- 51 -
15. แบบ นฐ-อ.020 แบบคำขอตรวจประเมินสถำนที่ผลิตและสถำนทเ่ี ก็บอำหำร
แบบ นฐ-อ.020 เลขรบั ที.่ ..............................
วันที.่ ............. .........................
คำขอตรวจประเมินสถำนที่ผลติ และเกบ็ อำหำร
1. รำยละเอียดผูย้ นื่ คำขอ
ช่อื -นามสกลุ ...............................................................................อายุ.................ปี สัญชาติ.......................................
บตั รประจาตัวประชาชนเลขท่.ี ........................................................ออกให้ ณ ................................................................
กรณีผ้ปู ระกอบกิจการ/ผู้ดาเนนิ กิจการเปน็ ชาวต่างชาตใิ หร้ ะบุ
หนงั สอื เดินทาง (Passport) เลขท.่ี .................................................................หมดอายุวันท่ี.....................................และ
หนังสืออนุญาตทางาน (Work permit) เลขที่......................................................หมดอายุวันที่.....................................
บ้ำนเลขท.่ี ................................ตรอก/ซอย.................................................ถนน.............................................................
หม่ทู ่ี.................ตาบล/แขวง........................................................อาเภอ/เขต..................................................................
จังหวัด............................................โทรศัพท์................................................E-mail........................................................
ขอรบั บรกิ ารตรวจประเมนิ สถานทผ่ี ลิตและเก็บอาหารในนามของ............................................................................
(ชอ่ื ผู้ขอรบั การตรวจประเมนิ )
เลขประจาตัวผู้เสยี ภาษี ............................................โดยม.ี ........................................................................................
เปน็ ผู้ดาเนนิ กจิ การ/ผูม้ ีอานาจลงนามของนติ ิบุคคล ณ สถานทผี่ ลิตช่อื .....................................................................
สถำนที่ผลติ และสถำนที่เกบ็ อำหำร (หลัก)
เลขรหสั ประจาบา้ น (ตามทะเบียนบ้าน).....................................................................................................................
เลขที่.................................ตรอก/ซอย.............................................ถนน.........................................................................
หมทู่ ่.ี ................ตาบล/แขวง........................................................อาเภอ/เขต..................................................................
จังหวัด...............................................โทรศพั ท์......................................................โทรสาร...............................................
หมายเหตุ : กรณีมหี มายเลขประจาบ้านมากกวา่ 1 แหง่ (สถานท่ผี ลิตเป็นตกึ ท่ีมหี ลายคหู าตดิ กนั ) โปรดระบุสถานทีผ่ ลิตรอง
สถำนทผ่ี ลติ รองแห่งที่ 1 (ถำ้ มี)
เลขรหสั ประจาบ้าน (ตามทะเบยี นบา้ น).....................................................................................................................
เลขที่.................................ตรอก/ซอย.............................................ถนน.........................................................................
หมทู่ .่ี ................ตาบล/แขวง........................................................อาเภอ/เขต..................................................................
จังหวดั ...............................................โทรศัพท์......................................................โทรสาร...............................................
สถำนท่ีผลติ รองแหง่ ท่ี 2 (ถำ้ ม)ี
เลขรหสั ประจาบา้ น (ตามทะเบียนบ้าน).....................................................................................................................
เลขท่.ี ................................ตรอก/ซอย.............................................ถนน.........................................................................
หมทู่ .่ี ................ตาบล/แขวง........................................................อาเภอ/เขต..................................................................
จังหวดั ...............................................โทรศพั ท์......................................................โทรสาร...............................................
สถำนท่ผี ลิตรองแห่งที่ 3 (ถ้ำมี)
เลขรหัสประจาบ้าน (ตามทะเบียนบ้าน)..........................................................................................................................
เลขท่ี.................................ตรอก/ซอย.............................................ถนน.........................................................................
หมู่ที.่ ................ตาบล/แขวง........................................................อาเภอ/เขต..................................................................
จังหวดั ...............................................โทรศัพท.์ .....................................................โทรสาร..............................................
สถานทผ่ี ลติ ...
ลงช่อื ...................... ..............................................................ผู้ยื่นขอตรวจประเมินสถานท่ผี ลติ และเกบ็ อาหาร
(ผู้ดาเนินกิจการหรือกรรมการผู้มอี านาจลงนามของนิตบิ คุ คล)
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 52 -
สถำนท่ผี ลติ รองแห่งที่ 4 (ถำ้ มี)
เลขรหัสประจาบ้าน (ตามทะเบียนบ้าน)...........................................................................................................................
เลขท.่ี ................................ตรอก/ซอย.............................................ถนน.........................................................................
หมทู่ .่ี ................ตาบล/แขวง........................................................อาเภอ/เขต..................................................................
จงั หวดั ...............................................โทรศพั ท์......................................................โทรสาร...............................................
สถำนทเ่ี กบ็ อำหำร โปรดทาเคร่ืองหมาย
อยูใ่ นสถานท่เี ดียวกบั สถานทผ่ี ลติ หลกั หรอื รอง ไม่ต้องระบขุ อ้ มลู
ไมไ่ ดอ้ ย่ใู นสถานท่ีเดียวกบั สถานท่ีผลติ หลัก โปรดระบุข้อมูลด้านลา่ ง
สถำนที่เกบ็ อำหำรแห่งที่ 1 (ถำ้ มี)
เลขรหัสประจาบ้าน (ตามทะเบยี นบ้าน)..........................................................................................................................
เลขท.่ี ................................ตรอก/ซอย.............................................ถนน.........................................................................
หมู่ท่ี.................ตาบล/แขวง........................................................อาเภอ/เขต..................................................................
จงั หวัด...............................................โทรศัพท.์ .....................................................โทรสาร...............................................
รหัสประจาบา้ น................................................................................................................................................................
โทรศัพท.์ ..........................................โทรสาร...............................................E-mail..........................................................
สถำนทเ่ี ก็บอำหำรแห่งท่ี 2 (ถำ้ มี)
เลขรหัสประจาบา้ น (ตามทะเบียนบา้ น)........................................................................................................................
เลขท่ี.................................ตรอก/ซอย.............................................ถนน.........................................................................
หมู่ท.่ี ................ตาบล/แขวง........................................................อาเภอ/เขต..................................................................
จังหวดั ...............................................โทรศพั ท์......................................................โทรสาร...............................................
รหัสประจาบ้าน................................................................................................................................................................
โทรศพั ท.์ ..........................................โทรสาร...............................................E-mail..........................................................
2. ประสงค์ทขี่ อรบั กำรตรวจประเมิน (ขอความรว่ มมอื ระบุรายละเอยี ดเพิ่มเติมในเอกสารแนบทา้ ย)
(สามารถเลอื กได้มากกวา่ 1 วัตถุประสงค์ หากเปน็ การขออนญุ าตผลติ อาหาร (ขอใหม)่ จะเลอื กไดเ้ ฉพาะข้อ 2.1 เทา่ นน้ั )
2.1 ขออนุญาตผลติ อาหาร (ขอใหม่)
2.2 ขออนุญาตผลิตอาหารเพม่ิ ประเภท
2.3 ย้ายสถานท่ีผลติ และท่เี ก็บอาหาร
2.4 เพิ่ม-ลด สถานท่ีผลิตอาหาร, เปลย่ี นแปลงแบบแปลนแผนผงั และรายการเครือ่ งจักร
2.5 ยกเลิกกลุ่มประเภทอาหาร ในกรณีทไี่ ม่มผี ลกระทบกบั การเปล่ียนแปลงแบบแปลนแผนผงั และรายการเคร่ืองจักร
2.6 ยา้ ยสถานท่ีเก็บอาหาร (กรณีสถานท่ีเกบ็ ไม่ได้อย่ทู ่เี ดียวกับสถานท่ีผลิต)
2.7 เพมิ่ สถานทเ่ี ก็บ
2.8 แกไ้ ขเปลีย่ นแปลงหอ้ งเก็บอาหาร
2.9 ตอ่ อายใุ บอนญุ าตผลติ อาหาร
3. ประเภทอาหาร...
ลงช่อื ........................... ...........................................................ผู้ยืน่ ขอตรวจประเมินสถานทผ่ี ลติ และเกบ็ อาหาร
(ผดู้ าเนนิ กจิ การหรอื กรรมการผู้มีอานาจลงนามของนติ บิ ุคคล)
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 53 -
3. ประเภทอำหำรท่ีประสงค์จะขอรบั กำรตรวจประเมิน
ประเภทอาหาร กรรมวธิ กี ารผลิตหลกั ลกั ษณะหรือ เป็นอาหารวตั ถุประสงค์
(ตามประกาศกระทรวง รูปแบบอาหาร พิเศษ
สาธารณสุข) (โปรดทาเคร่ืองหมาย )
4. ใช้เคร่อื งจักร อุปกรณก์ ารผลติ กาลงั แรงมา้ เปรียบเทียบรวม แรงมา้ ..................... คนงาน...............คน
5. คารบั รอง ...
ลงชอ่ื ........................... ...........................................................ผู้ยื่นขอตรวจประเมินสถานทผ่ี ลติ และเก็บอาหาร
(ผดู้ าเนินกิจการหรอื กรรมการผูม้ อี านาจลงนามของนติ บิ ุคคล)
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 54 -
5. คำรับรอง
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเอกสารท่ีแนบมาพร้อมกับคาขอตรวจประเมินสถานท่ีผลิตและเก็บอาหาร ถูกต้อง ครบถ้วนทุก
ประการ (ตามแบบตรวจสอบคาขอและบนั ทึกขอ้ บกพรอ่ งกรณีขอตรวจประเมินสถานท่ผี ลิตและเก็บอาหาร)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าจัดส่งเอกสารแบบแปลนแผนผังหรือเอกสารที่เจ้าหน้าที่ร้องข อให้ภายในระยะเวลาที่
ตกลงกัน หากไม่สามารถจัดส่งเอกสารได้ครบถ้วนถูกต้องภายในระยะเวลาที่ตกลงกัน ยินยอมให้สานักงาน
คณะกรรมการอาหารและยาคืนคาขอ โดยไม่มีการคืนค่าธรรมเนียมท่ีได้มีการชาระไว้ก่อนหน้านี้
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าจะจัดเตรียมสถานที่ให้พร้อมกับการตรวจประเมินของผู้ตรวจประเมิน ตามกาหนดวันนัดตรวจ
หากไม่สามารถจัดเตรียมสถานท่ีให้พร้อมภายในระยะเวลาดังกล่าว ยินยอมให้สานักงานคณะกรรมการอาหารและยา
คนื คาขอ โดยไม่มีการคนื ค่าธรรมเนียมที่ได้มีการชาระไว้กอ่ นหน้าน้ี
กรณผี ลติ อาหารหลายชนิดและมีการใช้สถานท่ี เครื่องมอื เคร่อื งจักรหรอื อุปกรณ์การผลติ รว่ มกัน จะมีมาตรการปอ้ งกนั
การปนเปอ้ื นทเ่ี หมาะสมเพิ่มเตมิ และจะไมใ่ ชพ้ ้นื ท่ี เครื่องมือ เคร่ืองจักรหรืออุปกรณ์การผลิตร่วมกันระหว่างการผลิต
อาหารบางประเภทท่ตี อ้ งมีมาตรการป้องกันการปนเป้ือนข้างระหว่างสายการผลิตทเ่ี ข้มงวด อาทิเชน่
การผลิตผลิตภัณฑ์อาหารวัตถุประสงค์พิเศษท่ีใช้สาหรับผู้บริโภคเฉพาะกลุ่ม (เด็กทารก ผู้ป่วย
สตรมี ีครรภ์) รว่ มกับการผลิตอาหารกลุ่มอื่นๆ
การผลติ ผลิตเสรมิ อาหารท่ใี ช้หอ้ ง/บริเวณ หรอื อุปกรณ์ เครอื่ งมือเคร่ืองจักรท่ีสัมผัสกับอาหารร่วมกับการผลิต
อาหารประเภทอนื่ เป็นต้น
กรณีท่ีขออนุญาตผลิตอาหารในครั้งน้ีมิได้เป็นการใช้สารอาหารหรือสารเคมีชนิดใหม่ (Novel Ingredients)
ทยี่ ังไม่ได้กาหนดคณุ ภาพหรือมาตรฐาน หรอื เป็นผลติ ภณั ฑอ์ าหารใหม่ (Novel Food) หรือเป็นการผลติ อาหารโดยใช้
เทคโนโลยีใหม่หรอื ใชก้ รรมวธิ กี ารผลิตท่สี านักงานคณะกรรมการอาหารและยายงั ไมเ่ คยมีการพิจารณาอนญุ าตกรรมวิธี
การผลิตดงั กล่าว เนือ่ งจากยงั ไม่มีขอ้ มูลหรือหลักฐานรบั รองความปลอดภยั ทางวชิ าการท่ีชดั เจนเพยี งพอ
โดยหากผู้ขออนุญาตน้ันประสงค์ที่จะผลิตอาหารตามที่กล่าวมาข้างต้นจะต้องผ่านการประเมินความปลอดภัย
โดยผู้เชี่ยวชาญที่สานักงานคณะกรรมการอาหารและยารับรองหรือผ่านการรับรองโดยคณะอนุกรรมการอาหารที่
เกย่ี วขอ้ งมากอ่ น (แนบหลกั ฐาน)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าสถานที่ผลิตและเก็บอาหารท่ีขอรับการตรวจประเมินจะปฏิบัติให้เป็นไปตามเง่ือนไข
ทก่ี ฎหมายและผอู้ นุญาตกาหนด และขอรับรองว่า เอกสารที่แนบมาพร้อมคาขออนุญาตถูกต้อง ครบถ้วน เป็นไปตาม
ขอ้ เทจ็ จรงิ ทกุ ประการ
ข้าพเจ้ารับทรา บแล้วว่า หากมี ข้อผิดพลาด ข้อบกพร่อง ไม่เป็ นไปตามข้อเท็จ จริงที่ได้ยื่นคาขอ
หรือไม่สอดคล้องตามเง่ือนไขท่ีกฎหมาย/ผู้อนุญาตกาหนด หรือไม่มีการแก้ไขข้อบกพร่องตามท่ีเจ้าหน้าท่ีผู้ตรวจ
ประเมินได้ให้ข้อสังเกต/แนะนาจากการตรวจประเมิน หรือพบความไม่สอดคล้องในภายหลังน้ัน จะไม่สามารถใช้ผล
การตรวจประเมนิ ดงั กลา่ วในการยนื่ ขออนญุ าตได้
ลงชอื่ ..............................................
(........................................................)
(ผดู้ าเนนิ กิจการหรอื กรรมการผู้มอี านาจลงนามของนติ ิบคุ คล)
ผู้ย่ืนขอตรวจประเมนิ สถานทผี่ ลติ และเกบ็ อาหาร
วนั ที.่ .........................................
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 55 -
เอกสารแนบท้าย
2. ประสงคท์ ่ีขอรับกำรตรวจประเมิน (ขอความรว่ มมือระบุรายละเอียดเพม่ิ เตมิ )
2.1 ขออนุญาตผลติ อาหาร (ขอใหม่) ประเภทอาหาร ไดแ้ ก่ ..................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
2.2 ขออนุญาตผลติ อาหารเพม่ิ ประเภทอาหาร ไดแ้ ก่ ..........................................................................................
......................................................................... .............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
2.3 ยา้ ยสถานทผี่ ลิต และท่ีเกบ็ อาหาร จากเลขท่ี...................................................................................................
...................................................................................................... ไปอยู่เลขที่.............................................................................
.................................................................................................. ....................................................................................................
.............................................................................
2.4 เพิม่ สถานท่ผี ลิตอาหาร ระบุ............................................................................................................................
ลดสถานทผี่ ลิตอาหาร ระบ.ุ ..............................................................................................................................
เปลยี่ นแปลงแบบแปลนแผนผังและรายการเครื่องจกั ร ระบ.ุ ...........................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
ยกเลกิ ประเภทอาหาร ในกรณที ี่มีผลกระทบกับการเปลย่ี นแปลงแบบแปลนแผนผงั และรายการเคร่ืองจกั รประเภทอาหาร
ได้แก่ ...................................................... ................................................................................................................
2.5 ยกเลกิ กล่มุ ประเภทอาหาร ในกรณที ไ่ี ม่มีผลกระทบกับการเปลยี่ นแปลงแบบแปลนแผนผังและรายการเครือ่ งจกั ร
ประเภทอาหาร ได้แก่ ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
2.6 ย้ายสถานที่เก็บอาหาร (กรณสี ถานทีเ่ ก็บไมไ่ ด้อยู่ทีเ่ ดียวกับสถานทีผ่ ลติ ) จากเลขที่....................................................
.........................................................................................................................................................................................
ไปอยูเ่ ลขท่ี....................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
2.7 เพิม่ สถานที่เก็บ (เฉพาะสถานท่เี กบ็ ผลติ ภณั ฑ์สาเรจ็ รูป) อยเู่ ลขท่.ี ................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
ลงชอื่ .....................................................................................ผยู้ น่ื ขอตรวจประเมนิ สถานทผ่ี ลิตและเกบ็ อาหาร
(ผ้ดู าเนนิ กจิ การหรอื กรรมการผ้มู ีอานาจลงนามของนติ ิบคุ คล)
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 56 -
แบบแจ้งรำยละเอยี ดจัดหำพำหนะสำหรบั กำรตรวจประเมนิ สถำนท่ผี ลติ และเก็บอำหำร
ด้วยประกาศกระทรวงสาธารณสุข ลงวันท่ี 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2560 เร่ือง ค่าใช้จ่ายที่จะจัดเก็บจากผู้ยื่นคาขอใน
กระบวนการพิจารณาอนุญาตผลิตภัณฑ์อาหาร พ.ศ. 2560 บัญชีแนบท้ายประกาศกระทรวงสาธารณสุข เร่ือง ค่าใช้จ่ายท่ี
จะจัดเก็บจากผู้ย่ืนคาขอในกระบวนการพิจารณาอนุญาตผลิตภัณฑ์อาหาร พ.ศ. 2560 บัญชี 2 การประเมินเอกสารทาง
วิชาการและการตรวจสถานประกอบการ ข้อ 2.5 การพิจารณาและตรวจสถานประกอบการด้านอาหาร โดยสานักงาน
คณะกรรมการอาหารและยา หรือสานักงานสาธารณสุขจังหวัด(ก),(ข) หมำยเหตุ 1. (ก) หมายถึง ค่าใช้จ่ายในการเดินทางและ
ค่าที่พักสาหรับคณะประเมิน ให้สถานประกอบการด้านอาหารผู้ย่ืนคาขอเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย ดังนั้น ผู้ประกอบการ
ด้านอาหารต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการจัดหาพาหนะสาหรับคณ ะตรวจประเมินสถานที่ผลิตอาหารและเก็บอาหาร
ประกอบดว้ ย พนกั งานเจ้าหนา้ ทีจ่ ากสานกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั จานวน 2 คน พนักงานเจ้าหน้าท่ีจากสานักงานสาธารณสุข
อาเภอ จานวน 1 คน และพนกั งานเจา้ หนา้ ท่ีจากโรงพยาบาลระดับอาเภอ จานวน 1 คน จานวนพนกั งานเจา้ หน้าท่ีอาจจะมาก
หรือน้อยกว่านี้แล้วแตข่ นาดของกจิ การ ประเภทอาหาร จีเอ็มพี กฎหมาย ของสถานประกอบการท่ีขอตรวจประเมิน
ข้าพเจ้า (ชื่อ-สกุล)...................................... ...............................อายุ..............ปี สัญชาติ........................
บัตรประจาตัวประชาชนเลขท่ี..................................................................ออกให้ ณ ...................................................................
กรณีผู้ประกอบกิจการ/ผูด้ าเนนิ กิจการเป็นชาวต่างชาติให้ระบุ
หนังสือเดินทาง (Passport) เลขท่ี.......................................................................หมดอายุวันท่ี.............................................และ
หนังสืออนุญาตทางาน (Work permit) เลขที่..............................................................หมดอายุวันที่...........................................
ขอรับบรกิ ารตรวจประเมนิ สถานท่ีผลติ และเกบ็ อาหารในนามของ........................... ............................................................
(ชอื่ ผู้ขอรับการตรวจประเมิน)
เลขประจาตวั ผเู้ สยี ภาษี ....................................................โดยมี.................... .......................................................................
เปน็ ผู้ดาเนนิ กิจการ/ผู้มีอานาจลงนามของนิตบิ ุคคล ณ สถานที่ผลติ ชอื่ .......................... ......................................................
สถำนทผ่ี ลิต และสถำนทเี่ กบ็ อำหำร (หลกั ) เลขรหัสประจาบ้าน.................... และ/หรือ ..........................................
เลขที.่ ................................ตรอก/ซอย..........................................................ถนน.........................................................................
หมทู่ .่ี ................ตาบล/แขวง.................................................................อาเภอ/เขต......................................................................
จังหวดั ...............................................โทรศัพท์..........................................................โทรสาร.......................................................
