j การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ ศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร โครงการร่วมผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท บรรณาธิการ วิทยา บุญเลิศเกิดไกร ตำรา
การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ บรรณาธิการ ผู้ช่วยศาสตราจารย์(พิเศษ) นายแพทย์วิทยา บุญเลิศเกิดไกร ตำราเล่มนี้ได้รับทุนสนับสนุนนจากโครงการจัดทำตำราและสื่อการสอน ศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร ประจำปี 2564 ตำราเล่มนี้จัดทำเพื่อประโยชน์ในการเรียนการสอนสำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ
โครงการตำราศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร : เล่มที่ 1/2566 ชื่อตำรา : การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ ผู้เขียน : ผู้ช่วยศาสตราจารย์ (พิเศษ) นายแพทย์วิทยา บุญเลิศเกิดไกร สงวนลิขสิทธิ์ : ลิขสิทธิ์ของ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ (พิเศษ) นายแพทย์วิทยา บุญเลิศเกิดไกร บรรณาธิการ : วิทยา บุญเลิศเกิดไกร จัดพิมพ์โดย : โครงการตำราศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร พิมพ์ : ครั้งที่ 2 ราคา : ทำเพื่อแจกสำหรับนิสิตแพทย์แพทย์เพิ่มพูนทักษะ และห้องสมุดศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก ข้อมูลทางบรรณานุกรมของหอสมุดแห่งชาติ วิทยา บุญเลิศเกิดไกร. การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ. -- ปราจีนบุรี : ศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร กระทรวงสาธารณสุข, 2566. 220 หน้า. 1. การรักษาเพื่อบรรเทาอาการ. I. ชื่อเรื่อง. 616.029 ISBN 978-616-11-5039-6
คำนิยม ตำราการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองสำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะเล่มนี้ จะเป็นคู่มือที่มีคุณค่าสำหรับผู้ให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง เป็นสิ่งที่บ่งบอกถึงการเห็น คุณค่าในความเป็นมนุษย์ในการดูแลรักษาผู้ป่วย รวมไปจนถึงครอบครัว ชุมชน และเพื่อเป็นการเพิ่มทักษะ ในการดูแลผู้ป่วยให้ดียิ่งขึ้นต่อไป ขอให้ตำราเล่มนี้เป็นแนวทางปฏิบัติที่ดี และเป็นประโยชน์ต่อบุคลากรต่อไป แพทย์หญิง โศรยา ธรรมรักษ์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร
คำนำ จากการศึกษาผลการปฏิบัติงานของนิสิตแพทย์ชั้นปีที่หกและแพทย์เพิ่มพูนทักษะ พบว่านิสิตแพทย์ และแพทย์เพิ่มพูนทักษะยังมีความรู้ ความเข้าใจในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองในระดับที่ ไม่มากนัก เนื่องจากการเรียนตามหลักสูตรในโรงเรียนแพทย์ที่ให้เวลาน้อยเกินไป และไม่มีเอกสารประกอบ ในการเรียนการสอนที่เพียงพอ ศูนย์แพทยศาสตร์ศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร จึงได้รวบรวมประเด็นเกี่ยวกับ การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองที่สำคัญ เพื่อจัดทำตำราเล่มนี้โดยมีวัตถุประสงค์ในการเสริม ความรู้และประสบการณ์ของนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะสำหรับการดูแลผู้ป่วย ซึ่งเนื้อหามุ่งเน้นใน เชิงประสบการณ์และการนำเทคนิคต่าง ๆ ไปใช้ได้ในเชิงปฏิบัติทั้งนี้ในฉบับพิมพ์ครั้งที่ 2 ได้มีการปรับเพิ่ม เนื้อหาเกี่ยวกับการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองเพิ่มขึ้น เพื่อให้เนื้อหาของ ตำรามีความสมบูรณ์มากขึ้น ผู้ช่วยศาสตราจารย์(พิเศษ) นายแพทย์วิทยา บุญเลิศเกิดไกร นายแพทย์เชี่ยวชาญ โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร
กิตติกรรมประกาศ ผู้เขียนขอน้อมกราบขอบพระคุณคณาจารย์ คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ที่ได้กรุณา ประสิทธิ์ประสาทวิชาความความรู้และทักษะชีวิต อีกทั้งเป็นแบบอย่างที่ดีในการเป็นอาจารย์สอนนิสิตแพทย์ และรองศาสตราจารย์ แพทย์หญิงศรีเวียง ไพโรจน์กุล ที่เป็นต้นแบบสร้างแรงบันดาลใจ เป็นอาจารย์ของ แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่สำคัญสำหรับข้าพเจ้า และเป็นผู้บุกเบิกในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบ ประคับประคองท่านหนึ่งของประเทศไทย ผู้เขียนขอกราบขอบพระคุณผู้มีส่วนร่วมในการจัดทำตำราเล่มนี้ทุกท่าน รวมทั้งผู้เชี่ยวชาญด้านการ ดูแลผู้ป่วยประคับประคอง ที่ได้สร้างองค์ความรู้ในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งผู้ปฏิบัติงานในการดูแล ผู้ป่วย เพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีในระยะสุดท้าย ตลอดจนนิสิตแพทย์และพยาบาลอีกหลายท่านที่กรุณาให้ คำแนะนำในการจัดทำตำราเล่มนี้เป็นอย่างดียิ่ง อีกทั้งขอขอบคุณนักวิชาการของศูนย์แพทยศาสตรศึกษา ชั้นคลินิก โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร ที่ได้ให้ความช่วยเหลือและอำนวยความสะดวกในการจัดพิมพ์ ตำราในครั้งนี้เป็นอย่างดี
รายนามผู้นิพนธ์ วิทยา บุญเลิศเกิดไกร ส.บ., พ.บ. (เกียรตินิยมอันดับ 2) ว.ว. ศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา อ.ว. เวชศาสตร์ครอบครัว อ.ว. เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงเวชศาสตร์ป้องกันคลินิก อ.ว. เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงอาชีวเวชศาสตร์ อ.ว. เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงระบาดวิทยา อ.ว. เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงสาธารณสุขศาสตร์ ป. วิชาชีพเวชกรรม ด้านเวชศาสตร์ครอบครัว การบริบาลแบบประคับประคอง ผู้ช่วยศาสตราจารย์(พิเศษ) นายแพทย์เชี่ยวชาญ โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร ปราจีนบุรี อำนาจ รักษ์งาน พ.บ. อ.ว. เวชศาสตร์ครอบครัว Advance Course in Palliative Care นายแพทย์ชำนาญการพิเศษ โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร ปราจีนบุรี สุวพัชร อินทฤทธิ์ พย.บ., วท.ม. (สาขาสุขภาพจิต) ป. การพยาบาลผู้ป่วยประคับประคอง ป. การพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร ปราจีนบุรี สุภาพรรณ ชูประเสริฐ พย.บ. ป. การพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการดูแลแบบประคับประคอง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร ปราจีนบุรี
สารบัญ เรื่อง หน้า 1. หลักการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง 1 2. ประเด็นจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง 7 3. บทบาทของบุคลากรทางการแพทย์ในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง 12 4. กระบวนการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง 28 5. ประเด็นการสื่อสารในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง 39 6. การดูแลด้านจิตสังคมและจิตวิญญาณในผู้ป่วยระยะสุดท้าย 46 7. การจัดการอาการในผู้ป่วยระยะสุดท้าย 50 อาการปวด 51 อาการทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ 66 อ่อนแรงและอ่อนล้า 66 อาการทางระบบทางเดินอาหาร 68 เบื่ออาหารและผอมแห้ง 68 คลื่นไส้และอาเจียน 70 ท้องเสีย 75 ท้องผูก 77 ลําไส้อุดตัน 79 อาการทางระบบทางเดินหายใจ 81 หายใจลําบาก 81 อาการไอ 85 สะอึก 89 อาการทางจิตเวช 90 อาการเพ้อสับสน 90 ภาวะซึมเศร้า 92 ภาวะวิตกกังวล 94 อาการทางผิวหนัง 94 อาการคัน 94 เหงื่อออก 95 แผลมะเร็ง 96 การดูแลรูทวารเทียมทางหน้าท้อง 99
สารบัญ (ต่อ) เรื่อง หน้า ภาวะฉุกเฉินในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง 106 อาการเลือดออก 106 ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง 111 มะเร็งกดทับไขสันหลัง 115 อาการอุดกั้นเส้นเลือด Superior Vena Cava 116 อาการชัก 118 การจัดการอาการทุกข์ทรมานอย่างรุนแรงที่ควบคุมไม่ได้ 120 การดูแลในช่วงใกล้เสียชีวิต 121 การถอดถอนเครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต 124 8. การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง 129 การเยี่ยมบ้าน 131 การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างต่อเนื่องในชุมชนโดยเครือข่ายดูแลประคับประคอง 133 9. การดูแลช่วยเหลือเยียวยาหลังการสูญเสีย 136 10. การดูแลผู้ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 141 11. การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเฉพาะกลุ่ม 147 การดูแลผู้ป่วยโรคปอดระยะสุดท้าย 148 การดูแลผู้ป่วยโรคตับระยะสุดท้าย 160 การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจระยะสุดท้าย 162 การดูแลผู้ป่วยโรคระบบประสาทระยะสุดท้าย 165 การดูแลผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้าย 168 การดูแลผู้ป่วยเด็กระยะสุดท้าย 170 12. การบริหารจัดการระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 188 13. กรณีศึกษาการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 201 ภาคผนวก ภาคผนวก ก แบบสอบถาม ESAS 213 ภาคผนวก ข แบบสอบถาม PPS 215 ภาคผนวก ค หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขเพียงเพื่อยื้อชีวิต 217 Index 219
สารบัญภาพ ภาพ หน้า ภาพที่ 1.1 ช่วงเวลาของการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง 4 ภาพที่ 1.2 วิถีการดำเนินโรคในผู้ป่วยระยะสุดท้าย 6 ภาพที่ 4.1 กระบวนการดูแลผู้ป่วย 29 ภาพที่ 4.2 แนวทางการตรวจคัดกรองผู้ป่วยระยะสุดท้าย 31 ภาพที่ 4.3 กระบวนการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองในโรงพยาบาล 37 ภาพที่ 5.1 SPIKE Model 42 ภาพที่ 7.1 ขั้นตอนการจัดการความปวดด้วยยา Opioid 54 ภาพที่ 7.2 กลไกการเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน 71 ภาพที่ 7.3 การจัดการอาการท้องผูกด้วยยา 79 ภาพที่ 7.4 การหายใจแบบห่อปาก (Pursed Lip Breathing) 83 ภาพที่ 7.5 Fungating Malignant Wounds 97 ภาพที่ 7.6 ลักษณะ Colostomy 100 ภาพที่ 7.7 Peristomal Contact Dermatitis 102 ภาพที่ 7.8 Peristomal Granulation 103 ภาพที่ 7.9 Parastomal Hernia 103 ภาพที่ 7.10 Stoma Prolapse 104 ภาพที่ 7.11 Stoma Retraction 105 ภาพที่ 7.12 แนวทางการดูแลรักษาภาวะ Hypercalcemia 113 ภาพที่ 7.13 อาการแสดงของผู้ป่วย Superior Vena Cava Syndrome 117 ภาพที่ 8.1 Syringe Driver 130 ภาพที่ 8.2 การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต 131 ภาพที่ 10.1 หลักการดูแลผู้ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (CAREGIVER Model) 145 ภาพที่ 11.1 Dyspnea Treatment. NIV: Noninvasive Ventilation. 156 ภาพที่ 11.2 Pain Management Ladder 159 ภาพที่ 11.3 การจัดการอาการในผู้ป่วยโรคปอดเรื้อรังระยะสุดท้าย 159 ภาพที่ 11.4 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองในผู้ป่วยโรคระบบประสาท 167 ภาพที่ 12.1 หลักการบริหารจัดการ 190 ภาพที่ 13.1 แผนผังครอบครัวกรณีศึกษาที่ 1 203 ภาพที่ 13.2 ภาพเอกซเรย์กรณีศึกษาที่ 1 204 ภาพที่ 13.3 การประชุมและการเตรียมยาที่ใช้ที่บ้าน 207
สารบัญภาพ (ต่อ) ภาพ หน้า ภาพที่ 13.4 แผนผังครอบครัวกรณีศึกษาที่ 2 209 สารบัญตาราง ตาราง หน้า ตารางที่ 7.1 การเปรียบเทียบขนาดของ Opioids ในการจัดการความปวด 60 ตารางที่ 7.2 การเปรียบเทียบขนาดยา Morphine กับยา Fentanyl ชนิดแผ่นปิดผิวหนัง 63 ตารางที่ 7.3 การจัดการอาการคลื่นไส้อาเจียนด้วยยา 72 ตารางที่ 7.4 สาเหตุการไอตามลักษณะของเสมหะ 85 ตารางที่ 7.5 การจัดการอาการตามลักษณะการไอ 87 ตารางที่ 7.6 ยากลุ่ม Bisphosphonate และระยะเวลาการออกฤทธิ์ 113 ตารางที่ 7.7 การรักษาภาวะ Hypercalcemia ด้วยยา Bisphosphonate 114 ตารางที่ 11.1 การประเมินอาการหายใจลำบากในผู้ป่วยโรคปอดระยะสุดท้าย 154 ตารางที่ 11.2 มาตรวัดความรู้สึกเหนื่อยในการประกอบกิจกรรมในชีวิตประจำวัน 155 ตารางที่ 11.3 ขนาดยาสำหรับระงับอาการปวดไม่รุนแรงในเด็ก 175 ตารางที่ 11.4 Strong Opioids เริ่มต้นสำหรับผู้ป่วยทารกแรกเกิด 175 ตารางที่ 11.5 Strong Opioids เริ่มต้นสำหรับผู้ป่วยทารก ตั้งแต่อายุ 1 เดือน-1 ปี 176 ตารางที่ 11.6 Strong Opioids เริ่มต้นสำหรับผู้ป่วยเด็ก ตั้งแต่อายุ 1-12 ปี 177 ตารางที่ 11.7 ยาที่ใช้ในการบรรเทาอาการระบบทางเดินหายใจในเด็ก 181 ตารางที่ 11.8 ยาที่ใช้ในการบรรเทาอาการปวดท้องในเด็ก 182 ตารางที่ 11.9 ยาที่ใช้ในการบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียนในเด็ก 182 ตารางที่ 11.10 แนวทางปฏิบัติในการรักษาอาการชักต่อเนื่องในเด็ก 184
อักษรย่อ ACEI Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor mg milligram COC Continuous of Care ml millilitre COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease MOIR Morphine Immediate Released Tablet dl decilitre MST Morphine Slow Released Tablet eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate NSAID Non-steroidal Anti-inflammatory Drug ESAS Edmonton Symptom Assessment System NSS Normal Saline ESRD End Stage Renal Disease PC Palliative Care HHC Home Health Care PO Per Oral Route ICU Intensive Care Unit PPS Palliative Performance Scale IV Intravenous SC Subcutaneous kg kilogram SSRI Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor mcg microgram SVC Superior Vena Cava
