เป็นช่วงเวลาของความ ยากลําบากสําคัญที่คนปว่ ยอยู่กึ่งกลางระหว่างอาการที่จะดีหรือแย่ลง ต้องได้รับความช่วยเหลือเป็นความเป็น ความตายที่อยู่ข้างหน้า แม้ว่าผู้ป่วยจะร้องขอรับความช่วยเหลือหรือไม่ก็ตาม ภาวะวิกฤตถือว่าเป็นสภาวะบีบ คั้นทางอารมณ์ของบุคคลหรือครอบครัว เป็นอารมณ์ที่ผิดหวังเสียใจ เสียการควบคุมจัดการของบุคคลที่ต้อง รับมือจัดการกับสถานการณ์ ซึ่งมักใช้วิธีการเดิมที่คุ้นเคยและผลลัพธ์ที่ออกมาอาจเป็นบวกหรือลบก็ได้ (Slaiku, 1990 อ้างถึงใน ดารุณี จงอุดมการณ์, 2561)
ภาวะเจ็บป่วยวิกฤต (Crisis, critical illness) หมายถึง ปรากฎการณ์ที่คุกคามต่อชีวิตผู้ป่วย เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหันและไม่คาดคิดมาก่อน พร้อมทั้งจําเป็นต้องเข้ารักษาในไอซียู หรือซีซียู ทําให้ผู้ป่วยและญาติต้องพบกับสภาพแวดล้อมที่ไม่คุ้นเคยมาก่อน (Bezek, 2005 อ้างถึงใน วิจิตรา กุสุมส์, 2551)
96


ภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลัน (Acute illness) หมายถึง ความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นทันทีทันใดอย่าง รวดเร็ว มีการลุกลามเร็วในเวลาอันสั้น เกิดอาการหรืออาการแสดงทันทีหลังจากได้สัมผัสกับสิ่งที่เป็นสาเหตุ อาจมีอาการและอาการแสดงเล็กน้อยรุนแรงจนอยู่ในภาวะวิกฤตและอาจคุกคามถึงชีวิต บางรายสามารถฟื้น หายโดยไม่มีร่องรอยโรคเหลืออยู่ บางรายอาจกลายเป็นภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง เป้าหมายการดูแลผู้ป่วยภาวะนี้ คือการช่วยเหลือผู้ป่วยให้กลับสู่สภาพโดยเร็ว และป้องกันการลุกลามของโรคไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน ตัวอย่างภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลัน เช่น เลือดกําเดาในจมูก ปอดอักเสบ ไส้ติ่งอักเสบ การติดเ ชื้อ กล้ามเนื้อ หัวใจตายเฉียบพลัน ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา การได้รับบาดเจ็บ การได้รับสารพิษ ภาวะช็อคจากการเสียเลือด
ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อภาวะวิกฤต เฉียบพลัน (วิจิตรา กุสุมส์, 2551)
1. อุปกรณ์ที่ใช้ในการรักษาพยาบาลหลายชนิดที่ผู้ป่วยไม่คุ้นเคย
2. บุคลากรที่ดูแลรักษาเดินพลุกพล่าน ร่วมกับมีผู้ป่วยข้างเตียงที่มีอาการหนักกว่า และการขาด
ความเป็นส่วนตัว
3. มีแสงสว่างมากตลอด 24 ชั่วโมง
4. เสียงดังจากการทํางานของอุปกรณ์การรักษาพยาบาล
5. ผู้ป่วยสูญเสียการสัมผัสหรือขาดการกระตุ้นทางจิตใจ
6. มีความทุกข์ทรมานจากความเจ็บปวด การถูกจํากัดการเคลื่อนไหว
7. การดําเนินชีวิตที่ไม่แน่นอน ไม่สามารถตัดสินใจหรือควบคุมสถานการณ์ต่าง ๆ ได้ด้วยตนเอง และ
ไม่มีอํานาจในการต่อรอง
ผลกระทบของการเจ็บป่วยภาวะวิกฤต เฉียบพลัน
การตอบสนองด้านจิตสังคมในผู้ป่วยภาวะวิกฤต เกิดจากสิ่งกระตุ้นแต่ละด้านทําให้มีการตอบสนองที่ แตกต่างกัน ได้แก่ (วิจิตรา กุสุมส์, 2551)
1. ความเครียด ภาวะฉุกเฉินและภาวะวิกฤตเป็นการเจ็บป่วยกระทันหันไม่คาดคิดมาก่อน มีความ รุนแรงของการบาดเจ็บ เสียเลือด บางรายต้องสูญเสียอวัยวะ หรือจําเป็นต้องได้รับการผ่าตัด และการเข้ารับ การรักษาในหออภิบาลผู้ป่วยหนัก ตลอดจนอุปกรณ์เครื่องมือต่าง ๆ ทําให้รําคาญ ไม่สุขสบาย หายใจไม่ สะดวก เคลื่อนไหวไม่ได้ ประกอบกับการกลัวความพิการหรืออันตรายต่อชีวิตจึงเป็นสิ่งกระตุ้นให้เกิด ความเครียดรุนแรง ผู้ป่วยมักมีการแสดงออกทางด้านร่างกาย ได้แก่ มีการหดรัดตัวของหลอดเลือดแดงส่วน ปลาย หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น การเผาผลาญเพิ่มขึ้น มีการคั่งของน้ําในร่างกาย ม่านตาขยาย หลอดลมขยาย
2. ความวิตกกังวล การถูกคุกคามหรือการบาดเจ็บซึ่งเป็นสิ่งกระตุ้นให้เกิดความเครียด บุคคลจะมี กลไกทางจิตใจ หรือมีการตอบสนองในด้านจิตใจ อารมณ์ และความรู้สึก เช่น ความโกรธ ความวิตกกังวล
97


และภาวะซึมเศร้า เช่น ผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุหรือมีเหตุการณ์วิกฤตเกิดขึ้น ทําให้มีความรู้สึกหว าดหวั่น กลัว ไม่มั่นใจในอันตรายที่เกิดขึ้นกับตนเอง ทําให้ตื่นตกใจ นอนไม่หลับ กระสับกระส่าย หากจําเป็นต้องแยก ไปอยู่ในห้องฉุกเฉิน หรือหออภิบาลผู้ป่วยหนัก มักจะแสดงออกด้วยน้ําเสียงการพูด เสียงสั่น มือสั่น กล้ามเนื้อ เกร็งตัว หายใจเร็ว ชีพจรเต้นเร็วขึ้น ประกอบกับการมีอุปกรณ์เครื่องมือในการรักษาจํานวนมาก ทําให้ผู้ป่วย เกิดความรู้สึกไม่ปลอดภัย ทําให้เกิดปัญหาในการพูด การติดต่อสื่อสาร แสดงสีหน้าท่าทางกลัว สับสน ปวด ศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน หูอื้อ การหายใจและการเต้นของหัวใจจะยิ่งเร็วมากขึ้น
3.การสูญเสียพลังอํานาจเป็นการที่บคุคลไม่สามารถกระทําการใดๆเพื่อควบคุมเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น อย่างกะทันหันได้ หรือขาดศักยภาพในการเผชิญสิ่งเร้าทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม ซึ่งผู้ป่วยมักแสดงออกใน ลักษณะของความก้าวร้าว การร้องไห้ สาเหตุการสูญเสียพลังอํานาจเกิดจากการเจ็บป่วย ความไม่สุขสบาย ความเจ็บปวด การใส่ท่อช่วยหายใจ หรือการติดต่อสื่อสารที่ยากลําบากของผู้ป่วยทําให้เกิดความคับข้องใจ ส่งผลให้เกิดอาการ เช่น หมดแรง เมื่อยล้า เวียนศีรษะ อ่อนแรงจนไม่สามารถทํากิจวัตรประจําวันได้ หรือไม่ สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้ ผู้ป่วยมักแสดงออกทางอารมณ์ เช่น โกรธ ก้าวร้าว ซึมเศร้า มึนชา ขาดการ ตัดสินใจในการดูแลตนเอง ปฏิเสธการรับประทานอาหาร ปฏิเสธการรักษาพยาบาล โดยไม่สนใจที่จะพูดคุย กับแพทย์ พยาบาลและครอบครัว
4. ภาวะพรากความรู้สึก ผู้ป่วยภาวะวิกฤตมักถูกแยกอยู่ในห้องแคบ ๆ มีหน้าต่างค่อนข้างน้อย ปิด มิดชิด ร่วมกับการเคลื่อนไหวตนเองไม่ได้ ถูกจํากัดการเคลื่อนไหว จากการใส่เครื่องมืออุปกรณ์ในการรักษา หรือจากการผูกมัด และร่างกายได้รับสิ่งกระตุ้นที่ไม่มีความหมายต่อตนเอง เช่น แสงไฟที่จ้าเกินไปจึงไม่รู้ว่า เป็นเวลากลางวันหรือกลางคืน เสียงพูดโทรศัพท์ดังเกินไป เสียงเครื่องมือ ถูกรบกวนจากการรักษาบ่อย ๆ ตลอดจนความเจ็บปวด ทําให้ผู้ป่วยมีพฤติกรรมการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นประสาทรับความรู้สึกลดลง จึง แสดงอาการนอนหลับตลอดเวลา สับสน ประสาทหลอน กระวนกระวาย ไม่ให้ความร่วมมือในการ รักษาพยาบาล ไม่มีสมาธิ ไม่รู้สถานที่ วัน เวลา และพยายามที่จะลุกจากเตียง
5. ภาวะที่มีการกระตุ้นความรู้สึกมากเกินไป ผู้ป่วยภาวะวิกฤตมักถูกรบกวนบ่อย ๆ ทําให้เกิดความ แปรปรวนด้านอารมณ์ สับสนด้านความคิด ไม่สามารถควบคุมสภาพจิตใจให้เป็นปกติได้ ทําให้เกิดอาการนอน ไม่หลับ หงุดหงิด กระสับกระส่าย ไม่มีสมาธิ ก้าวร้าว สะดุ้งตกใจง่าย มีอาการม่านตาขยาย หัวใจเต้นเร็ว กล้ามเนื้อตึงตัว หายใจผิดปกติ คลื่นไส้อาเจียน
6. กลุ่มอาการไอซียู เป็นภาวะผิดปกติที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยวิกฤต มีกระบวนการตอบสนองต่อการ กระตุ้นประสาทรับความรู้สึก มักพบในผู้ป่วยที่รักษาในไอซียูนานกว่า 5-7 วัน ส่งผลต่อระดับความรู้สึกตัว ของผู้ป่วย เกิดอาการสับสน ไม่รู้เวลาสถานที่ ความสนใจในสิ่งแวดล้อมลดลง ประสาทหลอน ความทรงจํา
98


ลดลง สูญเสียความสามารถในการควบคุมตนเอง อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย โกรธง่าย มักแสดงออกในลักษณะ ของการร้องไห้ไม่มีเหตุผล นอนไม่หลับ
ผลกระทบของการเจ็บป่วยภาวะวิกฤต เฉียบพลันต่อครอบครัวของผู้ป่วย
ครอบครัวหรือญาติของผู้ป่วยภาวะวิกฤตเป็นผู้ที่เผชิญปัญหาต่าง ๆ ที่คุกคามต่อผู้ป่วย เนื่องจากเป็น บุคคลอันเป็นที่รัก ทําให้บุคคลแสดงปฏิกิริยาออกมาในลักษณะต่าง ๆ ได้แก่
1. ความกลัว ความวิตกกังวล เนื่องจากกลัวว่าผู้ป่วยจะเจ็บปวด พิการหรือเป็นอันตรายถึงชีวิต ไม่เข้าใจในการใช้เครื่องมือการรักษา กลัววิธีการรักษา บางรายแสดงอาการเป็นลมหน้ามืด กระสับกระส่าย เบื่ออาหาร นอนไม่หลับ
2. การโทษตนเอง หรือโทษผู้อื่น มีความรู้สึกโกรธ โดยการแสดงพฤติกรรมก้าวร้าว พูดจาไม่สุภาพ กับแพทย์และพยาบาล มีปฏิกิริยาหลีกเลี่ยง ปฏิเสธ รู้สึกผิด สิ้นหวัง ขาดที่พึ่ง ไม่สามารถเผชิญปัญหาได้ ขาด การสนับสนุนทางครอบครัว สูญเสียพลังอํานาจ หรือถูกคุกคามทางจิตวิญญาณ
3. กลัวว่าผู้ป่วยจะสูญเสียชีวิตหรือมีอาการหนักขณะรอคอย ต้องการเยี่ยมผู้ป่วยและอยู่ใกล้ชิด ผู้ป่วย เพื่อต้องการทราบว่าผู้ป่วยอยู่อย่างปลอดภัยหรือไม่
4. ขาดความสนใจในตนเอง เบื่ออาหาร กระสับกระส่าย นอนไม่หลับ อ่อนเพลีย เมื่อยล้า มีไข้ ขาดสารน้ําและอิเลคโตรไลท์
การพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต เฉียบพลัน หมายถึง การดูแลบุคคลที่มีปัญหาจากการถูกคุกคามต่อ ชีวิตโดยเน้นการรักษา การดูแลประคับประคอง ทั้งร่างกายและจิตใจร่วมกับการป้องกันภาวะแทรกซ้อน หรือ อันตรายที่จะเกิดต่อชีวิตผู้ป่วย (Sole & Hartshon, 1997 อ้างถึงใน วิจิตรา กุสุมส์, 2551)
รูปแบบการประสานพลังในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต (Synergy model)
สมาคมพยาบาลวิกฤตแห่งอเมริกา (The American association of critical care nurses: AACN) ได้สร้างรูปแบบการดูแลผู้ป่วยสําหรับวิชาชีพพยาบาล โดยใช้ชื่อว่า The synergy model for patient care ในปี ค.ศ. 1992 ซึ่งได้รับความนิยมอย่างแพร่หลายทั้งในด้านการให้บริการสุขภาพและด้านการศึกษาวิจัย รูปแบบซินเนอร์จี หรือรูปแบบการประสานพลัง เป็นกรอบแนวคิดในการออกแบบปฏิบัติการพยาบาลและ การพัฒนาความสามารถของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต โดย synergy จะเกิดขึ้นเมื่อความต้องการหรือ ลักษณะของผู้ป่วย ลักษณะหน่วยงานหรือระบบมีความสอดคล้องกับสมรรถนะหรือความสามารถของ พยาบาล
Synergy หมายถึง การประสานอย่างสอดคล้อง อันเป็นผลรวมของปฏิกิริยาหรือการกระทําร่วมกัน ของสองสิ่งขึ้นไป โดยผลที่เกิดขึ้นจากการประสานกลมกลืนยิ่งใหญ่และมีมากกว่าการบวกรวมผลของ การ กระทําแต่ละอย่างเมื่อปฏิบัติแยกกัน ในบริบทของการดูแลผู้ป่วย AACN เสนอว่าลักษณะหรือความต้องการ
99


ด้านต่าง ๆ ของผู้ป่วยและครอบครัวจะเป็นตัวกําหนดสมรรถนะด้านต่าง ๆ ที่พยาบาลจําเป็นต้องมี เมื่อ ลักษณะ/ความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวสอดคล้องและประสานกลมกลืนกับสมรรถนะของพยาบาล และสิ่งแวดล้อมในการดูแล ก็จะเกิด synergy ขึ้น และจะบรรลุผลลัพธ์ในการดูแลผู้ป่วย
ภาพที่ 5.3 ลักษณะ/ความตอ้ งการของผู้ป่วย/ครอบครัว กําหนดสมรรถนะพยาบาลเพื่อให้บรรลุเป้าหมายการดูแลสูงสุด (ดัดแปลง จาก Molter, 2006) ที่มา ดลวิวัฒน์ แสนโสม, 2552
องค์ประกอบของ Synergy model
องค์ประกอบหลักในการดูแลผู้ป่วยตามรูปแบบของ Synergy model (ดลวิวัฒน์ แสนโสม, 2552) ประกอบด้วย
1. ลักษณะ/ความต้องการของผู้ป่วย synergy model เชื่อว่าผู้ป่วยแต่ละคนและครอบครัวมี พื้นฐานมากจากบริบทที่แตกต่างกัน ดังนั้นผู้ป่วยและครอบครัวจึงมีศักยภาพที่จะบรรลุสุขภาวะ หรือความ เสี่ยงที่จะเจ็บป่วยแตกต่างกัน พยาบาลที่ให้การดูแลผู้ป่วยจึงต้องคํานึงถึงตัวผู้ป่วยและครอบครัว โดย The synergy model จําแนกลักษณะของผู้ป่วยเป็น 8 ลักษณะ ดังนี้
1.1 การฟื้นกลับ/ความทนทาน (Resiliency) คือ ความสามารถในการฟื้นกลับมาสู่ภาวะสุขภาพ ดี การทําหน้าที่ของร่างกายดังเดิม โดยใช้กลไกชดเชยหรือการปรับตัว การเผชิญปัญหาสุขภาพ คือ ความสามารถในการฟื้นกลับอย่างรวดเร็วหลังจากที่เกิดการเจ็บป่วย
1.2 ความเสี่ยง/ความเปราะบาง (Vulnerability) คือ ความอ่อนแอทางด้านร่างกาย หรือจิตใจต่อ สิ่งกระตุ้น (stressors) ต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น หรือเกิดขึ้นแล้ว หรือเป็นภาวะเสี่ยงหรือความง่ายต่อการเกิด ผลกระทบ เนื่องจากความเจ็บป่วยหรือความเครียดที่ทําให้เกิดผลลบต่อสุขภาพ
1.3 เสถียรภาพ/ความคงที่ (Stability) คือ ความสามารถในการรักษาภาวะสมดุลของชีวิตอย่าง ต่อเนื่องและคงที่ เช่น การตอบสนองต่อการรักษา หรือความเสี่ยงในการสูญเสียชีวิต
100


1.4 ความซับซ้อนของความเจ็บป่วย (Complexity) ความซับซ้อนของความเจ็บป่วยสูง จะมี ความยุ่งยากซับซ้อนในการดูแลแก้ไข ภาวะเจ็บป่วยมีความคลุมเครือ ไม่ชัดเจน ส่วนความซับซ้อนในการ เจ็บป่วยต่ําจะสามารถวางแผนการดูแลรักษาได้ อาการแสดงเป็นไปตามความคาดหมายหรือปกติ
1.5 การพยากรณ์โรค/การเจ็บป่วย (Predictability) คือ ลักษณะต่าง ๆ ที่สามารถนําไปใช้ในการ คาดหมายหรือพยากรณ์เกี่ยวกับการเจ็บป่วย/ระยะของการเจ็บป่วย ได้แก่ การพยากรณ์ไม่แน่นอน อาจมี ภาวะเจ็บป่วยไม่แน่นอน หรือเป็นผู้ป่วยที่พบไม่บ่อย การเจ็บป่วยไม่ดําเนินไปตาม clinical pathway หรือยัง ไม่มีการสร้าง clinical pathway สําหรับผู้ป่วยนั้น ๆ ส่วนการพยากรณ์การเจ็บป่วยได้ดี ภาวะเจ็บป่วยจะ ดําเนินไปตามที่คาดหมาย มีแนวปฏิบัติในการดูแลรักษาชัดเจน
1.6 ทรัพยากรที่เอื้อต่อการดูแลรักษา (Resource availability) คือ ความพร้อมของทรัพยากร ความพอเพียง ขอบเขต/ปริมาณและคุณภาพของทรัพยากร ด้านเทคโนโลยี การเงิน ปัจจัยทางด้านร่างกาย และจิตใจ ปัจจัยทางสังคม ที่ผู้ป่วย/ครอบครัว/ชุมชน สามารถนํามาใช้ในการประกอบในการดูแลรักษา เช่น มีความรู้และทักษะของบุคลากรทางการแพทย์ ทรัพยากรหลากหลายและเพียงพอ
1.7 การมีส่วนร่วมในการดูแลรักษา (Participation in care) คือ ขอบเขต/ระดับ ที่ผู้ป่วยและ ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย โดยระดับ 1 จะไม่มีส่วนร่วม ผู้ป่วยและครอบครัวไม่สามารถหรือไม่ ยินดีที่จะมีส่วนร่วมในการดูแลรักษา ระดับ 5 มีส่วนร่วมเต็มที่ ผู้ป่วยและครอบครัวมีความสามารถเต็มที่และ ยินดีที่จะมีส่วนร่วมในการดูแลรักษา
1.8 การมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ (Participation in decision making) คือ ขอบเขตของผู้ป่วย และครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ป่วย ความสามารถในการตัดสินใจเกี่ยวกับ การดูแลรักษาของญาติ
สิ่งที่ต้องตระหนักตลอดเวลาคือ ผู้ป่วยแต่ละคนอาจมีการเปลี่ยนแปลงของระดับลักษณะความ ต้องการได้ตลอดเวลา ในบางกรณีอาจเกิดขึ้นภายในไม่กี่นาที ดังนั้น ในแต่ละช่วงเวลาหากเกิดการ เปลี่ยนแปลงของลักษณะแต่ละด้านก็จะทําให้ภาพของการเจ็บป่วยเปลี่ยนแปลงไป และสะท้อนว่า synergy model มองบุคคลเป็นระบบเปิดที่มีการเปลี่ยนแปลงแลกเปลี่ยนกับสิ่งแวดล้อมอยู่ตลอดเวลา
2. สมรรถนะของพยาบาล (Nurses competencies) กรอบแนวคิดของ synergy model ให้ ความสําคัญกับศักยภาพและสมรรถนะของพยาบาล โดยเสนอว่าพยาบาลแต่ละคนมีความรู้และทักษะที่ พัฒนาเป็นเอกลักษณ์เฉพาะบุคคล และเน้นให้เห็นจุดเด่นของพยาบาล โดยการใช้ความต้องการด้านต่าง ๆ ของผู้ป่วยและครอบครัว เป็นปัจจัยกําหนดลักษณะหรือสมรรถนะของพยาบาลที่ให้การดูแล เมื่อพยาบาล ประสบความสําเร็จในการพัฒนาให้มีสมรรถนะต่าง ๆ และใช้ในการตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยทุก ๆ
101