ข้าพเจ้ารับทราบและยินยอมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายพาหนะตามข้อกฎหมายข้างต้น สาหรับคณะตรวจ
ประเมินสถานท่ีผลิตและเก็บอาหารตามวัน เวลา และสถานท่ี ที่พนักงานเจ้าหน้าท่ีผู้ตรวจประเมินแจ้งนัดหมาย โดยขอให้
พนักงานเจ้าหน้าทจ่ี ดั หาเช่าพาหนะ ซ่ึงข้าพเจ้ารับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด (ราคาค่าเช่ารถยนต์ (รถตู้) ประมาณ 2,500 –
3,000 บาท/วัน) ทั้งนี้ ข้าพเจ้าต้องจ่ายเงินค่าเช่าพาหนะให้ผู้ให้เช่ารถยนต์โดยตรงก่อนวันตรวจประเมินสถานที่ผลิตและ
เก็บอาหาร ล่วงหน้าอย่างน้อย 5 วัน (พนักงานเจ้าหน้าที่จะแจ้งชื่อผู้ให้เช่ารถยนต์และช่องทางการจ่ายเงินค่าเช่ารถยนต์
ให้ทราบในภายหลัง) และใหผ้ ู้ให้เช่ารถยนตอ์ อกใบเสร็จรบั เงินคา่ เช่าพาหนะในนามของ............................................................
ทอี่ ย.ู่ .............................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
ลงชอื่ .................. ...........................
(........................................................)
(ผู้ดาเนนิ กจิ การหรอื กรรมการผ้มู อี านาจลงนามของนิติบุคคล)
ผู้ยนื่ ขอตรวจประเมินสถานท่ีผลติ และเกบ็ อาหาร
วนั ท่ี.................... ..............................
หมำยเหตุ พนกั งานเจา้ หนา้ ทีข่ องดใช้รถยนตข์ องผูป้ ระกอบการ เพ่ือประโยชน์วางแผนตรวจสถานท่ีและความปลอดภัย
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 57 -
คำอธบิ ำย กำรพิมพ์หรอื เขียนกรอก แบบ นฐ-อ.020 คำขอตรวจประเมินสถำนทผ่ี ลิตและเก็บอำหำร
เลขรับท่.ี ......./วนั ท่ี.............. สำหรบั เจ้ำหนำ้ ท่เี ปน็ ผูก้ รอก
1. รำยละเอยี ดผ้ยู ่ืนคำขอ ช่ือ-นามสกลุ ………………………………………………..
1.1 กรณีผู้ขออนุญำตเป็นบุคคลธรรมดำ ให้ระบุช่ือ-นามสกุลและท่ีอยู่ของผู้ขออนุญาต ตรงกับสาเนา
ทะเบียนบ้าน ถ้าเป็นคณะบุคคลให้บุคคลหน่ึงคนในคณะบุคคลที่เป็นผุ้จัดการของคณะบุคคลเป็นผู้ขออนุญาต และที่อยู่ตาม
สาเนาทะเบียนบ้าน หากผู้ขออนุญาตมากกว่า 1 คน หรือคณะบุคคลไม่มีผู้จัดการคณะบุคคลให้เพิ่มข้อความในข้อน้ีจนครบ
ตามจานวนผ้ขู ออนุญาต (กรณนี ี้ แบบ อ.1 อาจมากกวา่ 1 หนา้ ได้ แตต่ อ้ งลงลายมือชือ่ กากบั ทกุ หน้า)
1.2 กรณีผู้ขออนุญำตเป็นนิติบุคคล ให้ระบุชื่อ-นามสกุลของผู้ดาเนินกิจการท่ีนิติบุคคลนั้นท่ีได้มอบ
อานาจและแต่งตั้งผู้ดาเนินกิจการตามหนังสือมอบอานาจและแต่งต้ังผู้ดาเนินกิจการที่แนบมาพร้อมคาขออนุญาต หรือ
ช่อื กรรมการผู้มีอานาจลงนามตามเง่ือนไขในการจดทะเบยี นนิตบิ คุ คลแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต และที่อยู่ตามสาเนาทะเบียน
บ้าน หากผู้ดาเนินกิจการมากกว่า 1 คน โดยให้เพิ่มข้อความในข้อน้ีจนครบตามจานวนผู้ดาเนินกิจการ พร้อมระบุเง่ือนไข
การลงนามผูกพนั นิตบิ คุ คลดว้ ย (กรณีนี้ แบบ อ.1 อาจมากกว่า 1 หนา้ ได้ แตต่ ้องลงลายมือชือ่ กากับทกุ หนา้ )
ขอรบั บริกำรตรวจประเมินสถำนท่ีผลติ และเกบ็ อำหำรในนำมของ…….……………………………..
1.3 ถา้ ผขู้ ออนญุ าตเป็นบคุ คลธรรมดาให้ระบชุ ื่อ-นามสกุลผู้ขออนุญาตเช่นเดียวกับข้อ 1.1และท่อี ยู่ตรงกบั
ใบทะเบียนพาณชิ ยข์ องสถานทผ่ี ลติ อาหาร
1.4 ถา้ ผขู้ ออนญุ าตเป็นนิติบคุ คลให้ระบุชอ่ื ของนติ บิ ุคคล เช่น ห้างห้นุ สว่ นจากัด.............,บริษทั ……….
กรณสี ่วนราชการ ให้ระบุชือ่ สว่ นราชการที่ฐานะเป็นนติ บิ คุ คลเท่านน้ั ตามเอกสารหลกั ฐานของ สว่ นราชการ โดยมี .
เป็นผู้ดำเนินกิจกำร ให้ระบุชอื่ -นามสกลุ บุคคลผู้ดาเนนิ กจิ การเช่นเดียวกบั ข้อ 1.2
ณ สถำนท่ผี ลติ ชื่อ ………………..…………
1.5 ถ้าผ้ขู ออนุญาตเปน็ บุคคลธรรมดา ให้ระบชุ ื่อสถานท่ีตามใบทะเบยี นพาณิชย์
1.6 ถา้ ผู้ขออนุญาตเปน็ นติ ิบคุ คล ใหร้ ะบชุ ื่อนติ ิบุคคลตามทรี่ ะบไุ ว้ในหนงั สือรับรองการจดทะเบยี น
นิตบิ ุคคลจากกระทรวงพาณิชย์ เวน้ แต่จะใช้ชื่ออ่นื (สาขา) ตามหนงั สือรับรองการจดทะเบยี นนติ ิบคุ คลจากกระทรวงพาณิชย์
กรณสี ว่ นราชการ ใหร้ ะบชุ ื่อส่วนราชการทต่ี ัง้ สถานทผี่ ลิตอาหาร
สถำนทผี่ ลิตและสถำนทเ่ี กบ็ อำหำร (หลกั ) เลขรหัสประจำบำ้ น…..….. ใหร้ ะบุท่อี ยู่ตรง
ตามทะเบยี นบา้ นของสถานท่ีขออนญุ าต
สถำนทเี่ กบ็ อำหำร …..….. ให้ระบุทอี่ ยู่ตรงตามทะเบยี นบ้านของสถานท่ีขออนุญาต
2. ประสงค์ทีข่ อรับกำรตรวจประเมนิ …..….. ใหร้ ะบุวัตถุประสงคก์ ารขอรับการตรวจประเมนิ
3. ประเภทอาหารที่ประสงคจ์ ะขอรับการตรวจประเมนิ
ใหร้ ะบุชื่อประเภทอาหาร เชน่ เครื่องดมื่ ในภาชนะบรรจทุ ่ปี ดิ สนิท ชา กาแฟ อาหารทวั่ ไป ประเภท
พชื และผลิตภณั ฑ์ทผ่ี า่ นการตรวจประเมิน
กรณีอำหำรทีผ่ ลิตเขำ้ ขำ่ ยเงือ่ นไขอำหำรในภำชนะบรรจทุ ปี่ ดิ สนทิ ชนดิ ท่ีมคี วำมเป็นกรดตำ่ และชนิดทป่ี รบั กรด
ใหร้ ะบุ “ชนิดทมี่ ีความเป็นกรดตา่ ” หรือ “ชนดิ ทป่ี รบั กรด” ต่อท้ายประเภทอาหารท่ขี ออนุญาต เชน่ เครอ่ื งดมื่ ในภาชนะบรรจุ
ท่ปี ิดสนิม (ชนดิ ท่ีปรบั กรด), กาแฟ (ชนดิ ทม่ี ีความเปน็ กรดตา่ )
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 58 -
กรรมวิธีการผลติ หลัก ใหร้ ะบุ กรรมวิธีผลิตหลกั ตามข้อ 9 กรรมวิธีการผลิตอาหาร และ
หลกั เกณฑ์พิจารณาภาชนะบรรจทุ ปี่ ิดสนทิ กันอากาศเข้าออกได้ หรือ กรรมวิธกี ารผลติ ทกี่ าหนดไว้ในประกาศกระทรวง
สาธารณสขุ วา่ ดว้ ยเรื่องของประเภทอาหารทข่ี ออนญุ าตน้ันๆ
ลกั ษณะหรือรูปแบบอาหาร ให้ระบุ ของแข็ง หรือ ของเหลว หรือครึ่งแข็งครึ่งเหลว หรือผง หรือ
ตามลักษณะของอาหารที่มองเห็นด้วยตาเปล่า กรณีผักหรือผลไม้สด ให้แยกเป็นรายช่ือผักหรือผลไม้สดที่อยู่ในประกาศ
กระทรวงสาธารณสขุ เลขท่ี 386 พ.ศ. 2560 กบั รายชื่อผกั หรือผลไมส้ ดท่ไี มอ่ ยู่อยูใ่ นประกาศกระทรวงสาธารณสุข เลขที่ 386
พ.ศ. 2560 (จดั ทาเปน็ เเอกสารแนบท้ายได้)
เปน็ อาหารวตั ถปุ ระสงค์พิเศษ โปรดทาเครอ่ื งหมาย กรณเี ป็นอาหารทม่ี ีวัตถุประสงคพ์ ิเศษ
ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข (ฉบับที่ 238) พ.ศ. 2544 แก้ไขเพ่มิ เตมิ ฯ (ฉบับที่ 357) พ.ศ. 2556
ตัวอย่ำง 3. ประเภทอำหำรท่ปี ระสงคจ์ ะขอรบั กำรตรวจประเมิน
ประเภทอาหาร กรรมวธิ กี ารผลิตหลกั ลักษณะหรือ เปน็ อาหาร
รูปแบบอาหาร วัตถปุ ระสงค์พิเศษ
(ตามประกาศกระทรวง (ดรู ายละเอียดในคาอธิบาย) (ดูรายละเอียดใน (โปรดทาเครื่องหมาย
ของเหลควาอธบิ าย)
สาธารณสขุ ) - )
ของเหลว
1. เคร่อื งดมื่ ในภาชนะบรรจุ ผลิตภัณฑอ์ าหารรายการท่ี 1 -
ของเหลว
ที่ปดิ สนิท พาสเจอรไ์ รส์ (Pasteurization) -
ผลไมก้ วน, ผลไมท้ อด
2. เครือ่ งด่มื ในภาชนะบรรจุ (อาหารทีม่ ีความเปน็ กรด/ปรับกรด, -
ที่ปิดสนทิ (ชนิดทปี่ รบั กรด) ผNลoิตnภ-Hณั eฑrmอ์ าeหtiาcรรSาeยaกliาnรgท) ี่ 2 รายชอ่ื ผักและผลไมส้ ด
สเตอริไลส์ (Commercial แนบท้าย -
Sterilization) (อาหารท่ีปรบั กรด) -
3. น้าบรโิ ภคในภาชนะบรรจุที่ ผลิตภัณฑอ์ าหารรายการที่ 3 -
-
ปิดสนทิ การกาจัดจุลินทรียโ์ ดยการกรอง
(Filtration)
4. อาหารสาเรจ็ รปู ท่ีพรอ้ ม ผลติ ภณั ฑอ์ าหารรายการท่ี 4
บรโิ ภคทนั ที การลดค่าวอเตอรแ์ อคติวิตี้โดยแยก
น้าออก (Separating Out Water)
5. อาหารทวั่ ไป ประเภท พืชและ ผลิตภัณฑอ์ าหารรายการท่ี 5
ผลิตภัณฑท์ ่ีผา่ นการตรวจประเมนิ แปรรปู และบรรจุในภาชนะพร้อม
จาหน่าย (Processing and Packing)
6. อาหารทวั่ ไป ประเภท ผักหรือ ผลติ ภัณฑอ์ าหารรายการที่ 6 รายช่อื ผกั หรอื ผลไม้สดแนบ
ผลไมส้ ดบางชนิดที่ผ่านการตรวจ การคัดและบรรจผุ กั หรอื ผลไมส้ ด ท้าย (ต้องเปน็ รายชอ่ื ท่อี ยูใ่ น
ประเมนิ บางชนิด (Sorting and Packing) ป.สธ. 386)
7. อาหารทว่ั ไป ประเภท สัตว์และ ผลิตภัณฑ์อาหารรายการท่ี 7 เน้อื สตั ว์, ช้ินสว่ นอ่ืนๆ
ผลติ ภัณฑท์ ี่ผ่านการตรวจประเมนิ แช่เยือกแข็ง (Freezing) ของสตั ว์ เชน่ ตบั มา้ ม ไส้
ผลติ ภณั ฑ์อาหารรายการที่ 8 เน้อื สตั ว์, ช้ินสว่ นอ่นื ๆ
แช่เยน็ (Chilling) ของสตั ว์ เช่น ตับ มา้ ม ไส้
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 59 -
4. ใช้เครอ่ื งจกั ร อปุ กรณ์การผลิต กาลังแรงมา้ เปรยี บเทียบรวม ระบจุ านวนแรงมา้ และจานวน
คนงาน
ลงช่อื .................................ให้ผขู้ ออนญุ าตตาม เปน็ ผลู้ งลายมอื ช่ือ แล้ววงเลบ็ ใตช้ ่ือโดยพมิ พ์
หรือเขียนด้วยตวั บรรจงเปน็ ภาษาไทยกากบั ไว้ พร้อมทง้ั ระบุดว้ ยวา่ เปน็ ผ้ดู าเนนิ กจิ การหรือกรรมการนติ บิ ุคคล
วันท.่ี ................................... ระบวุ ันท่ยี ืน่ คาขอหรอื วันที่เขยี นหรอื พมิ พค์ าขอ
เอกสำรแนบท้ำย
2. ประสงค์ท่ีขอรับกำรตรวจประเมิน (ขอความร่วมมอื ระบรุ ายละเอียดเพ่ิมเตมิ )
2.1 ขออนุญาตผลิตอาหาร (ขอใหม่) ประเภทอาหาร ได้แก่ ..................ระบุประเภทอาหารตาม 3. ประเภท
อาหารท่ีประสงคจ์ ะขอรบั การตรวจประเมินทขี่ อใหม่ ...................................................
2.2 ขออนุญาตผลิตอาหารเพ่ิมประเภทอาหาร ได้แก่ ..............ระบุประเภทอาหารตาม 3. ประเภทอาหารที่
ประสงคจ์ ะขอรบั การตรวจประเมินทผ่ี ลิตเพิ่มประเภทอาหาร ...................................................
2.3 ยา้ ยสถานทีผ่ ลิต และทีเ่ กบ็ อาหาร จากเลขที่..........ระบุทอ่ี ย่ขู องเดิม........ ไปอยู่เลขที่......ระบทุ ่อี ยใู๋ หม.่ ........
2.4 เพ่มิ สถานท่ีผลติ อาหาร ระบุ....................ระบทุ ี่อย่ทู ี่ขอเพมิ่ .......................................................................
ลดสถานทผี่ ลติ อาหาร ระบุ....................ระบทุ ่อี ยูข่ อลด.........................................................................
เปล่ียนแปลงแบบแปลนแผนผังและรายการเคร่ืองจักร ระบุ.......ระบุรายละเอียดท่ีขอเปล่ียนแปลง เช่น
ลดพน้ื ทอี่ าหารผลิต ลดจานวนอาหารท่ีผลติ เพมิ่ พืน้ ที่และอาคารทผี่ ลติ เพ่ิมพ้ืนทแ่ี ละอาคารเกบ็ อาหาร................................
ยกเลกิ ประเภทอาหาร ในกรณีทมี่ ผี ลกระทบกับการเปลี่ยนแปลงแบบแปลนแผนผังและรายการเครอ่ื งจกั รประเภทอาหาร
ไดแ้ ก่ .........ระบุประเภทอาหารท่ีขอยกเลกิ ในกรณีท่มี ผี ลกระทบกบั การเปลยี่ นแปลงแบบแปลนแผนผงั และรายการเครื่องจกั ร
.................................
2.5 ยกเลกิ กลุ่มประเภทอาหาร ในกรณที ไี่ ม่มผี ลกระทบกบั การเปลยี่ นแปลงแบบแปลนแผนผังและรายการเคร่ืองจกั ร
ประเภทอาหาร ได้แก่ ............................ระบปุ ระเภทอาหารตามใบอนุญาตทขี่ อยกเลิก...................................................
2.6 ยา้ ยสถานทเ่ี กบ็ อาหาร (กรณสี ถานทเี่ ก็บไม่ไดอ้ ยู่ท่ีเดยี วกบั สถานที่ผลติ ) จากเลขท่ี.........ระบทุ อ่ี ยู่ของเดมิ
.................................................. ไปอยู่เลขท่ี.................ระบุท่ีอยู๋ใหม.่ ................................................................................
2.7 เพิม่ สถานทเี่ ก็บ (เฉพาะสถานทเ่ี กบ็ ผลติ ภณั ฑส์ าเรจ็ รปู ) อยู่เลขท่ี.........ระบทุ ่อี ยสู่ ถานท่ีเกบ็ ขอเพ่ิม.....
แบบแจง้ รายละเอยี ดจดั หาพาหนะสาหรับการตรวจประเมนิ สถานท่ีผลติ และเก็บอาหาร เป็นการแจ้งให้ทราบว่า
มีค่าใช้จ่ายในการตรวจประเมนิ สถานท่ีผลติ และเกบ็ อาหาร
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
แบบ นฐ-อ.008 - 60 -
หนงั สอื มอบอำนำจและแตง่ ต้งั ผู้ดำเนินกิจกำร
เขยี น …บริษัท อาหารดี มีบุญกศุ ล จากดั .…….…..
วนั ท่ี …17… เดือน ……มถิ ุนายน… พ.ศ.…2558…
โดยหนังสือฉบับน้ี ข้าพเจ้า …บริษัท อาหารดี มีบุญกุศล จากัด....……..... (ชื่อและประเภทนิติบุคคล) สานักงานแห่ง
ใหญ่ตั้งอยู่เลขที่ …170….….…. ตรอก/ซอย ………..-……..……..………… ถนน ……เทศา.…….…….. หมู่ท่ี …..-…………………………...
ตาบล/แขวง …พระปฐมเจดีย์…….. อาเภอ/เขต …เมืองนครปฐม..……. จังหวัด ……………………..นครปฐม.………….
รหัสไปรษณีย์.....73000.......โทร. ...0 3421 3279 – 80.................. โทรสาร...0 3425 1550...................
ไ ป ร ษ ณี ย์ อิ เ ล็ ก ท ร อ นิ ก ส์ . [email protected].... เ ล ข ป ร ะ จ า ตั ว ผู้ เ สี ย ภ า ษี . 1 1 0 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 .
โดยมี ……นายมานะ จเี อม็ พ.ี .....……………. เปน็ ผูม้ ีอานาจจดั การแทนนติ บิ ุคคล ปรากฏตามหนังสอื รับรองการ
(ชอ่ื กรรมการท่ีมีอานาจลงนามผูกพนั บริษทั )
จดทะเบียนนิติบุคคลกระทรวงพาณิชย์ เลขที่ ……..1234567…….…ลงวันที่ …10 มิถุนายน 2558....................
ขอมอบอานาจและแต่งต้ังให้ ……………นายมานะ จเี อม็ พี....................เป็นผูด้ าเนินกิจการและมอี านาจกระทาการแทนขา้ พเจ้า
(ชือ่ ผทู้ ่ีบริษทั ประสงค์จะใหถ้ ือใบอนญุ าต)
ในการท่จี ะตอ้ งปฏบิ ัติใหเ้ ป็นไปตามพระราชบญั ญตั ิอาหาร พ.ศ. 2522 ทัง้ น้ีโดยให้ ...........นายมานะ จีเอ็มพ.ี ..……..…..
(ชือ่ ผทู้ ีบ่ รษิ ัทประสงค์จะให้ถอื ใบอนญุ าต)
เปน็ ผลู้ งลายมอื ช่อื ในคาร้องคาให้การหนังสือชี้แจงและลงนามในเอกสารท้ังปวงท่ีเกี่ยวกับการขออนุญาตผลิตอาหาร นาเข้าฯ
ตอ่ อายุใบอนญุ าต การข้นึ ทะเบียนตารับอาหาร การขออนุญาตใช้ฉลากอาหาร แก้ไขตัดทอนเพ่ิมเติมเอกสารเหล่าน้ัน รับรอง
เอกสาร ตา่ ง ๆ รับทราบคาสงั่ ทางราชการ ตลอดจนกิจการอื่นๆ อนั เป็นปกตธิ รุ ะที่ผรู้ ับอนุญาตโดยท่ัวๆ ไป จะพงึ กระทาได้
การใดทผี่ ดู้ าเนนิ กิจการและผูร้ บั มอบอานาจดังกล่าวได้กระทาไป ภายใต้ขอบเขตแห่งการมอบอานาจนี้ ขา้ พเจ้าขอ
รับผดิ ชอบและมผี ลผกู พันขา้ พเจ้าทุกประการ ท้งั นี้ต้งั แต่วันท่ี …17 มิถุนายน 2559……เปน็ ต้นไป
ประทับตรำสำคญั ลงชอ่ื ………………………..………... ผู้มอบอานาจและแตง่ ต้งั กรรมการ
บริษัทขออางหบารรษิดี ัทมกี ศุ ล จากดั (..นายมานะ จเี อม็ พ.ี ..) ผูด้ าเนินกจิ การ บรษิ ัท
ผู้มอี านาจ
ลงชือ่ ………………-……………….. ผมู้ อบอานาจและแต่งตง้ั ลงนาม
( ……………-……………….) ผดู้ าเนนิ กิจการ
ผูกพัน
ตดิ อากร ลงชอื่ ………………………..……….. ผรู้ บั มอบอานาจ
แสตมป์ ( …นายมานะ จเี อม็ พี..)