จุดประสงค์การเรียนรู้ • นิสิตสามารถให้คำนิยามผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้ • นิสิตสามารถอธิบายลักษณะผู้ป่วยเกี่ยวกับพยาธิสภาพ อาการ และอาการแสดงได้ • นิสิตสามารถซักประวัติ ตรวจร่างกาย ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ สั่งการรักษาผู้ป่วยได้ • นิสิตสามารถบันทึกเวชระเบียน ให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติ ร่วมกับการทำหัตถการที่จำเป็นได้ • นิสิตสามารถดูแลผู้ป่วยเกี่ยวกับสุขภาวะทางกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณของผู้ป่วย รวมทั้งครอบครัวแบบองค์รวม ด้วยเจตคติที่ดีในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย • นิสิตมีทักษะในการสื่อสาร การแจ้งข่าวร้าย การดูแลผู้ป่วยและญาติแบบองค์รวม • นิสิตมีความเข้าใจในหลักการเวชจริยศาสตร์ การุณยฆาต และกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับเจตนา ในวาระสุดท้ายของชีวิต • นิสิตสามารถจัดการอาการไม่สุขสบายของผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่สำคัญได้ • นิสิตสามารถให้การดูแลเบื้องต้นในผู้ป่วยระยะสุดท้ายเฉพาะกลุ่มได้
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 1 หลักการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย แบบประคับประคอง วิทยา บุญเลิศเกิดไกร 1 • บทนำ • คำจำกัดความการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง • องค์ประกอบของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง • นิยามผู้ป่วยระยะสุดท้าย
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 2 หลักการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง ลักษณะของโรคและการเจ็บป่วยได้เปลี่ยนแปลงไปจากอดีต ทำให้ลักษณะการเจ็บป่วยในปัจจุบัน เปลี่ยนไปจากโรคที่เกิดจากการติดเชื้อเป็นโรคที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ ซึ่งเกิดจากลักษณะความเป็นอยู่หรือ การดำเนินชีวิตมากขึ้น จากข้อมูลสถิติของประเทศไทยจัดทำโดยสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวง สาธารณสุข พบว่าสาเหตุอันดับหนึ่งที่ทำให้คนไทยเสียชีวิต คือ โรคมะเร็ง ซึ่งผู้ป่วยส่วนหนึ่งมีอาการป่วย หนักมากจนกระทั่งไม่สามารถยื้อความตายออกไปได้ ดังนั้นจึงเป็นหน้าที่ของบุคลากรทางการแพทย์ที่จะให้ การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้จนถึงวาระสุดท้ายของชีวิต ในปัจจุบันผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตในโรงพยาบาล เป็นสาเหตุให้สมาชิกในครอบครัวส่วนใหญ่ไม่ค่อยได้ สัมผัสกับประสบการณ์ของการเสียชีวิตของคนใกล้ตัวที่บ้าน สังคมเริ่มมีความคาดหวังกับผลการรักษามากขึ้น แต่การยื้อชีวิตผู้ป่วยโดยใช้เทคโนโลยีต่าง ๆ นั้น บางครั้งไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น แต่กลับเป็น การเพิ่มความทรมานแก่ผู้ป่วยในเวลาที่เหลืออยู่ ผู้ป่วยแต่ละคนจึงควรมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเกี่ยวกับ แนวทางการรักษาของตนเอง เนื่องจากแต่ละคนก็มีความเชื่อ ค่านิยม และบริบทอื่น ๆ ของชีวิตที่แตกต่างกัน และเป็นสิทธิส่วนบุคคลในการกำหนดการรักษาด้วยตนเอง การพัฒนาองค์ความรู้เพื่อให้มีความเข้าใจในการดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายมีมากขึ้น ทำให้บุคลากร ทางการแพทย์สามารถให้การดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายของโรค รวมถึงดูแลครอบครัวได้เป็นอย่างดีโดยให้ การป้องกันและบรรเทาอาการ ตลอดจนความทุกข์ทรมานด้านต่าง ๆ ที่อาจจะเกิดขึ้น การดูแลจะเน้นการ ดูแลที่เป็นองค์รวมครอบคลุมทุกมิติของสุขภาพ ได้แก่ กาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณของผู้ป่วย โดยมี เป้าหมายหลักของการดูแล คือ การลดความทุกข์ทรมาน เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว จัดการ ให้ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างสงบ อีกทั้งหลักการสำคัญมากของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง คือ การดูแลเป็นองค์รวมทั้งผู้ป่วยและครอบครัวอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ในระยะแรกของโรคจนกระทั่งหลังจากผู้ป่วย เสียชีวิต โดยเคารพสิทธิของผู้ป่วยและครอบครัวในการรับทราบข้อมูลการเจ็บป่วย ทั้งนี้ผู้ป่วยและครอบครัว ควรมีส่วนร่วมตัดสินใจเรื่องแนวทางและเป้าหมายของการดูแล โดยไม่ใช้เครื่องมือหรือความรู้ทางการแพทย์ เพื่อยื้อความทุกข์ทรมานโดยไม่เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ในขณะเดียวกันก็ไม่ใช่เป็นการเร่งหรือช่วยให้ ผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วกว่าการดำเนินโรคตามธรรมชาติและการดูแลผู้ป่วยจะเป็นการดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ มีการประสานงานระหว่างบุคลากรสาธารณสุขหลายสาขา เพื่อส่งเสริมคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว ให้ได้มากที่สุด บทนำ
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 3 การดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) หมายถึง การดูแลทางการแพทย์และพยาบาล รวมถึงการดูแลทางด้านจิตใจ จิตวิญญาณและสังคม ตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติรวมถึงการดูแล ครอบครัวของผู้ป่วย องค์การอนามัยโลกได้ให้คำจำกัดความของ Palliative Care คือ "วิธีการดูแลที่เป็น การเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่บ้านด้วยโรคที่คุกคามต่อชีวิต โดยให้การป้องกันและบรรเทาความทุกข์ ทรมานต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว ด้วยการดูแลปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรก ๆ รวมทั้ง การประเมินปัญหาสุขภาพทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณอย่างละเอียดครบถ้วน" การดูแลแบบประคับประคองไม่ได้เป็นการเร่งรัดหรือช่วยให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วกว่าการดำเนินโรค ตามธรรมชาติ และไม่ใช่การใช้เครื่องมือหรือความรู้ทางการแพทย์เพื่อสร้างความทุกข์ทรมาน โดยไม่เพิ่ม คุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การยื้อชีวิตของผู้ป่วยอาจทำได้กรณีเดียว คือ เป็นความต้องการของผู้ป่วยเท่านั้น การดูแลแบบประคับประคองนี้ควรเริ่มต้นขึ้นเมื่อไม่มีทางเลือกในการรักษาโรคให้หายได้เพิ่มเติมอีก เป็นการ เปลี่ยนเป้าหมายของการดูแลจากการรักษาให้หายขาด เป็นการดูแลทั้งผู้ป่วย และครอบครัวเพื่อบรรเทา ความทุกข์ทรมาน เพิ่มคุณภาพชีวิต ร่วมกับการรักษาคู่ขนานไปกับการรักษาอื่น ๆ เช่น การผ่าตัด ฉายแสง หรือการให้ยาเคมีบำบัด ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบประคับประคองตั้งแต่เริ่มต้นการวินิจฉัยโรค การดูแลแบบประคับประคองควรมีลักษณะเป็นเชิงรุกและปรับเปลี่ยนแผนการดูแลรักษาได้เสมอ ตามการ เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยที่เกิดขึ้น เป้าหมายของการดูแลแบบประคับประคองเพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถใช้ชีวิตร่วมกันอย่างมี ความสุข มีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้และจากไปอย่างสงบ สมศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ ประกอบด้วยกระบวนการที่สำคัญ ดังนี้ 1. การควบคุมอาการไม่สุขสบาย (Symptom Control) ได้แก่ อาการปวด เบื่ออาหาร ผอมแห้ง หายใจลำบาก คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น 2. การรักษาโรค (Disease Management) ได้แก่ การรักษาในสภาวะที่แก้ไขได้ (Reversible Condition) และการรักษาแบบประคับประคองในสภาวะที่รักษาไม่ได้(Incurable Condition) 3. การดูแลด้านจิตสังคมและจิตวิญญาณ (Psychological and Spiritual Care) โดยการดูแลด้าน จิตใจและจิตสังคม ได้แก่ บุคลิกลักษณะ ความสนใจ งานอดิเรก ศาสนา อาชีพ ครอบครัว ความเชื่อ ความสัมพันธ์ส่วนการดูแลด้านจิตวิญญาณ ได้แก่ การค้นหาความหมายของชีวิต ความตาย การให้อภัย ความรัก ความเข้าใจ และความเชื่อทางศาสนา ตามลักษณะและความต้องการของผู้ป่วย คำจำกัดความการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 4 ภาพที่ 1.1 ช่วงเวลาของการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ที่มา : Fox et al (2018, p. 6) โดยสรุปหลักการของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง (Palliative Care) เป็นการ ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเพื่อบรรเทาความทุกข์ทรมานที่เกิดขึ้น รวมทั้งการรักษาโรคของผู้ป่วยตามสมควร ครอบคลุมทั้งการดูแลจิตใจทั้งของผู้ป่วยและญาติอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้สามารถดำเนินชีวิตได้อย่างอย่างมี ความสุขตามอัตภาพ ปราศจากความกังวล มีศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์และมีสิทธิ์ในการเลือกรูปแบบของ การเสียชีวิตได้โดยผู้ป่วยเอง 1. การเข้าถึงระบบบริการ จากการที่มีทีมการดูแลแบบประคับประคองควบคู่ไปกับการดูแลรักษาโรค ตั้งแต่ระยะแรกที่มีการวินิจฉัยโรค 2. การทำงานแบบสหสาขา เพื่อเพิ่มสมรรถนะของผู้ป่วยให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดในระยะสุดท้ายของ โรคเท่าที่จะเป็นไปได้ 3. การกำหนดแผนการดูแล โดยการสื่อสารการพยากรณ์โรคที่ตรงตามความเป็นจริง เพื่อให้ผู้ป่วยและ ญาติทบทวนเป้าหมายในการดูแลตามความต้องการ อีกทั้งใช้เวลาที่เหลืออยู่ตามความประสงค์ของผู้ป่วยใน ระยะสุดท้ายของชีวิต 4. ประเมินผลการรักษา เพื่อพิจารณาผลดีผลเสียของการรักษาที่มีอยู่ ปรับให้เหมาะสมตามสภาพของ ผู้ป่วยตามความจำเป็น ร่วมกับความต้องการของผู้ป่วยและญาติเป็นสำคัญ 5. การยับยั้งหรือถอดถอนการรักษาที่ไม่ก่อประโยชน์หรือได้ประโยชน์น้อย แต่สร้างความทุกข์ทรมาน โดยการให้ข้อมูลและทางเลือกของการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติได้พิจารณาทบทวนแผนการรักษาใน อนาคต องค์ประกอบของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 5 6. การพิจารณาสถานที่ในการดูแลและเสียชีวิตตามที่ผู้ป่วยต้องการ ร่วมกับมีการวางแผนจัดการอาการ ที่มีประสิทธิภาพ ด้วยทีมสหสาขาอย่างต่อเนื่องและเป็นองค์รวม 7. การประสานเชื่อมต่อการดูแลจากสถานพยาบาลสู่ชุมชน เช่น การสนับสนุนเวชภัณฑ์ การเยี่ยมบ้าน และการเข้าถึงบริการในภาวะฉุกเฉิน เป็นต้น ผู้ป่วยระยะสุดท้าย หมายถึงผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยแล้วว่าสภาพการป่วยเป็นระยะลุกลามหรือ เข้าสู่ระยะสุดท้ายของโรค ไม่สามารถรักษาให้หายได้ โดยมากจะมีชีวิตอยู่น้อยกว่า 1 ปีโดยส่วนใหญ่เป็น โรคที่ไม่ได้เกี่ยวกับการติดเชื้อ เช่น โรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคไตที่ไม่สามารถล้างไตได้ หรือปฏิเสธการล้างไต รวมถึงโรคมะเร็งระยะลุกลาม โดยการพยากรณ์โรคอาจมีความไม่แน่นอนโดยเฉพาะใน ผู้ป่วยที่ไม่ใช่โรคมะเร็ง ผู้ป่วยบางรายอาจมีชีวิตยาวนานกว่าที่คาดการณ์ไว้ จึงควรคำนึงถึงประโยชน์ในการ ดูแลผู้ป่วยตามสภาพที่เป็นจริงมากกว่าการคาดการณ์ถึงระยะเวลาที่ผู้ป่วยจะมีชีวิตอยู่ ตามการแบ่งกลุ่ม ผู้ป่วยระยะสุดท้าย ดังนี้ กลุ่มที่ 1 ผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามไม่ตอบสนองต่อการรักษา อาการทรุดลงจนเสียชีวิต ส่วนใหญ่มักจะ ได้สื่อสารกับญาติและเตรียมพร้อมได้ในระดับหนึ่ง กลุ่มที่ 2 ผู้ป่วยเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน โรคไต มีภาวะแทรกซ้อนและอาการทรุดลงเล็กน้อยแล้วดีขึ้น ต่อมาทรุดลงจนเสียชีวิต ผู้ป่วยมักจะไม่ค่อยได้สื่อสารเพื่อบอกลาคนรอบข้าง สำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้หากเห็นว่า มีแนวโน้มที่อาการทรุดลงมากขึ้น ควรพิจารณาถึงการดำเนินโรคที่เริ่มเข้าสู่ระยะสุดท้ายแล้ว กลุ่มที่ 3 ผู้ป่วยโรคชราหรือร่างกายเสื่อมถอยที่กำลังเข้าสู่ระยะสุดท้าย ซึ่งแพทย์จะเป็นผู้บ่งชี้ เช่น เริ่มติดเชื้อบ่อย กลืนอาหารเองไม่ได้ ในส่วนนี้ต้องอาศัยแพทย์หลายสาขาร่วมกันวินิจฉัยและตัดสินใจในการ ดูแลรักษาในแต่ละขั้นตอน กลุ่มที่ 4 ผู้ป่วยที่เป็นโรคปัจจุบันทันด่วน เช่น โรคหลอดเลือดในสมองแตก หรือเกิดอุบัติเหตุเป็น สาเหตุให้สมองตาย เป็นต้น นิยามผู้ป่วยระยะสุดท้าย
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 6 ภาพที่ 1.2 วิถีการดำเนินโรคในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ที่มา : Barker & Scherer (n.d.) บรรณานุกรมท้ายบท อนุพันธ์ ตันติวงศ์, ผ่องพักตร์ พิทยพันธุ์, และสุชาย สุนทราภา. (2558). การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (พิมพ์ครั้งที่ 24) กรุงเทพฯ. เอช ทีพี เพรส. อภิชัย ลีละสิริ. (2554). การดูแลรักษาผู้ป่วยระยะสุดท้าย. เวชสารแพทยทหารบก, 64(2), 97-102. Barker, P. C., & Scherer, J. S. (n.d.). Illness Trajectories: Description and Clinical Use. Palliative Care Network of Wisconsin. Retrieved September 24, 2020, from https://www.mypcnow.org/fastfact/illness-trajectories-description-and-clinical-use/ Billings, J. A. (1998). What is palliative care?. Journal of palliative medicine, 1(1), 73-81. Finlay, I. G., & Jones, R. V. (1995). Definitions in palliative care. BMJ: British Medical Journal, 311(7007), 754. Fox, S. et al (2018). Better palliative care for people with dementia: Summary of interdisciplinary workshop highlighting current gaps and recommendations for future research. BMC Palliative Care, 17(9). Retrieved September 23, 2020, from https://bmcpalliatcare. biomedcentral.com/track/pdf/ 10.1186/s12904-017-0221-0 Hallenbeck, J. L. (2022). Palliative care perspectives. Oxford University Press. Kvale, P. A., Simoff, M., & Prakash, U. B. (2003). Palliative care. Chest, 123(1), 284S-311S. Morrison, R. S., & Meier, D. E. (2004). Palliative care. New England Journal of Medicine, 350(25), 2582-2590. Twycross, R. G. (2003). Introducing palliative care. Radcliffe Publishing.