ด้านแล้วก็จะส่งผลให้เกิดผลลัพธ์ในการดูแลที่สูงสุด หรือเกิด synergy ขึ้นนั่นเอง สมรรถนะของพยาบาลที่ ต้องพัฒนาขึ้นมาเพอื่ ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยมีทั้งหมด 8 สมรรถนะ ดังนี้
2.1 การตัดสินใจทางคลินิก (Clinical judgment) คือ การใช้เหตุผลเป็นหลักในการปฏิบัติงาน ซึ่งรวมถึงการตัดสินใจ การคิดอย่างมีวิจารณญาณ การพิจารณาสถานการณ์อย่างเป็นองค์รวม และรวมถึงการ เพิ่มพูนทักษะการพยาบาลผ่านกระบวนการศึกษาแบบบูรณาการ การเรียนรู้จากประสบการณ์และการใช้ หลักฐานเชิงประจักษ์
2.2 การกระทํา/การแทนตามหลักศีลธรรม (Advocacy/moral agency) คือ ปฏิบัติงานเป็น ตัวแทนในการพิทักษ์ปกป้องผู้ป่วย ครอบครัว และบุคลากรทางการพยาบาล ทําหน้าที่สนับสนุนทางจิตใจ และศีลธรรมในกาค้นหาและช่วยเหลือผู้รับบริการทั้งในประเด็นทางคลินิกและทางจริยธรรมทั้งในและนอก สถานบริการสุขภาพ
2.3 การดูแลด้วยความเอื้ออาทร (Caring practices) คือ กิจกรรมการพยาบาลที่เสริมสร้าง สิ่งแวดล้อมที่เปี่ยมด้วยความเมตตา ส่งเสริมสนับสนุน และเอื้อประโยชน์ต่อแผนการรักษาสําหรับผู้ป่วยและ บุคลากรสุขภาพ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อส่งเสริมความสุขสบาย การฟื้นหาย และป้องกันความทุกข์ทรมาน เช่น การเฝ้าระวัง การปฏิบัติงานด้วยความระมัดระวังตามแผน และการมีความไวต่อความเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ
2.4 การทํางานร่วมกับผู้อื่น (Collaboration) คือ การปฏิบัติงานร่วมกับผู้อื่น เช่น ผู้ป่วย ครอบครัว บุคลกรสุขภาพ ในทางที่จะส่งเสริมให้แต่ละบุคคลได้มีส่วนร่วมในการดูแลเพื่อให้ผู้ป่วยและ ครอบครัวให้บรรลุเป้าหมายที่สูงที่สุดที่เป็นไปได้ การทํางานร่วมกับผู้อื่น รวมถึง ผู้อยู่ในวิชาชีพพยาบาล และ ผู้ร่วมงานสหสาขาวิชาชีพในหน่วยงานและในชุมชน
2.5 การคิดเชิงระบบ (System thinking) คือ องค์ความรู้และเครื่องมือ/วิธีการต่าง ๆ ที่จะช่วย ให้พยาบาลสามารถจัดการทรัพยากรต่าง ๆ ในสิ่งแวดล้อมและในระบบการดูแลรักษาสําหรับผู้ป่วย ครอบครัว และทีมสุขภาพ ทั้งในสถานบริการและนอกระบบบริการสุขภาพ
2.6 การตระหนักและตอบสนองอย่างเหมาะสมกับความแตกต่างหลากหลายของผู้ป่วย (Response to diversity) คือ ความไวในการตระหนักรู้ รู้คุณค่า และคํานึงถึงการรวมความแตกต่าง หลากหลายเข้าไปให้การดูแล ความแตกต่างหลากหลายรวมถึง ความแตกต่างทางวัฒนธรรม จิตวิญญาณ เพศภาวะ เพศ ชาติพันธุ์ เชื้อชาติ สัญชาติ วิถีชีวิต ฐานะทางเศรษฐกิจและสังคม อายุและค่านิยม
2.7 ศึกษาค้นคว้าเพื่อพัฒนาทางคลินิก (Clinical inquiry) คือ กระบวนการที่เกิดขึ้นอย่าง ต่อเนื่องในการตั้งคําถามและประเมินผลเกี่ยวกับการปฏิบัติงาน และการให้การดูแลผู้ป่วยอย่างมีหลักการและ เหตุผลที่เหมาะสม ริเริ่มการเปลี่ยนแปลงโดยใช้การปฏิบัติงานจากหลักฐานเชิงประจักษ์ ผลการวิจัย แล ะ ความรู้ที่ได้จากประสบการณ์
102


2.8 ส่งเสริมสนับสนุนการเรียนรู้ (Facilitator of learning) คือ ความสามารถในการเอื้อ/ส่งเสริม สนับสนุนการเรียนรู้ทั้งที่มีแบบแผนและไม่มีแบบแผนให้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว บุคลากรทางการพยาบาล สมาชิกของทีมสหสาขาวิชาชีพและชุมชน
สมรรถนะเหล่านี้สะท้อนให้เห็นถึงความต่อเนื่องในการบูรณาการระหว่างความรู้ ทักษะ และ ทัศนคติที่พยาบาลจําเป็นต้องพัฒนาความเชี่ยวชาญของตนในแต่ละด้านเพื่อให้สามารถตอบสนองต่อความ ต้องการของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลาและ สามารถที่จะบรรลุผลการดูแลที่สูงสุด โดยทั่ว ไปแล้ว ผู้ป่วยที่มีความเจ็บป่วยรุนแรงหรือซับซ้อนก็จะต้องการการดูแลจากพยาบาลที่มีความรู้และทักษะที่สูง
ภาพที่ 5.4 องค์ประกอบของ Synergy model ที่มา http://ccn.aacnjournals.org
3. ผลลัพธ์ที่เกิดจากการมี synergy ระหว่างผู้ป่วยและพยาบาล synergy model อธิบายผลลัพธ์ ที่เกิดจากการประสานอย่างสอดคล้อง (synergy) ระหว่างความต้องการของผู้ป่วยและสมรรถนะของ พยาบาล เป็น 3 ระดับ คือ ผลลัพธ์ที่ได้จากการประเมินของผู้ป่วย ของพยาบาล และระบบบริการสุขภาพ
3.1 ผลลัพธ์ที่ได้จากการประเมินของผู้ป่วย (Patient-derived outcomes) ประเมินได้จาก การ เปลี่ยนแปลงทางพฤติกรรม อันเป็นผลจากการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การมีความเชื่อถือ ไว้ใจผู้ให้การดูแล การที่ ผู้ป่วยและครอบครัวมีความรู้ทางสุขภาพมากขึ้นและเริ่มมีบทบาทรับผิดชอบในการดูแลสุขภาพของตนเอง การเปลี่ยนแปลงการทําหน้าที่/กิจวัตรของผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลงระดับคุณภาพชีวิต และระดับความพึง พอใจในการดูแลด้านต่าง ๆ การเปลี่ยนแปลงของระดับความสุขสบาย
3.2 ผลลัพธ์ที่ได้จากการประเมินของพยาบาล (Nurse-derived outcomes) การเปลี่ยนแปลง ทางสรีรวิทยาของผู้ป่วย การเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ ระดับ/จํานวนของเป้าหมายของการดูแลและ การรักษาที่สามารถปฏิบัติได้สําเร็จตามแผน
103


3.3 ผลลัพธ์ที่ได้จากการประเมินของระบบบริการสุขภาพ (System- derived outcomes) อัตราการกลับเข้ารับการรักษาในสถานบริการ (โรคเดิม/มีโรคแทรกซ้อน) งบประมาณ/ทรัพยากรอื่น ๆ ที่ใช้ ในการดูแลรักษา อัตราต่าง ๆ เกี่ยวกับผู้ปฏิบัติงาน เช่น การลาออก การเปลี่ยนงาน
หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต เฉียบพลัน
การพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต เฉียบพลัน มีเป้าหมายเพื่อช่วยเหลือให้ผู้ป่วยกลับเข้าสู่ภาวะปกติให้ เร็วที่สุด และป้องกันการลุกลามของโรคและภาวะแทรกซ้อน ดังนั้นจึงต้องการพยาบาลที่มีความรู้ ความสามารถ ประสบการณ์ และการตัดสินใจแก้ไขปัญหาได้อย่างมีคุณภาพ หลักการพยาบาลมีดังนี้ (ผ่อง พรรณ อรุณแสง, 2552; พัสมณฑ์ คุ้มทวีพร, 2552 อ้างถึงใน กิตติกร นิลมานัต และ รัดใจ เวชประสิทธิ์, 2559)
1. การประเมินสภาพการเจ็บป่วย จะต้องกระทําอย่างรวดเร็วและแม่นยําเพื่อจะช่วยเหลือทันท่วงที ได้แก่ การซักประวัติ การตรวจร่างกาย แปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษต่าง ๆ ได้ ถูกต้อง
2. การให้การพยาบาลตามลําดับความสําคัญของปัญหา เช่น การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาคุกคามต่อ ชีวิตเป็นอันดับแรก ต้องให้การช่วยเหลือที่รวดเร็ว เช่น การให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ การให้เลือดทดแทน และป้องกันการเสียเลือด การให้สารน้ําและอิเลคโตรไลท์อย่างเพียงพอ
3. การแก้ไขสาเหตุที่ทําให้ผู้ป่วยเกิดภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลัน ด้วยการค้นหาและวินิจฉัยสาเหตุที่ทํา ให้ผู้ป่วยเจ็บป่วย ให้การรักษาพยาบาล และติดตามประเมินผลเป็นระยะ
4. การส่งเสริมการปรับตัวในขณะที่เจ็บป่วย โดยมีการอธิบายแผนและขั้นตอนการรักษาพยาบาล ผลของการรักษาพยาบาล รวมถึงการเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้ระบายความรู้สึก ซักถาม และร่วม วางแผนการรักษาพยาบาล นอกจากนี้ต้องดูแลและให้กําลังใจ สร้างความไว้วางใจและความเชื่อมั่นให้เกิดกับ ผู้ป่วยและครอบครัวอย่างต่อเนื่อง
5. การฟื้นฟูสภาพให้เข้าสู่ภาวะปกติ โดยให้ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจําวันและกลับไปดําเนิน ชีวิตอย่างปกติ พยาบาลจึงต้องส่งเสริมศักยภาพให้ผู้ป่วยมีการดูแลตนเองโดยเร็วที่สุด
6. การป้องกันการกลับเป็นซ้ํา โดยพยาบาลต้องประเมินปัญหา การรับรู้ของผู้ป่วย รวมทั้งให้ คําแนะนําและความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตนเพื่อป้องกันการเกิดโรคซ้ํา
บทบาทการพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต เฉียบพลัน มีดังนี้
1. การเฝ้าระวัง ดูแล ช่วยเหลือให้ผู้ป่วยปลอดภัย และประสานงานกับบุคลากรอื่นในทีมสุขภาพ ที่ ต้องอาศัยทักษะในการปฏิบัติงาน
104


2. การดูแลครอบครัวของผู้ป่วยภาวะวิกฤตเพื่อให้สามารถปรับตัวและเผชิญกับปัญหาได้ เนื่องจาก ผู้ป่วยภาวะวิกฤตต้องเข้ารับการรักษาอย่างกะทันหัน ญาติหรือครอบครัวจึงเกิดความเครียด ความกลัว วิตกกังวลอย่างรุนแรง เนื่องจาก ความคิดว่าผู้ป่วยอาจถึงแก่กรรม พิการ หรือทุพพลภาพ การเปลี่ยนแปลง บทบาทหน้าที่ของครอบครัว ค่าใช้จ่ายจํานวนมากในการรักษา ส่งผลต่อเศรษฐกิจของครอบครัว พยาบาล ควรเปิดโอกาศให้ครอบครัวได้ซักถาม ระบายความรู้สึก ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วย ให้กําลังใจ ช่วยเหลือประคับประคองแก่ครอบครัว เปิดโอกาสให้ครอบครัวได้เยี่ยมและใกล้ชิดกับผู้ป่วยตามความ ต้องการเท่าที่จะสามารถทําได้ เปิดโอกาสให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจและวางแผนการ รักษาพยาบาล ตลอดจนอํานวยความสะดวกให้ญาติได้พบปะพูดคุยกับแพทย์ผู้รักษาผู้ป่วย
3. การดูแลสภาวะแวดล้อมของผู้ป่วย สิ่งแวดล้อมภายในและภายนอกมีอิทธิพลต่อการเปลี่ยนแปลง ของระบบต่าง ๆ ภายในร่างกาย ได้แก่ สภาพแวดล้อมในหอผู้ป่วยวิกฤต ที่ประกอบด้วยเครื่องมือจํานวนมาก เช่น เครื่องช่วยหายใจ เครื่องดูดเสมหะ เครื่องบันทึกการทํางานของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การต่อท่อระบายต่างๆ ออกจากร่างกาย การถูกจํากัดการเคลื่อนไหว การมีปัญหาด้านการติดต่อสื่อสารของผู้ป่วย เสียงรบกวนจาก การทํางานของเครื่องมืออุปกรณ์ต่างๆ แสงสว่างตลอดทั้งกลางวันและกลางคืน ทําให้ผู้ป่วยเกิดภาวะเครียด ทําให้เกิดผลกระทบต่อร่างกายจิตสังคมจิตวิญญาณตลอดจนกระทบต่อภาวะจิตสังคมของครอบครวัผ้ปู่วย พยาบาลจึงมีบทบาทสําคัญในการดูแล และจัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม ดังนี้
3.1 ดูแลให้มีเสียงรบกวนน้อยที่สุด โดยเฉพาะเสียงที่ไม่พึงประสงค์ หรือเสียงที่มีระดับเดียวซ้ํา ๆ กัน เช่น เสียงการทํางานของอุปกรณ์การรักษาพยาบาล เสียงสัญญาณเตือนภัยต่าง ๆ เสียงการพูดคุยกันของ แพทย์พยาบาล เสียงโทรศัพท์
3.2 ปรับเตียงหรือปรับเปลี่ยนทัศนียภาพให้ผู้ป่วยได้มองเห็นบรรยากาศภายนอก หรือเปิดม่าน
3.3 จัดสถานที่ให้แสงสว่างหรือแสงแดดส่องเข้าถึงผู้ป่วย ซึ่งมีผลต่อการปรับการทํางานของ ร่างกาย เช่น อัตราการเผาผลาญของร่างกาย อัตราการหายใจ การเต้นของหัวใจ และอุณหภูมิร่างกาย
4. การประเมินผู้ป่วยระยะวิกฤตและเฉียบพลัน อาจแบ่งได้ดังนี้คือ
4.1 ระยะก่อนรับผู้ป่วยไว้ในความดูแล (Pre arrival) การประเมินทําโดยการสอบถามจากผู้ที่ส่ง
ผู้ป่วยมาจากภายนอกโรงพยาบาล (Refer, Transfer) หรือระหว่างหอผู้ป่วยในโรงพยาบาลเดียวกัน เช่น ห้อง แพทย์เวรหรือห้องฉุกเฉิน (Emergency, ER) ห้องผ่าตัด (Operating room, OR) หออภิบาลผู้ป่วยหนัก (Intensive Care Unit, ICU) การทราบข้อมูลหรือรายละเอียดของผู้ป่วยล่วงหน้าจะช่วยให้สามารถจัดเตรียม อุปกรณ์เพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม
4.2 ระยะรับผู้ป่วยเข้าไว้ในการดูแล (Admission) ระยะนี้การประเมินอย่างถูกต้องรวดเร็วและ แม่นยํา ร่วมกับการประสานงานกันในทีมเพื่อให้การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยเป็นเรื่องสําคัญอย่างยิ่ง การประเมิน
105


ที่เร่งด่วนคือการหายใจและความสามารถใช้ออกซิเจนของร่างกาย หลักการที่ใช้ประเมินคือ ABCDE ประกอบด้วยการประเมินทางเดินหายใจ (Airway, A) การหายใจ (Breathing, B) การไหลเวียนโลหิต (Circulation, C) โดยเฉพาะการแลกเปลี่ยนออกซิเจนที่สมอง (Cerebral perfusion) และอาการสําคัญ (Chief complaint, CC) ที่ทําให้ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะวิกฤตและฉุกเฉิน ยาที่ใช้และการตรวจเพื่อการวินิจฉัย (Drugs and Diagnostic tests, D) และเครื่องมืออุปกรณ์ (Equipment) ที่จําเป็นต้องใช้โดยด่วน
4.3 ระยะเร่งด่วนระหว่างที่ผู้ป่วยอยู่ในความดูแล (Comprehensive) เป็นการประเมินเชิงลึกที่ ต้องเร่งทําอย่างด่วนเพื่อให้ทราบสาเหตุของพยาธิสภาพและเร่งให้การรักษาทันที ได้แก่ การประเมินร่างกาย ทุกระบบ (Head to toe assessment) และการซักประวัติการเจ็บป่วยโดยละเอียดพร้อมการตรวจโดย เครื่องมืออุปกรณ์พิเศษต่าง ๆ ความพร้อมของพยาบาลในการประเมินผู้ป่วยในช่วงเวลานี้เป็นส่วนสําคัญที่จะ ช่วยให้การรักษาผู้ป่วยประสบความสําเร็จ สมรรถนะของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤตและฉุกเฉิน นอกจากประสบการณ์ตรงในการปฏิบัติงานแล้วยังจําเป็นต้องมีการพัฒนาความรู้ทางวิชาการอยู่เสมอ
4.4 ระยะต่อเนื่องระหว่างที่ผู้ป่วยอยู่ในความดูแล (Ongoing) เป็นการประเมินตามปกติเพื่อ ค้นหาความต้องการการช่วยเหลือรวมทั้งการประเมินผลการพยาบาลที่ให้เพื่อการปรับเปลี่ยนแผนการ พยาบาลให้มีความเหมาะสม
6.3. หลักการพยาบาลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
ภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง (Chronic illness) หมายถึง การเจ็บป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงนัก เป็นๆ หายๆ
ติดต่อกนั นานมากกว่า 6 เดือน และมีอาการติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน การรักษามักทําได้เพียงการบรรเทา อาการเท่านั้น แต่ไม่สามารถทําให้หายขาดหรือกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ ส่งผลกระทบกับการดําเนินชีวิตทั้งของ ตนเองและครอบครัว และเป็นปัญหาสาธารณสุข เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถประกอบอาชีพการงานได้ ความ เป็นสุขหรือคุณภาพชีวิตลดลง สิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย ทั้งของผู้ป่วยและของครอบครัว และในระยะยาวจะส่งผล กระทบต่อส่วนรวม ในบางครั้งอาจมีอาการเฉียบพลันแทรกขึ้นมาได้เสมอ ภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังได้แก่ กลุ่มโรค ไม่ติดต่อ (Non-communicable diseases, NCDs) แบ่งได้เป็น 4 กลุ่ม คือ 1) โรคระบบหัวใจและหลอด เลือด (Cardiovascular diseases) 2) โรคเบาหวาน (Diabetes) 3) โรคมะเร็ง (Cancer, Carcinoma) และ 4) โรคระบบทางเดินหายใจเรื้อรัง (Chronic respiratory diseases) รวมถึงโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Chronic obstructive pulmonary diseases, COPD) และโรคหอบหืด (Asthma)
ลักษณะของภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง (Lubkin & Larsen, 2006) 1. มีการเปลี่ยนแปลงอย่างถาวร
2. มีความพิการหลงเหลืออยู่
106


3. พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นไม่สามารถกลับคืนสู่ปกติ
4. ต้องการการฟื้นฟู หรือติดตาม สังเกตอาการ หรือให้การดูแลเป็นระยะเวลานาน วิถีทางความเจ็บป่วยเรื้อรัง (Trajectory phase)
วิถีทางเจ็บป่วยเรื้อรัง เป็นแนวคิดที่สามารถอธิบายเป็นเหตุการณ์การเจ็บป่วยที่ต่อเนื่อง แต่วิถีทาง
ความเจ็บป่วยไม่ได้ดําเนินเป็นเส้นตรง และสามารถย้อนกลับไปสู่ระยะแรกได้ตลอดเวลา ในบางช่วงอาจมีการ ยืดขยายของเวลามากกว่าส่วนอื่น ๆ วิถีทางเจ็บป่วยเป็นกระบวนการเปลี่ยนแปลงที่ยาวนานทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณของผู้ป่วย มีผลกระทบต่อผู้ป่วย ครอบครัว ชุมชนหรือสังคม ซึ่งผู้ป่วยจะต้อง ปรับตัวและจัดการกับปัญหาการเจ็บป่วย การดูแลรักษา และฟื้นฟูสภาพตามวิถีทางความเจ็บป่วย
วิถีทางความเจ็บป่วยเรื้อรัง หมายถึง เส้นทางเดินของอาการเจ็บป่วยเรื้อรังที่มีแนวโน้มต่างกัน โดย อาจมีการเพิ่มขึ้นหรือลดลงในการเปลี่ยนแปลงด้านสรีระ ยกเว้นในรายที่มีอาการไม่มากและมีอาการคงที่ ทําให้เข้าใจได้ว่าผู้ป่วยอยู่ ณ ตําแหน่งใดของวิถีทางของโรคและความเจ็บป่วย รวมทั้งข้อจํากัดทางด้านสังคม และสิ่งแวดล้อมที่มีผลต่อการกลับคืนสู่สุขภาพดี วิถีทางความเจ็บป่วยเรื้อรังประกอบด้วย 9 ระยะ ได้แก่ (Corbin, 2001 อ้างถึงใน กิตติกร นิลมารัต และ รัดใจ เวชประสิทธิ์, 2559)
1. ระยะก่อนการเจ็บป่วย (Pre-trajectory) เป็นระยะที่ยังไม่มีอาการหรืออาการแสดงที่ผิดปกติ หรือเป็นระยะก่อนการวินิจฉัยโรค แต่มีปัจจัยที่สําคัญของการเกิดโรคเรื้อรัง เช่น พันธุกรรม พฤติกรรมการ ดําเนินชีวิตประจําวัน คนอ้วน ประวัติการเจ็บป่วยด้วยโรคหัวใจของครอบครัว ไขมันในเลือดสูง การไม่ออก กําลังกาย หรือสิ่งแวดล้อมที่อาจมีผลต่อการเกิดโรคเรื้อรังและการเจ็บป่วยเรื้อรังได้ หรืออาจหลีกเลี่ยง ลด อัตราเสี่ยงการเกิดโรคเรื้อรังหรือการเจ็บป่วยเรื้อรังได้ ระยะนี้ควรให้ความสําคัญกับการป้องกันการเจ็บปว่ ย ภายใต้กรอบแนวคิดการจัดการปัญหาสุขภาพเรื้อรัง
2. ระยะเริ่มแสดงอาการ (Trajectory onset) เป็นระยะที่บุคคลเริ่มเกิดอาการและอาการแสดง ของโรค อาจเป็นระยะแรกของการตรวจวินิจฉัยโรค บุคคลเริ่มจัดการกับปัญหาเกี่ยวกับสิ่งที่เกิดขึ้นโดยการ ประเมินอาการผิดปกติทางร่างกายและจิตสังคมของสมาชิกครอบครัว แสวงหาวิธีการรักษาและปรึกษาแพทย์
3. ระยะอาการคงที่ (Stable) เป็นระยะที่อาการของโรคไม่รุนแรง การเจ็บป่วยและอาการสงบ การช่วยเหลือจากบุคลากรทางการสุขภาพมีประสิทธิภาพ ช่วยให้ผู้ป่วยที่พึ่งพาตัวเองได้สามารถควบคุมและ จัดการกับอาการเจ็บป่วยได้ โดยไม่จําเป็นต้องเข้ารับการรักษาในสถานบริการทางสุขภาพ ครอบครัวสามารถ ช่วยเหลือจัดการดูแลผู้ป่วยได้หรือผู้ป่วยบางคนอาจไม่ต้องการการดูแลช่วยเหลือจากครอบครัวมากนัก
4. ระยะอาการไม่คงที่ (Unstable) เป็นระยะที่อาการของโรคเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงตั้งแต่อาการ น้อยจนถึงอาการหนัก การดูแลรักษาตามแผนเดิมไม่สามารถควบคุมและจัดการกับอาการผิดปกติหรือความ เจ็บป่วยได้ ผู้ป่วยไม่สามารถคงวิถีชีวิตประจําวันปกติได้ ต้องมีการปรับแผนการดูแลรักษา ผู้ป่วยต้องปฏิบัติ
107


ตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัด แต่อาจยังสามารถดูแลรักษาตนเองที่บ้านได้ มีผลกระทบด้านจิตใจของ สมาชิกครอบครัว ผู้ป่วยและครอบครัวอาจรู้สึกถึงความไม่แน่นอนในการดูแลรักษา ต้องเผชิญกับความท้า ทายที่เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงทั้งร่างกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ
5. ระยะเฉียบพลัน (Acute) เป็นระยะที่การเจ็บป่วยรุนแรงขึ้นจนบุคคลไม่สามารถจัดการดูแล รักษาตนเองที่บ้านได้ จึงจําเป็นต้องเข้ารับการรักษาที่สถานบริการทางสุขภาพ ครอบครัวมีหน้าที่จัดการดูแล ผู้ป่วย และขณะเดียวกันต้องจัดการภายในครอบครัวด้วย เพื่อปรับสมดุลของครอบครัว ระยะนี้ผู้ป่วยต้องการ การบําบัดทางการพยาบาลที่มีคุณภาพเพื่อเยียวยาการเจ็บป่วยและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น
6. ระยะวิกฤต (Crisis) การเจ็บป่วยอยู่ในขั้นรุนแรง ระยะนี้ชีวิตตกอยู่ในอันตรายหรือคุกคามชีวิต ต้องการการดูแลรักษาเพื่อช่วยชีวิตและช่วยให้อาการทุเลาลง เป็นระยะที่ต้องพึ่งพาบุคคลากรทางการแพทย์ สูง และต้องการการตัดสินใจของครอบครัวในการดูแลรักษา ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
7.ระยะพกัฟื้น(Comeback)หลังจากผ่านพ้นระยะวิกฤตแล้วผู้ป่วยจะเริ่มฟื้นตัวและต้องการการ ฟื้นฟูร่างกายและจิตใจ เพื่อดํารงไว้ซึ่งศักยภาพในการดํารงชีวิตประจําวัน ผู้ป่วยต้องปรับวิถีชีวิตใหม่ โดย ครอบครัวมีส่วนช่วยสนับสนุน กระตุ้น ให้กําลังใจ ให้ความรัก ความเอาใจใส่ ซง่ึ จะช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นฟูสภาพได้
8. ระยะอาการทรุดลง (Downward phase) การดําเนินโรคเข้าสู่ระยะสุดท้าย เป็นระยะที่มีการ เสื่อมถอยของร่างกายและจิตใจ โดยที่อาการของผู้ป่วยอาจทรุดลงอย่างช้า ๆ หรือรวดเร็วขึ้นอยู่กับลักษณะ การเจ็บป่วย อาจมีความพิการเพิ่มขึ้นหรือมีความยุ่งยากในการควบคุมอาการเจ็บป่วย การดูแลรักษาโรคใน ระยะนี้ไม่ได้ผล จึงต้องเปลี่ยนจุดเน้นจากการรักษาโรคมาเป็นการเยียวยาประคับประคอง เพื่อตอบสนอง ความต้องการของผู้ป่วยทั้งทางร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ
9. ระยะใกล้ตาย (Dying) เป็นช่วงเวลาสุดท้ายของชีวิต อาจใช้เวลาเป็นวันหรือสัปดาห์ก่อนการ เสียชีวิต อวัยวะสําคัญของร่างกายจะเปลี่ยนแปลงไปในทางที่เลวลงจนหยุดและไม่สามารถทําหน้าที่อีกต่อไป การดูแลระยะนี้เป็นการดูแลประคับประคองผู้ป่วยและครอบครัว และช่วยเหลือครอบครัวโดยการเตรียม ความพร้อมครอบครัวเพื่อการจากไปของผู้ป่วยหรือการเตรียมพร้อมเพื่อการตายอย่างสงบและมีศักดิ์ศรี
สาเหตุของการเจ็บป่วยเรื้อรัง
โรคเรื้อรังเกิดจากสาเหตุหลายอย่างประกอบกัน ได่แก่ การมีพฤติกรรมการปฏิบัติตัวที่ส่งเสริมให้เกิด โรคเรื้อรัง ความเสื่อมถอยตามวัย และมลภาวะจากสิ่งแวดล้อม โดยมีรายละเอียดดังนี้
1. พฤติกรรมการปฏิบัติตัวที่ส่งเสริมให้เกิดโรคเรื้อรัง เช่น พฤติกรรมการรับประทานอาหาร การ บริโภคสารเสพติด ขาดการออกกําลังกาย ความเครียด และขาดการตรวจสุขภาพประจําปี
1.1 พฤติกรรมการรับประทานอาหาร การมีแบบแผนการรับประทานอาหารที่ส่งเสริมให้เกิดโรค เรื้อรัง เช่น รับประทานอาหารมากเกินความต้องการของร่างกาย รับประทานอาหารที่มีแคลอรี่และไขมันสูง
108


รสหวาน มันจัด เช่น ขนมหวาน น้ําอัดลม ไอศกรีม ผลไม้ที่มีรสหวาน รสเค็มจัด การใช้ผงชูรสในการปรุงแต่ง อาหาร การรับประทานเนื้อสัตว์มากแต่รับประทานผักน้อย รับประทานอาหารที่ปนเปื้อนสารพิษหรือยาฆ่า แมลง เช่น ผักผลไม้ที่มียาฆ่าแมลง น้ําส้มสายชูปลอม ลูกชิ้นที่เจือปนสารบอแร็กซ์ เป็นต้น
1.2 พฤติกรรมการบริโภคสารเสพติด เช่น การสูบบุหรี่ บริโภคเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ การใช้ สารเสพติด ทําให้มีการทําลายสุขภาพ ส่งผลเสียต่อระบบทางเดินหายใจ ทําให้เกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง หอบหืด มะเร็งปอด โรคหัวใจและหลอดเลือด
1.3 ขาดการออกกําลังกาย เนื่องจากมีวิถีชีวิตที่เปลี่ยนแปลงไปจากการมีสิ่งอํานวยความสะดวก ต่าง ๆ มากขึ้น เช่น การขับรถยนต์แทนการเดินในระยะทางใกล้ ๆ การใช้เครื่องจักรกลทํางานแทนคน ใช้เวลาในการดูโทรทัศน์ เล่นวีดีโอเกมหรือใช้คอมพิวเตอร์ ก่อให้เกิดโรคเรื้อรังตามมา เช่น โรคความดันโลหิต สูง โรคเบาหวาน โรคหัวใจ
1.4 ความเครียด จากการดําเนินชีวิตที่เร่งรีบ ต้องตื่นนอนแต่เช้าเพื่อไปทํางานให้ทัน ทําให้ พักผ่อนไม่เพียงพอ ได้รับความกดดันจากการทํางาน มีภาระงานมาก หรือมีปัญหากับหัวหน้าหรือผู้ร่วมงาน สภาพแวดล้อมในที่ทํางานไม่เอื้อต่อการทํางาน สิ่งแวดล้อมไม่ดี ปัญหาทางด้านการเงิน หนี้สิน หาก ความเครียดสะสมเป็นเวลานานและไม่ได้รับการแก้ไขให้คลายลง จะก่อให้เกิดการเจ็บป่วยเรื้อรังตามมา
1.5 ขาดการตรวจสุขภาพประจําปี ขาดการส่งเสริมให้ได้รับการตรวจสุขภาพ ทําให้ไม่ได้รับการ วัดความดันโลหิต การเอ๊กซเรย์ปอด การตรวจระดับน้ําตาลในเลือด ไขมันในเลือด การตรวจอุจจาระ การ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เป็นต้น หากตรวจพบความผิดปกติตั้งแต่แรกเริ่มจะสามารถรักษาได้ทัน ไม่เกิดการ เจ็บป่วยเรื้อรัง
2. ความเสื่อมถอยตามวัย ผู้ที่มีอายุเพิ่มมากขึ้น เป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคเรื้อรังที่ควบคุมได้ยาก ความเสื่อมสภาพทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจและสังคมของผู้สูงอายุก่อให้เกิดปัญหาต่าง ๆ มากมาย ทําให้เกิด ปัญหาสุขภาพตามมา โดยเฉพาะโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โรค กระดูกและข้อ ประกอบกับการแพทย์และสาธารณสุขที่เจริญก้าวหน้า ทําให้มีผู้ป่วยด้วยโรคเรื้อรังมีอายุยืน ยาวมากขึ้น
3. มลภาวะจากสิ่งแวดล้อม เช่น มลภาวะทางอากาศ จากควันท่อไอเสียรถยนต์ ผุ่นละอองในอากาศ สารพิษตกค้างจากการใช้สารเคมีหรือยาฆ่าแมลงกําจัดศัตรูพืช ทําให้เกิดการสะสมของสารพิษในร่างกาย เกิด ความเจ็บป่วยเป็นโรคมะเร็งและโรคเรื้อรังอื่น ๆ และหากผู้ที่ป่วยด้วยโรคเรื้อรังอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่ เหมาะสมจะทําให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น
109


ผลกระทบของการเจ็บป่วยเรื้อรัง
เมื่อเกิดการเจ็บป่วยขึ้นจะทําให้เกิดข้อจํากัดในการทํากิจกรรมตามปกติของผู้ป่วยและส่งผลกระทบ ต่อผู้ป่วย ดังนี้ (นงนุช เพ็ชรร่วง และยุพา จิ๋วพัฒนกุล, 2560)
1. ผลกระทบด้านร่างกาย ผลกระทบของการเจ็บป่วยเรื้อรังด้านร่างกายจะมีมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับ โรคและสาเหตุที่ทําให้เกิดความเจ็บป่วย ดังนี้
1.1 ผลกระทบต่อลักษณะของร่างกาย ได้แก่ ผู้ป่วยมะเร็งมีสีผิวคล้ําจากการได้รับการฉายแสง และมีผมร่วงจากการได้รับยาเคมีบําบัด ผู้ป่วยเอสแอลอีมีน้ําหนักตัวเพิ่มขึ้นจากการได้รับยาสเตียรอยด์
1.2 ผลลกระทบต่อการสัมผัส ได้แก่ ในผู้ป่วยเบาหวานการมองเห็นลดลง ทําให้เสี่ยงต่อการเกิด อุบัติเหตุได้ง่ายหรือปลายประสาทรับความรู้สึกที่เท้าเสื่อมลงการรับรู้ความรู้สึกเจ็บปวดหรือรับรู้ความร้สูึก ร้อน เย็นได้ไม่ดี จึงเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าได้ง่าย
1.3 ผลกระทบต่อการทําหน้าที่ของร่างกายในผู้ป่วยที่นอนเตียงนาน ๆ ได้แก่ เสี่ยงต่อการเกิด ปอดอักเสบและติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจได้ง่าย เนื่องจากทรวงอกขยายตัวได้น้อย การขับเสมหะลดลง หัวใจต้องทํางานหนักมากขึ้นเพื่อสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงร่างกาย การไหลเวียนเลือดช้าลงเสี่ยงต่อการเกิดหลอด เลือด อุดตันได้ง่าย เกิดการติดเชื้อในระบบบทางเดินปัสสาวะได้ง่าย จากการมีปัสสาวะคั่งค้างในกระเพาะ ปัสสาวะ ผู้ป่วยจะรู้สึกเบื่ออาหาร รับประทานอาหารได้น้อยกว่าความต้องการของร่างกาย เนื่องจากมีการ จํากัดอาหารในผู้ป่วยบางโรค เช่น โรคเบาหวาน โรคไต หรือในผู้ป่วยอัมพาตมีการกลืนอาหารได้ไม่ดี การดูด ซึมและการย่อยอาหารลดลง การดื่มน้ําน้อยและการรับประทานอาหารที่มีกากใยลดลงหรือการนอนกับที่เป็น เวลานาน ๆ ขาดการออกกําลังกาย จะทําให้ลําไส้เคลื่อนไหวได้ช้าลง ผู้ป่วยจึงเกิดอาการท้องผูกได้ง่าย
2. ผลกระทบด้านจิตใจ การเจ็บป่วยเรื้อรังก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในการดําเนินชีวิต ความสามารถในการช่วยเหลือตนเองลดลง รวมทั้งมีการเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกายร่วมด้วย ทําให้มี ผลกระทบต่อด้านจิตใจและอารมณ์อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ดังนี้
2.1 ความกลัว ความเครียด ไม่สบายใจ วิตกกังวล เช่น กลัวว่าตนเองเป็นโรคที่รักษาไม่หายหรือ เกิดความพิการ หรือได้รับการรักษาแต่อาการไม่ดีขึ้นก็กลัวว่าจะไม่หาย หรือกรณีผู้ป่วยโรคเอดส์ ผู้ป่วยจะ เกิดความเครียด วิตกกังวล หรือกลัวตายจากโรคที่เป็น กลัวความเจ็บปวด กลัวเป็นภาระ กลัวความรุนแรง ของโรค กลัวความไม่แน่นอนของอนาคต กลัวครอบครัวรังเกียจและกลัวถูกทอดทิ้งให้อยู่ตามลําพังกับโรคที่ เป็น ผู้ป่วยโรคเรื้อรังอาจมีภาพลักษณ์เปลี่ยนแปลง เช่น การใส่สายยางให้อาหารทางจมูก การถูกตัดแขนขา จากการติดเชื้อเนื้อจากมีน้ําตาลในกระแสเลือดสูงหรือ ความพิการก่อให้เกิดความอาย ไม่อยากเจอบุคคลอื่น ไม่มีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนบ้านหรือเก็บตัวอยู่แต่ในบ้าน นอกจากนี้ผู้ป่วยยังต้องได้รับการรักษาไปตลอดชีวิต ซึ่ง ต้องสูญเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาเป็นจํานวนมาก โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ต้องรับผิดชอบหาเลี้ยงครอบครัว หาก
110


เป็นแม่บ้านมักวิตกกังวลเกี่ยวกับงานบ้านที่จะต้องทําในแต่ละวัน การดูแลสมาชิกในครอบครัว หากเป็น ผู้สูงอายุและช่วยเหลือตนเองไม่ได้ อาจเป็นกังวลว่าใครจะเป็นผู้ให้การดูแลและช่วยเหลือตนเอง หากเป็น ผู้ป่วยเด็กมักติดกับพ่อแม่ตลอดเวลาอยากให้อยู่ใกล้ชิดตลอดเวลา
2.2 ความรู้สึกท้อแท้ หมดหวัง หมดกําลังใจ การที่ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้หรือการ ถูกจํากัดการเคลื่อนไหว ทําให้ต้องพึงพาผู้อื่น ผู้ป่วยจะรู้สึกท้อแท้ หมดหวัง ไม่มีกําลังใจ ไม่เป็นอิสระ แม้แต่ ผู้ป่วยที่เคลื่อนไหวได้ก็อาจรู้สึกท้อแท้ หมดหวัง ไม่มีกําลังใจได้ จากการต้องปฏิบัติตามแผนการรักษาเป็น เวลานาน เช่น ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ต้องควบคุมอาหารเค็มเป็นเวลานาน ๆ ไม่สามารถรับประทานอาหารได้ เหมือนคนปกติทั่ว ๆ ไป
2.3 ความเหงา ว้าเหว่ การเจ็บป่วยเรื้อรังนาน ๆ ทําให้สมาชิกในครอบครัวเกิดความเคยชิน ทํา ให้ขาดการเยี่ยมเยือนหรือโทรศัพท์สอบถามอาการและความรู้สึกต่าง ๆ ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดความเหงา ว้าเหว่ อยากมีญาติหรือเพื่อนในการพูดคุยเพื่อระบายความรู้สึก ขอคําปรึกษาและแลกเปลี่ยนความคิดเห็นต่าง ๆ
2.4 ความรู้สึกสูญเสีย ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เคลื่อนไหวไม่ได้ ต้องพึ่งพาผู้อื่นในการปฏิบัติกิจวัตร ประจําวัน จะรู้สึกสูญเสียความมีคุณค่าในตนเอง สูญเสียบทบาท สูญเสียความสามารถในการดูแลตนเอง ทํา ให้หมดหวังในชีวิต รับไม่ได้ที่ต้องให้คนอื่นมาดูแล
3. ผลกระทบด้านสังคมและเศรษฐกิจ ผู้ที่เจ็บป่วยเรื้อรังย่อมได้รับผลกระทบจากสังคมรอบข้าง ถูก มองจากเพื่อนบ้าน เพื่อนร่วมงานว่าเป็นผู้ที่ต้องได้รับความช่วยเหลือจากบุคคลอื่น เป็นผู้ที่ด้อยความสามารถ ทําให้ความสัมพันธ์กับเพื่อนบ้านเพื่อนร่วมงานลดลง นอกจากนี้ผู้ป่วยเรื้อรังยังต้องเสียค่าใช้จ่ายในการ รักษาพยาบาล หากขาดงานหรือต้องลาออกจากงานภาระค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ย่อมต้องตกเป็นภาระของ ครอบครัว ทําให้รู้สึกไม่มั่นคงในชีวิต รู้สึกว่าตนเองแตกต่างหรือด้อยกว่าบุคคลอื่น ทําให้แยกตัวออกจากสังคม
การพยาบาลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง หมายถึง การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยเพื่อควบคุมอาการทางกายไม่ให้ สร้างความทุกข์ทรมานกับผู้ป่วยมากนัก การส่งเสริมความเข้มแข็งทางจิตใจให้ผู้ป่วยมีกําลังใจที่จะดําเนินชีวิต ต่อไปกับโรคหรืออาการที่เป็นโดยมีความสุขตามสมควร สิ่งสําคัญในการดูแลผู้ป่วยในระยะเรื้อรังคือความ ร่วมมือของสมาชิกในครอบครัว เนื่องจากครอบครัวเป็นแหล่งประโยชน์หลักที่ผู้ป่วยต้องพึ่งพิงตลอดช่วงของ การเจ็บป่วยและต่อไปจนกระทั่งถึงวาระสุดท้ายของชีวิต
รูปแบบการดูแลโรครื้อรัง (Chronic care model)
แนวคิดการจัดระบบการดูแลโรคเรื้อรัง (Chronic care model) พัฒนาโดยกลุ่มนักวิจัยของ MacColl Center for Health Care Innovation นําโดย เอ็ดเวิร์ด วากเนอร์ (Edward Wagner) ในปี ค.ศ. 1997 ได้พัฒนารูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังซึ่งปรับจากการดูแลสุขภาพในระดับบุคคลมาเป็นการดูแลแบบ บูรณาการเข้าถึงประชากรและเน้นการป้องกันมากขึ้น โดยมีเป้าหมายเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตและผลลัพธ์ทาง
111


คลินิก โดยมีการปรับกระบวนทัศน์ใหม่ของการจัดการโรคเรื้อรังที่มากกว่าการรักษาทางการแพทย์เป็นการ ให้บริการในเชิงรุก การส่งเสริมสุขภาพในขณะที่ยังไม่ป่วยการคัดกรองกลุ่มเสี่ยง โดยอาศัยการมีปฏิสัมพันธ์ที่ ดีระหว่างผู้ป่วยและทีมสุขภาพ บทบาทของผู้รับบริการมิใช่เพียงผู้รับการดูแลรักษาแต่เป็นส่วนหนึ่งของทีม การดูแลรักษา ซึ่งเป็นระบบการดูแลที่จะส่งเสริมให้เกิดผลลัพธ์การดูแลโรคเรื้อรังที่มีคุณภาพ
ภาพที่ 5.5 ภาพแสดงรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง ที่มา: www.improvingchroniccare.org
รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (Chronic Care Model) มี 6 องค์ประกอบหลัก ดังนี้
1. ระบบบริการสุขภาพ (Health system) หมายถึง การมีหน่วยงานหรือองค์กรทําหน้าที่หลักใน การดูแลสุขภาพประชาชน เช่น โรงพยาบาล ศูนย์บริการสาธารณสุข โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจํา ตําบล ซึ่งต้องมีการสร้างวัฒนธรรมองค์กรและกลไกที่ส่งเสริมความปลอดภัยในการทํางาน ระบบสนับสนุน การทํางานการสร้างแรงจูงใจในการทํางาน การวางกลยุทธ์แนวปฏิบัติและการตัดสินใจในการดําเนินการให้ บรรลุเป้าหมายที่กําหนดไว้ ส่งเสริม ปรับปรุง เปลี่ยนแปลงระบบที่มีประสิทธิภาพการอํานวยความสะดวกใน ประสานงานทงั้ ภายในและระหว่างองค์กร ระบบการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังจะต้องได้รับการเตรียมความพร้อมและ ส่งเสริมให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทั่วทั้งองค์กร ผู้นําขององค์กรจะต้องให้ความชัดเจนกับนโยบาย กําหนด เป้าหมายแนวทางการพัฒนา และสร้างแรงจูงใจภายในองค์กรเพื่อส่งเสริมให้เกิดการเปลี่ยนแปลงระบบการ ทํางาน การป้องกันไม่ให้เกิดข้อผิดพลาด การสื่อสารและแลกเปลี่ยนข้อมูลภายในองค์กรที่มีความสะดวกและ เข้าถึงง่าย
2. การออกแบบระบบการให้บริการ (Delivery system design) หมายถึง การมีกลไกส่งมอบ การดูแลที่มีประสิทธิภาพแก่ผู้รับบริการ ทั้งการดูแลรักษาพยาบาล การส่งเสริมและป้องกันโรค โดยเน้นการ สนับสนุนการจัดการตนเองของผู้รับบริการ มีการกําหนดบทบาท หน้าที่ และภาระงานในทีมให้บริการ มีการ
112


วางแผนการดูแล โดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ในการจัดบริการ ให้บริการการจัดการรายกรณีในคลินิกสําหรับ ผู้ป่วยที่มีความซับซ้อน มีระบบติดตามตรวจเยี่ยมดูแลผู้รับบริการอย่างต่อเนื่องและสม่ําเสมอ ให้การดูแล ผู้รับบริการบนพื้นฐานความเข้าใจและเหมาะสมกับพื้นฐานทางวัฒนธรรมการพัฒนาสุขภาพของประชาชนที่มี ความเจ็บป่วยเรื้อรังต้องเปลี่ยนจากระบบเดิมที่มีการรักษาเมื่อบุคคลมีอาการป่วย เป็นการให้บริการเชิงรุก โดยมุ่งเน้นไปที่การรักษาคนที่มีสุขภาพดีไม่ให้เจ็บป่วย ผู้ป่วยที่มีความซับซ้อนมากขึ้นอาจจะต้องจัดการอย่าง เข้มข้น (การดูแลหรือการจัดการรายกรณ)ี มีการเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วยในคลินิกและระบบสนันสนุน การจัดการตนเองของผู้ป่วย
3. ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ (Decision support) หมายถึง การให้บริการโดยใช้หลักฐานทาง วิชาการและหลักฐานเชิงประจักษ์ เช่น แนวทางเวชปฏิบัติ แนวทางการจัดการโรค คู่มือการให้บริการ คู่มือ ปฏิบัติการพยาบาลที่สอดคล้องกับบริบทของผู้ป่วย การตัดสินใจการรักษาพยาบาลจะต้องอยู่บนพื้นฐาน ความถูกต้อง ชัดเจน และได้รับการพิสูจน์การวิจัยทางคลินิกว่ามีประสิทธิภาพและปลอดภัย ผู้ให้บริการต้อง พัฒนาตัวเองอยู่เสมอ เช่น มีการฝึกอบรมการใช้คู่มือแนวทางปฏิบัติที่อิงหลักฐานเชิงประจักษ์อย่างต่อเนื่อง การทบทวนพัฒนาให้ทันสมัยอย่างสม่ําเสมอ เพื่อให้เกิดความมั่นใจในการปฏิบัติงาน
4. ระบบข้อมูลสารสนเทศทางคลินิก (Clinical information systems) หมายถึง การจัดระบบ ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับภาวะสุขภาพของประชากรข้อมูลกลุ่มเสี่ยงกลุ่มผู้ป่วยที่ป้อนเข้าไปในระบบเวชระเบยีน อิเลคทรอนิกส์ ระบบข้อมูลทางคอมพิวเตอร์ที่สามารถเรียกใช้งานได้สะดวก มีความเป็นปัจจุบัน สามารถใช้ เป็นระบบข้อมูลย้อนกลับสําหรับทีมสหสาขาวิชาชีพสุขภาพจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการดูแล มีระบบข้อมูลที่ แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง มีระบบการแจ้งเตือนสําหรับผู้ให้บริการและผู้รับบริการ เช่น การแจ้งเตือนกําหนดวันนัด การแจ้งเตือนการเยี่ยมบ้าน มีระบบข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้รับบริการ เชิงรุก มีระบบข้อมูลที่อํานวยความสะดวกในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยแต่ละราย มีการแลกเปลี่ยนข้อมูล ระหว่างผู้รับบริการและผู้ให้บริการ และการแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างผู้ให้บริการและผู้ให้บริการเพื่อใช้ในการ ประสานความร่วมมือประสานงานในการดูแล รวมถึงการมีระบบการตรวจสอบประสิทธิภาพการปฏิบัติงาน ของผู้ให้บริการอย่างสม่ําเสมอ
5. ระบบสนับสนุนการดูแลตนเอง (Self-management support) หมายถึง การจัดระบบบริการ ที่สามารถช่วยเตรียมความพร้อม สร้างความตระหนัก และความสามารถของผู้ป่วยให้สามารถการจัดการ สุขภาพ และดูแลสุขภาพของตนเอง มีการวางแผนการดําเนินการ การกําหนดเป้าหมายการแก้ไขปัญหา สุขภาพ เข้าใจอุปสรรค ข้อจํากัดของตนเอง และสามารถประเมิน ติดตามผลภาวะสุขภาพของตนเอง รวมถึง การประสานความร่วมมือและการใช้ทรัพยากรภายในชุมชนเพื่อให้การสนับสนุนการจัดการตนเองอย่าง ต่อเนื่อง ผู้ป่วยทุกรายมีส่วนร่วมในกระบวนการการตัดสินใจและมีส่วนร่วมในการกําหนดเป้าหมาย กําหนด
113


แนวทางปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพร่วมกับทีมผู้ให้บริการ การที่ผู้ป่วยจะเปลี่ยน พฤติกรรมเพื่อรักษาสุขภาพตนเองได้ จําเป็นต้องอาศัย แรงจูงใจที่จะดูแลตนเอง (motivation) การมีความรู้ ความเข้าใจในโรคของตนเอง (knowledge) การมีทักษะในการดําเนินชีวิตอยู่กับโรคเรื้อรัง (problem solving skill) ความมั่นใจที่จะดูแลตนเอง (self-efficacy) การได้รับการช่วยเหลือสนับสนุนทรัพยากรที่ จําเป็น และการมีส่วนร่วมของชุมชน หมายถึง การระดมทรัพยากรที่มีในชุมชน เพื่อให้เกิดการป้องกัน ควบคุมและจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สนับสนุนและผลักดันให้เกิดความร่วมมือภายในชุมชน มีการจัดตั้ง กลุ่ม/ชมรมเพื่อให้การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
6. การมีส่วนร่วมของชุมชน (The community) หมายถึง การระดมทรัพยากรที่มีในชุมชน เพื่อให้เกิดการป้องกัน ควบคุมและจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สนับสนุนและผลักดันให้เกิดความร่วมมือภายใน ชุมชน มีการจัดตั้งกลุ่มหรือชมรมเพื่อให้การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
สิ่งสําคัญของความสําเร็จของรูปแบบการจัดการภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง คือ การสร้างปฏิสัมพันธ์อย่าง สร้างสรรค์ (productive interaction) ระหว่างผู้ป่วยหรือผู้รับบริการกับผู้ให้บริการทางสุขภาพ ซึ่ง ปฏิสัมพันธ์อย่างสร้างสรรค์ต้องอยู่บนหลักฐานวิชาการ มีความเป็นระบบและตอบสนองความต้องการของ ผู้ป่วยเรื้อรัง ต้องบูรณาการทํางานเชิงรุกร่วมกันเป็นทีมกับผู้ป่วยและครอบครัวในการส่งเสริมการทําหน้าที่ และผลลัพธ์ทางคลินิกของผู้ป่วยเรื้อรัง (Wagner, 2000 อ้างถึงใน จินตนา วัชรสินธุ์, 2560)
บทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง
พยาบาลมีบทบาทและกิจกรรมการพยาบาลที่สอดคล้องกับองค์ประกอบหลักของรูปแบบการดูแล โรคเรื้อรังดงั นี้
1. การกําหนดทิศทางและนโยบายการจัดการโรคเรื้อรัง พยาบาลมีบทบาทสําคัญในการวางแผน การ ดําเนินงานเกี่ยวกับการจัดการโรคเรื้อรัง มีส่วนร่วมในการกําหนดนโยบาย ชี้แจงแนวทางการปฏิบัติงาน ติดตามความก้าวหน้า และผลการดําเนินงานเกี่ยวกับการจัดการโรคเรื้อรังเพื่อให้บรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้
2. การจัดระบบการบริการผู้ป่วยโรคเรื้อรัง พยาบาลมีบทบาทในการคัดกรอง การวินิจฉัยลงทะเบียน ผู้ป่วยรายใหม่ การรณรงค์การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคในชุมชน ให้บริการป้องกัน ควบคุม และดูแลรักษาผู้ป่วยโดยทีมสหวิชาชีพ ให้การรักษาโดยการใช้ยาและสนับสนุนการจัดการตนเองในผู้ป่วยโรค เรื้อรังตามแนวปฏิบัติ เป็นผู้ประสานงานโรคเรื้อรัง Case manager/coordinator จัดระบบส่งต่อผู้ป่วยโรค เรื้อรังที่ทําให้ผู้รับบริการ เข้าถึงบริการได้ง่าย สร้างเครือข่ายการดูแลจัดการโรคเรื้อรังในชุมชน เช่น อาสาสมัคร ผู้นําในชุมชน ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วย โรคเรื้อรังโดยอาสาสมัคร เจ้าหน้าที่สาธารณสุข หรือทีม สหวิชาชีพสุขภาพ เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
114


3. การใช้ระบบสารสนเทศในการจัดการโรคเรื้อรัง พยาบาลสามารถใช้ระบบข้อมูลสารสนเทศที่มี โดยเชื่อมโยงข้อมูลสารสนเทศกับ data center ของจังหวัด ในการจัดการผู้ป่วยโรคเรื้อรัง นําข้อมูลมา วิเคราะห์ และนําเสนอแก่ผู้เกี่ยวข้อง เพื่อพัฒนาคุณภาพการจัดการโรคเรื้อรัง นับได้ว่าการใช้เทคโนโลยี สารสนเทศและการสื่อสารถูกนํามาประยุกต์ใช้อย่างมากในการจัดการกับการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง เพื่อ อํานวยความสะดวกในการให้บริการ เช่น การใช้บันทึก สุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ ผู้ให้บริการสามารถเข้าถึง ข้อมูลได้ สะดวก รวดเร็ว
4. บทบาทในการสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง พยาบาลสามารถแลกเปลี่ยนข้อมูล แก่ผู้รับบริการ ครอบครัวเพื่อการตัดสินใจในการสร้างเสริมสุขภาพ ร่วมกันวางแผนและส่งเสริมพฤติกรรม เพื่อป้องกัน รักษา ฟื้นฟู กับผู้รับบริการและครอบครัว สร้างและใช้เครื่องมือสนับสนุน การจัดการตนเอง เช่น สมุดบันทึกสุขภาพ เอกสารคําแนะนํา การดูแลตนเอง จัดกิจกรรมเสริมทักษะการจัดการตนเอง เช่น การจัด ค่าย กิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อน การรวมกลุ่ม โดยจากการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องพบว่าการสนับสนุน การ จัดการดูแลตนเอง (Self-management support) สามารถช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถจัดการและ ดูแลสุขภาพได้ด้วยตนเอง
5. บทบาทในการใช้ข้อมูล เพื่อสนับสนุนการตัดสินใจทางคลินิกในการจัดการโรคเรื้อรัง พยาบาล สามารถใช้แนวปฏิบัติในการดูแลรักษาผู้ป่วย เช่น แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน แนวทางการ ประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด แนวทางเวชปฏิบัติ การออกกําลังกายในผู้ป่วย เบาหวานและความดันโลหิตสูง เป็นต้น การจัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การดูแลผู้ป่วย สามารถขอ คําปรึกษาเกี่ยวกับการจัดการผู้ป่วยโรคเรื้อรังระหว่างเครือข่ายสุขภาพระดับอําเภอ สนับสนุนให้ ผู้ป่วยและ ครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจในการดูแล สุขภาพตนเอง
6. บทบาทในการส่งเสริมการมีส่วนร่วมของชุมชนในการจัดการโรคเรื้อรัง พยาบาลมีบทบาทในการ ส่งเสริมและสนับสนุนให้ชุมชนมีแผนงานเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงโรคเรื้อรัง เช่น ชมรมเพื่อสุขภาพ กิจกรรมเพื่อ สุขภาพ จัดกิจกรรมเพื่อสุขภาพอย่างต่อเนื่องเพื่อการป้องกันควบคุมโรคเรื้อรังในชุ มชน สนับสนุนให้ผู้นํา ชุมชน อาสาสมัครมีส่วนร่วมในการดูแล ติดตามผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน และสนับสนุน ชุมชนให้มีส่วนร่วม ในการดําเนินงานป้องกันและควบคุมโรคเรื้อรัง
หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง
เป้าหมายการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง คือ การช่วยให้ผู้ป่วยสามารถจัดการกับอาการทาง กาย จิตใจ สังคม ที่เกิดจากความเจ็บป่วย เพื่อให้สามารถดําเนินชีวิตในสังคมได้อย่างมีคุณภาพชีวิตสูงสุด เท่าที่จะทําได้ และหากเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต ก็สามารถสิ้นชีวิตได้อย่างสมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ โดยมี
115


หลักการพยาบาล ดังนี้ (ศิริพันธุ์ สาสัตย์, 2564; Baker & Heiemper, 2007 อ้างถึงใน กิตติกร นิลมานัต และ รัดใจ เวชประสิทธิ์, 2559)
1. การคงไว้ซึ่งความสามารถในการดูแลตนเอง โดยการประเมินสภาพของผู้ป่วยและครอบครัวอย่าง ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม เพื่อค้นหาสาเหตุของปัญหาของผู้ป่วยแต่ละราย การให้ผู้ป่วยและ ครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนจําหน่ายกําหนดเป้าหมายในการดูแล ปรับกิจกรรมหรือพฤติกรรมสุขภาพ ของตนเองเพื่อชะลอความเสื่อมถอยของอาการ ให้ความสําคัญกับการปฏิบัติตนตามแผนการรักษาเพื่อ ป้องกันการกําเริบของโรค ฟื้นฟูสภาพร่างกายเพื่อการป้องกันภาวะแทรกซ้อนหรือความพิการที่อาจเกิดขึ้น ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีความรู้ในการสังเกตการเปลี่ยนแปลงด้านร่างกาย และการจัดการกับอาการ ต่าง ๆ อย่างมีประสิทธิภาพ รู้จักควบคุมสถานการณ์ความรุนแรงที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง แสวงหาความช่วยเหลือจากบุคคลในการป้องกันการเกิดภาวะวิกฤต บุคลากรทีมสุขภาพต้องให้แรงเสริมโดย การสร้างแรงจูงใจ ประเมิน ติดตามผู้ป่วยและครอบครัวอย่างต่อเนื่อง ให้คําปรึกษา ประสานกับแหล่ง ประโยชน์ในชุมชน และช่วยเหลือแก้ไขปัญหาเพื่อให้ผู้ป่วยและคอรบครัวสามารถดูแลตนเองได้ตามเป้าหมาย ที่กําหนดไว้
2. การดํารงไว้ซึ่งอัตมโนทัศน์ทางบวกและเสริมสร้างพลังอํานาจ เมื่อความสามารถทางกายของ ผู้ป่วยลดลง จะทําให้ความสามารถในการทํากิจกรรมลดลง ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดความเศร้าโศก หมดหวังจาก การสูญเสียความเป็นตัวของตัวเอง การเปลี่ยนแปลงของบทบาท หรือการต้องเผชิญกับความไม่แน่นอนของ ความเจ็บป่วยเรื้อรัง การเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้แสดงและระบายความรู้สึกจะช่วยลดความเครียดของผู้ป่วยลง ได้ การให้กําลังใจ การส่งเสริมซึ่งการดํารงไว้ซึ่งอัตมโนทัศน์ทางบวก ด้วยการให้คําแนะนํา คําปรึกษา และ เสริมสร้างพลังอํานาจให้กับผู้ป่วย โดยส่งเสริมให้ช่วยเหลือตนเองมากที่สุดจะทําให้ผู้ป่วยรู้สึกถึงศักยภาพของ ตนและความมีคุณค่าในการดํารงชีวิต
3. การส่งเสริมการปรับตัวให้ผู้ป่วยดําเนินชีวิตอย่างปกติเท่าที่จะเป็นไปได้ การเจ็บป่วยเรื้อรังทําให้ ผู้ป่วยต้องสูญเสีย และปรับเปลี่ยนบทบาทของตนเอง จึงต้องมีการประเมินปัญหาและความต้องการด้าน สังคมของผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชน ช่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองความต้องการโดยการให้ คําปรึกษาและการเยี่ยมบ้าน รวมทั้งประสานแหล่งช่วยเหลือทางสังคมให้กับผู้ป่วย เช่น กลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน (self-help group) กลุ่มบริการสุขภาพของชุมชน หน่วยงานของรัฐในการช่วยเหลือด้านการเงินหรือสิทธิ ประโยชน์
4. การช่วยให้เผชิญความตายอย่างมีศักดิ์ศรีโดยปราศจากความทุกข์ทรมาน เมื่อสุขภาพทรุดลงและ ผู้ป่วยต้องเผชิญกับวาระสุดท้ายของชีวิต การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบายนับเป็นสิ่งสําคัญ ซึ่งสามารถทํา
116


ได้โดยการบรรเทาความปวด ให้ความช่วยเหลือความต้องการขั้นพื้นฐานแก่ผู้ป่วย การจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ และให้ความมั่นในกับผู้ป่วยว่าจะอยู่ดูแลผู้ป่วยตลอดเวลาในช่วงสุดท้ายของชีวิต
6.4. การดูแลแบบประคับประคองและวาระท้ายของชีวิต
แนวคิดการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care model) เป็นการดูแลผู้ป่วยที่ไม่มีความหวัง ที่จะหาย เป็นการดูแลเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด ทุกข์ทรมาร ครอบคลุมการดูแลจิตใจของผู้ป่วยและญาติ ให้ สามารถเผชิญหน้ากับวินาทีสุดท้ายของชีวิตโดยปราศจากความกลัว ความกังวล สมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ ตามที่ผู้ป่วยและญาติต้องการ และคืนสิทธิการเลือกตายโดยผู้ป่วยเอง โดยไม่พยายามเหนี่ยวรั้งและเร่งรัดการ ตาย การดูแลแบบประคับประคอง เริ่มตั้งแต่ที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคที่รักษาไม่หายจนกระทั่ง ผู้ป่วยเสียชีวิต ส่วนการดูแลครอบครัวและผู้ดูแลจะครอบคลุมไปจนถึงระยะเวลาหลังจากผู้ป่วยเสียชีวิตเพื่อ ดูแลภาวะทุกข์ทรมานจากการสูญเสียของครอบครัว (WHO, 2002)
การดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care) หมายถึง การดูแลทางการแพทย์การพยาบาลทุก ชนิดรวมถึงการดูแลทางด้านจิตใจ สังคม ตามความต้องการของผู้ป่วยที่ต้องทุกข์ทรมานด้วยโรคที่คุกคามต่อ ชีวิต ตลอดจนการดูแลครอบครัวของผู้ป่วยจากความโศกเศร้าภายหลักจากการสูญเสียผู้ป่วย
เป้าหมายของการดูแลแบบประคับประคอง
1. เพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวดหรือความไม่สบายต่าง ๆ ของผู้ป่วย
2. เพื่อช่วยเหลือให้ผู้ป่วยไม่ต้องทนทุกข์ทรมานและสามารถมีความสุขสบายเท่าที่จะเป็นไปได้
(Compassionate palliative care)
3. เพื่อส่งเสริมให้ญาติปรับตัวและยอมรับกับความจริงว่าผู้ป่วยอาจเสียชีวิตในไม่ช้า องค์ประกอบของการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care) (ศรีเวียง ไพโรจน์กุล, 2555)
ประกอบด้วย 3 ส่วน ดังนี้
1. การควบคุมอาการไม่สุขสบาย (Symptom control) ได้แก่ อาการปวด เบื่ออาหาร ผอมแห้ง การ
หยุดหายใจหรือหายใจลําบาก คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนแรงหรือเหนื่อยล้า ปากแห้ง ถ่ายเหลวหรือท้องผูก และมี ปัญหาของผิวหนัง เช่น เป็นแผล ผื่นคัน
2. การรักษาโรค (Disease management) ได้แก่ การรักษาในสภาวะที่แก้ไขได้ (Reversible condition) และการรักษาแบบประคับประคอง (Incurable condition)
3. การดูแลด้านจิตสังคมและจิตวิญญาณ (Psychological and spiritual care) การดูแลด้านจิต สังคม ได้แก่ บุคลิกลักษณะ ความสนใจ งานอดิเรก ศาสนา อาชีพ ครอบครัว ความเชื่อ ความสัมพันธ์ ส่วน
117


การดูแลด้านจิตวิญญาณ ได้แก่ การค้นหาความหมายของชีวิต ความตาย คุณค่า การให้อภัย ความรัก ความ เข้าใจ และความเชื่อทางศาสนา
ภาพที่ 5.6 ภาพแสดงรูปแบบการดูแลแบบประคับประคอง ที่มา: https://accessmedicine.mhmedical.com/
หลักการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง
1. ตอบสนองความต้องการด้านร่างกายของผู้ป่วยและญาติ เช่น การรับประทานอาหารและน้ํา ความสะอาดของร่างกาย การขับถ่าย การพักผ่อนนอนหลับ การป้องกันอันตราย การช่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้รับ ความสุขสบาย การจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสม
2. ตอบสนองความต้องการด้านจิตใจและอารมณ์ พยาบาลต้องมีสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วย เข้าใจ ปฏิกิริยาของผู้ป่วยต่อความเจ็บป่วยและความตาย ไวต่อความรู้สึก อดทน และสังเกตด้วยความระมัดระวัง เป็นผู้ฟังที่ดี แสดงกิริยาตอบรับพอสมควร เปิดโอกาสและให้ความร่วมมือกับผู้ใกล้ชิดในครอบครัวทํากิจกรรม ตามความเชื่อและประเพณี วัฒนธรรม สังคมอย่างเหมาะสม รวมทั้งช่วยเตรียมความพร้อมของครอบครัว ก่อนจะเข้าหาผู้ป่วยในวาระสุดท้าย
3. เตรียมความพร้อมหากผู้ป่วยต้องการกลับไปใช้ชีวิตช่วงสุดท้ายที่บ้าน ประสานงาน ส่งต่อ และ เตรียมความพร้อมหน่วยบริการใกล้บ้าน เพื่อการดูแลประคับประคองต่อเนื่องระหว่างทีมสุขภาพ
4. ให้คําแนะนําเกี่ยวกับการทําพินัยกรรมขณะที่ผู้ป่วยยังมีชีวิต (Living will) และการวางแผนการ ดูแลรักษาตัวเองล่วงหน้า ร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว โดยหนังสือแสดงเจตนา หรือพินัยกรรมชีวิต (Living will) เป็นหนังสือซึ่งบุคคลแสดงเจตนาไว้ล่วงหน้าว่าไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืด การตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย ทั้งนี้ผู้ทําหนังสือแสดงเจตนา
118


ยังคงได้รับการดูแลรักษาแบบประคับประคองในวาระสุดท้ายของชีวิต และได้รับการรักษาตามมาตรฐาน หาก อยู่ในภาวะฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุที่สามารถรักษาให้หายได้
5. เคารพความเป็นบุคคลและตระหนักถึงการตายอย่างสมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ (Dignified death) ตอบสนองความต้องการสุดท้ายของผู้ป่วย การจัดการธุรกรรมเกี่ยวกับทรัพย์สินและจัดการตามความ ประสงค์ที่แสดงไว้ในพินัยกรรมชีวิต รวมทั้งการดูแลด้านจิตใจญาติหรือสมาชิกในครอบครัว ให้กําลังใจ หลังจากผู้ป่วยเสียชีวิต
การวางแผนการดูแลรักษาตัวเองล่วงหน้า
การวางแผนการดูแลรักษาตัวเองล่วงหน้า (Advance care plan) คือ กระบวนการสื่อสารระหว่าง ผู้ป่วย ครอบครัว หรือผู้ที่ให้การดูแล และตัวแทนทีมสุขภาพที่ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยทําความเข้าใจหารือและ วางแผนเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพในอนาคต ประกอบด้วย 3 กระบวนการ ดังนี้
1. สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการหรือให้ความสําคัญ (Patient preference) รวมไปถึงเป้าหมายการดูแลรักษา เมื่อถึงเวลา เช่น อยากกลับไปเสียชีวิตที่บ้าน การกล่าวคําขอบคุณ เสียใจ ขอโทษ และให้อภัย อยากทําอะไร หรือให้ใครทําอะไรให้ การสวนมนต์ เป็นต้น
2. การแสดงเจตนาว่าจะรับหรือไม่รับการดูแลรักษาเมื่อถึงเวลา (Advance decision) หรือเมื่อ ผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเอง เป็นการปฏิบัติตามในข้อกฎหมายมาตรา 12 แห่ง พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 โดยระบุว่า “บุคคลมีสิทธิทําหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะ รับบริการสาธารณสุข ที่เป็นไปเพียงการยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจาก การเจ็บป่วยได้ การดําเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาตามวรรคหนึ่ง ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่ กําหนดในกฎกระทรวง เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวาระหนึ่ง แล้ว ให้ถือว่าการกระทํานั้นเป็นความผิดและให้พ้นจากความผิดทั้งปวง” ซึ่งการปฏิบัติตามต้องได้รับการ วินิจฉัยก่อนว่า ผู้ป่วยอยู่ในภาวะนั้นจริงหรือถึงเวลาที่ต้องปฏิบัติตามแล้วจริง
3. การเลือกบุคคลใกล้ชิด (Proxy nomination) ให้ทําหน้าที่แสดงเจตนาแทน เมื่อไม่สามารถ ตัดสินใจได้ด้วยตนเอง
ความตาย
ความตาย เป็นการสิ้นสุดของชีวิต โดยหัวใจ การหายใจและการทํางานของสมองหยุดทํางาน แต่ด้วย เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ทันสมัยในปัจจุบันที่ทําให้สามารถช่วยเหลือให้บุคคลสามารถมีชีวิตยืนยาวออกไป ได้อีกระยะหนึ่ง ทําให้การตายตามธรรมชาติลดลง ความตายอย่างสงบจึงไม่เกิดขึ้น
การตายดี เป็นการตายที่เหมือนการหลับไปโดยปราศจากความเจ็บปวดและเป็นไปอย่างรวดเร็ว เพื่อ จะได้ไม่เกิดความทุกข์ทรมานก่อนตาย รวมถึงการตายที่เป็นไปอย่างสงบโดยปราศจากความกังวล การตาย
119


ด้วยจิตใจที่ยอมรับและรับรู้ความตายด้วยสติสัมปชัญญะ และปัญญา การตายด้วยจิตใจที่อยู่เหนือความตาย คือ ไม่กลัว ไม่ห่วงกังวล ไม่กระวนกระวาย และปล่อยวางทุกอย่าง ไม่มีเรา ไม่มีเขา ไม่มีฉัน ไม่มีเธอ ไม่มีของ ฉันและของเธอ มีแต่ธรรมชาติและกลับคืนสู่ธรรมชาติ
ผู้ป่วยระยะท้ายของชีวิต หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าการเจ็บป่วยเป็นระยะลุกลาม เรื้อรัง หรือเข้าสู่ระยะท้ายของโรค ไม่มีวันรักษาให้หายได้ โดยมากจะมีชีวิตอยู่น้อยกว่า 1 ปี
End of life care หมายถึง การดูแลผู้ป่วยระยะท้าย ที่รู้ว่ามีระยะเวลาเหลือจํากัด นับระยะเวลา ประมาณ 6 เดือนก่อนเสียชีวิต
Terminal care หมายถึง การดูแลผู้ป่วยช่วงใกล้เสียชีวิต ประมาณ 1 สัปดาห์สุดท้าย หรือเรียกว่า ระยะใกล้ตาย (Dying)
อาการแสดงของผู้ป่วยระยะท้าย
1. ปัญหาสุขภาพช่องปาก ได้แก่ ภาวะปากแห้ง เยื่อบุปากอักเสบ แผลในปาก มักพบในผู้ป่วยระยะ สุดท้ายที่ได้รับการรักษาด้วยเคมีบําบัด การฉายแสง หรือการได้รับยาบางอย่างที่ทําให้ปาก
2. อาการอ่อนล้า (Fatigue) อาการอ่อนล้าอาจเกิดจากพยาธิสภาพของโรค อาการข้างเคียงจากการ รักษา สภาพทางอารมณ์ หรือสัมพันธ์กับอาการอื่น ๆ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ไข้ เหนื่อยหอบ หรือ นอน ไม่หลับ
3. อาการคลื่นไส้ อาเจียน ก่อให้เกิดความทุกข์ทรมานต่อผู้ป่วยระยะสุดท้าย
4. การกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Urinary incontinence) การกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ จะทําให้ผิวหนังบริเวณ อวัยวะสืบพันธุ์เกิดการระคายเคือง เป็นผื่นแดง ปวดแสบมาก ผู้ป่วยจะรู้สึกอับอาย คุณค่าในตนเองลดลง หงุดหงิด และเครียด
5. เกิดแผลกดทับตามร่างกาย จากการที่ผิวหนังถูกทําลาย การเสียดสี ความชื้น การไหลเวียนเลือด ส่วนปลายลดลง
6. ภาวะหายใจลําบากในผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Dyspnea and death rattle) เนื่องจากมีเสมหะ จํานวนมากในทางเดินหายใจ ไม่สามารถขับเสมหะออกมาได้ ทําให้มีอาการกระสับกระส่าย ทุกข์ทรมานมาก
การพยาบาลผู้ป่วยระยะท้าย
1. ประเมินปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยระยะสุดท้าย ให้ครอบคลุมทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ ดังนี้
1.1 ด้านร่างกาย ประเมินอาการไม่สุขสบาย ความสามารถในการทํากิจกรรม และตรวจร่างกาย ซึ่งการตรวจร่างกายจะทําให้ผู้ป่วยรู้สึกถึงความเอาใจใส่ระหว่างพยาบาลและผู้ป่วย โดยให้คํานึงถึงความสุข สบายและรบกวนผู้ป่วยน้อยที่สุด อาการที่พบบ่อยของผู้ป่วยระยะสุดท้าย ได้แก่ ปวด เบื่ออาหาร ผอมแห้ง
120