30 บาท
ลงชื่อ …………………..……………… พยาน
( …นางมานี จเี อ็มพ…ี …..)
หมายเหตุ : ลงช่ือ …………………………........... พยาน
( …นางชูใจ จีเอม็ พี..........)
1.กรณีผู้มอบอานาจเปน็ นติ บิ ุคคล ผมู้ อบอานาจตอ้ งครบถว้ นตามหนงั สอื รับรองจดทะเบียนนติ บิ คุ คล เชน่ กรรมการสองคนลงลายมอื ชื่อ
และประทับตราสาคัญของบรษิ ัท เปน็ ตน้ และต้องแนบหนังสือรบั รองการจดทะเบียนนิตบิ คุ ลมาด้วย (อายไุ มเ่ กิน 6 เดอื น)
2. แนบสาเนาบตั รประจาตัวประชาชนผู้มอบอานาจและผูร้ ับมอบอานาจ
3. พยานลงชอ่ื ให้ครบถ้วนทง้ั 2 คน
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 61 -
ตวั อยา่ ง หนงั สอื มอบอานาจ กรณีผดู้ าเนจิ กจิ การไมม่ าตดิ ต่อด้วยตนเอง
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 62 -
22. แบบ นฐ-อ.001 แบบแจ้งรำยกำรเครอ่ื งจักร เคร่ืองมอื พรอ้ มท้ังอุปกรณท์ ี่ใช้ประกอบ
ในกำรผลิตอำหำร สตู รส่วนประกอบ และกรรมวิธกี ำรผลติ อำหำร แผนที่แสดงท่ตี ั้ง
แผนผงั สิ่งปลกู สร้ำง แบบแปลนอำคำรสถำนทีผ่ ลิตและเก็บอำหำร
คำชีแ้ จง
(1) แบบ นฐ-อ.001 เปน็ ตัวอย่างการกรอกหรอื พิมพข์ ้อความในแต่ละหวั ขอ้ อาจไมส่ อดคลอ้ งกนั
ทุกหัวข้อ ผูป้ ระกอบการต้องระบใุ ห้สอดคล้องความจรงิ ของสภาพสถานท่ีขออนญุ าต
(2) รายการเครื่องจกั ร ให้แสดงทุกรายการที่ใช้พลงั งาน เชน่ ไฟฟ้า แกช๊ ถ่าน/ฟนื แบตเตอรร์ ี่ทีต่ อ้ ง
ชารต์ ไฟฟา้ เปน็ ต้น รวมท้ังเครอ่ื งจกั รที่มีสว่ นชว่ ยสนับสนุนการผลติ อาหารใหป้ ลอดภัย เชน่ เครื่องกรองน้า
ปมั้ ลม หม้อนา้ ระบบดูดฝุ่นท่ีเกดิ จากการผลติ เป็นต้น
(3) รายการเคร่ืองมือและอุปกรณ์ ให้แสดงเฉพาะรายการ ขนาดใหญ่ เช่น โต๊ะบรรจุ ชั้นวางของ
พาเลทวางวตั ถดุ นิ ผลติ ภัณฑ์ ภาชนะบรรจุ เปน็ ตน้
(4) รายการข้อใดไมใ่ ช้ ให้ระบวุ ่า “ไม่ใช้”
(5) ลาดับเครื่องจักร เคร่ืองมือ อุปกรณก์ ารผลิต อาจใช้ลาดับเลขทะเบยี นเครอ่ื งจกั รของโรงงานใน
การจดั ทาเอกสาร เพอื่ ความสะดวก รวดเร็ว ครบถว้ น ถูกต้องในการตรวจสอบ
แบบ นฐ-อ.001 กรณุ าพิมพ์หรือเขียนตัวบรรจง
แบบแจง้ รำยกำรเครื่องจักร เครื่องมือ พร้อมทั้งอปุ กรณ์ทใ่ี ช้ประกอบในกำรผลติ อำหำร
สูตรส่วนประกอบ กรรมวธิ ีกำรผลติ แผนทีแ่ สดงทต่ี ง้ั แผนผังส่ิงปลกู สร้ำง
แบบแปลนอำคำรสถำนที่ผลิตและเก็บอำหำร
1. รำยกำรเครื่องมือ เครื่องจักรพรอ้ มอุปกรณ์ทใี่ ช้ในกำรผลติ อำหำรทใี่ ช้ไฟฟ้าหรือใชค้ วามรอ้ นจากเชอ้ื เพลงิ
ต่างๆ โดยระบุแรงมา้ เปรยี บเทียบแตล่ ะรายการ และแสดงแรงม้ารวม เช่น
- เครอื่ งใชไ้ ฟฟ้า ป้มั น้า มอเตอร์ ใหร้ ะบุเปน็ วตั ตห์ รือแรงม้า (746 วัตต์ เทา่ กับ 1 แรงมา้ )
- แก๊ส ใหร้ ะบุวา่ เปน็ ขนาดถังกี่กโิ ลกรัมและระยะเวลา (เป็นชั่วโมง) ทจ่ี ะใชแ้ ก็สหมดถงั
- ชง่ั ทใี่ ช้ไฟฟ้าหรือแบตเตอร์ร่ีทีใ่ ช้ไฟฟ้า ระบุ เครอื่ งช่ังแบบดจิ ติ อล ขนาดเทา่ ไร
ทงั้ น้ี ลำดับรำยกำรเคร่ืองมอื เครอ่ื งจกั รพรอ้ มทั้งอปุ กรณ์ ตอ้ งตรงกับแบบแปลนพน้ื อำคำรผลิต
อำหำรและกำรติดต้ังเคร่อื งมือ เครื่องจกั รพร้อมทั้งอุปกรณ์ทีใ่ ชใ้ นกำรผลติ อำหำร
แบบแจง้ รำยกำรเคร่อื งจักร เครือ่ งมือ พรอ้ มทั้งอุปกรณท์ ่ใี ช้ประกอบในกำรผลิตอำหำร
ลำดบั รำยกำรเคร่อื งมือ เครอ่ื งจกั รพรอ้ มทงั้ อุปกรณ์ กำลงั แรงมำ้ หรอื วัตต์ จำนวน รวมแรงม้ำ
1 มอเตอร์ปั่นนา้ ผลไม้ 3 แรงม้า 3 ตวั 9
2 ถังน้าดิบ ขนาด 1,000 ลิตร - 1 ถัง -
รวมจานวนแรงม้าท้งั สนิ้ (กรณมี มี ากกว่าหนา้ นี้ ใหร้ วมจานวนแรงมา้ ทั้งส้นิ หนา้ สุดทา้ ย)
ลงชื่อ.............................................................ผดู้ าเนนิ กิจการ/ผู้ขออนุญาต
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 63 -
ลำดบั รำยกำรเครอื่ งมอื เครือ่ งจกั รพรอ้ มทั้งอปุ กรณ์ กำลังแรงม้ำหรือวัตต์ จำนวน รวมแรงมำ้
3 เครอ่ื งค้นั น้าผลไม้ (ไม่ใช้ไฟฟ้า) - 2 เครอื่ ง -
4 ถงั สแตนเลสสาหรบั ผสมและปรุงรสนา้ ผลไม้ - 3 ถงั -
5 เตาแกส๊ ตม้ น้าเชื่อม ขนาดเส้นผา่ ศูนยก์ ลาง 30 ซม.
ใชแ้ ก๊ส วนั ละ 2 ชม. 15 วนั ตอ่ ถัง ถังละ 15 กก. 1.90 แรงมา้ 1 ชดุ 1.90
(3.8 x 0.5 กก./ชม.)
6 โตะ๊ แทน่ บรรจสุ ูงจากพ้นื ไมน่ ้อยกว่า 60 ซม. - 2 ชุด -
บดุ ้วยสแตนเลสพรอ้ มอปุ กรณบ์ รรจแุ ละปิดฝา
7 เครื่องชง่ั ดิจิตอล ขนาด 05 กิโลกรัม 0.34 วัตต์ 1 เครอื่ ง 0.67
8 เคร่ืองกรองน้าสะอาด 1 แรงม้า 1 ชดุ 1
-ชุดกรองคาร์บอน 1 ชดุ
-ชดุ กรองแมงกานีส 1 ชุด
-ชุดกรองเรซนิ 1 ชดุ
-ชดุ กรองเซรามิค 1 ชุด
-ปมั๊ น้า ขนาด 1 แรงม้า จานวน 1 เครื่อง
9 ตแู้ ช่เยอื กแขง็ น้าผลไม้ (ผลติ ภณั ฑ์) 5 แรงมา้ 1 ตู้ 5
10 เครอ่ื งซลี ฝาถว้ ยน้าผลไม้ 0.25 แรงม้า 2 ตวั 0.5
สายการผลติ (ไลน์) ขนมแชเ่ ยือกแขง็
11 ตู้แช่เยือกแข็ง 180 วตั ต์ 4 ตู้ 0.96
12 ถังแก๊ส ขนาด 15 กโิ ลกรมั (ใชแ้ กส๊ 20 ชม.หมด) - 2 ถงั 2.49
13 เครื่องชั่งน้าหนักแบบดิจิตอล (ใชถ้ า่ น) - 2 เครื่อง -
14 เครอ่ื งซลี (ซลี ถุง) 065 kw 1 เคร่อื ง 0.52
15 เตาอบ (กวา้ ง 75 ซม.x ยาว 115 ซม. xสูง 60ซม) 900 วัตต์ 1 1.206
16 เครอ่ื งซลี สญู ญากาศ (ซีลถ้วย) 750 วตั ต์ 1 1.005
17 เคร่ืองชัง่ แบบเขม็ ขนาด 7 กโิ ลกรัม - 1 เครอื่ ง -
18 เครอ่ื งผสม 600 วัตต์ 1 เครื่อง 0.80
ไลน์แบง่ บรรจขุ นมอบกรอบ
19 เครอื่ งซีล (ใชแ้ บง่ บรรจ)ุ 600 วัตต์ 1 เครอื่ ง 0.80
20 เคร่อื งชั่งนา้ หนักแบบเข็ม ขนาด 2 กโิ ลกรมั (ใช้ถา่ น) - 1 เคร่อื ง -
21 เครอ่ื งยงิ วันผลติ /วันหมดอายุ/วนั ควรบรโิ ภคก่อน 0.5 แรงมา้ 3 เครื่อง 1.5
รวมจานวนแรงม้าทั้งส้ิน 27.35
ลงชอื่ .............................................................ผู้ดาเนินกจิ การ/ผูข้ ออนุญาต
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 64 -
2. นำ้ ท่ใี ชใ้ นกระบวนกำรผลิตและทำควำมสะอำด
2.1 น้ำลำ้ งวัตถุดบิ (ระบุรายละเอยี ด เชน่ น้าประปาผสมคลอรนี หรือ โซเดยี มไบคารบ์ อเนต หรือ
ด่างทับทิม โดยระบอุ ัตราส่วนสารเคมีต่อปริมาณนา้ ทใ่ี ชด้ ้วย)
............................................................................................................................. .................................................
...............- ใช้น้าประปาผสมด่างทับทิม อัตราสว่ น 1 ตอ่ 100 ล้างวัตถุดบิ ........................................................
2.2 น้ำทใี่ ชเ้ ปน็ ส่วนผสมในกำรผลิตอำหำร สมั ผัสอำหำร ล้ำงภำชนะบรรจุและฝำ
(ระบุรายละเอียด เช่น นา้ ประปาผ่านการปรบั คุณภาพโดยวิธกี รอง (ใหร้ ะบุสารทีใ่ ชก้ รอง เชน่ คารบ์ อน เรซิน)
ฆ่าเชือ้ ด้วยแสงยวู ี หรือ ใชน้ ้าดมื่ ชนิดถังที่มี อย. (เลขสารบบอาหาร 13 หลกั ในกรอบเคร่ืองหมาย อย.) พร้อม
ระบุชือ่ น้าดมื่ ด้วย ทัง้ น้ี ให้แนบสาเนาผลตรวจวเิ คราะห์น้าท่มี อี ายุไม่เกนิ 1 ป)ี
.................-น้าประปาผา่ นเคร่ืองกรองน้าเพอ่ื ปรับคุณภาพน้าโดยวิธีการกรอง ดว้ ยคารบ์ อน แมงกานีส เรซนิ ไส้
กรองเซรามิคและผา่ นแสงยวู เี พอื่ ฆ่าเชือ้ ก่อนนาไปใช้และบางครัง้ ใชน้ าถัง ขนาด 20 ลิตร ของนา้ ดื่มตรา คนดี
เลขสารบบอาหาร 73-2-99999-2-0001....................................................................................................
2.3 น้ำล้ำงทำควำมสะอำดอุปกรณก์ ำรผลิต (ระบรุ ายละเอียด เช่น น้าประปาเทศบาลนครนครปฐม)
..................-ใชน้ า้ ประปาของเทศบาลนครนครปฐมและน้าประปาของหมบู่ า้ นสลบั กันในกรณที มี่ ีปัญหา
นา้ ประปาไมไ่ หลจากแหลง่ ใดแหลง่ หนง่ึ ...............................................................................................................
........................................................................................................................... ..................................................
2.4 นำ้ ล้ำงทำควำมสะอำดพ้ืนอำคำร อุปกรณ์ท่ไี ม่เก่ียวข้องกับกำรผลิต (ระบรุ ายละเอยี ด เช่น
นา้ ประปาเทศบาลนครนครปฐม)
..............................................................................................................................................................................
..................-ใชน้ า้ ประปาของเทศบาลนครนครปฐมและน้าประปาของหมบู่ ้านสลบั กนั ในกรณีที่มปี ัญหา
นา้ ประปาไม่ไหลจากแหล่งใดแหล่งหน่ึง...............................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................
3. ไอนำ้ ทใ่ี ช้ในกระบวนกำรผลิตและสัมผสั อำหำร (ระบรุ ายละเอียดของนา้ ทใ่ี ช้ทาไอน้า และแนบสาเนา
ผลตรวจวิเคราะหน์ า้ ที่ใช้ทาไอน้าหรอื ผลวิเคราะหไ์ อนา้ ท่ีมอี ายุไมเ่ กิน 1 ปี)
...................-นา้ ประปาผา่ นเครือ่ งกรองนา้ เพ่อื ปรับคุณภาพน้าโดยวธิ ีการกรอง ด้วยคาร์บอน แมงกานสี เรซนิ
ไส้กรองเซรามิคและผา่ นแสงยวู ีเพือ่ ฆา่ เชอื้ ก่อนนาไปใช้......................................................................................
4. นำ้ แข็งท่ีใช้ในกระบวนกำรผลิตและผสมอำหำร (ใช้น้าแขง็ ยูนติ หรือ นา้ แข็งหลอดทบ่ี รรจุในถงุ พลาสติก
ที่ปดิ สนทิ และมีเลขสารบบอาหาร 13 หลักในกรอบเครื่องหมาย อย. ระบยุ ห่ี ้อและเลขสารบบอาหาร ท้ังน้ี
ใหแ้ นบสาเนาผลตรวจวิเคราะห์น้าทม่ี อี ายุไม่เกิน 1 ปี)
.................................................................................... .........................................................................................
...................- ใชน้ ้าแขง็ หลอด ถงุ ละ 25 กิโลกรมั ย่หี อ้ น้าแขง็ หลอดตราสะอาด (ชนดิ ใชร้ ับประทานได้)
เลขสารบบอาหาร 73-2-99999-2-0001......................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................
ลงชือ่ .............................................................ผ้ดู าเนนิ กจิ การ/ผขู้ ออนุญาต
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 65 -
5. วธิ กี ำรลำ้ งทำควำมสะอำด ฆำ่ เชือ้ ภำชนะบรรจุฝำและอปุ กรณก์ ำรผลติ ตำ่ งๆ
5.1 ภำชนะบรรจุ (ก่อนใช้บรรจุ)
...............................................................................................................................................................................
.................- ภาชนะบรรจุ ลา้ งด้วยนา้ สะอาด จานวน 1 ครั้ง ผึ่งให้สะเดด็ น้าบนชั้นวางท่ีสะอาดในหอ้ งผลิตก่อน
นาไปบรรจุวนั ตอ่ วนั .........................................................................................................................
.................- ฝา แชส่ ารละลายคลอรีนเข้มขน้ 100 พีพเี อ็ม อย่างน้อย 30 นาที แลว้ ล้างด้วยน้าสะอาด จานวน
2 คร้ัง ผง่ึ ใหส้ ะเดด็ น้าในตะกรา้ พลาสติกแล้ววางบนชั้นวางทสี่ ะอาดในหอ้ งผลติ กอ่ นใช้บรรจุ วันตอ่ วัน
............................................................................................................................. ..................................
........................................................................................................................................................................ .....
............................................................................................................................. ................................................
............................................................................................................................. ................................................
.............................................................................................................................................................. ...............
5.2 อุปกรณผ์ ลติ ที่สมั ผัสอำหำร
(ก) ก่อนผลิต : ใหร้ ะบุวธิ กี าร (กรณีให้สารเคมีให้ระบชุ นิด อตั ราสว่ นทีใ่ ช้ดว้ ย เชน่
ผลิตภณั ฑ์ลา้ งจาน 1 สว่ น ผสมนา้ สะอาด 5 สว่ น)
............................................................................................................................. ................................................
...................- ใชผ้ ลติ ภณั ฑ์ล้างจานผสมน้ายา 1 ส่วน ต่อนา้ 100 สว่ น ลา้ ง 1 ครง้ั แลว้ ลา้ งด้วยนา้ สะอาด
จานวน 3 ครง้ั ผงึ่ ให้สะเดด็ น้าบนชน้ั วางท่สี ะอาดในห้องผลติ กอ่ นนาไปใชผ้ ลิตวนั ตอ่ วัน................
.......................................................................................... ...................................................................................
............................................................................................................................. ................................................
............................................................................................................................. ................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................
(ข) ภำยหลงั กำรผลติ : ใหร้ ะบุวิธีการ (กรณใี หส้ ารเคมใี หร้ ะบุชนิด อตั ราสว่ นทใี่ ชด้ ว้ ย เช่น
ผลิตภณั ฑล์ ้างจาน 1 ส่วน ผสมน้าสะอาด 5 ส่วน)
............................................................................................................................ .................................................
...................- ใชผ้ ลติ ภณั ฑล์ า้ งจานผสมน้ายา 1 ส่วน ต่อนา้ 100 ส่วน ล้าง 1-2 ครงั้ จนความสกปรกหมดแล้ว
ล้างด้วยน้าสะอาด จานวน 3 ครั้ง ผ่ึงใหส้ ะเด็ดนา้ บนชนั้ วางท่ีสะอาดในห้องผลิต โดยลา้ งวนั ต่อวัน ยกเว้น
อปุ กรณ์บางชนิดต้องลา้ งทนั ทีเนื่องจากเศษอาหารที่ผลิตจะแห้ง ทาให้ล้างไมส่ ะดวก.............................
............................................................................................................................. ................................................
............................................................................................................................. ................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................
ลงช่อื ………………………………… ผดู้ าเนนิ กจิ การ/ผู้ขออนุญาต
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 66 -
6. กำจดั ขยะมลู ฝอย (ให้ระบุวิธีการและความถี่ในการกาจัดขยะจากภายในบรเิ วณสถานทผ่ี ลติ ไปไวภ้ ายนอก
สถานที่ผลติ รวมทั้งจากภายนอกสถานท่ีผลิตไปยังแหลง่ กาจัดขยะ เชน่ เทศบาลมารบั ๒ คร้งั /สปั ดาห์)
โดยวิธี
มีทร่ี องรบั ขยะแลว้ ใหเ้ ทศบาล หรือ อบต. หรือ เอกชน เกบ็ ไปทาลาย............................................
..........สัปดาหล์ ะ 2 ครง้ั วนั จนั ทรแ์ ละวันพฤหสั ..................................................................................................
เก็บเผาไฟ ........มเี ตาเผาขยะในโรงงาน กรณที ี่ขยะน้ันเทศบาลไม่มารับ.........................................
ฝงั กลบ ...................................................................................................................... ......................
อืน่ ๆ (ระบ)ุ ................................................................................................................. ......................
.................................................................................. ............................................................................................
ระบบกำจัดนำ้ เสีย
มีระบบ........บอ่ บาบดั ตามธรรมชาติ...............................................................................................
ไมม่ ี
7. จำนวนคนงำน ชาย...........2............ คน หญิง................3.................คน รวมทั้งหมด...........5............คน
กำรแต่งกำยคนงำน....ชุดคลุมกันเป้ือนท่ีสะอาด สวมหมวกเกบ็ ผม ผา้ ปดิ ปากและสวมรองเท้า...................
8. จำนวนห้องนำ้ ห้องสว้ ม รวมกนั (ชาย-หญงิ ) จานวน....................ห้อง
แยกกนั ชาย จานวน .........1.......... หอ้ ง หญิง จานวน........2..........ห้อง
จำนวนท่ีปัสสำวะชำย จานวน..............1.............ท่ี
9. อ่ำงลำ้ งมือพรอ้ มอุปกรณ์ทำควำมสะอำดมือ
9.1 ห้องน้าหอ้ งส้วม (ให้ระบุประเภท/ชนิดของอุปกรณ์)
รวมกนั (ชาย-หญงิ ) จานวน.. 1......ที่
แยกกัน ชาย จานวน........ท่ี หญิง จานวน .........ที่
อุปกรณ์ทาความสะอาดมือ ได้แก่ ...สบเู่ หลวล้างมอื ..กระดาษเชด็ มือแบบไมเ่ ป่ือยยุย่ .................