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 7 ประเด็นจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย แบบประคับประคอง วิทยา บุญเลิศเกิดไกร 2 • บทนำ • ประเด็นจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 8 ประเด็นจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง ผู้ป่วยระยะสุดท้ายเป็นผู้ป่วยเปราะบาง มีความละเอียดอ่อนในการดูแลรักษา บุคลากรที่ดูแลผู้ป่วย กลุ่มนี้มักประสบกับประเด็นขัดแย้งทางจริยธรรมอยู่เสมอ จึงจำเป็นต้องคำนึงถึงหลักจริยธรรมทางการแพทย์ ร่วมด้วย เช่น สิทธิของผู้ป่วย (Autonomy) การได้รับการรักษาที่เป็นประโยชน์ (Beneficence) ไม่ได้รับการ กระทำที่ทำให้เกิดความทุกข์ทรมาน (Non-Maleficence) และใช้ทรัพยากรของส่วนรวมอย่างคุ้มค่าสูงสุด (Social Justice) มาประกอบการตัดสินใจในการดูแลผู้ป่วยอย่างเคร่งครัด หลักจรรยาบรรณวิชาชีพในการพิจารณาเพื่อใช้ดูแลผู้ป่วย (สุภาพร วรรณสันทัด, และวงจันทร์ เพชรพิเชฐเชียร, 2556, หน้า 161-162) ได้แก่ 1. การทำประโยชน์ (Beneficence หรือ Do Good) คือ การคำนึงว่าสิ่งที่จะปฏิบัติต่อผู้ป่วยนั้นเป็นสิ่งที่ จะก่อเกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วย 2. การไม่ทำอันตราย (Nonmaleficence หรือ Do No Harm) คือ ยึดถือว่าสิ่งที่จะปฏิบัติต่อผู้ป่วย จะต้องไม่ทำให้ผู้ป่วยเป็นอันตราย หรือเกิดผลเสียต่อผู้ป่วย 3. การได้รับการปฏิบัติอย่างเหมาะสมและเท่าเทียมกัน (Distributive Justice) คือ การปฏิบัติต่อ ผู้ป่วยอย่างเท่าเทียมกัน ไม่ลำเอียง หรือมีอคติต่อผู้ป่วย 4. การบอกความจริง (Tell the Truth) คือ การบอกความจริงแก่ผู้ป่วยอย่างถูกต้องและครบถ้วน 5. การเคารพเอกสิทธิ์(Respect for Autonomy) คือ การยอมรับในสิ่งที่ผู้ป่วยหรือผู้ปกครองตัดสินใจ ภายหลังจากที่ได้รับข้อมูลหรือการบอกกล่าวอย่างครบถ้วน (Respect for Informed Consent) โดยไม่ บังคับให้ผู้ป่วยตัดสินใจตามที่บุคลากรทางการแพทย์ต้องการเท่านั้น 6. การเคารพในความเป็นส่วนตัวและการรักษาความลับ (Respect for Privacy and Confidentiality) คือ การรักษาความเป็นส่วนตัวและความลับของผู้ป่วย ไม่นำข้อมูลของผู้ป่วยไปเผยแพร่ให้ผู้อื่นทราบโดยไม่ ได้รับอนุญาตอย่างถูกต้อง หลักจรรยาบรรณนี้สามารถนำมาปรับใช้ได้กับผู้ป่วยระยะสุดท้ายตามความเหมาะสม แต่ในผู้ป่วย เด็กจะแตกต่างจากผู้ป่วยผู้ใหญ่ตรงที่ผู้ป่วยเด็กอยู่ในสถานะที่ไม่สามารถตัดสินใจในเรื่องต่าง ๆ ได้ด้วยตนเอง ดังนั้นบิดามารดาหรือผู้ปกครองที่ถูกต้องตามกฎหมาย จึงเป็นผู้ทำหน้าที่ในการตัดสินใจเรื่องต่าง ๆ แทน สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตัวเอง จำเป็นต้องเลือกผู้ตัดสินใจแทน (Surrogate Decision Maker) ซึ่งมักจะเกิดความขัดแย้งได้เสมอ หากการตัดสินใจในเรื่องต่าง ๆ ของทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องไม่ตรงกัน จำเป็นต้องมีการพูดคุยและทำความเข้าใจ เพื่อให้เป้าหมายในการรักษาสอดคล้องเป็นไปในทิศทางเดียวกัน โดยเน้นให้ตรงตามความต้องการของผู้ป่วยหรือญาติเป็นสำคัญ ร่วมกับหลักทางการแพทย์ที่เหมาะสม บทนำ
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 9 ผู้ป่วยระยะสุดท้ายทุกรายควรมีการกำหนดเป้าหมายในการรักษาร่วมกับทีมรักษาพยาบาล เพื่อให้มี ความเหมาะสมด้านการรักษาพยาบาล และข้อจำกัดในการดำเนินชีวิตของผู้ป่วยและญาติ ผู้ป่วยที่ได้มีการ กำหนดแผนการรักษาไว้ล่วงหน้ามักก้าวผ่านภาวะสุดท้ายได้อย่างราบรื่น โดยไม่ได้รับการรักษาที่รุกรานโดย ไม่จำเป็น อันเป็นการสร้างความทุกข์ทรมานให้กับผู้ป่วย ดังนั้นการทำหนังสือเจตนาไว้ล่วงหน้า (Advance Directives) หรือพินัยกรรมชีวิต (Living Will) ซึ่งเป็นเอกสารที่ได้รับการรับรองทางกฎหมาย เพื่อแสดง เจตนาในการรักษาพยาบาลล่วงหน้าในวาระสุดท้ายของชีวิต จึงเป็นสิ่งที่สำคัญในการหลีกเลี่ยงภาวะดังกล่าว ได้เป็นอย่างดี การวางแผนดูแลรักษาตนเองล่วงหน้า (Advance Care Plan) เน้นที่กระบวนการในการพูดคุย และให้คำปรึกษาเพื่อการตัดสินใจที่เหมาะสม ซึ่งไม่ใช่ตัวเอกสาร ส่วนหนังสือแสดงเจตนาปฏิเสธการรักษา ต่าง ๆ ในวาระสุดท้ายของชีวิตถือเป็นหนึ่งในกระบวนการของการวางแผนดูแลรักษาตนเองล่วงหน้า เพื่อเป็น หลักฐานให้ชัดเจน สำหรับการดูแลผู้ป่วยตามความต้องการของผู้ป่วยเอง เพื่อป้องกันการฟ้องร้องในภายหลัง เป็นแนวทางลดความขัดแย้งในการปฏิบัติงานของบุคลากรทางการแพทย์กับญาติในการปฏิบัติตามความ ต้องการของผู้ป่วย การวางแผนดูแลรักษาตนเองล่วงหน้าเป็นกระบวนการปรึกษาหารือกัน เพื่อวางแผนการดูแลรักษา ในอนาคต ซึ่งเป็นการสื่อสารที่ผู้ป่วยหรือญาติเป็นผู้กำหนดเป้าหมายร่วมกันเกี่ยวกับการดูแลรักษา เพื่อให้ ผู้ป่วยได้รับการส่งเสริมคุณภาพชีวิตตามความเหมาะสม และเป็นหลักประกันว่าเป้าหมายของการดูแลรักษา สอดคล้องกับสภาพของผู้ป่วยในปัจจุบัน อีกทั้งมีการเตรียมพร้อมในเรื่องต่าง ๆ อย่างถูกต้อง เช่น การลด ความตึงเครียดที่เกิดขึ้น การจัดการกับความปวด และการจัดการอาการต่าง ๆ รวมทั้งการเตรียมตัวให้ผู้ป่วย และครอบครัวเตรียมพร้อมรับกับสิ่งที่คาดการณ์ไว้ รวมไปถึงมีการสนับสนุนในด้านอารมณ์และจิตวิญญาณ โดยมีเป้าหมายเพื่อเติมเต็มชีวิต และจัดการปัญหาความสัมพันธ์ ตลอดจนดูแลผู้ป่วยด้วยความเป็นมนุษย์ กระบวนการสำคัญในการขอรับการยินยอมในการรักษาเป็นสิทธิทางมนุษยธรรมเบื้องต้น กระบวนการขอความยินยอมจะสมบูรณ์ได้ จำเป็นต้องประกอบด้วยความสามารถในการตัดสินใจของผู้ป่วย การเปิดเผยข้อมูลที่เพียงพอในการตัดสินใจ และการตัดสินใจโดยปราศจากความกดดัน แต่การตัดสินใจใน ระยะสุดท้ายของชีวิตที่ผู้ป่วยอาจไม่มีสติเพียงพอในการตัดสินใจนั้น จำเป็นต้องให้ญาติหรือแพทย์เป็น ผู้ดำเนินการตัดสินใจแทนในเรื่องต่าง ๆ ซึ่งอาจไม่ตรงกับการตัดสินใจของผู้ป่วยก็ได้ ในทางเวชจริยศาสตร์ แพทย์ไม่ควรยืดระยะเวลาการเสียชีวิตที่อาจนำมาซึ่งความทุกข์ทรมานแก่ผู้ป่วยและญาติ ควรยอมรับในการ มีศักดิ์ศรีของชีวิตและให้โอกาสในการใช้ทรัพยากรร่วมกันของผู้ป่วยอย่างเท่าเทียม รวมทั้งยอมรับว่าการ เสียชีวิตเป็นกระบวนการทางธรรมชาติที่ไม่ควรเร่งรัดหรือยืดออกไป แต่ควรประคับประคองให้ผ่านไปอย่าง ราบรื่นเท่าที่จะเป็นไปได้ทางการแพทย์ ซึ่งสอดคล้องกับหลักการทางศาสนาโดยทั่วไป ประเด็นจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 10 การยินยอมให้เสียชีวิตตามธรรมชาติแตกต่างจากการตั้งใจปล่อยให้เสียชีวิต หรือเร่งให้ผู้ป่วยเสียชีวิต ก่อนเวลา ซึ่งจัดว่าเป็นการุณยฆาต (Euthanasia) หรือการส่งเสริมให้เกิดการฆ่าตัวตาย นับว่าเป็นการผิด กฎหมายและผิดหลักจริยธรรมในบางประเทศรวมทั้งประเทศไทย แนวทางการใช้กฎหมายที่เกี่ยวข้องใน ประเทศไทยตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ได้กล่าวไว้ว่า “บุคลลมีสิทธิ์ทำหนังสือแสดง เจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อ ยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้ การดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาตามวรรคหนึ่ง ให้เป็นไปตาม หลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฎกระทรวง เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนา ของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้ว มิให้ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิด และให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง” ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีสติเพียงพอในการตัดสินใจนั้น ควรมีผู้ตัดสินใจเสมือนหนึ่งว่าหากผู้ป่วยสามารถ ตัดสินใจได้ ผู้ป่วยควรตัดสินใจอย่างไรตามเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น (Substitutive Judgement Decision) ซึ่งใน บางประเทศมีการกำหนดเป็นลำดับชั้น เช่น คู่สมรส บุตรที่บรรลุนิติภาวะ หรือบิดามารดา เป็นต้น หากไม่ ทราบความปรารถนาของผู้ป่วยแล้ว ควรพิจารณาตามหลักของการได้ประโยชน์สูงสุด (Best Interests Decision) โดยพิจารณาการรักษาที่ได้ประโยชน์สูงสุดเป็นหลัก ดังนั้นการรักษาที่ไม่เกิดประโยชน์จึงไม่ควร กระทำ แต่ควรประคับประคองให้ผู้ป่วยผ่านภาวะวิกฤตไปได้อย่างราบรื่น จึงเป็นสิ่งที่เหมาะสมตามหลักการ ของกระบวนการประคับประคองที่สอดคล้องตามหลักจริยธรรม ในกรณีการถอดถอนเครื่องพยุงชีพ (Withholding and Withdrawing of Life-Sustaining Treatment) คือ การใช้สิทธิขอตายตามธรรมชาติ โดยไม่ต้องการให้ใช้เครื่องมือใด ๆ มาเหนี่ยวรั้งชีวิตนั้น ผู้เชี่ยวชาญทางกฎหมายและทางการแพทย์มีความเห็นร่วมกันว่าไม่ขัดต่อหลักกฎหมาย และจริยธรรมทาง การแพทย์แต่อย่างใด ซึ่งในหลายประเทศได้กระทำกันโดยถือเป็นเรื่องปกติในเวชปฏิบัติ หากเป็นไปตาม ความต้องการของผู้ป่วยหรือญาติอย่างเหมาะสม สำหรับประเทศไทยจำเป็นต้องทำความเข้าใจในความเป็น จริงทางการแพทย์และหลักกฎหมายที่ถูกต้อง ร่วมกับจัดทำแนวทางปฏิบัติของบุคลากรทางการแพทย์หรือ สถานพยาบาลเกี่ยวกับการถอดถอนเครื่องพยุงชีพไว้ให้ชัดเจน รวมถึงการจัดฝึกอบรมด้านการดูแลผู้ป่วย ประคับประคองและเทคนิคการให้คำปรึกษาเป็นกรณีเฉพาะ และควรมีการจัดตั้งคณะกรรมการจริยธรรม ของสถานพยาบาลในโรงเรียนแพทย์ โรงพยาบาลศูนย์หรือโรงพยาบาลทั่วไปเหมือนในต่างประเทศ เพื่อช่วย ให้ความเห็นในกรณีที่มีประเด็นที่ซับซ้อนและยุ่งยากในการตัดสินใจ เป็นการให้ความสำคัญกับการสื่อสารใน การวางแผนการรักษาล่วงหน้าร่วมกันกับญาติผู้ป่วยเพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาความไม่เข้าใจกัน หรือการทำให้ญาติ รู้สึกผิดในการตัดสินใจถอดถอนเครื่องพยุงชีพผู้ป่วย ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายมีประเด็นทางจริยธรรมมากมาย บุคลากรทางการแพทย์จำเป็นต้องทำความ เข้าใจและเรียนรู้ รวมทั้งมีการฝึกฝนปฏิบัติตามหลักทางจริยธรรมอย่างเคร่งครัด ทั้งนี้เพื่อประโยชน์สูงสุดต่อ ผู้ป่วยและญาติ อีกทั้งเป็นการส่งเสริมการใช้ทรัพยากรในโรงพยาบาลให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วยอย่าง เท่าเทียมในที่สุด
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 11 บรรณานุกรมท้ายบท ทรียา พรรณสุภามณี, และกาญจนา ธานะ. (2557). ปัญหาเชิงจริยธรรมในการปฏิบัติการพยาบาล. Nursing Journal, 41(4), 178-183. วิทยา บุญเลิศเกิดไกร. (2565). การยับยั้งและการถอดถอนการพยุงชีพในผู้ป่วยระยะสุดท้าย. วารสารศูนย์การศึกษา แพทยศาสตร์คลินิก โรงพยาบาลพระปกเกล้า. 39(4), 510-516. ศรุตานนท ชอบประดิษฐ์. (2022). กฎหมายและจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย: บทบาทและความท้าทายของ พยาบาล. Journal of Humanities and Social Sciences Valaya Alongkorn, 17(1), 91-100. สุณีเวช ประสิทธิ์. (2021). การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองด้วยหลักพุทธจริยศาสตร์. ปัญญา, 28(2), 1-14. สุภาพร วรรณสันทัด, & วงจันทร์ เพชรพิเชฐเชียร. (2556). บทบาทพยาบาลกับประเด็นจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยเด็ก โรคมะเร็ง NURSE’S ROLE AND ETHICAL ISSUES RELATED TO CANCER CARE IN CHILDREN. Journal of Boromarajonani College of Nursing, Bangkok, 29(1), 158-168. Hurst, S. A., & Mauron, A. (2006). The ethics of palliative care and euthanasia: exploring common values. Palliative medicine, 20(2), 107-112. Mohanti, B. K. (2009). Ethics in palliative care. Indian Journal of Palliative Care, 15(2), 89. Schofield, G., Dittborn, M., Huxtable, R., Brangan, E., & Selman, L. E. (2021). Real-world ethics in palliative care: a systematic review of the ethical challenges reported by specialist palliative care practitioners in their clinical practice. Palliative medicine, 35(2), 315-334. Ten Have, H., & Clark, D. (2002). The ethics of palliative care: European perspectives. Van Eys, J. (1991). The ethics of palliative care. Journal of Palliative Care, 7(3), 27-32.
