ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 187 Rocker, G. M., Simpson, A. C., & Horton, R. (2015). Palliative Care in Advanced Lung Disease: The Challenge of Integrating Palliation Into Everyday Care. Chest, 148(3), 1–26. https://doi.org/10.1378/ chest.14-2593 Sanchez, W., & Talwalkar, J. A. (2006). Palliative care for patients with end-stage liver disease ineligible for liver transplantation. Gastroenterology Clinics, 35(1), 201-219. Stewart, J. T., & Schultz, S. K. (2018). Palliative care for dementia. Psychiatric Clinics, 41(1), 141-151. Voltz, R. (Ed.). (2004). Palliative care in neurology (Vol. 69). Contemporary Neurology. Walling, A. M., & Wenger, N. S. (2014). Palliative care and end-stage liver disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 12(4), 699-700. Werb, R. (2011). Palliative care in the treatment of end-stage renal failure. Primary Care: Clinics in Office Practice, 38(2), 299-309.
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 188 การบริหารจัดการระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย วิทยา บุญเลิศเกิดไกร 12 • บทนำ • หลักการบริหารจัดการ • การจัดการระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 189 การบริหารจัดการระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายจำเป็นต้องทำงานแบบสหสาขาวิชาชีพ รวมไปถึงมีกระบวนการทำงานที่ เป็นระบบเพื่อรองรับการดูแลผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ อีกทั้งในปัจจุบันมีการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง ของเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสารอย่างรวดเร็ว ส่งผลต่อเนื่องไปถึงการปฏิบัติงานของทีมสุขภาพ ดังนั้นทีมดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายต้องมีการวางแผนพัฒนาระบบการทำงาน รวมถึงปรับปรุงและเสริมสร้าง กลยุทธ์ในการทำงาน รวมถึงกระบวนการทำงานในทุกระดับ เพื่อพัฒนาศักยภาพในการปฏิบัติงานเพื่อให้ สามารถตอบสนองตามการเปลี่ยนแปลงทางด้านความคาดหวังของผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลงทางด้านบุคลากร รวมไปถึงการเปลี่ยนแปลงทางด้านนโยบายต่าง ๆ อันจะนําไปสู่เป้าหมายและประสิทธิผลที่ดีต่อผู้ป่วยใน ที่สุด การบริหารจัดการระบบการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองจึงจำเป็นต้องมีการดำเนินงานอย่างเป็น ขั้นตอนตามหลักการบริหารที่ดี ด้วยการใช้กระบวนการบริหารองค์กรเป็นพื้นฐานในการเสริมสร้างการ ทำงานของบุคลากรได้อย่างมีประสิทธิภาพ การบริหารจัดการหน่วยงานมีหลายรูปแบบขึ้นอยู่กับวัฒนธรรมองค์กรในแต่ละสถานการณ์ จำเป็นต้องประกอบด้วยการบริหารแบบมีส่วนร่วม ด้วยการปรึกษาหารือกับผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย โดยเฉพาะ อย่างยิ่งในเรื่องที่สำคัญ ทุกคนควรจะต้องรับทราบและตัดสินใจ รวมทั้งการใช้หลักความเคารพตามลำดับ ความอาวุโส เปิดกว้างในการแสดงความคิดเห็นต่าง ๆ ชื่นชมผลงานที่ประสบความสำเร็จ ชี้แนะเพื่อการ พัฒนาอย่างยั่งยืน เป็นต้น การบริหารจัดการองค์กรมักจะให้ความสำคัญกับปัจจัยหลักที่สำคัญ 4 กลุ่มได้แก่ บุคลากร (Man), เงินทุน (Money), อุปกรณ์ (Material) และการจัดการ (Management) เพราะปัจจัยเหล่านี้มีความสำคัญ ที่จะส่งผลกระทบต่อการปฏิบัติงานของหน่วยงาน ดังมีรายละเอียดดังนี้ บทนำ หลักการบริหารจัดการ
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 190 ภาพที่12.1 หลักการบริหารจัดการ ที่มา : บริษัท ชนิยดา จำกัด (2565) 1. การบริหารทรัพยากรมนุษย์ (Man) การผลิตหรือดำเนินการใด ๆ จะเกิดขึ้นได้ต้องอาศัยบุคลากรต่าง ๆ ทั้งในด้านความคิดเห็น ความเข้าใจ การวางแผน การดำเนินการ หรือจัดการทำให้เกิดการผลิตหรือกิจกรรมทุกรูปแบบ การพัฒนา คนจึงเป็นสิ่งสำคัญที่สุดเพื่อให้ประสบความสำเร็จ การบริหารกำลังคน ต้องมีการพัฒนาคนด้านความรู้ ทักษะ และวางแผนการใช้คนให้เกิดประสิทธิภาพและประสิทธิผลกับงานให้มากที่สุด 2. การบริหารเงินทุน (Money) เงินทุนหรือทรัพยากรที่ใช้ในการดำเนินการทั้งจากภายในและภายนอกองค์กร เป็นปัจจัยหลักที่ สำคัญเพราะการดำเนินการทุกอย่างไม่สามารถดำเนินได้ดีหากมีข้อจำกัดเกี่ยวกับทรัพยากรและเงินทุนในการ ดำเนินงาน
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 191 3. การบริหารวัสดุ (Material) วัสดุ สิ่งของ ผลิตภัณฑ์เพื่อการบริการหรืออุปกรณ์อื่น ๆ ที่นำมาใช้ในการบริการ เป็นสิ่งที่สำคัญ อันดับต่อมา การบริหารจัดการวัสดุอุปกรณ์ให้มีประสิทธิภาพและคุ้มค่าอย่างพอเพียง ไม่สิ้นเปลือง เป็นการ สร้างคุณค่าให้เกิดขึ้นกับการบริการ 4. การบริหารจัดการ (Management) การบริหารจัดการเป็นการให้กลุ่มบุคคลในองค์กรเข้ามาทำงานร่วมกัน เพื่อบรรลุวัตถุประสงค์ ร่วมกันขององค์กร ซึ่งประกอบด้วยการวางแผน การจัดการองค์กร การจัดสรรบุคลากร การนำหรือสั่งการ และการควบคุมองค์กร ด้วยความพยายามที่จะบรรลุวัตถุประสงค์ร่วมกัน การบริหารจัดการ เช่น การจัดการทรัพยากรบุคคลเป็นการใช้งานบุคคลตามตำแหน่ง ตลอดจน การจัดวางทรัพยากรบุคคลอย่างเหมาะสม รวมถึงทรัพยากรการเงิน ทรัพยากรเทคโนโลยี และ ทรัพยากรธรรมชาติ เพื่อสนับสนุนการบริหารให้กับองค์กรมีความก้าวหน้าอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ต้องได้รับการดูแลแบบประคับประคองมีความจำเป็นต้องได้รับการดูแลแบบ องค์รวมแบบสหสาขาวิชาชีพ แต่ในสถานพยาบาลบางแห่งอาจพบปัญหาที่เกี่ยวกับระบบการดูแลยังไม่ ชัดเจน หรือไม่เป็นไปในแนวทางเดียวกันที่เน้นการดูแลด้านร่างกายเป็นหลัก ส่วนการดูแลด้านจิตสังคมและ จิตวิญญาณ รวมถึงการตอบสนองต่อความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว ยังได้รับการปฏิบัติที่ไม่ ครอบคลุมอย่างเป็นองค์รวม อีกทั้งมีปัญหาเกี่ยวกับบุคลากรที่รับผิดชอบการดูแลผู้ป่วยขาดความรู้และความ มั่นใจ ความตระหนักที่ถูกต้อง มีทัศนคติที่ไม่ดีและไม่เข้าใจบทบาทของตนเอง อีกทั้งไม่มีทักษะในการดูแล ผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างเหมาะสม นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยและครอบครัวยังไม่มีส่วนร่วมตัดสินใจหรือวาง แผนการรักษาพยาบาลที่ต่อเนื่อง ทำให้ผู้ป่วยและครอบครัวไม่ได้รับการเตรียมความพร้อมที่จะเผชิญความ ตายในวาระสุดท้ายของชีวิต ส่วนด้านเครื่องมือและอุปกรณ์ในการดูแลผู้ป่วยนั้น พบว่ายังไม่มีเครื่องมือใน การประเมินอาการผู้ป่วยอย่างเหมาะสม เกณฑ์การคัดกรองผู้ป่วยระยะสุดท้ายยังไม่ชัดเจน