....ถังขยะมีฝาปิดแบบเปิดฝาโดยเท้าเหยียบ........................................................................................
9.2 อ่างลา้ งมือบรเิ วณที่ผลติ พรอ้ มอุปกรณ์ทาความสะอาดมอื (ใหร้ ะบุประเภท/ชนดิ ของอปุ กรณ์)
รวมกนั (ชาย-หญงิ ) จานวน.... 1....ที่
แยกกัน ชาย จานวน..........ที่ หญงิ จานวน .........ท่ี
อปุ กรณ์ทาความสะอาดมือ ได้แก่ .....สบูเ่ หลวลา้ งมอื กระดาษเชด็ มอื แบบไมเ่ ปื่อยยุย่ ......................
....ถังขยะมีฝาปิดแบบเปดิ ฝาโดยเทา้ เหยียบ...................................................................................................
9.3 กรณีผลิตน้าบรโิ ภคในภาชนะบรรจทุ ่ีปดิ สนทิ อ่างล่างมอื หน้าห้องบรรจพุ ร้อมอุปกรณ์ทาความ
สะอาดมือ (ให้ระบปุ ระเภท/ชนดิ ของอปุ กรณ)์
รวมกัน (ชาย-หญิง) จานวน........ที่ แยกกัน ชาย จานวน.... ....ที่ หญิง จานวน .........ท่ี
อุปกรณท์ าความสะอาดมือ ได้แก่ .........................................................................................................
...................................................................................... .......................................................................................
ลงชื่อ.............................................................ผดู้ าเนนิ กจิ การ/ผขู้ ออนุญาต
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 67 -
10. บันทึกต่ำงๆ ที่มี(ต้องศึกษาเรียนรู้รายละเอียดตามกฎกระทรวง/GMP กฎหมาย ตามประกาศกระทรวงฯ
ว่าตรวจประเมินเร่ืองอะไรบ้าง ดังนั้น เร่ืองท่ีตรวจประเมินต้องมีคู่มือปฏิบัติงานและแบบบันทึก เพ่ือเป็น
หลักฐานว่าทาและเป็นไปตามที่คู่มือวิธีปฏิบัติงานกาหนด ทั้งน้ี ระบุช่ือวิธีปฏิบัติงานและแบบบันทึก ไม่ต้อง
แนบมา ให้เตรียมไว้ที่สถานท่ีเพ่ือรับการตรวจประเมินสถานที่ของพนักงานเจ้าหน้าที่ สาหรับรายใหม่ต้องมี
วธิ ปี ฏบิ ตั ิงานและแบบบนั ทกึ แตแ่ บบบันทกึ ยงั ไมม่ ีการบันทึก)
.........ตวั อย่ำง วธิ ปี ฏิบัตงิ ำนและแบบบันทกึ หรอื รำยงำน .....
...... 1. วธิ ีปฏบิ ัตงิ านและบันทกึ การคดั เลือกวัตถดุ ิบ สว่ นผสมต่างๆ และภาชนะบรรจุ..............................
...... 2. วธิ ีปฏบิ ตั ิงานและบันทกึ แสดงชนิดและปริมาณการผลิตประจาวนั ...................................................
...... 3. วธิ ีปฏบิ ตั งิ านและรายงานสรปุ ผลการตรวจวเิ คราะห์น้าทใ่ี ชใ้ นการผลติ ผลติ ภัณฑอ์ าหาร และ......
ประสทิ ธภิ าพการฆา่ เชอื้ ของเคร่ืองจักร อุปกรณ์การผลิต ..................................................................................
....... 4. วธิ ีปฏิบตั ิงานและแบบสรุปการบนั ทึกและรายงานของผลการตรวจวเิ คราะห์น้า/น้าแขง็ /ไอน้า
ท่ใี ช้ในการผลติ ผลิตภัณฑ์อาหารท่ีผลติ ..............................................................................................................
........5. วิธีปฏบิ ตั งิ านและบันทกึ การทาความสะอาด เคร่อื งมือ เครื่องจักร อุปกรณก์ ารผลิต......................
........6. วิธีปฏิบตั งิ านและบันทึกการสมุ่ ตรวจคนงานท่ีทาหน้าทีส่ ัมผัสอาหารและผลการตรวจสขุ ภาพ......
ประจาปคี นงาน รวมถงึ หลักเกณฑร์ ับสมัครคนงานต้องมีผลตรวจสุขภาพ............................................................
........7. วิธีปฏิบติงานและบันทกึ บารุงรักษาซ่อมแซมเครื่องมือ เครื่องจกั ร อปุ กรณ์....................................
........8. วธิ ีปฏิบตั งิ านและบันทกึ กาจัดแมลงและสัตว์ ควบคุมสตั ว์พาหะนาโรค ........................................
........9. วิธีฝึกอบรม เน้ือหาอบรมและบนั ทึกการฝกึ อบรมผปู้ ฏบิ ตั ิงานดา้ นสุขลกั ษณะ........................................
......10. วธิ ีปฏบิ ัตงิ านและบนั ทึกการทาความสะอาด การตรวจประสิทธภิ าพการฆ่าเชอื้ และสารเคมีตกค้างของ
เคร่อื งมอื เครื่องจักร อปุ กรณ์การผลติ ..............................................................................................
.......11. วธิ ีปฏิบตั งิ านและบนั ทกึ ควบคุมกระบวนการผลิต (ชงั่ ปรุง ผสม ฆา่ เช้อื บรรจุ ปดิ ฉลาก........
...... 12. วธิ ีปฏิบัติงานและบนั ทึก/รายงานการผลติ อาหารแตล่ ะประเภท แต่ละขนาดบรรจุ................
...... 13. วธิ ีปฏิบติงานและแบบสรุปการบันทึกและรายงานผลการตรวจวิเคราะห์แหลง่ น้าดิบ ผลการ-วเิ คราะห์
ผลิตภณั ฑ์ ผลการตรวจประสิทธภิ าพการฆ่าเชื้อของเครอื่ งจกั ร อุปกรณ์การผลติ .................................
..... 14. วิธีปฏิบัติงานและบนั ทึกการตรวจสอบสภาพและบารงุ รกั ษาของเคร่ืองจักรและอุปกรณ์การผลติ
..... 15.วธิ ปี ฏบิ ตั ิงานและบนั ทกึ ตรวจสอบชนิดและปัจจยั ทีเ่ กี่ยวข้องการใชส้ ารเคมีทาความสะอาดและฆา่ เชื้อ
..... 16. วิธีปฏบิ ตั งิ านและบนั ทกึ การตรวจวิเคราะหผ์ ลติ ภัณฑส์ ุดทา้ ย (ดา้ นกายภาพ เคมี จลุ นิ ทรีย)์ ด้วยการ
ตรวจเฝา้ ระวงั ตนเอง ........................................................................................................................................ ..
...... 17. วธิ ปี ฏบิ ตั งิ านและบันทึกควบคุมการใช้วัตถเจือปนอาหาร................................................................
...... 18. วธิ ปี ฏบิ ัตงิ านและควบคมุ การปรุงผสมให้เปน็ ไปตามสตู รสว่ นประกอบอาหารท่ีกาหนด......................
...... 19. วิธีปฏิบัติงานและชั่ง ตวง วัด สูตรส่วนประกอบของผลิตภณั ฑ์อาหารแตล่ ะสตู ร.................................
.... .20. วิธปี ฏบิ ัติงานและแบบบันทึกขั้นตอนและวิธีการเรียกคืนผลิตภณั ฑ์…………………………………………….
...... 21. วิธปี ฏบิ ตงิ านและรายงานการตรวจสอบภาชนะบรรจุและฉลากหลงั บรรจุ โดยสังเกต....................
...... 22. วธิ ีปฏบิ ัตงิ านและแบบรายงานการตรวจสอบคุณภาพวตั ถดุ บิ ส่วนผสมและบรรจุภัณฑ์.......
..... .23.. วธิ ปี ฏบิ ัตงิ านและแบบรายงานตรวจสอบคุณภาพผลิตภัณฑ์ทางกายภาพและเคมี..... .....................
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 68 -
.......24. วธิ ปี ฏบิ ตั งิ านและรายงานผลการตรวจสอบความสะอาดของภาชนะและอุปกรณ์อืน่ ๆ โดยใชช้ ุด
ทดสอบความสะอาด (Tast Kit Swab Test)………………………………………………………………………….........
.......25. วธิ ีปฏบิ ัติงานและแบบบันทกึ ระบบการกาจัดสง่ิ เจือปน (ทราย/ถ่าน/เรซนิ /แมงกานิสแซนด์/อ่ืนๆ)
...... 26. วธิ ีปฏิบัตงิ านและแบบบันทกึ การบารุวรกั ษาไสก้ รองเซรามิค............................................................
...... 27. วธิ ีปฏบิ ตงิ านและแบบบันทึกการตรวจ/บารุงรกั ษาหลอดยวู ี..............................................................
...... 28. วธิ ีปฏบิ ตั ิงานและรายงานผลการตรวจสอบจลุ นิ ทรียใ์ นน้า โดยใชช้ ุดทดสอบตรวจโคลฟิ อรม์ ในน้า
...... 29. วธิ ีปฏิบตั ิงานและตารางรายงานการทาความสะอาดเครอ่ื งกรองแอละอุปกร์ที่ต้องทาความสะอาดทกุ
สัปดาห์กอ่ นการผลติ ................................................................................................................................ ...
...... 30. วธิ ีปฏิบติงานและรายงานการทาความสะอาดเคร่ือกรองท่ีต้องทาความสะอาดทุกวันก่อนการผลติ ......
...... 31. วธิ ีปฏบิ ัตงิ านและแบบรายงานการควบคุม/ตรวจสอบน้าหนักบรรจแุ ละความเป็นกรด-ด่างของ
ผลติ ภัณฑ์.......................................................................................................................................... .................
.......32. วธิ ีปฏิบัติงานและแบบรายงานการควบคุมการไลอ่ ากาศ/ตรวจสอบประสทิ ธภิ าพการไล่อากาศกอ่ นปิด
ผนึก............................................................................................................................. .................................
...... 33. วธิ ีปฏบิ ัติงานและแบบบันทึกผลการตรวจสอบวัดตะเข็บคู่………………………………………………………..
..... 34. วธิ ีปฏิบตั ิงานและแบบรายงานควบคมุ การฆ่าเชื้อและหลอ่ เย็น สาหรับหม้อน่ึงฆ่าเชือ้ ชนิด Cooker .....
.......35. วธิ ีปฏิบตั งิ านและแบบรายงานควบคุมการฆ่าเชอ้ื และหล่อเย็น สาหรับหมอ้ น่ึงฆา่ เช้ือชนดิ Retort
...... 36. วธิ ีปฏิบัติงานและแบบบนั ทกึ ผลสอบเทยี บอุปกรณ์ท่ีใชว้ ัดอุณหภูมิ นาฬกิ าจบั เวลา เครอ่ื งชง่ั ตวงวัด
ท่ใี ชใ้ นการผลิต ..............................................................................................................................................
...... 37. วิธีปฏิบตั ิงานและแบบบันทกึ การดาเนนิ การกรณ๊ที่การผลิตเกิดการเบ่ียงเบน (Process Deviation)
ไปจากกรรมวิธกี ารผลิตทีก่ าหนด........................................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................
............................................................................................................................................ .................................
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 69 -
ผลติ ภัณฑอ์ ำหำร รำยกำรที่ .....1.........
(หากผลิตภัณฑ์อาหาร จัดประเภทอาหาร ชนิดอาหาร กรรมวิธีการผลิตหลักเดียวกันและบังคับ
GMP กฎหมาย ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขุ ฉบับเดยี วกัน แต่มีหลายรายการ ให้เลือกตัวแทน 1 รายการ
ส่วนรายการที่เหลือจัดทารายละเอียดไว้ท่ีสถานท่ีผลิตอาหารไว้ให้ตรวจสอบต่อไป และต้องสอดคล้องกับ
แบบ นฐ-อ.020 คาขอตรวจประเมินสถานที่ผลิตและเก็บอาหาร ข้อ 3 3. ประเภทอาหารท่ีประสงค์จะขอรับ
การตรวจประเมิน ทั้งน้ี แบบเอกสารข้อ 11 น้ี ไม่เพียงพอในการเขียนหรือพิมพ์กรรมวิธีการผลิตอาหาร
ให้ถา่ ยเอกสารเพ่มิ เติมได้หรือเพ่มิ หมายเลขหนา้ กระดาษได้ตามจานวนผลติ ภณั ฑ์อาหารทย่ี น่ื ขออนญุ าต)
11. กรรมวิธีกำรผลติ
(1) ชอ่ื อาหารภาษาไทย ....................................ระบชุ อ่ื อาหาร....เชน่ เตา้ หนู้ มสด....................
...............................................................................................................................................................................
(2) ชอ่ื อาหารภาษาตา่ งประเทศ (ถ้ามี) ................ระบุชื่ออาหารตา่ งประเทศ.(ถ้าม)ี ................
(3) ลักษณะอาหาร .....ระบุรายละเอยี ดลกั ษณะอาหารทางกายภาพที่มองเห็นดว้ ยสายตา.......
......เช่น ของคร่งึ แขง็ ครงึ่ เหลวสีขาว มีเนอ้ื ผลไมผ้ สมอยู่........................................................................................
(4) จุดประสงค์การใช้ โปรดระบุ
พร้อมบริโภค เป็นส่วนผสมในการผลิตอาหาร
ตอ้ งละลาย/เจือจางก่อนบรโิ ภควตั ถุดิบ ปรุงหรอื ผสมกอ่ นบรโิ ภค
วธิ ีการเตรยี มผลติ ภัณฑ์ (ต่อหน่งึ หน่วยบริโภค หรอื การรบั ประทาน 1 คร้งั )
ปริมาณผลิตภัณฑ์ : ………….กรัม ปรมิ าณของเหลว : ………. มิลลิลติ ร (โปรดระบุชนดิ ของเหลว....................)
(5) ประเภทอาหารตามประกาศกระทรวงฯ ........อาหารส่าเร็จรปู ท่ีพร้อมบริโภคทันที.............
ชนิดอาหารตามประกาศกระทรวงฯ (ถา้ มี) ...ให้ระะบชุ นดิ อาหารตามประกาศกระทรวง
..........สาธารณสขุ ว่าด้วยเร่ืองของประเภทอาหารน้ัน เช่น อาหารสา่ เร็จรปู ที่พร้อมบรโิ ภคทันที........................
กรรมวิธกี ารผลิตหลกั (ระบุตามคาขอตรวจประเมนิ สถานทีผ่ ลติ และเกบ็ อาหาร ข้อ 3.)
........................................................................................................... ...................................................... .............
(6) ชนิดภาชนะบรรจุ .....ให้ระบรุ ายละเอยี ดของชนิดภาชนะบรรจุ ทั้งสว่ นท่ีเปน็ ภาชนะ
บรรจุแลพฝา รวมถึงสีของภาชนะบรรจุและฝา วิธกี ารปิดผนึก และ/หรือ วสั ดุท่ีใช้ท่าฝา สารเคลอื บรองใต้ฝา
(Plastisol/Sealing Compound) หรอื วสั ดุอืน่ ๆ โดยไม่ต้องแจ้งขนำดบรรจุ เชน่ กล่องพลาสติก ชนิดโพลิ-
เอททีลีน (PE) สีขาวใส , ฝา ชนิดโพลโิ พรพลี ีน (PP) สขี าวใส ปดิ ผนึกด้วยเกลียวหมุน.......................................
วิธีการคดั เลือกภาชนะบรรจุ ........ใหร้ ะบุรายละเอียดการคัดเลือกภาชนะบรรจุ......................
..............-ฉลากระบชุ นิดวสั ดุท่ใี ชท้ าภาชนะบรรจุ ใช้บรรจอุ าหารทผ่ี ลิตได้ หีบห่อสะอาด ไม่ชารดุ ฉกี ขาด
.............-มผี ลวิเคราะห์ภาชนะบรรจุประจาปี (ถา้ มี) ..........................................................................................
(7) อายุการเก็บรักษา ..ระบจุ ่านวนวนั หรอื เดอื น หรอื ปี... ทีอ่ ณุ หภมู ิ ....ระบุอณุ หภมู .ิ ........
(8) คาดการณป์ ริมาณท่ีจะผลิตไดต้ ่อวนั หรอื เดือนหรือปี........................................................
.....................ระบเุ ป็นน้่าหนัก หรือปริมาตร หรือจา่ นวนต่อวัน เชน่ ขวด กลอ่ ง เป็นตน้ แต่ต้องระบุปริมาตร/
นา้่ หนักตอ่ ขนาดบรรจุ ........................................................................................................................................
ลงช่ือ ………………………………… ผดู้ าเนนิ กจิ การ/ผขู้ ออนุญาต
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 70 -
ผลติ ภัณฑอ์ ำหำร รำยกำรท่ี .........1...............
(9) ส่วนประกอบท้ังหมดในผลิตภณั ฑ์ (ใหร้ ะบุเปน็ น้าหนกั หรือ ร้อยละ) และผลติ โดยวธิ ีแบ่ง
บรรจจุ ากผลติ ภณั ฑอ์ าหารทีไ่ ดร้ ับเลขสารบบอาหาร ที.่ ........................................................................... (ถา้ ม)ี
พรอ้ มสาเนาเอกสารผลิตภณั ฑอ์ าหารทีไ่ ดร้ ับเลขสารสารบบอาหารแลว้ ทข่ี อผลติ โดยวธิ แี บง่ บรรจุ (ถา้ มี)
ลาดบั ท่ี รายชื่อสว่ นประกอบและเลขสารบบอาหาร ปรมิ าณ หมายเหตุ
(แล้วแตก่ รณี)
1 น้าตาลทราย 300 กรัม
2 ผงวุ้น (AGAR อะการ์) 400 กรมั
3 นมยเู อชที รสจืด 300 กรมั
4 ฟรุตสลัด (มะละกอ และสปั ปะรด) 100 กรมั
5 นา้ สะอาด 200 กรมั
รวม 1,000 กรัม
อน่งึ “ส่วนประกอบ” ทใ่ี ชม้ ีสว่ นประกอบย่อย เช่น วัตถเุ จอื ปนอาหารชนดิ ผสม แปง้ ผสม วติ ามนิ ผสม (Vitamin Premix)
เปน็ ต้น ใหร้ ะบรุ ายละเอยี ด โดยแจง้ สตู รสว่ นประกอบ 100%
ลงชอ่ื ………………………………… ผู้ดาเนินกิจการ/ผู้ขออนุญาต
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 71 -
ผลิตภัณฑอ์ ำหำร รำยกำรที่ .........1...............
(10) วธิ ีการคดั เลือกวตั ถดุ ิบ ส่วนผสม (ไมใ่ ช่นา้ และน้าแขง็ ) ทีใ่ ชใ้ นการผลิต (ให้ระบุ
รายละเอียดชื่อพร้อมวิธีการคัดเลือกมาใชใ้ นการผลิต)
............................................................................................................................. ................................................
................- ผงว้นุ เปน็ วตั ถเุ จือปนอาหาร ต้องมเี ลขสารบบอาหาร 13 หลกั ท่ียังไม่หมดอายุ สภาพภาชนะ
บรรจสุ ะอาด ไมร่ ่วั ซมึ และเป็นวัตถุเจอื ปนอาหารทีใ่ ชใ้ นผลิตภณั ฑอ์ าหารน้ีได้ ตามเอกสารการตรวจสอบ
ปริมาณการใช้วัตถเุ จือปนอาหาร.........................................................................................................................
................- นมยเู อชที รสจืด มีเลขสารบบอาหาร 13 หลัก ไม่หมดอายุ ภาชนะบรรจสุ ะอาด ไมฉ่ ีกขาดร่ัวซึม…
................- น้าตาลทราย มีเลข มอก. 56-2552 สะอาด ภาชนะบรรจุสะอาด..ไมห่ มดอาย.ุ ..............................
................- ฟรตุ สลัด มเี ลขสารบบอาหาร ไม่หมดอายุ ภาชนะบรรจุสะอาด ไม่ฉีกขาดรัว่ ซมึ ………………………….
..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .................................................
............................................................................................................................. ................................................
..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .................................................
............................................................................................................................. ................................................
................................................................................................................................................................... ...........
....................................................................................................................... .......................................................
............................................................................................................................. ................................................
....................................................................................................................................................... .......................
........................................................................................................... ...................................................................
............................................................................................................................. ................................................
........................................................................................................................................... ...................................
............................................................................................... ...............................................................................
............................................................................................................................. ................................................
............................................................................................................................... ...............................................
..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................
............................................................................................................................. .................................................
..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................
ลงช่ือ ………………………………… ผู้ดาเนนิ กิจการ/ผู้ขออนุญาต
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 72 -
ผลติ ภัณฑอ์ ำหำร รำยกำรท่ี ........1...............
เอกสำรตรวจสอบปริมำณกำรใช้วตั ถเุ จอื ปนอำหำร (Food Additive) ในผลิตภัณฑอ์ ำหำรน้ี
วิธีการตรวจสอบ (ใช้ตรวจสอบร่วมกับ 1. และ 2.)