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 12 บทบาทของบุคลากรทางการแพทย์ ในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง วิทยา บุญเลิศเกิดไกร อำนาจ รักษ์งาน สุวพัชร อินทฤทธิ์ สุภาพรรณ ชูประเสริฐ 3 • บทนำ • บทบาทแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง • บทบาทพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง • บทบาทเภสัชกรในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง • บทบาททีมโภชนบำบัดในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง • บทบาทนักสังคมสงเคราะห์ทางการแพทย์ในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง • บทบาทนักกายภาพบำบัดในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง • บทบาทนักจิตวิทยาในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 13 บทบาทของบุคลากรทางการแพทย์ ในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง เป็นการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมที่มุ่งเน้นการ ประคับประคองให้ผู้ป่วยสุขสบายตามสภาพที่เป็นอยู่ในระยะสุดท้ายของโรค อย่างไรก็ตามการดูแลรักษา เกี่ยวกับตัวโรคหรือภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ยังมีความจำเป็น เพื่อบรรเทาความทุกข์ทรมานจากตัวโรค ตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติ ในการนี้จำเป็นต้องมีบุคลากรทางการแพทย์หลากหลายสาขาเข้ามามี บทบาทในการดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวม (ปฐมพร ศิรประภาศิริและเดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง, 2563, หน้า 249-297) นับได้ว่าเป็นการดูแลที่ครบในทุกมิติ เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติมีคุณภาพชีวิตที่ดีตามอัตภาพที่เป็นอยู่ ซึ่งทีมผู้ดูแลจำเป็นต้องมีการประสานงานกัน ในการดูแลที่ต่อเนื่องตั้งแต่เบื้องต้นจนกระทั่งผู้ป่วยเสียชีวิต รวมถึงภายหลังการเสียชีวิตในบางราย เพื่อให้การดูแลรักษาผู้ป่วยในแต่ละรายประสบความสำเร็จตาม วัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ เวชศาสตร์ครอบครัว (Family Medicine) คือ สาขาการแพทย์เฉพาะทางแขนงหนึ่งที่รวมความรู้ ทางการแพทย์และสาขาวิชาอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องเพื่อให้การดูแลสุขภาพของผู้ป่วยและครอบครัว ซึ่งเป็นหน่วย เล็กที่สุดของสังคมที่ประกอบด้วยความผูกพัน ความรัก การช่วยเหลือเกื้อกูลกันและกัน ตลอดจนถึง ความสัมพันธ์ของบุคคลภายในครอบครัว เวชศาสตร์ครอบครัวนั้นเกิดขึ้นมาจากหลักการที่อาจแตกต่างจาก วิทยาศาสตร์การแพทย์แขนงอื่น ๆ โดยให้ความสำคัญกับความเป็นมนุษย์มากเป็นพิเศษ เพื่อทดแทน การแพทย์เฉพาะทางที่มุ่งเน้นที่การรักษาเฉพาะตัวโรค แต่มีบรรยากาศที่รู้สึกถึงความเป็นมนุษย์และจิตใจที่มี ความเอื้อเฟื้อ ซึ่งจำเป็นต้องอาศัยความสัมพันธ์ที่ดีของแพทย์และผู้ป่วย โดยเป้าหมายมิใช่เพียงผลการรักษา อย่างเดียว แต่ต้องคำนึงถึงผลด้านอื่น ๆ ของผู้ป่วยด้วย เช่น ความรู้สึกสุขสบายในด้านต่าง ๆ รวมถึงความ พึงพอใจของผู้ป่วยและครอบครัว ในรูปแบบที่เรียกว่า “Relation Model” ส่วนเวชปฏิบัติทั่วไป (General Practitioner) คือ แพทย์ที่ให้บริการดูแลรักษาสุขภาพบุคคลในสาขาเฉพาะทางหลาย ๆ สาขาร่วมกัน แต่ไม่ได้ให้ความสำคัญของบุคคลและครอบครัวมากนัก ไม่เน้นการเรียนรู้เกี่ยวกับสิ่งต่าง ๆ ที่ประกอบกันเป็น ครอบครัวและชุมชนที่เกี่ยวข้อง แต่ทำหน้าที่ประสานกับแพทย์สาขาอื่น ในการดูแลผู้ป่วยเฉพาะรายนั้น บทนำ บทบาทแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 14 เวชปฏิบัติครอบครัว (Family Practice) เป็นการทำเวชปฏิบัติโดยอาศัยหลักการของเวชศาสตร์ ครอบครัว (Family Medicine) ซึ่งอาจแตกต่างกันไปตามภูมิประเทศ ขนบธรรมเนียมประเพณี ศาสนา และบริบทอื่น ๆ ผู้ที่ทำเวชปฏิบัติครอบครัวจึงไม่จำเป็นต้องเป็นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (Family Physician) เท่านั้น จะเป็นแพทย์สาขาอื่นก็ได้ ถ้าปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ต่อไปนี้ 1. การดูแลแต่แรกในผู้ป่วยทุกกลุ่ม (Care on First Contact Basis) 2. การดูแลต่อเนื่อง (Continuing Care) ตามสายการเจ็บป่วย ในทุกช่วงวัย ทั้งในและนอกสถานบริการ 3. การดูแลแบบเบ็ดเสร็จ (Comprehensive Care) เป็นรูปแบบการดูแลรักษาที่ครบถ้วนในทุกรูปแบบ อยู่ด้วยกัน ทั้งส่งเสริม ป้องกัน รักษา และฟื้นฟู 4. การดูแลแบบองค์รวม (Holistic Care) เป็นการดูแลทั้งร่างกาย จิตใจ จิตวิญญาณ และครอบครัว รวมทั้งชุมชน 5. การดูแลแบบผสมผสาน (Integrated or Total Care) เป็นการดูแลผู้ป่วยเป็นทีมสหสาขาด้วย วิชาการแพทย์รอบด้านที่จำเป็น สอดคล้องกับสภาพของผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อม ทำหน้าที่เป็นผู้ประสานงาน มีมนุษยสัมพันธ์ และความเป็นผู้นำทีม 6. การบริการที่เข้าถึงได้สะดวก (Accessible Care) เป็นการให้บริการทั้งเชิงรับและเชิงรุกในชุมชน เสริมสร้างความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างบุลากรทางสาธารณสุขกับผู้ป่วยและญาติ เพื่อประโยชน์ในด้านการ ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค 7. การปรึกษาและส่งต่ออย่างมีระบบ (Consultation and Referral System) เพื่อรับการดูแลรักษา ต่อในสถานที่ซึ่งมีความพร้อมมากกว่า โดยผู้ป่วยและญาติยินยอม เมื่อรักษาเสร็จแล้วก็กลับมาอยู่ในความ รับผิดชอบของผู้ดูแลเดิมต่อไป เป็นการสื่อสารแบบสองทาง เพื่อเป็นประโยชน์ในการดูแลต่อเนื่องไปจน ตลอดชีวิตของผู้ป่วย การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองที่เป็นการดูแลแบบองค์รวม ต่อเนื่องและเป็นสหสาขา จึงสอดคล้องกับบทบาทของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเป็นอย่างยิ่ง มากกว่าการแพทย์เฉพาะทางที่มุ่งเน้นใน การรักษาโรคมากกว่า ซึ่งการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวที่เป็นหัวหน้าทีมในการดูแล ผู้ป่วย ควรมีบทบาทดังนี้ 1. บทบาทการเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ทั้งในส่วนการดูแลรักษาโรคตามสภาพที่เป็นอยู่และการ ดูแลประคับประคองอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ ตามความประสงค์ของผู้ป่วยและญาติ ทำหน้าที่ให้คำปรึกษา และดูแลผู้ป่วยที่ส่งตัวมารับการรักษาต่อ หรือส่งตัวไปรักษาต่อกับแพทย์เฉพาะทางต่าง ๆ 2. บทบาทด้านการสื่อสารและให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและญาติ เพื่อการตัดสินใจที่ถูกต้องเหมาะสม และกำหนดการวางแผนการดูแลล่วงหน้า
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 15 3. บทบาทการเป็นผู้พัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยจากการศึกษาค้นคว้า และนำความรู้ที่ได้มาพัฒนา ระบบการดูแลผู้ป่วยให้มีคุณภาพ เป็นผู้จัดการและประเมินผลลัพธ์จากตัวชี้วัดที่กำหนดด้วยเครื่องมือที่ เหมาะสม รวมถึงวิเคราะห์และจัดทำรายงานผลการปฏิบัติเพื่อปรับปรุงคุณภาพการดูแลผู้ป่วย 4. บทบาทการเป็นผู้ประสานการดูแล และทำงานร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพในเครือข่ายที่ดูแลผู้ป่วย ในการร่วมประเมินปัญหาและวางแผนการดูแลผู้ป่วย ส่งต่อและให้คำปรึกษาแก่ทีมสุขภาพเพื่อการดูแลผู้ป่วย ที่เหมาะสม 5. บทบาทการเป็นผู้ร่วมให้เหตุผลและตัดสินเชิงจริยธรรม ในด้านเป็นผู้พิทักษ์สิทธิให้กับผู้ป่วยและ ครอบครัวตามหลักสิทธิและจริยธรรม 6. บทบาทการเป็นผู้ให้ความรู้ในการพัฒนาทักษะและความสามารถของผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อการ ดูแลและการปฏิบัติที่เหมาะสมกับโรค 7. บทบาทการเป็นผู้นำการพัฒนาระบบการดูแล ด้วยการนำนโยบายมาปรับเป็นการปฏิบัติที่เหมาะสม ตามบริบทที่เป็นอยู่และพัฒนากลไกการควบคุมคุณภาพการดูแลร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ 8. บทบาททางวิชาการด้วยการเป็นผู้วิจัยหรือจัดทำโครงการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย เผยแพร่ ผลการวิจัยหรือหนังสือทางวิชาการ รวมทั้งจัดการเรียนการสอนให้กับทีมสุขภาพต่าง ๆ และนิสิตแพทย์ที่ รับผิดชอบ ดังนั้นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวจึงเป็นแพทย์ที่สามารถให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้เป็นอย่างดี ตรงตามหลักการของการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่สอดคล้องกับหลักการของเวชศาสตร์ครอบครัว ที่สามารถดูแล และให้คำปรึกษาปัญหาสุขภาพของสมาชิกในครอบครัวในลักษณะผสมผสาน ซึ่งประกอบด้วย การรักษาโรค การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการฟื้นฟูสภาพ พร้อมที่จะไปดูแลเยี่ยมเยียนผู้ป่วยที่บ้าน เพื่อดูแล ทั้งในด้านความเจ็บป่วยและปัญหาสุขภาพด้านต่าง ๆ อย่างต่อเนื่อง เยียวยาปัญหาสุขภาพของทุกคนใน ครอบครัว รวมถึงปัญหาชุมชนในบางโอกาสแบบระยะยาว แม้ว่าบางครั้งอาจจำเป็นต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรักษา กับแพทย์เฉพาะทางสาขาอื่น แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวก็จะมีระบบส่งต่อและประสานงานที่เหมาะสม โดยร่วมดูแลผู้ป่วยกับแพทย์เฉพาะทางสาขาอื่น และดูแลต่อเนื่องเมื่อการรักษากับแพทย์เฉพาะทางสาขาอื่น สิ้นสุดลง จนกระทั่งผู้ป่วยเสียชีวิต ตลอดถึงการดูแลครอบครัวภายหลังการเสียชีวิตของผู้ป่วยแล้ว การพยาบาลที่มีคุณภาพนับเป็นสิ่งสำคัญและจำเป็นสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยมีบทบาทสำคัญ ในการดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อการมีคุณภาพชีวิตที่ดีบรรเทาความทุกข์ทรมาน รวมถึง ความเจ็บปวดหรืออาการของโรคในระยะสุดท้ายต่าง ๆ รวมทั้งสนับสนุนและให้กำลังใจผู้ป่วยและครอบครัว ในการเผชิญกับการเสียชีวิตได้อย่างสงบ บทบาทพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 16 บทบาทของพยาบาลประกอบด้วย การบริหารจัดการให้เกิดระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบ ประคับประคอง ครอบคลุมแบบองค์รวม สนับสนุนและปกป้องสิทธิของผู้ป่วย การจัดการดูแลที่บ้าน การเตรียมผู้ป่วยเข้าสู่ระยะสุดท้ายและการเสียชีวิต การดูแลครอบครัวภายหลังเสียชีวิต รวมถึงการดูแล ตัวเองของพยาบาลเพื่อให้มีความพร้อมในการให้บริการที่มีคุณภาพ ระบบบริการพยาบาลแบบประคับประคอง ระบบบริการพยาบาลแบบประคับประคอง ประกอบด้วยทีมพยาบาลในแต่ละบริบท ร่วมกับ กระบวนการทำงานที่ประสานกันอย่างต่อเนื่อง และการประเมินผลการดำเนินงานเพื่อการพัฒนาการบริการ พยาบาลแบบประคับประคอง เป็นการดำเนินงานให้บริการพยาบาลแบบประคับประคองตั้งแต่ใน โรงพยาบาลจนถึงเครือข่ายชุมชน ประกอบด้วยการดำเนินงาน 7 ขั้นตอน คือ ขั้นตอนที่ 1 การคัดกรองผู้ป่วย ขั้นตอนที่ 2 การวินิจฉัยและให้ข้อมูล ขั้นตอนที่ 3 การตัดสินใจเข้าสู่ระบบบริการแบบประคับประคอง ขั้นตอนที่ 4 การประเมินระดับความสามารถการปฏิบัติกิจกรรมของผู้ป่วย ขั้นตอนที่ 5 การให้การพยาบาลแบบประคับประคอง ขั้นตอนที่ 6 การวางแผนจำหน่าย ส่งต่อข้อมูล ขั้นตอนที่ 7 การติดตามเยี่ยมและประเมินผล ในแต่ละขั้นตอนของระบบการพยาบาลประกอบด้วยทีมงานพยาบาลในระดับต่าง ๆ ดังนี้ 1. พยาบาลประคับประคอง (Palliative Care Nurse) หมายถึง พยาบาลที่เป็นส่วนหนึ่งของทีมดูแล แบบประคับประคองในโรงพยาบาล มีหน้าที่รับผิดชอบติดตามและจัดบริการพยาบาลผู้ป่วยที่เข้าระบบ บริการแบบประคับประคอง ตามบทบาทหน้าที่ดังนี้ • จัดระบบข้อมูลผู้ป่วยที่ต้องการการพยาบาลแบบประคับประคองที่ส่งมาจากหอผู้ป่วยและหน่วยงาน ต่าง ๆ ในโรงพยาบาล • วิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยที่พยาบาลประคับประคองของหน่วยงานลงทะเบียน และส่งเข้ามาในระบบ บริการพยาบาลแบบประคับประคอง • จัดกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องการบริการพยาบาลแบบประคับประคอง โดยจำแนกตามความยุ่งยากซับซ้อน ของปัญหาตามความต้องการของผู้ป่วย • จัดทำแผนเพื่อติดตามเยี่ยมผู้ป่วย และให้คำปรึกษาในกลุ่มผู้ป่วยและครอบครัวที่มีปัญหายุ่งยาก ซับซ้อนเกินขีดความสามารถของพยาบาลประคับประคองของหน่วยงาน • ติดตามสนับสนุนให้เกิดการดูแลที่เป็นองค์รวม เพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยที่ต้องการ การดูแลแบบประคับประคองและความจำเป็นต่อการดูแลผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม • จัดระบบการดูแลแบบบูรณาการให้สอดคล้องกับขนบธรรมเนียมประเพณี ความเชื่อ วัฒนธรรมของ ท้องถิ่น เพื่อการจัดการดูแลในกรณีเสียชีวิตในโรงพยาบาล