หยุดหายใจหรือหายใจลําบาก คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนแรงหรือเหนื่อยล้า ปากแห้ง ถ่ายเหลวหรือท้องผูก และ ปัญหาผิวหนัง เช่น แผล ผื่นคัน เป็นต้น
1.2 ด้านจิตใจ ผู้ป่วยระยะสุดท้ายมักมีภาวะซึมเศร้า วิตกกังวล และสับสน (ภุชงค์ เหล่ารุจิ สวัสดิ์, 2550) ภาวะซึมเศร้าเกิดจากหลายปัจจัย ได้แก่ อาการทุกข์ทรมานทางกาย อาการปวดที่ควบคุมไม่ได้ การนอนไม่หลับ การพักรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน ขาดการสนับสนุนทางสังคม มีความพิการ ผลจาก โรคเช่นโรคมะเร็งบางชนิดผลจากยารักษาเช่นยาเคมีบําบัดความวิตกกังวลจะส่งผลให้แสดงออกทางดา้น ร่างกาย ได้แก่ กระวนกระวาย ไม่มีสมาธิ อ่อนเพลีย ใจสั่น มือสั่น หายใจไม่สะดวก หน้ามืด มึนงง กลืน ลําบาก ท้องอืดเฟ้อหรือท้องผูก บางรายมีความเครียดเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน เช่น หายใจไม่ออกกะทันหัน หวิว หรือรู้สึกใจเสีย ภาวะสับสนเกิดจากการทํางานของสมองที่ผิดปกติ ทั้งในด้านการรับรู้ การคิด และการ แสดงออก โดยเฉพาะการแสดงออกของผู้ป่วยมีทั้งรูปแบบที่สับสน วุ่นวาย (Hyperactive delirium) หรือ รูปแบบที่ซึมลง (Hypoactive delirium) ผู้ป่วยอาจมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไปจากปกติ เช่น ย้ําคิดย้ําทํา โวยวายอาละวาดหรือซึมเศร้า มีอาการสับสน การรับรู้เวลา สถานที่ และบุคคล ไม่ตรงตามความจริง
1.3 ด้านสังคม โดยจะต้องประเมินดังนี้
1.3.1 บทบาทหน้าที่ของผู้ป่วยในครอบครัว เพราะบทบาทจะส่งผลกระทบต่อสภาวะจิตใจ
ของสมาชิกในครอบครัวหรือศักยภาพในการจัดการปัญหาต่าง ๆ เช่น กรณีสามีซึ่งเป็นหัวหน้าครอบครัวเป็นผู้ หารายได้หลักเสียชีวิตลง มักส่งผลให้ภรรยาต้องรับภาระของครอบครัว ไม่สามารถจัดการกับปัญหาเรื่องของ รายได้ ก่อให้เกิดปัญหาหนี้สินตามมา
1.3.2 ความรักและความผูกพันของผู้ป่วยกับสมาชิกในครอบครัว เมื่อผู้ป่วยทราบว่าตนเอง จะต้องเสียชีวิตลง อาจทําให้รู้สึกกระวนกระวายใจ การมีโอกาสได้ปรับความเข้าใจและแสดงออกถึงความรัก ความผูกพันกับสมาชิกในครอบครัว จะช่วยให้ผู้ป่วยมีความสุขมากขึ้น ลดความรู้สึกคับข้องใจ ช่วยให้ผู้ป่วย และครอบครัวมองเห็นความสวยงามของชีวิต แม้ว่าจะต้องจากและสูญเสียคนที่รัก
1.3.3 ผู้ดูแลผู้ป่วย (Caregiver) การประเมินเรื่องผู้ดูแลเป็นสิ่งที่สําคัญเนื่องจากผู้ป่วยระยะ สุดท้ายมักต้องการกลับไปอยู่ที่บ้าน อยู่ในสิ่งแวดล้อมเดิม ท่ามกลางคนที่รัก ผู้ดูแลและครอบครัวจะต้อง เข้าใจ และยอมรับความต้องการของผู้ป่วย ดังนั้นการเตรียมผู้ดูแลผู้ป่วยและครอบครัวเมื่อกลับบ้าน จะต้อง เตรียมความพร้อมให้ผู้ดูแลได้เรียนรู้การดูแลผู้ป่วยเบื้องต้น เช่น การเช็ดตัว การให้อาหาร การสังเกตอาการ ป่วย เป็นต้น
1.3.4 ที่อยู่อาศัยและสิ่งแวดล้อม เพื่อประเมินความพร้อมในการรับผู้ป่วยกลับบ้าน
1.3.5 เครือข่ายทางสังคมและการสนับสนุนทางสังคม ประกอบด้วยครอบครัวหรือญาติ เพื่อน บ้าน หน่วยงาน หรือองค์การ กลุ่มทางศาสนา อาสาสมัคร การค้นหาเครือข่ายทางสังคมของผู้ป่วยและ
121


ครอบครัว จะทําให้ทราบว่า ผู้ป่วยได้รับความรัก ความเอาใจใส่เห็นคุณค่า และได้รับการยกย่องจากเครือข่าย ทางสังคมอย่างไร เช่น การให้ความช่วยเหลือในด้านต่าง ๆ การให้คําแนะนํา ให้เวลา ให้ความคิดเห็น ให้ ข้อมูลข่าวสาร
1.4 ด้านจิตวิญญาณ ความต้องการของผู้ป่วยระยะสุดท้ายในมิติจิตวิญญาณเกี่ยวข้องกับปรัชญา ชีวิต เป้าหมายชีวิต หรือสิ่งที่มีค่าสูงทางจิตใจ เป็นสิ่งสําคัญกับชีวิต ความต้องการของผู้ป่วยระยะสุดท้ายใน มิติจิตวิญญาณ อาจเป็นความต้องการที่จะปฏิบัติกิจกรรมด้านศาสนาที่ตนเองนับถือ เป็นสิ่งที่จําเป็นที่จะคงไว้ ในเรื่องความผูกพันกับพระเจ้าของแต่ละบุคคล เพื่อให้ได้รับการให้อภัย ความรัก ความหวัง ความไว้วางใจ ความหมายและเป้าหมายสูงสุดหรือความต้องการที่จะปฏิบัติในสิ่งที่คิดว่าดี และหลีกเลี่ยงสิ่งที่ไม่ดี เช่น ความ ต้องการความรักและความสัมพันธ์ (Love and connectedness) ความต้องการค้นหาความหมายของชีวิต และการเจ็บป่วย (Meaning of life and illness) ความต้องการการอโหสิกรรมหรือการให้อภัย (Forgiveness) การปฏิบัติตามความเชื่อและหลักศาสนา (Religious practice) ความต้องการความหวัง (Hope) ความต้องการที่จะได้รับการปฏิบัติในฐานะที่เป็นบุคคล ความต้องการที่จะสิ้นชีวิตอย่างมีความสุข หรือตายดี คือการตายที่ปลอดจากความทุกข์ทรมานที่สามารถหลีกเลี่ยงได้ ได้ทํากิจกรรมที่ต้องการที่ เกี่ยวข้องกับบุญกุศล ความดีงาม และเมื่อผู้ป่วยมีความสุขใจก็สามารถที่จะลาจากโลกนี้ไปอย่างสงบ
2. ให้การพยาบาลเพื่อบรรเทาความทุกข์ทรมานด้านร่างกาย
2.1 ดูแลสุขภาพช่องปากเพื่อให้เกิดความสุขสบายและป้องกันภาวะแทรกซ้อน การประเมิน สุขภาพของช่องปาก ความผิดปกติของเยื่อบุช่องปาก ป้องกันภาวะปากแห้งโดยการให้ได้รับน้ําอย่างเพียงพอ ให้จิบน้ําบ่อย ๆ ดูแลให้ริมฝีปากชุ่มชื้นหากมีเลือดออกจาก แผลในช่องปาก ควรให้อมและบ้วนปากด้วยน้ํายา เย็น หรือใช้ผ้าก๊อสกดเพื่อหยุดเลือด ลดอาการปวดโดยรับประทานยาแก้ปวด ดูแลให้รับประทานอาหารอ่อน หลีกเลี่ยงอาหารที่ร้อนหรือเย็นเกินไป และอาหารรสจัด บ้วนปากด้วยน้ําเกลือ ทุก 2-4 ชั่วโมง และหลัง รับประทานอาหารทุกครั้ง
2.2 ค้นหาปัจจัยที่เกี่ยวข้องทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และ การรักษาที่ได้รับ สนับสนุนด้านข้อมูล การจัดการอาการอื่น ๆ ที่เกิดร่วมกับอาการอ่อนล้า โดยการใช้ยา ดูแลการทํากิจกรรมและการพักผ่อน
2.3 อธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจสาเหตุการรักษาที่ได้รับ และการปฏิบัติตัวในการควบคุม อาการ ดูแลให้ได้รับยาเพื่อบรรเทาอาการตามแผนการรักษา ดูแลให้รับประทานอาหารย่อยง่าย โดยให้ รับประทานทีละน้อยแต่บ่อยครั้ง หลีกเลี่ยงอาหารที่ทําให้เกิดแก๊ส ลดอาหารมัน อาหารหวานจัด อาหารที่มี กลิ่นแรง ถ้ามีอาการมากอาจต้องงดอาหาร หลีกเลี่ยงการดื่มน้ําก่อนและหลังอาหาร จัดท่าให้นั่งหรือนอน ศีรษะสูงหลังรับประทานอาหาร หลีกเลี่ยงกลิ่นที่ไม่พึงประสงค์ที่จะกระตุ้นให้เกิดอาการคลื่นไส้ จัด
122


สภาพแวดล้อมให้อากาศถ่ายเทได้ดี ใช้การดูแลแบบผสมผสาน ได้แก่ จินตภาพบําบัด ดนตรีบําบัด การ เบี่ยงเบนความสนใจ และการสนับสนุน ผู้ป่วยและครอบครัวให้ปรับตัวกับความตายที่กําลังเผชิญอยู่
2.4 ดูแลผู้ป่วยโดยสอนผู้ป่วยและครอบครัวให้มีความรู้ถึงความผิดปกติที่เกิดขึ้น ดูแลผิวหนัง บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ให้สะอาดและแห้งอยู่เสมอ ฝึกการขับถ่ายปัสสาวะให้เป็นเวลา บริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิง กรานโดยการฝึก Kegel exercise
2.5 ประเมินและแก้ไขสาเหตุที่ทําให้ผิวหนังถูกทําลาย พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง ประเมินสีผิว อุณหภูมิ ความแข็งแรง ความยึดหยุ่นของผิวหนังที่เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ใช้ผ้ารองตัวผู้ป่วย เมื่อยกตัว หรือเปลี่ยนท่าเพื่อลดการเสียดสี ใช้อุปกรณ์ช่วยลดแรงกดทับ เช่น ที่นอนเตียงลม หมอน ดูแลผ้าปูที่นอนให้ สะอาด แห้ง ปูให้ตึง หลีกเลี่ยงการนวดปุ่มกระดูก โดยเฉพาะที่มีรอยแดง เพราะจะทําให้การไหลเวียนของ เลือดบริเวณที่นวดลดลง
2.6 ดูแลให้ได้รับยาลดสารคัดหลั่ง ยาลดอาการหายใจลําบาก ยาลดความวิตกกังวล จัดท่านอน ศีรษะสูงและนอนตะแคง จัดสภาพแวดล้อมให้มีการระบายอากาศที่ดี ดูแลให้ออกซิเจนเมื่อมีภาวะขาด ออกซิเจน ดูแลความสะอาดช่องปาก ให้การดูแลแบบผสมผสาน เช่น การทําสมาธิโดยการฝึกหายใจ การใช้ จินตภาพบําบัดให้รู้สึกผ่อนคลาย ลดความทุกข์ทรมาน และอธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัวทราบสาเหตุของ อาการที่เกิดขึ้น การรักษาเพื่อลดความวิตกกังวล
3. การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในมิติจิตวิญญาณ ยึดประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นประโยชน์สูงสุด จะต้องลดความทุกข์ทรมานของผู้ป่วยให้มากที่สุด เพื่อให้ผู้ป่วยมีความสุขสงบ ยอมรับการตายได้ มีโอกาส บอกลา หรือขออโหสิกรรมแก่ญาติมิตร และได้ประกอบพิธีกรรมหรือปฏิบัติตามหลักศาสนา ตามที่ผู้ป่วยนับ ถือ ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยมีกําลังใจและมีความหวังว่าจะได้เกิดในสุคติภูมิ หรือสู่ดินแดนของพระเจ้า พยาบาลควร ให้การพยาบาลเพื่อตอบสนองต่อความต้องการในมิติจิตวิญญาณของผู้ป่วย ดังนี้ (ทัศนีย์ ทองประทีป, 2552)
3.1 ให้ความรักและความเห็นอกเห็นใจ ความรัก และกําลังใจจากญาติ ลูกหลานเป็นสิ่งที่สําคัญ เพราะจะช่วยลดความกลัวและช่วยให้เขาเกิดความมั่นคงในจิตใจ ผู้ป่วยระยะนี้ญาติที่มีความหมายแก่ผู้ปว่ ย คือญาติสนิท คนที่ผู้ป่วยรักจึงควรเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด แม้ไม่สามารถพูดคุยได้ การสัมผัสทางกายหรือ การนวดผิวหนังเป็นครั้งคราวเป็นสื่อถึงความรักและความห่วงใยที่ดีวิธีหนึ่ง ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตบางรายไม่ สามารถสื่อสารด้วยคําพูดได้ แต่อาการลืมตา อาการกระวนกระวายใจคล้ายจะรอคอยใครบางคนในหมู่ญาติ ใกล้ชิดจะรู้ว่าผู้ป่วยคอยใคร ซึ่งถ้าญาติคนนั้นได้มาบอกลาเพื่อให้ผู้ป่วยได้ปล่อยวางเรื่องราวต่าง ๆ ผู้ป่วยก็จะ สิ้นลมหายใจได้อย่างสงบ
3.2 ช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึง การรู้ว่าวาระสุดท้ายของตนใกล้เข้ามา ย่อมช่วยให้ ผู้ป่วยมีเวลาเตรียมตัวเตรียมใจในขณะที่สังขารยังเอื้ออํานวยอยู่ การบอกความจริงแก่ผู้ป่วยจะช่วยให้ผู้ปว่ ย
123


ตัดสินใจล่วงหน้าว่าเมื่อตนมีอาการหนัก จะให้แพทย์ยืดชีวิตไปให้ถึงที่สุดหรือช่วยเพียงแค่ประคับประคอง อาการและปล่อยให้ค่อย ๆ สิ้นลมอย่างสงบ บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยไม่ได้เตรียมตัวเพราะไม่รู้สภาพที่แท้จริงของ ตนเอง ทําให้เมื่อเข้าสู่ภาวะหยุดหายใจ ญาติจึงไม่มีทางเลือกอื่นนอกจากการขอให้แพทย์ช่วยเหลืออย่างถึง ที่สุดซึ่งมักก่อให้เกิดความทุกข์ทรมานแก่ผู้ป่วย โดยมีผลเพียงยืดความตายให้ยาวออกไปและไม่ช่วยให้ คุณภาพชีวิตดีขึ้น
3.3 การให้ข้อมูลที่เป็นจริงและเป็นไปในทิศทางเดียวกันกับเจ้าหน้าที่ทุกคน ความจริงอาจทําให้ ผู้ป่วยและญาติตกใจ ผิดหวังและเจ็บปวดบ้างในตอนแรก การให้ข้อมูลอย่างเพียงพอ ร่วมกับประคับประคอง จิตใจจะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติยอมรับความจริงได้ในที่สุด และมีการวางแผนชีวิตที่เหลืออยู่อย่างสมเหตุสมผล
3.4 ช่วยให้จิตใจจดจ่อกับสิ่งดีงาม การนึกถึงสิ่งดีงามช่วยให้จิตใจเป็นกุศลและบังเกิดความสงบ และสามารถเผชิญกับความเจ็บปวดได้ดีขึ้น ซึ่งการน้อมนําให้ผู้ป่วยนึกถึงสิ่งดีงาม เช่น การนําเอาพระพุทธรูป ตลอดจนภาพครูอาจารย์ที่เคารพนับถือมาไว้ในห้องเพื่อเป็นเครื่องระลึกนึกถึง หรือชวนให้ผู้ป่วยได้สวดมนต์ เปิดเทปธรรมะ หรือบทสวดมนต์ การนิมนต์พระมาเยี่ยม หากนับถือศาสนาอิสลามหรือศาสนาคริสต์ สัญลักษณ์ของพระเจ้าหรือศาสดาในศาสนาตนย่อมมีผลต่อจิตใจได้ดีที่สุด หรือช่วยให้ได้ทําบุญทํากุศล
3.5 ช่วยปลดเปลื้องสิ่งค้างคาใจ สิ่งที่ทําให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายเป็นทุกข์ใจ และทําให้ไม่อาจตาย อย่างสงบได้ สิ่งนั้นอาจเป็นภารกิจการงานที่ยังคั่งค้าง ทรัพย์สิน ที่ยังแบ่งไม่เสร็จ ความน้อยเนื้อต่ําใจหรือ โกรธแค้นใครบางคน หรือความรู้สึกผิด ความปรารถนาที่จะพบใคร บางคนเป็นครั้งสุดท้ายโดยเฉพาะคนที่ ตนเองรักหรือคนที่ตนปรารถนาจะขออโหสิกรรม ซึ่งสิ่งค้างคาใจเป็นสิ่งที่ควรได้รับการปลดเปลื้องอย่าง เร่งด่วน เพราะอาจทําให้ผู้ป่วยตายอย่างไม่สงบ
3.6 ช่วยให้ผู้ป่วยปล่อยวางสิ่งต่างๆ การปฏิเสธความตาย ขัดขืนไม่ยอมรับความจริง เป็นสาเหตุ แห่งความทุกข์ของผู้ป่วยระยะสุดท้าย พยาบาลควรช่วยให้ผู้ป่วยปล่อยวางต่อสิ่งต่าง ๆ ให้มากที่สุด ไม่ยึดติด โดยให้ความมั่นใจว่าลูกหลานสามารถดูแลตนเองได้หรือพ่อแม่ของเขาจะได้รับการดูแลอย่างดี หรือเตือนสติ แก่เขาว่าทรัพย์สมบัติเป็นของเราเพียงชั่วคราวเมื่อถึงเวลาก็ต้องให้คนอื่นดูแลไป และการยึดติดที่ลึกซึ้งที่สุด คือการยึดติดในตัวตน
3.7 การประเมินความเจ็บปวดและพิจารณาการให้ยาแก่ผู้ป่วยตามแผนการรักษา เพื่อลดความ เจ็บปวดและความทรมานของผู้ป่วยเท่าที่จะทําได้ ระดับยาแก้ปวดที่เหมาะสมจะช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิต การบริหารยาที่ดีจะช่วยให้ผู้ป่วยมีสติรู้ตัวในระดับที่จะสามารถปฏิบัติตามคําสอนของศาสนาที่ตนนับถือได้ เช่น การทําบุญ และการประกอบพิธีกรรมทาง ศาสนา การสวดมนต์ การทําสมาธิ การภาวนา หรือทํา กิจกรรมสร้างสรรค์ความสงบสุข เป็นวิธีการหนึ่งที่ช่วยสมานและเยียวยาร่างกายได้
124


3.8 สร้างบรรยากาศที่เอื้อต่อความสงบ สภาพแวดล้อมรวมถึง ผู้แวะเวียนอยู่ใกล้ ๆ ผู้ป่วยควร เป็นบรรยากาศที่สงบ อบอุ่น อบอวลด้วยความรักและมิตรภาพ ควรเป็นห้องพัก ที่ไม่พลุกพล่าน มีต้นไม้ ดอกไม้ อาจมีแจกันดอกไม้หรือรูปวิวสวยๆ สบายตา หรืออาจใช้ภาพพระหรือสิ่งศักดิ์สิทธิ์ เปิดเพลงเบา ๆ เสียงธรรมชาติหรือเสียงสวดมนต์ มีกลิ่นที่นุ่มนวลที่ผู้ป่วยชอบ
3.9 กล่าวคําอําลา การน้อมจิตให้ผู้ป่วยมุ่งต่อสิ่งดีงามเป็นสิ่งสําคัญ โดยชื่นชม และขอบคุณในคุณ งามความดีที่มีต่อเขา พร้อมทั้งขอขมาในกรรมใด ๆ ที่ล่วงเกิน จากนั้นก็น้อมจิตผู้ป่วยให้เป็นกุศลมากขึ้น ให้ ผู้ป่วยได้ปล่อยวางสิ่งต่าง ๆ รวมทั้งตัวตนและหลังจากนั้นก็กล่าวอําลา พยาบาลมีบทบาทสําคัญในการเป็น เพื่อนร่วมทุกข์ โดยเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ระบายความทุกข์และความกังวลใจต่าง ๆ ผู้ป่วยบางรายอาจมีเรื่อง ขมขื่นใจ อาจฝันร้ายหรือเห็นภาพหลอนเรื่องราวต่าง ๆ การปลอบโยนและให้กําลังใจจะช่วยให้ความทุกข์ หรือความอัดอั้นในใจลดลง พยาบาลควรช่วยจัดโอกาสให้ผู้ป่วยได้พูดคุยกับบุคคลที่มีความหมาย เพื่อกล่าว คําขอโทษอโหสิกรรม และได้กล่าวคําอําลาต่อกัน
6.5. จริยธรรมในการพยาบาลผู้ป่วยเจ็บป่วยเรื้อรัง ผู้พิการ และผู้ที่อยู่ในวาระท้ายของชีวิต
จริยธรรม มาจาก 2 คํา ได้แก่ จริย กับ ธรรมะ ซึ่ง จริย แปลว่า ความประพฤติ กิริยา หรือมารยาทที่ ควรปฏิบัติ ธรรมะหมายถึง ความถูกต้อง ความดี คําสั่งสอนในศาสนา หลักประพฤติปฏิบัติในศาสนา ความ จริง ความยุติธรรม ความถูกต้อง กฎเกณฑ์ ตามพจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน กําหนดคํานิยามของคํา ว่า จริยธรรม หมายถึง ธรรมที่เป็นข้อควรประพฤติปฏิบัติ ศีลธรรม กฎศีลธรรม (ราชบัณฑิตยสถาน, 2538 อ้างถึงใน มณี อาภานันทิกุล, สุปาณี เสนาดิสัย และ วรรณภา ประไพพานิช, 2559)
จริยธรรม (Ethical rule) หมายถึง ลักษณะที่แสดงออกถึงความประพฤติของมนุษย์ที่เกี่ยวกับ ความดี ความเลว ความถูกหรือผิด มักแสดงออกในรูปของพฤติกรรมที่เกี่ยวกับคุณค่าและความเชื่อของบุคคล ที่อยู่รวมกันเป็นกลุ่ม จริยธรรม (ethical rule) และ ศีลธรรม (moral) โดยทั่วไปมักเข้าใจว่า หมายถึงสิ่ง เดียวกันซึ่งจริง ๆ แล้วมีความแตกต่างกันออกไป จริยธรรม มาจากภาษา กรีก ethickos หมายถึง สิ่งที่ เกี่ยวข้องกับธรรมเนียมการประพฤติปฏิบัติชอบเป็นประจําสืบต่อกันมา ส่วนศีลธรรม (moral) มาจากภาษา ลาติน morlitus หมายถึง ธรรมเนียมหรือการประพฤติปฏิบัติชอบเป็นประจําสืบต่อกันมา จริยธรรมอยู่บน พื้นฐานของศีลธรรมโดยจริยธรรมจะให้วิธีการในการตัดสินใจประพฤติปฏิบัติ
วิชาชีพพยาบาลถือว่าจริยธรรมเป็นรากฐานที่สําคัญของวิชาชีพการพยาบาล ซึ่งเวอร์จิเนีย แฮนเดอร์ สัน ได้เขียนปรัชญาของวิชาชีพการพยาบาลไว้ในปี ค.ศ. 1961 มีสาระสําคัญที่มุ่งเน้นว่า หน้าที่สําคัญเฉพาะ ของพยาบาล คือ การช่วยเหลือบุคคลแต่ละคนไม่ว่าจะเป็นบุคคลปกติธรรมดา หรือผู้ที่เจ็บป่วยไม่สามารถ
125