1. ประกาศกระทรวงสาธารณสุข (ฉบับท่ี 418) เรื่อง วัตถุเจือปนอาหาร, (ฉบับที่ 412), (ฉบับที่ 409)
2. ประกาศสานักงานคณะกรรมการอาหารและยา ลงวันท่ี 26 ตุลาคม 2563 เร่ือง คาช้ีแจงประกาศ
กระทรวงสาธารณสุข (ฉบับที่ 418) พ.ศ. 2563 ออกตามความในพระราชบัญญัติอาหาร พ.ศ. 2522 เรื่อง
กาหนดหลกั เกณฑเ์ ง่ือนไข วิธีการใช้ และอัตราสว่ นของวตั ถเุ จอื ปนอาหาร (ฉบบั ที่ 2)
รหสั INS: หน้าทข่ี อง ปริมาณ ปรมิ าณในสภาพ ปริมาณที่ แหลง่ ขอ้ มูล
หมวด ชอ่ื วัตถเุ จือปนอาหาร วตั ถเุ จอื ปนอาหาร ทใ่ี ชใ้ นสตู ร พร้อมบรโิ ภค อนญุ าตสูงสดุ อ้างองิ
อาหาร (มก./กก.) (มก./กก.) (มก./กก.)
01.7 AGAR อะการ์ 406 สารทาใหเ้ กดิ เจล 40,000 40,000 ปรมิ าณที่ ฉ.418
เหมาะสม
01.7 หมายถงึ ขนมหวาน-
ท่มี นี มเปน็ สว่ นประกอบหลัก
หมำยเหตุ กรณีมรี ายละเอยี ดจานวนมาก เชน่ วธิ ีการคานวณ วตั ถุเจอื ปนอาหารมสี ูตรสว่ นประกอบจานวนมาก เปน็ ต้น
สามารถใช้เป็นเอกสารแนบทา้ ยกไ็ ด้ โดยระบเุ อกสารหมายเลข ..... แนบท้ายดว้ ย
ลงชื่อ ………………………………… ผดู้ าเนินกจิ การ/ผขู้ ออนุญาต
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 73 -
ผลติ ภัณฑอ์ ำหำร รำยกำรที่ ........1...............
วิธีการคานวณปริมาณวตั ถเุ จือปนอาหาร
1. ผลติ ภัณฑล์ ักษณะ พรอ้ มบรโิ ภค (ทีไ่ มม่ ลี กั ษณะเปน็ ผง หรอื เขม้ ขน้ )
ปริมาณวัตถุเจอื ปนอาหาร (ppm) = % ของวัตถุเจอื ปนอาหารในสตู รผลติ ภณั ฑ์ X 10,000
2. วัตถเุ จือปนอำหำรที่มขี อ้ กำหนดเพ่มิ เติม (เงอื่ นไข) ในการใช้วัตถเุ จอื ปนอาหารชนดิ นัน้ ๆ
ปริมาณวัตถเุ จือปนอาหาร (ppm) = % ของวตั ถุเจอื ปนอาหารในสตู รผลติ ภัณฑ์ X ตวั แปร (factor) x 10,000
3. ผลติ ภณั ฑล์ กั ษณะ ผง และ 4. ผลิตภณั ฑล์ ักษณะ เขม้ ขน้
3. ผลิตภัณฑล์ กั ษณะ ผง 4. ผลติ ภัณฑล์ กั ษณะ เข้มขน้
3.1 การคานวณผลิตภณั ฑ์ในสภาพพรอ้ มบริโภค 4.1 การคานวณผลิตภณั ฑ์ในสภาพพร้อมบริโภค
อัตราส่วนในการเจือจาง (วธิ ชี ง) อตั ราส่วนในการเจือจาง
ผลติ ภณั ฑ์ ... (A) กรมั ต่อ น้าหรือของเหลว ........... (B) มล. ผลติ ภณั ฑ์ ....... (G) สว่ น ตอ่ นา้ หรือของเหลว ........ (B) สว่ น
สดั สว่ นของผลิตภณั ฑ์ในสภาพพร้อมบรโิ ภค คือ สดั ส่วนของผลิตภณั ฑ์ในสภาพพร้อมบริโภค คอื
...... (A) / ................. (D) + ............... (B) = ................... (C) ............... (G) + ................. (B) = ................... (H) ส่วน
3.2 การคานวณวัตถุเจอื ปนอาหารในผลติ ภณั ฑส์ ภาพพร้อมบริโภค 4.2 การคานวณวตั ถุเจอื ปนอาหารในผลติ ภณั ฑส์ ภาพพร้อมบรโิ ภค
สูตร :[…..(A) X ….. (E) ppm] / ……(C) = ………. (F) ppm สูตร :[…..(G) X …….. (E) ppm] / ………(H) = ……. (F) ppm
หมายเหตุ
(1) A = น้าหนกั ผลิตภัณฑ์ที่เปน็ ผง หน่วยเปน็ กรมั B = ปรมิ าณนา้ หรอื ของเหลว หน่วยเป็นกรัม C, H = ปริมาณหลังผสม
D = ค่าความหนาแน่น E = ปรมิ าณวตั ถุเจอื ปนอาหารในสูตรของผลิตภัณฑ์ หน่วยเปน็ มก./กก. หรอื ppm
F = ปรมิ าณวัตถเุ จือปนอาหารในผลิตภัณฑส์ ภาพพรอ้ มบรโิ ภค G = ปรมิ าณผลติ ภัณฑ์ท่จี าเป็น
(2) หากปรมิ าณของวัตถเุ จือปนอาหารไม่ถึง 100% ตอ้ งนาปริมาณนน้ั มาคานวณด้วย
5. กำรคำนวณสดั สว่ นกำรใช้วตั ถเุ จือปนอำหำรทีม่ กี ำรกำหนดปรมิ ำณสูงสุดทอี่ นุญำตเปน็ ตัวเลขในกลมุ่ หนำ้ ท่ี
เดยี วกันรวมกันต้ังแตส่ องชนดิ ขน้ึ ไป จะตอ้ งมผี ลรวมของสดั ส่วนของปริมาณการใช้วัตถุเจอื ปนอาหารต่อปริมาณสูงสุดที่
อนญุ าตของวตั ถุเจอื ปนอาหารแตล่ ะชนดิ ไม่เกนิ หนึ่ง
1 Conc A + Conc B + Conc C +
ML A ML B ML C
โดย ML A = ปรมิ าณสูงสดุ ที่อนญุ าตให้ใช้สาหรับวตั ถเุ จอื ปนอาหาร A (มลิ ลิกรมั ตอ่ กโิ ลกรมั อาหาร)
ML B = ปรมิ าณสงู สดุ ทีอ่ นุญาตให้ใช้สาหรับวัตถุเจอื ปนอาหาร B (มลิ ลกิ รัมตอ่ กิโลกรมั อาหาร)
ML C = ปรมิ าณสูงสดุ ท่ีอนุญาตใหใ้ ชส้ าหรับวตั ถเุ จอื ปนอาหาร C (มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมอาหาร)
Conc A = ปริมาณของวตั ถเุ จือปนอาหาร A ทใี่ ช้ในสตู รผลิตภัณฑ์ (มลิ ลิกรมั ต่อกโิ ลกรมั อาหาร)
Conc B = ปริมาณของวตั ถเุ จอื ปนอาหาร A ที่ใชใ้ นสตู รผลติ ภณั ฑ์ (มิลลิกรมั ต่อกโิ ลกรัมอาหาร)
Conc C = ปรมิ าณของวตั ถเุ จอื ปนอาหาร A ทใ่ี ชใ้ นสูตรผลิตภัณฑ์ (มิลลกิ รัมต่อกโิ ลกรมั อาหาร)
** ผลรวมของสดั ส่วนของวตั ถุเจือปนอำหำรแต่ละชนดิ จะต้องมคี ำ่ นอ้ ยกวำ่ หรอื เท่ำกับ 1**
หมำยเหตุ วัตถุเจือปนอาหารท่ีมีข้อกาหนดเพ่ิมเติม (เงื่อนไข) ในการใช้วัตถุเจือปนอาหารชนิดนั้น ๆ สามารถศึกษาเพ่ิมเติม
ในประกาศสานักงานคณะกรรมการอาหารและยา ลงวันท่ี 26 ตุลาคม 2563 เร่ือง คาชี้แจงประกาศกระทรวงสาธารณสุข
(ฉบับท่ี 418) พ.ศ. 2563 ออกตามความในพระราชบัญญัตอิ าหาร พ.ศ. 2522 เร่ือง กาหนดหลักเกณฑ์เงื่อนไข วิธีการใช้ และ
อัตราส่วนของวตั ถเุ จอื ปนอาหาร (ฉบบั ท่ี 2)
ลงชอ่ื ………………………………… ผู้ดาเนินกจิ การ/ผูข้ ออนุญาต
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 74 -
ผลิตภณั ฑอ์ ำหำร รำยกำรที่ ...........1.............
(11) กรรมวธิ กี ารผลิต (แจง้ รายละเอยี ดใหต้ รงตามท่ผี ลติ จริง เรม่ิ ต้ังแตข่ ันตอนแรกจนถึง
การบรรจุและใหส้ อดคล้องกบั สตู ร มกี ารใส่วัตถดุ บิ ต่างๆ ในขนั้ ตอนใด โดยแจง้ กรรมวธิ กี ารทาลายเชอื้ จลุ นิ ทรีย์
(ถ้ามี), แจง้ อณุ หภมู ิ เวลา ความดนั ท่ใี ช้ (ถ้าม)ี , อุณหภมู ทิ ่ีทาใหเ้ ย็นลง (ถ้าม)ี , กรรมวิธีทาใหแ้ หง้ หรือทาให้-
เป็นผง (ถา้ มี), กรรมวิธที าใหเ้ ปน็ เนอื้ เดยี วกนั (ถา้ มี), หากมีการกรองใหแ้ จง้ อปุ กรณแ์ ละหรอื สารท่ใี ชก้ รองด้วย
ท้ังนี้ กรรมวธิ ีการผลิต จะต้องเป็นไปตามทกี่ าหนดในประกาศฯ หากมีการกาหนดกรรมวิธไี วโ้ ดนเฉพาะ เชน่
กระบวนการผลิต ไอศกรีม, นมโค เปน็ ตน้ )
............................ให้อธิบายกรรมวิธีการผลติ อาจเปน็ ข้ันตอน หรือผงั การผลิต หรอื ขอ้ ๆ ก็ได้............................
............................................ตวั อย่ำงท่ี 1 ผงั กำรผลติ เต้ำหนู้ มสด………...………………….…..……………..
กรรมวธิ กี ำรผลิต
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
ลงชือ่ ………………………………… ผู้ดาเนนิ กจิ การ/ผขู้ ออนญุ าต
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 75 -
ผลิตภณั ฑอ์ ำหำร รำยกำรที่ ...........1............
(12) สถานทผ่ี ลติ อาหารต้องปฏบิ ัตใิ หส้ อดคล้องตามข้อกฎหมายแล้วแต่กรณี ดังนี้
(ใสเ่ ครอื่ งหมาย ใน ตาม จีเอม็ พี กฎหมาย หรือกฎกระทรวงท่ีบังคบั ใชก้ ับประเภทอาหารที่ขออนญุ าต)
(12.1) กรณีเป็นสถานที่ผลิตอาหารที่มีการกาหนดไว้ในประกาศกระทรวงสาธารณสุข
(ฉบับที่ 420) พ.ศ. 2563 ไดแ้ ก่
(12.1.1) ขอ้ กาหนดพื้นฐาน
(12.1.2) ข้อกาหนดเฉพาะ 1 สาหรับการผลิต น้าบริโภคในภาชนะบรรจุ-
ที่ปิดสนิท น้าแร่ธรรมชาติ น้าแข็งบริโภคที่ผ่านกรรมวิธีการกรอง และผู้ควบคุมการผลิตอาหารทาหน้าท่ีประจา
ณ สถานทผี่ ลิต มีหลกั ฐานการสอบผ่านและสาเร็จหลักสูตรการฝึกอบรม ชื่อ-นามสกุล………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(12.1.3) ข้อกาหนดเฉพาะ 2 สาหรับการผลิตผลิตภัณฑ์นมพร้อมบริโภคชนิดเหลว
ที่ผ่านกรรมวิธีฆ่าเช้ือด้วยความร้อนโดยวิธีพาสเจอไรซ์ และผู้ควบคุมการผลิตอาหารทาหน้าท่ีประจา ณ สถานท่ีผลิต
มีหลกั ฐานการสอบผ่านและสาเร็จหลกั สูตรการฝึกอบรม ชอื่ -นามสกุล...............................................................
(12.1.4) ข้อกาหนดเฉพาะ 3 สาหรับการผลิตอาหารในภาชนะบรรจุที่ปิดสนิท
ชนิดท่ีมีความเป็นกรดต่า และชนิดที่ปรับกรด ท่ีผ่านกรรมวิธีการฆ่าเชื้อด้วยความร้อนโดยทาให้ปลอดเช้ือเชิงการค้า
และผู้ควบคุมการผลิตอาหาร ทาหน้าที่ประจา ณ สถานท่ีผลิต มีหลักฐานการสอบผ่านและสาเร็จหลักสูตรการฝึกอบรม
ช่ือ-นามสกลุ …………………………………………………………………………………….
(12.2) กรณีเป็นสถานท่ีผลิตผักหรือผลไม้สดบางชนิด ต้องเป็นไปตามประกาศกระทรวง
สาธารณสุข เลขที่ 386 พ.ศ. 2560 เรอ่ื ง กาหนดวิธีการผลติ เคร่ืองมือ เครื่องใช้ในการผลติ และการเก็บรักษา ผักหรือผลไม้สด
บางชนดิ และการแสดงฉลาก
(12.3) กรณเี ป็นสถานทีฉ่ ายรงั สอี าหาร ต้องเปน็ ไปตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง
อาหารฉายรงั สี ประกาศ ณ วันที่ 14 กันยายน พ.ศ. 2553
(12.4) กรณีเป็นสถานทผ่ี ลิตเกลอื บรโิ ภค ตอ้ งเป็นไปไปตามกฎกระทรวงฉบบั ที่ 1 ออกตาม
ความในพระราชบญั ญตั ิอาหาร พ.ศ. 2522 ตามบนั ทึกการตรวจสถานทผี่ ลติ เกลือบรโิ ภค
(12.5) กรณเี ป็นสถานทผ่ี ลิตอาหารท่วั ไป ตอ้ งเป็นไปไปตามกฎกระทรวงฉบบั ที่ 1 ออกตาม
ความในพระราชบญั ญัตอิ าหาร พ.ศ. 2522
(13) สำหรับอำหำรท่ีเข้ำข่ำยประกำศกระทรวงสำธำรณสุข (ฉบับท่ี 420) พ.ศ. 2563 เร่ือง วิธีกำรผลิต
เคร่ืองมือ เครื่องใช้ในกำรผลิตและเก็บรักษำอำหำร ตามข้อกาหนดเฉพาะ 3 สาหรับการผลิตอาหารในภาชนะบรรจุท่ีปิดสนิท
ชนิดท่ีมีความเป็นกรดต่า และชนิดที่ปรับกรด ที่ผ่านกรรมวิธีการฆ่าเช้ือด้วยความร้อนโดยทาให้ปลอดเช้ือเชิงการค้า ได้แก่
อาหารทมี่ ีคณุ ลักษณะตามเง่ือนไข 5 ข้อ คือ
(1) เปน็ อาหารท่ีผ่านกรรมวธิ ีท่ีใชท้ าลายหรือยงั ยัง้ การขยายพันธุ์ของจุลินทรียด์ ้วยความรอ้ น ภายหลัง หรอื กอ่ นบรรจุ
หรือปดิ ผนึก
(2) เปน็ อาหารท่ีมคี วามเปน็ กรดตา่ (Low Acid Food) คือ มคี า่ ความเปน็ กรด-ด่าง มากกวา่ 4.6 (pH > 4.6) หรือเป็นอาหาร
ทม่ี ีการปรบั สภาพใหเ้ ปน็ กรด (Acidified Food) จนมคี า่ ความเปน็ กรด-ดา่ ง ไม่เกนิ 4.6 (pH ≤ 4.6)
(3) มคี า่ วอเตอร์แอคตวิ ติ ี้ (Water activity) มากกว่า 0.85 (aw > 0.85)
(4) เก็บรักษาไวใ้ นภาชนะบรรจทุ ี่ปิดสนทิ ท่สี ามารถป้องกันมใิ ห้อากาศภายนอกเข้าไปในภาชนะบรรจไุ ด้
(5) เกบ็ รักษาทีอ่ ณุ หภมู ปิ กติ (อุณหภูมิห้อง)
ลงชอ่ื ………………………………… ผ้ดู าเนินกจิ การ/ผขู้ ออนุญาต
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 76 -
ผลิตภณั ฑ์อำหำร รำยกำรท่ี .........1...............
หำกเข้ำเงื่อนไขทุกข้อ ให้กรอกรำยละเอยี ดในข้อ (13.1) – (13.4)
(13.1) แจง้ คา่ F0 (กรณกี รดตา่ ) .................................. นาที
(13.2) ค่าความเป็นกรด–ดา่ ง (pH) …………………………………………………………………
(13.3) ระยะเวลาท่ี pH เขา้ สสู่ มดุล (กรณปี รับกรด) ..................................................
(13.4) ค่าวอเตอร์แอคตวิ ติ ้ี (aw) .................................................................................
ทั้งนี้ ให้แนบเอกสำรหลักฐำนยืนยันควำมถูกต้อง (Validation) ของกระบวนกำรฆ่ำเชื้อด้วยควำมร้อนว่ำ
เพยี งพอในกำรทำให้อำหำรปลอดเช้ือเชิงกำรค้ำเพ่ิมเติมแล้วแต่กรณี อย่างละ 2 ฉบับ (เอกสารในข้อ 11 (13) ของผลิตภัณฑ์อาหาร
ทุกรายการท่ีซ้ากนั ให้ใชเ้ อกสารรว่ มกนั ชดุ เดยี วได)้ ดังน้ี
ก. อาหารในภาชนะบรรจทุ ปี่ ิดสนทิ ชนดิ ท่ปี รับกรด
กรณใี ช้กรรมวิธยี ับย้งั การงอกของสปอร์คลอสตริเดียม โบทูลิน่มั มีวธิ ีการควบคุมการฆ่าเชือ้ ทส่ี ามารถวัดอุณหภูมิอาหาร
ได้โดยตรงขณะฆา่ เช้อื ไม่จาเป็นต้องศกึ ษา TD และ HP ต้องมีเอกสารอ้างองิ อณุ หภมู ิและเวลาในการฆ่าเชื้อแลว้ แต่กรณี
- กรณีใช้รำยงำนผลกำรศึกษำทดี่ ำเนินกำรโดยผกู้ ำหนดกระบวนกำรฆ่ำเชือ้ ด้วยควำมร้อน (Process Authority; PA) ดังน้ี
(1) เอกสารวิชาการศึกษาการทดสอบการกระจายความรอ้ นในเครอ่ื งฆ่าเช้อื (Temperature Distribution; TD)
โดย PA เอกสารเลขท่ี ......................................... จัดทาโดย ...............................................................................
(2) เอกสารวชิ าการศกึ ษาอัตราการแทรกผ่านความรอ้ นในผลิตภัณฑอ์ าหารแต่ละชนดิ แต่ละขนาดบรรจุเพื่อ
กาหนดอุณหภูมแิ ละเวลาในการฆา่ เชื้อ (Heat Penetration; HP) โดย PA เอกสารเลขที่............................... จัดทาโดย .........................
(3) หลักฐานแสดงผู้กาหนดกระบวนการฆา่ เชือ้ ด้วยความรอ้ น (Process Authority; PA) ตอ้ งมีความรู้ ความสามารถ
โดยกาหนดวุฒกิ ารศกึ ษามหี ลกั ฐานการสอบผ่านและสาเร็จหลักสูตรการฝึกอบรม และมีประสบการณก์ ารทางาน ชอ่ื – นามสกุล
..................................................................................
(4) เอกสารกรรมวิธีการผลิตที่กาหนด (Scheduled Process; SP) เป็นเอกสารที่ระบุกระบวนการฆ่าเชื้อภายใต้
ปัจจยั วกิ ฤตท่ีตอ้ งควบคมุ เอกสารเลขที่ ............................... จัดทาโดย ................................................................
- กรณใี ช้เอกสำรอ้ำงองิ อณุ หภูมแิ ละเวลำในกำรฆำ่ เช้ือ
(1) เอกสารอ้างองิ อุณหภูมิและเวลาในการฆ่าเช้อื ชื่อเอกสาร......................................................................
จดั ทาโดย ......................................................................................................................................................................................
(2) เอกสารกรรมวิธีการผลิตท่ีกาหนด (Scheduled Process; SP) เป็นเอกสารที่ระบุกระบวนการฆ่าเช้ือภายใต้
ปจั จัยวิกฤตทีต่ ้องควบคมุ เอกสารเลขท่ี ......................... จัดทาโดย ...............................................................................
ข. อำหำรในภำชนะบรรจทุ ่ีปดิ สนิท ชนดิ ท่มี คี วำมเป็นกรดตำ่
(1) เอกสารวชิ าการศึกษาการทดสอบการกระจายความรอ้ นในเคร่ืองฆา่ เชือ้ (Temperature Distribution; TD)
โดย PA เอกสารเลขที่ .............................................. จัดทาโดย ...............................................................................