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 17 • จัดให้มีระบบการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อการดูแลแบบประคับประคองต่อเนื่องในชุมชนอย่างครบวงจร • ติดตามสนับสนุนและร่วมสร้างทีมสุขภาพในชุมชนเพื่อการดูแลแบบประคับประคอง • จัดหาแหล่งสนับสนุนอุปกรณ์ เครื่องมือเครื่องใช้ที่จำเป็นสำหรับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่บ้าน • ประเมินผลการจัดระบบบริการพยาบาลแบบประคับประคองในประเด็นเกี่ยวกับการพยาบาลผู้ป่วย ครอบครัวและชุมชนที่เกี่ยวข้อง รวมถึงการพัฒนาระบบการให้บริการต่าง ๆ • พัฒนาระบบบริการพยาบาลแบบประคับประคองให้มีคุณภาพอย่างต่อเนื่อง 2. พยาบาลประคับประคองของหน่วยงาน (Palliative Care Ward Nurse) หมายถึง พยาบาลใน หน่วยงานที่มีหน้าที่รับผิดชอบให้บริการพยาบาลผู้ป่วยที่เข้าระบบการพยาบาลแบบประคับประคอง และประสานการทำงานกับพยาบาลประคับประคอง ได้แก่ พยาบาลแผนกผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก ตามบทบาทหน้าที่ดังนี้ • ประเมินและคัดกรองภาวะเจ็บป่วย อาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยที่พักรักษาตัวภายในหอผู้ป่วยที่ ปฏิบัติงานอยู่ โดยใช้แบบประเมิน PPS และแบบประเมินอื่น ๆ • ให้คำปรึกษาเบื้องต้น เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวตัดสินใจยินยอมและรับการดูแลแบบ ประคับประคอง • ประเมินและจัดการอาการร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ ในประเด็นเกี่ยวกับความก้าวหน้าของโรค รวมถึง ความสามารถในการทำหน้าที่ของผู้ป่วย อาการรบกวนทางร่างกาย จิตใจและอารมณ์ • ให้การดูแลผู้ป่วยที่เข้าสู่วาระสุดท้ายของชีวิต ครอบคลุมการดูแลแบบองค์รวม เพื่อให้ผู้ป่วยเสียชีวิต อย่างสมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ • ประสานข้อมูลตลอดระยะเวลาของการดูแลให้กับพยาบาลประคับประคอง 3. พยาบาลประคับประคองในชุมชน (Palliative Care Community Nurse) หมายถึง พยาบาลที่ ปฏิบัติงานในชุมชน ได้รับมอบหมายให้รับผิดชอบการบริการพยาบาลแบบประคับประคองอย่างต่อเนื่องที่ บ้านของผู้ป่วย โดยประสานการทำงานกับพยาบาลประคับประคอง (Palliative Care Nurse) ได้แก่ พยาบาลที่อยู่ในหน่วยงานเวชกรรมสังคม แผนกเวชศาสตร์ครอบครัว กลุ่มงานบริการปฐมภูมิ ศูนย์ดูแล ต่อเนื่อง และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตามบทบาทหน้าที่ดังนี้ • ประสานส่งต่อข้อมูลและอุปกรณ์ เครื่องมือที่จำเป็นในการดูแลผู้ป่วย • ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยและครอบครัวอย่างต่อเนื่อง • ให้ความรู้และฝึกทักษะด้านการดูแลของผู้ดูแลและญาติ รวมถึงการช่วยเหลือและแก้ปัญหาเบื้องต้น • สร้างทีมอาสาสมัครหรือจิตอาสาในชุมชนเพื่อทำหน้าที่ช่วยเหลือสนับสนุนด้านจิตใจ รับฟังปัญหา ให้กำลังใจหรือให้การช่วยเหลือด้านอื่น ๆ ตามบริบท และสถานการณ์ตามความเหมาะสม • ให้การดูแลผู้ป่วยที่เข้าสู่วาระสุดท้ายของชีวิต อย่างสมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ • ให้การดูแลฟื้นฟูสภาพจิตใจครอบครัวผู้ป่วยและญาติ ให้สามารถเผชิญกับความเศร้าโศก และ ดำรงชีวิตต่อไปอย่างปกติสุข
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 18 ในกระบวนการทำงานประกอบด้วยตัวชี้วัดผลลัพธ์การดำเนินงาน ซึ่งเป็นการแสดงของผลการ พยาบาลที่ให้กับผู้ป่วยและครอบครัวตามมิติของระบบบริการ ดังนี้ 1. การประเมินผู้ป่วยและผู้ใช้บริการทุกด้านด้วยการสร้างสัมพันธภาพที่ดี 2. การจัดการกับอาการไม่สุขสบายด้วยการบูรณาการดูแลผู้ป่วยโดยมีญาติและครอบครัวมีส่วนร่วม เช่น การให้ข้อมูลเพื่อการมีส่วนร่วมในการรักษาต่าง ๆ เป็นต้น 3. การดูแลความปลอดภัย 4. การป้องกันภาวะแทรกซ้อน 5. การให้การดูแลต่อเนื่องแบบองค์รวม ครอบคลุมทั้งร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ 6. การสนับสนุนการดูแลสุขภาพตนเองของผู้ป่วยและครอบครัว โดยมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางแบบสหสาขา วิชาชีพอย่างเป็นองค์รวม 7. การประสานความร่วมมือกับระบบสนับสนุน และเชื่อมต่อการดูแลอย่างต่อเนื่อง 8. การสนับสนุนความต้องการของผู้ป่วยและญาติในด้านความเชื่อทางศาสนาและปรัชญาชีวิต การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง จึงเป็นการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมด้วยสหสาขา วิชาชีพ อีกทั้งต้องดำเนินการช่วยเหลือผู้ดูแลผู้ป่วยด้วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ต่อเนื่องอย่างดีที่สุด พยาบาลจึงมีบทบาทที่สำคัญมากในกระบวนการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นอย่างยิ่ง ในรูปแบบของการเป็นผู้ให้ การดูแลทางการพยาบาล สื่อสารและให้คำปรึกษา บทบาทการเป็นผู้ประสานการดูแล ทำงานร่วมกับทีม สหสาขาวิชาชีพและเครือข่ายที่ดูแลผู้ป่วย บทบาทการเป็นผู้ร่วมให้เหตุผลและตัดสินเชิงจริยธรรม เนื่องจาก การเป็นผู้ให้การดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ทำให้รับทราบข้อมูลของผู้ป่วยและครอบครัว สามารถนำข้อมูลมา ประกอบการตัดสินใจได้อย่างถูกต้องเหมาะสม บทบาทการเป็นผู้สอนเพื่อพัฒนาทักษะและความสามารถของ ผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง บทบาทการเป็นผู้จัดการและประเมินผลลัพธ์ จาก การที่เป็นผู้รวบรวมข้อมูลเพื่อนำเสนอต่อผู้รับผิดชอบในการจัดสรรทรัพยากรที่จำเป็นในการดูแลผู้ป่วย พร้อมทั้งบริหารจัดการและเป็นผู้พัฒนาระบบการจัดการดูแลผู้ป่วยตามนโยบาย ร่วมกับแพทย์ที่รับผิดชอบ รวมถึงบทบาทการเป็นผู้วิจัยหรือจัดทำโครงการพัฒนาคุณภาพการดูแลเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ดีอย่าง ต่อเนื่อง เภสัชกรมีบทบาทในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงการใช้ ยาที่เหมาะสม และเกิดความปลอดภัยจากการใช้ยา ดังนี้ 1. ด้านการจัดทำข้อกำหนดด้านยา และการจัดหายาให้มีความเหมาะสม เพียงพอ มีการจัดหาและ ดำเนินการสอดคล้องกับพระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษและพระราชบัญญัติวัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและ ประสาท รวมถึงระเบียบต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง ตลอดจนการจัดเตรียมยาสำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย บทบาทเภสัชกรในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 19 2. ด้านการบริหารจัดการงบประมาณด้านยา การบริหารจัดการสูตรตำรับยา ระบบคุณภาพในการดูแล ผู้ป่วย และการเข้าร่วมกิจกรรมพัฒนาการดูแลผู้ป่วยร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ 3. ด้านการใช้ยาทั้งแผนกผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน รวมถึงที่บ้าน โดยมีหน้าที่จัดเก็บรักษายา เตรียมยาให้ พร้อมใช้และมีประสิทธิภาพ บันทึกข้อมูลประวัติการใช้ยาของผู้ป่วยที่เป็นปัจจุบัน การประสานรายการยา การค้นหา ป้องกัน และแก้ไขปัญหาด้านยา เช่น Adverse Drug Reaction เป็นต้น นอกจากนี้เภสัชกรยังมี หน้าที่ให้ความรู้เกี่ยวกับยา และการใช้ยาที่ถูกต้องแก่ผู้ป่วย ญาติและผู้ดูแล 4. ด้านวิชาการและวิจัย ในการให้ความรู้ด้านการรักษาด้วยยาหรือเภสัชบำบัดแก่บุคลากรสาธารณสุข ผู้ป่วย ญาติผู้ดูแลผู้ป่วย รวมถึงเครือข่ายชุมชน และการศึกษาวิจัยด้านการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ทีมโภชนบำบัดเป็นการทำงานร่วมกันของสหสาขาวิชาชีพต่าง ๆ ประกอบด้วย 4 สาขาหลัก ได้แก่ แพทย์โภชนศาสตร์คลินิก พยาบาลโภชนบำบัด เภสัชกร และนักกำหนดอาหาร เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยด้าน โภชนาการอย่างเป็นระบบ โดยคำนึงถึงความเจ็บป่วยในระยะสุดท้ายว่าเป็นความเจ็บป่วยในขั้นรุนแรง จนกระทั่งไม่มีโอกาสจะรักษาได้อีกจนเกือบถึงจุดที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิต ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ยังคงรับประทาน อาหารได้มักจะรับประทานอาหารน้อยลงกว่าที่ควรจะเป็น ผู้ป่วยจะมีอาการเบื่ออาหาร น้ำหนักลด กลืน อาหารลำบาก ปฏิเสธอาหารแม้จะเป็นอาหารที่เคยชอบ และมีภาวะทุพโภชนาการอย่างรุนแรง จนเกิดภาวะ ผอมแห้ง เนื่องจากการเผาผลาญอาหารที่ผิดปกติของกล้ามเนื้อและไขมัน ซึ่งสามารถพบได้ในโรคเรื้อรัง ได้แก่ โรคมะเร็ง โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคหัวใจล้มเหลว โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคตับ หรือโรคไตเรื้อรัง เป็น ต้น ในสถานการณ์เช่นนี้มักก่อให้เกิดความโศกเศร้ากับญาติผู้ดูแล ซึ่งส่วนใหญ่จะได้รับการดูแลด้วยการให้ โภชนบำบัดและสารน้ำแก่ผู้ป่วย ผ่านทางเดินอาหารโดยการใส่สายให้อาหารหรือให้สารอาหารผ่านทางหลอด เลือดดำ เป็นรูปแบบการบังคับให้อาหาร (Forced Feeding) ซึ่งก่อให้เกิดผลเสียและภาวะแทรกซ้อนแก่ ผู้ป่วยมากกว่าผลดีจึงควรดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารตามความเหมาะสมกับสภาพผู้ป่วย โดยการให้อาหารที่ สร้างความพึงพอใจให้กับผู้ป่วย (Comfort Food) ร่วมกับการให้สารน้ำปริมาณน้อย ๆ และน้ำแข็ง รวมถึง การใช้ผลิตภัณฑ์เพิ่มความชุ่มชื้นหล่อลื่นริมฝีปาก จะช่วยลดความทรมานให้แก่ผู้ป่วยได้มากกว่า ดังนั้นการให้ โภชนบำบัดและสารน้ำทางการแพทย์ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ควรคำนึงถึงเหตุผลทางจริยธรรม ร่วมกับการ พยากรณ์โรคเป็นสำคัญ และสอดคล้องกับความต้องการของผู้ป่วยในทุกด้าน รวมทั้งพิจารณาความเสี่ยงจาก ภาวะแทรกซ้อน ปัจจัยทางศาสนา วัฒนธรรม เศรษฐานะ และระบบบริการทางการแพทย์อย่างเหมาะสม การดูแลด้านอาหารและโภชนาการในผู้ป่วยระยะสุดท้ายจะดำเนินการต่อเมื่อได้มีการพิจารณาแล้ว ว่าก่อให้เกิดประโยชน์มากกว่าผลเสีย หรือเกิดภาระต่อผู้ป่วยและครอบครัว และต้องได้รับความเห็นชอบจาก ผู้ป่วยเป็นสำคัญ โดยเฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยกำลังเข้าสู่ภาวะใกล้เสียชีวิต ควรดำเนินการดูแลเฉพาะสิ่งที่จะ ก่อให้เกิดความสุขสบายแก่ผู้ป่วยเท่านั้น บทบาททีมโภชนบำบัดในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 20 กระบวนการด้านโภชนาการในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง 1. การคัดกรองภาวะโภชนาการ (Nutrition Screening) คือ กระบวนการที่คัดแยกและระบุผู้ป่วยที่มี ภาวะทุพโภชนาการหรือเสี่ยงที่จะมีภาวะทุพโภชนาการ โดยผู้ป่วยระยะสุดท้ายมักมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด ภาวะทุพโภชนาการ ดังนั้นผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการคัดกรองเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง โดยพิจารณาจากค่า ดัชนีมวลกาย การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัวที่ลดลง หรือใช้เครื่องมือในการคัดกรองภาวะโภชนาการ ที่ได้ รับการตรวจสอบความถูกต้องและเหมาะสม มีความเชื่อถือได้ เช่น Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) เป็นต้น 2. การประเมินภาวะโภชนาการอย่างเป็นระบบเพื่อวินิจฉัยปัญหาทางโภชนาการ โดยใช้การประเมิน หลายมิติร่วมกัน ได้แก่ A : Anthropometric Assessment การประเมินภาวะโภชนาการโดยการวัดขนาดร่างกายด้วย วิธีการต่าง ๆ เช่น การชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง เป็นต้น B : Biochemical or Laboratory Assessment การตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นการตรวจสอบ วิเคราะห์ปริมาณหรือหน้าที่ของสารชีวเคมีในเลือด อุจจาระ ปัสสาวะ รวมถึงสารคัดหลั่งต่าง ๆ จากร่างกาย เช่น การประเมินการขาดโปรตีน การตรวจภาวะการขาดธาตุเหล็ก เป็นต้น แต่สำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย การตรวจทางห้องปฏิบัติการอาจสร้างความไม่สุขสบายให้กับผู้ป่วย จึงควรพิจารณาตามความจำเป็นเท่านั้น C : Clinical Assessment เป็นการประเมินสภาวะทางคลินิก โดยการตรวจร่างกายด้วยวิธีต่าง ๆ ที่สัมพันธ์กับอาการแสดงของการขาดสารอาหาร เช่น การตรวจตา หรือลักษณะเล็บที่ผิดปกติ เช่น ลักษณะที่ คล้ายรูปช้อนผิวไม่เรียบ เป็นต้น รวมถึงการใช้เครื่องมือหรือแบบประเมินต่าง ๆ มาใช้ในการประเมินและ ติดตามอาการ เช่น ESAS เป็นต้น การประเมินอาการทางคลินิกควรกระทำอย่างสม่ำเสมอ เพราะภาวะ สุขภาพของผู้ป่วยมักจะมีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา D : Dietary Assessment การประเมินอาหารบริโภคเพื่อใช้ในการประเมินภาวะโภชนาการ เช่น ประวัติการแพ้อาหาร การใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร เป็นต้น ร่วมกับการวิเคราะห์ปริมาณอาหารที่รับประทาน ได้จริง เพื่อนำมาคำนวณหาปริมาณของสารอาหารที่ได้รับในแต่ละวันเปรียบเทียบกับเป้าหมายของพลังงาน และสารอาหารที่กำหนดในแต่ละวัน รวมถึงการวิเคราะห์เปรียบเทียบปริมาณสารน้ำที่ร่างกายได้รับ 3. การดูแลด้านโภชนาการ โดยเน้นการช่วยเหลือแบบบูรณาการทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม เศรษฐกิจ ร่วมกับดูแลด้านการจัดหาอาหาร การบริโภคอาหาร ที่สอดคล้องกับกระบวนการรักษาของแพทย์ และตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยเท่าที่จะทำได้ช่วยให้ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างสงบตามความเหมาะสม ร่วมกับการให้ความรู้และการให้คำปรึกษาทางโภชนาการ ซึ่งควรดำเนินการเป็นรายบุคคลอย่างใกล้ชิดทั้ง ผู้ป่วยและผู้ดูแล เนื่องจากปัญหาที่เกิดกับผู้ป่วยมีความซับซ้อนที่จำเป็นต้องแก้ไขด้วยการให้ความรู้ การปรับ ทัศนคติ โน้มน้าวจูงใจ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่ครบถ้วนด้วยปริมาณที่เหมาะสม โดยอาหารที่แนะนำให้ ผู้ป่วยรับประทานไม่ควรส่งผลเสียต่อกระบวนการรักษาโรคในผู้ป่วยระยะสุดท้าย นอกจากนี้ยังต้องแนะนำ การดูแลเพิ่มเติม เช่น การดูแลช่องปากให้สะอาดอยู่เสมอ เป็นต้น