ช่วยตนเองได้ ให้หายคืนสู่สภาพของการมีสุขภาพสมบูรณ์ ช่วยประคับประคองให้ผู้ป่วยที่อยู่ในวาระสุดท้าย ได้ตายอย่างสงบ
หลักจริยธรรมสากลพื้นฐานของบริการสุขภาพ
ในปีค.ศ. 1964 แพทยสมาคมโลก (WMA) และองค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ให้ ความสําคัญแก่ “การเคารพศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์” (respect human dignity) ของผู้ป่วยเป็นหลักการสากลจึงได้ประกาศ เป็นหลักจริยธรรมสากลพื้นฐานของบริการสุขภาพ ดังต่อไปนี้
1. การไม่ทําอันตราย หรือไม่ทําสิ่งไม่ดี (non-maleficence) การกระทําเพื่อหลีกเลี่ยง สาเหตุ หรือ อันตรายที่อาจเกิดขึ้นเป็นการให้การพยาบาลด้วยความละเอียดรอบคอบและดูแลปกป้องผู้ป่วยไม่ให้เกิด อันตรายโดยเฉพาะผู้ป่วยเด็ก ผู้ที่มีปัญหาทางจิต ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว
2. การตระหนักถึงความเป็นอิสระเป็นตัวเองของบุคคล การเคารพเอกสิทธิ์ (respect for autonomy) สิทธิของผู้ป่วยในการตัดสินใจอย่างเป็นอิสระ ให้การนับถือผู้ป่วยในความเป็นบุคคลให้โอกาส ผู้ป่วยในการตัดสินใจอย่าง อิสระ
3. ความซื่อสัตย์ (fidelity) เป็นการกระทําด้วยความซื่อสัตย์ตามพันธะสัญญาของวิชาชีพ ซึ่งต้องมี ความซื่อสัตย์ต่อตนเองและผู้อื่น ซื่อสัตย์และรับผิดชอบต่อหน้าที่การงาน ไม่ทอดทิ้งผู้ป่วย และ มีการรักษา ความลับของผู้ป่วยที่เป็นข้อตกลง สัญญา และพันธะหน้าที่ที่บุคคลหนึ่งทํากับอีกบุคคลหนึ่ง เป็นการเก็บ ข้อมูลที่เป็นอันตรายหรือน่าอับอายของผู้ป่วยเป็นความลับ โดยข้อมูลของผู้ป่วยจะนําไปเปิดเผยได้เฉพาะกับ บุคคลที่เกี่ยวข้องกับการดูแลเท่านั้น
4. การกระทําในสิ่งที่ดีและมีประโยชน์ (beneficence) การกระทําเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วยเป็น สําคัญเป็นดูแลผู้ป่วยถูกหลักเทคนิคครอบคลุมทั้งทางร่างกายจิตใจอารมณ์สังคม
5. การบอกความจริง (veracity) การที่แพทย์พยาบาลพึงพูดอธิบายบอกความจริงแก่ผู้ป่วย โดยไม่มี สิ่งใดปิดบังซ่อนเร้นเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับข้อมูลอย่างชัดเจนมีความเข้าใจอย่างกระจ่างชัดได้มี โอกาสซักถาม ตามที่ตนสงสัย
6. ความยุติธรรม (justice) การกระทําต่อผู้ป่วยและครอบครัวด้วยความยุติธรรม ให้การพยาบาลทุก คนเท่าเทียมกันไม่เลือกชนชั้น เชื้อชาติและศาสนา
แนวคิดจริยธรรมในการพยาบาล ประกอบด้วย 4 ประการ ได้แก่ (กาญดา รักชาติ, 2543)
1. การพิทักษ์สิทธิหรือการทําหน้าที่แทน (advocacy) หมายถึง การที่บุคคลกระทําเพื่อปกป้องผู้อื่น หรือช่วยให้ผู้อื่นได้รับประโยชน์ ดังนั้นในการทําหน้าที่แทนผู้ป่วย พยาบาลจะต้องช่วยผู้ป่วยพิทักษ์สิทธิของ
126


ผู้ป่วย และเป็นตัวแทนของผู้ป่วย (surrogates) ในการตัดสินใจ และลงมือกระทําเพื่อประโยชน์สูงสุดของ ผู้ป่วย
2. ความรับผิดชอบ (accountability / responsibility) หมายถึง การที่พยาบาลมีความรับผิดชอบ ในการดูแลผู้ป่วยตามขอบเขตที่กฎหมายกําหนด (legal accountability) และมีความรับผิดชอบทาง จริยธรรม (moral accountability) ซึ่งความรับผิดชอบเหล่านี้ครอบคลุมถึงการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกัน ความเจ็บป่วย การฟื้นฟูสภาพ และการบรรเทาความทุกข์ทรมาน นอกเหนือจากความรับผิดชอบที่มีต่อผู้ป่วย หรือประชาชนแล้ว พยาบาลยังต้องมีความรับผิดชอบต่อวิชาชีพ ต่อเพื่อนร่วมงาน ต่อตนเอง และต่อสังคม ตามที่กําหนดไว้ในจรรยาบรรณวิชาชีพด้วย
3. ความร่วมมือ (cooperation) เป็นการมีส่วนร่วมระหว่างบุคลากรในทีมสุขภาพเพื่อให้ การดูแล ผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพ แนวคิดทางจริยธรรมนี้เชื่อว่าความร่วมมือจะส่งเสริมการสร้างเครือข่ายที่จะให้ความ ช่วยเหลือ หรือสนับสนุนซึ่งกันและกัน นอกจากนี้ความร่วมมือยังเป็นแนวคิดของการเสียสละ เพราะเป็นการ แสดงถึงความผูกพันของมนุษย์ที่เกิดจากการทํางานและใช้เวลาร่วมกับผู้อื่น
4. ความเอื้ออาทร (caring) บทบาทของพยาบาลจะต้องอยู่บนพื้นฐานของการดูแลที่เอื้ออาทร ซึ่ง หมายถึง การที่พยาบาลมีหน้าที่ที่จะปกป้องศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์รวมทั้งการดูแลให้ผู้ป่วยมีภาวะ สุขภาพที่ดีแนวคิดจริยธรรมนี้มีคุณค่าต่อสัมพันธภาพระหว่างพยาบาลกับผู้ป่วย และสอดคล้องกับหลัก จริยธรรมด้านการทําประโยชน์และการเคารพเอกสิทธิ์/ความเป็นอิสระ
สิทธิผู้ป่วย (Patient bill of rights)
สิทธิผู้ป่วย (patient right) หมายถึง สิทธิของพลเมืองทุกคนในการเข้ารับบริการสุขภาพ หลักการ สําคัญของสิทธิผู้ป่วย คือ สิทธิของบุคคลในการตัดสินใจด้วยตนเอง ซึ่งแสดงถึงความมีอิสระเสรีของมนุษย์
สิทธิผู้ป่วยมีรากฐานมาจากสิทธิมนุษยชน ซึ่งเป็นที่ยอมรับในระดับสากล สําหรับประเทศไทยได้มี การบัญญัติสิทธิของพลเมืองไทยในรูปแบบรัฐธรรมนูญ ฉบับ 2540 มีผลให้องค์กรวิชาชีพด้านสุขภาพ ประกาศรับรองสิทธิผู้ป่วยเมื่อวันที่ 16 เมษายน 2541 เพื่อป้องกันการขัดแย้งต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้ สาระสําคัญของสิทธิผู้ป่วย มีดังนี้ (อุดมรัตน์ สงวนศิริธรรม และสมใจ ศิระกมล, 2560)
1. ผู้ป่วยทุกคนมีสิทธิพื้นฐานที่จะได้รับบริการด้านสุขภาพตามที่บัญญัติไว้ในรัฐธรรมนูญ
2. ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับบริการจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพโดยไม่มีการเลือกปฏิบัติเนื่องจาก ความแตกต่างด้านฐานะ เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา สังคม ลัทธิการเมือง เพศ อายุ และลักษณะของความ เจ็บป่วย
127


3. ผู้ป่วยที่มาขอรับบริการด้านสุขภาพมีสิทธิที่จะได้รับทราบข้อมูลอย่างเพียงพอ และเข้าใจชัดเจน จากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเลือกตัดสินใจในการยินยอม หรือไม่ยินยอมให้ผู้ ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพปฏิบัติต่อตน เว้นแต่เป็นการช่วยเหลือรีบด่วนหรือจําเป็น
4. ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะเสี่ยงอันตรายถึงชีวิต มีสิทธิที่จะได้รับการช่วยเหลือรีบด่วนจากผู้ประกอบ วิชาชีพด้านสุขภาพโดยทันทีตามความจําเป็นแก่กรณี โดยไม่คํานึงถึงว่าผู้ป่วยจะร้องขอความช่วยเหลือหรือไม่ 5. ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับทราบชื่อสกุลและประเภทของผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพที่เป็นผู้
ให้บริการแก่ตน
6. ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะขอความเห็นจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพอื่นที่มิได้เป็นผู้ให้บริการแก่ตน
และมีสิทธิในการขอเปลี่ยนผู้ให้บริการและสถานบริการได้
7. ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับการปกปิดข้อมูลเกี่ยวกับตนเองจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพโดย
เคร่งครัด เว้นแต่จะได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยหรือการปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมาย
8. ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับข้อมูลอย่างครบถ้วนในการตัดสินใจเข้าร่วม หรือถอนตัวจากการเป็นผู้ถูก
ทดลองในการทําวิจัยของผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ
9. ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลเฉพาะของตนที่ปรากฎในเวช
ระเบียนเมื่อร้องขอ ทั้งนี้ข้อมูลดังกล่าวต้องไม่เป็นการละเมิดสิทธิส่วนตัวของบุคคลอื่น
10. บิดามารดาหรือผู้แทนโดยชอบธรรมอาจใช้สิทธิแทนผู้ป่วยที่เป็นเด็กอายุยังไม่เกินสิบแปดปี
บริบูรณ์ ผู้บกพร่องทางกายหรือจิต ซึ่งไม่สามารถใช้สิทธิด้วยตนเองได้
การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยตามรูปแบบที่กองการพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข
กําหนดขึ้น ได้แก่ (กองการพยาบาล, 2542 อ้างถึงใน อุดมรัตน์ สงวนศิริธรรม และสมใจ ศิระกมล, 2560)
1. การให้ข้อมูล (provision of information) ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย เช่น สิทธิ อาการของโรค
แผนการรักษา รวมทั้งข้อดีข้อเสียที่จะได้รับด้วย
2. การช่วยเหลือและสนับสนุนการตัดสินใจ (service and support in decision making) เป็นการ
เพิ่มความสามารถให้ผู้ป่วยมีความเป็นอิสระในการดูแลตนเอง ด้วยการให้กําลังใจให้ผู้ป่วยตัดสินใจด้วยตนเอง 3. การปกป้องดูแล (protection) เป็นการระมัดระวังและป้องกันอันตรายที่อาจเกิดแก่ผู้ป่วยและ
ช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่มีคุณภาพจากบุคลากรทุกฝ่าย
4. การเป็นตัวแทน (patient representation) ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถกระทําได้พยาบาลจะทํา
หน้าที่แทนในการบอกเล่าปัญหา ความต้องการ และเรียกร้องสิทธิแทนผู้ป่วย
128


สิทธิของผู้พิการ
คนพิการเป็นบุคคลที่มีข้อจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมในชีวิตประจําวันหรือการมีส่วนร่วมทางสังคม เนื่องจาก มีความบกพร่องทางการมองเห็น การได้ยิน การเคลื่อนไหว การสื่อสาร จิตใจ อารมณ์ พฤติกรรม สติปัญญา การเรียนรู้ หรือความบกพร่องอื่น ๆ จําเป็นต้องได้รับความช่วยเหลือด้านใดด้านหนึ่ง เพื่อให้ สามารถปฏิบัติกิจกรรมในชีวิตประจําวันหรือเข้าไปมีส่วนร่วมทางสังคมได้อย่างบุคคลทั่วไป สิทธิของผู้พิการ มีดังนี้
1. การเคารพในศักด์ิศรีที่มีมาแต่กําเนิด การอยู่ได้ด้วยตนเอง รวมถึงเสรีภาพในการตัดสินใจเลือกได้ ด้วยตนเองและความเป็นอิสระของบุคคล
2. การไม่เลือกปฏิบัติ คนพิการจะต้องได้รับการปฏิบัติ และมีโอกาสได้รับสิทธิเท่าเทียมกับคนทั่วไป
3. การเข้ามามีส่วนร่วมและเข้าร่วมได้อย่างเต็มที่ เช่น ร่วมกิจกรรม วันเด็ก วันแม่ ลงคะแนนเสียง เลือกตั้ง โดยแผนงานและโครงการต่าง ๆ ต้องให้คนพิการมีส่วนร่วมในสังคมด้วย
4. การเคารพความแตกต่างและการยอมรับว่าคนพิการเป็นส่วนหนึ่งของความหลากหลายของมนุษย์ และมนุษยชาติ
5. ความเท่าเทียมกันของโอกาส คนพิการมีความต้องการเช่นคนทั่วไปในสังคมที่จะได้เรียนหนังสือ เล่นกีฬา เข้าชมพิพิธภัณฑ์ การเดินทาง การเยี่ยมเยียนพ่อแม่ พี่น้อง เพื่อนฝูง
6. ความสามารถในการเข้าถึง คนพิการต้องสามารถเข้าใช้อาคาร สถานที่ บริการสาธารณะ เช่น โทรศัพท์ บริการรถเมล์ รถไฟฟ้า และบริการข้อมูลข่าวสารได้เช่นเดียวกับบุคคลทั่วไป
7. ความเท่าเทียมกันระหว่างชายกับหญิง คนพิการทั้งผู้ชายและผู้หญิงต้องได้รับโอกาสการปฏิบัติ เสมอภาคและเท่าเทียมกัน
8. การเคารพขีดความสามารถของเด็กพิการที่มีพัฒนาการอย่างต่อเนื่อง และเคารพสิทธิของเด็ก พิการเพื่อสงวนรักษาอัตลักษณ์แห่งตน
มาตรา 20 แห่งพระราชบัญญัติส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ พ.ศ. 2550 กําหนดสิทธิคน พิการให้สามารถเข้าถึงและใช้ประโยชน์จากสิทธิสวัสดิการและความช่วยเหลืออื่นจากรัฐ มีรายละเอียดดังนี้
1. สิทธิการมีส่วนร่วมและการพัฒนาศักยภาพองค์กรให้เข้มแข็ง เป็นการส่งเสริมให้คนพิการและ องค์กรที่เกี่ยวข้องเข้ามาเป็นองค์ประกอบหนึ่งของคณะกรรมการที่จัดตั้งตามกฎหมายเพื่อให้คนพิการได้มามี ส่วนร่วมในการขับเคลื่อน
2. สิทธิเข้าถึงสวัสดิการทางสังคม เช่น สิทธิที่จะได้รับเงินสวัสดิการเบี้ยความพิการ สิทธิที่จะได้รับ บริการล่ามภาษามือ สิทธิที่จะได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพโดยกระบวนการทางการแพทย์ และค่าใช้จ่ายในการ รักษาพยาบาล ค่าอุปกรณ์ เครื่องช่วยความพิการและสื่อส่งเสริมพัฒนาการ เพื่อปรับสภาพทางร่างกายจิตใจ
129


อารมณ์ สังคม พฤติกรรม สติปัญญา การเรียนรู้ หรือเสริมสร้างสมรรถภาพให้ดีขึ้น โดยมีศูนย์สิรินธร เพื่อการ ฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ เป็นหน่วยประสานงานและสนับสนุนด้านวิชาการ เทคนิควิธีการด้าน การฟื้นฟูสมรรภาพทางการแพทย์
3. สิทธิทางการศึกษา ตามมาตรา 20 กําหนดให้คนพิการเข้าถึงและใช้ประโยชน์ทางการศึกษาทั่วไป หรือการศึกษานอกระบบ สถานศึกษาใดปฏิเสธไม่รับคนพิการเข้าศึกษาให้ถือเป็นการเลือกปฏิบัติโดยไม่เป็น ธรรมทางกฎหมาย
4. สิทธิที่จะได้รับการส่งเสริมอาชีพและกําหนดสัดส่วนการจ้างงาน มาตรา 33 กําหนดให้นายจ้าง ต้องรับคนพิการเข้าทํางานตามอัตราที่กําหนดไว้ในกฎกระทรวง
5. สิทธิที่จะได้การช่วยเหลือทางกฎหมาย เพื่อประโยชน์ในการเข้าถึงและใช้ประโยชน์จากสิทธิตาม กฎหมาย เช่น การได้รับความช่วยเหลือในการให้คําปรึกษาทางกฎหมาย การให้ความรู้ทางกฎหมาย การ จัดทํานิติกรรมสัญญา การจัดหาทนายความ
สิทธิที่จะได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพความพิการ
ทีมสุขภาพมีส่วนสําคัญในการช่วยเหลือโดยการวางแผน รักษา แก้ไข ฟื้นฟูสมรรถภาพผู้พิการ การ พิทักษ์สิทธิผู้พิการ สร้างการมีส่วนร่วม และให้ความรู้ คําแนะนํา ส่งเสริมให้ผู้พิการสามารถช่วยเหลือตนเอง ในกิจวัตรประจําวันและการเข้าสังคม การส่งต่อและการประเมินผล ดังนี้
1. การประเมินความพิการว่าพิการมากน้อยแค่ไหน การประเมินความต้องการความช่วยเหลือของผู้ พิการว่าต้องการความช่วยเหลืออย่างไร ประเมินสภาพแวดล้อมของบ้าน เพื่อวางแผนให้การดูแลที่เหมาะสม
2. การสนับสนุนการปรับทัศนคติทางบวกเกี่ยวกับความพิการ โดยให้ปฏิบัติกับผู้พิการเช่นเดียวกับ คนทั่วไป ทําให้มีความแตกต่างกันน้อยที่สุด ยอมให้ผู้พิการสามารถทําในสิ่งที่พวกเขาสามารถทําใด้ จะช่วยให้ มีคุณภาพชีวิตที่ดี
3. ช่วยเหลือในการเปลี่ยนแปลงสภาพแวดล้อมในบ้าน เพื่อให้เหมาะสมกับผู้พิการ เช่น ห้องน้ํา ห้องนอน ให้มีประตูกว้างพอให้รถเข็นผ่านได้ มีราวเกาะที่ผนังห้องน้ํา ปรับปรุงพื้นที่ต่างระดับให้เสมอกัน เพื่อป้องกันการสะดุดหกล้ม
4. ร่วมวางแผนรักษา แก้ไข ฟื้นฟู สมรรถภาพไปจนสิ้นสุดการรักษาร่วมกับทีมบุคลากรฟื้นฟูด้าน การแพทย์ ผู้พิการและครอบครัว
5. สร้างการมีส่วนร่วมกันของครอบครัวและชุมชนในการดูแลผู้พิการ เช่น สนับสนุนการเสริมสร้าง ศักยภาพสมาคม ชมรม หรือกลุ่มคนพิการ เครือข่ายครอบครัว จิตอาสา ผู้นําชุมชน ผู้ใหญ่บ้าน อาสาสมัคร สาธารณสุข โดยให้ศูนย์บริการสาธารณสุข โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพเป็นพี่เลี้ยง
6. การให้ความรู้แก่ผู้พิการเกี่ยวกับสิทธิคนพิการ เช่น สิทธิการเข้าถึงบริการ การได้รับเงินช่วยเหลือ
130


7. ให้ความรู้และคําแนะนําการเตรียมฟื้นฟูด้านการรักษา และคําแนะนําในการป้องกันการเกิดความ พิการซ้ําซ้อนในคนที่มีความพิการ
8. การส่งเสริมให้ผู้พิการสามารถช่วยเหลือตนเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันและเข้าสังคมให้มาก ที่สุด เช่น การสอนทักษะการเคลื่อนไหวแก่คนพิการ ส่งเสริมให้มีส่วนร่วมในกิจกรรมในชุมชน
9. ส่งต่อผู้พิการเพื่อให้ได้รับการรักษาและฟื้นฟูสมรรถภาพที่ถูกต้องรวดเร็ว
10. ติดตามประเมินผลการให้บริการดูแลแก่ผู้พิการและครอบครัว ประเด็นความขัดแย้งทางจริยธรรม
ประเด็นขัดแย้งทางจริยธรรม (ethical dilemmas) การต้องพิจารณาเลือกระหว่างความจําเป็นกับ
ศีลธรรม หลักการกับผลประโยชน์ สิ่งใดควรทําสิ่งใดไม่ควรทํา เป็นสิ่งที่พยาบาลไม่อาจหลีกเลี่ยงและต้อง เผชิญทุกขณะที่ปฏิบัติหน้าที่ (สิวลี ศิริไล, 2542) สอดคล้องกับแนวคิดของไอเคนและแคทาลาโน (Aiken & Catalano, 1994) ที่กล่าวว่า ประเด็นขัดแย้งทางจริยธรรมเป็นสถานการณ์ที่บุคคล ต้องเลือกระหว่างสอง ทางเลือกที่ไม่ชอบเท่ากัน ซึ่งโดยทั่วไปแล้วมักมีทางออกในการเลือกที่ไม่เป็นที่พอใจเสมอ ในการที่จะบอกว่า สิ่งใดเป็นข้อขัดแย้งทางจริยธรรมนั้นจะคํานึงถึงคุณสมบัติ 3 ประการ ซึ่งได้แก่
1. ปัญหานั้นไม่สามารถแก้ได้โดยใช้ข้อมูลเชิงประจักษ์
2. ปัญหาที่ก่อให้เกิดความพิศวงหรือสับสน ยากที่จะตัดสินใจโดยใช้ความจริงหรือ ข้อมูลมาช่วยได้ 3. ผลของปัญหาจริยธรรมจะต้องกระทบมากกว่าเหตุการณ์ในขณะนั้น คือจะต้องมี ผลต่อเนื่อง
เกิดขึ้น
ปัจจัยที่ทําให้เกิดประเด็นขัดแย้งทางจริยธรรมทางการพยาบาล อาจแยกออกได้กว้าง ๆ ดังต่อไปนี้
(สิวลี ศิริไล, 2537; กาญดา รักชาติ, 2543)
1. ทัศนคติและความคาดหวังของประชาชนที่มีต่อบริการทางการแพทย์และพยาบาล
2. ผู้รับบริการอาจมีอคติต่อวิชาชีพการพยาบาล ไม่ให้ความร่วมมือในการรักษา ตลอดจนการขาด
ความอดทนระหว่างเจ็บป่วย มีการเรียกร้องและพยายามจับผิดการกระทําของพยาบาล สิ่งเหล่านี้ย่อม ก่อให้เกิดความเข้าใจผิดและเกิดการกระทบกระทั่งที่อาจนําไปสู่ความไม่พึงพอใจและความรู้สึกขัดแย้งขึ้นได้
3. พยาบาลบางคนขาดความรับผิดชอบต่อหน้าที่ ละเลยต่อหลักการและจรรยาบรรณวิชาชีพ ให้การ บริการพยาบาลต่อผู้ป่วยอย่างขาดคุณภาพ ไม่สนใจต่อสภาพจิตใจและความต้องการของผู้ป่วย รวมถึงการไม่ มีความรักและภูมิใจในวิชาชีพ
4. ระบบการบริหารงานของหน่วยงานหรือองค์กรที่พยาบาลปฏิบัติงานอยู่มีส่วนสําคัญต่อขวัญและ กําลังใจ ตลอดจนจริยธรรมของพยาบาล ลักษณะของงานที่หนัก บุคลากรไม่เพียงพอ ขาดระบบการทํางานที่
131