ไม่มีเครื่องมือ และอุปกรณ์ที่จะสนับสนุนการดูแล เช่น ออกซิเจน เตียงลม รวมถึงยาเพื่อบรรเทาอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ ตลอดจนการให้คำปรึกษาเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน ร่วมกับขาดการประสานความร่วมมือเพื่อการดูแลต่อเนื่องใน ชุมชน ส่งผลให้การเข้าถึงการบริการของผู้ป่วยและญาติไม่ทั่วถึง การจัดระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองจึงมีความสำคัญที่ต้องดำเนินการให้มี ขึ้นในสถานพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างถูกต้อง มีระบบที่ชัดเจน มีความต่อเนื่องและเชื่อมโยงสู่ ชุมชน โดยเน้นให้ผู้ป่วยและญาติได้รับการดูแลจากบุคลากรทางการแพทย์ เริ่มตั้งแต่โรงพยาบาลจนถึงที่บ้าน อีกทั้งประสานเครือข่ายชุมชนให้เข้ามามีส่วนร่วมดูแลผู้ป่วย (สุภาพรรณ ชูประเสริฐ และวิทยา บุญเลิศเกิด ไกร, 2561) อันจะส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างเป็นองค์รวม สามารถเผชิญกับการสูญเสียและปัญหาที่ การจัดการระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 192 จะเกิดขึ้นได้อีกทั้งส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีจนกระทั่งจากไปอย่างสงบและสมศักดิ์ศรีความเป็น มนุษย์(วิทยา บุญเลิศเกิดไกร, 2562) การจัดตั้งและจัดระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายจึงจำเป็นต้องประเมินข้อบกพร่องและความ ต้องการของทีมสุขภาพ ผู้ให้บริการ ผู้ป่วยและญาติอย่างครอบคลุม รวมถึงการบริหารจัดการด้วย กระบวนการบริหารปัจจัยหลักที่สำคัญ 4 กลุ่มได้แก่ บุคลากร (Man), เงินทุน (Money), อุปกรณ์ (Material) และการจัดการ (Management) อย่างถูกต้องและครอบคลุมในทุกมิติการให้บริการ ดังนี้ 1. บุคลากร (Man) การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองจำเป็นต้องมีการดำเนินการแบบสหสาขาวิชาชีพ โดยมีแพทย์เป็นผู้นำทีม ดังนี้ • แพทย์ แพทย์ที่ดำเนินการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองจำเป็นต้องมีองค์ความรู้และ ทักษะต่าง ๆ ที่จำเป็นในการดูแลผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม นอกเหนือจากการเรียนในหลักสูตรแพทยศาสตร บัณฑิตแล้ว ยังต้องได้รับการอบรมเพื่อเพิ่มทักษะที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย เช่น การดูแล จัดการอาการ การให้ยามอร์ฟีน การสื่อสารทางการแพทย์ เป็นต้น ซึ่งหลักสูตรการฝึกอบรมมีหลากหลาย ได้แก่ หลักสูตรระยะสั้น เช่น Pain and Palliative Care for Doctors, Advance Course in Palliative Care รวมไปถึงการอบรมเฉพาะด้าน เช่น Palliative Care in Neurological Diseases, Palliative Care in End Stage Renal Disease, Palliative Care in Emergency Situations เป็นต้น หลักสูตรระยะกลาง เช่น Basic Certificate Course in Palliative Medicine และหลักสูตรระยะยาว เช่น Certificate in Palliative Care (Mid-career Training) รวมไปถึงการฝึกอบรมเพื่อขอรับใบประกาศนียบัตรเชี่ยวชาญเฉพาะทางใน วิชาชีพเวชกรรม ด้านเวชศาสตร์ครอบครัวการบริบาลแบบประคับประคอง ซึ่งเป็นการฝึกอบรมต่อยอดของ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง เพื่อลงทะเบียนเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองของ แพทยสภา ร่วมกับการฝึกอบรมต่อเนื่องในต่างประเทศหลายหลักสูตร แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายนอกจากจะมีความรู้ทางด้านการดูแลผู้ป่วยแล้ว จำเป็นต้อง มีการฝึกฝนทักษะต่าง ๆ อย่างต่อเนื่อง รวมถึงการเป็นผู้นำด้านการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย อีกทั้งมีการ อบรมเพิ่มเติมความรู้สม่ำเสมอ เพื่อนำมาฝึกฝนทีมดูแลผู้ป่วยให้มีทักษะที่ดีในการดูแลผู้ป่วย รวมถึงการ พัฒนาด้านวิชาการต่าง ๆ เช่น การทำวิจัย การเขียนบทความ ตำรา และการนำเสนอผลงานทางวิชาการใน การประชุมต่าง ๆ เป็นต้น แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยหลัก (Primary Physician) จำเป็นต้องมีความรู้เบื้องต้นในการประเมิน ผู้ป่วยระยะสุดท้าย เพื่อที่จะสามารถจัดการอาการเบื้องต้น และดำเนินการส่งต่อเพื่อประชุมครอบครัวและ วางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Plan & Family Meeting) ตามสมควร
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 193 • พยาบาล พยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีหลายประเภท เช่น Palliative Care Nurse (PCN), Palliative Care Ward Nurse (PCWN) และ Palliative Care Community Nurse (PCCN) เป็นต้น ซึ่งมี หน้าที่ในการดูแลผู้ป่วยแตกต่างกันดังที่ได้กล่าวไปแล้วในเรื่องของบุคลากรที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย พยาบาลมีบทบาทที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วย เนื่องจากเป็นผู้ที่อยู่ใกล้ชิดผู้ป่วยและครอบครัว มีหน้าที่ดูแล ผู้ป่วยด้านร่างกายและจิตใจ ประสานงานระหว่างทีมสุขภาพ บันทึกเอกสาร จัดการด้านธุรการต่าง ๆ พยาบาลจำเป็นต้องมีทักษะในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่เป็นการเฉพาะเช่นกัน ทั้งนี้สามารถเข้ารับการ ฝึกอบรมในหลายหลักสูตรเพื่อเพิ่มพูนความรู้และทักษะในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายตามความเหมาะสม • บุคลากรสาธารณสุข การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองเป็นสหสาขาวิชาชีพ ด้วยการทำงานเป็นทีม อย่างต่อเนื่อง นอกเหนือจากแพทย์และพยาบาลแล้ว จำเป็นต้องมีบุคลากรทางการแพทย์อื่น ๆ เช่น เภสัชกร ทำหน้าที่จัดการด้านบริหารยาให้เหมาะสมและเพียงพอ ให้คำแนะนำการใช้ยาให้ผู้ป่วยและญาติ โภชนากร ทำหน้าที่ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการให้อาหารผู้ป่วย นักสังคมสงเคราะห์ทำหน้าที่ในการดูแลเกี่ยวกับด้านสังคม การดูแลต่อเนื่อง การดูแลด้านการเงิน และสนับสนุนการดำรงชีวิตในด้านต่าง ๆ นักกายภาพบำบัดทำหน้าที่ ในการส่งเสริมการปฏิบัติกิจกรรมต่าง ๆ ส่งเสริมการเคลื่อนไหวและการออกกำลังกาย การจัดการความปวด ด้วยเครื่องมือต่าง ๆ นักจิตวิทยาทำหน้าที่ดูแลด้านจิตใจให้กับผู้ป่วยและญาติ รวมไปถึงบุคลากรด้าน สาธารณสุขชุมชนที่จะดำเนินการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องในชุมชน ร่วมกับเครือข่ายชุมชนที่เกี่ยวข้อง เช่น หมู่บ้าน หรือองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น เป็นต้น 2. เงินทุน (Money) เงินทุนและทรัพยากรในดูแลผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยสนับสนุนการดูแลผู้ป่วย รวมถึง ทรัพยากรด้านยา เวชภัณฑ์หรืออุปกรณ์ในการดูแลผู้ป่วยในทุกระยะ ซึ่งจำเป็นต้องใช้งบประมาณสนับสนุน จำนวนมาก ทั้งนี้เงินทุนสนับสนุนในภาครัฐที่ส่วนใหญ่มักได้รับมาจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่จะจัดสรรมาตามระบบการจัดสรรในกองทุนต่าง ๆ เช่น กองทุนชดเชยผู้ป่วยในที่ได้รับจากการบันทึกเวช ระเบียน กองทุนชดเชยผู้ป่วยนอก กองทุนสนับสนุนการให้ยากลุ่มมอร์ฟีน รวมไปถึงการชดเชยการดูแล ต่อเนื่องที่บ้าน ซึ่งมีการปรับเปลี่ยนไปตามนโยบายและสถานการณ์ที่ปรับเปลี่ยนไปตามบริบทต่าง ๆ ทั้งนี้ ต้องมีการปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ที่ได้กำหนดไว้อย่างถูกต้อง และส่งข้อมูลเพื่อขอรับการเบิกจ่ายตามระเบียบที่ กำหนด นอกจากนี้ยังสามารถรับการสนับสนุนการจัดทำโครงการต่าง ๆ จากเงินบำรุงโรงพยาบาล หรือมูลนิธิ ที่สนับสนุนโรงพยาบาลในโอกาสต่าง ๆ รวมไปถึงการได้รับเงินสนับสนุนหรืออุปกรณ์ทางการแพทย์จากการ บริจาคของผู้ป่วย ญาติผู้ป่วย ประชาชนรวมไปถึงผู้สนับสนุนอื่น ๆ