(2) เอกสารวิชาการศกึ ษาอตั ราการแทรกผ่านความร้อนในผลิตภัณฑ์อาหารแตล่ ะชนิดแตล่ ะขนาดบรรจุเพอื่ กาหนด
อณุ หภมู แิ ละเวลาในการฆา่ เชอื้ (Heat Penetration; HP) โดย PA เอกสารเลขท่ี ......................... จัดทาโดย ..................................
(3) กรณีระบบการผลิตและการบรรจุแบบปลอดเชื้อ (Aseptic processing and aseptic packaging systems) ต้องมี
รายงานผลการศึกษาและหลักฐานว่าผ่านการฆ่าเชื้อด้วยวิธีการที่เหมาะสมโดยทาให้ปลอดเชื้อเชิงการค้าที่ดาเนินการโดย PA เอกสารเลขที่
............................................................. จดั ทาโดย ........................................
(4) หลักฐานแสดงผกู้ าหนดกระบวนการฆา่ เชอ้ื ดว้ ยความรอ้ น (Process Authority; PA) ต้องมีความรู้ความสามารถ
โดยกาหนดวุฒิการศกึ ษามีหลักฐานการสอบผา่ นและสาเร็จหลักสูตรการฝึกอบรมและมีประสบการณก์ ารทางาน ช่ือ – นามสกุล
..................................................................................
(5) เอกสารกรรมวิธกี ารผลิตท่ีกาหนด (Scheduled Process; SP) เปน็ เอกสารที่ระบุกระบวนการฆ่าเชือ้ ภายใต้
ปจั จัยวกิ ฤตทีต่ ้องควบคุม เอกสารเลขที่ ................................................. จัดทาโดย ................................................
ลงช่ือ ………………………………… ผู้ดาเนินกิจการ/ผู้ขออนญุ าต
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 77 -
ผลิตภัณฑ์อำหำร รำยกำรท่ี ...........2.............
(หากผลิตภัณฑ์อาหาร จัดประเภทอาหาร ชนิดอาหาร กรรมวิธีการผลิตหลักเดียวกันและบังคับ
GMP กฎหมาย ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุขฉบบั เดียวกัน แต่มีหลายรายการ ให้เลือกตัวแทน 1 รายการ
ส่วนรายการท่ีเหลือจัดทารายละเอียดไว้ที่สถานที่ผลิตอาหารไว้ให้ตรวจสอบต่อไป และต้องสอดคล้องกับ
แบบ นฐ-อ.020 คาขอตรวจประเมินสถานที่ผลิตและเก็บอาหาร ข้อ 3 3. ประเภทอาหารท่ีประสงค์จะขอรับ
การตรวจประเมิน ทั้งน้ี แบบเอกสารข้อ 11 นี้ ไม่เพียงพอในการเขียนหรือพิมพ์กรรมวิธีการผลิตอาหาร
ให้ถ่ายเอกสารเพ่มิ เติมได้หรือเพ่มิ หมายเลขหน้ากระดาษได้ตามจานวนผลติ ภณั ฑ์อาหารทีย่ ื่นขออนญุ าต)
11. กรรมวธิ กี ำรผลติ
(1) ช่อื อาหารภาษาไทย .....ขนมไข.่ ..........................................................................................
............................................................................................................................. .................................................
(2) ชื่ออาหารภาษาตา่ งประเทศ (ถ้ามี)...........-........................................................................
............................................................................................................................. .................................................
(3) ลักษณะของอาหาร .....ขนมอบ...........................................................................................
............................................................................................................................. .................................................
(4) จุดประสงค์การใช้ โปรดระบุ
พรอ้ มบริโภค เป็นส่วนผสมในการผลิตอาหาร
ต้องละลาย/เจือจางก่อนบรโิ ภควัตถดุ ิบ ปรุงหรือผสมก่อนบริโภค
วธิ กี ารเตรยี มผลิตภัณฑ์ (ต่อหนง่ึ หน่วยบรโิ ภค หรอื การรบั ประทาน 1 ครั้ง)
ปริมาณผลิตภณั ฑ์ : ………….กรมั ปริมาณของเหลว : ………. มลิ ลิลิตร (โปรดระบชุ นิดของเหลว....................)
(5) ชือ่ ประเภทอาหารตามประกาศกระทรวงฯ.......อาหารสาเร็จรูปทีพ่ ร้อมบริโภคทนั ที..........
........................................................................................................ ......................................................... .............
ชื่อชนดิ อาหารตามประกาศกระทรวงฯ (ถ้ามี) ..................................................................
.......................อาหารสาเร็จรปู ทพ่ี ร้อมบรโิ ภคทันที.............................................................................................
กรรมวธิ กี ารผลิตหลัก (ระบตุ ามคาขอตรวจประเมินสถานทผ่ี ลิตและเกบ็ อาหาร ข้อ 3.)
.................................อบ.......................................................................................................................................
(6) ชนิดภาชนะบรรจุ (ใหร้ ะบุรายละเอียดของวสั ดุพรอ้ มวิธีการคดั เลือกมาใชใ้ นการผลติ )
........................ถ้วยกระดาษ สีขาว ไม่มีลวดลาย ไม่มสี .ี .......................................................................................
............................................................................................................................. .................................................
วิธีการคัดเลือกภาชนะบรรจุ .....ถ้วยกระดาษเป็นชนิดกนั น้ามนั ไมผ่ สมสารฟอกสี สารเรอื ง
แสง เป็นถว้ ยกระดาษสาหรับสัมผสั อาหารเท่าน้ัน หีบห่อสะอาด ไมช่ ารดุ ฉีกขาด มีเลขมาตรฐานรับรอง ระบุวนั
เดอื น ปี ท่ผี ลติ (ผา่ นการรับรอง MM7631 เลขมาตรฐานรับรอง 031/00000000000000)…………….
……………………….ฟลิ ์มบรรจุอาหารเปน็ ฟิล์มใส สาหรับบรรจอุ าหาร จากบรษิ ัท 99999999 เปน็ โรงงานผลิต
จาหน่ายถุงพลาสติกเพ่ือใชเ้ ป็นบรรจุภัณฑ์ ...............................................................................
(7) อายุการเก็บรกั ษา ..........................6 วนั ............................. ท่อี ุณหภมู ิ ...25-40 องศา....
(8) คาดการณป์ ริมาณท่จี ะผลิตไดต้ ่อวนั หรือเดือนหรือป.ี .......5,000 ช้นิ /วนั ..........................
ลงชอ่ื ………………………………… ผ้ดู าเนินกิจการ/ผู้ขออนญุ าต
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 78 -
ผลติ ภัณฑ์อำหำร รำยกำรท่ี .........2...............
(9) ส่วนประกอบท้ังหมดในผลิตภัณฑ์ (ใหร้ ะบเุ ปน็ นา้ หนักหรือร้อยละและเหมือนกันทัง้ หมด)
และผลิตโดยวธิ ีแบ่งบรรจจุ ากผลติ ภัณฑอ์ าหารท่ีได้รับเลขสารบบอาหาร ที่...............................................(ถา้ มี)
พร้อมสาเนาเอกสารสูตรส่วนประกอบของผลติ ภณั ฑ์อาหารที่ขออนญุ าตผลติ โดยวิธีแบ่งบรรจุ (ถ้ามี)
ลาดบั ที่ รายช่ือสว่ นประกอบและเลขสารบบอาหาร (แลว้ แตก่ รณี) ปรมิ าณ หมายเหตุ
1 แปง้ สาลี ชนิดเอนกประสงค์ ตราเชอรร์ ฟ่ี ้า 4.9 กก. 32.22%
เลขสารบบอาหาร 11-2-07947-6-0010
2 ไขไ่ ก่ เอกสารรับรอง GMP TAS 6910/7-7 2.5 กก. 16.44%
3 นา้ ตาลทรายขาว ตราวงั ขนาย เลขสารบบอาหาร 72-2-00646-6-001 4.5 กก. 29.59%
4 อิมัลซิไฟองิ เอเจนตส์ าหรับเค้ก (วตั ุเจือปนอาหาร) ตราเอสพกี รีน 0.2 กก. 1.31%
เลขสารบบอาหาร 74-1-17356-5-0007
4.1 ซอรบ์ ิทอลไซรัป (INS No.420(ii)) 42% 0.084 กก. 0.55%
4.2 มอโนและไดกลเี ซอรดไ์ รดข์ องกรดไขมัน (INS No.471) 12% 0.024 กก. 0.16%
4.3 ซอร์บแิ ทนมอโนสสเตียเรต (INS No.491) 5.4978% 0.0109956 กก. 0.072%
4.4 พอลกิ ลเี ซอรอลเอสเตอร์ของกรดไขมนั (INS No.475) 4.5% 0.009 กก. 0.059%
4.5 พอลิออกซิเอทิลนี (20)ซอรบ์ แิ ทนมอโนสเตียเรต(INS No.435)2.4995% 0.004999 กก. 0.033%
4.6 โพรพลิ นี ไกลคอล (INS No.1520) 2.5% 0.005 กก. 0.033%
4.7 บวิ ทิเลเทดไฮดรอกซิแอนโิ ซล (INS No.320) 0.002% 0.000004 กก. 0.00003%
4.8 บวิ ทเิ ลเทดไฮดรอกซโิ ทลอู นี (INS No.321) 0.002% 0.000004 กก. 0.00003%
4.9 กรดซทิ ทริก (INS No.330) 0.0016% 0.0000032 กก. 0.00002%
4.10 ด-ี แอลฟา-โทคอเฟอรอล (INS No.307a) 0.0011% 0.0000022 กก. 0.00001%
4.11 น้า 30.996% 0.061992 กก. 0.41%
5 ผงฟู ตราอนิ เดียนแดง เลขสารบบ 74-1-17356-1-0001 0.015 กก. 0.099%
5.1 แป้งมันสาปะหลัง 30% 0.0045 กก. 0.030%
5.2 โซเดียมไบรค์ าร์บอนเนต 30% 0.0045 กก. 0.030%
5.3 โซเดยี ม เอซดิ ไฟโรฟอสเฟต 28% 0.0042 กก. 0.028%
5.4 โมโนแคลเซียมฟอสเฟต 12% 0.0018 กก. 0.012%
6. โซเดยี ม โปรปิโอเนต-2000 เลขสารบบอาหาร 10-1-20528-1-0014 0.015 กก. 0.099%
7. กล่นิ วนลิ า ตราวนิ เนอร์ เลขสารบบอาหาร 10-1-02148-1-0003 0.020 กก. 0.13%
8 เกลือเสรมิ ไอโอดนี ตราปลาตะเพยี นเงนิ ปลาตะเพยี นทอง 0.06 กก. 0.39%
เลขสารบบอาหาร 12-2-01958-2-0001
9 นา้ เปล่า ตราสมบูรณ์ทพิ ย์ เลขสารบบอาหาร 732-01150-2-0001 3.0 กก. 19.72%
รวม 15.21 กก. 100%
อนึง่ “ส่วนประกอบ” ท่ีใช้มสี ่วนประกอบยอ่ ย เช่น วตั ถุเจอื ปนอาหารชนดิ ผสม แปง้ ผสม วติ ามนิ ผสม (Vitamin Premix)
เปน็ ต้น ให้ระบรุ ายละเอยี ด โดยแจง้ สตู รสว่ นประกอบ 100%
ลงชื่อ ………………………………… ผดู้ าเนินกิจการ/ผู้ขออนญุ าต
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 79 -
ผลติ ภัณฑอ์ ำหำร รำยกำรท่ี .........2...............
(10) วธิ ีการคดั เลือกวัตถุดิบ สว่ นผสม (ไมใ่ ชน่ ้าและนา้ แขง็ ) ที่ใชใ้ นการผลิต (ใหร้ ะบุ
รายละเอยี ดช่ือพร้อมวิธกี ารคัดเลอื กมาใช้ในการผลิต และหากใช้วตั ถเุ จือปนอาหาร ให้ตรวจสอบปรมิ าณการ
ใชใ้ หเ้ ปน็ ไปตามประกาศกระทรวงสาธารณสขุ ว่าดว้ ยเรอ่ื ง วตั ถเุ จอื ปนอาหาร เชน่ สผี สมอาหาร วตั ถกุ ันเสยี )
.................วัตถดุ บิ ในการผสม (แปง้ น้าตาล เกลอื ) ต้องมีเลขสารบบอาหาร 13 หลัก ท่ียังไม่หมดอายุ สภาพ
ภาชนะบรรจภุ ัณฑ์สะอาด ไม่มรี อยฉีกขาด ไมร่ วั่ ซมึ ......................................................................................
..................วตั ถุดิบในการผสม (ไข่ไก่) คดั เลือกขนาดเบอร์ของไข่ไก่ สด เปลอื กไข่ต้องสะอาด มีระบบการผลิต
จากฟาร์มที่มีเอกสารรับรองมาตรฐานควบคุมฟาร์มไก่........................................................................................
...................วตั ถดุ บิ ในการผสม(น้าเปลา่ ) เป็นนา้ ถังที่เปน็ ภาชนะ ปดิ มิดชดิ ต้องมเี ลขสารบบอาหาร 13 หลัก
ผลติ และจาหนา่ ย โดยบริษัทท่เี ปดิ เผยได.้ ..........................................................................................................
..................วตั ถุดิบทเ่ี ป็นวัตถเุ จือปนอาหาร(ผงฟู กลน่ิ โซเดยี ม โปรปโิ อเนต อมิ ัลซิไฟอิง) ตอ้ งมีเลขสารบบ
อาหาร 13 หลกั ท่ียงั ไม่หมดอายุ สภาพภาชนะบรรจุภณั ฑ์สะอาด ไม่มีรอยฉีกขาด ไม่ร่ัวซึม.........................
............................................................................................................................. ................................................
................................................................................................................................................................ .............
..................................................................................................................... ........................................................
............................................................................................................................. .................................................
..................................................................................................................................................... ........................
.......................................................................................................... ...................................................................
............................................................................................................................. .................................................
.......................................................................................................................................... ...................................
............................................................................................... ...............................................................................
............................................................................................................................. ................................................
............................................................................................................................... ...............................................
..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................
............................................................................................................................. ................................................
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................
..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................
............................................................................................................................. .................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .................................................
ลงชอื่ ………………………………… ผูด้ าเนนิ กิจการ/ผขู้ ออนุญาต
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 80 -
ผลติ ภัณฑอ์ ำหำร รำยกำรที่ .........2..............
เอกสำรตรวจสอบปริมำณกำรใช้วตั ถเุ จือปนอำหำร (Food Additive) ในผลิตภัณฑ์อำหำรน้ี
วิธีการตรวจสอบ (ใชต้ รวจสอบร่วมกบั 1. และ 2.)
1. ประกาศกระทรวงสาธารณสุข (ฉบับท่ี 418) เรือ่ ง วัตถเุ จือปนอาหาร, (ฉบับที่ 412), (ฉบับท่ี 409)
2. ประกาศสานักงานคณะกรรมการอาหารและยา ลงวันท่ี 26 ตุลาคม 2563 เร่ือง คาชี้แจงประกาศกระทรวง
สาธารณสุข (ฉบับท่ี 418) พ.ศ. 2563 ออกตามความในพระราชบัญญัติอาหาร พ.ศ. 2522 เร่ือง กาหนดหลักเกณฑ์เง่ือนไข
วธิ ีการใช้ และอตั ราส่วนของวัตถุเจอื ปนอาหาร (ฉบบั ท่ี 2)
รหสั หนา้ ท่ขี อง ปรมิ าณที่ใช้ในสตู ร ปริมาณทอี่ นุญาต แหล่ง
หมวด ชื่อวัตถเุ จือปนอาหาร INS: วตั ถุเจอื ปนอาหาร ในสภาพพรอ้ มบรโิ ภค สงู สดุ (มก./กก.) ขอ้ มลู
อาหาร อ้างอิง
(มก./กก.)
07.0 ซอร์บทิ อลไซรัป 420(ii)) สารให้ความขน้ เหนยี ว 5,500 ปรมิ าณที่เหมาะสม ฉ.418
07.0 มอโนและไดกลเี ซอไรด์ 471 อิมัลซิไฟเออร์ 1,600 ปริมาณท่เี หมาะสม ฉ.418
ของกรดไขมนั
07.2.1 ซอรบ์ ิแทนมอโน 491 อิมลั ซิไฟเออร์ 720 5000 ฉ.418
สเตียเรต
07.2.1 พอลกิ ลเี ซอรอลเอสเตอร์ 475 อิมัลซิไฟเออร์ 590 10000 ฉ.418
ของกรดไขมัน
07.2 พอลิออกซิเอทลิ ีน(20) 435 อิมัลซิไฟเออร์ 330 3000 ฉ.418
ซอรบ์ แิ ทน
มอโนสเตยี เรต
07.2 โพรพิลนี ไกลคอล 1520 สารทาใหเ้ กิดความชุ่มชน้ื 330 1500 ฉ.418
07.0 บิวทเิ ลเทดไฮดรอกซิแอนิ 320 สารป้องกนั 0.3 200 ฉ.418
โซล การเกิดออกซิเดช่ัน
07.0 บิวทเิ ลเทดไฮดรอกซโิ ทลู 321 สารป้องกนั 0.3 200 ฉ.418
อนี การเกิดออกซเิ ดชัน่
07.0 กรดซิททริก 330 สารปอ้ งกัน 0.2 ปรมิ าณที่เหมาะสม ฉ.418
การเกดิ ออกซิเดช่ัน
07.2.1 ด-ี แอลฟา- 307a สารป้องกนั 0.1 200 ฉ.418
โทคอเฟอรอล การเกดิ ออกซิเดช่ัน
07.0 โซเดยี มไบร์คาร์บอนเนต 500(ii) สารช่วยใหฟ้ ู 300 ปริมาณทีเ่ หมาะสม ฉ.418
07.2 โซเดียม เอซิด 339(i) สารช่วยใหฟ้ ู 72.52 6000 ฉ.418
ไฟโรฟอสเฟต (ใชต้ ามเงอ่ื นไข 33, 229) (คานวณเป็นฟอสฟอรัส (คานวณเป็น
ฟอสฟอรสั )
07.2 โมโนแคลเซียมฟอสเฟต 341(i) สารชว่ ยให้ฟู 31.8 6000 ฉ.418
(ใชต้ ามเง่ือนไข 33) (คานวณเปน็ ฟอสฟอรัส (คานวณเปน็
ฟอสฟอรสั )
07.0 Sodium propionate 281 สารกนั เสีย 0.015 กก. ปรมิ าณที่เหมาะสม ฉ.418
หมำยเหตุ จะเปน็ ใชเ้ อกสารแนบท้ายก็ได้ (คำอธิบำย รหสั หมวดอาหาร 07.0 ผลติ ภณั ฑ์ขนมอบ (ผลิตภัณฑเ์ บเกอร่)ี / ใชต้ ามเงอื่ นไข 33 คือ
คานวณเป็นฟอสฟอรสั / เงอ่ื นไข 229 คอื สาหรบั ใชเ้ ปน็ สารปรบั ปรุงคุณภาพแปง้ (flour treatment agent) สารชว่ ยใหฟ้ ู (raising agent) หรอื
สารท่ีทาให้ขึน้ ฟู (leavening agent) เทา่ น้นั )
ลงช่อื ………………………………… ผดู้ าเนินกิจการ/ผูข้ ออนญุ าต
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 81 -
ผลิตภัณฑอ์ ำหำร รำยกำรที่ .........2..............
วิธกี ารคานวณปริมาณวัตถุเจอื ปนอาหารในหน้าที่อิมัลซิไฟเออร์
รหัส หน้าทข่ี อง ปรมิ าณทใ่ี ชใ้ นสูตร ปริมาณท่ีอนุญาต แหลง่
หมวด ชื่อวัตถเุ จือปนอาหาร INS: วตั ถเุ จอื ปนอาหาร ในสภาพพร้อมบรโิ ภค สูงสุด (มก./กก.) ข้อมูล
อาหาร อา้ งอิง
(มก./กก.) 5000 ฉ.418
07.2.1 ซอรบ์ แิ ทนมอโน 491 อิมลั ซไิ ฟเออร์ 720 10000 ฉ.418
สเตยี เรต 3000 ฉ.418
07.2.1 พอลิกลเี ซอรอลเอ 475 อิมลั ซิไฟเออร์ 590
สเตอร์ของกรดไขมนั
07.2 พอลอิ อกซเิ อทิลนี (20) 435 อมิ ัลซไิ ฟเออร์ 330
ซอร์บิแทน
มอโนสเตยี เรต
กำรคำนวณสดั ส่วนกำรใช้วัตถุเจอื ปนอำหำรทม่ี ีกำรกำหนดปรมิ ำณสงู สดุ ท่อี นญุ ำตเปน็ ตวั เลขในกลมุ่ หนำ้ ที่
เดียวกันรวมกนั ต้ังแตส่ องชนิดขนึ้ ไป จะต้องมผี ลรวมของสัดสว่ นของปรมิ าณการใชว้ ตั ถุเจือปนอาหารตอ่ ปริมาณสงู สุดท่ี
อนญุ าตของวตั ถุเจือปนอาหารแตล่ ะชนิดไม่เกินหน่ึง
1 720 + 590 + 330
5000 10000 3000
1 0.144 + 0.059 + 0.11 = 0.313
วิธกี ารคานวณปรมิ าณวัตถเุ จอื ปนอาหารในหนา้ ที่สารป้องกนั การเกดิ ออกซิเดชั่น
รหัส หนา้ ที่ของ ปรมิ าณทใี่ ช้ในสตู ร ปริมาณทีอ่ นญุ าต แหล่ง
หมวด ช่ือวัตถเุ จอื ปนอาหาร INS: วตั ถุเจือปนอาหาร ในสภาพพร้อมบรโิ ภค สูงสดุ (มก./กก.) ข้อมลู
อาหาร อา้ งอิง
(มก./กก.)