เป็นธรรม ขาดความก้าวหน้า และผลตอบแทนที่พึงได้รับตามความเหมาะสมแก่หน้าที่ ทําให้ผู้ปฏิบัติงานเกิด ความท้อแท้ เบื่อหน่าย และขาดความกระตือรือร้นที่จะปรับปรุงคุณภาพการบริการ
5. ทัศนคติของผู้ร่วมงานในทีมสุขภาพ การได้รับการยอมรับ การให้เกียรติ และความร่วมมือจาก บุคลากรในทีมสุขภาพ ผู้ร่วมงานในทีมสุขภาพ มองพยาบาลไปในทางที่ไม่ยอมรับหรือไม่ให้เกียรติเท่าที่ควร ปฏิบัติต่อกันในลักษณะของการตอบโต้ ขาดความร่วมมือกัน อันอาจนํามาซึ่ง ความรู้สึกขัดแย้งได้
ความขัดแย้งทางจริยธรรมที่พบบ่อยของพยาบาลในหอผู้ป่วย
1. การบอกความจริง (veracity/truth telling) เป็นเรื่องเกี่ยวกับสิทธิของผู้ป่วยที่จะได้รับข้อมูล ข่าวสารประกอบการตัดสินใจในการเลือกหรือไม่เลือกรับบริการสุขภาพ (Thelan, et al, 1994; กาญดา, 2543) โดยพยาบาลต้องเผชิญกับประเด็นขัดแย้งทางจริยธรรมว่า ใครควรจะเป็นผู้บอกความจริงกับผู้ป่วยดี ที่สุด ถึงแม้ว่าการบอกความจริงจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยและทีมสุขภาพ แต่ในความเป็นจริงผลที่เกิดขึ้นจาก การบอกความจริงมักก่อให้เกิดความเจ็บปวด และความทุกข์ทรมานแสนสาหัสทางด้านจิตใจแก่บุคคลที่ยัง ปรับตัวไม่ได้ อันจะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางด้านร่างกายและจิตใจ เพิ่มเติมจากความเจ็บป่วยเดิมที่มีอยู่ แล้ว เนื่องจากความจริงที่ผู้ป่วยหรือญาติรับทราบนั้นมักเป็นความจริงเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรคที่ร้ายแรง หมด หวังในการรักษาหรืออยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิตรวมถึงการพยากรณ์ถึงระยะเวลาที่อาจจะมีชีวิตอยู่
2. การปกปิดความลับ (confidentiality) เป็นการเคารพในสิทธิความเป็นส่วนตัวของบุคคล (privacy right) ในการรักษาพยาบาลที่เกี่ยวกับความลับหรือข้อมูลของผู้ป่วย โดยประเด็นขัดแย้งทาง จริยธรรมที่พบบ่อยคือ การปกปิดความลับในเรื่องโรคของผู้ป่วยเอดส์กับอันตรายที่จะเกิดกับญาติผู้ป่วยหาก ไม่ทราบว่าผู้ป่วยเป็นโรคเอดส์ (Chaowalit, et al, 1999) การปกปิดข้อเท็จจริง หรือวิธีการที่ไม่เป็นที่ ประจักษ์แก่บุคคลอื่น ความลับของผู้ป่วยเป็นเรื่องราวเกี่ยวกับโรค อาการ และข้อมูลต่าง ๆ ที่เกี่ยวกับตัว ผู้ป่วยถือเป็นสิทธิส่วนตัวของบุคคล (privacy right) และในกระบวนการรักษาพยาบาล ถือเป็นจรรยาบรรณ วิชาชีพที่สําคัญที่แพทย์และพยาบาลไม่พึงนําไปเปิดเผยต่อบุคคลอื่นที่ไม่ได้มีส่วนเกี่ยวข้องในการกระบวน รักษาพยาบาล ทั้งนี้เพราะการเปิดเผย ความลับของผู้ป่วยอาจนํามาซึ่งความเสื่อมเสียต่อตัวผู้ป่วย และต่อ กระบวนการรักษาพยาบาล และประเด็นสําคัญที่สุดคือเป็นการไม่เคารพต่อความเป็นมนุษย์และสิทธิส่วนตัว ของผู้ป่วยนอกจากนี้ยังถือเป็นความผิดทางกฎหมาย ไม่ว่าการเปิดเผยความลับนั้น จะมีความมุ่งหมายอันใดก็ ตามเว้นแต่จะเปิดเผยเพื่อประโยชน์ในการรักษาต่อผู้ป่วย แต่อย่างไรก็ตามนับตั้งแต่ ค.ศ.1974 ที่เริ่มมีการ แพร่กระจายของโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ เพื่อเป็นการปกป้องคนในสังคมให้ปลอดภัยจากการติดเชื้อ จึงมี การกําหนดข้อยกเว้นให้มีการเปิดเผย ความลับทางการแพทย์ได้ในกรณี เมื่อต้องเปิดเผยข้อมูลตามกฎหมาย เมื่อมีคําสั่งจากศาล เมื่อมีประโยชน์ต่อสังคม ซึ่งในประเทศไทยก็มีข้อยกเว้นในการเปิดเผยความลับ ดังนี้
132


2.1 เป็นข้อผูกพันหรือหน้าที่ของแพทย์ที่ต้องนํารายละเอียดข้อมูลต่าง ๆ เกี่ยวกับ ผู้ป่วยเข้าสู่ที่ ประชุมวิชาการทางการแพทย์ เพื่อขอความคิดเห็นขอคําปรึกษาหารือเกี่ยวกับวิธีการบําบัดรักษา การ ตัดสินใจ ทั้งนี้โดยมุ่งผลประโยชน์ที่เกิดขึ้นแก่ตัวผู้ป่วยเป็นสิ่งสําคัญเหนือสิ่งอื่นใด (วิฑูรย์ อึ้งประพันธ์, 2539)
2.2 ในกรณีที่จะต้องปกป้องคุ้มครองบุคคลอื่น ๆ ในสังคม ให้ปลอดภัยจากโรค หรือเหตุการณ์ รุนแรงที่อาจเกิดขึ้น แพทย์อาจต้องเปิดเผยอาการของโรคนั้นต่อสังคม
2.3 ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับผิดชอบหรือตัดสินใจด้วยตนเองได้ จําเป็นที่แพทย์จะต้อง เปิดเผยเรื่องราวให้แก่ญาติหรือผู้ที่รับผิดชอบโดยตรงต่อผู้ป่วยทราบ
2.4 ในกรณที่ที่อาจเกิดผลกระทบกระเทือนอย่างร้ายแรงต่อความมั่นคงปลอดภัยของ ประเทศชาติ
3. การยินยอมที่ได้รับการบอกกล่าว (informed consent) หมายถึง ความยินยอมของผู้ป่วยในการ ให้ผู้ประกอบวิชาชีพเกี่ยวกับแพทย์กระทําเพื่อการรักษาหรือวินิจฉัยโดยต้องได้รับข้อมูลอย่างละเอียดไม่ว่าจะ เป็นวัตถุประสงค์ ขั้นตอน ผลดีผลเสีย โดยพบว่าพยาบาลต้องเผชิญกับประเด็นขัดแย้งที่ไม่สามารถให้ข้อมูล แก่ผู้ป่วยได้ในบางสถานการณ์ ความยินยอมของผู้ป่วยที่ยอมให้ผู้ประกอบวิชาชีพที่เกี่ยวกับการแพทย์ กระทํา ต่อร่างกายของตนตามวิธีของการผู้ประกอบวิชาชีพ ไม่ว่าจะเป็นการตรวจรักษา กระบวนการตรวจรักษา เพื่อ นําไปสู่การวินิจฉัยโรค การรักษาโดยการผ่าตัดหรือการทดลองในมนุษย์ โดยผู้ป่วยจะต้องได้รับการอธิบาย หรือบอกเล่าให้เข้าใจว่าการกระทําของผู้ประกอบวิชาชีพนั้นมีวัตถุประสงค์อย่างไร รายละเอียดของการ กระทํามีอะไรบ้าง และผลที่เกิดตามมาหรือภาวะแทรกซ้อนมีอะไรบ้างตลอดจนอันตรายหรือผลร้ายที่อาจจะ เกิดขึ้นจากการกระทํานั้น หากมีจะมากน้อยเพียงใด ซึ่งผู้ประกอบวิชาชีพมีหน้าที่อธิบายหรือบอกกล่าวให้ ผู้ป่วยทราบ เพื่อนําไปสู่การตัดสินใจ และถือเป็นสิทธิประการหนึ่งของผู้ป่วย ซึ่งการอธิบายควรหลีกเลี่ยงการ ใช้คําศัพท์ทางเทคนิค เมื่อได้ข้อสรุปอย่างไรจึงบันทึกไว้ในเวชระเบียน พยาบาลเป็นบุคคลที่มีหน้าที่ทาง จริยธรรมที่ต้องช่วยเหลือผู้ป่วยให้ได้ข้อมูลจากแพทย์ที่รับผิดชอบดูแลผู้ป่วย
4. ความร่วมมือกับผู้ร่วมงาน (corporation) หมายถึง การดูแลผู้ป่วยร่วมกันของทีมสุขภาพ ประเด็น ขัดแย้งทางจริยธรรมระหว่างแพทย์และพยาบาลถือเป็นเรื่องสําคัญ ซึ่งมีความสัมพันธ์กันเพราะแต่ละคนต้อง ทํางานเพื่อประโยชน์ของผู้รับบริการ ความขัดแย้งย่อมเกิดได้บ่อยในการทํางาน เพราะแพทย์อยู่ในระดับสั่ง การ พยาบาลคือผู้ปฏิบัติงานที่ต้องปฏิบัติตามคําสั่งแพทย์ ความขัดแย้งที่เกิดขึ้นมักเกิดจากมุมมองที่มีความ แตกต่างกัน
5. การจัดสรรทรัพยากร (allocation of resources) การจัดสรรทรัพยากรทางการแพทย์ที่สําคัญ และจําเป็นให้แก่ผู้ป่วย ประเด็นขัดแย้งทางจริยธรรมคือ ใครจะเป็นผู้เลือกว่าผู้ป่วยคนใดควรได้รับการจัดสรร ทรัพยากรก่อนหลังเมื่อมีทรัพยากรอยู่อย่างจํากัด ปัญหาที่เป็นประเด็นขัดแย้งทางจริยธรรมที่เกิดขึ้นได้แก่
133


ใครจะเป็นผู้กําหนดหรือเลือกว่าผู้ป่วยคนใดควรจะได้รับอวัยวะก่อน ใครควรจัดการเมื่อทุกคนต้องการมีชีวิต อยู่ถ้าทรัพยากรทางการแพทย์มีจํานวนจํากัด จะใช้หลักเกณฑ์อะไรมาตัดสินอายุ ประโยชน์ที่เกิดต่อผู้ป่วย การช่วยเหลือต่อสังคมของบุคคลนั้น
6. พันธะหน้าที่ต่อวิชาชีพกับหน้าที่ต่อตนเอง (professional obligation an duty to self) ประเด็น ขัดแย้งทางจริยธรรมในข้อนี้คือ การที่พยาบาลต้องให้การดูแลผู้ป่วยทุกคนอย่างเท่าเทียมกัน แต่ผลจากการ ดูแลอาจก่อให้เกิดอันตรายแก่พยาบาล เช่น การดูแลผู้ป่วยเอดส์ ซึ่งเกิดขึ้นบ่อยในปัจจุบัน เนื่องจากการ ระบาดของโรคเอดส์ยังไม่สามารถหาวิธีป้องกันหรือรักษาให้หายได้ จึงสร้างความหวาดกลัวให้กับประชาชน เป็นอย่างมาก บุคลากรทางการแพทย์เป็นผู้ที่อยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยเอดส์ ย่อมต้องหวาดกลัวเช่นกัน โดยเฉพาะ พยาบาลเป็นผู้ซึ่งถือว่าอยู่ใกล้ชิดคลุกคลีกับผู้ป่วยมากกว่าบุคลากรทางสุขภาพทั้งหมด ย่อมมีความกลัวการ ติดเชื้อโรคจากการดูแลผู้ป่วย
7. การยืดชีวิตผู้ป่วย (prolong life) ประเด็นขัดแย้งทางจริยธรรมที่เกิดจาก ความก้าวหน้า เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่สามารถยืดชีวิตผู้ป่วยออกไปได้โดยผู้ป่วยตกอยู่ในสภาพ “ฟื้นก็ไม่ได้ ตายก็ไม่ได้” เมตตามรณะจึงเป็นประเด็นจริยธรรมที่เกิดขึ้นในสิทธิของผู้ป่วยที่จะเลือกตัดสินใจในการตายด้วยตัวเอง จาก ปัญหานี้ทําให้เกิดคําถามว่าผู้ป่วยหรือคนทั่วไปควรมีสิทธิที่จะตายโดยปฏิเสธการรักษาแผนปัจจุบันเพื่อให้ กระบวนการตาย มีสภาพความเป็นมนุษย์อย่างแท้จริงได้หรือไม่ การตายอย่างสงบหรือเมตตามรณะจึงเป็น ประเด็นสําคัญที่ได้รับการพิจารณากันอย่างกว้างขวางในปัจจุบัน การยืดชีวิตหรือการชะลอความตายทําให้ เกิดแนวคิดเกี่ยวกับเมตตามรณะ (euthanasia) ซึ่งหมายถึง การปล่อยให้ผู้ป่วยที่หมดหวังจากการรักษา เสียชีวิตโดยไม่ต้องทนทุกข์ทรมานจากอาการของโรคร้ายได้พบกับความตายอย่างสงบ เช่น ผู้ป่วยมะเร็งที่ หมดหนทางรักษาและต้องทนทุกข์ทรมานกับอาการของโรค การพยายามยืดชีวิตของผู้ป่วยย่อมเท่ากับเป็น การยืดเวลาแห่งความทุกข์ทรมานออกไป ปัญหาเกิดขึ้นว่า การยอมให้ผู้ป่วยตายอย่างสงบโดยไม่พยายามยืด ชีวิตเป็นการผิดศีลธรรมหรือไม่ และการที่แพทย์หยุดวิธีการชะลอความตายด้วยวิธีใด ๆ ก็ตามเพื่อเมตตา มรณะ ถือเป็นการฆาตกรรมต่อผู้ป่วยหรือไม่โดยทั่วไปแล้วเมตตามรณะอาจแยกออกได้เป็นสองประเภท คือ เมตตามรณะโดยความสมัครใจ และเมตตามรณะโดยที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวไม่อาจตัดสินใจได้เอง
บรรณานุกรม
จินตนา วัชรสินธุ์. (2560). การพยาบาลครอบครัวที่มีสมาชิกเจ็บป่วยเรื้อรัง. ชลบุรี: ชลบุรีการพิมพ์. นงนุช เพ็ชรร่วง และยุพา จิ๋วพัฒนกุล. (2560). การพยาบาลครอบครัวที่มีสมาชิกเจ็บป่วย. กรุงเทพฯ: โรง
พิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.
134


ดารุณี จงอุดมการณ์. (2561). การพยาบาลสุขภาพครอบครัว แนวคิดทฤษฎีและการประยุกต์ใช้ใน ครอบครัวระยะวิกฤต. ขอนแก่น: คลังนานาวิทยา.
ดลวิวัฒน์ แสนโสม. (2552). The AACN synergy model for patient care: กรณีตัวอย่างในการใช้ดูแล ผู้ป่วยตับแข็ง. วารสารสมาคมพยาบาลฯ สาขาภาคตะวันออกเฉียงเหนือ 27(3): 66-75.
ปราโมทย์ ถ่างกระโทก. (2560). บทบาทพยาบาลวิชาชีพในการจัดการโรคเรื้อรัง The role of the nurse in the chronic disease management. วารสารพยาบาลสงขลานครินทร์ 37(2): 154-159
มณี อาภานันทิกุล. (2550). หลักจริยธรรมในการให้การบริการสุขภาพ. วารสารสภาการพยาบาล, 22(4): 5- 9.
มณี อาภานันทิกุล, สุปาณี เสนาดิสัย, พิศสมัย อรทัย, และ วรรณภา ประไพพานิช. (2559). จริยธรรมใน วิชาชีพพยาบาล. นครปฐม: สํานักพิมพ์มหาวิทยาลัยมหิดล.
ทัศนีย์ ทองประทีป. (2549). จิตวิญญาณ: มิติหนึ่งของการพยาบาล. กรุงเทพฯ: บุญศิริการพิมพ์.
กิตติกร นิลมานัต และ รัดใจ เวชประสิทธิ์. (2559). การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ 1. สงขลา: คณะ
พยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์.
วรฐกานต์ อัศวพรวิพุธ. (2559). มาตรฐานการพยาบาล: กระบวนการพยาบาล และจริยธรรมวชาชีพ.
วารสารกฎหมายสุขภาพและสาธารณสุข, 2(3): 393-400.
วณิชา พึ่งชมภู. (2557). คู่มือการฝึกการปฏิบัติการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ. กลุ่มวิชาการพยาบาล
อายุรศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.
วิจิตรา กุสุมภ์. (2551). การพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต: แบบองค์รวม. กรุงเทพฯ: สหประชาพาณิชย์. วิไลวรรณ ทองเจริญ. (2558). ศาสตร์และศิลป์การพยาบาลผู้สูงอายุ พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: เอ็นพีเพรส.
ศิริพันธุ์ สาสัตย์. การพยาบาลผู้สูงอายุ: ปัญหาที่พบบ่อยและแนวทางในการดูแล (พิมพ์ครั้งที่ ๕). กรุงเทพมหานคร: สํานักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; ๒๕๖๔.
สุวคนธ์ กุรัตน์, พัชรี ภาระโข, และ สุวิริยา สุวรรณโคตร. (มปป). การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย: มิติใหม่ที่ท้า ทายบทบาทของพยาบาล. เข้าถึงได้จาก http://www.smnc.ac.th.pdf วันที่ 26 มิถุนายน 2562
อุดมรัตน์ สงวนศิริธรรม และ สมใจ ศิระกมล. (2560). พฤติกรรมจริยธรรมของพยาบาลวิชาชีพ. เชียงใหม่: สยามพิมพ์นานา.
Kubler-Ross, E. (1969). On death and dying. New York: The Macmillan Company.
Lubkin, I.M., & Larsen, P.D. (2006). Chronic illness: impact and interventions. Massachusetts:
Jones and Bartlett.
135


หน่วยที่ 7 หลักการรักษาพยาบาลทางอายุรกรรม ศัลยกรรม รังสีรักษา และการฟื้นฟูสมรรถภาพ การสร้างเสริมสุขภาวะ การป้องกันโรค และชะลอความเสื่อมในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
อาจารย์ ณัฏฐ์ณรัณ แคล่วคล่อง อาจารย์ อุษา เข็มทอง ......................................................................................................................................................................
วัตถุประสงค์การเรียนรู้ เมื่อสิ้นสุดการเรียนการสอนนักศึกษาสามารถ
1. บอกความหมายของการรักษาทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และรังสีรักษาได้
2. มีความรู้ความเข้าใจหลักการพยาบาลทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และรังสี
3. เปรียบเทียบความแตกต่างของหลักการการพยาบาลทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และรังสีรักษาได้ 4. สามารถอธิบายหลักการฟื้นฟูสมรรถภาพในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุได้
5. สามารถบอกการสร้างเสริมสุขภาวะ การป้องกันโรค และชะลอความเสื่อมในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
ได้
เนื้อหาโดยสังเขป ตอนที่ 7.1
ตอนที่ 7.2 ตอนที่ 7.3 ตอนที่ 7.4
หลักการรักษาพยาบาลทางอายุรกรรมในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
ผู้เขียน: อาจารย์ อุษา เข็มทอง และอาจารย์ ณัฏฐ์ณรัณ แคล่วคล่อง หลักการรักษาพยาบาลทางศัลยกรรมในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
ผู้เขียน: อาจารย์ ณัฏฐ์ณรัณ แคล่วคล่อง หลักการรักษาพยาบาลทางรังสีรักษาในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
ผู้เขียน: อาจารย์ อุษา เข็มทอง และอาจารย์ ณัฏฐ์ณรัณ แคล่วคล่อง การฟื้นฟูสมรรถภาพ การสร้างเสริมสุขภาวะ การป้องกันโรค และชะลอความ เสื่อมในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
ผู้เขียน: อาจารย์ ณัฏฐ์ณรัณ แคล่วคล่อง และอาจารย์ อุษา เข็มทอง
136


ตอนที่ 7.1
หลักการรักษาพยาบาลทางอายุรกรรมในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
บทนํา
เมื่อผู้ใหญ่และผู้สูงอายุมีการเจ็บป่วยเกิดขึ้น ย่อมต้องได้รับการรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสมกับโรคที่ เป็น โดยมีวัตถุประสงค์ในการรักษาคือต้องการให้ผู้ป่วยหายเป็นปกติหรือใกล้เคียงปกติมากที่สุด สามารถ กลับไปใช้ชีวิตประจําวันได้ และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหรือไม่ได้รับอันตรายจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น ทั้งนี้การรักษาขึ้นอยู่กับการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นเป็นความผิดปกติชนิดใด มีผลกระทบระบบใดของร่างกาย ซึ่ง ต้องมีการวินิจฉัยแยกโรค และแยกระบบการรักษา เพื่อให้การรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละ ราย โดยหลักในการรักษาผู้ป่วยจะแบ่งเป็น 3 หลักใหญ่ ๆ ได้แก่ อายุรกรรม ศัลยกรรม และรังสีรักษา ซึ่งแต่ ละหลักการรักษามีความแตกต่างกัน สําหรับการรักษาทางอายุรกรรม จะเป็นการรักษาด้วยยาเป็นหลัก และ ส่วนใหญ่จะเป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ในเนื้อหาต่อไปนี้จะกล่าวถึงหลักการรักษาทางอายุรกรรม และการฟื้นฟู สมรรถภาพทางอายุรกรรม
วัตถุประสงค์การเรียนรู้
1. บอกความหมายของการรักษาทางอายุรกรรมได้
2. มีความรู้ความเข้าใจหลักการพยาบาลทางอายุรกรรม
3. เปรียบเทียบความแตกต่างของหลักการการพยาบาลทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และรังสีรักษาได้
ความหมาย
อายุรกรรม เป็นคําศัพท์เฉพาะที่ใช้ในวงการแพทย์ หมายถึง การรักษาโรคด้วยยาปัจจุบันใช้คําว่า
อายุรศาสตร์ แทนคําว่า อายุรกรรม เพื่อให้มีความหมายครอบคลุมการเรียนการสอน การวิจัย และการรักษา โรคด้วยยา
โรคทางอายุรกรรม ส่วนใหญ่เป็นโรคเรื้อรัง (Chronic illness) ซึ่งมีระยะการดําเนินโรคนาน การ ดําเนินโรคเป็นไปอย่างช้า ๆ อาการและอาการแสดงมักปรากฏขึ้นในระยะเวลาที่ไม่แน่นอน ถ้าโรคมีอาการ กําเริบมักจะมีอาการรุนแรง อาการของโรคมักไม่หายขาดความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นส่งผลให้เกิดการจํากัดการทํา หน้าที่ของร่างกายประสิทธิภาพการทําหน้าที่ของร่างกายลดลง ผู้ป่วยบางรายมีความพิการเกิดขึ้นหลังการ รักษา ส่งผลให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแย่ลง การรักษาทางอายุกรรม มีการรักษาหลายรูปแบบ ขึ้นอยู่กั บ สภาวะโรค การพิจารณาของแพทย์ผู้ทําการรักษา และความยินยอมของผู้ป่วยเป็นหลัก
137


โรคทางอายุรกรรมที่พบบ่อยและมีความสําคัญต่อระบบสาธารณสุข ได้แก่
1. โรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular disorders) ได้แก่ ภาวะหัวใจล้มเหลว
(Congestive heart failure; CHF) ภาวะติดเชื้อ (Infection) โรคลิ้นหัวหัวใจ (valvular disease) โรคความ ดันโลหิตสูง (Hypertension)
2. โรคทางระบบการหายใจ (Respiratory disorders) แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ดังนี้
2.1 โรคที่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ (Infection) ได้แก่ หลอดลมอักเสบ (Bronchitis) ปอด
อักเสบ (Pneumonia) ฝีในปอด (Abscess) หนองในโพรงเยื่อหุ้มปอด (Empyema)
2.2 โรคไม่ติดเชื้อ (Non infection) ได้แก่ โรคหอบหืด (Asthma) โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
(Chronic obstructive pulmonary disease; COPD) เนื้องอก (Tumor) ลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary embolism)
3. โรคทางระบบเลือด (Hematologic disorders) ได้แก่ ภาวะซีด (Anemia) มะเร็งเม็ดเลือด ขาว (Leukemia) มะเร็งต่อมน้ําเหลือง (Lymphoma) การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Bleeding disorder)
4. โรคทางระบบประสาท (Neurologic disorders) แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่
4.1 โรคที่เกิดจากการติดเชื้อ (Infection) ได้แก่ เยื้อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis) โรคไข้สมอง
อักเสบ (Encephalitis) ฝีในสมอง (Brain abscess)
4.2 โรคที่ไม่ได้มีสาเหตุจากการติดเชื้อ (non-infection) ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง
(Cerebrovascular diseases; CVD) ชัก (Seizure) โรคปลอกประสาทอักเสบของระบบประสาทส่วนกลาง ชนิดเอ็มเอส (Multiple sclerosis) กลุ่มอาการกิลแลง-บาร์เร (Guillain-Barre syndrome) โรคกล้ามเนื้อ อ่อนแรง (Myasthenia Gravis) เนื้องอก (Tumor)
5. โรคทางระบบต่อมไร้ท่อ (Endocrine disorders) แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ
5.1 ความผิดปกติของต่อมใต้สมองและต่อมหมวกไต (Pituitary & Adrenal gland problem) ได้แก่ เนื้องอก (Tumor) โรคเบาจืด (Diabetes Insipidus) ภาวะ SIADH (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) กลุ่มอาการครูซชิ่ง (Crushing’s syndrome) โรคแอดดิสัน (Addison’s
disease) เนื้องอกต่อมหมวกไตชนิดฟีโอโครโมไซโตมา (Pheochromocytoma) 5.2 โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus)
6. โรคจากความผิดปกติของตับ (Disorder of the Liver) ได้แก่ โรคตับแข็ง (Cirrhosis) ฝีในตับ (Liver abscess) มะเร็งตับ (Liver cancer)
7. โรคจากความผิดปกติของไต (Disorder of the Kidney) ได้แก่ ไตวายเฉียบพลัน (Acute Renal Failure; ARF) ไตวายเรื้อรัง (Chronic Renal Failure; CRF)
138


8. โรคจากความผิดปกติของผิวหนัง (Integumentary disorders) ได้แก่ โรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis) กลุ่มอาการ สะตีเวนส์จอห์นสัน (Steven-Johnson syndrome) โรคเริม (Herpes simplex) โรคงูสวัด (Herpes zoster)
9. โรคติดเชื้อ (Infection) ได้แก่ โรคมาลาเรีย (Malaria) โรคตับอักเสบ (Hepatitis) โรคฉี่หนู (Leptospirosis) โรคเมลิออยด์ (Melioidosis) ภาวะพิษเหตุแห่งการติดเชื้อ (Sepsis) และภาวะที่มีอวัยวะ ตา่ ง ๆ ทํางานล้มเหลว (Multiple organ failure)
10. โรคจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน (Immunologic disorders) สามารแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม ดังนี้
10.1 ความผิดปกติจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ ได้แก่ ปฏิกิริยาภูมิแพ้รุนแรงชนิด Anaphylaxis (Hypersensitivity-anaphylaxis) โรคภูมิแพ้ (Allergy) ผื่นแพ้จากการสัมผัส (Contact dermatitis)
10.2 ความผิดปกติจากระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Immune deficiency) ได้แก่ โรคเอดส์ (Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS)
10.3 ความผิดปกติจากระบบภูมิคุ้มกันตนเอง (Autoimmune) ได้แก่ โรคแพ้ภูมิตัวเอง (Systemic lupus erythematosus; SLE) โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis)
11. ความไม่สมดุลของสารน้ําและอิเล็คโทรไลต์ (Fluid & Electrolyte imbalance)
11.1 ความไม่สมดุลของสารน้ํา ได้แก่ ภาวะร่างกายขาดน้ํา (Fluid volume deficit) ภาวะน้ํา เกิน (Fluid volume excess)
11.2 ความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ ได้แก่ โพแทสเซียมในเลือดต่ํา/สูง (Hypo/Hyperkalemia) โซเดียมในเลือดต่ํา/สูง (Hypo/Hypernatremia) แมกนีเซียมในเลือดต่ํา/สูง (Hypo/Hypermagnesemia) ฟอต-เฟตในเลือดต่ํา/สูง (Hypo/Hyperphosphatemia) แคลเซียมในเลือด ต่ํา/สูง (Hypo/Hypercalcemia) ภาวะเลือดเป็นกรด (Acidosis) ภาวะเลือดเป็นด่าง (Alkalosis)
หลักการรักษาผู้ป่วยทางอายุรกรรม
การรักษาโรคทางอายุกรรมนั้นมีหลายวิธี ได้แก่ การใช้ยา (Drugs therapy) การทําหัตถการพิเศษโดยไม่ ผ่าตัด (Nonsurgical therapy) โภชนบําบัด (Nutritional therapy) และการบําบัดด้วยออกซิเจน (Oxygen therapy) เนื่องจากผู้ป่วยทางอายุรกรรมนั้น โรคบางโรคมีความซับซ้อนจึงอาจจําเป็นต้องการการรักษาหลาย วิธีร่วมกันเพื่อเพิ่มประสิทธิการรักษา ดังนี้
1. การรักษาโดยการใช้ยา (Drug therapy)
การรักษาโดยการใช้ยาเป็นการรักษาหลักในผู้ป่วยอายุรกรรม เพื่อควบคุมอาการของโรคไม่ให้มีการ กําเริบหรือรุนแรงมากขึ้น ผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยส่วนใหญ่จะมีการใช้ยามากกว่า 1 ชนิด (Polypharmacy) การ
139


พยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัยในการใช้ยา พยาบาลจึงต้องมีความตระหนักใน หลักการของการ บริหารยาและอาการข้างเคียงของยาชนิดนั้น ๆ
หลักการบริหารยา (Concept of medical administration) เพื่อให้เกิดความปลอดภัย มีดังนี้ 1) ปฏิบัติตามหลักการบริหารยา 6 ขั้นตอน (“Six right” of medical administration) ได้แก่
Right medication ให้ยาถูกชนิด ตรงคําสั่งการรักษาของแพทย์พยาบาลที่เป็นคนเตรียมยา ต้องเป็นคนเดียวกันกับผู้ที่จะนํายาไปให้ผู้ป่วยรับประทาน ในการให้ยาต้องนํายาไปให้ผู้ป่วยที่เตียง และให้ ผู้ป่วยรับประทานยาทันทีโดยรับประทานยาต่อหน้าพยาบาล
Right dose ให้ยาถูกขนาด โดยตรวจสอบกับคําสั่งการรักษาของแพทย์ ในการตรวจสอบขนาด ยาต้องมีความรอบคอบโดยอ่านหน่วยยาที่ปรากฏบนบรรจุภัณฑ์ทุกตัวอักษร หน่วยยาที่พบได้บ่อย ได้แก่ มิลลิลิตร (ml or cc) มิลลิกรัม (mg) กรัม (gm) ไมโครกรัม (μg) เป็นต้น ในการคํานวณขนาดยาต้องมี พยาบาล 2 คนเพื่อตรวจสอบความถูกต้องโดยเฉพาะยาฉีด ขนาดยาที่ให้ผู้ป่วยแต่ละรายจะมีความแตกต่าง กัน มีความจําเป็นที่พยาบาลต้องทราบว่าขนาดยาที่ให้ในผู้ป่วยรายนั้นมีความเหมาะสมหรือไม่ โดยพิจารณา จาก อายุ น้ําหนัก โรคที่ผู้ป่วยเป็น โรคร่วม
Right time ให้ยาถูกเวลา โดยเวลาในการให้ยาจะขึ้นอยู่กับนโยบายของแต่ละโรงพยาบาลใน การกําหนดเวลาในการให้ยา โดยคํานึงถึงประโยชน์ของผู้ป่วย และความสะดวกในการปฏิบัติหน้าที่ของ เจ้าหน้าที่ โดยเวลาในการให้ยาที่พบได้บ่อย ได้แก่ วันละ 2 เวลา(two times a day; bid),วันละ 3 เวลา (three times a day; tid), วันละ 4 เวลา (Four times a day: qid), ให้ยาก่อนอาหาร (ac), ให้ยาหลัง อาหาร (pc)ในการบริหารยาไม่ควรให้ยาก่อนหรือหลังเวลาที่กําหนดอย่างไรก็ตามยาบางชนิดไม่สามารถให้ได้ ตามเวลาที่มีการวางแผนไว้ เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อต่อผู้ป่วย จึงจําเป็นต้องกําหนดเวลาการให้ยาชนิด นั้นเป็นกรณีเฉพาะ ในกรณีนี้พยาบาลจําเป็นต้องมีการวางแผนการให้ยาอย่างรัดกลุ่มเพื่อป้องกันการลืมให้ยา ตามเวลา เช่น ยาฮอร์โมนไทรอยด์ (Levothyroxine) เป็นยาที่จะออกฤทธิ์ได้ดีเมื่อผู้ป่วยอยู่ในขณะท้องว่าง โดยห่างจากมื้ออาหาร 3 ชั่วโมง และห้ามให้ร่วมกับยาที่มีส่วนประกอบของธาตุเหล็ก เช่น Ferrous sulfate และ CaCo3
Right patient ให้ยาถูกคน ก่อนให้ผู้ป่วยรับประทานยา ต้องทําการระบุตัวผู้ป่วยโดยการถาม ชื่อและนามสกุลของผู้ป่วย และดูป้ายชื่อที่ผูกข้อมือของผู้ป่วยและตรวจดูว่าตรงกับใบบันทึกการบริหารยา (MARs) หรือไม่ ถ้าข้อมูลถูกต้องจึงดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานยาต่อหน้าพยาบาล ในการระบุตัวผู้ป่วย ไม่ควร ใช้ตําแหน่งเลขเตียงนอนผู้ป่วย และเลขห้องผู้ป่วยเป็นสิ่งยืนยันเพราะอาจทําให้เกิดข้อผิดพลาดได้ถ้ามีการ สลับเตียงของผู้ป่วย กรณีผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว (Unconsciousness) ให้ทําการระบุตัวผู้ป่วยโดยตรวจสอบชื่อ และนามสกุลบนป้ายชื่อข้อมือ
140


Right route ให้ยาถูกทาง ช่องทางสําหรับใช้ในการบริหารยาขึ้นอยู่กับคุณสมบัติของยา ความ ต้องการผลการรักษาของยา และสภาพร่างกายและภาวะด้านจิตใจของผู้ป่วย โดยปกติช่องทางในการบริหาร ยาที่จะให้ผู้ป่วยนั้นจะปรากฏอยู่ในคําสั่งการรักษา หากพยาบาลมีข้อสงสัยหรือไม่เข้าใจในคําสั่งการรักษาควร มีการสื่อสารกับแพทย์ผู้ที่เขียนคําสั่งการรักษา โดยช่องทางในการบริหารยาที่พบในทางคลินิก ได้แก่ การให้ ยาทางปาก (Oral route)การให้ยาผ่านทางผิวหนังหรือเยื่อบุ (Tropical route) การให้ยาผ่านทางเดินหายใจ (Inhalant route) การให้ยาโดยการฉีดยาเข้าร่างกาย (Parenteral route)การให้ยาผ่านทางหลอดเลือดดํา (Intravenous route)
Right document เซ็นชื่อผู้ให้ยาลงในแบบบันทึกการบริหารยาสําหรับผู้ป่วยรายนั้นถูกต้อง โดยทําการเซ็นชื่อทันทีหลังจากให้ยาผู้แล้ว เพื่อป้องกันการเกิดข้อผิดพลาดในการให้ยาผู้ป่วยซ้ํา เพราะจะทํา ให้ผู้ป่วยได้รับยาเกินขนาดและเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยได้
2) มีการตรวจสอบฉลากยา 3 ขั้นตอน (Three label check) ดังนี้ 2.1) เมื่อหยิบยาออกมาจากที่เก็บยา
2.2) เมื่อหยิบยาออกจากห่อบรรจุภัณฑ์
2.3) ก่อนทิ้งห่อบรรจุภัณฑ์และก่อนให้ยากับผู้ป่วย
3) คํานึงถึงการป้องกันการกระจายเชื้อโรคในผู้ป่วยทุกราย (Standard precaution) โดยให้ คํานึงเสมอว่า สิ่งคัดหลั่ง สารน้ําในร่างกาย เยื่อเมือก และบาดแผล สามารถเป็นแหล่งเชื้อโรคได้
4) ล้างมือก่อนและหลังการการให้ยา (Hand hygiene) และใช้หลักการปลอดเชื้อ (Aseptic technique) ในการให้ยา
การติดตามเฝ้าระวังหลังการบริหารยา
หลังจากการให้ยาควรสังเกตอาการข้างเคียงของยาที่ผู้ป่วยได้รับ เช่น อาการคลื่นไส้ อาเจียน ความ ดันโลหิตต่ํา เป็นต้น พร้อมทั้งอาการแสดงที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยอาจเกิดอาการแพ้ยา เช่น ผื่น คันตามร่างกาย ลมพิษ แน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก มีไข้ หนาวสั่น โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดํา
2. การรักษาโดยการทําหัตถการพิเศษที่ไม่ใช่การผ่าตัด (Nonsurgical therapy)
การรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคทางอายุรกรรมนอกจากใช้ยาเป็นการรักษาหลักแล้ว ต้องอาศัยการทําหัต การเพื่อรักษาหรือช่วยชะลออาการของโรค เพื่อให้อาการของโรคสงบ และผู้ป่วยมีความสุขสบาย อย่างไรก็ ตามหัตถการแต่ละชนิดจะใช้รักษาโรคที่แตกต่างกัน โดยหัตถการที่ใช้ในการรักษาโรคทางอายุรศาสตร์ สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภทใหญ่ คือ การทําหัตถการที่ไม่มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ (Non-invasive
141


procedures) และการทําหัตถการที่มีการรุกล้ําเข้าไปในร่างกายของผู้ป่วย ทําให้มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ เกิดขึ้น (Invasive procedures) ดังนี้
2.1 การทําหัตถการที่ไม่มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ (Non-invasive procedures) การทํา หัตถการในรูปแบบนี้ โดยส่วนใหญ่เป็นหัตถการที่ใช้สําหรับการสืบค้น (Investigations) เพื่อค้นหาความ ผิดปกติของโรค และใช้ข้อมูลที่ได้จากการสืบค้นมาเป็นข้อมูลสนับสนุนในการวินิจฉัยโรค โดยอุปกรณ์ที่ นํามาใช้กับผู้ป่วยนั้นจะไม่มีการทําให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อเกิดขึ้น ตัวอย่างหัตถการที่พบได้บ่อยใน คลินิก ได้แก่การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram; ECG) การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์โดยไม่มี การฉีดสารทึบรังสี (Computed tomography without contrast; CT) การตรวจสมรรถภาพปอด (Lung function test) การวัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนที่หลอดเลือดส่วนปลาย (Pulse oximetry) การตรวจ เอ๊กซเรย์ปอด (Chest X-ray)
2.2 การทําหัตถการที่มีการลุกล้ําเข้าไปในร่างกายของผู้ป่วย (Invasive procedures) เป็นการ ทําหัตถการที่มีการใช้อุปกรณ์ชนิดพิเศษ เช่น สายสวน (Catheter) สอดใส่เข้าไปในร่างกาย หรือมีการใช้เข็ม เจาะเข้าไปยังโพรงเยื่อหุ้มปอดในการทําหัตถการในลักษณะนี้แพทย์ผู้ทําต้องมีทักษะและความเชี่ยวชาญสูง เพราะถ้าเกิดความผิดพลาดอาจส่งผลร้ายแรงต่อผู้ป่วยหรืออาจทําให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ จุดประสงค์ของการทํา หัตถการรูปแบบนี้ เพื่อใช้วินิจฉัยโรค รักษาโรค และช่วยบรรเทาอาการของโรคที่มีความรุนแรงที่ส่งผลให้ ผู้ป่วยเกิดความทุกข์ทรมานทางร่างกาย ไม่สุขสบาย หรืออาการนั้นส่งผลคุกคามต่อชีวิตของผู้ป่วยโดย หัตถการแต่ละรูปแบบจะมีข้อบ่งชี้ในการทําที่แตกต่างกันไป โดยขึ้นอยู่กับโรคที่ผู้ป่วยเป็นหลัก ตัวอย่างของ การทําหัตถการที่มีการลุกล้ําเข้าไปในร่างกายของผู้ป่วยและทําให้มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ ได้แก่
ตารางที่1ตารางแสดงหัตถการที่ไมใ่ช่การผ่าตัด(Nonsurgicaltherapy)และข้อบ่งชี้ หัตถการ ข้อบ่งชี้ในการทําหัตถการ
การเจาะท้อง (Paracentesis) ใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะท้องมาน (Ascites)
142
การเจาะปอด (Thoracentesis)
- ระบายของเหลว เลือด หรืออากาศที่สะสมอยู่ในช่อง เยื่อหุ้มปอดออกมา
- นํายาเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด
- ตรวจปริมาณเซลล์เม็ดเลือดแดง, โปรตีน, กลูโคส, Lactic dehydrogenase, Fibrinogen, และ Amylase ซึ่งมีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคติดเชื้อ หรือโรคมะเร็ง ปอด


หัตถการ ข้อบ่งชี้ในการทําหัตถการ
143
การส่องกล้องตรวจหลอดลม (Fiberoptic bronchoscopy)
ใช้สําหรับประเมินโครงสร้างของหลอดลม วินิจฉัยโรค หรือนําสิ่งแปลกปลอมหรือเสมหะที่ติดแน่นออกมาจาก หลอดลมของผู้ป่วย
การใช้บอลลูนเพื่อการห้ามเลือด (Balloon tamponade)
ใช้ห้ามเลือดที่ออกจาก Esophageal หรือ Gastric variceal
การใช้ยางวงในการรัดห้ามเลือด (Endoscopic variceal ligation ; EVL หรือ Banding)
เป็นหัตถการที่ใช้สําหรับการป้องกันการเลือดออกซ้ํา (Re bleeding) ในผู้ป่วยที่เป็น Esophageal varix
การฉีดยาเคมีบําบัดผ่านทางหลอดเลือดแดง (Transarterial chemoembolization; TACE)
ใช้รักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งตับ
การฉีดสารกัมมันตรังสีผ่านทางหลอดเลือดแดง (Transarterialradioembolization; TARE)
ใช้รักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งตับ
การใส่สายสวนหลอดเลือดดําใหญ่ (Central line)
ใช้สําหรับรักษาผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤติ เช่น ติดเชื้อใน กระแสเลือด (Sepsis) มีภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (Septic shock) ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการฟอกไตฉุกเฉิน เป็นต้น วัตถุประสงค์ของการใส่สายสวนหลอดเลือดดํา ใหญ่ เพื่อให้สารน้ํา และยาได้อย่างรวดเร็วและสามารถ ให้ได้ในปริมาณที่มาก และใช้เป็นเครื่องมือในการ ประเมินปริมาณสารน้ําในร่างกาย
3. การรักษาโดยการบําบัดด้วยออกซิเจน (Oxygen therapy)
การบําบัดด้วยออกซิเจน คือ การให้ออกซิเจนที่มีความเข้มข้นสูงกว่าความเข้มข้นปกติในบรรยากาศ เพื่อรักษาและป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน
ข้อบ่งชี้ในการบําบัดด้วยออกซิเจน ได้แก่
1) ผู้ป่วยมีภาวะพร่องออกซิเจน (Hypoxemia)
2) ใช้ในการรักษาเสริมในผู้ป่วยที่มีภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน (Tissue hypoxia) 3) ผู้ป่วยที่มีการทํางานของหัวใจหนักขึ้นจนเกิดอาการเหนื่อย


4) ต้องการประยุกต์การบําบัดด้วยออกซิเจนในการไปช่วยลดขนาดอากาศหรือก๊าซอื่น ๆ ที่อยู่ใน โพรงปิดของร่างกายเช่น ลดอาการท้องอืดจากก๊าซหลงเหลือในท้องหลังการผ่าตัดในช่องท้องช่วยเร่งการดูด ซึมก๊าซในช่องเยื่อหุ้มปอด เป็นต้น
หลักการในการให้ออกซิเจน มีดังนี้
1. ทราบถึงข้อบ่งชี้ของการให้ออกซิเจนกับผู้ป่วยรายนั้น
2. เลือกวิธีการให้ออกซิเจนและอุปกรณ์ที่ใช้ให้เหมาะสมกับแผนการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ โดยวิธีการ
ให้ออกซิเจนมี 2 ระบบ ได้แก่
2.1 ระบบการให้ออกซิเจนที่ผู้ป่วยได้รับความเข้มข้นของออกซิเจนไม่คงที่ (Variable or Low-
flow system) โดยขึ้นอยู่กับอัตราการไหลของออกซิเจน (Oxygen flow rate) อัตราการหายใจและความ แรงของการหายใจ อุปกรณ์การให้ออกซิเจนระบบนี้ ได้แก่ Nasal cannula, Simple face mask, Partial rebreathing masksและ Non-rebreathing masks
2.2 ระบบการให้ออกซิเจนที่ผู้ป่วยได้รับที่ความเข้มข้นของออกซิเจนคงที่ (Fixed or High-flow system) อุปกรณ์การให้ออกซิเจนระบบนี้ ได้แก่ Tracheostomy collar, T-pieces, Ventilator
3. สามารถประเมินภาวะผิดปกติของการให้ออกซิเจนได้
ตัวอย่างอุปกรณ์การให้ออกซิเจน
รูปที่ 1: Nasal cannula
ที่มา: https://www.indiamart.com/proddetail/oxygen-nasal-cannula-adult
144