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 194 3. อุปกรณ์ (Material) วัสดุ อุปกรณ์ที่สนับสนุนการดูแลผู้ป่วย รวมไปถึงสถานที่ในการดูแลผู้ป่วย มีความสำคัญที่ต้องจัดหา มาช่วยในการดำเนินการให้ได้อย่างเหมาะสมและเพียงพอ รวมไปถึงเอกสารที่เกี่ยวข้องต่าง ๆ ดังนี้ • ยา ยาที่สำคัญที่จะช่วยประคับประคองผู้ป่วย และจัดการอาการมีจำนวนมากที่ต้องจัดหาไว้ให้ได้ เพียงพอต่อการใช้ เช่น o กลุ่มยามอร์ฟีน สำหรับควบคุมอาการปวดและอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ ที่จำเป็นต่อผู้ป่วย ทั้งที่ออกฤทธิ์สั้นและออกฤทธิ์ยาวหลากหลายรูปแบบตามความเหมาะสมต่อผู้ป่วยที่มีความแตกต่างกันไป เช่น ยาเม็ดมอร์ฟีนออกฤทธิ์สั้น ได้แก่ Immediate Release Morphine Tablet (MOIR) หรือ ยาเม็ด มอร์ฟีนออกฤทธิ์ยาว เช่น Controlled Release Morphine Tablet (MST) หรือ Kapanol รวมไปถึงยาใน กลุ่มมอร์ฟีนชนิดอื่น ๆ เช่น Fentanyl Patch หรือ Methadone เป็นต้น o ยาอื่น ๆ ได้แก่ ยาควบคุมอาการคลื่นไส้ อาเจียน เช่น Dexamethasone, Metoclopramide, Odansetron เป็นต้น ยาควบคุมอาการวิตกกังวล เช่น Diazepam, Lorazepam เป็นต้น ยาระบาย เช่น Docusate, Senna เป็นต้น ยาจิตเวช เช่น Haloperidol เป็นต้น ยาต้านอาการซึมเศร้า เช่น Amitriptyline, Fluoxetine เป็นต้น ยาแก้ท้องเสีย เช่น Loperamide เป็นต้น ยาต้านการอักเสบและกระตุ้นความอยากอาหาร เช่น Dexamethasone, Megestrol Acetate เป็นต้น ยาแก้ปวด เช่น ยากลุ่ม Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs เป็นต้น ยาลดสารคัดหลั่ง เช่น Hyoscine เป็นต้น • เวชภัณฑ์ เวชภัณฑ์สำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีจำนวนมาก เพื่อประคับประคองให้ผู้ป่วยสามารถดำเนิน ชีวิตได้ตามอัตภาพ รวมถึงช่วยให้ญาติดูแลผู้ป่วยได้สะดวก (บริษัท ออลล์เวล ไลฟ์จำกัด, 2565) ดังนี้ o ถังออกซิเจนและเครื่องผลิตออกซิเจน o ที่นอนลม เตียงผู้ป่วย โต๊ะคร่อมเตียง ผ้ารองเตียงกันเปื้อน o อุปกรณ์ทำแผล เช่น ผ้าก๊อซ สำลี ยาทาแผล พลาสเตอร์ น้ำเกลือล้างแผล เป็นต้น o อุปกรณ์พยุงร่างกายและช่วยในการการดำเนินชีวิตประจำวัน เช่น รถเข็น อุปกรณ์ช่วยเดินต่าง ๆ เข็มขัดพยุงตัว ราวจับ เก้าอี้อาบน้ำ เก้าอี้นั่งถ่าย ผ้ายกตัว อ่างสระผม กระบอกหรือกระโถนปัสสาวะและ อุจจาระ ผ้าอ้อม กระเป๋าน้ำร้อน ถุงมือกันดึงสายต่าง ๆ เป็นต้น
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 195 o อุปกรณ์ทำความสะอาด เช่น กระดาษชำระ ถังขยะติดเชื้อ ไม้กวาดบ้าน ไม้ถูพื้น เป็นต้น o อุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น เสาน้ำเกลือ เครื่องวัดสัญญาณชีพ ถุงให้อาหาร ถุงอุจจาระและปัสสาวะ เครื่องเป่าบริหารปอด กล่องยา กล่องตัดเม็ดยา เครื่องดูดเสมหะ น้ำยาฆ่าเชื้อ เป็นต้น o อุปกรณ์การให้ยา และการเก็บรักษายา เช่น Syringe Driver และ Single Use Elastomeric Pump (SUREFUSER) รวมไปถึงตู้เก็บรักษายาควบคุมอุณหภูมิ เป็นต้น • สถานที่ o สำนักงานดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย เพื่อการติดต่อประสานงาน การประชุมครอบครัวและวางแผนการ ดูแลล่วงหน้า รวมถึงประชุมเพื่อการวางแผนการทำงาน ประชุมวิชาการ เป็นต้น ควรเป็นห้องที่เป็นสัดสวน ไม่มีเสียงดังรบกวนและเป็นส่วนตัว รวมไปถึงอุปกรณ์สำนักงานที่เพียงพอในการดำเนินการ เช่น เอกสารเพื่อ การบันทึกต่าง ๆ อุปกรณ์คอมพิวเตอร์และการสื่อสาร อีกทั้งมีเจ้าหน้าที่รับผิดชอบประจำสำนักงานที่ชัดเจน เพื่อการติดต่อประสานงานได้ตลอดเวลาทำการ o หอผู้ป่วย เป็นสถานที่สำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาล ดูแลอาการต่าง ๆ ทั้งนี้อาจเป็นหอ ผู้ป่วยที่ดูแลผู้ป่วยด้วยโรคเดิมอยู่แล้ว เช่น หอผู้ป่วยศัลยกรรม อายุรกรรม กุมารเวชกรรม เป็นต้น โดยทีม ดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองได้รับการปรึกษาเพื่อดูแลผู้ป่วยร่วมกัน ทั้งนี้ควรจัดเป็นเตียงเฉพาะที่มี ลักษณะเป็นสัดส่วนตามสมควร โดยให้ผู้ป่วยมีความสงบ ปราศจากสิ่งรบกวนต่าง ๆ ในบางโรงพยาบาลอาจ จัดเป็นหอผู้ป่วยที่ดูแลรักษาแบบประคับประคองเป็นการเฉพาะ เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้ดีขึ้น โดยมีอุปกรณ์และเคริ่องมือแพทย์ที่จำเป็นตามความเหมาะสม รวมถึงห้องพิเศษในการดูแลผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต ร่วมกับสถานที่สำหรับการดูแลด้านจิตใจ และจิตวิญญาณต่าง ๆ เช่น ห้องสวดมนต์ เป็นต้น • เอกสารทางการแพทย์สำหรับการบันทึก และการสื่อสารระหว่างทีมสุขภาพในการดูแล ผู้ป่วยมีความสำคัญเป็นอย่างมาก จำเป็นต้องมีความครบถ้วนและสมบูรณ์เพื่อประโยชน์ต่อผู้ป่วยเป็นสำคัญ ทั้งนี้สามารถปรับเปลี่ยนได้ตามความเหมาะสม ได้แก่ หนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้าเกี่ยวกับการรักษาในวาระสุดท้ายของชีวิต (Advance Directive) แบบบันทึกการประชุมครอบครัว แบบบันทึก PPS แบบบันทึก ESAS แบบบันทึกรายงานผู้ป่วย แบบขอคำปรึกษาจากทีมดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง แบบรายการตรวจสอบกิจกรรมตามแนวทางการรักษา (Checklist Plan) แบบประสานรายการยา (Medication Reconciliation) แบบบันทึกการรับยาแก้ปวดและยาอื่น ๆ