07.0 บิวทิเลเทดไฮดรอกซิ 320 สารปอ้ งกัน 0.3 200 ฉ.418
แอนโิ ซล การเกิดออกซิเดชน่ั
07.0 บิวทิเลเทดไฮดรอกซิ 321 สารป้องกนั 0.3 200 ฉ.418
โทลอู นี การเกิดออกซเิ ดชั่น
07.2.1 ด-ี แอลฟา- 307a สารป้องกนั 0.1 200 ฉ.418
โทคอเฟอรอล การเกดิ ออกซเิ ดช่ัน
กำรคำนวณสัดส่วนกำรใชว้ ัตถุเจอื ปนอำหำรท่ีมกี ำรกำหนดปริมำณสงู สุดที่อนญุ ำตเป็นตวั เลขในกลมุ่ หน้ำที่
เดยี วกนั รวมกันตั้งแตส่ องชนดิ ขน้ึ ไป จะต้องมีผลรวมของสดั ส่วนของปรมิ าณการใช้วตั ถุเจอื ปนอาหารตอ่ ปริมาณสงู สุดท่ี
อนุญาตของวตั ถุเจอื ปนอาหารแตล่ ะชนดิ ไมเ่ กนิ หนึง่
1 0.3 + 0.3 + 0.1
200 200 200
1 0.0015 + 0.0015 + 0.0005 = 0.0035
ลงชื่อ ………………………………… ผดู้ าเนนิ กิจการ/ผ้ขู ออนุญาต
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 82 -
ผลิตภัณฑอ์ ำหำร รำยกำรท่ี .........2..............
วธิ ีการคา่ นวณปรมิ าณวัตถเุ จือปนอาหารในหน้าที่สารชว่ ยให้ฟู
รหสั หนา้ ที่ของ ปรมิ าณที่ใชใ้ นสูตร ปริมาณท่อี นญุ าต แหลง่
หมวด ชอื่ วัตถเุ จือปนอาหาร INS: วัตถุเจอื ปนอาหาร ในสภาพพรอ้ มบริโภค สงู สดุ (มก./กก.) ข้อมูล
อาหาร อา้ งองิ
(มก./กก.)
07.2 โซเดียม เอซิด 339(i) สารชว่ ยใหฟ้ ู 72.52 6000 ฉ.418
ไฟโรฟอสเฟต (ใชต้ ามเงอื่ นไข 33, 229) (คานวณเป็นฟอสฟอรสั ) (คานวณเป็นฟอสฟอรัส)
07.2 โมโนแคลเซยี ม 341(i) สารช่วยให้ฟู 31.8 6000 ฉ.418
ฟอสเฟต (ใช้ตามเง่อื นไข 33) (คานวณเปน็ ฟอสฟอรสั ) (คานวณเปน็ ฟอสฟอรัส)
กำรคำนวณสัดส่วนกำรใช้วตั ถเุ จอื ปนอำหำรที่มกี ำรกำหนดปรมิ ำณสงู สุดทีอ่ นญุ ำตเป็นตวั เลขในกลุ่มหนำ้ ที่
เดียวกันรวมกันตงั้ แต่สองชนิดขน้ึ ไป จะต้องมผี ลรวมของสดั ส่วนของปริมาณการใช้วัตถเุ จือปนอาหารตอ่ ปริมาณสงู สดุ ที่
อนุญาตของวัตถเุ จือปนอาหารแตล่ ะชนิดไม่เกินหนึ่ง
1 72.52 + 31.8
6000 6000
1 0.012 + 0.0053 = 0.0173
การคานวณวตั ถเุ จือปนอาหารท่มี ขี ้อกาหนดเพ่มิ เตมิ (เงือ่ นไข) ในการใช้วัตถุเจอื ปนอาหารชนิดนนั้ ๆ
ปรมิ าณวตั ถุเจอื ปนอาหาร (ppm) = % ของวตั ถุเจือปนอาหารในสตู รผลติ ภณั ฑ์ X ตวั แปร (factor) x 10,000
ในสตู รสว่ นประกอบอาหารมีวตั ถเุ จอื ปนอาหารทต่ี อ้ งคานวณเป็นฟอสฟอรสั
ปริมาณฟอสฟอรสั (ppm) = % สารประกอบฟอสเฟตในสตู รผลติ ภณั ฑ์ X ตวั แปร (factor) x 10,000
INS No. สารประกอบฟอสเฟตในสูตรผลิตภณั ฑ์ ตัวแปร* (factor)
339(i) Sodium dihydrogen phosphate โซเดยี ม ไดไฮโดรเจน ฟอสเฟต 0.259
341(i) Monocalcium dihydrogen phosphate โมโนแคลเซยี ม ไดไฮโดรเจน ฟอสเฟต 0.265
ในสูตรส่วนประกอบอาหารมี Sodium dihydrogen phosphate เป็นวัตถุเจือปนอาหารท่ีตอ้ งคานวณเปน็
ฟอสฟอรสั
ปรมิ าณฟอสฟอรสั (ppm) = % สารประกอบฟอสเฟตในสตู รผลิตภณั ฑ์ X ตวั แปร (factor) x 10,000
ปริมาณฟอสฟอรสั (ppm) = 0.028% X 0.259 x 10,000 = 72.52
ในสูตรสว่ นประกอบอาหารมี Monocalcium dihydrogen phosphate เปน็ วัตถเุ จอื ปนอาหารทตี่ ้องคานวณ
เปน็ ฟอสฟอรสั
ปริมาณฟอสฟอรสั (ppm) = % สารประกอบฟอสเฟตในสูตรผลิตภัณฑ์ X ตวั แปร (factor) x 10,000
ปริมาณฟอสฟอรสั (ppm) = 0.012% X 0.265 x 10,000 = 31.8
ลงช่อื ………………………………… ผดู้ าเนนิ กิจการ/ผู้ขออนุญาต
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 83 -
ผลติ ภณั ฑอ์ ำหำร รำยกำรท่ี ........2...............
วธิ กี ารคานวณปรมิ าณวัตถเุ จอื ปนอาหาร
1. ผลิตภัณฑ์ลกั ษณะ พรอ้ มบรโิ ภค (ทไี่ ม่มลี กั ษณะเป็น ผง หรอื เขม้ ขน้ )
ปรมิ าณวัตถเุ จือปนอาหาร (ppm) = % ของวตั ถุเจือปนอาหารในสตู รผลติ ภณั ฑ์ X 10,000
2. วตั ถุเจือปนอำหำรทม่ี ีข้อกำหนดเพ่มิ เตมิ (เงื่อนไข) ในการใชว้ ัตถุเจอื ปนอาหารชนดิ นั้น ๆ
ปริมาณวัตถเุ จือปนอาหาร (ppm) = % ของวตั ถุเจอื ปนอาหารในสตู รผลิตภัณฑ์ X ตวั แปร (factor) x 10,000
3. ผลติ ภณั ฑ์ลกั ษณะ ผง และ 4. ผลติ ภณั ฑ์ลกั ษณะ เขม้ ขน้
3. ผลิตภัณฑล์ กั ษณะ ผง 4. ผลติ ภัณฑล์ กั ษณะ เข้มขน้
3.1 การคานวณผลติ ภัณฑ์ในสภาพพรอ้ มบรโิ ภค 4.1 การคานวณผลิตภัณฑ์ในสภาพพร้อมบริโภค
อัตราสว่ นในการเจอื จาง (วิธีชง) อัตราส่วนในการเจอื จาง
ผลติ ภณั ฑ์ ... (A) กรมั ต่อ น้าหรือของเหลว ........... (B) มล. ผลิตภณั ฑ์ ....... (G) สว่ น ตอ่ น้าหรอื ของเหลว ........ (B) สว่ น
สดั สว่ นของผลิตภณั ฑใ์ นสภาพพร้อมบริโภค คือ สดั สว่ นของผลติ ภณั ฑใ์ นสภาพพรอ้ มบริโภค คือ
...... (A) / ................. (D) + ............... (B) = ................... (C) ............... (G) + ................. (B) = ................... (H) สว่ น
3.2 การคานวณวตั ถุเจอื ปนอาหารในผลติ ภณั ฑส์ ภาพพร้อมบริโภค 4.2 การคานวณวตั ถเุ จอื ปนอาหารในผลติ ภณั ฑ์สภาพพร้อมบรโิ ภค
สูตร :[…..(A) X ….. (E) ppm] / ……(C) = ………. (F) ppm สูตร :[…..(G) X …….. (E) ppm] / ………(H) = ……. (F) ppm
หมายเหตุ
(1) A = นา้ หนกั ผลติ ภัณฑท์ ่ีเปน็ ผง หน่วยเปน็ กรัม B = ปริมาณนา้ หรอื ของเหลว หน่วยเปน็ กรัม C, H = ปริมาณหลงั ผสม
D = ค่าความหนาแนน่ E = ปรมิ าณวตั ถุเจอื ปนอาหารในสตู รของผลิตภณั ฑ์ หน่วยเปน็ มก./กก. หรอื ppm
F = ปริมาณวัตถเุ จือปนอาหารในผลติ ภณั ฑส์ ภาพพรอ้ มบรโิ ภค G = ปรมิ าณผลติ ภณั ฑ์ท่ีจาเปน็
(2) หากปริมาณของวัตถเุ จอื ปนอาหารไม่ถึง 100% ต้องนาปริมาณนั้นมาคานวณด้วย
5. กำรคำนวณสัดส่วนกำรใชว้ ัตถเุ จอื ปนอำหำรท่มี กี ำรกำหนดปริมำณสงู สุดทอี่ นญุ ำตเป็นตัวเลขในกลุ่มหนำ้ ท่ี
เดียวกันรวมกนั ต้งั แต่สองชนิดขน้ึ ไป จะตอ้ งมีผลรวมของสดั สว่ นของปริมาณการใช้วัตถุเจอื ปนอาหารต่อปรมิ าณสูงสุดท่ี
อนญุ าตของวัตถุเจือปนอาหารแตล่ ะชนดิ ไมเ่ กนิ หนงึ่
1 Conc A + Conc B + Conc C +
ML A ML B ML C
โดย ML A = ปริมาณสูงสดุ ที่อนญุ าตใหใ้ ช้สาหรบั วตั ถุเจอื ปนอาหาร A (มิลลิกรัมตอ่ กิโลกรัมอาหาร)
ML B = ปรมิ าณสงู สดุ ทอ่ี นุญาตใหใ้ ช้สาหรับวัตถุเจอื ปนอาหาร B (มิลลกิ รัมตอ่ กิโลกรัมอาหาร)
ML C = ปริมาณสงู สุดท่อี นุญาตใหใ้ ช้สาหรับวตั ถเุ จอื ปนอาหาร C (มลิ ลกิ รัมต่อกิโลกรมั อาหาร)
Conc A = ปริมาณของวัตถุเจือปนอาหาร A ทีใ่ ช้ในสูตรผลติ ภณั ฑ์ (มิลลิกรมั ต่อกโิ ลกรัมอาหาร)
Conc B = ปริมาณของวตั ถุเจือปนอาหาร A ท่ใี ช้ในสตู รผลิตภัณฑ์ (มลิ ลกิ รมั ต่อกโิ ลกรัมอาหาร)
Conc C = ปริมาณของวัตถเุ จอื ปนอาหาร A ท่ีใชใ้ นสูตรผลิตภณั ฑ์ (มิลลกิ รัมต่อกโิ ลกรัมอาหาร)
** ผลรวมของสดั ส่วนของวตั ถุเจือปนอำหำรแตล่ ะชนิด จะต้องมคี ำ่ นอ้ ยกวำ่ หรือเทำ่ กบั 1**
หมำยเหตุ วัตถุเจือปนอาหารที่มีข้อกาหนดเพ่ิมเติม (เงื่อนไข) ในการใช้วัตถุเจือปนอาหารชนิดน้ัน ๆ สามารถศึกษาเพ่ิมเติม
ในประกาศสานักงานคณะกรรมการอาหารและยา ลงวันที่ 26 ตุลาคม 2563 เรื่อง คาชี้แจงประกาศกระทรวงสาธารณสุข
(ฉบับที่ 418) พ.ศ. 2563 ออกตามความในพระราชบญั ญตั อิ าหาร พ.ศ. 2522 เร่ือง กาหนดหลักเกณฑ์เงื่อนไข วิธีการใช้ และ
อตั ราส่วนของวตั ถุเจอื ปนอาหาร (ฉบับที่ 2)
ลงชือ่ ………………………………… ผู้ดาเนินกิจการ/ผู้ขออนญุ าต
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 84 -
ผลิตภัณฑ์อำหำร รำยกำรท่ี ..........2.............
(11) กรรมวิธีการผลิต (แจ้งรายละเอียดให้ตรงตามที่ผลิตจริง เร่ิมตั้งแต่ขั้นตอนแรกจนถึง
การบรรจุและใหส้ อดคล้องกับสูตร มกี ารใสว่ ตั ถดุ ิบต่างๆ ในขน้ั ตอนใด โดยแจง้ กรรมวิธีการทาลายเชื้อจุลินทรีย์
(ถ้ามี), แจ้งอุณหภูมิ เวลา ความดันที่ใช้ (ถ้ามี), อุณหภูมิที่ทาให้เย็นลง (ถ้ามี), กรรมวิธีทาให้แห้งหรือทาให้-
เปน็ ผง (ถ้าม)ี , กรรมวธิ ที าให้เปน็ เน้ือเดยี วกนั (ถ้ามี), หากมีการกรองให้แจ้งอุปกรณ์และหรือสารท่ีใช้กรองด้วย
ท้ังน้ี กรรมวิธีการผลิต จะต้องเป็นไปตามที่กาหนดในประกาศฯ หากมีการกาหนดกรรมวิธีไว้โดยเฉพาะ
เชน่ กระบวนการผลติ ไอศกรมี , นมโค เป็นตน้ )
…………………1. เตรียมวัตถดุ ิบทั้งหมดในอตั ราสว่ นทกี่ าหนด....……………………………………….........................…….
…………………2. นาไข่ น้าตาล นา้ หอม นา้ เปลา่ เอสพี เกลอื เทเข้าเครื่องผสมตีใหเ้ ข้ากัน.............................…….
…………………3. นาแปง้ ผงฟู วัตถุกนั เสีย ผสมรวมกันพักไว้ในภาชนะสแตนเลส เพ่ือรอใสเ่ คร่อื งผสม..........…….
…………………4. นาส่วนผสม(แปง้ ผงฟู วตั ถกุ ันเสีย) เทเขา้ เครอ่ื งผสม ผสมให้เข้ากนั จนเป็นเนอ้ื เนียน..........…….
…………………5. ปดิ เครื่องผสม นาออกมาแบ่งใสพ่ ิมพ์ท่ีรองด้วยถ้วยกระดาษ เพื่อรอเขา้ เตาอบ....................…….
…………………6. นาเข้าเตาอบ ใชค้ วามร้อน ที่ 200 องศา นาน 14 นาที......................................................…….
…………………7. นาออกจากเตาอบ พักไว้ท่ีชั้น เก็บเขา้ ห้องให้อณุ หภมู ิขนมเย็นสนทิ รอการบรรจุ................…….
…………………8. นาขนมทเ่ี ย็นแลว้ เขา้ เครอื่ งบรรจอุ ตั โนมตั ิ จดั ลงกระบะพลาสติก เตรยี มจาหนา่ ย...............…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................…….
ลงชือ่ ………………………………… ผูด้ าเนินกิจการ/ผู้ขออนุญาต
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 85 -
ผลิตภัณฑอ์ ำหำร รำยกำรท่ี .........2..............
(12) สถานทีผ่ ลิตอาหารรายการนี้ต้องปฏบิ ตั ใิ หส้ อดคล้องตามขอ้ กฎหมายแล้วแต่กรณี ดงั นี้
(ใสเ่ คร่อื งหมาย ใน ตาม จเี อม็ พี กฎหมาย หรือกฎกระทรวงทบ่ี ังคับใช้กับผลติ ภัณฑ์อาหารนี)้
(12.1) กรณีเป็นสถานที่ผลิตอาหารที่มีการกาหนดไว้ในประกาศกระทรวงสาธารณสุข
(ฉบับท่ี 420) พ.ศ. 2563 ไดแ้ ก่
(12.1.1) ขอ้ กาหนดพน้ื ฐาน
(12.1.2) ข้อกาหนดเฉพาะ 1 สาหรับการผลิต น้าบริโภคในภาชนะบรรจุ-
ท่ีปิดสนิท น้าแร่ธรรมชาติ น้าแข็งบริโภคท่ีผ่านกรรมวิธีการกรอง และผู้ควบคุมการผลิตอาหาร ทาหน้าท่ีประจา
ณ สถานท่ีผลิต มีหลักฐานการ สอบผ่านและสาเร็จหลักสูตรการฝึกอบรม ชื่อ-นามสกุล ……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(12.1.3) ขอ้ กาหนดเฉพาะ 2 สาหรบั การผลิตผลิตภัณฑ์นมพร้อมบริโภคชนิดเหลว
ที่ผ่านกรรมวิธีฆ่าเชื้อด้วยความร้อนโดยวิธีพาสเจอไรซ์ และผู้ควบคุมการผลิตอาหารทาหน้าที่ประจา ณ สถานที่ผลิต
มีหลักฐานการสอบผา่ นและสาเรจ็ หลักสูตรการฝกึ อบรม ชอ่ื -นามสกุล...............................................................
(12.1.4) ข้อกาหนดเฉพาะ 3 สาหรับการผลิตอาหารในภาชนะบรรจุที่ปิดสนิท
ชนิดที่มีความเป็นกรดต่า และชนิดที่ปรับกรด ท่ีผ่านกรรมวิธีการฆ่าเชื้อด้วยความร้อนโดยทาให้ปลอดเชื้อเชิงการค้า
และผู้ควบคุมการผลิตอาหาร ทาหน้าท่ีประจา ณ สถานท่ีผลิต มีหลักฐานการสอบผ่านและสาเร็จหลักสูตรการฝึกอบรม
ชอ่ื -นามสกุล …………………………………………………………………………………….
(12.2) กรณีเป็นสถานที่ผลิตผักหรือผลไม้สดบางชนิด ต้องเป็นไปตามประกาศกระทรวง
สาธารณสุข เลขที่ 386 พ.ศ. 2560 เร่ือง กาหนดวิธีการผลติ เครอื่ งมอื เครอื่ งใชใ้ นการผลติ และการเก็บรักษา ผักหรือผลไม้สด
บางชนิด และการแสดงฉลาก
(12.3) กรณเี ป็นสถานที่ฉายรงั สีอาหาร ต้องเป็นไปตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เร่ือง
อาหารฉายรังสี ประกาศ ณ วันท่ี 14 กนั ยายน พ.ศ. 2553
(12.4) กรณีเป็นสถานท่ผี ลติ เกลือบรโิ ภค ต้องเป็นไปไปตามกฎกระทรวงฉบับที่ 1 ออกตาม
ความในพระราชบญั ญตั อิ าหาร พ.ศ. 2522 ตามบันทกึ การตรวจสถานที่ผลิตเกลอื บรโิ ภค
(12.5) กรณีเปน็ สถานทีผ่ ลิตอาหารทัว่ ไป ต้องเปน็ ไปไปตามกฎกระทรวงฉบับท่ี 1 ออกตาม
ความในพระราชบญั ญัติอาหาร พ.ศ. 2522
(13) สำหรับอำหำรท่ีเข้ำข่ำยประกำศกระทรวงสำธำรณสุข (ฉบับท่ี 420) พ.ศ. 2563 เร่ือง วิธีกำรผลิต
เคร่ืองมือ เครื่องใช้ในกำรผลิตและเก็บรักษำอำหำร ตามข้อกาหนดเฉพาะ 3 สาหรับการผลิตอาหารในภาชนะบรรจุท่ีปิดสนิท
ชนิดท่ีมีความเป็นกรดต่า และชนิดท่ีปรับกรด ที่ผ่านกรรมวิธีการฆ่าเชื้อด้วยความร้อนโดยทาให้ปลอดเช้ือเชิงการค้า ได้แก่
อาหารท่มี คี ุณลักษณะตามเงือ่ นไข 5 ข้อ คือ
(1) เป็นอาหารทีผ่ า่ นกรรมวธิ ที ่ีใช้ทาลายหรอื ยงั ยั้งการขยายพนั ธุ์ของจุลนิ ทรยี ด์ ว้ ยความรอ้ น ภายหลัง หรอื กอ่ นบรรจุ
หรอื ปดิ ผนกึ
(2) เปน็ อาหารทม่ี คี วามเป็นกรดตา่ (Low Acid Food) คอื มคี ่าความเปน็ กรด-ด่าง มากกวา่ 4.6 (pH > 4.6) หรอื เปน็ อาหาร
ที่มกี ารปรบั สภาพใหเ้ ปน็ กรด (Acidified Food) จนมีค่าความเปน็ กรด-ดา่ ง ไมเ่ กนิ 4.6 (pH ≤ 4.6)
(3) มีคา่ วอเตอรแ์ อคตวิ ติ ้ี (Water activity) มากกว่า 0.85 (aw > 0.85)
(4) เก็บรักษาไวใ้ นภาชนะบรรจทุ ป่ี ิดสนิท ทส่ี ามารถป้องกนั มิให้อากาศภายนอกเข้าไปในภาชนะบรรจไุ ด้
(5) เก็บรกั ษาท่ีอณุ หภูมิปกติ (อณุ หภูมิหอ้ ง)
ลงชอ่ื ………………………………… ผ้ดู าเนนิ กจิ การ/ผู้ขออนุญาต
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 86 -
ผลิตภณั ฑ์อำหำร รำยกำรที่ .........1...............