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 21 การวางแผนจัดรายการอาหารควรเป็นอาหารที่ผู้ป่วยชอบ ตามภาวะทางสังคมและวัฒนธรรม และมี ความสะดวกในการจัดหามากกว่าการวิตกกังวลด้านคุณค่าทางโภชนาการที่ไม่เพียงพอ ทั้งนี้ควรแนะนำ อาหารที่ไม่มีกลิ่นรุนแรงและรสจัด หรืออุณหภูมิสูง เนื่องจากผู้ป่วยมักมีการรับรสและกลิ่นที่ผิดปกติในกรณี ที่คาดว่าผู้ป่วยมีอายุยืนยาวมากกว่า 1 ปีขึ้นไป การดูแลด้านอาหารและโภชนาการควรเป็นไปตาม กระบวนการด้านโภชนาการ โดยมีการประเมินระดับความรุนแรงของอาการเบื่ออาหาร ภาวะน้ำหนักลด และผอมแห้ง ร่วมกับการหาสาเหตุของการเกิดภาวะดังกล่าว เช่น การใช้ยาที่รบกวนการย่อยและดูดซึม อาหาร ความผิดปกติของไทรอยด์ฮอร์โมน ความเครียด รวมถึงการจัดการอาการผิดปกติของทางเดินอาหาร และจัดโปรแกรมออกกำลังกายเพื่อกระตุ้นระบบไหลเวียนโลหิต ส่งเสริมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อโดยใช้ แรงต้าน เพื่อดำรงความสามารถในการเคลื่อนไหวของร่างกาย โดยไม่ใช่การออกกำลังตามสภาพของคนปกติ แต่เป็นการขยับหรือเคลื่อนไหวร่างกายตามสภาพที่ผู้ป่วยพอทำได้และไม่ก่อให้เกิดอันตราย เช่น การขยับนิ้ว ขยับหัวไหล่ ยกสิ่งของเบา ๆ เป็นต้น สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการวิกฤติในช่วงสุดท้ายของชีวิต ควรหยุดให้อาหาร ทางปาก และงดการกระตุ้นหรือบังคับผู้ป่วยให้รับประทานอาหารหรือดื่มน้ำ 4. การติดตามและประเมินผลการดูแลทางโภชนาการตามเป้าหมายที่กำหนด เพื่อสะท้อนให้เห็นการ เปลี่ยนแปลงทางโภชนาการที่สามารถวัดได้เป็นประโยชน์ต่อการตัดสินใจในการปรับแผนการดูแลทาง โภชนาการได้อย่างรวดเร็วและครอบคลุม เพื่อจะนำไปสู่การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย รวมทั้งการเตรียมความ พร้อมให้ผู้ป่วยในการจัดการอาหารได้อย่างถูกต้อง ร่วมกับติดตามและประเมินผลเกี่ยวกับความรู้ ความเชื่อ พฤติกรรม การได้รับอาหาร ดัชนีสุขภาพ หรือผลการรักษา เป็นต้น ซึ่งสอดคล้องกับเป้าหมายการดูแลแบบ ประคับประคองเพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย และมีคุณภาพชีวิตที่ดีสามารถจัดการอาการรบกวนต่าง ๆ ได้แก่ อาการเบื่ออาหาร ปากแห้ง อิ่มเร็ว อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน เป็นการสนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมการ รับประทานอาหารของตนเองตามความต้องการ หรือโดยความช่วยเหลือของผู้ดูแลอย่างเหมาะสมและไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อนใด ๆ รวมถึงสามารถปรับเปลี่ยนกระบวนการในการทำกิจกรรมต่าง ๆ เพื่อช่วยลดความไม่ สุขสบายและส่งเสริมคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย นักสังคมสงเคราะห์ทางการแพทย์ปฏิบัติงานในทีมดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ด้วยการทำงาน กับผู้ป่วย ครอบครัว คนใกล้ชิด และชุมชน โดยใช้ความรู้และทักษะเพื่อช่วยให้กลุ่มเป้าหมายรับมือกับ ผลกระทบทางด้านจิตสังคมที่เกิดขึ้นจากความเจ็บป่วย ความสูญเสีย และภาวะที่เกิดหลังการสูญเสีย ส่งเสริม ให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีจนกระทั่งเสียชีวิตอย่างสงบ ซึ่งมีบทบาทหลักในการประเมินปัญหาทางสังคมของผู้ป่วย และครอบครัว การจัดสรรทรัพยากรให้สอดคล้องกับปัญหา และความต้องการของผู้ป่วย การบอกความจริง แก่ผู้ป่วยและครอบครัว รวมถึงบทบาทในการทำงานกับครอบครัวภายหลังจากผู้ป่วยเสียชีวิต อย่างไรก็ตาม การกำหนดบทบาทดังกล่าวนั้น อาจแตกต่างกันไปตามบริบทของหน่วยงาน บทบาทนักสังคมสงเคราะห์ทางการแพทย์ในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 22 การให้ความช่วยเหลือทางสังคมสงเคราะห์ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย 1. การติดตามญาติมาเยี่ยมหรือรับผู้ป่วยกลับ เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มักนอนพักรักษาในโรงพยาบาล เป็นเวลานาน ญาติไม่อาจจะเฝ้าดูแลตลอดเวลา การทำข้อตกลงเพื่อกำหนดวัน เวลา เข้าเยี่ยมหรือเฝ้าผู้ป่วย และแจ้งกำหนดวันรับผู้ป่วยกลับบ้านจึงมีความจำเป็น กรณีญาติขาดการติดต่อ นักสังคมสงเคราะห์ทาง การแพทย์จะดำเนินการติดตามญาติด้วยวิธีต่าง ๆ 2. การช่วยเหลือทางกฎหมาย เช่น แนะนำขั้นตอนการดำเนินการทางทะเบียนราษฎร์กรณีเสียชีวิต ที่บ้าน หรือดำเนินการให้ความช่วยเหลือด้านสงเคราะห์และคุ้มครองเด็กตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ. 2550 ในกรณีผู้ป่วยเด็กถูกละเลยหรือทอดทิ้ง รวมทั้งแนะนำด้านกฎหมายกรณีถูกเลิกจ้างงาน เป็นต้น 3. การเข้าถึงสิทธิประโยชน์ด้านสวัสดิการสังคมที่พึงได้รับ เช่น ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่นอนพักรักษา ในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน สามารถนำเสนอข้อมูลให้แพทย์ผู้รักษาพิจารณาเรื่องเอกสารรับรองความพิการ เพื่อทำบัตรประจำตัวคนพิการ และรับสิทธิประโยชน์ต่าง ๆ ตามพระราชบัญญัติส่งเสริมคุณภาพชีวิตคน พิการ พ.ศ. 2550 เป็นต้น 4. การช่วยเหลือด้านอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นซึ่งไม่มีสวัสดิการใด ๆ รองรับ โดยจัดหากองทุน ทั้งภายนอกหรือภายในหน่วยงานมาช่วยเหลือผู้ป่วย 5. การเข้าไปแทรกแซง ปรับบทบาทของสมาชิกในครอบครัวที่อยู่ในภาวะวิกฤติ การเป็นตัวกลางใน การสร้างสัมพันธภาพในครอบครัว เพื่อให้ครอบครัวสามารถดำเนินชีวิตต่อไปได้ 6. ประสานงานด้านอาชีพของผู้ดูแลหลักในขณะที่ต้องดูแลผู้ป่วยที่บ้าน อาจเป็นการรับงานมาทำที่ บ้านหรือเปลี่ยนอาชีพใหม่ที่สามารถทำได้ที่บ้าน โดยการประสานงานกับนายจ้าง หาทุนประกอบอาชีพหรือ ฝึกฝนทักษะใหม่ที่จะใช้ในการประกอบอาชีพ เป็นต้น 7. การจัดหาสิ่งของเครื่องใช้ที่สำคัญสำหรับผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้อาหารพิเศษหรือของใช้ สิ้นเปลืองในระยะยาว โดยประสานงานกับองค์กรหรือบริษัทที่เกี่ยวข้อง เพื่อขอสนับสนุนในรูปแบบของการ สังคมสงเคราะห์เช่น บริษัทผ้าอ้อมสำเร็จรูป บริษัทนมถั่วเหลือง เป็นต้น 8. การประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ในกรณีที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้ ไฟฟ้าตลอดเวลาเมื่ออยู่ที่บ้าน เช่น เครื่องช่วยหายใจ โดยประสานงานกับการไฟฟ้านครหลวงหรือการไฟฟ้า ส่วนภูมิภาคตามที่อยู่อาศัยของผู้ป่วย เพื่อตรวจสอบความพร้อมของระบบไฟฟ้าภายในบ้าน และขอใช้สิทธิ์ ยกเว้นการจ่ายค่าไฟฟ้า 9. กรณีผู้ป่วยเด็กบางรายเป็นโรคทางพันธุกรรม หรือเกิดจากการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ สามารถ ดำเนินการให้ข้อมูลและประสานให้มารดาผู้ป่วยเข้าถึงการบริการคุมกำเนิดได้ในกรณีที่อยู่ในระเบียบของ การคุมกำเนิดฟรีของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 10. ประสานงานอาสาสมัครสาธารณสุข หรือผู้มีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ในชุมชนมาเป็นพี่เลี้ยงให้กับญาติที่ไม่มั่นใจในการดูแลผู้ป่วยเพียงลำพัง 11. การจัดกิจกรรมที่เสริมทักษะชีวิตให้ผู้ป่วยเด็กระยะสุดท้ายตามวัยและศักยภาพที่มีอยู่ 12. ประสานงานกับโรงเรียนเรื่องการเรียนและการสอบของผู้ป่วย
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 23 13. การทำความเข้าใจและเตรียมความพร้อมของชุมชนก่อนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน 14. การทำงานเชิงป้องกันความเสี่ยงทางด้านสิ่งแวดล้อมที่อาจจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว ร่วมกับองค์กรส่วนท้องถิ่น เช่น กรณีเด็กป่วยระยะสุดท้ายเกิดจากการเดินและตกน้ำ สามารถประสาน หน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อปรับปรุงทางเดินที่ปลอดภัยสำหรับทุกคนในชุมชน เป็นต้น 15. การประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อเคลื่อนย้ายศพ และนำศพกลับไปดำเนินการตาม พิธีกรรมทางศาสนา 16. การประสานงานกับศาสนสถานในพื้นที่ เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยกรณีการจัดการศพหรือฌาปณกิจ เช่น ติดต่อวัดเพื่อประกอบพิธีกรรมทางพุทธศาสนาโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย หรือติดต่อคณะกรรมการอิสลาม ประจำจังหวัดเกี่ยวกับการจัดการศพ เป็นต้น 17. การติดตามผลการช่วยเหลือเป็นระยะและการจัดกิจกรรมเยียวยาหลังการสูญเสีย เพื่อให้ญาติ สามารถดำเนินชีวิตต่อไปได้อย่างปกติ บทบาทของนักสังคมสงเคราะห์ทางการแพทย์ ในการประเมินปัญหาด้านจิตสังคมและการให้ความ ช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัว ทำให้กลุ่มเป้าหมายได้รับการดูแลครอบคลุมทุกมิติ เป้าหมายของการบริการ สังคมสงเคราะห์จะเน้นการนำศักยภาพของครอบครัวมาช่วยเหลือผู้ป่วยตามสภาพปัญหา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับ การดูแลที่เหมาะสมและสมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์สามารถดำเนินชีวิตต่อไปได้อย่างปกติ นักกายภาพบำบัดมีหน้าที่ในการตรวจ ประเมิน วินิจฉัย และบำบัดความบกพร่องของร่างกาย เนื่องจากภาวะของโรคหรือการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ รวมถึงการป้องกัน การแก้ไข และการฟื้นฟูภาวะ เสื่อมสภาพจากความพิการของร่างกาย ร่วมกับการส่งเสริมสุขภาพทางร่างกายและจิตใจ ด้วยกระบวนการ และหัตถการทางกายภาพบำบัด หรือการใช้เครื่องมือและอุปกรณ์กายภาพบำบัด ตามพระราชบัญญัติวิชาชีพ กายภาพบำบัด พ.ศ. 2547 วัตถุประสงค์การดูแลรักษาทางกายภาพบำบัดในผู้ป่วยระยะสุดท้าย 1. ส่งเสริมการเคลื่อนไหวในชีวิตประจำวันให้ใกล้เคียงปกติที่สุดเท่าที่ผู้ป่วยจะสามารถทำได้อย่าง เหมาะสมและปลอดภัยทั้งแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแล เพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดตามอัตภาพ 2. การจัดการความปวดโดยไม่ใช้ยา 3. คงความสามารถในการเคลื่อนไหวที่ปกติ และส่งเสริมการปฏิบัติตนในชีวิตประจำวันให้เหมาะสม ตามกิจกรรมของผู้ป่วย บทบาทนักกายภาพบำบัดในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 24 ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายมักมีความเครียด ความวิตกกังวล ความเศร้า หรือความกลัวอยู่ในใจทุกคน ความวิตกกังวลที่มักพบได้บ่อย ได้แก่ • Organic Anxiety เช่น อาการปวดมากทำให้ใจสั่น ปั่นป่วนในท้อง หัวใจเต้นผิดปกติ เป็นต้น • Situation Anxiety เช่น กลัวเจ็บ กลัวทรมาน กลัวเดินไม่ได้ กลัวการรักษา เป็นต้น • Existential Anxiety เช่น กลัวตาย กลัวขาดอิสรภาพ กลัวอยู่คนเดียว ถูกทอดทิ้ง กลัวไม่รู้ว่า อะไรจะเกิดขึ้น ตายแล้วไปไหน เป็นต้น นอกจากความวิตกกังวลแล้ว อาการซึมเศร้าก็เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยเช่นกัน นักจิตวิทยานับว่ามี บทบาทสำคัญในการสำรวจปัญหา ประเมินสภาพจิตใจของผู้ป่วยและญาติ พร้อมกับให้การช่วยเหลือตาม กระบวนการทางจิตวิทยา ดังนี้ 1. การสร้างความสัมพันธ์โดยการสร้างสัมพันธภาพอย่างเป็นขั้นตอน เน้นความปลอดภัย รักษา ความลับ มีความน่าเชื่อถือ ความสม่ำเสมอ และมีขอบเขตชัดเจน 2. ให้ผู้ป่วยพูดระบายความรู้สึกต่าง ๆ เช่น ความกังวล ความกลัว ความรู้สึกอึดอัด และความ ต้องการต่าง ๆ ซึ่งการได้ระบายความรู้สึกหรือปลดปล่อยอารมณ์ที่เก็บกดมานาน โดยมีคนรับฟังอย่างเข้าใจ จะช่วยให้ผ่อนคลาย นอกจากนี้ควรประเมินในเรื่องของการรับรู้ด้านต่าง ๆ ร่วมกับการประเมินทางจิตวิทยา ด้านอื่น ๆ ดังนี้ • ค้นหาความต้องการการรับรู้ความจริงว่ามีความต้องการที่จะรับรู้หรือไม่ ระดับใด เพราะผู้ป่วยบางราย หรือบางครอบครัว ไม่ต้องการรับรู้แต่ความคิดนี้อาจเปลี่ยนแปลงเมื่อเวลาเปลี่ยนไป ในบางสถานการณ์ ผู้ป่วยและญาติอาจมีความต้องการที่ไม่เหมือนกัน จำเป็นต้องประสานความคิด เพื่อประโยชน์ของผู้ป่วยและ ครอบครัวเป็นสำคัญ • ประเมินความรู้และทัศนคติต่อโรคของผู้ป่วยและครอบครัว • ค้นหาและประเมินศักยภาพภายในของผู้ป่วย รวมถึงความสามารถทางจิตใจที่มีอยู่ ที่จะส่งผลให้ผู้ป่วย สามารถจัดการปัญหาได้เช่น ภาวะอารมณ์ ประสบการณ์ที่ผ่านมา บุคลิกภาพ นิสัย ความสามารถในการ แก้ปัญหาที่เกิดขึ้น เป็นต้น • ค้นหาและประเมินศักยภาพภายนอกของผู้ป่วย เช่น สภาวะแวดล้อมที่เอื้อประโยชน์ต่อผู้ป่วย บทบาทนักจิตวิทยาในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 25 นอกจากนี้การประเมินสภาพจิตใจผู้ป่วยสามารถใช้แบบประเมินปัญหาทางจิตวิทยาต่าง ๆ ได้ เช่น แบบประเมินสุขภาพจิต และแบบประเมินภาวะซึมเศร้าอื่น ๆ เป็นต้น สิ่งสำคัญในการช่วยเหลือผู้ป่วยนั้น นอกจากองค์ความรู้และประสบการณ์ที่มีแล้ว คุณสมบัติที่ควรมี เช่น ทัศนคติเชิงบวกในการให้บริการและความเห็นอกเห็นใจ ปรารถนาดีในการอยากช่วยเหลือและดูแล ผู้ป่วยอย่างจริงใจ ซึ่งความเห็นอกเห็นใจนั้นนับได้ว่าเป็นการเยียวยาทางจิตใจที่สำคัญมาก ร่วมกับการทำจิต บำบัดหรือการให้คำปรึกษาต่าง ๆ เพื่อส่งเสริมให้การเยียวยาทางจิตใจมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น 3. การช่วยเหลือตามกระบวนการทางจิตวิทยาจากปัญหาทางอารมณ์ ที่อาจส่งผลให้ผู้ป่วยแสดง อารมณ์ไม่เหมาะสม ไม่ร่วมมือในการรักษา และคิดทำร้ายตัวเอง ซึ่งนักจิตวิทยานับว่ามีบทบาทสำคัญในการ สำรวจปัญหา ประเมินสภาพจิตใจของผู้ป่วยและให้ความช่วยเหลือ ดังนี้ • การสร้างความสัมพันธ์ (Therapeutic Relationship) เป็นปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้การบำบัดกับผู้ป่วย เป็นหัวใจสำคัญของวิธีการบำบัดทางจิตเวช โดยผู้ให้การบำบัดดำเนินการสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยอย่าง เป็นขั้นตอน เน้นความปลอดภัย เป็นความลับ น่าเชื่อถือ มีความสม่ำเสมอ และมีขอบเขตชัดเจน • ผู้ป่วยพูดระบายความรู้สึกต่าง ๆ (Ventilation) เช่น ความกังวล ความกลัวหรือความรู้สึกอึดอัด และ ความต้องการต่าง ๆ ออกมา การได้ระบายและปลดปล่อยอารมณ์ที่เก็บกดมานาน ช่วยให้ผ่อนคลาย และ ลดความรู้สึกตึงเครียดได้ • ความเห็นอกเห็นใจ (Empathy) เป็นกระบวนการเยียวยาทางจิตใจทั้งในรูปแบบจิตบำบัด หรือการ ให้คำปรึกษา เป็นส่วนสำคัญที่ทำให้เกิดการเยียวยาจิตใจที่มีประสิทธิภาพ ด้วยทักษะการฟังอย่างตั้งใจ (Active Listening) และการใช้คำถาม (Questioning) เพื่อการเรียนรู้และเข้าถึงผู้ป่วย ดังนี้ Look at Person : มองที่ผู้ป่วย ใช้การสบตาอย่างเหมาะสม ซึ่งไม่ใช่การจ้องตา Ask : ใช้ลักษณะคำถามรูปแบบต่าง ๆ ได้อย่างเหมาะสมและมีเป้าหมาย Don’t Interrupt : ไม่ขัดจังหวะ แต่หากจำเป็น ควรใช้วิธีการที่นุ่มนวล ไม่ให้เสียสัมพันธภาพ เช่น “เรื่องที่คุณเล่ามาฟังดูน่าสนใจ แต่หมออยากทราบเกี่ยวกับ...” เป็นต้น ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับน้ำเสียงและท่าที หรือบางจังหวะต้องใช้การเงียบหยุดเพื่อรอฟัง เสมือนเป็นการให้เวลาผู้ป่วยและสำรวจความคิดของตนเอง อย่างเป็นอิสระ Don’t Change Subject : ไม่เปลี่ยนเรื่องทันที พึงระลึกว่าสิ่งที่ผู้ป่วยเล่า เป็นสิ่งที่ผู้ป่วยกำลังให้ ความสำคัญ แพทย์ส่วนใหญ่ไม่ได้ฟังสิ่งที่ผู้ป่วยเล่า (Listening) เพียงแต่รับฟัง (Hearing) และมักเปลี่ยนเรื่อง ไปถามสิ่งที่ตัวเองสนใจโดยใช้ลักษณะการถามเพื่อวินิจฉัย (Diagnostic Question) เป็นส่วนใหญ่ Emotion and Feeling : ควรให้ความใส่ใจกับอารมณ์และความรู้สึกของผู้ป่วย โดยใช้เทคนิคการ สะท้อนความรู้สึก (Reflection or Mirroring) เพื่อให้ผู้ป่วยได้เข้าใจความรู้สึกของตัวเองมากขึ้น และรู้สึกว่า ผู้บำบัดก็เข้าใจในความรู้สึกของผู้ป่วยเหมือนกัน นอกจากนี้การมีท่าทีที่เปิดรับฟังผู้ป่วย รวมทั้งการเลือก สถานที่พูดคุยที่เป็นส่วนตัวและรู้สึกปลอดภัย เป็นสิ่งที่แสดงให้เห็นว่าผู้ดูแลรักษาได้ให้ความสำคัญกับเรื่อง อารมณ์และความรู้สึกของผู้ป่วยด้วยเช่นกัน
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 26 Response : ตอบสนองด้วยการใช้คำพูดและท่าทางซึ่งควรสอดคล้องกลมกลืนกัน เช่น ในกรณีที่ เห็นด้วยกับความคิดของผู้ป่วย ควรตอบสนองด้วยการพูดว่า “ครับหรือค่ะ” พร้อมพยักหน้าและมีท่าที เปิดรับ (Open-ended Manner) จะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าผู้รับฟังเข้าใจเขามากขึ้น แต่ต้องเข้าใจและรับฟัง อย่างแท้จริง ไม่ใช่เป็นการเสแสร้ง ผู้ป่วยระยะสุดท้ายมักมีปัญหาหลายด้าน การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความพิเศษหลายประการ จำเป็นต้องมีทีมสหสาขาทางการแพทย์ที่มีบทบาทร่วมกันในการดูแลผู้ป่วยให้ครบทุกมิติ และต่อเนื่องอย่าง เป็นองค์รวม เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีตามอัตภาพในช่วงสุดท้ายของชีวิต นอกจากนี้การดูแลญาติหรือ ผู้ดูแลผู้ป่วย นับว่ามีความสำคัญเพราะบุคคลกลุ่มนี้มีบทบาทในการดูแลผู้ป่วยโดยตรง ทีมที่ดูแลผู้ป่วยจึง จำเป็นต้องให้ความสำคัญในการเสริมพลังให้กับผู้ดูแลผู้ป่วยร่วมด้วย เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีตาม วัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ล่วงหน้าแล้ว
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 27 บรรณานุกรมท้ายบท ชุติกาญจน์ หฤทัย, อัมราภัสร์ อรรถชัยวัจน์, และโศภิษฐ์ สุวรรณเกศาวงษ์. (บ.ก.). (2559). ระบบบริการพยาบาลแบบ ประคับประคอง (พิมพ์ครั้งที่ 1). ปทุมธานี: สำนักพิมพ์ สื่อตะวัน. ปฐมพร ศิรประภาศิริ, และเดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง. (บ.ก.). (2563). คู่มือการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำหรับบุคลากรทางการแพทย์). นนทบุรี: องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก. พิกุล นันทชัยพันธ์. (2015). การจัดการกรณี ในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย. Nursing Journal, 42(1), 153-158. สมจิตร ประภากร, ศิริพร สวยพริ้ง, อัญชลี สุขขัง, ศุภรักษ์ มั่นน้อย, วราภรณ์ พันธุ์อร่าม, และสุจิรา ฟุ้งเฟื่อง. (2558). การพัฒนาระบบบริการพยาบาลแบบประคับประคองในผู้ป่วยมะเร็งที่เข้ารับการรักษาในสถาบันมะเร็งแห่งชาติ. วารสาร กองการพยาบาล, 42(3), 50–68. Dunlop, R., & Dunlop, R. (1998). Teamwork and Palliative Care. Cancer: Palliative Care, 111-120. Fernando, G. V. M. C., & Hughes, S. (2019). Team approaches in palliative care: a review of the literature. International journal of palliative nursing, 25(9), 444-451. Hill, A. (1998). Multiprofessional teamwork in hospital palliative care teams. International Journal of Palliative Nursing, 4(5), 214-221. Johansen, M. L., & Ervik, B. (2018). Teamwork in primary palliative care: general practitioners’ and specialised oncology nurses’ complementary competencies. BMC health services research, 18(1), 1-8. Ramanayake, R. P. J. C., Dilanka, G. V. A., & Premasiri, L. W. S. S. (2016). Palliative care; role of family physicians. Journal of family medicine and primary care, 5(2), 234. Rock, W. (2003). Interdisciplinary teamwork in palliative care and hospice settings. American Journal of Hospice and Palliative Medicine, 20(5), 331-333.
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 28 กระบวนการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย แบบประคับประคอง วิทยา บุญเลิศเกิดไกร 4 • บทนำ • การคัดกรองและการประเมินผู้ป่วย • การขอรับการปรึกษาเพื่อการดูแลต่อเนื่อง • การวางแผนการดูแลรักษา • การวางแผนการดูแลล่วงหน้า • การจำหน่ายผู้ป่วย • การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างต่อเนื่องในชุมชน โดยเครือข่ายดูแลแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 29 กระบวนการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย แบบประคับประคอง กระบวนการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองในแต่ละโรงพยาบาลอาจมีความแตกต่าง กันไป ขึ้นกับบริบทและความพร้อมในแต่ละพื้นที่ ซึ่งมีทรัพยากรในการดูแลผู้ป่วยแตกต่างกัน อย่างไรก็ตาม กระบวนการหลักในการดูแลผู้ป่วยควรเป็นไปตามหลักการของการดูแลรักษาผู้ป่วยตามที่สถาบันรับรอง คุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) ได้กำหนดไว้สำหรับการประเมินคุณภาพสถานพยาบาล ดังนี้ (ตามภาพที่ 4.1) 1. การคัดกรอง 2. การประเมิน การส่งตรวจ 3. การวินิจฉัย 4. การวางแผนและดูแลรักษา 5. การจำหน่ายผู้ป่วย 6. การดูแลต่อเนื่อง ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลควรได้รับการบริการตามขั้นตอนการดูแลรักษา ดังกล่าวอย่างครบถ้วน ซึ่งในแต่ขั้นตอนจะมีลักษณะพิเศษที่แตกต่างไปจากผู้ป่วยอื่น ๆ ตามสมควร ภาพที่ 4.1 กระบวนการดูแลผู้ป่วย ที่มา : สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) (2561, หน้า 133) บทนำ
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 30 การตรวจคัดกรองผู้ป่วยระยะสุดท้ายในโรงพยาบาลเพื่อการส่งปรึกษา หรือให้การดูแลแบบ ประคับประคองตามเกณฑ์การคัดกรองเบื้องต้น อาจใช้เกณฑ์คัดกรองที่ง่ายต่อการค้นหา หรือเกณฑ์คัดกรอง ที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้น เช่น มี Inclusion Criteria ตามกลุ่มโรคในหอผู้ป่วยหรือแผนกผู้ป่วยนอก โดยทีม สุขภาพบนหอผู้ป่วย เช่น Palliative Care Ward Nurse จะทำการตรวจกรองผู้ป่วยที่รับใหม่ รวมถึงผู้ป่วยที่ รักษาตัวในโรงพยาบาล โดยใช้ข้อบ่งชี้ตามเกณฑ์ที่กำหนดและรายงานแพทย์ เพื่อให้แพทย์พิจารณาว่า ต้องการปรึกษาหน่วยงานดูแลผู้ป่วยประคับประคองของโรงพยาบาลหรือไม่ ถ้าต้องการปรึกษา ให้แพทย์ เขียนใบขอรับการปรึกษา โดยทีมสุขภาพของหน่วยงานสามารถให้ดูแลผู้ป่วยแบบ Palliative Approach ตามแนวทางปฏิบัติของกลุ่มงานได้เอง ในกรณีที่แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยยังไม่ต้องการปรึกษาทีมดูแลผู้ป่วยระยะ สุดท้ายของโรงพยาบาลในช่วงแรก ขั้นตอนการตรวจคัดกรองโดยใช้ Inclusion Criteria for Palliative Care ของ National Health Service, United Kingdom โดยพิจารณาตามขั้นตอน ดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 : ถามคำถาม “Surprise Question” ในผู้ป่วยที่มี Advance Disease หรือ Progressive Life Limiting Condition ได้แก่ “ท่านจะประหลาดใจหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยจะเสียชีวิตใน 6-12 เดือน ข้างหน้า” ถ้าคำตอบ คือ ไม่ประหลาดใจ ควรเริ่มดำเนินการวางแผนการดูแลแบบ Palliative Care ได้ ขั้นตอนที่ 2 : หาข้อบ่งชี้ทั่วไป กรณีที่คำตอบ คือ ไม่หรือไม่แน่ใจ ควรมองหาข้อบ่งชี้ทั่วไปเพื่อช่วยใน การค้นหาผู้ป่วย เพื่อเริ่มการดูแลแบบ Palliative Care ตามข้อบ่งชี้เหล่านี้ • ผู้ป่วยมีสมรรถนะถดถอย นั่ง ๆ นอน ๆ มากกว่าร้อยละ 50 ของเวลาตื่น (PPS < ร้อยละ 50) • มี Multiple Co-morbidity ที่คุกคามชีวิต • โรคอยู่ในระยะไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือโรคลุกลาม ผู้ป่วยเลือกที่จะไม่รักษาโรคที่คุกคาม ชีวิตอีกต่อไป เช่น ยุติเคมีบำบัดในโรคมะเร็ง หรือยุติการล้างไตในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง • น้ำหนักลดลงต่อเนื่องมากกว่าร้อยละ 10 ใน 6 เดือนที่ผ่านมา ขั้นตอนที่ 3 : ประเมิน Specific Criteria เฉพาะกลุ่มโรค เช่น โรคหัวใจ โรคปอด โรคไต เป็นต้น การคัดกรองและการประเมินผู้ป่วย
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 31 ภาพที่ 4.2 แนวทางการตรวจคัดกรองผู้ป่วยระยะสุดท้าย ที่มา : ศรีเวียง ไพโรจน์กุล และปาริชาติ เพียสุพรรณ์(2560, หน้า 3-4) การประเมินผู้ป่วยประกอบด้วย การประเมินด้านการดำเนินโรค ด้วยการทบทวนประวัติและ แผนการรักษาโรค การประเมินด้านร่างกายด้วยเครื่องมือต่าง ๆ เช่น ESAS, PPS, Pain Assessment Score, Psychosocial Assessment Tools เป็นต้น ประเมินด้านจิตใจ จิตสังคม และจิตวิญญาณเกี่ยวกับ ความต้องการและความคาดหวัง วิถีชีวิต วัฒนธรรม ความเป็นอยู่ รวมทั้งประเมินผู้ดูแลว่ามีความสามารถใน การดูแลผู้ป่วยในระดับใดและมีความคาดหวังอย่างไร รวมทั้งปัญหาต่าง ๆ เช่น ปัญหาทางเศรษฐกิจ สังคม หรือปัญหาในชุมชน เป็นต้น