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 196 แบบรายการตรวจสอบกิจกรรมดูแลผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต (Terminal Care Plan Checklist) แบบบันทึกการถอดถอนเครื่องพยุงชีพ แบบบันทึกการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายทางการพยาบาล แบบรายการตรวจสอบกิจกรรมก่อนจำหน่าย (Discharge Checklist) แบบส่งต่อผู้ป่วยระยะท้ายเพื่อการดูแลต่อเนื่อง แบบบันทึกการติดตามเยี่ยมบ้าน แบบรายการตรวจสอบกิจกรรมเยี่ยมบ้าน (Palliative Care Plan Home Visit Checklist) แบบบันทึกการให้ยาที่บ้าน แผ่นพับประจำตัวผู้ป่วยประคับประคอง สมุดประจำตัวผู้ป่วยประคับประคอง บัตรประจำตัวผู้ป่วยประคับประคอง 4. การจัดการ (Management) การบริหารจัดการระบบการดูแลผู้ป่วยรวมถึงกระบวนการปฏิบัติเพื่อให้บริการผู้ป่วยนั้นมี ความสำคัญเป็นอย่างยิ่งที่จะทำให้การบริการผู้ป่วยมีความยั่งยืนและต่อเนื่อง นอกเหนือจากการจัดสรร ทรัพยากรต่าง ๆ ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยตามความจำเป็นและสอดคล้องกับนโยบายสาธารณสุขที่มีการ เปลี่ยนแปลงไปตามบริบทที่เกิดขึ้นตลอดเวลา ดังนี้ • นโยบายเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง เป็นเรื่องเกี่ยวกับแผนพัฒนา ระบบบริการสุขภาพสาธารณสุข (Service Plan) ที่ผู้บริหารทุกระดับให้ความสำคัญและมีการติดตามผลการ ทำงานและตัวชี้วัดอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งมีการปรับการวัดผลการดำเนินงานอย่างเหมาะสมกับการดำเนินงานใน ระดับต่าง ๆ ทำให้ทีมสาธารณสุขมีแผนการทำงานที่เป็นระบบเชื่อมโยงกัน และมีการส่งเสริมกิจกรรมต่าง ๆ ด้วยการจัดสรรงบประมาณได้ตามสมควร • การพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล (Hospital Accreditation) ได้มีการกำหนดเกณฑ์เกี่ยวกับ คุณภาพในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองอย่างเป็นรูปธรรม ในหมวดการดูแลผู้ป่วยที่มี ความจำเพาะ ทำให้โรงพยาบาลต้องส่งเสริมให้มีการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างมีคุณภาพพื้นฐานที่สำคัญ ตามเกณฑ์ที่กำหนด เช่น การควบคุมความปวดที่มีประสิทธิภาพ และการวางแผนการดูแลล่วงหน้า เป็นต้น
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 197 • ผู้บริหารทีมสุขภาพในทุกระดับมีความจำเป็นที่จะต้องเห็นความสำคัญในการดูแลผู้ป่วยระยะ สุดท้าย นอกจากเป็นนโยบายหลักทางสาธารณสุขแล้ว ยังส่งผลถึงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่ควรได้รับการดูแล อย่างเหมาะสมตามกฎหมายที่กำหนดไว้อีกทั้งยังเป็นการประหยัดงบประมาณในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ไม่ เกิดประโยชน์ได้เป็นอย่างมาก ทำให้สามารถจัดสรรทรัพยากรสุขภาพได้อย่างเหมาะสมและเท่าเทียมตาม หลักจริยธรรมทางการแพทย์ • แนวทางการปฏิบัติงาน คู่มือในการดำเนินการต่าง ๆ มีความสำคัญเพื่อเป็นแนวทางอ้างอิงในการ ดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีความจำเป็นต้องจัดทำให้มีขึ้นไว้เพื่อให้บุคลากรยึดเป็นแนวทาง ปฏิบัติให้มีมาตรฐานในรูปแบบเดียวกันทั้งโรงพยาบาล ทั้งนี้แนวทางการปฏิบัติงานต่าง ๆ สามารถดำเนินการ พัฒนาและปรับปรุงให้เหมาะสมตามบริบทของโรงพยาบาลต่าง ๆ หรือพัฒนาจากโรงพยาบาลอื่น ๆ ที่ได้ จัดทำไว้แล้วและนำมาปรับใช้กับบริบทของตนเองตามความเหมาะสมได้เช่นกัน เข่น แนวทางการดูแลผู้ป่วย ในโรงพยาบาล แนวทางการจัดการอาการ แนวทางการถอดถอนเครื่องพยุงชีพ แนวทางการจำหน่ายผู้ป่วย กลับบ้าน คู่มือการปฏิบัติงานของพยาบาลประจำตึกผู้ป่วย (PCWN) เป็นต้น • เวชระเบียนและการให้รหัสโรค มีความสำคัญในการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยเพื่อการสื่อสารระหว่าง วิชาชีพ รวมไปถึงการเบิกจ่ายที่ได้กำหนดไว้ตามเกณฑ์ จำเป็นต้องมีการกำหนดการปฏิบัติให้ชัดเจนเพื่อให้ เป็นข้อมูลอ้างอิงในการนำเสนอและติดตามผลการปฏิบัติงาน รวมถึงการเบิกจ่ายค่าชดเชยในการดูแลผู้ป่วย ตามความเป็นจริง • การจัดการความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยมีความสำคัญ เนื่องจากเป็นการส่งเสริมกิจกรรมวิชาการ และเป็นการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยให้เป็นไปตามหลักวิชาการ รวมไปถึงการส่งเสริมความก้าวหน้าในสายงาน อาชีพที่สำคัญ ได้แก่ o การพัฒนาและส่งเสริมความรู้ให้กับเจ้าหน้าที่ต่าง ๆ ทั้งนี้สามารถจัดให้เจ้าหน้าที่ให้ได้รับ การอบรมจากสถาบันต่าง ๆ นอกจากนี้ยังสามารถจัดงานประชุมในรูปแบบอื่น ๆ ตามความเหมาะสม เช่น การประชุมประจำเดือนเพื่อนำเสนอผู้ป่วยและพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วย การเชิญผู้เชี่ยวชาญภายนอกมา บรรยายในโอกาสต่าง ๆ การจัดหาหนังสือหรือตำราที่จำเป็นเพื่อเป็นแหล่งส่งเสริมความรู้ การส่งเสริมให้ เจ้าหน้าที่ศึกษาด้วยตนเองจากแหล่งข้อมูลตามแหล่งสารสนเทศ เช่น ช่อง YouTube ทางการศึกษา เป็นต้น รวมไปถึงการจัดกิจกรรมการเรียนการสอนให้กับเจ้าหน้าที่ในระดับต่าง ๆ รวมไปถึงนิสิตนักศึกษาในหลักสูตร เวชปฏิบัติครอบครัว หรือผู้ที่มาศึกษาดูงานในโอกาสอื่น ๆ o การจัดสรรและแบ่งปันความรู้ ด้วยการจัดระบบเพื่อการเข้าถึงความรู้ในการดูแลผู้ป่วยจาก แหล่งข้อมูลสารสนเทศ การประชุมทางวิชาการ รวมไปถึงการส่งเสริมและพัฒนากิจกรรมทางวิชาการต่าง ๆ เช่น การทำแผนพัฒนาการดูแลผู้ป่วย (Continuous Quality Improvement) การเขียนบทความทาง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 198 วิชาการ การทำวิจัย การเขียนตำรา การนำเสนอผลงานทางวิชาการในการประชุมต่าง ๆ อีกทั้งมีการ รวบรวมและปรับปรุงความรู้ให้มีความเหมาะสมตามบริบท สามารถนำมาปรับใช้ได้กับผู้ป่วยต่อไป • การพัฒนาระบบสนับสนุนบริการที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ o การบริหารจัดการยาได้อย่างเหมาะสมและเพียงพอนับว่ามีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง เนื่องจากผู้ป่วยระยะสุดท้ายมักมีอาการเร่งด่วน จำเป็นต้องได้รับยาบรรเทาอาการที่รวดเร็ว การจัดหายาได้ อย่างรวดเร็วทั้งภายในและนอกเวลาราชการที่มีประสิทธิภาพจึงมีความจำเป็น รวมถึงมีทีมเภสัชกรที่มีความ ชำนาญในการจัดหายา ร่วมกับอุปกรณ์การให้ยาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งนี้ต้องได้รับการสนับสนุน จากผู้บริหารที่ให้ความสำคัญต่อการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ร่วมด้วย o การประสานงานกับหน่วยงานสุขภาพอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วยแบบสหสาขา เช่น หน่วยงานจิตเวช จิตบำบัด โภชนบำบัด กายภาพบำบัด สังคมสงเคราะห์ การแพทย์แผนไทย ซึ่งจำเป็นต้องมี การวางระบบการปรึกษาและส่งต่อที่เป็นรูปธรรม ร่วมกับการประชุมทีมรักษาพยาบาลที่เกี่ยวข้องเพื่อ พัฒนาการดูแลรักษาแบบองค์รวม ซึ่งจะส่งผลต่อผู้ป่วยและญาติในที่สุด • การจัดการส่งต่อเครือข่ายสุขภาพ ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการกลับไปรักษาต่อที่สถานบริการสาธารณสุข ใกล้บ้าน เช่น โรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล รวมไปถึงสถานพยาบาลเอกชนต่าง ๆ ซึ่งโรงพยาบาลแม่ข่ายควรสร้างระบบเครือข่ายการส่งต่อที่เป็นรูปธรรม ด้วยการสื่อสารที่เหมาะสม รวมไปถึง พัฒนาทีมสุขภาพที่เกี่ยวข้องในระดับต่าง ๆ ให้มีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง รวมไปถึงการ สนับสนุนทรัพยากรที่เกี่ยวข้อง เช่น ยา เวชภัณฑ์ งบประมาณ ตามความจำเป็น นอกจากนี้ควรมีระบบการส่ง ต่อผู้ป่วยไปยังเครือข่ายชุมชนร่วมด้วย เช่น หมู่บ้าน สาธารณสุขชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุข องค์กรเอกชน เพื่อสาธารณประโยชน์(Non-government Organizations) หรือองค์การปกครองส่วนท้องถิ่นที่ผู้ป่วยอาศัย อยู่เพื่อให้ชุมชนได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย เป็นการลดภาระงานในการดูแลผู้ป่วยของทีมสุขภาพ และเป็น การส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลโดยบุคคลในครอบครัวและอยู่สิ่งแวดล้อมที่คุ้นเคย อันจะส่งผลให้มีความ อบอุ่นทางใจ และมีความสุขในระยะสุดท้ายของชีวิตต่อไป • การพัฒนาคุณภาพบริการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ควรมีการดำเนินการที่ต่อเนื่องเป็นวงจร ทั้งนี้ควร กำหนดเป็นแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจน พร้อมทั้งตัวชี้วัดต่าง ๆ ที่กำหนดผลลัพธ์การดำเนินการให้สอดคล้องกับ นโยบายสาธารณสุข และสมาคมวิชาชีพต่าง ๆ รวมถึงมีการประเมินผลการดำเนินงานอย่างต่อเนื่องเพื่อ ค้นหาโอกาสพัฒนาอยู่เสมอ
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 199 • การประเมินผลการปฏิบัติงานของทีมสุขภาพที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยองค์กรภายในสถาน พยาบาลหรือองค์กรภายนอกสถานพยาบาล เป็นการประเมินศักยภาพการปฏิบัติงานของทีมสุขภาพโดยรวม เพื่อค้นหาโอกาสพัฒนาการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้การประเมินศักยภาพการปฏิบัติงานมีหลายรูปแบบ ทั้งในส่วนของการประเมินตามนโยบายสุขภาพ เช่น การประเมินตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) ของกระทรวงสาธารณสุข การประเมินขององค์กรวิชาชีพต่าง ๆ เช่น องค์กรพยาบาล สมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย เป็นต้น รวมไปถึงการประเมินคุณภาพการปฏิบัติงานโดยสถาบันรับรอง คุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) ในส่วนของการประเมินเพื่อขอรับรองมาตรฐานเฉพาะโรค (Disease Specific Certification) หรือการรับรองสถานพยาบาลตามมาตรฐานระบบเครือข่ายบริการ สุขภาพระดับจังหวัด (Provincial Healthcare Network Certification) ซึ่งมีการกำหนดเกณฑ์การประเมิน การปฏิบัติงานไว้อย่างชัดเจน สามารถนำมาเป็นต้นแบบในการพัฒนาจนได้รับการรับรองต่อไป • การนำเสนอผลงานทางวิชาการ ทีมสุขภาพเมื่อได้มีการจัดการความรู้อย่างเป็นระบบแล้ว สามารถ ถอดบทเรียนและสร้างสรรค์ผลงานทางวิชาการเพื่อเผยแพร่ผลงานในโอกาสต่าง ๆ รวมถึงเป็นต้นแบบการ ดูแลผู้ป่วยต่อบุคคลอื่นที่เกี่ยวข้อง นำไปพัฒนาต่อยอดเพื่อการดูแลผู้ป่วยให้ดียิ่งขึ้นไป ซึ่งผลงานทางวิชาการ มีหลากหลายรูปแบบ เช่น เรื่องเล่า ตำรา งานวิจัย บทความวิชาการ แผนพัฒนาการดูแลผู้ป่วย (Continuous Quality Improvement) ซึ่งสามารถเผยแพร่ได้ในงานประชุมวิชาการด้วยโปสเตอร์หรือการ นำเสนอด้วยวาจา และส่งตีพิมพ์เผยแพร่ในวารสารทางวิชาการต่าง ๆ เป็นต้น การบริหารจัดการระบบดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง เนื่องจากเป็นระบบการ ดูแลรักษาแบบองค์รวม และต้องทำงานเป็นทีมแบบสหสาขาวิชาชีพ อีกทั้งต้องมีการประสานเครือข่ายที่ เกี่ยวข้องเพื่อรับส่งต่อผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ ซึ่งการบริหารจัดการให้เกิดระบบการดูแลที่ยั่งยืน จำเป็นต้องใช้ หลักการบริหารมาเป็นต้นแบบในการจัดการพัฒนาระบบให้ครอบคลุมทุกส่วนที่สำคัญ ได้แก่ การจัดการ บุคลากรที่มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยอย่างเหมาะสมและเพียงพอ การจัดหาเงินทุนเพื่อสนับสนุนการ ดำเนินงานจากแหล่งเงินทุนต่าง ๆ การสรรหาอุปกรณ์ ยา เวชภัณฑ์ เอกสารและเวชระเบียน รวมไปถึง สถานที่ปฏิบัติงานและหอผู้ป่วยที่เหมาะสม ร่วมกับระบบการจัดการต่าง ๆ เช่น การจัดทำนโยบายที่ชัดเจน จากผู้บริหารทุกระดับ มีแนวทางปฏิบัติงานที่ถูกต้อง มีระบบเครือข่ายสุขภาพที่เป็นรูปธรรม รวมไปถึงมีการ พัฒนาคุณภาพการให้บริการอย่างต่อเนื่อง ด้วยระบบการจัดการความรู้ที่มีประสิทธิภาพอย่างถูกต้องและ เหมาะสม (วิทยา บุญเลิศเกิดไกร, 2562) อันจะส่งผลให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง ประสบความสำเร็จ ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีในวาระสุดท้ายของชีวิตต่อไป
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 200 บรรณานุกรมท้ายบท บริษัท ชนิยดา จำกัด. (2565). 4M คือ หลักการ บริหาร วิเคราะห์ จัดการ ManageMent. สืบค้น 20 ธันวาคม 2565, จาก https://www.pangpond.com/4m บริษัท ออลล์เวล ไลฟ์ จำกัด. (2565). อุปกรณ์ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ของใช้จำเป็นสำหรับผู้ป่วย กลับบ้านทั้งทีต้องมีอะไรบ้าง?. สืบค้น 5 ธันวาคม 2565, จาก https://allwellhealthcare.com/accessories-rehabilitation-patients/ วิทยา บุญเลิศเกิดไกร. (2562). การพัฒนาเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยประคับประคองในโรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร และโรงพยาบาลเครือข่ายในจังหวัดปราจีนบุรีด้วยวงจรคุณภาพ (Deming Cycle) [โปสเตอร์นำเสนอในที่ประชุม]. งานประชุมวิชาการ HA National Forum ครั้งที่ 20 ประจำปี พ.ศ. 2562. นนทบุรี. สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). (2561). มาตรฐานโรงพยาบาลและการบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 (พิมพ์ครั้งที่ 1). นนทบุรี: หนังสือดีวัน. สุภาพรรณ ชูประเสริฐ, และวิทยา บุญเลิศเกิดไกร. (2561). การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร [โปสเตอร์นำเสนอในที่ประชุม]. งานประชุมวิชาการ Challenges in palliative nursing. สถาบันการพยาบาลศรีสวรินทิรา สภากาชาดไทย, กรุงเทพมหานคร. Dahlin, C., Coyne, P., Goldberg, J., & Vaughan, L. (2019). Palliative care leadership. Journal of palliative care, 34(1), 21-28. Foley, K. M., & Gelband, H. (2001). Improving palliative care for cancer (pp. 1-42). Washington, DC: National Academy Press. Meier, D. E., Thar, W., Jordan, A., Goldhirsch, S. L., Siu, A., & Morrison, R. S. (2004). Integrating case management and palliative care. Journal of palliative medicine, 7(1), 119-134.