หำกเข้ำเงื่อนไขทุกข้อ ให้กรอกรำยละเอียดในข้อ (13.1) – (13.4)
(13.1) แจง้ คา่ F0 (กรณกี รดต่า) .................................. นาที
(13.2) ค่าความเป็นกรด–ดา่ ง (pH) …………………………………………………………………
(13.3) ระยะเวลาท่ี pH เข้าสู่สมดุล (กรณีปรับกรด) ..................................................
(13.4) ค่าวอเตอร์แอคติวติ ้ี (aw) .................................................................................
ทั้งน้ี ให้แนบเอกสำรหลักฐำนยืนยันควำมถูกต้อง (Validation) ของกระบวนกำรฆ่ำเชื้อด้วยควำมร้อนว่ำ
เพยี งพอในกำรทำให้อำหำรปลอดเช้ือเชิงกำรค้ำเพ่ิมเติมแล้วแต่กรณี อย่างละ 2 ฉบับ (เอกสารในข้อ 11 (13) ของผลิตภัณฑ์อาหาร
ทุกรายการท่ีซ้ากัน ใหใ้ ชเ้ อกสารร่วมกันชดุ เดียวได้) ดังน้ี
ก. อาหารในภาชนะบรรจทุ ี่ปิดสนทิ ชนิดทป่ี รบั กรด
กรณใี ชก้ รรมวิธยี ับยัง้ การงอกของสปอรค์ ลอสตรเิ ดียม โบทลู ินม่ั มวี ธิ กี ารควบคุมการฆ่าเชอ้ื ท่สี ามารถวัดอุณหภูมอิ าหาร
ได้โดยตรงขณะฆา่ เช้อื ไม่จาเป็นตอ้ งศึกษา TD และ HP ต้องมีเอกสารอ้างองิ อุณหภูมิและเวลาในการฆ่าเช้ือแลว้ แตก่ รณี
- กรณีใช้รำยงำนผลกำรศกึ ษำท่ดี ำเนินกำรโดยผู้กำหนดกระบวนกำรฆ่ำเชื้อด้วยควำมร้อน (Process Authority; PA) ดงั น้ี
(1) เอกสารวิชาการศกึ ษาการทดสอบการกระจายความร้อนในเครอื่ งฆา่ เช้อื (Temperature Distribution; TD)
โดย PA เอกสารเลขท่ี ......................................... จดั ทาโดย ...............................................................................
(2) เอกสารวิชาการศกึ ษาอตั ราการแทรกผา่ นความรอ้ นในผลิตภัณฑ์อาหารแต่ละชนดิ แตล่ ะขนาดบรรจุเพอ่ื
กาหนดอุณหภูมแิ ละเวลาในการฆ่าเชื้อ (Heat Penetration; HP) โดย PA เอกสารเลขที่............................... จดั ทาโดย .........................
(3) หลักฐานแสดงผู้กาหนดกระบวนการฆา่ เชอ้ื ด้วยความรอ้ น (Process Authority; PA) ต้องมีความรู้ ความสามารถ
โดยกาหนดวุฒกิ ารศกึ ษามีหลักฐานการสอบผ่านและสาเร็จหลกั สูตรการฝึกอบรม และมปี ระสบการณก์ ารทางาน ชอ่ื – นามสกลุ
..................................................................................
(4) เอกสารกรรมวิธีการผลิตท่ีกาหนด (Scheduled Process; SP) เป็นเอกสารที่ระบุกระบวนการฆ่าเชื้อภายใต้
ปัจจยั วกิ ฤตท่ีตอ้ งควบคมุ เอกสารเลขที่ ............................... จัดทาโดย ................................................................
- กรณีใช้เอกสำรอำ้ งองิ อณุ หภูมแิ ละเวลำในกำรฆำ่ เช้อื
(1) เอกสารอา้ งองิ อุณหภูมิและเวลาในการฆา่ เชือ้ ชอ่ื เอกสาร......................................................................
จดั ทาโดย ......................................................................................................................................................................................
(2) เอกสารกรรมวิธีการผลิตที่กาหนด (Scheduled Process; SP) เป็นเอกสารท่ีระบุกระบวนการฆ่าเช้ือภายใต้
ปจั จัยวิกฤตทีต่ ้องควบคมุ เอกสารเลขท่ี ......................... จัดทาโดย ...............................................................................
ข. อำหำรในภำชนะบรรจทุ ่ีปดิ สนิท ชนดิ ที่มคี วำมเป็นกรดต่ำ
(1) เอกสารวชิ าการศึกษาการทดสอบการกระจายความรอ้ นในเครื่องฆ่าเชือ้ (Temperature Distribution; TD)
โดย PA เอกสารเลขที่ .............................................. จดั ทาโดย ...............................................................................
(2) เอกสารวิชาการศึกษาอตั ราการแทรกผ่านความรอ้ นในผลิตภัณฑ์อาหารแตล่ ะชนิดแตล่ ะขนาดบรรจเุ พอื่ กาหนด
อณุ หภมู แิ ละเวลาในการฆา่ เชอื้ (Heat Penetration; HP) โดย PA เอกสารเลขที่ ......................... จดั ทาโดย ..................................
(3) กรณีระบบการผลิตและการบรรจุแบบปลอดเชื้อ (Aseptic processing and aseptic packaging systems) ต้องมี
รายงานผลการศึกษาและหลักฐานว่าผ่านการฆ่าเช้ือด้วยวิธีการที่เหมาะสมโดยทาให้ปลอดเช้ือเชิงการค้าท่ีดาเนินการโดย PA เอกสารเลขท่ี
............................................................. จดั ทาโดย ........................................
(4) หลักฐานแสดงผู้กาหนดกระบวนการฆา่ เชอ้ื ดว้ ยความรอ้ น (Process Authority; PA) ตอ้ งมคี วามรู้ความสามารถ
โดยกาหนดวุฒิการศกึ ษามีหลักฐานการสอบผ่านและสาเร็จหลกั สูตรการฝึกอบรมและมปี ระสบการณก์ ารทางาน ชื่อ – นามสกลุ
..................................................................................
(5) เอกสารกรรมวธิ กี ารผลิตท่กี าหนด (Scheduled Process; SP) เป็นเอกสารทร่ี ะบกุ ระบวนการฆ่าเชอื้ ภายใต้
ปจั จัยวกิ ฤตทีต่ ้องควบคุม เอกสารเลขที่ ................................................. จดั ทาโดย ................................................
ลงช่อื ………………………………… ผู้ดาเนินกิจการ/ผขู้ ออนุญาต
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 87 -
22. แผนท่สี ังเขปแสดงท่ีต้งั สถำนทแ่ี ละสิ่งปลกู สร้ำงในบริเวณใกล้เคยี ง
(มาตราส่วน 1 : 200)
สถานที่ผลิต ชื่อ.....................................................................................................................................................
ที่ตัง้ .......................................................................................................................................................................
ลงชื่อ.............................................................ผ้ดู าเนนิ กิจการ/ผูข้ ออนุญาต
คำเตือน ตวั อยา่ งนี้เพอ่ื ใช้เป็นแนวทางจัดเตรยี มเอกสารและสถานที่ ผู้ขออนญุ าตมีหน้าท่ตี ้องจัดเตรยี มให้
ครบถว้ นถูกต้องตามท่ีระเบยี บการขออนญุ าตกาหนดไว้
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 88 -
23. แบบแปลนแผนผงั ส่ิงปลูกสรำ้ งภำยในบรเิ วณทีด่ ิน
(มาตราส่วน 1 : 200)
สถานทีผ่ ลติ ช่ือ ..................................................................................................................................................
ทีต่ ้ัง......................................................................................................................................................................
อาคารผลติ อาหาร เนื้อที่ทัง้ หมด.........40...........ตารางเมตร
ลงชอ่ื .............................................................ผดู้ าเนินกจิ การ/ผู้ขออนุญาต
คำเตอื น ตัวอย่างนีเ้ พ่อื ใช้เป็นแนวทางจดั เตรยี มเอกสารและสถานท่ี ผ้ขู ออนุญาตมีหน้าท่ตี อ้ งจดั เตรยี มให้
ครบถว้ นถูกต้องตามที่ระเบยี บการขออนุญาตกาหนดไว้
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 89 -
แบบแปลนแสดงรูปตง้ั ดำ้ นหนำ้
(มาตราสว่ น 1 : 200)
สถานที่ผลติ ช่ือ ..................................................................................................................................................
ทีต่ ้งั ......................................................................................................................................................................
แจง้ รายละเอียดชนิดของวัสดทุ ่ใี ช้สรา้ งอาคาร ขนาดความกว้าง........13.............เมตร สูง..........8...........เมตร
- หลังคา..............กระเบ้อื ง ฝาแผ่นเรยี บ..............................................................................................................
- พนื้ อาคาร.........คอนกรตี ....................................................................................................................................
- ประต.ู ...............เหล็กและไม้..............................................................................................................................
- หน้าต่าง ...........ไม้และกระจก...........................................................................................................................
- ฝาผนงั ...............กอ่ อฐิ ฉาบปนู ............................................................................................................................
ลงชอื่ .............................................................ผ้ดู าเนินกจิ การ/ผ้ขู ออนุญาต
คำเตือน ตัวอย่างน้เี พือ่ ใชเ้ ป็นแนวทางจัดเตรยี มเอกสารและสถานท่ี ผขู้ ออนุญาตมหี น้าที่ตอ้ งจัดเตรียมให้
ครบถ้วนถูกต้องตามท่รี ะเบยี บการขออนญุ าตกาหนดไว้
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 90 -
แบบแปลนแสดงรปู ตงั้ ดำ้ นข้ำง
(มาตราสว่ น 1 : 100)
สถานทีผ่ ลิต ชอ่ื ..................................................................................................................................................
ท่ีตงั้ ......................................................................................................................................................................
แจง้ รายละเอียดชนดิ ของวสั ดทุ ใ่ี ชส้ ร้างอาคาร
ขนาดความยาวของอาคาร (ด้านหนา้ -ดา้ นหลัง) …17.50…เมตร
ความสูงของอาคารดา้ นหน้า.....................8.00...................เมตร
ความสงู ของอาคารดา้ นหลงั .....................3.50...................เมตร
- ฝาผนงั .... ก่ออิฐฉาบปนู ..............................................................
ลงช่อื .............................................................ผดู้ าเนนิ กิจการ/ผู้ขออนุญาต
คำเตือน ตวั อยา่ งน้เี พือ่ ใช้เป็นแนวทางจดั เตรยี มเอกสารและสถานที่ ผู้ขออนุญาตมหี น้าท่ีต้องจัดเตรยี มให้
ครบถว้ นถูกต้องตามทร่ี ะเบยี บการขออนญุ าตกาหนดไว้
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 91 -
แบบแปลนรูปตดั ของอำคำรที่ใชผ้ ลติ อำหำร
(มาตราส่วน 1 : 100)
สถานทีผ่ ลิต ช่ือ ..................................................................................................................................................
ทต่ี ัง้ ......................................................................................................................................................................
ลงช่ือ.............................................................ผูด้ าเนินกจิ การ/ผขู้ ออนุญาต
คำเตือน ตัวอย่างน้เี พ่ือใช้เป็นแนวทางจดั เตรียมเอกสารและสถานท่ี ผขู้ ออนญุ าตมหี น้าท่ีตอ้ งจัดเตรียมให้
ครบถว้ นถูกต้องตามทรี่ ะเบยี บการขออนญุ าตกาหนดไว้
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 92 -
แบบแปลนพืน้ อำคำรผลติ อำหำร
และกำรตดิ ตัง้ เคร่อื งมอื เคร่อื งจักรพรอ้ มทงั้ อุปกรณ์ที่ใช้ในกำรผลติ อำหำร
(มาตรสว่ น 1 : 100)
สถานท่ผี ลิต ช่อื ..................................................................................................................................................
ทตี่ ั้ง......................................................................................................................................................................
ลงชอ่ื .............................................................ผดู้ าเนนิ กิจการ/ผ้ขู ออนุญาต
คำเตอื น ตวั อยา่ งน้เี พื่อใช้เป็นแนวทางจดั เตรียมเอกสารและสถานท่ี ผขู้ ออนญุ าตมีหน้าที่ต้องจัดเตรียมให้
ครบถว้ นถูกต้องตามทร่ี ะเบยี บการขออนุญาตกาหนดไว้
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 93 -
แบบแปลนพ้ืนอำคำรผลิตอำหำร
และกำรตดิ ตง้ั เครอ่ื งมอื เครอ่ื งจกั รพร้อมทง้ั อปุ กรณ์ท่ีใชใ้ นกำรผลติ อำหำร
(มาตรส่วน 1 : 100)
สถานท่ผี ลิต ช่อื ..................................................................................................................................................
ทีต่ ้ัง......................................................................................................................................................................
ตวั อย่ำงแบบแปลนพ้ืนอำคำรผลิตน้ำบรโิ ภคในภำชนะบรรจุที่ปดิ สนิท
ลงช่อื .............................................................ผูด้ าเนนิ กจิ การ/ผ้ขู ออนุญาต
คำเตอื น ตัวอย่างน้ีเพ่อื ใชเ้ ป็นแนวทางจัดเตรยี มเอกสารและสถานที่ ผขู้ ออนุญาตมหี นา้ ท่ีตอ้ งจดั เตรยี มให้
ครบถว้ นถกู ต้องตามท่รี ะเบยี บการขออนุญาตกาหนดไว้
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 94 -
แบบแปลนพ้ืนอำคำรผลิตอำหำร
และกำรตดิ ตง้ั เครอ่ื งมอื เครอ่ื งจกั รพร้อมทง้ั อปุ กรณท์ ่ีใชใ้ นกำรผลติ อำหำร
(มาตรส่วน 1 : 100)
สถานท่ผี ลิต ช่อื ..................................................................................................................................................
ทีต่ ้ัง......................................................................................................................................................................
ตวั อย่ำงแบบแปลนพ้ืนอำคำรผลิตน้ำบรโิ ภคในภำชนะบรรจุที่ปิดสนิท
ลงช่อื .............................................................ผดู้ าเนินกจิ การ/ผูข้ ออนุญาต
คำเตอื น ตัวอย่างน้ีเพ่อื ใชเ้ ป็นแนวทางจัดเตรยี มเอกสารและสถานที่ ผขู้ ออนุญาตมหี น้าทีต่ ้องจดั เตรยี มให้
ครบถว้ นถกู ต้องตามท่รี ะเบยี บการขออนุญาตกาหนดไว้
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 95 -
แบบแปลนพ้ืนอำคำรผลติ อำหำร
และกำรตดิ ตง้ั เครื่องมอื เครอื่ งจักรพรอ้ มท้ังอปุ กรณ์ที่ใชใ้ นกำรผลติ อำหำร
(มาตรส่วน 1 : 100)
สถานทผ่ี ลิต ชอ่ื ..................................................................................................................................................
ทต่ี ั้ง......................................................................................................................................................................
ตวั อยำ่ งแบบแปลนพื้นอำคำรผลติ ผักหรือผลไม้สดบำงชนิด และ พชื และผลิตภณั ฑ์ทผ่ี ่ำนกำรตรวจประเมนิ
ลงชือ่ .............................................................ผ้ดู าเนินกจิ การ/ผู้ขออนุญาต
คำเตอื น ตัวอยา่ งนเี้ พอ่ื ใชเ้ ป็นแนวทางจดั เตรยี มเอกสารและสถานท่ี ผขู้ ออนญุ าตมหี น้าที่ตอ้ งจัดเตรียมให้
ครบถ้วนถูกต้องตามทีร่ ะเบียบการขออนญุ าตกาหนดไว้
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 96 -
แบบแปลนพื้นอำคำรผลิตอำหำร
และกำรตดิ ตง้ั เครื่องมอื เคร่ืองจักรพรอ้ มทัง้ อปุ กรณท์ ี่ใช้ในกำรผลติ อำหำร
(มาตรสว่ น 1 : 100)
สถานทผ่ี ลิต ชอ่ื ..................................................................................................................................................
ทต่ี ั้ง......................................................................................................................................................................
ตวั อยำ่ งแบบแปลนพืน้ อำคำรผลิตผกั หรือผลไมส้ ดบำงชนิด และ พชื และผลิตภัณฑท์ ี่ผ่ำนกำรตรวจประเมนิ
ลงชื่อ.............................................................ผดู้ าเนินกจิ การ/ผขู้ ออนุญาต
คำเตอื น ตัวอยา่ งนเี้ พอ่ื ใชเ้ ป็นแนวทางจดั เตรียมเอกสารและสถานท่ี ผขู้ ออนญุ าตมหี น้าทีต่ ้องจัดเตรียมให้
ครบถ้วนถูกต้องตามทีร่ ะเบียบการขออนุญาตกาหนดไว้
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 97 -
แบบแปลนแสดงรูปต้งั ดำ้ นหนำ้ /รปู ด้ำนข้ำง
(มาตราสว่ น 1 : 200)
สถานท่ผี ลติ ชือ่ ..................................................................................................................................................
ทตี่ ัง้ ......................................................................................................................................................................
16.1 ตัวอย่ำง สถำนทผ่ี ลิตอำหำรเป็นแบบบ้ำนเดย่ี ว ดัดแปลงจำกท่พี ักอำศยั
ลงช่ือ.............................................................ผ้ดู าเนนิ กิจการ/ผูข้ ออนุญาต
คำเตือน ตวั อยา่ งนเ้ี พ่ือใช้เป็นแนวทางจดั เตรียมเอกสารและสถานท่ี ผขู้ ออนุญาตมีหน้าทต่ี อ้ งจดั เตรยี มให้
ครบถ้วนถูกต้องตามท่ีระเบยี บการขออนญุ าตกาหนดไว้
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 98 -
แบบแปลนพนื้ อำคำรผลิตอำหำร
และกำรตดิ ตงั้ เครือ่ งมอื เครื่องจกั รพร้อมท้งั อปุ กรณท์ ี่ใช้ในกำรผลติ อำหำร
(มาตรสว่ น 1 : 200)
สถานท่ผี ลติ ชื่อ ..................................................................................................................................................
ที่ตง้ั ......................................................................................................................................................................
16.1 ตัวอยำ่ ง สถำนที่ผลิตอำหำรเปน็ แบบบ้ำนเดีย่ ว ดัดแปลงจำกทพ่ี ักอำศัย
ลงชอ่ื .............................................................ผู้ดาเนนิ กิจการ/ผู้ขออนุญาต
คำเตือน ตัวอย่างน้ีเพื่อใชเ้ ป็นแนวทางจัดเตรียมเอกสารและสถานที่ ผขู้ ออนญุ าตมหี น้าทตี่ ้องจัดเตรยี มให้
ครบถ้วนถกู ต้องตามทีร่ ะเบยี บการขออนุญาตกาหนดไว้
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ต่อ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 99 -
แบบแปลนแสดงรปู ตัง้ ด้ำนหน้ำ/รูปด้ำนขำ้ ง
(มาตราส่วน 1 : 200)
สถานที่ผลิต ชือ่ ..................................................................................................................................................
ทตี่ ง้ั ......................................................................................................................................................................
16.2 ตวั อย่ำง สถำนทผ่ี ลติ อำหำรเปน็ แบบบ้ำนเดยี่ ว ดดั แปลงจำกที่พักอำศัย
ลงช่อื .............................................................ผู้ดาเนนิ กิจการ/ผู้ขออนุญาต
คำเตือน ตัวอยา่ งนี้เพ่ือใชเ้ ป็นแนวทางจัดเตรียมเอกสารและสถานท่ี ผ้ขู ออนุญาตมหี น้าทต่ี อ้ งจัดเตรียมให้
ครบถว้ นถกู ต้องตามทร่ี ะเบียบการขออนุญาตกาหนดไว้
ศนู ยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
- 100 -
แบบแปลนพนื้ อำคำรผลิตอำหำร
และกำรตดิ ต้ังเคร่อื งมอื เครื่องจกั รพรอ้ มทั้งอปุ กรณ์ทใี่ ชใ้ นกำรผลติ อำหำร
(มาตรส่วน 1 : 200)
สถานทีผ่ ลติ ช่ือ ..................................................................................................................................................
ท่ตี งั้ ......................................................................................................................................................................
16.2 ตัวอยำ่ ง
สถำนท่ผี ลติ อำหำรเปน็ แบบบำ้ นเดยี่ ว ดดั แปลงจำกทีพ่ ักอำศัย
ลงชอ่ื .............................................................ผูด้ าเนนิ กจิ การ/ผ้ขู ออนุญาต
คำเตือน ตัวอย่างน้เี พือ่ ใช้เป็นแนวทางจดั เตรียมเอกสารและสถานท่ี ผู้ขออนุญาตมหี น้าทต่ี อ้ งจัดเตรียมให้
ครบถว้ นถกู ต้องตามทีร่ ะเบยี บการขออนญุ าตกาหนดไว้
ศูนยบ์ ริการผลิตภณั ฑส์ ุขภาพเบด็ เสร็จ สานกั งานสาธารณสุขจงั หวดั นครปฐม โทร. 0 3421 3279 – 80 ตอ่ 124 หรือ 230 โทรสาร 0 3425 1550
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
Download ระเบียบ อห.2.pdf
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search