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 32 1. การค้นหาผู้ป่วยในระยะเริ่มต้น ด้วยลักษณะดังนี้ • คำถาม “ท่านแปลกใจหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยจะเสียชีวิตภายในไม่กี่เดือน” • สภาพทั่วไปของผู้ป่วย มีสภาพทรุดลง โดยที่ได้รับการรักษาอย่างเต็มที่ มีโรคแทรกซ้อนบ่อยครั้ง • อาการตามกลุ่มโรค เช่น ผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้ายที่ไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไต หรือมีโรค ทางสมองที่อาการทรุดลง มีภาวะแทรกซ้อน เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลบ่อยครั้ง เป็นต้น 2. ประเมินการรับรู้ ครอบคลุมทุกมิติอย่างต่อเนื่อง เพื่อช่วยในการวางแผน การส่งต่อข้อมูล โดยการใช้เครื่องมือ หรือใช้คำถามปลายเปิดโดยตรง ดังนี้ • ประวัติการเจ็บป่วย • อาการทางกาย ด้วยแบบประเมิน ESAS หรือ PPS • อาการด้านจิตใจเกี่ยวกับอารมณ์ ความคิด การรับรู้ การเผชิญปัญหา ความกลัว และปัญหาที่ยังค้างคาใจ • ความสามารถในการตัดสินใจของผู้ป่วยและญาติ • การได้รับข้อมูล เช่น ใครมีส่วนร่วมในการรับรู้ข้อมูล การปกปิดข้อมูล การบอกความจริง • สภาวะทางสังคม เช่น การดูแลตนเองที่บ้านและในชุมชน วัฒนธรรม • ความต้องการด้านจิตวิญญาณเกี่ยวกับศาสนา เป้าหมายชีวิต หรือภารกิจที่ยังไม่ได้ปฏิบัติ • ความต้องการความช่วยเหลือเพื่อการดำรงชีพ เช่น ผู้ดูแล อุปกรณ์การแพทย์ 3. การคาดการณ์และเตรียมการกับความตาย 4. การประเมินผู้ป่วย ญาติ ผู้ดูแล โดยสหสาขาวิชาชีพ 5. ทักษะการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ ด้วยความเหมาะสม การประเมินผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 33 หน่วยงานผู้ป่วยในสามารถดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้เองหากไม่มีความซับซ้อนหรือยุ่งยาก ส่วนใน กรณีที่ซับซ้อน มีความยุ่งยากด้านการสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัว ต้องมีการเยี่ยมบ้าน อย่างต่อเนื่อง รวมถึงมีอาการที่จัดการลำบาก เช่น อาการปวดที่ควบคุมไม่ได้ หรืออาการเพ้อสับสนรุนแรง ควรปรึกษาทีม ดูแลผู้ป่วยประคับประคองเพื่อให้การดูแลที่จำเพาะและต่อเนื่อง ร่วมกับดำเนินการประสานการดูแลแบบ สหสาขาวิชาชีพ รวมถึงการสนับสนุนเรื่องอุปกรณ์ที่ต้องใช้ที่บ้าน เป็นต้น การติดต่อศูนย์การดูแลผู้ป่วย ประคับประคองของโรงพยาบาล สามารถดำเนินการด้วยวิธีการที่หน่วยงานกำหนดตามความเหมาะสม การขอรับการปรึกษาอาจมาจากหลายแหล่ง เช่น หอผู้ป่วยในหรือแผนกผู้ป่วยนอก โดยนัดเข้า Palliative Care Clinic หรือคลินิกพิเศษที่โรงพยาบาลกำหนดไว้ เช่น Advanced Dementia PC Clinic, ESRD PC Clinic, Liver PC Clinic, COPD PC Clinic โดยประสานงานกับแพทย์เจ้าของไข้เพื่อขออนุญาตให้ ทีมดูแลผู้ป่วยประคับประคองของโรงพยาบาลเข้าร่วมดูแลตามความเร่งด่วนในการดูแลและให้คำปรึกษา • Emergent Case ดำเนินการดูแลทันที เช่น ผู้ป่วยมีความปวดอย่างรุนแรงหรือหอบเหนื่อยอย่างมาก • Urgent Case ดำเนินการดูแลภายใน 1-2 ชั่วโมง • Non-urgent Case ดำเนินการดูแลภายใน 24 ชั่วโมง หรือภายในวันที่ขอรับการปรึกษา บทบาทของทีมดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ดำเนินการโดยการให้ข้อแนะนำแก่ผู้ป่วยและ ครอบครัว รวมทั้งทีมสุขภาพเจ้าของไข้ สั่งการรักษาด้านการจัดการอาการ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการจัดการ อาการที่ยุ่งยากซับซ้อนอย่างรวดเร็ว รวมทั้งดูแลด้านจิตใจ สังคม จิตวิญญาณ ประสานกับผู้เชี่ยวชาญสาขา อื่นที่เกี่ยวข้อง และวางแผนการดูแลต่อเนื่อง หรือส่งต่อตามความเหมาะสมต่อไป การวางแผนการดูแลรักษาขึ้นกับการประเมินอย่างต่อเนื่อง โดยพิจารณาตามเป้าหมายที่ผู้ป่วยและ ครอบครัวต้องการ รวมถึงการประเมินผลดีและผลเสียที่เกิดขึ้นตลอดระยะเวลาการดูแลโดยสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งมีความเฉพาะเจาะจงกับผู้ป่วยแต่ละคน เนื่องจากผู้ป่วยในระยะนี้มักมีปัญหาหลากหลาย จำเป็นต้อง กำหนดเป้าหมายการดูแลที่เหมาะสมตามสภาวะโรค โดยทีมดูแลผู้ป่วยประคับประคองช่วยประสานการดูแล ร่วมกับทีมเจ้าของไข้และสาขาอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องมาร่วมดูแล เพื่อให้สอดคล้องกับตามความต้องการของผู้ป่วย และครอบครัว ทีมควรสื่อสารแผนการดูแลให้ทีมสุขภาพที่เกี่ยวข้อง รวมถึงส่งต่อข้อมูลให้ทีมชุมชน เพื่อทุกคนจะได้ ให้การดูแลผู้ป่วยไปในทิศทางเดียวกัน สอดคล้องกับความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว โดยต้องประสาน ข้อมูลกับทีมเจ้าของไข้เกี่ยวกับข้อมูลเรื่องโรค การพยากรณ์โรค และทางเลือกในการดูแลผู้ป่วย รวมถึงให้ คำปรึกษาผู้ป่วยและครอบครัวในการเลือกเป้าหมายการรักษา วางแผนการดูแลล่วงหน้า และทำ Advance การขอรับการปรึกษาเพื่อการดูแลต่อเนื่อง การวางแผนการดูแลรักษา
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 34 Directive พร้อมกับดำเนินการวางแผนจำหน่าย และส่งต่อเครือข่าย เพื่อการดูแลต่อเนื่องจนกว่าผู้ป่วย เสียชีวิต อีกทั้งดูแลหลังการสูญเสียของครอบครัว การวางแผนการรักษาสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ไม่ซับซ้อนในหน่วยงานต่าง ๆ สามารถดำเนินการ โดยทีมดูแลประคับประคองในหน่วยงานนั้น หรือ Palliative Care Ward Nurse ร่วมกับทีมสหสาขาที่ เกี่ยวข้อง ดังนี้ 1. ประเมินผู้ป่วยและญาติอย่างต่อเนื่อง โดยพิจารณาตามเป้าหมายที่ผู้ป่วยและครอบครัวต้องการ รวมถึงการประเมินผลดีและผลเสียที่เกิดขึ้น ตลอดระยะเวลาการดูแลรักษา 2. แผนการดูแลรักษาควรกำหนดโดยความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว ที่มีความเฉพาะเจาะจง และเป็นองค์รวม ด้วยสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง 3. แผนการดูแลรักษาที่ดีต้องมีข้อมูลที่ถูกต้องครบถ้วน เกี่ยวกับการประเมินทางกายและจิตใจ ร่วมกับด้านสังคมและจิตวิญญาณ เช่น สถานะทางสังคม เศรษฐานะ ความเชื่อ ศาสนา วิถีชีวิต และ วัฒนธรรม รวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับผู้ดูแล ผู้ตัดสินใจหลัก เครือข่ายใกล้บ้านที่เป็นแหล่งสนับสนุนในการดูแล การสนับสนุนเครื่องมือทางการแพทย์ ความต้องการการรักษาทางเลือกอื่น ๆ ความคิดเห็นเกี่ยวกับคุณค่า หรือมุมมองเกี่ยวกับความตาย ความทุกข์ทรมาน รวมถึงพิธีศพ เป็นต้น 4. ประชุมเป็นระยะร่วมกันระหว่างทีมดูแลประคับประคองกับผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อกำหนด เป้าหมายการดูแลที่เหมาะสมตามสภาวะโรค โดยประสานการดูแลร่วมกับทีมเจ้าของไข้และสหสาขาอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง 5. แผนการดูแลมักเปลี่ยนไปตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติตามระยะเวลาที่ผ่านไป ซึ่งอาจมี การเปลี่ยนเป้าหมายการดูแลได้ตามความเหมาะสมในแต่ละช่วงเวลาที่เปลี่ยนไป 6. ทีมดูแลประคับประคองช่วยสนับสนุนการตัดสินใจของผู้ป่วยและญาติ ดำเนินการดูแลตามแผนที่ กำหนด ส่งต่อข้อมูลให้ทีมชุมชนทราบ เพื่อการดูแลผู้ป่วยไปในทิศทางเดียวกัน สอดคล้องกับความต้องการที่ กำหนดไว้ล่วงหน้าแล้ว การวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Plan) คือ การทำความตกลงเรื่องแผนการดูแล ผู้ป่วยในอนาคต เป็นกระบวนการของการปรึกษาหารือระหว่างผู้ป่วย ญาติและทีมผู้ดูแล โดยมีเป้าหมาย เพื่อให้การดูแลสอดคล้องตรงกันกับความต้องการของผู้ป่วยและญาติ ประเด็นในการทำความตกลงเรื่องแผนการดูแลล่วงหน้า • ควรมีการสอบถามผู้ป่วยว่าต้องการการดูแลรักษาอย่างไร เช่น แพทย์แผนปัจจุบัน แพทย์ทางเลือก หรือ การแพทย์แบบอื่น ๆ • ต้องการการดูแลที่บ้าน โรงพยาบาล หรือผสมผสาน การวางแผนการดูแลล่วงหน้า
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 35 • เมื่อวาระสุดท้ายมาถึง จะใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ยื้อชีวิตหรือไม่ เช่น การเข้ารักษาในห้องผู้ป่วยวิกฤต • การมอบหมายให้ญาติคนใดทำหน้าที่ตัดสินใจแทน กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารกับผู้อื่นได้ตามปกติ • วิธีการดูแลผู้ป่วยทางด้านจิตใจ สังคม และเศรษฐกิจ เช่น ระบบการเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน การจัดที่พักอาศัย สภาพแวดล้อม และสิ่งอำนวยความสะดวกต่อการดูแลผู้ป่วย ใครจะเป็นผู้ดูแล การดูแลค่าใช้จ่าย รวมทั้ง กระบวนการเยียวยาทางจิตวิญญาณ เป็นต้น การวางแผนการรักษาล่วงหน้า ควรดำเนินการตั้งแต่ตอนที่ผู้ป่วยมีสติดี และมีความสามารถในการ ตัดสินใจที่เพียงพอ อย่างไรก็ตามในระหว่างการดูแลผู้ป่วย สามารถเปลี่ยนแปลงวิธีการดูแลได้ตามความ ต้องการได้เสมอ การวางแผนการดูแลล่วงหน้าสามารถทำได้ 2 รูปแบบ ดังนี้ 1. การจัดทำเอกสารทางกฎหมายเพื่อแสดงเจตนารมณ์ของตนเองที่ไม่ต้องการรับการรักษาเมื่อ เจ็บป่วยในวาระสุดท้าย ด้วยการทำหนังสือแสดงเจตนาของผู้ป่วย 2. การมอบหมายให้บุคคลใกล้ชิดมีอำนาจในการตัดสินใจเรื่องการดูแลทางการแพทย์ในวาระสุดท้าย สิ่งที่สำคัญอย่างยิ่งในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง คือ การช่วยให้ผู้ป่วยได้ทำสิ่ง ที่ต้องการ ดังนั้นญาติควรสังเกตว่าผู้ป่วยเคยพูดถึงเรื่องใดบ่อย ๆ สอบถามเพิ่มเติม และหาหนทางดำเนินการ ตามความปรารถนาครั้งสุดท้ายให้สำเร็จตามความต้องการ อันจะส่งผลให้ผู้ป่วยมีความสุขทางใจในระยะ สุดท้ายของชีวิตที่เหลืออยู่ รัฐธรรมนูญฉบับปัจจุบันได้ระบุถึงศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ซึ่งได้รวมสิทธิในการตัดสินใจด้วยตนเอง ไว้ด้วย โดยประเทศไทยมีพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 12 ที่คุ้มครองการทำหนังสือ แสดงเจตนาของผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยมีโอกาสในการตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาด้วยตนเอง ภายใต้การให้ คำปรึกษาของแพทย์เกี่ยวกับอาการของโรคและวิธีการรักษา และเมื่อผู้ป่วยต้องการทำหนังสือแสดงเจตนา สามารถปรึกษาผู้ดูแลหรือดูแบบฟอร์มหนังสือแสดงเจตนาได้ที่ www.thailivingwill.in.th การจำหน่ายผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีหลายกรณี ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นการทำแผนจำหน่ายผู้ป่วยที่กลับ บ้านได้ด้วยการเขียนใบส่งต่อผู้ป่วยร่วมกับประสานศูนย์ส่งต่อของโรงพยาบาล เพื่อดำเนินการดูแลผู้ป่วย ต่อเนื่อง หรือเยี่ยมบ้านตามแนวทางที่กำหนดไว้ และนัดติดตามอาการตามความเหมาะสม สำหรับในกรณีที่ จำหน่ายในระยะใกล้เสียชีวิต ควรดำเนินการตามแนวทางการจำหน่ายผู้ป่วยระยะสุดท้ายใกล้เสียชีวิตที่กลับ บ้าน เช่น กรณีที่คาดว่าจะเสียชีวิตทันที โดยผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตกลับไปถอดท่อช่วยหายใจที่บ้าน ควรผสมยา ใน Disposable Syringe Pump ให้ผู้ป่วยตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้าย เพื่อจัดการอาการไม่ สุขสบายในระยะใกล้เสียชีวิต พร้อมกับติดตามอาการของผู้ป่วยด้วยโทรศัพท์เป็นระยะ หลังการจำหน่ายกลับ บ้านเสมอ การจำหน่ายผู้ป่วย
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 36 ผู้ป่วยระยะสุดท้ายบางรายอาจขออนุญาตกลับไปดูแลที่บ้านหรือโรงพยาบาลชุมชนใกล้บ้าน ทีมดูแลในโรงพยาบาลต้องประสานกับทีมสุขภาพในชุมชนที่ทำงานเป็นเครือข่าย ภายใต้การกำกับหรือการ ให้ข้อแนะนำจากทีมดูแลประคับประคองในโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลจังหวัด ซึ่งจำเป็นต้องมีระบบ การประสานส่งต่อผู้ป่วยที่เป็นรูปธรรม พร้อมทั้งมีการประสานงานที่มีประสิทธิภาพในการให้การดูแลผู้ป่วย ได้อย่างต่อเนื่อง เครือข่ายการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่สามารถเชื่อมต่อกันได้อย่างไร้รอยต่อนั้น จำเป็นต้องได้รับการ อบรมและฝึกฝนให้เจ้าหน้าที่ในระดับชุมชนมีทักษะในการดูแลผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อให้ผู้ป่วย ได้รับการดูแลต่อเนื่องตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติอย่างเหมาะสม ผู้ป่วยระยะสุดท้ายจำเป็นต้องมีการดูแลเป็นพิเศษ ตามบริบทของโรคและความต้องการของผู้ป่วย และญาติอย่างเหมาะสม พยาบาลมีบทบาทสำคัญในการดูแลเบื้องต้นเพื่อค้นหาและปรึกษาผู้เชี่ยวชาญที่ เกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวม การดูแลต้องเป็นการดูแลอย่างต่อเนื่องจนถึงวาระสุดท้ายของ ชีวิต ร่วมกับการประคับประคองญาติและเสริมพลังให้สามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสมร่วมด้วย จึงมี ความจำเป็นที่จะต้องมีระบบการประสานงานและการส่งต่อที่ดี ด้วยการสร้างเครือข่ายการดูแลอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่โรงพยาบาลถึงเครือข่ายชุมชน ตามภาพที่ 4.3 การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างต่อเนื่องในชุมชนโดยเครือข่ายดูแลแบบประคับประคอง