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 201 กรณีศึกษาการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย วิทยา บุญเลิศเกิดไกร 13 • บทนำ • กรณีศึกษาการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 202 กรณีศึกษาการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย การดูแลรักษาผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง จำเป็นต้องมีการฝึกปฏิบัติและ เรียนรู้อย่างต่อเนื่อง ด้วยการศึกษากรณีตัวอย่างที่หลากหลาย เพื่อเป็นต้นแบบในการดูแลรักษาที่ต่อเนื่อง และครบวงจรตามหลักการของเวชปฏิบัติครอบครัว ในบทนี้ผู้เขียนได้นำตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้เรียนรู้จาก ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น (ปาริชาติ เพียสุพรรณ, 2558) ซึ่งมีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในหลากหลายรูปแบบ เพื่อให้นิสิตนักศึกษาแพทย์ได้ เรียนรู้เป็นประสบการณ์ และเป็นต้นแบบในการดูแลรักษาผู้ป่วยระยะสุดท้าย ที่ต้องปฏิบัติในชีวิตการเป็น แพทย์ต่อไป โดยเริ่มตั้งแต่การประเมิน การดูแลรักษาอาการทั้งทางร่างกายและจิตใจ ตลอดจนการดูแลญาติ และผู้ให้การดูแลผู้ป่วย จนกระทั่งผู้ป่วยเสียชีวิต ร่วมกับการดูแลต่อเนื่องภายหลังเสียชีวิต คุณตาอายุ 77 ปี อาชีพ ข้าราชการครูบำนาญ ที่อยู่ จ.ขอนแก่น บุคลิกลักษณะ อุปนิสัย : ชอบพูดคุย สนุกสนาน ชอบช่วยเหลือผู้อื่น ความภูมิใจ : บากบั่น เรียนหนังสือจนได้รับราชการ สร้างครอบครัวที่อบอุ่น ลูก ๆ มีงานทำทุกคน วิถีชีวิตประจำวันหลังเกษียณ : ชอบตกปลา สังสรรค์กับเพื่อนครูด้วยกัน และช่วยงานสังคมในหมู่บ้าน ด้วยการเป็นผู้จัดการพิธีศพประจำหมู่บ้าน บทนำ กรณีศึกษาที่ 1
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 203 ภาพที่13.1 แผนผังครอบครัวกรณีศึกษาที่ 1 ประวัติอดีต ไม่มีโรคประจำตัว พ.ศ. 2544 : Bilateral Nasal Polyps ได้รับการผ่าตัดด้วยวิธีการส่องกล้อง ไม่มีภาวะแทรกซ้อน พ.ศ. 2545 : เริ่มมีอาการอืดแน่นท้องและถ่ายอุจจาระลำบาก มาพบแพทย์และรักษาแบบ Dyspepsia พ.ศ. 2546 : น้ำยาฉีดศพกระเด็นเข้าตา รักษาแล้วอาการปกติ พ.ศ. 2549 : ปัสสาวะขัด ได้รับการรักษาโรคต่อมลูกหมากโตด้วยการรับประทานยา หลังเกษียณ คุณตาเริ่มคิดวางแผนในช่วงบั้นปลายของชีวิตมากขึ้น เช่น การจัดการเรื่องมรดก วิถีความเจ็บป่วย พฤษภาคม พ.ศ. 2556 : มาพบแพทย์ด้วยอาการปวดจุกเสียดแน่นท้องตลอดเวลา ปวดมากขึ้นเวลา ล้มตัวนอน ตรวจร่างกายพบตัวเหลืองเล็กน้อยและตับโต ผลการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องพบ Mass at Right Lobe Liver ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอก สงสัยมะเร็งตับ กันยายน พ.ศ. 2556 : นัดมาให้ยาเคมีบำบัด แต่ผู้ป่วยมีไข้จึงไม่ได้มารับการรักษาต่อเนื่อง และได้ตรวจ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องอีกครั้ง พบว่ามี Liver Mass at Segment 5 สงสัยฝีที่ตับ จึงได้ทำการตรวจ ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและ Liver Biopsy พบว่าเป็น Moderately Differentiated Adenocarcinoma แพทย์ได้ให้ข้อมูลเรื่องการผ่าตัด และผู้ป่วยตัดสินใจผ่าตัด Right Extended Hepatectomy ผลการตรวจ ชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา พบว่าเป็น Cholangiocarcinoma with Mass at Segment 4,5,6 Invasion to Gallbladder and Peritoneal Tissue มกราคม พ.ศ. 2557 : ยังมีปวดจุกแน่นท้อง เรอได้พอสมควร มีอาการปวดไหล่ขวา ร่วมกับตรวจพบ ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 204 เมษายน พ.ศ. 2557 : ผลการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องพบ Recurrent Tumor with Carcinomatosis Peritonei, Moderate Ascites and Bilateral Pleural Effusion พฤษภาคม พ.ศ. 2557 : ปวดไหล่ขวามากขึ้น ปวดท้องเป็นครั้งคราว รับประทานได้มากขึ้นแต่น้ำหนัก ลดลง มีท้องผูกบ่อย เริ่มได้ยา Tramadol และ Diclofenac เพื่อบรรเทาอาการปวด อาการสำคัญ : ปวดท้องมาก 2 วัน ประวัติปัจจุบัน : 3 สัปดาห์มีอาการปวดท้องเป็น ๆ หาย ๆ ท้องผูก ถ่ายอุจจาระลำบาก ต้องใช้ยา ระบายเกือบทุกครั้ง ไม่มีไข้ ไม่อาเจียน รักษาตามคลินิกแล้วไม่ดีขึ้น ได้ไปรักษาที่ โรงพยาบาลใกล้บ้าน 2 ครั้ง อาการทรงตัว 7 วัน มีอาการปวดบีบในท้องเป็นพัก ๆ รับประทานอาหารไม่ได้ คลื่นไส้อาเจียน ร่วมกับไม่ถ่ายอุจจาระหลายวัน ยังผายลมได้ได้รับการวินิจฉัยว่าลำไส้อุดตัน รักษา เบื้องต้นที่โรงพยาบาลชุมชนแล้วไม่ดีขึ้น จึงถูกส่งตัวมาโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ภาพที่13.2 ภาพเอกซเรย์กรณีศึกษาที่ 1 การวินิจฉัย : Gut Obstruction การรักษา : งดอาหารและน้ำทางปาก ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะและยา Omeprazole ต่อมามีอาการคลื่นไส้ อาเจียนรุนแรง ได้รับการใส่ Nasogastric Tube และให้สารอาหารทางหลอดเลือด พร้อมกับยา แก้ปวด Tramadol วันละ 3-4 ครั้ง และปรึกษาทีมดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง เพื่อร่วมใน การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย บทบาทของทีมแพทย์และพยาบาลในการเยี่ยมดูแลครั้งแรก • ซักประวัติและตรวจร่างกายทุกระบบโดยละเอียด • ประเมิน Functional Status ด้วยคะแนน PPS ร้อยละ 40-50 • ประเมิน Physical Symptoms ได้แก่อาการต่าง ๆ ที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สุขสบาย และจัดการอาการนั้น
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 205 Physical Symptoms Assessment & Management 1. อาการปวดท้องบีบ ๆ Background = 4-5/10, Worst = 8/10, Best = 4/10 ▪ การจัดการอาการ o Dexamethasone 6 mg Subcutaneous Injection เช้าและเที่ยง o Morphine 20 mg + Metoclopramide 40 mg + NSS up to 24 ml Subcutaneous Drip อัตรา 1 ml/hour ร่วมกับ Morphine 3 mg Intravenous Injection เวลามีอาการปวดแทรก ทุก 2 ชั่วโมง ▪ การประเมินผลการรักษา อาการปวดท้องบีบ ๆ ดีขึ้นบ้าง Background = 3/10, Worst = 4-5/10, Best = 2/10 จึงเพิ่มยา Morphine เป็น 25 mg ต่อวัน 2. ท้องผูก จากการตรวจทวารหนักพบว่ามี Fecal Impaction ▪ การจัดการอาการ o Unison Enema ▪ การประเมินผลการรักษา สวนอุจจาระแล้ว มีการถ่ายออกมาปริมาณมาก ทำให้อาการปวดแน่นท้องลดลงได้บ้าง 3. อาการคลื่นไส้ความรุนแรง 7/10 ▪ การจัดการอาการ o Haloperidol 1 mg Subcutaneous Injection ก่อนนอน ▪ การประเมินผลการรักษา อาการคลื่นไส้มีความรุนแรงลดลงเป็น 5/10 จึงปรับเพิ่มการให้ยา Haloperidol เป็น 2.5 mg ต่อวัน 4. อาการทางช่องปากจากการติดเชื้อรา Candida ▪ การจัดการอาการ o Clotrimazole Tablet อมวันละ 3 ครั้ง ▪ การประเมินผลการรักษา คราบขาวในช่องปากหายไป ไม่มีอาการเจ็บปวด
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 206 5. อาการสะอึก ความรุนแรง 7/10 ▪ การจัดการอาการ o Metoclopramide 10 mg เวลามีอาการ o Non-pharmacological Management ด้วยวิธีการต่าง ๆ เช่น การดูแลช่องปาก และการนวด ด้วยการแพทย์แผนไทย เป็นต้น ▪ การประเมินผลการรักษา อาการสะอึกลดลงเหลือ 5/10 จึงปรับเพิ่มยา Metoclopramide 10-20 mg เวลามีอาการ Psychosocial & Spiritual Assessment & Management ประเมินด้านจิตใจ และจิตวิญญาณ เกี่ยวกับการรับรู้โรค ความต้องการ เป้าหมายการรักษา การจัดการดูแลผู้ป่วยและครอบครัว ร่วมกับดำเนินการจัดการในเรื่องต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง Primary Physician ได้สื่อสารกับครอบครัวเรื่องระยะเวลาของการพยากรณ์โรคไม่เกิน 6 เดือน ขณะนี้ไม่มีแผนการรักษาจำเพาะที่ชัดเจน และแนะนำการเตรียมพร้อมเพื่อการรักษาที่บ้านหากต้องการ การรับรู้โรคของผู้ป่วย : รับทราบว่าตัวเองมีก้อนในท้อง คิดว่าอาการจะค่อย ๆ ดีขึ้น เพราะแพทย์ที่ ผ่าตัดได้แจ้งว่าเนื้องอกถูกผ่าตัดออกไปหมดแล้ว และให้คำมั่นสัญญาหลังผ่าตัดว่าหายแน่นอน แต่ผู้ป่วยยังมี ความสงสัยว่าจะเป็นโรคร้ายแรง จากคำกล่าวของผู้ป่วยที่ว่า “แต่บางที ผมก็สงสัยว่าตัวเองว่าเป็นมะเร็ง” ความต้องการและเป้าหมายการรักษา : ผู้ป่วยต้องการอยู่โรงพยาบาลต่อไปเรื่อย ๆ จนกว่าจะดีขึ้น ยังไม่ต้องการกลับบ้านในตอนนี้ ภายหลังการจัดการอาการจนรู้สึกดีแล้ว ได้ให้การดูแลคุณตาอย่างต่อเนื่อง ทำให้สัมพันธภาพ ระหว่างคุณตาและครอบครัวที่มีต่อทีมดูแลรักษาดีมาก จึงได้วางแผนการดูแลรักษาต่อไป แผนการดูแลในบทบาทของ Palliative Care Team • การประชุมครอบครัว (Family Meeting) โดยการกำหนดผู้ตัดสินใจหลัก ให้ข้อมูลเรื่องโรคตามความ เป็นจริง ค้นหาความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว ให้ทางเลือกในการดูแลรักษา และกำหนดเป้าหมาย การดูแลร่วมกัน • การวางแผนการดูแลรักษาล่วงหน้า (Advance Care Plan) ได้แก่ การเลือกปฏิเสธการพยุงชีพที่ไม่ ก่อให้เกิดประโยชน์ และการเลือกสถานที่เสียชีวิต ภายหลังการสื่อสารและบอกความจริงกับผู้ป่วย ในที่สุดผู้ป่วยตัดสินใจกลับบ้าน และเลือกสถานที่ สำหรับการดูแลในวาระสุดท้ายที่บ้าน
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 207 ต่อมาผู้ป่วยมีปัญหามะเร็งลุกลามในช่องท้อง รับประทานอาหารและยาไม่ได้จึงได้ดำเนินการดังนี้ 1.การให้อาหารทางปากตามความจำเป็น ถ้าสามารถทานอาหารได้ ส่วนการใส่ Nasogastric Tube หรือการให้อาหารทางเส้นเลือด ควรพิจารณาตามสภาพผู้ป่วยและการตัดสินใจของผู้ป่วยและญาติเป็นสำคัญ ในขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะสุดท้าย การให้อาหารอาจไม่มีความจำเป็นมากนัก ซึ่งอาจส่งผลเสียทำให้มีความ ผิดปกติทางร่างกาย ส่งผลให้ผู้ป่วยไม่สุขสบายเท่าที่ควร 2.การให้ยาควบคุมอาการ Morphine 25 mg + Metoclopramide 80 mg + Haloperidol 2. 5 mg + NSS up to 15 ml Subcutaneous Drip in 24 hour พร้อมกับ Morphine 4 mg Subcutaneous Injection เวลามีอาการ ปวดแทรก ร่วมกับยา Dexamethasone 6 mg Subcutaneous Injection เช้าและเที่ยง 3.การวางแผนการจำหน่าย • สอนผู้ดูแลเกี่ยวกับการให้ยาทางใต้ผิวหนัง โดยใช้เครื่อง Syringe Driver • การฉีดยาเมื่อมีอาการปวดแทรก และการเฝ้าระวังอาการแทรกซ้อนจากการฉีดยา • การดูแลกิจวัตรประจำวัน และจัดการให้ร่างกายผู้ป่วยสะอาด มีความสุขสบาย • จัดหาอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นที่บ้าน • มีระบบการให้คำปรึกษาให้กับผู้ป่วยและครอบครัวตลอด 24 ชั่วโมง • คาดหมายอาการที่อาจเกิดขึ้นในช่วงก่อนเสียชีวิต เตรียมยาและสอนวิธีการดูแลให้กับผู้ดูแล เพื่อรับมือกับสถานการณ์ที่จะเกิดขึ้น • วางแผนการเยี่ยมบ้านโดยเครือข่ายชุมชนตามความเหมาะสม ภาพที่13.3 การประชุมและการเตรียมยาที่ใช้ที่บ้าน
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 208 • จัดระบบการติดตามผู้ป่วยด้วยช่องทางต่าง ๆ • ส่งต่อผู้ป่วยและข้อมูลการดำเนินการให้โรงพยาบาลเครือข่าย สนับสนุนเรื่องการดำเนินการต่าง ๆ เช่น การจัดหายา รวมทั้งอุปกรณ์ที่จำเป็นในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน • การจัดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ใกล้เสียชีวิตด้วยการส่ง Syringe Driver และยาฉีดที่จำเป็น หรือให้เครือข่ายสุขภาพชุมชนลงเติมยาตามความเหมาะสม หลังจากที่ผู้ป่วยกลับบ้าน และดูแลในระยะสุดท้ายที่บ้าน ลูกชายผู้ป่วยมารับยาฉีดที่แผนกผู้ป่วย นอกตามนัด และให้ข้อมูลเกี่ยวกับอาการไม่สุขสบายที่เกิดขึ้น จึงได้ปรับยาเพื่อควบคุมอาการไม่สุขสบายเป็น ระยะอย่างต่อเนื่อง ร่วมกับติดต่อสื่อสารกับพยาบาลที่รับผิดชอบด้วยวิธีการที่เหมาะสม อีกทั้งประสานทีม ชุมชนในพื้นที่เพื่อการดูแลร่วมกันอย่างสม่ำเสมอ แนะนำการจัดการมรดก หรือกองทุนต่าง ๆ พร้อมทั้งการ ดำเนินการที่เกี่ยวข้อง การสั่งเสีย สั่งลา การขออภัย ขออโหสิกรรม และพิธีทางศาสนาตามความเชื่อ คุณตาเสียชีวิตที่บ้านอย่างสงบ ด้วยการเตรียมตัวก่อนเสียชีวิตท่ามกลางบุคคลที่รัก รวมระยะเวลาที่ ทีมดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองร่วมดูแลรักษาประมาณ 1 เดือน พร้อมกับดำเนินการเยียวยาหลังการ สูญเสีย (Bereavement Care) ด้วยการโทรศัพท์แสดงความเสียใจ รวมถึงการติดตามเป็นระยะ ๆ ตามความ เหมาะสมของความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซึมเศร้าของญาติและผู้ดูแลต่อไป
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 209 คุณยายอายุ 85 ปี อาชีพ แม่บ้าน ที่อยู่ จ.ร้อยเอ็ด อุปนิสัย : ชอบความเงียบสงบ ไม่ค่อยพูด ความรัก ความผูกพัน : เดิมอยู่กับสามีสองคน สนิทกันมาก แต่สามีเสียชีวิตเมื่อ 18 ปีก่อน หลังจากสามีเสียชีวิต ผู้ป่วยไปอยู่กับลูก ๆ สลับกันทุกคน ความภูมิใจ : ลูก ๆ มีการงานที่มั่นคง รับราชการทุกคน การรับรู้โรค : ไม่ทราบความเจ็บป่วยของตัวเอง แต่เคยสั่งเสียกับลูกสาวว่า ก่อนเสียชีวิตไม่ต้องการ ความทุกข์ทรมาน ภาพที่13.4 แผนผังครอบครัวกรณีศึกษาที่ 2 ประวัติอดีต โรคประจำตัว : Lumbar Spondylosis และ Osteoporosis วิถีความเจ็บป่วย พ.ศ. 2548 : เริ่มหลงลืมง่าย จำสถานที่ที่เคยไปไม่ได้ปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้แต่ไม่ชอบอาบน้ำ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Dementia พ.ศ. 2553 : ปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้น้อยลง ต้องมีคนดูแลป้อนข้าว พ.ศ. 2554-56 : ไม่ได้มาพบแพทย์เลย แต่ลูกสาวที่เป็นพยาบาลมารับยาแทนสม่ำเสมอ มกราคม พ.ศ. 2557 : ต้องพยุงเดิน ผอมมากจนหนังหุ้มกระดูก เมษายน พ.ศ. 2557 : หกล้ม ไม่ยอมพูด มิถุนายน พ.ศ. 2557 : เริ่มนอนติดเตียง และมีแผลกดทับ กรกฎาคม - สิงหาคม พ.ศ. 2557 : แผลกดทับใหญ่ขึ้นและมีไข้ ร่วมกับมีภาวะหัวใจล้มเหลว เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชน กรณีศึกษาที่ 2
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 210 อาการสำคัญ : เจ็บหน้าอก 1 วัน ประวัติปัจจุบัน : มีอาการเจ็บหน้าอก แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นอาการหัวใจขาดเลือด ผู้ดูแลปฏิเสธการตรวจ ด้วยการสวนหัวใจและการให้ยาต้านเกล็ดเลือด รวมทั้งการรักษาเพื่อพยุงชีพอื่น ๆ ปรึกษาทีมดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองด้วยเรื่องการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง บทบาทของทีมแพทย์และพยาบาลในการเยี่ยมดูแลครั้งแรก • ซักประวัติและตรวจร่างกายทุกระบบโดยละเอียด • ประเมิน Functional Status ด้วยคะแนน PPS ร้อยละ 20-30 • ประเมิน Physical Symptoms ได้แก่อาการต่าง ๆ ที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สุขสบายและจัดการอาการ Physical Symptoms Assessment & Management 1. Pressure Ulcer Grade 4 ▪ การจัดการอาการ การจัดการด้วยกระบวนการการดูแลแผลกดทับ โดยการสอนญาติ แนะนำการทำแผลด้วยอุปกรณ์ ต่าง ๆ และจัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสม รวมทั้งปรึกษาศัลยแพทย์ในการดูแลแผลร่วมด้วย ▪ การประเมินผลการรักษา ลักษณะแผลดีขึ้น 2. ท้องผูก จากการตรวจทวารหนักพบว่ามี Fecal Impaction ▪ การจัดการอาการ การจัดการอาการด้วย Unison Enema และให้ยาระบายตามความเหมาะสม พร้อมทั้งแนะนำเรื่อง อาหารที่ให้ผู้ป่วย ▪ การประเมินผลการรักษา ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระได้มากขึ้น 3. Cachexia ▪ การจัดการอาการ การจัดการด้วยการแนะนำการให้อาหารที่เหมาะสม ให้ความรู้เรื่องโรคและการดำเนินโรค พร้อมทั้ง กำหนดเป้าหมายในการให้อาหาร ร่วมกับปรึกษานักโภชนาการเพื่อให้คำแนะนำเรื่องการให้อาหาร ผู้ป่วยตามสภาพของโรค ซึ่งญาติผู้ป่วยยอมรับการให้อาหารทาง Nasogastric Tube ▪ การประเมินผลการรักษา ผู้ป่วยสามารถรับอาหารทาง Nasogastric Tube ได้ตามสมควร
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 211 4. Alteration of Consciousness and Agitation ▪ การจัดการอาการ การจัดการอาการด้วยการปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านโรคหัวใจ และโรคทางระบบประสาทเพื่อ ค้นหาสาเหตุ และจัดการแก้ไขตามความเหมาะสม โดยต้องเป็นไปตามความต้องการของผู้ป่วยและ ญาติเป็นสำคัญ ▪ การประเมินผลการรักษา ผู้ป่วยมีอาการที่สงบขึ้น ญาติสามารถยอมรับสภาพของผู้ป่วยได้ตามความเป็นจริง Psychosocial & Spiritual Assessment & Management ประเมินด้านจิตใจ และจิตวิญญาณ เกี่ยวกับการรับรู้โรค ความต้องการ เป้าหมายการรักษา การจัดการดูแลผู้ป่วยและครอบครัว ร่วมกับดำเนินการจัดการในเรื่องต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง Primary Physician ได้สื่อสารกับครอบครัวเกี่ยวกับการวินิจฉัยภาวะ Advanced Dementia การพยากรณ์โรคที่ทำให้สื่อสารไม่ได้ไม่พูด ไม่ค่อยรับรู้ การที่มีโอกาสติดเชื้อและต้องเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาลบ่อยครั้งหลังจากนี้ การรับรู้โรคของผู้ป่วย : ผู้ป่วยไม่ทราบความเจ็บป่วยของตัวเอง แต่เคยสั่งเสียกับลูกสาวก่อนเสียชีวิต ว่าไม่ต้องการทุกข์ทรมาน ความต้องการและเป้าหมายการรักษา : ญาติยังไม่ต้องการพาผู้ป่วยกลับบ้าน ต้องการให้ผู้ป่วยอยู่ใน โรงพยาบาลไปเรื่อย ๆ จนกว่าจะเสียชีวิต แผนการดูแลในบทบาทของ Palliative Care Team • การประชุมครอบครัว (Family Meeting) โดยการกำหนดผู้ตัดสินใจหลัก ให้ข้อมูลเรื่องโรคตามความ เป็นจริงกับญาติค้นหาความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว วางแผนเพื่อให้ทางเลือกในการดูแลรักษา พร้อมทั้งกำหนดเป้าหมายในการดูแลร่วมกัน • การวางแผนการดูแลรักษาล่วงหน้า (Advance Care Plan) โดยญาติปฏิเสธการพยุงชีพที่ไม่ก่อให้เกิด ประโยชน์ และเลือกสถานที่เสียชีวิตในโรงพยาบาล แต่ทีมรักษาพยาบาลได้ให้ทางเลือกเพื่อสนับสนุนการ ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน หากครอบครัวมีความพร้อมในการดูแลผู้ป่วย ดังนี้ 1. การเยี่ยมบ้านเป็นระยะ เพื่อให้คำแนะนำและประเมินผู้ป่วยตามความเหมาะสม 2. ให้การรักษาด้วยยารับประทานตามอาการที่บ้าน เช่น ถ้ามีไข้ ลองให้ทานยาลดไข้หรือยาปฏิชีวนะ 3. จัดหาอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นที่บ้าน 4. จัดหาช่องทางให้คำปรึกษาให้กับผู้ป่วยและครอบครัวตลอด 24 ชั่วโมง 5. สอนผู้ดูแลในการดูแลผู้ป่วยเกี่ยวกับกิจวัตรประจำวัน เช่น การทำแผล การพลิกตัว รวมถึงการให้ อาหาร โดยยุติการให้อาหารในเวลาอันเหมาะสมตามที่วางแผนไว้ 6. การจัดหาผู้ดูแลเสริมในกรณีจำเป็น 7. ติดตามและประเมินการดูแลผู้ป่วยเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 212 การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองอย่างเป็นองค์รวมนั้น ทีมผู้ดูแลจำเป็นต้องมีทักษะ การสื่อสารที่ดี ตามหลักการของเวชศาสตร์ครอบครัว เพื่อบรรเทาอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น ตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติเป็นสำคัญ โดยประสานทีมสุขภาพที่เกี่ยวข้องทุกด้านในการมีส่วนร่วม ดูแลผู้ป่วย รวมทั้งแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางร่วมประเมินและรักษาโรคที่เป็นอยู่ เพื่อแก้ไขและดูแลอาการ เจ็บป่วยเท่าที่ทำได้ตามสภาพผู้ป่วย อันจะส่งผลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีในระยะสุดท้ายของโรค พร้อมกับ การดูแลญาติหรือผู้ดูแลผู้ป่วยให้สามารถดูแลผู้ป่วยได้ตามความเหมาะสมในสภาพที่ยากลำบาก ตลอด ต่อเนื่องไปจนกระทั่งผู้ป่วยเสียชีวิต รวมทั้งให้การดูแลเยียวยาครอบครัวหลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว บรรณานุกรมท้ายบท กานต์รวี โบราณมูล, และพัชรีรัตน์ อันสีแก้ว. (2566). การประยุกต์ใช้ทฤษฎีระยะท้ายของชีวิตที่สงบในการดูแลผู้ป่วยมะเร็ง ระยะท้าย: กรณีศึกษา. วารสารโรงพยาบาลมหาสารคาม, 20(2), 12-24. ปาริชาติ เพียสุพรรณ. (2558). Thailand Case Study [สไลด์]. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ Ireland, J. (2010). Palliative care: a case study and reflections on some spiritual issues. British Journal of Nursing, 19(4), 237-240. Walshe, C. E., Caress, A. L., Chew-Graham, C., & Todd, C. J. (2004). Case studies: A research strategy appropriate for palliative care?. Palliative medicine, 18(8), 677-684.
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 213 แบบสอบถาม ESAS ภาคผนวก ก
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 214
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 215 แบบสอบถาม PPS ภาคผนวก ข
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 216
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 217 หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขเพียงเพื่อยื้อชีวิต ภาคผนวก ค
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 218 Index
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 219 A Adjuvant Therapy........................................................................................ ………..56 Advance Care Plan..................................................9, 34, 37, 161, 192, 206, 211 Advance Directives..............................................................................9,33, 37, 195 Anorexia....................................................................................................................68 Anxiety......................................................................................................24, 94, 161 B Bereavement Care................................................................................37, 137, 208 Bowel Obstruction..................................................................................................79 Breakthrough Pain............................................................................................54, 56 Breathlessness................................................................................................81, 170 C Cachexia.................................................................................68, 157, 161, 163, 210 Caregiver......................................................................................142, 143, 145, 146 Colostomy............................................................................................. 99, 100, 101 D Delirium ....................................................................................................90, 92, 169 Depression.......................................................................................................92, 161 Dermatitis...............................................................................................94, 101, 102 Diarrhea........................................................................................................75, 76, 77 E ESAS............................................................................................20, 31, 32, 195, 213 Euthanasia.......................................................................................................10, 121 F Family Meeting.............................................................................42, 192, 206, 211
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 220 Index H Hypercalcemia................................……………..73, 77, 89, 111, 113, 114, 118,168 I Imminently Dying..................................................................................................121 Incident Pain............................................................................................................56 Inflammatory Pain..................................................................................................52 L Living Will ...................................................................................................................9 M Malignant Spinal Cord Compression.................................................................115 N Neuropathic Pain................................................................52, 56, 57, 93, 99, 158 Nociceptive Pain.....................................................................................51, 52, 158 P Palliative Care Community Nurse...............................................................17, 193 Palliative Care Nurse................................................................................16, 17,193 Palliative Care Ward Nurse……………………………………….17, 30, 34, 133, 134, 193 Palliative Sedation................................................................................92, 120, 121 Peristomal Granulation...............................................................................102, 103 Parastomal Hernia................................................................................................103 PPS…………………………………… ..17, 30, 31, 32, 151, 152, 163, 195, 204, 210, 215 Pursed Lip Breathing.......................................................................................82, 83 S SPIKE Model......................................................................................................41, 42 Stoma Prolapse.....................................................................................................104 Stoma Retraction.........................................................................................104, 105 Superior Vena Cava Syndrome……… ........................................................116, 117 Surprise Question..........................................................................................30, 161